CUM SĂ RESTRUCTUREZI

FĂRĂ SĂ
RETRAUMATIZEZI

Asist. Univ. Dr. Petrișor Țepurlui

 OBIECTIVE

• Identificarea populației țintă: Tulburări de personalitate, CPTSD, PTSD, alte tulburări

cu risc disociativ;

• Utilitatea conceptelor din schema therapy în relație cu pacientul vulnerabil/

hipersensibil

• Acordarea cu clientul și identificarea strategiei optime de răspuns la oferta relațională a

clientului

• Introducerea conceptului de coreglare, ca abilitate relațională deficitară în populația

țintă
 POPULAȚIE ȚINTĂ

• PTSD (TSPT) conform DSM-V face parte din clasa tulburărilor asociate traumei și
factorilor de stres, tulburări în care expunerea la un eveniment traumatic sau stresant este
menționată explicit ca fiind criteriu de diagnostic (pericol asupra vieții și integrității
corporale, expunerea la imagini care implică dezmembrări sau alte carnagii, violarea
integrității corporale);
• C-PTSD (TSPT-C) este o formă mai severă a tulburării de stres post-traumatic, delimitată
de aceasta de 5 dintre cele mai problematice caracteristici: flashback-uri emoționale,
sentimente toxice de vinovăție, abandonul de sine, un critic interior acerb și anxietate
socială.
• BPD (TPB) conform DSM-V, regăsim un tipar pervaziv caracterizat prin instabilitate în
relațiile interpersonale, a imaginii de sine și afectivității, precum și prin impulsivitate
accentuată, care debutează la vârsta de adult tânăr și se manifestă în majoritatea ariilor
vieții persoanei.
 C-PTSD
• Courtois și Ford definesc „trauma complexă” ca atașament traumatic ce amenință
viața sau integritatea sinelui, implicând sau nu violență sexuală, abuz emoțional,
abandonarea sau criticarea ori negarea persoanei, implicând evenimente și
experiențe care afectează dezvoltarea sinelui prin solicitarea mecanismelor de
supraviețuire cu prioritate în fața dezvoltării psihofiziologice normale. Evenimentele
traumatice experimentate la vârsta adultă pot avea efecte adverse similare prin
deteriorarea gravă sau distrugerea unei structurări anterioare a sinelui, a credințelor
și percepțiilor despre sine și ceilalți, spre exemplu în situații de genocid, tortură sau
captivitate abuzivă extinsă asupra unui grup de oameni sau a unei populații întregi
(Courtois și Ford, 2013)
• Trauma complexă perturbă, previne și distruge capacitatea victimei de a dezvolta un
simț al sinelui și de a avea încredere în sine și în ceilalți.
 TIPURI DE EVENIMENTE TRAUMATICE

• „Big T” – sau evenimente traumatice majore care perturbă nu doar starea persoanei de
moment, ci însăși capacitatea de percepție a sinelui și a realității, ceea ce are ca efect atât
înregistrarea în schemele cognitive ale persoanei a unor distorsiuni majore și, adeseori,
dezorganizarea acestor scheme care nu îi vor mai permite persoanei să
• „Little T” – traume minore sau răni de atașament care perturbă starea copilului prin
nesatisfacerea tranzitorie a nevoilor emoționale, existând posibilitatea unei reparații prin
reconectare ulterioară.
• Efectele nocive ale traumelor majore pot fi diminuate prin reconectare, atribuire corectă a
responsabilității/vinovăției și facilitare a reglării emoționale (cât timp este necesar)
• Efectele nocive ale traumei minore pot fi accentuate prin repetiție și absența reconectării și
a posibilității de reglare emoțională.
 2. CONSECINȚE COGNITIVE:
SCHEMELE - CAPCANE MENTALE
(LIFE TRAPS)
• Sunt definite ca fiind structuri cognitive stabile, pattern-uri sau teme pervazive de viață ce
influențează gândurile, emoțiile, amintirile, percepția socială, reacțiile fiziologice și
comportamentele unui individ. Se dezvoltă în copilărie, uneori în adolescență și se elaborează
de-a lungul vieții unui individ.
• Schemele cognitive reprezintă modalitatea prin care experiența individuală este codificată în
structuri informaționale care vor facilita și ușura interpretarea realității, pe măsură ce copilul se
dezvoltă. Astfel, schemele creează în indivizi senzația unei consistențe cognitive, lumea
devenind mai predictibilă dacă nu chiar controlabilă;
• Tiparul de relaționare parental sau al persoanelor semnificative de pe parcursul dezvoltării
individului, va fi codificat în aceste scheme iar disfuncționalitatea acestui tipar se va regăsi în
disfuncționalitatea schemelor.
 SCHEME (CONTINUARE)
• Schemele fiind formate în perioada dezvoltării creierului și a personalității individului, tind să
devină filtre autovalidante care se vor confirma pe sine atât prin percepțiile și conceptele pe
care le generează precum și prin comportamentele menite să le testeze validitatea și să ne
protejeze de consecințele emoționale negative
• Scopul terapiei focalizate pe scheme este flexibilizarea schemelor. Această flexibilizare
presupune:
• diminuarea intensității amintirilor conectate la schema;
• diminuarea încărcăturii emoționale a schemei;
• diminuarea intensității senzațiilor corporale;
• flexibilizarea credințelor de bază.
• Ceea ce percepem depinde de ochelarii pe care îi folosim și asta ne reflectă experiența de
viață.
 CUM APAR SCHEMELE?

