DEPARTAMENTUL III - TIIN E FUNC IONALE

Disciplina FIZIOPATOLOGIE
Spl. Tudor Vladimirescu, nr. 14
300173 Timi oara,
Tel/Fax: +40 256 493085

CURS 10

FIZIOPATOLOGIA ATEROSCLEROZEI & BOLII CORONARIENE

Planul cursului:
I. Ateroscleroza (ATS)
1. Defini ie i caracteristici
2. Factorii de risc
3. Patogeneza ATS/Etapele form rii pl cii de aterom
II. Boala coronarian
1. Defini ie i cauze
2. Oferta i necesarul de O2 la nivelul miocardului
3. Mecanismele ischemiei miocardice
4. Efectele ischemiei miocardice
5. Formele clinice ale bolii coronariene

I. ATEROSCLEROZA

1. Defini ie: ateroscleroza (din lb. Gr, athere = terci, skleros = îngro are) reprezint boala vascular cronic
caracterizat prin îngro area & rigidizarea pere ilor arteriali cu îngustarea progresiv a lumenului
vascular
Caracteristici:
Este o boal a intimei vasculare, leziunea principal fiind placa de aterom
Pl cile de aterom sunt localizate în principal la nivelul:
o Arterelor elastice (aorta, carotide, iliace)
o Arterelor musculare medii i mari (coronare, cerebrale, poplitee)
Este principala cauz a: bolii coronariene, accidentului vascular cerebral, bolii arteriale periferice,
anevrismului de aort (fiind r spunz toare de > 50% din mortalitatea de cauz global n rile
industrializate)

Observa ie!
Arterioloscleroza repezint afectarea primar a arterelor mici i arteriolelor fiind caracteristic HTA i diabetului zaharat.

2. Factorii de risc ai ATS

A. Factori neinfluen abili

1. Vârsta avansat ( 55 la b rba i i 65 la femei)
2. Sexul masculin (B F în premenopauz )
3. Ereditatea (antecedente familiale de boal coronarian )

1
B. Factori influen abili
Clasici:
1. Hipertensiunea arterial
2. Hiperlipidemia (cre terea LDL i sc derea HDL colesterolului)
3. Obezitatea i sindromul metabolic
4. Diabetul zaharat
5. Fumatul
6. Sedentarismul
7. Stress-ul psihic

! Observa ie: Eliminarea/controlul factorilor de risc influen abili prin modificarea stilului de via stau în centrul activit ii de preven ie
cardiovascular , fiind totodat importante inte terapeutice ale ghidurilor actuale de tratament care recomand :
1. Controlul TA ( 140/90 mmHg)
2. Sc derea valorilor LDL colesterolului ( ex, 100 mg % la pacien ii cu risc înalt)
3. Controlul greut ii corporale (indicele de mas corporal /IMC = 20 – 25 kg/m2; circumferin a abdominal < 94 cm la b rba i i
< 80 cm la femei)
4. Controlul glicemiei (Hb glicozilat A1c < 7%)
5. Renun area la fumat
6. Reducerea sedentarismului (activitate fizic între 2,5 – 5 ore/s pt mân ) i a stress-ului

Noi:
1. Markerii serici de inflama ie – ex., în principal, proteina C-reactiv înalt sensibil (high-sensitivity C
reactive protein, hs-CRP) utilizat actual în aprecierea riscului cardio-vascular, dar i IL-6, IL-1,TNF- .
2. Hiperhomocisteinemia – cre terea nivelului seric al acestui aminoacid (datorit unor muta ii ale genelor
ce codific enzimele responsabile de metabolismul s u i/sau deficitului cofactorilor enzimatici: vit.B6, B12
i acidului folic) agraveaz disfunc ia endotelial prin cre terea ader rii trombocitelor i monocitelor i
respectiv, a produc iei de radicali liberi de oxigen.
3. Nivelul seric crescut de lipoproteina a – Lp(a) este un LDL modificat ce con ine apoproteina (a) cu
structur similar plasminogenului, cu care intr în competi ie prevenind formarea plasminei ( i deci
procesul de fibrinoliz ) i care penetreaz la nivel subintimal agravând inflama ia i tromboza.
4. Agen ii infec io i – Chlamydia pneumoniae, Helicobacter pylori, virusul citomegalic au fost identifica i la
nivelul pl cilor de aterom (f a fi precizat un rol cauzal al infec iei în producerea leziunilor).
5. Polimorfisme ale unor gene asociate cu risc cardiovascular crescut.

