PATOLOGIE

CHIRURGICALĂ
%8 &8 5 ( ø 7 ,

FLOREA ŢICMEANU
CONFERENŢIAR UNIVERSITAR

SORIN SIMION
ŞEF DE LUCRĂRI

BOGDAN MASTALIER
MEDIC SPECIALIST
$ FHVWW UDW
DWUHSUH] LQW R DSDULLH HGLW RULDO GH XOW LP RU FH FXSULQGH FDSLW ROHOH GH
SDW RORJ LH FKLUXUJ LFDO SUHY ] XW
H vQ SURJ UDP D DQDOLW
LF SHQW
UX VW
XGHQ LL DQXOXL 9 DL
) DFXOW LLGH0 HGLFLQ * HQHUDO

’ LQ SXQFWGH YHGHUH DO FRQ LQXW XOXL W

RDWH FDSLWROHOH VXQWM XGLFLRVSURSRULRQDW H
U VSXQ] kQG vQ SULP XOUkQG REHFW
LYXOXLGHLQVW
UXLUHDVW XGHQ LORUœLUH] LGHQ LORUFX QR LXQL
œL FRQFHSWH P RGHUQH Q DFHODœL W LP S FRQVW
LWXLH XQ P DWHULDOP RGHUQ GH LQIRUP DUH œL
SH
UHJ LXQHD LOHRFHFDO
 înor di
neaf recvenţ
ei, c
ompl i
caţi
il
epostopera
tor
iiconst
a uî nf i
stulepancr
eatice(10-
20%), f i
stuleb i
li
are(5-15%), hemora
giiinte
sti
naleşisepsisintr
aab d
ominal); proce-
deul Traverso-Longmire (DPC cupre
zervarearegiu
niiantr
o pi
loriceşiapri
mi lor2 cm
duod enali
) urmă r
eşteî mbunătăţ
ir
eastă
riinutr
iţ
ional
epostoperatoriişiaş
aa fectat
ede
ablaţi
apa rţ
ialăapa ncreasul
ui(aces
tprocedeuma ipuţi
nr adic
a lesteposi
biln uma iîn

