Release from Medtorrents.

com

Obstetrică şi Ginecologie
3. Anatomia şi funcţia organelor genitale feminine.
Externe :
muntele lui Venus - proemin.triungiularaă ,îînaintea simfizei pubiene,deasupra labiilor mari,paă r
gros spiralat; sub tegumente se aflaă tţesut adipos; e o zonaă cu sensibilitate crescutaă character erogen
formatţiuni labiale – pliuri tegumentare ce delimiteazaă despicaă tura vulvaraă ; labiile mari – douaă
proeminentţe longitude.formate din douaă pliuri cutanate situate sub muntele Venus, îîn partea
perineului anterior; comp.:piele,glande sebacee, sudoripare, tţesut fibroelastic, tţesut adipos, vase,
nervi; anterior-comisura labialaă anter.,poster.-comisura labialaă posterioaraă ; deasupra comisurii
posterioare-fraî ul labiilor mici, iar îîntre acestea sţ i hymen este fosa navicularaă .comis.anter.continuaă cu
muntele Venus, iar poster. se aflaă îîn apropierea orif.anal. labile sunt despaă rtţite prin vestibulul vaginal.
Labiile mici(nimfe)-douaă pliuri tegumentare mici care se intend de la clitoris oblic îîn jos, îînaă untrul
labiilor mari, culoare rosţ ie-roz ssau brunaă ; îîmpreunaă cu labile mari delimiteazaă vestibulul
vaginal;contţin glande sebacee sţ i corpusculi tactili; pe mucoasa labiilor se gaă sesţ te un nr.mare de glande
care secretaă mucus, care îîmpreunaă cu secretţia glandelor anexe ale aparatului genital lubrefiazaă
suprafatţa labiilor sţ i vaginului. Anterior, labile mici se unesc – comisura anter.a labiilor mici. Deasupra
comis.se gaă sesc preputţiul clitoridian sţ i clitorisul, iar sub acesta-fraî ul clitoridian.
vestibulul vaginului este o depresiune delimitataă de labii. Anterior la nivelul saă u se deschide
orificiul extern al uretrei, îînapoia fraî ului clitoridian, iar posterior se gaă sesţ te orificiul vaginal cu
himenul sau carunculele himeniale. ÎÎn interior labiile sunt tapetate cu mucoasaă ce contţine glande
vestibulare mici care secretaă un mucus particular. Orificiul uretral situate sub clitoris este îînconjurat
de o proeminentţaă a mucoasei. Orificiul vaginal,ovalar, delimitat la virgine de himen(membranaă
perflorataă ):inelar,semilunar,bilobat,imperforat,hiperperforat cu sept. la primul raport sex din himen
raă maî n doar lobuli himeniali. Labiile sunt inervate de ramuri din nervul ileoinghinal sţ i nervul pudend.
La niv.labiilor mici se gaă sesc diversţ i receptori(corpusculi Vater-Paccini,Meisner,Crauze), fibre
musculare netede, sţ i un sistem vascular bogat.
Organe erectile ale vulvei, participaă la crearea unei senzatţii plaă cute, realizarea actului sexual;
reprezentantţi:clitoris, corpusculi tactili speciali ai labiilor mici sţ i bulbii vestibulari. Clitoris – organ
impar median situate îîn partea anter.a vulvei, îînapoia comisurii anter.a labiilor,lungimea 5-7cm;
format din doi corpi cavernosţ i cu volum redus, îînvelit îîntr-o membranaă fibroelasticaă ; bulbii
vestibulului – organe erectile imperfect dezvoltate,situate pe paă rtţile laterale ale deschiderii vaginului
îîn baza labiilor mici, lungimea 4 cm, laă tţimea 1-2cm. bulbii se unesc îînaintea uretrei prin extremitaă tţile
lor anter.. extremit.lor poster.contribuie la erectţie+m.constrictor al vaginului, la îîngustarea ostiului
vaginal sţ i exprimarea glandelor Bartholini. Vulva protejeazaă orificiul uretral sţ i actul mictţiunii, labiile
dirijaî nd jetul urinar.
Înterne:
vaginul – conduct musculo-membranos cilindric,7-8cm, turtit antero-posterior impar sţ i median care
topographic se continuaă îîn partea de sus cu uterul, jos se deschide îîn vestibulul vaginului prin orificiul
vaginal. Peretele anterior îîn raport cu uretra sţ i vezica urinaraă ; poster-rectul sţ i excavatţia recto-uterinaă
Douglas; servesţ te la copulatţie, la trecerea fluxului menstrual, trecerea secretţiilor normale sţ i
patologice. Superior se insereazaă îîn jurul colului uterin formaî nd fundurile de sac vaginale:anterior,
posterior, douaă laterale. Poate fi vagin unic sau dublu.peretele vaginal anterior este mai lung decaî t cel
posterior cu 1-2cm; mucoasa vaginalaă nu are glande. Rol: stabilirea pH vaginal favorabil pt.motilitatea
spematozoizilor. Vaginul prezintaă modificaă ri morfologice sţ i histo-chimice ciclice n raport cu cantitatea
de hormoni ovarieni. Examenul colpo-citologic fiind o metodaă de apreciere a functţiei ovariene. pH
vaginal e de 4 îîn momentul ovulatţiei, 4,8-5îîn faza luteinicaă , 8- îîn menstruatţie. Flora gr.Î-
baciliDoderlein, pH sub 5; gr.ÎÎ- +cocii sţ i difteroizii, pH5-5,3; gr.ÎÎÎ – lipsitaă de b.Doderlein, dar are floraă
microbianaă mixtaă polimorfaă . Secretţia vaginalaă : transsudat transepitelial, cellule descuamate,
glycogen,b. Doderlein, ac.lactic,piruvic

1
 Release from Medtorrents.com

uterul – organ musculo-cavitar. Modificaă ri periodice ce realizeazaă menstruatţia. Situate îîn pelvis,
deasupra vaginului, îîntre vezicaă anterior sţ i rect posterior, lateral- regiunile anexe ale uterului. Formaă
de paraă , turtit ventro-dorsal, cu partea caudalaă inclavataă îîn extremitatea cranialaă a vaginului. ÎÎntre fatţa
dorsalaă a uterului sţ i peretele ventral al rectului se delimiteazaă excavatţia recto-colpo uterinaă – fund de
sac Douglas. Dimensiunile uterului la femeile nulipare7-8cm lungime,4-laă tţime,2-2,5cm grosime.
Componente: fund,corp,istm,col-3cm.mucoasa uterinaă (endometriu)-epiteliu simplu, ciliat dispune de
glande tubulare care au secretţie scaă zutaă îîn cavit.corpului uterindar mai activaă îîn cavitatea cervicalaă .
Tubele uterine –salpinga, trompele-2, conducte îîn formaă de trompetaă , mobilaă de consistentţaă moale,
lungime 10-12 cm, descriptive: 4 paă rtţi: interstitţialaă , istmicaă , ampularaă , pavilionaraă , îîn formaă de paî lnie
cu fimbre. Tuba are douaă orificii: intern-uterin, extern-abdominal
Ovarele – glande perechi cu dubla functţie excretorie(gametogenaă ), de producere a celulelor germinale
feminine – ovulul sţ i secretorie; formaă ovoidaă , 3cm lungime,3cm laă tţime, 2cm diametru; grosimea1-2cm,
greutatea 6-8g; culoare alb-gaă lbuie, consistentţaă elasticaă , de maă rimea unei migdale verzi, pe S ovarelor
sunt vezicule –foliculi ovarieni De Graff. Fiecare ovar contţine la nasţ tere 400000 foliculi. Atrofia
folicularaă este un proces fiziologic.celulele foliculare se îînmultţesc sţ i secretaă un lichid, paî naă la o
veziculaă cu diametrul de 1cm . îîn functţie de fecundarea sau nefecundarea oului corpul galben
evolueazaă diferit:ovulul poate saă raă maî naă nefecundat timp de 24 ore, dupaă care se eliminaă sau este
resorbit. ÎÎn acest caz corpul involueazaă îîn 11-12 zile sţ i se numesţ te corp galben menstrual. Dacaă
fecundatţia a avut loc corpul galben cresţ te paî naă la 2-3 cm îîn diametru, raă maî naî nd astfel paî naă îîn luna 5-
6 sarcinaă – corp galben de sarcinaă , indispensabil mentţinerii sarcinii la îînceputul gestatţiei.
Glande sexuale anexe : glandele Bartholini, glandele periuretrale(Sken), glandele vestibulare sţ i
mamare.

5. Modificările organismului matern în sarcina fiziologică.

-ale organelor genitale:uter: masa se maă resţ te spre sf.sarcinii de 20 ori sţ i mai mult paî naă la1000 g.
Lungimea la sf.sarcinii -37-38cm, diametrul transversalse maă resţ te de la 4-5 paî naă la 25-26cm. Volumul
cavitaă tţii uterine cresţ te, depaă sţ ind de 500 ori volumul din stare negravidaă . Factorul care determinaă
cresţ terea uterului este hipertrofia sţ i hiperplazia fibrelor musculare. Mucosa uterinaă se transformaă îîn
membranaă decidualaă . Colul uterin devine flasc sţ i suculent, se lungesc vasele, venele se laă rgesc, colul de
culoare violacee. Se îînmoaie sţ i se îîntinde istmul uterin care din luna 4-a de sarcinaă îîmpreunaă cu o
portţiune din regiunea inferioaraă a uterului se transformaă îîn segmentul uterin inferior. ÎÎn timpul
nasţ terii istmul +colul participaă la formarea canalului de nasţ tere. Retţeaua vascularaă uterinaă se maă resţ te,
venele sunt sinuoase, voluminoase, numeroase. Dezv.enormaă a retţelei limf. – infectţii. ÎÎn peretele
uterului cresţ te cantitatea de calciu, microelemente, glicogen, fosfocreatininaă , necesaraă
pt.contractilitatea uterului îîn timpul sarcinii. Musculatura uterului cresţ te cantitatea de acizi nucleici,
enzime se intensificaă sinteza proteinelor contractile cu rol important îîn timpul nasţ terii.
Trompele au o pozitţie verticalaă , iar la sf.sarcinii ataî rnaă îîn jos la marginile uterului. Ovarele se maă resc
devin moi, ovulatţia îînceteazaă , iar îîn unul dinte ovare se gsesţ te corpul galben de sarcinaă . ÎÎn urma
cresţ terii uterului ovarele se ridicaă din micul bazin îîn abdomen. Vaginul: cresţ te irigaea peretţilor lui cu
saî nge, se produce imbibitţia seroasaă a tuturor straturilor, mucoasa e violacee. Se produce hipertrofia
elementelor musculare sţ i conjunctive vaginale – vaginul se lungesţ te, se laă rgesţ te, pliurile mucoasei
devin mai pronuntţate.
- modificaă ri extragenitale: sistemul nervos: iritabilitate sporitaă , sensibilitate excesivaă a
mirosului, somnolentţaă. Sistem endocrin: dupaă eliberarea ovulului fecundat îîn ovare are loc o
hipertrofie, îîn legaă turaă cu dezvoltarea unei noi glande de secretţie endocrinaă – corp galben de sarcinaă ,
hormonul caă ruia – progesteronul, creazaă conditţii pt.implantarea oului sţ i evolutţia normalaă a sarcinii.
Aparitţia placentei se manifestaă prin secretţie îîn circuitul sanguin matern a unui complex de hormoni:
estrogeni, progesteroni, gonadotropina corialaă , lactogen placentar. Hipofiza se hipertrofiazaă sţ i atinge
un volum aproape dublu sţ i se maă resţ te producerea hormonilo hipofizari gonadotropi. Glanda tiroidaă :
îîn timpul sarcini rol important îîn metabolismul apei, metabolismul bazal sţ i maă rirea contţinutului de
iod îîn saî nge. Glanda paratiroidaă influentţeazaă asupra metab.calciului, functţioneazaă intens.
Însuf.paratiroid.duce la crizaă de tetanie la gravide. Epifiza îîn timpul sarcinii prezintaă semne de
involutţie. Metabolismul bazal se intensificaă cu 10-20 % îîn a doua jumaă tate a sarcinii. Met.proteic:
2
 Release from Medtorrents.com

retentţie azotataă . Ficatul poat depozita subst.proteice, utilizate pt.cresţ terea uterului sţ i a glandelor
mamare, faă tului, ca rezervaă pt.alaă ptarea copilului. Glucidele form.materialul genetic îîn timpulsarcinii,
se simileazaă usţ or, concentr.zahaă rului îîn saî nge se mentţine normalaă , îînsaă se maă resţ te îîn timpul
travaliului. Metab.apei:pot fi edeme, mai ales dupaă luna 5-a, factroii care influentţeazaă asupra met.apei:
cloruri contţinute îîn tţesuturi sţ i nervi vaso-motori care actţioneazaă asupra sistemului capilar. Retentţia
clorurilor duce la retentţia apei. Metab.mineral: cresc ionii de clor, Na scade. Sistemul cardio-vascular:
hipertrofia sţ i dilatarea cordului, care se explicaă prin cresţ tere volumului total a saî ngelui, prin
intercalarea unei circulatţii noi sţ i respiratţii mai frecvente sţ i prin pomparea îîn o unitate de timp a unui
volum de saî nge mai mare. ÎÎn 30% cazuri, la finele sarcinii – sufluri extracardiace, accent yg.ÎÎ sau
dedublare. Arterele, venele suferaă o dilatare pronuntţataă . Saî ngele – cresţ te protrombina, nr.de globule
albe, VSH. Aparatul respirator: se produce o laă rgire transversale a bazei toracelui. Scad diametrele
anteroposterior, vertical. Cresţ te frecventţa respiratţiilor. TGÎ: gretţuri, vome matinale, se modificaă
senzatţia de gust, constipatţii, meteorism, rar diaree. Sistem urinar: oleacaă îîs maă ritţi rinichii, mictţii
frecvente îîn primele luni de sarcinaă : uterul apasaă pe vezicutţaă urinaraă . Sistemul osos, articulatţiile:
mobilitate crescutaă . Chelea: pete de culoare brunaă : frunte, fatţaă, saî ni,abdomen, vulvaă , perineu. Apar
vergeturi, folositţi AVON pt.vergeturi. Glandele mamare: lobi glandulari din mameloane prolifereazaă , îîn
epiteliul alveolar apar picaă turi de graă sime. Glandele se maă resc se pigmenteazaă îîmpreunaă cu areola. La
îînceputul sarcinii se poate stoarce colostru.

6. Metodele contemporane de investigaţie în obstetrică.

Starea faă tului depinde de activitatea cardiacaă a sa :FCC fetal, ritmul, claritatea,pulsul vaselor uterine,
suflu funicular,
Ecografia :
- de rutinaă :îîn Î-l trimestru de sarcinaă ( prezentţa sarcinii, faă t viu /mort,
prezentatţie fetalaă ),fetobiometria (malformatţii fetale, congenitale a uterului, nodulii miomatosţ i)
- selectivaă : staea faă tului, uterului,colului uterin, placentei,gradul ei de
maturizare. Oul fetal se vizualizeazaă îîn uter de la 2-3saă pt., embrionul de la 4-5saă pt., craniul de la 8-
9saă pt., pulsatţia tubului cardiac 4-5saă pt., misţ caă rile fetale -7-8saă pt., misţ c.resp.de la 32saă pt. Devin
regulate cu frecventţa 30-70/min ; sexul faă tului-18-20saă pt. Permite stabilirea d-g de sarcinaă multiplaă ,
exclude anembrionia, sarcina ectopicaă , cresţ terea dinamicaă a faă tului, retard de cresţ tere i/uter a faă tului,
vitalitatea faă tului, volumul lichidului amniotic, exluderea iminentţei avort, sexul faă tului. Din trimestrul
ÎÎ sarcinaă se efectuiazaă fetobiometria cu truncometria, craniometria, diametrul biparietal,
mediotoracic, abdominal sţ i circumferintţele respective, lungimea femurului, se calculeazaă greutatea
probabilaă a faă tului la vaî rsta respectivaă a sarcinii. Aprecierea ultrasonoraă a staă rii placentei sţ i circulatţiei
sanguine placentare presupune determinarea localizaă rii sţ i structurii placentei sţ i efectuarea
placentometriei (grosimea suprafatţa volumul placentei). În jum.Îigestatţie fiziologicaă grosimea
placentei, determinataă prin USG trebuie saă corespundaă vaî rstei sarcinii îîn saă pt. (.)ecografic sunt 4
grade de maturizare a placentei : 0,Î,ÎÎ,ÎÎÎ, conform membranei coriale, parenchimului sţ i stratului
bazal. În timpul sarcinii USG se efectuiazaă de trei ori : Î-paî naă la 12 saă pt. ; ÎÎ-18-22 saă pt. ; ÎÎÎ-32-35 saă pt..
USG oferaă informatţii despre hemoragii, localizarea patologicaă a placentei, dezlipirea prematuraă a
placentei normal inserate, starea cicatricei pe uter dupaă cezarianaă , starea cordonului ombilical,
supravegherea procesului de detasţ are a placentei, depistarea retentţiei resturilor tţesutului placentar îîn
uter ;

metode de apreciere a baă taă ilor cordului fetal :

- fono- electrocardiografia. ECG permite îînregistrarea BCC din saă pt.16-18
sarcinaă . Sunt 2 feluri ECG : indirectaă (abdominalaă )folositaă îîn timpul sarcinii sţ i directaă (intrauterinaă ) :
îînregistrarea îîn nasţ tere de pe partea prezentataă a faă tului. FCG- îînregistrarea fenomenelor sonore ale
cordului fetal care indicaă FCC, aritmia, zgomotele cardiace.
- electroencefalografia - aplicarea electrozilor pe peretele abdominal
matern îîn regiunea localizaă rii capului fetal sau direct pe capul prezentat, transvaginal.
- cardiomonitoring – pt. evaluarea staă rii faă tului îîn nasţ tere, diagnosticarea
staă rilor iminente ale faă tului
3
 Release from Medtorrents.com

- cardiotocografia – îînregistrarea continuaă sţ i concomitentaă a BCF,tonusului

uterin, cu reflectarea semnelor fiziologice. Met.indirectaă se utilizeazaă îîn sarcinaă sţ i îîn timpul nasţ terii (îîn
prezentţa pungii amniotice integre). Cea directaă e folositaă îîn cazul ruperii pungii amniotice. Se
efectueazaă la vaî rsta de peste 34 saă pt.
- probe functţionale, pt.determinarea reactivitaă tţii sţ i posibilitîîtţilor de
compensare ale faă tului. Sunt 2 categorii :contractile (îîn cazul lor modificaă rile activitaă tţii cardiace fetale
se studiazaă ca raă spuns la contractţiile uterului – proba cu oxitocinaă sţ i testul mamar) ;
necontractile(nestresante )dinamica contractţiilor cor se controleazaă ca raă spuns la misţ caă rile fetale,
stimularea mecanicaă , fizicaă , efort fizic matern, efort respirator, medicamente
ÎÎn probele functţionale se includ: probele termice-excitarea termicaă a pielii gravidelor timp de 3 min ,
îîn normaă proba la rece(punga cu gheatţaă)-reducerea FCC cu 8-10 baă taă i/min ; iar la cald sporetţte cu 13-
15 baă taă i/min. Proba sonoraă : bazataă pe schimbaă rile FCC faă tului îîn cazul actţiunii directe asupra lui cu
sunetul. Proba cu efort fizic (genuflexiuni)se maă resţ te FCC cu 10-12 baă taă i/min. Proba cu atropinaă :se
administreazaă i/v 0,0015 – 0,002g sulfat de atropiinaă îîn 10 ml sol.glucozaă 5%, (îîn normaă la 4-10min
dupaă administr.prep.se acceler. BCF cu 20-30/min, îîn hipoxie reactţia apare peste20-30min). Teste
contractile :sunt bazate pe modificarea FCC fetale ca raă spuns la contractţia reflectorie a uterului îîn
cazul excitatţiei mameloanelor glandelor mamare sau administrarea cu oxitocinaă (i/v 0,2 U dizolvate cu
20 ml glucozaă 5%).
- profilul biofizic fetal prin testul nestresant, activitatea motorie, misţ caă rile respiraă torii, tonusul
muscular, volumul lichidului amniotic, maturitatea palcentei.
- examenul Doppler al circulatţiei sanguine fetale îîn sistemul mamaă -placentaă -faă t : maă surarea
neinvazivaă a vitezei circulatţiei sanguine îîn vasele cerebrale fetale, artera carotis internaă , aortaă , vasele
ombilicale, artera uterinaă . Sunt 2 metode de evaluare a doplerogramelor circulatţiei vasului investigat :
calitativaă , cantitativaă .
- metode invazive de examinare : amnioscopia : amnioscopul introdus îîn canalul cervical
vizualizeazaă polul inferior al faă tului(membranele fetale, lichidul amniotic, partea prezentataă a faă tului),
Prin amnioscopie se apreciazaă transparentţa culoarea circulatţia volumul lichidului amniotic. Biopsia
corionului – diagnosticul prenatal al afectţiunilor ereditare sţ i congenitale. ÎÎn trimestrul Î de sarcinaă se
aplicaă biopsia prin aspiratţie transcervicalaă sau transabdominalaă a corionului(placentei). Procedura se
executaă cu ghidaj ecografic. Amniocenteza – constaă îîn punctţia cavitaă tţii amniotice cu aspirarea
lichidului amniotic. Cordocenteza punctţia vaselor cordonului ombilical pt.prelevarea sţ i examinarea
saî ngelui fetal. Se efectueazaă transabdominal+USG îîn trim. ÎÎ-ÎÎÎsarcinaă . Fetoscopia.- vizualizarea
directaă a faă tului îîn uter cu scopul excluderii patologiilor congenitale sţ i ereditare.
- metodele evaluaă rii staă rii placentei sţ i faă tului : dozarea alfa-fetoproteinei – evidentţierea gravidelor cu
risc sporit al complicatţiilor de gestatţie, depistarea afectţiunilor ereditare sţ i congenitale. Se efect.la15-
18saă pt. Dozarea hormonale sţ i enzimatice(îîn serul sanguin matern, urina gravidei, lichidul
amniotic).pentru precizarea functţiei placentare –lactogen placentar, progesteron, iar pt.faă t – estriol sţ i
alfa-fetoproteina. Functţia hormonalaă a trofoblastului la etapele precoce ale perioadei de gestatţie –
excretţia gonadotropinei coriale. ÎÎn trimestrul Î de sarcinaă – dozarea progesteronului. Cu valoare
diagnosticaă – prolactina, hormonii tiroizi, corticosteroizi. Coriogonadotropina îîn serul sanguin al
gravidelor imediat dupaă implantarea oului fetal, concentratţia max la 8-10 saă pt.gestatţie. lactogenul
placentar – de la 5-6 saă pt. de sarcinaă îîn saî nge, permite precizarea staă rii faă tului sţ i placentei. Fosfataza
termostabilaă – ferment specific al placentei. Dozarea enzimelor- ocitocinazei, fosfochinaza,
hialuronidaza.

7.Diagnosticul de sarcină. Aprecierea termenului de sarcină şi a datei probabile a naşterii.

Concediul antenatal.
Înterogarea gravidei:
date de pasţ aport (grupa sang., Rh, infectţii, intoxicatţii cu alcool, plumb;
antecedente eredocolaterale: DZ, sarcini gemelare, boli ereditare, boli ereditare, HTA
motivele internaă rii: dureri îîn epigastru, abdominale, lombo-sacrale, gretţuri, vome, edeme, HTA,
tulburaă ri urinare, febraă , modificaă ri ale staă rii generale

4
 Release from Medtorrents.com

antecedente personale fiziologice: vaî rsta la care a apaă rut menarha, caracterul ciclului, intervalul,
durata, data ultimei menstruatţii; îînceputul vietţii sexuale, intervalul de la primul contact sexual paî naă la
prima sarcinaă ; nr.total de sarcini; avorturi spontane sau provocate; evolutţia altor sarcini; nr.de nasţ teri,
premature sau la termen, naturale, sau cu interventţii ; fiziologicaă , sau patologicaă ( hemoragii, infectţii),
felul alaă ptaă rii; copii – nr.total, naă scuti vii, mortţi, masa corpului la nasţ tere, modul cum s-au dezvoltat
antecedente personale patologice.
Diagnosticul sarcinii îîn trimestrul Î.
Semne prezumtive de sarcinaă :
- modificaă ri ale poftei de maî ncare, gustului, gretţuri, vome matinale
- modificaă ri de senzatţii olfactive
- modificaă ri din partea SNC
- pigmentarea pe fatţaă, abdomen, mameloane
Semne probabile de sarcinaă (interogatoriu, palparea glandei mamare, examenul cu valve, tactul
vaginal sţ i examenul bimanual.
-îîncetarea menstruatţiei
-coloratţia violacee a mucoasei vaginale sţ i colului uterin
-modificaă ri de formaă , volum sţ i consistentţa uterului
-aparitţia colostrului.
Prezentţa sarcinii este indicataă de :
-maă rirea uterului din a 5-6-a saă pt.
-semnul Hegar, se bazeazaă pe diferentţa dintre consistentţa segmentelor uterului. Se distinge o raă molire
pronuntţataă a istmului uterin.
-semnul Piscacek – constaă îîn palparea unei deformaă ri unilaterale pronuntţate a uterului ; se datroesţ te
faptului caă peretele uterin este, prin actţiunea directaă a hormonilor placentari, deosebit de moale sţ i
lipsit de rezistentţaă îîn dreptul insertţiei oului
- semnul Snighiriov, la excitarea mecanicaă îîn timpul, îîn timpul examenului bimanual, uterul îîsţi schimbaă
consistentţa, devenind mai dur. Dupaă suprimarea excitaă rii el îîsţi recapaă taă cosistentţa moale.
- Semnul Gubarev-Gauss – îîn Î-a luna de sarcinaă se depist.mobilitatea accentuataă a colului uterin legataă
de îînmuierea pronuntţataă a istmului
- Semnul Genter – îîn timpul tactului bimanual se observaă o flexie anterioaraă a uterului
- Semnul Ahlfeld – la luna ÎÎÎ de sarcinaă se observaă spasme neregulate ale segmentului uterului
Reactţii bilogice de sarcinaă :
- reactţia Ascheim-Zondek – se recolteazaă urina de dimineatţaă a gravidei, se amestecaă cu o cantiate de 2-
3ori mai mare de eter, îîn care subst.toxice se dizolvaă , se introduce s/c sţ oricoaicelor inpubere 0,2-0,4ml
de 6 ori îîn decurs de 6 zile, peste 90-100 ore animalele se sacrificaă , se examineazaă organele genitale,
se disting trei tipuri reactţii : 1)cresţ terea îîn volum a uterului sţ i foliculelor îîn ovare ; 2)aparitţia
punctelor hemoragice – hemoragii la nivelul foliculilor mari ; 3)luteinizarea foliculilor, formarea de
corpi galbeni. În tipul ÎÎ, ÎÎÎ – diagnostic de sarcinaă pozitiv.
- Reactţia Friedman – iepuroiaca impubere care suportaă dintr-o dataă o cantitate sporitaă de urinaă , i se
infecteazaă îîn vena marginalaă a urechii 20ml urinaă . Rezultatul se observaă peste 24 ore.
- Reactţia Galli- Mainini – reactţia se bazeazaă pe faptul caă masculii unor specii de broasţ te , sub actţiunea
hormonului gonadotropic eliminaă spermatozoizi. Urina filtrataă (25ml), se introduce îîn sacul doral al
broasţ tei. Peste 1-2ore cu pipeta Pasteur, se recolteazaă din cloaca broasţ tei 2-3picaă turi de lichid care se
examineazaă la microscop. Spermatozoizii se recunosc dupaă forma circularaă sţ i mobilitate mare.
- metode imunologice :se bazeazaă pe reactţia dintre gonadotropina corionicaă sţ i ser, se determinaă
formarea de complex Ag-Ac cu aparitţia de precipitate. Etapele principale a metodei : imunizarea
iepurilor cu gonadotropinaă corioniocaă sţ i prepararea serului antigonadotropinic ; prelucrarea
antiserului ; prelucrarea hematiilor ; depistarea gonadotropinei corionice îîn urina recoltataă .

Diagnosticul sarcinii avansate : îîn a ÎÎ-a jumaă tate a sarcinii : palparea paă rtţilor fetale, auscultatţiaBCF –
120-140/min, la 18-19 saă pt. ; misţ caă ri fetale, USG.
Prezentatţiile faă tului îîn cavitatea uterinaă : longitudinalaă , transversalaă , oblicaă .
Pozitţia faă tului : Î-a : spatele faă tului e orientat spre partea staî ngaă a uterului ; ÎÎ-a pozitţie, spre dreapta.
5
 Release from Medtorrents.com

Varietatea pozitţiei faă tuluiîîn uter: pozitţia anterioaraă , posterioaraă .

Partea prezentataă : occipitalaă , deflectate: bregmaticaă , frontalaă , facialaă ;

Diagnosticul îîn trimestrul ÎÎ de sarcinaă :

Palparea abdomenului dupaă Leopold îîn 4 timpi, auscultatţia abdomenului : din partea faă tului(BCF,
suflul cordonului ombilical, misţ caă rile faă tului), din partea mamei(puls, suflu uterin, zgomote
intestinale) ; exanmne vaginal cu valve sţ i tact vaginal(explorarea colului, segmentului, colului uterin,
paă rtţilor moi, sţ i a bazinelor osos sţ i moale, explorarea faă tului.

Sarcina dureazaă 280 zile, 40saă pt.. vaî rsta sarcinii sţ i data nasţ terii se stabilesţ te dupaă criteriile : coitul
fecundat, ultima menstruatţie, îînaă ltţimea fundului uterin, misţ caă rile active ale faă tului, luarea la evidentţaă
a gravidelor.
Coit fecundat : deorece îîn caz de ciclu menstrual regulat de 28 zile ovulatţia, se vor scaă dea14zile din
280 zile pentru a determina durata medie a sarcinii din momentul conceptţiei. Durata de la coitul
fecundat – periodada de gestatţie – 266 zile, durata ascensiunii spermatozoizilor.
Ultima menstruatţie : la Î-a zi a ultimei menstruatţii se adaugaă 7 zile sţ i se scad 3 luni.
Misţ caă rile active a faă tului : la primipare la 20saă pt., la multiipare la 18saă pt..
Maă surarea volumului uterului : îîn primele luni – se determinaă prin tactul vaginal ; dupaă trei luni se
determinaă îînaă ltţimea fundului uterin, mai taî rziu se maă soaraă circumferintţa abdomenului. La 4saă pt. – oul
de gaă inaă ; la 8 saă pt.- ou de gaî scaă ; la 12saă pt.-atinge dimensiunile craniului la n-n. Din luna 4-a – se
palpeazaă prin peretţii abdomenului fundul uterului, sţ i vaî rsta sarcinii se determinaă îîn raport cu vaî rsta
lui. La 16 saă pt. fundul uterin se situeazaă la jum.distantţei dintre simfizaă sţ i ombilic. La 20saă pt.- la douaă
laturi de deget mai jos de ombilic. La 24saă pt.- la nivelul ombilicului. La 28 saă pt.- 2-3laturi de degete
mai sus de ombilic. La sfaî r.32saă pt.- la jum.distantţei dintre ombilic sţ i apofiza xifoidaă . Circumferintţa
abdomenului=80-85cm. La 36saă pt.se ridicaă paî naă la apendicele xifoid sţ i rebordul costal,
circumferintţa=90cm. La 40saă pt.-fundul uterin coboaraă paî naă la nivelul la care se gaă sea la sf.lunii a 8-a
mijlocul dintre ombilic sţ i apendicile xifoid), circumferintţa 95-98cm. Lunile 8-10, fundul raă maî ne la
acelasţ nivel.
Înaă ltţimea fundului uterin se determinaă cu pelvimetru sau centimetru. Se maă soaraă distantţa dintre
marginea superioaraă a simfizei sţ i punctul cel mai proeminent al fundului uterin.

Stabilirea concediului prenatal :are importantţaă deosebitaă pt.femeile angajate îîn munca de productţie.
Se calculeazaă pe baza tuturor datelor anamnestice sţ i a examenului obiectiv. Pt.determinarea
termenului concediului prenatal e foarte important examenul femeii imediat dupaă oprirea
menstruatţiei sţ i depistarea precoce a sarcinii. Femeia care lucreazaă obtţine concediul prenatal de la
termenul de 30saă pt.. La eliber.concediului prenatal se tţine cont de schema ce determinaă sarcina de 30
saă pt. (USG – diametrul biparietal, frontooccipital, mediu +diametrul abdomenului, lungimea
femurului, taă lpii.

8. Conduita gravidelor în perioada antenatală. Gravidograma, Carnetul perinatal.

Colectarea datelor, identificarea factorilor de risc:generali, anamnesticul obstetricalaă , anamn.gneralaă ,
familialaă , part.fiz.ale persoanei, part.de evolutţie a sarcinii. Factorii genrali de risc:socio-economici,
fumat, alcool, vaî rsta, statut familial sţ i conditţiile de viatţaă.
Fumatul – micsţ oreazaă greutatea n-n cu 127-274g; nasţ teri premature 22-37saă pt.; avort spontan
habitual placenta previa, putţin lapte.
Alcool – vicii congenitale, sdr.alcoolismului fetal: microcefalie, dereglaă ri oculare, anomalii faciale,
articulatţiilor. Complicatţiile abuzului: avort habitual, nasţ tere prematuraă , malnutritţia n-n. De culoarea
placentei.
Anamneza medicalaă generalaă (boli asociate) - boli cardio-vasculare, hipotonie arterialaă , infectţii,
interventţii chirurgicale, administrarea medicamentelor.
Anamneza familialaă (boli cu predispozitţie) – HTA indusaă sau asociataă de sarcinaă , DZ, anomalii
conganitale.
6
 Release from Medtorrents.com

Particularitaă tţi fiziologice – îînaă ltţimea gravidei 150cm, bazin straî mtat – 180cm.
Particularitaă tţile evolutţiei sarcinii: anemie, mai putţin 110, HTA, DZ, anomalii de prezentatţie a faă tului,
anomalii de cresţ tere a faă tului (macrosom, microsom), sarcina multiplaă , anomalii de inserare a
placentei, volum patologic al lichidului amniotic.
Anamneza obstetricalaă – cezarianaă , nr.de sarcini,copii macro-sau microsomi la nasţ tere, prematuri îîn
anamnezaă , moartea intrauterinaă a faă tului.
Supravegherea unei sarcini normale presupune 6 examinaă ri obligatorii:
1-a paî naă la 12saă pt.
2-a de la 16-18saă pt.
3-a de la 22-24saă pt.
4-a de la 28-30saă pt.
5-a ........35-36 saă pt.
6-a de la 38 saă pt.
ÎÎn carnetul madical perinatal – sfaturi, recomandaă ri, trebuie saă evite fumatul, alcoolul, contactul cu
bolnavii infectţiosţ i, lucru fizic greu, raze, medicamente faă raă indicatţiile medicului. Manifestaă ri: prurit
cutant (formaă raraă de gestozaă ), febraă (infectţii virale, a caă ilor urinare), vome, gretţuri, diaree, edeme,
obosealaă , discomfort, vertij, cefalee (HTA).
Urgent! – eliminaă ri sanguine din vagin, scurgerea lichidului amniotic, durere îîn abdomen îîn primul
trimestru – iminentţaă; edeme care progreseazaă rapid, dereglaă ri de vedere (hipertensiune).
Colectarea anamnezei – gestatţii, sarcini anterioare; antecedente îîn familie sţ i personale a femeii – tbc,
operatţii, boli cronice, boli venerice; sarcina prezentaă - a cîîta sarcinaă , prima zi a ultimei menstruatţii,
starea civilaă , conditţiile de trai, conditţiile de muncaă , starea saă naă taă tţii tataă lui (45 ani).
Primul examen medical – masa corpului,pulsul, tensiunea arterialaă , examenul gl.tiroide,mamare,
consultatţia obstetricianului, internistului, pelvimetria, examen vaginal, frotiu vaginal la gradul de
puritate, AGS, AGU, HbsAg, Rh, grupele sanguine, saă naă tatea sotţului, recomandaă ri îîn privintţa aliment.,
igienei, sţ i comportamentului sexual. Se determinaă : Dsp,Dcr, Dtr, Dex, Duterului.
Al doilea examen medical: examen general, îînaă ltţimea fundului uterin, examenul de laborator, USG,
masa corpului, tensiunea arterialaă , Hb, AGU.
Al ÎÎÎ-lea: îînaă ltţimea fundului uterin, masa corpului, TA,BCF,AGU,Hb, misţ caă rile fetale, perimetrul
abdomenului, hemoragii, eliminaă ri vaginale, Dbip, CC, grocimea placentei, cantitatea lichid amniotic.
Al ÎV-lea: îînaă ltţimea fundului uterin, masa corpului, TA,BCF,AGU,Hb, misţ caă rile fetale, perimetrul
abdomenului, RW, frotiu vaginal, fizioprofilaxie, sţ coala paă rintţilor, oferirea concediului de maternitate.
Acest concediu de maternitate la 30 saă pt.pt.126 zile dintre ele : 70 – concediu prenatal; 56 – concediu
postnatal; ÎÎn nasţ teri cu complicate, hemoragii +14zile. 2,3 sţ edintţe psihoemotţionale.
Al V-lea: îînaă ltţimea fundului uterin, masa corpului, TA,BCF,AGU,Hb, misţ caă rile fetale, atitudinea sţ i
prezentatţia faă tului, perimetrul abdomenului, frotiu de control, fizioprofilaxia, sţ coala paă rintţilor,
consultatţia obstetricianului.
Partea prezentataă de la 28-30saă pt.. BCF cu stetoscopul la 20 saă pt.. faă tul nu-sţ i mai shimbaă partea
prezentataă la primipare dupaă 36 saă pt., multipare dupaă 38saă pt..
Al VÎ-lea – masa corpului, TA, îînaă ltţimea fundului uterin, circumferintţa abd., BCF, partea prezentataă ,
AGU, oxigen.
Nasţ terea: data, ora, ruperea membr.amniotice, utilizarea analgezicelor, examenul copilului –masa,
îînaă ltţimea, sorul Apgar, respiratţia, lactatţia.
Examen medical postnatal: starea generalaă , pulsul, tensiunea arterialaă , temperatura, starea glandelor
mamare, abdomenul, caracterul lohiilor, starea perineului, starea membranelor.
Metode de contraceptţie îîn perioada de laă uzie.
Gravidograma include: data , cele 6 vizite, starea faă tului,spitalizarea, USG,Hb,AGU,AGS,RW Î RW ÎÎ
dinamica, TA, sţ i BCF, (120-160 baă taă i/min), TA >130mmHg
evolutţia sarcinii îîn conformitate cu îînaă ltţimea fundului uterin
dinamica greutaă tţii pe parcursul sarcinii.

9. Igiena gravidelor: regimul şi igiena personală, alimentarea.

7
 Release from Medtorrents.com

Alimentatţia îîn timpul sarcinii. Necesarul de alimente e mai crescut îîn trim.ÎÎ-ÎÎÎ sarcinaă . Trebuie saă
cuprindaă produsţ ii fundamentali(prot.glucide,lipide), vit.A,E,minerale-Fe,Ca din carne, pesţ te, unt, lapte,
cartofi, cereale,ouaă ,rosţ ii, spanac, morcov, varzaă , tţelinaă , fructe proaspete sau uscate(prospaă t preparate).
Se evitaă conservele de carne, condimente, muraă turi, cafea, baă uturile alcoolice, tutun, care duc la
modificaă ri neuro-psihice la n-n. se evitaă constipatţia prin misţ care, alimentatţie sţ i laxative usţ oare la
necesitate. Aliment.îîn travaliu se reduce la minim fiind rezumataă la lichide usţ or zaharate sţ i
vitaminizate. Necesit.energetice se asiguraă prin administrarea parenteralaă de solutţie glucozataă sţ i
vitamine. ÎÎn laă uzie solicitaă rile alimentatţiei cresc cu 800-1000ccal/zi, pt.fiecare 100g de lapte matern
este necesar un aport alimentar de 120ccal. Aport de lichide nu trebuie saă depaă sţ eascaă 1500-2000ml
ataî t îîn sarcinaă caî t sţ i îîn laă uzie. Alimentatţia necorespunzaă toare duce la toxemii, anemii carentţiale,
complicatţii:avort, prematuritate, malformatţii.
Îgiena corporalaă sţ i vestimentaraă . ÎÎmbraă caă mintea trebuie saă fie lejeraă sţ i comodaă , saă nu producaă
compresiuni, sutien lat, lejer, saă nu comprime saî nii, se interzic centurile care comprimaă abdomenul,
purtarea jartierelor care favorizeazaă edeme sţ i varice. ÎÎncaă ltţaămintea comodaă , tocuri joase. Îgiena
corporalaă – dusţ , baia îîn cadaă se interzice, cu apaă caă ldutţaă saă pun. Nu se face cu abur sau apaă fierbinte sau
rece, ce pot produce contractţii uterine. Dintţii se spalaă de 2-3/zi. Saî nii - zilnic cu apaă sţ i saă pun, se freacaă
cu o paî nzaă aspraă pt.a îîntaă ri epiteliul, dupaă care se ung cu lanolinaă . Gimnasticaă mamelonului prin
apucare sţ i tractţiune. Gravida poateavea leucoree de sarcinaă - se spalaă zilnic cu apaă , saă pun. Nu se fac
irigatţii vaginale, doar îîn cazul unor afectţiuni, folosindu-se canulaă scurtaă . Dupaă luna 5-a leucoreea
abundentaă se poate trata medicamentos. Plimbaă ri la aer liber, sport, care nu solicitaă excesiv cpacitatea
fizicaă a femeii. Se permite îîn primele 6 luni de sarcinaă , dacaă evolueazaă N.
Comportament sexual: e N îîn trimestrul Î-ÎÎ. ÎÎn al ÎÎÎ se reduce, îîn ultimele 2 luni se evitaă .
Îgiena muncii. Se evitaă oboseala, mediul toxic,muncile grele periculoase, serviciile de noapte. Se daă
concediu prenatal: e la 7 luni sţ i 10zile, concediu postanatal-2ani.
Pregaă tirea psiologicaă a femeii. Supravegherea îîn timpul gestatţiei de cadrele medico-sanitare, trebuie
saă fie linisţ titaă .se interzice fumatul. Plimbaă ri....

10. Perioadele critice în dezvoltarea intrauterină a fâtului. Depistarea malformaţiilor

fetale.Tactica obstetricală în naştere în cazul malformaţiilor fetale (hidrocefalia).
Periodele critice (dupaă Furdui):
perioda gametogenezei
perioda formaă rii garniturii diploide de cromozomi
perioada totipotentţei zigotului
perioada diferentţierii biochimice a celulelor sţ i tţesuturilor
perioada diferentţierii precoce a tţesuturilor sţ i primordiului organelor
perioada constituirii functţiilor specifice ale organelor sţ i îînceputul interactţiunii lor
perioada independentţei relative a dezvoltaă rii faă tului de functţia hormonalaă a sistemului hipofizaă -ovrare
sţ i de alte sisteme endocrine sţ i dependentţei de functţia hormonalaă a placentei sţ i sistemului hormonal
propriu
perioda aptitudinii faă tului la reactţia inflamatorie sţ i debutul functţionaă rii partţiale a sistemului imun
perioada sporirii intense a masei generale a faă tului sţ i retentţiei masei organelor vitale
perioada stresului fetal sţ i expulziei faă tului din uter.
Mesajul genetic identic îîn toate celulele face ca îîn perioada de segmentatţie, care dureazaă aproximativ
paî naă îîn zilele 12-13 de la fecundatţie, celulele saă nu se deosebeascaă prin eprimaă ri fenotipice
particulare. Orice noxaă îîn aceastaă periodaă care actţioneazaă asupra ADN din o celulaă sau mai multe, cu
distrugerea ireversibilaă a acestora, nu implicaă mari defecte ulterioare, ale sistemului biologi, deorece
locul lor poate fi luat de alte celule identice. Dupaă zilele12-13, cîînd din celulele rezultate îîn urma
segmentatţiei va îîncepe diferentţierea capetelor de serie, celule îîn care mesajul genetic se transmite
selectiv,strict specific generatţiilor de celule viitoare prin activitatea coordonataă a unor gene sţ i
inhibarea altora. Noxele care vor distruge îîn perioada diferentţierii sţ i specializaă rii organoformatoare
clonele celulare germinative, vor deveni malformatţii mai mult sau mai putţin grave îîn functţie de
unitatea geneticaă sau celularaă afectataă datroitaă imposibilitaă tţii sistemului biologic, de a-sţ i mai reface
aceste celule cap de serie.
8
 Release from Medtorrents.com

Patologia faă tului, n-n, copiilor îîn primii ani de viatţaă e determinataă de influentţa mediului extern îîn
perioada intrauter.: hipoxie, supraraă cire, supraîîncaă lzire, rad.ionizante, ag.chimici,
prep.medicametoase, microbi patogeni, toxinele lor, afectţiuni grave ale mamei.
Î-a perioadaă criticaă de dezv.a embrionului se consideraă timpul care precede implantatţia sau coincide
cu ea. ÎÎn aceastaă periodaă sensibilitatea ovulului fecundat la factorii nocivi cresţ te, ceea ce provoacaă
moartea intrauterinaă a embrionului.
ÎÎ-a – stadiul de organogenezaă sţ i placentatţie – malformatţiile faă tului.
ÎÎn perioda fetalaă factorii nocivi ai mediului practic nu provoacaă efecte embriotoxice sau teratogene.
Reactţia faă tului e determinataă de gradul de maturitate a organelor sţ i sistemelor fetale, asupra caă rora
actţioneazaă factorul dat.
Dupaă terminarea placentatţiei pt.dezv.faă tului are importantţaă circulatţia uteroplacentaraă , tulburarea
caă reia apare îîn cazul numeroaselor boli sţ i intoxicatţii ale org.matern, patologiei sarcinii sţ i nasţ terii.
Acesta duce la insuficientţaă placentaraă , hipoxia sţ i hipotrofia faă tului.
Diagnosticul prenatal:
biopsia corinului: celule native, cultura de celule->sex fetal (maladii cromosomiale), cariotip fetal,
investigatţii moleculare genetice (maladii monogenice).
amniocenteza: cultura de celule (sex fetal, cariotip fetal, investigatţii molecular-genetice), lichidul
amniotic->aprecierea alfa-fetoproteinei(vicii de dezvoltare)
serul sanguin al gravidelor: aprecierea alfa-fetoproteinei(vicii de dezvoltare)
fetoamniografia (vicii de dezvoltare);
USG (1-a investigatţie - Î trimestru,2-a - 18-20saă pt., ÎÎÎ –dupaă 20 saă pt.îîn centre specializate).
Metode invazive de diagnostic prenatal al maladiilor ereditare sţ i vicii congenitale:
biopsia corionalaă transcervicalaă la 8-11saă pt.
aspirarea transcervicalaă a vilozitaă tţilor corionului cu ajutorul cateterului la 8-11 saă pt.
biopsia transabdominalaă a corionului (placentocenteza) – 11-22 saă pt.
amniocenteza - 16-22 saă pt.
cordocenteza - 18-22 saă pt.
biopsia musţ chilor - 18-22 saă pt.
biopsia pielii sţ i altor tţesuturi fetale - 14-16 saă pt..
Hidrocefalee congenitalaă poate rezulta prin defecte ale apeductului Silvius, foramenului ventriculului
ÎV, sau spatţiilor subarahnoidale. Tratamentul chirurgical – eficacitate minimaă .

11. Medicamentele şi sarcina. Influenţa asupra fatului. Metodele nemedicamentoase de

tratament în obstetrică.
Administrarea medicamentelor se face numai la indicatţia medicului, fiind rezultatul strict al motivatţiei
medicale .motivatţii medicale pt.mame (tbc, HTA, infectţii grave, diabet,cancer, lues, epilepsie)sau faă t.
Gravida are o reactţie modificataă la medicamente. Ea poate prezenta tulburaă ri îîn absorbtţia,
metabolizarea, detoxifierea, sţ i eliminarea medicamentelor, modificaî nd receptivitatea fatţaă de
medicamente. Totodataă medicamentele pot actţiona direct asupra dezvoltaă rii produsului de conceptţie,
provocaî nd avort, tulburaă ri grave de dezvoltare, malformatţii, deces. Efectele negative ale
medicamentelor sunt accentuate îîn sarcina cu risc fetal crescut (antecedente de mortinatalitate sţ i
morbiditate , malformatţii, fetţi hipotrofice, tulburaă ri endocrine). Suferintţa fetalaă cresţ te potentţialul
efectului nociv al medicamentului administrat mamei(anestezice, analgezice, sedative).
Prematuritatea cresţ te sţ i ea sensibilitatea produsului de conceptţie la actţiunea unor droguri cu actţiune
depresivaă (anestezice), datoritaă ataî t cresţ terii repartitţiei substantţei medicamentoase pe kg corp, caî t sţ i
imaturitaă tţii SNC,care are o reactivitate modificataă la drog. Privind medicamentele administr.îînainte de
instalarea perioadei de gestatţie, unele medicamente (citostatice) pot afecta structura geneticaă a
gametţilor, putaî nd determina malformatţii sau avort. Administrarea medicmentelor contraindicate îîn
primul trimestru de sarcinaă poate determina malformatţii congenitale, îîn ultimul trimestru determinaă
efecte nedorite îîn perioada travaliului sau îîn postpartum imediat la mamaă sţ i faă t. Sunt contraindicate
citostaticele, produsele imunologice, iodura de potasiu, propiltiouracilul, substantţe tireostatice,
antipsihotice, tranchilizante, sulfamide, derivatţii chininei, unele antibiotice (tetraciclinaă ,
streptomicinaă , doxiciclinaă )administrate îîn Î-l trimestru de sarcinaă îîncetinesc cresţ terea ososaă ;hormonii
9
 Release from Medtorrents.com

sexuali, îînlocuitori de plasmaă , AÎNS, anestezice. Administrarea profilacticaă de medicamente chiar sţ i

preparate de fier sţ i vitamine la gravide cu sarcinaă cu indici normali nu este indicataă îîn prezentţa unei
alimentatţii sţ i regim de viatţaă N. medicamentele se administreazaă numai la indicatţiile medicului.

