Adaptarea marginala si interna a coroanelor ceramice si a celor

din rasini compozite fabricate cu sistemul CAD/CAM si scanate cu 2

camere intraorale diferite
Student: Fetco Andrei

Grupa 13, seria B, an VI

Precizia adaptarii coroanelor si fabricarea lor cu ajutorul sistemului CAD/CAM este afectata de
amprenta digitala si materialul de restaurare.

Scopul acestui studiu in vitro a fost evaluarea cu ajutorul tomografiei microcomputerizate

adaptarea marginala si interna a coroanelor ceramice si a celor din rasina compozita fabricate cu 2
camere intraorale si 2 materiale de restaure diferite.

S au preparat 10 dinti umani in vitro. Pentru fiecare molar preparat, s au inregistrat 2

amprente digitale cu 2 camere intraorale CEREC diferite : Bluecam si Omnicam. Ulterior au fost
formate 4 grupuri : LB (Lava Ultimate+BLuecam), EB (Emax+Bluecam), LO (Lava ultimate+Omnicam) si
EO( Emax+Omnicam). Inainte de a masaura precizia adaptarii, toate coroanele au fost stabilizate cu un
material siliconic. Fiecare unitate (coroana+dinte preparat) a fost analizata cu ajutorul tomografiei
microcomputerizate, evidentiindu se discrepantele adaptarii interne si marginale. Pentru analiza 2D, s
au inregistrat 120 de masuratori pentru fiecare coroana cu privire la adaptarea marginala, 20 pentru
discrepanta marginala (MD), 20 pentru discrepanta marginala absoluta( AMD) ; iar pentru adaptarea
interna , 40 pentru spatiul axial(AS) si 40 pentru spatiul ocluzal (OS). Dupa reconstructia imaginilor
3D, spatiul intern mediu (AIS) a fost calculat prin impartirea volumului total al spatiului inten la
suprafata de contact.

In ceea ce priveste adaptarea marginala, nu au fost observate diferente semnificative intre

grupuri. Pentru adaptarea interna masurata in evalurea 2D, a fost observata o diferenta semnificativa
intre LO si EO pentru variabila AS (spatiul axial). In evaluarea spatiului intern mediu (AIS) prin
reconstructia 3D, LB a prezentat valori semnificativ mai mici decat in celelalte grupuri. Bluecam a
prezentat valori mai mici ale spatiului intern mediu decat Omnicam, iar coroanele din rasina
compozita au aratat o discrepanta mai mica decat coroanele ceramice.

Adaptarile marginala evaluate la toate grupurile au aratat valori acceptate in intervalul clinic.
Mai mult, coroanele din rasina compozita asociate cu camera intraorala Bluecam au demonstart cele
mai bune rezultate pentru spatiul intern mediu (AIS) in comparatie cu celelalte grupuri.

Proiectarea asistată de computer și fabricarea asistată de computer (CAD-CAM) este o

tehnologie inovatoare în care planificarea și producerea protezelor sunt realizate cu ajutorul unui
computer. Pentru planificarea restaurării, acest sistem conține un instrument de scanare pentru
crearea unui model virtual al preparatului protetic pe ecranul computerului. După planificarea
virtuală, informațiile sunt trimise către o unitate de frezare pentru fabricarea restaurării fără a
intermedia etapele de producție, reducând astfel costurile, timpul și riscul de contaminare în faza de
restaurare interimară. Sunt disponibile trei abordări diferite de producție: laborator stomatologic,
centru de frezare centralizat și scaun. Pentru abordarea scaunului, instrumentul de scanare este o
cameră intraorală care înlocuiește amprenta convențională. Aceasta amprenta digitală are avantajul
de a simplifica fluxul de lucru și de a permite pregătirea și cimentarea coroanei într-o singură sesiune.
Mai mult, sesiunea unică de tratament elimină necesitatea unei coroane intermediare și, prin urmare,
nu compromite aderența coroanei la suprafața dentinei din cauza cimentului provizoriu rezidual.

