MINISTERUL SĂNĂTĂŢII AL REPUBLICII MOLDOVA

COLEGIUL DE MEDICINA BALTI

ROGAC LIDIA AMG-502

SARCINA MULTIPLĂ
Protocol clinic naţional

PCN - 180

2020
PREFAŢĂ
Protocolul clinic naţional este elaborat în conformitate cu ghidurile internaţionale actuale privind sarcina
multiplă şi va servi drept bază pentru elaborarea protocoalelor clinice instituţionale, în baza posibilităţilor
reale ale fiecărei instituţii în anul curent. La recomandarea MS pentru monitorizarea protocoalelor clinice
instituţionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse în protocolul clinic naţional.

A. PARTEA INTRODUCTIVĂ
A.1. Diagnostic: Sarcina multiplă.
Exemple de diagnostic clinic:
a. Sarcină multiplă dicorionică-diamniotică obţinută prin aplicarea metodelor de reproducere
asistată/spontană.
b. Sarcină multiplă monocorionică-diamniotică.
c. Sarcină multiplă monocorionică – monoamniotică.
d. Sarcină multiplă de ordin înalt. Triplex/ Quadruplex/Quintuplex, Spontană/Obţinută prin
aplicarea metodelor de reproducere asistată.

A.2. Codul bolii (CIM-10): O 30.0.

A.3. Utilizatorii:
· Oficiile medicilor de familie (medici de familie);
· Centrele de sănătate (medici de familie);
· Centrele medicilor de familie (medici de familie);
· Secţiile de asistenţă medicală specializată de ambulator ale spitalelor raionale (medici
obstetricieniginecologi);
· Asociaţiile medicale teritoriale (medici de familie, medici obstetricieni-ginecologi);
· Secţiile de ginecologie ale spitalelor raionale, municipale şi republicane (medici obstetricieniginecologi);
· Secţiile de patologie a gravidităţii şi blocurile de naştere ale spitalelor raionale, municipale şi republicane
(medici obstetricieni - ginecologi).

A.4. Obiectivele protocolului:

1. A reduce pierderile perinatale în cazul pacientelor cu sarcini multiple.
2. A evidenţia particularităţile examenului ultrasonografic în sarcinile gemelare.
3. A creşte calitatea serviciului medical atât antepartum, cât şi intra şi postpartum în caz de sarcină multiplă.
4. A elimina unele incertitudini terapeutice.
5. A armoniza conduita obstetricală din Republica Moldova în cazul acestei entităţi cu principiile medicale
internaţional acceptate.
6. Protecţia practicianul din punctul de vedere al malpraxisului.

A.5. Data elaborării protocolului: decembrie 2012

A.6. Data revizuirii: decembrie 2014

A.9. Informaţie epidemiologică

Sarcinile gemelare au fost şi rămân a fi incluse în rândul gravidităţilor cu risc crescut atât pentru mamă, cât
şi pentru făt, ocupând un loc important în structura morbidităţii şi mortalităţii perinatale (16,8
‰ mortalitatea perinatală în duplex, 27,18 ‰ în triplex, faţă de 5‰ în sarcinile monofetale [ NCHS Data
Brief, No. 16, April 2009]). În ceea ce priveşte mortalitatea infantilă în cazul duplexurilor, aceasta e de

2
 cinci ori mai mare ca în sarcinile monofetale (27,33 versus 5,83), iar în cazul tripleţilor de 10 ori mai
mare – 59,7‰ ( National Vital Statistics Reports, Volume 60, Number 5 May 10, 2012).
În Republica Moldova mortalitatea perinatală în cazul duplexurilor e de 30‰, iar la sarcinile cu
tripleţi pierderile perinatale ajung a fi de 151-200‰, faţă de o mortalitate perinatală de 13‰ în sarcinile
monofetale.
Dat fiind multitudinea de complicaţii ce însoţesc atât sarcinile, cât şi naşterile multiple acestea nu mai
pot fi considerate fiziologice. Evoluţia sarcinilor multiple se complică mai frecvent cu anemie feriprivă
(50-90%) gestoze tardive (20-40%), diabet gestaţional (7-11%), decolarea de placentă normal inserată
(2,2%), polihidramniosul (10-35%), retardul de dezvoltare intrauterin (25-33%), rupere prenatală a pungii
amniotice (60%), naştere prematură (40-50%), hemoragii postpartum (10-27%) (Nicole A. Smith, Louise
Wilkins-Haug, Am J Obstet Gynecol 2010;203; Некрасова Е.С., 2009).
Actualitatea problemei sarcinilor multiple capătă şi mai multă importanţă în contextul creşterii
continue a incidenţei acestor gravidităţi, ca rezultat al aplicării pe larg a metodelor de reproducere asistată
şi a controverselor ce ţin de conduita obstetricală a acestor sarcini.

