Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ADOLESCENTULUI
Definitie:
Diabetul zaharat (DZ) este un sindrom
heterogen din punct de vedere genetic, etiopatogenic
şi clinic determinat de un deficit absolut sau relativ de
insulină.
- predispoziţia genetică,
- factorii de mediu
- autoimunitatea.
Etiopatogenie (II)
A)Factorii genetici:
Mecanismul autoimun odată declanşat poate dura ani de zile, boala devenind
manifestă doar când 80% din celulele beta pancreatice au fost distruse.
Istoria naturală a DZ tip 1 (Sperling)
Epidemiologie
• Incidenţa DZ prezintă variaţii teritoriale, geografice, de vârstă şi sex.
• În America de Nord, incidenţa este diferită în cele două ţări Canada şi SUA şi
în cadrul acestora diferă în funcţie de structura populaţională.
Infecţii
• rubeola congenitală
• citomegaloviroza
• altele
DZ indus de droguri
• vacor
• pentamidina
• acid nicotinic
• glucocorticoizii
• hormonul tiroidian
• diazoxidul
• agoniştii beta adrenergici
• tiazidele
• alfa interferon
Clasificarea etiologică a diabetului zaharat (IV)
I. Type 1
β - cell destruction, usually leading to absolute insulin deficiency
A) Autoimmune
B) Idiopathic
II. Type 2
- may range from predominantly insulin resistance with relative insulin
deficiency to a predominantly secretory defect with or without insulin resistance
CLASIFICARE 2006 – PROPUNERE ISPAD (II)
III. Other specific types
A. Genetic defects of β -cell function
Chromosome 12, HNF-1α (MODY3)
Chromosome 7, glucokinase (MODY2)
Chromosome 20, HNF-4 α (MODY1)
Chromosome 13, insulin promoter factor- (IPF-1; MODY4)
Chromosome 17, HNF-1β (MODY5)
Chromosome 2, NeuroD1 (MODY6)
Mitochondrial DNA mutation
Chromosome 7, KCNJ11 (Kir6.2)
Others
B. Genetic defects in insulin action
Type A insulin resistance
Leprechaunism
Rabson-Mendenhall syndrome
Lipoatrophic diabetes
Others
CLASIFICARE 2006 – PROPUNERE ISPAD (III)
C. Diseases of the exocrine pancreas
Pancreatitis
Trauma / pancreatectomy
Neoplasia
Cystic fibrosis
Haemochromatosis
Fibrocalculous pancreatopathy
Others
D. Endocrinopathies
Acromegaly
Cushing syndrome
Glucagonoma
Phaeochromocytoma
Hyperthyroidism
Somatostatinoma
Aldosteronoma
Others
CLASIFICARE 2006 – PROPUNERE ISPAD (IV)
E. Drug- or chemical-induced
Vacor
Pentamidine
Nicotinic acid
Glucocorticoids
Thyroid hormone
Diazoxide
β-adrenergic agonists
Thiazides
Dilantin
α –Interferon
Others
F. Infections
Congenital rubella
Cytomegalovirus
Others
CLASIFICARE 2006 – PROPUNERE ISPAD (V)
G. Uncommon forms of immune-mediated diabetes
“Stiff-man” syndrome
Anti–insulin receptor antibodies
Others polyendocrine autoimmune deficiencies APS I and II
H. Other genetic syndromes sometimes associated with diabetes
Down’s syndrome
Klinefelter’s syndrome
Turner’s syndrome
Wolfram’s syndrome
Friedreich’s ataxia
Huntington’s chorea
Laurence-Moon-Biedl syndrome
Myotonic dystrophy
Porphyria
Prader-Willi syndrome
Others
IV. Gestational diabetes
Tablou clinic (I)
- variază în funcţie de intervalul dintre momentul
apariţiei simptomelor (poliurie, polidipsie) şi
momentul diagnosticului.
- in funcţie de gravitate pot fi individualizate trei
forme clinice de debut:
1.Forma usoara
2. Forma medie
3. Forma severa
Tablou clinic (II)
• Forma uşoară caracterizată prin poliurie, sete,
polidipsie, scădere ponderală, astenie. Datorită
poliuriei poate apărea deshidratarea. Biologic se
constată hiperglicemie şi glicozurie.
