Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Ion Dafinoiu.
www.polirom.ro
Editura POLIROM
lași, B-dul Carol I nr. 4; P.O. BOX 266, 700506
București, B-dul I.C. Brătianu nr. 6, et. 7, ap. 33, O.P. 37;
P.O. BOX 1-728, 030174
DE CHASSEY, JULIETTE
ISBN 978-973-46-1211-6
I. Brignone, Sylvie
II. Burlea, Georgeta (trad.)
159.923
Printed in ROMANIA
Juliette de Chassey
Sylvie Brignone
TERAPIA
COMPORTAMENTALA
Șl COGNITIVĂ
A TULBURĂRILOR DE RITM
$1 FLUENȚĂ
POLIROM
2008
Juliette de Chassey și Sylvie Brignone sunt logopezi specializați în
terapiile cognitiv-comportamentale. Predau terapia balbismului la
Universitatea Claude-Bernard, Lyon-I, și fac parte din Association
Parole-Begaiement.
Cuprins
Introducere........................................................................................ 13
Capitolul I. Balbismul......................................................................15
I. Descrierea.................................................................................. 16
1. Cauzele balbismului............................................................ 16
Anturajul .............................................................................. 17
Evenimentele din viața cotidiană....................................... 18
2. Simptomele balbismului (și nu simptomul
de bâlbâială) ....................................................................... 18
Tulburările psiho-ftziologice............................................. 20
II. Abilitățile sociale la persoanele bâlbâite ................................. 20
Interacțiunile dintre balbism și abilitățile sociale ........... 21
Perceperea dificultăților..................................................... 22
Abilitățile sociale și competențeleverbale ........................ 23
III. Cognițiile persoanei bâlbâite .................................................... 23
IV. Balbismul, un comportament învățat ...................................... 25
Bibliografie.................................................................................... 195
k-r’
Capitolul I
Balbismul
I. Descrierea
1. Cauzele balbismului
Fiecare persoană afectată manifestă o formă aparte de bal
bism.
în lucrarea sa, A-M. Simon (1999) expune modurile de
declanșare și de cronicizare a balbismului, precum și diverse
explicații care se sprijină pe numeroase studii ce i-au permis să
inventarieze toate aceste informații.
Vom aminti pe scurt câțiva factori importanți:
• Factorii genetici
• Factorii psihologici
• Factorii de mediu
Anturajul
• Factorii lingvistici:
2. Simptomele balbismului
(și nu simptomul de bâlbâială)
• Simptomele primare:
• Simptomele secundare:
• Tulburările asociate:
a) Tulburările de tonus :
b) Tulburările respiratorii:
Tulburările psiho-fiziologice
Perceperea dificultăților
A. TERAPIILE COMPORTAMENTALE
I. Definiție
1. Comportament și personalitate
Conceptul central al acestei teorii este comportamentul.
J. Cottraux (1990, p. 18) îl definește ca fiind „o înșiruire
ordonată de acțiuni destinate adaptării individului la o situație,
așa cum o percepe și o interpretează acesta”. Comportamentul
TERAPIILE COMPORTAMENTALE ȘI COGNITIVE 29
{Verbale
Deschise {Motrice
Stimuli------------------- } Reacții
{Gânduri
{Afecte
Ascunse {Imagini
{Fiziologice
2. Stimuli și reacție
Comportamentul constă din secvențe de tip stimul-răspuns, în
care sistemul nervos servește drept mediator. Un răspuns repre
zintă un eveniment comportamental. Un stimul este ceea ce
precedă și suscită un răspuns. înlănțuirea acestor secvențe are
loc în mod continuu în viața activă a individului.
Permanența relației stabilite empiric dintre stimuli și reacții
este ceea ce numim obișnuință. Ea poate fi de mai multe
TERAPIILE COMPORTAMENTALE ȘI COGNITIVE 31
Cottraux, 1979
(Cottraux, 1984, p. 9)
Criterii metodologice
(riterii relaționale
V. Analiza comportamentală
Tehnicile de observare
Interviul
Neajunsurile interviului:
- atenția trebuie îndreptată asupra subiectivității pacien
tului și/sau a părinților, dacă este vorba despre un copil;
- sesizarea elementelor nonverbale.
Jocul de rol
Chestionarul
Avantaje:
- Se obțin rapid și simplu informații pe care interviul le-ar
putea dezvălui cu dificultate.
- Este un mijloc util, deși imperfect, pentru a ajunge la o
oarecare descriere obiectivă și standardizată a subiec
tivității subiectului.
Limite:
Limitele sunt adesea identice cu cele ale interviului.
Terapeutul este dependent de o evaluare a pacientului.
Într-adevăr, acesta poate falsifica cu ușurință rezultatele, în
mod deliberat sau involuntar.
„Nu există o metodă ușoară de studiere a comportamentului
uman; singura soluție rămâne aceea de a observa cât se poate
de direct comportamentul în sine (Peterson, apud Ladouceur
et al., 1989, p. 45).”
TERAPIILE COMPORTAMENTALE ȘI COGNITIVE 19
2. Metodele terapeutice
Relaxarea
Desensibilizarea sistematică
Imersiunea și implozia
Tehnicile aversive
Condiționarea operantă
Exemple:
Numim întărire pozitivă orice stimul prezentat în urma unei
reacții, care permite creșterea frecvenței de manifestare a aces
teia.
Numim întărire negativă orice stimul ocolit sau evitat în
urma unei reacții, care crește frecvența de manifestare a unui
comportament.
S _______ _ O___________ R C
Stimul Organism ____ Reacție Consecință
Situație Percepție Acțiune Scop
Interpretare
Emoții
Afecte
Răspunsuri fiziologice
Condiționarea imaginată
Asertivitatea
Autocontrolul
S O R C
Stimul Organism ___ Reacție Consecință
Situație Percepție____ Acțiune Scop
Interpretare
Emoții
Afecte
Răspunsuri fiziologice
('ondiționarea imaginată
Asertivitatea
Autocontrolul
B. TERAPIILE COGNITIVE
L Istoric
il
j
i
TERAPIILE COMPORTAMENTALE ȘI COGNITIVE 4')
IV. Caracteristici
I. Stilul relațional
2. Stilul întrebărilor
Terapeutul utilizează întrebări deschise și inductive pentru a-1
ghida pe pacient în procesul de căutare a informațiilor. El nu
ezită, plecând de la o emoție puternică resimțită în cursul unui
eveniment particular, să scoată la iveală cognițiile mobilizate.
Plecând de la o situație-problemă, descrisă la modul global
sau abstract, terapeutul îl conduce pe pacient să o formuleze în
termeni preciși, personali și concreți: „Ce vreți să spuneți
prin asta? ”, „Adică? ”, „După ce criterii stabiliți dacă cineva
vă apreciază sau nu ? ”...
Interogarea socratică îl invită pe pacient să se autoevalueze,
să-și reconsidere și să-și argumenteze în mod realist afirmațiile
(„Ce vă permite să spuneți sau să afirmați acest lucru?”,
„Așa se întâmplă de fiecare dată? ”, „Puteți afirma acest lucru
în toate situațiile ? ”, „Ați verificat ceea ce spuneți ?”...). Este
eficientă în discutarea gândurilor automate disfuncționale și în
căutarea schemelor sau credințelor subliminale. Acest tip de
întrebări îi permite pacientului să-și lărgească percepția sa
despre realitate și să se elibereze de propriile percepții. El își
dă seama că o situație nu poate avea o singură interpretare, ci
o multitudine de reprezentări posibile, în funcție de individ.
Astfel, va putea căuta alternative la modul său de a gândi.
Terapeutul se străduiește să-1 ajute pe pacient să-și identifice
gândurile automate disfuncționale, adesea negative, să discute
despre ele, să le testeze valoarea în realitate, apoi să le modifice
sau să le înlocuiască prin alte gânduri neutre ori pozitive. în
acest scop, se va utiliza tabelul lui Beck pe trei coloane,
prezentat mai jos:
TERAPIILE COMPORTAMENTALE ȘI COGNITIVE 51
3. Feedbackul
Numit și „întărire pozitivă”, feedbackul este o acțiune retroac
tivă, operată de către terapeut sau pacient, cu scopul de a
ciește probabilitatea manifestării unui comportament (Mirabel
și Riviere, 1993).
