Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Carte Smurd Completa PDF
Carte Smurd Completa PDF
Despre noi…
Pentru viaţă…
Introducere în medicina de urgenţă
Introducere în medicina de urgenţă
Riscurile salvatorului…
Înainte de a începe lectura acestei cărţi considerăm că este de datoria noastră să vă atragem
atenţia asupra unor posibile riscuri pe care urmează să vi le asumaţi lucrând în acest serviciu.
Intenţia noastră nu este una de intimidare a mai noilor noştri colegi, ci mai degrabă reprezintă o
încercare de a contura o imagine cât mai reală a ceea ce înseamnă medicina de urgenţă
prespitalicească.
Pentru evitarea unor situaţii tragice considerăm primordială regula conform căreia salvatorul
trebuie să asigure integritatea personală şi a echipajului şi nu are voie să expună, persoana sa sau pe
alţii, în faţa unui pericol mai mare decât cel în care se află pacientul. Nerespectarea acestei reguli va
duce la apariţia de noi victime şi implicit la scăderea şanselor de resuscitare a pacientului. O
evaluare succintă şi precisă a situaţiei, precum şi colaborarea cu alte servicii de urgenţă (Poliţie,
Jandarmerie, Pompieri, Salvamont), poate asigura un mediu sigur de lucru. Utilizarea indicatoarelor
de balizare a zonei unde s-a produs accidentul rutier, controlul traficului, utilizarea costumelor de
protecţie în cazul unor incendii cu victime sau a unor scurgeri de substanţe toxice, deconectarea
bornelor de la acumulatorul autovehiculului sunt doar o parte din măsurile şi manevrele ce vor
asigura siguranţa acordării îngrijirilor medicale necesare.
Dintre situaţiile cu risc major pentru salvator le-am ales pe cele considerate de noi cele mai
frecvente şi mai importante. Acestea sunt: accidentul rutier, intoxicaţiile şi patologia prin seringă.
Activitatea în acest serviciu şi în medicina de urgenţă prespitalicească presupune şi salvarea
victimelor din accidente rutiere. Nu de puţine ori salvatorii au devenit la rândul lor victime ca
urmare a nerespectării unor măsuri minime de siguranţă sau a unor incidente grave. Un risc major în
cazul unui accident rutier îl constituie explozia, cu urmările sale devastatoare. Aceasta se produce
datorită scurgerilor de combustibil rezultate în urma impactului puternic pe care îl suferă maşina şi
alimentării continue cu energie a acesteia de la bateria proprie, producându-se un scurt circuit ce va
produce explozia. Astfel o primă intenţie la un accident rutier este oprirea motorului maşinii şi
deconectarea bornelor de la baterie. Airbag-urile nedeclanşate ale unei maşini pot deveni şi ele un
real pericol pentru salvator, dacă se declanşează în momentul în care acesta încearcă să scoată
victima din maşina avariată. Participanţii la trafic constituie şi ei un pericol la care se expun
salvatorii, în situaţia unui accident rutier în care maşina avariată se află încă pe carosabil. De aceea
balizarea zonei respective reprezintă o prioritate.
În cazul unor intoxicaţii conduita terapeutică de urgenţă impune scoaterea victimei din
mediul toxic sau înlăturarea agentului cauzator, adesea punând în pericol viaţa salvatorului. Ne
referim în special la intoxicaţiile cu CO, hidrogen sulfhidric şi hidrogen cianhidric, substanţe toxice
ce acţionează foarte rapid asupra organismului. Echipamentul de protecţie necorepunzător sau lipsa
acestuia, necesar acestui tip de intervenţii permite expunerea salvatorului la diverse noxe,
determinând apariţia de noi victime. De aceea este important de menţionat că evacuarea victimelor
din spaţiile în care există riscul de intoxicaţie cu gaze toxice se va face numai de către personal bine
echipat şi bine antrenat în acest sens (spre exemplu pompierii).
Posibilitatea transmiterii unei infecţii de la un pacient la salvatorul său a provocat nelinişte,
în special în ultima perioadă prin creşterea frecvenţei SIDA şi a hepatitelor. În trecut era luat în
considerare doar riscul pentru salvator, dar odată cu creşterea frecvenţei acestor boli, trebuie luat în
considerare şi riscul pentru pacient. Până acum nu au fost descrise decât cazuri sporadice ale unor
incidente izolate. Câteva publicaţii au descris transmiterea infecţiei la salvator în cursul efectuării
respiraţiei gură-la-gură, şi în special a tuberculozei, shigellozei, meningitei meningococice, a
virusului herpes simplex şi mai recent a salmonelozei.
Virusul hepatitic B (HBV) şi virusul HIV produc în ultima perioadă o îngrijorare crescândă,
cu toate că nu a fost semnalat nici un caz de transmitere prin respiraţia gură-la-gură. Cu toate
Introducere în medicina de urgenţă
acestea, un raport recent al Centrului de control al bolilor din SUA, avertizează asupra expunerii
parenterale, a mucoaselor sau a tegumentului lezat, la HBV şi HIV. Acest raport subliniază că
sângele este cea mai importantă sursă pentru aceşti viruşi.
Este puţin probabilă transmiterea HBV, în cursul respiraţiei gură-la-gură, prin saliva
persoanelor cu antigen HBV pozitiv, cu toate acestea pare posibil ca transmiterea HBV să se
realizeze prin saliva contaminată cu sânge HBV pozitiv care traversează mucoasa orală prin mici
leziuni ale acesteia. Au fost efectuate studii asupra riscurilor sociale şi profesionale prin expunerea
faţă de pacienţii HIV pozitivi, inclusiv expunerea directă a mucoaselor sau a tegumentului lezat la
secreţiile acestora. În aceste studii, care au cuprins, inclusiv, rănirile accidentale cu ace de seringă,
seroconversiile puse în evidenţă au fost sub 1%. Expunerea mucoaselor poate fi considerată ca
având un risc mai mic decât înţepăturile cu ace contaminate, de aceea este puternic susţinută ideea
că riscul contaminării prin respiraţie gură-la-gură, este neglijabil.
Precauţii
Cu toate că respiraţia gură-la-gură pare a fi lipsită de riscuri, anumite cadre sanitare pot simţi
nevoia de a utiliza anumite mijloace care se interpun între acesta şi pacient, în special dacă saliva a
fost contaminată cu sânge la un pacient cu traumatism. Înaintea alegerii acestui dispozitiv,
utilizatorul trebuie să fie convins că acesta va funcţiona corespunzător atât în cadrul procesului de
resuscitare cât şi ca barieră între el şi pacient. Trebuie cunoscută modalitatea de utilizare, curăţire şi
distrugere la încheierea perioadei de utilizare. Şi mai important este ca acest dispozitiv să fie
disponibil în orice moment (ex. Resusci Face Shield, Pocket Mask).
O batistă este ineficientă ca şi barieră şi poate permite trecerea materialului viral.
Există un risc minim, dar cuantificabil, al transmiterii infecţiei prin înţepăturile cu ace
contaminate. Trebuie acordată atenţie sporită acelor şi altor obiecte ascuţite, iar cutiile speciale
pentru stocarea obiectelor ascuţite folosite trebuie incluse în orice trusă de resuscitare. Sângele este
mediul infecţios, de aceea atenţia trebuie să fie mărită în situaţiile în care există semne de sângerare
sau de contaminare a lichidelor secretate de organism cu sânge, iar deşeurile contaminate se vor
incinera obligatoriu. Salvatorii vor utiliza mănuşi de cauciuc sau de plastic precum şi mijloace de
protecţie oculară dacă există riscul de pulverizare a particulelor de sânge sub forma aerosolilor.
Introducere în medicina de urgenţă
Cuprins
ABREVIERI:
Basic Life Support (BLS) = Suport Vital de Bază – se referă la menţinerea unei căi aeriene
şi suportul respirator şi circulator fără folosirea altui echipament, decât a unui simplu dispozitiv de
protecţie a căilor aeriene ale victimei.
Scopul BLS este de a menţine o ventilaţie corespunzătoare şi circulaţia până când sunt
disponibile mijloacele de eliminare a cauzei care a determinat stopul cardiorespirator. Din acest
motiv este o „metodă de aşteptare”, totuşi în anumite situaţii, în special când insuficienţa
respiratorie este factorul primordial, BLS-ul în sine poate elimina cauza, asigurând recuperarea
completă. Oprirea circulaţiei timp de 3-4 minute (chiar şi mai puţin dacă pacientul a prezentat
anterior o stare de hipoxemie) va determina leziuni cerebrale ireversibile. Orice întârziere, chiar
dacă se încadrează în acest interval, determină scăderea şanselor de succes a manevrelor. Din
această cauză trebuie pus accentul pe importanţa instituirii cât mai precoce a BLS de către
salvatorul care va trebui să respecte secvenţialitatea recomandată a manevrelor.
Secvenţa resuscitării
Schema de mai jos stabileşte un plan de acţiune pentru evaluarea iniţială şi conduita în cazul
unei victime aparent decedate:
Evaluarea conştienţei
__________________│________________
↓ ↓
CONŞTIENT INCONŞTIENT
↓ ↓
Planul de acţiune A Strigǎm dupa ajutor
Cǎutam eventuale leziuni ↓
Reevaluǎm periodic Deschidem cǎile aeriene
Solicitǎm ajutor la nevoie Verificǎm respiraţia
______________________ ↓__
↓ ↓
Respirǎ normal Nu respirǎ normal
↓ ↓
Planul de acţiune B Planul de acţiune C
Poziţie de siguranţǎ Telefon ajutor 112
Telefon ajutor 112 30 compresiuni toracice
2 ventilaţii +30 compresiuni
8
Capitolul 1 Introducere in medicina de urgenţa
Dacă nu răspunde:
• Strigăm după ajutor
• Facem evaluarea primară (AB-ul primar):
9
Capitolul 1 Introducere in medicina de urgenţa
• Dacă e posibil, cu victima în poziţia pe care am găsit-o, punem o mână pe fruntea victimei,
exercitând presiune pentru a extinde capul. Lăsăm libere degetul mare şi indexul pentru a închide
narinele în cazul în care va fi nevoie să ventilăm victima.
• Cu vârful a două degete ridicăm bărbia; această manevră va permite deseori reluarea respiraţiei
în mod spontan.
10
Capitolul 1 Introducere in medicina de urgenţa
• Întoarcem victima în poziţie laterală de siguranţă, excepţie făcând cazul în care această
manevră ar agrava leziunile victimei
• Telefonăm după ajutor
• Ne întoarcem şi ţinem victima sub observaţie, verificăm dacă respiră spontan.
Când circulaţia şi respiraţia sunt prezente este important să menţinem calea aeriană deschisă
şi să ne asigurăm că limba nu produce obstrucţia căii aeriene. Manevra este de asemenea utilă,
pentru că astfel minimalizăm riscul aspirării conţinutului gastric. Din aceste motive, victima va
fi plasată în poziţia laterală de siguranţă. Aceasta face ca limba să cadă în faţă, lăsând calea
aeriană liberă.
11
Capitolul 1 Introducere in medicina de urgenţa
12
Capitolul 1 Introducere in medicina de urgenţa
13
Capitolul 1 Introducere in medicina de urgenţa
14
Capitolul 1 Introducere in medicina de urgenţa
15
Capitolul 1 Introducere in medicina de urgenţa
¾ o alta posibilitate este aceea de a incepe RCP cu verificarea rapidǎ a cavitaţii bucale
înaintea ventilaţilor (studiile pe cadavre au aratat cǎ , compresiile toracice au aceeaşi eficienţa ca
şi compresile abdominale in dezobstrucţia CAS.)
16
Capitolul 1 Introducere in medicina de urgenţa
17
Capitolul 2 Introducere în medicina de urgenţă
Advanced Cardiac Life Support (ACLS) = Suport Cardiac Vital Avansat – reprezintă
totalitatea metodelor de protezare a funcţiilor vitale şi de restabilire şi susţinerea lor în condiţiile în
care dispunem de întregul echipament de asistare a căilor aeriene, ventilaţiei, circulaţiei şi
suportului cerebral. ACLS se efectuează numai de către personalul medical calificat, antrenat
special pentru acest tip de urgenţe şi acreditat să efectueze acest tip de manevre. Personalul care
efectuează ACLS-ul lucrează într-o echipă formată din minim 4 membrii, atât în prespital, cât şi în
spital.
Algoritmul de lucru, cunoscut de la BLS („ABC-ul”), este acelaşi şi în cadrul ACLS, cu
anumite particularităţi.
Protezarea CAS:
A. Adjuvanţi simpli:
• Calea orofaringiană
¾ Este un adjuvant indispensabil in managementul cailor aeriene, folosit la pacienţi comatoşi. Se
recomandǎ folosirea pipei si la pacienţii la care cǎile aeriene au fost asigurate prin manevre
mai avansate cum ar fi IOT deoarece la ei previne muşcarea sondei de intubaţie ceea ce poate
ingreuna sau chear obstrua ventilaţia
¾ Faciliteaza ventilaţia pacienţilor care prezinta obstruarea cǎilor aeriene ca urmare a relaxarii
musculaturii limbii si a palatului moale.
18
Capitolul 2 Introducere în medicina de urgenţă
19
Capitolul 2 Introducere în medicina de urgenţă
B. Adjuvanţi complecşi:
• Intubaţia orotraheală
Este un gest terapeutic folosit des în reanimarea prespitalicească, fiind cea mai sigură şi
eficientă manevră de eliberare şi protecţie a CAS, având rolul de a asigura libertatea căilor aeriene
şi de a preveni aspiraţia de fluid în arborele traheo-bronşic. De altfel, permite ventilaţia pacientului
cu O2 100% şi folosirea ventilaţiei mecanice, precum şi aspirarea căilor aeriene inferioare (altfel
imposibilă) şi administrarea endotraheală a medicaţiei resuscitării.
20
Capitolul 2 Introducere în medicina de urgenţă
Materiale necesare: balon Ruben, mască, laringoscop (maner si lama cu sursa de lumina), sondă de
intubaţie, mandren, seringă, leucoplast/faşă, stetoscop, aspirator cu sonde de aspirat, pipă Guedel,
pensa Magill, depărtător dinţi, pană de cauciuc (ultimele două în condiţii speciale).
21
Capitolul 2 Introducere în medicina de urgenţă
– sonda se fixează la planul cutanat prin benzi adezive lipite pe faţă la nivelul
maxilarului superior sau fixare cu faşă.
De reţinut:
– calibrul sondei se poate alege luând ca reper diametrul degetului mic al pacientului
– la copii alegerea sondei se face în baza formulei: (16 + vârsta)/4.
Accidente:
– agravarea obtrucţiei prin edem
– leziuni de corzi vocale
– agravarea leziunilor hipoxice cerebrale şi miocardice
– leziuni de trunchi cerebral
– intubaţia esofagului nerecunoscută şi neremediată rapid
– leziuni ale dinţilor
– leziuni ale părţilor moi
• Intubaţia nazotraheală
¾ mai rar folosită
¾ contraindicaţii – la fel ca la tubul Wendl
• Masca laringiană
Este formata dintr-un tub,sondă, care se lărgeste inspre partea distală. Această parte distală are
o formă triunghiulară confecţionată dintr-un material moale,parte care printr-un tub de legatură
poate fi umflată (aprox. 20 ml aer). Sonda prezintă la exterior o gradaţie (dunga neagră) care
reprezintă dimensiunea pană la care sonda va inainta. Masca se inserează pană la nivelul
hipofaringelui, acoperă hipofaringele şi directionează aerul catre plamăni.
Sunt de diferite dimensiuni iar folosirea lor este in funcţie de greutatea pacientului
22
Capitolul 2 Introducere în medicina de urgenţă
23
Capitolul 2 Introducere în medicina de urgenţă
• Combi-tube
Este un tub cu lumen dublu. Plasarea prin cavitatea bucala a acestui tub se face farǎ o
vizualizare directa, fie in trahee fie in esofag.
Indica ţ iile si avantajele privind folosirea combitubului :
9 Folosirea de personalul echipajelor de prim ajutor dupa un instructaj adecvat
9 Dacǎ sonda a fost introdusǎ in esofag permite aspirarea continutului gastric
9 Se introduce repede si usor
9 Se evita laringoscopia
9 Protejazǎ impotriva aspiraţiei
9 Se poate folosi şi daca este nevoie de presiuni mari de ventilaţie
9 Asigurǎ o ventilaţie aproape la fel de eficientǎ ca şi pe sonda de IOT
Contraindica ţ ii :
• Folosirea combitubului la copii (nu sunt dimensiuni pediatrice)
• Folosirea combitubului la pacienţii care au afectiuni la nivelul esofagului
• La pacienţii constienţi sau la care reflexul nervului vag este prezent
24
Capitolul 2 Introducere în medicina de urgenţă
25
Capitolul 2 Introducere în medicina de urgenţă
• LMA C-trach-ul
¾ Este un dispozitv ce permite vizualizarea video a glotei şi a corzilor vocale in timpul
intubaţiei endotraheale
¾ Este compus dintr-o mascǎ laringianǎ modificatǎ prevǎzutǎ cu o camerǎ video, la care se
ataşazǎ un minimonitor
Tehnicǎ:
Pasul 1 - se poziţioneazǎ capul pacientului într-o poziţie neutrǎ. Se lubrefiazǎ partea distalǎ a
mǎştii laringiene şi de introduce masca fǎrǎ a ataşa minimonitorul
Pasul 2 - se umflǎ masca laringianǎ si se ventileazǎ pacientul
Pasul 3 - se ataşazǎ minimonitorul prin conectorul magnetic
Pasul 4 - se regleazǎ imaginea pentru vizualizarea glotei şi a corzilor vocale
Pasul 5 - se introduce sonda de IOT pânǎ trece,balonaşul sondei, de corzile vocale. Se umflǎ
balonaşul sondei. Se verificǎ dacǎ intubarea este corectǎ.
Pasul 6 - se scoate masca laringianǎ
26
Capitolul 2 Introducere în medicina de urgenţă
27
Capitolul 2 Introducere în medicina de urgenţă
Tehnică: – se alege o mască potrivită feţei pacientului şi se verifică etanşeitatea bureletului lateral
– masca se aplică cu partea îngustă pe baza nasului şi se menţine ferm pe faţă, cu degetele
de o parte şi de alta a orificiului de racordare la balon; cu celelalte degete se realizează ridicarea
mandibulei
– e importantă menţinerea capului în hiperextensie (sau subluxaţia mandibulei) pentru a
asigura pătrunderea aerului în plămâni
– se racordează balonul Ruben la orificiul măştii şi se ventilează prin compresiunea
acestuia cu mâna liberă cu o frecvenţa de 15-20/minut
– la balonul Ruben se poate racorda o sursă de O2, pentru un aport crescut de O2.
2. Ventilaţia mecanică:
Ventilaţia mecanică se realizează cu ajutorul unor dispozitive ce permit asistarea respiraţiei
(ex. Medumat, ventilator Oxylog).
28
Capitolul 2 Introducere în medicina de urgenţă
Tehnic ă:
¾ recunoaşterea stopul cardiorespirator în ritmul de FV/TV fără puls
¾ aplicarea de gel pe padelele defibrilatorului
¾ selectarea nivelului corect de energie
29
Capitolul 2 Introducere în medicina de urgenţă
Precau ţ ii:
¾ nu se defibrilează în mediu umed (ex. ploaie) sau un pacient ud (ex. un înecat scos din apă)
¾ nu se descarcă niciodată padelele în aer
¾ nu se ţin ambele padele cu o singură mână şi nu se freacă padelele între ele
¾ nu se pun padelele decât în aparat sau pe toracele pacientului (! în nici o altă poziţie)
¾ şocul se eliberează în faza finală a expirului (la cardioversia sincronă).
30
Capitolul 2 Introducere în medicina de urgenţă
31
Capitolul 2 Introducere în medicina de urgenţă
¾ trecerea ritmului în non FV/TV fără puls impune urmarea protocolului respectiv.
INCONŞTIENT ?
Chemaţi echipa
de resuscitare
RCP 30:2
Panǎ la ataşarea
defibrilatorului / monitorului
Evaluaţi
ritmul
* Cauze reversibile
Hipoxia Pneumotorax in tensiune
Hipovolemia Tamponada cardiaca
Hipo/hiperkaliemia/metabolic Toxice
Hipotermia Trombozǎ coronarianǎ
Hidrogen-ion(acidozǎ) Trombozǎ pulmonarǎ
32
Capitolul 2 Introducere în medicina de urgenţă
Non FV/TV fără puls – asistola, activitatea electrică fără puls (AEP):
¾ asistola apare când activitatea electrică a ventriculilor e complet absentă. Pe ECG nu se pot
discerne unde sau complexe QRS. Când apare ca şi ritm iniţial în SCR este precedată de
bradicardie, hipotensiune arterială şi este asociată de obicei cu afectare miocardică serioasă. Se
poate confunda cu FV cu unde mici, de aceea protocoalele includ defibrilarea dacă rămâne
incertitudinea privind excluderea FV.
¾ activitatea electrică fără puls este caracterizată prin prezenţa activităţii electrice, dar
fără o contracţie miocardică efectivă. Prezenţa AEP înseamnă un prognostic rezervat.
Tratamentul AEP urmăreşte în special înlăturarea factorilor declanşatori ai SCR, factori
clasificaţi în două categorii notate „5 H” şi „5 T”:
Hipoxie Tablete (intoxicaţii)
Hipovolemie Tamponadă cardiacă
Hipotermie Pneumotorax în tensiune
Hidrogen ion = acidoză Trombembolism pulmonar
Hiper/hipokaliemie Tromboză de artere coronariene
¾ Protocolul Asistoliei:
1. RCP (compresiuni toracice/ventilaţii= 30/2) şi concomitent:
În acelaşi timp :
– se asigură protezarea căilor aeriene (IOT) şi ventilaţia cu O2 100 % (odată intubaţia
endotraheală realizată, compresiunile toracice se vor face neîntrerupt, iar ventilaţiile
nesincrone cu acestea, cu o frecvenţă de 10/min)
– se asigură monitorizarea continuă (plasarea electrozilor)
– se asigură abordul venos periferic (1-2 căi venoase) cu ser fiziologic sau sol. Ringer
!!! Dacă asistola apare după defibrilare, se efectuează 2 min. RCP înainte de a reevalua
ritmul şi de a administra vreun medicament.
2. Se administrează Adrenalină 1 mg I.V. (dacă accesul venos nu a fost încă realizat, se
administrează 100 μg/Kgc pe sonda endotrahealǎ sau 3 mg diluate în 10 ml SF) – la adult; 10
μg/kgc I.V. sau I.O. (dacă accesul venos nu a fost încă realizat, se administrează 100 μg/kgc pe
sonda endotraheală) – la copil
3. Reevaluarea ritmului pe monitor şi verificarea pulsului doar daca apar complexe QRS
pe monitor.
4. Dacă asistola persistă:
– se continuă RCP
– se administrează Adrenalină 1 mg I.V. – la adult; 10 μg/kgc I.V. sau I.O. – la copil;
doză repetată la un interval de 3-5 min.
– la fiecare 3 minute se verifică poziţionarea electrozilor, şi a contactului acestora
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
5. Se consideră administrarea altor medicamente:
Ö Atropina: 3 mg I.V. în bolus, doză unică (dacă accesul venos nu s-a efectuat, se administrează
doză dublă sau triplă pe sonda endotraheală) – la adult; la copil nu se administrează Atropina
Ö bicarbonat de Na+: 1 mEq/kgc după 20-30 min. de resuscitare, urmat de 0,5 mEq/kgc la 10
min.
