PROTETIC DENTAR

SISTEME SPECIALE UTILIZATE LA PROTEZELE SCHELETATE (I). SISTEME DE CULISE

ef Lucr. Dr. Tudor Ionescu, ef Lucr. Dr. Elena-Gabriela Despa Facultatea de Medicin Dentar, Universitatea Titu Maiorescu, Bucureti

REZUMAT
Articolul descrie tipurile de culise intra i extracoronare ca mijloc de legtura ntre partea fix i partea mobil din cadrul protezei scheletate. De asemenea descrie indicaiile, avantajele i dezavantajele acestora i prezint cteva exemple reprezentative. Cuvinte cheie: culise, proteza scheletat

ABSTRACT
This article describes the intracoronal and extracoronal attachments as a connection between the crowns and framework prosthesis. It also describes the indications, advantages and disadvantages of this kind of connection and presents some representative examples of them. Key words: attachments, framework prosthesis

nc de la apariia lor, sistemele speciale, prin larga lor varietate, au pus la ncercare practicienii n alegerea acestora. Multitudinea de modele existente la ora actual au la baz acelai principiu, de meninere i fixarea a protezei pariale mobile de componenta fix. Sistemele speciale de culisare fac parte din construcia protezei pariale mobilizabile realiznd legtura dintre dinii restani i partea mobilizabil a protezei. Sunt sisteme prefabricate, de obicei, alctuite dintr-un ansamblu metalic, matrice-patrice. Matricea este reprezentat de un tub cu diferite forme pe seciune, patricea culisnd n interiorul matricei cu mare exactitate avnd aceeai form. Micarea de culisare se face doar n sens vertical fr posibilitatea de a se crea micri de rotaie. Aceste sisteme speciale ndeplinesc funciile cerute de un sistem de meninere: transmiterea forelor laterale ctre pereii laterali paraleli ai matricei i patricei, transmiterea forei ocluzale din patrice spre matrice i retenie primar ntre cele dou componente ale culisei. Aplicarea acestor tipuri de sisteme speciale necesit acoperirea dinilor restani, limitani breei edentate cu microproteze. Principalele avantaje ale utilizrii sistemelor de culisare sunt:

1. asigur o estetic corespunztoare; 2. forele care acioneaz asupra dinilor restani sunt distribuite prin intermediul sistemelor de culisare n condiii foarte bune; 3. asigur funcia de reciprocitate i asigur un bun suport lateral; 4. respect conturul natural al dinilor restani; 5. reduc posibilitatea de impact alimentar, acumularea de plac bacterian i formarea de carii; 6. control mai bun al forelor ocluzale; 7. efect antirotaional; 8. relativ uor de reparat i modificat. Principalele dezavantaje sunt: 1. necesit timp de lucru mai lung; 2. pre de cost ridicat; 3. etape clinice i de laborator mai complicate; 4. sacrificiu de substan dentar prin acoperirea dinilor restani cu microproteze. Dup raportul cu microprotezele se pot deosebi: culise intracoronare, caracterizate prin plasarea matricei n interiorul perimetrului microprotezei; culise intra-extracoronare, caracterizate prin plasarea matricei parial intracoronar i parial extracoronar; culise extracoronare, caracterizate prin aceea c matricea sau patricea sunt fixate n afara perimetrului microprotezelor.
31

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOL. LIV, NR. 1, AN 2008

32

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOL. LIV, NR. 1, AN 2008

Dup forma pe seciune a patricei exist: culise n T, H, trapez, circulare sau ovale. Patricea n form de H ofer cea mai mare suprafa de friciune, fr a fi necesar mrirea volumului matricei. Exist culise simple, fr posibilitatea de activare a friciunii i culise cu posibiliti de activare sau cu mijloace suplimentare de mrire a friciunii. Sistemele de culisare intracoronare au la baz principiul friciunii, n coroana care se aplic pe dinte, fiind preparat un lca (matrice) care permite culisarea patricei ataat de partea mobilizabil a protezei. Acest tip de sistem permite refacerea unei morfologii corespunztoare a dintelui restant i permite un control bun al tendinelor de deplasare a protezei n plan vertical, meziodistal i vestibulolingual. De asemenea distribuie forele verticale n axul dintelui i previne tendina de rotaie n sens vestibulo-lingual. Sistemele de culisare intracoronare au dou avantaje majore n faa celor extracoronare: sunt mai estetice, eliminnd componenta extracoronar vizibil i transmit presiunile ocluzale mai aproape de axul lung al dinilor restani. De asemenea stabilizarea n sens orizontal este mai bun acionnd ca un pinten intern. Sistemele de culisare extracoronare au ca principal caracteristic aplicarea ntregului mecanism matrice-patrice n afara conturului dintelui restant. Popularitatea utilizrii sistemelor de culisare extracoronar provine din: 1. Practicianul trebuie s prepare dintele restant limitndu-se doar la conturul acestuia fr sacrificiu foarte mare de substan dentar; 2. Confer, n mare msur, o estetic corespunztoare; 3. Inseria i dezinseria protezei se realizeaz mai uor. Principalele dezavantaje ale sistemelor de culisare extracoronare sunt: 1. Lipsa unei stabiliti ocluzale; 2. Imposibilitatea controlului distribuiei forelor ntre zona dentat i cea edentat; 3. Pot aprea probleme n cazul rebazrii; 4. Friciunea devine frecvent, deficitar. n evaluarea dezavantajelor sistemelor extracoronare de culisare practicianul trebuie s aib n vedere efectul nociv de extensie distal pe care poate s-l aib asupra dinilor restani. Atta timp ct sistemul de culisare se afl n afara conturului dintelui restant, o for de torsionare nociv va aciona asupra dintelui o for care nu se transmite n axul lung al dintelui sau ct mai aproape de acesta. Alt aspect negativ este imposibilitatea

pacientului de a realiza o igien corespunztoare. Plasarea extracoronar a sistemului de matricepatrice favorizeaz retenia de plac bacterian pe sub culise cauznd inflamarea esuturilor gingivale n primul rnd i ulterior a celor parodontale. Pot fi folosite, n funcie de situaia clinic, una, dou, trei sau patru culise. Pentru a se asigura inseria protezei n cavitatea bucal este necesar o riguroas paralelizare a culiselor, sarcin ce cade n grija tehnicianului, care utilizeaz n acest scop paralelograful i tije speciale de paralelizare ce sunt livrate cu fiecare culis, sau se utilizeaz un dispozitiv universal de paralelizare. Culisele sunt livrate de asemeni cu o serie de accesorii i chiar unele piese de schimb. Dou condiii majore se impun n alegerea i utilizarea sistemelor de culise: 1. Trebuie alei cel puin 2 dini vecini i limitani ai breei edentate i solidarizai prin microproteze. n cazul existenei unei bree suplimentare este de preferat nchiderea acesteia printr-o punte i solidarizarea n acest fel a dinilor restani (fig. 1, fig. 2 a i b, fig. 3, fig. 4).

Figura 1 Edentaie terminofronto-terminal mandibular

a.

b. Figura 2 a. Sistem special matrice-patrice vedere vestibular b. Sistem special matrice-patrice vedere vestibular

