Protocol clinic

Prezentaţia pelvină
MINISTERUL
SĂNĂTĂŢII
AL REPUBLICII
MOLDOVA

A. Partea introductivă
A. 1 Diagnosticul Prezentaţia pelvină
A. 2 Codul bolii (CIM 10) P22.8
A. 3 Utilizatorii Secţiile de patologie şi obstetrică a maternitatilor
A. 4 Scopul protocolului 1. Confirmarea diagnosticului PP
2. De a unifica tactica obstetricienilor in caz de prezentaţie pelviană
3. Micşorarea numărului de traumatism fetal in PP
4. Micşorarea mortalitatii perinatale in PP
A. 5 Data elaborării 2020
A. 6 Data revizuirii 2024
A. 7 Definiţia Prezentatia pelvina: Prezenţa pelvisului la strâmtoarea superioară a
bazinului mic
B. Partea generală
Nivel de asistenţă medicală spitalicească
Descriere Motive Paşi
B. 1. Internarea
1. În secţia de patologie Lipsa travaliului regulat Examen fizic:
Prepartum 38 săpt. Punga amniotică intactă.  Palpaţia Leopold, IFU, PA
o Bazin anatomic strîmtat, Auscultaţia
o Anomalia uterului, USG- Dopller ,CTG,
o Cicatrice pe uter, Pregatirea prenatală
o Sterilitate I, II; FIV, Investigaţii clinice şi paraclinice
o Placenta previa, Indicaţii la operatia cezariană:
o Fat macrosom (>3600) o Anomalia uterului şi tumori
o Sarcina suprapurtata uterine
o HTA o Bazin anatomic strîmtat,
o Patologia extragenitală gravă o Uter cicatricial,
o RDIU, insuficienţa feto-placentară o Sterilitate I, II; FIV,
o Placenta previa,
o Masa fătului >3600
o Sarcina suprapurtată
o Sarcina gemelară cu I fat pelvian
o Patologia extragenitală grava
o RDIU, insuficienţa feto-placentară
o HTA
o Prezentatia pogalică
Sexul masculin al fătului şi placenta fundică
va fi factor prioritar pentru operatia cezariană.
Aprecierea criteriilor in caz de nastere per
vias naturalis.
2. Sala de nastere  RPM dupa 34 săpt. * Suportul psiho-emoţional, parteneriat la
 Perioada I de naştere naştere,
 Perioada II a naşterii * Monitorizarea:
 Hemoragiile în sarcină  Partograma (conform protocolul
naşterii fiziologice),
 Monitoring fetal, CTG,
 Prevenirea RPM precoce.
*Aprecierea condiţiilor pentru naşterea
vaginală:
 Bazin anatomic normal
 Naşterea spontană
 Făt la termen cu masa pîna la 3600
fără RDIU
 Lipsa factorilor de risc
 Făt mort
 Anomalii fetale, incompatibile cu viaţa
*Aprecierea indicaţiilor pentru operatia
cezariana de urgenţă:
 Perioada alichidiană 6-12 ore la col
biologic nepregătit
 Făt macrosom
 Circularea cordonului ombilical,
 Sex masculin la făt
 Prezentaţia podalică
 Naşterea prematură (32-36 sap in
prezenta altor factori de risc )
 Insuficienţa I sau II a forţelor de
contracţii, discoordonarea forţelor de
contracţii,
 Placenta localizată fundic
 Retard de creştere intrauterină a
fătului
 Hipoxie acută intrauterină a fătului
 Prolabarea părţilor mici sau
cordonului ombilical.
* Conduita în perioada II a naşterii
 Amniotomie la deschiderea completă
 Aprecierea BCF dupa fiecare efort
 Instalarea perfuziei cu oxitocină
(conform protocolului)
 Dupa degajarea pelvisului se
administrează Atropină 1% 0,5 ml pe
ser fiziologoic i/v,
 Perineotomie la primipare
 Procedeul Tovianov, Braht
Abrevierile folosite în documet
PP Prezentatie pelvina FU fundul uterin
RPM ruperea prenatala de membrane PA perimetrul abdominal
BCF bataile cordului fetal MVE manevra versiunii externe
USG ecografie T/A Tensiunea arteriala
CTG cardiotocografie I/V intravenos
Aprobat prin ordinul MS RM nr. __din _____2011 Elaborat de grupul de autori:
„Cu privire la aprobarea Protocolului clinic Olga Cerneţchi, dr.hab.med., prof. universitar; şef catedră
„Prezentaţia pelvină” Obstetrică-Ginecologie (FECMF),USMF „N.Testemiţanu”
Diug V., dr. med., conf.univ., catedra obstetrică şi
ginecol., FECMF, USMF “N.Testemiţanu”
 Anexa 1
Algoritmul conduitei naşterii în prezentaţiile pelviene

