Cuprins

4. Astigmatismul
Definiţii. Clasificare
Compensarea astigmatismului
5. Presbiopia
Definiţia presbiopiei şi principiul de compensare
Clasificarea presbiopiei
Factori de risc pentru presbiopie
Simptome şi complicaţii ale presbiopiei
Managementul presbiopiei

Optică fiziologică Dana Rizescu 1

4. Astigmatismul

Definiţii. Clasificare
Cuvântul astigmatism provine din “a” = lipsă, fără şi “stigma” = punct.
Astigmatismul este starea de refracţie în
care fiecărui meridian al mediilor optice ale
globului ocular îi corespunde un focar.

Astigmatismul corneean este cauzat de abaterea corneei de la forma sferică.

Astigmatismul corneean este regulat atunci când trecerea de la refracţia unui meridian
la refracţia meridianului vecin se realizează treptat. Meridianele principale în care
puterea suprafeţei anterioare a corneei are valorile maximă, respectiv minimă, se
numesc meridiane principale şi sunt perpendiculare între ele.
Se consideră secţiunile principale ale suprafeţei anterioare a corneei, în vecinătatea
axei optice. Fasciculul din planul xz (planul sagital) se strânge în focarul F’ x , în timp
ce fasciculul din planul yz (planul meridian) se strânge în focarul F’ y. În cele două
focare se formează două linii de focar, perpendiculare, care reprezintă imaginile unui
punct obiect îndepărtat prin corneea astigmată.
y

F'x z
F'y

x
Relaţiile de conjugare în cele două secţiuni sunt:
n′ 1 n′ 1
− = Φ1y ; − = Φ1x
s′y sy s′x sx
n′ n′ 1 1
− = − + Φ1y − Φ1x
s′y s′x sy sx
n′ n′
Dacă sy = sx ⟹ Ac = − = Φ1y − Φ1x - astigmatismul corneean
s′y s′x

Optică fiziologică Dana Rizescu 2

Astigmatismul corneean este diferenţa puterilor în secţiunile principale.
Criterii pentru clasificarea astigmatismului:
• poziţia relativă a meridianelor principale
• contribuţia componentelor ochiului
• orientarea meridianelor principale
• eroarea de refracţie
➢ În funcţie de poziţia relativă a meridianelor principale, astigmatismul este
regulat sau neregulat
În astigmatismul regulat, meridianele principale ale ochiului cu puterea maximă,
respectiv minimă sunt perpendiculare unul pe celălalt.
În astigmatismul neregulat, numit şi bi-oblic, meridianele principale fac între ele
un unghi diferit de 90. Acest tip de astigmatism este întâlnit destul de rar, el
apărând în cazurile de leziuni corneene sau keratoconus.
➢ În funcţie de contribuţia componentelor oculare
• Cel mai frecvent, astigmatismul este produs de toricitatea suprafeţei anterioare a
corneei.
De asemenea, o presiune externă creată de pleoape sau de o formaţiune patologică
(chalazion sau tumoare) poate duce la un astigmatism al suprafeţei anterioare a
corneei.
• Suprafaţa posterioară a corneei poate produce, de asemenea, astigmatism ocular.
• Astigmatismul poate fi produs şi de către toricitatea suprafeţelor cristalinului sau
de înclinarea acestuia.
Totuşi, astigmatismul cauzat de suprafeţele cristalinului este mic şi, de obicei, în
direcţie opusă astigmatismului corneean. De asemenea, înclinarea fiziologică mică
a cristalinului în jurul exelor verticală (cu 3 … 7) şi orizontală (până la 3) duce
la un astigmatism fiziologic invers de aprox. 0,25 dpt.
➢ Clasificarea astigmatismului în funcţie de orientarea meridianelor principale:
În astigmatismul regulat, meridianul corneei care are puterea cea mai mică este acela
care are raza de curbură cea mai mare (cel mai plat) şi aceeaşi orientare ca şi axa
cilindrului corector negativ.

astigmatism direct astigmatism invers astigmatism oblic

Optică fiziologică Dana Rizescu 3

 ▪ astigmatism direct – meridianul principal cu puterea minimă este mai apropiat
de orizontală, respectiv între 0 - 30 sau 150 - 180

▪ astigmatism invers – meridianul principal cu puterea minimă este mai

apropiat de verticală, 30.
▪ astigmatism oblic - meridianul principal cu puterea minimă are orientarea
între 30- 60, respectiv 120 - 150.