! Observa ie: La începutul secolului XX, cre terea valorilor tensionale a colesterolemiei i ATS erau considerate drept consecin e
inevitabile, general valabile ale procesului de îmb trânire care nu aveau indica ie de tratament. În anul 1948 a fost ini iat în Statele Unite
un studiu longitudinal de referin , cunoscut sub numele de Framingham Heart Study (ajuns acum la cea de-a 3-a genera ie) care a
înrolat 5209 persoane s toase din ora ui Framingham (Massachusetts) ce au fost urm rite la fiecare 2 ani (anamnez , examen fizic,
teste sanguine). Acest studiu de pionierat a stat la baza no iunii de factor de risc i a demonstrat implicarea fumatului, HTA,
hipercolesterolemiei i obezit ii în cre terea riscului de boal cardiovascular , precum i rolul protector al exerci iului fizic i respectiv, a
cre terii HDL seric. În ultimii ani o aten ie deosebit este acordat studiilor de genomic popula ional (”Genome-Wide Association
Studies”, GWAS), care urm resc asocierea cu factorii de risc ( i cu bolile cardiace) a polimorfismelor genice la nivelul unor a a-numite
”gene candidate” precum i identificarea de noi gene/predispozi ii genetice.

3. Patogeneza ATS

Etapele form rii pl cii de aterom cuprind:

I. Lezarea endoteliului arterial cu instalarea disfunc iei endoteliale
II. Formarea stria iunilor lipidice = agregate de celule spumoase i limfocite T, prezente înc din prima
decad de via , care pot r mâne statice sau chiar regresa

2
 III. Formarea pl cilor ateromatoase = leziunea major în ATS, cu un nucleu central bogat în lipide i un
înveli extern fibros, ce conduc la ocluzie vascular progresiv
IV. Apari ia leziunilor complicate = eroziunea/fisurarea/ruptura pl cilor „vulnerabile” (cu o capsul
fibroas sub ire i un nucleu central bine reprezentat) cu tromboz pe placa de aterom i riscul ocluziei
vasculare complete

I. Lezarea endoteliului arterial cu instalarea disfunc iei endoteliale

Cauza disfunc iei endoteliale:

Factorul declan ator al procesului de ATS este producerea unor microleziuni la nivelul endoteliului
vascular sub ac iunea factorilor:
o mecanici (hipertensiunea arterial ) = favorizeaz dezvoltarea pl cilor la nivelul bifurca iilor
arteriale (carotide, coronare) unde curgerea sanguin este turbulent
o toxici (fumat, hiperlipidemie, hiperglicemie) = favorizeaz depunerea de LDL-colesterol
modificat (oxidat, glicozilat) la nivel subendotelial
o imunologici (citokine) = între in inflama ia, elementul fiziopatologic cheie n cazul leziunilor
aterosclerotice avansate.

Consecin ele disfunc iei endoteliale:

1. Dezechilibrul factorilor responsabili de modularea tonusului vascular i a ader rii & agreg rii
trombocitare:
oxidul nitric (NO) – endoteline (ET)
prostacicline (PGI2) – tromboxani (Tx)

A. Sistemul oxid nitric – endoteline

În condi ii normale:
- ambii compu i sunt sintetiza i de c tre endoteliul vascular normal, cu predominan a
vasodilatata iei în condi ii fiziologice
- oxidul nitric (NO) - descoperit de c tre Furchgott, Ignarro, Murad (premiul Nobel n 1998) produce:
vasodilata ie
inhibi ia ader rii & agreg rii plachetare
rol anti-inflamator
inhibi ia prolifer rii & migr rii celulelor musculaturii netede (CMN) vasculare
- endotelinele (ET-1,2,3,4, izoforma majoritar ET-1) - descoperite de Yanagisawa n 1988 produc:
vasoconstric ie
stimularea ader rii & agreg rii plachetare
efect pro-inflamator (cre terea produc iei citokinelor de tip TNF-alfa i a factorilor de cre tere)
favorizarea prolifer rii & migr rii CMN
În condi ii patologice - ATS:
- cre terea produc iei de radicali liberi de oxigen (în special, anionul superoxid, •O2-) determin
inactivarea NO prin formarea anionului peroxinitrit (•ONOO)
- LDL modificat depozitat la nivelul intimei inhib produc ia de NO i stimuleaz sinteza de ET1
favorizarea vasoconstric iei i ader rii/agreg rii plachetare

B. Sistemul prostacicline – tromboxani

În condi ii normale:
- ambii compu i sunt deriva i ai acidului arahidonic pe calea ciclooxigenazei
- prostaciclinele (PG I2) :
sunt produse de celulele endoteliale

3
 produc: = vasodilata ie
= inhibi ia ader rii & agreg rii plachetare
= reducerea remodel rii vasculare
- tromboxanii (Tx A1, A2):
sunt produ i de trombocite
produc: = vasoconstric ie
= favorizarea ader rii & agreg rii plachetare
= amplificarea remodel rii vasculare
În condi ii patologice - ATS:
- leziunile endoteliale determin sintezei de prostacicline (PG I2)
- la nivelul trombocitelor activate sintezei de tromboxani (Tx)
agravarea vasoconstric iei i ader rii/agreg rii plachetare

2. Cre terea permeabilit ii endoteliale pentru lipoproteinele plasmatice de tip LDL cu 2 consecin e:
depozitarea sa la nivelul intimei vasculare sub form liber (ancorat de proteoglicani) i în celule
(macrofage i celulele musculare netede)
formarea de LDL modificat (LDLm) sub ac iunea: i) radicalilor liberi de oxigen cu formarea LDL oxidat
i a ii) hiperglicemiei la diabetici cu formarea LDL glicozilat