A. Beck consideră că feedbackul se apropie de restructurare
și îi definește obiectivele astfel:
- terapeutul și pacientul trebuie să se asigure că merg
mână-n mână și se preocupă de aceeași problemă;
- trebuie să fie favorizată integrarea tehnicilor cognitive
predate pacientului.
4. Structura interviului
• Impune o direcție, deoarece caută date precise sau com-
portamente-problemă.
• Este experimental: pacientul și terapeutul formulează ipo
teze de lucru, definesc obiectivele ce trebuie atinse, precum
și mijloacele pentru a le atinge.
• Terapeutul ascultă cu interes, este apropiat, empatic, tole
rant și obiectiv.
• Terapeutul îl stimulează în permanență pe pacient să se
trateze, îi suscită și îi întreține motivația.
• Munca este centrată pe principiul „aici și acum”.
• Pentru o privire riguroasă, de ansamblu asupra evoluției
pacientului, este necesară culegerea datelor cu ajutorul unei
grile de evaluare. Aceasta se realizează la începutul, pe
parcursul și la finalul tratamentului.
- pro/contra;
- avantaje/dezavantaje;
TERAPIILE COMPORTAMENTALE ȘI COGNITIVE 53
Identificarea schemelor
Modificarea schemelor
- pro/contra;
- avantaje/dezavantaje;
- utilitatea pe termen scurt și lung de a avea asemenea
credințe;
- consecințele pentru sine în cazul nerespectării anumitor
reguli rigide.
C. TERAPIA COMPORTAMENTALĂ
ȘI COGNITIVĂ
I. Analiza funcțională
SINCRONIE
Stimuli - Emoție - Comportament - Anticipare
(fobii, obsesii, probleme sexuale, depresii)
Anticipare
t
Situație
t
Emoție (reacții)
I. Tehnicile de expunere
Principiul acestor tehnici se bazează pe două elemente : obiș
nuința cu reacțiile psihofiziologice de anxietate și eliminarea
reacției de evitare. Pacientul înfruntă situația fobică și trebuie
să experimenteze, prin repetarea expunerii, reducerea mani-
lestărilor de frică și absența consecințelor negative de care se
icme.
56 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...
Expunerea graduală
2. întărirea și eliminarea
3. Afirmarea sinelui
Persoanele bâlbâite suferă adesea de o formă mai mult sau mai
puțin pronunțată de anxietate socială: dificultățile lor de vor
bire sunt accentuate de circumstanțele sociale particulare sau
complexe (grup, telefon, situație nouă, interviu de angajare...).
Anxietatea trăită în timpul unor interacțiuni sociale se explică
prin slăbirea sau absența din repertoriul comportamental al
persoanei a conduitelor adaptate.
Definiție
Comportamentul nonverbal
('onfinutul verbal
.locul de rol
I. Prezentarea pacientului
Anamneză
Metode de evaluare
n I Evaluarea anxietății
- Scara de evaluare a fobiilor, panicii, anxietății difuze
(J. Cottraux):
• fobia 1 : a telefona - intensitatea anxietății și gradul
de evitare sunt evaluate la 7 (pe o scară de la 0 la 8);
• fobia 2 : a lua cuvântul într-un grup - anxietatea și
evitarea sunt evaluate la 6.
Această scară evaluează cele trei mari tipuri de anxietate :
fobiile, atacurile de panică și anxietatea generalizată. Evaluarea
poate fi repetată de nenumărate ori, căci instrumentul este
ușor de utilizat, funcționează ca o scară de autoevaluare și este
sensibil la schimbările terapeutice. Pacientul definește două
situații pe care le consideră ca fiind cele mai dificile pentru el
și a căror ameliorare i-ar aduce o reală stare de bine.
b) Evaluarea depresiei
- Scara de evaluare a atitudinilor disfuncționale (DAS)
propusă de Weissman și Beck. Scor : 138.
Această scară permite evaluarea „postulatelor tăcerii” (reguli
morale sau conduite de viață pe care persoana și le impune),
68 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...
c) Evaluarea asertivității
- Chestionarul afirmării de sine al lui Rathus. Scor : 123.
Așa cum indică și numele, chestionarul evaluează afirmarea
sinelui la subiecți:
- subiecții fobiei social au un scor mediu de 92,10;
- subiecții „de control” au un scor mediu de 125,76.
I) Evaluarea bâlbâielii
- seria de imagini „Căderea în noroi” de Leboeuf și Chevrie-
-Muller;
autoevaluarea pacientului în raport cu propriul com
portament verbal;
calcularea numărului de disfluențe pe minut, într-un
segment de vorbire spontană sau de lectură cu voce tare.
Protocolul de evaluare
a) Situația
Este vorba de orice situație de comunicare ce presupune o
exprimare spontană:
- discuții „sentimentale”, în cadrul cărora se vehiculeaz.il
multe emoții;
- luarea cuvântului în cadrul grupului pentru a-și exprima
o părere, a-și apăra punctul de vedere, a cere un sfat, u
emite o critică, a face un compliment, a face o expunere
de lungă durată...
- a telefona și a nu răspunde la telefon;
- conversație cu părinții;
- discuție cu persoane care reprezintă o autoritate, cu
necunoscuți sau cu persoane cu care nu se simte stăpân
pe sine.
b) Emoția
Guillaume este decepționat de felul cum vorbește, nu se
simte în largul său, gândurile i se încurcă. Manifestările
fizice care însoțesc aceste stări sunt senzații de sufocare,
nod în gât, înroșire. Mâinile i se umezesc.
c) Semnificația personală
Punând bâlbâială de care suferă pe seama timidității, senti
mentele de devalorizare, de neputință și de lipsă de încre
dere sunt semnificative.
d) Cognițiile
Monologurile interioare sunt negative în raport cu com
petențele sale verbale și revin obsedant asupra fricii de a nu
STUDIU DE CAZ : PACIENT ADULT BÂLBÂIT 71
bine ideile.
Nu se referă la bâlbâială de care suferă deoarece consideră
indecent să vorbească despre defectele proprii în fața altora.
i) ('omportamentul
('omportamentul verbal și cel nonverbal exprimă timiditate
și lipsa afirmării sinelui: vocea este înăbușită, cu intensitate
slabă și lipsită de intonație. Se notează o mimică facială
redusă, o atitudine mai mult rigidă, fără gestică de susținere
sau de însoțire a vorbirii.
I) Comportamentul anturajulului
Guillaume n-a vorbit niciodată celor din jurul său despre
bâlbâială de care suferă. Crede că o parte dintre prietenii
săi au remarcat dificultățile cu care se confruntă, dar nimeni
n-a îndrăznit să-i vorbească despre asta.
Părinții nu sunt foarte îngrijorați de dificultățile sale de
vorbire deoarece consideră că acestea nu-1 împiedică să-și
urmeze studiile superioare. Ei speră că bâlbâială va dispărea
în mod spontan, așa cum a dispărut și în cazul tatălui. De
la începutul tratamentului nu au mai discutat cu el niciodată
despre acest lucru.
72 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...
g) Anticiparea
își accelerează debitul ca și cum ar dori să se debaraseze de
frază și să o termine cât mai repede.
Se crispează chiar înainte de a începe să vorbească, ceea ce
are o influență imediată asupra calității respirației sale și
perturbă actul vorbirii.
Problema-țintă: bâlbâială
Sex: M
Prenume: Guillaume
Anturajul Imagistica
(mediul social) - Mă tem să nu mă bâlbâi
- Nu vorbește nimănui despre asta - Nu știu să mă exprim
- Părinții nu-i vorbesc despre
bâlbâială de care suferă
STUDIU DE CAZ: PACIENT ADULT BÂLBÂIT 73
Diacronia
îiI
IA TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...
5. Desfășurarea ședințelor
Primele patru ședințe sunt consacrate analizei funcționale și
diverselor evaluări.
Ședința 4
Această ședință permite realizarea unui „model” de funcționare
a bâlbâielii. Plecând de la o situație în care Guillaume este
obligat să vorbească și se bâlbâie, completăm împreună cele
trei coloane ale fișei lui Beck. Conținutul celor trei coloane
este:
1. situațiile declanșatoare;
2. emoțiile, adică manifestările resimțite fizic, ca și senti
mentele pe care acestea le evocă (teamă, anxietate, descu
rajare...) ;
STUDIU DE CAZ : PACIENT ADULT BÂLBÂIT 75
Ședința 5
Această ședință corespunde fazei de conștientizare a bâl
bâielii.