12. Mortalitatea perinatală. Nivelul, structura şi profilaxia IS. Ocrotirea antenatală a fătului.
Factorii de risc în patologia obstetricală şi perinatală.Grupele de risc major în obstetrică.
Ocrotirea antenatalaă a faă tului. 3 etape de organizare a profilaxiei sţ i ajutor medical: organizarea
profliaxiei prenatale sţ i intranatale sţ i asistentţa medicalaă acordataă n-n. toate gravidele paî naă la 12saă pt.se
supun dispensarizaă rii. Se recomandaă saă frecventeze consultatţia peste 7-10zile dupaă prima adresare,
apoi aă n timpul primei perioade de sarcinaă – 1 dataă îîn lunaă , dupaă 20saă pt.- 2ori/lunaă , dupaă 32 saă pt.de 3-
4ori/lunaă . ÎÎn perioada graviditaă tţii trebuie saă fie îîn nr.de 14-15. ÎÎn caz de maladie sau o decurgere
patologicaă a graviditaă tţii frecventare consultatţiei se determinaă individual. Femeia gravidaă trebuie saă
frecveneze regulat medical, îîn special îî timpul concediului antenatal. Femeia gravidaă trebuie saă
consulte ORL, stomatolog, endocrinolog, oculist, terapeut, cardiochirurg. Termen optimal pt.USG-16-
20saă pt. Urmaă torul la 25-29saă pt., îîn caz de necesitate la 33-36saă pt. ÎÎn reducerea numaă rului de
patologii prenatale sţ i neonatale rolul principal revine profilaxiei antenatale a faă tului. Complexul
curative de maă suri de profilaxie antenatalaă a faă tului este baza activitaă tţii consultatţiilor pentru femei sţ i
sectţiilor de patologie a graviditaă tţii ale statţionarelor obstetricale. ÎÎn legaă tura cu aceasta eficientţa
ajutorului medical îîn multe cazuri este determinataă de nivelul de organizare a acestor institutţii.
Analiza lucrului policlinicilor pt.gravide a araă tat caă calitatea sţ i eficientţa lui cresţ te odataă cu cresţ terea
eficientţei consultatţiei, determinataă de nr.circumscriptţiilor medicale sţ i nr.de vizitaă . ÎÎn cosultatţiile mari,
ce include 10-15 circumscriptţii sţ i mai mult, mai buni au fost indicii de bazaă care caracterizau nivelul
dispensarizaă rii gravidelor, maă rirea nr.de observatţii a gravidelor îîn timpul primelor 12saă pt., nr.de vizite
ale terapeutuluii, inclusive îîn primul trimestru de graviditate, sţ i îîn legaă turaă cu aceasta depistarea mai
exactaă a maladiilor extragenitale sţ i a procentului de devieri îîn determinarea termenului concediului
prenatal. Toate au determinat îîmbunaă taă tţirea decurgerii graviditaă tţii. Analizaî nd calitatea sţ i eficientţa
profilaxiei antenatale îîn consultatţiile pt.femei dar sţ i repartizarea diferitaă îîn sistemul institutţiilor
curative, s-a ajuns la concluzia caă consultatţiile care se gaă sesc îîmpreunaă cu policlinicile mari au mai
multe posibilitaă tţi de a asigura examinarea clinicaă deplinaă sţ i tratamentul gravidelor (diagnosticul
functţional, laborator). Anume aceste perspective determinaă maă surarea indicelor ce caracterizeazaă
maă rirea nr.de gravide examinate paî naă la 12saă pt.sţ i maă rirea nr.de vizite ale gravidelor la consultatţiile
pt.femei. Examinarea frecventaă a gravidelor sţ i depistarea la timp a celor mai mici devieri de la normaă a
graviditaă tţii sţ i luarea la timp a maă surilor pt.lichidarea lor determinaă nivelul mortalitaă tţii perinatale, la
femeile deservite de consultatţiile, care intraă îîn componentţa statţionarelor de obstetricaă sţ i ginecologie
sau care functţioneazaă separat. ÎÎn reducerea nr.de maladii sţ i a mortalitaă tţii perinatale un mare rol
revine organizaă rii protectţiei muncii sţ i ocrotirii saă naă taă tţii femeilor. Se asiguraă asistentţa curativ-
profilacticaă îîn dependentţa de domeniul lor de activitate. ÎÎn sporirea calitaă tţii sţ i eficientţei
asist.med.acordate gravidelor sţ i parturientelor îîn profilaxia patologie prenatale un rol deosebit revine
pe seama assist.med.specializate. O import.mare are organiz.ajut.specializat îîn profilaxia îîntreruperii
graviditaă tţii sţ i dirijarea ratţionalaă a nasţ terii premature, deoarece se sţ tie caă îîntreruperea graviditaă tţii
raă maî ne patologia de bazaă ce determinaă nivelul morbiditaă tţii sţ i mortalitaă tţii perinatale. ÎÎn organizarea
asist.curativ profilactice acordate n-n se determinaă 2caă i: 1)profilactica ce prevede dezvolt.fiziologicaă a
n-n sţ i îîngrijirii copilului; 2) curativaă – tratarea sţ i îîngrijirea bolnavilor sţ i copiilor prematuri.
Grupe de risc major: gravidele sţ i parturientele din gr.de risc major trebuie saă fie îîn centrul atentţiei
obstetricianului. Gravidele sunt incluse îîn acest grup pe baza: indici social-biologici, anamneza obst-
ginec., boli extrauterine, complicatţiile graviditaă tţii sţ i nasţ teri precedente, starea faă tului, vaî rsta mamei.
La gravidele primipare îîn etate se constataă îîmbaă traî nirea celulelor genitale – vicii îînaă scute +
complicatţii: îîntreruperea graviditaă tţii, gestoze tardive, ruperea timpurie a apelor amniotice, micsţ orarea
fortţelor de expulzie, infectţie îîn timpul nasţ terii, hipoxie i/uter.a faă tului. Asupra nivelului morbidit.sţ i
mortalit.perinatale actţioneazaă fumatul, alcoolul – hipotrofie intrauterinaă , avort spontan, simptom
alcoolic al n-n, profesia mamei. La femeile cu sterilitate îîndelungataă , legataă de patologie endocrinaă –
avorturi spontane, nasţ teri premature, patologia fortţelor de contractţie i/uter., hipoxie, asfixia n-n.
îîntreruperea graviditaă tţii sţ i nasţ terea faă tului mort sunt factori de risc pt.sfaî rsţ .gravidit.actuale – nasţ teri
10
 Release from Medtorrents.com

premature. Patologia extragenitalaă – SCV, vicii cardiace congenitale, HTA, boli endocrine (gl.tiroidaă ,
s/ren, DZ), anemie – hipoxie i/uter.a faă tului, hipotrofie; gestoze tardive (nefropatie gravaă , eclampsie).
ÎÎntreruperea gravidit.determinaă un nivel îînalt al mortalit.copiilor îîn perioada perinatalaă sţ i n-n..
Sarcina prelungitaă e îînsotţitaă de patologia circualtţiei utero-placentaraă , acidozaă , hipoxie, af.SNC, !BHNN,
infectţii i/uter (rubeola, listerioza, hepatita, toxoplasmoza). Complicatţiile graviditaă tţii, nasţ teri cu pozitţia
incorectaă a faă tului, ruperea timpurie a pungii amniotice, prezentatţie placentaraă , dcolare de placentaă
normal inserate, bazin îîngust, prezentatţia sţ i prolabarea ombilicului. Se aplicaă interventţiile obst.
(forceps, cezarianaă ). Nivelul mortalit.perinatale îîn cezarianaă e determinataă de asfixia faă tului, depinde
de caracterul patologiei, efectuarea la timp a operatţiei, tipul narcozei, metodica operatţiei, maă iestria
chirurgului. Un interes prezintaă posibilitatea actţiunii asupra unui sţ ir de factori din gr.de risc major îîn
consultatţiile pt.femei, îîn statţionarul obstetr.specializat sţ i folosirea pe larg a metodelor moderne de
diagnostic astaă rii mamei sţ i faă tului, iar îîn conformitate cu aceasta sţ i folosirea metodelor moderne de
reanimare sţ i terapie intensivaă a n-n, care s-au naă scut îîn stare de asfixie sţ i traumatisme sţ i infectţii
i/uter..

13. Bazinul strâmtat în obstetrică. Diagnosticul. Conduita sarcinii. Prognozarea posibilităţii

naşterii.
Bazin anatomic straî mtat (BAS) – bazin îîn care cel putţin una din dimensiuni este mictţorataă cu 2sau mai
multţi cm îîn comparatţie cu cea normalaă . !scurtarea conjugatei vera. Frecv.baz.anat.str.3-9%. BAS se
car.prin structura sa anatomicaă , mai ales prin formaă sţ i dimensiuni. Bazin clinic sau functţional strîîmtat
– disproportţia cefalo-pelvinaă . Etiologie: !perioadele de viatţaă intrauterinaă , copilaă rie sţ i pubertate, paî naă
la terminarea procesului de oscilare a bazinului; tuberculoza osoasaă , traumatismele coloanei
vertebrale, bazinului, picioarelor, tumorile, favorizeazaă deformatţiile bazinului, munca fizicaă grea îîn
copilaă rie, conditţii nefavorabile de trai, alimentarea insufcientaă , rahitism, poliomielitaă .
Evolutţia graviditaă tţii îîn bazin straî mtat. Înfluentţa nefavorabilaă BS, asupra sarcinii se simte îîn ultimile
luni caî nd se observaă o lipsaă de spatţiu îîn cavitatea abdominalaă , cîînd capul faă tului nu ocupaă micul bazin
al mamei ci se mentţine sus. Uterul la gravidele cu BS, se caracterizeazaă prin mobilitatea lui, fundul
uterului, datoritaă greutaă tţii sale repetaă cu usţ urintţaă misţ caă rile gravidei, fapt care îîmpreunaă cu
prezentatţia medianaă , predispune la prezentatţie patologicaă – oblice, transversale. BS influentţeazaă
asupra angajaă rii craniului. Devierea îînainte a fundului uterin sţ i a feselor faă tului îînlesnesţ te
asinclitismul. Mobilitatea craniului deasupra straî mturii superioare îîngustate îînlesnetţte sţ i deflexia lui –
prezentatţiile deflectate a craniului (bregamticaă , frontalaă , facialaă ), complicaă nasţ terea îîn BS. O
complicatţie frecventaă îîn BS este scurgerea prematuraă a lichidului amniotic. Varietatea de BS poate fi
divizataă dupaă douaă semne principale: dupaă gr.de straî mtare sţ i dupaă forma bazinului: 1)clasificarea
dimensionalaă :
a)canal dur straî mtat de gr.Î: diamterul util îîntre 9 sţ i 10,5cm;
b) ............gr.ÎÎ - îîntre 9-7cm
c).............gr.ÎÎÎ – sub 7 cm
2)clasificare etiomorfologicaă :
a) osteopatii ale scheletului îîn general
b)osteopatii ale centurii pelviene (ale oaselor canalului dur)
c)osteopatii ale ale coloanei vertebrale
d) ale scheletului membrelor inferioare
Dupaă diametre, forma sţ i îînclinarea axelor bazinului: -1)bazin proportţional straî mtat, unde toate
diametrele sunt proportţional mai mici cu 2 cm; - 2)bazin plat turtit anteroposterior, îîn care diamterul
anteropoaterior(conjugata vera)e mai mic decîît cel normal. Diametrul dispinos =/mai >decîît bicristul,
straî mtoarea superioaraă este straî mtataă ;3)bazin turtit transversal sau bazinul Robert, îîn care diametrul
transversal este mai mic prin lipsa de osificare a ambelor aripioare sacrate.
Dupaă planul sagital de simetrie: 1)bazine simetrice (bazin pitic,nanic, infantil,condrodistrofic, viril
mare, proportţional strîîmtat, plat turtit anteroposterior sţ i cel rahitic, cifotic, lordotic),2)bazine
asimetrice (bazin cu luxatţie unilateralaă coxofemuralaă , coxalgic, de sţ chiopaă tare prin artrite
tuberculoase a genunchiului, prin fractura sau amputatţia membrului inferior).

11
 Release from Medtorrents.com

Distociile canalului dur cauzate de osteopatiile generale:nanism, rahitism, osteomalacia, sunt bazine îîn
general straî mtate. Osteopatii ale centurii pelviene: congenitale sau dobaî ndite: inflamatorii,
traumatice, sau tumorale ce duc la vicii de configuratţii similare bazinelor simetrice sţ i asimetrice.
Osteopatii ale ale coloanei vertebrale: lordoza, cifoza, cifoscoliozei. Osteopatii scheletului membrelor
inferioare: unilaterale sau bilaterale cronice pot determina bazinele distocice: bazin asimetric prin
scurtarea unui picior(amputatţia genu valvum); bazin asimetric din paralizia infantilaă , coxalgie, luxatţie
unilateralaă a sţ oldului; bazin turtit transversal din luxatţia coxofemuralaă bilateralaă .
Mecanismul nasţ terii îîn bazinele distocice:
bazin proportţional straî mtat, fiind un bazin regulat dar mai mic, angajarea se va face dintr-o flexiune
mai pronuntţataă . Coboraî rea sţ i rotatţia se face ca la bazin normal, îînsaă îîntr-un timp mai lung solicitaî nd
efort dinamic mai mare, copilul se va nasţ te mai traumatisat, fiind indicataă reanimarea, capul va fi
modificat, cu diametrul antero-posterior redus.
Bazin plat turtit anteroposterior, angajarea capului se va face îîn diametrul transversal, cu diametrul
bitemporal la îînceput, apoi biparietal, basculaî nd lateral, pt.a se angaja sţ i a depaă sţ i straî mtoarea
superioaraă . Va reusţ i saă coboare, numai dacaă se va angaja îîn asinclitism succesiv. Coboraî rea sţ i rotatţia se
produce ca îîn bazinul precedent dar mai dificil sţ i urmaă ri mai pronuntţate. Capul – dolicocefalic. ÎÎn caz
de micsţ orarea a diametrelor anteroposterioare, rotatţia internaă a capului, nu se produce sţ i atunci la
straî mtoarea inferioaraă capul coboaraă cu sutura sagitalaă îîn diametrul transversal. Astfel îîn clipa aceasta
nasţ terea se opresţ te , se terminaă cu embriotomie.
Bazin asimetrice, angajarea se face îîn diametrul oblic mai mare sţ i va continua respectaî nd acelasţ
principiu de nasţ tere îîn general.
Bazin straî mtat transversal,angajarea capului e efectuataă prin asinclitism oblic.
Diagnosticul BS: interogatoriu, antecedente personale fiziologice(felul alaă ptaă rii, vîîrsta,evolutţia mersul
îîn copilaă rie, vaî rsta primei menstruatţii, traumatismele la nasţ tere. Examen obiectiv – inspectţia (talia), îîn
pozitţie culcataă , îîn care putem depista stigmate rahitice: îîncurbarea diafizelor(femuralaă , tibialaă ),
evazarea toracelui, stigamte de acondroplazie (scurtarea diafizelor humerale sţ i tibiale), macrocefalie.
Înspectţia gravidei din mers: spasmodic(paralizie infantilaă ), mers de ratţaă (luxatţie coxo-femuralaă ), mers
oscilant (scurtarea unui membru inferior) sau transversalaă (luxatţia dublaă a sţ oldului). Palparea
minutţioasaă a coloanei vertebrale, a bazinului dur ascheletului membrelor inferioare. Examen
obstetrical sţ i vaginal, maă surarea diametrelor straî mtorii inferioare.

Dirijarea travaliului îîn BS:

îîn BS de gr.ÎÎÎ se va extrage faă tul prin cezarianaă , indifirent dacaă e viu sau mort, embriotomia
neputaî ndu-se efectua îîn acestaă situatţie
îîn BS de gr.ÎÎ, cezarianaă dacaă faă tul e viu, embriotomie dacaă e mort
gr.Î, se indicaă proba de nasţ tere, care constaă îîn aprecierea permeabilitaă tţii canalului obstetrical
pt.mobilul fetal.
Proba de nasţ tere e contraindicataă la primiparele îîn vaî rstaă , pe uter cicatricial, îîn placenta previa,
sarcinaă prelungitaă , prezentatţii distocice a craniului, prezentatţie pelvianaă .
Proba de travaliu, se îîncepe îîn cursul perioadei Î, respectaî ndu-se conditţiile: membranele rupte, colul
dilatat cel putţin 4cm, faă tul viu, faă raă semne de suferintţaă fetalaă , dinamica uterinaă N. Elementele clinice
sunt: starea parturientei, faă tului, evolutţia nasţ terii, mecanismul de nasţ tere. ÎÎn timpul probei de nasţ tere
dilatatţia colului sţ i situatţia prezentatţiei fatţaă de straî mtoarea superioaraă a canalului dur se costataă prin
examene locale repetate (externe sţ i interne), conditţii de asepsie. Situatţii posibile îîn nasţ tere: 1)craniul
se angajeazaă îîn intervalul de timp respectiv(4-6 ore) – proba de nasţ tere este pozitivaă – nasţ terea are loc
pe cale vaginalaă spontanaă . 2)craniul fetal nu se angajeazaă – proba negativaă – cezarianaă .
Pozitţia parturientei îîn pat : dacaă capul faă tului e îînclinat lateral de la straî mtoarea superioaraă
parturienta trebuie culcataă îîn decubit lateral, care corespunde situaă rii capului.
Stare pungii amniotice: prin tactul vaginal dacaă se constataă proeminarea îîn vagin a pungii amniotice îîn
timpul contractţiilor se iau maă suri pt.paă strarea pungii: pozitţia orizontalaă a pacientei îîn pat.
Starea generalaă a pacientei: temperatura, pulsul, vezica urinaraă golitaă , faă raă dureri.
Starea fortţelor expulsive: epuizarea fortţelor expulsive duce la endometritaă , lezarea sţ i mortificarea
tţesuturilor moi, pt.faă t duce la hipoxie.
12
 Release from Medtorrents.com

Starea uterului, capacitatea lui contractilaă , starea segmentului inferior sţ i a inelului de contractţie
Starea sţ i dimensiunile faă tului : prezentatţia, atitudinea, volumul, duritatea oaselor, modul de angajare a
paă rtţii prezentate îîn bazin, BCF, gr.de activitate a faă tului.
Adaptarea dimensiunilor capului fetal la dimensiunile bazinului parturientei.
Pt.determin.”bombaă rii” capului fetal deasupra simfizei pubiene, (dupaă Vasten):
degetele trecaî nd peste marginea de sus a arcadei pubiene, alunecaă îîn jos, unde se palpeazaă partea
anterioraă mai bombataă a capului fetal=volumul capului e mai mic decaî t straî mtoarea superioaraă a
bazinului, sţ i nu existaă o disproportţie cefalo-pelvinaă – semnul Vasten negativ.
degetele trecaî nd peste marginea de sus a arcadei pubiene, îîntaî lnesc suprafatţa anterioaraă a capului,
care se gaă sesţ te la acelasţ nivel cu smfiza pubianaă . =>îîntre craniul fetal sţ i bazinul matern e o
disproportţie îîn dimensiuni=>semn Vasten la nivel
dacaă suprafatţa anterioaraă a craniului prezentat e situat mai sus de simfizaă , îîntre craniu sţ i bazin
disproportţie pronuntţataă =>Vasten pozitiv.
Dacaă Vasten negativ – nasţ tere normalaă spontanaă . Dacaă e la nivel – pronosticul se clarificaă îîn timpul
nasţ terii. Dacaă e pozitiv – cezarianaă .
Profilaxia: socialaă , anamneza minutţioasaă , operatţie cezarianaă .
Perioada de dilatare a colului uterin: complicatţii: insuficientţa fortţelor de contractţie a uterului –
nasţ terea devine trenantaă , ruperea precoce a membranelor din cauza lipsei cordonului de contact.
Perioada de expulzie: complicatţii: insuficientţa secundaraă a fortţelor expulsive îîn cursul travaliului, se
poate rupe uterul, se pot forma fistule. Pt.faă t pot apaă rea infectţii, asfixii cu cordonul ombilical.
Perioada de delivrentţaă a placentei: hemoragii din cauza anomaliilor de dezlipire a placentei.
Perioada de laă uzie: pot apaă rea hemoragii din cauza atoniei sau hipotoniei uterine.
ÎÎn perioada de laă uzie tardivaă : infectţii puerperale, fistule urogenitale, rectogenitale, lezarea
articulatţiilor bazinelor.

14. Disproporţia cefalo-pelvină şi tactica obstetricală.

Bazin functţional (clinic) straî mtat – bazinul dimensunile caă ruia nu permit trecerea faă tului prin el.
Nasţ terea – 0,5 – 1,7%. ÎÎn acest caz discordantţa dintre dimnsiunile bazinului parturientei sţ i capul
faă tului este constatataă îîn 25 – 27% cazuri.
Cauzele aparitţiei disproportţiei:
1. bazin anatomic straî mtat.
2. dimensiunile mari ale capului fetal (hidrocefalie, faă t macrosom)
3. angajarea asincliticaă (prezentatţia medianaă a suturii sagitale, asinclitism posterior), prezentatţia
deflectataă a capului (frontalaă , varietatea anterioaraă , prezentatţia facialaă ).
Aprecierea functţionalaă a bazinului poate fi faă cutaă îîn urma supravegherii îîn dinamicaă a nasţ terii,
angajaă rii sţ i efectuaă rii rotatţiei capului, gradului configuraă rii îîn prezentţa unor contractţii uterine
suficiente. ÎÎn cazul aplatizaă rii bazinului straî mtat de gr.ÎÎ-ÎV, precum sţ i prezentţei îîn anamnezaă a datelor
privind discordantţa dintre dimensiunile bazinului matern sţ i capul fetal îî nasţ terile precedente putem
aprecia bazinul clinic straî mtat deja din perioada sarcinii. Cel mai des motiv al disproportţiei
dimensiuniloreste gr.relativ de aplatizare anatomicaă a bazinului sţ i capul mare al faă tului sau
disproportţia îîntre dimensiunile normale ale bazinului sţ i dimensiunile exagerate ale unui faă t
macrosom. Situatţia este agravataă de angajarea incorectaă a capului sau hidrocefalee (prezenttţaie
medianaă a suturii sagitale, prezentatţie frontalaă sau facialaă , îîn varietatea anterioaraă ) precum sţ i de
maă rimea considerabilaă a capului care chiar îîn dimensiuni normale a bazinului sunt cause principale a
disproportţiei.
bazin anatomic straî mtat. ÎÎngustarea absolutaă a bazinului gr.ÎÎÎ-ÎV, practice nu se îîntaî lnesţ te. ÎÎn gr.Î-ÎÎ de
straî mtare e posibilaă evolutţie favorabilaă a nasţ terii.
Distocii de origine fetalaă
faă t macrosom – faă tul masa caă ruia depaă sţ esţ te 4000g, care se îîntaî lnesc la multipare, mame cuDZ, boala
hemoliticaă , obezitate. Nasţ terea faă tului macrosom se poate complica cu scurgerea prematuraă a
lichidului amniotic, insuf.fortţelor de contractţie primaraă sţ i secundaraă . Craniul fiind prea mare,
angajarea coboraî rea sţ i degajarea sunt dificile. Pronosticul pt.faă t e serios: fracture, hemoragii cerebro-

13
 Release from Medtorrents.com

meningiene, decesul faă tului; pentru mamaă : lezarea organelor îînvecinate, traume, fistule, rupture
uterului, deces.
hidrocefalie: dezv.anormalaă a craniului fetal, datroitaă acumulaă rii lichidului cefalorahidian, partea
prezentataă – capul – la palpare depaă sţ esţ te simfiza pubianaă fiind foarte mobilaă . ÎÎn prezenatţie cranianaă
prin tusţ eu vaginal îîn cursul dilatatţiei sţ i scurgerii lichidului amniotic se palpeazaă capul voluminos,
mobil cu suturile fontanelei largi, oasele craniului pergamentoase. Diagnosticul USG: nasţ terea
spontanaă e imposibilaă . Hidrocefalie îîn prezentatţie pelvianaă se îîntaî sţ lnesţ te mai des. Corpul se nasţ te faă raă
dificultaă tţi, iar nasţ terea se stopeazaă deoarece capul se retţine îîn straî mtoarea superioaraă a bazinului mic.
Conduita sarcinii îîn hidrocefalie: craniotomie, la deschiderea completaă a colului uterin se face
perforatţia capului sţ i se elibereazaă lichidul.
Angajarea sincliticaă
prezentatţia medianaă a capului fetal. Anomalie a angajaă rii caracterizataă prin angajarea suturiisagitale
îîn diametrul anteroposterior a straî mturii superioare care e cel mai mare diametru îîn un bazin
straî mtat transversal. Diagnosticul: semen de bazaă : diametrul transversal mic (bitemporal), palpate
prin peretele abdominal anterior nu corespunde dimensiunilor faă tului, palparea mandibulei pe linia
medianaă deasupra simfizei îîn varietate posterioaraă a sţ antţului cervicooccipital îîn varietate anterioaraă .
Nasţ tere per vias naturalis e posibilaă numai dupaă rotatţia capului îîn diametrul oblic. Se finalizeazaă cu
cezarianaă .
Angajarea asincliticaă posterioaraă (parieto-posterioaraă ). Distingem angajare cranianaă sincliticaă sţ i
asincliticaă . Sincliticaă – sutura sagitalaă se gaă sesţ te la distantţaă egalaă îîntre simfiza pubianaă sţ i promontoriu.
ÎÎn asincliticaă – sutura sagitalaă se situeazaă mai aproape de promontoriu sau simfizaă . Asinclitism
anterior – caî nd Î-l os parietal care coboaraă este cel anterior, adicaă cel aflat îîn fatţa simfizei pubiene.
Posterior – cîînd Î-l os parietal cae coboaraă e cel aflat îîn fatţa promontoriului.
Evaluarea functţionalaă a bazinului straî mtat îîn nasţ tere. îîn travaliu diagnosticul bazinului clinic straî mtat
poate fi stabilit îîn conditţiile: caracterul contractţiilor uterine, scurgerea lichidului amniotic, dilatarea
colului uterin mai mult 6-7cm, angajarea capului faă tului fixat îîn straî mtoarea superioaraă a bazinului
mic sţ i aparitţia semnelor disproportţiei. Simptome de bazaă :
lipsa angajaă rii capului fetal îîn straî mtoarea superioaraă a bazinului mic la îînceputul travaliului
dereglarea activitaă tţii contractile a uterului (insuficientţa sau discordantţa fortţelor de contractţie),
scurgerea intempestivaă a lichidului amniotic
dereglarea sincronicitaă tţii procesului dilataă rii colului uterin sţ i îînaintaă rii faă tului prin caă ile de nasţ tere
lipsa sau îîncetinirea bruscaă adeplasaă rii capului fetal la o dilatare completaă a colului uterin
configurarea pronuntţataă a capului fetal, formarea bosei sero-sanguine
mictţii dificile sau lipsa lor
edemul colului uterin
evolutţia îîndelungataă a travaliului, aparitţia semnelor de hipoxie intrauterinaă a faă tului.
Conduita nasţ terii îîn bazin clinic straî mtat: îîn gr.Î de disproportţie – dezvoltarea formelor favorabile de
angajare a capului fetal sţ i mecanismul nasţ terii specific pt.o anumitaă formaă a bazinului, configurarea
satisfaă caă toare a capului; gr.ÎÎ:se indicaă cezarianaă .
particularitaă tţile angajaă rii capului sţ i mecanismului nasţ terii specifice diverselor forme a bazinului
configurarea pronuntţataă a capului
situarea îîndelungataă a capului îîn un plan a bazinului mic
anomalia fortţelor travaliului
semen de compresiune a vezicii urinare
simptomul Vasten la nivel.
Gr.ÎÎÎ: (cezarianaă )
particularitaă tţiile angajaă rii capului fetal caracteristice anumitor forme de bazin straî mtat, dar adesea
mecanismul nasţ terii nu e specific pt.forma dataă de bazin
lipsa angajaă rii capului
lipsa îînaintaă rii capului
configurarea pronuntţataă a capului sau incapacitatea capului de a se configura
semnul Vasten pozitiv
semnul compresiunii vezicii urinare
14
 Release from Medtorrents.com

hiperchinezie uterinaă , scremete intempestive ineficiente

simptomele iminentţei de rupere a uterului.
Pronosticul nasţ terii îîn bazin clinic straî mtat depinde de gr.disproportţiei. Complicatţii: dereglarea
circulatţiei sanguine cerebrale sţ i asfixia intrauterinaă a faă tului, survin hemoragii intravetriculare sţ i îîn
alte organe, cefalohematom.

15. Fiziologia sistemului feto-placentar. Structura şi funcţiile placentei.

Perioadele morfogenezei placentare: a)perioada previloasaă , faza prelacunaraă . ÎÎn cursul
ovoimplantatţiei, imediat dupaă orientarea blastocistului, dupaă penetratţia cu zona butonului embrionar
spre deciduaă , apar citotrofoblastul primitiv sţ i sincitţiotrofoblastul primitiv – masaă protoplasmaticaă
lipsitaă de cavitaă tţi. Acest stadiu îîncepe din momentul penetratţiei blastocistului aî n deciduaă paî naă îîn ziua
9-a dupaă fecundatţie; b) perioada previlooasaă , faza lacunaraă . Sincitţiotrofoblastul proliferaî nd creazaă o
serie de prelungiri trofoblastice îîntre care apar lacune care nu comunicaă îîntre ele – apoi conflueazaă ,
form. Precursorii spatţiilor interviloase. ÎÎntre zilele 12-13 – sist.lacunar e bine dezvoltat. c) perioada
viloasaă : 2 faze: 1)faza de formare a arhitecturii veritabile placentare cu mai multe stadii:
îîntre zilele13-18 apar vilozitaă tţi primare cu aspect digitiform a trofoblastului, orientate spre cavitaă tţile
lacunare. Au un aspect pur epitelial, fiind formate din 2 elemente: un ax celular citotrofoblastic, un
strat periferic sincitţial
îîntre zilele 18-21 apare un al treilea element – axa mezoblasticaă , cu formarea vilozitaă tţilor secundare.
Concomitent are loc multiplicarea, proliferarea citotrofoblastului – ramificarea vilozitaă tţilor. Din ziua
21 paî naă la sf.lunei 4-a – aparitţia sţ i dezvoltarea caducei – endometriu îîn faza de secretţie, care suferaă
modificaă ri induse de zigot îîn momentul ovoimplantatţiei: caduca bazalaă , reflectataă , parietalaă .
Corionul adiacent caducei reflectate, format di trofoblast sţ i mezenchimul extraembrionar îîsţi pierde
vilozitaă tţile care dispar spre sf.lunei a2-a – corion plesţ uv. El formeazaă stratul corial a membranelor
fetale.
Placa corialaă – reg.profundaă a placentei de origine pur ovularaă , corionul aici îîntotdeauna e dublat de
amnios.
Placa bazalaă – partea exterioaraă a placentei, mixtaă , ovularaă , uterinaă , compusaă din stratul trofoblastic sţ i
caduca bazalaă . ÎÎn timpul lunei 3 de gestatţie apar septurile intercotiledonare – ele se îîntind de la nivelul
plaă cii bazale spre placa corialaă , pe care n-o ating – septuri incomplete. 2)faza placentei definitiv
constituite (maturarea placentei) de la sf.lunei 4-a paî naă la termen.
Structura microscopicaă a placentei fetale: membrana amnioticaă , corion bazal, vilozitaă tţi coriale,
situate îîn spatţiul intervilos, delimitat de cele 2 foitţe: corion ovular, caduca bazalaă maternaă .
Structura microscopicaă a vilozitaă tţilor: îînvelisţ epitelial(trofoblast), oaxaă vascularaă , o stromaă
conjunctivaă . Structura macroscopicaă : forma rotundaă sau ovularaă , din profil – discoidalaă , mai groasaă îîn
centru. Marginile continuaă cu membranele fetale, diametru 15-20cm, masa la termen -500-600g 1/6
din greutatea faă tului. Are douaă fetţe sţ i o circumferintţaă: fatţa maternaă (uterinaă ), aderaă la peretele uterin,
neregulataă , braă zdataă de sţ antţuri, care o îîmpart îîn cotiledoane sau lobi placentari(15-20). Fatţa maternaă
e acoperitaă de membranaă decidualaă , culoare rosţ ieticaă , cu mici orificii vasculare – vase utero-
placentare. Fatţa fetalaă corespunde cavitaă tţii ovulare, acopeitaă cu membranaă amnioticaă de culoare gri
albaă strie, transparentaă , se vaă d vasele cordonului ombilical. Pe fatţa fetalaă se insereazaă cordonul.
Circulatţia placentaraă maternaă e asigurataă de arterele spiralate ale endometriului, ramure ale arterelor
radialee, venele plaă cii bazale, sinusul venos marginal de la periferia placentei. Circulatţia e asigurataă de
2 artere ombilicale – transportaă saî ngele venos de la faă t la placentaă , sistemul intracapilar intravilozitar,
venaă ombilicalaă care duce saî ngele arterial de la placentaă la faă t. La nivelul placentei sunt douaă sisteme
circulatorii: sist.circ.matern uteroplacentar sau intervilozitar deschis; sist.circulator feto-placentar sau
intravilozitar îînchis. Schimburile placentare sunt posibile datoritaă unor factori fizici: a)suprafatţa f-
tţionalaă a placentei, e apropiataă de cea a intestinului subtţire la adult – 14m2 b)lungimea totalaă a retţelei
capilaraă sanguine din vilozitaă tţile coriale – 50km ; c)presiunea hidrostaticaă -60-70 mmHg la nivelul
arterelor utero-placentare, 10mm la spatţiul intervilos; 30mmla nivelul capilarelor fetale d) volumul
spatţiului placentar intervilos – 250mm3, e)debitul sanguin uterin 500-700 ml/min, 75% revin
circulatţiei placentare.

15
 Release from Medtorrents.com

Fiziologia placentei: functţia respiratorie: paă trund.subst.gazoase se face prin difuziune pe baza
gradientului tensiunii partţiale a gazelor din saî ngele matern sţ i fetal, care constituie 70mmHg . factroii
ca re influentţeazaă transferul O2 prin placentaă : curba de disociere a O2, capacitatea de transport a O2,
capacitatea functţionalaă a placentei, adaptarea debitului sanguin placentar la necesitaă tţile de O2 prin
schimbarea lumenului vaselor uterine. Functţia de nutritţie:trecerea transplacentaraă a substantţelor
nutritive. Glucidele lipidele, proteinele suferaă la nivelul placentei un proces de absorbtţie sţ i filtrare sţ i
un proces complex de prelucrare digestivaă , datoritaă enzimelor exist.la nivelul membranelor
metabolice vilozitare. Glucidele traverseazaă placenta dupaă ce au fost transformate îîn fructozaă , prot.-îîn
AA, peptide, lipidele-colesterol,ac.grasţ i. Functţia de excretţie: o serie de catabolitţi rezultatţi din
metab.fetal sţ i placentar: ureea, ac.uric, creatinina trec îîn saî ngele matern prin difuziune sau sunt
excretatţi prin ren, pulmon, tegumente. Functţia endocrinaă :participaă la sinteza horm.steroizi, proteici sţ i
produc.unor enzime placentare. Biosinteza hormonilor estrogeni: la femeia gravide secretţia de
sestrogeni e asigurataă precoce de caă tre corpul galben gestativ, dupaă saă pt.6-8, e preluat de intrarea îîn
circulatţie a unitaă tţii feto-placentaraă . Sursa estrogenicaă principalaă e reprezent.de colesterolul care
provine din compartimentul matern sţ i se transformaă îîn pregnenolon la nivel placentar – trece îîn
compartimentul fetal. La niv.supraren pregnenolonul trece dihidroepiandrosteron, 75mg/24 ore. O
paă arte trece îîn placentaă , se transformaă îîn estrtonaă , sţ i 17 beta-estradiol. Biosinteza progesteronului:
principala sursaă este corpul galben, maximaă îîn primele 4 saă pt.dupaă care e form.îîn placentaă la
niv.sincitţiotrofoblastului, folosind colesterolul matern. Biosinteza androgenilor, sunt sintetizatţi îîn
palcentaă din dihidroepiandrosteron, sunt ca produsţ i intermediari la biositeza estrogenilor. Functţia de
protectţie:filtru pt.microbi sţ i toxine. Placenta poate fi depaă sţ itaă de: spirochete, toxoplasmosaă , b.Koh,
poliomielitaă , rubeolaă , antitiroidiene,sulfamide, hipoglicemiante, antihelmintuice, a/b, androgeni.

17. Determinismul naşterii. Perioadele naşterii. Evoluţia şi dirijarea travaliului pe

parcursul perioadei I şi II.
Perioadele nasţ terii:
perioada de dilatare
perioada de expulzie
perioada de delivrentţaă a placentei.
Prima perioadaă : perioada de dilatare a colului uterin: îîncepe odataă cu debutul contractţiilor uterine
regulate sţ i finalizeazaă cu deschiderea completaă a colului uterin. Contractţiile uterine reprezintaă
contractţii spontane a musţ chilor uterului. Întervalul dintre contractţiile uterine se numesţ te pauzaă .
Perioada dilataă rii colului uterin are loc datoritaă contractţiilor sţ i retractţiilor fibrelor musculare ale
corpului sţ i fundului uterin îîn raport unele fatţaă de altele, precum sţ i pe contul extensiunii musţ chilor
colului uterin sţ i partţial a segmentului inferior al uterului. Peretţii uterului se îîngroasţ aă, iar peretţii
segmentului inferior sţ i colului se subtţiazaă . ÎÎn normaă : contractţiile îîncep îîn regiunea fundului uterin,
apoi se propagaă îîn jos, paî naă la segmentul inferior al uterului. Ambele jumaă taă tţi a uterului: dreaptaă sţ i
staî gaă se contractaă concomitant. Cresţ te tensiunea intrauterinaă . ÎÎn scopul îînegistraă rii activitaă tţii
contractile a uterului se folosesţ te histerografie externaă . Activitatea contractilaă a uterului îîn nasţ tere se
caracterizeazaă prin urmaă torii indici de bazaă : tonusul uterin, intensitatea contractţiilor, durata acesteia,
intervalul dintre contractţii, ritmicitatea, frecventţa, iar îîn perioada a doua de nasţ tere sţ i prin prezentţa
contractţiilor expulsive, intensitatea cresţ te odataă cu evolutţia nasţ terii, îîn prima perioada variazaă îîntre
30-50mm Hg. ÎÎntre contractţii, se mentţine 10mmHg. Durata contractţiilor uterine cresţ te odataă cu
progresarea lor de la 30-100sec. Pauza dintre contractţiile uterine se micsţ oreazaă pe maă sura progresaă rii
procesului de nasţ tere, constituind la sfaî rsţ .primei perioade a nasţ terii aproximativ 60sec. pentru
aprecierea contractţiilor uterine se folosesc unitaă tţile Montevideo=fortţele de contractţie a uterului x
nr.contractţii îîn 10minute. Activitatea contractilaă a uterului cresţ te progresiv concomitent cu evolutţia
nasţ terii de la 120-150 paî naă la 200-250UM. Pt.caracterizarea staă rii contractile a uterului se folosesţ te
coeficientul asimetriei. Diminuarea lui se asociazaă cu cresţ terea fortţelor contractţiilor uterine. Acest
coeficient se calculeazaă prin douaă modalitaă tţi: 1)raportul dintre durata fazei de contractţie sţ i durata
fazei de relaxare; 2)raportul dintre durata fazei de contractţie sţ i durata contractţiei. Coeficentul de
asimetrie îîn perioada Î de nasţ tere=0,4-0,45; îîn perioada ÎÎ=0,35.

16
 Release from Medtorrents.com

ÎÎn timpul fiecaă rei contractţii sţ i cresţ terii tensiunii intrauterine contţinutul uterului este tensionat
(membranele fetale, apele amniotice, faă tul). ÎÎn urma acestei tensionaă ri îîn conformitate cu legile
hidraulicei, apele amniotice se orienteazaă îîn directţia rezistentţei minime – orificiul intern al canalului
cervical, tensionaî nd membranele. Punga amnioticaă tensioneazaă suprafatţa internaă a colului uterin unde
sunt localizatţi numerosţ i receptori sţ i, ca urmare a excitaă rii acestora se intensificaă contractţia spontanaă a
uterului sţ i progreseazaă dilatarea colului uterin.
Datoritaă angajaă rii craniului îîn planl straî mtorii superioare a bazinului mic se formeazaă centura internaă
de aderare – inelul de contact caî nd segmental uterin inferior este circumplex paă rtţii prezentate a
faă tului ca un inel compact, ca rezultat apele amniotice sunt divizate îîn anterioare sţ i posterioare. ÎÎn
cazul contactului compact a peretţilor pelvieni cu segmental uterin inferior ce cuprinde partea
prezentataă se formeazaă centura externaă de contact. Fiind influentţat de propria tensiune, punga
amnioticaă îîmpinge saî ngele din spatţiile cavernoase ale colului uterin, colul se subtţiazaă sţ i concomitent
se sţ terge, iar orificiul se deschide (proces de sţ tergere, nivelare a colului uterin).
Sţ tergerea colului uterin sţ i dilatarea orificiului uterin la nulipare sţ i multipare decurg îîn mod divers. La
nulipare initţial are loc procesul de sţ tergere apoi de dilatare a colului uterin. La multipare procesele
decurg paralel.
ÎÎn momentul deschiderii complete sau aproape complete a colului uterin se rupe punga amnioticaă .
Deci Î-a perioadaă – de dilatare a colului uterin – îîncepe odataă cu aparitţia contractţiilor uterine regulate
este îînsotţitaă de sţ tergerea sţ i dilatarea colului uterin sţ i se îîncheie cu deschiderea completaă a acestuia sţ i
scurgerea lichidului amniotic.
Evolutţia clinicaă îîn perioada Î: la primipare acestaă periodaă e de 10-11ore, la multipare 6-7ore, la unele
gravide nasţ terea e precedataă de prodroamele travaliului. Contractţiile musculaturii uterine se asociazaă
la unele parturiente cu senzatţii puternice de durere. Fazele: Î (de latentţaă) – îîncepe odataă cu aparitţia
contractţiilor uterine regulate sţ i se îîncheie cu sţ tergerea colului uterin sţ i deschiderea lui cu 4cm. la
primipare 6,5 ore, la multipare – 5ore. Viteza deschiderii 0,35 cm/oraă . Faza ÎÎ (activaă ) – travaliu intens,
deschiderea colului de la 4-8cm, scurgerea lichidului amniotic. Faza ÎÎÎ – dureazaă 1-2ore, deschiderea
colului 8cm, deschiderea completaă a orificiului uterin. Tempoul deschiderii colului uterin depinde de
capacitatea contractilaă a miometrului, rezistentţa colului uterin. Punga amnioticaă se rupe îîn vaî rful unei
contractţii îîn prezentţa colului deschis complet. Se scurg 100-200ml. scurgerea e precoce paî naă la
deschiderea colului de 7-8cm.
Perioada ÎÎ - de expulzie a faă tului: este intervalul de timp din momentul dilataă rii complete a colului
uterin paî naă la nasţ terea faă tului. La deschiderea completaă a colului uterin sţ i scurgerea lichidului
amniotic, volumul cavitaă tţii uterine se micsţ oreazaă îîn mod neesentţial, peretţii uterine sunt îîn contact cu
faă tul. Segmental uterin inferior extensionat sţ i colul sţ ters cu orificiul deschis formeazaă îîmpreunaă cu
vaginul canalul de nasţ tere, care corespunde cu dimensiunile craniului sţ i corpului fetal.
la contractţiile uterine se asociazaă contractţiile musculaturii striate a presei abdominale(peretele
abdominal, difragmul sţ i plansţ eul pelviperineal) au loc eforturi de screamaă t. ÎÎn perioada ÎÎ-a intesitatea
contractţiilor uterine scade dar îîn asociere cu contractţiile musţ chilor striatţi – 90-100mmHg. Durata
90sec. . Pauza îîntre contractţii- 40sec.ca rezultat a intensificaă rii contractţiilor expulsive se majoreazaă sţ i
mai mult tensiunea intrauterinaă – duce la deplasarea faă tului îîn directţia rezistentţei minime, la
coboraî rea lui îîn bazinul mic. Întensificarea contr.expulsive se explicaă prin faptul caă craniul dur excitaă
mai puternic terninatţiile nervoase îîn comparatţie cu punga amnioticaă . Faă tul efectueazaă misţ caă ri
complexe, se apropie cu capul de plansţ eul pelviperineal sţ i-l tensioneazaă .
Contractţiile reflectorii a presei abd., provoacaă sţ i amplificaă senzatţiile parturientei la scremete care
devin tot mai frevente. ÎÎn acest moment capul faă tului extinde fanta genitalaă sţ i se nasţ te.
Evolutţia clinicaă îîn perioadaÎÎ: se datoresţ te fenomenelor: contractţiile musculaturii uterine sţ i a peretelui
abdominal, mecanismul de nasţ tere a faă tului, dilatatţia perineului, orificiului vulvar, eforturilor de
screamaă t. Eforturile expulsive sunt involuntare sţ i sunt dirijate de medic +parturienta. ÎÎn timpul unei
contractţii parturienta efectuiazaă 2-3 efortuir expulsive ele apar la fiecare 2-3min cu durata 45-60sec.
dupaă caî teva scremete perineul posterior se dilataă , se bombeazaă , distantţa dintre anus sţ i coccis se
maă resţ te din ce îîn ce mai tare , anusul se deschde. Se dilataă perineul anterior, se maă resţ te distantţa ano-
vulvaraă la 8-10cm. urmeazaă dilatarea inelului vulvar. ÎÎn timpul eforturilor expulsive capul apare din
fanta vulvaraă din ce îîn ce mai mult, initţial retraă gaî ndu-se îîn intervalul dintre contractţii. Apoi el se
17
 Release from Medtorrents.com

degajeazaă din canalul dur, apoi cel moale, care e dirijat de caă tre moasţ aă. Marginea perineului e depaă sţ itaă
succesiv de caă tre occiput, partea bregmaticaă , fruntea, nasul, gura sţ i baă rbia fetalaă . Extensia fantei
vulvare de caă tre prezentatţie duce la aparitţia, degajarea sţ i nasţ terea capului. Urmeazaă rotatţia externaă a
capului, cauzataă de rotatţia internaă a umerilo. Directţia rotatţiei depinde de pozitţie: dacaă occiputul a fost
initţial orientat spre st.(pozitţia Î), atunci occiputul va roti spre staî nga cu fatţa caă tre coapsa dreaptaă a
mamei; îîn pozitţia ÎÎ occiputul s eva roti spre dreapta. Caî nd rotatţia internaă a trunchilui fetal e finalizataă ,
umaă rul anterior se aflaă îîn spatele simfizei, cel posterior pe perineu, pe care-l extinde. Î-l se va nasţ te
umaă rul posterior, apoi cel anterior. Corpulsţ i membrele inferioare sunt expulzate rapid. Durata
perioadei 1-1,5 ore la primipare; 15min-1oraă la multipare.

