Măsurare și evaluare

în kinetoterapie

Coloana vertebrală dorsolombară

C5
Conf. univ. dr. Gherghel
Carmen Liliana
 Anamneza

• va evidenţia
− tipul constituțional;
− localizarea durerii;
− calitatea acuzelor (durere, fenomene neurologice);
− legătura cu un factor determinant (traumă, efort
fizic);
− modalitatea de debut (acut sau insidios);
− durata simptomelor;
− prezenta unor acuze asemănătoare în trecut;
− factori agravanţi sau amelioranţi ai acuzelor.
Topografia durerii
 Anamneza
• durerea lombară
— cu debut acut, recunoaşte o cauză, se ameliorează la repaus
şi se accentuează cu mişcarea este considerată o durere de
tip mecanic, degenerativ;
— cu un debut insidios , se accentuează în repaus şi în timpul
nopţii, se ameliorează la mobilizare şi persistă mai mult de o
lună sugerează o durere de tip inflamator – necesită
investigaţii suplimentare, cauzele durerii lombare de tip
inflamator sunt variate şi diferă de la o vârstă la alta;
— poate fi expresia unei dureri de şold (durerea de spate –
induce durere când pacientul din ortostatism se aşează ,
când se apleacă);
– se exprimă după menţinerea poziţiei aşezat un timp prelungit,
la ridicarea din aşezat; durerea în regiunea sacrală şi regiunea
fesieră medială este sugestivă în afectarea articulaţiilor
sacroiliace.
Anamneza - Aspecte cu relevanţă pentru durerea de tip
inflamator
Patologie posibilă Aspecte ale anamnezei
Fractură - traume majore (accidente de maşină, căderi de la înălţime)
- traume minore sau ridicarea de greutăţi la pacientul osteoporotic
Tumoră sau infecţie - vârsta ˃50 ani sau ˂20 ani
- istoric cu neoplazie
- simptome constituţionale (febră, frisoane, scădere în greutate fără explicaţii
- infecţie bacteriană recentă
- medicaţie administrată
- imunosupresia (utilizarea corticosteroizilor)
- durere nocturnă sau în repaus
Sindrom de coadă de cal - anestezie , debut recent al disfuncţiei vezicale
- deficit neurologic sever şi progresiv pe membrul inferior
Spondilartrite - vârsta tânără 20 – 45 ani
seronegative - simptome constituţionale
- durere lombară cu caracter inflamator
- redoare lombară ˃30 minute
Inspecţia

• se apreciază
—aspectul general al pacientului;
—postura;
—mersul (expresia feţei la efectuarea
mişcărilor).
Inspecţia

• din faţă
— simetria umerilor (înălţime egală);
— simetria crestelor iliace (înălţimea),
— paralelismul liniilor biclaviculare şi
bispinoase (prin spinele iliace antero-
superioare)
— rotulele situate anterior;
— membre inferioare extinse.
 Inspecţia
• din spate
— deviaţiile umerilor;
— deviaţiile şoldurilor;
— rectitudinea coloanei vertebrale dorsolombare cu ajutorul
firului cu plumb;
— deformări ale coloanei care pot modifica poziţia umerilor
şi a crestelor iliace;
— vârful scapulelor, în general, sunt simetrice (la aceeaşi
înălţime), linia care le uneşte intersectează vertebra
toracică T8;
— spinele iliace posterosuperioare trebuie să fie situate pe
aceiaşi linie orizontală;
— simetria rombului Michaelis, tipul de ţinută (spate rotund,
plat, plat-concav, rotund concav).
Rombul lui Michaelis
Inspecţia

• din profil
— lobul urechii trebuie să fie pe aceeaşi
linie imaginară cu vârful umărului şi
creasta iliacă;
— accentuarea lordozei lombare poate
fi asociată cu contractura în flexie a
şoldului.
Inspecţiei

• este importantă identificarea

− modificărilor de culoare ale tegumentelor;
− atrofiilor cutanate;
− atrofiilor musculare;
− a oricăror formaţiuni tegumentare ce pot
indica etiologia suferinţei lombare.
Palparea

