Psitacoza

Introducere
Psitacoza reprezinta o boala infectioasa, determinata de catre patogenul Chlamydia psittaci ; aceasta afectiune se manifesta mai ales in randul anumitor populatii de pasari ; infectia poate fi transmisa gazdei umane, caz in care pacientul prezinta febra ridicata, semne de afectare pulmonara (pneumonita), precum si o serie de manifestari sistemice ; in alte situatii, boala imbraca o manifestare similara unei infectii gripale. Denumirea de ornitoza poate fi utilizata pentru a denumi unele forme de boli infectioase, transmise de la pasari la om ; in timp ce, notiunea de psitacoza desemneaza totalitatea formelor de imbolnavire care pot aparea la o gazda umana, in urma contactului cu anumite specii de pasari bolnave. Patogenul Chlamydia psittaci este capabil de a infecta multiple specii de pasari ; infectia se produce cel mai frecvent in randul speciilor de papagali, dar si a celora de porumbei, rate sau curcani. Psitacoza afecteaza mai ales lucratorii din magazinele care comercializeaza animale vii, muncitorii din crescatoriile de pasari, lucratorii care se ocupa de impaierea animalelor, medicii veterinari, precum si ingrijotorii gradinelor zoologice. In ultimele decenii, epidemii de psitacoza au fost semnalate in randul persoanelor care munceau in fabricile de prelucrare a produselor aviare. De asemenea, o incidenta crescuta a acestei boli a fost raportata pe teritoriul Angliei, acolo unde foarte multe familii pastreaza in locuinta papagali pitici. Patogenul infectios a fost detectat in secretiile nazale ale pasarilor, in excremente, dar si in anumite tesuturi sau chiar la nivelul penelor ; pentru unele pasari, aceasta boala poate fi fatala, insa de cele mai multe ori este observata aparitia unor semne minore de imbolnavire letergaie, anorexie, pene zbarlite ; cele mai multe pasari infectate raman asimptomatice ; chiar si dupa vindecarea completa, anumite specii aviare vor continua sa raspandeasca patogenul, pe parcursul unei perioade de cateva luni de zile. Infectia poate fi transmisa unei gazde umane, pe cale aeriana ; mult mai rar, au fost raportate cazuri in care infectia a fost inoculata in urma muscaturilor de pasare ; pentru aparitia bolii, chiar si un contact infectios de cateva minute, petrecut intr-un mediu anterior contaminat, poate fi suficient ; este de la sine inteles, ca riscul infectios este mult mai mare, in cazul contactului cu pasarile simptomatice ; severitatea bolii umane, nu a putut fi corelata cu durata in timp a contactului infectios. Au fost semnalate cazuri de boala, generate de catre infectia cu un patogen similar celui care determina psitacoza ; aceste cazuri au izbucnit in cadrul unor unitati spitalicesti ; tulpinile virulente astfel implicate, s-au dovedit mult mai agresive comparativ cu Chlamydia psittaci, in unele cazuri generand chiar infectii fatale. Din

fericire, nu au fost raportate cazuri de psitacoza, care sa fi aparut in urma consumului de carne provenita de la o pasare infectata cu patogenul Chlamydia psittaci.

Patogenie si cauze
Gazda umana se imbolnaveste in urma patrunderii agentului patogen prin intermediul cailor aeriene ; de la nivelul cailor aeriene superioare, Chlamydia psittaci se raspandeste pe calea fluxului sanguin si se localizeaza la nivelul alveolelor pulmonare, la nivelul ficatului si la nivelul splinei. Astfel, este putin probabil ca invadarea tesutului pulmonar sa se realizeza prin extindere directa de la nivelul cailor aeriene superioare, ci mai degraba prin raspandirea patogenului pe calea sangelui. Ulterior este generat un raspuns inflamator local, concretizat prin cresterea numarului de limfocite la nivelul alveolelor, dar si in regiunea perialveolara. Peretii alveolelor pulmonare se prezinta ca fiind ingrosati, edematiati, necrotici si uneori chiar si cu focare hemoragice ; spatiile alveolare din regiunile pulmonare afectate, vor fi umplute cu un amestec fluid ce contine eritrocite si limfocite. Caracteristic pentru psitacoza, este identificare microscopica a macrofagelor cu incluziuni citoplasmatice. In ceea ce priveste epiteliul repirator de la nivelul bronhiilor si bronhiolelor, acesta ramane de cele mai multe ori nealterat.