18. Asistenţa la o naştere fiziologică în perioada de delivrenţă şi expulzie a placentei. Profilaxia

hemoragiei. Determinarea volumului sângelui pierdut.
Dupaă nasţ terea faă tului sţ i terminarea perioadei de expulzie se îîncepe perioada ÎÎÎ a nasţ terii îîn timpul
caă reia se produce dezlipirea placentei sţ i a membreanei oului fetal de pe peretele uterului sţ i expulzia
lor îîn cavitatea uterului. Dupaă expulzia faă tului din cavitatea uterului se contractaă sţ i micsţ oreazaă
dimensiunile, capaă taă o formaă rotundaă , findul lui se plaseazaă la nivelul ombilicului. Dupaă caî teva minute
îîncep contractţiile de delivrentţaă, îîn timpul caă rora se contractaă tţesutul muscular al uterului. Cu fiecare
contractţie suprafatţa placentaraă se micsţ oreazaă , iar placenta are proprietaă tţi de a se contracta, a se
dezlipi de peretţii uterului îîn limitele stratului spongios a mucoasei acestuia. Pe suprafatţa interioaraă a
uterului pe straturile suprafetţei placentare raă maî ne stratul bazal a mucoasei uterului sţ i paă rticele a
stratului spongios. Dereglarea legaă turii dintre placentaă sţ i peretele uterin, provoacaă ruperea vaselor
utero-placentare sţ i saî ngele se acumuleazaă îîntre placentaă sţ i peretele uterin contribuind la dezlipirea
completaă a placentei de suprafatţa placentaraă . Dezlipirea placentei de peretele uterin îîncepe de la
placentaă , mai rar de la periferie. Dacaă de la centru – îîntre suprafatţa dezlipitaă sţ i peretele uterului se
formeazaă hematom retroplacentar, cresţ terea caă ruia duce la dezlipirea completaă sţ i coborîîrea îîn
cavitatea uterului. Dupaă dezlipirea completaă sub actţiunea contractţiilor sţ i scremetelor, se nasţ te
placenta, eliminaî ndu-se din caă ile de nasţ tere suprafatţa fetalaă . Placenta naă scutaă duce dupaă sine
membranele oului inversate (membrana amnioticaă se angajeazaă de afaraă , cea decidualaă din interior),
sţ i se instaleazaă pe suprafatţa maternaă a placentei. Prin acest mod de expulzie a placentei hemoragia
externaă nu se îîncepe paî naă la eliminarea acesteia, sţ i a anexelor ei din caă ile nasţ terii. Saî ngele se eliminaă
îîmpreunaă cu placenta, iar dacaă dezlipirea placentei îîncepe de la periferia ei atunci saî ngele din vasele
sanguine traumate nu formeazaă hematomul placentar dar se scurge îîn jos îîntre peretţii uterului sţ i
membranaă , sţ i se eliminaă îîn afaraă odataă cu îînceputul dezlipirii placentei. Dupaă dezlipirea completaă ,
placenta alunecaă îîn jos, trage dupaă sine membranele sţ i iese din caă ile de nasţ tere cu marginea inferioaraă
îînainte faă raă dereglarea ordinii situaă rii membranelor fetale: amnionul îînaă untru sţ i decidua îînafaraă . La
procesul de eliminare a placentei dezlipite din cavitatea uterului, datoritaă contractţiilor contribuie sţ i
scremetele apaă rute ca rezultat al deplasaă rii ei rapide îîn segmentul inferior al uterului sţ i îîn vagin, sţ i
iritarea receptorilor regiunilor indicate ale caă ilor de nasţ tere. ÎÎn evolutţia normalaă a nasţ terii dezlipirea
placentei de la peretţii uterului se produce numai îîn a ÎÎÎ-a perioadaă a nasţ terii. Decolarea placentei
îînainte de aceastaă perioadaă este îîmpiedicataă de presiunea intrauterinaă sţ i de faptul caă îîn locul inseraă rii
placenteiîîn timpul primelor douaă perioade ale nasţ terii se contractaă cu mult mai putţin ca alte regiuni
ale uterului. Perioada de delivrentţaă se caracterizeazaă prin eliminaă ri de saî nge prin vasele placentare
traumate. Pierderea fiziologicaă de saî nge variazaă de la 100-300ml, îîn medie 250ml nu actţioneazaă
negativ asupra organismului femeii. Dupaă expulzia placentei uterul revine îîn o stare de
contractibilitate. Fasciculele musculare contractate puternic comprimaă vasele sţ i opresc hemoragia.
Dirijarea perioadei de delivrentţaă sţ i expulzie a placentei.
Pt.a obtţine o informatţie precisaă despre o hemoragie adevaă rataă , este necesaraă maă surarea minutţioasaă a
cantitaă tţii saî ngelui eliminat (se asţ terne scutec steril sţ i se introduce o ploscaă specialaă dezinfectataă , apoi
se toarnaă îîn un cilindru gradat cu volumul 1-2 litri, + cantitatea saî ngelui scurs pe scutec. Semnele de
decolare a placentei de la uter: 1)modificarea formei sţ i îînaă ltţimii fundului uterin – semnul Sţ reder.
Îmediat dupaă expulzia faă tului uterul are formaă sfericaă , fundul uterin - la nivelul ombilicului, iar dup
dezlipirea palcentei, uterul devine mai îîngust, se îînclinaă spre dreapta, fundul lui mai sus de ombilic-
18
 Release from Medtorrents.com

paî naă la arcul costal. 2)alungirea portţiunii externe a cordonului ombilical – semn Alfred. Dupaă
dezlipirea completaă de pe peretţii uterului, placenta sţ i membranele coboaraă îîn segmentul uterin
inferior, portţiunea externaă a cordonului ombilical se lungesţ te. Pensa aplicataă pe cordonul ombilical la
nivelul fantei genitale cu 8-12cm. 3)alungirea cordonului ombilical la scremetele parturientei – semnul
Klein. La scremetele parturientei portţiunea externaă a cordonului ombilical se alungesţ te. Dacaă nu se
retrage îîn fanta genitalaă – placenta s-a dezlipit, dacaă se retrage – nu s-a dezlipit. 4)aparitţia unei tumori
deasupra simfizei. Dacaă placenta s-a delivrat atunci ea coboaraă îîn segmnetul inferior, care are peretţi
mai subtţiri sţ i peretele anterior al acestui segment îîmpreunaă cu segmentul anterior al abdomenului se
ridicaă formaî nd o tumoare deasupra simfizei pubiene. 5)semnul Ciucalov-Kiustner. Dacaă cu rebordul se
apasaă pe regiunea pubianaă sţ i se misţ caă uterul îîn sus, atunci îîn caz de delivrare a placentei, cordonul
ombilical nu se retrage îîn vagin, dar se misţ caă îîn afaraă , iar dacaă placenta nu s-a delivrat – se retrage îîn
vagin. Placenta se delivreazaă îîn timp de 15-30min, dacaă mai mult de 30 min –se controleazaă semnele
de delivrentţaă, se golesţ te vezica urinaraă , apoi parturiente i se propune saă se screamaă .
Metode de eliminare a placentei sţ i membranelor complet dezlipite: 1) procedeul Abuladze: dupaă
golirea vezicii urinare se maseazaă usţ or uterul prin peretele abdominal anterior, pt.a intensifica
contractţiile uterine, apoi se apucaă cu ambele maî ini îîn pliu longitudinal preretele abdominal anterior.
Parturienta se screme sţ i placenta complet dezlipitaă se eliminaă dupaă 1-2 scremete, îîn urma micsţ oraă rii
volumului cavitaă tţii abdomnale sţ i folosirii ratţionale a fortţelor de expulsie; 2) procedeul Ghenter: ca
rezultat a golirii vezicii urinare uterul se plaseazaă îîn pozitţie medianaă , medicul se plaseazaă îîntr-o parte
cu fatţa spre picioarele parturientei, degetele maî inilor straî nse îîn pumn se situeazaă pe partea dorsalaă a
falangelor proximale pe fundul uterului îîn regiunea proiectţiei unghiurilor anexelor sţ i treptat apasaă îîn
jos îîn directţie medianaă ; 3)procedeul Krede-Lazarevici. Se folosesc caî nd celelalte procedee nu sunt
eficiente: dupaă golirea vezicii urinare uterul se plaseazaă îîn pozitţie medianaă , se maseazaă usţ or pt.a
intesifica contractţiile lui, obstetricianul îîn staî nga parturientei, cu fatţa spre picioarele ei. Cu mîîna
dreaptaă se apucaă uterul prin peretele abdominal anterior astfel îîncaî t patru degete saă fie situate pe
peretele lui posterior, palma pe fundul uterului, degetul mare pe peretele anterior al uterului. Apoi se
executaă stoarcerea placentei sţ i a anexelor ei, îîndreptaî nd eforturile maî inii drepte îîn jos sţ i îînainte. Pt.a
îînlaă tura contractţiile orificiului intern a colului uterin, ce pot avea loc caî nd se folosesţ te acest procedeu,
îîndeosebi caî nd nu se îîndeplinesţ te corect, se introduce 1ml-0,1% sulfat de atropinaă , sau no-spa 2%.
Placenta sţ i anexele dezlipite complcet sunt expulzate usţ or. Dacaă dupaă expulzia placentei anexele se
retţin îîn uter, placenta se ia cu ambele mîîini sţ i cu misţ caă ri de rotatţie îîn formaă de funie se raă sucesc
anexele.
Controlul integritaă tţii placentei: placenta se pune pe o suprafatţaă netedaă cu partea maternaă îîn sus, sţ i
atent se studiazaă cotiledoanele, se examineazaă minutţios marginile placentei: trebuie saă fie netede sţ i de
la ele nu trebuie saă porneascaă vase sanguine traumatizate. Apoi se examineazaă anexele – placenta se
îîntoarce cu partea maternaă îîn jos, cu fetalaă îîn sus. Anexele se apucaă cu degetele de marginile rupturii sţ i
se îîndreaptaă restabilindu-se camera oului fetal. Se acordaă atentţie integritaă tţii membranelor amniotice
sţ i corionale, pt.a exclude prezentţa îîntre membrane a vaselor sanguine traumate, care ar porni de la
marginea placentei. Prezentţa acestor vase indicaă exist.unui cotiledon placentar accesoriu care a raă mas
îîn cavitatea uterului. Examinaî nd anexele se stud.locul rupturii lor sţ i permite saă stabilim locul îînseraă rii
placentei de peretele uterin: cu caî t mai aproape de marginea placentei se gaă sesţ te locul rupturii
anexelor, cu attţt mai jos a fost inserataă placenta de peretele uterin. Retţinerea îîn cavitatea uterului a
cotiledoanelor duce la hemoragii masive sţ i boli septice postnatale. ÎÎn cazul depistaă rii defectului
placentei se efectueazaă controlul cavitaă tţii uterului sub analgezie, pentru a îînlaă tura restul de
cotiledoane. Bucaă tţele de anexe raă mase îîn cavitatea uterului se eliminaă îîmpreunaă cu lohiile sţ i nu
necesitaă interventţii intrauterine. Se maă soaraă diametrul placentei: norma 16-18cm, grosimea 2-3cm,
masa 300-600g. Datele se îînscriu îîn foaia de observatţie. Dupaă expuzia placentei sţ i anexelor, organele
genitale externe sţ i perineul se prelucreazaă cu solutţie dezinfectantaă , apoi se examineazaă cu valva colul
uterin sţ i peretţii vaginului. Cicatricele vechi a colului se sectţioneazaă sţ i se restabilesc din nou.

19. Anomaliile forţelor de contracţii. Clasificarea. Clinica. Diagnosticul. Tratamentul.

19
 Release from Medtorrents.com

10-15% din nr.total de nasţ teri. Sunt cauza traumatismului sporit, mortalitaă tţii materne, fetale,
provocaî nd complicatţii îîn perioada de laă uzie sţ i neonatalaă precoce. Fiecare a treia cezarianaă este
efectuataă din cauza anomaliilor fortţelor expulsive.
Clasificare: perioada preliminaraă patologicaă , insuficientţa fortţelopr expulsive(hipochinezia sau inertţia
uterului): insuficientţa primaraă ; insuf.secundaraă , insuf.scremetelor(primaraă secundaraă ), intensitate
excesivaă a travaliului(hiperchinezia uterului), contractţii uterine asimetrice
(discoordonate):discordantţa, hipertonusul segmentului inferior al uterului (gradientul invers),
distocia circularaă (inelul de contractţie), contractţii uterine convulsive(tetania uterului).
Factori: patologia maternaă : boli somatice neuroendocrine, deregl.functţiei nervos sţ i vegetative, evolutţia
complicataă a sarcinii, modificaă ri patologice îîn miometriu, supraextensia peretţilor uterine îîn caz de
polihidramnios sau sarcinaă multiplaă , faă t macrosom, vaî rsta primiparei mai putţin de 18, peste30ani;
patologia congenitalaă a miocitelor, care duce la diminuarea excitabilitaă tţii miometriului ; patologia
fetalaă sţ i placentaraă :anomalii de dezvoltare ale SNC al faă tului; aplazia suprarenalelor, prezentatţia sau
insertţia joasaă , maturizarea precoce sau îîntaî rziataă a placentei, infarcte sau chisturi placentare;
obstacole mecanice îîn calea îînaintaă rii faă tului prin canalul de nasţ tere:bazin anatomic straî mtat, tumori
îîn bazinul mic; prezentatţie fetalaă transversalaă , oblicaă , pelvianaă ; prezentatţii deflectate ale craniului
fetal; rigiditatea excesivaă a colului uterin, factori iatrogenic: administrarea neargumentataă sţ i incorectaă
a preparatelor contractile, tocolitice, analgezice sţ i spasmolitice; amniotomie intempestivaă ; cauzele
enumerate implicaă urmaă toarele dereglaă ri: modificarea corelatţiei sintezei estrogenilor sţ i
progesteronului; blocarea sintezei îîn cascadaă a PG sţ i eliberarea pulsatorie a oxitocinei la mamaă sţ i faă t;
modificarea echilibrului îîntre PG fetale sţ i materne; diminarea proceselor biochimice îîn cellule sţ i
sintezei proteinelor contractile;
- Perioada preliminaraă patologicaă . Contractţiile uterine neregulate – 6 ore, nu provocaă dureri,
apar mai frecvent noaptea sţ i contribuie la “maturizarea”a colului uterin. Clinc: aparitţia contractţiilor
uterine neregulate, dureroase sţ i lipsa modificaă rilor structurale îîn colul uterin îînainte de îînceperea
travaliului.durata acestei peioade:6-8ore-caî teva zile. Colul uterin raă maî ne “imatur”dur, lung, excentric,
orificiile extern sţ i intern fiind îînchise. Din cauza hipertonusului uterin îîndeosebi îîn segmental inferior
e imposibilaă palparea paă rtţilor prezentate, care se situeazaă îîn partea de sus. Contractţiile uterine
îînraă utaă tţesc circulatţia uteroplacentaraă – hipoxie fetalaă . Complicatţii – ruperea precoce a pungii
amniotice, îîn urma cresţ terii presiunii intrauterine. Astfel scade tonusul uterin care contribuie la
cresţ terea amplitudinii contr.uterine sţ i îîn prezentţa unui col”matur”apare posibilitatea instalaă rii unui
travaliu normal. Tratament: scop: reducerea perioadei de “maturizare”a colului uterin sţ i stoparea
contr.uterine neeficiente sţ i dureroase. Se folosesc: electroanalgezia, electrorelaxarea musculaturii
uterine terapia medicamentoasaă . Pe noapte se administreazaă i/m sol.Tramadol 100mg, Dimidrol
1%1ml, sau Diazepam10mg. Caî nd colul uterin este matur se indicaă amniotomia precoc sţ i conducerea
nasţ terii pe cale naturalaă . Caî nd colul raă maî ne imatur se admin.estrogeni cu acid ascorbic,
sol.5%5ml+vit.B1 1%-2ml; spasmolitice No-spa2-4ml;analgezice. Promedol 20-40mg. Eficiente: PG
E1,E2,i/cervical, sublingual, sau îîn fornixul posterior cu scopul pregaă tirii colului uterin caă tre nasţ tere.
Cu scop curativ, pt.sistarea contractţiilor spastice ale miometriului, reducerea tonusului bazal sţ i a
excitabilitaă tţii uterine, stoparea activitaă tţii contractile pt.o perioadaă oarecare se indicaă tocoliza, se
admin.beta-adrenomimetice: partusisten, brecanil.
- insuficientţa fortţelor expulsive (hipochinezia uterinaă ). Însuf.travaliului – starea caî nd
intensitatea, durata, frecventţa contr.uterine sunt insuficiente pt.evolutţie normalaă a nasţ terii. Ca rezultat
sunt îîncetinite procesul de sţ tergere sţ i deschidere a colului uterin precum sţ i îînaintarea faă tului prin
canalul de nasţ tere. Însuf.primaraă – stare patolog.cu activitate contractilaă insuficientaă sţ i ineficace din
momentul declansţ aării nasţ terii, care persistaă îîn prima sţ i a doua jumaă tate de nasţ tere. Însuf.secundaraă –
apare pe fundalul unei activitaă tţi contractile uterine initţial satisfaă caă toare care ulterior se epuizeazaă
partţial sau total. Însuficientţa scremetelor – redcuerea activitaă tţii de travaliu îîn perioada a doua de
nasţ tere. etiopatogenie: se îîntaî lnesţ te la femeile cu grup de risc, cu extindere excesivaă a uterului,
multiparele, avorturi multe prin anamnezaă , cu dereglaă ri ale ciclului menstrual, sţ i dezechilibru
hormonal. Cauzele insuf.primare uterine: 1)cauze generale: infantilism, dereglaă ri neuropsihice,
istovirea femeii; 2)modificaă ri functţionale ale uterului 3)modificaă ri organice ale uterului .

20
 Release from Medtorrents.com

Însuficientţa primaraă a contractţiilor uterine (hipotonie primaraă )contractţiile uterine pot fi de

intensitate satisf.dar rare sau invers. Durata nasţ terii cresţ te semnificativ. Ruperea prematuraă a
membranelor amniotice, lungirea perioadei alichidiene, infectarea caă ilor de nasţ tere, hipoxia sţ i
moartea faă tului – caî teva moduri posibile evolutive ale nasţ terii îîn acest caz. ÎÎn perioada de delivrentţaă,
drept consecintţaă a dereglaă rii a capacitaă tţii contractile uterine, apar anomalii de decolare a placentei cu
hemoragie ulterioaraă . Aceeasţ i cauzaă poate favoriza aparitţia hemoragiilor îîn perioada de laă uzie
precoce.
Însuficientţa fortţelor de contractţii se atestaă îîn urmaă toarele situatţii: prelungirea fazei latente a
nasţ terii mai mult de 8 ore sţ i reducerea tempoului de dilatare a colului uterin îîn perioada fazei active
paî naă la1,2 cm /oraă la primipare, 1,5cm/oraă la multipare;dereglarea sincronizaă rii proceselor de
dilatare ale colului uterin sţ i avansaă rii faă tului prin caă ile de nasţ tere. Tratamentul: contractţiile uterine
pot fi stimulate prin efectuarea amniotomiei sţ i administrarea de uterotonice(oxitocinaă , PG), dacaă peste
1-1,5ore dupaă amniotomie contractţiile nu se intensificaă se admin.i/v oxitocinaă , îîn perfuzie, care
actţioneazaă asupra uterului prin tonificarea celulelor musculaturii netede, sincronizaî nd activitatea lor,
are loc stimularea sintezei de PG de celulele deciduale sţ i miometru, efectul oxitocinei e mai evident la
o dilatare a colului uterin de cel putţin 5 cm, îîn prezentţa unei pungi amniotice rupte. Oxitocina poate fi
admin.concomitent cu anestezia epiduralaă . Pe fundal de admin.dozataă de oxitocinaă , activit.de nasţ tere
va trebui saă atingaă 3-5 contr./10min. nasţ terea stimulataă medicamentps va fi monitorizataă .
Cotraindicatţii pt.stimularea nasţ terii:disproportţii feto-pelvinaă , prezentatţii sţ i angajaă ri patologice ale
faă tului, sarcinaă gemelaraă , multiparele, polihidramnios, uter cicatricial, decolare partţialaă a placentei
normal inserate, placenta previa, hipoxia fetalaă . Sunt folosite sţ i pastille vaginale cu PG, care stimuleazaă
travaliul (mezoprostol).
Însuficientţa secundaraă a contractţiilor uterine (hipotonie secundaraă ). Diminuarea intensitaă tţii
contractţiilor, raă rirea sţ i scurtarea lor, laă rgirea pauzei dintre contractţii, la sfaî rsţ itul fazei active sau
scremetelor îîn perioada de expulzie. Contractţiile expulsiilor, fiind anticipate de un travaliu intens
treptat slaă besc sau îînceteazaă complet. Se majoreazaă durata perioadei respective, îîncetinesţ te sau se
stopeazaă îînaintea paă rtţii prezentate. Complicatţii: infectţie, hipoxie, moartea faă tului. Se deregleazaă
circulatţia intracranianaă (hemoragii cerebrale) – hipoxii, pareze, paralizii, deces. Tratament: se îîncepe
cu somn medicamentos, dupaă care se efectueazaă stimularea nasţ terii prin administrarea i/v a
substantţelor uterotonice+profliaxia hipoxiei fetale.
- contractţii uterine convulsive: contractţii puternice sţ i frecventecu amplitudine de peste 8-
10mmHg cu o durataă mmare de 60sec.sţ i intervalul dintre contractţii mai mic de 1,5min. se îîntaî lnesţ te la
femeile cu hiperexcitabilitate nervoasaă generalaă . Nasţ tere fulgeraă toare dacaă se îîncheie timp de 2 ore la
secundipare sţ i îîn 3ore la primipare. Nasţ tere rapidaă – se finalizeazaă timp de 6 ore la primipare sţ i 4 ore
la secundipare. Se constataă dilatarea fulminantaă a colului uterin sţ i trecerea rapidaă a faă tului prin
canalul de nasţ tere. Clinic: debut rapid al nasţ terii nefiind precedat de perioada preliminaraă . Contractţiile
foarte frecvente provoacîîaă deschiderea rapidaă a colului uterin. Dupaă scurgerea lichidului amniotic,
prin caî teva contractţii expulsive (2-3) se nasţ te faă tul sţ i imediat placenta. Datoritaă îînaintaă rii rapide a
faă tului capul nu reusţ esţ te saă se configureze – traumatisme. Tratament: beta-
adrenomimetice(partusisten, alupent), sau antagonisţ tii calciului. Se recomandaă administer.i/m a 10-
15ml sol.25%sulfat Mg+2ml No-spa, pentru micsţ orarea activitaă tţii contractile a uterului. Se
admin.tocolitice(partusisten) – ½ din doza curativaă se dizolvaă îîn 300ml sol.izotonicaă de cloruraă de Na
9%, sau 5%sol.glucozaă , se admin.îîn primele5min cu viteza de 8 picaă turi/min, la fiecare 10min se va
maă ri viteza cu îîncaă 8 pic.paî naă la reducerea nr.de contractţii uterine. Nr.maxim de pic.nu va depaă sţ i
40/min.
- disfunctţia hipertonicaă uterinaă . 1)nasţ terea îîn contractţii uterine discoordonate –lipsa de
concordantţaă a contractţiilor îîn diverse segmente ale uterului. Factorii cauzali: vicii de dezvolt., distocia
colului uterin, punga amnioticaă plataă , obstacole îîn procesul îînaintaă rii faă tului, derglaă rile enervatţiei,
modif.inflamatorii, degenerative, tumorale.clinica se caracterizeazaă prin contractţii spastice algice,
nelinisţ tea partirientei. Senzatţiile algice sunt localizate cu preponderentţaă îîn regiunea lombaraă . Prin
palpare se constataă contractarea neuniformaă a uterului îîn diverse segmente ca rezultat al contractţiilor
necoordonate. Tratamentul. anestezice, electroanalgezie, beta-adrenomimetice, spasmolitice. ÎÎn
distocia colului uterin se admin.ganglioblocante.
21
 Release from Medtorrents.com

2)tetania uterinaă sau distocie totalaă – uterul nu se relaxeazaă sţ i se mentţine permanent îîntr-o stare de
îîncordare tonicaă . Clinic: dupaă contractţii spastice foarte dureroase survine o perioadaă de insuf.a activit.
Contractile. Starea pacientei amintesţ te faza torpidaă a sţ ocului: tegumente palide, acrocianozaă , puls
frecvent, mictţii spontane imposibile. La examen obstetrical exten: îîngust.transversaă a uterului din
cauza contractţiilor tetanice a tuturor musţ chilor circulari. Nasţ terea se finalizeazaă prin cezarianaă cu
anestezie generalaă , sau embriotomie îîn caz de faă t mort.
Factori de risc ce provoacaă anomalii a fortţelor de contractţie: vaî rsta primiparelor sub18 sau peste 30
ani, anamneza obstetricalaă complicataă , infectţii cornice, boli somatice, neuroendocrine,
psihoneurologice, modificaă ri structurale ale miometriului, insuf.feto-placent.cronicaă , anomalii de
dezvoltare a bazinului.

20. Rolul biologic al lichidului amniotic.Rolul lichidului amniotic în determinarea stării

intrauterine a fâtului.
Este un produs biologic care constituie mediul ambiant al faă tului. Cantitatea de lichid variazaă pe
parcursul sarcinii 30-40ml îîn saă pt.8-10, paî naă la 1000ml îîn saă pt.22-26, ca la termen saă scadaă paî naă la
600-800ml. Are un gust saă rat, miros characteristic de spermaă , reactţia lui este alcalinaă . Functţii:
protector(protejeazaă faă tul, placenta, cordonul ombilical de traumatisme), termic (mentţine constantaă
temperatura faă tului), permite misţ caă rile faă tului, are actţiune bacteriostaticaă , rol neaî nsemnat îîn nutritţie.
La analiza calitativaă sţ i cantitativaă – solutţie compusaă din 90%apaă 2% reziduuri solide cu repartizarea
prioritaraă pt.proteine sţ i substantţe organice sţ i un contţinut mic de electrolitţi. Substantţe organice:
glucoza, ac.lactic, lipide, acizi grasţ i->aminoacizi, albumine, globuline, ÎgG.
Circulatţia LA. Turnoverul (schimbul total) lichidului amniotic îîn sarcinaă la termen se face timp de trei
ore. Schimbul direct materno-placentar are loc la nivelul membranei placentare.
Originea LA. Pe parcursul evolutţiei sarcinii originea LA este diferitaă :
paî naă la nidarea oului LA este format din lichid interstitţial embrionar;
dupaă nidare, paî naă la stabilirea circulatţiei placentare (zilele 28-30), LA se formeazaă prin dializa
transmembranicaă ;
problema genezei LA dupaă zilele 28-30 e mult contraversataă . Se consideraă caă LA provine din 3 surse:
anexialaă ( prin secretţia lichidului de caă tre amniosul placentar), maternaă (existaă o serie de asemaă naă ri îîn
privintţa componentţei chimice a serului sanguine matern sţ i a LA), fetalaă (transsudatul plasmatic la
nivelul vaselor ombilicale; secretţia traheo-bronho-pulmonaraă , originea urinaraă a LA, controversataă
mult; transsudatul prin tegumente paî naă la saă pt.27, caî nd îîncepe cheratinizarea epidermului sţ i apare
vernix cazeosa).
Sarcina gemelaraă dezvoltarea concomitentaă îîn uter a doi fetţi.
A. Dizigotaă sau biovularaă - bicorialaă sţ i biamnioticaă -fecundarea a douaă ovule de caă tre doi
spermatozoizi îîn cursul aceluiasţ i ciclu menstrual. Douaă ouaă fetale in uter, care sunt separate, fiecare
avaî nd propria placentaă , îînvelisţ uri diferite sţ i circulatţie sangvinaă independentaă . Fetţii cu conditţii de
dezvoltare egalaă , aceiasţ i greutate sţ i talie. Sexul lor poate fi acelasţ i sau diferit.
B. Monozigotaă rezultaă dintr-un singur ovul fecundat de un spermatozoid sţ i duplicarea zigotului. îîn
primele douaă saă ptaă maî ni dupaă fecundare, îîn douaă jumaă taă tţi genetice identice. Gemenii monozigotţi
îîntotdeauna sunt de acelasţ i sex, grupaă de saî nge. - monozigotaă monoamnioticaă ,monocorialaă : placentaă
unicaă , corion sţ i amnios unic;
monozigotaă biamnioticaă monocorialaă : placenta unicaă , douaă amniosuri sţ i un singur corion;
monozigotaă biamnioticaă bicorialaă : placentaă sţ i pungi amniotice diferite.
Etiologia sţ i patogenia.
-Utilizarea tehnologiilor reproductive
-Nivelul crescut al hormonul foliculostimulant, acesta contribuind la maturarea mai multor ovule.
Factorii favorizantţi:
monozigotaă stimuli care produc duplicarea zigotului : privarea de oxigen sţ i scaă derea temperaturii;
ovulatţia tardivaă ; predispozitţie eriditaraă ;

22
 Release from Medtorrents.com

2)dizigotaă : factorul rasial (populatţia de culoare); vaî rsta maternaă mai îînaintataă ; multiparitatea;
malnutritţia reduce frecventţa sarcinei gemelare; tratamentul cu inductori ai ovulatţiei; implantarea mai
multor embrioni îîn cazul fertilizaă rii îîn vitro.
Diagnosticul.
Anamnezaă suficientaă - gravida, sotţul ei sau rudele apropiate sunt unul din gemeni; stimulaă rea ovulatţiei
sau fecundatţie extracorporale.
Necorespunderii dimensiunilor uterului cu vaî rsta sarcinii. Circumferintţa abdominalaă sţ i îînaă ltţimea
fundului uterului nu corespund cu dimensiunea capului palpat. AĂ n sarcinaă apropiataă de termen datele-
cercumferintţa abdomenului depaă sţ esţ te 100 cm, iar îînaă ltţimea fundului uterului peste 40 cm.
Palpaă m un numaă r mare de paă rtţi mici ale faă tului sţ i doi sau mai multţi poli fetali (capul sţ i fesele fetale).
Auscultatţie - douaă focare distincte a zgomotelor cardiace cu localizare sţ i frecventţaă diferitaă - îîntre ele
existaă asţ a numita zonaă a linisţ tii. Diferentţa frecventţei 8-10 baă taă i/min.
ECG, fonocardiografia
Nivelul gonadotrofinei coriale sţ i al lactogenului, alfa-fetoproteinei placentare mult crescut.
Eco vizualizarea îîn cavitatea uterinaă a caî torva ouaă sau embrioni, de la 6-7 saă ptaă maî ni
Placentografia ultrasonoraă permite a stabili numaă rul placentelor, pozitţionarea, structura lor, prezentţa
septurilor îîntre cavitaă tţile amniotice, volumul lichidului amniotic, pozitţia sţ i prezentatţia faă tului
Dopplerografia -îînregistraă rii misţ caă rilor fetale, hemodinamicii placentare sţ i fetale, monitorizarea a
staă rii faă tului.
Evolutţia sţ i conduita obstetricalaă . Organismul gravidei suprasolicitat, evoluiazaă mai greu.
Gravidele acuzaă obosealaă , dispnee, pirozis, constipatţii, dereglaă ri de mictţiune,apar varice ale
membrelor inferioare, disgravidiile; se îînregistreazaă anemie provocataă de hemodilutţie, necesitate
crescutaă de fier sţ i acid folie.
Complicatţii
avortul spontan sţ i nasţ terea prematuraă ,
polihidramniosul unuia dintre fetţi, cu maă rirea considerabilaă sţ i supraextinderea uterului, dispnee
retardul unui faă t
4. moartea de sindromul geamaă nului transfuzionat = „ secventţa polihidramnios/ oligoamnios",
rezultatul unui transfer sangvin de la faă tul donor caă tre faă tul recipient prin intermediul unor
anastomoze vasculare existente îîn placentele monocorionice( in infectţia uniu geamaă n, alterarea
debitului cardiac fetal). Supraperfuzia cronicaă a faă tului recipient duce la policitemie hiperproteinemie,
hipertensiune, organomegalie, polihidramnios sţ i macrosomie.
5. insuficientţei istmicocervicale;
6.situs transversus unu din fetţi
7.sdr.geamaă nului tranzitor = moartea unui faă t aă n sem ÎÎ, ÎÎÎ.- se declansţ eazaă nasterea la 36 spt sau
dependent de maturitatea pulmonaraă fetalaă (MAÎ DEVREME)
Se face
Laă rgirea indicatţiilor pentru repausul la pat sţ i incapacitate temporaraă de muncaă ;
Alimentatţie corespunzaă toare cu predominarea proteinelor animale;
îîn functţie de tonusul uterului se recomandaă , îîncepaî nd cu saă ptaă maî na a 20 administrarea profilacticaă a
tocoliticelor (caî te 2-4 saă ptaă maî ni cu pauzaă de 1-2 saă ptaă maî ni);
Preparate cu fier, îîncepaî nd cu 16-20 saă ptaă maî ni timp de 3 luni -per os;
Supravegherea sistematicaă a staă rii faă tului sţ i a uterului (examenul ultrasonor, cardiomonitoringul),
indicilor sistemului de coagulare a saî ngelui, glicemiei al mamei
Controlul îîn valve a colului uterin îîn scopul diagnosticaă rii precoce al posibilei insuficientţei
istmicocervicale;
îîn perioadele critice de îîntrerupere a sarcinii multiple (saă ptaă maî nile 18-20 sţ i 31-34) spitalizate îîn
scopuri profilactice. Spitalizarea prenatalaă se face la 36 de saă ptaă maî ni de sarcinaă .
Nastere prograamtaă prin Cezarianaă paă naă la 38spt.
ÎÎn complicatţii – preeclampsie, col imatur dupaă 38 spt., situs transversus unu din fetţi, macrosomi,
hipoxia fetţilor, afectţ . extragenitale dupaă 36 spt.

23
 Release from Medtorrents.com

AĂ n iminentţa de nasţ tere prematuraă , paralel cu tratamentul acesteia - maă suri complexe îîn vederea
maturaă rii fetţilor (îîn primul raî nd, profilaxia detresei respiratorii) -corticosteroizii, antioxidanti,
preparate reologice.
Dacaă decesul unui singur geamaă n are loc dupaă 34 de saă ptaă maî ni - declansţ area imediataă a nasţ terii

2 PREZENTAŢIA FETALĂ PELVIANĂ

Angajarea extremitaă tţii pelviene îîn straî mtoarea superioaraă a bazinului mic. –patologicaă
complicatţii asupra faă tului --asfixie intrauterinaă , hemoragie intracerebralaă , luxatţii ale articulatţiei
coxofemurale tc.
mamei traumatizarea caă ilor de nasţ tere moi, afectţiuni puerperale
Clasificarea
prezentatţiile fesiere (îîn flexiune)
pelvianaă puraă (incomplete) -----picioarele sunt îîntinse de-a lungul corpulu
pelvianaă mixtaă (complete)----- picioarele orientate spre straî mtoarea superioaraă
prezentatţii podalice (îîn deflexiune) –
completaă -2 picioare
incompletaă un picior
modul genunchilor----- genunchii flexatţi
Diagnosticul
pozitţia îînaltaă a fundului uterin (la nivelul apendicelui xifoid al sternului).
Leopold --- partea prezentataă a faă tului de formaă neregulataă sţ i de dimensiuni mari.
Baă taă ile cordului fetal îîn -----superior de ombilic,
tusţ eu vaginal: îîn fornixuri se palpeazaă partea fetalaă
USG
dopplerometria --- sistemului uteroplacentar sţ i patologiile cordonului ombilical.
Conduita îîn cursul sarcinii 36-37 saă ptaă maî ni , îîn afara travaliului, versiunea externaî -- transformarea
prezentatţiei pelviene îîn cranianaă numai prin manevre externe, executate pe abdomen
-------Prin gimnasticaă Dicanu, Griscenco
---- sub ghidaj ultrasonic++ ritodrina transabdominal
Contraindicatţii
insuficientţaă utero-placentaraă ;
hipertensiune de sarcinaă ;
oligoamnios;
uter cicatricea!;
membrane rupte spontan prematur;
placenta praevia;
prezentatţie pelvianaă angajataă .
îîn travaliu
Operatţia cezarianaă
Îndicatţiile
bazine mici sau moderat micsţ orate, cu fetţi normoponderali
uter cicatriceal;
tumori praevia;
placenta praevia;
disgravidii majore;
izoimunizare severaă ;
diabet;
amputatţie de col sau conizatţie;
cerere de sterilizare chirurgicalaă ;
primipare îîn vaî rstaă (tratamente de sterilitate, copil pretţios),
probaă de travaliu negativaă îîn prezentatţie pelvianaă (proba colului);
membrane rupte spontan de peste 12 ore;
membrane rupte prematur cu lipsaă de declansţ are a travaliului;
24
 Release from Medtorrents.com

fetţi mari (peste 3500 g);

prematuri (peste 26 saă ptaă maî ni de gestatţie - peste 700 g);
hipotrofie fetalaă severaă ;
suferintţaă fetalaă acutaă ;
- antecedente de fetţi mortţi perinatal sau suferinzi îîn urma" traumatismelor obstetricale;
deflexiune primitivaă a craniului (diagnostic radiologie);
prolabare de cordon;
patologie de cordon: cordon scurt, circularaă de cordon;
prezentatţie pelvianaă incompletaă
Nasţ terea pe cale vaginalaă
- bazin matern normal:
diametrul antero-posterior al straî mtorii superioare - 10,5 cm;
diametrul transvers al straî mtorii superioare -11,5 cm;
diametrul antero-posterior al straî mtorii mijlocii -11,5 cm;
diametrul transvers al straî mtorii mijlocii -10 cm;

sarcinaă peste 36 saă ptaă maî ni;

greutate fetalaă estimataă îîntre 2500 sţ i 3500 g;
craniu fetal flectat;
dinamicaă uterinaă bunaă ;
progresiunea dilatatţiei;
de asemenea, se indicaă monitorizarea cordului fetal, posibilitaă tţi de interventţie
prin operatţie cezarianaă de urgentţaă;
faă tul mort sau cu malformatţii congenitale majore (anencefal) se va nasţ te doar pe
cale vaginalaă )
Conduita îîn nasţ tere pe cale vaginalaă presupune:
urmaă rirea dinamicii uterine sţ i a dilataă rii orificiului uterin;
ruperea membranelor doar la dilatatţie completaă ;
lipsa efortului de screamaă t paî naă la dilatatţie completaă (anestezie regionalaă de conductţie îîn acest scop);
perfuzie ocitocicaă îîn expulzie (4 UÎ ocitocinaă îîn 250 ml solutţie glucoza 5%: 8-10 picaă turi pe minut);
anestezie locoregionalaă ;
epifiziotomie largaă .
Manevra Bracht----sustţinerea faă tuli paă naă la nasterea umerilor îîn diametru transvers
Manevra clasicaă —fixarea picioarelor faă tului, degajarea miinilor
Manevra Tţ ovianov---sustţinerea faă tuli paă naă la nasterea umerilor îîn diametru transvers, impiedicarea
expulziei brusţ te a pelvisului
- prez. podalice ----Manevra – sţ ervet steril sţ i transformarea prez. podalice îîn pelvianaă completaă
Riscurile fetale îîn nasţ terea îîn prezentatţia pelvianaă
1.Traumatismul fetal -
• hemoragiile cerebrale, declansţ ate de cresţ terea depresiunii venoase la nivel cerebral datoritaă
aminaă rii trunchiului îîn mecanismul nasţ terii;
traumatisme vertebro-medulare datorate manevrelor de extractţie sţ i deflexiunii capului;
hemoragii subdurale, subtentoriale sţ i intraventriculare, prin diastaza occipitalaă dataă de
hipertensiunea intracranianaă ;

pareze sţ i paralizii ale nervilor periferici, datorate elongatţiilor;

traumatisme musculare;
trecerea rapidaă a capului prin pelvis.
Organele lezate : creierul, maă duva spinaă rii, ficatul, glandele suprarenale, splina, plexul brahial,
faringele, musţ chiul sternocleidomastoidian, vezica urinaraă dacaă este plinaă .
Anomalii congenitale frecvent.
mortalitatea perinatalaă

25
 Release from Medtorrents.com

Ruperea prematuraă a membranelor implicaă dificultaă tţi: declansţ area travaliului, staă paî nirea infectţiei
amniotice, posibilitatea prolabaă rii de cordon
Dezlipirea prematuraă de placentaă , frecventaă favorizataă de expulzia pelvisului de trunchiul fetal caî nd
volumul uterin scade brusc.
6. Aspiratţia lichidului amniotic, prin reflex de respiratţie, declansţ at de compresiunea
cordonului ombilical.
7. anoxie datorate compresiunii prelungite a cordonului sau retentţiei capului.
Prognostic
Prognosticul matern este bun, riscul care se îînregistreazaă este legat de frecventţa crescutaă a operatţiei
cezariene cu posibile complicatţii ale acesteia. Prognosticul fetal nefavorabil:
nasţ teri la primipare;
mama peste 35 de ani;
faă tul sub sau supraponderal;
distocie mecanicaă sau dinamicaă îîn travaliu;
timpul scurs de la ruperea membranelor (peste 12 ore);
necesitatea manevrelor obstetricale;
prolabare de cordon.
Prognosticul fetal intra - sţ i postpartum s-a îîmbunaă taă tţit îîn ultimii ani, mortalitatea de 3-5% sţ i
morbiditatea de 5-10%, raă maî naî nd totusţ i mai ridicate decaî t îîn cazul prezentatţiei craniene.

23. ATITUDINI FETALE INCORECTE. PREZENTATELE TRANSVERSALĂ ŞI OBLICĂ ALE FĂTULUI

Mare parte a faă tului (capul, extremitatea pelvianaă , fesele) deviazaă de la linia medianaă a corpului
gravidei sţ i este situataă superior de creasta iliacaă ----- prezentatţia transversalaă ,
oblicaă ----- partea mare a faă tului este situataă inferior de creasta iliacaă .
Etiologia. bazin straî mtat, placenta praevia, chist ovarian, fibrom uterin sau alte tumori îîn bazinul mic,
hidrocefalie la faă t, deflexiune a capului; vicii de dezvoltare a uterului hipotonusul musţ chiului uterin,
excitabilitatea sţ i hiperextensia peretţilor; insuficientţa presei abdominale, modificaă ri cronice
inflamatorii sţ i degenerative îîn musţ chiul uterin, dupaă interventţii chirurgicale pe uter.
Diagnosticul
Abdomen ransversal-destins, circumferintţa mai mare decaî t îîn normaă
uterul sferic, este extins transversal.
fundul uterului se aflaă mai jos decaî t norma
La palpare la fundul uterului lipsesc paă rtţile mari ale faă tului------e laterale
Baă taă ile îîn regiunea ombilicalaă .
ultrasonorvaginal
Complicatţii
Materne - imediate - ruptura prematuraă a mebranelor;
ruptura uterului;
- tardive - infectţii puerperale;
b. Fetale - prematuritate (frecvent prin ruperea prematuraă a membranelor);
prolabare de cordon sau procubitus:
traumatisme fetale;
infectţii intraamniotice.
Tactica obstetricalaă ---
faă t normal, la termen, indicatţia cezarianaă segmentotransversalaă la îînceput de travaliu.
Ruperea spontanaă a membranelor cezarianaă de urgentţaă.
Exceptţie de la cezarianaă :
multiparele - asţ teaptaă declansţ area travaliului, ------- poate produce versiunea spontanaă , sau cu
dilatatţie completaă sţ i membrane intacte, faă raă modificaă ri la bazin, ----.> versiunea internaă
al doilea faă t îîn prezentalie transversalaă se preteazaă la versiune internaă cu mare extractţie, cu rezultate
bune. îîn cazuri extreme se poate practica operatţie cezarianaă pentru al doilea faă t îîn transversalaă ;
fetţi mortţi maceratţi - paî naă Îa 1200 g -+ avortoni la care se asţ teaptaă nasţ terea pe caie naturalaă ;

26
 Release from Medtorrents.com

• fetţi la termen mortţi (îîn transversaă neglijataă )----->embriotomie cervicalaă , îîn esţ arfaă sau
evisceratţie.
Versiunea externaă se poate îîncerca îîn urmaă toarele conditţii:
multipare
îîn afara travaliului;
sarcinaă unicaă ;
bazin matern normal;
membrane intacte;
faă t usţ or mobilizabil;
monitorizarea BCF.
Riscurile principale sunt:
leziuni ale cordonului ombilical;
dezlipire de placentaă ;
ruptiiraă uterinaă ;
tendintţa la recidivaă îîn transversaă .
Nasţ terea spontanaă este exceptţionalaă . Ea se îîntaî lnesţ te numai la fetţi mici {sub 1500 g), neviabili sau
mortţi.
Prognostic
Matern - este rezervat, mortalitatea fiind dataă de:
rupturi uterine;
multiparitate;
-patologie obstetricalaă (utere malformate, cicatriceale, placentaă praevia). Fetai - este sever - imediat
prin: - prematurîîtate;
traumatism obstelrical;
tardiv, prin secheie date de:
alungirea de plex brahial;
fracturi osoase: claviculaă , humerus;
sechele neuropsihice prin:
prematurîîtate;
traumatisme obstetricale;
hipoxie.

24GESTOZA PRECOCE
Definitţie un grup de sindroame ce apar numai îîn timpul sarcinii (patologie indusaă de sarcinaă ) sţ i dispar
odataă cu îîntreruperea ei sau nasţ terea faă tului. =gestozaă = disgravidii.
Clasificare. Disgravidiile se clasificaă îîn precoce sţ i tardive.
Disgravidiile precoce apar îîn primele saă ptaă maî ni de sarcinaă ,
cele tardive, dupaă 20 de saă ptaă maî ni.
factorii de risc patologia extragenitalaă obezitatea ,afectţiunile renale , hipertensiunea arterialaă ,
patologia extragenitalaă asociataă , noxele profesionale, conditţiile nefavorabile sociale sţ i de trai, prezentţa
disgravidiei, morbiditaă tţii sţ i mortalitaă tţii perinatale îîn timpul sarcinilor precedente, sarcina multiplaă ,
vaî rsta sub 17 sţ i mai mare de 30 de ani a gravidei.
Patogenia mod diferit.
Teor.reflexaă , dereglarea reactţiilor reflexe ale organismului matern la excitarea terminatţiilor nervoase
uterine de caă tre impulsurile ce deriva de la oul fetal. Cauzele: unele schimbaă ri patologice ale
aparatului receptor uterin, dereglaă rile echilibrului hormonal, procesele ce epuizeazaă SNC. Dereglarea
uneia din aceste verigi (organul periferic, caă ile conductoare, cortexul cerebral) e urmataă de reactţia
organismului la sarcinaă , ce este deja patologica, apar disgravidiile precoce.
Prezentţa unui focar de excitatţie îîn centrii de vomaă sţ i salivatţie sub influentţa impulsurilor patologice de
la organele interne. Astfel, disgravidiile precoce sunt rezultatul unor tulburaă ri survenite îîn sistemul
neuroendocrin, îîn care rolul de baza îîi apartţine dereglaă rii staă rii functţionale a SNC.
Clinica.
Voma
27
 Release from Medtorrents.com

Voma usţ oara (> 5 ori/zi) - cea mai mare parte din hranaă se retţine îîn stomac, nu se observaă repulsie
fatţaă de hranaă , masa corpului nu scade evident, starea generala a gravidei raă maî ne satisfaă caă toare.
Tratamentul acestor gravide este, de obicei, eficient, iar îîn multe cazuri nu necesita tratament.
Voma moderataă (> 10 ori/zi) o parte din hrana ingerataă , totusţ i, se retţine. Are loc o scaă dere ponderalaă
(paî naă la 5 kg/lunaă ), se reduce diureza (paî naă la 300-400 ml/24 ore), urina devine concentrataă , se
observaă o tahicardie moderataă , temperatura corpului poate fi subfebrilaă , apare o acetonurie
tranzitorie, scade neîînsemnat T.A., pielea devine uscataă . La instituirea tratamentului (uneori sţ i faă raă
tratament) voma regreseazaă , starea femeii se amelioreazaă , gravida se îînsaă naă tosţ esţ te sţ i sarcina
evolueazaă paî naă la termen.
Voma gravaă sau incoercibilaă (20 sţ i mai multe ori/zi): alimentele ingerate nu se retţin îîn stomac, pulsul
frecvent (circa 120 sţ i mai multe baă taă i/min), temperatura subfebrilaă , iar îîn caz de agravare apare
febra. Gravida pierde îîn greutate, pielea devine uscataă sţ i îîsţi pierde elasticitatea, coloratţia icterica a
tegumentelor, hipotonia. Gravida acuzaă slaă biciune, repulsie lata de alimente, dereglarea somnului, îîn
cazuri foarte grave se constataă dereglaă ri de consţ tiintţaă paî naă la delir, îîn urina se determinaă acetonaă sţ i
corpi cetonici, proteinaă sţ i cilindri, e caracteristicaă oliguria. Cresţ te contţinutul de bilirubinaă îîn saî nge, îîn
cele mai dese cazuri se reusţ esţ te tratamentul vomei grave faă raă îîntreruperea sarcinii. La progresarea
simptomelor clinice pe fon de terapie intensivaă a vomei grave, este necesaraă îîntreruperea sarcinii.
Uneori dupaă remisiuni, voma poate recidiva.
Tratamentul vomei moderate sţ i grave se efectueazaă îîn conditţii de statţionar. Principiile terapiei
complexe a disgravidiilor precoce:
crearea unui regim curativ-protector;
reechilibrarea proceselor de excitatţie sţ i inhibitţie îîn SNC;
alimentatţia ratţionala (mese frecvente îîn portţii mici) îîn combinatţie cu
psihoterapia sţ i indicarea preparatelor antivomitive;
corectţia dereglaă rilor metabolice sţ i endocrine, îîn particular a echilibrului
hidrosalin sţ i vitaminic;
administrarea preparatelor antihistaminice;
tratamentul patologiei asociate.
somnului medicamentos,
electroanalgeziei, acupuncturii,
dministrarea de tranchilizantţi minori (seduxen, trioxazin),
baroterapie
droperidolul (0,5 - 1,0 ml solutţie 0,25% intramuscular, 1-3 ori zi).
corijarea dehidrataă rii, hiperproteinemiei, sol. 5% glucoza, plasmaă , albuminaă , solutţie Ringer-Lock.
Volumul infuziei constituie 1-3 1. Se indicaă vitamine, cocarboxilazaă . îîn caz de hipokaliemie se
administreazaă preparate de kaliu, iar îîn acidozaă - solutţie 5% Na bicarbonat, îîn terapia complexaă sunt
incluse preparate antihistaminice, metioninaă , spleninaă .
îîn absentţa efectului de la terapia complexaă a vomei grave timp de trei zile este indicataă îîntreruperea
sarcinii.
Sialoreea (ptialismul). îînsotţesţ te, de obicei, voma gravidica, sau spt independent. paî naă la l l de salivaă îîn
24 de ore sţ i acest proces poate continua paî naă îîn lunile ÎV-V de sarcinaă . Tratamentul etţel, salvie, solutţiei
1% de mentol, poate fi utilizataă sţ i atropinaă .
Dermatozele gravidice reprezintaă afectţiuni ale pielii, ce apar îîn timpul sarcinii sţ i dispar dupaă
terminarea ei. Patogeneza nu este suficient elucidata. Simptomul caracteristic este pruritul vulvei care
poate sa se raă spaî ndeascaă pe toataă suprafatţa corpului. Tratamentul dermatozelor consta îîn indicarea
terapiei desensibilizante, iradieri cu lampa de cuartţ , administrarea vitaminelor grupului B,
acupunctura, baroterapie.
Osteomalacia reprezintaă decalcinarea oaselor scheletului sţ i ramolirea lor ca urmare a dereglaă rii
metabolismului. Întreruperea sarcinii.

