U.M.F. „GRIGORE T.

POPA” IAŞI
FACULTATEA DE MEDICINĂ DENTARĂ
Clinica a-II-a Oftalmologie, Spitalul Clinic de Urgenţă „Prof.Dr.N.Oblu” IAŞI

PATOLOGIA CRISTALINULUI

Conf.Univ. Dr. Claudia Florida Costea

1
REZUMATUL CURSULUI 2

 Cursul Patologia cristalinului  Importanța cursului

detaliază următoarele:  Anatomie
 Fiziopatologie
 Boli
 Prezentare generală
 Cauza principală/ Etiologie
 Simptome
 Diagnostic
 Complicații
 Tratamente
IMPORTANȚA CURSULUI

Acest curs este important deoarece:

 Un pacient când se prezintă la stomatolog poate prezenta simptome care au cauze

oftalmologice corelate cu patologia cristalinului
 Doctorul stomatolog trebuie sa recunoască simptomele cu potentiale cauze oftalmologice și
să trimită pacientul pentru investigații suplimentare
 Reduce rata erorilor medicale produse de stomatolog

3
 ANATOMIA CRISTALINULUI
 Cristalinul este o lentilă biconvexă, înconjurată de o capsulă şi e
legată de corpul ciliar prin zonula Zinn
 Este avascular şi neinervat
 Fiind organ avascular, nu are patologie inflamatorie
 Raporturi:
 Anterior : cu iris şi orificiul pupilar
 Posterior : cu hialoida anterioară a corpului vitros
 Transparenţa sa este în echilibru fragil, în funcţie de stimuli traumatici,
metabolici sau endocrini
 Fibrele cristaliniene formează masa cristalinului
 Ele sunt menţinute într-un înveliş rezistent : capsula cristalinului sau
cristaloida
 Creşterea, prin suprapunerea de noi straturi periferice se însoţeşte de
o densificare a lentilei Structura cristalinului
4
Domeniul public
 CRISTALINUL/PREZENTARE GENERALĂ

 La vârsta de 20 - 30 de ani apare un nucleu,

care creşte în volum
 Densificarea progresivă duce la o
diminuare a elasticităţii, care se manifestă
prin scăderea puterii de acomodaţie =
PRESBIOPIA
 Greutatea →190 - 220 mg
 Diametrul frontal → 9-10 mm
 Diametrul antero-posterior → 4 mm
 Raza de curbură anterioară → 10 mm
 Raza de curbură posterioară → 6 mm
 Puterea cristalinului → 21 P
5
LEZIUNI DEGENERATIVE ALE CRISTALINULUI

CATARACTA

 Prezentare generală
 Etiologie
 Semne/Diagnostic
 Fiziopatologie
 Clasificare
 Tratament
6
CATARACTA
PREZENTARE GENERALĂ
 Termenul de “cataractă”, semnificând
opaciefierea cristalinului, provine din
limba greacă şi înseamnă în traducere
“cascadă”

 Până la mijlocul secolului al XVI-lea s-a

crezut că fenomenul reprezentat de
cataractă se materializa printr-o
substanţă care curgea, asemenea
unei cascade, în interiorul ochiului

7
Cataractă
 ETIOLOGIE
 Acum ştim că opacifierea acestei lentile oculare
apare, de obicei, ca rezultat al procesului de
îmbătrânire fiziologică, dar şi datorită unor
perturbări metabolice, traumatisme, radiaţii,
substanţe toxice sau droguri

 Principala problemă legată de cataractă,

respectiv simptomul principal al acestei afecţiuni
este scăderea acuităţii vizuale

 Pierderea transparenţei cristalinului sau cataracta,

care poate surveni la subiectul în vârstă, rezultă
printr-o scădere a metabolismului celular şi
diminuarea permeabilităţii capsulei sale

