Managementul calității (atribuțiile SMC)

LISTA DE VERIFICARE NR.6

Nu a
OBSERVATII / ALTA MODALITATE DE
Cod nou Enunț Tip DA NU N/A fost NR.
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Sistemul informațional integrează nevoia de informații și solicitările
01.05.01.01 C
externe (formale sau informale) din toate sectoarelor de activitate.
La nivelul spitalului este definit setul de date necesar de a fi colectate
01.05.01.01.03 I
în vederea realizării de analize prospective.
Operaționalitatea procedurilor informaționale utilizate permite
01.05.03.02 C
eficientizarea activității în spital.
La nivelul spitalului sunt identificate riscurile aferente sistemului
01.05.03.02.03 I
informatic.
01.06.03.02 Spitalul analizează anual eficiența și eficacitatea comunicării. C
Număr reclamații cu privire la aspecte de comunicare cu pacienții,
01.06.03.02.04 I
înregistrate în ultimul an calendaristic încheiat.
Managementul spitalului asigură organizarea sistemului de
01.07.01.02 C
management al calității serviciilor.
01.07.01.02.02 Activitatea SMC este reglementată. I
Responsabilul cu managementul calității serviciilor este invitat
01.07.01.02.03 permanent la ședințele Comitetului director și ale Consiliului I
medical.
La nivelul SMC există evidența responsabililor cu asigurarea și
01.07.01.02.05 îmbunătățirea calității serviciilor de sănătate și siguranței I
pacientului din fiecare sector de activitate.
Structura de management al calității serviciilor coordonează
procesul de asigurare și îmbunătățire a calității serviciilor de
01.07.01.03 C
sănătate și siguranței pacientului în colaborare cu șefii tuturor
sectoarelor de activitate.
La nivelul SMC există planificarea activităților de instruire a
01.07.01.03.01 responsabililor cu asigurarea și îmbunătățirea calității serviciilor de I
sănătate și siguranței pacientului
La nivelul spitalului există procedură cu privire la autoevaluarea
01.07.01.03.02 I
calității serviciilor.
Există autoevaluări realizate pentru monitorizarea implementării
01.07.01.03.03 I
managementului calității.
La nivelul structurii de management al calității serviciilor există
01.07.01.03.05 I
registrul procedurilor și protocoalelor.
 Nu a
OBSERVATII / ALTA MODALITATE DE
Cod nou Enunț Tip DA NU N/A fost NR.
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.07.01.03.06 Procedurile și protocoalele utilizate în spital sunt codificate unitar. I

În planul de management al calității se regăsesc obiectivele specifice

01.07.01.03.07 I
îmbunătățirii calității din planul de management al spitalului.

La nivelul SMC există analize periodice ale respectării procedurilor

01.07.01.03.08 I
și protocoalelor de la nivelul tuturor sectoarelor de activitate.
Structura de management al calității serviciilor întocmește și
01.07.01.03.09 difuzează rapoarte anuale cu privire la nivelul de conformitate a I
reglementărilor/procedurilor/protocoalelor.
Spitalul se preocupă de certificarea de calitate a activităților
01.07.01.04 C
desfășurate.
Spitalul monitorizează condițiile de menținere a certificatelor de
01.07.01.04.02 I
calitate specifice activităților desfășurate.
Planificarea anuală a activităților SMC asigură conformarea la
01.07.03.01 C
cerințele standardelor de acreditare.
La nivelul SMC există planificarea activităților de autoevaluare a
01.07.03.01.01 I
conformării la cerințele standardelor de acreditare.
La nivelul SMC este reglementată activitatea de colectare și
01.07.03.01.02 I
raportare a indicatorilor de monitorizare.
Planul de acțiuni pentru implementarea managementului calității
01.07.03.02 serviciilor și siguranței pacienților este asumat de către conducerea C
unității.
Există decizie de înfiintare a comisiei de coordonare a implementării
01.07.03.02.02 managementului calității serviciilor și siguranței pacienților și de I
pregătire a spitalului pentru evaluare.
SMC monitorizează implementarea planului de acțiuni pentru
01.07.03.03 asigurarea și îmbunătățirea calității serviciilor și siguranței C
pacienților.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de identificare și
01.07.03.03.01 I
raportare a evenimentelor adverse asociate asistenței medicale.
 Nu a
OBSERVATII / ALTA MODALITATE DE
Cod nou Enunț Tip DA NU N/A fost NR.
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Evenimentele adverse produse în spital sunt raportate către
01.07.03.03.03 I
A.N.M.C.S. în termenul prevăzut.
Pe baza recomandărilor SMC spitalul ia măsuri de îmbunătățire a
01.07.03.04 C
calității serviciilor de sănătate și siguranței pacientului.
Planurilor de măsuri pentru îmbunătățirea calității conțin și
01.07.03.04.02 I
indicatori de monitorizare a îndeplinirii acestora.
Spitalul elaborează şi actualizează periodic chestionare de satisfacţie
01.07.04.01 C
a pacienţilor.
01.07.04.01.01 Spitalul utilizează chestionare de satisfacție a pacienților. I
Modalitatea de aplicare a chestionarului de satisfacție a pacienților
01.07.04.01.02 I
asigură anonimatul pacientului.
Chestionarul de satisfacție al pacientului cuprinde informații cu
01.07.04.01.03 I
privire la modalitatea de completare și depunere a acestuia.
Chestionarul de satisfacție al pacientului cuprinde întrebări cu
01.07.04.01.04 I
privire la calitatea comunicării.
Chestionarul de evaluare a satisfacţiei pacienţilor conține întrebări
01.07.04.01.05 I
privind aspectul lenjeriei și al efectelor de spital pentru pacienți.