Se ascultă înregistrarea „Căderea în noroi”, lectura poe
mului în versuri și fragmentul de conversație spontană în care
Guillaume se prezintă. Pacientul și terapeutul notează pe o
foaie de hârtie toate disfluențele pe care le percep, precum și
caracteristicile acestora. La sfârșit ei compară rezultatele,
înregistrarea este ascultată de mai multe ori până când cei doi
cad de acord asupra numărului de disfluențe.
Persoanele bâlbâite știu că se blochează sau dublează sila
bele, dar bâlbâială aceasta a devenit automată și nu mai percep
totalitatea disfluențelor.
Vom vorbi în ședința 7 despre o etapă interesantă în reedu
care : este vorba nu numai despre identificarea blocajelor, ci și
despre analiza gestului fonatoriu și respiratoriu efectuat „pentru
a se bâlbâi”, adică de conștientizarea „gestului care blochează”,
cu scopul de a-1 putea reproduce în mod voluntar pentru ca, în
final, să-l poată înlocui cu un gest de destindere.
Ca urmare a acestui exercițiu, Guillaume dorește să citească
din nou un poem cu voce tare: lectura sa numără încă opt
disfluențe pe minut. Sunt mai ales deglutiții la începutul versu
rilor și „o lipsă de legătură” între sunetele vocalice.
Exemplu : „El spune nu din cap
însă da cu inima”... („Leneșul”, J. Prevert).
Și în conversația spontană se numără opt disfluențe pe
minut.
Antrenăm de asemenea conștientizarea respirației în repaus,
apoi a suflului fonator în timpul vorbirii. Respirația trebuie
să-și găsească pe deplin rolul în cadrul acestor două funcții
pentru a deveni un sprijin în momentele de blocaj. Deo
camdată, Guillaume se antrenează să inspire calm și ușor pe
I
STUDIU DE CAZ: PACIENT ADULT BÂLBÂIT 77
Ședința 6
Această ședință începe printr-un exercițiu de relaxare, moda
litate comportamentală foarte eficientă de a declanșa controlul
emoțional și de a diminua tensiunile corporale. în cazul bâl
bâielii, aceste tensiuni alterează funcționarea normală a respi
rației și a fonației. Ședința este înregistrată pe o casetă pentru
ca el să se poată antrena acasă în mod regulat.
Este important să i se explice corect principiile și obiectivele
relaxării.
Putem s-o facem, de exemplu, astfel:
Relaxarea ne permite să învățăm să ne ascultăm corpul,
senzațiile furnizate de ciclurile respiratorii, bătăile inimii, să
ne dăm seama de greutatea membrelor, de temperatura
/H I'ERAI’IA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...
Ședința 7
Guillaume a realizat sarcinile de lucru, dar nu reușește să se
relaxeze zilnic; el a ascultat caseta de trei ori într-o săptă
mână.
Vorbim din nou despre comportamentul liniștitor. După
discuții, el este de acord că reacția la blocajele importante, ca
de exemplu când se înșală asupra cuvântului sau când reia
cuvântul în momentul blocajului, ar putea fi felul său de a-și
liniști interlocutorul. Cu alte cuvinte, este vorba de a stabili o
reacție de destindere în momentul disfluențelor și o respirație
coordonată mai bine la nivelul cuvântului, în loc să forțeze
pronunția și să agraveze tensiunile corporale și psihice.
Ședința 8
I )e la ultima ședință, astăzi Guillaume își evaluează bâlbâială
și neplăcerile pe care aceasta i le provoacă la 6, pe o scară de
Iu 0 la 8.
El își motivează această notă severă invocând „pierderea de
timp” pentru destindere și respirație. Gândurile asociate aces
tor dificultăți sunt: „mi-e teamă că nu voi reuși”, „încerc, dar
nu-i bine, deci am impresia că nu am să reușesc” și „totuși
merge când mă străduiesc cu adevărat”.
Această problemă adusă în discuție de Guillaume este foarte
importantă în contextul problemelor de care suferă persoana
bâlbâită. Ea își trăiește cu rușine și vinovăție blocajele, visează
la o exprimare perfectă, dar este reticentă în folosirea mij
loacelor pentru a-și atinge scopul. Rezultă un adevărat război
cu vorbirea, care ocupă un loc exagerat în preocupările sale, în
loc să o lase să-și îndeplinească pur și simplu rolul său instru
mental.
Guillaume remarcă faptul că nu are timp să se corecteze
deoarece este preocupat să efectueze un „hipercontrol” al
vorbirii.
îl liniștim, spunându-i că nu poate fi atent la cum vorbește
de dimineața până seara. Acest lucru necesită o disponibilitate
și o concentrare care ar risca să-l îndepărteze de interlocutor,
să-l „preseze”, așa cum a constatat deja, și, în final, să altereze
comunicarea. Trebuie să se gândească la felul cum vorbește
doar atunci când vorbirea sa „semnalează” un blocaj. De
asemenea, poate identifica, pe parcursul săptămânii, acasă, la
facultate sau când este cu prietenii, momentele când vorbirea
82 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...
î : Și cum vă privește ?
R: Fix.
î: Cum ați mai putea interpreta o privire fixă altfel decât prin
„mă deranjați” ?
R: ... Poate fi un semn de atenție sau de concentrare.
î: De interes ?
R: ...Da, și asta.
Ședința 10
Guillaume confirmă că s-a simțit mai bine de la ultima ședință
și preferă să se mențină la poziția 5 pe scara de autoevaluare a
bâlbâielii: se blochează mai puțin la începutul frazelor, dar
continuă să fie jenat de cuvintele care încep cu o vocală.
Ședința 11
Recapitularea sarcinilor de lucru :
A discutat cu mama sa, care a început să-i dea sfaturi de
fiecare dată când se bloca. Se hotărăște să vorbească din nou
cu ea ca să-i spună că acest lucru îl stânjenește.
Guillaume se situează la poziția 4 pe scara de autoevaluare
n bâlbâielii, este mulțumit de felul cum vorbește, chiar dacă
mărturisește că nu s-a expus prea mult dificultăților.
Ședința 12
Poziția pe scara de autoevaluare a bâlbâielii: 3.
Ședința 13
Recapitularea sarcinilor de lucru :
A uitat să telefoneze la hotel.
Este mai puțin satisfăcut de felul cum vorbește: „M-am
lăsat dus de val, m-am blocat intenționat, mai degrabă n-am
făcut nimic ca să nu mă blochez” ; „în anumite situații, știu că
puteam să evit blocajele, dar n-am făcut-o și, în plus, eram
obosit”.
Poziția pe scara de autoevaluare a bâlbâielii: 4.
Ședința 14
Recapitularea sarcinilor de lucru :
A telefonat la două hoteluri.
La primul apel:
Emoții: tensiune la nivelul laringelui, jenă.
Gânduri automate : „Am să mă bâlbâi”.
Consecințe : obiectivul său era să-și îndeplinească sarcina
de lucru în stare de destindere ; este așadar puțin dezamăgit că
nu a fost relaxat, dar crede că blocajele sale nu au fost perce
pute de interlocutor.
Al doilea apel, efectuat peste două zile, a fost precedat de
o relaxare rapidă pentru a ajunge la o respirație calmă și
profundă.
Emoții: mai puțin încordat, tahicardie.
Consecințe : nici un blocaj, fraze cam lente. Nu a obținut
fluiditatea verbală dorită, dar s-a simțit foarte bine după ce a
telefonat. A întrebat tot ce a dorit și a obținut toate informațiile
cerute.
Poziția pe scara de autoevaluare a bâlbâielii: 3.
Guillaume precizează că, în general, se simte mai bine,
reușește cu mai mult succes să exprime ceea ce gândește, sa
spună ceea ce vrea. Se „apropie cu mai multă ușurință de
oameni”.
92 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...
Ședința 15
Recapitularea sarcinilor de lucru :
A telefonat la Muzeul de Arte pentru a se informa cu privire
la:
- orarul și zilele de vizită;
- orarul vizitelor ghidate;
- tematicile colecțiilor temporare și ale colecțiilor per
manente.
