Alcoolismul

1.

Definiie i caracterizare general

Consumul de alcool face parte integrant din viaa societii omeneti din cele mai vechi timpuri, substana fiind apreciat pentru efectele sale euforizante i anxiolitice. Consecinele negative ale abuzului de alcool episodic sau cronic, att pe plan individual, psiho-biologic, ct i pe plan colectiv, socio-familial i profesional sunt cunoscute de mult timp, problema constituind obiectul a numeroase cercetri odat cu medicalizarea noiunii, prin introducerea termenului de alcoolism de ctre Magnus Huss (1849). n ultimul timp s-a nregistrat o cretere ngrijortoare a consumului de alcool la nivel global, cu importante consecine nefavorabile, medico-psihologice, precum i socio-economice. nc din 1967 Organizaia Mondial a Sntii a iniiat programe speciale de combatere a abuzului de alcool, obiectivul devenind prioritar n ultimii ani n preocuprile experilor acestei organizaii, ntruct se consider c alcoolismul reprezint a patra problem de sntate public n lume. Divergenele privind definiia alcoolismului i criteriile de ncadrare diagnostic, precum i dificultile legate de depistarea i nregistrarea cazurilor i deficitele de organizare a asistenei medico-psihologice a alcoolicilor fac aproximative estimrile epidemiologice n ntreaga lume. Cu toate acestea, date furnizate de O.M.S. la nceputul deceniului trecut apreciau c un sfert din populaia globului este dependent de alcool sau de alte droguri. Analiza incidenei fenomenului semnala creterea consumului de buturi alcoolice la tineri i vrstnici, precum i la femei. Se considera c 90% din populaia globului este consumatoare de alcool, 10% fiind consumatori abuzivi. n ultimii ani s-a constatat o cretere considerabil a produciei i implicit a consumului, atestat de date statistice, alcoolul constituind drogul major al societii europene i nord-americane, dar rspndindu-se din ce n ce mai mult i n alte zone geografice (Africa, Australia, Extremul Orient), cuprinznd grupuri populaionale ale cror tradiii exclud formal folosirea lui (musulmani, populaii latino-americane). Tehnologia elaborrii alcoolurilor comestibile s-a modificat n ultimii ani, numeroi congeri, aditivi i poluani prezeni n buturile alcoolice, adugndu-i probabil propria lor toxicitate la toxicitatea alcoolului. Internaionalizarea dezvoltrii industriei alcoolului, creterea mobilitii grupurilor populaionale au dus implicit la internaionalizarea patternurilor de consum. Marile prefaceri sociale (urbanizare, industrializare, etc.) constituie n esen factori indiscutabili de progres, dar au i consecine negative printre care i creterea consumului de alcool, rspndit n toate straturile sociale, dar predominnd la cei care dispun de strategii precare de a face fa stresului, la cei cu probleme de adaptare (imigrani, omeri), acetia avnd n general un status economic i cultural inferior, cu toate implicaiile pe care le presupun.

Pe plan economic i social, consumul abuziv de alcool are consecine importante, printre care incapacitate temporar de munc, accidente de munc, accidente rutiere, creterea delicvenei i criminalitii. Costul ngrijirilor medicale necesitate de alcoolici greveaz bugetul tuturor rilor. Studiul epidemiologic efectuat n 1974 pe un eantion de populaie urban din Bucureti de ctre Institutul de Neurologie i Psihiatrie a evideniat faptul c 5,55% din totalul patologiei psihiatrice n populaia general l reprezint alcoolismul cronic i complicaiile lui psihice (V. Predescu, p. 634). n 1995 n S.U.A. 52% din populaie consumase alcool n ultima lun, 17% prezentase un episod de beie acut n ultima lun i 6% ntruniser criteriile de mari butori (apud Kaplan, Sadock, 1998; D. Prelipceanu, 2003, p.74). 90% din populaia emisferei vestice consum alcool la un moment dat n cursul vieii, 30% au probleme temporare legate de abuzul de alcool, 10% din brbai i 3-5% din femei au probleme severe, repetate n anumite perioade ale vieii din cauza alcoolului (dependen, sindrom de sevraj, complicaii somatice), 20-35% din cei care apeleaz la serviciile de sntate au o problem patologic (somatic sau/i psihic) provocat de alcool (apud Schuckit 2000, D. Prelipceanu, 2000, p. 74). Geneticienii consider c rudele apropiate ale alcoolicilor prezint un risc de 3-4 ori mai mare de a ntmpina probleme severe legate de consumul de alcool. Gemenii monozigoi ai alcoolicilor sunt predispui mai mult dect dizigoii, copiii alcoolicilor adoptai de familii de non-alcoolici au risc de 4 ori mai mare de a deveni alcoolici dect copiii prinilor non-alcoolici (D. Prelipceanu, 2000, p. 76). Cloninger n 1987 i ali cercettori au descris dou tipuri de alcoolici: tipul I care se caracterizeaz printr-un debut tardiv, printr-o dependen psihic mai puternic dect cea fizic, dar i prin sentimente de culpabilitate dup abuz i tipul II cu heritabilitate crescut (transmisie tat-fiu, asociaz alcoolismul cu antisocialitate comportamental crescut). Psihologii argumenteaz cu efectele anxiolitic, antidepresiv, relaxant ale alcoolului care ar determina triri psihologice de neputin n faa stresului la cei cu profil psihologic dominat de nevrotism. Consumul patologic de alcool este legat de efectele sale psihotrope: pentru muli plcerea, pentru unii anihilarea angoasei. Or angoasa, simptom major al patologiei mentale, poate fi dup J. Bergeret expresia unei structuri psihotice, a unei structuri nevrotice sau a anumitor stri limit. Recursul la alcool poate liniti tensiunile, dar numai temporar, de unde necesitatea de noi libaii, ceea ce poate nsemna intrarea pe calea dependenei. Psihiatria tradiional s-a artat relativ puin rodnic n sectorul alcoologic, cu excepia relaiilor posibile dintre alcoolism i depresie: observaii clinice i studii genetice tind s pun n eviden, n anumite cazuri, alcoolismul i strile depresive (G. Winokur, 1972). Psihanaliza a elaborat la nceputul secolului ipoteze psihogenetice, ea punnd n cauz cel mai adesea anomalii sau alterri ale schemelor identificatoare iniiale i deficite narcisice. Alte tipuri de studii se bazeaz pe informaii culese cu ajutorul testelor de eficien sau de personalitate, avnd drept obiectiv discernerea trsturilor presupuse specifice pentru o personalitate alcoolic. Se studiaz de asemena condiiile de educaie i anomaliile parentale. Ansamblul acestor cercetri multiple, divergente, uneori contradictorii nu permit trasarea nici unui profil tipic. Dar ramne viu interesul pentru ipotezele formulate pe plan psihologic, ncercndu-se a se rspunde provocrii pe care o reprezint opacitatea conduitei alcoolice. Comportamentitii susin c alcoolismul este un comportament nvat prin premiere i ntrire ncepute dup primul contact cu alcoolul.