➢ Clasificarea astigmatismului în funcţie de eroarea de refracţie

Criteriul de clasificare este poziţia relativă a imaginilor unui obiect îndepărtat în
condiţiile unei acomodări minime , imagini formate cu razele din secţiunile principale
ale ochiului.
Daca una dintre imagini se formează pe retină, atunci astigmatismul se numeşte
simplu.
• Astigmatismul simplu poate fi:
o miopic – cealaltă imagine se formează în faţa retinei
o hiperopic - cealaltă imagine se formează în spatele retinei

Astigmatism simplu miopic Astigmatism simplu hiperopic

Dacă niciuna dintre cele două imagini nu se formează pe retină, dar sunt de
aceeaşi parte a retinei, atunci astigmatismul este compus.
• Astigmatismul compus poate fi:
o miopic
o hiperopic

Optică fiziologică Dana Rizescu 4

 Astigmatism compus miopic Astigmatism compus hiperopic

• Astigmatismul este mixt atunci când cele două imagini ale unui punct obiect
îndepărtat se formează una în faţa retinei, iar cealaltă în spatele retinei.

Astigmatism mixt

Compensarea astigmatismului
Astigmatismul ocular se compensează cu lentile astigmate alese astfel încât, în
fiecare meridian principal, focarul imagine al lentilei să coincidă cu punctul remotum
corespunzător. Secţiunile principale ale lentilei coincid cu meridianele principale ale
ochiului.
Puterile frontale ale lentilei compensatoare în secţiunile principale sunt:
Rx Ry
 =  =
S'F'x 1 + b  R x S'F'y 1 + b  R y
;
cu b – distanţa de la lentila compensatoare la cornee.
Lentile pentru compensarea astigmatismului
Lentilele de ochelari pentru compensarea astigmatismului trebuie să aibă cel puţin un
dioptru astigmat. Dioptrul astigmat este definit prin puterile în secţiunile principale.
O lentilă astigmatică se defineşte prin puterile frontale în secţiunile principale S’F’x
şi S’F’y.
În aproximaţie paraxială, toate lentilele care au puteri egale în secţiunile principale
sunt echivalente. Se întâlnesc următoarele tipuri de lentile astigmatice:
• lentile plan – cilindrice
• combinaţia a doi dioptri cilindrici cu axele perpendiculare între ele;
• lentile sfero - cilindrice;
• lentile sfero - torice.
a) lentile plan – cilindrice
Un dioptru este cilindric, iar celălalt este plan.

Optică fiziologică Dana Rizescu 5

 y

r1
Secţiunea principală care
conţine axa cilindrului are
n
putere nulă x = 0.
Secţiunea perpendiculară are
x razele r1 (raza cilindrului) şi r2
= ∞, iar puterea în această
secţiune este:
11  d  (n − 1)2 n − 1
y = (n − 1)   + − =
r   nr  r
 1  1 1
Se notează cu C puterea cilindrului.
n −1
C= 0
r
1
y
n
r2

x

r1 = ∞
1 1  d  (n − 1)2 1 − n
y = (n − 1)   − + =
 r  nr r
 2 2 2
1− n
C= 0
r
2

b) Lentila reprezintă combinaţia a doi dioptri cilindrici cu axele perpendiculare şi

puterile C1 şi C2. Puterile lentilei în secţiunile principale sunt 1 şi 2.

Optică fiziologică Dana Rizescu 6

 1

2

c) Lentile sfero – cilindrice – au un dioptru sferic cu puterea „S” şi un dioptru

cilindric cu puterea „C”.
S C S

rsf rsf

rcil
r=

y = S + C x = S

d) Lentila sfero – torică – are un dioptru sferic cu puterea „S” şi un dioptru toric.
Suprafaţa torică se generează prin rotirea unui arc de cerc (de rază rM) în jurul unei
axe.
Suprafaţa torică are două secţiuni principale: o
secţiune meridiană de rază rM şi o secţiune ecuatorială
de rază rE perpendiculară pe cea meridiană.
rM  rE şi puterile în cele două secţiuni sunt diferite M
 E.
rE

rM

Optică fiziologică Dana Rizescu 7

Lentila sfero – torică are puteri diferite în secţiunile principale:
în plan meridian în plan ecuatorial

