Sunteți pe pagina 1din 44

Evaluarea funcional a mersului n cadrul recuperrii pacientului cu proteza total de old Marius Necule

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GR. T. POPA IAI FACULTATEA DE MEDICIN DISCIPLINA DE ORTOPEDIE-TRAUMATOLOGIE

REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT


EVALUAREA FUNCIONAL A MERSULUI N CADRUL RECUPERRII PACIENTULUI CU PROTEZA TOTAL DE OLD

Doctorand MARIUS NECULE

CONDUCTOR TIINIFIC: PROF. UNIV. DR. PAUL BOTEZ


Data susinerii tezei: 21.09.2012

Evaluarea funcional a mersului n cadrul recuperrii pacientului cu proteza total de old Marius Necule

Cuvinte cheie
Recuperarea pacientului cu artroplastie total de old Bilan muscular Evaluare stabilometric Reeducare funcional

Evaluarea funcional a mersului n cadrul recuperrii pacientului cu proteza total de old Marius Necule

Evaluarea funcional a mersului n cadrul recuperrii pacientului cu proteza total de old Marius Necule

Evaluarea funcional a mersului n cadrul recuperrii pacientului cu proteza total de old Marius Necule

INTRODUCERE
oldul cea de a doua mare articulaie a corpului uman, cu rolul su primar n locomoie, este expus la un numr ridicat de riscuri traumatice sau nontraumatice. Indiferent de patologia iniial, rezultatul este aproape ntotdeauna acelai: diminuarea amplitudinii articulare, apariia durerii i a jenei funcionale, modificarea biomecanicii mersului. n trecut au fost proiectate i dezvoltate diferite procedee chirurgicale printre care osteotomii, fuziuni i rezecii, fr rezultate satisfctoare. De aceea, treptat a fost introdus ideea substituiei oldului cu protez, operaie numit artroplastie. Artroplastia protetic de old (endoprotezarea) a devenit n ultimele decenii, prin implicarea constant a medicilor i bioinginerilor i cu ajutorul evidentului progres tehnologic, una dintre cele mai de succes operaii chirurgicale ortopedice. Dei au trecut 50 de ani de la prima artroplastie de old din epoca modern, realizat de Charnley, se fac nc eforturi importante pentru mbuntirea designului protezei. Totui, proteza cimentat introdus de Charnley n 1967, rmne pentru moment, Gold Standard. O demonstreaz faptul c, n chirurgia de substituie articular, nu a aprut nici o alt soluie care s fi generat o revoluie similar. n forma sa actual, endoprotezarea permite pacienilor afectai de patologii invalidante s amelioreze calitatea vieii, redobndind funcionalitatea articular i abolind simptomatologia dureroas. Intervenia de protezare a oldului constituie o soluie din ce n ce mai ntlnit printre numeroasele patologii precum artroze, artrite reumatoide, fracturi de col femural, necroze etc. ce lovesc nu numai persoanele n vrst. n artroplastia de old sunt asociate rareori i cteva insuccese. Printre cauzele cele mai comune ale eecului implantului se enumer mobilizarea aseptic, uzura i infeciile. n ciuda acestui lucru n toat lumea anual se execut sute de mii de intervenii pentru old cu o gam larg de implanturi. n SUA, se realizeaz peste 150000 de intervenii anual, iar numrul acestui tip de intervenie este n continu cretere. n Australia, s-au implantat ntre septembrie 2009 i ianuarie 2010, conform raportului Registrului Naional Australian de Endoprotezare, un numr de 217400 de pacieni. i n Romnia s-a nregistrat o cretere semnificativ a interveniilor protetice de old, nregistrnd din ianuarie 2003 i pn n aprilie 2011, conform Registrului Romn de Endoprotezare, un total de 59943 de intervenii primare . Astfel, crete i rolul esenial pe care l are kinetoterapia n evaluarea biomecanic i recuperarea funcional a oldului endoprotezat. Un factor important n atingerea unui rezultat de succes avndu-l i atitudinea pozitiv a pacientului fa de recuperare.

Evaluarea funcional a mersului n cadrul recuperrii pacientului cu proteza total de old Marius Necule

STRUCTURA PRII GENERALE STADIUL CUNOATERII


CAPITOLUL 1. ANATOMIA I BIOMECANICA FUNCIONAL A ARTICULAIEI OLDULUI 1.1. Sistemul osos al articulaiei coxo-femurale 1.2. Suprafeele articulare ale articulaiei coxo-femurale 1.3. Musculatura periarticular de la nivelul articulaiei coxo-femurale 1.3.1 Muchii proprii ai bazinului 1.3.2. Muchii coapsei 1.4. Analiza biomecanic static a articulaiei coxo-femurale 1.4.1. Sprijinul bipodal 1.4.2. Sprijinul unipodal CAPITOLUL 2. ELEMENTE DE PATOLOGIE A OLDULUI CU INDICAIE PENTRU ARTROPLASTIA TOTAL (THA TOTAL HIP ARTHROPLASTY) 2.1. Coxartroza 2.2. Fracturile de col i cap femural 2.3. Necroza aseptic de cap femural 2.4. Poliartrita reumatoid 2.5. Spondilita anchilozant 2.6. Displazia de old CAPITOLUL 3. MERSUL NORMAL I MODIFICRILE CARACTERISTICE ARTICULAIEI COXO-FEMURALE 3.1. Analiza mersului uman normal i patologic CAPITOLUL 4. ENDOPROTEZAREA OLDULUI 4.1. Definiia i obiectivele endoprotezrii 4.2. Tipuri de endoproteze 4.3. Biomateriale utilizate n endoprotezarea oldului 4.4. Complicaii ale endoprotezrii 4.5. Biomecanica oldului protezat 4.6. Igiena funcional a protezei totale de old 4.7. Etapele endoprotezrii i reeducrii funcionale a oldului 4.7.1. Tratamentul pre-operator 4.7.2. Tratamentul chirurgical 4.7.3. Tratamentul post-operator N PATOLOG IA

Evaluarea funcional a mersului n cadrul recuperrii pacientului cu proteza total de old Marius Necule

CAPITOLUL 5. MOTIVAIA ALEGERII TEMEI IPOTEZELE, SCOPUL I OBIECTIVELE CERCETRII


5.1. Justificarea alegerii temei
n contextul general n care endoprotezarea oldului evolueaz cu o progresie uimitoare, pacienii sunt supui n mod direct unor importante modificri din punct de vedere funcional, morfologic, fiziologic, psihologic, comportamental etc. Impactul studiilor medicale din ultimii ani s-a axat pe eficiena interveniilor chirurgicale de implantare a endoprotezelor de old, asupra materialelor folosite n fabricarea endoprotezelor i asupra tipului de abord chirurgical. Din pcate s-au efectuat mai puine studii referitoare la reeducarea funcional a acestor pacieni, drept dovad este faptul c nu exist programe de recuperare standardizate pentru recuperarea pacienilor cu THA. Literatura de specialitate prezent doar indicaii referitoare la momentul relurii sprijinului n funcie de tipul de endoprotez implantat, la micrile i gesturile zilnice ce sunt permise sau contraindicate sau referiri generale cu privire la reeducarea mersului.

5.2. Ipotezele lucrrii


n vederea realizrii cercetrii, am formulat urmtoarele ipoteze: 1. Evaluarea minuioas i corect a restantului funcional al membrelor inferioare i bazinului este indispensabil kinetoterapeutului n vederea elaborrii de programe de recuperare specifice; 2. Considerm c diminuarea sau abolirea durerii la nivelul articulaiei oldului prin implantarea endoprotezei de old nu restabilete n totalitate funcionalitatea oldului; 3. Presupunem c durerea i modificrile structurale de la nivelul articulaiei oldului vor modifica stereotipul static i pe cel dinamic al pacientului prin repartizarea asimetric a greutii corporale pe membrele inferioare; 4. Considerm c prezena hipotoniilor musculare marcante la nivelul muchilor abductori va conduce la modificarea mersului normal prin nclinarea excesiv a bazinului n lateral; 5. Presupunem c suprasolicitarea oldului dureros va conduce la uzura mecanic a oldului mai puin afectat grbind astfel procesele artrozice de la acest nivel; 6. Considerm c utilizarea exerciiilor de reeducare a gradului de sprijin de la nivelul membrelor inferioare cu ajutorul platformei GPS400 alturi de reeducarea selectiv a musculaturii hipotone vor determina o reeducare corect a mersului care s elimine suprasolicitarea oldului sntos sau uzura protezei;

5.3. Scopul lucrrii


Prin prezenta lucrare ne propunem s analizm deficitele funcionale i biomecanice ale oldului cu scopul de a alctui programe terapeutice individualizate n raport cu restantul funcional al fiecrui pacient cu THA. De asemenea dorim s comparm rezultatele celor dou testri, preparatorie i postoperatorie, pentru a evidenia importana individualizrii programului recuperator pentru fiecare pacient. Ne propunem ca prin introducerea, n cadrul recuperrii funcionale a pacientului cu THA, a exerciiilor efectuate cu ajutorul platformei GPS400, s contribui la mbuntirea i dezvoltarea programelor de recuperare n cadrul endoprotezrii de la nivelul membrelor inferioare iar aceast metod s constituie un element esenial n cadrul acestor protocoale de recuperare.

Evaluarea funcional a mersului n cadrul recuperrii pacientului cu proteza total de old Marius Necule

Considerm c dezvoltarea acestui domeniu de recuperare trebuie s se dezvolte tocmai prin astfel de studii care s evidenieze aspectele definitorii ce trebuie urmrite i aprofundate n cadrul alctuirii programelor terapeutice la pacienii cu THA.

CAPITOLUL 6. METODE I TEHNICI DE LUCRU UTILIZATE


6.1. Metodologia studiului
Am realizat un studiu prospectiv pe un numr total de 75 de persoane sntoase care nu au prezentat probleme la nivelul articulaiilor oldului sau la nivelul membrelor inferioare i 57 pacieni care prezentau o patologie specific indicaiei de artroplastie total de old, n perioada 19 septembrie 2009 30 martie 2012, realizat n Clinica de Ortopedie a Spitalului Clinic de Recuperare din Iai i n Spitalul Arcadia. Studiul s-a realizat n dou etape - etapa preoperatorie n care s-a realizat evaluarea clinico-funcional a pacientului n vederea stabilirii restantului funcional i a protocolului operator; - etapa postoperatorie n care s-au aplicat programele de recuperare si s-au realizat testrile postoperatorii, la 30 i 90 de zile. Prezentul studiu analizeaz, n cadrul evalurii funcionale a oldului, amplitudinea de micare a articulaiei coxo-femurale, fora muscular a musculaturii oldului i bazinului, gradul de ncrcare articular i poziia proieciei centrului de greutate n cadrul poligonului de susinere alturi de evaluarea funcional a mersului.

