CONTROLUL CALITĂȚII

ȘI VALIDAREA REZULTATELOR ÎN
LABORATOARELE DE
ANALIZE MEDICALE

[Link]. Crăciun Alexandra

• CERINTE DE CALITATE IN LABORATOARELE
MEDICALE
• ALEGEREA METODELOR DE ANALIZA IN
LABORATOARELE MEDICALE
• MEDIA. DEVIATIA (ABATEREA) STANDARD.
• COEFICIENTUL DE VARIATIE (CV%)
• PRECIZIE SI ACURATETE
•
•
REPETABILITATE SI REPRODUCTIBILITATE
VALIDAREA UNEI METODE IN LABORATOR
Conținutul cursului
• ELEMENTELE UNUI RAPORT DE VALIDARE
• INCERTITUDINEA DE MASURARE
• CONTROLUL DE CALITATE
• STATISTICA SI CALCULE IN CONTROLUL INTERN DE
CALITATE
• CREAREA UNEI HĂRȚI LEVY-JENNINGS
• ERORILE SISTEMATICE SI ERORILE RANDOM
• EVALUAREA UNEI HARȚI LEVY-JENNINGS
• REGULILE LUI WESTGAARD IN CONTROLUL INTERN
DE CALITATE
• ALEGEREA UNUI PRODUS DE CONTROL DE CALITATE
• CONTROL EXTERN DE CALITATE
• SCOR Z, CV, DOMENIUL REZULTATELOR
ACCEPTABILE
 Variații, erori și calitate în laboratorele clinice

 70% din deciziile clinice majore se bazează pe rezultate de laborator [Forsman RW,
2002]
 40-94% din înregistrările medicale sunt rezultate de laborator [Hallworth MJ 2011]
 Cerințele pentru obținerea unui rezultat corect:
 Recoltarea unei probe corespunzătoare de la pacientul corespunzător, la timpul

potrivit, cu pregătirea prealabilă corespunzătoare

 Tehnică corespunzătoare pentru recoltarea probei, cu evitarea contaminării

probei cu alte fluide, detritusuri celulare

 Transportarea probelor la laborator în condiții de temperatură controlată, în timp

util
 Măsurarea analitului cu o metodă validată a cărei eroare maximă analitică se

incadrează în intervale acceptabile

 Eliberarea unui rezultat din care să rezulte informații privind intervalul de

referință și alte observații, care să ajute clinicianul în deciziile terapeutice.

Exemple de tipuri de erori întâlnite în laboratoarele clinice

 Cererea de analize
 Comenzi duplicat
 Bilet de trimitere fara mentiunea medicului solicitant
 Test comandat dar nu poate fi efectuat din proba recoltata
 Recoltare probe
 Flebotomie traumatica
 Vacutainere nepotrivite pentru analiza solicitata
 Transport probe – temperatura inadecvata, pierderea probei (continutul varsat in timpul
transportului)
 Identificare probe – fara nume sau CNP, etichetare gresita, proba eronata
 Calitatea esantionului – hemoliza, coaguli, proba veche
 Containere si recoltoare – lipsa proba, proba pierduta sau etichetata gresit in laborator,
vacutainer ales gresit
 Analitice – personal fară competență, instrument, control de calitate
 Postanalitice – rezultate incomplete, intarzieri in eliberarea rezultatelor, neanuntarea unor
valori critice, rezultate comunicate incorect si unui beneficiar nepotrivit
 Erori în laboratorul clinic

 1. pre-analitice (62%) – cuprind erori legate de:

 recomandarea testelor,

 transmiterea comenzii catre laborator,

 pregatirea pacientului,

 identificarea probei colectate,

 recoltarea probei,

 prelucrarea probei.