Ședința 16
Recapitularea sarcinilor de lucru:
A telefonat unui dermatolog, apoi a anulat întâlnirea fără să
întâmpine vreo dificultate deosebită. A precizat că „nu mai
este stresat” la telefon, dar că simte totuși senzația de nod în
gât atunci când începe să vorbească.
Ce-i propunem:
- completarea grupuiui-suport cu alte persoane care se
bâlbâie pentru a se antrena în situații mai apropiate de
realitate.
Ședința 17
Această ședință a avut ca scop :
- discutarea ultimei înregistrări a seriei „Căderea în noroi”;
- completarea scării de evaluare pentru realizarea dife
ritelor grafice, pe care le găsim în partea „Rezultate” ;
- discutarea cu Guillaume a evoluției tratamentului și sta
bilirea modalităților de menținere a achizițiilor și a pro
gresului în funcție de dificultățile pe care încă le mai
întâmpină. Nu uităm să subliniem toate progresele reali
zate.
STUDIU DE CAZ : PACIENT ADULT BÂLBÂIT 97
6. Rezultate
Ce-i propunem:
- completarea grupului-suport cu alte persoane care se
bâlbâie pentru a se antrena în situații mai apropiate de
realitate.
Ședința 17
Această ședință a avut ca scop :
- discutarea ultimei înregistrări a seriei „Căderea în noroi” ;
- completarea scării de evaluare pentru realizarea dife
ritelor grafice, pe care le găsim în partea „Rezultate” ;
- discutarea cu Guillaume a evoluției tratamentului și sta
bilirea modalităților de menținere a achizițiilor și a pro
gresului în funcție de dificultățile pe care încă le mai
întâmpină. Nu uităm să subliniem toate progresele reali
zate.
STUDIU DE CAZ : PACIENT ADULT BÂLBÂIT 97
6. Rezultate
Rezultatele se prezintă astfel:
ii) Prezentarea celor trei grafice în care apare linia de bază
dinaintea terapiei:
I
/ Un băiețel se plimbă cu calul său ăăă - R - cu câinele său 11
I I
el se - R - ăăă câinele aude -R - ăăă începe să alerge/și 10
I I
băiețelul ăăă cad(e) ăăă pe jos drept în noroi. 10
I P Rc P Rc Rc
El se ridică ăăă din și din apă ăăă are ap apă în toate 11
Prezentarea transcrierilor seriei de imagini „Căderea în PRc
noroi”, realizate în ședințele 3, 10 și 17; fiecare transcriere
ha(i)nele și și este murdar de noroi. 9
este urmată de tabloul de analiză a disfluențelor corespun
zătoare, apoi de graficul de evoluție a disfluențelor plecând de I P PRc
la această serie de imagini. Se hotărăște ăăă să facă duș și se se pare că acolo e mama
său - R -șa 15
Rc I
în în baie ăăă/se pare/că îl ajută/să se curețe 17
Rc
pe când făcea duș cu micul robinet, duș dușul este plin de
apă 18
I Rsi Rc Rc
/ după ce s-a ăăă și du/după după după ce a făcut duș/el se
priveșt(e) 9
Rc
în în oglindă ca să vadă dacă e curat. 9
TOTAL 119
98 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ... STUDIU DE CAZ : PACIENT ADULT BÂLBÂIT 99
I
/ Un băiețel se plimbă cu calul său ăăă - R - cu câinele său 11
I I
el se - R - ăăă câinele aude -R - ăăă începe să alerge/și 10
I I
băiețelul ăăă cad(e) ăăă pe jos drept în noroi. 10
I P Rc P Rc Rc
El se ridică ăăă din și din apă ăăă are ap apă în toate 11
Prezentarea transcrierilor seriei de imagini „Căderea în PRc
noroi”, realizate în ședințele 3, 10 și 17; fiecare transcriere
ha(i)nele și și este murdar de noroi. 9
este urmată de tabloul de analiză a disfluențelor corespun
zătoare, apoi de graficul de evoluție a disfluențelor plecând de I P PRc
la această serie de imagini. Se hotărăște ăăă să facă duș și se se pare că acolo e mama
său - R -șa 15
Rc I
în în baie ăăă/se pare/că îl ajută/să se curețe 17
Rc
pe când făcea duș cu micul robinet, duș dușul este plin de
apă 18
I Rsi Rc Rc
/ după ce s-a ăăă și du/după după după ce a făcut duș/el se
priveșt(e) 9
Rc
în în oglindă ca să vadă dacă e curat. 9
TOTAL 119
1(X) TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...
I
/ Un băiețel tocmai ține de les(ă) ăăâ câinele său 14
I P
ăăă câinele său începe să alerge și deci 10
băiețelul îl urmează cu dificu(l)tate 11
P
și cum câinele aleargă destul de reped(e) micul 10
I
băiat cad(e) ăăă în balta de apă. 9
P I Rc
Ridicându-se, el constat(ă) ăăă că este este ud peste tot 15
I Rc
și că e destul - R - ăăă - R - destul de murdar. 6
I
Deci ăăă decid(e) să se întoarcă acasă și să facă un duș 14
I I I
mama sa ăăă îl ajută să facă dușu(l) ăăă deci ăăă - R -
când 9
I I
a terminat ăăă deci ăăă după duș el se uit(ă) în 9
Rc I
oglindă și admiră ăăă cât e de curat și frumos. 14
TOTAL 121
102 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...
I Rc
Un copil ține în les(â) ăăă câinele său său. Câinele său 10
Rc Rc
începe să alerge, deci el el nu mai poate să-1 urmez(e) pe pe
câine 14
P
și cade într-o baltă de apă. Ridicându-se el constată 15
I
ăăă că e murdar și ud. 8
Fața sa este - R - se strâmbă că e murdar și deci se decide
I
ăăă 11
I
să meargă să facă un duș ăăă acasă. Mama sa îl ajută 11
I
ăăăă să fac(ă) dușul, să-și curețe hainele. Ieșind 14
P Rc I
de de sub duș ăăă el se privește în oglindă ca 11
I
ăăă să vadă cât e de curat. 7
TOTAL 101
104 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...
0 2 4 6 10 12 14 16
Ședință
106 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...
d) Depresia
- Evoluția „chestionarului de gânduri automate” între înce
putul și finalul tratamentului.
80
TI T2
STUDIU DE CAZ : PACIENT ADULT BÂLBÂIT 107
e) Asertivitatea
- Evoluția „scării de afirmare a sinelui” de Rathus între
începutul și finalul tratamentului.
108 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...
7. Discuții
Rezultatele ne permit să constatăm că terapia comportamentală
și cognitivă a fost benefică în tratarea acestui tip de balbism.
1. Prezentarea pacientului
Elemente de anamneză
370 P 240
Atunci/V/s-ar părea deci 7
P430
că este poveste(a) unui mic 8
băiat care pleac(ă) să-și p(l)imbe 6
1770 I P 240
/ B D/câinele. Câinele ăăă 3
IP350
său pare destul de ăăă 5
I P 200 1 1 P 230
turbulent, el ăăăă_____ , mă rog, ăăă 4
Rc P 230
el se-mpiedic(ă). El las(ă) 6
I P 380 P 480
las(ă) deci și ăăă__________ el cade 6
250 1400
într-o/V/balt(ă) de noroi,/V / 6
P 780 Rseg P 455 Rseg
deci este____________ , este__________ , este 3
490
foarte murdar. Se întoarce acasă/B. D / 7
IP300
face o baie și constată ăăă 7
I P 360 Rc I P 420
după ăăă_______ după baie, mă rog, 7
că este curat. 7
TOTAL 76
I IM II KAI'IA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...
2. Analiza funcțională
Pentru a identifica în mod corect comportamentul-problemă,
am stabilit grila SECCA după aspectele sincronice și diacronice.
Sincronie
a) situație fobogenă
Pacienta se teme de orice situație de comunicare, mai ales
de conversații serioase, în care nu este vorba de ploaie sau
timp frumos, adică de exprimări stereotipice și mai mult sau
mai puțin automate.
De aceea, examenul oral pentru care se pregătește este o
adevărată piatră de încercare pentru ea.
O masă sau o reuniune acasă la ea o înspăimântă grozav,
căci lui Isabelle nu-i place pălăvrăgeala „fără rost” și știe că
riscă să se blocheze într-o conversație serioasă; este foarte
exigentă.