25, HTA indusă de sarcină

Clasificare

28
 Release from Medtorrents.com

Î Preeclampsia/eclampsia, o stare patologicaă hipertensivaă ce evolueazaă numai îîn timpul sarcinii

(dupaă saă ptaă maî na 20 de gestatţie) sţ i asociazaă proteinurie.
Preeclampsia la raî ndul saă u se clasificaă îîn:
preeclampsie usţ oaraă ;
preeclampsie severaă .
ÎÎ. Hipertensiunea cronicaă (preexistentaă sarcinii, sau care este diagnosticataă îînainte de saă ptaă maî na
a 20-a de gestatţie).
Preeclampsia pe fond de hipertensiune cronicaă , îîn care poteinuria sau alte simptome caracteristice
preeclampsiei debuteazaă îîn timpul sarcinii la gravida cu HTA cronicaă .
Hipertensiunea indusaă de sarcinaă îîn care maă rirea tensiunii arteriale se atestaă îîn ultimele 20 saă ptaă maî ni
ale perioadei de gestatţie (alte semne de preeclampsie sau HTA cronicaă lipsesc)Studiu clinic, diagnostic
HTA++ proteinurie++++edemelor.
HTA 140/90 mmHg extrema limitaă superioaraă admisaă .
Albuminuria 0,30 g îîn 24 ore.
Edemele --caî sţ tig îîn greutate peste 2 kg/lunaă ),
a. Forma usţ oaraă :
.- tensiunea arterialaă 140-100 mmHg sau tensiunea arterialaă sistolicaă crescutaă cu cel putţin 30 mmHg,
TA distolicaă cresţ te cu cel putţin 15 mmHg;
proteinurie mai micaă de 5 g/24 ore;
edeme pe maî ini sţ i/sau pe fatţaă.
b. Forma gravaă , severaă (preeclampsia, sindromul neurovascular de alarmaă ):
tensiunea arterialaă mai mare de 160/110 mmHg;
proteinurie mai mare de 5 g/24 ore;
edeme pe maî ini sţ i/sau fatţaă.
++++
oligurie (mai putţin de 400 ml/24 ore);
alterarea consţ tientei, apatie, scotoame, vedere îîncetţosţ ataă );
cianozaă ;
epigastralgii sau dureri îîn cadranul superior abdominal drept, dureri îîn baraă
====== HELLP__sindrom (H = hemolizis, EL = elevated liver enzymes, LP = low platelits)
hemolizaă , confirmataă prin dozarea hemoglobinei sţ i hemoglobinuriei;
- alterarea semnificativaă a functţiei hepatice, cresţ terea enzimelor hepatice (transaminazele sţ i
gama-glutamil-transferazele);
- trombocitopenie semnificativaă , sub 100.000 trombocite.
Evolutţie sţ i prognostic
formele usţ oare = vindecare dupaă nasţ tere, faă raă sechele.
Prognosticul matern agravat:
eclampsia;
decolarea prematuraă de placentaă normal inserataă ;
- hemoragii cerebrale sau cerebromeningeene sţ i hemoragii retiniene cu cecitate;
- anurie
- tulburaă ri psihice: este "nebunia post-eclampticaă " clasicaă formaă , adesea severaă , a psihozei
puerperale,o confuzie mintalaă sţ i manifestaă ri depresive (tentative de sinucidere), amnezie retrogradaă
Prognosticul fetal sever:
mortţi intrauterine
hipotrofiei fetale
prematuritate.
Conduita
- Conduita profilacticaă
profilactic :supravegherea obstetricalaă , dispensarizare, diagnosticul precoce al tulburaă rilor
vasculorenale; regim bed-rest----decubit lateral sting 6 ore/zi
regim alimentar---3000-3500kcal, 110g/zi proteine, 1300 lichid).
- Tratamentul curativ
29
 Release from Medtorrents.com

Trebuie subliniate trei directţii importante ale terapeuticii moderne îîn hipertensiunea arterialaă indusaă
de sarcinaă :
1. Regimul normosodat,
2. diuretice îîn:
edeme generalizate sau edeme mari, care nu cedeazaă la repaus, fiind doar un mijloc de a controla
excesele volemice;
prevenirea sţ i tratamentul insuficientţei cardiace congestive sau a edemului pulmonar;
oligurie;
hipertensiunea esentţialaă sţ i sarcina
3. Administrarea de hipotensoare, ------ hidralazina (hipopresorul): 50-100-200 mg/24h îîn regim
cronic (per os) 5-10 mg, dacaă TA trece de 150-110 mmHg, repetat la 20 minute la nevoie –i-v in crize
- Conduita obstetricalaă
Nasţ terea pe caă i naturale dacaă este posibil (forceps îîn expulzie) sau operatţie cezarianaă îîn caz de
travaliu care nu se declansţ eazaă , dar .îîn afara convulsiilor sau comei,

26 Eclampsia
este stadiul culminant de evolutţie a preeclampsiei sţ i se manifestaă clinic prin insuficientţa poliorganicaă ,
pe fondalul caă rora se dezvoltaă unul sau mai multe crize convulsive, ce n-au atributţie etiologicaă la alte
staă ri patologice ale SNC (epilepsia, dereglarea circuitului sanguin cerebral).
Circa 1/3 din toate cazurile de eclampsie se dezvoltaă la gravide faă raă HTA sau proteinurie.
Clinica
Accesul convulsiv dureazaă 1-2 minute sţ i constaă din patru faze ce se succed.
Î fazaă (fibrilatţiilor musculare) dureazaă 30 secunde.
Fibrilatţiile musculare îîncep de la pleoape, musţ chii fetţei si se raă spaî ndesc rapid pe membrele
superioare. Respiratţia se paă streazaă .
ÎÎ fazaă (convulsii tonice) dureazaă 10-20 secunde.
Membrele superioare sunt fixate, flectate, maxilarele se straî ng, fatţa este palidaă , devine fixaă , ochii
laă craă meazaă , pupilele se dilataă sţ i se ascund dupaă pleoape, îîncaî t se vaă d numai sclerele. Capul este laă sat
pe spate, corpul se aflaă îîn opistotonus. Pulsul este imperceptibil, respiratţia lipsesţ te. Limba poate fi
musţ cataă .
ÎÎÎ fazaă ( convulsii clonice) - bolnava îîncepe sa se zbataă îîn convulsii clonice, ce se raă spaî ndesc de sus îîn
jos pe tot corpul una dupaă alta, faă raă îîntrerupere, misţ caă violent din maî ini sţ i picioare. Fatţa executaă
grimase, ochii - misţ caă ri de tip nistagmic. Venele jugulare sunt îîncordate, fatţa cianoticaă , pulsul devine
imperceptibil, respiratţia lipsesţ te. Convulsiile devin treptat mai slabe sţ i mai rare sţ i, îîn sfaî rsţ it, dispar.
Bolnava face o inspiratţie adaî ncaă sţ i zgomotoasaă . Aceastaă perioadaă dureazaă 30-90 secunde, rareori mai
mult.
ÎV fazaă (coma sţ i convalescentţa)
Dupaă un acces convulsiv pot surveni alte crize eclamptice.
ÎÎntre accese gravida poarte fi consţ tientaă sţ i saă prezinte doar amnezie retrogradaă limitataă la momentul
accidentului eclamptic.
complicatţii
Cea mai serioasaă complicatţie a eclampsiei este hemoragia intracranianaă care îîn 50-60% provoacaă
decesul matern.
*Edemul pulmonar (din cauza administraă rii necontrolate a lichidelor),
* Pneumonia postaspiratorie,
* Dezlipirea placentei,
* Însuficientţa poliorganicaă ,
* Dezlipirea retinei,
* Oprirea respiratţiei (ca urmare a sedaă rii excesive),
* Suferintţa fetalaă acutaă , moartea faă tului
Tratament
prevenirea traumatismelor
eliberarea caă ilor respiratorii
30
 Release from Medtorrents.com

resuscitarea cardio-pulmonaraă
stoparea convulsiilor
controlul adecvat al TA
aprecierea situatţiei obstetricale
terminarea sarcinii
Preparatul de electţie pentru terapia convulsiilor îîn eclampsie este sulfatul de magneziu.
Doza initţialaă de sulfat de magneziu este preparataă diluaî nd îîn 20 ml de ser fiziologic 2 fiole a caî te 10 ml
de 25% de preparat. Volumul obtţinut se introduce intravenos lent, timp de cel putţin 5 minute, de dorit
timp de 10-15 minute.

Ulterior se instaleazaă o infuzie intravenoasaă cu sulfat de magneziu.

Se preparaă un amestec de 50 ml de sulfat de magneziu de 25% cu 500 ml de solutţie de Glucozaă de 5%.
Concentratţia obtţinutaă de sulfat de magneziu este de 0,025g/ml sţ i se administreazaă cu viteza de 40 ml
pe oraă sau 1g/oraă .
Înfuzia se prelungesţ te 24 de ore dupaă ultimul acces de convulsii sţ i cel putţin 24 ore dupaă nasţ tere.
Solutţia se preparaă din nou fiecare 12 ore.
Înfuzia se îîntrerupe dacaă dispar reflexele rotuliene sau frecventţa respiratţiei este mai micaă de 16 pe
minut.
Dacaă diureza scade paî naă la 25 ml pe oraă sţ i lipsesc alte semne de toxicitate viteza infuziei se reduce
paî naă la 0,5 g/oraă (20 ml/oraă ).
Antidotul este Ca gluconat 10%. Se administreazaă intravenos lent îîn caz de aparitţie a semnelor
supradozaă rii Mg.
Caî nd nu este disponibil sulfatul de magneziu
se administreazaă intravenos, lent (timp de 2 minute) 10 mg de Diazepam.
Doza respectivaă se aplicaă la reaparitţia convulsiilor.
Pentru a preveni noile accese, se instituie o perfuzie i/v din 40 mg de Diazepam cu 500 ml de solutţie
salinaă normalaă . Administrarea Diazepamului este asociataă cu un risc crescut de depresie respiratorie
neonatalaă , deoarece acest preparat traverseazaă usţ or bariera placentaraă .
Doza zilnicaă maximalaă constituie 100 mg.
Este periculoasaă administrarea a 30 mg de Diazepam timp de o oraă .
Conduita obstetricalaă ------------------Se consideraă caă nasţ terea conservativaă e asociataă cu o mortalitate sţ i
morbiditate maternaă sţ i perinatalaă mai redusaă comparativ cu operatţia cezarianaă .
ÎÎn travaliu poate fi folositaă stimularea cu oxitocinaă pentru a maă ri posibilitatea survenirii nasţ terii joase.
Existaă opinia caă nasţ terea per vias naturalis prezintaă un efort prea mare pentru pacienta cu eclampsie.
Pe parcursul ultimilor ani îîn Republica Moldova se practicaă operatţia cezarianaă îîn toate cazurile de
eclampsie cu rezultate favorabile ataî t pentru mamaă , caî t sţ i pentru faă t.

27Perioada de lăuzie
este etapa finalaă a gestatţiei. durataă de 6-8 saă ptaă maî niLaă uzia imediata (primele 2 ore dupaă nasţ tere)
Laă uzia propriu-zisaă are o durataă de 10 zile dupaă nasţ tere
Laă uzia tardivaă 4-6 saă ptaă maî ni
Modificaă ri îîn organismul laă uzeiOrganele genitale.
Învolutţia uterinaă
Primele 10 zile coboara cu 1 cm, 1zi –ombelic, 10 zi –suprapubian, la 6 spt. norma
M= in 1 spt. Cu ½
Dupaă nasţ tere vaginul este larg deschis. Peretţeii vaginali sunt hiperemiatţi, nuantţaă cianoticaă ; pe
suprafatţa lor se observaă excoriatţii sţ i fisuri, care se cicatrizeaza peste 7-8 zile ale perioadei de laă uzie.
trompele uterine, hiperemia sţ i edemul treptat dispar. Trompele, îîmpreuna cu uterul, coboaraă îîn
cavitatea bazinului mic sţ i caă tre ziua a 10-a se situeazaă îîn poz orizontalaă obisţ nuitaă .
îîn sistemul hipotalamo-hipofizo-ovarian
producerea gonadotrofinelor îîn lobul anterior al hipofizei, tţeea ce duce la regresul corpului galben,
restabilirea ovogenezei îîn ovare. La majoritatea femeilor care nu alaă pteazaă , functţia menstrualaă se
restabilesţ te spre finele perioadei de laă uzie. La femeile care alaă pteazaă concentratţia îînaltaă a prolactinei
31
 Release from Medtorrents.com

conditţioneazaă inhibitţia functţiei gonadotrope a hipofizei sţ i amenoreea fiziologicaă de lactatţie îîn cursul a
caî teva luni sau îîntregii perioade de alaă ptare a copilului.
Glandele mamare. mamogeneza - dezvoltarea glandei mamare;
lactogeneza - secretţia laptelui;
galactogeneza - mentţinerea secretţiei laptelui;
galactochineza - evacuarea laptelui din glande.
primele 2-3 zile de dupaă nasţ tere mamare produc colostru ( secret apropiat dupaă calitaă tţi de lapte).
Colostrul are un contţinut bogat de proteine, graă simi, substantţe minerale. Dupaă compozitţia
aminoacizilor, proteinele colostrului se plaseazaă pe o intermediaraă îîntre fractţiile laptelui sţ i cele din
serul sangvin. Se presupune it fapt faciliteazaă adaptarea. Valoarea caloricaă a colostrului 150 kcal/100
ml, iar cea a laptelui de numai 70 kcal/100 ml.Laptele din 18-20 zi compozitie stabila.
Lactatţia este reglataă de rpolactina, de hormonii tiroizi sţ i suprarenali, acesţ tia actţionaî nd prin
intermediul hipofizei. Suptul are influentţaă reflectorie lactatţiei. îîn multe actţiuni ce provoacaă secretţia
ocitocinei (excitarea receptorilor tactili ai mamelonului sţ i ai areolei mamare conditţioneazaă secretţia
reflectorie al ocitocinei de caă tre neurohipofizaă ) are loc sţ i producerea prolactinei. Estrogene
stimuleazaă , iar progesteronul inhibaă producerea ocitocinei. îîn virtutea acestui restabilirea ciclurilor
menstruale ovulatorii duce la stingerea lactatţiei.
Metabolismul îîn primele saă ptaă maî ni ale perioadei de laă uzie se intensificaă ; devenind normal.
Sistemul cardiovascular. Cordul se situeazaă îîn pozitţie normalaă , coboraî rea diafragmului
Sistemul respirator. Ca rezultat al coboraî rii diafragmului, capacitate pulmonaraă se maă resţ te.
. Evolutţia clinicaă sţ i conduita perioadei de laă uzieÎn primele 2 ore dupaă nasţ tere- pericolul aparitţiei
hemoragiilor rezultate din perturbaă rile hemostazei îîn vasele lojei placentare, dereglarea capacitaă tţii
contractile a uterului - "va afla îîn sala de nasţ tere, fiind supravegheataă de obstetrician.
Evidentţa strictaă a volumului hemoragiei permite evaluarea oportunaă sţ i corectaă a
acesteia: 250-300 ml reprezintaă hemoragia fiziologicaă , iar 400 ml sţ i mai mult va fi
estimataă ca hemoragie patologicaă Peste 2 ore, îîn absentţa complicatţiilor, laă uza este transferataă îîn sectţia
de laă uzie Zilnic laă uza este examinataă de medic sţ i de moasţ aă. Se apreciazaă starea generalaă a femeii
(somnul, apetitul, dispozitţia), minim de 2 ori pe zi (dimineatţa sţ i seara) se maă soaraă temperatura
corpului, pulsul, tensiunea arterialaă . Starea mameloanelor, prezentţa fisurilor (dupaă alaă ptarea
copilului), prezentţa sau absentţa tumefierii saî nilor.
De regulaă , îîn a 3-a zi a perioadei puerperale îîncepe tumefierea saî nilor, îîn cazul
scurgerii dificile a laptelui, cu 40 min. paî naă la alaă ptare se administreazaă o pastilaă
de no-sţ pa (0,04 g) sţ i cu 15 min. o injectţie 0,25 ml de oxitocinaă . Laptele raă mas dupaă fiecare alaă ptare
trebuie stors.
Înaă ltţimea fundului uterin, diametrul lui transversal, consistentţa,sensibilitatea la durere Învolutţia
corectaă a uterului este conditţionataă de golirea la timp a vezicii urinare sţ i a intestinului, îîn cazul îîn care
laă uza nu poate urina îîn pozitţie culcataă , ea trebuie putţin ridicataă . Mai rar apare necesitatea cateterizaă rii
vezicii sţ i administraă rii medicamentelor care contribuie la majorarea tonusului musculaturii netede
(prozerinaă , aciclidinaă etc.). îîn aceeasţ i ordine de idei poate fi utilizataă sţ i fizioterapie.În caz de
constipatţii, îîn absentţa suturilor pe perineu se aplicaă clisma evacuatorie sau un purgativ salin (solutţie
de 25% de magneziu sulfat), îîn prezentţa suturilor pe perineu (îîn rupturile de gradul Î sţ i ÎÎ) îîn ziua a 4-
a se elibereazaă intestinul, iar îîn ziua a 5-a se scot suturile.
subinvolutţie (contractţia insuficientaă a uterului) se administreazaă oxitocinaă ergometrinaă , ergotal etc.).
îîn contractţii uterine algice se administreazaă remedii antiprostaglandinice (indometacinaă ) sţ i
spasmolitice (no-sţ pa).
În primele zile lohiile, ca sţ i fragmentele necrotizate ale membranei deciduale, contţin adaos de saî nge
(lohia rubra). Peste 3-4 zile lohiile devin serosangvinolente (lohia serosa) cu predominarea
leucocitelor. 500-1000ml. Peste 10 zile lohiile devin albicioase, lichide, faă raă adaos de saî nge (lohia
alba). Peste 3 saă ptaă maî ni acestea devin scunde (contţin adaos de mucus din canalul cervical), iar peste
5-6 saă ptaă maî ni secretţiile uterine îînceteazaă totalmente.
regim Ridicarea precoce, misţ caă ri active îîn pat. Din a 2-a zi la acestea se adaugaă exercitţii fizice îîn
decubit dorsal (misţ caă ri articulare), din a 4-a zi - exercitţii pentru plansţ eul pelvian, iar din a 5-a zi -

32
 Release from Medtorrents.com

pentru musculatura peretelui abdominal ante-rttJr sţ i spatelui. Durata gimnasticii curative va fi de 15-
20 min.
Alimentatţia laă uzei va fi ratţionalaă , 3200 kcal (proteine - 1,2 g, asinii - 88 g, glucide - 310-325 g).
Cantitatea nictemeralaă a lichidului - 2000 ml. îîn ratţia alimentaraă vor fi incluse vitamine (A, E, B12),
acid ascorbic sţ i saă ruri minerale (fier, calciu, magneziu, fosfor).
Dupaă posibilitaă tţi se va prefera aflarea mamei sţ i copilului îîn acelasţ i salon
Toaleta nou-naă scutului este efectuataă de sora medicalaă îîmpreunaă cu mama.
Respectarea igienei personale va preveni infectarea laă uzei sţ i nou-naă scutului sţ i va contribui la evolutţia
normalaă a perioadei de laă uzie.
. Nu mai rar de 4 ori pe zi laă uza va efectua toaleta intimaă , îîn prezentţa suturilor pe perineu, acesta se
vor prelucra îîn sala de pansamente cu solutţie 0,1% betadini, solutţie 1% albastru de metilen.
Plaă gile puerperale vor fi protejate de infectţie cu mare precautţie, îîn aceste scopuri îîn cursul primele 3
zile se va efectua de 2 ori pe zi asanarea organele genitale cu solutţie dezinfectantaă slabaă de
permanganat de potasiu cu utilizarea instrumentarului sţ i materialelor sterile; liniile suturilor sunt
prelucrate cu solutţie alcoolicaă de verde de briliant.
Se recomandaă toaleta a sinilor dupaă fiecare alaă ptare. Mameloanele se prelucreazaă cu caî teva picaă turi
de lapte stors sţ i se usucaă cu un tampon de tifon, îîn vederea prevenirii tumefierii excesive a saî nilor, se
recomandaă a purta sutien, îîn cazul lactostazei vom limita cantitatea lichidului, se prescriu îîn doze
unice purgative sau diuretice. Dupaă fiecare alaă ptare laptele raă mas îîn saî n va fi stors.

28 Patologia CV şi sarcina
Clasificare
Clasa Ηcardiopatie faă raă limitarea activitaă tţii fizice
Clasa ÎÎ limitarea usoaraă a act. Fizice
Clasa ÎÎÎ limitarea marcataă act. fizice
Clasa ÎV: incapabile saă execute activitate fizicaă obisţ nuitaă (
clasele Î sţ i ÎÎ un prognostic favorabil ,ÎÎÎ suferaă decompensaraă îîn sarcinaă ,ÎV trebuie tratate pentru
insuficientţa
Spitalizare obligatorie
1. la 7-10 saă ptaă maî ni decide despre posibilitatea prelungirii sarcinii;
2. la 28-32 de saă ptaă maî ni - supraîîncaă rcaă rea maxime a cordului;
3. cu 3 saă ptaă maî ni îînainte de nasţ tere - pentru pregaă tirea caă tre
Atitudinea îîn sarcinaă
1. Consultul cardiologului.
2. Evitarea excesului ponderal.
3. Evitarea retentţiei lichidiene anormale.
4. Prevenirea infectţiilor.
5. Evitarea efortului fizic.
6. Prevenirea sţ i tratamentul anemiei.
7. Prevenirea sţ i tratamentul variatţiilor tensionale mari.
8. Evitarea stresului sţ i fumatului.
Atitudinea îîn nasţ tere
Travaliul trebuie saă îînceapaă spontan
indolor.
nu se daclansţ eazaă nasţ terii (oxitocinaă ).
gravida trebuie tţinutaă îîn decubit lateral micsţ ora compresiunea pe vena cavaă sţ i a maă ri îîntoarcerea
venoasaă .
continuu administrarea oxigenului,
oxitocîîcele doar in nastere prelungitaă cu aparitţia decompensaă rii.
reducerea efortului expulziv cu forceps sau vidextractor,
epizioîîomie largaă
aplicarea dupaă nasţ tere a pungii grele pe abdomen pentru ce scade depozitarea saî ngelui sţ i a facilita
refluxul lui spre cord
33
 Release from Medtorrents.com

primele 5 zile dupaă nasţ tere - paî naă la sfaî rsţ itul primei saă ptaă maî ni
Externarea dupaă lichidarea semnelor de insuficientţaă cardiacaă , 2 saă ptaă maî ni dupaă nasţ tere.
Diagnostic
ECG
Ecocardiografia - metoda de electţie pentru aprecierea anatomiei sţ i functţiei cardiace.
Testul de efort - pe cielocrgometru sau pe covor rulant, pentru confirmarea neîînvazivaă a bolii
ischemice sau a capacitaă tţii de functţionare.
Cateterismul cardiac - necesar îîn cazul decompensaă rilor cardiace severe la gravidele cu valvulopatîîi,
Rezonanta magneticaă nuclearaă -
Explorarea gazelor sanguine.
................................................................................................Vatvulopatiile reumatismale
Perioadele critice de acutizare a procesului 14 saă ptaă maî ni gestatţionale, a 20-a - a 32-a .
particularitaă tţile evolutţiei sarcinii sţ i a travaliului
avorturilor spontane sţ i a prematuritaă tţii;
distocii dinamice sţ i anume cresţ terea numaă rului nasţ terilor rapide (cauza - excesul de prostaglan-
dine);
hipoxiei intrauterine, retentţieîî de dezvoltare intrauterinaă .
Hemoragia îîn nasţ tere
indicatţii pentru îîntreruperea sarcinii
1. Cardita reumatismalaă activaă , cardîîta reumatismalaă recidivantaă , endocardita bacterianaă .
2. Însuficientţa cardiacaă ÎÎÎ - ÎV NYHA.
3. Stenoza valvei mitrale cu simptome de hipertensiune pulmonaraă , stenoza aorticaă cu dilatarea
ventriculului staî ng.
4. Însuficientţa valvei tricuspidale.
5. Aritmiile paroxistice.
6. Înfarctul miocardului sţ i accesele de stcnocardie frecvente.
Operatţia cezarianaă se va efectua îîn urmaă toarele cazuri:
1. Proces reumatismal activ.
2. Valvulopatie de grad îînaintat cu insuficientţaă evidentaă a ventriculului staî ng sţ i lipsa efectului de
la tratament.
3. Valvulopatia este asociataă cu o patologie obstetricalaă care necesitaă finisarea sarcinii prin
operatţie.
Aplicarea la saî n este contraindicataă îîn forma activaă
Efortul fixic trebuie
Nasţ terea cardioîîonicelor, oxigenoterapiei sţ i profilaxiei hemoragiei patologice. Cardiopatiile
congenitale (CC)
....................................................................................Cardiopatiile congenitale constituie
Clasificarea cardiopatiilor congenitale '
CC cu sunt staî nga-drcapta:
a) defect septal arterial;
b) defect septal ventricular;
c) persistentţa canalului arterial.
ÎÎ.CC cu sunt dreapta-slaî nga:
a) sindromul Eisenmengher;
b) tetrada Faltot.
ÎÎÎ. Leziuni congenitale obstructive;
a) coarcîîatţia de aortaă ;
b) stenoza valvei pulmonare.
Contraindicatţiile pentru sarcinaă ---intrerupere la 12spt.
1. C. congenitale cu cianozaă primaraă (triada, tetrada, penîîada Fallot).
2. C. congenitale de tip palid, îînsotţite de hipertensiune pulmonaraă .
3. C. congenitale de tip palid, cu cianozaă secundara(complex Eizenmengher, sindrom
Lutembashe).
34
 Release from Medtorrents.com

4. Defecte septale, canalul arterial persistent.

5. Coarctatţia aortei de gr.ÎMÎÎ cu TA îînaitaă , tulburaă ri de circulatţie cerebralaă .
6. Stenoza arterei pulmonare de grad mediu sţ i îînalt cu semne de hipertrofie a inimii drepte.
7. .C. congenitalaă îîn caz de prezentţaă a semnelor de decompensare sţ i tulburaă ri de hemodinamicaă .
8. Cardita reumatismalaă concomitentaă sau endocardîîta bactcrianaă subacutaă .
9- Combinarea c. congenitale sţ i a valvufopatiilor dobaî ndite.
10. Modificaă ri secundare evidente îîn sistemul vaselor pulmonare.
11. Maladii concomitente cu patologia obstetricalaă .
12. Reactţia neadecvataă sau negativaă (aparitţia dispneei, tahicardiei, aritmiei lqa efotr

Conduita nasţ terii;

a) Nasţ terea pe cale naturalaă :
1 Canal arterial persistent necomplicat.
2 Lipsa insuficientţei circulatţiei îîn circuitul mare sau mic.
Îndicatţii pentru cezarianaă :
1. Coarctatţia aortei de gradele ÎÎ-ÎÎÎ (îîn legaă turaă cu pericolul hemoragiei craniene sau ruperea
peretelui vascular subtţiat mai sus de îîngustare).
2. Anevrisme vasculare.
3. Combaterea cardiopatiei congenitale cu patologie obstetricaiaă .
....................................................................................Sarcina sţ i nasţ terea pe cord operat
1. dupaă comisurotomie;
2. dupaă protezarea valvelor;
3. dupaă corectţia chirurgicalaă a cardiopatiei congenitale.
************1. Comisurotomia mitralaă
Contraindicatţii pentru sarcinaă :
1. Restenoza.
2. Efectul nesatisfaî caă tor al comisurotomiei.
3. Prezentţa valvulopatiiîîor concomitente necorijate.
4. Cardita reumatismala recurentaă .
5. insuficientţa cardiovascularaă .
6. Fibrilatţia sau fluterui alrial.
cezarianaă combinare a patologici cardiace+++ obstetri-calaă bazin straî mt, prezentţatţie pelvianaă
*****************2. Protezele valvulare
Contraindicatţii
1. Dereglarea functţiei protezei.
2. Însuficientţa cardiovascularaă gr. Î1Î-ÎV NYHA.
3. Endocardita bacterianaă .
4. Cardiomegalia.
5. Fibrilatţia sţ i fluterui atrial.
6. Semnele reziduale dupaă tromboembolii suportate.
7. Cardita reumatismalaă .
8. Starea dupaă protezarea multivalvularaă .
*****************3. Corectţia viciilor congenitale
Contraindicatţii pentru sarcinaă :
Însuficientţa cardiacaă gr. ÎÎ A-ÎÎÎ
Endocardita septicaă .
Prezentţa modificaă rilor secundare ireversibile îîn organe.
Conduita nasţ terii: este binevenitaă nasţ terea pe cale naturalaă .
Excluderea scremetelor este indicataă :
a) Restabilirea comunicatţiilor vicioase dupaă corectţia defectelor septale, tetrada Fallot, îînchiderea
duetului arterial.
b) Paă strarea hipertensiunii pulmonare îînaite.
c) îînlaă turarea incompletaă a stenozei arterei pulmonare.
35
 Release from Medtorrents.com

d) Dereglaă ri grave de ritm.

e) Operatţii paliative din cauza tetradei Fallot.
Maă suri generale------
Tratamentul infectţiilor intercurente, anemiei, febrei, tireotoxicozei etc.
preparatele antiaritmice.
i anticoagulante pentru pacientele cu fibrilatţie atrialaă cronicaă , valve protezate sau trombocmbolie.
tratamentul insuficientţei venoase cronice cu ciorapi elastici de suport.
tratamentul cordului congestionat cu digitalice, diuretice.
efectuarea profilaxiei endocardiîîeîî îînfectţioase.
29 Sistemul Hepato – biliar si sarcina posibile devieri îîn probele functţionale
hepatice chiar sţ i la o sarcinaă normalaă . Aceste devieri indicaă modificarea scindaă rii proteinelor sţ i
graă similor, dereglarea metabolismului pigmentar sţ i al altor substantţe.
maladii dependente- icterul idiopatic al gravidelor, icterul familial recidivant al gravidelor, ficatul
lipidic acut al gestantelor
independente de graviditatea - hepatita viralaă acutaă sţ i maladiile hepatice cronice.Colestaza
intrahepaticaă a gestantelor. La baza patogenezei -dereglarea mecanismului de formare a bilei sţ i de
eliminare a ei.- cresţ terea secretţiei progesteronului sţ i a unor proteine placentare ce inhibaă sinteza
hormonilor gonadotropi ai hipofizei sţ i duce la o sintezaă maă ritaă a colesterolului îîn ficat.
Clinica- bloc incomplet intrahepatic se caracterizeazaă printr-un prurit de lungaă durataă sţ i icter
nepronuntţat .
Boala apare îîn prima sau a ÎÎ perioada a sarcinii sţ i dispare dupaă nasţ tere. Poate fi o cresţ tere usţ oaraă a
fosfatazei alcaline, colesterolului sţ i bilirubinei conjugate îîn serul sanguin; urobilinei sţ i acizilori biliari
îîn urinaă .
Hepatoza colestaticaă gravidicaă poate fi agresivaă sţ i evolueazaă asemaă naă tor hepatitei cu sindrom
colestatic (sau hepatitei toxice a gravidelor) cu dereglaă ri functţionale hepatice pronuntţate, mai frecvent
la a doua sarcinaă , apar la termen precoce sţ i pot recidiva pe parcursul fiecaă rei dintre sarcinile
urmaă toare (icterul gravidic recurent).
Întoxicatţie evidentaă a organismului cu dereglarea probelor functţionale hepatice: cresţ terea bilirubinei
generale a serului sanguin, scaă derea proteinei cu disproteinemie, scaă derea capacitaă tţilor de coagulare a
saî ngelui sţ i aparitţia hemoragiilor nazale, care pot fi considerate ca o insuficientţaă hepaticaă . Dupaă
nasţ tere icterul se micsţ oreazaă putţin, dar uneori persistaă mult timp (paî naă la l an).
Tratamentul include: dieta N5, stimularea eliminaă rii bilei (ulei de maă sline, sondaj orb, almagel);
enterosorbentţi (caă rbune activat, microsorb, fitosorbent); pentru legarea acizilor biliari, de la 6 luni de
gestatţie, se indicaă cvantalen - 50, colestiramin, hepatral; antihistaminice sţ i sedative;
hepatoprotectoare (esentţiale), metioninaă , lipocainaă , vitamina E,C, silimar.
Conduita obstetricalaă . îîn ineficienta terapiei aplicate este indicataă declansţ area nasţ terii premature, prin
caă ile naturale de nasţ tere.
Distrofla lipidicaă acutaă a ficatului la gestante (sindromul Sţ ihen).
Distrofic lipidicaă difuzaă a parenchimului ficatului, faă raă inflamatţie sţ i necrozaă . Ca urmare a insuficientţei
hepatice se observaă letalitate îînaltaă a gravidelor.
Posibil defectul genetic al sistemelor fermentative hepatice.
Clinica. frecvent dupaă 36 saă ptaă maî ni de gestatţie.
La debut-fatigabilitate, prurit, pirozis, greatţaă, vomaă . Pe parcurs apare icterul, bilirubinemia,
hipoproteinemia, disproteinemia, nivelul colesterolului scade,. Ficatul se micsţ oreazaă îîn dimensiuni Se
dezvoltaă sindromul CÎD, anuria, stuporul, moartea antenatalaă a faă tului. Dupaă nasţ tere la mamaă se
dezvoltaă coma.
Diagnosticul se confirmaă numai histologic: se determinaă focare hemoragice multiple îîn toate organele,
hemotorax, hemoperitoneum, anemia organelor interne, culoarea galbenaă a ficatului.
Conduita obstetricalaă . Sarcina trebuie îîntreruptaă urgent îîn conditţiile sectţiei de reanimare. Distrofia
lipidicaă acutaă a ficatului induce o mortalitate maternaă sţ i perinatalaă îînaltaă , îîn absentţa caă ilor de nasţ tere
pregaă tite se recurge la operatţie cezarianaă . Sunt posibile nasţ teri spontane, de obicei cu faă t mort.
Hepatoza adipoza acutaă raraă ,constituie un pericol pentru viatţa mamei sţ i faă tului, evoluiazaă pe fundal
de gestozaă . Durata ei variazaă îîntre caî teva zile sţ i 8 saă ptaă maî ni.
36
 Release from Medtorrents.com

Clinica -dereglaă ri dispeptice: sete, greatţaă, vomaă , pirozis - Ulterior apare icterul, se intensificaă semnele
de intoxicare: slaă biciuni, cefalee, somnolentţaă, adinamie, dispnee, tahicardie, îîn acelasţ i timp
temperatura corpului se mentţine îîn limitele normei, îîn final se instaleazaă insuficientţa hepatorenalaă ,
sindromul CÎD, moartea antenatalaă a faă tului, coma hepaticaă .
Învestigatţiile de laborator indicaă hipoproteinemie, hiperbilirubinemie, diminuarea protrombinei,
fîîbrinogenezei, trombocitelor, leucocitozaă neurofilaă , limfopenie, VSH scaă zutaă .
Conduita obstetricalaă . Dat fiind mortalitatea maternaă sţ i perinatalaă îînaltaă îîn cazul hepatozei adipoase
acute, patologia respectivaă se referaă la staă rile terminale, necesitaî nd spitalizare de urgentţaă, nasţ tere
imediataă îîn conditţiile sectţiei de reanimare prin operatţia cezarianaă .
Hepatita viralaă . A,B,C,D,E. Sarcina îînraă utaă tţesţ te evolutţia hepatitei.
Clinica. scurtarea perioadei preicterice, cu lungirea perioadei icterice paî naă la 3 saă ptaă maî ni
Perioada preictericaă sdr. dispeptice (greatţaă, vomaă , senzatţia de greutate îîn epigastru), febra,
astenovegetativ (fatigabilitate, obosealaă ), agitatţie, dereglarea somnului, scaă derea capacitaă tţii de muncaă
fizicaă sţ i intelectualaă , îîn unele cazuri culoarea îîntunecataă a urinei sţ i icterul tegumentelor se manifestaă
faă raă prevestitori clinici. Poate fi prezent pruritul cutanat intens
Hepatita maă resţ te riscul iminentţei de îîntrerupere a sarcinii (avorturi spontane, nasţ teri premature),
îîntreruperea sarcinii nu amelioreazaă starea pacientei, cu îînraă utaă tţire progresantaă . îîn nasţ tere sţ i îîn
perioada laă uziei precoce cresţ te riscul hemoragiilor patologice.
Tratamentul hepatitelor corespunde principiilor generale, la o vaî rstaă micaă se indicaă îîntreruperea
sarcinii îîn legaă turaă cu imposibilitatea excluderii dereglaă rii procesului de embriogenezaă la faă t. Sarcina
îînraă utaă tţesţ te evolutţia hepatitei.
Bolile inflamatoare cronice hepato-biliare
Sarcina poate sţ i saă acutizeze procesele inflamatoare cronice.
BÎHB cresc evident frecventţa disgravidiilor ataî t precoce caî t sţ i tardive. Patologia hepaticaă duce la
dereglarea evoluaă rii fiziologice a sarcinii.
Diagnosticul de laborator include analiza generalaă a saî ngelui, analiza urinei (sumaraă sţ i pigmentţi
biliari), analiza fecalelor, sondarea duodenalaă .
Sondarea duodenalaă se face cu scop diagnostic sţ i de tratament, îîncepaî nd cu vaî rsta gestatţionalaă micaă ,
paî naă la 32 saă ptaă maî ni de sarcinaă . La o vaî rstaă mai avansataă sondajul duodenal este dificil.
Biochimice hipoproteinemie (norma pentru gravide e de 60,0-80,0 g/1), disproteinemie (scaă derea
albuminelor sub 45% relativ) sţ i coeficientului albumine-globuline sub 0,8, schimbarea indicelui
probei cu Hg(norma 2,2-1,8 ml) sţ i indicelui protrombinei (norma 80-100%).
Despre dereglarea metabolismului lipidic-dislipidemia, cresţ terea lipidelor generale ale serului sanguin
(norma pentru gravide e de 15,0-23,0 mmol/ 1), colesterolului (norma 5,0-8,0 mmol/1) scaă derea
formaă rii eterilor colesterolului (sub 60% referitor fatţaă de colesterolul total), dislipoproteinemia, ce se
caracterezazaă prin scaă derea concentratţiei aî -lipoproteidelor (norma 30-40% reiat).
transaminazelor (norma aspartataminotransferazei sau alaninaminotransferazei - 0,1-0,7 mkmol/ml),
se intensificaă activitatea fosfatazei (norma 0,5-1,3 mmol/ml), care indicaă prezentţa sindromului
colestatic.
Scintigrafia
Îndicatţii pentru spitalizare.Toate gravidele cu hepatitaă cronicaă (îîn fazaă de remisiune instabilaă ) trebuie
saă fie spitalizate planificat pe parcursul sarcinii pentru profilaxie de 3 ori:
La vaî rstaă precoce de sarcinaă (paî naă la 12 saă ptaă maî ni) pentru a preciza diagnsticul, a stabili formele sţ i
stadiile bolii, a determina starea functţionalaă a ficatului, a hotaă rîî posibilitatea paă straă rii sarcinii sau
necesitatea îîntreruperii ei,
alcaă tuirea planului de conduitaă sţ i tratament.
La 22-26 saă ptaă maî ni gestatţionale îîn perioada de presiune maximaă asupra ficatului, caî nd se observaă
mai frecvent acutizarea bolii principale, dereglarea functţiei ficatului, se dezvoltaă preeclampsiile sţ i
apare iminentţa îîntreruperii sarcinii.
La 37-38 saă ptaă maî ni gestatţionale se face pregaă tirea antenatalaă cu indicarea unei terapii ratţionale,
îîndreptate spre tratamentul bolii principale, profilaxia complicatţiilor obstetricale (hemoragii, distocii
contractile etc), protejarea
antenatalaă a faă tului.
37
 Release from Medtorrents.com

La orice vaî rstaă de sarcinaă se spitalizeazaă îîn caz de: 1) acutizarea procesului inflamator al ficatului sţ i
caă ilor biliare sţ i agravarea staă rii generale (febraă , dureri, dispepsie, icter, prurit, maă rirea ficatului,
dereglarea staă rii functţionale a lui; 2) aparitţia complicatţiilor obstetricale (disgravidiile precoce sau
tardive, iminentţa îîntreruperii sarcinii); 3) suferintţa faă tului (hipoxia, hipotrofia fetalaă ).
Îndicatţii pentru îîntreruperea sarcinii. Decizia despre îîntreruperea sarcinii îîn cazul bolilor
hepatobiliare se ia îîn fiecare caz strict individual, dupaă un examen minutţios clinic sţ i de laborator.
îîn cazul colecistitelor, colangitelor sţ i hepatocolecistitelor cu clinicaă benignaă -sarcina nu se îîntrerupe.
Îndicatţii pentru îîntreruperea sarcinii la o vaî rstaă precoce sunt:
Hepatitaă cronicaă îîn faza activaă cu evolutţie progresivaă (hepatita cronicaă îîn
faza replicatţi vaă );
Colecistite cronice cu accese frecvente, febcaă sţ i icter persistent;
Toate bolile sistemului hepatobiliar, îînsotţite de derglarea pronuntţataă a
staă rii functţionale a ficatului;
Cirozele hepatice.
Îndicatţii pentru îîntreruperea sarcinii avansate sunt: hepatocolecistita cronicaă progresivaă îîn faza activaă ,
pericolul dezvoltaă rii distrofici ficatului sau decompensarea hepaticaă marcataă .
Planul conduitei nasţ terii
Se face profilaxia hipoxiei fetale: sol glucoza 5% - 200,0; sol. acid: ascorbinici 5% - 20,0; insulina - 5
un; eufilini 2,4% - 5,0-10,0; sol. bicarbonat de sodiu 4% - 50,0-100,0 (sub controlul echilibrului acido-
bazic), sigetinaă 2% - 1,0; complex de vitamine din grupul B.
Dieta proteine îîn 2 g/kg masaă corp/24 ore. Graă simile: sunt excluse'graă simile de vacaă sţ i oaie.
Lichidul 1,5 litri/zi.
Coleretice : allohol (tablete ce contţin bilaă animalieraă uscataă , extract de usturoi, extract de urzicaă ,
caă rbune activat) - caî te 1-2 tabl.x3 ori/zi, dupaă maî ncare; colenzim (preparat ce contţine bilaă uscataă , praf
uscat din pancreas sţ i intestinul vitelor) - caî te 1-2 tabl.xS ori/zi, dupaă maî ncare. Preparate vegetale:
decoct sţ i extract din imortele (flores Helichrysi arenarie l g la 250 ml apaă ) caî te Vi pahar de 2-3 ori pe
zi dupaă masaă ; colagog, flori de imortele, frunze de trifoi, mentaă , fructe de coriandru) - caî te 1A pahar x
3 ori/zi, cu 30 min îînainte de masaă ; flamin (concentrat uscat de imortele caî te l tabl.x 3 ori/zi, cu 30
min îînainte de masaă ; holosas (sirop din extractul de apaă concentrat al fructelor de maă ciesţ sţ i zahaă r
(caî te o linguritţaă de ceai 2-3 ori pe zi). Combaterea retentţiei bilei se face cu ajutorul tubajelor "oarbe"
duodenale cu ulei de maă sline (l linguraă de masaă ) sau cu sorbitaă sau xilitaă (10-15g la jumaă tate de pahar
de apaă caldaă ). Acest sondaj normalizeazaă functţia intestinalaă .
Terapia antibacterianaă un proces inflamator îîn caă ile biliare cu temperaturaă febrilaă , semne de
intoxicatţie, VSM crescutaă : ampicilina (0,25x 4 ori/zi) sţ i oxacillinaă sarea de natriu (0,25x 4 ori/zi). 5-7
zile.
analgetice sţ i spasmolitice no-spa (0,04x3ori/zi),platifilinaă hidrotartrat (0,2% - lml)s/c, eufillinaă (2,4%
- 10,0 i/v), analginaă (50% - 2,0).
Preparatele lipotrope - contribuie la oxidarea acizilor grasţ i, includeriea lor îîn lipoproteine, ceea ce
preîîntaî mpinaă infiltratţia cu graă simi a ficatului; se recomandaă metioninaă (0,5-l,0gx3ori/zi), acidul lipoic
(0,025gx3 ori/zi) sau lipamid, colin-clorid (20% - l linguritţaă de ceai x 3 ori/zi sau i/v, 1% - 200ml).
Maă surile îîndreptate spre normalizarea proceselor metabolice sţ i restabilirea functţiilor organelor:
Sol.glucoza (5-10% - 200ml), ac. ascorbinic (5% - 2ml), insulina - SUÎ.
Întraî muscular se introduc vitamine din grupul B - tiamin clorid 5%-lml, piridoxinaă (5%-lml),
cianocobalaminaă (200mkg) o dataă la 2 zile.
Se folosesc polivitamine (undevit, decamevit).
Adaptogenele ridicaă rezistentţa mamei sţ i faă tului caă tre actţiuni negative, stimuleazaă reactivitatea
organismului, îîntaă resc mecanismele celulare de protectţie. Caă tre aceastaă grupaă se referaă : pentoxil
(0,2gx3 ori/zi dupaă masaă ) sţ i metiluracil (0,5-1,0 îîn timpul mesei).
La o intoxicare evidentaă se face dezintoxicarea: - infuzii de plasmaă , albuminaă , manitol (20%-200,0),
reopoliglucinaă - 400ml i/v.