• Frustrarea toxică a nevoilor emoționale de bază

• Abuz, traumatizare, victimizare
• Internalizarea selectivă a modelelor oferite de ceilalți (părinți,
alte figuri de atașament)
• Răsfăț (too much of a good thing)
 SCHEME DISFUNCȚIONALE TIMPURII

Separare Orientare
Autonomie și Deficiența Hipervigilență
excesivă spre
și respingere performanță limitelor și inhibiție
exterior
• Deprivare • Eșec • Revendicare / • Subjugare • Negativism
emoțională • Dependență îndreptățire • Autosacrificiu • Inhibiție
• Neîncredere • Vulnerabilitate • Autocontrol • Căutarea emoțională
• Abandon la rău și boală scăzut / aprobării și • Standarde
• Izolare socială • Protecționism / impulsivitate recunoașterii ridicate
• Defect/rușine simbioză • Penalizare și
pedeapsă
 SCHEMELE CREATE DE „BIG T”
• Deficiență – persoana se simte inumană, un gunoi, un nimeni, o ființă dezgustătoare, în
descompunere: „Sunt rău/rea”, „A fost vina mea”, „Sunt stricat/stricată”, „Sunt
fără valoare” etc. ;

• Neîncredere/Abuz – probabilitatea percepută de a întâlni noi abuzatori este maximă, încrederea în

ceilalți, în sine și în propria realitate, minimă; „Nu sunt în siguranță”, „Oricine poate fi
periculos”, „Oricine poate profita de mine” etc.

• Abandon/instabilitate - stilul de atașament este dezorganizat, persoana trăind o stare de impredictibilitate

permanentă, un haos: „Nimănui nu-i pasă de mine”, „Eu nu contez”, „Nu sunt important pentru
nimeni” etc.

• Deprivare emoțională – uneori abuzatorul este singurul sau cel care i-a acordat cea mai mare atenție ceea
ce cauzează confuzie și conflict intern ori de câte ori intră în relație cu cineva

• Subjugare – „Sunt neputincios, nu il pot opri”, „Dacă nu sunt cuminte, va reacționa agresiv”, „Nu am nici un
control, trebuie doar să fiu cuminte” etc
 AȘTEPTĂRI RELAȚIONALE

