Managementul organizației (atribuțiile managerului și ale comitetului director)

LISTA DE VERIFICARE NR.5

Nu a
OBSERVATII / ALTA MODALITATE DE
Cod nou Enunț Tip DA NU N/A fost NR.
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Planul strategic vizează îmbunătăţirea calităţii serviciilor şi a
01.01.02.02 C
siguranţei pacienţilor.
La nivelul spitalului sunt definiți indicatori de evaluare /
01.01.02.02.01 monitorizare a îndeplinirii obiectivelor planului strategic privind I
îmbunătăţirea calităţii serviciilor şi a siguranţei pacienţilor.
La nivelul spitalului existe analize periodice ale îndeplinirii
01.01.02.02.02 obiectivelor strategice privind îmbunătăţirea calităţii serviciilor şi a I
siguranţei pacienţilor.
La nivelul spitalului funcționează o echipă activă responsabilă cu
01.01.03.01 evaluările periodice ale nivelului de implementare a obiectivelor C
strategice.
La nivelul spitalului este reglementat modul de funcționare al echipei
01.01.03.01.01 responsabile cu evaluările periodice ale planificării activităților din I
Planul strategic.
La nivelul spitalului există analize periodice ale activității echipei
01.01.03.01.02 I
responsabile cu evaluările periodice ale Planului strategic.
Şefii tuturor sectoarelor de activitate analizează periodic nivelul de
01.01.03.02 C
realizare a obiectivelor strategice.
La nivelul spitalului există analize periodice ale nivelului de realizare
01.01.03.02.01 I
a obiectivelor strategice, provenite de la șefii tuturor sectoarelor.
La nivelul spitalului există decizii, pe baza analizelor periodice a
01.01.03.02.02 nivelului de realizare a obiectivelor strategice, pentru actualizarea I
planificării anuale.
Planificarea anuală a activităţilor are în vedere obiectivele strategice
01.01.03.03 C
stabilite.
La nivelul spitalului există planificarea anuală a activităților pentru
01.01.03.03.01 I
realizarea obiectivelor planului strategic.
În planificarea anuală a activităților pentru realizarea obiectivelor
01.01.03.03.02 planului strategic sunt nominalizați responsabili pentru îndeplinirea I
acestora.
Managementul organizației (atribuțiile managerului și ale comitetului director)
LISTA DE VERIFICARE NR.5

Nu a
OBSERVATII / ALTA MODALITATE DE
Cod nou Enunț Tip DA NU N/A fost NR.
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Spitalul a luat toate măsurile pentru menţinerea condiţiilor pe baza
01.02.01.02 C
cărora s-au obţinut autorizaţiile şi avizele specifice.
La nivelul spitalului există planificată monitorizarea condițiilor
01.02.01.02.02 I
pentru care s-au obținut autorizațiile și avizele specifice.
Conducerea evaluează periodic structura organizaţiei în raport cu
01.02.02.02 C
cererea de servicii de sănătate.
La nivelul spitalului sunt definiți indicatori de monitorizare a
01.02.02.02.01 I
utilizării serviciilor.
Există analize periodice ale indicatorilor de monitorizare a utilizării
01.02.02.02.02 I
serviciilor în raport cu cererea de servicii de sănătate.
Conducerea analizează periodic modul de desfăşurare a proceselor
01.02.02.03 de la nivelul organizaţiei şi actualizează în consecinţă structura C
organizatorică.
La nivelul Comitetului director sunt definiți indicatori ai eficacității
01.02.02.03.01 I
și eficienței proceselor din spital.
La nivelul Comitetului director există analize anuale a eficacității și
01.02.02.03.02 I
eficienței proceselor din spital.
Activitatea structurilor funcţionale (comisii, comitete şi consilii) de la
01.02.03.02 C
nivelul spitalului asigură fundamentarea procesului decizional.

Activitatea desfășurată de structurile funcționale (comisii, comitete și

01.02.03.02.01 I
consilii) de la nivelul unității este înregistrată (consemnată).
În fundamentarea deciziilor manageriale se regăsesc, după caz,
01.02.03.02.02 propunerile structurilor funcționale (comisii, comitete și consilii) I
care au stat la baza emiterii acestora.
Armonizarea relaţiilor dintre diferitele niveluri ale managementului
spitalului şi angajaţi se realizează prin implicarea angajaţilor în
01.03.03.01 C
luarea deciziilor cu impact asupra realizării atribuţiilor, respectând
mecanismele de dialog social.