– se consideră pacing transcutanat
33
Capitolul 2 Introducere în medicina de urgenţă
¾ Protocolul AEP:
1. Se caută şi tratează factorii declanşatori
2. RCP (compresiuni toracice/ventilaţii= 30/2) şi concomitent:
În acelaşi timp :
- se asigură protezarea căilor aeriene (IOT) şi ventilaţia cu O2 100 % (odată intubaţia
endotraheală realizată, compresiunile toracice se vor face neîntrerupt, iar ventilaţiile nesincrone cu
acestea, cu o frecvenţă de 14/min)
– se asigură monitorizarea continuă (plasarea electrozilor)
– se asigură abordul venos periferic (1-2 căi venoase) cu ser fiziologic sau sol. Ringer
3. Se administrează Adrenalină 1 mg I.V. (dacă accesul venos nu a fost încă realizat, se
administrează 100 μg/Kgc pe sonda endotrahealǎ sau 3 mg diluate în 10 ml SF) – la adult; 10
μg/kgc I.V. sau I.O. (dacă accesul venos nu a fost încă realizat, se administrează 100 μg/kgc pe
sonda endotraheală) – la copil
!!! Dacă AEP apare după defibrilare, se efectuează 2 min. RCP înainte de a reevalua ritmul şi de a
administra vreun medicament.
4. Reevaluarea ritmului pe monitor şi verificarea pulsului + verificarea poziţionării
electrozilor şi a contactului acestora
5. Dacă AEP persistă:
– se continuă RCP
– se administrează Adrenalină 1 mg I.V. – la adult; 10 μg/kgc I.V. sau I.O. – la copil;
doză repetată la un interval de 3-5 min.
– la fiecare 3 min. se reevaluează ritmul pe monitor, se verifică pulsul şi se verifică
poziţionarea electrozilor, padelelor şi a contactului acestora
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
6 . Se consideră administrarea altor medicamente:
Ö Atropina: 3 mg I.V. în bolus, dacă frecvenţa cardiacă înregistrată de monitor < 60/min
Ö bicarbonat de Na+: 1 mEq/kgc după 20-30 min. de resuscitare, urmat de 0,5 mEq/kgc la 10
min.
¾ trecerea ritmului în FV/TV fără puls impune urmarea protocolul respectiv.
1. Adrenalina: 1 mg/ml
Ö catecolamină endogenă
Ö efecte α: • vasoconstricţie arterială
• creşte rezistenţa vasculară periferică
• creşte perfuzia coronară şi cerebrală
Ö efecte β: • creşte ritmul cardiac
• creşte contractilitatea
• creşte consumul de oxigen miocardic
• glicogenoliză, hipokaliemie, etc.
Ö doza: 1 mg I.V., doză repetată la un interval de 3-5 min.
3 mg dizolvate în 10 ml SF pe sonda de IOT sau 100 μg/kgc pe sonda de IOT
Ö nu se recomandă în doze mari
34
Capitolul 2 Introducere în medicina de urgenţă
3. Atropina: 1 mg/ml
Ö parasimpaticolitic (vagolitic)
Ö acţiuni: • blochează efectele vagale
• creşte automatismul nodului sinusal
• creşte conducerea atrioventriculară
Ö indicaţii • bradiaritmii simptomatice
• asistolie
• AEP cu frecvenţa cardiacă < 60/min.
Ö doza: • bradiaritmii – 0,5 mg I.V., doză repetată la nevoie
• asistolie – 3 mg I.V. în bolus, doză unică (dacă accesul venos nu s-a efectuat, se
administrează doză dublă sau triplă pe sonda endotraheală)
Ö Atenţie: la doze mai mici de 1 mg poate să apară un efect vagal paradoxal
35
Capitolul 2 Introducere în medicina de urgenţă
Notă! La copil un ritm cardiac < 60/min., care merge cu simptomatologie clinică specifică
debutului SCR, implică tratamentul specific SCR (la copil). În bradicardii fără simptomatologie de
SCR se administrează Atropină în doze de 0,02-0,1 mg/kgc până la o doză maximă de 0,5 mg.
36
Capitolul 2 Introducere în medicina de urgenţă
De reţinut:
Etape ce trebuiesc urmate în cazul unui SCR→ABCDEFGHI-ul SCR
A-airway- eliberarea cǎilor aeriene
B-breath- asigurarea ventilaţiei plǎmânilor
C-circulation- asigurarea circulaţiei sanguine prin compresie toracicǎ
D- drugs- aplicarea medicatiei de repornire a cordului, de susţinere a contractilitaţii miocardice, de
combatere a acidozei metabolice, de combatere a tulburarilor de ritm si de expandare volemicǎ
E-ECG- realizarea explorarii electrocardiografice pentru precizarea formei de oprire cardiacǎ
F-Fibrilation treatment- aplicarea defibrilarii sau stimulǎrii electrice dupa caz
G-Gauging (evaluare)- aprecierea starii pacientului in perioada de efectuare a manevrelor de RCP
- precizarea cauzei declanşatoare a SCR
- stabilirea oportunitaţii continuarii RCP
H-Human mentation – cerebral resuscitation- resuscitarea sistemului nervos central prin mǎsuri
de protecţie si refacere neuronalǎ
I-Intensive care (terapie intensivǎ)- continuarea tratamentului in vederea consolidǎrii efectului
pozitiv al resuscitǎrii si recuperǎrii bolnavului
37
Capitolul 2 Introducere în medicina de urgenţă
Etica resuscitării:
Impactul psihic major pe care îl are SCR asupra celor care sunt implicaţi în această situaţie,
precum şi dezvoltarea deosebită pe care o cunoaşte transplantul de organe a ridicat o serie de
probleme în aria resuscitării, devenind în scurt timp o arie de selecţie a donatorilor de organe. De
aceea medicul şi echipa coordonată de acesta într-o resuscitare trebuie să ţină cont de începerea sau
oprirea resuscitării.
¾ efectuarea resuscitării la un pacient care are o boală cunoscută incurabilă, când se decide de
comun acord cu aparţinătorii să nu se practice resuscitarea
¾ efectuarea resuscitării la un pacient cu o boală cunoscută incurabilă, dar la care producerea SCR
nu are legătură cu boala de bază – în acest caz, dacă familia nu este prezentă se va începe
resuscitarea
¾ dacă pacientul se află în SCR prezentând una sau mai multe leziuni incompatibile cu viaţa nu se
va efectua resuscitarea, declarându-se decesul
¾ în situaţia asistolei constatată la un pacient cu SCR posttraumatic nu se practică resuscitarea
¾ în situaţii de catastrofă cu un mare număr de victime cu gravitate mare şi cu mare discrepanţă
între volumul de victime şi numărul mic de resurse umane şi materiale SCR va fi abandonat toate
resursele fiind concentrate pe pacienţii gravi, dar cu şanse mai mari de supravieţuire
¾ dacă pacientul a avut în timp vieţii o opţiune clară consemnată legal de a nu se face resuscitare
asupra sa în momentul producerii SCR aceasta trebuie respectată
¾ se va ţine cont de particularităţile pacientului dictate de religie, cultură sau apartenenţă la
anumite grupări etnice
¾ vârsta avansată nu este un criteriu în decizia de a se efectua resuscitare
¾ se va îndepărta întotdeauna familia din încăperea unde se efectuează resuscitarea, chiar dacă
printre ei se găsesc cadre medicale
¾ nu se folosesc în timpul resuscitării alte persoane decât membrii echipei medicale
¾ întreruperea resuscitării nu se va face decât în condiţiile îndeplinirii tuturor criteriilor în
vigoare care definesc moartea cerebrală şi sunt în conformitate cu legislaţia statului, decizia
trebuie luată de întreaga echipă care participă la resuscitare
¾ după oprirea resuscitării se vor îndepărta sonda endotraheală, canulele şi materiale de
abord venos
¾ !!!! este strict interzisă practicarea pe pacient a unor manevre în alte scopuri decât
resuscitarea !!!!!
¾ anunţarea decesului pacientului se va face personal de către medicul coordonator al resuscitării
însoţit de paramedic linia I
¾ anunţarea Centrului de Transplant de Organe pentru analizarea cazului şi luarea în evidenţă a
pacientului ca un posibil donator de organe, toate acestea efectuându-se doar după declararea
morţii cerebrale şi obţinerea acordului familiei; dacă pacientul a lăsat în timpul vieţii dispoziţii
clare şi recunoscute legal în ceea ce priveşte acest aspect se vor onora predilect acestea.
38
Capitolul 3 Introducere în medicina de urgenţă
Miniexamenul neurologic:
1. Răspunsul verbal
2. Reactivitate pupilară
3. Mişcările motorii ale extremităţilor
4. Scara Glasgow
40
Capitolul 3 Introducere în medicina de urgenţă
- gradul I = precomă
– gradul II = coma superficială
– gradul III = coma de profunzime medie
– gradul IV = coma profundă (coma carus)
Există şi un tip de comă numită „coma depăşită” când pacientul este depăşit din punct de
vedere cerebral, iar funcţiile vitale sunt menţinute prin mijloace asistate.
41
Capitolul 3 Introducere în medicina de urgenţă
• respiraţia Kussmaul – inspir amplu şi profund urmat de o pauză, apoi expir sacadat urmat
de o pauză după care ciclul se reia
• respiraţia Bouchut – situarea apneei nu între expir şi inspire, ci între inspir şi expir
(bronhopneumonia infantilă)
• respiraţia agonică – perioade lungi de apnee întrerupte de 1-2 mişcări respiratorii ample
• respiraţia stertoroasă – însoţită de zgomote puternice datorită laxităţii vălului palatin şi
este amplă, cu o frecvenţă crescută, fiind întâlnită în leziunile trunchiului cerebral.
42
Capitolul 3 Introducere în medicina de urgenţă
43
Capitolul 3 Introducere în medicina de urgenţă
Supraventriculare: Ventriculare:
Tulburări de ritm sinusal: Extrasistole ventriculare
Tahicardia sinusală Tahicardia ventriculară
Bradicardia sinusală Torsada vârfurilor
Aritmia sinusală Flutterul ventricular
Extrasistole atriale Fibrilaţia ventriculară
Extrasistole jonţionale
Boala nodului sinusal
Tahicardii paroxistice supraventriculare
Fibrilaţia atrială
Flutterul atrial
Sindromul de preexcitaţie (WPW, LGL)
44
Capitolul 3 Introducere în medicina de urgenţă
45
Capitolul 3 Introducere în medicina de urgenţă
8. Tahicardia ventriculară = 4 sau mai multe ESV consecutive, cu o frecvenţă mai mare de
100/min.
9. Torsada vârfurilor = fusuri de câte 6-10 complexe QRS lărgite ce se succed cu sau fără intervale
libere.
10. Flutterul ventricular = aritmie ventriculară foarte rapidă, cu o frecvenţă > 250/min,
monomorfă, cu oscilaţii ample.
46
Capitolul 3 Introducere în medicina de urgenţă
13. Blocul sinoatrial de grad III = se caracterizează prin absenţa prelungită a undei P.
14. Blocul atrioventricular de grad I = în care conducerea este întârziată, dar toate impulsurile sunt
conduse.
47
Capitolul 3 Introducere în medicina de urgenţă
48
Capitolul 3 Introducere în medicina de urgenţă
16. Blocul atrioventricular de grad III = nici un impuls nu mai este condus; atriile şi ventriculii
funcţionând independent, fiecare în ritmul propriu.
17. Blocul de ramur ă stâng ă = ventriculul stâng 18. Blocul de ramur ă dreapt ă = ventriculul
este stimulat cu întârziere. drept este stimulat cu întârziere.
49
Capitolul 3 Introducere în medicina de urgenţă
V. Monitorizarea temperaturii:
– se măsoară cu ajutorul termometrului periferic sau central
– VN = 36 - 37° C temperatură periferică
< 35° C (periferic) şi 36° C (central) = hipotermie
> 37° C (periferic): 37-38° C = subfebrilitate
38-39° C = febră moderată
39-41° C = febră ridicată
> 41° C = hiperpirexia
VII. Capnometria:
– reprezintă o metodă neinvazivă de măsurare a valorilor de CO2 din aerul expirat
– metodă necesară pentru a urmări gradul de hiperventilaţie ( ex.: TCC acut unde pacientul trebuie
hiperventilat până la valori ale CO2 între 32-35 mmHg ) sau hipoventilaţia bolnavului (valori peste
50 mmHg reprezintă urmarea hipoventilaţiei)
– VN = 35 - 44 %
50
Capitolul 3 Introducere în medicina de urgenţă
Evaluarea pediatrică
51
Capitolul 4 Introducere în medicina de urgenţă
Pe măsura dezvoltării şi perfecţionării tehnicii moderne agresiunile la care este supus omul
contemporan au crescut în intensitate astfel confruntându-ne cu o adevărată „boală traumatică” prin
diversitatea accidentelor, iar cel care se află în fruntea listei de producere a traumelor, accidentul
rutier poate fi definit ca: „o adevărată boală a civilizaţiei moderne”.
Leziunea traumatică este cauzată de un schimb de energii între victimă şi mediul
înconjurător care depăşeşte rezistenţa organismului.
Politraumatismul este un sindrom rezultat din acţiunea (uneori concomitentă) a unei
multitudini de agenţi vulneranţi (mecanici, fizici, chimici) asupra mai multor zone anatomice ale
organismului. Consecinţa este o dereglare func ţ ional ă sistemic ă. Elementul esenţial, care nu
trebuie uitat niciodată în evaluarea gravităţii şi prognosticul acestor pacienţi, este că leziunile
considerate separat pot să nu aibă risc vital, în timp ce acumulate şi/sau tratate necorespunzător pot
duce la deces.
După Rienau definiţia politraumatizatului este: „Politramatizatul este un rănit care are două
sau mai multe leziuni traumatice majore, periferice, viscerale sau complexe şi care comportă risc
vital imediat sau tardiv”.
Frecvenţa
În timp de pace frecvenţa politraumatismelor este variabilă, în jur de 2l% din numărul de
traumatizaţi.
În timp de război este greu de estimat, având în vedere caracterul armelor folosite şi
dezvoltării puterii şi razei lor agresive (aprox. 31%).
Mortalitatea este de 8% când este lezat un organ, 38% când sunt lezate 2 organe şi 70% la
mai mult de 3 organe lezate. Când sunt lezate 4 organe mortalitatea este de 81,8% (Feltis).
Frecvenţa incidenţei politraumatismelor severe este de 1.000 la o populaţie de l milion/an.
Patogenie:
Există numeroşi agenţi vulneranţi care pot fi responsabili de producerea politraumatismelor.
Dintre aceştia pot fi enumeraţi:
¾ agenţi fizici
¾ barotraume
¾ electricitate
52
Capitolul 4 Introducere în medicina de urgenţă
¾ leziuni termice.
Aceşti agenţi acţionează cel mai adesea solitar, dar pot acţiona uneori şi împreună ceea ce
duce la amplificarea traumei (ex.: un electrocutat pe un stâlp de înaltă tensiune care suferă ulterior
şi o cădere de la înălţime).
Agenţii fizici sunt elementul patogenic cel mai des implicat în producerea politraumelor; ei
pot acţiona:
• prin impact direct (compresie, strivire, tăiere, etc.)
• prin undă de şoc (în accidente rutiere, explozii, etc.)
• prin acceleraţie/deceleraţie.
53
Capitolul 4 Introducere în medicina de urgenţă
54
Capitolul 4 Introducere în medicina de urgenţă
dreapta-faţă, pe partea stângă. Punga de aer (air-bag) se foloseşte la cele mai multe modele pentru
protecţia pasagerilor din faţă se consideră că oferă o protecţie suplimentară superioară centurii.
Deşi iniţial părea protecţia ideală pentru impactul frontal (firma Volvo a conceput şi air-bag-
uri laterale), au început să se descrie şi unele dezavantaje sau chiar leziuni produse de ea. Punga
de aer se umflă cam în 0,2 secunde din momentul impactului, în acest interval scurt continuă
mişcarea spre înainte a corpului ce poate avea un impact puternic cu air-bag-ul, soldat uneori (mai
ales la viteze mari) cu fractura coloanei cervicale. De asemenea punga de aer poate fi periculoasă
pentru ocupantul din spate al vehiculului, atunci când acesta este un copil mic.
Victima – pieton. Cele mai frecvente victime sunt: bătrâni, copii şi alcoolici. Mecanismele de
producere ale leziunilor pot fi:
A. Mecanisme simple:
– impact direct cu apariţia de echimoze, excoriaţii, hematoame, fracturi, plăgi contuze la locul
de contact (leziuni de gambă produse de bara din faţă, de coapse şi bazin produse de capotă)
– proiectare cu producerea de leziuni grave (frecvent traume craniene), situate de partea opusă
celor de lovire
– leziuni de că lcare, grave, răspândite pe toată suprafaţa corpului cu antrenarea rupturilor de
organe parenchimatoase (rare ca mecanism simplu)
– comprimarea între autovehicul şi un alt obiect dur cu apariţia unor leziuni similare celor de
călcare.
B. Mecanisme asociate:
– lovire-c ădere – se caracterizează prin prezenţa a două focare lezionale, unul la locul de
impact între vehicul şi pieton, iar celălalt la locul de contact dintre victimă şi suprafaţa de
susţinere;
– lovire-proiectare – cu leziuni mai grave de organe interne, însoţite constant de traumatisme
cranio-cerebrale;
– lovire-basculare-proiectare – ce sunt caracterizate prin existenţa a trei focare lezionale;
– lovire-c ădere-c ălcare – mecanismul este frecvent întâlnit şi produce leziuni multiple şi
polimorfe.
Cel mai frecvent lovitura iniţială este din lateral şi multe victime au următoarea triadă
lezională:
1. fractură de tibie-peroneu (se poate asocia cu dislocare a genunchiului);
2. leziuni ale trunchiului (coaste fracturate, splină ruptă, etc).
3. traumatism cranio-cerebral.
Accesul general la sistemul de urgenţă/comunicare:
O comunicare eficientă este un element esenţial al unui sistem integrat de traume.
Comunicaţiile sunt necesare pentru: accesul la sistem, activarea echipei de traumă din
prespital/spital, comunicarea permanentă între echipa aflată în prespital şi spital, comunicarea între
unităţile spitaliceşti, comunicare în interiorul spitalelor. Comunicarea se face în funcţie de diverse
variabile (cea mai importantă - distanţa) prin: radio, telefon, pagere etc. Sistemul de comunicare
trebuie să aibă operatori (dispeceri) bine pregătiţi şi programe de operare adecvate, în Europa există
numărul de telefon 112 iar în SUA 911, extrem de bine cunoscut şi accesibil pentru întreaga
populaţie; prin acest număr există acces comun şi – posibil – simultan la „Salvare”, „Pompieri” şi
„Poliţie”. În funcţie de abilitatea telecomunicaţiilor de a primi şi evalua informaţii se decide compe-
tenţa echipajului trimis la locul accidentului ca şi eventualul echipament sofisticat necesar pentru
extragerea victimelor. Orice traumă necesitând extrageri în condiţii grele, sau care s-a petrecut în
urma unui accident de tip recreaţional (munte sau apă), necesită de obicei echipe cu calificare spe-
cială. De asemenea în traumele ce survin în context criminal sau legat de droguri este necesar ca
forţele poliţieneşti să verifice iniţial siguranţa scenei atât pentru victime cât şi pentru salvatori.
Acest numar, din acest an, este disponibil si în România;astfel prin sistemul de dispecerat integrat
55
Capitolul 4 Introducere în medicina de urgenţă
112 facându-se mai eficient anuntarea echipelor de intervenţie şi implicit timpul de intervenţie al
acestora.
56
Capitolul 4 Introducere în medicina de urgenţă
57
Capitolul 4 Introducere în medicina de urgenţă
EVALUAREA INIŢIALĂ
Obiective:
¾ Identificarea şi tratarea imediată a leziunilor respectând priorităţile
¾ Stabilirea necesităţii efectuării manevrelor de reanimare după care se va efectua evaluarea
secundară
¾ Triaj corespunzător în cazurile cu multiple victime
Secvenţa corectă de asistenţă medicală de urgenţă a traumatizatului
¾ Evaluarea iniţială - examinarea primară rapidă
¾ Se încep manevrele de reanimare
58
Capitolul 4 Introducere în medicina de urgenţă
EXAMINAREA PRIMARĂ
¾ A - eliberarea căilor aeriene şi controlul coloanei cervicale
¾ B - respiraţia
¾ C - circulaţia şi controlul marilor hemoragii
¾ D - statusul neurologic ("mini-examen" neurologic)
¾ E - expunerea la factorii de mediu
(D şi E fac parte în mai mare măsur ă din examinarea secundară )
59
Capitolul 4 Introducere în medicina de urgenţă
60
Capitolul 4 Introducere în medicina de urgenţă
EXAMINAREA SECUNDARĂ
¾ În primul rând se stabileşte istoricul traumatismului
¾ Anamneză amplă:
• alergii
• medicaţie
• antecedente patologice
• ultima masă (la ce oră)
• evenimente care au precedat traumatismul
¾ Se stabileşte mecanismul traumatismului
¾ Se evaluează prezenţa altor factori nocivi
• hipoglicemie, expunere la toxine, fum, CO
61
Capitolul 4 Introducere în medicina de urgenţă
1. Pregătirea:
► dacă este posibil, informarea pacientului cu referire la necesitatea intubaţiei şi o scurtă
anamneză ce va cuprinde: alergii, medicaţie curentă, patologie anterioară, ultima masă şi
condiţiile în care s-a produs evenimentul (AMPLE: Allergies, Medications, Past medical history
(including airway history), Last meal and Events surrounding the incident)
► acces venos periferic de calibru mare (16-18 G)
► evaluarea căilor respiratorii superioare (cu evidenţierea eventualelor dificultăţi de intubaţie)
► monitorizarea pacientului: SaO2, ECG, TA, EtCO2 (End Tidal CO2 = capnometrie)
► verificarea materialelor de intubaţie şi inducţie – balonaşul sondei, laringoscop, aspirator
► pregătirea unei pipe Guedel/pană de cauciuc
► trusă de intubaţie dificilă
► intubaţia este mult mai dificilă dacă pacientului i s-a imobilizat gâtul cu un guler cervical.
Astfel este de preferat ca imobilizarea să se facă de către un salvator, iar gulerul cervical să fie
înlăturat.
62
Capitolul 4 Introducere în medicina de urgenţă
2. Preoxigenarea:
Preoxigenarea asigură un surplus de oxigen în plămâni prin înlocuirea capacităţii
funcţionale reziduale (CFR) cu oxigen 100%. Acest surplus va creşte perioada de timp necesară
intubaţiei în eventualitatea unei intubaţii dificile. CFR este redusă la copii, obezi şi pacienţi critici,
astfel SaO2 va scădea mai repede.
► pentru preoxigenare maximă pacientul va primi O2 100% pe mască, bine fixată pe faţă şi
menţinând calea aeriană deschisă
► respiraţia nu trebuie asistată prin ventilaţie pe mască şi balon deoarece creşte distensia
gastrică şi riscul de aspiraţie.