CBP

CBP s ac en r p
s ac en r p
cm s t ao

njue

njue

RSHUD LD : KLSSOH RSHUD LD 7 UDYHUVR / RQJ P LUH

cazu lab senţeii nvazi

eitumor al
eapr i
me ipor ţi
unidu ode na l
eş iaa ntecede ntelord eul -
cerdu ode nal, fiindîns
oţitdes upravieţ
uiripet ermenl un gs imi l
a recelord inc az ulpro-
cedeului clasic); încazulpa ci
enţi
lorc uicterpr e
lungit,inte nsş icus uferinţăhe pa t
o ce-
lul
a rătrebuiea s i
guratundr enajbiliarefi
cie ntpentr
uope rioad ădec elpu ţi
n4-6 s ă
p t
ă-
mni nainte de a tenta o per aţ
iacui nte
n ţ
ied era
d i
calitate(dre na jreali
zatpr intr-oc ole-
cis
to gast
r ostomi ec l
asic
ăs a ulapar
o scopică, pri
npr otezarec o ledocianăt ran s
tumor al
ă
endos copică, s aup r
inreali
z ar
eau nuidr e
najb i
li
are xtern, fiet ranscutaneoh e p
a ticp r
in
montarea unei endoproteze sub ghidaj imagistic, fie prin realizarea unei colecistosto-
mii), avân dc as coppr otej
a r
eaf unc ţ
ii
lorhe pat
o-rena l
eş ic a l
ma r
eapr uritul
u it egu-
me ntarex tremdes upărător
;
- (SPC) : rea-
li
zează
,înc a
zdet umorăcorporeo-cauda l
ă,exerezaînbloc a pancreasului la stnga ist-
muluiglan
deiî mpreunăcusplinaş icul i
mf onoduli
idinh i
lu lacest
e i
a(d ator i
tăe v olu-
ţi
eiî
ndelungateasimptomati
ce, însă, adeseas eint
ervi
n eî nstadii evolutive avansate
car
el i
miteazăa p
lica
reaa bl
aţieiradicale
); tr
anşad es ecţi
u neapa ncrea suluire stant
poat
efisutura
tăsaupoa t
efiimpl a
nta t
ăîntr-oansăjej
una l
ăî nY;
- : r eal
izea zăe xer
ezaînb loca
ntregului pancreas î mpr eunăc udu odenu l,spli
n a, ma rel
ee pi
ploo n,ma repart
edins to-
ma cş istaţi
ilelimf aticec oresp
u nz ăt
oare;a le
ge reaa cest
eia tit
udinis eînsoţe
ştedeargu-
mente pro (de zv oltaremul ti
ce ntri
căac a ncerulu ip ancreaticlape ste1/3 di
npa c i
enţi,
existenţad ema teria ltumor alrestantpetra nşeledes ecţ
iuned i
na blaţi
ilesubt
o t
ale, po-
sibil
itate
ae f
ectuă r
i iun eilimfade nect
omi ima iradi caledu păî ndepă rt
areapancreasului,
evitareas pinoa s
e ip roblemeat rat
ăriibo ntuluipa nc r
eat
i cr e
stant, l
ipsadeimpor t
anţă
funcţiona l
ăau nuipa nc r
e a
sres t
a ntşiaşaf ibroza t, posibili
tat
e ac ompe nsăr
iire la
tiv
uşoa r
eadi abetuluis ec undarda t
or i
tăabse nţeicon c omi t
ent eag luca g
o nul
ui)şi„contra”
(mor biditat
eş imor tali
tatep os
tope rat
ori
ir e l
ativma ima r
i, supravi eţ
uirenemodificată);
____________________________________________________________________________________________________
243
- : serealizea ză, pri
ni nt erme di
ulp lexu luivenosr e
ctal
(hemor oidal)submuc os , într
ev.r ect
alăs up erioară(af lue ntdeor i
ginea lVMI) ş iv v.
rec
taleme diişiinfe
rioa re(t r
ibu tar
ea l
ev e ne l
ori l
iaceint er neşidecia les i
stemuluicav
inf
erior); e
xplicăp osibilaapa ri
ţieahemoroizilor simptomatici n caz de HTPo;
- : serealizeaz ăî ntr
evenele
pari
etalep r
ofu ndeş is uperf
iciale(c ar
eprin intermediul venei epigastrice superioare
dreneazăî nv.t ora
c i
c ăi nt
e r
năş iapoiî nVCS, i arpr ini nt e
rmediu lve neiepigast
rice
inf
erioaredr ene a
zăî nv.i l
iacăe xte
rnăş ia poiî nVCI) ped eopa r
te, şive ne l
ep a
raom-
bil
icale(c ar
es eva r
săî nr amuls tânga lve ne ip or
ted i
rec ts aupr i
nin terme diulporţi
unii
ter
mina lene oblit
erateave neiombi li
cale) pedea l
tăp a rte; expli
căa pa ri
ţi
ac ir
culaţ
iei
colat
era l
edet ipc avo-ca vş iporto-cav(„ca pd eme duză ) din HTPo;
- anatomozele portocave retroperitoneale: s ere al
izeazăl an ivel
ulfeţeie xtraper
itoneal
e
ac olon uluia s
c end
e ntş ide sc
e ndent(v e ne l
eRe tzius), lanivel retropancreatic.
$ OW
H DQDVWRP R] H SRUW RFDYH VXQWUHSUH] HQW DW H GH DQDVW RP R] D VSOHQR UHQDO DQDVW RP R] D GLDIUDJ P DWLF
SULQ YHQHOH OLJ DP HQWHORU IDOFLIRUP FRURQDU œL W ULXQJ KLXODUH DOH ILFDW
XOXL FD œL DQDVWRP R] HOH UHDOL] DWH
SULQ LQWHUP HGLXO YDVHORU GH QHRIRUP D LH GH OD QLYHOXO DGHUHQ HORU SHULYLVFHUDOH IRUP DW H vQ GLIHULW H
contexte patologice (inflamatorii, postoperatorii, etc.).

