“Aprob” “Aprob”

Şef catedră Obstetrică şi Ginecologie (FECMF) Director pe Obstetrică şi Ginecologie

USMF “N.Testemiţanu” IMPS ICŞDOSMşiC
Dr.hab.med., prof.universitar Dr.hab.med., prof.universitar
________________Olga Cerneţchi __________________Marin Rotaru

MINISTERUL Protocol clinic standardizat instituţional pentru medicii

SĂNĂTĂŢII obstetricieni din secţiile obstetricale a centrului perinatal de nivelul III.
AL REPUBLICII IMSP ICŞDOSMşiC
MOLDOVA UTILIZAREA ANTIBIOTICELOR ÎN OBSTETRICĂ

A. Partea introductivă
A. 1 Diagnosticul Utilizarea antibioticelor în obstetrică
A. 2 Codul bolii (CIM 10) Utilizarea antibioticelor în obstetrică
A. 3 Utilizatorii Secţiile de obstetrică
A. 4 Scopul protocolului Sporirea calităţii managementului în cazul complicaţiilor puerperal-
septice (CPS), acutizării patologiei urinare, lactostazei în secţiile de
obstetrică a centrului perinatal de nivelul III. Reducerea mortalităţii şi
morbidităţii materne.
A. 5 Data elaborării 2020
A. 6 Data revizuirii 2024
A. 7 Definiţia Complicaţiile puerperal-septice rămîn o cauză principală a morbidităţii
şi mortalităţii materne.

B. Partea generală
Nivel de asistenţă medicală spitalicească
Descriere Motive Paşi
B. 1. Internarea
În secţiile de obstetrică a centrului perinatal  Aprecierea factorilor de risc pentru
de nivelul III. survenirea complicaţiilor puerperal-
septice
 Evaluarea stării pacientei (a perioadei
postpartum): TA, Ps, termometrie,
caracterul eliminărilor sangvine,
involuţia uterului, starea glandelor
mamare şi procesul de lactaţie, asocierea
acutizării patologiei extragenitale sau
ginecologice; manifestarea altor semne
clinice
 Aprecierea evoluţieipostpartum sau
postoperatorii: starea cicatricei
postoperatorii
 Informarea pacientei despre riscurile
posibile a survenirii complicaţiilor
puerperal-septice
 Aprecierea (CITO!) a nivelului
leucotielor în sînge, hemolobinei
 Completarea corectă a documentaţiei
medicale
B. 2. Diagnosticul
C. 1 – C. 4  Scurtarea colului uterin apreciată la Investigaţii obligatorii Investigaţiile
ecografia transvaginală  Evaluarea stării paraclinice
 Lungimea colului uterin sub 15 mm în pacientei: TA, Ps, recomandabile
50% cazuri duce la naştere prematură termometrie,  Examen
pînă la 32 săptămîni caracterul eliminărilor ecografic în
 Aprecierea fibronectinei fetale în sangvine, involuţia dinamică
conţinutul vaginal după 22 săptămîni uterului, starea  Dopplerul
este un factor util pentru prognoza NP glandelor mamare şi vaselor în caz
procesul de lactaţie, de necesitate
 asocierea acutizării
patologiei
extragenitale sau
ginecologice; starea
cicatricei
postoperatorii;
manifestarea altor
semne clinice
 Informarea pacientei
despre riscurile
posibile a survenirii
complicaţiilor
puerperal-septice
 Analiza generală a
sîngelui, analiza
generală a urinei,
însămînţarea din
vagin, col uterin,
uretră, urină, lapte;
plaga postoperatorie
 Examen ecografic a
organelor genitale şi
rinichilor
 Completarea corectă a
documentaţiei
medicale
B. 3. Tratamentul
C. 5. 1 – C. 5. 2  Conduita sarcinii şi naşterii în caz de
complicaţii puerperale, asocierea infecţiei
urinare, lactostazei
C. 5.2 – C.5.6  Stări patologice la nou-născut Terapie neonatală specifică
 Lăuzie patologică sau perioada Conduita perioadei III sau a perioadei
postoperatorie postoperatorie conform protocoalelor
Tratament medicamentos necesar
Completarea documentaţiei medicale

C. 1 Profilaxia:
Efectuarea unor proceduri obstetricale (operaţia cezariană - OC, decolarea manuală a placentei) măresc riscul
infecţiei, care poate fi micşorat prin: respectarea regulilor de aseptie şi antisepsie şi prin folosirea profilactică
C.1.1 a medicamentelor antibacteriene. Administrarea antibioticelor scade incidenţa morbidităţii puerperale şi
necesitatea prescrierii antibioticelor în doze curative de durată.