Ea spune că se bâlbâie în prezența tuturor, dar mai ales în
fața viitoarei soacre, pe care o simte că nu are răbdare s-o asculte.
De aceea, nu se simte în largul său și se bâlbâie și mai tare.
b) emoție
Isabelle suferă mult în aceste situații, chiar dacă n-o arată;
de altfel, manifestările sale sunt destul de discrete (tahicardie,
contracții corporale, rigiditate), dar cu toate acestea roșește cu
ușurință.
c) semnificație personală
Fiind incapabilă să-și stăpânească singură bâlbâială, se
simte neputincioasă și cu fiecare zi își pierde încrederea în ea,
ceea ce accentuează gravitatea disfluențelor.
120 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...
d) cogniții
Monologul interior este foarte negativ; este convinsă c.i
persoanele cu care discută nu o suportă și o cred proastă.
Din cauza aceasta preferă să nu vorbească despre bâlbâială
de care suferă, cu speranța că va trece neobservată, nesu
portând ideea că ar putea să fie considerată bâlbâită.
e) comportament
Pentru a nu mai trece prin toate aceste încercări, Isabelle
fuge sau evită situațiile neplăcute, iar atunci când nu se poate
sustrage, tace ca să nu se bâlbâie sau, dimpotrivă, vorbește
foarte repede, prea repede, ceea ce face ca ezitările sale să fie
și mai evidente.
f) comportamentul anturajului
Pacienta nu a vorbit niciodată prietenilor sau partenerului
despre suferința sa și crede că aceștia nu au observat nimic.
Deoarece bâlbâială a evoluat din copilăria mică iar acum
este mai „subtilă”, atât mama, cât și tatăl neagă problema.
Totuși Isabelle consideră că nu este lăsată să vorbească
după bunul său plac, că ei termină frazele în locul său, lucru
de care are oroare.
g) anticipare
Isabelle vorbește deci foarte repede de teamă să nu fie
întreruptă și de aceea numărul disfluențelor crește.
STUDIU DE CAZ : PACIENT ADULT BÂLBÂIT 121
PROBLEMĂ-ȚINTĂ: BÂLBÂIALĂ
SINCRONIE:
Anticipare:
- dacă vorbesc repede, nu
voi mai face pauze, nu voi
mai fi întreruptă.
Situație:
- orice situație de comunicare
(în mod deosebit când sunt
fapte precise de povestit);
- examenul oral;
- mai greu când vorbește cu
soacra;
- la fel dacă se ia masa la ea
acasă, căci trebuie să
anime atmosfera.
Emoții (1):
- se enervează, are dureri de
cap;
- tahicardie, contracții
buco-faringiene;
- mâini umede;
- bufeuri;
- nod în stomac;
122 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...
Semnificație personală:
- mă îndoiesc de mine ;
- ereditatea (tata);
- dificultăți familiale - tata,
mama, surori.
Anturaj: Consemne:
- nu vorbește despre sufe- - nr. de ordine (de la 1 la 3);
ința sa; - descrierea în 5 rânduri a
- mama neagă problema, fiecărei etape.
tatăl de asemenea.
Diacronie:
Genetice:
- Tatăl a manifestat balbism până la nașterea primului
copil.
Personalitate:
- Lipsă de încredere în ea.
STUDIU DE CAZ : PACIENT ADULT BÂLBÂIT 123
3. Contractul terapeutic
De comun acord cu pacienta, ne vom concentra intervenția
asupra fluidității verbale.
4. Procedura
Protocolul
Metode de măsurare
Măsurarea
a) anxietate
înainte și după tratament, Isabelle a completat scara
de autoevaluare a fobiilor (J. Cottraux) cu fobia nr. 1 :
a explica, a fi ascultată.
b) depresie
Pacienta noastră a răspuns în același fel la chestionarul
lui Beck BDI.13.
c) asertivitate
Chestionarul lui Rathus de afirmare a sinelui a fost
completat în mod similar.
d) personalitate
Inventarul multifazic de personalitate Minnesota a fost
completat în același ritm.
e) bâlbâială
Seria de imagini „Căderea în noroi” de Leboeuf (Chevrie-
-Muller) a fost comentată, transcrisă și analizată, atât
înainte, cât și după tratament.
5. Desfășurarea ședințelor
După trei ședințe care au inclus contactul, analiza funcțională
și diverse evaluări, începe terapia propriu-zisă, care se va
desfășura în nouă ședințe.
Ședința 4
In timpul primei ședințe de terapie, ascultăm din nou, împreună
cu pacienta, înregistrarea povestirii după seria de imagini
„Căderea în noroi”. Această muncă face parte din antrenarea
conștientizării.
Persoanele bâlbâite sunt conștiente, în medie, în proporție
de 28% de bâlbâială de care suferă.
Pentru Isabelle, problema este puțin diferită : ea este conștientă
de prezența disfluențelor, dar nu realizează de ce apar. Datorită
acestui exercițiu, ea înțelege că respirația nu este adaptată
fonației și contribuie la apariția pauzelor.
Ședința 5
încă de la sosire, îi propunem lui Isabelle să ne povestească
cum și-a petrecut weekendul. O filmăm și apoi privim împreună.
Povestirea înregistrează opt disfluențe pe minut.
Pentru opt dintre ele este vorba de interjecții: „deci”,
„ăăă”, care acoperă pauze destul de lungi.
îi arătăm pacientei că folosește fraze prea lungi în exprimare
și prezența acestor interjecții le face de neînțeles.
îi propunem să lucrăm puțin mai târziu asupra acestui aspect
concret.
Examinăm împreună fișele de reperare a bâlbâielii și obser
văm că aceasta apare des în conversațiile telefonice. Va trebui
să exersăm prin jocul de rol.
De la ultima noastră întâlnire, Isabelle a practicat zilnic
relaxarea, iar în această săptămână s-a descurcat bine. Este
încrezătoare și îmi amintește ce rezultat așteaptă de la munca
noastră.
îi propunem din nou o scurtă ședință de relaxare, care este
eficientă. Pacienta este foarte destinsă, iar respirația este profundă
și costo-abdominală (o practicase deja cu psihiatrul său).
Continuăm apoi cu un mic exercițiu oral, cerându-i să ne
spună una dintre cele mai bune rețete culinare pe care le știe.
Trebuie să folosească propoziții scurte, să stea jos și să se
destindă (umerii relaxați, ceafa suplă etc.). Lucrăm în fața
camerei video pentru a controla vizual atitudinea corporală.
îi stabilim, de asemenea, drept consemn, să anticipeze
bâlbâială, adică, dacă prevede o disfluență, în loc să caute un
alt cuvânt, o altă expresie, o interjecție sau să schimbe subiectul,
trebuie să facă o pauză și să pronunțe cuvântul precis; vom
vedea care va fi rezultatul.
Isabelle ne dă rețeta de cremă caramel, care se pretează
bine la utilizarea propozițiilor scurte.
STUDIU DE CAZ: PACIENT ADULT BÂLBÂIT 129
Ședința 6
Recapitularea sarcinilor de lucru :
- a continuat relaxarea și a lucrat la cuvintele-tabu. împre
jurările în care apar disfluențele sunt în continuare legate
în special de telefon, dar s-au diminuat. Isabelle a încer
cat să folosească propoziții scurte și este destul de mul
țumită ;
- înregistrarea și ascultarea relatării despre cum și-a
petrecut weekendul; numărarea disfluențelor pe minut
(cinci);
- scurtă ședință de relaxare, apoi utilizarea cuvintelor-tabu
în propoziții scurte, repetarea lor, lectură directă, apoi
exprimare spontană.
Isabelle este foarte fericită că a realizat cu bine acest
exercițiu și se simte mai sigură pe ea.
- exercițiu cognitiv asupra factorilor care-i declanșează
sau nu bâlbâială;
- exersăm convorbiri telefonice cu secretara noastră;
pacienta se simte mult mai în largul său.
Sarcini de lucru:
- să continue sarcinile de lucru precedente și să lucreze la
cuvintele-tabu împreună cu prietenul său;
- să pregătească o expunere orală despre contractele de
căsătorie pentru examenul de la sfârșitul studiilor.