• se realizează cu pacientul în ortostatism şi decubit ventral

apreciindu-se
—reperele osoase
– spinele şi vârfurile omoplatului;
– procesele spinoase vertebrale
- sensibilitatea deasupra acestora poate pune problema prezenţei unei
suferinţe osoase (infecţiile, neoplaziile, fracturi vertebrale);
- se mai pot identifica şi unele posibile deviaţii abrupte din axul curburii a unui
proces spinos (în treaptă), ce poate indica un spondilolistezis.
– crestele iliace - se verifică dacă sunt în acelaşi plan orizontal care trece la
nivelul discului intervetebral L4 – L5);
Palparea
– fosetele sacrate;
– masele musculare paravertebrale (contractură sau hipotonie);
– prezenţa nodulilor de miogeloză (noduli Copermann) şi a punctelor
trigger, mai ales în regiunea lombară;
– topografia durerii (topografia zonelor dureroase şi a iradierii acesteia).
• se face percuţia
— apofizelor spinoase care sunt dureroase în anumite situaţii patologice
(fractură, osteoporoză, tumori);
— zonelor paravertebrale L4 – L5 (dacă se declanşează durere pe membrul
inferior, este pozitivă în patologia vertebrodiscală – semnul „soneriei”.
Evaluarea amplitudinii de mişcare

• a coloanei vertebrale ajută la aprecierea gradului de incapacitate

funcţională determinată de durerea lombară;
• se realizează în toate planurile;
• pentru aprecierea globală a mobilităţii se fac o serie de teste
(manevre)
• mişcările evaluate sunt mişcări de
— flexie;
— extensie;
— înclinare lateral;
— rotaţia.
Coloana vertebrală dorsală

Flexie 200 – 450

Extensie 250 – 450
Înclinare laterală (stânga/dreapta) 200 – 400
Rotaţie (stânga/dreapta) 350 – 500
Expansiune toracică 3 – 7,5 cm
Flexie

• testul deget – sol ( Tomayer N = 0)

— ortostatism sau aşezat cu genunchii în extensie
apropiaţi;
— se execută flexia trunchiului până când degetele
mâinii ating solul/vârful picioarelor, genunchii se
menţin în extensie pe tot parcursul mişcării;
— se măsoară distanţa dintre degetele mâinii şi
sol/vârful picioarelor în centimetrii;
— testul este nespecific pentru coloană, mişcarea
antrenează şi mobilizarea şoldurilor.
Flexie
• testul Schober
— ortostatism sau aşezat cu genunchii în extensie
apropiaţi;
— se execută flexia maximă a trunchiului, genunchii
se menţin în extensie pe tot parcursul mişcării;
— se măsoară distanţa dintre C7 şi D12, în
centimetrii;
— în mod normal distanţa creşte de la aproximativ
27 – 30 cm cu 3 – 4 cm.
• indicele Ott
— ortostatism;
— se măsoară de la C7 caudal (în jos), 30 cm;
— distanţa trebuie să crească în flexie cu ce puţin 5
cm.
Extensie

• testul Klapp (N = 2 – 3 cm)

—decubit ventral;
—se execută extensia maximă a trunchiului, nu se execută extensie
în segmentul lombar;
—se măsoară distanţa dintre planul banchetei şi nivelul vertebrei D1.
Expansiune toracică

• indice cirtometric (N = 6 cm)

— ortostatism;
— banda metrică, posterior la nivelul vârfurilor
scapulelor, pe sub axile, anterior la ½ stern la
femei și în dreptul mameloanelor la bărbați;
— se execută un inspir forţat, apoi se execută un
expir forţat;
— se măsoară perimetrul toracic în inspir forţat şi
apoi în expir forţat, se notează diferenţa.
Coloana vertebrală lombară

Flexie 400 – 600

Extensie 200 – 350
Înclinare laterală (stânga/dreapta) 150 – 200
Rotaţie (stânga/dreapta) 30 – 180
Coloana vertebrală lombară

