Ilide - Info Neurologie Examinarea Sandanicairenedavidescu PR

• semnul Riddoch: pacientul stă cu braţele întinse, iar mâna
afectată se poziţionează în hiperpronaţie, cu palma în afară .

Dacă examinatorul exercită o presiune asupra celor două braţe
i încetează brusc această presiune, membrul afectat va avea
tendinţa de a se deplasa fă ră control în sus, i va fi adus cu
dificultate în poziţia iniţial .
4. membrele inferioare: pacientul, în decubit
este rugat să ducă un că lcâi pe genunchiul celuilalt picior, cât mai
repede posibil (proba că lcâi-genunchi). La pacientul să nă tos
miş carea este fermă , sigur , f ră ezită ri. în cazul unor leziuni, pacientul
depă eş te sau nu atinge ţinta propusă , ş i poate avea ş i la acest nivel
tremor intenţional. Pentru obţinerea unei informaţii mai precise,
pacientul poate fi rugat să coboare cu un că lcâi pe creasta tibiei
celuilalt picior, cât mai repede ş i corect, observând o eventuală deviaţie
de la direcţia iniţială a miş că rii.
5. trunchiul:
• pacientul este rugat să se ridice din decubit dorsal fă ră ajutorul
braţelor. în mod normal, pacientul fixează cu că lcâiele planul
patului, ş i se ridică fă ră să se dezechilibreze. Leziunea
cerebelului îl va face să ridice că lcâiele de pe planul patului i s
se dezechilibreze cu tendinţa de a că dea într-o parte.
• pacientul, în ortostatism, este rugat să se lase pe spate,
(examinatorul fiind plasat în spatele pacientului). în mod normal,
o dată cu aplecarea pe spate, pentru menţinerea centrului de
greutate în interiorul bazei de susţinere, pacientul îndoaie
genunchii; pacientul cu afectare cerebeloasă nu face acest
lucru, ş i există riscul să cadă dacă nu este prins (asinergie
cerebeloasă = proba An ton- Babinski).
6 . vorbirea : poate fi scandată , ezitantă , neregulată ca

intensitate, prin afectarea autoreglă rii respiraţiei ş i a integră rii ei cu
vorbirea.
7. scris ul: se modifică , în sensul apariţiei unei
macrografiî, cu litere mari, neregulate. Putem ruga pacientul să
execute linii paralele între niş te repere pe care i le dă m noi i putem
constata că pacientul nu poate pune frână mi că rii, depă ind frecvent
linia trasată de noi.
NORMAL SINDROM CEREBELOS

NORMAL SINDROM CEREBELOS
Nici încercarea de a desena o paralelă cu o sinusoidă dată nu va fi
reuş ită din aceea i cauză , pacientul intersectând-o.
VII.3. SINDROMUL CEREBELOS:
1) Hipoton ie muscu lară

2) Reflexe osteo -tend inoa se pend ulare
3) Ortostaţiunea po sibilă doar cu bază largă de susţinere,
sau imposibilă
4) Ataxîa cerebeloasă : mers ataxic, neregulat, ebrios
5) Dismetrie, deo bicei cu hiperme trie
6) Tremor intentional
7) Adiadocokinezie
8) Descompunerea miş că rilor, sacadarea lor (asinergie)
9) Nistagmus
10) Tu lbură ri de scris (mare, neregulat)
11) Tulbură ri de vorb ire (exploziv , scandat )
VIII. NERVII CRANIENI
Nervii cranieni conţin fibre motorii ş i senzitive pentru cap ş i gât

i fibre senzoriale pentru simţurile speciale. Originea nervilor cranieni
(cu excepţia primelor două perechi) este în trunchiul cerebral, unde
sunt localizaţi nucleii lor, care se gă sesc sub controlul cortexului
cerebral, prin fibrele cortico-nucleare.
NUCLEUL PARASIMPATIC
(III)
a'IUCLEUL
OCULOMOTOR (lllf
TROHLEAR (IV >
TRIGEMEIIULUI ( V)
MOTOR AL
TRIGEMEIIULUI (V)
ABDUCEIISULUI (IV)
MOTOR
AL FACIALULUI (VII)
NUCLEUL
VESTIBULAR (VIII) SALIVATOR
SUPERIOR (VII) l
NUCLEUL INFERIOR (IX)
COHLEAR (VIII* îj AMBIGUU (IX,X)
DORSAL AL VAGULUI (X)
NUCLEUL SOLITAR <X> EUL HIPOGLOS (XII)
ACCESOR (SPIIIAL=XI)
NUCLEUL TRACTULUI SPINAL
AL TRIGEMEIIULUI (V)
Adaptare după L. Wilson-Pauwels
VIII.1. NERVUL OLFACTIV (PERECHEA l-A)
Vlll.1.1. NOŢIUNI DE ANATOMIE
Analizatorul olfactiv este alcă tuit din epiteliul olfactiv, că ile de

transmitere a informaţiei ş i ariile corticale olfactive (denumite
rinencefal).
• Celulele olfactive (neuronul 1) sunt reprezentate de celulele
senzoria le bipolare , care se află la nivelul mucoasei olfactive
din cavită ţile nazale. Dendritele acestor neuroni prezintă cili
chemosenzitivi care sunt acoperiţi de mucus i care reprezint
practic chemoreceptorii olfactivi.
• Axonii acestor neuroni alcă tuiesc nervul olfactiv, care stră bate
lama ciuruită a etmoidului ş i realizează sinapse la nivelul
bulbu lui o lfactiv (care se află deasupra lamei cribriforme) cu
dendritele celulelor mitrale, care reprezintă cel de-al doilea
neuron al c ii olfactive. Legă tura sinaptică între axonii celulelor
bipolare ş i celulele mitrale se face prin intermediul unei dense
arborizaţii care formează glom eru lii olfactivi.
• Axonii celulelor mitrale formează tractu l olfac tiv, care se află în
anţul olfactiv i se termină la nivelul trigonului olfactiv unde
fibrele tractului se divid, formând două fascicule, striile olfactive
laterală i medial , care delimitează substanţa perforat .
Axonii din aceste strii ajung la nivelul ariilor olfactive, i anume:
s aria primar , reprezentată de uncus (partea medial
a nucleului amigdalian) ş i de partea anterioară a
girusului hipocampic (aria entorina lă ), alcă tuind aria
34 Brodmann.
s aria interm ediară , care se află deasupra trigonului
olfactiv, ş i care are un rol nesemnificativ la om.
s aria secunda ră , din regiunea septală a suprafeţei
mediale a lobului frontal, care are legă turi cu sistemul
limbic, fiind implicată în declanş area reacţiilor
emoţionale produse de percepţia mirosurilor.
VIII.1.2. NOŢIUNI DE FIZIOLOGIE
Olfacţia are proprietatea de a prezenta o mare acomodare,

astfel încât, pentru ca senzaţia olfactivă să fie percepută mai mult timp,
este necesară stimularea repetată .
La nivelul mucoasei nazale se află i receptori trigeminali
nediferenţiaţi, din ramura oftalmică a nervului trigemen, care sunt
stimulaţi de substanţe iritante, cum ar fi amoniacul, acidul acetilacetic,
camfor, piper, care, de aceea nu trebuie utilizate în testarea clinică a
simţului olfactiv.
Nervul olfactiv nu reprezintă un nerv care să ne aduc
informaţii deosebit de importante în mod frecvent. De obicei pentru
examinare se foloseş te o substanţă odorizantă netoxică .
Se examinează pe rând fiecare nară (ocluzionând-o pe
cealaltă ), pacientul fiind cu ochii închiş i, folosind diferite substanţe de
tipul: să pun, cafea, mentă , alcool, usturoi, tutun, lă mâie, vanilie
(pacientul este rugat să ră mână cu ochii închi i pe parcursul
examină rii).
• Se urmă reş te capacitatea bolnavului de a percepe diferitele

mirosuri (integritatea nervilor i a că ilor) i de a le identifica
(funcţie corticală integră ).
VIII.1.4. CONSIDERAŢII CLINICE
• O fractură anteroposterioară de craniu (în c zu! unui

traumatism cranio-cerebral), paralel cu anţul sagital, poate
să determine distrugerea fibrelor olfactive care traveseaz
lama cribriformă , conducând la apariţia an osmiei (lipsa
mirosului). Aceste leziuni pot permite scurgerea LCR din
spaţiul subarahnoidian în cavitatea nazală (rînoragie),
orientându-ne spre diagnosticul de fractură de lamă
cribriformă , realizând o cale de comunicare între mediul
exterior i cavitatea craniană , care poate conduce la
pă trunderea agenţilor infecţioş i la acest nivel.
• Tumorile (meningioame sau glioame) sau abcesele de lob
frontal, precum ş i meningioamele dezvoltate la nivelul fosei
anterioare pot determina la debut o scă dere a olfacţiei
(hiposm ie), de obicei iniţial unilaterală , prin compresia
exercitată pe tractul ş i bulbul olfactiv.
în acelaş i timp o permanentă rigoare tiinţifică , bazată pe o bibliografie
atent selectată din literatura internaţională de specialitate.
Recomand această carte tuturor studenţilor din facultă ţile de
medicină din România, dar i medicilor rezidenţi i tinerilor neurologi ş i
cred că nu ar fi r u dacă i medici cu mai mulţi ani de experienţă clinică
ar ră sfoi-o din când în când.
Prof. Dr. Ovidiu Băjenaru

Preşedintele Societăţii de Neurolo gie din România
• Leziunile localizate la nivelul ariei olfactive primare din lobul
temporal, determină apariţia ha luc ina ţiilor olfac tive (crizele
uncinate), de cele mai multe ori cu caracter neplă cut.
• Există i o scă dere fiziologică a percepţiei olfactive odată cu
înaintarea în vârstă , sau temporară , în cazul unor infecţii
virale de că i respiratorii superioare.
VIII.2. NERVUL OPTIC (PERECHEA A ll-A)
Examinarea nervului optic poate reprezenta cheia unor

diagnostice neurologice, ş i de aceea este de o importanţă crucial
pentru examenul neurologic.
Nervul optic îndeplineş te exclusiv o funcţie senzorial . Retina

reprezintă practic partea periferică a analizatorului vizual, fiind alcă tuită
din 10 straturi. Celulele fotoreceptoare sunt reprezentate de celulele
cu con uri ş i cu bastonaş e ş i se află în stratul 2, profund, al retinei,
având rolul de a transforma informaţia vizuală percepută sub forma
fotonilor de lumină , în impulsuri electrice.
Celulele cu conuri sunt: - specializate pentru vederea diurnă i pentru
cea colorată ;
- concentrate la nivelul foveei centrale
(macula);
- prezente în num r mai mic decât cele cu
bastonaş e (aproximativ 7 milioane).
Celulele cu bastona e sunt: - specializate pentru vederea nocturnă ;
- concentrate la periferia retinei,
- prezente în numă r mai mare (aproximativ
130 de milioane).
Impulsul nervos este transmis mai departe celulelor bipolare,
din stratul 6 al retinei, care reprezintă primul neuron al c ii vizuale,
care la rândul lor fac sinapsă cu cel de-al doilea neuron al c ii vizuale,
reprezentat de celulele ganglionare, multipolare din stratul 8 al
retinei. Axonii acestora din urmă , converg spre partea centrală a retinei
i alcă tuiesc nervul optic, care emerge practic la nivelul papilei, unde
nu se află celule receptoare. în centrul papilei se află emergenţa
vaselor retiniene, reprezentate de venele retiniene ş i de artera central
a retinei.
Traiectul nervului merge apoi de-a lungul canalului optic din
aripa mică a sfenoidului ş i pă trunde în fosa cerebrală mijlocie, pentru a
se ală tura nervului optic de partea opus , la nivelul chiasm ei optice.
La acest nivel, fibrele nazale se încruciş ează , ulterior luând naş tere
tracturile optice.
Fibrele tracturilor optice merg până la nivelul ga nglionului
ge nicu lat lateral, unde axonii fac sinapsă cu cel de-al treilea neuron
al că ii vizuale. O mică parte din fibrele tracturilor optice se opresc la
nivelul regiunii pretectale a mezencefalului, la nucleul pretectal ş i de
aici la nucleul Edinger-Westphall, precum ş i la coliculii cvadrigemeni
superiori, formând aferenţa reflexului fotomotor. Eferenţa acestui reflex
este formată de axoni parasimpatici preganglionari, de la nucleul
Edinger-Westphall, via nervul oculomotor comun (perechea a 3-a de
nervi cranieni) la ganglionul ciliar, de unde pleacă fibre postganglionare
la musculatura constrictoare a irisului, via nervii ciliari scurţi. Pentru
reflexul fotomotor consensual, aferenţele se încruciş ează la nivelul
chiasmei, sau în comisura posterioară , ajungând la nucleul Edinger-
Westphal de partea opusă .
Axonii neuronilor terţiari se proiectează la nivelul cortexului
vizual din lobul occipital, via radiaţiile optice Gratiolet (tractul
geniculocalcarin). Aproximativ 20% dintre fibre se opresc la nivelul
pulvinarului, iar restul merg spre scizura calcarină unde se proiectează
astfel: fibrele din cadranele superioare pe marginea superioară a
scizurii, iar cele din cadranele inferioare în partea inferioară a acesteia.
Aria vizuală primară este reprezentată de aria 17 Brodm ann
de la nivelul scizurii calcarine (aria striată ), unde are loc
transformarea impulsurilor nervoase în senzaţii de vă z (arie
vizuosenzorial ).
Ariile de asociaţie (arii vizuale secundare) sunt reprezentate de
aria 18 Brodm ann (aria parastriată ) unde au loc procese
vizuognozice, ş i de aria 19 Brodmann (aria peristriat ) unde se
produc integră ri vizuopsihice. Aceste arii au conexiuni asociative cu
celelalte arii corticale.
VIII.2.2. NOŢIUNI DE FIZIOLOGIE
Imaginea de la nivelul retinei este practic inversată , astfel

încât partea temporală a retinei primeş te stimuli din partea nazală a
câmpului vizual, iar cea nazală din partea temporală a câmpului vizual.
De asemenea, partea superioară a retinei primeş te informaţii din
jum tatea inferioară a câmpului vizual, iar cea inferioară , din partea
superioară a câmpului vizual.
Fibrele maculare alcă tuiesc fasciculul macular care îş i
pă strează individualitatea, încruciş ându-se parţial la nivelul chiasmei.
RETINA
NERV OPTIC
CHIA SM A /
OPTICĂ >
T R A C T O P T IC 7|
CORP ,,-x i| i ,
GENICULAT , “ |
LATERAL
CORTEX
OCCIPITAL
IMAGINE
VIII.2.3. EXAMINAREA CLINICĂ A ANALIZORULUI VIZUAL
Se procedează la examinarea: 1. pupilelor

2. acuitătii vizuale
3. câmpului vizual
4. fundului de ochi
Vlll.2.3.1. EXAMINAREA PUPILELOR
Dimensiunea pupilelor poate aduce informaţii cu privire la

afecţiunea neurologică , iar reactivitatea pupilei la lumină ne poate
orienta în diagnosticul clinic. Se observă dacă pupilele sunt egale,
având grijă să ne informă m dacă există intervenţii chirurgicale sau de
altă natură la nivelul globilor oculari care ar fi putut modifica aspectul
acestora (mîoză = pupilă sub 2 mm; midriază = pupilă peste 5 mm).
• Examinarea reflexulu i foto m otor direc t i cons ensu al (de
partea opusă ), se face prin proiectarea unui fascicul luminos la
nivelul unui glob ocular (aferenţa = nervul optic), urm rindu-se
apariţia constricţiei pupilare (mioză ) de aceeaş i parte, ş i apoi de
partea opusă (eferenţa = componenta parasimpatică a nervului
oculomotor comun de ambele pă rţi). Se repetă examenul pentru
fiecare ochi separat.
• Examinarea reflex ului pu pilodilatator (midriaza apare când
tonusul parasimpatic este scă zut sau când cel simpatic este
crescut, ca urmare a unei reacţii emoţionale sau a durerii).
Impulsurile de la centrii simpatici din hipotalamusul posterior
merg prin SRAA (substanţa reticulată activatorie ascendentă )
din trunchiul cerebral până la centrul ciliospinal localizat la
nivelul segmentelor medulare C8-T1, de unde emerg axoni care
se termină la nivelul ganglionului cervical superior. Fibrele
postganglionare ajung în plexul carotidian, de unde merg,
împreună cu artera carotidă înapoi în cutia craniană , i, ulterior,
via nervii ciliari lungi ş i nazociliari, ajung la muş chiul dilatator al
irisului.
f\ -:.f:?J\
%
• Examinarea reflexe lor de acomodare, prin care imaginea este
menţinută clar , pe m sură ce privirea se schimbă de la distanţ
la un punct apropiat. Punem pacientul să urmă rească un obiect,
pe care îl miş că m de la 20-30 cm spre vârful nasului, ş i
observă m apariţia converg enţei ochilor i a co ns tricţiei
pupiiare. De asemenea, în cursul acestei acomodă ri are loc o
îngroş are a cristalinului, care îş i creş te diametrul antero
posterior, prin relaxarea ligamentelor suspensorii. Reflexele de
acomodare sunt iniţiate în aria occipitală , aferenţele fiind
reprezentate de proiecţii corticotectale care merg la centrul
acomodă rii din regiunea coliculului superior i al ariei pretectale.
De aici, impulsurile ajung la nivelul urmă torilor nuclei: Edinger-
Westphal (pentru modificarea cristalinului i pupilei) i somatici
(pentru convergenţa globilor oculari). Eferenţa este asigurată de
nervul oculomotor comun, cu sinapsă în ganglionul ciliar pentru
impulsurile parasimpatice responsabile de acomodare şi
constricţia pupilar , iar impulsurile somatice pentru convergenţă
merg de la neuronii motori ai oculomotorului comun la muş chii
drepţi interni.
Posibilită ţi de defecte clinice:
• an isocorîe = pupile inegale, dar cu reactivitate normală =
normal
• mioză senilă = modifică ri fiziologice legate de vârst
• pupile Holmes-Âdie = degenerarea ganglionului ciliar, de
cauze necunoscute, cu apariţia midriazei ş i abolirea RFM; se
poate asocia ş i cu abolirea ROT.
• Defect pupilar aferent = leziuni anterior de chiasma optică
(nevrită optică , sau mai rar, compresia nervului optic,
degenerare retiniană ).
• Pupila Argyil-R obertson = leziune mezencefalică superioară ,
cu apariţia miozei, cu RFM abolit i acomodare normală , în sifilis,
diabet zaharat, sau mai rar în scleroza multiplă .
• Sindrom Horne r cu mioz , ptoză palpebrală parţială ,
enoftalmie ş i pierderea sudoraţiei la nivelul hemifeţei
respective = leziunea fibrelor simpatice, ce poate apare în:
S leziuni centrale: la nivelul hipotalamusului, în bulb,
sau mă duva cervicală (înainte de T1), prin accidente
vasculare, demieliniză ri, ş i, mai rar în cazul
traumatismelor sau siringomieliei.
S leziuni periferice: lezarea lanţului simpatic, a
ganglionului cervical superior, sau a plexului
pericarotidian, prin tumori pulmonare apicale
(sindromul Pancoast-Tobias), traumatisme, sau, mai
rar, disecţie de arteră carotidă . Există însă i situaţii în
care nu se poate evidenţia cauza.
VIII.2.3.2. EXAMINAREA ACUITĂŢII VIZUALE
Examinarea acuită ţii vizuale se realizează pentru fiecare ochi

în parte (monocular), cu ajutorul unui optotip, în mod corect. Din punct
de vedere neurologic ne interesează dacă pacientul are o modificare
de acuitate vizuală instalată recent, în legă tură cu simptomatologia
pentru care s-a prezentat la consult. De aceea, dacă pacientul poartă
ochelari, îl vom ruga să -i folosescă în timpul examină rii (vom lua în
considerare diferitele corecţii ale viciilor de refracţie cu ş i f ră ochelari).
Evident că pentru acest examen pacientul trebuie să fie conş tient,
cooperant ş i să înţeleagă comenzile verbale ale examinatorului.
în absenţa unui optotip se poate aprecia grosier o modificare
de acuitate vizuală prin examinarea vederii de aproape (citirea unui
text = rugă m pacientul să citească cu fiecare ochi separat, un text
plasat la distanţă normală (30 centimetri) de ochiul examinat, cu
corecţia pe care o folosea acesta în mod normal. Dacă este incapabil
să citescă , vom examina vederea la distanţă , rugând pacientul să ne
dea detalii din mediul înconjură tor sau îl vom ruga să numere degetele
pe care i le ară tă m (în cazul unei vederi normale, un individ poate
numă ra degetele de la 50 m), ş i dacă nici acest lucru nu este posibil,
să ne spună dacă percepe miş carea mâinii examinatorului (plasată la
50 de centimetri de ochiul pacientului), sau a luminii. Toate aceste
modifică ri le vom considera importante din punct de vedere al afecţiunii
neurologice, dacă au survenit în legă tură cu boala pentru care se
prezintă pacientul la medic. Trebuie apreciată i capacitatea de
diferenţiere cromatică rugând pacientul să identifice culorile.
Dacă reducerea acuită ţii vizuale este corectabilă prin dioptrii,
afecţiunea este de domeniul oftalmologiei; dacă nu este corectabilă ,
putem avea mai multe situaţii:
- leziuni corneene;
- cataract ;
- degenerare macular , mai ales legată de vârst ;
- neuropatie optică :
S inflamatorie (scleroză multipl );
/ ischemică ;
■f compresivă .
- leziuni retrochismatice;
- leziuni occipitale bilaterale.
La pacienţii care nu colaborează se efectuează reflexul de
clipire la ameninţare prin executarea unei miş că ri bruş te cu mâna
examinatorului în faţa ochilor pacientului.
VIII.2.3.3. EXAMINAREA CÂMPULUI VIZUAL
Examinarea câmpului vizual se efectuează monocular, prin

metoda confruntă rii celor două câmpuri vizuale, ale examinatorului ş i
pacientului, prin miş carea unui obiect (pix, creion) la jumă tatea
distanţei (care trebuie să fie de aproximativ 50 de centimetri) dintre cei
doi, care trebuie să se afle la aceeaş i înă lţime.
Se examinează toate cele patru cadrane, cerând pacientului

care se uită în faţă , fix, f ră a mi ca globii oculari, să ne spună când
vede obiectul apă rând în câmpul să u vizual: temporal (miş că m obiectul
din exterior spre interior), nazal (miş că m obiectul din lateral spre
medial), superior (mi că m obiectul de sus în jos) ş i inferior (mi că m
obiectul de jos în sus).
în cazul depistă rii unor defecte de câmp vizual se recurge la

efectuarea campimetriei, într-un cabinet de oftalmologie.
Pacientul trebuie să fie atent, cooperant i să înţeleagă
comenzile pe care i le dă m. Dacă aceste condiţii nu sunt respectate, nu
vom putea examina corect, ci doar vom putea aprecia eventual
apariţia reflexului de apă rare (clipire) la ameninţare, ceea ce ar
presupune că pacientul vede în acel câmp vizual.
Se poate aprecia i inatenţia vizuală : pacientul este rugat să
privească drept în faţă , iar examinatorul plasează mâinile în câmpurile,
laterale ale acestuia ş i le mobilizează pe rând sau simultan. Pacientul
este solicitat să indice care mână se mi că : stânga, dreapta sau
ambele. Dacă indică corect miş carea atunci când mâinile se mi că pe
rând i nu poate observa decât una dintre mâini când acestea se miş că
simultan, vom avea de a face cu inatenţie vizuală de partea unde
pacientul a ignorat mi carea.
VIII.2.3.4. EXAMINAREA FUNDULUI DE OCHI
Examinarea fundului de ochi se efectuează cu ajutorul unui

oftalmoscop, într-o cameră întunecat . Pacientul trebuie să ţină
privirea fixă , drept înainte, privind în dep rtare. inem oftalmoscopul în
mâna dreaptă în dreptul ochiului drept pentru a examina ochiul drept al
pacientului, ş i îl ţinem cu mâna stângă în dreptul ochiului stâng pentru
a examina ochiul stîng al pacientului. în timpul examină rii este foarte
important ca examinatorul să ţină ambii ochi deschiş i ş i să se
concentreze asupra imaginii observate cu ajutorul oftalmoscopului.
Examinarea se începe de la o distanţă de 10-15 cm de ochiul
pacientului, apropiindu-ne uş or spre acesta.
Că ută m vasele retiniene, pe care le urmă rim până la nivelul
convergenţei lor, unde vom gă si papila nervului optic (discul optic),
care trebuie să fie bine conturat . Urmă rim de asemenea culoarea
discului optic precum ş i pulsatilitatea vaselor.
> Torticolis
s Capul este înclinat lateral, cu bă rbia ridicată i faţa rotată
spre partea opusă .
11.2. SEMNELE MENINGEALE
Semnele meningeale se obţin prin manevra de elongaţie a

ră dă cinilor nervilor spinali, care din cauza durerii provocate, duce la
limitarea miş că rii de flexie în regiunea cervicală sau de extensie la
nivelul membrelor inferioare.
Examinarea clinică a semnelor meningeale se efectuează cu
pacientul în decubit dorsal, cu membrele inferioare în extensie.
Redoarea de ceafă reprezintă contracţia musculaturii cefei,
însoţită de durere la manevrele de mobilizare voluntară sau pasivă a
cefei, la încercarea de a atinge toracele cu bă rbia, în condiţiile iritaţiei
ră dă cinilor nervoase de un proces infecţios (meningite bacteriene sau
virale) sau de modificarea mediului chimic normal (sânge în spaţiul
subarahnoidian).
Examinatorul încearcă să flecteze capul pacientului pe torace. Se va
constata imposibilitatea flexiei capului, bă rbia neputând atinge toracele.
EXAMEN NORMAL = ABSENŢA REDORII DE CEAFĂ
Trebuie să menţionă m că imposibilitatea flexiei capului nu

înseamnă obligatoriu existenţa iritaţiei meningeene: există redoare de
ceafă i în cazul unor fracturi ale coloanei cervicale, situaţie în care nu
se poate face nici flexia nici extensia capului (ş i nici nu este indicat),
sau, mai frecvent întâlnită în practica medicală , prin modifică ri
spondilozice ale coloanei cervicale. Putem gă si la unii pacienţi ş i
redoare de tip opoziţional, de asemenea ş i pentru flexie ş i pentru
extensie, dar în absenţa unor traumatisme, mai ales la pacienţi isterici.
Dacă examinatorul are un viciu de refracţie, va purta ochelarii
adecvaţi sau va selecta din oftalmoscop lentila potrivită dioptriei sale.
Pentru o examinare mai riguroasă este necesară dilatarea
pupilelor cu midrium, câte o pică tură în fiecare ochi, cu 15-20 de
minute înaintea examină rii. Este important să întrebă m pacientul
despre o eventuală patologie oculară asociat , deaorece administrarea
de midrium este contraindicată la pacienţii cu glaucom.
EDEM PAPILA R ATRO FIE OPTICA
Anumite anomalii de dezvoltare pot determina apariţia ochilor

mici (microftalmie), absenţa globilor oculari (anoftalmie) sau fuziunea
acestora pe linia mediană (ciclopia). De asemenea, tulbură rile de
dezvoltare a sistemului anterior de transmitere a luminii, pot conduce la
diverse anomalii de tipul cataractei congenitale.
Traumatismele craniene pot determina traumatisme oculare
directe precum ş i leziuni ale sistemului vizual. Acesta, ca parte a SNC,
poate fi afectat în diverse patologii ale acestuia, cum ar fi procesele
expansive ş i bolile demielinizante.
O serie de boli generale, cum ar fi hipertensiunea arterială i
diabetul zaharat, determină afectă ri ale vaselor aferente, cu apariţia
tulbură rilor vizuale consecutive.
în funcţie de localizarea leziunii, se pot întâlni mai multe tipuri
de manifestă ri clinice:
• Leziuni an terior de chiasma optică :
> Afectarea retinei conduce la apariţia unui defect
monocular de câmp vizual. Leziunile centrale ale retinei,
în apropierea discului optic, determină o afectare mai
gravă decât în cazul leziunilor periferice.
> Afectarea nervului optic conduce la apariţia cecită ţii
monoculare de tip periferic, cu abolirea RFM de partea
afectat .
NERVUL OPTIC
TRACTUL OPTIC
• Leziuni la nive lul chiasmei optice:

> Leziunile la nivelul median al chiasmei (cum ar fi în
patologia hipofizară ), determină afectarea fibrelor nazale
care se încruciş ează la acest nivel, cu apariţia
hemianopsiei bitemporale.
CÂMPUL CÂMPUL VIZUAL

VIZUAL TEMPORAL
TEMPORAL
LEZIUNE
MEDIANĂ
-? r- A
CHIASMEI
HEMIRETINA
TEMPORALĂ NUCI I IU
HEMIRETINA ►/ - GENICULAT
NAZALĂ' LATERAL DREPT
> Dacă este afectată partea laterală a chiasmei (de

exemplu într-un anevrism de arteră carotidă , la bifurcaţia
acesteia), va rezulta un defect de câmp vizual la nivelul
pă rţii nazale a acestuia, ipsilateral leziunii (hem ian op sie
nazal ).
/* CAMP
VIZUAL
NAZAL
N. l l / ' I U N I P R IN I R U N
W ^ A N h V R IS M
J ( x NUCLEUL GENICULAT
— L A T ERA L DR EP T
• Leziuni po ste rior de chiasma optică :
> Leziunile tracturilor optice determină apariţia
hemianopsiei homonime laterale, stângi sau drepte
(funcţie de câmpul temporal afectat), reflexul fotomotor
fiind abolit, deoarece leziunea se află înaintea
ganglionului geniculat lateral unde se închide acest
reflex.
CÂMPUL VIZUAL STÂNG
EA TRACTULUI
OF’TIC DREPT
CORTEX PRIMAR VIZUAL

Adaptare după L. Wilson-Pau wels
> Afectarea radiaţiilor optice conduce tot la apariţia

hemianopsiei homonime laterale, stângi sau drepte
(funcţie de câmpul temporal afectat), iar leziunile
incomplete, superioare sau inferioare, conduc la apariţia
cvadranopsiilor, inferioare sau superioare. în acest caz,
RFM este pă strat, leziunea fiind posterior de ganglionul
geniculat lateral.
Jvi- .
t* .* T" OCHIUL
OCHIUL ^'-Vy-v . [IREPT
v, ■ \
STÂNG '' ' o r
\ rH/'i
y \\W j , I O
GANGLIONUL >r . r
Cl LIAR : 1\ \ •€ )
\ \ \ \\ V\ s 4 *^ W : ■
CHIASMA
m * / -
TRACT OPTIC
‘ t *1 | flic
CORPUL
GENICULAT
LATERAL
RADIA IILE
DC
OPTICE
4 > O
Adaptare după M.Mumenthaler
> Leziunile situate la nivelul cortexului vizual primar conduc

la apariţia unei hemianopsii homonime controlaterale, cu
pă strarea viziunii maculare dacă partea posterioară a
cortexului vizual nu este afectată .
> Leziunile bilaterale ale cortexului occipital primar (aria 17)
determină apariţia ce cită ţii corticate, cu pă strarea RFM.
> Afectarea ariilor de asociaţie 18 i 19 conduce la apariţia
agno ziilor vizuale.
VIII.3. NERVII CRANIENI III (OCULOMOTOR COMUN), IV

(TROHLEAR), VI ( ABDUCENS).
Având rol în motilitatea globilor oculari (GO) aceş ti nervi

cranieni sunt examinaţi împreună .
SUPERIOR
Oblicul inferior Dreptul superior
m ni
Dreptul Dreptul
MEDIAL medial /V - lateral
LATERAL
m VI
Oblicul superior Dreptul inferior

IV m
INFERIOR
Miş că rile GO pot fi grupate în 4 tipuri:

• Mi că ri volu ntare sacadate ale GO: mi c ri
rapide ale GO de la un punct de fixaţie la altul,
de la un obiect la altul, controlate de lobul
frontal.
• Mi că ri de urmă rire: mi că ri lente pentru
fixarea unui obiect în miş care, controlate de
lobul occipital.
• Mi c ri reflexe vestibulo-ocu lare: mi c ri ale
GO de compensare a miş că rilor capului,
pentru menţinerea fixă rii unui obiect, controlate
de nucleii cerebeloş i ş i vestibulari.
• Convergenţa: mi că ri ce asigură fixarea unui
obiect ce se apropie de ochi, controlate de
mezencefal.
în trunchi, impulsurile din lobii frontal i occipital, din cerebel i
nucleiivestibulari sunt integrate, astfel încât cei doi globi oculari se
mobilizează împreună , conjugat. Structurile importante sunt centrul
privirii laterale din punte i fasciculul longitudinal medial (FLM),
care uneş te nucleii III ş i IV de o parte din mezencefal cu nucleul VI
contralateral din punte.
Mişcarea globilor
oculari
VIII.3.1. NERVUL OCULOMOTOR COMUN (PERECHEA A III-A)
Vlll.3.1.1. NOŢIUNI DE ANATOMIE
Nucleul motor al oculomotorului comun se află localizat în

mezencefal, la nivelul coliculilor cvadrigemeni superiori, aproape de
linia mediană , anterior de apeductul cerebral.
în cadrul acestui nucleu există de fapt mai mulţi subnuclei:
- lateral (de unde, dinspre posterior spre anterior pleacă
fibre pentru muş chiul drept inferior, oblic inferior i drept intern de
aceeaş i parte);
- medial (care inervează dreptul superior contralateral);
- central (care deserveş te ridic torul pleoapei superioare
bilateral).
Axonii care pleacă de la acest complex motor merg anterior
spre tegmentul mezencefalului, i emerg la nivelul fosei
inte rped un cuiare, la joncţiunea dintre mezencefal i punte.
Fibrele motorii se ală tură la acest nivel celor parasimpatice
provenite din nucleul Edinger-Westphal ş i alcă tuiesc nervul oculomotor
comun, care trece printre arterele cerebrală posterioară i cerebeloasă
superioară , luând apoi un traiect anterior. Perforează dura mater i
intră în sinusul cavernos, de-a lungul peretelui lateral al acestuia,
ajungând la nivelul fisurii orbitare superioare, de unde pă trunde în
orbit . La acest nivel se divide în două ramuri:
- superio ară (care va suplini muş chii drept superior i ridică tor
al pleoapei superioare) ş i
- inferioară (care se divide la rândul ei în trei subramuri care
vor suplini muş chiul drept inferior, oblic inferior i drept intern).
Nucleul vis ceral al nervului este alcă tuit de nu cle ul Edînger-
Westphal, care este localizat tot la nivelul mezencefalului, dorsal de
nucleul motor. Axonii (fibre preganglionare) pă ră sesc acest nucleu ş i
merg anterior, ală turi de fibrele motorii (la exteriorul acestora), spre
fosa craniană mijlocie, sinusul cavernos ş i fisura orbitară superioar .
Odată pă trunş i în orbită ace ti axoni vor face sinapsă în ga ng lionul
cilia r. De aici pleacă fibre postganglionare care alcă tuiesc nervii ciliari
scurţi (în num r de 6-10) care inervează m uş chiul co nstricto r
pu pilar ş i m uş chii ciliari, care determină mă rimea pupilei ş i forma
cristalinului.
NC. DORSAL AL VAGULUI
M. CONSTRICTOR PUPILAR
NC. SALIVAR INFERIOR
NC. SALIVAR SUPERIOR M. CILIAR
GGL. CILIAR
NC. LACRIMAL
NC. EDINGER-WESTPHAL
N. OCULOMOTOR
ANSTOMOZA
N. PETROS SUPERFICIAL ORBII ULACRIM ALÂ
IM. M A XILA R m. OFTALMIC
I !M. LACRIM
N. FACIAL DGL. PTERIGOPALATIN
N. GLOSO-
FARINGIAN GL. NAZALE ŞI
N. VAG IM. V ID IA N PALATIINALE
x N. COARDA TIM PAN ULUI
GGL. OTIC
N. TIMPA NIC
N. LINGUAL
PLEXUL TIMPANIC
>
GGL. SUBMAXILAR
N. PETROS PROFUND
GL. SUBMAXILARA ŞI
N. AURICULOTEMPORAL SUBLINGUALĂ
GL. PAROTIDĂ
neagr , care, deş i nu au aceeaş i origine, sunt legate funcţional. Se tie
în prezent că ace ti nuclei au rol în controlul motor, deş i nu au proiecţii
directe la nivel medular, dar acţionează asupra ariilor corticale motorii,
prin bucle de tip feedback.
Corpul striat, cu nucleii de legă tură i conexiunile lor sunt descriş i de
mulţi autori ca fiind „sistemul motor extrapiramidal”, noţiune ce face
diferenţa de „sistemul motor piramidal”.
Aceş ti nuclei au conexiuni cu cortexul cerebral, substanţa
neagră , talamus, nucleul subtalamic, cerebel. Un rol important le revine
nucleului ventrolateral ş i anterior talamic, ce reprezintă o punte de
leg tură între fibrele ascendente ale sistemelor extrapiramidal ş i
cerebelos spre ariile frontale oculogire ş i aria motorie suplimentară , de
unde vor ajunge la sistemul corticospinal ş i la alte sisteme
descendente.
ORGANIZAREA IIUCLEILOR
BAZALI (GANGLIONI)
NUCLEUL GLOBUS
rAMn * t PUTAMEII
CAUDAT PALLIBUS
CAPSULA INTERNĂ
NUCLEUL
STRIATUL LEMTIFORM
NUCLEUL f C0RP-
W~ T TALAMUS
CORPUL CAUDAT { CAP
STRIAT
NUCLEI BAZALI
(GANGLIONI)
gr I'III VINAR
NUCLEUL LENTICULAR (GLOBUS « T ® " ‘ ‘ -‘ - .CORPUL GENICULAT
PALLIDUS MEDIAL DE PUTAMEN) MEDIAL
X CORPUL GENICULAT
LATERAL
COADA NUCLEULUI CAUDAT
A d a p t a r e d u p ă N e tt er
Funcţiile sub sis temu lui extrapiramid al:

• iniţierea m iş că rilor voluntare i monitorizarea progresiei
mi c rii.
• transferul ş i modificarea info rm aţiilor de la neocortex la ariile
motorii (mai ales aria motorie suplimentară i aria premotorie).
• execuţia autom ată (rememorarea instrucţiunilor pentru
iniţierea, controlul ş i încetarea) a activită ţii motorii învă ţate
anterior. Nucleul caudat este locul de origine a activită ţii motorii
automate.
Leziunea fibrelor intrinseci, în cazul unei paralizii complete de
nerv oculomotor comun va determina apariţia midriazei:
Midriază RFM Normal A niz ocorie
_ Acom odare D efect de

A bsent norm ală ’ aferentă p up ilară
A co m od are Pupilă H olm es-A die

lentă
, . C u ptozâ
A co m odare palpeb rală:leziune de
r nerv oculomotor
comun
Fără ptoză
palpebrală:siibstante
midriatice
La determinarea dimensiunii pupilei intervine ş i simpaticul,

care coboară din hipotalamus prin tot trunchiul cerebral, apoi prin
mă duvă , până la nivelul centrului cilio-spinal (C8-T1-T2), pă ră seş te
mă duva cu ră dă cina T1 ş i ajunge la ganglionul cervical superior, unde
face sinapsă ; apoi formează un plex pericarotidian, reintrând în craniu
împreună cu artera carotidă i apoi prin nervii ciliari lungi ajunge la
muş chiul dilatator al pupilei.
A . OFTALMICA FIBRE VAS0M0T0RII
_ ORBITALE 51 PENTRU
HIPOTALAMUS / } ^ GLANDA LACRIMALĂ
V j t NA^ncI LI AR I
N. CILIAr V J " ......... ^

LUNG X ! fci LATATORUL
' • !V- -----------
PUPILEI ' 7
ft \ A. CAROTIDĂ
j ) [INTERNĂ MM. LUI MULLER •*>
PUNTE AL PLEOAPEI H
^HBRE VASOCONSTRICTOARE
"■; ŞI SUDOMOTORII PENTRU
FAJĂ
A. CAROTIDĂ EXTERNĂ
CENTRUL
TRUNCHIUL SIMPATIC
'TORACIC
Leziunea simpaticului va determina apariţia miozei:
Miază
Miază RF M N ormal Vârstnic *■— sem]ă
L Cu ptoză,
enoftalmie şi
anliidroză
Sindrom H omer
Aco modare
A bsent normala Pupilă Aigyll-Robertson
Acomodare
absentă f Substanţe miotice
i _ l
Nervul
Nervul oculomotor
oculomotor comun
comun inervează
inervează urm tori
toriii muş chi ocul
ocular
ari:i:
S drept intern
intern care adduce GO
S drept inferi
inferior
or care
care coboară
coboară GO (împre
(împreunăună cu muş chiul
chiul
oblic superior inervat de nervul IV)
S drept superior i oblicoblic inferior
inferior care
care ridic
ridicăă GO
s ridică
ridică torul pleoapei
pleoapei superioare.
superioare.
VIII.3.1.3. CONSIDERAŢII CLINICE
Leziunea
Leziunea nervului oculomotor comun comun determină din din punct de
vedere clinic
clinic urmă toarele semne:
semne:
S Ptoză palpebrală
palpeb rală : ppacacieient
ntul
ul poat
poatee compens
compensaa o ptoz
ptoz
incompletă prin prin contracţia
contracţia muş chiului frontal, pentru pentru a
ridica sprânceana.
S Strab
S trabism
ism diverdiv erge
ge nt ş i apar
apariţiţiaia dip lopiei,
lop iei, care
care se
mani
manifefest
stăă doar
doar dacă
dacă ridi
idică m pl pleoap
eoapaa c zutzut .
S GO va fi co bo râ râtt i abdus,
abdus , dat datori
orittă ac iuni
iuniii mu chilo
chilorr
oblic superior ş i drept latera
lateral.l.
S Midriază
Mid riază (d (dac
acăă sunt afect
afectate
ate i fibrel
fibrelee parasimpa
parasimpatitice).
ce).
S Paral
Paraliizia
zia acomod rii. rii.
Etiologii posibile:
S Vasculare: anevrism de ar arte
teră
ră cerebr
cerebral
alăă post
posteri
erioar
oar
sau
sau cerebeloasă superioară
superioară (printre
(printre care
care trece nervu
nervul);
l);
infarct mezencefalic, cu apariţia sindromului altern
Webe
We berr (paralizie de nerv III III de partea leziunii ş i
sindrom piramidal contralateral)
contralatera l) sau Benedikt,
Benedikt, dacă
leziunea este mai mai posterioară , spre nucleul roş u
(paralizie
(para lizie de
de nerv IIIII ipsilateral ş i tremor
trem or intenţional
contralateral).
S Inflamaţii: meningită luetică sau tuberculoasă, care
se localizează
localizează între chiasmă
chiasmă , punte i lobi lobiii temporali,
temporali,
de unde emerge nervul III.
S Herniere de lob temporal: determinată de tumori, tumori,
abcese, traumatisme (primul semn clinic care apare
este
este midriaza
midriaza ipsil
ipsilat
atera
eralălă , datorită
datorită afect
afect riirii ffibrel
ibrelor
or
vegetative
vegeta tive care se află
află la exteriorul nervului).
nervului).
S Leziuni
Lez iuni la nivelul
nivelu l sinusului cavernos
cavernos (tromboflebita).
S Mononeuropatia diabetică, caracterizată caracterizată doar pri prinn
afectarea fibrelor motorimotoriii extrinseci,
extrinseci, cu cu pă stratea
integ
integri
rită
tă ţii
ţii celor vegetati
vegetative
ve (oftalmo
(oftalmople
plegie
gie fă ră
midr
midria
iază
ză ).
VIII.3.2. NERVUL TROHLEAR (PERECHEA A IV-A)
Nucleul motor este localizat în tegmentul mezencefalic, la

nivelul coliculilor cvadrigemeni inferiori, în apropierea liniei mediane,
anterior de apeductul cerebral.
Axonii pă ră sesc nucleul
nucleul i iau iau un traiect
traiect posteri
posterior,
or, se
înc
în c ru
rucc iş e a z ă la nivelul vă lului medulame dularr supe
su perio
riorr i emerg
eme rg din
mezencefal pe pe partea posterioară a acestuia. Datorită Datorită acestei
acestei
încruc
înc rucişiş ri, fiecare
fiec are muş chi oblic
ob lic super
su perior
ior va fi inervat
iner vat de nervul
contralateral.
Traiectul urmat este de-a lungul pedunculilor cerebrali, printre
arte
ar tere
rele
le cerebr
cerebralalăă poste
posteri
rioar
oarăă i cere
cerebel
beloas
oasăă super
superioioar
ar , împreu
împreunănă cu
nerv
nervul ul IIIII. Per
Perfor
forează
ează apoi
apoi duramate
duramaterr i intintră
ră în sin u s u l cave
c avernos
rnos,, pe
peretele later lateral
al al
al acestuia, până
până la fisura orbitară superioară , de unde
intră în orbită
orbită .
Se divide apoi în trei sau mai multe ramuri care inervează
mu chiul
chiul obli oblic superior.
superior.
VIII.3.2.2. NOŢIUNI DE FIZIOLOGIE
Este cel mai mic nerv cranian, având numai 2400 axoni,
comparativ cu nervul optic care are 1000000 axoni.
Este singurul nerv cranian care emerge de pe partea
po sterioa
ste rioa ră a trunchi
trunchiulu
uluii cerebr
cerebral
al..
Este
Este singur
singurul
ul nerv
nerv crani
cranian
an care
care se încruciş
încru ciş ează
ea ză compl
complet
et..
Are cel mai lung traiect intracranian (7,5 cm).
Paralizi
Paraliziaa nervului
nervului trochlear determină
determină afectarea
afectarea muş chiului
chiului
oblic
oblic superior
superior,, ş i caca urmare
urmare GO va fi devia
de viatt extern,
exte rn, datorit
datorităă acţiun
acţiuniiii
oblicului inferior.
Apare diplo
dip lopia
pia , care este
este maximă
maximă la priv
privire
ireaa în
în jos (când
(când urcă
urcă sau
sau
cobo
coboararăă sc ril
rile)
e)..
Pentru a compensa diplopia, pacientul are tendinţa de a
apleca capul de partea opusă , pentru a rot rotii spre interior GO neafectat,
care în acest fel
fel se aliniază
aliniază cu cel
cel deviat extern
extern prin
prin paralizia
paralizia oblicului
superior.
Paralizie de nerv trohlear drept - înclinarea capului spre stânga
Etiologii posibile:
s Boli inflamatorii.
s Compresii determinate de de anevrisme
anevrisme de
de arteră
arteră
cerebr
cerebral
alăă poste
posteri
rioar
oarăă sau
sau cerebe
cerebelo
loasă
asă super
superio
ioar
ar .
S Leziuni la nivelul sinusului cavernos.
■S Leziuni la nivelul fisurii orbitare superioare.
VIII.3.
VIII.3.3.
3. NERVUL A B DUCENS (PERECHEA A VI-A)
VI-A)
Nucleul motor este localizat în tegmentul pontin, în

apropierea liniei mediane, chiar anterior de ventriculul 4.
Axonii
Axonii nervului facialfacial formează o buclă buclă în jurul nucleului
nucleului motor
al abducensului, formând colicului facialului.
Axonii care
care pleacă din din nucleul
nucleul abducensului merg merg anterior i
emerg de pe faţa anterioară a trunchiului cerebral, la joncţiunea jonc ţiunea dintre
punte i piramidele bulbare.bulbare.
Traiectul nervului
ne rvului merge anterior ş i lateral lateral în în spaţiul
subarahnoidian al fosei posterioare, perforând duramater lateral de
osul
osul sfenoi
sfenoid.
d. Ulterior
Ulterior continuă între dură dură i stânca
stânca temporalului,
temporalului, pentru
pentru
a intra
intra în s inu
in u s u l cav
c aver
erno
nos,s, unde
unde este
este situat
situat later
lateral
al de
de arter
arteraa carotidă
carotidă
internă i medial de nervii nervii cranieni III
III, IV
IV,, ş i V1
V1..
Nerv
Nervulul int intră
ră prinrin fisu
fisura
ra orbi
orbita
tară
ră superi
superioaroarăă în orbită
orb ită i
inervează m uş chiul drept extern extern..
Muş chiul drept extern de la un ochi acţionează împreună cu
muş chiul drept intern de la celă lalt ochi, pentru a realiza miş că rile
conjugate ale GO în plan orizontal.
Aria 8 N- -
M ridicător al pleoapei
" M_ drept superior
oblic superior
drept int _ M drept extern
ft'L oblic in£

r M drept inf.
N III N 111 N VIt N IV
Ne. oculomotor
Tr. corticospinal I
Ne. trohlear y
<£L —
J
Nc. abducens
Nc.
paraab ducens
Nc. vestibular
Fasciculul
lonşitudinad medial
rn
Leziunea nervului abducens determină din punct de vedere

clinic urmă toarele semne:
s Strab ism convergent al GO de partea afectat
S Dîplopie în privirea laterală de partea afectată
Etiologii posibile:
S Vasculare: anevrisme de arteră cerebeloasă
postero-inferioar , arteră bazilară sau carotidă intern ;
ocluzia ramurilor pontine ale arterei bazilare poate
determina un infarct pontin medial, cu apariţia unui
sindrom altern (Millard-Gubler: pareză ipsilaterală de
nerv abducens, pareză facială periferică ipsilaterală i
sindrom piramidal contralateral).
S Leziuni la nivelul ventriculului 4: tumori cerebeloase
cu extensie la acest nivel.
S Boli inflam atorii cu afectare directă sau prin
intermediul meningelui; datorită apropierii de stânca
temporalului, poate fi afectat în infecţiile de ureche
intern .
S Fracturi ale bazei craniului.
S Hipertensiunea intracraniană .
S Leziuni la nivelul sinusului cavernos, cum ar fi
tromboflebita localizată la acest nivel.
VIII.3.4. EXAMINAREA CLINICĂ A OCULOMOTRICITĂTII
A. Exam enul m otilită ţii globilor oculari cuprinde examin

simultană pentru perechile III, IV i VI. Se observă iniţial dac
pleoapele sunt simetrice sau dacă există ptoză palpebral , dacă axele
globilor oculari sunt paralele, sau există un strabism, notându-se tipul
acestuia (divergent sau convergent), dacă pupilele sunt egale.
Ulterior, pacientul este rugat să execute mi că ri active

(motilitatea voluntară ) ale globilor oculari în toate direcţiile, indicându-i
să privească în sus, în jos, la dreapta ş i la stânga. Se efectuează
examinarea miş că rilor conjugate ale globilor oculari, rugând pacientul
să urmă rească un obiect (de exemplu un creion) pe care îl mi că m în
toate cele patru direcţii: lateral dreapta, lateral stânga, superior ş i
inferior (motilitate automat ).
Vom observa existenţa unui strabism ş i a limită rilor excursiilor
GO într-o anumită direcţie. De asemenea, pacientul ne va comunica
apariţia unei diplopii, într-o anumită direcţie.
B. Examină m deasemenea, reflexu! foto m oto r, reflexul d
conve rgenţă i cel de acomodare.
Pentru examinarea convergenţei se apropie un obiect de la
distanţa de 50 centimetri că tre nasul pacientului, până la 8-10
centimetri, acesta fixând permanent obiectul.
C. Reflexul ves tibu le ocu lar (manevra oc hilor de pă p
este util în examinarea pacienţilor inconş tienţi, la care comenzile
verbale nu pot fi executate. Dacă pacientul este conş tient i cooperant,
este rugat să privească la distanţă într-un punct fix, drept înainte, apoi
se ră suceş te capul pacientului spre stânga, dreapta, în sus i jos; ochii
trebuie să se mi te în orbite, menţinând privirea fixă asupra obiectului
ales i miş cându-se în sens invers mobiliză rii capului.
D. Testul de acoperire: uneori strabismul nu este foarte

evident la prima examinare; se cere pacientului să privească un obiect
în dep rtare i acoperim alternativ ochii cu un ecran opac, prin miş că ri
rapide; prezenţa strabismului este ară tată de existenţa unei deviaţii
atunci când ochiul este acoperit, cu revenirea la normal atunci când
este descoperit.
E. estul cu sticlă roş ie: se acoperă ochiul drept cu o sticl
ro ie, astfel încât toate imaginile formate la nivelul acestuia vor fi ro ii,
iar imaginile formate la nivelul ochiului stâng vor fi normal colorate.
Deplasă m un obiect (lumânare aprinsă ) în faţa ochilor pacientului, în
toate direcţiile. în cazul existenţei unei paralizii, la deplasarea obiectului
în direcţia de acţiune a mu chiului paralizat cele două imagini se
depă rtează una de cealalt , imaginea falsă fiind cea exterioară , iar la
deplasarea în sens invers, cele două imagini se vor apropia.
în timpul examină rii motricită ţii oculare vom observa, dacă este
cazul, prezenţa nistagmusului, definit ca o mi care involuntară a
globilor oculari, alcă tuită din succesiunea ritmică a două secuse (una
rapidă i una lent ). Secusa lentă (tonică ) este de origine vestibulară i
apare homolateral vestibulului afectat, iar cea rapidă (clonică ) este cea
care readuce globii oculari în poziţia normală , fiind cea care determină
sensul nistagmusului deoarece este observată mai u or.
d.4. adducţia: este miş carea invers , de apropiere a
membrului superior de trunchi, prin intermediul muş chilor latissimus
dorsi, rotund mare subscapular, inervaţi de ră dă cinile C5-C8 (nervul
subscapular), romboizi inervaţi de ră dă cinile C4-C5 (nervul scap ular
dorsal), pectoral mare i mic inervaţi de ră dă cinile C5-T1 (nervii
toracali an teriori), muş chi brahial anterior inervat de ră dă cinile C5-C6
(nervul m usculo cu tan) ş i muş chiul coracobrahial inervat de ră dă cinile
C6-C7 (nervul musculocutan).
d.5. an terodu cţia : se efectuează cu pectoralul mare,
rotundul mare, latissimus dorsi, triceps.
d.6. retrop oziţia: rugă m pacientul să ducă mâinile la

spate, miş care executată cu muş chii romboizi (major i minor), prin
r d cinile C4-C5 (nerv sc apular dorsa l).
VIII.4. NERVUL TRIGEMEN (PERECHEA A V-A)
Are trei ramuri: - ofta lmică ,

- maxilară i
- mandibular .
Este un nerv mixt, în principal senzitiv, care asigură
sensibilitatea feţei, dar are i o componentă motorie care inerveaz
musculatura masticatorie.
Nervul emerge de pe faţa medio-laterală a punţii, cu o
r dă cină senzitivă mare ş i una motorie mai mic .
Ganglionul senzitiv (trigeminal sau semilunar) se află în
planş eul fosei craniene mijlocii, de aici ramificându-se cele trei ramuri:
oftalmică (V1), maxilară (V2) i mandibulară (V3), care emerg din
craniu prin fisura orbitară superioară , gaura rotundă i respectiv gaura
ovală . Ramura oftalmică i uneori ş i cea maxilară trec prin sinusul
cavernos, ală turi de nervii oculomotori, înainte de a pă ră si cutia
craniană . Ramura motorie are traiect comun cu ramul mandibular. La
ieş irea din cutia craniană fiecare ram se subdivide într-o multitudine de
ramuri.
Nucleul motor sau masticator este localizat la nivelul punţii
mijlocii, medial de nucleul senzitiv principal.
Nucleul senzitiv al trigemenului este cel mai mare dintre toţi
nucleii nervilor cranieni ş i se întinde pe toată lungimea trunchiului
cerebral, până la nivelul mă duvei, la al doilea segment cervical. Are trei
subnuclei: mezencefalic, pontin i nucleul tractului spinal. Nucleul
mezencefalic conţine protoneuronii senzitivi, ai că ror dendrite (care
merg ală turi de componenta motorie a nervului) culeg informaţii
proprioceptive de la muş chii masticatori. Axonii se proiecteză la nivelul
nucleului motor al trigemenului, asigurându-se în acest fel controlul
reflex al masticaţiei. Este singurul caz în care protoneuronii senzitivi se
află la nivelul trunchiului cerebral. Nucleul p ontin este alcă tuit din
deutoneuroni i este implicat în asigurarea sensibilită ţii tactile a feţei.
Nucleul tra ctului spina l este reprezentat de o coloană de celule care
merge de la nivelul nucleului pontin, caudal spre mă duvă . în special
porţiunea sa caudală este implicată în percepţia sensibilit ţii termo-
algezice de la nivelul feţei.
Axonii deutoneuronilor se proiectează la nivelul formaţiunii
reticulate, nucleului masticator (pentru reflexul masticator) ş i în cortexul
senzitiv via tractul ventral trigeminotalamic (încrucişat) i la nucleul
talamic ventral posterior contralateral. O parte mică de fibre merge în
talamusul ipsilateral. Neuronii terţiari din talamus se proiectează în
treimea inferioară a girusului postcentral ipsilateral.
• Fracturile masivului facial sau de la nivelul craniului pot

determina leziunea ramurilor periferice, determinând anestezie
în aria de distribuţie.
• Nevralgia trigeminală esenţială (tic doloureux) reprezintă una
dintre cele mai importante patologii ale nervului trigemen,
caracterizată prin durere lancinantă , cu durată de secunde, de
etiologie neelucidat .
A. Testarea se nsib ilită ţii (tactilă , termică , dureroas )
nivelul feţei, în teritoriul de distribuţie al celor trei ramuri: se atinge uş or
cu o bucă ţică de vată sau cu periuţa specială fiecare teritoriu al
trigemenului ş i în stânga ş i în dreapta, rugând pacientul să ne spun
dacă senzaţia percepută este aceea i în ambele p rţi sau dacă există
diferenţe de percepţie. Se repetă examenul cu ajutorul unui ac (bont)
pentru sensibilitatea dureroasă , ş i cu eprubete cu apă rece i caldă ,
pentru sensibilitatea termică .
B. Palparea puncte lor Valleix de emergenţă a celor

ramuri (supraorbitar, maxilar, mentonier).
C. Testarea co mpone ntei motorii: punem pacie
strângă din dinţi, în timp ce noi palp m muş chii maseteri ş i temporali, a
că ror contracţie o apreciem dacă este simetrică sau nu.
Pacientul poate fi rugat să mobilizeze activ mandibula în toate

direcţiile, cu i fă ră o rezistenţ . Rug m pacientul să deschidă gura i
observă m eventualele deviaţii ale mandibulei faţă de linia mediană
(paralizia muş chiului pterigoidian extern va determina deviaţia
mandibulei spre partea paralizată ).
D. Examinarea reflexu lui cornean: pacientul este
privească în sus i în afară (de exemplu spre dreapta), examinatorul
atingând cu un fitil de vată suprafaţa corneei de la ochiul opus (stâng),
venind cu mâna dinspre lateral, în aş a fel încât pacientul să nu vadă
vata i să nu provocă m un reflex de apă rare. Se observă apariţia
reflexului de clipire la ochiul examinat precum ş i la celă lalt ochi. Se
repetă manevra pentru celă lalt ochi.
în mod normal, pacientul clipeş te prompt la atingerea corneei. Influxul
(aferenţa) pleacă pe calea nervului trigemen ş i eferenţa se întoarce pe
calea nervului facial.
E. Reflexul man dib ula r: pacientul ţine gura uş or
întredeschis , cu mandibula relaxată i examinatorul plasează un
deget pe b rbia acestuia, percutând cu ciocanul de reflexe,
determinând închiderea gurii prin contracţia muş chilor maseteri ş i
temporali. în mod normal acest reflex este absent sau foarte discret, el
apă rând exagerat în leziunile supranucleare (paralizii pseudobulbare).
VIII.5. NERVUL FACIAL (PERECHEA A VII-A)
Vlll.5.1. NOŢ IUNI DE ANATOMIE
Nervul facial este un nerv mixt, care emerge de la nivelul

trunchiului cerebral ş i pă trunde prin meatul auditiv intern, spre stânca
osului temporal. în cursul acestui traiect se află gang lionul g en icu lat
(unde se află neuronii pentru sensibilitatea gustativă din cele două
treimi anterioare ale limbii) i iau naş tere fibrele parasimpatice care
alcă tuiesc nervul pietros mare care merge la ganglionul
pterigopalatin. Nervul î i continuă traiectul prin canalul facia lului din
stânca temporalului ală turi de nervul VIII, dând naş tere ne rvu lui
coa rda tim panului, prin intermediul că ruia sunt transmise impulsurile
gustative de la nivelul limbii, precum i nervului stapedius pentru
muş chiul scă riţei. în final nervul facial iese din craniu prin gaura
stilomastoidiană , trece prin glanda parotidă i se distribuie musculaturii
mimicii.
A. Componenta motorie: Nucleul m oto r al facia lulu i se află
în partea laterală a te gm entu iu i pontin in fe rior, fiind divizat în două
pă rţi: o parte mai mică care inervează musculatura facială din etajul
superior al feţei ş i o parte mai mare care deserveş te musculatura
facială inferioară . Fibrele care emerg de la nivelul nucleului iau un
traiect posteromedial, spre planş eul ventriculului IV, formând colicului
facialului, rădăcina facialului, luând apoi un traiect anterior,
înconjurând nucleul nervului VI (g enunchiu l facialului). Fibrele merg
apoi antero-lateral, pentru a emerge la nivelul pă rţii laterale a joncţiunii
bulbo-pontine, în unghiul pontocerebelos.
B. Componenta vegetativă : O parte importantă a nervului
este alc tuită din fibre parasimpatice care asigură controlul glandelor
lacrimale, submandibulare ş i submaxilare, glandelor mucoase nazale i
din sinusurile paranazale precum ş i de la nivelul palatului moale ş i dur
(practic toate glandele extremită ţii cefalice cu excepţia glandelor
subcutanate ş i parotide). Neuronii preganglionari se află la niveiul
tegmentuiui pontin în nucleul sa liva tor sup erior, care primeş te
aferenţe de la hipotalamus, care la rândul s u primeş te impulsuri din
sistemul limbic ş i aria olfactivă . Aceste că i mediază reflexele salivatorii
declan ate de mirosuri i reflexele lacrimale, ca ră spuns la stă rile
emoţionale. Acest nucleu mai primeş te aferenţe de la nucleul spinal
trigeminal, mediind reflexul de lă crimare declanş at de iritarea mucoasei
oculare, precum ş i de la nucleul gustativ, stimulat de diverse gusturi,
decalnş ând reflexul de salivaţie. Eferenţele nucleului salivator superior
alcă tuiesc nervul in term ediar (VII bis), care se divide la nivelul
canalului facialului în două grupe: nervul pietros mare care inervează
glandele lacrimale i nazale, ş i nervul coarda timpanului care merge
la glandele salivare submandibulare ş i submaxilare.
C. Componenta senzitivă : se află în nervul intermediar.
Receptorii se află la nivelul concă i ş i a unei mici zone din spatele
urechii, precum ş i în canalul auditiv extern ş i suprafaţa externă a
timpanului. Protoneuronii se află la nivelul ga nglionului geniculat, de
unde impulsurile nervoase merg via nervul intermediar la tractul spinal
al trigemenului, fă când sinapsă cu deutoneuronii din partea spina lă a
nucleului trigeminal. De aici impulsurile merg la nucleul talamic
po stero-ventral co ntrolateral unde se află cel de-al treilea neuron al
că ii, ale că rui proiecţii merg în co rtexu l sen zitiv din girusu l
postcentral.
D. Componenta senzorială : inervează cele două treimi
anterioare ale limbii, precum ş i palatul moale ş i pe cel dur. Impulsurile
de la celulele gustative ajung la nervul coarda tim panului care intră
prin fisura petrotimpanică i se ală tură nervului facial. Pericarionii
acestor celule specializate pentru gust se află în ga nglio nul genicula t
de unde pornesc fibre care merg în partea inferioară a punţii,
ală turându-se tractului solitar i fă când sinapsă în partea superioară a
nu cleulu i solitar, care se mai numeş te i nucleu gustativ. De aici
fibrele se proiectează la nucleii talam ici ventra li poste riori ipsi i
controlaterali. Axonii neuronilor talamici se proiectează via braţ
posterior al capsulei interne, în aria g ustativă din girusul postcentral,
cu extensie spre insulă .
«■EMJUran SECREŢ IE LACRIMI/MUCUS
«SECRE IE SALIVĂ '- \

CRANIAL
GUST
^ CAUDAL
-*M. STAPEDIUS
GGL. PTERIGO/PALATIN
\C. ( A II AL
N. PETROS MARE i V
liLD. LAIR1MALÂ
f
/ .. -
/ 's
^ rN. GLOSOFARINGIAN
GGL. SUPERIOR/INFbRIUR GAURA [
STILOMASTOIDIANA <
GLD. PAROTIDA
GGL. SUUMANDIBULAR
• Pareza facială de tip central apare datorită leziunilor din

neuronii motori centrali din cortex, sau a axonilor lor. Va fi
afectată doar jumăt at ea inferioară a feţei, de partea opusă
leziunii, deoarece musculatura din jumă tatea superioară
(frontalul ş i orbicularul) primeş te inervaţie bilaterală . Cea mai
frecventă cauză este reprezentată de patologia vascular .
Pareza facială de tip perife ric apare datorită leziunilor la nivelul
nucleului facialului sau a axonilor să i pe tot parcursul nervului.
Ca urmare va fi afectată toată hemifaţa de partea leziunii.
Cea mai frecventă cauză de afectare periferică este pareza tip

â frigore (Bell). Nivelele lezionale în acest caz pot fi:
o Leziunea între punte ş i meatul auditiv intern determină
lezarea în totalitate a nervului facial cu toate ramurile
sale.
o Leziunea situată proximal de nervul scă riţei determină
asocierea hiperacuziei.
o Leziunea la nivelul ganglionului geniculat (de obicei
infecţia cu virus varicelo-zosterian) se însoţeş te de dureri
la nivelul timpanului ş i de apariţia leziunilor cutanate
herpetice în canalul auditiv extern,
o Leziunea între ganglionul geniculat i nervul scă riţei nu
afectează secreţia lacrimală ,
o Leziunea deasupra nervului coarda timpanului nu
determină afectarea lacrimaţiei i nici hiperacuzie, dar
determină diminuarea salivaţiei ş i pierderea gustului în
două treimi anterioare ale limbii,
o Leziunea sub nervul coarda timpanului determină doar
afectarea componentei motorii.
Afectarea concomitentă a nervilor cranieni VI şi VII sugereaz
prezenţa unei leziuni la nivelul punţii (de exemplu sindromul
altern Millard-Gubler).
Afectarea concomitentă a nervilor cranieni VII şi VIII indică
prezenţa leziunii în unghiul pontocerebelos (de exemplu în
neurinomul de acustic).
A. Examinarea m otilită ţiî musculaturii faciale punâ
pacientul s :
■ ridice sprâncenele:
■ închidă ochii:
■ să arate dinţii:
■ să deschidă gura:
■ să umfle obrajii:
■ să fluiere (nu va reuş i să fluiere în cazul unei paralizii

faciale).
■ examină m i forţa cu care pacientul execută mi că rile
comandate:
B. Examinarea reflexului cornean. (vezi pagina 140)

Se examinează i forţa de abducţie ş i adducţie a degetelor,
prin executarea acestor miş că ri contra rezistenţei opuse de
examinator.
Pentru o examinare corectă este necesară fixarea încheieturii

mâinii de că tre examinator, la efectuarea tuturor miş că rilor descrise
mai sus.
Pentru examinarea completă a forţei segmentare la nivelul
mâinii, vom examina ş i forţa de opoziţie a policelui, rugând pacientul să
încerce cu forţă maximă să ajungă cu policele la nivelul degetului mic,
în timp ce examinatorul se opune acestei miş că ri.
Forţa segmentară la nivelul pumnului se examinează rugând

pacientul să execute miş că rile de flexie ş i extensie contra unei
rezistenţe.
C. Examinarea gu stului în cele două treim i anterioare ale
lim bii (dulce pe vârful limbii ş i să rat pe pă rţile laterale din cele două
treimi anterioare). Pacientul ţine limba în protruzie i ochii închiş i. Se
testează separat fiecare jumă tate a limbii, cu ajutorul unei soluţii saline
pe care o vom aplica pe limba pacientului, după fiecare testare
pacientul clă tindu-ş i gura. Pacientul nu are voie să vorbească în timpul
examin rii, ş i va indica prin scris, dacă este posibil, ce gust simte după
fiecare testare.
D. Examinarea sensibilită îţii la nivelul conc i,3 canalului auditiv
extern ş i a zonei retroauriculare (la acest nivel pot apare ş i leziunile
cutanate în cazul parezei faciale determinate de virusul varicelo-
zosterian: sindromul Ramsay-Hunt).
VIII.6. NERVUL A CU STICO-VESTIBU L A R (PERECHEA A VIII-A)
Nervul acustico-vestibular transimte impulsuri legate de auz şi

echilibru, de la receptorii specializaţi aflaţi la nivelul urechii interne.
Receptorii se află la nivelul lab irin tului mem bra nos (plin cu
endolimfă ) care se află în lab irin tul osos din stânca osului temporal.
Labirintul osos comunică cu urechea medie prin fereastra ovală i cea
rotund .
Dendritele neuronilor primari sunt scurte ş i merg până la
celulele din cohlee ş i canalele semicirculare. Axonii acestor neuroni
formează nervul VIII care merge prin meatul auditiv intern împreun
cu nervul VII i intră la nivelul punţii, lateral de nervul facial.
A. Comp onenta aud itivă are ca receptori celulele păroa
din cohlee, ale că ror cili apicali se află la nivelul membranei tectorii.
Dendritele acestor celule fac sinapsă cu neu ron ii prim ari din org anul
lui Corti din centrul cohleei, ai că ror pericarioni alcă tuiesc ganglionul
spiral. Axonii acestor neuroni formează componenta auditivă a
nervului VIII ş i ajung la nivelul neuronilor secundari de la nivelul
nucleilor cohleari de la joncţiunea bulbo-pontină (sunetele de
frecvenţă înaltă în nucleul dorsal, iar cele de joasă frecvenţă în cel
ventral). Majoritatea axonilor acestor neuroni ajung la nivelul
lemniscului lateral controlateral, f când sinapsă în nucleul corpului
trapezoid (corpul trapezoid este reprezentat de fibrele încruciş ate care
vin din nucleii cohleari ventrali) sau în nucleul olivar superior
controlateral, iar o mică parte merg fă ră încruci are spre nucleul
olivar superior ipsilateral, după care ascensionează în lemniscul
lateral de aceeaşi parte. Lemniscul lateral merge spre tegmentul
ponto-mezencefalic unde se termină la nivelul coliculilor
cvadrigemeni inferiori. De aici axonii merg spre corpul geniculat
medial de la nivelul talamusului, unde fac sinapsă cu neuronii terţiari,
ai că ror axoni merg prin capsula internă la nivelul girusului temporal
transvers unde are loc integrarea stimulilor auditivi.
- T- i CORTEX AUDITIV
m
¥
RA DIA ŢIILE ACUSTICE
<l ■
CORPUL GENICULAT X)
INTERN Tt
( III II UI III -
COMISURA PROBST
CVADRIQEMEN
INFERIOR
LEMNISCUSUL
LATERAL NC.
COHLEAR MEMBRANA
NC. LEMNISCUSULUI DORSAL VESTIBULARĂ
LATERAL
STRIURILE
Al 11**11(1 .
l/; MEMRRANA
OLIVA IMINIINA - TECTORIA
CORPUL TRAPEZOID
NC. CORPULUI TRAPEZOID NC. GGL. URGANUL
COHLEAR CORTI CORTI
VENTRAL
B. Com ponen ta ve slibu lară are ca receptori tot celule cil

de la nivelul utriculei i saculei (care alcă tuiesc macula i se ocup
de detectarea poziţiei capului, datorită miş că rilor cristalelor de carbonat
de calciu de la suprafaţa masei gelatinoase care o acoperă , numite
otoliţi) i canalelor semicirculare (care percep miş că rile angulare ale
capului în spaţiu, datorită miş că rii endolimfei care se află în interiorul
canalelor). Dendritele celulelor ciliate fac sinapsă cu neuronii primari,
ai că ror pericarioni alcă tuiesc ganglionul vestibular. Axonii acestor
neuroni formează componenta vestibulară a nervului VIII, fă când
sinapsă la nivelul complexului vestibular din podeaua ventriculului IV,
unde se află neuronii secundari. Axonii acestor neuroni ajung la
nivelul cerebelului i în neuronii motori periferici de la nivelul
trunchiului cerebral ş i ai mă duvei spină rii, pentru a coordona activitatea
musculară care contribuie la menţinerea echilibrului. Toţi nucleii
vestibulari trimit fibre în lemniscul longitudinal medîai, pentru
realizarea orientă rii în spaţiu. Fibrele ascendente ale acestuia din urm
se termină la nivelul nucleilor nervilor cranieni III, IV i VI, realizând
fixarea ochilor pe un obiect în timpul miş că rii capului, iar fibrele
descendente (tractul vestibulospinal medial) influenţează neuronii
motori din mă duva cervical .
UTRICULA ŞI SACULA
• Lezarea aparatului auditiv alcă tuit din timpan, oscioare i cohlee

sau a nervului determină pierderea auzului (surditate) sau
deficite ale acestuia (hipoacuzie), ca de exemplu în fracturile
craniene sau infecţii (otitele medii).
• Tumorile localizate la nivelul meatului auditiv intern (neurinom
de acustic, meningioame) determină afectarea ambelor
componente ale nervului VIII, precum ş i a nervului facial.
• Leziunile din lemniscul lateral determină hipoacuzie în urechea
controlaterală.
• Leziunile aparatului vestibular determină vertij, nistagmus,
tulburări de echilibru însoţite de senzaţie de greaţă i
vărsături (datorită conexiunilor dintre nucleii vestibulari ş i
nucleul dorsal al vagului).
VIII.6.2.1. SINDROMUL VESTIBULAR PERIFERIC
• Apare ca urmare a unei suferinţe a componentei vestibulare a

nervului VIII sau a sistemului labirintic.
• Din punct de vedere clinic se manifestă prin vertij invalidant, cu
caracter paroxistic, însoţit de fenomene vegetative marcate.
• Din punct de vedere obiectiv, la examinarea pacientului vom
constata urmă toarele semne neurologice:
> Proba Rom berg pozitivă : la închiderea ochilor, dup
15-20 secunde de latenţă , pacientul deviază de partea
labirintului hipoexcitat (lezat), iar modificarea poziţiei
capului determină schimbarea sensului de deviere al
bolnavului.
> La proba b raţelor întins e, la închiderea ochilor acestea
vor devia de partea leziunii.
> La proba indicaţiei va apare deasemenea devierea
spre partea lezat .
> Dacă îl punem pe pacient să facă câţiva paş i pe loc,
înainte i înapoi, cu ochii închiş i, va apare din nou o
deviere a acestuia spre partea lezată , cu aş a numitul
mers în stea.
> Apare nistagm usu l orizontal sau orizonto-girator,
niciodată cel vertical care este marca sindromului
vestibular central. Secusa rapidă pe care o observăm
noi este de partea opusă leziunii.
• Ca urmare, reţinem că sindromul vestibular periferic este un
sindrom armonic, deoarece toate probele efectuate la pacient
sunt pozitive de partea lezată , de scurtă durată în general
(ore, zile, să ptă mâni, rar luni). Uneori apare i o afectare a
componentei acustice, cu prezenţa hipoacuziei.
• Din etiologiile posibile reţinem leziunile inflamatorii i vasculare
de la nivelul urechii interne, sau formaţiunile tumorale din
unghiul pontocerebelos, cum ar fi neurinomul de acustic.
• Apare ca urmare a leziunilor de la nivelul trunchiului cerebral
(nucleii vestibulari) sau a că ilor vestibulare.
• Din punct de vedere clinic pacientul resimte un vertij cu
caracter permanent, mai atenuat ca intensitate faţă de cel din
sindromul vestibular periferic, deci mai puţin invalidant, însoţit
mai rar de fenomene vegetative.
• Apar i alte semne ne uro logice care atestă afectarea altor
structuri nervoase, cum ar fi alţi nervi cranieni sau legă turile
cerebelului.
• Din punct de vedere obiectiv, vom constata:
> Prezenţa nîstagm usului de orice fel, dar cel vertical
este patognomonic.
> La efectuarea probelor Romberg, a braţelor întinse, sau
a indicaţiei apare o deviaţie nesistem atizată , f ră
concordanţă între sensul deviaţiei i sediul leziunii.
• Ca urmare, reţinem că sindromul vestibular central este un
sindrom dizarm onic, cu o durată mai lungă decât cel
periferic, ş i cu o evoluţie mai gravă , având în vedere
patologiile pe care le ascunde.
• Dintre etiologiile posibile amintim: patologia vasculară de la
nivelul trunchiului cerebral (infarcte sau hemoragii),
siringobulbia sau tumorile intraparenchimatoase.
VIII.6.3. EXAMINAREA CLINICĂ
A .Test m acuitate a aud itivă pe rând, la fiecare ureche, prin

frecarea degetelor în dreptul urechii, rugând pacientul să ne spună
dacă aude ş i dacă sunetul este identic în cele două pă rţi.
B. Proba Weber: Piciorul diapazonului aflat în vibraţie
aplică pe vertex, sunetul fiind perceput în mod normal, egal în ambele
urechi.
în cazul unei surdităti:»