• Forma medie în care la simptomele descrise anterior
(majoritatea secundare hiperglicemiei) apar semnele
unei deshidratări hipertone cu tegumente şi mucoase
uscate, limbă saburală, hipotonia globilor oculari,
persistenţa pliului cutanat.Biologic: hiperglicemie,
glicozurie, cetonurie, hipernatremie, hipopotasemie.
Tablou clinic (III)
• Forma severa: asociază simptomelor anterioare semnele
determinate de instalarea cetoacidozei (halena
acetonemică, greţuri, vărsături, cefalee, dureri
abdominale). În evoluţie, în absenţa diagnosticului (şi
a tratamentului) apare respiraţia acidotică (Kussmaul),
tulburări ale stării de conştienţă (în grade variabile
până la comă). Biologic , alături de modificările
glicemice şi hidroelectrolitice se evidenţiază acidoza
metabolică prin acumulare de corpi cetonici şi acid
lactic.
O particularitate a debutului DZ la vârsta copilăriei :
• insulinemia,
• peptidul C,
• markeri imunologici,
• markeri genetici.
Explorări paraclinice (III)
Normal
Glicemii în mg%
(mMol/l)
- bazal
- la 2 ore <110 (6,1) <110 (6,1) <110 (6,1)
< 140 (7,8) <120 (6,7) <140 (7,8)
Explorări paraclinice (V)
Interpretarea TTGO (II)
Diabet zaharat
- bazal ≥ 126 (7,0) ≥ 110 (6,1) ≥ 110 (6,1)
- la 2 h după glucoză ≥ 200 (11,1) ≥ 180 (10,0) ≥ 200 (11,1)
Scăderea toleranţei la
glucoză
- bazal <126 (7,0) <110 (6,1) <110 (6,1)
- la 2 h dupa glucoza ≥140 (7,8) ≥120 (6,7) ≥140 (7,8)
<200 (11,1) <180 (10,0) <200 (11,1)
Diagnostic pozitiv (I)
Diagnosticul nu ridică probleme deosebite în faţa unui tablou clinic
sugestiv cu poliurie, polidipsie, polifagie, scădere ponderală.
Dificultatea diagnosticului este legată de trei factori : pacient, familie,
medic.
Diagnosticul precoce se bazează pe criterii anamnestice, clinice,
biologice.
1. Faza de.debut (faza iniţială) în care necesarul de insulină este mare 0,6
- 1,2 UI/Kg corp, cu atât mai mare cu cât diagnosticul a fost mai
tardiv. După 1 -2 săptămâni de la debut, când echilibrul metabolic se
restabileşte se intră în perioada următoare,
2. Faza de remisiune ("honey moon" - luna de miere) în care necesarul
de insulină scade progresiv datorită unei secreţii reziduale de insulină
endogenă. Această perioadă are două etape:
• a. stabilă , ce durează de la câteva luni la 1 - 2 ani şi
• b. labilă , de 3 - 4 ani, în care necesarul de insulină creşte progresiv
oână la 0,8 - 1 UI/kg corp.
Etapa stabilă se caracterizează prin absenţa semnelor clinice, necesar
insulinic sub 0,5 UI/kg, glicozurie absentă (sau ocazională), durata
mai mare de 4 săptămâni.
Evoluţie (III)
Remisiune
- stabilă 1 - 2 ani < 0,5 UI/kgc/zi
- labilă 3 - 4 ani 0,5 - 0,8 UI/kgc/zi
Stare Toată viaţa > 0,8 UI/kgc/zi
Prognostic şi complicaţii
1. Acute -hipoglicemia
-hiperglicemia
2. Cronice
b. ale insulinoterapiei
-lipodistrofia atrofică, hipertrofică
c. metabolice
-dislipidemii
d. degenerative
-vasculare -microangiopatia (renală, retiniană)
-macroangiopatia
-aterosclerotică
-cardiopatia
-neurologice
-limitarea mişcărilor articulare
-necrobioza lipoidică
1. Complicaţii acute (I)
1a. Hipoglicemia (I)
Definiţie: O valoare a glicemiei sub 20 mg% la nou-născut, sub 40 mg% la
sugar şi sub 65 mg% la copil şi adolescent se consideră hipoglicemie.
Tratament
• În hipoglicemiile uşoare şi medii se întrerupe orice
activitate fizică (joc, exerciţiu fizic) şi se administrează
glucide rapide (glucoză, zahăr, sucuri dulci) urmate de
glucide lente (pâine, biscuit, paste făinoase).
• În hipoglicemiile severe se injectează s.c sau i.m
glucagon (în afara spitalului), se solicită salvarea şi în
condiţii de spitalizare se injectează glucoză hipertonă
(până la redresarea stării de conştienţă).
1. Complicaţii acute (V)
1b. Cetoacidoza (I)
Biologic:
• Glicemie peste 300 mg%,
• Osmolaritate serică crescută peste 340 mOsm/l,
• Cetonemie 3 - 30 mMol/l (n = 0,15),
• Retenţie azotată crescută (uree, creatinină, acid uric) prin
reducerea filtrării glomerulare,
• Hemoglobină, Hematocrit, Leucocite crescute prin
hemoconcentraţie,
• Acidoză metabolică (HCO3 sub 15 mMol/l, pHa <7,3 ).
1. Complicaţii acute (IX)
1b. Cetoacidoza (V)
Stadializarea cetoacidozei diabetice (I)
Tratament
Obiectivele terapiei sunt:
• reechilibrarea hidroelectrolitică prin tratamentul stării de şoc,
refacerea pierderilor patologice şi asigurarea necesarului hidric zilnic,
• substituţia insulinică (tratament etiologic) ce favorizează pătrunderea
glucozei în celulă, opreşte cetogeneza, inhibă secreţia de hormoni
hiperglicemianţi,
• corecţia acido-bazică prin insulinoterapie, restabilirea perfuziei
tisulare, administrare de bicarbonat,
• scăderea glicemiei prin hidratare (refacere volemică), insulinoterapie,
• tratarea factorilor precipitanţi.
1. Complicaţii acute (XII)
1b. Cetoacidoza (VIII)
Modalităţi de tratament:
A) Profilactic
• La debutul DZ: informarea populaţiei asupra
modalităţii de debut, atenţionarea persnalului
medical (dg. precoce al DZ),
• La pacientul cu DZ cunoscut: educaţia specifică
pentru efectuarea corectă a autocontrolului şi
adaptarea dozelor de insulină.
1. Complicaţii acute (XIII)
1b. Cetoacidoza (IX)
Modalităţi de tratament:
B) Curativ
Principii generale
pediatru diabetolog,
asistenta educatoare,
asistenta dieteticiană,
asistenta socială,
psiholog.
Tratament (II)
Insuline
prandiale
Insulina 1.Humulin HM* Clar 30 – 60 min 2 - 3 ore 6 - 8 ore 4 - 6 ore
rapida 2.Actrapid HM** Clar 30 – 60 min 2 - 3 ore 6 - 8 ore 4 - 6 ore
3.Insuman Clar 30 – 60 min 2- 3 ore 6 - 8 ore 4 - 6 ore
Rapid***
Insulinoterapia presupune:
• Stabilirea dozei de insulină,
• Alegerea tipului de insulină,
• Alegerea schemei terapeutice.
1. Insulinoterapia (X)
b.Aspecte practice ale insulinoterapiei (II)
Caracteristicile alimentaţiei
a. Necesarul energetic (NE) , exprimat în calorii
(kcal) reprezintă cantitatea de energie de care are nevoie
organismul uman pentru a asigura metabolismul bazal
şi pentru desfăşurarea diferitelor activităţi . Este
proporţional cu vârsta copilului, iar la pubertate variază
şi în funcţie de sex.Se poate calcula utilizând mai multe
formule, dintre care, cea prezentată este cel mai
frecvent folosită:
NE (kcal) = 1000 + 100 x vârsta (ani)
2. Alimentatia (III)
Distribuţia necesarului energetic şi a principiilor nutritive în funcţie de vârstă şi sex
Lipidele
• Din punct de vedere a compoziţiei chimice, se clasifică
în lipide simple (acizi graşi, glicerol) şi complexe. Ca
origine sunt vegetale şi animale.