9 DVHOH FRODW HUDOH FDUH GHYLQ IXQF LRQDOH vQ FD]

GH + 7 3 R VH FODVLILF vQ J UXSH
&LUFXOD LH KHSDW RSHW vQW kOQLW GRDUGDF FLU
FXOD LD LQWUDKHSDWLF HVW H QRUP DO REVW UXF LD IL
LQG OLP LWDW OD Y SRUW YY DFFHVRULL DOH OXL
Sappey (paraombilic ale), v. cistice profunde,
YY HSLSORRLFH YY KHSDW RFROLFH œLKHSDW RUHQDle,
YY VSOHQRUHQDOH YY GLDIUDJ P DW LFH œL YY OLJ D
P HQW HORUVXVSHQVRDUH W RDW HW UDQVSRUW R FDQW L
WDWH OLP LW
DW GH VkQJ Hvenos portal la ficat).
&LUFXOD LH KHSDW RIXJ FHOP DLDGHVHD vQW kOQL
W vQ FD] GH + 7 3 R
- v. FRURQDU J DVW ULF VW kQJ GUHQHD] SULQ
YY HVRIDJ LHQH VSUH YY D] \ J RV œLKHP LD] \ gos,
sn
â gele ajungând în VCS;
- YY KHP RURLGDOH VXSHULRDUH GUHQHD] SULQ YY
KHP RURLGDOH P LM ORFLLœLLQIHULRDUH VSUH 9 &,
- v Y RP ELOLFDOH œLSDUDRP ELOLFDOH GUHQHD] SULQ
v. superficiale ale peretelui abdominal spre
YY HSLJ DVW ULFH VXSHULRDUH œL LQIHULRDUH DM XQ
gând în sistemul cav;
YY OXL5 HW ] LXV UHDOL] HD] R DQDVW RP R] UHW UR
SHULW RQHDO OD QLYHOXOIH HL H[ W UDSHULWRQHDle a
colonului coalescent, retropancreatic etc.) în-
W UH YY P H] HQW HULFH œL YY SHULW RQHDOH FDUH
SULQ YY SDULHW DOH ORP EDUH GUHQHD] GLUHFWvQ
VCI.
Y FRURQDU 2 = v.hemoroidale superioare
3 = v.paraombilicale 4 = v.lui Retzius
5 = v. lui Sappey $ YHQD SRUW
% YHQD VSOHQLF & 90 6
D = VMI E = VCI
F = VCS G = v.hepatice
a = v.esofagiene a’= sistemul azygos
b = vase gastrice scurte c = v.hemoroidale medii
œLLQIHULRDUH
d = v.intestinale e = v.epigastrice
____________________________________________________________________________________________________
268
Ci rcul
a ţi
aî ns i
stemulve nosp
or tes t
eg uve rnatăd eur mă toarele :
- legea lui Ohm: ΔP = R * D (un deΔP = gr adien t
u lpresi
o nalpor toc av, R = r e
z i stenţ a
va scularăî ns ist
e mulpor t, i arD = debitul sangvin
spla nhnic); creştereapr e
siuniiî ns iste mulp ortp oa tefi
de cip rod usăf iedeor ez
is t
enţ ăva s cularăc re sc ut ăî n
sistemul port (ma joritateasituaţiilorî ntil ni
teînpr ac ti
că ),
fie de un debit sangvin portal crescut (s it
ua ţ
iema ir a
r ă,
dar p osibilă,cet r
e buiea vutăî nv e der e);
- legea lui Poiseuille: R = (undeR = r ezisten ţavasc ul
a ră , ν= vâ scozitate af l
ui -
dului din vas, l = lungimea vasului, r = raza vasului,
π= 3,1415926);
- legea lui Laplace: T = (undeT = t ensiune ae xerci
tatăpep e re t
e leva s
c ul ar , P=
presiunea fluidului din vas, r = raza vasului, i a r θ=
gr osime ape ret
e luiv ascular
); te n siune apa ri
e t
al ă, f actor
determinant î nr ealizareaefr acţieiv a ric eale(ma ia lesî n
cazul varicelor esofagiene, cele gastrice avnd ca factor
determinant erodarea peretelui variceal prin agresiunea
loc alăme c anico-ch i
mi că)îns oţitedes ân gerared ige stivă
(compl ica ţi
er eduta bilăaHTPo ), de pi nd ede ciatt de di-
me nsiuneaa ces t
orac â tşidegr o s i
me ape ret
eluil o r.