S de transmisie: vibraţiile se aud mai bine de partea
bolnavă , deoarece nu mai interferă cu zgomotele de
fond pe care urechea bolnavă nu le aude (test Weber
pozitiv).
^ de percepţie: vibraţiile se aud mai bine de partea
să nă toasă (test Weber negativ).
C. Proba Rinne: La individul normal, conducerea aeriană

sunetelor este mai mare decât cea osoasă . Piciorul diapazonului aflat
în vibraţie se aş ează pe mastoidă până când pacientul ne spune că nu
îl mai aude, moment în care diapazonul este plasat în faţa urechii de
aceeş i parte, cam la 1 cm distanţă , sunetul fiind auzit în mod normal
încă aproximativ 20-30 de secunde (Rinne pozitiv).
în cazul unei surdită ţi:

s de transm isie: diapazonul este auzit o perioadă mai
scurtă sau nu mai este auzit deloc când este pus în
faţa urechii, conducerea osoasă a sunetelor fiind mai
mare decât cea aeriană (Rinne negativ),
v'' de percepţie: timpii de audiţie sunt scurtaţi în mod
egal (Rinne pozitiv redus), atât conducerea aeriană ,
cât i cea osoasă fiind reduse.
D. Observ m prezenţa nistagm usu lui în momentul în care

examină m miş că rile conjugate ale globilor oculari. Acesta poate fi
orizontal, vertical, orizonto-girator.
E. Efectuă m proba Romberg: pacientul stă în picioare, cu
braţele pe lângă corp, picioarele lipite unul de celă lalt i închide ochii;
în mod normal nu se produce nici o deviaţie a corpului; în cazul
existenţei unui sindrom vestibular de tip periferic se va produce, la
închiderea ochilor, o deviaţie de partea vestibulului afectat, pacientul
tinzând să cadă spre acea parte.
F. Proba
Prob a b ra
raţe
ţelo
lorr întinse
întin se:: punem
punem pacie
pacient
ntul
ul să ridi
ridi
membrele superioare în faţ , cu ochii
ochii închi i ş i vom observa o deviaţie
deviaţie
a acestora de partea vestibulului afectat în cazul unui sindrom
vestibular de tip periferic.
VIII.7. NERVUL GLOSOFARINGIAN (PERECHEA A IX-A)
V lll.7.1
lll.7.1.. NOŢ IUNI
IUNI DE
DE ANATOMIE
Nervul IX emerge de la nivelul bulbului,

bulbului, între oliva bulbară
bulbară i
pedunculul
pedunculul cerebelos inferi
inferior,
or, trece prin
prin fosa jugulară (unde dă naş tere
nervului
nervului timpanic) ş i iese din craniu
craniu la nivelu
nivelull gă urii
urii jugulare unde se află
ganglionii
ganglionii superior ş i inferior care conţin
conţin celulele
celulele care
care mediază impulsurile
impulsurile
generale ş i viscerale. Nervii carotidieni
carotidieni de la la bulbul
bulbul ş i sinusul
sinusul
carotidian, ca ş i ramurile linguale ş i faringiene vin la nivelul
nivelul ganglionului
inferior.
A. Componenta
Comp onenta m o torieto rie:: impulsurile de la NMC din a
premotorie ş i alte zone corticale
c orticale ajung prin
prin fasciculul corticobu
cor ticobulbar
lbar la
la
nivelul partea superioară a nucleului ambiguu din
nivelul NMP bilaterali din partea
bulb. Axonii
Axo nii NMP din bulb bulb formeaz
form eazăă nervul IX, IX, care emerge de la la
nivelul
nivelul bulbului
bulbului sub forma a 3-4 ră dă cini. Traiectul nervului merge apoi apoi
lateral
lateral în fosa craniană posterioară pentru pentru a ie i din craniu prin prin gaura
jugula
jug ulară
ră , anter
an terior
ior de nervii vag i acceso
acc esor.r. De la acest
ac est nivel, axonii
motori merg spre muşchiul stilofaringian pe care îl inervează , acesta
având rolul de a ridica faringele
faringe le în timpul deglutiţiei
deg lutiţiei ş i al
al vorbirii.
vorbirii.
B. Componen
Componenta ta veg etativă m otorie: neuro neuroni niii preganglionari
parasimpatici se află află localizaţ
localizaţii în nucleul salivator inferior din bulb,
fiind
fiind sub influenţa hipotalam
hip otalamusului
usului ş i a sistemului olfactiv. olfactiv. Axonii
acestor neuroni
neuroni se ală tură
tură celorlalte
celorlalte componente ale ale nervul
nervului ui ş i emerg
emerg
prin
pr in gaura
gaura jugular . Nervul timpanic pleacă de la nivelul ganglionului
inferior
inferior i ajunge
ajunge la nivelu
nivelull cavită ţii timpanice,
timpanice, unde formează un plex
care
care inervează
inervează mucoasa cavită cavită ţii,
ţii, canalul
canalul auditiv i celul celulele
ele
mastoidiene,
mastoidiene, iar fibrele
fibrele motorii
motorii formează nervul pietros inferior, care
ajun
ajungege să facă sinapsinapsăsă în ganglionul otic, de unde unde pleacă
pleacă fibre
fibre
postganglionare prin nervul auriculotemporal, la glanda parotidă.
C. Compo
Compone nent
ntaa vegetativă senzorială
senzorială : chemoreceptorii din
bulbul
bulbul carotidian monitorizează
monitorize ază nivelul oxigenului din din circulaţia
sangvi
sangvinănă , iar baroreceptorii din din sinusul
sinusul carotidian
carotidian monitorizează
monitorizează
nivelul tensiunii arteriale. Impulsurile ajung prin nervii carotidieni la
ganglionul inferior, iar de aici axonii merg prin tractul solitar spre
nucleul solitar, de unde unde se realizează
realizează conexiuni cu cu substanta j
reticulată ascendentă i hipotalamus, pentr pentruu a declanş
declanş a ră spunsur
spunsurii
reflexe
reflexe pentru controlul frecvenţei
frecven ţei cardiace, a frecvenţei respiratorii i
a tensiunii arteriale.
Impulsurile gustative din treimea posterioară a limbii (acru
i amar) sunt transmise de neuronii neuronii din ganglionul glosofaringian
inferior, ai că ror axoni
axoni merg
merg pr prin
in gaura
gaura jugulară i ajung ajung în bulbbulb,, unde
ascensionează
ascensionează pr prin
in tractul solitar până până la nucleul solitar. De aici
axonii ajung în nucleii ventrali posteriori talamici ipsi şi
controlaterali, de unde impulsurile sunt conduse mai departe în aria
gustativă din treimea
treime a inferioară a girusului postcentral.
postcentral.
D. Component
Componentaa senzitivă
se nzitivă : sensibi
sensibililita
tatea
tea termo-
termo-algalgezi
ezică
că
tegumentului urechii externe, suprafeţii interne a timpanului, mucoasei
faringelui
faringelui superior ş i treimii
treimii posterioare a limb limbiiii este
este transmisă pr prin
in
axonii unor neuroni care se se află
află în ganglionii glosofaringieni
superior şi inferior. Impulsurile pentru durere merg via tractul
trigeminal în partea
part ea caudal
cau dalăă a nucleului trigeminal, unde unde se se află
află
neuron
neuroniiii secund
secundari
ari,, ai că ror axoni
axoni încruciş
încruciş ează liniliniaa mediană
mediană i ajung ajung lala
neuronii terţiari din nucleul ventral posterior al talamusului, care se
proiect
proiectează
ează în girusul postcentral.
• Datorită apropierii
aprop ierii de
de nervii
nervii X i XI, leziunile izolate
izolate de
glosofaringian sunt extrem de rare.
• Nevralgia
Nevralgia glo so faringiană este
este reprezentată de atacur
atacurii scurte
scurte
de durere paroxisti
paroxistică
că severă localizată
localizată la nivelu
nivelull gâtul
gâtului,
ui, cu
cu
iradiere spre partea anterioară a urechii
urechii ş i la
la nivel
nivelul
ul mandibulei.
Atacurile dureroase
dureroa se pot fi declanş ate de deglutiţie sau sau de
protruzia limbii.
A. Exam
Examiină m fun
fun cţia
s m otorie:
otorie:
S prin
prin aprecierea procesului de deglutiţie a alimentelor
solide;
^ inspecţia faringelui (perete posterior) care în cazul
unei leziuni de nerv IX este tracţionat de partea
să nă toasă
toasă datori
datorită
tă contr
contracţ
acţie
ieii muş chiu
chiulu
luii stil
stilof
ofari
aringi
ngian
an
s n tos (semnul cortinei al lui Verner). Examinarea
se face atât
atâ t pentru perechea
pe rechea a IX-a
IX-a cât ş i pentru a X-a
simultan,
simultan , aceş ti nervi
nervi fiind implicaţi
implicaţi în motilitatea
vă lului palatin
palatin ş i fiind
fiind cel
cel mai frecvent
frecven t afectaţi
împreu
împ reună
nă . Vezi
Vez i i exame
exa menul
nul nervului
nerv ului vag.
B. Exami
Examină nă m fun c ţia senzse nzitivă
itivă prin rin test
testar
area
ea sensi
sensibi
bililită
tă ţii
ţii tact
tactiile din
treimea posterioară
posterioară a limbilimbii,i, loja
loja amigdaliană
amigdaliană i peretele
peretele posterior
posterior al
faringelui.
C. Examin m fun fu n c ţia sens enzo
zorială
rială pr prin
in testare
testareaa gust
gustulu
uluii în treime
treimeaa
posterioară a limbii
limbii (acru
(acru pe pe p rţile
rţile laterale
laterale ş i amar la baza limb limbii)
ii)..
D. Examinarea funcţiei salivare prin aprecierea scurgerii salivei la
nivelul duetului lui Stenon situat la nivelul celui de-al doilea premolar
superior.
E. Examin
Examinar area
ea fun
fu n c ţiei
ţie i reflexe:
reflexe:
■S R eflexul
eflex ul faringia
farin gia n : se exci excită
tă peretel
peretelee posterior
posterior al
faringelui,
faringelui, regiunea tonsilară tonsilară i baza baza limbi limbii,i,
determinându-se contracţia musculaturii faringelui şi
retracţia
retracţia limbi
limbii,i, însoţit
însoţităă de senzaţie
senzaţie dede greaţă
greaţă i chiar chiar
vom .
^ Reflexul s inu su lui caro tidian: prin compr comprim imar area
ea
sinusului carotidian situat la nivelul cartilajului tiroid, la
bifurcaţia carotidei comune se produce în mod normal
bradicardie,
bradicardie, hipotensiune arterială
arterială , vasodilataţie
periferică
periferică i chiar sincopă
sincopă în caz de hiperexcitabil
hiperexcitabilitat
itatee
a sinusului.
VIII.8. NERVUL VAG (PERECHEA A X-A)
Nervul vag emerge de la nivelul bulbului (din nucleul

am biguu
big uu ) ş i iese
iese din
din crani
craniuu prin
prin gaur
gauraa jugular , unde unde se se aflaflăă i ceicei doi
doi
ganglioni senzoriali, superior (jugular) i inferior (nodos). La nivelul
gâtulu
gâtului,i, nervul
nervul vag se află află între vena jugulară internă internă i arte arterara carot
carotidă
idă
internă
internă , ş i coboară spre baza baza gâtul
gâtului,
ui, unde ia ia traiecte diferite
diferite pentru
pentru
stânga ş i dreapta, pentru a ajunge la plexurile cardiac, pulmonar i
esofagian. De la plexul esofagian, iau naş tere nervii gastrici stâng stâng ş i
drept care
care inervează
inervează organele
organele abdominale
abdominale pân pânăă la flexura
flexura splen
splenică ică .
A. Componenta motorie: axonii neuronilor motori din nucleul
ambiguu ies din bulb pe pe la nivelul gă urii jugular jug ularee ş i ajung ajung prin
intermediul a trei ramuri la musculatura constrictoare a faringelui i
la musculatura intrinsecă a laringelui.
s RamurRamuraa faring
far ingian
ian ă traver
traverseazseazăă gangli
ganglionuonull infe
inferi rior
or,, trece
trece
între
înt re arterele
arte rele carotidă
caro tidă externă
extern ă i internă i formeaz form eaz
plexu
ple xull farin
fa ringia
gia n carecare asig asigur
urăă iner
inervaţ
vaţia
ia muscul
musculat aturi
uriii
faringelui ş i a palatului
palatului moale,moale, cu excepţia muş chiului chiului
stilofaringian (inervat de de nervul
nervul IXIX)) ş i muş chiului
chiului tensor al al
vă lului palatin
palatin (inervat de componenta motorie a nervul nervului ui
V).
s Nervul
Nervul larînge
larîn geuu su s u p e rio r merge
merge de la ganglion
ganglionul ul inferi
inferior
or
până
până distal
distal de ramura
ramura faringian
faringian , ş i se se divide
divide în dou
ramuri, nervii laringian intern i extern. Acesta din din urmă
urmă
inervează
inervează muş chii chii constrictor
constrictor inferio
inferiorr i cricotiro
cricotiroidi idian
an i
trimite ramuri la plexul faringian ş i nervul cardiac superior. superior.
s Nervul
Nervul larînge
larîn geuu re r e c ur
uree nt are
are traiecte
traiecte diferit
diferitee în în stâng
stângaa
(merge poster
p osterior
ior pe pe subsub arcularcul aortic ş i ajunge în
mediastinul superior) ş i dreapta dreapta (merge pe pe sub sub artera
subclavie) ajungând în spaţiu spaţiull dintre trahee ş i esofag, esofag, ş i
inervează musculatura intrinsecă intrinsecă a larigelu
larigeluii cucu excepţia
muş chiului
chiului cricoti
cricotiroidi
roidian.
an.
B. Componenta
Componenta vegetativăvege tativă m otorie: oto rie: neur
neuronioniii paras
parasimp impat atici
ici
sunt
sunt local
localiza
izaţiţi în nucle
nu cleul ul m o tor do rsal rsa l al vagulu
vag uluii (din(din pla planşnş eul
eul
ventriculului patru-
pa tru-trigo
trigonunull vagal) i sunt sub influenţ influenţaa impulsurilor din din
hipotalamus, sistem
sistem olfactiv, formaţiunea
formaţiun ea reticulată
reticulată i nucleul tractului
solitar. Fibrele preganglionare traversează tractul tractul trigeminal
trigeminal spinal
spinal ş i
nucleul, ş i emerg
emer g dede lala suprafaţa
supra faţa laterală a bulbului. Ele merg la la
neuronii
neuronii ganglionari
ganglionari secretori
secretori spre glandele
glandele din din mucoasa faringiană
faringiană i
laringi
laringiană
ană , i realizează
realizează o serie
serie de ramuri
ramuri care
care se se distri
distribuie
buie plexurilor
plexurilor
din
din jurul vaselor de sânge
sânge care deservesc plă mânii mânii ş i inima.
inima. Axonii fac
sinapsă în ganglionii localizaţi în în peretele organelor interne. De la la
plexul esofagian pleacă eacă nervii gastrici drept i stâng. De asemenea
ramurile
ramurile intestinale
intestinale se distribuie
distribuie tuturor pă rţilor
rţilor intestinulu
intestinuluii subţire ş i
gros până
până la colonul
colonul transvers,
transvers, sinapsa fă cându-se în ganglionii ganglionii dindin
plexurile mienteric i submucos, Auerbach i Meissner.
C. Compo
Componennentata veg etativă senzorială
sen zorială : neuroneuroniniii viscer
viscero-
o-
senzoriali sunt localizaţi în ganglionul vagal inferior, dendritele
primind impulsuri de la baroreceptorii din arcul aortic ş i de la la
chemoreceptorii din corpul aortic, precum ş i de la la receptori din limb ,
faringe, laringe,
laringe, bronhii,
bronhii, plă mâni, inim , esofag, esofag, stomac
stoma c i intestine.
intestine.
Axonii acestor
acesto r neuroni
neuroni ajung la nivelul
nivelul bulbului i coboarăcoboară prinprin tractul
solitar până în partea
partea inferioară a nucleului tractului solitar, solitar, de
de unde
unde auau
loc conexiuni bilaterale la nivelul formaţiunii reticulate i a
hipotalamusului, cu rol în reglarea reflexelor cardiovasculare,
respiratorii i gastrointestinale.
D. Componenta senz se nzitivă
itivă : deserveş te din din punct
punct de vedere
vedere alal
tactului, durerii i sensibilită ţii termice, laringele,
laringele, faringele, tegumentul
urechii externe ş i a canalului auditiv extern, suprafaţa externă a
timpanului ş i meningele fosei fosei posterioare. Impulsurile senzitive de la
corzile
corzile vocale
vocale ş i partea subglotică
subglotică sunt transmise prin prin nervul laringeu
recurent, iar cele de la laringele de deasupra corzilor vocale, prin
nervul laringeu intern; acest acestaa pă ră seş te farifaring
ngel ele,
e, ascens
ascensio ionea
nează
ză
până
până la nivelu
nivelull gâtului
gâtului ş i se uneş te cu cu ramura
ramura laringee
laringee externă
externă pentru
pentru a
forma nervul laringeu superior, care ajunge la nivelul ganglionului
vagal inferior. Sensibilitatea de la nivelul urechii externe, a
conductului auditiv
auditiv extern
extern ş i faţa externă
externă a timpanului
timpanului este este transmisă
transmisă
prin ramura auriculară, neuronii aflându-se la nivelul ganglionului
vagal superior. Axonii neuronilorneu ronilor dindin ganglionii
ganglionii vagali inferior i
superior merg
merg prin
prin gaura jugulară i int intră
ră la nivelu
nivelull bulbul
bulbuluiui împreună
cu fibrele senzitive ale ramurii meningeale, pentru a coborî prin
tractul trigeminal spinal până la nivelul nivelul nucleului acestuia, unde se
află
află neuronii
neuronii secundari.
secundari. Axonii
Axonii acestora
acestora se proiectează
proiectează pr in tractul
prin
trigeminotalamic ventral la nivelul nucleului ventral posterior
talamic controlateral. Axonii neuronilor terţiari talamici ajung prin
capsula internă în cortexul senzitiv.
capsula internă senzitiv.
• achilian (r dă cinile S1-S2, nervul tibial): percuţia
tendonului achilian determină flexia plantară a piciorului.
Pentru pacienţii în decubit dorsal, se menţine membrul
inferior în poziţie de semiflexie ş i rotaţie externă i se
plasează mâna examinatorului la nivelul plantei, menţinând-
o la 90°, pentru a evidenţia flexia acesteia în momentul
percuţiei tendonului. Dacă pacientul poate fi mobilizat cu
uş urinţă , îl vom ruga să se aş eze în genunchi pe marginea
patului, cu plantele în afara acestuia, ş i se urmă reş te
aceeaş i mi care.
III.3.2. CLONUSUL
Clonusul este expresia unui r spuns exagerat (patologic) la

întinderea pasivă a unui tendon, i constă în alternarea ritmic , rapidă
a contracţiei ş i relaxă rii muş chiului supus întinderii, fiind adesea asociat
cu ROT polichinetice (sau clonoide, când la percuţia tendonului se
obţin mai multe ră spunsuri, nu doar o singură miş care cum se
înregistrează în mod normal). Clonusul nu apare la persoanele
să nă toase, ci doar în cazul celor care au leziuni de NMC. Există două
tipuri de clonus:
1) plantar: examinatorul flectează uş or membrul inferior p
introducerea unei mâini sub genunchiul pacientului ş i cu cealaltă mân
face dorsiflexia bruscă a piciorului i o menţine; în mod normal nu se
produce nici un fel de miş care. Patologic, cât timp ţinem în tensiune
tendonul lui Achile prin dorsiflexia forţat , se vor înregistra contracţii
ritmice ale piciorului.
• O leziu ne unilaterală
unilaterală izolat olatăă de nernervv vag detdeterermimină
nă ră gu ealăeală
(prin
(prin afectarea musculaturii
m usculaturii intrinseci
intrinseci a laringelui) ş i tulbură ri de de
deglutiţie pentru lichidelichide (prin
(prin imposibilitatea ridică ridică rii palatului
palatului
moal
moalee datori
datorită
tă afect
afect rii
rii muş chiul
chiului
ui levat
levator
or pala
palatitin)
n),, fă ră tulbur
ulbur ri
de respiraţie i cu cu pă strarea reflexului
reflexului de tuse. Lichidele vor
reflua pepe nas sau vor pă trunde în în trahee,
trahee, laringeie ridicându-se
doar parţial
parţial.. La examinare vom vom constata
constata că că vă lul palatipalatinn este
este
coborât de parte parteaa afectată
afectată iar uvulauvula este
este deviată
deviată de partea partea
opusă ca urmare
urmare a acţiuni
acţiuniii muş chiului
chiului intact contralat
contralateral.eral.
• Leziunea bilaterală
bilate rală de nerv nerv vag
vag determ
determin inăă intr
intrar
area
ea dire
direct
ctăă a
lichidelor în trahee
trahee,, fă ră ca laring
laringeie
eie săsă se rid
ridic
ice,
e, apariţia
apariţia afoniei,
afoniei,
a stridorului
stridorului ş i absenţa
absenţa reflexului
reflexului de de tus
tuse.
e. Vă lul este este că zut de
ambele pă rţi rţi ş i este
este imobil
imobil atunci
atunci când
când pacientul
pacientul este este solicitat
solicitat să
pronunţe vocalele a i e. e.
• în paraliziile bilaterale de nerv vag apare afectarea funcţiei
vegetative
vegeta tive cu crize de tahicardie, bronhoplegie bronh oplegie ş i paralizie
paralizie
inte
intest
stin
inal
al .
• leziun e a nerv ulu i laringe u rec
O leziune r ecure
ure nt det
determ
ermin inăă para
paralilizi
ziaa
corzii vocale ipsilaterale cu apariţia răguşelii. Acest lucru se
poate întâmpla în cursul intervenţiilor chirurgicale la nivelul
gâtului
gâtului (endarterectomie carotidiană carotidiană sau sau tiroidectomie),
tiroidectomie), ca ca
urmare a unuiunui anevrism aortic care afectează laringeul recurent
stâng, sau prin metastaze la nivelul ganglionilor limfatici
paratraheali, care pot comprima nervul.
• Hîperactîvitatea vagală determi determină nă hipersec
hipersecreţreţie
ie gastr
gastrică
ică care
care
determină
determ ină ulceraţii gastrice. Pacienţii cu ulcere gastrice
persistente sau recurente
recu rente pot fi trataţi
trataţi cu vagotomie
vagotom ie selectivă
(prin secţionarea nervului gastric drept sau stâng).
• Stimul area ramurii auricu lare în canalul can alul auditiv
aud itiv extern poate
determina tuse refle reflexă
xă , vomă
vomă sau sau chiar leş in pri prinn activ
activarea
area
reflexă a nucleului motor mo tor vagal dorsal.
dorsal.
A. Exam
Examiină m fun
fun cţia m otorie:
otorie:
s Lueta
Lueta trebuie
trebuie să să fie
fie pe linia
linia mediană
mediană . VomVom examina
examina
pacientul
pacientul rugându-l
rugându-l să să deschidă gura gura ş i vom evidenţia
evidenţia
poziţia
poziţia luete
lueteii ş i a vă lului.
lului.
s Vă lul palatin
palatin trebuie să se ridice ridice simetric
simetric iar
iar lueta
lueta s
se menţină pe linia linia mediană , în în momentul în care
pacientul este solicitat să pronunţe '/ocalele a i e.
Paralizia unilaterală va determina tracţionarea luetei
de partea să nă toasă i coborârea vă lului, care nu mai
este mobil, în partea afectată . Paralizia bilaterală va
determina lipsa de mobilitate a vă lului palatin, care
este coborât bilateral.
s Aprecierea deglutiţiei pentru lichide.
s Aprecierea fonaţiei: în leziunile unilaterale apare
ră guş eal , iar în cele bilaterale afonie.
B. Examin m funcţia senzitivă somatică :
■S Sensibilitatea cutanată din zona retroauriculară i
conductul auditiv extern.
S Sensibilitatea mucoaselor de la baza luetei, vă l
palatin, faringe.
C. Examinarea funcţiei reflexe:
s Reflexul velopalatin: la excitarea peretelui anterior al
vă lului palatin se produce ridicarea palatului moale i
retracţia uvulei.
s Reflexul faringian: apariţia senzaţiei de greaţă la
excitarea faringelui ş i ridicarea vă lului palatin.
s Reflexul sinusu lui carotidian.
s Reflexul oculo-cardiac: la exercitarea unei presiuni
uş oare pe globii oculari se produce bradicardie ş i
bradipnee.
S Reflexe de căscat, strănut i vomă.
VIII.9. NERVUL SPINAL (PERECHEA A Xl-A)
Vlll.9.1. NOŢ IUNI DE ANATOMIE
Nucleul nervului accesor se află în partea laterală a substanţei

cenuş ii din corn ul a nte rior de la nivelul mă duvei cerv icale (primele
5-6 segmente). Fibrele postsinaptice emerg prin partea laterală ca o
serie de r dă cini care formează rădăcina spinală a nervului accesor,
care merge superior ş i lateral prin foramen magnum, posterior de
artera vertebrală i intră în fosa posterioar . Se ală tură fibrelor caudale
ale nervului vag de care se separă la nivelul gă urii jugulare, prin care
trece luând un traiect postero-medial faţă de procesul stiloid, de unde
coboară , ş i o parte din fibre inervează partea superioară a muşchiului
sternocleidomastoidian. Cealaltă parte a nervului trece în triunghiul
posterior al gâtului, superficial de muş chiul levator scapulae, în contact
direct cu ganglionii limfatici cervicali superficiali ş i inervează muşchiul
trapez.
Există i o ră dă cină craniană a nervului, de foarte mic
importanţă practică , care este reprezentată de axoni ai unor neuroni
aflaţi la nivelul părţii caudale a nucleului ambiguu, care trec prin
gaura jugulară i se al tură nervului vag, inervând aceia i musculatură
ca acesta.
• Secţionarea nervului în cursul intervenţiilor chirurgicale pentru

carcinoame laringiene de exemplu, când trebuie evidaţi i
ganglionii cervicali superficiali, determină rotaţia laterală i
inferioară a scapulei, cu c derea umă rului, ca urmare a lipsei
de inervaţie a trapezului, ş i imposibilitatea întoarcerii capului de
partea opusă leziunii, mai ales contra opoziţiei, ca urmare a
denervă rii strenocleidomastoidianului.
• Iritaţia nervului spinal determină apariţia torticolisului.
A. Examinarea m uş chiului sternoc ieîdom astoidian:
S pacientul este rugat să aplece capul spre umă rul
ipsilateral ş i s roteze capul de partea opus ,
examinatorul exercitând o contrapresiune pe b rbia
controlaterală , astfel încât occiputul este tras de
partea muş chiului contractat iar faţa este deviată de
partea opusă .
S Contracţia bilaterală a sternocleidomastoidienilor

determină flexia capului. Testă m această acţiune prin
a cere pacientului să flecteze capul în timp ce
exercită m o presiune pe fruntea acestuia.
B. Examinarea m u ch iulu i trapez: pacientul este rugat s :
S ridice umerii împotriva unei rezistenţe;
s ridice braţul deasupra orizontalei;

s extindă gâtul împotriva unei rezistenţe;
S se ridice în coate din poziţia de decubit dorsal.
VIII.10. NERVUL HIPOGLOS (PERECHEA A Xll-A)
Nucleul hipoglosului este localizat în tegmentul bulbar între

nucleul dorsal al vagului ş i linia mediană , ş i se extinde superior pentru
a forma triunghiul hipoglosului în podeaua ventriculului IV. Axonii trec
în partea laterală a lemniscului medial i emerg în şanţul
ventrolateral aflat între oliva ş i piramida bulbară .
Nervul iese din craniu prin gaura hipoglosului din fosa
posterioară i merge ulterior medial de nervii IX, X i XI, ia traiect
posterior de ganglionul inferior al vagului ş i merge printre artera
carotidă internă i vena jugulară internă până la nivelul muş chiului
digastric. Traiectul nervului merge ulterior lateral de bifurcaţia carotidei
comune spre muş chiul hipoglos, trece spre marginea posterioară a
muş chiului milohioid ş i se divide în ramuri care inervează mus culatu ra
intrinse că a lim bii precum i pe cea extrinsecă {muş chii gen ioglos,
stilo glos ş i hioglo s); muş chiul palatoglos este inervat de nervul vag.
• Protruzia limbii este realizată de acţiunea concomitentă a

muş chilor geniogloş i. Dacă unul din ace ti mu chi este lezat,
acţiunea celuilalt determină devierea limbii spre partea
muş chiului lezat.
• Paralizia unilaterală de hipoglos determin :
S Devierea limbii in situ spre partea să nă toasă ;
S Devierea limbii în protruzie spre partea leziunii (vârful
limbii arată sediul leziunii) datorită acţiunii genioglosului
ră mas intact de partea opusă leziunii;
s Atrofie unilaterală de partea leziunii;
s Fasciculaţii de partea leziunii.
• Paralizia bilaterală de hipoglos determin :
s Imobilitatea limbii;
S Atrofie linguală bilaterală ;
s Fasciculaţii bilaterale;
S Apariţia tulbură rilor de masticaţie, deglutiţie i vorbire
(pronunţia consoanelor).
Leziune
/ (ortit o
uiideiiră
Lezimie
-) N . neiT XII
\ Viii»-'/1 K ,/
K ' /I
î\^. t
Deviaţia ţ I)e\la(ia
limliii liinbii
VIII.10.3. EXAMINAREA CLINICA
A. Observă m poziţia limbii în repaus (in situ) i în protruzie.