• săgeata lombară
—ortostatism cu spatele la perete;
—se măsoară săgeata lombară, între
apofizele spinoase ale vertebrelor L4
– L5 şi perete.
Flexie

• manevra Neri
— aşezat;
— se realizează flexia trunchiului pe bazin;
— când mişcarea este limitată se însoţeşte de flexia genunchilor şi durere.
• testul (manevra) Schober
— ortostatism;
— se măsoară de la L5 cranial (în sus)10 cm;
— se execută flexia;
— se măsoară, distanţa trebuie să crească în flexie cu cel puţin 5 cm;
— dacă distanţa nu se modifică sau are valori de 1-2-3 cm, atunci se poate
considera că este prezentă o limitare de mobilitate şi un test Schober pozitiv.
Flexie

• testul Schober modificat

—utilizat frecvent în spondilita anchilozantă;
—ortostatism;
—primul marcaj este la nivelul lui S1;
—al doilea marcaj la 10 cm cranial de S1;
—al treilea marcaj este la 5 cm caudal de marcajul S1;
—se execută o flexie maximă şi se măsoară distanţa dintre marcajele
2 şi 3 în centrimetrii (19, 20 cm).
Extensie

• testul (manevra) Schober inversat

—ortostatism;
—eperele sunt identice, se execută extensia;
—distanţa în extensie trebuie să scadă cu minim 3 cm.
• metoda Klapp
—testare globală.
Testul (manevra) Schober
Înclinare laterală

• distanta medius-sol (medius-genunchi).

— ortostatism;
— se execută înclinare laterală stânga/dreapta;
— se măsoară distanta medius – sol sau medius – genunchi în centimetrii.
• testul Moll
— ortostatism;
— se măsoară de la nivelul crestei iliace pe linia axilară medie, 20 cm superior;
— se execută înclinare laterală stânga/dreapta;
— distanţa trebuie să crească cu cel puţin 2,5 cm normal, dacă diferenţa este
mai mică, testul este considerat pozitiv;
— permite aprecierea înclinării laterale şi este folosit cu precădere în cazul
pacientului cu spondilită anchilopoetică.
Rotaţie

• amplitudinea mişcării de rotaţie a trunchiului

— şezând, cu spatele lipit de perete
— execută roraţia stânga/dreapta;
— se măsoară distanţa de la perete la nivelul umărului.
• goniometric
— ortostatism, genunchi extinşi;
— axul goniometrului se plasează la nivelul vertexului;
— braţul fix paralel cu linia care trece prin cele două acromioane;
— braţul mobil paralel cu linia care trece prin tuberculii iliaci;
— se execută mişcarea de rotaţie în coloana vertebrală.
Evaluarea forţei musculare

• pentru evaluarea grupelor musculare implicate în realizarea

corsetului muscular al coloanei vertebrale se pot folosii testele
Krause (Popescu R., Trăistaru R., Badea P., 2004).
Evaluarea forţei musculare

• testul 1
— decubit dorsal, membrele superioare poziţionate pe piept, membrele
inferioare extinse;
— terapeutul face priză la nivelul gleznelor solicitând pacientului să se ridice cu
trunchiul la verticală (flexie trunchi pe coapse) – semnul echerului.
• testul 2
— decubit dorsal, membrele superioare sunt poziţionate încât mâinile sunt
încrucişate sub ceafă, membrele inferioare - flexie genunchi, flexie coxo-
femurală (700);
— terapeutul face priză la nivelul gleznelor şi genunchilor, solicitând pacientului
să ridice trunchiul (flexie trunchi pe coapse), dacă nu este posibil, se modifică
poziţia membrelor superioare pe lângă trunchi.
Evaluarea forţei musculare

• testul 3
— decubit dorsal, membrele superioare pe lângă trunchi, membrele inferioare
extinse în rectitudine;
— terapeutul face priză la nivelul bazinului şi solicită pacientului să ridice
membrele inferioare (flexie coapse pe bazin) la 300 – 400 şi să menţină 6 – 10
secunde.
• testul 4
— decubit ventral, pernă mică sub abdomen (pentru corectarea lordozei
lombare fiziologice), membrele superioare cu mâinile poziţionate la spate,
membrele inferioare extinse;
— terapeutul face priză la nivelul gleznelor, solicitând pacientului să ridice
trunchiul de pe planul patului (extensie trunchi pe coapse), cu menţinere 6 –
8 secunde.
Evaluarea forţei musculare

