Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Disciplina FIZIOPATOLOGIE
Spl. Tudor Vladimirescu, nr. 14
300173 Timi oara,
Tel/Fax: +40 256 493085
CURS 19
Planul CURSULUI:
Afec iunile endocrine clasice sunt clasificate în: primare, secundare i ter iare.
1. Afec iunile primare sunt determinate de afectarea direct a unei glande endocrine periferice:
- Hipofunc ia glandular primar (deficit hormonal) se asociaz cu o cre terea nivelului
hormonilor tropi hipofizari prin feed-back negativ).
- HIPERfunc ia glandular (exces hormonal) are un efect invers (hormonii tropi hipofizari
sunt sc zu i datorit feed-back-ului negativ excesiv).
2. În afec iunile secundare, exist o afectare a func iei glandulare datorit modific rii
produc iei hormonilor tropi hipofizari.
3. Afec iunile ter iare sunt consecin a unei disfunc ii la nivelul hipotalamusului, situa ie în care
atât hipofiza cât i glandele periferice sunt hipostimulate.
1
! Obs. Afectarea endocrin func ional secundar poate surveni i în absen a unei maladii endocrine propriu-zise,
a cum se întâmpl în insuficien a renal cronic , boala hepatic cronic sau insuficien a cardiac . De ex.,
hiperparatiroidismul secundar apare în insuficien a renal cronic când, datorit sc derii activ rii vitaminei D la nivel
renal i hiperfosfatemiei, se va produce o hipocalcemie care va determina secre ia excesiv de parathormon la nivel
paratiroidian.
TSH este hormonul trop sintetizat i stocat de adenohipofiz care se leag de receptorii TSH (TSH-R) de la
nivelul tireocitelor determinând:
eliberarea hormonilor tiroidieni stoca i la nivelul coloidului folicular
cre terea sintezei hormonilor tiroidieni
hipertrofia glandei tiroide (cu apari ia gu ei) în cazul stimul rii cronice
Eliberarea TSH este stimulat de TRH (produs i stocat la nivelul hipotalamusului, eliberat în sistemul port
hipotalamo-hipofizar i transportat la nivelul adenohipofizei).
! Obs. Secre ia de TSH i TRH este controlat de nivelul de FT3 din plasm (control feed-back negativ) i este
stimulat de stres i expunerea la frig.
2
Hipofunc ia tiroidian include:
Hipotiroidismul: deficitul sintezei de hormoni tiroidieni cu sc derea nivelului lor plasmatic
Mixedemul: stare hipometabolic cauzat de deficitul hormonilor tiroidieni în periferie
3. În func ie de ETIOLOGIE:
Afectare tiroidian PRIMAR : alterarea primar a nivelului hormonilor tiroidieni, cu efecte feed-back
negative asupra secre iei de TSH
Hipertiroidismul PRIMAR ( T4, T3) TSH
Hipotiroidismul PRIMAR ( T4,T3) TSH
Afectare tiroidian SECUNDAR : alterarea primar a nivelului de TSH adenohipofizar
TSH Hipertiroidism SECUNDAR ( T4, T3)
TSH Hipotiroidism SECUNDAR ( T4,T3)
Afectare tiroidian TER IAR : alterarea primar a nivelului de TRH hipotalamic
TRH TSH Hipertiroidism TER IAR ( T4, T3)
TRH TSH Hipotiroidism TER IAR ( T4,T3)
C. HIPERTIROIDISMUL (TIREOTOXICOZA)
Cauzele i mecanismele patogenice ale excesului hormonilor tiroidieni sunt prezentate în Tab. 1.