3. Premedicaţia:
Multe medicamente au fost propuse pentru a modifica răspunsul cardiovascular şi al
sistemului simpatic, inclusiv opioide şi anestezice locale, fiind agenţi care moderează creşterea
presiunii intracraniene în timpul intubaţiei. Totuşi, episoadele de hipotensiune şi hipoxie sunt mult
mai importante în prevenirea leziuniilor cerebrale secundare.
► Atropin ă 0,01 mg/kgc (0,5 mg, minim 0,1 mg) – tratamentul bradicardiei induse de
miorelaxantul depolarizant (succinilcolina); mai ales la copii
► Lidocain ă 1 mg/kgc (100 mg) – mai ales la pacienţii cu traumă craniocerebrală
4. Paralizia şi anestezia:
!! De fapt, anestezie şi apoi paralizie !!
► medicaţia trebuie administrată IV în bolus pentru a creşte viteza de instalare
► imediat după agentul de inducţie anestezică se administrează miorelaxantul fără a mai
determina dacă respiraţia poate fi menţinută prin ventilaţie pe mască şi balon (aceasta fiind admisă
numai în situaţia în care intubaţia nu este posibilă)
► odată cu administrarea agentului de inducţie, un salvator aplică presiune cricoidiană pentru a
preveni regurgitarea gastrică pasivă, esofagul fiind comprimat între cartilajul criciod şi coloana
cervicală; nu este indicată aplicarea unei presiuni excesive
► agenţi de inducţie anestezică:
¾ Etomidat 0,3 mg/kgc
¾ Thiopental sodic 2-4 mg/kgc
¾ Propofol 2 mg/kgc
¾ Ketamina 2 mg/kgc
¾ Midazolam 0,1 mg/kgc*
¾ Diazepam 0,1-0,2 mg/kgc*
* Unii autori consideră că benzodiazepinele nu sunt agenţi de inducţie anestezică, ci sedative.
Utilizarea lor ca agenţi de inducţie anestezică presupune doze mari, care pot avea efecte
cardiovasculare dramatice.
► agenţi miorelaxanţi:
¾ Succinilcolina 1-2 mg/kgc
¾ Rocuronium 0,6-1,2 mg/kgc
¾ Vecuronium 0,1 mg/kgc
¾ Atracurium 0,3-0,6 mg/kgc
¾ Pancuronium 0,05-0,1 mg/kgc
► !! se poate asocia, în funcţie de caz, şi un agent analgezic – Fentanyl 1μg/kgc
63
Capitolul 4 Introducere în medicina de urgenţă
6. Managementul post-intubaţie:
După confirmarea poziţionării corecte a sondei endotraheale aceasta va fi fixată la planul
cutanat prin benzi adezive lipite pe faţă la nivelul colţului gurii. Din acest moment se va evita orice
manipulare brutală a sondei; în caz contrar pot apărea: extubaţia accidentală, traumă severă a căilor
aeriene şi stimulare a unor terminaţii nervoase orofaringiene.
► fixarea cu benzi adezive a sondei la adâncimea corespunzătoare, după confirmarea
poziţionării corecte
► setarea corectă a parametrilor de ventilaţie şi conectarea sondei la ventilator; se menţine o
monitorizare permanentă a valorilor de CO2 din aerul expirat
► reevaluarea pacientului; bradicardia din perioada post-intubaţie poate fi dată de intubaţia
endoesofagiană, motiv pentru care se reevaluează poziţionarea sondei
► este necesară continuarea relaxării musculare şi a anesteziei (Midazolam, Propofol).
64
Capitolul 4 Introducere în medicina de urgenţă
Definiţie: Totalitatea fenomenelor clinice şi paraclinice care apar ca urmare a acţiunii unui agent
traumatic asupra cutiei craniene şi conţinutului acesteia.
Epidemiologie
¾ Traumatismele cranio-cerebrale cauzează:
– 25-50% din decesele prin traumă in SUA
– 60% din decesele prin accidentele rutiere
– 2 mil. leziuni/400.000 internari/an
– Decese de 24-36 / 100.000 locuitori / an
– Mortalitate totală în centrele de traumă de 15-40%
– Efecte întârziate sau prelungite (chiar in cazul traumatismelor minore)
9 Cefalee, pierderea memoriei
9 Disfuncţii de comportament, intelectuale, învăţătură, psihice
Mecanisme de producere:
Direct - impact direct asupra scalpului şi oaselor craniene prin acceleraţie, deceleraţie, compresie
bilaterală.
Indirect – acţionează prin transmiterea intermediară a liniilor de forţă. Ex.: căderea pe ischioane,
ocupanţii de autovehicule care se ciocnesc.
Alte mecanisme: penetrarea endocraniană a unor corpi străini, suflu.
Tipuri de leziuni
¾ Plăgi / escoriaţii / contuzii ale scalpului
¾ Fracturi craniene
¾ Leziuni cerebrale - difuze - contuzia
- leziunea axonală difuză
- edemul cerebral
- focale - hemoragii intracraniene (subarahnoidiene, subdurale, epidurale,
intraparenchimatoase)
- dilacerări cerebrale
Cauzele deceselor în TCC
¾ Exanguinarea externă
– rar, dar poate să apară în cazul unor leziuni majore ale scalpului
¾ Depresie respiratorie / cardiacă
– datorită compresiei trunchiului cerebral
¾ Reducerea perfuziei cerebrale datorită HIC datorită:
– efectului de masă
– edemului cerebral difuz
Perfuzia vasculară cerebrală
¾ Presiunea de perfuzie cerebrală = diferen ţ a dintre presiunea arterial ă / capilar ă ş i
presiunea intracranian ă
¾ Creşterea presiunii intracraniene duce la scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
– Cu excep ţ i a situa ţ iei în care creş te ş i TA, efect limitat de dezvoltarea edemului
cerebral
¾ Măsurile care scad presiunea intracraniană tind să crească perfuzia cerebrală.
Date anamnestice necesare
¾ Se vor obţine DUPĂ efectuarea ABC - ului
¾ Ora accidentului; tipul sau sursa leziunii
¾ Capul fixat sau mobil în momentul leziunii
65
Capitolul 4 Introducere în medicina de urgenţă
66
Capitolul 4 Introducere în medicina de urgenţă
• Nasul, gâtul şi faţa: Se vor verifica scurgerile din nas şi ureche pe o hârtie de filtru (semnul
“inelului” indicând LCR)
• Ochii
– Pupile >> mă r imea & reactivitatea
– Acuitatea vizuală - dacă pacientul este conştient
– Conjuctiva / corneea pentru excluderea leziunilor
– Fund de ochi >> rar ofer ă informa ţ ii importante, pot fi observate hemoragiile
retiniene sau leziuni intraoculare (edem papilar din cauza HIC)
Componentele “Miniexamenului Neurologic”
¾ Nivelul de conştienţă
¾ Reactivitatea pupilară
¾ Activitatea motorie a extremităţilor
¾ Se utilizează pentru stabilirea Glasgow Coma Score
*vezi GCS-Monitorizarea pacientului critic
¾ Punctaj maxim 15
¾ Punctaj minim 3
Utilizarea GCS pentru stabilirea severităţii traumatismului cranio- cerebral
¾ SEVER - GCS ≤ 8
¾ MEDIU - GCS = 9 - 12
¾ MINOR - GCS = 13 - 15
Definirea comei
¾ PACIENTUL:
– Nu deschide ochii
– Nu execută comenzile
– Nu vorbeşte
– GCS < 8
¾ Unii pacienţi cu GCS = 8 sunt în comă
Impedimente în stabilirea GCS
¾ Leziuni orbitale
– Edem palpebral ce nu permite deschiderea ochiului
¾ Leziuni ale membrelor
– Fracturi ce împiedic ă mi şcarea membrelor
¾ Copii care nu vorbesc
¾ Se vor lua în considerare oricare dintre factorii de mai sus care pot modifica GCS
SEMNE OBIECTIVE CE SUGEREAZĂ EXISTENŢA UNUI PROCES EXPANSIV
INTRACRANIAN
¾ Comă & midriază fixă unilateral
¾ Slăbiciune lateralizată a extremităţilor
¾ “Poziţii deosebite” (in mod deosebit dacă există asimetrie)
– Decorticare (flexie de la nivelul cotului)
– Decerebrare (extensie de la nivelul cotului, membrele inferioare extinse de la nivelul
genunchiului)
SEMNE CARE SUGEREAZĂ UN TRAUMATISM CRANIO-CEREBRAL SEVER
¾ Anizocorie
¾ Răspuns motor lateralizat sau slăbiciune
¾ Traumatism deschis cu scurgere de LCR sau cu expunere de ţesut cerebral
¾ Fractură craniană cu înfundare sau deschisă
¾ Deteriorarea statusului neurologic
67
Capitolul 4 Introducere în medicina de urgenţă
¾ Coma
Tratamentul de urgenţă a TTC majore
¾ Pentru oricare pacient în comă sau care prezintă alte semne de TCC major, managementul
constă din intubaţie endotraheală (cu induc ţ ie anestezic ă rapid ă, dacă starea pacientului
ş i timpul permit) cu hiperventilaţie şi administrare de volum în caz de şoc
¾ Hiperventilaţia reduce pCO2 ceea ce determină vasoconstricţie cu reducerea HIC
– Optimă este menţinerea unei normocapnii
Reevaluarea pacientului cu TTC
¾ Reevaluarea frecventă este importantă pentru detectarea modificărilor stării pacientului
¾ Semnele deteriorării neurologice semnificative:
– GCS scade cu două sau mai multe puncte
– Creşte intensitatea cefaleei
– Creşte diametrul unei pupile
– Slăbiciune unilaterală
SECVENŢA DE MANAGEMENT ÎN TRAUMATISMUL CRANIO-CEREBRAL MAJOR
¾ ABC - evaluarea primară
¾ Intubaţia endotraheală - Hiperventilatie
¾ Imobilizarea coloanei vertebrale cervicale
¾ Reanimarea dacă pacientul este în şoc
¾ Hemostaza în cazul sângerărilor din scalp (compresiune directă)
¾ Determinarea altor cauze de comă/obnubilare
¾ Completarea examinării neurologice şi examinarea secundară
¾ Efectuarea examinărilor radiologice şi computer – tomografice necesare
¾ Se va decide dacă este necesar transferul într-un centru de neurochirurgie sau de traumă
¾ Tratamentul HIC / edemului cerebral
¾ Tratamente secundare
Evaluarea rapidă pentru alte cauze de alterare a st rii de conştienţă
¾ Hipoxia
– Ini ţ ial to ţ i pacien ţ ii se vor trata cu O2 la flux mare
– Se vor verifica pulsoximetria şi gazele arteriale
– Se va m ăsura nivelul de carboxihemoglobin ă (în caz de inhalare de fum)
¾ Hipoglicemia
– Se va m ă sura glicemia ş i se va trata cu Glucoză 33% dacă < 70mg/dl
¾ Hiper- sau Hipotermia
– Corectarea rapid ă a temperaturii
¾ Alcool + / - droguri
– Se va verifica nivelul dar nu se va considera ca factor determinant al comei decit
prin excludere.
Tratamentul HIC şi al edemului cerebral
¾ Hiperventilaţie cu menţinerea pCO2 între 28 – 32 mmHg
¾ Restricţie lichidiană: dacă pacientul nu este în ş oc ş i nu exist ă pierderi lichidiene
¾ Manitol 1g/kg IV +/- furosemid 1mg/kg
¾ Barbituricele: fenobarbital 10-20 mg/kg IV doză de înc ăr care sau pentobarbital 3-6 mg/kg
IV
¾ Steroizii se administrează numai dacă este asociată şi o leziune de coloană vertebrală
¾ Monitorizarea tensiunii intracraniene
68
Capitolul 4 Introducere în medicina de urgenţă
Tratamente secundare
¾ Antibiotice
– Antistafilococice (cefalosporine de genera ţ ia I) dac ă leziunea este penetrant ă
intracranian, contaminarea este major ă sau apar scurgeri de LCR
¾ ATPA (+/- administrare de imunoglobulin ă tetanic ă dac ă ultima imunizare s-a fă cut cu
mai mult de 5 ani în urmă )
¾ Diazepam
– 0,2-0,3 mg/kg IV (sau lorazepam 0,1-0,2 mg/kg IV) urmat de diphenylhydantoin 18
mg/kg la o rat ă de < 50mg/kg/min) pentru convulsii
¾ Analgezie
LEZIUNILE SCALPULUI
¾ De obicei se suturează într-un singur strat
¾ Dacă aponevroza este lezată, aceasta se va sutura separat cu fire resorbabile.
¾ De obicei antibioticele nu sunt necesare
¾ Firele de sutura se scot după 7 zile
FRACTURILE CRANIENE
¾ Majoritatea nu necesită tratament specific (cu excepţia celor care sunt însoţite de leziuni
cerebrale subiacente)
¾ Necesită intervenţie chirurgicală în caz de:
– Fractur ă deschis ă ( se vor p ă stra fragmentele osoase)
– Înfundare > 3-5 mm
¾ Radiografia craniană este indicată numai dacă examinarea CT nu este necesară şi pacientul
prezintă la examenul obiectiv:
– Suspiciune de fractur ă deschis ă sau cu infundare
– Hematom mare al scalpului datorit ă c ăruia craniul nu poate fi palpat (unii
consider ă examinarea CT obligatorie dacă linia de fractur ă intersectează
ş a n ţ ul arterei meningiene medii, pentru a exclude un hematom epidural)
FRACTURILE DE BAZĂ DE CRANIU
¾ Nu se văd bine pe radiografii
¾ CT indicat pentru evaluarea leziunilor cerebrale
¾ Semne: – Echimoze periorbitale (ochii de raton)
– Semnul Battle
– Scurgere LCR
– Hemotimpan
– Surditate prin leziune de nerv auditiv
¾ De obicei nu necesită intervenţie neurochirurgicală (eventual tardiv pentru refacerea durei in
cazul scurgerii LCR).
COMOŢIA CEREBRALĂ
¾ Simptome (nu trebuie să apar ă toate la acelaş i pacient):
– Scurt ă pierdere a st ării de con ş tien ţ ă (< 5 min)
– Cefalee
– Ame ţ eli
– Gre ţ uri / vă r s ături
– Examen neurologic normal.
¾ Poate necesita internare dacă ameţeala şi / sau vărsăturile persistă
¾ De obicei nu necesită CT, doar observaţie 2-24 ore.
69
Capitolul 4 Introducere în medicina de urgenţă
HEMATOAMELE INTRACRANIENE
¾ Dacă se văd la examinarea CT trebuie solicitat imediat consult neurochirurgical
¾ Unele nu necesită intervenţie neurochirurgicală
¾ Pot fi asociate cu leziuni cerebrale difuze sau cu edem cerebral difuz
HEMORAGIILE SUBARAHNOIDIENE
¾ Se evidenţiază prin examen CT: sânge în spaţiul subarahnoidian, de obicei difuz, peste
ţesutul cerebral.
¾ Dacă există şi o hemoragie intraventriculară majoră – prognosticul e rezervat
¾ Dacă extinderea este limitată, posibil să nu necesite tratament specific şi prognosticul este
bun.
HEMATOMUL SUBDURAL
¾ Mortalitate ridicată ( 40 - 60%) datorită leziunilor cerebrale asociate
¾ Reprezintă o sângerare din venele durale rupte, +/- arterele de pe suprafaţa cerebrală, +/-
dilacerarea cerebrală.
¾ Se tratează prin craniotomie şi drenaj (excepţie - dacă este foarte mic şi bilateral).
70
Capitolul 4 Introducere în medicina de urgenţă
HEMATOMUL EPIDURAL
¾ Puţin frecvent (0.5-5 % din traumatismele cranio-cerebrale care au necesitat internare)
¾ Adesea este cauzat de lezarea arterei meningiene medii
¾ Prezentarea clasică (1/3 din cazuri):
Pierderea st ării de con ştien ţ ă la impact urmat ă de un interval de câteva minute – ore
în care starea de con ş tien ţ ă este reluat ă, cu alterarea ei progresivă , ulterioară pân ă la
com ă
¾ Craniotomie de urgenţă cu evacuarea hematomului şi ligatura arterei lezate
¾ Mortalitate 10 - 50 % (prognostic mai bun decât în cazul hematomului subdural datorită
frecvenţei mai mici a leziunilor cerebrale asociate)
HEMATOMUL INTRAPARENCHIMATOS
¾ Cel mai comun este cel intracerebral
¾ Cele de dimensiuni reduse pot să nu necesite intervenţie neurochirurgicală
¾ Cele de trunchi cerebral pot fi inoperabile
¾ Intervenţia chirurgicală este indicată dacă hematomul este mare, progresiv, sau asociat cu
edem cerebral semnificativ.
¾ Risc crescut de convulsii
71
Capitolul 4 Introducere în medicina de urgenţă
HIGROMUL SUBDURAL
¾ Cauzat de rupturi ale piamater / arahnoidei, cu scurgere unidirecţională a LCR în spaţiul
subdural
¾ Simptomele şi tratamentul sunt similare cu cele ale hematomului subdural
¾ Prognostic bun având datorită leziunilor cerebrale asociate mult mai limitate
LEZIUNILE CEREBRALE PENETRANTE
¾ Pacienţii cu leziuni penetrante fatale necesită resuscitare cardio-pulmonară în vederea
donării de organe
¾ CT indicat chiar în plăgile impuscate tangenţiale pentru excluderea efectului de blast asupra
creierului
¾ Convulsii post-traumatice pot apărea în 50% din cazuri de aceea se indică medicaţie
profilactică (diphenylhydantoin sau fenobarbital)
¾ Toţi necesită antibioterapie
Schema de management în traumatismele cranio-cerebrale
TCC sever: Resuscitare
CT
Consult neurochirurgical
Preg ătire pentru interven ţ ie neurochirurgicală
TCC moderat: Resuscitare
CT
Internare în spital pentru observatie
TCC minor: Se va decide dac ă este nevoie de examen CT
Observare minimum 2 ore – se va considera internarea pe timpul nop ţ ii şi
reevaluare a-II-a zi
În caz de fracturi deschise sau infundate:
Resuscitare
Radiografii
CT
Consult NCH
Preg ătire pentru interven ţ ie neurochirurgicală
72
Capitolul 4 Introducere în medicina de urgenţă
TRAUMATISMELE FACIALE
Cauze de deces:
Imediate: - obstrucţia CAS
- exsanguinarea
- asocierea TCC sau leziunea de coloană cervicală
Tardive: - meningita
- infecţiile orofaringiene
Epidemiologie: - aproximativ 3 milioane de traumatizaţi pe an (SUA)
- 40-50% implică traumatisme faciale
Funcţionalitatea feţei:
¾ respiraţie – CAS
¾ vizuală
¾ olfactivă
¾ masticaţie
¾ cosmetică
¾ comunicaţie
¾ recunoaştere individuală
Secvenţele conduitei de urgenţă:
9 controlul CA şi imobilizarea coloanei cervicale
9 controlul sângerării
9 evaluarea primară
9 evaluarea secundară – considerarea sondei nazogastrice sau orogastrice
9 RX – în caz de fractură; CT- în caz de fracturi complexe
9 sutura plăgilor dacă nu există leziuni asociate
9 sutura plăgilor secundare intervenţiilor chirurgicale
Conduita de urgenţă iniţială:
A. Controlul CA
- O2 la toţi pacienţii
- poziţionare adecvată: şezând, ortostatism
- aspiraţie
- IOT
- imobilizare precoce
B. Controlul sânger ării
- sângerarea în CA pune viaţa în pericol
- hemostaza
- clamparea oarbă a vaselor este contraindicată
RX în traumatismele faciale:
¾ craniu antero-posterior
¾ craniu latero-lateral
¾ Caldwell: craniu antero-posterior la 15 gr – structura orbitei
Clasificarea fracturilor faciale:
9 Majore: - LEFORT: I, II, III
- mandibulară
9 Minore
9 Luxaţia temporo-mandibulară
Fracturile LEFORT: I – mobilitatea maxilarului
II – mobilitatea maxilarului + baza nazală
73
Capitolul 4 Introducere în medicina de urgenţă
TRAUMATISMELE TORACICE
74
Capitolul 4 Introducere în medicina de urgenţă
¾ cianoză
¾ retractie intercostală / sternală / subcostală
¾ sforăit / gâlgâit / horcăit / stridor
¾ agitaţie sau obnubilare
Tratament:
¾ oxigen cu debit mare
¾ manevre de deschidere a căilor aeriene
¾ aspiraţie
¾ cale aeriană orofaringiană sau nazofaringiană
¾ manevre invazive:
• intubatie endotraheală
• cricotiroidotomie cu ac sau chirurgicală
• Toate aceste manevre se vor efectua la examinarea primară.
2. PNEUMOTORACE SUFOCANT
• Semne:
– detresă respiratorie
– deviaţia traheei pe partea opusă
– murmur vezicular diminuat sau absent pe partea lezată
– expansiunea sau hiperinflaţia părtii lezate
– timpanism la percuţie pe partea lezată
– adesea distensia venelor gâtului
• Tratament:
– nu se va aştepta confirmarea radiologică
– decompresie imediată cu un ac de 14 sau 18 G introdus in spatiul II intercostal pe linia
medioclaviculară razant cu marginea superioară a coastei - permite aerului sub presiune sa
iasă diminuind tensiunea
– apoi se va monta şi cupla tubul de toracostomie la aspiraţie în circuit
• Aceste manevre se vor efectua în timpul examinării primare
3. PNEUMOTORACE DESCHIS
• Survine dacă deschiderea peretelui toracic este > 2/3 din diametrul traheei (fluxul de aer
prin trahee este redus)
• Se va trata prin aplicarea unui pansament ocluziv lipit pe tegument în trei laturi, permiţând
astfel ieşirea aerului (lipirea pe toate cele 4 laturi poate produce pneumotorace sufocant) .
• Tratamentul definitiv constă din debridarea şi închiderea leziunii peretelui toracic cu plasarea
simultană a unui tub de drenaj toracic
4. HEMOTORACELE MASIV
• Reprezintă > 1500 ml sânge în cavitatea pleurală
• Semne:
− şoc
− colabarea venelor gâtului
− murmur vezicular diminuat pe partea lezată
− matitate la percuţia hemitoracelui lezat
• Tratament:
– momentul introducerii tubului de drenaj toracic este o decizie importantă - dacă se
realizează prea devreme, hemostaza la nivelul zonei de origine a hemoragiei poate să nu se
producă ducând la exsanguinare
– se recomandă începerea reumplerii volemice înaintea efectuării drenajului toracic
– se va recolta dinainte sânge pentru grup şi Rh
– toracotomie în aşteptare
75
Capitolul 4 Introducere în medicina de urgenţă
5. VOLETUL COSTAL
• Apare dacă sunt fracturate ≥ 3 coaste în 2 sau mai multe locuri
• Constă dintr-o arie “cu mişcări libere” ale peretelui toracic şi mişcări respiratorii paradoxale
ale acesteia, contribuind la insuficienţa respiratorie
• Contuzia pulmonară subiacentă este adesea prezentă
• Foarte rar este nevoie de terapie chirurgicală
• Adesea se poate trata “conservativ” prin fixarea marginală a segmentului flotant, oxigen,
restricţie de fluide, aspiraţie, bloc intercostal
• Se va lua în considerare tratamentul precoce cu intubaţie, ventilaţie mecanică +/- PEEP dacă:
¾ vârsta > 65 ani
¾ alte leziuni majore prezente
¾ pCO2 crescut (> 44 mmHg)
¾ pO2 scăzut (< 60 mmHg la 40 % O2 pe masca facială)
¾ detresă respiratorie sau frecvenţa respiratorie crescută
¾ BPOC preexistent
6. TAMPONADA CARDIACĂ
• Diagnostic prin triada lui Beck:
– Hipotensiune
– Distensia venelor gâtului
– Zgomote cardiace asurzite
• Pneumotoracele sufocant şi tamponada cardiac ă sunt singurele entita ţ i ale şocului
traumatic cu vene ale gâtului destinse
• Tratament:
– până când intervenţia chirurgicală este posibilă, pentru temporizare pot fi folosite
metode nechirurgicale
– fluide IV pentru menţinerea PVC între 18-20 cm H2O
– uneori Dopamina poate fi folositoare (în doză de 2-10 μg/kg/min)
– consideră pericardiocenteza (pericol de leziune de perete de artera coronară sau perete
ventricular)
– consideră efectuarea, sub anestezie locală, a unei “ferestre” pericardiace subxifoidiene
– toracotomia şi rezolvarea leziunii cardiace este tratamentul definitiv
Leziuni toracice potenţial letale
1. RUPTURA DE AORTĂ
• Cauza majoră de deces datorată ruperii unui anevrism ventricular sau căderii de la înălţime
• Semne radiologice:
– lărgirea mediastinului (> 8 cm, incidenţa AP la nivelul butonului aortic)
– blurring sau obliterarea butonului aortic
– dom pleural stâng +/- lichid pleural stâng
– devierea traheei sau tubului nazogastric la dreapta
– compresia bronhiei principale stângi
– separarea unei plăci ateromatoase de peretele aortic peste 3-5 mm.