• testul 5
− decubit ventral, pernă mică sub abdomen (pentru corectarea lordozei
lombare fiziologice), membrele superioare cu mâinile poziţionate la spate,
membrele inferioare la marginea patului, flexie coxo-femurală la 900;
− terapeutul face priză la nivelul trunchiului şi solicită pacientului să ridice
membrele inferioare (extensie coapse pe bazin), cu menţinere 6 – 8 secunde.
• testul 6
− ortostatism, membre inferioare cu genunchi în extensie;
− se solicită pacientului să se aplece (flexie trunchi pe coapse) cu deplasarea
membrelor superioare astfel încât degetele mâinilor să atingă degetele
picioarelor, genunchii se menţin în extensie.
Evaluarea forţei musculare

• primele trei sunt teste de forţă pentru aprecierea muşchilor flexori ai

trunchiului (muşchii abdominali în primul rând) şi muşchiul
cvadriceps;
• testele 4 şi 5 sunt teste de forţă pentru muşchii extensori ai coloanei
vertebrale şi pentru muşchii ischiogambieri;
• testul 6 este un test global de flexibilitate;
• fiecare este cotat de la 1 la 5 în funcţie de performanţa obţinută de
pacient (Magee J.D., 2008).
Evaluarea forţei musculare

• normală (5)
— braţele încrucișate pe piept, ridică trunchiul până la nivelul scapulei, de pe
masă.
— mâinile împreunate la ceafă, ridică trunchiul până la nivelul scapulei, de pe
masă, (ridică capul, pieptul şi rebordul costal de pe masă), menţine 20 – 30
secunde.
• bună (4)
— brațele încrucișate pe piept, ridică trunchiul până la nivelul scapulei, de pe
masă, (cu membrele superioare pe lângă trunchi, ridică capul, pieptul şi
rebordul costal de pe masă), menţine 15 – 20 secunde.
Evaluarea forţei musculare

• satisfăcător (3)
— membrele superioare pe lângă trunchi, extinse, ridică trunchiul până la nivelul
scapulei, de pe masă, (ridică sternul de pe masă), menţine 10 – 15 secunde.
• nesatisfăcător (2)
— membrele superioare extinse spre genunchi, ridică trunchiul până la nivelul
scapulei, de pe masă, (membrele superioare pe lângă trunchi, ridică capul de
pe masă), menţine 1 - 10 secunde.
• slabă (1)
— nu poate ridica decât capul de pe masă, (doar o uşoară contracţie a muşchilor,
fără mişcare).
Testul Thomas
• evaluează flexibilitatea mușchiului iliopsoas;
• subiectul în decubit dorsal masa de examinare;
• terapeutul își trece palma mâinii sub coloana vertebrală a
subiectului pentru a identifica lordoză lombară;
• flexia șoldului „neafectat” cu genunchiul în flexie până
când coapsa atinge abdomenul și lordoza lombară se
șterge, pelvisul trebuie să fie în poziție neutră (nu înclinat
anterior sau posterior);
• extensia pasivă a șoldului afectat;
• testul este pozitiv dacă bazinul începe să se încline anterior,
se oprește mișcarea pasivă, se măsoară unghiul dintre
coapsa afectată și masă fig. (B).
• Kujala și colab. au studiat factorii asociați cu durerea
lombară, contracția flexorilor șoldului este un factor asociat
cu incidența durerii lombare
Testul Ely

• evaluează flexibilitatea mușchiului drept femural;

