Judeţul ...............................................

Nr. ................................ / ......................................................

Localitatea ................................................
Codul numeric personal
Unitatea sanitară .......................................................................... al copilului

FIŞĂ DE CONSULTAŢII MEDICALE

- COPII -
Numele ..................................................................... Prenumele ....................................................................................................................... Sexul M / F
Data naşterii: anul ............. luna ....................................... ziua .......... Domiciliul:
Prenumele:
Localitatea .............................................................
- tatălui .................................................................. vârsta .......................
Str. .............................................................................................. nr. ................
- mamei .................................................................. vârsta .......................
ANAMNEZA
Rangul copilului ....................... ; Născut la ......................... luni Alimentat natural până la .......................................................................
Greutatea ....................................... Înălţimea ...................................... Malformaţii congenitale .........................................................................
Asistat la naştere: DA / NU Antecedente patologice: ..........................................................................
Starea la naştere: ........................................................................................ ...............................................................................................................................

.............................................................................................................................. Antecedente familiale:..............................................................................

Antecedente fiziologice Boli: ...................................................................................................................
.............................................................................................................................. ..............................................................................................................................

DATA EFECTUĂRII IMUNIZĂRILOR

Antihe-
Anti- Anti- Anti- DTP-
Doza B.C.G. patită A.V. A.P. DiTe DiTePer D.T. A.T.P.A. TAB ROR Alte
rujeolic tifoidic gripal HepB
B
I

II

III

IV

VI

VII

VIII

Testări biologice Vitaminizări:

Felul Data Rezultatul ........................................................................................................................

........................................................................................................................

I.D.R. ........................................................................................................................

........................................................................................................................

........................................................................................................................

R. Schch ........................................................................................................................

........................................................................................................................
 22.6; A4; t2
CONSEMNAREA EXAMENELOR PERIODICE

Concluziile examenului clinic, aspecte morfofuncţionale ale nou-născutului,

Vârsta
examenul anaalizatorului acustic şi vizual

greutatea ................................

talia ..........................................
15 zile
P. C. ........................................

P. T. ........................................

greutatea ................................

talia ..........................................
1 lună
P. C. ........................................

P. T. ........................................

Evenimente deosebite survenite de la ultima examinare;

Concluziile examenului clinic;
Vârsta
Dezvoltarea neuro-psihică;
Examenul organelor dde simţ.

greutatea ................................

talia ..........................................
2 luni
P. C. ........................................

P. T. ........................................

greutatea ................................

talia ..........................................
3 luni
P. C. ........................................

P. T. ........................................

greutatea ................................

talia ..........................................
4luni
P. C. ........................................

P. T. ........................................

greutatea ................................

talia ..........................................
5 luni
P. C. ........................................

P. T. ........................................

2
 Evenimente deosebite survenite de la ultima examinare;
Concluziile examenului clinic;
Vârsta
Dezvoltarea neuro-psihică;
Examenul organelor dde simţ.

greutatea ................................

talia ..........................................
6 luni
P. C. ........................................

P. T. ........................................

greutatea ................................

talia ..........................................
9 luni
P. C. ........................................

P. T. ........................................

greutatea ................................

talia ..........................................
12 luni
P. C. ........................................

P. T. ........................................

greutatea ................................

talia ..........................................
18 luni
P. C. ........................................

P. T. ........................................

greutatea ................................

talia ..........................................
24 luni
P. C. ........................................

P. T. ........................................

greutatea ................................

talia ..........................................
30 luni
P. C. ........................................

P. T. ........................................

greutatea ................................

talia ..........................................
36 luni
P. C. ........................................

P. T. ........................................
3
VIZITE ACTIVE ALE PERSONALULUI SANITAR MEDIU
Perioada
Data vizitei Constatări privind sănătatea copilului
de viaţă

4
CONSULTAŢII, INVESTIGAŢII

consultaţiei*Locul
Greutatea. Temperatura.
Data:
Simptome obiective şi subiective în
anul Prescripţii.
legătură cu boala. Diagnostic Cod
luna Recomandări**
Aprecieri asupra dezvoltării
ziua
somatice şi neuropsihice.

* C = cabinet; D = domiciliu; A = alte locuri.

5
** Se va trece semnătura şi parafa medicului după fiecare consultaţie.

CONSULTAŢII, INVESTIGAŢII

consultaţiei*Locul
Greutatea. Temperatura.
Data:
Simptome obiective şi subiective în
anul Prescripţii.
legătură cu boala. Diagnostic Cod
luna Recomandări**
Aprecieri asupra dezvoltării
ziua
somatice şi neuropsihice.

6
 * C = cabinet; D = domiciliu; A = alte locuri.
** Se va trece semnătura şi parafa medicului după fiecare consultaţie.

CONSULTAŢII, INVESTIGAŢII
consultaţiei*Locul Greutatea. Temperatura.
Data:
Simptome obiective şi subiective în
anul Prescripţii.
legătură cu boala. Diagnostic Cod
luna Recomandări**
Aprecieri asupra dezvoltării
ziua
somatice şi neuropsihice.

7
 * C = cabinet; D = domiciliu; A = alte locuri.
** Se va trece semnătura şi parafa medicului după fiecare consultaţie.

CONSULTAŢII, INVESTIGAŢII

8
 consultaţiei*Locul
Greutatea. Temperatura.
Data:
Simptome obiective şi subiective în
anul Prescripţii.
legătură cu boala. Diagnostic Cod
luna Recomandări**
Aprecieri asupra dezvoltării
ziua
somatice şi neuropsihice.

* C = cabinet; D = domiciliu; A = alte locuri.

** Se va trece semnătura şi parafa medicului după fiecare consultaţie.