La nivelul spitalului este stabilit modul de informare a angajaților cu

01.03.03.01.02 I
privire la potețialele probleme privind condițiile de muncă.
Managementul organizației (atribuțiile managerului și ale comitetului director)
LISTA DE VERIFICARE NR.5

Nu a
OBSERVATII / ALTA MODALITATE DE
Cod nou Enunț Tip DA NU N/A fost NR.
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Spitalul analizează periodic veniturile realizate, în raport cu
01.04.02.02 C
cheltuielile efectuate.
Există analize periodice a cheltuielor efectuate la nivel de spital și de
01.04.02.02.02 I
secții.
Spitalul are implementată o metodologie de monitorizare a costurilor
01.04.03.01 C
serviciilor.
La nivelul spitalului este reglementată monitorizarea consumurilor
01.04.03.01.01 I
pentru fiecare sector de activitate.
La nivelul spitalului centrele de cost sunt definite, iar sistemul de
01.04.03.01.04 înregistrare a cheltuielilor este reglementat pentru fiecare centru în I
parte.
Modalitatea de monitorizare a fiecărui centru de cost este
01.04.03.01.05 I
reglementată.
Spitalul analizează periodic procesul de furnizare a serviciilor, cu
01.04.03.02 C
participarea tuturor nivelurilor de management.
Indicatorii financiari de performanță sunt definiți pentru fiecare nivel
01.04.03.02.01 I
de management.
Există analize periodice ale îndeplinirii indicatorilor financiari de
01.04.03.02.02 I
performanță pentru fiecare nivel de management.
Spitalul asigura evidența si monitorizarea produselor şi serviciilor
01.04.04.01 C
critice.
La nivelul spitalului sunt definite și centralizate produsele și
01.04.04.01.01 I
serviciile critice.
01.04.04.03 Aprovizionarea sectoarelor de activitate este corelată cu consumul. C
Sunt identificate și analizate cauzele care au generat
disfuncționalități în aprovizionarea cu medicamente utilizate în
01.04.04.03.05 I
acordarea serviciilor medicale de urgență stabilite pentru nivelul de
competență asumat sunt adoptate măsuri.
Spitalul asigură aprovizionarea cu produse şi servicii pentru cazuri
01.04.04.04 C
excepţionale.
La nivelul spitalului sunt evidențiate și definite posibilele cazuri
01.04.04.04.01 I
excepționale.
Managementul organizației (atribuțiile managerului și ale comitetului director)
LISTA DE VERIFICARE NR.5

Nu a
OBSERVATII / ALTA MODALITATE DE
Cod nou Enunț Tip DA NU N/A fost NR.
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Sistemul informațional integrează nevoia de informații și solicitările
01.05.01.01 C
externe (formale sau informale) din toate sectoarelor de activitate.
Primirea și înregistrarea solicitărilor externe de informații este
01.05.01.01.01 I
reglementată la nivelul spitalului
Repartizarea solicitărilor externe de informații este reglementată la
01.05.01.01.02 I
nivelul spitalului.
La nivelul spitalului este definit setul de date a căror transmitere
01.05.01.01.04 I
către utilizatori se face cu prioritate.
Interoperabilitatea informațională permite realizarea unui „tablou
01.05.01.01.05 I
de bord” care susţine actul decizional.
Suportul de informații caracteristic fiecărei activități desfășurate în
01.05.03.01 spital (suport hârtie, magnetic, electronic) și fluxul de utilizare al C
acestuia sunt definite și respectate.
Spitalul are definită o modalitate unitară de înregistrare pentru
01.05.03.01.01 I
fiecare categorie de informații.
01.05.03.01.02 La nivelul spitalului, circuitul documentelor este reglementat. I
Operaționalitatea procedurilor informaționale utilizate permite
01.05.03.02 C
eficientizarea activității în spital.
La nivelul spitalului este reglementat modul de completare a
01.05.03.02.01 I
documentelor.
La nivelul spitalului este reglementat modul de monitorizare a
01.05.03.02.02 I
completării corecte și complete a documentelor.
Spitalul respectă legislația în vigoare cu privire la securitatea
01.05.04.01 C
datelor.
Colectarea și gestiunea datelor este reglementată la nivelul
01.05.04.01.04 I
spitalului.
Spitalul asigură monitorizarea și controlul utilizării sistemelor
01.05.04.04 C
informaționale.
Auditarea securității informațiilor și a sistemului informațional este
01.05.04.04.01 I
parte a Programul anual de audit al spitalului.
01.05.04.04.02 Eficiența sistemului informațional este evaluată anual. I
Protecția sistemului informațional este reglementată la nivelul
01.05.04.04.03 I
spitalului.
Managementul organizației (atribuțiile managerului și ale comitetului director)
LISTA DE VERIFICARE NR.5

