Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
2.patologia Cristalinului - Curs NR.2.
2.patologia Cristalinului - Curs NR.2.
POPA” IAŞI
FACULTATEA DE MEDICINĂ DENTARĂ
Clinica a-II-a Oftalmologie, Spitalul Clinic de Urgenţă „Prof.Dr.N.Oblu” IAŞI
PATOLOGIA CRISTALINULUI
1
REZUMATUL CURSULUI 2
3
ANATOMIA CRISTALINULUI
➢ Cristalinul este o lentilă biconvexă, înconjurată de o capsulă şi e
legată de corpul ciliar prin zonula Zinn
➢ Este avascular şi neinervat
➢ Fiind organ avascular, nu are patologie inflamatorie
➢ Raporturi:
➢ Anterior : cu iris şi orificiul pupilar
➢ Posterior : cu hialoida anterioară a corpului vitros
➢ Transparenţa sa este în echilibru fragil, în funcţie de stimuli traumatici,
metabolici sau endocrini
➢ Fibrele cristaliniene formează masa cristalinului
➢ Ele sunt menţinute într-un înveliş rezistent : capsula cristalinului sau
cristaloida
➢ Creşterea, prin suprapunerea de noi straturi periferice se însoţeşte de
o densificare a lentilei Structura cristalinului
4
Domeniul public
CRISTALINUL/PREZENTARE GENERALĂ
CATARACTA
➢ Prezentare generală
➢ Etiologie
➢ Semne/Diagnostic
➢ Fiziopatologie
➢ Clasificare
➢ Tratament
6
CATARACTA
PREZENTARE GENERALĂ
Termenul de “cataractă”, semnificând
opaciefierea cristalinului, provine din
limba greacă şi înseamnă în traducere
“cascadă”
7
Cataractă
ETIOLOGIE
Acum ştim că opacifierea acestei lentile oculare
apare, de obicei, ca rezultat al procesului de
îmbătrânire fiziologică, dar şi datorită unor
perturbări metabolice, traumatisme, radiaţii,
substanţe toxice sau droguri
Cataractă
8
SEMNE/DIAGNOSTIC
Examenul la lampa cu fantă arată o creştere de volum a
cristalinului prin adăugarea de noi fibre periferice
Vacuolele subcapsulare. Apar ca nişte picături de apă sub
cristaloida anterioară ca urmare a hidratării cortexului anterior
Miopia cristaliniană
Creşterea indicelui de refracţie datorită densificării nucleului
cristalinian cu vârsta, ca rezultat al comprimării fibrelor, determină
apariţia unei miopii cristaliniene
Fiziopatologic se pot distinge 2 tipuri de opacifieri ale crstalinului:
Primul tip constă în opacifierea nucleară datorată procesului de
îmbătrânire prin împingerea fibrelor vechi spre centru (AV bună Examenul biomicroscopic
seara)
Al doilea tip, întotdeauna patologic, ce se caracterizează prin
apariţia cataractei corticale (acuitatea vizuală este bună ziua)
FACTORI DE RISC
Factorii de risc cataractogeni sunt:
Medicatie antihipertensivă, insuficientă cardiacă
Radiații ultraviolete
Diabetul zaharat
Miopia
Glaucomul
Chirurgia glaucomului
Diareea severă
Consumul exagerat de alcool
Fumatul excesiv
10
ETIOLOGIA CATARACTEI
SENILĂ
TRAUMATICĂ : prin plăgi penetrante, contuzii, radiaţii infraroşii,
şoc electric, radiaţii ionizante (utilizate terapeutic pentru tumori
oculare)
METABOLICĂ : diabetică
Cataracta senilă
TOXICĂ – produsă de: corticosteroizi, miotice, compuşi cu aur,
antimalarice de sinteză
SECUNDARĂ (COMPLICATĂ) în :
Uveită anterioră
Boli genetice retiniene
Miopie forte
Glaucomul cu unghi închis
Cataracta traumatică
11
(Kanski JJ, Clinical Ophthalmology
A Systematic Approach, 6th 2007, Elsevier)
ETIOLOGIA CATARACTEI
INFECŢII MATERNE
RUBEOLA → manifestări oculare: cataractă (în 50% din cazuri), micro-oftalmie,
retinopatie, glaucom
TOXOPLASMOZA
BOALA CU INCLUZII CITOMEGALICE (Citomegalovirusul)
INGESTIA DE DROGURI DE CĂTRE MAMĂ: thalidomidă
SINDROAME ASOCIATE CU CATARACTĂ: Down (sindromul mongoloid, trisomia 21)-
manifestări oculare: cataractă, fante palpebrale înguste şi oblice, blefarită, strabism,
nistagmus, keratoconus, miopie
EREDITARĂ → cu transmitere autozomal dominantă, reprezintă 1/3 din cataractele
congenitale
12
CLASIFICAREA CATARACTEI ÎN
FUNCȚIE DE MATURITATE
zone clare
prin deshidratare
13
CATARACTA
CLASIFICARE MORFOLOGICĂ
14
CLASIFICAREA CATARACTEI
ÎN FUNCŢIE DE VÂRSTA DE DEBUT
Congenitală
Infantilă
Juvenilă
Presenilă
Senilă
Cataracta congenitală
15
