2

I n te rvi u l st ru ct u ra l

Principalul meu obiectiv in acest capitol este sa ilustrez

utilitatea c1inica a interviului structural, in special pentru
diagnosticul diferential al conditiilor borderline. Descrierile
dinice detaliate ale diferitelor tipare care ies la lumina in timpul
interviurilor structurale ar trebui sa ilustreze �i limitele utilitatii
interviului structural. Pe scurt, cu cat reiese mai dar ca sin­
dromul este psihotic sau organic, cu atat interviul structural
seamana mai mult cu examinarea traditionala a starii mentale.
Dar, pentru pacientii din spectrul borderline sau nevrotic al
psihopatologiei, avantajele interviului structural sunt evidente.
Interviul structural nu numai ca amplifidl precizia diagnosticului
diferential, dar, de asemenea, scoate la lumina informatii cu
implicatii terapeutice �i prognostice importante. EI ne descrie
motivatia pacientului, capacitatea sa de introspectie �i de a
colabora in tratamentul psihoterapeutic �i ne indica potentialul
sau de a trece la act �i de decompensare psihotica.
o intrebare importanta este daca ar trebui sa se realizeze 0
anamneza psihiatrica standard inainte de interviul structural,
care, in acest caz, apoi inlocuie�te examinarea traditionala a
starii menta Ie; sau daca ambele, atat anamneza standard, cat �i
examinarea traditionala a starii mentale, ar trebui inlocuite cu

OTTO F. KERN BERG

 intervi ul structural, care ar putea fi incheiat cu 0 investigare 65

selectiva a istoricului - realizata pe baza rezultatelor interviului.

incep erea cu anamneza clasica are avantajul ca se potrive�te
mai bine cu formarea rezidentilor din psihiatrie in privinta
exa m inarii medicale �i a preluarii istoricului bolii; aceasta ii
permite repede psihiatrului sa diagnosticheze psihopatologia
psihotica sau organica evidenta (unde interviul structural este
mult mai putin important) �i, pentru ca aceasta abordare este
m ai tra ditionala, diminueaza anxietatea initiala a pacientului
potrivi ndu-se c � a�teptarile obi�nuite legate de interactiunea
pacient-medic. Incepand cu realizarea unei anamneze se evita
�i consecintele unei activari premature a apararilor primitive (in­
clusiv a unor reactii negative sau ostile intense, in special in
cazul pacientilor paranoici).
Dezavantajele inceperii cu realizarea anamnezei traditionale
inaintea interviului structural constau in faptul ca se permite
operapunilor defensive predominante ale pacientului sa trea di in
subteran �i, in special in cazul structurilor de personalitate
borderline �i nevrotice, este mai u�or pentru pacient sa se "adap­
teze" defensiv la interviu, ceea ce diminueaza anxietatea, in timp
ce zone ale conflictelor curente �i transferuri timpurii sunt ascunse.
Cantarind aceste avantaje �i dezavantaj e, cred dl, cu cat
intervievatorul are mai putin timp pentru 0 evaluare completa
a pacientului �i cu cat intervievatorul are mai putina experienta
in realizarea interviului structural, cu atat mai mare este
avantajul inceperii cu 0 anamneza standard, mai apoi trecand la
interviul structural. Dimpotriva, cu cat intervievatorul are mai
mult timp la dispozitie, cu cat este mai experimentat �i cu cat
diagnosticul diferential se centreaza pe limitele dintre struc­
turile nevrotice �i borderline �i dintre structurile borderline �i

Tulburlri grave ale personalit1tii • Interviul structu ra l

66 psihotice, cu atat este mai folositor sa incepi cu un interviu
structural, intelegand faptul ca informatiile istorice necesare
pentru fiecare caz in parte se vor obtine in mod natural in fazele
avansate ale interviului structural.
Intervievatorul incepe cerandu-i pacientului sa prezinte un
rezumat al motivelor pentru care solicita tratament, sa vorbeasdi
despre a�teptarile sale �i despre natura simptomelor, a pro­
blemelor sau a dificultatilor sale predominante . In timp ce
tiparul de investigare care urmeaza primelor intrebari de
deschidere poate varia in diferite abordari ale interviului struc­
tural (Stone, 1 980, Selzer, 1981), eu prefer sa continui intrebarile
initiale cu 0 investigatie sistematica, urmarind ciclul "simpto­
melor-ancora" al psihopatologiei-cheie indicat pe perimetrul
cercului din Figura l .
Odata examinarea incheiata, intervievatorul s e concentreaza
pe simptomele importante pe care le-a observat pe parcurs,
explorandu-Ie a�a cum apar in interactiunea in aici-�i-acum din
timpul interviului, urmate de clarificare, confruntare �i 0 incer­
care de interpretare, acordand 0 atentie deosebita reactiilor pa­
cientului la aceste interventii. Capacitatea pacientului de a
empatiza cu intrebarile intervievatorului, de a aduce clarificari
suplimentare referitoare la identitatea Eului sau, relapile de obiect,
testarea realitatii �i configuratiile curente aparare-pulsiune ofera
un indiciu pentru capacitatea sa de introspectie. Diagnosticul
structural depinde foarte mult de modul in care pacientul gestio­
neaza clarificarile, confruntarile �i interpretarile.
Daca, de exemplu, interviul initial a scos la lumina dovezi ale
difuziei identitatii �i defecte in testarea realitatii, intervievatorul,
in primul rand, incearca sa amplifice exprimarea acestor carac­
teristici in interactiunea in aici-�i-acum din timpul interviului.

ono F. KERN BERG

 Ciclul e in sensul 67
acelor de ceasomic

Comportament
Afect
ante )
Gandire <::: Cont �ut (idei delir
i
Orgamzare
�i Halucinapi

Figura 1. Ciclul simpomelor-ancorii

Apoi confrunta pacientul, atragandu-i atentia asupra discre­

pantel or din ceea ce a spus sau asupra altor neconcordante care
indica natura posibil defensiva a comportamentului sau. In plus,
intervievatorul incearca 0 interpretare a semnificatiei posibile a
discrepantelor, ceea ce provoaca �i mai mult pacientul la a-�i
expIora comportamentul �i motivatiile. Pacientul este intrebat

Tulburlri grave ale personalitltii • Intervi u l structura l

68 cum vede aceste neconcordante, ce simte in privinta lor �i ce alte
informatii ar putea clarifica ceea ce s-a intamplat.
Raspunsurile pacientului au 0 foarte mare importanta In
diferentierea structurilor nevrotice, borderline �i psihotice. Data
fiind capacitatea lor intacta de testare a realitatii, pacientii bor­
derline demonstreaza 0 reorganizare de multe ori surprinzatoare
�i 0 imbunatatire in functionare cu aceste clarificari, confruntari
�i interpretari. Ei manifesta empatie cu "neclaritatile" intervieva­
torului - clarifica �i ii corecteaza propriile perceptii �i utilizeaza
aceste corectii constructiv in fazele urmatoare ale interviului. In
plus, pacientii borderline demonstreaza 0 capacitate pentru
introspectie �i insight in ceea ce prive�te originea neconcor­
d antelor. A�a cum am notat mai devreme, pacientilor cu
structuri psihotice Ie lipse�te aceasta capacitate de a empatiza cu
criteriile socia Ie obi�nuite ale realitatii �i incercarile de a clarifica
pot scoate la iveala �i mai multe distorsiuni in testarea realitatii.
Pacientii nevrotici, spre deosebire de pacientii borderline, pre­
zinta 0 conceptie integrata despre ei in�i�i, care, la randul sau,
antreneaza cre�terea empatiei intervievatorului cu diferite
aspecte ale conflictelor lor �i ale realitatii �i cu conceptiile lor
integrate despre ceilalti semnificativi. Acestea ofera realitatii
interpersonale �i istoricului acestor pacienp 0 prezenta clara. eu
toate ca pacientii borderline i�i pot imbunatap comportamentul
realist in timpul interviului, simultan ei fac loc vidului, haosului
�i confuziei in situatia lor de viata �i din relatiile de obiect.
in cazul pacienplor care sunt saraci in verbalizare �i comunica
prost in timpul interviului, este necesar aportul de informatii �i
din alte surse pentru procesul de diagnostic. Inferentele cu
privire la simptomele-ancora pot fi facute �i din aceste informapi.
Apoi, poate fi realizata 0 centrare pe simptomele in aici-�i-acum

OTTO F. KERN BERG

 �i pot fi incercate clarificarea, confruntarea �i interpretarea . 69

Aceasta investigare �i mai detaliata poate fi continuata pentru

Olulte dintre simptomele-ancora prezentate pana ce intervieva­
torul se simte confortabil cu diagnosticul structural.
Interviul diagnostic structural combina centra rea psihanali­
ti ca pe interactiunea pacient-intervievator cu 0 tehnica psihana­
liti ca de interpretare a temelor conflictuale �i a operatiunilor
defensive din aceasta interactiune cu scopul de a evidentia
siOlptomele-ancora clasice din psihopatologia descriptiva �i
structu ra subiacenta de personalitate.
o trasatura importanta a modelului de interviu structural
propuS este natura sa ciclica. Conceptualizarea "simptomelor-an­
cora", a�a cum sunt a�ezate In perimetrul unui cerc, il aJuta pe
intervievator, pe masura ce mainteaza de la un simptom cardinal
la altul, sa se intoarca in cele din urma la punctul de pornire �i
sa reinceapa un nou ciclu de investigare, in contrast cu modelul
de investigare de tip " arbore decizional", care are un tipar fix al
avansarii. "Reparcurgerea ciclului" in jurul simptomelor-ancora
ii permite intervievatorului sa se intoarca de cate ori este necesar
la acelea�i probleme in contexte diferite, retestand rezultatele
initiale in timpul stadiilor avansate ale interviului. A�a cum yom
vedea, nu este obligatoriu ca simptomele-ancora sa fie explorate
sistema tic, in mod invariabil, unul cate unul. in functie de
primele rezultate, se recomanda abordari diferite ale acestor
investigari ciclice.