 2. analitice (15%) – ce determină rezultatul

 3. post-analitice (23%)
 Legate de transmiterea rezultatului din laborator, sau la medicul trimițător
Alegerea metodelor de analiză
în laboratoarele medicale

 Metode calitative
 Metode semicantitative

 Metode cantitative
 CALCULE STATISTICE
APLICABILE
DETERMINARILOR CANTITATIVE

MEDIA-MEDIANA-MODUL-INTERVALUL

DEVIAȚIA STANDARD-COEFICIENT DE VARIAȚIE

MEDIA
 MEDIANA

 Mediana unui set de valori măsurate este valoarea care cade în mijloc
când valorile măsurate sunt aranjate în ordinea mărimii.

 Exemplu: în șirul de determinări:

 13, 13, 13, 13, 14, 14, 16, 18, 21 mediana e valoarea din mijlocul

șirului scris în ordine crescătoare = 14

 MODUL SAU VALOAREA MODALĂ

 Valoarea modală este valoarea cu frecvență maximă de apariție

 Exemplu: în șirul de determinări:

 13, 13, 13, 13, 14, 14, 16, 18, 21 modul sau clasa modala

este valoarea cu frecvența cea mai mare din șir = 13

 INTERVALUL

 Reprezintă domeniul de valori cuprins

între valoarea maximă și minimă dintr-
un șir de valori.
 Exemple:
 în șirul de valori: 13, 13, 13, 13, 14,

14, 16, 18, 21 intervalul este cuprins

între valoarea maxima (21) și
minimă (13) = 8.
 În grafic (ex. nr frunzelor pe o

plantă) intervalul e cuprins între 3 și

8.
 Exercițiu

 Găsiți media, valoarea modală (modul), mediana și intervalul pentru

următoarea listă de valori:
 1, 2, 4, 7
 Media: (1 + 2 + 4 + 7) ÷ 4 = 14 ÷ 4 = 3,5
 Mediana: numerele sunt scrise deja în ordine crescătoare, nu trebuie rescrisă
lista. Se constată un număr par de valori. În acest caz mediana este media între
valorile din mijloc, respectiv 2 și 4. (2 + 4) ÷ 2 = 6 ÷ 2 = 3
 Modul este numărul care se repetă cel mai des. În această listă fiecare număr
apare doar o singură dată, deci nu avem nici o clasă modală (mod).
 Intervalul este cuprins între 1 și 7, diferența dintre extreme fiind 6.
 Rezultate:
 media: 3.5; mediana: 3; modul: nu este; interval: 6
MEDIA-MEDIANA-MODUL-INTERVALUL
Distribuția normală: mediana = media = modul
DEVIATIA (ABATEREA) STANDARD
CALCULUL DEVIAȚIEI STANDARD (SD, DS)
 Exemplu de calcul al deviației standard (s, SD)

 Șirul de valori:
 4, 2, 5, 8, 6.

 1. Calculează media:

 Media = 25/ 5 = 5.
 2. Calculeză pentru fiecare valoare în parte

 x1 = 4
 x2 = 2
 x3 = 5
 x4 = 8
 x5 = 6
 3. Calculează:
 4. Calculeză deviația standard (s, SD):
 Coeficientul de variatie (CV%)

De obicei CV% crește odată cu creșterea concentrației analitului.

CV% este util:
1. când se compară PRECIZIA unei metode de determinare: de ex.
determinarea glucozei prin metoda cu gluckinază sau hexokinază.
2. Evaluarea PRECIZIEI unui aparat folosind aparate diferite dar
aceiași reactivi (același lot reactiv și același lot de control pe aparate
diferite)
PRECIZIE ȘI ACURATEȚE
 Precizia se referă la
cât de apropiate sunt
valorile unele față de
altele dintr-un șir de
valori.

 Acuratețea se referă
la cât de apropiate
sunt valorile de o
valuare absolută,
ideală, țintă sau de
referință.
Poate fi o determinare precisă dar lipsită de acuratețe?

 Exemplu: valorile glicemiei măsurate de un glucometru, folosit de

un pacient.
 determinări succesive pe o perioadă scurtă de timp, din sângele

capilar pot da valori foarte apropiate unele de altele; se

consideră determinarea precisă.

 Dar, dacă valoarea medie a determinărilor este la distanță de

valoarea reală (absolută), determinarea nu prezintă acuratețe. (un
exemplu pentru a arăta că un glucometru necalibrat, deși poate fi
precis în determinări repetate, poate să nu prezinte exactitate/
acuratețe).
 ALEGEREA UNEI METODE PRECISE

 Este de dorit să alegem o metodă cu precizie mare

atunci când sunt efectuate teste repetate pe același
pacient, în vederea monitorizării unui tratament.

 Exemplu: profilul glicemic efectuat la 3 ore. E important

ca acest test să aibă precizie deoarece lipsa ei duce la
o pierdere a încrederii în acest test. (precizia scăzută,
deviație standard mare).
 Importanța reproductibilității

 Calculul SD se poate face și de la o zi la alta. Dacă aceasta

variază de ex. la K de la 0,08 la 0,16 mmol/l (dublu), aceasta
semnifică o serioasă pierdere a preciziei, o reproductibilitate
redusă.

 Rezultă atunci următoarele întrebări:

 S-a schimbat reactivul recent sau e vechi?
 Mentenanța s-a făcut de rutină și la timp?
 Electrodul de K necesită curățare sau înlocuire?
 Sistemul de pipetare al analizorului e corect?
 Tehnician nou?
 Validarea unei metode in laborator

 Necesită date care se preiau din cartea tehnică a analizorului, prospectul reactivilor,
calibratorilor și controalelor folosite.
 Reactivii sunt dedicați pentru o anumită metodă de determinare; metoda are o
anumită sensibilitate și un interval de măsură.
 Calibratorii au valori stabilite conform prospectului și certificate de trasabilitate
emise de catre producator.
 Controalele interne, pe cel puțin două nivele de valori, verifică stabilitatea
reactivilor, menținerea calibrării.
 Controlul extern compară valoarea obținută de laborator cu valorile obținute de
celelalte laboratore, ce folosesc aceeași metodă și acelasi tip de aparat de masura.
 Metoda de determinare trebuie adecvată scopului, dovedind că rezultatele
determinărilor corespund unor domenii de valori cu relevanță pentru diagnostic.
 Reproductibilitatea unei determinari efectuate in laborator trebuie sa fie sub valori
maxime acceptabile, specifice fiecarui analit si specimen.
Elementele unui raport de validare
Elementele unui raport de validare
Table 2. Within-run imprecision data (N = 20) and between-day
imprecision data (N = 30) for Cobas 6000 analyzer series module c501,
Total imprecision is mean CV value of between-day coefficient of
variation given for two levels of control material, Total inaccuracy as
deviation percentage of mean measured value vs. target value (bias =
((mean value-target value)/target value) × 100%), Total error (TE) as
quality characteristics of validated method according to equation TE =
bias + 2 x CV (6), the net or combined effect of random (total
imprecision) and systematic (inaccuracy) errors. All measured and
calculated values are compared with given quality specifications (9)
Incertitudinea de
masurare = Uext
CONTROLUL INTERN DE
CALITATE
 Controlul intern de calitate
 Controlul de calitate în laboratoarele medicale este un
proces de analiză statistică folosit pentru a monitoriza
și evalua procesul analitic din care rezultă rezultatele
pacienților.
 Controlul intern poate fi calitativ (pozitiv/negativ) sau
cantitativ (domeniu limitat de valori).
 Controlul intern validează dacă aparatul funcționează
în parametrii pre-definiți și dacă reactivul și-a păstrat
proprietățile (calitatea)
 Controlul se efectuează cu soluții a căror concentrație
se regăsește în domeniul de valori care au relevanță
pentru diagnostic (low, normal, high concentrations).
 Produse de control de calitate

 Un produs de calitate este asemănător produsului

uman: ser, urină, lichid cefalorahidian.
 Poate fi lichid sau liofilizat, compus din 1 sau mai
mulți constituenți de concentrație cunoscută.
 Controalele se lucreză ca și probe obișnuite ale
pacienților
 De obicei controalele sunt produse pe domeniul
de valori normale și patologice (val. Crescute și
scăzute) dar nu este o regulă (ex. Biorad 1-2-3).
Controlul intern de calitate (QC) este

un proces de rutină, repetitiv

 Buna practică de laborator cere testare cu
controale normale și patologice, pentru fiecare
test efectuat în ziua respectivă.
 Rezultatele pacienților trebuie să aibă acoperire
cu controlul efectuat în domeniul respectiv de
rezultate.
 Dacă stabilitatea testului este sub 24 ore, se
impune repetarea controlului intern (la 8 ore).
 Efectuarea regulată a QC creează o bază de date
pe care laboratorul o folosește la validarea
sistemului de testare, calculul incertitudinii
(periodic).
 QC
 Fiecare rezultat produs în laborator, trebuie să
aibă un control de calitate acceptabil pentru
domeniul de valori respective.
 Exemplu: 7.11.2014 K[mmol/l]:
 valori pacient : 3,8; 4,1; 3,9; 6,8; 7,2
 QC level 1 (3,7-4,3) – 4,2
 QC level 2 (6,7-7,3) – 8,0; laboratorul nu va
elibera rezultatele din domeniul patologic (6,8 și
7,2).
 Crearea unei hărți Levy-Jennings

• SD este folosită pentru a construi o hartă Levy-Jennings

• SD se calculează din prospectul materialului de control. De
obicei, dacă nu e consemnat altfel, intervalul de valori
acceptate min-max se referă la +/- 2 SD, respectiv intervalul
min-max acoperă 4 SD. Se face diferența între max-min și se
împarte la 4 pentru calcularea 1SD, după care se construieste
harta, având la mijloc valoarea țintă și față de ea +/- 1SD, 2SD,
3SD
• Pentru fiecare nivel de control se constituie câte o harta Levy-
Jennings.
Un operator care a obținut valori de control peste 3 SD, nu ar
trebui să elibereze rezultatul unui pacient cu valori din
domeniul respectiv de control.

Harta Levy-Jennings trebuie completată de fiecare dată când

se efectuează teste și păstrată pentru a demonstra că se
asigură calitatea într-un laborator.

Înregistrările pot fi păstrate în calculator sau pe hârtie.

Acestea trebuie să conțină informații despre test, instrument,
 Atenție:
 Unele laboratoare consideră eronat că orice valoare
în afara limitelor +/-2SD sunt valori inacceptabile și
decid în mod incorect invalidarea QC. Aproximativ
4,5% din toate rezultatele valide ale QC sunt în
intervalul +/-2SD și +/-3SD. Din acest motiv, un singur
rezultat al QC între +/-2 și 3 SD nu trebuie invalidat ci
considerat o atenționare pentru următorul QC.
 Laboratoarele care aleg +/-2SD ca limita a acceptării
QC resping astfel rezultate bune, realizând repetări de
analize care nu sunt necesare, consumând inutil
materiale și reactivi de laborator, întârziind eliberarea
la timp a rezultatelor.
 Erorile aleatorii și Erorile sistematice

 După constituirea hărții Levy-Jennings

operatorul va urmări erorile sistematice și
erorile random (aleatoare).
 Eroarea aleatoare (random) este considerată
din punct de vedere tehnic, orice deviație,
pozitivă sau negativă de la un rezultat
așteptat, peste limita de +/- 3SD.
 Erorile sistematice sunt evidențiate de
schimbarea mediei valorilor QC. Schimbarea
poate fi graduală (trend) sau abruptă (shift).
 Erori sistematice de trend

 Arată o pierdere graduală a sistemului de testare.

 Cauze:
 Deteriorarea sursei de lumină (lampa)
 Acumulare graduală de impurități pe tubulatura
aparatului
 Acumulare graduală de impurități pe electrozi de măsură
 Reactivi învechiți
 Deteriorarea graduală a materialului de control
 Deteriorarea condițiilor de incubare la o anumită
temperatură
 Deteriorarea calibrării
 Erori sistematice abrupte (de shift)

 Modificările abrupte în media controlului poartă

denumirea shifturi – pozitive sau negative.
 Cauze:
 Modificare bruscă în funcționarea lămpii
 Modificare a compoziției reactivului
 Schimarea lotului de reactivi
 Intervenție la aparat
 Modificarea bruscă a temperaturii de incubare
 Modificarea umidității și temperaturii ambientale
 Eroare de calibrare
 Eroare de pipetare în sistem
 Evaluarea unei harți Levy-Jennings

 1981 - Regulile lui Westgard

 Regulile sunt folosite individual sau combinativ.
 6 reguli:
1. Regula 1-2s
2. Eroare 2-2s
3. Eroare 1-3s
4. Regula 4-1s
5. Regula R-4s, R-7T
6. Regula 7x-8x-10x-12x
 Regula 1-2s

 Regula 1-2s nu e o
eroare, ci o
atenționare.
 E o eroare random
acceptată. Rezultatele
pacienților pot fi
eliberate.
 Un al doilea QC cu
valori peste +/-2SD,
obligatoriu necesită
calibrare si control
care să se încadreze
sub +/-2SD.
Eroare 2-2s

 Doua valori
succesive peste
limita de +/-
2SD.
 Necesită
recalibrare și
control.
 Eroare 1-3s

 Eroare random
neacceptată
 Necesita
recalibrare si
repetare control
 Eroare 4-1s

 Se referă la 4 valori
cumulate pe 2 nivele
(+2+2) de control sau 4
valori succesive pe un
singur nivel, DE ACEEAȘI
PARTE a valorii țintă.
 Eroare R-4s

 O modificare
abruptă (shift) care
însumează 4 SD,
ca și variație, de la
un control la
următorul.
Eroare 7T (de trend)

 7 valori succesive
care se înscriu
într-un trend
crescător sau
descrescător.
 Eroare
8x,10x,12x
 Valorile se încadrează în
+/-3SD însă în mod
succesiv se situează de
aceeași parte a mediei
(valorii țintă)
 Eroarea sistematică regula 10x

210 mg/dl

Factor de corecție
Factor de corecție+Bias
Atribuire de țintă nouă
 Cum și în ce condiții transformăm
media măsurătorilor în valoare țintă
 Exemplu 1.
 Valoarea țintă: 127, SD = 5
 Valoarearea medie: 129 și SD = 2,2
 SD producător este de două ori mai
mare decât SD obținut.
 Cum și când transformăm
media măsurătorilor în valoare țintă
 Cum erau rezultatele de control?
– Acuratețe și precizie bună
– Rezultate în +/- 1SD
– Regula 6x violată
 Cum și când transformăm
media măsurătorilor în valoare țintă

 Daca pe ambele nivele de

control se prezintă aceeași
tendință (pe ambele nivele ești
peste /sub țintă), nu se poate
modifica ținta cu media
proprie!!!!
 Schimbarea țintei cu valoarea
medie este posibilă numai dacă
pe un nivel esti peste țintă iar pe
celălalt esti sub țintă. In acest
caz ±3SD proprii trebuie să se
încadreze sub ±3SD ale
producătorului de control.
 Scor Z<3SD media valorilor va
fi noua țintă

 Alegerea unui produs
de control de calitate
 Termen de valabilitate: înainte și după deschidere
 Calculați necesarul de control pe zi și evaluați necesarul
pentru un an, pentru a avea același lot de control și
pentru a nu vă face viața grea calculând mereu validări și
incertitudini de măsurare, având valori diferite la
materialul de control pe parcursul anului.
 controalele mai scumpe conțin mai mulți analiți (ex:
imunologie);
 Alegeți nivele de control pentru valori relevante clinic
(valori scăzute, normale și crescute)
 furnizorul să aibă certificat de calitate ISO;
CONTROL EXTERN DE CALITATE
 Control interlaboratoare