Mai mult de 3600 g sau

BP>98mm (USG)

Făt Dimensiunile Mai puţin de Operaţie Cezariană

normal fătului 2000 g

Între 2000 şi
3500 g

Da
Deflexie pronunţată a
căpuşorului (USG)

Prezentaţie Nu
Nu fesieră pură

Examinarea
pacientei, Da
fetometria,
ultrasonografia
Distocie
Dimensiunile osoasă
bazinului

Normale

Complicată:
Naştere pe cale Distocie de dinamică,
vaginală RPM, etc

Anomalii Conduită
congenitale individuală
 Descrierea metodelor, tehnicilor şi procedurilor
Anexa 2.

1. Clasificarea clinică
Prezentaţia pelvină completă (Figura 1.) - coapsele fătului sunt flectate pe abdomenul fătului, iar
gambele sunt flectate pe coapse.
Partea prezentată este relativ voluminoasă, diametrul de angajare măsurând 12 cm. Acest diametru
este reductibil prin tasare.
Prezentaţia pelviana decompletă (Figura 2.) – se descriu 3 moduri:
1. modul feselor: coapsele sunt flectate pe abdomenul fătului cu gambele în extensie.
Membrele fătului se dispun de-a lungul fătului în atelă. Prezentaţia este de dimensiuni mici,
diametrul de angajare – bitrohanterian, măsurând 9 cm, iar diametrul pubosacrat doar 5,5 cm.
În totalitate, mobilul fetal prezintă o formă tronconică, cu partea cea mai voluminoasă (capul)
înspre fundul uterin.
2. modul genunchilor: gambele sunt flectate pe coapse, iar coapsele sunt în extensie.
3. modul picioarelor (Figura 3., Figura 4.): membrele inferioare cu coapele şi gambele în
extensie se dispun practic în prelungirea trunchiului. Primele se v-or exterioriza din orificiul
vulvar plantele fătului.
Modurile genunchilor şi picioarelor sunt eventualităţi care apar ocazional în condiţiile perturbării
mecanismului naşterii, derivând din prezentaţia pelviană completă.