B. PARTEA GENERALĂ
B.1. Nivelul de asistenţă medicală primară
Descriere Motive Paşi
(măsuri) (repere) (modalităţi şi condiţii de realizare)
Luarea la evidenţă a Sarcina multiplă e însoţită de o Obligatoriu:
pacientelor cu sarcini multitudine de complicaţii Direcţionarea pacientelor cu sarcini
multiple C.2.1- antepartum, intra şi postpartum, multiple către medicul
C.2.4 de pierderi perinatale mult obstetricianginecolog pentru luarea
crescute, iată de ce e considerată la evidenţă (casetele 1, 2,3,4).
o sarcină patologică.
B.2. Nivelul de asistenţă medicală specializată de ambulator
Descriere Motive Paşi
(măsuri) (repere) (modalităţi şi condiţii de realizare)
Monitorizarea acestui Determinarea precoce a diagnozei Obligatoriu:
contingent de paciente pe tot de sarcină multiplă şi a • Anamneza (caseta 3).
parcursul sarcinii. corionicităţii acesteia asigură o • Examenul obiectiv (caseta 3).
C.1.1-C1.6 conduită corectă. • Examenul de paraclinic(casetele
C.2.1-C.2.6 Diagnosticarea timpurie a 4,5,6).
complicaţiilor, iniţierea • Diagnosticul diferenţiat (caseta 9).
tratamentului şi la necesitate • Tratament în raport cu complicaţia
trimiterea pacientei în survenită (casetele 10,11,12,13).
staţionar.
B.3 Nivelul de asistenţă medicală spitalicească
Descriere Motive Paşi
(măsuri) (repere) (modalităţi şi condiţii de realizare)
Stabilirea diagnosticului Determinarea precoce a diagnozei Obligatoriu:
C.2.1-C.2.5 de sarcină multiplă, a • Anamneza (caseta 3).
complicaţiilor acesteia asigură o • Examenul obiectiv (casetele 3).
conduită corectă şi o morbiditate • Examenul de paraclinic (casetele 4,
şi o mortalitate perinatală scăzută. 5,6,7,8).

3

Internare în secţia de Iniţierea la timp a tratamentului
patologie a gravidităţii
C.1.1-C1.6
C.2.6
Internarea în blocul
de naştere C.1.7
C.2.7
• Diagnosticul diferenţial (caseta 9 ).
Tratament în dependenţă de
adecvat. complicaţia survenită
(casetele 10,11,12,13).
Finalizarea sarcinii. Tactica de conduită obstetricală va fi
în raport de complicaţiile sarcinii,
termenul de gestaţie, corionicitate, de
starea feţilor, poziţia şi prezentaţia
acestora (casetele14,15,16,17).
4
C.1. ALGORITMII DE CONDUITĂ
C.1.1 Algoritmul conduitei creşterii fetale discordante

Trimestrele Difererenţa
II -III dintre masa 5
feţilor
15-19%
Creştere discordantă Trimestrul Screening al -+ Regim
Monitorizarea
obişnuit
Întreruperea sarcinii
de
sarcinii
Gemeni discordanţi ≠ I anomaliilor viziteînşicontinuare
investigaţii
Gemeni cu RDIU congenitale
Diagnoză
În primul trimestru
§ Diferenţa între lungimea 20-25%
cranio-caudală mai mare
de 10%
În trimestrele II şi III
§ diferenţa dintre
circumferinţa
abdominală (AC) a celor
doi feţi egală sau mai
mare de 20
mm(sensibilitate 80%,
specificitate 85%,
valoare pozitivă
predictivă 62%)
difererenţa dintre masa feţilor
> 20 % (sensibilitate 25-55%)
(II-2 B)

Monitorizare în ambulatoriu.
S.dicorionică – consultaţia
medicului şi ex. USG 1 dată la
2 săptгmîni.
S.monocorionică – consultaţia
medicului şi USG săptгmînal.

6
 Internare în staţionar.,
>25%examen Doppler al AU. >
35% sau Ex. Doppler
patologic - rezolvarea sarcinii
în dependenţă de termenul de
gestaţie şi rata de
supravieţuire fetală.

C.1.2 Algoritmul conduitei retardului de dezvoltare intrauterină în sarcinile multiple

RDIU*

AC < 2 DS sau ME < 10 percentilă

Examen Doppler

AU
Flux diastolic
zero sau circuit
Fără modificări revers
IR>95
percentilă

Lichid Amniotic
Finalizarea
Internare în sarcinii în mod
staţionar urgent
Normal Indexul
LA<5cm
Examen Doppler
la fiecare 2 zile şi
CTG zilnic ă
Monitorizare La fiecare 2 s ăptămîni
obişnuită Doppler AU,
aprecierea LA, AC .

 Progresarea
RDIU
 Persistenţa sau
inrăutăţirea
hemodinamicii
feto-placentare

7
  CZG patologică

Notă:
În cazul retardului ambilor feţi deciziile terapeutice se iau în raport cu fătul cel mai afectat.
Profilul biofizic fetal a fost apreciat după Manning

C.1.3 Algoritmul tacticei obstetricale în sarcinile multiple în raport cu profilul biofizic

fetal

Scorul Intrepretarea Management

profilului
biofizic fetal

• Monitorizare obişnuită.
• Intervenţie la necesitate în
cazul apariţiei unor
complicaţii materne sau
fetale
10/10 Risc de asfixie fetală• Determinaţi funcţia renală
9/10 minim fetală şi integritatea pungi
8/10 (lichid amniotice. Dacă se
amnioti constată vreo patologie
c renală sau RPPA la o
sarcină la termen aceasta
normal)
trebuie finalizată. În cazul
8/10 Probabilitatea unei
în care termenul sarcinii e
(patologii tulburări cronice a
sub 34 s.a se indică
ale circuitului
profilaxia detresei
lichidului fetoplacentar, sau o
respiratorii şi o
amniotic) patologie cronică fetală.
monitorizare strictă în
În cazul gemenilor
condiţii de staţionar.
monocorionicidiamniot
• În cazul sindromului
ice se ia în calcul şi
probabilitatea polioligo (vezi caseta 13)
apariţiei sindromului
poli-oligo. • Finalizarea sarcinii
multiple în
următoarele12 h.

• Finisaţi sarcina în mod

urgent la indicaţii fetale
• Finisaţi sarcina în mod

8
 4 - 6/10 Probabilitate foarte urgent la indicaţii fetale
înaltă a asfixiei fetale

2/10 Asfixie fetală cu

certitudine
0/10 Asfixie fetală cu
certitudine

Notă: * Pierderile perinatale prezentate în tabel sunt estimate pentru sarcinile monofetale. La moment, în
literatura de specialitate nu sunt date în ce priveşte mortalitatea perinatală în sarcinile multiple racordată cu
scorul profilului biofizic fetal. Se ştie, că până şi în cele mai dezvoltate state pierderile perinatale în cazul
gemenilor depăşesc cele din sarcinile monofetale de 2 – 3 ori. Drept exemplu în Germania, în 2010, mortalitatea
perinatală în sarcinile cu un singur făt a fost de 3,3‰ faţă de 7,9‰ în cele multiple, în Austria 3,5‰ faţă de
9,7‰, Spania pierderile perinatale în sarcinile monofetale au fost de 3,0‰ faţă de 8,1‰ în sarcinile multiple
[http://epp.eurostat.ec.europa.eu].

9
 C.1.4 Algoritmul conduitei iminenţei de naştere prematură
Cerclaj pe col uterin.
16-21 s.a Lungimea colului la Administrarea progesteronului per
Vizite de rutină la examen USG vaginum, 200 mg /zi, în sarcinile
transvaginal (TVCL) ≤ monocorionice.
fiecare 2 s.a
20 mm Antibioticoterapie profilactic
ă.

Lungimea colului la examen Monitorizarea pacientei.

USG transvaginal >20 mm Evitarea efortului fizic.

22-26 s.a Se apreciază (TVCL) < 20 mm

(TVCL)<25 mm -TVCL Spitalizare;
-Testarea Cerclaj al colului uterin (termen <25s.a);
Vizit ă la medic fibonectinei fetale Progesteron 200 mg, vaginal, în sarcinile
săptămînal (la apariţia monocorionice, tocoliz ă
simptomelor)*.
- Aprecierea
scorului colului
uterin (CS)** (TVCL) 20-25 mm Repaus fizic;
Fibronectină fetală +/ Spitalizare;
CS ≤0 Progesteron
micronizat 200 mg,
vaginal, în sarcinile
monocorionice.

(TVCL) > 25mm

(TVCL) > 20mm Monitorizare în ambulator

27-34 s.a
(TVCL) > 20mm,
Fibronectină fetală +/ CS ≤0
Internare;
Corticoterapie***;
Tocoliză;
Progesteron micronizat (pân ă la 32 s.a)
Notă:
* În prezent nu dispunem de teste pentru detectarea fibronectinei fetale în secreţiile vaginale.
**Scorul la examenul vaginal al colului uterin (CS) se calculează după formula: lungimea colului uterin
(cm) – delatarea colului uterin la nivelul orificiului intern (cm). De exemplu: la o lungime de 2 cm şi o delatare
de 3cm scorul va fi egal cu -1. În cazul în care CS e egal sau mai mic de 0 într-o sarcină gemelară în 69% din
cazuri în viitoarele 14 zile va surveni naşterea prematură, iar în cazul pacientelor multiplare în 80% din
cazuri[ Danforth's Obstetrics and Gynecology, Tenth Edition, 2008].
*** În sarcinile multiple sunt studii ce confirmă justificarea administrării repetate a tratamentului cu
corticosteroizi.

10
 C.1.5 Algoritmul conduitei obstetricală în moartea intrauterină a unuia dintre feţi

Moartea intrauterină a unuia dintre gemeni

Sarcină multiplă dicorionică Sarcină multiplă monocorionică

Sarcina poate fi prolongată În sarcinile monocorionice decizia depinde

Riscul de deces pentruătul
f supravieţuitor e de vîrsta gestaţională.
minim. În cazul decesului unuia dintreţifeîn 30% va
Complicaţii neurologice sunt semnalate decedaşi cel de al doilea, iar în 18% vor fi
doar la 1 % din cazuri. semnalate complica ţii grave neurologice.

Risc de CID cronic 22-26 s.a ≥ 27 s.a

Săptămânal – determinarea nr. de Tactică Declanşarea
trombocite şi a timpilor de coagulare. expectativă/Monitorizar travaliului**.
Consultaţia medicului hematolog 1 dată e în echipă - Internare în
staţionarul maternităţii de - Acord
Notpe lunг: ă. nivel III. - Acord informat informat al
al pacientei. pacientei. -
- Examen Doppler 1 Internare în
la 2 zile. staţionarul
- CTG zilnic. maternităţii de
nivel III. -
Finalizarea
sarcinii cît mai
curînd posibil

Notă:
*Fiziopatologic, în sarcinile monocorionice, odată cu moartea primului făt, se produce, în cele mai multe
cazuri, o hemoragie acută de la geamănul supravieţuitor la cel mort prin intermediul anastomozelor placentare,
totodată are loc şi un pasaj al materialului tromboplastic de la fătul mort spre cel viu, astfel se explică rata mare
de deces, sau de sechele neurologice a celui de-al doilea făt.

**Luând în consideraţie că în Republica Moldova copii sub 700gr şi 27 s.a în pofida măsurilor de
reanimare şi terapie intensivă neonatologică modernă nu supravieţuiesc, consideгăm că numai până la acest
termen tactica expectativă în sarcinile monocorionice e justificată.

11
 C.1.6 Algoritmul managementul sarcinilor multiple intrapartum
Sarcini
Sarcini monocorionice-
dicorionice-diamniotice,
monoamniotice
monocorionice-diamniotice

Prezentaţie Prezentaţie Primul făt

craniană a craniană la 1 făt în
ambilor feţi şi noncraniană prezentaţie
la al 2-lea făt noncraniană

Naştere Transversă
per vias la 1 făt Pelviană la 1, Pelviană la
naturalis craniană la al ambii
2 –lea risc de
Excepţie acroşare
ee
Dacă naşterea e
complicată cu RDIU,
HTAIS, Hipertensiune
cronică, Diabet
Zaharat, Afec ţiuni
cronice decompensate
în lipsa malformaţiilor Naştere prin operaţie cezariană

Naştere
per vias • În echipă (med.
naturalis neonatolog,
anesteziolog)
• Anestezie epidurală*
• Monitorizare continu ăa
BCF
• USG intrapartum
Fătul 2 după • Monitorizarea pH-lui în
naşterea sîngele din scalpul fetal
primului e în (la un termen >33 s.a, în
poziţie lipsa istoricului familiar Notă:
transversă de trombofilii )
-USG intrapartum urmăreşte – prezentaţia feţilor,
masa, BCF, aplicat în VEEP facilitează procedura.
-Anestezia generală determină o puternică relaxare
a uterului şi creşte în cazul sarcinilor multiple
Versiune internă, riscul hemoragiilor hipotone, iată de ce anestezia
extragere de picioruş epidurală e recomandată în sarcinile gemelare.
- Dozarea pH-ului în sîngele din scalpul fetal
intrapartum permite stabilirea intervalul optim
dintre naşterea gemenilor. Procedura e necesară în
cazul naşterilor multiple.
12
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR
C.2.1 Clasificarea sarcinilor multiple
Caseta 1. Clasificarea sarcinilor multiple După
modul de concepere
· Spontană
· Asistată (obţinută în urma aplicării procedurilor de reducere embrionară)
În raport cu zigocitatea
· Monozigotică (concepută din contopirea unui spermatozoid cu un ovocit cu ulterioara clivare, material
genetic identic)
· Dizigotică (concepuţi prin contopirea a doi spermatozoizi cu două ovocite, gemeni genetic diferiţi )
În concordanţă cu corionicitatea şi amnionicitatea
· Sarcină multiplă dicorionică-diamniotică (pot fi atât dizigote, cât şi monozigote)
· Sarcină multiplă monocorionică-diamniotică (clivarea a avut loc la 5-6 zi, întotdeauna monozigote)
· Sarcină multiplă monocorionică-monoamniotică (clivarea s-a realizat în ziua a 8-9, monozigote)

C.2.2 Stabilirea în evidenţă

Caseta 2. Principiile luării la evidenţă a pacientelor cu sarcini multiple
Sarcina multiplă trebuie suprevegheată de către medicul obstetrician-ginecolog şi nu de catre medicul
de familie (B-IIa).
Pacientele cu sarcini gemelare sunt luate la evidenţă în cadrul Secţiilor Consultative ale Centrelor
Perinatologice de nivel II.
Se recomandă examinarea şi concordarea tacticii terapeutice cu Secţiile Consultative ale Centrelor
Perinatologice de nivel III în sarcinile:
a. Monocorionice-monoamniotice;
b. Multiple de ordin înalt;
c. Sindromului poli/oligo;
d. Retardului de creştere intrauterină;
e. Masei discordante >25%;
f. Morţii intrauterine a unuia din gemeni;
g. A sarcinilor complicate prin patologii grave extragenitale.
Pacientele, cu sarcini multiple obţinute în urma metodelor de reproducere asistată până la termenul de 16
săptгmâni, sunt monitorizate atât de medicul ginecolog din secţia consultativă, cât şi de medicul ginecolog
din cadrul Centrului de Medicină Reproductivă unde a fost efectuată procedura.

C.2.3. Examenul clinic

Caseta. 3 Diagnosticul clinic al sarcinilor multiple
În primul trimestru:
· istoricul familial sau personal de sarcină multiplă;
· tratamentul pentru sterilitate: stimularea ovulaţiei sau aplicarea metodelor de reproducere asistată; ·
vârstă înaintată; · paritatea înaltă.
În trimestrele doi şi trei:
· fundul uterin ascensionat cu mai mult de 5 cm, faţă de cât ar trebui să fie corespunzător vârstei
gestaţionale;
· palparea a mai mult de 2 poli fetali;
· auscultarea a cel puţin 2 focare cardiace fetale independente cu ritm diferit prin cel puţin 10-15 bpm.

13
C.2.4. Examenul paraclinic în sarcinile multiple
Examenele paraclinice necesare în cazul sarcinilor multiple sunt identice cu cele din sarcinile monofetale, însă au
anumite particularităţi.
C.2.4.1 Metode neinvazive de diagnostic
Caseta 4. Stabilirea ultrasonografică a termenului de gestaţie şi corionicităţii/amnionicităţii
1. Primul examen ultrasonografic în sarcinile multiple trebuie efectuat până la 14 săptămâni de sarcină,
stabilirea corionicităţii şi amnionicităţii practic la toate pacientele e posibilă doar până la acest termen (A
- I ).
2. În cazul în care examenul ultrasonografic nu a fost efectuat până la acest termen şi corionicitatea nu e
cunoscută, sarcina trebuie condusă ca sarcină monocorionică.
3. Deşi acurateţea determinării ultrasonografice a termenului de gestaţie în sarcinile multiple nu diferă prea
mult în primul şi al doilea trimestru, valoare decisivă în stabilirea termenului de gestaţie o are
ultrasonografia efectuată în trimestrul unu (A - II).
4. Dacă se constată discordanţă între cei doi feţi termenul de sarcină e calculat după fătul cel mai mare (III).
5. În sarcinile multiple obţinute asistat termenul de gestaţie se calculează pe baza datei transferului
embrionar(A-II).
6. Amnionicitatea şi corionicitatea se stabilesc pe baza numărului de saci gestaţionali, cavităţi amniotice şi
saci vitelini, iar între săptămânile a 10-14 prin constatarea semnelor lamda şi “T”.