6.2. Alctuirea loturilor de subieci


Studiul a presupus mprirea pacienilor n 2 loturi, i anume: Lot A - 75 de persoane sntoase care nu au prezentat probleme la nivelul articulaiilor oldului sau la nivelul membrelor inferioare i au constituit lotul martor n cadrul evalurii stabilometrice; Lot B - 57 pacieni diagnosticai cu diferite afeciuni la nivelul articulaiei coxofemurale, cu indicaie pentru artroplastie total de old. Lotul B a fost divizat, pentru etapa postoperatorie n dou loturi, n funcie de opiunea personal a pacienilor de a participa sau nu la un program strict controlat de recuperare, pentru o perioad de 90 de zile, postoperator. Astfel, vom distinge un sublot B1 denumit lot de studiu, compus din 40 de pacieni care au efectuat programul etapizat de recuperare, i un sublot B2 denumit lot de referin, compus din 17 pacieni care nu au efectuat un program sistematic de recuperare.

6.3. Metode statistice


testul ANOVA const n analiza dispersiei variabilei dependente; t-Student test cantitativ, stabilete diferenele semnificative dintre dou medii; testul 2 test calitativ, este un test neparametric care compar dou sau mai multe repartiii de frecvene provenite din aceeai populaie, se aplic cnd evenimentele ateptate se exclud; tendina liniar (y = ax+b), evideniaz prognosticul pe termen lung a fenomenului observat ntr-o anumit perioad

6.4. Evaluarea amplitudinii de micare a articulaiei coxo-femurale


Analiza amplitudinii articulare s-a realizat la nivelul articulaiilor coxo-femurale bilateral din poziia de decubit cu ajutorul goniometrului testndu-se att mobilitatea activ ct i mobilitatea pasiv Prima evaluare a amplitudinii de micare a fost realizat n mod pasiv, cu scopul de a determina gradul de mobilitatea pasiv de la nivelul articulaiei coxo-femurale i de a 8

Evaluarea funcional a mersului n cadrul recuperrii pacientului cu proteza total de old Marius Necule

identifica eventualele anchiloze prezente la acest nivel; simultan, pacientul observ i nva micarea pe care trebuie s o efectueze atunci cnd vom testa mobilitatea activ de la acest segment. Testarea mobilitii articulare a cuprins 3 etape distincte, compuse din: - evaluarea preoperatorie - evaluarea postoperatorie la 30 i 90 de zile

6.5. Evaluarea forei musculare a bazinului i coapsei


Analiza muscular se efectueaz n vedere stabilirii gradului de afectare muscular n faza preoperatorie i pentru evaluarea procesului de recuperare n cadrul etapei postoperatorii i de recuperare. Testarea s-a realizat din poziie de clinostatism, explicndu-i n cadrul fiecrei testri micarea pe care trebuie s o execute, asigurnd n acelai timp membrul ce realizeaz micarea n vederea prevenirii accidentarii pacientului.

6.5.1. Bilanul muscular manual


Bilanul muscular manual a fost efectuat de ctre un singur kinetoterapeut pentru a se elimina gradul de subiectivitate i erorile ce pot aprea n cadrul acestei testri. S-a respectat cotaia internaional de 6 trepte a bilanului muscular manual.

6.5.2. Bilanul muscular cu ajutorul sistemului MyoTest


Bilanul muscular efectuat cu ajutorul softului Myotest Pro reprezint o soluie complex de analiz computerizat a evoluiei recuperrii musculare att n cazul sportivilor ct i a pacienilor cu deficite de for muscular dobndit n urma imobilizrii ndelungate sau a inactivitii diferitelor grupe musculare. Softul analizeaz 3 parametri i anume fora, puterea i viteza de execuie a micrii.

6.6. Evaluarea stabilometric a proieciei centrului de greutate i a sprijinului la nivelul membrelor inferioare
n acest sens s-a utilizat platforma stabilometric GPS400 care prin senzorii de presiune testeaz repartiia greutii corporale pe membrele inferioare analiznd n acelai timp oscilaiile ce apar n timpul poziiei ortostatice. Evaluarea s-a realizat pe o durat prestabilit de 30 secunde iar parametrii determinai sub forma poligonului de deplasare al baricentrului aa cum se observ n Fig. 1, Fig. 2 unde sunt reprezentate rezultatele pacientului nr 5 din cadrul lotului martor i ale pacientului nr. 31 din cadrul lotului de studiu. Fig. 1 evideniaz o distribuie aproximativ egal a greutii corporale pe ambele membre inferiore ca urmare a poziionrii proieciei centrului de greutate foarte aproape de coordonata antero-posterioar ce mparte poligonul de susinere n dou pari egale stnga i dreapta. Tot n aceast figur se observ o abatere anterioar a baricentrului de la centru, abatere ce este reprezentat prin devierea anterioar a acestuia fa de axa left-right ce mparte poligonul n dou jumti egale anterioar i posterioar. Aceast deplasare spre nainte a baricentrului sugereaz o ncrcare mai mare a greutii corporale la nivelul antepicioarelor, sprijinul realizndu-se preponderent la acest nivel. n cadrul Fig. 2 care reprezint rezultatul evalurii pacientului nr 31 din cadrul lotului de studiu, diagnosticat cu coxartroz stnga decompensat algic i funcional, se observ cum poziia baricentrului deviaz lateral dreapta fa de axa median a poligonului, aspect ce semnific un grad mare de ncrcare a membrului inferior drept. n cazul acestui pacient abaterea posterioar a baricentrului sugereaz c sprijinul la nivel plantar se realizeaz la mai intens l a nivelul clcielor.

Evaluarea funcional a mersului n cadrul recuperrii pacientului cu proteza total de old Marius Necule

Fig. 1. Poziia baricentrului la pacientul nr. 5 Fig. 2. Poziia baricentrului la pacientul nr. din lotul martor 31 din lotul de studiu

Fig. 3. Reprezentarea osciloscopic a rezultatului pacientului nr 5 din lotul martor.

Fig. 4. Reprezentarea osciloscopic a rezultatului preoperator al pacientului cu nr. 31 din lotul de studiu

10

Evaluarea funcional a mersului n cadrul recuperrii pacientului cu proteza total de old Marius Necule

n cadrul analizei stabilometrice testarea s-a realizat ntr-o singur etap pentru lotul A martor i n dou etape pentru lotul B de studiu, o prim analiz s-a realizat n etapa preoperatorie iar evaluarea final s-a realizat la 30 i 90 zile postoperator.

6.7. Evaluarea funcional a mersului


Evaluarea mersului s-a realizat cu scopul de a analiza gradul de recuperare funcional a acestuia dup artroplastia total de old difereniat pe cele dou subloturi de pacieni. Analiza mersului s-a efectuat n cele dou etape preoperator i la 30 i 90 zile postoperator.

6.7.1. Evaluarea mersului cu ajutorul Pedometrului Omron Walking Stayl Pro


Evaluarea s-a realizat cu ajutorul pedometrului Omron Walking Stayl Pro care calculeaz viteza medie de deplasare, distana i numrul de pai pe unitate de timp. Durata testrii a fost de 2 minute pentru fiecare bolnav i s-a realizat preoperator i postoperator la 30 i la 90 zile postoperator, pentru a putea cuantifica att beneficiile endoprotezrii dar i pentru a analiza eficiena programelor de recuperare pentru acele dou subloturi de pacieni: sublotul B2 alctuit din pacienii care au urmat un program de recuperare individualizat n funcie de restantul funcional din cadrul fiecrei etape de tratament i sublotul B1 compus din pacienii care nu au urmat un astfel de program recuperator.

6.7.2. Evaluarea mersului cu ajutorul softului Vicon Nexus


n general analiza biomecanic a mersului cu ajutorul programelor i sistemelor computerizate este foarte rar folosit n practica medical curent, aadar voi folosi n mod demonstrativ sistemul de evaluare Vicon Nexus. Acest tip de evaluare a mai fost folosit pentru analizarea mersului la pacienii cu hernie de disc lombar n cadrul temei de doctorat Cercetri privind analiza mersului la pacienii cu lombosciatic trenant prin hernie de disc a crei autor a fost Dr Cristina Tacu. Valorile acestor parametri s-au calculat separat pentru membrul inferior drept sau stng, n vederea identificrii modificrilor aprute pe membrul endoprotezat.

CAPITOLUL 7. CERCETRI PRIVIND EVALUAREA RESTANTULUI FUNCIONAL LA PACIENII CU THA


7.1. Scopul cercetrii
Scopul acestei evaluri alturi de examenul clinic este acela de a determina parametrii morfo-funcionali ai pacientului n vederea stabilirii restantului funcional al acestuia n cadrul etapei preoperatorii. n funcie de acest bilan se vor stabili conduitele terapeutice (tipul de abord chirurgical), tipul de protez implantat i momentul interveniei.

7.2. Obiectivele cercetrii


Etapa preoperatorie cuprinde urmtoarele etape de lucru: 1. evaluarea amplitudinii de micare la nivelul articulaiei coxo-femurale i stabilirea gradului de mobilitate a acesteia n cadrul etapei preoperatorii; 2. identificarea contracturilor sau retracturilor musculare de la nivelul oldului; 3. realizarea evalurii musculare la nivelul membrelor inferioare n cadrul etapei preoperatorii prin intermediul celor dou metode stabilite n cadrul protocolului de lucru n vederea stabilirii gradului de afectare muscular la nivelul membrului inferior afectat;

11

Evaluarea funcional a mersului n cadrul recuperrii pacientului cu proteza total de old Marius Necule

4. determinarea gradului de sprijin i a modificrii poziiei baricentrului la pacieni cu indicaie pentru artroplastia total de old; 5. efectuarea unui studiu comparativ ntre lotul de indivizi sntoi i lotul de pacieni a poziiei baricentrului n cadrul poligonului de susinere; 6. determinarea i cuantificarea modificrilor biomecanice ale mersului la pacienii cu indicaie pentru artroplastia total de old.

