Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
XENOBIOTICE
Doza medie letala (DL50) – parametru determinat experimental. Reprezinta cantitatea de substanta
(solida/ lichida ) care omoara 50% din lotul de animalele de experienta. Se masoara in mg/kg, mg/m3,
mM/kg.
Concentratia medie letala (CL50) - pentru substantele gazoase, ce patrund inhalator, reprezinta
concentratia care omoara 50% din lotul de animalele de experienta. Unitatea de masura este g/m 3 sau
ppm (parti per milion).
Reactiile de faza I – procese de oxidare, reducere si hidroliza prin care compusii chimici se transforma in
metaboliti cu o toxicitate mult mai mare decat compusul parental:
HIDROLIZA
hidroliza esterolor
carboxilesterazele
amidaze
Faza II este faza in care organismul arunca “in lupta” substante endogene, cu ajutorul carora incearca sa
reduca, sa neutralizeze merabolitii agresivi rezultati in faza I. Aceste reactii sunt reactiile de conjugarae
in urma carora compusii conjugati devin inactivi dpdv toxicodinamic, din liposolubili devin hidrosolubili
si ulterior pot fi eleiminati urinar. Atunci cand aceste substante endogene se epuizeaza apare stare
toxica.
CONJUGARI
glucuroniltransferaza
(glucuronidarea)
sulfotransferaza (sulfoconjugarea)
glutation s-transferaza
(glutationconjugarea)
tioltransferaza
metiltransferaza (metilarea)
n-acetiltransferaza (acetilarea)
In cazul intoxicatiilor acute, eficienţa mãsurilor terapeutice depinde de mai mulţi factori: rapiditatea
intervenţiei terapeutice, timpul scurs de la momentul contaminãrii, doza de substanţã, tipul de
substanţã şi de asemenea, de rãspunsul organismului la mãsurile terapeutice.
Ansamblul de mãsuri terapeutice aplicate în scopul sprijinului medical acordat pacienţilor intoxicaţi face
parte din protocolul terapeutic. In acest sens, principalele etape constau în:
Stabilizare
Evaluare clinicã şi paraclinicã
Mãsuri de scãdere a absorbţiei toxicului
Mãsuri pentru creşterea eliminãrii toxicului
Administrarea antidotului specific
Terapia de susţinere
Evaluare psihiatricã
1.Respiraţia – aportul oxigenului la ţesuturi este necesar pentru o bunã oxigenare; organe vitale precum
creierul, inima, nu pot funcţiona fãrã oxigen; în condiţii de hipoxie, se poate produce decerebrarea sau
degenerescenţa fibrei miocardice. Mãsurile de stabilizare respiratorie constau în:
- Indepãrtarea corpilor strãini; lichidul de vãrsãturã aspirat în cãile aeriene constituie corp strãin
-Introducerea unei pipe Guedel, care împiedicã fenomenul de “înghiţire a limbii” (cãderea posterioarã a
rãdãcinii limbii şi obturarea orificiului glotic)
- Intubaţia oro-trahealã (IOT) şi ventilaţia asistatã (VM) în caz de insuficienţã respiratorie acutã
2. Circulaţia – pacientul intoxicat este într-o stare de şoc, în care intervin mecanisme deprimante cardio-
circulatorii. Scãderea tensiunii arteriale (hipotensiunea) este asociatã cu hipoperfuzia tisularã, care se
traduce prin:
Scãderea presarcinei (scade întoarcerea sângelui venos prin sistemul venos cav,
datoritã venodilataţiei) - datã de nitriţi şi nitraţi
Creşterea postsarcinii – ejecţia sângelui din ventriculul stâng cãtre periferie
întâmpinã o rezistenţã crescutã, prin vasoconstricţia vaselor mari arteriale, aspect
generat de substanţele simpatoadrenergice (amfetaminele, cocaina)
Hipovolemia – scãderea volumului circulant, apare prin pierderea de fluide, datoritã
sindroamelor diareice, hemoragiilor sau aspectelor de diaree şi hemoragie
concomitentã : Diaree – colchicina, compuşii organo-fosforici, ciupercile;
Hemoragii – preparatele medicamentoase cu fier ; Diaree concomitentã cu
hemoragie – compuşii cu arsenic
Scãderea contractilitãţii miocardice – data de beta-blocante, barbiturice, clonidinã
3.Starea Sistemului Nervos central – aspectul deprimant SNC se poate caracteriza prin grade diferite ale
profunzimii comei toxice, fiind un aspect care nu prezintã particularitãţi distincte. Terapia comelor toxice
este dictatã de tipul de substanţã incriminatã, în aplicarea mãsurilor de creştere a eliminãrii.
1. Provocarea de vãrsãturi (emeza) se poate realiza prin administrarea unui emetic – Siropul de Ipeca 30
ml; dacã în 15 minute nu apare voma, se poate repeta administrarea; cu mult timp în urmã se obişnuia
administrarea de apomorfinã, la care s-a renunţat, deoarece fiind derivat morfinic, inducea deprimare
centralã şi putea genera fenomene de aspiraţie. Provocarea de vãrsãturi se poate realiza doar dacã
pacientul este conştient.!! Este contraindicatã la pacienţii în comã (risc de aspiraţie), la hipertensivi,
femei gravide, copii sub 6 luni (fac uşor convulsii), în ingestiile de substanţe corozive sau caustice
2. Spãlãtura gastricã (lavajul gastric) se realizeazã prin introducerea unui tub din material plastic pe cale
oro-gastricã sau naso-gastricã; pe acest tub se introduce ser fiziologic şi se aspirã conţinutul gastric,
repetându-se manevra, pânã când lichidul aspirat devine limpede. Se poate realiza atât la pacienţii
comatoşi, cât şi la cei conştienţi. Este contraindicatã la cei care au ingerat substanţe caustice sau
corozive (risc de perforaţie esofagianã)
3. Diluţia – la pacienţii care au ingerat subtanţe caustice (soda causticã, potasã causticã, acid sulfuric,
acid azotic) sau substanţe corozive (clor), se dezvoltã leziuni cantonate la nivelul porţii de intrare (arsurã
chimicã a buzelor, mucoasei bucale, faringiene, gastrice). Simptomatologia care se dezvoltã constã în
durere, disfagie, sialoree. Dacã la început disfagia este selectivã (doar pentru solide), ulterior devine
totalã (şi pentru lichide). Prin urmare, singura soluţie de decontaminare este scãderea concentraţiei
subtanţei prin diluţie, adicã administrarea de apã sau lapte, PRECOCE, pânã nu intervine disfagia totalã.
Singura indicaţie a laptelui în toxicologie este legatã de acest fenomen de diluţie; în alte situaţii este
contraindicatã (poate creşte absorbţia ssubstanţelor liposolubile).
4. Administrarea de cãrbune activat – o pulbere provenitã din distilarea uscatã a lemnului, administratã
în suspensie apoasã, pe cale digestivã (. Pe sonda naso-gastricã). Cãrbunele activat adsoarbe toate
substanţele medicamentoase; este ineficient în cazul alcoolilor, cianurilor, substanţelor caustice sau
corozive, electoliţilor, derivatelor din petrol, insecticidelor. Doza de cãrbune activat este de 1g/kg. In
medie se administreazã 50 g.
Cãrbune activat – o pulbere provenitã din distilarea uscatã a lemnului, administratã în suspensie apoasã,
pe cale digestivã ( Pe sonda naso-gastricã). Doza de cãrbune activat este de 1g/kg. (50 g)
Contraindicatii : ineficient în cazul alcoolilor, cianurilor, substanţelor caustice sau corozive, electoliţilor,
derivatelor din petrol, insecticidelor.
Diureza fortata –reprezinta administrarea unui diuretic de ansã. Indicatii: pentru substanţele cu
eliminare urinarã; se poate realiza numai dupã repleţia volemicã prealabilã, astfel încât sã poatã fi
menţinut echilibrul hemodinamic
Hemodializa reprezintã eliminarea substanţelor toxice prin schimburile unisens dintre sânge şi un lichid
cu o compoziţie similarã, printr-o membranã semipermeabilã. Pentru a fi dializate, substanţele trebuie
sã fie hidrosolubile, cu greutate molecularã mai micã de 500 daltoni, cu volum de distribuţie redus şi
legare redusã de proteinele plasmatice. Dializeazã foarte bine alcoolii, poliolii, barbituricele.
Administrarea de cãrbune activat seriat înseamnã stabilirea dozei de cãrbune activat, care se
fragmenteazã în doze ce urmeazã a fi administrate din 4 în 4 ore, blocând circuitul entero-hepatic al
unor substanţe toxice: digitalice, salicilaţi, fenotiazine, antidepresive, fenitoina, izoniazida.
Antidoturile sunt substanţe care, acţionând prin mecanisme specifice, împiedicã sau blocheazã efectele
toxice ale diferitelor structuri chimice. Antidoturile sunt medicamente orfane, sunt rare şi nu se pot
constitui în stocuri. Un numãr mic de substanţe din cele cunoscute (aproximativ 5%) au un antidot
specific. Se considerã cã administrarea triadei terapeutice glucozã + naloxonã + vitamina B1 reprezintã
aşa numitul “cocktail de comã” folosit în intoxicaţiile cu substanţe deprimante ale sistemului nervos
central. Glucoza, pentru refacerea depozitelor glucidice epuizate în agresiunea toxicã, vitamina B1
pentru refacerea depozitelor de vitamine spoliate, iar naloxona pentru antagonizarea endorfinelor.
Dintre mecanismele cele mai importante şi cu cea mai mare specificitate amintim:
Anticorpii antidigitalici
Serul antivenin
Hipotermia – încãlzirea activã (administrarea de lichide încãlzite) sau pasivã (învelişuri externe
multiple)
Hipertermia – împachetãri reci; rehidratare
DIAGNOTICUL INTOXICATIILOR ACUTE
Se leagã de pragul convulsivant (este al individului, NU al substanţei); cu cât pragul convulsivant este
mai scãzut, cu atât individul face mai uşor convulsii. Substanţele care scad pragul convulsivant, produc
convulsii.
izoniazida
antidepresivele
antipsihoticele
organo-fosforicele
hipoglicemiantele orale
monoxidul de carbon
plumbul
stricnina
oxigenoterapia hiperbara
4. Neuropatia opticã
Sunt senzoriale, motorii sau senzitivo-motorii. Unele din cele mai severe forme de neuropatie sunt date
de cãtre izoniazidã şi etambutol (tuberculostatice majore), forme de neuropatie senzitivo-motorie, dar
şi nevritã opticã. Nevrita opticã este cunoscutã ca fiind apanajul metanolului.
5. Mioza prin mecanism: central, periferic, local
Diametrul pupilar mic, punctiform, defineşte mioza. Mioza poate sã aparã prin mecanisme diferite, atât
centrale, periferice, cât şi locale
♦ mecanism central
-agonişti alfa adrenergici de tip central (clonidina) – scade tonusul simpatic central şi produce mioza
♦ mecanism periferic
-neurolepticele fenotiazinice
-muscarina
♦ mecanism local – pilocarpina – prin efect local produc miozã, de deschide unghiul irido-
cornean, scãzând presiunea în camera anterioarã a globului ocular
6. Midriaza toxicã
Pupila dilatatã, poate apãrea în condiţii de utilizare uzualã a unor substanţe în terapeuticã (atropina,
antidepresivele, glutetimida, adrenalina, amfetamina), dar poate fi datã şi de compuşî cu toxicitate
extremã şi fãrã efecte terapeutice (monoxid de carbon, cianuri, toluen, benzen, cloroform, etilenglicol,
metanol)
Reflexul pupilar fotomotor este conservat în comele exogene (coma toxicã), fiind element de diagnostic
diferenţial cu alte come (coma endogenã – accidentele vasculare cerebrale sau traumaticã), datoritã
rezistenţei cãilor reflexului pupilar fotomotor la agresiunea toxicã. Excepţia de la regulã este datã de
anticolinergice şi glutetimidã!!
Industriale : hidrocarburi şi solvenţi organici +metale grele – As, Mn, Ag, Al, Pb
Medicamentoase:
Captopril Proteinurie
Analgezice Necroza papilara
Sulfamide Nefrita interstitiala
Aminoglicozide Ataca tubii proximali
Cefalosporine, Penicilina, Ciclofosfamida Hematurie microscopica
Mecanisme :
Existã douã situaţii rare, în care valoarea temperaturii corporale ajunge la 400C – 420C, cunoscute sub
denumirea generalã de hipertermie malignã
● sindromul neuroleptic mailgn – situaţie oarecum similarã, ca tip particular de rãspuns la neuroleptice,
fãrã corelaţie cu doza sau durata de acţiune, caracterizat prin: hipertermie, conştienţã fluctuantã,
contracturã muscularã generalizatã, rabdomiolizã, reacţii vegetative de însoţire severe; are drept
consecinţã insuficienţa renalã acutã, deshidratarea marcatã şi posbilitatea de apariţie a convulsiilor
Scãderea temperaturii corporale prin creşterea rezistenţei vasculare periferice şi scãderea indexului
cardiac, apare în intoxicaţiile cu narcotice morfinice, cu monoxid de carbon, cu barbiturice, în
supradozele de insulinã.
Datele din literatura de specialitate citeazã în cazul hipotermiei toxice “bradicardia cu unde Osborne”,
aspect electrocardiografic de bradicardie, cu supradenivelarea punctului joncţional (j) creâund un aspect
de pseudosupradenivelare de segment ST.
Unele stãri patologice pot fi uşor recunoscute dupã halena specificã. Astfel de stãri patologice apar şi în
toxicologia clinicã:
halena cetonicã – stãrile de diabet zaharat dezechilibrat (stãrile cetoacidozice), etilismul acut
mirosul amoniacal – stãrile uremice
migdale amare – cianurile
ouã alterate – hidrogenul sulfurat
peşte – insuficienţa hepaticã
usturoi – arsenicul, compuşii organo-fosforici
14. Coloraţii urinare caracteristice
Pacienţii în stare criticã în unitãţile de terapie intensivã toxicologicã, fiind cateterizaţi uretro-vezical,
urina colectatã în pungile colectoare paote avea coloraţii diferite, în funcţie de substanţele care sunt
eliminate
Coma este o stare patologicã, în care organismul nu mai reacţioneazã cu mediul înconjurãtor şi în funcţie
de gradul de afectare a funcţiilor vitale, poate fi mai superficialã sau mai profundã. Coma nu are
specificitate pentru cazurile de intoxicaţii acute, nu sunt elemente care sã defineascã o comã toxicã în
mod specific. Poate un debut brusc, în urma unei supradoze de opiacee, sau barbiturice, sau inhalarea de
cianuri, dar nu sunt elemente de spcificitate generale care sã defineascã coma toxicã.
Scala Reed de come este scala dupa care se face evaluarea comelor toxice. Parametrii de referintã sunt:
rãspunsul verbal, rãspunsul la stimuli dureroşi, reflexele şi funcţiile vitale. Scala de come Reed este o
scalã progresivã în care abolirea unui parametru duce la trecerea în gradul urmãtor:
coma gradul 0 - o comã superficialã, vigilã, în care pacientul este somnolent, poate fi uşor trezit
prin orice fel de stimuli, fãrã afectarea reflexelor sau a funcţiilor vitale, are prognostic bun
coma gradul I – primul parametru este abolit, pacientul nu rãspunde la stimuli verbali, dar
pãstreazã rãspunsul la stimuli nociceptivi, reflexele şi funcţiile vitale nealterate; prognosticul
este favorabil;
coma gradul II – şi al doilea parametru este abolit, nu mai rãspunde nici la stimuli dureroşi, dar
pãstreazã reflexele şi funcţiile vitale nealterate; prognosticul este favorabil;
coma gradul III – al treilea parametru de referinţã este abolit – pacientul este complet areactiv,
reflexele sunt abolite, dar funcţiile vitale încã se pãstreazã; prognostic rezervat;
coma gradul IV – şi ultimul parametru de referinţã este abolit – pacientul este areactiv, fãrã
reflexe, iar funcţiile vitale – circulaţia şi respiraţia sunt profund alterate; prognostic nefavorabil
In formele de agresiune metabolicã, printre care şi agresiunea toxicã, se produc o serie de modificãri în
echilibrul acido-bazic. Termenul de “anionic gap” reprezintã un deficit, o lipsã de anioni, o “groapã”
anionicã. In realitate, “groapa de anioni”, deficitul anionic înseamnã cã anionii sunt deficitari. Cum
anionul bicarbonic este cel mai important, deficitul de bicarbonat traduce acidoza metabolicã. Cum în
ecuaţia matematicã, acest anionic gap reprezintã diferenţa între suma cationilor şi cea a anionilor, în
valoare absolutã de 12 mEq/l, scãderea anionilor va duce la creşterea valorii anionic gap, deci a acidozei
metabolice. Hiatus anionic= Na+Cl- HCO3
Hiatusul anionic apare prin ingestia crescutã de substanţe acide (ingestia unor doze mari de barbiturice)
sau producţia endogenã de acizi organici (ingestia de metanol genereazã prin metabolizare endogenã
acid formic, crizele convulsive duc la o acidozã lacticã).
Ca exemple de substanţe care genereazã anionic gap cele mai cunoscute sunt substanţele cu grupãri
hidroxil (alcoolii şi poliolii), la care se mai pot adãuga şi substanţele convulsivante ,stricnina, salicilati,
izoniazida.
Osmolalitatea crescutã a unor substanţe se traduce prin capacitatea lor de a produce deshidratare.
Diferenţa dintre osmolalitatea mãsuratã şi cea calculatã defineşte hiatusul osmolal, cu o valoare de 10
mosm. Valori mai mari de 10 mosm reprezintã o osmolalitate crescutã. Ca exemple, tot substanţele cu
grupãri hidroxil sunt reprezentative, având efecte hiperosmolare.(manitol, glicerol, sorbitol, etilenglicol,
etanol, metanol, izoniazida, acetona)
2.toxidromul anticolinergic – dacã sindromul colinergic este caracterizat de hipersecreţie exocrinã, cel
anticolinergic este exact opus, cu tegumente şi mucoase uscate, ileus, tahicardie, glob vezical, midriazã,
halucinaţii;
3.toxidromul narcotic – supradozele de opiacee duc la depresie centralã, depresie respiratorie,
bradicardie, colici abdominale, miozã punctiformã; ! Dg. Diferential cu sindromul muscarinic: sindromul
narcotic NU prezinta hipersecretie exocrina.
Benzodiazepinele fac parte dintr-o categorie de medicamente cu o largã utilizare în scop terapeutic,
având efect miorelaxant, anxiolitic şi hipnotic. Pe lângã efectul lor terapeutic, benzodiazepinele au şi
efecte secundare. Unul din aceste efecte constã în deprimrea respiraţiei. O dozã de 2 g produc
deprimarea moderatã a respiraţiei. Cu cât durata de acţiune a benzodiazepinei este mai scurtã, cu atât
deprimarea respiratorie este mai accentuatã.
◊ ULTRASCURTĂ :Midazolam;Triazolam
◊ SCURTĂ:Lorazepam, Oxazepam
◊ LUNGĂ:Clordiazepoxid, Clorazepat,Clonazepam,Diazepam,Flurazepam
Mecanismul toxicitãţii acute :Benzodiazepinele sunt agonişti GABA-ergici. Acţioneazã asupra situsului
de legare al benzodiazepinelor din receptorul GABA-ergic, având efecte protectoare asupra Sistemului
Nervos Central.
Simptomatologia intoxicaţiei acute cu benzodiazepine este de tip deprimant SNC, cu fenomene clinice
de sedare, somnolenţã, diplopie, disartrie, ataxie, deprimarea funcţiilor ,intelectuale.
Coingestia altor deprimante SNC poate face ca intoxicaţia sã capete un caracter mai sever, prin
potenţarea reciprocã a efectlului deprimant.
1. Stabilizarea :
2. Decontaminarea :emezã, dacã pacientul este conştient , spãlãturã gastricã dacã pacientul este
comatos , cãrbune activat 50 g
FLUMAZENIL 0.3 mg în bolus iniţial; se pot administra în bolus pânã la 2 mg în interval de 1 minut; în
perfuzie continuã pe injectomat ; doza totalã/24 ore – 10 mg
2. Barbituricele. Manifestãri clinice precoce şi tardive în intoxicaţia acutã. Metode specifice de creştere a
eliminãrii
Barbituricele sunt substanţe medicamentoase foarte folosite în terapie, datoritã efectului lor hipnotic.
Un alt efect al barbituricelor este efectul anticonvulsivant. Utilizarea lor în terapie îşi gãseşte locul în
anesteziologie. Unele anestezice cu duratã ultrascurtã (tiopental) sunt folosite în inducţia hipnoticã, dar
produc şi efecte deprimante respiratorii. Cu cât durata de acţiune este mai scurtã, cu atâţ deprimarea
respiratorie este mai severã:
Doza toxicã în cazul barbituricelor este de 5 – 10 ori mai mare decât doza hipnoticã.
Efectele deprimante respiratorii sunt mediate de sinapsele inhibitorii gaba-ergice, prin fixarea lor pe
situsul de legare pentru barbiturice. Pe fondul deprimãrii respiratorii, al deprimãrii centrale şi comei,
poate surveni efectul letal. Barbituricele reduc transmisia noradrenergicã; produc efecte deprimante
respiratorii de tip central şi efecte deprimante cardio-circulatorii.
Simptomatologie
Efectele precoce apar în primele douã ore de la ingestie şi constau în deprimare respiratorie. Pe
fondul depresiei respiratorii poate surveni decesul.
Efectele tardive constau în deprimarea cardio-circulatorie, deprimare miocardicã, insuficienţã
circulatorie perifericã. Clinic, pacientul prezintã tegumente cianotice, reci, un puls slab, filiform
şi rapid şi este oligo-anuric, pe fondul scãderii perfuziei renale.
Pupila are iniţial aspect miotic; în stadiile de comã depãşitã apare midriaza.
Coma barbituricã cuprinde 5 stadii de comã dupã Scala Reed. Stadiile III şi IV, fiind însoţite de
hipotermie toxicã, pe lângã suportul ventilator, vasopresor şi inotrop pozitiv, necesitã şi mãsuri de
încãlzire.
Un aspect mai putin specific, ce poate fi înregistrat în intoxicaţia cu barbiturice se referã la leziunile
buloase, ce apar într-un procent de 4 – 7%, nefiind specifice barbituricelor; ele pot fi semnalate şi în
intoxicaţiile cu antidepresive triciclice sau intoxicaţiile cu monoxid de carbon. Aceste leziuni se
localizeazã în zona calcaneanã, retromaleolarã, a geunchilor şi se prezeintã sub forma unor flictene mari,
cu conţinut sero-citrin sau sangvinolent; necesitã îndepãrtarea lor chirurgicalã, mãsuri locale de
antisepsie şi generale de antibioterapie profilacticã.
2.Decontaminarea: emezã, dacã pacientul este conştien, spãlãturã gastricã dacã pacientul este comatos,
cãrbune activat 50 g
Cãrbunele activat, având eficienţã în intoxicaţiile medicametoase, administrarea de doze seriate creşte
gradul de eliminare, prin scãderea timpului de înjumãtãţire al barbituricului, prin exsorbţia entero-
capilarã; în cazul fenobarbitalului aceastã scãdere a fost calculatã, de la 110 ore la 19 ore;
Incã de la descoperirea lor, antidepresivele au fost folosite în tratamentul depresiei. Ele reduc simptome
precum tristeţea, pierderea speranţei. Altele sunt folosite pentru combaterea bulimiei, atacurilor de
panicã, enurezisului, manifestãrilor compulsiv – obsesive. Efectul antidepresivelor se instaleazã dupã 2 –
3 sãptãmâni de tratament. Principalul efect al antidepresivelor este reprezentat de blocarea aminelor în
terminaţiile nervoase, prin competiţie cu carrierul. Astfel influenţeazã indirect eliberarea
transmiţãtorilor prin blocarea presinapticã a receptorilor α2 adrenergici. Produşii de metabolism ai
antidepresivelor au activitate farmacologicã importantã şi diferã de compusul iniţial prin selectivitatea
lor pentru serotoninã şi noradrenalinã.
Efectele clinice în intoxicaţia acutã cu antidepresive apar dupã un timp de latenţã de aproximativ 4 ore.
Sunt descrise 3 sindroame clinice mari:
- datoritã blocãrii recaptãrii noradrenalinei în cord, existã riscul producerii unor aritmii ventriculare
maligne şi al apariţiei morţii subite;
- în intoxicaţiile severe cu doze mari de antidepresive, pe fondul tahicardiei sinusale apar bradiaritmii, ce
pot genera asistolã, refractarã la manevrele de resuscitare;
- deprimarea respiratorie este moderatã. Hipoxemia consecutivã poate fi un factor agravant pentru
tulburãrile cardiovasculare.
SINDROMUL ANTICOLINERGIC - precede coma şi este prezent constant pe toatã durata comei.
Manifestãrile anticolinergice sunt complete: tahicardie, midriazã, uscãciunea tegumentelor şi
mucoaselor, ileus, glob vezical; tremorul fin al extremitãţilor, agitaţia psiho-motorie, delirul, vorbirea
sacadatã.
SINDROMUL NERVOS CENTRAL ACUT - coma reprezintã o manifestare ce apare la 60% din cazuri.
Profunzimea comei depinde de dozã şi este caracterizatã de agitaţie, manifestãri de tip piramidal,
miscãri distonice, hipertonie, hiperreflexie tendinoasã. Durata comei este redusã (sub 24 ore). O comã
prelungitã sugereazã asocierea cu alte deprimante SNC. Convulsiile mimeazã starea de grand mal şi sunt
consecinţa scãderii pragului convulsivant.
Tratamenul intoxicaţiei acute cu antidepresive ciclice este complex. Efectul terapeutic depinde de
rapiditatea instituirii tratamentului, dacã luãm în considerare efectele cardio-vasculare ce pot evea efect
letal. Aceste manifestãri sunt de o gravitate extremã, producându-se pe fondul unei acidoze cu efect
cardiotoxic.
2. Combaterea acidozei este necesarã pentru a scãdea riscul deprimãrii circulatorii, pentru a reduce
hipotensiunea, bradicardia, ectopiile ventriculare In acest scop se administreazã bicarbonat de sodiu
8.4% 1 – 2 mEq/kg. Creşterea contractilitãţii miocardice şi a conducerii intracardiace se poate realiza cu
fenitoin 5 – 7 mg/kg administrat pe injectomat, cu ritm controlat. Combaterea disritmiilor ventriculare
se realizeazã prin administrarea de lidocainã iniţial în bolus, ulterior în perfuzie endovenoasã.
Restabilirea echilibrului volemic se asigurã prin administrarea intravenoasã de soluţii cristaloide sau
polielectrolitice, sânge, plasmã. In asigurarea cãii de administrare este preferabilã cateterizarea unei
vene periferice sau centrale. Substituenţii de plasmã (dextranii, derivaţii de gelatinã Haes, albuminã
umanã, derivaţii de amidon, polivinilpirolidonã) sunt frecvent întrebuintati în terapia intensivã de
înlocuire volemicã. In acest scop se folosesc:• Derivaţii de gelatinã. Produsele cele mai întrebuinţate de
gelatinã sunt: Plasmagel, Physiogel, Haemacel;Albumina umanã soluţie 5% sau 15 - 25% (soluţie
hipertonã) creşte presiunea osmoticã a plasmei, transferul de lichid interstiţial în vase începând de la 15
minute dupã administrare.Haes sol 6% sau 10% (Hidroxi Ethyl Starch ) cu activitate coloid oncoticã
mare;, Vasopresoarele - cu indicaţii - legate de menţinerea temporarã a funcţiei circulatorii pe timpul
transportului şi pânã la începerea unui tratament eficace intensiv de refacere volemicã.
Decontaminarea
emeza este contraindicatã datoritã absorbţiei rapide a antidepresivelor şi riscului mare de producere a
convulsiilor;
Creşterea eliminãrii -datoritã legãrii puternice de proteinele plasmatice, hemodializa nu are eficienţã în
eliminarea antidepresivelor din organism;
SINDROMUL ANTICOLINERGIC - este incomplet; alfa blocarea perifericã face ca pupila sã fie mioticã;
celelalte semne anticolinergice periferice sunt manifeste - tahicardie, uscãciunea tegumentelor si
mucoaselor, ileus, glob vezical.
Tratamenul intoxicaţiei acute cu neuroleptice cuprinde mãsuri de terapie intensivã, uneori cu o mare
complexitate, datoritã rãspunsului terapeutic dificil.
Stabilizarea
1.Stabilizarea respiratorie
2.Stabilizarea cardiovascularã
Noradrenalina este utilizatã în reechilibrarea hemodinamicã, atunci când celelalte mãsuri de terapie
intensivã sunt ineficiente; prin efectul competitiv la nivelul receptorilor alfa adrenergici, noradrenalina
este un excelent mijloc terapeutic de reechilibrare hemodinamicã.
Decontaminarea
Creşterea eliminãrii
Toate manifestãtile pot fi reunite într-o triadã clinicã: CONVULSII - ACIDOZĂ - COMĂ
In terapia intoxicaţiei acute cu izoniazidã, combaterea convulsiilor reprezintã prima prioritate. In acest
sens trebuie administrat un anticonvulsivant. Cel mai utilizat este Diazepamul, administrat intravenos 5
mg. Cum crizele convulsive sunt repetitive, sunt necesare doze repepate de diazepam i.v, cu riscul de a
induce depresie respiratorie iatrogenã. In acest caz, se ridicã necesitatea intubaţiei oro-traheale şi a
ventilaţiei asistate, pentru a putea administra dizepamul fãrã riscul de deprimare respiratorie.
Administrarea altor anticonvulsivante este contraindicatã( Fenobarbitalul şi fenitoina). In scopul
reducerii riscului de depresie cardiovascularã se impune combaterea acidozei prin administrarea de
substanţe alcalinizante de tipul bicarbonatului de sodiu 8.4% 1 – 2 mEq/kg.
Decontaminarea
Creşterea eliminãrii
Terapia de susţinere : Pacientul trebuie monitorizat clinic şi paraclinic, pentru a preveni apariţia
disfuncţiilor ventilatorii şi cardiocirculatorii. Monitorizarea acido-bazicã este necesarã pentru controlul
paraclinic al acidozei.
Acetaminofenul, un compus chimic cu efecte analgezice şi antiinflamatorii, este larg utilizat în diferite
afectiuni, datoritã efectului remarcabil la doze terapeutice. Supradozarea poate duce, prin apariţia
produşilor de metabolism (metaboliţilor) la fenomene severe de insuficienţã hepaticã şi renalã acutã.
Simptomatologia în intoxicaţia cu paracetamol este legatã atât de fenomenele de iritaţie digestivã, cât şi
de cele de afectare hepato-renalã. Evoluţia clinicã în intoxicaţia acutã cu paracetamol este înşelãtoare,
cu perioade de acutizare şi perioade de falsã acalmie
1.Stadiul iniţial - debutul (0 - 24 de ore) – este lent, caracterizat de fenomene digestive şi vegetative
Anorexie
Greaţă, vomă
Letargie
Diaforeză
3.Stadiul hepatic (3-4 zile) – stadiu în care simptomatologia este recurentã, cu intensitate mare şi
apariţia fenomenelor de encefalopatie hepaticã progresivã (tulburãri de glicoreglare, tulburãri
metabolice, sângerare activã datoritã hiposintezei factorilor de coagulare, icter)
Vărsături
Confuzie
Letargie
Comă
Icter
Sângerare
Moarte posibilă, prin insuficienţă acută hepatică(4-18zile)
Tratament:
5. Administrarea de antidot specific:oral - N-acetilcisteina 140 mg/kg corp iniţial, 70 mg/kgc la 4 ore, 3-
4 zile; intravenos - soluţie terapeuticã preferatã în situaţii ciritice - diluat în glucozã 5%, 150 mg/kg în
15 min şi 50 mg/kg x 3/zi ulterior; N-acetilcisteina este un donor de grupãri sulfhidril (-SH), contribuind
la refacerea glutationului epuizat prin agresiunea toxicã; nu se administreazã în bolus intravenos pentru
cã produce hipotesiune severã; se preferã precursorii de glutation şi nu glutationul sintetic (nu
penetreazã intracelular)
Se mai pot administra aminoacizi esenţiali (metionina 2,5g la 4 ore), penetrabilitatea intracelularã fiind
foarte bunã şi capacitatea de detoxifiere mare
7. Transport în terapie intensivă pentru aplicarea unor metode de eliminare (alternativ) şi terapie:
hemodializă, hemoperfuzie, plasmafereză
7. Salicilaţi. Efecte sistemice în intoxicaţia acutã cu salicilaţi. Terapia specificã de creştere a eliminãrii
Salicilaţii sunt utilizaţi ca analgezice, antiinflamatoare şi antipiretice. Doze de aproximativ 500 mg/kg la
adult au potenţial letal.
Studiile clinice au arãtat cã în funcţie de dozã, efectele clinice sunt diferite . La doze normale se dezvoltã
sindromul salicilat. La doze medii survin manifestãri clinice care pot evolua cãtre insufucienţã renalã,
insuficienţã respiratorie şi comã, iar dozele mari au efect letal.
!Stimularea centrului respirator direct determinã creşterea producţiei de dioxid de carbon creşterea
concentraţiei de dioxid de carbon în patul capilar la nivelul SNC stimuleazã centrul respirator şi
determinã apariţia hiperventilaţiei; hiperventilaţia conduce la alcalozã respiratorie; intervenţia
mecanismelor compensatorii cu eliberarea protonilor H+ extracelular şi eliminarea bazelor (HCO3 -)
urinar va determinã apariţia acidozei metabolice. Decuplarea fosforilãrii oxidative duce la creşterea
metabolismului, intensificarea consumului de oxigen, creşterea producţiei de cãldurã şi apariţia unei
uşoare hipertermii. Succesiunea hiperventilaţie – alcalozã respiratorie – acidozã metabolicã –
hipertermie reprezintã sindromul salicilat clasic.
- Digestive : Epigastralgii, Greaţă, vomă , Hematemeză posibilă (efect coroziv cu afectare vascularã)
Prin efect asupra endoteliului pulmonar apare edem pulmonar acut noncardiogen
Tratamentul intoxicaţiei acute cu salicilaţi vizeazã combaterea efectelor erozive asupra mucoasei
digestive, compensarea pierderilor volemice datotrate vãsrsãturilor, hemoragiilor şi de asemenea,
corectarea deshidratãrii, a hipertermiei şi mãsuri de creştere a eliminãrii.
Decontaminare
Opiaceele sunt folosite din cele mai vechi timpuri ca analgezice majore.
Cele mai utilizate droguri de abuz, sunt drogurile opioide. Cuvântul “opiu” provine din numele grecesc
“opion” pentru suc. Din sucul capsulelor de mac este obţinut opiul. Opioizii interacţioneazã cu receptorii
μ, k, δ si σ, având drept consecinţe obţinerea unor efecte analgezice şi deprimante. Intoxicaţia acutã
apare în urma folosirii de cãtre toxicoman a unor doze de substanţã opioidã, în scopul obţinerii
senzaţiilor de euforie şi detaşare. Dozele diferã de la un individ la altul. Toxidromul narcotic (opioid) se
caracterizeazã prin urmãtoarele semne:
Injectarea provoacã imediat o reacţie intensã de euforie (flash), dupã care urmeazã o stare de relaxare,
destindere, stare ce dureazã 2-6 ore. Supradozarea provoacã fenomene de depresie respiratorie şi/sau
centralã.
Tratamentul intoxicaţiei acute cu opiacee este complex şi trebuie instituit rapid, în scopul combaterii
efectelor deprimante respiratorii şi a stãrilor hipoxice, cu efecte letale:
- oxigenoterapie
- suport ventilator în caz de necesitate
Toxicomania este definitã ca “obişnuinţa morbidă de a folosi doze repetate şi crescânde de substanţe
toxice”. Toxicomania este caracterizată de dorinţa de a continua consumarea drogului în scopul
dobândirii stării de bine pe care acesta o generează.
“Dependenţa de drog”, conform definiţiei date de OMS, în 1969 reprezintă: “starea psihică sau fizică ce
rezultă din interacţiunea unui organism şi a unui drog caracterizată prin modificări de comportament şi
alte reactii, însoţite întotdeauna de nevoia (compulsiunea) de a lua substanţa respectivă în mod
continuu sau periodic pentru a-i resimţi efectele sale psihice şi uneori pentru a evita suferinţele generate
de absenţa lui. Starea de dependenţă este însoţită sau nu de toleranţă”.
- dependenţa psihică – dorinţa imperioasă şi irezistibilă de a continua consumul unui drog pentru a retrăi
efectele acestei substanţe psihoactive;
Tratamentul sindromului de întrerupere este complex, constând în prima fazã în cura de dezintoxicare
somaticã (terapie de reechilibrare hidroelectroliticã, acido-bazicã, antiinflamator, sedativ-hipnotic,
antispastic, antiemetic, hepatotrop, neuroleptic); clonidina reduce intensitatea fenomenelor de
abstinenţã, prin blocarea fenomenelor de tip simpatoadrenergic de însoţire. O a doua curã terapeuticã
este cura de terapie pshihicã, cu psihotrope, dublatã de consiliere psihologicã.
somn agitat rinoree
midriazã greaţã
anorexie vomã
iritabilitate diaree
tremor tahicardie
insomnie hipertensiune
anxietate deshidratare
Ingestia sau inhalarea de hidrocarburi alifatice creazã fenomenul de iritaţie chimicã a parenchimului
pulmonar, generând aşa numita pneumonitã chimicã. Respectiv o zonã de inflamaţie acutã chimicã a
parenchimului pulmonar, care se poate suprainfecta cu germeni bacterieni şi sã se suprapunã o
adevãratã pneumonie de tip infecţios. De asemeni, ingestia de hidrocarburi alifatice comportã riscul de
aspiraţie pulmonarã; inhalarea de vapori sau aspiraţia va determina aceleaşi fenomene de pneumonitã
chimicã şi ulterior infecţioasã.
Compuşi de tipul lubrefianţi, motorinã, ulei de motor, pot genera prin aspiraţie fenomene de pneumonie
lipoidã.
Generaţia urmãtoare cloroformului (triclormetan), tetraclorura de carbon are un atom de clor în plus.
Dacã în urmã cu câtiva zeci de ani cloroformul era folosit ca narcotic inhalator, dar şi un bun solvent
organic, a fort eliminatã din uzul terapeutic datoritã faptului cã sensibiliza cordul la catecolamine.
Tetraclorura de carbon recunoscutã ca având toxicitate extrem de ridicatã. Are un miros specific eteric,
este volatilã şi nu este inflamabilã. Doza letalã este 90 – 100 ml pe cale oralã, cu o mare variabilitate
individualã. Se absoarbe bine atât pe cale digestivã, cât şi inhalatorie şi tegumentarã. Având un caracter
liposolubil, se depoziteazã în ţesuturile grase, rinichi şi ficat.
Cea mai mare parte se eliminã pe cale pulmonarã (50% - 80%). Restul se metabolizeazã generând
radicali liberi triclormetil, care vor produce peroxidarea lipidelor membranare hepatocitare şi necrozã
hepaticã. La nivel renal se produce necroza tubularã acutã cu insuficienţã renalã consecutivã.
Clinic – debutul are loc prin fenomene deprimante asupra SNC : cefalee , slãbiciune , ataxie convulsii
tonico-clonice
Ulterior diaree ,Febrã ,disfuncţie hepaticã transaminaze crescute , hepatomegalie , icter , tulburãri de
coagulare
Efectul letal se poate datora deprimãrii respiratorii sau a apariţiei tulburãrilor de ritm ventricular.
In evoluţie leziunile hepatice apar în aproximativ 3 zile, iar insuficienţa hepaticã se instaleazã
aproximativ în 7 zile. In lipsa unui tratament eficient, decesul survine datoritã insuficienţei hepato-renale
severe. Insuficienţa renalã se poate instala chiar şi în lipsa insuficienţei hepatice şi poate constitui cauzã
de deces.
Hidrocarburã aromaticã polihalogenatã, dioxina a fost folositã în rãzboiul din Vietnam de cãtre militarii
americani, ca defoliant (determina cãderea frunzelor şi împiedica militarii vietnamezi sã se ascundã în
pom). In prezent dioxina s-a dovedit a avea o toxicitate de temut, dar singura formã care poate produce
efecte este “laptele de dioxinã”. Forma inhalatorie nu prezintã consecinţe. In mod normal arderea
substanţelor organice, a benzinei, a deşeurilor, elibereazã în aerul atmosferic dioxinã, pe care populaţia
o inhaleazã. Nu produce efecte toxice. Ingestia “laptelui de dioxinã” duce la apariţia unor manifestãri
clinice caracteristice, care au duratã lungã şi nu au tratament.
Dioxina acţioneazã asupra unui receptor pentru hidrocarburi aromatice, localizat în citoplasmã; de aici
ajunge prin translocaţie la nivelul nucleului şi interacţioneazã cu elementele de rãspuns la dioxinã;
interferã cu:
genele care codificã citocromul P450;
genele care controleazã factorul de creştere epidermicã;
Receptorul pentru hidrocarburi aromatice induce expresia protooncogenelor şi a factorilor care perturbã
creşterea şi diferenţierea celularã.Inducţia citocromului P450 duce la activarea unor xenobiotice.
Timpul de înjumãtãţire al dioxinei la om este de 7,1 ani. Fiind liposolubilã, se distribuie în ţesuturile
grase.
imunotoxicitate
toxicitate hepaticã
carcinogenezã
teratogenezã
cloracnee
6. Etanolul. Etape de transformare metabolicã. Efecte clinice în diferite stadii funcţie de nivelul
alcoolemiei. Principiile terapiei în etilismul acut
Alcoolul etilic a fost folosit de oameni din cele mai vechi timpuri: aliment, bãuturã, ingredient în
ritualuri, conservant, medicament farmaceutic (dezinfecţia rãnilor) sau ca analgezic cu eficacitate
centralã şi perifericã. Alcoolul etilic se obtine prin fermentaţia alcoolicã a diverselor sucuri dulci de
fructe, continând glucide, urmatã apoi de distilare.
NIVELUL CONCENTRATIEI SANGVINE= DOZA (mg etanol consumat) / VD(l/kg) x greutate corp (kg) x 10
VD = 0,6 L/Kg
în industrie ca: solvent pentru obţinerea unor diferite substanţe ; conservant ; în industria farmaceuticã
ca vehicul şi prepararea unor forme farmaceutice
Alcoolul etilic este asimilat de cãtre organismul uman deoarece gruparea acetil din cei doi metaboliţi
rezultaţi din metabolizare (acetaldehida şi acidul acetic) sunt regãsite şi în substratul enzimatic propriu al
organismului (acetilcoenzima A). Prin urmare, este recunoscut şi asimilat.
Aproximativ 2% din alcoolul ingerat se eliminã nemodificat, putând fi detectat în variate probe biologice
(urinã). O parte se eliminã prin plãmâni, fiind simtitã halena acetonicã specificã etilismului acut.
Alcoolul etilic are efecte de deprimare a SRAA şi modificã transportul transmembranar ionic. Existã o
relaţie clarã între gradul de intoxicaţie şi gradul de dezorganizare membranarã. Cea mai mare
sensibilitate la alcool o prezintã lobul frontal, afectarea sa ducând la afectarea cunoaşterii; urmeazã
lobul occipital, cu afectarea vederii şi ulterior cerebelul, cu afectarea echilibrului.
0.01 – 0.05 SOBRIETATE FARA EFECTE APARENTE ;COMPORTAMENT – NORMAL ; MODIF USOARE TESTE
SPECIFICE
In stadiul de euforie, o anumitã categorie de neuroni, denumiţi neuroni inhibitori, sunt stimulaţi de
alcool, ducând la efecte pseudoexcitatorii – scad inhibiţiile, pacientul devine logoreic, euforic, creşte
autoîncrederea, dar scad atât atenţia, cât şi controlul, judecata şi performanţele.
In continuare, creşterea concentraţiilor sangvine ale alcoolului etilic duc la apariţia unor efecte ce paot
avea chiar şi efecte letale, dacã nu se intervine terapeutic
0.18 – 0.30 CONFUZIE DEZORIENTARE, CONFUZIE MENTALA, AMETEALA, STARI EMOTIONALE EXAG,
DIPLOPIE, ↓ SENS DURERE, TULBURARI VORBIRE, INCOORDONARE MOTORIE
0.27 – 0.40 STUPOARE APATIE, INERTIE GENERALA, ↓RASP. LA STIMULI, DEPRIMARE COORD.
MUSCULARA, INCAPACITATE DE A STA SAU MERGE, VOMA, INCONTINENTA, TULB CONSTIENTA, SOMN,
STUPOR
0.35 – 0.50 COMA ABOLIREA CONSTIENTEI, COMA, NARCOZA, DEPRIMAREA SAU ABOLIREA
REFLEXELOR,↓ T°, INCONTINENTA, TULB. CIRCULATORII, RESPIRATORII, POSIBILA MOARTE
Paraclinic se deceleazã:
Tratament
- Poziţionarea pacientului în poziţie de siguranţã (decubit lateral stâng) pentru a preveni aspiraţia
traheo-bronşicã
Decontaminarea – nu este indicatã datoritã absorbţiei rapide şi complete a etanolului. Cãrbunele activat
nu are eficienţã.
Creşterea eliminãrii
- un numãr de studii controlate vizând eficienţa naloxonei în intoxicaţia acutã etanolicã; nu a fost
doveditã eficienţa directã a naloxonei ca antidot specific;
- s-a încercat administrarea de fructozã; s-a constatat cã a crescut metabolizarea cu 25%, dar nu poate fi
utilizatã în mod uzual, datoritã reacţiilor sistemice severe – rush, greaţã, vãrsãturi abundente şi colici
abdominale.
- datoritã caracterului hidrosolubil, alcoolul etilic poate fi eliminat prin hemodializã, atunci când
concentraţia sangvinã a alcoolului ajunge la 0,5g% sau în cazuri de insuficienţã hepaticã severã; prin
hemodializã creşte eliminarea alcoolului de 3 – 4 ori.
Celelalte mãsuri terapeutice se referã la compensarea deficitelor nutriţionale (vitamina B1, B6),
neurotrope şi în cazurile însoţite de alterarea funcţiilor vitale, suport ventilator sau vasopresor.
Alcoolul metilic (CH3 - OH), este întrebuinţat în industrie ca solvent pentru lacuri şi vopsele, sau la
prepararea formolului. Metanolul e un lichid incolor, transparent, inflamabil şi volatil, cu miros
asemănător etanolului, dar mai puţin persistent, atunci când se află în stare pură. Este miscibil cu apa în
orice proporţii, ca de altfel si cu mulţi solvenţi organici.
Doza minimă letală (DML) pentru metanol este situatã între 0,3 – 1 g/kg sau 15 ml din soluţia de
metanol 40%.
Metanolul pãtrunde în organism pe cale digestivă, transdermică şi mai puţin inhalatorie, fiind apoi
distribuit rapid în compartimentele lichidiene ale organismului. Nivelul plasmatic maxim se regãseşte la
30 – 60 minute dupã ingestie. Fenomenele clinice apar dupã o latenţã de 4 ore. Volumul aparent de
distribuţie este de 0.6 l/kg. Se distribuie în compartimentele bine irigate (lichid cefalorahidian, fluide
oculare). Metabolizarea are loc la nivel hepatocitar, prin oxidare secvenţială, trecând prin stadiile de
formaldehidă, acid formic şi, în final, dioxid de carbon şi apă. Formaldehida şi acidul formic reacţioneazã
cu proteinele organismului.
În etapa a doua, formaldehida este rapid oxidată la acid formic, sub cataliza aldehiddehidrogenazei.
Acidul formic este oxidat lent în prezenţa acidului folic la dioxid de carbon şi apã.
Nivele de aproximativ 50 mg% metanol sunt sugestive pentru o intoxicaţie semnificativã şi reprezintã o
indicaţie pentru hemodializa de urgenţã.
Tratament
Prin eliminarea metaboliţilor toxici care se produc permanent, acidoza metabolicã este foarte severã,
generând fenomene de deprimare respiratorie şi cardiocirculatorie. Prin hemodializã se eliminã
metaboliţii toxici şi deci, se reduce şi acidoza metabolicã.
Concentraţia sangvinã a alcoolului etilic pentru a avea eficienţã antidoticã trebuie sã fie situatã la valori
de 100 – 150 mg%. Se administreazã soluţie 10% intravenos 530 ml sau soluţie 43% pe cale oralã 125
ml. Administrarea alcoolului etilic continuã şi în timpul dializei 228 ml/h sol. 10% intravenos pe
injectomat cu 54 ml/h.
- acid folic - este cofactor în transformarea acidului formic în produşi netoxici; acidul folic creşte
transformarea acidului formic în dioxid de carbon şi apã
9. Etilenglicolul. Etape de transformare metabolicã. Manifestãri clinice în diferite stadii ale intoxicaţiei.
Hemodializa în intoxicaţia acutã cu etilenglicol. Indicaţii; eficienţã. Antidotism.
Etilenglicolul este un lichid clar, incolor, inodor, cu aspect siropos, vâscos şi cu gust dulceag. Este
higroscopic şi nevolatil, solubil în apă, alcool şi acetonă. Intrã în componenţa soluţiilor de rãcire pentru
automobile (antigel) şi în compoziţia lichidului pentru frâne hidraulice sau ca solvent industrial.
Absorbţia din tractul digestiv este rapidã, fiind apoi distribuit rapid în compartimentele lichidiene ale
organismului, cu un maxim de concentraţie plasmatică atins între 1 şi 4 ore. Realizează un volum de
distribuţie de 0,5 – 0,8 l/kg.
Etilenglicolul este transformat sub acţiunea alcoldehidrogenazei în mai mulţi metaboliţi (glicolaldehida,
acid oxalic, acid glioxilic). Toţi metaboliţii au toxicitate extrem de ridicatã. Acidul oxalic precipitã în tubii
renali şi determinã necrozã tubularã acutã. Ceilalti metaboliţi precipitã în Sistemul Nervos Central şi
determinã grade diferite de deprimare a stãrii de constienţã. Acidoza metabolicã este factor cauzator al
deprimãrii respiratorii şi cardiovasculare.
Metaboliţii induc rapid o stare de acidoză metabolică, cu efect de deprimare a funcţiilor vitale.
Osmolalitatea crescutã va determina deshidratare, iar necroza tubularã acutã prin precipitarea
oxalaţilor în tubii renali va duce la insuficienţă renală acută. Acidul oxalic persistã mai multe săptămâni,
prin depunere în ţesuturile moi sub formă de oxalat de calciu. Acidul glicolic este responsabil pentru
acidoza metabolică.
1. Faza de debut :
ataxie mioclonii
oftalmoplegie comă
fenomene digestive
vomã mialgii
hematemezã hipocalcemie
pneumonie de aspiraţie
3. Faza de insuficienţã renalã acutã: dureri în flancuri , oligurie, insuficienţã renalã acutã
Tratament
Stabilizarea
- stabilizarea respiratorie
instituirea de urgenţã a hemodializei. Rolul hemodializei este acela de a creşte eliminarea metaboliţilor
toxici şi implicit acela de a reduce acidoza metabolicã. nivel plasmatic al etilenglicolului peste 50 mg/dl
- antidotism- administrarea de alcool etilic, care prin competiţie metabolicã blocheazã metabolizarea
etilenglicolului. Se administreazã soluţie 10% intravenos 530 ml sau soluţie 43% pe cale oralã 125 ml.
Administrarea alcoolului etilic continuã şi în timpul dializei 228 ml/h sol. 10% intravenos pe injectomat
cu ritm controlat.
Monoxidul de carbon este o substanţã gazoasã care rezultã din arderile incomplete din motoare, sobe,
arderile din incendii. Prin proprietãtile sale - inodor, incolor şi neiritant, monoxidul de carbon este o
substanţã nedetectabilã senzorial. Monoxidul de carbon pãtrunde inhalator şi se fixeazã pe
hemoglbinã, substituind oxigenul. Având în vedere cã afinitatea monoxidului de carbon faţã de
hemoglobinã este de 270 ori mai mare decât afinitatea oxigenului faţã de hemoglobinã, se va fixa
preferenţial pe hemoglobinã, formând carboxihemoglobina (COHb). Ca urmare, transportul oxigenului la
nivelul ţesuturilor este perturbat. In condiţii de hipoxie metabolismul devine anaerob, iar acidoza
metabolicã rezultatã este cardiotoxicã şi generatoare de insuficienţã respiratorie.
Manifestãrile clinice în intoxicaţia acutã cu monoxid de carbon sunt corelate cu nivelul concentraţiei
sangvine a carboxihemoglobinei (COHb):
CO HB sange 10- fara efecte nete, ↓ respiratiei in efort,senzatie de pres. Craniana vasodilatatie
cutanata
20 ↓ respiratiei in efort redus, ; uneori cefalee
Cauza leziunilor apãrute în contextul expunerii la monoxid de carbon este HIPOXIA. Modificãrile în
intoxicaţia acutã cu monoxid de carbon nu au specificitate. Studiile necroptice au demonstrat prezenţa
la nivel cerebral a infarctelor perivasculare, necrozelor focale hemoragice, peteşiilor, modificãri
ireversibile. Aşa se pot explica modificãrile neurologice şi psihice dupã intoxicaţii severe cu monoxid de
carbon. Cele mai sensibile zone LA HIPOXIE sunt cortexul şi nucleii bazali.
Tegumentar pot apãrea în procent redus leziuni buloase, care nu sunt caracteristice monoxidului de
carbon (au fost descrise şi la antidepresive).
Coloraţia vişinie a buzelor apare la cei decedaţi prin intoxicaţie cu monoxid de carbon. La nivelul
musculaturii striate monoxidul de carbon poate determina: rabdomiolizã ,insuficienţã renalã acutã
Tratament - Primul gest terapeutic este evacuarea din mediul toxic. Obligatoriu dupã evacuare se
administreazã oxigen 100% pe mascã facialã sau pe narine. Având în vedere competiţia dintre oxigen şi
monoxid de carbon la nivelul hemoglobinei, oxigenul este considerat antidot. Prin reducerea timpului de
înjumãtãţire al carboxihemoglobinei de la 240 min la 22 min, oxigenoterapia hiperbarã (presiunea
oxigenului este de 2,5 atm) este metoda de elecţie în tratamentul intoxicaţiei cu monoxid de carbon.
Hiperoxibarismul este controversat, deoarece costurile sunt foarte ridicate şi pot surveni complicaţii –
perforaţii de timpan, pneumotorax sau convulsii.
2. Cianurile. Mecanism toxic. Manifestãri clinice. Aspecte ale terapiei de urgenţã. Antidotism: scop,
metodã, mijloace.
Acidul cianhidric şi cianurile sunt cele mai rapide toxice letale cunoscute. Sursele de cianuri sunt foarte
variate: industriale , laboratoare chimice ,combustia unor mase plastice (poliuretan),combustia mãtasei,
arderea tutunului (o ţigarã prin ardere genereazã 150 – 200 mg acid cianhidric).
Dozele toxice sunt variabile, în funcţie de calea de pãtrundere:pe cale inhalatorie 100 ppm într-o orã ;
300 ppm în câteva minute; digestiv – 50 mg HCN au efect letal ; cianura de potasiu 200 – 300 mg
Decesul se poate produce la expunerea la 100 ppm timp de 1 orã sau 300 ppm timp de câteva minute.
Absorbţia cianurilor este foarte rapidã. Se eliminã prin metabolizare. Reacţia metabolicã a cianurilor are
loc în prezenţa rodanazei: CN- + TIOSULFAT -------------- TIOCIANAT + SULFAT
Methemoglobinizarea iatrogenã sub control paraclinic are o explicaţie logicã. Ionul de cian (CN-) are
afinitate faţã de fierul trivalent (Fe3+), NU faţã de cel bivalent. Fier trivalent se gãseşte în hemoglobina
oxidatã (methehemoglobinã - MetHb). In acest sens se practicã methemoglobinizarea iatrogenã, pentru
a induce o stare utilã pentru bunul mers al antidotismului. In acest sens, NITRIŢII transformã oxidativ
hemoglobina la methemoglobinã. Methemoglobina (MetHb) interacţioneazã cu compelxul format de
citocromoxidazã şi ionul de cian legat de enzimã, reacţie care conduce la REACTIVAREA
CITOCROMOXIDAZEI şi formarea de cianmethemoglobinã. Cianmethemoglobina intrã în reacţia
metabolicã a cianurilor sub acţiunea rodanazei, rezultând methemoglobinã liberã, ce reia ciclul de reacţii
chimice şi REACTIVEAZA PROGRESIV CITOCROMOXIDAZELE.
Alte antidoturi
Decontaminare -în caz de ingestie de acid cianhidric sau derivaţi cianogeni – prin spãlãturã gastricã
Creşterea eliminãrii - oxigenoterapia hiperbarã – dacã celelalte metode sunt ineficiente - creşte fracţia
de oxigen solvit în sânge
3. Hidrogen sulfurat. Mecanism toxic. Manifestãri clinice. Aspecte ale terapiei de urgenţã. Antidotism:
scop, metodã, mijloace.
Hidrogenul sulfurat este un gaz incolor, cu miros caracteristic şi înţepãtor, mai greu dacât aerul. Rezultã
din descompunerea materiilor organice, se obţine în industria petrolierã, combinatele de apã grea şi în
industria vopselelor. Concentraţia maxim permisã pentru 10 minute de expunere pe zi este mai micã de
10 ppm. Intr-un mod similar cu cianurile, hidrogenul sulfurat blocheazã citocromoxidazele, mai activ
decât cianurile, rezultând imposibilitatea utilizãrii oxigenului tisular şi un metabolism anaerob cu
hiperlactacidemie rapidã.
Efectele clinice sunt corelate cu nivelul concentraţiei hidrogenului sulfurat: MIROS DETECTABIL,
DISTINCT, MIROS NEPLACUT,IRITATIE CONJUNCTIVALA SI RESP,PIERDERE MIROS,PARALIZIE NERV
OLFACTIV,EXPUN. PRELUNG → EDEMPULM,CEFALEE, GREATA, VOMA, DEZORIENT.CARDIORESPIRATOR,
MOARTE IMINENTA
Tratamentul intoxicaţiei cu hidrogen sulfurat este O URGENTA!!!!! Evacuarea din zona contaminatã, se
face folosind respiratoarele autonome (butelii cu oxigen, din care salvatorul respira fãrã a utiliza
oxigenul atmosferic, riscând contaminarea). Având în vedere blocarea sistemului de utilizare a
oxigenului la nivel tisular, prin blocarea citocromoxidazei, singura soluţie terapeuticã este reactivarea
citocromoxidazei.
ANTIDOTISMUL
Creşterea eliminãrii - oxigenoterapia hiperbarã – dacã celelalte metode sunt ineficiente, creşte fracţia de
oxigen solvit în sânge
REVERSIBILI – inhibiţia colinesterazelor este temporarã; enzima îşi recapãtã activitatea cataliticã
spontan. Pot fi substanţe medicamentoase (Piridostigmina, Neostigmina) utilizate în terapia
unor afecţiuni neurologice, sau pot fi nonmedicamentoase (compuşii carbamici sau carbamaţii
heterociclici – Carbaryl Sevin, Furadan)
IREVERSIBILI – inhibiţia colinesterazelor este permanentã şi ireversibilã, fãrã intervenţia
terapeuticã. Aceştia pot fi de douã tipuri:
Substanţele toxice de luptã (STL) sunt substanţe organo-tio-fosforate, cu proprietãţi supertoxice, care la
doze foarte mici pe cale inhalatorie, pot determina insuficienţã respiratorie severã şi moarte
Urmãrind fiziologia sinapsei colinergice, impulsul nervos în componenta presinapticã duce la eliberarea
de cuante de acteilcolinã din butonii terminali (2), în fanta sinapticã (4). Prin fixarea pe receptorii
colinergici postsinaptici muscarinici şi nicotinici (5), generând fenomene de tip muscarinic (secreţie
exocrinã, hipotensiune, bradicardie) şi nicotinic (contracţie muscularã). In fanta sinapticã o enzima –
colinesteraza hidrolizeazã aceticolina, asigurãnd astfel un echilibru fiziologic.
- sindromul muscarinic – peste 90% din manifestãrile clinice -hipersecreţia glandelor exocrine
(CARACTERISTIC!!!)
Sialoree, hipersecreţie lacrimalã, diaforezã, rinoree, bronhoree, diaree, miozã punctiformã, bradicardie,
hipotensiune, bronhospasm, wheesing, incontinenţã sfincterianã (urinarã şi materii fecale), blocarea
centrului respirator bulbar cu stop respirator consecutiv
- sindromul nicotinic – 10% sau mai putin,poate însoţi sindromul muescarinic sau poate lipsi- fasciculaţii
musculare (CARACTERISTIC!!!) ; paralizia musculaturii striate – paralizia musculaturii respiratorii, cu
stop respirator consecutiv
Un alt sindrom ce este descris, cu fenomene clinice care nu se pot încadra în niciunul din celelalte douã
sindroame clinice, este reprezentat de:
Anxietate
Cefalee
Tremor
tulburãri de vorbire
convulsii
Inhibiţia colinesterazei poate fi de duratã. S-au descris şi manifestãri neurologice tardive în urma
contactului cu anticolinesterazice, cunoscute sub denumirea de sindrom intermediar acut şi
polineuropatia tardivã.
Sindromul intermediar este caracterizat de afecţiuni ale musculaturii proximale şi leziuni ale nervilor
cranieni, cu prinderea musculaturii respiratorii şi stop cardio-respirator consecutiv.