Cataractă
8
SEMNE/DIAGNOSTIC
 Examenul la lampa cu fantă arată o creştere de volum a
cristalinului prin adăugarea de noi fibre periferice
 Vacuolele subcapsulare. Apar ca nişte picături de apă sub
cristaloida anterioară ca urmare a hidratării cortexului anterior
 Miopia cristaliniană
 Creşterea indicelui de refracţie datorită densificării nucleului
cristalinian cu vârsta, ca rezultat al comprimării fibrelor, determină
apariţia unei miopii cristaliniene
 Fiziopatologic se pot distinge 2 tipuri de opacifieri ale crstalinului:
 Primul tip constă în opacifierea nucleară datorată procesului de
îmbătrânire prin împingerea fibrelor vechi spre centru (AV bună Examenul biomicroscopic
seara)
 Al doilea tip, întotdeauna patologic, ce se caracterizează prin
apariţia cataractei corticale (acuitatea vizuală este bună ziua)
FACTORI DE RISC
 Factorii de risc cataractogeni sunt:
 Medicatie antihipertensivă, insuficientă cardiacă
 Radiatii ultraviolete
 Diabetul zaharat
 Miopia
 Glaucomul
 Chirurgia glaucomului
 Diareea severă
 Consumul exagerat de alcool
 Fumatul excesiv

10
 ETIOLOGIA CATARACTEI
 SENILĂ
 TRAUMATICĂ : prin plăgi penetrante, contuzii, radiaţii infraroşii,
şoc electric, radiaţii ionizante (utilizate terapeutic pentru tumori
oculare)
 METABOLICĂ : diabetică
Cataracta senilă
 TOXICĂ – produsă de: corticosteroizi, miotice, compuşi cu aur,
antimalarice de sinteză
 SECUNDARĂ (COMPLICATĂ) în :
 Uveită anterioră
 Boli genetice retiniene
 Miopie forte
 Glaucomul cu unghi închis
Cataracta traumatică
11
(Kanski JJ, Clinical Ophthalmology
A Systematic Approach, 6th 2007, Elsevier)
 ETIOLOGIA CATARACTEI

 INFECŢII MATERNE
 RUBEOLA → manifestări oculare: cataractă (în 50% din cazuri), micro-oftalmie,
retinopatie, glaucom
 TOXOPLASMOZA
 BOALA CU INCLUZII CITOMEGALICE(Citomegalovirusul)
 INGESTIA DE DROGURI DE CĂTRE MAMĂ: thalidomidă
 SINDROAME ASOCIATE CU CATARACTĂ: Down (sindromul mongoloid, trisomia 21)-
manifestări oculare: cataractă, fante palpebrale înguste şi oblice, blefarită, strabism,
nistagmus, keratoconus, miopie
 EREDITARĂ → cu transmitere autozomal dominantă, reprezintă 1/3 din cataractele
congenitale

12
CLASIFICAREA CATARACTEI ÎN
FUNCȚIE DE MATURITATE

 Imatură → opacităţi risipite separate de

zone clare

 Matură → cortexul în totalitate opac

 Intumescentă → cristalinul este tumefiat

 Hipermatură → cataractă matură cu

cristalinul micşorat, cu capsula încreţită

prin deshidratare

13
 CATARACTA
CLASIFICARE MORFOLOGICĂ

14
 CLASIFICAREA CATARACTEI
ÎN FUNCŢIE DE VÂRSTA DE DEBUT

 Congenitală
 Infantilă
 Juvenilă
 Presenilă
 Senilă

Cataracta congenitală
15
(Kanski JJ,Signs in Ophthalmology Causes and
Differential diagnosis,2010, Elsevier)
 CATARACTA SENILĂ :
CORTICALĂ ȘI NUCLEARĂ
Prezentare generală
Simptome
Clasificare
Diagnostic

16
 CATARACTA CORTICALĂ
PREZENTARE GENERALĂ
 Această formă este precedată de modificări senile ale
cristalinului: vacuole, spaţii clare, dehiscenţa suturilor,
disociaţii ale lamelelor cristaliniene determinate de
hidratarea cristalinului
Cataracta corticală

