ISTORIC PSIHOLOGIC

 
 
ANTECEDENTE PERSONALE
 
În trecut, aţi urmat tratament pentru probleme psihologice sau psihiatrice?   NU       DA
 
Problema Tipul de tratament Instituţia
     
     
     
     
 
 
SITUAŢIE PREZENTĂ
 
Care sunt principalele probleme în următoarele arii?
 
Familial
 

 Atitudinea părinţilor faţă de client

                                                                                                                                                                           
        
 

 Relaţia cu părinţii/membrii familiei

                                                                                                                                                                           
                                                                                                                                                                                                     
 

 Relaţia cu persoane semnificative

                                                                                                                                                                           
                                                                                                                                                                                                     
 
Stil de viaţă/anturaj
                                                                                                                                                                           
        
           
Situaţii care induc starea actuala
                                                                                                                                                                           
        
           
                                                                                                                                                                           
                                                                                                                                            
____________
                                                                                                                                                                           
                                                                                                                                 ______
 
Gânduri, trăiri, comportamente
                                                                                                                                                                           
        
 
Schimbări legate de imaginea de sine:                                    NU                DA
Observaţii:
 
ASPECTE RELAŢIONATE CU SITUAŢIA  ACTUALĂ
Schimbări în stilul de viaţă: 
 NU              
 DA. Specificaţi:                                                                              
                                                                                                                                                                           
        
 
Motive pentru  initierea tratamentului
                                                                                                                                                                       
                                                                                                                                                                       
                                                                                                                                                                       
 
Efecte pozitive ale schimbarii
                                                                                                                                                                       
                                                                                                                                                                       
                                                                                                                                                                       
 
Efecte negative ale schimbarii
                                                                                                                                                                       
                                                                                                                                                                       
                                                                                                                                                                       
 
Dificultate/posibilitate de a renunţa la grupul de prieteni (acolo unde este cazul)
                                                                                                                                                                           
        
 
MOTIVAŢIE ŞI AŞTEPTĂRI FAŢĂ DE TRATAMENT
 
Experienţa personală în tratamente anterioare
                                                                                                                                                                           
        
 
Motive pentru iniţierea tratamentului actual
                                                                                                                                                                           
        
 
Aşteptări faţă de tratament
                                                                                                                                                                           
        
 
Dificultăţi pe care beneficiarul prevede că le va avea în timpul tratamentului
                                                                                                                                                                           
        
 
Risc de recădere
                                                                                                                                                                           
        
 
 
Încrederea pe care o are consumatorul în capacitatea sa de reabilitare

1. Încredere excesivă în sine. Face previziuni ireale.

2. Încredere adecvată în forţele proprii.
3. Îndoieli justificate.
4. Încredere reducă sau absentă.
5. Nu specifică.

 
 
CARACTERISTICI PSIHOLOGICE
 
  Apreciere Tehnica de apreciere
  Absent Mediu Accentuat Observaţi Teste de Autoinformare
e evaluare
psihologică

I. Atitudine faţă de propria persoană

Dezinteres            
Lipsă de motivaţie            
Nepăsare            
Insatisfacţie            
Subapreciere            
Neîncredere în propria persoană            
Exces de încredere în sine            
II. Atitudine faţă de ceilalţi
Tendinţe de manipulare            
Şantaj            
Parazitism            
Neîncredere            
Ostilitate/negativism            
Victimizare excesivă            
Toleranţă            
Violenţă            
III. Raportare la norme şi valori
Responsabilitate            
Conformism            
Atitudini şi valori antisociale            
Dorinţă de-a obţine benficii imediate            
IV. Stil personal
Extraversie            
Introversie            
Toleranţă scăzută la frustrare            
Agresivitate            
Acting out (punere în act)            
Impulsivitate            
Ură            
Apatie            
Furie            
Gelozie            
Demonstrativitate            
Egocentrism            
Fascinaţie pentru risc            
Instabilitate psiho-emoţională            
Altele ………            
 
 
V. Tendinţe psiho-patologice
Tendinţe schizoide            
Tendinţe paranoide            
Tendinţe obsesive            
Comportamente compulsive            
Bradipsihie            
Tahipsihie            
Afectarea memoriei şi a altor funcţii psihice            
Tendinţe anxioase (fobice)            
Tendinţe depresive            
Deteriorare cognitivă            
Elemente psihotice            
 