30 Diabetul zaharat

38
 Release from Medtorrents.com

Întolerantţaă la glucoza, care necesitaă administrarea de insulina. Stare de hiperglicemie cronicaă ,

afectţiune a metabolismului matern cu efecte negative asupra cresţ terii sţ i dezvoltaă rii fetale.
Însulina intensificaă consumul de glucoza de caă tre tţesuturi, reduce nivelul glicemiei, (celulele
pancreatice beta, ale insulelor Langerhans)
Glucagonul stimuleazaă neoglicogeneza-hiperglicemia.
Somatotrop care inhibaă secretţia insulinei sţ i a glucagonului.
Somatotropina sţ i glucocorticoizii fraî neazaă utilizarea glucozei de caă tre tţesuturi -actţiune diabetogenaă .
H. tiroidieni intensificaă glicogenoliza îîn ficat , sporesc nivelul glicemiei.
Diagnosticul.
Glicemiei sau valorile obtţinute la 2 ore dupaă consumul a 75 g glucoza
3,3-4,4 mmol/ l, iar la 2 ore dupaă masaă - de cel mult 6,7 mmol/1.
tolerantţaă la glucoza. lOOg de glucoza,se efectueazaă dimineatţa, Glicemia este determinataă pe
nemaî ncate, dupaă care pacienta timp de 5-10 minute va bea solutţie de glucoza îîn 500 ml de apaă .
Repetat glicemia este determinataă peste 1,2 sţ i 3 ore.
Clinica
uscaă ciune îîn guraă , sete, poliurie, poftaă de maî ncare sporitaă sţ i îîn acelasţ i timp pierderea îîn greutate,
slaă biciune generalaă , prurit cutanat, preponderent îîn regiunea organelor genitale, furunculozaă , care îîn
timpul sarcinii, îîn legaă turaă cu schimbaă rile fiziologice se intensificaă .
diabet al gravidelor -- predispozitţie geneticaă , aparitţia primelor semne ale bolii anume îîn timpul
sarcinii, dupaă 26-28 saă ptaă maî ni de sarcinaă ,tulburare tranzitorie
TEST de TOLERANTţ AĂ pu DETERMÎNAREA DÎABET GESTATÎONAL obligatoriu la grupe de risc
- supraponderabilitate 15% sţ i mai mult îînainte de sarcinaă , DZ paă rintţilor, nasţ terea fat mort decedat îîn
perioada neonatalaă , îîntreruperea intempestivaă , eclampsie, macrosomi (cu masa > 4000 g),glucozuria,
HTA; infectţia, DZ îîn sarcinile anterioare; vaî rsta peste 30
Clasificare.:
insulinodependent (DZÎD, tip Î),
insulinoindependent (DZÎÎD, tip ÎÎ)
de gestatţie (DZG)
Gradul Î (forma usţ oaraă ) <7,77 mmoli/1. lipsesţ te cetoza, iar normalizarea glicemiei sţ i a glucozuriei
exclusiv prin dietaă .
(gradul ÎÎ) se observaă îîn cazul caî nd glicemia pe nemaî ncate pani la tratament este de cel mult <13,9
mmoli/1, lipsesţ te cetoza, compensarea antidiabetice sau a insulinei per os.
(gradul ÎÎÎ) se atestaă caî nd glicemia pe nemaî ncate >13,9 mmoli/1, cetozaă , evolutţie labilaă a bolii sţ i
insulinorezistentţaă, totodataă compensarea DZ dificilaă .
Evolutie:
labilaă , agravarea simptomelor DZ, dezvoltarea precoce a angiopatiilor, predispozitţia la cetoacidozaă . îîn
lipsa tratamentului pot surveni staă rile de precomaă sţ i de comaă .
Coma hipercetonemicaă se caracterizeazaă prin deshidratarea organismului, oligurie, adinamie,
scaă derea tensiunii arteriale, bradicardie, pierderea cunosţ tintţei, colaps.
Staă rile hipoglicemice -dereglaă ri de vorbire, tulburaă ri de consţ tiintţaă, convulsii, excitatţie psihomotorie.
DZ are efecte nefavorabile asupra sarcinii, dar nu este o contraindicase pentru graviditate
Întreruperea intempestivaă
Preeclampsiile spt 26-28 , determinataă de angiopatiile care provoacaă leziuni ale placentei sţ i tulburaă ri
metabolice.
Polyhidramniosul + malformatţii ale faă tului.
Înfectţiei urogenitale , angionefropatia diabeticaă sţ i pielonefrita cronicaă ,
Ruperea intempestivaă a pungii amniotice
Contractţii uterine slabe
Hemoragii din perioada post-partum precoce,
Leziuni tţesuturi la nivelul caă ilor de nasţ tere ( macrosom).
Înfluentţa DZ asupra dezvoltaă rii faă tului sţ i a nou-naî scutului:
macrosomie frecventaă (cresţ terea transferului de glucoza prin placenta), uneori microsomie
malformatţii ale dezvoltaă rii intrauterine.
39
 Release from Medtorrents.com

disproportţia dintre dimensiunile capului sţ i trunchiului faă tului -dificultaă tţi la nasţ terea centurii
scapulare, provoacaă fractura claviculei,
hipoxia faă tului ce trece îîn asfixia nou-naă scutului,
traumatismul cerebral sţ i al maă duvei spinaă rii ca urmare a imaturitaă tţii faă tului.
nou-naă scutţi - hipoglicemie conditţionataă de secretţia redusaă de glucagon sţ i de hiperplazia celulelor
beta pancreatice ale faă tului, ceea ce provoacii hiperinsulinemia.
Conduita sarcinii. Supravegherea -obstetrician, endocrinologul, oftalmologul, neuropatologul, nefrolo
este indicat un examen la Centrul de consultatţii genetice.
O dataă la 1-2 saă ptaă maî ni, iar îîn perioada a doua, îîn flecare saă ptaă maî naă . Nivelul glucozei din urinaă
urmeazaă a fi apreciat o dataă la 4 saă ptaă maî ni îîn trimestrul Î de sarcinaă , o dataă la 3 saă ptaă maî ni îîn
trimestrul ÎÎ sţ i o dataă la 2 saă ptaă maî ni trimestrul ÎÎÎ. Gravidele cu DGS sunt spitalizate. Obiectiv-
compensarea dDZ cu insulinaă !!!!!! sţ i dietaă .
Antidiabeticele orale sunt categoric contraindicate îîn sarcinaă - efect teratogen ,imposibilitatea
obtţinerii unui control optim, probabilitate îînalte a staă rii hipoglicemice la faă t sţ i nou-naă scut.
caloricaă de 1600-2000 kkal/24 ore, totodataă 55% carbohidratţi, 30% de graă simi sţ i 15% de proteine.
Pacienta se spitalizeazaă de 3 ori: 3 perioade cristice
La termen mic
doua spitalizari 20-24spt
treia spitalizare 32-34 de saă ptaă maî ni
Nasţ terea cezarianaă . nasţ terea pe caă ile naturale posibilaă îîn caz de bazin d.normale, cu faă t relativ mic,
prezentatţie cranianaă , caî nd existaă posibilitaă tţi de control al staă rii faă tului sţ i fundul de ochi fara semne de
hemoragii recente. Pregaă tirea colului uterin - 10-14 zile de nasţ tere cu prostaglandine sţ i spasmolitice,
apoi la maturizarea biologicaă al colului uterin amniotonic. În insuficientţaă de contractţii uterine se
administreazaă i/v ocitocinaă cu analgezic medicamentoasaă .
Pentru prevenirea traumatismului obstetrical la nou-naă scut ca urmare a dificultaă tţilor la nasţ terea
umerilor, capul va fi extras îîn intervalul îîntre contractţii, dupaă efectuarea epiziotomiei.
. Determinarea nivelului glicemiei -fiecare 30 minute, îîn caz de indici stabili se introduc doze de
insulina sţ i lichid o dataă la 1-2 ore.
Contraindicatţiile pu sarcina:
diabet la ambii sotţi;
rezistentţa la insulina sţ i forma labilaă a DZ;
asocierea DZ cu forme active ale tuberculozei;
asocierea DZ cu sensibilizarea Rh la mamaă ;
nasţ terea unor copii cu vicii congenitale sau mortnaă scutţi îîn anamnezaă ,
complicatţii vasculare
semne pronostice nefavorabile de nasţ tere a copilului îîn stare gravaă sau mortţii lui perinatale sunt:
nivelul glicemiei îîn medie pe zi la momentul survenirii sarcinii a depaă sţ it 9
mmol/1;
îîn perioada de gestatţie majorarea de lungaă durataă (peste 3 saă ptaă maî ni) a
nivelului minim al glicemiei peste 6,5 mmol/1, iar al nivelului maxim peste 8
mmol/1;
diabet zaharat decompensat îîn trimestrul ÎÎÎ de sarcinaă

31 BOLILE APARATULUI URINAR ŞI SARCINA

Bacteriuria asimptomaticaă
Cistitaă acutaă
E.Coli.: Proteus, K-lebsiella, Stafilococcus, virusuri, fungi.
Tabloul clinic polakiurie, disurie, jenaă supra-pubianaă . Febra absentaă . Urinile reduse cantitativ, tulburi,
leucociturie, bacteriurie .
Forme clinice: cistitaă acutaă simplaă , cistitaă acutaă hemoragicaî . Tratament: ampicilina 2g/zi 3-7
z,amoxicilinaî 3 g, îîn dozaă unicaă .
Evolutţia favorabilaă . Cistitaă cronicaă se caracterizeazaă printr-un tablou clinic sţ ters. Tratamentul este
identic cu cel al cistitei acute.
40
 Release from Medtorrents.com

Pielonefrita acutaă (PNA)

E. coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas,Sstafilococ.
Debutul brusc, febraă de 39-40° C, frisoane, alterarea staă rii generale, dureri lomboabdominale, disurie,
poiakiurie, urinaă tulbure ,Giordani+
leucociturie importantaă , cilindri leucocitari îîn sediment, uroculturi pozitive cu floraă abundentaă (peste
100000 germeni/lml de urinaă ), VSH este accelerat ( peste 100 mm/oraă ), proteina C reactivaă - crescutaă .
complicatţii severe ca: insuficientţaă respiratorie, tulburaă ri hematopoetice sţ i dis-functţie hepaticaă .
Tratamentul
ampicilina l g x 4 ori/zi paren-teral sau amoxtcilinaă 0,5 g x 4 ori/zi parentcral. cefalosporine (in
special de generatţia a treia), macrolide, vancomicinaă .7-14 zile.
Uroseptice nevigramon 2 (0,5)caps.*4 ori 10 zile
Urosulfan 0,5 *4-/zi
detoxicare n perfuzii de hemodezaă 400 ml, reopoliglucinaă 200-300 ml.
Pielonefrita cronicaă (PNC) îîn sarcinaă
febril prelungit ( peste 37 °C, rareori peste 38 °C).
Urocultura bacteriurie
complicatţii pionefrozaă , abces renal, septicemie.
a 3 grade de risc:
gradul Î - risc minor - prezintaă pielonefrita necomplicataă , instalataă îîn timpul sarcinii (pielonefrita
gestatţionalaă );
gradul ÎÎ - risc moderat - prezintaă pielonefrita cronicaă preexis¬tentaă sarcinii, dar faă raă complicatţii;
gradul ÎÎÎ - risc major - prezintaă pielonefrita cronicaă , care evolueazaă cu hipertensiune arterialaă sau cu
azotemie, pielonefrita unicului rinichi.----- sarcina este contraindicataă
Litiaza urinaraă
lombalgie de tip colicatîîv, hematurie , infectţie urinaraă trenantaă , recidivantaă ,
clinic evidentţiazaă sensibilitatea lombaraă unilateralaă la tapotamertt.
l paraclinic: hematurie, leucociturie, cristalurie. Urografia
Tratamentul conservator
Colica reno-ureteralaî antispastice, repaus la pat, hidratare adecvataă .
infectţie --- antibioterapie
Glomerulonefrita streptococul hemolitic de grup A, serotipurile 12 sţ i 49.
Tabloul clinic --- tulburaă ri urinare, apar îîn timpul unui proces infectţios: gripaă , pneumonie, apendicitaă
etc.
Hematuria proîîeinurie o cilindrurie.
Durerile lombare sunt rare
complicaă tţii nasţ tere prematuraă , moarte intrauterinaă a faă tului, eclampsie
Tratamentul simptomatic dieta protiuricaă 120g-24h, saluretice hipotiazid 50mg-zi,++KCl 3g-zi
Verosţ piron 0,25mg-zi
Însuficientţa renalaă acutaă
Î - stadiul incipient, insuficientţaă vascularaă acutaă sţ i dereglarea functţiei organelor arenchîîmatoase;
H - stadiul oligoanuric, insuficientţaă renalaă ;
ÎÎÎ - stadiul de restabilire a diurezei, caî nd se dezvoltaă poliuria sţ i tulburaă rile hidroelectrolitice;
ÎV - staduil de ameliorare (vindecare),
Tratamentul
etiologic
asigurarea unui echilibru hidroelectrolitic constant ,dieta protiuricaă 120g-24h, saluretice hipotiazid
50mg-zi,++KCl 3g-zi
Verosţ piron 0,25mg-zi
Dializa trebuie saă fie instituitaă precoce, ureea sub 60 mg%.
Însuficienta renalaă cronicaă
sarcina se dezvoltaă cu HTA severe, proteinurie , ins. renalaă
complicatţii--avorturi spontane, îîntaî rziere îîn dezvoltarea intrauterinaă , prematutate, moartea
intrauterinaă a faă tului, detresaă respiratorie a NN, deces la scurt timp dupaă nasţ tere,
41
 Release from Medtorrents.com

*******sarcina este contraindicataă

32.Anemiile fierodeficitare
90% Anemia feriprivaă (AF) se caracterizeazaă prin reducerea contţinutului fierului îîn serul sangvin,
maă duva osoasaă sţ i depouri, îîn urma caă rui fapt este perturbataă sinteza hemoglobinei, apar anemia
hipocromaă sţ i tulburaă ri trofice îîn tţesuturi.
La finele gestatţiei volumul sangvin total se maă resţ te cu 32%, hematocritul se reduce paî naă la 35% ,
reducerea relativaă
Pentru formarea hemoglobinei faă tului este folosit fierul organismului matern, el este transformat îîn
feritinaă , aceasta trecaî nd la faă t. 2/3 din cantitatea de fier este folositaă pentru sinteza hemoglobinei, iar
1/3 se depoziteazaă îîn ficatul fetal.
Necesitatea cresţ te trimestrul Î de sarcinaă cresţ te cu l mg/24 ore; îîn trimestrul ÎÎ - cu 2 mg/24 ore; îîn
trimestrul ÎÎÎ - cu 3-5 mg/24 ore.
Etiologia sţ i patogenia.
nivel îînalt al estrogenilor, disgravidiile precoce, ce defavorizeazaă absorbtţia Fe, utilizarea de
complexul fetoplacentar
de factorii alimentari (reducerea ingeraă rii fierului cu hrana), administrarea medicamentelor
(antibioticelor seriei tetraciclinei, antacidelor), hemoragii de orice genezaă ,
afectţiuni gastrointestinale,
factorilor ecologici (poluarea atmosferei, apei potabile, produselor alimentare). perturbaă rilor reglaă rii
neuroendocrine, imunologice, dereglaă rilor hepatice sţ i renale.
Clinica
Acuze slaă biciuni, vertijuri, cefalee, palpitatţii, dispnee, sincope, reducerea capacitaă tţii de muncaă etc
fierodermia, dereglarea integritaă tţii epidermului, stratificarea sţ i fragilitatea unghiilor
Diagnosticul
Hb: gradul Î 91 - 110 g/1, ÎÎ 71-90 g/1, ÎÎÎ 70-51 g/l, ÎV -mai putţin de 50 g/1.
Numaă rul eritrocitelor este redus (mai putţin de 3,5xl012/l, indicele color 0,85 sţ i mai jos), fierului serul
mai putţin de 10 mcmol/1
frotiul sangvin al eritrocitelor modificate - poichilocite sţ i anizocite. transferinei cu fier paî naă la 15% sţ i
mai putţin (îîn normaă 35-50%).
Ht 0,3 sţ i mai putţin.
Feritina mai putţin 0,03 mg/1.
Anemia diagnosticataă la vaî rsta precoce preexistentaă perioadei de gestatţie. Anemia de sarcinaă apare îîn
jumaă tatea a doua de gestatţie.
Tratamentul sţ i profilaxia.
Fieroterapia. Cantitatea maximaă absorbitaă din hranaă e 2,5 mg/24h: produsele din carne.
Profilaxia administrarea doze mici de preparate fieroase (1-2 pastile pe zi) timp de 4-6 luni, cu
saă ptaă maî nile a 12-14-a de sarcinaă , 60-100 mg de fier o dataă pe zi îîn trimestrele ÎÎ sţ i ÎÎÎ de sarcinaă >
hemofer, ferrgrad, gluconat de fier (ferronal), fumarat de fier (heferol),
Combinate- Sorbifer sţ i Ferroplex 2 pastile de 3-4 ori pe zi , Gino-tardiferon ,- Tardiferon l pastilaă de 2
ori pe zi. - Conferonul contţine de 4 ori mai mult fier, de aceea acest preparat se indicaă caî te l capsulaă de
3 ori pe zi.
Reticulocitozaă peste 8-12 zile,Hb normal 3 Stabilizarea indicilor survine peste 5-8 saă ptaă maî ni.
transferina sţ i feritina – indici de eficacitate
Conduita obstetricalaă .
Complicatţii
disgravidiile
decolarea precoce a placentei normal inserate,
hemoragii îîn nasţ tere sţ i îîn post-partum.
hipoxia de caracter circulator sau tisular + CÎD sindromul.
copii imaturi cu greutatea micaă a corpului.
hipoxia intrauterinaă a faă tului cu moartea acestuia îîn nasţ tere sau îîn post-partum
neonatal sunt posibile anemia sţ i infectarea
42
 Release from Medtorrents.com

hemoragiilor hipotonice
Sindromului CÎD
sţ ocului hemoragie
complicatţiisepticopurulente
grupul cu risc major: gestantele peste 35 de ani; femeile cu avorturi spontane îîn antecedente; cu
hemoragii îîn anamnezaă ; cu evolutţia agravataă a sarcinii actuale; cu anemii anterioare; donatoarele; cu
afectţiuni extragenitale cronice; cu vomaă gravidicaă ; cu hemoragii repetate, mai cu seamaă îîn caz de
placenta praevia.
Spitalizare Hb mai joase de 100 g/1 sţ i cu 7-10 zile îînainte de nasţ tere. Maă surile: fieroterapie -
preparate feroase 70-120 mg/24h pentru 6 saă ptaă maî ni, vitaminoterapie, dietaă , maă suri profilactice de
prevenire a complicatţiilor sarcinii.
Spitalizarea planicaă (28-32 de saă ptaă maî ni) sţ i cu 2-3 saă ptaă maî ni îînainte de nasţ tere
pregaă tirii gravidelor - seriei rosţ ii a saî ngelui sţ i sistemului de hemostazaă ; conform indicatţiilor -
tratament anticoagulant sţ i tratamentul disgravidiilor; maă surile antianemice complexe
Conduita nasţ terii conservatoare, deoarece nasţ terea prin cezarianaă îîntotdeauna este îînsotţitaă de
hemoragie. Este necesar fi exclude nasţ terea prelungitaă , a asigura profilaxia hemoragiilor, incepaî nd cu
perioada a ÎlÎ-a de nasţ tere. Vom retţine caă hemoragia individual admisaă 0,2 din m corpului gravidei.
Nasterea urmatoare doar peste 2 -4 ani

33. INSUFICIENŢA FETO- PLACENTARĂ.

Rezultat al reactţiei complexe a faă tului sţ i placentei la diverse staă ri patologice ale organismului matern
îîn formaă de perturbaă ri ale functţiilor de transport, troficaă , endocrinaă sţ i metabolicaă .
Clasificarea, placentaraă :
insuficientţaă placcntar-membranoasaă reducerwea functţiei de transport ;
insuficientţaă placentaraă celuloparenchimatoasaă
insuficientţaă hemodinamicaă .
primaraă (paî naă la 16 spte)
secundaraă
mixtaă
relativaă
absolutaă
compensataă
decompensataă
Însuficientţa acutaă ---infarct, trombozaă , dezlipirea precoce a placentei normal inserate, placenta
praevia centralaă sţ i placenta jos inserataă
Clinica.
afectarea faă tului.--modificarea activitaă tţii cardiace a faă tului, tulburarea misţ caă rilor fetale. -
Diagnosticul insuficientţei îînraă utaă tţirea acutaă sţ i progresivaă a staă rii faă tului, inclusiv moartea acestuia.-----
examen fizic, auscultativ , ultrasonografie.
Însuficientţa placentaraă cronicaă
alimentatţia necalitativaă , alcoolul, fumatul, hipoxia maternaă de diversaă etiologic, incompatibilitatea
izoserologicaă .
Evaluarea cresţ terii sţ i dezvoltaă rii faă tului
activitaă tţii motorii sţ i baă taă ilor cordului
maă surarea îînaă ltţimii fundului uterin îîn raport cu circumferintţa abdominalaă , greutatea corpului sţ i
îînaă ltţimea gravidei
biometria ultrasonoraă a faă tului
cardiomonitoring
Doppler a curbelor de vitezaă ale fluxului sangvin îîn arterele uterine sţ i artera ombilicalaă .
morfologice placentei microscopia, morfometria, analiza histologicaă sţ i analiza histochimicaă .
coeficientului fetoplacentar paî naă la 0,1-0,13 (îîn sarcina normalaă la termen acest coeficient constituie
0,15-0,2).
hormoni fetoplacentari sţ i al a-fetoproteinei
43
 Release from Medtorrents.com

colpocitologia
agregaă rea eritrocitelor, trombocitelor, studierea oxidaă rii cu peroxid a lipidelor, carboxihemoglobinei
îîn saî nge îîn trimestrele ÎÎ sţ i ÎÎÎ de sarcinaă .
fermentţilor - aspartat, alaninaminotransferazei, lactatdehidrogenazei, fosfatazei alcaline,
hidroxibutiratdehidrogenazei, creatinfosfatdehidrogenazei, glutamintranspeptidazei.
Microglobulina placentaraă specificaă
biochimice a lichidului amniotic: determinarea concentratţiei glucozei, lactatului, ureei, kaliului,
natriului
diagnosticul precoce al ÎP cronice screening bacteriologic sţ i virusologie la 8-12 sţ i la 24-26 , un
screening hormonal la 8-12 sţ i la 24-28 saă ptaă maî ni, examen ultrasonor la 8-12, 18-22 sţ i 28-32
Tratament
Stabilirea cauzei aparitţiei complicatţiei; dupaă posibilitaă tţi – amendarea acesteia; tratamentul
afectţiunilor de fond, dietoterapie.
Normalizarea circulatţiei uteroplacentare.
a. Partusisten (sau un alt B-adrenomimetic) 0,5 mg 400 ml solutţie 5% de glucoza cu v.de 8-15 pic pe
minut (timp de 3-5 zile) ++ a 5 mg de preparat la fiecare 6-8 ore (durata administraă rii - minim 3
saă ptaă maî ni)
- sulfatului de magneziu (25% - 30 ml) îîn 400 ml solutţie 5% de glucoza sau solutţie fiziologicaă îîn
combinatţie cu spasmolitice (e 2 ori îîn 24 ore).
b. Curantţii 25 mg (de 3 ori pe zi) sau aspirinaă 80-120 mg (momentan dimineatţa) timp de 14-21 zile.
c. Trental solutţie 2% 5 ml cu 500 ml solutţie 5% de glucoza sau NaCl 0,9% o dataă la 3 zile (3-5 infuzii)
îîn combinatţie cu administarea internaă a preparatului (O, l g) de 3 ori pe zi (10-14 zile).
- Oxibaroterapie sau oxigenoterapie (60% oxigen umezit 15-20 minute), sau cocteil cu oxigen.
îîn vederea amelioraă rii metabolismului tisular:

Vitamina E (tocoferol acetat) 200 mg o dataă pe zi;

Metioninaă 0,25-0,5 g de 3 ori pe zi sau acid folie 2 mg la fiecare 8 ore;
Vitamina C solutţie 5% 5-10 ml cu solutţie concentrataă de glucoza;
Conform indicatţiilor - preparate ferice îîn doze terapeutice;
Riboxin 0,2 g de 3 ori pe zi.
Preparatele metabolice îîn serii de 2-3 saă ptaă maî ni cu pauzaă de 2 saă ptaă maî ni.
5. îîn lipsa efectului terapeutic se va declansţ a nasţ terea (îînainte de aparitţia hipoxiei intrauterine
fetale decompensate).

34 Avortul spontan, febril, clandestin.

Întreruperea intempestivaă a sarcinii de la conceptţie sţ i 22spt.
28-37 spt-natţtere prematuraă
sunt clasificate îîn
precoce (paî naă la 3 luni)
tardive
Etiologia
-atologia uterului (sept, uter arcuat, bicorn, sinechii îîn cavitatea uterinaă ,
insuficientţaă istmicocervicalaă , hipoplazie uterinaă , miom); anomalii ale aparatului cromozomial
( aberatţii ); perturbaă ri imunologice (Rh-confloct); patologie endocrinaă (hipofunctţie ovarianaă ); infectţie
persistentaă a organismului matern (afectţiuni infectţioase acute sţ i
cronice generale, aparatului genital) afectţiuni somatice sţ i intoxicatţii; evolutţia agravataă a perioadei de
gestatţie; factori psihogeni, care deseori sunt mecanisme declansţ atoare pe fondalul actţiunii altor cauze
predispozante.
Clinica
trimestrul Î s----------------------------secretţiile sangvinolente.
trimestrul ÎÎ manifestaă rile --------- durerile paroxistice îîn hipogastru, hemoragia se asociazaă dupaă
expulsia produsului de conceptţie
Pentru avortul iminent ) ----------- oul fetal îîsţi paă streazaă legaă tura cu uterul
44
 Release from Medtorrents.com

-amplificarea activitaă tţii contractile a uterului,

dureri slabe, saî caî itoare îîn hipogastru sţ i îîn regiunea sacralaă .
hemoragia lipsesţ te.
colul uterin nu este scurtat, orificiul intern este îînchis, hipertonus uterin, dimensiunea uterului
corespunde perioadei de gestatţie.
Avortul incipient ------. Oul fetal se detasţ eazaă pe o portţiune limitataă .
dureri îîn regiunea hipogastricaă ,
contractţii uterine slabe,
secretţii sangvinolente neîînsemnate.
Colul poate fi scurtat, iar orificiul extern îîntredeschis, inclusiv la nulipare. Uterul dur sţ i se contractaă îîn
timpul examenului.
Avortul îîn evolutţie . -------------expulsia oului fetal detasţ at prin canalul cervical dilatat
dureri spastice, hemoragie abundentaă , uneori cu cheaguri colul scurtat, canalul cervical nregistreazaă
diverse grade de dilatare. Uterul este dur
Avort incomplet evacuarea partţialaă a contţinutului; ---- eliminarea fragmentelor oului fetal
-------- îîn uter se mentţin, membranele amnioticaă , corionalaă , decidualaă sţ i placenta sau fragmentele lor.
deschise orificiul intern sţ i cel extern uterului flascaă .
Retentţia fragmentelor ---->hemoragie masivaă sţ i infectţie.
Avort complet eliberarea deplinaă a cavitaă tţii uterine ,uterul este contractat, canalul cervical e îînchis,
hemoragia îînceteazaă sau devine neîînsemnataă .
Diagnosticul investigatţiilor generale + ginecologice; rezultatelor examinaă rilor colpocitologice
---maă rirea indicelui cariopicnotic denotaă iminentţaă de avort, hormonale--- coriogoninei, estradiolului sţ i
progesteronului, ultrasonore.
Tratamentul
in eminentţaă
tocolitece provoacaă relaxarea uterului ( actiune B mimeticaă ---0,5 mgpartusisten, genipral etc.)
*inhibitorii sintezii prostoglandinelor--Îndometacina se administreazaă caî te 200 mg/24h îîn pastile
sau supozitoare,. Doza totalaă nu va depaă sţ i 1000 mg. Durata tratamentului constituie 5-9 zile.
*Glucocorticoizi---prednisolon 2mg-kg---profilaxia sdr. detresie respiratorii, in caz ca in 2-3 zile
survine nasţ terea
*hormonale substitutive---medroxiprogesteron copmr. 0,01-zi
* termen mare 200 ml de solutţie 2% de MgSO4 5-7 zile.
Suport hormonal-----
la etapele precoce ale gestatţie! este binevenitaă administrarea gonadotrofinei coriale (500-1000 U.Î.
zilnic sau 2500-5000 U.Î. de 1-2 ori pe saă ptaă maî naă +++++ posibilaă combinarea preparatelor
gonadotrofinei coriale cu progesteronul.
Progesteron 5-20 mg/zi 10 zile, sarcini de 8-10-12 saă ptaă maî ni de gestatţie: formarea placentei, functţia
hormonalaă a caă reia acoperaă totalmente necesarul îîn progesteron, face iratţionalaă administrarea lui
dupaă 13-16 saă ptaă maî ni de sarcinaă .
***îîn insuficientţa istmicocervicalaă corectţia chirurgicalaă : suturarea colului uterin
În alte forme de avort -
**** avortul incomplet, evolutţie îîn trimestrul Î de sarcinaă , liberarea cavitaă tţii uterine
****rimestrul ÎÎ --------- administrarea intravenoasaă a prostaglandinelor sau ocitocinelor –stimulare
nasţ tere,chiuretajul peretţilor cavitaă tţii uterine cu o chiuretaă mare boantaă , îîn retţinerea detasţ aării sţ i
expulsiei placentei - cu ajutorul abortţangului sţ i chiuretei.
**** hemoragia persistaă ----- uterotonice (metilergometrinaă , ergotal, ergotaminaă ). ---injecteazaă îîn colul
uterin. Concomitent este necesar a implica maă suri orientate la compensarea hemoragiei, profilaxia sau
tratamentul eventualelor complicatţii infectţioase ale avortului spontan.
Avort clandestin= avort ilegal, produs in afara inst.medicale.
Utiliz. Met fizice, chimice, mecanice. Se complicaă frecvent cu Hemoragie, infectţie, sţ oc, gangrenaă
uterinaă , abcese, flegmon, ins poliorganicaă , deces

Avort febril--- 1. necoplicat, infectarea cu limitare daor îîn cavitatea uterinaă

45
 Release from Medtorrents.com

2. complicat—infectţie uterinaă + la nivelul bazinulu mic

3. septic inf. generalizataă
Stare gravaă , febra, frison, , mod AGS, dureri.
Tratament
*** antibioticoterapie masivaă , La etapa initţialaă sunt administrate antibiotice cu spectru larg de actţiune
bactericidaă sau combinatţii din 2-3 preparate. De exemplu, sunt indicate cefalosporine de generatţia ÎÎÎ-
ÎV (fortum, longocef, cetametazon), avaî nd un spectru superlarg de actţiune antimicrobianaă , tienam sau
combinatţii de peniciline semisintetice (ampicilina, unazinaă , augumentinaă ) sau cefalosporine de
generatţiile ÎÎ-ÎÎÎ (cefazol, cefamandol etc.) cu gentamicinaă sţ i alte aminiglicozide sţ i metronidazol pentru
administrare parenteralaă sau clindamicinaă
*** restituirea VSC, Dintre solutţiile cristaloide se utilizeazaă solutţia 10% de glucoza cu insulina sţ i kaliu,
lactosol, solutţia Ringer, solutţia 4% natriu hidrocarbonat. Volumul mediu al lichidului introdus
nictemeral îîn saă ptaă maî na îîntaî i constituie 3250 ml, îîn saă ptaă maî na a Îl-a 2150 ml, îîn continuare 800-
1600 ml. Corectarea dereglaă rilor volemice, de regulaă , se combinaă cu alimentatţia parenteralaă .
*** administrarea i/v a heparinei,
*** corticosteroizi (doze mari),
*** corectţia acidozei,
*** vasodilatatoare.

35. Naşterea prematură

Nasţ teri intre 28-39 spt.(intreruperea intempestiva la virsta gestationala 28-37 spt.Fatul nascut este
subponderal, sub 2500, dar viu.
Clinica
1. * iminentţei de nasţ tere -----durere îîn hipogastru, îîn regiunea lombaraă , tensionarea uterului,
modificarea misţ caă rilor fetale,polachiurie.
pozitţionarea joasaă a paă rtţii prezentate, tahicardie fetalaă .
vaginal ---scurtarea sţ i îîntredeschiderea canalului cervical, ramolire a colului uterin.
ultrasonografie, modificaă rile colului uterin, neconcordantţa grosimii sţ i structurii placentei cu norma
gestatţionalaă , diminuarea profilului biofizic
hormonale determinarea alfa-fetoproteinei, lactogenului placentar etc. cardiotahograma hipertonus
uterin, pe fondalul caă ruia pot apaă rea semne de hipoxie fetalaă .
Profilaxia, Tactica obstetricalaă îîn iminentţa de nasţ tere prematuraă .
îîn statţionar
*tocolitece provoacaă relaxarea uterului ( actiune B mimeticaă ---0,5 mgpartusisten, genipral etc.)
*inhibitorii sintezii prostoglandinelor--Îndometacina se administreazaă caî te 200 mg/24h îîn pastile
sau supozitoare,. Doza totalaă nu va depaă sţ i 1000 mg. Durata tratamentului constituie 5-9 zile.
*Glucocorticoizi---prednisolon 2mg-kg---profilaxia sdr. detresie respiratorii, in caz ca in 2-3 zile
survine nasţ terea
*hormonale substitutive---medroxiprogesteron copmr. 0,01-zi
* termen mare 200 ml de solutţie 2% de MgSO4 5-7 zile.
Conduita îîn timpul travaliului
***perioada de dilatatţie se vor evita hipertonia sţ i hipokinezia, mentţinaî nd o dinamicaă uterinaă
normalaă ..-----> blocaje anestezice cu procainaă , ca efect relaxarea orificiului uterin, scurtarea
perioadei de dilatatţie sţ i diminuarea traumatismului fetal.
-***evitaă rii diferentţei de presiune intrauterinaă sţ i vaginalaă ---- recomandaă paă strarea integritaă tţii
membranelor paî naă la o dilatatţie caî t mai mare
*** corectţia metabolicaă prin oxigenoterapie sţ i administrarea intravenoasaă de glucoza hipertonaă 33%
sţ i vitamine bi, C, ca sţ i administrarea profilacticaă de vitamina K sţ i E, avaî nd îîn vedere
hipoprotrombinemia sţ i fragilitatea vascularaă particularaă a prematurului.
*** perioada de expulzie, administraă rea de oxigen,evitaî nd ataî t o expulzie prelungitaă
*** putea preveni comprimarea craniului fetal de caă tre musculatura perinealaă , ca sţ i pentru scurtarea
expulziei, ----- epiziotomia sau perineotomia profilacticaă dupaă efectuarea unei anestezii locale.

46
 Release from Medtorrents.com

****Pensarea cordonului ombilical sţ i sectţionarea lui se vor face mai taî rziu (dupaă 45-60 de secunde)
pentru ca nou-naă scutul saă mai primeascaă saî nge placentar.
*** preferintţaă nasţ terii pe cale naturalaă
indicatţia operatţiei cezariene
prezentatţia pelvianaă , mai ales varietatea incompletaă ,
îîn cazul fetţilor foarte mici (500-1.500),
îîn caz de rupere prematuraă a membranelor cu fetţi viabili sţ i lipsa de eficacitate a declansţ aării,
corioamniotitei,
36. Sarcina prolongată şi supramaturată
Gestatţia ce dureazaă peste 42 de saă ptaă maî ni (294 zile),
+++copilul naă scut avaî nd semne de supramaturare
+++modificaă ri ale placentei (petrifîîcare, distrofic adipoasaă etc.).
Nasţ terea = îîntaî rziataă .
Se clasificaă îîn *adevaă rataă
*prelungitaă ----- copilul faă raă semne de supramaturare, îîn placentaă lipsesc modificari.
Copilul supramaturat
tegumentele uscate, flasce,
lipsesţ te smegma embrionaraă ,
c descuamarea evidentaă a epidermului, macerarea pielii,
modificarea coloratţiei (verde, galben),
mai sensibili la hipoxie sţ i traume natale.
cu masa maritaă , capul mare,
cresţ terea duritaă tţii oaselor craniene, suturi sţ i fontanele îînguste
complicatţii sindromul dereglaă rilor respiratorii sţ i pneumopatiile (aspirarea intrauterinaă a
lichidului amniotic, distrugerea surfactantului îîn plaă maî nii copilului supramaturat).
Etiologia. ----interactţiunea unui sţ ir de factori
devierile functţionale îîn sistemul nervos central, endocrine
deminuarea activitaă tţii bioelectrice a uterului,
sensibilitatea redusaă a receptorilor colului uterin.
modificaă rile produse la nivelul uterului (inflamatoare, degenerative ),
lipsa formaă rii oportune a dominantei de nasţ terepre
dominarea tonusului sistemului nervos parasimpatic.
perturbaă ri ale raportului dintre estrogene, gestagene, corticosteroizi, gonadotropine coriale;
lactogenului placentar, ocitocineîî, acetilcolinei, catecolaminelor, serotoninei, chininelor, histaminelor,
microelementelor, vitaminelor
dereglaă rile metabolice îîn sistemul fetoplacentar.
Clinica sţ i diagnosticul.
Vaî rsta sarcinii
reducerea volumului lichidului amniotic= îîncetarea cresţ terii sau reducerea greutaă tţii corpului femeii,
diminuarea circumferintţei abdominale sţ i îînaă ltţimii fundului uterin.
Prin tusţ eu vaginal se palpeazaă capul prin fornixul anterior, cresţ terea duritaă tţii oaselor craniene, suturi
sţ i fontanele îînguste.
Lipsa pregaă tirii colului uterin îîn sarcina la termen 38-40 de saă ptaă maî ni
hipoxia cronicaă . - ritm monoton îînregistrat prin cardiotocografie.
amnioscopiei reducerea volumului lichidului amniotic, coloratţia lui verzuie, cantitatea micaă (sau lipsa)
fulgilor smegmei embrionare, mobilitatea lor redusaă , opalescent, Desprinderea pungii fetale minimaă .
amniocenteza concentratţie maă ritaă de creatininaă , uree, proteinaă totalaă , acid lactic, glucoza, fosfotazaă
alcalinaă , modificarea raportului licetinaă /sigmomielinaă .
citologia a lichidului amniotic celulele adipoase anucleate peste 50%
diminuarea contţinutului îîn saî nge a estradiolului, lactogenului placentar, corticosteroizilor, beta-
globulinei trofoblastice.

47
 Release from Medtorrents.com

ultrasonografia. micsţ orarea grosimii placentei, calcinoza sţ i maă rimea dimensiunilor ei,
oligohidramniosul, lipsa cresţ terii diagonalei biparietale a capului fetal, îîngrosţ area oaselor craniene,
dimensiunile relativ mari ale craniului.
Doppler a circuitului uteroplacentar sţ i fetoplacentar
Conduita sarcinii, spitalizare  metoda adecvataă de stimulare a nasţ terii.
Tactica obstetricalaă .
* Pregaă tirea coluli
estrogene caî te 30.000-60.000 un.,++++solutţie glucoza cu vitamine C (5,0 ml solutţie 5% de acid
ascorbic, 2 ml solutţie 1% de vitamina B6, 150 mg cocarboxilazaă )
cresterea contractibilitatii uterine ----- in canalul colului uterin preparatele prostaglandinei E2
(preptidil-gel),
acid folie caî te 0,002 g de 2 ori pe zi, linetol caî te 30 mg o dataă pe zi.
* gulerul Sţ erbak, galvanizarea anodicaă a encefalului. Gravida necesitaă somn timp de 8-10 ore prin
administrare de seduxen, relanium.
*stimulaă rii nasţ terii prostaglandine Minprostin E2 5mg in 1000ml ser, sau ocitocinaă --- 6 UÎ 500ml
glucoza 5% gifotocin, sau combinatţia acestora dupaă ruperea prealabilaă a pungii fetale.
*operatţia cezarianaă planificataă vaî rsta primiparei peste 30 de ani,
faă t macrosom sau hipotrofîîc,
nepregaă tirea caă ilor de nasţ tere,
hipoxie fetalaă cronicaă ,
prezentatţie pelvianaă a faă tului,
bazin straî mtat,
anamnezaă obstetricalaă sau ginecologicaă agravataă (sterilitate, sarcinaă indusaă , mortinatalitate

37. Particularităţile NN la termen.

Termen 38- 41spt. 266-287 zile
M 3500,0±500 g cu variatţii, îîncepaî nd de la 2500
l.48-53 cm, m/l ‚ 60 si mai mult
Craniul, îîn functţie de specificul mecanismului de nasţ tere, poate avea o formaă dolicocefalicaă sau
brahicefalicaă . Circumferintţa craniului este de 34-36 cm, circumferintţa cutiei toracice este cu 1-2 cm
mai micaă . Dimensiunile fontanelei mari sunt de 2,5-3 cm, celei mici paî naă la 0,5 cm. Faă tul naă scut la
termen posedaă un strat subcutanat celuloadipos bine dezvoltat; tegumentele colorate îîn roz (dar pot fi
sţ i putţin cianotice), unghiile sunt dure, inelul ombilical este situat la o distantţaă egalaă îîntre simfizaă sţ i
procesus xifoideus. La baă ietţei testiculele sunt coboraî te îîn scrot, iar la fetitţe labiile mici sunt acoperite
de caă tre cele mari. Tonusul muscular este bun; predominaă tonusul flexorilor (poza flexorie tipicaă a
nou-naă scutului saă naă tos); reflexele sunt vii. Copilul poate suge activ, îînsaă , din cauza stresului, toate
componentele acestui reflex se restabilesc îîn primele 8-12 ore de viatţaă. Strigaă tul nou-naă scutului
saă naă tos este puternic. Copilul traumat geme, sau are un strigaă t dureros. Copiii naă scutţi la termen pot
avea o greutate corporalaă de peste 4000 grame (îîn 5-11% cazuri). Acesţ ti copii sunt numitţi macrosomi
sau supraponderali. Existaă sţ i o categorie de copii naă scutţi la termen, cu unii sau totţi parametrii fizici
(greutatea, dimensiunile) mai mici decaî t cele indicate. Aceasta se îîntaî mplaă îîn caz de hipotrofie f etala
(sindromul retardului intrauterin fetal). Copilul imatur, naă scut îîntre 22 sţ i 37 de saă ptaă maî ni de gestatţie
are o greutate micaă (sub 2500 grame) sţ i un sţ ir de particularitaă tţi legate de imaturitatea organelor
sţ isistemelor sale. Existaă sţ i nou-' naă scutţi supramaturatţi (sau suprapurtatţi), cu o vaî rstaă gestatţionalaă de
peste 41 de saă ptaă maî ni sţ i semne specifice de dereglaă ri trofice (turgor cutanat scaă zut, descuamatţia
pielei, "maî inile" sţ i "picioarele-spaă laă toresei", oase craniene dure, dimensiuni reduse ale fontanelelor sţ i
suturilor, "manichiuraă " la unghii, sau unghii "rupte" etc).Starea nou-naă scutului este apreciataă dupaă
scorul Apgar.
SR
Prima inspiratţie a unui nou-naă scut la termen sţ i saă naă tos apare la 30-90 secunde dupaă nasţ tere, expiratţia
se asociazaă cu primul strigaă t. Primele misţ caă ri respiratorii sunt haotice, apoi se instaleazaă ritmul de
inspiratţie-expiratţie, care raă maî ne de tip periodic. Frecventţa misţ caă rilor respiratorii îîn prima saă ptaă maî naă
de viatţaă postnatalaă variazaă îîntre 30-60 de respiratţii pe minut.
48
 Release from Medtorrents.com

SCV
Cresţ terea presiunii îînjumaă taă tţea staî ngaă a cordului contribuie la îînchiderea foramenului oval
(îînchiderea functţionalaă are loc timp de caî teva ore),
îînchiderea ductului arterial are loc prin îîngustarea lumenului saă u. îîn unele cazuri, îîn primele ore de
viatţaă duetul arterial poate saă persiste.
La o presiune îînaltaă îîn aortaă , saî ngele trece din aortaă îîn artera pulmonaraă prin ducul deschis. Acest
sunt (îîn sensul de la staî nga spre dreapta) poate saă persiste îîn perioada de tranzitţie a hemocirculatţiei
paî naă la 4 zile; se manifestaă clinic printr-un suflu continuu îîn partea staî ngaă a toracelui, concomitent cu
tonul al ÎÎ-lea al cordului.
Volumul saî ngelui îîn circulatţie la NN-e de 300-400 ml; viteza de circulatţie sangvinaă este de 2 ori mai
mare decaî t la omul matur.

SN insuficient dezvoltat. Tţ esuturile encefalului contţin o cantitate mai mare de lichid, de aici sţ i
greutatea creierului nou-naă scutului (300-400 g), constituie 1/8 din masa corporalaă (la adultţi acest
raport este de 1/40). Bariera bematoencefalaă are o permeabilitate sporitaă , de aceea o hiperhidratare
moderataă se poate solda la nou-naă scut cu edem cerebral. Cortexul cerebral nu posedaă îîncaă
posibilitatea controlului functţional al celorlalte structuri subcorticale. Reactţiile imprevizibile ale nou-
naă scutţilor la excitantţi externi: convulsii, dispnee, diverse dereglaă ri ale homeostazei.
Sunt reflexe patologice.
Hemopoieza nou-naă scutului este asigurataă de caă tre maă duva osoasaă . Se ojbservaă o
hiperhemoglobinemie (180-240 g/1), dintre care 80% îîl constituie hemoglobina fetalaă . Numaă rul
hematiilor este peste 5 1012/1 (reactţie compensatorie C8 raă spuns la hipoxia îîn nasţ tere). Numaă rul
leucocitelor este de 25-30-109/1, dar timp de 7 zile se micsţ oreazaă de douaă ori sţ i mai mult. Numaă rul
trombocitelor este, fi medie, de 200 109/1, timpul de coagulare a saî ngelui este de 4-10 min., durata
stţngeraă rii - 2-4 min. îîn prima saă ptaă maî naă de viatţaă numaă rul bazofilelor sţ i eozinofilelor cresţ te paî naă la 4-
5%, a monocitelor - paî naă la 10-12%. '' Hipoglicemia nou-naă scutului este tot urmare a reactţiilor de
stres la nasţ tere, dar este legataă sţ i de particularitaă tţile sistemelor fermentative sţ i de interactţiunea
normonalaă (insulina, hormonul somatotrop, glucagonul).
Sistemul digestiv al nou-naă scutului are sţ i el un sţ ir de particularitaă tţi: activitatea fermentativaă redusaă
sau absentţa totalaă a fermentţilor, imaturitatea morfofunctţionalaă De aceea, alimentatţia corectaă cu
laptele matern este o conditţie principalaă pentru cresţ terea sţ i dezvoltarea normalaă a nou-naă scutului.
Prima alaă ptare se face imediat dupaă nasţ tere, îîn salonul de travaliu. Frecventţa alimentaă rii este dictataă
de necesitaă tţile sţ i starea nou-naă scutului.
Primele scaune ale copilului sunt formate din meconiu (cu adaos de bilaă , epiteliu intestinal, lichid
amniotic, lanugo, celule epidermice). Alaă ptarea copilului este urmataă de aparitţia scaunului de tranzitţie
(verde, mucos) caă tre zilele a treia, a cincea, apoi apar scaunele de sugar: galbene, cu miros acid.
Sistemul urinar caă tre momentul nasţ terii este îîn general format. Greutatea rinichilor nou-naă scutului la
termen este de 25-30 g (la adult 300 g). Îmediat dupaă nasţ tere volumul urinei/24 ore constituie 25%
din volumul lichidului consumat, îîn trei zile acest volum se dubleazaă , iar îîn 5 zile cresţ te de 4 ori.
Capacitatea vezicii urinare este de 50-80 ml.
Staă ri tranzitorii NN.
Pierderea "fiziologicaă " a greutaă tţii (paî naă la 10% din masa corporalaă lanasţ tere), care dureazaă timp de 3-
4 zile (se explicaă prin pierderi de lichid,
predominarea proceselor catabolice). La o alimentatţie corectaă greutatea serestabilesţ te caă tre ziua a 6-a
8-a de viatţaă postnatalaă .
Mumificarea sţ i detasţ area bontului ombilical are loc timp de 3 zile (la o ngrijire corectaă ), iar
epitelizarea completaă a plaă gii ombilicale are îîn 10-20 ziledupaă nasţ tere.
Criza hormonalaă a nou-naă scutului este o serie de manifestaă ri legate detrecerea hormonilor materni la
faă t sţ i de oprirea bruscaă a acestei treceri îîn momentul nasţ terii, iar apoi de trecerea lor prin laptele
matern. Ataî t la fetitţe, caî t sţ i la bietţei, îîn zilele a 8-10 poate saă aparaă tumefierea glandelor mamare,
îînsotţitaă de o secretţie de colostru. La circa 10% din fetitţe, îîn zilele a 4-6 se observaă o congestie
vulvaraă , îînsotţitaă de o secretţie vaginalaă , filantaă , mucoasaă , rareori sangvinolenta.Aceste staă ri nu necesitaă
tratament special.
49
 Release from Medtorrents.com

Hiperbilirubinemia, care se manifestaă îîn zilele a 2-3 de viatţaă prin asţ a-umitul "icter fiziologic" al nou-
naă scutului se datoreazaă acumulaă rii îîn tţesuturi a bilirubinei libere lipofile, care s-a format îîn urma
degradaă rii hemoglobinei fetale,imaturitaă tţii functţionale a sistemelor fermentative hepatice
responsabile de conjugarea bilirubinei libere; unei sinteze excesive a bilirubinei îîn sistemul reticulo-
endotelial.
"Eritemul fiziologic" cutanat apare îîn primele 2-3 zile de viatţaă sţ i este urmat de descuamarea pielei "îîn
solzi". Eritemul toxic se manifestaă prin eritem sţ i
eruptţii cutanate polimorfe (macule, papule, vezicule).Dispar timp de 24-72 ore faă raă tratament special.
Starea generalaă nu este afectataă .

38 Infecţii sexual transmisibile şi sarcina

Sifilisul
Trepomma pallidum Treponema pallidum traverseazaă placenta sţ i infecteazaă faă tul, cel mai devreme la
6 saă ptaă maî ni de gestatţie.
Efecte asupra faă tului
nasţ terea faă tului mort;
nasţ terea unui copil prematur (îînainte de termen sţ i/sau cu masa joasaă ).
prematuritatea,
nasţ terea unui copil cu semne clinice de sifilis congenital=
Hepatosplenomegalia,Îcterul îîn perioada neonatalaă poate fi sever
Masa joasaă , infectţii intercurente
Eruptţii cutanate (sifilide),Rinitaă Sifiliticaă ,Paloare (anemie),Umflarea îîncheieturilor cu sau faă raă
pseudopareze; radiografia oaselor distructţia ariilor metafizare.
Afectarea sistemului nervos.
nasţ terea copil saă naă tos, dar cu de infectţie pe parcursul a sţ ase luni;
un copil, la care semnele sifilisului congenital apar treptat îîn copilaă rie ori adolescentţaă (formaă tardivaă ).
Diagnostic
Ultramicroscopic
Serologice.
Testele de absorbtţie a anticorpilor treponemici (FTA-ABS -), reactţie de floculare VDRL
Conduita
Sifilisul gravidelor (tratament ambulator sau îîn spital). Penicilinaă V 1/2 tabletaă îîn prima zi, o tabletaă îîn
ziua a doua, iar îîn ziua a 3-a sţ i a 4-a caî te 2 tablete pe zi. Din ziua a 5-a se îîncepe tratamentul cu
Moldamin, 1.200.000 UÎ la 3 zile, îîn doza totalaă de 12 MU, pauzaă de 2 luni, dupaă care se reia seria a Îl-a,
cu Moldamin 12 MU.
Sifilisul congenital. Penicilinaă G cristalinaă ,
îîn prima zi - 2 x 10 UÎ;
îîn ziua a doua - 2 x 100 UÎ;
îîn ziua a 3-a - 2 x l .000 UÎ;
îîn ziua a 4-a - 2 x 10.000 UÎ;
îîn ziua a 5-a - 2 x 100.000 UÎ, dozaă care se administreazaă timp de 20 de
zile, se fac 3 serii separate cu pauze de 2 saă ptaă maî ni.
La sugarii peste 4 kg se continuaă cu 2 x 200.000 UÎ, timp de 20 de zile faă caî ndu-se 3 serii separate prin
pauze de 2 saă ptaă maî ni.
CHLAMYDÎA TRACHOMATÎS
Efecte asupra faă tului:
Conjunctivita, eliminaă ri seropurulente, afectataă conjunctiva pleoapelor, inflamarea conjunctivei
bulbare,bilateralaă Nu rezultaă pierderea vederii. Nu necesitaă spitalizare. Poate dura saă ptaă mîîni.
Pneumonia
Diagnostic--- citologic, prin identificarea antigenului sau prin culturaă .
profilaxia ocularaă cu unguent de tetracilinaă 1%, nitrat de argint de 1% ori unguent cu eritromicinaă
0,5% dupaă nasţ tere, testarea mamelor prin inspectţie cervicalaă sţ i tratarea celor pozitive timp de 7 zile
cu eritromicinaă
50
 Release from Medtorrents.com

HÎV
Efecte asupra faă tului – infectare, prematuritate, masa mica, fat mort, ciroza hepatica, carcinom
hepatic, moarte prematuraă .
Profilaxie- implementarea sistemelor de informare, testarea gravidelor, monitorizarea fetţilor pu
diagnosticul HÎV
HEPATÎTA B
Efecte asupra faă tului: infectare, purtaă tor, hepatitaă , ins.hepaticaă
Profilaxia-- Scopul primar al profilaxiei pentru nou-naă scutţi este prevenirea statutului de HBV
purtaă tor.- imunoglobulina, vaccina,combinatţie de vaccin sţ i imunoglobulina.
N.GONORRHOEAE
Efectele Oftalmia gonococicaă - 1-13 zile dupaă nasţ tere, bilateralaă , purulentaă , edem epitelial
difuz,orbire.Profilaxia- de nitrat de argint 1%; unguent de cu tetraciclinaă 1%; unguent de ochi cu
eritromicinaă 0,5%.
Diagnostic- microscopic(eliminaă rile colului), bacteriologic.Tratament- Vibramicin 0,1 *2 ori zi 5-7 zile
HERPES SÎMPLEX
Efecte- rash vezicular, encefalitaă , corioretinitaă , pneumonii, hidrocefalee, cicatrice pe piele, infectţie
diseminataă , inclusiv plaă mîînii, ficatul, suprarenalele SNC
Diagnostic-Papanicolau, culturi
Tratament Aciclovir 200 mg *4 ori zi 4 – 7 spt.