S M S E

rS rS

rM rE

y = S + M x = S + E

 1 1  d  (n − 1)2
 1 1  d  (n − 1)2  x = (n − 1)  
y = (n − 1)   −
 + − +
r rM  n  r  rM r r  nr r
 S  S  S E S E
y = S + M x = S + E

O lentilă astigmatică are grosimea la margine variabilă, iar secţiunile principale ale
lentilei sunt acelea în care grosimea are valorile extreme.
Lentile astigmatice în vedere aproape
Când se realizează compensarea exactă în vedere departe pentru ochiul astigmat,
secţiunile principale ale lentilei compensatoare coincid cu meridianele principale ale
ochiului. Linia de privire este pe axa optică a lentilei care trece prin intersecţia
secţiunilor principale ale acesteia.
În vedere aproape, când se observă un punct M, liniile de privire sunt convergente şi,
prin urmare, meridianele principale ale ochiului nu mai păstrează aceleaşi direcţii cu
secţiunile principale ale lentilei. Din această cauză apare variaţia dinamică a
dimensiunilor imaginii. În plus, ca şi la lentilele sferice, se produce o variaţie a
imaginii când se priveşte prin centrul lentilei, apoi pe la marginea acesteia. Aceste
două efecte suprapuse produc deformări complexe ale imaginii care, mai ales la
ametropii şi astigmatisme mari, deranjează mult la începutul purtării lentilelor de
compensare.

Optică fiziologică Dana Rizescu 8

5. Presbiopia

Definiţia presbiopiei şi principiul de compensare

Presbiopia este un proces fiziologic ireversibil, legat de înaintarea în vârstă; prin
scăderea gradată a amplitudinii de acomodare, scade capacitatea de a vedea clar
aproape.
Acomodarea se produce în principal prin modificarea formei cristalinului sub
acţiunea muşchilor ciliari. Presbiopia este cauzată de slăbirea muşchilor ciliari, de
pierderea elasticităţii masei cristalinului şi, mai târziu, de scleroza cristalinului.
Ochiul presbit (presbiop) are amplitudinea de acomodare mai mică decât normal
astfel că, fiind corijat pentru vedere departe, nu va vedea clar şi fără oboseală
semnificativă obiecte apropiate.
Amplitudinea de acomodare scade de la aprox. 15 dpt în copilărie pâna la 1 dpt
înainte de vârsta de 60 ani.

MR MP H H'
F'LD

1/P

1/R

MR – punctul remotum situat la distanţă finită (real la ochiul miop, virtual la ochiul
hipermetrop); R = 1/sR – refracţia nominală;
MP – punctul proximum; P = 1/sP – proximitatea punctului proximum;
A = R – P – amplitudinea de acomodare.
Pentru ca fixarea să se facă fără oboseală, ochiul nu trebuie să folosească
amplitudinea maximă de acomodare. Rezerva de acomodare, adică diferenţa dintre
acomodarea totală disponibilă şi acomodarea pusă în joc trebuie să fie de cel puţin o
treime din amplitudinea totală de acomodare.
Dacă această condiţie nu este îndeplinită, trebuie făcută compensarea presbiopiei
printr-o adiţie pozitivă . Această adiţie se adună la puterea lentilei pentru vedere
departe LD pentru a determina puterea lentilei pentru vedere aproape LA.
LA = LD +  pentru ochi ametrop
LA =  pentru ochi emetrop
Adiţia prescrisă depinde de amplitudinea de acomodare (care scade cu vârsta), dar şi
de distanţa de lucru.