Ședința 7
Recapitularea sarcinilor de lucru :
- I-a fost foarte dificil să lucreze cu prietenul său. Este
jenată să-i ceară ajutorul și, în plus, crede că este ceva
artificial.
STUDIU DE CAZ : PACIENT ADULT BÂLBÂIT 131
Sarcini de lucru :
- să continue exercițiile cu prietenul său povestindu-i, în
propoziții scurte, cum și-a petrecut ziua;
- să înregistreze două conversații telefonice pentru a iden
tifica dificultățile;
- să pregătească o expunere orală asupra societăților
civile mijlocii (examenul oral are loc peste patru săptă
mâni) ;
- să noteze zilnic în agenda destinată bâlbâielii.
Ședința 8
Recapitularea sarcinilor de lucru :
Lui Isabelle începe să-i placă să lucreze cu prietenul său.
între ei s-a instalat o complicitate.
Ne pune să ascultăm înregistrarea a două convorbiri tele
fonice.
îi cerem să le analizeze. Remarcă faptul că începutul este
încă prea rapid, dar frazele sunt mai scurte. Mai există încă
niște ezitări, dar trec complet neobservate pentru cineva care
nu-i la curent.
Pacienta ar vrea ca vorbirea să-i fie în totalitate cursivă.
O invităm să remarce ezitările interlocutoarei sale (verișoara
sa) și este surprinsă când numără două pe minut. Insistăm
STUDIU DE CAZ: PACIENT ADULT BÂLBÂIT III
Sarcini de lucru:
- să continue exercițiile de fluiditate verbală împreună cu
prietenul său, să-i citească poezii și să vorbescă cu el
despre sentimentele lor;
- să pregătească pentru examenul oral tema despre drep
turile succesorale.
Va trebui să prezinte această temă în fața mea și a
tuturor stagiarilor în logopedie, adică în fața a opt
persoane.
- să noteze zilnic în agenda destinată bâlbâielii.
Ședința 9
Recapitularea sarcinilor de lucru :
împreună cu prietenul său, Isabelle a lucrat la fluiditatea
verbală de patru ori, folosind fabulele lui La Fontaine.
Dar s-a antrenat în același timp singură și crede că nu mai
are dificultăți cu textele în versuri. Va trebui să lucreze acum
și pe lectura textelor în proză, deoarece va avea un text de citit
cu voce tare în ziua examenului.
în agenda destinată bâlbâielii a notat dificultățile avute la o
masă oferită acasă pentru prieteni. Pacienta a vorbit fără nici
o dificultate despre problemele legate de notariat, dar nu a
STUDIU DE CAZ: PACIENT Al>1II I IlAlIlAII |H
reușit „să lege două vorbe” când a fost vorba despic altceva.
Prietenii nu știu nimic despre notariat, dar sunt persoane
cultivate (Isabelle spune că nu are încredere în ea). Până la
urmă a tăcut și n-a putut să participe la celelalte conversații din
timpul mesei. A suferit mult din acest motiv.
Folosim din nou chestionarul socratic pentru a-i explora
cognițiile:
Sarcini de lucru:
- să lucreze în fața oglinzii expresia nonverbală (zâmbet,
postură, gestică) și cea verbală (propoziții scurte, into
nații), cu ajutorul textelor în proză și a exprimării spon
tane, apoi să-i ceară prietenului să joace rolul de oglindă
în două seri;
138 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...
Ședința 10
Proba scrisă nu s-a desfășurat bine.
Isabelle nu a abordat unul dintre subiecte așa cum și-ar fi
dorit. A pierdut timp, a scris relativ încet deoarece era foarte
încordată și obosită. Pare destul de neliniștită, pentru că doar
40% dintre candidați vor intra la oral și trebuie să aștepte zece
zile rezultatul.
Sarcini de lucru:
- să lucreze un text de Pagnol (Panisse și dl Brun), insis
tând în mod deosebit pe voce și pe expresia corporală ;
- să-și revadă expunerea despre drepturile succesorale, să
o înregistreze pe casetă audio și să o asculte pentru a-și
ameliora punctele slabe;
- să noteze zilnic în agendă.
140 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...
Ședința 11
Ieri, Isabelle a aliat rezultatele.
Nu a fost admisă la proba orală și este foarte dezamăgită.
Nu știe încă ce să facă - să încerce din nou sau să-și caute
de lucru fără a fi obținut diploma. Are o lună de gândire,
înscrierile pentru un nou examen se fac în acest termen.
Dorește să ne continuăm munca, chiar dacă nu se mai pune
imediat problema examenului oral, deoarece primează difi
cultățile personale și profesionale.
O încurajăm spunându-i că, efectiv, munca depusă pentru
tratarea bâlbâielii își arată deja roadele și că la anul va fi și mai
bine pregătită din toate punctele de vedere.
Într-adevăr, dintre cele 40% de persoane admise, jumătate
au mai susținut o dată examenul.
O felicităm pentru felul pozitiv în care a reacționat și
consultăm agenda. Săptămâna a fost destul de bună, în ciuda
oboselii, și notăm un punct pozitiv: Isabelle a animat la
facultate un atelier de lucrări practice cu 20 de studenți (despre
care nu ne vorbise înainte), în timpul căruia a remarcat câteva
pauze în discurs, care însă nu au perturbat-o, dar și mai
important este faptul că acest atelier s-a desfășurat mult mai
bine decât anul trecut. E adevărat că o studentă a atenționat-o
că a spus de 40 de ori „de fapt” în primul sfert de oră, lucru
care a jenat-o teribil.
De data aceasta frazele au fost scurte și s-a simțit mult mai
sigură pe ea. O felicităm.
înregistrăm prezentarea spontană a modului cum și-a petre
cut weekendul. Constatăm trei disfluențe pe minut.
Facem o ședință de relaxare și lucrăm pe fluiditatea verbală
cu ajutorul textului lui Pagnol, așa cum stabilisem. Isabelle
joacă mai întâi rolul lui Panisse, apoi pe cel a Domnului Brun.
STUDIU DE CAZ : PACIENT ADULT BÂLBÂIT 141
Sarcini de lucru :
- să-și antreneze lectura pe un text în proză;
- să înregistreze, să asculte și să-și analizeze discursul
spontan (telefon sau exerci[iu);
- să-și țină la zi agenda.
142 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...
Ședința 12
Recapitularea sarcinilor de lucru :
Isabelle a lucrat cu voce tare pe romanul lui Mary Higgins
Clark, pe care îl citește în prezent.
Face progrese.
A înregistrat doar o conversație telefonică în această săptă
mână, din cauza drumului în Normandia.
Constată încă mari variații de ritm, câteva pauze, dar con
sideră că totul e bine.
6. Rezultate
a) Balbismul
Comentariul seriei de imagini „Căderea în noroi”, ședința 12.
7. Discuții
Desigur că va trebui să muncim în continuare pentru a fixa
achizițiile și a evalua rezultatele reale.
Credem că o terapie de grup pentru afirmarea sinelui,
împreună cu alte persoane care prezintă aceleași simptome de
bâlbâială, i-ar fi deosebit de utilă pacientei noastre și am
sfătuit-o în acest sens.
Totuși, este interesant să constatăm că un tratament destul
de scurt (nouă ședințe), care a vizat restructurarea cognitivă,
învățarea relaxării, a controlului respirației, exercițiile de abi
litate verbală și jocul de rol, a avut un efect benefic și măsurabil
STUDIU DE CAZ: PACIENT ADULT BÂLBÂIT l<H
Descrierea balbismului
Notăm:
- redublarea și prelungirea sunetelor;
- numeroase interjecții sau sunete parazite (adăugarea
unor foneme între două cuvinte), pentru a încerca com
pensarea dificultăților;
- blocarea vorbirii sau o „panică respiratorie” în momentul
acesteia (inspirații foarte sacadate, toracice, cu ascen
siune claviculară).
2. Grila SECCA
Problema-țintă: bâlbâială
Sex: M
Prenume: Paul
Anticiparea - Trebuie să vorbesc repede ca să pot spune tot
a - Cum arăt oare când mă bâlbâi ?
* - în orice situație de comunicare
Situația - în clasă, cu colegii
- La telefon
t - în lectura cu voce tare
Emoție (răspunsuri Ia) - Tensiune la nivelul gâtului
- Enervare
Gânduri
automate
Imagistica
Anturajul
(mediul social)
II. Evaluarea
1. Chestionarul
îi propunem lui Paul o listă de întrebări care să ne permită să
evaluăm simptomele anxioase și comportamentele de evitare
ale copilului.
