Sunteți pe pagina 1din 334

MEDICIN SOCIAL, ECONOMIE I MANAGEMENT SANITAR

FACTORII CLIMATICI I RESURSELE NATURALE ALE REPUBLICII MOLDOVA OPORTUNITI PENTRU AMELIORAREA SNTII CARDIOVASCULARE Mihail Raevschi, Dumitru Tintiuc, Elena Raevschi Catedra Medicin Social i Management Sanitar Nicolae Testemianu, USMF Nicolae Testemianu Summary The climatic factors and natural resources of the Republic of Moldova opportunities to improve cardiovascular health The aim of this article is to bring forward and to estimate the importance of climatic factors and natural resources of the Republic of Moldova, thus providing extra bit of confidence for the measures' performance of cardiovascular prevention and rehabilitation. Cardiovascular diseases are the main cause of mortality, morbidity and disability and contribute substantially to the escalating costs of health care. Measurements of primary, seconadry and tertiary prevention are able to reduce cardiovascular diseases mortality, morbidity and disability particularly in high risk subjects. Rezumat Scopul lucrrii este de a estima importana factorilor climatici i resurselor naturale ale Republicii Moldova, oferind astfel un plus de siguran pentru efectuarea msurilor de prevenie i reabilitare cardiovascular. Maladiile Cardiovasculare sunt cauza principal a mortalitii, morbiditii i invaliditii i contribuie substanial la escaladarea costurilor de ngrijire a sntii. Msurile de preveie primar, secundar i teriar sunt n stare s reduc m ortalitatea, morbiditatea i invaliditatea prin maladii cardiovasculare n special pentru subiecii cu risk sporit. Actualitatea Creterea permananent a nivelului economiei i culturii pe parcursul dezvoltrii societaii au permis acumularea cunotintelor despre aciunea curativ a diverilor factori naturali, care formeaz clima zonei teritoriale respective. In aspect medical clima reprezint o combinaie a condiiilor locale geografice, peisaje n special meteorologice, care permanent acioneaza asupra organismului. Noiunile nominalizate n mare parte sunt determinate de: temperatur, presiune barometric, componen chimic, ionizare a aerului, radiatie solar, electricitate atmosferic, vitez a vntului .a. Din timpuri strvechi populaia Moldovei utiliza factorii climatici si natirali cu scop curativ, astfel n sec. XVIII D.Cantemir a notat, c n Moldova sunt trei zone climatice i a remarcat, c clima de step este folositoare pentru sntate. Astfel, natura vine s-l ajute pe om s-i menin sntatea prin mecanisme mult mai apropiate lui, dect cele farmaceutice. Bolile cardiovasculare se plaseaz constant pe primul loc printre cauzele de deces ale populaiei, deinnd circa 56% din mortalitatea total pe parcursul ultimilor 10 ani n Republica Moldova (tab.1).

185

Tabelul 1. Mortalitatea general a populaiei Republicii Moldova n perioada 2003-2010 la 100 mii locuitori [6,7] Cauzele decesului Bolile 1 cardiovasculare Bolile aparatului 3 digestiv Traume i 4 otrviri Bolile aparatului 5 respirator 2003 679,6 2004 653,7 141,5 116,3 101,6 69,3 2005 700,1 145,8 128,6 108,4 79,2 2006 671,4 153,4 122,5 105,0 72,9 2007 676,0 152,6 119,4 101,9 72,1 2008 657,4 157,4 112,3 99,4 68,9 2009 663,2 160,5 115,5 97,0 64,7 2010 688.1 160.5 121.9 103.6 68.3

Tumori 2 maligne 138,5 114,1 103,2 79,0

La fel ca i n rile economic dezvolate n Republica Moldova maladiile cardiovacsulare au cptat o importan primordial din cauza majorrii nivelului rspndirii i influenei negative asupra capacitii de munc a populaiei. n sec. XXI bolile cardiovasculare continu s rmn una din cele mai stringente probleme a ocrotirii sntii[1,2,3,5,10,11]. Pentru o populatie de aproximativ 3,5 milioane de locuitori ct numr Republica Moldova n momentul de faa, este de-a dreptul alarmant, ca circa 350 mii de locuitori sufera de boli ale aparatului circulator [7]. Daca ne uitam c numarul bolnavilor de aceste boli are tendin de cretere in fiecare an, avem n fa imaginea alarmant n care se afl starea de sntate cardiovascular a populaiei Republicii Moldova. La rnd cu aceasta s-a majorat rata invaliditii primare a populaiei RM de la 299,0 la 100 mii locuitori (a.2003) la 396,2(a.2009) i 372,7 pentru anul 2010. n ultimii ani sporete cota invaliditii primare cauzate de maladii cardiovasculare, meninind totodat poziia de frunte [6,7]. Scopul lucrrii este de a notifica importana factorilor climatici i resurselor naturale ale Republicii Moldova, oferind astfel un plus de siguran pentru efectuarea msurilor de prevenie i reabilitare cardiovascular. Material si metode Pentru realizarea scopului propus s-a folosit metoda descriptiv de cercetare (analiza sintetic) in baza datelor statistice ale Organizaiei Mondiale a Sntaii (2011), Centrului Naional de Management n Sntate din Republica Moldova (2010), Serviciuli Meteorologic de Stat (2012) i alte surse bibliografice din domeniu de cercetat. Rezultate Republica Moldova este situat n zona climatic moderat continental, influenart de apropierea de Marea Neagr i de interferena aerului cald-umed din zona mediteranean. Anotimpurile climatice sunt clar definite cu iarn scurt cu puin zpad i o var lung, uneori foarte fierbinte i uscat. Temperaturile mijlocii anuale ale aerului pe ar sunt de 9,30C. Pentru ameliorarea strii sntii populatiei conform datelor acumulate pe parcursul multor ani de staiile meteorologice ale Republicii Moldova s-a determinat ca temperatura anual n funcie de zon n mediu 186

constituie: Nord 80C , Centru - 9,40C, la Sud 9,90C si temperaturile mai sus de 00C persista 9 luni pe an (fig.1).

Sursa: Raportul Naional de Dezvolatre Uman. 2009-2010. Schimbrile climatice n Republica Moldova. Available at: http://www.undp.md/publications/2009NHDR/NHDR_rom_Capitol3.pdf ( Citat:21 aprilie 2012)[8] Fig.1.Temperaturile medii anuale i precipitaiile din Republica Moldova n perioada de referin (1961-1990) Insolara continu n mediu pe an constutuie la Nord 2064 ore, Centru 2115 i la Sud 2327 ore. Zile fr soare: Nord 80, Centru 71, Sud 63 zile. Pe parcursul anului n Republica Moldova direcia vntului este mai frecvent spre nordvest si mai rar sud-est, avnd vitez ce deviaz n limitele 3,3 6,1 m/sec. Pentru Republica Moldova sunt caracteristice vnturi cu vitez mic si medie, care atinge n mediu 5 m/sec. Condiiile meteorologice sezoniere ale Republicii Moldova sunt determinate iarna de un timp instabil cu temperatur medie lunar de la 1,20C frig pn la 3,30C frig. Cea mai rece lun a iernii este ianuarie, temperatura medie lunar a ei constituie n teritoriu 3-50C frig. Pe parcursul sezonului de iarn pe teritoriu cad n medie 85-110 mm precipitaii, sau 16-20% din suma medie anual. Precipitaiile cad preponderent n faz mixt sub form de ploaie i zpad, maxima lor zilnic a atins 50-70 mm. Caracterul instabil al timpului pentru sezonul de iarna nu-l determina ca factor absolut negativ [4,12]. Temperatura medie a aerului n anotimpul de primvar oscileaz pe teritoriul republicii ntre +80C i + 100C. In acest sezon se majoreaza numrul de ore de insolare continu, care constutie la Nord 593 ore, Centru 605 si Sud 642 ore.Pe parcursul primverii cad n mediu 105-150 mm, sau circa 24% din suma precipitaiilor anuale [4,12]. Temperatura medie multianual a aerului pentru anotimpul de var pe teritoriul republicii constituie +18,50C i + 210C. Cea mai cald lun a verii este iulie, n aceast lun s-a semnalat cea mai nalt temperatur a aerului pentru toat perioada de msurri instrumentale 41,50C (Camenca, 21 iulie, anul 2007) [4]. Vara se caracterizeaz prepondirent prin temperatur i nalte si vreme stabil. n aceast perioad de an temperatura favorabil se nregistreaz in 30 40% de zile. Precipitaiile atmosferice n sezonul cald (aprilie-nioembrie) constituie: la Nord 380 mm si la Sud 346 mm. Media lunar a umeditaii relative administreaz pina la 45- 47%. Toamna se caracterizeaz prin micorarea treptat a temperaturii aerulrui, majorrii vitezei vntulti si numrului de zile cu precipitaii. Toamna n Republica Moldova este preponderent cald cu zile senine, temperatura medie a aerului constituie: Nord (+90C) si Sud (+10,8)0C . Primele ngeuri apar la Nord si Centru republicii dupa 10 octombrie, iar n zona de 187

Sud i mai trziu. Toamna zilele cu insolare contunu constituie (ore): Nord 441, Centru 474 si la Sud 512 ore. Particularitile condiiilor climatice permit aprecierea urmatoarelor zone climatogeografice: pduroas, Nordic de step, Central-codrean si Sudic de step. n Republica Moldova n mediu timpul clduros cu temperaturi majore durez 175 zile i umiditatea relativa oscilieaz n mediu de la 66 pn la 87%. Astfel, regimul termic al republicii este cel mai important factor curativ pentru tratarea maladiilor cronice. In rezultatul cercetrii meteo-elementelor climei cu multiple zile senine cu caracter favorabil al vntuli si precipitatiilor, clima Republicii Moldova s-a determinat a fi ca resurs balneoclimatic importanta si necesar pentru reabilitarea pacientilor cu diverse maladii cronice, inclusiv si cele cardiovasculare. Rezultatele analizei comparative a elementelor climei locale au confirmat, c clima zonelor balneoclimatice ale Republicii Moldovei apartine urmatoarelor clase de clim: clasa II- clduroas si secetoas (cteva raioane de la Sud); clasa III nsorit, relativ cu umiditate satisfctoare; clasa X- cu geruri slabe; clasa XI cu clim temperat. Aceste clase apartin grupelor favorabile pentru o recuperare fr reacii adverse i aciunile elementelor climatice sunt bine tolerate [14]. Pentru evaluarea climei diverselor zone balneoclimatice ale Republicii Moldova s-a folosit indicele meteo-climatic special propus de Latov G.P. i Boka V.G. (1965). Pentru aceasta parametrii fiecrui meteolelement n funcie de nivelul indicatorului reaciei negative au fost repartizai n urmtorele grupe de clim [13]: favorabil (cu nivel minor al reaciei negative) relativ favorabil (cu nivel mediu al reaciei negative) nefavorabil (cu nivel majorat al reaciei negative) Analiza comparativ a datelor despre meteo-elementele climei Republicii Moldova (dup gradul acinii excitante a meteo-elementelor climei asupra organismului pacienilor) a confirmat, c clima zonelor balneo-climatice ale Republicii Moldova aparine grupei de clim favorabil i parial - relativ favorabil pentru reabilitarea pacienilor cu maladii cronice, inclusiv cardiovasculare[14]. Cele expuse cert confirm c condiiile climatice ale Republicii Moldova sunt sufucient de favorabile pentru efectuarea preveniei i reabilitrii cardiovasculare. Datele literaturii actuale confirm, c efectuarea reabilitrii climatice n condiiile climatice autohtone este nu mai puin efectiv, dect cea efectuat n condiiilie climatice din alte tri, deseori chiar fiind mai efectiv. Aceasta se datoreaz faptului, c organismul uman necesit readaptare la conditiile climatice noi din alte regiuni, care deseori negativ influeneaz nivelul eficacitii recuperrii[9,14]. Principalele metode ale climatoterapiei accesibile pentru Republica Moldova sunt: Helioterapia aciunea favorizant a luminii solare, este indicat pentru tratamentul maladiilor de piele si sistemului nervos; Aeroterapia aciunea complex a meteoelementelor aerului asupra organismului (temperatura, umeditatea, micarea vntului, radiaia solar i presiunea barometric) prin efectuarea plimbrilor prescrise de medic+ specialist la pacieni cu diverse maladii, inclusiv cardiovasculare; Terencurterapia mers dozat pe rute speciale n scop curativ i de reabilitare;

188

Principalele metode ce utilizeaz resursele naturale accesibile pentru Republica Moldova sunt: Ampeloterapia folosirea dozat a sucului din poam pentru tratarea diverselor maladii, este indicat pentru maldiile ficatului, rinichilor i aparatului circulator. Peloidoterapia aplicarea dozat a nmolului curativ, este indicat pentru maladiile aparatului locomotor, ginecologic,sistemului nervos periferic si aparatului circulator. Salbeoterapia aplicarea n scop curativ a condensatului de muscat de salbie, este indicat pentru ameliorarea sistemului nervos periferic, aparatului locomotor, aparatului circulator .a. Balneoterapia tratament prin ape minerale ce se face prin administare intern si extern. La administrare se ine cont de componena chimic a apei. Astfel, pentru pacienti i cu maladiile aparatului circulator sunt indicate apele minerale care conin brom, sulfai, sulfur de hidrogen,calciu s.a. fiind una din cele mai benefice metode pentru aceast categorie de pacieni. Apele minerale care conin iod i brom predomin n zonel de Sud i Sud-Vest ale Republicii Moldova. Astfel, n or.Cahul este o sond cu ap mineral care conine ioni de brom i iod cu mineralizarea 68 gr/l (iod- 17 md/l, brom 133 mg/l). Temperatura apei la revrsare are circa 360C . Un interes deosebit prezint apa termal din Cahul, care pe lng iod i brom conine sulfur de hidrogen - 102mg/l, acizi de siliciu -20.9 mg/l s.a. Apele minerale ce conin sulfur de hidrogen sunt rspndite preponderent n zonele Centru i Sud ale Republicii Moldova. Astfel, n zona Ungheni mineralizarea apei este pn la 210 mg/l. Apele minerale ce conin siliciur predomin n zonele de Nord ale Republicii Moldova. Discuii Clima favorabil reprezint o terapie natural cu multiple posibiliti de vindecare a diferitor afeciuni cronice. Utilizarea pe larg a factorilor climatici in cadrul programelor de prevenie cardiovascular va contribui la amelioaraea sntii cardiovasculare n Republica Moldova. Particularitile favorabile ale climei Republicii Moldova permit amplificarea i fortificarea programelor de reabilitare medical pentru pacienii cu maladii cardiovasculare. Fapt ce indespensabil contribuie la sporirea calitaii prestrii serviciilor de reabilitare medical complexa pentru aceast categorie de pacieni. Prin efectuarea msurilor adecvate, oportune i complexe de prevenie primar, secundar i teriar boala cardiovascular poate fi prevenit esenial, constituind, de fapt, direciile de baz ale promovrii sntii cardiovasculare att n ar, ct i n lume. Concluzii 1.Sntatea cardiovascular n Republica Moldova ca i n majoritatea rilor din lume reprezint o problem medico-social stringent. 2.Caracteristica medico-climatic i geografic ale Republicii Moldova permit de a constata, c teritoriul n mare parte aparine zonei favorabile pentru efectuarea reabilitrii medicale complexe pentru pacienti cu maladii cardiovasculare. 3.Utilizarea aciunii favorabile ale factorilor climatici e resurseor naturale n cadrul programelor de reabilitare cardiovasculara este o oportunitate de amelioare a Sntii Cardiovasculare a populaiei Republicii Moldova. Bibliografie 1.Allender S., et al. European cardiovascular disease statistics. British Heart Promotion Research Group, Department of Public Health, University of Oxford. Edition 2008. p. 1-113. 2.European Society of Cardiology. www.escardio.org./about /what/advocacy/Pages/healthcharter.aspx (citat 20 mai 2011) 189

3.European Society of Cardiology (ESC). Clinical Practice Guidelines. CVD Prevention in clinical practice. European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation, September 2007,14, (supp 2):E11-E40. Available at: http://www.escardio.org/guidelinessurveys/esc-guidelines/Pages/cvd-prevention.aspx (Accesed April 9,2012) 4.Serviciul Hidrometeorologic de Stat. http://www.meteo.md/mold/nssezcur.htm. (Citat 21 aprilie, 2012) 5.Lloyd-Jones D, Adams R, Carnethon M, et al. Heart disease and stroke statistics2009 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation. 2009;119:e21-e181. 6.Raportul anual al Centrului Naional de Management n Sntate, Sntate Public n Moldova, anul 2009. http://www.ms.md/public/info/analiza/statistics/indicatori/ (citat 21 aprilie, 2012) 7.Raportul anual al Centrului Naional de Management n Sntate, Anuarul statistic al sistemului de sntate din Moldova, anul 2010. http://www.ms.md/public/info/analiza/statistics/20100/erftff/ (citat 21 aprilie, 2012) 8. Raportul Naional de Dezvolatre Uman. 2009-2010. Schimbrile climatice n Republica Moldova. Available at: http://www.undp.md/publications/2009NHDR/NHDR_rom_Capitol3.pdf ( 21 aprilie 2012) 9.Tintiuc D. si altii. Sntate Public i Management. Chiinu, 2007. 10.World Health Organization (WHO). Global status report on noncommunicable diseases 2010. World Health Organization (2011). Available at: http://www.who.int/nmh/publications/ncd_report2010/en/ downloaded 03/05/2012 p.1-31. 11.World Health Organization (WHO). Global Atlas on cardiovascular disease prevention and control. World Health Organization (2011).Available at:http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241564373_eng.pdf downloaded March, 20, 2012. 12. http://www.meteo.md/mold/nssezcur.htm (citat 21 aprilie, 2012). 13. .., .., ( ). , , 1965, 4 .345-351. 14. .., , 1978, 119.

ASPECTE ALE MANAGEMENTULUI SERVICIULUI BALNEO-SANATORIAL N REPUBLICA MOLDOVA Aurelia Bagrinovschi, Oleg Galbur coala de Management n Sntate Public, USMF Nicolae Testemianu Summary Aspects of management of spa services in the Republic of Moldova Based on the study in wich 461 patients and SPA staff were interviewed it was established that the largest share of beneficiaries of SPA services belongs to the 56-65 age group, constituting 50.1%, or every other respondent. The share of working age respondents constitutes 43,7%. The majority of patients participating in the study (96,50,85%) were satisfied with the results of the treatment. About (80,31,85%) of respondents believed that their overall health improved following SPA treatment. According to the interviewd patients and medical staff in order to improve the quality of SPA service it is needed: to improve hotel infrastructure and services, nutrition, increase the number of services and the duration of treatment to 21-24 days.

190

Rezumat Conform rezultatelor studiului efectuat unde au fost intervievai 461 de pacieni-curani sa constatat c cea mai mare cot de benificiari ai serviciilor balneo-sanatoriale sunt n grupul de vrst de 56-65 ani, ceea ce constitue 50,1%, sau fiecare al doilea respondent. Cota respondenilor n vrsta apt de munc constituie 43,7%. Marea majoritate din pacienii inclui n cercetare (96,50,85%) au rmas mulumii de rezultatele tratamentului i procedurilor efectuate. Circa 80,31,85% din respondeni consider c tratamentul balneo-sanatorial a dus la ameliorarea strii generale de sntate. Reieind din opiniile bineficiarilor i medicilor intervievai, pentru mbuntirea calitii serviciului balneo-sanatorial sunt necesare: mbuntirea infrastructurii hoteliere i serviciilor, alimentaiei, majorarea numrului de proceduri i duratei tratamentului pn la 21-24 zile. Actualitatea Serviciul de recuperare medical, inclusiv cel balneo-sanatorial, ca parte component a sistemului de sntate din Republica Moldova, s-a conturat ca entitate n anii postbelici, prin crearea seciilor specializate n cadrul instituiilor spitaliceti, ulterior nregistrnd o dezvoltare semnificativ prin deschiderea mai multor instituii cu caracter curativ-sanatorial pe teritoriul actual al rii, cum ar fi Nufrul Alb (or. Cahul), Codru (Hrjuca) Bucura-Sind (Vadul lui Vod), Dnestr (Camenca), dar i pe litoralul Mrii Negre, cum ar fi ,,Sntatea, Victoria ,,Patria, Plai, Serghei Lazo, Sperana, Orizont, Zolotaia Niva (Sergheevca) i n regiunea Carpailor Orientali sanatoriul ,,Moldova (Truscave), teritorii ce aparin statului vecin Ucraina. [13] Actualmente una din cele mai importante instituii specializate n domeniul serviciilor balneo-sanatoriale este sanatoriul ,,Moldova, din localitatea Truscave, Ucraina, care ofer servicii de recuperare i antrenare a sntii solicitanilor din Republica Moldova, Ucraina i alte ri. Conform informaiilor disponibile, pe parcursul anilor de activitate n Sanatoriul Moldova s-au tratat n total cca 57000 mii persoane din Republica Moldova i cca 86000 persoane din alte state, cum ar fi Ucraina, Belarusi, Federaia Rus .a. [12] Serviciul balneo-sanatorial a suportat un declin evident ca form i coninut, urmare a dificultilor economice i sociale din perioada anilor 90, fenomen caracteristic pentru toate statele Europei de Est. Un alt factor, care s-a rsfrnt deosebit de grav asupra activitii serviciului balneo-sanatorial a fost amplasarea mai multor instituii ale acestui serviciu n afara hotarelor rii, ceea ce a generat dificulti severe n meninerea i gestionarea eficient a acestora, unele instituii trecnd n proprietatea autoritilor locale (,,Victoria, ,,Serghei Lazo, ,,Zolotaia niva, ,,Plai, ,,Orizont, ,,Medic, ,,Patria, ,,Solnecinii bereg, ,,Speranta, ,,Pedagog, ,,Ciaika din Sergheevca, Ucraina). [13] Ca urmare, din zeci de instituii balneo-sanatatoriale amplasate n afara hotarelor rii, doar 5 instituii i continu activitatea, i anume: sanatoriile Moldova (Odessa), Sntatea, Serghei Lazo i Zolotaia niva (Sergheevca) i, n special, sanatoriul Moldova, care i-a meninut i dezvoltat infrastructura, anual nregistrndu-se o cretere a numrului de pacieni moldoveni i din alte state. n acelai timp, sursele literare disponibile nu prezint informaii privind efectuarea unor cercetari cu caracter tiinific pentru evaluarea calitii serviciilor oferite n cadrul Sanatoriului Moldova sau de alte instituii din domeniul respectiv. Din aceste considerente n cadrul studiilor de masterat la coala de Management n Sntate Public, a fost lansat un studiu care sa reflecte calitatea serviciilor prestate n cadrul Sanatroriului Moldova, n baza evalurii indicatorilor de activitate i rapoartelor statistice, concomitent fiind efectuat un sondaj de opinie a beneficiarilor serviciilor balneo-sanatoriale, a medicilor de familie i altor categorii de medici speciali. Prin urmare, scopul studiului n cauz const n analiza rezultatelor sondajului de opinie a populaiei privind calitatea i volumul serviciilor balneo-sanatoriale n Republica Moldova. 191

Material i metode Studiul n cauz este unul descriptiv, selectiv, fiind utilizat metoda de selecie aleatorie a persoanelor care a beneficiat de servicii balneo-sanatoriale n cadrul sanatoriului ,,Moldova, pe parcursul anilor 2006-2010, dar i a medicilor de familie sau medicilor specialiti. Ca instrument pentru acumularea datelor primare a servit un chestionar, ce includea un set de ntrebri viznd mai multe aspecte, care sunt n corelaie cu calitatea serviciilor i satisfacia pacienilor (condiiile hoteliere, dotarea cu echipament, relaiile medic-pacient, competena profesional a angajailor, eficiena tratamentului .a.). Chestionarea s-a desfurat anonim, pe un eantion de 461 respondeni. Rezultatele i discuii n sanatoriul Moldova sunt tratai predominant pacienii cu maladii ale tractului gastrointestinal, ficatului i cilor biliare, cu dereglri ale metabolismului (diabetul zaharat i obezitatea) i cu afeciuni ale sistemului genito-urinar. Cota pacienilor din Republica Moldova n perioada de analiz a avut un caracter instabil, oscilnd de la 52,0% n anul 2009 pn la 30,3% n anul 2010. Numrul beneficiarilor moldoveni variaz i n funcie de anotimp, astfel c n anul 2010 din 1564 pacieni cei mai muli (237) s-au tratat n luna septembrie i cei mai puini (39) s-au tratat n luna martie, cu o medie lunar de 130 pacieni. Rezultatele obinute demonstreaz c vrsta medie a beneficiarilor de servicii balneosanatoriale n perioada vizat este de 57,80,8 ani, n vrsta apt de munc fiind cca 43,7% pacieni. n lotul de beneficiari evaluat predomin persoanele cu vrsta ntre 56-65 ani (50,1%), celelalte categorii de vrst fiind reprezentate mai puin i n descretere continu: 46-55 ani (22,6%), 36-45 ani (15,6%), 26-35 ani (1,7%), iar pacienii cu vrsta de 66 ani i mai mult au constituit cca 10% (Fig. 1). Datele expuse confirm c de tratament balneo-sanatorial beneficiaz preponderent persoane apte de munc cu vrsta ntre 46 i 65 ani, persoane active din punct de vedere economic, iar restabilirea sntii i a capacitii de munc a acestora are un impact considerabil asupra meninerii calitii forei de munc n economie, ceea ce evideniaz rolul i importana acestui gen de servicii medicale n meninerea i creterea calitii sntii pubice. Analiza n funcie de gen a lotului de beneficiari ai serviciilor balneo-sanatoriale denot o repartizare relativ echilibrat, cu o uoar predominare a femeilor, astfel c din numrul total de pacieni cca 46,6% au fost brbai i cca 53,4% au fost femei, ceea ce corespunde, n linii generale, raportului brbai/femei la nivel de ar, iar acest fapt denot c ambele categorii ale populaiei beneficaz n egal masur de serviciile respective.
66 i mai mult 10,0% 26-35 ani 1,7% 36-45 ani 15,6%

46-55 ani 22,6% 56-65 ani 50,1%

Figura 1. Structura n funcie de vrst a eantionului de respondeni (%) Majoritatea respondenilor (51,62,33%) beneficiaz de tratament balneo-sanatorial odat la 2 ani, n timp ce 6,91,18% din respondeni apeleaz la servicii de recuperare n instituii specializate de 2 ori n an, 22,31,94% din pacieni o dat n an i 19,11,83% o dat la 3 ani i mai rar, ceia ce corespunde recomandarilor specialistilor n domeniu. Durata medie de tratament balneo-sanatorial a constituit 15,70,6 zile, pn la 12 zile i pn la 18 zile de tratament beneficiind respectiv 47,92,33% i 52,12,13% din respondeni. Durata medie de tratament nregistrat n cadrul instituiei respective este una optimal, ceia ce 192

asigur condiii pentru aplicarea deplin a metodelor de recuperare n concordan cu datele prezentate de sursele literare privind durata medie optim a tratamentului balneo-sanatorial, care recomand 12-24 zile. Petru persoanele tinere sntoase conform recomandrilor Federaiei Internaionale de Balneologie i Climatologie este indicat tratament in centre de bunstare timp de 5-7 zile (pentru punerea n form). [8] n 54,22,32% cazuri tratamentul balneo-sanatorial a fost recomandat de ctre medicul de familie i n 33,62,20% din propria iniiativ, ceia ce denot o rezultate pozitive a medicilor de familie n profilaxia primar i secundar, promovarea modului sntos de via. Un indicator relevant pentru evaluarea serviciului respectiv evaluat n cadrul sondajului a fost accesibilitatea populaiei populaiei din punct de vedere a capacitii de plat. Astfel, din numrul total de persoane intervievate doar cca 1/3 (35,62,23%) au beneficiat de tratament balneo-sanatortial din contul asigurrilor sociale, ceea ce poate fi interpretat ca un indicator nesatisfctor, innd cont de capacitatea redus de plat a populaiei Republicii Moldova. Respectiv, faptul c fiecare al doilea respondent (54,02,32%) a achitat cheltuielile de tratament din cont propriu, iar n 10,41,42% din cazuri cheltuielile au fost suportate de ctre rudele apropiate, demonstreaz c pentru o parte considerabil a populaiei serviciile balneosabnatoriale ar putea fi inaccesibile din motive economice. Este semnificativ faptul c nici un respondent nu i-a exprimat nemulumirea fa de calitatea serviciilor oferite n sanatoriu, iar cca 52,5% din pacieni s-au declarat mulumii i cca 47,5% au rmas foarte mulumii, ceea ce denot c majoritatea absolut a beneficiarilor i-au exprimat deplina satisfacie fa de calitatea serviciilor medicale. Doar 1,70,61% din respondeni (rata nu este semnificativ, p>0,05) au exprimat unele rezerve fa de condiiile hoteliere i confortul oferit. Un criteriu important n evaluarea calitii serviciilor medicale prestate populaiei este nivelul dotrii cu echipament i utilaj medical modern, care asigur performan, atractivitate i satisfacie personaluluui medical i beneficiarilor. Astfel, studiul a constatat ca sanatoriul Moldova la acest capitol este dotat suficient, dei o bun parte a echipamentului are un termen considerabil de utilizare. n ultimii ani au fost implementate mai multe tehnologii moderne de tratatement i recuperare, cum ar fi rodonoterapie, hidrocolonoterapie, aromoterapie, lazeroterapie, spelioterapie, ozonoterapie etc. Evoluia pozitiv nregistrat n ultimii ani la acest capitol se reflect i n rezultatele sondajului, majoritatea absolut a beneficiarilor exprimndu-i satisfacia n aceast ordine de idei, 53,82,32% din respondeni afirmnd c instituia este dotat cu utilaj medical performant, iar 44,52,31% din respondeni considernd c nivelul asigurrii cu utilaj medical este satisfctor, ceea ce demonstreaz nivelul nalt al satisfaciei majoritii absolut a beneficiarilor. Sanatoriul Moldova dispune de un potenial uman valoros, astfel c 10,3% din medici dein gradul tiinific de doctor n medicin, iar 44,8% din medici i 58,9% din asistenii medicali dein categoria superioar de calificare profesional. n cadrul instituiei exist un sistem eficient de perfectionare continu a cunotinelor i abilitilor profesionale prin participarea la cursuri de instruire continu, conferine, congrese n domeniul balneologiei i climatologiei. Prin urmare, n cadrul sondajului o importan deosebit s-a atribuit evalurii nivelul calificrii profesionale, prin prisma viziunii beneficiarilor, dat fiind faptul c anume nivelul de calificare a personalului medical este un factor primordial n asigurarea calitii serviciilor medicale prestate. Astfel, 38,42,27% din respondenii au apreciat nivelul de calificare profesional a personalului ca foarte satisfctoare, iar 61,62,01% l-au considerat satisfctor, de menionat c nici un respondent nu si-a declarat insatisfacia la acest capitol. Aceste rezultate vin s confirme nivelul performant al calificrii profesionale a medicilor i asistenilor medicali ce activeaz n cadrul Sanatoriului Moldova, iar aceti specialiti reprezint patrimoniul cel mai important al instituiei n cauz. Conform standardelor n vigoare privind drepturile pacientului, pentru orice intervenie pacientul trebuie s fie informat i s accepte procedurile recomandate prin semnarea unui acord informat. n cercetarea actual n 80,31,85% cazuri pacienii consider c au primit informaie 193

deplin despre metodele de tratament, aciunea procedurilor efectuate, senzaii etc., iar 12,11,52% din pacieni consider ca au fost informai parial i doar 7,61,23% din respondeni s-au declarat insuficient informai la acest capitol. Or, 35,42,89% din respondeni s-au declarat foarte i 62,92,25% s-au declarat satisfcui de nivelul respectrii drepturilor pacienilor n instituia respectiv, cota celor nesatisfcui fiind neesenial. Gradul de satisfacie a pacientului n acdrul serviciiulor balneo+sanatoriale este determinat n mare msur i de timpul acordat de ctre medic fiecrui pacient. n cercetarea actual ratele de rspuns la aceast ntrebare au fost analogice cu ntrebarea precedent, nregistrndu-se o corelaie direct i puternic (rxy=+0,77) ntre informaia detailat i timpul acordat, satisfcui de timpul acordat de ctre medic fiind 62,32,26% i foarte satisfcui 36,02,24% di respondeni, rata celor nesatisfcui constituind 1,70,61% (p>0,05). Prin urmare , stabilirea i meninerea comunicrii eficiente cu toi pacienii n scopul nelegerii i satisfacerii cerinelor acestora poate asigura ncrederea pacienilor n capacitatea subdiviziunilor medicale de a oferi n mod constant servicii de calitate. Aprecierea gradului de competen profesional a medicilor prin prisma viziunilor i opiniei beneficiarilor serviciilor balneo-sanatoriale n sanatoriul Moldova au demonstrat rezultate favorabile, dat fiind faptul c 40,12,28% au apreciat nivelul de calificare a medicilor foarte nalt, 49,02,33% consider acest indicator ca unul nalt i 10,81,45% ca unul satisfctor. La ntrebarea analogic privind aprecierea gradului competenei profesionale a asistenilor medicali 55,32,32% din respondeni l-au apreciat ca unul nalt.
majorarea capacitii de munc 36,4

micorarea perioadei acute

8,0

micorarea durerii

31,5

majorarea perioadei de remisie

50,1

10

20

30

40

50

60

Figura 2. Efectele tratamentului balneo-sanatorial Marea majoritate a pacienilor, inclui n cercetare (96,50,85%) au rmas satisfcii de eficiena tratamentului i procedurilor efectuate, astfel c 80,31,85% din respondeni au considerat c tratamentul balneo-sanatorial a dus la ameliorarea strii generale de sntate, iar 19,73,25% au considerat c efectul este parial. Aceste ameliorri a strii generale de sntate se manifest prin majorarea perioadei de remisie (50,12,33%), micorarea durerii (31,52,16%), reducerea duratei perioadelor de acuteizare (8,01,27%), majorarea capacitii de munc (36,42,74%), ceea ce demonstreaz c curele balneo-sanatoriale contrinuie la ameliorarea strii de snatate i mbuntirea calitii vieii. (Fig.2) Pentru o evaluare mai ampl i diversificat a calitii serviciilor balneo-sanatoriale oferite diferitor categorii de pacieni n sondajul de opinie au fost inclui medicii de familie, dar i ali medici specialiti. Numrul mediu al persoanelor deservite pe sector de ctre medicii de familie intervievai a fost 1435128, din care, n anul 2010, au beneficiat de tratament balneosanatorial n mediu cca 30 de persoane, cu diferene de 8 la 82, n funcie de caz, ceea ce presupune c cota pacienilor care a beneficiat de tratament balneo-sanatorial variaz ntre 0,6% i 5,2% din numrul total de persoane pe sector. Din cele expuse rezult c numrul pacienilor ce efectuaz tratament balneo-sanatorial are un diapazon larg de variaie n funcie de sectorul deservit, ceea ce poate fi explicat prin multitudinea de factori, care determin accesul la tratament balneo-sanatorial, n special, contingentul arondat, vrst, starea social, financiar etc. Majoritatea beneficiarilor de tratament balneo-sanatorial (60,6%) au recurs la aceast form de tratament la recomandarea medicului de familie, iar 17,8% din respondeni au fost 194

oprientai de ctre ali medici specialiti i doar cca unul din cinci (21,6%) a venit din propire iniiativ. Conform afirmaiilor medicilor, tratamentul balneo-sanatorial a ameliorat starea de sntate a pacienilor, ceea ce s-a manifestat prin prelungirea perioadei de remisie, micorarea frecvenei acutizrilor, mbuntirea indicilor de laborator i micorarea intensitii sindromului dolor. Cele relatate denot, c eficiena tratamentului balneo-sanatorial este vizibil mai mult dup evoluia pozitiv a semnelor clinice i indicilor de laborator. Astfel, absolut toi medicii inclui n sondaj consider c ameliorarea strii de sntate a pacienilor depinde de durata tratamentului cu factori naturali curativi, 60,05,86% din considernd c durata optimal a tratamentului balneo-sanatorial este de 24 zile, n timp ce 40,06,02% din medicii intervievai consider optimal durata de 18 zile. (Fig.3)

Metode de tratament

38,0

Condiii hoteliere

15,3 ,

Aparataj
Sindicatele s ofere mai multe Fie pentru tratamentul balneosanatorial 0 5 10 15 20

28,5

18,2

25

30

35

40

45

Fig. 3. Msuri pentru mbuntirea calitii serviciului balneo-sanatorial n opinia medicilor (%) Referitor la opinia medicilor privind calitatea serviciilor balneo-sanatoriale, s-a constatat c fiecare al doilea medic apreciaz calitatea acestor servicii ca bun, 40,0% din ei o consider ca satisfctoare, iar cca 10,0% o consider foarte bun. Lundu -se n consideraie starea general a pacienilor ce au efectuat tratament balneo-sanatorial, specificul evoluiei maladiilor (acutizri, remisii, indicii de laborator) ct i opiniile pacienilor, propunerile medicilor pentru mbuntirea calitii serviciilor balneo-sanatoriale se refer de la metodele de tratament, aparataj,condiiile hoteliere,alimentaie, pn la atitudinea mai bun din partea personalului. Prin urmare, este oportun ca sistemul sntii s asigure condiii populaiei toturor categoriilor de vrst pentru tratament balneo-sanatorial, n special pacienior cu maladii cronice pentru profilaxia secundar i teriar, iar persoanelor sntoase pentru combaterea factorilor de risc, la care sunt supui n viaa de zi cu zi. Conceptul Sntatea este o stare de bunstare, acceptat la nivel mondial, impune noi reformri n serviciul balneo-sanatorial din Republica Moldova, fiind necesar ca staiunile s-i modernizeze infrastructura pentru a asigura mai multe tipuri de servicii, cum ar fi cure de sntate pentru tineri i aduli sntoi, cure profilactice secundare i terapeutice pentru bolnavi; cure de recuperare pentru persoanele cu deficiene funcionale, cea ce pe termen lung ar reduce semnificativ cheltuielile statului pentru meninerea sntii populaiei. Concluzii De tratamentul balneo-sanatorial beneficiaz preponderent persoane apte de munc cu vrsta ntre 46 i 65 ani, persoane active din punct de vedere economic, iar restabilirea sntii i a capacitii de munc a acestora are un impact considerabil asupra meninerii calitii forei de munc n economie. Majoritatea absolut a pacienilor au apreciat calitatea serviciilor balneo-sanatoriale de care au beneficiat, la 4/5 din ei aceas metod de tratament contibuind la ameliorarea strii 195

1.

2.

3.

generale de sntate (remisii mai indelungate, reducerea durerilor, acutizri mai puin pronunate, creterea capacitii de munc), ceia ce se reflect asupra calittii vetii. Accesul populaiei Republicii Moldova la servicii balneo-sanatoriale rmne limitat, dat fiind faptul c reeaua instituiilor care presteaz acest gen de servicii nu este nc suficient dezvoltat, dar i de faptul c doar cca 1/3 din populaie beneficiaz de tratament balneosanatortial din contul asigurrilor sociale, astfel c aceste servicii vor rmne i n continuare inaccesibile pentru o mare parte a populaiei din motive economice. Bibliografie 1. Cristina Cristureanu, Economia i politica turismului internaional, Editura ABEONA, Bucureti, 1992 2. Dobo, C., Serviciile publice de sntate i dezvoltarea social. n: Calitatea vieii. Revist de politici sociale, Editura Academiei Romne, Nr. 3-4, 2005. (http://www.revistacalitateavietii.ro/2005/CV-3-4-05/11.pdf, accesat 25.04 2012) 3. Donabedian, A., The Effectiveness of Quality Assurance. - International Journal for Quality in Health Care, 1996, Vol 8, No. 4, p. 401-407. (http://intqhc.Oxfordjournals.org/cgi/reprint/8/4/401, accesat la 25 06.11) 4. Glvan V. i colectiv. ,,Tendine i perspective ale ofertei turistice balneare n contextul turismului European ICT, 1995. 5. Hotrrea Guvernului Nr. 290 din 19.04.2010 Pentru aprobarea Regulamentului cu privire la prestaiile n sistemul public de asigurri sociale pentru prevenirea mbolnvirilor i recuperarea capacitii de munc a asigurailor prin tratament balneosanatorial. Monitorul Oficial al Republicii Moldova Nr. 62-63 din 27.04.2010, art. 365. 6. Materiale Conferinei internaionale tiinifice a Asociaiei Curtiv-Sanatoriale a CS RM, Chiinu, 1995. 7. Materiale Conferinei internaionale consacrate aniversrii a 30 ani de activitate a sanatoriului Sntate, Chiinu-Sergheevca, 1996. 8. Minciu Rodica, Amenejarea turistic a teritoriului, Univ. Cretin, Dimitrie Cantemir, Bucureti, 1995. 9. Palanciuc, M., Managementul total al calitii. Chiinu, EPOS, 2007. 10. Palanciuc, M., Evoluia conceptului de management al calitii. // n: Sntate public, economie i management n medicin, coalaManagement n Sntate Public, Nr.5(20), 2007. 11. Popuoi E. i colectiv de autori C. Eco, L.Spinei, D.Tintiuc ,,Sntate Public i Managment cap. XIV (Organizarea asistenei balneo-sanatoriale), Chiinu 2002. 12. Rapoartele anuale a sanatoriului ,,Moldova din Truscave, Ucraina. 13. Raport cu privire la activitatea Consiliului Federaiei SINDASP n peioada 2005-2010.

CONCEPTE I ASPECTE DE DEZVOLTARE A SERVICIULUI BALNEO-SANATORIAL Aurelia Bagrinovschi coala de Management n Sntate Public, USMF Nicolae Testemianu Summary Conceps and apects of the development of spa services It is widely accepted that in the XXIst century the world economy will be driven by three major service industries: information technology, telecommunications and spa industry (spa tourism). In the line with the new concepts and tendencies in the modern health care, also viewed as a fundamental right of the people, the WHO and the International Federation of Balneology 196

and Climatology recommends increased focus on developing and improving the quality of the health care in spas and health resorts. Rezumat Pentru secolul XXI, n care abia am intrat, este acceptat ideea c economia mondial va fi dirijat de trei supra-industrii ale serviciilor: tehnologia informaiilor, telecomunicaiile i industria balneo-sanatorial i turistic. Datorit conceptelor i orientrilor noi n medicina modern privind sntatea ca un drept fundamental al omului,utilizarea ntre criteriile de evaluare a sntaii, a noiunilor de calitate a vieii, stil de via, bunstare, conform recomandrilor OMS i Federatiei International de Balneologie i Climatologie, este necesar dezvoltarea i mbuntirea calitii asistenei medicale din staiunile balneo-sanatoriale. Actualitatea Asistena balneo-sanatorial, ca parte integrant a asistenei medicale, prin rezultatele eficiente, obinute n meninerea i consolidarea sntii i a refacerii potenialului energetic, a devenit una din formele de tratament a crei poziie pe piaa balneologic internaional este n cretere continu. Interesul pentru remediile naturale este n cretere i datorit eficacitii limitate a multora dintre produsele industriei farmaceutice, efectelor secundare ale altora, puse n eviden i subliniate tot mai frecvent de studii iniiate de Organizaia Mondial a Sntii (OMS). n rapoartele elaborate de comisiile de experi ai OMS nc n anul 1977 se discutau att condiiile necesare pentru recunoaterea staiunilor balneoclimatice, ct i necesitile de dotare, echipare i incadrare a complexelor de tratament din staiuni. Condiiile respective se refer la cunoaterea, studierea i acceptarea factorilor naturali terapeutici, instalaiile de tratament pentru utilizarea lor i pentru aplicarea metodelor de fizioterapie, instalaiile necesare pentru supravegherea bolnavilor i asistena de urgen, asigurarea cu personal medical i paramedical calificat. [5] Actualmente, utilizarea factorilor naturali n refacerea sntii, tratamentul profilactic al maladiilor cronice sau pentru relaxare, este o soluie la care apeleaz tot mai mult populaie indiferent de ar. Sistemul balneo-sanatorial, n ultimii 20 de ani, s-a remodelat i dezvoltat la nivel european, datorit conceptului potrivit cruia ,,sntatea este o stare de bunstare. Creterea economic i evoluia condiiilor de via industrializate i urbanizate ale omului modern, aduc pe lng aspectele pozitive, unele aspecte negative, cum ar fi: intensificarea aciunii patogene a mediului ambiant asupra organismului uman, datorit polurii fizice i chimice, care au impact negativ asupra strii de sntate a populaiei. Se intensific bolile cronice degenerative ca urmare a prelungirii duratei medii de via, au crescut n tabloul morbiditii afeciunile determinate de tulburrile psiho-vegetative, patologiile cardiovasculare generate de solicitarea ritmurilor biologice, precum i afeciunile determinate de reducerea capacitaii de efort, deprinderile duntoare, cum ar fi consumul exagerat de alcool i fumatul, intensificarea stresului, dezechilibrele calitative i cantitative alimentare, care la fel, au impact negativ asupra strii de sntate a populaiei. Pentru diminuarea acestor efecte negative, dar i pentru profilaxia maladiilor cronice i recuperare, conform recomandrilor OMS, sunt necesare curele balneo-sanatoriale. [21] Materiale i metode Studiul n cauz este un reviu narativ al literaturii, n cadrul cruia au fost evaluate diverse surse bibliografice, considerate mai relevante, distribuite n funcie de aspecte de dezvoltare n timp, difiniii i concepte, tratament. Rezultatele i discuii Folosirea factorilor curativi naturali a nceput nc din antichitate, iar o scurt incursiune istoric demonstreaz c tratamentul balnear are rdcini adnci n istoria omenirii. Primele forme de valorificare a proprietilor terapeutice ale factorilor naturali de cur, sunt legate de 197

bile n apele termale. n Roma antic erau cunoscute localiti cu ape minerale curative, unde se construiau terme. Experiena practic l-a nvat pe om c anumite dureri sau boli, pot fi tratate, ameliorate cu ajutorul anumitor ape minerale calde sau reci, plante sau n locuri caracterizate printr-o clim special. [10] Plinius cel Batrn, autorul Istoriei naturale n 37 de volume, disprut n cursul erupiei vulcanului Vezuviu n anul 79 D.H. cnd scria c ,,timp de 600 de ani romanii n-au cunoscut alt leac dect bile lor, facea referire la bile termale. Pe teritoriul Romniei se pstreaz i astzi vestigii ale vechilor amenajri balneare de altdat, la Bile Herculane unde razboinicii romani i tratau rniii folosind apele sulfuroase termale, pe care le-au numit Ad aqua Hercules Sacras, acest nume nsemnnd la apele sacre ale lui Hercule. [25], [10] Homer a fost primul care a apreciat calitile mbirii n tratarea bolilor, iar Hipocrate a integrat apa, pmntul, aerul i focul ca fiind cele patru elemente ce pot fi folosite n determinarea cauzelor de boal sau sntate [1]. Dac s ne referim la istoria climei i izvoarelor curative din Republica Moldova, despre ele aflm din cronicile sec. XV i din mesajele lui tefan cel Mare, datate din anii 1473-1499. n cartea domnitorilor Ilie i Stefan al II-lea de la 17 iulie 1436 este descris izvorul Chiinu sub denumirea ,,ChiinuAlbaa, iar gramota domnitorului tefan Voevod de la15 decembrie 1517 vorbete despre baia sub numele ,,Feredeu Albaa. Existena si folosirea apelor minerale n Moldova este descris de Shilitzer (1781), A.Volf (1805) i C.Vrnav (1836). La sfritul sec. XVIII, ceputul sec XIX, pentru prima dat a fost efectuat analiza fizico-chimic a unor ape minerale din Moldova de ctremedicul din Iai A.Volf. [13] Primul medic savant din Moldova, C.Vrnav, considera, c inutul are multe izvoare curative, dar sunt ascunse n desiurile pdurilor. [13] La sfiritul sec. XIX pe teritoriul rii erau cunoscute mai mult de 10 izvoare minerale. Din publicaiile medicului C.Clujnia din Acherman din anul 1900 aflm c populaia Basarabiei folosea nmolul i srtura natural n scopuri curative, la tratamentul maladiilor aparatului osteoarticular, genitourinar s.a., n anul 1895 fiind construit prima staiune pentru tratament cu nmol pe malul limanului abolatsc, n localitatea Budachi. n localitatea Sergheevca, n anul 1925, a fost deschis o staiune particular pentr u tratament cu nmol. [13] n prezent n Republica Moldova sunt atestate 27 tipuri de ape minerale, fiind prospectate 47 de resurse de ap de mas, curative de mas i ape cu proprieti balneologice [18]. n documentele intocmite de Federaia Internaional de Balneologie i Climatologie (FITEC), n special n cel referitor la ,,Principiile moderne de tratament n staiunile balneare i climatice, concepiile i orientrile noi din medicina modern, ce abordeaz ,,sntatea ca un drept fundamental al omului, ntroducerea ntre criteriile de evaluare a sntii, a noiunilor de calitate a vieii, stil de via, bunstare au determinat o reevaluare a asistenei medicale din staiunile balneoclimatice, a balneologiei n general i recomandarea tratamentului balneosanatorial de bunstare (turizmul de bunstare), de sntate sau curele de sntate profilactice [20]. Reflectnd principalele elemente ale curei balneare n staiunile moderne, unul din preedinii Federaiei Internaionale de Balneologie i Climatologie, prof. Dr. H. Pratzel, n 2006 definea cura balnear ca fiind balneoterapie, regimuri dietetice, terapie complex, motivaie pentru un mod de via sntos, sub supravegherea unor experi medicali experimentai i calificai, ntr-un mediu plcut,acceptat de pacient, aproape de natur i cultur [20]. Trendul internaional este acela al ntoarcerii la natur pentru tratament i recreare, iar din acest punct de vedere staiunile balneo-sanatoriale sunt o destinaie potrivit. Atenia acordat dezvoltrii serviciului balneo-sanatorial la nivel mondial, este oglindit n declararea anului 2000 ca ,,An mondial al Balneologiei, manifestrile stiinifice organizate, cum ar fi Congresul Mondial de Balniologie de la Roma din anul 2000 cu tema ,,Balneologia n mileniul trei, Congresul Societii Internaionale de Tehnic Balnear de la Levico Terme Italia din anul 2002 cu tema ,,Turizmul de sntate i tratament medical n staiunile balneoclimaterice. La Congresul Mondial de Balneologie din Japonia - Beppu 2003 a fost prezentat Strategia OMS 198

Sanatate pentru toti n Secolul XXI. De remarcat faptul c anual se petrec congrese a Asociaiei Europene a Staiunilor Balneare (ESPA), cea de-a XV-a ediie desfurndu-se n staiunea turistic Bile Felix Romnia n mai 2010. [7] n Republica Moldova, n octombrie 2009, a avut Congresul II al fizioterapeuilor cu participare internaional cu tema ,,Fizioterapia i balneologia n tratament, reabilitare medical, profilaxie, unde au fost discutate problemele stringente din acest domeniu. [19] n mai multe lucrri cura balneo-sanatorial (turizmul balnear) are difiniii diferite, iar specialiti Institutului de Cercetri pentru Turism din Romnia prezint aceast form de cur n felul urmtor: turismul balnear (cura balnear) reprezint un ansamblu de mijloace i dotri turistice menite s pun n valoare factorii naturali balneari (apele minerale, nmolurile, gazele terapeutice, litoralul cu complexul su de factori terapeutici i altele. [8] n unele ri ale Uniunii Europene (Frana, Italia, Spania) cura balnear este considerat cea de litoral, fr efectuarea unor tratamente cu utilizarea factorilor terapeutici ai litoralului. [16] n aceste ri se folosete conceptul de talasoterapie, care ,,presupune utilizarea paralel, ntr-o zon marin, sub supraveghere medical, a binefacerilor elementelor din mediul marin, nmolurile, algele, climatul marin n scop preventiv sau curativ. [15] n Italia, Frana, Spania se mai folosete conceptul de termalism sau crenoterapia, care este folosirea n scopuri terapeutice a apei minerale termale direct de la surs (de unde vine i denumirea din francez creno - surs). [8] Climatoterapia conform surselor de specialitate romne i ruse se definete prin folosirea climei n scopuri profilactice i curative [18], [3]. Cel mai desfurat concept este cel de balneoclimatoterapie care conform opiniilor specialitilor din domeniu din mai multe ri, cum ar fi Romnia, Ucraina, Rusia, Polonia, presupune folosirea complexului de factori naturali: clima, factorii balneari (ape minerale, lacuri srate, saline, nmoluri, gaze terapeutice, plaje) ai unei staiuni sau localiti balneoclimaterice n scop profilactic, curativ sau de recuperare medical [23],[3] International Union for Official Tourism Organization (IUOTO ) definea cura balneo-sanatorial de sntate profilactic drept asigurarea strii de sntate utiliznd resursele naturale ale rii, n special apele minerale i climatul. [22] n alt surs este definit drept timpul liber, activitile recreative i educaionale petrecute la distan de locul de munc i de cas, acel produs turistic i servicii destinate s ajute i s permit clienilor(curanilor) s-i amelioreze i s-i menin sntatea i bunstarea lor. Aceast definiie introduce o nou dimensiune a curei balneoclimaterice pentru sntate, acea educaional. [5], [6] Sursele terapeutice naturale, cum ar fi izvoarele calde i minerale, lacurile terapeutice, nmolurile minerale, turbele, gazele mofetice, apa mrilor, ce constituie baza tratamentelor tradiionale, completate cu oferta centrelor de bunstare, bazat pe satisfacerea noilor exigene ale cererii (nlturarea stresului, drenaj limfatic, presoterapia, algoterapie, aromoterapie, reflexoterapia, cure de slbit, cure de nfrumuseare) i un personal ce asigur servicii de cea mai bun calitate, n structuri moderne, alimentaie, tratament i agrement compun imaginea a ceea ce trebuie s fie cura balneo-sanatorial de bunstare n mileniul trei) [21] Utilizarea conceptului potrivit cruia Sntatea este o stare de bunstare impune noi reformri n serviciul balneoclimateric, fiind necesar ca staiunile balneoclimaterice de astzi si adapteze structura i infrastructura pentru a asigura mai multe tipuri de activitate, cum ar fi cure de sntate, pentru oameni tineri i aduli sntoi; cure profilactice secundare i terapeutice pentru oameni bolnavi; cure de recuperare pentru oameni cu deficiene funcionale, de toate vrstele. [21] Se evideniaz tot mai accentuat tendina de a utiliza n staiunile balneare mijloace de transport nepoluante, celelalte putnd fi lsate n parcrile special amenajate de la intrrile n staiuni. Cazarea este necesar s asigure pe lng condiiile de igien i confort optim, o serie de comoditi care s-i uureze pacientului ederea n odaie. Echipamentele hoteliere, prin majorarea spaiilor, construirea unor holuri mai largi, existena unor dotri speciale n baie, a lifturilor de tip sanatorial, a paturilor ergonomice i chiar a modului de dispunere a mobilierului, trebuie s fie adaptate sejurului ntr-o staiune balneo-sanatorial. [13] 199

Alimentaiei i revine un rol important n efectuarea cu succes a tratamentelor, ea poate reprezenta o prelungire a tratamentului (conform patolojiilor -recomandat un anumit regim alimentar) - dietoterapia. La fel de asociat alimentaiei o serie de sfaturi nutriioniste care vizeaz educaia n scopul asigurrii unui mod sntos de via. Mai multe cercetri au artat c i coloritul (cromoterapia), sonorizarea (meloterapia), mirosurile (aromoterapia), iluminatul, pot contribui la reuita tratamentului. [13] O component important a curei balneo-sanatoriale o reprezint detaarea de cotidian, de problemele vieii de zi cu zi, la aceasta contribuie agrementul cu toate componentele sale. Cercettorii din domeniul balnear au evideniat rolul terapeutic al agrementului ca adjuvant al curelor balneoclimatice, fiind o etap a tratamentului, ce trebuie efectuat sub control medical. Problema dezvoltrii agrementului se marcheaz tot mai frecvent n cazul curelor de sntate al crui slogan este punerea n form (fitness), pentru c anumite forme de agrement reprezint chiar motivaia deplasrii, iar de modul n care acesta este conceput i realizat, depinde i aprecierea n general a staiunilor. [13] Dat fiind faptul c i astzi pentru tratament sanatorial se adreseaz ntr-un numr destul de mare populaia mai n vrst, sunt necesare o serie de servicii cu caracter cultural (dansuri, filme, spectacole, excursii). [20] n acest context n Republica Moldova, ca i n multe state din lume, exist interes i preocupare pentru limitarea efectelor negative pe care le are dezvoltarea economic asupra sntii populaiei. Una din cile eficiente de profilaxie, de lupt mpotriva bolilor civilizaiei,este tratamentul cu factori naturali de cur, n staiunile balneo-sanatoriale de care dispune ara noastr. Datorit acestui fapt i efectelor benefice pe plan economic i social, sanatoriile din republic necesit elaborarea unor msuri de mbuntire a calitii serviciilor prestate, msuri de dezvoltare i modernizare conform recomandrilor ntrenaionale. Concluzii 1. Datorit conceptelor i orientrilor noi n medicina modern privind sntatea ca un drept fundamental al omului, utilizarea ntre criteriile de evaluare a sntaii, a noiunilor de calitate a vieii, stil de via, bunstare, conform recomandrilor OMS i Federatia International de Balneologie si Climatologie, este necesar dezvoltarea i nbuntirea calitii asistenei medicale din staiuile balneo-sanatoriale. 2. Conform conceptelor terapeutice tiinifice n staiunile balneare se pune un accent deosebit pe adaptarea, antrenarea i normalizarea funciunilor dereglate de procesul de mbolnvire al organismului, pe stimularea rezervelor de aprare i adaptare a organismului suferind, la noile condiii de via, pe recuperarea ct mai complex i complet a capacitii de munc a omului. 3. Medicina balneo-sanatorial poate fi considerat o modalitate curativ capabil s menin i s amelioreze i/sau s refac sntatea i calitatea vieii n staiuni structurate i organizate n acord cu conceptele i obiectivele privind drepturile omului la sntate, ca stare de bunstare. Bibliografie 1. Adams R,,The genuine works of Hippocrate editat n Routh H,,Balneology mineral waterand spas in historical perspectiveClinics in Dermatologie,1996. 2. Bonifaciu Sebastian Bonifaciu coordonator colectiv autori,Romnia ,,Ghid Turistic.Ed Sport turizm Bucuresti1983. 3. Berlescu E. ,,Dicionar enciclopedic medical de balneoclimatologie a Romniei, Editura tiinific i Enciclopedic, Bucureti, 1982. 4. Berlescu E. ,,Mic enciclopedie de balneoclimatologie a Romniei, Editia All, Bucureti, 1996. 5. Clift S. and Page J., Health and international tourist, Routledge, London and New York, 1996. 200

6. Gartner W. and Williams D., Trends in outdoor recreation, leisure and tourism, CAB Publishing, Wallinford, Oxon, UK, 2000. 7. Gazeta Balnear 2010 Vol.1, Nr.1 iunie 2010 (http://cell-culture.xhost.ro, accesat 0302 2012 ) 8. Glvan V. i colectiv. ,,Tendine i perspective ale ofertei turistice balneare n contextul turismului European ICT, 1995. 9. Guia de los centros termales de Espana Balnearios, Salvat Editores, Espana 2002. 10. Kleacikin L.M., Vinogradova M. ,,Fizioterapie, Editura Universitas, Chiinu, 1993. 11. Iancu Doina Gogltan ,,Baile Herculane Ghid balnear i touristic Ed .Mirdor Arad 1992, pag 20-25;Sebastian Bonifaciu coordonator colectiv autori,Romnia ,,Ghid Turistic. Ed Sport turizm, Bucuresti, 1983. 12. Materialele Congresului Mondial de Balniologie de la Roma din anul 2000, cu tema ,,Balneologia n mileniul trei . 13. Minciu R. ,,Amenejarea turistic a teritoriului, Universitatea Cretin Dimitrie Cantemir, Bucureti, 1995. 14. Popuoi E. i colectiv de autori C. Eco, L.Spinei, D.Tintiuc ,,Sntate Public i Managment cap. XIV (Organizarea asistenei balneo-sanatoriale). Chiinu 2002. 15. Rouzade G. Notes des conferences pour lorganisation Nationale de Tourisme de Sante de Roumanie La Thalassotherapie, DEX, Editura Academiei R.S.R.,1975. 16. Sayed Sabeq, Fiqeh Assunah, ,,Apa mrii, vol. 1, Dar el Fikr, Damascus, Syria, 1993. 17. Stncioiu A.F. ,,Dicionar de terminologie turistic, Editura Economic, Bucureti, 1999 18. Stnciulescu G., Lupu N., igu G. ,,Dicionar poliglot explicativ de termeni utilizai n turism, Editura All, 2000. 19. Starea mediului n Republica Moldova,Raport naional 2006. Ministerul Ecologiei i Resurselor Naturale al Republicii Moldova 20. Sineruc A. ,,O , Materialele Congresului II al Fizioterapeuilor din R.Moldova 2009 . 21. Nicolae Teleki,Laviniu Munteanu, Sorin Bibicioiu, Romnia Balnear, Editat de O.P.T.B.R. cu sprijinul Min. Transporturilor, i Turismului, Bucureti, 2004, 22. The International Union for Official Tourism Organisation (IUOTO), IUOTO Publications, Geneva, Switzerland, 1983. 23. .. . - . , 2008.

CALITATEA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICETI LA BOLNAVII CU HIPERTENSIUNE ARTERIAL N SPITALUL RAIONAL Anatolie Balanechi coala de Management n Sntate Public Summary Evaluating hospital service quality in patients with hypertension In the new conditions of work, medical institutions are motivated to organize quality of management structures, risk prevention and to adjust medical practices based on current medical standards evidences. Quality can be seen as a means to improve the performance of the institution, by introduction of new methods and techniques that aim to increase patient satisfaction and efficiency of services. The evaluation process is continuous and is made to see how they can be improved actions to choose the best alternative to achieve the objectives.

201

Rezumat n noile condiii de activitate, instituiile medicale sunt motivate s-i organizeze structurile gestionare a calitii, de prevenire a riscurilor medicale i de ajustare a practicilor curente la standardele medicinii bazate pe dovezi. Calitatea poate fi privit ca un mijloc pentru mbuntirea performanelor institutiei, prin introducerea de noi metode i tehnici, care au ca scop cretera satisfaciei pacienilor i a efecienei serviciilor. Evaluarea procesului este continu i se face pentru a vedea cum pot fi nbuntite aciunile pentru a putea alege alternativa cea mai bun pentru atingerea obiectivelor. Actualitate Politica Naional de Sntate se impune ca o prioritate n vederea fortificrii contin ue a sntii populaiei, cu scopul de a crea condiii optime pentru realizarea maxim a potenialului de sntate al fiecrui individ pe parcursul ntregii viei i a atinge standardele adecvate de calitate a vieii [6, p.2, 9]. Prin acest document pentru prima dat n Republica Moldova, a fost conturat o viziune nou asupra principiilor de suport pentru activitatea de consolidare a sntii publice: asigurarea securitii sociale, economice, ecologice, alimentare, promovarea unui stil sntos de via i accesul echitabil la servicii medicale de calitate, pentru creterea calitii vieii populaiei ca obiectiv fundamental al statului, promovat prin Strategia Naional de Dezvoltare al Republicii Moldova [ 5 ]. Cercetrile demonstreaz, c tot mai muli conductori adopt drept obiectiv principal n activitatea instituiilor medicale mbuntirea calitii serviciilor prestate i implementarea managementului calitii totale. Aceasta se ntmpl din motivul, c majoritatea consumatorilor de servucii medicale nu mai accept ngrijiri de calitate joas sau medie [2]. Pentru sporirea calitii asistenei medicale acordate populaiei au fost instituite Consilii de calitate, iar pentru standardizarea serviciilor medicale prestate, au fost elaborate, aprobate i implementate Standardele medicale de diagnostic i tratament i Protocoale clinice naionale dup care a urmat elaborarea Protocoalelor Clinice instituionale.[4]. Calitatea serviciilor reprezint un fenomen global, legat n mod direct de aspectele cotidiene ale vieii umane i afecteaz ntreaga populaie prin multiplele sale consecine. Clasicii, care au impulsionat dezvoltarea fenomenului de calitate i implementarea sistemelor de calitate au fost W. Edwards Deming, Joseph M. Juran, Armand Vallin Feigenbaum, Kaoru Ishikawa , Philip Crosby i A. Donabedian, urmai de-o pleiad de specialiti n domeniul calitii din toat lumea, inclusiv calitatea serviciilor medicale.[3] Problemele calitii serviciilor medicale n cadrul asigurrilor obligatorii de asisten medical, aspectele managementului serviciilor spitaliceti i ale dezvoltrii structurilor i a capacitilor instituionale de gestionare a calitii serviciilor medicale, elaborarea indicatorilor de evaluare i monitorizare au fost studiate n lucrrile savanilor din Republica Moldova: C. Eco, D. Tintiuc, M. Ciocanu, L. Spinei, M. Palanciuc. Problemele managementului calitii serviciilor medicale au fost abordate n lucrrile cercettorilor: Gh. Ciobanu, C. Vldescu, I. L. Gheorghe, D. Hobeanu, M. Palanciuc, V. Sava, S. Stefne, C. Moraru. Evaluarea calitii asistenei medicale este o procedur managerial de estimare a acceptabilitii ei sociale n rezultatul creia are un efect stimulator asupra ,,actorilor implicai n acordarea asistenei medicale. Procesul de analiz a deficienelor admise n acordarea asistenei medicale se afl ntr-un continuu proces de dezvoltare, paralel evoluiei tiinei i practicii medicale. Acest paralelism este dictat de imposibilitatea eliminrii depline a neajunsurilor n activitatea medical, necesitatea cunoaterii lor, modificarea permanent a coninutului deficienelor determinat de apariia noilor metode de investigare i tratare a pacienilor, perfecionarea continu a cadrului legislativ .a. O importan deosebit n cercetarea calitii serviciilor medicale l are documentaia medical (fia medical a bolnavului de staionar), care este sursa principal de informaii. Astfel A. N. Samoilenco i I.V. Panikov (2006) au constatat neajunsuri n 18,5% din fiele medicale ale bolnavilor de staionar. M. A. Arakelen (2006) a constatat deficiene n 202

documentarea a 52% de fie medicale a bolnavului de staionar. Neglijena fa de fia medical se manifest prin admiterea nscrierilor indescifrabile (9,4-32,6%), abrevierilor n coninutul denumirilor manipulaiilor, descrierilor informaiilor clinice, diagnosticelor etc.(29,2%). Cercetrile au demonstrat, c sursele date i informaii preioase menite pentru stabilirea i argumentarea diagnosticului clinic sunt adeseori neglijate de medici. Astfel culegerea superficial i prescurtarea anamnezei bolii (43,4-58,3%) ; i anamnezei vieii (9,2-63,7%) au fost destul de frecvente. n majoritatea studiilor n (83,3%) diagnosticul clinic a fost stabilit n termene oportune de la momentul internrii, iar corectitudinea lui a fost confirmat n 88.9% cazuri. n contextual sporirii nivelului de informare juridic a populaiei, ce determin creterea numrului de cauze judiciare legate de calitatea asistenei medicale, instituiile medico-sanitare i personalul acesteia trebuie s tind spre o completare perfect a documentaiei medicale, care s permit minimalizarea riscului inevitabil prezent mereu n activitatea medical ( Rozman M.C. 2003). Studiul a constatat c explorrile i investigaiile de laborator n serviciul spitalicesc nu corespund n 67,0% pentru pneumonii, 46/ % pentru infarctul miocardic i 39,8% pentru accidentele vasculare. Lund in consideraie neajunsurile sus menionate n algoritmul tratamentului, noi ne-am pus drept scop studierea calitii serviciilor medicale spitaliceti acordate bolnavilor cu hipertensiune arterial, conform protocoalelor clinice instituionale i elaborarea msurilor de ameliorare a tratamentului. Pentru atingerea scopului dat am naintat urmtoarele obiective: - Studierea tendinelor de asigurare a calitii asistenei medicale spitaliceti n mediul rural; - Evaluarea calitii serviciilor medicale spitaliceti la bolnavii cu hipertensiune arterial n spitalul raional tefan -Vod - Elaborarea algoritmului de optimizare a serviciilor medicale spitaliceti la bolnavii cu hipertensiune arterial n spitalul raional tefan Vod Materiale i metode Studiul realizat este unul descriptiv, iar dup volumul eantionuli selectiv. Eantionul cercetat a fost constituit din 389 pacieni, tratai n Spitalul Raional tefan-Vod pe parcursul anului 2011 n secia terapie general. Pentru realizarea acestui studiu a fost elaborat i utilizat instrumentul - cadru de colectare i analiz a datelor Fia de evaluare a calitii serviciilor medicale spitaliceti la bolnavii cu hipertensiune arterial n spitalul raional. Aprecierea calitii tratamentului bolnavilor cu HTA se va efectua n baza analizei fielor medicale a pacienilor care sau tratat n secia terapie general a spitalului tefan-Vod pe parcursul anului 2011 vis - a - vis de Protocolul Clinic Instituional elaborat n baza cerinelor Protocolul Clinic Naional. Nivelul de asistenta medical spitaliceasc va fi evaluat din momentul internrii i pe parcursul spitalizrii pn la momentul externrii n baza evalurii fiei pacientului comparativ cu cerinele Protocolului Clinic Instituional. Se va aprecia cauza spitalizrii n dependen de criteriile de spitalizare: HTA incorijabil n condiii de ambulator; Vrsta tnr a pacienilor cu HTA; Urgene hipertenzive; Complicaii; Boli concomitente severe avansate. Din fia pacientului se va stabili care criterii de diagnostic au fost aplicate: ECG, monitorizarea TA timp de 24 ore, ultrasonografia carotidian 2D duplex, examenul fundului de ochi, aprecierea cantitativ a proteinuriei etc. Dup diagnosticarea HTA se va aprecia nivelul de hipertenzie conform gradaiei: GR.I TAs 140-159 mmHg i/sau TAd 90-99 mmHg; GRII TAs 160- 179 mmHg i/sau Tad 100-109 mmHg; GR III TAs peste 180 mmHg i/sau peste 110 mmHg; Hipertensiune sistolic izolat peste 140 mmHg i mai puin de 90 mmHg. Dup aprecierea gradului de hipertenzie se va aprecia prezena factorilor de risc: vrsta pentru brbai peste 55 ani si femei peste 65 ani, ai datelor de prezen n anamnez a diabetului zaharat, ai sindromului metabolic, fumatului, ai dislipidemiei (colesterolului total peste 5 mmol/l sau LDL colesterol peste 3 mmol/l sau HDL- colesterol pn la 1 mmol/l i ai Trigliceridelor 203

mai mare de 1,7 mmol/l). Obezitatea va fi apreciat n baza msurrii circumferinei abdominale la brbai peste 102, la femei peste 88 cm. Nivelul glicemiei va fi apreciat a jeun fiind posibil pn la 5,6 mmol/l care este considerat normal i peste 5,6 mmol/l - care este considerat patologic. Tolerana la glucoz trebuie de apreciat la fiecare pacient putnd fi rezultatul pozitiv sau negativ. Cu o deosebit minuiozitate trebuie evaluat anamneza eredocolateral, care poate fi agravat sau fr particulariti. Dup aprecierea tuturor datelor diagnostice la pacientul investigat este important calcularea riscului cardiovascular total dup modelul SCORE (systematic coronary risk evaluation) care se calculeaz dup tabelul special , putnd fi divizat n una din cele 6 categorii - pn la 1%, 1%, 2%, 3-4%, 5-9%, 10-14 % i peste 15 % de deces pe parcursul urmtorilor 10 ani. Dup evaluarea tuturor indicilor obiectivi se va recurge la tratament care se bazeaze pe 2 criterii: 1. Nivelul TA sistolice i diastolice conform clasificrii; 2.Nivelul riscului cardiovascular global i a celui adiional. Cinci clase majore de antihipertenzive diuretice tiazidice, antagonitii canalelor de Ca, inhibitorii enzimei de conversie, antagonitii receptorilor de angiotenzin i betaadrenoblocantele sunt adecvate pentru iniierea i meninerea tratamentului antihipertenziv, separat sau n combinaii. Majoritatea pacienilor necesit administrarea nu doar a unui medicament. Din fia se va extrage reprezentantul grupului de tratament antihipertenziv. Ctre momentul externrii vor fi apreciai corespunderea indicilor TA cu indicii scontai. Pe parcursul a 6 luni de la momentul externrii vor fi apreciate prezena complicaiilor hipertenzive la pacienii externai. Astfel, se va face o apreciere ai efectului introducerii n practica de zi cu zi ai Pro tocolului Naional i n special al celui Instituional n tratamentul hipertensiunii arteriale la persoanele tratate n spitalul tefan Vod pe parcursul anului 2011. Concluzii 1. Toate neajunsurile admise la complectarea fiei medicale se rsfring asupra stabilirii corecte a diagnosticului clinic.n 16,4% din fie au fost constatate diagnostice care erau parial sau total neargumentate prin date obiective.Stabilirea incorect a diagnosticului reduce substanial reuita tratamentului pacienilor. 2. Nivele nalte de necorespundere cerinilor protocoalelor clinice naionale a explorrilor i investigaiilor n serviciul spitalicesc (67,0% pentru pneumonii,46,7% pentru infarctul miocardic,39,8%pentru accidentele cerebrovasculare)denot o dotare insuficient a instituiilor teritoriale cu tehnologii moderne de diagnosticare. 3. n studiu sunt artate defecte serioase n terapia medicamentoas a pacienilor. Terapia medicamentoas nu corespunde exigenelor n spitalele rationale a peste 70,0% din pacienii cu pneumonii,39% din pacienii cu infarct miocardic i 28 % cu accidente cerebrovasculare. 4. Studiul a evideniat necesitatea evalurii calitii serviciilor spitaliceti n raport cu Protocolului Naional i n special al celui Instituional n tratamentul hipertensiunii arteriale. Bibliografie 1. DONABEDIAN, A., The Effectiveness of Quality Assurance. - International Journal for Quality in Health Care, 1996, Vol 8, No. 4, p. 401-407. http://intqhc.oxfordjournals.org/cgi/reprint/8/4/401. 2. ECO, C., Management n sistemul de sntate. - Chiinu, Editura Epigraf, 2006. 864 p. Politica naional de sntate a Republicii Moldova 2007-2021. Ministerul Sntii al Republicii Moldova. - Chiinau, 2007. 65 p. 3. PALANCIUC M. Managementul calitii serviciilor de sntate. Ch.: .S F.E.-P.Tipografia Central, 2009. -196 p. 4. Privitor la modalitatea de elaborare i aprobare a Protocoalelor clinice naionale. Ordinul Ministerului Sntii din Republica Moldova Nr. 124 din 21 martie 2008. - Chiinau, 2008. 204

5. Strategia naional de dezvoltare pe anii 20082011. - Chiinu, 2007. 14p 6. Politica naional de sntate a Republicii Moldova 2007-2021. Ministerul Sntii al Republicii Moldova. - Chiinau, 2007. 65 p. http://ms.md/_files/1002-PoliticaNationala_rom_rus_finall.pdf 7. .. . - 2006. .6-8 8. .. - . : 2003 47-50. 9. .. . . - - . 2006 .300-301.

EVOLUIA SPERANEI DE VIA A POPULAIEI REPUBLICII MOLDOVA N A DOUA JUMTATE A SECOLULUI XX I LA NCEPUTUL SECOLULUI XXI Dumitru Tintiuc *, Olga Penina ** *Catedra Medicin Social i Management Sanitar N. Testemianu, USMF N. Testemianu **Institutul Integrare European i tiine Politice al AM Summary Evolution of life expectancy in Moldova in the second half of the XXth century and the beginning of the XXIst century In the prezent article, the impact of major causes of death and age groups on life expectancy changes in the Republic of Moldova are shown. The global changes in life expectancy and its dynamics over the different periods starting since 1965 are closely linked to mortality changes at adult ages from three major causes of death: diseases of the circulatory system, diseases of the digestive system and deaths from injury and poisoning. Rezumat n articolul prezent este evideniat impactul cauzelor majore de deces n funcie de vrst asupra dinamicii speranei de via la natere n Republica Moldova. Schimbrile globale ale indicatorului n perioada anilor 1965-2010, precum i n diferite intervale de timp, sunt n corelaie strns cu trei cauze majore de deces la populaia adult: bolile aparatului circulator, bolile aparatului digestiv i cauze violente. Actualitatea Sperana de via a unei populaii constituie un instrument important ce caracterizeaz nivelul de dezvoltare economic i social atins de aceast populaie. n prezent, Republica Moldova a rmas mult n urm, dup nivelul speranei de via la natere, fa de rile dezvoltate. Potrivit datelor statisticii oficiale, n 2010 valorile indicatorului respectiv au constituit 65,0 ani la brbai i 73,4 ani la femei, ceea ce este mai sczut fa de indicatorii corespunztori ai rilor Uniunii Europene, respectiv cu 11,4 i 9 ani. Problema mortalitii nalte a populaiei adulte, n special la brbai, este una din cele mai serioase cu care se confrunt la etapa actual societatea Republicii Moldova. Astzi, probabilitatea de a deceda la vrsta de 65 de ani pentru un brbat care a ajuns la vrsta de 20 de ani constituie 40 %, ceea ce este de dou ori mai mare fa de rile dezvoltate. Consecinele mortalitii nalte pentru orice ar sunt grele: se intensific procesul depopulrii populaiei, are loc devalorizarea investiiilor n nvmnt i pregtirea cadrelor calificate, se reine creterea economic, se micoreaz posibilitile de asigurare a pensionarilor. 205

Scopul acestui articol const n studierea evoluiei speranei de via n baza analizei schimbrilor structurii cauzelor de deces pentru anii 1965-2010. Orizontul de investigaie este explicat prin faptul c tendinele nefavorabile n domeniul mortalitii n Republica Moldova, ca i n alte ri post-sovietice, i au nceputul nc din mijlocul anilor 60 ai secolului trecut. Anume din acest moment critic a i nceput o perioad ndelungat de divergen ntre rile Estului i Vestului privind sperana de via. Materiale i metode n calitate de baz informaional a studiului prezent au servit tabelele statistice originale privind repartizarea numerelor decedailor pe vrste i cauze de deces (formele statistice 5 i 5b) colectate din arhivele Biroului Naional de Statistic, precum i baza electronic depersonalizat a certificatelor medicale de deces (forma 106/e) a Centrului Naional de Management n Sntate. La baza cercetrii respective st metoda de reconstituire, ce asigur compatibilitatea seriilor dinamicii numerelor celor decedai pe cauze detaliate de deces, denaturate n urma revizuirilor periodice ale clasificrilor cauzelor de deces [1]. Aplicnd aceast metod pentru datele Republicii Moldova, au fost reconstituite seriile de timp continue ale numerelor decedailor n anii 1965-2010 dup sex, grupe cincinale de vrst i rubricile reviziei a 10-a a CIB (circa 200 de rubrici). Examinarea calitii nregistrrii deceselor a evideniat o subestimare pronunat a mortalitii infantile i la vrstele avansate pentru anii 60 i 70. Dup corectarea datelor respective, reducerea speranei de via la natere n 1959 a constituit 4,1 ani la brbai i 5,1 ani la femei, n 1965 2,7 i 3,6 ani, n 1970 respectiv 1,0 i 1,3 ani. Din 1973 corecia indicatorului este nesemnificativ i constituie aproximativ 0,2 ani [2,5]. n studiul dat au fost elaborate tabelele de mortalitate pentru fiecare an al perioadei 19652010 n funcie de sex, precum i a fost utilizat metoda componenilor, care permite a estima impactul mortalitii pe cauze de deces n funcie de vrst asupra schimbrilor valorilor speranei de via ntre dou momente de timp (E. Andreev, 1982) [4]. Rezultate n evoluia speranei de via la natere a populaiei Republicii Moldova pot fi evideniate mai multe perioade: 1) de cretere ndelungat a mortalitii (1965-1984); 2) de aciune a msurilor campaniei antialcool (1985-1987); 3) de atenuare a efectului campaniei antialcool (1987-1991); 4) de criz socioeconomic (1991-1995); 5) de ieire din criz (1995-1998); 6) de stabilizare a situaiei i mbuntire lent (de la 1998) (fig. 1).

Fig. 1 Evoluia speranei de via la natere n Moldova din anul 1965, pe sexe
Sursa: calculele autorului.

206

Tabelele 1 i 2 arat contribuia celor apte clase principale ale cauzelor de deces i a grupelor majore de vrst (0, 1-4, 15-39, 40-64, 65 de ani i mai mult) la formarea diferenei speranei de via la natere n perioadele sus-numite. Creterea ndelungat a mortalitii n anii 1965-1984 a constituit un vector rezultativ al dou tendine contrapuse. Pe de o parte, s-a produs o reducere a mortalitii de la infecii i bolile aparatului respirator, mai ales la copii pn la un an, pe de alta creterea mortalitii populaiei adulte, cu un aport maxim al grupelor de vrsta apt de munc (n special, pentru grupa de vrst 40-64 de ani). La nivelul cauzelor de deces, cea mai mare contribuie la mrirea mortalitii brbailor aduli au adus-o bolile aparatului circulator, bolile aparatului digestiv i cauzele externe. La femei, cel mai mare aport l-au adus bolile aparatului digestiv i ale aparatului circulator. Creterea mortalitii populaiei moldoveneti, ca i n alte ri postsovietice, s-a ntrerupt brusc n anul 1985, odat cu introducerea msurilor campaniei antialcool. n perioada de aciune a acestei campanii, n anii 1985-1987, s-a observat cea mai rapid i mai mare cretere a duratei de via, sesizat vreodat n republic n ultimii 45 de ani: la brbai, valorile acesteia au crescut cu 3,4 ani, iar la femei cu 2,4 ani. Scderea mortalitii populaiei de peste 15 ani a determinat 80 % din creterea general a indicatorului, totodat la ambele sexe cel mai mare avantaj l-a avut populaia cu vrstele apte de munc. Cu excepia tumorilor, toate celelalte clase ale cauzelor de deces i-au adus un aport pozitiv, diferit dup gradul de expresivitate. La brbai, reducerea mortalitii s-a observat, n principal, prin cauze externe la vrstele adulte tinere i prin maladiile aparatului circulator n grupele de vrst mai mari. La femei, diminuarea mortalitii s-a produs, practic, egal pe tot parcursul segmentului de vrst dup 40 de ani - de la bolile aparatului digestiv i ale aparatului circulator. Tabel 1 Contribuia mortalitii pe cauze principale de deces la creterea/scderea speranei de via la natere pentru diferite perioade din anul 1965, pe sexe
Toate cauzele Boli infecioase Bolile aparatului circulator -1.41 0.93 -0.75 -0.90 0.69 0.33 -1.28 Bolile aparatului respirator 0.48 0.60 0.22 -0.40 0.40 0.21 1.58 0.88 0.45 0.22 -0.09 0.13 0.32 1.96 Bolile aparatului digestiv -1.17 0.54 -0.20 -0.30 0.28 -0.02 -0.91 -1.64 0.72 -0.19 -0.12 0.42 -0.11 -0.95 Cauze externe Alte cauze

Anii

Tumori

Brbai
1965-1984 1984-1987 1987-1991 1991-1995 1995-1998 1998-2010 1965-2010 1965-1984 1984-1987 1987-1991 1991-1995 1995-1998 1998-2010 1965-2010 -3.61 3.35 -1.44 -2.19 2.14 1.31 -0.46 -1.11 2.39 -0.53 -1.30 1.83 2.15 3.41 0.99 0.24 0.05 -0.14 -0.06 0.01 1.10 0.71 0.21 0.15 -0.05 0.00 -0.01 1.04 -0.32 -0.19 -0.15 -0.01 0.06 0.02 -0.61 0.10 -0.15 -0.11 0.09 0.01 -0.01 -0.04 -1.69 1.06 -0.81 -0.10 0.43 0.52 -0.49 -0.47 0.27 -0.08 0.14 0.14 0.27 0.29 -0.48 0.17 0.20 -0.33 0.34 0.23 0.15 -0.05 -0.03 0.15 -0.33 0.26 0.41 0.41

Femei
-0.65 0.92 -0.67 -0.96 0.86 1.28 0.70

Sursa: calculele autorului.

207

Tabel 2 Contribuia grupelor de vrst la creterea/scderea speranei de via la natere pentru diferite perioade din anul 1965, pe sexe
Grupa de vrst 0 1-14 15-39 40-64 65+ Total 0 1-14 15-39 40-64 65+ Total 19651984 0.94 0.02 -0.91 -3.04 -0.62 -3.61 1.17 0.23 -0.07 -2.33 -0.11 -1.11 19841987 0.42 0.25 0.69 1.45 0.53 3.35 0.40 0.08 0.24 1.17 0.51 2.39 19871991 0.59 0.08 -0.62 -0.96 -0.54 -1.44 19911995 19951998 0.31 0.04 0.38 1.11 0.30 2.14 0.16 0.10 0.13 0.89 0.54 1.83 19982010 0.48 0.23 0.53 -0.17 0.24 1.31 0.59 0.15 0.24 0.40 0.76 2.15 19652010 2.63 0.68 -0.14 -3.03 -0.60 -0.46 2.61 0.74 0.42 -0.74 0.38 3.41

Brbai
-0.21 0.02 -0.31 -1.30 -0.38 -2.19 -0.15 -0.04 0.01 -0.47 -0.66 -1.30

Femei
0.42 0.21 -0.17 -0.40 -0.59 -0.53

Sursa: calculele autorului.

Dup anularea msurilor campaniei antialcool n 1987, creterea mortalitii populaiei adulte s-a rennoit, accelerndu-se ntructva n perioada crizei socioeconomice din prima jumtate a anilor 90 ai secolului trecut. La brbai, n perioada anilor 1987-91, ca i n perioada campaniei antialcool, cel mai mare impact au avut cauzele externe (-0,81 ani) i bolile aparatului circulator (-0,75 ani), dei contribuia bolilor aparatului digestiv a fost mai puin marcat. Depistarea la brbai a simetriei structurilor de cretere a duratei de via n anii 1984-1987 i scderea ei ulterioar n anii 1987-1991, n context de vrst i dup cauze de deces, constituie un argument important n favoarea influenei factorului alcoolic asupra creterii mortalitii la finele anilor 80 nceputul anilor 90. n anii 1991-1995, creterea mortalitii avea un alt caracter comparativ cu perioada 1987 1991. n primul rnd, aceasta a atins, nti de toate, brbaii mai mari de 40 de ani, cu o concentraie maxim n grupele de vrst 40-55 de ani , pe cnd vrstele tinere apte de munc nau fost atrase n proces. n al doilea rnd, cel mai mare aport la nrutirea sntii populaiei l au adus bolile aparatului circulator, influena cauzelor externe fiind nensemnat. n al treilea rnd, s-a rennoit creterea mortalitii adulilor prin bolile infecioase i ale aparatului respirator. i, n final, pentru prima dat, din anul 1965 a survenit o contribuie negativ de la creterea mortalitii infantile. Dup cum se pare, pentru Republica Moldova, creterea mortalitii populaiei adulte n anii 1991-1995 mai mult este legat de inadaptarea populaiei adulte la noile condiii socioeconomice, aprofundate de conflictul militar n Transnistria, i mai puin de influena factorului alcoolic, ce a avut un rol decisiv asupra mortalitii brbailor tineri ndat dup anularea msurilor antialcoolice n anul 1987. n anii 1995-1998, n Moldova, precum i n alte ri europene din fosta URSS, s-a observat o cretere rapid a duratei de via La brbai a fost depistat o asemnare mai mare a structurii de scdere a mortalitii n aceast perioad cu structura creterii ei n anii 1991-1995 pe cauze de deces i pe vrste. Creterea duratei de via este legat de adaptarea populaiei la noile condiii create, i nu de ameliorarea real a situaiei. Urmtoarea stagnare a indicatorilor de mortalitate la brbai n anii 1998-2005 confirm faptul c o cotitur radical n dinamica negativ a mortalitii brbailor aduli n republic n a doua jumtate a anilor 90 n-a avut loc. Unicul moment pozitiv n situaia mortalitii brbailor maturi l -a constituit diminuarea influenei cauzelor externe de deces n grupele de vrst pn la 40 de ani. 208

n total, n anii 1998-2010, creterea duratei de via a constituit 1,3 ani la brbai i 2,2 ani la femei. Totui, creterea cea mai mare a indicatorului a fost fixat n perioada 2006 -2008, dar din anul 2009 la femei ritmurile de cretere s-au ncetinit simitor, iar la brbai mortalitatea din nou a nceput s se mreasc. Cel mai mare aport la acest avnt l-au adus bolile organelor sistemului circulator la ambele sexe la vrstele avansate i cauzele externe la brbaii de pn la 40 de ani. Concluzii Actuala rmnere n urm a Republicii Moldova, dup nivelul duratei de via, fa de rile dezvoltate este un rezultat al creterii ndelungate a mortalitii populaiei adulte, care a nceput la mijlocul anilor 60 ai secolului precedent i s-a produs pe fundalul unei scderi relativ stabile a mortalitii infantile i la copii. Clasele de baz ale cauzelor de deces, care au influenat cel mai mult asupra dinamicii duratei de via n Republica Moldova, le constituie bolile aparatului circulator, aparatului digestiv i cauzele violente de deces (la brbai). O trstur deosebit a mortalitii populaiei Republicii Moldova este nivelul extrem de nalt al acesteia din cauza bolilor aparatului digestiv (ciroza hepatic). Aceleai grupe pe cauze de deces reprezint resursele de baz pentru creterea viitoare a duratei de via a populaiei republicii. Creterea lent a speranei de via la natere, ncepnd cu anul 1998, provine din reculul mortalitii provocate de un ir de cauze violente de deces la tinerii brbai aduli i bolile inimii la persoanele vrstnice, ndeosebi la femei. Totodat, tendinele mortalitii la vrsta adult mijlocie i cea trzie, ndeosebi la populaia masculin, rmn defavorabile pentru toate clasele principale ale cauzelor de deces, inclusiv bolile infecioase (tuberculoza), ceea ce nu permite deocomdat s vorbim despre o mbuntire durabil a situaiei n domeniul sntii populaiei Republicii Moldova. Bibliografie Mesl F., Vallin J. Reconstructing long-term series of causes of death. Historical methods. 1996, 29(2), 72-87. Penina O., Mesl F., Vallin J. Comment corriger la sous-estimation de la mortalit infantile moldave?. Population-F. 2010, 65(3), 563-580. Tintiuc D. et al. Sntate Public i Management. Chiinu, 2007, 895 p. .. . n: . 1982, nr. 9, p. 42-48. ., ., . . Demoscope weekly. 2011, nr. 455-456. (http://demoscope.ru/weekly/2011/0455/tema01.php).