Indicaţiile pentru profilaxia cu antibacteriene:

1. Operaţii obstetricale:
- OC (totdeauna în operaţia urgentă şi pentru grupa de risc de a dezvolta CPS după intervenţia programată
- Decolarea şi degajarea manuala a placentei
- Control manual al cavităţii uterine
- Degajarea fătului de partea pelvină
- Histerectomia după naştere
2. Ruperea prematură de membrane la sarcina prematură (imediat după stabilirea diagnozei)
3. Ruperea prematură de membrane la sarcina matură (perioada alichidiană peste 18 ore)
4. Stare de portaj (demonstrat de însămînţare bacteriologică) a streptococului b-hemolitic
5. Odată cu începutul naşterii premature, chiar in lipsa datelor de portaj al streptococului b-hemolitic
6. Ruptura perineului de gradul III-IV
7. Inversia uterină
8. Ruptura uterină

Schemele antibiotico-profilaxiei:
1. În OC – 2 g de ampicillina de generaţia I-a se administrează i/v lent după ligaturarea ombilicului
2. În orice alte manipulaţii obstetricale – 2 g de ampicillina sau 1 g de cefalosporine de generaţia I-a i/v lent
imediat la apariţia indicaţiilor de utilizare a acestora
3. Dacă manipulaţia obstetricală durează peste 6 ore sau hemoragia constituie ≥1500 ml este necesar de a
introduce o a II-a doză de antibiotic, pentru susţinerea cantităţii adecvate a acestuia în sînge pe tot timpul
manipulatiilor
4. În ruperea prematură de membrane la sarcina prematură – eritromicina, cîte 500 mg per os peste 8 ore, timp de
7 zile
5. În ruperea prematură de membrane la termenul sarcinii peste 37 săptămîni - ampicilina cîte 2g sau cefalosporine
de generaţia I-a cîte 1 g i/v la fiecare 6 ore pînă la naşterea copilului (în lipsa semnelor de infecţie preparate
antibacteriale după naştere nu se indică)
6. În cazul portajului de streptococ b-hemolitic - penicilina 2mln UA i/v la fiecare 6 ore din momentul internării
în staţionar, începutul naşterii, dar nu mai tîrziu de 4 ore pînă la naşterea copilului
Schemele antibiotico-terapiei:
 În calitate de preparate de elecţie în dezvoltarea infecţiei apărute in timpul rezolvării sarcinii sau în
perioada de lăuzie, se utilizează următoarea schema de tratament:
- ampicilina 2g fiecare 6 ore
- gentamicina 5mg/kg masă corporală i/v fiecare 24 ore
- metronidazol 500mg i/v fiecare 8 ore
 Înainte de iniţierea antibiticoterapiei este necesar de a preleva eliminările uterine pentru însămînţarea
bacteriologică, cu aprecierea florei şi sensibilităţii la antibiotic
 În nfecţiile nesevere este posibilă administrarea amoxacilinei cîte 500mg per os fiecare 8 ore în loc de
ampicilină, de-asemenea poate fi folosită forma per orală a metronidazolului în loc de administrare i/v
 În lipsa efectului clinic timp de 48 ore după administrarea dozelor adecvate a antibioticelor este
necesar de a revedea starea pacientei şi de a presupune prezenţa altor focare infecţioase posibile
 Sau de a revedea tratamentul în conformitate cu datele antibioticogramei (sau de adaugă preparate
contra anaerobilor, dacă ele nu au fost înca utilizate)
 Dacă nu este posibil de a efectua investigaţia bacteriologică, este necesar din nou de a revedea starea
pacientei referitor la prezenţa unui focar purulent, mai ales în bazinul mic, şi în caz de eşec, de a
presupune tromboza venelor profunde şi a venelor bazinului mic
 În afară de aceasta, este necesar de a revedea posibilitatea de rezistenţă a microorganismelor faţă de
schemele antibioticelor prescrise anterior
 Dacă se presupune o infecţie stafilococică, de adăugat Cloxacillina 1 g i/v fiecare 4 ore sau
vancomicina 1 g i/v fiecare 12 ore, administrat lent timp de o oră
 Dacă se presupune o infecţie clostridiană sau streptococ hemolitic din grupa A, de adăugat penicilina 2
mln UA i/v fiecare 4 ore
 Dacă infecţiile sus-numite sunt excluse, de adăugat 2 g ceftriaxon i/v fiecare 24 ore
 Criteriile renunţării la antibiotice: lipsa febrei timp de 48 ore. Nu e necesar de a prelungi antibioticul
per oral
 Pentru prevenirea dezvoltării flebitelor, locul injectării acului pentru infuzie este necesar de a schimba
la fiecare 3 zile sau odată cu apariţia primelor semne de infecţie
 În forme generalizate de infecţie antibioticoterapia trebuie prelungită cel puţin 7 zile

