Sunteți pe pagina 1din 1

REML nr.

________________ din ________________

EXAMEN OFTALMOLOGIC
Nr. _________________ din _______________

NUME ______________________________, PRENUME _________________________________


CNP_________________________, LOC. ___________________, JUD. ____________________
ISTORIC:

1. DIAGNOSTIC CLINIC:

2. DIAGNOSTIC FUNCTIONAL/DEFICIENTA VIZUALA:

OD OS
AV FARA CORECTIE
3 AV CU CORECTIE
REFTACTIE
4 CV MANUAL
5 CV COMPUTER
6 TIO
7 FO

APT/INAPT PENTRU A
8
CONDUCE AUTOVEHICULE

MEDIC OFTALMOLOG,

S-ar putea să vă placă și