Faza i niti a l a a i ntervi u l ui structu ra l

Este util sa incepi interviul folosind cateva intrebari (directe

sau indirecte) prezentate succesiv, astfel oferind atat 0 idee clara

Tulburlri grave ale personalitltii • Interviul structu ra l

70 despre ceea ce a�tepti de la pacient, cat �i despre moduri le
diferite in care poate raspunde la aceste intrebari. In plus, capa·
citatea pacientului de a intelege 0 serie de intrebari �i de a �i Ie
aminti testeaza functionarea sa pe mai multe arii simptomatice.
o investigare inipala tipidi poate decurge astfel: "Sunt interesat
sa aflu ce va aduce aici, care este natura dificultatilor �i pro·
blemelor dumneavoastra, la ce va a�teptati de la tratament �i
unde va situap acum in aceasta privinta./I Daca interviul are loc
in cadrul unei consultatii in spital, ori intr-un institut de
cercetare, sau daca intervievatorul are dej a informatii des pre
pacient din alte surse, poate adauga un comentariu suplimentar,
cum ar fi: "Am avut ocazia sa aud ceva despre dificultaple dum·
neavoastra, dar sunt foarte interesat sa atlu direct de la dumnea·
voastra cum vedep toate acestea" sau "Vreau sa va spun ca de�i
am avut ocazia sa aflu despre dificultatile dumneavoastra de la
membrii personalului (sau de la persoana care v-a recomandat
o consultatie etc.), in acest moment de fapt nu am nicio infor­
matie despre dumneavoastra."
Aceasta introducere ii permite pacientului sa vorbeasca
despre simptomeIe sale �i despre principalele motive ale venirii
sale in tratament, dar �i sa dezvolte discupa despre natura altor
dificultap. Ceea ce permite intervievatorului sa evalueze indirect
masura in care pacientul i�i con�tientizeaza boala �i nevoia de
tratament, dar �i sa aprecieze natura realista sau nerealista
a a�teptarilor sale de la tratament �i reactiile la recomandarile de
tratament deja sugerate.
Ca raspuns la aceste intrebari, pacientii fara patologie psiho­
tica sau organica ar putea vorbi liber despre simptomele nevro­
tice �i dificultatile intampinate in aspectele psihologice ale viepi
lor sociale care ar putea indica trasaturi de caracter patologice.

OTTO F. KERN BERG

 Astfel, indirect, dau primul indiciu pentru existenta unei bune 71

testari a re alitatii. Capacitatea de a-�i aminti aceste intrebari, de

a raspun de la ele intr-o maniera coerenta �i bine integrata, in-
dica, de asemenea, un sensorium cIar, 0 memorie buna �i pro-
babil 0 inteligenta normala sau chiar inalta. Aceasta reprezinta
un p rim "cicIu" automat in jurul intregului perimetru al simpto­

melor-ancora.
Dim potriva, pacientii cu alterari ale sensoriumului (dimi­
nua rea atentiei, a orientarii, a con�tiintei, a intelegerii sau a
gandirii) ar putea avea dificultati in a raspunde la aceste intre­
bari. Acela�i lucru este valabil �i pentru pacientii cu deficite de
memorie sau intelect (in special capacitate limitata de abstrac­
tiza re) - care apar la pacientii cu sind rom cerebral organic
cronic sau acut.
Pacienpi pot raspunde la aceste intrebari �i excesiv de concret,
vag, confuz sau evaziv. Intervievatorul poate cIarifica, cu tact,
discrepanta dintre intrebari �i raspunsuri. Este util ca pacientul
sa fie intrebat daca a oferit un raspuns complet la intrebarea
adresata, sau crede ca intrebarile nu au fast destul de cIare, sau
poate ca I-au cople�it. Daca pacientul recunoa�te acum difi­
cultatile in a-I urmari �i intelege pe intervievator, intrebarile ar
trebui repetate, reformulate diferit, iar intervievatorul trebuie
apoi sa urmareasca daca pacientul inca mai intampina dificul­
Hiti de intelegere . In acest caz, el ar trebui sa analizeze care
este natura acestei dificultati. In aceasta maniera, deseori lI se
intra " in cicIul diagnostic prin evaluarea simptomelor, iar
interviul se poate indrepta rapid spre cIarificarea, confruntarea
�i interpretarea acestei dificultati, ceea ce permite intervieva­
torului sa faca diferenta dintre confuzia izvorata din anxietatea
intensa �i cea aparuta din interpretarea psihotica gre�ita a

Tulburiri grave ale personalititii • Interviul structu ra l

72 intregii situ api, din negativism sau alterarea sensoriumului, sau
dintr-un deficit serios de inteligenta sau memorie.
Pacientul poate oferi raspunsuri care aparent nu sunt in
relatie sau au 0 slaba legatura cu intrebarea initiala. Un pacient
schizofrenic gray dezorganizat, unul cu sind rom hipomaniacal
sau cu 0 patologie severa de caracter pot folosi primele intrebari
pentru a exprima, de exemplu, 0 atitudine paranoida evaziv a
sau perfectionism obsesional, incercand sa c1arifice fiecare dintre
afirmatiile intervievatorului. Un pacient masochist ar putea
incepe sa planga ca �i cum i s-ar fi pus in fata 0 sarcina foarte
impovaratoare. Toate aceste raspunsuri trebuie sa fie explorate
cu grija, c1arificand intrebarile inca 0 data, in timp ce se incearca
scoaterea la lumina a mai multor informatii referitoare la natura
dificultatii pe care a evocat-o intrebarea . In acest fel pot ie�i la
suprafata primele manifestari ale pierderii testarii realitatii,
simp tome psihotice �i simptome organice acute sau cronice,
impreuna cu reactii transferentiale premature caracteristice
pacientilor cu patologie grava de caracter.
Daca un pacient mai intai raspunde adecvat la intrebarile
initiale, dar apoi se pierde in detalii, incercand sa Ie c1arifice mai
mult, intervievatorul ar trebui, din nou, sa exploreze existenta
diferitelor complexe de simptome. In domeniul simptomelor
nevrotice, se pierde oare pacientul in detalii din cauza tendin­
telor obsesionale? Caracterul vag �i rezervat al raspunsurilor
indica tendinte paranoide? In aria pierderii capacitatii de testare
a realitatii �i a simptomelor psihotice, atitudinea evaziva a pa­
cientului indica oare idei paranoide subiacente sau alte inter­
pretari psihotice ale interactiunii prezente? Se pierde el in detalii
din cauza problemelor functiilor sale cognitive, din cauza alte­
rarii sensoriumului sau din cauza pierderii cronice a memoriei

OTTO F. KERN BERG

 �i inteligentei? Din nou, darificarea atenta, explorarea impreuna 73

cu pacientul a dificultatilor sale in formularea raspunsurilor

(confruntare) �i incercarea explorarii motivelor cauzate de difi­
cultatea in comunicare (interpretare) ar putea sa atraga atentia
asu pra unor simptome-ancora majore �i sa furnizeze primele
indicii referitoare la caracteristicile descriptive sau structurale
ale pa cien tului.
Oa ca pacientul este capabil sa inteleaga intrebarile initiale �i
dlspunde in intregime �i dar la acestea �i, in acela�i timp, pre­
zinta un tablou coerent al simptomului major care I-a adus in
consultatie �i al altor probleme �i dificultati, intervievatorul va
pute a apoi sa-i adreseze intrebari suplimentare derivate din
in form atii1e dej a prezentate . De exemplu, ar putea cere 0
de scri ere mai precisa a simptomelor, 0 data aproximativa
a apa ritiei �i evolutiei acestora sau detalii despre alte simp tome
legate de acestea. Datele acestea pot completa informatiile re­
feritoare la simp tome Ie nevrotice �i, in acela�i timp, pot indica,
ind irect, faptul ca pacientul are un sensorium normal, nu are
deficite majore de memorie �i are cel putin un nivel normal de
functionare a inteligentei.
Cu toate acestea, daca pe parcursul descrierii dificultatilor
sale pacientul se refera in special la atentie, memorie �i la func­
pile sale cognitive, in general, intervievatorul are acum un motiv
bun sa se concentreze mai departe pe simptomele sindromului
cerebral organic acut sau cronic, dar abia dupa ce s-a asigurat ca
testarea realitatii este mentinuta (�i pacientul, chiar daca are un
sindrom organic, nu sufera de dementa).
Cand raspunsurile pacientului nu se indreapta intr-o directie
"organica", dar transmit informatii care indica un excelent nivel
de functionare a sensoriumului, memoriei �i inteligentei, se

TulburAri grave ale personalitAtii • Intervi u l structura l

74 poate presupune di au fost obtinute cele mai importante infor­
matii legate de simptomele nevrotice. Focalizarea interviului se
poate schimba de-a lungul perimetrului la investigarea tras a­
turilor patologice de caracter (vezi Figura 1).
Investigarea trasaturilor de caracter patologice, fundamentala
in evaluarea nu numai a tipului de caracter sau a patologiei
personalitatii, ci �i a severitatii acestora (�i a prezentei sau absen­
tei organizarii borderline a personalitatii, cu simptomul-ancora
cheie dat de difuzia identitatii), se afla in centrul interviului
structural. Prima intrebare, odata atins acest punct al investi­
garii, poate fi formulata dupa cum urmeaza: "Mi-ati vorbit
despre problemele dumneavoastra, acum mi-ar placea sa aud
mai multe despre dumneavoastra ca persoana. V-ati putea
descrie, ati putea sa vorbiti despre personalitatea dumnea­
voastra, ce credeti ca ar fi important pentru mine sa �tiu, astfel
incat sa-mi pot da seama cum sunteti ca persoana? /I Aceasta
intrebare reprezinta 0 noua provo care, un nivel mai profund de
investigare care, in circumstante optime, poate conduce pa­
cientul spre 0 dispozitie autoreflexiva. El ar putea sa descrie
sentimentele pe care Ie are fata de el insu�i, domeniile importante
ale vietii sale (studii ori profesie, familie, viata sociala, sexual a
ori culturala, sau preocupari politice, de petrecere a timpului
liber ) �i, in mod special, relatiile principale cu ceilalti semnifi­
cativi pentru el.
Daca pacientul poate prezenta in mod spontan acest gen de
informatii despre el insu�i, atunci el furnizeaza un indiciu al
unei testari bune a realitatii. Pacientii psihotici, avand capacitatea
de a mentine 0 anumita aparenta a unei relatii adecvate cu reali­
tatea pot ajunge in acest punct al interviului fara a da dovada de
tulburari majore. Pentru ei, este aproape imposibil sa raspunda

