BOLILE APARATULUI RESPIRATOR Diagnosticul si tratamentul bolilor pulmonare necesita in general o anamneza corect efectuata, un e amen obiecti!

si un e amen ra"iologic# De asemenea functie "e comple itatea cazului, pot fi necesare si alte meto"e paracliniceca$ teste respiratorii functionale, analiza gazelor sang!ine, teste microbiologice sau stu"ii speciale$ en"oscopie, la!a% bron&oal!eolar, biopsiee, scintigrafie# Anamneza furnizeaza informatii esentiale si ofera ocazia intelegerii pacientului ca si persoana si "e asemenea intelegerea me"iului "in care face parte bolna!ul, sperantele si fricile acestuia# Este "e altfel cea mai buna meto"a "e a stabili colaborarea si cooperarea pacientului# Informatiile cautate inclu"$ referintele pacientului la locul "e munca, la e!entuale no e prezente, familie, calatorii, relatii cu alte persoane, antece"ente personale, utilizarea unor me"icamente, "ate paraclinice obtinute in trecut' "e e # testul la tuberculina, ra"iografii(# In orice caz cele mai importante informatii sunt moti!ele actuale ale internarii, simptomele generale, ' e # fatigabilitate, febra, pier"erea in greutate( si "e aseemenea simptomele respiratorii ma%ore $ tuse, e pectoratie, "ispnee, "ureri toracice, e pir prelungit si &emoptizie# Incazul copiilor informatile !or fi luate "e la parinti, iar in cazul batranilor "e la apartinatori sau ru"e# E amenul obiecti! urmeaza "e aproape ca importanta "upa anamneza#Unele informatii' starea generala, comportament, an ietate, "ispnee la efort( le putem sustrage inca "e la prima pri!ire a pacientului in timp ce alte informatii referitoare la starea generala a pacientului si a aparatului respirator !or trebui cautate acti!# Sec!enta e amenului obiecti! al aparatului respirator consta "in inspectie, palpare, percutie si auscultatie# La unii pacienti e aminarea toracelui nu !a furniza nici o informatie c&iar si in con"itiile unei boli pulmonare serioase, iar in alte cazuri "oar un mic amanunt$ necoor"onarea miscarilor musculaturii respiratorii, frecatura pleurala, )&eezing localizat#

TUSEA Definitie$ *ane!ra e piratorie e plozi!a ce tin"e sa e pulzeze un material clar "in caile aeriene# Tusea prote%eaza plamanul impie"ican" fenomenul "e aspiratie#Tipurile "e tuse si sunetele caracteristice fiecarui tip, !ariaza functie "e locul "e origine al stimulului ce initiaza tusea$ +stimularea laringeala pro"uce o tuse sufocanta fara a fi prece"ata "e inspiratie# +un clearence mucociliar ina"ec!at ' ca in brosiectazie, sau fibroza c&istica( !a pro"uce un tip "e tuse cu o e pulzie mai putin !iolenta a aerului, intrerupta "e cate!a e piruri ,fara inspiratii prealabile# Pacientul !a percepe tusea ca ce!a "eran%ant atunci can" apare brusc, mai ales can" se asociaza cu "isconfort "atorita "urerii toracice, "ispnee, sau e pectoratie abun"enta , in timp ce o tuse cronica aparuta la un !ec&i fumator ' cu o bronsita cronica mo"erata( !a fi sesizata cu greu "e pacient sau consi"erata normala "e acesta# ,om intreba "e cata !reme a aparut tuse, "aca a apaparut brusc, si+a mo"ificat caracterul recent, ce factori o influenteaza#' areul rece, !orbitul, postura, mancatul sau bautul, momentul zilei(, si "aca sa asociaza cu e pectoratie, "ispnee, raguseala, "ureri retrosternale, in torace, sau la ni!elul gatului, alte simptome#

Tipul "e tuse si factorii precipitanti pot fi in"icii asupra etiologiei tusei# Astfel o tuse influentata "e mo"ificarile posturale sugereaza un abces pulmonar, , tbc ca!itar, bronsiectazie sau o tumora pe"unculata, in timp ce tusea asociata cu mancatul, sugereaza tulburari al "eglutitiei, sau posibilitatea e istentei unei fistule tra&eo+esofagiene# Tusea ce apare in timpul e punerii la frig, sau la efort sugereaza astmul iar o tuse matinala persistenta pana in momentul e pectoratiei este specifica bronsitei cronice# Tusea insotita cu rinita sau )&ezing sau legata "e anotimp poate fi un raspuns alergic# Apar urmatoarele situatii$ tusea este spontana - . in acest caz tonalitatea acesteia furnizeaza informatii utile$ &uuruitura "atorata secretilor, sau tusea este seaca, iritanta, latratoare, in tra&eobronsita acuta. "e tonalitate %oasa, fara un "ebut brusc in paralizia ner!ului recurent # "aca pacientul nu tuseste spontan !a fi sfatuit sa tuseasca "upa e aminarea toracelui, intrucat "aca !a tusi inainte e posibil sa anuleze ralurile bazale pulmonare inainte ca acete sa fie "etectate# Pe "e altta parte ralurile pot aparea "upa tuse in special in cazul leziunilor tuberculoase "in lobii superiori# se !a a!ea in !e"ere pro"uctia "e sputa$ culoarea cantitatea acesteia , mo"ificarile caracterului sputei, usurinta cu care este eliminata. astfel mo"ificarile sputei "e la aspect mucoss la galbui,!erzui sau maro purulenta sunt in"icatori !alorosi ai infectiei# Prezenta striurilor sanguinolente sau al sputei franc &emoptoice sunt alte aspecte ce trebuiesc obser!ate# Daca e posibil , bolna!ul !a e pectora o proba "e sputa in cursul e!aluarilor, ce !a fi cercetata macroscopic si microscopic# Prezenta celulelor scuamoasse in"ica originea "e "easupra laringelui , sputa a"e!arata finn" caracterizata "e prezenta macrofagelor al!eolare# /oloratia 0rig&t e!i"entiaza prezenta eozinofilelor sugeran" un mecanism alergic# Pre"ominanta neutrofilelor in"ica un proces inflamator , infectios# /oloratia 1ram confirma prezenta bacterilor# Tratamentul Se !a trata cauza subiacenta a tusei + trtamentul etiologic# O tuse pro"ucti!a nu !a fi impie"icata pana la "eterminarea cauzei, "ecat in unele cazuri ' can" nu permite pacientului sa se o"i&neasca(# De altfel tusea e c&iar un proces "e aparare ce !a "etermina clearence+ul sputei# Reme"iile impotri!a tusei sunt antitusi!ele si e pectorantele# In unele cazuri se folosesc si mucoliticele, enzimmele proteolitice, anti&istaminele si bron&o"ilatatoarele# Antitusi!ele$ pot fi cu actiune centrala sau periferica# /ele cu actiune centrala in&iba centri me"ulari ai refle ului "e tuse sau centrii superiori asociati# /ele mai cunoscute in acest grup sunt "e trometorfanul si co"eina# De trometorfanul, un congener al le!orp&anolului ' narcotic analgezic(, nu are proprietati semnificati!e analgezice sau se"ati!e, nu "eprima respiratia in "oze uzuale si nu creaza "epen"enta# 2u s+a e!"entiat toleranta la utilizarea "e lunga "urata# Doza me"ie la a"ult este "e 34+ 56 mg "e 3+7 ori8 zi# /o"eina A!an" efect antitusi!, analgezic si usor se"ati! este util in special in ameliorarea tusei asociata cu "urere# Are "e asemenea efect "e uscare al mucoasei respiratorii ceea ce poate fi util ' in bron&oree( sau "in contra ' can" secretile bronsice sunt "e%a !ascoase(# Doza utilizata 96 mg sau c&iar peste acceasta "oza, in 7+9 reprize# In aceasta "oza efectul "eprimant asupra respiratiei este minim# Alte antitusi!e centrale sunt clope"ianolul, le!opropo ifenul si noscapina in grupa nenarcotica si respecti! &i"roco"one , &i"romorfone , meta"one, si morfina in grupa narcoticelor#