 Ele încep în straturile corticale sau în straturile cele mai

superficiale ale nucleului adult, cel mai frecvent în
vecinătatea ecuatorului, mai rar în centrul câmpului pupilar

 Cataracta corticală apare mai precoce, de obicei, la

vârsta de 60-70 ani
Cataracta corticală
17
(Chiseliţă D, Oftalmologie generală, Iaşi, 2008, ed Stef)
CATARACTA CORTICALĂ
SIMPTOME
 SCĂDEREA ACUITĂŢII VIZUALE
 Tulburarea vederii se manifestă progresiv printr-un văl situat înaintea obiectelor şi este simptomul comun pentru toate
formele clinice
 Scăderea vederii la distanţă se datoreşte atât miopiei cristaliniene (în jur de 2-3 dioptrii), cât şi tulburărilor de
transparenţă care produc o difuziune a luminii
 La început, această miopie poale fi utilă bolnavului, a cărui presbiopie diminuă, bolnavul citind fără ochelari şi crezând
că vederea a revenit la normal
 Bolnavul acuză fotofobie la o lumină difuză, uneori metamorfopsii şi îmbunătăţirea vederii la lumina nocturnă (bolnavul
vede mai bine seara, când pupila este dilatată, deci prin periferia cristalinului)
 MIODEZOPSII (myodes - asemănător unei muşte + opsis - vedere)
 Este un simptom inconstant, variabil şi constă din perceperea unor puncte negre (muşte zburătoare) în câmpul vizual
 DIPLOPIA ŞI POLIPLOPIA MONOCULARĂ. Obiecte de mici dimensiuni pot fi văzute în două sau mai multe exemplare
 Toate aceste simptome progresează odată cu evoluţia opacităților pentru a ajunge treptat la scăderea completă a
acuităţii vizuale

18
CATARACTA SENILĂ SEMNE
DIAGNOSTIC
 Dilatarea maximă a pupilei este obsolut necesară pentru examen complet şi pentru a afirma că
sunt sau nu opacităţi cristaliniene

 Opacităţile de diferite forme, tipar alb-cenuşii pe un fond negru la luminatul focal sau biomicroscop
şi negre pe un fond roşu-portocaliu la examenul oftalmoscopic

Cataracta senilă Cataracta senilă 19

CATARACTA SENILĂ - DIAGNOSTIC

 3 stadii de evoluţie:
 Stadiul de cataractă intumescentă
 Se caracterizează clinic printr-o proeminenţă
Cataracta intumescentă
a feţei anterioare a cristalinului care împinge
irisul anterior şi diminuă profunzimea camerei
anterioare
 În ochii predispuşi la închiderea unghiului
poate determina creşterea tensiunii oculare
sau atac de glaucom Cataracta intumescentă

20
CATARACTĂ SENILĂ – DIAGNOSTIC

 Stadiul de cataractă matură

 În acest stadiu, cataracta este vizibilă la lumina zilei, cristalinul
fiind opacifiat în întregime, alb-sidefiu în câmpul pupilar

 Stadiul de cataractă hipermatură (cataractă morgagniană) Cataracta matură

 Daca cristalinul nu a fost extras, cataracta continuă să evolueze
 Capsula se îngroaşă, volumul cristalinului are tendinţa să scadă,
iar camera anterioară devine mai profundă
 Nucleul cristalinian solid devine mobil în lichidul opalescent, cu
tendinţă de cădere în partea declivă a sacului cristalinian