OTTO F. KERN BERG

 la asemenea Intrebari cu final deschis In mod satisfacator, atata 75

timp cat aceasta solicita capacitatea de a mentine empatia cu

aspe cte le obi�nuite ale realitatii sociale (cum ar fi interesul
intervievatorului pentru personalitatea pacientului). Capacitatea
pacientu lui de a-�i explora personalitatea In profunzime poate
in di ca acum faptul ca testarea realitatii este mentinuta. Ca
urmare, intervievatorul poate renunta la boala psihotica (pe
langa lnlaturarea anterioara a sindromului cerebral organic acut
�i cronic) din spectrul posibilitatilor de diagnostic.
Uneori un pacient Intampina 0 mare dificultate cand trebuie
sa vorbeasca despre el Intr-un fel atat de nestructurat, din cauza
unor factori care tin de cultura sau de personalitate. Intervieva­
torul ar putea sugera atunci ca pacientul sa descrie relatii1e eu
persoanele cele mai importante pentru el �i sa-i povesteasca
despre viata sa, studii sau munca, familie, viata sexuala, relatii
sociale, despre cum I�i petrece timpul liber. Pacienp.i cu patologie
severa de caracter, In special cei cu tendinte severe de refulare
sau cu trasaturi paranoide, pot Intampina dificultati In a oferi
astfel de informatii mai concrete circumscrise. Un prim indiciu
pentru prezenta unei patologii grave a caracterului ar putea fi
e�cul in oferirea unui raspuns la aceasta Intrebare mai directa.
Intervievatorul investigheaza apoi difuzia identitatii (pentru
diagnosticul diferenpal al organizarii borderline a personalitap.i)
�i reevalueaza testarea realitapi.
in prima instanta, pentru diagnostician, procedura ar fi sa
indice pacientului ca pare a avea dificultati In a vorbi despre el,
ca persoana. Intervievatorul ar putea Intreba apoi In ce masura
crede pacientul ca aceasta dificultate se datoreaza circumstantelor
interviului In sine, nelini�tii legate de faptul ca este intervievat,
in general, sau anumitor frici legate de intervievator sau de

Tulburlri grave ale personalitltii • I ntervi ul structural

76 situatia de diagnostic (astfel testand existenta unor posibi le
trasaturi paranoide), sau daca nu cumva aceasta dificultate re­
flecta 0 problema mai general a a pacientului de a-�i clarifica lui
insu�i cine este �i care este relatia lui cu lumea inconjuratoare �i
cu ceilalti (ceea ce testeaza existenta unor posibile trasaturi
schizoide). Ca raspuns la aceasta proba, pacientii cu organizare
borderline a personalitatii ar putea prezenta operatii defensive
primitive, cum ar fi identificarea proiectiva, clivajul, disocierea
primitiva a unor aspecte contradictorii ale experientei sinelui,
negare, grandoare, fragmentarea afectelor, omnipotenta sau
devalorizare. Interviul se centreaza acum pe un segment specific
din perimetrul simptomelor-ancora, mai exact, pe ce se extinde
de la trasaturile de caracter patologice prin difuzia identitatii
pana la testarea realitatii.
Am descris in capitolul 1 cum se recunoa�te clinic mentinerea
testarii realitatii. Daca afectul, comportamentul sau continutul
gandirii pacientului sunt complet nepotrivite in primele stadii
ale interviului, indicand posibilitatea unei maladii organice sau
psihotice majore, existenta halucinapilor sau a ideilor delirante
poate fi explorata mai direct. (Acest aspect al interviului va fi
discutat mai detaliat in continuare.) Daca totu�i nu a fost obser­
vata in timpul interviului nici 0 dovada evidenta de psihoza, iar
informapile obtinute de la pacient nu au oferit intervievatorului
niciun motiv sa se gandeasca ca ar fi avut halucinatii sau delir
in trecut, sau ca daca le-a avut inca Ie are, intervievatorul ar
putea acum sa se concentreze in special pe ceea ce pare cel mai
neadecvat, ciudat sau bizar, in afectele, gandurile sau comporta­
mentul pacientului.
Cum am mai precizat, incurajarea pacientului sa vorbeasca
liber despre el, in mod special a pacientilor cu organizare

ono F. KERN B E RG
 borderl ine a personaliHltii sau cu sindrom psihotic care a trecut 77

p ana ac um nedetectat ar putea activa operatii defensive pri­

mitive �i trasaturile interpersonale ale acestor aparari manifeste
in in ter actiunea imediata pacient-intervievator. Diagnosticianul
ar pute a, la inceput, sa simta aceasta distorsiune sub forma unei
senza tii de tensiune sau ca 0 constrangere; sentimentul intern de
libe rta te in interactiunea cu pacientul se diminueaza . In cele din
urm a, el poate descoperi ca 0 relatie de obiect specifica, regre-
siva, a fost activata �i suprapusa peste relatia adecvata, orientata
catre realitate, din interviu.
Daca, in acest moment, intervievatorul, centrandu-se pe afec­
tele, gandurile �i comportamentele pacientului, imparta�e�te
p acientului ceea ce i se pare cel mai neobi�nuit aspect �i il
intreaba pe pacient cum i�i explica faptul ca intervievatorului i
se pare ca prezentarea pacientului are un aspect ciudat sau greu
de inteles, raspunsul pacientului ar putea face lumina asupra
modului in care testeaza realitatea. Testarea realitatii este re­
flectata in capacitatea pacientului de a empatiza cu modul in
care intervievatorul percepe aceste insu�iri ale interactiunii �i,
intr-un mod sub til, in capacitatea sa de a empatiza cu perceptia
intervievatorului despre pacient, in sens largo
De exemplu, intervievatorul ar putea spune: " Cand v-am
cerut sa-mi vorbiti mai mult despre dumneavoastra, prima data
v-ati simtit incurcata, apoi ati inceput sa-mi povestiti despre
Inodul in care va trateaza sotul dumneavoastra. Un pic mai
tarziu, cand v-am intrebat daca aveti probleme in relationarea
cu sotul dumneavoastra in aceste circumstante �i de ce ati
mentionat acest exemplu, mi-ati raspuns prezentandu-mi alte
aspecte ale comportamentului sotului dumneavoastra. Este ca
�i cum eu v-a� ruga sa-mi vorbiti despre dumneavoastra, iar

Tulburiri grave ale personalititii • Interviul structu ra l

78 dumneavoastra v-ati simti obligata sa-mi povestiti despre cum
va trateaza sotul dumneavoastra. Asta rna nedumere�te. Va dati
seama ca intampin greutati in intelegerea acestei atitudini?" Pa­
cienta poate intelege ca 11 nedumere�te pe intervievator �i sa ii
explice, de exemplu, ca se simte atat de cople�ita de sotul ei,
incat e ca �i cum ea nu mai are dreptul sa se gandeasca la felul
in care se simte (aceasta situatie indicand testarea realitatii). Sau
ar putea spune, cu un ton infrico�at �i suspicios, ca ea incearca
sa scoata in evidenta faptul di sotul sau 0 trateaza rau �i sa in­
trebe daca intervievatorul insinueaza faptul ca aceste probleme
apar, de fapt, din vina ei (astfel crescand indoiala cu privire la
testarea realiHitii �i, in plus, indicand tendinte paranoide).
Daca se afia in ultima situape, intervievatorul ar putea acum
sa afle de la pacienta lui de ce intrebarea sa, dadi ea ar putea
sa aiba 0 contributie la problemele pe care Ie are cu sotul sau, i-a
sugerat ca insinueaza ca ar putea fi numai vina ei. Astfel,
intervievatorul urmeaza tehnica ciclurilor de clarificare, confrun­
tare �i interpretare in jurul unei zone de perturbare a interactiu­
nii, care ar putea oferi mai multe infonnapi despre personalitatea
pacientei, clarificand, in acela�i timp, capacitatea pacientei de
a testa realitatea.
Este important sa clarificam mai intai daca pacientul are 0
structura psihotica - adica daca putem vorbi de absenta testarii
realitatii (care, prin definitie, ar indica faptul ca pacientul nu
este borderline) - inainte de a investiga difuzia identitapi. Sen­
timentul identitatii diferentiaza patologia de caracter borderline
(caracterizata prin difuzia identitatii) de patologia de caracter
neborderline (unde integrarea identitapi este intacta).
Daca pe parcursul explorarii caracteristicilor personalitatii
pacientului sau a trasaturilor de caracter patologice nu se pune

OTTO F. K E R N B ERG
nicioda ta problema pierderii testarii realitatii (sau este rezolvata 79

rapid �i satisfacator in sensul ca testarea realitapi este mentinuta),

interviul trece la urmatoarea etapa, de mijloc, in care evaluarea
difuziei identitatii (�i diagnosticul diferential de organizare
borderline a personalitatii) devine obiectivul major. Dar daca in
evalua rea personalitatii pacientului este dar ca testarea realitatii
este pi erd uta, interviul se centreaza, apoi, pe natura psihozei
pacientu lui.
Ar trebui sa fie dar pana acum faptul ca, de�i interviul debu­
teaza intr-o maniera standard, in toate cazurile natura intre­
barilor, interactiunea �i intreaga cali tate a interviului vor varia
considerabil in functie de natura psihopatologiei pacientului. In
interviul structural acesta este un efect dezirabil, 0 consecinta a
manierei sistematice in care intervievatorul pune in relatie
informatiile obtinute de la pacient cu natura interactiunii pa­
dent-diagnostician.