7.3. Rezultatele evalurii preoperatorii a amplitudinii de micare a articulaiei coxo-femurale


Pentru flexia oldului, valorile preoperatorii indic o limitare funcional important, ajungnd la valori medii de 54,88 uniti cu SD=10,116, reducerea fiind semnificativ statistic (t=-48.605, p<0,001). Aceast reducere a mobilitii articulare face referire la diminuarea mobilitii active a oldului operat ce este mult diminuat fa de bilanul articular pasiv dar mai ales de valorile normale de mobilitate. n cazul evalurii extensiei oldului, valorile preoperatorii indic de asemenea, o limitare funcional important, ajungnd la valori medii de 4,54 uniti cu SD=3,887, reducerea fiind semnificativ statistic (t=-20,309, p<0,001). Reducerea amplitudinii de micare a oldului se realizeaz n cadrul mecanismelor amintite mai sus i intervin n biomecanica funcional a mersului prin apariia mersului chioptat, dat de inegalitatea pasului. Prezena contracturilor i/sau retracturilor la nivelul musculaturii flexoare a oldului poate fi un alt factor al limitrii micrii de extensie. S-a observat c la pacienii cu flexum de old micarea de extensie este mai mic cu 5 -100, n comparaie cu pacienii ce nu prezint o astfel de atitudine. n cazul evalurii abduciei oldului, valorile preoperatorii indic de asemenea, o limitare funcional important, ajungnd la valori medii de 20,09 cu SD=3,947, reducerea fiind semnificativ statistic (t=-57,211, p<0,001). Mobilitatea activ pentru aceast direcie de micare este redus considerabil n cazul oldului afectat, cauza principal a acestei modificri fiind prezena hipotoniilor importante de la nivelul musculaturii abductoare. n cazul evalurii adduciei oldului, valorile preoperatorii indic de asemenea, o limitare funcional important, ajungnd la valori medii de 18,60 cu SD=3,849, reducerea fiind semnificativ statistic (t=-22,367, p<0,001). La nivelul acestor grupe musculare se instaleaz retracii musculo-tendinoase ce limiteaz micarea la nivelul oldului i implicit activitatea muscular de la acest nivel. n cazul evalurii rotaiei interne a oldului, valorile preoperatorii indic de asemenea, o limitare funcional important, ajungnd la valori medii de 10,04 cu SD=5,886, reducerea fiind semnificativ statistic (t=-38,437, p<0,001) n cazul evalurii rotaiei externe a oldului, valorile preoperatorii indic de asemenea, o limitare funcional important, ajungnd la valori medii de 16,56 cu SD=5,810, reducerea fiind semnificativ statistic (t=-49,953, p<0,001)

Fig. 5. Evaluarea comparativ a mediilor de afectare a amplitudinii de micare a soldului comparativ pe toate direciile de micare 12

Evaluarea funcional a mersului n cadrul recuperrii pacientului cu proteza total de old Marius Necule

7.4. Rezultatele evalurii preoperatorii a forei musculare bazinului i coapsei


Scopul evalurii preoperatorii a forei musculare este realizarea i stabilirea restantului funcional al musculaturii oldului i bazinului, identificarea grupelor musculare cele mai afectate. Aceast analiz ofer posibilitatea corelrii modificrilor biomecanicii funcionale ale mersului cu gradul de afectare muscular de la acest nivel i stabilirea unor obiective clare i precise n cadrul programelor de recuperare postoperatorie a mersului la pacientul cu THA.

7.4.1. Rezultatele bilanului muscular manual


Pentru muchi flexori ai oldului, valorile preoperatorii indic o hipotonie muscular, cu valori medii de 3,0439 cu SD=0,336, reducerea fiind semnificativ statistic (t=-40,314, p<0,001) Pentru muchi extensori ai oldului, valorile preoperatorii indic o hipotonie muscular, cu valori medii de 2,8246 cu SD=0,409, reducerea fiind semnificativ statistic (t=40,151, p<0,001) Pentru muchi abductori ai oldului, valorile preoperatorii indic o hipotonie muscular, cu valori medii de 2,807 cu SD=0,298, reducerea fiind semnificativ statistic (t=55,39, p<0,001) Pentru muchi adductori ai oldului, valorile preoperatorii indic o hipotonie muscular, cu valori medii de 2,912 cu SD=0,345, reducerea fiind semnificativ statistic (t=46,61, p<0,001) Pentru muchi rotatori interni ai oldului, valorile preoperatorii indic o hipotonie muscular, cu valori medii de 2,694 cu SD=0,385, reducerea fiind semnificativ statistic (t=45,042, p<0,001) Pentru muchi rotatori externi ai oldului, valorile preoperatorii indic o hipotonie muscular, cu valori medii de 2,473 cu SD=0,476, reducerea fiind semnificativ statistic (t=40,035, p<0,001) Se observ o afectare important a tuturor grupelor musculare, dup descrierea numeric de mai sus (medii i deviaii standard) cu o meniune special pentru muchii rotatori i abductori Hipotoniile marcante instalate la nivelul membrului inferior afectat modific biomecanica mersului normal prin modificarea urmtorilor parametri: lungimea pasului care este dat de muchii flexori ai coapsei pe bazin, de timpul de sprijin pe fiecare membru inferior n momentul sprijinului unic i al efecturii pasului; cadena mersului ce este influenat de prezena durerii i a hipotoniilor musculare de la nivelul membrelor inferioare; durata sprijinului unipodal ce este influenat de prezena durerii la nivelul articulaiilor coxofemurale; baza de susinere care n cazul pacienilor din cadrul acestui studiu a fost mai mare fa de valorile de referin in etapa preoperatorie datorit hipotoniilor marcante ale abductorilor; distana i viteza de deplasare care direct influenate de prezena hipotoniilor musculare de la nivelul membrelor inferioare i de prezena durerii

13

Evaluarea funcional a mersului n cadrul recuperrii pacientului cu proteza total de old Marius Necule

Fig. 6. Nivelele de afectare ale diferitelor grupe musculare de la nivelul oldului (scal evaluare manual 6 nivele, 0-5) Prezena hipotoniilor marcante de la nivelul musculaturii abductoare de partea membrului inferior afectat conduce la apariia mersului legnat de o singur parte datorit perturbrii balanei musculare a bazinului.

7.4.2. Rezultatele bilanului muscular cu ajutorul sistemului MyoTest


Evaluarea muscular preoperatorie a membrului inferior afectat cu ajutorul sistemului MyoTest Pro a reprezentat doar un punct de plecare al acestui tip de testare deoarece nu exist valori normale standardizate, rezultatele iniiale reprezint doar stabilirea parametrilor musculari din aceast etap pentru a putea fi comparai cu evalurile postoperator la 30 i 90 zile. n figurile Fig. 7, Fig. 8, Fig. 9 sunt prezentate valorile musculare testate cu ajutorul sistemului MyoTest Pro pentru cei trei parametri msurai, n cadrul evalurii musculare a c elor trei grupe musculare testate: flexie, extensie i abducie. Au fost testai doar aceti 3 parametri avnd n vedere c celelalte micri sunt indicate dup implantarea protezei i nu putem realiza o analiz comparativ a acestora n cadrul celor trei etape de testare i nici fa de anumite valori de referin.

Fig. 7. Valorile preoperatorii ale evalurii musculare pentru parametrul Power - W la lotul B 14

Evaluarea funcional a mersului n cadrul recuperrii pacientului cu proteza total de old Marius Necule

Fig. 8. Valorile preoperatorii ale evalurii musculare pentru parametrul For - N la lotul B

Fig. 9. Valorile preoperatorii ale evalurii musculare pentru parametrul For - N la lotul B

7.5. Evaluarea stabilometric preoperatorie a proieciei centrului de greutate i a sprijinului la nivelul membrelor inferioare; comparaii ntre rezultatele stabilometrice preoperatorii la lotul de studiu i lotul martor
Prezentul studiu analizeaz, proiecia centrului de greutate n cadrul poligonului de susinere i distribuia greutii corporale pe membrele inferioare comparativ pentru cele 2 loturi de subieci. Pentru lotul A evaluarea a fost unic iar pentru lotul B evaluarea s -a realizat preoperator. Astfel s-a analizat gradul de ncrcare i de solicitare de la nivelul articulaiilor oldului preoperator urmnd a se realiza o analiz identic postoperator n cadrul lotului B de studiu. Pentru o testare ct mai precis, pentru eliminarea factorilor ce pot conduce la apariia erorilor de testare i interpretarea ct mai precis a rezultatelor pacienilor din cele dou loturi s-au mai realizat urmtoarele testri: - pentru lotul A (considerat n continuare lot martor) s-a realizat analiza postural a coloanei vertebrale , pentru a identifica eventualele atitudini deficitare la nivelul coloanei

15

Evaluarea funcional a mersului n cadrul recuperrii pacientului cu proteza total de old Marius Necule

vertebrale i radiografii la nivelul coloanei vertebrale acolo unde s-au evideniat tulburri importante de static vertebral. - n cazul lotul B (lot de studiu) s-au realizat doar radiografii lombare pentru evidenierea asimetriilor de bazin sau a tulburrilor de static vertebral. Analiza acestor modificri se realizeaz cu scopul de a putea corela modificrile poziiei centrului de greutate cu tulburrile de static vertebral. Comparaii intre lotul A martor si lotul B studiu, nemprit in subloturi, la nivel PREOP Lotul martor a inclus un numr de 75 de subieci iar lotul de studiu a inclus un numr de 57 de pacieni. Comparaii ntre abaterile medii stnga, ntre loturile A (martor) i B (studiu), n stadiul preoperator. Comparaii privind abaterea medie stnga. Pentru abaterea medie stng, ntre loturile A (martor) i B (studiu) s -a remarcat o diferen statistic extrem de semnificativ (p<0,0001). n lotul martor s-au nregistrat 28 de deviaii ale baricentrului n timp ce pentru lotul de studiu s-au nregistrat 31 asemenea abateri. Deviaia anterioar cea mai important s-a nregistrat la lotul de studiu, cu o medie de 12,64 uniti i o deviaie standard (SD) de 0,6. Comparaii privind abaterea medie anterioar. Pentru abaterea medie anterioar, ntre loturile A (martor) i B (studiu) s-a remarcat o diferen nesemnificativ statistic (p=0,158). n lotul martor s-au nregistrat 31 de deviaii ale baricentrului n timp ce pentru lotul de studiu s-au nregistrat 42 asemenea abateri. Deviaia anterioar cea mai important s-a nregistrat la lotul de studiu, cu o medie de 4,11 uniti i o deviaie standard (SD) de 5,82. Comparaii privind abaterea medie posterioar. Pentru abaterea medie posterioar, ntre loturile A (martor) i B (studiu) s-a remarcat o diferen fr semnificaie statistic (p=0,248). n lotul martor s-au nregistrat 44 de deviaii posterioare ale baricentrului n timp ce pentru lotul de studiu s-au nregistrat 15 asemenea abateri. Deviaia posterioar cea mai important s-a nregistrat la lotul martor, cu o medie de 4,72 uniti i o deviaie standard (SD) de 2,05.