În prezent, sistemele digitale ar permite un control mai bun al restaurării, datorită măririi pe
ecran a dinților scanate și a capacității de reexaminare a zonelor reproduse insuficient. Cu toate
acestea, nu s-a ajuns la un consens, cu multe studii care au comparat marginalul și interiorul a
amprentelor convenționale și digitale și, de asemenea, a celor create prin metode noi, cum ar fi
tomografia computerizată cu con-fascicul. Mai mulți factori pot influența adaptarea marginala și
marginea internă, inclusiv proiectarea preparatului, amplasarea marjei, imprimarea și tehnicile de
epilare, precizia sistemul de frezare, dimensiunea burului de frezare, grosimea spațiului de cernere și
a materialului de restaurare și calibrarea mașinii de frezat și a sistemului de captare a imaginilor.
Astfel, longevitatea restaurărilor dentare depinde direct de calitatea amprentei digitale și materialul
la alegere.

Sistemul AC Sirona CEREC (Sirona Dental Sys- tems GmbH) oferă 2 opțiuni pentru camerele
intraorale: Bluecam și Omnicam. Ambele camere au scopul de a elimina nevoia de proceduri
tradiționale de impresie, generând date care vor fi transmise electronic și utilizate pentru fabricarea
restaurărilor din față într-o singură vizită. CEREC AC Bluecam are un fascicul LED albastru paralel și
adâncime extinsă ofiter, care asigură calitatea și utilizabilitatea imaginii. Pentru acest sistem, un spray
de dioxid de titan este aplicat pe întreaga suprafață dentară pentru a permite înregistrarea detaliată a
dentiției. CEREC AC Omnicam este primul scaner intraoral al sistemului CEREC care nu necesită
aplicarea de pulbere de dioxid de titan, rezultând într-un proces de scanare mai rapid și mai ușor. Mai
mult, acest sistem are avantajul de a avea un vârf compact al camerei, cu margini exterioare rotunjite,
asigurând ușurința mișcării în interiorul gurii. În timp ce sistemul Omnicam generează o înregistrare
video color, sistemul Bluecam funcționează cu fotografii suprapuse, care sunt tratate ulterior în
modelul virtual.

Printre diferitele materiale utilizate pentru sistemele CAD-CAM, ceramica reprezintă cea mai
studiată categorie datorită esteticii, conductivității termice scăzute și biocompatibilității. Blocurile cu
disilicate de litiu au o rezistență ridicată la fractură și o rată scăzută de uzură a materialului și sunt
utilizate pe scară largă în fabricarea coroanelor, rezultând rezerve cu culoare și translucență similare
cu cele ale smaltului dentar. Din cauza fragilității relative și a uzurii excesive a dintelui antagonist de
către ceramică, s-au înregistrat progrese considerabile în materialele compozite din rășină. Un sistem
de rășini compozite comercializat recent (Lava Ultimate; 3M ESPE) a fost introdus în sistemul CEREC,
oferind o tehnologie de rășină nanoceramică dezvoltată cu materiale care combină avantajele
materialelor ceramice cu cele ale rășinilor compozite extrem de reticulate. Acest material este
destinat să absoarbă mai bine forțele masticatorii, să reducă stresul la refacere, să prezinte rezistența
la uzură, să prezinte o bună stabilitate a suprafeței de lustruire și a culorii și să producă marje
continue și bine reglate după procesul de frezare28.

Scopul prezentului studiu a fost evaluarea adaptării marginale și interne a coroanelor

ceramice și din rășină fabricate cu sistemul CAD-CAM CEREC, cu 2 camere intraorale (Bluecam și
Omnicam). Tomografia microcomputată (mCT) a fost utilizată pentru a evalua adaptarea marginală și
internă din valorile medii ale diferitelor tăieri în direcția buccolinguală și meziodistală și spațiul intern
mediu prin reconstrucție tridimensională. Prima ipoteză nulă a fost aceea că nu se va găsi nicio
diferență în domeniul marginal și intern al coroanelor de rășină ceramică și compozită. Cea de-a doua
ipoteză nulă este aceea că nu se va găsi nicio diferență în fișa marginală și internă a coroanelor
obținute prin utilizarea oricăreia dintre cele două camere intraorale.