2. Diagnosticul in timpul sarcinii:

Anamneza.
Anamnesticul relevă eventualele antecedente personale de naştere in prezentaţie pelviană
Examenul fizic (datele obiective):
1. inspecţia - sugerează o aşezare longitudională şi evidenţiază uneori un uter cu o morfologie deosebită
(cilindric, cordiform).
 Palpare
La intrarea in bazinul mic partea prezentată are o formă mai voluminoasă, neregulată şi mai moale.
Partea prezentată rămâne mobilă la intrarea in bazinul mic, chiar şi la finele sarcinii sau inceputul
contracţiilor. Fundul uterin sau unul din cornuri este ocupat de capul fatului (rotund, dur, regulat şi
mobil). Inălţimea mare a fundului uterin.
 Auscultaţie
Focarul de auscultaţie maximă a BCF se află plasat supra şi paraombilical, de partea spatelui sau la
nivelul ombilicului.
Tuşeul vaginal
Aarată o excavaţie goală, când prezentaţia nu este angajată, sau permite evidenţierea de părţi mici fetale,
când pelvisul fetal depăşeşte strâmtoarea superioară.
Erori in diagnostic pot fi în obezitate, tonus sporit a muşchilor abdominali, tonus uterin sporit,
sarcină gemelară, anencefalie.
Diagnosticul în timpul travaliului:
3.
Tuşeul vaginal
Elementele de diagnostic cele mai importante sunt obişnute prin tuşeul vaginal. Pelvisul se
recunoaşte prin palparea a două mase moi şi netede, care sunt fesele, separate prin şanţul interfesier,
ce se termină la o extremitate printr-o ridicătură triunghiulară numită piramida sacrococcigiană, iar la
cealaltă extremitate printr-o adincitură, care corespunde organelor genitale.Căutarea membrelor
inferioare este indispensabilă pentru a diferenţia o prezentaţie pelviană completa de una incompletă,
 iar recunoaşterea lor se face prin: palparea a trei proieminenţe osoase (maleolele ţi calcaneul),
identificarea unghiului calcaneului şi dispoziţia în aceeaşi linie a degetelor, fără opoziţia degetului
mare.
Auscultaţie. Focarul de auscultaţie la nivelul ombilicului
Diagnosticul de poziţie: se face repetând dispunerea spatelui, focarul de auscultaţie şi apoi
orientarea crestei sacrate faţă de diametrele bazinului.
4. Investigaţiile paraclinice: USG
Ecografia ne confirmă diagnosticul, masa fătului, anomalii fetale, localizarea placentei, sexul,
circulara cordonului ombilical, poziţia fătului, gradul de flexie a fătului, anomalii fetale, localizarea
placentei, gradul de maturizare a placentei.
Aprecierea stării intrauterine a fătului prin efectuarea ecografiei cu Doppler.
5. Monitoringul:
 Auscultaţie
 IFU
 Gravidograma
 USG cu Doppler
 Cardiomonitoring
6. Diagnosticul diferenţiat se face cu:
- prezentaţia craniană cu bosă voluminoasă, când nu se recunosc suturile;
- prezentaţia facială foarte tumefiată, dar la care nasul, arcadele orbitare şi dentare rămân nemodificate;
- prezentaţia umerală unde se recunosc şanţul axilar şi gripajul costal.
7. Managamentul graviditatii
Conduita graviditaţii:
Începând cu 32 -37 săptămâni în lipsa contraindicaţiilor se recomandă un complex de exerciţii fizice
pentru a schimba prezentaţia în craniană. Eficacitatea este de 75,3 – 94,5%.
În caz de eşec se poate cu precauţie de efectuat versiunea externă la 36 – 37 săptămâni. Eficacitatea e de
25 – 83%. Pot apărea complicaţii: decolarea placentei, naşterea prematură, distres şi mortalitatea
antenatală, embolie cu lichid amniotic.
La 38 – 39 săptămâni se recomandă spitalizare pentru optimizarea conduitei naşterii.
8. Conduita naşterii:
Conduita naşterii depinde de asocierea urmatorilor indici: vârstă, anamneză obstetricală, masa fătului,
col biologic pregătit, starea fătului, gradului de deflexie a fătului, poziţie, modul de prezentaţie.(vezi
algoritmul) Masa fătului mai mare de 3600g, se consideră – făt macrosom. Frecvenţa operaţiei cezariene
în acest caz variază de la 30 la 40 %. În naşterea prematură se preferă operaţia cezariană dacă sunt
condiţii de reabilitare a nou-născutului.
Managamentul in a I-a perioada a nasterii
Prima perioadă a naşterii are unele particularităţi cu un risc de complicaţii:
 ruptură de membrane,
 anomalii a forţelor de contracţii,
 prolabarea părţilor mici sau cordonului ombilical,
 hipoxie intrauterină a fătului ce necesită o cezariană de urgenţă.