Boala Graves-Basedow
a) Defini ie: cea mai frecvent form clinic de hipertiroidism (50-80% din cazuri) caracterizat prin
hiperplazie tiroidian DIFUZ (gu ) de cauz AUTOIMUN , cu produc ie de auto-anticorpi (autoAc)
anti-receptorii pentru TSH (TSH-R) cu efect stimulator responsabili de excesul periferic al hormonilor
tiroidieni i tireotoxicoz
3
b) Factori de RISC:
susceptibilitatea genetic – dovedit de:
i) agregarea familial a bolii
ii) concordan a la gemenii monozigo i i asocierea cu HLA B8 i DR3
iii) prezen a la pacien i i/sau la rudele acestora a altor maladii autoimune endocrine (ex, boala
Addison, diabet zaharat de tip I) sau non-endocrine (ex, anemia pernicioas , miastenia gravis, lupus
eritematos sistemic, artrita reumatoid , sindromul Sjögren).
sexul F boala este mai frecvent la femei (raport femei/b rba i 7-10 : 1) deoarece hormonii
androgeni inhib evolu ia bolii autoimune în timp de estrogenii o poten eaz prin stimularea
limfocitelor B
fumatul este asociat cu prezen a bolii la b rba ii mari fum tori
2. Oftalmopatia:
este consecin a unei reac ii autoimune locale mediat de:
limfocite T citotoxice autoreactive împotriva unor antigene exprimate de fibrobla ti i fibrele
musculaturii extrinseci a globilor oculari eliberarea de citokine proinflamatorii responsabil de
inflama ia i edemul esuturilor retroorbitale i a musculaturii extrinseci
limfocite B autoreactive care produc auto-Ac anti-TSH-R împotriva receptorilor TSH exprima i la
nivelul fibroblastilor situa i retroorbital proliferarea esutului conjunctiv retroorbital cu protruzia
globilor oculari
Consecin e:
inflama ia/edemul i proliferarea esutului conjunctiv retroorbital exoftalmie
inflama ia/edemul i formarea unui infiltrat limfocitar în musculatura extrinsec diplopie
în formele severe:
retrac ia palpebral superioar permanent fotofobie i ulcera ii corneene
compresiunea nervului optic orbire
este agravat de fumat (interzis în boala Graves) i de terapia cu iod radioactiv
corespunde cu cele mai mari nivele serice de autoAc anti-TSH-R, existând o corela ie direct între
nivelul de anticorpi i severitatea afect rii oculare.
4
3. Manifest rile CARDIOVASCULARE:
Cauza: cre terea num rului i afinit ii pentru NE a receptorilor beta-adrenergici cardiaci
poten area efectelor cardiace ale catecolaminelor
Consecin e:
tahicardie constant (100-130 b/min)
cre terea DC à la long determin insuficien cardiac cu DC (prin stare hiperkinetic )
HTA cu cre terea TA diferen iale:
TAS prin DC (efect cronotrop i inotrop pozitiv)
TAD prin RVP (vasodilata ie indus de activarea mecanismului termolitic)
tahiaritmii: extrasistole i tahicardie supraventricular , fibrila ie atrial (conversie la ritm
sinusal prin controlul func iei tiroidiene!)
4. Dermatopatia:
Se manifest prin:
piele cald i umed prin:
cre terea metabolismului bazal temperaturii cutanate cu termofobie (intoleran la cald)
activarea mecanismelor termolitice vasodilata ia cutanat & cre terea sudora iei
r sub ire, alopecie difuz
dermatopatie TIREOTOXIC (mixedem pretibial)
depunere de esut conjunctiv la nivel pretibial pielea devine îngro at , eritematoas , cu
aspect de coaj de portocal
este asociat cu nivel seric crescut al autoAc anti-TSH-R
5. Manifest ri NERVOASE:
tulbur ri de comportament: iritabilitate, insomnii, labilitate psihic , psihoze
hiperexcitabilitate neuromuscular : tremur turi fine ale extremit ilor, reflexe hiperactive
5
6. Manifest ri MUSCULARE:
sl biciune muscular , astenie fizic pe fondul atrofiei musculare
afectarea musculaturii respiratorii cu reducerea capacit ii vitale
8. Manifest ri DIGESTIVE:
sc dere ponderal cu apetit p strat (datorit cre terii ratei metabolice)
tranzit intestinal accelerat (diaree)
D. HIPOTIROIDISMUL
Cauzele i mecanismele patogenice ale deficitului produc iei hormonilor tiroidieni sunt prezentate în Tab.2.