1. 2. 3. 4. 5.

DIAGNOSTICUL DE CANCER I REACIILE PSIHOLOGICE A PACIENILOR Tudor Grejdeanu, Leonid Margine, Pavel Gsc Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, Centrul de Sntate Public Ocnia Summary The psychological reactions of the patients diagnostician with cancer In this article are described some psychological reactions of the patients diagnostician with cancer. The psychological reactions depend on the way they evaluate the disease and et importance, the significance and the consequences they have on life, also your awn readdress to face the diseases. 209

Rezumat n aceast lucrare se descrie factorii de influen: sociali, medicali, economici la starea de sntate a populaiei vrstnice. n continuare se descrie aspectele demografice i prejudiciile statului n rezultatul creterii populaiei vrstnice. Acest proces are consecine i asupra structurii morbiditii i mortalitii populaiei, componenei familiilor, condiiilor de via. Creterea rapid a numrului populaiei vrstnice va necesita reglamentri economice i sociale de perspectiv n majoritatea rilor, inclusiv i n Republica Moldova. Actualitatea Pacienii pot avea diferite reacii fa de boala cu care se confrunt. Aceste reacii depind foarte mult de felul n care ei evalueaz boala i importana ei, de semnificaia i consecinele pe care le poate avea asupra vieii lor, precum i de evaluarea resurselor proprii necesare pentru a face fa bolii. Orice persoan, n momentul confruntrii cu boala reacioneaz ntr-o manier diferit, dat fiind unicitatea persoanei. Bolile cronice, invalidante, de lung durat modific atitudinea fa de boal a pacientului n funcie de particularitile psihice premorbide i de structura de baz a personalitii. S-a demonstrat faptul c tulburrile emoionale sunt mult mai intense la pacieni comparativ cu membrii familiei care sunt mai stabili emoional i au un nivel relativ mai sczut al perceperii distresului n ciuda ostilitii i a dispoziiei anxioase prezente. n ultimul timp s-a constatat c i n ara noastr un numr semnificativ de medici prefer s comunice pacientului diagnosticul, precum i posibilitile terapeutice existente. n cazul pacienilor la care comunicarea diagnosticului se impune, acetia vor experiena o stare de oc psihologic, Criz, care va fi depit de majoritatea pacienilor. Durata acesteia poate varia de la cteva zile pn la cel mult 1 lun, putndu-se prelungi la pacienii care nu au reuit s-i mobilizeze n mod eficient resursele de coping cu aceast situaie. Labilitatea afectiv, pesimismul, nencrederea n forele proprii pot declana reacii neateptate de puternice, uneori chiar de intensitate psihotic, sinuciderea fiind o posibil finalizare a disperrii. Principalii indicatori ai unei adaptri eficiente includ: meninerea unei implicri active n viaa de zi cu zi, minimalizarea perturbrilor n relaiile sociale, normalizarea rspunsului emoional la boal, ameliorarea sau chiar dispariia sentimentelor de neajutorare, lipsa de speran i vinovie. n ultimii ani, comunicare i oferirea de informaii contribuie la reducerea incertitudinii i la ameliorarea tulburrilor afective datorate diagnosticului de cancer. Este recunoscut faptul c pacienii difer n ceea ce privete cantitatea de informaii pe care o pot procesa, i c aceasta variaz n funcie de nivelul educativ, dar i de evoluia bolii. Cercetrile efectuate asupra modului n care pacienii reacioneaz la diagnosticul de cancer, cum accept i se resemneaz sau refuz ideea i lupta mpotriva bolii, au permis sistematizarea unor stadii ale reaciilor emoionale. S-a demonstrat c nivelul intelectual, educaia, mentalitatea i credina religioas au un rol nsemnat n formarea unei conduite psihologice fa de boal. Studiile realizate pn n prezent au artat c o parte a pacienilor cu cancer nu sufer de tulburri emoionale care s fie att de intense nct s satisfac criteriile psihiatrice. Acest lucru nu nseamn c distresul nesimit de aceti pacieni nu este semnificativ din punct de vedere clinic. Muli pacieni afirm c nu reuesc niciodat s elimine acest distres, c este ca un comar din care au impresia c nu se mai pot trezi, un rol important jucndu-l n acest moment intervenia psihologului. Leventhal i colab. prezentnd att argumente teoretice ct i experimentale, arat c pentru nelegerea factorilor care amenin sntatea i boala, oamenii utilizeaz teorii implicate ale bolii sau schime cognitive ale bolii care au urmtoarele implicaii: convingerile despre sntate ale pacienilor sunt structurate; teoriile implicate se refer n primul rnd la simptoamele percepute subiectiv i la atribuiile referitoare la cauzele simptoamelor, iar aceste atribuii sunt derivate att 210

din experiena anterioar de boal, ct i din informaiile prezentate n mediul social al pacienilor; schemele bolii opereaz n acelai mod ca alte structuri reprezentaionale; studiul reprezentrii bolii joac un rol specific n desfurarea comportamentelor legate de starea de sntate i boal: teoriile implicite, copingul, adresabilitatea la serviciile medicale, compliana la tratament i evaluarea efectelor tratamentului. Pe baza acestor constatri, Leventhal i colab. au propus ulterior un model mai complet, modelul autoreglrii rspunsului la boal, care este pe de o parte un model al lurii deciziilor, dar pe de alt parte i un model al schemelor cognitive. Acest model consider comportamentul individului ca depinznd de reprezentarea cognitiv pe care acesta o are despre starea de sntate curent, boala, despre mecanismele de coping i modalitile de adaptare la boal. Rezultatele copingului sunt apoi evaluate, iar aceast evaluare secundar este utilizat pentru reestimarea interpretrii bolii i pentru planificarea modalitilor viitoare de coping. Pacienii depresivi i vor concentra n special asupra situaiei traumatice (diagnosticul de cancer i boala ca atare), n timp ce cei anxioi vor fi preocupai mai ales de posibile pericole i complicaii care ar putea aprea. Un alt studiu arat c sentimentul controlului personal asupra bolii reprezint singurul factor psiho-social care prezice adaptarea la pacienii cu cancer, rezultat obinut n urma evalurilor fcute la 6 luni dup diagnostic. Perceperea unei incapaciti privind ctigarea controlului asupra bolii n general determin apariia unor sentimente de neajutorare, depresie, anxietate, lipsa de speran, sentimente i stri care vor fi nsoite la nivel cognitiv de prezena unor gnduri automate negative. Exist tendina de a considera propriile gnduri ca fiind reflectarea relaii. n strile depresive sau atunci cnd subiectul se confrunt cu anumite situaii ambigue, despre care deine prea puine informaii, apar anumite distorsiuni cognitive. Acestea influeneaz felul n care este perceput i interpretat realitatea, ca urmare a prezenei unor gnduri automate, pe care subiectul nu le contientizeaz i deci nu le poate controla. Gndurile negative automate se caracterizeaz prin faptul c de cele mai multe ori ele apar ntr-o form simpl, sunt scurte, aproape ntotdeauna sunt crezute de ctre persoana n cauz, apar n mod spontan fiind foarte greu de controlat i adesea au un caracter catastrofic. Din aceste gnduri automate enumerm: suprageneralizarea const n afirmaii de genul trebuie, ntotdeauna, niciodat (ex. trebuie s fac fa cu orice pre bolii) i din etichetri (ex. sunt incapabil s lupt cu boala); gndirea de tipul totul sau nimic ncadrarea n categorii extreme (ex. dac n urma tratamentului nu m voi simi bine, atunci nu mai are nici un rost s mai ncerc i alte metode de tratament); extragerea unor concluzii n absena unor date obiective este destul de frecvent ntlnit n special printre pacienii care dein prea puine informaii despre boal i posibilitile de tratament, acetia avnd tendina de a extrage concluzii doar pe baza anumitor simptoame sau interpretri pe care le dau acestora (ex. pacienii percep efectele adverse aprute n urma chimioterapiei sau radioterapiei ca fiind evidene clare ale unei evoluii nefavorabile); tendina spre interpretri catastrofice prezena unor expectaii negative, c ceva ru se va ntmpla, c lucrurile nu vor decurge aa cum trebuie; tendina de a exagera senzaiile corporale percepute i de a le interpreta ca fiind semnul unei recidive, a unor complicaii sau evoluii nefavorabile a bolii, determinnd stri de anxietate i depresie. descalificarea pozitivului tendina de a-i concentra atenia n special asupra aspectelor negative ale bolii, cu minimalizarea pozitivului. Aceti pacieni sunt ateni la toate simptoamele i semnele nou aprute fr a lua n consideraie i pe cele care s-au ameliorat sau chiar au disprut. 211

citirea gndurilor se ntlnete adesea la pacienii crora nu li se ofer suficiente informaii despre boala sau chiar despre diagnostic i care au tendina de a interpreta aceast tcere a personalului medical ca un semn c ceva nu este n regul. blamarea gsirea unei cauze a bolii. De multe ori pacienii fie se nvinovesc, considernd c nu au avut suficient grij de ei, c nu s-au prezentat n timp util la medic, fie vina este aruncat asupra divinitii, boala fiind considerat o pedeaps. afirmaii de genul trebuie prezena unor ateptri fixe, rigide, fr a avea o baz real i care cauzeaz distres atunci cnd nu sunt ndeplinite. Persoanele la care ngrijorarea tinde s se cronicizeze, pierd aspectul funcional al acesteia (de rezolvare a unei situaii pentru a preveni consecinele negative), i ca urmare ele vor deveni mai vulnerabile, iar n coninutul gndirii i vor face apariia cogniiile catastrofice i cele de supraevaluare a aspectelor negative. Cercetrile au artat c procesarea defectuoas a informaiilor poate determina apariia strilor de anxietate i depresie. Concluzie Informarea corect a populaiei privind importana stilului de via sanogen, a recunoaterii simptoamelor specifice bolii i importana prezentrii timpurii la medic prezint o necesitate stringent. Oferirea informaiilor necesare are efecte benefice att n prevenia, ct i n adaptarea psihologic la diagnosticul de cancer, ceea ce impune realizarea unor programe n aceast direcie. Suportul psihologic, modificarea credinelor iraionale care determin reacii i comportamente dezadaptive, pot ajuta pacienii s-i priveasc boala dintr-o alt perspectiv, mai pozitiv i mai optimist. n aceast etap este imperios necesar ameliorarea educaiei Bibliografie 1. Boider L., De Nor, A.K. (1997): Psychological distress and intrusive thoughts in cancer patients, J.Nerv. Ment. Dis; 185:346- 348. 2. Dowse, G.(2000): Psychological adjustment to cancer. The comparative effectiveness of interpersonal psychotherapy and cognitive behavioral therapy. [Medline]. 3. Spiegel, D. (2002): Effects of psychotherapy on cancer survival, Nature Reviews cancer, 2 (5): 383-389. 4. Mager, W.M., Andrykowski, M.A. (2002): Communication: patients perceptions and psychological adjustment, Psychooncology, 11(1) : 35-46.

EXPERIENA NAIONAL N ELABORAREA PROPUNERILOR DE POLITICI PUBLICE Constantin Eco, Galina Buta Catedra Economie, Management i Psihopedagogie n Medicin, USMF Nicolae Testemianu Summary National experience in public policy proposals elaboration This work is a review of public policies elaboration activites in the Republic of Moldova, especially in health care, taking into account the theoretical basis of public policies. Actuality of this study appears in the context of European integration vector of the country. Particular attention is given to evaluation as a critical and proactive perspective of policy impact interpretation. The evaluation of public policy being a process of analysis of the public policy activities progress, of medium and long term outcomes and types of impact, in terms of objectives and considering strategic planning and budgetary process is defined in this paper. 212

Various classifications of evaluation are presented depending on the time of evaluation, content of evaluation, way of using the results of evaluation, types of evaluators and the involvement degree of stakeholders in the process of public policies evaluation. Rezumat Aceast lucrare prezint o recapitulare a activitii de elaborare a politicilor publice n Republic Moldova, inndu - se seama de bazele teoretice ale politicilor publice. Actualitatea studiului reiese din contextul vectorului integrrii europene. O atenie deosebit este acordat evalurii ca perspectiv critic i proactiv de interpretare a impactului politicilor publice. n lucrare este definita evaluarea politicilor publice ca fiind procesul de derulare a activitilor politicilor publice, a rezultatelor i a tipurilor de impact pe termen mediu i lung, din perspectiva obiectivelor i planificrii bugetare. Actualitatea Dezvoltarea cunotinelor i capacitilor de elaborare a unei propuneri de politic public pentru editare ntr-o alt limb de ct cea matern, necesit nu doar cunotine bune ale limbii propriu-zise, dar i devenirea unui membru al comunitii de politici publice pentru care documentul n cauz este scris.Membrii comunitii de politici publice sunt consilieri, cercettori ct i analiti de politici publice, care neleg cu uurin abordrile, scopurile, conveniile, limbajul i instrumentele utilizate de aceast comunitate [4, 5, 8, 9, 10]. Nivelul de dezvoltare al unei societi este strns legat de angajamentul membrilor si ca orice individ s beneficieze de condiii elementare pentru dezvoltare i de supravieuire. Transpunerea n practic a acestor angajamente cu privire la bunstarea membrilor societii se realizeaz prin intermediul politicilor publice [1, 4, 9, 10]. Republica Moldova (RM), n tendina sa de integrare ca membru cu drepturi depline n Uniunea European, exploreaz diverse oportuniti menite s favorizeze procesul de elaborare a politicilor publice, bazate pe eviden, monitorizare i evaluare a impactului. Pentru a maximaliza impactul politicilor implementate n diverse domenii, inclusiv n domeniul sntii, i pentru a valorifica i extinde politicile care funcioneaz i cele nefuncionale, este necesar evaluarea i raportarea bazat pe eviden. Republica Moldova n ultimul deceniu a beneficiat de experiena internaional n crearea abilitilor de elaborare a politicilor publice i evaluare a impactului documentelor de politici. Exemple pot servi: suportul metodologic din partea experilor n elaborarea Planurilor de Dezvoltare Instituionale pentru a. 2009-2011 cu analiza funcional detaliat a fiecrei Autoriti Publice Centrale (APC), elaborarea i aprobarea Programelor de Dezvoltare Strategic ale APC pentru perioada 2012-2014, elaborarea Cadrului de Cheluieli pe Termen Mediu, ncepnd din a. 2008, elaborarea Strategiei Naionale de Dezvoltare pentru a. 2009 -2011; Strategia Naional - Moldova 2020, Strategia de Dezvoltare a Sistemului de Sntate a. 2008 2017, Politica Naional de Sntate a. 2007 2021, etc. Totodat, s-a justificat importana monitorizrii i evalurii documentelor strategice de politici publice. Au fost instruite n acest domeniu un grup semnificativ de funcionari publici. Materiale i metode A fost analizat practica naional n domeniul elaborrii politicilor publice. n acest sens, a fost utilizat analiza teoretic i generalizarea datelor literaturii de specialitate [2, 7, 11] n care se trateaz aceast tem, precum i analiza retrospectiv a politicilor publice elaborate. Lund n consideraie faptul c acumularea cunotinelor i capacitilor este un proces activ de dezvoltare de tip nvm din practic, prin aceast lucrare oferim o introducere de baz; o reflecie asupra concepiilor principale care guverneaz lucrul de elaborarea a politicilor 213

publice; s-a pus accent asupra ideilor cheie, idealurilor, valorilor i contextului care redau aspectul i forma documentului de politic public. Rezultate i discuii n Republica Moldova, dup obinerea independenei, a nceput un anevoios proces de modernizare. A existat o mare disponibilitate de a pune sub semnul ntrebrii eficiena i eficacitatea serviciilor publice. Existau prea multe exemple de politici strategice necorespunztoare, lipsite de previziune, cu scopuri i obiective nedefinite, care nu erau supuse monitorizrii, evalurii, analizei i modificrilor periodice. nsi definirea problemelor sociale i politice s-a dovedit a fi o sarcin extrem de dificil n condiiile schimbrilor continue i asigurrii insuficiente cu personal calificat. Actualmente, n Republica Moldova, cadrul legal n domeniul elaborrii politicilor pub lice este prezentat prin: Legea nr.780 - XIII din 27.12.2001 privind actele legislative, care stipuleaz: categoriile de acte legislative; iniierea i elaborarea actelor legislative; fundamentarea, avizarea, consultarea public i expertiza; structura i coninutul actului legislativ; interpretarea actelor legislative. Legea nr. 317-XV din 18 iulie 2003 privind actele normative ale Guvernului i ale altor autoriti ale administraiei publice centrale i locale, prevzut cu urmtoarele capitole: dispoziii generale; ierarhia, corelaia i clasificarea actelor normative; interpretarea oficiala a actului normativ; aplicarea actului normativ n timp, spaiu i asupra unui cerc de persoane; sistematizarea i evidena actelor normative; reguli de iniiere, elaborare, avizare i consultare public; Structura i coninutul actului normativ. Hotrrea Guvernului nr. 33 din 11.01.2007 cu privire la regulile de elaborare i cerinele unificate fa de documentele de politici, cu capitolele: Reguli de elaborare i cerine unificate fa de documentele de politici; Reguli de organizare a procesului de elaborare a documentelor de politici i Aprobarea i monitorizarea executrii documentelor de politici. Ghidul metodologic cu privire la procesul decizional, Cancelaria de Stat, 2009, cu urmtorul cuprins: Tipurile documentelor de politici publice; Etapele planificrii politicilor publice; Elaborarea, avizarea i aprobarea politicilor publice; Implementarea, monitorizarea i evaluarea politicilor publice. Ghidul metodologic pentru analiza ex - ante a impactului politicilor publice. Instrumente i tehnici. Cancelaria de Stat, 4 volume, Guvernul RM, 2010-2012. Etape n elaborarea politicilor publice naionale. n plan istoric, iniial elaborarea politicilor publice, era un proces haotic, caracterizat de profesionalismul instituiei autor. Cel mai frecvent, documentele de politici erau elaborate n birou, prin preluarea formatului utilizat n rile vecine (Romnia i Polonia) sau cu asistena tehnic a partenerilor de dezvoltare (experi strini care veneau cu experiena propriilor ri). Consultarea documentelor cu prine interesate era la discreia autorilor n unele cazuri nu se efectua. Primul document de politici publice naional a fost elaborat n anul 2004: Strategia de Combatere i Eradicare a Srciei (SCERS). A avut o implementare parial, deoarece obiectivele erau foarte ambiioase, nu derivau din problemele existente, lipsea analiza impactului. Analiza funcional a Autoritilor Publice Centrale (a. 2005-2006) a depistat capaciti neuniforme n elaborarea documentelor de politici, lipsea coordonarea ntre instituiile publice, transparena, regulile i procedurile de evaluare a documentelor de politici, etc. n acea perioad nu existau Direciile de Analiz, Monitorizare i Evaluare a Politicilor (DAMEP) n ministere. Fundamentare insuficient a politicilor publice, abordare tradiionalist a procesului de elaborare a politicilor publice (ajusteaz dar nu rezolv), coordonarea i corelarea insuficient a politicilor publice cu bugetul, coordonarea insuficient ntre nivelul central i cel local n construcia politicilor publice, precum i capacitatea redus de formulare a politicilor publice au fost premisele care au impus reformarea metodologiei de elaborare a politicilor publice, care i-a propus drept scop mbuntirea sistemului de elaborare, coordonare i planificare a politicilor 214

publice la nivelul Administraiei Publice Centrale.Ca reacie la provocri, au fost elaborate mai multe tipuri de documente de politici publice, care au precedat o etap foarte important de evaluare i analiz a situaiei: Cadrul de Cheltuieli pe Termen Mediu (CCTM) pentru stabilirea legturii dintre politici i buget (cepnd cu a. 2008); Programe de Dezvoltare Iinstituionale pentru toate APC (din a. 2009); Planuri de Dezvoltare Strategic ale tuturor APC (din a. 2011); Strategia Naional de Dezvoltare (a. 2009-2011); Strategia de Reform a Autoritilor Publice Centrale (APC) etc. S-au aprobat cerine unificate pentru documentele de politici [3, 4]. n procesul activitii funcionarilor publici, implicai n elaborarea i avizarea documentelor de politici s-a constatat c Hotrrea Guvernului nr. 33 din 11.01.2007 posed un ir de deficiene, i anume: - pe lng procesul de elaborare a documentelor de politici abordeaz i etapele ulterioare; - nu este clar legtura, ierarhia i diferena dintre cele patru tipuri de documente de politici; - nu este descris procesul de coordonare a politicilor la etapa elaborrii (consultarea pe orizontal i vertical); - nu este descris mecanismul de soluionare a disputelor n procesul de elaborare a documentelor de politici; - nu este stabilit legtura dintre documentele de politici i actele normative, ambele avnd drept scop implementarea politicilor publice; Pentru obinerea politicilor publice mai calitative au fost ntreprini urmtorii pai: s-au creat comisii de revizuire a documentelor de politici; s-a efectuat revizuirea documentelor de politici existente (paaportizarea); s-a instituit Direcia Politici, Planificare Strategic i Asisten Extern a Cancelariei de Stat, implicat n analiza ex-ante. s-au creat Direcii de Analiz, Monitorizare i Evaluare de Politici n cadrul ministerelor (DAMEP din a. 2006); funcioneaz Comitetul interministerial pentru planificare strategic; a fost aprobat legea privind transparena n procesul decizional; s-au instituit i funcioneaz Consiliul naional pentru participare. Un pas crucial poate fi considerat elaborarea i implementarea Ghidului privind procesul decizional i Ghidulului metodologic pentru analiza ex ante a impactului politicilor publice, cu scop de a mbunti structura i coninutul politicilor publice, fortificarea legturii dintre politici i buget, perfecionarea sistemului de monitorizare i evaluare a politicilor. Aceste manuale suplimenteaz deficienele Hotrrii Guvernului nr. 33 cu privire la cerinele unificate pentru documentele de politici. Inovaia acesor ghiduri const n faptul c descriu att activitat ea de planificare precum i ntreg ciclul politicilor publice, prezint toate etapele procesului de elaborare a politicilor publice, face delimitare clar ntre documentele de politici. Ghidul metodologic pentru evaluarea ex ante a impactului politicilor publice. Instrumente i tehnici, 4 volume (Guvernul RM, 2010-2012), vine cu noi metodologii de evaluare. Astfel, devenind un instrument complet n ceea ce privete desfurarea activitilor de monitorizare i evaluare a documentelor de politici publice. El conine att o parte teoretic de baz ct i o analiz diagnostic a situaiei privind activitile de monitorizare i evaluare la nivelulul Administraiei Publice Centrale din Republica Moldova cu 24 de propuneri de politici publice. Introducerea normelor metodologice pentru analiza impactului politicilor publice, au fost pilotate n trei etape: I. La nceputul a. 2010 Cancelaria de Stat a efectuat pilotarea analizei ex-ante n cinici ministere de ramur: Ministerul Economiei, Ministerul Justiiei, Ministerul Muncii, Proteciei Sociale i Familiei, Ministerul Sntii i Ministerul Educaiei. Ca rezultat au fost elaborate cinci propuneri de politici publice [www.particip.gov.md]. II. ncepnd cu 1 martie 2011 normele metodologice au fost obligatorii pentru toate ministerele. 215

III. ncepnd cu 1 martie 2012 numrul de politici publice analizate s-a extins i au fost aprobate de Cancelaria de Stat politicile publice propuse de ctre ministere i alte Autoriti publice Centrale. Instruirea funcionarilor publici, din cele 16 ministere, n aplicarea analizei ex -ante este una din condiiile indispensabile obinerii capacitilor unificate n APC n materie de elaborare a propunerilor de politici publice,evaluare a impactului i a cost-eficienei lor. Validarea propunerilor de politici publice ce efectueaz de ctre reprezentanii Cancelariei de Stat i a Cabinetului de minitri. n cadrul pilotrii i extinderii analizei ex-ante n Republica Moldova n a. 2010 - 2011 au fost elaborate 24 de propuneri de politici piblice (tab. 1). Tabelul 1 Politicile piblice naionale elaborate n anii 2010-2011 de Autoritile Publice Centrale ale Republicii Moldova , cu aplicarea metodologiei ex-ante Ministerul Parcurile industriale Economiei Promovarea consumului eficient de energie electric n gospodriile casnice Optimizarea procedurii de autorizare a desfurrii activitilor de comer n baza principiului Ghieul Unic Ministerul Ajustarea metodologiei de stabilire a taxei de cazare n cminele instituiilor Educaiei de stat de nvmnt secundar profesional, mediu de specialitate, superior i din domeniul tiinei i inovrii, reieind din cheluielile fective, preurile i tarifele curente nvmntul secundar profesional - competene adoptate pentru piaa muncii Computerizarea instituiilor de nvmnt secundar general Eficientizarea mecanismului de interaciune dintre migrani/diaspor i autoritile statului Dezvoltarea capacitilor manageriale ale universitilor prin extinderea autonomiei universitare Ministerul Reducerea preului cu amnuntul pentru 10 denumiri de medicamente Sntii eseniale mbuntirea msurilor de prevenire i depistare precoce a cancerului mamar i de col uterin n RM. Eficientizarea mecanismului de achiziii publice a medicamentelor n sistemul de sntate Ministerul Ajustarea transparenei actului de justiie Justiiei Reducerea amnrilor i tergiversrilor examinrii cauzelor judiciare prin mbuntirea administrrii judectoreti Administrarea penitenciarelor n serviciul drepturilor omului n detenie Ministerul Delimitarea mecanismului optimal de indexare a prestaiilor de asigurri Muncii, sociale Proteciei Serviciul social de ngrijire la domiciliu (asistent personal) pentru persoanele Sociale i cu disabilitate sever (imobilizate la pat), care necesit ngrijire continu Familiei Ministerul Eficientizarea stimulentelor economice pentru dezvoltarea sectorului Tehnologiei tehnologiei informaiei informaiei i Comunicaiilor Ministerul Modernizarea mecanismului de investigare a cazurilor de nclcare a Afacerilor drepturilor omului de ctre angajaii subdiviziunilor Ministerului Afacerilor Interne Interne Ministerul Eficientizarea instituiilor teatral concentrice din RM Culturii 216

Ministerul Mediului Ministerul Aprrii Ministerul Tineretului i Sportului Ministerul Transportului i Infrastructurii Drumurilor Cancelaria de Stat

Elaborarea mecanismului de gestionare durabil a deeurilor solide n mediul rural Profesionalizarea armatei naionale a RM Consolidarea capacitilor centrelor de resurse pentru tineri Consumul energetic ineficient al materialului rulant de traciune n sistemul cilor ferate din RM

ntroducerea unui sistem efectiv i eficient de circulaie a documentelor n Guvern

Evaluarea ca perspectiv critic i proactiv de interpretare a impactului politicilor ntr-o form foarte simplist, putem defini evaluarea politicilor publice ca fiind procesul de analiz a modului de derulare a activitilor de politici publice, a rezultatelor i a tipurilor de impact pe termen mediu i lung ale unei anumite politici publice, din perspectiva obiectivelor urmrite i avnd n vedere procesul de planificare strategic i programare bugetar [1, 4, 5, 6, 11,12]. n literatura de specialitate, au fost realizate diferite clasificri ale tipurilor de evaluare, n funcie de mai muli factori cum ar fi: momentul realizrii evalurii, coninutul evalurii, modul utilizrii rezultatelor evalurii, tipuri de evaluatori sau gradul de implicare a factorilor interesai n procesul evalurii politicilor publice. n funcie de realizarea n timp, vorbim de evaluare ex-ante, adic naintea implementrii politicii publice. Aceasta este un fel de prognoz a modului n care va putea fi derulat o politic, constnd n studii de fezabilitate sau diagnoz iniial [3, 4, 8, 9, 10]. Evaluarea continu, care se desfoar de-a lungul perioadei de implementare a politicii publice, se bazeaz n principal pe datele culese n timpul monitorizrii, fiind vital pentru corecia i revizuirea n timp real al planului de aciune i a activitilor necesare implementrii cu succes a politicii [3, 4, 8, 9, 10]. Evaluarea ex-post se realizeaz dup finalizarea implementrii, cu scopul de a furniza informaii despre eficacitatea i eficiena politicii implementate. n mod ideal evaluarea ex -post ar trebui realizat cel puin la cteva luni sau dup un an de la finalizarea implementrii politicii, pentru a estima realist impactul structural i durabilitatea n timp a efectelor politicii publice [3, 4, 8, 9, 10]. n funcie de coninutul evalurii vorbim de evaluarea de proces, formativ, centrat pe modul de administrare i implementare a politicii, cu scopul de a mbuntii calitatea politicii i evaluarea de impact, sumativ, care are ca scop estimarea rezultatelor i a impactului politicii publice [3, 4, 8, 9, 10]. n funcie de evaluatori: care pot fi experi din afara echipei de implementare, evaluare extern, sau experi din cadrul structurilor iniiatoare i responsabile de implementarea politicii, evaluare intern. O serie de dezbateri s-au ridicat n jurul avantajelor i dezavantajelor evalurii externe sau interne, ns, n ambele cazuri, exist riscul unei pseudo-evaluri sau al unui abuz evaluativ. Analiznd modalitile alternative n care poate fi abordat evaluarea, Stufflebeam i Webster (1981) au adus [3, 4, 8, 9, 10]. ca exemple ale pseudo-evalurii, evalurile comandate de factorii politici, care au interesul de a prezenta o anumit imagine asupra politicilor promovate de ei, astfel nct s i menin sfera de influen sau s apere anumite interese ideologice sau politice. Dac facem o analiz a procesului de evaluare a politicilor publice n cadrul Ministerului Sntii, precum i n alte ministere, putem observa c aceasta are anumite caracteristici 217

specifice. Evaluarea este mai mult formativ, centrat pe activiti, termene i n general asupra modului de implementare sau administrare al politicii publice. Evaluarea este, de cele mai multe ori, non-participativ (n sensul c beneficiarii nu particip la evaluare), iar utilizarea rezultatelor evalurilor n procesul decizional este limitat, evaluarea nu este centrat pe utilizatori, ci mai mult un exerciiu administrativ. n mod frecvent, stabilirea indicatorilor de performan nu se realizeaz corespunztor de ctre iniiatorii de politici publice i adesea nu sunt selectai indicatorii cei mai relevani, n concordan cu obiectivele i rezultatele urmrite. Mai mult se pune un accent deosebit pe indicatorii cantitativi i mai puin pe indicatorii calitativi, care n anumite situaii ar fi mult mai relevani. De asemenea, s-au constatat dificulti n culegerea informaiilor privind evoluia indicatorilor stabilii, validitatea datelor furnizate de unele surse de informaiii i n general carene n alctuirea unei baze de date accesibile tuturor factorilor interesai din APC care iniiaz politici publice. Se observ o orientare predilect ctre utilizarea actelor normative i lipsa de flexibilitate n aplicarea unor regulamente, care de multe ori sporesc gradul de birocratizare al instituiei, complic desfurarea activitilor. Angajaii APC, inclusiv ministerele sunt obinuii s fac apel la actele normative n detrimentul unei abordri bazate pe documente de politici publice. Pentru a depi dificultile conceptuale semnalate, trebuie n primul rnd s facem o delimitare a terminilor utilizai. Monitorizarea i evaluarea sunt procese interdependente i corelate [3, 4, 8, 9, 10]. De asemenea, ele depind ntr-o foarte mare msur de etapele anterioare ale elaborrii politicii publice, respectiv formularea problemei, stabilirea obiectivelor, alegerea variantei optime de soluionare i stabilire a indicatorilor de performan. Monitorizarea poate fi definit ca fiind o etap a procesului politicilor publice, care cuprinde culegerea de informaii cu privire la modalitatea n care au fost obinute rezultatele (output) implementrii activitilor de politici publice. Monitorizarea se desfoar periodic (lunar, trimestrial sau semestrial) i const n culegerea i analiza informaiilor cu scopul de a defini nivelul de performan n raport cu standardele stabilite, de a mbunti implementarea politicii publice i de a fundamenta deciziile luate de ctre cei abilitai. Monitorizarea urmrete mai ales identificarea la timp a erorilor de implementare sau a unor efecte neprevzute ale politicii publice, ceea ce poate conduce la o ajustare a politicii. Asigur transparena n luarea deciziei, iar rezultatele monitorizrii constituie un punct de plecare pentru procesul de evaluare [3, 4, 8, 9, 10]. Evaluarea reprezint o analiz sistematic a operaiunilor i beneficiilor unei politici, prin comparaie cu standardele explicite ori implicite. Scopul evalurii este de a determina msura n care obiectivele politicii publice au fost atinse i ct de economic i eficient s-a realizat acest lucru. Evaluarea politicilor publice pornete de la sistematizarea informaiilor relevante colectate n urma activitilor de monitorizare i care sunt cuprinse n rapoartele de monitorizare. De aceea rigurozitatea colectrii datelor i corectitudinea acestora sunt extrem de importante pentru o evaluare corespunztoare [3, 4, 8, 9, 10]. Centrarea pe utilizator presupune faptul c pornim de la ntrebri cum ar fi:Cine are nevoie de evaluare i n ce scop?, Care sunt nevoile factorului de decizie i cum va putea utiliza acesta rezultatele evalurii? Pentru ca rezultatele evalurii s fie utilizate n mod efectiv n procesul de luare a deciziilor, trebuie s avem n vedere factorii care ar putea influena acest proces decizional. Carol Weiss a identificat patru factori eseniali, pe care i-a numit cei patru I: interese, ideologii, instituii, informaie [3, 4, 8, 9, 10]. Din punctul nostru de vedere, evaluarea trebuie s se realizeze dintr-o perspectiv critic sau autocritic, care s aib n vedere cei patru I. Dimensiunea critic a evalurii se refer la chestionarea permanent a intereselor decidenilor (tendina factorilor decideni de a minimiza rezultatele evalurii, n cazul n care acestea vin n contradicie cu motivele i interesele lor); a ideologiei decidenilor ( n ce msur i n ce mod acetia sunt marcai de ideologia promovat de partidul sau organizaia din care provin); a instituiei (sub ce form contextul instituional, cultura instituional influeneaz deciziile de politici publice); a informaiilor (sursele de 218

informaii sunt concurente, iar pentru factorul decizional, evaluarea politicilor este doar una din multiplele surse de informaii, care concureaz cu alte surse i este uneori trecut pe plan secund). Pentru a putea depi dificultile semnalate n derularea activitilor de monitorizare i evaluare a politicilor publice, n cadrul ministerelor, trebuie s se aib n vedere particularitile specifice domeniului de activitate i aspectele trans-sectoriale sau inter-sectoriale ale multor intervenii. Este important s se asigure caracterul proactiv al evalurii, n sensul prevenirii riscurilor de implementare a diferitor politici publice, i dimensiunea participativ, adic implicarea n procesul de evaluare, a tuturor actorilor care au interes sau sunt implicai n procesul elaborrii, monitorizrii, analizei i evalurii politicilor publice: implementatori, parteneri sau beneficiari. Astfel, se pot rezolva problemele privind legitimarea politicii publice, echilibrarea intereselor i divergenelor. Concluzii Politicile publice pot fi vzute ca un bun pentru toi membrii unei societi. Republica Moldova a obinut noi valene n elaborarea i evaluarea politicilor publice. Este important caracterul participativ al tuturor partenerilor sau beneficiarilor de politici publice de la identificarea problemei, aprecierea scopului i obiectivelor, formularea de obiuni, legitimarea, implementarea, monitorizarea i evaluarea. Evaluarea politicilor publice prezint un proces de nvare a unor lecii eseniale n cadrul comunitiilor.

1. 2. 3.

4.

Bibliografie 1. Bondar Florin. Politici publice i administraie public. Bucureti: Ed. Nemira, 2002 2. Chelcea S., Marginean, I., Cauc, I. Cercetarea Sociologic. Deva: Ed. Destin, 1998. 3. Ghidul metodologic cu privire la procesul decizional, Cancelaria de Stat, 2009. www.particip.gov.md. 4. Ghid metodologic pentru analiza ex-ante a impactului politicilor publice. Instrumente i tehnici Volumul I - IV. Cancelaria de Stat a Republicii Moldova. 2010 2011. www.particip.gov.md. 5. Hofferbert, Richard I. The reach and grasp of policy analysis. Comparative views of craft. Tuscaloosa: The University of Alabama Press, 1990. 6. Jones Charles O. An Introduction to th Study of Public Policy. Hacourt Brace College Publishers, 1984. 7. McKeown D., Epidemiologie et de sante publique. Paris: Pubmed, 1995. 31(1): p. 59 -71. 8. Miroiu, Adrian. Introducere in analiza politicilor publice. - Bucureti: Ed. Paideia, 2001 9. Mungiu - Pippidi A., Ioni, S. Politici publice. Teorie i practic. Bucureti: Ed. Polirom, 2002, p. 38. 10. Profiroiu, Marius. Politici Publice. Teorie, analiza, practica. Bucureti: Ed. Economica, 2000 11. Stufflebeam, D.L. i Webster W. Ananalysis of alternative approaches to evaluation. Evaluation Studies Review Annual, 1981, nr. 6. 12. Suchman, E.A. Evaluative Research: Principies and Practice in Public Services and Social Action Programs, Russel Sage Foundations. - New York, 1967

219

METODOLOGIA DE ELABORARE A PROPUNERILOR DE POLITICI PUBLICE: ROLUL I ANALIZA COST-BENEFICIU Galina Buta Catedra Economie, Management i Psihopedagogie n Medicin, USMF Nicolae Testemianu Summary Methodology of policy proposals elaboration: role and cost-benefit analysis This work is both a test of accountability of socio-medical society of in Republic of Moldova in the problem of public policy proposals, but also a support for those who in future will develop and elaborate public health policies proposals, given the fact this stage of development of the society in the Republic of Moldova, and the context of European integration vector as well as , the role of public policy becomes more and more important. This article offers a reflection over the main concepts governing the work of developing public policies; makes an emphasis on the key ideas, ideals, values and contexts framing and shape a public policy document. The article approaches in a comparative way the public policy concepts, defining tho public policy, public policy models and policy making process. A special place is given to evaluation as a critical and proactive perspective of interpretation of public policy impact. Rezumat Aceast lucrare prezint att o ncercare de informare a societii sociomedicale din Republica Moldova (RM) n problema elaborrii propunerilor de politici publice, dar i un condice pentru cei care elaboreaz i care vor elabora propuneri de politici publice, innd cont de faptul c la etap de dezvoltare a societii RM, n contextul vectorului integrrii europene, politicile publice obin noi valene. Prin acest articol oferim o reflecie asupra concepiilor principale care guverneaz activitatea de elaborarea a politicilor publice; preponderent asupra ideilor cheie, valorilor i contextului care redau aspectul i forma documentului de politici publice. Articolul abordeaz, ntr-o manier comparativ, concepiile de politic public, definirea politicii publice, modelele i procesul de elaborarea a politicilor publice. Un loc aparte este acordat evalurii politicilor ca perspectiv critic i proactiv de interpretare a impactului politicilor publice. Actualitatea Politicile publice au impact major asupra societii de aceea, n procesul de elaborare sunt implicai numeroi oamenii, care activeaz n structurile Administraiei Publice Centrale i Locale, membri ai societii civile, specialiti de ramur i experi, persoane sau grupuri de persoane cu interes major n adoptarea deciziilor i realizarea lor [5, 6, 12]. Scrierea unei propuneri de politici publice sau a unui studiu de politic public pentru adoptare i implementare, necesit cunotine i capaciti n acest domeniu, cunoaterea limbilor moderne i devenirea unui membru al comunitii de politici publice pentru care documentul n cauz este scris. Autorii de politici publice, indiferent de domeniul lor de activitate (sntate, educaie, economie, jurnalism etc.) ader instatntaneu la comunitatea respectiv. Membrii comunitii de politici publice sunt consilieri de politici publice, cercettori ct i analiti de politici publice. Aceti consilieri de politici publice neleg cu uurin abordrile, scopurile, conveniile i limbajul comunitii, la fel i instrumentele de comunicare utilizate de comunitatea de politici publice. Cu toate acestea, participarea n comunitate va fi, de asemenea, influenat de condiiile specifice i vectorul guvernamental, deoarece elaborarea unei politici publice n RM se coordoneaz iniial cu Cancelaria de Stat [4, 5, 6, 12]. 220

Unul din momentele cheie pentru participarea activ n comunitatea de politici publice este instruirea i autoinstruirea n materie de metodologie de elaborare/dezvoltare a unei propuneri de politic public. nelegerea rolului pe care l are fiecare etap de dezvoltare a unei politici publice, seminificaia fiecrui element al politicii publice, particularitile comune structurale i textuale, abordrile autorilor n elaborarea documentelor de politici publice ofer o baz sigur pentru elaborarea propunerii de politici publice [4, 5, 12]. n acest scop, lund n consideraie complexitatea factorilor care exist la momentul elaborrii i implementrii fiecrui studiu de politici publice, precum i faptul c autorii propunerilor de politici publice n materie de sntate, de obicei, sunt specialiti n medicin i sntate public i nu au o pregtire n tiinele politice, am considerat oportun de a elucida ntr-o manier succint momentele teoretice de baz ce in de politicile publice i metodologia elaborrii lor. Materiale i metode A fost analizat practica internaional, precum i cea naional n domeniul metodologiei elaborrii politicilor publice. n acest sens, a fost utilizat analiza teoretic i generalizarea datelor literaturii de specialitate [1, 5, 10, 15], n care se trateaz aceast tem, selectnd un numr de 48 de titluri, dintre care 17 au fost incluse n bibliografie. Analiza i sinteza literaturii de specialitate a permis stabilirea actualitii temei i selectarea bazei metodologice pentru structurarea expunerii. Lund n consideraie faptul c acumularea cunotinelor i capacitilor este un proces activ de dezvoltare de tip nvm din practic, prin aceast lucrare oferim o introducere de baz; o reflecie asupra concepiilor principale care guverneaz lucrul de elaborarea a politicilor publice; s-a pus accent asupra ideilor cheie, idealurilor, valorilor i contextului care redau aspectul i forma documentului de politic public. Rezultate i discuii Conceptul de politic public. Politica public are o istorie veche. Peter De Leon n a. 1994 citat de Howlett i Ramesch, susine c studiile despre politica public au o istorie lung i un trecut scurt: adic, politicile de Guvern au fost problema multor studii n ultimul mileniu, chiar dac examinarea sistematic dateaz cu doar cteva decenii n urm. Dup Thomas Dye, preedintele Lincoln Center pentru serviciul public, profesor de tiine politice de la Universitatea din Florida, politica public nu este un aspect nou al tiinelor politice Cele mai vechi scrieri ale filosofilor politici indic un interes n politicile guvernamentale, n forele care generau aceste politici i n impactul lor asupra societii [3]. tiina politicilor publice este relativ recent. A aprut n America de Nord i n Europa dup Al Doilea Rzboi Mondial. Domeniul politicilor publice reprezint un domeniu de hotar ntre mai multe discipline clasice precum tiina politic, sociologia, psihologia social, tiina juridic sau economia. Studiul politicilor publice ar reprezenta brana cea mai recent a tiinei politice [3, 4, 12]. n 1951, Harold Lasswell i colegii si, reprezentani ai tiinelor politice americane, aduceau argumente n sprijinul unei abordri distincte pe care o numeau tiine de politici publice ale democraiei[12]. n accepiunea iniial, centrul studiului tiinelor politice era reprezentat de instituii i structuri guvernamentale i de compartimentele politice i procesele asociate cu elaborarea politicii. Aceste tiine politice, sunt considerate tradiionale, abordarea fiind denumit instituionalism. Ele erau centrate n principal pe structura instituional i pe justificarea filozofic a guvernelor [3]. Reducerea rolului abordrii instituionale n analiza politicii s-a datorat apariiei i dezvoltrii tiinelor politice comportamentale (termenul englezesc behavioral political science) moderne, care se concentrau, n principal, asupra proceselor i comportamentelor asociate guvernrii. Originea acestei abordri se gsete n dezvoltarea aa-numitelor tiine 221

comportamentale, care consider c este necesar studierea comportamentului politic prin utilizarea de metode cantitative, rezultnd o tiin politic empiric. Bazele behaviorismului au fost puse de John Watson [3, 7]. n anii 1950 ncepe revoluia behaviorist, ce a devenit principalul curent de gndire n tiinele politice n anii 1960. Adepii acestui curent susineau c metodele tiinelor politice trebuie s fie modelate dup metodele folosite de tiinele naturale. David Easton, pionier al abordrii sistemice, a propus un model cibernetic bazat pe reacia stimul-rspuns (feed-back) pentru a nelege politica. Dei abordarea behaviorist a descris procesul care determina politica public, nu a tratat direct legturile dintre diferite procese i comportamente i coninutul politicii publice [3, 7, 9, 12]. La sfritul anilor '60 se prefigureaz deja o revoluie post - behaviorist manifestat prin aceea c muli politologi i mut centrul de interes asupra politicii publice - asupra descrierii i explicrii cauzelor i consecinelor activitilor guvernamentale [3] O astfel de abordare i propune s descrie coninutul, s analizeze forele sociale, economice i politice, care sunt implicate n politicile publice. De asemenea, un aspect important l reprezint evaluarea impactului i consecinelor politicilor publice asupra societii. O astfel de analiz a politicilor presupune o abordare interdisciplinar, folosindu-se concepte, tehnici i metode din sociologie, economie, tiine administrative, management etc. Termenii de politic public i analiza de politic public au nceput s fie utilizai tot mai frecvent n anii '60, pe msur ce guvernul american a nceput s rezolve problema conflictului rasial. Hofferbert noteaz c ntre anii 1960 i 1975 muli dintre americanii care lucrau n domeniul tiinelor sociale au fost eliminai din turnul lor de filde de prioritile naionale de cercetare, care i-au fcut s intre n arena politic, nu n calitate de politicieni sau birocrai, ci ca experi n evaluarea programelor publice [6]. Din anii '80 ncepe s se discute tot mai frecvent politicile publice n termeni de reform a guvernrii, accentul fiind pus pe creterea performanei n gestionarea banilor publici, pe mbuntirea relaiei ntre Stat i cetaean, ntre Guvern i societatea civil. Dei, abordarea instituional a fost depit, n ultimele dou decenii ale secolului XX, se constat revenirea acestui tip de analiz sub forma neo-instituionalismului. La nceputul anilor '90 capacitatea pentru politici publice i analiza politicilor publice, erau termeni cheie n dezbaterea procesului de guvernare. Domeniul politicilor publice (cercetare i analiz) se ocup de studiul deciziilor politico-administrative de alocarea diverselor forme de resurse (materiale, financiare, de know how...) [11, 13, 17]. Politicile publice sunt aciuni realizate de Guvern ca rspuns la problemele societii. Vorbim despre politic public atunci cnd o Autoritate Public Central sau Local ncearc, cu ajutorul unui program de aciune coordonat, s modifice mediul economic, social, cultural al actorilor sociali. La nivel naional, politicile publice pot fi iniiate de Parlament, Preedinte rii, Guvern, Autoritate Public sau societatea civil [5]. Definirea termenului de politic public. 1. David Easton definete politicile publice - alocarea de autoritate a valorilor pentru ntreaga societate[4]. 2. Thomas Dye definete politicile publice - tot ceea ce un guvern decide s fac sau sa nu fac [3]. 3. William Jenkins spune ca politicile publice sunt un set de decizii interrelaionare, luate de un actor politic sau de un grup de actori, privind o serie de scopuri i mijloace necesare pentru a le atinge ntr-o situaie dat[14]. 4. Jean Claude Thoening consider politicile publice definesc mai bine i ofer o viziune mai larg asupra politicii n general[8, 16] 5. James Anderson spune ca politicile publice sunt un curs al aciunii urmat de un actor sau mai muli actori politici, cu un scop, n ncercarea de a rezolva o problema [2] 6. Eyestone (1971) definete politica publica ca Relaia Guvernului cu mediul [6]. 222

7. Rose (1969) definete politica public o serie lung de activiti, mai mult sau mai puin relaionate, i consecinele acestora [13] 8. O decizie care se caracterizeaza prin aciuni i conduite ale acelor care le ndeplinesc[9] 9. O reea de decizii legate ntre ele privind alegerea obiectivelor, a mijloacelor i a resurselor alocate pentru atingerea lor n situaii specifice [11]. 10. Produsul activitii unei autoritati nvestite cu putere public i legitimitate guvernamentala [ ] 14 . Pentru a nelege mai bine dimensiunile noiunii de politica public, sunt necesare cunoa terea o unor concepii cheie [5, 7, 11, 13,. 17 ]: Aciunea n baza autoritii: politica public este o aciune implementat de o autoritate legislativa, public i financiar; O reacie la problemele societii (real world), politica public ncearc s rspund unei nevoi/probleme concrete a societii; Politica public este orientat spre atingerea unui scop, unui set de obiective bine delimitate, n ncercarea de a rezolva o nevoia/problem particular a comunitii; Cursul aciunii: politica public nu este o decizie singular, ci o strategie integrat; O decizie de a face/a nu face ceva: politica public poate fi implementat cu scopul de a rezolva o problem; Politica public este implementat de o autoritate, alctuit din mai muli actori (ex. agenie guvernamental); O justificare a unei aciuni - orice politic public trebuie s includ motivarea aciunii/nonaciunii; O decizie luat - politica public este o decizie asumat, nu o promisiune sau o intenie. Principiile politicilor publice. Autorii Chelcea S., Marginean, I., Cauc, I. n lucrarea Cercetarea Sociologic [1] enun principiile politicilor publice, pentru a evita erorile, precum i pentru a mri probabilitatea implementrii complete a politicilor: 1. Politicile publice trebuie s promoveze o pia sntoas, liber la nivel global i climat de afaceri competitiv, care ar permite sectorului privat i public s prospere. . 2. Politicile publice trebuie s fie elaborate i adoptate ntr-un proces public receptiv cu participarea cetenilor. 3. Politicile publice trebuie s se bazeze pe o analiz a beneficiilor sociale, puse n balana costurilor sociale att publice ct i private, directe i indirecte. 4. Politicile publice trebuie s ating obiectivele stabilite i msurabile, care pot fi verificate printr-o evaluare legitim. 5. Politicile publice trebuie s abordeze o nevoie demonstrat i susinut de dovezi. 6. Politicile publice trebuie s prevad stimulente pentru a obine rezultate benefice. 7. Politicile publice trebuie s fie puse n aplicare de ctre un guvern funcional i eficient. 8. Politicile publice trebuie s stabileasc cerine clare i realizabile. 9. Politicile publice trebuie s asigure respectarea legislaiei i s evite dublrile Modele ale politicilor publice. n elaborarea proiectelor de politic public este foarte important de a avea cunotine i abiliti n modelare [5, 7, 11, 17]. Un model este o reprezentare simplificat a unor aspecte din lumea real. Modelele pe care le utilizm n studierea politicilor publice sunt modele conceptuale: s simplifice i s clarifice gndirea noastr despre politici publice; s identifice aspecte importante ale problemelor politicilor publice; ne ajut s comunicm, concentrndu-ne pe aspectele eseniale ale vieii politice; direcioneaz eforturile de nelegere a politicilor publice sugernd ceea ce este important i ceea ce nu este important; sugereaz explicaii pentru politicile publice i prezice consecintele. Fiecare dintre modelele de analiz a politicilor publice identific un model conceptual care poate fi gsit n teoria politic, teoria economic sau n sociologie. Nici unul dintre ele nu a fost special 223

conceput pentru a studia politicile publice, dar fiecare ofer un mod individual de a reflecta asupra politicilor publice i chiar sugereaza aspecte legate de cauzele i consecintel e politicilor publice. Aceste modele nu se afl n competiie. Fiecare ofer o alt perspectiv asupra vieii politice i fiecare ne ajuta s ntelegem diverse aspecte legate de politicile publice. Institutionalism/etatism. Sub aceast denumire vom grupa teoriile care explic alegerea alternativelor de politic public n contextul decizional instituionalizat al statului. Principala unitate de analiz o reprezint factorul de decizie sau organizaia responsabil de decizia luat. Constrngerile ce deriv din contextele sociale sunt mult mai slabe n explicarea compatibilitilor i incompatibilitilor factorilor de decizie. Explicaiile centrate pe rolul statului indica faptul c orice schimbare n politica public este mai bine nteleas. Cnd aceste orientri au n vedere influenele sociale, ele trateaz lobby-ul, politica grupurilor de presiune, opinie public, care influeneaz reacia oficialitilor n materie de politic public. Originea schimbrilor n politica public se afl n cadrul instituiilor [5, 7, 11, 17]. Modelul procesual: Analizeaz procesul de realizare a politicilor publice propunnd o mprire n secvene (pai) a ciclului de realizare a politicilor publice. Fiecare secven este distinct din punct de vedere a timpului i funcionalitii, ea fiind analizat separat n cadrul acestui model. Unul dintre scopurile acestui efort de investigaie este de a releva modelele proceselor politice. In acest sens s-a ncercat o grupare a diverselor activiti n funcie de relaia lor cu politica public [5, 7, 11, 17]. Rezultatul const n configurarea unei secvene de procese specifice politicilor publice (tab.1): Tabelul 1 Procese specifice politicilor publice Identificarea problemei Stabilirea agendei (captarea ateniei factorilor de decizie asupra unor probleme specifice) Formularea de propunere de politica public Legitimarea deciziilor de politic public Cererea expres de aciune guvernamental Decizia asupra problemelor care se vor regsi pe agend

Dezvoltarea de propuneri pentru rezolvarea problemei specifice

Selectarea unei propuneri Construcia suportului politic pentru susinerea propunerii respective Adoptarea propunerii prin act legislativ Implementarea de politic Organizarea administraiei public Stabilirea ofertei de servicii Stabilirea resurselor financiare prin taxe sau alte mijloace Evaluarea de politic public Studierea programelor Raportarea de outputuri pentru programele guvernamentale Evaluarea de impact Sugerarea de metode de imbunatire sau ajustare a procesului de politic public Acesta permite studierea modalitii n care se iau deciziile sau n care trebuie ele luate, dar nu permite dezvoltarea unei discuii asupra substanei politicilor publice (cine ce primete i de ce). Deci, nu se studiaz coninutul politicilor publice, ci doar procesul de constituire al politicilor publice[5, 7, 11, 17]. Teoria grupurilor. Presupune faptul c interaciunea dintre grupuri este elementul esenial n politic. Indivizii cu interese comune se reunesc n grupuri formale sau informale pentru a exercita mai eficient presiuni asupra guvernului n vederea satisfacerii intereselor individuale i de grup. Indivizii sunt importani n politic numai dac acioneaz ca parte sau n 224

numele unui grup de interes. Grupurile devin un fel de punte ntre individ i guvern, pentru a influena politicile publice. Sarcina sistemului politic este de a organiza grupurile de conflict, stabilind o serie de reguli, aranjnd compromisuri i echilibrnd interese, aplicnd prin lege compromisurile stabilite. Conform teoriei grupurilor, politicile publice reprezinta echilibrul atins la un moment dat. Acest echilibru este influenat de importana relativ a unor anumite grupuri de interes. Schimbarile relative conduc la schimbari n profilul de politic public. Influena grupurilor este dat de ctre numarul lor, bogaie, trie organizational, conducere, acces la cei ce iau decizii i coeziune intern[5, 7, 11, 17] . Teoria elitelor. Dei se spune adesea ca politicile publice reflecta cererea publicului, acest lucru poate fi considerat mai degrab un mit. Teoria elitelor sugereaz faptul c masele sunt apatice i insuficient informate. Elitele modeleaz opiniile i problemele de politic public mai degrab dect masele influeneaz elitele. Politicile publice coboar de la elite spre mase i nu invers. Prezumiile teoriei elitelor sunt urmatoarele: - societatea este divizat ntre cei puini care dein puterea i cei muli care sunt lipsii de putere; - cei puini care guverneaza nu sunt tipici pentru caracteristicile maselor; - deplasarea non-elitelor ctre pozitiile elitelor trebuie s se fac continuu i lent pentru a pstra stabilitatea sistemului i a evita revoluiile; - politicile publice nu reflect cererile maselor ci, mai degrab, preferinele i valorile elitelor; - elitele active nu sunt subiect al influenei din partea maselor apatice[5, 7, 11, 17]. Raionalismul. O politica public raional este aceea care maximizeaz ctigul social. Aa fiind, guvernul trebuie s aleag politicile care aduc profit societii excednd suma investit n implementarea acestor politici. Exist dou reguli importante n definirea ctigului social maxim: 1. nici o politic public nu trebuie adoptat dac costurile sunt mai mari ca beneficiile; 2. dintre alternativele de politic public, cei ce iau decizii trebuie s o aleag pe acea care aduce cele mai mari beneficii raportate la cost. Nu trebuie s nelegem raionalismul ntr-un mod redus doar la dimensiunea economic (ct cost implementarea unei anume alternative). Raionalismul implic luarea n calcul a tuturor valorilor sociale, politice i economice implicate n implementarea unei anume politici publice, nu numai costul ei n bani. Pentru a selecta o politic public raional, cei ce iau decizii trebuie s cunoasc: - valorile societii i ierarhizarea lor; - toate alternativele de politic public posibile; - consecintele pentru fiecare alternativ de politic publica; - raportul ntre beneficii i cost pentru fiecare alternativa; - problemele societii. Acest model este utilizat adesea pentru a considera mrimea optim a unui program guvernamental. Analiza cost-beneficiu este specific pentru acest mod de abordare a politicilor publice i reprezint principalul cadru analitic utilizat pentru evaluarea cheltuielilor banilor publici [5, 7, 11, 17]. Incrementalismul. Consider politicile publice ca o continuare a activitilor guvernului, doar cu mbuntiri incrementale. Charles E. Lindblom a prezentat pentru prima dat modelul incremental realiznd o critic a modelului raional de luare a deciziilor. Aa cum arat Lindblom, cei ce iau decizii nu realizeaz o revizuire a actualelor politici publice, nu identific din nou valorile societii , nu calculeaz din nou raportul cost-beneficiu. Trebuie s lum n calcul i elementul politic care nu permite ntotdeauna stabilirea unor scopuri clare i un calcul exact al raportului cost-beneficiu. Pentru incrementalism programele i politicile publice existente sunt considerate baz pentru noile programe. Aceste noi programe sunt modificri, variante, creteri i descreteri ale vechilor programe. Cei ce iau decizii accept legitimitatea vechilor programe i adesea consider c trebuie continuat pe linia lor[5, 7, 11, 17]. Public choice. Public choice reprezint o aplicare a analizei economice la nivelul analizei de politici publice. Daca economitii studiaz comportamentul indivizilor pe pia i spun c 225

aceti indivizi ii urmaresc propriul interes, tiina politic studiaz comportamentul indivizilor n spatiul public i face aceeai asumaie cu privire la faptul ca indivizii i urmresc propriul interes. Pentru public choice theory indivizii au acelai comportament n politic ca i pe pia. Aceste teorii consider c toi actorii politici: electorat, pltitori de taxe, candidai, legislatori, birocrai etc. ncearc s-i maximizeze propriul beneficiu n politic aa cum se ntmpl i pe piaa. James Buchanan, economist, laureat al premiului Nobel i autor de referin pentru public choice theory, consider c indivizii vin mpreun n politic pentru a-i satisface propriul interes. Este adevrat faptul c guvernul trebuie s indeplineasc o serie de funcii pe care piaa nu le ndeplinete. El are rolul de a ndrepta lucrurile acolo unde mecanismele pieei eueaza (market failure) [5, 7, 11, 17]. Teoria sistemelor. Aceast teorie concepe politicile publice ca i rspuns al sistemului politic la forele exterioare din mediu. Aceste fore exterioare sunt vazute ca i inputuri. Mediul sistemului reprezint orice condiie sau circumstan definit ca exterioar limitelor sistemului politic. Sistemul politic este un grup de structuri i procese intercorelate care funcioneaz autoritar n vederea alocrii de valori ctre societate. Outputurile sistemului politic sunt valori alocate autoritar, iar aceste alocri reprezint politicile publice. Teoria sistemelor prezint politicile publice ca i outputuri ale sistemului politic. Conceptul de sistem implic un set identificabil de instituii i activiti ntr-o societate care funcioneaz pentru a transforma cererile n decizii autoritare, cernd suport din partea ntregii societi. Conceptul de sistem implic faptul c elementele sistemului sunt intercorelate i c sistemul rspunde forelor provenind din mediul extern. Inputurile sunt primite de ctre sistem sub form de cereri i suport. Cererile apar atunci cnd indivizii sau grupurile, ca raspuns la condiii din mediu reale sau percepute, acioneaz pentru a modifica politicile publice. Suportul apare atunci cnd indivizii sau grupurile accept rezultatele alegerilor, respect legile, pltesc taxele, n general se conformeaz deciziilor publice. Un sistem poate absorbi o varietate mare de cereri, unele dintre ele fiind n raport conflictual. Pentru a transforma aceste cereri n outputuri (politici publice), trebuie stabilite o serie de reglementri. E recunoscut faptul c outputurile (politicile publice) pot modifica mediul i cererile[5, 7, 11, 17]. Evaluarea politicilor publice. Weimer i Vining [16] pledeaz pentru evaluri: Analiza ex-ante, presupune analiza cantitativ i calitativ a problemei, stabilirea criteriilor de luare a deciziilor, a alternativelor, punctelor pro i contra, estimarea rezultatelor ateptate, precum i msurile necesare [5, 16, 17] Msurile luate n cadrul derulrii programului se refer la msurile luate n vederea implementrii ct mai rapide a programului, la trecerea acestuia din etapa de decizie n cea de implementare[5, 7, 11, 16, 17]. Monitorizarea se refer la nregistrarea schimbrilor n variabilelor cheie dup ce politica respectiv au fost implementat. Astfel se identific eventuale schimbri ce au aprut n urma aplicrii politicii [5, 11, 16, 17]. Evaluarea ex-post prezint o analiz aplicnd metode calitative i cantitative prin care se identific dac obiectivele au fost realizate i prin care se formuleaz recomandri cu privire la continuarea, modificarea i/sau finalizarea politicii [5, 11, 16, 17]. Exigene fa de perfectarea propunerilor de politici publice Propunerea de politic public trebuie s fie: Expus ntr-o maniera concis de expunere. S nu depeasc 30 de pagini, inclusiv cu anexe. S posede un echilibru dintre o argumentare tehnic i una pe nelesul decidenilor politici i factorilor interesai. Lipsit de formulri cu mai multe sensuri, care intenionat s ofere detalii pentru promovarea anumitor idei. Explicit i argumentat. Argumentarea sporete ansele examinrii, nelegerii i aprobrii propunerii de politic public (PPP) [5, 11, 16, 17].]. 226

1.

2. 3. 4.

Concluzii Politicile publice prezint un sub-domeniu al tiinelor politice fiind, n acelai timp, la hotarul dintre tiinele politice, administraia public, managementul public i finanele publice. Elaborarea i realizarea politicilor publice sunt percepute ca un proces susinut de organele statale care implic un grup de persoane foarte bine pregtit. Politicile publice sunt realizate de Guvern ca rspuns la problemele societii Cunoaterea metodologiei de elaborare a propunerilor de politici publice, de ctre funcionarii publici i ni numai, este un imperativ al timpului.

Bibliografie 1. Chelcea S., Marginean, I., Cauc, I. Cercetarea Sociologic. Deva: Ed. Destin, 1998. 2. Debbasch Ch., Jbourdon, J., Mponter, J., Droid, C. Ricci. Constutitionel et Institutions Politiques, 3 editions. Paris: Economica, 1990. 3. Dye, Thomas R., Understanding Public Policy. Washington:Prentice-Hall, 1998. 4. Easton, David. A Framework for Political Analysis. New Jersey: Prentice-Hall, 1965. 5. Ghid metodologic pentru analiza ex-ante a impactului politicilor publice. Instrumente i tehnici Volumul I - IV. Cancelaria de Stat a Republicii Moldova. 2010 2011. www.particip.gov.md. 6. Hofferbert, Richard I. The reach and grasp of policy analysis. Comparative views of craft. Tuscaloosa: The University of Alabama Press, 1990. 7. Jack Plano, Robert Riggs, Heleana Robin The Dictionary of Political Analysis. ABC-CLIO. 8. Jean Leca, Traite de science politique. Paris: Presses Universitaires de France, 1985. 9. Jones Charles O. An Introduction to th Study of Public Policy. Hacourt Brace College Publishers, 1984. 10. McKeown D., Epidemiologie et de sante publique. Paris: Pubmed, 1995. 31(1). p. 59-71. 11. Miroiu, Adrian. Introducere in analiza politicilor publice. Bucureti: Ed. Paideia, 2001. 12. Mungiu - Pippidi A., Ioni, S. Politici publice. Teorie i practic. Bucureti: Ed. Polirom, 2002, p. 38. 13.Popescu, Luminita Gabriela. Politici publice. Bucureti: Ed. Economica, 2005. 14. .Profiroiu, Marius. Politici Publice. Teorie, analiza, practica. Bucureti: Ed Economica, 200. 15.Rdulescu S. Sociologia sntii i a bolii. Bucureti: Ed. Nemira, 2002. 16.Thoening, Jean Claude. Les politiques publiques. Vol IV, P. XIII, in Madeleine Grawitz. 17.Weimer, David & Aidan Vining. A Policy Analysis: Concepts and Practice. Prentice Hall, Englewood Cliffs, NJ, 1993.

PARTICULARITILE GESTIONARII TIMPULUI N VIAA PERSONAL I PROFESIONAL Constantin Eco, Mariana Cernianu Catedra Economie, Management i Psihopedagogie USMF N. Testemianu Summary The time management peculiarities of a professional and personal life The management of time is a fundamental issue to the job performance of every person. The primary goal of this thesis is to study the time management peculiarities of a professional and personal life. As a result, we identified that 65% of the interviewed persons have a low time management level. At the same time, the interviewed persons demonstrated better targets identification abilities, than organizational and executive abilities. 227

Rezumat Gestionarea sau managementul timpului este o opiune fundamental a fiecrei persoane ce aspir pentru succes. Scopul lucrrii date a fost cercetarea particularitilor gestionrii timpului de ctre persoane angajate n cmpul muncii. Prin urmare, am stabilit c 65% (13 angajai) au un nivel general mediu de gestionare a timpului, iar 35% (7 angajai) au demonstrat un nivel jos. Nivel nalt de organizare a timpului nu au demonstrat nimeni dintre interogai. n acelai timp, conform rezultatelor obinute, respondenii dispun de mai bune capaciti n ceea ce privete stabilirea obiectivelor i a prioritilor dect n planificarea i realizarea nemijlocit a sarcinilor, inclusiv, administrarea eficient a timpului pe parcursul zilei. Fii ntotdeauna foarte ferm cu momentul prezent, fiecare clip are o valoare infinit deoarece este reprezentarea eternitii. Johann Wolfgang Von Goethe Actualitatea Fiecare om ii planific activitatea n funcie de prioritile i obligaiile sale. Managementul sau gestionarea timpului se refer la un set de principii, practici i aptitudini, utilizate pentru a controla perioada de timp petrecut pentru ndeplinirea unor activitati specifice, cu scopul de a spori eficiena sau productivitatea muncii i activitii. Planificarea eficient a timpului este o cerin indispensabil a societii contemporane i ncepe cu managementul propriei persoane, principala cauz a eecului fiind lipsa autodisciplinei. Momentul cel mai important a unei bune planificri este de a ti s i gestionezi eficient timpul, ntr-un mod care s i permit asumarea responsabilitilor profesionale, acordarea de atenie vieii personale i, totodat, pstrarea sntii [2]. O persoan cu speran mare de via dispune efectiv de aproximativ 200. 000 de ore. Se tie c, gradul de utilizare al timpului este de 30 40 %. n acelai timp, oamenii i irosesc cel puin 60% din timpul lor de munc, majoritatea energiei pierzndu-se din cauza lipsei unor obiective clare, a planificrii prioritilor i perspectivei [1]. n opinia lui, I. Ceauu (1999) cele mai frecvente erori n utilizarea timpului sunt: 1. S munceti mai mult sau mai repede (n cadrul unei activiti ce se desfaoar ntr-un interval de timp determinat); 2. S reduci timpul dedicat anumitor activiti, considernd c aceste activiti sunt mai puin importante dect altele; 3. S realizezi diferite sarcini n acelai timp, considernd c astfel utilizezi timpul n mod optim; 4. Dac eti tot timpul ocupat, ai senzaia c n acest mod vei obine cele mai bune rezultate; 5. Dac ai o responsabilitate mai mare crezi c trebuie s munceti mai mult pentru a da exemplu; 6. S acorzi mai mult timp lurii unor decizii i astfel deciziile vor fi mai bine fundamentate [3]. n opinia autorilor ce au dezvoltat subiectul dat n lucrrile lor tiinifice (Airinei C., Ceauu I., Corodeanu D.), cauzele de utilizare ineficient ale timpului sunt: 1) cauzele exterioare, care sunt determinate de lipsa de organizare: timpul prea scurt alocat iniial activitilor programate, ntreruperile (inclusiv telefoanele) venite din partea celorlali, urgenele neprevzute (dac este cazul). 2) cauzele care in exclusiv de persoan, de felul su de a fi i de a se comporta sau de situaia particular cu care se confrunt (oboseala, depresia, anxietate, probleme personale preocupri financiare sau de familie); 3) cauzele care in de membrii familiei i/sau de colegii partenerii de afaceri: lipsa de punctualitate a acestora sau faptul c acetia trag de timp, prelungind discuiile, faptul c intervin cu o problem complicat i greu de rezolvat pe moment sau din contra, prezint informaii nerelevante sau eronate, lipsa de competen sau implicarea insuficient a lor n rezolvarea sarcinilor [2; 3]. 228

Toate acestea sunt rezultatul interveniei aa-numiilorhoi ai timpului: telefoanele care sun fr ncetare, vizita unor musafiri nepoftii care rein de la lucru, edine prea lungi i ineficient organizate, prioriti care nu au fost stabilite cu claritate sau sunt i nexistente pentru manager, lipsa delegrii de autoritate i responsabilitate, amnarea sarcinilor dificile sau neplcute, navigarea pe Internet sau vizionarea emisiunilor la televizor, lipsa organizrii, probleme tehnice care nu-i gsesc rezolvarea, imposibilitatea sau neputina managerului de a refuza etc. n opinia multor personaliti notorii, care au realizat lucruri valoroase n via, timpul este cea mai util resurs pe care o are omul la dispoziie dac este utilizat eficient. Acesta ar nsemna c, la un moment sau altul de via, aceti oameni au neles valoarea timpului personal i au nceput s-l utilizeze eficient. Prin urmare, persoanele care se plng c nu au suficient timp reprezint mai degrab un caz de eec al organizrii sau al muncii proprii. Pentru multe persoane care par ntotdeauna a fi ocupate, un birou ticsit i o agitaie continu reprezint semne vizibile ale ineficacitii lor. Problema este c, astfel de persoane s-ar putea s fie prea ocupate pentru a medita la ceea ce ei i ceilali care lucreaz mpreun cu ei, ar trebui s fac sau cum ar trebui s fac [Mullins, 1996]. Fiind preocupai de aceste gnduri, persoanele sus menionate, pot fi considerate drept nite persoane ocupate, ns nu i rezultative; asta pentru c, nu duc la bun sfrit multe dintre ce i-au propus, plngndu-se n continuu de lips de timp [5]. Scopul Cercetarea particularitilor gestionrii timpului de ctre persoane angajate n cmpul muncii. Tehnicile de cercetare utilizate: Testul Stresul i managementul timpului, Testul Identificarea strategiilor de gestionare a timpului (dup Yvon Dalat). Eantionul cercetat: 20 persoane angajate n cmpul muncii, fiecare cu experien de munc ntre 5-20 ani. Rezultatele empirice Prin aplicarea testului I, am identificat nivelul general de gestionare sau organizare a timpului de ctre angajai. Astfel am stabilit faptul c, din 20 respondeni, care alctuiesc 100%, 65% (13 angajai) au un nivel general mediu de gestionare a timpului, iar 35% (7 angajai) au demonstrat un nivel jos. Conform rezultatelor testului, nivel nalt de organizare a timpului nu au demonstrat nimeni dintre interogai (vezi tabelul 1 i figura 1). Reprezentarea grafic a rezultatelor testului I, prin care am identificat nivelul general de gestionare a timpului de ctre angajai o prezentm n figura 1. Prin cercetarea unor particularii n gestionarea timpului de ctre angajaii cercetai, am identificat specificul de manifestare ale acestor particulariti. Prin urmare, subiecii interogai au demonstrat la egalitate, capaciti medii - 50% (10 persoane) i nalte - 50% (10 persoane) la identificarea sau stabilirea obiectivelor. Capacitate nalt de stabilire a prioritilor au demonstrat 60% (12 persoane), ceilali 40% (8 persoane) nivel mediu. Rezultatele obinute pentru aceste dou variabile vorbesc, n general, despre o bun capacitate a respondenilor de a stabili lista ierarhic de obiective ce trebuie realizate n timp. n ce privete administrarea ntreruperilor, majoritatea respondenilor (80%) au obinut un nivel mediu. Cite 10% (2 persoane), au obinut nivel maxim i minim. Prin rezultatele date respondenii au demonstrat o rezisten mai mult sau mai puin redus fa de factorii perturbatori ce intervin pe parcursul zilei, inclusiv, durata i numrul ntreruperilor pe zi. Referitor la planificarea i realizarea nemijlocit a sarcinilor, 65% (13 persoane) au obinut un nivel mediu, iar 35% (7 persoane), respectiv nivel nalt (vezi figura 2).

229

Tabelul I Valorile brute ale interogailor la testele administrate N. resp. Rez. la testul I Stabilirea obiectivelor (max. 20) 13 p. 18 p. 12 p. 16 p. 14 p. 17 p. 14 p. 15 p. 17 p. 13 p. 15 p. 14 p. 16 p. 18 p. 19 p. 18 p. 17 p. 12 p. 17 p. 15 p. Rez. la testul II (valori brute) Stabilirea Administrarea prioritilor ntreruperilor (max. 35) (max. 20) 19 p. 9 p. 30 p. 11 p. 22 p. 11 p. 27 p. 10 p. 27 p 11 p. 34 p. 14 p. 24 p. 10 p. 24 p. 10 p. 28 p. 9 p. 18 p. 12 p. 25 p. 12 p. 22 p. 11 p. 28 p. 12 p. 29 p. 12 p. 35 p. 16 p. 27 p. 11 p. 26 p. 13 p. 23 p. 14 p. 29 p. 13 p. 27 p. 11 p. Programarea (max. 15) 6 p. 6 p. 10 p. 10 p. 11 p 6 p. 9 p. 10 p. 9 p. 7 p. 12 p. 9 p. 11 p. 9 p. 8 p. 11 p. 11 p. 11 p. 11 p. 10 p.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

27 puncte 48 puncte 33 puncte 45 puncte 56 puncte 57 puncte 36 puncte 46 puncte 45 puncte 28 puncte 37 puncte 32 puncte 45 puncte 49 puncte 57 puncte 43 puncte 37 puncte 32 puncte 43 puncte 43 puncte

0% 35%

65%
niv. scazut 25-44 niv. mediu 45-64 niv. inalt 65-72

Figura 1. Nivelul de gestionare a timpului de ctre angajai (%). Conform rezultatelor obinute la variabilele testului dat, reflectate n figura 2, putem afirma faptul precum c, respondenii dispun de mai bune capaciti n ceea ce privete stabilirea obiectivelor i a prioritilor dect n planificarea i realizarea nemijlocit a sarcinilor, inclusiv, administrarea eficient a timpului pe parcursul zilei.

230

100% 80% 60% 40% 20% 0% 50% 0% Stabilirea obiectivelor 40% 0% Stabilirea prioritatilor nivel jos 50% 60%

10%

35%

80% 65% 0% Administrarea Planif. si intreruperilor realiz. sarcin. nivel inalt 10%

nivel mediu

Figura 2. Particularitile gestionrii timpului de ctre angajai (%). Concluzii i recomandri Nu exista vreo formul magic care s ajute persoana s profite ct mai mult de acest timp. Totui gestionarea timpului necesit disciplin i control pn cnd schimbrile sunt asimilate, iar gestionarea timpului devine un obicei de zi cu zi. Altfel, planificrile i programrile sunt fr folos dac nu sunt urmate. Fiecare i gestioneaz i folosete la maxim timpul su dac tie s stabileasc importana, urgena, obiectivul, rezultatul, sarcinile. Acestea toate la un loc se numesc prioriti. Prioritile se refer la cinci domenii importante ale vieii noastre: financiar, relaional, mental, fizic i spiritual. Gestionarea sau managementul timpului are regulile sale de aur [www.profilescan.ro, 2006]: - identificarea i documentarea rutinei zilnice, - valorificarea piscurilor de energie pentru a face lucrurile care necesit capacitate maxim, - respectarea hotrt a termenelor limit, - ducerea la capt a problemelor importante chiar dac sunt neplcute, - eliminarea a tot ce nu este important (multe dintre probleme se rezolv de la sine dac nu li se acord o importan prea exagerat), - gruparea activitilor similare, - abordarea unei situaii pe ansamblu i nedivizarea exagerat a acesteia pentru a nu pierde ntregul i pentru a nu pierde timp la reluare, - stabilirea pauzelor pentru momentele n care sunt coborurile de energie, - alocarea cu 50% mai mult timp fiecrei sarcini fa de ct se consider c dureaz i a lsa ceva timp ntre aciunile planificate. - aplicarea regulei 60-40: a planifica doar 60% din timp iar restul de 40% s fie lsat pentru evenimentele surpriz. Din perspectiva tiinifico-practic, recomandrile psihologilor care pot ajuta persoana s-i gestioneze mai bine timpul sunt: - Stabilirea obiectivelor realiste. - Evitarea ndeplinirii a mai multor lucruri n acelai timp. - Stabilirea prioritilor n activitate. - Utilizarea termenilor limit pentru activiti. - Alctuirea listei de sarcini. - Delegarea de lucru pentru alii, n msura, n care, v permite postul ocupat. - Setarea limitei de timp. - Minimizarea distragerii ateniei de ctre factorii de rutin (discuii la telefon, la un ceai etc.) 231

n concluzie, menionm unele dintre cele mai cunoscute gnduri nelepte referitor la valoarea timpului: F-i timp pentru a munci este preul succesului. F-i timp pentru a gndi e sursa puterii. F-i timp pentru a te juca e secretul tinereii venice. F-i timp pentru a citi e fntna nelepciunii. F-i timp pentru prieteni e drumul spre fericire. F-i timp pentru iubire e plcerea vieii. F-i timp pentru a rde e muzica sufletului. F-i timp... s trieti! Bibliografie 1. Airinei Camelia Managementul timpului, http://www.la-psiholog.ro/info/managementultimpului. 2. Corodeanu Daniela-Tatiana. Managementul timpului sau tehnici i instrumente pentru a economisi eficient timpul. Analele tiinifice ale universitii Alexandru Ioan Cuza din Iai. Tomul LII/LII. tiine economice 2005/2006. 3. Ceasu, I. Enciclopedia Managerial. Bucureti: Editura Tehnica ATTR. 1999. 4. Dalat Yvon Ghidul reuitei tale profesionale. Iai: Polirom, 2003. 5. Managementul timpului, http://www.profilescan.ro/resurse_ro_12.php. 6. http://www.presspro-medic.ro/articole/managementul-timpului-194.php.

ASPECTE ALE ORGANIZRII SERVICIILOR MEDICALE N INSTITUIILE PENITENCIARE Constantin Eco1, Galina Buta1, Diana Btca2 Catedra Economie, Management i Psihopedagogie n Medicin, USMF Nicolae Testimianu1 Ministerul Sntii al Republicii Moldova2 Summary Aspects of organisation of medical services in prisons This work is both a test of awareness of socio-medical society in the Republic of Moldova in the issue of penitentiary health system, but also a support for those who will research this problem in the future, taking into account the fact that after the release, the prisoners return in society, creating a favorable ground for the spread of social diseases. The article approaches in a comparative way the situation in the Republic of Moldova with the situation in other countries. The article reveales the socio-demographic characteristics of the prisoners, the specific features of the system of atonement of the punishment, the evaluation of the system of medical care in prisons and the access of prisoners to a doctor. Rezumat Aceast lucrare prezint att o ncercare de sensibilizare a societii sociomedicale din Republica Moldova (RM) n problema sistemului sntii penitenciare, ct i un suport pentru cei care doresc n viitor s cerceteze acest domeniu, innd cont de faptul c populaia deinuilor, se rentoarce n societate, crend un teren favorabil pentru rspndirea maladiilor social determinate. Articolul abordeaz situaia din RM de o manier comparativ cu alte ri. Sunt elucidate particularitile socio-demografice ale populaiei deinuilor, caracteristica sistemului de ispire a pedepsei, evaluarea sistemului de acordare a asistenei medicale n penitenciare i accesul deinuilor la serviciile medicale. 232

Actualitatea Privarea de libertate, prevzut de lege i aplicat de ctre instana de judecat, necesit o abordare complex. Pe lng multiplele probleme de ordin personal ale deinuilor, este necesar analiza activitii instituiilor de detenie de ctre organele abilitate ale statului. Starea de sntate a deinuilor n toat lumea difer esenial de starea de sntate a populaiei generale. Inechitatea brut n acest domeniu este o problem serioas, iar depirea ei - o sarcin urgent pentru sistemul de sntate. Prevalena nalt a HIV, hepatit viral B, hepatit viral C i tuberculoza (TB) n penitenciare este de multe ori mult mai ridicat dect n populaia general [2, 3]. Starea de sntate n penitenciare se afl permanent pe agenda Organizaiei Naiunilor Unite (ONU) [3, 13, 14]. Supraaglomerarea nchisorilor, starea de sntate a deinuilor, nivelul nalt al maladiilor social - condiionate fac penitenciarele obiect de control din aspectul sntii publice, inclusiv i n Republica Moldova (RM). n tendina sa de integrare ca membru cu drepturi depline n Uniunea European, RM urmeaz s adopte i s implementeze un set complex de norme i standarde, care funcioneaz n cadrul acestei comuniti. Vectorii integrrii deja s-au reectat n Planul de aciuni Republica Moldova - Uniunea European, a crui arter principal o constituie racordarea cadrului legislativ i normativ naional la cel european. n contextul celor expuse, reforma instituiilor penetenciare, organizarea asistenei medicale i promovarea sntii deinuilor s-a proiectat ca un imperativ al zilei. Actualmente, n RM nu exist studii comprehensive, care ar elucida particularitile social demografice ale infractorilor, ar evalua instituiile penitenciare din punct de vedere igienic, epidemiologic, performan i eficien. Lipsesc date statistice i cercetri care ar explica relaia cauzal a factorilor sau modul n care un anumit factor creeaz starea de sntate a deinuilor. Aceast lucrare i propune drept scop evaluarea elementelor fundamentale privind organizarea asistenei medicale n instituiile penitenciare, cu accent pe aspectele ce vizeaz rspndirea maladiilor social condiionate. Materiale i metode A fost analizat practica internaional, precum i cea naional n domeniul organizrii asistenei medicale i evaluarea strii de sntate a persoanelor care i ispesc pedeapsa n penitenciare. n acest sens, a fost utilizat analiza teoretic i generalizarea datelor literaturii de specialitate [4, 7, 9] n care este abordat aceast tem. Au fost studiate lucrri din domenii nrudite, cum ar fi: sociologia, medicina social, drept, jurnalism, etc., asigurnd lucrrii un coninut sistemic. Informaia referitoare la situaia n penetenciarele RM, elucidat n lucrare, este axat n special pe reglementrile juridice n domeniu i datele statistice produse de Departamentul Instituiilor Penitenciare din cadrul Ministerului Justiiei, Centrul Naional de Management n Sntate i Biroul Naional de Statistic. Perioada de observaie cuprinde 10 ani (2001-2010). Rezultate i discuii Caracteristica social-demografic a deinuilor. Indicatorii penitenciarelor, de cele mai multe ori, au caracteristici socio-demografice specifice, care formeaz un grup int pentru sntatea public [16]. La nivel mondial, majoritatea deinuilor sunt brbai ce provin din pturile social vulnerabile ale populaiei, care pn la detenie au comun stilul de via amoral, antisanitaria habitual, alimentaia incorect, abuzurile i accesul limitat la serviciile medicale. Un studiu al persoanelor din nchisorile din Frana a constatat c 56% din deinui nu au avut studii profesionale, 62% erau omeri. Mai mult de jumtate nu au primit nici o ngrijire medical n perioada anterioar deteniei. Aproximativ 60% din deinuii din SUA au mai puin de 12 de ani convenionali de nvmnt [10], care, conform studiilor epidemiologice, coreleaz cu o cretere tripl a amortalitii. Unul din patru persoane n ateptarea procesului n Chicago, a raportat c, n timpul vieii, cel puin o dat asupra lui s-a tras dintr-o arm de foc [6]. Pn la 233

sfritul anilor '90, pe primul loc n lume, dup numrul de deinui la 100 000 de locuitori se situa Federaia Rus. Reforma vast a sistemului penitenciar a contribuit la reducerea numrului deinutilor astfel nct, ultimii ani palmierul revine Statelor Unite ale Americii [12, 19]. Conform Buletinului informativ de penologie nr. 25 din decembrie 2003, editat de Consiliul Europei, din 47 de ri membre, primele apte locuri, ca numr de deinui la 100 000 locuitori, revin fostelor ri socialiste, prioritar Federaiei Ruse (638,6), i Ucrainei (405,7). Din rile cu sistem democratic solid, cel mai ru stau Marea Britanie (137,1), Portugalia (132,8) i Spania (126,2). Din vecinii RM, Romnia deine locul apte cu 229,5 la 100 000 locuitori. n acest clasament, ultimul loc revine statelor Lichetensein (17 deinui la o populaie de 33.500 de locuitori) i San Marino (un deinut la o populaie de 28.200 de locuitori). Exemplele pot continua. Grecia are 8.000 de deinui la o populaie de 10,5 milioane, iar Romnia 48 000 deinui la o populaie de 22,4 milioane. Frana, cu o populaie de aproape 67,2 milioane i Spania, la o populaie de 44,8 milioane au aproape acelai numr de de inui ca i Romnia. Turcia are 69,2 milioane de locuitori i doar cu 49 mii de deinui. Bulgaria cu 7,9 milioane de locuitori are sub 9200 de deinui, iar Ungaria cu10,1 milioane de locuitori, are puin peste 16000 de deinui. Numrul mediu anual al persoanelor care i ispesc pedeapsa n instituiile penitenciare din RM n perioada a. 2001-2010 este de 6465,4307,50 persoane, ceea ce constituie 170,95,78 persoane la 100 000 locuitori [2] (figura 1).