Ipoteza socio-cultural se bazeaz pe faptul c exist un ansamblu de influene care se exercit asupra individului n msura n care el aparine unui anumit mediu, face parte dintr-un grup etnic definit, respectnd moravuri i datini tradiionale, sau n msura n care ader la o religie, la anumite concepii metafizice sau morale. Influena structurii societii capitalist/socialist, rural/urban n care triete individul are un rol important. n afar de aceasta, individul evolueaz la un nivel profesional stabil sau variabil n interiorul piramidei sociale. De asemenea modalitile educaiei sale, poziia grupului su social fa de alcoolism au ponderea lor n conduitele individuale sau colective. De exemplu, n mod tradiional, evreii, consumatori de buturi alcoolice, au dintotdeauna reputaia de a rmne sobri. S. Snyder a efectuat mai multe anchete n S.U.A., demonstrnd c procentajul alcoolismului n grupul acelora care practic efectiv aceast religie este deosebit de mic. n anii 80, ns, observarea diferitelor grupuri de imigrani n Israel a revelat faptul c problema alcoolismului exist realmente la aceast tnr naiune. Imigranii irlandezi n S.U.A., foarte numeroi n secolul al XIX-lea i la nceputul secolului XX, cel mai adesea de origine rural, au trebuit s fac fa unor mari dificulti de adaptare. Procentajul alcoolismului la indivizii care compun acest grup este foarte ridicat, ns de la a doua generaie el scade de la 38% la 20%. Comunitile chineze instalate n S.U.A. exercit, din cauza unor tradiii culturale foarte vechi, un control familial i social vigilent fa de alcool, control pe care contactele cu civilizaia american nu l-au tirbit. Atitudinile culturale fa de alcool se exprim n anchetele de opinie public. Alcoolul simbolizeaz i evoc mult mai mult reuniunile agreabile i mesele bune dect eventualele decderi pe care le poate determina. Chiar dac l respinge pe alcoolic, societatea admite mitul beiei voiase i virile. Exist i factori economici care determin consumul de alcool. Acetia constituie totalitatea elementelor care privesc producia, distribuia i consumul de alcool, precum i presiunile exercitate asupra grupului sau indivizilor care au interese angajate n acest sector de activitate. Astfel, etiologia alcoolismului este multifactorial. A distinge, a defini aceti factori multipli, a preciza modul lor de aciune, a le atribui o valoare sunt operaii dificile, cu att mai mult cu ct exist ntotdeauna o intersectare i o interaciune a acestora. Conceptul de alcoolism-boal cu conotaii bio-psiho-sociale fundamentat n lucrrile lui Jellinek este acceptat unanim, persistnd ns divergene privitoare la definirea lui drept cadru nosologic unitar, atunci cnd se apeleaz pentru delimitare la criterii generale, medicale, psihologice, socioculturale. Afirmaia c alcoolismul este o maladie psihosocial, alcoolicul fiind un bolnav care i-a pierdut libertatea de a se abine de la consumul de buturi alcoolice (Fouquet) corespunde unei realiti clinico-psihologice, dar nu i rigorilor unei definiii adecvate conceptual i utilizabile operaional n practica medical (V. Predescu, p.657). Exist o distincie net ntre alcoolismul acut i cel cronic. Alcoolismul acut nseamn intoxicaie etanolic redus de la starea de impregnare alcoolic la beie, semnele ei disprnd complet dup eliminarea toxicului. Alcoolismul cronic se manifest n timp i se datoreaz unor schimbri metabolice importante care regreseaz lent i nu totdeauna complet. El genereaz complicaii grave, dintre care cele mai frecvente sunt cele ale sistemului nervos i ale aparatului digestiv. Chiar naintea apariiei complicaiilor la alcoolicii cronici apar tulburri psihice

importante, cu repercusiuni grave asupra adaptrii sociale i uneori pe plan medico-legal. Alcoolismul cronic implic, cu valoare definitorie, noiunile de toleran i mai ales de dependen psihic i fizic. Ca i n cazul altor substane cu potenial de adicie consumul cronic de alcool poate duce la apariia toleranei care semnific necesitatea creterii n timp a dozelor de substan pentru realizarea aceluiai efect. Opus toleranei este sensibilizarea care presupune realizarea strii de inebriere la cantiti din ce n ce mai mici de alcool. Dependena psihic este mai precoce i semnific necesitatea psihologic imperioas, cu caracter patologic, de a continua consumul de alcool n vederea realizrii unei senzaii subiective de confort, pentru reducerea tensiunii psihice. Dependena fizic este mai tardiv i semnific apariia tardiv (dup cel trziu 24 de ore) a unui sindrm de sevraj (abstinen) atunci cnd a fost ntrerupt sau redus brusc consumul de alcool. Sindromul de sevraj presupune simptome somatice i psihice complexe, penibile pentru bolnav (tremurturi digitale i linguale, transpiraii, etc.) adesea extrem de grave (episoade confuzoonirice, pn la delirum tremens). Alcoolismul cronic reprezint deci o toxicomanie care are o serie de caracteristici particulare. Astfel, prima sa particularitate o reprezint uzul rspndit al substanei, ceea ce face s existe un numr extrem de mare de consumatori de alcool, dintre care numai aproximativ 10% ajung la alcoolism cronic. Intervalul de timp necesar pentru instalarea dependenei este mai ndelungat n cazul alcoolului, comparativ cu alte substane cu potenial adictiv, iar tolerana presupune mrirea dozei pn la de 3-4 ori doza uzual. Consumatorii de alcool reprezint deci persoane care folosesc alcool ocazional (sau chiar relativ regulat), ncadrndu-se ns ntr-un pattern normativ de consum, care la rndul su variaz la diferite grupuri populaionale, n diferite medii socio-culturale. La acetia inebrierile nu sunt certe i nu au un caracter constant, nu se noteaz consecine negative pe plan socio-profesional sau familial, nu apar fenomene de toleran sau dependen. O categorie aparte o constituie butorii sociali, persoane al cror consum de alcool este determinat n mare parte de existena (n viaa lor profesional sau particular) a unor ocazii care favorizeaz consumul, acesta avnd deci un caracter mai sistematic dect n cazul simplilor consumatori de alcool. Pentru butorii sociali, alcoolul nu reprezint o necesitate, ci un prilej de relaie social de microgrup. Pot aprea n aceste cazuri fenomene de toleran, dar nu i de dependen, consumul putnd fi sistat fr efort deosebit i fr consecine neplcute. Frecvent, butorii sociali reprezint o etap n dezvoltarea alcoolismului cronic, ei constituind din acest punct de vedere o populaie cu risc crescut. Apariia unor elemente de utilizare patologic a alcoolului cum ar fi abuzul (nsoit de consecine negative socio-profesionale) sau dependena (psihic i/sau fizic) definete categoria de alcoolici sociali. Apariia doar a dependenei psihice, n absena unor complicaii somatice definete, n accepiunea unor autori, categoria de butori problem. Abaterea de la patternul normativ de consum presupune instalarea unei utilizri patologice a alcoolului, care definete consumatorii abuzivi de alcool. Criteriile care delimiteaz aceast categorie sunt urmtoarele: pacientul nsui consider c bea prea mult, a ncercat s reduc sau