(Kanski JJ,Signs in Ophthalmology Causes and
Differential diagnosis,2010, Elsevier)
CATARACTA SENILĂ :
CORTICALĂ ȘI NUCLEARĂ
➢Prezentare generală
➢Simptome
➢Clasificare
➢Diagnostic
16
CATARACTA CORTICALĂ
PREZENTARE GENERALĂ
Această formă este precedată de modificări senile ale
cristalinului: vacuole, spaţii clare, dehiscenţa suturilor,
disociaţii ale lamelelor cristaliniene determinate de
hidratarea cristalinului
Cataracta corticală
18
CATARACTA SENILĂ SEMNE
DIAGNOSTIC
➢ Dilatarea maximă a pupilei este obsolut necesară pentru examen complet şi pentru a afirma că
sunt sau nu opacităţi cristaliniene
➢ Opacităţile de diferite forme, tipar alb-cenuşii pe un fond negru la luminatul focal sau biomicroscop
şi negre pe un fond roşu-portocaliu la examenul oftalmoscopic
➢ 3 stadii de evoluţie:
➢ Stadiul de cataractă intumescentă
➢ Se caracterizează clinic printr-o proeminenţă
Cataracta intumescentă
a feţei anterioare a cristalinului care împinge
irisul anterior şi diminuă profunzimea camerei
anterioare
➢ În ochii predispuşi la închiderea unghiului
poate determina creşterea tensiunii oculare
sau atac de glaucom Cataracta intumescentă
20
CATARACTĂ SENILĂ – DIAGNOSTIC
Cataracta hipermatură
21
CATARACTA NUCLEARĂ
SEMNE/DIAGNOSTIC
➢ Apare mai târziu decât cataracta corticală cu maximum de frecvență între 70 și 80
de ani
➢ Simptome obiective:
➢ Scăderea acuităţii vizuale (tulburarea vizuală are evoluţie lentă, precoce,
progresivă şi bolnavul acuză scăderea acuităţii vizuale datorită leziunilor centrale
cristaliniene)
➢ Miopia cristaliniană (în comparaţie cu cataracta corticală, în câţiva ani poate
ajunge până la 7 - 8 dioptrii)
➢ Diplopia monoculară
➢ Fotofobia (se manifestă la lumina zilei, dar dispare seara când bolnavul vede mai
bine prin periferia cristalinului datorită dilatării pupilei la lumina nocturnă)
➢ Cataracta nucleară evoluează foarte lent, în 8-30 ani când vederea ajunge să
scadă sub 1/50
➢ Opacifierea difuză se extinde lent, de la centru spre periferie Cataracta nucleară
➢ Diagnostic pozitiv al cataractei senile este uşor de făcut dacă ţinem seama de
vârsta bolnavilor şi scăderea acuităţii vizuale
➢ Examenul obiectiv arată culoarea alb-opalescentă a cristalinului în câmpul pupilar,
examenul oftalmoscopic arată opacităţi negre în câmpul pupilar cu lipsa de
luminare a pupilei, iar examenul biomicroscopic evidenţiază cu precizie sediul şi
întinderea leziunilor 22
(Kanski JJ,Nischal KK, Ophthalmology : clinical signs and differential diagnosis, St Louis, 2000,Mosby)
CATARACTA SENILĂ
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
23
TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL
CATARACTEI
Pregătirea operatorie
Ca pentru orice intervenţie chirurgicală în care globul anterior este descris, trebuie luate şi
anumite măsuri locale:
Dezinfecţia tegumentelor din regiunea palpebrală şi a conjunctivei cu un colir antiseptic
Secţionarea cililor pleoapei superioare
Verificarea permeabilităţii căilor lacrimale
Realizarea unei hipotonii oculare (în scopul reducerii prolapsului irian în momentul deschiderii
camerei anterioare şi a presiunii vitrosului în timpul facoexerezei)
Dilatarea pupilară → indispensabilă extracţiei extracapsulare a cristalinului şi obţinută prin
instilaţii repetate şi frecvente, în ora care precede intervenţia, cu midriatice parasimpaticolitice
şi simpatomimetice
24
TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL
CATARACTEI
Hipotonia oculară poate fi realizată prin 3 mijloace diferite, primele două acţionând pe
volumul umorii apoase şi ultimul pe acela al vitrosului:
Masajul sau compresiunea oculară practicată imediat înaintea intervenţiei şi care
favorizează evacuarea umorii apoase
Injectarea I.V. a acetazolamidei cu o jumătate de oră înaintea intervenţiei, care permite
reducerea secreţiei umorii apoase
Perfuzie intra-operatorie cu un diuretic osmotic cum este manitolul, care induce un colaps