Numrul de persoane care i ispesc pedeapsa n penitenciare

9 000 8 000 7 000 167,3 6 000 5 000 4 000 3 000 2 000


7061 7525 7836 6920 6404 6647 6521 5470 5285
192,2 177,5 185,2 177,9 185,2 182,2 153,2 148 140

250 200 150 100 50


4985

1 000 0

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 total persoane nr. deinuilor la 100 000 locuitori

Fig. 1 Efectivul persoanelor care i ispesc pedeapsa n instituiile penitenciare din RM, anii 2001-2010 Cifrele de mai sus capt valene noi prin prisma termenului de detenie la care au fost condamnai infractorii. Primul loc l dein persoanele care i ispesc pedeapsa n penitenciarele RM pe un termen de 5-10 ani (38,2 2,56%), urmate de cele condamnate pe 3-5 ani (20,40,62%) i 10-15 ani (19,60,15%) (figura 2). Ponderea deinuilor care au svrit infraciuni grave i foarte grave este considerabil: 194,662,8 persoane (11,51,47%) au fost condamnate la o detenie de 15-35 ani, iar 15,34,95 persoane (1,20,13%) condamnate pe via. Conform Buletinului informativ de penologie nr. 25 din decembrie 2003, sub aspectul infraciunii de furt, Ucraina se plaseaz pe primul loc, urmat apoi de Romnia (din 47 de state). Dintre celelalte ri, doar Marea Britanie i Germania depesc cifra de 10000 de deinui pentru furt. n Ungaria sunt 5642 de"hoi", n Bulgaria 3202, n Spania 3035, n Italia 1546 etc.

234

Fig. 2 Componena persoanelor care i ispesc pedeapsa n instituiile penitenciare, conform termenului de detenie Statisticele oficiale pe perioada a. 2001 2010 cuprind urmtoarele date cu privire la natura infraciunilor comise de deinui: mai mult de jumtate din deinui (57,61,30% sau 6557455,34 persoane) aflai n penitenciarele din RM sunt condamnai pentru furt (tabelul 1). Tabelul 1. Structura infraciunilor comise de deinuii din Republica Moldova
Tipul infraciunii Omor Vtmarea intenionat grav Viol Furt Jaf Tlhrie Escrocherie Huliganism Infraciunile legate de droguri 2001 2,7 2,1 1,2 64,7 7,1 3,0 1,6 6,2 11,4 2002 2,6 1,8 1,2 60,4 7,6 2,5 1,9 7,9 14,2 2003 2,6 2,1 1,4 58,5 6,8 2,1 4,6 7,9 14,1 2004 2,0 2,1 1,9 62,2 6,9 2,0 3,9 6,4 12,6 2005 2,1 2,7 1,9 56,1 8,2 1,8 5,3 6,8 15,2 2006 2,1 2,8 1,8 58,2 7,6 1,6 4,2 6,5 15,1 2007 2,0 3,5 2,0 55,2 7,4 1,8 3,4 7,2 17,3 2008 1,8 3,4 2,2 53,6 8,7 2,2 3,4 5,8 18,9 2009 2,1 3,4 1,9 51,3 9,5 2,7 4,9 7,1 17,1 2010 1,5 2,9 2,7 56,2 9,0 1,9 5,4 6,7 13,8 M 2,1 2,7 1,8 57,6 7,9 2,2 3,8 6,9 15,0 m 0,13 0,21 0,15 1,30 0,30 0,14 0,42 0,22 0,74

Ultimul recensmnt al categoriei deinuilor, efectuat n Federaia Rus i Ucraina (1999), a constatat c mai mult de 90% din deinui au prezentat-o brbaii, femeilor i minorilor revenindu-le cte 4-5%. Peste 85% de deinui aparine grupului de vrst 20-49 ani, cu aproximativ 60% persoane sub 30 ani. Nivelul educaional al deinuilor a fost n medie de 10 ani condiionali. Circa 20% din deinui din Federaia Rus au studii medii profesionale sau superioare, 75% - studii medii i 5% - au studii medii incomplete obligatorii. Mai mult de 90% din deinui au fost apreciai api de munc. Cu toate acestea, aproximativ 60% dintre ei erau persoane fr ocupaie, nu nvau i nu aveau o surs sigur de venit n perioada care a precedat arestarea. O mare parte a deinuilor, pe perioada lipsei de privaiune de libertate, au avut o legtur social i de sprijin foarte slab cu societatea. Aproximativ 70% din ei, la momentul arestrii sale nu erau cstorii, mai mult de 30% au divorat n timpul deteniei. Jumtate din deinui nu au primit nici o asisten din exteriorul penetenciarului [15, 17, 18]. n RM, conform datelor statisticelor oficiale, situaia socio-demografic a populaiei deinuilor practic este similar cu cea din Federaia Rus i Ucraina, cu unele deosebiri nesemnificative. Astfel, persoanele care comit infraciuni n proporie de 83,11,13% prezint 235

persoane care nu au nici un loc de munc i surs sigur de existen. Minorii nsumeaz pn la 5% din deinui. Totodat, se constat, sporirea gradual a ponderii femeilor, care i ispesc pedeapsa n instituiile penitenciare, de la 3% n anul 2001 pn la 7,8% n anul 2010 (media anual pe perioada aflat sub observaie fiind de 4,70,41%). Caracteristica instituiilor penitenciare din RM. Legea nr. 1036 XIII din 17.12.1996 nu prevede expres o definiie a instituiilor penitenciare. Instituiile penitenciare sunt acele organe de stat, aflate n subordinea Departamentului Instituiilor Penitenciare al Ministerului Justiiei, care, conform legii i n baza hotrrii instanei de judecat, pun n executare pedepsele penale privative de libertate fa de persoanele condamnate la nchisoare i detenie pe viaa, asigur detenia provizorie a persoanelor fa de care a fost aplicat msura arestului preventiv, precum i a persoanelor fa de care a fost aplicat sanciunea nchisorii contravenionale. n RM sistemul penitenciar este prezentat prin 18 instituii de 7 tipuri (anexa Hotrrii Guvernului nr. 826 din 4.08.2005), din care: - 4 penitenciare de tip nchis, pentru detenia condamnailor majori de sex masculin (Taraclia, Leova, Soroca, Cricova); - 4 penitenciare de tip seminchis, pentru detenia condamnailor majori de sex masculin (Cricova, Bender, Pruncul, Brneti); - 1 penitenciar de tip deschis, pentru detenia condamnailor majori de sex masculin (Basarabeasca); - 1 penitenciar pentru minori, pentru detenia condamnailor de sex masculin (Lipcani); - 1 penitenciar pentru femei, cu un sector pentru minori, pentru detenia condamnatelor de sex feminin (Rusca); - 5 izolatoare de urmrire penal (Cahul, Bli, Bender, Chiinu, Rezina). Penitenciarul din Rezina are un sector pentru spital, pentru deinerea condamnailor majori, de sex masculin, bolnavi de tuberculoz; - 1 spital penitenciar (Pruncul). n penitenciarele de tip deschis execut pedeapsa persoanele condamnate pentru infraciuni svrite din impruden. n penitenciarele de tip seminchis execut pedeapsa persoanele condamnate pentru infraciuni uoare, mai puin grave i grave, svrite cu intenie. Penitenciarul de tip nchis este destinat deinerii infractorilor mai periculoi, precum i condamnailor la deteniune pe via. Persoanele aflate n arest preventiv sunt deinute n izolatoarele de urmrire penal. n penitenciarele pentru minori i ispesc pedeapsa condamnaii n vrsta de pn la 18 ani precum i condamnaii aduli n vrsta de pn la 21 de ani n privina crora instana de judecat, la prezentarea administraiei penitenciare, a dispus continuarea executrii pedepsei n penitenciarul respectiv [8]. Fiecare instituie penitenciar dispune de serviciu medical. n subordinea DIP exist un spital, destinat pentru tratarea deinuilor cu diverse maladii. Este evident c, n nici o ar, orict de democratic ar fi, populaia nu manifest interes i, cu att mai puin, simpatie fa de deinui. n concepia general, locul infractorilor este "dup gratii". Oamenii liberi par a ignora faptul c, dup executarea pedepselor, deinuii revin printre ei. Altfel spus, populaia percepe mai mult latura punitiv i mai puin latura educativ. Aceast atitudine se manifest de multe grupuri din societate dar i a presei, pe toat durata dezbaterilor privind amnistia. Republica Moldova are obligaiuni, conform dreptului internaional de interzicere a torturii, a tratamentului inuman i degradant oricnd i n orice circumstane. Nu sunt acceptate excepii i nu pot fi fcute derogri de la aceste obligaii pe perioada urgenelor naionale sau pentru oricare alte motive. Exigenele sanitare necesare meninerii strii de sntate ale deinuilor sunt determinate de standardele minime de suprafa, de ventilare, de iluminat, de amenajarea i echipare a ncperilor rezideniale, industriale, a ncperilor de menire sanitar i instalaiilor n nchisori [5]. Raportul dintre numrul personalului din penitenciare (Buletinul informativ de penologie nr. 25 din decembrie 2003) i cel al deinuilor are legtur direct cu lipsa de interes fa de 236

condiiile de detenie i fa de perspectivele reintegrrii sociale. n aceast ordine de idei menionm discrepanele care apar n statisticile Consiliului Europei. Astfel, podiumul dup acest indicator este deinut de Lituania 8,8 deinui la un supraveghetor, Ucraina 8,7 la unu i Romnia 7,9 la unu. La cealalt extrem, evident pozitiv, se plaseaz San Marino - 0,2 deinui la un supraveghetor, Irlanda de Nord - 0,8 i n Republica Irlanda - un deinut la un supraveghetor. n majoritatea statelor, acest raport variaz ntre 1 i 5, doar Polonia -6,3 i Ungaria - 5,6, depesc limita de 5 deinui la un supraveghetor, considerat de Comitetul pentru Prevenirea Torturii din cadrul Consiliului Europei drept barem maxim admisibil. Printre problemele sistemului penitenciar din RM autorii citeaz supraaglomerarea, condiii insalubre, relaiile sexuale i drogarea, care se reflect asupra strii de sntate ale deinuilor cu precdere prin prevalena nalt a TB, HIV/SIDA, luis, boli de piele, etc. [3, 20]. Cu toate acestea, practic nici un studiu nu a efectuat o analiz detaliat a condiiilor de detenie. Totodat, nu excludem existena studiilor pentru uz intern, fiind inaccesibile pentru societatea civil. Asistena medical n penitenciare. Acordarea asistenei medicale persoanelor deinute n penitenciare se efectueaz conform prevederilor legislaiei execuional - penale, actelor normative ale Ministerului Sntii precum i a Regulamentului cu privire la modul de asigurare a asistenei medicale persoanelor deinute n penitenciare, aprobat prin ordinul Ministerului Justiiei nr. 478 din 15.12.2006. n penitenciar deinutului i este garantat dreptul la asisten medical, care se acord ori de cte ori este necesar sau la cerere, de ctre un personal calificat, n mod gratuit. Deinuii beneficiaz de asemenea n mod gratuit de tratament medical i de medicamente. Instituia penitenciar trebuie s aib la dispoziie serviciul cel puin al unui medic generalist, al unui stomatolog i al unui medic psihiatru. n penitenciarele cu capacitatea de detenie de 100 i mai multe locuri, pe lng unitatea medical, snt create centre curative staionare. Primirea pacienilor i acordarea asistenei medicale se efectueaz n unitatea medical a instituiei penitenciare dup nscrierea prealabil a acestora i conform unui grafic aprobat de eful penitenciarului (cu excepia cazurilor de urgen). Deinuii beneficiaz de asisten terapeutic, chirurgical, psihiatric i stomatologic. Pe cont propriu, condamnatul, cu acordul administraiei penitenciare, iar prevenitul - cu acordul administraiei penitenciare i al organului de urmrire penal, al judectorului de instrucie sau al instanei de judecat, poate beneficia de serviciile unui medic privat. n cazurile deinuilor bolnavi, care au nevoie de servicii medicale specializate de urgen snt transferai, sub paz i supraveghere, n instituiile medicale specializate ale sistemului penitenciar sau n instituiile curative publice ale Ministerului Sntii. Examenul medical al deinutului se efectueaz n condiii de confidenialitate la primirea n penitenciar i, n timpul executrii pedepsei, la solicitare i n mod periodic, nu mai rar de o dat la 6 luni. La sosirea n penitenciar, n termen de pn la 15 zile, condamnatul este chestionat i supus examenului medical i igienizrii sanitare n ncperile de carantin ale penitenciarului. Efectund examenul medical, medicul are obligaia de a sesiza procurorul, n cazul n care constat c deinutul a fost supus la tortur, tratamente cu cruzime, inumane sau degradante, precum i obligaia de a consemna n fia medical cele constatate i declaraiile deinutului n legtur cu acestea. n asemenea cazuri, deinutul are dreptul de a cere s fie examinat, din cont propriu, la locul de deinere, de un medic din afara sistemului penitenciar sau de un medic legist. Constatrile medicului din afara sistemului penitenciar se consemneaz n fia medical a deinutului, iar certificatul medico-legal se anexeaz la fia medical, dup ce deinutul a luat cunotin de coninutul acestuia, contra semntur. n temeiul hotrrii comisiei medicale specializate a penitenciarului, create prin dispoziia efului instituiei i coordonat cu DIP, deinuii bolnavi de tuberculoz, boli venerice, alcoolism, narcomanie sau toxicomanie snt supui tratamentului obligatoriu. Deinutul poare fi obligat s suporte cheltuielile legate de tratamentul automutilrii intenionate, cu excepia cazurilor n care sntatea sau viaa deinutului este expus pericolului iar el i-a pierdut capacitatea de discernmnt i raionament. 237

Acei deinui care sufer de boli sau deficiene psihice se i-au la eviden i se trateaz n instituiile curative specializate sub supravegherea strict a medicilor. n unitile medicale ale penitenciarelor se efectueaz: - examenul clinic i supravegherea deinuilor n scopul aplicrii terapiei raionale i determinrii capacitii lor de munc; - tratamentul ambulatoriu i de staionar, somatic i specializat, prin metodele i mijloacele recomandate de indicaiile instructiv-metodice ale Ministerului Sntii. n cazul unei maladii grave sau constatrii c persoana condamnat a fost supus torturii, tratamentului inuman sau degradant, administraia penitenciarului asigur ntiinarea familiei i a altor persoane apropiate condamnatului despre acest fapt. Serviciul medical al penitenciarului este obligat s verifice regulat: - cantitatea, calitatea, prepararea i servirea hranei; - starea sanitaro-igienic a ncperilor i a teritoriului penitenciarului; - starea i curenia mbrcmintei, a aternutului deinuilor, corespunderea lor anotimpului. eful penitenciarului este obligat s ia cunotin de raportul i de recomandrile medicului i ale serviciului medical i s ntreprind urgent msuri necesare. n spitalele penitenciare se dein separat urmtoarele categorii de deinui: - minorii de aduli; - deinutele de sex feminin de deinuii de sex masculin; - preveniii de condamnai; - condamnaii la deteniune pe via; - deinuii cu comportament violent care necesit izolare; - deinuii izolai din motive de securitate. Persoanele bolnave snt repartizate i deinute n saloane special utilate conform categoriei penitenciarului stabilit. Deinuilor aflai n spitalele penitenciare li se acord ntrevederi conform regulilor generale, cu excepia preveniilor i condamnailor bolnavi de tuberculoz n form activ. Dac deinuii snt transferai n instituiile curative n legtur cu automutilarea sau simularea unei maladii, timpul aflrii lor n instituia curativ nu se include n termenul de executare a sanciunii disciplinare aplicate anterior. n instituiile curative care au n structura lor secii de psihiatrie i boli contagioase se stabilete un regim care asigur izolarea bolnavilor i supravegherea permanent a comportamentului tuturor categoriilor de deinui. Izolatoarele disciplinare ale instituiilor curative penitenciare se amenajeaz conform cerinelor generale i sunt zilnic vizitate de lucrtorii medicali, cu efectuarea indicaiilor prescrise de medicul curant. Accesul la un medic. Un control medical adecvat trebuie oferit persoanei reinute sau nchise ct mai prompt posibil dup admiterea la Centrul de detenie sau la nchisoare, iar dup aceea, oricnd este necesar, trebuie acordate tratamente i ngrijiri medicale. Aceste tratamente i ngrijiri medicale trebuie acordate gratuit (Codul ONU de Principii, Principiul 24). Organismele internaionale de respectare a drepturilor omului afirm, n Raportul sesiunii 52 a Adunrii Generale (1997), para.109, cu referin la Elveia, c examinrile medicale independente care au loc la amplasarea persoanei ntr-un loc de detenie, sunt garanii foarte importante mpotriva torturii. Comitetul ONU pentru drepturile omului a subliniat necesitatea c suspecii s fie examinai de ctre un medic independent, imediat dup reinerea persoanelor, dup fiecare interogare i nainte de a fi adui n faa instanei de judecat, care le examineaz cazul, precum i atunci cnd snt eliberai[1] Articolele 64 i 66 ale Codului de Procedur Penal acord persoanelor reinute dreptul de a solicita asisten medical, iar Legea ocrotirii sntii, nr. 411 XIII din 28.03.1995 al RM acord deinuilor nainte i dup judecat dreptul la ngrijiri medicale, precum i dreptul de a nu fi supui unor tratamente care s le afecteze sntatea. Cu toate acestea, Amnesty International este ngrijorat de lipsa obligaiei de a efectua controale medicale la sosirea persoanelor n 238

locurile de detenie, i c toate celelalte garanii legale referitoare la sntate nu sunt ntotdeauna respectate n realitate. Conform organizaiei non - guvernamentale (ONG), juritii pentru Drepturile Omului, au introdus funcia de felceri n toate Comisariatelor de Poliie (a. 2006), a redus numrul cazurilor de tortur. Cu toate acestea, Amnesty International este ngrijorat de faptul c acest sistem trebuie mbuntit considerabil, i urmeaz s ofere garanii mpotriva torturii i a violenei. n pofida prevederilor existente n Codul de Procedur Penal, deinuilor le este foarte dificil s insiste asupra dreptului de a fi supui ngrijirilor medicale adecvate. Concluzii Populaia deinuilor se raporteaz la grupul de populaie cu risc major din punct de vedere al sntii publice. Deinuii au drepturi garantate de legislaia naional i internaional la servicii medicale i protecie social ca i persoanele din comunitate. Asistena medical primar acordat deinuilor este orientat spre promovarea sntii, profilaxia maladiilor acute i cronice, tratament i reabilitare. Resursele umane n medicina penitenciar exercit un impact major asupra calitii serviciilor medicale acordate deinuilor. Se impune necesar unui studiu complex i sistemic a interrelaiei condiiile de detenie n instituiile penitenciare starea de sntate a deinuilor, care ar constitui baza de dovezi penru elaborarea politicilor publice.

1. 2. 3. 4. 5.

Bibliografie 1. Administrarea penitenciarelor n serviciul drepturilor omului n detenie. http://www.justice.gov.md/public/files/noutati/PPP_Penit_v_7_05_12_2011.pdf 2. Anuarul statistic al Republicii Moldova, 2002-2011 www.statistica.md// 3. Buletin informativ - CNC TB/SIDA al Consiliului naional de coordonare al programelor naionale de profilaxie i control al infeciei HIV/SIDA, infeciilor cu transmitere sexual i de control al tuberculozei, editat cu suportul financiar al Bncii Mondiale n cadrul Programului TB/SIDA. 2009. nr. 1, 24 p. www.ccm.md// 4. Chelcea S., Marginean, I., Cauc, I. Cercetarea Sociologic. Manual, Deva: Ed. Destin, 1998. 5. Drepturile omului: Culegere de acte normative naionale i internaionale n activitatea poliiei. Chiinu. 2008. 632 p. ISBN 978-9975-80-094-5 http://www.undp.md//. 6. May J.P., Ferguson M.G., Ferguson R, et al Prior nonfatal firearm injuries in detainees of a large urban jail. J Health Care Poor Underserved 1995; 6 (2): 162-176 7. McKeown D., Epidemiologie et de sante publique. Paris: Pubmed, 1995. 31(1): p. 59-71. 8. Moraru Victor, Panainte Victor, Cepraga Igor, Adam Iuliana. Ghidul privind implementarea programului penitenciar de baz. Chiinu: Institutul de Reforme Penale, 2009, 96 p. 9. Rdulescu S. Sociologia sntii i a bolii. Bucuresti: Ed. Nemira, 2002. 10. Reiman J. The rich get richer and the poor get prison. New Work, Macmillan, 1990; 114 p. 11. Van der Linde F. Drugs and society. In: Pompidou Group, Council of Europe. Prisons, drugs and society. Strasbourg, Council of Europe, 2002. http://www.coe.int/T/E/Social_Cohesion/pompidou_group/5.Publications/yu_prisons_drugs_ and_society%20_bern_eng_pdf.asp#TopOfPage; 12. . . . , 2003; 13. / : , , - . -, 2009 . 154 c. 14. : . , 2008 ., 128 . 239

15. . ., . ., . ., . ., . ., . . . 2007. 69 c. 16. . ., . . A . , 2004. 92 c. 17. . . . 1999 . : 2001; 464 , 18. . . , . 1999 . : 2000; 160. 19. . . 2003: . ./ . : 2003. 20. . ., . ., . . , . -.

ASIGURAREA CALITII SERVICIILOR DE SNTATE Claudia Veltman, Oleg Lozan coala de Management n Sntate Public Summary Ensuring the quality of Health services in the Republic of Moldova The quality of a service is often defined as a set of characteristic properties of a service, which provides the ability to meet the expressed or implied needs. Given the characteristics of the services (intangibility, variability, inseparability etc.), the quality is difficult to define, it should be perceived both based on the process of health care service delivery and the actual results, expressed through patient satisfaction. Assessament performed by the patient represents the absolute and final measure of the quality of medical services. Rezumat Calitatea unui serviciu este definit cel mai adesea ca un ansamblu de proprieti caracteristice ale unui serviciu care i confer acestuia aptitudinea de a satisface necesitile, exprimate sau implicate. Date fiind caracteristicile serviciilor (intangibiletate, variabilitate, inseparabilitate, eterogenitate ect.), calitatea este greu de definit, ea trebuie perceput att pe baza procesului de prestare a serviciului medical, ct i a rezultatelor propriu zise, exprimate prin satisfacia pacientului. Evaluarea efectuat de ctre pacient constituie msura absolut i final a calitii serviciului medical. Actualitate Evoluia economiei modeme nscrie ntre orientrile sale fundamentale dezvoltarea i diversificarea serviciilor. n prezent se poate vorbi de o societate a serviciilor, afirmaie argumentat de expansiunea serviciilor i de creterea rolului acestora n viaa societii. n general se consider c serviciile de sntate sunt un sistem de instituii care sunt recunoscute oficial, sunt organizate pe ntreg teritoriul unui stat i au ca obiectiv de activitate satisfacerea diverselor necesiti i cerine de sntate ale populaiei acelui stat. Grupate sub denumirea generic de "sntate", aceste servicii sunt profund implicate n crearea condiiilor materiale de existen a omului, n ridicarea calitii vieii. Ele includ un larg spectru de activiti att preventive ct i curative i de recuperare, activiti pentru realizarea crora sunt folosii profesioniti de sntate(furnizori) care au atribuii diverse, specifice domeniului n care i desfoar activitatea. 240

Ocrotirea sntii reprezint un serviciu foarte important oferit populaiei. Starea de sntate are un coninut complex i se afl ntr-o relaie de intercondiionare cu evoluia social n ansamblu, cu celelalte componene ale economiei i calitii vieii. Aceasta este determinat de nivelul general de dezvoltare economico-social, de structura consumului, de standartul igienei individuale, de gradul de cultur, i nu n ultimul rnd, de serviciile de sntate. Evoluia strii de sntate este influenat, n mare msur, de nivelul de dezvoltare a serviciilor de ocrotire a sntii, de aria lor de cuprindere i de modul de organizare, de dimensiunile reelei unitilor sanitare, de dotarea lor tehnic i de ncadrarea cu personal de specialitate. Serviciile, n general, mbrac o serie de trsturi particulare, care decurg din specificul muncii desfurate n aceast sfer, trsturi ce permit identificarea lor, constituinduse totodat n criterii de delimitare a serviciilor de celelalte componente ale activitii economice i sociale. Aceste trsturi influeneaz i modul de comercializare a serviciilor. Un fapt care trebuie menionat este c aceste trsturi nu se regsesc n totalitatea lor la fiecare tip de serviciu n parte. Sntatea, pe de o parte este o calitate a vieii iar pe de alta parte reprezint i msura calitii vieii. DEFINIIA CALITII SERVICIILOR DE SNTATE Starea de sntate este un fenomen complex, social i biologic, care exprim nivelul i caracteristicile sntii membrilor unei colectiviti privite n ansamblu, fiind strns legat i de calitatea vieii populaiei. n serviciile medicale, un element- cheie este Calitatea.(1) nainte de a putea discuta despre managementul calitii, trebuie definit calitatea ngrijirii n interiorul unei instituii de ngrijire a sntii. Ce este calitatea ngrijirii? Calitatea ngrijirii este un concept dinamic cu multe dimensiuni. Dimensiunile sale sunt dependente att de perspectiva persoanei care rspunde la ntrebare, ct i de contextul social, organizaional i de mediu. Aceast definiie se va modifica pe msur ce vor fi elaborate i acceptate noi cunotine. O definiie a calitii ngrijirii trebuie s includ care sunt perspectivele, bazate pe ce valori i pe ce cunotine i resurse. Definiia calitii ngrijirii de sntate se bazeaz pe valori unice din cadrul culturii (att cultura profesional, ct i cultura etnic) i pe contextul situaiei. Este imposibil s defineti calitatea ngrijirii fr a ine seama de valorile ce se afl n spatele individului, de situaia social i profesional.(1) n cazul serviciilor sanitare, definiia calitii a evoluat n paralel cu creterea numrului de aplicaii practice ale diferitelor modaliti tiinifice de abordare a problemelor specifice acestui domeniu. Donabedian, specialist de renume n domeniul asigurrii calitii, descrie calitatea ngrijirilor medicale ca pe tipul de ingrijire de la care se ateapt s maximizeze o dimensiune a bunstrii, lund n consideraie balana ctigurilor i pierderilor care afecteaz procesul ngrijirilor de sntate n ntregul lor. n opinia lui Donabedian calitatea ngrijirilor este dependent de modalitatea de aplicare a tiinei i tehnologiei medicale astfel nct s fie maximizate beneficiile ngrijirilor fr a crete riscurile. El opiniaz referitor la calitatea ngrijirilor de sntate ca fiind: faptul de a face ceea ce trebuie i cum trebuie.(13) Calitatea unui serviciu este definit cel mai adesea ca un ansamblu de proprieti caracteristice ale unui serviciu care i confer acestuia aptitudinea de a satisface necesitile, exprimate sau implicate. Date fiind caracteristicile serviciilor (intangibilitate, variabilitate, inseparabilitate, eterogenitate etc), calitatea este greu de definit, ea trebuie perceput att pe baza procesului de prestare a serviciului medical, ct i a rezultatelor propriu-zise, exprimate prin satisfacia pacientului.(12) n sens larg, serviciile (i cele medicale) se disting prin patru caracteristici majore: 241

1. Forma lor nematerial sau intangibilitatea: prin natura lor serviciile sunt nemateriale (invizibile) i ca atare intangibile. Spre deosebire de produsele fizice, ele nu pot fi vzute, gustate, palpate, mirosite sau auzite naintea consumrii lor. Sarcina spitalului ofertant de servicii este s monitorizeze aceast evideniere a calitii, cu alte cuvinte s "tangibilizeze" serviciile oferite, cultivndu-le imaginea. Tangibilizarea menionat se poate realiza printr-o serie de elemente fizice ajuttoare care sunt la dispoziia unitilor sanitare cu paturi.(11) calitatea sediului unde se presteaz serviciile medicale; personalul medical/auxiliar care trebuie s ofere o imagine de activitate operativ; echipamentele utilizate trebuie s ofere o imagine de soliditate i s contribuie la sporirea ncrederii privitor la calitatea serviciilor; instrumentele de comunicare trebuie selectate cu grij pentru a evidenia eficiena i atenia acordat proceselor de performare a serviciilor; drepturile i ndatoririle pacienilor trebuie s fie vizibile i accesibile; simbolurile i afiajele trebuie s fie clare, pe nelesul pacienilor, fiind o garanie privind calitatea i consistena serviciilor; preurile sau tarifele percepute pentru anumite servicii trebuie s constituie o form de comunicare cu pacienii, expuse n locuri vizibile i prezentate ntr-o form sobr, dar sugestiv pentru a permite o consultare rapid din partea celor interesai. 2. Coincidena n timp sau inseparabilitatea: n mod curent serviciile sunt efectuate i consumate concomitent. n cazul serviciilor medicale, serviciile sunt personalizate i persoana respectiv devine prta a serviciului respectiv. Prin prezenta pacientului la prestarea serviciului medical, interaciunea prestator de servicii medicale de ngrijire pacient, ctig un rol special, explicabil prin faptul c satisfacia pacientului este influenat favorabil de ambii participani.(11) 3. Eterogenitatea sau variabilitatea: deoarece serviciile medicale sunt efectuate de personal medical, calitatea lor tinde s varieze considerabil de la un serviciu la altul. Acestea se difereniaz foarte mult din punct de vedere al duratei i calitii prestaiei, n funcie de cine, cnd i unde sunt prestate. Pentru a reduce aceast variabilitate, spitalul ar trebui s se ocupe de specializarea personalului prin EMC i de standartizarea componentelor serviciilor medicale.(9) 4. Nestocabilitatea sau perisabilitatea datorat foaptului c serviciile medicale sunt prestate prin munca uman, ele nu pot fi depozitate (stocate) pentru a fi utilizate ulterior. Orice serviciu neefectuat ntr-o perioad de referin constituie o pierdere ce nu mai poate fi recuperat.(9) Calitatea serviciilor medicale - aspecte teoretice In sistemul de sntate apar in mod continuu pierderi nepermise care induc costuri mari pentru intreaga societate. Aceste pierderi sunt generate de mai multe cauze: tehnologii medicale sau servicii de sntate neperformante sau ineficiente; variaiile mari ale performanei practicii medicale si ale rezultatelor acesteia in diversele spitale; accesul inegal la serviciile de sntate insatisfacia pacienilor fa de serviciile primite i cresterea timpului de asteptare pentru primirea serviciilor de sntate; s.a.(3) Ca atare, calitatea serviciilor medicale devine in aceeasi msur o prioritate pentru furnizorii de servicii de sntate, manageri, pacieni, terul pltitor dar si pentru instituiile/organizaiile guvernamentale.(10) Furnizorii sunt dornici s isi demonstreze competena in spitale bine dotate. Pacienii sunt interesai s primeasc ingrijirile necesare, cu respectarea integral a drepturilor lor, in cel mai 242

scurt timp posibil, din partea furnizorului pe care l-au ales. Pltitorii sunt interesai s introduc standarde, indicatori si criterii de calitate in spitale pentru a gestiona eficient costurile. Cu toate acestea Guvernul este cel ce trebuie s reglementeze activitatea din sistemul sanitar printr-o legislaie menit s favorizeze aplicarea managementului calitii in unitile sanitare, facilitand munca furnizorului si aprand pacientul de deficienele din sistem. Iat de ce subiectul calitii ingrijirilor de sntate este unul extrem de controversat, cu implicaii atat la nivel economic, financiar, tehnologic, cat si la nivelul resurselor umane si al managementului organizaional. Modalitatea in care managerii spitalelor abordeaz conceptul de calitate difer mult in funcie de experiena si pregtirea fiecruia. Scopul revizuirii standardelor de calitate const in imbuntirea continu a calitii serviciilor furnizate si a modalitilor de a produce aceste servicii. In acest sens, un bun management al calitii const in planificarea, aplicarea practic, controlul si revizuirea msurilor necesare modelrii serviciilor si proceselor, astfel incat acestea s se rspund permanent tuturor nevoilor principalilor actori implicai (clieni, furnizori, finanatori).(8) De-a lungul timpului au fost formulate mai multe definiii ale calitii in funcie de dimensiunile pe care autorii le-au avut in vedere. Astfel, printele conceptului modern de calitate, Donabedian, descrie calitatea ingrijirilor de sntate drept "acele ingrijiri care se asteapt s maximizeze dimensiunea bunstrii pacienilor, luand in considerare echilibrul castigurilor si pierderilor asteptate, care apar in toate etapele procesului ingrijirilor de sntate" (Donabedian, 2003). Dup Donabedian (primul care a subliniat natura complex a calitii ingrijirilor medicale) existau dou componente ale calitii serviciilor medicale: tehnic si interpersonal (Donabedian, 1980).(13) Pe de alt parte, Organizaia Mondial a Sntii defineste "Calitatea sistemului de sntate" ca "nivelul atingerii scopurilor intrinseci ale sistemului de sntate pentru mbuntirea sntii si capacitii de rspuns la asteptrile generale ale populaiei".(7) Exist nou variabile ale calitii definite in prezent pentru practica medical, ct si pentru managementul sanitar, ce formeaz baza furnizrii serviciilor medicale2) - competena profesional - cunostinele/abilitile/performana echipei medicale, ale managerilor si ale echipei de suport; - accesibilitatea - furnizarea serviciilor de sntate nu este restricionat de bariere geografice, sociale, culturale, organizaionale sau economice; - eficacitatea - procedurile si tratamentul aplicat conduc la obinerea rezultatelor dorite; - eficiena - acordarea ingrijirilor necesare, corespunztoare, la costurile cele mai mici; - relaiile interpersonale - interaciunea dintre furnizori, dintre furnizori si pacieni (clieni), dintre manageri, furnizori si pltitori, precum si intre echipa de ingrijri si comunitate; - continuitatea - pacientul beneficiaz de un set complet de servicii de sntate de care are nevoie, intr-o ordine bine determinat, fr intrerupere, sau repetarea procedurilor de diagnostic si tratament; - sigurana - risc minim pentru pacient de complicaii sau efecte adverse ale tratamentului ori alte pericole legate de furnizarea serviciilor de sntate; - infrastructura fizic si confortul - curenie, confort, intimitate si alte aspecte importante pentru pacieni; - alegerea - pe cat este posibil, clientul alege furnizorul, tipul de asigurare sau tratamentul.(9) Se apreciaz n acest moment c exist nglobate n conceptul de calitate cel puin trei dimensiuni fundamentale: 1. Calitatea profesional - produsul/serviciul ndeplinete toate condiiile stabilite de profesionistii de top ai domeniului medical (standarde de practic); Calitatea profesional a ingrijirilor medicale este raportat de obicei la competena tehnic, respectarea protocoalelor clinice si a ghidurilor de practic, folosirea msurilor de control ale infeciilor, informarea si consilierea, integrarea serviciilor de sntate. Existena calit ii profesionale conduce ctre un 243

mediu de munc/lucru eficient/performant i ctre rezultate pozitive ale tratamentului, aspecte ce vor genera atat satisfacia pacientului cat i satisfacia furnizorului. Gradul satisfaciei practicianului este legat de calitatea actului medical, dar deriv si din condiiile in care isi desfsoar munca, iar existena satisfaciei duce la cresterea performanei. In concluzie, acesta este un factor ce poate fi folosit drept criteriu de evaluare a calitii muncii prestate de acesta.(1) 2. Asteptrile pacientului in privina unui anumit serviciu - calitatea din punctual de vedere al clientului (satisfacia pacientului); n mod obisnuit, pacienii nu posed abilitatea sau cunostinele necesare evalurii competenei tehnice a furnizorului sau a felului in care au fost folosite msurile de control ale infeciilor, dar stiu cum se simt, cum au fost tratai si dac, asteptrile le-au fost indeplinite. Ei se raporteaz adeseori la posibilitatea de a pune intrebri si pot aprecia un serviciu medical ca fiind convenabil sau nu.(3) Existena acestei dimensiuni a calitii conduce ctre: comportamente pozitive din partea pacientului (acceptarea recomandrilor, complian crescut la tratament, continuitatea tratamentului, etc.), imagine pozitiv a serviciului de ingrijire la nivel social si cel mai important, satisfacia clientului/pacientului. Uneori, clientul asteapt de la medic mai mult decat acesta poate da. Alteori, clientul are o vedere rigid si tinde s opun rezisten la ceea ce el consider drept o imixtiune in probleme personale. De aceea, percepia pacientului asupra sntii este mai degrab o consecin decat un atribut al ingrijirilor de sntate. Privit de specialisti, satisfacia pacientului este un element al sntii psihologice care influeneaz rezultatele ingrijirilor si impactul lor. Un pacient satisfcut i informat tinde s coopereze cu medicul si s accepte mai usor recomandrile acestuia. Satisfacia pacientului influeneaz accesul la serviciile medicale - un client satisfcut va reveni la medicul respectiv sau la unitatea sanitar respectiv.(1) Ne putem atepta ins ca rezultatele evalurii satisfaciei pacientului s fie diferite de cele ale evalurii medicilor. Aceasta se intampl deoarece pacientul se axeaz in special pe relaiile interpersonale pe care le percepe si le poate evalua mai usor, dei sunt subiective, spre deosebire de aspectele tehnice sau de specialitate pe care le poate evalua mai greu. Rezult evident c evaluarea satisfaciei pacientului reprezint felul in care furnizorul vine in intampinarea valorilor si asteptrilor pacienilor.(6) 3. Managementul calitii totale - cea mai eficient si mai productiv modalitate de utilizare a resurselor in cadrul limitelor stabilite de autoriti/cumprtori (eficiena). Conceptul Managementul Calitii Totale (MCT), nu a fost inc pe deplin dezvoltat in sfera serviciilor medicale. Prin calitate total" se inelege astazi atat calitatea serviciilor cat si calitatea sistemului. (9) Managementul calitii totale extinde conceptul managementului calitii, ingloband atat participarea cat si motivarea tuturor membrilor organizaiei. Managementul calitii totale este un model organizaional care implic participare general in vederea planificrii si implementrii unui proces de imbuntire continu a calitii ce depseste asteptrile clienilor. Acest model pleac de la premise c 90% din probleme sunt probleme legate de proces, nu de personal. (10) Trei principii guverneaz conceptul calitii totale: - focalizarea pe client - imbuntirea continu a calitii - lucrul in echip.(12) S-a mai discutat la primul curs despre standarde, criterii, ghiduri de practic medical, nuclee de calitate, etc. Revenim acum cu o scurt recapitulare necesar continurii i inelegerii actualei prezentri. Standardele reprezint nivelul de performan observabil, realizabil, msurabil, agreat de profesionisti si observabil de ctre populaiei creia i se adreseaz. Ele descriu sisteme, funcii, procese si activiti, stabilind inte de atins pentru furnizorul de servicii medicale. Ele prezint cea mai bun succesiune a aciunilor in cadrul actului medical, stau la baza crerii ghidurilor de practic medical si sunt concepute de ctre comisii de experi. In mod normal, standardele 244

reprezint asteptrile pacienilor, furnizorilor, managerilor, terului pltitor si ale organismelor guvernamentale, precizand nivelele de structur si performan asteptate din partea furnizorilor. Un loc aparte ocup aici ghidurile de practic medical care sunt: "specificaii standardizate pentru ingrijirea medical, dezvoltate printr-un proces oficial, care incorporeaz cele mai bune dovezi stiinifice ale eficacitii cu opinia experilor".Nu trebuie uitate aici standardele ISO de calitate care au avut drept scop realizarea standardizrii in domeniul generic al managementului calitii, incluzand sistemele de calitate, asigurarea calitii, tehnologiile de suport generice. Evident, se vor lua in calcul i standardele ce ghideaz aplicabilitatea acestora. Msurarea standardelor si stabilirea faptului c au fost atinse sau nu, se face prin mai multe metode, stabilite tot de experii care au creat standardele, cele mai frecvente metode fiind controlul inregistrrilor, observarea direct, sondarea opiniei pacienilor.(12) Faptul c nu exist o definire universal acceptat a calitii, c standardizarea pune accentul pe documentaie, uneori creand un sistem birocratic poate prea complex, si c deseori asigurarea complianei personalului la sistemul calitii este lsat integral la latitudinea conducerii, creaz puncte slabe in relaiile terului pltitor cu spitalele. Aceste puncte vor putea fi depsite in momentul in care conducerea spitalelor va inelege obligativitatea standardizrii si necesitatea introducerii sistemelor de calitate. Este nevoie ca si in spitale s se implementeze sisteme de management al calitii. Desi actul medical propriu-zis nu este inclus in acest sistem al calitii, mai degrab ine de activitatea de evaluare a personalului si acreditarea unitii, sistemul calitii are in vedere tot ce ine de infrastructur, mediu de ingrijire, logistic, tehnologie, servicii de support. Bibliografie 1. Alexandru Gh. Managementul serviciilor medicale . Editura EfiConPress, Bucureti, 2004; 2. Alexandru Gh. Evaluarea eficienei activitilor sanitare. Editura Lumina Lex, Bucureti, 2002; 3. Drugus L. Managementul sntii. Editura Sedcom Libris, Iai, 2003; 4. Jan Mainz. Defining and classifying clinical indicators for quality improvment.International Journal for Quality in Health Care, 2003; 15 (6): 523-530; 5. Juran, J.M., Quality Control Handbook, Editura McGraw Hill, New York, 2001; 6. Jaradat,M.Managementul unitilor sanitare,Editura Universitii Bogdan Vod,ClujNapoca,2004; 7. Legea 95 din 14.04.2006 privind reforma in domeniul sntii; 8. Mocean,F.,Borzan,C.,Managementul calitii si planificarea strategic n managementul organizaional din sntatea public.Editura Alma Mater, Cluj-Napoca,2003; 9. Opincaru,C.,Gleescu,M.,Imbri,E.Managementul calitii serviciilor in unitile sanitare.Editura C.N.I.Coresi,Bucuresti,2004; 10. Olaru M. Managementul calitii, ediia a II a revizuit i adugit, Ed.Economic, Bucureti, 1999; 11. Snak O. Managementul serviciilor i calitii, Academia Romn de Management, Bucureti, 2000; 12. Standardul SR ISO 9004-2:1994, Managementul calitii i elementele sistemului calitii. 13. Palanciuc M.: Managementul calitii serviciilor de sntate Chiinu , 2009; 14. Conferina Mondial privind determinanele sntii, 19-21 octombrie 2011, Rio de Janero. 15. Raportul Mondial al Sntii, 2006; 16. Conferina de la Almatz, 1978.

245

MANAGEMENT OF CHANGES IN PUBLIC HEALTH INSTITUTIONS: REASONS, MODELS, RESISTANCE TO CHANGES Elizaveta Reabova, Constantin Eco Catedra Economie, Management i Psihopedagogie n medicin Summary The article is devoted to the important problem of management. During recent years radical changes have been occurred in all parts of commerce, industry, public health services. At the same time, different disadvantages of changes are investigated in the article: lack of power, conflicts, stress, and people are usually afraid of changes. Authors suggest some ways of reducing resistance to change in the Public Health institutions. Rezumat Managementul schimbrii n Instituiile medicale: cauze, modele, rezisten la schimbri. Articolul dat este dedicat pentru problema important a managementului. n ultimii ani au fost schimbri radicale n toate sectoarele: comerului, industriei, serviciilor medicale. n acelai timp diferite dezavantaje a schimbrilor au fost investigate n articolul: neajunsul autoritii, conflicte, stres, persoanelor le este fric de schimbri. Autorii propun unele ci de reducere a rezistenei la schimbri n instituiile medicale. The actuality of theme During recent years radical changes have been occurring in all parts of commerce, industry and the public service. A very rapid rate of technical novation has produced new materials, new methods and new products. Some companies have ceased to exit, some have been taken over by larger and more successful competitors, while others have grown very quickly and changed their character completely [1]. Organizational change-it is the process of different transformations inside the organization, caused by technical, economic, social, cultural factors. Today it is a usual component of organizational development and progress. The aim of the article The aim of the article show the following: changes in the organization: definition, general reasons of changes in medical institutions and their consequences, resistance to change: personal limits and psychological barriers and reducing resistance to change and new technology agreements. Material and methods Scientific analysis, synthesis, dialectical approach, logics, mathematical methods, informational methods, statistical methods, system approach, bibliography research. Discussions 80% reasons of changes: depend on marketing conditions, demands, supply and competition, conflicts, planning inside the of organization, its strategy and tactics. The consequences of change include the following: a) Increased complexity of methods of production b) Job changes of redundancy for many workers c) The need for employees to acquire new skills or to modify existing competencies. d) Geographical relocation of industries and workers. e) Extensive reliance on computers, information technology and decision-support systems. If it is hard to identify innovation as a distinct area within organizational change research, it is harder still to characterize the wider field of organizational change more 246

generally. The term change is so broad that it could be taken to embrace almost every topic in organizational psychological research. But if we look at the contents of texts on organizational change we see that they tend to focus predominantly on the management of formally planned changes, especially changes to the ways in which the organization relates to its environment, and different parts of the organization relate to each other, Routine, maturational, evolutionary or accidental changes to organizations receive less attention, as do changes emerging from levels of the organization below senior management. The models of changes have such stages: 1. Unconscious incompetence. 2. Conscious incompetence. 3. Conscious competence. 4. Unconscious competence Changes are connected with some elements of risk. So risk management must be used. Risk management is the process of evaluating the risks faced by a firm or an individual and them minimizing the expenses involved with those risks. Any risk entails two will be incurred if a potential loss becomes an actual loss. An example is the cost of rebuilding and re-equipping an assembly plant that burns to the ground. The second type consists of the costs of reducing or eliminating the risk of potential loss. [5] Here we would include the costs of purchasing insurance against loss by fire or the cost of not building the plant at all (this cost is equal to the profit that the plant might have earned. The results of research Research and experience show that there is a tendency among employees to resist change, even though it might appear to outside observers that working conditions would be improved. Personal limits and psychological obstacles for changes. - People are afraid of unknown events because they have their customs, traditions, non- formal groups in their organization, - People have necessity in guaranteed work, especially in labour conditions. They dont want to lose their social relations [2; 4]. There are several forms of changes resistance: 1. Rejection (people reject the necessity of changes). 2. The demonstration of incompetence. 3. Pessimism. 4. Indifference. The main reasons for resistance to change are as follows: - Important and permanent decisions about an employee is working life are made by people who are often unknown and remote; - The employee may lose his or her job or be transferred to a ower-paid job; - The skill and experience he or she has acquired over the years may suddenly become valueless - Cohesive social groups (informal groups) may be broken up, together with established relationships oles, customs. - Familiar things represent security, unfamiliar things-insecurity. - Personal life may be upset by new working times a move to a new district. - Workers may feel personally inadequate vis--vis new technologies, fearing they will not be able to understand new methods and systems [6, 8]. - An individual may resent not having been consulted about a proposed change - People have necessity in a stable workplace, guarantied work. They dont want to loose their working conditions and relationship. All these reasons may be considered as obstacles and limits (barriers) to changes. Resistance to changes is connected with risk avoidance. An individual can avoid the risk of an automobile accident by not riding in a car. A manufacturer can avoid the risk of product failure by refusing to introduce new products. Both would be practicing risk avoidance. At the 247

personal level, individuals are also avoiding risk (for example, refusing to walk through a highcrime neighborhood). Obviously, no person or business can eliminate all changes and risks. But, by the same token, no one should assume that all risks are unavoidable [9]. Reducing resistance to changes is connected with risk reduction. If a risk cannot be avoided, perhaps it can be reduced. (For example, may be reduced the risk of injury by wearing a seat belt). Businesses face risks as a result of their operating procedures and management decision making. There are areas where changes are great and risk can be reduced. Among the techniques that can be are: The establishment of an employee safety program to encourage awareness of safety among employees. Accurate and effective accounting and financial controls, to protect the firms inventories and new changes. Conclusions Managements intending to introduce changes in working methods or company organization should consider carefully the effects of the changes on the firms human resources. The following should be taken into account when implementing change. 1) Details of proposed changes and their effects on groups and individuals must be precisely defined (employees must be adapted successfully to new environments). Where it is practicable, there should be some participation by the employees in decisions which affect their daily work. 2) The threat to security which many employees feel may be reduced by telling employees individually, and what their new jobs will be in the new structure. The loss of valuable skill and experience can be counter-balanced by a programme of retraining. 3) The employees who will suffer financially should be at least partially compensated (by guaranteeing their previous income for a some period). It is occasionally possible to preserve existing social groups, transferring them to new work as a unit instead of dispersing them. 4) The change should be made known by a two-way communication process and two-way communication should be encouraged while the change is proceeding, (it is called feed-back communication). Organizations can prepare skills inventories listing all their employees qualifications, work experiences, and competencies. This information can assist management. 5) Bonus schemes might be introduced to encourage the acceptance of new methods. Even when the change is small, resistance will be reduced, if the top management show that they know about the change and understand its effects on the employees Literature 1. L.V. Blankeship, R.V. Miles Organizational Structure and Managerial Decision Making New York, Administrative Science, 2008 2. Donabedian Avedis Evaluating the Quality of medical Care, Health Services Research and anthology, New York, 1992 3. Peter F. Drucker People and Performance: The best of Peter Drucker on Management New York, Harper and Row, 1987. 4. C. Eco Management n sistemul de sntate-Chiinu, Epigraf, 2006 5. C. Eco, E. Reabova, M.Ciobanu Managementul serviciilor n sectorul asistenei medicale primare: cheltuieli, eficien, calitate- Chiinu, Epigraf, 2000 6. David B. Hertz The Changing Field of Management Science-London, Prentice Hall, 2007. 7. John P.Kotter power, Dependence and Effective Management-Harvard Business Review, 1997 8. Elton Mayo The man Problems of an Industrial Civilization- New York, Macmillan, 2001.

248

9. Reabova E., Yetsko C. System and Theoretical Aspects of Quality and Efficiency of Medical Assistance Evolution- Revista Sntate public, Economie i management n medicin. Chiinu, 2004, N4, p. 25-26.

CATACTERISTICA MEDICO-SOCIAL A ADULILOR CU CIROZE HEPATICE DIN REPUBLICA MOLDOVA Larisa Solomon, Larisa Spinei Centrul Naional de Management n Sntate, coala de Management n Sntatea Public, USMF N. Testemianu Summary Medical and social characteristics of adults with liver cirrhosis in Republic of Moldova An selective study based on questionnaire "Survey regarding the patient with liver cirrhosis", specially developed, which included general data on patient: the socio-cultural characteristics of living and eating, working, presence occupational hazards, health characteristics of the patient: diseases evolution, presence of concomitant pathologies, etc. There were investigated 368 adults with liver cirrhosis the answers, were introduced in the questionnaire responses, processed by the "EpiInfo-2002" and analyzed depending of the residence: total on the country, urban, rural and sex. Rezumat De ctre noi a fost efectuat studiu selectiv n baza chestionarului Ancheta privitor la bolnavul cu ciroza hepatic, elaborat special, care a cuprins date despre caracteristica general a bolnavului: statutul socio-cultural, caracteristica condiiilor de trai i de alimentaie, muncii, prezena noxelor profesionale, caracteristica sntii a bolnavului: evoluia bolii, prezena patologilor concomitente, etc. Au fost anchetate 368 de persoane adulte cu ciroza hepatic, rspunsurile au fost introduse n chestionare, care au fost prelucrate prin intermediul programului Epiinfo-2002 i analizate n dependen de mediul de reedin: total pe republic, urban, rural, i dup sex. Actualitatea Importana cirozei hepatice ca problema sntii publice se argumenteaz prin faptul creterii morbiditii generale, invalidizrii precoce a persoanelor apte de munc i mortalitii prin aceast maladie [1,2,3]. Dorina de ameliorare a strii de sntate a populaiei este un obiectiv propus de aproape toate programele de guvernare, iar atingerea acestei deziderat impune msuri care trebuie s aib la baz o cunoatere foarte bun a evoluiei strii de sntate. Starea de sntate a populaiei este msurat astzi prin mai multe metode, dar niciuna dintre acestea metode nu poate aprecia ntr-o manier exhaustiv nivelul real al strii de sntate populaiei. Starea de sntate pune probleme att de definire, ct i de msurare/evaluare [5,6,3]. Dup datele statisticii oficiale, n perioada anilor 1998-2010, rata incidenei a crescut de 2,0 ori, de la 39,0 la 78,9 cazuri 100 mii aduli. n structura invaliditii primare bolile aparatului digestiv (BAD) ocup al VII-lea loc, i n 69,0 % de cazuri revin cirozei hepatice. n structura mortalitii generale pentru anul 2010, BAD ocup al III-lea loc, dup bolile ale aparatului circulator i neoplasme [4,9]. Nivelul nalt al mortalitii prin BAD este constatat i de organisme internaionale, i conform datelor Biroului European al OMS, n Republica Moldova, acest indice n anul 2009 a depit de 2,2 ori media rilor europene grupei EurB+C, i de 4,4 ori media pentru EurA [7,8]. 249

n anul 2009 rata standardizat a mortalitii prin bolilor cronice ale ficatului i ciroza hepatic n Republica Moldova a depit de 3,0 ori media rilor europene din grupa EurB+C, de 9,1 ori media pentru EurA, i de 5,2 ori media Regiunii Europene. Este ngrijorat faptul, c Republica Moldova, n clasamentul OMS a rilor EurC i a rilor CSI ocup primul loc, fa de celelalte ri ale CSI, unde mortalitatea excesiv este cauzat de cauze externe [7,8]. Obiectivele Ne-am propus drept obiectiv evaluarea medico-social a populaiei adulte cu ciroze hepatice din Republica Moldova. Material i metode A fost efectuat studiu selectiv n baza chestionarului Ancheta privitor la bolnavul cu ciroza hepatic, elaborat special, care a cuprins date despre caracteristica general a bolnavului: statutul socio-cultural, caracteristica condiiilor de trai i de alimentaie, muncii, prezena noxelor profesionale, caracteristica sntii a bolnavului: evoluia bolii, prezena patologilor concomitente, etc. Au fost anchetate 368 de persoane, rspunsurile au fost introduse n chestionare, care au fost prelucrate prin intermediul programului Epiinfo-2002 i analizate n dependen de mediul de reedin (urban, rural), i n total pe republic, sex. Pentru determinarea influenei mediul de reedin a persoanelor intervievai asupra gradului reducerii a vitalitii, a fost efectuat un studiu prin calcularea 2 i aprecierea veridicitii. Rezultate i discuii Cercetrile au stabilit c 82,92,2 % (p<0,001) din bolnavii cu ciroze hepatice provin din localitile rurale i doar 17,14,7% (p<0,001) - din localitile urbane, mai frecvent sunt afectai brbai 58,73,4% (p<0,001), faa de 41,33,9% (p<0,001) pentru femei. Vrsta medie pe republic a persoanelor studiate este de 52,20,54 (p<0,001) ani, n mediul rural 51,70,58 (p<0,001) ani i n mediul urban 54,11,43 (p<0,001) ani, i nu se observ o diferen semnificativ (p>0,05). Constatam c, mai frecvent afectat prin ciroze hepatice este grupa de vrst 51-60 ani, indiferent de mediul de reedin. A fost constatat c vrsta medie de diagnosticare a bolii pe republic este de 48,9 0,55 ani, n mediul rural 48,6 0,61 ani i n mediul urban 36,93,0 ani. La studierea statutului marital s-a stabilit c rata persoanelor cstorite este 86,73,4% (p<0,001) pe republic, pe cnd persoanele singuratice constituie 10,31,2 % (p<0,001) i 31,4 % (p<0,001) revin persoanelor divorate. n mediul rural i urban persoanelor cstorite revine cota major de 88,9% i 86,2% respectiv. Mai des de ciroze hepatice sunt afectai persoanele cu studii medie de specialitate 45,43,2 % (p<0,001) pe republic, 50,8 2,8 % (p<0,001) n mediul urban i n mediul rural 44,32,4% (p<0,001) respectiv. Din numrul persoanelor intervievai 33,41,8% (p<0,001) pe republic sunt angajai n cmpul muncii, 31,21,6% (p<0,001) n mediul rural i 44,42,0% (p<0,001) n mediul urban. Totodat, frecvena major revine persoanelor neangajai, faptul argumentat prin specificul evoluiei patologiei studiate: invalidizarea precoce a persoanelor apte de munc. Astfel, n 47,62,0% (p<0,001) de cazuri pe republic bolnavii cu ciroza hepatic nu sunt angajai n cmpul muncii, n mediul rural 50,81,7% (p<0,001), n mediul urban 31,83,2% (p<0,001). Repartiia persoanelor intervievai dup categoriile socio-profesionale este prezentat n modul urmtor. Frecvena major aparine persoanelor ce fac parte din categorie muncitori n 51,41,8 % (p<0,001) pe republic, n mediul rural 52,11,6% (p<0,001), n mediul urban 47,62,5 % (p<0,001) respectiv. Categoria agricultorii este caracteristic mediului rural n 24,6% de cazuri, fa de 3,2% n mediul urban. Totodat, n mediul urban predomin grupa funcionarilor n 49,24,2% (p>0,005) de cazuri, faa de mediul rural 23,32,2% (p<0,001) de cazuri. Angajaii n cmpul muncii i-au caracterizat munca prestat drept munca de greutate medie n 58,2% de cazuri pe republica. Aceast caracteristic difer n dependen de mediul de 250

reedin: 60,3% n mediul rural i 47,6% n mediul urban. Reieind din faptul c n mediul urban este specific categoria socio-profesional ca funcionar, caracteristica muncii n 46,0% este calificat ca uoar, fa de mediul rural n 25,6 % respectiv. Tot n acest context, munca grea este de 2,2 ori mai frecvent ntlnit n mediul rural (14,1% de cazuri), faa de mediului urban 6,4%. Prezenta noxelor profesionale au menionat 69 de persoane intervievai din mediul rural, ce constituie 22,65,0% de cazuri, i este de 2,9 ori mai frecvent n mediul rural, fa de 5 persoane din mediul urban 7,91,1% respectiv. Dintre cele mai des ntlnite noxe profesionale sunt numii: lucru cu tutun 37,00,9%, substane chimice nocive (polietilen, sulf, carbon, vopsea, aceton, aburi etilice, sudare), caracteristici mediului rural n 31,51,4% de cazuri, i altele31,51,1% (dezinfectani, uleiuri, motorin, substane radiactive, snge). Durata medie de munc n condiii nocive n mediul rural constituie 19,50,95 ani, dar n mediul urban10,41,26 ani respectiv (p<0,001). Dintre factori ce influeneaz starea sntii sunt condiii de trai i de alimentaie. Aa dar, n studiul petrecut de noi, majoritatea respondenilor le-au apreciat condiii de trai drept satisfctoare n 64,7 2,2 % (p<0,001) pe republic, rata fiind mai mare n mediul urban 77,83,2 % (p<0,001), pe cnd n mediul rural este de 621,9 % (p<0,001). n ce privete caracteristica general a alimentaiei, rata persoanelor care se alimenteaz satisfctor este de 652,4 % (p<0,001) n republic, dar n raport cu mediul de reedin este mai satisfctoare alimentaie n mediului urban 77,81,6 % (p<0,001), pe cnd n mediului rural 62,31,7% (p<0,001). Prezena unor astfel de deprinderi duntoare ca tabagism i consumul de alcool este un factor de risc n apariia multor boli, inclusiv i a cirozei hepatice. Nu consum alcool numai 11,7 2,5 % (p<0,001) dintre persoane anchetate pe republic, dintre care 11,11,3% (p<0,001) din mediul urban i 11,84,2% (p<0,001) din mediul rural. Restul persoanelor folosesc alcoolul n diferite msuri, de la consumul frecvent 12,55,2% (p<0,001) pe republic, (13,43,2 % (p<0,001) n mediul rural, 7,9 1,2 % (p<0,001) mediul urban), pn la ocazional 37,52,2% (p>0,001) pe republic, (37,13,2% (p<0,001) n mediul rural, 39,73,3 % (p<0,001) n mediul urban. Locuitori din mediul urban sunt supui ntr-o msur mai mare de tabagismul 46,11,2% (p<0,001), cei din zona rural 36,11,9% (p>0,005) de cazuri, formnd o medie pe republic de 37,82,2% (p<0,001). n timpul cercetrilor s-a stabilit c la 178 (48,42,2% (p<0,001)) din persoane anchetate a fost pierdut capacitatea de munc din cauza cirozei hepatice, ele deinnd grad de i nvaliditate. Pentru determinarea influenei mediul de reedin a persoanelor intervievai asupra gradului reducerii a vitalitii, a fost efectuat un studiu prin calcularea 2 i aprecierea veridicitii (Tab.1). Tabelul 1.Determinarea influenei mediul de reedin a persoanelor intervievai asupra gradului reducerii a vitalitii. Grupa Urban Rural P1 P2 11 7 I 134 13 II 12 1 III Total 157 21 n1 n2 1. n1 X n2= 3297 2. 2 calc = 46616,2/ 3297 = 14,1 3. K = (3- 1)(2- 1 )= 2 4. Cnd K = 2 2 tab =5,9-9,2-13,8 5. 2 calc = 14,1 >5,9>9,2>13,8 n1 P1 1099 2140 157 n2 P2 231 2841 252 P1+P2 18 147 13 (n1 P2 n2P1)2 753424 597529 9025 (-)2/P1+P2 41857 4065 694,2 =46616,2

251

6. Concluzie: mediul de reedin a persoanelor intervievai influeneaz asupra gradului reducerii a vitalitii (p < 0,001). Mai afectai sunt persoane din mediul rural n51,53,2% (p<0,001), pe cnd celor din mediul urban revin 33,32,2% (p<0,001). S-a constatat c, frecvena major aparine gradului accentuat (gr. II) n 82,62,72% (p<0,001) pe republic, mediului urban revin 61,91,2 % (p<0,001) i mediului rural 85,42,2% (p<0,001) de cazuri. n urma cercetrii efectuate a fost analizat i starea sntii a bolnavilor cu ciroze hepatice. Din 368 de intervievai, etiologia viral a fost stabilit n 67,73,2% (p<0,001) de cazuri pe republic, ce constituie cota major n structura intern a cirozelor hepatice diagnosticate, urmat de alt etiologie i neprecizat n 19,62,2% (p<0,001) pe republic, n mediul rural19,11,2% i n mediul urban 19,72,5% (p<0,001), locul III - etiologia mixt 61,2% pe republic, n mediul rural 5,92,5% i n mediul urban 6,41,7 % (p<0,001). Etiologia etilic i toxic este prezentat pe republic n cte 2,71,4% (p<0,001), preponderent nregistrate n mediul rural 3,0 2,2 % (p<0,001) de cazuri. n minoritate s-au prezentat cazuri de ciroze hepatice cu etiologie biliar 1,12,2% (p<0,001) pe republic i de alt etiologie (cardiogen) 0,33,2% (p<0,001) de cazuri respectiv. Celelalte etiologii, aa ca medicamentoas, portal nu au fost nregistrate pe parcursul studiului efectuat. n urma analizei detailate a etiologiei virale s-a constatat c, 25,72,6% pe republic revin cirozelor hepatice provocate de HCV, urmat de etiologia mixt HBV+ HDV 23,71,2%, 21,71,9% aparine infecie HBV+HCV, HBV n 20,12,2% de cazuri, HBV+ HDV+HCV 4,81,4% i HDV 4% de cazuri (p<0,001). Ciroza hepatic de etiologie toxic n majoritatea cazurilor 66,73,2% (p<0,001) sunt provocate de contact cu pesticide i tutun, iar 33,3% revine substanelor chimice nocive (polietilen, sulf, carbon, vopsea, aceton, aburi etilice, sudare) i altele (dezinfectanii, uleiuri, motorin, substane radiactive, snge). Etologia mixt n 31,82,1% de cazuri pe republic este prezent de etologia viral+toxic, cte 27,31,6% aparine etiologiilor viral +alcoolic i viral + cardiogen (staz), i respectiv 13,63,2% revine etologiei alcool + cardiogen (staz) (p<0,001). Majoritate bolnavilor, 99,21,0% (p<0,001) pe republic au prezentat faza activ a procesului i doar 0,81,2%(p<0,001) revin fazei neactive. Ne alarmeaz faptul c, nici la o persoan intervievat nu a fost diagnosticat evoluia stabil a procesului patologic, fa de 89,13,2%(p<0,001) de cazuri al evoluiei progresive, totodat, evoluia rapid progresiv a fost stabilit n 6,31,2% (p<0,001), iar evoluia lent progresiv la 4,63,1% (p<0,001) de cazuri pe republic. Dup gradul compensrii bolnavii au fost repartizai astfel: 51,63,4% de cazuri pe republic posed gradul subcompensat, 341,9% revine gradului decompensat i 14,43,2% prezint gradul compensat al procesului (p<0,001). Din numrul total al persoanelor intervievai au suportat hepatita viral n trecut 49,72,5% (p<0,001) pe republic, fa de 50,32,2 % (p<0,001) de cazuri neafectai, n mediul urban 44,41,9% (p<0,001) de bolnavi au suportat hepatita viral, iar n 55,61,2% (p<0,001) de cazuri rspunsul a fost negativ. Caracteristica mediului rural, la acest capitol denota: n 50,81,6% (p<0,001) rspunsul pozitiv, iar n 49,23,2% (p<0,001) de respondeni nu au suportat hepatita viral n anamnez. Pe parcursul studiului a fost analizat i evoluia bolii, anume, perioada medie n ani, de la suportarea hepatitei virale pn la diagnosticarea cirozei hepatice. Aceast caracteristica pentru republic constituie 10,60,72 ani, pentru mediul urban -10,82,0 ani i n mediul rural 10,40,72 ani respectiv (p> 0,05). Dintre persoane studiate care au suportat hepatita viral n anamnez: la 45,61,9% de cazuri hepatita viral a fost provocat de HBV, n 22,4% de cazuri de HCV, 8,12,9% de HDV. Etiologia mixt a hepatitei virale suportate este prezentat de: HBV+HCV n 6,62,3% de cazuri, 7,71,9% de HBV+ HDV, cte 2,61,5% HBV+HCV+HDV i HCV+HDV respectiv 252

(p<0,001). Analiza mediului urban i rural la acest capitol denot tabloul similar cu situaia pe republic. n urma cercetrilor a fost stabilit c, n structura morbiditii prin patologii concomitente frecvena major de 68,8%2,9% aparine maladiilor sistemul gastro-intestinal. Pe locul II s-au plasat maladiile sistemului cardio-vascular 11,3% 1,6% (p<0,001). Rata morbiditii prin bolile concomitente sistemului gastro-intestinal este de 206,3 7,7 cazuri la 100 de bolnavi intervievai. Este ngrijorat faptul c unui bolnav revin 2,1 patologii tractului gastro-intestinal (1:2,1), dintre care mai des ntlnite sunt pancreatite n 382,6% de cazuri, colecistite 28,52,2%, gastro-duodenite 10,31,6%, gastrite 7,52,3% (p<0,001). Starea sntii i evoluia bolii pot fi monitorizate prin evidena la medic de familie sau la medic specialist de profil. n scopul diagnosticrii precoce i a tratamentul adecvat a complicaiilor, bolnavilor cu CH compensat controlul medical activ, este recomandat cu frecvena adresrii la medic de 4 vizite pe parcursul anului. Rata frecvenei vizitelor la medic n legtura cu CH n cadrul studiului petrecut se diferit. Majoritatea bolnavilor pe republic, n 39,11,6%, se adreseaz la medic n legtura cu diagnosticul de baz de 3 ori i mai mult pe an, ce corespunde recomandrilor actuale, n mediul rural fiind de 38,73,6% (p<0,001) de cazuri, n mediul urban cota major revine frecvenei de 2 ori pe an n 44,42,1% (p<0,001). A fost studiat i frecvena concediilor medicale pe parcursul anului n legtura cu ciroze hepatice. Majoritatea respondenilor au rspuns c sunt n concediul medical de 2 ori pe an, pe republic 473,6% (p<0,001), 62,21,6% (p<0,001) n mediul rural i 43,92,2% (p<0,001) n mediul urban. O dat pe an n concediul medical sunt 45,21,6% (p<0,001) de bolnavi cu CH pe republic, 47,52,5% (p<0,001) n mediul rural i mai rar, n 34,52,3% (p<0,001) de cazuri din mediul urban. Ca excepie, frecvena concediilor medicala de 4 i de 7 ori pe an a fost nregistrat la bolnavii din mediul rural. Au beneficiat de tratament staionar 972,6% (p<0,001) din bolnavii pe republic, n mediul rural 96,41,9% (p<0,001) i n mediul rural toi bolnavii au petrecut tratament n staionar. Reieind din datele prezentate concluzionm c, ciroza hepatic este o patologie grav i prezena complicaiilor severe, ce necesit tratamentul n condiiile de staionar, cu suportarea cheltuielilor majore n evidena i ngrijirea acestui contingent de pacieni. n urma studiului s-a stabilit c rata tratamentul de reabilitare a respondenilor este foarte sczut, i numai n 10,91,2% (p<0,001) de bolnavi pe republic au beneficiat de tratamentul sanatorial, frecvena crora a fost maximum o dat pe toata perioada bolii, fa de 89,13,1% (p<0,001) de cazuri care nu au beneficiat tratamentul de reabilitare sub nici o form. Concluzii 1. Printr-o cercetarea selectiv, n baza chestionarului elaborat,a fost studiat caracteristica medico-social a adulilor cu ciroze hepatice. Cercetrile au stabilit c 82,92,2% (p<0,001) din bolnavii cu ciroza hepatic provin din localitile rurale, sunt mai frecvent afectai brbai n 58,73,4% (p<0,001) de cazuri, vrsta medie pe republic constituie 52,20,54% (p<0,001) ani, cea mai afectat grupa de vrst 51-60 ani, indiferent de mediul de reedin. A fost constatat c vrsta medie de diagnosticare a bolii pe republic este de 48,9 0,55% ani, rata persoanelor cstorite - 86,73,4% (p<0,001), mai frecvent sunt afectai persoanele cu studii medie de specialitate 45,43,2% (p<0,001), de categorie socio-profesinal ca muncitori n 51,41,8% de cazuri (p<0,001). 2. Dintre cele mai des ntlnite noxe profesionale sunt numii: lucru cu tutun 37,0% substane chimice nocive (polietilen, sulf, carbon, vopsea, aceton, aburi etilice, sudare) caracteristici pentru mediul rural n 31,5% de cazuri, i altele31,5% (dezinfectani, uleiuri, motorin, substane radiactive, snge), cu durata medie de lucru n condiii nocive n mediul rural19,50,95 ani i n mediul urban10,41,26 ani respectiv (p<0,001). 3. Prin calcularea 2 i aprecierea veridicitii a fost determinat influena direct ntre mediul de reedin i gradul reducerii a vitalitii. Mai afectate sunt persoane din mediul rural 253

51,53,2% (p<0,001), i frecvena major aparine gradului accentuat (gr. II) 82,62,72% (p<0,001). 3. La 67,73,2% (p<0,001)) de persoane pe republic a fost stabilit etiologia viral a cirozei hepatice, cu cota major de ciroza hepatic provocat de HCV, n 99,21,0% (p<0,001) de cazuri bolnavii au prezentat faza activ a procesului, cu evoluia progresive, i n 51,63,4% de cazuri pe republic posed gradul subcompensat. Nici la o persoan intervievat nu a f ost diagnosticat evoluia stabil a procesului patologic. Din numrul total al persoanelor intervievai, au suportat hepatita viral n anamnez 49,72,5%(p<0,001) de cazuri pe republic, fa de 50,32,2 % (p<0,001) de cazuri neafectate, i n 45,61,9% de cazuri hepatita viral a fost provocat de HBV. Perioada medie n ani, de la suportarea hepatitei virale pn la diagnosticarea cirozei constituie 10,60,72 ani. 6. n structura morbiditii prin patologii concomitente frecvena major de 68,8%2,9% aparine maladiilor sistemul gastro-intestinal, i la un bolnav revin 2,1 patologii tractului gastrointestinal (1:2,1). Au beneficiat tratamentul de staionar 97,02,6% (p<0,001) din bolnavi pe republic. Majoritatea respondenilor au rspuns c sunt n concediul medical de 2 ori pe an. Rata tratamentul de reabilitare a respondenilor este foarte sczut, i numai n 10,91,2% (p<0,001) pe republic ele au beneficiat tratamentul sanatorial, frecvena cruia a fost maximum o dat pe toata perioada bolii, fa de 89,13,1% (p<0,001) de cazuri cnd pacienii nu au beneficiat tratamentul de reabilitare sub nici o form. Bibliografie 1. Georgeta Zanoschi. Sntatea Public i Management Sanitar. EDIT DAN, Iai, 2003, p.12 18, 26-31. 2. Marcu Aurelia, Marcu G. M., Vitcu Anca Gabriela. Metode utilizate n monitorizarea strii de sntate public. Bucureti, 2002, p. 34-35, p. 124-142, p.178-179. 3. Promovarea sntii i educaie pentru sntate. coala Naional de Sntate Public i Management. Editura PUBLIC H PRESS, Bucureti, 2006, p.7-17. 4. Sntatea Public n Moldova. Anuar statistic, aa. 1998-2009. Centrul Naional de Management n Sntate. Chiinu. 5. Vladescu Cristian. Sntatea Public i Management Sanitar. Cartea Universitar, Bucureti, 2004, p.78. 6. , 2009 . , 2009 ., c.150-151. 7. Web Site-ul: Organizaiei Mondiale Sntii: www.who.int 8. Bazele de date on-line OMS: European health for all database (HFA-DB). WHO, Regional Office for Europe, update, Iuly, 2011.

PARTICULARITILE ACTUALE DE ORGANIZARE I DEZVOLTARE A SECTORULUI MEDICAL PRIVAT N REPUBLICA MOLDOVA Larisa Catrinici Catedra Medicin Social i Management Nicolae Testemianu, USMF Nicolae Testemianu Summary Current features in organization and development of private sector in the Republic of Moldova Systemic approach to managing the organization and development of private medical segment is an option for improving the efficiency of health care. Efficient use of private structural and functional capacity will contribute to increase investment efficiency in sector and to reduce the patients inequities in access to universal health care. 254

Rezumat Abordarea sistemic a managementul n organizarea i dezvoltarea segmentului medicinii private este o opiune pentru ameliorarea eficienei sistemului sntii. Utilizarea eficient a capacitilor structurale i funcionale private din domeniu va contribuie la majorarea randamentului investiiilor n ramur i reducerea inechitilor n accesul universal al pacienilor la serviciile medicale. Actualitatea n situaie, cnd asigurarea populaiei, att cu diferite tipuri de servicii medicale ct i calitatea lor n sectorul public sunt depite de ateptrile i necesitile reale a consumatorului, pacienii sunt n cutarea rezolvrii problemelor sale de sntate, suportnd cheltuieli neplanificate. n aceste circumstane utilizarea investiiilor i capacitii sectorului privat sub form de parteneriate este o soluie oportun. Evoluia i dezvoltarea sectorului privat, evident este determinat de nivelul economic, de reglementrile vieii sociale, de posibilitile sistemului sanitar public i de solicitrile pacienilor. La etapa reducerii constrngerilor normative pentru instituirea i organizarea unitilor medico-sanitare private, n ar s-a deschis o opiune pentru agenii economici de a investi i veni pe pia cu noi servicii medicale. Evaluarea structurii sectorului privat actual, constat un dezechilibru n amplasarea teritorial, exprimat prin lipsa n unele regiuni i o contrapunere a unui numr considerabil de servicii uniforme n alte teritorii. De asemenea spectrul serviciilor medicale private, nu se nsoete de o argumentare a necesitii dictate de lips de acces. Respectiv apare necesitatea implementrii unui management sistemic privind marchetingul pieii medicale, inclusiv private, care va contribui la utilizarea eficient a infrastructurii i capacitilor existente, prevenirea apariiei unei concurene neloiale i cel mai important asigurarea securitii i inofensivitii pieii medicale. Obiectivele Obiectivele studiului s-a rezumat n evaluarea pieei medicale private la etapa actual, diversitatea serviciilor prestate i identificarea locurilor tari i slabe n managementul organizrii serviciilor de sntate prestate de ctre agenii economici privai, care va permite de a identifica posibilelor segmente de intersecie ntre furnizorii publici i privai oportune pentru a consolida i a oferi servicii calitative, sigure i inofensive, corespunztor ateptrilor pacienilor. Materiale i metode Studiul s-a bazat pe evaluarea activitii instituiilor medicale private amplasate corespunztor criteriului: Regiuni de dezvoltare, adoptate prin legea RM nr. 438 din 28.12.2006 privind dezvoltarea regional n Republica Moldova, publicat la 16.02.2007 n Monitorul Oficial Nr. 21-24. Nomenclatorul instituiilor medicale private, aprobat prin ordinul ministrului sntii nr.338 din 26.04.2011 i informaia statistic n domeniu. Rezultate i discuii n structura instituiilor private conform situaiei n anul 2011 au fost autorizate de ctre Ministerul Sntii 12 spitale private, cu o capacitate total de 318 paturi. Amplasarea geografic a lor este n zona de nord a Moldovei 2, n oraul Briceni -1i n municipiul Bli -1 spital, i 10 n municipiul Chiinu. 4 spitale sunt monoprofil: 2 profil oftalmologie, 1 boli interne i 1 ginecologie i obstetric i respectiv 8 spitale sunt din categoria multiprofil cu serviciul de terapie intensiv, reanimare i secii specializate. n cadrul tuturor 12 spitale sunt organizate servicii specializate de ambulatoriu. n structura doar a 3 spitale (2 n - mun. Chiinu i 1 n mun. Bli - zona de nord) este organizat medicina 255

de familie drept subdiviziune i se acord asistena medical n cadrul asigurrilor obligatorii de asisten medical pentru pacienii nregistrai pe listele medicilor de familie. Repartizarea instituiilor medico-sanitare private de asisten medical specializat de ambulatoriu cu referin fa regiunile de dezvoltare prezint urmtorul tablou: n zona de Nord, care include: municipiul Bli, raioanele Briceni, Dondueni, Drochia, Edine, Fleti, Floreti, Glodeni, Ocnia, Rcani, Sngerei, Soroca, sunt liceniate 44 servicii specializate de ambulatoriu - persoane juridice, inclusiv 7 n localitile rurale. Tabela nr.1 Structura instituiilor medico-sanitare private dislocate n Zona de Nord a Republicii, conform situaiei la 01.01.12 Nr. d/o Localitatea Nr. total de instituii liceniate 45 9 0 11 18 11 25 6 13 0 4 9 151 Inclus iv n loc. rurale 2 2 1 1 1 7 Spital SSA Servic iul de recup erare Asistena stomatolo gi (persoan juridic) 31 6 8 12 8 17 4 9 3 6 104

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

mun. Bli r-nul Briceni r-nul Dondueni r-nul Drochia r-nul Edine r-nul Fleti r-nul Floreti r-nul Glodeni r-nul Ocnia r-nul Rcani r-nul Sngerei r-nul Soroca Total:

1 1 2

13 2 3 6 3 8 1 4 1 3 44

n cadrul a 2 raioane: Dondueni i Rcani nu sunt nregistrai ageni economici privai pe profilul medicin general. n localitile rurale instituiile private sunt amplasate n 5 raioane: Drochia, Fleti, Floreti, Sngerei i Ocnia. n zona de Centru, care include raioanele: Anenii Noi, Clrai, Criuleni, Dubsari, Hnceti, Ialoveni, Nisporeni, Orhei, Rezina, Streni, oldneti, Teleneti, Ungheni sunt liceniate 34 instituii specializat de ambulatoriu -persoane juridice, doar n 2 raioane Hnceti i Orhei sunt cte o instituie care activeaz n localitile rurale. Situaia n municipiul Chiinu este cea mai divers din punct de vedere de servicii, tehnologii i uniti medico-sanitare, cu cea mai mare concentrare a serviciilor diagnostice i consultative, inclusiv instituii de acordare a asistenei medicale urgente prespitaliceti.

256

Tabela nr.2 Structura instituiilor medico-sanitare private dislocate n Zona de Centru i municipiul Chiinu Nr. d/o Localitatea Nr. total de instituii liceniate Inclusiv n localiti rurale Spital SSA Servic iul de recup erare Asistena stomatolo gic (Persoan juridic) 219

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 1.

r-nul Ialoveni r-nul Anenii Noi r-nul Clrai r-nul Criuleni, r-nul Dubsari r-nul Hnceti r-nul Nisporeni r-nul Orhei r-nul Rezina r-nul Streni r-nul Sngerei r-nul Soroca r-nul oldneti r-nul Teleneti r-nul Ungheni Total: mun. Chiinu

Zona de Centru 2 2 3 1 1 3 2 7 1 4 2 3 1 2 5 36 3 387 -

10

2 2 2 1 3 7 4 2 3 1 2 5 34 158

1 1

2 -

Tabela nr.3 Structura instituiilor medico-sanitare private dislocate n Zona de Sud i UTA Gagauzia Nr. d/o Localitatea Nr. total de instituii liceniate Inclus Spital iv n localit i rurale Zona de Sud 2 1 3 UTA Gagauzia 257 Serviciul specializat de ambulator Servic iul de recup erare Asistena stomatolo gic

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

r-nul Basarabeasca r-nul Cahul r-nul Cantemir r-nul Cueni r-nul Cimilia r-nul Leova r-nul tefan Vod, r-nul Taraclia Total r-l Comrat r-l Ceadr Lunga r-nul Vulcaneti Total

32 3 4 2 5 46 4 2 6

9 1 2 1 2 15 4 2 6

1 -

22 2 2 1 3 30 -

1. 2. 3.

Astfel, 158 de servicii specializate de ambulatoriu n mun. Chiinu, nzestrate cu tehnologii diagnostice moderne i un spectru larg de profiluri consultative, pe lng capacitatea mare a sectorului public specializat de ambulatoriu. Doar 6 instituii amplasate n mun. Chiinu au organizat filiale n teritoriu, inclusiv n localitile: mun. Bli, or. Rezina, or. Orhei, or. Comrat i 2 n localitile steti ale r-lui Glodeni. Tabela nr.4 Diversitatea i capacitatea serviciilor oferite n instituiile private n dependen de profil corespunztor numrului de descretere UTA Gagauzia mun. Chiinu zona de Nord zona de Centru zona de Sud Total 120 66 62 62 61 57 54 44 41 39 32 30 30 30 29 26 24 22 22 21 19 18 18 17 11 11 10 37 6 6 6 5 4 4 3 1015 mun. Bli 4 1 2 1 1 4 1 4 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 30 60

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35.

internist USG fizioterapie kinetoterapia neurolog ginecologia oftalmologie laborator dermatologie diagnostica funcional urologie stomatologie cu ortopedie LOR psihoterapie chirurgie pediatrie cardiologie endoscopia staionar de zi endocrinolog asistena la domiciliu gastrologie i hepatologie anestezia i terapie ortopedia i traumatologie TC medic de familie rentghenografia homeopatie RMN vaccinarea pneumolog proctologie osteodensitometria reumatologia Transport sanitar asistat Total:

15 4 7 4 8 5 6 1 4 5 1 6 1 1 1 1 1 1 3 7

10 6 5 3 7 10 8 7 4 3 2 2 1 1 3 2 2 2

3 2 2 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1

3 2 2 2 1 2 2 1 1 2 1 1 2 -

1 84

1 82 258

20

22

85 51 44 50 43 39 32 33 27 28 27 21 26 25 26 21 21 22 18 14 9 18 18 16 8 9 9 6 6 6 5 5 4 4 2 748

n zona de Sud, care include raioanele: Basarabeasca, Cahul, Cantemir, Cueni, Cimilia, Leova, tefan Vod, Taraclia, constatm 15 uniti sanitare private, inclusiv 3 n localitile rurale. Unitatea Teritorial Autonom Gguzia dispune doar de 6 instituii private, inclusiv 1 este filiala din Chiinu, localitile rurale nu dispun de instituii medicale private. Studierea pieii medicale private, corespunztor criteriilor: profilul consultativ, tipul de servicii diagnostice i curative specializate, la fel a constatat anumite particulariti de dezvoltare i organizare, care tind spre decizi i management aleatoriu. Astfel, 74 la sut din oferte se propun n instituiile amplasat pe teritoriul municipiului Chiinu, fiind urmat de zona de Nord cu 8 la sut i n final zona de Sud n comun cu UTA Gagauzia doar 4 la sut din cele prestate. Cele mai solicitate servicii medicale de ctre pacieni i respectiv se atest o cretere a numrului n ultimii ani este serviciul consultativ efectuat de medic internist cu indicarea investigaiilor din categoria imagisticii (USG) i diagno stica funcional. O pondere esenial ntre specialiti nguti reprezint profilul neurologic, ginecologic i oftalmologic. Sunt solicitate serviciile de Reabilitare Medical i Medicin Fizic. Este necesar de menionat, c numrul de dispozitive medicale performante cum ar fi Tomograf Computerizat, Rezonan Magnetic Nuclear i capacitile serviciului rentghenologic sunt n cretere n sectorul privat de rnd cu cel de stat, astfel asigurnd un acces pentru populaie, care ncepe a iei de sub control, cu apariia unui pronostic de risc din punct de vedere a securitii radiologice i rentghenologice. ncepnd cu anul 2006 se organizeaz n instituii private medicina de familie care se ncadreaz n contracte de colaborare cu CNAM. Astfel corespunztor nomenclatorului n 9 instituii ale municipiului Chiinu sunt autorizate servicii prestate de ctre echipa medicului de familie cu integrarea n lanul general de mecanisme, colaborri i prestaii pentru a oferi ntregul pachet garantat de stat. Etapa, antrenrii instituiilor private n relaii contractuale cu CNAM pentru asistena medical primar, specializat de ambulatoriu, investigaii performante, asistena spitaliceasc este o motivaie important pentru a aplica n unitile private un management adecvat cerinelor i ateptrilor pieii. Aceast etap schimb esenial managementul intern al instituiilor private, dat fiind faptul, c se implementeaz exigenele i rigorile de monitorizare mai ampl, eviden, analiz ce se refer la componentul medical. Concluzii Circumstanele motivante, ce ofer opiuni pentru ntreprinztori de a investi i organiza instituii medicale private au aprut n Republica Moldova ncepnd cu anii 1990 cu continu majorare pe fondalul de reducere a monopolului statului i declararea drept prioritii stabilirea relaiilor de parteneriat public-privat. Organizarea serviciilor private i desfurarea instituiilor medicale private n teritoriu este concentrat spre municipiul Chiinu, constituind 74 la sut din toate instituiile incluse n Nomenclatorul rii. Diversitatea serviciilor se organizeaz, fr a ine cont de necesitatea real a profilului dat i infrastructura deja existent, cu apariia riscurilor de transformarea concurenei benefice n negativ. Parteneriatul public-privat (PPP) a introdus o nou paradigm n asigurarea accesului la servicii de sntate n Republica Moldova i este un mijloc pentru atingerea unor scopuri multiple, i anume: o a) asigurarea accesului universal la servicii performante i specializate prin atragerea investiiilor private pentru realizarea serviciilor costisitoare i de nalt performan;

259

o b) utilizarea resurselor neexploatate i capacitilor oferite ale sectorului privat cu reducerea decalajelor ce in de infrastructura serviciilor de sntate pentru populaia din diferite zone de dezvoltare a rii; o c) perfecionarea nivelului de calitate i securitatea serviciile prestate prin implementarea unui management al marchetingului pieii medicale. o d) asigurarea populaie cu venituri mici i foarte mici cu servicii de sntate prin relaiile de PPP; o e) reducerea cheltuielilor suportate de pacieni n rezolvarea problemelor de sntate, cu reducerea costurilor n sistemul de sntate; o f) consolidarea serviciilor de sntate pentru a face fa necesitilor i ateptrilor populaiei; Bibliografie 1. Legea RM nr. 438 din 28.12.2006 privind dezvoltarea regional n Republica Moldova, Monitorul Oficial Nr. 21-24; 2. Nomenclatorul instituiilor medicale private, aprobat prin ordinul ministrului sntii nr.338 din 26.04.2011; 3. Politicele n Parteneriatul Public Privat n sntate, Institutul pentru dezvoltare i iniiative sociale, 2011; 4. Rapoartele statistice publicate se ctre CNMS al MS anii 2006-2012.