3. Atragerea elementelor figurate (monocite i limfocite T) la nivelul intimei cu 4 consecin e:

transformarea monocitelor în macrofage active care vor fagocita LDLm (via receptorii de tip
scavenger) cu formarea celulelor spumoase
stimularea eliber rii de citokine pro-inflamatorii de tipul interleukinei-1 (IL-1) i a factorului de necroz
tumoral alfa (TNF ) i a factorilor de cre tere de tipul: TGF- (factorul de cre tere i transformare
beta), FGF (factorul de cre tere a fibrobla tilor) de c tre macrofagele activate, limfocitele T, CMN i
celulele endoteliale. spunsul inflamator la nivel local este caracterizat prin:
o cre terea expresiei moleculelor de adeziune la suprafa a celulelor endoteliale
o perpetuarea procesului de recrutare a celulelor pro-inflamatorii la nivelul intimei
cronicizarea inflama iei locale
proliferarea celulelor musculaturii netede vasculare sub ac iunea citokinelor i factorilor de cre tere
i migrarea lor sub ac iunea factorilor chemotactici de la nivelul mediei la nivelul intimei vasculare
unde:
- capteaz LDLm i devin i ele celule spumoase. Prin apoptoza celulelor spumoase în
peretele vascular se formeaz nucleul lipidic al pl cii de aterom
- produc colagen i alte componente ale matricii extracelulare (proteoglicani,
elastin ) ce formeaza capsula fibroas a pl cilor ATS
depozitarea de calciu la nivelul pl cilor = proces de calcifiere cu rigidizarea peretelui vascular
Se formeaz astfel pl cile de aterom mature care evolueaz spre:
Cre terea progresiv în volum cu limitarea n diferite grade a fluxului sanguin (pl cile de aterom
sunt asimptomatice atâta timp cât echilibrul ofert /necesar de oxigen nu este afectat).
Pl cile stabile sunt considerate cele cu:
un nucleu central redus i cu pu ine celule inflamatorii
un înveli extern gros
Ruptura/fisura/eroziunea cu tromboza local i reducerea major a fluxului sanguin
(responsabil de sindroamele coronariene acute sau moartea subit cardiac ). Pl cile complicate
cu risc de ruptur se numesc pl ci vulnerabile i se caracterizeaz prin:
un nucleu central bogat în lipide i cu celularitate crescut
un înveli extern sub ire
un proces de inflama ie difuz (prezent la peste > 2 pl ci)

4
! Observa ie: În ultimul deceniu a ap rut conceptul de „pacient vulnerabil”, caracterizat printr-un risc crescut de a dezvolta un sindrom
coronarian acut (infarct miocardic) i moarte subit ca urmare a prezen ei concomitente a 3 tipuri de vulnerabilitate: plac vulnerabil (cu
perete sub ire, friabil), sânge vulnerabil (cu tendin la tromboz ) i miocard vulnerabil (cu predispozi ie de a dezvolta tahiaritmii
maligne). Aceste aspecte atrag aten ia asupra caracterului generalizat ( i nu localizat) al maladiei ATS i a necesit ii controlului
inflama iei i trombozei în asociere cu reducerea factorilor de risc.

II. BOALA CORONARIAN

1. DEFINI IE I CAUZE

Defini ie: maladie vascular caracterizat prin dezechilibrul dintre oferta i necesarul de oxigen la nivel
miocardic având drept consecin apari ia ischemiei miocardice (de unde i denumirea de cardiopatie
ischemic ).
Cauze:
- principala cauz (99% din cazuri) a ischemiei este:
ATS coronarian (obstruc ia par ial a vaselor coronare prin pl ci de aterom)
- în restul de 1% din cazuri pot fi implicate:
stenoza aortic strâns
embolia sau tromboza vaselor coronariene
vasculite
aortita luetic

2. OFERTA I NECESARUL DE O2 LA NIVEL MIOCARDIC

Din punct de vedere fiziopatologic ischemia reprezint dezechilibrul dintre OFERTA i NECESARUL de oxigen
la nivel miocardic.

A. OFERTA DE O2 = aportul de sânge la nivel miocardic prin arterele coronare, fiind determinat de:
a. Extrac ia de O2 la nivel miocardic

! Observa ie:
Extrac ia de O2 = diferen a dintre concentra iile arterial i venoas de O2, este relativ mare la nivel miocardic (50%, adic 10-12 ml
O2/100 ml sânge) în condi ii fiziologice comparativ cu alte esuturi i poate cre te în condi iile unui necesar crescut pân la 75% (15-16
ml O2/100 ml sânge).

b. Fluxul sanguin coronarian (FSC) care depinde de:

Presiunea de perfuzie coronarian (P)

FSC =
Rezisten a vascular coronarian (Rc)

Deoarece P este men inut constant (via mecanismele homeostaziei tensionale), principala modalitate de
cre tere a FSC i a ofertei de O2 const în sc derea Rc prin coronarodilata ie.

