Universitatea de Medicina si Farmacie “Gr.T.

Popa ”, Iasi

Facultatea de Medicina Dentara

Sisteme CAD/CAM disponibile pentru

fabricarea protezelor unidentare si a
lucrarilor protetice fixe

Sisteme CAD/CAM disponibile pentru

fabricarea protezelor unidentare si a
lucrarilor protetice fixe
T. Miyazaki,Y. Hotta
 Rezumat

Biomaterialele dentare se folosesc la scara larga in cazul cabinetelor dentare,acestea prezentand doua
metode de aplicare ;in principal biomaterialele dentare sunt plasate pe tesuturi vii,precum dintii,pentru a
obtura un spatiu,iar secundar sunt folosite pentru confectionarea unor dispozitive precum proteze
unidentare,lucrari protetice fixe si proteze totale,varietatea de materiale folosite avand rolul de a reface
morfologia si functiile dentitiei.

Protezele unidentare si lucrarile protetice fixe reprezinta unele dintre principalele metode de tratament,
utilizate de catre practicieni, pentru a obtine o lucrare asemanatoare tesutului viu atat ca forma cat si ca
functie, introdcerea recenta a implantelor integrate in os permitand aplicarea acestor metode si in cazul
pacentilor edentati partial.Rezistenta mecanica si adaptarea precisa reprezinta cerinte mandatorii pentru
protezele unidentare si lucrarile fixe,dezvoltarea variatelor aliaje si sisteme de turnare au contribuit la
permiterea utilizarii unor restaurari pe baza de metal,dar datorita faptului ca pacientii doresc materiale mai
sigure,din punct de vedere estetic si biologic,ceritele restaurarilor nemetalice au crescut si ele,cresc si
cerintele pentru restaurari total ceramice, materialele noi precum glass-ul cu grad inalt de sinterizare, oxid de
aluminiu policristalin, materiale pe baza de zirconiu si monomerii adezivi,sunt adjuvanti pentru atingerea
acestor cerinte,in plus, tehnica dentara a fost centrata pe utilizarea tiparului,dar acum se afla in fata unei
revolutii ale fabricarii datorita disponibilitatii noilor sisteme de fabricare combinate cu sistemele de fabricare
asistate de calculator(dental CAD/CAM).

Acest articol prezinta istoricul si statutul actual al sistemului CAD/CAM,aplicabilitatea protezelor

unidentare confectionate prin sistemul CAD/CAM din ceramica de sticla,de culoarea dintelui,si aplicabilitatea
protezelor unidentare total ceramice si lucrarilor partiale fixe total ceramice cu schelet din zirconiu,fabricate
folosind sistemul CAD/CAM.

Introducere

Istoricul utilizarii biomaterialelor in cabinetul stomatologic este vast,existand doua metode de aplicare a
acestora,prima este reprezentata de aplicarea acestora pe tesuturile vii,precum dintii sau oase pentru a
obtura spatiile,iar cea de a doua varianta este reprezentata de dispozitive dentare,precum proteze unidentare
si lucrari protetice fixe,fabricate din materiale dentare,cu scopul de a reface functiile orale si morfologia
dentara.

Protezele unidentare si cele fixe sunt utilizate,in mod conventional de catre practicieni,in urma
tratamentelor chirurgicale sau endodontice,in plus,introducerea implantelor osteo-integrate a extins
aplicabilitatea protezelor unidentare si lucrarilor protetice fixe, si pentru tratamentul spatiilor edentatre.De
cand rezistenta mecanica si adaptabilitatea protezelor unidentare si lucrarilor protetice fixe reprezinta criterii
mandatorii,restaurarile metalixe si schelete metalice acoperite cu rasini compozite au devenit
populare,dezvoltarea sistemelor de turnare a aliajelor de aur si a sistemelor precise de turnare au contribuit la
popularitatea restaurarilor metalice.Dar cerintele estetice si biologice ale pacientilor au crescut necesitatea
restaurarilor nemetalice,astfel fiind necesare materiale si tehnici noi de procesare,pentru a putea acomoda
cerintele pacientilor.

In momentul de fata ne aflam intr-o era ce utilizeaza restaurarile total ceramice,datorita dizponibilitatii
materialelor precum sticla sinterizata,aluminiul policristalin,materialele zirconice pe baza de ceramice si
monomerii adezivi,in plus, devin disponibile noile sisteme de fabricare combinate cu sistemele de fabricare
computerizate(CAD/CAM);tehnica dentara ce era centrata pe utilizarea tiparului,a evoluat major prin
introducerea sistemului CAD/CAM.

In acest articol,prezentam:1) istoricul si statutul recent al sistemelor CAD/CAM;2)aplicarea coroanelor

ceramice fabricate prin tehnica CAD/CAM si 3)aplicabilitatea coroanelor si puntilor total ceramice fabricate
folosind schelet zirconic obtinut cu ajutorul sitemului CAD/CAM.

Istoricul si statusul recent al sistemului CAD/CAM

Figura 1 ne prezinta procesul conventional de

fabricare a lucrarilor;initial este inregistrata amprenta
substructurii organice preparate,dupa care cu ajutorul
acestei amprente se toarna modelul de lucru,ce
reprezinta replica substructurii organice,apoi primul pas
al muncii in laborator este reprezentat de
confectionarea machetei.Cand sunt fabricate restaurari
metalice,sunt confectionate tiparele,dupa care se
toarna aliajele.Daca este necesar,restaurarile finale sunt
finisate prin apliarea portelanului asupra scheletului
metalic.

In Figura 2 este prezentata prima generatie de

CAD/CAM utilizata in stomatologie,Duret si colegii
acestuia fiind pionerii ce au introdus sistemul
CAD/CAM,la inceputul anilor 1970,acestia
fabricand restaurari folosint algoritmul prezentat
in figura 2.Substructura organica este scanata de
un scaner intraoral,pentru a obtine “amprenta ”
optica,dupa care cu ajutorul datelor,acestea sunt
reconstruite prin grafica 3-D,pentru a putea crea
morfologia ocluzala optima,coroana finala fiind
fabricata prin frezare.
 Ulterior,Duret si colegii sai au creat sistemul Sopha,dar acesta nu este utilizat la scara larga,se poate ca
acest sistem sa fi fost proiectat prea devreme pentru a putea fi utilizat in stomatologie,datorita lipsei acuratetii
reconstructiei 3-D,puterii electronice,a materialelor,etc.

Dar, Mormann si colegii acestuia au dezvoltat sistemul CEREC,si au reusit crearea unui inlay ceramic
utilizand aceasta tehnologie. Digitizarea cavitatii inlay-ului a fost realizata direct in cavitatea orala,utilizand o
camera intraorala,digitizarea acesteia fiind mai simpla decat cea a unei substructuri organice preparate(bont).
Modelarea si fabricarea inlay-ului ceramice este realizata utilizand un utilaj compact pozitionat in apropierea
medicului, in cadrul chirurgiei dentare; aplicarea acestei tehnici a fost inovativa,dar era limitata la inlay-
uri,morfologia ocluzala si conturil suprafetelor nefiind disponibile.

Termenul tehnic de CAD/CAM a devenit popular,in stomatologie,odata cu disponibilitatea mondiala a

sistemului CEREC, ideea originala a unei restaurari fabricate in cabinetul stomatologic aflandu-se in continuare
in practica.Numeroase studii au fost publicate,acestea prezentand rezultatele pe termen lung a acestor
sisteme,o integrare recenta a sistemului nu realizeaza doar inlay si olay-uri, ci poate realiza si proteze
unidentare si scheletul lucrarilor protetice fixe, atat
in conditii clinice cat si de laborator.

Bazandu-se pe dezvoltarea sistemului lui Duret,

multi cercetatori, inclusiv propriul nostru
laborator,au inceput in anii 1980 sa creeze un sistem
ce poate fabrica coroana cu suprafete ocluzale
anatomice,dar am observat ca este dificila
digitalizarea exacta a unei substructuri organice
preparate folosind un scaner intraoral,astfel am decis
prepararea modelului de studiu ca pas initial in
utilizarea sistemului CAD/CAM. Algoritmul celei de a
doua generatii de sisteme CAD/CAM este prezentat
in Figura 3.

S-au creat digitizori diferiti precum sonde, unde

laser cu senzor PSD, unde laser si camera CCD,
impreuna cu programe CAD sofisticate si aparate CAD/CAM compacte, prin urmare se pot fabrica restaurari
ceramice si metalice folosind cea de a adoua generatie de sisteme CAD/CAM.

La inceputul anilor 1980 aliajele nichel-crom au fost utilizate pentru a substitui aliajele nobile, datorita
cresterii drastice a pretului aurului, dar alergiile la metal au devenit o relativa problema,in special in Europa de
Nord,astfel s-a propus o tranzitie catre titan. Deoarece turnarea precisa a titanului era dificila, Andersson si
colegii au incercat fabricarea unor cape, folosind electro-eroziunea si a introdus tehnologia CAD/CAM pentru
realizarea restaurarilor compozite,aceasta fiind prima aplicare a sistemului CAD/CAM ca si procedura
specializata din cadrul unui sistem de procesare, ulterior acest sistem s-a dezvoltat ca si o retea de procesare
cu digitizori prin satelit, sistem utilizat pentru fabricarea scheletelor total ceramice utilizand materiale
industriale sinterizate,oxid de aluminiu policristalin, sistemul numinduse Procera.
 Deoarece aceasta ceramica industriala nu este
disponibila pentru laboratoarele dentare
conventionale,aplicarea retelei CAD/CAM a reprezentat
o inovatie in cadrul istoriei tehnicii dentare(Fig 4).Astfel
de retele de productie sunt utilizate de un anumit
numar de companii,la nivel mondial,producerea
scheletului zirconic devenind foarte popular la nivelul
pietii mondiale(Tabel1).

Aplicarea sistemului CAD/CAM este limitata doar la

cabinetele de procesare,spre exemplu,chiar daca
scheletul zirconic este fabricat folosind procesul
CAD/CAM,restaurarea finala este finalizat prin slefuirea
conventionala a portelanul, utilizand

tehnici
dentare
manuale.
Utilizarea
acestui proces
prezinta
anumite
avantaje
precum
siguranta
materialelor,
estetica
statisfacatoare
si durabila,
eficienta crescuta in cadrul procesarii, fabricarea rapida si controlul calitatii restaurarilor, din punct de vedere
al dotarii, rezistentei mecanice si predictibilitatii,aceste avantaje fiind benefice pentru pacienti.

Datorita progresului rapid al acestor tehnologii, in

special in cazul tehnologiei optice,sunt disponibili noi
digitizori intraorali, astfel este de asteptat ca
utilizarea sistemului CAD/CAM sa vireze catre
generatia a patra,dupa cum se poate observa in Fig 5.
Cel putin patru scaneri intraorali sunt disponibili pe
piata, informatia fiind limitata, iar manipularea si
acuratetea digitizarii inca este neclara, dar a patra
generatie va fi disponibila in viitorul apropiat. In
schimb,dispozitivele de fabricare a restaurarilor si
tehnologia computerizata este disponibila ca unealta
de comunicare cu pacientii, pentru examinare si diagnostic, planificarea tratamentului si chirurgie.
Stomatologia digitala reprezinta un cuvand cheie pentru viitorul stomatologiei.

Ceramica dentara

Portelanul a fost utilizat in stomatologie de 100 de ani,avantajul major al acestuia fiind estetica,dar
fragilitatea restaurarilor reprezinta unul din dezavantajele majore, procesul de ardere fiind inovativ,dar
prezentand o senzitivitate tehnica. Astfel, portelanul fuzionat de restaurarile metalice fiind prima alegere ce
poate indeplini cerintele legate de rezistenta si estetica..

Exista doua metode ce propun alegerea

restaurarilor total ceramice(Fig 6), prima
fiind aplicarea materialelor de ranforsare
pentru coroanele unidentare, CAD/CAM
fiind eficient pentru fabricarea unei singure
coroane din material ranforsat; cea de a
doua metoda e utilizarea portelanului este
reprezentat de fuzionarea acestuia pe
ceramica cu rezistenta crescuta,in schimbul
unui aliaj, zirconiul policristalin dens
sinterizat pare sa fie promitator pentru
aplicarea la nivelul scheletului a lucrarilor
protetice fixe,si chiar la nivelul
suprastructurii implantului.

Proprietatile mecanice fragile ale ceramicii

pot fi evaluate prin rezistenta la fractura si
flexiune, portelanul conventional
reprezentand un material lucios, cu o
rezistenta la fractura de 1.0 MPa m½,si o
rezistenta la flexiune de 100 MPa, acest
material nefiind suficient de rezistent pentru
restaurarile din zona premolarilor. Ceramica
dentara mai receta prezita proprietati
mecanice inbunatatite, in comparatie cu cele
ale portelanului conventional(Fig 7).

Initial,portelanul era ranforsat prin

dispersia cristalelor. Portelanul cu oxid de
aluminiu este disponibil la scara larga.
Deoarece procedurile conventionale de modelare si ardere sunt senzitive, s-a dezvoltat ceramica ce prezinta o
manipulare mai usoara; ca raspuns la aceasta cerinta s-a dezvoltat ceramica ce poate fi presata,ea fiind
utilizata in cazul reastaurarilor estetice unidentare, in plus blocuri ceramice prefabricate sunt disponibile
pentru frezare cu ajutorul dispozitivului CAD/CAM, rezistenta la fractura a acestor materiale variind intre 1.5 si
3.0 MPa m½, dar acestea susnt disponibile doar pentru restaurarile unidentare.

Alte tipuri de ceramica includ oxid de aluminui si pudra ceramica ce este sinterizata poros, intre acei pori
fiind infiltrata sticla. Aceste materiale, numite ceramica infiltrata cu sticla, includ si firma binecunoscuta In-
Ceram. Rezistenta lor la fractura fiind cuprinsa intre 3 si 5 MPa½, aceste materiale sunt aplicate pentru
lucrarile protetice fixe, dar prognisticul acestora nu a fost satisfacator.

In final sunt disponibile,pentru utilizarea cu sistemul CAD/CAM si ceramicile policristaline cu densitate

industriala precum oxidul de aluminiu,zirconiul si compozitele oxid de aluminiu-zirconiu; in particular zirconiul
policristalin tetragonal de yitrium partial stabilizat(YTZP) prezinta o rezistenta crescuta la fractura, aceasta
fiind cuprinsa intre 5 si 10 MPa m½,. Cand apar fisuri la nivelul ceramicii YTZP,concentrarea tensiunilor la
niveul fisurii determina transformarea cristalului tetragina intr-un cristal monoclinic cu capacitatea de
expansiune volumetrica,astfel se previne propagarea fracturii,in plus nanacompozitul oxid de aluminiu-
zirconiu, dezvoltat in Jponia, prezinta o rezistenta la fractura de 19MPam½ si o rezistenta la flexiune de

1400MPa.

Aplicarea coroanelor din sticla de culoarea dintilor,fabricate prin

tehnica CAD/CAM
Momentan, blocurile de ceramica ranforsata sunt disponibile pentru frezare folosind sistemul CAD/CAM.
Tabelul 2 ilustreaza proprietatile mecanice ale ceramicii ranforsate cu leucit in comparatie cu cu cea a
smaltului natural. Proprietatile acesteia sunt egale sau superioare smaltului. Dar materialele cu aceste
proprietati nu sunt disponibile,in mod conventional, pentru confectionarea unei proteze unidentare.

Coroanele ceramice din sticla pot fi fabricate automat folosind procesul CAD/CAM(Fig 8). In plus
procedurile conventionale de finisare precum adaugare,pigmentare si lustruire sunt disponibile deoarece
ceramica prezinta aceleasi materiale de baza precum blocul de ceramica utilizat la frezare. In figura 9 se
observa suprafata semi-sectionata dupa cimentare. Aceasta nu prezinta porozitati in interior datorita utilizarii
blocului ceramic,iar adaptarea este excelenta,marginea avand o grosime mai mica de 20µm.

In Figura 10 sunt ilustrate rezultatele testelor la fractura a protezelor fabricate,folosind tehnica CAD/CAM,si
cimentate pe substructuri cu sau fara cement. Cand o proteza a fost fracturata pe substructura organica fara
cement, forta necesara pentru a o fractura a fost de 700 N, aceasta a crescut pana la 2000 N cand aceasta a
fost cimentata cu cement fara adeziv,iar cand a fost folosit adezivul aceasta a crescut la 4000N,agentii adezivi
utilizati find silanici si monomeri adezivi. Astprotezele ceramice glass sunt ranforsate de tratamentul adeziv.
 Protezele ceramice din sticla(din portelan), fabricate folosind tehnica CAD/CAM, sunt utile deoarece
prezinta manipulare usoara fara senzitivitate tehnica in cadrul procesului de fabricare. Acestea sunt usor de
manipulat datorita proceselor de finisare disponibile,acestea sunt si promitatoare datorita adaptarii
excelente,esteticii,durabilitatii(folosind cement cu rasini adezive) si fabricarii rapide, dar sunt disponibile doar
pentru protezele uni-dentare.

Aplicabilitatea protezelor
unidentare total ceramice si a
lucrarilor protetice fixe cu schelet de zirconiu,fabricate prin tehnica
CAD/CAM
 Zirconiul este disponibil pentru fabricarea scheletului restaurarilor,acesta inlocuid restaurarile cu schelet
metalic deoarece prezinta o rezistenta la fractura mai mare. Sunt doua tipuri de blocuri de Zirconiu disponibile
pentru utilizarea in cadrul procedurii CAD/CAM. Prima este reprezentata de blocul de zirconiu sinterizat in
totalitate,ce este disponibil frezarii, iar cea de a doua este reprezentata de blocurile de zirconiu partial
sinterizat si cele nesinterizate,urmata de sinterizare post-confectionare. Pentru ai conferi suficienta
rezistenta,a doua varianta prezinta o adaptare superioara deoarece nu rezulta nici un timp de contractie in
timpul procesului de fabricare,dar este dezavantajata de maleabilitate inferioara,maleabilitate ce este asociata
cu uzura ridicata la nivelul aparatului. In plus formarea microfisurilor pe suprafata materialelor,in timpul
procesului de frezare,poate deteriora rezistenta mecanica a restaurarii.Ultima metoda prezentata are
avantajul unei fabricari fara a uza excesiv echipamentul,dar datorita contractiei rezultata in urma procesului
de post-seinterizare,adaptarea scheletului trebuie compensata cu ajustari dimensionale in cadrul
procesdurilor CAD.

Am realizat un studiu de adaptare a scheletului de zirconiu,fabricat folosind tehnica CAD/CAM. Scheletul a

fost fabricat folosind o substructura standardizata metalica.Dupa cimentarea acestuia de substructura s-a
masurat grosimea stratului de cement,spatiul necesar cementului fiind determinat si creat folosind tehnica
CAD. Linia punctata de culoare rosie arata grosimea necesara de cement,iar dupa cum se observa in figura
11,adaptarea unei proteze unidentare a fost perfecta. Cand numarul corpurilor de punte creste,grosimea
cementului de la marginea coroanei tinde sa creasca,dar aceasta crestere se afla in cadrul unor valori
acceptabile clinic. In schimb, conform rezultatelor de adaptare,folosind lucrari protetice fixe angulate, s-a
observat ca desi adaptarea marginala a fost excelenta, aparea o usoara distorsiune la nivelul scheletului. Astfel
trebuie sa fim constienti de aparenta diferenta dintre scheletul de zirconiu si cel metalic,in special in cazul
suprastructurilor metalice.Cand exista o discrepanta la nivelul scheletului metalic,observata in timpul probei
de schelet,acestea se pot ajusta prin separare si lipire,lucru ce nu poate fi realizat in cazul scheletului zirconic.
 Restauratia finala este finalizata prin
aplicarea portelanului ramforsat
conventional pe scheletul
zirconic,portelanul fiind aplicat prin metode
tehnologice manuale. Desi zirconiu prezinta
o rezintenta crescuta fata de ceramica conventionala,portelanul-firnis fiind la fel de casant ca si cel
conventional,astfel uneori apare ruperea sau ciupirea portelanului. Deci proprietatile protelanului si a
materialelor de finisare sunt foarte importante pentru prognosticul final al restaurarilor de zirconiu. Fiecare
producator recomanda tratarea suprafetelor sheletului zirconic,prin metode termice si mecanice, inaintea
fuzionarii portelanului,dar efectele pe care le are acest tratament inca sunt controversate.Tabelul 3 pe
prezinta o lista de portelan-firnis conventional,utilizat in cazul scheletului zirconic,si se poate observa si o
diferenta in cazul coeficientilor de expansiune termica si de ardere,fapt ce indica o diferenta in compozitie.

Am testat rezistenta adeziunii portelanului la scheletul zirconic folosind trei tipuri comerciale de portelan,
ce au fost fuzionate de placi zirconice si supuse testelor de flexiune pentru coroane metalice(conform
standardelor ISO 9693),si am observat anumite diferente intre produse. In comparatie cu rezistenta
portelanului fuzionata de metal(25 MPa),rezistenta adeziunii portelanului la scheletul zirconic pare a fi
inferioara,fiind necesare inbunatatiri la nivelul coeficientului de expansiune termica a pudrei din compozitia
portelanului.In schimb,tratamentul scheletului zirconic prin sablarea cu oxid de aluminiu si monomeri adezivi
pare sa aiba un efect pozitiv.Pentru test s-au preparat specimene, prin frezare,in conformitate cu standardele
ISO,portelanul frezat fiind fuzionat de o placuta zirconica,cu ajutorul a trei monomeri adezivi si cementuri
rasinice. Dupa cum se observa in figura 13,chiar si rezistenta adeziunii este diminuata dupa ciclul
termic,rezistenta adeziunii specimenelor aderente fiind mai mare decat cea a specimenelor fuzionate.

Astfel, s-a propus utilizarea noilor structuri hibride,coroane din portelan aderente la schelet
zirconiu,ambele fiind preparate prin tehinici CAD/CAM(PAZ)(Fig 14),in cadrul acestui sistem,scheletul zirconic
fiind digitizat, iar coroanele sunt fabricate prin tehnici CAD/CAM, iar cand aceste coronite preparate sunt
fixate de sheletul zirconic prin cement adeziv,restaurarea este completa.Manipularea structurilor fiind
reproductibila si fiabila,fara utilizarea unor tehnici manuale de prelucrare a portelanului,chiar si ciobirea
potelanului este usor de tratat prin utilizarea datelor salvate(Figura 15 ne prezinta un caz clinic in care s-a
utilizat o lucrare protetica fixa PAZ).

Concluzii

Acest articol prezinta statulul curent si viitoarele posiblitati

de utilizare a aparatului CAD/CAM,in special in domeniul
fabricarii protezelor unidentare si lucrarilor protetice fixe.
Sistemul CAD/CAM reprezinta un panaceu al fabricarii
protezelor unidentare din portelan,dar este necesara
tratarea adeziva a scheletului pentru a conferi o durabilitate
crescuta.Portelanul fuzionat de scheletul zirconic,fabricat
prin tehnica CAD/CAM,pare a fi o optiune favorabila
clinic,dar ramane problema rezolvarii tratamentelor de
suprafata a scheletului si dezvoltarea unui portelan
compatibil; presarea portelanului fiind un potentialcandidat
pentru inlucuirea tehnicilor conventionale,dar este inca o
tehnica ce prezinta o anumita senzitivitate.
In viitoar ar trebui sa apara o virare catre stomatologia digitala,structurile hibride formate din coroane de
portelan agregate de schelet zirconice,ambele fiind preparate utilizand procesul CAD/CAM,fiind o optiune
promitatoare datorita procentajului scazut de munca,tehnica nefiind senzitiva,iar portelanul este usor de
reparat.

Aplicarea tehnologiei CAD/CAM in stomatologie ne ofera un serviciu inovativ,de ultima generatie,ce este
benefic atat pacientilor cant si medcilor,tehnologie conventionala utilizata intr-un laborator si calitatile tehnice
ale tehnbicianului ramanand importante deoaerce restaurarilor dentare si protezele nu sunt doar produse
industriale ci dispozitive medicale ce trebuie sa functionele la nivelul organismului,astfel trebuie sa combinatm
tehnologia inovativa cu cea conventionale, penreu a putea indeplini cerintele pacientului.