• subiectul în decubit ventral pe masa de
examinare;
• flexia pasivă a genunchiul în amplitudine maximă,
glezna să atingă fesa;
• testul este pozitiv dacă pelvisul se ridică de pe
masă ,,,indică contracția mușchiului drept femural
fig. (B), sau incapacitatea călcâiului de a atinge
fesa, distanța de la călcâi la fese poate fi măsurată
pentru a evalua diferențele de la o parte la alta.
Teste neurologice
• durerea lombară poate avea drept cauză
prolapsul nucleului pulpos prin inelul fibros
al discului intervertebral – hernia de disc –
cu compresia radiculară ulterioară;
• nu se indică să se efectueze testarea
neurologică pentru orice tip de durere de
spate, hernia de disc determină durere de
tip radicular resimţită mai degrabă pe
membrul inferior;
• în durerea lombară fără durere radiculară nu
se recomandă examenul neurologic;
• localizarea durerii şi tipul deficitului motor
oferă indicaţii privind localizarea conflictului
discoradicular (Udrea G., 2006).
Localizarea durerii şi tipul deficitului (Udrea G., 2006)

Nivelul
discului Localizarea durerii Deficitul motor

T12 – L1 - în regiunea inghinală şi aspectul - absent

medial al coapsei.
L1 – L2 - pe faţa anterioară şi medială a - uşor la nivelul cvadricepsului;
coapsei superioare - diminuare uşoară a reflexului suprapatelar
L2 – L3 - pe faţa anteioară a coapsei - al cvadricepsului;
- reflex suprapatelar şi patelar diminuat
L3 – L - pe faţa posterolaterală a coapsei şi - al cvadricepsului;
aria tibială anterioară - reflex patelar diminuat
L4 – L5 - pe faţa dorsală a piciorului - în extensia halucelui şi a piciorului
L5 – S1 - pe faţa laterală a piciorului - reflex achilian diminuat sau abolit
Localizarea durerii
Teste speciale
• testul prăbuşirii - Slump test (ST)
— șezând la marginea mesei, şoldul în poziţie neutră,
gambele in afara mesei;
— examinatorul monitorizează modificării privind
caracterul durerii odată cu modificarea secvenţială a
posturii:
– flexia coloanei vertebrale cervicale;
– extensia genunchilor;
– flexia (flexia dorsală) picioarelor;
– extensia coloanei vertebrale (revenirea din flexie);
— simptomatologia dureroasă pe traseul radicular
cervical este reprodusă cu modificările de postură;
— testul identifică leziunile radiculare cervicale de cauză
discală.
Testul prăbuşirii - Slump test (ST)
TS 1 TS 2 TS 3 TS 4
Cervical Flexie Flexie Flexie Flexie, rotaţie
Toracal şi Flexie Flexie Flexie Flexie
lombar
Şold Flexie (900+) Flexie (900+), Flexie (200) Flexie (900+)
abducţie
Genunchi Extensie Extensie Flexie Extensie
Glezna Flexie Flexie Extensie Flexie
Picior - - - -
Degete - - - -
Nerv Măduva, rădăcinile Obturator Femural Măduva, rădăcinile
interesat cervicale şi lombare, cervicale şi lombare,
sciatic sciatic
Testul prăbuşirii - Slump test (ST) – secvenţialitatea
posturii

1 – poziţia iniţială corectă, coloana vertebrală rectilinie;

2 – flexie activă segmental lombar şi toracic, capul în poziţie neutră
3 – corectarea pasivă a umerilor, coborâţi, capul în poziţie neutră
4 – flexie activă în segmental cervical
5 – accentuarea pasivă a flexiei segmentului cervical
6 – extensia pasivă a genunchiului cu menţinerea flexiei segmentului cervical;
7 – menţinerea a genunchiului extins şi a segmentului cervical în flexie, flexie pasivă picior
8 – extensie activă a segmentului cervical.
Testul Lasegue (Straight leg raising – SLR)

• testul determină apariţia durerii pe traiectul nervului sciatic, se pare că

durerea este pusă în evidenţă prin întinderea nervului sciatic pe parcursul
derulării manevrei;
• testul se iniţiază cu membrul inferior neafectat;
• decubit dorsal, flexia pasivă a şoldului cu genunchiul extins, şoldul în
uşoară rotaţie internă şi adducţie, priza la nivelul călcâiului;
• testul poate fi modificat pentru persoanele care nu pot sta în decubit
dorsal cu decubitul lateral pe partea neafectată;
• testul este considerat pozitiv prin apariţia durerii, durerea < 300 sau >700
nu este considerată durere prin iradierea rădăcinii nervoase.
Testul ridicării piciorului – SLR cu modificări
( David J. Magee – 2008)