Optică fiziologică Dana Rizescu 9

 Adiţia estimată 
Amplitudinea de Vârsta Distanţa de lucru (cm)
acomodare (dpt) (ani) 25 30 35 40 45 50 55
5 40 0.75 0 0 0 0 0 0
3 45 2 1.25 1 0.5 0.25 0 0
2 50 2.75 2 1.5 1.25 1 0.75 0.5
1.5 55 3 2.25 2 1.5 1.25 1 0.75
1 60 3.25 2.75 2.25 1.75 1.5 1.25 1
0.75 65 3.5 2.75 2.5 2 1.75 1.5 1.25
0.5 70 3.75 3 2.5 2.25 2 1.75 1.5

LD


MRA →  MR MA M MPA MP H H'

F'LD

1/P

s PA

s MA

1/R

MR – punctul remotum real (fără compensare);

MRA – punctul remotum aparent , după compensare pentru vedere departe este
teoretic la infinit (lentila de compensare se alege astfel încât F’ LD  MR);
MP – punctul proximum real;
MPA – punctul proximum aparent (după compensare);
M – punctul obiect real;
MA – punctul obiect aparent.
Amplitudinea de acomodare aparentă maximă este:
1
A =−
PA s
PA
deoarece sMRA = .
Amplitudinea de acomodare aparentă pusă în joc la observarea punctului obiect M
este:
1
A =−
A s
MA .

Optică fiziologică Dana Rizescu 10

Necesitatea unei rezerve de acomodare de o treime din amplitudinea maximă face ca
acomodarea aparentă disponibilă să fie:
2
A = A
AD 3 PA
Compensarea presbiopiei se recomandă dacă acomodarea aparentă necesară pusă în
joc este mai mare decât acomodarea aparentă disponibilă:
AA > AAD
Adiţia  pentru compensarea presbiopiei se calculează astfel încât  > AA - AAD şi se
adaugă la puterea lentilei pentru departe.
LA = LD + 
În vedere aproape, punctul remotum al lentilei pentru aproape, care se găseşte în
focarul adiţiei, trebuie văzut clar prin lentila pentru vedere departe.

Dacă   AAD atunci sunt suficiente o lentilă de compensare pentru vedere departe şi
o lentilă pentru vedere aproape sau o lentilă bifocală.
Dacă   AAD atunci este necesară compensare şi pentru o distanţă intermediară cu o
lentilă trifocală sau o lentilă cu putere progresivă.
i   - AAD – adiţia pentru distanţa intermediară;
Li = LD + i – puterea lentilei de compensare pentru distanţa intermediară

Clasificarea presbiopiei
1. Presbiopie incipientă (pre-presbiopie)
- stadiu incipient în care rezultatele examinării clinice indică scăderea vederii aproape
- cititul literelor de dimensiuni mici necesită un efort suplimentar
- pacientul are rezultate bune la testare şi poate alege să nu primească o compensare
2. Presbiopie funcţională
- prin scăderea gradată a amplitudinii de acomodare, presbiopia devine simptomatică
- vârsta la care apar simptomele diferă, în funcţie de starea vederii la distanţă, mediul
înconjurător, cerinţele vizuale, alimentaţie, starea de sănătate

Optică fiziologică Dana Rizescu 11

3. Presbiopia absolută
- presbiopia funcţională progresează  presbiopia absolută caracterizată de absenţa
capacităţii de acomodare
4. Presbiopia prematură
- capacitatea de acomodare este insuficientă pentru cerintele vederii aproape la o
vârstă mai scăzută decât cea obişnuită
- cauzele sunt asociate cu influenţa mediului, alimentaţia, boli, medicaţia curentă
5. Presbiopia nocturnă
- apar dificultăţi la vederea aproape din cauza unei scăderii aparente a amplitudinii de
acomodare în condiţii de iluminare scăzută
- cauze: creşterea diametrului pupilei şi scăderea profunzimii câmpului

Factori de risc pentru presbiopie

• Vârsta Presbiopia afectează persoanele cu vârsta peste 40
ani
• Hipermetropia Dacă nu este corectată, există o cerinţă de
acomodare suplimentară
• Ocupaţia Sarcini vizuale aproape în cea mai mare parte a
timpului de lucru
• Sexul Presbiopia debutează mai devreme la femei
• Boli oculare sau Care afectează cristalinul, zonulele sau muşchii
traumatisme ciliari
• Boli sistemice Diabet, scleroza multiplă, accidente cardiovasculare,
insuficienţa vasculară, myastenia gravis, anemie,
rubeola
• Substante chimice, Alcool, medicamente antidepresive, anti- anxietate,
medicamente anti- psihotice, antispastice, antihistaminice,
diuretice
• Factori iatrogeni Chirurgie intraoculară, fotocoagulare retiniană cu
laser
• Factori geografici Apropierea de ecuator, temperaturi medii anuale mai
ridicate, expunere mai mare la radiaţii ultraviolete
• Alţi factori Alimentaţie săracă, temperatura ambientală, boli de
decompresie