Chestionarul de evaluare a satisfacţiei pacienţilor conține întrebări

01.07.04.01.06 I
privind calitatea hranei și a serviciului de distribuire.
Chestionarul de evaluare a satisfacţiei pacienţilor conține întrebări
01.07.04.01.07 I
referitoare la ambientul spitalului.
SMC analizează sistematic informaţiile rezultate din prelucrarea
01.07.04.02 C
chestionarelor şi emite recomandări.
La nivelul structurii de management al calității există analize lunare
01.07.04.02.01 I
ale chestionarelor de satisfacție a paciențiilor.
Recomandările consecutive analizelor lunare ale chestionarelor de
01.07.04.02.02 satisfacție a pacienților se regăsesc ca măsuri în planul de I
îmbunătățire a calității.
Spitalul utilizează analiza periodică a reclamaţiilor primite pentru a
01.07.04.03 C
îmbunătăţi serviciile medicale furnizate.
Modul de gestionare a reclamațiilor este reglementat la nivelul
01.07.04.03.01 I
spitalului.
 Nu a
OBSERVATII / ALTA MODALITATE DE
Cod nou Enunț Tip DA NU N/A fost NR.
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.07.04.03.03 Există analize lunare ale sugestiilor și reclamațiilor primite. I
Este stabilită o modalitate de evaluare a eficienţei proceselor de
01.07.05.01 C
îmbunătăţire a calităţii derulate în spital.
La nivelul SMC sunt stabiliți indicatorii pe baza cărora se efectuează
01.07.05.01.01 analiza anuală a eficienței măsurilor propuse în planul de I
îmbunătățire a calității.
La nivelul SMC este reglementată modalitatea de monitorizare a
01.07.05.01.02 realizării auditului clinic al procedurilor și protocoalelor la nivelul I
sectoarelor de activitate.
Rezultatele evaluărilor SMC sunt utilizate pentru eficientizarea
01.07.05.02 C
activităţilor.
SMC prezintă la ședințele Comitetului director nivelul de îndeplinire
01.07.05.02.01 al planului de măsuri de îmbunătățire a calității rezultat în urma I
evaluării periodice a procedurilor.
SMC prezintă la ședințele Consiuliul medical nivelul de îndeplinire al
01.07.05.02.02 planului de măsuri de îmbunătățire a calității rezultat în urma I
evaluării periodice a protocoalelor.
Managerii de la toate nivelurile au organizate identificarea, analiza
01.08.01.01 C
și tratarea riscurilor.
Există rapoarte de activitate ale Comisiei/Echipei de gestionare a
01.08.01.01.03 I
riscurilor.
La nivelul spitalului există evidența activităților cu risc asupra
01.08.01.01.04 I
siguranței pacienților și angajaților.
Spitalul are un registru al riscurilor şi monitorizează eficacitatea
01.08.01.02 C
măsurilor de prevenţie.
Identificarea și înregistrarea riscurilor este reglementată la nivelul
01.08.01.02.01 I
spitalului.
Comisia/Echipa de gestionare a riscurilor analizează anual modul de
01.08.01.02.02 I
respectare a măsurilor de prevenire a riscurilor.
Managementul spitalului efectuează analizele de risc pe tipuri,
01.08.01.03 C
probabilitate de materializare și impact și adoptă măsuri dedicate.