40. Sindromul retardului fetal

patologie de insuficientţaă fetoplacentaraă cronicaă , ce se manifestaă prin intirzierea cresţ terii intauterine a
faă tului in asociere posibilaă cu suferintţa fetalaă sţ i malformatţii.
clasificaă ri
Varianta simetricaă (tipul Î) micsţ orarea proportţionalaă a tuturor dimensiunilor corpului (talie, greutate,
circumferintţele cranianaă , toracicaă , abdominalaă ). La exterior NN=un prematur, afectaă rea in faza
hiperplaziei celulare primele 16 spt. se asociazaă la anomaliile cromozomiale sau malformatţiile
congenitale.
asimetricaă (tipul ÎÎ) dimensiuni normale ale capului sţ i micsţ orarea diametrului abdomenului.
macrocefalie moderataă (frunte lataă , fatţaă cu traă saă turi îînaă sprite de formaă triunghiularaă , lipsa tţestitului
celuloadipos subcutanat, reducerea masei musculare), îîn faza hipertrofiei celulare (de regulaă , la finele
trimestrului ÎÎ - îînceputul trimestrului ÎÎÎ). afectate organele interne (ficatul, splina, suprarenalele,
pancreasul). Creierul sţ i cordul nu suferaă modificaă ri. apare, , îîn insuficientţa circulatţiei uteroplacentare.
formele: usţ oara, moderata sţ i gravaă
Categoria A: apare tardiv, dupaă 32 de saă ptaă maî ni, semne clinice minime, curba cresţ terii se apropie de
10 percentile. Excluderea la timp a cauzei, nasţ terea sţ i tratamentul nou-naă scutului creeazaă un
prognos¬tic îîndepaă rtat favorabil.
B: apare la 26-32 de saă ptaă maî ni, cliniccorespunde variantei asimetrice de dezvoltare.Diagnosticul
oportun, tratamentul cu folosirea preparatelor energetice (glucoza, aminoacizi), metabolice
faciliteazaă un rezultat favorabil. Este importantaă prevenirea situatţiilor ce provoacaă dereglaă ri acute ale
staă rii faă tului.
C: apare paî naă la 24 de saă ptaă maî ni de gestatţie. Mai des este diagnosticataă clinic la 22-24 saă ptaă maî ni,
manifestaî ndu-se prin retardarea cresţ terii fetale, tip simetric. Deseori se îînregistreazaă moartea
intrauterinaă a faă tului la vaî rsta sarcinii de 25-27 saă ptaă maî ni.
Gradul Î --- retardarea dezvoltaă rii intrauterine cu 2 saă ptaă maî ni;
gradul al ÎÎ-lea - cu 2-3 saă ptaă maî ni;
gradul al ÎÎÎ-lea -cu 4 saă ptaă maî ni.
Cauze materne:
predispozitţie ereditaraă ; masa sţ i talia corpului mici (sub 50 kg sţ i 153 m); subnutritţie; hipoxie;
dereglaă ri vasculare; actţiuni toxice.
Cauze placentare:
anomalii de structuraă ; anomalii functţionale; anomalii de insertţie; infarct lacentar;

51
 Release from Medtorrents.com

arteraă ombilicalaă izolataă ; sarcinaă multiplaă .

Cauze fetale:
afectţiuni cromozomiale; afectţiuni metabolice congenitale; infectţii cronice; vicii congenitale de
dezvoltare.
Clinica sţ i diagnosticul.
evaluarea indicilor îînaă ltţimii fundului uterin sţ i circumferintţei abdomenului cu luarea îîn calcul a
cantitaă tţii lichidului amniotic. Raă maî nerea îîn urmaă a îînaă ltţimii fundului uterin cu 2 sţ i mai multţi cm îîn
raport cu indicii normali sau lipsa cresţ terii acesteia îîn cursul a 2-3 saă ptaă maî ni denotaă hipotrofie fetalaă .
sporirea neîînsemnataă a greutaă tţii corpului gestantei.
ultrasonografia. ----f. simetrice --- retardarea proportţionalaă a tuturor parametrilor de bazaă
f. asimetrice retardarea preponderentaă a dimensiunilor organelor cavitaă tţii abdominale a faă tului, îîn
urma caă rui fapt dimensiunile abdomenului fetal sunt micsţ orate, iar raportul circumferintţei craniului
amniocenteza sţ i obtţinerea culturii de celule tisulare pentru analiza cromozomialaă sau pentru
investigatţii biochimice.
Amniocenteza ---------alfa-fetoproteinei îîn lichidul amniotic permite a determina viciile de dezvoltare a
faă tului, precum sţ i sarcina cu risc sporit. Prin cercetarea lichidului amniotic putem stabili gradul de
maturare a faă tului. E vorba de determinarea îîn acesta a creatininei, ureei, epiteliului descuamat.
tratamentul
principii generale relaxarea musculaturii uterului;
corijarea dereglaă rilor circulatţiei sangvine pe seama dilataă rii vasculare îîn
sistemele uterin sţ i uteroplacentar;
îîmbunaă taă tţirea calitaă tţilor reologice sţ i de coagulare ale saî ngelui îîn sistemul
microcirculator al complexului mamaă -placentaă -faă t;
normalizarea metabolismului gazos îîn sistemul mamaă -faă t;
ameliorarea metabolismului placentar;
restabilirea functţiei dereglate a membranelor celulare.
Algoritmul .
Stabilirea cauzei aparitţiei complicatţiei; dupaă posibilitaă tţi - amendarea
acesteia; tratamentul afectţiunilor de fond, dietoterapie.
Normalizarea circulatţiei uteroplacentare.
A . Partusisten (sau un alt p-adrenomimetic) 0,5 mg îîn perfuzie intravenoasaă cu 400 ml solutţie 5% de
glucoza cu viteza de 8-15 picaă turi pe minut (timp de 3-5 zile) concomitent cu administrarea internaă a
5 mg de preparat la fiecare 6-8 ore (durata administraă rii - minim 3 saă ptaă maî ni)
- Înfuzia )3 -adrenomimeticelor poate fi substituitaă cu administrarea îîn perfuzie
intravenoasaă a sulfatului de magneziu (25% - 30 ml) îîn 400 ml solutţie 5% de
glucoza sau solutţie fiziologicaă îîn combinatţie cu spasmolitice (minim de 2 ori îîn
24 ore).
•b. Curantţii 25 mg (de 3 ori pe zi) sau aspirinaă 80-120 mg (momentan dimineatţa) timp de 14-21
zile.
c. Trental solutţie 2% 5 ml îîn perfuzie intravenoasaă cu 500 ml solutţie 5% de glucoza sau NaCl 0,9% o
dataă la 3 zile (3-5 infuzii) îîn combinatţie cu administarea internaă a preparatului (O, l g) de 3 ori pe zi
(10-14 zile).
- Înfuzia trentalului va fi precedataă obligatoriu de amendarea hipovolemiei
sţ i umplerea patului sangvin (solutţie Ringer 400 ml sau solutţie de reopoliglucinaă 400 ml).
Oxibaroterapie sau oxigenoterapie (60% oxigen umezit prin mascaă timp
de 15-20 minute), sau cocteil cu oxigen.
îîn vederea amelioraă rii metabolismului tisular:

Vitamina E (tocoferol acetat) 200 mg o dataă pe zi;

Metioninaă 0,25-0,5 g de 3 ori pe zi sau acid folie 2 mg la fiecare 8 ore;
Vitamina C solutţie 5% 5-10 ml cu solutţie concentrataă de glucoza;
Conform indicatţiilor - preparate ferice îîn doze terapeutice;
Riboxin 0,2 g de 3 ori pe zi.
52
 Release from Medtorrents.com

Preparatele metabolice urmeazaă a fi administrate îîn serii de 2-3 saă ptaă maî ni cu pauzaă de 2 saă ptaă maî ni.
5. îîn lipsa efectului terapeutic se va declansţ a nasţ terea (îînainte de aparitţia hipoxiei intrauterine fetale
decompensate).
Tratamentul aplicat va fi combinat cu metode fizioterapeutice (electroforeza MgSO4, diatermia
regiunii lombare, decompresiunea abdominalaă , laseroterapia etc.

41 Hipoxia fetală.
staă ri patologice complexe, ce apar îîn urma sistaă rii sau micsţ oraă rii volumului necesar de oxigen,
acumulaă rii îîn organism a bioxidului de carbon sţ i produsţ ilor insuficient oxidatţi ai metabolismului.
Apare ca rezultat al dereglaă rii transportului de oxigen caă tre tţesuturi sţ i/sau utilizaă rii lui îîn tţesuturi.
Clasificare :
patogeneticaă :
hipoxicaă (grad scaă zut al saturatţiei saî ngelui cu oxigen);
circulatorie (grad suficient al saturatţiei cu oxigen, îîn schimb se atestaă
tulburarea functţiei de transport spre tţesuturi);
hipoxemicaă (conditţionataă de dereglaă rile de fixare a oxigenului de caă tre
hemoglobina sau de micsţ orarea cantitaă tţii de hemoglobina îîn saî nge);
tisularaă (reducerea capacitaă tţii tţesutului de a asimila oxigenul).
momentul instalaă rii:
hipoxia îîn timpul sarcinii;
hipoxia îîn timpul nasţ terii
persistentţaă:
hipoxie tranzitorie;
hipoxie persistentaă
durata patologiei:
hipoxie acutaă ;
hipoxie cronicaă
evolutţie:
hipoxie iminentaă ;
hipoxie incipientaă ;
hipoxie progresivaă
Etiologia sţ i patogenia.
hipoxia cronicaă :
afectţiunile gravidei care au drept consecintţaă hipoxia organismului matern (vicii cardiace
decompensate, diabet zaharat, anemie, patologie bronhopulmonaraă , intoxicatţii) sţ i conditţiile
nefavorabile de muncaă (noxe profesionale);
complicatţiile sarcinii (îînsotţite de tulburaă ri ale dezvoltaă rii placentei) sţ i dereglarea circulatţiei
teroplacentare (preeclampsiile, sarcinaă supramaturataă , oligo- sţ i polihidramnios);
afectţiunile faă tului (forme grave ale maladiei hemolitice, infectţii uterine generalizate, dereglaă ri de
dezvoltare etc.).
Hipoxia acutaă :
perfuzie insuficientaă a saî ngelui caă tre faă t din placenta maternaă ;
decolarea prematuraă a placentei normal îînserate;
sistarea circulatţiei sangvine prin cordonul ombilical ca urmare a
comprimaă rii lui;
epuizarea reactţiilor compensate adaptive ale faă tului sţ i incapacitatea lui de a rezista la hipoxia legataă
de activitatea contractilaă a uterului chiar sţ i îîn conditţiile actului fiziologic al nasţ terii. redistribuirea
saî ngelui cu alimentarea prioritaraă a creierului, cordului,
Shema patogeniei--------dereglarea difuziunii placentare a singelui—mecanisme de compensare si
adaptare fetale---epiuzarea mecanismelor--------glicoliza anaeroba-----acidoza sangvina-----
extravazare vascularaă -------edeme,formarea radicalelor liberi----necroze ..
Clinica sţ i diagnosticul.
simptomatologia saă racaă
53
 Release from Medtorrents.com

modificaă ri patologice ale functţiei cordului fetal,

meconiu îîn lichidul amniotic îîn cazul prezentatţiei craniene,
îînraă utaă tţirea indicilor staă rii acidobazice a saî ngelui fetal din partea prezentataă ).
Reducerea esentţialaă a mobilitaă tţii faă tului
FCC peste valoarea de 160 baă taă i/min., îîncetinirea lui sub 120 baă taă i/min., asurzirea, aritmia
ECG : deformarea complexului QRS, maă rirea duratei lui mai mult de 0,07 sec., maă rirea intervalului PQ
paî naă la 0,12 sec.
modificarea duratei fazei contractţiei asincronice (îîn normaă 0,03-0,05 sec.),
a coeficientului sistolico-diastolic (îîn normaă 1,0-1,3 sec.)
devierea duratei sistolei mecanic de la normaă mai mult de 0,02 sec.
Fonocardiogramaă : variatţia amplitudinii sţ i duratei zgomotelor, dedublarea acestora, uneori aparitţia
suflului sistolic.
Cardiotahografia ------ îînregistrarea continuaă a FCC, cu sau faă raă îînregistrarea concomitentaă a
contractţiilor uterine. Semne precoce sunt tahicardia (paî naă la 170 b./min.) sau bradicardia moderataă
(paî naă la 100 b./min.), diminuarea variabilitaă tţii ritmului cardiac, monotonia de scurtaă durataă (paî naă la
100 b./min.), diminuarea variabilitaă tţii ritmului, diminuarea (slaă birea) reactţiei la probele functţionale.
Despre hipoxia severaă a faă tului vorbesţ te o cardiotahogramaă apreciataă cu 4 puncte sau mai putţin.
Testele functţionale cardiotahografice
1) contractile (îîn cazul lor modificaă rile activitaă tţii cardiace fetale se studiazaă ca raă spuns la contractţiile
uterului - proba cu oxitocina sţ i testul mamar);
2) necontractile (dinamica contractţiilor cardiace se cerceteazaă ca raă spuns la misţ caă rile fetale
(nestresant), stimularea mecanicaă , fizicaă (sunet, luminaă , caă lduraă , efortul fizic matern, efortul
respirator, medicamente).
Profil biofizic USG a misţ caă rilor respiratorii, activitaă tţii motorii sţ i tonusului muscular fetal, volumului
lichidului amniotic sţ i gradului de maturare a placentei, a faă tului sţ i de a o aprecia cantitativ îîn puncte
dupaă F. Manning: profilul biofizic 12-8 puncte starea satisfaă caă toarea a faă tului; 7-6 puncte indicaă starea
dubioasaă a faă tului sţ i posibilitatea aparitţiei complicatţiilor; 5-4 puncte - hipoxia exprimataă sţ i necesitatea
nasţ terii urgente îîn conditţiile maturizaă rii tţesutului pulmonar; 2-0 puncte - necesitatea declansţ aării
urgente a nasţ terii.
dopplerometria îîn vasele fetale, ombilicale sţ i îîn artera uterinaă ------ diminuarea componentului
diastolic al fluxului sangvin sţ i cresţ terea corespunzaă toare a raportului sistolaă -diastolaă îîn artera uterinaă
sţ i îîn cea ombilicalaă .
Simptome periculoase ale suferintţei fetale
componentului diastolic „0” alfluxului sangvin;
raportul cerebroplacentar (raportul dintre indicele de rezistentţaă îîn artera
cerebralaă medie sţ i indicele analogic îîn artera cordonului ombilical) egal cu l sţ i mai mic.
cordocenteza --------pH-ul sangvin, valorile glicemiei, pCO2 sţ i pO2. -
-amnioscopia, --- 36 de saă p, -------------culoarea lichidului amniotic. eliminaă rile meconiului la faă t
-,micsţ orarea cantitaă tţii lichidului amniotic, citologic, biochimic, hormonal sţ i imunologic ale lichidului
amniotic. hormonii cu urina sţ i contţinutul lor îîn saî ngele gravidei.----- estriolului îîn iminentţa de moarte
antenatalaă , se reduce .
staă rii acidobazice a saî ngelui fetal.
îîn vederea determinaă rii gradului de acidozaă sunt propuse valorile de mai jos ale pH-ului saî ngelui:
peste 7,25 - lipsa acidozei;
7,24-7,20 - preacidozaă ;
7,19-7,15 - acidozaă usţ oaraă ;
7,14-7,10 - acidozaă moderataă ;
7,09-7,00 - acidozaă progresivaă ;
sub 7,00 - acidozaă gravaă .
Algoritmul actţiunilor medicului îîn tratamentul hipoxiei fetale acute îîn nasţ tere
Dupaă posibilitaă tţi a îînlaă tura cauza hipoxiei fetale acute.
Parturienta se culcaă pe partea staî ngaă .

54
 Release from Medtorrents.com

Saturarea saî ngelui parturientei cu oxigen prin inhalarea oxigenului umezit (60%) prin mascaă sau
sondaă nazalaă (la fiecare 10-15 minute cu pauzaă de 10-15 minute paî naă la nasţ terea copilului).
Sesizarea anesteziologului îîn vederea anesteziei adecvate a nasţ terii.
Normalizarea circulatţiei uteroplacentare:
doze mici de estrogene (4 mg sigetinaă sub formaă de solutţie 1% îîn 10 ml solutţie 40% de glucoza,
intravenos). Administraă rile repetate sunt admise la fiecare oraă . Folosirea estrogenelor îîn hipoxia
conditţionataă de decolarea placentei este contraindicataă ;
partusisten (sau alte B-adrenomimetice) îîn hiperactivitate uterinaă 0,5 mg cu 250 ml solutţie 5% de
glucoza cu viteza de 8-12 picaă turi pe minut; administrarea intravenoasaă îîn jet sau intramuscularaă a
spasmoliticelor (10 ml solutţie 2,4 % de eufelinaă , intramuscular lent), 2 ml solutţie 2% de papaverinaă
(intravenos, intra-muscular), 2 ml solutţie de no-sţ pa (intravenos, intramuscular);
solutţie de curantţil (30 mg), intravenos lent sau îîn perfuzie.
Activizarea proceselor de oxidoreducere prin in fuzia intravenoasaă a 10 ml de solutţie 5% de acid
ascorbic (vitamina C) cu 20 ml solutţie 40% de glucoza, 50- 100 mg de cocarboxilazaă , 10 ml solutţie
10% de gluconat de calciu (contraindicat îîn hipertonus, hiperactivitate uterinaă sţ i activitate uterinaă
necoordonataă ), l ml solutţie
6% de bromuraă de tiaminaă (vitamina Bj) intramuscular.
îîn perioada a doua de nasţ tere cu 15-20 minute paî naă la nasţ terea copilului se va repeta administrarea
intravenoasaă a solutţiei 40% de glucoza (20 ml), solutţiei 5% de acid ascorbic (5 ml), cocarboxilazaă (50-
100 mg), solutţie 10% de gluconat de calciu (10 ml). (Nota: îîn toate cazurile de administrare a
solutţiilor de glucoza este necesaraă administrarea insulinei (l UÎ/4g de substantţaă uscataă de glucoza).
îîn lipsa efectului maă surilor conservatoare este indicataă nasţ terea de urgentţaă: îîn perioada Î de nasţ tere -
operatţia cezarianaă ; îîn perioada a Îl-a – aplicarea forcepsului obstetrica!, vacuum-extractţiei, sau
procedeului manual îîn cazul prezentatţiei pelviene a faă tului

42 Asfixia nou-născutului
Def. Stare patologicaă , conditţionataă de tulburarea metabolismului sub formaă de insuficientţaă de oxigen,
exces de bioxid de carbon sţ i acidozaă metabolicaă ca rezultat al acumulaă rii produsţ ilor metabolici.

apare îîn urma dereglaă rilor mecanismelor de adaptare îîn procesul de trecere de la existentţa
intrauterinaă la cea extrauterinaă .
nivelul îînalt al mortalitaă tţii perinatale sţ i invalidizarea copiilor.
Se clasificaă
Dupaă timpul aparitţiei: a) antenatalaă , b) intranatalaă .
Dupaă timpul de actţiune: a) acutaă (mai frecvent este intranatalaă ), b) care apare pe fond de hipoxie
intrauterinaă cronicaă a faă tului
Dupaă gravitatea manifestaă rilor clinice: a) grav medie, b) gravaă .
Dupaă cauza etiopatogenicaă :
Asfixia primaraă apare pe fondul
1) hipoxiei acute (ante- sau intranatale) sau hipoxiei cronice fetale;
2) îîn urma aspiratţiei lichidului amniotic;
3) asfixia iatrogenaă (depresia medicamentoasaă ).
Asfixia secundaraă conditţionataă de dereglaă rile circulatorii cerebrale, pneumopaii, aspiratţia
contţinutului gastric NN.
criterii diagnostice
.acidoza metabolicaă pronuntţataă sau mixtaă (pH < 7,0) îîn saî ngele ombilical;
persistenta scorului Apgar 0-3 puncte circa 5 minute;
complicasţ i neurologice îîn perioada neonatalaă : convulsii, comaă , hipotonie;
disfunctţii poliorganice confirmate: cardiovasculare, gastrointestinale, hematologice, respiratorii,
renale etc.
Etiologia sţ i patogenia
Factorii antenatal: sarcina supramaturaă ; preeclampsia severaă sau de lungaă durataă ; sarcina multiplaă ;
iminentţa de avort spontan; diabetul zaharat; hemoragiile sţ i bolile infectţioase îîn trimestrele ÎÎ - ÎÎÎ ale
55
 Release from Medtorrents.com

sarcinii; maladiile extragenitale grave; fumatul sţ i administrarea drogurilor la gravidaă ; retardul fetal
sau alte boli depistate la scanarea ultrasonoraă sau alte examinaă ri ale faă tului.
Factori intranatal : prezentatţia podalicaă sau alte pozitţii anormale ale faă tului; nasţ terea prematuraă ;
perioada alichidianaă prelungitaă (24 ore sţ i mai mult); nasţ terea rapidaă - mai putţin de 4 ore la primipare
sţ i 2 ore la multipare; placenta praevia, decolarea precoce a placentei sau rupturi ale uterului;
disproportţia pelviocranianaă ; dereglarea circulatţiei fetoplacentare (ombilicale), cauzataă de circulara de
cordon, noduri veritabile ale cordonului, prolapsul cordonului ombilical; forcepsul obstetrical;
anestezia generalaă la mamaă , narcotice sţ i alte analgezice, administrate mamei cu 4 sau mai putţine ore
îînainte de nasţ tere; hipoxia acutaă a mamei la nasţ tere (sţ oc etc.); lichid amniotic meconial, oligoamnios,
polihidramnios; patologie cardiovascularaă , pulmonaraă sţ i cerebralaă la faă t.
5 mecanisme de bazaă ale asfixiei acute la nou-naă scut:
Tulburarea sau îîntreruperea circuitului sangvin ombilical.
Dereglarea metabolismului placentar gazos.
Hemoperfuzia inadecvataă uteroplacentaraă .
Oxigenarea limitataă a saî ngelui matern.
Însuficientţa efortului respirator al nou-naă scutului
de necrozaă , apare hipoxia tisularaă . Are loc diminuarea debitului cardiac, scaă derea TA, se perturbeazaă
functţia excretorie a rinichilor.
Astfel, asfixia severaă perinatalaă cauzeazaă multiple disfunctţii organice sţ i functţionale (tab. 15).
Clinica sţ i diagnosticul.
scorului Apgar (FCC, respiratţie, tonus muscular, reflexe, culoarea tegumentelor). ul Apgar de 8-10
normal --- regim de îîngrijire obisţ nuit;
6-7 ------ asfixiei usţ oare.
5-4 ------asfixie moderataă ;
1-3 ------- asfixie gravaă .
reevaluataă la interval de 5 min. Cresţ terea scorului constituie un prognostic favorabil.
Asfixie grav medie - scorul Apgar la l min. de viatţaă - 4-7 puncte, la 5 min. - 8-10 puncte.
Asfixie gravaă - scorul Apgar la l min. - 0-3 puncte, la 5 min. - 6-7 puncte.
Silverman-Andersen. scor
Gradul asfixiei suportate ---------- pH-ului sangvin .
saă naă tosţ i pH-ul sangvin din vena ombilicalaă constituie 7,2-7,36; deficitul de baze (BE) - 9-12 mmol/1.
de gravitate medie -7,19 - 7,18 sţ i 13-18 mmol/1,
asfixia gravaă - 7,1 iar BE peste 19 mmol/1.
asfixie usţ oaraă
prima inspiratţie îîn cursul a 1-2 min. dupaă nasţ tere, respiratţia slabaă ,acrocianoza, cianoza triunghiului
nazolabial, tonus muscular scaă zut
asfixia de gravitate medie prima inspiratţie îîn cursul primului minut de viatţaă, respiratţia sţ i tţipaă tul fiind
slabe bradi- sau tahicardie, hipotonie, hiporeflexie, cianoza facialaă , a palmelor sţ i plantelor, pulsatţia
cordonului ombilical.
asfixiei grave respiratţia este neregulataă (inspiratţie separataă ) sau lipsesţ te, nou-naă scutul nu tţipaă , uneori
geme, se apreciazaă bradicardie exprimataă sau contractţii unice cardiace, hipotonus muscular, areflexie,
paloarea tegumentelor pe contul spasmului periferic vascular, lipsesţ te pulsatţia cordonului ombilical,
frecvent se instaleazaă insuficientţa suprarenalaă .
A. Diagnosticul antenatal:
Monitorizarea frecventţei cardiace fetale. Bradicardia sţ i decelerarea periodicaă a frecventţei cardiace
indicaă dereglarea functţiei miocardului.
Scanarea ultrasonoraă relevaă micsţ orarea activitaă tţii motorii, misţ caă rilor respiratorii sţ i tonusului
muscular la faă t (profilul biofizic).
B. Diagnosticul intranatal:
Monitorizarea frecventţei contractţiilor cordului fetal.
Depistarea meconiului îîn lichidul amniotic.
Determinarea pH sţ i pO2 îîn saî ngele din partea prezentataă a faă tului.
Metodele diagnostice ale hipoxiei fetale ante- sţ i intranatale sunt descrise
56
 Release from Medtorrents.com

detaliat îîn Capitolul 4.

C. Diagnosticul asfixiei nou-naă scutului se bazeazaă pe urmaă torii indici:
Scorul Apgar îîn primele 10 min. de viatţaă.
Îndicii pO2, pCO2, pH saî ngelui din artera ombilicalaă îîn timpul sau imediat dupaă executarea
manevrelor de resuscitare.
Deficitul de baze ca indice al gravitaă tţii acidozei metabolice sţ i gradului de compensare, obtţinut ca
rezultat al resuscitaă rii primare.
Tratamentul. Resuscitarea primaraă îîn sala de nasţ tere:
Permeabilizarea caă ilor respiratorii (aspiratţia contţinutului nazo-oro-faringelui din momentul degajaă rii
capului, îîn cazul asfixiei grave - intubare urgentaă a traheei); toaleta nou-naă scutului finalizeazaă cu
aspiratţia contţinutului gastric.
Protectţia termicaă a copilului (plasarea sub o sursaă de caă lduraă radiantaă , capul copilului îîn extensiune
usţ oaraă la 15°).
Stimularea tactilaă a respiratţiei (decubit de drenaj al copilului, masaj vibrator al cutiei toracice, cu
dezobturarea caă ilor respiratorii, îîn cazul aspiraă rii dificile sub controlul laringoscopului).
îîn lipsa sau respiratţiei spontane timp de 20 sec. dupaă nasţ tere sau la o bradicardie (< 100 baă t./min.)
---.> VAP prin mascaă cu oxigen 90-100% cu frecventţa de 40/1 min., asanarea traheei, îîn ineficienta
VAP prin mascaă îîn cursul primului minut, îîn respiratţie spontanaă neadecvataă se efectueazaă intubarea
traheei sţ i VAP prin tubul endotraheal.
FCC 80 baă t./min., se efectueazaă masajul cardiac extern (3 apaă saă ri pe torace-1 inspiratţie, paî naă la
instalarea ritmului cardiac de 100 baă t./min.). îîn ineficienta masajului extern timp de 30 sec., se
administreazaă solutţie adrenalinaă (1:10000) îîn dozaă de 0,12-0,3 ml/kg îîn vena
ombilicalaă sau endotraheal; este posibilaă administrarea repetataă peste 5 minute.
bradicardia 80 baă t./min. ------sţ oc hipovolemic sţ i acidozaă metabolicaă decompensataă , ----VAP sţ i masaj
cardiac extern, îîn vena ombilicalaă solutţiile de restabilire a volumului sangvin circulant (solutţie 5% de
albuminaă , solutţie izotonicaă de cloruraă de sodiu sau solutţie Ringer îîn dozaă de 10 ml/kg timp de 5-10
min.; solutţie 4% de hidrocarbonat de sodiu îîn dozaă de 4 ml/kg timp de 2 min.), îîn senine de
insuficientţaă suprarenalaă - hidrocortizon îîn dozaă de 8-10 mg/kg, prednisolon - 1-2 mg/kg.
îîn inhibitţia medicamentoasaă a respiratţiei antagonisţ ti ai analgezicelor narcotice: naloxon îîn dozaă de
0,01-0*02 mg sau etimizol - 0,2-0,5 ml solutţie 1,5%.
9. îîn ineficentţa maă surilor de resuscitare timp de 15-20 min. (lipsa respiratţiei spontane sţ i baă taă ilor
cardiace), acestea vor fi sistate (lezarea ireversibilaă a creierului nou-naă scutului).
Monitoringul clinic include :
m corpului (2-4 ori/ 24 ore - paî naă la, îîn timpul sţ i la finele infuziei);
temperaturii corpului (minim 4 ori/24 ore);
datelor dinamicii comunicabilitaă tţii copilului,
vomaă , nelinisţ te, regurgitaă ri, convulsii,
volumul laptelui supt de sine staă taă tor, volumul de stazaă îîn stomac (la alimentarea prin lavaj îînainte de
fiecare alimentare);
concentratţiei O2 îîn amestecul inspirat (dacaă copilul se aflaă sub respiratţie artificialaă dirijataă );
coloratţiei tegumentelor; participaă rii musculaturii auxiliare îîn actul de respiratţie,
simptomatologiei auscultative îîn plaă maî ni; volumului sţ i componentţei lichidului administrat
(alimentatţia, perfuzia);
eliminaă rilor (urina, materii fecale, mase vomitive).
Monitorizarea instrumentalaă :
frecventţei contractţiilor cardiace; tensiunii arteriale;
resiunii partţiale a O2; simptomului de "pataă albaă " la fiecare 6 ore;
ECG - semne de ischemie a miocardului: depresia segmentului ST, unda T-negativaă ;
ecocardiografia: micsţ orarea capacitaă tţii contractile a miocardului ventricular;
examenul radiologie al organelor cutiei toracice permite saă depistaă m maă rirea limitelor cordului,
aspiratţia de meconiu;
ultrasonografîîa creierului - ictus ischemic sţ i vascular (hemoragie) cerebral;

57
 Release from Medtorrents.com

examenul radiologie al organelor cavitaă tţii abdominale permite saă excludem enterocolita
ulceronecroticaă perforativaă ;
examenul fundului de ochi - date suplimentare ce confirmaă edemul sau hemoragia cerebralaă .
Monitorizarea de laborator: Ht, Hb, singe; balantţei acidobazice; pO2 sţ i CO2 îîn saî nge; frotiului din
nazofaringe, conductul auditiv; glicemiei - la fiecare 3 ore, iar îîn urmaă toarele 3-4 zile la fiecare 6 ore; a
urinei; electrolitţilor , proteinei , bilir, ureei îîn serul sangvin; transaminazelor; coagulogramei;
osmolaritaă tţii plasmei sţ i urinei.
sindrom post-hipoxic, leziunii SNC: 1) sindromul excitatţiei; 2) sindromul inhibitţiei; 3) sindromul
convulsiv; 4) sindromul hipertensiv - hidrocefalic; 5) asociere de sindroame

43 Incompatibilitatea ABO, RH sangvinaă fetomaternaă este bazataă pe heterogenitatea factorilor

antigenici ai eritrocitelor.
trei varietaă tţi principale ale factorului rezus: Rh antigene D, C,E sţ i trei varietaă tţi de antigen Hr: d, c, e.
Boala hemoliticaă a faă tului sţ i nou-naă scutului apare
saî ngele mamei este Rh-negativ, iar a faă tului Rh-pozitiv.
mamei este Rh-pozitiv, iar a tataă lui Rh-negativ, la o sensibilizare a autigenului "c".
post imunizare Rh preventivaă , care poate avea loc la paă trunderea, cel putţin, a unui numaă r mic de
eritrocite, ce contţin Rh-pozitiv, : transfuzii
sarcini anterioare ,
dereglaă ri ale integritaă tţii vilozitaă tţilor coriale sau placentei.
Mecanism --- formarea auticorpi anti-rezus----destructţie eritrocitaraă ------
anemia sţ i hiperbilirubinemia. ----------dereglaă rile proceselor de metabolism-----------se modificaă
presiunea osmoticaă a plasmei sangvine, cresţ te permeabilitatea tisularaă , se intensificaă insuficientţa
cardiacaă , progreseazaă edemul generalizat, apare encefalopatia bilirubinicaă .-------- CÎD sub actţiunea
factorilor tromboplastici, ce se eliminaă la dezintegrarea eritrocitelor
Forme:
anemicaă ,
ictericaă ,
hidrops generalizat (anasarcaă )—fat mort
Evolutţia sarcinii îîn caz de conflict izoserologic.
complicatţiile îîntreruperea sarcinii,
anemia
dereglaă ri functţionale îîn ficat(hipoalbuminemie
preeclampsiile,
in perioada de delivrentţaă sţ i post-natalaă precoce - hemoragiile.
Diagnosticul antenatal.
analiza imunologicaă .--------- cantitatea sţ i titrul de anticorpi ,
de grup- gravidele cu grupa 0(1) sangvinaă sţ i saî nge heterogrup la sotţ ,
antirezus(reactţia Coombs directaă sţ i indirectaă ,---------- probabilitatea îîmbolnaă virii faă tului sţ i despre
necesitatea îîntreprinderii maă surilor curative - profilactice.
determinarea titrului de anticorpi îîn dinamicaă : paî naă la 32 de saă ptaă maî ni - o dataă pe lunaă ; 32-35 de
saă ptaă mîîni - o dataă îîn douaă saă ptaă maî ni, apoi fiecare saă ptaă maî naă
USG
dinamicaă cresţ terea sţ i dezvoltarea faă tului.++
hepatosplenomegalia, ascita, indicaă forma edematoasaă a bolii hemolitice.
demensiunile placentei determina gravitatea probabilaă a bolii. Dacaă grosimea placentei este mai mare
de 5cm sţ i se observaă zone cu goluri sferice, aceasta denotaă o formaă gravaă a bolii.
Hormonale nivelul prolactinei (îîn boala hemoliticaă cresţ te) sţ i nivelul estriolului (îîn boala hemoliticaă
scade).
amniocenteza, dupaă 18-20, la 28 de spt
prezentţa sensibilizaă rii organismului la o sarcinaă avansataă ,
analiza spectrofotometricaă a densitaă tţii optice a apelor fetale. normaă paî naă la 0,15 unit

58
 Release from Medtorrents.com

punctţia vaselor cordonului ombelical (cordocenteza). rezusul sţ i grupa sangvinaă – Hb, Ht, bilirubinei,
proteinelor serice sţ i hematocritul, a efectua reactţia directaă Coombs. Metoda este preferabilaă
amniocentezei, îîn special pentru estimarea gradului de anemie fetalaă , fiind mai exactaă decaî t aceasta îîn
cazul sarcinilor sub 28 de saă ptaă maî ni.
Conduita obstetricalaă sţ i tratamentul.
La toate gravidele determinaă grupa sangvinaă sţ i factorul rezus.
La cele cu grupa O(Î) de saî nge prezentţa anticorpilor imuni de grup
prezentţa factorului Rh la tataă .
reactţiei Coombs indirectaă , ce ne permite a afla ce fel de anticorpi circulaă îîn saî nge: completţi sau
incompletţi.
staă rea faă tului pe baza datelor biofizice sţ i ultrasonografice ce face îîn fiecare saă ptaă maî naă , îîncepaî nd cu
31-32 de saă ptaă maî ni de gestatţie.
La gravidele cu risc majorat privind boala hemoliticaă
(gravide Rh-negative ce au îîn anamnezaă avorturi tardive, nasţ teri premature, nasţ teri cu fetţi mortţi,
boalaă hemoliticaă a nou-naă scutului, transfuzii de saî nge faă raă a tţine cont de Rh - apartenentţaă), USG
trebuie de efectuat cu interval de 1-2 zile.
Prezentţa de rezus anticorpi -------------tratamentului profilactic
supravegherea îîn dinamicaă a staă rii saă naă taă tţii mamei sţ i faă tului îîn conditţii de policlinicaă sţ i statţionar;
examinarea periodicaă imunologicaă a gravidelor;
spitalizaă ri profilactice pe 12-14 zile la 8-12 saă ptaă maî ni, 24 de saă ptaă maî ni, 28-32 de saă ptaă maî ni de
gestatţie, pentru investigatţii mai desfaă sţ urate sţ i tratament.
Terapia desensibilizantaă
solutţie glucoza 40% - 20ml, acid ascorbic 300mg,
solutţie sighetini 1% - 2ml sţ i cocarboxilazaă lOOmg zilnic;
peroralaă : rutinaă 0,02g 3 ori/zi, teonicol 0,15g de 3 ori pe zi - sau metioninaă 0,25g sţ i gluconat de calciu
0,5g de 3 ori pe zi, preparate de fier (ferroplex 1-2 dragee de 3 ori pe zi etc.), tocoferol acetat (vitamina
E) o capsulaă . Pe noapte se recomandaă de administrat remedii antihistaminice (dimedrol 0,05g;
suprastin 0,025g).
transplantarea grefei cutanate de la sotţ
ALTE in sem.ÎÎ sarc.
plasmofereza,
hemosorbtţia.
infuzare a eritrocitelor spaă late (prin cordocentezaă sub controlul ultrasonografic)
Transfuzia intrauterinaă este indicataă la pacientele a caă ror sarcinaă are vaî rsta sub 34 de saă ptaă maî ni ( de
la 18 saă ptaă maî ni) cu anemie gravaă sţ i Ht scaă zut (sub 30%). Aceastaă metodaă constaă îîn administrarea de
hematii de grupa O(i), Rh negative, care sunt compatibile ataî t cu cele materne, caî t sţ i cu cele fetale sţ i
sunt negative pentru virusul hepatitei B, citomegalovirus sţ i HÎV. Caă ile de administrare a transfuziei
intrauterinaă pot fi intraperitonialaă sţ i intravascularaă
corticosteroizii (dexametazon, prednizalon), care actţioneazaă favorabil asupra metabolismului, scad
permeabilitatea vaselor, inhibaă formarea de anticorpi sţ i reactţiile alergice. Prednizolonul se indicaă caî te
0,005g zilnic.
În formele grave---provocarea nasţ teii
Cezariana in prezentţa complicatţiilor.Se preferaă nasţ terea pa caă i naturale, la termen.

44. Moartea intrauterină a produsului de concepţie

Etiologie
- cauze materne, afectţiuni specifice sarcinii, disgravidii tardive, HTA, afectţiuni renale, diabet,
boli infectţioase etc;
cauze fetale (malformatţii fetale);
cauze materno-feîîale (izoimunizre, incompatibilitate materno-fetalaă );
cauze ovulare (placenta praevia, anomalii de cordon, sarcina prelungitaă , sarcina gemelaraă , ruptura
prematuraă de membrane).
Clasificare
59
 Release from Medtorrents.com

Cauze previzibile, asţ a-zisele mortţi previzibile, care se produc îîn sarcinile cu risc (disgravidii, diabet
etc.).
Cauze accidentale, neprevizibile, ca îîn infectţiile fetale antenalale, de exemplu.
Cauze inexplicabile
Diagnostic:
corelarea dinamicaă
1. Anamnezaă
-disparitţia misţ caă rilor active fetale;
aparitţia unei secretţii lactate (sţ i nu de colostru) cu disparitţia tensiunii mamare -.
2. Examenul
- oprirea cresţ terii îîn volum a uterului la maă surarea îînaă ltţimii uterului;
- diminuarea consistentţei corpului uterin, cu cresţ terea consistentţei colului, crepitatţie osoasaă ;
- absentţa BCF
3. Învestigatţiile paraclinice
a. Ecografia este de un real folos: evidentţierea sub ecran a cavitaă tţilor cardiace lipsite de activitate
b. Electrocardiograma fetalaă , aliaturi de ecografic nu deceleazaă BCF
c. Învestigatţiile radiologice ale contţinutului uterin :
dislocarea sţ i îîncaă lecarea oaselor craniului (semnul Spalding);
halou pericranian îîntre tegumente sţ i oasele boltţii craniene;
bule gazoase îîn corpul faă tului, îîn cord sţ i îîn marile vase apaă rute prin putrefactţie (semnul Roberts);
- angularea, îîncurbarea coloanei vertebrale, care imprimaă o pozitţie anormalaă faă tului, "pozitţie de
Budha".
d. Dozaă ri hormonale, care confirmaă :
scaă derea estrioluriei; .
e. Amioscopia sau amiocenteza, aspect rosţ u sangvinolent al lichidului amniotic.
f. Învestigatţii necesare pentru precizarea etiologici:
hemoculturi la gravidaă îîn caz de febraă sţ i prelevaă ri vaginale sţ i din col pentru culturi sţ i antibiogramaă ;
un bilantţ metabolic matern:
cercetarea îîn saî ngele matern sţ i îîn urinaă a stigmatelor bolilor responsabile de MiUF: glicemia „r jeun"
sţ i post-pradial, inograma, uricemia, anticorpi i regulari;
bilantţ hepatic îîn functţie de datele clinice (prurit gravidic): transasminaze, antigen HBs, 5' -
nucleotidaze, acizi biliari.
Anchetaă geneticaă , consult genetic: studiul cariotipului îîn caz de malformatţii fetale.
Evolutţie, complicatţii
Durata retentţiei îîn cavitatea uterinaî variazaă , de la 24-48 ore, paî naă la caî teva saă ptaă maî ni sau luni.
Travaliul, îîn cazurile de MÎUF, are caî teva particularitaă tţi:
travaliu hipoton, hipokinetic, cu dilatatţie dificilaă ;
punga apelor piritbrmaă , producaî nd u-se frecvent ruptura precoce a membranelor;
complicatţii ale pericaditei de dclivrentţaă (retentţia de placentaă de cotiledoane sţ i
membrane) cu hemoragii consecutive;
hemoragii frecvente îîn periodul ÎV
Complicatţiile frecvente sunt:
infectţii amniotice, datoritaă ruperii precoce a membranelor;
coagulopatii---- inducerea nasţ terii îînainte ca fibrinogenul saă scadaă sub 50-200mg/ÎOO ml saî nge
Conduita, spitalizarea
****travaliul se poate declansţ a spontan îîn 15 zile de la oprirea sarcinii îîn evolutţie.
****travaliul nu se produce -----:>n ruptura artificialaă a membranelor sţ i administrarea de
antispasmodice majore (opiacee)
***** bilantţul de coagulare se degradeazaă rapid sţ i nasţ terea nu se produce, se va proceda la efectuarea
unei operatţii cezariene
****reanimare adecvataă va fi instituitaă pentru corijarea tulburaă ilor de crasaă sangvinaă (plasma
proaspaă taă congelataă , fibrinogen, concentrate globulare).
Declansţ area nasţ terii
60
 Release from Medtorrents.com

***tehnici de maturare cervicalaă prin prostaglandine F2 alfa, ei sau E2 urmate de perfuzii ocitocice (2-
4 u.i. ocitocinaă îîn 250 ml ser glucozat 5%), îîn adminsitrarea lentaă , cu debit progresiv pe minut, îîn
functţie de contractilitatea uterinaă

45. Infecţiile puerperale

Procese patologice apaă rute îîn urma infectaă rii cailor de nasţ tere dupaă expulzia placentei.
Etiologia infectţiilor puerperale

îîn anii 1940-1950 au predominat paî naă la 80% streptococii

îîn anii 1960-1980 mai frecvent-stafilococii
îîn prezent locul îîntaî i îîl detţine flora gram-negativaă facultativ patogenaă (E.coli, Proteus vulgaris,
Clebsiella, sţ .a.)
infectţia anaerobaă (bacteroizii, peptococii, peptostreptococii).
mai frecvent îîn asociatţii de microorganisme aerobe sţ i anaerobe îîn care predominaă anaerobii
infectţiile nozocomiale
streptococii grupei B
Clasificarea infectţiilor puerperale:
(dupaă Bartels-Sazonov)
Etapa Î - infectţia se limiteza îîn regiunea plaă gii,
(portţii de îîntrare)
Ulcer puerperal (pe perineu, peretele vaginal, colul uterin.)
Endomiometrita puerperalaă

Etapa ÎÎ - infectţia depaă sţ esţ te plaga raă maî naî nd localizataă îîn
limitele bazinului mic
Parametrita,
Tromboflebita pelvianaă ,
Anexita,
Pelvioperitonita.
Etapa ÎÎÎ - infectţia depaă sţ esţ te limitele bazinului mic,
apropiataă clinic de formele generalizate:
Peritonita puerperalaă difuzaă ,
Tromboflebita progresivaă ,
Sţ ocul septic.

Etapa ÎV - infectţia generalizataă :

Sepsisul: - septicemia,
- septicopiemia.
Ulcerul puerperal Proces inflamator local, situat pe colul uterin, mucoasa vaginului, vulva, perineu.
Tabloul clinic local, rar este afectataă starea generalaă .
Tratamentul local.
Endometrita Forma ce-a mai frecvent îîntaî lnitaă 18-20%.
Formele endometritei:
- clasicaă ,
- abortivaă ,
- latentaă (subacutaă ),
- dupaă operatţie cezarianaă . Tabloul clinic al endomiometritei

Semne generale a infectţiei: Semne locale:

- febraă - subinvolutţia uterului
- tahicardie - uter flasc
- leucocitozaă - uter dureros la palpatţie
61
 Release from Medtorrents.com

- cefalee - lohii purulente cu miros -

slaă biciuni, sţ .a. - col uterin larg permiabil
Tabloul clinic
USG (uterometria, subinvolutţia uterului, cavitatea dilatataă , incluziuni ecopozitive.)
Histeroscopia:
a. formaă puraă de endomiometritaă ,
b. E. cu necroza membranei deciduale,
c. E. cu restantţe placentare
Termometria i/u, metode termografice
Determinarea PH vaginului sţ i uterului
Histologia placentei
Examen de laborator,
Proteina C-reactivaă ,
Îndicii imunitari,
Metode cito-chimice
(fosfataza alcalinaă , £-GFDH,SDH,LDH,sţ .a.)
Analize biochimice
(ionograma, proteina generalaă , globulinele, sţ .a.)
Examen bacteriologic al contţinutului vaginal sţ i uterin,
ÎÎnseminare masivaă a lohiilor:
- din vagin îîn 1ml. mai mult de 100.000,
- din uter mai mult de 1000 microorganisme
Tratamentul: (principiile)

Î.General:
1. Antibioticoterapia
(peniciline semisintetice, cefalosporine, macrolide, aminoglicozide, metronidazol, sţ .a.)
2. Tratament de dezintoxicare (intravenos, enterosorbentţi)
3. Tratament de desinsibilizare (antihistaminice)
4. Îmunomodulatoare (imunofan, t-activin, polibiolin, levomezol, spirulinaă , sţ .a.) 5. Uterotonice
medicamentos (oxitocina, pituitrina, hinina,
metilergometrinaă , prostoglandine, sţ .a.)
fizioterapeutic (vibromasaj sţ i electrostimulare a uterului
electroforezaă cu Zn, Cu, sţ .a.)
6. Vitaminoterapia
ÎÎ. Local:
1. Aspiratţia contţinutului cavitaă tţii uterului
2. Îrigarea cu antiseptice a cavitaă tţii uterului
(sol.Furacilini1: 5000-500,0-1000ml, t° + 4-8°C, sol. Dioxidin 0,1% -300.0, sol. Hlorfilipt, sol. Metragil,
antibiotice, sţ .a.)
3. Îradierea cavitaă tţii uterine cu raze laser heliu-neon, infra-rosţ ii
Parametrita Semne generale sţ i locale apar la a 7-10 zi dupaă nasţ tere.
generale de infectţie (febraă , tahicardie, sţ .a.)
locale (de iritare a peritoneului, sţ .a.)
Tratament conservativ, punctţia (colpotomia) fornexului posterior.
Anexita Etiologie – mai frecvent este provocataă de gonococi
Semne generale de infectţie (febraă , tahicardie, sţ .a.)
locale (de iritare a peritoneului, sţ .a.).
Tratament complex, conservativ.
Pelvoiperitonita Etiologie – mai frecvent este de provenentţaă gonococicaă
Semne generale de infectţie (febraă , tahicardie, sţ .a.)
locale (de iritare a peritoneului, sţ .a.).
Tratament complex, conservativ.
62
 Release from Medtorrents.com

Peritonita

Mai mult de 90% de cazuri dupaă operatţie cezarianaă .

Etiologia – E.Coli sţ i flora asociataă gram-negativaă .
Se deosebesc trei mecanisme patogenetice de dezvoltare a peritonitei dupaă operatţia cezarianaă :
peritonita precoce - infectarea peritoneului îîn timpul operatţiei (corioamnionit),
peritonitaă dupaă o parezaă intestinalaă îîndelungataă cu hiperpermeabilitatea peretelui intestinal pentru
bacterii sţ i toxinele acestora,
peritonitaă dupaă dehiscentţa suturilor pe uter
Evolutţia clinicaă a peritonitei
Trei faze:
Î. reactivaă
ÎÎ. toxicaă ,
ÎÎÎ. terminalaă .
Tabloul clinic:
dureri îîn abdomen,
gretţuri, vome, metiorism,
parezaă progresantaă intestinalaă ,
febraă ,
tahicardie,
semne de iritate a peritoneului.
Semne caracteristice:
tahicardie ce nu corespunde t°,
Tratamentul peritonitei

Chirurgical:
îînlaă turarea focarului de infectţie (histerectomie totalaă cu trompe)
laparostomaă
drenarea cavitaă tţii abdominale
Conservativ:
antibioticoterapie masivaă ,
tratament de dezintoxicare
tratament de desensibilizare
imunomodulatoare
tratament simptomatic
parezaă recidivantaă .
Sţ ocul bacterio- toxic
Etiologie
gram-negative:
E.Coli,
Proteus,
Salmonela,
gram-pozitive:
streptococi,
stafilococi
anaerobi:
Cl.perfringes, sţ .a.
Patogeneza sţ ocului septic
Endotoxina lezeazaă endoteliul vaselor cu eliberarea tromboplastinei tisulare, ce duce la agregarea
trombocitelor, eliberarea SBA (histaminei, serotoninei, sţ .a.) cu hemoliza hematiilor, spasm a vaselor,
sporesţ te permeabilitatea vaselor cu extravazarea lichidului sţ i micsţ orarea volumului saî ngelui circulant.
Dupaă o perioadaă de compensare spasmul trece îîn dilatare paraliticaă a vaselor cu dezvoltarea

63
 Release from Medtorrents.com

hipotoniei, ce duce la hipoxie, acidozaă sţ i o insuficientţaă poliorganicaă (insuficientţaă respiratorie acutaă ,

insuficientţaă renalaă acutaă , hepaticaă , cardiovascularaă , sţ .a.)
Tabloul clinic al sţ ocului septic
frisoane,
febraă ,
tahicardie,
paliditate,
TA scaă zutaă ,
leucopenie.
Tratamentul sţ ocului septic

Chirurgical:
îînlaă turarea focarului de infectţie (histerectomie totalaă cu trompe)
Conservativ:
antibioticoterapie masivaă ,
restituirea VSC,
administrarea i/v a heparinei,
corticosteroizi (doze mari),
corectţia acidozei,
vasodilatatoare.