Hipertermia în perioada de lăuzie. emperatura corporală pînă la 38ºC timp de 24 ore după finisarea naşterii
(inclusiv şi după OC) este admisibilă. Cel mai frecvent, cauza este dehidratarea, de-aceea tactica de conduită
include: administrarea de lichide abundent, terapia de infuzie după indicaţii). Administrarea terapiei
antibacteriale nu este necesară

Forme nozologice ale CSP

Tactica de baza
1. Regim de pat
2. Hidratarea per orală adecvată sau i/v
3. Scăderea temperaturii corpului prin metode fizice: ventilator, burete rece...
4. sau Medicamentos (de ex paracetamol cîte 0,5g)
5. Daca presupunem un şoc, imediat de a iniţia tratament (chiar in lipsa semnelor de
şoc, dar trebuie de monitorizat adecvat pacienta, starea căreia s-ar putea agrava acut)

Endometrita
Pentru diagnosticare sunt necesare următoarele semne clinice (pentru diagnoza clinica este necesară prezenţa a 2
din ele):
 Temperatura corporala ≥38ºC
 Uter dureros la palpare
 Eliminări din căile genitale cu miros neplăcut
 Posibil o hemoragie moderată din caile genitale
 Leucocitoza în hemograma nu este un indiciu ferm al infecţiei
  Factorii de risc:
-corionamnionita în naştere
-OC, în special cea urgentă
- perioada alichidiană îndelungată (≥18 ore în cazul sarcinii mature)
- examinări vaginale multipli în naştere (>7)
- naşterea prelungită, care a necesitat stimulare
- traumatism în naştere
- retenţie de ţesut placentar sau defect de membrane
 În cazul diagnosticării, lăuza trebuie transferată în salon separat, unde ar putea fi sub examinare 24 ore
de personalul medical şi ajutata de rude (referitor la nou-nascut)
 Personalul medical ar trebui să acorde un ajutor maxim, să monitorizeze 24 ore temperatura, Ps, TA,
diureza şi volumul tratamentului efectuat, cu introducerea datelor în documentaţia medicală
 În cazul subfebrilităţii (pînă la 37,5ºC timp de 24 ore, din a doua zi de lăuzie în lipsa semnelor clinice
de endometrită:
- controlul temperaturii corpului la fiecare 3 ore
- însămînţarea bacteriologică a eliminărilor uterine