Antitusi!ele periferice pot sa actioneze atat pe ansa aferrenta, cat si pe cea eferenta a refle ului "e tuse# Actiunea pe ansa aferenta se face prin re"ucerea influ ului "e stimuli actionan" ca un slab analgezic, sau anestezic pa mucoasa respiratorie, mo"iificcan", !ascozitatea flui"ului "in tractul respirator, au prin rela are musculaturii nete"e a bron&ilor in prezenta bron&ospasmului# Pe calea eferenta antitusi!ele, fac secretiile mai flui"e usuran" procesul "e eliminare al sputei# Se impart in "emulcente, anestezice locale, aerosoli umi"ificanti, si pul!erizatori# Demulcente--- + utile in tusea a!an" originea superior "e laringe, forman" un strat protector "easupra mucoasei laringiene iritate# Anestezicele locale ' li"ocaine, benzocaine( sunt utilizate sa in&ibe refle ul "e tuse in anumite circumstante' bron&oscopie, sau bron&ografie(# Aerosolii umi"ificanti si !aporii in&alanti e ercita un efect antitusi! actionan" ca "emulcent si "escrescan" !ascozitatea secretiilor bronsice# In&alarea apei ca aerosol sau sub forma "e !apori, cu sau fara ma"icamente' so"ium clori"e6 este cea mai comuna meto"a "e umi"ificare# Eficienta a"osului "e me"icamente nu a fost "emonstrata# E pectorantele permit eliminarea secretilor bronsice "in tractul respirator prin sca"erea !ascozitatii acestora si prin crestrea cantitatii "e flui" bronsic cu actiune "emulcenta -- la suprafata mucoasei#*ecanismul lor "e actiune consta in cresterea refle elor iritati!e "e la ni!elul mucoaseoi cu cresterea consecuti!a a cantitatii "e secretii# Altele actioneaza "irect pe celulele bronsice secretoare, si sunt cretate! in tractul respirato+ io"urile# Utilizarea e pectorantelor este contro!ersata, utilizarea lor bazan"u+se pe tra"itie si pe conceptul clinic larg raspan"it conform caruia inn unele situatii sunt eficiente# Singura masura ce poatestimula tusea este o a"ec!ata &i"ratare iar "aca nu are efect atunci a"augarea e pectorantului poate fi salutara# Io"urile sunt cele mai folosite e pectorante "esi penru a fi eficiente sunt folosite in "oze apropiate "e "oza to ica# Io"ura "e potasiu este cea mai utilizata io"ura fiin" si cea mai ieftina# Deza!anta%ele io"urilor sunt $ gustul lor neplacut, efectele secun"are + eruptii cutanate acneiforme, coriza, eritem al fetei si al pieptului, secretie "ureroasa la ni!elul glan"elor sali!are# Aceste efecte sunt tranzitorii "isparan" la oprirea me"icamentului# Doza uzuala : 96 mg8 zi ca tablete sau sirop# 2u se utilizeaza la pacintii alergici la io"# *e"icamente mai putin folosite. *ucoliticele' acetilcisteina( au grupuri libere "e sulfi"ril care "esfac legaturile +S+S+ "in mucoproteine re"ucan" !ascozitatea acestora# Se utilizeaza in cazul necesitatii lic&efierii secretilor purulente, sub forma "e solutii 36+;6 < prin instilatii sau nebulizatii# E ista cazuri can" mucoliticele pot agra!a obstructia bronsica cuzan" c&iar bron&ospasm# Aceste cazuri !or fi solutionate prin utilizarea ime"iata pe cale in&alatorie a unui bron&o"ilatator simpatomimetic sau prin utilizarea unor formule ce contin acetilcisteina ssi isoprpterenol# Enzimele proteolitice' e # "ornaza pancreatica( sunt utile "oar in con"itiile e istentei unor secretii masi!e purulente# Alfa "ornaza, o noua "ezo iribonucleaza umana inalt purificata pare a %uca un rol important in tratamentul fibrozei c&istice# Anti&istaminele au un rol mic sau nu sunt utilizate in tratarea tusei# Bron&o"ilatatoarele+ ' e # efe"rina sau teofilina( pot fi utile can" tusea se asociaza cu bron&ospasmul# Atropina este nein"icata intrucat pro"uce inrgosarea secretilor bronsice# Anticolinergicul ipratropium bromi"e "eseori amelioreaza o tuse iritati!a# /orticosteroizii au "e!enit importanti in tratarea tusei "in astm--Este posibila a"ministrarea unor preparate care sa contina mai multe "in posibilitatiile "e tratament enumerate pana acum# Aceste pot inclu"e un antotusi! central, un anti&istaminic, un e pectorant, si un "econgestionant# Bron&o"ilatatoarele si anipireticele unt "e asemenea frec!ent utilizate# In concluzie, ca alegere a terapiei me"icamentoase putem sc&ematiza un algoritm simplu$

= can" singura problema este tusea, se prefera utilizarea unui singur me"icament la o "oza eficienta, care sa actioneze tintit pe una "in caile refle ului "e tuse =pentru supresia unei tuse nepro"ucti!e "e tromet&orp&anul ste "e preferat "ar si co"eina este utila# =antitusi!ele mai puternice , narcotice !or fi tinute "e rezer!a pentru cazuri in care se urmareste si obtinerea efectului analgezic si 8 sau se"ati! , folosirea lor fiin" "e scurta "urata# pentru cresterea si lic&efierea secretilor se !a utiliza o &i"ratare a"ec!ata, iar "aca aceasta este insuficienta se poate a"auga o solutie "e io"ura "e potasiu sai sirop "e ipecac# pentru remiterea tusei cu origine in zona faringiana se folosesc siropuri -- "emulcente-- , combinate "aca este cazul cu "e trometorp&an# "aca la tuse se asociaza bron&oconstrictia, se !or folosi bron&o"ilatatoare combinate cu e pectorante#In unele cazuri corticostroizii sunt eficienti#