s ntrerup consumul, dar nu a reuit; nu reuete s-i controleze ingestia de buturi alcoolice, continund aproape de regul pn la inebriere mai mult sau mai puin profund. Familia i reproeaz consumul de alcool i/sau are dificulti familiale legate de acesta; are dificulti n relaiile interpersonale sau la locul de munc legate de alcool; are probleme judiciare (contravenii, infraciuni) legate de consumul de alcool; are perioade de black-out, amnezii circumscrise, totale sau pariale, fr pierderea contienei, n condiii de inebriere, devenind frecvent violent n astfel de situaii; are crize convulsive n cadrul intoxicaiilor acute, n absena unor antecedente comiiale; consumul zilnic de alcool este absolut necesar pentru a face fa solicitrilor obinuite; continu consumul de alcool n pofida unor recomandri medicale; bea alcooluri nebuvabile, cheltuiete o parte nsemnat a veniturilor sale pentru alcool; prezint complicaii ale intoxicaiei acute; prezint sau a prezentat simptome de sevraj i/sau complicaii somatice (gastrit, steatoz hepatic, ciroz hepatic, neuropatie periferic). Se accept c existena a dou dintre criteriile enumerate face diagnosticul probabil, el fiind cert cnd sunt ntrunite trei dintre ele. Definirea alcoolismului cronic constituie domeniul a numeroase controverse, comitetul de experi O.M.S. (Edwards, Gross, Keller, Moser, Room) recomandnd chiar evitarea termenului n nomenclatur i clasificarea problemelor legate de alcool, domeniu pentru care au fost propuse dou concepte (1977, 1981):

incapacitii legate de consumul de alcool noiune larg care include toate consecinele abuzului alcoolic, cu sau fr existena dependenei alcoolice, de la consumatorii excesivi de alcool, la conduitele de alcoolizare, acestea din urm semnificnd un proces patologic aflat nc n stadiul infraclinic; sindromul de dependen alcoolic noiune creia i sunt recunoscute anumite lacune, dar care i propune s reflecte o realitate psiho-biologic, fr conotaii sociale care au caracter mai mult sau mai puin arbitrar.

Diagnosticul sindromului de dependen alcoolic presupune existena unor simptome care exprim perturbarea comportamentului fa de alcool (pattern de consum neintegrat normelor sociale, rezisten la ntrirea negativ a alcoolizrii, pacientul continund s bea n acelai mod, n pofida consecinelor nefaste individuale i socio-familiale resimite), simptome care corespund unor tulburri psiho-biologice (semne i simptome de sevraj, ingestia de alcool n scopul atenurii disconfortului provocat de sevraj, fenomenul de toleran). Termenul de alcoolism cronic se menine totui n accepiunea curent semnificnd o tulburare de comportament cu determinism complex, socio-psihologic i biologic, manifestat prin consum repetat i excesiv de alcool, cu repercusiuni individuale, afectnd sntatea psihic i somatic a butorului, precum i relaiile sale familiale i profesionale, statutul su economic i social. Criteriile diagnostice cvasiunanim recomandate implic fenomene clinice de utilizare patologic a alcoolului, existena toleranei i a dependenei (cu apariia simptomelor de sevraj n orice mprejurare care determin sistarea sau reducerea consumului), precum i apariia complicaiilor somatice.

Tipul i cantitatea de butur sunt puin relevante pentru diagnosticul de alcoolism cronic, la fel ca i durata consumului, date fiind diferenele individuale n privina sensibilitii la alcool, a vitezei lui de metabolizare, a vitezei cu care se instaleaz tolerana i dependena i a intervalului de timp n care apar complicaiile. Instalarea alcoolismului presupune un proces progresiv i multidimensional, ordonarea semnelor i simptomelor avnd un grad mare de variabilitate individual (Jellineck, Lundquist). Nu exist o progresie inevitabil de la un stadiu la altul, n fiecare etap existnd posibilitatea unei stabilizri sau chiar a revenirii la un stadiu anterior (Van Dijk,1972; Girici,1975; Edwards,1977).

2.

Clasificarea alcoolismului

Polimorfismul manifestrilor clinice i multitudinea problemelor de ordin psiho-social cu implicaii etiologice pentru consumul abuziv de alcool au determinat numeroase ncercri de clasificare prin stabilirea unor tipologii variate sau prin diferenieri n funcie de stadialitatea procesului. Pe considerente clinice i etiologice, Fouquet (1948) a propus urmtoarea clasificare a alcoolismului: Alcoolite la cei care beau din obinuin (sau pentru completarea raiei calorice, considerent care are o accepiune limitat). Pacienii sunt n general de sex masculin, ei consum zilnic alcool n cadrul microgrupului socio-familial, inebrierile fiind destul de rare. Debutul consumului este n general precoce, n adolescen. Anumite profesiuni sunt mai expuse (n alimentaia public, n industria buturilor alcoolice, etc.) i exist factori favorizani socioculturali (microgrupul, inabilitatea organizrii timpului liber, etc.). Depistarea acestor cazuri este n general tardiv, legat cel mai des de un incident pentru care alcoolul este un factor favorizant. Alcooloze care se instaleaz pe fondul unei personaliti nevrotice, putnd fi singura manifestare aparent a strii morbide. Debutul consumului are loc la vrsta adult, este de obicei progresiv, nsoit de episoade depresive. Mai rar, se noteaz un debut brutal, cu caracter reactiv. Evoluia imediat este favorabil, dar recderile sunt frecvente, prognosticul fiind rezervat. Depistarea este mai facil, pacienii solicitnd frecvent sprijin medical din proprie iniiativ. Atunci cnd consumul de alcool se instaleaz la o personalitate psihopat, debutul este mult mai precoce (n adolescen, chiar n copilrie) i se noteaz frecvent stri de beie patologic. Somalcooloze care apar n contextul unor psihoze acute sau cronice (psihoz maniacodepresiv, schizofrenie). Ameliorarea strii psihice are drept consecin i reducerea sau chiar sistarea consumului de alcool. Cea mai rspndit este clasificarea lui Jellinek (1960) care descrie mai multe tipuri de alcoolism, definindu-le caracteristicile:

Alcoolismul alfa presupune o dependen psihologic fa de alcool la care subiectul recurge simptomatic i episodic, n situaia de stres sau ca urmare a unor suferine fizice, n scop tranchilizant i euforizant; la baza acestui tip de alcoolism exist o organizare nevrotic a personalitii; exist posibilitatea abinerii, consumul nu este progresiv, se menine controlul, nu apar fenomene de sevraj. Alcoolismul beta presupune o perioad ndelungat de ingestie, care are drept urmare apariia unor complicaii somatice (digestive, hepatice, neurologice), a unui deficit nutriional; consumul de alcool se face n virtutea unor obiceiuri socio-culturale, sistarea lui este posibil i de obicei lipsit de tulburri de sevraj. Alcoolismul gamma presupune o dependen fizic cert, sistarea consumului determinnd simptomatologie de sevraj; creterea toleranei tisulare fa de alcool duce la consum progresiv cantitativ, apare pierderea controlului asupra cantitii ingerate; comportamentul bolnavului are implicaii socio-familiale importante. Alcoolismul delta semnific consum continuu de alcool, reducerea sau suprimarea lui pe termen foarte scurt (1-2 zile) ducnd la apariia simptomatologiei de sevraj. Alcoolismul epsilon este superpozabil cu dipsomanie grav. Subliniind c noiunea de dependen este elementul esenial care difereniaz diversele forme de alcoolism cronic, Lereboullet (1980) consider c stadiile alfa i beta descrise de Jellinek corespund noiunii de butor excesiv, stadiile gamma i delta implicnd dependen propriu-zis care se manifest diferit, n funcie de habitudinile naionale de consum:

n rile latine, consumul cotidian (n general de vin) este repartizat pe parcursul ntregii zile, pacientul fiind capabil s-i limiteze ingestia n vederea evitrii inebrierii; el nu reuete ns s ntrerup ritmul ingestiei i fenomenele de sevraj sunt prezente dimineaa, cednd dup prima administrare de alcool; n rile anglo-saxone, alcoolizarea se bazeaz mai ales pe buturi distilate, dependena psihologic fiind primordial i alcoolul fiind folosit mai ales ca tranchilizant; se noteaz cel mai frecvent alcoolism beta i gamma; alcoolizarea este masiv vesperal, la sfritul sptmnii, inebrierea este aproape regul, att la brbai ct i la femei, mediul fiind tolerant; exist posibilitatea ca pacienii s menin sobrietate cteva zile sau chiar cteva sptmni.

Trebuie menionat tendina contemporan, mai ales la populaia tnr i n straturile sociale cu nivel economic ridicat, ctre alcoolizri episodice, mai mult sau mai puin masive, deseori pn la inebriere cu frecven variabil. Mayer Gross i colaboratorii si (1970) propun o clasificare a tipurilor de alcoolism superpozabil n mare msur cu cea a lui Jellinek. Ei descriu ca form separat alcoolismul simptomatic n care consumul de alcool este secundar unei tulburri nevrotice, psihotice sau organice, primele semne de impregnare etanolic evolund cu simptomatologia psihic subiacent. n aceste cazuri, tratamentul trebuie s se adreseze n primul rnd tulburrilor psihice,

dar instituirea lui este condiionat de rezolvarea problemei alcoolului. Acest punct de vedere redevine actual n demersurile teoretice (dar cu implicaii clinico-terapeutice) ale unor autori contemporani (Cavenar i Brodie, 1983), care propun diferenierea conceptual a alcoolismului primar de cel secundar (n sensul lui Shuckit i Winokur), cu sublinierea c nu este vorba de forme care se exclud mutual, ci dimpotriv, de obicei coexist la acelai pacient. n cazul alcoolismului primar, accentul se pune pe patternul de comportament n sine fa de alcool, care nu este rezultatul unei tulburri afectiv-cognitive sau de personalitate, ci semnific mai curnd o paradigm comportamental bazat probabil pe comportamente transmise genetic i relativ independent de ambian. Alcoolismul secundar semnific acelai comportament autodistructiv de utilizare a alcoolului, dar care este rezultatul unui sindrom psihopatologic major (boal afectiv, schizofrenie), al unei tulburri de personalitate sau al unui conflict nevrotic. Au existat ncercri de clasificare n sfera alcoolismului, pe baza trsturilor de personalitate ale alcoolicilor, pentrul studiul crora au fost folosite inventare i chestionare de personalitate, precum i teste obiective i msuri comportamentale. Emery (1960) delimita butori sociali, reaparativi i indulgeni. Blum (1966) a sugerat o tipologie bazat pe stadiile de dezvoltare psiho-sexual, Sanford (1967) propune o tipologie funcional, ingestia de alcool fiind evitant, facilitativ sau integrativ. O form clinic particular, acceptat de muli autori o constituie alcoolismul feminin, cel mai des solitar i secret, controlat cu pudoare, n virtutea unor norme sociale i antrennd un sentiment de culpabilitate.Se consider c abuzul cronic de alcool la femeie apare de obicei pe fondul unei organizri nevrotice, reprezentnd compensarea unui dezechilibru, a unei conduite de eec. Deshaies (1963) descrie o form impulsiv (n care pulsiunea antreneaz satisfacerea imediat, fr lupt), o form compulsiv (caracterizat prin lupt, anxietate, culpabilitate) i forme mixte (n care alterneaz fazele impulsive cu cele compulsive). Datele unor studii mai recente (Allan i Cooke, 1986) atest extinderea consumului abuziv de alcool la femei, relaia dintre alcoolismul feminin i circumstanele existeniale prnd a fi de interdependen i influenare reciproc, n sensul c, de multe ori, ambele apar drept consecine ale unei tulburri de personalitate cu comportament impulsiv i agresiv. Trebuie menionat frecvena relativ scurt a politoxicomaniei la femeile alcoolice, abuzul de alcool complicndu-se n aproximativ o treime din cazuri cu alte toxicomanii medicamentoase (Schuckit i Morrisey, 1979). Ca particularitate evolutiv, trebuie subliniat c alcoolismul degradeaz mai repede i mai profund femeia, att biologic, ct i ca statut social i familial.

Buturile alcoolice sunt definite ca soluii apoase de alcool etilic care conin arome, se obin mai des prin fermentaie, proces biochimic complex comportnd mai multe etape n care hidranii de carbon se transform n etanol. El se produce sub influena unor enzime ale anumitor microorganisme foarte rspndite n natur, n special drojdii. Aceasta explic fermentaia spontan a anumitor produse. Hidraii de carbon de diferite tipuri ca: glucoza, fructoza, zaharoza, amidonul, celuloza sunt prezeni n numeroase produse vegetale, cum sunt sucurile de fructe, tuberculii, cerealele, etc. Fermentaia alcoolic necesit o temperatur optim n jur de 30 C. Rezult dioxid de carbon i un lichid cu un coninut de 3-20% alcool. n acest mod se obine vinul cu 9-14% alcool, din mustul de struguri. Berea provine din fermentaia grunelor de orz supuse n prealabil unui proces de germinare artificial care transform amidonul n glucoz fermentabil. Ea conine 285% alcool i adaos de hamei pentru arom i gust, dar i pentru controlul fermentaiei; un litru conine aproximativ 40g alcool pur, 40g de glucide i 4g de proteine. Cidrul este un produs de fermentaie a mustului proaspt de mere. Are o concentraie de 5% alcool; se obine i un cidru dulce cu 2-3% alcool; similar se obine i o butur din pere. Hidromulul rezult prin fermentaia mierii de albine n soluie apoas. Buturile distilate, cu o concentraie mai mare de alcool dect a celor provenite prin fermentare se obine prin vaporizarea alcoolului urmat de condensarea lui prin rcire. Alcoolul concentrat, de 40-60% a fost mult vreme remediul miraculos, rar i scump. Rachiul i coniacul se obin prin distilarea vinului. uica (palinca) rezult prin distilarea produselor de fermentare a prunelor. Vodca este obinut prin distilarea alcoolului provenit prin fermentarea cerealelor. Ginul este obinut prin distilarea mustului fermentat de cereale, la care se adaug boabe de ienupr. Romul se obine prin distilarea sucului sau melasei fermentate de trestie de zahr sau din alcool rafinat i adaosuri de arome sintetice. Aperitivele pe baz de vin (Cinzano i Porto) au un coninut de 1523% de alcool; cocktail-urile sunt amestecuri de buturi distilate la care concentraia mare de alcool este gustativ camuflat prin diverse ingrediente.

