Narcisism cu piele subțire sau vulnerabil și narcisism cu piele groasă

sau grandios: asemănări și diferențe

Ricardo Bernardi și Mónica Eidlin

Asociația Psihanalitică din Uruguay, Montevideo, Uruguay

SUMAR

Această lucrare explorează două forme clinice sau aspecte ale narcisismului și implicațiile lor
psihopatologice: narcisismul cu piele subțire sau vulnerabil (NV) și narcisismul cu piele groasă sau
grandios (NG).

Diferiți termeni utilizați și caracteristicile lor sunt trecute în revistă. Vignetele clinice sunt examinate
pentru ambele tipuri de narcisism, subliniind caracteristicile lor diagnostice și discutând asemănările și
diferențele lor, pe lângă factorii care pot conferi complexitate suplimentară cazului clinic. Este
subliniată importanța experiențelor de rușine și de umilire. Pe baza acestor comparații, mecanismele
psihodinamice puse în joc sunt examinate în ambele cazuri, în special relația lor cu nivelurile de
funcționare mintală. Lucrarea concluzionează că atât NV, cât și NG constituie modalități eșuate de a
face față articulării dialectice dificile între auto-afirmare și recunoașterea celuilalt.

Introducere

Termenul „narcisism" este utilizat în general la nivel clinic pentru a indica o tendință spre o grandioasă
afirmare de sine, împreună cu o lipsă de conștientizare sau de o considerație față de celălalt. Aceste
idei au fost deja prezente în primele lucrări clinice pe această temă. În 1931, Freud (1990) a descris
un caracter narcisist care diferențiază bărbații care se impun în fața altora ca „personalități", capabile
să-i sprijine pe alții și să-și asume rolul lider. Idei similare se regăsesc în contribuțiile de pionierat ale
lui Reich [1933] (1945).

Reich a identificat existența unui caracter falic/narcisist care se exprimă prin aroganță, încredere în
sine și atitudini dominante. Ideea că o auto-afirmare exagerată
însoțește o devalorizare a importanței celuilalt este consecventă
cu concepția metapsihologică freudiană care spune că libidoul narcisist și libidoul obiectal
se comportă ca un sistem de vase comunicante, astfel încât o creștere a unuia
duce la o scădere a celeilalte.

De-a lungul timpului au apărut alte modalități de observare a fenomenelor clinice tipice patologiei
narcisice și de concepere a naturii sale. De exemplu, pentru Kohut (1977), libidoul narcisic nu devine
libido obiectal, ci mai degrabă ambele urmează propriile căi de dezvoltare pe tot parcursul vieții. În
narcisismul arhaic, Celălalt nu își pierde importanța, pe când în transferurile narcisice, fie ele
grandioase sau idealizante, Celălalt joacă un rol fundamental, trăit ca un self-object sau ca parte a
sinelui. Multe dintre aceste idei au influențat în mare măsură multe curente ale psihanalizei relaționale
contemporane, totuși sunt în opoziție cu cele ale altor autori, cum ar fi Otto Kernberg, care
prioritizează rolul agresivității și al apărărilor primitive care limitează posibilitatea dezvoltării unor relații
profunde. Pentru Rosenfeld (1971), de asemenea, narcisismul patologic este caracterizat printr-un
self omnipotent, invidios și distructiv. Psihanaliza franceză a ales o direcție diferită. Dacă privim
perspectiva fiecărui autor, constatăm că, în timp ce Kohut subliniază caracterul imatur al narcisismului
patologic, iar Rosenfeld și Kernberg se concentrează pe agresivitate, Green (1994) subliniază
fenomenul de dezobiectalizare, care distinge narcisismul thanatic de narcisismul trofic. În mod similar,
Lacan subliniază rolul imobilizator al mișcării dorinței, blocată de aspirația spre completitudine.

În această lucrare ne concentrăm în mod special asupra unei distincții pe care sunt autorii din diferite
tradiții teoretice de acord: diferențierea narcisismului (NG) cu piele groasă sau grandios (NG) de
narcisismul cu piele subțire sau vulnerabil (NV). Deși această distincție a fost făcută de mulți autori,
importanța ei pentru teoria și clinica psihanalitică nu a fost suficient discutată în literatura
internațională contemporană. Prin urmare, nu comparăm diferitele abordări metapsihologice cu
formele clinice de narcisism descrise în text; în schimb, accentul contribuției noastre rămâne în
domeniul clinic. Subliniem semnificația unora dintre problemele clinice și teoretice care decurg din
recunoașterea formelor vulnerabile ale narcisismului și importanța discuțiilor despre relația lor cu
formele clasice de narcisism grandios. Nu mai este posibil să ne gândim la narcisism doar ca
fenomen de întoarcere a libidoului către Eu și nici să ne concentrăm exclusiv pe grandiozitate sau să
echivalăm grandiozitatea cu o ignorare agresivă a celuilalt. Distincția dintre diferitele forme de
fenomene narcisice îmbogățește înțelegerea noastră psihopatologică și abordările terapeutice și
contribuie la o mai bună înțelegere a complexității proceselor care stau la baza recunoașterii sinelui și
a celuilalt. Din punct de vedere teoretic, dorim să evidențiem un model de gândire în care psihicul
este conceput ca o structură deschisă și dinamică. Din această poziție, relația dialectică Sine/Celălalt,
lume interioare / lume externă, apare ca fiind importantă pentru constituirea narcisismului și a
aspectelor sale grandioase și vulnerabile.

Narcisismul cu pielea subțire sau vulnerabil și narcisismul cu pielea groasă sau grandios. Cele două
forme de narcisism patologic au fost numite în literatură de psihanalitică în moduri diferite.

Unii autori scriu despre forme de narcisism subțire și jupuite (Rosenfeld 1987a, Kernberg 2014). Alții
numesc narcisismul grandios și vulnerabil (Akhtar și Thomson 1982; Cooper și Ronningstam 1992;
Dickinson și Pincus 2003; Caligor, Levy și Yeomans 2015). Alte denumiri au fost de asemenea
folosite, pe care le analizăm aici, deoarece ilustrează idei centrale despre acest subiect. Gabbard
(1989) distinge între narcisismul indiferent sau ignorant/nepăsător/care uită/amnezic(?)/în uitare și
narcisismul hipervigilent. Britton (1989) scrie despre pacienții hipersubiectivi și hiperobiectivi. Russ și
colab. (2008) scriu despre forme grandioase, maligne, care se opun celor fragile, referindu-se și la
caracteristici la nivelul funcționării și exhibiționismului. Ronningstam (2009) distinge narcisismul
arogant, deschis, grandios, asertiv, agresiv, de narcisismul timid, ascuns, vulnerabil și rușinos.

Aceste distincții ne obligă să includem în centrul patologiei narcisice nu numai aspecte grandioase
sau triumfătoare, ci și experiențe dureroase interne ale vulnerabilității, inferiorității, vidului, plictiselii,
fricii și lipsei de încredere în sine. Ceea ce ridică întrebarea despre cum să articulam aceste două
aspecte. Există două tipuri diferite de pacienți sau sunt cele două aspecte prezente în același
pacient?

Rosenfeld (1987b), care, după cum s-a menționat mai sus, a fost unul dintre primii care face această
distincție, propune existența a două tipuri de pacienți narcisici. Pacienții cu „piele subțire" sunt fragili,
vulnerabili, hipersensibili, ușor de rănit și care gestionează cu greu orice traumă sau eșec. Spre
deosebire de aceștia, pacienții narcisici „cu piele groasă" ignoră sentimente profunde, inaccesibile și
caracterizate de o invidie intensă care duce la o devalorizare a analistului și analizei, precum și la
orice situație de dependență.

Akhtar (1989, 2000) și Akhtar și Thomson (1982) remarcă faptul că, împreună cu prezența aspectelor
vizibile legate de grandiozitate, pot exista și alte aspecte ascunse, cum ar fi autoadaptarea, invidia
etc. De aceea, ei nu subliniază subtipurile personalității narcisice, concentrându-se în același timp pe
variantele deschise, evidente, alături de altele care rămân ascunse.