7.7. Evaluarea preoperatorie a mersului


Lungimea pasului Preoperator, lungimea pasului la lotul de studiu a prezentat o medie de 41,34 cm, cu o deviaie standard de 3,27, semnificativ statistic mai mic (p<0,001) dect la lotul de referin. Limea bazei de susinere Preoperator, limea bazei de susinere la lotul de studiu a prezentat o medie de 27,30 cm, cu o deviaie standard de 3,047, semnificativ statistic mai mare (p<0,001) dect la lotul de referin. Cadena pasului Preoperator, cadena pasului la lotul de studiu a prezentat o medie de 74,63 pai/min, cu o deviaie standard de 5,205, semnificativ statistic mai mare (p<0,001) dect la lotul de referin. Distana parcurs Distana parcurs n 2 minute s-a apreciat prin formula (lungimea pasului x cadena) x 2/100. Pentru distana de referin, calculul a inclus o lungime medie a pasului de 60 cm i o caden medie de 110 pai pe minut. Preoperator, distana parcurs la lotul de studiu a prezentat o medie de 61,71 m, cu o deviaie standard de 6,604, semnificativ statistic mai mic (p<0,001) dect la lotul de referin. 16

Evaluarea funcional a mersului n cadrul recuperrii pacientului cu proteza total de old Marius Necule

7.8. Discuii
Modificrile structurale de la nivelul oldului dar mai ales modificrile funcionale de la acest nivel prin prezena durerii, a contracturilor i/sau retracturilor musculare, constituie un factor al limitrii mobilitii la nivelul oldului. Stabilirea restantului funcional al musculaturii oldului i bazinului, identificarea grupelor musculare cele mai afectate alturi de analiza amplitudinii de micare ne ofer posibilitatea corelrii modificrilor biomecanicii funcionale ale mersului cu gradul de afectare muscular de la acest nivel i stabilirea unor obiective clare i precise n cadrul programelor de recuperare postoperatorie a mersului la pacientul cu THA Prezena hipotoniilor marcante de la nivelul musculaturii abductoare de partea membrului inferior afectat conduce la apariia mersului legnat de o singur parte datorit perturbrii balanei musculare a bazinului, cu modificarea parametrilor mersului. Hipotonia acestor grupe musculare se produce printr-un mecanism reflex de aprare mpotriva durerii care-l determin pe pacient s limiteze sprijinul la nivelul membrului inferior bolnav, s evite micrile n plan frontal i astfel se diminueaz fora acestor muchi prin reducerea travaliului muscular. Prezena durerii de la nivelul oldului afectat a condus n cazul studiului de la formarea unor deprinderi i a unui stereotip static i dinamic greit, deplasnd n mod reflex greutatea corporal pe membrul inferior indemn suprasolicitnd astfel articulaia sntoas. Acest stereotip formeaz o engram motorie greit care modific mersul normal i imprim pacientului o nou engram motorie n care mersul este chioptat cu modificarea timpilor de sprijin. De aceea s-a impus analizarea centrului de greutate pentru pacienii cu indicaie pentru artroplastia total de old att n perioada preoperatorie unde a fost necesar n vederea determinrii gradului de ncrcare articular de la nivelul articulaiilor coxo-femurale dar i pentru stabilirea stereotipului static iar apoi dinamic al poziiei ortostatice a pacientului. S-a observat c gradul de ncrcare al membrelor inferioare este modificat nc din perioada de sprijin unipodal. Astfel prin determinarea acestor modificri se vor putea concepe programe de recuperare complexe n vederea corectrii stereotipului ortostatic sau dinamic deprins de-a lungul timpului. Am constatat n urma analizei stabilometrice c devierea centrului de greutate n plan frontal este semnificativ mai mare la pacienii care prezint durere la nivelul articulaiei coxofemurale dect la pacienii fr astfel de afeciuni. Aceast deplasare a baricentrului n plan frontal nu reprezint o consecin a unor perturbri de postur sau static vertebral deoarece n cazul lotului de studiu n urma analizei posturale a coloanei vertebrale i analiza baricentrului nu se observ corelaii ntre prezena deficienelor fizice la nivelul coloanei vertebrale lombare i poziia baricentrului. Exist ns posibilitatea unor modificri ale baricentrului n plan frontal cu precdere n cazul scoliozelor decompensate dar care nu au fost identificate la pacienii aflai n cadrul studiului. Considerm aadar c aceast deplasare se realizeaz n urma modificrilor mai sus menionate dat fiind faptul c aceast deplasare, n cazul pacienilor din lotul B de studiu, a avut loc spre partea sntoas. Evaluarea mersului evideniaz modificri importante ale calitii acestuia prin modificri ale tuturor parametrilor n urma modificrilor rezultate n urma evalurilor realizate mai sus. Aceti parametri au fost comparai cu valorile medii de referin prezentate n literatura de specialitate conform crora lungimea medie a pasului este egal cu 50/70 cm, limea bazei de susinere fiind de 8/10 cm, cadena mersului realizndu-se cu o frecven de 100/120 pai/minut iar viteza medie de deplasare rezultnd din raportul dintre lungimea pasului i caden [1, 2]. Considerm modificrile parametrului lungime a pasului au fost determinate de inegalitatea pailor prezent la pacienii din cadrul lotului de studiu, inegalitate determinat de prezena durerii la nivelul oldului afectat ceea oblig pacientul s reduc timpul de sprijin la 17

Evaluarea funcional a mersului n cadrul recuperrii pacientului cu proteza total de old Marius Necule

nivelul membrului afectat i s realizeze sprijin mult mai rapid pe membrul inferior sntos. Astfel membrul inferior sntos va parcurge o distan mai mic n cadrul fazei de pendulare i implicit lungimea pasului se va micora. n acelai timp hipotoniile musculare instala te la nivelul coapsei i bazinului, de partea membrului inferior afectat, au contribuit la diminuarea forei musculare de la acest nivel i la reducerea fazei de pendulare a membrului i nferior bolnav reducndu-se astfel lungimea pasului [3, 4] Parametrul mersului care nregistreaz o cretere a fa de valorile de referin, ns n sens negativ, este limea bazei de sprijin care crete considerabil la aceti pacieni ca o necesitate a meninerii echilibrului corporal, sprijinul bipodal reprezentnd faza mersului cea mai lung din cadrul ciclului de mers comparativ cu mersul normal. Distana parcurs pe unitate de timp sau cadena mersului este diminuat i ea ca o consecin a modificrii parametrilor mersului, mai sus amintii, a prezenei durerii de la nivel articular, a hipotoniilor musculare dar i a mersului chioptat care amplific i mai mult simptomatologia algic de la nivelul membrului inferior afectat. Pentru diminuarea acestor manifestri funcionale considerm c endoprotezarea oldului, fr o reeducare funcional corect, nu este suficient, iar elaborarea unor planuri de recuperarea individualizate n funcie de restantul funcional al fiecrui pacient dar care s cuprind i reeducarea propiocepiei plantare i a gradului de sprijin plantar prin asigurarea feedback-ului vizual cu ajutorul platformei stabilometrice GPS400 este obligatorie n cadrul recuperrii acestor bolnavi. Analiza biomecanic riguroas i complet la nivelul articulaiei oldului poate aduce informaii suplimentare importante n cazul bilanului complex preoperator contribuind astfel la stabilirea viitoarei conduite terapeutice.

CAPITOLUL 8. STUDIU PERSONAL PRIVIND REEDUCAREA FUNCIONAL A PACIENTULUI CU THA


8.1. Scopul cercetrii
Programul recuperator efectuat n cazul pacienilor cu THA s -a realizat innd cont de reguli i condiii ce se refer la: tipul i caracteristicele endoprotezei implantate, vrsta pacientului, asocierea patologiei cardio-respiratorii i de restantul funcional al pacientului. n general nu este descris un program unic de recuperare care s fie unanim acceptat. Prin prezenta lucrare am realizat planuri terapeutice individualizate pentru recuperarea i reabilitarea funcional a pacienilor cu THA.

8.2. Obiectivele cercetrii


- alctuirea unor programe de exerciii pentru reeducarea mobilitii pasive i active a oldului endoprotezat; - dezvoltarea unor programe de exerciii pentru reeducarea i dezvoltarea muchilor sau grupelor musculare hipotone cu rol n biomecanica mersului; - conceperea unor programe de reeducare stabilometric i a stereotipului static i dinamic al distribuiei greutii corporale pe membrele inferioare; - alctuirea unor programe de reeducare funcional a mersului la pacientul cu THA n raport de tipul i de particularitile fiecrei etape terapeutice i a tipului de intervenie chirurgical.

8.3. Obiectivele tratamentului recuperator


Programul de recuperare se adreseaz redobndirii funcionalitii oldului operat, aspect ce depinde foarte mult de starea oldului anterior interveniei chirurgicale i urmrete disfuncionaliti ale amplitudinii de micare, hipotonii musculare, modificri patologice ale schemei corporale i ale mersului.

18

Evaluarea funcional a mersului n cadrul recuperrii pacientului cu proteza total de old Marius Necule

8.4. Reeducarea mobilitii


Tratamentul kinetoterapeutic n cazul reeducrii mobilitii articulare ncepe cu mobilizri pasive analitice uoare i nedureroase. Acestea au fost realizate doar de kinetoterapeut si au avut rolul de a imprima micri corecte articulaiei oldului endoprotezat i de a mbunti memoria kinestezic a pacientului asupra micrii de la acest nivel. O atenie deosebit s-a acordat contracturilor i retracturilor musculare instalate preoperator datorit poziiilor deficitare n care s-a aflat articulaia afectat. Aceste contracturi sau retracii musculare de la nivelul oldului fiind singurele cauze de limitare a micrii pasive a oldului endoprotezat. Sensul realizrii acestor manevre a fost cel de la distal spre proximal n scopul favorizrii circulaiei de retur i al combaterii edemului de la acest nivel. Mobilizrile au nceput cu articulaiile interfalangiene, metetarso-falangiene, tibio-tarsian, articulaia genunchiului i la final articulaia coxo-femural. Acestea au fost repetate de mai multe ori pe zi, amplitudinea lor fiind executat n funcie de suportabilitate, durere i oboseala pacientului. La nceputul tratamentului mobilizrile pasive pentru micarea de flexie la nivelul articulaiei coxo-femurale au fost executate de kinetoterapeut iar pe timpul zilei a fost folosit Kinetek-ul.

8.4. Reeducarea forei musculare


Unul dintre obiectivele importante n cadrul reeducrii funcionale este i restabilirea tonusului i forei musculare la nivelul membrelor inferioare i a bazinului cu scopul de a stabiliza endoproteza, de a elimina asimetriile de tonus muscular ce permit micri anormale n timpul mersului la nivelul bazinului. Exerciiile din cadrul programelor de reeducare funcional au vizat tonifierea muscular a celor mai afectate grupe de muchi , determinate prin evaluarea forei musculare dar i dezvoltarea musculaturii membrelor inferioare mai puin afectate de aceast patologie. Recuperarea forei musculare s-a realizat pe etape ce au fost stabilite n funcie de restantul funcional al fiecrui bolnav. n acest sens am folosit ngreuierea progresiv a micrii prin: rezistena gravitaional i greutatea proprie a segmentului mobilizat, rezistena opus de ctre kinetoterapeut i rezistene reprezentate de greuti (sculei cu nisip sau lucrul la aparate de mecano - scripetoterapie).

8.5. Reeducarea stabilometric a gradului de sprijin pe membrele inferioare i a proieciei centrului de greutate
Reeducarea stabilometric a propriocepiei la nivel plantar i a gradului de sprijin pe membrele inferioare s-a realizat cu ajutorul platformei stabilometrice GPS 400 ncepnd cu a treia zi postoperator pacientul aflndu-se n ortostatism pe platform cu sprijin pe cadrul de mers. Pacientul va rmne n sprijin pe piciorul sntos ajutndu-se de cadrul de mers, avnd posibilitatea s urmreasc poziia centrului de greutate pe monitorul platformei. Cadrul de mers a fost folosit ca mijloc de sprijin pentru prevenirea cderii i pentru a putea respecta gradul de ncrcare aferent fiecrei etape de tratament pentru ca din sptmna a doua pacientul sa realizeze acest tip de exerciii pe platforma stabilometric fr sprijin extern.

