“Aprob” “Aprob”

Şef catedră Obstetrică şi Ginecologie (FECMF) Director pe Obstetrică şi Ginecologie

USMF “N.Testemiţanu” IMPS ICŞDOSMşiC
Dr.hab.med., prof.universitar Dr.hab.med., prof.universitar
________________Olga Cerneţchi __________________Marin Rotaru

MINISTERUL Protocol clinic standardizat instituţional pentru medicii

SĂNĂTĂŢII obstetricieni din secţiile obstetricale a centrului perinatal de nivelul III.
AL REPUBLICII IMSP ICŞDOSMşiC
MOLDOVA HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ INDUSĂ DE SARCINĂ.
PREECLAMPSIE. ECLAMPSIE.

A. Partea introductivă
A. 1 Diagnosticul Hipertensiunea arterială indusă de sarcină (HTAIS).
Preeclampsia. Eclampsia.
A. 2 Codul bolii (CIM 10) Hipertensiunea arterială indusă de sarcină (HTAIS). Preeclampsia.
Eclampsia.
A. 3 Utilizatorii Secţiile de obstetrică
A. 4 Scopul protocolului Sporirea calităţii managementului în cazul HTAIS, preeclampsiei,.
eclampsiei în secţiile de obstetrică a centrului perinatal de nivelul III.
Reducerea mortalităţii şi morbidităţii perinatale şi materne
A. 5 Data elaborării 2020
A. 6 Data revizuirii 2024
A. 7 Definiţia Preeclampsia este un sindrom polisistemic, care de obicei se
manifestă prin HTA şi proteinurie.
Eclampsia - apariţia a unei sau cîtorva pusee de convulsii, ce nu au
tangenţă cu alte dereglări ale SNC la gravidele sau parturientele cu
preeclampsie.

B. Partea generală
Nivel de asistenţă medicală spitalicească
Descriere Motive
B. 1. Internarea
În secţiile de obstetrică a centrului perinatal Aspecte epidemiologice:
de nivelul III.  Forma uşoară de preeclampsie - 3-8%
cazuri femei
 Forma gravă de preeclampsie–1-2%; se
afectează rinichii, ficatul, sistema de
coagulare, SNC şi placenta
 Eclampsia -1 caz la 2000 sarcini în
ţările dezvoltate; de la 1/100 pînă la
1/1700 naşteri în ţările în curs de
dezvoltare
Factori de risc
 Sindromul antifosfolipidic în
asociere cu preeclampsia în
anamnestic
 Preeclampsie severă/eclampsie în
anamnestic
 Anamnestic somatic complicat (Boala
hipertonică, patologie renală, cardio-
vasculară, diabet zaharat)
 Sarcină multifetală
 Primiparitatea
 Preeclampsie severă/eclampsie în
anamnestic familial
 Obezitate
 Vîrsta peste 40 ani
 Intervalul dintre naşteri peste 10 ani
Paşi
Conduita în preeclampsie
În secţia consultativă pentru femei
 Medicul sau moaşa care a stabilit
diagnosticul de preeclampsie uşoară
trebuie
să îndrepte pacienta în staţionar,
pentru investigaţii şi apreciere a
conduitei
ulterioare a sarcinii
 Gravidele sau parturientele cu
semne de preeclampsie severă
necesită
spitalizare în centrul perinatal de
nivelul III în saloanele de terapie
intensivă; în caz de lipsă al
acestei posibilităţi - spitalizare
în centru
perinatal de nivelul II cu
ambulanţa şi echipa de reanimare,
după ce a fost
stabilizată starea generală a gravidei
sau parturientei
 Este necesară iniţierea terapiei
intensive: Sulfat de Mg şi la indicaţii
preparate antihipertensive.
În blocul de naştere