Înc azule tio

logieire zisti
ve(ma joritare) aHTPo, a ce as
tap oa t
ef ic lasif
icatăî n
, dupa cum sediul obstacolului este raportat la ficat (criteriu macroscopic cu
grad de precizie a definirii mai mic) sau la capilarul sinusoid hepatic (considerat punct
terminusa lci
rculaţi
e iv en oasep orte,d incolodec areî ncepec irculaţiave noa săc avo-
si
s t
emi că):
-î
nra
por
tcuf
ica
tul
: HTPoprehepat
ică(subhe
pati
că)
HTPoint
rahepat
ică
HTPoposthepa
tică(s
uprahe
patică
);
-î
nra
por
tcuc
api
lar
uls
inu
soi
d: HTPopr
esi
nusoi
dal
ă
HTPopo
sts
inus
oida
lă(ma
jor
it
ate
a);
-c
rit
eri
umi
xt: HTPopre
sinu
soidal
ă extra
he pati
că
i
ntr
ahe pat
ică
HTPosi
nusoi
dală(i
ncl
usădeu niil
aHTPop
ost
si
nus
oida
lă)
HTPopost
si
nusoida
lă int
rahe p
ati
că
supr
a hepat
ică.

Î
nc epriveşteHTPopr e si
nsusoi
dal
ăe xtra hepat
ică
, aceasta se poate clasifica n HTPo
(o
bs t
acolsi
tuatpet r
unchi
ulcomuna lveneip orte)şi (segmen-
t
ară
,radicular
ă,cuo bst
acolsit
uatdoarlan ivel
ulunuia f
luenta lvene ipor te,înpr i
ncipa
l
l
anivel
ulve neisple
nice,cums eînt
âmplăî nc az
ulne oplazieipancreatices a ua lps e
udo-
c
hist
uri
lorc uloca
lizar
ec orpor
eo-ca
udală).
____________________________________________________________________________________________________
269
ef
rac
ţiav
ari
cel
ore s
oga
str
iceeur
mat
ădea
par
iţ
iahe
mor
agi
eidi
ges
ti
ves
upe
rio
are(c
om-
pl
ica
ţi
edetemut
).
(HDS, e xteriori
z at
ăpr i
nhe ma te
me zăş i
/saume lenă ),
da tora tăî npr i
ncipa le fracţieiva ricealelac arec ontr
ib uieurmă t
oriifac
torifavor i
za nţi
:
- pr esiu neae ndova ricea lăs u pe ri
oa răcelei endolumenale digestive (factor predominant
înc a z ulva r
icel
ore sofa giene ): hiperpresiun eaşihip oxialoc al
ăpr i
nstazave no asăde -
termi năa t r
ofi
ereaş is ub ţ
iere ape reţi
lorv a ri
cealişiamuc oa seidigest
ive, factorulp ro-
duc ă tora le fr
acţieiva ricealef i
indr epreze nt
a tdec re
şter
e abr utal
ăap re si
un i
ip ortale
(efort fizic, digestie, etc.) sau a presiunii intraabdominale (c reş
tererel
a t
ivr apidăaa s -
citei, etc.);
- grosimea mucoasei digestive, ma imi căînc azulesofagu l
ui;
-a cţi
u ne ae rozi
văac on ţinutulu igas t
ricacid, factor predominant n cazul varicelor gas-
trice(i mpl ic
atîns ăş iîne fra cţi
ava r
icel
ore sofagieneî nc a zdepr ol
abareaa cestoraî n
stomac sau n caz de reflux gastroesofagian).
(n
umit
ăşiga
str
opa
tieconges
tivă,fii
ndpar
tecompo-
nentăauneient
it
ăţima
icupr
inz
ătoa
rede
numit
e„vas
culo
pa t
ieinte
s t
inal
ăport
al
–hipe
r-
te
n s
ivă
”): c
ons
tăînmodif
ică
rial
emucoase
igast
M

