CERERE DE ELIBERARE

A UNUI NOU / DUPLICAT PERMIS DE CONDUCERE1

Subsemnatul / a ................................................................................, cu domiciliul în județul

(sectorul) …………………….………….., localitatea ............................................., strada
........................................., nr. ........, bl. ........ , sc. …..., et. ...., ap. ..... și reședința în județul (sectorul)
…………………….………….., localitatea ............................................., strada .........................................,
nr. ......, bl. .......... , sc. …., et. ...., ap. ....., județul ............................., posesor / posesoare al / a actului de
identitate seria |__|__| nr. |__|__|__|__|__|__|, eliberat de ................................................................ la data
de |__|__|__|__|-|__|__|-|__|__|, valabil până la data |__|__|__|__|-|__|__|-|__|__|,
(anul luna ziua) (anul luna ziua)

CNP |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, telefon |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, solicit:

eliberarea unui permis de conducere cu o nouă valabilitate administrativă
eliberarea duplicatului permisului de conducere.
Solicit expedierea documentului:
la adresa de domiciliu
în județul (sectorul) …………………….……, localitatea .................................................... , strada
....................................................., nr. ........, bl. ............, sc. ……, et. ...., ap. .....
la serviciul public comunitar din județul …………………………..

Cunoscând dispozițiile art. 326 Cod penal privind falsul în declarații, declar pe proprie
răspundere că cele de mai sus corespund adevărului și că permisul de conducere emis de autoritatea
competentă din județul / municipiul ............................................... a fost:
Pierdut
Furat
Reținut pe teritoriul statului ..................................................................................................................

Declar că nu mi-a fost comunicată de către autoritățile române suspendarea / anularea

dreptului de a conduce.

NOTĂ DE INFORMARE
S.P.C.R.P.C.I.V. din cadrul Instituției Prefectului - Județul Ialomița este înregistrat la Autoritatea Națională de
Supraveghere a Prelucrării Datelor cu Caracter Personal sub nr. 9368 și prelucrează date cu caracter personal furnizate de
dumneavoastră prin mijloace automatizate, în scopul eliberării permisului de conducere / certificatului de înmatriculare.
Informațiile înregistrate sunt destinate utilizării de către operator și sunt comunicate numai destinatarilor abilitați de lege, cum
sunt: organele de poliție, parchet, instanțe și pot fi transmise inclusiv în străinătate organelor judiciare sau în vederea
preschimbării permisului de conducere cu un document similar din acea țară, în condițiile legii. Conform Legii nr.677 / 2001,
beneficiați de dreptul de acces, de intervenție asupra datelor și de dreptul de a nu fi supus unei decizii individuale. Totodată,
aveți dreptul să vă opuneți prelucrării datelor personale care vă privesc, în limitele prevăzute de art. 15 din Legea nr.677 /
2001. Pentru exercitarea acestor drepturi, vă puteți adresa cu o cerere scrisă, datată și semnată, la Instituția Prefectului - Județul
Ialomița. De asemenea, vă este recunoscut dreptul de a vă adresa justiției.
LOC PENTRU
FOTOGRAFIE

(mărimea 35 mm. x
38,5 mm. color)

Data: |__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| Semnătura ...............................

(anul luna ziua)

1
Toate informațiile se vor completa CU MAJUSCULE, CITEȚ, FĂRĂ MODIFICĂRI SAU ȘTERSĂTURI. Zonele /
cuvintele necorespunzătoare (de ex.: bl..., ap...., sectorul – se vor bara (tăia) cu o singură linie orizontală.