Se recomandă regim de pat in perioada de dilatare, supraveghere cu control de cardiomonitor si
completarea partogramei pentru diagnosticul precoce a complicatiilor posibile.
Managamentul in a II-a perioada a nasterii
In perioada de expulzie se instaleaza perfuzie cu oxitocină pentru prevenirea insuficienţei
scremetelor. In timpul degajării pelvisului se administrează atropină i/v, perineotomie la primipare,
naştere prematură şi se acordă procedeul Ţorianov.
 amniotomie la dilatarea completă a colului uterin;
  se administrează oxigen mamei;
 se urmăresc BCF-urile după fiecare contracţie;
 infiltraţia perineului cu novocaină sau lidocaină de 1%;
 se aplică o perfuzie ocitocică;
 antispastice i/v;
 se execută epiziotomie sau perineotomie;
 efectuarea procedeului manual Ţovianov, care constă din urmatoarele etape: (Figura 5.)
a) degajarea pelvisului până la ombilic,
b) degajarea corpului până la omoplaţi,
c) degajarea centurei scapulare,
d) degajarea craniului (procedeul Braht).
Procedeele acordate in perioada de expulzie
Procedeul Tovianov in prezentatia pelviana pura:
Dupa degajarea feselor, cu ambele mani se aplica segmentul fetal, incat ambele police sa se plaseze
pe coapsele fatului, aduse pe abdomen.
Celelalte patru degete se situiaza pe suprafata sacrului.
Pe parcursul degajarii trunchiului fatului, obstetricianul, tinand mainile la nivelul inelului vulvar,
permite trecerea treptata a corpului ce se naste, in acelasi timp strangand atent cu policele picioarele pe
abdomen, iar celelalte degete le deplaseaza pe spatele fatului. Trebue de avut grija sa mentinem
piciorusele fatului ca sa nu se nasca inainte de plexul brahial.
Corpul este mentinut in asa mod, ca sa nu se formeze varietatea posterioara ( spatele sa nu se intoarca
spre sacru). Scremetele ce urmeaza provoaca nasterea pana la nivelul omvilicului, apoi pana la unghiul
inferior al scapulelor. In acest timp diametrul transvers al fatului trece in unul din diametrele oblice, iar
la momentul nasterii plexului brahial, in diametrul anteroposterior al stramtorii inferioare a bazinului
mic.
E necesar de a indrepta fesele spre sine, pentru ameliorarea degajarii mainii anterioare. Pentru
degajarea mainii posterioare fatul este ridicat in sus. Concomitent cu nasterea mainii
posterioare se nasc si picioarele, apoi din fanta genitala apare barbia, gura si nasul fatului.
Pentru facilitarea degajarii craniului fetal, alt medic sau moasa cu pumnul mainii drepte apasa
suprapubian intern si spre bazinul mic la parturienta( metoda Bracht).
Dupa nasterea fetii corpul fatului se ridica in sus si se plaseaza treptat pe abdomenul parturientei si capul
se naste fara dificultati.
În caz de dificultăţi în degajarea craniului este bine venit folosirea procedeului Moriso-Levre (Figura
11.).
La hidrocefalie se efectuează puncţia craniului (fosei occipitale) pentru micşorarea dimensiunilor
craniului.
Complicaţiile posibile în perioada de expulzie:
 prolabarea cordonului ombilical (Figura12.).
 asfixia acută i/uterină,
 ridicarea braţelor (Figura 13.),
 încarcerarea feselor şi formarea varietăţii posterioare (Figura 14.).
 spasmarea colului uterin şi dificultăţi în degajarea craniului,
 edem scrotal la făt masculin şi şoc doloric,
 traumă la nou-nascut (plexia, hemoplegia plexului brahial, trauma bazinului,
displazia coxofemorală).
 Anexa 3.

Figura 1. Prezentaţie fesieră completă, Figura 2. Prezentatie fesiera decompleta, pozitia intai,
poziţia a doua, varietate posterioară varietatea anterioara

Figura 3. Prezentaţie podalică Figura 4. Prezentaţie podalică decompletă

completă

Figura 5. Apariţia şi degajarea feselor

Figura 6 – 7 Procedeul manual în PP (fesieră decompletă)

Figura 8. Rotaţia umeraşilor s-a terminat cu trecerea lor în diametrul drept al

ieşirii din bazinul mic

Figura .9. Degajarea capului

Figura 10. Metoda clasică de eliberare a mânutelor (Pajot)

Figura 11. Manevra Mauriseau-Levret-Smellie-Veit

Figura 12. Prolabarea cordonului ombilical

Figura 13. Ridicarea mânuţelor

a) gradul I; b) gradul II; c) gradul III

Figura 14. Capul fătului a coborât în bazin în stare de deflexie