• Au rol metabolic important şi realizează interrelaţia
dintre metabolismul glucidic şi protidic. Sunt substanţe
energetice, un gram de lipide eliberând 9,3 kcal.
Proporţia lor în alimentaţie nu trebuie să
depăşească 30 - 33% din NE. În alimentaţie se
recomandă ca proporţia acizilor graşi saturaţi să fie de
10%, a acizilor graşi mononesaturaţi de 12 - 14% şi a
acizilor polinesaturaţi de 6-8%.
2. Alimentatia (IX)
Proteinele
• Sunt formate din aminoacizi. Calitatea proteinei
depinde de conţinutul în aminoacizi esenţiali. Originea
proteinelor este vegetală şi animală. Proteinele animale
au o valoare biologică mai mare decât cele vegetale prin
conţinutul crescut în aminoacizi. Rolul proteinelor este
structural, de a forma ţesuturi şi organe. Pentru o
creştere şi o dezvoltare normală, cantitatea de
proteine recomandată este de 0,9 - 1,7 g / kgc/zi,
ceea ce reprezintă 13 - 15% din NE.
2. Alimentatia (X)
c. Particularităţile alimentaţiei
Alimentaţia este fracţionată în şase mese (trei
principale, trei gustări) având teoretic
următoarea distribuţie procentuală a principiilor
nutritive:
• mic dejun 20%, cina 20%.
• 3 gustări a câte 10%
• prânz 30%.
2. Alimentatia (XIII)
Cetonuria
• Este un indicator al deficitului energetic al organismului
care apelează , în acest caz , la alte surse de energie în
afara glucozei (lipide, proteine).
• Cetonuria apare atât în hiperglicemie cât şi în
hipoglicemie şi trebuie corelată întotdeauna cu
glicozuria pentru a descoperi mai uşor şi mai rapid
cauza ei în vederea corectării terapeutice.
5. Autocontrolul (IV)
Caracteristicile autocontrolului
• Pentru asigurarea unui bun control metabolic este necesară
efectuarea zilnică şi ritmică a glico/cetonuriei şi a glicemiei.
• Acestea se efectuează cu bandelete reactive.
• Ideal , glico/cetonuria trebuie determinată de 3 ori pe zi iar
glicemia preinjecţional ( de 3 - 4 ori pe zi). Având în vedere
costurile ridicate, se poate renunţa la glicemiile frecvente, în
condiţiile unui echilibru bun şi se poate adopta următoarea
modalitate de autocontrol: 3 glico/cetonurii pe zi şi o glicemie cu
orar variabil.
• În situaţia în care există glicozurie pozitivă se impune şi
efectuarea glicemiei.
• Dacă sunt semne de hipoglicemie se verifică autenticitatea
acestora prin efectuarea glicemiei.
• La 10 - 14 zile se indică efectuarea unui profil glicemic complet
(diurn/nocturn).
• Profilul glicemic reprezintă efectuarea glicemiilor înainte de masă
şi la două ore după aceasta.
5. Autocontrolul (V)
Adaptarea adozelor de insulină
• Necesarul de insulină este variabil la vârsta copilăriei. El
diferă chiar la copiii de aceeaşi vârstă, cu aceeaşi greutate,
aceeaşi durată de evoluţie a DZ fiind influenţat de mai
mulţi factori individuali. Aceştia sunt: secreţia reziduală de
insulină, apetitul, activitatea fizică, starea de sănătate,
procesul de creştere, agresiunile fizice şi psihice.
• Scopul adaptării dozelor de insulină este obţinerea unui
control metabolic optim, fără accidente hipoglicemice.
• Adaptarea dozelor se bazează pe interpretarea dozărilor
glicemice şi a glicozuriilor în contextul unui regim
alimentar şi de activitate fizică individual.
5. Autocontrolul (VI)