• Alte semne:
– deficit de puls sau tensiune între cele două braţe
– paraplegie
– hipotensiune la nivelul extremităţii inferioare a corpului
• Nivelul rupturii:
– în 80-90% atinge doar partea distală stângă a subclavicularei (ligamentum arteriosum)
76
Capitolul 4 Introducere în medicina de urgenţă
77
Capitolul 4 Introducere în medicina de urgenţă
78
Capitolul 4 Introducere în medicina de urgenţă
Toracotomia de urgenţă:
• Masaj cardiac / controlul digital al oricarei plăgi cardiace
• Clamparea aortei chiar deasupra diafragmului (cu pensa vasculară), disecând iniţial ţesuturile
periaortice cu degetele
• Folosirea pensei vasculare pentru orice plagă pulmonară hemoragică
• Hemostaza oricărei sângerari majore în aria subclaviei
• Pentru plasarea unui cateter IV în atriul drept cu sutura în bursa pentru resuscitarea volemică
rapidă
Indicaţii pentru toracotomia de urgenţă în traumǎ (în sala de operaţii):
• Hemoragie precoce pe tubul de dren toracic > 500 ml/oră
• Hemoragie continuă pe tubul de dren toracic > 200 ml/oră timp de 1-2 ore
• Pneumotorace persistent în ciuda drenajului toracic, uneori dublu
• Suspect de tamponadă cardiacă
• Suspect de ruptură vasculară în hilul pulmonar
• Hipotensiune persistentă în ciuda tratamentului, care nu este datorată şocului neurogenic.
Toracostomia în traumă:
• Indicată întotdeauna pentru:
– Pneumotorace sufocant
– Hemotorace masiv
– Suspect leziune traheobronşică
– Suspect ruptură esofagiană
– Pneumotorace mic + IOT şi anestezie generală
• Nu este întotdeauna indicată pentru:
– Pneumotorace simplu < 5 - 10 %
– Hemotorace mic dacă provine din fracturi costale
– Volet costal
79
Capitolul 4 Introducere în medicina de urgenţă
80
Capitolul 4 Introducere în medicina de urgenţă
TRAUMATISMELE ABDOMINALE
Obiective:
- recunoaşterea semnelor de traumatism intraabdominal
- tratamentul prioritar al traumatismelor abdominale la o persoană politraumatizată
- familiarizarea cu procedeele de diagnostic: laborator, RX, lavaj, CT
Diagnostic şi Tratament: principii
I. Recunoaşterea prezenţei şocului sau hemoragiei intraabdominale
II. Măsuri de reanimare a şocului sau hemoragiei intraabdominale
III. Determinarea cauzei şocului sau sângerării
IV. Determinarea necesităţii laparotomiei de urgenţă
V. Examinarea secundară, RX, laborator
VI. Reevaluare
Schema de decizie pentru laparotomia de urgenţă:
hipotensiune/şoc cu: - leziuni penetrante şi hemoragie externă
- lavaj peritoneal +
- deteriorare ulterioară
- distensie abdominală rapidă
plăgi împuşcate
corpi străini
evisceraţii
semne de iritaţie peritoneală
sânge în rect
aspiraţie de sânge pe sonda nazogastrică
Anamneza:
- mecanismul leziunii şi ora producerii traumatismului
- leziuni asociate
- probleme abdominale prioritare sau chirurgicale
- consum de alcool sau droguri
- madicaţie curentă / alergii
Examen obiectiv:
Inspecţia:
- abraziuni / laceraţii – poate semnifica leziune de organe interne
- distensie – poate semnifica obstrucţie intestinală sau sângerare
- mase palpabile
- reevaluare repetată
Percuţia:
- în cele 4 cadrane
- timpanism = ileus sau obstrucţie intestinală
- matitate = colecţie sanguină sau lichidiană
- sensibilitatea la percuţie, corelată cu cea la palpare
Palparea:
- examinarea: durere, crepitaţii, apărare musculară
- diferenţierea durerii abdominale de durerea dintr-o fractură costală joasă
- palparea spatelui
- examinare aripilor iliace: stabilitate si durere
Auscultaţia:
81
Capitolul 4 Introducere în medicina de urgenţă
- în toate cele 4 cadrane absenţa zgomotelor = ileus prin leziune sau sângerare
- zgomote cu tonalitate înaltă = obstrucţie intestinală
- sufluri = leziuni vasculare
Examinarea organelor genitale:
Inspecţia: - sângerare la nivelul meatului uretral
- hematoame perineale, scrotale
Palparea: - examinarea punctelor herniare, zonelor dureroase
- tuşeu vaginal
- sângerarea vaginală masivă poate necesita meşa
Tuşeul rectal: - tonusul sfincterului
- durere / masă palpabilă
- poziţia prostatei (poziţie înaltă = ruptură de uretră)
- proba de scaun
- de efectuat înaintea punerii sondei vezicale
Indicaţiile lavajului peritoneal:
• efectuat în cadrul examenului secundar (sondajul nazo-gastric şi vezical se face înainte)
• în traumatisme nepenetrante:
- pacient instabil – posibilitatea hemoragiei interne
- suspiciune de ruptură diafragmatică
- pacient stabil cu examen clinic neconcludent
• în traumatisme penetrante:
- pacient stabil
- plagă înjunghiată abdominală
- plagă înjunghiată sau împuşcată toracică
- plagă înjunghiată în flancuri
Contraindicaţiile lavajului peritoneal:
• laparotomia este de neevitat în: - plagă împuşcată
- evisceraţii
- semne peritoneale
- pneumoperitoneu
• cicatrici în urma laparotomiei anterioare
• sarcină avansată
Condi ţ ii esen ţ iale pentru lavaj:
• decompresiune gastrică
• sondă vezicală
• examen abdominal complet
• RX abdominal pentru excluderea nivelelor aerice
Tehnica lavajului peritoneal închis:
9 dezinfecţie cu iod
9 anestezie locală punctiformă pe linia mediană 1-4 cm sub ombilic
9 crestarea pielii
9 introducerea trocarului uşor, direct spre pelvis
9 introducerea ghidului prin trocar
9 se scoate trocarul
9 introducerea cateterului pe ghid
9 retragerea ghidului
9 aspirarea cu o seringă pe cateter: - aspirare de sânge = intervenţie chirurgicală
- nu se aspiră sânge: se introduce SF
82
Capitolul 4 Introducere în medicina de urgenţă
83
Capitolul 4 Introducere în medicina de urgenţă
TRAUMATISMELE PELVIENE
Urmări imediate:
hemoragie masivă
fracturile centurii pelvine
leziuni vasculare
leziuni urologice
perforaţii intestinale
leziuni neurologice
Hemoragia masiv ă:
¾ gradul hemoragiei depinde de tipul fracturii: mai masive în fracturile posterioare
¾ retroperitoneal se poate acumula o mare cantitate de sânge
Examenul iniţial:
9 palpare: instabilitatea bazinului (dacă nu există, nu insistăm)
9 fractura bilaterală este frecventă
9 sânge la nivelul meatului urinar: cistoscopie
9 nu se sondează vezica înaintea examenului uretrei
9 tuşeu rectal / vezical
9 examen neurologic
9 fixatorul extern poate fi necesar imediat în fractura instabilă
9 RX: - incidenţa AP evidenţiază majoritatea fracturilor
- incidenţa tangenţială evidenţiază fracturile sacrale, disjuncţia sacro-iliacă
9 CT: - fractura acetabulară, fractura de arc posterior
9 Lavajul peritoneal: - excluderea hemoragiei intraabdominale
- se foloseşte abord supraombilical
Fracturile pelvine:
– stabile: 1. Fracturi izolate ale oaselor - fără ruptura canalului pelvian
– fracturi prin avulsie: – spina iliacă antero-superioară
– spina iliacă antero-inferioară
– tuberozitatea ischiatică.
– fractura pubelui sau ischiaticului (în jurul găurii obturatoare)
– fractura aripii iliace
– fractura sacrului
– fractura coccisului
2. Fracturi individuale în inelul pelvian: - fractura a două ramuri ipsilaterale
- fractura lângă pubis sau subluxaţie pube
- fractura lânga sau subluxaţie de art. sacro-iliacǎ
– instabile: = fracturi duble în inelul pelvian
– dubla fractură verticală sau dizlocarea pubisului (fractura Straddle)
– dubla fractură verticală sau dizlocarea pelvisului (fractura Malgaigne)
– fracturi multiple severe (inclusiv fractura sacrului).
Tratament:
– analgezie
– dacă nu apar semne neurologice: reducerea fracturii
– repaus la pat
– corset sacrat.
84
Capitolul 4 Introducere în medicina de urgenţă
TRAUMATISMELE UROGENITALE
85
Capitolul 4 Introducere în medicina de urgenţă
9 oligurie, anurie
9 masă abdominală
9 plăgi penetrante în flancuri, pelvis, abdomen, organe genitale
9 durere în flancuri sau în spate
9 echimoze
!! severitatea traumatismului nu este proporţională cu hematuria
Examenul clinic:
9 examen genital / rectal înainte de montarea sondei Foley
9 explorarea perineului: hematom, dilacerare
9 examen ginecologic
secven ţ e: - examen clinic
-se stabilesc contraindicaţiile pentru sondaj
-absenţa contraindicaţiilor: sonda Foley
-contraindicaţie: urografie retrogradă
-la nevoie: cistografie, pielografie IV, CT
-la nevoie: cateter suprapubian
Contraindicaţiile sondajului vezical:
- sânge la nivelul meatului uretral
- leziuni penetrante în vecinătatea uretrei
- prostată sus situată, nepalpabilă
- hematom perineal în “fluture”
Sumar: - la examinarea secundară: evaluarea contraindicaţiei sondării
- evaluarea necesităţii imagisticii
- decizia tratamentului: conservator / chirurgical
Principii generale :
- evaluare multidisciplinară a accidentatului
- orice traumatizat va fi mobilizat ca şi când ar avea o leziune spinală, până la confirmarea
clinică sau paraclinică
Asigurarea funcţiilor vitale:
¾ Oxigenarea: hipoxia generează leziuni medulare secundare
¾ Dezobstrucţia căiilor aeriene superioare: IOT/INT/Cricotiroidostomie
¾ Criterii pentru intubaţie-ventilaţie:
- pCO2 > 40 mmHg sau pO2 < 80 mmHg
- orice element clinic ce trădează insuficienta oxigenare (hipoxie cerebrală, agitatie,
confuzie, dezorientare)
¾ Tratamentul eventualului şoc, corectarea hipovolemiei
Evaluarea neurologică standard:
Examenul neurologic trebuie să stabilească: - nivelul motor: cel mai de jos muschi activ
- nivel sensitiv
- dacă leziunea este completă/incompletă (examinarea sfincterului anal este obligatorie)
Îngrijirea generală:
¾ Pentru reducerea edemului se poate administra metil-prednisolon 30mg/kgc în bolus iv
¾ Urmărirea continuă a valorilor pulsoximetrice şi a TA
¾ Reevaluare continuă până la predarea într-un serviciu UPU
86
Capitolul 4 Introducere în medicina de urgenţă
Indicaţiile RX cervicale:
¾ mecanismul traumatismului
¾ durere
¾ mobilitate patologică la nivelul gâtului (palpare cu guler)
¾ percepţie scăzută a durerii în caz de: - traumatism cranian
- consum de toxice
- retard mintal
- copii sub 2 ani
Incidenţe RX:
3 incidenţe: AP + laterală + odontoidă
5 incidenţe: AP + laterală + odontoidă + oblică stg. + oblică dr.
3 / 5 + dinamică flexie/extensie
incidenţa Swimmer pentru vertebrele cervicale joase
CT
Indicaţiile CT:
9 RX nu vizualizează vertebrele cervicale joase
9 fracturi de corp vertebral
9 suspiciune de fractură a coloanei cervicale posterioare
9 suspiciune de fractură cervicală pe RX
Indicaţii pentru incidenţa flexie/extensie:
9 subluxaţia uşoară fără fractură evidentă
9 tumefierea ţesutului moale perivertebral fără fractură
9 leziuni medulare
9 durere persistentă cu Rx normală
Examen clinic:
ABC cu imobilizarea coloanei cervicale
Se desface minerva, cu menţinerea imobilizării gâtului şi se palpează coloana cervicală
Scopul examenului clinic: - sensibilitate / durere
- deformare
- edeme / echimoze
- spasm muscular
Examen neurologic:
motricitate
tulburări de sensibilitate
modificarea reflexelor
disfuncţie autonomă
tonusul sfincterului rectal
Semne clinice:
9 areflexie
9 respiraţie diafragmatică
9 răspuns la durere doar deasupra regiunii claviculei
9 răspuns motor limitat la flexia antebraţului
87
Capitolul 4 Introducere în medicina de urgenţă
9 priapism
9 şoc neurogen
Şocul neurogenic:
scade activitatea simpatică
vasodilataţie periferică cu stază venoasă
hipotensiune + bradicardie
Tratament: - fluide + agonişti α
- corticosteroizi
Şocul spinal:
este o leziune electrică, de depolarizare
nu este un fenomen circulator
apare imediat după leziune
apare plegie + areflexie
are evoluţie favorabilă
Tratamentul fracturilor cervicale şi leziunilor spinale:
• Imobilizare
• Se evită tracţiunea / compresiunea
• Rx pentru toată coloana – în prezenţa tulburărilor senzoriale
• Fluide, vasopresoare – pt. şocul neurogen
• Antibiotice – în fracturile deschise
• Neurochirurgie
• Steroizi în doze mari
¾ Indicaţiile intervenţiei chirurgicale de urgenţă:
) sindrom de neuron motor
) progresia deficitului motor
) fracturi complexe / deschise
) asocierea unui traumatism faringian posterior
) fractură de apofiză cu sdr. de rădăcină nervoasă
) leziuni vasculare (artera vertebrală)
Evaluarea radiologică_
• cele 7 vertebre cervicale + 1 toracală
• 3 linii - anterioară a corpilor vertebrali
- posterioară a corpilor vertebrali
- anterioară a apofizelor spinoase
• spaţiul - distanţa interspinoasă: > 1,5 decât cea adiacentă
Complicaţii precoce ale leziunilor spinale:
⇒ Hipoventilaţia precoce
⇒ Regurgitaţia cu aspiraţie şi sdr. Mendelson
88
Capitolul 4 Introducere în medicina de urgenţă
TRAUMATISMELE MEMBRELOR
Mecanismele de producere:
• Traumatisme directe:
Leziunea,fractura survine la locul sau foarteaproape de locul unde a actionat agentul traumatic
• Traumatisme indirecte:
Leziunea, fractura survine la distanta de locul de actiune al fortei traumatice
Bilant lezional
• Inspectia
- deformare, creştere în volum
- scurtare, rotaţie anormală
- echimoză, contuzie
- rană cu deschidere punctiformă
- delabrare cu pierdere de substanţă
• Palparea
- durerea provocată
- temperatura cutanată
- puls periferic
- motricitatea distală şi sensibilitatea în aval
Simptomatologie clinică
• Semne de probabilitate:
- D durere
- E echimoză
- D deformarea regiunii
- I impotenţă functională
- S scurtarea membrului
• Semne de certitudine
- M mobilitate anormală
- N netransmiterea mişcărilor
- C crepitaţii osoase
- R Rx care confirmă
Semne generale:
Bilant funcţional
¾ Conştienţă-scor Glasgow
¾ Ventilaţia
¾ Puls
¾ TA
¾ Coloraţia şi temperatura tegumentelor
89
Capitolul 4 Introducere în medicina de urgenţă
Evaluarea unui traumatism simplu al membrelor trebuie să fie complex deoarece pierderile
sanguine ce pot fi produse prin interesarea axelor vasculare ale membrelor pot duce la colaps sau
chiar exanguinare internă.
Aprecierea pierderilor sanguine:
- Humerus 100-800 ml
- Antebrat 50-400 ml
- Bazin 500-5000 ml
- Femur 300-2000 ml
- Tibie 100-1000ml
Conduita de urmat
¾ Oxigenoterapie
¾ Abord venos periferic
¾ Reumplere vasculară
¾ Protecţie termică
¾ Analgezie, sedare
¾ Hemostază
¾ Pansarea plăgilor cu soluţie de Betadină
¾ Imobilizare cu atele sau saltea vacuum
¾ Controlul repetat al pulsului si TA
¾ Supraveghere: monitorizare, ECG, SpO2
90
Capitolul 4 Introducere în medicina de urgenţă
Toate leziunile care interesează un vas (arteră, venă, capilar) produc hemoragii, ieşirea
sângelui în afara patului vascular.
Cauzele care produc hemoragii sunt foarte diverse, dar cea mai frecventă cauză este
traumatismul. Traumatismele minore provoacă leziuni la nivelul vaselor mici care se evidenţiază
clinic prin hematoame sau echimoze superficiale. Traumatismele majore, violente pot rupe vase
sangvine mari producând hemoragii interne şi externe foarte importante asupra cărora trebuie
intervenit de urgenţă.
Clasificarea hemoragiilor:
91
Capitolul 4 Introducere în medicina de urgenţă
92
Capitolul 5 Introducere în medicina de urgenţă
94
Capitolul 5 Introducere în medicina de urgenţă
Greşeli frecvente:
• Se pre-formeazǎ insuficient
• Se alege greşit dimensiunea
• Se poziţioneazǎ incorect
• Se strânge insuficient la închidere
95
Capitolul 5 Introducere în medicina de urgenţă
96
Capitolul 5 Introducere în medicina de urgenţă
2.Bordul rigid
¾ Este confecţionat din lemn masiv, pe parţile laterale sunt prevazute cu mânere pentru
transport şi locaşuri pentru fixarea centurilor
¾ În partea superioarǎ, unde se aşeazǎ capul pacientului, este prevazut cu un canal metalic,
pe care pot fi ataşate fixatoarele de cap
97
Capitolul 5 Introducere în medicina de urgenţă
împinge bordul sub pacient, printre picioarele celorlalţi salvatori. Din nou la comanda
victima va fi asezatǎ pe bord.
3.Targa lopat
¾ Este o targa telescopicǎ şi pliabilǎ, construitǎ din tuburi de aluminiu şi lame de aluminiu
exudat +3 centuri
¾ Se poate desface în douǎ jumataţi distincte prin intermediul unor sisteme de prindere ce se
aflǎ la capetele tǎrgii
¾ Lungime cuprinsǎ intre 167-201 cm, lungime la pliere 120 cm, lǎţime 42,5 cm, capacitate de
încǎrcare 170 kg, greutate 10 kg
¾ Targa lopatǎeste folositǎ pentru mobilizarea traumatizatului în condiţii de siguranţǎ
¾ Pentru a fixa un pacient pe targa lopatǎ este necesarǎ intervenţia a minim 4-5 salvatori
¾ Iniţial se aşeazǎ targa lateral de victimǎ pentru a putea fi fixata la dimensiunea
corespunzǎtoare. Se desface apoi targa în cele douǎ componente,fiecare componentǎ va fi
aşezatǎ de o parte şi de alta a victimei. Un salvator fixeazǎ coloana cervicala şi comandǎ
operţiunea. Alţi (minim doi) salvatori se aşeazǎ lateral de victimǎ şi la comandǎ întorc
pacientul în decubit lateral (vezi metoda 1). O alta persoanǎ va introduce prima jumatate a
tǎrgii sub victimǎ, şi tot aşa se va proceda şi pentru introducerea celeilalte jumǎtaţi a tǎrgii
¾ Se închide targa la cele douǎ capete, se fixeazǎ centurile şi pacientul poate fi transportat
4.Salteaua vaccum
¾ Salteaua vaccum este compusǎ din douǎ pǎrţi: o saltea interioarǎ din PVC, care conţine
microsfere din polistiren şi o folie exterioarǎ, confecţionatǎ din nylon.
¾ Este prevǎzutǎ cu 6 mânere pentru transport
¾ Salteaua vaccum este uşoarǎ, se depoziteazǎ într-un spaţiu redus ca volum şi este realizatǎ
din materiale de rezistenţǎ mare.
¾ Targa vaccum este poate cea mai optimǎ variantǎ de imobilizare ce se poate recomanda
pentru transportul pacientului politraumatizat, în special pe distanţe mari
¾ Targa vaccum fiind de fapt o saltea din care se extrage aerul (cu ajutorul pompei vacum sau
al aspiratorului), ea poate fi modelatǎ dupǎ forma corpului victimei. Acest lucru asigurǎ o
imobilizare suplimentarǎ a coloanei cervicale, nepermiţându-i nici o mişcare de lateralitate,
mişcare care totuşi era totuşi posibilǎ prin simpla folosire a gulerului cervical
98
Capitolul 5 Introducere în medicina de urgenţă
Metoda de aplicare:
KED-ul este folosit în special pentru extragerea victimelor din autoturismele accidentate.