Simptome şi complicaţii ale presbiopiei

o vedere înceţoşată şi incapacitate de a vedea clar detalii la distanţa uzuală pentru
vederea aproape – consecinţa scăderii amplitudinii de acomodare
o întârziere în focalizarea aproape sau la distanţă
o disconfort ocular

Optică fiziologică Dana Rizescu 12

o durere de cap – din cauza contracţiei muşchiului orbital şi a unei porţiuni din
muşchiul occipitofrontal
o astenopie
o strângerea pleoapelor
o oboseala sau somnolenţă după lucrul aproape – din cauza efortului depus pentru
menţinerea acomodării pe o perioadă îndelungată
o creşterea distantei de lucru
o necesitatea creşterii iluminării pentru citit  contracţia pupilei  creşterea
profunzimii de focalizare
o diplopie  exotropie asociată cu exoforie crescută şi scăderea amplitudinii
vergenţei fuzionale, ambele prezente în presbiopie

Managementul presbiopiei
➢ Opţiuni de tratament
Toate tipurile de compensări optice pentru presbiopie (numite uneori corecţii)
reprezintă un compromis vizual, prin comparaţie cu capacitatea normală de
acomodare.
Succesul tratamentului depinde de tipul de compensare optică adaptat sarcinilor
vizuale specifice, de educaţia pe care pacientul o primeşte de la optometrist.
✓ compensare optică cu lentile de ochelari
✓ compensare optică cu lentile de contact
✓ combinaţie de lentile de contact şi lentile aeriene
✓ chirurgie refractivă
✓ tehnici chirurgicale experimentale
➢ Compensarea presbiopiei cu lentile de ochelari
Lentile monofocale
Candidaţii pentru prescrierea lentilelor monofocale pentru aproape sunt pacienţii
emetropi sau cu ametropie mică în vederea la distanţă, care nu au nevoie de
compensare, precum şi unii pacienţi miopi necorectaţi, a căror ametropie favorizează
vederea aproape.
Lentilele monofocale asigură un câmp de privire larg, însa cauzează neclaritate în
vederea la distanţă.
O opţiune pentru pacienţii fără eroare de refracţie semnificativă este să privească pe
deasupra lentilei pentru aproape pentru a vedea la distanţă

Lentile progresive
- asigură vedere clară pentru mai multe distanţe

Optică fiziologică Dana Rizescu 13

- există mai multe variante constructive care iau în considerare lungimea coridorului
de progresie, dimensiunea, forma şi localizarea zonei pentru aproape, tranziţia între
zona pentru departe şi cea pentru aproape, asfericitate
- este necesară o perioadă de adaptare şi de acceptare a lentilelor progresive

a) lentilă progresivă obişnuită b) lentilă progresivă pt. lucrul la calculator

Lentile bifocale
- există o mare varietate de forme constructive pentru segmentele corespunzătoare
vederii aproape: cu vârf plat (a), vârf curb (b), rotunde (c), executive (d), Ultex (f), cu
liziera invizibilă (e)

a) b) c)

Optică fiziologică Dana Rizescu 14

 d) e) f)

Lentile trifocale
- pentru pacienţii cu presbiopie avansată sau absolută
- incorporează zone pentru vederea la distanţă, la distanţă intermediară şi aproape
- există o varietate de soluţii constructive şi dimensiuni
- prescrierea acestor lentile se face în funcţie de nevoile vocaţionale şi ne-vocaţionale
(hobby-uri) ale pacientului  pentru pacienţii care utilizează mai mult vederea la
distanţă intermediară, segmentul pentru distanţă intermediară are dimensiunea
verticală mai mare decât dimensiunea standard

Lentile ocupaţionale
- există situaţii în care ocupaţia pacientului implica un domeniu larg de distante
pentru acomodare  lentile în care sunt incorporate segmente duble sau triple, pentru
vedere la distanţă, la distanţă intermediară şi aproape
 lentile progresive cu zona pentru distanţă intermediară mărită (lucru la calculator)

