Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Indrumarcodificare
Indrumarcodificare
Regula regulilor, însa, este ca medicii si cei ce codifica sa consulte permanent volumul
privind Clasificatia Internationala a Maladiilor sau CD-ul care contine aceasta
clasificatie, numai aceasta consultare fiind garantul gasirii unor corespondente între
diagnosticul pus de medic (în conformitate cu scoala medicala din care face parte) si
formularea acestui diagnostic în terminologia Clasificatiei a 10-a OMS. Aceasta va
permite în consecinta si o codificare corecta a maladiilor.
Ultima parte a brosurii este forma concisa a unui capitol din lucrarea “Reglementari
privind Clasificatia Internationala – Revizia 10 OMS” si cuprinde regulile de diagnostic si
codificare în cazul decesului.
Director,
2.1 Ceea ce trebuie deci retinut si codificat este definirea bolii principale si a celor
secundare, deci :
• nu insuficienta cardiaca sau edemul acut al plamânului, sau stopul cardiac, ci
cardiopatia hipertensiva cu insuficienta congestiva a inimii (cod I11.0) ;
• nu coma, ci diabetul zaharat insulino-dependent cu coma (cod E10.0) ;
• nu hematuria, ci polipii benigni ai vezicii urinare (cod D30.3) ;
• nu sechelele tuberculozei cailor respiratorii (tbc vindecata de un numar mare de
ani), ci piopneumothorax fara fistule (cod J86.9) ;
• nu metastaza în meninge a unei tumori maligne cu sediu necunoscut, ci tumora
maligna cu sediu neprecizat (cod C80).
3. Sistemul DRG de finantarea spitalelor în functie de complexitatea cazurilor internate,
înca experimental la aceasta data, aduce o serie de reglementari în clasificarea si
codificarea nu numai a bolilor, dar si a complicatiilor, simptomelor etc.
3.1 În ceea ce priveste selectia bolii principale si a celor secundare, se tine
seama de reglementarile OMS, fara nici o diferenta.
Nota
Episodul este unic atât timp cât pacientul este internat pe o durata continua în
acelasi spital, indiferent de sectiile prin care trece, fie ca acestea se gasesc în
propriul spital, fie ca bolnavul este trimis pentru examene de specialitate în alte
unitati, dar se reîntoarce în aceeasi zi în spitalul care a internat initial bolnavul.
Daca bolnavul este transferat în alt spital, pentru examinare speciala, acesta se
trimite cu diagnosticul suspect (exemplu.: “suspect de limfom”), la care se
adauga secundar codul Z75.3 – “nu sunt conditii de diagnostic în spitalul care
trimite pacientul”. În spitalul care primeste bolnavul acesta va fi înregistrat si
codificat ca un nou episod.
2. Diagnostic principal
Nota
Daca nu s-a putut stabili nici o boala, se va putea selecta simptomul cel mai
important drept cauza principala a internarii.
3. Diagnostic secundar
• Comorbiditatile
• Complicatiile
Comorbiditatea este afectiunea care însoteste diagnosticul principal si care necesita
tratament si îngrijiri suplimentare pe lânga tratamentul afectiunii pentru care pacientul s-
a internat.
Nota
Nota
De exemplu:
4. Procedura
Nota
5. Transfer intraspitalicesc
6. Transfer interspitalicesc
Nota
Monoaxiale (pleaca de la o radacina comuna: clase; ordine; familii; genuri; specii etc.)
T + M + B + F = D
ICD 10 SNOMED
II Tumori C00-D48
XVI Unele afectiuni ale caror origini se situeaza în perioada perinatala P00-P96
Afectiunile din fiecare categorie sunt notate cu literele mari ale alfabetului (primul semn
alfanumeric) A-Z
Codificarea ICD 10
Nota: multe coduri din clasificarea extinsa (cu patru caractere) nu sunt urmate de a treia
3-a cifra (al patrulea caracter).
Când un diagnostic cere un asemenea cod, acesta se pune ca atare ( nu se mai
adauga nici o cifra).