TESTE DE EVALUARE PSIHOLOGICĂ COMPLEMENTARE
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Nivelul de conştienţă al consumatorului în timpul interviului
 Normal                     Scăzut                       Foarte scăzut                         Nu ştie
 
Credeţi că beneficiarul a exprimat cu exactitate informaţiile solicitate?
 NU                DA
 
Informaţii primite de la alţi profesionişti:
                                                                                                                                                                           
        
CONCLUZII ŞI RECOMANDĂRI
 
1. Ordinea priorităţilor problemelor şi obiectivele care trebuie luate în considerare în planul
individualizat de tratament.

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

1. Măsuri propuse.

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Realizat de                                                           
Data:                                                                                            
Semnătura:                             
  
 
 ISTORICUL  SOCIAL AL CLIENTULUI  SI AL FAMILIEI
 
 

1. ISTORICUL  SOCIAL AL CLIENTULUI

 
Genograma
 
 
£ - bărbat                         
™ - femeie
¯ - beneficiar bărbat        
³ - beneficiar femeie
£   ----------   ™  - căsătorie
£   -----/-----  ™  - divorţ
S   ----------   ™  - deces
U  ----------  £  - deces
 
În prezent locuieşte cu:
 
  Familia de origine
  Familia proprie
  Altă situaţie. Specificaţi                                                                 
 
Relaţii familiale (şi/sau de cuplu)
                       
                                                                                                                                                                           
        
 
Clientul a fost abuzat vreodată?  NU         DA. La ce vârstă                            
Daca da, de către cine?                                                                                                                                     
Abuzul a fost:  Verbal   Fizic  Emoţional   Sexual   Prin neglijare
Observaţii:
 
Menţiuni cu privire la alte evenimente semnificative din biografia clientului
                                                                                                                                                                           
        
 
Nivel socio-economic
 
  Scăzut                       Mediu                       Crescut
  Mediu – scăzut         Mediu – crescut
 
 
 
  
STUDII
1. Nivel de studii realizat
                                                                                                                                                                           
                                                                                                                                                                    
 
2. Perspective sau proiecte
                                                                                                                                                                           
        
 
SERVICIUL MILITAR
1.Vârsta                     
2. Incidente:
                                                                                                           
 
3. Repercursiuni pe care le-a avut asupra activităţilor sociale:
                                                                                                                                                                           
                                                                                                                                                                    
 
DATE CU PRIVIRE LA LOCUL DE MUNCĂ
 
1. Locul de muncă actual:
                                                                                                                                                                       
 
2. Calificare profesională
                                                                                                                                                                       
 
3. Istoricul angajărilor
 
    DURATA
VÂRSTA LOCUL DE MUNCĂ - 6 luni 6 luni – 1 + 1 an
an
         
         
         
         
 
4. Perspective cu privire la situaţia profesională:
                                                                                                                                                                       
                                                                                                                                                                       
 
RELAŢII SOCIALE
 
1. Grup de prieteni în prezent
 
Consumatori                                    Mixt                 
Neconsumatori                                Niciunul           
  
 
 
2. Schimbări în relaţiile sociale
                                                                                                                                                                           
        
 
TIMP LIBER
 
1. Preocupări şi interese:
                                                                                                                                                                       
                                                                                                                                                                       
 
2. Resurse utilizate de pacient:
  Centre publice                                                                                                                                           
  Private                                                                                                                                                       
  Niciunul                                                                                                                                                     
 
SITUAŢIE JURIDICĂ
 
Situaţie anterioară Situaţie prezentă

  Antecedente penale   Proces penal

________________________ ______________________________
__________________

  Pedepse aplicate privative de libertate   Termen încercare (termen de suspendare

condiţionată a executării pedepsei)
  Pedepse aplicate neprivative de libertate   Executare pedeapsă privativă de libertate
  Măsuri de supraveghere şi obligaţii impuse   Executare pedeapsă neprivativă de libertate
  Măsuri de siguranţă   Măsuri supraveghere şi obligaţii
 
Observaţii:
 
CONDIŢII DE TRAI.
 