Eta pa de mij l oc a i ntervi u l ui stru ctu ra l

O rga niza rea n ev roti ca a p e rso n a l itati i

Pacientii cu nevroze simptomatice � i cu patologie d e caracter

neborderline sunt cei care sunt capabili sa raspunda pertinent,
in faza initiala a interviului structural, la intrebarile referitoare
la ce ii aduce in tratament, care sunt problemele lor principale,
ce a�teapta de la tratament �i unde se situeaza in acest moment.
Ace�tia sunt, de asemenea, pacientii care nu dau dovada de
comportament, afecte sau ganduri bizare, ciudate sau absurde.
Capacitatea lor de a testa realitatea permite intervievatorului sa
elimine posibilitatea existentei unei maladii psihotice. Ei prezinta

Tulburlri grave ale personalitltii • Intervi u l structu ra l

80 0 functionare normaHi a memoriei, sensoriumului �i inteligentei,
ceea ce elimina �i posibilitatea existentei unui sind rom organic
cerebral. Cand intervievatorul cere informatii suplimentare,
ace�ti pacienti sunt capabili sa extinda descrierea simptomelor
sau problemelor lor. Ei inteleg dar nu nunlai continutul manifest
al intrebarilor intervievatorului, dar �i implicatiile subtile ale
acestor intrebari.
Asemenea interviu poate parea unui observator extern foarte
asemanator cu un interviu psihiatric traditional sau standard.
Acum, zona cea mai importanta pe care se va concentra inter­
vievatorul alaturi de perimetrul cercului simptomelor-ancora
este cea a trasaturilor de caracter patologice. lntrebarile trebuie
sa se concentreze acum pe dificultatile pacientului in relatiile
interpersonale, pe adaptarea la mediu, dar �i pe nevoile psiho­
logice interne.
Acum ar trebui explorat orice indiciu pe care pacientul l-a
oferit anterior cu privire la dificultatile din oricare dintre aceste
arii, �i aceasta explorare trebuie sa fie urmata de intrebari mai
generale, cum ar fi: "Mi-ar placea acum sa �tiu mai multe despre
dumneavoastra ca persoana, despre felul in care va vedeti, cum
simtiti ca va vad ceilalti, orice credep ca m-ar putea ajuta sa-mi
formez 0 imagine mai profunda despre dumneavoastra in acest
timp limitat. " Aceasta intrebare of era mai multe informatii
referitoare la probleme de ordin caracterial �i conduce spre un
diagnostic �i mai specific privind tipul predominant de trasaturi
de caracter p atologice, constelatia de caracter patologidi
dominanta. In acela�i timp, intrebarea face posibila 0 evaluare a
difuziei identitapi.
Daca pacientul transmite acum informapi pe care intervieva­
torul nu Ie poate pune laolalta in mintea sa, in special date

ana F. K E R N B ERG
 contra dictorii care nu se potrivesc cu imaginea interna a pa- 81

dentul ui pe care intervievatorul 0 construie;;te, este indicata

o te stare Hicuta cu tact a acestor contradictii posibile sau evi­
dente. Scopul intervievatorului este sa evalueze masura in care
sunt prezente reprezentari de sine contradictorii (0 indicatie a
difuziei identihitii) sau masura in care pacientul prezinta 0 con­
ceptie despre sine solida ;;i bine integrata. Destul de frecvent,
exista zone periferice ale experientei de sine care sunt contra­
dictorii in raport cu 0 zona centrala ;;i bine integrata a experientei
sub iective a sinelui, zone periferice pe care pacientul insu;;i Ie
experimenteaza ca fiind straine de Eu, sau egodistonice, nepo­
trivindu-se cu imaginea integrata despre el insu;;i. Aceste zone
izolate pot fi 0 sursa importanta de conflicte intrapsihice sau de
dificultati interpersonale, dar nu trebuie echivalate cu difuzia
identitatii. eu alte cuvinte, nu ne a;;teptam la 0 armonie totala la
pacientii nevrotici, dar, in acest caz, ar trebui sa existe 0 integrare
subiectiva centrala a conceptiei despre sine pe baza careia inter­
vievatorul sa poata construi 0 imagine mentala a pacientului.
Urmatoarea intrebare se refera la alte persoane semnificative
din viata pacientului. Odata ce intervievatorul are in minte
raspunsul referitor la integra rea conceptiei despre sine, el poate
explora integra rea pacientului in ceea ce prive;;te conceptia
despre ceilalti. Pacientii cu organizare borderline a personalitatii
;;i cu sindromul corespunzator de difuzie a identitatii prezinta
de obicei 0 incapacitate de integrare profunda a reprezentarilor
despre ceilalti. Ace;;ti pacienti intampina dificultati mai mari in
prezentarea unei imagini animate a persoanelor semnificative
pentru ei, decat a persoanelor pe care Ie cunosc accidental. Am
putea formula 0 intrebare de ghidare astfel: "A;; dori sa-mi
spuneti cate ceva despre persoanele cele mai importante din

Tulburlri grave ale personalitltii • Interviul structu ra l

82 viata dumneavoastra. Imi puteti spune cate ceva despre ele,
astfel mcat, luand in considerare timpul limitat, sa-mi pot forma
o impresie clara despre ele?/I Acum pot fi explorate gradul de
integrare a reprezentarilor de obiect versus lipsa integrarii �i, in
acest context, nivelul patologiei din viata interpersonalii a
pacientului. Integrarea sau difuzia identitatii (un criteriu struc­
tural transversal) �i natura relatiilor de obiect ale pacientului (un
criteriu longitudinal, istoric-structural) ar putea fi clarificate in
acest proces.
Din nou, ori de cate ori apar contradictii interne in relata rea
pacientului, intervievatorul trebuie mai intai sa Ie clarifice pe
acestea, apoi, cu tact, sa confrunte pacientul cu aceste contradictu
posibile sau evidente �i sa evalueze capacitatea pacientului de a
se gandi la observatiile intervievatorului. Intervievatorul poate
astfel sa studieze capacitatea pacientului de introspectie. In final,
daca apar conflicte evidente in explorarea acestor zone contra­
dictorii - fie din interiorul conceptiei despre sine sau al concep­
tiei despre ceilalti - clarificarea �i confruntarea pot fi urmate de
o interpretare de proba, doar in aici-�i-acum, a implicatiilor
dinamice sau conflictuale posibile ale acestor aspecte.
In timp ce se desfa�oara aceasta parte a interviului cu un
pacient nevrotic tipic, intervievatorului trebuie sa se concentreze
pe efectele explorarii asupra interactiunii dintre el �i pacient.
Explorarea zonelor de confuzie, a contradictiilor interne �i a
posibilelor conflicte poate cre�te anxietatea pacientului, dar
poate �i mobiliza operatiile sale defensive predominante. In
mod caracteristic pacientilor nevrotici, aceste aparari vor fi
destul de discrete, astfel incat, in practica, este adesea destul de
dificil de diagnosticat existenta refularii, deplasarii, rationaliza­
rii sau intelectualizarii in evaluarea interactiunii timpurii dintre

ono F. KERNBERG
pacient �i intervievator. Doar formatiunea reactionaHi sau tra­ 83

saturile caracterului inhibat care preiau imediat funcpi defensive

�i tra sa turile de caracter patologice, in general (care, desigur,
into tde auna au functii defensive) pot fi decelate devreme in
interacpunea cu pacientii nevrotici. Apararile de nivel inalt pot
fi dedu se indirect din continutul discutiilor, dar rareori sunt pre­
zentate direct in interviurile preliminare.
Dup a cum am precizat, in cazul organizarii borderline a per­
sonali tatii, explorarea difuziei identitapi (de-a lungul liniilor de
disociere a conceptiei despre sine �i a conceptiei despre ceilalti)
se activeaza de obicei operatii primitive de aparare care apar in
interactiunea cu diagnosticianul, nu pur �i simplu in continutul
comunidirilor verbale. Cu cat interactiunea imediata dintre pa­
dent �i diagnostician este transformata, alterata sau deformata
p rin astfel de procese defensive, cu atat est� mai probabil ca
operapile defensive primitive sa predomine. In acest fel se con­
firma un criteriu structural semnificativ al diagnosticului orga­
nizarii borderline a personalitatii.
in cazul pacientilor care nu ofera niciun indiciu de difuzie a
identitatii sau de operatii defensive primitive, pot fi apoi explo­
rate zonele predominante de conflict, inhibitiile emotionale sau
elementele simptomatice, pana in punctul in care se ating limi­
tele con�tientizarii pacientului - cu alte cuvinte, limitele impuse
de barierele refularii. In aceste cazuri, diagnosticianul poate for­
mula ipoteze dina mice referitoare la conflictele intrapsihice in­
con�tiente. Adesea aceste ipoteze sunt intarite de continuitatea
naturala dintre experientele actuale ale pacientului �i reamintirea
experientelor trecute, dar aceste ipoteze dinamice trebuie sa
ramana profund speculative. Cu cat pacientul este mai sanatos,
cu atat este mai u�or pentru diagnostician in timpul interviurilor

Tulburlri grave ale personalitltii • I ntervi u l structu ra l

84 preliminare sa presupuna conexiuni intre trecut �i prezent,
dar, in mod paradoxal, este cu atat mai greu pentru pacient sa
faca legatura intre prezent �i trecut, pentru ca aceste legatu ri
sunt refulate.
Pentru organizarea nevrotica a personalitatii, explorarea
atenta a simptomelor prezentate, a personalitatii in general �i a
aspectelor care tin de interactiunea din interviu �i care imbo­
gatesc sau completeaza celelalte informatii, coincide, practic, cu
realizarea unei anamneze sistematice. In aceste cazuri infor­
matiile obtinute prin interviul structural sunt, de obicei, mult
mai complete, mai bogate �i mai relevante pentru consideratii
referitoare la tratament decat cele obtinute prin abordarea stan­
dard. Informatiile relevante cu privire la trecutul pacientului
provin In mod natural din investigarea personalitatii sale actuale.
Intotdeauna, cand este yorba despre 0 structura nevrotidl de
personalitate, dupa completarea informatiilor referitoare la
maladia actuala, este de folos obtinerea unei scurte descrieri a
trecutului. In contextul culegerii acestor informatii, este adesea
posibil sa legam concluziile referitoare la personalitatea pa­
cientului cu informatii referitoare la trecutul sau, 0 legatura
destinata nu verificarii ipotezelor dinamice, ci testarii limitelor
pacientului de a intelege in mod spontan �i de a integra trecutul
sau cu prezentul.