Determinarea anomaliilor cromozomiale şi structurale

Screeningul combinat - ce presupune măsurarea translucenţei nucale, dozare PAPP-A şi fβ-HCG în primul
trimestru. Ulterior pacientelor cu risc crescut direct li se propune biopsia de corion, iar la cele cu risc mediu
li se dozează α-fetoproteina, inhibina A şi estriol neconjugat uE3 în trimestrul doi (A-I).
În sarcinile monocorionice există o pondere înaltă a răspunsurilor fals pozitive, translucenţa nucală fiind şi
un semn timpuriu al sindromului de hemotransfuzie feto-fetală.
Tabelul 1.1. Frecvenţa diagnosticării trisomiei 21 la o rată a rezultatelor fals pozitive de 5% în primul
trimestru prin screening combinat.
Tipul sarcinii Translucenţa nucală Screening combinat*
concordată cu vârsta (%)
maternă (%)
Sarcini multiple 73 84
monocoriale
Sarcini multiple dicoriale 68 70
Sarcini multiple (total) 69 72
Sarcini monofetale 73 85
*Translucenţa nucală, PAPP-A, fβ-HCG au fost determinate în primul trimestru Sursă: Wald N.J., Perinat.
Diagn.2003.
Examenul ultrasonografic pentru stabilirea anomaliilor structurale în sarcinile multiple trebuie efectuat între
săptămânile 18-22 (B-II).

Caseta 5. Screeningul naşterilor premature

· Aprecierea lungimii colului uterin în iminenţă de naştere prematură se face prin examen transvaginal
ultrasonografic (A-II).
· Nu sunt încă suficiente date pentru a putea preciza lungimea limită a colului uterin de la care riscul de
pierdere a sarcinii este maxim (II-2).

Caseta 6. Monitorizarea ultrasonografică a creşterii fetale

· Diagnosticul de creştere discordantă a feţilor şi RDIU a unuia sau a ambilor feţi în sarcinile multiple e
stabilit doar în baza rezultatelor examenului ultrasonografic (A-I).

14
 · Un examen ultrasonografic la 18-22 s.a pentru stabilirea anomaliilor congenitale trebuie să dureze în
mediu 30 min.
· Examenul sonografic efectuat cu scopul monitorizării creşterii fetale dureză nu mai puţin de 45 min.
· Examenul ultrasonografic în sarcinile multiple monocorionice necomplicate începând cu 20 s.a trebuie
efectuat la fiecare 2 săptămâni, iar în cele dicorionice la fiecare 3-4 săptămâni (Discordant twins. Am J
Obstet Gynecol 2012; RCOG 2008, ACOG 2004, RANZCOG 2011).
C.2.4.2 Metode invazive de diagnostic al anomaliilor cromosomiale
Caseta 7. Biopsia vilozităţior coriale
E o metodă sigură de diagnosticare a aneuploidiilor în sarcinile multiple în primul trimestru.
Avantajul acestei proceduri faţă de amniocenteză e faptul, că permite diagnoza la un termen mic a
anomaliilor cromozomiale, când o eventuală fetucidere selectivă ar avea un impact minim pentru evoluţia
sarcinii.
Din punct de vedere tehnic, această procedură se efectuează mult mai dificil ca amniocenteza şi
necesită o pregătire înaltă a personalului medical. Pentru a evita punctarea unuia şi aceluiaşi corion se
recomandă efectuarea puncţiei la locul de inserţie al cordoanelor ombilicale, evitarea recoltării materialului
în regiunea foiţelor interfetale, la necesitate utilizând atât ultrasonografia transabdominală, cât şi cea
transvaginală.

Caseta 8. Amniocenteza
E o altă metodă invazivă de diagnostic al aneuploidiilor în sarcinile multiple, termenul optim de
efectuare a acesteia fiind de 16-20 s.a. La un termen mai mic de 16 săptămâni de gestaţie amniocenteza nu e
recomandată, deoarece se asociază cu o rată mai mare de rupere a pungii amniotice şi, prin urmare, a
pierderii sarcinii. Pentru prima dată această procedură în sarcinile multiple a fost efectuată în 1980. După
efectuarea puncţiei unei pungi amniotice a fost introdusă o substanţă de contrast (indigocarmina). Cealaltă
pungă amniotică a fost punctată obţinându-se lichid amniotic fără colorant, prin urmare colorantul ne-a
oferit siguranţa recoltării lichidului amniotic de la ambii feţi.
Există o metodă alternativă de obţinere a lichidului amniotic de la ambii feţi prin amniocenteză fără
utilizarea coloranţilor şi anume tehnica Sebiere. În acest caz, aspiraţia lichidului amniotic se face printr-o
sindură puncţie. Astfel, e punctată iniţial o cavitate amniotică, ulterior în ac se reintroduce mandrenul şi se
punctează cealaltă cavitate amniotică prin traversarea foiţelor interfetale. În moment ce s-a ajuns în cea de a
doua cavitate mandrenul e extras şi după aspirarea a 1 ml de lichid amniotic se schimbă seringa şi se extrage
lichidul amniotic al fătului doi ce va fi ulterior examinat. Rata întreruperii sarcinilor în cazul gemenilor
după procedura de amniocenteză variază de la 2,7 până la 3,87% în grupa de control unde amniocenteza nu
a fost efectuată pierderile sarcinilor s-au constatat în 0,6-2,39% din cazuri.

C.2.5. Diagnosticul diferenţiat începând cu trimestrul II

Caseta 9. Diagnostic diferenţiat se face cu:
· Vezica urinara în plenitudine;
· Sarcina cu ultima menstruaţie datată greşit;
· Hidramniosul;
· Mola hidatiformă;
· Fibromul uterin; ·
Tumoarea anexială; ·
Macrosomia.