6
Tiroidita cronic autoimun (Hashimoto)
a) Defini ie: hipofunc ie tiroidian de cauz AUTOIMUN caracterizat prin distruc ia progresiv a glandei
tiroide de c tre autoAc anti-tiroglobulin (anti-TG) i anti-tiroid peroxidaz (anti-TPO) cu apari ia:
hipotiroidismului PRIMAR: T4 , T3 , TSH
gu a TIROIDIAN :
ini ial: gu difuz prin hiperplazie glandular indus de TSH
în stadiile avansate: gland atrofic , fibroas (ferm i neregulat )
mixedemul (stare hipometabolic cu sc derea metabolismului bazal)
b) Factori FAVORIZAN I:
genetici: prezen a HLA DR3, DR4, DR5
sexul F: prin efectul stimulator al estrogenilor asupra clonelor de limfocite autoreactive
infec ii virale (ex, rubeola): prin mimetism molecular
exces de iod: prin declan area procesului autoimun i/sau toxicitate tiroidian direct
c) Mecanism PATOGENIC:
defectul limfocitelor T reglatoare permite limfocitelor T helper 1 (Th1) s induc activarea i
proliferarea limfocitelor T citotoxice autoreactive capabile s determine necroza/apoptoza unor
tireocite care exprim antigene non-self
cu participarea celulelor dendritice (prezentatoare de antigen) i a limfocitelor T helper 2 (Th2)
are loc activarea i proliferarea limfocitelor B autoreactive secretante de autoAc îndrepta i
împotriva structurilor antigenice exprimate de tireocitele lezate auto-Ac anti-TG i AutoAc anti-
TPO
infiltratul cronic cu celule inflamatorii i limfocite (tiroidit limfocitar cronic ) este responsabil de
distruc ia glandular progresiv :
puseele de distruc ie glandular se manifest prin tireotoxicoz tranzitorie datorit eliber rii
în circula ie de hormoni tiroidieni stoca i la nivelul coloidului folicular
exist un stadiu preclinic când T4, T3 au valori normale, TSH este , iar autoAc anti-TG i
anti-TPO sunt pozitivi foarte important pentru diagnosticul precoce al bolii !
hipotiroidismul devine clinic manifest când 90% din glanda tiroid este distrus
1. Manifest ri NEUROLOGICE:
letargie, somnolen
sc derea memoriei i a capacit ii de concentrare
2. Manifest ri MUSCULARE:
sl biciune muscular
miopatia musculaturii respiratorii hipoventila ie alveolar i apnee în somn obstructiv
7
Figura 2. Manifest rile clinice în HIPOTIROIDISM.