DISP2EEA

Definitie$ O senzatie neplacuta, "e respiratie "ificila# Dispneea este un simptom#O persoana sanatoasa percepe in timpul efortului o crestere a necesarului !entilator, "ar nu percepe aceasta ca pe ce!a "eran%ant# Pacientul bolna! !a "escrie "ispneea ca o greutate in respirare, sau scurtarea respiratiei,# Alte senzatii inclu" un efort crescut perceput la ni!elul musc&ilor respiratori, necesar pentru a "estin"e cutia toracica in inspir sau pentru a e pira aerul "in plamani, senzatie "e fatigabilitate, senzatia intarzierii e pulzarii aerului in timpul e pirului, sentimentul incomfortabil ca este ne!oie urgent "e un inspir inainte ca e pirul sa se inc&eie, si alte senzatii !ariate "escrise cel mai a"sea ca o strangere la ni!elul pieptului# Aceasta ultima "escriere e probabil sa corespun"a constientizarii "e catre pacient a colapsului sau inflatiei unui segment sau parti ale plamanului, obstructiei cailor aeriene "eformarii sau "eplasarii plamanului, me"iastinului, "ifragmului sau peretelui toracic# Impulsurile afernte ce a%ung la creier, care genereaza "ispneea pro!ine "e la "ifeiti receptori situati in !ariate zone$ plamani, articulatia sterno+costala, musc&ii respiratori inclusi! "iafragmul# /&emoreceptori periferici si cntrali par sa %oace un rol important in furnizarea influ urilor raspunzatoare "e "ispnee , "ar si alti stimuli, !iscerali, neurali, si emotionali pot participa# Tipuri clinice "e "ispnee Dispneea fiziologica$ /el mai comun tip "e "ispnee apare in timpul efortului fizic# Apare "e asemenea in cursul unei &ipo ii acute ce poate sur!enii la mari altitu"ini# Dispneea este "eterminata si "e respirarea unui aer bogat in /O; sau can" se respira un timp mai in"elungat intr+un spatiu inc&isfara absorbtia "en /O;# Pentru cei mai multi &ipo emia este un stimul mai slab "ecat &ipercapnia# >ipo emia mai pro"uce si alte efecte secun"are cum ar fi confuzia, stare generala "a rau, sau c&iar inconstienta# O persoana care inspira o atmosfera faraO; ' 366< 2;( isi poate pier"e constienta in 56 sec# Dispnea poate fi minima in cursul into icatiei cu mono i" "e carbon#

Dispneea "e cauza pulmonara$ /ele ; mari cauze pulonare ce "etermina "ispnee sunt "isfunctia !entilatorie restricti!a si cea obstructi!a# In primul caz are loc o sca"ere a compliantei pulmonare sau al peretelui toracic iar in al "oilea caz cresterea rezitentei cailor respiratorii la flu ul e pirator# Pacientii cu "isfunctie restricti!a ' e # "atorita fibrozei pumonare, sau "eformitatilor toracice( sunt asimptomatici la repaus "ar in efort "ispneizeaza puternic# In "ispneea "e tip obstructi! ' emfizemul obstructi! sau astmul( creste efortul "e !entilatie , in"ucan" "ispnee c&iar si in repaus, respiratia fiin" foarte laborata si prelungita in special in timpul e pirului# Aecst tip "e "ispnee se accentueaza tot"eauna in timpul efortului# E amenul obiecti! si "atele paraclince !or fi "e a%utor in "eterminarea cauzei' e # lic&i" pleural, pneumotora , sau boala pulmonara interstitiala(. probele !entilatorii functionale ofera ocuantificare numerica al gra"ului "e afectare restricti!a sau obstructi!a a functiei !entilatorii# Boala pulmonara ce afecteaza "ifuz tesutul pulmonar se asociaza "eseori cu &iper!entilatie si sca"erea Pco;# Astfel un bolna! cu "ispnee este posibil sa prezinte PaO; crescuta, si Pa/O; scazuta, posibil "atorita impulsurilor !enite "e la proprioceptorii ' stretcing+ --"e intin"ere( "in plamanii bolna!i# Dispneea "e cauza car"iaca. In sta"iul precoce al insuficientei car"iace, "ebitul car"iac nu este capabil sa satisfaca necesarul metabolic "in timpul efortului# In consecinta "atorita aci"ozei metabolice tisulare si cerebrale, se pro"uce in mo" compensator &iper!entilatie# 2umerosi alti factori reflecsi , inclusi! receptorii "e intin"ere pulmonari, participa la &iper!entilatie# Scurtarea respiratiei se insoteste "e o stare "e letargie, sau senzatie "e sufocare , sau "e opresiune toracica# In sta"iul a!ansat al insuficientei car"iace, plamanii sunt congestionati si e"ematosi, capacitatea !entilatorie a plamanului rigi" fiin" scazuta si efortul !entilator crescut# ?actorii reflecsi, in special receptorii %u tacapilari'@( "in septul al!eolo+ capilar contribuie la cresterea neproportionata a !entilatiei# Astmul car"iac. este un status "e insuficienta respiratorie acuta asociata cu bron&ospasm, )&ezing si &iper!entilatie# Poate fi greu "e "iferentiat "e alte tipuri "e astm "ar cauza este in acest caz inuicienta !entriculara stanga# Respiratia /&eAne StoBes. Se caracteizeaza prin alternarea regulata a perioa"elor "e apnee si &iperpnee#A"esea este pro"usa "e "isfunctionalitatea unui centru respirator me"ular "e cauza neurologica sau farmacologica sau "e malfunctii car"iologice, ca "e e emplu in insuficienta car"iaca a!ansata can" aci"oza si &ipo ia !or afecta acest centru me"ular# Ortopneea este o "ispnee ce apare in pozitie "e clinostatism, pacientul fiin" obligat sa se ri"ica in ortostatism# ?iziopatologic este !orba "espre o crestere a reintoarcerii !enoase ce mareste presarcina peste capacitatea "e preluare a !entriculului stang insuficient# Uneori ortopneea apare si in alte boli car"iace' e # pericer"ita e u"ati!a(# Dispneea paro istica nocturna Este o e perienta ce poate fi perceputa "e subiect ca "ramatica, acesta se trezeste brusc "in somn a!an" o respiratie intretaiata fiin" ne!oit sa se ri"ice "in pat pentru a+si relua respiratia# Aceeasi factori ce "etermina ortopneea sunt si cei care pro"uc acest fenomen# Apare in stenoza mitrala, insuficienta aortica, &ipertensiune sau alte con"itii ce afecteaza functia !entriculului stang#

Dispneea "e cauza circulatorie$ foamea "e aer' "ispneea acuta ce apare in sta"iul terminal al &emoragiilor masi!e(# Este un semn foarte gra! necesitan" transfuziia ime"iata# Apare si in anemia se!era sau in formele "e anemie cronica in timpul efortului# Dispneea "e cauza c&imica# Aci"oza "iabetica in"uce un tip particular "e repiratie, inspiratii rare si profun"e, cunoscuta sub numele "e respiratii Cusmaul# In orice caz , intrucat capacitatea !entilatorie este bine pastrata, pacientul se plange rar "e "ispnee# Din contra in cazul pacientului uremic, acesta !a percepe "ispneea "atorata afectarii se!ere pluri!iscerale ce inclu"e aci"oza metabolica, insuficienta car"iaca, e"em pulmonar si anemie# Dispneea "e cauza centrala# Leziunile cerebrale' e # &emoragiile( pot cauza &iper!entilatie intensa, care este uneori zgomotoasa si stertoroasa# Perioa"e "e apnee ce apar la inter!ale neregulate, alternan" cu perioa"e "e 7 sau 4 respiratii "e aceeasi amplitu"ine "efinesc ceea ce este cunoscut "rept respiratia lui Biot# In ca"rul traumatismelor craniene este frec!ent prezenta &iper!entilatia# Pa/O; scazuta cauzeza un refle "e !asoconstrictie la ni!elul S2/, cu re"ucerea consecuti!a a perfuziei cerebrale, a!an" "rept urmare sca"erea presiunii intracraniene# Dispneea psi&ogenica$ In anumite tipuri "e an ietate, pacientul percepe subiecti! ca espiratia este ineficienta , raspunzan" la aceasta impresie printr+o respiratie e agerata# >iper!entilatia poate fi continua "ucan" la alcaloza respiratorie prin eliminarea in e ces a /O;# Acesti subiecti sunt in general an iosi subiecti au o stare aproape permanenta "e strss, acuzan" parestezii periorale si periferrice cu alterari ale starii "e constienta' "eseori "escrise ca si cum sunetele s+ar auzi "e "eparte(. Pot prezenta semnul /&!osteB si Trousseau poziti!e, posibil "atorita calciului ionic scazut "in sange#

DUREREA TORA/I/A

In e!aluarea "urerii toracice o prima etapa + nu tot"eauna usoara + este "e a o "iferentia "e alte tipuri "e "urere# 2atura "urerii si circumstantele "e aparitie o "iferentiaza "e "urerea anginoasa sau "e "urerea "in I*# In sc&imb "iferentierea fata "e "urerea "in ane!rismul "isecant "e aorta este mai greu "e realizat "oar "in istoric , necesitan" e amene suplimentare$ e amen clinic, EC1, R , uneori /T sau angiografie "urerea esofagina este "e obicei relatata in legatura cu ser!irea meselor si regurgitarea# *a%oritatea "urerilor toracice "e cauza noncar"iaca isi au originea in pleura sau la ni!elul peretelui toracic# Durerea pleurala este tipic accentuata "e respiratia profun"a sau tuse si poate fi controlata "e imobilizarea peretelui toracic "e aceeasi parte# De+a lungul timpului "urerea pleurala isi poate

mo"ifica se"iul# Daca se "ez!olta lic&i"ul pleural "urerea este posibil sa se re"uca pana la "isparitie pe masura ce lic&i"ul pleural separa suprafetele pleurale inflamate# ?recatura pleurala este "eseori asociata "urerii pleurale# Durerea ce pro!ine "e la peretele toracic poate fi accentuata "e respirarea profun"a sau tuse "iferentiin"u+se "e &iperestezia locala, "esi aceasta poate apare in pneumonia pneumococica sub forma unei "ureri usoare , slab localizate si e!i"entiata "oar prin presiune profun"a# O fractura costala sau un traumatism toracic rezulta cu usurinta "in anamneza, insa ruperea unui musc&i intercostal sau c&iar o fractura castala poate rezulta si in cursul unui episo" se!er "e tuse# Durerea la acest ni!el mai poate sa sur!ina si in ca"rul unei tumori infiltrati!e ce prin"e un ner! intercostal# >erpesul Doster inainte "e eruptie poate prezenta o "urere toracica nespecifica# Durerea ce sur!ine "e la alte structuri respiratorii este in general mai greu "e "efinit "ecat ce pleurala# In cazul unei "ureri profun" situate, !agi putem banui prezenta unui abces pulmonar, a unei tuberculoze ca!itare sau bule gigante# O masa tumorala ce creste rapi" situata in me"iastin sai in plaman cauzeaza ingeneral o "urere slab localizata#

0>EEDI21UL Definitie$ Dgomote fluieratoare , a!an" caracter muzical, ca apar in timpul respiratiei# Pentru ca )&eezingul sa se pro"uca este necesara prezenta obstructiei# Atat pacientul cat si ambianta poate sesiza )&eezingul# Se asociaza in mo" constant cu "ispneea # *a%oritatea astmaticilor prezinta )&eezing la efort, atmul fiin" cauza cea mai frec!enta "e )&eezing recurent# 0&eezingul poate fi monofonic sau polifonic# In primul caz este auzit localizat, in"ican" o obstructie bronsica localizata' e # tumora sau corp strain (# La astmaticii cu bron&ospasm re!ersibil , bron&o"ilatatoarele pot aboli )&eezingul sau sa+I re"uca amplitu"inea si sa re"uca "e asemenea proportia "in ciclul respirator ocupat "e )&eeezing# Probele functionale !entilatorii sunt utile in e!aluarea )&eezingului iar R toracic este esential pentru a "epista e istenta unei tumori sau a corpilor straini# /u toate aceste e amene negati!e in cazul unui )&eezing persistent se !or realiza stu"ii speciale e # $ citologia sputei sau bron&oscopie#

STRIDORUL

Definitie$ Un sunet muzical, au"ibil fara stetoscop , pre"ominant in inpiratie# Acest semn se asociaza cu obtructia cailor aeriene superioare# Poate fi auzit in general "e la o oarecare "istanta fata "e pacient iar in unele cazuri "oar can" pacientul respira profun" # "esi pre"omina in timpul inspirului poate fi auzit si in e pir# ?rec!enta un"elor sonore !ariaza intre 766+ E66 >z, similar cu cea "in astm# Diferentierea "e )&eezing pro!ine "in faptul ca este au"ibil in special la ni!elul laringelui' "ecat la ni!elul pieptului(pre"ominant inspirator, a!an" o intensitate mai mare#Poate fi pro"us !oluntar , printr+o "ispunere para"o ala a corzilor !ocalein cursul respiratiei# E important "e "iferentiat aceste sunete "e cele "in astm pentru ca tratamentul "ifera#

Prezenta stri"orului necesita o atentie "eosebita# Poate fi un semn precoc al unei situatii amenintatoare a !ietii # La copii poate fi cauza "e epiglotita si "escris ca si crup# La a"ulti, poate fi "eterminat "e "e cate!a mecanisme cum ar fi . e"emul glotic, tumora, corp strain in&alat sau abces retrofaringian# In cazul aparitiei obstructiei complete si asfi iei, intubrea orotra&eala sau tra&eostomia pot fi sal!atoare#

>E*OPTIDIA Definitie# E pulzia "e sange prin tuse ca urmare a unei sangerari "in tractul respirator# Sursa sangerarii poate fi circulatia pulmonara sau bronsica sau tesutul "e granulatie ce contine elemente !asculare "in ambele circulatii# Apro imati! F4< "in circulatia pulmonara este asigurata "e artera pulmonara si ramurile sale, un sistem cu presiune re"usa# /irculatia pulmonara, un sistem circulator la presiune inalta,rezultan" "in aorta, furnizeaza restul "e 4< "in "ebitul "e sange afectat plamanilor# Sangerarea se pro"uce "e obicei "in circulatia bronsica cu e ceptia cazurilor in care un no"ul limfatic calcificat sau un tesut "e granulatie ero"eaza un mare !as pulmonar# Ruperea arterei pulmonare "e catre un cateter cu balonaspoate pro"uce o &emoragie fatala# >emoragia pulmonara "e origine !enoasa , care este in general mo"erata, apare in legatura cu &ipertensiunea !enoasa pulmnara asociata in spacial cu insuficienta car"iaca stanga# /auzele inflamatorii sunt raspunzatoare "e E6+F6< "in cazurile "e &emoptizie#Bronsita acuta sau cronica este probabil cauza cea mai frec!enta intrucat bronsita si intr+o mai mica masura bronsiectazia cauzeaza in %ur "e 46< "in toate cazurile "e &emoptizie#O infectie recenta intr+un !ec&i sac bronsiectatic, intr+o ca!itate !in"ecata sau intr+o leziune c&istica poate "etermina o sangerare ce se e!i"entiaza cu greu sau o &emoragie franca# Infestarea cu Aspergilius este o cauza tot mai citata "e &emoptizie semnificati!a# Tumorile in special carcinoamele, perfuzate rpimar "e !ase bronsice pro"uc apro # ;6 < "in cazurile "e &emoptizie# Astfel carcinomul bron&ogeic trebuie sa fie suspectat la fumatorii peste 76 "e ani cu &emoptizie# Infarctul pulmonar asociat cu tromboembolismul si insuficienta !entriculara stanga' mai ales secun"ar stenozei mitrale( sunt cauze mai putin frec!ente "e &emoptizie# A"enomul bronsic primar si malformatile artrio+!enoase sunt cauze rare "ar pro"uc &emoragii se!ere# Rarisim, apar in timpul menstruatiei &emoptizii "e orgine obscura# TABEL$ /AUDE DE >E*OPTIDIE

LARI21E SI ?ARI21E$ limfom, carcinom, ulceratii tuberculoase# TRA>EE SI BRO2>II *ARI$ tumori primare maligne sau benigne, telengiectazii, eeroziuni pro"use "e un ane!rism aortic, c&ist bron&ogenic, bron&olitiaza, eroziuni"eterminate "e un no"ul cazeocalcificat, eroziune "eterminata "e o tumora "intr+un no"ul limfatic, esofag sau alta formatiune me"iastinala, bronsita acuta se!era, traumatism# BRO2SIILE *I/I$ carcinom, a"enom, bronsita acuta, bronsiectazie, sec&estrare bron&opulmonara, bronsita cronica, traumatism

PARE2/>I*UL PUL*O2AR$ tumori primare sau metastatice, infarct, abces, boala granulomatoasa acti!a' tubrculoasa, fungica, parazitara, sifilitica(, aspergilom, pneumonie acuta, &emosi"eroza i"iopatica, sin"rom goo" pasture sau !ariante, traumatism# I2I*A SI ,ASE DE SA21E$ insuficienta !entriculara stanga, stenoza mitrala, embolism pulmonar8 infarct, &ipertensiune pulmonara primara, malformatii pulmonare arterio!enoase, mi om atrial, me"iastinita fibroasa cu obstructia !enei pulmonare, ane!rism aortic cu "rena% in parenc&imul pulmonar# DE?I/IE2TE ALE /OA1ULARII Trombocitopenie, "eficienta ale factorilor "e coagulare !it# C "epen"enti$ protrombina'II(, f# Stuart, factor ,II, factor c&ristmas ' IG(, coagularea intra!asculara "iseminata, terapia anticoagulanta, terapia fibrinolitica$ uroBinaza, streptoBinaza, "fecte congenitale polimorfe#

Diagnosticul Hemoptizia , in mod particular daca implca o mare cantitate de sange sau daca este recurenta, este un eveniment potential fata, necesitand de urgenta evidentierea cauzei si precizare cu exactitate a locului sangerarii. "efinitie rezonabila a unei &emoptizii masi!e ar fi peste 966ml sange in ;7 "e ore# trebuie realizata "iferenta "e &ematemeza sau "e ca"erea in arborele respirator a sangelui "in nas, ca!itatea bucala sau nazofaringe# anamneza, e amenul obiecti!, R torace, bron&oscopia sunt cei mai importanti pasi in "iagnostic in confirmarea "iagnosticului "e embolism pulmonar !or fi utile /T scan pulmonar si angiografia angiografia pulmonara este utila in "eterminarea fistulelor !enoase e aminare en"oscopica este cruciala in timpul sau la scurt timp "upa un episo" acut "e sangerare , mai ales "e singerare importanta#Bron&oscopul fle ibil este mai putin traumatizant si permite o mai buna !izualizare a arborelui bronsic, "ar bron&oscopul rigi" este instrumentul "e electie can" sangerarea este profun"a# can" cauza este obscura o atenta e aminare a tractului respirator superior, bron&ogrfia si e!luarea coagularii sunt in"icate# Poate fi necesara /T# in ciu"a in!estigatiilor e tinsein 56+ 76 < "in cazuri nu este gasita cauza sangerarii prognosticul pacientiilor cu &emoragii criptogenetice este in general fa!orabil, cu rezolutia sangerarii in mai putin "e 9 luni "e e!aluare#

Tratamentul Pre!enirea e sang!inarii =necesita o monitorizare atenta a in"icatorilor "e soc# Timpul "e sangerare, timpul "e coagulare, nr# "e trombocite, timpul "e protrombina si timpul partial "e tromboplastina !or fi "eterminati ime"iat in !e"erea "epistarii "eficientelor "e coagulare# 2u !or fi a"ministrate me"icamente ce afecteaza coagularea# 2u !or fi a"ministrate narcotice# Pre!enirea asfi iei, obstructiei cailor aeriene, raspan"irea sangelui in celalalt plaman se realizeaza prin in"epartarea sangelui "in plaman# /ea mai buna meto"a este tusea# Pacientul !a fi incura%at sa tuseasca# Stimularea tusei se poate face prin in&alarea !aporilor "e apa

cal"a# Drena%ul postural e in"icat atunci can" tusea este foarte frec!enta---'brisB+ !ioi, sprinten(# Pacientul nu !a fi imobilizat "ar !a fi sfatuit sa se miste cu atentie, cu o mobilizare cat mai re"usa a partii toracelui "e un"e pro!ine &emoptizia# Daca un coagul obstrueza o bronsie mare sau "aca e ista "ate care sa sugereze aparitia atelectaziei sau o inflatie progresi!a a plamanului ' fenomenul "e supapa( se inter!ine "e urgenta bron&oscopic cu inlaturarea rapi"a coagulului# Pre!enirea raspan"irii infectiei . in special in caz "e tbc# Daca se suspicioneaza tuberculoza ca si cauza "e sangerare terapia cu cel putin ; me"icamente eficiente ' incluzan" izoniazi"a si rifampicina(, !a fi inceputa ime"iat# Daca se suspecteaza abcesul pulmonar "atorita aspiratiei sa !a a"ministra promt penicilina sau clin"micina# Oprirea &emoragiei necesita o abor"are functie "e cauza# Sangerarea "intr+un !as mare poate impune neceitate lobectomiei sau rezectiei segmentare, sau ligaturarea !asului # Se insoteste "e un gra" mare "e mortalitate, "e acea !a fi folosit ca ultima alternati!a# Embolizarea artrelor bronsice poate fi o buna alternati!a# Sangerarea "intr+un !as mare necesita refacerea !olumului sang!in pier"ut# 2u ne !om abtine "e la transfuzia "e sange "e teama resangerarii sau cresterii intensitatii &emoragiei# Sangerarea "in !asele mici se !a opri in general spontan# Sangerarile "in zonele bronsiectatice in general "e cauza infectioasa !or fi tratate prin "rena% postural si antibioterapie # Anomaliile coagularii impun corectarea acestora prin transfuzia factorilor "eficienti$ plasma proaspata congelata, masa trombocitara# Sangerarea "in a"enom sau carcinom bronsic necesita rezectia acestora# Bron&olitiaza , rezectia parcelara pulmonara, nicio"ata in"epartarea en"obronsica a calculului# Sangerarea secun"ara insuficientei car"iace a!an" cauza stenoza mitrala raspun"e "e obicei la terapia insuficientei car"iace, "ar rar stenoza mitrala "etermina &emoptizii importante# >emoptiziile "e cauza + infarct pulmonar+ sunt rar masi!e si aproape tot"eauna se opresc spontan# Daca embolia este recurenta si &emoptizia persista, anticoagularea se contrain"ica, realizan"u+se ligaturarea !enei ca!a inferioare sau plasarea unui filtru+ umbrela ca tratament "e electie# /almarea pacientului este o grea misiune pentru me"ic si asistenta# 2arcoticele sunt contrain"icate# Prezenta me"icului prin ea insasi este ce mai eficienta meto"a "e calmare a pacientului#

/IA2ODA Definitie$ Decolorarea albastruie a pielii sau a mucoaselor cauzate "e un e ces "e &emoglobina re"usa in sange# /ianoza nu este "etectabila pana in momentul la care SaO; este mai mica "e E4<# /u atat este mai greu "e "epistat "aca concomitent anemie si "in contra se "episteaza mai repe"e in cazul policitemiei## /ianoza periferica se asociaza cu staza sangelui la ni!elul circulatiei periferice, astfel incat o i&emoglobina este re"usa mai mult "ecat este normal # /ianoza centrala rezulta "in &ipo emia arteriala, fiin" cauzata "e afectiunile pulmonare ca "e e . suntul intrapulmonar, alterarea "ifuziei, !entilatie al!eolara ineficienta si neconcor"anta intre !entilatie si perfuzie#

>IPO/RATIS*

DI1ITAL

/resterea "imensiunilor falangelor "istale cu in!ersarea "esc&i"erii ung&iului "intre patul ung&ial si fata "orsala a falangei# ' !ezi figura 95# 3 (# Apare intr+o !arietate "e con"itii incluzan" malformatiile congenitale cianogene si unele boli pulmonare# Dintre bolile pulmonare, tumorile pulmonare si starile septice cronice' bronsiectazie sau abces pulmonar( se asociaza cu &ipocratism "igital# Tumorile asociate cu &ipocratism general sunt in general maligne# 2u este specific pentru bolile cronice obstructi!e sau tuberculoza, "e aceea "aca &ipocratismul apare la astfel "e pacienti !a fi suspecta o tumora# Semnele &ipocratismului "igital !ariaza functie "e !iteza "e instalare a cauzelor "eterminante# O masura a &ipocratismului este raportul "intre "iametrul antero+posterior a "egetului la ni!elul ung&iei si "iametrul antero+posterior a articulatiei falangiene "istale# Daca acest raport este mai mare "e 3, &ipocratismul este prezent# TESTELE ?U2/TIO2ALE PUL*O2ARE Inlcu" atat spirometria simpla cat si testele fiziologice sofisticate# Abre!ierile termenilor A+aDo; gra"ieent al!eolo+ capilar al Po;# DL co capacitatea "e "ifuziune pentru mono i"ul "e carbon ER, !olumul e pirator "e rezer!a ?E? ;4+ H4< me"ia flu ului e pirator ma im la mi%locul ?,/ ?,/ capacitatea !itala fortata ?E,3'L( !olumul e pirator fortat in 3 sec# ' e primat in litri( ?E,3<?,/ !olumul e pirator ma im ca procent "i ?,/ ?io; Procent "in aerul inspirat ?R/ capacitatea rezi"uala functionala ?,/ capacitatea !itala ma ima >I concentratia ionilor "e &i"rogen' nanomoli8 litru( I/ capacitatea inspiratorie IR, !olumul inspirator "e rezer!a *E?46<?,/ flu ul e pirator me"iu la 46< "in ?,/ *EP presiunea e piratorie ma ima *I? 46< ?,/ flu ul inspirator me"iu la 46 < "in ?,/ *IP presiunea inspiratorie ma ima' cm >;O( *,, !entilatie ma ima !oluntara PA /O; presiunea partiala a a /O; al!eolar PAO; presiunea partiala a O; al!eolar Pa /O; presiunea partiala a /O; arterial Pa O; presiunea partiala a O; al!eolar PB presiiunea barometrica P/O; presiune apartial a /O; PET /O; presiunea partiala of en" ti"al /O; ---

PE? Pio; PO; P! P, O; P, /O; J Ra) R, TL/ , ,/ ,A ,co; ," ,o; ,T ?iziologie

flu ul e pirator ma im' peaB( presiunea partiala a inspirului presiunea partiala a O; presiunea partiala a sangelui mi t !enos'pulmonar si arteriala( presiunea partiala a O; "in sangele !enos presiunea partiala a /O; "in sangele !enos "ebitul perfuziei' L8 min( rezistenta cailor aeriene !olumul rezi"ual capacitatea pulmonara totala "ebitul !entilator' L8 min( capacitatea !itala "ebitul !entilator al!eolar' l8 min#( pro"uctia "e /O; !olumul spatiului mort !olumul "e O; consumat' l8 min( !olumul Ti"al

In mo" normal tipul "e !entilatie si mo"elul acesteia sunt "epen"ente "e eferentele sosite "e la centrul respirator me"ular, la ran"ul sau aflat sub influenta influ urilor !enite "e la ni!elul c&emoreceptorilor caroti"ieni' PaO;( si c&emoreceptorilor centrali' Pa/O;, >I(, "ela ni!elul proprioceptorilor "in musc&i, ten"oane, si articulatii precum si al influ urilor !enite "e la ni!elul scoartei cerebrale# Impulsuile ner!oase pro!enite "e la centrul respirator !ia ma"u!a spinarii si ner!ii periferici a%ung la ni!elul musciului "iafragm si a musc&ilor intercostali# Sc&imbul normal "e gaze se realizeaza in con"tile in care flu ul "e aer patrun"e prin caile aeriene neobstruate, a%ungan" la ni!elul al!eolelor pulmonare prefuzate a"ec!at# Perfuzia si !entilatia normala a al!eolelor sunt in concor"anta cu necesitatiile metabolice, ni!elul gazelor arteriale fiin" cuprins intr+un inter!al "e concentratii relati! ingust#' !ezi mai %os(# ,olumele si capacitatile pulmonare statice# Aici !ezi figura 97# 3 # ,olumele si capacitatile pulmonare statice reflecta proprietatiile elestice ale plamanilor si ale peretelui toracic# /apacitatea !itala' /,( este !olumul ma im "e aer care poate fi e pirat incet "upa un inspir fortat complet# Simplu "e efectuat reprezinta unul "intre cele mai !alabile masuratori ale functiei pulmonare# Intrucat /, "escreste pe masura ce o boala restricti!a pulmonara progreseaza , !a putea fi utilizata alaturi "e capacitatea "e "ifuziune a gazelor ca in"icator al e!olutiei unei asemenea tulburari si ca un raspuns la terapie# /, reflecta "easemenea forta musculaturii respiratorii, fiin" folosita si pentru monitorizarea e!olutiei tulburarilor neuromusculare# /apacitatea !itala fortata '/,?( similar cu /, este !olumul "e aer e pirat printr+un e pir fortat# /, poate fi consi"erabil mai mare "ecat /,? la pacientii cu "isfunctie obstructi!a# In cursul mane!relor "e e pir fortat, caile aeriene tterminale se pot colaba prematur' inainte "e atingera !olumului rezi"ual real( retinan" "istal aerul care nu !a mai fi masurat "e spirometru# /PT capacitatea pulmonar totala# ,olumul total "e aer aflat in plaman "upa o inspiratie profun"a#

/R?+ capacitatea rezi"uala functionala este !olumul "e aer aflat in polaman "upa un e pir normalcan" toti musc&ii respiratori sunt rela ati# ?iziologic este cel mai important !olum pulmonarintrucat apro imeaza ni!elul "e respiratie normal--- ti"al' normal ti"al breat&ing range(# /omplianta toracelui tin"e sa creasca !olumul pulmonar "ar este contrabalansata "e fortele elastice' !ectori orientati spre interior( care tin" sa o re"uca# Aceste forte sunt in mo" normal egale si opuse la apro # 76< "in /PT# Alterarea reculului elastic al plamanului in emfizem tin"e creasca /R?# In sc&imb, re"ucerea compliantei pulmonare in e"emul pulmonar, fibroza interstitiala, si alte boli restricti!e pulmonare "escresc /R?# La fel se petrece si in cazul cifoscoliozei# /I+ capacitatea inspiratorie este "iferenta intre /PT si /R?# /R? are "oua componente$ ,R: !olumul rezi"ual+ !olumul "e er ramas in plaman "upa un e pir fortat si ,ER+ !olumul e pirator "e rezer!a. ,ER: /R?+ ,R# ,R corespun"e in general la apro # ;4< "in /PT# ' !ezi fig# 97#3( # *o"ificarile ,R sunt paralele cu cele ale /R? cu ; e ceptii$ in "isfunctiile !entilatorii restricti!e , ,R sca"e mai putin "ecat /R? si /PT ' fig# 97#;( si in boala cailor aeriene mici can" colabarea prematura a acestora in cursul e piratiei "etermina remanenta aerului in caile aeriene la ni!el "istal , astfel incat ,R este crescut in timp ce /R? si ?E,3 raman apro imati! normale# In /OPD' boala obstructi!a cronica pulmonara( si astm ,R creste mai mult "ecat /PT rezultan" o oarecare re"ucere a /,' fig 97#5(# /aracteristic in obezitate este re"ucrea ,ER, "atorita unei marcat re"uceri a /R? cu un ,R relati! bine conser!at# ,olumele pulmonare si flu urile !entilatorii in "inamica# ,olumele pulmonare in "inamica reflecta calibrul si integritatea cailor aeriene# Spirometria' fig# 97#3( inregistreaza !olumele pulmonare raportate la timp in cursul unei mane!re /,?# ?E,3 + !olumul e pirator fortat + reprezinta !olumul "e aer e pirat fortat in cursul primei secun"e ce urmeaza "upa o inspiratie fortata si corespun"e in mo" normal la pete H4< "in /,?# Aceasta !aloare se e prima atat in !alori absolute cat si procentual "in /,?# ' ?E,3< ?,/(# ?lu ul e pirator me"iu fortat in cursul mi%locului /,?' ?E?;4+H4<( este panta liniei ce intersecteaza sprograma in punctele corespunzan" cu ;4 respecti! H4< "in /,?# ?E? ;4+H4< este mai putin "epen"ent "e efort "ecat ?E,3 si este un in"icator mult mai sensibil al "isfunctiei !entilatorii obstructi!e precoce# Prelungirea flu urilor e piratorii este realizata prin bron&ospasm' astm(, secretii ' bronsita( si sca"erea elasticitatii pulmonare ' emfizem(# In cazul obstructilor fi e "in caile aeriene superioare flu ul este limitat "e calibrul segmentului ingustat mai mult "ecat "e compresia "inamica, rezultan" o re"ucere in egala masura a flu urilor inspirator si e pirator# 'fig 97# 7 D(# In "isfunctile restricti!e, sca"erea compliantei, respecti! cresterea elasticitatii pulmonare, tin" sa mentina calibrul cailor aeriene mari astfel incat !olumele pulmonare si !itezele flu urilor sunt a"esea mai mari "ecat normal# ' In orice caz testele functionale ale cailor respiratorii mici pot fi anormale(# Retestarea functiei pulmonare "upa ce pacientul in&aleaza un aerosol bron&o"ilatator' e # albuterol, ipratropium( furnizeaza informatii in legatura cu re!ersibilitatea unui proces obstructi!' componenta astmatica(# Imbunatatirea /,? sau ?E,3 peste 34+ ;6< este consi"erat un raspuns semnificati!# La pacientii cu "isfunctie obstructi!a, lipsa raspunsului la o singura "oza "e bron&o"ilatator nu e clu"e un beneficiu in ce pri!este rspunsul la terapia "e intretinere# In testele "e pro!ocare a bron&ospasmului , o re"ucere