Scara Comportamentală de Anxietate și Fobie (ECAP) a
lui L. Vera: este vorba de un chestionar de autoobservare
compus din 76 de itemi, care permite evaluarea temerilor
exprimate de tineri între 8 și 18 ani, legate de viața cotidiană,
152 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...
2. înregistrările
O înregistrare audiovizuală ne permite să completăm analiza și
să recoltăm informații prețioase despre bâlbâială și compor
tamentul nonverbal:
- Prezentarea copilului (starea civilă, preocupări în timpul
liber, motivele prezenței sale la logoped). Paul nu este
intimidat de exercițiu, are multe lucruri de spus; vor
birea sa este puțin cam „laborioasă” : frazele sunt lungi,
stilul alambicat, eforturile de pronunție sunt numeroase
și adesea își pierde suflul.
- Lectura cu voce tare. Pentru Paul, acesta este un exercițiu
greoi: debitul este precipitat, respirația haotică, nu respectă
punctuația și disfluențele sunt numeroase.
- Recitarea unei poezii, dacă acest lucru este posibil. Paul
recită o poezie de Maurice Careme: în afară de un
început precipitat și un debit foarte rapid, pe ansamblu,
recitarea este cursivă.
- Povestirea unei serii de imagini („Căderea în noroi”,
Chevrie-Muller): Paul este mai puțin prolix decât în
prezentare, ca și cum ar fi obosit; frazele sunt mai
scurte, dar blocajele rămân numeroase.
COPILUL, REEDUCAREA LOGOI’IDK A Șl i illl'l'l i| |*|
2. Relaxarea
^fdonarea pneumofonică
2. Relaxarea
Relaxarea practicată este bazată pe metoda lui Schultz. Ea nu
trebuie să depășească 20 de minute, trebuie să fie adaptată
nivelului cognitiv al copilului și prezentată într-un limbaj simplu
și bogat în imagini. Se poate realiza în poziția șezând sau
alungit și cuprinde mai multe etape :
3. Coordonarea pneumofonică
Plecând de la un material scurt, care să solicite mai puțin
evocarea, cum o fac seriile automate, invităm copilul să expe
rimenteze coordonarea pneumofonică cu respirația abdominală
și cu o „vorbire blândă”.
în aceste condiții, accentul este pus pe tehnica de realizare
motrică a vorbirii, constând într-o respirație lentă pe gură și o
emisie blândă a cuvântului. După sfatul lui H.D. Schwartz,
emisia poate începe cu o expirație lejeră, care permite vibrarea
coardelor vocale în poziție deschisă și deblocate.
Axa comportamentală
Axa cognitivă
VI. Grupul
1. Indicații
2. Situațiile anxiogene
Situația anxiogenă este definită ca orice împrejurare în care
copilul, sub privirea unei alte persoane, se teme că este judecat
sau că este victimă.
Cele mai des întâlnite situații sunt următoarele :
• a intra în contact;
• a spune „bună ziua” privindu-1 pe interlocutor;
• a vorbi într-un grup :
- a pune o întrebare în clasă;
- a-i răspunde profesorului;
- a citi cu voce tare în clasă;
- a spune lecția sau a reciti o poezie ;
- a participa la o discuție ;
- a povesti o anecdotă;
• a face sau a primi un compliment;
• a face sau a primi o critică;
• a ști să spună „nu” fără să se supere;
• a cere ceva:
- unui adult;
- unui coleg;
• a suna sau a răspunde la telefon;
• a intra într-un magazin pentru a face cumpărături.
3. Principii și tehnici
Dezvoltarea unui sistem de credințe asertiv
• Pasiv:
- timid;
- lasă de la el, chiar când nu este de acord;
- nu îndrăznește să spună ceea ce dorește ;
- nu îndrăznește să gândească diferit de ceilalți;
- nu știe sau nu îndrăznește să se apere.
• Agresiv:
- atacă, se ceartă, se supără;
- comandă fără a-i asculta pe ceilalți;
- folosește întotdeauna forța.
• Asertiv
- se apără fără a fi răutăcios sau să se bată;
- spune ce-i place sau ce nu-i place ;
- spune ce-ar vrea să facă sau să nu facă.
Câteva principii
Jocul de rol
Prezentarea încrucișată
Prezentarea directă
Jocul prenumelor
în jurul mesei
Lectura indirectă
Lectura directă
Feedbackul
Atelierele ludice
• Jocul portretelor :
Un copil, care se anunță voluntar, își alege în minte o
persoană, un animal sau un lucru. Ceilalți copii trebuie să-i
pună întrebări pentru a descoperi la ce se gândește, știind că
acesta nu poate răspunde decât cu „da” sau „nu”.
Poate fi un antrenament bun începerea fiecărei întrebări
prin „este adevărat că... ? ”, știind că întrebarea este adesea o
sursă de dificultate în clasă, de exemplu.
• Portretul chinezesc:
„Dacă ai fi o floare, care ți-ar plăcea să fii?”
„Dacă aș fi o floare, aș fi...”
• Jocul preferințelor:
„Care este desertul tău preferat? ”
„Desertul meu preferat este...”
• „Ionel a spus...”
Jocul de rol
și mai ales:
- a ști să se apere și să răspundă Ia ironii.
Rezolvarea problemelor
Terapeutul trebuie:
- să dirijeze parțial ședința; el încurajează participarea
copiilor, dar veghează ca luările de cuvânt să nu fie prea
COPILUL, REEDUCAREA LOGOPEDICĂ ȘI GRUPUL 171
Ritmul copilului
sentimente. Fiind mai sigur de impactul cuvântului său asupra Atunci când copilul își îmbunătățește vorbirea, când com
celorlalți, a putut să-și permită diminuarea ritmului vorbirii. petențele sociale sunt mai adaptate și progresul este confirmat
Reacțiile celorlalți copii l-au încurajat enorm și a dobândit o de anturaj (părinți, prieteni, profesori), adesea copilul dorește
siguranță în cadrul grupului care, în mod normal, l-a propulsat să reducă progresiv, cu acordul nostru, ședințele individuale și
în rolul de „conducător”. să se axeze mai mult pe cele de grup, pentru a-și menține
In paralel cu ședințele de grup, telefonul a fost abordat sub achizițiile.
forma jocului de rol in vivo în ședințe individuale. A ajuns să-1 Copilul intră în acest moment în faza următoare, numită
„domesticească”, expunându-se treptat acasă, chiar dacă acesta „faza de prevenire a recăderii”, care va dura între șase luni și
n-a devenit mijlocul de comunicare preferat pentru el. un an. El va urma sau nu ședințele de grup. Este prevăzută o
Toate aceste întăriri pozitive i-au permis să-și consolideze ședință individuală pe lună, dar lăsăm copilului inițiativa de a
stima de sine, să-și fixeze abilitățile sociale și verbale. Au avut ne contacta ori de câte ori dorește să revadă anumite puncte
efectul „bulgărelui de zăpadă” asupra altor situații anxiogene precise.
din viața sa socială și școlară (rezolvarea unui conflict în Evident, terapeutul rămâne la dispoziția părinților pentru
curtea școlii, abordarea cu mult curaj a elevilor mai mari, orice fel de discuție, de preferință în prezența copilului, mai
inițierea unei discuții în magazin...). A reflectat, împreună cu ales în cazul unei recăderi care durează și începe să provoace
ceilalți copii din grup, asupra rolului profesorului în clasă, îngrijorare.
asupra a ceea ce le oferă școala, asupra felului cum sunt priviți Această fază este primordială și mulți părinți ne confirmă
de ceilalți. Astfel, băiatul a putut stabili relații bune cu pro importanța sa: una sau două ședințe de „încărcare a bateriilor
fesorii săi. prezintă consecințe pozitive și ar fi păcat să facem economie
de timp.