____________________________________________________________________________________________________
272
 :
- examen radiologic c upa s
t ăba ri
tat
ă;
- echografie s tan dardşiDop pl er:ara
t ăpe rme abili
ta teas au
ob st
r ucţiave ne iporte
,c a
l ibr uleişia la fl
ue nţi
lors ăi;in-
forme azăa su praficat
ul ui(d ime nsi
un i,asp ectmi c ro- sau
ma cr onod ul
ar, preze
nţ ae ve nt ual
elorpr oceseî nloc uitoare
des pa ţ
iui nt
ra hepati
ce );
-t omogr af i
ec omput eri
z a tă, RMN: c ompl et
e azăinf orma ţ
ii
-
leo fe r
itedeul tr
asonogr af i
e , darnuî nmă s
ur aînc a resă
de vinăi n dis
pe n s
abil
e;
- venografii ale arborelui portal: splenoportografie (injecta-
rei ntra
s pl e
nic ăas ubsta nţe idec ont
r ast
; posibilăa soc ier
e
cus p lenoma nome tri
ec emă s oar
ăpr e
siune ap orta l
ăi nt
raspleni
că), venogr
afi
epor
tal
ă
prin tehnici de a rt
eri
ogr afies e l
ect
iv ă(inject
a reas u bsta
nţ e
idec on tr
astînAMS sa
ua.
spleni c
ă , urma tăderadi ogr af ier
eatimpul uideî ntoa rcereve noas
ă).
Determinarea presiunilor din sistemul port:
- metode de : po r
toma nome trieintr
a ope ra
to r
iep rint
r-ove năje j
un o-
il
eală , ab orda
reprinp un cţ
ie(pe rcutanăt ranspa ri
etohepa ticăsau intraoperatorie) a v.
portes auapr i
ncipalel
o reir amur i(su bg hidaje chografic), re
p erme abil
iza reşicat
e t
eri-
zareave neiombili
ca l
e, saup unc ţi
on aree ndosc opicăava ricel
ore s
of a
gie neî nti
mpul
manevrelor de scleroterapie;
- metode de : determinare prin cateterizarea venelor suprahepatice
cus ta bil
ireagrad
i e
ntu l
u ipre s
ion aldin t
repr esi
u ne aven oas ăsupra hepati
c ăpropriu-zisă
şipr esiune adeblocared inc apilareles i
n usoide, sau determinare n cursul splenoporto-
grafiei.

(î
nca
zdea
fec
ţi
unehe
pat
ică
) s
efa
cec
las
ic

&ULWHULLOH &KLOG GHHYDOXDUH D 5 H] HUYHL) XQF LRQDOH + HSDW LFH

CLASA A (mal)inm B (m)ratode C (aanst)v
1. bili
rub inaserică(mg/dl ) <2 2-3 >3
2. albumi nas eri
că(g/dl) > 3,5 3-3,5 <3
3. ascita - uş
ordec o n
trol
at s
labc on t
rol
ată
4. afecta r
eane urologică(c omă ) - mi ni mă ava nsată
5. stareaden u
t r
iţie(ema c
i er
e) exc el e
ntă bu nă slabă
PROGNOSTICUL OPERATOR bun (0-5%) moderat (10-15%) slab ( > 25%)
(mortalitate peroperatorie)

Criterii suplimentare stabilite de Turcotte

1. protrombinemie (%) 90-100 70 (uş
orc or
ecta
bil
ă) < 70 (necorectabilă)
2. test BSP (%) < 10 10-20 > 20
(br oms ulfonftaleină)
3. episoade anterioare evolutive absente absente prezente
dei nsufi
c ie
nţăhe p atic
ă
____________________________________________________________________________________________________
274
 - &,5 2 = 1 2 1 -ALCOOLI& - HTPo NON-&,5 2 7 ,&
&,5 2 = $ / &2 2 / ,& /$ - ALCOOLIC ACTIV
PACIENT ABSTINENT - VÂRSTNIC
%2 $ / 6 ( 0 1 ,) ,&$ 7 ,9
&$ 5 ’ ,2 3 8 / 0 2 1 $ 5
CANDIDAT LA TRANSPLANT

NON–CANDIDAT LA TRANSPLANT

- CHILD C CHILD A SAU B CU

- CHILD A SAU B %2 $ / $ 6 ,0 3 72
- PACIENT COMPLIANT - PACIENT NON-COMPLIANT
&8 %2 $ / 6 ,0 3 72 0 $ 7,& 6 7 $ %,/
- ACCES FACIL - ACCES DIFICIL
0 $ 7,& 6 7 $ %,/
- VARICE GASTRICE