B. Solicit m pacientului să miş te limba în toate direcţiile, lateral, în
jos i în sus.
IX. EXAMINAREA LIMBAJULUI
Limbajul este una dintre funcţiile corticale superioare care

poate fi afectat în cursul bolilor neurologice. Centrul limbajului se află în
emisferul dominant (stângul, la dreptaci ş i dreptul la stângaci).
Tulbură rile de vorbire trebuie interpretate în contextul general
al anamnezei pacientului, ţinând cont ş i de alte afecţiuni ce pot
interfera cu vorbirea:
• tulbură rile de auz pot duce la imposibilitatea comunică rii
verbale;
• tulbură rile de înţelegere, dificultă ţile de exprimare prin
să ră cirea limbajului sau g sirea dificilă a cuvântului ne
orientează că tre afazie (disfazie);
• dificultă ţile de articulare a cuvintelor ne orientează spre
o dizartrie;
• modifică rile de intensitate ale vocii, fă ră alterarea
limbajului, prin tulbură ri laringiene sau ale inervaţiei
laringelui, ne orientează spre o disfonie.
Dificultă ţile de exprimare ş i/sau de înţelegere a limbajului
vorbit sau scris poartă numele de afazie sau disfazie.
Palila lia reprezintă repetarea unor cuvinte sau fraze, cu
modificarea intensită ţii vocii, care poate varia de la intensitate mare
până la afonie (mi carea buzelor în sensul articul rii unor cuvinte, fă ră
ca acestea să se poată auzi = palilalie afonică ).
Ecolalia reprezintă repetarea unor cuvinte sau fraze auzite de
pacient de la examinator sau anturaj.
IX. 1. A FA ZIA
Modifică rile de limbaj apă rute ca urmare a tulbură rilor de

exprimare, înţelegere sau combinaţia celor două poartă numele de
afazie:
- afazia Broca = afazie motorie = afazie expresivă = afazie
nonfluentă
- afazie Wern icke = afazie receptivă = afazie senzorială =
afazie fluentă
- afazie mixtă
Sunetele sunt recunoscute ca limbaj în aria Wernicke, situată
în lobul temporal, care este conectată cu o arie conceptual , unde este
recunoscut sensul cuvântului. Aria conceptuală este conectată cu aria
Broca, din lobul frontal de unde pleacă influxul motor necesar
producerii limbajului. Aria Wernicke este ş i ea direct conectată de aria
Broca, prin fasciculele arcuate. Aceste arii sunt localizate în emisferul
dominant: emisferul stâng pentru dreptaci ş i cel drept pentru stângaci.
ARIA CONCEPTUALA
VOCEA l ARTICULAREA
CUVINTELOR
Pot fi recunoscute clinic mai multe feluri de afazie în funcţie de

localizarea leziunii:
1. Afazia Wernicke: afectarea înţelegerii, vorbire cu pă strarea
fluenţei, dar adesea fă ră sens, cu apariţia jargonofaziei ş i
parafaziei. Nu se pă strează limbajul repetat. Leziunea se
află în lobul temporal superior ş i în girusul supramarginal al
lobului parietal, ş i se asociază frecvent cu hemianopsie.
2. Afazia Broca: se pă strează înţelegerea, dar există lipsa
fluenţei în vorbire. Nu se pă strează limbajul repetat.
Leziunea se află în aria Broca, la baza girusului frontal
ascendent, fiind adesea asociată cu hemiplegie.
3. Afazie de con du cţie: absenţa repet rii, cu pă strarea
înţelegerii i exprimă rii. Leziunea se află la nivelul
fasciculului arcuat.
4. Afazia senzorială tran scortica lă : ca i în afazia Wernicke,
dar cu pă strarea repetă rii. Leziunea se gă seş te în regiunea
parieto-occipitală posterioară .
5. Afazie mo torie tran scorticală : ca i afazia Broca, dar cu
pă strarea limbajului repetat. Leziunea se gă seş te în aria
Broca, dar este incompletă .
6. Anomia, reprezintă imposibilitatea denumirii obiectelor, iar
leziunea se gă seş te la nivelul girusului angular.
7. Afazie globală : nu este p strată nici exprimarea, nici
înţelegerea, prin lezarea emisferului dominant.
Pentru examinarea clinică a pacientului trebuie să pornim de
la niş te repere de baz : pacientul aude sau are un defect de auz?
Concluzii:
în urma acestor manevre putem întâlni mai multe situaţii:
• Norm otonie = o uş oară rezistenţă la mi că rile executate; la
flexia antebraţului pe braţ, pumnul (menţinut în prelungirea
antebraţului) nu atinge umă rul; că lcâiele se ridică puţin de
pe planul patului la miş carea bruscă de ridicare a
genunchilor; că lcâiul nu atinge fesa la mi carea de flexie pe
coapsă .
• Hipotonie = scă derea rezistenţei normale la mi că rile
pasive examinate; atingerea umă rului cu pumnul situat în
prelungirea antebraţului, la flexia acestuia; menţinerea
că lcâielor pe planul patului la ridicarea bruscă a
genunchilor; că lcâiele ating fesa la flexia gambelor pe
coapse. O hipotonie marcată este denumită flacciditate.
Hipotonia o putem întâlni în leziunile de neuron motor
periferic, leziuni cerebeloase, sau, mai rar, în miopatii, ş ocul
spinal, coree.
• Hipertonia = creş terea tonusului muscular poate fi de dou
feluri:
1. spasticrtate (hipertonie de tip piramidal): predomină pe
flexor i la membrele su perio are şi pe extensor i la memb rele
inferioare; membrul superior are tendinţa de a sta în flexie, iar
membrul inferior, în extensie. La manevra de flexie ş i extensie pasivă a
antebraţului întâmpină m o rezistenţă , mai mare la miş carea de
extensie, care cedează în mod brusc (în jos „ lamă de br iceag” ) i
ulterior antebraţul revine la poziţia din care a plecat. La manevra de
ridicare bruscă a genunchilor, că lcâiele se ridică cu uş urinţă de pe
planul patului, uneori fiind foarte dificilă flexia gambelor pe coapse.
Spasticitatea apare în leziunile de neuron motor central.
2. rigiditate (hipertonie de tip extrapiramidal): este
uniform repartizată pe flexori şi extensori, inconstantă i cedează în
„ roată di nţ ată” , care se evidenţiază mai ales la nivelul articulaţiei
pumnului, care, ţinut în poziţie intermediară i imprimându-i-se miş că ri
de flexie ş i extensie, prezintă o mi care sacadată . Se poate obţine ş i
semnul lui Noica: apare blocarea mi că rii pasive în articulaţia
pumnului când bolnavul este rugat să mobilizeze membrul inferior de
aceeaş i parte. Rigiditatea ş i semnul roţii dinţate se întâlnesc în
sindroamele extrapiramidale ş i boala Parkinson.
Un alt tip de creş tere a tonusului muscular, în condiţii
particulare, poate fi considerată i rigiditatea de decorticare sau
decerebrare, ce vor fi detaliate la examenul pacientului comatos.
Vorbeşte fluent şi foloseşte
Poate repeta ? Afazie Broca
cuvintele corect ?
Afazie motorie
transcorticală
Poate repeta? Afazie de conductie
De num eşte obiec te NlJ Anomie
o
Vorbire normală
în cazul modifică rilor de limbaj se pot produce i alteră ri ale scrisului
(agrafie) ş i cititului (alexie).
IX.2. EXAMINAREA PACIENTULUI CU TULBURĂRI DE
LIMBAJ:
Existenţa tulbură rilor de vorbire ne obligă uneori să lu m
anamneza de la însoţitorii pacientului.
Trebuie stabilit de la început dacă pacientul este dreptaci sau
stângaci ş i care este limba lui maternă . în cazul unor pacienţi care au
altă limbă maternă decât cea în care se exprimă în mod curent, ei pot
pierde complet limba achiziţionată mai recent, pă strând posibilitatea de
exprimare în limba maternă .
Vom examina:
1. Limba jul spontan: este declan at rugând pacientul să ne
relateze ce l-a adus la consult. Dacă pare să înţeleagă , dar nu
pronunţă nici un cuvânt, pacientul are o afazie motorie total . De
obicei mimica ne poate indica dacă pacientul ne înţelege, dar nu
se poate exprima. îl întrebă m dacă are dificultă ţi în a gă si
cuvântul potrivit, ceea ce îl poate determina să se manifeste
astfel încât dovedeş te că aceasta este problema lui. Dacă afazia
este mai puţin severă , va putea să se exprime prin fraze simple
i scurte (limbaj să ră cit), sau să pronunţe câteva cuvinte
(numele, adresa, da, nu). Dacă nu foloseş te cuvinte corecte (le
modifică , pă strând doar o parte din cuvânt), pacientul are
parafazie, iar când foloseş te cuvinte inexistente, inventate,
pacientul are jargonofazie.
2. Limbajul automat: poate fi apreciat de obicei de la primul
contact cu pacientul, în cadrul acestui limbaj fiind incluse
formulele de politeţe.
3. Limbaju l seriat: rugă m pacientul să numere (de la 1 la 10), să
spună zilele să ptă mânii sau lunile anului, direct i apoi, dac
reuş eş te fă ră probleme seria directă , în sens invers (de la 10 la
1). Uneori trebuie să declanş m noi seria respectivă (iniţiem
noi: 1,2) ş i putem constata că pacientul este capabil să o
continue; alteori pacientul are posibilitatea să spună seria
directă , dar nu mai este capabil în sens invers.
4. Denum irea obiectelor: rug m pacientul să denumeasc
obiecte din jurul lui: ceas, cheie, pix, inel. Se începe cu cele mai
uzuale ş i se trece treptat la cele mai puţin uzuale (cataramă ,
butonieră ). Afectarea denumirii obiectelor lasă impresia c
pacientul a uitat cum este numit obiectul respectiv (anomie), iar
uneori poate denumi obiectul prin utilitatea lui: „cel cu care se
scrie”, „aia care descuie”, etc.
5. Lim bajul repetat: rugă m pacientul să repete cuvinte iniţial
simple (apa, mama), iar apoi le creş tem complexitatea prin
introducerea mai multor consoane (crocodil, trandafir) ş i, dacă
limbajul repetat pare în regulă , se finalizează cu o fraz
compusă din cuvinte cu multe consoane („33 de cocostârci
aterizează pe casa Iui Kogă lniceanu”).
6. Aprecierea înţelegerii o facem punând pacientului întrebă ri
simple i declanş înd limbajul spontan:
A. Cum te cheamă ? Unde locuie ti?
B. Ce lucrezi/ai lucrat?
C. Ce te aduce la consult?
Dacă nu obţinem nici un r spuns, repetă m întrebă rile tare i clar.
încerc m să obţinem ră spunsuri prin DA sau NU : Acesta este un pix?
Aceasta este o cheie?
Dacă obţinem r spunsuri corecte, încercă m s -i dă m
pacientului comenzi pentru a determina gradul de afectare al
înţelegerii: închide ochii! Deschide gura! (Fiecare comandă trebuie
anulată după execuţie).
Dacă ordinele simple sunt executate corect, vom trece la
ordine mai complexe (două i apoi trei), introducând noţiunea de
stânga-dreapta: Du mâna stângă la urechea dreaptă ! închide ochii ş i
cu mâna stângă atinge întâi nasul ş i apoi urechea dreaptă !
Uneori pacientul execută în continuare primul ordin pe care i
l-am dat, deş i noi încercă m să -l facem să execute un alt ordin =
intoxicaţie prin ordin.
N.B, Nu se vor da comenzi care nu pot fi executate din cauza
deficitului motor!
Există posibilitatea test rii înţelegerii ş i cu ajutorul probei celor
trei bilete (Pierre-Marie): i se arată pacientului trei bilete de dimensiuni
diferite ş i i se explică să pună fiecare bilet într-un anumit loc; dac
pacientul se descurcă i cu aceste comenzi, putem considera că nu
are tulbură ri de înţelegere.
N.B. Nu vom lă sa pacientul să execute fiecare ordin separat, ci îi dă m
toate ordinele ş i apoi îl lă să m să le execute, pentru a nu descompune
un ordin complex în mai multe ordine simple.
Testarea scrisului şi cititului
Se va asigura corecţia vederii cu ochelarii pe care îi folosea pacientul
în mod obi nuit, i îl vom ruga:
- să citească o propoziţie;
- să execute un ordin scris (să închidă ochii);
- să scrie o frază (dacă nu are deficit motor).
X. EXAMINAREA PRAXIEI
Praxia reprezintă o funcţie superioar cortical , care constă

din totalitatea gesturilor ş i miş că rilor necesare efectuă rii unor acţiuni
complexe, voluntare, sau a succesiunii ideatice a unei activit ţi motorii.
Apraxia este tulburarea activită ţilor gestuale sau ideatorii în
scopul efectuă rii unor activită ţi motorii, în absenţa tulbură rilor motorii.
Pacientul examinat trebuie să înţeleagă ce i se cere pentru a putea
aprecia dacă există sau nu tulbură ri apraxice.
X.1. EXAMINARE
Vom cere pacientului (care nu are tulbură ri de tip afazic) să execute o

serie de gesturi:
• Să formeze un inel din police i index;
• Să formeze un 8 cu degetele (două inele care se întrepă trund

între police i index);
• Să facă un „V” din index i medius;

• Să mimeze gesturile ce sugerează anumite activit ţi : a aplauda,
salutul militar, aprinsul unui chibrit, să se pieptene ;
• Să execute anumite comenzi: să se dezbrace, să ia un obiect de
pe mas , să bage aţă în ac;
• Să imite gesturi executate de examinator.
X.2. ASPECTE CLINICE
A. Apraxia ideomotorie: este datorată întreruperii că ilor dintre centrul

formulă rii unui act motor i acela al execută rii lui. Pacientul are în minte
planul de acţiune, pe care îl poate descrie, dar nu este capabil să execute
actul respectiv la comandă (exemplu: pacientul poate descrie pas cu pas
acţiunile necesare aprinderii unei ţig ri, ş tergerii nasului, form rii unui numă r
la telefon, dar nu poate executa la comandă aceste gesturi, de parcă nu ar
mai ş ti ce să facă cu mâinile; este însă capabil să execute automat gesturile
respective).
B. apraxia ideatorie: se datoreză lez rii structurilor implicate în elaborarea
program rii gesturilor. Pacientul nu poate să elaboreze planul care trebuie
urmat pentru executarea unei acţiuni complexe: recunoaş te obiectele, dar nu
le poate folosi corect, nu poate imita gesturile executate de examinator, dar
miş că rile simple sunt corecte.
C. Apraxia de îmbrăcare: deş i nu are deficite motorii i nici apraxie ideatorie
sau ideomotorie, pacientul nu mai poate să se îmbrace singur, fiind tulburate
gesturile necesare actului îmbră că rii.
D. Apraxia constructivă: constă în imposibilitatea de a aprecia relaţiile
spaţiale, fiind evidenţiată prin execuţia unui desen, a unei figuri geometrice,
sau prin încercarea de a realiza o construcţie din cuburi sau chibrituri.
E. Apraxia mersului: pacientul pare că nu mai ş tie cum trebuie să facă
pa ii, este lipsit de posibilitatea de a se deplasa chiar ş i cu ajutor, lipsindu-i
iniţiativa de a face paş ii.
F. Apraxia buco-facio-linguală: pacientul nu are posibilitatea de a executa
la cerere miş că ri ale buzelor, limbii sau feţei ş i nici nu poate vorbi, deş i nu
este afazic, din cauza lipsei posibilită ţii execuţiei miş că rilor necesare vorbirii.
XI. SISTEMUL NERVOS VEGETATIV
XI.1. SISTEMUL NERVOS SIMPATIC
Neuron
Neuroniiii s iste
is tem
m u lui
lu i nerv
n ervos
os sim p a tic (SNS)
(SNS) se aflăaflă la nive
nivelulull
coloanelor celulare
celulare intermediolaterale de de la
la nive
nivelul
lul mă duvei spină
spină rii
(începând de la la vertebr
ver tebraa T1 ş i terminâ
term inându
ndu-se
-se la nivelul verteb
ve rtebrelo
relorr L1-
L2). Axoni
Axoniii acestor
acestor neur neuroni
oni alcă
alcă tuiesc
tuiesc fibre
fibr e le pr
pregegan
an gliona
glio na re care
merg la lanţul ganglionar simpatic paravertebral, alcă tuit din din 22 de de
perechi de ganglioni, unde fac sinapsă cu neuroni ai ai că ror axoni
axoni
formează
ormează fibre le po stg an gliona
glio na re care
care se distr
distriibuie
buie organel
organelor or ţint
ţint
sau diferitelor glande.
glande. De reţinut
reţinut faptul că fibrele preganglionare
pregang lionare sunt
mielinizate, iar cele postganglionare nu.
O parte din fibrele preganglionare

prega nglionare nu fac sinapsă în la
simpatic paravertebral ş i merg
merg spre niş te ganglioni colaterali,
colaterali, localizaţi
localizaţi
în principa
prin cipall la nivelul
nivelu l cavită
cav ită ţii abdom
abd ominal
inale,
e, aproap
apr oapee de aortă i de
colateralele acesteia. De la la aceş ti ganglioni colaterali
colaterali iau
iau naş tere
plexurile (de exemplu plexul celiac sau cel mezenteric). Fibrele
postganglionare
postganglionare care pleacă de la aceş ti ganglioni
ganglioni colateral
colateralii formează
nervii simpatici care se distribuie musculaturii netede a organelor
abdominale ş i pelviene,
pelviene, precum ş i glandelor endocrine de la la acest
nivel.
Nervii
Nervii simpatici au au legă tură cu o mulţime mulţime de de neuroni
neuroni de
asociaţie, efectele simpatice fiind fiind ră spândite la mai multe multe nivele
nivele ş i nunu
sunt strict localizate la un anumit organ.
Neuronii
Neuronii preganglionari
preganglionari folosesc folosesc ca neurotransmiţă
neurotransmiţă tor
a ce tilcoli
tilc olina
na i de aceea
aceea se numesc c o line lin e rg
rgic
ici;i; receptorii
receptorii de la nivel
nivelulul
acestor sinapse sunt de tip nicotinic. Neuronii postganglionari
utiliz
utilizează
ează ca neurotransmiţă tor nora no radr
dren
enalin
alina,
a, fiind
fiind ca
ca urmare
urmare neuron
neuronii
ad re
rene
ne rg
rgici;
ici; adrenalina
adrenalina este este eliberată
eliberată la nivenivelul
lul sinapselor
sinapselor efect
efectori
oriii de
la nivel
nivelulul organelor ţintă ţintă (musculatura
(musculatura netedă netedă , musculatura
musculatura cardicardiacă
acă ,
glande endocrine; excepţie fac fac glandele sudoripare - fă ră cele de la la
nivelul
nivelul palmelor
palm elor - care primesc inervaţie simpatică dar au au receptori de
tip muscarinic, caracteristici sistemului nervos parasimpatic).
parasimpatic). Noradrenalina ş i
adrenalina stimulează
stimulează două tipuri tipuri de receptor
receptorii adrenerg
adrenergici,
ici, alfa i beta,beta,
producând efecteefecte diferite. Adrenalina
Adrenalina îiîi stimulează în mod egal, egal, pe când
noradrenalina are efect mai ales pe cei alfa.
Sistemul nervos simpatic este cel care intervine în cazul unor
situaţii de stress, determinând efecte globale la nivelul întregului
organism,
organism, prin prin descă rcarea în în circulaţi
circulaţiaa sangvină
sangvină a unor cantită cantită ţi mari
mari
de adrena
adrenalilină
nă i noradr
noradrena enalilină
nă . Acea
Această
stă descă
descă rcare
rcare masi
masivăvă este
ste lelegată
gată
i de legă
legă tura simpati
simpaticului
cului cu glandele
glandele medulosuprarenal
medulosuprarenale, e, a că ror
stimul
stimular aree simpa
simpatitică
că determ
determin inăă descă
descă rcare
rcareaa de adrena adrenalilină
nă i
noradrenalină , întă rind practic efectele simpatice. Ca Ca urmare au loc
reacţii
reacţii care pot duce la creş terea metabolismului bazai bazai cu până până la
100%
100%.. Stimularea
Stimularea simpatică
simpatică determină
determină în acesteaceste condiţcondiţiiii urmă
urmă toarele
toarele
efecte:
> se reduce fluxul sanguin de la nivelul pielii şi organelor
interne datdator
oriit vasoconstrictiei; » 7
> are loc vasodilataţie la nivelul vaselor sanguine din creier,
inimă, plămâni şi muşchi;
> bronhodilatatie; > 7
> tahicardie;
> anxietate, agresiv itate.
OCHI
GLANDE LACRIMALE
REGIUNEA f GLANDE SALIVARE
CERV
CERVIC
ICAL
ALĂĂ | GLANDE SUDORIPARE
( FOLICULI PILO I
VASE (CAP, GÂT.
MEMBRE SUPERIOARE)
PLAMANI
STOMAC
REGIUNEA ,
TORA
TORACI
CICĂ
CĂ ' DUODEN
PANCREAS
FICAT
RINICHI
MEDIJLOSUPRARENALA
COLON
REGIUNEA RECT
LOMBARĂ
-VEZICA
ORGANE GENITALE
GLANDE SUDORIPARE. EXTERNE
FOLICULI PILO I l VAS
VASEE
REGIUNEA IMEMBRE INFERIOARE)
SACRATĂ
GLANDE SUDORIPARE, FOLICULI
PILO
PILO I l VASE fPERINEU
fPERINEU))
XI.2. SISTEMUL NERVOS PARASIMPATIC
Sistem
Sis tem ul ne rvos pa rasim ras impapa tic (SN
(SNP)P) repre
reprezi zint
ntăă cea
cea de-a
de-a
doua componentă
compone ntă a sistemului
sistemu lui nervos vegetativ,
vegetativ, cu ro roll în menţinerea
funcţiilor autonome (vegetative) în condiţii bazale.
Neuronii sistemului nervos parasimpatic emerg de la nivelul
trunchiu
trun chiului
lui cerebra
ce rebrall ca parte a nervilor
ner vilor cranieni
cranien i III
III, VII
VII,, IX i X,X, ş i de la
nivelul
nivelul mă duvei sacrate, via nervii nervii sacraţi
sacraţi 2,
2, 3 i 4.
Neuronii
Neuronii preganglionari
preganglionari fac sinapsă sinapsă cu un un numă r mai mai mic de
neuroni postganglionari, efectele parasimpatice fiind mai strict
localizate decât cele simpatice.
Sistemul
Sistemul nervos parasimpatic foloseş te ca mediator mediator
ace
ac e ticoi
tic oiina
ina , prin
prin intermediul
intermediul a două două tipuri
tipuri de
de receptor
receptorii colinergi
colinergici:
ci:
m us carinîc
ca rinîc î ş i nico
nic o tinîc
tin îci.i. Acetil
Acetilcoli
colina
na este
este rarapi
pidd metaboli
metabolizatăzată prinrin
intermediul colinesterazei, efectele parasimpatice fiind ca urmare de
mai
mai scurtă duratădurată decât cele cele simpatice
simpatice (adrenali
(adrenalina na ş i noradrenali
noradrenalinana
sunt metabolizate în aproximativ 90 de minute). Fibrele preganglionare
eliberează
eliberează aceticolină
aceticolină la nivelu nivelull gangli
ganglionilo
onilor,
r, care
care acţionează pe
receptorii nicotinici postganglionari.
postgang lionari. Fibrele
Fibrele postganglionare
postgan glionare eliberează
apoi
apoi acetilcolină care stimulează receptorii muscarinici de la nivelul nivelul
organelor
organelor ţintţint .
Exist trei tipuri de receptori muscarinici:
> M1 sunt localizaţi la nivelul sistemului nervos;
> M2 sunt localizaţi la nivelul inimii, având rolul de a readuce la
normal funcţiile cardiace după acţiunea sistemului simpatic.
Determină bradicardie, reducerea forţelor contractile ale
muş chiului cardiac atrial ş i viteza de conducere a nodului
atrioventricular. Nu au efect asupra forţelor contractile ale
muş chiului cardiac ventricular.
> M3 sunt localizaţi la nivelul musculaturii netede a vaselor
sanguine i la nivelul plămânilor, determinând vasoconstricţie
i bronhoconstricţie. Se mai află i la nivelul musculaturii
netede a tubului digestiv, determinând creşterea motilităţii
intestinale i dilatarea sfincterelor. Receptorii M3 se mai afl
i la nivelul unor glande, cum ar fi cele salivare, că rora le creş te
secreţia.
Receptorii nicotinici se află la nivel postganglionar atât în
sistemul nervos parasimpatic cât i în cel simpatic, precum ş i în
muş chii scheletici ş i celulele medulosuprarenalei.
M i ic rm i m ia pi GLANDE
TRUNCHI
CEREBRAL
REGIUNEA
CERVICALĂ
f
REGIUNEA J
TTORACICA
r i D A r ir Â
REGIUNEA
LOMBARĂ \ SUBŢ IRE SI
GROS
VEZICA URINARĂ
REGIUNEA
SACRATĂ GONADE
ORGANE GENITALE
3. necoordona t, neregulat = ataxie cerebeloasă ,
cu tendinţa de deviere spre partea afectată (în boli
cerebrovasculare, scleroză multipl , intoxicaţii cu alcool sau unele
medicamente). Paş ii sunt nesiguri, neregulaţi, cu bază largă de
susţinere, cu deviaţii laterale i oscilaţii neprevă zute (vezi sindromul
cerebelos).
4. forfec at, indicând o parapareză spastică , în cazul
paraliziilor infantile, a sclerozei multiple, compresiilor medulare. Fiecare
membru inferior este mobilizat cu dificultate, lent i spastic, din
articulaţia genunchiului sau oldului. Paş ii sunt regulaţi, dar
dimensiunea lor nu poate fi mă rită dacă pacientul doreş te să se
deplaseze cu viteză mai mare.
A.2. în raport de miş că rile ge nunchilor:
1. normal
2. stepat: ridică anormal de sus genunchiul pentru a
nu se împiedica de vârful piciorului, care nu poate executa flexia
dorsal . Paş ii sunt regulaţi, solul fiind atins iniţial cu vârful degetelor ş i
ulterior cu restul piciorului. Se întâlneş te la pacienţii cu paralizii de nerv
sciatic popliteu extern (peroneal comun), radiculite L5, leziuni
piramidale limitate, paralizia muş chilor pretibial sau peroneal.
A.3. în raport de miş că rile bazinului:
1 normal
.
2. leg nat, în deficite proximale, întâlnite la pacienţii

cu miopatii sau cu displazii luxante de old. Greutatea corpului este
trecută alternativ de pe un picior pe altul.
A.4. în raport de miş carea în ansam blu:
1. normal
2. apraxic: pacientul parcă a uitat să facă pa ii, pare
fixat pe loc. Indică o integrare corticală defectuoasă , ce apare în boli
cerebrovasculare cu localizare frontală sau în hidrocefalia
normotensivă . Pacientul pă eş te cu ezitare, încet, cu pa i mici,
nesiguri, uneori nu reuş eş te să avanseze decât cu ajutorul altei
persoane, când deplasarea se ameliorează net. Pacientul se comportă
de parcă ar fi uitat să meargă .
3. funcţional: bizar, elaborat, neinterpretabil în contextul
examenului general, necaracteristic unei patologii, mai evident în
momentul când pacientul este privit, ş i mai puţin spectaculos dacă se
crede neobservat.
B. în cazul m odifică rilor asim etrice, vom ine cont de:

1 . existenţa durerii = mers antalgic (artrite, traumatisme).
2. modifică ri osoase = mers legat de o patologie ortope dic
(traumatisme, intervenţii la nivelul oldului, inegalitate de membre).
XII. EXAMINAREA PACIENTULUI CU
TULBURĂRI SFINCTERIENE
XII.1. NOŢIUNI DE ANATOMIE
Structurile necesare funcţionă rii normale a micţiunii sunt:

A. Vezica urinară , organ cavitar, ai c rei pereţi sunt formaţi
din fibre lungi de muş chi neted numite detrusor. Aceste fibre
musculare sunt astfel aranjate, încât contracţia lor determină reducerea
volumului vezical. Datorită extinderii fibrelor musculare ş i la nivelul
uretrei, contracţia detrusorului determină i deschiderea sfincterului
intern neted.
B. Inervaţia parasimpa tică a vezicii urinare, intestinului i
aparatului genital este elementul reglator principal în funcţionarea
acestor organe:
• Pereţii vezicii conţin receptori aranjaţi de-a lungul fibrelor
musculare. Aferen ţele lor ajung la nervii pelvici i la rădăcinile
dorsale S1-S4 i, prin intermediul lor, la cen trul sacrat vezical
situat la nivel segmentelor S1-S2 din mă duvă .
• Există i aferenţe ce ajung cranial la ce ntrul pontin vezical.
• De la centrul sacrat vezical, eferenţele merg prin ră dă cin ile
an terioare S2-S4 spre coada de cal, ajungând prin g urile
sacrate la nervii pelvici. Aceste fibre preganglionare fac
sinapsă în ganglionii din plexul vezical situat în peretele vezicii,
de unde emerg fibre postganglionare. Stimularea nervilor
pelvici determină contracţia puternică a detrusorului.
C. Inervaţia simpatică a vezicii are i ea rol în procesul de micţiune:
• Originea inervaţiei simpatice se gă seş te în neuronii simpatici
preganglionari, localizaţi în coarnele laterale ale mă duvei T12-
L2.
• Axonii preganglionari trec din mă duvă prin ră dă cinile anterioare
în lanţul sim patic paravertebral, fără sinapsă i apoi prin
nervii splahnici la ganglionii simpatici de la bifurcaţia aortei,
spre ganglionul mezenteric inferior.
• După sinapsă , fibrele postganglionare formează nervii
presacraţi situaţi în plexul hipogastric i ajung la vezică , mai
ales la trigo nul vezical.
• Alte fibre postganglionare merg cu nervii pelvici i ajung la
corpul cavernos.
• Funcţionarea simpaticului nu este încă pe deplin elucidată .
Stimularea nervilor simpatici ar trebui să inhibe activitatea
parasimpatică i să inhibe contracţia vezicii. De i nu este
demonstrată clinic implicarea simpaticului în funcţionarea
vezicii, acesta este sigur implicat în activitatea sexuală la bă rbat.
D. M uş chii stria ţi ai perineului, inclusiv sfinc teru l extern al
vezicii, ca i mu sculatura peretelui abd ominal, joacă un rol
important în micţiune. Funcţionarea acestora este reglată în felul
urmă tor:
• Motoneuronii care inervează musculatura abdominală sunt
plasaţi în coarnele anterioare de la nivel S1 ş i S2.
• Ră dă cinile anterioare de la aceste nivele trec prin coada de cal
i prin gaura sacrată cea mai apropiată i formează nervii
pudendali, ale că ror terminaţii alcă tuiesc nervii perineali, care
ajung la sfin cterul extern ş i la pertneu.
• Aferenţele somatosenzitive de la intestin, penis ş i uretra
externă ajung la nervii perineali, nervii rectali inferiori, nervul
dorsal al penisului i la ră dă cinile posterioare ale segmentelor
sacrate S2-S3, în conul medular.
E. Controlul supraspinal este esenţial pentru o micţiune
normal .
• Un centru important se află în form aţiune a reticulata pontină
i trimite impulsuri facilitatoare pentru micţiune.
• Un alt centru se g seş te în regiunea preoptică a
mezeneefalului, stimulând micţiunea ş i asigurând adoptarea
poziţiei optime.
• Reprezentarea corticală a vezicii se află în lobului paracentral,
în vecin tatea marginii mediale a emisferelor; stimularea acestei
arii determinând contracţia vezicii. Un alt centru cortical din
girusul frontal inhibă golirea vezicii.
• Fibrele descendente de la centrii corticali trec prin vecină tatea
tracturilor corticospinal ş i reticulospinal, în partea anterolaterală
a măduvei.
FORMAŢIUNEA
RETICULATA
TRACTUL
CORTICOSPINAL
NC.INTERMEDIO-
LATERAL
TRACTUL hUMICULUL
SPINOTALAMIC PUSIERIOR
LANŢ
ANTERIOR
t.
4JU TRACTUL
RETICULOSPINAL
SIMPATIC
,/V t ■
T12
H.
LI -2 )
12
M L i t M LR.1C
iNf
N. PELVIC
Â PLEXUL
VEZICAL
vN\
v: DETRUS0R
MM. m m / /SFINCTER
( ■ X3] / f I N T E R N
TRANSVERS AL
ABDOMENULUI f : / S I1 N L I L R
' ' y l XTFR N
MM . PELVIENI J ' LURP CAVERNOS
XII.2. NOŢIUNI DE FIZIOLOGIE
în fiecare oră se acumulează în vezică circa 50 ml de urină ;

presiunea intravezicală creş te lent, dar numai când se acumulează
aproximativ 400 ml de urină apare senzaţia de vezică plină . Micţiunea
va fi declanş ată numai la 4 - 500 ml de urină . Iniţierea micţiunii se face
prin contracţia musculaturii abdominale i a diafragmului, ceea ce
determină creş terea presiunii intraabdominale. Acest fapt duce la
intensificarea impulsurilor de la receptorii aflaţi în pereţii vezicii, prin
aferenţe în nervii pelvici ş i centrul spinal vezical din conul terminal din
segmentele sacrate S2-S4. Simultan, impulsuri ascendente colaterale
ajung la centrul micţiunii din formaţiunea reticulată pontină, de unde
pleacă stimuli facilitatori spre centrul sacrat spinal. Dac nu exist
impulsuri inhibitorii de la nivelul scoarţei frontale care să blocheze
procesul, se va produce micţiunea. Simultan cu activarea centrului
vezical parasimpatic, atât stimulii facilitatori, cât i cei inhibitori trec la
neuronii motori din segmentele sacrate S1-S2 i de acolo la muş chii
perineului. Aceasta duce la relaxarea sfincterului extern i
contracţia muşc hilor perineului i cei ai peretelui abdominal.
Orice suferinţă ce apare pe că ile ce intervin în actul micţiunii duce la
perturbarea acestui proces.
XII.3. CONSIDERAŢII CLINICE
A. Leziunile corticale la nivelul lobului frontal (tumori frontale,

hidrocefalie cu presiune normal , demieliniză ri) determină vezica
necontrolată cortical, care constă în:
• m icţîuni imperioase, când vezica este doar parţial umplut ;
• impo sibilitatea de a inhiba volun tar micţiunea în condiţii
neadecvate;
• f ră reziduu urinar.
N.B. Tonusul anal este normal.
B. Vezică neurogenă prin întreruperea că ilor spinale
deasupra segmentului sacrat spinal (leziuni demielinizante în scleroza
multiplă , traumatisme, tumori, leziuni ale mă duvei spină rii):
• vezică spastică , la care evacuarea urinii apare sub 250 ml;
• impo sibilitatea co ntrolului volun tar al iniţierii sau finalizării
micţiunii;
• declanş area micţiunii prin manevre de tipul: percuţia sau
ciupirea coapsei;
• reziduu urinar minim sau absent;
• uneori se poate manifesta prin fenom ene vegetative de tipul:
sudoraţie, creş terea tensiunii arteriale, creş terea spasticit ţii, în
ciuda absenţei senzaţiei de micţiune imperioasă sau de vezică
plină , prin întreruperea că ilor ascendente senzoriale.
N.B. Tonusul anal este normal, apare tendinţa la constipaţie;
poate apare şi priapism.
C. Vezică autom ată (denervat ), prin leziuni ale centrului
vezical sacrat sau ale că ilor aferente ş i eferente ce leagă vezica de
centrul sacrat vezical (leziuni ale cozii de cal, diabet zaharat, etc.):
• vezică flască , destinsă ;
• pă strarea percepţiei um plerii vezicii
• incon tine nţă prin prea plin, determinând pierderea continuă de
urin ;
• reziduu urinar im po rtant (cu risc major de infecţie);
• alte deficite ne urolog ice, în funcţie de localizarea leziunilor.
N.B. Incontinenţă pentru fecale; tonus anal redus; anestezie în şa;
impotenţă.
XIII. PACIENTUL CU TULBURĂRI ALE
STĂRII DE CONŞTIENŢĂ
Pacientul cu tulbură ri ale stă rii de conş tienţă nu înţelege

comenzile, nu poate participa activ la examinare, ceea ce determină o
examinare diferită de cea a pacientului alert, conş tient. Examenul
pacientului comatos trebuie să ne ajute în a identifica eventualele
leziuni ale SNC i eventualul lor nivel (emisferic, trunchi). Scopul
examenului neurologic la un pacient comatos este de a determina dacă
starea acestuia este indusă de leziuni structurale cerebrale, de o
suferinţă metabolică , sau de ambele.
Două elemente din examinarea neurologică ne pot orienta în
acest sens:
1. asimetria constantă între partea stângă i cea dreapt
pentru ră spunsurile obţinute;
2. reflexe anorm ale ce pot indica leziunea unei anumite
zone a trunchiului cerebral.
Starea mentală este evaluată prin observarea r spunsurilor
pacientului la stimuli vizuali, auditivi sau nociceptivi (durere).
Sistemul reticulat activator ascendent menţine starea de
conş tienţă normal . Perturbarea activită ţii acestui sistem determină
alterarea stă rii de conş tienţ .
Acest fenomen se poate întâlni în:
1. Encefalopatie difuz : tulburarea funcţionalită ţii cerebrale ce
afectează tot creierul, inclusiv sistemul activator ascendent.
2. Leziuni supratentoriale: leziuni întinse sau asociate cu
fenomene de torsiune ale creierului.
3. Leziuni infratentoriale: cele ce produc suferinţ direct a
trunchiului cerebral.
XIII.1. EXAMINAREA PACIENTULUI CU TULBURĂRI ALE

STĂRII DE CONŞTIENŢĂ
Examinarea pacientului incoş tient trebuie să urmă rească :

1) aprecierea stă rii de conş tienţă în mod repetat, urmă rind
niş te parametrii care permit compararea st rii pacientului de
la un moment la altul, sau comparaţia între examenele
efectuate de examinatori diferiţi.
2) Diferenţierea nivelului leziunii conform clasifică rii de mai
sus.
3) încercarea de stabilire a cauzei, care adesea necesită
investigaţii suplimentare.
Termenii folosiţi frecvent pentrustabilirea nivelului tulbur rii de
conş tienţă (somnolenţă , confuzie, stupor, comă ) pot avea un grad de
subiectivitate în raport de examinator, ş i, de aceea este util să se
folosească o scală bine definită , comună pentru orice examinator, care
să folosească aceleaş i repere. Modific rile nivelului de conş tienţă se
asociază adesea cu semne specifice, fiind necesară o monitorizare
permanentă a acestora ş i înregistrarea tuturor datelor.
A. Scala Glasgowde apreciere a st rii de conş tienţă (Glasgow
Coma Sca!e=GCS) esteo scală simpl ,rapidă i uş or de folosit în
mod repetat pentru aprecierea nivelului stă rii de conş tienţ , care ia în
calcul ră spunsul verbal, motor i deschiderea ochilor la diferiţi stimuli.
GLASGOW COMA SCALE:

DESCHIDEREA OCHILOR PUNCTAJ
Spontan ..................................................................... 4
La st im ul i v er b al i..................................................... 3
La st im ul i d u rer o şi.................................................. 2
A b sen tă......................................................................1
R SPUNSUL VER BAL PUNCTAJ
Corect orientat (corespunzător) ....................................5
Dezorientat, confuz, dar inteligibil .................................4
Inadecvat, cuvin te di sp arate ........................................... 3
Neinteligibil.........................................................................2
A bsen t .................................................................................. 1
R SPUNSUL MOTOR- la stimuli verbali sau nociceptivi PUNCTAJ
Execut ă c omenzil e corec t şi co m p let.......................................... 6
Retragerea localizată la stimuli dureroşi.....................................5
Flexie incompletă, nelocalizată - la stimuli dureroşi.................4
Flexie anormală (rigiditate prin decorticare).............................. 3
Extensie anormală (rigiditate prin decerebrare) ........................ 2
A bsen t.................................................................................................1
Scorul Glasgow se obţine adunând punctajele obţinute la fiecare tip de

examinare.
Examinarea scalei Glasgow:
> i se pune pacientului o întrebare simplă : Cum te cheamă ? Ce s-
a întâmplat? Unde locuieş ti?
> Dacă obţinem un ră spuns trebuie să urmă rim dacă pacientul
este orientat:
- în timp: Ce zi este? Ce dată este? Ce lun , an? în ce anotimp
ne afl m?
- în spaţiu: în ce loc se află ? în ce spital? în ce oraş ?
- asupra propriei persoane: Ce lucrează ? Are familie, copii?
Vom nota ră spunsurile cele mai bune: -orientat
-confuz, folosind propoziţii
scurte sau lungi
- cuvinte neadecvate
- sunete ininteligibile
- absenţa orică rui ră spuns
N.B, Trebuie să excludem o eventuală afazie expresivă sau receptivă ,
care ne poate da date false cu privire la starea de conş tienţă .
Se apreciază ca fiind în comă , pacientul care cumulează
maximum 8 puncte (nu deschide ochii, nu execută comenzile, nu
vorbeş te) la aceste examină ri. Pacienţii cu scorul de 3-4 au o
mortalitate ridicată i un risc crescut de a prezenta stare vegetativă .
Examinarea pacientului cu tulbur ri ale st rii de con tienţă :
B. Pozi ia i mi că rile:
Inspecţia pacientului: - Zace nemi cat sau prezintă mi că ri?
- Dacă mi că rile sunt prezente:
• mi că egal cele patru membre?
• stă simetric?
• există mi că ri anormale?
Posibilită ţi: 1) membrele superioare în flexie la nivelul tuturor
articulaţiilor ş i cele inferioare în extensie la nivelul tuturor articulaţiilor =
postură de decortîcare.
2) membrele superioare în extensie la nivelul cotului, în
pronaţie ş i flexia articulaţiei pumnului ş i cele inferioare în extensie la
nivelul tuturor articulaţiilor = po stură de decerebrare.
3) devierea capului într-o parte cu flexia membrului
superior i rotaţia externă a celui inferior = hemipareză .
4) scurte spasme, de câteva secunde la nivelul membrelor
= mioclonii.
C, Capul ş i gâtul:
- Seexaminează capul pentru evidenţierea unui eventual
traumatism.
- Se percută craniul, fiind posibilă existenţa unor cracmente în
caz de fractură .
- Se examinează urechile i nasul pentru evidenţierea
sângeră rilor sau a scurgerii de lichid cefalorahidian.
progresiv amplitudinea acestora. în mod normal este
sesizată o miş care foarte fină a falangelor. Examinarea se
face ş i pentru articulaţiile proximale, dar se începe distal.
Se examinează în acelaş i mod ş i membrul superior i cel
inferior.
• Pentru sensibilitatea vib ratorie se foloseş te un diapazon

neurologic calibrat (cu vibraţie standardizată - 128 Hz),
care se aplică pe diferite proeminenţe osoase ş i se
urmă reş te percepţia vibraţiilor. Pentru a obţine o vibraţie
constantă de 128 Hz este necesar ca amortizoarele de la
capă tul superior al dispozitivului să fie bine înş urubate la
nivelul semnelor de pe faţa posterioară a instrumentului.
Diapazonul trebuie ciupit ş i imediat aplicat perpendicular pe
locul de mă surare, cu presiune constantă . Pacientul trebuie
să stea culcat, în poziţie relaxată , cu ochii închi i, ş i,
înaintea examină rii se aplică diapazonul pe stern, claviculă ,
creasta iliacă (teritorii mai rar afectate), pentru ca pacientul
să tie ce fel de vibraţii ar trebui să simtă . Citirea scalei se
va face în momentul în care pacientul ne informează că nu
mai simte vibraţiile, prin citirea valorii cifrei vizibile la
intersecţia celor 2 pene virtuale de pe scala diapazonului
Se examinează la nivelul articulaţiilor interfalangiene,
maleole, creasta tibial . Se începe distal ş i se compară
stânga cu dreapta.
- Se caută eventuala redoare de ceafă .
N.B. Nu vom recurge la aceste examene dacă este evident un
traumatism cranian, până nu este exclus un posibil traumatism cervical
cu fractură , care necesită imobilizare imediat .
D. Pleoapele:
• Deschide i închide spontan pleoapele?
• I se comandă pacientului să execute mi că ri de închidere
i deschidere ale pleoapelor.
• Se testează reacţia la durere: pacientul închide ochii?
• Există miş că ri ale pleoapelor? Simetrice sau asimetrice?
• Există ptoză palpebrală ?
• Există asimetrie facial ?
E. Acuitatea vizuală : nu se poate examina la pacientul

comatos, dar se poate aprecia ră spunsul pupilar. Câmpul vizual poate
fi apreciat parţial prin prezenţa sau absenţa reflexului de apă rare
(clipire) la apariţia bruscă a unui obiect (mâna examinatorului) în
câmpul vizual.
F. Pupilele:
• Se noteză dimensiunea în milimetri.
• Se testează reflexul fotomotor direct i consensual.
Putem întâlni urmă toarele situaţii:
1. pupile egale - punctiforme = leziuni pontine sau intoxicaţie
cu opiacee
- mici + reactive = encefalopatie metabolică
- intermediare + fixe = leziune mezencefalică
- intermediare + reactive = leziune metabolică
2. anizocorie (pupile inegale) - midriază (pupilă peste 5 mm.)
areactivă = paralizie de nerv oculomotor comun (posibilă angajare)
- mioză (pupilă sub 2 mm.)
reactivă = sindrom Claude-Bernard- Horner
G. Oculomotricîtatea:
Se examinează motilitatea globilor oculari:
- ne priveş te?
- urmă reş te cu privirea un obiect în miş care?
- G.O. se miş că conjugat (împreună ) sau independent unul de
celă lalt?
- G.O. se miş că cât de cât?
- ce poziţie au? în cazul unei poziţii în care globii oculari
deviază i faţă de orizontală i faţă de vertical , se sugereaz
o leziune de trunchi.
Examinarea motilit ţii oculare poate fi evaluată prin inducerea unor
miş că ri ale globilor oculari prin intermediul unor reflexe.
Reflexul ochilor de pă puş ă sau reflexele oculocefalice se obţin prin
miş carea capului pacientului în toate direcţiile.
N.B. Nu vom recurge la aceste teste decât după ce a fost exclusă o
leziune cervicală .
Când reflexul este prezent, ochii pacientului ră mân fixaţi, în timp ce
capul pacientului se miş că . Astfel, miş carea capului unui pacient
comatos permite evaluarea miş că rilor oculare.
Se roteş te capul spre dreapta ş i se privesc ochii, care pot
avea urmă toarele mi că ri:
1) ambii ochi se miş că spre stânga;
2) ambii ochi privesc înainte;
3) un singur ochi se mi că , celă lalt r mâne fix.
Se rote te capul i de partea stângă , apoi spre spate ş i spre faţ .
Putem întâlni urmă toarele situaţii:
1. Ochii se mi că de partea opusă direcţiei de mi care a
capului, ca i cum ar privi înainte = normal. Pacientul vigil nu are
reflexul ochilor de pă puş , acesta fiind inhibat.
2. Se mi că într-o parte, dar nu ş i în cealaltă = paralizia privirii
conjugate = leziune de trunchi cerebral.
3. Este limitată abducţia unui glob ocular = paralizie de nerv
abducens.
4. Este limitată miş carea globului ocular, cu excepţia abducţiei,
iar pupila este midriatică = paralizie de nerv oculomotor comun.
5. Globii oculari sunt fixaţi ş i nu execută nici o miş care =
leziune bilaterală de trunchi cerebral.
Dacă un pacient comatos nu are reflexul ochilor de p pu ,
înseamnă că o leziune trebuie să afecteze arcul reflex (aferenţa =
labirintul, nervul vestibular ş i proprioceptorii cervicali; eferenţa = nervii
III, IV, VI ş i muş chii inervaţi de ei). Mai departe, calea ce conecteaz
aferenţele cu eferenţele în punte ş i bulb, poate fi întreruptă i
determina absenţa reflexului la pacientul comatos.
Reflexul cornean poate fi util în aprecierea afectă rii nervului trigemen.
H. Reflexele oc ulov es tîbula re (calorice) se produc plasâ

pacientul cu capul ş i trunchiul la 30 de grade faţă de orizontală i
injectându-i 50-100 cc de apă rece în ureche. Apa are acelaş i efect
asupra canalelor semicirculare ca i când capul pacientului este ră sucit
spre partea opusă injectă rii. De aceea ochii pacientului vor privii spre
urechea injectată . Această deviaţie persistă pentru un interval de timp,
i constituie o manevră de evidenţiere a musculaturii extraoculare la
pacienţii comatoş i, care ar putea avea leziuni ale mă duvei spinale.
Dacă reflexul oculovestibular este absent, cel mai probabil
există o leziune a punţii sau bulbului, ş i mai rar la nivelul nervilor III, IV,
VI sau VIII. Spre deosebire de reflexul oculocefalic, reflexul
oculovestibular este prezent la pacienţii vigili. La pacientul alert,
reflexul oculovestibular nu numai că induce deviaţia globilor oculari, dar
produce ş i nistagmus în direcţia inversă urechii injectate. Componenta
lentă este în direcţia urechii injectate, iar cea rapidă , în sens invers.
I. Nervul facial poate fi examinat prin aprecierea simetri

grimaselor obţinute la stimuli nociceptivi, prin exercitarea unor presiuni
pe articulaţiile temporomandibulare.
J. Nervii glo so faringia n ş i vag sunt evaluaţi prin examinarea

reflexelor velopalatin ş i faringian.
K. Sen sibilitatea poate fi apreciată doar ca prezenţă a

reacţiei de refracţie la stimuli nociceptivi, aplicaţi în diferite zone ale
corpului, ceea ce ne ajută i la aprecierea profunzimii comei.
L. Motilitatea:
Sistemul motor este evaluat prin aprecierea rezistenţei obţinute prin
miş carea pasivă a membrelor pacientului, testarea ROT i posibilitatea
de retragere a membrelor la stimuli nociceptivi.
Leziunea de NMC este însoţită de spasticitate, ceea ce determină o
creş tere a rezistenţei membrelor la manevrele de mobilizare pasivă ;
spasticitatea cedează în lamă de briceag (cap. III)
Se evaluează mi că rile fiec rui membru, urmă rindu-se i mi că rile
spontane, dacă există i dacă sunt sau nu simetrice.
Dacă pacientul nu este de loc cooperant, se poate recurge la diferite
manevre:
- se presează sternul pacientului cu încheietura policelui ş i se
urm re te dac :
• există o miş care îndreptată spre locul dureros,
• apare flexia membrele superioare la durere;
• apare extensia tuturor membrelor la stimulul dureros;
• există asimetrie la mi că rile ap rute;
- dacă nu există reacţie motorie la examenul anterior, se
aplică un stimul prin presiune la nivelul porţiunii mediale a sprâncenelor
i se noteză ră spunsul; sau se comprimă unghia unui deget de la
fiecare membru ş i ce notează retragerea membrului respectiv, sau se
strânge cu putere mamelonul pacientului ş i se apreciază ră spunsul.
M. Reflexele osteo tendinoase ş i p atologice - vezi cap III.
XIII.2. CAUZE COMUNE PENTRU STAREA DE COMĂ
A. Procese difuze sau multifocale

1. fă ră reacţie meningeal
- metabolice:
S hipoglicemie
S hiperglicemie
S hipoxia
•s acidoza
S deficienţă de tiamină (encefalopatie
Wernicke)
■s insuficienţă hepatică
S insuficienţă renală
s hipercapnia
S hipoadrenalism
- toxice:
■S medicamente: benzodiazepine,
barbiturice, opiacee, triciclice
S alcool
- infecţioase: encefalite (herpes simplex sau alţi viruş i)
- vasculare: encefalopatia hipertensivă
- traumatice: traumatisme cranio-cerebrale
- epilepsia: post-ictal
- tulbură ri termice: hipotermia.
2. cu reacţie meningeală :
- vasculare: hemoragia subarahnoidiană
- infecţioase: meningite bacteriene sau virale.
B. Leziuni supratentoriale
1. hemoragii:
s extradurale
s subdurale
S intracerebrale
2. ischemii:
s embolii
s tromboze
3. tumori:
S primare
S secundare (metastaze)
S abcese
C. Leziuni subtentoriale:
1. hemoragii:
S cerebeloase
s pontine
2. ischemii de trunchi cerebral
3. tumori cerebeloase
4. abcese cerebeloase
XIII.3. HIPERTENSIUNEA INTRACRANIANĂ
Fenomenul de angajare sau herniere cerebrală constă în

apariţia unor semne specifice care se asociază alteră rii st rii de
conş tienţă , în cazul în care o porţiune a creierului este forţată să treacă
printr-un spaţiu rigid, în anumite condiţii (creş terea presiunii într-un
compartiment determină hernierea creierului în raport de forţele de
presiune la care este supus).
Angajarea poate avea loc la nivelul uncusului hipocampic ş i lobului
temporal, la nivelul tentoriumului (care separă fosa posterioară de cea
anterioară ), sau la nivel central, când creierul are tendinţa de a hernia
pe linie mediană .
Xll.3.1. ANGAJAREA UNCALĂ (HIPOCAMPICĂ)
O formaţiune unilaterală forţează lobul temporal unilateral prin

tentorium, comprimând perechea a treia de nervi cranieni ipsilaterală
i, mai târziu, porţiunea superioar , controlaterală a trunchiului
cerebral, sau chiar tot trunchiul. Odată cu acest proces se perturbă i
circulaţia lichidului cefalorahidian, ceea ce determină accelerarea
procesului de creş tere a presiunii intracraniene.
Semne clinice:- precoce: mîclriază ipsilaterală i semne de leziune
focală supratentorială (fibrele parasimpatice ale perechii a treia de
nervi cranieni sunt superficiale).
- în evoluţie:
j
> hem iplegie ipsilaterală

> ptoză palpebrală progresivă i paralizia perech ii a 3-a de nervi
cranieni, ipsilaterală
> respiraţie Cheyne- Stokes
/r o j& f
- tardiv:
> tetrapareză
> midriază fixă bilateral
> respiraţii neregulate
> deces
Progresia este de obicei rapidă .
XIII.3.2. ANGAJAREA CENTRALĂ
O leziune supratentorială forţează diencefalul (talamus ş i

structurile legate de acesta, situate între trunchiul cerebral superior ş i
emisferele cerebrale) prin tentorium. Aceasta duce la o compresie,
iniţial pe zona superioară a trunchiului ş i ulterior pe punte i bulb.
Semne clinice: - precoce:
> respiraţii neregulate
> pupile reactive, miotice
> creşterea tonus ului membrelor
> semnul Babinski bilateral
- în evoluţie:
j
> respi raţie Cheyne- Stokes
> rig iditate prin de corticare: spontan sau la stimuli nociceptivi
apare o creş tere a tonusului muscular cu adducţia braţelor,
flexia antebraţelor ş i mâinilor i extensia membrelor inferioare.
- tardiv:
> mid riază fixă
> po stu ră de decerebrare: spontan sau la stimuli nociceptivi
apare o creş tere a tonusului muscular cu adducţia braţelor,
extensia ş i pronaţia antebraţelor i extensia membrelor
inferioare.
______3>
Progresia este de obicei lent .

în general, pacienţii cu postură de decorticare au un prognostic mai
bun decât cei cu postură de decerebrare.
XIV. SINTEZA EXAMINĂRII NEUROLOGICE
> Efectuarea corectă a anamnezei, cu punctarea elementelor

cheie din istoricul bolii ne orientează într-un prim pas la
identificarea existenţei unor:
S deficite neurologice focale;
■S tulbur ri de limbaj ş i de fonaţie;
■S tulbură ri mnezice ş i cognitive.
> Examinarea neurologică începe cu:
s Observarea unor atitudini particulare, a existenţei unor
miş că ri involuntare precum ş i a atrofiilor musculare.
S Examinarea mersului (dacă este posibil, sau dacă nu
există contraindicaţii să ridică m pacientul în ortostatism).
S Efectuarea probei Romberg.
> Examinarea nervilor cranieni:
S Nervul olfactiv
S Nervul optic: AV, CV i fundul de ochi
S Nervii oculomotori: miş că ri conjugate ale GO, pupilele,
RFM direct ş i consensual
S Nervul trigemen: sensibilitatea feţei, componenta motorie
(maseteri ş i temporali), reflexul cornean
■S Nervul facial: motilitatea feţei
■S Nervul acustico-vestibular: acuitatea auditivă , probele
dinamice
S Nervul glosofaringian ş i vag: deglutiţia pentru solide i
lichide, fonaţia, reflexele velo-palatin, faringian, etc
S Nervul accesor: miş că ri efectuate de SCM i trapez
S Nervul hipoglos: motilitatea limbii, existenţa atrofiilor i
fasciculaţiilor linguale.
> Examenul motilită ţii:
s La nivelul membrelor superioare: miş că ri active
segmentare, forţa musculară segmentară , probe de
pareză , tonusul muscular.
s La nivelul membrelor inferioare: miş că ri active
segmentare, forţa musculară segmentară , probe de
pareză , tonusul muscular.
s ROT i reflexele patologice
S Examenul coordon rii
> Examenul sensibilită ţii:
^ Testarea sensibilit ţii tactile fine ş i termo-algezice pe
segmente
S Testarea sensibilită ţii mioartrokinetice i vibratorii
S Testarea sensibilită ţii sintetice (integrarea corticală a
sensibilită ţii)
> Examinarea funcţiilor sfincteriene
> Examinarea limbajului
> Examinarea funcţiilor corticale superioare (ideaţie, afectivitate,
comportament).
în finalul examenului neurologic trebuie să fim capabili să
sintetiză m semnele neurologice depistate, pentru a orienta diagnosticul
pe sindroame caracteristice, urmând să susţinem un diagnostic
neurologic pozitiv, pe care îl vom elabora în final ţinând cont ş i de toate
exploră rile paraclinice efectuate în funcţie de patologia depistată .
BIBLIOGRAFIE
1. ADAMS, RAYMOND, VICTOR, MAURICE - Principles of Neurology, 7th

Edition; McGraw-Hill, New York - 2001.
2. ALNOT, J. -Y., NARAKAS, A. - Les paralysies du plexus brachial,
2nd Edition, Paris, 1995
3. CONSTANTINOVICI ALEXANDRU, ADAM DANIL - Examinarea
neurologică , Bucureş ti - 1997.
4. FULLER G., MANFORD M. - Neurology, Churchill Livingstone -
2000 .
5. GRAY HENRY- Anatomy of the Human Body, Twenty-sixth edition,
1954.
6. MacKINNON, PAMELA C.B., MORRIS, JOHN F. - Oxford Textbook
of Functional Anatomy -1994.
7. MOHR, J.P., GAUTIER, C. - Guide to Clinical Neurology -1995.
8. MOORE, KEITH L. - Clinically Oriented Anatomy - 1982.
9. MUMENTHALER, MARK - Neurological Diferenţial Diagnostic, 2nd
Edition - 1992.
10. PATTEN, JOHN - Neurological Differential Diagnosis, 2nd Edition -
1996.
11. PETROVANU ION, DAN ŞTEFAN ANTOHE, HORAŢIU VARLAM -
Neuroanatomie clinic , laş i -1996.
12. WILLIS, W.D., RG. GROSSMAN: Medical Neurobiology, Neuroanatomical
and Neurophisiological Principles Basic to Clinical Neuroscience, 3rd Editoin
Mosby -1981.
13. WILSON-PAWELS, LINDA, STEWART, PATRICIA A., AKESSON,
ELIZABETH J. - Cranial nerves/Anatomy and Clinical Comments-1988.
14. YOUNG, PAUL A., YOUNG, PAUL H. - Basic Clinical Neuroantomy,
1stEdition -1997.
Manager General: Dr. Ing. V.L. Purcărea
Secretar Ştiinţific: Conf. Univ. Bogdan Voiculescu
Tehnoredactare şi copertă: Radu Petruţ
Format: B5
Bun de tipar: Martie 2007, Apărut: Martie 2007
© Copyright 2007
Toate drepturile aparţin Editurii Universitare „ Carol Davila ,,
O leziune medulară determină afectarea funcţiilor motorii,
reflexe i senzitive sub nivelul lezional.
Determinarea nivelului lezional se face prin examinarea:
• Moto rie: care este nivelul superior unde se obţine ră spuns
motor
• Reflexă : care este nivelul unde mai obţinem activitate reflexă
• Senzitiv : care este nivelul superior unde avem sensibilitatea
integră
Leziunea medulară se va afla la nivelul sau deasupra zonei
superioare unde obţinem integritatea funcţiilor motorii, reflexe şi
senzitive.
Vl.5.4. CONSIDERAŢII CLINICE
• Secţiunea medulară total :

S Deficit motor total sub nivelul leziunii: pa raplegie
(pentru leziunile toracale) sau tetraplegie (pentru
leziunile cervicale).
S Abolirea con trolului v olun tar al continenţei
vezicale ş i rectale, cu apariţia retenţiei urinare ş i a
constipaţiei.
S Abolirea tuturor tipurilor de sensibilitate sub
nivelul leziunii.
• Sindromu l de hem isecţiune medulară Brown-Sequard:
S Ipsilateral: - deficrt motor cu spasticltate, exagerarea
ROT i apariţia reflexelor patologice (prin afectarea tractului
piramidal);
- afectarea sensibilită ţii propriocep
afectarea simţului vibrator i mioartrokinetic (prin afectarea
fracturilor Goli ş i Burdach).
■/ Controlateral: - afectarea sensibilită ţii termo-algezîce
sub nivel lezional (prin afectarea tractului
spinotalamic lateral).
•s Sensibilitatea tactilă nu este afectată datorită
suprapunerii inervaţiilor în dermatoamele vecine, dar
poate apare o bandă de hipo sau anestezie cu
dispoziţie în dermatom, la nivelul leziunii.
V*')
;. !*
• Sindromul substanţei cenuş ii:

S Abolirea s en sib ilită ţii termo-algezice, cu caracter
suspendat, cu pă strarea sensibilită ţii tactile, vibratorii
i proprioceptive în acela i teritoriu: d iso cia ţie
siringomielică ,
s Deficit motor, a reflex ie i atrofie m usculară în
teritoriul afectat prin implicarea celulelor din
cornul anterior, cu spasticitate sub nivelul leziunii.
• Sind rom ul de cordoane posterioare:
S Abolirea sen sibilit ţii proprioceptive i a simţului
vibrator, cu apariţia ataxiei ş i a semnului Romberg.
• Sindromul de arteră spinală anterioar :

s Paraplegie sub nivelul leziunii, iniţial cu flacciditate
i abolirea ROT, ulterior cu apariţia spasticit ţii ş i a
ROT exagerate, însoţite de reflexe patologice.
S Anestezie termo -algezică sub nivel.
S Integritatea sensibilită ţii proprioceptive i vibratorii.
• Sindrom ul de scleroză medulară combinată (cordoane

pos terioa re ş i laterale):
S Afectarea cordoanelor posterioare cu apariţia
tulbur rilor de sensibilitate proprioceptivă i
vibratorie, cu ataxie ş i semn Romberg prezent.
S Afectarea cordoa ne lor laterale, cu lezarea tractului
piramidal ş i apariţia deficitului motor, spasticită ţii,
exageră rii ROT i prezenţa reflexelor patologice.
Sindromul de con medular:

S Tulburare de sensibilitate cu apariţia anesteziei
simetrice cu disp oziţie în ş a ş i tendinţă accentuat
de apariţie a escarelor precoce.
S Tulbură ri sfîncteriene precoce: incontinenţă
urinară i anorectal .
S Impotenţă sexual .
S Absenţa reflexelor anal i bulbocavernos.
Sindrom ul de coadă de cal:
S Dureri radicula re în teritoriul nervilor lombosacraţi
(la nivelul perineului ş i a vezicii urinare).
S Tulb ură ri de se nsib ilitate cu hipo sau hiperestezie
cu dispoziţie asimetrică în ş a.
S Deficit motor ş i areflexie osteotendinoasă
corespunză tor nivelului leziunii.
VI.6. SINDROMUL TALAMIC ( DEJERINE-ROUSSY)
Talamusul este staţia obligatorie pentru toate că ile

sensibilită ţii, aici aflându-se al treilea neuron pentru toate tipurile de
sensibilitate. în cazul unei leziuni talamice vom întâlni la pacientul
respectiv, contralateral leziunii, afectarea sensibilit ţii asociată altor
fenomene:
1. Hemianestezie profundă i vibratorie;
2. Hem ihipoestezie supe rficială ;
3. Durere talamică (hiperpatia talamică ) extrem de
violent , paroxistică î greu tratabil , declan ată mai
ales de stim uli term ici (apa rece sau caldă determină o
durere ca o „arsură ”);
4. Hemîanopsie hom onimă laterală prin afectarea
ganglionului geniculat lateral;
5. Hemiataxie i sindro m cerebelos;
6. Miş că ri coreoatetozice ş i aspectul caracteristic de
„m ână ta la m ic ă ” ;
7. Demenţa talamică (în leziunile talamice bilaterale).
N . B . Sindromul talamic se asociază în mod frecvent cu
hemipareză controlaterală, prin suferinţa capsulei interne
(formaţiune anatomică aflată în intimă vecinătate cu talamusul).
VI.7. SINDROMUL CORTICAL PARIETAL
Sensibilitatea corticală
Integrarea sensibilită ţii se face la nivel cortical în lobul

parietal. Prezenţa unei leziuni la acest nivel determină apariţia unor
semne obiective caracteristice care ajută la localizarea acesteia.
Examinarea integră rii sensibilită ţii la nivel cortical presupune o
colaborare a pacientului, deoarece se efectuează cu ochii înc hiş i, ea
neputând fi explorată la pacienţii afazici, cu tulbură ri mnezice, cognitive
sau de comportament, cu dezorientă ri temporo-spaţiale ş i la propria
persoană , sau la cei cu tulbură ri ale st rii de conş tienţ .
Se examinează urmă toarele semne:
• Discrimina rea ta ctilă : constă în aprecierea distanţei la care
sunt percepuţi separat doi stimuli tactili diferiţi, aplicaţi simultan,
cu compasul Weber, începându-se cu puncte mai depă rtate ş i
închizând compasul până când apar erori la localizarea diferită a
stimulilor. Distanţa minimă la care sunt percepuţi separat doi
stimuli tactili diferă în funcţie de zonă , fiind dependentă de
numă rul de receptori tactili existenţi:
> 1 mm la limb
> 2-3 mm la pulpa degetelor de la mână
> 4-6 mm pe tegumentul de pe dosul degetelor de la mână
> 20 mm pe dosul mâinii
> 35 de mm pe coapse.
Se foloseş te mai ales în situaţia determină rii în dinamică a evoluţiei
unor tulbură ri de sensibilitate.
• Inatentia ta ctilă : stimulul tactil este perceput bilateral (atingem
pacientul întâi pe o mână , apoi pe cealalt , rugându-l s
identifice membrul pe care l-am atins), dar atunci când îl
atingem simultan pe ambele membre nu va percepe decât
stimulul tactil aplicat pe membrul s nă tos, aflat de partea opusă
emisferului s nă tos (deci atingerea membrului de partea opusă
leziunii nu este perceput ).
• Stereoq no zia: reprezintă capacitatea pacientului de a
recunoaş te prin simţul tactil obiectele, reuş ind identificarea lor
din punct de vedere al formei, mă rimii ş i structurii materialului.
> Astereognozie: imposibilitatea identifică rii obiectelor prin
pipă ire. Se plasează un obiect familiar (creion, cheie,
monedă ) în mâna pacientului ş i acesta este rugat să -l
identifice cu ochii închi i.
> Am orfo qnozie: nerecunoa terea formei obiectelor.

> A hiloqnozie: nerecunoaş terea materialului din care sunt
confecţionate obiectele.
> Asim bo lie ta ctilă : deş i recunoaş te obiectul ca formă ,
mă rime ş i consistenţă , pacientul nu îl poate denumi în
mod corect.
• Derm olexia (qraph oe ste zia): reprezintă capacitatea pacientului
de a recunoaş te litere i cifre care sunt scrise pe piele de
examinator (trebuie să ţinem cont i de nivelul de instrucţie al
pacienţilor, în cazul unor persoane analfabete neputându-se
examina această capacitate). Pacientul va avea ochii închiş i pe
tot parcursul examină rii.
> Ad erm olexia (qra phanestezia): imposibilitatea recunoa

terii cifrelor i literelor. Cu un obiect bont se desenează
o cifră sau o literă pe mâna pacientului, acesta fiind în
mod normal capabil să o identifice cu ochii închiş i.
• Topoqnozia: reprezintă capacitatea de a localiza un stimul tactil
aplicat de examinator.
> Atopoqnozia: imposibilitatea localiză rii stimulilor tactili.
• Som atoqnoz ia: reprezintă capacitatea pacientului de a-ş i
recunoaş te schema corporală .
> Aso m atoq noz ie: imposibilitatea recunoaş terii unui
membru sau chiar a unui întreg hemicorp.
> Iluzii kin este zice: pacientul are senzaţia că are un
membru în plus, f ră a putea recunoaş te de fapt că este
vorba de propriul segment corporal.
N.B. Nu trebuie uitat că toată această examinare se face cu pacientul

având ochii închiş i!
Examin rile depind de sensibilitatea tactilă i mioartrokinetică ,
motiv pentru care nu vom putea obţine informaţii despre sensibilitatea
corticală în cazul unei afectă ri majore a acestor tipuri de sensibilitate.
VII. EXAMINAREA CEREBELULUI
VII.1. NOŢIUNI
j DE ANATOMIE
Cerebelul are rolul de a modula aferenţele senzitive pentru a

le corela cu eferenţele motorii de la cortexul frontal ş i trunchiul
cerebral, în scopul coordonă rii miş că rilor cu precizie mare. Cerebelul
reglează direcţia ş i frâna miş că rii, precum ş i balanţa relaxare -
contracţie a muş chilor agoniş ti i antagoni ti.
Tractul spinocerebelos dorsal conţine informaţii proprioceptive şi
pă trunde în cerebel prin pedunculul cerebelos inferior, în timp ce tractul
cerebelos ventral se încruciş ează .
PEDUNCUL CEREBELOS SUPERIOR
/ /PEDUNCUL CEREBELOS MIJLOCIU
SPRE CORTEXUL CEREBELOS
INFLUX ^ CONTROLATERAL
CORTICAL
- F I S U R A P R IM A R A
NUCLEUL
RETICULA R PONTIII /
NUCLEI P OIITINI S
<CON TROL ATERAL N
INFLUX SPINA L
OLIVA INFERIOARA
BULB PARTE S P R E L O B U L F L O C U LO N O D U L A R
SUPERIOARĂ EDUNCUL CEREB ELOS INFERIOR
INFLUX SPINA L
TRACT RFTICULOCEREBELOS
G A N G L I O N U L Şl NERVUL TRACT CUIIEOCEREBELOS

VFSTIBULAR
-IIUCLEUL G RA CILIS
BULB PARTE
INFERIOARA ^ ^ N U C L E U L CU II EA T P R IN C I PA L
I N FL U X C O R T I C A L
NUCLEUL RETICULAR
LATERAL IUCLEUL CUIIEAT EXTERN
INFLUX SPINAL
MĂDUVA SPINĂRII-ZOIIA NFORMAŢII TACTILE Şl DE PRESIUNE
CERVICALĂ
INFORMA ŢII DE LA ORGANU L LUI GO LGI Şl DE
IIITERIIEURON MOTOR
,( > . L A F U S U R I I IE U R O M U S C U L A R E
TRACT SPINOCEREBELOS
ROSTRAL \ ^ l IFORMAŢII DUREROASE Şl DE LA
ORGANUL LUI GO LGI
CELULE SPINALE
IIITERIIEURON MOTOR N F O R M A Ţ I I T A C T I LE Şl DF PRFSIUIIE
MĂDUVA SPINĂRII-ZOIIA
LOMBARA
COI UM IIA Cl ARKF
TRACT SPINOCEREBELOS VENTRAL I R A C I S P IN O C E R E B E L O S D O R S A L
Din punct de vedere funcţional se disting trei regiuni ale
cerebelului, cu origini i legă turi diferite i roluri bine diferenţiate în
reglarea motilită ţii:
• Arhicerebelul (lobul flocculo-nodular şi parţial
lingula şi uvula) are conexiuni cu sistemul vestibular,
având rol în echilibrul întregului corp.
• Paleocerebelul (lobul anterior, uvula, amigdalele,
paraflocculus, declive) are conexiuni cu trunchiul
cerebral ş i cu m duva spină rii, prin că ile
spinocerebeloase, având rol în postură i tonusul
muscular.
• Neocerebelul (lobul posterior) are conexiuni cu
scoarţa cerebrală , având rol în coordonarea miş că rilor.
EMISFERA VERMIS
LOB ANTERIOR
PICIOR
FISURA PRIMARĂ
LOB
MIJLOCIU
(POSTERIOR)
' FISURA
POSTEROLATERALĂ
4RHICEREBEL=
[L INSULA ! 'LOB
VESTIBULOCEREBEL J FLOCULUî' / FLOCULOHODULAR
I MODULUS — !
r UVULA
PALEOCEREBEL= PIPAMIDA
SPIIIOCEREBEL ZERMIS
IIEOCEREBEL=f VERMIS MULO:IU
POIIT OCEREBEL \ emisf er a
Coordonarea reprezintă combinarea unor acte motorii care

sunt necesare producerii miş că rilor fine ş i de mare acurateţe. Pentru
realizarea acestor obiective este necesară integrarea impulsurilor
senzitive cu comenzile motorii, fapt care se realizează în cerebel. în
cazul deficitelor motorii, testele de coordonare trebuie interpretate cu
discernă mânt, pentru a nu obţine informaţii eronate. Ataxia
cerebeloasă este semnul cardinal al leziunilor cerebelului, ş i se
manifestă prin miş că ri lipsite de coordonare, care nu se datorează
deficitului motor, tulbură rilor de sensibilitate mioartrokinetică ,
modifică rilor de tonus muscular, sau unor miş că ri involuntare. De
aceea, majoritatea neurologilor nu testează cerebelul decât după ce au
examinat forţa segmentară , tonusul muscular i sensibilitatea
pacientului. Pierderea sensibilită ţii mioartrokinetice poate duce la lipsa
coordon rii (ataxia senzitivă ), ş i de aceea se va examina sensibilitatea
profundă înaintea coordonă rii.
VII.2. EXAMINAREA FUNCŢIILOR CEREBELULUI

9
în toate testele efectuate se va compara partea stângă a

corpului cu partea dreaptă .
Se testează :
1. posibilitatea menţinerii poziţiei ortostatice cu bază
minimă de susţinere. în mod normal pacientul trebuie să -ş i menţină
echilibrul în această poziţie fă ră dificultate. Existenţa unei leziuni la
nivelul arhicerebelului va face imposibilă această probă , pacientul
stând cu baza largă de susţinere ş i cu membrele superioare în
abducţie, având oscilaţii în toate direcţiile, cu tendinţa de a se sprijini
de orice obiect din jur, situaţie ce poate duce chiar la imposibilitatea
ortostatismului. în cazul leziunilor grave, pacientul nu poate să -ş i
menţină ortostatismul decât cu sprijinul altei persoane, având tendinţa
de că dere spre spate.
2 . mersul, care poate fi nesigur, neregulat, cu bază
largă de susţinere, ca de om beat (mers ebrios), sugerând ataxia
cerebeloasă . Paş ii sunt neregulaţi, nesiguri, dezordonaţi. Suferinţa
cerebeloasă se poate evidenţia mai bine rugând pacientul să se ridice
brusc din poziţie ezândă , să -ş i schimbe brusc direcţia de mers, sau s
se oprească brusc, situaţii în care vom putea evidenţia ş i leziuni
discrete.
3. membrele superioare:
• testul indice -nas, prin care rugă m pacientul să ducă , de la
distanţă , indexul pe vârful nasului, miş care ce se execută în
mod normal fă ră dificult ţi, cu precizie i fă ră ezită ri. Dacă
există leziuni ce afectează coordonarea, pacientul nu va duce
degetul direct pe vârful nasului, ci îl va depă i sau nu va
atinge obiectivul propus (dism etrie, de obicei cu
hipermetrie). Tot la această probă se poate evidenţia un
tremor ce se accentuează la apropierea de ţintă , de o parte i
de alta a acesteia, numit tremor intentional. s Nu este
obligatoriu ca proba să fie efectuată i cu ochii închi i, dacă s-
a testat deja sensibilitatea profundă . în mod normal miş carea
ră mâne la fel de corectă i cu ochii închiş i. Se repetă miş carea
cu ambele mâini.
• proba marionetelor: este rugat pacientul să execute mi că ri

rapide de pronaţie ş i supinaţie, care în mod normal sunt
simetrice. O suferinţă cerebeloasă va determina lentoarea ş i
descompunerea miş că rilor de partea leziunii
(disdiadocokinez ie, adiadocokinezie).
• Proba se mai poate executa i rugând pacientul să ţină palmele

pe genunchi i să le ridice brusc, ră sucindu-le în acelaş i timp
cu palmele în sus, timp de 10 secunde.
SANDA NICA IRENE DAVIDESCU
VOLUMUL I
EXAMINAREA NEUROLOGICA
Editura Universitară “Carol Davila'