C.2.6. Conduita complicaţiilor sarcinilor multiple

Caseta 10. Stările hipertensive în sarcinile multiple

15
Măsuraţi presiunea arterială şi determinaţi pierderile de proteine prin urină la orice consultaţie antenatală a
pacientei.
Recomandaţi pacientelor cu sarcini multiple Aspirină 75 mg pe zi, începând cu a 12 săptămână de sarcină,
dacă are cel puţin unul din factorii de mai jos:
· Prima sarcină;
· Vârstă mai mare sau egală cu 40 ani; · IMC 35
kg/m2 sau mai mult la prima vizită;
· Istoric familial de preeclampsie.
Tactica obstetricală în sarcinile multiple complicate cu HTAIS, preeclampsie şi ecalmpsie nu diferă de cele
din sarcinile cu un singur făt.

Caseta 11. Iminenţa de întrerupere a sarcinii multiple

S-au dovedit a fi ineficiente în prevenirea naşterilor premature în sarcinile gemelare: ·
Repausul la pat
· Tocoliza per os
Sunt controverse în ceea ce priveşte utilizarea de progesteron şi aplicarea în caz de insuficienţă
istmicocervicală a cerclajului pe colul uterin.

Deşi sunt multiple studii cu privire la utilizarea progesteronului în prevenirea prematurităţii în sarcinile
multiple, nici unul din ele nu a ţinut cont de corionicitate.
În prezent Federaţia Mondială a medicinei fetale desfăşoară un studiu multicentric randomizat ce urmăreşte
acest obiectiv (http://www.fetalmedicine.com/).
Datele studiului nostru caz-martor au stabilit, că corionicitatea e un element dominant şi că utilizarea
progesteronului e justificată doar în sarcinile monocorionice, în cele dicorionice tratamentul cu progesteron e
ineficient.
În cadrul protocolului de conduită a naşterii premature elaborat sub conducerea academicianului
Сухих Г.Т. şi aprobat în anul 2011 în Federaţia Rusă, colegiul de autori recomandă cerclajul colului
uterin în sarcinile multiple, având la bază studii proprii ce au demonstrat eficienţa acestuia.
Pe de altă parte, alţi autori (Berghella V, Odibo AO, To MS, Rust OA, Althuisius SM) consideră
această procedură ineficientă.
Riscul de naştere prematură nu poate fi determinat prin:
· Monitorizarea activităţii contractile a uterului.
· Utilizarea izolată a fibronectinei fetale.

Caseta 12. Reţinerea în dezvoltarea intrauterină Diagnosticul

RDIU în sarcinile multiple
· Masa unuia dintre gemeni sau a ambilor sub a 10 percentilă sau circumferinţa abdominală mai mică de 2
deviaţii standard.
· În cazul sarcinilor multiple se pot utiliza curbele de creştere din sarcinile monofetale.
Deşi în literatura de specialitate sunt curbe de creştere pentru sarcini multiple, la elaborarea acestora nu s-a
ţinut cont de sexul feţilor şi loturile cercetate au fost reduse.
Clasificarea RDIU în sarcinile gemelare
· RDIU la ambii feţi
· RDIU la un făt
· RDIU asociat cu sindromul poli-oligo Etiologia
E identică cu cea a sarcinilor monofetale, cu excepţia faptului, că în sarcinile gemelare cauza retardului mai
poate fi anastomozele vasculare.
Tratamentul RDIU în sarcinile multiple

16
Tratament eficient al RDIU atât în sarcinile monofetale, cât şi multiple nu e cunoscut. Îmbunătăţirea
rezultatelor perinatale se bazează doar pe o monitorizare strictă pentru a finisa sarcina la momentul oportun.

Caseta 13. Sindromul de Hemotransfuzie Feto-Fetală (sind. Poli / oligo)

Fătul donor Fătul receptor
În rezultatul hipoperfuziei În rezultatul creşterii
cronice volumului de sânge circulant
§ Anemie § Hipervolemie
§ Hipovolemie § Polictemie
§ Hipoxie § Hipertensiune
§ Deficienţe de § Ascită neimună
creştere § Cardiomegalie
§ Scăderea § Poliurie
vascularizaţiei § Polihidramnios
renale
§ Anomalii congenitale
§ Oligurie ale cordului
§ Oligoamnios § Cardiomegalie
§ Compresia
amnionului
Diagnoza e exclusiv ultrasonografică. În formele grave ale sindromului de hemotransfuzie feto-fetală la
examenul doppler se constată la fătul donor flux diastolic nul sau revers în arterele ombilicale în diastolă, în
timp ce la fătul-recipient circuitul sangvin în diastolă e în limite normale la nivelul acestor artere.

Tabelul 2. Clasificarea sindromului poli-oligo

Grad Oligoamnios/ Anurie Indici Hidrops Moarte antenatlă
Polihidramnios semnalată la velocimetrici fetal
fătul donor patologici la ex.
Doppler
I + - - - -
II + + - - -
III + + + - -
IV + + + + -
V + + + + +

Principiile de tratament ale sindromului poli-oligo

· Coagularea laser a anastomozelor arterio-venoase e tratamentul de primă linie (B-1).
· După o asemenea procedură timpul optim pentru finalizarea sarcinii e de 34 s.a , aceste sarcini nu trebuie
să depăşească termenul de 37 s.a.(III).
· Amniocenteza e o metodă cu efect de scurtă durată (3-4 zile), fiind necesară repetarea intervenţiei. e

17
 însoţită de riscul ruperii pungii amniotice, în 16% de cazuri poate determina apoplexie utero-placentară.
· Supraviţuirea fetală e de 75 -80% în lotul tratat cu laser faţă de 60% în cel tratat prin amniocenteză
repetată.