SLR (bază) SLR 2 SLR 3 SLR4 SLR ( controlateral)

Şold Flexie şi Flexie Flexie Flexie şi rotaţie Flexie
adducţie internă
Genunchi Extensie Extensie Extensie Extensie Extensie
Glezna Flexie Flexie Flexie Extensie Flexie
Picior - Eversie Inversie Inversie -
Degete - Extensie - - -
Nerv Sciatic şi Tibial Sural Peroneu comun Rădăcina (prolaps
interesat tibial discal)
Testul Lasegue (Straight leg raising – SLR)

A - simptomele radiculare sunt precipitate pe aceeași parte cu ridicarea membrului inferior;

B - piciorul este coborât încet până la reducerea durerii;
C – flexia piciorului provoacă revenirea simptomelor, ceea ce indică un test pozitiv;
D – pentru accentuarea simptomelor, flexia segmentului cervical prin ridicarea capului în
același timp cu flexia piciorului.
Testul Lasegue modificat, din decubit lateral

A – genunchi în flexie 900, B – extensia genunchiului

Testul Braggard

• testull Lasegue sensibilizat prin flexia piciorului;

• decubit dorsal, flexia pasivă a şoldului cu genunchiul extins până la
unghiul la care apare durerea, se coboară membrul inferior la un
unghi la care durerea dispare, se asociază flexia piciorului, va
determina creşterea tensiunii în nervul sciatic.
Testul Lasegue controalateral

• testul Lasegue realizat cu memebrul inferior neafectat;

• este pozitiv atunci când determină durere în partea opusă;
• acest test are importanţă pentru hernia de disc şi are o sensibilitate
mai mare decât testul clasic.
Testul de flexie a genunchiului – Lasegue inversat

• decubit ventral, flexia pasivă a genunchiului, până când călcâiul

ajunge la fesă;
• şoldul nu trebuie să fie în rotaţie.

Testul de tracţiune a nervului femural A – şold şi genunchi

în extensie; B – extensie şold, genunchi în flexie
Testul flexiei de genunchi – TFG cu modificări
( David J. Magee – 2008)

TFG (bază) TFG 2 TFG 3

Cervical Rotaţie de aceeaşi parte Rotaţie de aceeaşi parte -
Toracal şi lombar Neutră Neutră Neutră
Şold Neutră Extensie, abducţie Extensie, abducţie,
rotaţie externă
Genunchi Flexie Flexie Extensie
Glezna - - Flexie
Picior - - Eversie
Degete - - -
Nerv Femural, rădăcinile L2-L4 Femural lateral, cutaneu Splenius
interesat
Testul Lasegue
Semnul Neri

• ortostatism, flexia capului poate determina durere în regiunea

lombară şi în membrul inferior;
• aceste dureri sunt determinate de prezenţa sindromului dural.
Tracţiune a nervului femural

• decubit lateral pe partea neafectată, membrul inferior neafectat în

uşoară flexie din şold şi genunchi, coloana vertebrală este în rectilinie,
nu trebuie să fie în hiperextensie, capul este în uşoară flexie;
• fizioterapeutul prinde membrul inferior afectat şi extinde pasiv , uşor
genunchiul în timp ce extinde şi şoldul aproximativ 150, flexia pasivă a
genunchiului;
• această mişcare tracţionează nervul femural;
• testul este pozitiv dacă durerea radiază în jos pe coapsă anterior.
Tracţiune a nervului femural

A – şold şi genunchi în extensie; B – extensie şold,

genunchi în flexie
Manevra Valsalva

• subiectul este rugat să inspire şi să adopte poziţia“ghemuit”.

• testul este pozitiv dacă durerea creşte, indicând o presiune exagerată
pe meningele care înveleşte măduva spinării.