Rezisten a coronarian are 2 componente:

1. Componenta intrinsec care este:

determinat de tonusul musculaturii netede vasculare
controlat de mecanismul de autoreglare

5
 Mecanismul de autoreglare
- ac ioneaz în principal la nivelul arterelor coronare mici (vasele de rezisten )
- const în adaptarea FSC la necesit ile esutului miocardic în condi iile unor varia ii ale presiunii aortice
între 60-180 mmHg) prin intermediul a 3 mecanisme de autoreglare:

mecanismul metabolic – sc derea FSC determin acumularea de metaboli i

vasodilatatori (adenozin , lactat, ionii de H+) care Rc cu FSC
mecanismul endotelial – sc derea FSC determin eliberarea de factori vasodilatatori
deriva i din endoteliu (NO, PG I2) care Rc cu FSC
mecanismul nervos – inerva ia simpatic i eliberarea de catecolamine determin
vasodilata ie coronarian via receptorii 2-adrenergici cu Rc cu FSC

2. Componenta extrinsec este:

determinat de compresiunea extravascular
variabil în func ie de fazele ciclului cardiac:
În diastol :
presiunea intracavitar (presiunea telediastolic , PTD) este componenta extrinsec a Rc
este minim
când presiunea intracavitar < presiunea aortic , FSC depinde de diferen a dintre presiunea
aortic diastolic (80 mmHg) i PTD (5 mmHg), rezultând o presiune de perfuzie (PP) de 75
mmHg perfuzia cu sânge a miocardului se face predominant în diastol
în condi iile prezen ei unei pl ci de aterom, presiunea diastolic scade distal de obstruc ie
(ex, la 40 mmHg) conducând la sc derea PP la nivelul teritoriului deservit de artera
obstruat (Fig. 1).

Figura 1. Reprezentarea schematizat a perfuziei coronariene din timpul diastolei

în condi ii normale i în prezen a unei pl ci de aterom
(PP = presiunea de perfuzie coronarian , PD = presiunea diastolic în coronare,
PTD = presiunea telediastolic în ventriculul stâng).

În sistol :
presiunea intracavitar cre te pentru a realiza ejec ia componenta extrinsec a Rc cre te,
fiind maxim în cursul fazei de contrac ie izovolumetric ( FSC minim)

6
 Procesul de al FSC este mai accentuat la nivelul endocardului, cu 2 consecin e:
ischemia este mai frecvent în zona subendocardic comparativ cu zona subepicardic
frontul de propagare al necrozei în cadrul unui infarct miocardic acut transmural se face dinspre endo-
spre epicard.

! De re inut:
Ischemie prin sc derea ofertei de O2 se produce prin:
1. Obstruc ia coronarian ATS - principala cauz !
2. Sc derea presiunii aortice – în st rile de hipotensiune sever , hipovolemie, oc
3. Cre terea PTD i a tensiunii parietale diastolice – în hipertrofia ventricular din cardiomiopatii,
insuficien a cardiac
4. Cre terea FC cu scurtarea diastolei – în tahicardiile cu FC 160 b/min

B. NECESARUL DE O2 reprezint consumul miocardic de oxigen, fiind determinat de:

consumul energetic la nivelul miocardului în cursul sistolei (când ventriculul trebuie s realizeze o
presiunea necesar ejec iei)
viteza proceselor metabolice si a oxida iei biologice prin care se produce energia necesar contrac iei

Necesarul de O2 are 3 determinan i majori:

Tensiunea parietal sistolic (postsarcina)
Frecven a cardiac (FC)
Contractilitatea (inotropismul)

! De re inut:
Ischemie prin cre terea necesarului de O2 se produce prin:
1. Cre terea postsarcinii n:
a. HTA, stenoza aortic pt. ventriculul stâng
b. Hipertensiunea pulmonar , BPCO, stenoza mitral pt. ventriculul drept
2. Cre terea FC – stimularea simpatic din efort, consumul de cocain
3. Cre terea inotropismului – sub ac iunea agen ilor inotrop (+): ionii de calciu, catecolaminele, glicozidele
cardiotonice de tipul digitalei

3. MECANISMELE ISCHEMIEI MIOCARDICE

A. Obstruc ia coronarian aterosclerotic

B. Alterarea tonusului vascular
C. Alterarea transportului i difuziunii O2

A. Obstruc ia coronarian aterosclerotic

Formarea pl cii de aterom determin :
- îngustarea lumenului
- apari ia unui gradient de presiune (presiunea de perfuzie distal de obstruc ie)
ischemia este evitat prin mecanismul de autoreglare ( Rc) pe seama sc derii rezervei dilatatorii
coronariene

Rezerva dilatatorie coronarian este f. mare (cca. 75-80%).