(Modificat dup Grossman S.C & Porth M.C, Porth’s Pathophysiology. Concepts of Altered Health States, 9th Ed., 2014)
3. Manifest ri CARDIOVASCULARE:
cord mixedematos cu reducerea contractilit ii i a FC (bradicardie)
pericardit mixedematoas
hipotensiune arterial (prin sc derea DC)
4. Manifest ri DIGESTIVE:
atrofie gastric
constipa ie prin reducerea motilit ii gastro-intestinale
cre tere în greutate în ciuda unui apetit redus
6. Modific ri HEMATOLOGICE:
anemie macrocitar datorit reducerii absorb iei de vitamin B12
8. Coma MIXEDEMATOAS :
Defini ie: manifestare MAJOR cu RISC VITAL în stadiile avansate de HIPOTIROIDISM CRONIC
Factori FAVORIZAN I: vârstnici, expunerea la frig, afec iuni acute cardio-respiratorii (IC
decompensat cu EPA, pneumonie, pleurezie), medicamente - anestezice, sedative, hipnotice,
analgezice (acumulare datorit deficitului de metabolizare), ascita
Manifest ri CLINICE:
hipotensiune colaps cardiovascular
hipoventila ie global hipoxemie i hipercapnie
dezechilibre metabolice acidoz lactic , hipoglicemie
hipotermie
8
III. FIZIOPATOLOGIA AFEC IUNILOR CORTICOSUPRARENALEI
b) Clasificare:
Sindroame Cushing independente de ACTH
- Tumoral: benigne (adenoame) sau maligne (carcinoame) ale CSR
- Iatrogen: corticoterapie (rar)
Sindroame Cushing dependente de ACTH
- Boala Cushing: adenom hipofizar hipersecretant de ACTH – cea mai frecvent form clinic
(80% din cazuri)
- Sindromul de ACTH ectopic: determinat de tumori maligne (cancere pulmonare, bron ice,
gastrice, pancreatice) secretante de substan e „ACTH-like”
c) Mecanism PATOGENIC:
cre terea secre iei de cortizol (Tab. 4) se asociaz cu:
pierderea ritmului circadian fiziologic al secre iei de ACTH i cortizol
9
lipsa secre iei de ACTH i cortizol în prezen a unui stimul stressor
alterarea mecanismului feed-back negativ de control în hipercorticismul secundar
1. Efecte METABOLICE:
a) Metabolism PROTEIC: cortizolul este un hormon PROTEOLITIC care mobilizeaz aminoacizii din
esuturile extrahepatice
Consecin e:
mu chii scheletici atrofia musculaturii proximale a membrelor (miopatie proximal ), sl biciune
muscular , hipotonia mu chilor abdominali
oase osteoporoz
piele: inhibi ia fibrobla tilor determin pierderea de colagen i esut conjunctiv vergeturi
purpurii la nivelul flancurilor abdominale (ruptura fibrelor de colagen cutanate permite vizualizarea
vaselor cutanate prin tegumentele sub iri), purpur i echimoze la traumatisme minime (pierderea
esutului conjunctiv perivascular), vindecare dificil a pl gilor, piele sub ire, ridat
esut limfatic: deprimarea imunit ii, cre terea riscului de infec ii fungice (ex, Pneumocystis carinii)
c) Metabolism LIPIDIC: cortizolul este un hormon LIPOLITIC care mobilizeaz lipidele din depozite i
determin redistribu ia esutului adipos în func ie de raportul dintre densitatea receptorilor pentru
cortizol ( lipoliza) i respectiv insulin ( lipogeneza)
Consecin : obezitatea de tip ”cushingoid”
în zonele cu raport receptori cortizol / receptori insulin sc zut predomin lipogeneza
facies facies rotund, cu aspect de „lun plin ”
abdomen (perivisceral) obezitate abdominal
torace acumulare de esut adipos în regiunea cervical posterioar („buffalo hump” - cocoa a
de bizon)
în zonele cu raport receptori cortizol / receptori insulin crescut predomin lipoliza
membre superioare i inferioare membre sub iri
10
2. Osteoporoza:
cre terea RESORB IEI OSOASE i sc derea MINERALIZ RII OSTEOIDULUI prin inhibi ia hidroxil rii
hepatice a vitaminei D hipocalcemie + hipofosfatemie + hiperparatirodism secundar