UNELE ASPECTE A MANAGEMENTULUI SISTEMIC DE CALITATE IMPLEMENTAT N INSTITUIE MEDICAL PE EXEMPLUL CENTRULUI MEDICAL GALAXIA Larisa Catrinici Centrul Sntii Familiei Galaxia Summary Some aspects of management quality system implemented in the medical institution in example of Health Center "Galaxia" Service Management is indirect dependency on satisfaction management. In addition to organization activity management and service supply, assessment management has an imposing importance in achieving the desired goals. The necessity for marketing research orientation, bottom-up adequate communication and satisfaction measurements are useful levers to improve offered medical services. Rezumat Administrarea serviciilor este n direct dependen de administrarea satisfaciei. Pe lng managementul organizrii activitii i prestrii serviciilor, managementul evalurii are o importan impuntoare n atingerea scopurilor scontate. Necesitatea orientrii cercetrii de marketing, comunicrii adecvate de jos n sus i msurarea satisfaciei sunt prghii utile de mbuntire a serviciilor oferite. Actualitatea Ideea de a crea un model de tehnici, care va permite de a nelege modul n care mbuntirea anumitor factori interni, va influena satisfacia, a fost motivat de necesitatea concentrrii resurselor asupra prioritilor de mbuntire. In termeni practici elaborarea procedurii s-a bazat pe cercetri anterioare i pe nelegerea de ctre noi a serviciului, examinarea plngerilor i mulumirilor i o analiz ulterioar a datelor de sondaje existente. Obiectivele care au fost stabilite la elaborarea noilor tehnici(proceduri) de perfecionare 260

a managementului intern au inclus: mbuntirea calitii procesului de prestare a serviciilor clienilor CSF GALAXIA. mbuntirea nivelului de satisfacie al clienilor CSF GALAXIA. mbuntirea practicilor de evaluare a satisfaciei clienilor i de determinare a cerinelor/necesitilor acestora. Obiectivele Scopul studiului s-a rezumat la determinarea cerinelor i necesitilor pieii cu referire la clientul CSF Galaxia cu sistematiza cerinelor de calitate, utilizate la elaborarea termenilor privind asigurarea i controlul calitii. Material i metode Studiul s-a bazat pe rezultatele evalurii nivelului de satisfacie a pacienilor n instituia medical privat Galaxia a C Balcombe SRL, pe parcursul ultimilor 3 ani, i evaluarea etapelor de perfecionare a managementului intern de calitate, axat pe client. Fiind finalizat cu elaborarea modelului i procedurilor respective. Rezultate i discuii Gradul de satisfacie a pacientului, fiind criteriul cel mai convingtor al calitii oricrui sistem de management, a fost supus evalurii, analizei i concluziilor pe parcursul ultimilor 3 ani n cadrul CSF GALAXIA a C Balcombe SRL (n continuare CSF Galaxia). Doar la identificarea nevoilor i ateptrilor clienilor, n funcie de acestea, se practic elaborarea propunerilor de dezvoltare continu a instituiei. Evident, spre deosebire de sectorul public, instituiile private pot s identifice anumite ateptri a pacienilor i s se axeze pe o categorie concret de pacieni, fapt ce faciliteaz ntr-o anumit msur activitile manageriale. n scopul determinrii cerinelor i necesitilor pieii, pentru serviciile prestate clienilor n cadrul CSF Galaxia, s-au elaborat proceduri clare, care evideniaz modul de identificare i stabilirea succesiunii activitilor acestui proces. Astfel, activitatea de determinare a cerinelor i necesitilor pieiii implic parcurgerea a patru etape (procese): - Determinarea necesitilor potenialilor clieni (pacieni) a CSF Galaxia; - Evaluarea satisfaciei clienilor (pacienilor) existeni ai CSF Galaxia; - Analiza reglementrilor autoritilor publice n domeniul prestrii serviciilor medicale. - Sinteza cerinelor de calitate. Procesele n cauz se desfoar n paralel sau consecutiv n funcie de resursele umane disponibile pentru executarea acestora. Procesul Sinteza cerinelor de calitate totalizeaz lucrrile de determinare a cerinelor i necesitilor (ateptrilor) actorilor mediului extern (organe de reglementare, pacieni, instituii de cercetare) n materie de calitate a serviciilor medicale, prestate att de ctre CSF Galaxia, ct i de concurenii acestuia. Realizarea fiecrui proces este desfurat conform instruciilor aprobate. Evaluarea urmeaz s ofere parametri cuantificabili i msurabili privind nivelul calitii serviciilor prestate i relaiilor cu clienii, astfel nct s fie posibil determinarea punctelor slabe ale companiei i necesitile de remediere/dezvoltare. Procesul de determinare a necesitilor potenialilor clieni este declanat de directorul medical adjunct cu clienii, din oficiu, la perioade determinate de timp trimestrial1 (trei luni), i se desfoar n cinci etape:

Procedura de anchetare a clientului se face pe baz permanent pentru fiecare client.

261

1.1 Determinarea necesitilor clienilor 1. Sistematizarea i analiza datelor privind satisfacia clientului fixate n registrele companiei (Condica de sugestii i reclamaii) Directorul medical adjunct, va analiza reclamaiile nscrise n condica Registrul reclamaiilor i Condica de sugestii i caracterul acestora din Fia de eviden i control a neconformitilor. Reclamaiile i sugestiile vor fi clasificate pe grupe: o Referitoare la serviciile prestate; o Referitoare la soluionarea problemelor; o Referitoare la comunicare ntre personalul centrului i pacieni. n dreptul fiecrei grupe tipologice se indic cauzele identificate, care au generat apariia acestor sugestii i reclamaii. Rezultatul exerciiului va fi fixat n Raportul privind evaluarea clienilor, n care vor fi indicate insatisfaciile i aspiraiile clienilor privind serviciile Centrului i nivelul calitii acestora. 2. Determinarea parametrilor procesului de chestionare a clienilor La etapa respectiv directorul medical adjunct, va examina procedura i parametrii practicai de chestionare a clienilor. Se determin: Tipurile de pacieni ce urmeaz a fi chestionai (pe grupe); Intensitatea chestionrii (minimum 1 din N pacienii pentru fiecare din tipurile de servicii prestate); Frecvena chestionrii (minimum o dat n trimestru); Responsabil de derularea procesului de chestionare i executorii. n situaia n care Centrul va nregistra rezultate negative n atingerea obiectivelor de dezvoltare i de calitate se va recurge la o chestionare mai profund i mai intensiv a pacienilor. 3. Pregtirea instrumentelor de chestionare a clienilor Formele de chestionare a clienilor Chestionar satisfacia pacientului se revizui n baza rezultatelor i informaiei obinute n cadrul chestionrilor precedente. Criteriile de analiz vor fi: Claritatea rspunsurilor; Msurabilitatea rspunsurilor; Posibilitatea de a cuantifica nivelul de satisfacie al clienilor; Posibilitatea de a identifica cauzele insatisfaciei; Ofer posibilitate clientului s sugereze modaliti i ci de mbuntire a serviciilor. 4. Anchetarea clienilor Chestionarea clienilor (pacienilor) se va efectua conform procedurii: 1. n momentul nregistrrii la registratur persoanei i se elibereaz chestionarul mpreun cu ndreptarea la medic; 2. Persoana beneficiaz de serviciile medicale; 3. Dup finalizarea procesului de servicii medicale pacientul completeaz chestionarulanchet; 4. Chestionarul completat este depozitat n cutia pentru chestionare de la registratur sau de pe etaj. 5. Sistematizarea i analiza datelor o n cazul chestionrii: La finele zilei de lucru chestionarele sunt colectate de ctre Managerul Relaii cu Clienii. Rspunsurile din chestionare sunt introduse n tabelul Chestionar satisfacia 262

pacientului. Ctre finele perioadei de gestiune se determin tendina n opiunile indicate de clieni n anchet. Reclamaiile i sugestiile vor fi clasificate pe grupe: o Referitoare la serviciile prestate; o Referitoare la soluionarea problemelor; o Referitoare la comunicare ntre personalul centrului i pacieni. Pentru fiecare grup va fi indicat natura insatisfaciei, cauza i sugestia de soluionare. Rezultatele procedurii se includ n Raport privind evaluarea clienilor. 1.2 Analiza cerinelor de reglementare Analiza cerinelor fa de calitatea serviciilor medicale prevzute de normele n vigoare i instituiile cu drept de reglementare este efectuat de Directorul Medical. Scopul analizei este conformarea n permanen a exigenelor regulatorii privind calitatea serviciilor medicale. Obiectivul analizei este depistarea modificrilor n cadrul normelor n vigoare i conformarea fa de acestea. n cadrul procedurii vor fi desfurate urmtoarele procese: 1. Determinarea/revizuirea surselor de informare privind cerinele regulatorii i modificrile acestora. Analiza modului de acces la sursele de informare identificate. Normele de reglementare a serviciilor medicale i modului de prestare a acestora sunt: Legile Republicii Moldova n vigoare; Hotrri ale Guvernului Republicii Moldova; Ordine ale Ministerului Sntii; Codul-cadru de etic (deontologic) al lucrtorului medical; Deciziile Direciei sntate ale Consiliului municipal Chiinu; Protocoale Clinice Naionale; Dei nu poart un caracter normativ deciziile i recomandrile Organizaiei Mondiale pentru Sntate sunt abordate de ctre Centru n calitate de norme obligatorii pentru implementare. 2. Recepionarea i nregistrarea documentelor care conin norme privind reglementarea serviciilor medicale i a parametrilor de calitate a acestora. 3. Identificarea modificrilor privind cerinele de calitate. Directorul Medical la consultarea surselor de informaie va depista modificrile survenite n cerinele privind desfurarea serviciilor medicale i parametrilor de calitate a acestora. Noile cerine vor fi concentrate ntr-o list, pentru a fi analizai n continuare de comun cu restul parametrilor cerinelor de calitate identificate. 4. Sistematizarea i analiza modificrilor privind cerinele de calitate n domeniu. Cerinele regulatorii vor fi descompuse n parametri msurabili de calitate aplicabili activitii centrului. Totodat, se va analiza efectul noilor cerine asupra activitii i proceselor Centrului care nu sunt vizate direct de acestea, lista parametrilor de calitate urmnd a fi completat. 1.3 Sinteza cerinelor de calitate Scopul procedurii este de a sistematiza totalitatea cerinelor de calitate, pentru care ulterior va fi elaborat documentaia privind asigurarea i controlul calitii. Obiectivul procedurii este determinarea parametrilor msurabili de calitate care urmeaz s fie monitorizai n procesul de activitate al organizaiei. Procedura n cauz se va desfura n trei faze: 1. Efectuarea sintezei i analizei cerinelor de calitate. La prima etap se vor recepiona datele acumulate n conformitate cu procedurile 5.1. 5.3. de ctre responsabilii respectivi. Datele acumulate vor reprezenta parametri i cerine de calitate practicate, ateptrile clienilor, etc. Pentru utilizarea ulterioar a datelor respective acestea urmeaz s fie prelucrate ntru omiterea dublrilor, formulrilor neclare i completarea acestora n funcie de necesitate. n rezultat va fi generat Lista indicatorilor de calitate. 263

Gruparea cerinelor de calitate. n continuare este necesar transformarea indicatorilor de calitate pn la obinerea unor indicatori de calitate msurabili n parametri adecvai serviciului prestat de ntreprindere. n acest scop, Managerul Calitate va utiliza tehnica gruprii i descompunerii indicatorilor. Tabela nr.1 ATEPTRILE CLIENILOR (PACIENILOR) Evaluare efectuat pentru perioada de gestiune: __/__/____ - __/__/____ (Denumirea procedurii) Domeniul Durata timpului de acces la 1 medic/servicii diagnostice Indicatorul 1.1 Durata de nregistrare prin telefon Durata de nregistrare la 1.2 registratura Durata timpului de ateptare la 1.3 cabinet medicului Obinerea informaiei necesare de 2.1 la biroul de informaie Acces la informaia despre servicii, 2.2 modul de prestare i costuri 2.3 Parametrul 1.1.1 1 3 min 1.2.1 1-7 min 1.3.1 1-15 min 2.1.1 claritrate 2.2.1 Pn la 15 min

Informarea preliminar 2 despre serviciile medicale

3.1 Co-participarea 3 pacientului n asistena medical 3.2

3.3

Durata de realizare a 4 asistenei medicale

4.1 4.2 4.3 5.1

Asisten de reabilitare

5.2

5.3 6.1 6 Asistena la domiciliu 6.2

2.3.1 Prezena bonului; ntocmirea bonului de nregistrare Informaia pe bon: la medic 2.3.2 data, ora, biroul, NP medicului Semnarea acordului Acordul informat pentru servicii 3.1.1 informat Informarea despre mersul Familiarizarea 3.2.1 asistenei medicale pacienilor cu tactica Semntura benevol a Cunoaterea riscurilor medicale pacientului sub 3.3.1 posibile descrierea riscurilor posibile Compact, n timp 1-3 Procedurile diagnostice 4.1.1 zile Concluzia medical i indicaiile 4.2.1 n limita de 5 zile Control repetat la Control repetat 4.3.1 finalizarea curei de tratament nscrierile zilnice nregistrarea la proceduri 5.1.1 uniforme nceperea corespunztor Realizarea procedurii 5.2.1 timpului de nregistrare Condiii individuale de primire a Primire individual, 5.3.1 serviciilor confidenial nregistrarea oportun a solicitrii 6.1.1 Pn la 7 min Ora vizitei la Vizita corespunztoare programrii 6.2.1 domiciliu/ora programrii

264

Tabela nr.2
CERINELE TEHNICE DE CALITATE PENTUR SERVICIILE MEDICALE ntocmit la data de: __/__/____ (Denumirea procedurii) Domeniul 1.1 1 Medicina primara 1.2 1.3 Indicatorul 1.1.1 Programarea de plan Utilizarea Protocoalelor Clinice Starea de alert pentru primul ajutor n condiii de ambulator Programarea prin Registratur Calitatea diagnosticului stabilit Utilizarea Protocoalelor clinice Randamentul utilizrii dispozitivelor medicale Durata medie de ateptare pentru examinare Gradul de Securitate pentru pacient i colaboratori medicali Randamentul utilizrii patului Indicele de complexitate al cazurilor pe spital Securitatea pacientului intra-spitaliceasc ncheierea contractelor Utilizarea Protocoalelor clinice Inofensivitatea medicamentelor oferite Satisfacia clienilor n dinamic 1.1.2 1.2.1 1.2.2 1.3.1 1.3.2 2.1.1 2.1.2 2.2.1 2.2.2 2.3.1 2.3.2 3.1.1 3.1.2 3.2.1 Parametrul Programarea n limita la 10 zile Cota programrilor profilactice/pe motiv de boal nu mai mic de 1:2 Prezena Aplicarea n practic Corespunderea spectrului medicamentelor i articolelor medicale standardului Tonometrul verificat metrologic Programarea n limita la 10 zile Corespunderea orei de programare cu primirea Diagnostic final n maximum 5 zile Explorri diagnostice corespunztor Protocolului Clinic Prezena Protocoalelor instituionale i la locul de munc corespunztor profilului Acces la baza de date a PCN Cota n % a numrului de investigaii realizate fa de programate Numrul divergenelor de diagnostic constatate Nr. de zile de la programare pn la investigaia realizat se ncadreaz n 10 zile; Capacitile normo-tehnice a dispozitivelor corespund instruciilor de exploatare Autorizarea metrologic de exploatare Rata de utilizare a paturilor pe fiecare profil - maximal % Pacienilor cu intervenii chirurgicale n secii cu profil chirurgical Letalitatea post chirurgical Letalitatea n primele 24 de ore Rata infeciilor nosocomiale Rata pacienilor reinternai fr programare n intervalul de 30 zile de la externare % Re-ncheierii contractelor dup o durat fixat; Cota contractelor corporative; Prezena Protocoalelor instituionale i la locul de munc corespunztor profilului Acces la baza de date a PCN Securitatea conformitii a intrrilor Respectarea regulilor de pstrare Nr. de reete n cretere Lipsa reclamaiilor

2.1 Servicii specializate de ambulatoriu

2.2

2.3

3.1

Servicii diagnostice

3.2

3.3

3.3.1 3.3.2 4.1.1 4.1.2 4.2.1 4.2.2 4.3.1

4.1

Servicii spitaliceti

4.2

4.3

4.3.2 5.1.1 5.1.2

Medicina extraspitaliceasc i prin contracte

5.1

5.2 6.1

5.2.1 5.2.2 6.1.1 6.1.2 6.2.1 6.2.2

Farmacia 6.2

265

La prima etap toi indicatorii vor fi grupai n (a) indicatori de satisfacie a clienilor (pacienilor) Ateptrile clienilor (pacienilor) i (b) indicatori de activitate pentru personalul medical (indicatori necesari pentru prestarea serviciului medical sub aspect profesional) Cerinele tehnice de calitate pentru serviciile medicale. Concluzii Elaborarea instrumentelor adecvate de studiere a pieei i nivelului satisfaciei populaiei, permite de a optimiza cheltuielile i a canaliza investiiile n perfecionarea segmentelor corespunztoare ateptrilor i nevoilor populaiei viznd serviciile medicale oferite; - Utilizarea informaiilor referitoare la pacieni/clieni este util pentru modernizarea serviciilor, respectiv pentru mbuntirea calitii, siguranei i inofensivitii serviciilor prestate; - Consultarea cu beneficiarii serviciilor, prin diferite metode, este o prghie de a antrena pacienii n crearea i perfecionarea serviciilor, fapt ce va majora indicele de ncredere din partea pacientului cu evident ameliorare a nivelului sntii populaiei deservit. Bibliografie 1. Managementul satisfaciei clientului, 2008 Reeaua Administraiilor Publice Europene (EUPAN); 2. HAFNER, V., COPPLE, L., OSTERGAARD, M., CIOCANU, M., et al. Patient safety in Europe. Publications WHO Regional Office for Europe. Copenhagen, 2007, 65 p. 3. Ion MEREU, Vlad GHERMAN, Victor CIUPERC Managementul sistemului medicotehnic in Republica Moldova; 4. Standardele internaionale privind implementarea sistemului de management ISO 9001:2008;

ANALIZA FACTORILOR FAVORIZANI AI STRESULUI PROFESIONAL LA LOCUL DE MUNC I MANAGENENT LUI N ORGANIZAIE Ana Gherbovechi (Cond. tiinific dr. n economie, conf. univ., Ludmila Goma) Catedra Economie, Management i Psihopedagogie n medicin Summary Analysis of factors stimulating professional stress at work and management in organization The relationship between work stressors and well-being of employees shows a clear moral obligation to ensure employees maintain the highest attainable standard of physical and mental health of its employees. Present work is based on determining the existence of significant relationships between stress and the its effects. The individual differences and effects of occupational stress management level. It was found that stress has began to have consequences far greater and more visible on the health, determining a range of psychiatric symptoms, emotional and physical complaints. Stress has affect dramatically even the ability to concentrate, lowers efficiency of work and changing the individual's adaptation to the socio-professional inviorement. Rezumat Legtura dintre stresorii muncii i starea de bine a angajailor evideniaz o obligaie moral clar a angajailor de a asigura i menine cea mai bun stare fizic i mental a angajailor si. Lucrarea dat are ca baz stabilirea existenei relaiilor semnificative ntre stresori i efecte, respectiv diferene individuale i efecte ale stresului ocupaional la nivel managerial. S-a constatat c stresul a nceput deja s aib consecine mult mai marcante i mai vizibile asupra 266

strii de sntate, determinnd o gam larg de simptome de natur psihic, emoional i acuze fizice. Stresul a ajuns s influeneze n mod dramatic chiar i capacitatea de concentrare, determinnd scderea randamentului la locul de munc i modificnd adaptarea individului la mediul socio-profesional. Actualitatea Conform datelor statistice a studiului Biroului Naional de statistic privind Sntatea populaiei n Republica Moldova cota de 8,3% revin tulburrilor mintale i de comportament. Ignorana clinicitilor asupra stresul profesional ca fiind cauz a tulburrilor funcionale, la care se pot aduga si bolile organice, ducnd nemijlocit la probleme de serviciu iar ulterior i n familie. Indiferena managerilor fa de problemele angajailor, de diminuare a stresului lor. Neatenia clasei muncitoare asupra propriilor nenelegeri i conflicte, care ulterior se transform n grave probleme de sntate. Scopul Studierea i evaluarea factorilor favorizani ai stresului la locul de munc, i identificarea mijloacelor i metodelor de diminuare a lui. (pe baza CNSP). Obiectivele Studierea situaiei i documentarea tiinific n domeniul problemei cercetate; studierea i estimarea factorilor de stres profesional; analiza i determinarea problemelor de sntate aprute din cauza stresului; identificarea i propunerea mijloacelor i metodelor de diminuare i control a factorilor stresani la locul de munc. Materiale i metode Pentru cercetare am folosit urmtoarele materiale: ancheta proprie i chestionarul JSS (Job Stress Survey) care const n identificarea surselor stresului ocupaional specifice gr upurilor de angajai i permite compararea nivelului de stres al angajailor din diverse departamente ale aceleiai organizaii. Metode: - istoric - epidemiologic - sociologic - matematic. Rezultate i discuii Studiul experimental s-a desfurat pe un eantion de 60 de persoane. Subiecii participani la experiment sunt: medici constituind cel mai mare procentaj 46,6; dintre care 23,3% execut funcia de manager; lucrtorii medicali cu studii medii ncadrndu-se n 11,7%, i laboranii constituind aceeai numr. Iar 6,7% le revin altor specialiti (ingineri, tehnician, jurist). Dup gen subiecii sunt mprii n dou categorii: 56,7% din eantion sunt de gen feminin i 43,3% de gen masculin. Structura pe vrste a respondenilor este de la 22 ani pn la 66 ani. Vrsta medie a persoanelor inervievate a constituit 42,81,2. Agenii stresori specifici organizaiei genereaz o tensiune nervoas, ce afecteaz personalul angajat indiferent de sex. Totui o diferen exista, i anume n modul de reacie. n stare de stres, femeia poate deveni pasiv, dezorientat, manifestnd tendina de subapreciere i retragere, iar brbatul reacioneaz prin agresivitate, nervozitate, manifestnd tendin evident de a se descrca nervos. Persoanele angajate la CNSP, n 63,3% cazuri sunt responsabile, ceea ce duce nemijlocit la munc suplimentar, uneori posibil peste orar, doar pentru a da exemplu celor din preajm mrind predispunerea spre stres. Tendina spre succese pune n eviden caracterul angajailor, cei ce se consider autoritari - ocup un nivel slab pn la mediu (1-33,3%3-40%), iar cei ambiioi, atingnd valoarea medie (3-30,%). 267

Persoanele cu dorin crescut de afirmare i de ridicare pe treapta societii, involuntar se expun riscului, dar cei ce au o atitudine mai indiferent uneori pot avea mult mai multe realizri. Respondenii atenioneaz c, manifest schimbri de comportament n ultimul timp, ceea ce predomin n viaa cotidian a cestora. Un numr relativ nalt au menionat c, comparativ cu anii trecui, conflictelor nu li se atrgeau atenia, dar acum dup aceste mici nenelegeri sunt indispui (20,9%). Cei ce nu suport critica sunt mai puini, circa - 17%, dintre care 16,3% nu i pot stpni nervii cnd se isc vre-o nenelegere. Ateptarea pentru fiecare din noi este o pedeaps mai mult sau mai puin tolerat, persoanele eantionului selecionat au rspuns n numr de 9,3% la sut, iar 11,6% din total au menionat c: aglomeraia i ambuteiajele i irit. Ipoteza de start a fost aceea c factorii stresului ocupaional influeneaz negativ sau pozitiv sntatea mental, sntatea fizic si nivelul de energie, resimit la locul de munc. Din datele obinute s-a efectuat un calcul din care reiese c 13,9% din respondeni se consider ntr-o stare excelent a sntii; 73,3% - bun, iar 12,8% susin c au o stare proast a sntii.

Fig. 1. Schimbri n starea de sntate n Fig.1 sunt reprezentate schimbrile survenite n starea de sntate. Potrivit acestui studiu, 21,4% au declarat c se simt ru persistnd durerea de cap, care le limiteaz mult activitile zilnice. Migrenele i cefaleea sunt mult mai frecvent ntlnite la persoanele active, mai ales atunci cnd acetia au productivitatea maxim aa ca implicaiile socio-economice ale acestor afeciuni cronice sunt extrem de importante. Studiile efectuate n USA i n Europa sugereaz faptul c, pn la 18% dintre persoane sufer de migren pe parcursul vieii. Prevalena cefaleei n Danemarca este foarte mare, ajungnd pn la 78%. Studiile anterioare au indicat c pn la 37% dintre danezi au episoade dureroase de mai multe ori pe lun, 10% au episoade dureroase sptmnal i aproximativ 3% au durere de cap cronica pentru o perioad mai mare de 15 zile/luna. Durerea de cap sever i frecvent este costisitoare pentru societate att prin costurile directe ct i prin cele indirecte. Efectele socio-economice sunt simtie n mod special la nivelul serviciilor medicale prin absenteismul pe caz de boal i scaderea eficienei la locul de munc. La valorile minime se atribuie aproximativ 2%, fiind cele de dereglri a ciclului menstrual i de scaun. Din totalul schimbrilor indicate n diagram, nu trebuie de trecut cu vederea afectarea sistemului cardiovascular: micorarea / mrirea TA 11,8%; dureri de inim 9,9%; tahicardie / bradicardie 4,9%. Din acest motiv profilaxia stresului profesional sau 268

cultivarea unor strategii menite s-l diminue pot fi mpletite cu ponderea efectului nociv al reaciei simpato-adrenale asupra diferitelor verigi ale aparatului cardiovascular. Existena unor tipuri de personalitate specifice anumitor boli cardiovasculare este i ea un potenial subiect de discuii; sindromul comportamental fiind ca predispozant fa de apariia bolilor ce implic cordul i / sau vasele. Toi factorii stresani i-am clasificat n 3 grupe:legate de munc legate de relaii i de cas i colegi. La coninutul muncii s-a depistat c un factor stresant este salariul 51,7% afirmnd c salariul este mic in comparaie cu responsabilitile pe care le au. Pe lng aceasta am mai depistat ca 1/4 consider c au prea mult munc i dificil, modul nesatisfctor de primire a sarcinilor (8,2%), insuficient susinere la locul de munc (6,7%) exigene puin precizate (6,7%), ntlnindu-se chiar jignirile i discriminrile (1,7%). Cel mai rspndit factor este motivaia si lucrul care trebuie efectuat n baza acestei motivaii Primul factor stabilit maximal privind coninutul este desigur acel factor care interacioneaz nemijlocit cu eful, colegii pendulnd n permanen n aceast relaie. Cel de-al doilea factor stresant reprezint factorii legai de relaii. La acest capitol respondenii iari au vorbit de motivarea slab i prin interrelaii n organ avnd necesitatea de apartenen social. Ce ine de condiiile ce influeneaz stresul la locul de munc putem meniona orarul inflexibil cu pauze nereglementate, precum i perspectivele privind cariera atribuindu-se 5%. Dar dominante se consider conflictele cu colegii, seful-respectiv cte 9%, la fel existnd i alt parte conflictul cu subalternii - 7%. Ct nu ar fi de straniu 10% din cei chestionai atribuie adunrilor i conferinelor.

Fig.2. Condiiile ce influeneaz stresul la locul de munc Se poate de menionat, c stresul profesional este nti de toate, rezultatul scderii motivaiei din cauza nerambursrii echivalente a salariului ctre munca efectuat. Trim cu stresul, ne confruntm cu el zilnic, i, din nefericire, ne afecteaz existena. ntruct stresul generat de locul de munc se afl pe locul doi n ierarhia problemelor de sntate profesional n U.E., tind s analizez acest gen de presiune care acioneaz asupra oamenilor n aceast perioad socio-istoric de la sfritul primului deceniu din mileniul III, i anume problema relaiilor profesionale. La baza apariiei stresului organizaional se afl un agent stresor central, de natur psihologic: conflictul de rol. Acest stresor desemneaz situaiile n care o persoan, ce ocup un anumit post, este supus, n cadrul organizaiei, unor imperative, solicitri, presiuni cu caracter contradictoriu sau chiar inacceptabile. In majoritatea cazurilor individul confruntat cu conflictul de rol se afla la mijloc - ntre superiori i subordonai, situaiile conflictuale cptnd diverse forme; ambiguitatea rolului, desemneaz lipsa ori insuficienta informaiilor clare i oportune solicitate de rezolvarea corecta a sarcinilor. Astfel 11% au desemnat c problemele la locul de munc favorizeaz apariia stresului i a problemelor ulterioare de sntate. Cele mai evidente cauze generatoare de stres managerial sunt: complexitatea, diversitatea i caracterul relaiilor n organizaie, astfel, respective cte 9 % acordndu-se conflictului cu colegii, i acelai procentaj 269

revenind conflictului cu eful. Nu este un decalaj mare n cifrele expuse ns sntatea mintal pornete de la buna nelegere n colectiv ducnd la o conlucrare eficient. Conflictele cu subalternii (7%) apare cel mai des din cauza complexitii problemelor, crora managerul trebuie s le gseasc rezolvarea, i presiunea exercitat de timpul redus alocat acestora. Majoritatea persoanelor anchetate, conflictele personale le rezolve prin soluionare (40%), din ei i rezolv prin negociere (27%), aplanare 22% i doar 11% i amna problemele de la o zi la alta. Cum n-ar fi de straniu la CNSP adunrile i conferinele (10%) ctig n puncte n faa perspectivelor privind cariera (5%). Un alt stresor este ziua cnd se inceperii lucrului. Comform datelor acumulate din anchetare cota cea mai mare a apariiei discomfortului legat de stres apare n zi de luni (53,3%), un indice relativ mare, ceea ce ne face s meditm asupra faptului c la aceast ntrebare au rspuns subalternii care consider nceputul sptmnii ca un stresor. Acest indice scade spre miercuri, la valori de 6,7%. n general n apariia stresului un loc de frunte l ocup familia, deoarece pentru ei este prezent n permanen dorina de-a crete i a le oferi sprijinul. Ateptrile familiei i prietenilor arat 38,3% c cei dragi prezint ateptri aproape ntotdeauna. De aici reiese c de activitatea angajailor Centrului Naional nu prea sunt cointeresai managerii spre motivarea lor. Familia i prietenii prezint ateptri n continuare foarte dese (1/4 din respondeni), 30% cteodat, i doar 6,7% niciodat. Sunt schiate 40% pentru indicele cteodat, relatnd ideea sus menionat referitor la insuficienta implicare a efilor n motivarea lucrtorilor. Din cauzele personale ce pot influena stresul respondenii au menionat: starea sufleteasc 20,8%, starea sntii a lui i a membrilor familiei 19,2% i fcnd anumite concluzii putem meniona: c persoanele cu tipul de caracter mai slab(flegmaticii i melancolicii) i mai emotivi sunt mai stresai.

Fig. 3. Managementul stresului Cei mai muli respondeni susin c-i controleaz stresul prin plimbri, ntlniri cu prietenii i excursii (n 19%), activiti fizice (14,6%), unii chiar fac i exerciii de respiraie (4,4%). Cineva i stabilete prioritile (11,7%), alternnd cu pauze mici (10,2%); alii din contra renun complet la situaiile care se dovedesc a fi stresante(15,3%). Un procentaj mic dar nu nesemnificativ este abandonarea lucrului (3,63%), aceast metod fiind nu prea reuit deoarece sarcinile pe parcurs se acumuleaz tot mai multe i apare un risc i mai mare de situaii conflictuale cu conducerea sau cu colegii. Relaiile interpersonale n colectiv precum i climatul nefavorabil ce rezult din acesta pe 4,4% i ndeamn spre susinere a unor persoane tere, adic au nevoie de ajutor social. Rmne nediscutat metodele de soluionare a stresului care 270

indiscutabil duc la nrutire i mai mult a strii de sntate cum ar fi: fumatul i alcoolul 2,9%; i mncatul sntos 13,9%. Cnd respondenii au fost ntrebai despre ce au fcut ei pentru a micorarea stresului n organizaie nici n-au ncercat s dea vre-un rspuns, iar 26,7% au spus c nu au fcut nimic. Restul 48,3% au venit cu diferite metode sau aciuni pe care ei personal le consider rezultative: discuii calme, susinere moral, evitarea situaiilor de conflict, iar n cazul izbucnirii unor situaii ncordate atunci propunerea soluiilor rapide de rezolvare a lor, prezena bunii dispoziii. La capitolul ce au fcut managerii pentru a micora stresul n organizaie, 40%, un procentaj ce ne nspimnt, au spus c efii nu fac absolut nimic i nici mcar nu sunt cointeresai s vin n ntmpinarea angajailor spre diminuarea stresului profesional. Alii, 28,3% nici nu ai binevoit s dea vre-un rspuns privind ncadrarea managerilor n rezolvarea problemelor colectivului Centrului Naional de Sntate Public. Patru subieci di 60 au menionat c li s-a adugat majorri la salariu i premii; i cei mai muli dintre subieci au dat rspunsuri singulare: organizarea corect a muncii i stabilirea prioritilor; cutarea cauzei de instalare a stresului pentru soluionarea. Unii consider c deciziile democratice, persistarea respectului i interzicerea fumatului n incinta organizaiei sunt destule msuri ntreprinse de manageri pentru o corelare o factorilor stresani. Concluzii generale - Stresul este un element esenial de companie a vieii noastre, marea majoritate a timpului pe care l petrecem este la serviciu. Nivelul stresului la locul de munc influeneaz foarte mult nivelul strii de sntate a individului. - Factorii de baz a stresului profesional sunt: cei legai nemijlocit de coninutul muncii (28%), cei de contactul interorganizaional (efi, colegi, subalterni) - 25%, i cei familiali 46,6%. - Simptomele de baz a organismului la influena stresului la locul de munc sunt: cefaleea - 21,4%, schimbri brute a dispoziiei - 17,1%, dereglri de somn - 9,9%, i cele legate de aparatul cardiovascular (26,6%). - Cunoaterea i aplicarea managementului stresului la managerii instituiei medicale duce la o via calitativ att a personalului, ct i a organizaiei (ca exemplu: discuii, transparen, cunoaterea limitelor, etc.). Bibliografie 1. Derevenco P., Anghel I., Bban A. Sresul n sntate i boal. Dacia Cluj-Napoca, 1992, 234 p. 2. Dimsale J. Psychosom. Med. 1984, p.463-469. 3. Eco C. Managementul n sistemul de sntate. Chiinu, 2006, p. 19-38. 4. Floru R. Stresul psihic. Editura Enciclopedic Romn Bucureti, 1974, pag 259260). 5. Frankenhaeuser F. Dinamics of sress Plenum Press New York 1988, p. 101-116. 6. Gulian E. n Floru R. Psihofiziologie activitii de orientare. Editura Academiei Bucureti 1968, p. 239-279. 7. Guyton A. C. Fiziologie uman i mecanismele bolilor. Ed. Med. Amoltea Ediia V, 1997 . 8. Holt R. R. Handbook of stress-theoretical and clinical aspects. The FREE Press, New York, 1982. 9. Iamandescu Ioan-Bradu. Stresul psihic i bolile interne. Editura ALL, Bucureti, 1993, 286 p. 10. Levi L. Society, stress and disease (Working life Vol. 4). Univer Press New York, Toronto, 1981. 11. Mihil I. Bazele tiinifice i aplicative ergonomiei. Ed. Med. Bucureti, 1982. 12. Pufan P. Psihologia muncii. Editura Didactic i Pedagogic Bucureti, 1978. 271

13. Rane R. H., Ryman D. H., Ward H. W. Human stress, 1980, p.22-27. 14. Seashore S. Modul de via i calitatea vieii. Editura Politica, Bucureti,1982, 420 p. 15. Tintiuc D., Grosu I. Sntate Public i Management. Chiinu, 2007, p. 18-37. 16. . ., . . . , 1975, 152 . 17. . . . : 1990, .34,82 18. . ., : . . . , , 2007, 131 .

FENOMENUL MIGRAIEI CADRELOR MEDICALE N REPUBLICA MOLDOVA Oleg Galbur, Nicolae Jelamschi coala de Managament n Sntate Public, USMF Nicolae Testemianu, Centrul Naional de Management n Sntate Summary Migration of health professionalss in Republic of Moldova Although the existence and the scope of the emigration of healthcare practitioners from Moldova are well recognized by society and by the authorities, there is currently no official data on its actual volume. Consequently, this process was evaluated based on available information with respect to the general migration of population, particularly to emigrants with secondary and specialized post-secondary education, these categories including people with medical degrees. It was established that most emigrants owning a medical degree are moving to European Union countries, where they pursue the legalization of their right to work according to their professional qualifications. These trends seem to continue to evolve into the future, as the deficit of medical staff in Europe is on the rise. Therefore, in the medium term, the authorities are not likely to reduce the intensity of this phenomenon and will be focusing on their involvement in this process, monitoring emigration flows, and taking advantage of the opportunities offered by emigrating healthcare professionals. Rezumat Dei existena i amploarea fenomenului migraiei cadrelor medicale n Republica Moldova sunt recunoscute n societate i de ctre autoriti, n prezent nu exist date oficiale referitor la dimensiunile acestuia. Astfel, acest proces a fost evaluat prin prisma informaiilor disponibile privind migraia general a populaiei i, n special, a persoanelor cu studii superioare i medii de specialitate, categorii la care se refer i persoanele cu studii medicale. S -a constatat c majoritatea migranilor cu studii medicale se orienteaz spre rile Uniunii Europene, unde tind s-i legifereze dreptul la activitate conform calificrii profesionale, iar aceste tendine se vor menine i n continuare, n contextul deficitului de persoanl medical n cretere la ni vel european. Prin urmare, pe termen mediu autoritile nu vor reui s reduc din intensitatea acestui fenomen, urmnd s se concentreze pe implicarea n acest proces, n scopul monitorizrii fluxurilor migraionale i valorificrii oportunitilor oferite de migrarea cadrelor medicale. Actualitatea n Republica Moldova fenomenul migraiei cadrelor medicale, ca parte component a procesului integral de migraiune a populaiei, s-a conturat din primii ani de idependen, ns o amploare deosebit a luat n ultimul deceniu, urmare a dificultilor social-economice tot mai profunde cu care se confrunta populaia, n special n localitile rurale, unde este concentrat cea mai mare parte a populaiei rii. [6, 7, 14] 272

Dei pe parcursul anilor au fost publicate rezultatele mai multor studii i evaluri din punct de vedere cantitativ i calitativ a tendinelor migratorii ale populaiei, acest subiect rmne n continuare insuficient elucidat, dat fiind caracterul plurifactorial al acestui fenomen, dar i imperfeciunea mecanismelor de eviden i monitorizare. [13] Insuficient explorat este i compartimentul migraiei resurselor umane din sistemul sntii, dei existena i amploarea fenomenului sunt confirmate de autoriti, dar i de statisticile neoficiale. n ultimul deceniu Ministerul Sntii a fost continuu preocupat de problema migraiei resurselor umane din sntate, fiind lansate mai multe activiti cu acest subiect. Atfel, n anul 2008, n cadrul Reelei de Sntate din Europa de Sud Est, a fost organizat un atelier de lucru Migraia forei de munc n sntate, n UE i Europa de Sud-Est, cu participare internaional, n cadrul cruia a fost abordat subiectul cu privire la impactul migraiei cadrelor medicale asupra indicatorilor de activitate a sistemelor de sntate i asupra indicatorilor de sntate a populaiei. [11] n acelai an fost lansate negocieri cu Organizaia Internaional a Migraiei privind immplementarea proiectului Gestionarea impactului asupra sistemului sntii din Republica Moldova, care a fost lansat n anul 2009, unul din obiective fiind implementarea unui sistem de monitorizare a resurselor umane din sntate, menit s faciliteze evidena fluxurilor migratorii interne i externe. [10, 12] n cadrul Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu a fost lansat proiectul Valorificarea capacitilor migranilor n vederea fortificrii sistemului sntii din Moldova i implementat n parteneriat cu Universitatea din Leipzig, Germania [8] n perioada respectiv au fost iniiate i negocierile privind implementarea unui alt proiect de amploare mbunatatirea managementului mobilitii cadrelor medicale din Republica Moldova, implementat cu suportul financiar al Uniunii Europene, prin intermediul Organizatiei Mondiale a Sntii, ncepnd cu anul 2012, avnd drept obiective identificarea mecanismelor si interveniilor n vederea prevenirii i reducerii efectelor negative ale migraiei angajailor din sistemul sntii, precum si valorificarea efectelor pozitive ale fenomenului dat. [10] n pofida acestor realizri, subiectul vizat rmne n continuare insuficient explorat, pna n prezent fiind efectuate puine studii direcionate privind evoluia pocesului migraional a persoanelor cu studii medicale. Informatiile statistice oficiale privind procesul migraiei sunt limitate i prezinta doar date generale despre evoluia numrului migranilor oficial nregistrai n ultimul deceniu i caracteristica acestora conform grupelor de vrst, nivelului de instruire, sexului, mediului de trai, rilor de destinaie. Informatiile existente nu conin date separat pe diferite categorii de specialisti, inclusiv cu studii medicale, din care motive devine imposibil evaluarea migraiei persoanelor cu studii medicale. [1] n aceste condiii nivelul migraiei cadrelor medicale poate fi evaluat doar indirect i estimativ, prin prisma evalurii migratiei generale a populaiei, inclusiv a persoanelor cu studii superioare si medii de specialitate. ns datele statistice oficiale nu reflect pedeplin situaia real la acest compartiment, innd cont de varietatea cilor i metodelor de migrare la care recurge populaia, dar i din cauz c evidena statistic ocial prezint informaii despre migraia denitiv a populaiei, cu schimbarea locului de trai, adic doar acelor persoane care au statutul de imigrani, emigrani i repatriai. [2, 3] n acelai timp, n Raportul Organizaiei Mondiale a Sntii din 2006 (Working together for health) se menioneaz c soluionarea problemei migrrii cadrelor medicale presupune asigurarea unui echilibru ntre libertatea fiecrui om de a-i alege locul de munc munci i necesitatea evitrii exodului excesiv al cadrelor medicale att n rezultattul migraiei interne ct i al celei externe. Experiena internaional demonstreaz c n cazul cnd statele reuesc planificarea procesului migraional, efectele i immpactul negativ al acestuia asupra sistemelor naionale de sntate este mult mai redus, dect n cazul statelor cu migr are neplanificat i nereglementat. Prin urmare, n condiiile migraiei neplenificate activitile strategice urmeaz a fi orientate spre implementarea mecanismelor de reinere a cadrelor in regiunile defavorizate, s adpateze sistemul educaional i de angajare a forei de munc la 273

realitile mediului rural, ameliorarea continu a condiiilor de munc i stimularea reintoarcerii migranilor cu studii medicale n locurile de origine. [15] Prin urmare, scopul studiului n cauz a fost evaluarea procesului migraional al resurselor umane din sistemul sntii, conturarea tendinelor i identificarea unor soluii pentru implicarea i gestionarea eficient a procesului respectiv de ctre autoritile competente. Materiale i metode Studiul reprezint o evaluare a fenomenului migraiei cadrelor medicale n Republica Moldova n baza datelor statistice referitor la resursele umane din sanatate publicate de ctre Ministerul Sntii i Centrul Naional de Management n Sntate, informaiilor publicate de ctre Biroul Naional de Statistic i n temeiul rezultatelor unor studii, evaluri si sondaje efectuate n ultimii ani pe marginea acestui subiect. Repere pentru evaluarea migraiei cadrelor medicale au servit informaiile statistice disponibile privind migraia general a populaiei i, n special, a persoanelor cu studii superioare i medii de specialitate, categorii la care se refer i persoanele cu studii medicale. Rezultatele i discuii La data ultimului recensmnt (2004) cca 273 mii persoane cu domiciliul n Republica Moldova erau absente, fiind declarate de ctre ali membri ai familiilor plecate n strintate pentru diferite perioade, din care jumtate din ei lipseau mai mult de un an. Ponderea cea mai nsemnat din rndul acestora o constitueau persoanele cu vrsta cuprins ntre 20 i 29 ani (38%), urmai de cei cu vrsta ntre 30 i 39 ani (23,1%). Printre persoanele temporar absente, 76% aveau nivelul de instruire secundar general sau general obligatoriu, iar cca 2/3 din emigrani erau din mediul rural, ccea ce se explic prin diferenele n calitatea vieii populaiei rurale i urbane. Ponderea persoanelor temporar absente, din numrul total al populaiei, constituia 8,1%, iar n 12 raioane ale rii fiecare a zecea persoan era peste hotare (10-12%). Numrul efectiv de migrani evaluat n cadrul recensmntului a fost estimativ din cauza imposibilitatii depistrii persoanelor care au plecat integral cu traiul peste hotare cu ntreaga familie i din cauza ponderii mari a migraiei sezoniere sau pe termen scurt. [4] Dup anul 2000 procesul migraional a suportat o intensificare vertiginoasa, n special pn n 2005, cnd numrul migranilor a crescut anual cu cca 40 -60 mii, majorndu-se de la 138,3 mii n anul 2000, pana la 394,5 mii n anul 2005 sau de cca 3 ori. Desi ulterior ritmul de cretere a migratiei populatiei s-a stabilizat, totui aceasta a ramas la un nivel destul de nalt (cca 300 mii anual), ceea ce constituie cca din populaia economic activ. [1] (Fig. 1A).

Fig. 1. Evoluia numrului de migrani (A) i asigurrii populaiei cu personal medical (B)

Reieind din cele relatate, putem presupune c tendinele menionate ale procesului migraional din ultimii 10 ani s-au reflectat i asupra activitii sistemului de sntate, dat fiind faptul c gradul de satisfacie a medicilor i lucrtorilor medicali cu studii medii din sistemul 274

public al sntii nu a fost unul suficient de nalt, iar activitatea n scetorul public al sntii, n special din mediul rural nu a fost suficient de atractiv. ns analiza evoluiei n dinamic a gradului de asigurare a populaiei cu medici i asisteni medicali/personal medical cu studii medii n aceeai perioada de timp, denota c, n pofida intensificrii procesului migraional, acest indicator s-a mentinut la un nivel relativ constant, n anul 2001 n sistemul public al sntii, inclusiv sectorul departamental, activnd 12824 medici i 27519 lucrtori medicali cu studii medii, iar n anul 2010 numarul acestora fiind respectiv de 12780 si 27519. [9] (Fig. 1 B) Evoluia acestui indicator denot, c n condiiile intensificrii procesului migraional, totui resursele umane din sistemul public al sntii n ansamblu s-au meninut la un nivel constant i suficient pentru a asigura populaia cu asistena medical necesar. Meninerea numrului de lucrtori medicali la un nivel relativ constant, cu devieri anuale nesemnificative, se datoreaz echilibrului stabilit ntre numrul persoanele angajate, inclusiv tineri specialiti i numrul persoanelor concediate. n acelai timp, pe interior sistemul public de sntate s-a confruntat cu un nivel nalt al migraiei intraramurale, caracterizat prin intensificarea fluxului medicilor i asistenilor medicali din mediul rural spre centrele raionale, din centrele raionale spre municipii, tinerii specialiti prefernd angajarea preponderent n municipiul Chiinu. Ca urmare, gradul de asigurare cu medici de familie (la 10 mii locuitori), mult mai redus comparativ cu rile Uniunii Europene, s-a micorat n continuare de la 5,8 n anul 2004 pn la 5,4 n anul 2010, n pofid numrului considerabil de medici de familie liceniai n perioada respectiv, dar i n pofida implementrii mai multor mecanisme de motivare suplimentar a tinerilor specialiti. Acest fenomen s-a evideniat mai mult datorit agravrii situaiei n raioane, unde gradul de asigurare cu medici de familie s-a redus n mediu pn la 4,7, iar n raioanele din sudul rii pn la 4,2. [9] Evolutia n dinamica a migraiei persoanelor cu studii superioare i medii de specialitate, categorii la care se refer medicii i asistenii medicali, n linii generale se caracterizeaza prin aceleai tendinte ca i evoluia numrului total de migranti. Astfel, conform datelor statistice oficiale care reflect doar evidena migranilor nregistrai, numrul persoanelor cu studii superioare care au emigrat a crescut de la 10,7 mii n anul 2000 pn la 33,6 mii n anul 2011, iar numrul migranilor cu studii medii, n aceiai perioad a crescut de la 18,8 mii pn la 40,3 mii. Dei numrul real al persoanelor cu studii superioare i medii de specialitate este cu mult mai mare, putem presupune ca aceste tendine caracterizeaz procesul migraional n ansamblu [ 1] (Fig. 2 A) Analiza comparativa a migranilor n functie de mediul de trai denot c majoritatea absolut a acestora sau cca 2/3 provin din mediul rural si doar 1/3 provin din mediul urban, acest raport crescnd treptat pn n anul 2005, meninndu-se n urmtorii ani i fiind n deplin concordan cu evoluia numrului total de emigrani n perioada respectiv. (Fig.2 B)

Diagrama nr. 2 Repartizarea migranilor dup studii (a) i mediul de reedin (B) ncepnd cu anul 2003 fluxul de migrani din zonele rurale a nceput s creasc cu ritmuri mai sporite dect cel din zonele urbane, iar diferena a atins circa 4 - 6 puncte procentuale. Rata mai mare a migraiei din localitile rurale s-a manifestat i prin cota mai mare a persoanelor care au migrat pentru prima dat. [7] 275

Aceast evoluie demonstreaza n esen ritmuri mai avansate ale migratiei din localitatile rurale comparativ cu cele urbane, care pot fi explicate prin dificultile vadite ale populaiei rurale n a-i asigura prosperarea. n anul 2006 n localitatile rurale doar 12% din populaie aveau acces la sistemul de aprovizionare cu ap, 6% aveau acces la sistemul de canalizare, 4% aveau acces la sistemul centralizat de nclzire, 1% avea acces la sistemul de aprovizionare cu ap cald, doar 2% din drumurile locale erau n stare relativ bun, 31% din gospodriil dispuneau de autoturisme, 10% aveau calculatoare i doar 3,5% aveau conexiune la internet. Aceste date demonstreaz c motivele de baz ale migrrii populaiei din mediul rural a fost, n primul rnd, de natur social, lipsa infrastructurii, drumurilor etc. [7] Datele expuse sunt n concordan cu evoluia gradului de asigurare cu personal medical a localitilor rurale, care n pofida mai multor ncercri ale autoritilor de a ameliora acest indicator, situaia rmne n continuare tensionat, acesta fiind unul din factorii care influieneaz nivelul calitii asistenei medicale oferite populaiei. [12] Cele menionate denot c i nedorina medicilor i, n special, a tinerilor specialiti de a activa n mediul rural este determinat preponderent de factori sociali, inclusiv infrastructura subdezvoltat a localitilor rurale, soluionarea acestor probleme fiind real doar n contextul dezvoltrii economice a rii i creterii bunstrii populaiei. Prin urmare, n procesul de elaborare a politicilor dezvoltrii resurselor umane n sntate, autoritile urmeaz s stabileasc obiective reale, etapizate n timp, care s fie n corelare cu evoluia procesului de modernizare a rii, consolidrii forei economice a rii i creterea nivelului de trai a populaiei, n special, n mediul rural. Analiza comparativ a contingentului de migranti conform sexului, atest o predominare a barbailor, care constituie cca 2/3 din numarul total i doar 1/3 fiind de sex femenin, iar acest raport s-a meninut la un nivel relativ constant n ultimii 10 ani. Concomitent, s -a evidentiat o tendinta de migratie a femeilor spre rile Uniunii Europene, preponderent pentru activitate n sfera ingrijirilor la domiciliu, iar a barbatilor spre tarile CSI, preponderent la munc n domeniul constructiilor. Spre exemplu, n anul 2008 ponderea femeilor migrani n Italia era de 70,1%, n Israel cca 86,6 %, iar n Turcia era cca 81,5%. [6] La 01 ianuarie 2010 din numrul total al medicilor care activau n sistemul sntii cca 58% erau femei i cca 42% erau brbai, la nivel de ar acest raport fiind de 51,9% / 48,1%. [3, 9] Astfel, nnd cont de faptul c n sistemul sntii activeaz predominant femei, tendinele caracteristice procesului migraional din ultimul deceniu, ne permit s presupunem c majoritatea persoanelor cu studii medicale care au migrat au fost de sex femenin i s-au orientat preponderent spre rile Europei de Vest n cautarea unor locuri de munc mai calificate, dei presteaz totui, de regul, servicii de calificare mai inferioar dect n Republica Moldova. Totui, calificarea medical ofer oportuniti mai largi pentru angajare n rile regiunii europene, dat fiind faptul c majoritatea statelor lumii se confrunt cu deficit de cadre medicale calificate, astfel c persoanele cu studii medicale pot fi angajai i beneficia de oportuniti de cretere profesional mult mai rapid comparativ cu alte categorii de specialiti. ansele obinerii unui loc de munc peste hotare se dovedesc a fi mult mai mari pentru persoanele cu studii medicale, integrndu-se mult mai eficient i productiv att n sectorul sntii, ct i n alte domenii de activitate. Conform datelor recensmntului din anul 2004, cca 88,7% din migrani erau peste hotare la munca sau n cutarea unui loc de munc, respectiv doar cca 6% din emigrani erau la studii peste hotarele rii, ceea ce reflect posibilitile reduse ale tinerilor moldoveni de a-i continua studiile peste hoatrele rii, din cauza dificultilor n echivalarea studiilor obinute n Republica Moldova. [4] (Fig. 3 A)

276

Diagrama nr. 3 Scopul i destinaia emigrrii populaiei Republicii Moldova ns n ultimii ani, datorit promovrii la nivel european a mobilitii academice, migrarea tinerilor peste hotare la studii devine tot mai caracteristic societii moldoveneti, ceea ce asigur posibiliti tot mai largi pentru angajare n rile economic avansate. Creterea continu a acestui indicator se datoreaz n mare parte i numrului mare de burse de studii oferite tinerilor din Republica Moldova de ctre statul romn, dat fiind faptul c diplomele obinute ofer anse pentru angajare n tot spaiul european. Distribuia migranilor dup rile de destinaie relev, c cei mai muli migrani se orienteaz spre Federaia Rus i Italia, alte destinaii importante fiind Romnia, Portugalia, Grecia, Turcia, Frana, Germania etc. Orientarea vectoruluii migraional spre Federaia Rus este argumentat prin cheltuielile relativ mici pentru deplasare, intrarea fr viz n ar, cunoaterea limbii ruse i lipsa dificultilor de comunicare etc. ca urmare, n aceast ar, preponderent lucreaz persoanele de sex masculin din mediul rural, de regul antrenai n munc necalificat. n acelai timp, n rile Uniunii Europene, n care accesul este mai dificil din cauza costurilor i regimului de vize, lucreaz cca 1/3 din migranti. [14] (Fig. 3 B) n linii generale, putem afirma cu certitudine, c procesul migraional al populaiei Republicii Moldova n ultimul deceniu a fost concentrat spre puine direcii, iar acest fenomen poate fi apreciat ca un avantaj n identificarea soluiilor pentru monitorizarea i implicarea n acest proces. Doar n ultimii ani s-a conturat o tendin spre diversificarea rilor de destinaie i reorientarea ctre rile care ofer venituri mai mari, ceea ce creaz oportuniti mai mari pentru sporirea impactului de dezvoltare al migraiei, ndeosebi prin fluxuri financiare mai stabile. Analiza geografica a fluxurilor de migranti, n baza datelor statistice oficiale privind migraia forei de munc, demonstreaza ca att peroanele cu studii superioare, cat si cele cu studii medii de specialitate s-au orientat prioritar spre Rusia si spre Italia, direcii caracteristice intregului proces migraional. ns pentru categoria emigranilor cu studii superioare, n special n ultimii ani se evideniaz o tendina de reorinetare spre alte tri, numrul acestora n anul 2009 fiind comparabil cu numrul emigranilor n Italia. [5] (Fig. 4A) Numrul emigranilor cu studii superioare n alte ri, cum ar fi Israel, Turcia, Grecia, totui este mult mai redus, n sum fiind comparabil cu numrul emigranilor n Italia, ceea ce ne permite a presupune ca o mare parte din medicii care au prsit ara n ultimii ani, se afl n Italia i alte ri ale Europei de Vest. Concomitent, se atest o majorare n ultimii ani a migrrii specialitilor cu studii superioare i n alte ri dect cele tradiionale, n special, spre SUA i Canada, ceea ce denot c oportunitile persoanelor cu studii superioare sunt mai largi n rile economic avansate, comparativ cu migranii cu studii medii de specialitate. Analiza separat a migraiei persoanelor cu studii medii de specialitate, n principiu, demonstreaz aceleai tendinie de orientare prioritar spre dou destinaii (Federaia Rus i Italia), ns numrul migranilor spre Est este vdit mai mare. Tendinele de micorare a numrului de migrani cu studii medii de specialitate spre Federaia Rus n ultimii ani poate fi explicat prin posibilitile tot mai largi de a cltori n rile Uniunii Europene, inclusiv datorit obinerii ceteniei romne, ceea ce se reflect asupra geografiei procesuluii migraional i reorientarea acestuia spre Vest. [5] (Fig. 4B) 277

Diagrama nr. 4 rile de destinaie a migranilor cu studii superioare (A) i medii d specialitate (B)

Dat fiind faptul ca majoritatea migranilor cu studii superioare i medii de specialitate, inclusiv medicii i personele cu studii medicale medii, se afla n Federatia Rusa, ar n care se echivaleaza studiile obinute n Republica Moldova, una din sarcinile primordiale rmne a fi lansarea negocierilor cu autoritile italiene n scopul facilitrii angajrii migranilor cu studi i medicale conform calificrii profesionale. n anul 2010 n cadrul Ministerului Sntii a fost lansat un studiu al fenomenului migraiei cadrelor medicale, fiind organizat un sondaj al persoanelor care solicit confirmarea studiilor, calificrii profesionale i stagiului de munc n intenia echivalrii actelor de studii peste hotarele rii. Grupul int au fost peroanele cu studii medicale care au emigrat sau intenionez s emigreze n rile Uniunii Europene, unde procedura de echivalare a actelor i recunoatere a calificrilor profesionale este mult mai complicat comparativ cu rile Europei de Est. Studiul a stabilit c pentru printre migranii cu studii medicale predomin femeile comparativ cu barbaii, i asistenii medicli comparativ cu medicii. Majoritatea medicilor sunt distribuii n Italia, Romnia i Frana, dei unii dintre ei treptat se reorienteaz spre Germania i Marea Britanie. Pentru lucrtorii medicali cu studii medii, pmntul fgduinei a fost i rmne Italia, unde se afl marea majoritate. Principalele cauze menionate ale migraiei medicale au fost condiiile de trai i salariile mici, infrastructura subdezvoltat a localitilor, condiiile de lucru nesatisfctoare, perspectiva incert de dezvoltare profesional. [8] Prin urmare, generaliznd informaiile disponibile, putem conchide c pe parcursul ultimului deceniu s-au conturat urmtoarele tipuri de migraie internaional a populaiei Republicii Moldova, inclusiv a cadrelor medicale: migraia pe termen scurt, predomi nant spre Federaia Rus; migraia pe termen lung, predominant spre rile Uniunii Europene i migraia legal pe termen lung n Statele Unite ale Americii i Canada. Este semnificativ c persoanele cu studii superioare i medii de specialitate migraz preponderent spre rile Uniunii Europene, n special n Italia, unde numrul migranilor moldoveni este mai mare, comparativ cu alte state. Concomitent, studiile efectuate n ultimii ani au conturat unele tendine clare ale evoluiei procesului migraional, care sunt caracteristice i pentru migrarea persoanelor cu studii medicale, cum ar fi reorientarea fluxului migraional dinspre Europa de Est spre Europa de Vest, trecerea de la migraia pe termen scurt la migraia pe termen lung, ritm ascendent al migraiei spre Statele Unite ale Americii i Canada, diversificarea rilor de destinaie i legalizarea ederii i muncii migranilor n rile Uniunii Europene. Un aspect de importan major pentru gestionarea eficient a procesului migraional, inclusiv al cadrelor medicale, este identificarea factorilor favorizani pentru implementarea mecanismelor de monitorizare a migraiei, iar n acest sens urmeaz a fi valorificate particularitile specifice migranilor moldoveni, cum ar fi nivelul nalt al coeziunii sociale n rile de destinaie, meninerea legturilor puternice cu familia i batina, accesul larg la sursele de informare, n special electronice. n procesul evalurii impactului procesului migrainal asupra economiei naionale, dar i asupra sistemului de sntate, urmeaz a se ine cont de beneficiile migraiei si oportunitatile de 278

aplicare a acestora, cum ar fi: a) transferul tehnologic, care poate fi valorificat prin preluarea experienei i tehnologiilor moderne de diagnostic si tratament din rile economic avansate; b) capitalul uman, care include experiena de munc acumulat n instituiile medicale din rile europene, aptitudinile i abilitile dezvoltate, cunotinele i ideile noi de business, strategiile de planificare i organizare a afacerilorilor, inclusiv n sfera serviciilor medicale; c) capitalul financiar, care presupune investiii n domeniul serviciilor de sntate, instituii medicale private etc. n condiiile unor stimulente potrivite, a unui cadru de reglementare adecvat i a unor condiii de securitate asigurate economiile acumulate ar putea fi canalizate n sistemul de sntate, avnd ulterior impact asupra calitii serviciilor medicale prin diversificarea prestatorilor i crearea condiiilor pentru concuren loial; d) capitalul social, care include contacte, relaii, insuirea limbilor de circulatie international etc. n continuare rmne imposibil evaluarea potenialului uman cu studii medicale din Republica Moldova, care n prezent nu activeaz n sistemul public al sntii sau nu activeaz conform calificrii profesionale, care poate fi considerat rezerva strategic i care prin mecanisme de motivare i oferte atractive promovate de autoriti ar putea reveni la activitate n sistemul public de sntate. Acest potenial include n sine urmtoarele categorii de persoane cu studii medicale, care n aspect cantitativ sunt absolut necunoscute: a) persoane care au migrat peste hotare i activeaz conform specialitii; b) persoanele care ai migrat peste hotare, unde activeaz n funcii medicale mai puin calificate sau activeaz n alte domenii, ns cu o remunerare atractiva; c) persoanele care activeaza n instituii medico-sanitare publice prin cumulare externa sau alte forme de angajare, prioritar n mun. Chisinau, dar care nu se reflecta n rapoartele statistice; d) persoanele care activeaz n ar, dar n afara sectorului public al sntii (servicii, n special cosmetologie, comer, turism etc.) n acelai timp, Raportul Organizaiei Mondiale a Sntii din 2006 (Working together for health) recomand implicarea activ n procesul migraional, modelarea, reglementarea i chiar planificarea acestuia, msuri care ar reduce considerabil impactul negativ asupra sistemului de sntate, dar i aplicarea unor msuri prealabile, inclusiv la etapa planificrii, care s asigure stabilitatea i durabilitatea potenialului uman n sntate. [15] Prin urmare, innd cont de faptul c pe termen mediu autoritile nu vor reui s reduc intensitatea procesului migraional, eforturile urmeaz a fi orientate spre implicarea activ i modelarea procesului migraional, valorificarea beneficiilor migraiei cadrelor medicale i a oportunitilor ce rezult din acest fenomen. Reglementarea, monitorizarea i orientarea fluxului migraional spre trmul exclusiv legal necesit aciuni ntru implementarea unui mecanism de eviden a migraiei medicale, stabilirea legturilor permanente cu migranii, asigurarea suportului consultativ migranilor i stimularea ntoarcerii n ar a acestora. Recomandri 1. Dezvoltarea unei bazei de date i extinderea capacitilor informaionale privind migraia specialitilor medicali i deversificarea mecansimelor de colectare a informaiei la capitolul respectiv. 2. Reglementarea, stimularea i facilitarea migraiei circulare a specialitilor cu studii medicale i transformarea acesteia intr-un mecanism de motivare pentru activitate ulterioara n cadrul sistemului public de sntate. 3. Lansarea negocierilor cu tarile n care se nregistreaza fluxuri considerabile de migani (spre exemplu Italia) n scopul incheierii acordurilor/parteneriatelor bilaterale de mobilitate academic i a forei de munc. 4. Motivarea rentoarcerii migranilor cu studii medicale i facilitarea reintegrrii lucrtorilor medicali care se ntorc n ar, oferirea suportului consultativ, acordarea unor privilegii la etapa integrrii i adaptrii n cazul angajarii conform necesitatilor sistemului de sanatate.

279

5. Evaluarea migraiei persoanelor cu studii medicale n alte domenii ale economiei naionale, ceea ce ar crea un tablou clar a migraiei personalului medical peste hotarele tarii. 6. Implementarea i deversificarea mecanismelor de eviden i monitorizare a resurselor umane cu studii medicale (nregistrarea medicilor, licenierea activitii profesionale, fortificarea asociaiilor profesionale etc.). 7. Ajustarea continua a standardelor naionale de formare profesional a specialistilor cu studii medicale la rigorile comunitatii europene, ntru facilitarea mobilitii academice i a forei de munc n sntate. 8. Fortificarea managementului resurselor umane din cadrul instituiilor medico-sanitare prin implementarea principiilor moderne de gestionare a resurselor (transparenta, implicarea n procesul decizional, remunerare n functie de performante, condiii pentru avansare profesional i creterea carierei, stimularea spiritului de initiativa si inovational etc.), ceea ce ar face mai atractiv activitatea n cadrul sistemului public de sntate. 9. Motivarea specialitilor, care activeaz n instituii medicale performante din rile economic avansate, n promovarea relaiilor de colaborare cu instituii medicale din Republica Moldova, n scopul facilitrii transferului tehnologic, modernizrii serviciilor medicale i fortificrii potenialului uman din sntate. Bibiolgrafie 1. Biroul Naional de Statistic al Republicii Moldova, Anuarul statistic al Republicii Moldova 2011, Chiinau, 2011. 2. Biroul Naional de Statistic al Republicii Moldova, Cartea Verde a Populaiei Republicii Moldova, 2009. 3. Biroul Naional de Statistic al Republicii Moldova, Moldova n cifre, Breviar statistic, Chiinu, 2011. 4. Biroul Naional de Statistic al Republicii Moldova, Recensmntul populaiei, Chiinu, 2006. 5. Biroul Naional de Statistic al Republicii Moldova. Banca de date. Site-ul oficial. (http://statbank.statistica.md/pxweb/Database/RO/03%20MUN/MUN07/MUN07.asp), accesat 10.05.2012) 6. Biroul Naional de Statistic, Migratia fortei de munca (Ancheta forei de munc), Chisinau, 2010. 7. Centrul de Investigaii Sociale i Economice (CASE), Efectele migraiei i remitenelor n zonele rurale ale Moldovei i Studiul de caz privind gestionarea migraiei n Polonia, , 2008. 8. Migraie i dezvoltare n sistemul de sntate al Republicii Moldova. Tendine globale i sfidri locale. Studiu final n cadrul proiectului moldo-german Capacitile Migranilor pentru Dezvoltarea Sistemului de Sntate al Republicii Moldova Chiinu / Leipzig, 2012. 9. Ministerul Sntii, Anuarul statistic al sistemului de sntate din Moldova 2010, Chiinu, 2011. 10. Ministerul Sntii, Monitorizarea activitilor realizate n baza asistenei oficiale pentru dezvoltare acordate sectorului sntii de ctre comunitatea donatorilor, 2012. (http://www.ms.gov.md/_files/8139RAPORT%2520ANUAL%2520ASISTENTA%2520EXTERNA%252 02010.pdf) accesat la 16 mai 2012). 11. Ministerul Sntii, Raport de progres privind realizarea planului de aciuni pentru implementarea Strategiei de dezvoltare a sistemului de sntate, anul 2008. (http://ms.gov.md/_files/3740Raportul%2520de%2520evaluare%2520a%2520Strategiei%2520Nationale% 2520de%2520Dezvoltare%252C%2520domeniul%2520sanatatii%252C%25202008.pdf , accesat la 22 mai 2012). 280

12. Ministerul Sntii, Raportul anual n sntate 2010, Chiinu 2010. (http://ms.gov.md/_files/4651-Raportul%2520anual%2520in%2520sanatate%25202008.pdf, accesat la 20 mai 2012). 13. Moneaga V., Mohammadifard Gh., Corbu-Drumea L., Populaia Republicii Moldova n contextul migraiilor internaionale, Volumul I, Iai, 2006. 14. Organizatia International pentru Migraiei, Misiunea n Moldova, Migratia la propiu. O retrospectiva a migratiei n Republica Moldova, 2007. 15. WHO, The world health report 2006 Working together for health. Geneva. (http://www.who.int/whr/2006), accesat ianuarie 2012)

RESURSELE UMANE IN SECTORUL MEDICAL PRIVAT DIN REPUBLICA MOLDOVA Oleg Galbur, Nicolae Jelamschi coala de Managament n Sntate Public, USMF Nicolae Testemianu Centrul Naional de Management n Sntate Summary Human resources in the private medical sector in the Republic of Moldova The article describes the results of the evaluation of the human resources in the private medical sector and the impact upon insuring the presence of resources in the public health system. The obtained results show that the private medical sector is not able to cause massive fluctuations because it mostly attracts doctors and medical assistants with experience and professional achievements, so that young professionals are unlikely to be hired in this sector after graduating. Thus, the loss of human resources is caused by their movement to other available jobs in other areas (pharmaceutical companies, services or trade) and their migration abroad, where most of the time they don't work according to their qualifications. In time, they become irretrievable for the national health system due to their loss of professional skills. Rezumat Articolui descrie rezultatele evalurii resurselor umane din sectorul medical privat i impactul asupra asigurrii cu cadre a sistemului public de sntte. Rezultatele obinute denot c sectorul medical privat nu este n stare s genereze fluctuaii masive, deoarece atrage preponderent medici i asisteni medicali cu experien n munc i realizri profesionale confirmate n timp, astfel c tinerii specialiti au anse reduse de a se angaja n acest sector imediat dup absolvirea studiilor. Prin urmare, pierderile de resurse umane sunt generate de fluxul acestora n alte domenii de activitate (companii farmaceutice, prestri servicii, comer etc.) i migrarea peste hotarele rii, unde, preponderent, nu activeaz conform calificrii i, n timp, devin irecuperabili pentru sistemul sntii din cauza pierderii competenelor profesionale. Introducere Politicile de dezvoltare a resurselor umane din sistemul sntii promovate, de stat pe parcursul ultimului deceniu au fost orientate prioritar spre intensificarea procesului de formare a specialitilor noi, iar aceast abordare era perceput ca o msur sigur care, n timp, va contribui la asigurarea instituiilor medico-sanitare cu medici i asisteni medicali conform necesitilor. [3, 9] Ca urmre, ncepnd cu anul 2003, planul de admitere n nvmntul medical superior i mediu a nceput s creasc continuu, fenomenul n cauz fiind interpretat ca o soluie de succes n asigurarea sistemului de sntate cu resursele umane, fiind reflectat n rapoartele privind activitatea sistemului educaional i a sistemului de sntate. [2, 4] 281

ns n pofida acestor activiti, rezultatele analizei gradului de plasare n cmpul muncii a absolvenilor instituiilor de nvmnt medical, n special cel mediu, dat fiind durata m ai scurta a studiilor, au demonstrat ca cresterea numrului de absolventi nu contribuie la creterea numrului celor angajai conform necesitilor sistemului de sntate, astfel c instituiile medico-sanitare au continuat s se confrunte cu dificultati la compartimentul resurse umane. [10] Nici eforturile conductorilor instituiilor medico-sanitare i ale autoritilor publice locale, dar nici facilitile oferite de ctre stat tinerilor specialiti, pe care au contat c vor schimba situaia, nu au contribuit semnificativ la ameliorarea asigurrii sistemului de sntate cu cadrele necesare. [1, 7] n condiiile n care, anual doar cca 60-65% din absolvenii nvmntului medical nu se angajeaz n sistemul public al sntii, aceast parte important a tinerilor specialiti dispar din vizorul autoritilor, deoarece nu exist vre-un mecanism de eviden a medicilor n afara sistemului public dup finalizarea studiilor. [5] Astfel, n lipsa unor informaii veridice, referitor la fluxurile absolvenilor nvmntului medical n cazul neangajrii n sistemul public al sntii, se presupune c majoritatea acestora se orienteaz, n special, ctre sectorul medical privat, spre cel departamental sau abandoneaz activitatea conform profesiei, angajndu-se n alte ramuri ale economiei naionale sau emigrnd peste hotarele rii. Rapoartele statistice privind resurselor umane din sntate reflect prioritar situaia n sectorul public i parial cel departamental, sectorul medical privat fiind practic lipsa, iar informaia absolut insuficient pentru a permite factorilor de decizie o abordare complex la etapa planificrii procesului de formare a specialitilor noi. [8] Evident, sectorul medical privat s-a dezvoltat continuu, ceea ce implic i un numr mai mare de medici i asisteni medicali n prestarea serviciilor medicale private, iar acest fenomen, inevitabil, se reflect asupra nivelului asigurrii sectorului public de sntate cu personal medical. [6] Dei este un factor deosebit de important pentru managementul eficient al resurselor umane din sntate, pn n prezent, nu au fost efectuate evaluri i analize ale resurselor umane din sectorul medical privat, care s ofere autoritilor informaiile necesare procesului decizional. Prin urmare, scopul studiului n cauz a fost analiza evoluiei n dinamic a resurselor umane din sectorul medical privat n perioada anilor 2003-2010, ntru identificarea tendineor de dezvoltare a acestora i evaluarea impactului asupra resurselor umane din sistemul public al sntii. Materiale i metode Evaluarea resurselor umane din sectorul medical privat a fost efectuat n baza datelor statistice publicate de ctre Ministerul Sntii, Centrul Naional de Management n Sntate, Biroul Naional de Statistic, concomitent fiind utilizate i alte surse, precum ar fi informatiile publicate de ctre Camera de Liceniere i European health for all database (January 2012). Tendinele dezvoltrii resurselor umane din sectorul medical privat au fost identificate prin prisma evoluiei unor parametri, ce caracterizeaz activitatea integral a acestui sector (numrul instituiilor medicale, numrul paturilor spitaliceti i numrul pacienilor tratai) i nemijlocit resursele umane din sector (numrul total al medicilor, inclusiv pe unele specialiti i numrul total al lucrtori medicali cu studii medii). Dat fiind faptul c n sectorul privat activeaz mai multe categorii de medici, ei au fost sistematizai n funcie de profil (internistic, chirurgical i pediatric) i pe specialiti (obstetricieni ginecologi, oftalmologi, otorinolaringologi, neurologi, psihiatri, stomatologi, dermatovenerologi i de laborator). Rezultatele i discuii Sectorul privat al sntii pe parcursul ultimului deceniu s-a dezvoltat continuu, numrul instituiilor medicale private crescnd de la 436 n anul 2003 pn la 644 n anul 2010 sau cu cca 48%. Din numrul total de instituii medicale private care activau n anul 2010, majoritatea furnizau servicii stomatologice, care sunt mult mai dezvoltate n sectorul privat comparativ cu 282

alte domenii, datorit necesitlor n investiii mai reduse pentru iniierea afecerilor. Un alt domeniu mai dezvoltat al sectorului medical privat este cel al serviciilor consultativ-diagnostice, inclusiv de laborator, care se plaseaza pe locul doi dupa serviciile stomatologice, n timp ce serviciile medicale spitaliceti private rmn n continuare nesemnificative. Majoritatea instituiilor medicale private, n special cele spitaliceti, sunt amplasate n municipiile Chiinu i Bli, ceea ce denot c activitatea medical privat n centrele raionale este mai putin atractiv i, respectiv, mai puin dezvoltat, iar populaia raioanelor beneficiaz, n special, de serviciile sistemului public de sntate. Subdezvoltarea serviciilor spitaliceti private se confirm prin numrul redus al spitalelor, care a rmas aproape constant n ultimul deceniu, dar i a numrului de paturilor spitaliceti private, care, dei s-a dublat pe baza deschiderii unui spital privat n anul 2010, rmne la un nivel incomprabil cu cel din sectorul public al sntii. Astfel, n anul 2009 n sectorul public al sntii au activat n total 21938 paturi spitaliceti, gradul de asigurare a populaiei (la 10 mii locuitori) fiind de 61,6, iar n sectorul privat au activat doar 61 paturi spitaliceti, gradul de asigurare a populaiei fiind de doar cca 0,2. Chiar i dup deschiderea n anul 2010 a unui spital privat, situaia nu s-a modificat esenial, deoarece dac raportm numrul paturilor spitaliceti publice i private la populai rii, la un pat spitalicesc public reveneau cca 162 locuitori, iar la un pat spitalicesc privat reveneau cca 17,5 mii locuitori, ceea ce este de cca 10 ori mau mult, ceea ce reflect pedeplin situaia real la acest capitol. Tabelul: Evoluia unor parametri ce caracterizeaz dezvoltarea sectorului medical privat Anii Indicatorii Instituii medicale total Consultativ-diagnostice Spitale Paturi spitaliceti Pacieni tratai n spitale 2003 436 369 11 103 4787 2004 456 401 11 115 5261 2005 470 405 11 138 5417 2006 524 460 11 162 5860 2007 538 474 10 151 5926 2008 571 513 10 151 6684 2009 571 521 10 61 6635 2010 644 11 204 6996

Un indicator relevant care reflect volumul serviciilor medicale prestate de sectorul privat, este numrul de bolnavi tratai n aceste instituii, care n anul 2003 a constituit n total 4787 pacieni, ctre anul 2009 acest indicator crescnd cu cca 46% (6996). Numrul pacienilor tratai n instituii private a crescut mai mult n anii 2008-2010, ceea ce presupune c n ultimul deceniu serviciilor medicale cu caracter privat s-a dezvoltat lent i, ca urmare, practic majoritatea populaiei rii a beneficiat prioritar de serviciile sistemului public de sntate. Raportarea numrului beneficiarilor de servicii medicale private la populaia total a rii, denot ca n anul 2010 din fiecare cca 500 de ceteni n mediu doar unul s-a tratat intr-o instituie medical privat. Rezultatele evalurilor cantitative a potenialului uman din sectorul medical cu form de proprietate nestatal n perioada de referin, demonstreaz c n acest sector a fost implicat un numr limitat de medici, care pn n anul 2005 echivala doar cca 1/10 din numrul medicilor ce activau n sistemul public de sntate. Astfel, doar dup anul 2005 se constat o cretere a numrului medicilor ce activeaz n sectorul privat, ajungnd la 1614 n anul 2009, nivel deasemenea mult mai redus comparativ cu sectorul public al sntii (Fig. 1). Numrul nesemnificativ al medicilor din sectorul medical cu form nestatal de proprietate, demonstreaz ca acest sector nu a fost n stare s atrag un numr mare de medici tineri, respectiv nu putem afirma c persoanele care nu s -au angajat n sistemul public au fost ademenite de ctre sectorul privat. Din numrul total de medici care activau n sectorul medical privat doar cca 70-75% erau angajai de baz ai acestor instituii, restul 25-30% activau prin cumulare extern, avnd ca activitate de baz instituii medico-sanitare publice.

283

Fig. 1 Evoluia resurselor umane n sectorul medical cu form de proprietate nestatal (2003-2009) Prin urmare, rezultatele evalurlor denot c numrul medicilor care au activat doar n sectorul privat al sntii n perioada de referin este destul de modest, spre exemplu, n anul 2009 n acest sector au activat doar puin peste o mie de medici, ceea ce demonstreaz att subdezvoltarea acestui sector al sntii, ct i incapacitatea de a influienta semnificativ evoluia nivelului de asigurare cu cadre medicale a sistemului public de sntate. Analiza comparativ a resurselor umane din sectorul privat al sntii n funcie de profil, denot c mai mult personal este antrenat n domeniul serviciilor medicale cu caracter internistic, astfel c din totalul medicilor clinicieni cca 2/3 sunt de profil internistic i cca 1/3 sunt de profil chirurgical, numrul medicilor cu profil pediatric fiind nesemnificativ. Dei n toate profilurile numrul medicilor aproape s-a dublat n perioada de referin, ns expimat n cifre absolute numrul acestora este destul de modest comparativ cu numrul medicilor specialiti similari din sistemul public al sntii, dar i cu numrul de medici tineri specialiti care au absolvit instruirea postuniversitar n aceast perioad de timp. Evalurile separate ale serviciilor medicale private n domeniul pediatric, inclusiv neonatologic, demonstreaz ca n prestarea acestor servicii au fost implicai un numr limitat de medici pediatri, dovad c majoritatea populaiei rii beneficiaz de servicii pediatrice n cadrul sistemului public de sntate. Dup cum a fost menionat anterior, majoritatea medicilor din sectorul privat al sntii presteaz servicii stomatologice, respectiv numrul medicilor stomatologi constituind n perioada de referin cca 40-45% din numrul total al acestora. Prin urmare, aceast categorie de medici a fost una dominant n sectorul privat al sntii, numrul medicilor stomatologi crescnd de la 423 n anul 2003 pn la 703 n anul 2009 sau cu cca 40%. Spre deosebire de alte domenii, serviciile stomatologice private s-au dezvoltat nu doar n munciipiile Chiinu i Bli, dar i n centrele raionale, antrennd n activiti profesionale i o mare parte din tinerii specialiti. Un alt domeniu deasemenea atractiv pentru sectorul privat de sntate, dei nu n acei msur ca cel stomatologic, au fost serviciile obstetrical-ginecologice, respectiv i numrul medicilor obstetricieni ginecologi a crescut de la 58 n anul 2004 pn la 86 n anul 2009 sau cu cca 30% (Fig.2). Dei datele statistice disponibile nu prezint informaii referitor la modul de activitate a diferitor categorii de medici (de baza/cumulare extern) n sectorul privat de sntate, totui putem presupune c o parte considerabil a medicilor obstetricieni ginecologi activau prin cumulare extern, concomitent fiind angajai ai unor instituii medico-sanitare publice. n acelai timp, 56 de medici obstetricieni ginecologi care au fost liceniai n perioada respectiv nu s-au angajat n sistemul public de sntate, ceea ce permite a presupune c o parte din tineri specialiti medici obstetricieni ginecologi s-au orientat inclusiv spre sectorul privat.

284

Fig. 2 Evoluia numrului de medici stomatologi (A) i obstetricieni ginecologi (B) (2003-2009) Unicul domeniu al sectorului privat de sntate, n care numrul medicilor a crescut semnificativ n perioada de referin este cel al serviciilor oftalmologice. Dac n anul 2003 n sectorul privat al sntii activau doar 22 medici otalmologi, atunci n anul 2009 numrul acestora a ajuns la 60, ceea ce constituie o cretere de cca trei ori a acestui indicator. O alt evoluie se constat n cazul medicilor otorinolaringologi, numrul crora n perioada de referin a fost destul de redus, crescnd de la 18 n anul 2003 pn la 32 n anul 2009, ceea ce dovedeste ca n mare parte medicii otorinolaringologi tineri specialiti, care nu s-au angajat n sistemul public de sntate, s-au indreptat spre alte domenii de activitate dect cel medical. Un alt domeniul de ativitate al sectorului privat de sntate, n care s-a constatat o cretere continu a numrului de medici a fost cel al serviciilor medicale neurologice. Pe parcursul perioadei 2005-2009 numrul medicilor neurologi din sectorul privat aproape s-a dublat, nregistrndu-se o cretere de la 31 la 58 medici, dei ctre finele anului 2009 n sistemul public al sntii activau n total 384 medici neurologi sau de cca 7 ori mai mult. De menionat, c n perioada 2003-2009, au absolvit instruirea postuniversitar de rezideniat n total 80 medici neurologi sau n mediu cca 11-12 medici anual, iar n cmpul muncii n sistemul public al sntii s-au ncadrat doar 36 medici, ceea ce constituie cca 45%. Prin urmare, 44 medici neurologi tineri specialiti au abandonat sistemul public al sntii, orientndu-se spre alte domenii sau activiti, motivul principal fiind nedorina acestora de a activa n alte instituii medico-sanitare dect cele amplasate n municipiul Chiinu (Fig. 3).

Fig. 3 Evoluia numrului medicilor oftalmologi i otorinolaringologi (A), neurologi i psihiatri (B) Analiznd dinamica evoluiei serviciilor medicale psihiatrice private n aceiai perioad de timp, prin prizma evoluiei numrului de medici ncadrai n prestarea acestor servicii, putem afirma cu certitudine ca acest gen de servicii este practic nexistent. n primul rnd n sfera privat a activat un numr neesenial de medici psihiatri, n al doilea rnd numrul acestora s-a 285

redus n perioada de referin. Datele n cauz denot c cei 31 medici psihiatri liceniai n perioada 2003-2005, care nu s-au angajat n instituiile sistemului public de sntate, au preferat alte domenii de activitate dect cel medical sau au emigrat peste hotarele, ceea ce demonstreaz c serviciile medicale psihiatrice nu sunt atractive nici n sectorul public, nici n sectorul privat de sntate. Evalurile n cauz s-au referit i la serviciile medicale n domeniul dermatovenerologiei, inclusiv serviciile cosmetologice, care s-au dezvoltat vertiginos n ultimul deceniu. Rezultatele obinute denot c numrul medicilor dermatovenerologi care au prestat servicii medicale private n domeniul respectiv a fost unul destul de modest, dei s-a conturat o evoluie ascendent a acestui indicator n perioada de referin. Numrul medicilor dermatovenerologi din sectorul privat de sntate s-a majorat de la 24 n anul 2004 pn la 44 n anul 2009 sau aproape de dou ori, dei numrul real al medicilor care activeaz n acest domeniu realmente ar putea fi mai mare mult mai mare (Fig. 4A). Acest numr redus de medici ncadrai n prestarea serviciilor medicale private n domeniul dermatovenerologiei poate fi explicat prin faptul c n realitate o parte din medicii dermatovenerologi, dar i alte categorii de medici, presteaz servicii n domeniul cosmetologiei, fiind angajai n funcie de cosmetologi i nu de medici cosmetologi, respectiv rapoartele statistice, n cazul cnd exist, nu reflect starea real a lucrurilor. Aceasta se datoreaz faptului c actualmente nu exist o reglementare strict a activitilor medicale i nemedicale n domeniul cosmetologiei, astfel c aceleai servicii n unele cazuri sunt prestate de ctre medici, iar n alte caziri sunt prestate de ctre persoane care nu au studii medicale. O evoluie practic identic se atest i n cazul serviciilor de laborator private, care sunt mai dezvoltate comparativ cu alte domenii, ns numrul medicior de laborator implicai n prestarea acestor servicii conform statisticilor oficiale rmne destul de limitat. Rezultatelor cercetrilor au demonstrat c, n perioada 2004-2009, numrul medicilor de laborator care activau n sectorul privat de sntate a crescut de la 24 pn la 38, ceea ce presupune, c n anul 2009 n toate instituiile medico-sanitare private care prestau servicii medicale de laborator, activau doar 38 medici cu calificare profesional n domeniul respectiv (Fig. 4A).

Fig. 4 Numrul medicilor de laborator i dermatovenerologi (A) i a personalului medical cu studii medii (B) Aceast situaie ar putea fi generat de faptul c majoritatea medicilor cu experien ar putea activa prin cumulare extern, avnd activitate de baz ntr-o instituie medico-sanitar public, rapoartele statistice prezentate nu corespund realitii sau c medicii sunt angajai n alte funcii dect cele medicale din anumite motive, nefiind inclui n rapoartele statistice ca medici de laborator. Un compartiment separat al studiului n cauz a fost axat pe evaluarea numrului persoanelor cu studii medii medicale, care activeaz n sistemul privat de sntate, pentru a identifica i a stabili ulterior vectorul fluxului absolvenilor Colegiilor de Medicin, care nu se angajeaz n sistemul public al sntii. Rezultatele obinute, demonstreaz c n perioada de referin n sectorul privat de sntate a activat un numr foarte redus de persoane cu stduii medii 286

medicale, doar ncepnd cu anul 2007 acest indicator a trecut puin de o mie. Prin urmare, ctre finele anului 2009 n sistemul public i departamental al sntii activau n total 27449 de specialiti cu studii medii medicale, iar n sectorul privat de sntate activau doar 1040 persoane cu studii medii medicale, ceea ce este de cca 26 ori mai puin (Fig. 4B). De regul, instituiile medicale private, recruteaz personal medical cu studii medii cu experine de activitate, care ar putea s asigure imediat randament i eficien pentru a nu suporta pierderi financiare. n ac este condiii putem afirma cu certitudine ca activitatea n instituiile medico-sanitare private nu este o oportunitate pentru tinerii specialiti cu studii medii medicale, iar absolvenii nvmntului medical mediu, n cazul neangajrii dup absolvire ntr-o instituie medico-sanitar sin sistemul public al sntii, de regul, nu activeaz conform calificrii profesionale sau emigreaz peste hotarele rii. Analiza comparativ a numrului total de medici n sectoarele sntii privat departamental public - total pe ar, denot c n perioada anilor 2003-2009 populaia rii a beneficiat de serviciile unui numr relativ constant de medici, nefiind nregistrate mari diferene anuale. La nivel de r, n perioada de referin, numrul medicilor care prestau servicii medicale a crescut lent dar continuu cu cca 450 medici (Fig. 5A).

Fig. 6 Numrul de medici n diverse sectoare ale sntii (A) i asigurarea populaiei cu medici (B) Aceiai tendin de cretere uoar dar continu s-a nregistrat i n sectorul departamental, unde numrul medicilor a crescut de la 1671 n anul 2003 pn la 1999 n anul 2009, dar i n sectorul privat de sntate. Doar n sectorul public al sntii n perioada menionat s-a nregistrat o tendin uoar de scdere a numrului de medici de la 10978 n anul 2003 pn la 10784 n anul 2009 sau cu cca 200 medici. Datele obinute denot c numrul medicilor care au prestat servicii medicale populaiei a avut o evoluie uor ascendent, iar fluctuaiile cadrelor medicale s-au produs n interiorul sistemului de sntate cu o dinamic pozitiv n sectoarele privat i departamental i dinamic uor negativ n sectorul public. n acelai context, a fost analizat i evoluia gradului de asigiurare a populaiei cu cad re medicale pe dimensiunile public public i departamental - public, departamental i privat. De menionat, c majoritatea datelor statistice referitor la asigurarea populaiei cu medici fac referire doar la sistemul public de sntate, astfel c acest indicator, spre exemplu, n anul 2006 a fost egal cu 30,1 medici/10 mii locuitori (Fig. 5B). Conform datelor publicate de European health for all databese (January 2010), n anul 2006, gradul de asigurare cu medici (fr medici stomatologi) a fost n Romnia 19,2, n Ucraina 30,8, n regiunea europeana 33,9, n Uniunea Europen 32,0. [11] Datele n cauz denot c densitatea medie a medicilor n Republica Moldova este la un nivel comparabil cu nivelul nregistrat n rile europene, dei sistemul sntii se confrunta cu un deficit sporit att de medici.n acelai timp, raportnd numrul total de medici care presteaz servicii medicale n sectoarele public-departamantal-privat la numrul total al populaiei rii, reiese c fiecare 10 mii de locuitori n mediu beneficiaz de serviciile cca 38,9 medici, ceea ce depaete cu mult nivelul acestui indicator n rile nvecinate i cele europene. 287

n acelai timp, conform datelor Centrului Naional de Management n Sntate, din 12783 de medici care activau la 01 ianuarie 2010 n Republica Moldova, doar 8682 medici sunt de profil curativ-profilactic, iar dac s-i raportm la numrul populaiei, gradul de asigurare ar fi doar de 24,4 la 10 mii locuitori, ceea ce este mult sub nivelul rilor europene. n plus, se nregistreaz mari diferene n nivelul de asigurare cu medici n funcie de mediu rural -urban i de anumite specialiti (medicin de familie, medicin de urgen, morfopatologie, dar i altele mai puin atractive). Prin urmare, nivelul indicatorilor privind asigurarea populaiei cu medici n Republica Moldova, deseori nu reflect situaia real n ar, dat fiind faptul c n aceast categorie sunt inclui i medicii stomatologi, medicii din sistemul sntii publice, managerii, cadrele didactice, dar i alte categorii, care nu sunt implicai nemijlocit n procesul curativ-profilactic. Instituiile statistice de specialitate n procesul analizei gradului de asigurare a populaiei cu medici urmeaz sa ia n calcul i medicii din sectorul departamental, dar i cei din sectorul privat, care deasemenea presteaz servicii medicale populaiei rii. ns n aceste calcule urmeaz a fi inclui doar medicii care sunt implicai nemijlocit n prestarea serviciilor curativ profilactice, fiind exclui alte categorii de medici neimplcati direct n acest proces. Astfel, prin implementarea procedurilor de nregistrare i liceniere opbligatorie a medicilor se va reui evidena separat a medicilor nregistrai (numrul total de medici existeni n ar), medicilor liceniai (medici care presteaz servicii curativ-profilactice) i alte categorii de medici (sntate public, cadrele manageriale, didactice .a.) Concluzii 1. Sectorul privat al sntii, n perioada 2003-2009, s-a dezvoltat lent i nesemnificativ, cu excepia domeniului stomatologic, nefiind n stare s atrag un numr mare de medici i s influieneze, n mod decisiv, fluctuaiile personalului medical n interiorul sistemului de sntate. Numrul medicilor i personalului medical n sistemul privat a crescut real cu doar cca 600, dei n aceiai perioad de timp n sistemul public de sntate nu s-au ncadrat n cmpul muncii cca 2000 de medici tineri specialiti i cca 3000 specialiti cu studii medii medicale. 2. Sectorul medical privat, de regul, atrage medici i asisteni medicali cu experien n munc i realizri profesionale confirmate n timp, astfel c tinerii specialiti au anse reduse de a se angaja n acest sector imediat dup absolvirea studiilor. Cca 1/3 din medicii sectorului privat de sntate presteaz servicii prin cumulare extern, astfel activnd concomitent n funcii de baz n sistemul public de sntate, iar la aceast categorie se refer, de regul, specialitii cu un nalt grad de calificare profesional. Dezvoltarea sectorului privat al sntii, din punct de vedere a dezvoltrii resurselor umane din sntate, urmeaz a fi perceput nu ca oponent, dar ca un concurent constructiv al sectorului public de sntate, dat fiind faptul c n ambele cazuri medicii i continu activitatea profesional i acord asisten medical populaiei rii. 3. Sursele disponibile de informare n domeniul resurselor umane din sectorul privat al sntii sunt extrem de limitate, ceea ce nu permite a evalua n profunzime din punct de vedere calitativ i cantitativ acest compartiment. Raportrile statistice privind activitatea sectorului privat de sntate, dar i a celui departamental, sunt mult mai reduse comparativ cu cel public i din aceste motive integrarea datelor, n mare parte este imposibil, din cauza informaiilor incomplete. 4. Analiza datelor referitor la evoluia resurselor umane din sistemul sntii (public, departamental i privat), denot c pierderile mari de resurse umane sunt generate de fluxul acestora n alte domenii de activitate (companii farmaceutice, prestri servicii, comer etc.) i migrarea peste hotarele rii, unde nu activeaz conform calificrii i, n timp, devin irecuperabili pentru sistemul sntii din cauza pierderii competenelor, cunotinelor n domeniu i abilitilor profesionale. Prin urmare, partea n totalitate 288

tenebr a evoluiei resurselor umane din sntate, sunt anume sectoarele nemedicale unde medicii nu activeaz conform calificrii, respectiv nu se includ n rapoarte statistice. Biblografie 1. Atun R., Richardson E., Shishkin S., Kacevicius G., Ciocanu M., Sava V. and Ancker S. (2008). Moldova: Health system review. Health Systems in Transition. 2008. 2. Biroul Naional de Statistic al Republicii Moldova, Educaia n Republica Moldova, Publicaie statistic, 2008/2009, Chiinu, 2009. 3. Biroul Naional de Statistic al Republicii Moldova, Ocrotirea sntii n Republica Moldova, Chiinu, 2008. 4. Departamanetul statistic i sociologie al Republicii Moldova, Anuarul statistic al Republicii Moldova, 2004, Chiinu, 2004. 5. Lozan O., Jelamschi N., Galbur O., Politica resurselor umane din sntate n Republica Moldova, Management n sntate 2008, coala Naional de Sntate Public i Management Sanitar, Bucureti, 2008. 6. Mecineanu A., Malanciuc Iu., Politicile n domeniul parteneriatului public-privat, Monitorul Social, nr. 9, Chiinu, 2011. 7. Ministerul Sntii, Raport anual de sntate, 2010, Chiinu, 2011. 8. Ministerul Sntii, Sntatea public n Republica Moldova, anul 2009, Chiinu, 2010. 9. Ministerul Sntii, Sntatea public n Republica Moldova, Chiinu, 2004. 10. Ministerul Sntii, Raport de activitate pentru anul 2007, Chiinu, 2008. 11. WHO, Regional Office for Europe, European health for all databese (January 2012) (http://www.euro.who.int/en/what-we-do/data-and-evidence/databases/european-healthfor-all-database-hfa-db2, accesat la 04 iunie 2012)

MANAGEMENTUL RESURSELOR UMANE N ASISTENA MEDICAL PRIMAR LA NIVEL DE RAION Oleg Galbur, Vera Munteanu coala de Management n Sntate Public Summary Human resources management in primary medical attendance at district level The primary medical attendance is facing a shortage of personnel and particularly physicians, forecasts being even more worrying, if current trends persist. Although the family physician is often the only person available at rural communities level, in this area there are also many disparities, existing a number of localities without a family physician. At national level it is indispensable to promote a well-founded policy in order to motivate the medical personnel from rural areas. It is indispensable to create a new mechanism of medical workers remuneration, based on differential remuneration principles. Keywords: human resources, family medicine, personnel motivation Rezumat Asistena medical primar se confrunt cu un deficit de personal i n special de medici, prognozele fiind i mai ngrijortoare, dac actualele tendine se menin. Dei medicul de familie este n multe cazuri singura persoan accesibil la nivelul comunitilor rurale, n acest domeniu exist numeroase dispariti, existnd un ir de localiti fr medic de familie. La nivel naional se impune necesitatea promovrii unei politici bine fundamentate de motivaie a personalului medical din localitile rurale. Se impune crearea unui mecanism nou de remunerare a muncii lucrtorilor medicali, bazat pe principii de salarizare difereniat. 289

Cuvintele cheie: resurse umane, medicina de familie, motivaia personalului Actualitatea Resursele umane sunt elementul cheie pentru buna funcionare a sistemului de sntate, n conformitate cu necesitile populaiei, fiind reprezentate de personalul medical i nemedical, care face posibil intervenia individual sau colectiv n domeniul sntii publice i reprezint cea mai important resurs a sistemului de sntate. Anume potenialul uman reprezint o resurs cheie de importan vital a tuturor organizaiilor, care asigur supravieuirea, dezvoltarea i succesul competitiv al acestora. Or, pentru furnizarea unei asistene medicosanitare de calitate, sistemul medical necesit un personal bine instruit, care s acorde servicii cost-eficiente la nivel profesional nalt. [15, 22] Raportul Organizaiei Mondiale a Sntii din anul 2006 a constatat o criz curent la nivel global n ceea ce privete asigurarea cu cadre medicale din punct de vedere cantitativ i calitativ, nregistrndu-se un deficit de cca 4,3 mln. personal medical, n acelai timp accentundu-se necesitatea soluionrii acestei probleme n urmtorii 10 ani. Conform acestui raport, au fost identificate 10 ri din Europa cu cea mai mare criz n asigurarea cu personal medical: Albania, Bosnia i Heregovina, Bulgaria, Croaia, Israel, Muntenegru, Moldova, Macedonia, Romnia i Serbia. Ca urmare, Organizaia Mondial a Sntii a stabilit un plan de aciuni pentru anii 2006-2015, pentru ca rile cu probleme, n special cele nominalizate, s soluioneze problemele n resursele umane din sntate cu suportul partenerilor finanatorilor globali. [21] Drept rspuns la Raportul Organizaiei Mondiale a Sntii, n Republica Moldova au fost adoptate mai multe documente de politici n domeniul ocrotirii sntii, care stabilesc sarcini i obiective concrete privind dezvoltarea resurselor umane pe termen mediu i lung. Astfel, Politica Naional de Sntate (2007-2021) menioneaz necesitatea mbuntirii continue a managementului resurselor umane din sistemul sntii, iar Strategia de dezvoltare a sistemului de sntate n perioada 2008-2017, stabilete clar direciile i mecanismele de modernizare a managementului resurselor umane din sntate. [17] ntru atingerea obiectivelor scontate, Ministerul Sntii n acest an a aprobat Concepia-cadrul de dezvoltare a resurselor umane n sistemul sntii, care accentueaz necesitatea dezvoltrii continue a managementului resurselor umane, utilizarea raional a cadrelor existente, formarea adecvat i diversificat de cadre performante pentru sistemul de sntate prin intermediul unor msuri menite s consolideze resursele umane din sntate, cum ar fi evaluarea necesitilor i planificarea asigurrii resurselor umane n sistemul de snt ate, asigurarea acoperirii cu cadre a instituiilor din regiunile rurale, motivarea i stimularea personalului din sistemul de sntate, mbuntirea politicilor de formare a cadrelor n nvmntul medical i cel farmaceutic. [7] n acest context, eforturile autoritilor urmeaz a fi orientate preponderent spre sectorul asistenei medicale primare, declarat unul prioritar n documentele de politici de sntate, ns care se caracterizeaz printr-un nivelul redus al densitii medicilor de familie n mediul rural. Lipsa sau insuficiena medicilor de familie n localitile rurale este unul din factorii primordiali care genereaz dificulti n asigurarea accesului populaiei la servicii medicale de calitate. Prin urmare, scopul studiului n cauz este evaluarea i analiza surselor bibliografice din ultimii ani referitor la managementul resurselor umane din sectorul asistenei medicale primare n Republica Moldova i identificarea tendinelor de dezvoltare pe termen mediu i lung, dar i unor eventuale soluii pentru atenuarea impactului deficitului de cadre asupra calitii serviciilor medicale primare prestate populaiei.

290

Materiale i metode Studiul n cauz este reprezint o analiz a surselor bibliografice mai relevante privind evoluia i dezvoltarea resurselor umane n sistemul de sntate, n special, al sectorului de asisten medical primar, din Republica Moldova. Rezultatele Conform datelor Centrului Naional de Management n Sntate, ctre sfritul anului 2011 densitatea general a medicilor n Republica Moldova a fost de circa 36,3/10 mii locuitori, fiind n cretere fa de anii 2009 i 2010, cnd s-a nregistrat o densitate de cca 35,9 la fiecare 10 mii locuitori. [2, 3] Prin urmare, n Republica Moldova densitatea general a medicilor este mai mare dect n rile vecine (n anul 2009 n Ucraina - 31,5/10 mii locuitori i n Romnia - 225,82/10 mii locuitori), dar i dect n rile Uniunii Europene, unde n anul 2009 la fiecare 10 mii locuitori reveneau cca 33,0 medici, iar n rile regiunii europene n acelai an la fiecare 10 mii locuitori reveneau n mediu cca 32,9 medici. [8] n pofida indicatorilor favorabili la prima vedere, sectorul public al sntii se confrunta cu grave probleme la compartimentul resurse umane, n special, n asigurarea localitilor rurale cu medici de familie, unde gradul de asigurare este mult sub necesitile reale, ceea ce pune n dificultate acordarea unor servicii de calitate populaiei din mediul rural. [19] Or, densitatea medicilor de familie la nivel naional n anul 2011, dar i n anul 2010 a fost doar de 5,3/10 mii locuitori comparativ cu nregistrndu-se o discrepan semnificativ pe dimensiunea rural-urban, astfel c n localitile municipale la fiecare 10 mii locuitori reveneau cca 6,6 medici de familie, iar n raioane acest indicator era de doar 4,6, ceea ce este de dou ori mai puin comparativ cu indicatorul respectiv n Uniunea European (8,7 n anul 2009). Deosebit de dramatic este situaia n unele raioane din sudul rii, cum ar fi Cantemir (2,6), Hnceti (2,9), Cimilia (2,9), unde activeaz un numr absolut redus de medici de familie, care evident nu pot asigura accesul populaiei la servicii medicale primare. [3, 13] Principalii factori care genereaz dificulti la acest capitol sunt rezultanta condiiilor neatractive de activitate n asistena medical primar, n special, n localitile rurale, unde condiiile de trai i de munc nu corespund rigorilor timpului. Iar acest fenomen explic refuzul medicilor tineri de a se angaja n sate i chiar centre raionale, orientarea majoritii medicilor spre localitile urbane sau suburbane i distribuirea teritorial neuniform, orientarea preferinelor medicilor preponderent spre calificrile considerate prestigioase i d ezechilibrul sectorial, angajarea n zonele deficitare a medicilor cu performane profesionale modeste, ceea ce afecteaz calitatea serviciilor, migrarea medicilor spre alte sectoare i domenii sau peste hotarele rii. [6, 10, 14, 20] Prin urmare, nivelul relativ nalt al indicatorilor privind asigurarea cu medici n Republica Moldova, este determinat de neajustarea la standardele europene a sistemului de raportare statistic, ceea ce face ca n categoria medicilor s fie inclui i medicii care activeaz n sectorului tiinific, n sistemul sntii publice, managerii i cadrele didactice cu studii medicale superioare, dar i alte categorii, care nu sunt implicai nemijlocit n procesul curativ profilactic. Astfel, n anul 2009 din numrul total de 12783 medici, care activau n sistemul sntii (public i departamental), n cadrul instituiilor medico-sanitare publice, care ofer nemijlocit servicii curativ-profilactice, activau 8682 medici, inclusiv medicii cu atribuii manageriale, ceea ce constituie doar cca 2/3 din numrul total al medicilor. Raportnd aceti medici la numrul populaiei, reiese c asigurarea populaiei n anul 2009 a fost de cca 25,0 la fiecare 10 mii locuitori, nivel care poate fi considerat relevant pentru sistemul de sntate, reieind din situaia real existent n prezent. [11] Sursele bibliografice disponibile, dar i alte surse de informare (rapoarte de activitate, rapoarte statistice oficiale etc.) menioneaz faptul c sectorul de asisten medical primar se confrunt cu un deficit sporit de medici, prognozele pentru viitor fiind i mai ngrijortoare, n contextul perspectivelor de simplificare a regimului de circulaie n rile europene, ceea ce va 291

intensifica procesul migrator. Dei medicul de familie este n multe cazuri singura persoan accesibil la nivelul comunitilor rurale, n acest domeniu exist numeroase dispariti, existnd mai multe Centre de Sntate i, n special, Oficii ale Medicului de Familie, unde nu activeaz nici un medic. La nivel naional, la un medic de familie n zona rural revin de peste 2-5 ori mai muli locuitori dect n zona urban. [1, 4, 5, 11, 16, 20] n pofida investiiilor efectuate n sectorul medical primar, inclusiv oferirea de faciliti i beneficii financiare tinerilor specialiti angajai n mediul rural, acesta rmne neatractiv pentru personalul medical. n ar sunt un ir de localiti rurale, unde populaia este deservit de medicul de familie doar de 1-4 ori pe lun prin deplasarea acestuia din alte instituii medicale primare din localitile apropiate. [10, 18, 20] Un studiu realizat n anul 2010 a artat, c majoritatea medicilor de familie au vrsta cuprins ntre 45 i 55 ani, urmnd a se pensiona n urmtorii 10-15 ani, iar numrul total al medicilor de familie este n scdere continu. Dac aceast tendin se va menine n viitor, numrul medicilor de familie ar putea s se reduc dramatic, conducnd la o scdere considerabil a accesului la serviciile medicale i creterea cheltuielilor de funcionare a sistemului. [11] Din punct de vedere al capacitii personalului sanitar de a rspunde nevoilor de sntate ale populaiei, acest lucru depinde primordial de procesul formrii personalului medical. Actualmente procesul de formare profesional a medicilor de familie corespunde standardelor europene, fiind organizat prin studii postuniversitare de rezideniat cu durata de 3 ani. n pofida eforturilor depuse de autoriti pe parcursul ultimului deceniu ntru modernizarea procesului de instruire postuniversitare n domeniul Medicinii de familie, la etapa admiterii la studii de rezideniat nu se atest o concuren real, bazat pe o competitivitate veridic ntre candidai, anual numrul de burse de studii postuniversitare n domeniu nefiind completat. Or, aceast demonstreaz faptul c activitatea n medicina de familie nu este prestigioas i atractiv, ceea ce face ca la domeniul respectiv de activitate sa adere persoane cu performane modeste. [5, 10] Activitile de promovare a prestigiului profesiei medicale, n special a medicului de familie, pe parcursul anilor au fost foarte modeste, limitndu-se la campaniile de repartizare organizate anual de ctre Ministerul Sntii, ceea ce este absolut insuficient i ineficient, dat fiind lipsa interesului din partea autoritilor publice locale la acest capitol. Prin urmare, sporirea atractivitii medicinii de familie, prin eforturile comune ale autoritilor publice centrale i locale, a organizaiilor guvernamentale i neguvernamentale, a societii civile n general i fiecrui cetean n particular, ar putea schimba considerabil situaia la capitolul resurse umane n sectorul asistenei medicale primare. [7] n contextul implementrii principiilor medicinii de familie i, ulterior, a asigurrilor obligatorii de asisten medical, au fost implementate i dezvoltate continuu diverse mecanisme de motivare financiar a medicilor de familie, care, n linii generale, au contribuit la sporirea nivelului de finanare a sectorului de asisten medical primar, inclusiv a remunerrii muncii medicului de familie. Documentele de politici, recomandrile organismelor internaionale, autoritile de ramur promoveaz sporirea gradului de autonomie a instituiilor de asisten medical primar, inclusiv raionalizarea structurii asistenei medicale primare, care s permit eficientizarea activitii i mbuntirea calitii asistenei medicale primare prestate. n anul 2010 cuantumul resurselor financiare destinat asistenei medicale primare a atins nivelul de 1.006.535,2 mii de lei, ceea ce a constituit cca 31,0% din fondul de baz al asigurrilor obligatorii de asisten medical pentru anul respectiv. ns majorrile salariului medicilor de familie nu au contribuit la creterea gradului de satisfacie profesional, iar activitatea n sectorul asistenei medicale primare nu a devenit mai atractiv. Nivelul de salarizare al medicilor de familie este invers proporional cu densitatea acestora, prin urmare, majorarea salariului este determinat doar de cumularea unor funcii vacante, dovad a lipsei unor mecanisme eficiente de motivare financiar a acestora, care s contribuie pe termen mediu i lung la asigurarea populaiei cu cadrele medicale necesare i, respectiv, asigurarea accesului populaiei la servicii medicale de calitate. [12, 20] 292

Dificultile de plasare n cmpul muncii a tinerilor specialiti, generate de atractivitatea redus a locurilor de munc n raioanele rii, n special, n localitile rurale, determin dezechilibru n repartizarea geografic i teritorial a cadrelor medicale din asistena medical primar, iar mecanismele n vigoare de motivare a medicilor de familie pentru activitate n zonele deficitare nu s-au soldat cu rezultatele scontate. Actualmente nu exist principii clare de planificare a resurselor umane pentru sistemul de sntate, care s stabileasc criterii i condiii de planificare durabile, iar aceasta genereaz dificulti i incertitudini la etapa estimrii necesitilor de perspectiv n medici de familie, dar i altor categorii de medici pentru sectorul asistenei medicale primare. [9, 10] La nivelul practicii medicului de familie se remarc o capacitate insuficient de promovare a sntii prin transfer de informaii ctre populaie i mijloace insuficiente de intervenie asupra determinanilor strii de sntate, care s deplaseze accentul spre serviciile preventive de sntate, precum i spre creterea nivelului de educaie pentru sntate a populaiei n vederea adoptrii comportamentelor sntoase. Acest lucru se datoreaz att resurselor insuficiente, ct i modalitilor de motivare, care pun un accent redus pe acest gen de intervenii. Sistemul de educaie medical actual nu ofer dect n mod sporadic cunotine i deprinderi n aceast zon, promovnd la nivelul asistenei primare proceduri medicale diagnostice i terapeutice, cu foarte puin accent pus pe prevenie i reabilitare. Or, este imperios necesar implementarea unui management modern al resurselor umane centrat pe om, care s ia n considerare resursa uman drept un atu strategic i s integreze gestiunea resurselor umane n gestiunea strategic a sistemului medical. [7] Generaliznd cele menionate, putem afirma cu certitudine c nemijlocit subiectul managementului resurselor umane din sectorul asistenei primare al Republicii Moldova este insuficient elucidat n sursele bibliografice, fiind reflectat preponderent tangenial n cadrul altor abordri i discuii. Prin urmare, innd cont de importana acestui sector al sistemului de sntate i de gravitatea problemelor cu care se confrunt, sunt imperios necesare studii care s vizeze concret managementul resurselor umane n asistena medical primar. Concluzii 1. Dificultile existente n asigurarea sectorului public de sntate cu potenialul uman necesar sunt determinate preponderent de inechiti i dispariti pe interior (distribuirea teritorial neuniform i dezechilibru sectorial etc.), iar eforturile autoritilor urmeaz a fi orientate prioritar spre eficientizarea utilizrii resurselor umane disponibile i atragerea medicilor care activeaz n alte ramuri ale economiei naionale. 2. Tendinele care se contureaz n evoluia resurselor umane din sectorul asistenei medicale primare denot c vrsta medie a medicilor de familie este n cretere, numrul medicilor de familie tineri este n descretere, profesia medic de familie rmne n continuare una puin atractiv i prestigioas, admiterea la studii de rezideniat n medicina de familie nu este bazata pe o competitivitate veridic, iar dac aceste tendine se vor menine, atunci problemele existente se vor acutiz, se va reduce accesul populaiei la servicii de sntate, vor crete cheltuielile de funcionare a sectorului etc. 3. Dificultile de plasare n cmpul muncii a tinerilor specialiti sunt generate de atractivitatea redus a locurilor de munc n raioanele rii, n special, n localitile rurale, ceea ce determin dezechilibru n repartizarea geografic i teritorial a resurselor umane din asistena medical primar, iar mecanismele n vigoare de motivare a medicilor de familie pentru activitate n zonele deficitare, nu s-au soldat cu rezultate scontate. Bibliografie 1. Ababii I., Bivol Gr., .a. Dezvoltarea medicinii de familie n Republica Moldova, Materialele Congresului II al medicilor de familie, Chiinu, 2006.

293

2. Anuarul statistic al sistemului de sntate din Moldova anul 2010.


(http://cnms.md/_files/8556-02.%2520Resursele%2520Ocrotirii%2520Sanatatii%2520corectat.pdf, accesat 02.07.2012).

3. Anuarul statistic al sistemului de sntate din Moldova anul 2011


(http://cnms.md/_files/1170002.%2520Resursele%2520Ocrotirii%2520S%25C4%2583n%25C4%2583t%25C4%2583%25C5%25A3ii. pdf, accesat 02.07.2012).

4. Atun R, Richardson E, Shishkin S, Kacevicius G, Ciocanu M, Sava V and Ancker S (2008). Moldova: Health system review. Health Systems in Transition. 2008. 5. Bivol Gr., Curocichin Gh., Medicina de familie n Republica Moldova: de la Declaraia din Almaty pn n prezent. Materialele Congresului III al medicilor de familie din Republica Moldova, 17- 18 mai, Curierul Medical, nr. 3 (327), 2012. 6. Ciurea D., Dezvoltarea unui Master Plan pentru Infrastructura si Resursele Umane din sistemul de Asistenta Medicala Primara Moldova, Proiectul Servicii de Sntate i Asisten Social, Septembrie, 2007. (http://www.ms.gov.md/_files/6699Master%2520plan%2520pentru%2520Infrastructura%2520si%2520Resursele%2520umane%2520din%252 0sistemul%2520AMP.pdf, accesat 03,07.2012).

7. Concepia-cadru de dezvoltare a resurselor umane din sistemul sntii,


(http://ms.gov.md/_files/11302-Planul%2520implementare%2520a%2520conceptiei.PDF, accesat la 28 mai 2012).

8. European health for all database (January 2012), WHO, Regional Office for Europe,
(http://www.euro.who.int/en/what-we-do/data-and-evidence/databases/european-health-for-all-databasehfa-db2, accesat la 03 iulie 2012).

9. Evaluarea Infrastructurii si Resurselor Umane a sistemului de Asistenta Medicala Primara n Republica Moldova, Proiectul Servicii de Sntate si Asistenta Sociala, Grant PHRD, Raport Final, Septembrie, 2007. 10. Galbur O., Raport cu privire la evaluarea numrului de absolveni ai studiilor postuniversitare (rezideniat i secundariat clinic) i Colegiilor de Medicin i nivelul de ncadrare n cmpul muncii pentru ultimii 7 ani. (http://www.ms.gov.md/_files/8113ARaport%2520IV-V.pdf, accesat la 02, iulie 2012)

11. Galbur O., Raport cu referire la evaluarea (geografic, sectorial, pe specialiti, gender) a resurselor umane existente n sistemul sntii, analiza tendinelor pentru ultimii 7 ani. (http://www.ms.gov.md/_files/8196-2.pdf, accesat la 03 iulie 2012). 12. Galbur O., Raport cu referire la evaluarea cheltuielilor legate de resursele umane n sntate, Chiinu, 2011. (http://www.ms.gov.md/_files/11535Raport%2520cu%2520referire%2520la%2520cheltuielile%2520legate%2520de%2520resursele%2520uma ne.pdf, accesat la 20 iunie 2012).

13. Gramma Rodica, Spinei Larisa, Bivol Angela, Jemna Stella Analiza strii de sntate a populaiei Republicii Moldova prin prisma indicatorilor statistici (pentru perioada anilor 2005-2009), Centrul de Asisten pentru Autoritile Publice, Chiinu, 2010. 14. Lozan O., Galbur O., Jelamschi N., Human resources policy for health in the Republic of Moldova, Management in Health, vol. 12, No 2 (2008).
(http://journal.managementinhealth.com/index.php/rms/article/viewFile/39/118, accesat la 03 iulie 2012).

15. Materialele Conferinei Organizaiei Mondiale a Sntii privind reforma sistemelor de sntate, Ljubljana, Slovenia, 17-20 iunie, 1996. 16. Nemerenco A. Optimizarea serviciilor de asisten medical primar prin implementarea metodelor manageriale contemporane. Autoreferatul tezei de doctor n tiine medicale, Chiinu, 2008. 17. Politica Naionala de Sntate in Republica Moldova, 2007-2021, Ministerul Sanatatii din Republica Moldova (2006).
(http://www.ms.gov.md/_files/1002PoliticaNationala_rom_rus_finall.pdf, accesat ianuarie 2012).

294

18. Raport anual de sntate, 2010, Ministerul Sntii, Chiinu, 2011. 19.
(http://ms.md/_files/9034-Raport%2520anual%2520pe%2520sanatate%25202010.pdf, accesat la 03 iulie 2012). Raportul anual de sntate 2010. Chiinu, 2011. (http://ms.md/_files/9034Raport%2520anual%2520pe%2520sanatate%25202010.pdf, accesat la 04 iulie 2012). (http://www.ms.gov.md/_files/6601ord.%2520460%2520don%252001.07.2010%2520strategia%2520AMP.pdf, accessat 03.07.2012).

20. Strategia de dezvoltare a Asistenei Medicale Primare pentru anii 2010-2013. 21. The world health report 2006 - Working together for health. WHO. Geneva. 2006. 22. Tulchinsky T. H., Varavikova E. A. Noua sntate public. Introducere n secolul XXI, Chiinu, 2003.

TIPOLOGII ALE CULTURII ORGANIZAIONALE DIN SPITALELE MUNICIPALE Nina Globa, Oleg Galbur coala de Management n Sntate Public Summary Typologies of the organizational culture in the municipal hospitals In order to establish a comprehensive diagnosis of the organizational culture of municipal hospitals the types of cultures existing in those institutions were determined. The study highlighted the dominant cultures and subcultures configuration, the intensity and character of culture and other aspects. It also identified the aspiration of employees to a new organizational culture. The findings have served as a basis for the elaboration of practical recommendations on how to transform the organizational culture in hospitals and to adapt it to modern context. Rezumat n scopul stabilirii unui diagnostic amplu al culturii organizaionale din spitalele municipale s-au determinat tipurile de culturi existente n aceste instituii. Studiul a scos n eviden configuraia culturilor dominante i a subculturilor, intensitatea i caracterul culturii i alte aspecte. Totodat, el a identificat aspiraiile angajailor spre un nou tip de cultur organizaionale. Concluziile au servit drept baz pentru elaborarea recomandrilor practice privind modul de transformare a culturii organizaionale i adaptare a ei la contextul modern. Actualitatea Stabilirea unui diagnostic al culturii organizaionale din spitale semnific nu doar determinarea i evaluarea elementelor ei, dar si identificarea tipului de cultur organizaional existent. Organizaiile sunt mini-societi care au tiparele sale distinctive de culturi i subculturi [12]. Dat fiind faptul c, cultura organizaional este un fenomen complex, pentru a fi distins, trebuie aplicat analiza tipologic a principalelor ei varieti. Stabilirea unei tipologii a culturilor organizaionale permite s ne orientm mai bine n faa diversitii lor [ 14, p.66]. Instituiile medicale, la fel ca alte organizaii pot fi evaluate dup mai multe criterii pentru a le stabili tipologiile culturale. Astfel, utiliznd diverse instrumente de evaluare, pot fi determinate: configuraia culturii dominante i a subculturilor din organizaie, intensitatea i caracterul culturii i alte aspecte. Toate acestea permit un diagnostic cultural mai amplu, rezultatele cruia pot servi ca suport n transformarea sau consolidarea culturii organizaionale, ct i n schimbrile organizaionale de alt natur. 295

Scopul Studierea i evaluarea culturii organizaionale a Instituiilor Medico - Sanitare Publice Spitaliceti municipale n scopul eficientizrii managementului instituional i sporirii performanelor organizaionale Unul din obiectivele studiului a fost identificarea tipurilor de culturi organizaionale existente n spitalele municipale. Materiale i metode Lucrare include rezultatele unui studiu descriptiv, transversal, dup volumul eantionului selectiv. Metodele de studiu utilizate au fost: istoric, epidemiologic, sociologic, statistic, matematic, bibliografic. Metodele aplicate pentru colectarea informaiei: observarea direct; chestionarea; intervievarea; testarea psihologic. Instrumente utilizate n acest scop: chestionarul; Testul Harrison pentru determinarea configuraiei culturii, test pentru determinarea intensitii i caracterului culturii organizaionale. Au fost chestionai 332 angajai cu studii medicale, 120 din spitalul municipal Sfntul Arhanghel Mihail i 212 din spitalul Sfnta Treime. Rezultate i discuii Autorii Gavril i Lefter menioneaz urmtoarele caracteristicile ale organizaiei care determin CO [4, p. 267]: modalitatea de abordare a procesului decizional; modalitatea de comunicare; circumstanele care conduc la succes; particularitile personalului. La prerea noastr, irul acestor caracteristici poate fi completat cu cteva la fel de importante: dimensiunile organizaiilor; tipul de activitate; stilul managerial i altele. Tipul de activitate este definitoriu pentru orice organizaie. n cadrul fiecrei organizaii se profileaz o cultur organizaional, o cultur profesional i mai multe culturi individuale. Cultura unui spital, indiscutabil, difer de cultur unei ntreprinderi productoare de careva bunuri. Chiar dac n aceste dou organizaii se regsesc aceleai elemente ale CO, tipul lor i modul n care se manifest sunt diferite. Au fost fcute numeroase ncercri de clasificare sau categorisire a CO ca baz pentru analiza, suportul sau schimbarea acesteia [1]. Clasificarea culturilor organizaionale implic o serie de dificulti datorate nu numai marilor diversiti, corespunztoare personalitii i individualitii fiecrei organizaii, ci i eterogenitii criteriilor i punctelor de vedere promovate de diveri autori [2, p.195]. n cadrul majoritii organizaiilor mari exist att o cultur dominant, ct i mai multe subculturi [1; 13; 10]. Culturile dominante sunt cele mprtite de majoritatea membrilor instituiei. Subculturile reprezint culturi mai mici care se dezvolt n cadrul unei CO mai mari i sunt bazate pe diferene n ceea ce privete instruirea, ocupaia sau scopurile diverselor departamente [9, p. 278]. Ele sunt tipurile de culturi care pot fi identificate la nivel de subdiviziuni sau secii. Existena subculturilor poate complica managementul cultural din cauza posibilelor inconsecvene sau conflicte interculturale. Cercettorii adopt dou perspective n studierea subculturilor organizaionale. Prima definete subcultura drept un tipar al culturii dominante, care comport n special valorile ei dominante. Din aceasta perspectiv, subculturile sunt clasificate n termeni n care ele sprijin, neag sau coexist alturi de valorile culturii dominante. n acest context, organizaiile complexe aa ca spitalele, pot fi caracterizate ca avnd o varietate de subculturi care coexist. n instituiile medicale exist diverse subculturi din punct de vedere a configuraiei, din punct de vedere a profilului sau specializrii spre exemplu chirurgical sau terapeutic; sub aspect ocupaional : medici, asistente medicale, personal auxiliar, manageri; de gender, cum ar fi subculturi feminine sau masculine etc. O importan mare o are i configuraia culturii. Majoritatea clasificrilor referitoare la configuraie se exprim n patru dimensiuni. Charles Handy descrie urmtoarele patru tipuri principale de cultur organizaional [5, 183; 3, p.98; 4, p. 267]: Cultura puterii; Cultura rolului; Cultura sarcinii; Cultura persoanei. 296

n urma aplicrii testului lui Harrison pentru determinarea configuraiei CO, angajailor instituiilor medicale, s-au identificat tipurile de CO dominante n spitalele municipale i tipurile de subculturi existente n fiecare secie inclus n studiu. La nivel de culturi dominante pentru ambele instituii incluse n studiu s-a identificat ca cultur dominant Cultura Rolului. Conform testului cultura dominant este cea care acumuleaz un numr mai mare de puncte. n cazul nostru acestui tip de cultur i revin 29,67%, ea fiind urmat de Cultura puterii cu 25,82%, Cultura Sarcinii cu 25,44% i Cultura Persoanei cu 19,07%, figura 1. Astfel, rezultatele studiului efectuat ne demonstreaz c noi am motenit n instituiile noastre medicale o cultur i o structur a rolurilor (birocratic). Acest tip de cultur are urmtoarele caracteristici: aici managerul se consider eficient daca cere de la subordonai ndeplinirea sarcinilor doar conform funciei; subordonaii se consider eficieni, dac ndeplinesc cu responsabilitate sarcinile prevzute de post; distribuia sarcinilor se realizeaz n dependen de posturi; oamenii concureaz pentru poziia nalt n ierarhie; deciziile sunt luate de persoane a cror posturi prevd aceast responsabilitate etc.

Figura 1. Tipul de cultur dominant din spitalele municipale (%) Analiznd caracteristicile expuse mai sus, putem concluziona c cultura rolului are att laturi puternice, ct i slabe. Structura birocratic, ce nsoete acest tip de cultur, este una din cele mai des ntlnite i, cel mai eficient mijloc de organizare n vederea atingerii scopurilor. Totui, menionm c, din considerentul c controlul se concentreaz mai ales asupra rezultatelor i mai puin asupra mijloacelor i proceselor, ea este considerat ca o cultur ce poate genera instabilitate. Cele mai bune rezultate le obin astfel de organizaii n medii stabile, avnd resurse suficiente pentru a putea activa. Realitatea existent, ns, pentru instituiile medicale denot un mediu extern instabil, mereu schimbtor i resurse limitate. n situaia n care nu avem puterea de a aciona asupra mediului extern, pentru a-l face favorabil nou i nu putem obine mai multe resurse, nu avem alte alternative, dect de a folosi raional resursele i de a modifica structurile organizaionale. ntrebarea la care trebuie s rspund astzi managerul unei instituii medicale este: n ce msur actualul tip de cultur i structur organizaional este adecvat obiectivelor i situaiei i ce aciuni este necesar de ntreprins pentru ca instituia s se menin pe pia i s se dezvolte n continuare? Rspunsul parial la aceast ntrebare l dau chiar angajaii instituiilor, dat fiind faptul c cu ajutorul acestui test s-a pus n eviden nu numai tipul de cultur care domin n fiecare instituie, dar i tipul dorit de ctre angajai. n ambele instituii angajaii sunt nemulumii de tipul existent de cultur i opteaz pentru un alt tip i anume cel de cultur a sarcinii. Tipul de cultur existent ntr-o instituie medical sau cel dorit de angajaii ei, reprezint ceva strict particular. Efectund, ns, analiza separat a acestor aspecte pentru ambele instituii nu s-au identificat diferene semnificative (p0,05), de aceea prezentm rezultatele per total, figura 2. 297

Figura 2. Tipul de cultur dorit de angajaii spitalelor municipale (%) Dup cum clar este ilustrat n figura de mai sus, angajaii spitalelor municipale dau preferin tipului de cultur a sarcinii, caracterizat prin faptul c n astfel de organizaii: distribuirea sarcinilor se realizeaz n dependen de nivelul de competen a angajailor; controlul are loc prin comunicare i discutarea cerinelor sarcinii; instituia trateaz individul ca pe un membru al echipei care a pus capacitile i competena sa in serviciul cauzei comune; angajaii concureaz din dorina de a contribui la realizarea sarcinii; deciziile sunt luate de persoanele care cunosc problema; sunt apreciate acele persoane care contribuie cu ce au mai bun la realizarea sarcinilor etc. Dorina angajailor are i o explicaie tiinific. Cultura sarcinii este cultura echipei. Iar munca n echip, reprezint una din particularitile activitii medicului. Medicii sunt mai puin centrai pe reguli, proceduri i structuri formale i mai mult orientai spre sarcin, spre rez olvarea cazului prin stabilirea diagnosticului i efectuarea tratamentului. Medicii din unele secii deseori apeleaz la ajutorul colegilor si din alte secii, formeaz echipe interdisciplinare i sunt nemulumii de situaiile n care anumite proceduri birocratice le limiteaz comunicarea, accesul la colegi sau alte aciuni. Bineneles, a se lipsi complet de proceduri i reguli ar nsemna instaurarea cu timpul a haosului, de aceea managerii au responsabilitatea de a gsi echilibru ntre birocratic i adaptiv, ntre gradul de centralizare i descentralizare acceptat, ntre reguli, restricii i libertate n aciune etc. n cadrul instituiilor pe care le conduc Pacientul ntotdeauna i dorete s fie tratat de cel mai bun specialist, de aceea, att din punct de vedere a medicului, ct i a pacientului mai mult conteaz profesionalismul i competena, dect postul ocupat. Sumariznd, rezultatele obinute i suprapunnd configuraia culturilor existente i dorite obinem tabloul clar al divergenelor existente ntre situaia prezent i aspiraiile angajailor, figura 3.

Figura 3. Culturile prezente i dorite de angajaii spitalelor municipale (%)

298

Astfel, dup cum este ilustrat n figura de mai sus, ateptrile angajailor sunt orientate de la cultura rolului i puterii spre cultura sarcinii i cultura persoanei. Aceasta nsemnnd o trecere de la birocraie, centralizare, reguli i formalism la libertate n aciune, descentralizare i lucru n echip. Analiznd subculturile existente i cele dorite de angajai am constatat c n spitalul Sf. Arhanghel Mihail din cele 12 secii incluse n studiu, cultura rolului predomin n 8 secii (66,7% cazuri) iar n celelalte 4 secii (33,3% cazuri) predomin cultura sarcinii. Referitor la cultura dorit, n 10 secii se opteaz pentru cultura sarcinii. Exist totui 2 secii care opteaz pentru cultura rolului, dintre care n una din ele la moment predomin cultura rolului, deci i doresc un status - qwo, iar n cealalt predomin cultura sarcinii. Situaia este puin diferit n spitalul Sf. Treime. Aici constatm o diversitate mai mare a subculturilor prezente i dorite. n 11 secii din cele 18 incluse n studiu, n 61,1 % cazuri, se constat predominarea culturii rolului. n 4 secii (22,2 % cazuri) predomin cultura puterii iar n 3 secii (16,7% cazuri) cultura sarcinii. Analiznd culturile dorite constatm c angajaii a 14 secii i doresc cultura sarcinii, iar cei din celelalte 4 secii, cultura rolului. Este interesant a meniona c trei din aceste secii au la moment cultura puterii i una cultura sarcinii. Cultura puterii se ntlnete mai des n organizaiile mici sau ca subcultur a organizaiilor mari. Ea se formeaz atunci cnd exist un manager-lider puternic i carismatic care concentreaz puterea n minile sale i are capaciti de a-i influena pe cei din jurul su. n astfel de organizaii sau secii sunt apreciai subordonaii care sunt loiali efului, pe ei i motiveaz sperana de a fi recompensat sau frica de a fi pedepsit, distribuirea sarcinilor are loc n dependen de opiniile personale, valorile i necesitile celor ce dein puterea, tot ei fiind cei ce iau decizii i soluioneaz conflictele prin exercitarea autoritii. O importan mare pentru organizaie o are, nu numai configuraia tipului existent de cultur, dar i caracterul lui. Astfel, dup caracter, culturile pot fi pozitive i negative. Culturile pozitive pun accent pe participare, ncredere, adaptare la mediu, comunicare i flexibilitate.[8, p.170]. Ele sunt caracterizate prin omogenitatea valorilor i perspective ce ofer motivarea pozitiv. Concepiile de baz sunt orientate spre consultarea subordonailor, decizia de grup i cooperare. n culturile pozitive se mai pune accent pe creativitate risc i inovare. Autorii menioneaz ca aceste aspecte nu sunt ndeajuns utilizate n cadrul organizaiilor, iar bunica tuturor problemelor culturale este impulsionarea organizaiei i oamenilor spre aciuni pe care le consider a fi corecte, fcnd abstracie inteligena i creativitatea oamenilor[6]. Culturile negative se ntlnesc, de regul, n organizaiile mari ce promoveaz arogana, birocraia, centralizarea excesiv [2, p.195]. Ele au ca trsturi lipsa de ncredere n individ, lipsa de dialog, rigiditatea, concentrarea deciziei la nivelurile superioare. Managerii frneaz schimbrile n cadrul organizaiei, n special cele provenite din partea subordonailor. Analiznd caracterul culturii n IMSP Sf. Arhanghel Mihail am obinut un punctaj de 3,460,11 puncte pentru aceast caracteristic. Aceasta reprezint o valoare de mijloc pentru scar de la 1 la 7 [1,2,3,4,5,6,7] din testul aplicat, n care valorile de 1, 2 i 3 denot tendin spre pozitiv, iar cele de 5, 6,7, tendin spre negativ. Acest rezultat indic asupra faptului c n aceast instituie exist elemente caracteristice att pentru cultura pozitiv, ct i pentru cultura negativ, cu o mic tendin spre pozitiv. Evalund caracterul culturii n spitalul Sf. Treime, am obinut un punctaj de 4,280,06 puncte. Astfel, dei se situeaz foarte aproape de centru, cultura n aceast instituie denot o uoar tendin spre negativ, nregistrnd, spre deosebire de instituia precedent o valoare de 5,260,09 puncte la caracteristica de evitare a riscului de ctre conducere. Per ansamblu, caracterul culturii din spitalele municipale nregistreaz o tendin foarte mic spre pozitiv, acumulnd 3,960,06 puncte, tabelul 1. O importan foarte mare o are i intensitatea culturii. Conform acestui criteriu, culturile pot fi puternice i slabe.

299

CO puternic se caracterizeaz prin credine, valori i ipoteze intense i cu tendina de a se rspndi [11]. Cultura puternic asigur un mare consens referitor la despre ce este vorba n aceast organizaie i pentru ce exist ea [ 9, p. 278]. Tabelul 1. Tipurile de culturi organizaionale din spitalele municipale Nr. Crt. 1. 2. Tipurile culturii organizaionale Dup caracter pozitiv/negativ Dup intensitate puternic/slab Punctaj IMSP Sf. Arhanghel Mihail 3,460,11 pozitiv 2,240,11 puternic Punctaj IMSP Sf. Treime 4,280,06 uor negativ 3,690,07 puternic Total puncte 3,960,06 pozitiv 3,060,07 puternic

Se consider c exist o cultur organizaional puternica i coerent atunci cnd activitile se desfoar n condiiile unui set de principii i valori clare i explicite. n acest tip de cultura, managerii consuma un timp considerabil pentru comunicarea acestor principii i valori i le explic cum s le conecteze la viziune i strategii. Aceste valori sunt mprtite de toi membrii organizaiei de la managementul de vrf pana la operatorii de la baza organizaiei. Autorii Hellriegel, Woodman i Slocum asociaz cultura puternic cu performanele nalte, ducnd ca argument trei motive: n primul rnd o cultur puternic promoveaz o concordan ntre strategie i cultur, acest lucru fiind esenial pentru implementarea strategiilor; n al doilea rnd o CO puternic orienteaz angajaii spre atingerea scopurilor; n cele din urm ea conduce la angajament i motivaie a angajailor. Din acest punct de vedere, cultura este crucial pentru dedicaia spre o mbuntire a performanei, ce caracterizeaz organizaiile de succes[7]. O cultur organizaional este considerat slab cnd exist un slab acord privind valorile i normele care guverneaz comportamentul membrilor organizaiei. Acest lucru s-ar putea datora liderilor, care n-au realizat o viziune clara a organizaiei sau n-au reuit sa-i fac pe membrii organizaiei s neleag viziunea. Culturile slabe, n cele mai multe cazuri, sunt asociate cu performane sczute. ntr-o cultur slab valorile, normele i credinele sunt diferite, neomogene. Nu exist un set de valori cunoscute, unanim acceptate i promovate de angajai. Culturile slabe sunt caracterizate prin eroi distructivi, ritualuri dezorganizate i puine srbtori, angajaii lucrnd n principal pentru bani. Se observ diminuarea moralului, loialitate slab i accentul pe termen scurt. Analiznd intensitatea culturii n spitalul Sf. Arhanghel Mihail evideniem un punctaj de 2,240,11. Din datele prezentate n tabelul 1 se observ c pentru acest spital putem vorbi despre o intensitate a culturii cu tendin moderat spre puternic. n spitalul Sf. Treime am obinut un punctaj de 3,47 pentru caracteristica n cauz. Aceasta denot c cultura organizaional n instituia dat are att elemente caracteristice culturii puternice, ct i slabe, dar este totui o uoar tendin spre puternic. Concluzii 1. Pentru stabilirea unui diagnostic al culturii organizaionale din spitale nu este suficient doar determinarea i evaluarea elementelor ei, dar si identificarea tipului de cultur organizaional existent. 2. Diagnosticul tipurilor de culturi existente n spitalele municipale denot o Cultur a Rolului dup configuraie, o Cultur slab Pozitiv, dup caracter i o Cultur cu tendin uoar spre Puternic, dup intensitate.

300

3. Angajaii spitalelor municipale i doresc trecerea de la cultura rolului bazat pe proceduri birocratice, centralizare, reguli i formalism la cultura sarcinii bazat pe comunicare, centrare pe sarcin, libertate n aciune, descentralizare i lucru n echip. 4. Dei tendinele identificate sunt slabe, sunt totui mbucurtoare, deoarece denot c la moment n spitalele municipale se implementeaz i se dezvolt anumite elemente progresiste care fortific cultura lor organizaional. Recomandri 1. Instruirea managerilor instituiilor medicale n domeniul culturii organizaionale i a metodologiei diagnosticului cultural. 2. Efectuarea periodic, n cadrul instituiilor medicale, a auditelor culturale, n scopul adaptrii acestei componente la obiectivele strategice instituionale. 3. Elaborarea i implementarea unui mecanism viabil de transformare a elementelor i configuraiei CO a spitalelor municipale n conformitate cu ateptrile angajailor dar i recomandrile moderne ale tiinei, pentru dezvoltarea unor culturi organizaionale puternice i pozitive. 4. Elaborarea unui ghid pentru auditul cultural care s includ o gam variat de instrumente i tehnici de evaluare cultural adaptate la specificul instituiilor medicale. Bibliografie 1. Armstrong, Michaiel. A Handbook of Personnel Management Practice, sexth edition. London: Kogan page, 1996, 959 p. 2. Burdu E., Cprrescu Gh. Fundamentele managementului organizaiei. Bucureti: Ed.Economic, 1999, p. 182 206. 3. Cole G. A. Management: teorie i practic. Chiinu: tiina, 2004, p. 96. 4. Gavril T., Lefter V. Managementul general al firmei. - Bucureti: Ed. Economic, 2002. 301 p. 5. Handy, Charles. Undestanding Organizations, fourth edition. London, Penguin Books, 1993, 445 p. 6. Heller R. In Search of European Excellence. The 10 Key Strategies of Europe s Top Companies. London: Harper Colins Business, 1997, 276 p. 7. Hellriegel, D., Slocum J.W., Woodman R. W. Organizational Behavior, lighth edition. Ohio: South Western College Publishing, 1998, 635p. 8. Ionescu Gh. Gh., Toma A. Cultura organizaional i managementul tranz iiei. Bucureti: Ed. Economic, 2001, p. 153 179. 9. Johns, Gary, Comportament organizaional: nelegerea i conducerea oamenilor n procesul muncii - Bucureti, Editura Economic, 1996.634 p. 10. Kondalkar V. G. Organizational behaviour. New Delhi:New Age International, 2007,p. 335347. 11. Kotter, J.P., Heskett J. Corporate Culture and Performance. New York: Free Press, 1992, p. 15. 12. Morgan, Gareth. Images of organization, Updated Edition of the International Bestseller. London: Sage Publications, 2006, 504 p. 13. Scott, T., Mannion R. and others, Implementing culture change in health care: theory and practice. International Journal for Quality in Health Care, 2003, vol 15, no. 2, p. 111-118. 14. Zelenschi A. Cultura managerial i rolul ei n managementul modern, teza de dr. n filosofie. Chiinu, 2004, 157 p.

301

CULTURA ORGANIZAIONAL ASPECT IMPORTANT AL MANAGEMENTULUI INSTITUIILOR MEDICALE Nina Globa, Oleg Galbur coala de Management n Sntate Public Summary The organizational culture an important aspect of the management of medical institutions In the last ten-year period, the concept of organizational culture has gained wide acceptance as a way to understand the organizational systems. From a systemic landing perspective, each aspect of organizational culture can be viewed as an important environmental condition affecting the organization and its subsystems. Organizational culture as one of main aspects of organizational study and management describes the psychology, attitudes, experiences, beliefs and values of the organization. Using these and other elements the organizational culture becomes an efficient tool of management which assures the increase of organizational performance for a long time. Rezumat n ultimele decenii, conceptul culturii organizaionale a cptat noi valene, servind drept mod de nelegere a sistemelor organizaionale. Din perspectiva unei abordri sistemice, fiecare aspect al culturii organizaionale poate fi privit ca o condiie de mediu important ce afecteaz organizaia i subsistemele sale. Cultura organizaional, ca unul din principalele aspecte ale studiului organizaional i al managementului, descrie psihologia, atitudinile, experienele, credinele i valorile unei organizaii. Prin aceste i alte elemente cultura organizaional devine un instrument eficient al managementului ce asigur sporirea performanei organizaionale pe termen lung. Actualitatea n perioada anilor 90, n timp ce managerii din Occident ncercau deja s valorifice cunotinele obinute la faculti, privind rolul i coninutul culturii organizaionale, conductorii organizaiilor din rile n tranziie se confruntau cu probleme serioase legate de destrmarea regimurilor socialiste i trecerea la economia de pia. Aceast tranziie nu a putut, dar nici nu a avut ca scop s protejeze de destrmare normele i valorile deja existente. Era, pur i simplu, necesar schimbarea lor cu altele noi. n graba de a efectua aceast modificare liderii au mprumutat din alte ri diverse modele politice, organizatorice i manageriale pentru a nlocui practicile distruse de reforme. Aceste noi modele au fost adesea aplicate peste cele vechi, crend o gam confuz de mesaje, valori i norme de operare. Spre regret, ramura ocrotirii sntii i instituiile medicale, n special, au parcurs aceeai cale i au avut aceeai experien dureroas. De la nceputul anilor 90 i pn n prezent schimbarea este termenul i procesul la mod. Desigur schimbarea a fost inevitabil i necesar. Problema const nu n ea nsei ci n modul cum ea a fost i este nfptuit? Majoritatea autorilor, care au studiat cultura organizaional, considera c orice schimbare organizaional trebuie s nceap cu o schimbare cultural sau cel puin s in cont de aceasta. Aproape toate transformrile n organizaii necesit o schimbare de comportament, atitudini iar o parte din ele i de mentalitate. Cele din urm, ns, necesit modificarea valoril or, normelor, credinelor, principiilor, care de fapt nu reprezint altceva dect fundamentul culturii unui individ, dar i a unei organizaii. Iat de ce cultura organizaional merit sa fie mereu n atenia conductorilor instituiilor medicale, realitatea practic, nsa, demonstreaz contrariul. Numeroi specialiti din domeniile economic, managerial, sociologic, psihologic sunt de prerea c, ntr-o organizaie, cultura acesteia reprezint, nu doar un factor important n schimbare, ci i un determinant major pentru funcionalitatea i performanele obinute [17]. 302

Conform teoriilor manageriale contemporane, ascensiunea performanei organizaiei este de neconceput fr o cultur organizaional care, reprezint att un instrument ct i un factor de majorare a eficienei managementului modern [16]. Prin faptul c exist ntr-o organizaie, cultura prezint importan i sub alte aspecte dintre care au o relevan deosebit urmtoarele: cultura este un element cheie n conducerea strategic, ea este ncorporat n planul de dezvoltare strategic, n baza unui audit cultural prealabil. n plus, cultura este un important instrument de gestiune pentru management. O cultur organizaional pozitiv i puternic permite a evita o parte din problemele de organizare, de gestiune i control. Cultura mai este i un punct de reper pentru fiecare membru. Persoanele care muncesc ntr-o instituie cu o cultur puternic tiu ce se ateapt de la ei, iar existena normelor culturale este baza identificrii i angajamentului personal. Totodat, o cultur organizaional a succesului reprezint mai mult dect o tehnic a managementului. Aceasta nu este un simplu instrument sau o soluie imediat, ea este un mod de via i se bazeaz pe componentele sale eseniale aa ca: ncrederea, integritatea personal i o soart mprtit [8]. Materiale i metode Lucrare include rezultatele unui studiu secundar - reviu narativ al literaturii tiinifice ce elucideaz domeniul culturii organizaionale. Au fost analizate 120 de surse tiinifice autohtone i strine publicate n perioada anilor 1982 - 2010. Rezultate i discuii Orice sistem social, de la naiuni la organizaii sau diferite grupuri, la momente diferite n timp, i creeaz propriu spaiu cultural, care este cel mai important cadru de referin i reprezint modul su specific de expresie [14]. Pentru organizaii acest spaiu este definit drept cultur organizaional. Actualmente, organizaiile puternice nu se bazeaz exclusiv pe instrumentele raionale ale managementului tiinific pentru a realiza o productivitate, respectiv o eficien superioar. Acestea folosesc cultura: convingerile profunde, valorile comune i eroii care le ntruchipeaz, variate ritualuri i ceremonii pentru susine majoritatea strategiilor i politicilor [2]. Cultura organizaional constituie unul dintre domeniile recent aprute n studiul tiinelor socio-umane. Aflat la confluena unor discipline n continu ascensiune, cum ar fi psihologia, sociologia, antropologia, managementul, cultura organizaional devine o tem de studiu care deschide noi orizonturi ale cercetrii interdisciplinare [19]. Conceptul de cultur organizaional a fcut o carier foarte rapid n SUA i, mai recent, n Europa Occidental [10]. Actualmente, noiunea de cultur organizaional nu mai este un termen de import ci a devenit un termen propriu, de actualitate, la fel ca termenii structur organizaional, strategie i control [11]. In plan teoretic, s-a ajuns deja la unanimitate n ceea ce privete faptul c n orice grup social n care exist interaciuni se instaureaz, cu timpul, o anumit cultur. Acest fenomen apare ca rspuns incontient al indivizilor la anumite nevoi ce se cer a fi acoperite: furnizarea unei identiti comune, facilitarea angajamentului colectiv, ca premis a atingerii obiectivelor pentru care s-a constituit acel grup, promovarea i ntreinerea unui anumit nivel de stabilitate, crearea unui cadru eficient pentru nelegerea scopurilor i obiectivelor comune. Importana studierii culturii organizaionale este dat de valenele practice pe care le prezint acest instrument utilizat, tot mai des, n potenarea performanelor organizaiilor. Diagnosticarea dimensiunilor culturii organizaionale permite observarea comportamentului uman n organizaie i punerea n valoare a realitilor organizaiei, relevante pentru funcionarea ei. Totodat, analiza culturii organizaionale prezint una dintre oportunitile unei organizaii de a avea acces la informaii care s-i permit elaborarea unor strategii i politici realiste, n concordan cu valorile acceptate n cadrul ei. 303

Cercetarea culturii organizaionale ofer celor interesai informaii cu privire la gradul de cunoatere i semnificaiile atribuite de ctre angajai elementelor acesteia. Pe baza acestor informaii se poate identifica care anume este percepia salariailor cu privire la o serie de elemente i fenomene organizaionale i n ce msur ele sunt n concordan cu mesajele pe care managerii de pe diferite nivele ierarhice doresc s le transmit [17]. Cunoaterea culturii unei organizaii este determinant pentru funcionarea acesteia, factorul cultural avnd un impact puternic asupra funciilor managementului i asupra aciunilor managerului. Cu ct o cultur este mai puternic, cu att angajaii accept mai uor valorile organizaiei i au ncredere n aceste valori. Fora culturii, ca instrument managerial, rezid n capacitatea stabilizatoare la nivelul organizaiei n cauz. Ancorat profund n sistemul social, cultura are multiple efecte de echilibrare n activitatea de ansamblu a unei organizaii [6]. Autorul G. Cole menioneaz c este dificil s evii influena culturii organizaionale n orice analiz a felului n care funcioneaz o organizaie [5]. n acest context A. A ndroniceanu a dovedit printr-un studiu efectuat n perioada 1994-2002 c o cauz major care explic nivelul mediu sau redus de performan al unor instituii publice este tocmai cultura organizaional [3]. Un alt studiu complex, derulat pe o perioad de 4 ani n SUA, a demonstrat c exist o legtur puternic ntre cultura organizaional i performanele unei instituii publice i c ea va deveni un factor tot mai important n determinarea succesului sau eecului unei organizaii [3]. Cu toate c exist deja numeroase argumente tiinifice privind importana culturii pentru organizaii Dygert menioneaz ca autorii i cercettorii acord foarte puin atenie culturii, pe cnd ea este de fapt elementul cheie al schimbrii, mbuntirii, calitii i satisfaciei [8]. Exist totodat diversitate de opinii i chiar divergene privind modul de interpretare a elementelor, procedeelor de analiz, tipologiei i chiar a esenei culturii organizaionale. n aceast ordine de idei menionm c n literatura de specialitate se regsesc numeroase definiri ale conceptului de cultur organizaional [9; 20]. G. Hofstede definete cultura organizaional ca "programare mental colectiv care deosebete membrii unei organizaii de membrii altei organizaii" [11]. Autorul Gh. Ionescu, o descrie ca pe un "sistem de valori, de prezumii, de credine i de norme mprtite de membrii unei organizaii"[15]. Phyllis G. Holland, arat c o cultur organizaional reprezint "un set unic de caracteristici care difereniaz o organizaie de alta" [12]. Zorlenan T., Burdu E., Cprrescu G., fcnd o analiz ampl a definiiilor din literatur, conchid ca, cultura organizaiei cuprinde ansamblu produselor artificiale, valorilor i conceptelor de baz, a modurilor de gndire i comportament acceptate ntr-o organizaie ca baz comun de aciune [21]. n opinia altor autori cultura este un sistem de concepii, un ansamblu de valori, un factor de performan i un mod de control [1]. Astfel, cultura unei organizaiei se nate din amestecul de convingeri, precepte, idealuri, comportamente i limbaje, eroi i anti eroi. Ca i individul care se manifest n societate, punndu-i n valoare personalitatea, fiind acceptat, respins sau ignorat, organizaia, prin cultura ei, se poate impune pieei i clienilor, fiind un cap de afi, poate exista n limitele mediocrului sau a supravieuirii, sau pur i simplu este destinat izolrii i dispariiei [4]. Dei nu exist o definiie standard a conceptului, majoritatea specialitilor arat c o cultur organizaional are urmtoarele caracteristici: este holistic ceea ce semnific c ca un tot ntreg reprezint mai mult dect suma prilor componente; este determinat istoric, adic reflect evoluia organizaiei; este fundamentat din punct de vedere social, altfel spus este creat si pstrat de un grup de oameni i n final este greu de modificat [11; 24]. Unul din elementele cele mai importante care trebuie considerate pentru nelegerea culturii organizaionale este modul de conceptualizare a legturii dintre cultur i organizaii [14; 6]. n principal exist dou perspective diferite: 304

1. Cultura este ceva ce organizaia are sau posed, implicnd posibilitatea de a schimba acel ceva, de a-l potrivi cu o strategie sau de a-l utiliza ca pe un instrument de management; 2. Cultura reprezint ceva ce organizaia este (perspectiva antropologic), altfel spus realitile experimentate n comun, ceva ce membrii acesteia genereaz prin efort colectiv, consens, construirea de raporturi i interconexiuni reciproce. n aceast ordine de idei, unii autori descriu cultura organizaional drept factor intern al organizaiei i o numesc sufletul ei [3; 5; 24]. Astfel, cultura organizaional este fora care ajut a pune n micare organizaia, prin influena pe care o exercit asupra celorlalte componente ale mediului intern al organizaiei, cum ar fi: scopurile, sarcinile, oamenii, tehnologia etc. Totodat, cultura organizaional influeneaz n mod direct asupra managerilor i angajailor, respectiv, asupra performanelor organizaionale i atingerii scopului de ctre organizaie. Cultura influeneaz fiecare lucru pe care managerul l ntreprinde, chiar i percepiile sau gndirea lui [15; 16]. Concomitent, cultura acioneaz i asupra angajailor. Ea influeneaz gradul de satisfacie, nivelul i calitatea performanei lor. Valorile de baz ale culturii orienteaz activitatea zilnic a angajailor, determin modul n care oamenii comunic ntre ei, ce comportamente sunt acceptabile i care nu etc. [3]. n acest mod, cultura organizaional contribuie la integrarea intern prin aderarea ntregului personal la obiectivele strategice ale organizaiei, coeziunea grupurilor de munc fiind vital pentru funcionarea eficient a organizaiei. Cercetrile au demonstrat, c angajaii a cror prioriti, corespund cu prioritile organizaiei, lucreaz mult mai efectiv i sunt mai satisfcui de munca lor [24]. O cultur organizaional apare atunci cnd membrii unei organizaii i asum sistemul de valori al acesteia i stabilesc ipotezele pe care le identific ca fiind valoroase, sau dezvolt modalitile corespunztoare pentru a face fa problemelor cu care se confrunt [16]. Discordanele dintre sistemul de valori al angajatului i cel al organizaiei, devin o cauz esenial a conflictelor, scderii productivitii muncii, dezamgirilor, i altele. O tez larg mprtit de specialiti i argumentat din punct de vedere psihanalitic de cercettoarea american Karen Horney arat ca situaiile conflictuale sunt determinate de factori culturali, ceea ce, n termeni specifici, semnific c sunt generate de perturbri aprute n relaiile interumane. Cercettorii, identificnd variate comportamente i modele culturale n diferite organizaii, au ajuns la concluzia c, pe lng caracteristicile pe care acestea le posed persist i cea conflictogen, manifestndu-se prin diferite nivele de intensitate [13]. Totodat , cultura organizaional este un factor care influeneaz asupra consumatorilor de servicii. n domeniul medicinii acetia sunt pacienii asupra crora o aciune major au aa componente ale culturii organizaionale ca: comportamentul i limbajul personalului medical. Aceste i alte elemente, cum ar fi: valorile, normele, produsele fizice, influeneaz nu doar starea pacientului ci i opinia pe care el i-o formeaz despre personal i instituie iar aceasta influeneaz asupra formrii imaginii organizaiilor. n literatura de specialitate accesibil practic nu sunt prezente referine despre cultura organizaional n instituiile medico-sanitare publice care ar poseda un caracter aplicativ. Orice instituie medical are ca scop ameliorarea sntii populaiei prin acordarea serviciilor medicale calitative. Dygert menioneaz ca exist trei fore care influeneaz calitatea muncii i determin rezultatele acesteia: cultura organizaional, leadership-ul i puterea. Din acest considerent, cultura organizaional devine un factor foarte important n managementul instituiilor medicale [8]. Identificarea i evaluarea culturii organizaionale a unei instituii medico-sanitare publice, inclusiv spitaliceasc, este esenial pentru ridicarea calitii serviciilor oferite, mai ales n prezent, cnd aceste structuri traverseaz o perioad de criz. Criz datorat n special de pierderea fostului statut al medicului i tirbirea imaginii lucrtorului medical; declinul moralei i motivrii; declinul altruismului i entuziasmului de alt dat; lipsei acute de cadre medicale, n unele sectoare i domenii ale medicii, cauzate de prsirea locurilor de munc i 305

deprofesionalizarea asociat cu nedorina tinerilor specialiti de a se angaja n aceste sectoare; lipsei n instituii a unui sistem de valori acceptate i cunoscute de toi angajaii, existena unor credine i valori individuale cu caracter conservator i contraproductiv etc. Problema influenei culturii asupra managementului instituional necesit a fi analizat din, cel puin, dou puncte de vedere: cel al culturii naionale i cel al culturii organizaionale. Dei ntre cele dou tipuri de culturi exist o relaie direct, dei ele se influeneaz reciproc, nu sunt fenomene identice, ele sunt de natur diferit. Din studiile realizate de Geert Hofstede prin intermediul angajailor de la IBM s-au observat diferene n practici i n valori. Astfel, la nivel naional, diferenele culturale constau mai mult n valori i mai puin n practici. La nivel de organizaie, diferenele culturale constau mai mult n practici i mai puin n valori [11]. Specialiti precum Hofstede sau Laurent au demonstrat influena culturii naionale i organizaionale asupra comportamentului managerului, asupra stilului acestuia i asupra comportamentului n munc. Tot ei au ajuns la concluzia c o cultur organizaional nu terge i nu diminueaz cultura naional, uneori ea chiar menine i sporete diferenele naionale. Totodat, creterea operaiunilor la nivel global a scos n eviden faptul c diferenele ntre culturile naionale pot afecta semnificativ eficiena organizaional [16]. Organizaiile i dezvolt culturi proprii care se potrivesc cel mai bine mediului lor dar, n acelai timp, o cultur poate fi responsabil de schimbrile mediului. La rndul su cultura reflect atitudinea pe care o are organizaia fa de schimbare. De aceea, este foarte important ca o cultur s fie explicit considerat ntr-o evaluare intern a organizaiei. ntr-o organizaie, cultura este similar personalitii unui individ [6]. Dup cum fiecare om este unic n felul su, la fel i fiecare organizaie dispune de o cultur individual, ce o face diferit de celelalte organizai [23]. Ea reiese din istoria ei, din tipul su de activitate, din prioritile i tipul de oameni implicai i se transmite pe diverse ci, cum ar fi: reguli nescrise, limbaje speciale care faciliteaz comunicarea ntre membrii organizaiei, standarde de etic social i de comportare. Cercetrile asupra culturii corporaiilor indic faptul c indivizii o percep ca avnd caracteristici unice, care sunt relativ stabile n timp [16]. n plus, odat ce o cultur este bine stabilit ntr-o organizaie, ea poate persista n ciuda fluctuaiei personalului. Dei percepiile individuale asupra fenomenelor din lumea obiectiv pot varia foarte mult, percepiile asupra culturii organizaiei converg. Adic, indivizii cu nivel de cultur diferit sau de pe diferite niveluri ierarhice ale organizaiei tind s fie de acord cu aspectele importante ale culturii. Pentru descrierea unei culturi organizaionale, specialitii n domeniu stabilesc apte caracteristici: 1. Autonomia individual. Gradul de responsabilitate, de independen i facilitile oferite pentru exercitarea iniiativelor pe care le au indivizii ntr-o organizaie. 2. Structura. Numrul de reguli i de norme folosite pentru controlul i pentru evaluarea angajailor. 3. Suport. Gradul de asisten i facilitile oferite de manageri subordonailor. 4. Identificare. Gradul n care angajaii se identific cu organizaia sau cu domeniul lor profesional. 5. Recompensarea performanelor. Modul n care se acord recompensele. 6. Tolerana conflictelor. Gradul n care sunt tolerate conflictele n relaiile dintre persoane i dintre grupuri de lucru precum i capacitatea de a fi oneti i deschii fa de nenelegerile aprute. 7. Tolerana riscului. Gradul n care angajaii sunt ncurajai s fie agresivi n sensul bun al cuvntului, inventivi i caut riscul. n general pot fi identificate mai multe elemente care influeneaz o cultur organizaional. Printre acestea deosebim: cultura naional, istoria organizaiei, mediul, managerii, personalul, socializarea i altele. 306

Trecutul organizaiei influeneaz hotrtor cultura acesteia. Valorile create i transmise n timp de lideri puternici se ntresc prin acumularea de experien i rezist la schimbare. Trecutul a influenat semnificativ i cultura organizaional a multor instituii medico -sanitare publice din Republica Moldova. Personaliti cunoscute ca Nicolae Testemianu, Timofei Moneaga, Chiril Draganiuc, Emilian Coaga i alii au marcat existena clinicilor, contribuind la formarea unei culturi organizaionale puternice. O influen deosebit asupra culturii organizaionale o au angajaii. Organizaiile tind s angajeze indivizi care posed valori asemntoare culturii lor. Compatibilitatea, valorile i normele angajailor devin criterii importante n procesul de selecie. Se poate ntmpla, ns, ca noii angajai s nu fie compatibili cu valorile organizaiei, de aceea este important ca acetia s fie ajutai s se adapteze i s adopte cultura organizaiei. Evaluarea sau diagnosticarea culturii organizaionale reprezint o alt problem actual i complex. O astfel de analiz se poate realiza fie din interiorul organizaiei, fie din afar. O examinare a culturii din afar poate fi superficial, dar util. Se pot obine informaii despre localizare, mediu, modul n care angajaii i petrec timpul liber, impresia lor despre organizaie. Avantajul major al diagnosticrii din afar este obiectivitatea. O evaluare din interior poate realiza un studiu detaliat asupra culturii, dar acesta poate fi subiectiv. Evaluatorii ar trebui s fie ntr-o astfel de situaie observatori, nu judectori. Acest tip de analiz poate surprinde aspecte legate de cariera angajailor, de timpul de lucru, de glume i de povestiri din interiorul organizaiei. Din aceste considerente, se consider a fi eficient o combinaie ntre cele dou metode. Rolul evalurii este acela de a surprinde prile slabe ale unei culturi care pot fi: izolarea organizaiei; sacrificarea intereselor pe termen lung n scopul obinerii unor rezultate imediate; probleme de moral - felul n care organizaia trateaz oamenii; existena mai multor subculturi n cadrul organizaiei, ceea ce determin greuti n obinerea consensului, precum i izbucniri emoionale care apar n culturile slabe datorit problemelor de la locul de munc sau datorit problemelor personale. Cunoaterea acestor aspecte este deosebit de important pentru manageri, deoarece cultura, aa cum artam, influeneaz fundamental aciunile viitoare ale organizaiei. Iar uneori redresarea unei organizaii nu este posibil dect prin schimbarea culturii, operaie extrem de costisitoare i riscant. Din cauza costului, timpului, dificultilor pe care le implic schimbarea culturii, foarte muli cred c este mai uoar nlocuirea angajailor cu alii. Acest punct de vedere se bazeaz pe ideea c cele mai multe organizaii angajeaz oameni care se potrivesc normelor lor iar valorile organizaiei pot fi mai uor "implantate" acestora. Specialitii au ajuns la concluzia c schimbarea cu succes a unei culturi organizaionale necesit cel puin 15 ani, de aceea argumentele n favoarea schimbrii trebuie s fie foarte serioase. Allan Kennedy reine cinci motive care pot justifica schimbarea de cultur ntr-o organizaie: valori puternice dar care nu se potrivesc mediului, organizaia nu poate face fa concurenei, activitatea este nerentabil, instituia urmeaz s fuzioneze i dac organizaia este mic dar se dezvolt rapid [7]. Analiznd aceste motive, putem spune cu certitudine c majoritatea din ele sunt valabile i pentru instituiile noastre medicale, fapt ce servete drept un argument n plus n favoarea necesiti schimbrii culturilor organizaionale existente n instituiile medicale Concluzii Cultura organizaional a jucat un rol major n naterea i dezvoltarea unui nou mod de a concepe organizaia i de a aciona n mediul intra i extraorganizaional. Motivele care justific interesul tot mai accentuat al teoreticienilor i managerilor pentru studiul culturii organizaionale sunt diverse. Cercetarea culturii organizaionale asigur un mod de a evalua personalul fr a solicita folosirea unor modele psihologice sau sociale sofisticate. Cultura permite observarea 307

comportamentului uman, descrierea simbolurilor, valorilor i concepiilor existente n organizaie. Cultura este tot mai des acceptat de manageri ca instrument de perfecionare deoarece prezint realiti ale organizaiei, care sunt foarte relevante pentru funcionalitatea acesteia. Importana culturii deriv i din faptul ca ea contribuie att la adaptarea organizaiei la mediul su extern ct i la integrarea ei intern. i, dei exist diverse opinii referitoare la cultura organizaional, trstura lor distinctiv comun rezid n faptul c aceasta este un factor de obinere a performanei organizai ei, care consolideaz integritatea grupului social, contribuie la aderarea personalului la misiunea organizaiei, mbuntete mecanismele de socializare i climatul sociopsihologic n colectiv, sporete productivitatea munci i gradul de motivare a angajailor. ncercarea de a evalua i analiza cultura organizaional, dei este una complicat, rmne a fi, totui, foarte important. Instituiile medicale, ca i alte tipuri de organizaii, nu pot face abstracie de acest lucru, dac doresc sporire de performane i progres. Totodat, datorit multitudinii factorilor ce compun i condiioneaz cultura unei instituii medicale, se impun necesare studii, care s surprind particularitile specifice acestei culturi i s ofere celor interesai instrumente utile i practice de operare. n plus, rmne a fi necesar pregtirea managerilor n probleme de cultur organizaional i audit cultural, ceea ce le-ar permite sa practice periodic diagnosticului cultural, n scopul crerii unei culturi care s susin n mod viabil organizaia i activitatea sa. Bibliografie 1. Albu N., Albu C. Instrumente de management al performanei, control de gestiune, vol. II. Bucureti: Ed. Economic, 2003, 272 p. 2. Androniceanu A. Managementul Schimbrilor. Bucureti: ALL, 1998, p. 97. 3. Androniceanu A. Nouti n managementul public. Bucureti: ASE, 2003, pag. 217. 4. Burdu E., Cprrescu Gh. Fundamentele managementului organizaiei. Bucureti: Ed.Economic, 1999, p. 182 206. 5. Cole G. A. Management: teorie i practic. Chiinu: tiina, 2004, p. 96 6. Comnesu M. Management European. Bucureti: Ed.Economic, 1999, p. 103 7. Deal T. E., Kennedy A. A. Corporate Cultures. The Rites and Rituals of Corporate Life. Addison-Wesley, Reading, 1982. 8. Dygert Ch. B., Iacobs R. A. Managementul culturii organizaionale: pai spre succes. Iai: POLIROM, 2006, 180 p. 9. Eco C. Management n sistemul de sntate. Chiinu: Epigraf S.R.L., 2006, p. 493508. 10. Gordon J., Mondy R. W., Sharplin A., Premeaux S., Management and Organizational Behavior. Boston: Allyn and Bacon, 1990, p. 622. 11. Hofstede G. Managementul structurilor multiculturale - software-ul gndirii. Bucureti: Ed.Economic, 1999, p 30-34. 12. Holland Ph. Strategic management. New York: McGraw-Hill Company, 1986. 13. Horney K. Our Inner Conflicts. New York: W. W. Norton & Company, 1992, p.12. 14. Huu, C. Cultura organizaional i transfer de tehnologie: premize pentru transformarea competitiv a organizaiilor romneti. Bucureti: Ed. Economic, 1999, 240 p. 15. Ionescu Gh. Gh., Toma A. Cultura organizaional i managementul tranziiei. Bucureti: Ed. Economic, 2001, p. 153 179. 16. Militaru Gh. Comportament organizaional. Bucureti: Ed.Economic, 2005, 311 p. 17. Nstase M. Cultura organizaional i managerial. Bucureti: ASE, 2004, p.25. 18. Peters, T., Waterman, R. In Search of Excellence: Lessons from Americas Best Run Companies. New York: Harper & Row, 1982, p.103. 19. Stog L., Caluschi M. i alii. Psihologia managerial. Chiinu: Cartier, 2002, p. 54. 308

20. Zelenschi A. Cultura managerial i rolul ei n managementul modern, teza de dr. n filosofie. Chiinu, 2004, 157 p. 21. Zorlenan T., Burdu E., Cprrescu G. Managementul organizaiei. Bucureti: Ed. Economic, 1998, p. 148 - 177. 22. . . . : Ed., 2004, . 31. 23. . 9 . . , 2004, . 210. 24. . . . : , 2004, 220 .

RESPECTAREA I PROMOVAREA VALORILOR CA ELEMENTE IMPORTANTE ALE CULTURII ORGANIZAIONALE DIN INSTITUIILE MEDICALE Nina Globa Catedra Economie, management i psihopedagogie Summary Respect and promote the values as important elements of organizational culture from medical institutions The article considers the results of a study aimed in evaluating the aspects of organizational culture of medical institutions. There were identified and analyzed elements of organizational culture. This paper describes the values as key elements of invisible level of organizational culture. Also, there were more mentioned major problems concerning promotion and compliance the values in the medical institutions. Rezumat n articol sunt elucidate rezultatele unui studiu care a avut drept scop evaluarea aspectelor ce in de cultura organizaional din instituiile medicale spitaliceti. Au fost identificate i analizate elementele culturii organizaionale. n lucrare sunt descrise valorile ca elemente principale ale nivelului invizibil al culturii organizaionale. De asemenea, sunt menionate principalele probleme privind promovarea i respectarea valorilor n instituiile medicale. Actualitatea Instituiile medicale, diverse i complexe dup natura lor, aflndu-se ntr-un proces continuu de schimbare, au de soluionat multiple probleme care apar n mediul su intern ca urmare a schimbrilor i presiunilor tot mai mari din partea factorilor mediului extern. Soluii viabile pentru aceste probleme pot fi oferite doar de un management eficient. Pentru a avea, ns, un management eficient, organizaiile din sntate trebuie cunoscute i nelese, iar mecanismele care stau la baza funcionrii lor trebuie armonizate cu cadrul de reglementare, cu modalitile de selecie i de motivare a resurselor umane i cu alte particulariti din mediul extern cu impact asupra lor [1, 42]. n opinia autorilor Pendleton i King (2002), la etapa actual instituiile medicale se confrunt cu un ir de probleme ce au tangen la cultura organizaional, cum ar fi: pierderea fostului statut al medicului i tirbirea imaginii lucrtorului medical; declin al moralei i al motivrii; declinul altruismului i entuziasmului de alt dat. n plus la acestea putem meniona: insuficiena de cadre medicale n unele sectoare i domenii din cauza prsirii locurilor de munc i nedorina tinerilor specialiti de a se angaja n aceste sectoare, lipsa n instituii a unui sistem de valori acceptate i cunoscute de toi angajaii etc. Unul din elementele care influeneaz managementul i eficiena organizaiilor i care se dovedete a fi util n soluionarea multiplelor probleme care apar n instituiile medicale este 309

cultura organizaional. La baza acestui element important stau credinele, normele, valorile i conceptele de baz care exist n acest tip de organizaii. Materiale i metode Lucrarea include rezultatele unui studiu descriptiv, transversal, dup volumul eantionului selectiv. Metodele de studiu utilizate au fost: istoric, epidemiologic, sociologic, statistic, matematic, bibliografic. Pentru colectarea informaiei au fost aplicate urmtoarele metode: observarea direct; chestionarea; intervievarea; testarea psihologic. Instrumentele care s-au utilizat n acest scop au fost: chestionarul; Testul Harrison pentru determinarea configuraiei culturii, test pentru determinarea intensitii i caracterului culturii organizaionale. Au fost chestionai 332 angajai cu studii medicale superioare i medii de specialitate, 120 din spitalul municipal Sfntul Arhanghel Mihail i 212 din spitalul municipal Sfnta Treime. Rezultate i discuii n literatura de specialitate exist mai multe modele ale culturilor organizaionale care au o larg aplicabilitate i n organizaiile din sectorul public. n anul 1992 autorii Kotter i Heskett, sintetiznd componentele culturii i mprindu-le n dou mari categorii: aspectele vizibile i aspectele invizibile, propun unul din cele mai simpliste modele ale culturii organizaionale: Modelul Iceberg-ului. n acest model partea vizibil i accesibil a culturii organizaionale cuprinde: produsele artificiale: fizice, de comportament i verbale; actorii i eroii; perspectivele aferente indivizilor i organizaiei. Partea invizibil a culturii organizaionale, care deine rolul primordial n constituirea, promovarea sau modificarea unei culturi concrete, este format din concepiile de baz, credinele, valorile i normele promovate n cadrul organizaiei. Unul din elementele de baz ale culturii organizaionale, care determin n cea mai mare msur tipul de cultur organizaional, l prezint valorile. Ele sunt opinii respectate care acioneaz ca principii cluzitoare pentru indivizi i organizaii. Autorii Deal i Kennedy (1982) sunt de prerea c valorile sunt esena culturii, esena filosofiei organizaiei despre succes, elementul central ce d sensul unei direcii comune i indic membrilor sistemului cum trebuie s lucreze mpreun. Totodat ele creeaz un sens al identitii, influeneaz toate aspectele organizaiei, indic ce este important n cadrul procesului de luare a deciziilor, definesc ce fel de oameni sunt respectai i semnaleaz lumii exterioare la ce trebuie s se atepte din partea unei organizaii. Dar exist o singur condiie: pentru ca aceast funcie s fie ndeplinit , valorile trebuie s fie comunicate deci i cunoscute, nsuite, mprtite i respectate de toi angajaii. Valorile sunt considerate de unii autori bijuteriile coroanei din organizaie [2,74]. Alan Fowler definete valorile drept caliti i caracteristici pe care organizaia le consider importante. Ele sunt exprimate prin credine, prin ceea ce este cel mai bun sau bine pentru organizaie i ce tip de comportament este dorit sau acceptat [3, 7]. Valorile exist la dou nivele: cel organizaional i cel personal. La nivel organizaional ele reprezint liantul ce-i ghideaz pe oameni s lucreze mpreun. La nivel personal acestea reprezint msura n care individul este loial unei organizaii [4, 109]. Valorile se gsesc n orice grup, fie c sunt sau nu recunoscute. Angajaii trebuie s cunoasc care sunt valorile promovate n organizaie i dac exist careva probleme legate de implementarea acestora, deoarece ele reprezint o arie strategic crucial n asigurarea eficienei managementului resurselor umane. n domeniul serviciilor de sntate unele valori tradiionale sunt adnc nrdcinate n mentalitatea a numeroi angajai [5, 97]. Aceasta genereaz un ir de probleme legate de interesele lucrtorilor medicali. Un grup separat de valori l constituie valorile manageriale. Cercetrile ntreprinse asupra acestor valori au artat c ele afecteaz strategia organizaiei, precum i toate formele de 310

comportament organizaional, cum ar fi: selecia i sistemele de recompensare a personalului, relaiile efi-subordonai i nivelele conflictuale [6, 27]. O cercetare concentrata pe valorile managerilor americani a fost ntreprins de American Management Association. Compatibile i cu cercetrile anterioare, descoperirile cercettorilor Warren Schmidt i Barry Posner arat ca managerii americani continu sa fie pragmatici, foarte interesai de eficien i productivitate. Managerii de sex feminin, sunt mult mai orientai pe carier, dect cei de sex masculin; 60% dintre managerii femei spun c obin mai mult satisfacie din cariera lor dect din viaa de familie, n timp ce numai 37% din managerii brbai simt acelai lucru. De asemenea, 61% din toi managerii americani au afirmat c o mbuntire n calitatea vieii n S.U.A. va veni odat cu rentoarcerea la valorile de baza accentuarea iniiativei i responsabilitii individuale. Ei consider c aceast reorientare este mult mai important dect progresul tehnic, conducerea politic sau un sistem nou de valori [7, 117]. n instituiile medicale se regsesc att valori organizaionale, ct i valori profesionale, chiar dac deseori, nu exist o delimitare clara ntre acestea. Frecvent exist divergene ntre aceste dou sisteme de valori, cum ar fi spre exemplu situaia n care instituia medical pune accent pe utilizare raional i economisire de resurse, iar medicul pune accent pe rezultat, chiar daca folosete n acest scop mai multe resurse. n scopul identificrii valorilor pe care angajaii le promoveaz i le respect la sine, dar i la alte persoane, n cadrul studiului, respondenilor li s-a propus o list format din 13 valori, din care au fost rugai s selecteze cele mai importante 5. n figura 1 sunt ilustrate rezultatele alegerii respondenilor.