Complicaţii
 Forma gravă duce la dereglări severe a
sănătăţii mamei şi copilului şi la deces
 Eclampsia rămîne una din cauzele
principale a mortalităţii materne în
lume (10-15%)
 În secţia de internare, gravida cu
semne de preeclampsie severă, este
imediat investigată de medicul de
gardă
 Decizia de internare şi tratament este
luat în comun de medicul
obstetrician-ginecolog de gardă şi
medicul anesteziolog -reanimatolog.
 În cazul cînd gravida prezintă
activitate de naştere sau scurgerea
prematură a lichidului amniotic,
trebuie imediat spitalizată în blocul
de naştere
 În restul cazurilor gravida este
transferată în saloanele de terapie
intensivă
 Orice mişcare a gravidei prin secţie se
realizează cu ajutorul brancardei
 Moaşa din secţia de internare,
îndeplineşte documentaţia necesară
după iniţierea tratamentului şi
transferul gravidei /parturientei în
blocul de naşteri sau salonul de
terapie intensivă
 La termen de pînă la 34 săptămîni de
gestaţie gravida cu semne de
preeclampsie severă şi fără activitate
de naştere, după începutul terapiei
magneziale şi antihipertensive, de
asemenea este transferată în centrul
perinatal de nivelul III

Investigaţii (CITO!) în caz de

preeclampsie severă
- Măsurarea TA
- Analiza generală a urinei(proteinuria)
- Analiza clinică a sîngelui
(hemoglobina, trombocite, timp de
coagulare)

Completarea corectă a documentaţiei

medicale
B. 2. Diagnosticul
C. 1 – C. 4  HTA - TA diastolică ≥110 mmHg la o Investigaţii Investigaţiile
unică măsurare sau≥90 mmHg la două obligatorii: paraclinice
măsurări consecutive cu intervalul de 4 În staţionar recomandabile
ore 1. Analiza generală  Examen
 HTA severă – TA diastolică ≥120 mmHg a urinei (aprecierea USG,
la o singură măsurare sau ≥110 mm Hg la proteinuriei într-o velocimetrie
măsurare repetată cu intervalul de 4 ore porţie şi în volumul Doppler
 TA diastolică =90 mmHg şi TA sistolică total de urină în
=140mmHg este considerată limitrofa; nu 24 ore, posibilă
este maladie, dar indică necesitatea colectarea
supravegherii minuţioase a stării gravidei repetată a urinei,
şi fătului pentru
 Un mare număr de sarcini decurg fără aprecierea proteinei
particularităţi patologice, necătînd la cifre peste 4 ore)
sporite ale TA. Aceasta poate indica că 2. Analiza
HTA în sarcină influenţează pozitiv biochimică a
circulaţia utero-placentară, reprezentînd sîngelui (ureea,
un mecanism compensator în cazul creatinina, ALT,
rezistenţei circulatorii periferice sporite AST)
 Proteinuria nu este considerată 3.Coagulograma
patologică pînă cînd valorile ei sunt Grupa sangvină şi
≥300 mg în 24 ore, sau în 2 probe compatibilitatea
colectate la un interval de timp 4 ore. 4. ECG
Totodată trebuie de exclus prezenţa 5.USG şi
infecţiei tractului urinar. Proteinuria velocimetria
patologică la gravide reprezintă Doppler
primul semn de afectare a organelor
interne în preeclampsie
 Edeme moderate pot fi observate la
50-80% gravide cu decurgere
fiziologică a sarcinii. Preeclampsia, ce
decurge fără edeme, este considerată mai
riscantă pentru mamă şi pentru fat, decît
cea ce decurge în asociere cu edeme.
Edemele generalizate ce cresc rapid, în
special cele cu localizare în regiunea
lombară, reprezintă un semn de
prognostic nefavorabil

Regulile de măsurare a TA
 Cele mai exacte cifre indică
sfigmomanometrul cu mercur (după el, ar
trebui
de calibrat toate aparatele utilizate pentru
măsurarea TA) .
 Gravida trebuie să fie relaxată, de
preferinţă odihnită (nu mai puţin de 10
min)
 Poziţia - semişezîndă sau aşezată (manjeta
trebuie poziţionată la nivelul
inimii), în decubit dorsal.
 Manjeta trebuie să corespundă
circumferinţei humerale a pacientei (mai
bine mai mult decît mai puţin)
 Este suficientă măsurarea la o singură
mînă
 Valorile TA sistolice se apreciază după I
ton a lui Korotcov, iar cea
TA diastolică - după tonul V (ultimul)
 Trebuie fixaţi indicii cu precizie de 2
mmHg