sc derea PRODUC IEI DE OSTEOID
direct prin catabolismului proteic osos
indirect prin secre iei de estrogeni
3. Manifest ri CARDIOVASCULARE:
HTA secundar prin reten ie hidrosalin , reactivit ii la catecolamine i stimularea sistemului RAA
4. Manifest ri NEUROLOGICE:
iritabilitate, insomnie
labilitate emo ional
5. Manifest ri DIGESTIVE:
ulcer peptic prin secre iei clorhidro-peptice i reducerea secre iei de mucus gastric ( PGE2)
cre terea apetitului
6. Tulbur ri SEXUALE:
Sex F:
efect virilizant (exces de hormoni androgeni): hirsutism, acnee, seboree
inhibi ie gonadotrop : amenoree
Sex M (inhibi ie gonadotrop ): ginecomastie
11
C. Hipofunc ia corticosuprarenalei. Boala ADDISON
Defini ie: deficitul PRIMAR sau SECUNDAR al secre iei hormonilor CSR
Clasificare:
a) Insuficien a PRIMAR (b. Addison) hipofunc ia GLOBAL a CSR (deficit de cortizol +
aldosteron)
autoimun (cea mai frecvent )
metastaze carcinomatoase
ketoconazol (tratamentul infec iilor micotice)
hemoragie: terapie anticoagulant , traumatisme
infec ii: TBC, histoplasmoz , citomegalovirus, HIV
amiloidoz
hemocromatoz
b) Insuficien a SECUNDAR deficit de ACTH (deficit de cortizol)
corticoterapie prelungit
chirurgia adenomului hipofizar hipersecretant de ACTH
hipofunc ie hipofizar global
Boala Addison
a) Defini ie: deficit primar GLOBAL prin mecanism AUTOIMUN al secre iei de glucocorticoizi
(hipocorticism) i mineralocorticoizi (hipoaldosteronism)
b) Mecanism PATOGENIC:
activarea limfocitelor T citotoxice autoreactive fa de Ag din CSR necroza/apoptoza
celulelor CSR
activarea limfocitelor B autoreactive fa de Ag din CSR produc ia de autoAc anti-CSR
( 80% din pacien i) i autoAc anti-21 -hidroxilaz
infiltratul cronic cu celule inflamatorii contribuie la distrugerea CSR prin eliberare de citokine
proinflamatorii:
exist un stadiu preclinic când cortizolul i aldosteronul seric au valori normale, dar
ACTH i renina plasmatic sunt , iar autoAc anti-CSR i anti-21 alfa-hidroxilaz sunt
pozitivi foarte important pentru diagnosticul precoce al bolii !
boala Addison devine clinic manifest când 90% din CSR este distrus
1. Efectele HIPOCORTICISMULUI
astenie, adinamie: ini ial vesperal , ulterior permanent , accentuate de perioadele de stres
melanodermie generalizat pe tegumente i mucoase: determinat de excesul de ACTH
hipotensiune arterial : TAS 80 mmHg, TAD 50 mmHg, accentuat în ortostatism st ri
lipotimice, colaps vascular (se adaug puls mic, rapid, uneori aritmii)
manifest ri digestive: anorexie, sc dere ponderal , dureri abdominale violente, grea , v rs turi,
diaree în criza addisonian
manifest ri urinare: oligurie i opsiurie (eliminare tardiv a apei ingerate în cursul zilei) datorit
cre terii secre iei de ADH i reducerii ratei filtr rii glomerulare
tulbur ri metabolice: hipoglicemie prin sc derea gluconeogenezei
tulbur ri sexuale:
Sex M: astenie sexual , tulbur ri de spermatogenez
Sex F: tulbur ri de ciclu menstrual
12
2. Efectele HIPOALDOSTERONISMULUI: dezechilibru hidroelectrolitic i hemodinamic SEVER
hipovolemie hipotensiune arterial
hiponatremie
hiperpotasemie
3. Criza ADDISONIAN :
Defini ie: manifestare MAJOR cu RISC VITAL a insuficien ei ACUTE a CSR la un pacient cu
boal Addison
Cauze:
evolu ia final a bolii
suspendarea brusc a tratamentului
decompensare în st rile de stress, deshidrat ri i infec ii severe, post-interven ii chirurgicale
Manifest ri CLINICE:
astenie i adinamie sever
deshidratare sever cu oligoanurie
hipoTA colaps vascular
hiponatremie
hiperpotasemie
13