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOL. LIV, NR. 1, AN 2008

33

Figura 3 Sistemul special vedere oral

Figura 4 Proteza scheletat pe model

Motivaia acestui lucru st n necesitatea unei distribuii corespunztoare a forelor ce acioneaz asupra protezei ct i n existena unui suport parodontal mai bun. 2. Coroanele dinilor limitani breei edentate trebuie s aib o nlime corespunztoare de minim 7 mm astfel nct s permit sistemului de culisare o nlime de min. 5 mm. Lungimea sistemului de culisare este mai important dect limea lui, fiind de preferat un sistem de culisare mai lung dect unul mai lat. Dac se folosesc mai multe sisteme de culisare pe aceeai arcad este recomandabil ca ele s aib aceeai nlime. De asemenea suportul parodontal al acestor dinii trebuie s fie corespunztor. 3. Etapele clinice i de laborator trebuie respectate cu strictee astfel nct sistemele de culisare s beneficieze de un paralelism riguros. Pentru utilizarea lor n edentaii de clasa I i a II-a Kennedy trebuie avute n vedere urmtoarele: situaia dinilor restani i n special a celor vecini breei edentate; nlimea spaiului edentat; situaia esutului moale (mucoasa acoperitoare crestei edentate); posibilitatea pacientului de a reveni la controale periodice i posibilitile acestuia de a pstra o igien bucal corespunztoare; alegerea corect a tehnicii de amprentare; alegerea tipului de culise. n edentaiile de clasa a IV-a Kennedy pot fi utilizate numai culise de mici dimensiuni. Pentru a se asigura inseria protezei n cavitatea bucal este necesar o riguroas paralelizare a culiselor, sarcin care cade n grija tehnicianului,

care utilizeaz n acest scop paralelograful i tije speciale de paralelizare ce sunt livrate cu fiecare culis, sau se utilizeaz un dispozitiv universal de paralelizare. Culisele sunt livrate de asemeni cu o serie de accesorii i chiar unele piese de schimb. Culisele prefabricate sunt prezentate n mai multe dimensiuni, privind nlimea i limea. Dac este necesar, din nlimea culisei se poate reduce prin lefuire, pentru a se ncadra n nlimea microprotezei. Exist sisteme de culise combinate cu alte dispozitive speciale. De pild culise + capse Ceka sau culise + sisteme articulate. Din culisele prefabricate menionm cteva tipuri: a. Ataament de precizie extraplat Ancorvis (Italia). Este o culis de foarte mici dimensiuni avnd limea de 0,8 mm i nlimea de 2,7 mm. Patricea are prevzut o tij orizontal care servete la fixarea de scheletul metalic al protezei. Nu poate fi activat i este realizat din aur platinat. b. Culisele firmei Dentaurum (Germania) Culisele n H. Este livrat n dou mrimi: A de 2,55/8 mm i B de 3,15/6 mm. Patricea este din aur platinat, cu form de H. Culisa mini micro. Are dimensiunile de 1,8/ 5,5 m. Patricea are form oval. Sunt culise ce se pot activa, patricea fiind despicat. Culisa mini micro AB. Culisele sunt de tip A i de tip B, fiind diferite ntre ele doar prin tipul de aliaj folosit n construcia patricei. Dimensiunile sunt de 1,85/5,5 mm. Patricea poate fi activat, iar pentru retenia suplimentar, culisa prezint i un zvor gingival. Accesoriile culiselor sunt reprezentate de: ina de grafit de aceeai form i mrime cu patricea, tijele de paralelizare i dornurile de activare a patricelor c. Culisele firmei Degussa (Germania) Culisa trapezoidala. Matricea i patricea sunt realizate din acelai tip de aliaj n dou mrimi Culisa cilindrica. Este o culis simpl fr posibiliti de activare, realizat din aur platinat n trei mrimi Culisa activabil n H. Are matricea i patricea confecionate din aliaje diferite Culisa extra mic. Are form oval cu dimensiuni de 8/1,8 mm Culisa tip McCollum. Este realizat din aur platinat i se livreaz n dou dimensiuni Culisa Degutek. Matricea i patricea sunt realizate din acelai tip de aliaj n trei dimensiuni

34

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOL. LIV, NR. 1, AN 2008

Culisa tip Crismani. Are matricea i patricea confecionate din acelai tip de aliaj ntr-o singur dimensiune Culisa Ney-Chayes. Are matricea i patricea confecionate din aliaje diferite i se livreaz doar ntr-o singur dimensiune Culisa Stern G/L. Are matricea i patricea confecionate din aliaje diferite i se livreaz n dou mrimi. Pe lng posibilitatea de activare, patricea prezint suplimentar i un zvor gingival de mrire a reteniei dintre matrice i patrice Culisele tip Schatzmann. Sunt livrate n dou mrimi, avnd matricea i patricea din aur platinat. Retenia este suplimentat graie unui resort cu bil cu arc.

Diferite modele clasice de culise (dup Ionescu, A. Tratamentul edentaiei pariale cu proteze mobile. Clinic i tehnic de laborator. Ed. Naional 1999) d. Culisele firmei Bredent (Germania) Sunt culise care se confecioneaz din acelai tip de aliaj att matricea ct i patricea i care prezint n interiorul matricei o garnitur de teflon de duriti diferite n funcie de situaia clinic. Aprecierea duritii lor se face pe un cod de culori. Avantajul acestor tip de sisteme de culisare este c aceste garnituri pot fi nlocuite odat cu uzura lor fr a modifica sistemul de culisare propriuzis i fr un pre de cost ridicat. Unele dintre aceste culise sunt livrate mpreun cu un ablon, o caset metalic de mrimea matricei, care se fixeaz n macheta microprotezei, turnarea fcndu-se peste aceast pies. Fixarea matricei la microproteza turnat este astfel mult uurat, iar lipirea este mult mai sigur.

Figura 5 Culis cilindric neactivabil Degussa

Figura 6 Culis tip Mc. Collum Degussa

Figura 11 Aplicarea machetei patricei la macheta coroanei

Figura 12 Componenta metalic a coroanelor cu patricea dup turnare Figura 7 Culis n H Activabil Dentaurum Figura 8 Culis Crismani Degussa

Figura 13 Pregtirea pentru duplicare

Figura 9 Culis Ney-Chayes Degussa

Figura10 Culis Stern G/L

Figura 14 Conformatorul pentru lcaul matricei

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOL. LIV, NR. 1, AN 2008

35

Figura 15 Macheta scheletului protezei

Pentru a diminua uzura prematur a culiselor cu pierderea meninerii protezei i uneori chiar cu deteriorarea ireversibil a acestor dispozitive, mai ales n edentaiile terminale, este necesar ca protezele s fie concepute i realizate cu elemente care s asigure un sprijin parodontal, stabilizarea protezei, dar mai ales efectul contra basculant (meninere indirect). Aceste elemente sunt reprezentate de brae opozante, rigide, sprijinite pe trepte orale, pinteni supracingulari pe canini, croet continuu, pinteni interni interdentari.

Figura 16 Introducerea matricei n partea metalic a scheletului

BIBLIOGRAFIE
1. Baker JL, Goodkind RJ Theory and Practice of Precision Attachment Removal Partial Dentures. St Louis, CV Mosby Co, 1981 Dykema S, Cunningam A, Johnston P Modern Practice in Removable Partial Prosthodontics, W.B. Saunders Co. 1969 Dolder E, Wirz J Die Steg-Gelenk-Prothese. Quintessenz Verglas GmBH, Berlin-Chicago-Rio de Janeiro-Tokyo, 1982 Ene L, Ionescu A Proteza scheletat, Ed. Medical, Bucureti 1982 Hutu E. i colab. Tehnici curente n protetica dentar. Ed. Didactic i Pedagogic. Bucureti, 1999 Henderson D, McGivney G, Castleberry D McCrackens removable partial prosthodontics, C.V. Mosby Co. St. LouisToronto-Princeston, 1985 Kratchovil FJ, Thompson WD, Caputo AP Photoelastic analysis of stress patterns on teeth and bone with attachment retainers for removable partial denture. J Prosthetics, 1970 8. 9. 10. Ionescu A Tratamentul edentaiei pariale cu proteze mobile. Clinica i tehnica de laborator. Ed. Naional 1999 Miller CJ Intracoronal attachments for removable partial dentures. Det Clin North Am, 1963 Preiskel HW Precision Attachments in Prosthodontics. The Applications of Intracoronal and Extracoronal Attachments. Vol I Chicago, Quintessence Books, 1984 Zinner ID A dynamic approach to restorative dentistry. In Seide LJ. Philadelphia WB saunders Co. 1980 Zinner ID Semiprecision Attachments in Removable Partial Dentures, Dent Clin North Am, 1985 Zinner ID Full Mouth Reconstruction: Fixed Removable, Dent Clin North Am, 1987

2. 3. 4. 5. 6.

11. 12. 13.

7.