Obstruc iile coronariene care reduc lumenul cu pân la 75% determin :
sc derea progresiv a rezervei dilatatorii coronariene
angin de efort

7
 Obstruc iile coronariene care reduc lumenul cu peste 75% determin a a-numitele stenoze critice
responsabile de:
epuizarea rezervei dilatatorii coronariene
angin de repaus
Acestea reprezint indica iile pentru interven iile de revascularizare de tipul: angioplastiei/stent rii i by-
pass-ului aorto-coronarian.

! Observa ie: Obstruc ia coronarian progresiv se înso te de dezvoltarea circula iei colaterale cu cre terea
num rului de artere coronare mici dispuse în paralel i reducerea totodat a rezisten ei coronariene.

B. Alterarea tonusului vascular

Cauza: disfunc ia endotelial indus de ATS
Consecin a: spasmul coronarian implicat în patogeneza:
- anginei instabile, mai ales a formei de tip angina variant Prinzmetal (angina vasospastic )
- infarctului miocardic acut (IMA)

C. Alterarea transportului i difuziunii O2

a) Tulbur rile de transport a O2 apar în:

anemii grave cu persistent a concentra iei de hemoglobin (Hb)
blocarea Hb sub forma unor compu i patologici ce nu pot transporta O2:
intoxica ia cu CO carboxihemoglobin
intoxica ia cu nitri i methemoglobin
intoxica ia cu compu i cu sulf sulfhemoglobin
sinteza unor Hb patologice:
Hb cu afinitate fa de O2 (nu pot fixa O2 la nivel pulmonar)
Hb cu afinitate fa de O2 (Hb ”zgârcite”, nu pot ceda O2 esuturilor)
hipoxemia ( Pa O2 ) din insuficien a respiratorie

b) Tulbur rile de difuziune a O2 apar în:

hipertrofia cardiac maladaptativ (! mai ales cea concentric ), când zonele centrale ale fibrelor
miocardice hipoxiate se necrozeaz i sunt înlocuite cu esut fibros miocardoscleroz cu remodelare

4. EFECTELE ISCHEMIEI MIOCARDICE

A. Tulbur ri metabolice:
a. Metabolismul glucidic
b. Metabolismul lipidic
B. Tulbur ri de relaxare i contractilitate ventricular
C. Modific ri bioelectrice

A. TULBUR RILE METABOLICE

Cauza: deficitul de O2 este responsabil de degradarea anaerob a substratelor energetice

a. Metabolismul lipidic
Normal, beta-oxidarea acizilor gra i (AG) asigur 2/3 din necesarul energetic al inimii
În ischemie este inhibat beta-oxidarea AG datorit :
- deficitului de O2
- inhibi iei transferului AG activa i din citosol în mitocondrii prin disfunc ia sistemului carnitinic
8
Consecin e:
blocarea oxid rii AG cu sc derea rezervelor de creatinfosfat (CP) i de ATP = instalarea deficitului
energetic celular

b. Metabolismul glucidic
În condi ii de ischemie au loc:
activarea glicogenolizei mobilizarea glucozei din depozite
activarea glicolizei anaerobe cu:
agravarea deficitului de ATP (datorit randamentului sc zut) deficitul func ion rii pompelor ionice
responsabil de:
sc derea relax rii miocardice disfunc ie diastolic ini ial
alterarea poten ialului membranar de repaus (depolarizare par ial ) risc de aritmii
hiperproduc ie de lactat acidoz lactic responsabil de:
intrarea n competi ie a H+ cu ionii de Ca2+ la nivelul troponinei C sc derea contractilit ii
miocardice disfunc ie sistolic consecutiv

B. TULBUR RILE DE RELAXARE I CONTRACTILITATE

Cauze:
1. Alterarea performan ei diastolice prin:
deficitul energetic celular determin inhibi ia ATP-azei calciu dependente de la nivelul RSL (denumit
SERCA, Sarco-Endoplasmic Reticulum Calcium-ATPase) concentra ia calciului liber interfilamentar
alterarea relax rii i sc derea complian ei ventriculare ini ial a performan ei diastolice
2. Alterarea performan ei sistolice prin:
sc derea influxului transsarcolemal de Ca++ în faza 2 de platou a poten ialului de ac iune determin
consecutiv a eliber rii de calciu din cisternele terminale ale RSL disponibilit ii intracelulare de
calciu capabil de a se fixa la nivelul troponinei C activ rii mecanismului contractil
sc derea afinit ii troponinei C pentru Ca datorit acidozei locale (competi ie între H+ eliberat din
++

lactat i Ca++ la nivelul troponinei C) activ rii mecanismului contractil

ambele conduc la sc derea contractilit ii ulterioar a performan ei sistolice
Consecin e:
Sunt eviden iabile ecografic i se manifest prin:
1. Alterarea performan ei diastolice cu:
tulbur ri de relaxare
2. Alterarea performan ei sistolice cu:
hipokinezie ( motilit ii zonelor moderat ischemiate)
akinezie (abolirea contractilit ii în zonele grav ischemiate)
diskinezie (mi care paradoxal = în sistol o zon prezint mi ri în sens opus fa de miocardul
normal, apare de regul la nivelul unui anevrism ventricular post-infarct)

Forme particulare de disfunc ie contractil reversibil , pe fond de ischemie, dar în absen a necrozei
miocardice sunt:
o Miocardul ocat sau siderat („stunned myocardium”) - disfunc ie contractil reversibil ap rut la
reperfuzia miocardului dup un episod de ischemie acut sever dar tranzitorie (descris de
Heyndrickx, 1975).
o Miocardul hibernant („hibernating myocardium”) - disfunc ia contractil reversibil a miocardului viabil
indus de reducerea cronic a fluxului sanguin coronarian (descris de Rahimtoola, 1982).