Bucureşti, 2007
SANDA NICA IRENE DAVIDESCU
NEUROLOGIE
EXAMINAREA NEUROLOGICĂ
! ?
L fW37f J
VOLUMUL I
EDITURA UNIVERSITARĂ ’’CAROL DAVILA”
BUCUREŞTI, 2007
ISBN:
BN: 978 - 973 - 708 - 215 - 2
Editura Universita
U niversitară
ră „ Carol Davila” Bu cu reşti
a U.M.F. „ Caro l Davi la” B uc u reşt i este
este acreditată de
Consiliu l Naţio
Naţio nal al Cercetării
Cercetării Ştiinţific
Ştiinţific e
din înv ăţămân tu l su peri o r (CN
(CNCSI
CSIS),
S),
cu av izu l nr. 11/ 23.06.
23.06.200
20044
EDITURA UNIVERSITARĂ “CAROL DAVILA” BUCUREŞTI

a U.M.F.
U.M.F. “CAR OL DAV ILA” BUC UR E TI
\3oof{s are the quietest and most constant
friends; they are the most accessi6Ce and wisest
o f counseCors, and the most 'patients o f teachers . "
CharCes W. (Efiot
CUVÂNT ÎNA INTE
Neurologia clinică modernă a cunoscut în ultimii 20 de ani o

dezvoltare particular , a schimbat concepte ş i concepţii etiopatogenice,
a distrus “dogme” altă dată de necomentat. Această evoluţie s-a datorat
revoluţiei în medicină pe care a produs-o dezvoltarea tehnologiei
moderne cu impact pe de o parte în perfecţionarea metodelor
neinvazive de examinare a pacienţilor (tomodensitometrie, imagistica
prin rezonanţă magnetică - cu variantele ei structurale ş i funcţionale,
imagistica prin tehnici de medicină nucleară ), iar pe de altă parte, în
apariţia i dezvoltarea tehnicilor de laborator bazate pe descoperirile
din medicina celulară i moleculară care au revoluţionat domeniul
neuro tiinţelor.
în această epocă în care studentul la facultatea de medicină ,
dar i medicul practician este adesea dezorientat de bombardamentul
de informaţii care aduc mereu noi date cu privire la etiopatogenia,
clasificarea ş i tratamentul afecţiunilor neurologice, există riscul de a
pierde din vedere particularită ţile clinice ale bolnavului, care cel mai
adesea sunt esenţiale pentru a se ajunge la un diagnostic corect ş i un
tratament adecvat.
în această situaţie trebuie să nu pierdem niciodată din vedere
faptul că examenul clinic atent, în particular examenul neurologic,
ră mâne elementul fundamental pentru un diagnostic corect (indiferent
de nivelul de performanţă tehnică al unui sistem medical sau altul), iar
tehnicile moderne de investigaţie îş i cresc valoarea i utilitatea doar
atunci când sunt selectate ş i interpretate funcţie de contextul clinic al
fiecă rui pacient.
în felul acesta înţelegem de ce publicarea unui manual practic de
prezentare a examenului clinic neurologic reprezintă întotdeauna un
eveniment binevenit. Valoarea manualului scris de doamnele Dr. Sanda
Nica i Dr. Irene Davidescu este cu atât mai mare cu cât este rodul unei
experienţe practice a autoarelor atât în activitatea didactică
universitară , cât i în activitatea medicală desfă urată în una dintre
cele mai prestigioase ş i cu siguranţă cea mai de tradiţie clinică de
neurologie din România care este cea de la Spitalul Colentina, care
astă zi poartă numele întemeietorului ei “Prof. Dr. Gheorghe
Marinescu”.
Valoarea acestui manual constă în aceea că examinarea clinică
neurologică meticuloasă este explicată într-un limbaj clar i este
susţinută prin numeroase imagini edificatoare; noţiunile prezentate sunt
atent sistematizate, fă ră a se face abuz de detalii inutile, dar pă strând
CUPRINS
I. ANAMNEZA Şl INSTRUMENTELE NECESARE EXAMINĂRII

NEUROLOGICE 11
1.1.Anamneza 11
1.2. Instrum entele necesare examinării neurologic e12
II. ATITUDINI PARTICULARE Şl SEMNE MENINGEAL E 14
11.1. Ati tu din i partic ul are 14
11.2. Sem nele meningeale 15
III. SISTEMUL MOTOR Şl MOTILITATEA 18
III. 1. Căile mot il itătii 19
111.1.1. Căile piram idale 19
111.1.2. Căile ex trapiram idale 22
111.1.3. Nucleii bazali sau corpus striatum 24
111.1.4. Substantia nigra 25
111.1.5. Nuc leul subtalam ic al lui Luys 25
111.2. Examin area mot il ităţii volu ntar e 25
111.2.1. Mişcările active 26
111.2.1.1. Mem brul superior 26
111.2.1.2. Mem brul inferior 34
111.2.1.3. Mu sculatu ra cervic ală 39
111.2.1.4. Musc ul atura tr un chi ul ui şi abdom enulu i 40
111.2.1.5. Musc ul atura centurii co xo - fem urale 40
111.2.1.6. Musculatu ra centurii s capu lo- hum erale 41
111.2.2. Forţa seg mentară 42
111.2.3. Probele de pareză 51
111.3. Examinarea motil it ătii refl exe 53
111.3.1. Refl exele osteo - tendinoase 53
111.3.2. Clonusul 57
111.3.3. Reflexele cutanate 59
111.3.4. Reflexe patologice 61
111.4. Tonusul muscular 64
111.4.1. Exam in area tonusulu i muscular 65
111.4.2. Tonusul muscular de po stură 67
111.4.3. Tonusul muscular de acţiune 68
111.5. Concluzii 68
111.5.1. Sindromul de NMC 68
111.5.2. Sindromul de NMP 68
111.5.3. Orientarea în fata unui pacient cudeficit moto r 68
IV. MIŞCĂRI INVOLUNTA RE 70
V. EXAMINAREA MERSULUI 74
VI. EXAMINAREA SENSIBILITĂŢII » 79
VI.1. Noţiuni de anatomi e
j
79
VI.2. Examinarea sensibilit ăţii 81
VI.2.1. Examinarea sensi bili tăţii superficiale 82
VI.2.2. Examinarea sensibilit ăţii profun de 83
VI.3. Inervatia nevritică 87
VI.4. Inervaţia radicu lară 90
VI.5. Sind ro ame medu lare 93
VI.5.1. Noţiun i de anato mie
j
93
VI.5.2. Noţiun i de fiziol og ie 94
VI.5.3. Examin area cli nic ă 95
VI.5.4. Con sideraţii cli nice 95
VI.6. Sindrom ul talamic 98
VI.7. Sindrom ul cortical parietal 99
VII. EXAMINAREA CEREBEL ULUI 102
VII.1. Noţiun i de anatomie 102
VII.2. Examin area fu nc ţii lo r cerebelului 104
VII.3. Sind ro mul cerebelo s 109
VIII. NERVII CRANIENI 110
VIII.1. Nervul olf act iv ( perechea l-a ) 110
VIII.1.1. Noţiun i de anatom ie 110
VIII.1.2. Noţiun i de fizio lo gie 111
VIII.1.3. Examn area clinic ă a sim ţului
» olfact iv 112
VIII.1.4. Consideraţii> cli nice 112
VIII.2. Nervul op tic ( perech ea a ll-a ) 113
VIII.2.1. Noţiun i de anatom ie 113
VIII.2.2. Noţiuni de fiziolog ie 114
VIII.2.3. Examn area clinic ă a analizorului vizual 115
VIII.2.3.1. Examinarea pu pilelor 115
VIII.2.3.2. Exam in area acuităţii vizuale 118
VIII.2.3.3. Examin area câmpu lui vizual 119
VIII.2.3.4. Examin area fu nd ului de ochâ 120
VIII.2.4. Con sideraţi i clin ice 121
VIII.3. Nervii cranien i III, IV, VI. 124
VIII.3.1. Nervul oculomotor comun
( perechea a lll-a ) 126
VIII.3.1.1. Noţiun i de anatom ie 126
VIII.3.1.2. Noţiu ni de fiziolo gie 130
VIII.3.1.3. Consid eraţii cli nic e 130
VIII.3.2. Nervul tr ohlear ( perech ea a IV-a ) 131
VIII.3.2.1. Noţiu ni de anatom ie 131
VIII.3.2.2. Noţiun i de fiziolo gie 131
VIII.3.2.3. Con sideraţii cli nice 131
VIII.3.3. Nervu l abducens ( per ech ea a Vl-a ) 132
VIII.3.3.1. Noţiun i de anatomie 132
VIII.3.3.2. Noţiu ni de fiziolo gie 133
VIII.3.3.3. Con si deraţiif clin ice 133
VIII.3.4. Examin area clin ică a oc ulo mo tricit ătii
j 134
VIII.4. Nervu l tr ig emen ( perechea a V-a ) 137
VIII.4.1. Noţiun i de anato mie 137
VIII.4.2. Con sideraţii cli nic e 138
VIII.4.3. Exam in area clin ică 139
VIII.5. Nervul facial ( perechea a Vll-a ) 141
VIII.5.1. Noţiuni de anatomie 141
VIII.5.2. Con sideraţii
j cli nic e 143
VIII.5.3. Examin area cli nic ă 145
VIII.6. Nervul acust ico -vestib ular ( perecheaa Vlll-a ) 147
VIII.6.1. Noţiun i de anatomie 147
VIII.6.2. Con sideraţii clin ice 149
VIII.6.2.1. Sindr om ul vest ibular periferic 150
VIII.6.2.2. Sindr om ul ves tibul ar central 151
VIII.7. Nervul glo so farin gian ( perechea a IX-a ) 154
VIII.7.1. Noţiu ni de anato mie 154
t cli nic e 155
VIII.7.3. Examin area cli nic ă 156
VIII.8. Nerv ul vag ( perechea a X-a ) 157
VIII.8.2. Con si deraţii cli nic e
j
159
VIII.9. Nervu l accesor (sp in al) ( per ech ea a Xl-a ) 160
» cli nice 161
VIII.9.3. Exam in area clin ic ă 162
VIII.10. Nervul hi pog lo s ( perechea a Xll-a) 163
VIII.10.1. Noţiuni de anatomie 163
VIII.10.2. Con sideraţii j cli nice 163
IX. EXAMINAREA LIMBAJULUI 165
IX.1. Afazia 165
IX.2. Examinarea paci entu lui cu tu lb ur ări de limbaj 168
X. EXAMINAREA PRAXIEI 170
X.1. Exam inare 170
X.2. Aspecte cli nic e 171
XI. SISTEMUL NERVOS VEGETA TIV 172
XI.1. Sistemul nervos vegetativ simpatic 172
XI.2. Sistemul nervos vegetativ parasim patic 174
XII. EXAMINAREA PACIENTULUI CU TULBURĂRI
SFINCTERIENE 176
XII.1. Noţiuni de anatom ie 176
XII.2. Noţiuni de fiziologi e 178
XII.3. Consideraţi i clin ice 179
XIII. PACIENTUL CU TULBURĂRI ALE STĂRII DE
CONŞTIENŢĂ 180
XIII.1. Examinarea pacientului cu tulburări ale stării de
conştientă 180
XIII.2. Cauze co mun e pentru starea de co mă 186
XIII.3. Hipertensi un ea intracrani ană 187
Xlll.3.1. An gajarea unc ală 187
XIII.3.2. Angajarea centrală 188
XIV. SINTEZA EXAMINĂRIINEUROLOGICE 189
BIBLIOGRAFIE 191
S. ANA MNEZA Şl INSTRUMENTELE
NECESARE EXAMINĂRII NEUROLOGICE
1.1. ANAMNEZA
în neurologie, poate mai mult ca în alte specialită ţi, istoricul

bolii i antecedentele pacientului ne pot orienta în diagnostic. Secretul
unei anamneze corecte este acela de a ne transforma în buni
ascult tori. Este important să ne ferim ş i de prezumpţia c , fiind într-un
serviciu de neurologie, pacientul trebuie obligatoriu să aibă o suferinţă
neurologică .
Pentru un examen neurologic complet, pacientul trebuie să fie
treaz, conş tient, cooperant, într-o cameră liniş tită , bine iluminată ,
încă lzită corespunz tor, cu posibilitatea de a fi dezbră cat (pă strându-i
intimitatea). Pacientul trebuie examinat complet, deoarece putem gă si
semne neurologice la care nu ne aş teptă m ş i care pot contribui la
diagnostic.
Anamneza cuprinde mai multe etape:
S Datele personale ale pacientului: vârsta, ocupaţia, dacă
este dreptaci sau stângaci (emisfera stângă
coordonează limbajul la toţi dreptacii ş i la 70% dintre
stângaci sau ambidextrii).
s Motivele internă rii.
S Antecedente personale.
S Antecedente familiale.
■s Condiţii de viaţă i de munc .
S Istoricul bolii.
Pacientul trebuie lă sat să se exprime singur (pe cât posibil,
dacă nu are tulbur ri de limbaj sau de exprimare), să descrie
simptomele cu propriile cuvinte ş i cu cât mai multe amă nunte posibil,
dar fă ră a se pierde în detalii exhaustive.
Ca urmare, după identificarea simptomelor, trebuie să
clarifică m din timpul anamnezei urmă toarele aspecte:
S De când s-a instalat simptomatologia ş i care a fost modul de
apariţie (brutal sau gradat) i evo luţia acesteia: exist
progresivitate sau nu?
s Dacă simptomele apar cu interm itenţă , cât durează acuzele i
care este frecvenţa de apariţie sau dacă sunt stabile ş i
constante în timp
Existenţa altor simptome asociate principalelor acuze
S Factori care precipită sau ameliorează simptomele
S Ce investig aţii s-au efectuat până la momentul actual
v'' Ce tratamente a mai urmat i cu ce efect asupra simptomelor
prezentate
în ceea ce priveş te antecendentele personale, este de
preferat să ne bază m, pe cât posibil pe documente medicale anterioare
care să ateste diferitele afecţiuni declarate de pacient.
Este important să cunoaş tem medicamentele pe care le lua
pacientul până în momentul prezentă rii la medic, pentru toate
afecţiunile declarate, precum ş i dozele administrate.
Antecedentele familiale trebuie atent că utate, mai ales că o
mulţime de boli neurologice degenerative au un substrat genetic. De
asemenea, o multitudine de factori de risc pentru patologia vasculară
au o încă rcă tură familială (dislipidemiile, diabetul zaharat,
hipertensiunea arterială , etc.).
în ceea ce priveş te condiţiile de viaţă i muncă , nu trebuie
neglijate întreb rile despre expunerea la diferiţi factori toxici
profesionali. De asemenea trebuie ţinut cont că , impactul social al
afecţiunilor neurologice, soldate de multe ori cu handicapuri deloc de
neglijat, este foarte mare, pacienţii necesitând suport psihologic pentru
integrarea în societate ş i evitarea izolă rii sociale.
Concluzii:
S Anamneza reprezintă partea cea mai importantă a
examenului clinic.
s Ea trebuie să ne ajute să construim ipotezele de
diagnostic, prin integrarea datelor în contextul
antecedentelor personale ş i familiale ale pacientului.
1.2. INSTRUMENTELE NECESA RE EXA MINĂRII

NEUROLOGICE
Ciocanul de reflexe care poate fi dotat cu un ac bont ş i cu o

periuţă pentru examinarea sensibilit ţii dureroase ş i tactile.
Ac bont pentru examinarea sensibilită ţii dureroase.
Periuţă sau vată pentru examinarea sensibilită ţii tactile.
Diapazon pentru examinarea sensibilită ţii vibratorii.
Oftalmoscop pentru examinarea fundului de ochi, iar lumina
poate servi ş i la examinarea reflexului fotomotor.
Lanternă pentru examinarea reflexului fotomotor.

Săpun sau altă substanţă odorizantă pentru examinarea
olfacţiei.
Examenul se începe prin examinarea generală : este observat
pacientul în timp ce se obţine anamneza. Examinatorul va începe prin
a se prezenta, evaluând în acelaş i timp, grosier, starea de conş tienţă a
pacientului.
Se apreciază aspectul general al pacientului: igiena i aspectul
vestimentar (adecvat temperaturii mediului, vârstei, statusului social).
Se notează :
• Greutatea, înă lţimea, constituţia (caş ectic, obez,
dismorfic).
• Diferitele posturi particulare (opistotonus, torticolis)
sau miş că ri involuntare (tremor, mi că ri ample, crize
oculogire), dacă există .
• Semne vitale: pulsul (palparea arterelor periferice de la
toate membrele) i alura ventriculară , auscultaţia
cordului i arterelor carotide, temperatură , tensiune
arterial , respiraţii.
• Examinarea semnelor de iritaţie meningeal .
II. ATITUDINI PARTICULARE Şl SEMNE
MENINGEALE
11.1. ATITUDINI PARTICULARE
Anumite patologii neurologice determină atitudini particulare,

care ne ajută la orientarea diagnosticului încă de la prima inspecţie a
bolnavului.
> Hemi pareza spastic ă (cel mai frecvent după afecţiuni vasculare
cerebrale)
S Membrul superior este în adducţie, cu antebraţul în
semiflexie ş i uş oară pronaţie pe braţ, iar degetele sunt
flectate peste police.
s Membrul inferior este în extensie, piciorul având tendinţa
de a fi în flexie plantară i rotaţie internă . Această poziţie
determină mersul caracteristic, cosit al acestor pacienţi.
> Boala Parkinson
S Anteroflexia trunchiului.
s Mers cu pa i mici, târş âiţi, fă ră balansul braţelor.
s Facies hipomimic sau amimic (fijat), cu clipit rar.
> Coree
s Pacientul nu poate menţine o atitudine stabilă datorită
unei multitudini de mi că ri involuntare, total dezordonate.
> Rigid itatea prin decerebr are
S Trunchiul este în extensie.
•s Membrele superioare sunt în extensie, adducţie ş i rotaţie
internă .
•s Membrele inferioare sunt în extensie i rotaţie internă .
> Rigiditatea prin decorti care
S Trunchiul este în extensie.
S Membrele superioare sunt în flexie.
Membrele inferioare sunt în extensie ş i rotaţie internă .
> Meningite
S Atitudinea bolnavului este ghemuită , în cocoş de pu că .
> Discopatii vertebrale
s Atitudine antalgică , cu apariţia unei scolioze antalgice.
Semnul Kernig
• Kernig 1: pacientul se află în decubit dorsal ş i la încercarea de
flexie a coapsei din ş old, cu membrul inferior în extensie, se va
produce flexia involuntară a genunchiului (antalgic).
Adaptare după Ada m
• Kernig 2: pacientul fiind în decubit dorsal cu coapsa flectată pe

abdomen la 90°, exminatorul încearcă să extindă gamba din
genunchi, ceea ce produce durere ş i o limitare a extensiei (sub
135°).
Semnul Brudzinski
• Brudzinsk i 1: examinatorul încearcă să efectueze flexia capului
pacientului pe torace, ceea ce determină o durere care duce la
flexia gambelor pe coapse ş i a acestora pe abdomen.
V.
SEMN BRUDZINSKI NEGATIV
SEMN BRUDZINSKI POZITIV

Adaptare după Adam
• Brudzinski 2: efectuarea flexiei pasive a coapsei pe abdomen,

determină flexia gambei i coapsei la celă lalt membru inferior.
Meningismul determin :
- cefalee
- v rs turi
- fotofobie
- redoare de ceafă
- semnele Brudzinski i Kernig pozitive
- febră (dacă există o cauză infec ioas ).
III. SISTEMUL MOTOR Şl MOTILITATEA
Sistemul motor asigură motricitatea organismului, fiind

constituit din mai multe subsisteme, între care există interacţiuni :
• ARIILE MOTORII CORTICAL E (ARIILE MOTORII l
PREMOTORII, ARIA MOTORIE SUPLIMENTARĂ )
• CĂILE MOTILITĂŢII (SISTEMUL PIRAMIDAL)
• SUBSISTEMUL EXTRAPIRAMIDAL
• SUBSISTEMUL CEREBELOS
• SUBSISTEMUL VESTIBULA R
Motilitatea reprezintă posibilitatea de miş care, ce asigur
deplasarea organismului sau a diferitelor segmente ale sale. Motilitatea
este de mai multe feluri:
-voluntară
-automată
-reflexă
-posturală
-involuntară .
Motilitatea voluntară este compusă dintr-o succesiune de
miş că ri voluntare, comandate de scoarţa cerebrală cu un scop bine
stabilit. Comanda actului motor pleacă din scoarţa precentrală a
lobului frontal (aria motorie primară = aria 4 Brodmann, unde se
află homunculusul motor, aria premotorie = aria 6 Brodmann, aria
motorie suplimentară). Dacă este întreruptă calea eferentă motorie,
indiferent de nivelul acestei întreruperi, nu se mai poate efectua
mi carea voluntară .
Perturbarea miş că rii voluntare, ca amplitudine, viteză sau forţă
de execuţie, duce la paralizie, care, în funcţie de aspectul cantitativ ş i
de localizare, poate varia de la pareză până la plegie:
PAREZA = limitarea miş că rilor într-un anumit teritoriu:
• monopareză = scă derea amplitudinii, vitezei sau forţei de
execuţie a miş că rilor la un membru (monopareză brahială sau
crural , stângă sau dreaptă ).
• hemipareză = scă derea amplitudinii, vitezei sau a forţei de
execuţie a miş că rilor în jumă tate de corp (atât la membrul
superior, cât i la cel inferior).
• parapareză = scă derea amplitudinii, vitezei sau forţei de
execuţie a miş că rilor la membrele inferioare.
• dipareză = afectarea a două membre.
• tetrapareză = afectarea tuturor celor patru membre.
PLEGIE = lipsa totală a miş că rilor într-un teritoriu, cu aceleaş i
variante:
• monoplegie = absenţa miş că rilor la un membru (monoplegie
brahială sau crural , stângă sau dreaptă ).
• hemiplegie = absenţa miş că rilor atât la membrul superior, cât ş i
la cel inferior de aceeaş i parte (în jumă tate de corp).
• paraplegie = absenţa miş că rilor la membrele inferioare.
• dip legie brahială = absenţa miş că rilor la ambele membre
superioare.
• tetraplegie = absenţa miş că rilor la toate cele patru membre.
Există posibilitatea evaluă rii gradului de deficit motor pe baza unei
scale (Medical Research Council Scale) cu 5 grade:
0 = nici un fel de miş care nu este posibilă
1 = sunt posibile contracţii voluntare vizibile, sau pe care le
evidenţiem la palparea muş chiului, dar care nu deplasează segmentul
în care se produc.
2 = este posibilă miş carea activă , dar fă ră a învinge gravitaţia
(pe planul patului),
3 = miş carea activă se poate executa ş i împotriva gravitaţiei,
dar nu ş i împotriva unei rezistenţe din partea examinatorului.
4 = miş carea activă este posibilă contra gravitaţiei i a unei
rezistenţe, dar cu forţă redusă .
5 = forţa musculară este normală , pacientul poate executa
miş carea contra rezistenţei impuse de examinator.
111.1. CĂILE MOTILITĂTII

j
111.1.1. CĂILE PIRAMIDALE (CORTICO-SPINALE)
Că ile piramidale sunt alcă tuite din fibre (axoni) cu originea în

scoarţa cerebrală , în celulele piramidale Betz (neuronul mo tor central
Lul=NM€) din aria precentrală a lobului frontal, unde se află
homunculusul motor, la care se asociază fibre din aria premotorie ş i din
aria motorie suplimentară . Ele se termină în nucleii motori ai nervilor
cranieni sau în celulele motorii din coarnele anterioare (neuronul
motor periferic = NMP) ale mă duvei spină rii. Că ile piramidale au deci
două tracturi: unul cortico-bulbar, care merge la nucleii nervilor
cranieni, ş i altul cortico-spinal, care merge la coarnele anterioare din
m duva spinală .
A. Tractul cortico-spinal, numit i fasciculul piramidal,
reprezintă calea motricit ţii voluntare. Are originea în celulele
piramidale (NMC) din scoarţa cerebrală (celulele Betz), de unde
cap tă un traiect descendent, trecând prin braţul p osterior al
capsulei interne ş i apoi pe faţa an terioară a tru nch iulu i cerebral. în
pedunculii cerebrali ocupă porţiunea mijlocie a piciorului acestora, în
punte trece printre fibrele pontine transversale, care îl disociază în
fascicule numeroase, iar la nivel bulbar devine superficial ş i determin
regiunea piramidelor anterioare, care proemină pe faţa anterioară a
bulbului. La nivelul etajului inferior bulbar, el se desface în două
fascicule:
• unul se încruciş ează pe linia mediană formînd decusaţia
piramidală i devine tractu l co rtico-sp inal lateral
(fas ciculu l piram idal încruciş at, care conţine cea mai
mare parte a fibrelor piramidale -90%),
• iar altul, mai redus (-10% dintre fibrele piramidale)
coboară în mă duvă direct i devine tractul co rtico-
spinal ventral (fasciculul piramidal direct).
Fibrele tractului piramidal direct se încruciş ează i ele la
nivelul mă duvei prin comisura albă anterioară , dar etajat la nivelul
diferitelor segmente medulare. La nivelul mă duvei, fibrele fac sinapsă
cu al doilea neuron al că ii, celula motorie din cornul anterior (NMP).
B. Tractul co rtico -bulb ar este numit i fas ciculul gen iculat,
pentru că , după ce coboară din scoarţa cerebrală , trece prin
ge nun chiu l caps ulei interne. La nivelul pedunculului cerebral ocup
cincimea internă a piciorului peduncular, iar în traiectul s u prin
trunchiul cerebral trimite fibre spre nucleii de origine ai nervilor motori
cranieni. Unele fibre, de la nivelul pedunculului cerebral, formează un
fascicul distinct, care se ală tură lemniscului medial ş i trimite fibre în
nucleii nervilor oculomotori III, IV, VI, precum ş i în nucleu! cefalogir al
nervului XI, formând fasciculul cortico-oculo-cefalogir. Celelalte fibre
pontine ş i bulbare merg că tre nucleii motori ai nervilor V, VII, X, XII.
Neuronul moto r periferic (NMP) este cel de-al doilea neuron
al c ii motorii ş i el se gă seş te în tru nchiu l cerebral sau coarnele
anterioare ale mă duvei spin rii, de unde pleacă nervii cranieni,
respectiv spinali, că tre organele efectorii ce asigură miş carea. Există
două tipuri de neuroni în coarnele anterioare:
- motoneuronii alfa
- motoneuronii gamma
Motoneuronii alfa au acţiune directă pe fibrele musculare ş i
sunt de două feluri: alfa fazici, care inervează fibrele musculare cu
contracţie rapidă , ş i intervin doar în timpul contracţiei i alfa tonici,
care inervează fibrele musculare cu contracţie !ont , ş i care descarcă
continuu, asigurând tonusul muscular.
Motoneuronii gamma acţionează asupra fusurilor musculare
ce controlează tonusul muscular în repaus i intervin prin bucla
gamma în reglajul mişcărilor.
Fiecare neuron motor are terminaţii ce acţionează asupra unui numă r
mare de fibre musculare (100-200); pericarionul, împreună cu axonul i
terminaţiile sale, plus toate fibrele musculare pe care acestea le
inervează formează o un itate m otorie. Forţa, viteza i amplitudinea
unei miş că ri sunt determinate de numă rul de unită ţi motorii ce intră în
acţiune i de mă rimea lor (exemplu: unită ţi motorii mici cu 4-6 fibre
musculare, la nivelul muş chilor oculomotori; unită ţi motorii mijlocii cu
30-60 fibre musculare, la nivelul muş chilor respiratori; unită ţi motorii
mari, cu până la 2000 fibre musculare, la nivelul muş chilor scheletici).
Rolul neuronilor motori este complex: intervin în motilitatea
voluntară , asigură motilitatea reflexă i automată i intervin în reglarea
tonusului muscular.
III.1.2. CĂILE EXTRAPIRAMIDALE
Impulsurile transmise de la celulele piramidale sunt permanent

controlate de alte sisteme care intervin în mi care, printre care i
sistemul extrapiramidal. Noţiunea de sistem extrapiramidal nu este la
fel de bine delimitată anatomic, fiind mai mult o noţiune funcţională ,
necesară scopurilor didactice. Acesta este constituit din nucleii
(ga ng lionii) bazali ş i stru cturile conexe lor, deci cu o ră spândire la
mai multe nivele din sistemul nervos, intervenind în modularea miş că rii
voluntare, a tonusului muscular ş i în miş că rile automate ş i posturale.
Termenul anatomic de nu clei bazali se referă la o serie de nuclei
cenuş ii subcorticali, localizaţi în profunzimea emisferelor cerebrale:
• nucleul caudat,
• nu cleii len ticula ri, la care se pot adă uga
• claustrum
• amigdala,
• nucleus accum bens.
Din cauza conexiunilor, sub stan ţa neagră i nucleu l roş u,
deş i se află în trunchiul cerebral pot fi considerate ca fă când parte din
aceste structuri. în mod obiş nuit, noţiunea de ganglioni bazali se referă
la nucleul caudat i nucleul lenticular (cu cele două subdiviziuni:
putamenul - în treimea laterală i globus pallidus - în cele două treimi
mediale). Ganglionii bazali au conexiuni pe de o parte cu scoarţa
cerebrală , ş i pe de altă parte cu nucleul subtalamic i substanţa
• m odularea ac tivită ţii limbice ş i cogn itive prin implicarea
cortexului prefrontal asociativ.
III.1.3. NUCLEI! BA ZALI SAU CORPUS STRIATUM
Corpul striat este cel mai mare component al ganglionilor

bazali, situat profund în emisferele cerebrale, fiind divizat în trei
componente:
• nucleul caudat,
• putamenul i
• glob us pallidus.
Nucleul caudat este separat incomplet de putamen prin
capsula internă i formează impreună neostriatul. El conţine un
neurotransmiţă tor inhibitor: acidul gama-amino-butiric (GABA) i altul
excitator: acetilcolina (Ach), pe lângă care se mai gă sesc i alţi
neurotransmiţă tori: enkefaline, substanţa P, neuropeptidul Y.
Globus pallidus formează pa leo striatu l, fiind situat medial
de putamen ş i separat de el printr-o lamă de fibre mielinizate numit
lamina medulară externă. O lamă similară (lamina medulară
internă) îl împarte într-o parte laterală sau externă i o parte medială
sau internă . Globus pallidus este traversat de numeroase fibre
mielinizate, ceea ce îi conferă aspectul caracteristic. Termenul de
nucleu lenticular se referă la putamen ş i globus pallidus împreună .
Striatul v entral şi Pallidum
Regiunea se referă la partea ventrală a putamenului împreună cu globus

pallidus ventral până la com isura anterioară . Ea include ş i nucleul accum ben s, ce are
cone xiuni ş i cu striatul ventral ş i pallidum, d ar i cu sistem ul limbic.
Claustrum
Este o fâş ie de substanţă cenuş ie situată medial de cortexul insular în

partea laterală a putam enului. Deş i funcţia lui nu este com plet elucidată , are
con exiuni cu ariile vizua le ş i som ato-se nzo riale ale cortexului cerebral prin fascicule
asociative din capsula extrem ; de asem enea primeş te imp ulsuri de la hipotalamus
(lateral), talamu s (nucleul ce ntro-m ed ian) ş i de la locus ceruleus. Nu are proiecţii
subcorticale. Nu are conexiuni cu corpul striat.
Complexul nuclear amigdaloid
Este localizat în partea dorso -me dială a lobului tem poral, profund sub uncus,
fiind form at din mai mulţi sub-n uclei. Este o com pon en tă a sistem ului olfactiv i limbic,
având rol în olfacţie, fun cţiile visce rale, en do crine ş i com po rtam en tale. Nu are rol în
activitatea motorie.
Substanţa nenumită
Este o zonă de substanţă cenuş ie situată ventral de nucleul lentiform, cu

extindere anterolaterală spre complexu l amigda loidian, regiune a rostrală fiind situată
sub cortexul substanţei perforate anterioare. Acest nucleu este legat de corpul striat,
prime te aferente de la cortexul limbic ş i hipotalam us, fiind legat funcţiona l ma i mult
de ganglionii baza li de câ t de sistem ul limb ic i olfactiv, ş i are cone xiuni sim ilare cu
globus pallidus.
111.1.4. SUBSTANTIA NIGRA
Substanţa neagră este un nucleu alungit situat în pedunculii

cerebrali, care, deş i se află în trunchiul cerebral, face parte din punct
de vedere funcţional din sistemul extrapiramidal, datorită conexiunilor
i funcţiilor sale. Are două porţiuni distincte din punct de vedere al
neurotransmiţ torilor utilizaţi ş i a conexiunilor: pars reticulata (ventral -
folose te GABA ca neurotransmiţă tor i se proiectează la nivelul
talamusului în nucleii ventral anterior, ventral lateral ş i dorsomedial ş i a
nucleilor din trunchiul cerebral ş i primeş te impulsuri de la striat prin
intermediul GABA ş i a substanţei P) i pars compacta (dorsal -
folose te dopamina - DA i are proiecţii pe neostriat). Pars compacta
conţine un pigment negru - neuromelanina. Pars reticulata conţine ş i
o cantitate mare de enzimă : glutamate-decarboxilaza (GAD), necesară
pentru sinteza GABA.
111.1.5. NUCLEUL SUB TA LAMIC (LUYS)
Nucleul subtalamic al lui Luys este o structură situată ventral

de talamus chiar medial de capsula internă , ce primeş te impulsuri de la
cortex i are legă turi bidirecţionale cu GP (globus pallidus). Leziunile,
mai ales vasculare de la acest nivel sunt urmate de apariţia miş că rilor
involuntare de mare amploare, de tip hemibalic.
III.2. EXAMINAREA MOTILITĂTII VOLUNTARE 9
Motilitatea cuprinde totalitatea miş că rilor executate de un

organism, pentru a face faţă mediului înconjură tor.
Pentru aprecierea motilit ţii se examinează : miş că rile active, forţa
segmentară i se încheie cu probele de pareză .
Pentru examinarea miş că rilor active i se dau pacientului
diferite comenzi pe care acesta le va executa, în scopul evidenţierii
modifică rilor de motilitate. Pacientul trebuie să fie conş tient i
cooperant, altfel nu se pot examina toate tipurile de miş că ri.
Se examinează separat membrele superioare, cele inferioare
i trunchiul, punând pacientul să execute miş că ri în toate articulaţiile.
Trebuie să ţinem cont de posibilele afecţiuni asociate, ne-neurologice,
care pot împiedica efectuarea miş că rilor: diverse artroze, poliartrite,
fracturi vechi consolidate vicios, artrite, limită ri antalgice.
III.2.1.1. MEMBRUL SUPERIOR:
a. - la nivelul mâinii avem posibilitatea de a efectua 5 tipuri de

mi c ri:
a.1. flexia de getelor: rug m pacientul să închidă
pumnul, miş care executată de flexorul superficial i profund al
degetelor, prin intermediul nervilor median i uln ar (nervul ulnar
inervează toţi muş chii intrinseci ai mâinii, cu excepţia celor doi
lumbricali laterali, opozantului policelui, scurtului abductor al policelui ş i
scurtului flexor al policelui, care sunt inervaţi de nervul median) i al
r dă cinii C8.
a. 2. extensia deg etelor:sefixe

pacientului ş i îl rugă m să ţină degetele în extensie, miş care executat
de extensorul degetelor, prin nervul interosos dorsal (ram din radial),
ce corespunde ca ră dă cini C7, C8.
a. 3. ab ducţia degetelor: este rugat pacientul s
dep rteze degetele, miş care executată , cu ajutorul interososului dorsal,
inervat de ră dă cinile C8, T1 (nervul ulnar).
a.4. adducţia degetelor: rugă m pacientul să apropie

degetele, cu ajutorul muş chiului interosos palmar, inervat de r dă cinile
08, T1 (nervul ulnar):
a. 5. op oziţia po lîce lui: prin intermediul muş chiului

opozant al policelui, inervat de ră dă cinile C6, C7, C8, T1 (nervul
median).
b. -la nivelul pu m nu lui sunt posibile urmă toarele miş că ri:
b.1. flexia pum nu lui: cu muş chii mare palmar i
flexor profund al degetelor - partea radială , prin ră dă cinile C7-T1
(nervul median) ş i muş chiul flexor profund al degetelor - partea
cubitală , prin ră dă cinile C7-T1 (nervul cubital).
b.2. extensia p um nu lui: cu muş chii extensor comun

al degetelor, lung extensor al policelui, scurt extensor al policelui,
extensor propriu al indexului, extensor propriu al degetului mic prin
ră dă cinile C6-C8 (nerv rad ial) ş i muş chiul lung abductor al policelui,
inervat de ră dă cinile C6-C7 (nerv radial).
b.3. m iş că rile de lateralitate: flexia cubitală a mâinii

executată cu muş chiul flexor carpian cubital inervat de r dă cinile C7-
T1 (nerv cubital) ş i extensia radială a mâinii prin extensorul radial al
carpului inervat de r dă cinile C6-C8 (nerv radial).
Rotaţia pe care o execută adesea pacienţii este o miş care combinată a
celor anterioare.
c. -la nivelul articulaţiei cotului se pot obţine:
c.1. flexia a ntebra ţului: rugă m pacientul să ridice
antebraţul, cu mâna în supinaţie; miş carea este executată cu ajutorul
muş chilor biceps brahial i brahial anterior, prin intermediul ră dă cinilor
C5-C6 (nervul musculo cutan), a muş chiului coracobrahial prin
intermediul ră dă cinilor C6-C7 (nervul m usc ulocutan) i a muş chiului
lung supinator (brahioradial) inervat de ră dă cinile C5-C6 (nervul
radial).
c.2. extens ia anteb raţului: rugă m pacientul să fac

miş carea de extensie a antebraţului, care se execută cu ajutorul
muş chilor triceps ş i anconeu, inervaţi de ră dă cinile C6, C7, C8 (nervul
radial).
c.3. pronaţia se efectuează cu ajutorul mu chilor
rotund pronator, inervat de r dă cinile C6-C7 (nervul median) ş i pă trat
pronator, inervat de ră dă cinile C8-T1 (nervul m e dia n ):
c.4. supinaţia se efectuează cu ajutorul muş chilor

lung supinator (brahioradial), inervat de ră dă cinile C5-C6-C7 (nervul
radial) ş i biceps brahial.
d. -la nivelul articulaţiei scapulo-humerale se pot obţine:
d.1. rotaţia internă (medial ): rug m pacientul s -ş i
menţină cotul lângă torace, cu antebraţul în flexie la 90 de grade, i să -
i rotească antebraţul dinspre lateral spre medial (spre toracele
anterior), cu ajutorul muş chilor subscapular, inervat de ră dă cinile C5-
C6-C7 (nervul subscapular superior i inferior), latissimus dorsi i
pectoralis major.
d.2. rotaţia externă {laterală }: din poziţia anterioar

este adus antebraţul de lângă torace spre lateral cu muş chiul
infraspinos inervat de ră dă cinile C4-C5-C6 (nervul supras ca pu lar) ş i
mu chiul pă trat mic inervat de r dă cinile C5-C6 (nervul axilar).
d.3. abducţia: rugă m pacientul să ridice ambele
coate în lateral; miş carea este executată cu ajutorul muş chiului deltoid,
prin intermediul nervului axilar, care corespunde din punct de vedere
radicular, ră dă cinilor C5-C6. (»)lniţierea abducţiei (primele 15 grade ale
mi că rii) o face însă muş chiul supraspinos, prin r dă cina C5 din nervul
suprascapular. (• »)Apoi intervine muş chiul deltoid, până la 90 de
grade, după care, (• • •) intră în acţiune trapezul (inervat de ră dă inile
C2-C3-C4 i ramura spina lă a nervului XI - accesor) i dinţatul
anterior (inervat de ră dă cinile C5-C6-C7-C8, prin nervul lung toracic).
a. -la nivelul degetelor vom examina:
a.1. flexia d egetelor: se realizează cu mu chii scurt
flexor al halucelui i scurt flexor al degetelor, inervaţi de r dă cinile L4-
L5-S1 (nervul tibial = sciatic po pliteu intern) ş i cu muş chii lung flexor
al halucelui, lung flexor al degetelor, pă tratul plantar, lumbricali ş i
interoso i inervaţi de ră dă cinile L5-S1-S2 (nervul tibia l).
a. 2. extensia degetelor: are loc cu ajutorul

extensorilor scurt i lung al degetelor, prin ră dă cinile L4-L5-S1 (nervul
peroneal = sciatic po plite u extern). Extensia halucelui este
efectuată de extensorii lung i scurt ai halucelui, mai ales prin ră dă cina
L5 (nervul peroneal profund).
b. -în articulaţia gleznei sunt posibile urmă toarele tipuri de
mi c ri:
b.1. flexie dorsală : prin intermediul muş chilor tibial
anterior, lung extensor al degetelor ş i lung extensor ai halucelui, prin
r d cinile L4-L5-S1 (nervul peroneal = sciatic poplîteu extern).
b.2. exten sie (flexie plantară ): se efectuează cu

mu chii tibial posterior, peroneal lung i scurt, inervaţi de ră dă cinile L5-
81, solear, inervat de ră dă cinile L5-S1-S2, gastrocnemian ş i plantar,
inerva i de ră dă cinile S1-S2, toate ră dă cinile fiind componente ale
nervului tibial ( sciatic popliteu intern).
b.3. flexia internă (invers ia): prin acţiunea
muş chilor tibial posterior, inervat de ră dă cinile L4-L5-S1, (din nervul
tibia l) ş i tibial anterior, inervat de ră dă cinile L4-L5-S1 (nervul peroneal
profund) ş i externă (eversia) a gleznei (cu ajutorul muş chilor lung i
scurt peroneal, inervaţi de ră dă cinile L4-L5-S1 prin nervul peroneal
superficial).
i aici miş carea de rotaţie pe care o execută cei mai mulţi pacienţi,
este o miş care combinată a celor anterioare.
c. -în articulaţia genunchiului sunt posibile două tipuri de

mi c ri:
c.1. flexia gam bei pe coapsă : se efectuează cu
muş chii semitendinos, semimembranos ş i biceps femural, inervaţi de
ră dă cinile L4-L5-S1-S2 (nerv scia tic), tensor al fasciei lata, inervat de
ră dă cinile L4-L5-S1 (nervul fes ier superior).
c.2. exte nsia gambei pe coapsă : prin intermediul

muş chiului cvadriceps femural, inervat de ră dă cinile L2-L3-L4 (nervul
femural).
d. -în articulaţia coxo-fem ura lă miş că rile posibile sunt:
d.1. flexia coapsei pe bazin: rugă m pacientul s
aducă genunchii la piept, prin acţiunea muş chilor iliopsoas ş i tensor al
fasciei lata, inervaţi de ră dă cinile L1-L2-L3-L4 (ramuri colaterale scurte
ale ple xuiui lombar i ale nervului fem ural) ş i drept femural din
cvadriceps.
d.2. extensia coapsei: cu ajutorul muş chiului

gluteus maximus, inervat de ră dă cinile L5-S1-S2 (nervul gluteal
inferior).
d.3. abdu cţia c oapsei: se efectuează cu muş chii
fesieri mic i mijlociu, inervaţi de ră dă cinile L4-L5-S1 (nervul fesier
superior).
d.4. adducţia co apsei: cu ajutorul muş chilor
adductori scurt i lung inervaţi de ră dă cinile L2-L3-L4 (nervul
ob turator), adductor mare inervat de ră dă cinile L2-L3-L4 (nervul
ob tura tor) ş i ră dă cinile L4-L5-S1 (nervul sciatic), muş chiul pectineu
inervat de ră dă cinile L2-L3-L4 (nervul fem ural i obtu rato r) ş i
muş chiul gracilis inervat de r dă cinile L2-L3-L4 (nervul obturator).
d.5. rotaţia internă (medial ) a coapsei se

realizează cu muş chii fesier mic ş i mijlociu, psoas major i iliac, iar cea
externă (laterală ) a coapsei, cu muş chii piriform, obturator intern,
gemeni (superior i inferior), inervaţi de ră dă cinile L4-L5-S1-S2 (plex
sacrat), muş chiul obturator extern, inervat de ră dă cinile L3-L4 (nervul
obturator) ş i sartorius, inervat de ramuri din nervul fem ural.
Pacientul este rugat să execute miş că ri ale capului în toate direcţiile.
a. flexie cu ajutorul muş chilor: longus ca
colii (inervat de ră dă cinile C1-C7), rectus capitis anterior (inervat de
ră dă cinile C1-C2), scalenus anterior, suprahioid, infrahioid,
sternocleidomastoidian (inervat de nervul ac ce sor ş i ramurile
anterioare ale ră dă cinilor C2-C3), platisma.
b. extensie cu ajutorul muş chilor:

sternocleidomastoidian, rectus capitis posterior major, rectus capitis
posterior minor, obliquus capitis superior, splenius cervicis, splenius
capitis, trapezius, iliocostalis cervicis, longissimus cervicis,
longisssimus capitis, spinalis cervicis, spinalis capitis, inervaţi de ramuri
dorsale ale nervilor cervicali.
c. miş că ri de lateralitate cu ajuto
longus colli, rectus capitis lateralis, scalenius anterior, medius,
posterior, sternocleidomastoid, obliquus capitis superior, splenius
cervicis, splenius capitis, trapezius, iliocostalis cervicis, longissimus
capitis, intertransversarii.
d. miş că ri de rotaţie: prin combina

anterioare, în special prin acţiunea mu chilor scalenus anterior, medius
i posterior, inervaţi de ramuri ale nervilor cervicali inferiori ş i splenius
capitis ş i cervicis, inervaţi de ramuri ale nervilor cervicali mijlocii ş i
inferiori.
111.2.1.4. MUSCULATURA TRUNCHIUL UI Şl A ABDOMENULUI:
a. pacientul este rugat să execute m iş că ri de trecere

din de cub it dorsal în dec ubit ventral ş i lateral;
b. observ m menţinerea poziţiei corecte în ortostatism, şi
c. simetria ex cu rsiilor toracelui în ins pir i expir.
111.2.1.5. MUSCULATURA CENTURII COXO - FEMURALE:
Este rugat pacientul a. să se ridice din poziţie ş ezândă în ortostatism

b. să execute genuflexiuni
c. să meargă
în cazul unui deficit motor toate aceste miş că ri sunt perturbate,
necesitând sprijin pentru execuţia lor, iar mersul devine legă nat sau
posibil doar cu sprijin.
Pacientul trebuie a. să ridice um rul cu ajutorul muş chiului trapez,
inervat de ră dă cinile C1-C4 (nervul spinal).
b. să ducă umă rul înainte ş i î

intermediul muş chiului dinţat anterior inervat de ră dă cinile C5-C6 din
nervul lung toracic
c. să execute o miş care de ant

braţelor, contra unei rezistenţe, pentru a examina poziţia scapulelor.
Deficitul motor la acest nivel va limita miş că rile în toate direcţiile
descrise ş i scapulele se vor depă rta de torace, luând aspect de
„scapula alata” (în mod normal, manevra este urmată de fixarea
scapulelor pe torace).
III.2.2. FORŢA SEGMENTARĂ
Se examinează la fel ca miş că rile active, dar examinatorul se

opune fiecă rei miş că ri executate de pacient, pentru a evidenţia o
eventuală scă dere de forţă în execuţie, de i miş că rile pot fi de
amplitudine normală i executate cu viteză normală . Uneori, pacientul
execută foarte bine toate tipurile de miş că ri comandate, dar când ne
opunem acestora, constată m că forţa cu care le efectuează este mai
mică decât normal. Pentru a aprecia mai bine forţa segmentară , vom
examina simultan cele două membre, fiind astfel mai uş or de apreciat
diferenţele dintre stânga ş i dreapta, atunci când ele exist .
Pentru forţa de flexie a mâinilor, rugă m pacientul să strângă
degetele examinatorului cu toată forţa ş i vom nota existenţa unei
diferenţe între stânga ş i dreapta. în mod normal examinatorul nu se
poate elibera din strânsoarea pacientului decât când acesta diminuă
voluntar forţa de strângere.
Pacienţii care au boli musculare primare (polimiozit , distrofie

musculară ) sau afecţiuni ale joncţiunii neuromusculare (miastenia
gravis), pot dezvolta un deficit motor predominent la nivelul
musculaturii proximale (la nivelul centurilor). Acest deficit de forţă se
manifestă prin imposibilitatea de ridicare în poziţie ortostatică din
ezând, f ră sprijin, sau dificultate în efectuarea activit ţilor cu braţele
ridicate (pieptă nat).
O particularitate în examinare o reprezintă miş carea de
abducţie a braţelor: iniţierea miş că rii (primele 15 grade) o face
supraspinosul, pentru ca ulterior să intervină până la 90 de grade
deltoidul ş i de la acest nivel până la 180 de grade intră în acţiune
trapezul i dinţatul mare. Ca urmare, pacientul este bine să fie
examinat cu atenţie pentru fiecare dintre aceste miş că ri pentru a
evidenţia un deficit motor localizat.
Examin m pensa medio-median , testând forţa dintre police i

index i comparând stânga-dreapta.
Examină m pensa medio-cubital , testând forţa segmentară

dintre police ş i degetul mic.
Forţa segmentară la nivelul antebraţului se examinează
rugând pacientul să facă flexia ş i extensia antebraţului contra
rezistenţei opuse de examinator.
&
%
La nivelul articulaţiei scapulohumerale examinatorul se vs
opune la toate mi că rile descrise anterior, depistând dacă există
scă dere de forţă pentru una sau mai multe dintre acestea.
Forţa de flexie ş i de extensie a degetelor de la picioare
necesită opunerea la aceste miş că ri, pentru a evidenţia eventuale
diferenţe în execuţia miş că rii cu cele două membre.
Este utilă i examinarea forţei de flexie i extensie a halucelui,

care ne poate orienta în diagnosticarea unei radiculite: r dă cina L5
are rolul de a asigura flexia dorsală a ha luc elui (afectarea sa va duce
la imposibilitatea efectuă rii acestei miş că ri, sau la execuţia ei cu forţ
sc zut ), iar ră dă cina S1 face flexia plantară a haluce lui (afectarea
sa fiind urmată de execuţia cu forţă scă zută sau imposibilitatea
efectuă rii acestei mi că ri).
Forţa de flexie dorsală a piciorului se testează rugând
pacientul să execute cu forţă maximă , contra rezistenţei examinatorului
miş carea de a trage de laba piciorului în sus, spre gambă .
Forţa de flexie plantară se examinează rugând pacientul s

execute miş carea de împingere în jos a labei piciorului cu toată forţa,
contra rezistenţei examinatorului.
Forţa de flexie ş i extensie a genunchiului se examinează

rugând pacientul să execute miş că rile contra rezistenţei opuse de
examinator pe faţa posterioară , respectiv anterioară a gambelor,
notând orice diferenţă de forţă între cele două membre.
Testarea forţei de abducţie ş i adducţie se efectuează prin
plasarea rezistenţei examinatorului pe faţa externă sau internă a
gambelor i rugarea pacientului să depă rteze i să apropie simultan
membrele inferioare, cu forţ .
Flexia i extensia coapsei este examinată rugând pacientul să

execute miş carea de ridicare a membrului inferior de pe planul patului,
contra unei rezistenţe, ş i coborârea lui în aceleaş i condiţii.
A. Pentru membrele superioare:
Este rugat pacientul să ţină braţele întinse în faţă câteva
secunde; în mod normal membrele superioare ră mân în această
poziţie f ră dificultate. Dacă unul dintre ele are tendinţa de a se
deplasa în jos, atunci apreciem proba ca fiind pozitivă . i tendinţa de
redresare repetată pentru menţinerea în poziţia cerută ne va ar ta tot o
probă pozitivă . Proba poate fi mai sensibilă dacă rug m pacientul s
ţină braţele întinse în poziţie de supinaţie, forţa necesară fiind mai
mare, ş i membrul cu deficit de forţă are tendinţa de a se roti în poziţie
de pronaţie, ca apoi să cadă . Pronaţia este un indicator pentru deficitul
motor de tip central, membrul cu deficit motor având tendinţa de a fi
ţinut în poziţie de pronaţie. Este o probă utilă i pentru diferenţierea
unui deficit real de unul mimat, situaţie în care membrul va că dea f ră
să execute miş carea de pronaţie.
B. Pentru membrele infe rioare există două probe de parez

pentru pacientul examinat în decubit dorsal ş i o probă de pareză pentru
pacientul în decubit ventral:
• Mingazzini: bolnavul este în decubit dorsal i este rugat să ridice i
să menţină membrele inferioare în flexie, realizând un unghi obtuz
între bazin i coapse i un unghi drept între coapse i gambe.
Membrul cu deficit motor va că dea mai repede pe planul patului.
• Vasilescu: pacientul în decubit dorsal este rugat să execute mai
multe mi că ri de flexie i extensie, simultan cu cele două membre,
fă ră a le lipi unul de altul, cu că lcâiele pe planul patului. Membrul
inferior cu deficit motor va ră mâne în urma celui să nă tos.
• Barre: pacientul în decubit ventral este rugat să menţină membrele

inferioare flectate de la nivelul genunchilor în unghi obtuz; membrul
paralizat va că dea mai repede pe planul patului. Se recurge la
această probă în condiţiile în care nu se pot executa celelalte
manevre din diverse motive sau dorim o apreciere mai bună a
situaţiei pacientului.
în cazul unui pacient necooperant, afazic sau în stare de

com , nu vom putea aprecia miş că rile active sau forţa segmentară , dar
vom putea constata existenţa unui deficit motor efectuând probele de
pareză prin ridicarea de că tre examinator a ambelor membre
superioare sau inferioare ş i l sarea lor să cadă simultan pe planul
patului: membrul paralizat va atinge mai repede planul patului faţă de
cel s nă tos.
III.3. EXAMINAREA MOTILITĂTII

j REFLEXE
Motilitatea reflexă reprezintă un r spuns motor la un stimul
adecvat, realizat prin intermediul sistemului nervos. Arcul reflex
cuprinde receptorul care primeş te stimulul, calea aferentă , centrul,
calea eferentă i efectorul care va realiza miş carea ca efect la stimulul
dat.
III.3.1. REFLEXELE OSTEO - TENDINOASE
Reflexele osteo-tendinoase (ROT) reprezintă un tip de

mi care înnă scut , care rezultă din stimularea unui receptor senzitiv
aferent unui fus neuro-muscular, care printr-o singură sinapsă , din
cornul anterior medular, stimulează un nerv motor i determină o
contracţie musculară . Fiecare reflex se închide la un nivel care ne
poate fi de folos în determinarea localiză rii unei leziuni. ROT se închid
la nivelul neuronului motor periferic, dar se află sub controlul neuronilor
motori centrali, care le modulează intensitatea. Examinarea lor se face
cu ajutorul unui ciocă nel de reflexe ş i este obligatorie compararea lor
(stânga-dreapta).
în mod normal, la o percuţie a unui tendon se obţine o singură
contracţie, a că rei intensitate se poate cuantifica în felul urmă tor:
0 = absent
± = prezent doa r după manevre de dezînhibare
1+ = prezente, dar diminuate
2+ = normale
3+ = exagerate
4+ = clonoide
Pentru examinarea ROT pacientul trebuie să fie cât mai
relaxat, în poziţie comodă i simetrică , pentru a putea aprecia
eventuala asimetrie dintre membre. Dacă pacientul nu este relaxat,
încercă m să -l relax m, examinându-l în timp ce îi punem diverse
întrebă ri, sau îl rugă m să execute diverse miş că ri cu scopul de a-i
induce o altă dominantă (manevre de dezinhibare). Dezinhibarea se
obţine rugând pacientul să strângă dinţii, să tuş easc , sau, pentru
examinarea reflexelor de la membrele inferioare, să se apuce de mâini
i să tragă în sensuri diferite (manevra Jendrassik), să împingă cu
mâinile una în alta, să numere în sens invers.
MANEVRA J ENDRASSIK
Ciocanul de reflexe trebuie l sat să cadă liber, cu o miş care ampl .
ROT cu valoare semiologică sunt:

• bic ipital (ră dă cinile C5-C6; nervul muscuioc utan): se
loveş te cu ciocanul degetul examinatorului plasat pe
tendonul bicipital la plica cotului ş i se urmă reş te contracţia
muş chiului biceps. Pacientul poate sta în ezut la marginea
patului, cu membrele superioare aş ezate pe coapse,
relaxate, sau în decubit dorsal, cu braţele în semiflexie pe
abdomen.
• stilo-radia l (r dă cinile C5-C6, nervul radial): se percută
apofiza stiloidă a radiusului i se urmă reş te flexia
antebraţului pe braţ, pacientul fiind în aceleaş i poziţii ca la
examenul anterior.
• tric ipita l (r dă cina C7; nervul radial): se love te tendonul

tricepsului în apropierea olecranului, ş i se urmă reş te
apariţia extensiei antebraţului pe braţ. Pacientul este bine
să fie în poziţie ş ezândă , cu braţul ridicat de c tre
examinator, relaxat i cu antebraţul că zând liber în unghi
drept. Poate fi obţinut ş i în decubit dorsal, examinatorul
ţinând antebraţul pacientului la 90° în flexie pe abdomen,
lovind în acelaş i mod tendonul tricepsului.
• cu bito -prona tor (ră dă cinile C8-T1). Se percută apofiza
stiloidă a cubitusului, ş i se urmă reş te apariţia unei uş oare
miş că ri de pronaţie a antebraţului, care trebuie să fie într-o
poziţie intermediară între pronaţie ş i supinaţie.
• rotulian (ră dă cinile L3-L4, nervul femural): se percut

tendonul cvadricepsului femural imediat sub rotulă i uş or în
lateral, urmă rindu-se miş carea de extensie a gambelor.
Pacientul poate sta în ş ezut la marginea patului (de preferat
pe un pat înalt, astfel încât să nu atingă cu picioarele solul),
sau în decubit dorsal, când examinatorul î i plasează un
braţ sub genunchii pacientului, ridicându-i în uş oară flexie,
iar pacientul stă relaxat.
2) ro tulian: pacientul se află în decubit dorsal cu membr
inferioare întinse: se tracţionează brusc de rotulă în jos punând în
tensiune tendonul cvadricepsului; în mod normal nu se produce nici o
contracţie. în caz de leziuni de NMC apar contracţii ritmice ale rotulei.
Concluzii:
în urma examenului ROT putem întâlni mai multe situaţii:
1) hiperreflectivitate sau reflexe polichinetice, clonoide,
care ne indică leziunea de neuron motor central situată deasupra
nivelului de la care se obţine modificarea (situaţie în care reflexele
scapă de controlul superior al acestora ş i devin vii). Gradul de
reflectivitate nu este direct proporţional cu importanţa leziunii.
2) absenţa ROT, care ne indică întreruperea arcului reflex i
sugerează lezarea neuronului motor periferic
- generalizată: ne sugereză o polineuropatie periferică , sau
apare mai rar în cadrul unor afecţiuni genetice (sindromul Addie:
areflexie + pupilotonie + abolirea reflexului fotomotor).
- izolată: poate sugera o leziune radiculară sau afectarea
unui nerv periferic.
- absenţa bilaterală a reflexelor achiliene: cel mai frecvent se
întâlneş te în neuropatiile periferice, dar poate fi i dovada unei leziuni
bilaterale de ră dă cină S1 sau mai rar de nerv sciatic bilateal.
3) diminuarea ROT: sugerează neuropatiile periferice, boli
musculare sau sindrom cerebelos.
N.B.: ROT pot fi diminuate sau absente în stadiile iniţiale ale unor
leziuni severe de neuron m oto r central, în faza de oc spinal.
4) zonă reflexogenă întinsă : se constată ob inerea ROT i
prin percuţia la distanţă de locul normal, ş i pe o suprafaţă mult mai
mare. în mod normal se asociază cu hiperreflectivitatea.
5) inversarea reflexului: este o combinaţie între absenţa
reflexului că utat (leziune de NMP segmentar ) ş i o zonă reflexogen
întinsă pentru un nivel mai jos (leziune de NMC), cu extindere la
muş chii antagoniş ti. Exemplu: ROT bicipital este absent, dar se obţine
un ră spuns tricipital, ceea ce indică o leziune de neuron motor periferic
la nivelul reflexului absent (în ex. C5) i o leziune de neuron motor
central sub nivelul indicat de reflexul absent.
6) reflexe pendulare: se întâlnesc în leziunile cerebeloa
sunt mai uş or de evidenţiat la nivelul ROT rotuliene, cu pacientul în
poziţie ezândă , când se obţin mai multe mi că ri ale gambelor, ce
pendulează de o parte i de alta a unei verticale imaginare (fă ră ca
picioarele să atingă solul).
III.3.3. REFLEXELE CUTANATE
Sunt reflexe ce apar în mod fiziologic ca ră spuns la excitarea

tegumentului. Ele sunt reflexe polisinaptice, fiind controlate de NMC.
• Reflexele cutanate abdominale: se obţin prin stimularea
tegumentului peretelui abdominal cu ajutorul unui obiect ascuţit, la
trei nivele diferite, determinându-se apariţia unei contracţii
unilaterale, de aceeaş i parte cu stimulul:
1. superior, sub rebordul costal (se închide la nivel T7).
2. m ijlociu , la nivelul ombilicului (se închide la nivel T10).
3. inferio r, paralel cu arcada inghinală (se închide la nivel
T12)
Absenţa lor ne poate sugera o leziune de neuron motor

central, dar trebuie să ţinem cont de posibilitatea dispariţiei lor în
condiţii ne-neurologice: obezitate, intervenţii chirurgicale abdominale,
sarcini multiple, vârstă înaintat , abdomen destins, musculatură flasc .
• Reflexul cutan at pla ntar (L4-S2): se obţine prin excitarea marginii
externe a plantei, cu un obiect bont (cheie), dinspre că lcâi, pe
marginea laterală , până la baza degetelor. în mod fiziologic se
obţine flexia tuturor degetelor (cu excepţia copilului mic, până la 2
ani, la care nu s-a terminat procesul de mielinizare ş i la care se
poate obţine extensia halucelui ş i flexia celorlalte degete în mod
fiziologic).
• Reflexul cremasterian (L1-L2): se obţine atingând cu un ac bont

de sus în jos, tegumentul regiunii supero-interne a coapsei. Apare
în mod fiziologic o contracţie a mu chiului cremaster, ce determină
ridicarea homolaterală a testiculului. Reflexul dispare în cazul
leziunilor piramidale, la pacienţii cu o patologie locală (hidrocel,
varicocel, epididimite, orhite) sau la vârstnici.
• Reflexul bu lbo -cav erno s (S3-S4): se obţine contracţia muş chiului
bulbo-cavernos, care se simte prin palparea perineului înapoia
scrotului, în timp ce este ciupit glandul între police ş i index.
• Reflexul fesier (L4-L5): se obţine contracţia mu chiului fesier prin
excitarea tegumentului fesei în sens vertical cu un ac bont.
• Reflexul anal (S3-S5): se obţine contracţia sfincterului anal extern
prin excitarea tegumentelor perianale.
III.3.4. REFLEXE PATOLOGICE
Sunt reflexe primitive care nu se obţin la individul să nă tos, ci

doar în cazul apariţiei anumitor leziuni neurologice, dar care sunt
prezente în primele luni de viaţă , în mod fiziologic:
• semnul Babinski: examin m reflexul cutanat plantar i dacă
pacientul face extensia halucelui ş i flexia celorlalte degete, pe care
le i ră sfiră se obţine semnul Babinski, care semnifică afectarea de
NMC.
• Semnul Oppenheim: se coboară pe faţa anterioară a tibiei,

exercitând o compresie cu policele i indexul, iar apariţia extensiei
halucelui are aceeaş i semnificaţie ca i semnul Babinski.
• Semnul Sch ffer: se ciupeş te tendonul lui Achile ş i se poate obţine

extensia halucelui în cazul leziunilor de NMC.
• Semnul Gordon: compresia musculaturii gambiere poate
determina extensia halucelui, cu aceeaş i semnificaţie.
• Semnul Rosso'imo: se obţine prin percuţia cu ajutorul ciocanului
de reflexe la baza degetelor, pe faţa plantară , ş i, dacă există o
leziune de NMC se produce flexia degetelor, care Ia individul
să nă tos nu se obţine.
Cel mai fidel martor al leziunilor neuronului motor central, la membrul

inferior, dintre reflexele patologice, ră mâne semnul Babinski, în ciuda
încercă rilor de a descoperi i alte semne cu aceeaş i valoare
semiologică .
• Semnul Hoffmann: examinatorul ţine mâna pacientului, care
trebuie să fie relaxat, ş i cu cealaltă mână apucă falanga distală de
la degetul 2 sau 3 i o flectează puternic i brusc prin piş care de
unghie; această manevră determină flexia ş i adducţia policelui la
pacientul cu suferinţă de NMC (poate fi considerat echivalentul
semnului Babinski, la mână ).
• Semnul Marinescu-Radovici (reflexul palmo-mentonier): la

excitarea eminenţei tenare cu ajutorul unui obiect bont, se obţine o
miş care a mentonului de aceeaş i parte. Reflexul apare în leziuni
superioare ale NMC ş i în sindroame pseudo-bulbare; rar se poate
gă si la indivizi normali, mai ales la vârstnici care au totuş i fenomene
de ateroscleroză cerebral .
• Semnul Troem ner: examinatorul apucă între police i index,

falanga proximală a degetului mijlociu al pacientului, susţinând
mâna acestuia i cu degetul mijlociu de la cealaltă mână loveş te
falanga distală a degetului mijlociu la nivel palmar ş i se poate obţine
acelaş i ră spuns ca la semnul Hoffmann, în cazul unor leziuni ale
că ilor piramidale
• Reflexul de apucare forţată (grasping): atingerea sau percuţia

palmei pacientului determină flexia forţată a degetelor acestuia ş i
prinderea obiectului (mâna examinatorului) respectiv cu forţă , f ră
posibilitatea de a desface degetele (la pacienţi cu leziuni frontale
bilaterale).
• Reflexul de sugere: percuţia buzelor pacientului produce, în mod

patologic, la pacienţii cu leziuni difuze fronto-temporale, miş că ri de
supt. Reflexul poate fi declanş at ş i cu ajutorul unui abaisse-langue
plasat între buzele pacientului sau în gur , când poate să apară i o
încle tare a dinţilor. Poate fi întâlnit i în caz de demenţă prin
leziuni traumatice, anoxice sau degenerative.
• Reflexul de ţuguîere a bu zelor (Toulouse): se percută uş or buza

superioară sau spaţiul dintre nas ş i buza superioar ; în cazul unor
leziuni corticopontine (în special în sindromul pseudobulbar sau
leziuni supranucleare bilaterale) apare o grimasă a feţei,
persistentă , cu protruzia buzelor, prin contracţia orbicularului
buzelor.
• Reflexul glabelei: se percută uş or fruntea pacientului între

sprâncene, ceea ce în mod normal determină câteva miş că ri de
clipire, ce sunt autolimitate, chiar dacă persistă stimulul; în mod
patologic, pacientul prezintă persistenţa acestor miş că ri de clipire
cât timp persistă stimulul. Prezenţa acestui reflex indică lezarea
conexiunilor dintre cortexul frontal ş i nucleul facial pontin.
• Reflexul de trip lă flexie (în leziunile medulare): apare la excitaţii

nociceptive cutanate ale membrului inferior, în urma că rora se
obţine flexia piciorului pe gambă , a gambei pe coapsă i a coapsei
pe bazin. Nivelul superior la care se obţin reflexele de automatism
medular reprezintă nivelul inferior al leziunii medulare.
Reflexele patologice au semnificaţie doar după vârsta de 2
ani, după ce s-a terminat procesul de mielinizare; până la aceast
vârstă ele se pot întâlni în mod fiziologic.
111.4. TONUSUL MUSCULAR
Musculatura se află permanent într-o stare de contracţie

involuntară reglată prin intermediul reflexului miotatic dependent de
neuronul motor periferic, aflat sub controlul neuronului motor central, al
cerebelului, al nucleilor bazali ş i al sistemului vestibular. Tonusul
muscular este reglat în mod normal de fibre reticulospinale care
însoţesc tractul corticospinal i care au influenţă inhibitorie asupra
reflexului de întindere. Aceste fibre contrabalansează impulsurile
stimulatoare venite pe calea reticulospinală pontină i vestibulospinală
laterală . Aceste că i sunt influenţate de un arc reflex multisinaptic care
traversează cerebelul, nucleii bazali ş i trunchiul cerebral.
Pentru examinarea tonusului muscular trebuie să ne asigură m
că pacientul stă relaxat, ş i vom executa miş că ri pasive la diferite nivele,
cu viteze diferite, urmă rind existenţa unei rezistenţe uş oare normale
sau apariţia tendinţei de opoziţie involuntară la aceste miş că ri.
La nivelul membrelor superioare:
- se prinde mâna pacientului ş i se execută iniţial mi că ri de
pronaţie ş i supinaţie.
- se fixează antebraţul ş i se execută mi că ri de flexie ş i
extensie ale pumnului, sau rotaţie în articulaţia pumnului.
- se execută flexia ş i extensia antebraţului pe braţ

La nivelul membrelor inferioare:
- se rulează genunchii dintr-o parte în alta, cu pacientul în
decubit dorsal, pentru a examina tonusul la nivelul ş oldurilor.
- se aş ează o mână sub genunchi ş i se ridică rapid genunchiul,

urm rind că lcâiul; apoi se face flexia ş i extensia gambei.
- se face flexia i extensia labei piciorului la nivelul gleznei.
Este tonusul necesar menţinerii anumitor posturi. Poate fi
afectat în unele patologii, ş i, pentru evidenţierea eventualelor modifică ri
se poate recurge la:
1. Reflexele de po stură = apar în muş chi după oprirea
miş că ri pasive de flexie, prin revenirea la poziţia iniţială a segmentului
respectiv.
Se examinează prin flexia pasivă a halucelui sau plantei, care în mod
normal în momentul încetă rii mi că rii revin la poziţia iniţială . Persistenţa
posturii imprimate de examinator prin miş carea pasivă , este patologică
i o întâlnim la pacienţii cu sindroame extrapiramidale sau cu boal
Parkinson.
2. Reflexele pos turale (de adaptare posturală ) = apar la

modificarea de poziţie, cu alterarea echilibrului, care impune intrarea în
contracţie a unor grupe musculare pentru a permite redresarea.
Se examinează prin :
- fracţionarea pacientului aflat în poziţie ortostatică spre spate,
când, în mod normal, prin creş terea tonusului (gambierufai *ârtt'efti5&
pacientul îş i pă strează poziţia. Dacă este un pacient cu hipotonie, nu
se produce această redresare ş i acesta se deplasează înapoi (de
aceea examinatorul este bine să stea în spatele pacientului).
- adoptarea poziţiei ghemuite, situaţie în care în mod normal
că lcâiele se desprind de sol tracţionate de tricepsul sural ce îş i creş te
tonusul; la pacienţii cu hipotonie nu mai apare acest fenomen, toată
talpa fiind în contact cu solul.
Apare în contextul miş că rilor voluntare, prin creş terea tonusului în
diferite grupe musculare, asigurând adaptarea posturală în raport cu miş carea
efectuată . Se examinează în cursul diferitelor miş că ri.
III.5. CONCLUZII
111.5.1. SINDROMUL DE NMC
Se caracterizează prin:
1 - deficit m oto r extins la o jum tate de corp sau la mai
multe grupe musculare
2 - liipe rton ie de tip s pas tic (spasticitate)
3 - ROT vii, polichinetice, uneori clonoide, sau cu arie reflexogenă
întins
4 - prezenţa reflexelor patologice
5 - abolirea reflexelor cutanate abdominale
6 - absenţa a tro fiilor (sau apariţia tardivă a lor prin lipsa de
utilizare) sau a fasciculaţiilor
111.5.2. SINDROMUL DE NMP
Se caracterizează prin:
1 - afectarea un or mu chi izolaţi sau grupe musculare
restrânse
2 - hipotonie în teritoriul afectat
3 - ROT abolite sau diminuate în teritoriul afectat
4 - absenţa reflexelor patologice
5 - atro fii marcate în terito riul m uş ch ilor afectaţi
6 - fas ciculaţii
în urma examin rii motilit ţii vom putea concluziona dacă un
pacient are deficit motor datorat leziunii NMC, NMP, uneia sau mai multor
ră dă cini, unuia sau mai multor nervi periferici sau unei leziuni medulare.
111.5.3. ORIENTAREA ÎN FATA UNUI PA CIENT CU DEFICITE