Acest studiu a fost aprobat de Comitetul de Etică la Școala de Științe a Sănătății din cadrul
Universității Brașilia (nr. 43445315.0.000.0030). Au fost colectați zece molari sunet și proaspăt extrasi
de la pacienți între 16 și 20 de ani care au acordat consimțământul informat. Înainte de prepararea
dinților, fiecare dinte a fost scanat cu camerele intraorale (Bluecam și Omnicam) pentru a obține
imagini cu dinții solizi care vor fi folosiți pentru planificarea restaurării viitoare.

Pentru fiecare dinte s-a realizat un preparat cu acoperire completă, cu un instrument rotativ
de diamant grosier, conic, cu capăt rotunjit (446KRF.017; KG Sorensen). Preparatele au avut o
convergență ocluzală totală de 12 grade, o reducere ocluzală de 2 mm și o linie rotundă de umăr de
1,5 mm cu margini unghiulare interne rotunjite.

O altă impresie digitală a fost făcută atât cu sisteme de camere intraorale (Bluecam cât și
Omnicam). Pentru camera Omnicam, după ce claritatea scanării a fost verificată, datele au fost
stocate cu software-ul computerului (CEREC inLab SW4 v4.2.4; Sirona Dental Systems GmbH), care a
fost utilizat pentru proiectarea fiecărei coroane complete. Pentru camera Bluecam, suprafețele
specimenului au fost acoperite cu o cantitate omogenă de pulbere antireflație (CEREC Optispray;
Sisteme dentare Sirona. După evaluarea clarității procesului de scanare, datele obținute de la Bluecam
au fost stocate (software CEREC inLab, v4.02; Sirona Dental Systems GmbH). Pentru ambele camere
intraorale, proiectarea restaurării sa bazat pe imaginea realizată înainte de pregătire. După ce fiecare
coroană a fost proiectată, informația a fost trimisă unității de frezare (CEREC inLab MCXL SW4, v4.2.5;
Sirona Dental Systems GmbH). Următorii parametri au fost utilizați în funcție de fabricație
instrucțiuni: distanțier = 80 mm; decalaj ocluzal-măcinare = 125 mm; rezistența proximă a contactului
= 25 mm; forța de contact ocluzală = 0; forța dinamică a contactelor = 0; grosime minimă (radial) = 500
mm; grosimea marginii (ocluzală) = 100 mm; geometria instrumentului considerată = da; iar
subcotările scoase = da.

Douăzeci de coroane complete au fost fabricate cu blocuri ceramice disilicate de litiu (IPS
e.max CAD; Ivoclar Vivarth Dent AG), iar 20 de coroane complete au fost fabricate cu blocuri de rășină
compozită (LAVA Ultimate; 3M ESPE). Blocurile ceramice au fost supuse unui proces de cristalizare sub
tratament termic (Programat P300; Ivoclar Vivadent AG) conform recomandărilor producătorului. Au
fost formate patru grupuri: LB (Lava Ultimate + Bluecam), EB (Emax + Bluecam), LO (Lava Ultimate +
Omnicam) și EO (Emax + Omnicam). Discrepanțele marginale și interne au fost evaluate prin
tomografie microcomputată (Skyscan 1076 mCT; Bruker microCT) fără ajustări interne. Înainte de
măsurarea preciziei fisei, toate coroanele au fost stabilizate cu un material siliconic (GC Fit Checker);
GC Dental Industrial Corp). Fiecare unitate (coroană + dinte pregătit) a fost apoi stabilizată în tubul de
scanare și poziționată perpendicular pe fasciculul de raze X pentru scanare, care a fost efectuată la
100 kVp, 100 mA și 9,05 pixeli, cu un filtru de aluminiu de 1 mm și un timp de scanare de aproximativ
140 de minute. Între aproximativ 1000 și 1200 de felii au fost reconstruite cu ajutorul programului de
imagistică (NRECON v1.6.3.3 Skyscan; Bruker microCT). Atât CTan (v1.10.11.0; Bruker microCT) cât și
Data Viewer (v1.4.3; Bruker microCT) au fost utilizate pentru analiza cantitativă 2D.