9
Element comun: ambele se refer la disfunc ia contractil de repaus a esutului miocardic viabil

Elemente de diferen iere:

a) Starea fluxului sanguin coronarian la nivelul regiunii ischemiate:
- miocardul ocat = relativ normal perfuzat
- miocardul hibernant = hipoperfuzat
b) Evolu ia:
- miocardul ocat = fenomen tranzitor cu durat de ore/zile-maximum s pt mâni (deoarece cinetica
parietal se va îmbun i progresiv dup reluarea reperfuziei)
- miocardul hibernant = fenomen persistent cu durata de luni-ani de zile (pe toat perioada sc derii
fluxului coronarian).

C. MODIFIC RILE BIOELECTRICE

Ischemia determin activit ii ATP-azei Na-K dependente responsabil de alterarea transportului ionic
membranar cu acumularea intracelular a sodiului, responsabil de:
depolarizarea par ial a celulelor miocardice ischemiate cu sc derea amplitudinii i duratei
poten ialului de ac iune (PA)
apari ia neomogenit ilor de repolarizare cu:
denivelarea segmentului ST pe ECG (Fig. 2)
crearea condi iilor pentru instalarea aritmiilor prin mecanism de reintrare

Figura 2. Modific rile ECG în ischemia miocardic .

(Adaptat dup Lilly et al., Pathophysiology of Heart Disease, 2011)

5. FORMELE CLINICE DE BOAL CORONARIAN

Clasificare:
A. Ischemia cronic :
1. Angina pectoral stabil
2. Ischemia miocardic silen ioas
B. Sindroamele coronariene acute:
1. Angina pectorala instabil i forma sa particular , angina vasospastic (Prinzmetal)
2. Infarctul miocardic
- F supradenivelare de ST (non-STEMI*)
- Cu supradenivelare de ST (STEMI)
3. Moartea subit cardiac

*STEMI = ST-Elevation Myocardial Infarction

10
A. ISCHEMIA CRONIC

1. Angina pectoral stabil

Defini ie: ischemie tranzitorie a miocardului responsabil de modific ri celulare reversibile, f necroz
Cauza: este declan at de situa iile care necesarul de O2 (efort, fumat, expunere la frig, stress emo ional)
pe fondul obstruc iei aterosclerotice fixe par iale a vaselor coronare
Manifest ri:
Clinice:
- crize dureroase cu durata sub 20 minute – crizele anginoase au în medie o durat 3-5 minute i un caracter
stabil, repetitiv
- cu localizare retrosternal /precordial i iradiere:
tipic (cu iradiere în um rul, antebra ul i bra ul stâng) sau
atipic (în mandibul , spate, bra ul drept, la nivel epigastric)
- palpita ii, dispnee, diaforez

Paraclinice:
modific ri ECG:
denivelarea segmentului ST
tulbur ri de ritm (extrasistole, tahicardie i fibrila ie atrial ) i de conducere (blocuri atrio- i
intraventriculare)

Durerea din angina pectoral :

Mecanism de producere: stimularea termina iunilor nervoase adrenergice ce intr la nivel medular la
nivelul metamerelor C3 - T4 ( de unde diversitatea tipurilor de iradiere) de c tre:
• ionii de H+ (acidoza lactic local )
• întinderea excesiv a fibrelor miocardice ischemiate
cedeaz la repaus sau/ i la administrarea de nitroglicerin

Modific rile ECG din ischemie (Fig. 2):

Ischemia subendocardic determin :
- subdenivelarea segmentului ST 1 mm (descendent sau orizontal )
Ischemia transmural determin :
- supradenivelarea segmentului ST
Ambele se pot asocia cu modific rile (aplatizarea, inversarea) undei T i amplitudinii undei R (f valoare
diagnostic dac sunt izolate).