vitreean marcat şi binevenit în momentul extracţei cristalinului şi al închiderii inciziei; poate fi
utilizată în absenţa contraindicaţiilor:
Insuficienţă cardiacă decompensată
Hipertensiune arterială ne-echilibrată
25
TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL
CATARACTEI
Anestezia Generală → este utilizată în intervenţii care necesită o mare precizie a gestului chirurgical
Ea trebuie să fie profundă în tot cursul intervenţiei, astfel încât să se evite trezirea intempestivă intra-operatorie a
pacientului şi trebuie, de asemenea, să fie urmată de o trezire lentă, calmă şi lipsită de eforturi de tuse sau vărsături
Anestezia Locală → o înlocuieşte pe precedenta în cazul contraindicaţiilor acesteia şi necesită o tehnică riguroasă cu
următorii paşi:
Anestezie corneeană de suprafaţă prin distilaţii cu oxibuprocaină (Novesine)
Anestezie profundă prin injectarea de xilocaină si bupivacaina în:
Spaţiul retrobulbar intratenonian
Muşchiul drept superior
Pleoapa inferioară, eventual filetele terminale ale ramurii superioare a nervului facial, în scopul paralizării orbicularului
pleoapelor
Această akinezie palpebrală, care asigură indispensabila relaxare musculară pentru intervenţia chirurgicală are
drept scop dispariţia clipitului spontan şi voluntar
26
TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL
CATARACTEI
Tehnica extracţiei extracapsulare
Deschiderea camerei anterioare prin incizie corneeană sau corneosclerală, care nu depăşeşte 90 - 100°
Această incizie trebuie să permită pasajul în bloc al nucleului cristalinian
Iridectomia poate fi sectorială sau periferică pentru a împiedica blocajul pupilar
Deschiderea capsulei anterioare → se practică discizia capsulei anterioare şi extragerea ei
Extracţia cristalinului → se extrage nucleul cristalinian prin buzele plăgii operatorii, prin presiunea alternativă
exercitată superior (ora 12) şi inferior (ora 6)
In continuare se practică lavaj abundent cu ser (ideal B.S.S.), lent, fără presiune, fără traumatizarea endoteliului,
irisului sau a capsulei posterioare
Implantarea lentilei intraoculare pseudofakului → de regulă, pseudofakul se fixează în sacul capsular sprijinit pe
capsula posterioară
In cazul cataractelor vechi, ruperea capsulei posterioare se poate recurge la implantarea cristalinului în camera
anterioară
27
TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL
CATARACTEI
Vâscochirurgia → proiecţia endoteliului
corneean este o preocupare permanentă
a oftalmologilor
Facoemulsificarea și facofragmentarea →
procedeu de extracţie extracapsulară ce combină
fragmentarea ultrasonică a cristalinului cu o infuzie -
aspiraţie cu ajutorul unei sonde fine care emite
ultrasunete, care necesită o incizie corneeană
minimă ( 3-1 mm)
31
BIBLIOGRAFIE
American Academy of Ophthalmology, Practical Ophthalmology A Manual for Beginning Residents, 6th ed, 2009, USA.
Cijevschi I, Costin D, Popa S, Éléments pratiques d’examination clinico-paraclinique en ophtalmologie, Iaşi, 2001, ed Apollonia.
Dăscălescu IC, Costea CF, Buiuc S, Itinéraire en ophtalmologie, Iaşi, 2007,ed.Universitas XXI.13.
Ehlers JP, Shah CP, The Wills Eye Manual, Office and Emergency Room Diagnosis and Treatment of Eye Disease,5th ed,2008, Lippincott Williams&Wilkins.
Forrester JV, Dick AD, McMenamin PG, Roberts F, The Eye Basic Sciences in Practice, 3rd ed, 2008, Elsevier.
Justis P, Shah E , Shah CP, The Wills Eye Manual, Office and Emergency Room Diagnosis and Treatment of Eye Disease, 5th ed,2008, Lippincott Williams&Wilkins.
Khaw PT, Shah P, Elkington AR, ABC of Eyes, 4th ed, 2004, BMJ.
Leitman MW, Manual for Eye Examination and Diagnosis, 7th ed, 2007, Massachusetts, Blackwell.
Remington LA, Clinical Anatomy of the Visual System, 2th ed, 2005, Elsevier.
Sava A, Costea CF, Dumitrescu GF, Guide de pathologie ophthalmologique. Pathologie des paupières et de la conjunctive,2015,Editura Universa 9230 Wetteren, Belgia.
32
VĂ MULȚUMESC !
33