· S-a încercat administrarea maternă de indometacină pentru reducerea lichidului amniotic prin scăderea
producţiei fetale de urină, indometacina mai având şi efect tocolitic. Acest preparat însă e periculoas
pentru fătul donor ai cărui rinichi sunt deja hipofuncţionali. Indometacina mai poate cauza şi hemoragii
intraventriculare, enterocolite necrozante, administrarea ei e contraindicată după 32 de săptămâni de
sarcină din cauza posibilităţii închiderii precoce a ductului arterial.

C.2.7 Managementul naşterilor multiple

Caseta 14. Principii de conduită a naşterii multiple
· Naşterea multiplă poate fi condusă doar de către un medic obstetrician-ginecolog experimentat.
· Naşterea multiplă trebuie să aibă loc în maternităţile de nivelul II, iar în cazul sarcinii
monocorionicemonoamniotice şi a celor de ordin înalt în maternităţile de nivelul III.
· La debutul travaliului medicul trebuie să precizeze un diagnostic al prezentaţiei fiecarui fat şi al factorilor
de risc materno-fetali.
· În naşterea multiplă monitorizarea intrapartum prin intermediul CTG a ambilor feţi e obligatorie şi
continuă.
· În cazul în care ambii feţi sunt în prezentaţie craniană se recomandă medicului să scurteze intervalul de
naştere între cei doi feti prin amniotomie.
· La apariţia insuficienţei forţelor de contracţie după naşterea primului făt, în lipsa suferinţei intrauterine a
fătului doi, perfuzia cu oxitocină e admisă, dar în cazul unei monitorizări stricte, continui a stării
intrauterine fetale.
· În caz de suferinţă fetală la cel de al doilea făt modul de finisare a naşterii depinde de situaţia obstetricală
(raportul dintre partea prezentată şi bazinul mic). Prelungirea peste 30 de minute a intervalului între
naşterile feţilor se coreleaza cu scaderea scorului Apgar al celui de-al doilea făt.

Caseta 15. Termenul optim de finalizare a sarcinilor multiple

În cazul duplexurilor cu o evoluţie necomplicată sarcina trebuie finalizată:
· În sarcinile monocorionice la 37 s.a. · În cele dicorionice la 38 s.a.
Mortalitatea perinatală pentru sarcinile multiple creşte începând cu 37-38 săptămâni complete, comparabil
cu 40-41 săptămâni pentru sarcinile monofetale.
Sarcinile multiple cu tripleţi se recomandă a se finaliza la 35-36 s.a, după administrarea unei cure cu
corticosteroizi.
Cu scop de declanşare a travaliului în sarcina multiplă se efectuiază amniotomie, utilizarea de
prostaglandine ne fiind acceptată.

Caseta 16. Indicaţii absolute pentru operaţia cezariană în sarcinile multiple · Sarcina monoamniotică-
monocorionică.
· Gemeni seamezi.
· Celelalte indicaţii comune şi sarcinilor monofetale.

Caseta 17. Riscul de opraţie cezariană pentru fătul doi · Prolabarea cordonului ombilical.
· Apoplexie urtero-placentară.

18
· Decolarea placentei.
· Intervalul dintre naşterea feţilor mai mult de 30 min.

RESURSELE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA

PREVEDERILOR DIN PROTOCOL
D.1. Nivelul Personal:
instituţiilor de · medicul de familie
asistenţă
· asistente medicale
medicală primară
Medicamente şi consumabile.
Consumabile - Pelvimetru, tensiometru, cântar, metru. Medicamente:
· Acid folic
· Preparate de fier
· Multivitamine + Minerale
· Substituţie progesteronicг – Progesteron micronizat
· Blocante ale canalelor de calciu- Nifedipină
· Antihipertensive - Methyldopa
Dispozitive medicale:
· cabinetul pentru USG, dotat cu ultrasonograf transvaginal
· laborator clinic standard pentru determinarea: analizei generale a sângelui,
analizei generale a urinei, biochimiei sângelui (proteinele, bilirubina,
ureea,ALT, AST, creatinina, ionograma (K, Ca, Mg), glucoza sângelui),
indicilor coagulogramei, Grupa sangvină/Rh.
D.2. Nivelul Personal:
instituţiilor de · medic obstetrician-ginecolog
asistenţă
· asistente medicale
medicală
spicializată de · medic de laborator
ambulatoriu · medic functionalist
· medic imagist-ecografist
Medicamente şi consumabile.
· seturi ginecologice - oglinzi, manuşi, spirt, iodonat, tifon de bumbac, emplastru,
instrumentar steril. Pelvimetru, tensiometru, cântar, metru. · Acid folic
· Preparate de fier
· Multivitamine + Minerale
· Substituţie progesteronicг – Progesteron micronizat
· Blocante ale canalelor de calciu- Nifedipină
· Antihipertensive - Methyldopa
Dispozitive medicale:
· cabinet ginecologic cu fotoliu ginecologic
· laborator citologic
· laborator bacteriologic
· electrocardiograf
· cabinetul pentru USG, dotat cu ultrasonograf transvaginal
· laborator clinic standard pentru determinarea: analizei generale a sângelui +