2. Ischemia silen ioas

Defini ie:
- ischemie miocardic neînso it de crize anginoase ce apare la persoane:
= asimptomatice sau doar cu simptome atipice (astenie, discomfort, dispnee)
= cu un infarct miocardic n antecedente
= cu angin , dar la care se asociaz episoade de ischemie silen ioas
- este frecvent la femei, b trâni i diabetici
Cauza: obstruc ie coronarian ATS i/sau spasm coronarian n prezen a unor anomalii ale inerva iei
simpatice ap rute la pacien ii cu:
diabet zaharat (neuropatia senzitiv diabetic ) - ! cea mai frecvent situa ie clinic
un infarct în antecedente (lezarea termina iunilor nervoase locale cu modificarea pragului dureros)
dup opera iile de by-pass coronarian (denervare chirurgical )

11
B. SINDROAMELE CORONARIENE ACUTE
1. Angina instabil
2. Infarctul miocardic acut (IMA):
a) F supradenivelare de ST (non-STEMI, ST Elevation Myocardial Infarction)
b) Cu supradenivelare de ST (STEMI)
3. Moartea subit cardiac

1. Angina instabil
Defini ie: ischemie miocardic acut sever , tranzitorie i care induce modific ri celulare reversibile (f
necroz ), respectiv pozitivarea markerilor serici de infarct (troponine negative, 2 determin ri)
Cauza: ATS complicat (fisura/eroziunea pl cii cu tromboz pe placa de aterom) cu sau f spasm
coronarian, dar obstruc ia coronarian este subtotal i trombul este labil (se autolizeaz în 10 - 20
minute)
Forme clinice:
- angin de repaus sau la efort minim cu durat prelungit (peste 20 min)
- angin sever nou instalat (angin de novo)
- angin anterior stabil , recent agravat (crize mai frecvente i au durat mai lung )
- angin post-infarct miocardic (angin rezidual – prognostic prost)
- angina vasospastic Prinzmetal
Modific ri ECG (identice cu cele din angina stabil ):
- subdenivelare sau supradenivelare tranzitorie a segmentului ST
- inversarea tranzitorie a undei T
! Poate evolua spre IM acut (20% cazuri) sau se poate complica cu tahiaritmii i risc de moarte subit .

Angina variant Prinzmetal (angina vasospastic )

Defini ie: este o form particular de angin instabil caracterizat prin ischemie transmural tranzitorie
Cauza: spasmul unei artere coronare epicardice (cu sau f leziuni de ATS)
Manifest ri:
Clinice: crizele anginoase:
- apar la efort minim sau în repaus, de obicei noaptea (în timpul somnului cu REM)
- pot avea caracter ciclic (apari ie precis la aceea i or din zi) i se pot asocia cu alte fenomene
vasospastice (migren sau fenomene Raynaud)
Paraclinice:
- ECG: = supradenivelarea segmentului ST care nu este persistent (dispare dup criz sau la administrare
de nitroglicerin ) ±
= unde T înalte, simetrice, inversarea undei U, aritmii

2. IMA f supradenivelare de ST (non-STEMI)

(Denumire veche: infarct non-Q, infarct subendocardic)
Defini ie: ischemie miocardic acut sever , persistent (> 20 - 30 minute) i care induce modific ri celulare
ireversibile cu necroz subendocardic responsabil de pozitivarea markerilor serici (troponine, CK-MB)
Cauza: ATS complicat (fisura/eroziunea pl cii cu tromboz pe placa de aterom) cu sau f spasm
coronarian, dar obstruc ia coronarian este subtotal /total cu tromb labil sau este prezent circula ia
colateral
Dg. ECG:
- subdenivelarea segmentului ST ± inversarea undei T

12
3. IMA cu supradenivelare de ST (STEMI)
(Denumire veche: infarctul cu und Q, infarct transmural)
Defini ie: ischemie miocardic acut sever , persistent (> 20 - 30 minute) i care induce modific ri celulare
ireversibile cu necroz transmural responsabil de pozitivarea markerilor serici (troponine, CK-MB)
Cauza: ATS complicat (fisura/eroziunea pl cii cu tromboz pe placa de aterom) cu sau f spasm
coronarian, dar obstruc ia coronarian este total i trombul este stabil

Manifest rile IMA:

Clinice: durerea:
- are localizarea i iradierea descris
- are debut brusc i caracter mai sever (senza ia de compresiune, ghear – semnul Levine)
- NU cedeaz la repaus sau/ i la nitroglicerin
- se asociaz cu: gre uri/v rs turi, astenie (ef. parasimpatic) & diaforez , v.c. cutanat (ef. simpatic)
Paraclinice: modific ri ECG & de laborator

Modific rile ECG:

Zonele focarului de infarct:

1. Zona de necroz :
zona central cu celule total depolarizate, inactive electric (pierd capacitatea de a genera i propaga impulsul
de excita ie)
determin pe ECG apari ia:
- undei Q patologice în deriva iile directe (care privesc direct focarul de infarct) cu:
• durata > 40 msec (0,04 sec)
• amplitudine > 25% din unda R în deriva ia respectiv
- complexului QS

2. Zona de leziune:
este zona cu celule par ial depolarizate, cu r spuns de tip lent
determin apari ia curen ilor de leziune (diferen ele de poten ial între zona ischemiat i miocardul normal) de
2 tipuri: sistolici (în faza 2 a PA) si diastolici (în faza 4 a PA)
determin pe ECG:
• supradenivelarea ST (în deriva iile directe)

• subdenivelarea ST (în deriva iile indirecte i IM subendocardic)

3. Zona de ischemie:
este zona caracterizat prin inversarea secven ei de repolarizare, ce determin pe ECG:
• unda T negativ

Semnele ECG directe de infarct miocardic:

- apar în deriva iile care exploreaz direct focarul de infarct STEMI cu urm toarea dinamic temporal (Fig. 3):

Figura 3. Modific rile ECG în infarctul miocardic acut cu supradenivelare ST.