3. Stadii n dezvoltarea alcoolismului

Pentru a obine o imagine adecvat i complet asupra dependenei de alcool este necesar s realizm o scurt prezentare a acestor faze. Primul care a realizat aceast prezentare a fost Jellinek n lucrarea Alcoolul concept de boal. Se evideniaz astfel, evoluia dependenei, etapele pe care le parcurge o persoan n procesul de trecere de la consumul ocazional i cel social al alcoolismului la etapa consumului excesiv. 1. Faza prealcoolic este cea n care se pregtete terenul. Aceasta dureaz ntre cteva luni i doi ani, timp n care se caut motivaii i circumstane pentru a consuma alcool. n aceast

perioad crete tolerana i importana buturii pentru persoana respectiv. Aceast faz are dou stadii: beia ocazional i beia permanent. 2. Faza prodromal este cuprins ntre ase luni i patru ani. Apare aviditatea dup primele pahare, consumul n secret pentru a prea c nu consum mai mult dect ceilali, tulburri de memorie. Aceast faz este anunat de primul semn al alcoolismului palimpsestul alcoolic adic perturbarea memoriei, pierderea capacitii de reproducere a detaliilor. Aceasta marcheaz creterea apetenei pentru alcool, chiar instalarea sentimentului de culpabilitate. n acelai timp crete i cantitatea de alcool ingerat. 3. Faza crucial se instaleaz cnd persoana pierde controlul, aprnd necesitatea fizic de a bea; unele conflicte cu colegii, familia; apar manifestri de sevraj, scade capacitatea sexual; apare izolarea. n aceast perioad se manifest raionalizarea comportamentului fa de alcool, perturbri ale structurii de personalitate, idei de grandoare, exacerbarea agresivitii, episoade de culpabilitate urmate de abstinen total, tendina de izolare fa de mediul familial, prsirea serviciului, neglijarea alimentaiei. 4. Faza cronic se caracterizeaz prin ingerarea motivat a buturii, ebrietate n timpul zilei, scderea capacitii cognitive i a toleranei la alcool. Tot n aceast perioad apar psihozele alcoolice. coala sovietic de psihiatrie (Portnov i Piatnikaia,1973) delimiteaz trei stadii n delimitarea alcoolismului:

Stadiul neurastenic cu fenomene de dependen psihologic i simptomatologie nevrotic polimorf, n care disabilitile cognitive datorate consumului de alcool contureaz un tablou astenic sau asteno-depresiv; Stadiul toxicomanic cu dependen fizic i modificri de personalitate de tip pseudopsihopatic; Stadiul encefalopat cu accidente psihotice frecvente i deteriorare progresiv.

Clinica alcoolismului Intoxicaia alcoolic acut. Ingestia de alcool etilic produce manifestri clinice care depind de doza ingerat, de viteza cu care a fost absorbit, precum i de susceptibilitatea individual. Se accept c alcoolemiile care depesc un g corespund unei alcoolizri patologice. Aspectele clinice difer n funcie de apariia intoxicaiei acute la un individ sntos, n mod accidental, la un individ care are probleme legate de alcool (butor-problem), la un consumator abuziv sau la un dependent de alcool. Beia simpl determin tulburri psihice mai mult sau mai puin evidente care se pot grupa n trei faze:

a) faza de excitaie intelectual i psihic general, cu logoree, euforie, nlocuite uneori de iritabilitate, retragere. Modificrile sunt n general puin sezizabile pentru subiect i chiar pentru anturaj; b) faza de ebrietate, cu incoordonare motorie cu simptomatologie cerebeloas (mers atoxic, tulburri de echilibru, imprecizie n micri) i obnubilare intelectual (ideaie lent, imprecis, incorect), tulburri emoional-instinctuale i vegetative (crize de rs sau plns, atitudini provocatoare erotice, manifestri coleroase, tahicardie, congestie sau paloare facial); c) faza de paralizie sau anestezie (Magnan) care corespunde unui somn mai mult sau mai puin profund, putnd merge pn la com (beie comatoas). Subiectul devine insensibil la stimulri exterioare; se noteaz hiporeflexie osteo-tendinoas, hipoestezie, hipotermie, respiraie stertoroas, incontinen urinar. La alcoolemie mai mare de 5g exist risc letal n absena ngrijirilor medicale. Somnul dureaz de obicei cteva ore i trezirea este penibil cu cefalee, grea, disconfort geeneral. n literatura contemporan apare descris separat beia amnezic (the alcoholic blackout) care poate aprea att la dependenii ct i la non-dependenii de alcool, cu caracter sistematic sau ntmpltor. Ea este determinat de ingestia unei cantiti mai mari de alcool sau chiar a unei cantiti care n mod obinuit nu determin inebriere, atunci cnd exist o sensibilitate particular a individului nnsut sau dobndit. Este o beie acut, relativ profund, comportament extrem de dezordonat, neinfluenabil de anturaj, cu intenii i acte absurde, uneori extrem de periculoase, urmat de amnezia total a episodului sau de rememorarea interioar fragmentar i neclar. Beia acut patologic apare de regul la butorii problem, la cei dependeni de alcool i se distinge printr-un mare potenial de periculozitate. Ea constituie o stare de confuzie care apare la indivizii cu anumite predispoziii psihopatologice dup ingerarea unor cantiti relativ mici de buturi distilate (100-150ml) sau la consumatorii cronici de alcool, dup consumul rapid al unei cantiti importante de butur. Durata variaz de la cteva minute la mai multe ore (24-48 ore). Garnier (1890) a descris trei tipuri de beie patologic: a) beia excito-motorie n care individul devine agresiv, violent, cu impulsuri verbale i motorii necontrolate, cu manifestri clastice, aciuni homicidare. n zilele noastre, acest tip de beie apare relativ frecvent la tineri, mai ales cnd sunt constituii n grup i se asociaz i alt toxicomanie; b) beia halucinatorie presupune halucinaii vizuale, auditive, uneori i olfactive, cu coninut generator de anxietate pe fondul unor tulburri de contien, care o apropie de alte episoade confuzo-onirice din cursul alcoolismului cronic; c) beia delirant presupune o stare crepuscular n cursul creia contactul cu ambiana se pierde progresiv, instalndu-se fenomene delirante, al cror mecanism este intuitiv i imaginativ. n cadrul beiei patologice, se descrie i o form de beie de tip maniacal i o beie depresiv (Feline,1982):