Figura 1 Valorile angajailor (%) Astfel, cele mai respectate 5 valori s-au dovedit a fi: profesionalismul 94,321,23%; responsabilitatea 89,201,65%; disciplina 76,422,26%; respectul 51,702,66% i colegialitatea 47,732,66%. Iar cele mai puin respectate valori sunt: utilitatea practic 15,341,92%; beneficiu moral 8,811,51%; insistena 5,111,17% i beneficiul material 3,410,97%. n urma analizei s-au identificat diferene semnificative statistice pentru p<0,001, privind respectarea urmtoarelor valori de ctre angajaii spitalelor: colegialitate, onestitate i 311

devotament i pentru un p<0,05 pentru responsabilitate, disciplin i obiectivitate. Cu toate aceste diferene, cele 5 valori menionate, rmn a fi prioritare pentru angajaii ambelor instituii. Dei individuale dup natura lor, aceste valori poart n sine amprenta profesiunii de medic i al specificului activitii. Veacuri de-a rndul, de la medici s-a cerut mai nti de toate profesionalism, apoi desigur responsabilitate, disciplin i respect fa de pacieni dar i fa de colegi. Iat de ce aceste valori, rmn a fi primordiale i la etapa actual. Aplicarea testului pentru determinarea caracterului culturii a scos n eviden urmtoarele valori care se promoveaz n instituii: disciplina, conformismul i respectarea tradiiilor, acumulnd o medie de 5,030,09 puncte din 7 posibile. Iar cele precum riscul, inovarea, creativitatea i schimbarea, care confer un caracter pozitiv culturii rmn a fi insuficient promovate. Rezultatele interviului semi-structurat cu managerii spitalelor denot opinii diferite privind existena unui set de valori n instituie i cunoaterea lor de ctre angajai. Ele sunt prezentate n figurile 2 i 3. Dup cum se observ din figura 2, doar 83,337,61% manageri din Spitalul Sf. Arhanghel Mihail i 758,18% din managerii Spitalului Sf. Treime consider c n instituie exist un set de valori promovate. Avnd n vedere faptul c un numr mare de manageri consider c aceste valori nu exist, putem concluziona c ele nu sunt cunoscute de toi managerii, respectiv, nici nu sunt promovate de ei.

Figura 2 Opinia managerilor privind existena n instituii a unui set de valori promovate (% din total)

Figura 3 Opinia managerilor privind cunoaterea valorilor de ctre angajai (%) Totodat, managerii au fost ntrebai, dac angajaii de rnd cunosc aceste valori. Astfel, dup cum este ilustrat n figura 3, situaia se prezint alarmant pentru Spitalul Sf. Treime n care mai bine de jumtate de manageri 53,579,42% consider c angajaii nu cunosc care sunt valorile promovate n organizaie. Daca alturm acestei concluzii i faptul c 509,42% din 312

managerii acestui spital consider c angajaii lor nu cunosc care este misiunea, sau scopul principal al instituiei, iar 258,18% consider c ea nici nu exist, atunci asistm la un fenomen de confuzie i neclaritate att din partea managerilor ct i din partea angajailor privind prioritile i direcia n care se ndreapt instituia. Pentru a schimba situaia, este nevoie de a familiariza angajaii cu misiunea i valorile instituiei. Iar daca acestea nu exist atunci vor trebui elaborate, posibil, schimbate, deoarece ele ofer managerilor direcia care trebuie s le guverneze aciunile. Schimbarea valorilor este o aciune complicat, care deseori se poate solda cu eec, n special cnd este vorba de valori pe care individul le-a avut ca principii pe o perioad ndelungat de timp, de obicei este vorba de vrstele mai naintate. Dar totodat, acest lucru este inevitabil atunci cnd se dorete o schimbare cultural sau organizaional. De aceea este foarte important, ca schimbarea valorilor, n special a celor organizaionale, s se fac de comun acord i cu participarea activ a angajailor. Dup cum s-a menionat anterior, n instituiile medicale se ntlnesc mai multe tipuri de valori, cele mai importante fiind valorile individuale, profesionale i organizaionale. Deseori, ntre ultimele dou pot aprea divergene, care pot genera conflicte. Aceasta se ntmpl deoarece profesionitii pun accent pe aspectul profesional i satisfacia pacientului, iar managerii i administraia pe aspectul de eficien, performan i economisirea resurselor. Avnd n vedere faptul c studiu a scos n eviden anumite probleme legate de respectarea valorilor i n special c angajaii nu prea cunosc bine care sunt valorile promovate n organizaii, din acest considerent, respondenilor li s-a propus s selecteze 5 valori pe care ei consider c trebuie s fie promovate n instituiile lor. Rezultatele alegerii se prezint n fig. 4.

Figura 4 Valorile selectate de angajai pentru a fi promovate n instituiile medicale (%) Astfel, calitatea, lucru n echip, perfecionarea, satisfacia angajailor i beneficiul pacientului reprezint valorile de baz pe care angajaii doresc s fie promovate n instituii. Aceste valori corespund ntru totul cu cele selectate de angajaii Spitalului Sf. Treime, dar n ceea ce privete Spitalului Sf. Arhanghel Mihail, angajaii opteaz pentru disciplin n locul beneficiului pacientului. Totui, avnd n vedere c sloganul Consumatorul este rege este valabil pentru toate tipurile de organizaii, inclusiv medicale, optm pentru pstrarea ca valoare organizaional a beneficiului pacientului. n special, avnd n vedere faptul, c beneficiu pacientului, nseamn pentru el, pn la urm, un nivel mai bun de sntate, iar instituiile medicale sunt create anume n acest scop. 313

1.

2. 3.

Concluzii Studierea i evaluarea elementelor culturii organizaionale din spitalele municipale "Sf. Arhanghel Mihail" i "Sf. Treime" denot asemnri n ceia ce privete elementele nivelului invizibil al culturii organizaionale. Angajaii respect i promoveaz aceleai valori, norme i credine. Rezultatele studiului denot existena la nivelul invizibil al culturii a urmtoarelor valori de baz promovate n instituii: profesionalism, responsabilitate, disciplin i respect. Spitalele municipale nu dispun de misiune i set de valori organizaionale de baz care s fie cunoscute i respectate de toi angajaii, ceea ce produce confuzie la nivel de viziune, prioriti i comportamente ateptate. Bibliografie Furtunescu F. Managementul organizaiilor n sntate, n lumina actelor normative care reglementeaz sistemul sanitar, tez de doctor n medicin, Sibiu, 2005. p. 42 Manual Gower de management, coord. Dennis Lock. Bucureti: Ed. CODEX, 2001, 821 p. 74 Armstrong, Michaiel. A Handbook of Human Resource Management Practice, 8 th edition. London: Kogan page, 2001, 981 p. 7 Sadler, Tony. Human Resource Management, developing a strategic approach. London: Kogan page, 1997, 208 p. 109 Plumb I., Raiu I. S., Androniceanu A., Popa I. Managementul serviciilor publice. Bucureti: Ed. ASE, 2001. 217 p. 97; 27 Schmidt Warren H., Posner Barry L. Managerial Values and Expectations: The Silent Power In Personal on Organizational Life. New York: American Management Association, 1982, p. 52-53. p. 117 Armstrong, Michaiel. A Handbook of Personnel Management Practice, sexth edition. London: Kogan page, 1996, 959 p. 6

1. 2. 3. 4. 5. 6.

7.

EXPERIENA ESTONIEI PRIVIND COMPENSAREA COSTULUI MEDICAMENTELOR N CADRUL ASIGURRII OBLIGATORII DE SNTATE Constantin Eco, Ghenadie Damacan, Maria Maruseac, Doina-Maria Rotaru Laboratorul tiinific Management i psihologie, USMF Nicolae Testemianu Summary Experience of Estonia on the compensation of the cost of drugs within the compulsory health insurance This article presents the experience of Estonia on the compensation of the cost of drugs within the compulsory health insurance. The knowledge on Estonia model was achieved during the collaboration visit held between the National Health Insurance Company from Moldova and Eesti Haigekassa in May 2012. The following recommendations were suggested to the Republic of Moldova: overtaking the estimation model/tool on the scheme of drugs compensation, creating a complete cycle of information, which would include all the stakeholders involved in the prescription of compensated drugs (in Moldova primary health care institutions are missing from the informational cycle now). It has been also suggested to introduce digital/electronic recipes. Rezumat n articol este prezentat experiena Estoniei privind compensarea costului medicamentelor n cadrul asigurrii obligatorii de sntate acumulat n cadrul vizitei de colaborare ntre Compania Naional de Asigurri n Medicin i Eesti Haigekassa n mai 2012. Au fost recomandate pentru Republica Moldova: preluarea modalitii de estimare a schemei de 314

compensare a medicamentelor, crearea unui cerc informaional complect, cuprinznd toi actorii antrenai n prescrierea medicamentelor compensate (actualmente n Republica Moldova n acest cerc lipsete instituia medico-sanitar primar), de asemenea a fost recomandata introducerea reetei digitale. Introducere Unul din beneficiile eseniale ale coului de garanii din cadrul asigurrii obligatorii de sntate l constituie medicamentele compensate. Compensarea costului medicamentelor a fost implementat ntru sporirea accesului persoanelor asigurate la medicamente, innd cont de numrul mare al maladiilor ce pot fi tratate n condiii de ambulator. Experiena autohton i cea internaional denot faptul, c sumele destinate medicamentelor compensate sunt n permanent cretere, iar satisfacerea acestor cerine devine o problem actual practic pentru toate sistemele de sntate public care au asemenea garanii. n acest context, noi am avut scopul de a examina experiena altor ri ce ine de compensarea costului medicamentelor i folosirea lor raional. Sistemul de compensare a costului medicamentelor n cadrul asigurrii obligatorii de asisten medical n Estonia i Republica Moldova sunt practic similare, similare fiind i problemele cu care la diferite etape s-au confruntat rile noastre. Republica Eston are acumulat o experien mai bogat n acest domeniu, ea implementnd asigurrile obligatorii de sntate mai bine de 20 de ani. ncepnd cu anul 2002, au fost efectuate o serie de reforme n domeniul politicii medicamentului: au fost stabilite preurile limit pentru medicamentele compensate, iar analiza farmaco-economic a devenit obligatorie pentru procesul de primire a deciziilor. A fost stopat procurarea medicamentelor costisitoare n cantiti mari. Pentru medicamentele folosite n spitale au fost stabilite preurile limit pentru cura de tratament, ele fiind la fel stabilite n baza unei analize farmaco-economice. Divizarea responsabilitilor pe domeniile de activitate: 1) Ministerul Afacerilor Sociale se ocup de politici n domeniul medicamentelor, elaboreaz lista medicamentelor compensate, formeaz preurile la medicamente, ncheie contracte cu firmele farmaceutice. 2) Departamentul medicamente elibereaz autorizaie de comercializare a medicamentelor pe teritoriul Estoniei, efectueaz controale n farmacii, activiti n domeniul publicitii medicamentelor i cercetrilor clinice. 3) Casa de asigurri n sntate (Eesti Haigekassa) se ocup de asigurarea accesului persoanelor asigurate la serviciile medicale i la medicamente compensate, aprecierea medicamentelor noi din punct de vedere a eficacitii economice, particip n elaborarea listei medicamentelor compensate, monitorizeaz prescrierea corect a medicamentelor i utilizarea raional a lor. Legea privind asigurrile medicale stabilete principiile de baz ce determin rata compensrii medicamentelor. Guvernul Estoniei adopt lista maladiilor la tratamentul cror pot fi utilizate medicamentele compensate. La elaborarea acestei liste se ia n calcul gravitatea bolii, pericolul pentru viaa omului, posibilitatea de contaminare a altor persoane, necesitatea medicamentelor. n lista maladiilor sunt 43 boli n care se folosesc medicamente cu rata compensrii 75% (exemplu: pacienii diagnosticai cu hipertonie, astm bronic. Toate medicamentele generice, care au fost recunoscute ca efective n tratamentul acestor maladii, au fost incluse n lista medicamentelor compensate), iar pentru 29 boli se folosesc medicamente cu rata de compensare 100% (exemplu: pacienii cu diabet zaharat, boli oncologice). Lista medicamentelor compensate este elaborat i aprobat de ctre Ministerul Afacerilor Sociale n comun cu Departamentul medicamente i Eesti Haigekassa. La elaborarea listei medicamentelor compensate se ine cont de necesitatea n medicamente a pacienilor, eficacitatea medicamentelor, argumentarea economic, alternativele existente, posibilitatea 315

finanrii la moment. Lista enumr circa 1700 preparate medicamentoase. n Tabelul nr.1 este prezentat tabloul general privind compensarea medicamentelor n anul 2010 n baza a 6,7 milioane de reete eliberate. Tabelul nr.1 Rata de compensare Preul mediu a Preul mediu a unei Rata Cota achitat de unei reete Cota reetelor reete achitat de Eesti compensrii Eesti Haigekassa achitat de Haigekassa pacient 100% 11% 48% 58 2* 90% 35% 29% 12 5 75% 7% 6% 11 8 50% 47% 17% 5 10 *Chiar i n cazul compensrii de 100% a costului medicamentului, pacientul achit o mic sum pentru reet. Aprecierea preului limit pentru medicamentele compensate. n Estonia preparatele generice se egaleaz cu cele originale, fiind considerate la fel de calitative, sigure i eficace. Grupul de medicamente cu aceiai substan activ se aranjeaz dup principiul de cost n ordine crescnd. Costul limit a medicamentului este considerat costul celui de-al doilea medicament din rnd (excepie face cazul cnd medicamentul este produs doar de doi productori. n asemenea situaie costul limit a medicamentului este considerat costul primului medicament din rnd) (figura nr.1). Figura nr.1 Mai mult de 2 productori D C A B preul limit A B preul limit doar 2 productori

Costul limit a medicamentelor se revede de 4 ori pe an, n dependen de majorarea sau micorarea preurilor la medicamente. n cazul, cnd pe piaa farmaceutic apare un medicament generic nou, cu preul mai mic, atunci preul limit scade. n aceste cazuri, ns, se mrete suma achitat de pacient pentru medicamentele C, D din rnd. La excluderea din list a preparatului generic ieftin, preul limit crete. Diferena ntre preul n farmacie a medicamentului selectat de pacient i preul limit stabilit pentru grupul cu aceiai substan activ este acoperit de pacient. Acestea pot fi vzute n exemplul prezentat n tabelul nr.2 (preparatele sunt produse de productori diferii, dar conin aceeai substan activ, au aceleai indicaii i mod de administrare) Tabelul nr.2 Studiu de caz: Simvastatin 20 mg N30 Suma achitat de Preul n Preul limit pacient cu reducere farmacie () stabilit () de 75% () Simvagamma 20 mg N30 8,37 8,40 3,04 Simvacor 20 mg N30 10,72 8,40 5,37 Simvastatin Nycomed 20 mg N30 11,25 8,40 5,90 Simvastatin Ratiopharm 20 mg N30 9,35 8,40 4,00 316

Analiza datelor din tabelul nr. 2 relev faptul, c cu ct preul medicamentului n farmacie este mai mic fa de preul limit stabilit, cu att pacientul achit mai puin. Schema de prescriere: medicul este obligat n reet s indice denumirea comun internaional a preparatului (substana activ), n caz contrar, medicul trebuie s argumenteze necesitatea n prescriere a unei denumiri comerciale. La rndul su farmacistul trebuie s informeze pacientul despre existena altor preparate similare mai ieftine. Depozitele farmaceutice sunt obligate s propun farmaciilor de rnd cu preparatele originale i preparatele generice cu aceiai substan activ. Deoarece, n Estonia se consider c preparatele generice sunt la fel de efective ca cele originale, s-a ateptat, c din considerente de cost, preponderent vor fi procurate preparatele generice. n acest context, a fost efectuat un studiu, rezultatele cruia sunt prezentate n tabelul nr.3: Tabelul nr.3 Studiu de caz: pacienii ce utilizeaz medicamente compensate Denumirea preparatului Metoprolol Amlodipin Enalapril Ramipril Pacieni care utilizeaz preparatul 101 000 51 000 30 000 45 000 Din ei, cei care utilizeaz preparat original 81 000 21 500 9 400 40 000 % pacienilor care utilizeaz preparat original 80,2% 42,2% 31,3% 88,9%

Rezultatele studiului arat, c dei preparatele generice sunt mai ieftine, o bun parte din pacieni prefer procurarea preparatelor originale. Un alt studiu (pentru anii 2005-2009) ne demonstreaz c cota parte achitat de pacient pentru diferite preparate cu aceiai substan activ, a avut tendina de cretere (figura nr.2). Figura nr.2 Cota parte achitat de pacient
%

8.5 8 7.5 7

Diferena n pre

Acelai preparat
6.5 6 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Factorii de decizie au considerat aceste tendine drept unele bazate pe cointeresri ne legate de tratamentul pacientului. A fost declanat o campanie de informare prin care s-a adus la cunotina pacienilor care utilizeaz medicamente compensate, c trateaz nu marca comercial a preparatului ci substana activ. Rezultatul acestei campanii de informatizare poate fi vzut n figura nr.3.

317

Figura nr.3 Cota parte achitat de pacient


%

8,5 8 7,5 7 6,5 6 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Sistemul de eviden a medicamentelor compensate prescrise. n urma precutrii unor ci de uurare a accesului persoanelor asigurate la medicamente compensate, muncii medicului i a farmacistului, a fost propus o metod automatizat de prescriere a medicamentelor. Astfel, n anul 2010, n Estonia a fost implementat Sistemul informaional Reeta digital. Reeta digital este o reet electronic, care se prescrie de ctre medic direct la calculator, i prin intermediul reelei Internet devine vizibil pentru toate farmaciile din Estonia. La rndul su, farmacistul introducnd codul personal al pacientului poate vizualiza reeta i elibera medicamentul prescris. Reeta digital este comod n utilizare de ctre medici i farmaciti, iar sistemul informaional propune o serie de posibiliti suplimentare n utilizarea lui. Sistemul permite formarea diferitor rapoarte statistice privind medicamentele utilizate. Cu ajutorul acestui sistem, medicul are acces la prescrierile anterioare ale pacientului (inclusiv la medicamentele prescrise de ali medici), ceia ce deseori este foarte important pentru luarea deciziilor legate de tratament. De asemenea, acest sistem este convenabil pentru farmacist, deoarece reduce considerabil activitile de introducere a datelor n calculator. Sistemul simplific schimbul de facturi cu Eesti Haigekassa. Totodat, el este comod pentru pacieni, oferindule posibilitatea de acces la toate reetele prescrise lor anterior prin intermediul bazei de date a Centrului de Reete. Concluzii 1. Garaniile privind compensarea costului medicamentelor n Republica Moldova i Estonia sunt practic similare, similare fiind i problemele cu care la diferite etape sau confruntat rile noastre. 2. Spre deosebire de Republica Moldova cercul informaional, care vizeaz circuitul datelor privind compensarea costului medicamentelor este nchis (actualmente n Republica Moldova n acest cerc lipsete instituia medico-sanitar primar). 3. Sunt recomandate pentru implementarea n Republica Moldova: a) mecanismele de selectare a preparatelor pentru introducerea n lista celor compensate; b) mecanismul de apreciere a cotei de compensare a medicamentelor. 4. n Republica Moldova este necesar crearea unui sistem informaional similar reetei digitale, care ar cuprinde n circuitul informaional toi participanii antrenai n procesul de prescriere medicamentelor compensate. 318

Bibliografie 1. Estonian digital prescription system - how does it work?, http://www.haigekassa.ee/eng/digital_prescription; 2. Supplementary benefit for pharmaceuticals, http://www.haigekassa.ee/eng/benefits/supplementary-benefit-for-phar; 3. The digital prescription ranked first in the category of e-health and environment projects at a e-service contest, http://www.haigekassa.ee/eng/ehif/news?news=thedigital-prescription-ranke; 4. The Estonian Health Insurance Fund earned Finnish quality innovation award for the development and implementation of the digital prescription system, http://www.haigekassa.ee/eng/ehif/news?news=the-estonian-health-insurance--2.

ATITUDINI I COMPORTAMENTE DE UTILIZARE A SERVICIILOR STOMATOLOGICE Zinaida Gurev, Mircea Buga coala de Management n Sntate Public USMF N. Testemianu Summary Attitudes and behaviors use dental services Both the health of a people and population health education is essential as chronic diseases are spreading around the world. Awareness of the consequences of lifestyle gives the opportunity to improve general health. The level of dental morbidity influences many diseases of internal organs and vice versa the affected state of internal organs influences oral health. Physical and mental health is the main factor determining the productivity of a nation, requiring a pronounced monitoring. Rezumat Att sntatea unui popor, ct i educaia pentru sntate a populaiei este esenial pe msur ce bolile cronice se rspndesc n ntreaga lume. Contientizarea consecinelor stilului de via ofer oportunitatea mbuntirii sntii generale. Nivelul morbiditii stomatologice are o influen asupra multiplelor maladii ale organelor interne i invers starea afectat a organelor interne influeneaz starea sntii orale. Sntatea, fizic i mintal, este factorul principal care determin productivitatea unui popor, necesitnd monitorizare accentuat. Actualitatea Dorina de integrare a Republicii Moldova n Comunitatea Economic European - un vast spaiu n care funcioneaz principiile liberei circulaii a produselor, serviciilor, persoanelor, capitalurilor i n care exist o ampl legislaie, precum i numeroase standarde - ne oblig s acordm o mult mai mare atenie managementului calitii medical, produselor i serviciilor n domeniu prin principiul de prevenie. Datorit globalizrii i progreselor rapide din tehnologiile serviciului, att competitivitatea medicului ct i mbuntirea calitii n medicin, este n cretere i rezultatele sunt recunoscute ca fiind definitorii pentru evaluarea serviciilor de sntate i a politicii sanitare. Important de evideniat c, prioritile globale pentru sec. XXI elaborate de Organizaia Mondial a Sntii orienteaz rile spre asigurarea unui nivel nalt de sntate pe parcursul ntregii viei. n domeniul stomatologiei pentru Republica Moldova, prioritare este implementarea msurilor eficiente n profilaxia maladiilor stomatologice bazate pe un sistem stomatologic de management bine organizat, care s asigure micorarea morbiditii stomatologice i concomitent micorarea resurselor financiare n domeniu ca metod esenial pentru raionalizarea managementului financiar n sistemul de sntate. Organizaia Mondial a 319

Sntii i organizaiile care pledeaz pentru sntatea dentar au stabilit impunerea unor standarde pentru prevenirea afeciunilor dentare. ntruct nu exist o list care s stabileasc nite evidente clare, au fost elaborate ghiduri ce recomand atitudinea populaiei ctre meninerea sntii orale, cu necesitatea efecturii controlului stomatologic de dou ori pe an sau o dat pe an, pentru persoanele care prezint risc minim de apariie a cariilor i afeciunilor gingivale. n rile europene exist un sistem bine pus la punct, inclusiv pe partea de stomatologie, unde sunt impuse controale periodice, iar cei care nu se prezint la acestea i pierd dreptul de a folosi asigurarea medical, tocmai pe principiul c prevenia este mai puin costisitoare dect tratamentul afeciunilor grave. Datele ultimului Eurobarometru cu privire la sntatea oral arat c - 83% dintre olandezi au fost cel puin o dat la medicul stomatolog, urmai de danezi 78%, luxemburghezii i germanii 77.0%, francezii 52%. Jumtate dintre ei au declarat c au fost la medic pentru un control sau detartaj, o treime au mers pentru un tratament banal, i aproape un european din cinci pentru tratament de urgen. [4] Analiznd datele statistice peste 32,2% din populaia Republicii Moldova merg o dat pe an la medicul stomatolog, iar 46% nu merg la medicul stomatolog nici mcar o dat n an [1]. Aceste procente relev o accesibilitate foarte redus a populaiei la serviciile stomatologice. Sntatea oral nu st pe lista prioritilor, dar de cele mai dese ori este neglijat chiar i atunci cnd genereaz absene dentare. O igien oral precar poate crea evidente probleme dentare (afeciuni gingivale, abcese, infecii, etc.), precum i afectarea strii generale a ntregului organism. Vizitele regulate la stomatolog vor putea s surprind obiceiuri noi nesntoase care uneori se formeaz, sau schimbri de via care contribuie la probleme dentare sau orale, astfel s fie corectate. Materiale i metode Cercetarea a vizat comportamentul de utilizare a serviciilor stomatologice, percepia populaiei urbane fa de medicii stomatologi, accesul la serviciile stomatologice, gradul de informare cu privire la gratuitile pe care le suport statul cu privire la serviciile stomatologice, starea de sntate dentar a populaiei urbane i comportamentul de igien dentar, problemele cu care se prezint la medic, precum i sursele de informare cu privire la sntatea oral. Studiul cu tematic stomatologic a fost desfurat n mediul on-line i prin aplicarea chestionarelor, elaborate n acest scop de ctre autori. n cercetare au participat 1076 de respondeni (brbai 40,%, femei 59,2%) din diferite sectoare ale oraului Chiinu. Datele primare au fost acumulate, prelucrate statistic pentru fiecare sector separat i pentru ntreg teritoriul urban. Rspunsurile la ntrebri ne-au oferit anumite informaii despre pacieni, atitudinea acestora fa de procesul de tratament, nivelul de satisfacie a asistenei stomatologice acordate, gradul de ncredere a populaiei n medicii stomatologi, contientizarea importanei unei igiene orale. Rezultatele Este bine cunoscut faptul c vizita la un cabinet stomatologic nu este printre cele mai dorite i mai ateptate evenimente. Acest lucru se ntmpl pentru c nu se apeleaz la un medic stomatolog att de des pe ct ar trebui. Puini cunosc c problemele dentare pot afecta starea general a ntregului organism. O importan aparte este necesitatea consultaiei la medicul stomatolog, atunci cnd vorbim despre influena factorilor nocivi externi, cum ar fi fumatul i alcoolul. tiut este c, vasodilataia produs de alcoolul consumat, combinat cu fumatul, favorizeaz, leziuni de diferite grade, cu sau fr sngerare, urmate n timp, de apariia unor formaiuni maligne. [5] Muli dintre cei intervievai, n procent de 25,71.65 la sut au rspuns c prezint inflamaii, ulceraii n cavitatea bucal, pe cnd 73,21.67% nu prezint modificri vizibile la nivelul cavitii orale (p<0.001), dar 49,51.89% confirm c exist sngerare n 320

timpul periajului dentar, i 10.01.13% din respondeni spun c exist sngerare chiar i n timpul consumrii alimentelor (p<0.001). n ciuda ultimilor descoperiri legate de modul de comunicare cu pacientul i controlul durerii, frica de medicul stomatolog, anxietatea continu s creeze probleme serioase att pacientului ct i medicului practician. Studiile de evaluare a anxietii stomatologice, explornd sentimentul de fric constat precum c, cea din urm influeneaz negativ tratamentul, determinnd bolnavul s ntrzie sau chiar s renune la procedurile stomatologice, chiar dac este necesar. 49.01.89% dintre respondeni le este fric n momentul cnd trebuie s mearg la medicul stomatolog, gndindu-se cu mult timp nainte la ziua programrii, 30,41.74% nu suport instrumentul stomatologic pe dini, 16,11.39% gndul c nu vor suporta anestezia, i doar 8,11.03 la sut nu le este fric i merg cu plcere la medicul stomatolog. Cu toate c una din cele mai mari probleme ale populaiei este frica de doctori, ncrederea prea mare n starea general de sntate, inclusiv frica de cheltuieli generate de mersul la doctor, populaia urban evit controalele periodice, analizele generale i vizitele la stomatolog, recurgnd la acestea doar n situaii de criz. Lipsa banilor ncepe s-i spun cuvntul din ce n ce mai mult n rndul populaiei care au ajuns n situaia n care nu-i mai permit s se ngrijeasc de sntatea dentar. 22.01.57% din cei chestionai au motivat reinerile de a merge la medicul stomatolog lipsa banilor. Aceste date nu ar spune nimic, dac 47,92.73% tiu c au probleme, dar totui evit vizitele la medicul stomatolog. 53,12.61 la sut se adreseaz la medicul de specialitate doar cnd apar durerile (p>0.05), cnd cariile se adncesc, iar tratamentele devin anevoioase. Dac am face un calcul, am ajunge la concluzia c este i mai puin costisitor s mergem periodic la dentist i s tratm o problem nainte ca ea s genereze complicaii, precum infeciile care necesit tratament cu antibiotice, mbrcarea dintelui cu o coroan metalo-ceramic sau chiar nlocuirea lui total. Prevenirea este ntotdeauna cea mai economic i confortabil modalitate de tratament stomatologic, care ajut la pstrarea sntii dinilor pe tot parcursul vieii. Reinerea fa de controalele i interveniile stomatologice este combinat adesea i cu ignorana. 25.01.64% dintre cei intervievai au rspuns c nu au dureri i nu-i intereseaz vizita la medicul stomatolog, 20,51.53 la sut nu au dureri i nici nu prezint interes vizita la medicul specialist. Cunotinele populaiei despre oferta de servicii stomatologice care sunt decontate de Compania Naional de Asigurri n Medicin sunt reduse i incomplete. n studiu au participat 700 de persoane din diferite sectoare ale oraului Chiinu, din ei 73,21.67% prezentnd poli de asigurare, 25,83.25% fiind neasigurai (p<0.001). Doar 31,83.13% dintre respondeni declar c au beneficiat de tratamente stomatologice compensate de CNAM, iar 58,82.42% dintre cei chestionai nu au auzit c acest tip de tratamente pot fi gratuite. Medicul curant de familie sau stomatolog sunt principalele surse de informare n ceia ce privete sntatea oral prin folosirea produselor pentru curirea dinilor i igienizarea cavitii bucale, constituind 50,2%. Internetul este a treia opinie (10,2%), urmat de mass media (8,2%). 4,4% dintre respondeni sunt informai din familie, iar 6% se informeaz de la prieteni, studii, panouri informative, etc. Igiena orala zilnica este eseniala pentru a avea o dantura sntoasa, o respiraie proaspta si a preveni apariia cariilor, in acelai timp fiind importanta in meninerea sntii ntregului organism. Conform ultimilor studii efectuate, sa constat c 70% din bacteriile cavitii bucale sunt ndeprtate n momentul periajului dentar. Gradul de utilizare a produselor i soluiilor de curare i ntreinerea igienei danturii n decursul zilei este sczut. Doar 10,83.56 la sut se spal pe dini dup mesele luate n timpul zilei, 33,83.07 la sut dintre respondeni folosesc duul bucal i 25,21.89% nu intervin cu nimic asupra igienizrii cavitii bucale n timpul zilei (p<0.05). Sondajul privind gradul de informare asupra sntii dentare a fost realizat n mediul on-line, n perioada 21-30.04.2012, cu scopul de a determina gradul de informare al cetenilor cu privire la accesul ctre serviciile stomatologice. Studiul a fost realizat pe un eantion de 172 321

de respondeni, majoritatea participanilor au fost de gen masculin 94%, cu vrste cuprinse ntre 18 i 65 ani. Conform sondajului, sursele de informare n ceia ce privete sntatea oral rmn a fi internetul i medicul stomatolog 48,32.72%, i doar 8,23.63% medicul de familie (p<0.001), urmat de mass media 3.0%. Potrivit rezultatelor sondajului, populaia nu este familiarizat cu normativul de vizite anual efectuate la medicul stomatolog; doar 18,43.41% dintre respondeni viziteaz medicul stomatolog o dat la ase luni, majoritatea, ntr-un procent de 81,61.62% declar c efectueaz vizita la medicul stomatolog doar n momentul cnd apar durerile (p<0.001). Pentru cei mai muli respondeni, aceast vizit determinat de indicii ale existenei unei probleme, cum ar fi obturaiile 44.02.83%, sau tratamente endodontice 32.03.12%, extracii dentare 4.03.70%, controlul de rutin fiind o opinie doar pentru un procent mic, de 9.03.35 la sut. Rezultatele sunt alarmante, atunci cnd se analizeaz datele necesitii interveniei stomatologice, unde mai mult de 75.01.64% din cei intervievai au declarat c necesit tratament stomatologic, fie la unu sau mai muli dini, urmat de sngerarea gingiei, de la periajul zilnic 77,71.57%. Motivul de a nu vizita medicul stomatolog sunt banii 30.03.16%, urmat de lipsa durerii i lipsa de timp 28.03.21%. Acest fapt demonstreaz c, descoperirea unei probleme stomatolo gice incipiente este imposibil de ctre medicul specialist, comparativ cu norma de vizite anuale, indiferent n ce stare sunt dinii, unde medicul poate descoperi i rezolva problema aprut la timp. Schimbarea atitudinilor i comportamentelor fa de sntatea oral se poate realiza pe multe ci i n variate contexte, de la o discuie informal n familie pn la participarea la o lecie de educaie pentru sntate n coal, de la o vizit n cabinetul dentar pn la expunerea la mesaje persuasive din mass-media. Concluzii 1. Insuficienta informare public asupra importanei sntii cavitii bucale, precum i lipsa de informare asupra costurilor reale ale tratamentelor stomatologice ne plaseaz n rndul rilor cu probleme mari i grave n ceea ce privete sntatea dentar. 2. Lipsa de intervenii din partea autoritilor n domeniul educaiei sanitare i a preveniei afeciunilor stomatologice va aprofunda problemele ce se ntind ntre ceea ce dorim din acest punct de vedere i ceea ce obinem n practic. 3. Lansarea /introducerea/ finanarea unui program de sntate oral de prevenire a cariilor prin sigilarea suprafeelor dentare la vrsta fraged. Aceast procedur nu necesit utilizarea frezei dentare i ofer o protecie mpotriva cariilor pentru civa ani. Tehnica nu include necesitatea periatului de dou ori pe zi i nici a controalelor stomatologice la ase luni. Bibliografie 1. Anuar Statistic al Centrului National de Management n Sntate, Chiinu, pe anii 2007-2011www.cnms.md 2. Dobrota N. Economia politic: O tratare unitar a problemelor vitale ale oamenilor, Bucureti, 2002 3. Dental Holidays Thailand Professional and affordable Dental treatment plus holiday Dental 4. Eurobarometru Pagina Medicala.ro 5. Petre A Protetic Dentar Fox Ocluzologie, Bucureti 6. Rndau I, Proteze dentare,Bucureti 1993 Surse ONLINE: 7. www.adevarul.ro/life/sanatate/Leziunile_bucale-risc_de_cancer_ 8. www.emedic.ro/Articole1/791.htm 9. http://ro.scribd.com/doc/30430402/Educatie-Pentru-Sanatate-Si-Comunicarea-inEducatia-Pentru-Sanatate 322

EVALUAREA EFICIENEI FORMELOR DE PLAT PENTRU CAZURILE DE LUNG DURAT Constantin Eco, Ghenadie Damacan, Doina-Maria Rotaru, Nina Globa Laboratorul tiinific Management i psihologie, USMF Nicolae Testemianu Summary The evaluation of the types of payment for the long lasting treatment cases The paper emphasizes some practical aspects related to the application of types of payment for the long lasting treatment cases in the Republic of Moldova (specifically related to the hospitalized medical care and home based care). It provides the analyses of the advantages and disadvantages based on the literature review and statistical data. The need to modify the payment mechanism is explained and the new type of financing is proposed. Rezumat Lucrarea scoate n eviden unele aspecte practice privind aplicarea n Republica Moldova a formelor de plat pentru cazurile de lung durat (n cadrul asistenei medicale spitaliceti i ngrijirilor medicale la domiciliu). Sunt analizate avantajele i dezavantajele acestor forme n baza literaturii studiate, ct i a datelor extrase din documentaia statistic. Este argumentat necesitatea modificrii mecanismului de plat i propus o nou metod de finanare. Actualitatea Modalitatea i volumul finanrii are o importan deosebit pentru desfurarea cu succes a oricrei activiti. Mecanismele de plat a furnizorilor de servicii medicale n cadrul asigurrii obligatorii de asisten medical sunt diverse i includ: bugetul global, plata per capita, plata per serviciu, plata per caz [1]. Plata per caz a fost introdus, ca mecanism de finanare a asistenei medicale spitaliceti, n anul 2004, odat cu implementarea n Republica Moldova a asigurrii obligatorii de asisten medical. Spre deosebire de finanarea bugetar anterioar, acum instituiile spitaliceti urmau s fie retribuite n funcie de volumul serviciilor prestate persoanelor asigurate - numr de cazuri tratate. Totodat, aceast metod a fost aplicat, ncepnd cu anul 2006 i pentru finanarea serviciilor de ngrijiri medicale la domiciliu. Cazul prevedea efectuarea a 36 de vizite la domiciliu, cte 3 sptmni, durata cazului fiind prevzut de 3 luni [5]. Printre avantajele pe care le posed metoda de plat per caz putem enumera: retribuirea se face n funcie de volumul de activitate real efectuat; este mai uor de administrat; asigur o moderare bun a preurilor; ncurajeaz furnizorul s aplice tehnologii moderne cu scopul micorrii duratei de spitalizare; asigur o calitate relativ bun a serviciilor prestate etc. Cu toate avantajele pe care le are aceast metod de finanare, ea nu i-a dovedit eficiena n cazurile de lung durat cum ar fi: tuberculoza, bolile mentale, ngrijirile medicale la domiciliu. Cu referire la serviciile enumerate mai sus, aceast form a generat multiple probleme din cauza unor dezavantaje pe care le are. Unul din ele ar fi c, dei furnizorul de servicii spitaliceti are o sum global fixat n contract, achitrile se fac doar dup realizarea calitativ a cazului, ceea ce este dezavantajos att pentru cazurile de spitalizare de lung durat, ct i pentru ngrijirile medicale la domiciliu, unde suma urma s fie achitat doar dup rezolvarea cazului 2-6 luni de la debut, respectiv. Evident o atare situaie genera serioase probleme de finanare pentru prestatorii de servicii medicale, care erau nevoii s activeze doar din avansul primit lunar de la pltitor. 323

O alt lacun a formei date ar fi problema validrii cazurilor. n spitalizrile de lung durat exist situaii n care pacientul nu rmnea n spital pentru toat durata stabilit, iar n cazul ngrijirilor medicale la domiciliu, n aceast perioad putea surveni decesul i nu se ndeplineau numrul de vizite prevzute. Astfel, cazurile puteau fi nevalidate, ca fiind nefinisate i, respectiv nefinanate, situaie absolut inconvenabil instituiilor care suportau cheltuieli financiare neacoperite de pltitor. Totodat, dac cazurile erau validate, se crea o situaie nefavorabil pentru pltitor, care trebuia s plteasc pentru nite cheltuieli ce real nu au fost suportate de prestatori. O alt problem o prezint faptul, c spitalizrile de lung durat se refer la patologii specifice, cazuri, nu rareori, dificil de diagnosticat. Deseori pacienii se spitalizeaz cu suspiciune la o anumit maladie, ulterior diagnosticul nefiind confirmat, pacienii sunt externai. Cazul dat nu este validat, iar instituia medical suport cheltuieli neacoperite de ctre pltitor. Exist de asemenea probleme i cu achitarea pentru cazurile, n care spitalizarea sau ngrijirea medical la domiciliu ncepe la finele anului n curs i finalizeaz n anul viitor. Toate cele expuse mai sus ne-au determinat s studiem mai aprofundat problema n cauz. Drept urmare, s-au propus alte metode de plat, plata per zi i plata per vizit, care este benefic pentru prestatorii menionai mai sus [2,3,4]. Obiectivele Studierea i evaluarea eficienei formei de plat per caz pentru cazurile de lung durat i elaborarea propunerilor privind perfecionarea mecanismului de plat menionat. Material i metode Metodele de cercetare utilizate n studiul dat au fost: metoda analitic, metoda statistic i metoda matematic. Au fost analizate peste 50 de surse bibliografice, care vizeaz problematica dat. Informaia prezentat a fost extras din formularele de eviden medical primar i drile de seam n cadrul asigurrii obligatorii de asisten medical. S-au studiat aspecte de finanare per caz pentru cazurile de lung durat pentru instituiile medicale spitaliceti cu profilurile ftiziatrie i ftiziatrie multidrogrezistent (MDR) i pentru prestatorii de ngrijiri medicale la domiciliu, perioada supus analizei fiind anii 2006-2011. Rezultate Pentru studierea efectelor plii per caz n cazurile de lung durat, la I etap a fost analizat durata medie de spitalizare n instituiile medicale spitaliceti ncadrate n sistemul asigurrii obligatorii de asisten medical pentru profilurile ftiziatrie i ftiziatrie MDR. Rezultatele studiului sunt prezentate n tabelul1. Analiza datelor prezentate n tabelul 1 relev faptul, c durata medie de spitalizare recomandat pentru profilurile ftiziatrie (60 zile) i ftiziatrie MDR (180 zile) nu este respectat de ctre instituiile medicale spitaliceti contractate. Durata medie de spitalizare difer de la o instituie medico-sanitar la alta, variind de la 43,4 zile pn la 89,6 zile pentru profilul ftiziatrie sau de 2,1 ori i de la 138,7 zile pn la 203,8 zile pentru profilul ftiziatrie MDR sau de 1,5 ori. Aceasta ar nsemna, c n anii 2006-2007 Spitalul Raional Soroca a primit o finanare relatat la o zi de spitalizare relativ mai mare dect Spitalul Clinic Municipal de Ftiziopneumologie, ambele instituii fiind contractate n baza aceluiai cost al cazului tratat pe profilul ftiziatrie. Aceste date relev faptul, c atunci cnd plata se efectueaz n baza cazului tratat, prestatorii de servicii medicale tind s reduc durata medie de tratament, astfel mrind costul real al zilei de spitalizare. Pentru a corija neajunsurile metodei de plat per caz, ncepnd cu anul 2008 instituiile medicale spitaliceti pentru profilurile menionate mai sus au fost contractate dup metoda buget global. Finanarea instituiilor pe buget global prevedea acordarea ntregului volum de asisten medical pe profilurile ftiziatrie i ftiziatrie MDR, ce se impunea conform nivelului de morbiditate i prevederilor de etapizare a pacienilor. 324

Tabelul 1. Durata medie de spitalizare pe profilurile ftiziatrie i ftiziatrie MDR n anii 2006-2010, zile profil plata Institutul de Ftiziopneumologie "Chiril Draganiuc" Spitalul de boli tuberculoase Vorniceni Spitalul Clinic Municipal de Ftiziopneumologie Spitalul Clinic Municipal Bli Spitalul Raional Soroca Spitalul Raional Floreti TOTAL Institutul de Ftiziopneumologie "Chiril Draganiuc" Spitalul de boli tuberculoase Vorniceni Spitalul Clinic Municipal de Ftiziopneumologie Spitalul Clinic Municipal Bli TOTAL Ftiziatrie Ftiziatrie Ftiziatrie Ftiziatrie Ftiziatrie Ftiziatrie Ftiziatrie MDR MDR MDR MDR MDR a.2006 a.2007 per caz 61.3 77.5 67.4 43.4 53.0 65.9 62.5 63.7 81.9 68.8 49.4 51.4 68.8 199.6 199.6 a.2008 a.2009 a.2010 buget global 63.8 50.4 81.7 76.7 48.2 62.0 70.9 163.0 167.7 166.5 175.4 167.5 64.3 63.7 89.6 72.9 48.0 66.2 73.1 171.6 143.0 203.8 180.5 169.5

63.5 71.7 85.4 69.9 47.9 57.4 72.1 177.4 170.1 166.5 138.7 170.3

De obicei, mrimea bugetului global pus la baza contractrii era calculat n baza unor indicatori, cum ar fi numrul de cazuri tratate i costul cazului tratat pe profil pentru anul respectiv i nu se schimba pe parcursul perioadei de executare a contractului. Totodat, unul dintre rezultatele utilizrii bugetului global este micorarea cheltuielilor destinate asistenei medicale, dei aceasta poate purta i aspecte negative, n cazul n care se bazeaz pe nerespectarea nivelului de calitate a serviciilor oferite i reducerea volumului de servicii medicale. Astfel, la etapa II a fost monitorizat respectarea condiiilor contractuale de ctre prestatorii contractai dup metoda buget global pe profilurile ftiziatrie i ftiziatrie MDR. Analiza acestor date denot, c numrul de cazuri tratate real efectuate n majoritatea spitalelor a fost mai mic comparativ cu numrul de cazuri tratate pus la baza contractului de prestare a serviciilor n cadrul asigurrii obligatorii de asisten medical. Rezultatele sunt prezentate n tabelul 2. Pentru a corecta dezavantajele metodei de plat buget global prin avantajele formelor de plat n dependen de volumele de activitate prestat, pentru profilurile ftiziatrie i ftiziatrie MDR a fost propus metoda per zi. Astfel, la etapa III a fost comparat numrul de zile-pat efectuat de ctre instituiile medicale spitaliceti n perioada utilizrii metodelor de plat per caz (anii 2006-2007), buget global (anii 2008-2010) i a celei per zi (anul 2011). Rezultatele sunt prezentate n tabelele 3 i 4. Analiza datelor prezentate n tabelele 3 i 4 denot faptul, c n lotul spitalelor monoprofil pentru ftiziatrie s-a observat tendina de majorare a numrului de zile-pat efectuate, iar n lotul spitalelor cu profiluri multiple, unde unul dintre care este ftiziatria, aceast tendin nu a avut loc. Pentru finanarea instituiilor medicale spitaliceti pe profilurile ftiziatrie i ftiziatrie MDR aceasta este un lucru pozitiv, lund n consideraie faptul, c anterior aceste instituii nu aveau stimulente pentru respectarea normativelor de spitalizare pe profilurile menionate mai sus.

325

Tabelul 2. ndeplinirea condiiilor contractuale pe profilurile ftiziatrie i ftiziatrie MDR n anii 2006-2010, % profil plata IMSP Institutul de Ftiziopneumologie "Chiril Draganiuc" IMSP Spitalul de boli tuberculoase Vorniceni IMSP Spitalul Clinic Municipal de Ftiziopneumologie IMSP Spitalul Clinic Municipal Bli IMSP Spitalul Raional Soroca IMSP Spitalul Raional Floreti TOTAL IMSP Institutul de Ftiziopneumologie "Chiril Draganiuc" IMSP Spitalul de boli tuberculoase Vorniceni IMSP Spitalul Clinic Municipal de Ftiziopneumologie IMSP Spitalul Clinic Municipal Bli TOTAL Ftiziatrie Ftiziatrie Ftiziatrie Ftiziatrie Ftiziatrie Ftiziatrie Ftiziatrie MDR MDR MDR MDR MDR 88.6 99.8 100.0 93.6 88.0 a.2006 a.2007 a.2008 a.2009 a.2010 per caz buget global 82.9 91.6 90.0 100.0 99.1 102.0 102.7 96.1 110.4 110.4 92.0 51.0 100.8 98.8 78.2 106.1 87.9 131.6 63.3 83.7 51.4 79.0 90.1 12.2 81.6 110.8 103.9 107.1 80.6 116.0 69.9 325.5 85.0 105.1 88.6 27.3 80.5 96.6 100.0 107.5 86.0 148.0 98.3 334.5 80.0 128.0

Tabelul 3. Numrul de zile-pat realizat de instituiile medicale spitaliceti n anii 2006-2010 profil plata Institutul de Ftiziopneumologie "Chiril Draganiuc" Spitalul de boli tuberculoase Vorniceni Spitalul Clinic Municipal de Ftiziopneumologie Spitalul Clinic Municipal Bli Spitalul Raional Soroca Spitalul Raional Floreti TOTAL Institutul de Ftiziopneumologie "Chiril Draganiuc" Spitalul de boli tuberculoase Vorniceni Spitalul Clinic Municipal de Ftiziopneumologie Spitalul Clinic Municipal Bli TOTAL Ftiziatrie Ftiziatrie Ftiziatrie a.2006 a.2007 per caz 81 004 73 235 48 016 28 082 77 530 a.2008 56 900 23 432 100 336 a.2009 a.2010 buget global 67 160 3 380 89 017 66 587 2 610 93 011

Ftiziatrie 27 361 29 024 34 087 47 243 43 941 Ftiziatrie 8 679 9 883 10 160 11 626 12 586 Ftiziatrie 3 868 3 910 6 022 7 507 8 544 Ftiziatrie 198 862 201 096 236 073 232 103 235 909 MDR MDR MDR MDR MDR 326 10 578 10 578 18 446 23 127 5 993 2 496 50 062 18 907 37 399 29 801 25 401 40 482 37 504

14 905 14 443 101 012 117 830

Tabelul 4. Numrul de zile-pat realizat de instituiile medicale spitaliceti n anul 2011 Ianuarie-aprilie profil plata Institutul de Ftiziopneumologie "Chiril Draganiuc" Spitalul de boli tuberculoase Vorniceni Spitalul Clinic Municipal de Ftiziopneumologie Spitalul Clinic Municipal Bli Spitalul Raional Soroca Spitalul Raional Floreti TOTAL Institutul de Ftiziopneumologie "Chiril Draganiuc" Spitalul de boli tuberculoase Vorniceni Spitalul Clinic Municipal de Ftiziopneumologie Spitalul Clinic Municipal Bli TOTAL Ftiziatrie Ftiziatrie Ftiziatrie Ftiziatrie Ftiziatrie Ftiziatrie Ftiziatrie MDR MDR MDR MDR MDR Nr.ZP efectuat Nr.ZP estimativ Mai-decembrie Nr.ZP efectuat Nr.ZP estimativ

buget global 22 752 644 24 883 15 470 3 920 2 695 70 364 5 862 12 669 14 790 4 676 37 997 68 256 1 932 74 649 46 410 11 760 8 085 211 092 17 586 38 007 44 370 14 028 113 991 48 610 2 758 49 147

zi-pat 72 915 4137 73 721 43 328 10 773 6 099 210 972 25 230 38 778 42 390 12 803 119 201

28 885 7 182 4 066 140 648 16 820 25 852 28 260 8 535 79 467

Pentru a corecta dezavantajele metodei de plat per caz prin avantajele formelor de plat n dependen de volumele de activitate prestat, pentru ngrijirile medicale la domiciliu a fost propus metoda per vizit. Astfel, la etapa respectiv a fost comparat numrul de vizite efectuat de prestatorii de ngrijiri medicale la domiciliu n perioada utilizrii metodei de plat per caz (anul 2008) i a celei per vizit (anul 2009). Pentru studiu au fost selectate instituiile medico-sanitare care presteaz ngrijiri medicale la domiciliu din zonele: urban, rural nord, rural centru, rural sud, astfel nct ele s reprezinte ntregul lot de instituii. Rezultatele sunt prezentate n tabelul 5. Datele prezentate n tabelul 5 demonstreaz o diferen n numrul de vizite per caz la diferii prestatori, ceea ce relev faptul, c costul relativ al unei vizite este foarte diferit (spre exemplu, n CS Iargara costul relativ al unei vizite a constituit 117,50 lei, iar n CMF Taraclia, respectiv 24,20 lei). Aceasta atest, c metoda de plat per caz nu este o metod eficient de finanare n cazul ngrijirilor medicale la domiciliu. Din aceste considerente, ncepnd cu anul 2009 pentru aceste ngrijiri a fost introdus metoda de plat per vizit. Concluzii 1. Metoda de plat per caz nu este o metod eficient i echitabil pentru finanarea cazurilor de lung durat (ftiziatrie, ngrijiri medicale la domiciliu). 2. Substituirea metodelor de plat per caz i buget global prin metoda per zi (per vizit) a avut un impact pozitiv asupra finanrii prestatorilor de servicii medicale pentru tratamentul patologiilor cu durat lung de spitalizare i a creat premize pentru mbuntirea calitii serviciilor medicale acordate n cadrul asistenei medicale spitaliceti i ngrijirilor medicale la domiciliu

327

Tabelul 5. Numrul de vizite realizat de prestatorii de ngrijiri medicale la domiciliu, anii 2008-2009 a.2008 a.2009 Nr. vizite Nr. cazuri Nr. Nr. vizite Nr. cazuri Nr. efectuate efectuate vizite/caz efectuate efectuate vizite/caz CS Iargara 20 2 10.0 125 1 125.0 CMF Ceadr-Lunga 1441 117 12.3 1930 157 12.3 CMF Vulcneti 360 23 15.7 266 29 9.2 CMF Leova 119 6 19.8 47 1 47.0 AO "Prosperare1600 64 25.0 3253 142 22.9 Zubreti" CMF Comrat 1268 50 25.4 1168 57 20.5 CMF Ocnia 864 28 30.9 1080 30 36.0 AMT Buiucani 2419 70 34.6 2520 36 70.0 CMF Soroca 2376 66 36.0 2160 60 36.0 CMF Drochia 1476 41 36.0 1296 36 36.0 CMF Floreti 1692 47 36.0 2664 74 36.0 CS Prjolteni 180 5 36.0 224 8 28.0 CMF Glodeni 1486 40 37.2 1836 51 36.0 CMF Dubasari 969 25 38.8 896 18 49.8 CMF Briceni 2018 51 39.6 2340 65 36.0 CMF Hnceti 1188 30 39.6 1632 60 27.2 CMF tefan Vod 1529 38 40.2 3193 79 40.4 CMF Cahul 1800 43 41.9 1242 26 47.8 CMF Taraclia 1359 28 48.5 298 7 42.6
AMT Asociaia Medical Teritorial, AO Asociaie Obteasc, CMF Centrul Medicilor de Familie, CS Centrul de Sntate

Bibliografie 1. Eco C., Buga M., Ciocanu M., Damacan Gh., Ursu P. Asigurarea obligatorie de asisten medical din Republica Moldova: realizri i pespective. Chiinu, Epigraf SRL, 2011, 432 p. 2. Normele metodologice de aplicare n anul 2008 a Programului unic al asigurrii obligatorii de asisten medical, Anex la Ordinul comun al MS i CNAM nr. 462/214-A din 14.12.2007. 3. Normele metodologice de aplicare n anul 2009 a Programului unic al asigurrii obligatorii de asisten medical, Anex la Ordinul comun al MS i CNAM nr. 473/213-A din 10.12.2008. 4. Normele metodologice de aplicare n anul 2011 a Programului unic al asigurrii obligatorii de asisten medical, Anex la Ordinul comun al MS i CNAM nr. 348/56-A din 29.04.2011. 5. Ordinul Ministerului Sntii nr.333 din 19.08.2008 Cu privire la organizarea ngrijirilor medicale la domiciliu.

328

EFICIENA ASISTENEI MEDICALE DE URGEN N CADRUL ASIGURRILOR OBLIGATORII DE ASISTEN MEDICAL Mihail Moroanu, Constantin Eco, Petru Boghea, Oleg Cebotari Laboratorul tiinific Management i Psihologie, USMF Nicolae Testemianu Summary The efficiency of emergent medical assistance within obligatory medical assistance insurance The efficiency of emergent medical assistance service (EMAS) is in a direct interrelation with operational activity and the quality of medical services offered to population. The operational activity depends of means of transport and medical teams insurance level. According to our research, EMAS is supplied with means of transport in 73,0% cases, from which only 40,0% has less than 50% of efficiency. The medical teams requirements cover 61,70% of cases. At the same time, the medical transport and medical teams insurance differs essentially in a various localities and places. The system needs more preferment EMAS management to improve the situation. Also, the emergency medical assistance services narrowing, within obligatory medical assistance insurance (OMAI) is required. Rezumat Eficiena activitii serviciului de asisten medical de urgen (SAMU) depinde de operativitatea i calitatea serviciilor medicale prestate populaiei. Operativitatea este direct dependent de gradul de asigurare a SAMU cu transport sanitar i echipe de medici. SAMU este asigurat cu transport sanitar doar n 73,0% cazuri, dintre care peste 40,0% din el are o uzur de peste 50,0%. Ponderea solicitrii echipei de medici este de 61,70%. Exist o divergen semnificativ pe diferite zone n asigurarea cu transport sanitar i pe echipe de medici a SAMU, fapt ce necesit un management al SAMU mult mai performant. Se cere aplicarea unor mecanisme mai eficiente de contractare a serviciilor de asisten medical de urgen n cadrul AOAM. Actualitatea Asigurarea populaiei cu servicii medicale de urgen calitative i eficiente rmne una din prerogativele politicii sociale ale statutului n domeniul managementului sistemului de sntate public. Prestarea serviciilor medicale de urgen la timp, eficient i calitativ este sarcina primordial a serviciului de asisten medical de urgen. Scopul cercetrii efectuate a fost evaluarea asigurrii Serviciului AMU cu transport sanitar i influena acesteia asupra unor indicatori ai activitii serviciului de asisten medical de urgen. Materiale i metode Au fost aplicate urmtoarele metode de cercetare: istoric, statistic, analitic, comparativ. La baza formrii unor servicii medicale calitative st asigurarea financiar a serviciului AMU, care ar permite mbuntirea asigurrii serviciului cu transport sanitar, cu echipe medicale dotate cu tehnologii medicale, ridicarea permanent i continu a profesionalismului cadrelor, precum i creterea culturii sanitare a populaiei. Implementarea asigurrilor obligatorii de asisten medical permite sporirea accesibilitii i echitii populaiei la servicii medicale de urgen. Programul naional de dezvoltare a asistenei medicale de urgen pentru anii 2011 -2015, aprobat prin Hotrrea Guvernului R.M. Nr. 945 din 13.12.2011 meniona c la 01.01.2011 n dotarea Serviciului de AMU se aflau 333 de autosanitare, alctuind doar 73% din normativ 329

(455,5), fapt ce diminueaz operativitatea deservirii solicitrilor. Din numrul total de ambulane la 01.01.2011, 762 de uniti de transport sanitar are coeficientul de uzur peste 50% iar 102 uniti nu pot fi exploatate avnd gradul de uzur peste 100%. Situaia respectiv diminueaz gradul de asigurare a populaiei cu echipe de medici n cadrul Serviciului de AMU, cu 37,5% (0,5 fa de norma 0,8 echipe la 10 000 populaie) (tab. 1). Tabelul 1 Dinamica asigurrii serviciului de urgen cu transport sanitar specializat (real existente - %) Anii R.M. (%) ST. Zonal ST. Zonal ST. Zonal ST. UTA Mun. nord (%) centru (%) sud (%) Gagauzia (%) Chiinu (%) 2003 100 100 100 100 100 100 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 112,9 140 136,6 131,2 133,3 143,7 135,8 152,7 205,5 201,8 170,9 172,7 210,9 174,5 84,3 128,9 125,3 126,5 126,5 140,9 139,7 112,5 133,3 120,8 133,3 145,8 133,3 137,5 153,8 130,7 130,7 146,1 146,1 146,1 153,8 100 103,1 103,1 100 100 69,2 69,2

Analiznd nivelul de asigurare a serviciului de asisten medical de urgen (SAMU) cu transport sanitar putem meniona c n R.M. pe parcursul ultimilor 10 ani nu a fost asigurat normativul, avnd cea mai mare pondere doar n anul 2009 83,5 % asigurat cu transport din cel necesar. Analiznd dinamica asigurrii cu transport sanitar existent a SAMU pe parcursul anilor 2003 - 2010 vom meniona o cretere mai evident n anul 2005 i 2009 pe RM, pe cnd la staia zonal nord - n anii 2005, 2006 i 2009, la staia zonal centru - n anii 2009, 2010, la staia zonal sud - n anii 2008, 2010, la Staia zonal UTA Gguzia - n anii 2007-2010, iar n municipiul Chiinu - n anii 2005-2006 rmnnd unul din cel mai slab asigurat cu transport sanitar n anul 2010 - doar 57,7 % din necesar, pe cnd media pe RM este de 69,2 %. Asigurarea SAMU cu transport sanitar este direct proporional cu operativitatea deservirii solicitrilor, cu calitatea serviciilor medicale prestate solicitanilor. S-a analizat n ce msur acest compartiment a influenat dinamica solicitrilor populaiei a AMU. Dac asigurarea cu transport sanitar a SAMU a crescut pe RM n anul 2010 cu 35,8%, fa de anul 2003, apoi numrul de solicitri a crescut cu 67,4%, pe cnd la staia zonal nord aceste cifre constituind - cu 74,5% i respectiv cu 86,3%, la staia zonal centru cu 39% i cu 104,9%, la staia zonal sud respectiv - cu 37,5% i cu 46,4%, la staia zonal UTA Ggauzia respectiv - cu 53,8% i cu 73,8 %, iar n municipiul Chiinu o scdere cu 30,8% n asigurarea cu transport sanitar i o cretere a numrului de solicitri cu 42,8%. (Tabelul 2). Tabelul 2 Dinamica numrului de solicitri la 1000 locuitori Anii R.M. (%) ST. Zonal ST. Zonal ST. Zonal ST. UTA Mun. nord (%) centru (%) sud (%) Gagauzia (%) Chiinu (%) 2003 100 100 100 100 100 100 2004 128,8 116,8 160,3 118,8 130,8 109,8 2005 150,5 151,1 187 132,4 150,8 123 2006 157,7 160,7 195,5 139,5 152,9 124 2007 166,7 164,7 221,9 144,2 156,6 130,3 2008 167,4 176,3 198,2 148,1 167,7 146 2009 178,8 186,8 208,8 152,6 177,7 164,5 2010 167,4 186,3 204,9 146,4 173,8 142,8 330

Dac numrul de solicitri a populaiei urbane a crescut n anul 2010 cu 26,7% fa de anul 2003 n RM, apoi numrul de solicitri a populaiei rurale a crescut de 2,4 ori. Ponderea solicitrilor efectuat de ctre medici n dinamic au o tendin negativ, fapt ce influeneaz calitatea serviciilor medicale prestate solicitanilor. Dac ponderea solicitrilor efectuate de ctre medici n anul 2003, pe RM constituia 78,8%, apoi n anul 2010 61,7%, la staia zonal nord aceste cifre constituind 83,5 % i respectiv - 63,9%, la staia zonal centru 62,3% i 45,4%, la staia zonal sud 64,5% i 49,3%, la staia zonal UTA Ggauzia 39,8% i 36,3%, n municipiul Chiinu 99,6% i 88,3%. Aceste cifre denot existena problemelor n asigurarea SAMU cu medici, fapt menionat i n programul naional de dezvoltare a asistenei medicale de urgen pentru anii 2011 2015. Asigurarea cu cadre medicale este la nivelul de 56,5% din necesar. n anul 2003 fiecare unitate de transport sanitar a deservit cte 2537 solicitri n anul 2004 2868 solicitri, n 2008 3235 i n anul 2010 2853, revenind n mediu cte 7-8 solicitri n 24 ore (Tabelul 3). Tabelul 3 Asistena medical de urgen. Ponderea solicitrilor efectuate de medici (%) R.M. (%) 78,8 72 69,1 64,4 63 64,7 65,6 61,7 St. Zonal nord (%) 64,5 63,1 56 49,1 44,1 45 48,3 49,3 St. Zonal centru (%) 62,3 56,1 51,3 45,6 46,3 48,5 50 45,4 St. Zonal sud (%) 83,5 76,5 73,5 69,6 67,8 65,3 65,3 63,9 St. UTA Gagauzia (%) 39,8 31,2 24,6 19,1 19 25 34,8 36,3 Mun. Chiinu (%) 99,6 99,4 99,3 98,3 97,2 96 92,6 88,3

Anii 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Timpul mediu folosit la deservirea unei solicitri de ctre echipa de medici constituia n anul 2005 - 43,5 minute pe RM, iar n anul 2010 - 49 minute, pe cnd n anul 2010, la staia zonal nord era de 44 minute, cu un minut mai puin, dect n anul 2005, la staia zonal centru 43 minute, cu 6 minute mai puin dect n anul 2005, iar la staia zonal sud - 46 minute, cu 5,7 minute mai puin dect n anul 2005. Datele nregistrate la Staia UTA Ggauzia au fost urmtoarele: respectiv - 41,7 minute, ceea ce a fost cu 0,7 minute mai mult, n municipiul Chiinu 44 de minute cu 6,7 minute mai mult, dect n anul 2005. Concluzii 1. Divergena indicatorilor analizai pe diferite zone de deservire a populaiei cu servicii medicale de urgen n RM, confirm faptul c n dirijarea SAMU la nivel de ar nu exist un management eficient, care ar monitoriza i aplica mecanismele optimale de reglare a activitilor SAMU. 2. nsi AOAM nu a devenit un mecanism de influen pozitiv, eficient n cadrul asigurrii populaiei cu AMU calitativ i oportun, fapt ce impune aplicarea, reformarea i elaborarea unor mecanisme eficiente de contractare a serviciilor medicale de urgen la nivel de ar. Bibliografie 1. Hotrrea Guvernului Republicii Moldova Nr. 945 din 13.12.2011. Privind Aprobarea Programului Naional de dezvoltare a asistenei medicale de urgen pentru anii 2011-2015. 2. Anuarele statistice ale sistemului de sntate din Moldova Ocrotirea Sntii Populaiei n Republica Moldova anii 2003-2010. 331

3. Tintiuc Dm., Grossu Iu. Sntate Public i Management. Chiinu, 2007. 4. Popuoi E. Sntate Public i Management. Chiinu, 2002.

ACCESUL ADOLESCENILOR I TINERILOR LA SERVICII DE SNTATE N CADRUL ASIGURRILOR OBLIGATORII DE SNTATE Galina Leco*, Ghenadie Damacan**, Doina-Maria Rotaru** *Centrul de Sntate Prietenos Tinerilor Neovita, IMSP AMT Rcani **Laboratorul tiinific Management i psihologie, USMF Nicolae Testemianu Summary Access of adolescents and youth to health services within the mandatory health insurance This paper presents data from a retrospective program review of existing political and normative framework related to the access of young people for Youth Friendly Health Services (YFHS), especially in the context of mandatory health insurance; achievements in providing YFHS in the Republic of Moldova and results of baseline evaluation of the quality of existing YFHS according to the Quality Standards of YFHS. Also, it was put into discussions challenges and potentials in promotion of YFHS. Rezumat Lucrarea dat elucideaz n ce msur cadrul legal i normativ existent faciliteaz accesul adolescenilor i tinerilor la serviciile de sntate prietenoase tinerilor (SSPT), n special, n contextul asigurrilor obligatorii de sntate; care sunt realizrile n prestarea acestui tip de servcii i n ce msur serviciile existente corespund cu Standardele de Calitate SSPT. Totodat, au fost puse n discuii obstacolele n accesul adolescenilor i tinerilor la SSPT i cile de depire a acestora. Actualitatea Adolescenii cu vrsta 10-19 ani constituie circa 15,3% din populaia rii, iar populaia tnr cu vrsta 10-24 ani 25,3% [12]. Conform estimrilor OMS, 70% din decesele premature la aduli sunt cauzate de deprinderi nocive iniiate n timpul adolescenei. Evidenele acumulate la nivel internaional ne demonstreaz, c principalele riscuri pentru sntatea tinerilor sunt nivelul redus al sntii sexual-reproductive (infeciile cu transmitere sexual, inclusiv HIV i SIDA), creterea consumului de substane-n special al alcoolului, consumul de droguri (de regul, prin injectare), fumatul, i nivelul redus al sntii mintale [1,4, 9]. Totodat, adolescenii i tinerii apeleaz pentru asisten medical n cazul survenirii acestor probleme de sntate doar n cazuri limitate sau cu ntrziere, din cauza lipsei unor servicii bazate pe necesitile i particularitile acestui grup de vrst, n special, din frica lipsei de confidenialitate i atitudinii acuzative a personalului medical. Evidenele oferite de OMS demonstreaz, c asigurarea accesului la servicii calitative de sntate pentru tineri, oferite integrat conform standardelor de servicii de sntate prietenoase tinerilor, constituie unul dintre factorii majori de protecie a tinerilor n prevenirea problemelor de sntate, n special n prevenirea infeciei HIV [15,17]. O reea de servicii de sntate prietenoase tinerilor a fost dezvoltat n Republica Moldova ncepnd cu anul 2001 i const actualmente din 27 centre prietenoase tinerilor, i care ofer n prezent acces la informaii i servicii prietenoase de sntate la circa 40-50000 mii tineri anual [7]. Reeaua a pornit de la 3 Centre-pilot de Sntate Prietenoase Tinerilor (CSPT), create n perioada anilor 2001-2003, cu suportul UNICEF, i n baza experienei acestora n perioada 2005-2011 a fost creat reeaua de 12 CSPT (cu suportul financiar UCIMCP TB/SIDA i tehnic UNICEF). Este o realizare important n asigurarea durabilitii unui astfel de serviciu. Totodat, din anul 2007 aceste centre au devenit subdiviziuni a instituiilor medico-sanitare publice. 332

Astfel, n Republica Moldova exist o experien important n implementarea serviciilor de sntate prietenoase tinerilor orientate spre sporirea accesului populaiei tinere, n special celor mai vulnerabile, la servicii de sntate. Totodat, aa aspecte ca facilitarea de ctre cadrul normativ existent a oferirii serviciilor de sntate prietenose tinerilor, calitatea lor, precum i rezultatele n oferirea lor n cadrul asigurrii obligatorii de sntate necesit cercetare ulterioar. Obiectivele Evaluarea cadrului legal i normativ ce vizeaz accesul adolescenilor i tinerilor la servicii de sntate, n special n cadrul asigurrii obligatorii de sntate, evaluarea rezultatelor activitii CSPT ca subdiviziuni a instituiilor medico-sanitare existente i evaluarea gradului de corespundere a SSPT existente cu Standardele de Calitate a Serviciilor de Sntate Prietenoase Tinerilor. Material i metode Metodele de cercetare utilizate n studiul dat au fost: istoric, analitic, sociologic, statistic i matematic. A fost analizat cadrul normativ ce viseaz actualmente accesul adolescenilor i tinerilor la serviciile de sntate. n rezultatul vizitelor de monitorizare a activitii CSPT a fost completat o anchet privind activitatea i necesitile CSPT, datele din care au servit ca baz pentru analiza situaiei existente n oferirea serviciilor n cadrul acestor centre. Metodele de evaluare a calitii SSPT prevede utilizarea mai multor instrumente de studiu adresate diferitor grupuri de persoane implicate direct sau indirect n procesul de prestare i utilizare a SSPT. n rezultatul adaptrii metodologiei OMS, n Republica Moldova s-a convenit asupra utilizrii urmtoarelor instrumente de studiu: Chestionarul pentru conductorul instituiei ce presteaz SSPT; Chestionarul pentru prestatorii de SSPT; Chestionarul pentru tinerii beneficiari ai SSPT; Chestionarul pentru tinerii din comunitate (instrumentul de acoperire cu servicii) i Fia de observare a procesului de prestare SSPT. ntrebrile incluse n instrumentele date de evaluare au fost formulate pentru a stabili corespunderea serviciilor actuale cu criteriile Standardelor de Calitate SSPT. Metodologia dat prevede compararea rezultatelor obinute din diferite instrumente de studiu, ceea ce permite reflectarea complex si maximal real a situaiei prezente. n baza rezultatelor obinute a fost estimat gradul de corespundere a serviciilor prestate cu Standardele de Calitate SSPT la etapa de pregtire a implementrii standardelor. Evaluarea dat a fost efectuat n cadrul a 12 CSPT, n 3 Centre de Sntate a Femeii, 15% din Cabinetele de Sntate a Reproducerii. Rezultate Analiza cadrului normativ ce vizeaz sntatea i dezvoltarea adolescenilor i tinerilor pune n eviden faptul, c n Politica Naional de Sntate, Strategia Naional a Sntii Reproducerii, Strategia pentru Tineret a Guvernului Republicii Moldova, Programul Naional de prevenire i control al infeciei HIV/SIDA i infeciilor cu transmitere sexual pentru anii 2006-2010 i ulterior, pentru anii 2011-2015, sporirea accesului adolescenilor i tinerilor la servicii de sntate prietenoase tinerilor (SSPT) reprezint unul dintre obiectivele prioritare ale asigurrii potenialului uman al rii [2,11,13,15,16,18]. Procesul de implementare a SSPT n Republica Moldova este susinut de elaborarea i aprobarea unui set de acte normative relevante n acest sens, cum ar fi Conceptul Servicii de Sntate Prietenoase Tinerilor, aprobat prin Hotrrea Colegiului Ministerului Sntii i Proteciei Sociale din 21.11.2005, care prevede contextul, caracteristicile, modelele de prestare a acestor servicii la diferite nivele de asisten medical; Ordinul Ministerului Sntii i Proteciei Sociale nr.533 din 24.12.2006 cu privire la organizarea Centrelor de Sntate Prietenoase Tinerilor (regulamentul-tip al CSPT); Ordinul Ministerului Sntii nr.100 din 10.03.08 cu privire la normativele de personal medical, unde sunt aprobate normativele de personal n cadrul CSPT; Nomenclatorul serviciilor suplimentare de sntate acordate copiilor, 333

elevilor i studenilor n instituiile de nvmnt (aprobat prin Hotrrea Guvernului nr.934 din 04.08.2008) n componena crora sunt incluse serviciile de profilaxie, serviciile de asisten medical i educaia pentru sntate; Ordinul Ministerului Sntii nr.168 din 12 iunie 2009 privitor la aprobarea Standardelor de Calitate a SSPT; Formularul statistic de raportare a activitilor CSPT nr.49, aprobat prin Ordinul Ministerului Sntii nr.349 din 15.10.2009 [1,8, 9]. n sistemul asigurrii obligatorii de asisten medical, 7 din categoriile de populaie asigurate de ctre stat elevii din nvmntul secundar profesional; studenii din nvmntul superior universitar cu nvmnt de zi; elevii din nvmntul primar, gimnazial, liceal i mediu de cultur general; elevii din nvmntul mediu de specialitate (colegii) cu nvmnt de zi; copiii nencadrai la nvtur pn la mplinirea vrstei de 18 ani; rezidenii nvmntului postuniversitar obligatoriu; gravidele, parturientele i luzele se refer la populaia tnr, ceea ce faciliteaz mult accesul acestora la serviciile de sntate existente. Din anul 2006 n Programul Unic al asigurrii obligatorii de asisten medical au fost incluse serviciile de sntate prietenoase tinerilor, acest fapt contribuind esenial la sporirea accesului tinerilor la astfel de servicii [14]. Analiza activitii CSPT pune n eviden o serie de realizri, precum i dificulti n prestarea serviciilor respective. n conformitate cu prevederile Regulamentului-tip al CSPT, activitatea principal a centrelor este orientat spre oferirea serviciilor consultative i efectuarea msurilor educaionale i a celor organizator-metodice. n conformitate cu rapoartele de activitate pentru anul 2011, n cadrul centrelor au beneficiat de SSPT circa 53 000 tineri, ceea ce este cu 23% mai mult dect n anul 2009. Comparativ cu anul 2006 aceast cifr este de 2 ori mai mic dect n anul 2006, cnd centrele erau susinute din surse externe de finanare. n decursul anului 2011, odat cu stabilizarea finanrii Centrelor, continue s creasc numrul consultrilor individuale - 29 236 comparativ cu 28 098 n anul 2009 i 16 344 n anul 2008, dar nc acest rezultat nu a atins nivelul anului 2006 (circa 35 0000 consultaii). Circa 60% din numrul vizitelor sunt cele primare. Printre beneficiarii centrelor predomin fetele tinere (63%), ceea ce determin necesitatea n acoperirea mai activ a bieilor cu asisten consultativ a centrelor [7]. Problemele cu care ce adreaseaz adolescenii i tinerii n cadrul acestor centre in preponderent de sntatea sexual-reproductiv i cea mental, adic probleme, cu care cel mai puin sunt dispui s se adreseze, de obicei, n instituiile medicale (fig.1.).
pregatirea/prevenire a sarcinii 20%

dereglari pubertare 9%

IST/HIV 37%

probleme asociate violentei 1%

dereglari de nutritie 8%

probleme asociate utilizarii de substante probleme psiho12% emotionale 13%

Fig. 1. Structura vizitelor consultative din cadrul Centrelor de Sntate Prietenoase Tinerilor, anul 2011 334

n cadrul centrelor pe parcursul anului 2011 s-au efectuat 3 144 activiti informaionaleducaionale, de care au beneficiat 32059 tineri - de circa 2 ori mai multe dect n anul 2009, dar nc sub limita rezultatelor anului 2006, cnd de astfel de servicii au beneficiat mai mult de 60000 tineri. Activitile informaionale au fost axate preponderent pe problemele sntii reproducerii (prevenirea infeciei HIV i SIDA i altor infecii cu transmitere sexual, prevenirea sarcinii nedorite) i sntii mentale (prevenirea utilizrii drogurilor, fumatului, alcoolului, altor adicii), dezvoltrii personalitii, comunicarea interpersonal, dezvoltarea pubertar, prevenirea violenei, traficului de fiine umane, drepturile copiilor, prevenirea tuberculozei, hepatitelor virale, tulburri de nutriie i promovarea modului sntos de via, i activitii fizice [7]. Evaluarea calitii serviciilor oferite de ctre CSPT n conformitate cu prevederile Standardelor de Calitate SSPT a pus in eviden faptul, c instituiile evaluate corespund la circa 57% standardelor respective la etapa de pregtire a implementrii acestor standarde, variind de la 49% n cabinetele de sntate a reproducerii pn la 60% n CSPT. n lotul instituiilor care n prezent acord SSPT Standardul 3 Prestatorii de servicii de sntate respect confidenialitatea i intimitatea tinerilor a acumulat scorul cel mai mare de 66,52%, urmat de Standardul 2 Persoanele tinere au acces uor la serviciile de sntate de care au nevoie i cnd au nevoie cu 66,35% i de Standardul 1 Persoanele tinere tiu cnd i unde s solicite servicii de sntate cu 64,27%. Cel mai mic scor de corespundere a fost pentru Standardul 5 Prestatorii de servicii de sntate ofer servicii efective i comprehensive n conformitate cu necesitile reale ale tinerilor cu 40,12% i pentru Standardul 4 Serviciile de sntate mobilizeaz comunitatea pentru promovarea serviciilor de sntate prietenoase tinerilor cu 52,18% [6]. . Analiza datelor evalurii n cadrul CSPT (fig.2), denot faptul c n Centrele din Chiinu (69,7%), Bli (66,7%), Cimilia (65,4%), Edine (64,2%), Ialoveni (69,3%) i Leova (66,8%) scorul acumulat de corespundere cu Standardele de calitate SSPT a fost mai mare dect media. n Criuleni acest scor (59,7%) practic a corespuns cu scorul mediu acumulat pentru CSPT (60%). Centrele din Anenii Noi (53,3%), Calarai (50,8%), Hnceti (47,3%), Soroca (50,3%) i tefanVod (54,7%) au acumulat scorul sumar de corespundere cu standardele SSPT mai jos dect media [6].
200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 CSPT, total Anenii Noi Bli Chiinu Clrai Cimilia Criuleni Edine Hnceti Ialov eni Leov a Soroca tef an Vod
38.6 16.1 24.2 23.9 18.3 34.8 20.7 15.7 33.6 32.4 45.2 42.5 13.8 22.2 26.4 22.0 38.3 27.4 24.3 40.3 15.9 25.6 20.8 25.9 12.6 23.5 18.7 14.1 32.7 30.4 45.9 43.7 27.0 19.2 34.8 16.7 17.7 25.3 16.6 20.0 22.5 17.8 34.6 27.4 29.9 19.2 35.1 10.3 21.7 14.2 15.0 31.2 30.4 48.3 44.1 31.4 21.8 38.4 16.2 23.6 17.0 26.5 28.5 18.3 20.2 39.4 14.7 29.8 27.1 16.5 22.7 21.2 27.0 16.3 17.9 31.0 28.9

39.0

Standardul 6. Toate persoanele tinere au acces egal la serv icii de sntate Standardul 5. Prestatorii de serv icii de sntate of er serv icii ef ectiv e i comprehensiv e n conf ormitate cu necesitile reale ale tinerilor. Standardul 4. Serv iciile de sntate mobilizeaz comunitatea pentru promov area serv iciilor de sntate prietenoase tinerilor Standardul 3. Prestatorii de serv icii de sntate respect conf idenialitatea i intimitatea tinerilor. Standardul 2. Persoanele tinere au acces uor la serv iciile de sntate de care au nev oie i cnd au nev oie Standardul 1. Persoanele tinere tiu cnd i unde sa solicite serv icii de sntate

Fig. 2. Scorul corespunderii CSPT cu Standardele de Calitate SSPT, Studiu de baz, anul 2009 335

Discuii Analiza cadrului normativ ce vizeaz accesul adolescenilor la serviciile de sntate pune n eviden existena unor obstacole n acest sens. Cadrul legal este contradictoriu referitor la vrsta obinerii consimmntului prinilor referitor la serviciile de sntate. Astfel, Legea Ocrotirii Sntii prevede vrsta de 16 ani, iar Legea cu privire la drepturile i responsabilitile pacienilor cea de 18 ani. Totodat, n legislaie nu sunt specificate clar aciunile n interesul suprem al copilului n contextul serviciilor de sntate, n conformitate cu Convenia despre Drepturile Copilului [3,5]. Analiza situaiei n prestarea serviciilor n cadrul CSPT existente pune n eviden faptul, c aceste centre, fiind n decursul ultimilor ani, finanate la cota minim, ofer anual servicii la mai mult de 50 000 tineri sau la circa 7% din toat populaia de 10-24 ani. Lipsa unor mecanisme clare i durabile n cadrul sistemului de sntate, care la fel se afl n proces continuu de reformare este unul dintre factorii de risc n asigurarea durabilitii SSPT create i extinderii lor la nivel naional. De asemenea, lipsa asistenilor sociali sau a personalului special instruit, precum i a mijloacelor de transport limiteaz oferirea serviciilor outreach grupurilor de adolesceni n zonele rurale i celor vulnerabili, n special celor din familii srace cu prini cu comportament complicat [7]. Totodat, subordonarea dubl a asistentelor medicale care activeaz n instituiile din nvmntul gimnazial, liceal i mediu de cultur general (din punct de vedere financiar Ministerului Educaiei i Ministerului Sntii din punct de vedere metodic) ngreuneaz activitatea acestora. Discutarea i elaborarea msurilor eficiente de depire a acestor obstacole n prestarea serviciilor de sntate prietenoase tinerilor ar spori accesul acestora la servicii calitative de sntate i ar eficientiza folosirea banilor publici n cadrul asigurrii obligatorii de asisten medical. Concluzii 1. In Republica Moldova exist o experien n implementarea serviciilor de sntate prietenoase tinerilor orientate spre sporirea accesului populaiei tinere, n special celor din pturile vulnerabile la servicii de sntate. Totodat, CSPT existente, fiind finanate la cot minim n decursul ultimilor ani, ofer anual servicii la circa 45 000 tineri, adic pentru circa 5% din toat populaia republicii cu vrsta 10-24 ani. Acest fapt induce necesitatea extinderii acestui tip de servicii n toate teritoriile republicii. 2. Cadrul normativ ce vizeaz accesul adolescenilor i tinerilor la servicii de sntate a fost perfecionat considerabil n decursul ultimilor ani, fapt ce a facilitat esenial promovarea i accesul la servicii de sntate prietenoase tinerilor. Totodat, meninerea unor prevederi contradictorii a cadrului legal privind puterea de decizie a adolescentului vis-a-vis de propria sntate i a unor necorespunderi a Normelor metodologice de aplicare a Programului unic al asigurrii obligatorii de asisten medical cu Standardele de Calitate SSPT poate limita esenial accesul adolescenilor la serviciile de sntate prietenoase tinerilor, n special referitor la sntatea sexual-reproductiv. 3. Factorii de succes n asigurarea accesului maximal al beneficiarilor la SSPT i calitii mai inalt a serviciilor prestate de Centrele de Sntate Prietenoase Tinerilor existente se refer la: - instruirea continu a personalului n domeniul sntii i dezvoltrii adolescenilor, comunicarea i consilierea adolescenilor pe probleme de snttate, oferirea SSPT; - completarea schemei de ncadrare mai mult de 70% din normativele prevzute i angajarea efului Centrului ca loc de baz n cadrul CSPT (mun. Chiinu, mun. Bli); - dezvoltarea continu a parteneriatelor CSPT cu organizaii non-guvernamentale care le-au fondat i care sunt active din domeniu (n mun. Chiinu cu ONG Sntate pentru Tineri, mun. Bli cu ONG Tinerii pentru Dreptul la Via, la Ialoveni cu ONG Motivaie); 336

- disponibilitatea spaiilor prevzute de Regulamentul-tip al CSPT (Chiinu, Bli, Edine, Cimilia, Leova, Ialoveni); - motivarea moral a personalului (Cimilia, Leova, Edine, Soroca, Clrai); - crearea Centrului n baza Cabinetului Sntii Reproducerii (Cimilia, Leova). 4. Sporirea accesului la servicii de sntate a adolescenilor i tinerilor n cadrul asigurrii obligatorii de asisten medical ine de ajustarea continu a cadrului normativ, inclusiv prin perfecionarea mecanismelor de finanare a SSPT, crearea spaiilor prietenoase tinerilor n cadrul instituiilor medico-sanitare i oferirea serviciilor de sntate pentru adolesceni i tineri n corespundere cu Standardele de Calitate a SSPT, precum i prin modificarea curriculei universitare i post-universitare pentru subiectele respective. Bibliografie 1. Conceptul Naional Servicii de Sntate Prietenoase Tinerilor. Ministerul Sntii i Proteciei Sociale. Chiinu, 2005. 2. Legea privind aprobarea Strategiei Naionale pentru tineret pe anii 2009-2013, nr.25-XVI din 03.02.2009, Monitorul oficial nr.68/192 din 07.04.2009. 3. Legea cu privire la drepturile i responsabilitile pacientului, nr.263-XVI din 27.10.2005, Monitorul Oficial 176-181/867 din 30.12.2005. 4. Legea cu privire la profilaxia infeciei HIV/SIDA nr. 23-XVI din 16.02.2007, Monitorul Oficial nr.54-56/250 din 20.04.2007. 5. Legea ocrotirii sntii nr.411-XIII din 28.03.1995, Monitorul Oficial 34/373 din 22.06.1995. 6. Leco G., Ciubotaru V. Evaluarea calitii serviciilor de sntate prietenoase tinerilor n Republica Moldova n corespundere cu Standardele de Calitate SSPT (studiu de baz). Chiinu 2009, raport preliminar nepublicat. 7. Leco G., Ciubotaru V. Nota informativ n baza vizitelor de monitorizare a CSPT. 2009, CNSRGM, UNICEF. Chiinu 2009, CNSRGM, UNICEF, document nepublicat. 8. Leco G. Reviului Rapid de Program a Prioritii Sntatea sexual-reproductiv a adolescenilor i tinerilor n cadrul Strategiei Naionale n Sntatea Reproducerii. Chiinu 2010, document nepublicat. 9. Moin V., Ciubotaru V., Leco G. Standardele de Calitate a Serviciilor de Sntate Prietenoase Tinerilor. Chiinu 2009, http://www.ms.md/public/info/Ghid/stand/1039/ . 10. Normele metodologice de aplicare n anul 2011 a Programului unic al asigurrii obligatorii de asisten medical, Anex la Ordinul comun al MS i CNAM nr. 348/56-A din 29.04.2011. 11. Politica Naional de Sntate a Republicii Moldova 2007-2021, Hotrrea Guvernului nr.886 din 06.08.2007, Monitorul Oficial nr.127-130/931 din 17.08.2007. 12. Populaia stabil pe grupe de vrst i sexe, la 1 ianuarie. 2001-2011 // http://www.statistica.md/pageview.php?l=ro&idc=334&id=2338. 13. Programul Naional de prevenire i control a infeciei HIV/SIDA i infeciilor cu transmitere sexual pentru anii 2006-2010. 14. Programul Unic al asigurrii obligatorii de asisten medical, Hotrrea Guvernului nr.1387 din 10.12.2007, Monitorul Oficial nr.198-202/1443 din 21.12.2007. 15. Preventing HIV/AIDS in young people. Evidence from developing countries on that works. UNAIDS inter-agency Task Team on Young People (WHO, Geneva, 2006). 16. Strategia Naional n Sntatea Reproducerii 2005-2015, Hotrrea Guvernului nr.913 din 26.08.2005, Monitorul Oficial nr.119-122/990 din 09.09.2005. 17. Scutelniciuc O., Ilinschi E.. Studiu de evaluare a riscului de infectare cu HIV n rndul adolescenilor cu risk sporit, Chiinu, 2008. 18. tefane S., Leco G. i coaut. Sntatea i dezvoltarea Tinerilor. Studiu de evaluare a cunotinelor, atitudinilor i practicilor tinerilor. Chiinu, 2005. 337