Cataracta hipermatură
21
 CATARACTA NUCLEARĂ
SEMNE/DIAGNOSTIC
 Apare mai târziu decât cataracta corticală cu maximum de frecvență între 70 și 80
de ani
 Simptome obiective:
 Scăderea acuităţii vizuale (tulburarea vizuală are evoluţie lentă, precoce,
progresivă şi bolnavul acuză scăderea acuităţii vizuale datorită leziunilor centrale
cristaliniene)
 Miopia cristaliniană (în comparaţie cu cataracta corticală, în câţiva ani poate
ajunge până la 7 - 8 dioptrii)
 Diplopia monoculară
 Fotofobia (se manifestă la lumina zilei, dar dispare seara când bolnavul vede mai
bine prin periferia cristalinului datorită dilatării pupilei la lumina nocturnă)
 Cataracta nucleară evoluează foarte lent, în 8-30 ani când vederea ajunge să
scadă sub 1/50
 Opacifierea difuză se extinde lent, de la centru spre periferie Cataracta nucleară
 Diagnostic pozitiv al cataractei senile este uşor de făcut dacă ţinem seama de
vârsta bolnavilor şi scăderea acuităţii vizuale
 Examenul obiectiv arată culoarea alb-opalescentă a cristalinului în câmpul pupilar,
examenul oftalmoscopic arată opacităţi negre în câmpul pupilar cu lipsa de
luminare a pupilei, iar examenul biomicroscopic evidenţiază cu precizie sediul şi
întinderea leziunilor 22
(Kanski JJ,Nischal KK, Ophthalmology : clinical signs and differential diagnosis, St Louis, 2000,Mosby)
CATARACTA SENILĂ
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

 Diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu:

 Tulburări de transparenţă ale corneei
 Afecţiuni inflamatorii cronice ale irisului şi corpului ciliar, cu
exsudate în câmpul pupilar
 Glaucomul acut
 Decolare de retină
 Retinoblastom

23
CATARACTA PATOLOGICĂ ȘI
IATROGENĂ

Prezentare generală

Tratament

24
CATARACTA PATOLOGICĂ ȘI
IATROGENĂ – PREZENTARE GENERALĂ
CATARACTA PATOLOGICĂ CATARACTA IATROGENĂ

 Cataracta diabetică  Cataracta cortizonică

 Cataracta endocrină  Cataracta calcozică
 Cataracta tetanică  Cataracta prin electrocutare
 Cataracte din miotonia  Cataracta prin radiaţii calorice
Steinert  Cataracta prin radiaţii ionizante
 Cataracta din insuficiența
ovariană
 Cataracta din trisomia 21
(Syndrome de Down)
25
CATARACTA PATOLOGICĂ
PREZENTARE GENERALĂ
 Se manifestă prin opacităţi cristaliniene consecutive unor boli generale ale
organismului şi cu rol hotărâtor în apariţia opacifierii cristalinului

 Aceste cataracte se manifestă prin opacităţi în straturile posterioare ale

cristalinului, cu evoluţie lentă, bilaterală

 Cataracta diabetică

 Apare sub forma unei opacităţi subcapsulare posterioare, la persoane tinere,

datorită unui diabet grav cu evoluţie rapidă
Cataracta diabetică
 Se compară cu “furtuna de zăpadă", reprezentată de fulgii alb-cenuşii situaţi
subcapsular anterior şi posterior, atât central cât şi periferic

26
 CATARACTA PATOLOGICĂ
 Cataracta endocrină
 Insuficienţa paratiroidiană şi gonadică poate evolua cu cataractă
 Cataracta tetanică
 După extirparea glandelor paratiroide, cataracta tetanică se întâlneşte în
hipoparatiroidie
 Cataracta din miotonia Steinert
 Se caracterizează prin miotonie (atrofia muşchilor masticatori,
sternocleidomastoidieni, muşchii membrelor), poikilodermie şi cataractă
 Cataracta se manifestă cu opaciefieri corticale posterioare, în formă de
stea
Cataracta tetanică
 Cataracta din insuficiența ovariană
 Se datorează hipofuncţiei ovariene, putând evolua concomitent cu
menopauza precoce, amenoree primară cu obezitate, insuficienţa
ovariană postoperatorie, după intervenţii pentru chist ovarian, histerectomie
totală sau subtotală
 Cataracta corticală ajunge la intumescenţă în 2 - 5 ani
 Cataracta din trisomia 21
 Datorită cromozomului 21 supranumerar, aspectul de mongolism se
manifestă şi prin opacităţi cristaliniene al nucleului fetal
CATARACTA IATROGENĂ
 Cataracta cortizonică
 Această afecţiune apare în urma unui tratament prelungit cu
cortizon, administrat pe cale generală