8.6. Reeducarea mersului la pacienii cu THA


Reeducarea mersului la pacienii cu THA s-a realizat ncepnd cu a treia zi postoperator. n funcie de condiia fizic a fiecrui bolnav s-a realizat pentru nceput verticalizarea pacientului n poziia eznd pentru a preveni hipotensiunea de ortostatism iar apoi s-a trecut la ridicarea pacientului n ortostatism cu sprijin pe cadrul de mers sau pentru unii pacieni ridicarea n ortostatism a fost realizat ntre barele paralele. Ridicarea n ortostatism s-a realizat n prezena i cu ajutorul kinetoterapeutului fr ncrcare pe membrul

19

Evaluarea funcional a mersului n cadrul recuperrii pacientului cu proteza total de old Marius Necule

inferior operat, acesta fiind n sprijin virtual la nivelul solului (membrul operat se afl n contact superficial cu solul fr a fi ncrcat de greutatea parial sau total a corpului). Pentru a nu fi perturbat schema motorie a mersului normal, acolo unde restantul funcional al pacientului ne permite i doar n cazul protezelor necimentate, am recomandat ca mersul s fie realizat independent, fr a se folosi bastonul sau crjele.

8.7. Discuii
n cadrul acestui capitol s-a dorit exemplificarea tehnic a metodelor de recuperare n cazul acestor bolnavi, deoarece n literatura de specialitate sunt prezentate n special doar obiectivele, indicaiile i contraindicaiile din timpul exerciiilor i diverse exerciii cu caracter general. Reeducarea mobilitii articulare s-a realizat, spre deosebire de alte programe, n vederea obinerii mobilitii articulare active i nu doar a mobilitii pasive, aceasta din urm fiind realizat de ctre implantarea endoprotezei i combaterea contracturilor i retracturilor musculare de la acest nivel. Este necesar aadar ca recuperarea mobilitii articulare s se realizeze n concordan cu recuperarea forei muchilor ce realizeaz aceste micri. Am observat n cadrul multor programe de tratament c efectuarea exerciiilor de recuperare a forei musculare se realizeaz prin eliminarea gravitaiei. Studiul nostru asupra aestui aspect, alturi de alte studii, evideniaz faptul c efectuarea micrii antigravitaional dezvolt mult mai rapid i firesc fora grupelor musculare interesate i restabilesc stabilitatea oldului. n ceea ce privete reeducarea mersului trebuie s fie introduse n cadrul programelor recuperatorii i exerciii care s vizeze n mod direct reeducarea parametrilor mersului cum ar fi: lungimea pasului, baza de susinere, cadena, etc., fr a ne rezuma la o reeducare care s vizeze doar intensitatea sprijinului i modul de folosirea a mijloacelor ajuttoare de mers.

20

Evaluarea funcional a mersului n cadrul recuperrii pacientului cu proteza total de old Marius Necule

CAPITOLUL 9. ANALIZA COMPARATIV A REZULTATELOR OBINUTE N CADRUL STUDIILOR PERSONALE PRIVIND ANALIZA FUNCIONAL A OLDULUI ENDOPROTEZAT
9.1. Scopul cercetrii
Scopul evalurilor din etapa postoperatorie este acela de a cuantifica prin efectuarea bilanului funcional amnunit rezultatele interveniei chirurgicale dar mai ales eficiena programelor de reeducare funcional din cadrul edinelor de kinetoterapie. Tot n cadrul acestui capitol comparm rezultatele celor dou loturi de pacieni pentru a pune n eviden necesitatea i utilitatea programelor individualizate de recuperare funcional la pacienii cu THA.

9.2. Obiectivele cercetrii


n cadru celor dou testri din etapa postoperatorie, la 30 i respectiv 90 zile de la implantarea protezei, obiectivele principale au fost urmtoarele: 1. Evaluarea amplitudinii de micare la nivelul articulaiei coxo-femurale operate, comparativ n cadrul celor trei etape de testare pentru fiecare lot n parte; 2. Stabilirea i identificare diferenelor de mobilitate n cadrul celor trei testri comparativ ntre cele dou subloturi (sublotul B1 i sublotul B2); 3. Realizarea evalurii musculare la nivelul membrului inferior operat prin intermediul celor doua metode stabilite n cadrul protocolului de lucru, comparativ ntre testarea preoperatorie i testrile postoperatorii pentru fiecare lot n parte n vederea stabilirii gradului de recuperare a forei musculare de la nivelul oldului operat; 4. Analizarea evoluiei recuperrii musculare comparativ ntre cele dou subloturi n vederea stabilirii celor mai bune tehnici de reeducare muscular; 5. Stabilirea diferenelor dintre poziia iniial a baricentrului din etapa preoperatorie i cea postoperatorie pentru fiecare lot de pacieni; 6. Evidenierea eficienei programelor de reeducare proprioceptiv a gradului de sprijin la nivelul membrelor inferioare prin analiza comparativa a datelor stabilometrice ntre cele dou subloturi de pacieni; 7. Determinarea gradului de sprijin i a modificrii poziiei baricentrului la pacieni cu indicaie pentru artroplastia total de old; 8. Stabilire eficienei programelor terapeutice n cadrul reeducrii funcionale a mersului, prin analiza comparativ a evoluiei parametrilor mersului ntre cele dou subloturi de pacieni , n cadrul celor trei etape de testare.;

21

Evaluarea funcional a mersului n cadrul recuperrii pacientului cu proteza total de old Marius Necule

9.3. Comparaii ntre loturile de studiu i lotul martor


9.3.1. Evaluarea amplitudinii de micare a articulaiei coxo-femurale
Bilanul legat de amplitudinea de micare a flexiei

Fig. 10. Diferenele de recuperare a flexiei, ntre cele dou subloturi Tendina de ameliorare a flexiei este evident favorabil pentru pacienii din lotul B1, cu un trend ascendent i valori maxime atinse mai bune. Bilanul legat de amplitudinea de micare a extensiei

Fig. 11. Diferenele de recuperare a extensiei, ntre cele dou subloturi Tendina de ameliorare a extensiei este evident favorabil pentru pacienii din lotul B1, cu un trend ascendent i valori maxime atinse mai bune. Trendul este mai accentuat dect pentru flexie.

22

Evaluarea funcional a mersului n cadrul recuperrii pacientului cu proteza total de old Marius Necule

Bilanul legat de amplitudinea de micare a abduciei

Fig. 12. Diferenele de recuperare a abduciei, ntre cele dou subloturi Tendina de ameliorare a abduciei este evident favorabil pentru pacienii din lotul B1, cu un trend ascendent i valori maxime atinse mai bune. Bilanul legat de amplitudinea de micare a rotaiei interne

Fig. 13. Diferenele de recuperare a rotaiei interne, ntre cele dou subloturi Tendina de ameliorare a rotaiei interne este evident favorabil pentru pacienii din lotul B1, cu un trend ascendent i valori maxime atinse mai bune, chiar dac valorile intermediare (la 30 de zile) sunt mai mari pentru lotul care nu a urmat un program de recuperare.

23

Evaluarea funcional a mersului n cadrul recuperrii pacientului cu proteza total de old Marius Necule

9.3.2. Evaluarea forei musculare bazinului i coapsei 9.3.2.1. Bilanul muscular manual
Statistica de evaluare muscular manual la nivelul oldului Bilanul legat de muchii flexori

Fig. 14. Bilan muscular manual evaluare flexie; diferene de recuperare ntre cele dou subloturi Tendina de ameliorare a tonusului muchilor flexori este favorabil pentru pacienii din lotul B1, cu un trend uor ascendent i valori maxime atinse mai bune fa de lotul care nu a urmat un program de recuperare. Bilanul legat de muchii extensori

Fig. 15. Bilan muscular manual evaluare extensie; diferene de recuperare ntre cele dou subloturi

24

Evaluarea funcional a mersului n cadrul recuperrii pacientului cu proteza total de old Marius Necule

Tendina de ameliorare a tonusului muchilor extensori este favorabil pentru pacienii din lotul B1, cu un trend ascendent evident i valori maxime atinse mai bune fa de lotul care nu a urmat un program de recuperare. Bilanul legat de muchii abductori

Fig. 16. Bilan muscular manual evaluare abducie; diferene de recuperare ntre cele dou subloturi Tendina de ameliorare a tonusului muchilor abductori este favorabil pentru pacienii din lotul B1, cu un trend ascendent evident i valori maxime atinse mai bune fa de lotul care nu a urmat un program de recuperare. Bilanul legat de muchii adductori

Fig. 17. Bilan muscular manual evaluare adducie; diferene de recuperare ntre cele dou subloturi

25

Evaluarea funcional a mersului n cadrul recuperrii pacientului cu proteza total de old Marius Necule

Tendina de ameliorare a tonusului muchilor adductori este favorabil pentru pacienii din lotul B1, cu un trend ascendent evident i valori maxime atinse mai bune fa de lotul care nu a urmat un program de recuperare. Bilanul legat de muchii rotatori interni

Fig. 18. Bilan muscular manual evaluare rotaie intern; diferene de recuperare ntre cele dou subloturi Tendina de ameliorare a tonusului muchilor rotatori interni este favorabil pentru pacienii din lotul B1, cu un trend ascendent evident i valori maxime atinse mai bune fa de lotul care nu a urmat un program de recuperare. Statistica de evaluare muscular manual la nivelul genunchiului Bilanul legat de muchii flexori ai genunchiului

Fig. 19. Bilan muscular manual evaluare flexie genunchi; diferene de recuperare ntre cele dou subloturi Tendina de ameliorare a flexiei genunchiului este favorabil pentru pacienii din lotul B1, cu un trend ascendent evident i valori maxime atinse mai bune fa de lotul care nu a urmat un program de recuperare. 26

Evaluarea funcional a mersului n cadrul recuperrii pacientului cu proteza total de old Marius Necule

Bilanul legat de muchii extensori ai genunchiului

Fig. 20. Bilan muscular manual evaluare extensie genunchi; diferene de recuperare ntre cele dou subloturi Tendina de ameliorare a flexiei genunchiului este favorabil pentru pacienii din lotul B1, cu un trend ascendent evident i valori maxime atinse mai bune fa de lotul care nu a urmat un program de recuperare.

9.3.2.2. Bilanul muscular cu ajutorul sistemului MyoTest


Evaluarea flexiei coapsei pe bazin indice PUTERE (watt)

Fig. 21. Bilan muscular MYOTEST evaluare putere flexie; diferene de recuperare ntre cele dou subloturi Tendina de ameliorare a puterii de flexie este favorabil pentru pacienii din lotul B1, cu un trend ascendent evident i valori maxime atinse mai bune fa de lotul care nu a urmat un program de recuperare.