TENDINE ACTUALE A SISTEMELOR DE ASIGURRI MEDICALE N DIFERITE RI Doina-Maria Rotaru Catedra Medicin Social i Management Sanitar Nicolae Testemianu, USMF Nicolae Testemianu Summary Actual tendencies of health insurance systems from different countries Improved through times, health insurance contributed to management of different kinds of problems the national health services had faced. Actually they strengthened the financial and technicalmaterial basis of the medical institutions, thus participating in creating adequate conditions for providing high quality health services. The reforms of the health systems through implementation of health insurances within different countries reduced personal costs of the citizens related to the medical assistance and increased the access to qualitative medical services. The majority of countries are at the moment searching the best ways to provide universal medical assistance, to control in an equitable fashion the costs and to improve the efficiency. Rezumat Asigurrile de asisten medical, dezvoltate n timp, au contribuit la rezolvarea mai multor probleme cu care se confrunt sistemele naionale de sntate, mbuntind starea financiar i tehnico-material a instituiilor medicale, asigurnd condiiile necesare pentru acordarea asistenei medicale nalt calitative. Reformele sistemelor de sntate din diferite ri prin implementarea asigurrilor de sntate au redus cheltuielile personale ale cetenilor pentru beneficierea de asisten medical, au mrit accesibilitatea persoanelor la servicii medicale de calitate. Majoritatea rilor sunt n cutarea cilor de furnizare a asistenei medicale universale i echitabile, de control al costurilor i mbuntire a eficienei. Actualitatea n prezent nu exist un standard de aur de asigurare al accesului universal la asistena medical, care s fie convenabil pentru toate rile. Fiecare ar dezvolt i modific programele de sntate naional n conformitate cu propriile necesiti culturale i resursele disponibile. Totodat exist anumite principii de organizare a asistenei medicale, care trebuie nvate de la o ar la alta. Asigurarea accesului liber pentru toi la asistena medical a reprezentat i reprezint principiul de baz al sntii publice. n secolul XX practic n toate rile nalt dezvoltate au fost implementate sisteme de asigurare cu servicii medico-sanitare a tuturor cetenilor, aceasta avnd o importan major pentru sntatea individului i a populaiei. Fiecare sistem s-a dezvoltat n contextul politic al rii respective i continu s se dezvolte n baza experienei proprii i celei internaionale. Guvernele de diferite orientri politice de rnd cu companiile de asigurare medical, furnizorii de servicii medicale sunt preocupate de problemele sntii publice [14,16]. Echitatea accesului la asistena medical cu minimalizarea diferenelor inter-regionale i socio-demografice este de o importan vital pentru meninerea standardelor nalte ale sntii publice. Serviciile necesare sunt nu numai acelea pe care le cere pacientul, dar i acele servicii care sunt preocupate de asigurarea sntii populaiei n ntregime, n special a grupurilor de risc care frecvent sunt inapte de a accesa asistena medical. Un program care ofer un acces echitabil pentru toi nu-i poate realiza obiectivul de mbuntire a sntii populaiei fr susinerea lui prin msuri guvernamentale de fortificare legislativ a sntii mediului i celei profesionale, a nutriiei, securitii produselor alimentare, standardelor calitii apei, mbuntirii sntii populaiei rurale, asigurrii unui nivel de educaie nalt i furnizrii adecvate a informaiei sanitare publicului general. Responsabilitatea pentru sntate aparine nu numai profesionitilor medicali, dar i societii i organelor ei 338

executive, organizaiilor guvernamentale, precum i individului, familiei i grupurilor de interese [1]. Material i metode Este ndeplinit un studiu narativ al surselor bibliografice dedicate sporirii gradului de acoperire cu asigurri obligatorii de asisten medical a populaiei. Pentru analiz au fost acumulate 27 surse citate. Studiul efectuat relev faptul, c accesul individual la coul esenial de servicii de beneficiu prepltit (spre exemplu, prin intermediul asigurrii medicale) este un element absolut necesar pentru succesul unui program naional de sntate. Fiecare ar abordeaz aceast problem n dependen de valorile i tradiiile sale, dar este important ca n evaluarea acestor beneficii s se ia n consideraie costul i eficiena acestora pentru satisfacerea necesitilor epidemiologice i demografice. Prevenia este o msur foarte cost-eficient i trebuie s devin o parte component a coului de servicii prioritare [17, 22]. Sistemele de asisten medical i finanarea lor sunt permanent n centrul ateniei i presiunilor publicului, nu numai din punctul de vedere al asigurrii accesului la asistena medical pentru toi cetenii, ci i din cel al necesitii implementrii noilor tehnologii avansate i al stpnirii costurilor. Rezultate i discuii Sistemele naionale de sntate reprezint diferite modele de organizare care pot influena planificarea i organizarea sistemelor sanitare att n rile dezvoltate, ct i cele n curs de dezvoltare, precum i n rile care-i reformeaz sistemele sanitare [22]. Fiecare ar are propriul set de msuri pentru ndeplinirea celor trei obiective de baza ale unui sistem de sntate: meninerea oamenilor sntoi, tratarea bolnavilor i costuri decente pentru ca familiile s nu fie obligate la facturi medicale exagerate. Tradiia de prepltire a asistenei medico-sanitare i are rdcinile nc n timpurile antice, cnd medicii municipali, angajai de autoritile locale acordau asisten medico-sanitar sracilor i sclavilor. n Evul Mediu autoritile bisericeti acordau sracilor o asisten medical gratuit. n perioada medieval i a Renaterii asociaiile comerciale furnizau servicii medicale prepltite membrilor lor. Aceste asociaii ulterior s-au transformat n societi prietenoase (societi benevole), programe de beneficii reciproce, care ofereau beneficii medicale, pensii i servicii funerare membrilor lor. n secolul XX aceste organizaii au evoluat n uniuni, care sponsorizau companiile private de asigurare medical [3]. Primul program social de asigurare medical a lucrtorilor a fost introdus de ctre Cancelarul Germaniei, Otto von Bismarck. Acest program adoptat era bazat pe principiul asigurrii sociale, care presupunea efectuarea plilor regulate la locul de munc, fiind implicat att angajatul, ct i patronul, aceste mijloace fiind utilizate pentru acoperirea costurilor medicale, oferirea beneficiilor n caz de concediere i a pensiilor pentru lucrtori [10]. Pn la nceputul I-lui Rzboi Mondial n multe ri ale Europei Centrale i de Est au fost implementate programe similare. n perioada interbelic n mai multe ri ale lumii industrializate au fost iniiate programe naionale de asigurare medical. n Europa n majoritatea rilor au fost implementate programe bazate pe conceptul bismarckian de asigurare medical cu finanarea sistemului de securitate social de ctre patroni i angajai, asistena medical fiind acordat n baza principiului plat pentru serviciu sau finanat de ctre fundaiile de asigurri medicale. Modelul bismarckian este i astzi pe larg utilizat n Europa i Israel. Acest model a influenat i reformele post-sovietice din rile Europei de Est [23]. Asigurarea medical naional a muncitorilor i familiilor lor a fost introdus i n Marea Britanie n anul 1911. Medicii generaliti erau salarizai sau preponderent remunerai n baza principiului capitaiei, pstrndu-i statutul independent. Acest program era administrat prin intermediul societilor de beneficii reciproce sau uneori prin intermediul companiilor de asigurare i a asociaiilor comerciale. 339

Dup I-ul Rzboi Mondial rile europene i Japonia treptat au implementat asigurarea medical obligatorie a populaiei, obinnd acoperirea universal dup al II-lea Rzboi Mondial [22]. n Statele Unite ale Americii la mijlocul anilor '60, n pofida dezvoltrii sistemelor de asigurare medical voluntar i la locul de lucru, o mare parte din populaia n vrst i srac era lipsit de asigurare. n anul 1965 a fost introdus programul Medicare pentru persoanele n vrst (de peste 65 de ani), cu dizabiliti i cele ce necesitau dializ, ceea ce a facilitat asigurarea a circa 10% din populaie cu o form limitat de asigurare medical. Un alt program implemen tat n SUA n acelai ani Medicaid, presupunea finanarea divizat federal i statal a programelor de asisten medico-sanitar pentru sraci, cu participarea autoritilor locale. Aceste programe au permis includerea a 25% americani n sistemul public de asigurare medical. Pentru definirea asistenei medicale din Statele Unite este utilizat termenul de nonsistem, care reprezint un sistem difuz. nc exist inechiti sociale i inter-regionale n starea sntii populaiei, dar acestea nu sunt cu mult mai mari dect n rile cu un acces universal la asistena medical. Lipsete accesul universal, iar sistemul de asisten medical este cel mai costisitor din lume. Diferenele sociale n starea sntii sunt indicatori care dovedesc faptul, c sistemul sanitar al Statelor Unite nc nu i-a dezvluit pe deplin potenialul curativ profilactic [2]. Potrivit Biroului american de recensmnt, proporia persoanelor fr asigurare de sntate era n anul 2008 de 15,4%, adic 46,3 milioane de persoane. Dintre acetia, circa 10 milioane erau strini cu drept de reziden n Statele Unite [27]. Aceast situaie a creat premizele iniierii unei reforme a sistemului de sntate american. Reforma iniiat de Casa Alb n anul 2010 propune crearea unui sistem public al asigurrilor de sntate, de care ar urma s beneficieze majoritatea americanilor i va permite garantarea unei asigurri medicale pentru 32 de milioane de americani, care n prezent nu beneficiaz de acest drept. Obiectivul este ca 95% dintre americanii cu vrsta de pn la 65 ani s aib o asigurare n caz de boal. Cei mai n vrst sunt deja protejai prin sistemul de asigurare public, Medicare. Reforma, care va costa 940 de miliarde de dolari n urmtorii zece ani, ar urma s reduc deficitul american cu 138 de miliarde de dolari, potrivit Biroului pentru Buget al Congresului i prevede o scdere a cheltuielilor programului de asigurri de sntate pentru persoanele n vrst (Medicare) [24]. Programul naional sanitar canadian a asigurat populaia cu un acces universal la un set complex de servicii medico-sanitare fr a modifica practica medical de baz de la practica individual privat la cea bazat pe plata pentru serviciu [6]. Acest program de sntate reprezint un sistem de asigurare medical provincial, guvernul federal ocupndu-se de stabilirea standardelor i asistena financiar. Astzi acest sistem este cunoscut ca Medicare. Acest program a permis asigurarea tuturor canadienilor cu asisten medical finanat de stat, n acelai timp existnd i modele private de asisten medical. Programul canadian de asigurare medical s-a confruntat de asemenea cu creterea vertiginoas a costurilor serviciilor medicale. La sfritul anilor '90 ritmul de cretere al costurilor asistenei medicale a fost micorat prin intermediul msurilor stricte de reducere a asistenei medicale spitaliceti. Asigurarea medical universal a fost implementat fr a reforma serviciile mixte, cile de finanare a lor, iniial serviciilor preventive acordn du-se o atenie insuficient. Sistemul sanitar canadian a creat cu succes un program naional de asigurare medical universal n America de Nord i este un exemplu viu i reuit de reforme sanitare pe plan internaional. ns, acest model are i neajunsuri n special determinate de tendina de a inhiba dezvoltarea modelului privat de acordare a asistenei medicale [15]. n pofida impactului financiar i al necesitii analizei economice cu selectarea prioritilor, canadienii sunt ferm afiliai la principiul accesului universal i administrrii publice a sistemelor sanitare. 340

Unul din momentele cruciale, care a determinat dezvoltarea Sistemului Naional de Sntate a Marii Britanii a fost implementarea modelului propus de William Beveridge. Principalele caracteristici legate de aspectul financiar al acestui model sunt: populaia are acces liber la serviciile de sntate bazate pe taxele obligatorii din venituri, deci exist un grad ridicat de echitate social; resursele financiare provin din colectarea de taxe pe venituri, iar sistemul este gestionat de ctre stat; cei care ofer servicii medicale n ambulatoriu sunt angajai ai statului. Plile ctre prestatori sunt fcute prin salarii i n funcie de numrul pacienilor. Prestatorii de servicii medicale secundare au la dispoziie un buget general. Cetenii englezi au acces n mod egal la toate serviciile medicale necesare, indiferent de statutul financiar. Tratamentul medical asigurat de un medic este gratuit i nu exist taxe adiionale sau co-pli. Englezii achit o parte a costurilor pentru medicamente, iar o scutire de plat este greu de obinut. Se pltesc extra tratamentul stomatologic i cel oftalmologic. Pe de alt parte, cetenii din Marea Britanie au libertatea de a alege i asigurri private de sntate. n anul 2003, 15% din britanici aveau deja o astfel de asigurare complementar, iar tendina este n cretere. n Regatul Unit exist i posibilitatea asigurrii private totale. Dei persoanele care opteaz pentru acest tip de asigurri nu folosesc serviciul naional, nu beneficiaz de reduceri de taxe [26]. Serviciul Naional de Sntate al Marii Britanii include 3 servicii paralele: serviciul spitalicesc cu medici salariai, servicii medicale oferite de medicii generaliti (i stomatologi) independeni cu remunerarea lor n baza principiului capitaiei i serviciul de sntate public cu personal salariat. Serviciile spitalicesc i general sunt gestionate de administraii sau consilii publice, iar cel de sntate public de autoritile locale. Reformele anilor '90 au inclus introducerea competiiei ntre furnizorii de asisten medical, dezvoltarea serviciilor medicale comunitare i reducerea n continuare a numrului de paturi spitaliceti. Aceste reforme au intenionat s ofere o posibilitate mai mare de alegere pentru pacient i furnizorul de asisten primar, fiind introdus motivaia financiar pentru o asisten medical eficient i calitativ. Una din inovaiile majore ale sistemului sanitar din Marea Britanie o constituie mputernicirea serviciilor medicale pentru familie de a administra bugetele deintorilor de fonduri n asistena medical primar, realizat prin intermediul achitrii serviciilor medicale i a celor spitaliceti n baza principiului capitaiei. Finanarea Serviciului Naional de Sntate este realizat prin alocaii guvernamentale provenite din veniturile impozitare. O mic parte din finanarea acestui serviciu este asigurat din alte surse, inclusiv plata pentru servicii achitat personal de ctre consumatori (pentru prescrierea medicamentelor sau servicii stomatologice). n prezent spitalele nu mai sunt finanate de ctre Serviciul Naional de Sntate, veniturile lor derivnd din serviciile furnizate Autoritilor Sanitare, medicilor generaliti deintori de fonduri, sistemului de asigurare medical privat i pacienilor care achit personal costul serviciilor, plata pentru asistena spitaliceasc fiind achitat n baza grupurilor cu diagnosticuri nrudite (DRG). Aceasta permite spitalelor s funcioneze ca uniti economice independente, determinnd singure setul necesar de servicii, condiiile de lucru ale personalului i avnd posibilitatea de a procura alte spitale sau terenuri pentru construcia acestora. Decentralizarea cu delegarea puterii administrative ctre Autoritile Sanitare Districtuale a fost obinut prin finanarea acestora n baza principiului capitaiei cu rectificarea la factorii de vrst, sex i mortalitate. Serviciul Naional de Sntate a reuit s asigure accesul universal la asistena medical pentru toat populaia Marii Britanii. El este considerat cel mai cost-eficient [7]. Fiecare sistem sanitar din rile nordice i are propriile caracteristice i grad de progresie a reformelor. Danemarca, Finlanda, Islanda, Norvegia i Suedia au fost liderii mondiali n multiple domenii sanitare publice. Sistemele acestor ri au fost mult influenate de Serviciul Naional de Sntate britanic. Dar, spre deosebire de Marea Britanie, n aceste ri prin intermediul puternicelor organizaii guvernamentale regionale i locale au fost decentralizate programele de asisten medical. ntre 50-70% din veniturile sistemelor sanitare din aceste ri provin din impozitele personale vrsate n vistieria administraiilor regionale sau municipale. Restul cheltuielilor sunt asigurate din veniturile guvernului naional (TVA, taxe de acciz, pentru 341

bunurile imobile, pentru corporaii etc.). Mijloacele financiare naionale sunt distribuite sub form de granturi n bloc cu scop de minimalizare a inechitilor inter -regionale cu oferirea granturilor suplimentare pentru nvmntul medical. Fundaiile naionale de asigurare achit plata pentru serviciile ambulatorii. Autoritile municipale finaneaz asistena de lung durat a vrstnicilor. n Finlanda a fost introdus practica de participare financiar a pacienilor n acoperirea cheltuielilor sanitare regionale, care constituie 2-3%. Aceast participare simbolic la finanarea asistenei medicale nu are un impact semnificativ asupra bunstrii pacientului, fiind asigurat o prosperitate total a populaiei cu un sistem bine organizat de securitate social [19]. Sistemul de asigurare medical suedez s-a dezvoltat pe parcursul a mai multor decenii, devenind obligator n anul 1955, acoperind toate cheltuielile pentru asistena medical spitaliceasc i ambulatorie de stat sau privat. Asistena medical este preponderent finanat de stat, sursele de finanare fiind asigurate de patroni i guvern, totodat fiind rspndit i practica de participare a pacientului la achitarea serviciilor medico-sanitare. Reformele curente sunt axate pe mbuntirea asistenei medicale primare i reducerea numrului de paturi spitaliceti. Aceste reforme au permis contractarea serviciilor de sntate public, ceea ce a oferit furnizorilor de asisten medical primar posibilitatea de a selecta cele mai cost-eficiente. Spitalele n Suedia funcioneaz ca uniti economice aparte, echilibrnd de sine stttor veniturile i cheltuielile i n noile condiii ale economiei de pia fiind ntr-o competiie permanent pentru fluxul de pacieni. Instituiile medico-sanitare publice concureaz cu cele private i n unele cazuri procur serviciile de la sectorul privat. Aceasta a contribuit la reducerea timpului de ateptare a interveniilor chirurgicale i a dus la falimentul spitalelor ineficiente sau cu un nivel inacceptabil de asisten medical. Responsabilitatea pentru asistena social de lung durat a vrstnicilor a fost transferat ageniilor de servicii sociale [18]. Pn n anii '80 Finlanda dispunea de un numr excesiv de paturi spitaliceti. Ulterior, recunoscnd necesitatea limitrii asistenei spitaliceti i a fortificrii asistenei primare, serviciilor preventive i sociale, i a promovrii sntii, politica sanitar a fost modificat. Ca rezultat, numrul de paturi spitaliceti este i astzi n descretere, fiind micorat i durata medie de spitalizare, i majorat utilizarea asistenei ambulatorii i la domiciliu. Reformarea serviciilor de asisten primar n anii '80 a redus spre satisfacia pacienilor ineficacitatea acestora, birocraia i durata de ateptare. Pentru achitarea acestora sunt utilizate principiile capitaiei i platei pentru serviciu. Reformele finanrii asistenei medico-sanitare au dus la transformarea sprijinului financiar naional al serviciilor medico-sanitare municipale n granturi n bloc oferite n baza principiului capitaiei autoritilor municipale, care n prezent sunt responsabile att de asistena spitaliceasc, ct i de cea medico-sanitar primar. Aceasta a oferit autoritilor municipale o mai mare libertate n echilibrarea serviciilor n comunitate i n redirecionarea resurselor de la serviciile spitaliceti la asistena primar. Centrele medico sanitare locale acord majoritatea serviciilor medico-sanitare, inclusiv cele de reabilitare i auxiliare. n Finlanda accesul universal la asistena medico-sanitar este garantat pentru toi [9]. Reforma sanitar n Finlanda continu n direcia decentralizrii managementului serviciilor i planificrii, i finanrii centralizate. rile Europei Centrale i de Vest snt pionerii implementrii programelor naionale de asigurare medical la locul de munc, guvernele naionale fiind responsabile de reglarea condiiilor de asigurare, stabilirea preurilor la serviciile medicale i elaborarea politicilor sanitare. Cel mai rspndit tip de asigurare medical este aa-numitul program bismarckian naional de asigurare medical, bazat pe compilarea elementelor de asigurare social i medical, introdus n Germania, Frana, Olanda, Belgia, Luxemburg, Austria i Elveia, fiecare program din aceste ri avnd propriile particulariti i caracteristici. n Germania contribuia guvernului la acoperirea cheltuielilor sanitare totale constituie 21%, n timp ce contribuiile patronilor/angajailor acoper 60% din aceste cheltuieli, 11% fiind achitate din mijloace personale i 7% de ctre asigurarea medical privat. Spitalele snt pltite n baza principiului de zi de spitalizare. Dac n anul 1986 n Germania pentru asistena medicosanitar se cheltuiau 1014 $ SUA la cap de locuitor (pentru comparaie: 1289 $ n Canada i 342

1917 $ n SUA), deja ctre anul 1996 aceste cheltuieli au crescut pn la 2233 $ n Germania, 2065 $ n Canada i 3898 $ n SUA [4]. Germania este recunoscut ca fiind una din rile cu cele mai bune sisteme de asisten medical din lume. Valoarea serviciilor de asigurri reprezint circa 80% din fondurile cheltuite pentru securitatea social. Reforma din sntate, introdus de guvern n anul 2007, a prevzut obligativitatea asigurrii medicale a celor care triesc n Germania. Contribuiile la fondurile de asigurare sunt mprite 50% la 50% ntre angajator i angajat, independent de opiunea acestuia (schema de asigurri de stat sau privat). Aproximativ 85% din populaie este asigurat (mandatoriu sau voluntar) n cadrul schemei de sntate public, n timp ce 15% dintre germani au asigurri private de sntate. Asigurarea minim obligatorie cuprinde accesul la cel puin un spital i la tratament ambulatoriu i trebuie s includ, obligator, tratamentul pentru femeile nsrcinate. Costurile n sistemul de ngrijire a sntii din Germania sunt ridicate, ca urmare a creterii indicilor demografici, precum i a ratei omajului. Prin reformele adoptate recent, guvernul german a ncercat s fac spitale ct mai competitive i, prin urmare, s reduc costurile pentru asigurrile de stat furnizate de companii precum Gesetzliche Krankenversicherung sau GKV. Asigurrile private de sntate pot fi achiziionate doar n anumite cazuri. n general, acoper mai multe arii de ngrijire, dar nu sunt, neaprat, mai avantajoase n termeni de costuri. Dac opiunea iniial a fost de a avea asigurare de sntate de stat, nu se mai poate face trecerea la asigurri private, deoarece companiile vor fi obligate s ofere un tarif de baz la aceleai costuri, ca i cele de stat (ncepnd cu anul 2009) [26]. Asigurrile de sntate reprezint un pilon al securitii sociale franceze. Prin urmare, toate persoanele cu domiciliul n Frana beneficiaz de protecie prin asigurare, indiferent de vrst, venituri, sex i stare de sntate (principiul solidaritii). Aproximativ 80% din francezi sunt asigurai cu asigurarea de sntate general, aa-numitul System gnral d`assurance maladie. Asigurarea acoper riscurile financiare generate de boal, maternitate, invaliditate i deces. Mai mult dect att, aceasta ofer protecie financiar n caz de accident de munc i boli profesionale. Aa-numita Couverture maladie universelle (CMU) a intrat n vigoare la 1 ianuarie 2000, cu scopul de a introduce un sistem obligatoriu de asigurri de sntate dedicate celor care nu au ocupaie. Problema n ceea ce privete modelul francez const n faptul, c veniturile pentru asigurrile generale de sntate sunt dependente de situaia economic. n Frana exist i alte asigurri de sntate n afar de cea general, destinate persoanelor care desfoar activiti independente, artitilor i comercianilor (3,1%), agricultorilor (4,2%), precum i unor grupuri profesionale ca marinarii, minerii sau persoanele care lucreaz n transportul feroviar. Dei Frana are un sistem public de sntate, acesta nu acoper toate nevoile pacienilor. Astfel, 87% din populaie are polie de asigurare privat complementar. Cele 6500 de companii acoper peste 7% din cheltuielile totale de sntate. Asigurarea complementar acoper costurile totale sau pariale nerambursate de sistem. Pe de alt parte, Frana are i un sistem de polie de asigurare private, dif erite de cele complementare. n acest caz, agentul de asigurri i asum toate riscurile, mai puin pe cele neacoperite de poli, de-aceast dat pacientul fiind cel care trebuie s plteasc. Poliele de asigurri private acoper 12,7% din cheltuielile de sntate. Sistemul de sntate francez este al treilea cel mai scump din lume, reprezentnd aproximativ 11% din PIB [26]. Sistemul de asisten medical din Olanda este finanat att din banii publici, ct i de sectorul privat, serviciile medicale fiind acordate de organizaii private. Fundaiile de asigurare medical au fost nfiinate dup principiul localizrii geografice, acoperind cu asigurare majoritatea populaiei. Contribuia angajailor constituie 4,95% i a patronilor 3,15% din cheltuielile sanitare totale. Medicii sunt pltii n baza principiului plata pentru serviciu pentru pacienii asigurai privat i n baza principiului capitaiei pentru pacienii membri ai fundaiilor de asigurare medical. 343

Reforma sanitar n Olanda este axat pe introducerea mecanismelor de pia competitive pentru a le oferi beneficiarilor o mai mare posibilitate de alegere dintre fundaiile i companiile private de asigurare medical. Legislaia olandez n materia asigurrilor de sntate are la baz principiul acordrii prestaiilor n natur, conform cruia personalul medical autorizat acord n mod gratuit ngrijire medical asigurailor. Prin personal autorizat se nelege cel care a ncheiat convenii cu casele de asigurri. Prin urmare, pacienii nu pot beneficia n mod gratuit, nici n Olanda, nici n strintate, de ngrijiri medicale din partea personalului care nu a ncheiat astfel de convenii cu casele de asigurri olandeze, dect dup obinerea prealabil a unei autorizaii speciale. Aceast autorizaie se poate acorda numai dac se face dovad, c ngrijirile respective sunt necesare i nu pot fi acordate n timp util de un medic autorizat n Olanda [25]. n Japonia ctre mijlocul anilor '60 practic toat populaia era asigurat medical fie de ctre patroni, administraia local sau asociaiile de comer. Prin 2 legi a fost stabilit mecanismul de asigurare statal a vrstnicilor i sracilor (32% din toat populaia). Asigurarea acestor grupuri vulnerabile este administrat de autoritile locale i asociaiile de comer. Serviciul japonez de sntate este finanat din contul taxelor pe salarii, mrirea crora variaz de la 3,6 la 4,55% pentru angajai i 4,1-4,7% pentru patroni. Statul acoper 65% din cheltuielile sanitare totale, n acelai timp, controlnd preurile prin intermediul programelor de preuri obligatorii pentru coul de servicii medicale [11]. Pn la introducerea asigurrii medicale obligatorii n anul 1993 n Federaia Rus toate beneficiile sociale erau finanate din bugetul federal. Programul naional de asigurare medical este bazat pe achitarea obligatorie de ctre patroni a plilor de asigurare n fundaiile regionale de asigurare medical. Decentralizarea managementului i finanrii serviciilor medicale statale au majorat autonomia sanitar local i regional. Totodat, micarea reformist este lipsit de o strategie politic sanitar bine determinat de abordare a problemelor sntii publice. Responsabilitatea pentru elaborarea noilor direcii de dezvoltare a sistemului sanitar aparine autoritilor sanitare federale i locale [22]. Israelul a atins standarde nalte de asisten medico-sanitar i indici performani ai strii sntii populaiei. Asigurarea medical a fost introdus n Israel la 01 ianuarie 1995, acoperind toat populaia prin intermediul sistemului naional de securitate social. Pentru aceast asigurare individul achit 3% din salariu cu o contribuie echivalent a patronului. Asigurarea Naional cuprinde de asemenea persoanele n vrst i cu dizabiliti. Fiecare familie trebuie s-i aleag fundaia de asigurare medical, care funcioneaz dup legile organizaiilor de meninere a sntii. Institutul de Asigurare Naional transfer fondurile fundaiilor de asigurare medical n baza principiului capitaiei, alocrile financiare pentru vrstnici i populaia din regiunile n curs de dezvoltare fiind mai mari. Implementarea sistemului naional de asigurare medical a permis asigurarea accesului echitabil la serviciile medicale i a redus influenele politice asupra sistemului sanitar. Totodat, serviciile de asisten medical primar sunt nc separate de instituiile preventive i de tratament comunitar orientat, iar fundaiile de asigurare medical acord o atenie insuficient msurilor preventive [13]. n Romnia, sistemul asigurrilor sociale de sntate a fost introdus prin Legea nr.145/1997, renunndu-se astfel la modelul de finanare de ctre stat a sistemului sanitar i adoptndu-se sistemul sanitar bazat pe asigurri de sntate, aa-numitul sistem Bismarckian. Sistemul presupune obinerea de venituri prin contribuii obligatorii i modaliti specifice de redistribuire i de alocare a fondurilor n sistemul de sntate. Scopul introducerii acestui sistem de asigurri sociale de sntate a fost acela de a contribui la dezvoltarea activitii medicale, viznd n special prevenia i meninerea strii de sntate a populaiei, prin asigurarea accesului fiecrui cetean asigurat la servicii medicale calitative. Legea nr. 145/1997 a asigurrilor sociale de sntate a suferit numeroase modificri dup adoptarea sa, fiind apoi abrogat prin Ordonana de Urgen a Guvernului nr. 150/2002, privind organizarea i funcionarea sistemului de asigurri sociale de sntate. In prezent, asigurrile sociale de sntate sunt reglementate n Titlul 344

VIII al Legii nr. 95/2006 privind reforma n domeniul sntii, lege prin care a fost abrogata O.U.G. nr. 150/2002. Potrivit prevederilor art. 208 din Legea nr. 95/2006, asigurrile sociale de sntate reprezint principalul sistem de finanare a ocrotirii sntii populaiei, care asigur accesul la un pachet de servicii de baz pentru asigurai, obiectivele acestui sistem fiind protejarea asigurailor fa de costurile serviciilor medicale n caz de boal sau accident i asigurarea proteciei asigurailor n mod universal, echitabil i nediscriminatoriu. Asiguraii, n sensul legii, sunt toi cetenii romni cu domiciliul n ar, precum i cetenii strini i apatrizii care au solicitat i obinut prelungirea dreptului de edere temporar sau au domiciliul n Romnia i fac dovada pltii contribuiei la fond. n aceast calitate, persoana n cauz ncheie un contract de asigurare cu casele de asigurri de sntate, direct sau prin angajator. Pentru a putea beneficia de drepturile ce decurg din sistemul asigurrilor sociale de sntate, asiguraii sunt obligai, potrivit art. 219 din Lege, s se nscrie pe lista unui medic de familie, s achite contribuia datorata fondului i suma reprezentnd coplata i s prezinte furnizorilor de servicii medicale documentele justificative care atest calitatea de asigurat. Fondul naional unic de asigurri sociale de sntate se formeaz din: contribuiile persoanelor fizice i juridice, subvenii de la bugetul de stat i dobnzi, donaii, sponsorizri, venituri obinute din exploatarea patrimoniului caselor de asigurri i alte venituri, n condiiile legii. Contribuia lunar a persoanei asigurate este n cota de 6,5% aplicat veniturilor obinute din salarii, veniturilor din activiti independente, indemnizaiei de omaj i pensiilor. Persoanele fizice sau juridice care au calitate de angajator au obligaia s vireze la fond o contribuie de 7% asupra fondului de salarii, datorat pentru asigurarea sntii personalului din unitatea respectiv. Veniturile fondului naional unic de asigurri sociale de sntate se utilizeaz, n conformitate cu prevederile art. 262 din Legea nr. 95/2006 pentru: plata serviciilor medicale i medicamentelor acordate n condiiile contractului-cadru; cheltuieli de administrare, funcionare i de capital n limita a maxim 3% din fondurile colectate; fondul de rezerv n cota de 1% din sumele constituite anual la nivelul Casei Naionale de Asigurri de Sntate. Persoanele care nu fac dovada calitii de asigurat beneficiaz de servicii medicale numai n cazul urgenelor medico-chirugicale i al bolilor cu potenial endemo-epidemic i cele prevzute n Programul naional de imunizri, monitorizarea evoluiei sarcinii i a luziei, servicii de planificare familial n cadrul unui pachet minimal de servicii medicale, stabilit prin contractul-cadru [12]. n majoritatea rilor n curs de dezvoltare serviciile medico-sanitare au fost motenite de la regimurile coloniale i ulterior, n anii 1950-1960, influenate de modelul sovietic de organizare. Dezvoltarea asistenei medicale primare a fost neglijat, finanat prost, resursele disponibile fiind alocate preponderent spitalelor clinice din centrele urbane mari, o bun parte a populaiei care locuia n localitile rurale rmnnd fr asisten. Ca rezultat, rile n curs de dezvoltare s-au confruntat cu necesitatea reformrii sistemelor de sntate. Majoritatea rilor n curs de dezvoltare cheltuiesc pentru sntate mai puin de 4% din PIB, majoritatea resurselor fiind alocate spitalelor costisitoare din centrele urbane mari. Lipsa finanrii statale adecvate determin necesitatea implementrii asigurrii medicale naionale, n special n rile moderat dezvoltate, scopul creia este asigurarea majoritii populaiei cu asisten medical i colectarea fondurilor suplimentare pentru sistemul sanitar insuficient finanat de stat. Asigurarea medical n aceste ri este realizat prin intermediul sistemului de securitate social i asisten naional, care acoper grupurile populaionale specifice, cum ar fi personalul militar i muncitorii unor ramuri speciale ale industriei. Practica privat este caracteristic pentru centrele urbane, deservind n special clasa social medie. De asemenea, decentralizarea managementului serviciilor medico-sanitare cu scop de majorare a rolului autoritilor districtuale i locale poate mbunti considerabil eficiena asistenei medicale acordate. Aceast decentralizare poate favoriza i acumularea de noi fonduri vital necesare sistemului sanitar n condiiile declinului economic [20]. 345

Tranziia Republicii Moldova spre o economie de pia a generat necesitatea unui ir de reformri, inclusiv n sistemul de sntate. Implementarea relaiilor de pia a impus reformarea modului de finanare a sistemului de ocrotire a sntii prin asigurrile medicale obligatorii. Asigurarea obligatorie de asisten medical, implementat n Republica Moldova din anul 2004, a avut scopul de a majora considerabil alocrile financiare n sistemul de sntate i de a spori eficiena utilizrii surselor acumulate. Deosebirea esenial ntre asigurarea obligatorie de asisten medical i asigurrile medicale facultative const n calitatea serviciilor medicale prestate de ctre instituiile medicale [8]. Relaiile de ofert cerere, calitate cost sunt caracteristice numai asigurrilor facultative, deoarece acestea respect toate caracteristicile relaiilor de pia. Asigurarea obligatorie de asisten medical, avnd un aspect social pronunat nu poate respecta aceste legi [5, 21]. Necesitatea implementrii unui sistem de asigurri obligatorii de sntate n Republica Moldova a reieit evident din faptul, c acesta garanteaz, n primul rnd, o acoperire universal obligatorie a populaiei, constituindu-se n acelai timp ntr-un sistem garantat de stat de protecie a intereselor cetenilor n domeniul sntii, oferindu-le posibiliti egale n obinerea asistenei medicale calitative, inclus n Programul Unic de servicii medicale. Dei n prezent acest tip de asigurare obligatorie de sntate are o mare rspndire n majoritatea rilor, inclusiv n cele din Estul Europei, modelul de baz se regsete n sistemul german de asigurri. Principiile dup care se ghideaz modelul sunt: solidaritatea dintre generaii, dintre persoanele sntoase i cele bolnave; echitate n acordarea serviciilor de sntate; accesul universal al populaiei la servicii medicale i sociale; finanarea din fondurile publice, formate din taxe i impozite, precum i din contribuii obligatorii i benevole ale patronatului i populaiei active; asigurarea ngrijirilor de baz, inclusiv de prevenire a bolilor, acordate de medicul de familie; descentralizarea economico-financiar a sistemului de sntate i asigurarea unui nalt grad de autonomie prestatorilor de servicii medicale; garantarea calitii prin intermediul acreditrii instituiilor medicale i acordrii de licene activitilor medicale. Adaptnd acest model necesitilor Republicii Moldova, el prezint la nivel naional urmtoarele caracteristici de baz: aceleai servicii medicale pentru toi contribuabilii; prima de asigurare se stabilete n funcie de venit, nu n funcie de riscurile individuale; contribuiile sunt pltite de patron i de salariat; statul este angajat s achite contribuiile persoanelor vulnerabile sau dezavantajate din punct de vedere social; se exercit controlul public asupra administrrii fondurilor asigurrii obligatorii de asisten medical. Organul responsabil de constituirea i gestionarea fondurilor este Compania Naional de Asigurri n Medicin. n contul acesteia sunt vrsate lichiditile din partea ntreprinderilor, organizaiilor, instituiilor, cetenilor, organelor administraiei publice centrale i locale, formndu-se fondurile de asigurare care vor acoperi cheltuielile necesare tratrii afeciunilor menionate n Programul Unic. Odat cu implementarea asigurrii obligatorii de asisten medical finanarea sectorului de sntate a crescut semnificativ, de la 1 070,7 mln lei n anul 2004 pn la 3 673,0 mln lei n anul 2011. Conform Cadrului de cheltuieli pe termen mediu, prima de asigurare obligatorie de asisten medical a avut o dinamic pozitiv, majorndu-se de la 5% n anul 2007 pn la 7% n anul 2010, fiind distribuit egal ntre angajator i salariat. 346

Concluzii 1. Pe parcursul anilor, cele mai multe ri, inclusiv rile-membre ale Uniunii Europene, au modificat propria legislaie n domeniul asigurrilor de sntate. Iar, ncepnd cu anii 90, sistemul de asigurare a sntii a suferit schimbri eseniale n toat lumea ca urmare a nemulumirilor aprute att n masa contribuabililor i a utilizatorilor de servicii medicale, a medicilor i instituiilor medicale, ct i n rndul autoritilor politice i administrative. Insatisfaciile au fost generate de creterea cheltuielilor pentru sntate ntr-un ritm greu de suportat, fr ameliorarea substanial a strii de sntate, insuficienta acoperire a populaiei cu servicii medicale, absena unor mecanisme eficiente de asigurare a calitii actului medical, insuficiena elementelor de stimulare, ineficien managerial etc. Pornind de la aceste neajunsuri, specialitii n domeniu au scos n eviden principalele condiii pe care trebuie s le ndeplineasc sistemul de asigurare a sntii: acoperire general; accesibilitate prompt; echitate; posibiliti de alegere; eficacitate i eficien; acceptabilitate social larg; responsabilitatea statului fa de sntatea public. 2. Pn n prezent n nici o ar din lume nu s-a gsit formula unui sistem de asigurare a strii de sntate, care s rspund integral acestor criterii, dar se fac mari eforturi de diversificare a furnizorilor de servicii medicale, care s se adapteze rapid la schimbrile, tot mai frecvente, impuse de evoluia tehnologiilor, prioritile de dezvoltare, creterea economic, i nu n ultimul rnd, descoperirile din aceast zon sensibil de activitate. Reformele demarate urmresc extinderea obiectivelor pentru a crete gradul de acoperire al sistemului. Msurile luate intesc, pe de o parte, garantarea unei mai bune protecii n caz de mbolnvire, iar, pe de alt parte, susinerea fondurilor de asigurare. Mai mult ca att, snt nlocuite metodele tradiionale prin care se ncerca reducerea cheltuielilor ca urmare a retragerii finanrii guvernamentale. 3. Unele ri se confrunt cu o cretere a absenteismului n munc determinat de spitalizri, concedii medicale sau de refacere prelungite. Norvegia, Danemarca i Suedia, n particular, snt nevoite s verifice riguros nivelul crescut al cheltuielilor cu ngrijirile medicale printr-o monitorizare riguroas a pacienilor. Se depun eforturi intense att pentru prevenirea mbolnvirilor, ct i pentru creterea calitii vieii. n acelai timp, se fac o serie de studii asupra relaiei munc reabilitare asigurri de sntate, se analizeaz modul n care mediul de munc, ngrijirea sntii, modalitile de reabilitare vor influena diversele scheme de asigurare. O problem este i cea a accesibilitii persoanelor neasigurate la serviciile medicale. Rezultatele acestor studii vor sta la baza propunerilor de restructurare a sistemului. Simultan aceste ri aloc o parte din fondurile publice de sntate pentru sprijinirea aciunilor de consiliere i de psihoterapie cu scopul de a accentua ntoarcerea ct mai rapid la locul de munc. 4. De asemenea, pentru clarificarea statutului pacientului se urmrete crearea prghiilor de legtur ntre sistemul de asigurri pentru ngrijirea sntii cu cel al asigurrilor de invaliditate. Aceasta, deoarece problema asigurrilor de sntate este complex i, deseori, discuia poate trece de sensul ei strict, ajungnd s acopere chiar i aspecte ale igienei i siguranei muncii. Acesta este motivul pentru care la ora actual n Europa procesul de schimbare n domeniul asigurrilor de sntate este doar la nceput, iar prima int o reprezint evaluarea situaiei reale i identificarea opiunilor de reform. Ideile snt orientate, n special, pe prevenirea mbolnvirilor i pe crearea modalitilor de monitorizare a beneficiarilor. 5. Procesul de atingere a unor obiective definite frecvent impune necesitatea efecturii unor alegeri dificile. Pentru majorarea eficienei sistemului sanitar naional n condiiile unei interdependene i finanri comune a serviciilor medicale devin importante controlarea costului asistenei medicale furnizate i alocarea optim a resurselor pentru atingerea celor mai bune rezultate. 6. n domeniul finanrii serviciilor de sntate activitile urmeaz s includ: elaborarea mecanismelor de ncadrare n schema de asigurri a persoanelor neacoperite; majorarea treptat a contribuiei de asigurare pn la atingerea cotei, care s asigure pachetul de servicii medicale solicitat de populaie; definirea categoriilor de cheltuieli finanate de ctre autoritile publice 347

locale; pilotarea mecanismului de plat pentru grupuri omogene de diagnostic; instituirea taxei pe viciu la comercializarea produselor care duneaz sntii. 7. Necesitatea unor intervenii devine tot mai evident, nct implic o nou abordare, inclusiv legislativ i normativ. ntrebarea const doar cum de a efectua ct mai eficient reformrile respective. Bibliografie 1. Aday, L. A., Begley, C. E., Lairson, D. R., Slater, C. H. 1993. Evaluating the Medical Care System: Effectiveness, Efficiency, and Equity. Ann Arbor, Michigan: Health Administration Press. 2. Anderson, R. M., Rice, T. H. E., Kaminski, G. F. (eds). 1997. Changing the U.S. Health Care System: Key Issues in Health Services, Policy, and Management. San Francisco: Jossey-Bass. 3. Avian, R., Abel-Smith, B., Tombari, G. 1990. Health Insurance in the Developing Countries The Social Security Approach. Geneva: International Labor Organization. 4. Brawn, L. D., Amelung, V. E. 1999. Manacled competition: Market reforms in German health care. Health Affairs, 18:76-91. 5. Bumachiu E., Casian A., Sistemul asigurrilor sociale: Reforma, strategiile i direciile de dezvoltare n Republica Moldova. Informaie de sintez, rubrica SATI i INEI. Chiinu, 2002, 50 p. 6. Canadian Public Health Association. 1996. Focus on health: Public health in health services restructuring: An issue paper. Ottawa: CPHA. 7. Dobson, F. 1999. Modernizing Britains National Health Service. Health Affairs, 18:40-41. 8. Eco C., Malanciuc Iu., Asigurrile medicale. Chiinu, 2007, 456 p. 9. Hermanson, T., Aro, S., Bennett, C. L. 1994. Finlands health care system: Universal access to health care in a capitalist democracy. Journal of the American Medical Association, 271:1957-1962. 10. Iglehart, J. K. 1991. Germanys health care system. The New England Journal of Medicine, 324:1750-1756. 11. Ikegami, N., Campbell, J. C. 1999. Health care reform in Japan: The virtues of muddling through. Health Affairs. 18:56-75. 12. Legea nr.95 din 14 aprilie 2006 privind reforma n domeniul sntii, titlul VIII. (Romnia)., www.cdep.ro/pls/legis 13. Ministry of Health. 1998. Health in Israel: Selected Data, 1998. Jerusalem: Ministry of Health. 14. Murray, C. J. L., Govidaraj, R., Musgrove, P. 1994. National health expenditures. A global analysis. Bulletin of the World Health Organization, 72:623-627. 15. Naylor, C. D. 1999. Health care in Canada: Incrementalism under fiscal duress. Health Affairs, 18:9-26. 16. Roemer, M. I. 1993. National health systems throughout the world. Annual Review of Public Health, 14:335-353. 17. Russel, L. B. 1993. The role of prevention in health reform. The New England Journal of Medicine, 329:352-354. 18. Saltman, R. B. 1990. Competition and reform in the Swedish health system. The Milbank Memorial Fund Quarterly, 68:597-618. 19. Saltman, R. B., Figueras, J. 1997. European Health Care Reform: Analysis of Current Strategies. Copenhagen: World Health Organization, Regional Office for Europe. 20. Schieber, G., Maeda, A. 1999. Health care financing and delivery in developing countries. Health Affairs, 18:135-143. 21. Tintiuc D., Russu Gh., Ciocanu M., Asigurarea obligatorie de asisten medical (manual de legi i acte normative). Chiinu, 2002. 22. Tulchinsky, Theodore H., Varavikova, Elena A. Noua sntate public. Introducere n secolul XXI. Chiinu, 2003. 348

23. World Health Organization. 1997. The World Health Report, 1997: Conquering Suffering, Enriching Humanity. Geneva: World Health Organization. 24. www.dw-world.de/dw/article, 22 martie 2010. 25. www.euroavocatura.ro/jurisprudenta/163, 13 mai 2003. 26. www.medicaacademica.com, noiembrie 2009. 27. www.wall-street.ro/articol/international, 23 martie 2010.

PERCEPEREA ROLULUI RESURSELOR UMANE N SISTEMUL DE SNTATE DIN REPUBLICA MOLDOVA (articol de sinteza) Vitalie Daniliuc, Svetlana Cojocaru Catedra Economie i management public, Academia de Administrare Public de pe lng Preedintele Republicii Moldova Summary The synthesis article "Perception of the role of human resources in the health system in Moldova" relates the following: although the medical staff of the Republic of Moldova is at the level of the countries of the EU in terms of quantity, human resources issues in the health system are caused by an uneven territorial allocation, sector misbalance, characterized by an unequal relation between primary care and secondary medicine, unbalance of practical skills, reduced quality of services, low productivity, migration of medical staff, inadequate motivation, etc. Rezumat n articolul de sintez Perceperea rolului resurselor umane n sistemul de sntate din Republica Moldova se relateaz urmtoarele: dei n Republica Moldova cantitativ personalul medical este la nivelul rilor Uniunii Europene, problemele n resursele umane din sistemul sntii sunt determinate de distribuirea teritorial neuniform, disbalana sectorial, manifestat printr-un raport inechitabil ntre medicina primar i cea secundar, disbalana deprinderilor practice, calitatea sczut a serviciilor, productivitatea sczut, migraia cadrelor medicale, motivarea sczut etc. Actualitatea Pentru reuita unei organizaii la etapa de tranziie cea mai dificil problem este propria ei schimbare in contextul schimbrilor globale. Ca organizaia s in pasul acestor schimbri, ea are nevoie de salariai competeni, bine informai, loiali, flexibili i talentai. Managerii trebuie s se gineasc bine la ceea ce le ofer angajailor i ce ateapt de la ei, dac doresc ca performanele s fie cit mai nalte, iar organizaiile lor competitive. Competena esenial pentru toi managerii trebuie s fie acea component din Managementul Resurselor Umane, care acord factorului uman importan primordial in organizaie. Aceast competen nu este numai de a oferi servicii oamenilor, ci de a-i ndruma cum s lucreze, a le nregistra performanele, a da oamenilor fore, pentru ca ei s acioneze cit mai eficient, a folosi la maximum cunotinele utile, talentele, imaginaia i creativitatea angajailor pentru realizarea obiectivelor organizaiei. De aceea, cea mai semnificativ schimbare, ce trebuie nregistrat in perioada de tranziie in Republica Moldova, urmeaz s fie in managementul resurselor umane. Vechile practici, bazate pe responsabiliti i autoritate, se impun a fi nlocuite cu cele ce pun un accent din ce in ce mai mare pe dezvoltarea indivizilor. Nimeni nu poate menine monopolul asupra nelepciunii umane in toate condiiile, dar utilizarea ei cu maxim eficien, atit pentru organizaie, cit i pentru individ, este o sarcin primordial a organizaiei, pentru c orice om bine pregtit i ncurajat poate s ofere ceva valoros organizaiei.[2] 349

Etapa tranzitorie a Republicii Moldova spre o economie concurenial implic dup sine fenomene i mutaii semnificative in paradigma fenomenelor politice, socio-economice, culturale i, nu in ultimul rand, in sistemul snttii, care s-a vzut confruntat cu schimbri privind cadrul propriu de funcionare, ateptri din partea medicilor i poplaiei, atribuii, responsabiliti i ierarhizarea semnificaiei surselor de obinere a performanelor. In acest sens, este foarte important ca resursele umane s fie poziionate pe cea mai inalt scar a sistemului de valori. Utilizarea intregului potenial al resurselor umane poate fi asigurat doar printr-un management performant, bazat pe principii strategice, ce ar stimula dezvoltarea permanent a acestui potenial. De aici rezult i importana elaborrii i implementrii in sistemul sntii a unei strategii a managementului resurselor umane, deoarece instituiile medicale, nu au foarte multe resurse la dispoziie, dintre cele pe care le au, cea uman este cea mai important i de performana acesteia depinde eficiena serviciilor acordate. Complexitatea problematicii gestiunii resurselor umane necesit o abordare complex, din momentul in care se pun in fa exigene nalte, iar obiectivul care trebuie atins este conceptualizarea i crearea unei funcionri eficiente, receptive, flexibile la schimbri i inovaii i orientat spre performan. Obiectivele de Dezvoltare ale Mileniului (ODM), adoptate n septembrie 2000 la Summit-ul Mileniului, constituie componenta principal a Declaraiei Mileniului i au ca scop principal reducerea srciei extreme din ntreaga lume pn la sfritul anului 2015. Cele trei din opt puncte ale ODM ce in de sistemul sntii (Reducerea mortalitii infantile, mbuntirea sntii materne i Combaterea HIV/SIDA i a tuberculozei) [3] pot fi atinse numai avnd un sistem medical performant, asigurat cu resursele umane necesare i capabile de a ntreprinde msurile cuvenite pentru atingerea scopurilor scontate. Dei n Republica Moldova cantitativ personalul medical este la nivelul rilor Uniunii Europene, problemele n resursele umane din sistemul sntii sunt determinate de distribuirea teritorial neuniform, disbalana sectorial, manifestat printr-un raport inechitabil ntre medicina primar i cea secundar, disbalana deprinderilor practice, calitatea sczut a serviciilor, productivitatea sczut, migraia cadrelor medicale, motivarea sczut etc. La moment, sistemul de sntate nu dispune de principii i criterii clare de stabilire a normel or de asigurare cu personal medical a instituiilor medico-sanitare, punct vulnerabil n definirea necesitii reale de personal ale sistemului. Realizarea obiectivelor Strategiei de dezvoltare a sistemului de sntate n perioada 2008-2017 va permite planificarea generrii resurselor umane n funcie de necesitile reale ale sistemului, utilizarea raional a cadrelor medicale i formarea adecvat i diversificat de cadre performante capabile s ofere asisten medical de calitate populaiei conform standardelor internaionale, ntru ameliorarea continu a sntii populaiei. [3] Asigurarea instituiilor medicale cu personal medical. Domeniul resurselor umane al sistemului sanatatii in Republica Moldova se confrunta cu aceleasi dificultati caracteristice majoritatii tarilor, atit din spatiul CSI, cat si din vestul Europei, si anume: distribuirea teritoriala neuniforma a angajatilor medicali, manifestata prin insuficienta cadrelor medicale in mediul rural si surplusul lor in mediul urban; angajarea asimetrica sectoriala, prezent printr-un raport inechitabil intre medicina primara, spitaliceasca si preventiva; refuzul absolventilor institutiilor de invatamint medical de a se angaja in cmpul muncii ; dezechilibre in aplicarea deprinderilor practice; calitatea sczuta a serviciilor; productivitatea si motivarea redusa a angajatilor medicali; migratia cadrelor medicale; etc.[3] n scopul stimulrii materiale a tinerilor specialiti, rezideni, angajai n munc n mediul rural, conform repartizrii Ministerului Sntii, pot depune actele ctre Comisia specializat pentru a obine categoria a doua de calificare nemijlocit dup angajare, iar cei care au studii postuniversitare de secundariat clinic i doctorat pentru obinerea categoriei I de calificare (ordinul Ministerului Sntii, nr. 13-p 3 din 23.01.2007). Tinerii specialiti care activeaz n 350

mediul rural beneficiaz de compensaii nominale pentru conectarea locuinelor la conductele de gaze naturale (Hotrrea Guvernului nr. 1255 din 19.11.2007, MO 180-183 din 23.11.2007, art. 1299). Potrivit datelor comisiei de repartizare, circa 80 la sut din absolvenii studiilor de rezideniat au acceptat plasarea n cmpul muncii conform repartizrii. [4] n pofida msurilor ntreprinse, asigurarea instituiilor medicale, comparativ cu rile Uniunii Europene, cu personal medical las de dorit si este in continua descrestere. (tabelul 1; figura 1 i 2).

Figura 1. Asigurarea populatiei cu medici si specialisti cu studii medii in Republica Moldova si Uniunea Europeana (la 10.000 de locuitori) Sursa: Raport anual in sanatate 2010. Ministerul Sntii al Republicii Moldova. Din Figura 1. constatm, c numarul lucratorilor medicali a scazut atat la nivel de institutii medicale raionale, municipale cit si republicane. Aceasta se datoreaza diminuarii numarului de noi angajati in sistemul de sanatate in anul 2010, dar si ca rezultat al optimizarii statelor de personal, masura impusa de conditiile economice. In pofida reducerii numarului de angajati din institutiile medicale din tara gradul de asigurare cu lucratori medicali la 10.000 de locuitori este in aria celui mediu european. [4] Nivelul relativ nalt al indicatorilor privind densitatea medicilor n Republica Moldova, este determinat de faptul c n aceast categorie sunt inclui i medicii din sectorul tiinific, medicii din sistemul sntii publice, managerii medici, cadrele didactice medici, dar i alte categorii, care nu sunt implicai nemijlocit n procesul curativ-profilactic. Din numrul total de medici, care activeaz n sistemul sntii (public i departamental), doar cca 2/3 sunt implicai nemijlocit n procesul curativ-profilactic, iar dac raportm aceti medici la numrul populaiei, reiese c densitatea acestora este de doar cca 25 la fiecare 10 mii locuitori. Anume acest indicator este relevant pentru sistemul de sntate, reieind din situaia real existent n p rezent la capitolul resurse umane. O alt problem este asigurarea neproporional a populaiei teritoriilor administrative ale Republicii Moldova cu cadre medicale (Tabelul 1). Spre exemplu, raioanele Cimilia, Cantemir, Nisporeni, Fleti, sunt asigurate cu 30-50 la sut mai puin dect media pe republic. [5]

351

Tabelul 1 Gradul de asigurare a populatiei cu medici (la 10 mii locuitori)

Sursa: Raport Statistica pentru anul 2010, Centrul Naional de Management in Sntate. Distribuirea neuniforma a angajatilor medicali este caracterizata prin insuficienta cadrelor medicale in mediul rural si numarul, practic, dublu a acestora in institutiile medicale din mediul urban. Asigurarea raioanelor cu medici este de 16,3 medici /10.000 locuitori, pe cind la nivel de municipiu aceasta este de 29,1 medici /10.000 locuitori. Dinamica negativa de aprovizionare cu resurse umane a institutiilor medicale (Figura 2) ne demostreaza inca o data managementul necalitativ a acestor structuri, cea ce inevitabil se rasfringe asupra sanatatii populatiei tarii. n Republica Moldova, la 01 ianuarie 2010, activau 10612 medici i 22996 lucrtori medicali cu studii medii (figura nr.1), ceea ce n total constituie 33608 lucrtori medicali. Nivelul 352

densitii lucrtorilor medicali (sectorul public i departamental) a fost n mediu de cca 117 la 10 mii locuitori, inclusiv cca 37 medici i cca 80 lucrtori medicali cu studii medii, ceea ce denot c din punct de vedere cantitativ, nivelul densitii lucrtorilor medicali este satisfctor i comparabil cu cel din rile regiunii europene, iar n ar exist potenialul uman necesar pentru asigurarea activitii eficiente a sistemului de sntate. Gradul de asigurare cu personal mediu include n sine, pe lng asistenii medicali, moaele, felcerii, asistenii igienti-epidemiologi, felcerii de laborator, tehncienii dentari, categorii de specialiti care n majoritatea rilor europene sunt plasate separat sau nu exist. Respectiv, datele statistice referitor la asigurarea sistemului de sntate cu personal medical mediu nu pot fi comparate cu datele similare din rile europene, care inlcud n sine doar dou categorii separate: asisteni medicali i moae. Analiza evoluiei gradului de plasare n cmpul muncii a medicilor n sectorul public al sntii dup absolvirea instruirii postuniversitare denot un nivel extrem de redus al celor angajai conform calificrii profesionale (cca 1/3). La 01 ianuarie 2010 n sistemul public al sntii ativau n total 1275 medici formai n perioada 2003-2009, inclusiv 807 medici n Chiinu, 54 medici n Bli i doar numai 414 n instituii medico-sanitare amplasate n raioane (cca 12% din numrul celor pregtii). Respectiv, cca 2/3 din numrul total de absolveni n ultimii apte ani au preferat s abandoneze sectorul public al sntii, fiind orientai spre cel privat sau departamental de sntate, sectorul farmaceutic, spre alte ramuri ale economiei naionale sau spre activitate profesional peste hotarele rii. [3] Statistica demonstreaz c n republic, practic, s-a stabilit o balan dintre numrul de medici i personal medical veriga medie, care absolvesc instituiile medicale de nvmnt i cei, care se concediaz din proprie iniiativ pentru a se angaja n alte domenii.

Figura 2. Dinamica numrului absolut de medici i asisteni medicali in R.M. Sursa: Elaborat de autor n baza Raportului pe anul 2011 al Sindicatului Sntatea De menionat c majoritatea absolut a personalului medical care se concediaz din proprie iniiativ sunt api de munc. ndeosebi rmne complicat asigurarea cu cadre medicale a asistenei medicale primare. Din cauza multor probleme de ordin social i material, tinerii specialiti nu doresc s activeze n mediul rural. n ultimii ani problema dat afecteaz i instituiile medicale din centrele raionale i municipale, care, de asemenea, nu sunt atractive pentru tinerii specialiti. Deficitul de personal medical este explicat si prin mobilitatea inalta a cadrelor medicale in afara tarii. Anual, Ministerul Sanatatii elibereaza certificate pentru autentificarea actelor de studii medicale (necesare la angajare peste hotarele tarii) pentru aproximativ 200 de medici si reprezinta jumatate din numarul de medici, absolventi ai studiilor postuniversitare pregatiti pentru activitate medicala. Autentificarea actelor pentru lucratorii medicali cu studii medii in numar de circa 300 de acte pe an este doar varful aisbergului, cunoscut fiind faptul ca marea 353

majoritate a asistentilor medicali lucreaza informal in sectorul de ingrijiri si doar unitati activeaza legal in domeniul medicinii. [4] Reieind din cele expuse mai sus considerm oportun realizarea urmtoarelor msuri: 1. Generarea resurselor umane pentru sistemul de sntate: Pentru promovarea continu a atractivitii profesiei medicale se preconizeaz elaborarea i implementarea unei concepii de promovare durabil a prestigiului profesiei medicale i orientare profesional a tinerilor ctre profesiile medicale, care s funcioneze continuu i s includ toate formele de transmitere a informaiei ctre potenialii candidai la instruire n domeniul medical. Pentru planificarea argumentat a resurselor umane n sistemul sntii se prevede aprobarea la nivel de stat a unor principii i criterii de planificare strategic pe principii tiinifice, n baza unei corelaii echilibrate ntre oferta nvmntului general, capacitile instituiilor de nvmnt, evoluia indicatorilor demografici i necesitile de perspectiv a sistemului de sntate, care s asigure condiii adecvate pentru integrarea deplin a tinerilor specialiti, oferindul-le condiii necesare pentru activitate i cretere profesional. 2. Gestionarea resurselor umane din sistemul de sntate: Utilizarea raional a resurselor umane disponibile, n condiiile actuale economice, financiare i organizatorice limitate, va fi orientat, n special spre optimizarea i eficientizarea utilizrii acestora, ca unica soluie cost-eficient de redresare a situaiei la capitolul respectiv, deoarece problema major a sistemului de sntate la capitolul resurse umane n prezent nu este att lipsa cadrelor, ct anume utilizarea ineficient a acestora. Atragerea i revenirea n sistemul sntii a medicilor care actualmente activeaz n alte domeniu ale economiei naionale, constituie o alt surs cost-eficient i sigur de majorare a densitii lucrtorilor medicali, capabil s contribuie la acoperirea necesitilor sistemului de sntate. Majorarea atractivitii sistemului public al sntii va fi realizat prin perfecionarea continu a condiiilor de munc a lucrtorilor medicali, dotarea tehnic i cu utilaj medical a locurilor de munc, asigurarea condiiilor pentru educaie medical continu, majorarea semnificativ a nivelului de remunerare a muncii, implementarea unor mecanisme specifice de protecie social suplimentar a medicilor i oferirea unor faciliti n funcie de complexitatea i activitii profesionale. Tinerii specialiti vor fi motivai s activeze n sectoarele deficitare, n special, n localitile rurale prin acordarea unor faciliti financiare, materiale i profesionale, prin aigurarea instituiilor din sectorul asistenei medicale primare cu transport medical, condiii de munc, iar activitatea n localitile rurale, cel puin timp de trei ani, va fi un factor primordial pentru continuarea activitii profesionale. 3. Managementul resurselor umane: Modernizarea serviciului resurse umane din instituiile medico-sanitare va fi orientat spre formarea unor specialiti n domeniu bine pregatii, capabili s asigure implementarea principiilor moderne de gestionare a resurselor umane, planificarea strategic a resurselor umane din instituie i evitarea problemelor de surplus sau deficit de personal, capabil sa raspunda cerintelor curente si viitoare, adoptarea unui sistem de compensaii si beneficii adaptat specificului activitatii instituii etc. Pentru asigurarea continu a performanei profesionale a cadrelor medicale va fi implementat un sistem competitiv de evaluare a performantelor, cu implicarea factorilor instituionali i extrainstituionali, vor fi diversificate formele de dezvoltare continu a calificrii profesionale, cu accent pe autoinstruire continu, vor fi implementate diverse mecanisme de motivare i stimulare a dezvoltrii profesionale pe parcursul activitii. Satisfacia beneficiarilor i prestatorilor de servicii medicale urmeaz a fi cel mai relevant criteriu n aprecierea calitii serviciilor oferite de ctre instituiile medico-sanitare, n epicentrul activitilor medicale fiind plasat nu doar pacientul dar pacientul-medicul. 354

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Bibliografie Strategiea de dezvoltare a sistemului de sntate n perioada 2008-2017.//Hotrrea Guvernului Republicii Moldova nr.1471 din 24.12.07. COJOCARU, S., .Strategia managementului resurselor umane in administratia publica. Autoreferat a tezei de doctor in economie. Chisinau. 2005. Strategia de dezvoltare a resurselor umane din sistemul sntii 2011 -2015. Ministerul Sntii al Republicii Moldova. Chisinau, 2011. Raport anual in sanatate 2010. Ministerul Snttii al Republicii Moldova. Chisinau 2011. Raportul de activitate a Sindicatului Sntatea n perioada anilor 2005-2009.Chisinau 2010. Raport pe anul 2011 al Sindicatului Sntatea .Chisinau 2012. www.statistica.md

ASISTENA MEDICAL ACORDAT POPULAIEI RURALE N REPUBLICA MOLDOVA Natalia Ciobanu Catedra Medicin Social i Managment Sanitar Nicolae Testemieanu USMF Nicolae Testemieanu Summary Healthcare provided the rural population in Moldova Article contains the analysis of medical assistance in Republic of Moldova with focus on the rural conditions and its influence on morbidity. Rezumat Articolul elucideaz analiza asistenei medicale n Republica Moldova cu axare pe domeniul de asisten medical n condiii rural i influena acesteea asupra morbiditii. Actualitatea n condiiile n care asistena medical n Republica Moldova este periclitat din cauza subfinanrii cronice i a exodului medicilor, principalul flagel care sufera de pe urma acestor problem ramne a fi populaia rural. Chiar daca populaia apt de munc a Republicii Moldova este monitorizat de 34 spitale raionale i 9 n RDD UTA Gagauzia, 10 policlinici independente (inclusiv trei UTA Gagauzia); un spital privat, 182 ambulatorii individuale n anul 2009 (si 202 n anul 2010); 46 AMT, CMF, CS n anul 2009 ( trei n Gagauzia) i 67 n anul 2010 asistena medical n condiiile rurale ramine a fi una din confrutrile de baz a societii rurale. Materiale i metode Analiza i sinteza informaiilor privind asistena medical acordat n condiiile rurale i impactul acesteea asupra morbiditii. Rezultate Completarea instituiilor medicale cu medici n anul 2009 a constituit 84.9% pe raioane (86.7 UTA Gagauzia) i 84.3% n anul 2010 (84.5 UTA Gagauzia) proces n cretere, cum se vede neafectat de emigraie. Sectorul spitale n anul 2009 a nregistrat o completare de 91.7% ( n Gagauzia 96.8) i 91.5% (Gagauzia 89.2) n anul 2010. Sectorul de asisten medical primar nregistreaz o completare cu medici de 86.2% (97.7% Gagauzia) n anul 2009 i 85.8% (97.5% n Gagauzia) n 2010. 355

Seciile consultative sunt completate cu medici n anul 2009 cu 84.4% (85.0 Gagauzia) i 84.6% (86.9 n Gagauzia) n anul 2010. Ponderea funciilor ocupate de medici pe toate raioanele n anul 2009 a fost de 26.7% (28.0 n Gagauzia) comparativ cu 32.0% n municipii iar n anul 2010 27.1% (27.0% n Gagauzia) comparativ cu 32.8% n municipii. Fapt deloc de neglijat n planificare i advertisingul facilitilor specialitilor n mediul rural. n sectorul de asisten medical ponderea funciilor ocupate n toate raioanele n anul 2009 a fost de 34.4% (34.0% n Gagauzia), comparativ cu 29.9% pe municipii i 34.4% (32.9 n Gagauzia) fa de 22.4% pe municipii. Seciile consultative 23.2% pe toate raioanele (22.2% n Gagauzia), comparativ cu 22.4% pe municipii i 23.1% (23.7% pe Gagauzia), n anul 2010 comparativ cu 22.7% pe municipii, fapt care poate fi explicat cu migrarea la organizaiile private ceea ce se observ prin analiza ponderii funciilor ocupate n organizaiile finanate din buget. Aici ponderea funciilor ocupate n raioane este de 5.1% (5.5% n Gagauzia) fa de 11.6% la municipii i 5.2% (6.2% n Gagauzia) n anul 2010 fa de 11.3 pe municipii, cifr dubl nregistrat n municipii fa de raioane. O mare atenie e de acordat dinamicii resurselor umane medicale. n anul 2009 n sistemul de sntate pe ministerul Sntii au fost angajai 749 persoane din care doar 68 n mediul rural (cinci n Gagauzia) iar n anul 2010 respectiv 760 (20 n Gagauzia) , n mediul rural 129 (n Gagauzia 1 ). n acelai timp n 2009 au fost eliberai din funcii 676 persoane n total pe raioane , inclusiv n mediul rural 86 (32 n Gagauzia), iar n anul 2010 au plecat 812 persoane pe ar i 137 din mediul rural. Astfel, 90.2% persoane n anul 2009 i 106.8% n anul 2010 au migrat n alt parte dect Ministerul Sntii inclusiv n mediul rural au plecat n anul 2009 - 86 persoane mai mult dect au venit (72) i la fel n anul 2010 din mediul rural au plecat 137 persoane mai mult dect au venit (129 persoane) direciile fiind bine cunoscute: peste hotare sau la firmele private, ce denot c reformele din sistemul de sntate au n vedere doar schimbrile structurale, legislative, funcionale i nu factorul uman, crui ar trebui s-i fac munca mai atractiv, s permit satisfacerea resurselor umane prin munca sa, s motiveze spre creativitate, inovaie fapt care ar mri i salariile i capacitatea concurenial i ar dezvolta baza tehnico-material. n ce privete personalul medical cu studii medii situaia este critic. n anul 2009 au fost angajate n total pe Ministerul Sntii 2157 asistente medicale (221 n mediul rural) i au plecat 1693 persoane, sau 78.5% dintre ei iar n anul 2010 au fost angajate pe Ministerul sntii 2342 ( 509 n mediul rural) asistente medicale i au plecat 2241 (587 n mediul rural) adic 95.7% dintre ele din mediul rural au migrat mai multe persoane dect au fost angajate. Asigurarea populaiei rurale cu medici specialiti la 10 mii locuitori a constituit doar 9.2% n anul 2009 comparativ cu 18.6 pe municipii i 24.4% pe republic, iar n anul 2010 10.1% fa d 19.7% pe municipii i 25.9% pe republic, la care dac mai adugm accesibilitatea i distana pn la centrele raionale am avea un tablou de discordan a echitii fa de populaia rural Astfel, n situaia deselor schimbri epidemiologice neprevzute din ultimul timp, n raioanele Dubsari n anii 2009-2010, Basarabeasca 2010 nu sunt medici ai serviciului de supraveghere de Stat ai Sntii Publice. Este pozitiv faptul atestrii n munc a personalului medical, astfel, nct n anul 2009 au primit categorii superioare 1805 medici n mediul rural fa de 1338 n municipii i 1945 n anul 2010 n mediul rural fa de 1448 n municipii proces mai bine organizat, dar i dorit de ctre resursele umane medicale, dat fiind faptul motivrii prin mriri de salariu. La fel se observ i n situaia asistentelor medicale n anul 2009 n mediul rural au primit categoria superioar 7136 persoane i 2674 n municipii, iar n anul 2010 7524 din mediul rural i 2674 din municipii. Ministerul Sntii influeneaz i motiveaz resursele umane medicale la cursuri de perfecionare astfel, o cifr impuntoare de medici 2103 n anul 2009 n mediul rural i 1354 n 356

municipii i 2122 n mediul rural n anul 2010 i 1243 persoane din municipii au trecut cursuri de perfecionare (tab.nr.S5). Personalul medical cu studii medii a nscris o cifr de 3187 n mediul rural i 1291 n municipii n anul 2009 comparativ cu 941 n mediul rural i 1260 persoane n municipii n anul 2010. Este un procedeu planificat i o capacitate mare a catedrelor de a instrui un aa numr mare de specialiti. Practic n fiecare raion exist farmacii, n total 444 pe republic n anul 2009, 440 n anul 2010, inclusiv n mediul rural 287 n anul 2009 i 294 n anul 2010. Puine sunt nregistrate n raioanele Dondueni (consecutiv n anul 2009 4; n anul 2010 ) farmacii, n Glodeni (4 i 4); n Teleneti (5 i 5) etc., unde sperana noastr ar fi asigurarea cu medicamente n toate satele s fie, de exemplu sub form de puncte farmaceutice. Reeaua instituiilor medicale Numrul spitalelor n Sistemul de Sntate din Republica Moldova (tab. nr.1) cu anii s-a micorat de la 110 n anul 2002 la 83 n anul 2009. Tabelul Nr.1 Spitalele n Republica Moldova Spitale Ambulatorii Centre ale medicinii de familie Instituiile sanepid Staii i substaii de urgen 2002 110 562 48 40 114 2003 111 577 48 40 122 2004 116 636 48 40 122 2005 114 656 48 40 127 2006 84 679 49 40 132 2007 83 706 49 40 132 2008 82 748 49 40 132 2009 83 755 49 40 136

Numrul ambulatoriilor au crescut de la 562 n anul 2002 la 755 n anul 2009. Centrele de medicin a familiei de stat au rmas ntre 48 n anul 2002 i 49 n anul 2009, iar staiile de urgen din 114 n 2002 sunt n cretere numeric din 114 n 2002 la 136 n anul 2009. Populaia de la sate i centrele raionale n anul 2009 au efectuat 12 631 236 (87870 n Gagauzia) vizite la ambulan, iar n anul 2010 12 940 764 vizite ( 871038 n Gagauzia). Numrul mediu de vizite pe an la un locuitor n raioane au fost n total 4.8 (5.5 n Gagauzia) n anul 2009 i 4.9 (5.46 n Gagauzia) n anul 2010 fa de municipii respectiv 6.9 n 2009 i 6.7 n 2010, fapt care denot posibiliti mai mari pentru populaia urban, de a se adresa la medic. Numrul mediu de vizite pe an la un locuitor asigurat este de 5.9 n 2009 total pe raioane i 7.1 n municipii, iar n anul 2010 6.4 n raioane, comparativ cu 7.0 n municipii. Astfel, ponderea vizitelor persoanelor asigurate din numrul total de vizite n total pe raioane a fost de 89.0 fa de 85.6 n municipii i 87.7 total pe raioane n anul 2010 fa de 85.1 n anul 2010 pe municipii (tab.nr. S6), ce demonstreaz unele schimbri ale strii de sntate a populaiei de la sate n legtur cu decentralizarea colhozurilor, sovhozurilor, adic n prezent exist posibiliti mai mici de dispensarizare a grupurilor de oameni i organizare a proteciei muncii n mediul rural. n medicina de familie situaia este urmtoarea: n anul 2009 au fost 7 054 282 vizite n total pe an pe raioane, n comparaie cu 3 028 066 pe municipii, iar n anul 2010 7 229 898 n total pe raioane fa de 2 947 543 pe municipii (tab.nr. S7). Numrul mediu de vizite la medicul de familie pe an la un locuitor a fost de 2.7 n anul 2009 n total pe raioane, n comparaie cu 3.2 pe municipii i 2.8 n anul 2010 n total pe raioane, comparativ cu 32 pe municipii. Astfel, constatm o adresabilitate de 2 ori mai mare la ambulatorii (5.9 n anul 2009) fa de 2.7 la medicii de familie la un locuitor i 6.4 n anul 2010 la ambulatoriu fa de 2.8 n anul 357

2010 pe raioane. Deci medicina de familie n-a devenit nc sistemul de profilaxie a bolilor i n-a oprit nc nivelul su tratamentul global al pacienilor astfel, ncrcnd specialitii i purtnd pe drumuri pacienii. Drept dovad avem 91593 vizite la terapeui n anul 2009 i 12998 vizite total pe raioane i 191552 pe municipii la medicii de familie, n anul 2010 pe raioane au fost efectuate 129984 vizite, comparativ cu 177961 pe municipii, cifre destul de mari de trimiteri la terapeui, dat fiind faptul c medicii de familie sunt tot aceeai terapeui i ar putea soluiona multe dintre aceste probleme la nivelul su (tab.nr S7). Este destul de joas ponderea vizitelor cu scop profilactic pe raioane, alctuind n anul 2009 29.2%, iar pe municipii 28.0; n anul 2010 31.0 pe raioane i 29.9% pe municipii, fapt care ne demonstreaz necesitatea studiului strii de sntate reale a populaiei apte de munc la sate; modul de protecie a muncii lor; procesul de promovare a sntii i a stilului de via sntos etc. Asistena medical de urgen a inclus 264.5 solicitri n anul 2009 la 100 locuitori din mediul rural, comparativ cu 301.9 n total pe republic i 354.7 n mediul urban, iar n anul 2010 250.5 n mediul rural, 282.7 total pe republic i 328.0 n mediul urban, proces care fr a fi studiat poate fi interpretat diferit: adresabilitate joas a populaiei de la ar i tratament de sinestttor; accesibilitatea mai mic a populaiei din mediul rural i promovarea slab a necesitii adresrii la medic n caz de orie afeciune. Astfel, este necesar studiul asigurrilor cu maini, distanei de la unitile medicale n corelare cu adresabilitatea i asigurarea la timp; a complicaiilor, mortalitii, nivelului proteciei muncii, a cunotinelor populaiei rurale despre: abdomenul acut, apendicit, strile de urgen, despre plgi i complicaiile ce pot aprea n cazul adresrii tardive la medic etc. , adic modul lor de comportament n diverse situaii de urgen. Numrul mediu de decedai pn la sosirea echipelor de asisten medical pe republic este destul de mare 3673 n anul 2009 i 3858 n anul 2010, dintre care la nordul Republicii Moldova consecutiv 939 i 982, la sud 252 i 242 iar la centru 894 i 998 cazuri, (tab.nr.S8) fapt care are nevoie de studiu special pentru a determina: cte cazuri din vina medicinii de urgen, timp ntrzieri, adresabilitate tardiv, intervenia medicilor de familie i ambulatoriu; nivelul cunotinelor de acordare a primului ajutor i intrajutorare al populaiei din mediul rural, primul ajutor medical acordat-gradul de competen. Asigurarea cu ambulane pe ar este de 90.7% n anul 2009 (existente 345, normativ 413) i de 69.2% n anul 2010 (326 existente, normativ 471 ), proces care ar putea fi intensificat prin aplicarea metodelor de atragere a sponsorizrilor i elaborarea de proiecte internaionale. Examenele medicale profilactice a persoanelor conform listelor medicilor de familie grupele la risc. Acest domeniu se prezint n felul urmtor: Ponderea persoanelor examinate n ce privete tuberculoza n total pe raioane n Republica Moldova a fost d 56.8% pe anul 2009 comparativ cu 79.8% pe municipii i 60.6% n anul 2010, comparat cu 79.1% pe municipii, deci cu mult mai joas la populaia din mediul rural, proces de mare nsemntate din punct de vedere epidemiologic, sau de micorare a incidenei i prevalenei morbiditii date. n ce privete tumorile maligne n anul 2009 au fost examinate 53.1% persoane total pe republic, comparativ cu 61.1% pe municipii i 57.3% total pe republic n anul 2010 n comparaie cu 67.3 pe municipii i 61.1% pe Ministerul Sntii, proces de care depinde mult evidenierea bolii n stadiile incipiente i micorarea gradului de invalidizare n timp. Examene ginecologice n total pe raioane au fost efectuate n 57.7% comparativ cu 51.1% pe municipii i 56.2% raioane, 5.53% pe municipiu i 62.4% pe Ministerul Sntii., procedee aproximativ echivalente n mediul rural i urban dar totui insuficient cu 100% forma maxim. Dac tensiunea arterial pe raioane este msurat n 83.5% cazuri (74.8% pe municipii i 81.3% pe Ministerul Sntii) n anul 2009 i 85.9% pe raioane (84.0% pe municipii i 85.4% pe Ministerul Sntii), atunci n ce privete celelalte procedee scade brusc colesterolul seric n 358

anul 2009 a fost examinat n 38.1% cazuri n total pe raioane (53.1 pe municipii i 41.7 pe Ministerul Sntii) i 46.8 n anul 2009 pe raioane (50.4 minute i 47.5 pe Ministerul Sntii). Glicemia a fost msurat n 44% cazuri pe raioane 68.3% pe municipii i 49.6 pe Ministerul Sntii), n anul 2009 i 55.0% pe raioane n anul 2010 (64.5 pe municipii i 58.4% pe Ministerul Sntii. Hepatitele mai des ntlnite n mediul rural sunt examinate mai rar: 25.9% cazuri pe raioane (45.6 pe municipii i 30 pe Ministerul Sntii) i 30.2% cazuri pe raioane (47.9 pe municipii i 30.2 % cazuri pe Ministerul Sntii) n anul 2010, proces din nou epidemiologic nsemnat, de profilaxie a recidivelor profilaxia secundar sau asanarea. Concluzii Analiza rezultatelor permite de a concluziona c: Chiar daca reforma santii n Republica Moldova ar putea arta rezultate n termen lung, pentru impulsionarea acesteea Ministerul Sntii ar trebui s atrag o atenie deosebit factorului uman din domeniu, dat fiind asigurarea neuniforma a Instituiilor Medicale cu cadre. Migraia cadrelor medicale din domeniu denot c reformele din sistemul de sntate au n vedere doar schimbrile structurale, legislative, funcionale i nu factorul uman, crui ar trebui s-i fac munca mai atractiv, s permit satisfacerea resurselor umane prin munca sa, s motiveze spre creativitate, inovaie fapt care ar mri i salariile i capacitatea concurenial ar dezvolta baza tehnico-material i ar micora morbiditatea structural. Bibliografie 1. http://www.ms.md 2. Anuarul Stistic al Republicii Moldova anul 2011 3. Anuarul Statistic Medical 2011.

IMPACTUL MEDICO-SOCIAL AL POPULAIEI VRSTNICE Anatol Negar, Dumitru Tintiuc, Tudor Grejdeanu, Natalia Lisnic Centrul de Geriatrie i Gerontologie, USMF Nicolae Testemianu Summary Medicosocial particularities of aging population as a public health problem In this article are described the medical and social consequences of old population. Aft these point are establish essential changes in the demography structure due to the changes stabled in the evolution of the main indicators of the migration of the population a phenomena Known as demographical transition Rezumat n lucrare se descriu aspectele medicale, sociale, economice i factorii de risc care influieneaz asupra sntii populaiei vrstnice. n coninutul lucrrii sunt reflectate aspectele demografice i pierderile economice, medicale i sociale ale acestui segment de populaie. n contextul materialului expus sunt descrise impactul socio-medical, morbiditatea specific, cauzele de deces, tendinele demografice i accesul la servicii de sntate ale acest ui grup de populaie. Actualitatea mbtrnirea demografic este un proces istoric, ireversibil, care afecteaz ntreaga populaie att prin condiionrile sale, ct i prin multiplele sale consecine. Procesul de mbtrnire a populaiei se datoreaz ndeosebi scderii natalitii mbtrnirea de baz i mai puin creterii duratei medii a vieii mbtrnire de vrf, noiunile referindu-se la baza i 359

vrful piramidei vrstelor. Asistm deci, astzi, mai ales n rile avansate, la fenomenul spectaculos al rsturnrii piramidei vrstelor [1]. Fenomenul mbtrnirii demografice se evalueaz cantitativ prin proporia populaiei de 60 ani i peste (n %) din totalul populaiei. Numrul persoanelor vrstnice a crescut n lume fr ncetare de la mai puin de 100 milioane nainte de cel de-al doilea Rzboi Mondial la peste 200 milioane n anul 1950, apoi circa 460 milioane n 1990 i 672,1 mln n anul 2005. Se presupune c aceste cifre vor crete pn la 1,2 mlrd ctre anul 2025 i pn la 2 mlrd ct re anul 2050, cnd pentru prima dat n istoria omenirii ponderea vrstnicilor va fi mai mare dect ponderea copiilor. [2] mbtrnirea populaiei reprezint un fenomen global, legat n mod direct de aspectele cotidiene ale vieii umane i vizeaz problemele de care depinde prosperarea economic: investiiile i cheltuielile, piaa forelor de munc, pensiile, impozitarea i transferul proprietii altei generaii. Acest proces are consecine i asupra structurii morbiditii i mortalitii populaiei, componenei familiilor, condiiilor de via. Numrul persoanelor vrstnice crete n lume anual cu 2%, cu mult mai repede dect sporul natural al populaiei. Creterea rapid a numrului populaiei va necesita reglementri economice i sociale de perspectiv n majoritatea rilor [3, 4, 5]. Procesul de mbtrnire demografic are numeroase consecine i implicaii. Astfel, modificarea raportului dintre populaia activ i cea pasiv determin o cretere a populaiei dependenilor, pe seama adulilor neproductori, fenomen care creeaz probleme dificile de ordin medical i social-economic. Consecine importante genereaz procesul de mbtrnire a populaiei pe planul proteciei sociale i al asistenei medicale persoanelor vrstnice, care reprezint cel mai numeros grup de populaie ca adresabilitate, fiind n acelai timp categoria populaional n rndul creia modificrile de vrst produc creteri importante ale mortalitii i invaliditii, i la care se produce tranziia de la patologia infecioas specific vrstelor tinere la patologia cronic degenerativ a vrstelor naintate. mbolnvirile la vrstnici au o prevalena ridicat, manifestnd o accentuat tendin la cronicizare i la boli asociate [1]. O alt manifestare a procesului global de mbtrnire a populaiei planetei este creterea numrului femeilor n populaia persoanelor vrstnice btrne. Deoarece durata vieii femeilor este mai mare dect la brbai, n prezent la 81 brbai vrstnici revin 100 femei, iar printre cei mai btrni oameni la 100 femei revin doar 53 brbai. Raportul ntre brbai i femei de vrst naintat este mai redus n regiunile dezvoltate (71 brbai la 100 femei), dect n cele mai slab dezvoltate (88 brbai la 100 femei). Dinamica creterii numrului populaiei vrstnice n Republica Moldova, comparativ cu populaia tnr i cea adult, ct i fa de populaia total, relev c n timp ce populaia total a crescut pe parcursul a circa 70 ani (1930-2003) cu 126,3%, populaia n vrst de 60 de ani i peste a sporit cu 345%; n acelai timp, populaia tnr a cunoscut o tendin continu de scdere [6]. Pentru Republica Moldova procesul de mbtrnire demografic a nceput s devin tot mai actual pe parcursul ultimului deceniu, raportul de dependen al populaiei vrstnice fiind de 21,6 n anul 2003 [7]. Problema mbtrnirii, a limitelor naturale ale vieii preocup omenirea nc din cele mai vechi timpuri i pe cele mai diverse planuri : biologic, social, filozofic, etic etc. Ea capt astzi o nsemntate crescnd , angajnd variate sectoare ale vieii sociale, deoarece omenirea este din ce n ce mai cointeresata n rezolvarea problemelor multiple si comlexe pe care le ridic vrstnicii, contingent de populaie n continu cretere. Procesul de mbtrnire evolueaz tot mai mult, de aceea pe ordinea de zi se pune tot mai insistent o nou problem uman, aceea a creterii numrului i a proporiei persoanelor foarte vrstnice, de 75 de ani i peste, n totalul populaiei n vrst de 60 de ani i peste. Aceast tendin este o form special a procesului de mbtrnire demografic ce ar putea fi denumit mbtrnire a btrnilor. n Republica Moldova, n afar de intensificarea procesului de 360

mbtrnire demografic a populaiei, se contureaz o tendin de mbtrnire a populaiei vrstnice prin creterea relativ a numrului persoanelor de vrsta a patra sau a marilor btrni. Astfel, fa de anul 1930, n anul 2004 ponderea persoanelor cu vrsta de 75 de ani i peste a sporit de la 0,82% pn la 3,7%.(2) n republic n prezent nu exist o acoperire corespunztoare cu fonduri a proceselor de mbtrnire a populaiei. Criza economic i efectele restructurrii societii creeaz probleme dificile de rezolvat n ceea ce privete asigurarea unei protecii economico-sociale minime, n cadrul creia ponderea cea mai important a beneficiarilor o dein persoanele vrstnice. Dup pensionare se accentueaz mult diminuarea veniturilor. Starea de sntate a acestui segment de populaie prezint o serie de particulariti, ce se regsesc la grupe populaionale similare cu cele din alte ari ale Europei. La aceast categorie de vrst pe prim plan se evideniaz consecinele medico-sociale ale mbtrnirii, care includ urmtoarele probleme mai importante: morbiditatea i starea de sntate a acestor grupuri de populaie; nivelul mortalitii specifice acestor grupuri de populaie, cauzele de deces i tendinele acestui fenomen; accesul la serviciile de sntate i modul n care unitile de profil asigur nevoile de asisten medico-social a persoanelor vrstnice [6]. Starea de sntate a persoanelor longevive este consecina unui cumul de factori determinani, ntre acetia mai importani fiind: nivelul de mbtrnire demografic ; calitatea vieii aa cum este susinut de nivelul pensiilor i al altor msuri de suport social i economic; de existena unei legislaii de protecie social, de alimentaie, de condiiile de locuit etc.; resursele financiare disponibile pentru programele de sntate ce privesc prevenia bolilor cronice, reforma sistemului de sntate, reeaua de servicii medicale i sociale, diversitatea i calitatea acestor servicii. Elaborarea unei politici demografice trebuie s se bazeze pe o cunoatere fundamental a evoluiei tuturor fenomenelor sociale, economice i demografice, care influeneaz direct sau indirect reproducerea populaiei cu tendinele actuale i posibilele transformri n dezvoltarea lor. Longevitatea, n forma ei activ, nu ni se ofer, ci ea trebuie cucerit; a ti s o cucereti, a ti s mbtrneti, este deopotriv o tiin i o art, iar secretul acestei reuite este via activ, n mijlocul familiei. Starea de sntate a populaiei de vrsta a III-a este direct influenat de bunstarea social. n ultimul deceniu, n aprecierea strii de sntate a vrstnicului, se insist tot mai mult pe metode epidemiologie i pe autoevaluarea sntii. Autoevaluarea se bazeaz pe capacitatea individului de a-i evalua singur starea funcional i raportul dependen /independen n legtur cu activitatea vieii zilnice. O stare bun de sntate, pe parcursul ntregii viei, este elementul determinat al unei btrnei sntoase, satisfctoare. Consecinele fenomenului de mbtrnire a populaiei pot fi: 1. demografice: - creterea numrului populaiei vrstnice; - creterea numrului familiilor fr copii i cu persoane vrstnice. 2. medicale: - polimorbiditate; - creterea consumului medial (Organizaia Mondial a Sntii consider c doar 10% din tineri au o afeciune i doar 2% din vrstnici sunt sntoi). 3. sociale - pierderea autonomiei; - incapacitii funcionale pariale sau totale, de unde nevoia de servicii sociale adecvate. Populaia vrstnic este mare consumatoare de prestaii medicale, avnd i o vulnerabilitate crescut la stresul fizic i social. 361

Strategii de meninere i protecie a populaiei vrstnice: Aceste consecine ale mbtrnirii populaiei, impun gndirea i aplicarea unor strategii pe termen mediu i lung care s vizeze: 1. organizarea de reele comunitare ambulatorii de servicii de ngrijire i ocrotire a vrstnicilor la domiciliu (centre de ngrijire de zi, de noapte, de asisten medico-social la domiciliu, de asisten social specific vrstnicului, uniti ambulatorii sau reea de asisten terminal); 2. organizarea de instituii de ngrijire pe termen lung, unde s se acorde asisten social (case de retragere pentru pensionari, pentru btrni), sau socio-medical, pentru persoane cu afeciuni cronice dependente (cmin spital pentru bolnavi cronici sau uniti pentru afeciuni psihice). n rile Europei de vest, numai 20% din vrstnici sunt internai n acest tip de uniti, restul sunt ngrijii n familie sau la propriul lor domiciliu. 3. realizarea unor programe de screening pentru identificarea vrstnicilor, car pot s rmn la domiciliu, integrai n familiile lor, precum i a celor care trebuie ngrijii n instituii speciale rezideniale; 4. faciliti comunitare pentru familiile ce au n ngrijire vrstnici cu probleme sociale sau socio-medicale. Concluzii 1. Evoluia morbiditii generale i specifice, precum i a morbiditii la persoanele de vrsta a III-a sunt mult influenate de o sere de factori socio-economici ca: srcia, singurtatea, lipsa locuinei sau locuina improprie nevoilor specifice vrstei, dependena socio-financiar, lipsa afeciunii din partea celor dragi, lipsa nelegerii, toleranei, pierderea oricrui el, a unui sens n via. 2. Longevitatea, n forma ei activ, nu ni se ofer, ci ea trebuie cucerit; a ti s o cucereti, a ti s mbtrneti, este deopotriv o tiin i o art, iar secretul acestei reuite este viaa activ, n mijlocul familiei. 3. n societatea contemporan, se nregistreaz o tendin de cretere a numrului de familii nucleare compuse numai din so soie i copii i scderea numrului de familii lrgite pe vertical sau orizontal sau pe ambele sensuri, ce cuprind i vrstnici (prini cuplului, bunicii i rudele n vrst, etc.). Bibliografie 1. Legare J., Ibrahima M., Sossa O., Smuga M., Le vieillissement demographique: un defi pour les pays en developpement. Montreal, Federation international du vieillissement, 2002,100 p. 2. Paladi Gh., Penina O., Unele aspecte demografice ale procesului de imbtranire demografic in Republica Moldova. Simpozionul internaional Probleme demografice ale populaiei in contextul integrrii europene, Chiinu, 2005, p. 16-23. 3. Borzan Cristina Maria, Mocean Florea. Sntate Public, Ediia Medical Universitar Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca, Romnia, 2002, 274 p. 4. Duda Rene. Gerontologie medico-social, Ed. Junimea, Iai, Romnia, 1983, 185 p. 5. Enchescu D., Marcu Gr.M. Sntate Public i Management sanitar, colecia Medicinalis, Editura All, Bucureti, Romnia, 1995, 320 p. 6. Melnic B. Omul. Geneza existenei umane // Chiinu, 1998, 220 p.