semnificati!a a !itezei flu ului "upa in&alarea "e met&ac&olina'actiune colinergica(poate in"ica astmul# ,entilatia !oluntara ma imala' *,,( este "eterminata prin incura%area pacientului sa respire la !olumul ma im ti"al-- Si la frec!ent ma ima posibila pentru 3; sec. !olumul aerului e pirat se e prima in l8 min# *,, se mo"ifica in general paralel cu ?E,3# Din spirograma se pote obtine !aloarea *,, multiplican" ?E,3 cu 76# /an" *,, este "isproportionat "e re"us la un pacient cooperant, se !a suspecta o afectare neuromusculara# /u e ceptia unei afectari gra!e neuromusculare, ma%oritatea pacientilor !or realiza o /,? relati! buna la un singur efort# Intrucat *,, este mult mai solicitanta , !a "epista rezer!ele "iminuate ale musc&ilor respiratori slabiti# *,, se re"uce progresi! pe masura ce a!anseaza slabiciunea musculara# *,, este important preoperati! intrucat reflecta se!eritatea obstructiei si "e asemenea rezer!a respiratorie, forta musculara si moti!atia pacientului# /urba !olum+flu Se obtine prin continua inregistrare a flu urilor si !olumelor cu un spirometru electronic in cursul inspiratilor si e piratiilor fortate "in timpul mane!rei /,# ?orma curbei' fig 97# 76 ( reflecta statusul !olumelor pulmonare si a cailor respiratorii in cursul ciclului respirator# Se pro"uc mo"ificari specifice in "isfunctile restricti!e si obstructi!e# Este utila in "etectarea leziunilor laringiene si tra&eale# Diferentiaza obstructile fi e' e # stenoza tra&eala ( "e cele !ariabile' tra&eomalacie, paralizia corzilor !ocale(+ la ni!elul cailor aeriene superioare# *ecanica plamanului# Rezistenta cailor aeriene' Ra)( +se poate masura "irect cu pletismograful corporal care "etermina presiunea necesara pentru un flu "at# *ai usor se "etermina "in !olumele si flu urile e piratorii masurate in "inamica# Presiunea inspiratorie ma ima' *IP( si presiunea e piratorie ma ima'*EP(+ masoara forta musculaturii respiratorii la un pacient ce in&aleaza si e &leaza printr+o piesa bucala ermetica atasata la un instrument ce masoara presiunea# La fel ca si *,, , presiunile ma ime sunt re"use in tulburarile neuromusculare' miastenia gra!is, "istrofia musculara, sin"romul 1uillan Barre(# Aceste presiuni alaturi "e/, sunt pre"icti!e in ce pri!este succesul "etubarii fiin" realizate la patul bolna!ului# /apacitatea "e "ifuziune /apacitatea "e "ifuziune a /O' DL /O( poate fi "eterminat la o singura respiratie' DL/OSB(# Pacientul inspira o cantitate mica cunoscuta "e /O apoi isi tine repiratia 36 sec# si apoi e pira#Dintr+o proba "e aer al!eolar la sfarsitul e pirului se "ozeaza /O si cantitatea absorbita in timpul respiratie este apoi calculata si e primta in ml8 min8 mm>g# O capacitate "e "ifuziune a /O scazuta reflecta probabil un raport !etilatie 8perfuzie anormal mai "egraba "ecat o ingrosare a membranei al!eolo+ capilare# Acest test se bazeaza pe afinitatea >b fata "e /ofiin" astfel afectat "e !olumul "e sange si cantitatea "e >b "esaturata la momentul testului# DLco este re"usa in procese ce"istrug membrana al!eolo+capilara ca "e e # emfizem, inflamatii interstitiale, procese "e fibroza, si "e asemenea in anemii se!ere, in care o cantitate mai re"usa "e >b este "isponibila pentru sa lege /O in&alat# DLco este scazut in cazuri in care >b este "e%a legata "e /O , ca "e e # "aca se fumeaza cu cate!a ore inainte "e test# DLco este crescuta in policitemie si in cazul unui flu pulmonar crescut ca in sta"iul precoce al insuficientei car"iace#

Stu"iul functional al cailor aeriene mici In plamanul normal,bron&iolele mai mici "e ; mm in "iametru constituie sub 36 < "in rezistenta totala a cailor aeriene,insa cu toate acestea suprafata totala a acestora' caile aeriene mici( este foarte mare# Bolile ce afecteaza primar caile aeriene mici pot sa nu afecteze Ra) sau nici un test "epinzan" "e Ra), "e e # ?E,3# Aceasta este !alabil in cazurile bolilor pulmonare obstructi!e, in sta"iul precoce, sau in cazul afectiunilor inflamatorii, fibrotice sau granulomatoase# Starea cailor aeriene mici este reflectata "e ?E?;4+H4< si "ecatre flu urile !entilatorii in portiunea ;4+46< "in ?,/,cel mai bine "eterminata "in curba flu +!olum#' fig 97+7A(# In ultima !reme s+au a"augat teste suplimentare ca "e e emplu complianta "inamica ,!olumul "e inc&i"ere,capacitatea "e inc&i"ere. aceste teste insa a"uc o contributie prea putin insemnnata a!an" o utilizare re"usa# *onitorizare respiratiei in timpul somnului Apneea centrala si obstructi!a "in timpul somnului, poate fi "iferentiata prin monitorizare respiratiei in timpul somnului# Se fi eaza un o imetru pe "eget sau pe urec&e ca re !a monitoriza saturatia in o igen# Un cateter plasat in -- nostril -- !a masura presiunea finala ti"al a /O;' PET /O;( monitorizan" flu ul "e aer# *iscarea peretelui toracic este monitorizata "e o --strain gauge sau prin impe"anta electrozilor# In apneea obstructi!a "in timpul somnului,flu ul "e aer prin nas --ceases+ incetineste-- in ciu"a e cursilor continue a peretilor toracici, presiunea O; sca"esi PET/OK creste#In apneea centrala, miscarea peretelui toracic si flu ul "e aer "escresc simultan# Or"inea utilizarii testelor functionale pulmonare# In general "eterminarea ?,/, ?E,3, ?E,3< ?,/ si *,, sunt suficiente pentru "escrierea unui tablou sugesti! al functiei respiratorii# Testele !or fi realizate inainte "e c&irurgia toracelui sau ab"omenului,la fumatori peste 76 "e ani cu simptome respiratorii# La pacientii cu suspiciunea afectarii laringiene sau tra&eale se !a efectua curba flu presiune# Daca se banuieste o sca"ere a capacitatii functionale ale musc&ilor respiratori testele potri!ite !or fi *,,, *IP,*EP, si /,# Un set complet "e "e teste functionale pulmonare !a fi cerut "aca tabloul clinic nu coinci"e cu "atele obtinute la spirometrie sau can" sunt necesare "ate mai complete pentru "escrierea unei patologii car"iace# Un set complet inclu"e "eterminarea !olumelor pulmonare statice si "inamice, DLco, curba !olum+flu , *,,, *IP, si *EP# In orice caz testele e tensi!e sunt obositoare,consumatoare "etimp, costisitoare si nenecesare pentru "eterminarile clinice in cazul ma%oritatii pacientiilor# Determinarea perio"ica al /, si Dlco, sunt "e obicei suficiente pentru monitorizarea pacientilor cu boala pulmonara interstitiala# ' tabelul 97#;si 97#5 sunt "ate ce traseaza linii "irectoare in ce pri!este interpretarea testelor funcionale(#

*ASURAREA 1ADELOR ARTERIALE SA21,I2E