27

Evaluarea funcional a mersului n cadrul recuperrii pacientului cu proteza total de old Marius Necule

Evaluarea flexiei coapsei pe bazin indice FOR (N)

Fig. 22. Bilan muscular MYOTEST evaluare for flexie; diferene de recuperare ntre cele dou subloturi Tendina de ameliorare a forei de flexie este favorabil pentru pacienii din lotul B1, cu un trend ascendent evident i valori maxime atinse mai bune fa de lotul care nu a urmat un program de recuperare. Evaluarea flexiei coapsei pe bazin indice VITEZ (cm/s)

Fig. 23. Bilan muscular MYOTEST evaluare vitez flexie; diferene de recuperare ntre cele dou subloturi Tendina de ameliorare a vitezei flexiei este favorabil pentru pacienii din lotul B1, cu un trend ascendent evident i valori maxime atinse mai bune fa de lotul care nu a urmat un program de recuperare.

28

Evaluarea funcional a mersului n cadrul recuperrii pacientului cu proteza total de old Marius Necule

Evaluarea extensiei coapsei pe bazin indice PUTERE (watt)

Fig. 24. Bilan muscular MYOTEST evaluare putere extensie; diferene de recuperare ntre cele dou subloturi Tendina de ameliorare a puterii de extensie este favorabil pentru pacienii din lotul B1, cu un trend ascendent evident i valori maxime atinse mai bune fa de lotul care nu a urmat un program de recuperare. Evaluarea extensiei coapsei pe bazin indice FOR (N)

Fig. 25. Bilan muscular MYOTEST evaluare for extensie; diferene de recuperare ntre cele dou subloturi Tendina de ameliorare a forei de extensie a coapsei pe bazin este favorabil pentru pacienii din lotul B1, cu un trend ascendent evident i valori maxime atinse mai bune fa de lotul care nu a urmat un program de recuperare.

29

Evaluarea funcional a mersului n cadrul recuperrii pacientului cu proteza total de old Marius Necule

Evaluarea extensiei coapsei pe bazin indice VITEZ (cm/s)

Fig. 26. Bilan muscular MYOTEST evaluare vitez extensie; diferene de recuperare ntre cele dou subloturi Tendina de ameliorare a vitezei extensiei este favorabil pentru pacienii din lotul B1, cu un trend ascendent evident i valori maxime atinse mai bune fa de lotul care nu a urmat un program de recuperare. Evaluarea abduciei coapsei pe bazin indice PUTERE (watt)

Fig. 27. Bilan muscular MYOTEST evaluare putere abducie coaps pe bazin; diferene de recuperare ntre cele dou subloturi Tendina de ameliorare a puterii de abducie este favorabil pentru pacienii din lotul B1, cu un trend ascendent evident i valori maxime atinse mai bune fa de lotul care nu a urmat un program de recuperare. 30

Evaluarea funcional a mersului n cadrul recuperrii pacientului cu proteza total de old Marius Necule

Evaluarea abduciei coapsei pe bazin indice FOR (N)

Fig. 28. Bilan muscular MYOTEST evaluare for abducie coaps pe bazin; diferene de recuperare ntre cele dou subloturi Tendina de ameliorare a forei de abducie a coapsei pe bazin este favorabil pentru pacienii din lotul B1, cu un trend ascendent evident i valori maxime atinse mai bune fa de lotul care nu a urmat un program de recuperare. Evaluarea abduciei coapsei pe bazin indice VITEZ (cm/s)

Fig. 29. Bilan muscular MYOTEST evaluare vitez abducie coaps pe bazin; diferene de recuperare ntre cele dou subloturi Tendina de ameliorare a vitezei abduciei este favorabil pentru pacienii din lotul B1, cu un trend ascendent evident i valori maxime atinse mai bune fa de lotul care nu a urmat un program de recuperare.

31

Evaluarea funcional a mersului n cadrul recuperrii pacientului cu proteza total de old Marius Necule

9.3.3. Evaluarea stabilometric a proieciei centrului de greutate i a sprijinului la nivelul membrelor inferioare
Evaluarea global a variaiilor stnga i dreapta ale baricentrului pentru subloturile luate n studiu (sublotul B1 pacieni are au urmat un program coordonat de recuperare i sublotul B2 pacieni care nu au urmat un astfel de program) a determinat urmtoarele rezultate, reprezentate grafic n figura nr 78

Fig. 30. Evoluia deviaiei baricentrului, indiferent de sens, la subloturile B1 i B2, preoperator, postoperator la 30 i 90 de zile n cadrul evalurii stabilometrice finale se observ diferene importante att ntre cele dou subloturi dar i n cadrul celor trei testri efectuate. La evaluarea iniial se observ abateri importante ale baricentrului pentru ambele subloturi de pacieni, deviaii ce s-au evideniat prin deplasri ale baricentrului de partea oldului sntos. Aceast modificare survine ca un mecanism reflex determinat de prezena durerii de la nivelul oldului afectat, pacientul va trece i susine greutatea corporal pe piciorul sntos pentru a elimina presiunea articular de la nivelul oldului afectat diminund n acest fel i durerea. n acest fel se modific stereotipul normal al ortostatismului i mersului pentru aceti pacieni, se instaleaz astfel un stereotip static i dinamic greit care modific n mod caracteristic mersul acestor pacieni. Modificrile mersului au aprut datorit modificrii duratei sprijinului la nivelul membrelor inferioare fiind inegal, mai lung pe membrul inferior sntos. n cazul sublotului B2 s-au observat urmtoarele manifestri: La evaluarea postoperatorie la 30 zile de la implantarea endoprotezei se observ la pacienii din cadrul sublotului de control B2 care nu au efectuat un program individualizat i regulat de recuperare o accentuare a deplasrii baricentrului de partea membrului sntos. Aceast deviere se realizeaz la pacienii din cadrul acestui lot datorit tendinei acestora de a proteja implantul protetic prin deplasarea greutii corporale pe membrul sntos. Acest tip de comportament este ntlnit la aproape toi pacienii din cadrul acestui sublot, iar pacienii care nu au nregistrat abateri mai mari dect valorile preoperatorii au nregistrat o corectare foarte mic a poziiei baricentrului La 90 de zile postoperator pacienii au nregistrat o mbuntire considerabil a poziiei baricentrului n interiorul poligonului de susinere datorit dispariiei durerii i obinuinei pacientului cu proteza, dar menin n continuare un grad destul de mare al 32

Evaluarea funcional a mersului n cadrul recuperrii pacientului cu proteza total de old Marius Necule

deviaiei centrului de greutate de partea membrului inferior sntos. Meninerea acestei deviaii conduce la uzura membrului inferior sntos printr-o ncrcare excesiv a cestuia att n ortostatism dar mai ales n mers. Se evideniaz la unii pacieni tendina de trecere a greutii corporale pe membrul inferior operat dup o perioad mai mare de timp datorit apariiei simptomatologiei specifice pe oldul neoperat. Aceast manifestare s -a observat n special la pacienii diagnosticai cu coxartroz bilateral. n cazul sublotului B1 compus din pacieni ce au urmat un program de recuperare sistematizat i individualizat s-au observat urmtoarele manifestri: La 30 zile postoperator pacienii din cadrul acestui lot nregistreaz mbuntiri ale poziiei baricentrului prin apropierea acestuia de axa median a poligonului, datorit edinelor de reeducare stabilometric din cadrul programelor de recuperare. Astfel sprijinul se realizeaz etapizat cu o distribuie mai bun a greutii corporale la nivelul membrelor inferioare, fa de sublotul de control, pacientul fiind capabil s contientizeze gradul de sprijin plantar prin asigurarea feedbackului vizual pe care-l ofer acest tip de exerciii. Sacade astfel gradul de solicitare de la nivelul membrului inferior neoperat. Dup 90 de zile de la operaie pacienii sublotului B1 nregistreaz abateri minime ale baricentrului n plan frontal evideniind astfel faptul c s-a reuit reeducarea sprijinului de la nivelul membrelor inferioare corectnd n acelai timp stereotipul static i dinamic al mersului la pacienii endoprotezai. Chiar dac se observ mbuntiri ale poziiei baricentrului pentru ambele subloturi n cadrul evalurii finale se contureaz diferene net superioare n favoarea sublotului B1 care a efectuat programul de recuperare, diferene ce sunt prezentate n mod statistic n graficele ce urmeaz.

33

Evaluarea funcional a mersului n cadrul recuperrii pacientului cu proteza total de old Marius Necule

Analiza deviaiilor medii, indiferent de sens, pentru sublotul B1 care a urmat un program sistematic de recuperare funcional este prezentat n Fig. 31 Sunt prezentate deviaiile anterioar, posterioar i mai ales stng i dreapt, att preoperator ct i postoperator la 30 respectiv la 90 de zile.

deviaie anterioar

20 15 10
3.18

5 0 -5 -10
deviaie stnga -4.22

-15

5.05

deviaie dreapta

-1.03

deviaie posterioar

preop lot B1 postop_30_lot B1 postop_90_lot B1

Fig. 31. Prezena deviaiilor medii, indiferent de sens, la sublotul B1, preoperator, postoperator la 30 i 90 de zile Pentru a determina semnificaia diferenelor dintre mediile abaterilor nregistrate la subloturile B1 ale lotului de studiu, am aplicat testul ANOVA pentru msurtori repetate pentru fiecare tip de abatere, preoperator, postoperator la 30 i respectiv 90 de zile, urmat de analiza post-hoc prin testul Tuckey. Am realizat comparaii multiple ntre valorile abaterilor medii n cei trei timpi luai n considerare (preoperator, postoperator la 30 i 90 zile)

34

Evaluarea funcional a mersului n cadrul recuperrii pacientului cu proteza total de old Marius Necule

Pentru deviaia baricentrului la stnga.

Fig. 32. Variaia baricentrului la stnga, diferene ntre cele dou subloturi Deviaiile la stnga ale baricentrului urmeaz un model descris n graficul de mai sus n care se observ o accentuare a deviaiei baricentrului la 30 zile postoperator urmat de o mbuntire a poziiei la 90 zile. Pentru sublotul B1 valorile preoperatorii au nregistrat o medie de 13,45 iar aceste valori au evoluat n sensul unei ameliorri, semnificative statistic, ajungnd la 30 de zile postoperator la valori de 11,20. Revenirea cea mai spectaculoas se realizeaz la 90 de zile de tratament efectuat sub stricta supraveghere a specialistului kinetoterapeut, cu valori medii de 4,22. Valorile bune obinute pentru lotul B1 la 90 de zile se coreleaz pozitiv cu valorile iniiale, preoperatorii dar i cu valorile deviaiei baricentrului la stnga, la 30 de zile postoperator. Pentru deviaia baricentrului la dreapta.

, Fig. 33. Variaia baricentrului la dreapta, diferene ntre cele dou subloturi Se observ c exist o diferen semnificativ statistic ntre grupurile preoperator i postoperator la 90 de zile (p<0,05) iar evoluia deviaiei baricentrului la dreapta este ilustrat n graficul de mai sus. Pentru fiecare din cele dou loturi, B1 i B2 am realizat o analiz de corelaie a valorilor deviaiilor baricentrului la stnga i am obinut urmtoarele rezultate: Deviaiile la dreapta ale baricentrului urmeaz un model descris n graficul de mai sus. Pentru sublotul B1 valorile preoperatorii au nregistrat o medie de 14,92 iar aceste valori au evoluat n sensul unei ameliorri, semnificative statistic, ajungnd la 30 de zile postoperator la valori de 11,08. Revenirea cea mai spectaculoas se realizeaz la 90 de zile de tratament efectuat sub stricta supraveghere a specialistului kinetoterapeut, cu valori medii de 5,05.

35

Evaluarea funcional a mersului n cadrul recuperrii pacientului cu proteza total de old Marius Necule

Valorile bune obinute pentru lotul B1 la 90 de zile se coreleaz pozitiv cu valorile iniiale, preoperatorii dar i cu valorile deviaiei baricentrului la stnga, la 30 de zile postoperator. Pentru deviaia baricentrului spre anterior.

Fig. 34. Variaia baricentrului spre anterior, diferene ntre cele dou subloturi Pentru deviaia baricentrului spre posterior.

Fig. 35. Variaia baricentrului spre posterior, diferene ntre cele dou subloturi Analiza deviaiilor medii, indiferent de sens, pentru sublotul B2 care nu a urmat un program sistematic de recuperare funcional este prezentat n Fig. 36. Sunt prezentate deviaiile anterioar, posterioar i mai ales stng i dreapt, att preoperator ct i postoperator la 30 respectiv la 90 de zile.

36

Evaluarea funcional a mersului n cadrul recuperrii pacientului cu proteza total de old Marius Necule

deviaie anterioar

deviaie stnga

-7.2

20 15 10 2.82 5 0 -5 -10 -15 -20

11.59 deviaie dreapta

-3.15

deviaie posterioar

preop lot B2 postop_30_lot B2 postop_90_lot B2

Fig. 36. Prezena deviaiilor medii, indiferent de sens, la sublotul B2, preoperator, postoperator la 30 i 90 de zile Am realizat ulterior corelaii ntre valorile obinute pentru deviaiile baricentrului ntre cele dou subloturi de studiu (B1 care au urmat un program sistematic de recuperare; B2 care nu au urmat un program sistematic de recuperare), obinnd urmtoarele rezultate:

37

Evaluarea funcional a mersului n cadrul recuperrii pacientului cu proteza total de old Marius Necule

Fig. 37. Variaia baricentrului stnga/dreapta, diferene ntre cele dou subloturi 38

Evaluarea funcional a mersului n cadrul recuperrii pacientului cu proteza total de old Marius Necule

9.3.4. Evaluarea funcional a mersului


Analizarea rezultatelor s-a realizat n mod comparativ pe cele dou loturi analiznduse urmtorii parametri ai mersului: lungimea pasului, limea bazei de susinere, cadena mersului i distana parcurs de acetia pe parcursul a dou minute. Bilanul legat de lungimea pasului

Fig. 38. Evoluia lungimii pasului ntre etapele preoperatorie i postoperatorie la 30 i 90 de zile, diferene ntre cele dou subloturi Tendina de ameliorare a lungimii pasului este favorabil pentru pacienii din lotul B1, cu un trend uor ascendent i valori maxime atinse mai bune, chiar dac valorile intermediare (la 30 de zile) sunt mai aproape egale pentru lotul care nu a urmat un program de recuperare. Bilanul legat de baza de susinere

Fig. 39. Evoluia bazei de susinere ntre etapele preoperatorie i postoperatorie la 30 i 90 de zile, diferene ntre cele dou subloturi Tendina de ameliorare (n sensul reducerii) a bazei de susinere este favorabil pentru pacienii din lotul B1, cu un trend accentuat descendent i valori minime atinse mai bune (la 90 de zile postoperator), chiar dac valorile intermediare (la 30 de zile) sunt egale cu lotul care nu a urmat un program de recuperare.

39

Evaluarea funcional a mersului n cadrul recuperrii pacientului cu proteza total de old Marius Necule

Bilanul legat de cadena mersului

Fig. 40. Evoluia cadenei mersului ntre etapele preoperatorie i postoperatorie la 30 i 90 de zile, diferene ntre cele dou subloturi Tendina de ameliorare a cadenei este favorabil pentru pacienii din lotul B1, cu un trend uor ascendent i valori intermediare (la 30 de zile) i maxime atinse mai bune (la 90 de zile postoperator), pentru lotul care a urmat un program de recuperare. Bilanul legat de distana parcurs

Fig. 41. Evoluia distanei parcurse ntre etapele preoperatorie i postoperatorie la 30 i 90 de zile, diferene ntre cele dou subloturi Tendina de ameliorare a distanei parcurse n 2 minute este favorabil pentru pacienii din lotul B1, cu un trend uor ascendent i valori intermediare (la 30 de zile) i maxime atinse mai bune (la 90 de zile postoperator), pentru lotul care a urmat un program de recuperare.

9.3.5. Evaluarea funcional a mersului cu sistemul Vicon


n vederea evalurii mersului cu ajutorul sistemului Vicon aa cum a fost descris n capitolul 6, s-a realizat testarea a doar 18 pacieni ce au rspuns afirmativ solicitrii noastre, fiind de acord s participe la acest studiu. Din grupul de pacieni investigat, 11 cazuri au aparinut sublotului B1, care a efectuat un program coordonat de recuperare, iar 7 cazuri au aparinut sublotului B2, care nu a urmat un program de recuperare. Rezultatele testrii indic modificri importante ale lungimii pasului la evaluarea preoperatorie a ambelor subloturi fa de valorile de referin cu o medie a lungimi pasului de 41.25 cm pentru sublotul B1 i o medie a lungimii pasului pentru sublotul B2 de 42 cm fa de media valorii de referin care este de 60 cm. Aceast diferen apare pe fondul modificrilor structurale de la nivelul articulaiei oldului dar i al modificrilor funcionale aprute la nivelul oldului n special prezena durerii i a contracturilor musculare.

40

Evaluarea funcional a mersului n cadrul recuperrii pacientului cu proteza total de old Marius Necule

9.4. Discuii
n cazul rezultatelor finale se pot observa diferene semnificative ntre cele dou subloturi, sublotul B1 care a efectuat un program de recuperare i sublotul B2 care nu a efectuat un astfel de program ntr-un mod organizat n centre de recuperare specializate. n cadrul studiului nostru pentru evaluarea amplitudinii de micare a oldului se remarc faptul c diferenele amplitudinii de micare sunt mai mari pentru sublotul B1 fa de sublotul B2, chiar dac aceste diferene nu sunt semnificative statistic se observ tendina de recuperare mai rapid n cazul pacienilor sublotului B1 datorit faptului c acetia lucreaz i pentru recuperarea forei musculare. Acest aspect contribuie la mbuntirea mobilitii articulare active. Diferena semnificativ n cazul recuperrii amplitudinii active de micare se nregistreaz la 90 zile postoperator datorit faptului c n acest interval de timp pacienii sublotului B1 au obinut n urma programelor de recuperare muscular o for mai mare care contribuie semnificativ la efectuarea micrii active rezultnd astfel o amplitudine de micare mult mai mare comparativ cu sublotul B2. Aadar testarea muscular n cadrul ambelor tipuri de analiz a evideniat diferene de tonus i for muscular ntre cele dou subloturi cu o evoluie mult mai bun pentru sublotul care a realizat aceste programe de recuperare. Diferenele nregistrate ntre cele dou subloturi sunt clare datorit efecturii programelor de recuperare medical. Pacienii sublotului B2 nregistreaz o evoluie mult ai lent a forei musculare deoarece acetia au tendina de a nu efectua foarte multe micri i de a diminua foarte mult activitile zilnice ceea ce va conduce la diminuarea solicitrilor musculare de la acest nivel i implicit la scderea tonusului i a forei musculare[5-9]. Acest comportament apare din dorina pacientului de a proteja membrul inferior operat n vederea eliminrii riscului de luxare a protezei. Se remarc aceast tendin la toi pacienii endoprotezai dar se menine n special la pacienii care nu urmeaz programe de recuperare, aspect ce este foarte pronunat n special n prima lun postoperator n care pacientul nu este pe deplin obinuit cu implantul protetic. Dup 30 zile postoperator se remarc o mbuntire a forei musculare i la pacienii sublotului B2 dar mult mai redus fa de pacienii sublotului B1 care au efectuat aceste exercii sub ndrumarea kinetoterapeutului. Grupele musculare cel mai afectate cel mai intens sunt grupul extensorilor i al abductorilor coapsei ca o consecin a modificrii biomecanice a mersului i a diminurii solicitrilor fizice ale acestora. Rezultatul programelor de recuperare const n faptul c mbuntire forei musculare la nivelul bazinului a condus la limitarea micrilor de nclinarea a bazinului n timpul mersului. Aceast limitare s-a observat funcional prin diminuarea chioptatului dar fr ca acesta s fie eliminat definitiv. Mersul chioptat este rezultatul prezenei durerii la nivel articular n perioada preoperatorie i a hipotoniilor musculare consecutive factorilor amintii mai sus. Eliminarea acestor cauze prin implantarea endoprotezei totale de old nu reduc n totalitate mersul chioptat deoarece postoperator pacientul pstreaz stereotipul static i dinamic din perioada preoperatorie. Analiza muscular a coapsei s-a impus datorit instalrii hipotoniilor marcante de la nivelul coapsei i n special la nivelul cvadricepsului, cunoscut ca muchiul care are cea mai accelerat tendin de hipotrofiere n cazul inactivitii [5-9]. Diferena nregistrat ntre cele dou loturi este evident i semnificativ statistic mai ales la 90 zile postoperator pentru sublotul B1, evoluie ce se observ i n cazul evalurii mersului prin diminuarea chioptatului i creterea anduranei la mers. n cazul sublotului B 2 de control se observ o meninere sau o mbuntire nesemnificativ a parametrilor mersului datorit hipotoniilor musculare de la acest nivel care permit n continuare nclinri excesive ale bazinului n lateral, a diminurii distanei parcurse prin lipsa forei musculare i a lipsei de rezisten la efort.

41

Evaluarea funcional a mersului n cadrul recuperrii pacientului cu proteza total de old Marius Necule

n cadrul evalurii musculare se observ o corelaie ntre testingul muscular manual i evaluarea muscular cu ajutorul softului Myotest ceea ce certific c evoluia recuperrii forei musculare testate este corect. Evaluarea stabilometric reprezint unul din elementele de originalitate ale temei avnd n vedere c acest tip de investigaii nu a mai fost realizat pn acum n cadrul analizei funcionale a pacientului cu afeciuni ortopedice cu indicaie de artroplastie de old sau genunchi. Stabilometria a fost folosit de ctre unii autori [5-9] n studii de evaluare a echilibrului static n cadrul analizei diverselor patologii neurologice sau ORL. Testarea stabilometric n cadrul acestui studiu analizeaz comparativ, ntre cele dou subloturi, gradul de sprijin pe membrele inferioare n urma implantrii protezei totale de old. Se observ c n cazul evalurii postoperatorii la 30 zile se observ o cretere a abaterii baricentrului de partea membrului inferior sntos ca un mecanism reflex de protejare a implantului protetic. Pacienii au tendina de a proteja n mod excesiv membrul inferior operat n urma indicaiilor primite de la medicul ortoped cu privire la evitarea sprijinului total pe membrul inferior operat (n funcie de tipul de protez), neputnd aprecia gradul de n mod voluntar gradul de ncrcare articular. Tendina de deplasare a centrului de greutate spre membrul inferior sntos se menine i n cazul sublotului B1 dar cu abateri mult mai mici dect n cazul sublotului B2. Aceast diferen rezult din faptul c pacienii din cadrul sublotului B1 au avut posibilitatea exersrii sprijinului pe platforma stabilometric, dispozitiv ce le ofer att un feedback proprioceptiv prin intermediul platformei ct un feedback vizual cu ajutorul monitorului asupra gradului de sprijin. Diferenele semnificative ntre cele dou subloturi apar la 90 zile postoperator unde se observ diferene majore ntre sublotul B1 i sublotul B2. Astfel se observ mbuntiri evidente ale poziiei baricentrului pentru pacienii sublotului B1 care redistribuie n mod aproape uniform greutatea corporal pe membrele inferioare, deplasnd proiecia baricentrului foarte aproape de axa median a poligonului de susinere. Distribuia uniform a greutii corporale pe membrele inferioare evideniaz o solicitare simetric la nivelul ambelor articulaii fapt ce va conduce la eliminarea uzurii premature a implantului protetic. n cazul analizei stabilometrice a sublotului B2 se observ o meninere a unei deplasri importante a baricentrului de partea membrului inferior sntos ceea ce sugereaz ca la nivelul articulaiilor coxofemurale se produc solicitri asimetrice. Acest stereotip greit imprimat nc din perioada preoperatorie se pstreaz i n perioada postoperatorie accentund eventualele procese patologice de la nivelul oldului sntos grbind procesele artrozice de la acest nivel. Astfel n timp pot apare modificri structurale pe oldul sntos nsoite de durere care vor determina n mod reflex deplasarea greutii corporale pe membrul inferior protezat fapt ce va conduce la o uzur prematur a protezei. Schimbarea membrului inferior de sprijin n cazul unor astfel de situaii se realizeaz n mod reflex pentru a descrca membrul inferior dureros de greutatea corporal. Aceste procese pot aprea la intervale civa ani n cazul n care la nivelul oldului heterolateral protezei nu se evideniaz procese patologice deosebite i chiar la intervale mai scurte de timp dac exist o afectare mai important a articulaiei coxofemurale neoperate. Analiza funcional a mersului evideniaz modificri ntre cele dou subloturi dar i modificri fa de evaluarea preoperatorie. n acest sens evoluia tuturor parametrilor investigai mai sus sunt n strns legtur cu evoluia funcional a mersului. Astfel se observ mbuntiri semnificative ale calitii mersului pentru pacienii sublotului B1 i o mbuntire mai precar cu solicitri articulare greite i meninerea unui stereotip greit al mersului pentru sublotul B2. Diminuarea sau eliminarea mersului legnat reprezint o consecin a tonifierii musculare a abductorilor care limiteaz nclinrile laterale ale bazinului i a musculaturii extensoare a oldului. Tot n vederea eliminrii mersului chioptat s-a realizat i reeducarea

42

Evaluarea funcional a mersului n cadrul recuperrii pacientului cu proteza total de old Marius Necule

stabilometric care a condus la egalizarea timpului i gradului de sprijin la nivelul ambelor membre inferioare att n poziie ortostatic dar i n mers. Reducerea bazei de sprijin s-a realizat prin mbuntirea forei musculare la nivelul membrelor inferioare i a exerciiilor de reeducare a mersului care au contribuit la dezvoltarea stabilitii pacientului n timpul mersului. Lungimea pasului s-a mrit prin recuperarea mobilitii articulare de la nivelul oldului, prin mbuntirea forei musculare de la nivelul coapsei i bazinului, n special prin recuperarea forei flexorilor coapsei i extensorilor genunchiului. Creterea distanei parcurse de pacient este o consecin a mbuntirii, mobilitii articulare, a creterii tonusului muscular, a reeducrii sprijinului plantar si desigur a antrenamentului fizic care a crescut gradul de adaptare al pacientului la efort.

CONCLUZII FINALE
Modificrile structurale de la nivelul oldului dar mai ales modificrile funcionale de la acest nivel prin prezena durerii, a contracturilor i/sau retracturilor musculare, constituie un factor de limitare a mobilitii la nivelul oldului. Eliminarea durerii prin endoprotezare nu conduce implicit la recuperarea funcional a mersului la aceti pacieni. Stabilirea restantului funcional al musculaturii oldului i bazinului, identificarea grupelor musculare cele mai afectate alturi de analiza amplitudinii de micare a oferit, prin studiile efectuate n partea personal, posibilitatea corelrii modificrilor biomecanicii funcionale ale mersului cu gradul de afectare muscular de la acest nivel i stabilirea unor obiective clare i precise n cadrul programelor de recuperare postoperatorie a mersului la pacientul cu THA. Prezena durerii de la nivelul oldului afectat a determinat formarea unor deprinderi i a unui stereotip static i dinamic greit, prin deplasare reflex a greutii corporale pe membrul inferior afectat producnd suprasolicitri anormale la acest nivel; aceste stereotipuri eronate au condus la o afectare bilateral a articulaiilor coxo-femurale. Astfel, dup implantarea protezei, din dorina de a proteja implantul protetic pacienii au meninut n general acest stereotip favoriznd i mai mult afectarea oldului sntos. Suprasolicitarea membrului inferior sntos a condus la apariia simptomatologiei algice care va determina schimbarea stereotipului static i dinamic existent prin deplasarea greutii corporale pe membrul inferior operat fapt ce va grbi n timp uzura protezei. Analiza centrului de greutate pentru pacienii cu indicaie de artroplastie total de old s-a impus nc din perioada preoperatorie pentru determinarea gradului de ncrcare articular de la nivelul articulaiilor coxofemurale i pentru stabilirea stereotipului static iar apoi dinamic al poziiei ortostatice a pacientului. Urmnd rezultatele obinute, se vor putea concepe programe de recuperare complexe n vederea corectrii stereotipului ortostatic sau dinamic deprins de-a lungul timpului. n cazul prezenei patologiei dureroase la nivelul articulaiei coxo-femurale am remarcat o deplasare reflex a baricentrul spre partea opus cu trecerea greutii pe membrul inferior sntos pentru a diminua solicitarea mecanic de la acel nivel i implicit durerea. Am constatat faptul c reeducarea propriocepiei plantare prin asigurarea feedbackului vizual cu ajutorul platformei stabilometrice GPS400 constituie una dintre cele mai eficiente metode de reeducare a gradului de sprijin n cadrul poziiei ortostatice i de egalizare a sprijinului unipodal n cazul mersului independent dup artroplastia total de old. Mersul acestor pacieni poate fi corectat doar prin intermediul programelor de kinetoterapie individualizate n funcie de restantul funcional al fiecrui pacient prin recuperarea mobilitii articulare, prin tonifierea grupelor musculare afectate i prin modificarea schemei de micare nsuit anterior interveniei chirurgicale. Am considerat astfel c pacienii care nu efectueaz astfel de programe terapeutice sunt supui unui risc mai mare de luxare i uzur a protezei i a articulaiilor sntoase. 43

Evaluarea funcional a mersului n cadrul recuperrii pacientului cu proteza total de old Marius Necule

n cadrul evoluiei postoperatorii a pacientului endoprotezat este necesar o evaluare clinic i funcional pentru stabilirea restantului funcional al pacientului i pentru selectarea celor mai eficiente tehnici i metode de reeducare. Individualizarea strict a tratamentului kinetoterapeutic, n concordan cu acest deficit funcional conduce la scurtarea timpului de recuperare. n cadrul acestui studiu am constatat, n cadrul evalurii intermediare la 30 de zile i a celei finale la 90 de zile, o tendin accentuat de mbuntire a restantului funcional al pacientului endoprotezat care urmeaz programe individualizate de recuperare fa de pacienii care nu au urmat un astfel de program, aspect evideniat n deosebi prin mbuntirea evident a parametrilor mersului mult mai evident la pacienii care au urmat astfel de programe de recuperare. Concluzia final a acestui studiu evideniaz faptul c evaluarea clinico-funcional a pacientului cu endoprotez total de old i instituirea precoce a unor programe terapeutice care s cuprind i exerciii efectuate cu ajutorul platformei stabilometric, individualizate strict pe deficitul funcional al pacientului vor conduce la o recuperare mult mai eficient a mersului i stabilitii posturale.

BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. 2. 3. Levine, B., et al., Rehabilitation after total hip and knee arthroplasty: a new regimen using Pilates training. Bull NYU Hosp Jt Dis, 2007. 65(2): p. 120-5. Vincent, K.R., et al., Outcomes after inpatient rehabilitation of primary and revision total hip arthroplasty. Arch Phys Med Rehabil, 2006. 87(8): p. 1026-32. Jacobs, C.A., C.P. Christensen, and M.E. Berend, Sport activity after total hip arthroplasty: changes in surgical technique, implant design, and rehabilitation. J Sport Rehabil, 2009. 18(1): p. 47-59. Levine, B., B. Kaplanek, and W.L. Jaffe, Pilates training for use in rehabilitation after total hip and knee arthroplasty: a preliminary report. Clin Orthop Relat Res, 2009. 467(6): p. 1468-75. Smith, T.O., et al., Rehabilitation implications during the development of the Norwich Enhanced Recovery Programme (NERP) for patients following total knee and total hip arthroplasty. Orthop Traumatol Surg Res, 2012. Kennedy, D.M., et al., Modeling early recovery of physical function following hip and knee arthroplasty. BMC Musculoskelet Disord, 2006. 7: p. 100. Berend, K.R., A.V. Lombardi, Jr., and T.H. Mallory, Rapid recovery protocol for perioperative care of total hip and total knee arthroplasty patients. Surg Technol Int, 2004. 13: p. 239-47. Salmon, P., et al., Recovery from hip and knee arthroplasty: Patients' perspective on pain, function, quality of life, and well-being up to 6 months postoperatively. Arch Phys Med Rehabil, 2001. 82(3): p. 360-6. Aarons, H., et al., Short-term recovery from hip and knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Br, 1996. 78(4): p. 555-8.

4.

5.

6. 7.

8.

9.

44