TIPUL LOCUINŢEI:              Personală                  Închiriată
 
Număr de persoane      
Număr de camere        
Pacientul are locuinţă proprie                          Da                 Nu  
Observaţii cu privire la condiţiile de locuit:
 
MOTIVAŢIE ŞI OBIECTIVE CU PRIVIRE LA TRATAMENT
                                                                                                                                                                           
        
 B.ISTORIC SOCIAL AL FAMILIEI
 
1. Responsabil de tratament (reprezentant legal, părinţi):  
 
1.1. Când a aflat de consumul clientului şi cum?
                                                                                                                                                                       
                                                                                                                                                                       
                                                                                                                                                                       
 
1.2 Ce informaţii avea cu privire la această probleme?
                                                                                                                                                                       
                                                                                                                                                                       
                                                                                                                                                                       
 
1.3 Ce atitudine a adoptat faţă de client?
                                                                                                                                                                       
                                                                                                                                                                       
                                                                                                                                                                       
 
1.4 Ce aşteptări are de la tratament?
                                                                                                                                                                       
                                                                                                                                                                       
                                                                                                                                                                       
 
1.5 Ce tip de sprijin cred că pot oferi clientului?
                                                                                                                                                                       
                                                                                                                                                                       
                                                                                                                                                                       
 
1.6 Ce dificultăţi prevăd în desfăşurarea tratamentului?
                                                                                                                                                                       
                                                                                                                                                                       
                                                                                                                                                                       
 
 
 
Aspecte familiale favorabile tratamentului
                                                                                                                                                                       
                                                                                                                                                                       
                                                                                                                                                                       
 
Aspecte familiale defavorabile
                                                                                                                                                                       
                                                                                                                                                                       
                                                                                                                                                                       
CONCLUZII ŞI RECOMANDĂRI
 
1. Ordinea priorităţilor problemelor şi obiectivele care trebuie luate în considerare în planul
individualizat de tratament.

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

1. Măsuri propuse.

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Realizat de                                                           
Data:                                                                                            
Semnătura:                             
 
 
 
INSTITUTIA                                                                       
Nr.înreg./data__________
 
SPECIALIST:                                                                                  
 
  
 
FIŞĂ BENEFICIAR
 
DATE DE IDENTIFICARE
Numele beneficiarului:                                                           Cod client:                                 □ 
M    □ F
Data naşterii:                                                             Vârsta:                      
PIT                            
Asigurare de sănătate: □  DA    □ NU
 
Cine trimite:
 
Principala acuză:
Medicaţie:
Alergii:
 
Tipul acordului:        □  Pacient nou          □  Pacient vechi       □  Nespecificat
 
Numele şi prenumele mamei                       
Numele şi prenumele tatălui                        
Reprezentant legal:                                      
Date de contact ale reprezentantului
legal:                                                                                                            
 
OBSERVATII
 
 
    Vârsta   
Ultima   Calea
Clientul a consumat vreodată:   (debut) Pe durata vieţii lună adm.
1. Alcool – în orice cantitate                      

2. Alcool – cantităţi mari                      

3. Heroină                      

4. Metadonă / Buprenorfină                      

5. Alte opiacee/analgezice                      

6. BZD/barb/sed/hipnotice                      

7. Cocaină                      

8. Ecstasy/ amfetamine/ ketamină                      

9. Canabis                      

10.  Halucinogene                      

11.  Inhalante                      

12.  Altele                      
                          
 
Frecvenţa consumului   Cea mai frecventă cale de administrare
  Zilnic, o dată pe zi   Oral
  Zilnic, de mai multe ori pe zi   Inhalare (gaze sau vapori)
  4-6 zile / săptămână   Prizare
  2-3 zile / saptamana   Parenteral
  1 zi / saptamana   Intravenos
  Mai putin de 1 zi /saptamana   Altele
  Nu a consumat   Fumat
  Necunoscut   Necunoscut
 
 
 
TRATAMENTE ANTERIOARE:
Rezumat :
                                                                                                                                                             
                      
 
 
 
Tipul de clinică:
                                                                                                                                                             
                      
 
 
 
Rezultat:
 
Recomandari primite de la specialişti: