Definitie

Pleurezia tuberculoasa reprezinta acumularea de lichid la nivelul cavitatii pleurale ca urmare a localizarii leziunilor specifice TBC la nivelul pleurei. Incidenta pleureziei tuberculoase a scazut in ultimii ani ajungand in 1990 la 6,8 la 100.000 locuitori. Ponderea pleureziei TBC, ca manifestare a tuberculozei aparatului respirator este de 11% Repartitia pe sexe este de 2/1 in favoarea sexului masculin

Etiopatogenie
Pleurezia TBC trebuie considerata ca o forma de TBC a adultului. Boala apare mai ales la adultul tanar, fiind considerata ca expresie a primoinfectiei TBC. Coexistenta cu alte determinari pulmonare active sau inactive impune eticheta de pleurezie de insotire, apartinand stadiului secundar. Contaminarea pleurei se face: Pe cale hematogena Pe cale limfatica Prin contaminarea sau prin efractia unei leziuni cazeoase de la un focar subpleural

Etiopatogenie
Studiile au aratat ca simpla prezenta BK la nivelul pleurei nu determina formarea epansamentului pleural decat daca la nivelul pleurei s-a instalat starea de hipersensibilitate In majoritatea cazurilor, pleurezia TBC este socotita expresia unei manifestari de hipersensibilitate fata de BK si proteinele bacilare (tuberculoproteine). Argumente pt aceasta ipoteza:
Prezenta unui interval de timp (3-7 luni), prezent in 75& din cazuri ce se scurge de la virajul tuberculinic la instalarea exsudatului pleural Criteriu bacteriologic: nr redus de bacili in lichid si disparitia lor rapida Reactia intensa la tuberculina si fluctuatiile ei

Toate acestea concura pentru un mecanism alergic

Etiopatogenie
Pleurezia TBC poate insoti si TBC de organ, insamantarea pleurei facandu-se pe mai multe cai:
Deschiderea in cavitatea pleurala a unui nodul parechimatos subpleural cazeificat Infectie pleurala prin leziune de contiguitate prin contactul strans al pleurei cu un focar pulmonar Pe cale limfatica retrograda de la ggl traheobronsici Pleureziile ce insotesc TBC de organ sunt atestate de tuberculii miliari gasiti la biopsia pleurala

Morfopatologie
Elementul principal morfopatologic este foliculul tuberculos insotit de o reactie inflamatorie pleurala importanta. Macroscopic: de regula este interesata toata cavitatea pleurala predominent in dreapta (45%) iar pleura parietala este mai intens afectata pleura este hiperemica, fara luciu, cu depozite fibrinoase sub forma de placi sau cu caracter fibrilar ce-i dau un aspect vilos-rugos (limba de pisica). Depozitele sunt friabile si realizeaza false membrane sub depozitele fibrinoase pleura este ingrosata si si aderenta de plaman, uneori foarte groasa (neomembrana) dupa indepartarea falselor membrane apar tuberculii miliari sau granulatii mari proeminente care uneori ulcereaza depozitele fibrinoase de pe cele 2 foite pleurale se unesc uneori formand simfize pleurale

Morfopatologie
Microscopic: disparitia partiala sau totala a stratului epitelial pe sectiune:
primul strat format din fibrina in ochiurile careia se afla o serozitate, in care plutesc celule endoteliale descuamate, neutrofile, eritrocite. Cu timpul, zone din acest strat se hialinizeaza stratul II este neomembrana, adica pleura ingrosata printr-un tesut de granulatie cu punct de plecare corionul seros. Ea contine: celule conjunctive, limfocite si formatiuni gigantofoliculare tipice sau chiar mici leziuni tuberculoase avansate stratul III corionul subseros care apare edematiat, hiperemic si infiltrat cu foliculi plamanul participa cu o reactie congestiva de vecinatate tradusa prin: edem si congestie interstitiala, descuamare si reactie exsudativa minima alveolara

Morfopatologie

In etapa finala mesele fibrinoase se pot organiza conjunctiv, realizand simfize sau un invelis compact, indurat, pseudo-cartilaginos. In cazul unui tratament adecvat, refacerea leziunilor pleurale este completa.

Tablou clinic
Debutul pleurezie poate fi:
brusc: in plina stare de sanatate aparenta, cu junghi toracic de intensitate variabila si febra ridicata, insotite de frisoane. Durerea toracica este accentuata de miscarile respiratorii. precedat de semne de impregnatie bacilara, astenie, scadere ponderala, stare subfebrila, transpiratii nocturne lent, progresiv, esalonat pe 1-2-3 saptamani cu semne de impregnatie bacilara, febra progresiva, dureri toracice progresive cu o nevralgie intercostala, care precede instalarea sindromului lichidian asimptomatic descoperirea lichidului se face intamplator

Simptomatologia pleureziei constituite

semne generale: starea generala este in general buna febra este nelipsita, cu aspect renitent sau neregulat, insotita de frisoane mici si repetate, mai ales in prima saptamana de boala. Uneori febra creste progresv, spre 39o si apoi scade treptat ajungand ca in 3-6 saptamani pacientul sa fie apiretic paloare, uneori cu obrazul de partea pleureziei mai congestionat astenie scadere in greutate

Simptomatologia pleureziei constituite

semne functionale:
extrapulmonare: tulburari digestive, greata, varsaturi, senzatie de plenitudine mai ales in pleureziile abundente stangi tahicardie in concordanta cu febra pulmonare: durere toracica: initial puternica, are tendinta de diminuare odata cu acumularea lichidului pacienti pot adopta o pozitie antalgica de partea afectata tuse in general de iritatie (seaca, scurta, uneori chinuitoare, aparand in crize) dipnee in relatie cu cantitatea de lichid acumulata

Simptomatologia pleureziei constituite

semne fizice: inspectie:
bombarea unui hemitorace la pacientii cu lichid in cantitate mare poate apare midriaza de partea afectata prin iritarea lantului simpatic mobilitate redusa sau chiar imobilitate a regiunii bazale a peretelui toracic

palpare:
vibratiile vocale sunt diminuate sau chiar dispar in functie de cantitatea de lichid varful inimii se deplaseaza spre linia parasternala stanga (500ml) pana la linia parasternala dreapta (1200ml)

Simptomatologia pleureziei constituite

percutia:
sub 500ml nu poate fi decelat clinic lichidul matitate lemnoasa cu margine superioara dreapta in cantitatile mari de lichid curba clasica Damoiseau - in cantitatile de 800-1200ml oblica in sus catre axila matitatea spatiului Traube in pleureziile stangi

auscultatia:
suflu pleuretic audibil la limita superioara a matitatii diminuarea sau abolirea murmurului vezicular frecaturi pleurale, la inceput numeroase, se aud pe o arie mare, sunt aspre, ele diminua pe masura ce se acumuleaza lichid si reapar cand volumul lichidului scade egofonia: perceperea vocii in maniera modificata voce de capra pectorilocvia afona: perceperea vocii soptite

Examene paraclinice
Radiografia toracica: Pentru a aparea o opacitate radiologica, sunt necesari 200-400ml de lichid Conturul diafragmului este sters Opacifierea sinusului costodiafragmatic Opacitate omogena, de intensitate costala, mobila la miscarile laterale ale toracelui Cantitatile mari de lichid opacifiaza un intreg hemitorace, deplaseaza mediastinul, de obicei se pastreaza transparenta varfului pulmonar

Examene paraclinice
IDR la tuberculina: Reactie medie sau slaba in primele 2 saptamani la testarea cu 2U PPD 10-30% din pleureziile TBC evolueaza cu IDR negativ, datorita ezistentei in circulatie a limfocitelor T supresoare in exces

Examene paraclinice
Examenul lichidului pleural:
Aspect serocitrin (90%) rar hemoragic sau purulent Reactie Rivalta pozitiva cu albumine peste 3g% Continut scazut in glucoza Bogat in neutrofile la inceput apoi in limfocite (80%)

Izolarea BK nu poate fi facut decat prin culturi pe medii Lowenstein Jensen sau prin inoculare la cobai. Rezultatul este pozitiv in doar 2/3 din cazuri

Examene paraclinice
- adenozindezaminaza ( ADA ) are nivel crescut in caz de pleurezie TBC.La o valoare peste 45 U/l este inalt sugestiva pentru etiologia bacilara a pleureziei. - lizozim pleural crescut peste 15 mg% -poate sugera etiologia tuberculoasa in 80% din cazuri.Valori crescute ale lizozimului pleural se mai gasesc in empiemul pleural netuberculos sau in unele cazuri de pleurezie maligna. - concentratia pleurala de gama interferon (IFN-gama ) crescuta,poate de asemenea sugera TBC ul

Examene paraclinice
Biopsia pleurala: Are cel mai bun randament diagnostic si evidentiaza foliculii tuberculosi in 80% din cazuri Toracoscopie sau toracotomie: In cazul in care prin celelalte metode nu s-a putut transa diagnosticul

Diagnostic pozitiv
se bazeaza pe confirmarea histologica si bacteriologica argumentele pt diagnostic sunt:

varsta intre 35-30 de ani lichid sero-citrin cu predominenta limfocitarea proteine in lichidul pleural peste 30g/l cu glucoza peste sub 0.8g/l IDR pozitiv la tuberculina sau care se pozitiveaza dupa 4-6 saptamani ADA pleural crescut Raportul lizozim pleural/lizozim plasmatic peste 2 Vindecare cu sechele Raspuns favorabil la tratament tuberculostatic