Nu a
OBSERVATII / ALTA MODALITATE DE
Cod nou Enunț Tip DA NU N/A fost NR.
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.06.01.04 Spitalul asigură condiţiile necesare identificării personalului. C
La nivelul spitalului există un sistem de codificare a echipamentelor
01.06.01.04.02 I
pe categorii de personal.
Comunicarea cu mass-media asigură informarea publicului și
01.06.01.05 C
promovarea spitalului.
01.06.01.05.02 Accesul mass-media este reglementat la nivelul spitalului. I
Spitalul are organizată comunicarea cu alte unităţi sanitare şi alte
01.06.01.08 C
structuri administrative.
Spitalul participă în parteneriat cu organizații de profil pentru
01.06.01.08.01 I
educația pacienților/aparținătorilor.
La nivelul spitalului există evidența unităților sanitare și
01.06.01.08.02 I
administrative cu care spitalul colaborează.
La nivelul spitalului sunt definite situațiile care impun comunicarea
01.06.01.08.03 I
cu alte unități sanitare și administrative.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de comunicare cu
01.06.01.08.04 I
alte unități sanitare și administrative.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de comunicare cu
01.06.01.08.06 I
asociații ale pacienților.
Spitalul are stabilite și utilizează protocoale de comunicare specifică
01.06.02.02 C
între profesioniști.
La nivelul spitalului este reglementată comunicarea în situații
01.06.02.02.03 I
deosebite/excepționale.
Managementul spitalului asigură organizarea sistemului de
01.07.01.02 C
management al calității serviciilor.
Responsabilul cu managementul calității serviciilor este invitat
01.07.01.02.03 permanent la ședințele Comitetului director și ale Consiliului I
medical.
La nivelul conducerii spitalului există planul de management al
01.07.01.02.04 I
calității, aprobat.
Managementul organizației (atribuțiile managerului și ale comitetului director)
LISTA DE VERIFICARE NR.5

Nu a
OBSERVATII / ALTA MODALITATE DE
Cod nou Enunț Tip DA NU N/A fost NR.
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Structura de management al calității serviciilor coordonează
procesul de asigurare și îmbunătățire a calității serviciilor de
01.07.01.03 C
sănătate și siguranței pacientului în colaborare cu șefii tuturor
sectoarelor de activitate.
Rapoartele de autoevaluare conțin propuneri de îmbunătățire a
01.07.01.03.04 I
activităților în scopul creșterii calității serviciilor.
Spitalul are stabilite și urmărește respectarea principiilor și valorilor
01.07.02.01 C
calității, conform misiunii asumate.
01.07.02.01.02 Consilierul de etică respectă planificarea activității de consiliere. I
Planificarea anuală a activităților SMC asigură conformarea la
01.07.03.01 C
cerințele standardelor de acreditare.
La nivelul spitalului există planuri de măsuri pentru îmbunătățirea
01.07.03.01.03 I
calității elaborate în urma analizei fișelor de autoevaluare.
Planul de acțiuni pentru implementarea managementului calității
01.07.03.02 serviciilor și siguranței pacienților este asumat de către conducerea C
unității.
Conducerea spitalului asigură resurse pentru realizarea fiecărui
01.07.03.02.03 I
obiectiv din planul de management al calității.
Spitalul utilizează analiza periodică a reclamaţiilor primite pentru a
01.07.04.03 C
îmbunătăţi serviciile medicale furnizate.
01.07.04.03.03 Există analize lunare ale sugestiilor și reclamațiilor primite. I
Rezultatele evaluărilor SMC sunt utilizate pentru eficientizarea
01.07.05.02 C
activităţilor.
SMC prezintă la ședințele Comitetului director nivelul de îndeplinire
01.07.05.02.01 al planului de măsuri de îmbunătățire a calității rezultat în urma I
evaluării periodice a procedurilor.
Managementul spitalului efectuează analizele de risc pe tipuri,
01.08.01.03 C
probabilitate de materializare și impact și adoptă măsuri dedicate.
Managerul spitalului analizează și aprobă propunerile de modificare
01.08.01.03.04 I
a registrului riscurilor.
Managementul organizației (atribuțiile managerului și ale comitetului director)
LISTA DE VERIFICARE NR.5