Tratamentul este extrem de complex şi se bazeazã pe existenţa unui antidot specific. Acesta are rolul de
a proteja centrul respirator şi a bloca fenomenele muscarinice
Stabilizare: permeabilizarea cãilor aeriene prin aspirarea secreţiilor şi introducerea unei pipe Guedel,
oxigenoterapie cu oxigen 100%; în caz de necesitate (insuficienţã respiratorie acutã) se practicã mãsuri
de intubaţie oro-trahealã şi ventilaţie mecancã
Antidotism- mãsurã urgentã ce are în vedere protecţia centrului respirator şi reducerea riscului de
insuficienţã respiratorie acutã
Decontaminarea
Amoniacul este o substanţã gazoasã, incolorã, cu miros înţepãtor şi extrem de iritant. Caracterul sãu nu
îl recomandã ca mijloc suicidar. In schimb, accidentele industriale pot duce la efecte dramatice.
Amoniacul are caracter hidrosolubil. In contact cu apa, formeazã hidroxid de amoniu, o bazã cu efecte
necrotizante. Inhalarea de vapori de amoniac este urmatã de formarea de hidroxid de amoniu în cãile
aeriene mari şi mici şi necrozã de lichefacţie la acest nivel. Disfuncţia ventilatorie consecutivã este
extrem de severã şi are efect letal. Şansele de supravieţuire sunt extrem de reduse şi depind de
severitatea leziunilor, de timpul de expunere şi de rapiditatea intervenţiei terapeutice
- administrarea de corticosteroizi sistemic este controversatã (util în şoc, dar scade capacitatea de
apãrare imunã); antibioterapie sistemicã; bronhodilatatoare
Intoxicaţia cu fier se produce atunci când survine ingestia unor cantitãţi mari de medicamente ce conţin
fier, folosite în terapia anemiilor. Toxicitatea produselor medicamentoase depind de cantitatea de fier
elemental încorporat. Doze peste 20 mg/kg sunt toxice, iar peste 60 mg/kg intoxicaţia este foarte
severã. Doze între 180 şi 300 mg/kg au efecte letale.
Mecanism - Transportul şi distribuţia fierului este asiguratã de sistemul feritinã – transferinã. Când
cantitatea de fier este foarte mare, este depãşitã capacitatea de legare de cãtre transferinã, fierul
circulând liber în interiorul sistemului vascular. Depunerea în pereţii vaselor de sânge duce la eliberarea
de histaminã şi serotoninã, cu creşterea permeabilitãţii vasculare şi apariţia hemoragiilor. La nivel
gastrointestinal, lezarea vascularã prin efectul coroziv duce la apariţia de ulceraţii şi hemoragii,
exteriorizate prin hematemezã si melenã. Depunerile în hepatocit şi în celulele Kupffer duc la apariţia
insuficienţei hepatice cu hipoprotrombinemie şi tulburãri decoagulare. Edemul cerebral poate sã aparã
prin lezarea vascularã şi acidozei metabolice (alterarea metabolismului oxidativ). La rândul sãu, edemul
cerebral poate duce la convulsii.
Stadii de evoluţie:
Determinãrile sideremiei la 3 – 5 ore postingestie pot permite o corelaţie între concentraţia plasmaticã
şi gravitatea intoxicaţiei:- 500 – 1000 μg% intoxicaţie marcatã; > 1000 μg% efect letal
Terapia intoxicaţiei cu fier vizeazã compensarea pierderilor volemice datorate hemoragiilor, tratamentul
cu chelator şi terapia simptomaticã
Cunoscut din cele mai vechi timpuri, plumbul este din ce în ce mai mult implicat în fenomenul de
poluare în ultimii ani, datoritã dezvoltãrii industriei. Cantitatea de plumb eliberatã în aer şi apã
depãseşte mult limitele admise. In organismul uman nu se cunoaşte niciun fel de rol fiziologic al
plumbului, fiind doar un element toxic. O cantitate de 15 g oxid de plumb la om produce efecte letale.
Sursele de intoxicaţie cu plumb includ:fabricile de acumulatori, cabluri, fabricile de armament, vopsitorii,
tipografii, industria petrolierã
Cei mai vulnerabili la expunerile la plumb sunt copiii. Absorbţia este mult mai mare, iar excreţia mult mai
redusã. Plumbul se absoarbe diferit pe cale digestivã – la adulţi în proporţie variabilã, între 5% şi 10%. La
copii absorbţia digestivã este mi importantã – pânã la 40% din doza ingeratã. In schimb, pe cale
inhalatorie 70% din cantitatea inhalatã este absorbitã în organism. Absorbţia transcutanã a plumbului
este foarte bunã şi suficientã pentru a genera fenomene sistemice (exemplu tetraetilul de plumb).
Distribuţia plumbului în organism are loc în trei compartimente: în hematii, în ţesuturile moi şi în oase.
Dacã timpul de înjumãtãţire în hematii şi în ţesuturile moi variazã între 35 şi 40 zile, în oase timpul de
înjumãtãţire este de 20 - 30 ani. Plumbul constituie depozite în oase.
Eliminarea se produce pe cale renalã prin filtrare glomerularã sau secreţie tubularã. Secundar se eliminã
prin transpiraţie şi digestiv.
Efecte : Prima perturbare la nivel sistemic este anemia, consecutivã blocãrii biosintezei hemului
(blocheazã conversia acidului δ- aminolevulinic la porfobilinogen şî inhibiţia ferochelatazei, cu blocarea
inserţiei fierului trivalent în protporfirinã pentru formarea hemului). Demielinizarea segmentalã a
nervilor periferici scade viteza de conducere nervoasã. Neuropatia perifericã este expresia clinicã a a
cestei afecţiuni. La copii apare cel mai frecvent encefalopatia saturninã, caracterizatã prin vãrsãturi în
jet şi cefalee atroce. La nivel renal plumbul produce sindromul Fanconi – aminoacidurie, fosfaturie,
glicozurie şi acidozã tubularã renalã. Leziunile renale sunt reversibile, leziunile fiind mai frecvent
interstiţiale decât glomerulare.
Toate aceste manifestãri pot fi reunite într-o triadã clinicã a intoxicaţiei: ANEMIE; APATIE; ANOREXIE
Terapia intoxicaţiei cu metale grele se bazeazã pe chelatori. In cazul plumbului existã mai mulţi chelatori
- Dimercaprol 5 mg/kg intramuscular - cheleazã plumbul intracelular şi cel extracelular; poate produce
frecvent reacţii adverse: greaţă, vomă, parestezii, salivaţie, cefalee; este contraindicat în insuficienţa
hepatică
- EDTA Na2Ca – cheleazã numai plumbul extracelular 1,5 g/zi i.m. sau i.v. în două prize
- D-penicilamina 20 - 40 mg/kgc/zi în 4 prize oral; utilizat în special pentru mobilizarea plumbului din
oase
- Analogii orali ai dimercaprolului – acidul dimercaptosuccinic (succimer) 30 mg/kg în trei prize – reduce
nivelul plumbului cu 70%
Provine din: pesticide; ierbicide ; vopsele ; hidrogenul arseniat (AsH3 sau gaz-arsina). In mediul
înconjurãtor, datoritã conversiei sale de cãtre microorganisme în dimetilarseniat, se gãseşte sub formã
de acid dimetilarsenic.
Arsenicul existã sub douã forme: o formã trivalentã şi o formã pentavalentã. Forma trivalentã are o
toxicitate mult mai mare decât forma pentavalentã. In forma trivalentã, în combinaţie cu hidrogenul,
poate produce hidrogenul arseniat sau gaz arsina, cel mai toxic compus cu arsen(hemolizã
intravascularã). Ingestia a 200 – 300 mg de compus cu arsen poate produce efecte letale.
Arsenicul circulã în sânge legat de o globulinã plasmaticã. Arsenicul trivalent blocheazã grupãrile tiolice
proteice din acetil –CoA (CoA-SH) şi din alte complexe enzimatice, cu acumularea de acid piruvic în
sânge. Prin decuplarea fosforilãrii oxidative, în competiţie cu fosfatul anorganic, blocheazã geneza de
ATP. O mare cantitate de arsenic se depoziteazã în ficat, producând degenerescenţa grasã a ficatului.
Modificãrile sistemice constau în:
Manifestãrile clinice cele mai pregnante sunt cele digestive : greaţă, vomă, diaree sanguinolentă, dureri
abdominale intense , respiraţie şi salivă cu miros de usturoi
Cea mai severã manifestare clinicã este gastroenterita hemoragicã. Ruptura vaselor splanhnice şi
diareea severã duc la pierderi volemice mari şi insuficienţã circulatorie progresivã pânã la colaps.
Decesul se poate produce între 24 şi 96 ore prin insuficienţã circulatorie severã.
In expunerea la gaz arsinã, dupã 24 ore de latenţã apar dureri abdominale, hemolizã intravascularã şi
insuficienţã renalã, prin hemoglobinurie.
colici abdominale
intense
diaree sangvinolentã
albuminurie
miros de usturoi
Antidotism : dimercaprol 3 - 5 mg/kgc i.m. la 4 ore ; penicilamina, doze orale de 500 mg x 4/zi
Pentru gaz-arsina (AsH3, gaz) chelatoterapia nu este eficientă. Se recomandă hemodializă pentru
insuficienţa renală şi se evaluează necesitatea exsangvinotransfuziei (la peste 1.5 g hemoglobină liberă).