SCLEROTERAPIE
- ACCES DIFICIL
TRANSPLANT ACCES FACIL - VARICE GASTRICE RISC OPERA- RISC OPERA-
( ø( & TOR MIC TOR MARE

- SCLEROTERAPIE RISC OPERA-

$ ) ( & ,8 1 ( - BANDARE
SHUNT
TOR MARE
( 9 2 / 8 7,9 SELECTIV TRATAMENT
( 1 ’ 2 6 &2 3 ,& CHIRURGICAL TIPS
- TIPS
TIPS

$ ) ( & ,8 1 ( - $ 6 &,7
( ø( & &2 1 75 2 / $ %,/ 75 2 0 %2 =
6 7 $ %,/ $ 6 &,7 ,1 -
- ANATOMIE 9( 1 2 $6
75 $ &7 $ %,/
&2 0 3 $ 7,%,/ 6 3 / $ 1 + 1 ,&
ALGORITMUL MANAGEMENT-ULUI
DEFINITIV (ELECTIV) AL HTPo (ÎN
SHUNT SHUNT NON- DEVASCU-
$ %6 ( 1 $ + ( 0 2 5 $ * ,( , 9 $ 5 ,&( $ / ( SELECTIV SELECTIV LARIZARE

Tumor i
les pline iincl
udur mă toarelec ategor ii
:
- tumori chistice neparazitare sau parazitare;
- tumori solide benigne;
-t umoris olidema li
gnep rimitive(a l
teled ec âtneop
laz
ii
lesi
ste
mic
ealeţe s
utu
luil
imf
oid
şial
es istemul u ire
ticuloe ndo t
elial
) şis ecu nda
re(metas
taz
espl
eni
ce);
- pseudotumori inflamatorii.

Cele mai folosite s

untc
elepr
opus
edeAl
tme
ier(ve
che
)şiFowl
er(r
ece
ntă
):

&+ ,6 7 8 5 , $ ’ ( 9 5 $ 7 (
CHISTURI PARAZITARE
- chisturi splenice solitare
- chisturi splenohepatice
P XOLH[ FOXG FKLVW XULOH SD
UD] LW
DUH GLQ DFHVW FODVLIL
care)
CLASIFICAREA ALTEMEIER
PSEUDOCHISTURI (CHISTURI FALSE)
CHISTURI NON-PARAZITARE
- epit eliale: epidermoide
dermoide CHISTURI POSTTRAUMATICE
- endoteliale: limfangiom CHISTURI DEGENERATIVE
hemangiom CHISTURI INFLAMATORII
mezoteliom
ERDO SROLFKLVWLF

____________________________________________________________________________________________________
280
 CLASIFICAREA FOWLER
CHISTURI PRIMARE CHISTURI SECUNDARE
(cu capitonaj epitelial endochistic) I U FDSLW
RQDMHSLW
HOLDO FHOSX LQ LQLLDO
Chisturi seroase congenitale.
&KLVW XULW UDXP DW LFH SULQ LQIROLD LH CHISTURI TRAUMATICE: hematice
Chisturi inflamatorii: seroase.
SULQ LQIROLD LH CHISTURI DEGENERATIVE (lichefierea unor
SULQ GLODW D LH OLP IDQJ LHFW D] LL ERDO SROLFKLVW
LF infarcte vechi).
Chisturi neoplazice benigne: dermoide, epidermoide, CHISTURI INFLAMATORII.
limfangioame, hemangioame (cavernoase, capilare).

exi
st
ăt reiposibi
lităţidema ni
fes
tar
e :
-l aten tăp î
năî nmome nt ulde sc operi
riiinc ident
alecuocazia unui examen imagistic
efec tuatpentr
uoa lt
ăaf ecţiune;
- de sco per
ireclini
c ăaun eis ple nomegali
is i
ng ul
arecu/f
ărăa ltesimpt ome(dur eres au
greutate n hipocondrul stng, simptome respiratorii, digestive sau urinare deve ci
nă -
tate);
- pr oduc er
eau neicompl icaţiica r
edevinei na u
guralădinpunc tdeve de res impt oma tic
(rup turăspontană, hemor a gi
ei ntrachi
sti
că , suprai
nfe
ctar
ec ua bcedare , mai rar malig-
nizare).
Diagnosticul se pune pe seama (ultrasonografie, tomodensito-
me t
rie
,exame neradiologiceclas
ice,cusubs
tanţ
edecont
rast,aleorgane lordeve cinăta-
te)c epre
c i
ze azăc a
racterele,s
ediul
, di
mensi
unil
eşic
onţi
nutu ltumorilorc h i
st
icespleni-
ce.
Sol
uţi
ate
rap
eut
icăop
timăî
nca
zdes
impt
oma
tol
ogi
epr
eze
ntăs

____________________________________________________________________________________________________
281
____________________________________________________________________________________________________