 Se consideră că o doză de 10 - 20 mg prednison, administrat mai

mult de un an, poate determina opacităţi cristaliniene (alb-gălbui,
situate subcapsular posterior şi separate prin vacuole)

 Cataracta calcozică
 Se prezintă ca o opacitate discoidă, centrală, de culoare verde-
albăstruie, situată sub capsula anterioară din care pornesc raze spre
ecuatorul cristalinian, realizând aspectul de "floarea soarelui"
28
 CATARACTA IATROGENĂ
 CATARACTA PRIN AGENŢI FIZICI
 Caracta prin electrocutare
 Rapiditatea instalării gradului de opacifiere a cristalinului depinde de tensiunea curentului electric şi de
locul de intrare sau ieşire al curentului din organism faţă de ochi
 Opacităţile cristaliniene sunt aciforme, dispuse concentric în vecinătatea ecuatorului cristalinian
 Nucleul cristalinian nu este lezat la început, dar evoluţia se face spre cataractă totală
 La leziunea cristaliniană se adaugă frecvent leziuni ale nervului optic, retinei şi uveei, elemente care
influenţează negativ prognosticul vizual postoperator
 Cataracta prin radiaţii calorice
 Opacifierea cristalinului a fost descrisă la muncitorii expuşi timp îndelungat la temperaturi ridicate
(1500 - 1700 grade C): suflătorii de sticlă, turnătorii, furnaliştii, topitorii, sudorii
 După vârsta de 40 de ani s-au descris opacităţi corticale posterioare evolutive
 Cataracta prin radiaţii ionizante
 Expunerea la raze X, beta şi neutroni declanşează opacifierea cristalinului
 Aspectul clinic este de cataractă posterioară, “în farfurioară”, mai densă la periferie (cataractă
inelară posterioară)
 Tratamentul cel mai eficace al cataractelor prin radiaţii ionizante este cel profilactic
29
TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL
CATARACTEI
 Pregătirea operatorie
 Ca pentru orice intervenţie chirurgicală în care globul anterior este descris, trebuie luate şi
anumite măsuri locale:
 Dezinfecţia tegumentelor din regiunea palpebrală şi a conjunctivei cu un colir antiseptic
 Secţionarea cililor pleoapei superioare
 Verificarea permeabilităţii căilor lacrimale
 Realizarea unei hipotonii oculare (în scopul reducerii prolapsului irian în momentul deschiderii
camerei anterioare şi a presiunii vitrosului în timpul facoexerezei)
 Dilatarea pupilară → indispensabilă extracţiei extracapsulare a cristalinului şi obţinută prin
instilaţii repetate şi frecvente, în ora care precede intervenţia, cu midriatice parasimpaticolitice
şi simpatomimetice