• De a fi abuzat
• De a-i fi încălcate limitele
• De a nu fi înțeles/ascultat/validat
• De a fi acuzat pe nedrept
• De a fi etichetat că este rău, inadecvat, diferit (în sens negativ), imoral etc.
 OFERTA RELAȚIOANALĂ
• Cuprinde setul de comportamente menite să ne protejeze de retraumatizare dar care au ca efect
așteptării relaționale
• Subjugare – renunță la sine și se lasă influențat/ghidat/dominat de terapeut fără a avea vreo inițiativă sau
opinie proprie
• Hiperreactivitate/provocare – tinde să reacționeze la triggeri sau indicatori minimali de nedreptate sau abuz,
uneori cu agresivitate directă sau pasivă, ceea ce conduce la reacția de apărare sau distanțare din partea
terapeutului.
• Criticism cu tendința de a comenta sau combate argumentele terapeutului, fără a reacționa exagerat.
Terapeutul nu simte cooperare iar la încercarea acestuia de a metacomunica și reflecta împotrivirea, clientul
poate intra în subjugare sau provocare/atac
• Control – tendința de a ghida, mai soft sau mai dur, terapia, atât în privința temelor cât și în privința modului
în care poate fi ajutat
• Evitare - se ține la distanță, lăsând terapeutul să ghicească problemele lui, evită introspecția și nu se implică
în exercițiile de imagerie, joc de rol sau teme pentru acasă, etc.
• Victimizare evitantă – se lamentează excesiv în legătură cu problemele zilnice cu care se confruntă, evitând
să discute despre temele centrale, problemele cu care a venit în terapie, schemele sau comportamentele
disfuncționale și, cu atât mai puțin despre istoricul de viață și legătura cu problemele curente (a nu se
confunda reacția din copil vulnerabil sau cu catharsisul disociativ)
 EXERCIȚIU ÎN DIADE

• Joc de rol terapeut – client

• C – alege una din ofertele relaționale și o pune în act cu terapeutul
• T – se calibrează cu acesta și observă primul răspuns/reacție
precum și libertatea de a testa noi răspunsuri/reacții. Atenție la
reacția emoțională proăprie, în special.
 STRATEGII

1. Detectarea așteptării relaționale și etichetarea acesteia – atât ca parte a psihoeducației

cât și în cadrul etapei de etichetare și depășire a copingului
2. Conectarea așteptării relaționale cu oferta relațională și invitația la jocul psihologic ce
va conduce la reconfirmarea schemelor
3. Invitație la analiza și schimbarea ofertei relaționale prin:
a) Relația terapeutică și limited reparenting
b) Metacomunicare și confruntare empatică
c) Setarea de limite cu confruntare empatică
d) Joc de rol cu modurile implicate
e) Exprimarea propriilor emoții în manieră disociată, utilizând terminologia modurilor și
invitație la co-reglare cu sublinierea efectului și importanței acesteia în relațiile intime
 CO-REGLAREA
• Abilitate învățată în relație cu părinți sau figuri de atașament suficient de echilibrate și
securizante și presupune exprimarea emoției negative în relație cu celălalt, acceptând
emoția negativă a acestuia, fără a intra în coping de atac, evitare sau renunțare, și
rămânând în interacțiune până la reglarea emoțională reciprocă
• Mai frecvent întâlnită: co-dereglarea, ca o consecință a ciocnirii modurilor
• Presupune cunoașterea modurilor clientului și păstrarea propriului mod de Adult Sănătos,
capabil să:
• Conțină furia Copilului Furios
• Tolereze, reflecte și confrunte evitarea
• Limiteze acțiunea și confrunte empatic modurile de supracompensare
• Să se conecteze cu Copilul Vulnerabil și să satisfacă nevoia emoțională frustrată, în limitele
relației terapeutice.
 FEREASTRA DE TOLERANȚĂ

• Mobilizarea Hiperactivare/mobilizare
sistemului nervos
simpatic
• Activarea optimă
ventro-vagală

• Imobilizarea dorso-
vagală Hipoactivare/imobilizare
 LĂRGIREA FERESTREI DE TOLERANȚĂ

• Hiperreactivitate emoțională

• Hipervigilență
• Mobilizarea sistemului
nervos simpatic • Imagini intruzive

• Procesare cognitivă dezorganizată

• Activarea optimă ventro- • Angajare/implicare socială

vagală • Emoțiile sunt tolerate iar informația este integrată coerent în tipare cognitive