Nu a
OBSERVATII / ALTA MODALITATE DE
Cod nou Enunț Tip DA NU N/A fost NR.
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.08.02.11 Spitalul are prevăzute măsuri pentru siguranța fizică a angajaților. C
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de asigurare a
01.08.02.11.08 I
suportului psihologic pentru personal, dupa caz.
Managementul organizației (atribuțiile managerului și ale comitetului director)
LISTA DE VERIFICARE NR.5

Nu a
OBSERVATII / ALTA MODALITATE DE
Cod nou Enunț Tip DA NU N/A fost NR.
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.09.01.01 Condiţiile hoteliere răspund particularităţilor fiecărui pacient. C

Spitalul are posibilitatea acordării de servicii hoteliere pacienților

01.09.01.01.01 I
care nu necesită internare continuă, la solicitarea acestora.

01.09.01.02 Îngrijirile sunt acordate cu respectarea dreptului la intimitate. C

La nivelul spitalului este reglementat modul de respectare a
01.09.01.02.01 I
intimității pacientului.
Spitalul evaluează grupurile populaționale de pacienți cu
02.01.01.01 particularități clinico-biologice pentru a identifica și satisface C
nevoile, patologiile specifice.
La nivelul spitalului există analiza resurselor disponibile pentru a
02.01.01.01.02 oferi servicii medicale posibilelor cerințe speciale de îngrijire I
generate de particularități clinico-biologice ale populației deservite.
Primirea și consultul pacientului programat sunt reglementate la
02.01.02.01 C
nivelul spitalului.
Spitalul are prevederi specifice care reglementează accesul la servicii
02.01.02.01.05 I
medicale pentru pacienții privați de libertate.
Pacientul cu dizabilități sau nevoi speciale beneficiază de condiții
02.01.04.01 C
adecvate de preluare.
La nivelul spitalului există posibilitatea asigurării asistenței
02.01.04.01.04 I
spirituale conform confesiunii pacientului.
Spitalul colaborează cu organizații de profil pentru acordarea de
02.01.04.01.05 îngrijiri și interrelaționare cu pacienții cu dizabilități și nevoi I
speciale.
Spitalul colaborează cu organizații de profil pentru a prelua, dacă
02.01.04.01.06 este cazul, câinii utilitari pe perioada internării paciențiilor cu I
dizabilități.
Spitalul este pregătit pentru managementul pacientului cu
02.01.04.02 C
manifestări agresive.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de contenționare
02.01.04.02.03 I
și/sau izolare a pacienților agresivi.
Managementul organizației (atribuțiile managerului și ale comitetului director)
LISTA DE VERIFICARE NR.5

Nu a
OBSERVATII / ALTA MODALITATE DE
Cod nou Enunț Tip DA NU N/A fost NR.
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Spitalul are organizată o modalitate de orientare a pacienților care
02.02.01.02 depășesc competențele acestuia și facilitează accesul la serviciile de C
care au nevoie.
Există protocoale de colaborare, funcționale, cu alte unități sanitare
pentru transferul sau facilitarea accesului pacientului la serviciile
02.02.01.02.02 I
medicale, în situațiile în care se depășește competența
asumată/capacitatea de rezolvare a cazului.
Spitalul se implică în rezolvarea cazurilor cu particularități
02.02.02.01 psihoemoționale și socioeconomice care pot afecta procesul de C
îngrijire.
Spitalul are parteneriat/protocol de colaborare cu servicii de
02.02.02.01.02 I
asistență socială în vederea asigurării continuității îngrijirilor.
Spitalul are reglementată modalitatea cazurilor de rezolvarea
02.02.02.01.03 I
cazurilor cu probleme sociale.
Traseul pacientului este stabilit în raport și cu profilul
02.02.02.02 C
psihocomportamental și socioeconomic al acestuia.
Spitalul are reglementată modalitatea de preluare și rezolvare a
02.02.02.02.01 I
cazurilor cu particularități psihocomportamentale și socioeconomice.
Există analiza semestrială a cazurilor cu particularități
02.02.02.02.04 psihocomportamentale și socioeconomice și măsuri adoptate în I
consecință.
Personalul medical asigură îngrijirea completă şi personalizată a
02.03.04.01 C
pacientului.
02.03.04.01.01 La nivelul spitalului este reglementată utilizarea planului de îngrijiri. I
Condiţiile de prescriere ale medicației în spital sunt stabilite şi
02.09.01.01 C
cunoscute la nivel de secție și farmacie.
Eliberarea medicamentelor cu costuri mari se face doar cu
02.09.01.01.09 I
aprobarea prealabilă a managementului.
 Managementul organizației (atribuțiile managerului și ale comitetului director)
LISTA DE VERIFICARE NR.5