Narcisismul grandios, deschis, a fost descris de Kernberg (1975, p. 295) drept principala
caracteristică a narcisismului patologic, caracterizat prin investirea unei structuri patologice a sinelui,
sinele grandios, dependent de admirația altora și hipersensibil și vulnerabil la respingere. Caligor,
Levy și Yeomans (2015) adaugă că ceea ce caracterizează tulburarea de personalitate narcisică în
general, fie că este grandioasă (deschisă) sau vulnerabilă (ascunsă), este un sentiment de fragilitate
a sinelui care se străduiește să-și mențină percepția de sine ca fiind o persoană excepțională. În orice
caz, pentru acești autori, cele două subtipuri sunt extraordinar de egocentrice și, în ambele cazuri,
patologia specifică a formării identității care caracterizează tulburarea narcisică (Kernberg 1975,
1985) este exprimată și prin dificultăți în relațiile interpersonale, ambele având o nevoie profundă un
celălalt care le poate reconfirma stima de sine.
Pincus și Lukowitsky (2010) arată faptul că ambele aspecte narcisice - grandios și vulnerabil - pot fi
exprimate atât în ​moduri ascunse, cât și vizibile în modul în care pacienții gândesc, simt, se comportă
și participă în timpul tratamentului. Dickinson și Pincus (2003) subliniază faptul că, în ciuda
diferențelor dintre cele două subtipuri narcisice, sentimentele de auto-afirmare și exploatare în
relațiile interpersonale se regăsesc în ambele. Potrivit lui Bateman (1998), mișcarea dintre o poziție
clară de grandiozitate și o poziție clară de vulnerabilitate poate crește probabilitatea de enactment sub
formă de agresivitate față de ceilalți când predomină pielea groasă și ca auto-agresivitate în cazul în
care prevalează pielea subțire. Pentru acest autor, pacienții care se mișcă între cele două poziții sunt
mai potriviți pentru analiză, deoarece identificările lor nu sunt la fel de rigide. Britton (2004) adaugă că
ambele calități, pielea subțire și pielea groasă, fragilitatea și duritatea, alternează pe rând între
pacient și analist; acestea sunt rezultatul a două relații diferite dintre sinele subiectiv și cel de-al treilea
obiect în cadrul situației interne oedipale. Pentru Britton, al treilea obiect este versiunea obiectivă a
analistului a experienței subiective a pacientului; adică atunci când analistul își exercită funcția
mentală independent de relația intersubiectivă dintre pacient și analist. În ambele situații de piele
subțire și de piele groasă, cel de-al treilea obiect este străin față de sinele subiectiv, sensibil. Acești
pacienți (Britton 1989) nu îndrăznesc să-și imagineze o relație cu analistul lor, un obiect principal, ca
un al treilea obiect cu ideile sale proprii, comunicând cu el despre pacient, deoarece aceasta ar
reprezenta o amenințare la adresa propriei subiectivități.

Reacțiile comune în contratransfer ale analistului față de grandiozitate sau vulnerabilitate oscilează
între sentimentul de a fi idealizat și ca fiind singurul care poate oferi un leac magic, și acela că nu are
nimic de oferit, este devalorizat, incompetent, ignorat (Betan et al., 2005; (Pincus, Cain și Wright
2014), nerăbdător, exploatat sau inhibat și cu teama de a răni un pacient hipersensibil (2008,
Gabbard 2009, Caligor, Levy și Yeomans 2015). Aceste reacții de contratransfer sunt utile pentru
diagnosticarea narcisismului patologic (Gabbard 2009, Pincus, Cain și Wright 2014).

Este de remarcat faptul că, deși autori cum ar fi Kernberg văd grandiozitatea ca grandiozitate a
Self-ului (Kernberg 1975), pentru alți autori cum ar fi Kohut (1971), în timp ce grandiozitatea în
narcisism se poate referi la sine, dând naștere unor transferuri în oglindă, care vizează exaltarea
obiectului (ca self-obiect), așa cum se întâmplă în transferurile idealizante.

În ceea ce privește narcisismul vilnerabil, Rosenfeld (1987b) și Bateman (1998) au prezentat o

abordare clinică diferită a acestui tip de pacient. Kernberg susține că, cu cât este mai sever cazul, cu
atât mai mult interpretările ar trebui să abordeze natura primară a agresivității. În schimb, Rosenfeld și
Bateman resping ideea interpretării aspectelor celor mai distructive, deoarece acest lucru poate inhiba
posibilitățile pacientului de a-se afirma și capacitatea de a construi relații de obiect satisfăcătoare,
sporind sentimentele de vulnerabilitate. Potrivit lui Bateman (1998), acești pacienți vulnerabili se simt
rușinați atunci când se simt respinși. În consecință, ei caută un acord cu obiectul, negând astfel
diferențele. În acest sens, autorul îi caracterizează ca negând obiectul.

Pentru acești autori este important să se păstreze aspectele pozitive ale lumii lor interne, deoarece
pacienții vulnerabili / cu piele subțire consideră că este foarte dificil să se confrunte cu orice traumă
sau eșec. Pericolul apropierii de celălalt este, la rândul său, subliniat de Caligor, Levy și Yeomans
(2015), care subliniază că pacienții vulnerabili caută să se retragă din situațiile sociale atunci când
propriile lor evaluări defavorabile față de ceilalți provoacă sentimente intense de rușine, durere sau
invidie, în conformitate cu așteptările ascunse de grandiozitate.

Potrivit acestor autori, este obișnuit să observăm în aceste tipuri de pacienți depresie, anxietate,
auto-vătămări non-suicidare și încercări de suicid (Miller și Campbell 2008, Russ et al., 2008, Pincus
și Lukowitsky 2010). Acest tip de depresie, după cum sugerează Pincus, Cain și Wright (2014), este
caracterizat mai mult de sentimente de vid interior, inutilitate și ideație suicidară decât de suferință și
tristețe. Ei remarcă faptul că în acest moment pacienții apelează la ajutor terapeutic, cu teama de a fi
dezamăgiți și rușinați că au avea nevoie de alții. Totuși, în ciuda acestui fapt, aceștia sunt subiecți
care, atunci când cererile lor de recunoaștere nu sunt îndeplinite, au izbucniri de furie și ostilitate care
culminează în rușine și depresie. Această fluctuație afectează labilitatea lor emoțională și fragilitatea
stimei lor de sine (Pincus 2013). Potrivit lui Pincus (2014), contratransferul analistului cu sentimente
de incompetență și de inutilitate contribuie la recunoașterea locului pe care pacientul îl atribuie
analistului dintr-o poziție de grandiozitate care nu este ușor vizibilă.

În ceea ce privește aspectele tehnice, pentru Britton (2004), pacienții cu pielea subțire sau
"hipersubiectivi" caută să includă analistul în lumea lor subiectivă și să elimine toate diferențele dintre
persoana analistului și interpretarea pacientului despre analist. Este foarte dificil pentru ei să tolereze
poziția de terț a analistului. Ei caută un transfer pozitiv, pătrunzător, și asigurator, matern și
intersubiectiv, ceea ce are multe puncte comune cu descrierea lui Bick (1968) și Meltzer (1975)
despre identificarea adezivă. Al treilea obiect, cu o înțelegere obiectivă și pătrunzătoare, care este
resimțită ca fiind periculoasă, este obiectul unui transfer negativ.
În ceea ce privește narcisismul grandios, Caligor, Levy și Yeomans (2015) indică faptul că menținerea
unui sentiment grandios de sine necesită o retragere din negarea acelor fapte care pun sub semnul
îndoielii grandiozitatea, cum ar fi prezentarea faptului că alții, de exemplu, pot avea atribute pe care
pacientul nu le are. Acești pacienți sunt subiecți care pot fi lipsiți de un dezechilibru subiectiv, cu
excepția cazului în care se confruntă cu eșecuri profesionale sau interpersonale (Kernberg 1975;
Ronningstam 2005). Pentru Russ și colab. (2008), caracteristicile grandiozității tind să fie legate de
abuzul de substanțe și prezintă comorbiditate cu tulburări de personalitate antisocială sau paranoidă.
Bateman (1998) adoptă ideea de sine idealizat în cazul pacienților cu piele groasă și îl identifică cu un
sine auto-distructiv, al cărui scop este să triumfe asupra vieții și a creativității. Aceștia sunt pacienți
dificili în tratament, deoarece ironizează interpretarea nevoilor și a dependenței, resping pentru a nu fi
respinși și mențin o atitudine impenetrabilă de superioritate. Analistul este văzut ca fiind cineva care
dorește să distrugă sinele idealizat și să genereze dependență. Având în vedere aceste caracteristici,
pierderea analizei sau a analistului sau a oricărui obiect extern nu este experimentată cu durere; ci,
dimpotrivă, îi umple de sentimente de emoție și de triumf. Ca rezultat, ședințele analitice sunt
dominate de atitudini defensive și de dorința de a distruge analistul ca obiect-sursă al bunătății și al
creșterii personale. Conform acestei linii de gândire, narcisistul cu pielea groasă este definit de autor
ca "distrugător al obiectului".

În aceste condiții, Britton (2004) afirmă că acești pacienți par a fi imuni față de comentariile
interpretative ale analistului, în timp ce caută o alianță cu analistul dintr-o poziție rațională, acceptând
clarificările cognitive, respingând totuși emoționalul. El îi definește ca fiind "hiperobiectivi"; aceștia
evită subiectivitatea și caută al treilea obiect ca sursă de cunoaștere obiectivă.

Neînțelegerile se învârt în mare parte în jurul agresivității. Pentru unii autori, așa cum am văzut,
agresivitatea este un fenomen primar esențial, asociat grandiozității, în timp ce pentru alții cum ar fi
Kohut, agresiunea față de cealălalt nu este primară, ci mai degrabă rezultatul unor eșecuri de a stabili
o relație empatică ce ar face posibil să îl simtă pe celălalt ca parte a propriei persoane (o atitudine pe
care analistul o poate simți a fi agresivă dacă nu o înțelege). Această poziție poate fi legată de cea
prezentată de Winnicott, care a susținut că, la început, agresivitatea face parte din iubire, iar scopul
său nu este acela de a distruge obiectul extern (stadiul pre-îngrijorării). "Distrugerea devine doar o
responsabilitate a Eu-ului atunci când există o integrare a eului și o organizare a eului suficientă
pentru existența furiei și, prin urmare, a fricii de răzbunare" (Winnicott 1975, p. 210).

În aceste discuții, este dificil de spus în ce măsură sunt diferite tipurile de pacienți despre care se
vorbește și în ce măsură există dificultăți în dialogul dintre diferitele tradiții psihanalitice (Bernardi
1989, 2001, 2017). După cum am spus, intenția noastră aici nu este aceea de a integra diferitele
contribuții și perspective bazate pe anumite principii metapsihologice sau de a explora asemănările și
diferențele dintre aceste principii. Considerăm că este mult mai util să luăm în considerare
complexitatea pe care o reflectă și să o utilizeze ca sursă de indicații sau orientări pentru explorarea
cazurilor clinice, lăsând ultimul cuvânt însuși cazurilor clinice.

Caz clinic: Doamna A

Doamna A, în vârstă de 27 de ani, căsătorită, recomandată de un psihiatru, a s-a plâns de depresie și

anxietate și de contracturi puternice în gât pe care le-a avut în ​ultimul an. În primul interviu, ea a spus
că, în ciuda faptului că se simțea atât de rău, nu a vrut să ceară ajutor.

Ea s-a descris pe sine ca fiind o persoană care și-a rezolvat întotdeauna toate problemele fără a fi
nevoie să ceară ajutor pentru nimic. Ca urmare, când a venit la terapie în ciuda dificultăților ei,
angoasa ei a dobândit o intensitate atât de mare încât a culminat cu izbucniri intense de furie care
i-au contaminat toate relațiile. Ea și-a descris adolescența ei ca pe o perioadă de mare confuzie. A
început să locuiască împreună cu prietenul ei la vârsta de 14 ani, după care au urmat mutări cu
diverși alți parteneri, droguri și alcool. Avea probleme serioase cu impulsivitatea și violența, pe care
nu le putea controla. A avut mai multe relații care au durat doar câteva luni. La 21 ani, ea și-a întâlnit
partenerul actual, cu care avea trei copii. A reușit să formeze o familie și a fost stabilă emoțional timp
de aproape 6 ani. Și-a terminat studiile și a lucrat în comerțul cu amănuntul timp mai mulți ani.

Doamna A are un frate și o soră, ambii mai tineri decât ea. Părinții ei s-au separat când era în școală,
iar tatăl ei a părăsit familia de timp de mai mulți ani, perioadă în care s-a aflat într-o serie de relații cu
alte femei. Până la separare, pacienta era convinsă că familia ei era perfectă, dar după despărțire,
totul s-a prăbușit. Din punct de vedere economic, ea a trebuit să sprijine gospodăria. Aa recunoscut
că niciodată nu i-a spus tatălui său cât de furioasă s-a simțit pentru că a abandonat-o. Ea își amintea
deseori acest abandon cu lacrimi și furie. În același timp, ea a subliniat momentele în care a făcut-o
să se simtă ca fiind cea mai frumoasă din casă, dar a devenit rapid afectată de o interferență paternă
foarte violentă, care o dezbrăca de tot. Tatăl ei a suferit o depresie.

Doamna A a învinuit-o pe mama că i-a iertat tatăl pentru infidelitate. Ea a s-a certat cu ea, pentru că îi
prețuia pe frații săi mai mult decât pe ea. Mama ei a fost o casnică, întotdeauna frustrată că nu și-a
terminat studiile universitare. „Mama făcea întotdeauna lucruri prin casă, nu ne-a lăsat niciodată să ne
lipsească nimic, dar nu a fost niciodată alături noi (zâmbete), dar dacă ne gândim bine, a reușit să ne
crească. Ea este ca mine, «eu pot », solicitanță, trebuie să reușești ce ai vreut să faci. Era o mamă
care era prezentă pentru copiii ei -dominatoare, dar detașată afectiv.

Potrivit pacientei, mama ei a fost interesată de ea când a obținut anumite succese. În urma crizei
familiale, Doamna A a crescut simțindu-se că lumea este un loc periculos care ar putea-o deposeda
de lucrurile cele mai de preț. Ea a petrecut cea mai mare parte a timpului muncind aproape obsesiv
pentru a câștiga mulți bani, pentru a recupera demnitatea familiei și a îndeplini mandatul matern,
aceșa că trebuie să obțină tot ceea ce dorește, ca o modalitate de a obține aprobarea mamei sale. Ea
s-a descris ca fiind impulsivă, nebună, dar o persoană bună, foarte exigentă cu ea însăși și cu banii. A
recunoscut că va spune tot ce gândea în moduri dureroase, ca și tatăl ei, și că nu i-ar părea rău dacă
ar răni pe cineva, pentru că avea întotdeauna dreptate și foarte rar greșea.

Știa că era arogantă; toată lumea i-a spus că "ea știa totul", și de aceea prietenii erau dependenți de
ea, precum și toți partenerii ei, care, după părerea ei, au ajuns să o imite întrutotul. Spunea că uneori
dorea să trăiască singură, undeva foarte departe, pentru că nu avea nevoie de nimeni. A obosit de
legăturile de dependență absolută pe care ceilalți le-au creat cu ea. Depresia ei a început când a
încheiat un parteneriat de afaceri cu un prieten, care nu funcționa bine, și a pierdut mulți bani. A
început să aibă contracturi la baza gâtului, ceea ce a dus la necesitatea de a consulta mai mulți
medici. "Vreau să am totul în control, inclusiv sănătatea mea. Urăsc să merg la doctor; mă
deprimă...”. " Sunt foarte ambițioasă. Vreau să am tot mai mult. Am devenit o mașină producătoare. "
Ea și-a învinuit partenerul de afaceri pentru ceea ce s-a întâmplat și au încheiat definitiv relația lor.

Acest episod, împreună cu faptul că se vedea pe sine ca fiind bolnavă, a provocat o tulburare
nervoasă, care a condus la o depresie cu reacții emoționale puternice de furie și rușine. În această
perioadă, a fost agresată, tatăl ei a avut un accident vascular cerebral, iar fratele ei a fost diagnosticat
cu un cancer periculos. Acest ultim punct l-a raportat fără îngrijorare sau durere. A spus că se simțea
furioasă despre ce se întâmplă cu ea, supărată pe viață, și că mintea îi spunea că trebuie să se
rănească și că merită să sufere. Cu toate acestea, ceea ce a afectat-o cel mai mult la acel moment
era faptul că nu putea schimba ceea ce i s-a întâmplat. Chiar și așa, a încercat să mențină o
percepție asupra ei ca fiind o persoană superioară prin puterea agresivității, sau se va angaja în relații
sexuale nesfârșite ca o modalitate de a se simți irezistibilă. La început, ea se bucura de aceste
întâlniri erotice, dar dacă simțea că bărbatul era prea legat de ea, îi era frică să o deposedeze de tot
ce putea oferi: "dai, dai și dai, apoi ei profită și iau totul." Relația se va sfârși brusc și ea va reacționa
cu indiferență, fără nostalgie, durere sau vină, deoarece obiectul satisfacției erotice a devenit o
persoană demnă de dispreț. Se lăuda cu aroganță că nu a fost abandonată niciodată de nimeni și că
are abilitatea ei de a înnebuni bărbații din punct de vedere sexual.

Terapia ,Ddoamnei A a avut loc de două ori pe săptămână. Din cauza dificultăților financiare, nu a fost
posibil să se mărească numărul ședințelor. La începutul analizei, atitudinea pacientului a arătat un
transfer ambivalent puternic. Pe de o parte, ea s-a descris ca așteptând nerăbdătoare ședințele,
deoarece credea că analistul ei o înțelegea mai bine decât oricine; pe de altă parte, ajungea
câteodată cu întârziere, cu doar 10 minute înainte de încheiere sau nu mai apărea deloc, fără niciun
anunț prealabilă, sau nu lua în considerare nimic din ce spunea analistul. În contratransfer, analista
(unul dintre autorii acestei lucrări) a avut trăiri de impotență și frustrare în fața acestui comportament.
Deși a făcut interpretări, analista ei, la fel ca soțul ei sau iubitul actual, pur și simplu trebuia să o
asculte și să o ajute să se simtă mai bine, dar dacă analistul încerca să-i arate ceva diferit de ceea ce
gândea, simțea un atac asupra ei. Acest lucru ar duce pacienta la un sentiment de pierdere a
controlului și a omnipotenței, pe care ea nu ezita să le reinstaureze pentru a recăpăta o poziție
superioară printr-un comportament batjocoritor, dominator și ostil. Analista a încetat să ocupe poziția
cuiva capabil să-i rezolve toate problemele și a devenit rapid incompetentă, interesată doar de a-i lua
banii. Orice șansă de a fi utilă a analistei a fost, prin urmare, distrusă.

Pacient: Am oprit medicația.

Analist: Ați vorbit cu psihiatrul?

P: Nu, m-am hotărât singură.

R: Săptămâna trecută nu v-am putut vedea, și ați decis să încetați sa mai luați medicamentele.

P: Nu înțeleg ce spui (într-o voce iritată și provocatoare)! Am încetat să o iau pentru că nu vreau să
iau atât de multe medicamente, nu vreau să depind de pastile! Sunt foarte anxioasă și foarte
agresivă, dar nu vreau să depind de nimic.

R: Se pare că sunteți foarte supărată pentru că a trebuit să anulez două ședințe. Ne-am putea gândi
că vă deranjează să depindeți și de pastile, și de terapie. Este important să vă luați câteva momente
pentru a observa ce se întâmplă acum. Nu am putut să ne vedem săptămâna trecută, ați oprit
administrarea pastilelor și acum vă simțiți mai rău. Ce legătură există între toate aceste situații? Poate
fi o modalitate de a mă face să simt că această terapie este inutilă? În același timp, dacă decideți
singură, veți scăpa de orice tip de ajutor vă poate oferi oricine.

P: Nu pot să suport dependența. Da, da, înainte făceam totul singură. Ce? Ai de gând să-mi spui că e
rău să te ocupi mereu de totul singur?! Că mereu aveam nevoie de psihanaliză, bla bla bla. (Se uită la
analistă cu un anumit dispreț.) Nu știu dacă ai atâta pregătire încât să poți mă înțelegi (spuse
zâmbind); viața mea este destul de complicată. Cred că e nevoie de ani de studii, iar această terapie
mă costă foarte mult.

R: Mi se pare că știți că, dacă acest întrerupeți brusc administrarea acestui tip de medicament, vă veți
simți foarte rău.

P: Da, și? (sfidătoare)

A; Deci, încercați să vă simțiți rău, pentru ca eu să simt că nu vă pot ajuta? Din zâmbetul
dumneavoastră, se pare că aveți plăcerea de a mă transforma într-un analist rău. Nu numai că nu vă
pot înțelege, dar, pe lângă aceasta, vă mai și acuz.

P: Nu știu dacă așa este, mă simt mult mai bine.

Este izbitor cum, o dată ce a început depresia, în momente de criză, psihicul ei era ocupat cu a
alterna aspectele grandioase cu cele vulnerabile, precum și cu coexistența lor. Spunea printre lacrimi
că vrea să se despartă de soțul ei, dar că nu îndrăznea. Era foarte înfricoșată să rămână singură.
Când a ajuns în acest punct, capacitatea ei de reflecție o tulbura, gândurile nesfârșite îi inundau
mintea și nu putea distinge între atitudinea mamei sale față de copiii și propria ei atitudine față de
copiii ei, între plecarea tatălui ei și teama ei că proprii ei copii ar putea rămâne fără tată. Cu toate
acestea, în același timp, a simțit o mare furie în ceea ce interpreta ea drept slăbiciuni care i-au afectat
stima de sine, pe care ea ar încerca să o întărească prin dispreț pentru soțul ei; spunea că el era inutil
și că trebuie să o susțină. Se simțea când ca o fată neajutorată, îngrozită de ideea a fi abandonată,
când într-o stare de omnipotență. Era ca și cum ceva amenințător plutea deasupra spațiului analitic.
De mai multe ori, analista simțea un anumit disconfort afectiv pe care nu îl putea explica în mod
conștient și, în consecință, nu a reușit să îl transforme și să comunice pacientei. A înțeles că, pentru
Doamna A, pierderea iluziei grandiozității însemna ceva similar cu impactul pe care îl avea asupra ei
ca analist: disconfort, neliniște, anxietate.

P: Nu am rupt relația cu tatăl copiilor mei. Săptămâna trecută nu eram bine, eram deprimată, m-a
văzut într-o stare rea și mi-a spus lucruri care m-au rănit, că sunt o mamă rea, că-mi neglijez copiii,
oricând mă simt un pic rău. (Plânge.) Trebuie să merg să iau o pastilă și să dorm.

R: Spuneți că sunteți cu o persoană care vă face să vă simțiți ca o mamă rea, care te tratează greșit.
Când spun asta, ce credeți?

P: Nimic, că sunt o idioată. Dar el este tatăl copiilor mei. (Plânge) Și știe că mă tem foarte mult ca
copiii mei să fie singuri, fără tată și cu multe probleme, iar pentru ei ar fi vina mea că tatăl lor nu este
alături de ei (foarte supărată). Dar, de asemenea, îmi dau seama că atunci când el este acasă,
copiilor le este greu, într-un mediu tensionat, cu certuri, abuz, ceva de neacceptat. Nu ar trebui să-l
mai văd niciodată.

R: Te superi foarte mult când vorbești despre teama ta că copiii tăi vor fi lăsați singuri fără tată. Uneori
pare că vorbești despre propria ta temere de a fi singură.

P: (Plânge.) Nu vreau ... Nu știu dacă sunt bolnavă, ceva se întâmplă, nu vreau să-i mai văd fața.
Este greu pentru mine, nu este ușor, nu știu de ce nu pot rupe relația. Este atât de greu (plânge cu
mare anxietate). Totul mergea cu mult înainte, câștigam o grămadă de bani, acum sunt un alt tip de
persoană și nu pot fi în regulă cu el. Nu poate suporta cum sunt eu, îi provc dezgust.

R: Să ne gândim pentru o clipă la câteva lucruri pe care le-ați spus: mi-ați spus că v-ați descurcat bine
când dumneavoastră erați cea care acoperea cheltuielile gospodăriei. Situația s-a schimbat și v-ați
îmbolnăvit, și a început să vă trateze diferit. Dar poate că ar trebui să vă gândiți dacă nu cumva l-ați
lăsat să vă abuzeze pentru că nu ați putut să vă concepeți în această nouă situație. Simțiți ca si cum
ați pierdut controlul, ați pierdut puterea. Să ne gândim că poate că nu ați putut suporta să vă vedeți
bolnavă, și poate că ați fost dezgustată de sine să vă vedeți în această situație. Ce credeți despre
ceea ce spun?

P: Da, nu mă pot suporta (plânge), nu mă pot vedea așa, nu am fost niciodată așa.

R: Vă simțiți lipsită de valoare și îl lăsați pe soțul dumenavoastră să vă abuzeze? Credeți că fac

același lucru ca soțul?

P: (Tăcere.) N-am crezut niciodată asta (cu un ton calm, aproape imperceptibil). Uite, dacă te văd la
pământ, te calcă în picioare, dar dacă ești cel puternic, nimeni nu se ia de tine! (Vocea ei se schimbă
brusc, radical, devenind abruptă, amenințătoare. Analistul s-a simțit surprins și se străduia să
găsească o legătură între povestirile ei).

Doamna A și-a dezvăluit sentimentele de vulnerabilitate, însă analistul nu a perceput o adevărată

integrare a afectelor negative și pozitive, ceea ce ar conduce la o reacție în contratransfer de
compasiune sau îngrijorare. În schimb, simțea că lamentarea pacientei, departe de a empatiza cu
ceilalți, a fost marcată de o ostilitate intensă legată de o experiență emoțională de auto-devalorizare,
asupra căreia era greu de reflectat. Restul ședinței a confirmat această percepție din contratransfer.

P: Nu știu ce se întâmplă, relația mea cu soțul meu mi-a scăpat de sub control. E rău pentru mine să
fiu cu el, dar nu-l pot alunga. Mă înfurie la culme! L-aș ucide fără nici o problemă! (Plânge.)

R: Vă simțiți foarte furioasă. De ce plângeți?

P: Pentru că am pierdut! (Plânge tare și țipă.) Nu pot, nu pot. Acest slujitor mic de birou, și trebuie să-l
suport (plânge). Istoria se repetă și am trecut prin aceeași secvență de ani de zile și nu pot continua
așa. Este o persoană care mă face să sufăr, e rău pentru mine, rău, sunt tensionată și trebuie să iau o
mie de pastile. Mă tem că voi sfârși singură, mă tem atât de mult (plânge tare și își lovește piciorul). Îi
provoc mult rău și el mi-a spus că sunt o târfă care iese cu alți bărbați. Aș vrea să moară și toate
problemele mele se vor sfârși! Nu știu ce o să fac cu viața mea. Nu vreau ca copiii mei să ajungă fără
tată, nu vreau să sufere (trece de la plâns la furie necontrolată). Singurul lucru pe care îl vreau este
să stau și să nu fac nimic (plânge tare mult timp). Mi-e dor de el pentru că sunt obișnuită cu el să
acolo. Îmi amintesc când m-am dus în Peru timp de 4 luni și mi-a lipsit teribil, dar nu am nevoie de el
să trăiesc, pot să o fac și singură (spune ea în timp ce se ridică, ședința s-a încheiat, plânsul se
oprește și revine aerul de dispreț).

Am dori să subliniem lipsa de empatie și capacitatea Doamnei A de a stabili relații strânse. Ea a

solicitat atenția imediată a celorlalți și a fost indiferentă la efectul pe care cererile ei de apreciere îl
aveau asupra altora, așa cum indică Gabbard (1989). Alții au avut importanță în măsura în care au
întărit-o narcisic. Doar pentru copiii ei Doamna A putea să simtă durerea, îngrijorarea și vina. Uneori
aceste sentimente păreau să corespundă unei părți mai sănătoase a ei, în timp ce alteori erau
amestecate cu mai multe aspecte idealizate, în care apărea teama ei de eșec cu privire la idealul ei
de mamă. În timp ce lucra și câștiga bani și ocupa un loc social privilegiat, a reușit să-și mențină
grandiozitatea intactă și totul a funcționat aparent bine. Era o grandiozitate care nu părea a fi asociată
cu agresivitatea evidentă, ci mai degrabă cu exercitarea puterii sociale și economice și cu admirația
altora. Când a eșuat în afaceri, și-a pierdut poziția economică și s-a îmbolnăvit, a avut o cădere și a
fost deprimată, iar de acolo acțiunile și disprețul față de alții s-au înrăutățit. Venind pe fondul unui sine
sărac și instabil, realizarea faptului că nu putea să dea "două sute la sută în toate", a expus-o
comandamentului: "fie poți face totul, fie ești un nimic." Aceasta a dus la un prejudiciu narcisic care
umilit-o și a făcut ca ea să se simtă fără valoare, dezlănțuind o furie narcisică neîncetată care a
condus, pe de o parte, la autoagresiune, tăindu-se pe brațe, dar și contaminând toate relațiile ei; s-a
distanțat de prietenii ei, a simțit că nu putea să aibă grijă de copiii ei și, în special, a atacat relația cu
soțul ei. Avea nevoie să-l devalorizeze ca o modalitate de a-l distruge ca obiect semnificativ, pentru a
nu recunoaște nevoia de dependență și, prin urmare, deficiențele proprii. Era mai rușinată de umilința
ei de a se simți diminuată în fața ei și a prietenilor ei, decât pentru vina ei pentru că i-a rănit. Ca
urmare, ea s-a retras din punct de vedere social pentru că nu dorea ca ei să o vadă așa, deși ea
persista în căutarea de contexte sexuale care să o umple cu sentimente de entuziasm și triumf: "Îi
nebunesc sexual și apoi îi dau afară." Lupta ei este direcționată spre a nu se lăsa dominată de
aspectele ei mai slabe.
Caz clinic: Doamna B. Este posibil să recunoaștem narcisismul vulnerabil în primele interviuri?

În cazul precedent, am văzut caracteristicile narcisismului patologic atunci când predomină aspectele
grandioase, ceea ce face dificil pentru pacienți să-și exprime aspectele mai fragile. În cazul Doamnei
B, dimpotrivă, aspectele sale vulnerabile se află în prim plan. Intenția noastră aici nu este să
prezentăm tratamentul unui pacient de acest tip in extenso, ceea ce nu ar fi posibil din cauza
limitărilor spațiului, ci mai degrabă să subliniem acele caracteristici vizibile care ne permit să
identificăm pacientul în patologia narcisică. Natura narcisică a suferinței acestor pacienți nu este
adesea ușor de recunoscut la început, așadar ne concentrăm discuția aici asupra problemelor de
diagnosticare pe care le prezintă de la primele interviuri.

Doamna B a avut un episod depresiv major și sentimente de inutilitate, devalorizare și teamă de

critică. Ea s-a comportat extrem de politicos. Întotdeauna a încercat să-și facă munca cât putea de
bine, deși lipsa aprecierii pe care o aștepta o dezamăgea foarte tare. Ea a simțit că alții nu i-au
apreciat eforturile pentru a atinge perfecțiunea. Îi spuneau că a văzut copacii, dar nu pădurea. Nu
înțelegea de ce spuneau asta, când ea încerca să ia totul în calcul. Ca urmare, ea se retrăgea. Nu-i
plăcea să se expună. Viața ei socială a fost era limitată. După o experiență romantică ce a frustrat-o,
nu avea alt partener. Se simțea diferită de ceilalți, fără să poată spune de ce. Prietenii ei erau
asemănători cu ea, retrași. Pacienta face doar lucrurile care simțea că ar merge bine. Copilăria ei
fusese dificilă, datorită depresiei și a ostilității mamei ei - mama ei era mereu rigidă și critică la adreas
ei - și, de asemenea, datorită alcoolismului și depresiei tatălui ei, care îl ținea departe de viața de
familie.
Am luat acest caz (în formă scurtă) de la Skodol et al. (2015), deoarece este unul dintre exemplele pe
care se bazează propunerea de includere a narcisismului vulnerabil în DSM. Această propunere a
fost parțial acceptată atunci când a fost inclusă în secțiunea III ca o problemă pentru viitoare studii.
Aceasta modifică în mod semnificativ definiția narcisismului în DSM-IV, care ia în considerare exclusiv
narcisismul grandios. Cu toate acestea, de ce se consideră că tulburarea narcisică este esențială în
cazul Doamnei B și nu alte tulburări care, la prima vedere, ar putea explica și problemele ei, cum ar fi
fobia socială? Ca și Skodol și colab. (2015), considerăm că diagnosticul diferențial între cele două
este fundamental și credem că este util pentru munca analitică. O examinare atentă arată că, deși
retragerea ei poate fi explicată ca fobie socială sau tulburare de evitare, nucleul tulburării doamnei B
nu este teama ei de a fi copleșită de angoasă în situațiile sociale; mai degrabă, ea se află în stare de
hipersensibilitate la evaluările negative care îi afectează aspirațiile pentru perfecțiune. Dificultățile sale
legate de alții decurg din aceasta și duc la inhibarea ei și la inadecvarea socială. Problema ei centrală
este legată de nevoia ei de a-și regla stima de sine prin aprobarea altora. Ea are nevoie de propria
perfecțiune pentru a fi confirmată - o aspirație dificil de perceput, deoarece ea rămâne ascunsă și este
exprimată doar prin cerințele ei impuse către sine. Ea, astfel, alternează așteptarea ca perfecțiunea ei
grandioasă să fie recunoscută și teama de experiențe care o vor frustra și rușina, de aceea ea
consideră că retragerea socială este o soluție. Deși tulburările de evitare conduc, de asemenea, la
hipersensibilitate la critică, în cazul Doamnei B există o dificultate suplimentară de a percepe ceea ce
alții se așteaptă de la ea și cum îi evaluează performanța. Ea își vede doar propriile așteptări și nu
este capabilă să se situeze empatic în locul celor care o văd în mod diferit. Împreună cu lipsa de
empatie, are dificultăți în relațiile intime, deoarece alții o interesează mai mult ca o sursă de stimă de
sine decât pentru cine sunt. Există puține reciprocități ale sentimentelor, deoarece celălalt este, mai
presus de orice, un mijloc de reglare a stimei de sine. Toate acestea confirmă locul central ocupat de
tulburarea narcisică în personalitatea ei.

Narcisismul grandios sau vulnerabil și nivelul de funcționare mentală

Pentru a înțelege aceste două prezentări ale narcisismului, este util să examinăm nivelul de
funcționare mentală în fiecare caz. Diagnosticul clasic, atât în ​psihanaliză cât și în psihiatrie, a fost
predominant categorial în natura sa, subliniind tipul sau categoria tulburării observate (obsesiv, fobic
etc.). Astăzi, există, de asemenea, interes în diagnoza dimensională a gradului de severitate a
tulburărilor. Lucrările lui Kernberg (1970) au constituit muncă de pionierat în stabilirea criteriilor de
evaluare a severității tulburărilor de personalitate. Kernberg ia în considerare trei variabile pentru a
stabili severitatea unei tulburări: identitatea sinelui (coeziune vs. difuzie), mecanismele de apărare
(mature vs. primitive) și simțul realității (intact sau nu). Bazându-se pe aceste variabile, el a stabilit o
distincție între un nivel nevrotic al organizării personalității (unde există rigiditate defensivă, însă
sinele este coeziv, apărarea este matură și simțul realității este intact), un nivel limită/borderline (cu
difuzie de identitate, apărări primitive, simțul realității fiind intact, deși intermitent) și un nivel psihotic
(în care pierderea testării realității joacă un rol central). Tulburările narcisice tipice sunt situate la un
nivel intermediar între nevrotic și limită/borderline (Kernberg și Caligor 2004). Există forme speciale
care prezintă severitate extremă atunci când însoțesc trăsături sadice paranoide, antisociale și
egosintone, cum este cazul narcisismului malign (Kernberg 1984, 1986). Pentru alți autori, tulburările
narcisice se află, de asemenea, în cadrul nevrozelor, deși cu o prevalență a aspectelor duale arhaice
care duc la o diferențiere insuficientă față de celălalt, ceea ce face mai dificil accesul la propria
subiectivitate (Schkolnik 1995a). Schkolnik (1995b) distinge între narcisismul legat de căutarea
completitudinii, ceea ce se vede la nivelul nevrotic, și un narcisism arhaic, în care distorsiunea Eu-non
Eu este compromisă, legată de angoasa de moarte.

După cum subliniază Akhtar și Thomson (1982), tulburările narcisice împărtășesc atât lipsa de
empatie, cât și importanța mecanismului de clivaj la nivel borderline, dar sunt diferite în ceea ce
privește coeziunea mai mare a sinelui, controlul pulsional, controlul auto-agresivității și stabilitatea
testării realității. Aceste distincții corespund în special formelor grandioase, care sunt singurele forme
luate în considerare în mod clasic (DSM-IV). Cu toate acestea, după cum am văzut, interesul a
crescut cu privire la formele vulnerabile ale narcisismului. Ca urmare, secțiunea III (Perspective
viitoare) a DSM-5 (Asociația Americană de Psihiatrie 2013) include o alternativă pentru
diagnosticarea tulburărilor de personalitate care este mai aproape de o perspectivă dinamică. În
același timp, s-au dezvoltat sisteme de diagnosticare în domeniul psihanalizei - în unele privințe
strâns legate de această versiune alternativă în DSM-5 - care contribuie la o mai bună înțelegere a
vulnerabilităților narcisice (PDM Task Force 2006, Task Force OPD 2008). Formele vulnerabile incluse
în versiunea alternativă a tulburărilor de personalitate prezentate în secțiunea III-a a DSM-5 conduc,
așa cum arată Skodol și colab. (2015), la includerea cazurilor cu un nivel nevrotic de organizare.
Tulburarea narcisică este astfel definită după cum urmează: "Trăsăturile caracteristice ale tulburării de
personalitate narcisică sunt stima de sine variabilă și vulnerabilă, cu încercări de reglare prin căutarea
atenției și a aprobării și cu grandiozitate ne-evidentă sau sub acoperire" (American Psychiatric
Association 2013, p. 767). Nivelul Scalei de de Funcționare a Personalității (LPFS), unul dintre
criteriile centrale pentru efectuarea diagnosticării, evaluează patru domenii ale persoanei, două legate
de Sine (identitate și auto-direcție) și două legate de dimensiunea Interpersonală (empatie și
intimitate). În tulburările narcisice, cel puțin două dintre aceste domenii trebuie să fie perturbate. De
exemplu, identitatea și auto-orientarea pot fi afectate de instabilitatea stimei de sine și de raportarea
excesivă la alții. Capacitatea de empatie și intimitate dezvăluie, la fel ca în cazul Doamnei B,
dificultatea de a fi sincer interesat de ceilalți, deoarece relația este în serviciul auto-valorizării
personale.

În conformitate cu această scală, Doamna B prezintă o perturbare moderată a nivelului de funcționare

a personalității sale, care poate însemna că tulburarea ei o depășește pe cea a unui nivel nevrotic
ușor, fără a atinge un nivel de severitate limită/borderline. Aplicând alte sisteme actuale de
diagnosticare cu o orientare psihodinamică, cum ar fi OPD-2 și PDM, formularea clinică a cazului ar
produce rezultate similare, deoarece gradul de acord între aceste sisteme de diagnosticare este
considerabil (Bernardi et al., 2016). OPD-2 oferă o perspectivă diagnostică de mare valoare practică
și teoretică; și anume, distincția dintre problemele generate de conflict și cele legate de problemele
structurale. Din această perspectivă, putem constata că problemele narcisice pot fi legate de
conflictele inconștiente la nivelul nevrotic, dar că pot apărea și probleme fundamentale la nivelul
funcțiilor structurale de bază care afectează reglarea stimei de sine și percepția de sine și a altora.
Este important să se facă distincția între cele două, deoarece posibilitatea ca pacientul să poată lucra
conflictele sale inconștiente în analiză este condiționată de nivelul de integrare a acestor funcții
structurale. Acestea includ capacitatea de a se percepe pe sine și pe alții, de a reglementa afectele în
situații traumatice, de a procesa emoții, de a comunica și de a se raporta la sine și la ceilalți. Aceste
capacități, determinate de mai mulți factori (caracteristicile constituționale, experiențele traumatice și
stilurile defensive care le pot perpetua), constituie temelia psihologică a funcționării mentale și sunt
necesare pentru exprimarea conflictelor și elaborarea acestora în mod organizat în analiză. Atunci
când acestea nu reușesc, acesta este punctul pe care psihoterapia trebuie să o abordeze mai întâi.

Un interviu efectuat în conformitate cu criteriile OPD-2 ar arăta probabil un nivel intermediar de

integrare structurală în Doamna B, ceea ce ar fi în concordanță cu rezultatele LPFS. Distincția privind
conflictul / structura permite analistului să determine dacă este posibil să înceapă tratamentul prin
travaliu conflictelor nucleare inconștiente sau dacă este mai întâi necesar să se identifice căi
compensatorii pentru problemele structurale de bază pentru a îmbunătăți funcționarea mentală.

Vom încerca acum să comparăm cazul Doamnei B și cazul Doamnei A. Ambele prezintă o tulburare
narcisică, dar cu caracteristici diferite. La Doamna A, narcisismul grandios a predominat până la
apariția simptomelor depresiei, care au dezvăluit aspecte vulnerabile acoperite. Ambii pacienți au fost
hipersensibili la evaluările negative. Doamna B a fost conștientă de acest lucru și s-a apărat prin
izolare și evitând relațiile cu persoane de celălalt sex. În schimb, atunci când Doamna A a descoperit
rușinea legată de senzația de slăbiciune, ea a încercat repede să o transforme în contrariul:
auto-afirmare exagerată. S-a ferit, de exemplu, să se simtă sătulă de alții sau să se gândească ostil
că ar dori să fie departe de toți din jur, pentru că aceștia erau sursa suferinței ei. În ceea ce privește
sexul opus, ea a căutat contacte ocazionale cu bărbai pe care apoi îi disprețuia pentru a-și regla stima
de sine. În timp ce ambii pacienți aveau nevoie de aprobare excesivă de la ceilalți, Doamna A era
convinsă că a avut-o până când s-a îmbolnăvit și a apărut frica de a se simți abandonată. Doamna B,
dimpotrivă, nu s-a pronunțat asupra unei căutări similare de admirație; în schimb, teama ei de eșec a
determinat-o să se retragă. Celălalt este cineva care domină în primul caz și care induce teamă în
ultimul caz. În ambele cazuri, capacitatea lor de mentalizare - sau funcția reflexivă care face posibilă
înțelegerea minții proprii și a minții altora (Fonagy, Gergely și Target 2002) - a fost sever limitată.
Doamna B nu a putut să înțeleagă de ce alții ar putea să nu fie mulțumiți de munca ei, iar Doamna A
a răspuns criticilor cu o atitudine agresivă care nu a lăsat nici un spațiu pentru îndoiala de sine, pentru
a înțelege punctul de vedere al altora sau a permite relații reale și intime. Singura modalitate de a
regla afectelee și stima de sine a fost fie evitarea contactului, în cazul Doamnei B, fie auto-afirmarea
exagerată și intransigentă a Doamnei A. În timp ce ambele au fost capabile să reprezinte și să
simbolizeze experiențele interne, capacitatea lor de a integra diferite reprezentări ale acestora, în
special în ceea ce privește aspectele grandioase și vulnerabile, a fost limitată. În cazul Doamnei B,
fără a se ajunge la o situație de difuzie a identității tipică stărilor limită, a fost afectată imaginea de
sine și experiența propriei identități. În cazul Doamnei A, în timpul momentelor de maximă
decompensare, funcționarea ei mentală corespundea unui nivel limită/borderline, cu dificultăți în
reglarea pulsiunilor și agresivității ei, care o făcuseră să folosească mijloace de apărare primitive.
După cum știm, un diagnostic de tulburare de tip borderline tinde să se îmbunătățească în timp
(Zanarini et al., 2010a, 2010b), deși disfuncțiile sociale persistă (Gunderson et al., 2011). Acest lucru
este în concordanță cu ideea OPD-2 că vulnerabilitățile structurale pot fi exprimate în momente de
stres și apoi pot fi compensate, în timp ce anumite deficite structurale persistă. Progresul Doamnei A
ilustrează acest lucru. În analiză, a reușit să echilibreze multe dintre comportamentele ei: s-a întors la
locul de muncă, a devenit mai stabilă în rolul ei de mamă, a redus medicamentele și a recuperat
unele dintre prieteniile ei. În acest moment, ea a abandonat brusc tratamentul, fără a analiza nici
nevoia de grandiozitate, nici dificultățile ei de a menține relații intime.

Rușine, umilință și depresie

Este interesant să observăm locul central pe care îl ocupă frica de experiențele de rușine și umilință la
ambii pacienți, precum și afectele de depresie care au însoțit aceste experiențe. "Descoperirea"
formelor vulnerabile de narcisism este în concordanță cu studiile de dezvoltare care arată efectele
neglijenței părintești în fața nevoilor specifice de recunoaștere a copilului (Van Buren și Meehan
2015). Sistemele de reglare a rușinii, legate de formațiunile idealului Eului și de Supraeu, încep să se
dezvolte foarte devreme, la sfârșitul primului an de viață. Relația empatică a copilului cu părinții lui
duce la un aflux intens de excitație la copil, care este exprimat prin sistemul nervos autonom și,
probabil, însoțește experiențe de entuziasm subiectiv. Eșecurile neașteptate în acordarea atenției
îngrijitorilor pot duce la schimbări abrupte în sistemele activate și la crearea unor experiențe de
epuizare, inadecvare și goliciune, care stau la baza sentimentelor de rușine și de umilire (Schore,
1991). Aceste traume specifice narcisice împiedică dezvoltarea sistemelor interne de reglare, cum ar
fi idealul Eului, și, împreună cu acestea, posibilitatea de a regla tonul de bază al dispoziției și stimei
de sine (Gonchar 1993). Toate acestea cresc riscul depresiei și experiența epuizării Eu-ului.

Bazându-se pe experiența psihanalitică, Garbarino (1986) include o reducere a stimei de sine, o lipsă
de încredere și siguranță în sine, o tendință de descurajare și o enervare globală drept caracteristici
ale depresiei narcisice. Spre deosebire de depresiile în care există durere pentru un obiect pierdut, în
aceste cazuri obiectul pierdut este eul însuși, identificat cu un Eu ideal omnipotent. Această
amenințare la adresa stimei de sine ca sentiment de sine este prezentă atât în ​cazurile Doamnei A,
cât și în cazul Doamnei B. Idealurile nu depășesc, nici nu pot să protejeze eul de nevoile Eu-ului
grandios. În schimb, dezvoltarea precară a idealurilor eului promovează conservarea unui Eu ideal
omnipotent. Atunci când eul ideal se simte rănit, are nevoie de răzbunare pentru a se reface,
deoarece predomină senzația de a fi nedreptățit. Doamna A simte uneori că a ajuns la idealul ei, dar
când simte că îl pierde, ea resimte un atac asupra demnității ei, ceea ce duce la umilire și furie
narcisică, menită să-i reafirme puterea asupra celuilalt. Este ceea ce Zuckerfeld (2014, p. 13)
numește "deficit cu rană narcisică", care cuprinde constituția subiectivă și configurațiile relaționale.
Pentru Morrison (1989), furia este un răspuns la rușine. Disprețul Doamnei A pentru soțul ei
reprezintă identificarea proiectivă a rușinii. În același timp, Doamna B, atunci când se confruntă cu
umilința de a nu fi admirat de celălalt, se retrage în intimitatea refugiului ei pentru a-și linge rănile,
încercând să se recupereze prin adăpostirea ei în căutarea perfecționismului. Din perspectiva lui
Morrison (1989), umilirea este un răspuns la ambii pacienți la experiența rușinii cauzată de percepția
lor de sine asupra defectelor, deficiențelor și inferiorităților din sine și în relația lor cu ceilalți. O
înclinație spre rușine este legată statistic de narcisismul vulnerabil, dar nu de narcisismul grandios
(Hibbard 1992). O apărare narcisică de succes nu lasă locul rușinii și promovează o urmărire
permanentă a laudelor ca o modalitate de evitare a acesteia (Hibbard, 1992). Este important să se
evalueze forța apărărilor grandioase, mai ales atunci când sunt egosintone, deoarece acestea pot
determina direcția tratamentului. Acest lucru a devenit un factor semnificativ în rezultatul analizei
Doamnei A. Când a devenit mai puțin tulburată, rușinea intolerabilă pe care o simțea atunci când își
exprima slăbiciunile în analiză a devenit mai evidentă.

În narcisismul vulnerabil, judecata externă nu este întotdeauna în prim plan. Este important să se ia în
considerare relația care se poate dezvolta între suferința narcisică, judecata Supraeului și
masochism. O scurtă vignetă poate ilustra acest lucru. Doamna C, ca și Doamna B, se teme să se
expună în public, deoarece ea anticipează rușinea pe care o va simți dacă nu se va descurca perfect.
Spre deosebire de Doamna B, totuși, Doamna C este deosebit de calificată la munca ei, iar nivelul ei
de mentalizare îi permite să realizeze ceea ce se așteaptă de la ea, ceea ce o face să aibă succes.
Cu toate acestea, ea nu se poate bucura de succesele ei sau nu le poate încorpora în imaginea ei de
sine. Se simte ca o impostoare și se simte vinovată pentru faptul că primește aprecierea pe care nu o
merită. Realizările care păreau de neatins pentru ea devin nesemnificative pentru ea o dată ce le-a
atins, sau le atribuie întâmplării. Ca urmare, ea trebuie să caute noi provocări care nu sunt niciodată
suficiente pentru stabilirea unei stime de sine pozitive. Dezaprobarea pe care Doamna B se teme că o
primește de la ceilalți, Doamna C o primește în urma propriei judecăți interne. Pe parcursul
tratamentului, ea asociază aceste judecăți interne critice cu comentariile pe care le-a primit de la
mama ei pe când era mică. Cu toate acestea, mama ei reală nu este în prezent o parte esențială a
problemei și nici nu este atât de severă ca mama ei internă. Doamna C ezită atunci când, la nivelul
realității, este întrebată în ce măsură crede cu adevărat că realizările ei sunt lipsite de valoare. Știe că
acestea au valoare, însă autocritica ei e învingătoare. Vocea ei internă și funcțiile eului rămase intacte
nu sunt capabile să învingă în această bătălie împotriva vocii materne critice, care vine acum asupra
ei într-o formă amplificată din interior. După cum arată Freud (1924), bătălia devine deosebit de dificilă
atunci când sadismul Supraeului - în care este depozitată grandiozitatea - vine împreună cu
masochismul Eu-ului, care atrage agresivitatea spre sine, cu impactul care rezultă asupra stimei de
sine. În acest caz, dacă pacientul își permite să obțină realizări externe, acesta este doar un prim pas;
nu trebuie să uităm că lupta decisivă este aceea de a integra aceste realizări în percepția de sine a
pacientului și de a putea accepta bucuria legitimă pe care o produc.

Discuţie

Distincția între formele grandioase sau cu pielea groasă și cele vulnerabile sau cu pielea subțire ajută
la înțelegerea mai bună a unor caracteristici clinice, teoretice și terapeutice interesante ale
narcisismului. Am întrebat în ce măsură narcisismul vulnerabil și cel grandios au corespuns celor
două tipuri de pacienți sau două aspecte ale narcisismului prezente în fiecare persoană. Cazurile
examinate arată că ambele răspunsuri sunt parțial valabile. Doamna A și Doamna B prezintă diferite
forme de patologie narcisică, care sunt utile pentru diferențierea la nivel clinic. Cu toate acestea, este
adevărat că, la nivel psihopatologic și psihodinamic, găsim aspecte comune în cele două cazuri, atât
în ​ceea ce privește grandiozitatea, cât și vulnerabilitatea. Aceste aspecte, care sunt similare în unele
moduri și diferite în altele, ajută la îndrumarea muncii analitice.

Când grandiozitatea Doamnei A s-a prăbușit, au apărut aspecte vulnerabile, dar ele nu aveau
aceleași calități ca și în cazul Doamnei B. În Doamna A, mai mult decât o piele subțire, apărea o rană
deschisă, evidențiată în depresia ei și în diverse tipuri de dereglare a afectelor și comportamentelor
acesteia care au afectat nivelul ei de funcționare mentală. Ea a încercat să scape de sentimentul de
umilire prin dispreț explicit față de celălalt, împreună cu autocritica acerbă și comportamentele
autodistructive. Aceasta necesită gestionare terapeutică. Doamna A poate accepta ajutor terapeutic
atât timp cât o ajută să-și recâștige controlul asupra propriei vieți; dincolo de acest punct, ajutorul
terapeutic devine o nouă umilință. Aceasta este sarcina dificilă a analistului, de a-și contratransferul
său la test: analistul trebuie să mențină un contact empatic, în ciuda faptului că pacientul care face
analistul se simte ca ocupă un loc secundar sau anonim sau ca depozitar al proiecțiilor. Menținerea
rolului analitic devine dificilă și este necesar să fie conștient că pacientul poate alege să-și conserve
grandiozitatea în loc să o analizeze. După cum am văzut, așa sa întâmplat în cazul Doamnei A, când
a părăsit analiza. În cazul Doamnei B, putem presupune că nevoia ei de reasigurare ar facilita
căutarea ajutorului terapeutic, deși ar rezulta, de asemenea, rezistența puternică la analizarea
suferinței narcisice. Ar putea, ca Doamna A, să-și întrerupă tratamentul, dar trebuie să ne gândim și
la un alt risc. Dacă analistul nu identifică în mod corespunzător semnificația narcisică a suferinței sale,
analistul poate deveni fixat în rolul unei mame calde și protectoare, care protejează hipersensibilitatea
pacientului și îi atribuie dificultățile altor cauze. În timp ce în narcisismul grandios rezistența la analiza
grandiozității narcisice este evidentă, în cel vulnerabil un impas se poate instala în tăcere. Analiza
devine astfel ineficientă, dar nesfârșită, deoarece analistul oferă aprovizionarea narcisică pe care
pacientul nu îndrăznește să o caute în lumea exterioară. Merită să ne întrebăm în ce măsură
funcționarea instituțională a asociațiilor psihanalitice (și a multor alte instituții) poate fi afectată de
efectele narcisismului vulnerabil insuficient analizat. Acest lucru ar explica, de exemplu, faptul că, în
discuțiile științifice, este adesea dificil să se prezinte idei personale atunci când acestea nu sunt în
concordanță cu ideile dominante din instituție la acel moment și că toate discrepanțele științifice în
jurul valorii unor anumite idei sau autori sunt luate ca atacuri personale. Atunci când analistul încearcă
să exploreze narcisismul vulnerabil, va găsi probabil zone de piele groasă la oameni la care numai
pielea subțire părea să existe. Sau, într-adevăr, este probabil ca, în loc de piele groasă, analistul să
găsească pielea care este dură și alunecoasă sau acoperită cu ghimpi. Doamna B este puțin probabil
să renunțe la ceea ce reprezintă perfecționismul pentru ea fără să îl apere, să fugă, să atace sau să
se oprească. Nici nu trebuie să ne așteptăm în cazul Doamnei C că se va opri cu ușurință să se
supună vocii Supraeului, deoarece pacienta se află într-o relație de iubire masochistă cu obiectul
matern introdus în formațiunile sale ideale.