01.08.01.03.01 Riscurile din registrul unic al riscurilor au gradul de risc estimat. I

Pentru fiecare risc din registrul riscurilor este prevăzută modalitatea
01.08.01.03.02 I
de tratare a acestuia (procedură, protocol etc).
 Nu a
OBSERVATII / ALTA MODALITATE DE
Cod nou Enunț Tip DA NU N/A fost NR.
VALIDARE A CERINTEI
cazul
La nivelul sectoarelor de activitate se calculează riscul rezidual după
01.08.01.03.03 I
aplicarea modalităților de tratare.
Spitalul monitorizează implementarea măsurilor de diminuare a
01.08.01.03.05 I
riscurilor.
La nivelul managementului spitalului sunt organizate evaluări
01.08.02.14 periodice ale modului de respectare a măsurilor de prevenire a C
riscurilor fizice si tehnologice.
La nivelul SMC există evidența procedurilor pentru activitățile
01.08.02.14.01 I
identificate cu risc de accident de muncă.
01.09.02.01 Instituţia evaluează şi îmbunătăţeşte constant condiţiile hoteliere. C
La nivelul spitalului există analize periodice ale datelor referitoare la
01.09.02.01.01 condițiile hoteliere colectate prin chestionarul de satisfacție a I
pacientului.
La nivelul spitalului există analize periodice ale datelor referitoare la
01.09.02.01.02 I
curățenie, colectate prin chestionarul de satisfacție a pacientului.
01.09.02.02 Instituţia evaluează constant serviciile de alimentație. C
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de înregistrare și
01.09.02.02.01 analiză a sesizărilor/plângerilor pacienților și/sau personalului I
privind hrana primită.
La nivelul spitalului există analize periodice ale datelor referitoare la
01.09.02.02.02 hrana primită, colectate prin chestionarul de satisfacție a I
pacientului.
01.09.02.03 Instituţia evaluează şi îmbunătăţeşte constant serviciul de spălătorie. C
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de înregistrare și
01.09.02.02.01 analiză a sesizărilor/plângerilor pacienților și/sau personalului I
privind aspectul lenjeriei și al efectelor.
La nivelul spitalului există analize periodice ale datelor referitoare la
01.09.02.02.02 aspectului lenjeriei și al efectelor colectate prin chestionarul de I
satisfacție a pacientului.
 Nu a
OBSERVATII / ALTA MODALITATE DE
Cod nou Enunț Tip DA NU N/A fost NR.
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Laboratorul stabilește soluțiile de satisfacere a nevoilor de
02.05.03.01 C
investigații în condiții de eficiență și eficacitate.
La nivelul SMC există analize periodice ale rezultatelor controlului
02.05.03.01.01 I
intern și extern de calitate al laboratorului clinic.
Structurile medicale (secții/compartimente, laboratoare, farmacie
02.11.04.01 etc.) identifică, evaluează și tratează riscul infecțios al activităților de C
asistență medicală.
În registrul riscurilor sunt înscrise activitățile de asistență medicală
02.11.04.01.01 I
cu risc infecțios.
La nivelul fiecărui sector de activitate medicală sunt documentate,
02.12.01.01 identificate şi evaluate periodic riscurile clinice, parte integrantă a C
registrului riscurilor.
La nivelul Comisiei/Echipei de gestionare a riscurilor (CGR) sunt
02.12.01.01.01 identificate situațiile cu risc clinic și sunt propuse pentru înregistrate I
în Registrul riscurilor.
Spitalul dezvoltă și implementează un sistem de gestionare a
02.12.01.02 C
evenimentelor santinelă.
02.12.01.02.01 Managementul evenimentelor santinelă este reglementat. I
La nivelul spitalului este reglementat modul de identificare, analizare
02.12.01.02.02 I
și prelucrare a evenimentelor santinelă pentru personalului medical.