Motiv: Cele mai multe softuri (majoritatea) resping codul J84 daca este înscris ca atare
si nu cu subcategorii.
Pentru al patrulea caracter, în aceste cazuri, exista în capul blocului însemnele celui de-
al patrulea caracter.
Ex.: V01.0
V01.1
V01.9
Codificarea dubla steluta si dagger (vezi text cap. II)
Formula codului
£ 2 3 4 5 Loc
O O O O Tip de activitate
Tipul fracturii
Fiecare subdiviziune
Se divide
10 coduri
Tipul, felul bolii
notate la caracterul 4
1 = deschisa
S72.7 1 3 0
Cardita (I52.8)
Endocardita (I39)
Miocardita (I41.8)
Miopatia (G783.7)
Pericardita (I32.8)
Polinevrita (G63.6).
3. Se modifica încadrarea
Nota: Toate modificarile nu au iesit din tipul de grupare din Clasificatia OMS si s-au
adaugat fie un alt numar de cod, fie s-au gasit locuri libere în clasificare. În ex. 3 în
clasificarea OMS între codurile M25 si M30 este lasat spatiu liber. Aceste spatii sunt
lasate în acest scop.
Clasificarea DRG
Altfel spus, DRG este o clasificare a pacientilor care ofera mijloace de a lega tipurile
de pacienti tratati în spital (case-mix) cu costurile folosite pentru îngrijirea lor.
Fiecare DRG trebuie sa contina pacienti similari din perspectiva clinica (fiecare clasa
trebuie sa fie clinic coerenta).
16. Boli si tulburari ale sângelui si ale organelor formatoare de sânge, sistem
imunitar
22. Arsuri
DRG DRG
Bolile si tulburarile 154
177
sistemului digestiv
DA
NU DA
Interventie
C/C Tipul C/C/V
chirurgicala
NU ?
DRG DRG
178 155
Clasele medicale si chirurgicale au fost apoi divizate bazate pe vârsta sau prezenta
complicatiilor si co-morbiditatii.
IV. REGULI DE DIAGNOSTIC SI CODIFICARE ÎN ICD-10
Regula 1: Diagnosticul principal se pune dupa studiul bolnavului la iesirea acestuia din
spital:
Exemplu:
Exemple:
Exemplu:
Hipertrofie de prostata
Regula 4: Între o boala minora sau cronica, pentru care bolnavul a fost internat si o
boala majora ce poate apare si pentru care se consuma cele mai multe resurse,
aceasta din urma se diagnosticheaza ca principala (Regula MB1 OMS)
Exemplu:
Cardiopatie hipertensiva
Exemplu:
Poliartrita reumatoida
Ateroscleroza generalizata
Hernie inghinala
Regula 5: Când afectiunile pentru care bolnavul este internat pot toate figura ca boli
principale, la rubrica diagnosticului principal se va trece (Regula MB2 OMS):
b) Boala pentru care s-au consumat cele mai multe resurse sau a necesitat cel mai
mare volum de îngrijiri.
Exemplu:
Regula 6.1: Când nu se stabileste cauza unui semn sau simptom, aceasta se noteaza
ca diagnostic principal.
Exemplu:
Epistaxis, etc.
Regula 7: Când în cadrul unui diagnostic general se poate stabili un diagnostic mai
localizat si deci mai precis, acesta se noteaza ca diagnsotic principal (Regula MB4
OMS).
Exemplu:
Exemplu:
Regula 8: Daca în acelasi timp coexista un diagnostic acut si unul cronic, se codifica
întâi forma acuta si apoi cea cronica.
Exemplu:
Regula 9: În cazul existentei a doua sau mai multor afectiuni care se contrazic sau se
pot compara se codifica oricare dintre ele ca diagnostic principal sau se tine seama de
secventa fiziopatologica.
Exemplu:
versus
Regula 10: Un diagnostic însotit de cuvinte ca: probabil, posibil, se codifica acceptând
ca acest diagnostic ar exista.
Exemplu:
Probabil pancreatita acuta K85
datorita
Regula 11: Un bolnav internat cu un diagnostic care se confirma dar nu este tratat
pentru acesta ci pentru complicatia aparuta va primi ca diagnostic principal pe aceasta
din urma.
Exemplu:
Regula 12: În cazul unor conditii reziduale sau sechele, se vor codifica întâi acestea si
în al doilea rând cauza.
Exemplu:
Regula 13: Bolnav internat pentru îngrijirea si tratamentul unor complicatii aparute în
urma unor interventii chirurgicale sau medicale anterioare primeste ca diagnostic
principal aceasta complicatie.
Exemplu:
Exemplu:
Exemplu:
Regula 15: Examenele de laborator, radiologice, functionale, etc. care nu au semn sau
semnificatie clinica nu se codifica.
Exemplu:
5. Infectia cailor urinare: bacteriurie, durerea în regiunea renala, disurie, cistita acuta
cu administrarea de antibiotice N30.0 si un cod suplimentar (B95 – B97)
7. Bolile pulmonare obstructive cronice: dispnee, tuse cronica, Rx pozitiv, etc. (De
exemplu: BPOC cu infectie acuta a cailor respiratorii inferioare J44.0).
CODIFICARE DUALA
Se poate folosi si codul asterix (*), dar el nu poate fi folosit niciodata singur. În sistemul
DRG, care tine seama de topografia bolii, se foloseste obligatoriu si codul asterix (*),
dar obligatoriu si în acest sistem codul dagger (+) este principalul cod de morbiditate si
mortalitate, inclusiv cea spitalizata.
1.2 Rubricile în care apar notiunile marcate cu dagger (+) si asterix (*) sunt cuprinse
sub 3 forme în volumul Clasificatiei Internationale a Maladiilor (CIM) – Revizia a 10-a
OMS vol. I :
1.2.1 Daca ambele simboluri, dagger (+) si asterix (*), apar la rubrica afectiunii
codificate cu 3 caracteristici, toti termenii din cadrul acestei rubrici vor avea ambele
simboluri (+ si *) fara ca aceste simboluri sa apara separat la fiecare termen.
Exemplul 1:
Leptomeningita tbc
Exemplul 2:
Herpesvirus simiae
Nota: Codificarea fiecarui termen al rubricii trebuie sa fie facuta cu dagger (+) si pe
locul doi cu asterix (*).
1.2.2 Daca simbolul dagger (+) apare înaintea rubricii de boala, dar nu apare în acelasi
rând (în paranteza) si cel de asterix (*), înseamna ca toti termenii ce urmeaza vor avea
simbolul dagger unitar (+), dar cel de-al doilea simbol asterix (*) va fi diferit.
Exemplul 1:
Tuberculoza :
etc., etc.
Exemplul 2:
1.2.3 În cazul în care nu apare nici un simbol înaintea rubricii de boala, dar la unii
termeni din cuprinsul rubricii de boala apar ambele simboluri (+ si *), doar acesti termeni
si nu toti vor avea aceste simboluri si vor fi codificati ca atare.
Exemplul 1:
Exemplul 2:
Cheratoza foliculara
Exemplul 3:
cu:
Exemplul 1:
Exemplul 2:
1.2.5 Exista numerosi termeni ce cuprind boli sau sindroame numeroase, care nu au
coduri separate, dar care sunt necesare de individualizat pentru medicul specialist care
a stabilit aceste diagnostice.
Exemplu :
Sindromul:
Benedikt
Claude
Foville
Millard-Gubler
Wallenberg
Weber
2.1.3 În caz de deces, în mod obligatoriu, se schimba unele coduri care pot fi utilizate
optional în diagnosticele bolilor secundare, dar nu pentru diagnosticul de baza (initial) al
decesului (vezi tabelul urmator).
B95-B97 Y90-Y98
E89.- Z00-Z99
G97.-
H59.-
I65.- G81.-
I66.- G82.-
I97.- G83.-
I95.- H54.-
K91.- H90-H91
M96.- N46
N99.- N97.-
O08.- O30.-