Cu ajutorul software-ului Data Viewer, o tăiere orizontală centrală a fost utilizată pentru a
defini limitele superioare și inferioare, cu o treime centrală pentru selectarea punctelor măsurate. Din
această treime centrală, au fost realizate 5 tăieturi verticale echidistante în direcția buccolinguală și 5
în direcția meziodistală (Fig. 1). Această metodă de măsurare a fost adaptată de la Mously et al.29
Numărul de felii între tăieturi depindea de numărul de felii din fiecare epruvetă și de obicei varia între
45 și 50 de tăieturi. Selectarea punctelor de măsurare s-a bazat pe o descriere din Holmes et al30
pentru evaluarea discrepanțelor interne și marginale. Pentru evaluarea 2D, 2 puncte de măsurare
pentru discrepanța marginală (MD) și 2 pentru discrepanța marginală absolută (AMD) au fost definite
pentru măsurarea adaptării marginale, în timp ce 4 puncte de măsurare pentru spațiul ocluzal (OS) și 4
puncte pentru spațiul axial (AS) a fost definit pentru adaptarea internă (Fig. 2). Cu MD ca distanță
perpendiculară între intaglio al coroanei și prepararea dinților, AMD a fost măsurată de distanța
dintre punctul exterior al marginii coroanei și prepararea dinților. În total, 120 de puncte de măsurare
au fost evaluate pentru fiecare coroană și a fost utilizată media fiecărui rezultat.

Pentru a măsura spațiul intern mediu (AIS) cu reconstrucția 3D, a fost utilizat un software CT-
analizor (CTan Skyscan; Bruker microCT). Pentru fiecare felie transversală, o regiune de interes (ROI) a
fost definită prin selectarea zonei limitate dintre restaurare și dinte. Ulterior, toate imaginile ROI au
fost grupate pentru a forma volumul de interes (VOI). Filtrele brute au fost apoi transformate în fișiere
bitmap (bmp) cu NReconr Skyscan (Bruker microCT) și CTan Skyscan (Bruker microCT) pentru a
reconstrui imaginile 3D. AIS a fost calculat prin împărțirea volumului total al spațiului intern la
suprafața de contact, care a fost o metodă folosită de Seo și colab.22 Toate măsurătorile au fost
făcute de un examinator calibrat orbit (A.C.S.).

Inițial, a fost efectuată o analiză descriptivă a evaluărilor 2D și 3D pentru toate rezultatele.

Toate rezultatele au fost evaluate separat, luându-se în considerare media fiecărui reprezentant al
eșantionului. Distribuția normală și omogenitatea variațiilor asimilate au fost verificate. Pentru
rezultatele care nu au încălcat aceste ipoteze, s-a utilizat un test ANOVA în 2 direcții (materiale
materiale și intraorale) și testul post-Tukey-Kramer. Pentru acele rezultate care au încălcat
presupunerile, s-a efectuat o regresie cuantică (mediană) și s-a utilizat testul post hoc Mann-Whitney.
 REZULTATE

În ceea ce privește adaptarea marginală, rezultatele ANOVA cu două căi în ceea ce privește
variabilele MD și AMD sunt prezentate în tabelele 1, 2. Nu a fost observată nicio diferență între
grupurile experimentale, nici pentru rezultatele pentru interacțiunea materială, cu camera intraorală,
fie pentru fiecare dintre acești factori. Analiza descriptivă a MD și AMD este prezentată în tabelul 3.
Tabelele 4, 5 prezintă analize de regresie cuantică pentru sistemul de operare și AS. Interacțiunea
dintre materialul și camerele intraorale a fost considerată semnificativă doar pentru variabila AS.
Ambele au fost descrise de medieni și de intervalul inter-quartil (tabelul 6). Pentru AS, o diferență
semnificativă a fost observată între mediana LO (87 mm) și EO mediană (52 mm) (test Mann-Whitney;
P <.008). Nu a fost observată nicio diferență în comparație cu celelalte grupuri. Rezultatele ANOVA cu
2 căi pentru AIS sunt prezentate în tabelul 7, în timp ce valorile medii, abaterea standard și valorile
minime și maxime sunt descrise în tabelul 8. În ceea ce privește rezultatele obținute din ANOVA cu 2
căi, atât efectele variabile singure (material de restaurare și camera intraorală), cât și interacțiunea lor
au fost considerate semnificative (P <.05). Cea mai mică valoare pentru AIS a fost obținută pentru LB,
care a fost semnificativ diferită statistic de cele pentru LO (P = .003), EO (P = .001) și EB (P = .009).
Când variabilele izolate au fost analizate prin testul post hoc Tukey-Kramer, cu doar camerele
intraorale luate în considerare, Bluecam a prezentat valori mai mici ale AIS în comparație cu cele
pentru Omnicam (P = .021). În ceea ce privește materialul variabil, rășina compozită a prezentat valori
mai mici ale AIS în comparație cu cele prezentate de ceramică (P = .005).