• Absența senzațiilor
• Imobilizarea dorso-
• Imobilizare
vagală
• Amorțeală

• Reducerea mișcărilor

• Procesare cognitivă blocată

 PRINCIPII ALE INTERVENȚIEI ÎN
C-PTSD
1. Expunerea la situații traumatice poate lăsa amprente negative de durată și uneori
întreaga viață asupra supraviețuitorului;
2. Simptomele posttraumatice sunt încercări adaptative, la momentul traumatizării de a
face față stresorilor copleșitori și cărora nu le poate face față, care mai târziu pot avea
efectul de a sabota dezvoltarea și funcționarea supraviețuitorului. Acestea sunt reacții
normale, eforturi de coping și adaptări la situații anormale care implică efort de
supraviețuire
3. Siguranța personală și interpersonală este strict necesară pentru facilitarea schimbării
terapeutice;
4. Siguranța în relația terapeutică este vitală, cu un terapeut care este empatic, compasiv,
cu o bună capacitate personală de autoreglare și de setare a limitelor sănătoase.
 MODURI IMPLICATE

• Moduri de copil: copil abuzat și copil furios (adeseori etichetat ca „rău”)

• Moduri de coping: protector furios, protector autoliniștitor, capitulant
autosacrificant, supracompensator intimidant și agresiv, paranoicul sau
suspiciosul
• Modalități de autolezare: tăierea, ciupirea, lovirea, rănirea în orice fel,
tulburări alimentare, sex promiscuu sau abuziv, adicții diverse etc.
• Moduri de critic: critic punitiv uriaș
 CRITICUL PUNITIV

• Criticul Punitiv - l-am denumit, adeseori, împreună cu clienții mei cu C-PTSD,

„Criminalul”. Caracteristic pentru acest critic este că desființează orice aspect
pozitiv al persoanei, punând sub semnul întrebării sensul existenței acesteia.
• Cele mai comune fraze sunt: „Faci umbră pământului degeaba!”, „Mă dezguști!”, „Nu
meriți nimic!”, „Eu te-am făcut, eu te omor!”, „Dispari”, iar lista poate continua cu
fraze care nu pot fi reproduse de dragul decenței expunerii.
 ROLUL DEZVOLTĂRII CP ÎN C-PTSD

• Păstrează relația cu abuzatorul împotriva voinței victimei;

• Păstrează furia și înverșunarea
• Facilitează renunțarea la vulnerabilitate și durere prin identificarea cu agresorul
• Dezvoltă fobia de atașament
• Izolează victima (ca și în cazul abuzului, de cele mai multe ori)
• Reprezintă o primă încercare de a preveni abuzul
 PROTECTORUL FURIOS

• Este hipersensibil la detectarea amenințării

• Acordarea slabă sau lipsa de empatie față de Copilul Abuzat generează reacții
agresive;
• Uneori poate intra într-o luptă de putere cu terapeutul, fie într-o manieră pasivă fie,
mai rar, activă;
• Poate vedea modurile de Copil Vulnerabil ca demne de rușine, slabe incapabile,
respingând vulnerabilitatea
 ABORDAREA PROTECTORULUI FURIOS ȘI A
ABUZATORILOR INTERNI

• Respectă puterea acestora, în timp ce menții siguranța

• Dezvoltă o alianță – protectorul ca sfătuitor, nu conducător
• Ia în calcul că aceștia s-ar putea să fi trăit cel mai rău abuz
• Bazează-te pe dezvoltarea atașamentului față de terapeut care va putea contrabalansa
deconectarea groaznică pe care o resimt
 „ABILITĂȚILE” PROTECTORULUI DETAȘAT

• Scepticism

• Facilitează amnezia disociativă

DISOCIERE
• Oferă autoliniștire disfuncțională

• Permite negarea traumei

 MODURILE DE COPIL VULNERABIL

• Copilul Abuzat
• Copilul Abandonat
• Copilul Defect
• Copilul Singur
• Copilul din Deșert
 MODURILE DE COPIL VULNERABIL

• Sunt „înfometați”, căutând cu disperare hrană emoțională și atașament;

• Se tem de abuz și respingere;
• Sunt hipervigilenți la schimbarea emoțiilor și comportamentelor terapeutului, putând
observa micro-schimbări pe care nimeni altcineva nu le poate observa, (uneori nici
terapeutul), schimbări pe care le înregistrează și despre care nu comunică;
• Permit conectarea cu terapeutul, pavând drumul către construirea și conectarea
Adultului Sănătos;
• Permit orientarea celorlalte moduri de copii către prezent.
 ABORDAREA MODURILOR