30
TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL
CATARACTEI
 Hipotonia oculară poate fi realizată prin 3 mijloace diferite, primele două acţionând pe
volumul umorii apoase şi ultimul pe acela al vitrosului:
 Masajul sau compresiunea oculară practicată imediat înaintea intervenţiei şi care
favorizează evacuarea umorii apoase
 Injectarea I.V. a acetazolamidei cu o jumătate de oră înaintea intervenţiei, care permite
reducerea secreţiei umorii apoase
 Perfuzie intra-operatorie cu un diuretic osmotic cum este manitolul, care induce un colaps
vitreean marcat şi binevenit în momentul extracţei cristalinului şi al închiderii inciziei; poate fi
utilizată în absenţa contraindicaţiilor:
 Insuficienţă cardiacă decompensată
 Hipertensiune arterială ne-echilibrată
31
TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL
CATARACTEI
 Anestezia Generală → este utilizată în intervenţii care necesită o mare precizie a gestului chirurgical
 Ea trebuie să fie profundă în tot cursul intervenţiei, astfel încât să se evite trezirea intempestivă intra-operatorie a
pacientului şi trebuie, de asemenea, să fie urmată de o trezire lentă, calmă şi lipsită de eforturi de tuse sau vărsături
 Anestezia Locală → o înlocuieşte pe precedenta în cazul contraindicaţiilor acesteia şi necesită o tehnică riguroasă cu
următorii paşi:
 Anestezie corneeană de suprafaţă prin distilaţii cu oxibuprocaină (Novesine)
 Anestezie profundă prin injectarea de xilocaină si bupivacaina în:
 Spaţiul retrobulbar intratenonian
 Muşchiul drept superior
 Pleoapa inferioară, eventual filetele terminale ale ramurii superioare a nervului facial, în scopul paralizării orbicularului
pleoapelor
 Această akinezie palpebrală, care asigură indispensabila relaxare musculară pentru intervenţia chirurgicală are
drept scop dispariţia clipitului spontan şi voluntar

32
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL
CATARACTEI
 Tehnica extracţiei extracapsulare
 Deschiderea camerei anterioare prin incizie corneeană sau corneosclerală, care nu depăşeşte 90 - 100°
 Această incizie trebuie să permită pasajul în bloc al nucleului cristalinian
 Iridectomia poate fi sectorială sau periferică pentru a împiedica blocajul pupilar
 Deschiderea capsulei anterioare → se practică discizia capsulei anterioare şi extragerea ei
 Extracţia cristalinului → se extrage nucleul cristalinian prin buzele plăgii operatorii, prin presiunea alternativă
exercitată superior (ora 12) şi inferior (ora 6)
 In continuare se practică lavaj abundent cu ser (ideal B.S.S.), lent, fără presiune, fără traumatizarea endoteliului,
irisului sau a capsulei posterioare
 Implantarea lentilei intraoculare pseudofakului → de regulă, pseudofakul se fixează în sacul capsular sprijinit pe
capsula posterioară
 In cazul cataractelor vechi, ruperea capsulei posterioare se poate recurge la implantarea cristalinului în camera
anterioară
33
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL
CATARACTEI
 Vâscochirurgia → proiecţia endoteliului
corneean este o preocupare permanentă
a oftalmologilor

 În ultimii ani aceasta a fost efectuată cu

mai multă eficienţă prin utilizarea
substanţelor vâscoelastice (Healon, Operația de cataractă
Discovasc)

 Healon este numele comercial al fracţiunii

specifice neinflamatorii a hialuronatului de
sodiu „medicament ideal” în chirurgia
Operația de cataractă
oftalmică, după cum îl recomandă autorii
34
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL
CATARACTEI
 Este o substanţă vâscoelastică transparentă, capabilă să înlocuiască
umoarea apoasă şi vitrosul, fără a interfera niciun proces patologic sau
funcţional ocular, fără a produce reacţii inflamatorii sau imunologice
 Introducerea sa in sacul cristalinian si camera anterioara se face chiar
înainte de inserarea cristalinului artificial ,dar si la inceputul operatiei de
facoemulsificare cind se introduce in camera anterioara inainte de
capsulorexis
 Nu trebuie omis faptul ca acesta trebuie evacuat la sfirsitul operatiei prin
irigatie-aspiratie
 Pupila trebuie micşorată prin injectarea de Miochol în camera anterioară
pentru a ne asigura că lentila este în spatele irisului, se suturează inciziile sau
se hidrateaza inciziile daca sunt de dimensiuni mici şi apoi se injectează
sub capsula Tenon, Dexametazona şi Gentamicină
35
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL
CATARACTEI

 Facoemulsificarea și facofragmentarea →
procedeu de extracţie extracapsulară ce combină
fragmentarea ultrasonică a cristalinului cu o infuzie -
aspiraţie cu ajutorul unei sonde fine care emite
ultrasunete, care necesită o incizie corneeană
minimă ( 3-1 mm)

 Traumatismul chirurgical minim, durata foarte

redusă a spitalizării, îngrijirile postoperatorii reduse şi
gradul de astigmatism postoperator mult mai mic
constituie avantajele esenţiale ale acestei tehnici
36
Facoemulsificarea
TRATAMENTUL POSTOPERATOR

 Evoluţia postoperatorie normală → la sfârşitul intervenţiei chirurgicale trebuie

aplicate instilatii care asociază un antibiotic şi un corticoid

 Instilarea picăturilor oculare cu antibiotice și corticosteroizi este recomandată pina

la 30 de zile de la operație

 După operaţia prin facoemulsificare ochiul este liniştit, de obicei nu apare

fotofobie, lăcrimare sau disconfort, iar a -2 -a zi bolnavul îşi poate relua activitatea
intelectuală şi fizică

37
BIBLIOGRAFIE
 American Academy of Ophthalmology, Practical Ophthalmology A Manual for Beginning Residents, 6th ed, 2009, USA.

 Batterbury M, Bowling B, Ophthalmology An Illustrated Colour Text, 2nd ed , 2005, Elsevier.

 Chiseliţă D, L’Olphtalmologie générale, Iaşi, 1997, ed Dosoftei.

 Chiseliţă D, Guide de travaux pratiques en ophtalmologie, Iaşi, 2001, ed Cermi.

 Chiseliţă D, L’Olphtalmologie générale, Iaşi, 2008, ed Ştef.

 Cijevschi I, Costin D, Popa S, Éléments pratiques d’examination clinico-paraclinique en ophtalmologie, Iaşi, 2001, ed Apollonia.

 Costin D, L’Olphtalmologie, Iaşi,1999, ed.Apollonia.

 Dăscălescu IC, Costea CF, Buiuc S, Itinéraire en ophtalmologie, Iaşi, 2007,ed.Universitas XXI.13.

 Ehlers JP, Shah CP, The Wills Eye Manual, Office and Emergency Room Diagnosis and Treatment of Eye Disease,5th ed,2008, Lippincott Williams&Wilkins.

 Forrester JV, Dick AD, McMenamin PG, Roberts F, The Eye Basic Sciences in Practice, 3rd ed, 2008, Elsevier.

 Friedman NJ, Kaiser PK, Essentials of Ophthalmology,1st ed 2007, Elsevier.

 Friedman NJ, Kaiser PK,Trattler WB, Review of Ophthalmology,2005, Elsevier.

 Justis P, Shah E , Shah CP, The Wills Eye Manual, Office and Emergency Room Diagnosis and Treatment of Eye Disease, 5th ed,2008, Lippincott Williams&Wilkins.

 Kanski JJ,Signs in Ophthalmology Causes and Differential diagnosis,2010,Elsevier.

 Khaw PT, Shah P, Elkington AR, ABC of Eyes, 4th ed, 2004, BMJ.

 Khurana AK, Comprehensive Ophthalmology, 2008, Anshan.

 Leitman MW, Manual for Eye Examination and Diagnosis, 7th ed, 2007, Massachusetts, Blackwell.

 Remington LA, Clinical Anatomy of the Visual System, 2th ed, 2005, Elsevier.

 Sava A, Costea CF, Dumitrescu GF, Guide de pathologie ophthalmologique. Pathologie des paupières et de la conjunctive,2015,Editura Universa 9230 Wetteren, Belgia.

38
VĂ MULȚUMESC !

39