Clasificarea clinică a preeclampsiei

 uşoară (013) şi severă (O14)
 Preeclampsia uşoară
- nu necesită tratament
- supraveghere atentă, posibilă
supravegherea ambulatorie doar în
cazul respectării următoarelor
condiţii: pacienta adecvat apreciază
starea sa generală, este capabilă de
sinestătător să o controleze şi are
posibilitate de a se adresa pentru
asistenţă medicală la orice oră.
 Preeclampsia severă: plus proteinurie sau
orice formă de HTA plus unul dintre
următoarele simptome:
- cerebrale (cefalee, dereglări de vedere)
- oliguria (< 30 ml pe oră)
- dureri epigastrale
- vomă
 - edeme generalizate în special cele apărute
brusc)
- numărul de trombocite < 10000x109/l
- dereglări a funcţiei hepatice
- edem pulmonar
- RDIU a fătului

Eclampsie. Convulsiile pot apărea în

timpul gravidităţii, în naştere şi în perioada
de lăuzie. Dacă cauza convulsiilor nu este
apreciată, conduita este ca în cazul
eclampsiei şi continuaţi depistarea cauzei
convulsiilor.
B. 3. Tratamentul
C. 5. 1 – C. 5. 2  Conduita sarcinii şi naşterii în caz de
HTAIS, preeclampsie, eclampsie

C. 5.2 – C.5.6  Stări patologice la nou-născut Terapie neonatală specifică

 Lăuzie patologică sau perioada Conduita perioadei III sau a perioadei
postoperatorie postopratorie conform protocoalelor
Tratament medicamentos necesar
pentru prevenirea crizei eclmptice
Completarea corectă a documentaţiei
medicale

C. 1 Profilaxia
La moment nu este confirmată eficacitatea:
 Limitării utilizării lichidelor şi sării
C.1.1  Adăugării sau limitării utilizării proteinelor şi glucidelor (carbohidraţilor)
 Utilizării suplimentelor alimentare ce conţin Fe, Acid folic, Mg, Zn, grăsime de peşte, vitamina C şi E
Este confirmată eficacitatea:
 Administrării dozelor mici de Aspirină - 75-120 mg zilnic în grupa cu risc sporit pentru dezvoltarea
preeclampsiei
 Administrării Calciului ca supliment alimentar - pînă la 1 gr zilnic în grupa cu risc sporit de dezvoltarea
HTAIS

Tratament simptomatic
La momentul actual există indicaţii pentru efectuarea a doar 2 tipuri de tratament simptomatic: anticonvulsivant
şi antihipertensiv

Terapia anticonvulsivantă
 Terapia magnezială reprezintă metoda de elecţie pentru corijarea preeclampsiei
/ clampsiei ca cea mai studiată, efectivă şi inofensivă
 Doza iniţială de sulfat de magneziu - MgSO4 (4,0 g de substanţă uscată) este preparată
diluînd în 20 ml de ser fiziologic 2 fiole a cîte 10 ml de 25% de preparat.
Volumul obţinut se introduce intravenos lent, timp de 5-10 min
 Ulterior se instalează o infuzie intravenoasă cu MgSO4. Se prepară un amestec de 50 ml de MgSO4
25% cu 500 ml de soluţie de Glucoza de 5%. Concentraţia obţinută de MgSO4 este de 0,025g/ml
şi se administrează cu viteza de 40 ml pe oră sau 1 g /oră. Infuzia se prelungeşte 24 ore după ultimul
acces de convulsii şi cel puţin 24 ore după naştere
 Terapia magnezială poate fi iniţiată la orice termen de sarcină, în timpul naşterii (operative sau
naturale) sau în perioada de lăuzie şi necesită a fi efectuată în regim neîntrerupt
 Semnele de supradozare a MgSO4 sunt:
- Frecvenţa respiraţiei <12/min
- Oliguria (<30 ml/oră)
- Absenţa reflexelor rotuliene
 În caz de supradozare cu MgSO4 - de stopat per/uzi şi de administrat 10% 10 ml Ca gluconat i/v pe
parcursul a 10 min
 Este nerecomandată utilizarea sedativelor (diazepamului) din motivul reacţiilor adverse (inhibarea
respiraţiei neonatale).
Terapia antihipertensivă
 Corijarea hipertensiunii trebuie iniţiată cînd cifrele TA sunt > 160/100 mmHg (3a) şi totodată
trebuie de menţinut TA diastolocă la nivelul de 90-95mmHg (din motivul măririi riscului de
înrăutăţire a circulaţiei utero-placentare)
 Alegerea preparatelor antihipertensive este individuală