Diagnostic diferenţial cu alte cauze posibile a febrei şi alte forme CPS

Simptome obligatorii Simptome posibile Diagnostic probabil
Hipertermie Hemoragie, şoc Metrită
Frisoane
Eliminări purulente cu miros
neplăcut
Uter dureros
Abdomen balonat şi dureros Ineficacitatea administrării Abces în bazinul mic
Hipertermie periodică antibioticelor
Frisoane O formaţiune în regiunea anexelor
Uter dureros la palpare sau în spaţiul Douglas
Puroi la culdocenteză
Hiperurertermie Semne pozitive de iritaţie a Peritonită
Frisoane peritoneului
Dureri în regiunea inferioară a Balonarea intestinului
abdomenului Dispepsie, şoc
Pareza intestinală
Tmefierea şi durerea glandelor Posibilă afectarea unei sau a Lactostază
mamare la a 3-5-a zi de lăuzie ambelor glande mamare
Plaga dureroasă Hiperemie moderată Abces a plăgii
Eliminări seroase sau Seroma plăgii
sangvinolente Hematoma plăgii
Durere, hiperemie, edemul plăgii Eliminări purulente din plagă Flegmon al plăgii
Clelulita plăgii
Disurie Durere retro- sau suprasimfizară Cistită
Disurie, Durere retro- sau suprasimfizară Pielonefrită acută
Hipertermie Durere în regiunea lombară
Frison Durere în regiunea toracală
Disepsie
Hipertermie Durere în regiunea muşchilor Tromboza venelor profunde
Lipsa efectului de la administrarea gambei
antibioticelor

Abces în bazinul mic

 Daca abcesul fluctuează în spaţiul Douglas, este necesar de a efectua culdocenteza, drenarea
 Dacă după aceasta se menţine febra hectică - de a efectua laparotomia pentru drenare
 Combinarea antibioticelor înainte de drenarea abdomenului şi pînă la lipsa febrei timp de 48 ore
- ampicilina – 2 g i/v fiecare 6 ore
- gentamicina – 5 mg/kg corp i/v fiecare 24 ore
- metronidazol - 500 mg i/v fiecare 8 ore
 Peritonita
 Laparotomia
 Drenarea cavităţii abdominale pentru lavajul peritonial (dializa)
 În cazul unui uter septic sau necrotic - histerectomia (după posibilitate se
recomandă subtotală)

Infectarea plăgii perineale sau a peretelui abdominal anterior

 În cazul prezenţei de puroi sau lichid
- deschiderea şi drenarea plăgii
- înlăturarea suturilor cutanate şi subcutane infectate şi
- prelucrarea plăgii cu soluţii antiseptice (H2O2, furacillina+dioxidina (0,5% sau 1%-
10 ml)
- aplicarea unui pansament aseptic cu soluţie hipertonică (10% NaCI) pe plaga; pansamentul este necesar de
a efectua la fiecare 24 ore sau după necesitate
- dacă este un abces fără flegmon, nu este necesar de a utiliza antibiotic

Stări specifice
Lactostaza
 Dacă copilul este capabil de a suge
- de alăptat mai des
- înainte de alăptare de efectuat unele măsuri de relaxare : compres cald, duş cald, masaj al spatelui şi gitului
- este necesar de a purta un sutien de susţinere
- între alăptări de aplicat compresă rece pe piept
- la necesitate de utilizat paracetamol 500 mg per os
- se recomanda de a prelungi manipulaţiile sus-numite timp de cel puţin 3 zile, pentru fortificarea rezultatelor
 Daca copilul nu este capabil de a suge, se recomandă de stors pieptul manual sau cu pompa
 Dacă femeia nu alăptează:
- este necesar de a purta un sutien de susţinere
- periodic de a aplica compres rece pe glandele mamare
- nu se recomandă de a face masaj sau de aplica compres cald, stimularea mameloanelor
- la necesitate este posibilă utilizarea paracetamolului 500 mg per os
- se recomandă prelungirea manipulaţiilor date cel puţin 3 zile, pentru fortificarea rezultatelor
Abrevierile folosite în document
CPS Complicaţiile puerperal-septice TA Tensiunea arterială
Ps Puls FR Frecvenţa respiratorie

Protocolul a fost discutat şi aprobat la Şedinţa comună a Catedrei Obstetrică şi Ginecologie (FECMF) şi Clinicii de Obstetrică şi
Ginecologie IMSP ICŞDOSMşiC (proces verbal nr. , din ).

Aprobat prin ordinul Direcotorului General. IMPS ICŞDOSMşiC Elaborat de:

nr. __din _____2010
„Cu privire la aprobarea Protocolului clinic standardizat pentru
medicii obstetricieni din secţiile de obstetrică „Utilizarea antibioticelor în obstetrică”