(Adaptat dup Lilly et al., Pathophysiology of Heart Disease, 2011)

13
IM acut:
supradenivelarea ST (primul semn ECG) indic leziunea
unda Q patologic sau complexul QS indic necroza
unda T negativ indic ischemia

IM subacut (recent):
segmentul ST revine la linia izoelectric dispare leziunea
(persisten a supradenivel rii segmentului ST risc de extindere a IM)
unda Q patologic persist necroza
unda T negativ revine spre linia izoelectric dispare sau persist discret ischemia

IM cronic:
persist doar unda Q patologic sau complexul QS = markerii necrozei
dispar leziunea i ischemia

Semnele ECG indirecte de infarct miocardic:

- apar n deriva iile care exploreaz indirect focarul de infarct STEMI (printr-un perete cardiac normal)
- sunt prezente i în IMA non-STEMI:
- constau în:
subdenivelarea segmentului ST
± und T înalt , simetric , ascu it ("T coronarian")
± raport R/S >1 în V1 i V2 (imagine caracteristic i pentru infarctul posterior)

Diagnosticul de laborator al IM:

Markerii serici specifici utiliza i în dg. infarctul miocardic acut sunt reprezenta i de troponinele cardiace (T i I)
i creatin-kinaza (izoenzima CK-MB).

Troponinele (Tn) sunt proteine cu rol reglator al contrac iei cardiomiocitelor, valoare diagnostic având dou
dintre acestea, respectiv troponinele T (TnT) i I (TnI) care sunt:
- cei mai specifici markeri serici ai necrozei miocardice
- debutul cre terii = 3-4 h de la începutul durerii
- val. maxim = 18-36 h
- persisten = 10-14 zile
- valorile din primele 24 de ore au fost utilizate pentru evaluarea riscului de mortalitate de cauz
coronarian (independent de tipul infarctului STEMI, non-STEMI)
Cauze non-coronariene ale cre terii lor sunt: insuficien a cardiac acut , miocardite, criza hipertensiv , embolia
pulmonar , traumatismul cardiac, interven ii de tipul cateterismului i by-pass-ului, ocul septic.

Creatinkinaza este o enzim cu localizare la nivel cardiac, muscular i cerebral care prezint 3 izoenzime:
izoenzima CK-MB specific miocardului, izoenzima CK-MM specific mu chiului scheletic i respectiv,
izoenzima CK-BB specific creierului.
În IMA se determin izoenzima CK-MB:
- debutul cre terii = 3-6 h de la începutul durerii
- val. maxim = 24 h
- revine la normal n 48-72 h
- pentru dg. pozitiv cel mai util este raportul CK-MB/CK total > 2,5% (valori < 2,5% arat
provenien a din musculatura scheletic )

14
 - este obligatorie efectuare de determin ri seriate la 4-6 ore (evaluarea valorilor în dinamic )
- valorile ei se coreleaz cu m rimea ariei infarctizate
- revenirea la normal urmat de o nou cre tere indic reinfarctizarea
- valorile crescute în asociere cu cre terile Tn sunt asociate cu un prognostic nefavorabil (risc
de mortalitate postinfarct)
Cauze non-coronariene ale cre terii: miocardite, embolie pulmonar , sportivi de performan dup efort fizic
intens (maraton), afec iuni musculare inflamatorii (ex, dermatomiozit ), colagenoze.

Markerii serici nespecifici sunt markerii inflama iei acute:

- nr. de leucocite (10.000 – 15.000/mm3) = leucocitoz cu neutrofilie
- VSH (timp de 1-2 s pt mâni)

Modific ri structurale i func ionale în IM

I. Modific rile structurale constau în:

1. Miocardul siderat/ ocat

- disfunc ie acut contractil tranzitorie ce apare dup reluarea perfuziei coronariene (dup restabilirea
fluxului coronarian normal)
- recuperarea func iei contractile are loc în ore-zile

2. Remodelarea miocardic :
- proces caracterizat prin remanierea structural a miocardului de la nivelul zonei infarctizate
- este mediat de angiotensina II, catecolamine i citokinele inflamatorii
- este limitat de reperfuzia precoce i de tratamentul medicamentos: inhibitorii enzimei de conversie a
angiotensinei (IECA) sau blocantele receptorilor pentru angiotensin (BRA) i beta-blocante

II. Modific rile func ionale constau în:

Sc derea complian ei ventriculare (deficit de relaxare) disfunc ie diastolic
Sc derea frac iei de ejec ie disfunc ie sistolic i tulbur ri de contractilitate identificabile imagistic
(hipo-, a-, diskinezie)
Tahiaritmii maligne (tahicardie i fibrila ie ventricular ) = principala complica ie acut
Insuficien a cardiac = principala complica ie cronic

15