Antihipertensive cu efect rapid:

 Nifedipina (blocant al canalelor de Ca) - doza de iniţiere - 10 mg (se permite administrare
sublingvală), repetată peste 30 min în 3 prize pînă la scăderea TA diastoloce în limitele 90-100 mm Hg
(doza maximă 60 mg în 24 ore). În caz de lipsa efectului de adăugat sau de administrat un alt
preparat antihipertensiv
 Investigaţia per vaginum pentru aprecierea termenului şi metodei de finisare a sarcinii

 Finisrea sarcinii reprezintă singura metodă efectivă de tratament a preeclampsiei severe

 Naşterea în această situaţie este favorabilă atît pentru mamă cît şi pentru făt, doar în cazul cînd
nu este o naştere prematură. Dar, în cazul cînd complicaţiile apărute în rezultatul preeclampsiei, pun
în pericol viaţa mamei sau a fătului, o altă cale decît rezolvarea naşterii nu este, chiar dacă aceasta
presupune şanse mici de supraveţuire pentru făt.
 Indicaţii pentru rezolvarea urgentă a sarcinii
- Preeclampsie severă
- Înrăutăţirea stării in utero a fătului
- Progresarea simptoamelor preeclampsiei
 Naşterea per vias naturalis este mai binevenită decît cea prin operaţie Cezariană.
 În caz de col biologic nepregătit (<6 puncte după Bishop), în cazul posibilităţii pentru pregătirea
căilor de naştere cu PGE2 sau El (administrare doar intracervicală sau intravaginală) cu
amniotomie precoce ulterioară, pe fon de stimulare a travaliului cu perfuzie de Oxitocină, pe fon
de terapie Magnezială (tot timpul) şi utilizării terapiei antihipertensive (la indicaţii) şi analgeziei
adecvate (anestezie peridurală)

 Este necesară monitorizarea minuţioasă a stării fătului (CTG de lungă durată sau permanentă) şi a
stării pacientei
 Îngrijirile medicale trebuie efectuate într-o atmosferă sigură, femeia nu trebuie lăsată singură
 Metoda de analgezie de preferinţă în cazul finisării operative a sarcinii este anestezia spinală sau
peridurală. Riscuri /complicaţii datorată anesteziei generale:
- Dificultăţi de intubare din motivul edemului laringian
- Risc sporit de hemoragie intracraniană în momentul intubării şi extubării din motivul ridicării
bruşte a TAM (tensiunea arterială medie)
- Risc sporit de edem pulmonar din motivul creşterii presiunii în vasele pulmonare

 În caz de preeclampsie severă naşterea trebuie finisată timp de 24 ore de la apariţia simptoamelor SAU
 Anaprilin - doza de iniţiere 20 mg (0,02g) 3-4 ori în zi. Doza maximă într-o priză - 80mg. Doza
maximă poate fi de 320-480 mg în 24ore SAU
 Nitroprusiat de natriu (vazodilatator cu aţiune miotropă) - doza de iniţiere 0,25mkg/kg/min i/v în
perfuţie, la necesitate mărind doza cu 0,5 mkg/kg/min la fiecare 5 min pînă la atingerea
dozei de 5 mkg/kg. Doza maximă – 8mkg/kg/min. Este riscant de folosit peste 4 ore din
motivul efectului
toxic asupra fătului
Hipotensive cu efect lent:
 Dopeghit (antihipertensiv de origine centrală — metildopa) - doza de iniţiere 250mg/24 ore, fiecare 2
zile doza trebuie mărită cu 250 mg/24h. Doza maximă
este de 2,5 g /24 ore