Dupǎ ce un salvator imobilizeazǎ coloana, un alt salvator aşeazǎ vesta între pacient şi
scaun. Se fixeazǎ centurile (culoare la culoare) în jurul toracelui victimei. Se trece apoi la
fixarea suplimentarǎ a coloanei cervicale (perniţa) şi se aşeazǎ centurile de fixare a
frunţii şi a bǎrbiei. Apoi se trece la fixarea cenurilor sub coapsa victimei. Mânerele
aşezate în partea lateralǎ a vestei ajutǎ la extragerea verticalǎ
99
Capitolul 5 Introducere în medicina de urgenţă
III.Imobilizarea membrelor:
Atelele folosite pentru imobilizarea membrelor:
1. Atelele vaccum
2. Atelele gonflabile
3. Atelele tip Kramer
Atelele vaccum
¾ Sunt confecţionate la fel ca şi salteaua vaccum
¾ Sunt folosite pentru imobilizarea oricǎrui tip de fracturǎ
¾ Sunt recomandate pentru imobilizarea fracturilor deschise
Avantaje -sunt radiotransparente
-permit existenţa circulaţiei colaterale
Atelele gonflabile
¾ Sunt confecţionate din PVC şi pot fii transparente
¾ Sunt folosite pentru imobilizarea oricǎrei tip de fracturǎ cu excepţia fracturilor deschise
¾ Se folosesc cu precǎdere la imobilizarea frecturilor complicate cu plagi hemoragice. În
aceste situaţii atela îndeplineşte şi funcţia de hemostazǎ
Avantaje -îndeplineşte funcţia de hemostazǎ
-se poate vizualiza plaga daca sunt transparente
Atelele Kramer
¾ Este mai puţin folosit azi datoritǎ numeroaselor inconveniente
¾ Sunt confecţionate din sârmǎ împletitǎ, motiv pentru care la executarea RX trebuie
inlǎturatǎ, ceea ce duce la o mobilizare suplimentarǎ a membrului fracturat, provocând
durere victimei
100
Capitolul 6 Introducere în medicina de urgenţă
Şocul
Terminologie şi definiţie
Termenul de şoc a fost introdus în medicină de către James Latta în anul 1795 în Marea
Britanie, iar termenul de şoc traumatic de către Travers în anul 1825, în Franţa. Descrierea
semiologică a stărilor de şoc a fost realizată de către chirurgii militari Larrey şi Pirogov. În trecut,
şocul se definea ca o stare clinică foarte gravă, azi şocul este considerat ca o stare critică produsă în
urma acţiunii unui factor nociv de mare intensitate sau cu o acţiune de lungă durată care depăşeşte
uneori limitele de adaptare ale organismului.
Şocul este „o stare fiziopatologică fundamentală”, un sindrom nespecific de adaptare prin
reacţii oscilante postagresive. În anul 1970 G. Castiglioni afirma despre şoc că „este un mod de a
muri sau un mod de reacţie pentru a supravieţui”.
Şocul este o tulburare funcţională gravă a întregului organism produsă în urma acţiunii unui
agent patologic. El reprezintă o urgenţă vitală deoarece, indiferent de cauză, se instalează o
perturbare majoră a circulaţiei şi a proceselor metabolice de la nivel tisular, consecinţa fiind
leziunea celulară, ireversibilă.
Elementul iniţiator în şoc este perfuzia tisulară inadecvată, iar factorii decisivi care
determină perfuzia tisulară sunt factori cardiaci (debitul cardiac determinat de presarcină,
postsarcină şi contractilitatea miocardului), umorali (vasopresină, renină, prostaglandine, kinine,
catecolamine), vasculari (rezistenţa vasculară determinată de tonusul musculaturii netede arteriolare
care asigură răspunsul miogenic – autoreglarea locală a fluxului sanguin) şi de microcirculaţie
(şocul apare prin insuficienţa acestui nivel, datorită creşterii vîscozităţii sângelui, prin activarea
sistemului de coagulare rezultatul fiind ocluzia microvaselor şi formarea unui dezechilibru între
presiunea coloid-osmotică şi presiunea hidrostatică capilară).
Cascada fenomenelor patologice în şoc este foarte complexă, motiv pentru care literatura de
specialitate a considerat mult mai utilă o clasificare empirică a factorilor determinanţi în: factori
cantitativi şi calitativi. Factorii cantitativi determină o reducere a perfuziei tisulare şi o evoluţie
clinică a şocului în două faze – faza compensată (hiperdinamică) şi faza decompensată
(hipodinamică). Faza compensată este asimptomatică deoarece organismul reacţionează prin
mecanisme de apărare şi compensare când se produce o inundare catecolaminică realizată prin
hipersecreţie de adrenalină la nivel medulo-suprarenal şi hipersecreţie de noradrenalină la nivelul
terminaţiilor fibrelor nervoase adrenergice (tahicardie şi rezistenţă periferică vasculară crescută),
producîndu-se fenomenul de „centralizare a circulaţiei” sau de hemoredistribuţie, stabilind un
echilibru biologic care împiedică instalarea fazei decompensate. Vasoconstricţia este susţinută şi de
hipersecreţia de hormoni corticoizi şi ADH. Persistenţa vasoconstricţiei şi a perfuziei periferice
deficitare a ţesuturilor determină hipoxia. Depăşirea acestor mecanisme duce la apariţia şocului
decompensat, care evoluează rapid, ireversibil, iar tulburările celulare sunt marcate prin activarea
enzimelor lizozomale în condiţiile acidozei progresiv crescânde, conducând la dezorganizarea şi
autodigestia celulei şi în final la moartea organismului. Factorii calitativi interferează cu
metabolismul celular şi mecanismele homeostatice. Cauza primară poate fi precelulară (anemie
severă), celulară (intoxicaţie cu cianuri), postcelulară (acidoză respiratorie severă) sau o comasare a
acestora (şoc septic, şoc anafilactic, şoc traumatic). Cel mai frecvent, factorii calitativi nu determină
aceeaşi evoluţie în faze distincte, tratamentul constând în identificarea cauzei şi tratarea ei.
Dintre factorii etiologici implicaţi în producerea şocului amintim: traumatisme, hemoragii
masive, arsuri, infarct miocardic, tulburări de ritm, tamponadă cardiacă, embolie pulmonară,
infecţii, electrocutare, accident vascular, deshidratări severe, anafilaxie, hiper/hipotermie, etc.
102
Capitolul 6 Introducere în medicina de urgenţă
Atonie capilară
Acidoză Hiperpermeabilitate
Tipuri de şoc:
– Şocul hipovolemic
– Şocul cardiogen
– Şocul toxico-septic şoc normovolemic
– Şocul anafilactic
– Şocul neurogen
1. Şocul hipovolemic apare în urma unui traumatism sever, unei hemoragii masive,
intervenţii chirurgicale sau prin depleţie lichidiană datorată arsurilor, vărsăturilor, diaree,
deshidratare severă, evoluând cu scăderea acută şi brutală a volemiei prin hemoragie sau
vasodilataţie, rezultatul fiind scăderea presarcinii şi umplere ventriculară inadecvată.
Tablou clinic:
– tegumente palide/cianotice/marmorate, umede
– extremităţi reci
– facies caracterisctic: ochi adânciţi în orbite, midriază
– agitaţie, stare de conştienţă alterată
– puls filiform, tahicardie, hipotensiune arterială
– vene periferice colabate
– dispnee, polipnee
– sete, panică – hemoragie exteriorizată
– deshidratare extra şi/sau intracelulară
– comă, SCR
103
Capitolul 6 Introducere în medicina de urgenţă
Conduită terapeutică:
– controlul marilor hemoragii (hemostază provizorie)
– poziţionarea pacientului în decubit dorsal/Trendelenburg
– oxigenoterapie pe mască/IOT
– abord venos periferic (14 – 16 G, minim 2 linii venoase) şi reumplere vasculară cu sol.
cristaloide (10-20 ml/kgc) sau macromoleculare (5 ml/kgc) (adaptată la răspunsul hemodinamic)
– medicaţie adjuvantă după reumplere volemică corespunzătoare:
¾ Adrenalin ă 2-10 μg/kgc/min
¾ Dopamin ă 2-20 μg/kg/min
¾ Dobutamină 2,5-15 mg/kg/min
– analgezie, sedare (durerea poate fi cauză importantă în producerea decompensării)
– protecţie termică
– monitorizare continuă (pulsoximetrie, capnografie, TA, ECG)
– tratamentul complicaţiilor asociate
104
Capitolul 6 Introducere în medicina de urgenţă
Vasodilataţie Vasoconstricţie
Disvolemie CID
Acidoză
105
Capitolul 6 Introducere în medicina de urgenţă
106
Capitolul 8 Introducere în medicina de urgenţă
Pansamentul – realizează protecţia unui ţesut faţă de acţiunea agresivă a diverşilor agenţi,
cu scopul de a controla sângerarea, de a absorbi secreţiile unei plăgi şi de a preveni contaminarea
ulterioară. De asemenea, prin pansament se înţelege complexul de măsuri chiurgicale (asepsie –
antisepsie, mică chirurgie, biologia plăgii) care se iau în îngrijirea unei plăgi de la simpla evaluare
până la protejarea sa, prin acoperirea cu material steril şi bandajare.
Insistăm asupra faptul că, de condiţiile în care se face primul pansament depinde evoluţia
ulterioară a plăgii.
Materiale necesare:
¾ Materiale de protecţie:
- mănuşi chirurgicale sterile
¾ Substanţe antiseptice:
- alcool sanitar, alcool iodat, apă oxigenată, betadină, cloramină, rivanol
¾ Materiale care realizează protecţia plăgii:
- comprese sterile, comprese sterile nonaderente, faşă sterilă, aluderme
¾ Instrumentarul necesar efectuării unui pansament:
- pense (Kocher, Pean), foarfece
- tăviţă renală
¾ Mijloace de fixare a pansamentelor:
- bandaje (faşă, leucoplast)
117
Capitolul 8 Introducere în medicina de urgenţă
Tipuri de pansamente:
¾ Pansamentul protector
– utilizat în plăgi care nu secretă şi care nu sunt drenate
– se face cu mai multe straturi de comprese (2-3)
– se fixează cu leucoplast
¾ Pansamentul absorbant
– se aplică pe plăgile drenate sau secretante
– este alcătuit dintr-un strat de comprese şi un strat de vată hidrofilă a cărui grosime
este în funcţie de cantitatea secreţiilor
– se fixează cu faşă
¾ Pansamentul compresiv
– utilizat în plăgi sângerânde (scop hemostatic)
– indicat în pentru imobilizarea unei regiuni
¾ Pansamentul ocluziv
– plăgile însoţite de leziuni osoase
– constă în acoperirea plăgii cu comprese şi vată peste care se aplică aparatul gipsat
pentru imobilizare osoasă
Tipuri de bandaje
118
Capitolul 8 Introducere în medicina de urgenţă
Bandaje diferite
119
Capitolul 9 Introducere în medicina de urgenţă
IMOBILIZAREA PROVIZORIE
A ENTORSELOR, LUXAŢIILOR ŞI FRACTURILOR
Cum imobilizam ?
- pentru membre: atele Kramer, gonflabile, vacuum sau, în cel mai rău caz, un lemn bine
învelit în ceva moale (în lipsa unor atele, putem improviza: crengi, beţe de schi sau putem
lega de corp / membru sănătos) şi fixare cu feşi, haine, cordelina, fâşii de pânză, etc.;
- pentru coaste: fracturile simple nu necesită imobilizare, cu excepţia voletului costal
(leziune rapid letală – fixare marginală a segmentului flotant, bloc intercostal)
120
Capitolul 9 Introducere în medicina de urgenţă
- pentru claviculă: două inele în jurul umerilor, legate la spate între omoplaţi, ca să tragă
umerii în spate (bandaj tip Dessault, bandaj Watson-Jones în 8)
- pentru bazin: pacient în decubit dorsal, pe targa lopată, saltea vacuum fixată cu chingi sau
faşă (eventual, legate picioarele unul de altul la nivelul coapselor)
- pentru fracturi de coloană: pacient în decubit dorsal pe targa lopată, guler cervical
(minervă), saltea vacuum bine mulată în jurul lui, fixată cu chingi sau faţă şi fixatoare externe
de cap (blocatoare)
- pentru fracturi de deget: miniatele.
Tratamentul fracturilor într-un serviciu specializat are ca obiectiv principal restabilirea
funcţiei şi pe cât posibil a formei segmentului afectat, deci se practică reducerea fracturii şi
imobolizarea acesteia într-un aparat gipsat până la formarea unui calus solid (tratament
ortopedic). Uneori, din cauza edemului sau a vârstei înaintate imobolizarea prin aparat gipsat
nu este suficientă şi se recurge la imobilizarea prin tracţiune continuă, simplă sau cu
suspensie, iar în cazul fracturilor deschise se recurge la fixatoare externe. Tratamentul
chirurgical este metoda alternativă şi constă în deschiderea focarului de fractură, reducerea
deplasarilor şi fixarea fragmentelor cu implante mecanice (şuruburi, cuie, plăci,
tije).Tratamentul chirurgical este foarte eficient, deoarece vindecarea focarului este accelerată,
iar victima poate fi reintegrată socio-cultural mult mai rapid.
Vindecarea cu succes a fracturilor depinde de mulţi factori, printre care: locul de producere,
severitatea angulaţiei sau a deformării, starea generală a pacientului, leziuni asociate, etc
121
Capitolul 9 Introducere în medicina de urgenţă
Luxaţia:
– se imobilizeză ca şi fractura, dar în poziţia cea mai puţin dureroasă - nu încercăm să o
punem la loc sau să-i schimbăm poziţia în care se află.
– transport la UPU (e mai urgent decât la o fractură!).
Entorsa:
– blocarea reacţiilor vasomotorii - infiltraţii anestezice locale (xilină 1%), crioterapie
(pungă cu gheaţă sau comprese reci), antiinflamatorii nesteroidiene (AINS), miorelaxante
scheletice
– tratamentul leziunilor ligamentare: ortopedic, chirurgical
– combaterea amiotrofiei şi osteoporozei - fizioterapie.
a. Infiltraţiile locale:
– se pot face cu 5-10 ml de xilină 1% injectate periarticular şi intraarticular. Actualmente
această metodă se foloseşte mai rar.
b. Crioterapie:
– folosită local, punga cu gheaţă sau compresele reci au eficienţă mare dacă se aplică
imediat după traumatism. Ea acţionează prin 2 mecanisme:
- acţionează împotriva iritaţiei locale şi are efect anestezic;
- efect vasoconstrictor local reducând sângerarea din zonele lezate şi scăzând tumefacţia şi
inflamaţia în articulaţia lezată;
Atentie: mobilizarea în perioada acută de inflamaţie şi tumefacţie doar agravează
condiţiile locale şi întârzie recuperarea.
Admistrarea de corticoizi injectabili este proscrisă în general.
122
Capitolul 10 Introducere în medicina de urgenţă
URGENŢE PARTICULARE
I. Arsurile
Sunt leziuni ale pielii sau mucoaselor provocate de expunerea lor la o căldură intensă, prin contactul
lor cu un agent fizic, chimic sau prin interacţiunea cu agenţi radioactivi (radiatiile X).
Departe de a fi un traumatism localizat, ele provoacă grave tulburări sistemice fiind şi posibilă cauză
de deces.
Etiopatogenie:
1. Arsuri termice (produse prin c ăldură ) :
– flăcări, lichide sau vapori supraîncălziţi, metale incandescente
– în spaţii închise inhalarea aerului supraîncălzit, a fumului sau a CO agravează mult prognosticul
– arsurile prin lichide fierbinţi sau vapori pot provoca leziuni tot atât de profunde ca şi flăcările dacă sunt
produse de grăsimi, uleiuri încinse sau smoală topită.
2. Arsuri chimice: – produse de:
– acizi: realizează coagulare proteică, prin aceasta având o extindere oarecum limitată
– baze: foarte periculoase, se propagă în profunzimea ţesuturilor prin lichefiere
– săruri anhidre, oxizi, fenoli, compuşi organo-metalici, fosfor.
3. Arsuri electrice:
– produse de efectul trecerii curentului electric prin ţesuturi
– ,,volţii ard şi amperii omoară"
– se disting două categorii: – produse prin electrocutare
– ca rezultat al flamei electrice (arc voltaic).
4. Arsuri prin acţiunea agenţilor radioactivi (radiaţ ii X)
1. Arsurile termice:
Clasificare:
La aprecierea gravităţii unei arsuri se ţine seama de gradul de profunzime şi de întinderea în suprafaţă.
123
Capitolul 10 Introducere în medicina de urgenţă
GRADUL III:
– afectează toate straturile pielii şi se pot extinde şi la elementele anatomice subiacente:
aponevroze, fascii, muşchi, oase provocând chiar moartea
– se manifestă prin escară de culoare variabilă, în funcţie de gradul de temperatură, de la alb la
negru, anestezie, fanere neaderente, carbonizare
– tratarea în servicii specializate prin grefe.
Elemente de gravitate:
→ vârste extreme: sugari, copii, vârstnici
→ organisme cu nevoi speciale (gravide) sau pacienţi taraţi
→ arsuri ale feţei, perineului, zonelor de flexie/extensie
→ convulsii, coma, şoc.
Tratament:
GRADUL I:
Prespital:
– întreruperea acţiunii agentului cauzator
– liniştirea pacientului
– răcirea zonei sub jet de apă rece (37°C) aprox. 5 min. sau până la dispariţia durerii.
Ambulanţa:
– de obicei nu este necesar transportul la spital.
124
Capitolul 10 Introducere în medicina de urgenţă
Spital:
– de obicei nu se spitalizează
– arsurile de mică întindere, mai puţin de 15% din suprafaţa corporală şi care nu implică regiuni de
risc (faţă, plici de flexiune, orificii naturale) nu necesita spitalizare.
GRADUL II:
Prespital:
– întreruperea acţiunii agentului cauzator/scoaterea din mediu
– liniştirea pacientului/evaluare, apel de urgenţă 112
– răcirea zonei sub jet de apă rece (37°C) până la sosirea ambulanţei
– dezbrăcarea cu excepţia hainelor aderente
– lăsarea integră a flictenelor
– evaluare periodică.
Ambulanţa:
– continuarea manevrelor începute anterior
– se aşează pacientul în decubit dorsal sau pe regiunile neafectate
– liniştirea pacientului
– evaluarea funcţiilor vitale: respiraţie, puls, TA, SpO2, calcularea UBS
– continuarea răcirii zonei arse cu ser fiziologic
– manipularea se face cu gesturi rapide, dar blânde
→ în general:
– acces I.V. cu administrarea de ser fiziologic sau sol. Ringer 20-30 ml/kgc, maxim 1000 ml sol.
cristaloide în prima oră; dacă transportul durează mai mult, se repetă doza pe kgc
– administrarea de O2 cu verificarea SpO2 mai ales în intoxicaţia cu gaze de ardere
– în inhalarea gazelor de combustie: administrare de corticoid inhalator (Budezonid 2-4 doze
inhalatorii (pufuri) la fiecare 5-10 min.) şi bronhospasmolitice (Teofilina 200-400 mg I.V./ Miofilin
5 mg/kgc I.V. foarte lent în 30 min., având ca reacţii adverse: tahicardia, palpitaţii, creşterea nevoii
de oxigen a miocardului, toxic în acidoză şi anoxie; dacă nu se ajunge la spital se continuă cu 0,5
mg/kgc/h)
– analgezie şi sedare
– indicaţie largă şi precoce în narcoza pentru intubaţie, în arsuri grave, arsuri în regiunea feţei,
cavitate bucală şi faringe
– la nevoie resuscitare
– protecţie termică
→ la nivelul leziunii:
– se răceşte leziunea în continuare cu ser fiziologic
– se poate realiza în continuare un pansament aseptic cu o compresă şi deasupra se înfăşoară mai
larg cu folie metalizată (Sirius) pentru a o proteja.
Spital:
– internare în secţia de arşi, echilibrare corectă hidroelectrolitică
– pansamente
– administrare de antibiotice, tratament antiinflamator, analgezie-sedare.
GRADUL III
Prespital:
– întreruperea acţiunii agentului cauzator/scoaterea din mediul toxic
– pacientul cuprins de flăcări trebuie imobilizat pentru că fuge, cuprins de panică, şi flacăra se
înteţeşte
– stingerea flăcării se face prin învelire într-o pătură, plapumă, haină groasă, din ţesături
neinflamabile, apoi pacientul se înveleşte într-un cearceaf curat
125
Capitolul 10 Introducere în medicina de urgenţă
– nu se stinge flacăra prin rostogolire prin nisip, pe pământ, decât dacă victima este învelită într-o
pătură sau în ceva similar, pentru că agravează evoluţia ulterioară (infectare cu spori)
– nu se îndepărtează hainele de pe bolnav (acţiunea este şocogenă) decât dacă manevra se poate
face cu uşurinţă. Fac exceptie arşii cu lichide fierbinţi, arşii îmbrăcaţi în lenjerie sintetică care
continuă să ardă sau arşii cu substanţe chimice. În cazul arsurii cu bitum (smoală) acesta nu se
desprinde de pe piele. Bolnavul va fi învelit cu un cearceaf curat peste haine.
– evaluarea funcţiilor vitale
– liniştirea pacientului
– apel de urgenţă 112
– la nevoie resuscitare
– reevaluare periodică/nu se administrează lichide.
Ambulanţa:
– continuarea manevrelor începute anterior
– poziţionarea pacientului în decubit dorsal, eventual Trendelenburg
– evaluarea pacientului cu minim de manevre: respiraţie, puls, TA
– liniştirea pacientului, învelirea în câmp steril şi folie metalică (Sirius)
– administrare de O2 cu verificarea SpO2
– în inhalarea gazelor de combustie se administrează corticoid inhalator şi bronhospasmolitice
– acces I.V. cu administrare de sol. cristaloide
– analgezie şi sedare
– IOT la nevoie/resuscitare
– protecţie termică
– nu se administrează soluţii sau alimente peroral pentru a se evita complicaţiile (ileus, vărsături)
– se reevaluează periodic.
Spital:
– internare în secţia de arşi unde se execută echilibrare corectă hidroelectrolitică
– pansamente sterile
– administrarea de antibiotice, tratament antiinflamator, analgezie şi sedare
– intervenţie chirurgicală cu grefe pentru refacerea leziunilor.
2. Arsurile chimice:
Cauzele de constituire a arsurilor chimice sunt date de neglijenţa sau confundarea substanţelor.
Substanţele corozive sunt cel mai des acizi sau baze şi pot determina leziuni interne sau externe.
¾ acizii (HC1) determină necroze de coagulare care sunt autolimitante în profunzime prin
limitarea crustei (proteine tisulare coagulate)
¾ bazele (NaOH) determină necroza de colicvaţie (de lichefiere) care se extinde cu uşurinţă până
în profunzimea ţesuturilor.
126
Capitolul 10 Introducere în medicina de urgenţă
Ambulanţa:
– poziţionare în decubit dorsal, dar nu pe părţile afectate
– evaluarea pacientului: respiraţie, puls, TA, SpO2
– acces I.V., dar nu în zona contaminată, cu administrare de ser fiziologic sau sol. Ringer 20-30
ml/kgc în prima oră
– continuarea decontaminării prin spălarea cu ser fiziologic
– înlăturarea îmbrăcăminţii contaminate
– protecţie termică, la nevoie învelire în folie termoizolantă
– la nevoie: analgezie, monitorizare ECG, măsurarea SpO2
– reevaluare periodică.
Spital:
– internare obligatorie şi tratament de specialitate.
!! În cazul arsurilor cu fosfor leziunile se spală şi se menţin umede pentru că fosforul se aprinde
spontan la 34°C.
127
Capitolul 10 Introducere în medicina de urgenţă
– liniştirea pacientului
– reevaluare periodică.
Ambulanţa:
– pozitionare în antiTrentdelenburg
– evaluarea pacientului: respiraţie, puls, TA, SpO2
– administrare de O2, măsurarea SpO2
– acces I.V. cu administrare de Glucoză 5%
– administrare de corticosteroizi inhalatorii şi bronhospasmolitice
– reevaluare periodică.
Spital:
– internare obligatorie şi tratament specific.