DISCUŢIE

Numai comparații limitate au fost realizate din diferite camere intraorale din sisteme CAD-
CAM și materiale de restaurare.2,5,18 Astfel, studiul de față a evaluat adaptările marginale și interne
ale coroanelor complete fabricate cu ceramică și rășină compozită cu 2 tipuri de camere intraorale și
cu mCT ca metoda de evaluare. Rezultatele studiului susține respingerea primei și celei de-a doua
ipoteze nule cu privire la infiltrarea interioară a coroanelor unice. În schimb, ambele ipoteze nule au
fost acceptate pentru măsurile marginale. Îmbunătățirea camerelor intraorale pentru proceduri de
scanare de înaltă precizie, software sistematizat și standardizare de frezare6 a redus discrepanța
marginală a coroanelor produse de sistemele CAD-CAM.3 O recenzie sistematică recentă nu a găsit
nicio diferență semnificativă în discrepanțele marginale ale unei singure. restaurari de unități
ceramice fabricate cu impresii digitale și cele fabricate cu impresii convenționale.3

În evaluarea 2D, nu au fost observate diferențe semnificative statistic între grupurile

experimentale pentru variabilele MD și AMD. Mai multe studii care au utilizat mCT au ajuns la
consensul că o discrepanță marginală sub 120 mm este acceptabilă din punct de vedere clinic2,18 în
ceea ce privește longevitatea. În ceea ce privește variabila MD, grupurile experimentale au arătat
valori care au variat de la 52 la 62 mm, similare cu cele din studiul de Mously et al 29, care au raportat
valori de 55,18 și 49,35 mm pentru coroanele cu spațiu între 30 și 60 mm. Aceste valori sunt în limitele
acceptabile ale discrepanței marginale orizontale pentru restaurările cimentate. Diferențele de
discrepanță marginală în studiile in vitro sunt direct legate de spațiul acordat agentului de cimentare,
deoarece, potrivit Anadioti și colab., 13,14, alegerea unei distanțări mai mici de 40 mm împiedică să se
așeze coroana, rezultând în creșterea discrepanței marginale. În ceea ce privește variabila AMD, mai
mulți autori au sugerat că valoarea sa maximă ar trebui să fie cuprinsă între 50 și 120 mm.23,31 Cu
toate acestea, au fost deja raportate valori mai mari ale discrepanțelor marginale și grosimilor
spațiilor de cimentare, cuprinse între 120 și 250 mm. 32 In studiul prezent, valori cuprinse între 118 și
137 mm au fost obținute pentru AMD și nu a fost găsită nicio diferență semnificativă între grupuri. În
ciuda faptului că este ușor peste valoarea maximă sugerată (120 mm), valorile obținute prin
metodologia de analiză (mCT) au fost mai precise decât cele obținute prin metodologiile menționate
în studiile anterioare. În plus, diferența constatată a fost relativ mică, ceea ce sugerează că nu este
semnificativă în practica clinică.

În evaluarea bidimensională a discrepanței interne, au fost observate diferențe semnificative

pentru variabila AS, pentru care camera intraorală Bluecam nu a prezentat nicio diferență
semnificativă statistic în ceea ce privește alegerea materialului de restaurare utilizat. La rândul său,
Omnicam, în evaluarea tipului de material utilizat, a prezentat o diferență semnificativă între LO și EO.
În ciuda acestei diferențe, aceste valori sunt în limita stabilită de Borba și colab., 2 care au raportat că
un axial valoarea spațiului (AS) similară cu 122 mm poate reduce rezistența coroanei la fractură.
Pentru variabila OS, LB a prezentat cea mai mică valoare (138 mm), deși nu a fost considerată statistic
diferită semnificativ de cele ale celorlalte grupuri.