d) beia de tip maniacal se caracterizeaz prin expansivitate, euforie, logoree, uneori idei de grandoare, gesturi turbulente; individul nu suport opoziia celorlali, trecnd frecvent la manifestri osile, coleroase; e) beia depresiv poate confirma sau releva, n condiiile alcoolizrii acute, tulburri de dispoziie preexistente. Dispoziia depresiv este nsoit de ruminaii privind frustrri i eecuri trite; pot aprea idei de suicid i ingestia de alcool, genernd reducerea inhibiiei, poate facilita comiterea actului. Atitudinea terapeutic n cazurile de intoxicaie alcoolic acut cu implicaii psihiatrice presupune ca principiu fundamental, un examen medical concret n vederea excluderii unei alte stri patologice subiacente sau concomitente traumatism cranio-cerebral, afeciuni vasculare cerebrale, neuroinfecii, complicaii metabolice. Se recomand meninerea pacientului sub supraveghere pn la dispariia principalelor tulburri somato-psihice, dozndu-se concomitent alcoolemia, glicemia, ionograma sanguin. Sindromul de intoxicaie alcoolic cronic. Consumul cronic de buturi alcoolice determin apariia tulburrilor psihice i somatice, ca urmare a efectelor toxice directe i indirecte ale substanei, la nivelul diferitelor esuturi i organe. Modificrile pe care le presupune consumul cronic abuziv de alcool se reflect pe plan comportamental, n mediul socio-familial i profesional. Se noteaz n primul rnd tulburrile de dispoziie pe fondul unei bune-dispoziii superficiale, nejustificate, aprnd iritabilitate, irascibilitate, manifestri coleroase. Matinal, predomin anxietatea, morozitatea, care sunt atenuate de obicei de prima absorbie de alcool. Relativ precoce apar tendine impulsive, care determin pacientul s acioneze n acord cu instinctele sale primitive, cu dispoziia de moment. Sentimentele de culpabilitate prezente mai ales n prima perioad genereaz un comportament excesiv de binevoitor n aparen, dar instabilitatea dispoziiei se exprim frecvent prin treceri brute ctre opoziionism, ostilitate, afirmare direct a resentimentelor. Declinul etic ncepe s se manifeste prin minciun, furt, neltorie din dorina de a se prezenta ntr-o lumin ct mai favorabil, blamndu-i pe ceilali i invocnd circumstane care l defavorizeaz. Apar tulburri intelectuale relativ tardiv: perturbri ale gndirii abstracte, ale capacitii de conceptualizare, deficite de memorie, deficit n analiza informaiei, disfuncii motorii i perceptuale; tulburri digestive (anorexie, grea matinal care determin apariia unei gastrite etilice); tulburri de somn i tulburri sexuale. Sindromul de sevraj alcoolic. Sistarea sau reducerea considerabil, voluntar sau fortuit a ingestiei de alcool duce la sindromul de sevraj alcoolic. Sevrajul total a fost incriminat drept factor etiologic de ctre Wernicke i confirmat ulterior de numeroase cercetri. Studii mai recente (Salum i colaboratorii si, 1972; Stending-Lindberg i Rudy, 1980; Ardouin, 1981) evideniaz posibilitatea apariiei simptomatologiei de sevraj pn la intensitatea clinic cea mai dramatic (delirum tremens), n condiiile existenei unei alcoolemii mari, dar probabil mai mic dect cea obinuit la pacientul respectiv. Exist deci posibilitatea ca n zilele care preced apariia simptomatologiei clinice

consumul de alcool s scad, fr s fie complet sistat i concomitent s scad tolerana, dependena crescnd. Apariia unor afeciuni medicale, infecioase, digestive sau traumatice constituie, dup diferite cercetri cauza declanrii tulburrilor n 30-80% din cazuri.

4. Consecine ale consumului de alcool

Din punct de vedere farmacocinetic, alcoolul se absoarbe aproape n ntregime i se metabolizeaz n ficat n proporie de 90%; rata de metabolizare este de 7-10 g pe or, iar aceasta scade n cazul afeciunilor hepatice. Instalarea efectelor psihosomatice secundare consumului cronic de etanol (tolerana i dependena) este direct proporional cu durata consumului i cantitile consumate. n ceea ce privete complicaiile somatice i fiziologice datorate consumului de alcool, n practic se remarc urmtoarele:

la nivel SNC pot aprea convulsii, stri confuzionale, psihoze toxice, sindrom Korsakoff, encefalopatia Wernike-Kosakoff, polinevrita periferic, nevrita optic; la nivelul aparatului digestiv apar gastrite toxice, ulcere, pancreatit, hepatit cronic, ciroz hepatic, deficiene vitaminice complexe, hipoproteinemii, absena vitaminei B1 responsabil de encefalopatie, crize hipoglicemice, anemie secundar, deficit proteic; efecte cardiovasculare-cardiomiopatie; alterarea funciilor imunitare, risc crescut de cancer, accidente vasculare, TBC; traumatisme cranio-cerebrale; susceptibilitate la infecii mult mai mare; sindromul alcoolic fetal consumul excesiv de alcool influeneaz greutatea copilului la natere, greutatea placentei, numrul de copii nscui mori.

Semnele somatice au n vedere un facies hiperemic, transpiraii, tremurturi ale extremitilor, tahicardie, hipo sau hipertensiune arterial, febr, greuri, vrsturi, diaree, tegumente i mucoase deshidratate, semne de polineuropatie. Consumul de alcool are consecine nefaste i la nivel psihologic, accentund trsturile personalitii antisociale, anxioase, depresive i se asociaz personalitii de tip borderline, unei disforii labile, suspiciozitii violenei. Aceste complicaii se refer la:

crizele convulsive de sevraj care pot fi de sine stttoare, sau pot aprea n cadrul sindromului de sevraj. Acestea pot aprea ntr-o perioad de la 24-72 de ore de la ncetarea consumului;

tulburri psihotice, cum este halucinoza alcoolic Wernicke; tulburri amnestice persistente induse de alcool sindromul amnestic; demena alcoolic; paranoia alcoolic; sindromul alcoolic fetal; depresia care poate fi expresia unei tulburri de dispoziie ca reacie la consecinele dependenei de alcool pe plan social, familial, profesional; tulburri de personalitate organic care sunt de fapt tulburri comportamentale: violen, agresivitate, scderea capacitii de control al instinctelor; tulburri organice de dispoziie; tulburri anxioase; tulburri psihotice; tulburri psihice asociate: deteriorarea personalitii, comportament suicidar, scderea funciei sexuale (disfuncii erectile, ejeculare ntrziat), gelozia patologic, halucinoza alcoolic.

La aceste tulburri psihosomatice se adaug o serie de simptome de natur psihosocial cum ar fi izolarea i retragerea din relaiile interpersonale, apariia unui sentiment general de dezndejde, culpabilitate, creterea criminalitii globale (violuri, molestarea copiilor, tentativ de crim sau chiar crime), creterea numrului de accidente rutiere, creterea numrului de tentative de suicid.