De reţinut:
– răcirea trebuie limitată la zonele arse, altfel apare hipotermia
– în cazul unei explozii pacientul ars va fi considerat, până la proba contrarie, un traumatizat prin
explozie
– introducerea unei sonde gastrice este justificată în cazul unui pacient ars deoarece acesta prezintă
în mod constant ileus reflex
– în intoxicatiile grave cu fumul incendiilor, arsurile feţei, ale gâtului şi căilor aeriene impun IOT şi
controlul ventilaţiei
– se evită abordul venos în zonele arse
– palma reprezintă 1% din suprafaţa corpului.
128
Capitolul 10 Introducere în medicina de urgenţă
1. Hipertermia
Reprezintă rezultatul expunerii organismului la o temperatură ridicată, la care mecanismele de
compensare (transpiraţia, vasodilataţia periferică) sunt depăşite.
Etiologia:
– efort intens la persoane neantrenate sau efectuat în mediu hipertermic
– factori agravanţi: obezitate, consum de alcool, stres, administrare de amfetamină, bătrâni, copii,
gravide, muncitori cu echipamente de protecţie etanşe.
Tablou clinic:
– semne generale: tegumente calde, roşii, T > 41°C, deshidratare (pacienţii cu şoc termic nu
transpiră datorită depăşirii mecanismelor de termoliză), oboseală, crampe musculare
– semne neurologice: tulburări de comportament, agitaţie psihomotorie, dezorientare
temporospaţială, stare pseudoebrioasă, cefalee, convulsii, comă
– semne digestive: greţuri, vărsături, diaree
– semne respiratorii: hiperventilaţie cu apariţia alcalozei respiratorii
– semne cardiovasculare: hipotensiune arterială datorită deshidratării, vasodilataţiei periferice şi
tahicardiei.
Semne de gravitate:
– vârstele extreme
– bolile cardio-vasculare, obezitatea, deshidratarea, hematemeza, melena
– tulburări ale conştienţei, convulsii
– timpul scurs până la aplicarea măsurilor de răcire a tegumentelor şi a îngrijirilor medicale.
Tratament:
Prespital:
– plasarea victimei într-un loc răcoros/dezbrăcarea
– evaluarea funcţiilor vitale
– apel de urgenţă 112
– răcirea cu comprese umede sau pungi cu gheaţă pe ceafă şi pe traiectul pachetelor
vasculonervoase, dar nu mai puţin de 38°C
– dacă este conştient se aşează în poziţie semisezândă şi se administrează băuturi reci în cantităţi
mici şi repetate
– dacă este inconştient se aşează în PLS
– reevaluare periodică.
Ambulanţa:
– aşezarea în decubit dorsal/PLS în funcţie de starea de conştienţă
– evaluarea respiraţiei, pulsului, TA, SpO2
– administrarea de O2 în debit de 8-10 l/min, măsurarea SpO2
– acces I.V. cu administrare de soluţii izotone pentru combaterea hipovolemiei – 500-1000 ml,
administrare de soluţii glucozate sub controlul glicemiei
– monitorizarea ECG
– în caz de convulsii se administrează Diazepam 5 mg I.V. foarte lent
– reevaluare periodică.
Spital:
– internare obligatorie
– supravegherea funcţiilor vitale
– tratament simptomatic.
129
Capitolul 10 Introducere în medicina de urgenţă
De reţinut:
– nu se va imersa pacientul în baie de apă rece
– gradul de umiditate crescut influenţează negativ evoluţia
– odata instalată hipertermia de efort evoluează chiar dacă factorii declanşatori au fost suprimaţi.
2. Hipotermia
Reprezintă scăderea temperaturii centrale sub 35° C.
Etiologie:
– cu apărare maximă: accidentală (munte, apă)
– cu apărare minimă: coma medicamentoasă, coma epileptică, AVC, arsuri extinse, insuficienţe
endocrine.
Tipuri:
1. hipotermia moderată: 35°-32°C
– semne tegumentare: tegumente reci, marmorate
– semne neuromusculare: frisoane, ROT vii
– semne respiratorii: tahipnee
– semne cardiovasculare: tahicardie, HTA.
2. hipotermia gravă: 32°-28°C
– semne tegumentare: tegumente reci, livide, anestezie cutanată, +/- degerături
– semne neuromusculare: dispariţia frisoanelor, ROT abolite, rigiditate, hipertonie musculară,
tulburări de conştienţă, pierderea conştienţei (T <31°C), coma profundă (T <28°C)
– semne respiratorii: cianoză, bradipnee
– semne cardiovasculare: colaps vascular.
3. hipotermia majoră: <28°C
– semne tegumentare: tegumente livide, palide, anestezie cutanată
– semne neuromusculare: stare de moarte aparentă cu midriază bilaterală
– semne respiratorii: hipoventilaţie
– semne cardiovasculare: bradicardie extremă, puls central aproape imperceptibil, sub 27°C apare
FV, sub 25°C apare SCR.
Tratament:
Prespital:
– scoaterea pacientului din mediu, evaluare, apel de urgenţă 112
– resuscitare la nevoie, poziţionare în PLS în caz de conştienţă alterată sau în cazul pacientului
conştient într-o poziţie comfortabilă
– dezbrăcare, uscare, încălzire treptată (risc de colaps) cu pături, sticle cu apă caldă
– reevaluare periodică.
Ambulanţa:
– aşezarea pacientului în decubit dorsal
– evaluarea funcţiilor vitale: respiraţie, puls, TA, SpO2
– determinarea glicemiei, temperaturii
– monitorizarea ECG
– administrarea de O2 încălzit, măsurarea SpO2
– abord venos cu administrare de Glucoză 10% încălzită
– în caz de risc vital: IOT + RCP sau colaps: umplere vasculară lentă cu 500-1000 ml soluţii
macromoleculare
– protecţie termică, învelire în folie termoizolantă
– reevaluare periodică.
130
Capitolul 10 Introducere în medicina de urgenţă
Spital:
– internare obligatorie, pacienţii cu T centrală <28°C se internează într-o secţie de terapie intensivă
De reţinut:
– în caz de SCR, RCP nu va avea rezultat dacă temperatura centrală este mai mică de 28°C. RCP va
continua până când T centrală va fi peste 32°C. Sub 31°C poate apare oricând FV. La temperaturi
de sub 32-34°C se vor încerca maxim 3 tentative de defibrilare.
– Adrenalina şi Atropina se vor utiliza cu rezervă
– ,,No one is dead until warm and dead". Reanimarea SCR secundară unei hipotermii se efectuează
pe o perioadă îndelungată (protecţie cerebrală).
– încălzirea se face lent, exclusiv la nivelul corpului
– midriază bilaterală şi absenţa reflexului fotomotor nu reprezintă argumente suficiente pentru
oprirea reanimării
– nu se administrează alcool.
1. Înecul şi preînecul
2. Accidente survenite în timpul scufundării în apă
Cauze:
– accidentele acvatice survin la:
– persoane care nu ştiu să înoate
– înotători în stări de epuizare fizică
– copii, chiar în ape puţin adânci
– în sezonul rece prin căderea într-o copcă de gheaţă, la săniuş (se asociază şi înecul)
!! HIDROCUŢIA: sincopă cardiacă reflexă a unui organism uman supraîncălzit la contactul cu apa
rece
– prin traumatism datorită plonjonului se pot produce traumatisme, rupturi de organe, însoţite de
lipotimii
– accidente suferite în timpul înotului: IMA, AVC, atac epileptic.
l. Înecul
= sufocarea în mediul acvatic.
– determină întotdeauna hipoxie, leziunile fiind parţial reversibile (preînec) sau ireversibile (deces
prin înec)
– de obicei se produce aspirarea apei (înec ud), rareori (lO%) survine spasmul laringian (înec uscat)
– în funcţie de compoziţia apei în care s-a produs accidentul, deosebim: înec în apă dulce sau în apă
sărată
¾ în apă dulce: lichidul hipoton din alveole determină pătrunderea lichidului alveolar în sistemul
vascular, sistemul surfactant va suferi o alterare şi teoretic rezultă o creştere a masei circulante
cu hemoliză şi hiperpotasemie
¾ în apă sărată: lichidul hiperton din alveole determină formarea edemului pulmonar prin
absorbţia lichidului din spaţiul intravascular şi interstiţial în alveole, teoretic rezultă o reducere a
masei circulante cu hemoconcentraţie.
131
Capitolul 10 Introducere în medicina de urgenţă
!! Pentru tratamentul în prespital diferenţierea dintre înecul în apă dulce sau apă sărată nu
condiţionează începerea resuscitării.
– după depăşirea accidentului acvatic în următoarele 1-2 zile persistă pericolul constituirii edemului
pulmonar, independent de compoziţia chimică a apei aspirate, aşa numitul înec secundar.
Tratament:
Prespital:
– scoaterea victimei din apă prin apucare de la spate
– chemarea de ajutoare
– evaluare: respiraţie, puls, posibilă cauză de traumatism
– dezobstrucţia căilor aeriene
– încercarea de a elimina apa din căile respiratorii (obligatorie la apa de mare)
– salvatorul îndoaie genunchiul şi sprijină victima pe coapsa sa, având toracele şi capul decliv,
aplicându-se câteva lovituri între omoplaţi pentru uşurarea evacuării apei; nu se scutură victima cu
capul în jos (copiii mici pot fi ţinuţi cu capul în jos fixaţi de glezne pentru câteva secunde)!!; nu se
efectuează la pacienţii cu traumatisme, în special cranian
– dacă pacientul are trismus se va deschide cavitatea orală şi apoi după subluxatia mandibulei se va
menţine gura deschisă folosind o spatulă (coadă de lingură sau alt obiect la îndemână) care se
introduce totdeauna între arcadele dentare dinspre partea laterală. Niciodată nu se încearcă
deschiderea gurii pătrunzând cu spatula din faţă (pericol de rupere a dinţilor)
– se aşează victima cu faţa în sus pe un plan dur
– se începe RCP, în timpul respiraţiei artificiale la un înecat insuflaţia aerului se face mai greu ca la
un plămân normal (spasm bronhiolar, pelicula de apă alveolară, atelectazii pulmonare, edem
pulmonar)
– reevaluare periodică.
Ambulanţa:
– poziţionarea în decubit dorsal
– la înecaţii la care se suspectează un traumatism mai ales cervical se fixează minerva
– evaluarea funcţiilor vitale: respiraţie, puls, TA, SpO2, hipotermiei şi a gravitătii leziunilor în caz
de traumatism
– la nevoie IOT, aspiraţie traheobronşică, RCP
– acces I.V. la nivelul unei vene cu flux mare cu administrare de:
¾ la înecaţii cu apă dulce: sol. Ringer + Furosemid I.V. la pacienţii stabili hemodinamic sau în
perfuzie lentă
¾ la înecaţii cu apă sărată: sol. Ringer sau ser clorurat izoton + Furosemid în perfuzie lentă +
bronhodilatatoare + O2 (pentru tratarea edemului pulmonar)
– administrarea de O2, măsurarea SpO2
– monitorizarea ECG
– tratamentul EPA, edemului cerebral, tulburărilor hidroelectrolitice şi acidobazice
– reevaluare periodică.
Spital:
– transportul accidentatului se va face cât mai urgent către un serviciu de reanimare, unde se va
proceda la terapia intensivă de resuscitare
– datorită pericolului de EPA tardiv toţi pacienţii se internează.
De reţinut:
– la înecaţii care au înghiţit în timpul accidentării cantităţi mari de apă, destinzând brusc stomacul,
există pericolul inundării căilor respiratorii prin vărsături, fiind justificată evacuarea printr-o sondă
gastrică
132
Capitolul 10 Introducere în medicina de urgenţă
– hipotermia ce apare frecvent joacă rol de protecţie cerebrală fiind motiv pentru resuscitare
prelungită, dar poate genera complicaţii prin ea însăşi. Este de evitat reîncălzirea rapidă datorită
riscului de FV şi colaps vascular.
– se evită folosirea masivă a diureticelor
– se corectează hipoglicemia asociată hipotermiei
– folosirea obligatorie a minervei în suspiciunile de înec cu traumatism cranian asociat.
IV. Spânzurarea
133
Capitolul 10 Introducere în medicina de urgenţă
V. Electrocutarea
134
Capitolul 10 Introducere în medicina de urgenţă
De reţinut:
– este interzisă îndepărtarea/tăierea firelor electrice fără instrumente izolatoare
– „VOLŢII ARD ŞI AMPERII OMOARĂ”
– femeia gravidă, chiar în absenţa semnelor de gravitate, trebuie transportată, sub asistenţă
medicală, într-un spital pentru riscul de moarte fetală
– arsurile electrice sunt profunde => eliberarea de mioglobina în circulatie => precipitare renală =>
IRA; alcalinizarea previne precipitarea renală
– arsura oculară se spală îndelung apoi se pansează ambii ochi.
1. Hiperglicemia
– identificată prin valori crescute ale glicemiei la un pacient cunoscut diabetic, cel mai des aflat în
comă.
Prespital:
– de obicei este o comă liniştită, în primul moment cu funcţii vitale păstrate
– evaluarea pacientului
– poziţionare în PLS
– apel de urgenţă 112
– reevaluare periodică.
Ambulanţa:
– poziţionare în PLS
– evaluarea funcţiilor vitale: respiraţie, puls, TA, SpO2
– măsurarea glicemiei
– administrare de O2
– monitorizarea ECG
– acces I.V. cu administrare de soluţii complete de electroliţi 500-1.000 ml
– reevaluare periodică.
Spital:
– internare obligatorie pentru terapie specifică.
135
Capitolul 10 Introducere în medicina de urgenţă
De reţinut:
– nu este indicată o reechilibrare oarbă în prespital
– iniţierea insulinoterapiei poate aştepta până la internarea în clinică. Glicemia trebuie să scadă lent
deoarece în modiflcări rapide ale osmolarităţii apare pericolul sindromului de dezechilibru.
Concomitent se face substituţia K+ care scade totdeauna sub insulinoterapie.
– este inutil să se facă echilibrarea acidozei cu bicarbonat de Na, nu aduce nici o ameliorare a
prognosticului, dar poate accentua acidoza LCR şi poate induce hipoxia tisulară.
2. Hipoglicemia
– reprezintă scăderea glicemiei sub 80 mg/dl, scăderea sub 40 mg/dl defineşte hipoglicemia severă
– necesită intervenţie terapeutică rapidă datorită suferinţei la nivel neuronal.
Cauze:
– pacienţi diabetici care îşi supradozează insulina
– pacienţi diabetici sub terapie antidiabetică orală care au o dietă inadecvată
– abuzul de alcool.
Tablou clinic:
– simptomatologie nespecifică instalată rapid: nelinişte, transpiraţii, cefalee, ameţeli, halucinaţii,
delir, convulsii, comă, ROT exagerate, Babinski +, hipersialoree, tahicardie, palpitaţii
Tratament
Prespital:
– evaluarea funcţiilor vitale
– pacient conştient: administrare orală de glucoză (dulce concentrat)
– pacient inconştient: poziţionare în PLS sau după caz resuscitare
– apel de urgenţă 112
– reevaluare periodică.
Ambulanţa:
– poziţionare în decubit dorsal sau în PLS
– evaluarea funcţiilor vitale: respiraţie, puls, TA, SpO2
– măsurarea glicemiei
– acces I.V. cu administrare de Glucoză 10% şi Glucoză 33% I.V., până când nivelul glicemiei
atinge 90 mg/dl („pacientul îşi revine pe ac")
– la nevoie administrare de O2, monitorizarea ECG
– reevaluare periodică.
Spital:
– internarea în spital nu este obligatorie, dar poate fi recomandabilă.
De reţinut:
– până la proba contrarie orice comă la un diabetic se va considera coma hipoglicemică
– nici o manifestare clinică nu este specifică hipoglicemiei
– diagnosticul hipoglicemiei nu poate fi eliminat pe considerentul că este perioadă postprandială
– betablocantele pot induce hipoglicemie mascând simptomatologia
– gradul hipoglicemiei nu se corelează întotdeauna cu gradul severităţii tabloului clinic.
136
Capitolul 10 Introducere în medicina de urgenţă
Pătrunderea în organismul uman, voluntară sau involuntară, pe cale digestivă, respiratorie sau
cutanată, a unor substanţe toxice (solide, lichide, gazoase) care determină tulburări grave, uneori
letale, poartă numele de intoxicaţie acută.
Substanţă toxică = orice fel de substanţă care, introdusă în organism, provoacă tulburări funcţionale
sau leziuni organice. În funcţie de modul şi de locul de producere pot fi:
¾ voluntare
¾ accidentale (involuntare)
¾ profesionale: nerespectarea sau necunoa şterea normelor de protec ţ ie a muncii
¾ criminale: în scop de omucidere.
Manevre terapeutice generale:
– simptomatologia din intoxicatii este nespecifică, simptomul cel mai frecvent fiind alterarea stării
de conştienţă, de o gravitate dependentă de acţiunea toxicului (efect predominant stimulator sau
predominant sedativ) şi de cantitatea ingerată
– aproximativ 5% din totalul intoxicaţiilor relevă simptome clinice caracteristice: intoxicaţia
etanolică → miros caracteristic, intoxicaţia cu CO → culoarea roşie a tegumentelor.
Suspiciunea unei intoxicaţii:
– depoziţia persoanelor intoxicate, în măsura în care sunt reactive
– depoziţia martorilor/aparţinătorilor
– circumstanţele concrete: seringi găsite lângă pacient, cutii cu medicamente, scrisori de despărţire
– depistarea unei stări de alterare a conştienţei, cu sau fără compromiterea sistemului cardio-
circulator, şi care nu are altă explicaţie posibilă
– caz de deces neelucidat.
Tratament:
Prespital:
– scoaterea victimei din mediul toxic/îndepărtarea toxicului
– evaluarea funcţiilor vitale/poziţionare în PLS
– apel de urgenţă 112
– la nevoie resuscitare (atenţie la intoxicaţiile prin inhalare de toxic)
– reevaluare periodică.
Ambulanţa:
– poziţionare în PLS/decubit dorsal dacă necesită resuscitare
– evaluarea pacientului: respiraţie, puls, TA, SpO2
– măsurarea glicemiei
– administrare de O2, măsurarea SpO2
– monitorizarea ECG
– acces I.V. cu administrare de sol. cristaloide 500 ml în ritm lent şi sub controlul TA
– în caz de inconştienţă la nevoie IOT, montarea pipei Guedel, resuscitare
– reevaluare periodică.
Spital:
– internare obligatorie, spălătura gastrică + administrare de cărbune medicinal
– recoltarea de probe toxicologice şi administrarea antidotului
¾ paracetamol → N-acetilcisteina
¾ benzodiazepine → Flumazenil
¾ opiacee → Naloxon
¾ organofosforice → Atropina + Obidoxima (Toxogonin)
¾ monoxid de carbon → O2 100%
137
Capitolul 10 Introducere în medicina de urgenţă
De reţinut:
– midriaza bilaterală areactivă se poate datora toxicului în sine şi nu anoxiei cerebrale
– o intoxicatie acută poate fi gravă chiar dacă pacientul nu este în comă: digitalice, Colchicina.
De reţinut:
– intoxicaţia alcoolică poate masca alte afecţiuni concomitente cu risc vital, precum hipoglicemia,
intoxicaţiile medicamentoase adiacente şi traunatismele cranio-cerebrale
– în cadrul manevrelor se va ţine seama şi de hipotermia asociată
– poziţionarea în PLS previne sdr. Mendelson
– alcoolemia cu potenţial letal se situează la 2,5-5 g‰
– coma etanolică este singura comă la care cu un scor Glasgow < 8 se poate renunţa la IOT.
138
Capitolul 10 Introducere în medicina de urgenţă
2. Intoxicaţia cu CO
– intoxicaţia de cele mai multe ori colectivă şi de obicei accidentală. CO, gaz incolor, inodor şi fără
gust este degajat de toate combustiile incomplete.
– toxicitatea este dată de afinitatea de circa 200-300 de ori mai mare a CO faţă de Hb în comparaţie
cu O2, în consecinţă instalându-se hipoxia celulară.
Tablou clinic:
– depinde de concentraţia CO
– 5% - 30% – afectarea funcţiei vizuale, cefalee, ameţeli, palpitaţii, dezorientare, stare
pseudoebrioasă, frisoane
– 30% - 50% – somnolenţă progresivă, alterarea conştienţei, comă
– 50% - 70% – deces în 10 min până la 1 h, coloraţia clasică roşu-cireşiu
– > 70% – deces în câteva minute.
Tratament:
Prespital:
– scoaterea victimei din mediul toxic, aerisire
– evaluarea funcţiilor vitale
– persoane inconştiente – poziţionarea în PLS, persoane conştiente – în poziţie semisezândă
– apel de urgenţă 112
– resuscitare la nevoie
– reevaluare periodică.
Ambulanţa:
– persoana conştientă – poziţie semisezândă; persoana inconştientă – pozitionare în PLS, în decubit
dorsal în caz de resuscitare
– evaluarea funcţiilor vitale: respiraţie, puls, TA
– liniştirea pacientului
– administrare de O2
– monitorizare ECG
– eventual dozarea glicemiei
– protecţie termică
– acces I.V. cu administrare de Glucoză 5% - 500-1000 ml sub controlul TA
– reevaluare periodică.
Spital:
– internare obligatorie într-un serviciu de urgenţă.
De reţinut:
– pulsoximetria indică în mod fals valori cvasinormale în intoxicaţia cu CO
– inhalarea „gazului de oraş” nears nu duce la intoxicaţia cu CO
– la un pacient cu arsuri grave intoxicaţia cu CO este deseori greu de remarcat.
139
Capitolul 11 Introducere în medicina de urgenţă
URGENŢE CARDIOLOGICE
Angina pectorală este un simptom al ischemiei sau infarctului miocardic, cauzat de dezechilibrul
între cererea şi oferta de oxigen la nivelul ţesutului miocardic.
Forme clinice:
► de novo - aparută pentru prima oară la efort fizic sau în repaus în decursul primei luni de la
prima manifestare
► stabilă - aparută la eforturi fizice foarte mari sau medii, iar episoadele au o frecvenţă,
intensitate şi caracter cunoscute
► instabilă - intensitatea, frecvenţa şi durata episoadelor se modifică; durerea apare la eforturi
fizice mici şi are o durată mai mare; include angina de novo şi angina de repaus
► angina Prinzmetall - aparută în repaus, cu orar fix, este consecinţa unui spasm al vaselor
coronariene; de obicei nocturnă, este rezistentă la tratament şi însoţită de supradenivelarea
intervalului ST
► postinfarct (periinfarct) - aparută după infarctul miocardic acut, fie precoce – în primele 2
săptămâni după IMA şi este condiţionată de ischemia circulaţiei colaterale, fie tardivă – la
peste 2 săptamâni după IMA (mai ales cel non-Q).