Conduita în perioada de lăuzie:

 În caz de preeclampsie severă, supravegherea şi tratamentul trebuie continuat în
saloanele de terapie intensivă de către medicul obstetrician-ginecolog şi anesteziolog-reanimatolog
 Terapia magnezială trebuie continuată nu mai puţin de 24 ore după naştere sau
ultimul acces de eclampsie, în caz dacă există o dinamică pozitivă
 Terapia antihipertensivă trebuie efectuată cu utilizarea preparatelor individual selectate şi cu treptata
scădere a dozei în caz de stabilizare a stării generale
  Transferul lăuzei din salonul de terapie intensivă în secţia de lăuzie se efectuează după
stabilizarea stării generale, dar nu mai devreme de 24 ore după stabilizarea stării
Conduita în timpul convulsiilor
 Pregătiţi aparatajul (pipa laringiană, aspiratorul, masca şi sacul de ventilare, oxigen) şi administraţi
oxigen cu viteza de 4-6 l/min
 Protejaţi femeia de traumatism dar nu o imobilizaţi activ
 Amplasaţi femeia în decubit lateral stîng pentru a preîntîmpina riscul de aspirare a sucului gastric,
maselor vomitive şi sîngelui
 După puseul de convulsie curăţaţi cu aspiratorul cavitatea bucală şi laringiană.
 După puseu iniţiaţi imediat terapia magnezială:
- Doza de iniţiere - 4-6 gr de substanţă uscată (20ml 25% soluţie) i/v pe parcursul a 5-10min
- Dacă convulsiile sau repetat - de introdus 2 gr i/v pe parcursul a 5 min, doza de susţinere - 1-2gr/oră i/v
(de preferinţă cu ajutorul infuzomatului) sau i/v perfuzie
 Indicaţii pentru ventilare artificială: lipsa respiraţiei spontane adecvate (status eclamptic, coma
eclamptică, edem pulmonar, scăderea saturaţiei cu O2 mai jos de 80%)
 Eclampsia nu este indicaţie absolută la rezolvarea imediată a sarcinii. Iniţial este necesar
de stabilizat starea gravide

Algoritm general
Măsuri Starea pacientei
Preeclampsie uşoară Preeclampsie severă Eclampsie

Tactica Investigaţie, Activă Activă

supraveghere
minuţioasă (posibil
ambulatorie)
Internare Pentru investigare Internare obligatorie Internare
în Centrele perinatale obligatorie în
de nivelul II, III Centrele perinatale
de nivelul II, III
Terapie Nu este necesară Magnezială, Magnezială,
specifică antihipertensivă antihipertensivă
Rezolvarea Nu este necesară Pe parcursul a 24 ore Imediat după
sarcinii (în cazul înrăutăţirii stabilizare stării
stării intrauterine a
fătului sau /şi
generale materne - imediat)

Severitat Termenul de sarcină, săptămîni

32 36 38
Preeclampsie supraveghere supraveghere Posibilă rezolvarea sarcinii
uşoară

Preeclampsie Rezolvarea sarcinii cu Rezolvarea urgentă a Rezolvarea urgentă a sarcinii

severă
profilaxia detresei sarcinii
respiratorii
Abrevierile folosite în document
HTAIS Hipertensiunea arterială indusă de sarcină BCF Bătăile cordului fetal
Ps Puls CTG Cardiotocografia
TA Tensiunea arterială SDR Sindromul de detresă respiratorie
FR Frecvenţa respiratorie
 Protocolul a fost discutat şi aprobat la Şedinţa comună a Catedrei Obstetrică şi Ginecologie (FECMF) şi Clinicii de Obstetrică şi
Ginecologie IMSP ICŞDOSMşiC (proces verbal nr. , din ).

Aprobat prin ordinul Direcotorului General. IMPS ICŞDOSMşiC Elaborat de:

nr. __din _____2010
„Cu privire la aprobarea Protocolului clinic standardizat pentru
medicii obstetricieni din secţiile de obstetrică „Hipertensiunea arterială indusă de
sarcină (HTAIS). Preeclampsia. Eclampsia”