46.Endometrita puerperală
Proces patologic apaă rute îîn urma infectaă rii endometriului dupaă expulzia placentei.
Forma ce-a mai frecvent îîntaî lnitaă 18-20%.
Formele endometritei:
- clasicaă ,
- abortivaă ,
- latentaă (subacutaă ),
- dupaă operatţie cezarianaă . Tabloul clinic al endomiometritei
Semne generale a infectţiei: Semne locale:
- febraă - subinvolutţia uterului
- tahicardie - uter flasc
- leucocitozaă - uter dureros la palpatţie
- cefalee - lohii purulente cu miros -
slaă biciuni, sţ .a. - col uterin larg permiabil
Tabloul clinic
USG (uterometria, subinvolutţia uterului, cavitatea dilatataă , incluziuni ecopozitive.)
Histeroscopia:
a. formaă puraă de endomiometritaă ,
b. E. cu necroza membranei deciduale,
c. E. cu restantţe placentare
Termometria i/u, metode termografice
Determinarea PH vaginului sţ i uterului
Histologia placentei
Examen de laborator,
Proteina C-reactivaă ,
Îndicii imunitari,
Metode cito-chimice
(fosfataza alcalinaă , £-GFDH,SDH,LDH,sţ .a.)
Analize biochimice
(ionograma, proteina generalaă , globulinele, sţ .a.)
Examen bacteriologic al contţinutului vaginal sţ i uterin,
ÎÎnseminare masivaă a lohiilor:
64
 Release from Medtorrents.com

- din vagin îîn 1ml. mai mult de 100.000,

- din uter mai mult de 1000 microorganisme
Tratamentul: (principiile)Î.General:
1. Antibioticoterapia
(peniciline semisintetice, cefalosporine, macrolide, aminoglicozide, metronidazol, sţ .a.)
2. Tratament de dezintoxicare (intravenos, enterosorbentţi)
3. Tratament de desinsibilizare (antihistaminice)
4. Îmunomodulatoare (imunofan, t-activin, polibiolin, levomezol, spirulinaă , sţ .a.) 5. Uterotonice
medicamentos (oxitocina, pituitrina, hinina,
metilergometrinaă , prostoglandine, sţ .a.)
fizioterapeutic (vibromasaj sţ i electrostimulare a uterului
electroforezaă cu Zn, Cu, sţ .a.)
6. Vitaminoterapia
ÎÎ. Local:
1. Aspiratţia contţinutului cavitaă tţii uterului
2. Îrigarea cu antiseptice a cavitaă tţii uterului
(sol.Furacilini1: 5000-500,0-1000ml, t° + 4-8°C, sol. Dioxidin 0,1% -300.0, sol. Hlorfilipt, sol. Metragil,
antibiotice, sţ .a.)
3. Îradierea cavitaă tţii uterine cu raze laser heliu-neon, infra-rosţ ii

47 Sepsisul puerperal
Sepsisul obstetrical face parte din forma generalizataă a infectţiei puerperale post partum ,post
abortum, cu toxemia de genezaă microbianaă sţ i tisularaă , paă trunderea permanentaă sau periodicaă îîn fluxul
sangvin general a microbilor din focarul patologic (focarul septic) sţ i formarea, îîntr-un sţ ir de cazuri, a
metastazelor supurative.
Etiologie
gram-negative: E.Coli,
Proteus,
Salmonela,
gram-pozitive: streptococi,
stafilococi
anaerobi: Cl.perfringes, sţ .a.
Septicemia reprezintaă o afectţiune septicaă generalaă , ce evolueazaă cu bacteriemie sţ i intoxicare
pronuntţataă a organismului.
Clinica
hipertermie (paî naă la 40-41 °C),
frisoane repetate,
intoxicatţie progresivaă , ce provoacaă dereglaă ri de cunosţ tintţaă, initţial inhibitţie, apoi delir de intoxicatţie.
tahicardie pronuntţataă , tahipnee, cianozaă
hipotonie, oligurie, proteinurie.
leucocitozaă accentuataă , deviere îîn staî nga a formulei leucocitare, maă rirea VSH, reducerea numaă rului de
trombocite.
limba este saburataă , uscataă ,
abdominal moderat,
diaree de genezaă toxicaă .
meningelui (meningism).
Septicopiemia reprezintaă sepsisul cu metastaze supurative.
este etapa urmaă toare a septicemiei
starea generalaă a pacientelor fiind gravaă ., inhibitţie .
Tegumentele sunt palide,
mucoasele cianotice, apar mialgii, tralgii.
insuficientţa cardiacaă (tahicardie 120-140 baă taă i/minut), se constataă tahipnee (25-45 respiratţii/
minut), asurzirea zgomotelor cardiace, hipotonie.
65
 Release from Medtorrents.com

Hemograma leucocitozaă , devierea neutrofilaă a seriei albe a saî ngelui, VSH este accelerataă , se constataă
disproteinemie, hipoglicemie.
evolutţia cu remisiuni de scurtaă durataă , reluate de agravarea staă rii.
afectaă ri purulente ale ficatului, rinichilor, cordului, meningelui, creierului. Pe fundalul intoxicaă rii grave,
evolueazaă pneumonia, endocardita, pielonefrita, hepatita, oliguria, hepatomegalia sţ i splenomegalia.
Afectarea poliorganicaă respectivaă este semnul esentţial al septicopiemiei.
Diagnosticul :
focar septic primar,
febraă ,
depistarea agentului patogen îîn saî nge.
Tratamentul
Chirurgical:
îînlaă turarea focarului de infectţie
uter--------------vacuum-aspirarea, raclajul peretţilor uterini. îîn unele cazuri se efectueazaă
histerectomia. Îndicatţii pentru histerectomie sunt: peritonita dupaă operatţia cezarianaă , ineficacitatea
tratamentului conservator al sţ ocului infectţios-toxic sţ i al sepsisului, asociat cu insuficientţaă
hepatorenalaă , endometritaă necroticaă .
Conservativ:
antibioticoterapie masivaă , La etapa initţialaă sunt administrate antibiotice cu spectru larg de actţiune
bactericidaă sau combinatţii din 2-3 preparate. De exemplu, sunt indicate cefalosporine de generatţia ÎÎÎ-
ÎV (fortum, longocef, cetametazon), avaî nd un spectru superlarg de actţiune antimicrobianaă , tienam sau
combinatţii de peniciline semisintetice (ampicilina, unazinaă , augumentinaă ) sau cefalosporine de
generatţiile ÎÎ-ÎÎÎ (cefazol, cefamandol etc.) cu gentamicinaă sţ i alte aminiglicozide sţ i metronidazol pentru
administrare parenteralaă sau clindamicinaă
restituirea VSC, Dintre solutţiile cristaloide se utilizeazaă solutţia 10% de glucoza cu insulina sţ i kaliu,
lactosol, solutţia Ringer, solutţia 4% natriu hidrocarbonat. Volumul mediu al lichidului introdus
nictemeral îîn saă ptaă maî na îîntaî i constituie 3250 ml, îîn saă ptaă maî na a Îl-a 2150 ml, îîn continuare 800-
1600 ml. Corectarea dereglaă rilor volemice, de regulaă , se combinaă cu alimentatţia parenteralaă .
administrarea i/v a heparinei,
corticosteroizi (doze mari),
corectţia acidozei,
vasodilatatoare.

48 Şocul bacterio- toxic –

Definitie:
Reprezinta o criza a microcorculatiei, incapacitatea microcirculatiei de a realiza un metabolism tisular
adecvat, de a satisface necesitatile tţesutului in oxigen si produse energetice si de a elimina produsele
finale, toxice ale metabolismului.
Etiologie
gram-negative:
E.Coli,
Proteus,
Salmonela,
gram-pozitive:
streptococi,
stafilococi
anaerobi:
Cl.perfringes, sţ .a.
Patogeneza sţ ocului septic
Endotoxina lezeazaă endoteliul vaselor cu eliberarea tromboplastinei tisulare, ce duce la agregarea
trombocitelor, eliberarea SBA (histaminei, serotoninei, sţ .a.) cu hemoliza hematiilor, spasm a vaselor,
sporesţ te permeabilitatea vaselor cu extravazarea lichidului sţ i micsţ orarea volumului saî ngelui circulant.
Dupaă o perioadaă de compensare spasmul trece îîn dilatare paraliticaă a vaselor cu dezvoltarea
66
 Release from Medtorrents.com

hipotoniei, ce duce la hipoxie, acidozaă sţ i o insuficientţaă poliorganicaă (insuficientţaă respiratorie acutaă ,

insuficientţaă renalaă acutaă , hepaticaă , cardiovascularaă , sţ .a.)
Tabloul clinic al sţ ocului septic
puls frecvent sţ i slab (110 baă taă i sţ i mai mult îîn minut)
presiune arterialaă joasaă (cea sistolicaă mai micaă de 90 mm a coloanei de mercur) ;
respiratţie frecventaă (30 respiratţii in minut sţ i mai mult) ;
diminuarea diurezei (mai micaă de 30 ml îîn oraă ) ;
paliditatea tegumentelor cu acrocianozaă
tegumente reci sţ i transpirate ;
agitatţie, anxietate, sau pierderea cunosţ tintţei
frisoane,
febraă ,
tahicardie,
leucopenie.
Tratamentul sţ ocului septic
Chirurgical:
îînlaă turarea focarului de infectţie (histerectomie totalaă cu trompe)
Conservativ:
antibioticoterapie masivaă , ---combinatţie de preparate antibacteriale, eficiente pentru flora aerobaă sţ i
anaerobaă sţ i prelungitţi-le pîînaă la momentul cîînd pacienta va avea temperaturaă normalaă timp de 48 de
ore :
de exemplu Ampicilinaă 2 g intravenos fiecare 6 ore ,plus Ghentamicinaă 5 mg la kg masei intravenos
fiecare 24 ore + Metronidazol 500 mg intravenos fiecare 8 ore
restituirea VSC, rapid intravenos ser fiziologic sau solutţie de Ringher-lactat, îîncepetţi infuzia cu viteza 1
litru îîn 15-20 min.
acest caz volumul total al infuziei trebuie saă depaă sţ easca de circa 3 ori cel pierdut
prima oraă nu mai putţin de 2 litri. Acest volum de obicei este indeajuns pentru compensarea volumului
de lichid pierdut ;-
ser fiziologic- sau hidroxietilamidon 1000ml sau dextran 1000ml
administrarea i/v a heparinei,
corticosteroizi (doze mari),
corectţia acidozei,
vasodilatatoare.
+++ reactţia de raă spuns la tratamentul efectuat peste 30 min de la îînceputul infuziei pentru constatarea
semnelor de ameliorare a staă rii generale pe baza :
Stabilizaă rii pulsului – frecventţa 90 baă taă i sau mai putţin;
Ridicaă rii TA – celei sistolice 100 mm Hg sau mai mult;
Majoraă rii diurezei – 30 ml urinaă îîn 1 oraă ;
Amelioraă rii statutului psihic – micsţ orarea anxietaă tţii sau staă rii de confuzie;
Diminuaă rii frecventţei respiratţiei;
Dacaă starea s-a ameliorat :
- reducetţi viteza infuziei intravenoase pîînaă la 1 l timp de 6 ore;
- continuatţi maă surile de depistare sţ i îînlaă turarea cauzei sţ ocului.
Ameliorarea contractilitaă tţii miocardice
simpatomimetice: dobutamina, dopamina, izoproterenol; calciu, glucozaă ,
Corectţia acidozei metabolice cu NaHCO3, O2
Optimizarea frecventţei cardiace
îîn bradicardie: atropinaă 0,01 mg/kg i.v., izoproterenol (bloc a.v. gr. ÎÎ);
antiaritmice (monitorizare EKG);
O2, NaHCO3 îîn piv.
Restabilirea sau mentţinerea functţiei renale: compensarea volemicaă , vasodilatatoare, (dopaminaă îîn
doze mici), diuretice eficiente îîn stadiul de insuficientţaă renalaă acutaă functţionalaă (prerenalaă ).
Tubulonecroza acutaă necesitaă tratament ca pentru insuficientţa renalaă acutaă organicaă ;
67
 Release from Medtorrents.com

Suportul nutritţional: aport crescut de glucozaă îîn piv + sol. de aminoacizi;

Controlul sţ i prevenirea infectţiei; Terapie de suport imunologic la cei imuno-deprimatţi;

49. Placenta previa

Definitţia: implantarea placentei îîn segmentul inferior al uterului, ea acoperind partţial sau total
orificiul intern al canalului cervical.
Gradul Î (placenta previa lateralaă sau jos îînserataă implantataă laî ngaă orificiul intern
ÎÎ (placenta previa marginalaă ) : atinge marginea orificiului intern
ÎÎÎ (placenta previa partţialaă ) : acoperaă partţial orificiul intern al colului
ÎV (placenta previa totalaă ) : placenta acoperaă complet orificiul intern
Complicatţii
complicatţiile hemoragia maternaă cu consecintţele
prematuritatea.
Manifestaă ri clinice
hemoragia indoloraă .
Aparitţia este bruscaă , faă raă semne premonitorii.
Saî ngele scurs rosţ u-aprins, repede se coaguleazaă .
hemoragia r poate fi indusaă de coitus sau examen bimanual.
Primul epizod de hemoragie se rezolvaă spontan.
Hemoragiile ulterioare sunt imprevizibile,severe
Diagnostic
uterul este moale, cu tonus normal, nedureros;
semnele vitale (Ps, TA, starea tegumentelor, diureza) = gradul de pierdere sanguinaă , examenul îîn valve
Tusţ eul vaginal
Înterzis
Învestigatţii paraclinice
ecografia. transvaginal
scanarea radioizotopicaă , arteriografia, rezonantţa magneticaă nuclearaă , desţ i au o valoare diagnosticaă
ridicataă , se folosesc rar
Conduita
Placenta previa îîn sarcinaă
Hemoragia initţialaă neabundentaă ,neericuloasaă
Conduita expectativ --- paă naă 37 saă ptaă maî naă de gestatţie—fat prematur,lipsesc contractţii uterine
regulate, starea faă tului este stabilaă sţ i hemoragia nu este severaă .spitalizare, regim
Nasţ terea vaginalaă îîn placenta previa
placenta previa lateralaă , mai rar marginalaă
prezentatţie cranianaă , varietatea anterioaraă
hemoragia putţin importantaă sau absentaă
lipsa disproportţiei feto-pelvine
activitate contractilaă normalaă a uterului
***amniotomia precoce - permite caă pusţ orului saă se angajeze bine îîn bazin sţ i saă comprime masa
placentaraă , realizaî nd efect hemostatic
*** profilaxia hemoragiilor hipo- atonice--- oxitocina 5UÎ in 500 ml glucozaă 5%, 10 pic-min,
metilergometrina sau alte substantţe uterotonice.
Operatţia cezarianaă îîn placenta previa
38 saă ptaă maî naă de gestatţie... declansţ area abdominalaă a nasţ terii este indicataă îîn:
placenta previa totalaă sţ i partţialaă
prezentatţie pelvianaă sţ i transversalaă
hemoragii masive
distocii mecanice sau dinamice
suferntţaă fetalaă
alte indicatţii obstetricale: primiparaă îîn vaî rstaă , copii obtţinutţi dupaă tratament pentru sterilitate, utere
cicatriciale etc
68
 Release from Medtorrents.com

***incizia nu se face de-asupra placentei.preferentţial

*** îîn hemoragii --- ligaturarea vaselor uterine sţ i/sau uteroovariene, plasarea suturilor îîn formaă de Z
pe zona de dezinsertţie placentaraă .,compresia bimanualaă a uterului, compresia aortei, tamponada
uterinaă , aplicarea suturilor B-Lynch, suturarea arterelor iliace interne sţ i histerectomia.

50. Decolarea prematură a placentei normal inserate

Este un sindrom anatomo-clinic, datorat unei decolaă ri premature(îîn timpul sarcinii, îîn perioada
dilataă rii sau de expulsie) de placentaă normal inserataă ,
cu formarea îîn majoritatea cazurilor unui hematom îîntre placentaă sţ i peretele uterin.
Fiziologic- placenta raă maî ne inserataă la peretele uterului paî naă îîn perioada a ÎÎÎ de nasţ tere. Ea
decoleazaă numai dupaă nasţ terea faă tului.
Etiologia.sţ i patogenia
alterarea aparatului vascular. - traumaă , lovituraă îîn abdomen etc.
patologia extragenitalaă (boala hipertonicaă , glomerulonefritele, endocrinopatiile),
reactţiile alergice la medicamente, la substituientţi proteici,
anomaliile de dezvoltare a uterului, tumorile uterine.
conflictul imunologic, caî nd îîntre organismul matern sţ i tţesutul complexului feto- placentar apare
respingerea.
preeclampsii sţ i eclampsie
sarcina multiplaă ,
polyhidramniosul,
persistentţa contractţiilor dupaă scurgerea apelor fetale sau nasţ terea primului faă t,
cordonul ombilical scurt
hiperstimularea uterului cu uterotonice.
Mecanismul - formarea hematoamelor îîn vasele membranei deciduale. Ce separa placenta de pa
peretele uterin.( Hematom retroplacentar).
a.. decolarea totalaă -decolarea progresivaă a placentei ,uterse umple cu saî nge sţ i îîsţi pierde capacitatea de
excitabilitate sţ i contractibilitate
b. partţialaă poate fi determinata post partum,
Consecinte:
Îmbibitţia miometrului
dereglarea coagulaă rii saî ngelui.
CÎD
extinderea peretţilor uterini.
apoplexie uterin-placentaraă (uterul Couvelaire----------l tot uterul se îîmbibaă cu saî nge, iar uneori prin
fisurile parametrului saî ngele paă trunde îîn cavitatea abdominalaă . ---------hipotonia,
---------------hemoragie masivaă .
Clinica.
2 simptome principale: hemoragia sţ i durerea.
Celelalte: durerea localaă sţ i generalaă la palparea uterului, hipertonusul lui, hipoxia sau moartea faă tului.
Gravitatea simptomatologiei:
Depinde de suprafatţa decolaă rii placentei sţ i volumul hemoragiei (dimensiunile hematomului
retroplacentar, intensitatea hemoragiei externe).
Gravitatea usţ oaraă : doar secretţii sangvinolente îîntunecate din caă ile genitale.
Gravitatea medie: are loc decolarea bruscaă sau treptataă a 1/4 din suprafatţa placentei. Apar dureri
permanente îîn abdomen sţ i secretţii din caă ile genitale, saî nge îîntunecat cu cheaguri, iar uneori cu saî nge
purpuriu. Uterul este îîn hipertonus, îîntre contractţii relaxarea nu survine, ceea ce face dificilaă
auscultatţia baă taă ilor cordului fetal. Apar simptome de sţ oc (paliditatea tegumentelor sţ i mucoaselor
vizibile, pielea rece sţ i umedaă la palpare, puls frecvent, slab, dur, tensiune arterialaă scaă zutaă , respiratţie
frecventaă ).
Forma gravaă (decolarea placentei mai mult de 2/3) se caracterizeazaă prin îînraă utaă tţirea bruscaă a staă rii
generale, apar dureri îîn abdomen, rapid se dezvoltaă semnele sţ ocului hemoragie. Obiectiv abdomenul

69
 Release from Medtorrents.com

este maă rit îîn volum, îîncordat, se observaă asimetria uterului din cauza proeminaă rii zonei peretelui
uterin. Se determinaă hemoragia.
A>>>>>>>Hemoragia poate fi internaă , externaă sţ i mixtaă
Dacaă hematomul îîn centrul placentei, hemoragia externaă poate lipsi sau apare mai taî rziu , saî ngele îîsţi
face drum printre peretele uterin sţ i membrana fetalaă sţ i se îîndreaptaă caă tre canalul cervical al ulterului,
îîn urma caă ruia la hemoragia internaă deseori se asociazaă cea externaă
Dacaă decolarea placentei îîncepe de la periferie, hemoragia externaă apare mai precoce.
Culoarea saî ngelui eliminat poate fi: îîntunecataă (dacaă a trecut un anumit timp din momentul decolaă rii
paî naă la aparitţia saî ngeraă rii),
(caî nd hematomul retroplacentar este situat superior de fundul uterului) se observaă secretţii sero-
hemoragice cu cheaguri îîntunecate.
B>>>>>>>>Durerile ->extinderea parametrului, pot iradia îîn regiunea lombaraă , simfizaă , coapsaă .
hipertonusul uterului: hematomul retroplacentar îîmbibaă sţ i extinde peretţii uterini, excitaî ndu-i
permanent, astfel uterul contractat nu se relaxeazaă .
Decolare 1/3 din placentaă apare hipoxia faă tului, iar îîn 1/3 sţ i mai mult faă tul, moare.
Diagnosticul USG ----suprafatţa decolaă rii placentei, dimensiunile hematomului retroplacentar, starea
faă tului.
D.Dif cu placenta previa----singele rosu abundent, , fara dureri si tonizarwa uterului
Cu ruptura de uter
Ruptura vaselor cordon ombelica
Ruptura sinusului marginal al placentei
Conduitaă expectativaă
decolare nu mare
nu are tendintţaă caă tre excrescentţaă
nu este îînsotţitaă de hemoragii pronuntţate
staă rii generale a gravidei la o vaî rstaă 34-35 de saă ptaă maî ni de gestatţie,
Tactica: repaus la pat, spasmolitice, dezagregante, polivitamine, preparate antianemice, la indicatţii
transfuzii cu plasmaă proaspaă t congelataă , masaă eritrocitaraă . Este necesar examenul ultrasonor sţ i
cercetarea îîn dinamicaă a staă rii faă tului (dopplerometria, cardiofonografia).
Evacuarea rapidaă a uterului sindrom dureros, hipertonus uterin, hipoxia faă tului, hemoragie sţ i
îînraă utaă tţirea staă rii generale a gravidei. -------- rezolvarea nasterii- forceps, embriotomie sau cezarianaă
+/ - cu histerectomia totalaă .La finele nasţ terii decolarea manualaă a placentei, iar dupaă decolare, se face
controlul manual al uterului pentru a determina integritatea peretţilor.

51 Cauzele hemoragiei în lăuzia precoce.Hemoragiile hipotonică şi atonică

Definitţie, probleme
Pierderea a 500 ml sţ i mai mult saă nge dupaă nasţ terea copilului ---- brusc, caracterul masiv .
Atonie starea uterului caî nd miometrul este privat de capacitatea de contractţie
Hipotonia reducerea tonusului sţ i capacitatea insuficientaă de contractţie a uterului.
Volulmul hemoragiei ca regulaă se subestimeazaă (se amestecaă cu urina, lichidul amniotic sţ .a.) sţ i
reprezintaă 50% din volumul real pierdut.
Femeia cu Hb normalaă este mai rezistentaă la hemoragie, care poate fi fatalaă pentru o femeie anemicaă .
Hemoragia se poate prelungi lent timp de multe ore, apoi brusc pacienta poate intra îîn sţ oc.
Chiar sţ i la o femeie faă raă anemie se poate dezvolta o hemoragie catastrofalaă
Cauzele hemoragiei postpartum
Hemoragiile postpartum precoce (<=24 ore dupaă nasţ tere)
Atonia uterului --- sarcinaă gemelaraă , polihidramnios, faă t macrosom, afectţiuni inflamatoare ale
uterului, cicatrice pe uter , nasţ teri precedente sau prelungite cu administrarea neratţionalaă a
remediilor uterotonice
Retentţii de fragmente placentare
Traumatism al paă rtţilor moi materne
Ruptura uterului
Înversia uterinaă
70
 Release from Medtorrents.com

Placenta accreta
Coagulopatiile
Hemoragiile postpartum tardive (>24 ore – 6 saă ptaă maî ni dupaă nasţ tere)
Înfectţiile
Subinvolutţia lojei placentare
Retentţii de fragmente placentare
Coagulopatiile
Clinica
Varianta Î: imediat dupaă expulsia placentei, uterul pierde capacitatea contractilaă , hemoragia cu
caracter perfuz, laă uza - sţ oc.
Varianta ÎÎ: uterul se relaxeazaă periodic, hemoragia intermitent ( îîn portţiuni caî te 100-200 ml), cu
epuizarea capacitaă tţilor compensatoare ---- sţ oc hemoragic.
Atonia uterului
contractţiilor sţ i reducerea considerabilaă a tonusului uterului
nu reactţioneazaă la excitatţii mecanice sţ i farmacologice caracter secundar,
proces ireversibil, tratamentul este conservator ineficient---- interventţie chirurgicalaă
Hipotonia uterinaă
hemoragia patologicaă periodicaă
este un proces reversibil.
Maă surile terapeutice sunt eficiente---- cu efectuarea masajului extern sţ i îînlaă turarea cheagurilor, uterul
îîsţi recapaă taă rapid tonusul.
Principiile de bazaă a tratamentului HPP
1********Atonia uterului: placenta expulzataă
Masaj uterin extern: -------maî na dreaptaă se aplicaă pe peretele abdominal îîn regiunea fundului uterin,
iar cea staî ngaă putţin mai jos. , uterul se deplaseazaă îîn pozitţie medianaă , apoi cu vaî rful degetelor se
efectueazaă misţ caă ri circulare pe partea anterioaraă a uterului. dozat: caî te 20-30 sec. cu pauzaă de l min
(timp de 10-15 min). Uterotonice
Oxitocinaă (10 UA i/m, 20 UA Î/V îîn 1 litru – 60 pic/min – nu cu seringa!
Metilergometrina 0,5 mg i/v lent
Enzaprost 0,25 mg i/m
Mentţinerea efectului - 20 UA îîn 1 l, 40 pic min sau Metilerg.0,2 mg i/m fiecare 15 min. La necesitate 0,2
mg Î/V, lent, fiecare 4 ore
Doza maximalaă - nu mai mult de 3 litri de lichide cu oxitocinaă sţ i nu mai mult de 5 doze (1 g)
Metilergometrinaă .
Metilergometrina e contraindicataă îîn preeclampsie, hipertensiune, maladii cardiace.
Prostoglandinele nu pot fi îîntroduse intravenos – pot pune îîn pericol viatţa femeii.
Dacaă hemoragia continuaă :
Examen îîn valve, evaluarea coagulabilitaă tţii
Compresie bimanualaă externaă / internaă
Compresia aortei
Examinarea repetataă a placentei
Tamponada uterului sţ i alte manipulaă ri este ineficientaă sţ i duce la pierderea timpului pretţios !
ÎÎn lipsa efectului - efectuatţi histerectomia subtotalaă
2.*******Atonia uterului: placenta neexpulzataă
Masaj ---- Tehnica masajului extern-intern al uterului. maî na dreapta îîn cavitatea uterinaă paî naă la fund.
cu maî na staî ngaă îîn pumn vom deplasa corpul uterin anterior mai aproape de simfiza pubianaă . Maî na
externaă cuprinde fundul uterului sţ i efectueazaă misţ caă ri circulare lente. Comprimarea brutalaă a
peretelui uterin cu ambele maî ini poate conditţiona traumatizarea uterului cu hemoragii intramurale sţ i
hemoragie atonicaă . Aparitţia contractţiilor uterine se simte de maî na internaă . De regulaă , este necesar a
retţine maî na îîn cavitatea uterinaă timp de 2-3 contractţii. Ea se retrage caî nd îînceteazaă hemoragia.

Uterotonice (Oxitocinaă 10 UA im, dacaă nu a fost utilizataă îîn cadrul conduitei active a perioadei ÎÎÎ)
Nu folositţi Metilergometrinaă – el duce la contractţii uterine tonice, ce îîmpiedicaă eliminarea placentei
71
 Release from Medtorrents.com

Golirea vezicii sţ i tractţia controlataă de cordon

Decolarea manualaă
Surprize (aderentaă , accreta...)
La depistarea insertţiilor anormale sţ i continuarea hemoragiei se recurge la histerectomie;
La continuarea hemoragiei excludetţi tulburaă rile de hemostazaă .

52 Patologia inserării a placentei

douaă forme
placenta adhaerens
placenta accreta
1.-------- adhaerens cea mai des îîntaî lnitaă sţ i relativ usţ oaraă formaă a retţinerii placentei - vilozitaă tţile
coriale se raă spaî ndesc îîn stratul spongios sţ i nu paă trund îîn miometru. îîn acest caz manevra de decolare
manualaă a placentei se efectueazaă faă raă dificultaă tţi sţ i placenta, se dezlipesţ te usţ or.
2--- rar -----accreta o implantare a placentei îîn peretele uterin, caî nd îîntre stratul muscular sţ i
vilozitaă tţile coriale lipsesţ te stratul spongios al membranei deciduale, vilozitaă tţile coriale ajungaî nd paî naă
la nivelul miometrului.Placenta nu poate fi extrasaă integral prin manevra de decolare manualaă a
placentei.Pot fi hemoragii profuze.
increta cpaă trunderea a vilozitaă tţilor chiar paî naă la nivelul seroasei
percreta invadaă rea placentei prin toate straturile uterine. ++Modificaă ri histologice de degenerare
Etiologia sţ i patogenia.
îîn urma proceselor inflamatoare sau postoperatorii in miometru, endometru;
legate de dereglarea echilibrului fermentativ îîn sistemul acid hialuronic -
hialuronidaza îîntre vilozitaă tţile coriale sţ i membrana decidualaă ;
Clinica.
Placenta adhaerens sţ i placenta accreta pot fi
complete, inserate pe tot traiectul
partţiale, caî nd placenta nu aderaă compact de lojaă doar îîn unele portţiuni.
Semnul – hemoragia, dupa decolare vasele nu se contractaă .
În placenta accreta -----lipsesc semnele decolaă rii placentei îîn perioada a ÎlÎ-a de nasţ tere.
Gradul hemoragiei este determinat de suprafatţa lojei placentare, starea aparatului neuromuscular al
uterului sţ i proprietaă tţile de coagulare ale saî ngelui.
Diagnosticul. ------timp de 30 min. dupaă nasţ terea copilului lipsesc seninele de decolare a placentei sţ i
nu se îînregistreazaă hemoragie. Diagnosticul poate fi precizat doar la decolarea manualaă a placentei.
Tehnica manevrei de dezlipire manualaă sţ i degajare a placentei.
Anestezie, asepsie sţ i antisepsie
Cu maî na staî ngaă se desfac labiile genitale, îîn vagin se introduce maî na dreaptaă straî nsaă îîn formaă de con.
Maî na staî ngaă este trecutaă pe fundul uterin, maî na din interior paă trunde îîn cavitatea uterinaă , îînaintaî nd
de-a lungul cordonului ombilical, ajunge la locul de insertţie a acestuia îîn placentaă , iar ulterior spre
marginea placentei, îîn continuare maî na din interior, prin misţ caă ri stiloide, dezlipesţ te placenta de lojaă
paî naă la detasţ area completaă a acesteia. Manipularea respectivaă se efectueazaă cu degetele îîntinse straî ns
unite, suprafetţele palmare fiind orientate spre placentaă , iar cele dorsale spre loja placentaraă . Actţiunile
maî inii din interior sunt controlate de maî na din exterior. Cu ea, de asemenea, se maseazaă uterul îîn
vederea contractaă rii lui. Dupaă dezlipirea placentei, prin tractţiune de cordonul ombilical, aceasta se
degajaă . Maî na din interior se extrage din uter doar dupaă revizia integritaă tţii placentei degajate.
Întroducerea repetataă a maî inii îîn uter nu este recomandabilaă , dat fiind sporirea iminentţei infectaă rii.
În placenta accreta manevra de decolare manualaă a placentei este contraindicataă .
D.Dif...cu hemoragia provocataă de retentţia sau incercerarea placentei .În îîncarcerarea placentei îîn
regiunea unghiului tubar, abdomenul prolabat.
Tratamentul.
expectativaă timp de 30 min.----- stare satisfaă caă toare sţ i lipsa hemoragiilor abundente (peste 250 ml),
control minutţios al semnelor de decolare a placentei sţ i al hemoragiei.
expulsia placentei. ( procedee aplicate dupa decolarea placentei) Manevre Abuladze sţ i Henter.

72
 Release from Medtorrents.com

îîn lipsa efectului manevra Crede-Lazarevici. îînainte de manevraă se va evacua vezica urinaraă . numai îîn
prezentţa semnelor de decolare a placentei
contraidicate tractţiuni de cordonul ombilical.
Decolare manualaă a placentei--------cind
manevra Crede-Lazarevici este ineficientaă -
-hemoragie abundentaă peste limita fiziologicaă
- lipsa semnelor de decolare a placentei.

În placenta accreta ----------laparotomia de urgentţaă cu histerectomie pe fondul unei terapii intensive

adecvate.
Placenta expulzataă fiziologic sau artificial necesitaă examinare minutţioasaă îîn vederea excluderii
defectelor.
îîn retentţia fragmentelor de placentaă sau îîn suspiciunea lor, sau îîn cazul dubiului îîn ceea ce privesţ te
integritatea peretţilor uterini, îîn urma interventţiilor obstetricale este necesar a efectua inspectţia
manualaă a cavitaă tţii uterine.
Tehnica reviziei manuale a cavitaă tţii uterine. Cu maî na staî ngaă se desfac labiile genitale, maî na dreaptaă
straî nsaă îîn formaă de con se introduce îîn vagin, iar apoi îîn cavitatea uterinaă . Maî na prin exterior fixeazaă
peretţii uterini prin peretele abdominal anterior. Maî na din interior inspecteazaă peretţii uterini pe tot
traiectul lor. Fragmentele tţesutului placentar, ale membranelor depistate, cheagurile sangvine se
îînlaă turaă cu maî na; îîn caz de rupturaă uterinaă se efectueazaă laparotomia de urgentţaă, îîn cazul îîn care prin
inspectţia manualaă a cavitaă tţii uterine nu au fost depistate fragmente de tţesut placentar sţ i integritatea
uterului este indiscutabilaă , iar hemoragia continuaă , se va efectua masajul intern-extern al uterului. Cu
acest scop maî na din interior se
straî nge îîn pumn sţ i cu ajutorul maî inii din exterior se executaă masajul uterului pe pumn. Masajul va fi
îîncetat dupaă stabilirea unui grad suficient de contractţie uterinaă .
Parenteral se administreazaă uterotonice.(metilergometrinaă sau oxitocinaă ) si prep. pu rest. V cirulant.

Semnele de decolare a placentei sunt:

Semnul Shreder - uterul îîsţi modificaă forma, devine mai îîngust, se deplaseazaă îîn dreapta. Fundul uterin
se aflaă mai sus de ombilic cu 3-4 laturi de deget. Deasupra simfizei apare o proeminentţaă moale îîn
urma coboraî rii placentei îîn vagin.
Semnul Malinovski - la examenul vizual al peretelui abdominal anterior al parturientei se observaă
douaă proeminentţe cu un sţ antţ îîntre ele. Proeminentţa superioraă corespunde cu fundul sţ i corpul uterin
ridicate îîn sus, iar proeminentţa inferioaraă cu segmentul uterin inferior sţ i canalul cervical cu placenta
aflataă îîn ele (nu vom confunda cu vezica urinaraă plinaă ).
Semnul Alfred este bazat pe constatarea coboraî rii pensei sau ligaturii aplicate la nivelul fantei genitale
cu 5-8 cm de la perineu.
Semnul Dovjenko - la o inspiratţie adaî ncaă cordonul ombilical cu pensa aplicataă nu se va retrage îîn
vagin.
Semnul Klein - la scremetele parturientei portţiunea externaă a cordonului ombilical se lungesţ te. Dacaă
dupaă scremete portţiunea externaă a cordonului ombilical nu se retrage îîn vagin, placenta a decolat sţ i
viceversa.
Semnul Kustner-Ciukalov - îîn cazul îîn care vom apaă sa cu muchia palmei asupra simfiziei, iar cordonul
ombilical se va retrage îîn vagin, este un semn caă placenta nu este decolataă .
Semnul Shtrasman - dacaă placenta se aflaă îîn legaă turaă intimaă cu peretele uterin (nu a decolat), misţ caă rile
oscilante ale saî ngelui îîn placentaă îîn percutţia uterutţui se transmit sub formaă de undaă îîn directţia maî inii
cu cordonul ombilical. Dacaă placenta a decolat, acest semn lipsesţ te. Totodataă , vena ombilicalaă este
tensionataă , iar cordonul ombilical, ca rezultat al supraumplerii (supraîîncaă rcaă rii) venei ombilicale cu
saî nge, se raă sucesţ te îîn formaă de spiralaă .
expulsia placentei.
Procedeul Abuladze. Peretele abdominal anterior se apucaă cu ambele maî ini îîn pliu longitudinal astfel,
îîncaî t musţ chiul abdominal saă fie apucat compact, propunem parturientei saă se screamaă , sţ i placenta

73
 Release from Medtorrents.com

dezlipitaă se va expulza faă raă dificultaă tţi îîn urma micsţ oraă rii volumului cavitaă tţii abdominale sţ i maă ririi
tensiunii intraabdominale ce se propagaă sţ i pe uter.
Procedeul Henter. Fundul uterin se aduce la nivelul liniei mediene. Medicul se aflaă lateral de
parturientaă , cu fatţa spre picioarele ei. Maî inile straî nse îîn pumni se aplicaă cu suprafetţele dorsale ale
falangelor principale pe fundul uterin (îîn regiunea unghiurilor tubare) sţ i, treptat, se apasaă îîn directţie
interioaraă ; îîn acest moment parturientaă nu se va screme.
Procedeul Crede-Lazarevici. Procedeul se aplicaă doar îîn cazul îîn care procedeul Abuladze este
ineficient, îîn mod consecutiv se efectueazaă urmaă toarele actţiuni: cateterizarea vezicii urinare; uterul se
plaseazaă îîn pozitţie medianaă ; uterul se maseazaă usţ or pentru a intensifica contractţiile lui; cu maî na
dreaptaă se apucaă uterul prin peretele abdominal anterior astfel, îîncaî t patru degete saă fie situate pe
peretele posterior, palma pe fundul uterului, iar degetul mare pe peretele anterior al uterului; se
stoarce placenta sţ i anexele, îîndreptaî nd eforturile maî inii drepte îîn jos sţ i anterior spre simfizaă paî naă la
nasţ terea placentei.
Analgezia se folosesţ te numai îîn cazul îîn care se presupune caă placenta dezlipitaă se retţine îîn uter îîn
urma contractţiilor spastice ale orificiului uterin. îîn asemenea caz, pentru analgezic se administreazaă
subcutanat l ml de atropinaă 1% sau 2 ml 2% no-sţ pa.

53 Sindromul microcoagulării intravasculare diseminate

Notţiune. Sindromul CÎD este o hemostaziopatie cu
coagularea diseminataă , generalizataă a saî ngelui,
formarea îîn microcirculatţie a multipli microcheaguri
agregate ale celulelor sanguine, ce blocheazaă hemocirculatţia îîn organe sţ i tţesuturi, determinaî nd
ischemia sţ i alterarea functţiilor
favorizeazaă aparitţia hemoragiei coagulopatice.
ÎÎn timpul sarcinii= cresţ tere de fibrinogen (f.coagulare) scaă derea activitaă tţii
anticoagulante,fibrinolitice.
Etiologia
placenta praevia,
apoplexia uteroplacentare,
hemoragii hipotonice îîn perioadele de delivrentţaă sţ i puerperalaă precoce, staă ri septice,
sarcinaă Rh-incompatibilaă ,
traumatizarea uterului sţ i caă ilor moi de nasţ tere,
preeclampsii,
embolii amniotice,
moartea antenatalaă a faă tului,
afectţiuni extragenitale ale parturientei (vicii cardiace, maladii hepatice, renale, diabet zaharat etc.)
Clinica Faza de hipercoagulare
Forma acutaă ----- sţ ocuri, hemolizaă intravascularaă acutaă , hemotransfuzii incompatibile, taumatizarea
masivaă a tţesuturilor îîn timpul interventţiilor chirurgicale, embolia amnioticaă , staă ri septice.
sţ oc hemocoagulant ---- scaă derea TA tahicardie, apnee, cianozaî , vomaă , frisoane, transpiratţie rece
hemoragii nazale, uterine ----permanentaă sţ i nu se reduce îîn urma masajului uterului, intracutanate,.
hematoame imense
poliorganic>Îns CR acutaă -- edem pulmonar .(apnee, cianozaă );
hepaticaă ,
suprarenalaă ,.
subacutaă hemoragiile putţin intense, dereglaă rile îîn organe sunt unice.
cronicaă dereglaă rile hemostazei depistam intimplator
Diagnostic-------- timpul de coagulare, liza spontanaă a cheagurilor, timpul trombinic, produsi
dezagregare a fibrinei (PDF), complexurilor solubile ale monomerilor fibrinei (CSMF),N trombocitelor,
testul de fragmentare a trombocitelor
Hipercoagulare --- rapidaă (timp de 2-4 min.)
Hipocoagulare --- Li-Wite 11 min, scade n. trombocitelor

74
 Release from Medtorrents.com

Hipocoagulare +++ fibrinolizaă creste timpului de coagulare a saî ngelui, testului trombinic , timpului
trombinic, scade trombocitelor ,liza rapidaă a cheagului format.
Necoagulare totalaă : cheaguri nu se formeazaă , testul trombinic mult de 60 de sec, N. trombocite mai
mic de 60xl09/l.
Principiile tratamentului sindromului CÎD.
***Etiologic :
evacuarea sarcinii patologice îîn caz de molaă vezicularaă ,
faă t mort îîn uter,
apoplexie utero-placentaraă ,
HTA indusaă de sarcinaă ,
îînlaă turaă focarul septic,
hemoragie.
***hipovolemiei -----masaă eritrocitaraă ,– reologice reopoliglichinaă ,-- 500ml
****normalizarea potentţialului coagulant, anticoagulant, fibrinolitic --- heparinei ++ plasma prospaă t
congelataă : 500-600ml (1200—1500 ml nictemeral) de crioplasmaă cu 2500-10000 UA de heparinaă (.
timpului coagulare de 1,5—2 ori TÎÎÎ mai mult de 89%.
*** antiagregante (curantil, aspirinaă )
spasmolitice..
*******inhibarea fibrinolizei antifermentţi: contrical 60-8000 Un, antagozan 1000000 Un. Algoritmul
Stabilirea fazei sindromului CÎD.
Alcaă tuirea planului asistentţei obstetricale sţ i tratamentului de transfuzie.
Maă suri terapeutice îîn functţie de faza sindromului CÎD:

îîn hipercoagulare - crioplasmaă + heparinaă + dezagregantţi + reopoliglucinaă ;

îîn hipocoagulare - crioplasmaă + preparate antifermentice (contrical, gordox, trozilol etc.). Dupaă
indicatţii transfuzia masei eritrocitare.
5. Înterventţii obstetricale cu luarea îîn calcul a factorilor etiologici ai sindromului CÎD (apoplexie
uteroplacentaraă , hipo- sţ i atonia uterului, sepsis etc.).

54.ŞOCUL HEMORAGIC ÎN OBSTETRICĂ

caracterizeazaă starea extremaă , apaă rutaă îîn urma unei hemoragii acute sţ i masive îîn timpul sarcinii,
nasţ terii sţ i îîn perioada puerperalaă actţiuni maxime ca putere sau ca durataă sţ i care se manifestaă printr-
un complex de devieri patologice îîn activitatea tuturor sistemelor fiziologice sţ i prin dereglarea
functţiilor vitale ale organismului, îîn primul raî nd a sistemelor circulator, microcirculator, metabolic,
endocrin, SNC sţ i hemocoagulaă rii
Cauzele ---apoplexie uteroplacentaraă , placenta praevia sţ i sarcina cervicalaă , ruptura uterinaă , dereglaă rile
de decolare a placentei îîn perioada de delivrentţaă, retentţia lobilor placentari îîn uter, hemoragie
hipotonicaă , atonicaă
Clinica
stadiul Î - sţ oc hemoragie compensat;
stadiul al ÎÎ-lea - sţ oc hemoragie decompensat reversibil;
stadiul al ÎÎÎ-lea - sţ oc hemoragie decompensat ireversibil.
compensat 20 % din VST: paliditate, membrele reci, , tahicardie sţ i oligurie moderate, hipotonie
venoasaă îîn lipsa hipotoniei arteriale .Algover <1
decompensat reversibil 30-35% din VST Algover = >1
Ta 90, puls 120 tahicardie exprimataă , acrocianoze pe fondalul palorii exprimate a tegumentelor,
despnee, transpiratţie rece, nelinisţ te, oligurie (mai putţin de 30 ml/ oraă ), scaă derea PVC. Algover> 1,5
decompensat ireversibil 50 % din VST. TA 70, puls 140. Obnubilare. Anurie
Diagnosticul
Hb, Ht, eritrocite, TA, puls, diureza,clinica
Tratamentul: maă suri pentru oprirea hemoragiei : îîntroducerea oxitocinei, masajul uterului,
comprimarea bimanualaă a uterului, comprimarea aortei. interventţie chirurgicalaă .
Reumplerea volemicaă (cristaloide/saî nge pierdut - 3:1; coloide/saî nge pierdut- 1:1):
75
 Release from Medtorrents.com

deficit sub 30% din volumul sanguin:

Hidroxietilamidon 500-1500 ml i/v îîn perfuzie (max 15
ml/kg/zi) sţ i/sau
Dextran 70 500-1500 ml i/v îîn perfuzie (max 15 ml/kg/zi),
sţ i/sau
Gelatinei 8% - 500-1500 ml i/v îîn perfuzie (max 30 ml/kg/zi),
sţ i/sau
Ringer-lactat 500-1500 ml i/v îîn perfuzie (max 30 ml/kg/zi); - deficit peste 30% din volumul
sanguin (suplimentar se administreazaă ):
Masaă eritrocitaraă 200-400 ml i/v îîn perfuzie;
Plasmaă proaspaă taă congelataă 200 ml i/v îîn perfuzie.
În caz de esţ ec sţ i hemostazaă adecvataă :i
Dopaminaă 5-10 mcg/kg/min i/v îîn perfuzie. Tratamentul suplimentar: îîn prezentţa seninelor de
detresa vitalaă :
Întubatţia trahealaă sţ i ventilatţia mecanicaă dirijataă . Hemostazaă :
NovoSevent 40-90 mcg/kg i/v îîn bolus îîn 1-2 prize. Analgezia suficientaă :
Metamizol 2 gr cu Dlfenhidraminaă 10 mg i/v îîn bolus sau
Tramadol 50 mg i/m.i
Protectţia gastricaă :
Famotidin 20 mg i/v lent.'
Reechilibrarea acido-bazicaă :
Bicarbonat de Sodiu l mEq/kg i/v lent.
Reechilibrarea electroliticaă :
Solutţie polarizantaă (Cloruraă de Potasiu 3 gr sţ i Sulfat de
Magneziu 1-2 g) i/v îîn perfuzie sau
Panangin 20-40 ml i/v îîn perfuzie. Profilaxia insuficientţei renale acute:
Dopaminaă 2-4 mcg/kg/min i/v îîn perfuzie.
Manitol 150-200 ml solutţie de 10% sau 400 ml sorbit
viteza ------- sţ ocul hemoragic grav 250-500 ml/min., al ÎÎ-lea 100-200 ml/min.