O rga n i za rea b o rd e rl i ne a p e rso n a l i tati i

Am accentuat dej a gradul in care pacientii cu organizare

borderline a personalitatii contamineaza de obicei informatiile
despre trecut cu dificultatile actuale ale personalitatii. Aseme­
nea contaminare este �i mai pronuntata in cazul unei maladii

OTTO F. KERN BERG

 p sih otice functionale. 0 explorare atenta a vietii actuale a pa- 85

dentul ui borderline, acordand 0 atentie deosebita sindromului

difuziei identitatii - �i, in acest context, naturii relatiilor sale de
ob ie ct - ofera de obicei 0 sursa bogata de date pentru darifi-
carea tipului �i severitatii patologiei caracterului sau. Aceasta
inform atie ar trebui sa fie completata de 0 investigare exhaustiva
a si mptomelor nevrotice manifestate in mod curent. in aceste
cazuri, este preferabil sa se exploreze trecutul numai foarte
general �i sa nu se incerce darificarea, confruntarea sau interpre-
tarea modului in care pacientul califica experientele sale trecute;
mai mult, informatiile despre trecut trebuie inregistrate a�a cum
sunt prezentate.
Pacientii cu organizare borderline a personalitatii prezinta de
obicei difuzia identitatii, dar personalitatile narcisice pot mani­
festa importante complicatii, in aceasta privinta. Personalitatea
narcisica are de obicei 0 conceptie despre sine integrata, dar
con ceptia este patologica �i grandioasa. Cu toate acestea, perso­
nalitatea narcisica prezinta, in mod dar, 0 lipsa a integrarii
conceptiei despre ceilalti - aceasta facilitand diagnosticul difu­
ziei identitatii �i a preponderentei operatiilor defensive
p rimitive, in mod special a omnipotentei �i devalorizarii.
Caracteristicile structurale ale personalitatii narcisice au
tendinta de a se manifesta mai incet in timpul interviului
structural decat cele ale patologiei borderline nenarcisice. De
obicei in etapa de mijloc a interviului, in cazul pacientilor care
prezinta in mod dar 0 buna testare a realitatii �i niciun indiciu
de lipsa a integrarii conceptiei despre sine, apare treptat 0
stranie superficialitate sau 0 lipsa a descrierilor profunde ale
celorlalti, impreuna cu 0 expresie subtila �i pervaziva a supra­
estimarii sinelui �i, adesea, cu 0 atitudine dispretuitoare, mai

Tulburlri grave ale personalitltii • Intervi u l structura l

86 mult sau mai putin subtiHi, fata de intervievator. Uneori, la
pacientii cu personalitate narcisica ce au 0 mai buna functionare,
diagnosticul poate fi stabilit mai intai din aceste descrieri ale
relatiilor lor cu ceilalti, �i nu din interactiunile cu intervievatorul.
Dimpotriva, la patologia borderline nenarcisica, primele
intrebari referitoare la motivele consultatiei �i la a�teptarile pe
care Ie au de la tratament, pot pune in evidenta unele informatii
aparent negandite, haotice, confuze despre ei in�i�i, despre
a�teptarile lor nerealiste cu privire la tratament �i idei, com­
portamente sau afecte nepotrivite in relatia cu diagnosticianul,
care necesita evaluarea modului in care testeaza realitatea. De
exemplu, 0 pacienta poate incepe sa planga prezentand motivele
sale pentru consultatie, iar cand diagnosticianul exploreaza
impreuna cu ea ceea ce 0 determina sa planga (in special posi­
bilitatea existentei unei depresii acute sau severe), raspunsul sau
imediat este ca plange deoarece �tie ca nimeni nu va acorda
atentie celor spuse de ea �i toata lumea, mai ales psihiatrul, va
fi de acord cu mama sa, cu care se afla intr-un conflict puternic.
In contrast, plansul ca manifestare a labilitatii emotionale intr-o
structura de personalitate esenpal nevrotica (de exemplu, in per­
sonalitatea isterica) poate disparea cu u�urinta in timpul explo­
rarii. Pacienta i�i va da seama de schimbarea rapid a a starii sale
�i de natura necorespunzatoare a acelui afect �i i�i va mentine
o empatie spontana �i imediata cu realitatea interactiunii so­
ciale prezente.
Ori de cate ori interactiunea emotionala imediata din �edinta
devine profund intensa in etapa initiala a interviului structural
(prin exprimarea comportamentului, afectelor sau gandurilor
care influenteaza putemic interactiunea), dupa incheierea ana­
lizei raspunsurilor pacientului la intrebarile initiale, este indicata

OTTO F. KERN B E RG
 o explorare a acestor manifestari in aici-�i-acum. Acum trebuie 87

Iuata 0 decizie delicata: cand severitatea tulburarilor inter­

personal: ale ? acie� tului din intera �tiu�ea im: �� ata �etermina
.
aparitia, In mintea Intervlevatorulul, a Intrebarll daca testarea
realita!ii este men!inuta, 0 explorare imediata a acestor tulburari
este justificata. In aceste circumstante, c1arificarea �i confruntarea
din aici-�i-acum a acestor tulburari interactionale ar putea
clarifica existenta testarii realitatii �i ar putea asigura inter­
vievatorul ca nu se afla in prezenta unei structuri psihotice. Se
poate apoi intoarce la explorarea patologiei de caracter a pacien-
tului in termenii celorlalte aspecte ale vietii pacientului, �i, in
aceIa�i timp, se poate concentra in continuare pe operatiile de­
fensive primitive manifestate in interviu.
Dar, cand testarea realitatii nu ridica semne de intrebare, ar
putea constitui un avantaj continuarea primei investigari cu un
alt set de intrebari referitoare la viata prezenta a pacientului �i
Ia relatii1e cu ceilalti. Obiectivul aici este de a cauta confirmarea
indicatorilor difuziei identitatii in informatiile obtinute de l a
pacient despre e l � i despre viata lui sociala . Doar mai tarziu
intervievatorul se poate intoarce la manifestarile operatiilor
defensive primitive �i la relatiile de obiect patologice din
aici-�i-acum. Intrebarea de baza este: " Ceea ce mi-ati spus
despre viata dumneavoastra rna face sa rna gandesc la ceva ce
am observat aici, in aceasta ora, �i mi-a amintit de aceste dificul­
hiti pe care le-ati mentionat. Ar fi posibil ca un comportament
sau altul de aici sa fie reflectarea in relatia dumneavoastra cu
mine a ceea ce mi-ati spus ca va deranjeaza in relatiile cu alte
persoane? "
Cu alte cuvinte, din punctul de vedere al strategiei explorarii
diferitelor simptome-ancora, daca un pacient care prezinta

Tulburlri grave ale personalitltii . Interviul structura l

88 manifestari clare de patologie de caracter da dovada de 0 astfel
de tulburare a afectului, a conpnutului gandurilor sau a compor­
tamentului, inseamna ca ;;i testarea realitatii pune probleme.
o explorare a acestor chestiuni are priori tate inaintea alt o r
explorari suplimentare ale trasaturilor patologice de caracter din
afara situatiei diagnostice prezente. Daca totu;;i testarea reaH­
tatii este asigurata, exista un avantaj in a obtine mai inta i
informatii suplimentare despre trasaturile de caracter patologice
;;i a afla mai multe dovezi despre dificultatile din viata pacien­
tului. Obiectivul este de a aduna informapi referitoare la difuzia
identitatii ;;i operatiile defensive primitive, mai intai dintr-o
zona relativ "neutra", ;;i abia apoi de a Ie lega cu explorarea im­
plicatiiior emotionaie ale acestor manifestari caracteriale din
timpul ;;edintei.
Problema difuziei identitatii poate fi clarificata, de obicei, in
intregime ;;i, in aceea;;i masura, pot fi diagnosticate operatiile
defensive primitive. Totu;;i, cateodata, la pacienpi a diror testare
a realitatii la inceput pare intacta, apar gradual alte marturii ale
lipsei de tact, neadecvarii sociale, ale imaturitatii generale ;;i
judecatii arbitrare, care necesita 0 explorare secundara a testarii
realiUitii. Intervievatorul trebuie sa evalueze masura in care
ace;;ti pacienti au capacitatea de a mentine empatia cu criteriile
sociale ale realitatii, pun and intrebari referitoare la descrierea
relatiilor cu alte persoane ;;i explorand natura neadecvata social
a unora dintre comportamentele descrise prozaic.
In cazul pacientului tipic borderline, simptomele nevrotice
tind sa se amestece cu dificultaple difuze, generalizate ;;i haotice,
reflectand 0 function are serios defectuoasa a personalitapi. Cand
integrarea identitapi lipse;;te, este adesea dificil sau imposibil sa
obtinem 0 imagine cuprinzatoare a vietii pacientului. Tot astfel,

OTTO F. KERN BERG

 descrie rea trecutului acestor pacienti este de obicei nesigudi, 89

p u te rnic distorsionata de psihopatologia curenta . Cu alte

(Uvinte, cu cat este mai severa patologia de caracter, cu atat este
mai putin solida - §i mai putin relevanta - anamneza. Aici
totu �i, in contrast cu pacientii cu structura de personalitate
nevro tic a, este dificil sau chiar imposibil sa se puna in relatie
conflietele predominante curente cu materialul despre trecut,
semn ificativ din punet de vedere psihodinamic, iar incercarea
de a face acest lucru este 0 procedura discutabila. Paradoxal,
conflietele intrapsihice reciproc disociate i§i pot face aparitia
destul de repede in conpnutul manifest al relatarilor pacientului
borderline. Conflictele principale pot fi mai direct accesibile in
interviurile initiale cu pacientii borderline dedit in cele cu pa­
cien tii nevrotici, in timp ce legaturile dinamice cu trecutul lor
raman obscure. In acela�i fel, investigarea personalitatii actuale
a pacientilor cu organizare nevrotica a personalitatii duce in
mod natural catre informatii despre trecutul lor. Dimpotriva,
informatiile initiale despre trecut obtinute de la pacientii cu
organizare borderline a personalitatii adesea nu sunt dec at 0
extin dere retrospectiva a conflietelor actuale cu ceilalti semni­
ficativi pentru ei.
La pacientii cu organizare borderline a personalitatii, in
special cei cu structura narcisica a personalitatii (fie ca func­
tionarea lor evidenta este sau nu borderline) este extrem de
ilnportant de evaluat comportamentul antisocial. Trasaturile
antisociale, alaturi de calitatea relatiilor de obiect sunt variabile
prognostice importante ale psihoterapiei intensive cu perso­
nalitati borderline �i ar trebui verificate intotdeauna inaintea
inceperii terapiei. Mai ales in cazul pacientilor cu personalitate
narcisica, este util de explorat cu atentie dadl pacientul a intrat

Tulburiri grave ale personalititii • I ntervi u l structura l

90 in conflict cu legea �i in ce masura comportamente antisocia le
cum ar fi: furtul, minciuna cronica, comportamentul neobi�nuit
de crud au antecedente semnificative. In practica, aceasta in­
vestigare ar trebui integrata alaturi de informatii relevante pe
care pacientul le exprima in alte domenii. Cand aceste intrebari
sunt adresate direct �i natural in contextul relatarilor pacientului,
raspunsurile sunt adesea surprinzator de directe �i deschise.
( In mod natural, pacientul care admite in mod liber faptul ca
este mincinos cronic sau ca "vinde gogo�i" este numai un
avertisment ca, in curand, va fi tentat sa faca aceela�i lucruri
�i cu terapeutul.)