5. Tratamentul n alcoolism Tratamentul implic n egal msur pacientul i personalul medical i cuprinde cteva etape: educaia, motivarea pacientului s accepte planul terapeutic, ncurajarea personalului s lucreze cu pacientul, sugerarea tratamentului farmacologic, integrarea tratamentului specific pentru abuz de alcool n schema general de tratament i facilitarea transferului n alte secii pentru tratament specific. Nu exist un algoritm terapeutic comun tuturor pacienilor alcoolici. Planul terapeutic const n a propune fiecrui subiect, cu maximum de suplee posibil, un larg evantai de metode a cror utilizare depinde de: personalitatea subiectului, tipul de relaie cu alcoolul, gradul su de motivare, momentul evolutiv al comportamentului alcoolic, prezena/absena tulburrilor mintale asociate. Scopul acestor metode, condiie necesar dar nu suficient a succesului terapeutic, este obinerea i meninerea prelungit a abstinenei totale, n cazul n care existase dependen sau abuz. Rentoarcerea la un consum moderat pare imposibil la alcoolicii dependeni. Ea nu a fost deocamdat propus dect n cadrul programelor comportamentale n caz de consum abuziv fr dependen. Strategia terapeutic, pe termen mediu i lung, vizeaz s ntreasc beneficiile multiple ale sevrajului meninut. n mod clasic terapia alcoolismului este conceput ca o cur ale crei etape le voi trece pe scurt n revist:

Pre-cura este un timp pregtitor a crui importan e fundamental. Este un timp medical i psihoterapeutic ale crui principii eseniale sunt urmtoarele:

stabilirea unei relaii de ncredere, permind libertatea de expresie, evitnd pericolul unor atitudini autoritare culpabilizante i atitudinile de ngduin excesiv ineficace; bilanul psihologic i somatic al comportamentului alcoolic (vechimea i tipul relaie cu alcoolul, bilanul afectrilor somatice, psiho-afective, familiale, sociale legate de alcool); psihoterapia explicativ favorizeaz luarea la cunotin (nelegerea) a abuzului sau dependenei, eliberarea de atitudinile de banalizare sau de negare, gsirea unei motivaii pentru abstinen.

Aceast pre-cur poate fi mai lung sau mai puin lung. Trecerea la cur, la un subiect nemotivat, poate fi amnat i timpul pregtitor se poate dovedi eficace prin contactele stabilite cu familia sau prin punerea n legtur cu grupuri de vechi bolnavi. Cura de sevraj. Strategia terapeutic a curei, dup cele mai multe opinii, este mult mai uor realizat n mediul spitalicesc dect n ambulator; ea permite aplicarea mai complet a metodelor medicale i psihoterapeutice. Cura implic un proiect clar de abstinen care a fost prezentat pacientului, explicat i nscris n timp. Sevrajul de alcool este total i imediat. n afara rehidratrii suficiente pe cale oral, vitaminoterapia B, pe cale intramuscular, prescrierea medicamentelor psihotrope este indispensabil. Acest tratament substitutiv are drept int prevenirea incidentelor i accidentelor sevrajului i asigurarea unui confort psihologic pacientului. Produsele folosite sunt foarte variabile; benzodiazepine, carbamat, tetrabamat, barbiturice, mai rar clormetizol, beta-blocante. Cura de dezgust terapia aversiv. Derivat din tehnicile comportamentale, ea const teoretic n a crea o aversiune fa de alcool prin folosirea unei substane cu efect emetizant legat de acumularea de acetaldehid. Aspectele psihoterapeutice ale curei sunt eseiale. Metodele psihoterapeutice de grup constau n reuniuni didactice referitoare la alcoolism, viznd deculpabilizarea, revalorizarea narcisic, stpnirea comportamentului alcoolic i diverse tehnici de grup mai mult sau mai puin structurate (jocuri de rol, psihodrame, grupuri psihoterapeutice de inspiraie analitic). Obiectivul esenial n cursul curei este de a dezamorsa pasivitatea alcoolicului, de a favoriza o exprimare verbal a conflictelor, de a conferi sevrajului sensul unui demers personal activ. Printre metodele individuale, psihoterapia de susinere are primul loc n cursul curei. Ulterior se poate recurge la tehnici mai elaborate: relaxare i mai ales metode comportamentale (autocontrol, afirmarea sinelui) viznd rentoarcerea eventual la un consum moderat de alcool la consumatorii excesivi nedependeni. Post-cura. ngrijirea pe termen lung. Acest timp esenial al ngrijirii, fr ndoial cel mai puin codificat, condiioneaz prognosticul comportamentului alcoolic. ngrijirea implic o relaie nentrerupt i prelungit cu un terapeut. Strategiile terapeutice fac apel la:

chimioterapie. Locul tratamentelor chimioterapeutice n timpul postcurei nu este fundamental. Tratamentele substitutive ale sevrajului, tranchilizantele n special, trebuie

s fie reduse progresiv, apoi ntrerupte la captul a cteva sptmni dac sevrajul este meninut. Obinerea i meninerea sevrajului total de alcool, ntrit de ngrijirea psihoterapeutic antreneaz, n 80% din cazuri, vindecarea tulburrilor mintale asociate, cel mai des secundare alcoolizrii excesive (sindroame depresive, anxietate, modificri de caracter, comportament heteroactiv). Unele tratamente chimioterapeutice pot diminua apetitul pentru alcool. Psihoterapiile n alcoolism Multiple metode sunt utilizate, cteodat simultan n cursul post-curei la alcoolici. Ele fac apel, n funcie de personalitatea fiecrui pacient, la tehnici diverse, dintre care nici una nu poate fi estimat global ca superioar celorlalte pe ansamblul cazurilor. Printre metodele individuale ale psihoterapiei n cursul post-curei la alcoolici se regsesc urmtoarele: psihoterapia de susinere, psihoterapia cognitiv, psihoterapia analitic, relaxarea, terapii comportamentale. Dintre psihoterapiile de grup enumerm: grupe de foti bolnavi, butori, grupe de discuii, grupe de informaie, psihodrame, analize tranzacionale, terapii familiale sistemice sau analitice. Exist i psihoterapii instituionale: centre de post-cur, socioterapie, ergoterapie. Trebuie subliniat imposibilitatea de a codifica o strategie terapeutic univoc, aplicabil tuturor pacienilor. Diversitatea metodelor propuse rspunde heterogenitii alcoolicilor. Pentru fiecare subiect n parte, trebuie elaborat un proiect terapeutic n funcie de gravitatea i de tipul de alcoolism (abuz sau dependen, form intermitent sau permanent), de personalitatea de baz, de mediul socio-familial, de prezena sau absena unei patologii mintale asociate. Tratamentul cu cel mai bun prognostic pe termen lung (Vaillant) presupune:

cura de sevraj n mediu spitalicesc specializat pentru alcoolism; selecia pacienilor admii; post-cur energic i prelungit; ngrijire simultan n cadrul familiei; utilizarea terapiilor comportamentale; administrare prelungit de disulfiram; absena unei patologii primare mintale; un statut conjugal i socio-profesional stabil; intervenia elementelor vitale pozitive.

Intervenia psihologului n alcoolism. Prin multitudinea factorilor implicai n etiopatogenia sa, alcoolismul necesit o abordare terapeutic complex, ampl i de lung durat care trebuie s cuprind interveniile familiei, medicului psihiatru, psihologului, asistentului social. Terapia alcoolismului ca boal nu va fi eficient dect avnd n vedere individualitatea cazului, relaiile interpersonale stabilite n cadrul familiei i mediului social, mecanismele de aprare, fondul premorbid al bolnavului i factorii situaionali. Indiferent de tipul de psihoterapie folosit, principiile generale ale interveniei psihologice vizeaz parcurgerea unor pai obligatorii:

stabilirea unei aliane terapeutice; controlul fenomenului de contratransfer; identificarea cauzelor care determin consumul de alcool;

depirea mecanismului de negare folosit n principal de pacient printr-o intervenie care s l determine s-i recunoasc boala; identificarea valorilor i resurselor pacientului n vederea stabilirii unor prghii motivaionale pe termen lung; dezvoltarea unor strategii noi de adaptare i a abilitilor sociale;

alegerea unor metode psihoterapeutice flexibile, comprehensibile i adaptate fazelor de cur n care se prezint pacientul; ajutarea pacientului s se neleag mai bine, s-i clarifice conflictele i s-i planifice realist comportamentele; consiliere, psihoterapie suportiv, cognitiv-comportamental, sugestiv, raional-emotiv, experienial, psihanalitic, psihoterapie de grup sau/i de familie, asociaii de tipul Alcoolicilor Anonimi; stabilirea de legturi cu familia, medicul, asistentul social n vederea stabilirii unei reele de suport.