Nu a
OBSERVATII / ALTA MODALITATE DE
Cod nou Enunț Tip DA NU N/A fost NR.
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Managementul spitalului adoptă măsuri pentru constituirea
02.11.01.01 structurilor implicate în prevenirea infecţiilor asociate asistenţei C
medicale.
Plan de acţiune dezinfecţie-dezinsecţie-deratizare pe spital, pe anul
02.11.01.01.07 I
în curs, elaborat şi aprobat.
Activitatea de supraveghere, prevenţie şi limitare a infecţiilor
02.11.01.03 asociate asistenţei medicale şi a bolilor transmisibile este organizată C
şi coordonată până la nivelul fiecărei structuri.
Spitalul aplică un program aprobat de vaccinare anti-hepatită și
02.11.01.03.11 I
antigripal pentru angajații spitalului.
Spitalul a elaborat și aplică o procedură de gestionare a
02.12.01.03 evenimentelor adverse și a celor cu potențial de afectare a C
pacientului (''near miss'').
SMC prezintă la ședințele Consiuliul medical/Comitetului director
02.12.01.03.04 analiza anuală a evenimentelor adverse proprii și a celor identificate I
de alte entități, cu potențial de afectare a pacientului (”near miss”).
Spitalul are un sistem funcţional de identificare a pacientului bazat
02.12.01.04 C
pe cel puţin două elemente de identificare.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de identificare
02.12.01.04.01 I
corectă a pacientului.
Incidentele apărute în practica chirurgicală și anestezică sunt
02.12.04.03 C
recunoscute și se iau măsuri imediate.
La nivelul spitalului există analize ale incidentelor nemedicale
02.12.04.03.02 I
apărute în timpul intervențiilor chirurgicale/anestezice.
03.01.01.01 Spitalul reglementează obținerea consimțământului informat. C
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de acordare a
03.01.01.01.03 serviciilor medicale pacienților în absența consimțământului I
acestuia.
Spitalul utilizează proceduri unitare privind asigurarea
03.01.02.01 confidențialității și verifică respectarea acestora de către personalul C
medical.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de comunicare a
03.01.02.01.01 I
datelor medicale ale pacienților către terți.

Semnătură evaluator ............................. Pagina 20 Semnătură interlocutor .............................

/272
 Managementul organizației (atribuțiile managerului și ale comitetului director)
LISTA DE VERIFICARE NR.5

Nu a
OBSERVATII / ALTA MODALITATE DE
Cod nou Enunț Tip DA NU N/A fost NR.
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Accesul și utilizarea bazei de date privind pacienții, în scop de
03.01.02.01.05 I
cercetare, studii, analize, documentare este reglementat.
Consiliul etic este constituit, este funcțional și are reglementată
03.02.01.02 C
activitatea la nivelul spitalului.
03.02.01.02.01 La nivelul spitalului este reglementată activitatea Consiliului etic. I

Rezultatele analizelor Consiliului etic se regăsesc, după caz, în

03.02.01.02.02 I
argumentarea deciziilor manageriale de la nivelul spitalului.
Spitalul reglementează modalitatea prin care se pun la dispoziţia
03.02.02.02 autorităţilor autorizate/altor institutii datele medicale personale ale C
pacientului.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de transmitere a
03.02.02.02.02 I
datelor medicale ale pacientului către alte instituții / autorități.
Spitalul reglementează modalitatea de acces al mass-mediei în
03.02.04.01 C
instituţie şi la pacienţi.
03.02.04.01.01 Accesul mass-media la pacienți este reglementat. I
Accesul mass-media la pacient și/sau informațiile legate de acesta se
03.02.04.01.02 face numai după exprimarea acordului pacientului/aparținătorilor, I
după caz și strict în limitele acestuia.
Alte observatii:

Semnătură evaluator ............................. Pagina 21 Semnătură interlocutor .............................

/272
 Managementul organizației (atribuțiile managerului și ale comitetului director)
LISTA DE VERIFICARE NR.5

Semnătură evaluator ............................. Pagina 22 Semnătură interlocutor .....................

/272