Semne si simptome
Psitacoza are o evolutie clinica destul de variabila ; perioada medie de icubatie a bolii este de aproximativ 10 zile ; uneori perioada de incubatie poate depasi chiar si doua saptamani. Afectiunea debuteaza brusc, cu febra ridicata (peste 40 grade Celsius) si frison ; in alte cazuri, debutul bolii este progresiv, febra ascensionand in decurs de cateva zile (3-4 zile) . De asemenea, pacientul prezinta dureri cefalice severe (cefalee severa) este vorba despre o durere cu caracter difuz, care genereaza un sever disconfort pacientului respectiv, fiind in acelasi timp, principalul simptom al imbolnavirii. Afectarea aparatului respirator se concretizeaza prin aparitia tusei neproductive (tuse seaca) ; ulterior, pe masura ce boala progreseaza, tusea isi poate modifica caracterul, devenind productiva (pacientul elimina mici cantitati de sputa, cu caracter mucos sau sanguinolent) . Tusea poate acompania inca de la debut ascensiunea febrila, sau se poate manifesta la cateva zile de la aparitia febrei ; in foarte rare situatii, pacientul va prezenta dureri toracice cu caracter pleuretic, pleurezie (acumularea de lichid patologic intre foitele pleurale, ceea ce impiedica realizarea miscarilor respiratorii), sau chiar frecatura pleurala , sesizata atunci cand se realizeaza ascultatia pulmonara. Semnele de pericardita si miocardita pot acompania manifestarile pulmonare. Frecventa miscarilor respiratorii poate fi usor crescuta. Formele severe de boala, vor fi insotite de dispnee accentuata (dificultate in realizarea miscarilor respiratorii) si cianoza a tegumentelor ; s-a constatat ca de foarte multe ori,

semnele fizice de pneumonita nu sunt in concordanta cu modificarile radiologice sesizabile ; semnele clinice sugestive de pneumonie pot lipsi cu desavarsire, sau pacientul prezinta discrete raluri sibilante, decelabile prin ascultatia cu stetoscopul. Odata cu evolutia afectiunii, ralurile respiratorii se vor accentua si vor putea fi decelate mult mai usor, atunci cand se realizeaza ascultatia pulmonara. Semnele sugestive pentru prezenta unui proces de condensare pulmonara (ca in adevaratele pneumonii bacteriene) sunt cel mai adesea absente. Adesea, pacientul poate prezenta dureri la nivelul gatului si semne de faringita, precum si adenopatie (marirea de volum a ganglionilor) la nivelul gatului ; un sfert dintre pacientii cu psitacoza, vor prezenta precoce epistaxis (hemoragie la nivelul mucoasei nazale) ; cu aceeasi frecventa, poate fi constata si prezenta fotofobiei (pacientul evita lumina puternica, care ii produce disconfort) . Muschii spatelui si gatului pot fi si ei afectati, pacientul prezentand dureri la acest nivel, precum si spasm sau rigiditate musculara crescuta ; spasticitatea musculaturii gatului, precum si fotofobia, pot orienta gresit clinicianul, catre diagnosticul de meningita (infectie virala sau bacteriana a sistemului meningeal, care inveleste structurile sistemului nervos central). Alte semne sugestive pentru afectarea neuronala : letargia, depresia, agitatia psihomotorie, precum si insomnia ; delirul si stupoarea se manifesta cel mai adesea dupa primele sapte zile de evolutie a formelor grave de boala ; daca pacientul este comatos, atunci cand este adus la medic, diagnosticul de psitacoza poate fi omis cu usurinta. Dintre manifestarile digestive, au fost semnalate urmatoarele manifestari : dureri abdominale, greturi, varsaturi si diaree ; tardiv, poate aparea constipatia sau distensia abdominala (considerate ca fiind complicatii digestive tardive) ; daca ficatul este afectat in mod grav, pacientul va prezenta icter (coloratia galbena a tegumentelor si mucoaselor) ; la nivel tegumentar, pacientul poate prezenta o serie de leziuni eruptive, cu aspect macular, asemanatoare leziunilor aparute in cazul febrei tifode. Indivizii care nu prezinta tuse (seaca sau productiva) sau alte tipuri de semne ce evoca o afectare a sistemului respirator, sunt cel mai adesea diagnosticati cu febra de origine necunoscuta (FON) ; desi stare febrila a pacientului respectiv este destul de acentuata, pulsul arterial perceput in periferie, este destul de slab. Psitacoza poate fi insotita in mod frecvent de splenomegalie (marirea de volum a splinei) ; desi icterul este destul de rar semnalat la acesti pacienti, hepatomegalia apare mult mai frecvent, si cel mai adesea este nedureroasa. In perioada de convalescenta, infectia poate fi urmata de aparitia tromboflebitei ; complicatie grava, care prezinta pericolul aparitiei infarctului pulmonar (infarctul pulmonar se datoreaza mobilizarii unui coagul, care se va cantona la nivelul circulatiei pulmonare, unde va produce infarctizarea anumitor teritorii vasculare ; infarctul pulmonar este cel mai adesea o complicatie fatala) . Daca boala nu este tratata corespunzator, febra poate persista (devenind recurenta)