MOTORII
Deficitul motor evidenţiat la un pacient va putea fi încadrat în raport

de distribuţia acestuia, de modalitatea lui de instalare i evoluţie, în diferite
tipuri de patologie: afecţiuni ale neuronului motor central, ale nervilor,
ale joncţiunii neuromusculare sau ale fibrelor musculare. Totdeauna vom
că uta ş i alte semne asociate deficitului motor, care ne-ar putea orienta în
stabilirea diagnosticului.
Leziune medulară cervicală
Tetrapareză Leziune bilaterală de T.C.
: N .M.C.
■C"> Leziune em isferică bilaterală
Proximal > distal
&
1
Neuropatie: tulburare de Miopatic: iară tulburare de
sensibilitate distală sensibilitate
Leziune medulară
Parapareză N.M.C.
toracică
Leziune în T.C. sau în

Hemipareză
<H >l>A y emisfere cerebrale
Monopareză O singură rădăcină Radiculopatie
Un singur
'urnerv
r ^ da m Mononcuropatie
D eficit motor
parcelar Mai mulţi nervi - G > Mononevrita multiplex I
D eficit motor
variabil Fatieabilitate Miastenia gravis
Tulburare funcţională
IV. MIŞCĂRI INVOLUNTARE
Sunt mi că ri ce apar fă ră a avea o comandă corticală , ş i care

nu pot fi controlate prin voinţă , fiind consecinţa unor leziuni patologice
la diferite nivele ale sistemelor ce coordonează motilitatea. în raport de
momentul apariţiei lor, în timpul sau în afara miş că rilor, în repaus sau
în activitate, se pot înregistra mai multe tipuri de miş că ri involuntare.
Pentru evidenţierea lor nu este totdeauna suficient să examină m
pacientul; este de multe ori necesar să -l punem să execute anumite
mi că ri sau manevre pentru evidenţierea mi că rilor involuntare: să
zâmbeasc , să închidă ochii, să ină braţele întinse în faţă , să -ş i duc
degetul pe vârful nasului.
• Coreea
Constă din mi că ri involuntare aritmice, neregulate, bruş te,
rapide, dezordonate, cu distribuţie diversă : faţ , membre uni sau
bilateral (mai ales distal), generalizate. Miş că rile active le accentuează ,
ca i emoţiile sau stă rile de concentrare ş i dispar în timpul somnului. în
general se asociază cu hipotonie i cu reflexe pendulare. Leziunile se
pot gă si în neostriat, în talamus, în nucleul roş u, în că ile rubro-
talamice.
• Hemibalismul
Este o miş care involuntară foarte amplă , unică , violent , ce
interesează un membru sau un hemicorp, ce afectează mai ales
musculatura proximală i se repetă uneori stereotip mai mult timp.
Leziunea se află în nucleul subtalamic al lui Luys, ş i de cele mai multe
ori este de origine vasculară .
• Atetoza
Este o miş care involuntară lent , cu amplitudine mică ,
erpuitoare, sinuoasă , neregulată , ce apare mai ales la membrele
superioare ş i împiedică menţinerea unei poziţii susţinute a anumitor
pă rţi ale corpului. Este considerată ca fiind consecinţa unei succesiuni
inadecvate în activitatea agoniş tilor i antagoniş tilor. Poate afecta un
singur membru, un hemicorp sau poate fi generalizată i se întâlneş te
în aceleaş i leziuni ca i coreea. Poate coexista cu coreea, fiind
denumită coreo-atetoz .
• Distonia
Reprezintă menţinerea timp îndelungat a unei atitudini sau a
unei posturi nefiziologice ş i nefireş ti. Poate fi localizată la un grup
muscular (torticolis), la un membru (crampa scriitorului), la mai multe
membre, la trunchi (distonie focală ), sau poate fi generalizată . Leziunile
se gă sesc tot în sistemul extrapiramidal, iar contracţia apare i pe
musculatura agonistă i pe cea antagonist .
• Tremoru!
Este o oscilaţie mai mult sau mai puţin ritmică a unei porţiuni a
organismului, de obicei la nivelul membrelor. Ritmicitatea este cea care
îl deosebe te în mod esenţial de tipurile de miş că ri involuntare
descrise până acum. Este singurul care poate apare ş i în mod
fiziologic.
Tremorul fiziologic reprezintă accentuarea tremorului subclinic normal
i este postural. Apare la indivizi s nă toş i, în condiţii de oboseală ,
exces de excitante (cafea, alcool), frig, emoţii puternice.
Tremorul patologic poate fi cauzat de leziuni variate, ş i ca urmare
poate avea caracteristici diferite:
- tremorul extrapiramidal: apare în repaus, când tonusul muscular este
minim, cu frecvenţă de 4-6 ddii/secund , cel mai frecvent la membrele
superioare ş i mai puţin la cele inferioare, la mandibul , buze sau limbă
i aproape niciodată la nivelul capului ş i dispare în timpul somnului. La
debutul afecţiunii, dispare în timpul miş că rii voluntare sau în atitudine,
dar cu timpul poate persista ş i în aceste situaţii ş i se accentuează la
emoţii sau stress. La membrele superioare capă tă un aspect
caracteristic, fiind în trei planuri: flexia-extensia degetelor, adducţia-
abducţia policelui ş i pronaţia-supinaţia mâinii (aspectul de „numă rare a
banilor”). Clasic, acest tip de tremor se întâlneş te în sindroamele
extrapiramidale i în special în Boala Parkinson.
- tremorul cerebelos: este un tremor intenţional cu amplitudine variabilă ,
ce apare în timpul miş că rilor voluntare sau la sfâr itul lor i dispare în repaus.
Poate fi localizat la un membru, la mai multe membre sau poate fi
generalizat, ap rând în leziuni de tip cerebelos sau ale conexiunilor
cerebelului. Evidenţierea lui se face rugând pacientul să execute
diferite miş că ri active, cum ar fi proba indice-nas, că lcâi-genunchi (vezi
i sindromul cerebelos).
- tremorul postural apare la membre sau la trunchi în situaţia
menţinerii unei poziţii. Dispare în repaus i se accentuează în situaţia
unor mi că ri ce necesită o precizie sporită . Poate să apară în afecţiuni
endocrine (hipertiroidism), intoxicaţii (litiu), întreruperea aportului de
alcool la pacienţi alcoolici.
- tremorul esenţial (fam ilial) este de cauză necunoscută , cu
frecvenţă de 5-8 ciclii/secundă , cu debut la vârsta tână ră , ş i afectează
mai mulţi membrii ai aceleiaş i familii. Este postural ş i frecvent la nivelul
capului. Nu se modifică semnificativ la execuţia unei mi că ri voluntare,
accentuându-se ca amplitudine, cu vârsta. Se întâlneş te la debut doar
intermitent, pentru ca pe mă sura trecerii timpului să persiste aproape
permanent; se accentuează cu emoţiile, frigul.
• Mioclonîile
Sunt miş că ri bru te, scurte, ritmice sau aritmice, ale unor
grupe musculare, care pot deplasa segmentul în care apar. Pot fi
focale (localizate la un singur muş chi, o parte a unui muş chi sau un
grup mic de fibre), multifocale sau generalizate, în funcţie de cauza
care le-a determinat (forme particulare de epilepsie, encefalite,
intoxicaţii, boli degenerative, encefalopatii postanoxice).
• Miokimiile
Sunt contracţii continue ale unui muş chi sau grup muscular,
cu frecvenţă constantă , de obicei la nivelul feţei, care corespund unor
descă rcă ri spontane ale neuronilor motori pontini (cu peste 150
ciclii/secundă ), datorită instabilită ţii lor. încep ş i se termină brusc i pot
fi datorate leză rii că ii supranucleare prin diverse afecţiuni cum ar fi
scleroza multipl .
• Ticurile
Sunt miş că ri involuntare, stereotipe, patologice, care imit
unele miş că ri obiş nuite. Uneori pot fi controlate voluntar pentru scurt
timp, dar cu mare dificultate ş i cu asocierea unei anxietă ţi marcate. Se
întâlnesc mai frecvent la nivelul feţei, gâtului, umă rului, dar pot
cuprinde orice parte a corpului.
• Fibrilaţiile
Sunt contracţii spontane ale unor fibre musculare, care nu
deplasează segmentul respectiv, fiind totuş i vizibile.
• Sincinezîile
Sunt miş că ri automate ale unui membru paralizat prin imitarea
mi că rii celui să nă tos, în mod involuntar.
• Fasciculaţiile
Sunt mi că ri fine ale unor unită ţi motorii, vizibile sub piele,
indicând o leziune de neuron motor periferic. Dacă un motoneuron
dispare ca urmare a unei afecţiuni (scleroză laterală amiotrofică , atrofie
spinală musculară progresivă ), fibrele dependente de el nu r mân
lipsite de inervaţie decât pentru scurt timp. Aceste fibre sunt captate de
un neuron vecin care emite prelungiri ce dau naş tere la plă ci motorii
noi, unitatea motorie creş te în dimensiuni, ceea ce impune o creş tere a
volumului perikarionului, pentru a face faţă metabolic i energetic la
această nouă situaţie. Perikarionul devine astfel instabil i membrana
sa descarcă spontan, în mod sporadic, aceste descă rcă ri fiind vizibile
la suprafaţa muş chiului, dar fă ră a determina o miş care i ele poart
numele de fasciculaţii. Dacă numă rul neuronilor distruş i este tot mai
mare, sau distrugerea se produce într-un interval de timp foarte scurt,
acest proces de recaptare a fibrelor musculare nu mai poate avea loc
i apare atrofia musculară , care este invers proporţională cu
fasciculaţiile.
N.B.: Rolul neuronilor motori este complex: intervin în motilitatea
voluntară, asigură motilitatea reflexă i automată i intervin în
reglarea tonusului muscular.
V. EXAMINAREA MERSULUI
Mersul este o acţiune coordonată ce necesită integrarea

funcţiilor motorii cu cele senzitive. Mersul poate fi singura modificare a
examenului neurologic, sau, tulbură rile lui ne pot conduce la alte
semne asociate în cadrul unor sindroame specifice.
Examinarea mersului se efectuează rugând pacientul să
meargă , după ce ne-am asigurat că este posibil acest lucru ş i nu exist
nici o contraindicaţie (hemoragie subarahnoidiană sau intraparenchimatoasă ,
fracturi de membre inferioare, etc.).
în mod normal mersul trebuie să fie cu pa i egali, uniformi, cu balansul braţelor
prezent, în linie dreaptă , fă ră ezită ri sau oscilaţii laterale, cu o viteză care
poate să scadă cu înaintarea în vârstă , dar cu pă strarea caracteristicilor
descrise anterior.
Modifică rile de mers pot fi A. simetrice sau

B. asimetrice.
A. în cazul m odific rilor sim etrice, se poate observa modificarea:
A.1. dim en siun ii pa ilor:
• pa i mici:
1. mers parkinsonian = trunchiul ant
balansul braţelor, uneori cu dificultă ţi de demaraj. Balansul braţelor
poate fi asimetric, uneori absent doar unilateral, în fazele precoce de
boală Parkinson. O altă cauză a acestui tip de mers o constituie terapia
îndelungată cu medicamente din grupa neurolepticelor majore.
2. mers pseudobulbar (marche a petits pas) = cu
trunchiul drept i cu balansul braţelor pă strat. Apare în leziuni cerebrale
difuze, bilaterale, sau mai ales în cazul pacienţilor cu lacunarism
cerebral.
• paş i normali ca dimensiune, dar în raport de distanţa

laterală între pa i:
1. mers normal
2 . mers cu bază largă i miş care amplă a mem brelor
inferioare = ataxie senzorială (în cazul tulbur rilor de sensibilitate
profundă din neuropatii periferice, leziuni ale cordoanelor posterioare ş i
mai rar în suferinţa bilaterală a lobilor parietali). Pacientul pă eş te
dezordonat, neregulat, cu miş că ri bru te ale membrelor inferioare, fiind
mereu atent la sol i la locul unde trebuie să facă pasul; face adesea o
miş care prea amplă a piciorului, care este l sat cu zgomot pe sol.
-m
3. deficit motor = mers cosit = hemiparetic, în deficitele motorii pri
leziuni de neuron motor central cauzat de accidente vasculare
cerebrale, scleroză multiplă sau altă patologie ce afectează neuronul
motor central. Pacientul nu face flexia membrului inferior la nivelul
articulaţiei genunchiului sau gleznei datorită spasticită ţii i, pentru a
pă i, face o miş care de semicerc, menţinând permanent extensia
membrului inferior, ş i atingând permanent solul cu vârful piciorului.
4. deficit unilateral pentru flexia dorsală a piciorului = mers

stepat unilateral
Teste suplimentare:
s rugă m pacientul să meargă în linie dreaptă .
s mersul pe vârfuri (imposibil în cazul deficitului motor la nivelul
gastrocnemienilor sau paraliziei de nerv peroneal).
S mersul pe că lcâie (imposibil în cazul deficitului flexiei dorsale
a piciorului sau a paraliziei de nerv tibial).
VI. EXAMINAREA SENSIBILITĂŢII 9
VI.1. NOŢIUNI
> DE ANATOMIE
Organele receptoare pentru sensibilitate (analizatorii periferici)

culeg informaţii din mediul extern ş i intern, care sunt transmise prin
intermediul nervilor periferici că tre staţiile intermediare ş i în final la
cortex.
Proprioceptorii sunt organele sensibilit ţii mioartrochinetice
(profunde), ale presiunii ş i echilibrului, ş i se gă sesc în muş chi, articulaţii
i tendoane. Sunt de mai multe feluri:
• fusu ri mu sculare, care înregistrează întinderea pasivă a
muş chiului;
• term inaţiil e nervoase libere, ce se gă sesc în ţesutul
interfascicular;
• co rpu scu lii Golgi, plasaţi la unirea tendonului cu muş chiul,
care înregistrează tensiunea activă i pasivă a muş chiului;
• co rpu scu lii Vater-Pacin i, situaţi în piele, fascii, periost,
pleură , vase, organe interne, cu rol în înregistrarea
presiunii.
Exteroceptorii cutanaţi sunt organele de simţ ce aduc informaţii din
mediul extern. Ei culeg informaţii tactile, termice ş i dureroase:
• receptorii tactili: - corpusculii Meissner primesc informa iile
legate de contact ş i presiune;
• receptorii termici: - corpusculii Krause pentru rece
- corpusculii Ruffini pentru cald
• receptorii pentru durere sunt reprezentaţi de terminaţii
nervoase libere.
Interoceptorii percep modifică rile mediului intern (vase, viscere,
ţesuturi), ei nefă când parte dintre cei a că ror activitate poate fi
examinat .
Aparatele receptoare pentru sensibilitatea cutanată se
diferenţiază progresiv în funcţie de cele două grade ale sensibilit ţii,
protopatică (percepţia global , nediferenţiat ) ş i epicritică (recepţie
localizat , fină , diferenţiată ).
Informaţiile de la nivelul receptorilor periferici sunt culese de
terminaţiile lungi ale protoneuronului că ii, din ganglionii spinali, ce intră
în constituţia nervilor spinali. La nivel medular, informaţiile ajung în
coarnele posterioare, unde în raport de tipul de sensibilitate cules au o
direcţie diferită :
• fibrele care aduc informaţiile exteroceptive (termice,
dureroase şi tactile protopatice) fac sinapsă cu celule
aflate la periferia cornului posterior (al doilea neuron al
că ii). Axonii acestor neuroni trec contralateral,
încruciş ându-se în comisura albă anterioară a mă duvei
i ajung în cordonul lateral opus, unde formează un
fascicul ascendent, numit tractul spino-talamic i
spino-tectal. Fibrele tractului spino-talamic ş i spino
tectal stră bat mă duva ş i împreună cu lemniscul lateral
traversează bulbul, puntea ş i pedunculii cerebrali i se
opresc în talamus, unde se gă seş te cel de-al treilea
neuron al c ii, cu care fac sinapsă . Proiecţia acestui
ultim neuron este la nivelul scoarţei cerebrale, în lobul
parietal, unde se află homunculusul senzitiv (ariile 3,1,
2 ).
• fibrele care transportă informaţiile proprioceptive i ale
sensibilităţii tactile epicritice pă trund în cordoanele
posterioare fă ră sinapsă i prin aceste cordoane urc
până la nivelul bulbului, sub forma a două tracturi
ascendente, denumite tracturile spino-bulbare, unul
medial numit ş i fasciculul Sui GolS (gracil) i altul
lateral, numit fasciculul lui Burdach (cuneat). în bulb
fac sinapsă cu al doilea neuron al că ii, la nivelul nucleilor
Goli i Burdach, de unde pleac tractul bulbo-talamic
(lemniscul medial), ce ajunge în talamus, unde se află al
treilea neuron al că ii, ale c rui fibre se proiectează tot în
lobul parietal, în aria postcentrală .
Tulbur rile de sensibilitate pot avea diferite grade, de la
uş oară hîpoestezie (sc derea percepţiei), până la anestezie (lipsa
totală de percepţie), pentru oricare tip de sensibilitate. Mai rar se
întâlneş te senzaţia de hiperestezie (percepţie accentuat ).
De multe ori tulbură rile de sensibilitate nu sunt însoţite de
manifestă ri clinice, necesitând o examinare foarte riguroasă .
Există 5 tipuri de sensibilitate care se examinează în mod
obiş nuit:
1) vibratorie
2) mioartrok inetică
3) tactilă
4) dureroasă
5) termică
Adaptare după Netter
VI.2. EXAMINAREA SENSIBILITĂŢII 9
Examinarea sensibilit ţii poate fi:

1) fă cută în cadrul unui screening, f ră să existe
anamnestic suferinţe;
2) impusă de simptomatologia pacientului;
3) impusă de semnele neurologice evidenţiate la restul
examin rii, pentru a localiza leziunile.
Examinarea sensibilită ţii necesită concentrare i cooperare din
partea pacientului, o bună înţelegere a comenzilor i cerinţelor, ş i
uneori examină ri repetate pentru o acurateţe mai mare a informaţiilor.
Iniţial se explică pacientului ce dorim să află m de la el i abia după
aceea se trece la examinarea propriu-zisă . Uneori este necesar să
verifică m dacă pacientul a înţeles ce i se cere i dacă ră spunsurile lui
sunt credibile.
Tulbură rile de sensibilitate pot fi subiective (descrise de pacient sub
diverse forme în raport de percepţia sa) ş i obiective (evidenţiate de
examinator prin mijloace specifice).
Tulbură rile subiective de sensibilitate pot fi descrise de pacient sub
formă de furnică turi, arsuri, înţep turi, durere, cu topografie variabilă în
raport de cauza lor. Examinatorul le grupează în general sub
denumirea de parestezii.
Lezarea că ilor sensibilită ţii poate avea loc la orice nivel,
consecinţele fiind evidente în anumite teritorii, în raport de localizarea
leziunii. Examinarea va fi corelată i cu anamneza, care ne poate
orienta în clasificarea simptomatologiei.
Vl.2.1. EXAMINAREA SENSIBILITĂŢII SUPERFICIALE
Examinarea sensib ilită ţii su pe rficiale (tactile, dureroase i

termice) necesită maximum de atenţie. Nu vom putea examina
sensibilitatea la pacientul cu afazie mixtă , confuz sau în comă . La
aceş ti pacienţi putem aprecia grosier eventuala anestezie superficial
prin lipsa retragerii membrelor la un stimul nociceptiv, sau prin apariţia
unor grimase ce dovedesc perceperea durerii.
• Pentru se nsib ilitate ta ctilă se vor atinge diferitele
segmente ale corpului cu un tampon de vată sau cu o
periuţă specială , rugând pacientul să ne spună dac
senzaţia percepută este aceeaş i sau variază de la o zonă la
alta. Trebuie să încercă m să reproducem stimulul cu
aceeaş i intensitate.
• Pentru sen sib ilitatea term ică se vor atinge succesiv
diferitele zone ale corpului cu două eprubete, una cu apă
caldă i cealaltă cu apă rece, sau cu un instrument special,
din materiale diferite, care au temperaturi diferite. Se poate
folosi ş i diapazonul pentru a testa dacă pacientul îl simte
rece la atingerea acestuia de mâini sau picioare. înainte de
testare, pacientul este învă ţat la ce trebuie să fie atent, iar
examinarea se face cu ochii închiş i. Dacă este posibil se
începe cu zona neafectată .
• Pentru sens ibilitatea dureroa să se folose te un ac
special, suficient de ascuţit pentru a crea o senzaţie
dureroas , dar care nu-l înţeapă pe pacient, urmă rind dacă
percepţia se menţine aceeaş i în toate punctele examinate.
Trebuie să ne stră duim să producem stimuli de aceeaş i
intensitate de fiecare dată . Se înţeapă iniţial partea
să nă toasă i apoi cea presupus afectat .
Vl.2.2. EXAMINAREA SENSIBILITĂŢII PROFUNDE
Examinarea sen sib ilită ţii profun de (vibratorie i

mioartrokinetică ) necesită colaborarea pacientului: întâi i se explică
acestuia ce urmează să facem ş i ulterior se trece la examinare.
• Pentru se nsibilitate a m ioa rtrok ine tică pacientul va sta cu
ochii închiş i, ş i examinatorul îi va mobiliza degetele,
prinzându-l uş or doar ultima falangă , (pentru a nu avea ş i
informaţii de la alte tipuri de receptori), ş i îl va ruga să
poziţioneze degetele (îndoite spre palmă sau întinse), după
ce în prealabil a fost informat despre modalitatea de
examinare. Se începe cu miş că ri ample ş i apoi se reduce
Tulbură rile de sensibilitate pe care le întâlnim la pacienţi
variază în raport de localizarea leziunilor: leziunile centrale (de la
cortex până la nivel medular) vor determina tulbur ri de sensibilitate
întinse (la un membru în întregime sau chiar la un hemicorp) i de
aceea se va examina comparativ partea stângă cu partea dreapt ,
pentru a evidenţia diferenţele de percepţie.
La nivel medular se pot întâlni mai multe tipuri de tulbură ri în
funcţie de tipul de leziune ş i de teritoriul afectat.
La nivel periferic se pot înregistra leziuni doar la nivelul unui
dermatom sau a unui nerv periferic. Trebuie fă cută clar distincţia între
inervaţia radiculară i cea nevritică .
D istribuţie pe un singur da Mononeuropatie jj
nerv I N'--— ^
Rădic ulopat ie
A fectarea ambelor Neuropatie periferică

membre inferioare
Leziune medulară
A fectarea tuturor în mănuşă şi ciorap | Cu nivel superior

membrelor
<S> determinat
Neuropatie periferică Leziune spinală

cervicala
T ulburare de S ’ "N Inclusiv faţa

Leziune talamică f
sensibilitate pe 1)A ipsilaterală ’» ^ da ^
hemicorp ^ ------
| |
1
0 ,
.e/ iune în capsula
internă
Fata controlaterală Leziune de T.C.

VI.3. INERVATIA
j
NEVRITICĂ
A. La mem brele superioare:

Sunt 4 nervi periferici care inervează membrul superior din
punct de vedere al sensibilită ţii ş i care pot fi afectaţi, impunând
examinarea teritoriilor strict inervate de fiecare în parte:
- radial,
- median,
- ulnar (cubital) ş i
- axilar.
Distribuţia teritoriilor dependente de fiecare dintre aceş ti nervi, din
punct de vedere al sensibilită ţii sunt evidenţiate în imagini. Examinarea
impune determinarea unei eventuale tulbură ri de sensibilitate tactilă ,
termică sau dureroasă .
Pentru examinarea unei eventuale tulbură ri de sensibilitate în
teritoriul m ed ianului sau cu bitalu lui se examinează sensibilitatea
superficială la nivelul inelarului, distal (ultima falangă ), între marginea
internă (median) ş i externă (cubital) a acestuia.
NERVUL MEDIAN (degetele 1,2,3) Şl CUBITAL (degetele 4,5)
Pentru examenul sensibilită ţii determinate de nervul radial,

vom c uta eventualele modifică ri de percepţie la nivelul tabacherei
anatomice.
Sensibilitatea datorată nervului axilar este examinată la
nivelul feţei laterale a braţului, superior.
NERV AXILAR
B. La membrul inferior tulbură rile de sensibilitate nevritică pot fi

datorate nervilor:
- cutan at al coapsei,
- peroneal comun,
- femural şi
- sciatic.
Examenul sensibilită ţii determinate de nervul cu tanat a!
coapsei se face la nivelul feţei latero-externe a coapsei.
Nervul peron eal comun asigură sensibilitatea feţei latero-
externe a gambei.
II i
i 1H L
M •tf.fi
NERV PERONEAL COMUN
Nervul fem ura l inervează faţa anterioară a coapsei ş i faţa

internă a gambei.
s/
I
H
ft
NERV FEMURAL
Nervul scia tic asigură inervaţia din punct de vedere al

sensibilită ţii pe faţa posterioară a gambei ş i coapsei.
\ /
frr I \ !
1 1 / 1
f i r y V \k)
> j \ ii 7
/
■/
i ; 1fia»
VI.4. I NERV AŢI A RADICULA RĂ (DERMA TOAME)
Examinarea sensibilit ţii de tip radicular urm reş te

evidenţierea unor tulbură ri tactile, algice sau dureroase datorate
afect rii r dă cinilor, prin orice cauză (compresiv , elongaţie,
secţionare). Examinarea se efectuează atât pe faţa anterioară a
trunchiului, cât i pe faţa dorsală .
Pacientul se examinează pornind din regiunea cervicală în jos,

membrele superioare fiind poziţionate în supinaţie. Se va examina
sensibilitatea superficială , dinspre proximal spre distal, având o serie
de repere memotehnice:
- primul dermatomer imediat sub mandibu lă este C2, urmând
- C3-C4 până la nivelul um rului, de unde începe
- C5, până la plica cotului.
- pe faţa an tero laterală a antebraţului se află CB,
- palma C7 i apoi urcă m
- pe faţa antero medială a antebraţului, unde se află G8, ş i
- a braţului, unde se află 11.
Trunchiul se examinează atât pe faţa anterioară , cât i pe cea
posterioar , dacă apare o tulburare de sensibilitate, fiind de la nivelul
liniei mediane anterioare până la nivelul coloanei vertebrale. Ca puncte
de reper utile în determinarea nivelului unei eventuale leziuni, vom
avea:
• linia bimamelonară la nivel T4-T5,
• rebo rdul costal la nivel T7,
• linia om bilicală la nivel T10,
• linia inghinală la nivel T12.
Membrul inferior începe ca dermatom:
• cu L1 , la nivelul superio r al coapsei,
• apoi urmează la nivelul coapsei L2 i L3, până la nivelul
genunchiului,
• ră dă cina L4 inervează faţa internă a gambei, până la nivelul
maleolei tibiale,
• L5 este pe faţa laterală a gambei i pe faţa dorsală a
piciorului, inclusiv la nivelul halucelui, dar respectând
degetul mic.
• Pe faţa posterioară a piciorului se află dermatomul S1, la nivelul
gambei ş i parţial pe faţa postero-laterală a coapsei, ş i
• S2 la nivelul coapsei i gambei, pe faţa postero-medial , iar
• ră dă cinile S3-S4-S5 formeză ni te cercuri concentrice situate
perianal (pe aceste zone st m).
REPARTIŢIA DERMATOAMELOR
‘ib> vi**1
,
REPERE MEMOTEHNICE
VI.5. SINDROAME MEDULARE
Vl.5.1. NOŢIUNI DE ANATOMIE
• Mă duva spin rii este localizată în canalul vertebral, alc tuit

prin suprapunerea vertebrelor (7 cervicale, 12 toracale, 5
lombare, 5 sacrate).
• Se întinde de la foramen magnum, de la baza craniului, până la
nivelul vertebrelor L1-L2, de unde se continuă cu conul
medular.
• Este împă rţită în 31 de segm ente medulare: 8 cervicale, 12
toracale, 5 lombare, 5 sacrate, 1 coccigian.
• Este conectată cu nervii spina li, prin intermediul că rora se
face transmiterea comenzilor superioare de la creier spre
periferie i invers.
• Este învelită de meningele spinal, alcă tuit, de la interior spre
exterior, din 3 foiţe: piamater, arahnoida ş i duramater.
• între duramater spinală i periostul vertebral se află spa ţiul
ep idu ral, care conţine ţesut conjunctiv lax, gră sime ş i plexul
venos vertebral intern Batson; acesta din urmă are
caracteristica lipsei valvelor venoase ş i realizează legă tura
între sinusurile durale craniene (care colectează sângele din
circulaţia venoasă cerebral ) ş i venele din cavită ţile toracic ,
abdominală i pelvin , reprezentând practic o cale directă de
migrare ş i diseminare a celulelor canceroase, infecţiilor, etc.,
de la viscere la creier.
• Caudal se află sacul durai, care se întinde până la nivelul S2,
i care conţine fîlum termina le (extensia pieimater care
coboară până la coccis ca ligament coccigeal), coada de cal
(ră dă cinile nervilor spinali lombo-sacraţi) i LCR.
• Mă duva spin rii conţine substanţă albă i cenu ie, în care se
află tracturi descendente ş i ascendente prin care are loc
transmiterea impulsurilor nervoase de la creier spre periferie ş i
invers.
• Substanţa albă este împă rţită în cordoane:
posterior (tracturile Goli ş i Burdach),
lateral (tarcturile spinotalamic lateral, spinocerebelos,
piramidal) şi
- anterior (tractul spinotalamic anterior).
• Substanţa cenuş ie este împ rţită în coarne:
posterior (neuroni senzitivi ce primesc impulsuri prin
ră dă cinile posterioare ale nervilor spinali),
lateral (la nivel toracal ş i L1-L2 se află neuronii
preganglionari ai sistemului nervos vegetativ simpatic),
- anterior (neuroni motori ai că ror axoni emerg în r dă cinile
anterioare ale nervilor spinali) ş i
- zona intermediară (neuroni de asociaţie pentru integrarea
intra i intersegmentară a funcţiilor medulare).
VI.5.2. NOŢIUNI DE FIZIOLOGIE
Până în luna a treia de viaţă intrauterină poziţia fiec rui

segment medular corespunde vertebrei respective, apoi coloana
vertebrală are un ritm de creş tere mai rapid decât mă duva, apă rând un
decalaj între cele două , astfel încât la nou- nă scut mă duva se termină
la nivelul vertebrelor L2-L3.
Creş terea ulterioară a coloanei vertebrale determină mă rirea
decalajului, astfel încât la adult mă duva se termină la nivelul
vertebrelor L1-L2.
Ca urmare:
s de la nivelul vertebrelor C2 la T10, la numă rul
apofizei vertebrale se adaugă 2 pentru a afla segmentul
medular corespunz tor;
s la nivelul vertebrelor T11-T12 corespunde anatomic
segmentul medular lombar;
S în dreptul vertebrei L1 se află segmentul medular
sacrat.
O leziune medulară determină afectarea funcţiilor motorii,
reflexe i senzitive sub nivelul lezional.
Determinarea nivelului lezional se face prin examinarea:
• Moto rie: care este nivelul superior unde se obţine ră spuns
motor
• Reflexă : care este nivelul unde mai obţinem activitate reflexă
• Senzitiv : care este nivelul superior unde avem sensibilitatea
integră
Leziunea medulară se va afla la nivelul sau deasupra zonei
superioare unde obţinem integritatea funcţiilor motorii, reflexe şi
senzitive.
Vl.5.4. CONSIDERAŢII CLINICE
• Secţiunea medulară total :

S Deficit motor total sub nivelul leziunii: pa raplegie
(pentru leziunile toracale) sau tetraplegie (pentru
leziunile cervicale).
S Abolirea con trolului v olun tar al continenţei
vezicale ş i rectale, cu apariţia retenţiei urinare ş i a
constipaţiei.
S Abolirea tuturor tipurilor de sensibilitate sub
nivelul leziunii.

Ilide - Info Neurologie Examinarea Sandanicairenedavidescu PR

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Ilide - Info Neurologie Examinarea Sandanicairenedavidescu PR

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

• semnul Riddoch: pacientul stă cu braţele întinse, iar mâna

afectată se poziţionează în hiperpronaţie, cu palma în afară .

6 . vorbirea : poate fi scandată , ezitantă , neregulată ca

NORMAL SINDROM CEREBELOS

VII.3. SINDROMUL CEREBELOS:

1) Hipoton ie muscu lară

Nervii cranieni conţin fibre motorii ş i senzitive pentru cap ş i gât

TROHLEAR (IV >

NUCLEUL SOLITAR <X> EUL HIPOGLOS (XII)

Adaptare după L. Wilson-Pauwels

VIII.1. NERVUL OLFACTIV (PERECHEA l-A)

Vlll.1.1. NOŢIUNI DE ANATOMIE

Analizatorul olfactiv este alcă tuit din epiteliul olfactiv, că ile de

VIII.1.2. NOŢIUNI DE FIZIOLOGIE

Olfacţia are proprietatea de a prezenta o mare acomodare,

• Se urmă reş te capacitatea bolnavului de a percepe diferitele

VIII.1.4. CONSIDERAŢII CLINICE

• O fractură anteroposterioară de craniu (în c zu! unui

Prof. Dr. Ovidiu Băjenaru

VIII.2. NERVUL OPTIC (PERECHEA A ll-A)

Examinarea nervului optic poate reprezenta cheia unor

Vlll.2.1. NOŢIUNI DE ANATOMIE

Nervul optic îndeplineş te exclusiv o funcţie senzorial . Retina

VIII.2.2. NOŢIUNI DE FIZIOLOGIE

Imaginea de la nivelul retinei este practic inversată , astfel

VIII.2.3. EXAMINAREA CLINICĂ A ANALIZORULUI VIZUAL

Se procedează la examinarea: 1. pupilelor

Vlll.2.3.1. EXAMINAREA PUPILELOR

Dimensiunea pupilelor poate aduce informaţii cu privire la

VIII.2.3.2. EXAMINAREA ACUITĂŢII VIZUALE

Examinarea acuită ţii vizuale se realizează pentru fiecare ochi

VIII.2.3.3. EXAMINAREA CÂMPULUI VIZUAL

Examinarea câmpului vizual se efectuează monocular, prin

Se examinează toate cele patru cadrane, cerând pacientului

în cazul depistă rii unor defecte de câmp vizual se recurge la

VIII.2.3.4. EXAMINAREA FUNDULUI DE OCHI

Examinarea fundului de ochi se efectuează cu ajutorul unui

11.2. SEMNELE MENINGEALE

Semnele meningeale se obţin prin manevra de elongaţie a

EXAMEN NORMAL = ABSENŢA REDORII DE CEAFĂ

Trebuie să menţionă m că imposibilitatea flexiei capului nu

EDEM PAPILA R ATRO FIE OPTICA

VIII.2.4. CONSIDERAŢII CLINICE

Anumite anomalii de dezvoltare pot determina apariţia ochilor

• Leziuni la nive lul chiasmei optice:

CÂMPUL CÂMPUL VIZUAL

> Dacă este afectată partea laterală a chiasmei (de

CÂMPUL VIZUAL STÂNG

CORTEX PRIMAR VIZUAL

> Afectarea radiaţiilor optice conduce tot la apariţia

Adaptare după M.Mumenthaler

> Leziunile situate la nivelul cortexului vizual primar conduc

VIII.3. NERVII CRANIENI III (OCULOMOTOR COMUN), IV

Având rol în motilitatea globilor oculari (GO) aceş ti nervi

Oblicul superior Dreptul inferior

Miş că rile GO pot fi grupate în 4 tipuri:

VIII.3.1. NERVUL OCULOMOTOR COMUN (PERECHEA A III-A)

Vlll.3.1.1. NOŢIUNI DE ANATOMIE

Nucleul motor al oculomotorului comun se află localizat în

N. FACIAL DGL. PTERIGOPALATIN

x N. COARDA TIM PAN ULUI

Funcţiile sub sis temu lui extrapiramid al:

Midriază RFM Normal A niz ocorie