Referat

Construirea graficelor de control Levey Jennings.

Regulile Westgard.

Medic rezident an I

Sîrghii Ana
 CONTROLUL DE CALITATE ÎN LABORATOR
1. NOŢIUNI GENERALE

Asigurarea calităţii muncii de laborator este esenţială pentru ca rezultatele obţinute să fie
realmente valoroase pentru medicul clinician, evitând astfel tratamente inutile sau eronate,
precum şi cheltuieli suplimentare prin repetarea analizelor. Analizele sunt solicitate din patru
considerente:

a. pentru punerea sau confirmarea unui diagnostic;

b. pentru depistarea unor factori de risc, respectiv a bolilor subclinice (screening);

c. pentru monitorizarea unui tratament;

d. pentru stabilirea prognosticului.

Pentru aprecierea cantitativă a performanţei unui test diagnostic este necesară explicarea şi
calcularea parametrilor:

a. Sensibilitatea ( Se ) unui test diagnostic - este probabilitatea ca un individ bolnav să aibă

rezultatele testului pozitive (real pozitive RP); uneori, în practica de laborator, testările pot da
însă și rezultate fals negative (FN) pentru persoane bolnave

b. Specificitatea ( Sp ) unui test diagnostic - este probabilitatea ca un individ fără boala

respectivă să aibă rezultatele testului negative (test real negativ - RN); dar în practica de
laborator, testările pot da însă și rezultate fals pozitive (FP) pentru persoane sănătoase

Tipuri de erori:

a. Întâmplătoare, numite şi erori subiective-depind de atenţia şi corectitudinea persoanei care

efectuează analiza. Cauze:

- variatii de tensiune

- pipete
- contaminarea probelor

- bule de aer la pipetare etc

Identificare : 1:3s or R:4s

b. Sistematice, numite şi erori obiective-depind de calitatea reactivilor şi aparaturii cu care se

lucrează. Cauze:

- calibrare

- lot nou de reactivi

- temperatura de reactie

- deteriorarea sursei de

lumina etc.

Identificare: 2:2s, 4:1s, or 10x

c. Grosolane, se datorează de cele mai multe ori unor confuzii de probă (prin greşeli de
recoltare, transport sau transcriere).

Eroarea totala admisa, Tea este o cerinta de calitate ce stabileste limitele admise( tolerate )de
imprecizie si inacuratete in cazul unei singure masuratori sau a unui singur rezultat al unui test

TEa semnifica o magnitudine a erorii de masurare care daca ar fi depasita ar cauza rezultate
inacceptabile si care pe langa erorile aleatorii si erorile sistematice cuprinde si variabilele
preanalitice si variatia biologica intraindividuala

Exactitatea (Acurateţea) este proprietatea unei metode analitice de a da un rezultat cât mai
apropiat de cel veridic. O metodă este cu atât mai exactă cu cât are erori sistematice minime.
Acest parametru depinde de calitatea aparaturii şi materialelor (tehnicilor) cu care se lucrează,
dar bineînţeles şi de calificarea personalului.

Precizia este dată de mărimea diferenţelor obţinute prin examinarea repetată a unei singure
probe; precizia bună a unui sistem analitic este calitatea de a da rezultate cu erori
întâmplătoare cât mai mici. Expresiile matematice ale preciziei sunt deviaţia standard (DS=s) şi
dispersia (s2) rezultatelor în jurul mediei.

Coeficientul de variaţie (CV) este exprimarea procentuală a DS din valoarea medie obţinută.
Repetabilitatea exprimă precizia unui set de măsurători efectuate prin testarea repetată a unei
singure probe, în același laborator, în aceeaşi zi, de aceeaşi persoană.

Reproductibilitatea este precizia obţinută prin testarea unei probe, în zile diferite, de persoane
diferite.

2. DIAGRAMELE DE CONTROL

Diagramele de control, asigură o evidenţiere a erorilor (obişnuite sau întâmplătoare), prin

repartizarea şi plasarea rezultatelor obţinute în urma testării serurilor de control (Materialelor
de Referinţă), în formă grafică.

Este necesar să se definească linia centrală a diagramei (cu ajutorul valorilor indicate de
producătorul materialului de referinţă) înainte ca liniile de control să fie trasate.

Se recomandă ca limitele pentru variaţie, acceptate de producătorul materialului de control, să

fie trasate la ± 3s sau ± 2s (unde seste deviaţia standard).

Dacă se presupune că distribuţia fundamentală a măsurătorilor făcute este normală, aceste

limite pot include 99,7% din ele, atâta timp cât procesul este „sub controlul” valorii centrale.
Atunci, 0,3% din rezultate vor depăşi limitele, ele semnalând o eroare prin mesajul „în afara
controlului”.

Pentru o mai bună precizie, se adaugă diagramei de control şi limitele de atenţie± 2s, pe lângă
limitele de control± 3s.

Se fac un număr de determinări pe un material de control. Se calculează media rezultatelor

obţinute. Se calculează diferenţele dintre fiecare valoare individuală şi medie, apoi suma
acestor diferenţe, iar în final se calculează abaterea (deviaţia) standard.

• Se calculează 2s şi 3s.

• Se calculează limita de atenţie superioară, respectiv inferioară ± 2s.

• Se calculează limita de control superioară, respectiv inferioară ± 3s.

• Se trasează diagrama.
Cu ocazia fiecărei serii de determinări se va analiza materialul de control, iar valoarea obţinută
se va înregistra pe diagrama trasată. Se va urmări încadrarea datelor obţinute în limitele de
atenţie şi de control ale diagramei.

Diagrama se va reface de fiecare dată când se va schimba lotul de reactivi, după repararea unui
echipament de măsurare ce a fost defect, dacă rezultatele înregistrate pe diagramă trezesc
suspiciuni, etc.

2.1. Interpretarea diagramei de control

Deviaţia standard oferă imaginea preciziei unei metode, sau, altiel spus, determină pentru o
populaţie de tip Gaussian imprecizia metodei (figura 4.2.) .

În consecinţă, valoarea medie a unei populaţii de tip Gaussian permite compararea valorii
unei măsurări punctuale şi exprimarea diferenţei faţă de medie ca multiplu al deviatiei
standard, cunoscută în literatura de specialitate sub numele de reprezentarea distribuţiei
Levey-Jennings(figura 4.3.) .

Acest tip de reprezentare Levey-Jennings permite vizualizarea în formă condensată şi

reprezentativă a tuturor rezulatelor obţinute prin examinarea unui material de referinţă,
într-o perioadă dată.

Pentru interpretarea rezultatelor de control al calitatii, este necesar să fie definite criteriile
obiective de decizie cu ajutorul cărora să se poată valida o serie de măsurători.
Pentru a facilita interpretarea şi a avea o reprezentare care ţine cont de istoricul
măsurătorilor este preferabilă însă o reprezentare în puncte, în funcţie de ecartul faţă de
medie, raportat la deviaţia standard, conform figurii 4.3.

Presupunem că avem un set de date, în cazul nostru un set de valori reprezentând

concentraţiile zilnice ale aceluiaşi produs de control de calitate. Calculăm media şi deviaţia
standard.

Pe abscisă se pun zilele sau numărul probei. Paralel cu abscisă se înscriu drepte reprezentând
valorile mediei şi a +1DS, +2DS,+3DS, -1DS,-2DS,-3DS.

Fiecare punct este reprezentat direct pe graficul astfel obţinut. Imagini de hărţi Levey- Jennings
sunt prezentate în figurile 4.1. și 4.3. Se observă cu ușurinţă elementele enumerate mai sus.
2.2. Interpretarea și validarea seriei de măsurători (Regulile Westgard)

Pentru interpretarea rezultatelor de control al calitatii, este necesar să fie definite criteriile
obiective de decizie cu ajutorul cărora să se poată valida o serie de măsurători.

Regulile Westgard constituie reguli ce stabilesc limitele de performanţă ale unei metode, şi se
constituie în norme de acceptabilitate a rezultatelor controlului de calitate.

Regulile Westgard oferă criteriile obiective de validare tehnică a unei serii de măsurători.
Aceste criterii se codifică sub forma A:L sau ALunde A reprezintă numărul măsurărilor luate în
calcul, iar L reprezintă limitele utilizate.

Spre exemplu, 1:2S indică o măsurare care excede 2s (de două ori deviaţia standard). Este
posibil să combinăm două sau mai multe reguli prin separare cu o bară de fracţie, de exemplu
1:3S / 2:2S, fapt ce indică că se aplică regulile 1:3S şi 2:2S.
Notarea regulilor Westgard

In mod conventional s-au stabilit urmatoarele abrevieri pentru notarea regulilor Westgard:

- 1:2scand o masuratoare de control depaseste limitele 2s

- combinatia de reguli Westgardeste notata cu semnul "slash"(/) intre reguli.

De exemplu: 1:3S / 2:2S / R:4S / 10x

Regula 1:2S

Respingem controlul intern cand o singura valoare masurata se situeaza inafara intervalului
[medie ± 2s].

Regula 1:2s este regula care da nivelul cel mai mare de false rejectari si de alarme false!