chiar si pe o perioada de 90 de zile, timp in care simptomele respiratorii vor scadea progresiv in intensitate. Statistic a fost demonstrat faptul ca psitacoza transmisa de la papagalii cu coada lunga, a evoluat mult mai sever comparativ cu aceeasi boala transmisa gazdei umane de catre pasarile de curte sau de catre porumbei. In foarte rare situatii, infectia poate recidiva ; ca si complicatie cardiaca, pacientii pot dezvolta endocardita cu hemoculturi negative (patogenul C. Psittaci nu poate fi decelat in sange) ; foarte rar au fost semnalate supraifectii bacteriene, iar imunitatea instalata in urma episodului acut de boala, se pastreaza pe o perioada indelungata.

Diagnostic
Imaginile radiologice toracale, realizate in cazul acestei boli, nu prezinta semne specifice ; pot fi sesizate leziuni infiltrative nesistematizate si omogene, opacitati difuze in forma de pana, sau leziuni nodulare de mici dimensiuni (leziuni miliare, asemanatoare cu cele din tuberculoza miliara) . In faze de inceput ale bolii, poate fi decelata o usoara leuzocitoza (cresterea numarului de leucocite) ; leucocitoza se accentueaza in faza de convalescenta a bolii. Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH-ul, marker non-specific, care evidentiaza prezenta unui fenomen inflamator sau infectios in organismul respectiv) se pastreaza in limite normale. Desi pacientul prezinta hepatomegalie (marirea de volum a ficatului), transaminazele hepatice sunt de cele mai multe ori, doar usor crescute (semn al distructiei hepatocitelor) . Diagnosticul pozitiv este stabilit, in urma izolarii patogenului respectiv, sau cu ajutorul metodelor serologice ; desi patogenul este deseori greu de izolat, acesta este prezent in faza de inceput a bolii, in sange dar si in secretiile de la nivelul mucoasei bronsice ; din nefericire, riscurile pe care le implica manipulare acestui patogen, sunt considerabile, si de aceea foarte multe dintre laboratoarele de microbiologie, nu realizeaza culturi pentru Chlamydia psittaci. Mult mai facil este diagnosticul serologic, care presupune decelarea anticorpilor specifici din plasma, indreptati impotriva acestui patogen ; se recomanda ca serologia psitacozei sa se realizeze atat in faza acuta a bolii, cat si in perioada de convalenscenta a acesteia. Testele de imunofluorescenta permit decelarea intre infectiile generate de catre specii diferite de Chlamydia (erorile de diagnostic pot fi induse uneori, de prezenta unor antigene comune acestor specii) . Daca este initiat un tratament rapid cu tetraciclina, se poate obtine o intarziere in producerea anticorpilor specifici, in perioada de convalescenta a bolii. De asemenea, tot pentru aprecierea diagnosticului pozitiv, foarte important este contactul posibil infectios, cu anumite specii purtatoare a patogenului, contact realizat in antecedentele recente ale individului respectiv. Dintre afectiunile pulmonare, care pot fi confundate cu psitacoza, si care trebuiesc excluse in momentul realizarii diagnosticului diferential, enumeram urmatoarele : pneumonia cu Mycoplasma, sau pneumonia cu C. Pneumoniae, Boala legionarilor, pneumonia de etiologie virala, Febra Q, coccidioidomicoza, tuberculoza, infectiile cu neterovirusuri,

diferite tipuri de cancer pulmonar care pot genera obstructie bronsica, precum si anumite forme de pneumonie franca lobara (de etiologie bacteriana) . Retinem faptul ca, in faza de debut a bolii, mai inainte de aparitia semnelor si simptomelor de pneumonita, psitacoza poate fi confundata cu infectiile gripale, febra tifoida, tuberculoza miliara sau cu mononucleoza infectioasa.

Tratament
Tratamentul de electie al psitacozei este reprezentat de administrarea de tertaciclina, in doza de 2 grame / 24 ore, in patru prize egale ; de obicei, in maxim 48 de ore de la initierea acestei terapii, febra si simptomatologia respiratorie vor diminua in mod considerabil. Se recomanda ca terapia sa fie extinsa pe o durata de aproximativ doua saptamani, aceasta pentru a evita aparitia recaderilor ; tratamentul nu trebuie intrerupt imediat dupa disparitia febrei. Daca boala este una cu manifestari forte severe si zgomotoase, se recomanda ca pacientul sa fie internat si tratat intr-o unitate de terapie intensiva. Daca pacientul este alergic la tetraciclina, aceasta poate fi inlocuita cu administrarea de eritromicina. Din nefericire, s-a dovedit faptul ca sulfonamidele (exmpl. Trimethoprim) nu sunt eficiente impotriva patogenului Chlamydia psittaci.