• Depatologizarea modurilor
• Identificarea deciziilor timpurii de coping ce au ajutat copilul traumatizat să
supraviețuiască
• Exprimarea curiozității în legătura cu funcția modului, originea acestuia și intențiilor
lui
• Explorarea aspectelor multiple ale modurilor care facilitează disocierea.
 TENDINȚE SUICIDARE

• Triggeri:
➢ Durerea sufletească intensă de care pot scăpa astfel vs. fantasma plăcută a morții
➢ Separări, pierderi, singurătatea dureroasă și eșecurile de empatizare;
➢ Amintirile intruzive, coșmarurile și flashback-urile;
➢ Evitarea răniri repetate sau respingerii;
➢ Modul punitiv care poate umili, înjosi, critica acerb sau desființa orice calitate sau
comportament;
➢ Eșecuri din prezent.
 INTERVENȚII

• Atitudinea de „Limited Reparenting”:

– Acordarea empatică la funcția și emoțiile modurilor care conțin tendințele suicidare ca
soluții:
– Ajutarea clientului să înțeleagă propriul ciclu de autoabuz;
– Construirea unei alianțe pentru atingerea scopurilor comune și oferirea de alternative;
– Diminuarea sentimentelor de singurătate prin relația de compasiune și colaborare
– Abilitatea de a reflecta și refuza să intrăm în scenariul primar al victimei: cel care obține
putere în relație, în orice fel, îl va abuza
 LIMITED REPARENTING

• Calitățile acestui tip de relație:

– Căldură, grijă, bunătate, compasiune, consecvență
– Acordare empatică și receptivitate la nevoile celuilalt
– Flexibilitate și disponibilitate pentru schimbare
– Autenticitate, umor și capacitate de autodezvăluire
– Atitudine protectoare și disponibilitate de a ajuta.
 ACȚIUNEA DE REPARENTARE

• Oferă siguranță
• Exprimă curiozitate cu blândețe și respect pentru persoana traumatizată
• Arată disponibilitatea de a repara distrugerile provocate de traumă
• Atenție la proprii declanșatori ai schemelor personale
• Toleranță crescută la stres și înțelegerea rezistenței la schimbare a modurilor
• Promovează compasiunea în relația cu sine
• Permite exprimarea propriei indignări în legătură cu abuzul
• Oferă posibilitatea contactului sigur, uneori a unicului contact constant
 SCHIMBAREA EXPERIENȚEI TRAUMEI

• Scădere ➢ Supraactivării fizice

• Creștere ➢ Capacității de conectare cu ceilalți

• Creștere ➢ Capacității de autoobservare și autoreglare

• Dezvoltare ➢ Unei povești coerente despre trecut

 CUM ARATĂ VINDECAREA

✓ Capacitatea de autoreglare sănătoasă – extinderea ferestrei de toleranță și abilitatea

de a gestiona simptomele fiziologice
✓ Vindecarea schemelor:
✓ Dezvoltarea unei narațiuni clare a experienței traumatice, încorporând un nou sistem de
sensuri și credințe;
✓ Abilitatea de a tolera amintirile cu emoțiile asociate;
✓ Diferențierea între trecut și prezent – „repornirea cronometrului” – „Asta mi s-a întâmplat
mie și s-a întâmplat în trecut”
✓ Consolidarea imaginii de sine cu asumarea propriilor nevoi și drepturi;
✓ Inițierea unor relații autentice.
 BIBLIOGRAFIE

• Christine A. Courtois, Julian D. Ford. - Treatment of Complex Trauma: A Sequenced, Relationship-

based Approach, The Guilford Press, New York, 2013;
• Pete Walker – Complex PTSD: from surviving to thriving, an Azure Coyote Book, 2013;

• Bassel Van Der Kolk – Corpul nu uită niciodată: cooperarea dintre creier, minte și corp pentru
vindecarea traumelor, ed. Adevăr Divin, Brașov, 2018;
• Robin Spiro, Judith Margolin – Treating Complex Trauma, webinar, 2020.
• Susan M. Johnson – Emotionally focused Couple Therapy with Trauma Survivors – Strengthening
Attachment Bonds, ed. The Guilford Press, New York, 2005

• David J. Wallin - Atașamentul în psihoterapie, ed. 3, București, 2007