02.12.01.02.03 Există analiză a cazurilor generatoare a evenimentelor santinelă. I

Există o analiză a rezultatelor obținute prin aplicarea măsurilor de

02.12.01.02.04 I
diminuare a riscului de repetare a evenimentelor santinelă.
Spitalul a elaborat și aplică o procedură de gestionare a
02.12.01.03 evenimentelor adverse și a celor cu potențial de afectare a C
pacientului (''near miss'').
La nivelul spitalului există evidența evenimentelor adverse și a celor
02.12.01.03.02 I
cu potențial de afectare a pacientului (”near miss”).
La nivelul spitalului există analize a evenimentelor adverse și cele cu
02.12.01.03.03 potențial de afectare a pacientului (”near miss”) din punct de vedere I
al cauzelor generatoare (RCA).
 Nu a
OBSERVATII / ALTA MODALITATE DE
Cod nou Enunț Tip DA NU N/A fost NR.
VALIDARE A CERINTEI
cazul
SMC prezintă la ședințele Consiuliul medical/Comitetului director
02.12.01.03.04 analiza anuală a evenimentelor adverse proprii și a celor identificate I
de alte entități, cu potențial de afectare a pacientului (”near miss”).
Spitalul are un sistem funcţional de identificare a pacientului bazat
02.12.01.04 C
pe cel puţin două elemente de identificare.
La nivelul spitalului este reglementat modul de monitorizare a
02.12.01.04.02 I
sistemului de indentificare a pacientului.
Reglementările specifice privind depozitarea şi eliberarea soluţiilor
02.12.02.05 C
concentrate de electroliţi sunt respectate.
Evenimentele adverse legate de administrarea soluțiilor concentrate
02.12.02.05.06 de electroliți sunt raportate voluntar, analizate și se iau măsuri I
pentru evitarea altor incidente similare.
02.14.01.01 Misiunile de audit clinic intern sunt planificate anual. C
Planul anual de audit clinic are ca obiective evaluarea eficacității și
02.14.01.01.01 I
eficienței protocoalelor diagnostice și terapeutice.
Solicitarea de misiuni suplimentare de audit clinic extern este
02.14.01.01.02 I
reglementată.
Echipa de audit clinic este parte funcțională a structurii de
02.14.01.02 C
management al calităţii.
În atribuțiile structurii de management al calității este prevăzută
02.14.01.02.01 I
coordonarea activității de audit clinic.
În componența echipelor desemnate pentru realizarea misiunilor de
audit clinic planificate fac parte un reprezentant al structurii de
02.14.01.02.02 I
management al calității și câte un specialist, din fiecare specialitate
supusă auditării.
Membrii echipei de audit clinic au urmat un curs de formare în
02.14.01.02.03 I
domeniul auditului clinic.
În situațiile în care se produc evenimentele indezirabile, echipa de
02.14.01.03 C
audit clinic propune conducerii spitalului misiuni suplimentare.
Spitalul are reglementată modalitatea de identificare, analiză și
02.14.01.03.01 I
raportare a evenimentelor indezirabile.
Număr de evenimente indezirabile raportate per total pacienți
02.14.01.03.02 I
internați, pe an.
 Nu a
OBSERVATII / ALTA MODALITATE DE
Cod nou Enunț Tip DA NU N/A fost NR.
VALIDARE A CERINTEI
cazul
La nivelul SMC există registrul de evidență a identificării și
02.14.01.03.03 I
raportării evenimentelor indezirabile.
Recomandările rezultate în urma auditului clinic sunt utilizate pentru
02.14.02.01 C
îmbunătăţirea protocoalelor de diagnostic și tratament.
Număr de protocoale de diagnostic și tratament auditate per număr
02.14.02.01.01 total de protocoale de diagnostic și tratament utilizate, în ultimul an I
calendaristic.
Concluziile misiunilor de auditare a protocoalelor motivează dacă
02.14.02.01.02 I
este necesară, sau nu, revizuirea acestora.
Număr măsuri adoptate per număr recomandări rezultate în urma
02.14.02.01.03 I
auditului clinic, în ultimul an calendaristic.
Alte observatii: