Anexa 1.

- FIŞĂ DE ÎNREGISTRARE A ACTELOR DE VIOLENŢĂ

Informaţiile de la punctele A, B, C, D şi E se completează în cel mult 5 zile
de la semnalarea actului de violenţă.

A) Date generale unitate de învăţământ

Unitatea de învăţământ:

Localitate GALAŢI
Judeţ GALAŢI
Mediu de rezidenţă Urban
Localizare
Tip unitate

Număr de elevi

Coordonate şcoală
Reprezentant legal şcoală
Director, prof.
(nume şi prenume)
Preşedinte Comisie pentru
prevenirea şi combaterea
prof.
violenţei la nivelul unităţii
şcolare (nume şi prenume)

B) Date generale privind cazul înregistrat

Data comiterii actului de

violenţă
Statutul persoanei/persoanelor
care au semnalat incidentul
(posibil răspuns multiplu)
Tipul actului de violenţă (dacă
sunt mai multe tipuri de acte COD (cf. Anexa 2)
de violenţă se completează
codurile corespunzătoare
pentru fiecare dintre acestea -
posibil răspuns multiplu.

Momentul incidentului
(posibil răspuns multiplu)

Locul incidentului (posibil

răspuns multiplu)

Număr de persoane implicate în incident :

1
 C) Date despre autor/autori

Număr autori - -
Dacă actul de violenţă a fost comis de mai mulţi autori, în baza de date se completează pentru fiecare autor,
separat, informaţiile de mai jos, cuprinse la punctul C.

Sex
Statut
Clasa (în cazul în care autorul este elev al şcolii)
Vârstă în ani împliniţi (în cazul în care autorul
este elev al şcolii)
Antecedente acte de violenţă

D) Date despre victimă/victime

Număr victime
Dacă actul de violenţă a fost comis asupra mai multor victime, în baza de date se completează pentru fiecare
victimă, separat, informaţiile de mai jos, cuprinse la punctul D.
Sex
Statut
Vârstă în ani împliniţi

E) Date privind prejudiciile şi consecinţele

Prejudicii rezultate
Dacă da, de ce tip?
A fost depusă o plâ ngere?
Dacă da, de către cine?
Dacă da, către cine?

Informaţiile de la punctul F sunt facultative şi se completează în termen de 30 de zile de la semnalarea actului

de violenţă.
F) Alte informaţii relevante

Aplicarea de sancţiuni
Sancţiuni adresate elevului /elevilor
Sancţiuni adresate profesorului /profesorilor
Sancţiuni adresate părinţilor
Sancţiuni adresate altor persoane
Instituţii şcolare implicate în soluţionarea incidentului
(posibil răspuns multiplu)
Instituţii non-şcolare implicate în soluţionarea
incidentului
Activităţi de asistenţă victimă
Activităţi de asistenţă autor Consiliere psihologică;
Important !
Datele şi informaţiile din această fişă sunt strict confidenţiale.
Fisa va fi păstrată la Preşedintele Comisiei pentru prevenirea şi combaterea violenţei din unitatea de învăţămănt.
DIRECTOR ,
COORDONATORUL COMISIEI
PREVENIREA SI COMBATEREA VIOLENŢEI

2
 COD CLASIFICARE ACTE DE VIOLENŢĂ

Categorie Tip COD

1. Atac la persoană 1. Violarea secretului corespondenţei (accesarea fără
consimţământul persoanei a calculatorului, telefonului mobil
etc.) ....................................................................... 1.1.
2. Discriminare şi instigare la discriminare ....................... 1.2.
3. Insulte grave, repetate ..................................................... 1.3.
4. Ameninţări repetate ........................................................ 1.4.
5. Șantaj ............................................................................. 1.5.
6. Înșelăciune ....................................................................... 1.6.
7. Instigare la violenţă ........................................................ 1.7.
8. Violenţe fizice uşoare, fără arme (lovire) ....................... 1.8.
9. Lăsarea fără ajutor sau lăsarea fără ajutor prin omisiune
de înştiinţare ....................................................................... 1.9.
10. Fapte privitoare la viaţa sexuală (violul, actul sexual cu
un minor, perversiunea sexuală, corupţia sexuală, seducţia,
hărţuire sexuală) ......................................................... 1.10.
11. Violenţe fizice grave fără arme (vătămare corporală 1.11.
gravă).. 1.12.
12. Violenţe fizice cu arme albe............................................. 1.13.
13. Violenţe fizice cu arme de foc .......................................... 1.14.
14. Omor sau tentativă de omor .............................................
2. Atentat la securitatea 1. Introducerea unor persoane străine în incinta şcolii ............ 2.1.
unităţii şcolare 2. Alarmă falsă .................................................................... 2.2.
3. Incendiere şi tentativă de incendiere .................................. 2.3.
4. Introducere sau port armă albă în spaţiul şcolar .............. 2.4.
5. Introducere sau port armă de foc în spaţiul şcolar ....... 2.5.

3. Atentat la bunuri 1. Însuşirea bunului găsit .................................................... 3.1.

2. Furt şi tentativă de furt .................................................. 3.2.
3. Tâlhărie ............................................................................ 3.3.
4. Distrugerea bunurilor unor persoane ................................ 3.4.
5. Distrugerea bunurilor şcolii ............................................. 3.5

4. Alte fapte de violenţă 1. Consum de alcool ............................................................ 4.1

sau atentate la 2. Consum de stupefiante sau alte substanţe interzise ......... 4.2.
securitate în spaţiul 3. Trafic cu stupefiante sau alte substanţe interzise ........... 4.3.
şcolar 4. Automutilare .................................................................. 4.4.
5. Determinarea sau înlesnirea sinuciderii .......................... 4.5.
6. Suicid sau tentativă de suicid ............................................ 4.6.
7. Alte tipuri de violență .......................................................... 4.7.