O rga n i za rea psi h oti ca a p e rso n a l i tati i

I n interviurile structurale, prezenta sau absenta difuziei

identitatii diferentiaza patologia borderline de cea neborderline .
Prezenta sau absenta testarii realitatii diferentiaza organizarea
borderline a personalitatii de structurile psihotice.
Ma refer aici la pacientii cu psihoza "functionala" in contrast
cu dezvoltarea psihotica secundara a unui sindrom organic
cerebral acut sau cronic. Acest grup include intregul spectru al
schizofreniei, tulburarile afective majore �i psihozele paranoide
care nu pot fi incluse in niciuna dintre cele doua sindroame
psihotice majore. Toti ace�ti pacienti prezinta pierderea testarii
realitatii. In cazul tipic de psihoza, raspunsul pacientului la
intrebarile initiale pot deja sa indice absenta testarii realitatii �i,
mai mult decat atat, 0 astfel de incapacitate de a raspunde
inteligibil la intrebarile intervievatorului, determina ca intregul
spectru de psihoze functionale �i sindroame cerebrale organice
�i acute sa fie evaluate.

OTIO F. KERN B E RG
 in cazul extrem al unui pacient care este total neresponsiv la 91

investig atia initiala, intervievatorul trebuie sa incerce mai intai

sa ex plo reze cu el daca a auzit intrebarea §i daca a inteles-o .
Da ca pa cientul a fost capabil sa intre in camera §i, in mod
evident, e con§tient de mediu §i e alert la el, este probabil ca un
astfel de mutism total sa indice 0 boala psihotica functionala, §i
nu un sindrom cerebral organic. Cu toate acestea, este util ca
intervie vatorul sa urmeze intreg ciclul simptomelor-ancora .
Expl orati sensoriumul, apoi memoria §i inteligenta inainte de a
relua ciclul pentru a va con centra mai mult pe testarea realitatii
� i pe simptomele psihotice majore din comportament, afect,
organizarea §i continutul gandirii §i halucinapi.
Concentrarea asupra sensoriumului poate fi realizata mai
intai prin testarea atentiei pacientului: flY -am adresat cateva
intrebari, la care nu mi-ati raspuns. Ati auzit §i ati inteles ce
v-am intrebat? /I Daca pacientul continua sa nu ofere raspuns,
este util sa vedem daca el poate indica faptul ca aude, intelege,
este de acord sau nu este de acord cu diversele intrebari adresate
dand din cap sau prin orice alt gest. In aceste circum stante
extreme este important sa clarificam daca pacientul intelege §i
incearca sa comunice, cu toate ca s-ar putea sa nu fie capabil
sa vorbeasca.
Lipsa unei reactii la aceasta testare a comportamentului, de
obicei indica negativism ca parte a sindromului catatonic sau al
schizofreniei, in general, sau retard psihomotor sever in gradele
extreme ale bolii depresive. Uneori, in cazul pacientilor care
nu raspund deloc, testa rea directa a trasaturilor catatonice, in
special negativismul, poate da na§tere unui comportament
direct opus instrucpunilor date, flexibilitatii ceroase §i/sau unei
posturi stereotipe sau unui comportament care indica prezenta

Tulburlri grave ale personalitltii • Intervi u l structu ra l

92 schizofreniei . I n alte cazuri, numai 0 explorare completa a
istoriei maladiei prezente, obtinuta din alte surse, ar putea
furniza informatii precise. Pacientii cu tulburari organice al
caror grad de con�tiinta este suficient pentru a realiza ce se
intampla in jurul lor, de obicei sunt capabili sa raspunda la
intrebari simple care ar putea completa explorarea sensoriumu­
lui, cum ar fi orienta rea pacientului, con�tienta, intelegerea sau
judecata unei situatii prezente. (Pentru ca aceste zone sunt
descrise detaliat in ghidurile de examinare mentala, nu Ie voi
ilustra suplimentar prin intrebari concrete.)
Daca, in timpul fazei initiale a interviului, se observa di
sensoriumul pacientului este intact, se poate explora apoi daca
lipsa raspunsurilor sau prezenta unor raspunsuri confuze la setul
initial de intrebari sunt cauzate de lipsa memoriei sau de lipsa
inteligentei - adica incapacitatea de a intelege dar intrebarea
adresata sau incapacitatea de a retine intrebarea destul de mult
timp pentru a formula raspunsul. Din nou, fara a intra intr-o
analiza detaliata a pierderii functiilor cognitive care ar fi speci­
fica sindromului cerebral organic, a� vrea sa insist pe ideea
generala ca, atunci cand un pacient demonstreaza 0 incapacitate
severa de a dispunde la setul initial de intrebari, trebuie explo­
rate simptomele-ancora ce reflecta anormalitati ale senso­
riumului, memoriei �i inteligentei, inainte de a ne intoarce la
examinarea simptomelor-ancora majore ale psihozei functionale.
Daca este evident ca pacientul prezinta tulburari grave in
comportamentul verbal sau nonverbal, dar nu exista alterari ale
sensoriumului, memoriei sau inteligentei, atunci intervievatorul
trebuie sa se intoarca la setul initial de intrebari privind motivul
care 11 aduce pe pacient la terapie, natura dificultatilor sale, ceea
ce a�teapta de la tratament �i unde se afla acum. Daca raspunsurile

ono F. KERNB ERG

 la a ce st cicIu secundar de intrebari este tot neadecvat, confuz 93

sau ambiguu, sau este insotit de afecte sau comportamente care

p ar a fi nepotrivite, intervievatorul va trebui acum sa se con­
centre ze asupra continutului gandirii, afectelor sau com­
portam entelor patologice, imparta�ind cu delicatete observatiile
sale cu pacientul �i explorand in detaliu gradul in care pacientul
p o at e empatiza cu experienta diagnosticianului care simte
raspuns urile pacientului ca fiind ciudate sau incurcate.
Oa ca este cIar ca testarea realitatii a fost pierduta in ceea ce
p ri ve �te orice aspect al comportamentului, gandurilor sau
afectelor pacientului din timpul interviului, trebuie luat in con­
siderare diagnosticul unei psihoze functionale, iar diagnosti­
cianul ar putea apoi trece la 0 alta abordare a manifestarilor
pacientului tulburat, incercand sa exploreze impreuna cu el
posibilele intelesuri ale acestor manifestari in termenii expe­
rientei prezente �i subiective a pacientului . eu alte cuvinte,
odata ce pierderea testarii realitatii a fost confirmata, ar fi bine
sa se renunte temporar la abordarea confruntativa �i sa urmeze
experienta intema a pacientului corespunzatoare manifestarilor
sale comportamentale. Explorarea ulterioara a experientelor
subiective ale pacientului poate conduce la 0 intelegere a co­
nexiunilor dintre afectele, gandirea �i comportamentul sau �i
poate deschide 0 cale ditre diagnosticul diferential. Sufera
pacientul de schizofrenie (cu dezorganizarea acestor legaturi)
sau de 0 tulburare afectiva (in care organizarea intema leaga
afecte, comportamente �i ganduri neadecvate, astfel incat sa fie
mentinut un grad de armonie intema intre aceste functii psihice
intr-o organizare patologica inalta)? Evaluarea experientelor
halucinatorii ar putea acum sa imbogateasca diagnosticul de
pierdere a testarii realitatii formulat mai devreme pe baza

Tulburlri grave ale personalitltii • Interviul structura l

94 proceselor de interactiune. Confirmarea halucinatiilor indica,
prin definitie, pierderea testarii realitatii. In acela�i fel, diagnos­
ticul de idei delirante confirma pierderea testarii realitatii �i, de
obicei, of era mai multe indicii referitor la natura tulburari i
psihotice.
Un principiu general al interviului structural cu pacientii
psihotici este ca, odata ce clarificarea �i confruntarea plina de
tact confirma pierderea testarii realihltii, procesele de gandire
ale pacientului, distorsiunea realitatii �i experienta interna nu
mai sunt confruntate. Dimpotriva, acum ar trebui depus un
efort de a empatiza maxim cu realitatea interna a pacientului
pentru a aprofunda Intelegerea procesului psihotic. In aceea�i
maniera, In fazele mediene �i finale ale interviului structural cu
pacientii psihotici, diagnosticianul �i-ar putea ajusta implicit
interventiile in functie de distorsiunile grave din interactiunea
cu pacientul, ajutand pacientul sa atinga 0 faza finala a inter­
viului neamenintatoare sau care reduce anxietatea.
In cazul unor pacienti psihotici cu care comunicarea initiaHi
este mult mai adecvata �i mai libera, �i doar explorarea a ceea ce
initial parea a fi patologie severa de caracter conduce inter­
vievatorul la evaluarea testarii realitatii �i, In cele din urma, la
concluzia ca testarea realitatii este pierduta, interviul poate
semana mai mult cu cel al unui pacient tipic borderline. De fapt,
pacientii cu idei delirante �i halucinatii adevarate uneori I�i
prezinta la Inceput halucinatiile �i delirul ca idei (chiar idei
obsesive) sau iluzii supraevaluate (pseudohalucinatii). In aceste
conditii ar putea fi util de explorat in ce masura pacientul in­
cearca sa mentina 0 evaluare " rezonabila" sau "normala" a
gandirii sau perceptiilor sale senzoriale pentru ca Ii este teama
ca altfel ar putea fi considerat "nebun".