Diagnostic diferential
1. Cu alte forme de pleurezie, dintre care cea mai importanta e pleurezia neoplazica Elemente de diferentiere: Cantitate mare de lichid, adesea hemoragic, care se reface dupa punctie Fara febra sau subfebrilitate Citologia pune in evidenta frecvente mezotelii alterate si celule neoplazice Tratament tuberculostatic ineficient Boala merge catre agravare progresiva, eventual cu dureri progresive

Diagnostic diferential
2. Cu alte pleurezii
Infectioase (Mycoplasma pn., Chlamidii, Rickettsii) Evolueaza insidios cu lichid nu prea abundent si cu limfocite crescute in lichid Evolutie favorabila sub tetraciclina sau eritromicina Serologie pozitiva pt mycoplasme Cardiace Apar in contextul unei boli cardiace avansate De obicei bilaterale Dispar la tratamentul tonicardiac sau diuretic Din colagenoze Revarsate de obicei bilaterale cu lichid putin Testele imunologice transeaza diagnosticul

Diagnostic diferential
Pneumonia lobara inferioara sindrom de condensare cu vibratii vocale accentuate, suflu tubar, raluri crepitante poate aparea o reactie pleurala de insotire Atelectazia lobara inferioara sindrom de condensare alveolara cu cu liniste auscultatorie Scleroza pleurala cu pahipleurita Hemitoracele respectiv e retractat, vibratii vocale diminuate, matitate mai putin intinsa Neoplasm bronho-pulmonar Abcesul subfrenic Preteaza la confuzie prin sediul toracic al durerii si prin dispnee Chistul hidatic pulmonar gigant Relaxarea diafragmatica congenitala sau dobandita sinusuri libere

Evolutie
tratata corect, pleurezia TBC evolueaza in general favorabil, febra scade dupa 2-6 saptamani, ca si celelalte semne de infectie generala. Lichidul incepe sa se resoarba spontan dupa 3 saptamani. Netratata, boala presinta un risc ftiziogen remarcabil, 25-30% din pacienti facand o TBC pulmonara in urmatorii 2 ani Complicatii: Transformarea purulenta a lichidului (empiem pleural) cu evolutie cronica Abcese parietale, osteite, atrofie musculara parietala Fibroze pulmonare, insuficienta respiratorie Pahipleurite, simfize pleurale

Tratament
Obiective: Resorbtia rapida a lichidului Prevenirea sechelelor si a determinarilor tuberculoase pulmonare sau in alte organe Asigurarea unei functii pulmonare normale

Tratamentul tuberculostatic
Tratamentul pleureziei sero-fibrinoase TBC nu difera de tratamentul oricarei tuberculoze Actual,schema de tratament propusa de MS cuprinde: Rifampicin (R), Izoniazida (H), Pirazinamid (Z) Etambutol (E) timp de 2 luni urmat de asocierea timp de 4 luni de R+H n administrarea bi-sptmnal

Dac pleurezia TBC se asociaz cu alte determinri tuberculoase pulmonare sau extrapulmonare, schema terapeutica va fi:
R + H + Streptomicina + pirazinamida n administrare bisptmnal (2/7 timp de trei luni) urmata de alte 3 luni cu asocierea: R + H n administrare bi-sptmnal

Tratamentul tuberculostatic se aplica supravegheat ( DOT-directly observed therapy

Tratament antiinflamator
In cazurile in care etiologia pleureziei este cert tuberculoasa, este utila folosirea corticoizilor. Daca diagnosticul este incert, nu este recomandata corticoterapia deoarece oricarea ar fi cauzele evolutia initiala este favorabila. Doza acceptata este de 30-40 mg/zi prednison cu descrestere de cate 5 mg la 3-4 zile, durata totala a tratamentului fiind de 3-4 saptamani. Este necesar totodata sa se faca evacuarea aproape in intregime a lichidului pleural pt a preveni formarea simfizelor pleurale.
NB.Durata tratamentului este de 6 luni,peste aceasta perioada recidivele sunt foarte rare

Kineziterapia
Poate avea efecte comprabile cu ale corticoidului Se incepe imediat ce fenomenele acute s-au remis si resorbtia lichidului e evidenta si se continua 2-3 saptamani dupa resorbtia lichidului

Tratamentul simptomatic
Durerea se combate cu antialgice sau chiar opiacee in cazurile rare Dispneea va fi combatuta prin punctie evacuatorie. Se extrage lichid pana cand pacientul incepe sa tuseasca sau are senzatia de constrictie toracica. Evacuarea peste aceasta limita modifica presiunea pleurala, putand sa favorizeze cresterea ulterioara a lichidului. Repaus la pat, atata timp cat pacientul e febril Alimentatia va fi echilibrata, hipercalorica, bogata in alimente proaspete