Etiologie:
► ateroscleroză coronariană
► hipertrofie ventriculară stângă
► stenoză aortică strânsă
► cardiomiopatie hipertrofică
► anemie, hipotensiune arterială, vasospasm, aritmii cardiace (prin aport scăzut de O2)
Factori de risc:
► sexul masculin, vârsta după 40 - 50 ani
► ereditate coronariană
► hipercolesterolemie
► hipertensiune arterială (mai important după 60 ani)
► tabagismul
► diabetul zaharat şi/sau hiperinsulismul
► stresul
Tablou clinic:
► durerea:
– localizată în regiunea precordială sau retrosternală
– cu caracter constrictiv sau prezintă senzaţie de presiune, uneori senzaţie de strivire sau arsură
– iradiază în sus: în membrele superioare, în umărul şi pe faţa internă a braţului stâng până în
ultimele două degete (pe traiectul nervului ulnar); în cazurile mai puţin tipice - în ambii umeri, dinţi,
mandibulă, faringe, epigastru
– durată medie: 3-5 min, maxim 15 min; o durată mai mare poate atrage atenţia asupra unei angine
pectorale instabile sau a unui infarct miocardic
– apare la efort fizic, expunere la frig, stres, în repaus (semnifică afectare coronariana bi sau
multivasculară)
– poate apărea fără cauză aparentă (angorul spontan)
140
Capitolul 11 Introducere în medicina de urgenţă
– poate apărea în afecţiunile din altă sferă (angorul intricat): în ulcere gastrice sau duodenale,
colecistite, diverticul esofagian, pancreatită acută
► dispnee
► anxietate, agitaţie
► greţuri şi vărsături
► cefalee
► paloare sau cianoză a extremităţilor
► transpiraţii
► tulburări de ritm – fibrilaţie atrială, flutter atrial, tahicardii supraventriculare, joncţionale
sau blocuri atrioventriculare, de ramură
► hipertensiune arterială (marii hipertensivi sau rezultantă a descărcării de catecolamine)
sau hipotensiune arterială (sindrom coronarian acut complicat cu şoc cardiogen)
► zgomote cardiace modificate auscultatoric
Examinări paraclinice:
ECG-ul poate evidenţia fie un traseu normal, fie modificări date de ischemia miocardică
acută/cronică – undă T ascuţită, simetrică şi negativă/pozitivă, segment ST sub-/supradenivelat
Diagnostic diferenţial:
► patologie de perete toracic: nevralgie intercostală
► patologie pulmonară: pneumonie acută, pleurezie, pneumotorax
► patologie digestivă: sindrom dispeptic, gastrită, duodenită, ulcer gastroduodenal
► altă patologie cardiacă: trombembolism pulmonar, disecţie de aortă, pericardită acută
Tratament:
► liniştirea/sedarea pacientului, interzicerea oricărui efort
► oxigenoterapie: 4-8 l/min, cu O2 100% pe sondă nazală sau mască
► abord venos periferic cu soluţie de Glucoză 5% sau Ser Fiziologic (în caz de hTA)
► medicaţie:
– nitraţi: Nitroglicerin ă cp. 0,5 mg – 1-2 cp. SL sau spay – 1-2 pufuri SL
Nitroglicerin ă 10-15 μg/min IV SE
– β-blocanţi: Metoprolol 5 mg IV (titrat în funcţie de răspunsul terapeutic)
– blocanţi ai canalelor de Ca2+: Nifedipin 10 mg SL
– IEC: Ramipril cp. 1,25 mg PO
– antiagreganţi plachetari: Aspirin ă 325 mg PO
► monitorizarea TA, pulsului şi ECG
Infarctul miocardic acut este o particularitate a sindromului coronarian acut, caracterizat din
punct de vedere morfopatologic prin obstrucţie totală a unui vas coronarian cu ischemie acută şi
necroză secundară.
Etiologia şi factorii de risc: sunt aceeaşi cu cei ai anginei pectorale.
Tablou clinic:
► durerea:
– localizată în regiunea precordială sau retrosternală; atipic cu localizare în regiunea epigastrică
– iradiază sus: în membrele superioare, în umărul şi pe faţa internă a braţului stâng până în ultimele
două degete (pe traiectul nervului ulnar); în cazurile mai puţin tipice - în ambii umeri, dinţi,
mandibulă, faringe, epigastru
– durată: continuă
– intensitate: mare → foarte mare
– cu caracter constrictiv sau prezintă senzaţie de presiune, uneori senzaţie de strivire sau arsură;
141
Capitolul 11 Introducere în medicina de urgenţă
– apare la efort fizic, expunere la frig, stres, emoţii, mese abundente, efort sexual
– rezistentă la administrare de nitraţi
► palpitaţii
► dispnee inspiratorie, polipnee
► anxietate, agitaţie sau senzaţie de moarte iminentă
► greţuri şi vărsături
► cefalee
► astenie, fatigabilitate
► paloare sau cianoză a extremităţilor
► transpiraţii profuze reci
► tulburări de ritm – fibrilaţie atrială, flutter atrial, tahicardii supraventriculare, joncţionale
sau blocuri atrioventriculare, de ramură
► hipertensiune arterială (marii hipertensivi sau rezultantă a descărcării de catecolamine)
sau hipotensiune arterială (sindrom coronarian acut complicat cu şoc cardiogen)
► zgomote cardiace modificate auscultatoric
Examinări paraclinice:
ECG-ul evidenţiază modificări de fază acută:
► ischemie: undă T inversată; subdenivelare de segment ST. Aceste modificări pot însoţi un
IMA non-Q.
► leziune: supradenivelare de segment ST, unda T ascuţită (10 mV) (specifică infarctului
supraacut)
► necroză: unda Q
► manifestările ECG trebuie să apară în cel puţin două derivaţii alăturate, cu imagine în
oglindă în teritoriu opus.
În funcţie de aspectul ECG se poate determina localizarea infarctului, astfel:
142
Capitolul 11 Introducere în medicina de urgenţă
Diagnostic diferenţial:
► patologie de perete toracic: nevralgie intercostală, zona Zooster, sindrom Tietze
► patologie pulmonară: pneumonie acută, pleurezie, pneumotorax
► patologie digestivă: sindrom dispeptic, gastrită, duodenită, ulcer gastroduodenal
► altă patologie cardiacă: angina pectorală instabilă, trombembolism pulmonar, disecţie de
aortă, pericardită acută
Tratament:
► liniştirea/sedarea pacientului, interzicerea oricărui efort
► poziţie semişezândă
► oxigenoterapie: 4-8 l/min, cu O2 100% pe sondă nazală sau mască
► abord venos periferic cu soluţie de Glucoză 5% sau Ser Fiziologic (în caz de hTA)
► medicaţie:
– antialgică: Pentazocină 30 mg IV SAU Mialgin 25-50 mg IV lent SAU Morfin ă 5-10 mg IV
lent*
– anxiolitică: Diazepam 10 mg IV*
– antiagreganţi plachetari: Aspirin ă 160-325 mg PO
– nitraţi: Nitroglicerin ă cp. 0,5 mg – 1-2 cp. SL sau spay – 1-2 pufuri SL
Nitroglicerin ă 10-100 μg/min IV SE
– β-blocanţi: Metoprolol 15 mg IV (titrat în 3 boluri de 5 mg în funcţie de răspunsul terapeutic)*
– IEC: Enap 2,5-10 mg PO SAU Captopril 50 mg PO SAU Ramipril 5 mg PO*
– tratamentul bradicardiei şi a hipotensiunii ca reflex vagal: Atropin ă 0,5-1 mg IV
– tratamentul aritmiilor ventriculare: Lidocain ă 1-1,5 mg/kg IV bolus, repetat la 10-15 min, sau 2-4
mg/min SE
– tratamentul IVS acute sau a şocului cardiogenic: Dopamină 2-20 μg/kg/min SAU Dobutamină
2,5-15 mg/kg/min + reechilibrare volemică (în funcţie de PVC)
► monitorizarea TA, pulsului şi ECG
► transportul de urgenţă la UPU
*De ştiut:
medicaţia antialgică poate avea efecte adverse importante: depresie respiratorie,
hipotensiune arterială
asocierea medicaţiei antialgice cu cea anxiolitică poate da reacţii cumulative
β-blocanţi se administrează numai în lipsa contraindicaţiilor: insuficienţă cardiacă, astm
bronşic, hipotensiune arterială (TAS < 90 mmHg), bloc AV gr. II-III sau bradicardie (<
50/min), interval PR > 0,24 s
IEC constituie o terapie nouă aparută; administrarea se va face titrat în funcţie de răspunsul
terapeutic
tratamentul trombolitic în faza de prespital este încă în stadiul de studiu.
143
Capitolul 11 Introducere în medicina de urgenţă
Edemul pulmonar acut reprezintă o urgenţă cardiologică majoră, motiv pentru care diagnosticul şi
tratamentul acestei afecţiuni trebuie instituit în cel mai scurt timp de la declanşarea
simptomatologiei.
Etiopatogenie:
1. Edem pulmonar vasodinamic (forma cea mai comună), determinat de insuficienţa
cardiacă, boala mitrală, HTA, tulburări de ritm şi conducere (tahiaritmii), prezenţa de tumori
intraatriale stângi obstructive – mixom, precum şi de cauze obstructive sau compresive asupra
circulaţiei pulmonare venoase.
2. Edem pulmonar de hiperpermeabilitate (indus medicamentos, inhalaţie de fumuri
toxice, hipopresiunea de mare altitudine, înec, embolie grăsoasă postfracturi de oase mari, iradiere,
obstrucţia căilor respiratorii superioare).
3. Edem pulmonar mixt (vasodinamic şi de permeabilitate), mai rar întâlnit (plămân de
şoc, reacţii alergice).
4. Edem pulmonar în insuficieţa renală (mecanism complex, prin modificări generate de
hipoproteinemie, hipervolemie, hiperpresiune hidrostatică)
5. Edem pulmonar prin obstrucţie limfatică (cel mai frecvent prin obstrucţie sau
compresie mecanică tumorală).
6. Edem de etiologie neprecizabilă.
Edemul pulmonar cardiogen: se încadrează în grupa edemelor pulmonare vasomotorii.
Tablou clinic:
► dispnee paroxistică, intensă, severă, cu ortopnee, adesea nocturnă
► tuse iritativă, productivă, cu spută aerată, rozată, chiar hemoptoică
► anxietate, agitaţie, transpiraţii profuze reci, cianoza extremităţilor şi buzelor, tegumente
palide şi reci
► somnolenţă, confuzie, astenie marcată (afectare neurologică)
► turgescenţa jugularelor
► auscultaţie toracică: raluri subcrepitante, crepitante bilateral care urcă progresiv de la baze la
vârfurile plămânilor, iar la ameliorare evoluează în sens invers; se pot auzi şi raluri sibilante
odată cu instalarea disfuncţiei respiratorii obstructive prin inundare bronşică
► tahicardie, prezenţa de tulburări de ritm şi/sau conducere (tahiaritmii)
► TA crescută (simpaticotonie, pacienţi hipertensivi), normală sau scăzută (IMA, insuficienţe
cardiace ireductibile).
Investigaţii paraclinice:
ECG-ul poate evidenţia semne de ischemie/ischemie-leziune sau tulburări de ritm şi/sau de
conducere.
Diagnostic diferenţial:
► neurodistonii
► patologie pulmonară: astm bronşic în criză, pneumonie acută, pneumotorax, trombembolism
pulmonar
Tratament:
Măsuri generale:
► poziţia bolnavului cu toracele ridicat şi cu picioarele atârnate (pentru scăderea întoarcerii
venoase)
► abord venos cu administrarea de medicaţie care scade presiunea hidrostatică
► internare în serviciul de TIC (terapie intensiva coronariană)
Măsuri terapeutice speciale:
► oxigenoterapie: 4-8 l/min, cu O2 100% pe sondă nazală sau mască
► abord venos cu soluţie de Glucoză 5%
144
Capitolul 11 Introducere în medicina de urgenţă
► medicaţie:
– Morfin ă 2-4 mg IV direct la 10-15 minute* SAU Mialgin: 10-15 mg IV direct (f 100 mg diluate
în 10 ml ser fiziologic)
– diuretice: Furosemid 20-60 mg IV, putând creşte doza sub controlul TA
– vasodilatatoare: Nitroglicerin ă cp. 0,5 mg – 1-2 cp. SL sau spay – 1-2 pufuri SL
Nitroglicerina 10-120 μg/min IV în perfuzie/SE în doze crescânde SAU
Nitroprusiat de Na+ 10-300 μg/min IV SE
– inotrop pozitive: Digoxin 0,25 mg IV SAU Dopamina 2-20 μg/kg/min SAU Dobutamina 2,5-15
mg/kg/min (dacă e necesar)
– bronhodilatatoare: Aminofilina 3-5 mg/kgc IV lent (în situaţia în care apare şi bronhospasmul)
– tratamentul aritmiilor: supraventriculare: Digoxin, Adenozina, Amiodarona, Propafenon ă sau
ventriculare: Amiodarona, Lidocaina, Propafenon ă şi ŞEE
► bolnavii care nu răspund la tratamentul convenţional: IOT şi ventilaţie artificială cu presiune
intermitent pozitivă expiratorie
► monitorizarea TA, pulsului şi ECG
► transportul de urgenţă la UPU.
*De ştiut:
morfina scade excitabilitatea centrului respirator şi travaliul respirator, produce veno- şi
arteriolodilataţie
substanţele morfinice se administrează dacă diagnosticul este sigur. Contraindicaţii: pacient
comatos, cu bronhoplegie, astm bronşic, bronşita astmatiformă
doza de digoxin se repetă la 4 ore până la o doză max. de 1,25-1,50 mg (8-15 μg/kg/24 h)
sângerarea şi metoda garoului la trei membre nu se mai utilizează de regulă.
145
Capitolul 11 Introducere în medicina de urgenţă
Bloc AV gr. II
Bloc AV gr. III (complet sau total)
Blocuri intraventriculare:
Blocuri complete de ramură
Blocuri parţiale de ramură
Blocuri trifasciculare
Tablou clinic:
► palpitaţii
► dispnee
► dureri precordiale
► ameţeli
► sincopă, sindrom Adams-Stokes
► SCR.
Diagnostic diferenţial:
► extrasistole atriale
► extrasistole ventriculare
146
Capitolul 11 Introducere în medicina de urgenţă
Diagnostic diferenţial:
147
Capitolul 11 Introducere în medicina de urgenţă
► fibrilaţia atrială
► flutter atrial
► tahicardia ventriculară
Tratament:
► O2 terapie pe mască sau sondă nazală
► manevre vagale: compresia sinocarotidiană, compresia uşoară a globilor oculari, manevra
Valsalva
► abord venos periferic cu soluţie de Glucoză 5% sau Ser Fiziologic (în funcţie de TA)
► medicaţie:
– Adenozina 6 mg IV, apoi 12 mg IV
– Verapamil 5-10 mg IV, repetat la 10 min SAU Diltiazem 20-25 mg IV
– Digoxin 0,25-0,5 mg IV lent (Atenţie la boala de nod sinusal sau sindromul de preexcitaţie)
– Propranolol 1 mg IV la 5-10 min., max. 10 mg (Atenţie la insuficienţa cardiacă, boală de nod
sinusal)
– Propafenon ă 2 mg/kg IV bolus, repetat la 10 min.
– Amiodaron ă 3-5 mg/kg IV bolus lent, 150 mg/6 h IV SE
► electroconversie (defibrilare sincronă): 50 J, 100 J, 200 J*
► monitorizarea TA, pulsului şi ECG
*Electroconversia – tehnică:
monitorizarea TA, pulsului şi ECG
aparatură şi medicaţie de resuscitare cardiopulmonară la îndemână
sedarea pacientului cu Diazepam 5-10 mg IV SAU Midazolam 0,3 mg/kgc IV SAU
Thiopental sodic 3-5 mg/kgc IV
Atropin ă 0,5-1 mg IV
Lidocain ă 100 mg IV (în caz de administrare anterioară de digitală)
administrarea de ŞEE în modul sincron: 50 J, 100 J, 200J
În scop pur didactic am reunit sub denumirea de bradicardii simptomatice toate acele
tulburări de ritm şi/sau conducere care determină un tablou clinic ce cuprinde: ameţeli, lipotimii,
vertij, paloare, astenie, angină pectorală, sindrom Adams-Stokes, însoţit de bradicardie marcată (<
60/min), greu tolerată din punct de vedere clinic şi hemodinamic.
Tratament:
► O2 terapie pe mască sau sondă nazală
► abord venos periferic cu soluţie de Glucoză 5% sau Ser Fiziologic (în funcţie de TA)
► conduită terapeutică în:
148
Capitolul 11 Introducere în medicina de urgenţă
Hipertensiunea arterială se defineşte ca fiind o valoare tensională sistolică mai mare de 200-
250 mmHg şi diastolică mai mare de 120-140 mmHg. În general reprezintă o afecţiune cronică, ce
sub tratament hipotensiv este bine tolerată de pacient. Urgenţele hipertensive cuprind situaţiile în
care hipertensiunea arterială atinge valori ridicate, determinând o simptomatologie caracteristică, şi
care necesită tratament etiologic imediat.
Forme clinice:
► encefalopatia hipertensivă
► hipertensiune arterială malignă asociată cu: IMA, angină pectorală instabilă, insuficienţă
renală acută, hemoragii intracraniene, IVS
► eclampsie asociată cu convulsii sau suferinţă fetală
► hipertensiune arterială severă asociată cu: disecţie de aortă, hemoragie postoperatorie,
traumă craniană, arsuri extinse
1. Puseul hipertensiv reprezintă o creştere severă a TA (TAD > 120-130 mmHg), fără afectare
marcată a organelor-ţintă.
Tratament: Captopril 25 mg SL SAU Nitroglicerin ă cp. 0,5 mg – 1-2 cp. SL sau spay – 1-2
pufuri SL SAU Nifedipin 10-20 mg SL (în ultima perioadă mai rar utilizat datorită efectelor
adverse).
149
Capitolul 11 Introducere în medicina de urgenţă
► medicaţie:
– Nitroprusiat de Na 1-10 μg/kgc/min IV SE – în AVC ischemic
– Labetalol 0,25 mg/kgc IV lent în 2 minute, apoi 2 mg/min IV SE – în AVC hemoragic
– Enalapril 1,25 mg IV (max. 5 mg) – în AVC ischemic sau hemoragic
– Nimodipina 60 mg PO – hemoragia subarahnoidiană, AVC ischemic
► monitorizarea TA, pulsului şi ECG.
5. Eclampsia este o complicaţie a sarcinii, ce apare în trimestru al III-lea, la naştere sau imediat
post-partum.
Tablou clinic: cefalee, ameţeli, tulburări vizuale şi auditive, greţuri, vărsături, epistaxis, agitaţie,
anxietate, convulsii, comă
Diagnostic diferenţial: orice altă cauză de HTA: feocromocitom, stenoza arterei renale, IRA,
HIC.
Tratament:
► O2 terapie pe mască sau sondă nazală
► abord venos periferic cu soluţie Glucoză 5% sau Ser Fiziologic
► medicaţie:
– Sulfat de Mg 2-4 g IV, apoi 8-10 g/24 h
– Hidralazină 10-20 mg IV lent, apoi 100-200 μg/min IV SE
– Labetalol 0,25 mg/kgc IV lent în 2 minute, apoi 2 mg/min IV SE
– tratamentul convulsiilor: Clonazepam 2 mg IV, apoi 0,25-0,5 mg/h IV SE
► monitorizarea TA, pulsului şi ECG
6. HTA în disecţia de aortă Disecţia de aortă reprezintă un clivaj longitudinal al tunicii medii
aortice cu decolarea intimei de pe adventice şi permiterea unei coloane de sânge să pătrundă prin
orificiul creat.
Tablou clinic: dureri toracice intense cu caracter “sfâşietor”, agitaţie, anxietate, cianoză periferică,
transpiraţii profuze, greaţă, vărsături, asimetria tensiunii arteriale şi a pulsului periferic.
Diagnostic diferenţial: IMA, pneumonie acută, nevralgie intercostală.
Tratament:
150
Capitolul 11 Introducere în medicina de urgenţă
7. HTA în insuficienţa renală HTA este o complicaţie în evoluţia insuficienţei renale cronice
şi este datorată retenţiei de Na+.
Tratament:
► O2 terapie pe mască sau sondă nazală
► abord venos periferic cu soluţie Glucoză 5% sau Ser Fiziologic
► medicaţie:
– Nitroprusiat de Na 1-10 μg/kgc/min IV SE
– Nicarpidină 2-4 mg IV, apoi 2-6 mg/h IV SE
– Furosemid 20-60 mg IV
– Labetalol 0,25 mg/kgc IV lent în 2 minute, apoi 2 mg/min IV SE
► monitorizarea TA, pulsului şi ECG.
151
Capitolul 12 Introducere în medicina de urgenţă
URGENŢE NEUROLOGICE
1. Accidentul ischemic tranzitor constă în instalarea bruscă a unui deficit neurologic de focar
ce dispare complet în 24 ore.
Tablou clinic:
► caracteristici: debut brusc, deficit motor total reversibil, durata episodului nu depăşeşte 24
de ore, caracterul repetitiv
► în funcţie de teritoriul afectat:
– carotidian: hemipareză, parestezii, hipoestezii unilaterale, tulburări afazice, cecitate monooculară
tranzitorie
– vertebro-bazilar: - vertij cu caracter girator, de plutire sau balansare laterală
- tulburări de motilitate (mono-, hemi-, para- şi tetrapareză)
- tulburări de sensibilitate (parestezii la nivelul feţei, membru sau hemicorp)
- tulburări de vedere (hemianopsie laterală homonimă, diplopie)
- deficite trecătoare de nervi cranieni (dizartrie, pareze faciale tranzitorii)
- crize de „drop-attack” (cădere brutală în genunchi fără pierdere de conştienţă).
152
Capitolul 12 Introducere în medicina de urgenţă
Tablou clinic:
► semne clinice neurologice deficitare cu durata mai mare de 24 ore
► variază în funcţie de teritoriul lezat prin afectarea arterei care îl deserveşte (artera carotidă
internă, anterioară, medie sau posterioară şi artera vertebro-bazilară):
– sdr. de a. carotidă internă - cecitate monooculară definitivă
- hemiplegie sau hemipareză faciobrahială sau crurală
- hemihipoestezie tactilă, termică şi dureroasă
- afazie
- hemianopsie laterală homonimă
- sdr. Claude-Bernard-Horner (CBH) opus hemiplegiei
– sdr. de a. carotidă anterioară - hemiplegie/pareză contralaterală, predominant crurală + deficit
motor proximal la membrul superior
- reflex de apucare forţată a mâinii
- tulburări psihice: adinamie, apatie
- tulburări de motilitate oculară: reducerea/dispariţia mişcărilor
oclare de lateralitate în direcţia opusă deficitului motor
- tulburări sfincteriene: incontinenţă urinară
– sdr. de a. carotidă medie - hemiplegie/pareză contralaterală faciobrahială
- tulburări de sensibilitate: hipo/anestezie facibrahială
- paralizia motilităţii oculare: „bolnavul îşi priveşte leziunea”
- afazie Broca (bolnavul înţelege, dar nu poate vorbi)
SAU
- hemianopsie homonimă contralaterală
- s. Gerstmann: agnozie digitală, bolnavul nu distinge stg. de dr.
- afazie senzorială Wernicke (bolnavul aude, dar nu pricepe,
vorbeşte, dar fără rost)
SAU
- hemiplegie contralaterală însoţită de hemianestezie,
hemianopsie homonimă
– sdr. de a. carotidă posterioară - tulburări vizuale: halucinaţii vizuale, iluzii, hemianopsie până la
cecitate
- afazie Wernicke
- tulburări de sensibilitate: hemihipoestezie
- tulburări cerebeloase
– sdr. vertebro-bazilar hemiplegie/pareză
tulburări de sensibilitate: parestezii, hipo/anestezii
tulburări cerebeloase: dismetrii la broba indice-nas, călcâi-
genunchi
tulburări de motilitate oculară: diplopie şi limitarea excursiei GO,
paralizia abducţiei GO
tulburări vizuale: halucinaţii vizuale
sdr. CBH
tulburări vestibulare
afectarea nn. cranieni (IX, X, XI, XII): dizartrie, disfonie,
disfagie
tulburări vegetative: vărsăruri, HTA, respiraţie Cheyne-Stokes
153
Capitolul 12 Introducere în medicina de urgenţă
3. Accidentul vascular hemoragic constă în ruperea unui vas cerebral cu revărsarea sângelui
în parenchimul cerebral şi uneori de aici în spaţiul subarahnoidian (hemoragia
cerebromeningee/subarahnoidiană) sau în ventriculi (inundaţie ventriculară).