sentimente. Fiind mai sigur de impactul cuvântului său asupra Atunci când copilul își îmbunătățește vorbirea, când com
celorlalți, a putut să-și permită diminuarea ritmului vorbirii. petențele sociale sunt mai adaptate și progresul este confirmat
Reacțiile celorlalți copii l-au încurajat enorm și a dobândit o de anturaj (părinți, prieteni, profesori), adesea copilul dorește
siguranță în cadrul grupului care, în mod normal, l-a propulsat să reducă progresiv, cu acordul nostru, ședințele individuale și
în rolul de „conducător”. să se axeze mai mult pe cele de grup, pentru a-și menține
In paralel cu ședințele de grup, telefonul a fost abordat sub achizițiile.
forma jocului de rol in vivo în ședințe individuale. A ajuns să-1 Copilul intră în acest moment în faza următoare, numită
„domesticească”, expunându-se treptat acasă, chiar dacă acesta „faza de prevenire a recăderii”, care va dura între șase luni și
n-a devenit mijlocul de comunicare preferat pentru el. un an. El va urma sau nu ședințele de grup. Este prevăzută o
Toate aceste întăriri pozitive i-au permis să-și consolideze ședință individuală pe lună, dar lăsăm copilului inițiativa de a
stima de sine, să-și fixeze abilitățile sociale și verbale. Au avut ne contacta ori de câte ori dorește să revadă anumite puncte
efectul „bulgărelui de zăpadă” asupra altor situații anxiogene precise.
din viața sa socială și școlară (rezolvarea unui conflict în Evident, terapeutul rămâne la dispoziția părinților pentru
curtea școlii, abordarea cu mult curaj a elevilor mai mari, orice fel de discuție, de preferință în prezența copilului, mai
inițierea unei discuții în magazin...). A reflectat, împreună cu ales în cazul unei recăderi care durează și începe să provoace
ceilalți copii din grup, asupra rolului profesorului în clasă, îngrijorare.
asupra a ceea ce le oferă școala, asupra felului cum sunt priviți Această fază este primordială și mulți părinți ne confirmă
de ceilalți. Astfel, băiatul a putut stabili relații bune cu pro importanța sa: una sau două ședințe de „încărcare a bateriilor
fesorii săi. prezintă consecințe pozitive și ar fi păcat să facem economie
de timp.
Grupul de adulți
I. Principiile
II. Prezentarea
V. Lectura
a) monologul
Este de preferat să începem cu un scurt monolog (de pre
zentare a orașului natal), cu puține implicații afective, apoi să
ne trecem la monologuri mai lungi și mai încărcate de emoții
(de prezentare a partenerului de viață). Este de dorit să-i
încurajăm pe pacienți să propună subiecte de conversație,
motivate direct de nevoile personale și deci mai eficiente.
b) dialogul
Este interesant, de asemenea, să propunem întrebări cu
răspunsuri deschise, în care cuvântul „este pasat” de la unul la
altul; este o secvență de muncă ce pregătește dezbaterea,
moment destul de dificil pentru o persoană care se bâlbâie și
căreia adesea îi este frică să ia sau să dea cuvântul cuiva.
De exemplu, terapeutul poate lansa exercițiul întrebând un
pacient în ce țară i-ar plăcea să trăiască și de ce; pacientul
răspunde și la rândul său pune o întrebare cu răspuns deschis
unui alt pacient și așa mai departe. în funcție de temperamentul
fiecăruia, acest moment poate dovedi umorul unora. E posibil
ca, dimpotrivă, să fie abordate subiecte grave care să dea
naștere unor emoții puternice (povestirea unei amintiri urâte
legate de bâlbâială, de exemplu).
Există numeroase exerciții destinate ameliorării abilităților
verbale. Terapeutul trebuie să asigure mereu o progresie în
cadrul ședinței respective, și de-a lungul tuturor ședințelor.
Sunt exerciții care merg de la implicarea minimă a pacientului
până la implicarea lui totală, de la implicarea a doi interlocutori
până la cuprinderea întregului grup.
186 'TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...
c) mimarea
Este interesantă și utilizarea mimării pentru a-1 face pe
pacient să înțeleagă importanța comunicării nonverbale.
d) jocul de voce
Folosim, de asemenea, cu regularitate, ceea ce se numește
„jocul de voce”. Pe foi de hârtie, care apoi se trag la sorți, sunt
scrise diverse stări sufleteși cum ar fi: vesel, trist, înfuriat,
îndrăgostit, senzual, timid, snob, terorizat etc.
Terapeutul propune un text scurt („Sub clarul de lună”,
„Un șoarece verde”...), pe care fiecare pacient trebuie să-l
citească exprimând starea sufletească primită, iar ceilalți tre
buie să o ghicească. Este un exercițiu dificil, dar foarte inte
resant și apreciat de pacienți. Nu trebuie uitat consemnul
general de a se exprima cursiv !
e) jocul de rol
Toate aceste exerciții conduc, în mod natural, la jocul de
rol, tehnică preferată în terapiile cognitiv-comportamentale,
care permite simularea fictivă a unei situații pentru a o „juca
din nou” sau pentru a o anticipa, cu scopul de a „repara” sau
a ameliora o atitudine.
Evident, acest lucru nu înlocuiește realitatea, dar, în orice
caz, este un prag foarte util care trebuie trecut și pacientul își
dă seama de eficiența jocului doar trăind situația respectivă în
fața grupului. Toți terapeuții cognitiv-comportamentaliști s-au
confruntat la rândul lor cu aceasta în formarea lor și, spre
deosebire de teatru care rămâne în sine o ficțiune chiar dacă ne
poate emoționa, jocul de rol, atunci când se încadrează cu
GRUPUL DE ADULȚI IH»
f) dezbaterea, discuțiile
In sfârșit, încheiem întotdeauna ședința de grup cu o dez
batere sau o discuție, subiectul fiind, de preferință, propus de
un pacient. Terapeutul trebuie să vegheze ca fiecare să par
ticipe, ceea ce nu-i întotdeauna ușor, iar a lua sau a da cuvântul
cuiva capătă sensul urmărit!
g) sarcinile de lucru
Acestea se hotărăsc la fiecare ședință de grup pentru a
generaliza munca efectuată în ziua respectivă.
De exemplu, dacă s-a jucat scena de la coada ghișeului unui
cinematograf, li se cere participanților ca în următoarele cinci
sprezece zile să meargă cel puțin o dată la cinematograf pentru
a progresa în această situație. în măsura în care jocul de rol s-a
GRUPUL DE ADULȚI 189
Scări de evaluare:
3. Este foarte ușor pentru mine să-i privesc pe cei care mă ascultă
când vorbesc într-un grup.
Da Nu
4. îmi este greu să-i vorbesc unei persoane, cum ar fi profesorul sau
patronul meu.
Da Nu
8. Sunt sociabil.
Da Nu
12. Este ușor pentru mine să-mi controlez vocea când vorbesc.
Da Nu
24. Chiar dacă știu răspunsul cel bun, mi se întâmplă să nu-1 pot da
din teama de a vorbi.
Da Nu
202 ANEXE
1. Cea mai mare parte dintre oameni mi se par mai agresivi și-și
apără mai bine decât mine drepturile.
20. Când realizez ceva important și acceptabil, fac în așa fel încât
să știe toată lumea.
22. Adesea trec prin momente dificile când trebuie să spun „nu”.
au apărut:
Jose Guimon - Introducere în terapiile de grup. Teorii, tehnici, programe
Jose Guimon, Beatrice Weber-Rouget - Terapii scurte de grup.
Comportamente și ilustrări clinice
Șerban lonescu - Paisprezece abordări în psihopatologie
Șerban lonescu, Marie-Madeleine Jacquet, Claude Lhote - Mecanismele
de apărare. Teorie și aspecte clinice
Daniel Marcelii, Elise Berthaut - Depresie și tentative de suicid la
adolescență
Mircea Lăzărescu, Aurel Nireștean - Tulburările de personalitate
Gavin Andrews, Mark Creamer, Rocco Crino, Caroline Hunt, Lisa
Lampe, Andrew Page - Psihoterapia tulburărilor anxioase. Ghid
practic pentru terapeuți și pacienți
Linda Wilmshurst - Psihopatologia copilului. Fundamente
Ovide Fontaine, Philippe Fontaine (coord.) - Ghid clinic de terapie
comportamentală și cognitivă
Juliette de Chassey, Sylvie Brignone - Terapia comportamentală și
cognitivă a tulburărilor de ritm și fluență
în pregătire:
Peter J. Hawkins - Hipnoza și stresul. Ghid pentru clinicieni