Poate că termenul lacanian "jouissance" este potrivit pentru a descrie acest amestec de suferință și
plăcere în care persistă transgresarea către ceva "dincolo". Această situație nu este atât de evidentă
în ceea ce privește obținerea de succese externe, ci și în ceea ce privește posibilitatea de a-ți trăi
într-un mod plăcut propriul sine. Din punct de vedere metapsihologic, vorbim de narcisism atunci când
ne referim la cathexia sinelui raportată la stima de sine, care poate avea diferite localizări topice,
dinamice sau economice. Acestea sunt strâns legate de reprezentările obiectului (Bernardi, Díaz
Rosssello și Schkolnik 1982), iar această interrelație este fundamentală pentru înțelegerea polarității
narcisism vulnerabil / grandios, care este localizată la intersecția unde dialectica conjuncție /
disjuncție - care caracterizează relația sinelui cu celălalt - este creat. Pentru a înțelege evoluția
subiectivității și intersubiectivității copilului, trebuie să fim atenți atât la experiențele sinelui-cu-celălalt,
cât și la cele ale sinelui-verus-celălalt (Stern 1985). Reglarea efectelor intense legate de sistemele de
atașament necesită dezvoltarea unui sentiment al propriei valori și autonomii, precum și a unui
sentiment de legătură cu alții (Emde 1988). Aceste sisteme de reglare nu apar doar ca rezultat al
proceselor intrapsihice, ci mai degrabă din reglările reciproce, interactive între copil și cei care îl
îngrijesc (Beebe și Lachmann 1988). Aceste intersecții construiesc psihicul, dar pot, de asemenea,
să-l tulbure. De exemplu, oglindirea copilului de către părinți este necesară pentru dezvoltarea
copilului, dar, dacă este inadecvată, îl tulbură pe copil, promovând vulnerabilitățile narcisice (Kohut
1971) sau fenomenul "sinelui străin" (Fonagy și Target 2000 ). Nu putem discuta aici felul în care
multiplele căi de atașament și oglindire sunt legate de narcisism, deși este important să subliniem
faptul că, pe parcursul dezvoltării, este necesar un echilibru dialectic între recunoașterea care provine
de la sine și recunoașterea care vine de la alții. Aceste contribuții aută la înțelegerea importanței
conferite de mulți autori contemporani ciclurilor de acord și dezacord, ruptură și reparație, atât în
​tratamentul analitic cât și în relațiile în general.

Dificultatea de a reuni o apreciere a sinelui și aprecierea celorlalți nu este doar un rezultat al clivajului
defensiv, ci mai degrabă se datorează în mare măsură dificultății de a integra tendințele opuse
constitutive ale psihicului în toate polaritățile implicate în procesele de dezvoltare. Aceste polarități au
fost evidențiate din perspective teoretice și clinice diferite. Blatt (2004) descrie polaritatea dintre
nevoile de auto-definire sau introiective și cele legate de relaționare sau nevoile anaclitice. Ambele
dimensiuni ale personalității, care în dezvoltarea normală sunt complementare, tind să fie în opoziție
în patologie (Shahar, Blatt și Ford 2003). Un contrast oarecum legat de cele de mai sus este cel
descris de LaFarge (2008) între două moduri de cunoaștere a propriei persoane - una directă, iar
cealaltă bazată pe celălalt. LaFarge examinează cazul unei paciente care, la începutul analizei, a avut
nevoie de alții (iar în ședință a avut nevoie de analist) pentru a putea construi o narativă despre sine.
Numai treptat în analiză a reușit să alterneze această cunoaștere pe baza altora cu apariția unor
narative construite pe baza propriilor experiențe interne. Pentru ca acest lucru să se întâmple, era
necesar ca povestea ei să intre în conflict cu cea a analistului ei. Apariția propriului scenariu narativ al
pacientului nu implica, în sine, o devalorizare narcisică a analistului; ci, dimpotrivă, a însemnat
progrese în capacitatea sa reflexivă și necesitatea de a-și păstra intimitatea prin intermediul unei
distanțe reciproce respectuoase (LaFarge 2008, p. 195).

De asemenea, este interesant de menționat că, din perspectiva neuropsihanalizei, imaginea corpului
este expusă unei dualități constitutive între imaginea unui "corp exterior" care provine din receptorii
senzoriali și imaginile oglindite și un "corp interior" care provine de la receptorii interni. Acesta este un
aspect care nu va fi dezvoltat aici, ci în lucrările viitoare. Această perspectivă, bazată pe relația dintre
sine și cealălalt, este deosebit de valoroasă pentru acele teorii care conferă o valoare specială
celuilalt, atât intern, cât și extern. Narcisismul vulnerabil și cel grandios aduc la lumină situații în care
diferiții constituenți ai reprezentării de sine nu pot să formeze o unitate integrată intern care este
legată dialectic de ceilalți. Noțiunea de "legătură" dezvoltată de Pichon-Rivière, Bleger și W. și M.
Baranger (a se vedea Bernardi și De Bernardi, 2012) implică existența unei dialectici între eu și
celălalt, între realitatea internă și cea externă, între conștient și inconștient. Când aceste relații își
pierd caracterul dialectic, procesul este imobilizat și numai unul dintre cei doi poli devine dominant.
Individul atunci participă doar la nevoia de auto-definire, dispensare de ceilalți și, în narcisismul
grandios, devenind încuiat în propriul său scenariu narativ sau în cel vulnerabil, la cealaltă extremă,
trăind relațiile interpersonale ca o dependență de privirea celuilalt. Sinele este experimentat pe
măsură ce presupune că este văzut, în loc de a fi trăit ca funcție a ceea ce se simte. Din perspectivă
bionică, Cartwright (2016) subliniază că rușinea apare o dată cu apariția sinelui, în spațiul dintre
tendințele egocentrice și tendințele sociocentrice, și că această rușine devine copleșitoare atunci
când integrarea celor două tendințe eșuează. Nu numai pierderea grandiozității este în joc, ci și o
serie de emoții (eșec, slăbiciune, rușine, trădare, abandon, umilință și mortificare) legate de
sentimentele insuficienței, deficienței și devalorizării în ochii celorlalți, punând calitățile de bază ale
eului și existența la îndoială (Bion 1992, Cartwright 2016). După aceea, eul devine dependent de
privirea celuilalt și este separat de propriile surse interne de sprijin.

Dialectica Eu / Celălalt și dificultățile legate de menținerea acesteia în mod operațional sunt exprimate
în mod diferit, în funcție de nivelul de funcționare mentală a pacientului. La un nivel sănătos de
funcționare psihologică, descoperim că poate exista o predominanță a pielii subțiri sau groase, fără a
pierde echilibrul între nevoia de a se aprecia și de a fi apreciat de alții (și de a-i aprecia). Acest lucru
face ca jocurile reciproc avantajoase de tip ”win-win” să fie posibile, în care apare un sens deschis al
jocului "we-go" (Emde 2009). Este inevitabil ca din aceste jocuri se deducă leziuni narcisice, dar
resursele interne sau interpersonale fac posibilă vindecarea lor. La nivelurile nevrotice de funcționare,
echilibrul dintre sine și celălalt este afectat de o rigiditate defensivă în fața conflictelor inconștiente,
ceea ce conduce la dileme între auto-afirmare pe seama celuilalt și încercarea de a-l mulțumi pe
celălalt pe propria cheltuială. În cazul tulburărilor narcisice, aceste dileme nu au o mediere dialectică,
astfel devin accentuate și devine dificilă găsirea unui echilibru între aprecierea care vine de la sine și
cea care vine de la alții. Acest lucru este însoțit de un impact mai mare asupra funcționării psihice
decât în cazul nevrozei clasice.

În cele din urmă, atunci când vulnerabilitățile structurale tipice unui nivel de funcționare borderline se
află în prim plan, atât auto-definirea, cât și relațiile devin problematice. Pacientul nu este în măsură
să-și regleze stima de sine și, uneori, nici chiar să aibă grijă de el însuși. De asemenea, relația este
compromisă, iar relațiile intime și empatia nu sunt posibile deoarece, de la un minut la altul, ceilalți
sunt percepuți ca fiind de la reci și îndepărtați până la prea apropiați și invazivi. Am dori să facem un
ultim comentariu despre aspectul terapeutic. Am văzut că fenomenele narcisice includ o serie de
sentimente care merg de la devalorizare și de la rușine la grandiozitate și putere față de cealălalt.
Kohut subliniază importanța înțelegerii empatice pentru analiza narcisismului. Cu toate acestea,
empatia nu este doar simpatia cu pacientul. De asemenea, este, după cum indică Kernberg,
capacitatea de a se apropia de sentimentele care ne pot supăra sau respinge, cum ar fi agresivitatea
sau distructivitatea, pentru a le înțelege din interiorul pacientului. Narcisismul, fie că este cu piele
subțire sau groasă, aduce în joc propria noastră capacitate de a empatiza atât cu grandiozitatea, cât
și cu frica de rușine sau de umilință. Acest tip de pacient adesea ne face să simțim că suntem într-un
câmp minat, unde eșecurile empatice pot produce furtuni de transfer sau chiar pun în pericol
tratamentul. Cu toate acestea, îndrăznim să spunem că aceste zone explozive se găsesc și în
contratransferul nostru propriu, deoarece suntem expuși la sentimente în noi înșine care sunt adesea
în conflict. În acest sens, înțelegerea aspectelor grandioase și vulnerabile în noi înșine, înțelegerea
aroganței și a rușinii noastre, precum și a relațiilor care le reunesc, ne pot ajuta să le analizăm mai
bine la pacienții noștri.