Regula 1:3s

Controlul intern este rejectat (de neacceptat) cand o singura valoare masurata este mai mare
decat medie ± 3s.

Regula 2:2s

Respingem controlul intern atunci cand 2 valori consecutive se situeaza inafara intervalului de
2s de aceiasi parte a mediei

Regula 2 din 3:2s

Respingem controlul intern atunci cand 2 din 3 masuratori se situeaza de aceiasi parte a mediei
inafara intervalului [medie±2s].
 Regula 3:1s

Respingem controlul intern atunci cand 3 masuratori consecutive se situeaza de aceiasi parte a
mediei inafara intervalului [medie±1s].

Regula R:4s

Respingem controlul intern cand intervalul (Range) dintre 2 masuratori consecutive este mai
mare de 4s.

Regula 4:1s

Respingem controlul intern cand atunci cand 4 masuratori consecutive, pe un material sau pe 2
materiale de control diferitese situeaza de aceiasi parte a mediei inafara intervalului
[medie±1s].

Regula 10x

Respingem controlul intern atunci cand 10 masuratori consecutive se situeaza de aceiasi parte a
mediei( cinci masuratori pe cate un material de control in cazul folosirii a 2 seruri de control).

Regula 12x

Respingem controlul intern atunci cand 12 masuratori, cate 4 pe fiecare din cele 3 materiale de
control se situeaza de aceiasi parte a mediei.

Regula 7T

Respingem controlul intern atunci cand 7 masuratori consecutive au tendinta crescatoare sau
descrescatoare in aceiasi directie.

Calitatea controlului intern de calitate se exprima prin: Pfr si Ped

Ped, probabilitatea de detectare a erorilor, este o caracteristica de performanta care descrie cat
de des se exclude o serie analitica cand rezultatele din controlul intern arata erori ce includ si
imprecizia inerenta a metodei

Teoretic 100%, acceptabil 90%

Pfr, probabilitatea de rejectare falsa, este o caracteristica de performanta care arata cat de des
se rejecteaza( se exclude) o serie analitica atunci cand nu apar erori de masurare, cu exceptia
impreciziei inerente a metodei de masurare

Teoretic 0%, acceptabil 5%

Ped si Pfr au efecte contrarii in functie de stabilirea limitelor de control:

Cresterea limitelor de control ĺ

 ĻPfr (recomandat)
 ĻPed (nerecomandat)
 Scaderea limitelor de control ĺ

 ĹPfr (nerecomandat)
 ĹPed (recomandat)

Care este solutia ?

Folosirea regulilor multiple!

Pentru N = 2, se recomanda : 1:3s/ 2:2s/ R:4s/ 4:1s/ 10x

Pentru N = 3, se recomanda 1:3s/ 2 din 3:2s/ R:4s/ 3:1s/ 12x

Avantajele Regulilor multiple

-Multirules-reduc falsele rejectari si respingem controlul intern numai daca una dintre regulile
stabilite este incalcata

-Ne permit sa analizam si masuratori din zilele precedente si putem identifica timpuriu erorile
sistematice care pot sa apara

-Scad costurile consumabilelor, scade timpul si efortul de analiza a datelor, creste eficienta si
calitatea rezultatelor

Cand utilizam regulile multirules?

- Nu intotdeauna!

- Nu aceleasi reguli pentru toti analitii!

Se pot utiliza diferite combinatii de reguli multiple In functie de performantele obtinute

Exemplu: 1:3s / 2din3: 2s4:1s / R:4s / 10x

Se elimina regula 1:2s, ce conduce la o rata mare de rejectare falsa

Regula 1:2s se foloseste numai in cazul metodelor manuale si in cazul utilizarii unui singur
material de control

Laboratoarele isi pot stabili singure combinatia de reguli Westgard in functie de parametrii de
performanta urmariti,

- doua reguli pentru erorile aleatorii si

- minim doua reguli pentru erorile sistematice.

Reguli obligatorii - 1: 3s/ R: 4s/ 10x, pentru N=2 - 1: 3s/ R: 4s/ 12x, pentru N=3 .

Conform CLSI document C24-A3, Good Laboratory Practices (GLPs) for Statistical Quality Control
Limitele de control trebuie sa fie stabilite fata de media valorilor masurate si deviatia standard a
mediei astfel incat sa reflecte comportamentul procedurii de masurare din propriul laborator !!!
NCCLS - National Committee for Clinical Laboratory Standards a devenit de la 1 ianuarie 2005
CLSI - Clinical and Laboratory Standards InstituteNCCLS recomanda utilizarea mediei de valori
cumulative din 100 de masuratori sau mai mult (datele din controlul intern de pana la 6 luni)
pentru a reduce variabilitatea si a estima deviatia standard a metodei.

NCCLS recunoaste ca valorile atribuite sunt necesare cand incepem un nou material de control ,
dar recomanda ca laboratorul sa-si stabileasca (“switch over”) cat de repede posibil ( dupa 20
de masuratori) limitele dupa media cumulativa, DS,CV,ideal dupa 100 masuratori sau mai multe
(pana la 6 luni) pentru a minimaliza variabilitatea metodei.

Valorile materialelor de control furnizate de producator trebuie sa fie utilizate numai ca un ghid
pentru setarea limitelor initiale de control sau pentru materiale de control noi .

Media laboratorului trebuie sa se situeze in intervalul stabilit de producator pe materialul

analizatCLSI C24-A3 recomanda stabilirea limitelor de control prin tehnica Cusum pe baza
mediei si deviatiei standard calculate din 100 de masuratori.

Pentru ca acest lucru dureaza prea mult, laboratoarele ar trebui sa stabileasca limitele initiale
pe baza a cel putin 20 de masuratori, apoi dupa colectarea altor 20 pana la 100 sa recalculeze
valorile cumulative ale mediei si deviatiei standard.

Suma cumulativa (cusum) se refera la o tehnica de control in care se calculeaza media dintre
valorile de control obtinute, apoi aceasta medie constituie un indicator mult mai sensibil la
schimbarile sistematice.
2.3. Rezolvarea problemelor semnalate

De fiecare dată când se efectuează controlul se verifică următoarele:

a. Se determină tipul de eroare, pe baza regulii încălcate. O eroare de precizie (de exemplu
creşterea impreciziei metodei) este semnalată pe baza regulii 1:3S , în timp ce o eroare
sistematică (creşterea inexactităţii) este semnalată prin regulile 2:2S, 4:1S sau 10:med.

b. Se inspectează tot procesul de analiză pentru a se stabili care este cauza problemei
semnalate.

c. Se corijează problema constatată, după care se analizează din nou eşantioanele de control şi
se obţine o nouă interpretare a diagramei.

d. Se repetă sau se verifică toate rezultatele pacienţilor o dată ce problema a fost corectată.

e. Se consultă persoana responsabilă pentru fiecare decizie privind un eventual raport al unui
rezultat obţinut obţinut în afara seriei de control.

Eliminarea erorilor întâmplătoare

Analiza probelor de control este repetată la fiecare serie de determinări, urmând strict metoda
analitică şi evitând erorile întâmplătoare. Dacă un rezultat nu respectă regulile de interpretare,
analiza se repetă din același eșantion al materialului de control. Dacă cel de al doilea rezultat
arată că metoda este sub control din nou, putem presupune că în determinarea anterioară a
apărut o eroare întâmplătoare. Dacă totuşi, rezultatul analizei probei de control este eronat,
dar reproductibil, este foarte probabil să existe o eroare sistematică, care impune corecţia
acesteia. Întreaga seria de determinări trebuie refăcută.
Eliminarea erorilor sistematice

Pentru a verifica erorile sistematice sunt analizate câteva materiale de control diferite. Pentru a
detecta erorile ce depind de reactivi sau de metodă, trebuie să se folosească probe de control
ale căror concentraţii să acopere întregul domeniu de lucru.

Trebuie să se folosească minim o probă de control în partea inferioară şi una în partea

superioară a domeniului de lucru. În eventualitatea unei erori sistematice cu rezultate
predominant superioare sau inferioare valorilor actuale, trebuie să se efectueze o examinare
pas cu pas pentru a găsi motivul acestor tendinţe.

Schimbări majore în mersul determinării, cum ar fi schimbarea reactivilor, a aparatului sau

personalului, poate ajuta la identificarea rapidă a acestui tip de eroare.

Îmbunătaţirea preciziei

Precizia poate fi de asemenea îmbunătăţită printr-o abordare pas cu pas în scopul de a găsi
cauzele erorilor întâmplătoare.

Precizia totală a unei metode analitice poate fi îmbunătăţită prin examinarea paşilor individuali
de procedură, pentru a-l găsi pe cel care contribuie în mod esenţial la eroarea totală.
1. https://www.westgard.com/mltirule.htm
2. SR EN ISO 15189:2013, Laboratoare medicale .Cerinţe pentru calitate şi competenţă
3. ISO/TS 22367, Laboratoare medicale - Reducerea erorilor prin managementul riscului şi
îmbunătăţire continuă. Prima ediţie 2008-05-01
4. http://helpsmartlabs.softproject.ro/index.php?sid=78