Tablou clinic în AVC hemoragic:
► semne premonitorii: cefalee, vărsături, ameţeli
► perioada de stare:
– brusc cefalee intensă, urmată de rostirea câtorva cuvinte neinteligibile şi intrarea într-o stare de
comă
– facies vultuos, vărsături şi redoare de ceafă
– reflex ocular şi de deglutiţie iniţial păstrate (pierderea reflexelor → prognostic nefavorabil)
– GO deviaţi de partea opusă membrelor afectate („bolnavul îşi priveşte leziunea”)
– membre atone şi hipotonie facială (semnul „pipei” sau „pânzei de corabie”)
– semnul Babinski (bilateral → inundaţie ventriculară)
– pupila de partea hemoragiei poate fi dilatată.
Tablou clinic în HSA:
► semne prodromale – preced cu 1-2 saptămâni debutul: cefalee, hemipareze şi parestezii
tranzitorii, ameţeli, fatigabilitate, tulburări de vorbire tranzitorii
► debut: – supraacut: comă, tulburări respiratorii, crize prin rigiditate de decerebrare
– acut: cefalee violentă urmată de vărsături, ameţeli, pierderea conştienţei şi intrare
în comă medie sau superficială (câteva ore la 1-2 zile)
– subacut: cefalee accentuată progresiv şi apoi obnubilare câteva ore
► manifest ări clinice: – cefalee brutală localizată sau generalizată + greţuri, vărsături
– redoarea cefei, Babinski prezent bilateral
– ROT achiliene abolite
154
Capitolul 12 Introducere în medicina de urgenţă
– agitaţie psihomotorie
– tulburări de ritm (bradicardie), HTA, modificări ECG (ischemie)
– uneori: pareze tranzitorii ale membrelor, hemipareză facio-brahială,
hemoragii retiniene, afazie, cefalee persistentă, crize Jacksoniene
Evaluare: înainte de aplicarea tratamentului – scala Hunt ş i Hess – 5 grade:
0. anevrism care nu e rupt (asimptomatic)
1. uşoară cefalee şi redoare de ceafă
2. cefalee severă fără semne neurologice de focar, +/- paralizie de nerv cranian
3. somnolenţă, confuzie
4. stupoare/semicomă, rigiditate prin decerebrare, tulburări vgetative
5. comă adâncă rigiditate prin decerebrare.
Semne de inundaţie ventriculară: comă adâncă areactivă, redoare de ceafă, rigiditate prin
decerebrare cu membre superioare în extensie şi pronaţie, Babinski prezent bilateral, hipertermia
precoce, crize convulsive, tulburări vegetative severe cardiocirculatorii şi respiratorii.
Diagnostic diferenţial: AVC ischemic, tulburări metabolice (hipoglicemie), intoxicaţii, TCC
Tratament:
► poziţionarea pacientului în PLS/decubit dorsal (cu protecţie de CAS – pipă Guedel)
► O2 terapie pe mască sau sondă nazală
► abord venos periferic cu soluţie Ringer, Ser Fiziologic (este de preferat evitarea
administrării de soluţii glucozate)
► medicaţie:
– antihipertensivă: Enalapril 1,25 mg IV SAU Captopril 25 mg PO
Labetalol 20 mg/kgc IV lent în 2 minute SAU
Nicarpidin ă 1 mg/h IV 10 min., apoi 0,5 mg/h IV SE (dacă TA < 120 mmHg)
– tratamentul edemul cerebral: Manitol 25-50 mg IV la 3-6 h ŞI/SAU Furosemid 20-60 mg IV în
funcţie de TA
– tratamentul convulsiilor şi agitaţiei: Diazepam 10 mg IV lent SAU Fenobarbital 200 mg IM
– tratamentul vărsăturilor: Metoclorpramid 10 mg IV
– tratament neuroprotector: Nimopidin ă şi Piracetam inj.
– tratamentul tulburărilor de ritm asociate (FiA, TPSV)
– tratamentul hipertermiei: Paracetamol
► monitorizarea TA, pulsului, ECG şi a glicemiei
155
Capitolul 12 Introducere în medicina de urgenţă
Tablou clinic:
► faza tonic ă (20-30 sec): – contracţie intensă şi generalizată a tuturor muşchilor
– perioadă de apnee şi cianoză secundară
– muşcarea limbii
– GO deviaţi în sus şi în afară, pupile dilatate
► faza clonică (1-2 min): – contracţii musculare bruşte, generalizate, sincrone (dese, apoi
rare)
– incontinenţă urinară +/- de materii fecale
► faza rezolutivă (3-5 min): comă profundă, liniştită, respiraţie stertoroasă şi spumă
sanguinolentă a buzelor, faţa palidă, pupile miotice
► la trezire: oboseală, mialgii, cefalee, amnezia crizei.
Diagnostic diferenţial: distonie neurovegetativă, atac de panică, hipoglicemia, AIT, AVC
Tratament:
► prevenirea muşcării limbii – pipă Guedel, pană de cauciuc
► prevenirea traumatismelor – imobilizare, dar nu cu forţă
► dezobstrucţie orofaringiană
► poziţionare în PLS
► O2 terapie pe mască sau sondă nazală
► abord venos periferic cu soluţie Ringer, Ser Fiziologic
► medicaţie:
– anticonvulsivantă:
I clasă: Diazepam 0,1-0,3 mg IV la 30 min SAU
Clonazepam 1-3 mg IV, apoi 0,5-1 mg/h IV SE SAU
Lorazepam 0,03-0,05 mg/kg IV (adulţi); 0,05-0,1mg/kg IV max. 4 mg (copii)
II-a clasă: Fenobarbital 15-20 mg/kgc IM (max. 25-30 mg) la 30 min
Fenitoin 15 mg/kgc IV (1 mg/kgc/min, max. 50 mg/min)
III-a clasă: Lidocain ă 1,5-2 mg/kgc IV în 2 min, repetat la 5 min (max. 3-4 mg/min)
Midazolam 170-220 mg/kg IV, apoi 0,9-11 mg/kg/min; SAU 0,07-0,3 mg/kgc IM
Piridoxin ă 100 mg IV
IV-a clasă: Thiopental sodic 3-5 mg/kgc IV adm. 25 mg/min SE
De ştiut:
Atenţie la depresia respiratorie care poate să apară la doze ridicate de anticonvulsivante
Lidocaina şi Midazolam sunt încă în studiu
administrarea de Thiopental sodic impune spitalizare într-o secţie de ATI, necesitând IOT şi
ventilaţie mecanică asistată/controlată.
156
Capitolul 13 Introducere în medicina de urgenţă
Exista mai multe metode de administrare a oxigenului unui pacient. Alegerea uneia sau alteia
dintre variante depinde de concentratia de oxigen necesara si toleranta pacientului
!!! indiferet de metoda aleasǎ aceasta va fi explicatǎ pacientului.
Sondǎ nazalǎ
¾ Este o piesa simplǎ formata din doi dinţişori care se introduc în narinele pacientului, o buclǎ
care permite fixarea şi care se continua cu un furtunaş ce se adapteazǎ la sursa de oxigen.
¾ Este bine toleratǎ de majoritatea pacienţilor
¾ Poate fii folositǎ în toate situaţiile cu excepţia cazurilor când avem obstrucţie la nivelul
narinelor pacientului
¾ Pentru ca nazofaringele acţioneazǎ ca un rezervor de oxigen poate asigura o oxigenare de
pana la 44% cand volumul administrat este max. 6 L/min
¾ Creşterea fluxului cu 1L/min duce la o creştere a concentraţiei de oxigen de aproximativ
4%
Exemplu: 1L/min...............24% oxigenare
2L/min...............28% oxigenare
3L/min...............32% oxigenare
4L/min...............36% oxigenare
5L/min...............40% oxigenare
6L/min...............44% oxigenare
Avantaje:
9 Este foarte bine toleratǎ de pacienţi
9 Permite pacientului sǎ mǎnânce şi sǎ bea în timpul folosirii
Compilcaţii:
• Sângerare la nivelul mucoasei nazale
• Uscarea mucoasei
• Dermatite la nivelul feţei şi buzelor
157
Capitolul 13 Introducere în medicina de urgenţă
158
Capitolul 13 Introducere în medicina de urgenţă
¾ La folosirea acestui tip de mascǎ pacientul inspirǎ oxigen din rezervorul ataşat si dacǎ
rezervorul nu este plin pacientul se va află în imposibilitatea de a respira,motiv pentru care
este absolut necesar umplerea rezervorului inaintea aplicarii pe faţa pacientului
159
Capitolul 13 Introducere în medicina de urgenţă
160
Capitolul 14 Introducere în medicina de urgenţă
161
Capitolul 14 Introducere în medicina de urgenţă
Batista facialǎ
¾ Este confecţionatǎ dintr-un material plastic şi conţine un filtru de protecţie bidirecţional
¾ Previne contactul direct cu gura, nasul şi fata victimei. Folosirea acestei batiste reduce riscul
contaminǎrii salvatorului cu secreţiile victimei iar modul de aplicare este clar inscripţionat
pe batistǎ
¾ Dimensiunea redusǎ permite sǎ o purtǎm în permanenţǎ asupra noastrǎ (buzunar, portofel,
paşetǎ ) şi cu atât mai mult în trusa de prim ajutor
¾ Producǎtorii au pus-o la dispoziţie şi în variantǎ de brelocuri, port-chei. Este micǎ în
dimensiune dar mare în protecţia oferitǎ
162
Capitolul 14 Introducere în medicina de urgenţă
Balonul de ventilaţie
¾ se utilizeazǎ de cǎtre operatori instruiţi pentru a asigura o ventilaţie eficientǎ în timpul
resuscitǎrii sau în alte situaţii critice
¾ sunt disponibile în trei dimensiuni, respectiv pentru adulţi, copii şi nou-nǎscuţi
¾ este de preferat confecţionat din material transparent pentru a observa prezenţa eventualelor
secreţii, vomismente în interiorul balonului. Deasemenea curǎţarea, dezinfectarea,
întreţinerea acestor categorii de baloane este mult mai simplu şi mai uşor de realizat.
¾ Avertiz ri:
o Baloanele vor fi folosite numai de persoane care au fost instruite în prealabil
o Baloanele nu vor fi utilizate cu suplimentare de oxigen în locurile în care fumatul
este permis sau în apropierea focului, flǎcǎrilor, uleiurilor sau lubrifianţilor
o Baloanele nu vor fi utilizate în atmosferǎ toxicǎ
¾ Toate piesele componente şi subansamblele baloanelor pentru ventilaţie descrise pot fi
înlocuite când este necesar de cǎtre operator, care este sfǎtuit sǎ le inspecteze cu atenţie în
timpul procedurilor de decontaminare. În condiţii normale de utilizare, nu este necesarǎ
efectuarea unui service planificat
163
Capitolul 14 Introducere în medicina de urgenţă
Construcţie şi funcţionare
Valva de aspiraţie
Deschiderea
¾ Reexpansionarea balonului sau efortul inspirator al pacientului cu respiraţie spontanǎ
determinǎ apariţia unei presiuni negative în balon. Consecinţa este ridicarea unei
membrane-disc din scaunul acesteia, lǎsând orificiul de aspiraţie deschis, astfel încât
aerul înbogǎţit cu oxigen va pǎtrunde în interiorul balonului
Închiderea
¾ Valva de aspiraţie rǎmâne închisǎ când în balon presiunea este neutrǎ sau pozitivǎ.
Acesta se intâmplǎ atunci când balonul este complet reepansionat, când este comprimat
sau când pacientul nu manifestǎ eforturi inspirarorii
164
Capitolul 14 Introducere în medicina de urgenţă
Rezervor de oxigen
¾ Balonul de ventilaţie este prevǎzut şi cu rezervor de oxigen, ceea ce permite
administrarea unei concentraţii crescute de oxigen victimei
¾ Constǎ dintr-o valvǎ şi un balon gonflabil, acesta se ataşeazǎ la conectorul din
spatele valvei de admisie. Cu rezervorul montat astfel, oxigenul va umple atât ballonul de
ventilaţie cât şi rezervorul
¾ Are scopul de a îmbogǎţi concentraţia de oxigen a aerului inspirat sau a gazelor
anestezice sau analgezice
Eficienţa
o Utilizarea rezervorului mǎreşte considerabil concentraţia de oxigen a aerului inspirat,
fǎrǎ un consum excesiv de oxigen
165
Capitolul 14 Introducere în medicina de urgenţă
o Dacǎ balonul nu este apǎsat, iar masca un este bine fixatǎ pe faţa pacientului,
oxigenul se va scurge continuu pe lângǎ membrana valvei pentru pacient
o Dacǎ are loc o uşoarǎ creştere de rezistenţǎ, de exemplu dacǎ masca este fixatǎ sau
se utilizeazǎ un tub endotraheal, oxigenul în exces va fi eliminat prin membrana de
ieşire a valvei rezervorului pânǎ când balonul este apǎsat
Mǎsuri de siguranţǎ:
o Trsansferul cǎtre pacient a presiunilor înalte este prevenit prin eliminarea în
atmosferǎ a oxigenului în exces prin membrana de ieşire a valvei rezervorului
o Când debitul de oxigen furnizat este insuficient, volumul necesar de ventilaţie este
asigurat prin atragerea aerului ambiant prin membrana de intrare a valvei rezervorului
o Dacǎ rezervorul de oxigen rǎmâne plat în timpul întregului ciclu de ventilaţie,
aceasta este o indicaţie vizualǎ a faptului cǎ nu se furnizeazǎ oxigen suplimentar
Cureaua de fixare
¾ Fixarea mǎştilor cu ajutorul curelei de fixare este de dorit în timpul anesteziei, a
ventilaţiei pe termen lung, a respiraţiei spontane prin intermediul balonului sau ori de câte
ori balonul de resuscitare este utilizat în timpul transportului pacientului
¾ Mǎştile 3-4 şi 4/5+ pot fi fixare cu ajutorul curelei de fixare
166
Capitolul 14 Introducere în medicina de urgenţă
Furtunul prelungitor
¾ Se utilizeazǎ opţional şi se monteazǎ între balonul de ventilaţie şi sonda de IOT
¾ Are rolul de a facilita ventilaţia în timpul transportului
¾ Se poate folosi, de asemenea cu un sistem de eliminare a gazelor de expir pentru a mǎri
distanţa faţǎ de cǎile respiratorii externe ale pacientului
Existǎ baloane de ventilaţie tip Combibag care prezintǎ avantajul cǎ un singur balon poatr fi
folosit pentru ventilaţia adultului şi a copilului
167
Capitolul 15 Introducere în medicina de urgenţă
Laringoscopul
¾ Componentele de bazǎ ale unui laringoscop sunt: mânerul, lama şi sursa de luminǎ rece
Lamele pot fi:
• Curbe- cele de tip Macintoch
o Sunt cele mai utilizate
o Dau posibilitatea vizualizǎrii mai bine a corzilor vocale
o Prezintǎ 4 dimensiuni- pentru nou-nǎscuţi, copii şi douǎ pentru adulţi
168
Capitolul 15 Introducere în medicina de urgenţă
Folosirea uneia sau a celeilalte variante de lamǎ rǎmâne la latitudinea, experienţa celui care
intubeazǎ
Mânerul poate fi :
• Lungi şi sub ţ iri
• Scurte şi groas
169
Capitolul 15 Introducere în medicina de urgenţă
,,ochiul lui Murphy”. Acest orificiu permite realizarea ventilaţiei în cazul ocluzionǎrii
vârfului sondei cu secreţii, sânge, etc.
¾ Sondele de intubat, mǎrimile folosite pentru adulţi, sunt prevǎzute cu un balonaş de
fixare, care ajutǎ la fixarea sondei în trahee şi în acelaşi timp închide traheea, prevenind
aspiraţia conţinutului gastric în cǎile aeriene. Umflarea balonaşului se realizeazǎ priontr-
un tub de legǎturǎ, care în partea exterioarǎ este prevǎzutǎ cu un alt balonaş, numit pilot,
prevǎzut cu o valvǎ unidirecţionalǎ.pentru umflarea balonaşului de fixare vom folosi o
seringǎ de 10-20 ml. Înainte de folosire se verificǎ integritatea balonaşului .
¾ Dupǎ intubaţie, trebuie verificatǎ presiunea din interiorul balonaşului ( presiunea nu
trebuie sǎ depǎşascǎ 25 mmmHg ), deoarece o presiune prea mare distruge vasele
capilare de la acel nivel, ceea ce în decurs de maximum 24 de ore produce ulceraţii.
Presiunea din interiorul balonaşului de fixare se controleazǎ prin balonaşul pilot, situat
în exterior de care este conectat
¾ Sonda de intubat se poate alege dup grosimea degetului mic de la mân SAU
¾ Ca regulǎ generalǎ, sondele cu dimensiunile cuprinse :
• între 6,5 şi 7,5 sunt folosite pentru intuba ţ ia pacien ţ ilor adul ţ i de sex
feminine
• Între 7,0 şi 8,5 sunt folosite pentru intuba ţ ia pacien ţ ilor adul ţ i de sex
masculin
În unele situaţii, şi în special la cei vârsnici, care au traheea lǎrgitǎ, poate fi necesarǎ
folosirea unei sonde cu dimensiunea între 9,0 şi 10
Mandrenul
¾ Pentru o mai uşoarǎ introducere a sondei în trahee este folosit un mandren
¾ Când utilizǎm mandrenul, trebuie sǎ ne asigurǎm cǎ aceasta nu va depǎşi capǎtul inferior al
sondei ,, ochiul lui Murphy” , pentru a nu provoca traumatismele la nivelul cǎilor aeriene.
Pensa Magill
¾ Este folositǎ pentru exagerarea corpurilor strǎine de la nivelul cǎilor aeriene sau ajutǎ la
introducerea sondei în cazul intubaţiilor dificile
170
Capitolul 15 Introducere în medicina de urgenţă
Stetoscopul
¾ Folosit pentru verificarea corectitudinii plasǎrii sondei în trahee
¾ Verificarea se realizeazǎ prin auscultaţia în cele şapte puncte pulmonare: la vârfuri, la
baze, axilar şi în epigastru
¾ În caz de incertitudine verificarea se începe cu auscultaţia în epigastru
Pipa Guedel sau pipa Berman
¾ Folositǎ pentru prevenirea muşcǎrii sondei de intubaţie
Aspiratorul
¾ Înaintea oricǎrei manevre de intubaţie aspiratorul trebuie sǎ fie pregǎtit
171
Capitolul 15 Introducere în medicina de urgenţă
¾ Pacientul poate vǎrsa în timpul intubaţiei sau poate necesitǎ sǎ fie aspirate secreţiile
de la nivelul cavitǎţii bucale şi a faringelui posterior pentru a permite vizualizarea
corzilor vocale
¾ Aspiratorul este un echipament medical portabil sau fix, electric sau nu
¾ Aspiratorul portabil este indicat pentru urgenţele din afara spitalului
¾ Este utilizat în scopul îndepǎrtǎrii secreţilor, sângelui şi vomismentelor de pe cǎile
respiratorii ale pacientului, pentru a-i asigura acestuia transferul aerului spre/şi de la plǎmâni
şi a-i facilita ventilaţia
¾ Nivelele de vacuum mai -mari sunt în general selectate pentru aspiraţia orofaringianǎ
-joase sunt în general selectate pentru aspiraţia trahealǎ şi aspiraţia
nou-nǎscuţilor şi copiilor
¾ Pentru a uşura aspiraţia cǎilor aeriene superioare ale unui pacient, dacǎ nu este vorba de un
traumatism, vom întoarce capul pacientului lateral. Vom folosi sonde de aspiraţie rigidǎ de
tip Yankauer sau sonde de aspiraţie flexibile. Ambele sonde pot fi folosite pentru aspiraţia
orofaringelui, dar pentru aspiraţia nazofaringele vom folosi doar sonde de aspiraţie flexibile
¾ Aspiraţia la nivelul traheei poate fi realizatǎ folosind sonde sterile de aspiraţie flexibile
¾ Adâncimea la care putem introduce sonda Yankauer în cavitatea bucalǎ a pacientului va fi
mǎsuratǎ şi reprezintǎ distanţa de la comisura bucalǎ la lobul ureghii
¾ Putem folosi tehnica degetelor încrucişate pentru deschiderea cavitǎţii bucale, dacǎ aceasta
nu este deja deschisǎ
¾ Unele tipuri de sonde de aspiraţie Yankauer sunt prevǎzute cu un orificiu pe corpul sondei
¾ Pentru a realize aspiraţia nu este sufficient sǎ avem aspiratorul pornit, trebuie sǎ acoperim cu
degetul arǎtǎtor acest orificiu
¾ Aspiraţi timp de 5-10 secunde, dupǎ care pacientul trebuie reventilat sau oxigenat. În acest
timp sonda de aspiraţie se introduce într-un container cu apǎ pentru a-l curǎţa
¾ Dupǎ folosire aspiratorul va fi curǎţat conform descrierilor de mai jos
¾ Sondele de aspiraţie sunt de unicǎ folosinţǎ
172
Capitolul 15 Introducere în medicina de urgenţă
173
Capitolul 15 Introducere în medicina de urgenţă
• Imediat dupǎ pornirea aparatului şi dupǎ schimbarea modului de operare de la o sursǎ externǎ
de alimentare la o sursǎ internǎ, toate cele 4 LED-uri vor lumina intermitent timp de 5 secunde
înainte ca gradul de încǎrcare al acumulatorului sǎ fie afişat
174
Anexa 1 Introducere in medicina de urgenta
Strigaţi dupǎ
ajutor
Deschideţi calea
aerianǎ
NU RESPIRĂ NORMAL ?
Apelaţi
112
30 compresiuni
toracice
2 ventilaţii
30 compresiuni
Anexa 2 Introducere in medicina de urgenta
ALGORITM TERAPEUTIC IN
ASPIRAŢIA DE CORP STRĂIN
Evaluaţi severitatea
Obstrucţie Obstrucţie
aerianǎ severǎ aerianǎ partialǎ
(tuse ineficientǎ) (tuse eficientǎ)
INCOŞTIENT ?
Chemaţi echipa
de resuscitare
RCP 30:2
Panǎ la ataşarea
defibrilatorului / monitorului
Evaluaţi
ritmul
* Cauze reversibile
Hipoxia Pneumotorax in tensiune
Hipovolemia Tamponadǎ cardiaca
Hipo/hiperkaliemia/metabolic Toxice
Hipotermia Tromboza(coronariana/pulmonara)
Anexa 4 Introducere in medicina de urgenta
PUNCTAJ
+2 +1 -1
PARAMETRI
BIBLIOGRAFIE
Notiţe :
Introducere în medicina de urgenţă
Introducere în medicina de urgenţă
Introducere în medicina de urgenţă
Introducere în medicina de urgenţă
Introducere în medicina de urgenţă