19
 trombocitele, analizei generale a urinei, biochimiei sângelui (proteinele,
bilirubina, ureea, ALT, AST, creatinina, ionograma (K, Ca, Mg), glucoza
sângelui), indicilor coagulogramei.
D.3. Nivelul Personal:
instituţiilor de · obstetrician-ginecolog;
asistenţă · anesteziolog;
medicală
· neonatolog;
spitalicească
(raionale, · moaşă;
municipale, · asistenta anesteziologului;
republicane).
· medic de laborator;
· medic hematolog-transfuziolog; · medic
laborant pregatit în izoserologie; · laboranţi cu
studii medii.
Departamente: secţii specializate
· Patologii a sarcinii
· Blocuri de naştere
· Anestezie şi Terapie Intensivă
· Bloc chirurgical
· Secţie de transfuzie
· Laborator clinic
Medicamente:
· Substituţie progesteronicг – Progesteron micronizat
· Blocante ale canalelor de calciu- Nifedipină
· Tocolitice – hexoprenalină , atosiban*, magneziu sulfat.
· Inhibitor al sintezei prostaglandinelor – Indometacină ·
Uterotonice – oxitocină, metilergometrină**,misoprostol. ·
Antibiotice – Ampicilină
· Corticosteroizi- Betametazonă, Dexametazonă · Alcool
etilic 96%, tifon steril.

Notă
*Atosibanul e un antagonist al receptorilor oxitocenei pe larg utilizat în majoritatea ţărilor europene şi în
America de nord ca tocolitic în iminenţă de naştere prematură. Biblioteca Cochrane în 2005 efectuând o analiză
a preparatelor tocolitice, a constatat că deşi atosibanul nu prezintă avantaje în ce priveşte prevenirea sau
inhibarea contracţiilor uterine faţă de celelalte preparate din aceiaşi clasă, acesta însă prezintă cele mai reduse
efecte adverse.., Nu este înregistrat în Nomenclatorul de Stat al medicamentelor la momentul examinării
protocolului.
Methylergometrine ** - preparat uterotonic utilizat în prevenţia şi tratamentul hemoragiei patologice din
perioada a treia a naşterii. La momentul elaborării protocolului era expirat termenul de înregistrare a acestui
medicament.

E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTГRII PROTOCOLULUI

Nr. Scopul Indicatorul Metoda de calcul al indicatorului

20
 Numărător Numitor
1. A reduce pierderile Proporţia de paciente cu Numărul de sarcini Număгul total de
perinatale în cazul sarcini multiple la care multiple la care naşteri multiple
pacientelor cu sau constatat pierderi naşterea s-a finalizat
sarcini multiple. perinatale prin mortalitatea
perinatală
2. A evidenţia Prororţia pacientelor cu Numărul total de paciente Numărul total de
particularităţile sarcini gemelare ce au la care examenul paciente cărora li s-
examenului beneficiat de un examen ultrasonografic a stabilit a efectuat examen
ultrasonografic în ultrasonografic cu pe parcursul sarcinii şi ultrasonografic
sarcinile respectarea tuturor naşterii toate elementele
gemelare cerinţelor internaţionale specifice sarcinii multiple
specifice sarcinilor la termenul cuvenit şi în
multiple. totalitate cu standartele
internaţionale
3. A creste calitatea Proporţia pacientelor ce Numărul pacientelor ce Numărul total de
serviciu medical atât au beneficiat de îngrijiri au beneficiat de îngrijiri naşteri multiple
antepartum cât şi ante, intra şi postpartum ante, intra şi postpartum
intra şi postpartum conform conform
în caz de sarcină recomandărilor recomandărilor
multiplă chidului. chidului.

21
 Ghidul pentru paciente

Conform Centrului American de Prevenţie şi Control al Afecţiunilor, în urma unui studiu pe parcursul a 24 ani, s-a ajuns la concluzia că educaţia
maternă ar putea scădea naşterile premature cu 0,3% sau 1438 copii ar fi putut să se născă numai în anul 2011 la termen [The Lancet, 16 November
2012]. În Republica Moldova, în cazul sarcinii multiple, fiecare a doua graviditate se finaşizează prematur. E de menţionat, că prematuritatea e
principala cauză a morbidităţii şi mortalităţii perinatale. În acest context, în scopul unui management mai bun al sarcinii multiple prezentăm Planul de
vizite la medicul ginecolog şi de evaluare ultrasonografică a pacientelor cu sarcini multiple
Tabelul 1. Planul de vizite la medicul ginecolog şi de evaluare ultrasonografică a pacientelor cu sarcini multiple.
<10 s.a 11-14 s.a 18+0s.a - 20+7 s.a 22+0 23 24+7 25 26+7 27 28+7 29 30+7 31 32+7 33 34+7 35 36+7 37 38+7
După 20 s.a orice examen USG urmăreşte şi excluderea RDIU

Sarcini Punerea în Primul Scriningul 1 1 1 1 1 1 1 1 4

monocorionicemonoamiotic evidenţă a examen anomaliilor
e pacientelor USG congenitale
2 2 2 2
Sarcini 1 1 1 1 1 1 1 1 4
monocorionicediamniotice
2 2 2 2
Sarcini dicorionice 1 1 1 3 1 4

Triplex 1 1 1 1 1 1 1 4
monocorionicitriamniotici,
sau diamnitici 2 2 2 2

Triplex tricorionici 1 1 1 1 1 4

1 - Examen USG, vizita la ginecologul de sector

2 - Examenul USG trebuie să excludă sindromul de Hemotransfuzie Feto-fetală (sidr. Poli-oligo) 3 - consultaţia
ginecologul de sector fără a se efectua ex. USG
4 - consultaţia medicului pentru luarea deciziei de finalizare a sarcinii
Vă recomandăm să luaţi la cunoştinţă cu atenţie recomandările pentru gravide în special simptomele de alertă prezentate în Carnetul Perinatal la
pag. 3. Majoritatea complicaţiilor semnalate în sarcinile cu un singur făt sunt de minim 2 ori mai frecvente în cazul sarcinilor multiple.