6. Relaiile dintre depresie i alcoolism din perspectiv geneticobiologic, psihologic i clinic

Relaiile dintre alcoolism i depresie sunt de o complexitate particular, nuanatele raporturi ale acestor condiii situndu-se pe o poziie singular n psihopatologia clinic. Nu este greit s se considere c depresia i alcoolismul interacioneaz i se ntresc reciproc (J. C. Archambault, 1983, apud V. Predescu, p. 156), dar aceast aseriune sintetic se impune analizei clinice, necesar pentru o corect abordare terapeutic. Datorit relaiilor complexe dintre alcoolism i depresie, cu greu se poate vorbi de depresie secundar, existnd numeroase cazuri n care, pe fondul depresiei primare, alcoolomania s ocupe poziia tulburrii secundare. De fapt, noiunile de primar/secundar ar fi mult mai bine validate dac din acest context ar fi eliminate problemele raporturilor dintre depresie i alcoolism.

Corelaiile alcoolism-depresie i afl originea n asemnarea pn la identitate i chiar, ntr-un anumit grad, de unitate genetico-biologic i de structur psihologic a alcoolicului i depresivului. Corelaiile ereditare dintre depresii i alcoolism au fost semnalate cu peste trei decenii n urm, cnd clinicienii au constatat c n familiile pacienilor depresivi exist un procent mai ridicat de alcoolici, dar i de depresivi i sociopai comparativ cu familiile martor. Aceste corelaii au fost analizate ulterior i au stat la baza unei subclasificri genetice a depresiilor unipolare n tulburarea depresiv de spectru i tulburarea depresiv pur (G. Winokur, 1974, apud V. Predescu, p.157). criteriul acestei sistematizri a depresiilor const n existena sau inexistena n grupul familial al pacientului depresiv, a unor membri care prezint alcoolomanie sau psihopatie. Astfel, n boala depresiv pur se nscriu pacienii depresivi care nu au printre rudele de gradul I alcoolici sau psihopai, iar n boala depresiv de spectru sunt inclui depresivii care au printre rudele de gradul I alcoolici sau psihopai. Se constat astfel c nu toate depresiile pot fi corelate cu alcoolismul, ntruct relaia este prezent numai ntre anumite forme de alcoolism i n anumite depresii (J. C. Archambault, 1983, apud V. Predescu, p.157). Totui, corelaia alcoolism/depresie este susinut de numeroi clinicieni, uneori n manier axiomatic, ntruct, conform opiniei lor exist dovezi c alcoolismul este nrudit din perspectiv genetic cu tulburrile depresive majore (R. Cancro, 1985, apud V. Predescu, p.157). ns astfel de aseriuni mai ales ale clinicienilor fiind bazate pe observaii veridice, dar n acelai timp empirice. Studiile geneticienilor, pe de alt parte ilustreaz c nu exist o cretere a alcoolismului la rudele probanzilor afectivi non-alcoolici, comparativ cu rudele subiecilor de control (E. S. Gershon i colab, apud V. Predescu, p.157). Numeroi alcoolici sunt i depresivi, dar ei sunt depresivi din motive multiple i comprehensibile i nu din cauze genetice, ntruct alcoolismul n sine, fr tulburri afective, nu pare a aparine spectrului genetic al bolii maniaco-depresive bipolare (ibidem). Corelaiile alcoolism-depresie pot fi urmrite din planuri i situaii diferite, dintre care: interferena alcoolului cu sistemul serotoninergic, cu sistemul dopaminergic i cu sistemul plachetar. n ansamblu, se poate meniona c n privina corelaiilor biochimice i enzimatice dintre alcoolism i depresie, dei s-au nregistrat progrese semnificative, datele sunt nc departe de o nelegere exact a fenomenelor. ntre unele studii efectuate asupra aceleiai probleme nu exist ntotdeauna o concordan deplin, ntlnindu-se uneori date contradictorii, situaie atribuit unor cauze variate i n primul rnd metodelor de studiu diferite. S-au fcut eforturi de a contura o personalitate premorbid ntructva particular, eventual specific pentru fiecare entitate nosografic. Aceste studii, dintre care cele mai multe efectuate pe baza unor chestionare adaptate i a unor teste de personalitate, nu au fost ulterior validate. O astfel de situaie este regsit i n domeniul depresiei i al alcoolismului, afirmndu-se chiar c nu exist o personalitate alcoolic tipic (E. B. Ritson, J. D. Chick, 1983, apud V. Predescu, p.158). ntr-un studiu prospectiv asupra alcoolismului absolvenilor unor institute de nvmnt superior se constat c o copilrie perturbat i o anumit structur de personalitate nu s-au dovedit predictive pentru alcoolismul ulterior (G. E. Vaillant, 1980, apud V. Predescu, p. 158). Pe lng aceste trsturi de personalitate, att depresivul, ct i alcoolicul poart, nc din copilrie, o anumit vulnerabilitate pe care situaiile psihotraumatizante i frustrante din viaa adult o readuc n actualitate.

Sub aspect clinic, relaia alcoolism-depresie poate fi privit i analizat att din perspectiva depresiei, ct i din cea a alcoolismului. Din perspectiva depresiei, interferena alcoolismului poate fi utilizat n urmtoarele situaii:

alcoolismul ca form de debut a depresiei este o situaie ntlnit mai ales la adolesceni, la brbaii tineri, dar i la alte grupe de vrst; alcoolismul ca semn premonitor al recurenei este o situaie n care cel n cauz, simind glisarea n episodul depresiv, recurge la ingestii mari, cotidiene; alcoolismul ca mecanism defensiv (contradepresiv) este situaia cnd starea penibil psihic i somatic din depresie este diminuat, ntructva anulat, prin ingestia de alcool.

Din perspectiva alcoolismului, interferena depresiei poate fi ntlnit astfel:

depresia invocat, ca masc a alcoolismului, fenomen evident mai ales cnd alcoolicul ajunge n faa medicului cruia i prezint o simptomatologie depresioform, disimulnd sau minimaliznd ingestia de alcool; astfel de cazuri sunt att de frecvente, nct alcoolismul trebuie suspectat atunci cnd pacientul prezint manifestri depresivanxioase rebele la tratament, hipomnezie i amnezie nejustificate prin vrst i antecedente, stri de agitaie cu manifestri clastice, accidente rutiere sau casnice repetate; depresia ca expresie a reaciei individului fa de propria-i degradare profesional, socio-familial i moral; depresia ca expresie biochimic a ingestiei cronice de alcool; dac n ingestia acut, alcoolul acioneaz ca un IMAO, fiind susceptibil s nlture depresia, n ingestia cronic, alcoolul determin creterea monoaminoxidozelor, a crei consecin clinic va fi apariia depresiei sau accentuarea ei dac exist;