OTTO F . K E R N BERG
 De exemplu, 0 Intrebare ilustrativa ar putea fi: "Mi-ati spus 95

ca, din cand In cand, credeti ca sunteti Isus Cristos, dar ca, desi-
gur, sunteti con�tient ca nu sunteti chiar Isus Cristos. Asta ar
pu te a lnsemna ca, undeva adanc, suntep chiar convins ca suntep
Isus C ristos, dar va este teama ca aceasta convingere ar putea fi
interpretata de mine sau de altii ca fiind 0 «nebunie»?" eu alte
cu vi nte, cand fenomenele de halucinatie �i delir ar putea fi
prezente, testarea realitatii ar trebui sa includa 0 confruntare nu
numai cu realitatea externa, ci �i cu realitatea psihotica, intr-un
mod neamenintator.
Cand explorarea unui comportament, afect sau continut al
gandirii neadecvat nu c1arifica problema testarii realitatii �i cand
nu exista indicii clare de halucinatii sau delir, poate fi u tili za ta
o tehnica de interviu suplimentara, mai complex a - �i anume,
interpretarea in aici-�i-acum a operatiilor defensive primitive ale
p acientului. Dupa cum am sugerat (vezi cap . I ), interpretarea
operatiilor defensive primitive In aici-�i-acum tinde sa creasca
testarea realitatii la pacientii cu organizare de personalitate
borderline, dar sa 0 descreasca la pacientii psihotici.
De exemplu, 0 intervenpe tipica ce interpreteaza 0 identificare
proiectiva ar putea fi: "Am observat ca ap vorbit cu mine intr-un
mod foarte precaut �i temator, ca �i cum v-ar fi frica de un
pericol legat de mine. De asemenea, am observat ca v-ati in­
cruntat la unele intrebari (de exemplu... ) . Acest lucru ar putea fi
pentru ca va este teama ca eu a� putea gandi ceva rau despre
dumneavoastra sau v-a� putea ataca in vreun fel deoarece �i
dumneavoastra va este teama de tendinte similare, cum ar fi
faptul ca va simtiti critic sau furios fata de mine?"
Interpretarea operatiilor defensive primitive este dificila.
Diagnosticianul trebuie sa dezvolte 0 ipoteza despre natura

Tulburlri grave ale personalitltii • I ntervi u l structu ra l

96 relatiilor de obiect primitive, fantastice �i disociate care sunt
activate. Trebuie, de asemenea, sa construiasca 0 ipoteza despre
functia de aparare a acestor operatii defensive primitive. Apoi,
el trebuie sa imparta�easca aceste ipoteze cu pacientul.
Uneori ar putea exista treceri dramatice de la imbunatatire la
inrautatire in interactiunea imediata ca urmare a unor astfel de
ipoteze interpretative. Alteori raspunsurile sunt ezitante. Pacien­
pi psihotici paranoizi care sunt suficient de con�tienti de realitate
incat sa-�i ascunda adevaratele ganduri sau frici pot da dovada
de 0 mare evazivitate dupa astfel de interventii. Una dintre cele
mai dificile provocari din interviul structural (dar �i din orice
abordare diagnostica) este cea reprezentata de pacientii para­
noizi, la care diagnosticul diferential intre personalitatea
paranoida �i psihoza paranoida este neclar. Interviuri diagnos­
tice repetate pot fi necesare pentru a ajuta la formularea unei
concluzii precise.
In cazul pacienplor cu psihoza activa, in special schizofrenie
sau tulburare maniaco-depresiva, in interviul structural ar tre­
bui sa se puna accentul pe natura simptomelor prezentate, cu
scopul de a diferentia psihozele majore, precum �i subtipurile
lor. In aceste cazuri, ca �i la pacienpi cu sindrom organic cerebral
�i pierdere a realitatii, investigarea sistematica a istoricului
tulburarii actuale, precum �i investigarea trecutului lor, de obi­
cei necesita introducerea unor informatii suplimentare din alte
surse �i nu fac parte din interviul structural.

Si n d roa m e l e o rga n i ce c e re b ra l e a c u te �i c ro n i ce

Cum am mai mentionat, incapacitatea unui pacient de a

raspunde corespunzator la seria initiala de intrebari ar putea

ono F . KERN BERG

 ind i ca 0 alterare a sensoriumului (tipic pentru sindromul orga- 97

nic ce reb ral acut), sau dificit sever al memoriei sau inteligentei
(tipi c pentru sindromul organic cerebral cronic). Cand pacientul
este ap arent con;;tient, dar nu raspunde la intrebarile initiale
sau, de;;i raspunde la ele, prezinta 0 dezorganizare severa a
raspu nsu lui, 0 reactie minima sau inadecvata sau 0 atitudine
generala de confuzie sau perplexitate, este indicata trecerea la
evalu area sensoriumului, memoriei ;;i inteligentei.
E valu area sensoriumului, incluzand ;;i atentia spontana ;;i
ind usa, orientarea, gradul de con;;tienta, intelegere ;;i judecata,
poate clarifica daca exista 0 stare confuzionala caracteristidl
sindromului cerebral organic acut, sau dadi starea confuzionala
rep rezinta 0 psihoza functionala acuta, in special schizofrenie
acuta (0 tulburare schizoforma din DSM III). Evaluarea atenta a
con;;tientizarii de catre pacient a faptului ca intampina greutati
in intelegerea intrebarilor adresate de intervievator sau a situa­
tiei totale a interviului poate duce treptat la dovezi ale dezorien­
tarii, descre;;terii con;;tiintei ;;i dificultatii difuze in intelegerea
conceptelor - caracteristice sindromului cerebral organic acut.
Dimpotriva, raspunsurile inalt idiosincratice, in care perplexi­
tatea ;;i confuzia sunt prezente alaturi de formulari bizare, dar
organizate, sunt caracteristice mai mult schizofreniei. 0 serie de
intrebari directe, ce au ca scop clarificarea ;;i confruntarea difi­
cultatilor pe care Ie traie;;te pacientul in comunicare ;;i explorarea
capacitatii sale de introspectie pot contribui la diagnosticul
diferential al starilor confuzionale din schizofrenie ;;i din sin­
dromul organic cerebral.
eu pacientii a caror dificultate in sesizarea ;;i oferirea de
raspunsuri la intrebarile initiale pare sa reflecte mai mult un
deficit de memorie ;;i de intelegere intelectuala, 0 ventilare

Tulburlri grave ale personalitltii • Intervi u l structura l

98 deschisa a acestor dificultati ar putea facilita evaluarea siste­
matica a functiilor �i a memoriei inteligen!ei (in mod special
abstractizarea). De exemplu, intervievatorul poate comenta:
"Reac!ia dumneavoastra imi da impresia ca va luptati cu pro­
bleme legate de concentrare sau memorie. Va pot adresa cateva
intrebari pentru a cIarifica daca, intr-adevar, intampinati pro­
bleme in ceea ce prive�te memoria?" Aceasta intrebare poate
initia trecerea spre 0 evaluare sistematica mai standardizata a
memoriei �i inteligentei.
Daca �i atunci cand deficitul de memorie �i inteligenta a fost
confirmat, intervievatorul poate incerca, impreuna cu pacientul,
sa exploreze gradul in care pacientul este con�tient sau preocu­
pat de dificultatile sale de a-�i reaminti sau de a-�i formula ideile
intr-un mod cIar, �i a masurii in care acest deficit 11 deranjeaza.
Daca pacientul nu este capabil sa sesizeze dificultatile evidente
pe care Ie mtampina, sau Ie neaga intr-un mod vehement, atunci
o confruntare prudenta poate testa discrepantele dintre ceea ce
observa diagnosticianul �i reactia pacientului. Daca aceasta con­
fruntare amplifica negarea, se poate presupune pierderea testarii
realitatii legata de deficit organic, iar intervievatorul ar putea
incerca sa stabileasca un diagnostic de dementa (adica un sin­
drom cerebral organic cronic, cu pierderea secundara a testarii
realitatii) .
Intr-un caz mai putin sever de sindrom cerebral organic
cronic, pacientul poate da dovada con�tientizarii dificultatilor
sale �i admiterea lor. eu toate acestea, ar putea exista 0 lipsa a
anxietatii adecvate sau a depresiei legate de aceasta pierdere
care ar trebui sa provo ace aceasta pierdere, care ar putea indica,
de asemenea, schimbari ale personalitatii �i pierderea testarii
realitatii corespunzatoare dementei. In aceste condipi, inainte de

OTTO F. KERN BERG

 a explora discrepantele dintre memoria pacientului �i deficitul 99

intelectual, pe de 0 parte, �i starea sa afectiva, pe de alta parte,

este util sa exploram daca a mai intampinat dificultati asema­
natoare �i in relatiile profesionale, de stu diu, cu alte persoane �i
in vi ata sa sociala, in general. Investigarea simptomelor sindro­
mului organic cerebral cronic poate fi extinsa astfel prin "re­
cicla re", prin evaluarea simptomelor nevrotice �i a trasaturilor
caracteriale patologice din viata sociala a pacientului.
In acest fel, interviul structural poate contribui la diagnosticul
diferenpal al starilor confuzionale (organica versus schizofrenica)
�i la evaluarea gravitatii deteriorarii personalitatii �i a pierderii
te starii realitatii in sindromul cerebral organic cronic - mai
preci s, evaluarea dementei.
In general vorbind, cand intervievatorul observa ca pacientul
are dificultati severe in a raspunde la intrebarile initiale sau se
simte foarte anxios, depresiv sau confuz, el ar trebui sa impar­
ta�easca impresiile sale cu pacientul. Mai departe, el ar trebui sa
intrebe daca aceste impresii corespund sentimentelor pacientului
fata de el insu�i sau daca 0 parte dintre aceste temeri sau frici
pot avea legatura cu interviul in sine. De fapt, aceasta abordare
a exprimarii fricii �i temerii intense ar trebui sa fie aplicata la
pacientii apartinand intregului spectru de psihopatologie.
Pacientii psihotici sau organici �i cei cu trasaturi paranoide
severe de personalitate �i cu un grad sever de inhibare social a
(cum ar fi timiditatea) ar putea parea foarte anxio�i in timpul
interviului, mai ales in primele faze. Pe de alta parte, intreba­
rile initiale, prin caracterul lor structurant, ar putea avea efecte
lini�titoare sau reconfortante asupra pacientilor care nu sunt
psihotici sau care nu sufera de sind rom cerebral organic, ele
modificand fanteziile nerealiste in ceea ce prive�te interviul.