În evaluările 3D (AIS), LO a avut cea mai mică valoare de discrepanță între coroană și preparat,
diferit semnificativ statistic de cel al celorlalte grupuri. Această evaluare 3D a permis determinarea
dimensiunilor întregului volum de discrepanță internă cu suprafața de contact. Analiza 3D are în
vedere întreaga delimitare a spațiului existent între coroană și pregătire, oferind o imagine generală.
Analiza 2D este mai subiectivă, deoarece media măsurătorilor este obținută în tăieri selectate din
imaginile mCT și se realizează această selecție în mod arbitrar de către cercetător. Când crește
discrepanța marginală verticală (adaptare internă), rezistența la fracturarea restaurărilor ceramice
poate scădea, deoarece aceste regiuni cu un nivel intern ridicat valorile de discrepanță pot induce
diferite concentrații de încărcare, ceea ce face ca coroana să fie mai susceptibilă la fracțiune.18,28
Uniformitatea spațiului de ciment este importantă pentru a evita compromiterea formelor de retenție
și rezistență, în special pentru restaurările ceramice care au un comportament fragil. .

Conform lui Seo și colab., 22, deși fișa marginală din coroanele CAD-CAM a devenit mai
acceptabilă, fișa internă este încă o problemă și depinde de instrumentul de frezare al mașinii CAM. În
funcție de designul pregătirii dinților și a unghiurilor interne, dimensiunile și formele bolilor de frezare
pot să nu fie suficient de precise pentru a se reproduce. Mai mult, distanțierul de matrițe este, de
asemenea, raportat la o influență internă de adaptare.29 În studiul nostru, unul singur unitatea de
frezare a fost utilizată pentru producerea tuturor coroanelor, iar distanțierul de 80 mm a fost utilizat
pentru toți pentru a evita variațiile între grupuri.

Când au fost luate în considerare doar camerele intraorale, s-a obținut o adaptare mai bună
pentru grupurile Bluecam. Folosirea pulberii antireflexive este sugerată pentru a îmbunătăți captarea
și detalierea imaginii, arătând un rezultat mai bun și făcând posibil să se constate că camera intraorală
interferează cu rezultatele discrepanței dintre coroană și pregătirea dentară a coroanelor unice
fabricate cu sistemul CAD-CAM . Atunci când materialul a fost evaluat, au fost observate diferențe
semnificative între rășina ceramică și compozitul. Caracteristicile fizice, cum ar fi duritatea, etapele
suplimentare și cristalizarea pot fi interferate cu rezultatele obținute, ceea ce duce la diferențe între
materiale.26,27 Rășina compozită a prezentat cele mai mici valori ale discrepanței interioare, probabil
datorită proprietăților oferite. de matricea organică, cum ar fi rezistența.

Adaptarea marginală a coroanelor fabricate cu tehnologia CAD-CAM depinde de precizia

sistemului de frezare, de scanarea modelului, de dimensiunea burului de frezare și de calibrarea
mașinii și a sistemului de captare a imaginii. Astfel, pentru a face o comparație corectă, sistemul,
versiunea sa, tehnica sa de măsurare, tipul de restaurare (coroane, incrustări sau onlays) și materialul
de restaurare ar trebui să fie luate în considerare.24 În ciuda limitelor actuale studiu, care a inclus
scanarea unui singur dinte în absența contactelor proximale și a simulării de neîncelație, printre altele,
rezultatele au indicat că toate grupele experimentale au valori marginale și de adaptare internă în
standarde acceptabile clinic. Utilizarea tehnologiei CAD-CAM asigură o adaptare marginală adecvată,
adăugând viteză asociată eficienței și preciziei în aplicațiile clinice.

CONCLUZII

Pe baza rezultatelor acestui studiu in vitro, au fost trase următoarele concluzii:

1. Toate grupele experimentale au prezentat adaptarea internă și marginală acceptabilă din punct de
vedere clinic.

2. Materialul de restaurare și camera intraorală utilizate pentru amprenta digitală pot afecta
adaptarea internă a coroanelor complete fabricate CAD-CAM, sistemul Bluecam și materialul din
rășină prezentând cele mai mici valori ale discrepanței interne.