55. Organizarea asistenţei de urgenţă în hemoragiile obstetricale. Serviciul de transfuzie al

singelui.
mobilizarea personalul medical, echipa cu anesteziolog-reanimatolog ;
monitorizarea semnelor vitale : pulsul, TA, respiratţia, temperatura, diureza (drenatţi vezica urinaraă );
accesul la vene de calibru mare, folosind o canulaă de dimensini mari -14G sau 16G
membrele inferioare ale pacientei in sus pentru majorarea îîntoarcerii vasculare la inimaă ;
infuzia intravenoasa, folosind un cateter de dimensiune mare sau venesectţia.
saî nge pentru examenul la Hb pentru proba la compatibilitate sţ i cea a functţiei sistemului de coagulare
la patul bolnavului pîînaă la îînceputul terapiei de infuzie ;
rapid intravenos ser fiziologic sau solutţie de Ringher-lactat, îîncepetţi infuzia cu viteza 1 litru îîn 15-20
min.
a.aminocapronic 5g sau etamsilat 25 mg i/v lent
acest caz volumul total al infuziei trebuie saă depaă sţ easca de circa 3 ori cel pierdut
prima oraă nu mai putţin de 2 litri. Acest volum de obicei este indeajuns pentru compensarea volumului
de lichid pierdut ;-
ser fiziologic- sau hidroxietilamidon 1000ml sau dextran 1000ml ,masa eritrocitara 200ml i/v,
plasma proaspat congelata 200 ml i/v
ÎÎn stare de sţ oc nu se permite a oferi pacientei lichide per os.
Oxigen, 6-8 l îîn min. cu ajutorul maă sţ tii sau unui dren nazal ;
bicarbonat sodic 1mEq/kg/kg
dopamin 2-4 mcg/kg i/v
concomitent ---- maă suri pentru oprirea hemoragiei :
îîntroducerea oxitocinei
76
 Release from Medtorrents.com

masajul uterului,
comprimarea bimanualaă a uterului,
comprimarea aortei. interventţie chirurgicalaă .
Utilizarea saî ngelui, componentţilor lui sţ i substituentţilor
Utilizarea in stari ce nu pot fi preîîntîîmpinate sau tratate prin alte metode
dar poate sţ i saă ducaă la complicatţii imediate sau îîntaî rziate, comportaă prin sine riscul de infectare (HÎV,
sifilis, hepatita)
Serul fiziologic sau solutţia cu componentţa balansataă de ioni de Na este considerat cel mai eficient
substituent saî ngelui.
Solutţia de dexstrozaă (glucozaă ) – este un substituent prost sţ i nu se folosesc îîn terapia hipovolemiei,
decaî t îîn situatţiile caî nd nu existaă altaă alternativaă .
Riscul transfuziei poate fi diminuat prin:
selectarea individualaă , din timp a donatorilor investigatţi la agentţii infectţiosţ i;
transfuziei de saî nge de aceeasţ i grupaă , cu termenul minimal de paă strare;
separarea saî ngelui îîn componentţi sţ i paă strarea lor corectaă ;
utilizarea numai la indicatţii a saî ngelui sţ i preparatelor sangvine;
e efectuarea tuturor probelor necesare la compatibilitate
Diminuarea necesitaă tţii de transfuzie poate fi obtţinutaă prin:
Utilizarea infuziei de lichide pentru compensarea VSC
· Minimalizarea pierderii sangvine, îînlaă turarea sursei de saî ngerare

56. Ruptura uterină

Forma cea mai gravaă a traumatismului .Pericolul primordial - hemoragia masivaă sţ i instalarea sţ ocului
traumatic-mortalitate maternaă .
Etiologia sţ i patogenia
sporirea numaă rului de avorturi,
procesele inflamatoare ale genitalelor interne,
interventţii chirurgicale pe corpul uterin (operatţie cezarianaă 2 ani îîn urmaă , extirparea nodulilor
miomatosţ i, suturarea perforatţiei uterine),
îîn timpul travaliului este constatat bazinul clinic straî mtat,
pozitţia incorectaă a faă tului
multipare
Nasţ teri rapide, travaliu precipitat
Distensia uterinaă (polihidramnios, sarcinaă multiplaă )
Versiunea internaă
Extragerea îîn prezentatţie pelvianaă
Nasţ terea prin aplicatţie de forceps
Presiune pe fundul uterului pentru nasţ terea pe cale vaginalaă
Clasificarea L.Persianinov
Î. Din punctul de vedere al aparitţiei:
Rupturi îîn timpul sarcinii;
Rupturi îîn timpul nasţ terii.
ÎÎ. Din punctul de vedere al etiologiei sţ i patogeniei:
1. Rupturi spontane:
a) Rupturi mecanice (obstacol mecanic îîn calea îînaintaă rii faă tului sţ i îîn uter saă naă tos);
Rupturi histopatologice (modificaă ri patologice îîn peretele uterin);
Rupturi mixte (mecano-histopatologice);
2. Rupturi provocate:

Rupturi traumatice (interventţii brutale îîn nasţ tere îîn lipsa supraextinderii
segmentului inferior al uterului sau îîn timpul sarcinii sţ i nasţ terii îîn urma traumei
accidentale);

77
 Release from Medtorrents.com

Rupturi mixte (influentţaă externaă îîn prezentţa supraextinderii segmentului

inferior al uterului).
ÎÎÎ. Din punct de vedere clinic:
Rupturaă iminentaă ;
Rupturaă îîncepaă toare;
Rupturaă constituitaă .
ÎV. Dupaă caracterul leziunii:
Fisuraă (rupturaă superficialaă );
Rupturaă incompletaă (nu paă trunde îîn cavitatea abdominalaă );
Rupturaă completaă (cu paă trundere îîn cavitatea abdominalaă ).
V Dupaă localizare:
Rupturaă pe fundul uterin;
Rupturaă pe corpul uterin;
Rupturaă pe segmentul inferior;
Ruperea uterului de la fornixuri.
Mai frecvent îîn perioada de expulsie, caî nd apar obstacole îîn avansarea faă tului prin canalul pelvigenital.
Mai rar ruptura are loc îîn perioada de dilatatţie, la parturientele cu leziuni ale peretelui uterin
(cicatrice, procese inflamatoare sau degenerescente) sau chiar îîn cursul sarcinii.
Clinica
a. Îminenta de ruptura----îîn prezentţa obstacolelor mecanice îîn calea avansaă rii faă tului, -- semne Bandl:
travaliu intens (hiperchinetic) cu contractţii foarte dureroase, uneori convulsive;
contractţii expulsive premature, caî nd capul este numai fixat îîn straî mtoarea superioaraă a bazinului;
segmentul uterin inferior este îîn distensie extremaă , dureros la palpare;
inelul de contractţie se aflaă îîn pozitţie îînaltaă , ajungaî nd la nivelul ombilicului sţ i fiind situat oblic, se
determinaă cu usţ urintţaă la palpare;'
uterul este îîn formaă de clepsidraă ;
ligamentele uterine sunt tensionate sţ i sensibile la durere;
apare edemul colului uterin cu extindere pe vagin sţ i perineu;
îîn prezentatţia medianaă primitivaă sţ i îîn perioada a Îl-a de nasţ tere de lungaă durataă se formeazaă bosa
serosangvinaă ;
parturienta nu poate urina independent, vezica urinaraă este plinaă , se determinaă clar deasupra simfizei
pubiene sţ i necesitaă cateterizare.
lipsa îînaintaă rii paă rtţii prezentate
Semne generale:
agitataă , pulsul accelerat, temperatura subfebrilaă , buzele sţ i limba sunt uscate, se constataă asfixia
intrauterinaă a faă tului.
b. Clinica rupturii uterine -= iminentţa de rupturaă uterinaă .+++ secretţii sangvinolente din vagin,
semnelor de hipoxie fetalaă .
D.Diferencial –USG definitiv- in apendicitaă limba este saburalaă , cu depuneri albe, se determinaă
leucocitozaă pronuntţataă .
- dezlipirea prematuraă a placentei normal inserate, a caă rei diagnosticare
prezintaă deseori dificultaă tţi, deoarece sunt prezente simptome similare: dureri abdominale, îîncordare
uterinaă cu cresţ terea continuaă a intensitaă tţii, hipoxia faă tului.
Tratamentul. narcozaă profundaă .- uterul se relaxeazaă complet ,laparotomie.
Îminentţa de rupturaă uterinaă nasţ terea finalizeazaă prin cezarianaă , prudentţaă maximaă îîn vederea
excluderii lezaă rii plexului vascular.
Ruptura constituitaă - durere severaă , stoparea travaliului- linisţ te ingrozitoare, soc traumatic- paliditate,
puls mic, cade TA, fat mort, iese total sau partial in cavitatea abdominalaă .Palpaă rea externaă : uterul
(fundul uterin) la nivelul ombilicului, iar paă rtţile fetale se contureazaă evident prin peretele abdominal
izolat de uter; baă taă ile cordului fetal lipsaă .
Semnele peritoneale, ale hemoragiei interne, externe +++Clinica rupturii uterine pe traiectul cicatricei
postcezariene îîn segmentul inferior . Simptomele - neaccentuate, hemoragia e mai micaă , sţ ocul se
instaleazaă mai rar. Acestea sunt caracteristice pentru ruptura limitataă de regiunea cicatricei vechi, care
78
 Release from Medtorrents.com

nu s-a raă spaî ndit pe musţ chiul intact. Acelasţ i lucru .se observaă îîn ruptura acoperitaă de epiploon ce
aderaă la regiunea cicatricei, intestin.
Ruptura uterului îîn timpul sarcinii - urmare a modificaă rilor histopatologice îîn miometru, din
interventţiile chirurgicale anterioare sau consecintţaă a proceselor inflamatoare grave îîn uter. Atipic.
Acuzaă senzatţii neplaă cute îîn hipogastru, slaă biciuni, vertijuri. Obiectiv
anemie,
sensibilitate localaă la durere îîn regiunea cicatricei,
se determinaă fenomene ale hipoxiei fetale. Diagnosticul USG.
TRATAMENT - laparotomie urgenta. narcozaă endotrahealaă
Histerectomie totalaă + drenare in rupturi :
infectate
cu hematomului parametral
rupturii pe traiectulcoastelor cu lezarea plexului vascular
prelungite pe colul uterin
Subtotalaă -
rupturi de fund, corp
.În hemoragie mobilizarea a.iliace interne(a.uterina greu de gasit.
îîn cazul rupturilor incomplete, îîn primul raî nd se sectţioneazaă peritoneul deasupra hematomului, se
evacueazaă lichidul, saî ngele sţ i cheagurile, apoi se sutureazaă uterul sau se efectueazaă histerectomia.
Suturile pe plagaă dupaă o hemostazaă definitivaă , care uneori este dificilaă , mai ales dacaă ruptura este
amplasataă pe rebordul uterului sţ i prezintaă un hematom îîn parametru, îîn dificultaă tţile intraoperatorii de
stopare a hemoragiei se recomandaă ligaturarea arterei iliace (este dificil de a gaă si artera uterinaă îîn caz
de hematom îîn parametru), îîn primul raî nd se gaă sesţ te artera iliacaă comunaă , apoi cea internaă , care se
ligatureazaă cu atţe de maă tase.
Profilaxia - evidentţa riscul traumatismului obstetrical la gravide:
bazin straî mtat,
pozitţii vicioase,
faă t macrosom,
multiparele cu antecedente patologice (cicatrice dupaă cezarianaă sau alte interventţii pe uter, infectţii
puerperale) etc
Înternate o saă ptaă maî naă îînainte de nasţ tere pentru examenul clinic sţ i elaborarea planului de conduitaă îîn
nasţ tere.

57 Operaţia cezariană
Definitţie Operatţia cezarianaă constaă îîn extragerea faă tului prin incizia peretelui abdominal sţ i a
peretelui uterin.
caedere - a taă ia.
Prima in 1610.
Îndicatţii
îîn general nasţ terea pe cale vaginalaă nu este posibilaă sau ar fi îînsotţitaă de un risc prea mare
a. disproportţia cefalo-pelvicaă manifestataă bazin viciat
b. distocia de dinamicaă uterinaă primaraă sau secundaraă unei distocii mecanice, care nu a putut fi
rezolvataă prin edicatţie ocitocicaă ;
c. placenta praevia caî nd apare o saî ngerare importantaă sau caî nd aceasta ocupaă mai mult de 30%
din surpafatţa orificiului uterin;
d. dezlipirea prematuraă de placentaă normal inserataă caî nd:
apare suferintţa fetalaă ;
travaliul nu îîncepe imediat dupaă ruperea membranelor;
nasţ terea pe cale vaginalaă nu se poate produce îîn maximum douaă ore;
îîn formele severe cu faă t viu;
e. prezentatţii distocice cum ar fi:
transversala;
faciala;
79
 Release from Medtorrents.com

bregmatica;
frontala;
f. prezentatţia pelvianaă îîn anumite conditţii cum ar fi:
uter cicatriceal;
microsomie fetalaă ;
membrane rupte îîn afara travaliului;
stagnarea dilatatţiei;
sarcinaă depaă sţ itaă ;
patologie maternaă asociataă ;
suferintţaă fetalaă acutaă sau cronicaă ;
g. suferintţa fetalaă
h. preeclampsia - eclampsia - îîn cazurile îîn care declansţ area travaliului esţ ueazaă ;
i. prolabarea de cordon
j. patologia maternaă : diabetul zaharat, incompatibilitatea Rh, sarcinaă prelungitaă , neoplasmul
uterin;herpesul genital;abdomenul acut chirurgical;
cura recentaă a incontinentţei urinare; hipoplazie perinealaă marcataă ; boli cardiace decompensate; lupus
eritematos diseminat îîn puseu acut;
k. uterul cicatriceal
Tendintţa actualaă este nasţ terea pe caă i naturale. Aceste situatţii ar fi:
o cicatrice uterinaă de bunaă calitate care, îînsaă , de cele mai mutle ori este greu de
apreciat (incizie uterinaă segmento-tansversalaă , absentţa complicatţiilor infectţioase îîn
postoperator);
îînceperea travaliului îînainte de termen;
o situatţie favorabilaă , la îînceput de travaliu: cu col dilatat 3 cm, cu margini suple,
craniul bine aplicat.
Alte indicatţii relative sarcina prelungitaă , primipara îîn vaî rstaă , sarcina obtţinutaă dupaă tratament pentru
sterilitate, membrane rupte îîn afara travaliului.Pregaă tirea pentru operatţia cezarianaă constaă îîn:
USG--- pozitţia sţ i maă rimea faă tului, detecta eventualele anomalii majore, o sarcinaă gemelaraă , localizarea
placentei;
preoperatorie -- unui cateter venos , sonde Foley.
profilaxia cu antibiotice
Anestezia poate fi generalaă , rahidianaă sau epiduralaă .
Tehnica
laparotomie fie medianaă , fie suprapubianaă ,
urmataă de incizia uterinaă , care este segmento-transversalaă ,
apoi extractţia faă tului sţ i a placentei.
Urmeazaă sutura traî ntei uterine sţ i peritonizarea ei sţ i controlul hemostazei.
incizia medio-corporealaă usţ or de practicat, dar mai saî ngeraî ndaă si care lasaă o cicatrice maă putţin
solidaă -------in placenta praevia (pentru a nu intercepta placenta) sţ i pentru prezentatţia transversalaă in
care oferaă un acces mai bun la extragerea faă tului.
Complicatţii sţ i prognostic
hemostaza, materialul de suturaă folosit, afrontarca corectaă a marginilor plaă gii, evitarea necrozei
tţesuturilor prin suturi prea straî nse sţ i evitarea infectţiei.---- scad rata complicatiilor
ruptrii uterine –
expulzarea faă tului îîn cavitatea abdominalaă
hemoragie internaă cu sţ oc consecutiv.
infectţii urinare, endometrite, abcese ale peretelui abdominal
septicemii, peritonite, abcese pelvine
complicatţii trombo-embolice
anemii postoperatorii,
ocluzii intestinale
Morbiditatea sţ i mortalitatea maternaă de douaă ori mai mari decaî t îîn cazul nasţ terilor pe cale vaginalaă .:
durata scurtaă de la ruperea membranelor,
80
 Release from Medtorrents.com

cantitatea de lichid amniotic sţ i saî nge scursaă îîn cavitatea abdominalaă ,

dificultaă tţi la scoaterea copilului,
importantţa saî ngeraî rii,
raă spunsul pacientei la anestezie, îîncercaă rile nereusţ ite de nasţ tere pe cale vaginalaă anterioare operatţiei
prezentţa rupturii uterine,
aspiratţia de lichid amniotic sţ i hipoxia fetalaă
Tipuri particulare de operatţie cezarianaă
exiraperitonealaî --------contţinutul uterin infectat sţ i care constaă m deschiderea uterului extraperitoneal
prin disecarea spatţiului Retzius.
postmortem ---------se anticipeazaă moartea mamei, vaî rsta sarcinii este mai mare de 28 de saă ptaă maî ni sţ i
avem echipa pregaă titaă pentru resuscitarea promptaă a nou-naă scutului.
+ Histerectomie-------------- infectie intrauterina, cicatrice defectuoasa, hemoragie din vasele mari,
carcinom cervical in situ, placenta acreta, atonie uterina

59.Asistenţa în naştere la domiciliu

Principii
1.Prigatirea psihologicaă a paă rintţilor pu nasţ teri la domiciliu – curs gimnasticaă +respiratţie+conducerea
travaliului
2.Gravida absolut saă npaă toasaă
3. Parioada de dilatare – pinaă la 6-8 cm asistataă de sotţ . Pozitţia parturientei aă n picioare, sau sţ ezind.
4.Asistentţa moasţ ei – monitorizarea straă rii pacientei
Perioada de dilatere – frecventţa contractţiilor, durata, intensitatea, ritmicitatea
Aprecierea sţ tergerii colului sţ i dilatatţiei prin tact vaginal, stabilirea raportului prezentatţiei cu
straă mtoarea superioaraă
Starea apelor amniotice
Expulzia—dirijarea distensiei perineului pu mentţinerea parineului intact
Manevre de dilatatţie manualaă a vulvei sţ i a vaginului
Efectuarea rotatţiei dependent de pozitţia de angajare
Delivrentţaă- delivrentţa placentei spontanaă , sectţionarea cordonului ombelical
Controlul cavitaă tţii uterine postpartum, controlul integritaă tţii placentei
5.Posibilitatea de intervenire medicalaă in momentul apritţiei complicatţiilor

60.ANALGEZIA ÎN NAŞTERE
Metode de analgezic nemedicamentoasaă îîn nasţ tere
Principiile pregaă tirii psihoprofilactice a gravidelor pentru nasţ tere.
Pregaă tirea psihoprofilacticaă a gravidelor pentru nasţ tere constaă din urmaă toarele paă rtţi componente:
Cultura fizicaă complexaă ;
Stimularea sistemicaă sţ i antrenarea mecanismelor responsabile de controlul analgezic îîn organism
(ÎUV, iradierea laser-magneticaă , tratamentul cu microunde etc.);
Discutţii, lectţii prenatale.
Pregaă tirea psihoprofilacticaă a gravidelor pentru nasţ tere îîncepe la o vaî rstaă precoce a sarcinii sţ i
continuaă pe parcursul îîntregii perioade de gestatţie, îîn procesul nasţ terii sţ i îîn perioada de laă uzie.
antrenarea respiratţiei gravidei.
Stimularea biofizicaă a organismului
Numaă rul lectţiilor-discutţii speciale va fi nu mai mic de 6-8. Primele lectţii vor avea forma unor discutţii
individuale îîn momentul primei vizite a gravidei la serviciul primar, caî nd se precizeazaă sţ i atitudinea
fatţaă de sarcinaă sţ i nasţ tere. De asemenea, este explicat scopul fiziopsihoprofilaxiei.
Hipnoza este utilizataă îîn douaă variante:
a) îîn timpul perioadei de gestatţie se efectueazaă sţ edintţe pregaă titoare, dupaă care nasţ terea are loc îîn
stare de veghe, dar sub actţiunea sugestiilor posthipnotice;
b) parturienta este trecutaă îîn stare de "somn" hipnotic adaî nc, îîn timpul caă ruia are loc nasţ terea.
Pentru analgezia travaliului se folosesţ te acupunctura, care prevede introducerea unui numaă r redus de
ace (2-3) pe o perioadaă îîntre 30 min. sţ i 12-18 ore.
81
 Release from Medtorrents.com

Electroanalgezia cazul actţiunii cu curentţi de impulsuri dupaă metoda de electroanalgezie are loc
normalizarea mecanismelor centrale de reglare a contractţiilor uterine sţ i a functţiilor vegetative ale
organismului, se reduce intensitatea senzatţiilor algice, se amelioreazaă starea generalaă a parturientei.
Metode contemporane de analgezie medicamentoasaă îîn nasţ tere
Preparatele medicamentoase pentru analgezia nasţ terii vor fi administrate îîncepaî nd cu prima perioadaă
a travaliului, îîn prezentţa conractţiior regulate sţ i dilatarea colului uterin de 3-4 cm.
Cerintţe specifice:
Metoda de analgezie va fi inofensivaă pentru mamaă sţ i faă t.
Va lipsi actţiunea inhibitoare asupra contractţiilor uterine sţ i, dupaă posibilitaă tţi, va accelera procesul
nasţ terii.
Va preveni sţ i îînlaă tura spasmul musculaturii colului uterin sţ i segmentului inferior al uterului.
Parturienta îîsţi va paă stra cunosţ tintţa sţ i va contacta cu cei din jur, va participa activ la procesul nasţ terii.
Lipsa actţiunii nocive asupra lactatţiei sţ i evolutţiei perioadei puerperale.
6. Accesibilitate pentru un cerc larg de obstetricieni-ginecologi.
Se efectuiazaă
Analgezia nasţ terilor normale sau patologice - anestezia periduralaă (AP) sţ i spinalaă ; îîn cazul
ontraindicatţilor - administrarea combinataă a analgezicelor narcotice centrale sţ i a analgezicelor
nenarcotice, îîn asociere cu electroanalgezia sau acupunctura.
Asistentţa anesteziologicaă îîn operatţia cezarianaă - anestezia periduralaă sţ i spinalaă puraă sau îîn combinare
cu analgezia centralaă ; îîn contraindicatţii – anestezia generalaă cu reglarea miorelaxaă rii.
Analgezia interventţiilor obstetricale mici (aplicatţie de forceps, inspectţia manualaă a cavitaă tţii uterine,
suturarea perineului etc.) - dacaă nasţ terea a fost efectuataă sub AP, aceasta raă maî ne metoda de bazaă , îîn
alte cazuri este indicataă aplicarea narcozei superficiale îîn combinare cu un analgezic puternic. Ultimul,
dupaă posibilitaă tţi, poate fi îînlocuit cu una dintre metodele anesteziei locale sau regionale.
Dintre combinatţiile contemporane ale analgezicelor cele mai raă spaî ndite sunt urmaă toarele:
fentanil + clofelinaă + baralginaă ;
pentazocinaă + clofelinaă + analginaă ;
moradol + ketanov (cetolorac de potasiu);
clofelinaă + ketanov + ketaminaă (îîn doze analgezice);
tramal + baralginaă ; tramal + fentanil + analginaă .
Schemele respective pot fi completate cu sedative, tranchilizantţi, neuroleptice dupaă indicatţii speciale
Se pot recomanda urmaă toarele combinatţii de preparate:
promedol 20-40 mg + no-sţ pa 20-40 mg;
promedol 20-40 mg + seduxen 10 mg + papaverinaă 40 mg;
moradol 2 mg + seduxen 10 mg + no-sţ pa 40 mg. Pentru a obtţine un efect mai rapid aceste preparate
vor fi administrate intramuscular.
Variante ale metodelor contemporane de asistentţaă anesteziologicaă îîn obstetricaă :
1. Metodele analgezici centrale (pot fi utilizate îîn combinare cu anestezia localaă sţ i regionalaă ):
administrarea analgezicelor narcotice sţ i nenarcotice îîn doze ce nu provoacaă depresiune narcoticaă
îînsemnataă a nou-naă scutului;
aplicarea narcozei inhalatorii paî naă la realizarea efectului analgezic faă raă inhibarea cunosţ tintţei;
folosirea exclusivaă a analgezicelor nenarcotice cu actţiune centralaă sţ i perifericaă .
Anestezia generalaă cu miorelaxare artificialaă
Anestezia periduaralaă (epiduralaă ).Anestezia periduralaă Anestezia periduralaă reprezintaă o varietate a
anesteziei regionale. Ea este bazataă pe actţiunea directaă asupra trunchiurilor sţ i plexurilor nervoase, ce
traverseazaă spatţiul peridural ,permite a asigura analgezia completaă la orice etapaă a nasţ terii, blocaî nd
conducerea impulsurilor dureroase la nivelul raă daă cinilor posterioare ale maă duvei
spinaă rii.Întroducerea preparatelor se face fracaă ionat sau in cezariene anestezice de lungaă durataă --
ropivacaina
Metoda combinataă de anestezie generalaă sţ i AP este indicataă gravidelor cu risc sporit al nasţ terii
abdominale.
Îndicatţii pentru AP:
nasţ terea normalaă (depinde de dorintţa gravidei);
82
 Release from Medtorrents.com

nasţ tere sau interventţii chirurgicale la pacientele cu diverse maladii pulmonare (emfizem, astm
bronsţ ic, sclerozaă pulmonaraă etc.);
nasţ tere la parturientele cu afectţiuni hepatice,
renale sţ i ale altor organe, ce necesitaă actţiuni farmacologice minime asupra organismului;
îîn majoritatea cazurilor la parturientele cu patologie cardiacaă gravaă , ataî t congenitalaă , caî t sţ i dobaî nditaă ;
maladii pentru care este contraindicataă administrarea miorelaxantţilor (miotonie, miastenie);
operatţii de urgentţaă cu risc sporit al sindromului de aspiratţie:
îîn cazul necesitaă tţii hipotoniei dirijate îîn timpul nasţ terii.
Contraidicatţii:
a) absolute:
afectţiuni inflamatorii: infectţie localaă a tegumentelor cutanate îîn regiunea punctţiei, osteomielitaă ,
septicemie, tuberculoza regiunii lombare a coloanei vertebrale; sţ ocul de diversaă etiologic; hipotonia
(tensiunea arterialaă mai micaă de 80 mm Hg); dereglaă ri îîn sistemul de coagulare a saî ngelui (CÎD-
sindrom, trombcitopenie); tratament anticoagulant intensiv.
b) relative:
afectţiuni ale SNC: maladii organice ale SNC acute sţ i cronice de genezaă infectţioasaă , precum sţ i afectţiuni
organice ale maă duvei spinaă rii sţ i ale coloanei vertebrale; administrarea îîndelungataă a tranchilizantţilor
sţ i neurolepticelor, din motivul reducerii îîn aceste cazuri a controlului vasomotor; deformarea coloanei
vertebrale; cefalee gravaă sau dureri îîn spate; blocaj atrioventricular de gradul ÎÎ; hipovolemie
necompensatorie, casţ exie sau deshidratare accentuataă ; refuzul pacientei.
Metode de anestezie locoregionalaă
Blocajul paracervical este o formaă de anestezie prin infiltratţie, substantţa anestezicaă fiind injectataă îîn
vecinaă tatea colului uterin, pentru a intercepta impulsurile nervoase de la corpul uterin sţ i cervix.
Metoda este folositaă pentru analgezia primei perioade a travaliului. Dacaă metoda se folosesţ te dupaă o
dilatatţie de 8 cm a colului, realizarea tehnicaă este mai dificilaă , blocajul nervos este mai putţin eficient,
iar efectele negative asupra faă tului sunt mai importante.
Blocajul paracervical prezintaă avantajele unei realizaă ri tehnice usţ oare (îîntr-un procent ce depaă sţ esţ te
90 la sutaă din cazuri) sţ i instalarea rapidaă a analgezici. Nu produce simpaticolizaă , scaă derea tensiunii
arteriale materne. Poate avea efecte inhibitorii asupra contractibilitaă tţii uterine cu consecintţe asupra
duratei travaliului. Îndicatţiile principale ale blocajului paracervical: distocia colului uterin îîn nasţ tere sţ i
necoordonarea activitaă tţii contractile a uterului.
Blocul pudendal (al nervului rusţ inos intern) este o anestezie prin infiltratţie care constaă îîn injectarea
solutţiei anestezice locale îîn jurul nervului pudendal, lanivelul spinei sciatice sţ i care are ca efect
analgezia portţiunii inferioare a canalului nasţ terii, vulvei sţ i perineului. Aplicarea metodei este
rezervataă perioadei a doua a travaliului caî nd poate realiza o anestezie satisfaă caă toare pentru unele
interventţii obstetricale, cum sunt aplicatţia de forceps, perineotomia sau epiziotomia. Anestezia
pudendalaă este binevenitaă îîn cazul nasţ terii premature pentru prevenirea traumatismului nou-
naă scutului, conditţionat de hipertonie muscularaă internaă sţ i externaă a bazinului.
Înfiltratţia presacralaă blocheazaă plexul sacral, hipogastric sţ i nervii erectori, infiltratţia se face pe cale
recto- sau latero-rectalaă paî naă la Î-ÎÎÎ gauraă sacralaă . Nu este folositaă îîn practicaă fiind incomodaă .

60. Metode de analgezie în obstetrică şi ginecologie.

Pentru alegerea unui anumit mod de anestezie, se tţine cont de starea SCV, SR sţ i renal.
Se ia îîn consideratţie durata interventţiei, locul de interesare a chirurgului sţ i gradul de profunzime.
Se alege o tacticaă individualaă .
ÎÎn dependentţaă de modul de aplicarea actţiunii anestetecului, deosebim: anestezie localaă sţ i generalaă .
An. locală se îîmparte îîn : terminalaă (actţiunea asupra terminatţiilor nervoase) sţ i conducaă toare(actţiunea
asupra trunchiului nervos)
Analgezia locala e o metodaă inofensivaă , cu % mic de complicatţii usţ oare.
Contraindicatţii:
intolerantţa anesteticului,refuzul pacientei, boala psihicaă , starea de excitare nervoasaă .
An localaă -2 tipuri: infiltrativaă sţ i superficialaă
Superficialaă – actţioneazaă la suprafatţa pielii sţ i mucoaselor, se ut. Novocainaă 0,5 – 2 %, dicainaă 0,25 -3%.
83
 Release from Medtorrents.com

Înfiltrativaă – introducerea anesteticului îîn straturile profunde – se infiltreazaă strat cu strat, îîncepîînd cu
pielea- coajaă de laă mîîie. Se ut. Novocainaă sau lidocainaă 0,25 -0,5 %. Se adm. Sţ i adrenalina ca
vasoconstrictor p/u potentţarea efectului.
Complicatţiile anesteziei infiltrative sunt rare, cauze: supradozarea anesteticului, erori tehnice –
nimerirea îîn vas sangvin , hipersensibilitatea la anestetic.
An. Conducaă toare se bazeazaă pe actţiunea asupra fibrei nervoase aferente. Anesteticul poate fi îîntrodus
endoneural sau perineural. Aceastaă metodaă se aplicaă îîn cazul operatţiilor plastice îîn regiunea
plansţ eului pelvian, blocîînd nervii pudendali ai perineului ce contţin fibre senzitive.
An. Presacralaă – blocarea sensibilitaă tţii nervilor ce trec prin orificiul presacral. Punct de reper –
coccisul. Se ut. îîn operatţii vaginale usţ oare.
An sacralaă – introducerea îîn partea distalaă a canalului sacral- novocainaă 1-2%, 30-40 ml, îîntre
coarnele sacrale sub unghi de 45 grade.
An epiduralaă – îîn spatţiul epidural. Se folosesţ te sol trimecainaă 3%, lidocainaă 1-2%, dicainaă 0,3 %.
Spatţiul epidural – îîntre periostul vertebral sţ i dura mater. Substantţa introdusaă se distribuie îîn sus sţ i îîn
jos, trece prin orificiile intervertebrale. ÎÎn sol.anesteticaă – adrenalina 0,1%. P/u operatţii ginecologice –
îîn vertebrele L Î-ÎÎ, p/u operatţii vaginale- L ÎÎ-ÎÎÎ-ÎV.
An. Cefalorahidianaă – îîn spatţiul subarahnoidian. Se util. Novocaina 5%- 1,5 ml. Punctţia se face îîntre
vertebrele ÎÎ sţ i ÎÎÎ sau ÎÎÎ-ÎV.
Contraindicatţii : refuzul femeii, sepsis, staă ri de coagulopatie- preeclaptice, decolarea placenrtei, avort
spontan,; afectarea SNC, sţ oc, hipotensiune.
Complicatţii: dereglarea respiratorie, vasomotorie- hipotensiune pîînaă la colaps, mai tîîrziu cefalee,
semne meningiane, meningitaă purulentaă .
An. Generală. Caă i de introducere- inhalatorie, venoasaă , rectalaă .
p/u inhalare – eter, metoxifluran, cloroform, halotan, protoxid de azot. Au efect hipotensiv.
p/u venoase- hexenal, teopental de sodiu, oxibuteral de natriu, predion, chetamina.
Contraindicatţii : staă ri toxice, septice, dereglarea functţiei hepatice sţ i renale.
Analgezia Naşterii
1.Anestetice inhalatorii: Protoxidul de azot – lipsa efectului de cumulatţie, influentţei negative asupra
faă tului, dirijare usţ oaraă . Are efect hipotensiv.
2. Anestetice i/v : promedol - efect analgezic central, binepronuntţat, efect spasmolitic → deschiderea
colului uterin. E administrat îîn prima perioadaă a nasţ terii 2%-1 ml.
Neuroleptanalgezie – droperidol+ fentanil ═ talomonal. Are loc↓ functţiilor psihomotorie.
Predion sau Viadril – anestetic i/v p/u anelgezia slabaă , cu el se face narcoza obstetricalaă curativaă , cîînd
parturienta e obositaă îîn timpul nasţ terii. Are efect hipotensiv pronuntţat. Are actţiune spasmoliticaă - se
folosesţ te îîn distocii dinamice, hipertonus muscular, spasmul colului uterin. Doza – 8-10 mg/ kg.
Complicatţiile anesteziei nasţ terii: dereglarea fortţelor de contractţii uterine, insuficientţa fortţelor,
depresia narcoticaă a faă tului prin dereaglarea functţiilor respiratorii, sindrom de aspiratţie a contţinutului
stomacal, hipotensiune, reactţii alergice.

74. Avortul ca problemă medico-socială

Avortul – terminarea sarcinii prin orice mijloace, îînainte ca faă tul saă fie suficient dezvoltat pentru a
supravietţui. OMS- terminarea sarcinii îînainte de 22 saă pt.de gestatţie sţ i expulzia unui faă t ce are mai
putţin de 500g.
Sunt urmaă toareale legislatţii cu privire la avort chirurgical:
- restrictivaă – nu se permit, doar pentru salvarea vietţii mamei – Afganistan, Brazilia, Egipt, Nigeria,
Îrlanda
- semirestrictivaă – motive p/u salva viatţa femeii, saă naă tate mentalaă , motive socio-economice –
Australia, Îndia, Marea Britanie, Japonia
- permisivaă – Africa de Sud, Albania, Rusia, Moldova, Olanda, Ungaria, Moldova.
ÎÎnainte de efectuarea avortului, este importantaă consilierea cuplurilor pentru a fi siguri caă acesţ tia
doresc terminarea sarcinii.
Clasificare: Dupaă cauze:
- Avort spontan-sfîîrsţ itul natural al sarcinii inainte de 12saă pt ( precoce), inainte de 20-22saă pt (tardive)
84
 Release from Medtorrents.com

- Avort indus-îîntreruperea sarcinii, care poate fi: accidental( traumatism, caă dere, sţ oc emotiv), medical,
criminal (efectuat îîn afara institutţiei medicale)
Dupaă gradul de evolutţie clinicaă :
- avort iminent, -incipient, -îîn evolutţie, -incomplet(se expulzeazaă numai fragmente din produsul de
conceptţie), -complet( expulzia totalaă ), -retentţie de avort( produsul conceptţiei raă mîîne îîn uter mai mult
timp).
Avort spontan
Cauze:
1. materne: genitale (malformatţii uterine, endometriozaă , tumori uterine, cervicite, inflamatţii uterine,
toxoplasmoza, bruceloza); extragenitale ( boli acute infectţioase, intoxicatţii grave, hipovitaminoze,
alergii)
2. legate de produsul de conceptţie: nidatţie anormalaă , agenezii a faă tului, malformatţii, anomalii ale
cordonului ombilical
3. factori imunitari
4. factori de mediu
Tratament: sedative, spasmolitice, tocolitice-beta mimetice( alupent, partusisen),sulfat de Mg 25% -
10ml, i/m; inhibitori ai PG ( aspirinaă 0,5, metindol 0,025 de 3ori pe zi);vitaminoterapie; corectţia
chirurgicalaă a insuficientţei istmico-cervicale ( se face la 13-18 saă pt.)
Avort medical. Metode:
- chiuretajul cavitaă tţii uterine – pîînaă la 12-14 saă pt. Se efectueazaă dilatarea, fixarea colului uterin,
raclarea cavitaă tţii uterine. Complicatţii: perforatţie, hemoragie, leziune cervicalaă , infectţii, sterilitate.
- vacuum-aspiratţia - pîînaă la 12 saă pt. Complicatţii mai putţine.
- dilatarea sţ i evacuarea – dupaă 16 saă pt. Faă tul se extrage pe portţiuni cu pensa Schultze. Risc mare de
perforatţie uterinaă , pentru caă peretţii sunt mai subtţiri.
- avort medicamentos – se utilizeazaă : prostaglandine E sţ i F, antiprogestative( mifepriston-RU-486),
combinare prostaglandine+antiprogestative (misoproston+mifepriston).

85. Sarcina extrauterină.

Este sarcina ce se dezvoltaă îîn afara cavitaă tţii uterine (trompe, ovare, cornul rudimentar al uterului,
cervicalaă , cavitatea abdominalaă )
Clasificare:
1.Sarcina tubaraă : bilateralaă , concomitentaă (îîn tompaă sţ i uter), gemelaraă , pe bont restant de trompaă ;
dupaă sediu: interstitţialaă , istmicaă , ampularaă , pavilionaraă sau fimbricaă ; dupaă evolutţie: îîn curs de evolutţie
sţ i îîntreruptaă (prin ruperea peretelui trompei sau prin avort tubar)
2.Sarcina ovarianaă : internaă (intrafolicularaă ), externaă (pe suprafatţa ovarului)
3.Sarcina intralegamentaraă : primaraă (îîntre foitţele lig. lat), secundaraă (oul rupe peretele trompei sţ i
nideazaă îîn foitţele lig. lat)
4.Sarcina abdominalaă : primaraă , secundaraă .
5.Sarcina îîn cornul rudimentar al uterului – apare îîn rezultatul migratţiei externe a ovului fecundat sau
a spermatozoidului.
Etiopatogenie:
1.Cauze tubare: congenitale (malformatţii), modificaă ri biochimice locale, tulburaă ri mecanice (aderentţe,
plastii tubare), tulburaă ri neurovegetative (spasme tubare)
2.Cauze ovulare: dezv. anormalaă a oului (cantitatea scaă zutaă de vitelinaă ), modificaă ri cromozomiale,
factori spermatozoici,
3.Cauze hormonale – actţioneazaă asupra mutilitaă tţii sţ i biochimiei tubare
4.Alte cauze: miom uterin, chist ovarian
Factori de risc: interventţii sţ i manipulatţii diagnostice intrauterine, sarcinaă extrauterinaă îîn antecedente,
inducerea sarcinii „in vitro”, reconstituirea plasticaă a trompelor, contraceptţie hormonalaă , dispozitiv
intrauterin.
Clinica:
1.Sarcinaă tubaraă îîn evolutţie – semnele aceleasţ i ca sţ i la o sarcinaă uterinaă , poate progresa faă raă
manifestaă ri pîînaă la 4-6 sapt. Apar dureri abdominale hipogastrice, disconfort, dureri colicative îîn una
85
 Release from Medtorrents.com

din fosele ileace, o îîntîîrziere a menstruatţiei, ultima are caracter neobisţ nuit (cantitate micaă ,
cul.îîntunecataă ). Semnul Hegar negativ sau slab pozitiv (nu are loc o ramolire completaă a istmului
cervical sţ i a uterului). Uterul are formaă piriformaă (îîn sarcina uterinaă – formaă de glob). Dimensiunile
uterine sunt mai mici. Semnul Piskacek, Genter –negativ. La palparea bimanualaă – trompele maă rite îîn
volum sau se determinaă o formatţiune tumoralaă .
2.Sarcina tubaraă îîntreruptaă – triada clasicaă :
- îîntîîrzierea menstruatţiei;
- dureri;
- semne de hemoragie intra abdominalaă ;
Clinica îîncepe brusc, dupaă o amenoree secundaraă , apare durerea cu caracter de acces, intense.
Localizataă îîn abdomenul inferior, iradiazaă îîn rect, îîn regiunea lombaraă . Slaă biciune generalaă , greatţaă,
vomaă . ÎÎntre accese starea se amelioreazaă . Poate apaă rea metroragie, dupaă cîîteva ore de la acces,
sîîngeraă rile sunt mici, culoare brunaă . Simptomele iritatţiei peritoniale pozitive. Se determinaă strigaă tul
Douglasului.
Diagnostic diferenţial:
1.Hemoragie îîn Î trimestru – avort spontan, provocat, mola hidatiformaă
2.Sdr. algic – litiaza reno-uretralaă , apendicita, chist ovarian torsionat
3.Hemoperitoneu – rupturaă de splinaă sau ficat, apoplexie ovarianaă
4.Formatţiunea latero-uterinaă – salpingita acutaă , abces tuboovarian, endometrioza
Tratament:
1.Medicamentos – metotrixal, PG E2
2.Chirurgical - prin laparoscopie (salpingectomie totalaă sau partţialaă , rezectţie segmentaraă cu
anastomozaă termino-terminalaă ) sţ i prin laparotomie – aceleasţ i operatţii.

86.Miom uterin.
Este tumoare benignaă , mezenchimalaă , se dezvoltaă , de regulaă , îîn miometru. Sunt 3 tipuri:
1.Miom simplu 2.Miom proliferativ 3.Presarcom
Etiologie:
1.Predispozitţie ereditaraă
2.Înfantilism somatic sţ i genital la femei, asociat cu dereglarea functţiei menstruale.
3.Dereglarea functţiei sistemului Hy-Hp-ovarian-uterin.
4.Procese inflamatorii recidivante.
5.Chiuretaje uterine
ÎÎn patogenie – rol important hipofunctţia gonadotropaă sţ i dereglarea aparatului receptor îîn uter.
Clasificare:
1.Forme tipice (îîn corpul uterin)
- subseroase; - interstitţiale; - submucoase;
2.Forme atipice (nu îîn corpul uterin)
- retrocervical; - anterocervical; - paracervical; - retroperitonial; - subperitonial; - intraligamentar;
Clinica:
- hemoragii uterine;
- dureri îîn regiunea inferioaraă a abdomenului, îîn regiunea lombaraă ,
- uneori – semne dizurice, constipatţii, leucoree.
De regulaă , miomul cresţ te lent, uneori – rapid.
Dimensiunile miomului uterin variazaă îîntre 7- 16 saă ptaă mîîni de graviditate.
Diagnostic:
Anamneza + acuzele.
Ex. paraclinic – histerosalpingografia ( evidentţierea cavitaă tţii uterine, permiabilitatea trompelor
uterine, polipoza), radiografia cu contrast (evidentţiazaă nodulii submucosţ i), histeroscopia,
laparoscopia, culdoscopia,
Diagnostic diferentţial: se face cu tumoare uterinaă , tumoare ovarianaă , graviditate.
Tratament chirurgical:
Îndicatţii:
86
 Release from Medtorrents.com

1.Dimensiuni mari ale tumorii > 13 saă pt.

2.Meno-,metroragii abundente ce duc la anemizare.
3.Cresţ tere rapidaă sţ i masivaă .
4.Noduli subserosţ i pedunculatţi ce pot torsiona →abdomen acut.
5.Localizare submucoasaă – hemoragii abundente.
6.Localizare intraligamentaraă →sindrom dolor pronuntţat (compresia plexurilor nervoase)
7.Localizare îîn colul uterin
8.Prezentţa patologiilor concomitente – hiperplazia endometrului, tumori ovariene.
9.Necroza nodului miomatos
Sunt 2 tipuri de interventţii:
- radicalaă – histerectomie subtotalaă cu/faă raă anexe, histerectomie totalaă ;
- conservatorie – miomectomie, enuclearea nodului miomatos, miometrectomie, defundarea uterului.
Tratament conservator:.
Îndicatţii:
1.Noduli interstitţiali sţ i subserosţ i. 2.Volumul nu mai mare ca 12 saă pt. 3.Absentţa meno-, metroragiilor.
4.Stare inoperabilaă .
La bazaă :
1.Preparate cu efect gestagen: norcolut 5-10 mg/zi, timp de 6 luni ( a 16-25 zi a ciclului
menstrual),turinal.
2.ÎÎn miom mic – estrogeni – gestageni (exclud ovulatţia sţ i proliferarea nodulilor, prin inhibitţia sintezei
sţ i secretţiei de h. gonadotropi): non-ovlon, anovlar.
3.ÎÎn premenopauzaă – androgeni: metiltestosteron 5-10mg (a 16-25 zi a ciclului menstrual)
4.Fizioterapie, vitaminoterapia.

87.Endometrioza genitală. Clinica. Diagnostic.Tratament

Maladie hormonal dependentaă ce se caract. prin cresţ terea tţesutului asemaă naă tor endometrului, cu
localizare anormalaă .
Etiologie.
1.teorie embrionaraă - se dezv. din raă maă sţ itţele ducturilor Muller, Wolf.
2.teorie endometrialaă – din endometriu.
3.teorie metaplasticaă – îîn urma metaplaziei peritoneului embrionar.
4.teorie dishormonalaă – cea mai veridicaă . Boala se dezv. pe fondul hiperestrogenemiei absolute sau
relative sţ i hipofunctţia corpului galben sţ i suprarenalelor.
Clasificarea:
1.Extragenitalaă
2.Genitalaă de 2 tipuri: internaă (uter sţ i portţiunea interstitţialaă a trompei); sţ i externaă (ovare, trompe,
vagin, col uterin, vulvaă )
Dupaă structuraă – nodularaă , infiltrativaă , chisticaă .
Clinica:
1.Hiper-, polimenoree, algodismenoree.
2.Cresţ terea volumului uterin pre- sţ i îîn timpul menstruatţiei.
ÎÎn endometrioza vaginului sau localizare retrocervicalaă apar: dureri îîn abdomenul inferior, lombare,
îînainte sţ i îîn timpul menstruatţiei, dereglaă ri de defecatţie. Mucoasa vaginului de culoare albaă strie. Dupaă
menstre – secret maroniu.
ÎÎn endometrioza ovarelor – chisturi de ciocolataă .
Diagnostic
Radiografie, cervico-histerosalpingografie, USG, endoscopie, ex. citologic, TC
Tratament
- inhibitţia endometriozei clinic active;
- îînlaă turarea chirurgicalaă a focarelor;
1.Progestine faă raă estrogeni
Noretisteron-acetat, norcolut 5 mg/zi, timp de 6 luni ( a 16-25 zi a ciclului menstrual)
2.Progestin-estrogene
87
 Release from Medtorrents.com

Non-ovlon, ovulen, rigevidon, marvelon.

3.ÎÎn insuficientţa fazei luteinice, anovulatţie- preparate antiestrogene – clostrilbegit
4.Preparate antigonadotrope – danazol 100-800 mg/zi, 3-12 luni (provoacaă atrofia endometriului)
5.Îmunomodulatori
Tratament chirurgical. Îndicatţii:
- endometrioza cicatriciilor postoperatorii ombilicale;
- chistadenomul ovarelor+endometrioza;
- lipsa efectului terapiei conservatorii timp de 6 luni;
- progresarea stenozaă rii lumenului;
- supurarea anexelor afectate de endometriozaă ;
Dacaă e afectat colul uterin – extirparea uterului.
Operatţii crutţaătoare: rezectţie partţialaă a ovarelor, îînlaă turarea paă rtţii posterioare a istmului
uterin+suturarea colului, îînlaturarea endometriozei vaginale, iradiere cu lazer îîn regim de coagulare.

94. Boala trofoblastică – mola hidatiformă, corionepiteliom. Etio-pat.Clinica.Terapia.

Mola hidatiformă – se caract.printr-o degenerescentţaă chisticaă a vilozitaă tţilor coriale. Este
transformarea vilozitaă tţilor coriale îîn forma de ciorchine, formate din vezicule umplute cu lichid de
culoare deschisaă . Veziculele se unesc printr-un peduncul subtţire.
MH poate fi completaă , cîînd ocupaă toataă placenta, sţ i partţialaă . Dacaă e lezataă mai mult de 1/3 de placentaă
– fatul moare.
Etiologie
1. Înfectţioase: virusţ i, toxoplasma.
2. Însuficientţa primaraă hormonalaă (a estrogenilor)
3. Patologia geneticaă
4. Îmunologicaă (reactţii imune mama-fat).
Clinica:
Debutul sarcinii molare este la fel cu cel al sarcinii normale.
Semne generale:greatţaă, vomaă , cefalee, insomnie.
Semne functţionale:dupaă 2-3 luni de amenoree, apare metroragia faraă cauze aparente, indoloraă ,
abundentaă , persistentaă sţ i duce la hipotensiune arterialaă , tahicardie, anemie. Durerile abdominale sunt
îînsotţite de eliminarea de vezicule molare.
Semne locale: volumul uterului e mai mare de aproximativ 4-5 ori îîn raport cu vîîrsta gestatţionalaă .
Uterul prezintaă variatţii de volum de la o zi la alta (uter îîn acordion), formaă regulataă sţ i consistentţaă
moale. BCF absente.
ÎÎn 30-40% apar chisturi ovariene luteinice, bilaterale, care se dezvoltaă din cauza supraproductţiei
hormonului corial gonadotrop îîn vilozitaă tţi. Dupaă expulzia molei sau golirea uterului, aceste chisturi
dispar. Uneori vilozitaă tţile paă trund adîînc îîn peretele uterului sţ i îîn venele tţesuturilor materne, cavitatea
abdominalaă . Evadîînd vasele mari →hemoragii (mola hidatiforma distructivaă ).
Diagnostic : îîn baza datelor anamnestice, ex.clinic (neconcordantţa dintre maă rimea uterului sţ i vîîrsta
sarcinii, chisturi ovariene, metroragii, expulzia veziculelor);ex.de laborator (dazarea gonadotropinelor
urinare sţ i plasmatice arataă valori crescute); ex.histologic al materialului colectat din uter; USG.
Tratament:
Evacuarea contţinutului uterin, prin chiuretaj, vacuum aspiratţie.Uneori dilatarea sţ i evacuarea digitalaă a
vilozitaă tţilor. Dupaă evacuarea contţinutului uterin – punga cu gheatţaă, uterotonice, AB, antianemice.
Pentru excluderea malignizaă rii, la a 7-a zi se face chiuretaj cu ex.histologic.
ÎÎn caz de hemoragii abundente – histerectomie.
Corionepiteliom – tumoare epitelialaă malignaă , derivataă din proliferarea celulelor trofoblastice.
Tţ esutul malign invadeazaă rapid miometrul sţ i vasele sangvine uterine sţ i metastazeazaă îîn plaă mîîni, vagin,
creier, rinichi, ficat, vulvaă .
Poate fi localizataă îîn uter sau trompe.
Etiologie: - din elementele molei hidatiforme, - avort, - nasţ tere prematuraă
Perioada latentaă – cîîteva luni – pîînaă la 1 an. Manifestaă rile clinice depind de localizarea metastazelor.
Apar hemoragii lungi, repetate, abundente; anemie; infectarea tumorii.
88
 Release from Medtorrents.com

Boala progreseazaă activ sţ i rapid, peste cîîteva luni – moatrea.

Tratament: chirurgical-extirparea uterului, anexelor; chimioterapie-metotrexat, dactinomicinaă ,
clorambucil.

89