Tulburlri grave ale personalitltii • Intervi u l structu ra l

100 De aceea, persistenta unei anxietati intense dupa seria de intre­
bari initiale indica de obicei patologii severe de un anumit tip.

Faza fi n a l a a i ntervi u l ui structu ra l

Dupa ce a incheiat explorarea simptomelor nevrotice � i a

trasaturilor de caracter patologice, a operatiunilor defensive
predominate �i a difuziei identitatii, testarii realitatii �i a simp­
tomelor-ancora majore psihotice sau organice, intervievatoru l
ar trebui sa informeze acum pacientul ca a incheiat aceasta
sarcina. Apoi ar trebui sa invite pacientul sa-i ofere informatii
privind alte probleme pe care Ie considera importante sau
lucruri pe care intervievatorul ar trebui sa Ie �tie. 0 intrebare
foarte importanta (propusa de Robert Michels, intr-o relatare
personala, 1981) este: liCe credeti ca ar fi trebuit sa va intreb �i
nu v-am intrebat inca?" Uneori, aceasta intrebare ar putea sa
conduca la informatii noi semnificative sau la alte reflectii
suplimentare despre zone deja explorate. De asemenea, ii ofera
pacientului oportunitatea de a-�i exprima anxietatile activate in
timpul interviului, care acum pot fi explorate mai mult �i reduse
prin luarea in considerare in realitate.
Este important sa pastram destul timp la sfar�it nu numai
pentru a lasa pacientul sa adreseze intrebari, dar �i pentru ca
intervievatorul sa raspunda la aceste intrebari �i sa gestioneze
anxietatea neprevazuta �i alte complicatii. Intervievatorul poate
decide daca mai sunt necesare �i alte interviuri suplimentare
inainte de a ajunge la un diagnostic precis, poate ambii par­
ticipanti au nevoie de mai mult timp de gandire inainte de a
discuta despre recomandarile de tratament sau poate ca decizia
pentru tratament poate fi luata acum. in orice caz, procesul de

OTTO F. KERN BERG

 luare a deciziei ar trebui urmat impreuna cu pacientul. Inter- 101

vievatorul ii poate spune pacientului ca a aflat destul de multe

lu cruri despre el astfel incat sa poata face 0 recomandare sau
ca sim te ca ar fi necesar sa continue procesul de diagnoza; In
amb ele cazuri, intervievatorul ar putea sa doreasca sa obtina
informatii pertinente din alte surse.
Inch eierea interviului structural reprezinta 0 oportunitate
cru cia la pentru evaluarea motivatiei pacientului de a continua
p ro ce sul de diagnoza ;;i/sau tratament, pentru gestionarea
peri cole lor acute care au fost diagnosticate ;;i presupun luarea
de masu ri urgente (de exemplu riscul de suicid in cazul pacien­
tilor cu depresie severa) ;;i masura in care pacientul poate tolera
�i raspunde pozitiv la formuHirile referitoare la problemele sale,
a�a cum au fost percepute , de intervievator. Fiecare consultatie
trebuie sa implice, pentru diagnostician, ;;i posibilitatea de a
mari numarul interviurilor, daca este nevoie. Daca este necesar,
trebuie explorata in mod realist presupunerea magica a pacien­
tilor ca orice diagnostic poate fi pus intr-un singur interviu sau
in doua. Cei mai multi pacienti apreciaza cand un psihiatru admite
in mod onest ca, de;;i a primit multe informatii, el inca nu ;;tie
destul pentru a decide care este tratamentul de care e nevoie.

(ateva consi d eratii su pli menta re

privi nd atitudi nea i ntervi evatoru I ui

Interviul structural necesita timp, inclusiv timp pentru a trai

;;i a gandi in timp ce interviul se desfa�oara. De aceea recomand
sa se rezerve cel putin 0 ora �i jumatate pentru orice interviu
initial. In proiectul nostru de cercetare asupra diagnozei bor­
derline (Kernberg et ai., 1 98 1 ) dupa multe studii, am stabilit

Tulburlri grave ale personalitAtii • Intervi u l structura l

102 doua �edinte de 45 de minute, separate de 0 pauza de 1 0-15
minute. in practica mea privata, adesea imi rezerv ultimele doua
ore de tratament pentru a intervieva un pacient nou.
Diagnosticianul ar trebui sa se simta confortabil, sa fie relati v
"in forma", in sensul ca nu ar trebui sa fie deranjat de aspecte
exterioare, �i sa fie capabil sa ramana alert �i receptiv din punct
de vedere emotional, dar mai ales in fundal, in timp ce toata
atentia sa este concentrata asupra pacientului. In ciuda (sau din
cauza) atitudinii sale rezervate, intervievatorul poate aparea
initial, pentru pacient, ca 0 persoana "ideala"; poate trezi ten­
dinte putemice catre idealizare sau dependenta la pacientii care
sunt capabili de incredere primara, indiferent de anxietatile �i
dificultati1e care i-au adus in tratament. La pacientii cu tulburari
severe ale relatiilor de obiect, incapabili de incredere bazala, cu
dispozitie paranoida sau invidie intensa incon�tienta, tocmai
calmul, receptivitatea �i "lipsa de dificultati" a diagnosticianului
pot trezi suspiciune, resentiment, frica sau depreciere.
In fiecare caz se stabile�te repede 0 relatie dubla intre pacient
�i intervievator: 0 relatie realista, potrivita din punct de vedere
social intre pacient �i terapeut, �i 0 relatie subiacenta mai mult
sau mai putin subtila, in care se pot observa predispozitiile
transferentiale predominante ale pacientului �i posibilele pre­
dispozitii contratransferentiale ale diagnosticianului . I mpre­
una, aceste predispozitii activeaza 0 relatie de obiect conflictuala,
"fantastica" (in sensul fanteziei �i naturii nerealiste). Expresia
initiala a dispozitiilor, con�tiente sau incon�tiente, erotice, agre­
sive �i/sau de dependenta afectiva din partea pacientului creeaza
nu numai 0 recunoa�tere cognitiva a lor de catre diagnosti­
cian, ci �i dispozitii afective concordante sau complementare.
(Racker, 1968).

OTTO F. KERN BERG

 Oia gnosticianul se confrunta cu sarcina ca, in acela�i timp : 103

(a ) sa exploreze lumea interna, subiectiva, a pacientului, (b) sa

ob serve comportamentul pacientului �i interactiunea cu el �i
(c) sa utilizeze propriile reactii afective la pacient pentru a
cl arifica natura relatiilor de obiect subiacente activate. Aceasta
relatie de obiect subiacenta constituie materialul de baza care ar
treb ui sa permita intervievatorului sa formuleze interpretari
p rovizorii in aici-�i-acum, referitoare la operapile defensive ale
pacientului, daca aceste operatii devin evidente, predominante
�i cer explorare.
Ointr-o perspectiva diferita, diagnosticianul construie�te, de
asemenea, in mintea sa un model al imaginii pe care pacientul 0
are despre sine, a reprezentarii sale despre sine. in acela�i timp,
el exploreaza masura in care informatiile provenite de la pacient
chiar contribuie la construirea acestui model. Diagnosticianul,
de asemenea, incearca sa construiasca in mintea sa un model al
persoanelor importante cu care pacientul interactioneaza in
viata sa �i i�i pune aceea�i intrebare: daca este posibil sa obtina
o reprezentare integrata a acestor persoane. Aici, bineinteles,

diagnosticianul evalueaza integrarea identitatii versus difuzia

identitatii.
Dintr-o perspectiva din nou diferita, diagnosticianul eva­
lueaza ceea ce i se pare mai neadecvat in afectele, continutul
gandirii sau in comportamentul pacientului, pregatindu-se sa
exploreze impreuna cu pacientul propriile sale impresii intr-o
maniera onesta dar plina de tact; evaluand in acest context
capacitatea pacientului de a empatiza cu experienta diagnosti­
cianului - ceea ce va reflecta, la un anumit nivel, capacitatea
pacientului pentru introspectie sau insight �i, la alt nivel, capa­
citatea pacientului de a testa realitatea.

TulburAri grave ale personalitAtii • Intervi u l structural

104 Este dificil sa reaIizezi toate aceste sarcini; este nevoie de
cuno�tinte �i experienta in examinarea standard a starii mentale,
experienta psihoterapeutica in travaliul interpretativ al dezvol­
tarilor transferentiale �i experienta clinica cu un spectru larg de
pacienti psihiatrici. Totu�i este 0 tehnica ce poate fi transmisa �i
invatata de catre rezidentii talentati din psihiatrie in al treilea an
�i dezvoltata mai departe prin experienta personala �i practica.
Interviul structural reprezinta ceea ce am putea numi "generatia
urmatoare" a "interviului dinamic" care I-a urmat �i care a
reprezentat impactul cadrului de referinta psihanalitic pentru
interviul diagnostic in psihiatria descriptiva:

>I- Pentru semnificapile cerceh'lrii in interviul diagnostic, vezi Carr et ai. (1979), Bauer
et ai. (1980) �i Kernberg et al. (1981).

OlTO F. KERN BERG