 Sunt comparate rezultatele obținute de un laborator

cu rezultatele altor laboratoare,care folosesc
același instrument si aceeasi metoda de
determinare.
 Indici utilizați:
 Valoarea medie = valoarea de consens
 Intervalul accepat (tinta)
 Scorul z
 CVR = raportul CV
 SDI= indicele deviației standard (indicele abaterii
standard)
 Valoarea medie de consens (Xm),
intervalul tinta
 Valoarea de consens (Xm) sau valoarea atribuită
reprezinta media aritmetică a valorilor grupului.

 Intervalul țintă este intervalul al carui mijloc este media

valorilor grupului de comparatie (Xm).

 Marimea intervalului tinta difera in functie de analit, este

stabilită de administratorul schemei de intercomparare si
este definita in raportul de evaluare (in histograma) ca «
Target limits » sau ca « 1/3 x med – 3 x med ». (Tody)
 Scorul z

distanţa dintre o anumită valoare şi

media distribuţiei din care face parte,
 X – valoarea
măsurată în abateri standard laboratorului
(deviatia standard).

 X – valoarea medie a
grupului, valoarea de
consens

 S – deviatia standard
a rezultatelor grupului
 Calculul scorului z într-o distribuție

 14,11,10,13,16
 N= 5
 Suma= 64
 Media = 64/5=12,8
 SD=2,38
 Pt 14: z = (14-12,8)/2,38= 0,54
 Pt 11: z = (11-12,8)/2,38= - 0,75
 Pt 10: z = (10-12,8)/2,38= - 1,17
 etc
 Scorul Z
 Conform ISO/IEC GUIDE 43-1:1997 Annex A.3.1.1.
rezultatele se incadreaza astfel:

 Rezultat Bun : Scorul Z intre -2 pana la +2

 Rezultat Satisfacator : Scorul Z intre +/- 2,1 pana la +/-2,9
 Rezultat Nesatisfacator : Scorul Z peste -3/+3
 Daca Z > -/+3, trebuie verificate cateva lucruri importante:
 Verifica in formularul de rezultate daca ai raportat corect rezultatele:

metoda, aparatul, unitatea de masura.

 Vezi daca este vorba de o eroare aleatorie sau de o eroare

sistematica.
 - Erorile aleatorii au cauze punctuale, din ziua de lucru in care s-a
efectuat testarea probei, cauzele acestor erori sunt cel mai dificil de
identificat. Pentru aceasta, analizează obiectiv datele obtinute pentru
controlul intern in cazul parametrului respectiv si analizeaza inregistrarile
din ziua testarii.
 - Erorile sistematice se pot datora multor cauze care trebuie definite si
inlaturate: reactivi, aparate, vicii de procedura, nerespectarea
instructiunilor etc.
 Analiza anuala a controlului extern

 La sfarsitul anului:
 - Efectueaza o analiza globala a tuturor rapoartelor de
evaluare, a tuturor programelor la care ai participat,
 trage concluziile ce se impun si aplica masuri corective
atunci cand este cazul.
 - Elaboreaza in scris aceste concluzii si pastreaza-le
impreuna cu rapoartele de evaluare.

[Link]
 CVR
 CVR= CV laborator/ CV grup

 CVR >1 imprecizie mare

 CVR>1.5 trebuie investigata imprecizia
 CVR> 2.0 necesita actiuni corective

 E important pentru metodele ce necesita

precizie – determinarea glucozei, INR.
 SDI
 SDI = (media laborator-media grupului)/ SD grup

 SDI<1.25 acceptabil
 SDI: 1.25-1.49 acceptabil – performanta marginala
 SDI: 1.5-1.99 performanta marginala; se analizeaza
sistemul
 SDI>2 neacceptabil; actiuni corective