Optică fiziologică Dana Rizescu 15

Compensarea pentru efectul prismatic pe verticală
- atunci când priveşte prin aditia pentru aproape, pacientul priveşte sub centrul optic
al zonei pentru departe  la pacienţii cu anizometropie se creează un efect prismatic
diferenţial în punctele de lectură  pentru pacienţii cu simptome ale foriei asociate
se prescrie o compensare prismatică sau se foloseşte una dintre metodele de
compensare (eficientă pentru 1/2 … 3/4 din heteroforia indusă):
• coborârea centrelor optice ale lentilei pentru distanţă
• creşterea înălţimii segmentului
• utilizarea segmentelor cu forme diferite la cei doi ochi
• utilizarea segmentelor compensate (diferenţă între centre)
• utilizarea prismelor incorporate
Alţi factori
În afară de tipul lentilei de compensare, trebuie să se ţină cont şi de alţi factori cum
sunt:
• materialul lentilelor: sticlă, plastic, policarbonat, material cu indice de refracţie
ridicat
• suprafeţe asferice pentru lentilele cu puteri mari
• acoperirea lentilelor
• utilizarea lentilelor colorate, fotocromice pentru reducerea efectelor strălucirii sau
intensităţii luminoase
• forma, dimensiunile şi greutatea ramelor
• distanţa interpupilară
➢ Compensarea presbiopiei cu lentile de contact
Pentru compensarea presbiopiei se pot utiliza atât lentile de contact rigide permeabile
la oxigen cât şi lentile moi.
Factori care determină prescrierea LC:
- eroarea de refracţie a pacientului
- evaluarea fiziologică a ochiului  pacienţii cu simptome severe de ochi uscat
sau cu distrofie corneeană nu pot tolera LC
- activităti vocaţionale şi ne-vocaţionale
- motivaţia pacientului pentru portul LC
- dexteritatea la manipularea LC
- igiena personală
- situaţia financiară
Compensarea presbiopiei cu lentile de contact se poate realiza prin următoarele
metode:
• cu ochelari adiţionali
• prin monoviziune
• cu lentile de contact multifocale
Optică fiziologică Dana Rizescu 16
Lentile de contact pentru monoviziune
Ochiul dominant este, în general, compensat pentru vedere departe, iar celălalt ochi
este compensat pentru vedere aproape.
Succesul metodei depinde de abilitatea pacientului de a suprima imaginea neclară,
centrală, de la un ochi, menţinând în acelaşi timp fuziunea periferică.
- metoda poate fi modificată pentru a realiza o corecţie multifocală la unul dintre
ochi şi corecţia monofocală a celuilalt ochi;
Dezavantaje:
• scădere a acuităţii stereoscopice (unii pacienţi au raportat o uşoară dezorientare
în spaţiu)
• reducere a acuităţii la distanţă
• dificultate la condusul autovehiculului pe timp de noapte
• reducerea sensibilităţii la contrast
Lentile de contact multifocale
Există două tipuri de compensări:
(a) vedere alternantă
(b) vedere simultană
Lentilele de contact bifocale pentru vedere alternantă
- lentila se sprijină pe pleoapa inferioară; când pacientul priveşte departe, zona
pentru departe se poziţionează în faţa pupilei; când priveşte în jos, pleoapa inferioară
împinge în sus lentila de contact astfel încât segmentul pentru aproape se aliniază cu
pupila;
Lentilele de contact pentru vedere simultană
• Când pacientul priveşte departe, razele de lumină trec prin zona pentru departe a
LC care realizează imaginea clară pe retină a obiectului. Razele care trec prin zona
pentru aproape dau o imagine prin LC în faţa retinei, neclară, suprapusă peste
imaginea clară, dar pe care ochiul nu o ia în considerare;
• Când pacientul priveşte un obiect apropiat, ochiul acomodează, iar razele care trec
prin zona pentru aproape dau imaginea clară pe retină. Razele care trec prin zona
pentru departe formează o imagine în spatele retinei.
Pacientul poate fi deranjat de o uşoară scădere a contrastelor, de apariţia unor
reflexe, umbre sau imagini parazite, neclare, suprapuse peste imaginea clară, centrală
care se formează atât in vedere departe cât şi în vedere aproape.

Optică fiziologică Dana Rizescu 17