362

IMPACTUL SOCIO-ECONOMIC AL OSTEOARTROZEI GENUNCHIULUI ASUPRA PACIENILOR Virginia alaru coala de Management n Sntate Public Summary Socio-economic impact of disease in knee osteoarthritis patients As the most common form of joit disease, osteorthritis (OA) is associated with an extremely high social and economic burden. This burden is largely attributable to the effects of disability, the severe effects on quality of life, comorbid disease, and the expense of treatment. OA is more costly of musculoskeletal condition in economic terms because of its far higher prevalence. The direct costs are determinates by the medications, hospitalization comprise nearly half of direct costs. Indirect costs for OA are also high, largely a result of work-related losses and home-care costs. Its recognition as a major cause of disability, particularly in the aging population, should increase community focus on this important condition. Rezumat Osteoartroza, cea mai frecvent patologie articular, este asociat cu un impact major socio-economic. Aceast povar este datorat dizabilitii survenite n urma mbolnvirii, efectelor severe asupra calitii vieii, comorbiditii i costurilor tratamentului. OA, n termeni economici, este cea mai costisitoare dintre patologiile musculo-scheletale. Costurile directe sunt determinate, n special, de tratamentul medicamentos i spitalizare, care reprezint circa jumtate din aceste costuri. Costurile indirecte, de asemenea, sunt foarte nalte, fiind datorate pierderii capacitii de munc i cheltuielilor pentru ngrijirea la domiciliu. Recunoaterea acestei patologii drept o cauz major de dizabilitate, n special datorit mbtrnirii populaiei, ar trebuie s focuseze atenia comunitii asupra acestei stri. Actualitatea Organizaia Mondial a Sntii (OMS) definete n mod complex starea de sntate ca fiind - o stare de bine fizic, psihic i social [1]. Aceast abordare raional relev practic unii dintre cei mai importani determinani ai strii de sntate, de la statutul socio-economic i pna la stilul de viaa [2], subliniind rolul major al contribuiei active ai unor factori non-medicali n acest complex. Osteoartroza genunchiului reprezint o entitate nozologic complex, definit de ctre Subcomisia de Osteoartroz a Colegiului American de Reumatologie (ACR) drept un grup heterogen de condiii care duc n comun la simptome i semne, asociate cu defecte de integritate a cartilajului articular, modificri n osul subcondral i marginile articulare. Creterea numrului de pacieni cu OA reprezint o povar major la nivel global, cu influen asupra indivizilor, a sistemelor de sntate i asistena social. La etapa acutual persist rezerve la tratamentul patogenetic. O perspectiv asupra consecinelor fizice, mentale i sociale n OA este semnificativ. n aa mod impactul asupra calitii vieii poate fi mai important pentru determinarea tratamentului dect influena sa asupra severitii bolii (studiul EPOSA 2011). Materiale i metode Studiu reprezint un reviu secundar descriptiv. Pentru analiz au fost analizate datele prezentate n 17 artricole din USA, Canada, Frana, Australia, Germania i Romnia, pe perioada anilor 1993-2011. Rezultate Conform datelor Organizaiei Mondiale a Sntii, osteoartorza este cea mai frecvent cauz a durerii cronice la persoanele n vrst. Impactul major este transpus n calitatea joas a vieii, restricii i deficiene n activitile cotidiene, relaiile interpersonale, activitile sociale i de costuri nalte ale tratamentului [3]. Ea poate afecta orice articulaii, dar cel mai frecvent sunt implicate articulaiile mari, coxofemurale i genunchii, fiind o cauz major de dificulti de 363

mobilitate i deficiene n autodeservire. Osteoartroza genunchiului este mai frecvent la femei dect la brbai, iar prevalena crete o dat cu naintarea n vrst. La 45% dintre femeile de peste 65 de ani exist simptome de OA genunchiului, n timp ce simptome radiologice sunt la peste 70% de cazuri. Conform datelor OMS din 1990 osteoartroza a determinat 2,8%YDL, fiind a 10-a cauz dintre patologiile non-fatale, iar n 2000 ea a urcat pe poziia a patra, reprezantnd 3,0% din totalul de YDL, la nivel mondial. OA genunchiului este cea de-a patra cauza la nivel mondial de dizabilitate la femei i a opta la brbai.[4]. Bazndu-se pe tendinele actuale, s-a apreciat c OA tinde s devin a patra cauz de dizabilitate la nivel mondial, ctre anul 2020. (Woolf and Pfleger 2003). n literatura de specialitate sunt date limitate cu privire la incidena i prevalena OA. O problem invocat ar fi - definirea patologiei i stabilirea debutului acesteia. Estimrile la nivel mondial indic faptul c 9,6% dintre brbai i 18% dintre femei cu vrsta peste 60 ani au OA simptomatic. n studiul Framingham (vrsta medie de participare 70,8 ani) au dezvoltat OA confirmat radiologic 2% dintre femei i doar 1% - OA simptomatic, versus 1,4% brbai i respectiv 0,7% cazuri de osteoartroz simptomatic. Moscowitz R. i al.(2007) vehiculeaz cifre ale incidenei osteoartrozei de 163,8 cazuri la 100 000 populaie. Impactul socio-economic al OA genunchiului nu a fost extensiv studiat. Identificarea costurilor patologiei este dificil pe motiv c diagnosticul definitiv necesit efectuarea unei radiografii, deseori fiind folosit doar sindromul algic la nivelul articulaiei genunchiului, dar acest fapt duce la includerea altor cauze, inclusiv artritele inflamatorii. De asemenea, este problematic estimarea costurilor imputabile doar de OA, deoarece sunt prezente mai multe comorbiditi. [5]. Costurile directe reprezint cheltuielile pentru sntate asociate direct cu prevenirea bolilor, depistarea, tratarea i reabilitarea, inclusiv, ngrijirile n comunitate. Valoarea costurilor directe reprezint resurse care ar fi fost disponibile pentru alte utilizri, n sntate i sistemul social, precum i de ctre individ, n cazul n care boala nu s-ar fi ntmplat. Costurile directe includ costurile pentru vizite la medic, teste de diagnostic, medicamente, spitalizri i proceduri de diagnostic, ajutoare i dispozitive de mers, precum i procedurile ambulatorii, pltirea transportului la medic sau la alt furnizor de servicii de ngrijire a sntii, cum ar fi terapii complimentare, alimente pentru diete speciale sau cheltuieli pentru adaptarea locuinei la starea de sntate actual. Costurile directe suportate de ctre pacient, denumite n literatura englez ca out-of-poket, variaz n funcie de ceea ce este acoperit de asigurrile medicale. Studiile internaionale i naionale au identificat, n mare msur, costurile artritelor ca un tot ntreg. Cu toate acestea, n Suedia, s-a constatat c OA a indus costuri SKr 7.4 bilioane (US$749.4 milioane) n 1994, dintre care SKr 739 milioane (US$75 milioane) pentru ngrijirile n staionar i SKr 6.4 bilioane pentru pierderea productivitii. [6.] Bazndu-se pe datele naionale din Frana, costurile OA au fost estimate la 0,1% din produsul naional brut pentru anul 1991 [7], cu echivalentul a US$51.4 bilioane (nivelul anului 2000 pentru dolar). Aproape dou treimi din cheltuieli au fost atribuite costurilor directe pentru ngrijirile medicale. Cheltuielile medicale la pacienii cu OA mai tineri de 65 de ani sunt duble fa de cheltuielile pacienilor fr OA.[8] Conform datelor unui studiu, de tip caz-control efectuat n USA, costurile pentru un pacient mai tnr de 65 de ani au constituit $2827 per pacient/an, iar pentru cei mai n vrst de 65 de ani - $1963 per pacient /an. [9] Utilizarea resurselor de sntate se refer i la tratamentul complicaiilor survenite, cel mai frecvent al gastropatiei induse de AINS. Au fost evaluate, n Marea Britanie, cheltuieli 251 milioane pentru tratarea gstropatiiilor post AINS.[10] Costurile directe ale osteoartozei genunchiului variaz n diferite studii, efectuate pe populaii neomogene, cu diferite grade de severitate a bolii. Loza i al [11], care au examinat un eantion reprezentativ al populaiei spaniole cu osteoartroza genunchiului i coxofemural (74% femei), au afiat costuri de 1502 euro, dintre care costurile directe erau de 1291 euro (86%). Valoarea costurilor a corelat cu numrul de comorbiditi, un scor mai nalt WOMAC i stadii mai avansate radiografic. Nunez i al. au studiat pacienii cu OA genunchiului de pe lista de ateptare pentru protezarea articulaiei genunchiului (perioada de observare de 6 luni) i au stabilit c, costurile directe sunt de 200 de euro, n timp ce costurile nemedicale s-au ridicat la 1235 euro. 364

Datele sunt neomogene din cauza calculelor distincte i diferenelor de preferine n tratament n diferite ri (Leardini- mai multe spitalizri, Nunez-costuri foarte mici de tratament conservativ). Leardini a constatat c osteoartroza genunchiului poate provoca deficiene funcionale mai mari dect coxartroza. Pacienii cu OA utilizeaz frecvent terapii complimentare. Astfel, un studiu realizat de Ramsey S.D. i alii, n 2001, a afiat date conform crora costul tratamentului alternativ a fost de 1127 dolari, n comparaie cu cheltuielile pentru ngrijirile medicale ambulatorii care au constituit 1148 de dolari. n cazul ineficienei metodelor conservative de tratament se aplic tratamentul chirurgical pentru protezarea articulaiilor coxofemurale i genunchi, acestea implic cheltuieli substaniale asupra sistemelor de sntate. Costurile indirecte rezult din consecinele patologiei, cum ar fi limitarea activitilor uzuale. Abordarea, bazat pe capitalul uman, conteaz aceste costuri ca valoare a produciei pierdute pentru societate, includnd pierderea capacitii de munc ca urmare a tratamentului, concediu medical, productivitatea muncii redus, pensionare anticipat i moartea. Costurile suplimentare legate de auto-ngrijire, ntreinerea casei, de asemenea, pot fi incluse. Costurile indirecte sunt greu de estimat, din motivele anterior menionate. Mai mult de jumtate dintre persoanele cu OA simptomatic au raportat incapacitate temporar de munc [12], avnd anse mai mari de a reduce timpul de lucru sau de imposibilitatea de a obine un loc de munc din cauza bolii. Cu toate acestea, costurile indirecte ale OA sunt mai mici n comparaie cu cele ale pacienilor cu artrit reumatoid, deoarece muli pacieni sunt pensionai pe motivul atingerii vrstei[13]. n Australia 25% dintre persoanele cu OA au raportat limitri n activitile cotidiene, precum i necesitatea crescut n echipamente speciale, asisten din partea familiei i prietenilor, aceste restricii crescnd o dat cu vrsta. [14] Ponderea social major i gradul de deficien datorate osteoartrozei genunchiului au fost relevate n studiul Framingham, care a cuprins un numr de 1769 pacieni. Conform datelor prezentate, pacienii cu osteoartroz necesitau asisten suplimentar pentru efectuarea a patru dintre cele apte activiti funcionale de baz, i anume: urcatul pe scar, mersul pe jos o mil, menajul i transportarea pachetelor [15]. n acest context, osteoartroza a fost clasat la acelai nivel cu bolile cardiace, insuficiena cardiac congestiv i bronhopneumopatia cronic obstructiv, fiind o cauz de dezabilitate fizic major. Costurile intangibile sunt asociate cu pierderea funciei, durerea crescut i reducerea calitii vieii pacienilor, familiilor i persoanelor care i ngrijesc. Acestea includ i costurile oportunitilor pierdute. Costurile intangibile reprezint un beneficiu negativ, n termeni de economie de sntate, dar in general nu sunt incluse n studii. Cu toate acestea ele sunt foarte importante pentru patologia articular. Pentru c dizabilitatea este un rezultat semnificativ, or, limitrile n viaa de zi cu zi, reducerea activitilor i comunicrii, durerea cronic i problemele psihologice reduc substanial starea general de sntate. Inversa costurilor intangibile la pacientul cu osteoartroz este beneficiul pe care l primete un pacient de la un tratament eficient. Totui, costurile intangibile sunt dificil de cuantificat. Datele studiilor recente sugereaz ideea c durerea n OA are un impact major asupra calitii vieii, productivitii muncii i asistenei medicale i utilizarea resurselor n rndul angajailor. Osteoartroza duce la o probabilitate semnificativ mai mare de absenteism i zile de munc pierdute, crescnd costurile indirecte pentru femei cu 469 dolari i cu 520 dolari pentru brbai, acest lucru fiind echivalent cu 3 zile lucrtoare pierdute [16], iar prezenteismul, ca factor ce contribuie la productivitatea muncii, a sczut considerabil. Impactul durerii la pacienii cu OA genunchiului determin scderea productivitii i costuri indirecte mai nalte.[17] Concluzii Costurile directe ale osteoartrozei sunt mari, implicnd cheltuieli exorbitante, inclusiv, din partea pacientului. Limitrile n activitile fizice cotidiene avanseaz o dat cu progresarea OA genunchiului, avnd un pronostic mai puin favorabil n ceea ce privete funcia fizic dect coxartroza. 365

Domeniul de cercetare a osteoartrozei ca boal nontransmisibil important, se menine printre prioritile OMS i programele mondiale de sntate public. Prin incidena asupra strii mentale a populaiei, simptomele bolii i influena lor asupra calitii vieii, gradului de independen n activitile cotidiene, relaiile interpersonale i socializare, rmn a fi domenii de direcionare spre dezvoltarea de tratamente i protocoale clinice de management care vor reduce substanial impactul acestei boli grave. Bibliografie 1. Constitution of The World Health Organization, available at http://www.who.int/governance/eb/who_constitution_en.pdf 2. Tinica C., Bostan I., Grosu V., Corelatii privind creterea economica i evoluia costurilor aferente maladiilor cronice, Revista Romna de Bioetic, vol.8 nr.3, iulie septembrie 2010 3. Van der Waal JM, Terwee CB, van der Windt DA. Health-related and overall quality of life of patients with chronic hip and knee complaints in general practice. Qual Life Res 2005;14:795-803 4. Jordan KM, Arden NK, Doherty M, Bannwarth B, et al. EULAR Recommendations 2003: An Evidence Based Approach to the Management of Knee Osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis. 2003; 62:1145-1155 5. March L.M., Bachmeier C.J.: Economics of osteoarthritis: A global perspective. Baillieres Clin Rheumatol 1997; 11:817-834 6. Jonsson D., Husberg M.: Socioeconomic costs of rheumatic diseases: Implications for technology assessment. Int J Technol Assess Health Care 2000; 16:1193-1200 7. Levy E., Ferme A., Perocheau D., Bono I.: [Socioeconomic costs of osteoarthritis in France]. Rev Rhum Fr Ed 1993; 60:63S-67S 8. MacLean C.H., Knight K., Paulus H., et al: Costs attributable to osteoarthritis. J Rheumatol 1998; 25:2213-2218 9. Dunlop D.D., Manheim L.M., Yelin E.H., et al: The costs of arthritis. Arthritis Rheum 2003; 49:101-113. 10. Moore R.A.: The hidden costs of arthritis treatment and the cost of new therapythe burden of non-steroidal anti-inflammatory drug gastropathy. Rheumatology Oxford) 2002; 41(Suppl 1):7-15. 11. Loza E, Lopez-Gomez JM, Abasolo L, et al. Economic burden of knee and hip osteoarthritis in Spain. Arthritis Rheum, 61: 158165, 2009. 12. Pincus T., Mitchell J.M., Burkhauser R.V.: Substantial work disability and earnings losses in individuals less than age 65 with osteoarthritis: Comparisons with rheumatoid arthritis. J Clin pidemiol 1989; 42:449-457. 13. Gabriel S.E., Crowson C.S., Campion M.E., O'Fallon W.M.: Indirect and nonmedical costs among people with rheumatoid arthritis and osteoarthritis compared with nonarthritic controls. J Rheumatol 1997; 24:43-48 14. Lapsley H.M., March L.M., Tribe K.L., et al: Living with osteoarthritis: Patient expenditures, health status, and social impact. Arthritis Rheum 2001; 45:301-306. 15. Guccione AA. Felson DT. Anderson JJ. Et al. The effects of specific medical conditions on the functional limitations of elders in the Framingham study. Am J Public Health 1994-, 84:351-8 16. Kotlarz H, Gunnarsson CL, Fang H, Rizzo JA. Osteoarthritis and absenteeism costs: evidence from US National Survey Data. J Occup Environ Med. 2010 Mar;52(3):263-8. 17. Marco C, DiBonaventura, Shaloo Gupta , Margaret McDonald, Alesia Sadosky: Evaluating the health and economic impact of osteoarthritis pain in the workforce: results from the National Health and Wellness Survey. BMC Musculoskeletal Disorders 2011, 12:83 doi:10.1186/1471-2474-12-83 366

DEZVOLTAREA ATITUDINII DE VALORIFICARE A SNTII PSIHICE I SOCIALE A STUDENILOR UNIVERSITII DE MEDICIN Constantin Eco, Iuliana Fornea Catedra Economie, management i psihopedagogie n medicin USMF Nicolae Testemianu Summary Developing attitudes of mental health and social recovery University medical students In order to capitalize on the mental health and social medicine university students we suggested them to assimilate coping strategies and psychological techniques of stress and the particular application of the medical higher education. In the mental and physical state psychodiagnostic medical students have found a number of negative influences on personality and behavior, generating stress. Due to psychological and psychotherapeutic techniques implemented at students involved in the trainings there were positive changes in their mental health and positive social adjustment. Rezumat n scopul valorificrii sntii psihice i sociale a studenilor universitii de medicin le-am sugerat acestora s asimileze strategiile i tehnicile psihologice de coping ale stresului i particularitile aplicrii lui n cadrul nvmntului superior medical. n cadrul psihodiagnosticii strii psihice i fizice a studenilor medici am depistat o serie de influene negative asupra personalitii i comportamentului, generatoare de stres. Graie tehnicilor psihologice i psihoterapeutice implementate la studenii, implicai n training s-au nregistrat schimbri pozitive n sntatea psihic a acestora i adaptare social pozitiv. Actualitatea Ocrotirea sntii studenilor este considerat una din problemele medico-sociale i psihologice de importan major. Dat fiind faptul c formarea studenilor de la medicin impune anumite exigene pedagogice i psihologice fa de procesul de studii universitar, n conformitate cu noile tendine ale spaiului comun educaional, psihologii catedrei Economie, management i psihopedagogie n medicin au elaborat i implementat n cadrul cursului de Psihologie medical o serie de strategii sub aspect tiinific psihologic, social i medical. n acest scop, noi am studiat i diagnosticat starea sntii psihice, fizice i sociale a studenilor facultii de Medicin Nr. 1, anul II. Eantionul a constituit 259 studeni, anul universitar 2010-2011, care a cuprins mai mult de 15 grupe academice. n delimitarea noiunilor de dezvoltare i valorificare, este necesar de a clarifica punctele tangente i aspectele, ce sunt valoroase pentru cercetarea dat. Dezvoltarea desemneaz ansamblul proceselor de transformare, ce afecteaz fie organismele vii, fie instituiile umane, fie diferitele lor proprieti. n cea mai mare parte a cazurilor, acest termen este purttor de conotaii continuiste i finaliste, fiind astfel apropiat de cel al evoluiei; dezvoltarea conduce entitatea interesat de la o stare iniial, considerat simpl sau primitiv, spre o stare final, considerat mai complex, mai stabil, adic definitiv [1]. n psihologie, noiunea de dezvoltare este folosit mai ales pentru desemnarea faptelor de evoluie ce caracterizeaz ontogeneza; astfel, ne vom referi la dezvoltare cognitiv, dezvoltare afectiv, dezvoltarea personalitii, etc. Studii fundamentale privind legitile ntre indicii strii funcionale a organismului studenilor-medici i factorii modului lor de via, inclusiv i condiiile de formare, de instruire au fost realizate de . . (1989). Savantul a elaborat o serie de strategii i activiti de optimizare a condiiilor de instruire i de ridicare a capacitii de munc a studenilor; a argumentat modelul igienic al bugetului de timp, orientat spre formarea modului sntos de via i eficientizrii organizrii procesului de studii ai studenilor IS medical. Analiza literaturii de specialitate a demonstrat, c o serie de cercettori au fost preocupai de studierea condiiilor activitii i vieii studenilor-medici, majoritatea 367

lucrrilor acestea au fost realizate n anii 70-80 ai sec. XX (. . , 1973; . . , 1975; . . , 1989, .a.) [4; 6; 10]. ns, lucrarea lui . . ne demonstreaz c, asupra reuitei studenilor influeneaz particularitile organizrii procesului de studii, nivelul de pregtire preuniversitar, starea de sntate, condiiile de trai, atribuirea de gen, activitile sociale, etc. n unele cercetri am depistat, c au fost ntreprinse tendine de a argumenta modul sntos de via n profilactica bolilor i studierea proceselor de mbolnvire a studenilor universitii de medicin din Belarusi (), cercetarea a fost realizat de . . i ali col. n 2004. Datele prezentate n lucrare, coreleaz cu rezultatele altor cercetri, realizate cu scopul studierii nivelului de mbolnvire i strii de sntate a studenilor de la medicin ( . ., 2001; . ., 2003; . ., 2005). n aceast ordine de idei, noi vrem s menionm, c sntatea social a studenilor de la medicin este legat, n primul rnd de adaptarea lor i individualizarea acestora n context psihosocial. Analiza particularitii socializrii studenilor, realizat de . . i . . a demonstrat c ei pot fi atribuii la 2 grupe, ceea ce este valabil i pentru studenii universitii noastre: I. a fost constituit din studenii, cu un nivel ridicat de socializare. Aceti studeni nu ntmpin greuti n comunicare cu pedagogii i semenii lor. Toi ei sunt sociabili, prietenoi, binevoitori n relaia cu cei din jur, au atitudine de ncredere n ei. Mediul extern l percep ca prietenos i n general ca fiind, n siguran. La ei predomin o autoapreciere pozitiv constant. II. a fost format din studenii, cu nivelul sczut de socializare. Mediul nconjurtor ei l percep ca fiind ostil, i, prin urmare, ntmpin obstacole n calea inegrrii lor n grup. n cazul acesta, cerinele dure a pedagogilor naintate lor, le percep ca lips de dragoste fa de sine, fapt ce blocheaz asimilarea regulilor i normelor de conduit, ce sunt translate de maturi. Caracteristicile prezentate pentru aceste 2 grupuri de studeni, demonstreaz indici de polaritate a sntii sociale a studenilor de la medicin. Pentru prima grup indicii prezentai sunt pozitivi i indic despre starea normal a sntii sociale a studenilor, iar indicii grupei a doua vorbete despre devierea de la norma social a sntii studenilor medici. Deci, putem generaliza, c sntatea psihic i social a studenilor USMF Nicolae Testemianu este corelat cu o serie de factori favorizani i constitutivi, ce permit s analizm viaa intern a grupei academice i prin aceasta s fie posibil s corectm sntatea social a studenilor de la medicin, ns aceasta este necesar s fie realizat treptat i ntr-o form delicat. O condiie optimal de formare a sntii psihice i sociale a studenilor este predominana stilului democratic i asertivitatea n comunicare, tip care necesit s fie implementat i dezvoltat la profesorii de la medicin coerent, perspicace i cu scop bine determinat. Empatia, tolerana i delicateea profesorilor i angajailor de la USMF Nicolae Testemianu este nalt apreciat de studenii medici (circa 70%). Rezultatele discuiilor interactive i chestionrii studenilor n cadrul leciilor practice, ce au caracter profilactic, au fost monitorizate i se ine cont de ele n petrecerea leciilor practice i evenimentelor psihoprofilactice n procesul de studii la disciplina Psihologie Medical, car e de obicei sunt orientate spre: formarea i valorificarea atitudinii studenilor fa de modul snts de via, ce influeneaz direct sntatea psihic i social a lor, ce mpiedic angajarea lor n situaii stresante; dezvoltarea i valorificarea priceperilor i abilitilor psihologice de opoziie la presiunea de grup n soluionarea situaiilor de conflict a studenilor; asigurarea studenilor cu informaia complet despre problemele social-psihologice i informarea maximal a acestora n direcia aceasta; organizarea activitii profilactice, de coping a strsesului cu colaboratorii universitii; formarea unui climat psihosocial i psihopedagogic pozitiv n grupele academice; etc. Deci, stresul psihic n situaia de instruire n cadrul universitii se poate datora: 368

Limitrii capacitilor fizice i psihice compatibile cu acte de conduit obinuite sau specifice (profesionale, personale); Schimbrilor de ordin ambietal i relaional, cu impact mrit n sfera afectiv a studenilor; Anticiprii de ctre student a unor pericole viznd integritatea sa psiho-fizic, precum i inseria lui social, ca urmare a bolii i consecinelor ei (previzibile sau imprevizibile) [5; 8]. Gradul de stres psihic sporete considerabil, dac schimbrile survenite n viaa studentului sunt de lung durat, multiple ori au o amplitudine mare, mai ales cnd ele ating anumite cmpuri de preocupri, n care subiectul are o investiie afectiv considerabil. De asemenea, rspunztoare pentru apariia precoce a stresului psihic este i posibilitatea ca studentul s poat anticipa ntregul cortegiu de neplceri pe care l va reprezenta problema aprut, relevarea treptat a dificultilor care l ateapt, fiind mai puin stresant, dect perspectiva lor, fie ea i numai aproximat [2; 3]. n urma celor expuse mai sus, reiese c indivizii reacioneaz n mod diferit n faa problemelor cotidiene i situaiilor stresante i c, pe plan psihic, sunt de asemenea influenai diferit, aa cum putem vizualiza n cercetrile lui Cox, citat de Daravenco, Anghel i Bban, 1992, n contextul creia putem prezenta principalele influene i manifestri generale ale stresului la diverse persoane: 1. Influene asupra personalitii: agitaie, agresivitate, apatie, depresie, oboseal, deziluzie, culpabilitate, iritabilitate, tensiune psihic, autoevaluare negativ, nervozitate. 2. Influene asupra comportamentului: vulnerabilitate la accidente, dependen de alcool, crize emoionale, bulimie sau anorexie, fumat excesiv, comportament impulsiv, tremor. 3. Efecte cognitive: incapacitatea de a lua decizii, lips de concentrare, amnezii, hipersensibilitate la critici, inhibiie/blocaj mental. 4. Efecte fiziologice: niveluri crescute de Ca i Cs n snge i urin, hiperglicemie, tahicardie, TA mrit, uscciune n gur, hipertranspiraie, midriaz, dispnee i hiperventilaie, valuri de cldur sau friguri, furnicturi n extremiti. 5. Influene asupra sntii: dureri toracice i dorsale, diaree, vertije i lein, miciuni frecvente, cefalee i migrene, insomnii, comaruri, amenoree, boli psihosomatice propriu-zise. 6. Influene asupra capacitii de munc: lips de concentrare, conflicte la locul de munc, productivitate sczut, frecvente accidente profesionale, insatisfacie, instabilitate/fluctuaie. Toate acestea vor conduce la o serie de manifestri psiho-comportamentale diferite, unele putnd fi generalizate la categorii de pacieni cu anumite afeciuni (oarecum mai uor de cunoscut), dnd natere unor anumite tipologii, altele fiind pur i simplu individuale i strict personalizate. n cadrul psihodiagnosticii strii psihice i fizice a studenilor medici am depistat o serie de influene negative asupra personalitii i comportamentului, generatoare de stres ce duc la disconfort somatic i psihic. Graie tehnicilor psihologice i psihoterapeutice implementate la studenii, implicai n training, s-au nregistrat schimbri pozitive n sntatea psihic a acestora i tendine pozitive n aspect psihosocial i comportamental. n acest context este important i nivelul de competen comunicaional a profesorilor de la medicin, ce pot prin aceste abiliti influena pozitiv i valorifica o atitudine pozitiv fa de sntatea psihic i social a studenilor medici. Competena comunicaional (Marcus S., 2000) are urmtoarele caracteristici: adecvarea comportamentului comunicaional la contextul n care se desfoar procesul de studii; cunoaterea regulilor comunicaionale i formarea abilitilor de implementare a acestora la studenii medici; dimensiunea relaional, ce are profil psihosocial pozitiv i integru. Eficiena comunicrii poate fi pe deplin neleas la nivel relaional i nu n termenii unor patternuri de comportamente, studenii ce sunt orientai spre formarea relaiilor psihosociale pozitive, au un tip specific de sistematizare i proiectare a acestor relaii. Dimensiunile capitale prin care competena este evaluat att de participanii, ct i de observatorii comunicrii sunt 369

nivelurile de control i afiliere. O relaie este vzut competent n msura n care indivizii care o alctuiesc sunt fie suficient de satisfcui n ceea ce privete controlul i afilierea, fie nemulumii i atunci, capabili s acioneze mpreun pentru redefinirea sau finalizarea ei [1; 7; 8]. n urma realizrii studiului teoretico-empiric putem afirma cu certitudine, c n prezent se contureaz o contientizare medie a semnificaiei sntii psihice i sociale pentru studeni, ct i pentru sntatea grupului academic n integritatea lui social. Nu este clar stabilit n ce msur valoarea personal a sntii psihice, fizice i sociale influeneaz atitudinea pozitiv a studenilor fa de sine i fa de sntatea sa. n general rezultatele experimentului de constatare sunt pozitive: considerm c n pofida faptului c studenii de la medicin au o alt pregtire i viziune despre sntate, factori stresani i uneori, boal; sntatea este perceput de studenii notri, spre deosebire de studenii altor universiti, n mod diferit, deci n acest context se contureaz i gradul de contientizare diferit a valorii comportamentului i modului sntos de via, a factorilor ce determin o atitudine pozitiv a personalitii fiecrui student fa de starea sntii sale. Material n cercetare au participat 259 de studeni, ai facultii de Medicin Nr. 1 (anul de studii 2010-2011), cu instruirea n limba romn i rus, ai USMF Nicolae Testemianu. Noi am utilizat metoda stratificrii n selectarea eantionului, ce posed anumite caracteristici comune (vrsta, studeni de la medicin, facultatea de Medicin, anul de studii, etc.). Eantionul a fost reprezentativ: numrul general de studeni ai facultii de Medicin Nr. 1 pentru anul 2011, au constituit 422 studeni. Metode n calitate de metode psihodiagnostice au fost utilizate urmtoarele: Autoaprecierea strii sntii ( . .); Autoevaluarea sntii psihice, fizice i sociale ( ); Scala - pentru determinarea amxietii; Evenimentele de via i stresul ( . .) i Testul de coping - Lazarus R. (. i . , 1988, adaptat de . . , . . , .a. n 2004 [3; 5; 7; 9]. La nivel tehnologic abilitile date pot fi asimilate i dezvoltate cu ajutorul strategiilor de coping, selectate i atribuite personalizat n cadrul edinelor de training elaborate de noi. Formarea i valorificarea atitudinii pozitive fa de sntatea psihic, fizic i social a studenilor este un proces complex, cu scop bine determinat i poate fi dirijat i direcionat n cadrul edinelor de lucru i consultaiilor psihoterapeutice individuale i de grup. Rezultate Dup realizarea training-ului studenii trebuie s-i modifice atitudinea fa de sntatea psihic, fizic i social i s-i valorifice atitudinea fa de sntatea sa. Monitorizarea succeselor obinute n cadrul valorificrii atitudinii pozitive a studenilor a fost realizat prin teste diagnostice de evaluare a strii de sntate, aplicate n urma realizrii training-ului. n acest context se propune ca studenii USMF Nicolae Testemianu s asimileze instrumentarul psihologic al Psihologiei Sntii, al Sociologiei n medicin, ct i a domeniului de Psihosomatic, pentru a cunoate mecanismele principale de aprare a personalitii, aspectele i factorii de baz, generatoare de stres psihic, de disconfort psihic i somatic, ct i mecanismele principale de coping ale stresului la studenii facultii de medicin. De asemenea, au fost efectuate activiti de observare direct a studenilor anului II ai facultii de Medicin Nr. 1 i completate Fiele de profil. n baza lor au fost stabilite principalele tendine i particulariti de adaptare a studenilor de la medicin n cadrul activitilor adesea fluctuante, tensionate i stresante, induse de procesul de studii i activitatea psihosocial a studenilor. Reuita training-ului trebuie s fie asigurat de condiiile speciale ale edinelor, n cadrul crora studenii omnipracticieni, nva s-i reprezinte propriile rezerve psihice ale 370

personalitii, s-i perceap propriul potenial de dezvoltare personal, pentru a obine rezultatele dorite pe viitor. Interesele noastre au fost orientate spre determinarea cauzelor ce duc la nivel inferior al sntii psihice a studenilor-medici i deducia concluziilor tiinifice i metodologice adecvate, care vor duce la eliminarea acestor cauze. Sistemul complex de formare a specialitilor n medicin trebuie s in cont de rezultatele aprecierii calitative a strii psihice, fizice i sociale a studenilor de la medicin. Eficacitatea procesului de valorificare a atitudinii fa de sntatea proprie a studenilor depinde de: priceperea acestora de a construi relaiile interpersonale; posedarea mijloacelor verbale/nonverbale ale comunicrii, tehnicilor de ascultare; cunoaterea specificului comunicrii profesionale; strategiile de stabilire a contactelor cu profesorii i cu colegii; procedeele de gestionare a conflictelor; activizarea ateniei din partea profesorilor; determinarea valorilor i motivaiilor; clarificarea intereselor i aspiraiilor personale; dezvoltarea autocontrolului i contientizarea factorilor i surselor principale, generatoare de stres psihic [1; 5; 8]. O interaciune comunicaional este autentic, dac fiecare personalitate se angajeaz total i exprim cu sinceritate emoiile, ideile, experienele, acceptnd ns i sentimentele, ideile, experienele celorlali, putnd astfel s le neleag, s-i modifice atitudinile i inteniile, coopernd la nevoie cu partenerii ntr-o cutare comun [Marcus S., 1999]. Generalizarea rezultatelor obinute la aceast etapa experimental ne-a permis s trasm liniile de perspectiv n domeniul ameliorrii strii de sntate la studenii, ce prezint risc pentru sntatea psihic i social proprie. De asemenea, am depistat principalele cauze de disconfort somatic i psihic, ce pot duce la nrutirea strii de sntate fizic, psihic i social. n acest context noi am studiat reaciile fiziologice ale studenilor la stres, cu ajutorul tehnicii psihofiziologice Simptomele, stresul i voi [5, p. 55-59]. De asemenea, noi am determinat, ct de des se manifest anumite simptome fizice la studenii examinai. Rezultatele testrii au fost distribuite pe 4 niveluri, n cazul n care subiecii cercetai au acumulat urmtoarele sume: I. 40 75 puncte (ansele de mbolnvire din cauza stresului sunt minime); II. 76 100 puncte (exist o posibilitate nu prea mare de mbolnvire); III. 101 150 puncte (posibilitatea de a se mbolnvi - este cu mult mai mare); IV. Mai mult de 150 de puncte (posibil c stresul deja a afectat sntatea subiecilor). Pentru eantionul dat (259 stud.) noi am apreciat media -74,17 1,35 puncte acest fapt ne dovedete c majoritatea stud. (I nivel - 52,93,1%) au anse minime de mbolnvire din cauza stresului. n genere, rezultatele sunt pozitive, n ele se reflect clar tabloul sntii psihice a studenilor examinai, astfel am primit corespunztor urmtoarele rezultate: pentru (nivelul II 35,522,97%); doar - 11,581,99% pentru nivelul III, ceea ce reprezint o posibilitate nu prea mare de mbolnvire din cauza stresului. La nivelul IV nu se atribuie nici o valoare (0%). n ultimul timp a crescut considerabil intesesul fa de cercetarea sntii psihosociale a studenilor diferitor IS. n contextul acesta una din sarcinile principale ale cercetrii n cauz a fost determinarea cauzelor principale i factorii, ce influeneaz starea psihic i social a studenilor-medici, iar apoi s le formm strategiile comportamentale de stpnire a stresului. Starea de sntate a studenilor, ct i dezvoltarea fizic, depinde i de condiiile de trai, ce influeneaz starea organismului, capacitatea de munc, stabilitate fa de factorii nefavorabili, ce satisfac necesitile energetice, sociale, psihologice, etc. ale organismului ( . ., 1993). De asemenea, sntatea studenilor ISM este determinat de factorii, legai de particularitile activitii sale: de instruire, profesionale i sociale, inclusive i modul de via i de odihn. Cercetarea problematicii stresului, ct i autoreglarea strilor emoionale a studenilor medici este una din problemele de baz ale psihologiei sntii i necesit la ei nsuirea abilitilor diverselor strategii psihologice i psihoprofilactice de coping i control al stresului. Stresul poate avea efecte att pozitive, ct i negative asupra activitii studenilor, uneori pn la dezorganiazarea lor total, ce pune problema studierii complexe a situaiei date, ct i prognosticul conduitei studenilor, n deosebi n astfel de situaii [2; 4]. 371

Coping, strategiile de coping (engl. coping, coping strategy) este ceea ce face persona pentru a controla stresul. Acest concept ntrunete strategiile cognitive, emoionale i de comportament, care sunt folosite pentru a face fa vieii cotidiene, iar n cazul dat studeniei. Problema eficienei copingului este direct legat de strategiile de coping [3]. Discuii n urma analizei aplicrii Testului de coping a lui Lazarus R., noi am primit urmtoarele rezultate experimentale. Strategiile predominante de coping a studenilor USMF Nicolae Testemianu au fost: Distanarea eforturile cognitive de evitate a situaiei de stres i diminuare a semnificaiei acesteia. Autocontrolul eforturile de reglare a sentimentelor personale i aciunilor sale; autocontrolul i planificarea soluionrii problemei aprute. Planificarea n soluionarea problemei eforturile voluntare, focusate pe problem, pe schimbarea situaiei, ce include abordarea analitic a situaiei de problem. Reevaluarea pozitiv eforturile pentru crearea semnificaiei sau valorii pozitive, focusate pe autodezvoltarea i autovalorificarea personalitii. Uneori acesta include i msurarea sau aprecierea n context religios. Copingul este un mijloc individual de interaciune cu situaia de stres; destinaia lui psihologic const n aceea - s mbuntim adaptarea studenilor fa de cerinele situaionale, ce le permit studenilor s diminueze sau s reduc aceste cerine, s ncerce s evite sau s se conformeze acestora, deci s sting aciunea agenilor stresori sau a stresului n situaia dat. De aceea, sarcina principal a copingului este asigurarea i susinerea sntii fizice i psihice a studenilor [9]. De asemenea, noi am apreciat avantajele, care s-au conturat n cadrul cercetrii sntii psihice a studenilor medici i am elaborat o serie de recomandri practice pentru studenii i cadrele didactice de la USMF, n scopul monitorizrii problemei date i activitii psihoigienice a profesorilor n direcia nominalizat. Training-ul prezint un set de edine intensive pentru studenii facultii de Medicin Nr. 1, anul II, ai USMF, orientate spre dezvoltarea i valorificarea atitudinii personale i abilitilor de adaptate i de coping, de asemenea contientizarea semnificaiei modului sntos de via i calitatea strii de sntate, care pot fi dezvoltate n cadrul sesiunilor de training, de asemenea el a contribuit la facilitarea procesului de descoperire a resurselor psihice i fizice personale formarea contiinei sociale, autocontientizarea survenind mai eficient dect n funcie de alte influene fireti din mediu i subiective [2; 6]. Sarcinile principale ale edinelor de training au fost: dobndirea i asimilarea de ctre studeni a abilitilor de utilizare a tehnicilor de relaxare; asimilarea capacitilor i priceperilor de gndire pozitiv i constructiv n situaiile de problem; primirea i nsuirea cunotinelor despre factorii i mecanismele de dezvoltare a stresului psihic; abiliti de lucru cu strategiile individuale de stpnire a stresului i de adaptare la situaiile tensionante i fluctuante. Generaliznd rezultatele studiului realizat, recomandm studenilor medici s-i formeze i valorifice urmtoarele tendine i atitudini, ce vor facilita starea de bine a acestora, care sunt deosebit de valoroase pentru meninerea echilibrului psihosocial i fortificarea sntii acestora, ca de ex.: autocontrolul, echilibrarea emoional, stabilitatea, exigena controlat fa de sine i fa de alii, ncrederea n sine, organizarea personal a activitilor cotidiene, .a. Toate acestea vor ajuta studenii s devin mai echilibrai, mai tolerani i mai eficieni n procesul de studiu, n activitile sociale i n viaa personal. Concluzii Experimentul de constatare a confirmat importana studierii sntii psihice, fizice i sociale a studenilor de la USMF att pentru echilibrarea strilor interne, ct i pentru valorificarea calitii relaiilor interpersonale i sociale. i-a demonstrat viabilitatea ipoteza de 372

lucru cu referin la rolul interveniilor psihologice n formarea unei atitudini superioare pozitive fa de starea sa psihosocial i fizic a studenilor mediciniti. Am constatat, c relaiile psihosociale pozitive dintre profesori i studeni pot influena pozitiv calitatea formrii i valorificrii atitudinii fa de sine, ceea ce contribuie la rndul su, la consolidarea schimbrilor calitative ale comportamentului studenilor fa de sntatea sa. Adugtor la cele expuse n lucrare, dorim s menionm existena i importana conceptului psihologic comportament de stpnire (n rus ) o direcie n psihologie, care se gsete la rscrucea psihologiei sociale, medicale, vrstelor i psihologia personalitii. Cu toate c exist o mulime de cercetri n domeniul acesta, pn acum exist dificulti conceptuale i empirice n clarificarea acestui concept [ 5; 7]. ntrebarea privind determinarea eficienei copingului n IS medical este condiionat, mai nti de toate de perioada (durata aciunii) lui. Psihologii i savanii domeniilor afiliate cu medicina, trebuie s acorde o atenie deosebit n determinarea cauzelor, mecanismelor i formelor optimale de reacie la stres i modalitilor de depire a situaiilor tensionate i dificile n procesul de studii, aceasta fiind o condiie important de pstrare a sntii psihice, fizice i sociale a studenilor notri. Bibliografie 1. Avram E. Psihologia sntii. Abordri aplicate. Vol. I. Normalitate i disfuncionalitate psiho-comportamental. Bucureti: Editura Universitar, 2010, 198 p. 2. Daniel A. Girdano, George S. Everly, and Dorothy E. Dusek. Controlling Stress and Tension. Boston: Allyn and Bacon, 1997, p. 39. 3. . . 1. Coping stress . . : . 2006. . 27, 1, . 122-133. 4. . . . . . . http://sociosphera.ucoz.ru/publ/konferencii_2010 5. . . 7- . .: , 2002, 496 . 6. - . . - : . . . . 2008. 4, . 31-34. 7. . ., . . ( WCQ) / . : 2007. 3, . 93-112. 8. . . . // . ., . . . : , 2001, 260 . 9. : II . .-. ., 23 25 . 2010 . 2 . . 1 / . .: . . , . . , . . . : . . . , 2010. 297 . 10. . . . [ .] // . 2005. 7, . 17-20.

373

IMPORTANA STUDIERII SOCIOLOGIEI MEDICALE PENTRU VIITORII MEDICI Iuliana Fornea, Natalia Daniliuc Catedra Economie, management i psihopedagogie n medicin USMF Nicolae Testemianu Summary Importance of studying medical sociology for future doctors Medical sociology is a branch of applied sociology, which began almost with the publication of "Le suicide. Etude of sociology "(1897) Durkheim's. Integrates medical sociology concepts, principles and research in medical sociology, including sociological education of medical students, the study of the health and social epidemiology, the study of development of a disease or the factors that influence patients' attitudes to illness (R. Strauss, 1972). Rezumat Sociologia medical este o ramur aplicativ a sociologiei, ce a debutat practic odat cu publicarea lucrrii Le suicide. Etude de sociologie (1897) a lui Durkheim. Sociologia n medicin integreaz conceptele, principiile i cercetrile sociologice n medicin, inclusiv educaia sociologic a studenilor mediciniti, studiul comportamentului sanitar i al epidemiologiei sociale, studiul proceselor de dezvoltare ale unei boli sau ale factorilor care influeneaz atitudinea pacienilor fa de boal (R. Strauss, 1972). Actualitatea Reformele socio-economice n domeniul sntii iniiaz schimbri n repertoriul medicilor manageri, condiionate de o serie de aspecte, precum: distanarea managerului de colectivul su; pierderea funcionalitii profesionale; prevalarea funciilor administrative asupra celor profesionale; necesitatea de a soluiona probleme n contextul creterii situaiei conflictogene n colectivul mediical, etc. O ptoblem ce necesit a fi studiat este cercetarea atitudinilor, mecanismelor sociale i calitilor personale ale conductorului colectivului medical. Primele teorii de sociologie medical au aprut n anii 50 fiind elaborate de cercettori celebri precum Parsons, Merton sau Kendall. Ei au abordat din perspectiv sociologic aspecte ale instituiilor de ngrijire a sntii, ale rolurilor profesionale, organizarea instituiilor de nvmnt medical, au definit conceptele de boal i sntate i au precizat i principalele drepturi ai obligaii ale statusurilor i rolurilor de pacient i medic. Sociologia medical are drept obiect de studiu fundamentele sociale ale sntii i mbolnvirii, interdependena dintre factorii sociali i starea de sntate sau de boal a populaiei, precum i incidena strii de sntate sau de boal asupra vieii sociale a indivizilor i a grupurilor umane [4; 6]. Sociologia medicinei studiaz fundamentele sociale ale sntii i mbolnvirii, interdependena dintre factorii sociali i starea de sntate sau boal a populaiei, precum i incidena strii de sntate sau boal asupra vieii sociale a indivizilor i grupurilor umane (promovare sau degradare social, incapacitate sau handicap) [3, p. 39]. Unii cercettori fac distincie ntre sociologia medicinei, sociologia n medicin i sociologia sntii. Sociologia n medicin integreaz conceptele, principiile i cercetrile sociologice n medicin, inclusiv educaia sociologic a studenilor mediciniti, studiul comportamentului sanitar i al epidemiologiei sociale, studiul proceselor de dezvoltare ale unei boli sau ale factorilor care influeneaz atitudinea pacienilor fa de boal (Strauss R., 1972) [ibidem, p. 39]. Toate aceste definiii sunt complementare, vizeaz aspecte particulare ale sistemelor de sntate i se circumscriu sociologiei medicale. n acelai timp cercetarea liderismului n profesiunea medical poart caracter discret. Cercetrile actuale ale rolului profesional al medicului n problematica Sociologiei medicale 374

studiaz detaliat anumite specialiti medicale, cum sunt: oftalmologia, chirurgia, dermatovenerologia, .a., din aceste considerente problema cercetrii generale a fenomenului liderismului n medicin nu este prevzut ( . ., 2009; . .; 2009; . ., 2009; . ., 2010; . ., 2010; . ., 2010) [1; 3; 1 1; 12; 13]. n legtur cu acest fapt, interesul practicienilor n cercetarea problematicii date n domeniul sociologiei medicinei este orientat spre nivelul micro-social, care va permite s determinm parametrii de statut i rol ale activitii medicului conductorului colectivului medical, ct i s explice invariantele competenelor lui social-psihologice, necesare pentru conducerea eficient a colectivului medical. n acest context se contureaz i necesitatea studierii acestei problematici n contextul sociologiei medicale, care proiecteaz clar scopul cercetrilor viitoare: analiza medicosociologic i psihologic a parametrilor de statut i de rol ale activitii medicului pentru explicarea fenomenului liderismului n profesiunea medical ca o competen socialpsihologic specific, ce determin eficiena funcionalitii colectivului medical ca o sistem social [12]. Scopul cercetrii va putea fi realizat, dac vor fi soluionate urmtoarele probleme tiinifice i empirice: 1. Prin studii comparative s fie realizat analiza fenomenului liderismului n contextul sociologiei medicale i s fie determinate particularitile psihosociale ale managementului n medicin. 2. Realizarea diagnosticii medico-sociale a caracteristicilor de rol i a funcionalitii managerului colectivului medical. 3. Realizarea evalurii eficienei ndeplinirii rolului social a medicilor-conductori, pe baza integrrii datelor empirice ntr-un model sau stil managerial. 4. Elaborarea recomandrilor practice, de pe poziia Sociologiei medicale, n scopul optimizrii politicii cadrelor n limitele modernizrii sistemului sntii n Republica Moldova. Semnificaia teoretic i practic a studierii problematicii elucidate va fi bazat pe urmtoarele accepiuni: materialele i concluziile cercetrii tiinifice vor putea fi utilizate pentru crearea unui sistem valid de evaluare a eficienei conducerii colectivului medical n limitele atestrii specialitilor, ce va fi prezentat i asimilat n cadrul cursurilor i leciilor practice cu studenii facultilor de Medicin Nr. 1 i Sntate Public a USMF Nicolae Testemianu, ct i n cadrul cursurilor de perfecionare n domeniul vizat la specialitile de profil. De asemenea, n cadrul disciplinei de Sociologie medical (n cazul n care aceasta va fi introdus n planul de nvmnt la nivel universitar i postuniversitar) toate aceste cunotine, abiliti i competene psihosociale i socio-medicale le va ajuta viitorilor medici pentru formarea poziiei de lider n contextul pregtirii pre - i postuniversitare a stagiului de profesiogenez n medicin. La etapa actual n cercurile tiinifice din lume se observ un interes vdit spre analiza i cercetarea problemelor sociale ale medicinei ( . ., . ., . ., . ., . ., . ., . , . ., . ., . ., .a.) [9; 11; 13]. ntre diversele obiective ale sociologiei medicale se numr: distribuirea bolilor n societate, n funcie de sistemul social, mediul familial, religie, sex, clase sociale, profesie. factorii sociali i culturali legai de natura i gravitatea bolii tipul de tratament adoptat elementele sociale care intervin n procesul terapeutic etiologia social i ecologia bolii comportamentele sociale ale terapiei i readaptrii 375

medicina ca instituie social sociologia nvmntului medical studiul variabilelor culturale ale manifestrii sntii i bolii relaiile medicale i sociale n grupurile mici bazele socio-economice ale serviciilor medicale influena industriilor medicale asupra strii de sntate a populaiei conexiunea dintre structura social i boal influena factorilor economico-sociali asupra strii de sntate i rspunsul societii la sntate i mbolnvire. Aceste obiective interfereaz cu cele ale epidemiologiei i sntii publice, dar exi st diferene remarcabile n ceea ce privete metodele i tehnicile utilizate de fiecare disciplin n parte, precum i direciile i obiectivele cercetrii n acest context. Rezultate analizei literaturii de specialitate i discuii Propunem ca n orarul facultii de Medicin, pentru anul II, sem. IV s fie introdus disciplina Sociologie Medical, prelund exemplul unor universiti din Romnia (ClujNapoca: Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu; Oradea: Universitatea din Oradea); Federaia Rus (: . . . ; -; .a.). Exist un numr considerabil de lucrri tiinifice, realizate pe baza rezultatelor teoretice i empiriceale cercetrilor sociologice, legate de studierea interaciunii pacienilor cu lucrtorii medicali, instituiile medicale, sistemului de sntate i societii n general ( Lipp M. R., Preston ., Shorter ., Mengel . ., Lindholm ., , . ., . .) [9; 11; 12]. Aspectele deontologice ale problemei medic-pacient sunt cercetate i prezentate n lucrrile urmtorilor savani: . ., . ., ., . ., .., Blomm S.W., Byrne P.S. [6; 10] Problematica relaiilor medic-pacient a fost analizat de ctre savani din Romnia, aa ca: Iamandescu I.-B. (1995), Hatieganu I., Moga A., Rmniceanu A., Podeanu-Popescu C., (1997; 1998) .a.; Rudic T., Costea D. (1998); Restian A. (1997); Brbzei P., ; din Federaia Rus, aa ca: . ., . . (2003); . ., . ., . . (1998); . ., . . (2000); . ., . . (2001); . ., . ., . . (2003); . ., . . (2003); . ., . . (2005) i din alte ri: Marrsella, Snyder (1981); Engel G., Tatossian A.; Balint M.; Suchman E., .a. [1; 2; 7; 8; 9] Suportul social, ce se refer la rezultatele favorabile ale relaiilor interpersonale i interumane, ele fiind funcia mai multor factori, incluznd caracteristicile reelei sociale. ns mult mai important este faptul c suporturile sociale n medicin sau n oricare alt domeniu afiliat cu medicina, constituie resursele la care subiectul social poate apela pentru rezolvarea problemelor sale. Studiile, ce au prezentat aceste suporturi sociale, ca evaluri valabile pentru persoane, cnd acestea se confrunt cu o problem sunt ntlnite la urmtorii cercettori: Michael S. Gottlieb (1981); Cohen S. i Willis T. A. (1985); Christine Dunk-el-Schetter & Laurie A. Skokan (1987), ., . (1988); Coyne, J. C., & Downey, G. (1991); .a. [8, p. 165-167]. Recomandri practice, ce pot avea impact pozitiv asupra pregtirii viitorilor specialiti n medicin, privind implementarea cercetrilor n domeniul Sociologiei medicale: 1. Este necesar ca s fie introdus disciplina Sociologie Medical, n contextul standardelor de pregtire profesional universitar i postuniversitar medical, n programul de studii a USMF Nicolae Testemianu, la facultile de Medicin i Sntate Public. 2. n acest context vor fi introduse probleme i tematici, ce in de planificarea carierei medicale, proiectarea traiectoriei profesionale a medicilor n contextul relaiilor socio-medicale, ce va include, pe de o parte dezvoltarea personal i profesional a viitorilor specialiti n medicin (mobilitatea orizontal, dup . .), iar pe de alt parte deinerea 376

constructiv i eficient a specialitilor medicale, deinerea experienei de munc, care este necesar pentru realizarea cu succes a funciilor de conducere a colectivului medical (mobilitatea vertical). 3. n programul de masterat, doctorat i facultii de educaie continu a medicilor i farmacitilor s fie integrate ciclurile de studii pentru formarea competenelor manageriale, orientate spre dezvoltarea culturii conductorilor, asimilarea cunotinelor psihologice i socio medicale, formarea poziiei lor sociale eficiente pentru luarea deciziilor manageriale corecte i constructive. 4. Este necesar de creat i proiectat o baz metodologic, tiinific argumentat i validat pentru planificarea i pregtirea rezervelor de resurse umane n domeniul managerial al medicinei autohtone, ct i elaborarea Hrii competenelor profesionale a candidailor pentru ocuparea posturilor n domeniul medical, ce va include elemente de evaluare a mecanismelor socio-medicale i a particularitilor i trsturilor personalitii pretendenilor n domeniul vizat. Concluzii n scopul optimizrii funcionalitii manageriale i socio-medicale a specialitilor n sistemul sntii n Republica Moldova este necesar i important s fie elaborat i prezentat spre auditoriul specialitilor n medicin o serie de resurse electronice a sait -urilor medicale, a paginilor web pentru specialitii diverselor domenii ale medicinei pentru asigurarea suportului informaional medicilor diverselor domenii i niveluri funcionale, ct i managerilor n medicin, nu doar n direcia mririi eficienei activitii instituiilor medico-profilactice, dar i n direcia formrii orientrii altruiste de dirijare i conducere a colectivelor medicale autohtone. Bibliografie 1. Bonomi, A. E., Patrick, D. L., Bushnell, D. M., Martin, M., Validation of the United States' version of the World Health Organization Quality of Life (WHOQOL), 2000. 2. Iamandescu I.-B. Psihologie Medical. Bucureti: Editura INFOMEDICA, p. 127-143. 3. Karpovich A. V. Socially-psychological determinants professional competetions / A. D. Donika, A. V. Karpovich // European journal of natural history/ 2011, 1. 4. Lupu Iu., Zanc I. Sociologie Medicala - teotie i aplicaii. Iai: Polirom, 1999. 5. Lupu Iu. Calitatea vieii n sntate. Definiii i instrumente de evaluare. In: http://www.revistacalitateavietii.ro/2006/CV-1-2-06/7.pdf. 6. Lupu Iu., Zanc I. Sociologia sntii. De la teorie la practic, Piteti, Editura: Tiparg, 2004. 7. Slade G. D. Measuring oral health and quality of life, Chapel Hill: University of North Carolina, 1997. 8. Tudose Fl. Orionturile Psihologiei Medicale. Bucureti: Editura Medica, 2003, p. 162249. 9. . . . // . 2006. 1. 10. .. - / .. , . . // . 2011, 3. 11. . . / .., .., .. // : - III - . , 2010. - , . 198-204. 12. . . - / .. // . 2011. 2. 13. . . : . :- 2010, . 127-132; 193. 377

STUDII PRIVIND RATA INCIDENTEI VIOLENTEI IN FAMILIE IN DIFERITE TARI Diana Vizitiu Catedra Sntate Public i Management Nicolae Testemianu Summary Studies on rate of domestic violence incidence in differents countries The article includes the outcomes of several studies highlighting the impact that violence can have upon the integrity of every family. It reflects most of the causes and consequences that victims are passing through. Women and children are the most vulnerable parts in a family, the effects of the maltreating inside the house have often an impact on body and mental integrity of women and children. Rezumat Articolul Studii privind rata incidentei violentei in familie in diferite tari include rezultatele unor studii care denot, n mod evident, impactul violenei n famile asupra integritii familiei. Snt elucidate cauzele i consecinele , de suprafa, i de profunzime asupra victimelor. Femeile i copii sunt, n mod evident prile vulnerabile din cadrul familiei, iar efectele abuzurilor casnice se rsfrng de cele mai multe ori asupra integritii corporale i psihice a acestora. Violena n familie constituie o problem universal, care afecteaz toate rile lumii, indiferent de gradul lor de dezvoltare, manifestndu-se la nivelul tuturor segmentelor societii. Comunitatea internaional a recunoscut c violena n familie constituie un fenomen grav, care lezeaz drepturile fundamentale ale omului la via, siguran, libertate, demnitate, integritate fizic i psihic. Organismele internaionale au adoptat o serie de documente internaionale care recomand statelor s ia toate msurile de ordin politic, administrativ i financiar ce se impun pentru a preveni i combate fenomenul violenei mpotriva femeii. Se numete violen n familie orice act vtmtor, fizic sau emoional, care are loc ntre membrii unei familii. Abuzul n interiorul unei familii poate lua multiple forme: abuzul verbal, refuzul accesului la resurse financiare, izolarea de prieteni i familie, ameninri i atacuri care n unele cazuri pot duce la moartea unuia dintre parteneri. Dei pn de curnd s-a presupus c femeia este cel mai adesea victima violenei n familie, n urma unor cercetri s -a descoperit c de fapt numrul brbailor agresai este destul de mare. Experii care cerceteaz aceast problem sunt de acord c violena este un fenomen larg rspndit, mult mai rspndit dect arat sondajele, pentru simplul fapt c unele agresiuni nu sunt raportate poliiei sau spitalelor. Familia care constituie un teren de manifestare a violenei devine mai puin transparent i deschis mediului social imediat: familia lrgit, vecinii, prietenii, colegii. Este evident izolarea social a acestor familii. Ele sunt stigmatizate de anturaj i n acelai timp autoculpabilizarea le face s se izoleze. Soul violent nu dorete ca soia lui s ntrein relaii sociale n cadrul crora s-i poat mrturisi suferina i eventual s poat primi un sprijin. Pe de alt parte, brbailor violeni, ca i caracteristici de personalitate le lipsesc abilitile i bucuria de a comunica. Pentru partenerii violeni, comunicarea, n mediul intim al cminului, este mai mult un prilej de a-l ataca verbal pe cellalt, n vreme ce la locul de munc rmne o rutin de relaionare superficial cu ceilali, un rol jucat n limitele orelor de serviciu. Studii recente au artat c violena domestic se manifest n ntreaga lume (Heise, Pitanguy & Germain, 1994; MacFarquhar, 1994; Robinson & Epstein, 1994) [1]. n Germania i n SUA, o femeie din trei a fost victim a violenei domestice, vinovat pentru aceasta fiind un brbat din familie, soul sau partenerul de via. n Rusia, 80% din toate faptele penale sunt comise n cadrul domestic. n 1992, n Cuba, 26,2% din femeile cuprinse ntr-un studiu au fost 378

victimele violenelor fizice, iar 33,5% ale violenelor de ordin psihologic, au fost savrite de soi sau partenerii de via. Conform rezultatelor unui proiect de cercetare efectuat la Beijing, una din cinci femei incluse n acest proiect au fost victimele abuzurilor comise de soi. n Egipt, una din trei soii au fost lovite cel puin o dat de partenerii lor; n Kuweit, cca. 15% din soii sunt afectate de violena domestic; n Pakistan, 80% din femei cad victime violenei domestice; n Papua-Noua Guinee, dou treimi din femeile mritate sunt btute de soii lor; n Lituania, 34,5% din totalul persoanelor ucise sunt femei, criminalii fiind soii acestora; n Africa de Sud, la fiecare ase zile o femeie este ucis de soul sau prietenul ei [6] . Un studiu realizat de Centrul Parteneriat pentru Egalitate n anul 2003 arat c n Romnia rata global a incidenei violenei n familie este de 14,3% la nivel naional, reprezentnd o valoare medie care relev c ntre 12,4% i 16,2% din populaia adult a Romniei a avut experiene de violen n familie de-a lungul vieii, sub una sau mai multe forme. Violena domestic n Romnia are drept factori determinani semnificativi alcoolismul, srcia, socializarea ntr-un mediu marcat de violen i modelul patriarhal de organizare a familiei [4]. Violena are loc n toate grupurile etnice, rasiale, economice, religioase, de gen, vrst i clas (Masaachussets Coalition of Battered Women Service Groups, 1990) [1]. Agresorii i victimele lor pot fi tineri sau btrni, integri fizic sau handicapai, bogai sau sraci, cultivai sau analfabei, muncitori de rnd, oameni cu studii superioare (Adams 1989), celebriti sau chiar omeri. Violena n familie poate coincide cu folosirea i abuzul de alcool sau droguri. Poate fi asociat cu problemele mintale, suportarea n copilrie a violenei n familie i a abuzurilor sau cu nici unul din aceti factori [1]. Conform art. 1 alin. (11) din Legea nr. 217/2003 pentru prevenirea i combaterea violenei n familie, prevenirea i combaterea violenei n familie fac parte din politica integrat de ocrotire i sprijinire a familiei i reprezint o important problem de sntate public [7]. A fi victim a violenei n familie reprezint un risc major pentru sntatea persoanei n cauz. Pe lng efectele imediate asupra sntii fizice i mintale, violena crete riscul de mbolnviri n viitor. Studiile arat c femeile care au fost victime ale violenei fizice sau sexuale, n copilrie sau mai trziu, prezint risc crescut pentru probleme de sntate ulterioare. Ca orice fenomen de ordin social, efectele violenei implic costuri morale i economice enorme. Se estimeaz c n fiecare an 2-4 milioane de femei sufer abuzuri fizice grave din partea partenerilor (Asociaia Medical American - AMT, 1992; Departamentul de Justiie al SUA, 1986) i c un milion de femei solicit ngrijire medical n fiecare an pentru asemenea leziuni (Congresul pentru Problemele Femeilor, 1992). Nu exist studii care s stabileasc numrul de victime ale violenei n familie care solicit n fiecare an ngrijire psihic drept rezultat al maltratrii cronice. De aceea, practic costurile asociate nu pot fi msurate [5]. Dr. Robert McAfee, fost preedinte al Asociaiaiei Medicale Americane, considera violena n familie drept o problem major de sntate public, n aceiai msur ca i fumatul, SIDA, narcomania sau alcoolismul. n privina comportamentului violent al ambelor sexe, brbaii sunt cei care folosesc formele de violen cele mai periculoase i mai vtmtoare, produc mai multe pagube prin for fizic, folosesc violena n mod repetat (Straus .a., 1980) i, chiar fiind nenarmai, sunt o ameninare fizic pentru femei mai degrab dect viceversa (Browne, 1993). Dup estimrile lui Browne (1993), pretenia c femeile i brbaii ar fi la fel de violeni nu ia n considerare faptul c brbaii sunt aproape ntotdeauna autorii agresiunilor familiale. Este de asemenea important s recunoatem c motivaia actelor violente difer adesea ntre partenerii brbai i femei (Browne, 1987), ca i consecinele fizice (Saunders, 1988). Brbatul poate s-i atace partenera pentru c nu-i place ceva ce a fcut aceasta, nu i-a impus punctul de vedere sau nu i-a plcut felul cum aceasta i-a rspuns. Folosirea violenei de ctre femei poate avea loc mai frecvent n autoaprare (Browne, 1987), pentru a opri un atac n curs sau o ameninare cu atacul din partea partenerului [5]. Fostul chirurg-ef C. Everett Koop identific violena mpotriva femeilor exercitat de soii lor ca fiind cel mai grav risc pentru 379

sntate n Statele Unite. El a remarcat c violena familial produce mai multe leziuni n rndul femeilor dect accidentele de main, tlhriile i violurile laolalt (Stark & Flitcraft, 1985). Studiile arat c femeile abuzate i restricioneaz n mod constant accesul la informaii i la servicii, i limiteaz participarea la viaa public i accesul la sprijin emoional de la prieteni i rude. O mare parte din aceste femei nu au capacitatea s-i poarte singure de grij sau s-i construiasc o carier. Femeile abuzate de soii lor sufer ntr-o proporie mare de depresie, anxietate, fobii i un nalt risc de suicid. Situaia este grav cnd violena are loc n cursul perioadei de sarcin, deoarece traumele apar att la mam, ct i la ft. n aa cazuri efectele sunt devastatoare: ntrerupere spontan de sarcin, naterea unui copil mort, naterea prematur, leziuni ale fetusului, greutate sczut a copilului la natere, o important cauz a mortalitii infantile i chiar moartea matern. De asemenea, abuzurile n snul familiei care au ca martori sau victime copiii i las nemijlocit amprenta asupra acestora. Dei funcia principal a familiei este ngrijirea i educarea copiilor, perturbarea acestei funcii are loc permanent i se acutizeaz n momentele critice de violen. ntr-o familie bntuit de violen copiii cresc ntr-o atmosfer n care nevoile lor de baz (nevoia de siguran, de via ordonat, de dragoste) sunt profund neglijate. Funciile parentale nu mai pot fi mplinite. O mam victim a violenei soului este mai puin capabil s asigure ngrijirile de baz necesare copilului (hran, cas, igien, sntate fizic) sau s -l protejeze pe acesta de rniri, accidente, pericole fizice sau sociale. Copleit de ruine pentru ceea ce i se ntmpl, de sentimentul eecului n cea mai important relaie interpersonal, de teroare, de autoacuzaii (Polman, 1994), femeia nu mai este capabil de a juca nici unul din rolurile impuse de viaa familiei [5]. Cercetrile demonstreaz c n familiile, n care domnete atmosfera de violen, chiar dac copiii nu sunt victime directe, traumatizarea lor, de regul, este cu mult mai intens i cu consecine mult mai grave dect ale maturilor. Consecinele violenei n familie pot afecta buna dezvoltare psihomotorie a viitorilor aduli, avnd greuti de limbaj i motrice, stri de autoculpabilizare, rezultate slabe n procesul de studii, timiditate excesiv sau, din contra, agresivitate, probleme n propria csnicie prin repetarea violenelor cunoscute n copilrie, scderea autocontrolului, depresii, care pot genera n crim sau suicid. 49,78% dintre toi factorii motivaionali ai actelor suicidale printre copiii i adolescenii din Republica Moldova reprezint conflictele familiale [3]. Fuga de acas, vagabondajul, absenteismul colar exagerat i alte comportamente ale copiilor i adolescenilor au uneori drept cauz violena din familia din care provin acetea. De exemplu, o cercetare finanat de ctre Institutul Naional de Justiie din SUA a descoperit c abuzul n copilrie sporete n general cu peste 40% ansele delicvenei viitoare i ale criminalitii adulte (Departamentul de Justiie al SUA, 1992b). Conform Asociaiei Psihologice Americane (1996), bieii care asist sau suport violena acas au anse majore de a deveni agresori la rndul lor. Pe msur ce aceti copii cresc, concepiile lor despre felul cum se rezolv conflictele i cum pot fi controlate acestea pot fi deviante. Astfel, violena poate deveni un comportament nvat, acceptnd astfel, ca un brbat s agreseze o femeie. Aceti biei cresc creznd c violena este o norm i un mod firesc de a rezolva problemele personale sau de a obine ceea ce doresc (Dutton & Painter, 1981). Astfel, violena n familie se perpetueaz din generaie n generaie. Chiar i la copiii foarte mici, martori la violen, pot aprea simptome de genul: anxietate, comaruri, regresie n limbaj sau n dezvoltarea motorie i stres posttraumatic. Ei absorb tot ce se ntmpl n jurul lor de la cea mai fraged vrst. Copiii percep violena i furia care-i nconjoar aa cum percep dragostea i atenia din partea celor care-i ngrijesc. Din aceste considerente, calitatea relaiilor cu un copil foarte mic i natura acestor relaii conteaz destul de mult pentru dezvoltarea lui n viitor. Acest fenomen, care persist n marea majoritate a rilor, rmne a fi i pentru Republica Moldova o problem destul de acut i actual. Statistica oficial nu constat o cretere a fenomenului, pe cnd statistica neoficial i unele cercetri sporadice atest o amploare elocvent a acestui flagel social. Aceste riscuri de sntate sunt confirmate i de rezultatele 380

studiului (realizat n cadrul Campaniei regionale informaionale pentru drepturile femeii) Via fr violen UNIFEM, care confirm c majoritatea populaiei consider drept admisibile relaiile violente dintre oameni i admit aplicarea violenei fa de femeie. Un alt studiu realizat de ctre IMASinc (Institutul de Marketing i Sondaje) din Republica Moldova, n cadrul Proiectului Noi Perspective pentru Femei (NPF), implementat de ctre Winrock International, relev c n Republica Moldova rata violenei n familie i impactul psihologic provocat de aceasta este de 41% [2]. n decembrie 2006 la Chiinu s-a desfurat Conferina regional cu genericul Practici pozitive de elaborare i promovare a legislaiei n violena domestic. n 2008 a fost aprobat de ctre Parlamentul Republicii Moldova Legea cu privire la prevenirea i combaterea violenei n familie, care reprezint unul din paii importani pe care republica noastr i-a ntreprins n vederea combaterii acestui flagel duntor, innd cont de faptul c sntatea familiei este o parte inseparabil a procesului de dezvoltare i evoluie a societii. Furnizorii de servicii de sntate au posibilitatea de a detecta i interveni n cazurile de violen n familie. Multe victime se simt confortabil s vorbeasc despre ceea ce li se ntmpl cu medicul lor de familie sau cu alt specialist. Persoanele care sufer abuzuri n familie reprezint un procent substanial al celor care se adreseaz serviciilor medicale. Problemele de sntate cronic pot fi rezultatul violenei n familie, ceea ce se asociaz cu prezena mai frecvent a acestor persoane n serviciile medicale. Victimele trebuie s beneficieze de informaii de baz despre violena n familie, s cunoasc faptul c violena n familie este un fenomen prezent n societatea noastr, c are caracter continuu, ciclic i crete n timp ca frecven i severitate, c are efecte devastatoare pe termen lung asupra copiilor care sunt victime sau martori ai violenei n familie, c violena este o infraciune i c exist resurse unde victima poate primi ajutor. nainte ca victima s prseasc unitatea medical, trebuie evaluat sigurana pacientei victim a violenei i ntocmit un plan de siguran. Dei puini medici i asistente medicale au fost instruii n domeniul violenei n familie, s-a demonstrat c medicii, ca orice alt personal medical specializat, pot avea un impact pozitiv substanial asupra victimelor. Concluzionnd toate aceste afirmaii, putem spune c violena n familie se afl la originea celor mai dificile probleme sociale ale sntii publice a comunitilor. Pare de necrezut faptul c atenia public i a specialitilor pentru aceast maladie social dateaz de puin timp. Bibliografie Fa n fa. Centrul de asisten i protecie a victimelor violenei, Chiinu, 2001. Femei aflate n situaii de risc n RM, Sondaj de opinie reprezentativ naional realizat de IMASinc, Chiinu, 2005. Rolul familiei n determinismul suicidal //Analele tiinifice ale USMF Nicolae Testemitanu, Chiinu.-V.1.ed.V.p.114-117. Strategia naional n domeniu prevenirii i combateii fenomenului violenei n familie, Romnia, Monitorul Oficial nr. 678 din 28.06.2005. Violena domestic i asistena medical. Traducere din englez de Vivia Dolores Sndulescu, Chiinu, 2003. United Nations: The Worlds Women 1995. Trends and Statistics. New York 1995 Dorette Wesemann, Redactare: Ragnar Mller. Legea nr. 217/2003 pentru prevenirea i combaterea violenei n familie, Romnia, 2003.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

381

PRIN EVALUAREA COMPLEX BAZAT PE CIF SPRE INCLUZIUNE SOCIAL Ludmila Sochirc1, M. Luchian1, Ana Moscovciuc2 1 Consiliul Republican de Expertiz Medical a Vitalitii 2 IMSP Institutul de Ftiziopneumologie ,,Chiril Draganiuc Summary Through complex evaluation bazed on ICF towards social inclusion The methodology of expertise is based on the International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF), adopted in 2001. Areas included in ICF are considered both health areas as well as health related areas, and are grouped in two main lists: (1) Structures and Functions of the body, and (2) Activities and Participation. The emphasis is done on the participation and on the preserved function, not on the incapacity and restrictions. ICF serves as the statistical tool, of research, clinical investigation, social politics and represents an adequate instrument in implementation of human rights at the international level. Rezumat Metodologia expertizrii contemporane se bazeaz pe Clasificarea internaional a funcionrii dizabilitii i sntii (CIF) adoptat n 2001. Domeniile incluse n CIF sunt considerate domenii de sntate i domenii asociate sntii i sunt grupate n dou liste principale: (1) structuri i funcii ale corpului, i (2) activiti i participare. Accentul se pune pe participare i pe funcie pastrat, nu pe incapacitate i restricii. CIF servete ca instrument statistic de cercetarea, de investigaie clinic, de politic social i reprezint un instrument adecvat de implemenate a drepturilor omului la nivel internaional. Ratificarea Conveniei ONU privind drepturile persoanelor cu dizabiliti de ctre Parlamentul RM i aprobarea Strategiei de incluziune social a persoanelor cu dizabiliti au stat la baza elaborrii i adoptrii recente a Legii privind incluziunea social a persoanelor cu dizabiliti, unde sunt stipulate i aciunile de reformare a sistemului de expertiz medical a vitalitii n 2010-2015, n corespundere cu standardele internaionale i europene . Reformarea expertizei medicale a vitalitii n RM la nivel conceptual, metodologic i structural prevede i dotarea cu cunotine profunde a specialitilor din domeniile de activitate cu persoane cu dizabiliti. Expertiza medical a capacitii de via i de munc prezint o activitate integrant medico-social care are ca sarcin principal s rspund cu argumente tiinifice fundamentale la ntrebarea dac persoana supus expertizrii este n stare i n ce msur s-i ndeplineasc funciile i rolul su social. Decizia emis de consiliul de expertiz medico-social trebuie s fie o concluzie tiinific argumentat, bazat pe competen, corectitudine, naltele principii ale umanismului i respectarea legislaiei n vigoare. Clasificarea internaional a funcionrii, dizabilitii i sntii, cunoscut sub denumirea de CIF, adoptat de Sesiunea 54-a OMS n 2001, Geneva, completat cu versiunea pentru copii i adolesceni n 2007 este acceptat ca una din clasificrile sociale ale ONU, fcnd trimiteri i ncorpornd Regulile Standard cu privire la egalitatea anselor persoanelor cu dizabiliti i reprezint un instrument adecvat de implementare a drepturilor omului la nivel internaional. Are la baz modelul bio-psiho-social. Domeniile incluse n CIF sunt considerate deopotriv domenii de sntate ct i domenii asociate sntii. Aceste domenii sunt descrise din perspectiva corpului, individului i societii i sunt grupate n dou liste principale: 1structuri i funcii ale corpului, 2- activiti i participare. Ca i clasificare, CIF grupeaz anumite domenii n care se poate ncadra o anumit persoan aflat ntr-o anumit stare de sntate (de exemplu ce poate s fac sau s nu fac o persoan cu o anumit boal sau tulburare). Prin domeniu se nelege un set practic i cu o anume semnificaie de funcionri fiziologice, structuri anatomice, aciuni, sarcini sau arii de via. 382

Funcionarea este un termen general n care sunt incluse toate funciile, activitile i participarea corpului; similar dizabilitatea este termenul general pentru afectri, limitri de activitate sau restricii de participare. De asemenea, CIF include factorii de mediu i personali care interacioneaz cu toate aceste sintagme. CIF i CIM (Clasificarea internaional a maladiilor, revizia 10-a OMS) sunt reciproc complimentare. Prin CIM se ofer un cadru etiologic, un diagnostic al bolii, tulburrii sau altor stri de sntate, iar prin CIF se ofer datele suplimentare de elementele de funcionare. Prin utilizarea att a informaiilor privind diagnosticul ct i celor referitoare la funcionare se poate ajunge la o imagine mai clar a strii de sntate a populaiei, care poate fi ulterior considerat i utilizat n procesul de luare a deciziilor. CIF nu se refer doar la persoane cu dizabiliti, ci la toi oamenii. Ea servete ca instrument statistic,de cercetare,de investigaie clinic, de politic social - pentru planificarea securitii sociale, sistemelor de compensaie, n conceperea i implementarea politicilor; ca un mijloc de realizare a drepturilor omului. Tabelul 1 Prezentare general a CIF
Partea 1: Funcionare i dizabilitate. Componente Domenii Funcii i structuri ale corpului Funciile corpului Structurile corpului Activiti i participare Arii de via (sarcini de via) Partea 2 : Factorii contextuali. Factori de mediu Factori personali Influene externe Influene interne asupra asupra funcionrii i funcionrii i dizabilitii dizabilitii Facilitarea sau prevenirea impactului caracteristicilor realitii fizice, sociale i atitudinale Elemente de facilitare

Constructe

Schimbri ale Capacitate funciunilor corpului Executarea de (fiziologice) sarcini ntr-un Schimbri ale mediu standard structurilor Performan corpului(anatomice) Executarea de sarcini n mediul curent Integritate funcional Activiti i structural Participare Funcionare

Impactul caracteristicilor personale

Aspect pozitiv

Nu e cazul

Aspect negativ

Afectare

Limitare de activitate Restricie de participare Dizabilitate

Bariere / obstacole

Nu e cazul

Clasificarea internaional a funcionrii, dizabilitii i sntii pune accent pe participare. i pe funcia pstrat, nu pe incapacitate i restricii. n abordarea afectrilor etiologia joac un rol mai puin important. n CIF sunt folosite urmtoarele definiii n contextul sntii: Funciile corpului - funcii fiziologice ale sistemelor corpului (inclusiv funciile psihice) Structurile corpului - prile anatomice ale corpului (organe, membre i componentele acestora) Afectri - probleme ale funciilor sau structurilor corpului cum sunt pierderile sau devierile semnificative. Afectrile structurii implic o anormalitate, un defect, o pierdere sau o alt 383

deviere a structurilor ce pot fi temporare sau permanente, evolutive, regresive sau staionare, intermitente sau continue, de diferit grad de severitate. Activitatea - executarea unei sarcini sau a unei aciuni de ctre un individ Participarea - implicarea n situaii de via Limitarea activitii - dificulti pe care un individ le poate avea n a executa activiti. Restricii de participare - probleme pe care un individ le poate ntmpina prin implicarea n situaii de via. Factori ambientali (de mediu) - constituie mediul fizic, social i atitudinal n care triesc oamenii. Aspectul CIF la general este prezentat n tabelul 1. Interaciunile dintre componentele CIF sunt prezentate n figura nr.1 Condiia de sntate (tulburare sau boal)

Funcii i structuri ale organismului

Participare

Factorii de mediu

Factori personali

Figura 1. Interaciuni dintre componentele CIF Funcionarea unui individ ntr-un anume domeniu este o interaciune sau o relaie complex ntre condiia de sntate a acestuia i factorii contextuali (de exemplu, factorii de mediu i factorii personali). Intre aceste entiti exist o interaciune dinamic: intervenia Funcionarea unui are individ ntr -un anume domeniu una este sau o interaciune sau o relaie complex ntre asupra unei entiti capacitatea de a modifica multe din celelalte entiti. Baza a procesului de expertiz medical o constitue consecinelor condiia defundamental sntate a acestuia i factorii contextuali (de exemplu, factoriistudierea de mediu i factorii bolii. Fenomenele legate de succesiunea boal consecinele bolii, conform aprecierii OMS are pot fi personali). Intre aceste entiti exist o interaciune dinamic: intervenia asupra unei entiti reprezentate dup schema : BOAL DEFICIEN FUNCIONAL DIZABILITATE capacitatea de a modifica una sau multe din celelalte entiti. LIMITAREA PARTICIPRII. Consecinele bolii sunt n primul rnd deficiena funcional , dizabilitatea ,a dup care pot problemele de participare la activitatea socioBaza fundamental procesului de urma expertiz medical o constitue studierea consecinelor profesional . bolii. Fenomenele legate de succesiunea boal -consec inele bolii, conform aprecierii OMS pot fi Deficiena funcional este devierea de la normalitate prin orice pierdere sau anomalie reprezentate dup schema : BOAL - > DEFICIEN FUNCIONAL -> DIZABILITATE -> a funciei fiziologice, psihologice, sau a structurii anatomice. In fond este o manifestare exterioar LIMITAREA PARTICIPRII. Consecinele bolii sunt n primul rnd deficiena funcional, a strii patologice, reflectnd insuficiena organo-specific a persoanei suferinde. Funciile dizabilitatea, dup care pot urma problemele d e participare la activitatea socio-profesional. organismului dispun de dou aspecte principale :
Deficiena funcional este devierea de la normalitate prin orice pierdere sau anomalie a funciei fiziologice, psihologice, sau a structurii anatomice. In fond este o manifestare exterioar a strii patologice, reflectnd insuficiena organo -specific a persoanei suferinde. Funciile organismului dispun de dou aspecte principale :

384

Aspectul pozitiv, cnd constatm funciile organismului n norm. Aspectul negativ, cnd se depisteaz o deviere sau chiar pierdere total a funciilor organismului, prezentnd unul din obiectivele majore de studiere n procesul expertizrii medicale. Deficienele, fiind o deviere de la normalitatea sntii, pot fi considerate ca studiu al sntii al persoanei n cauz n raport cu condiiile i modul de via al acestuia. De aceea, este necesar o atenie deosebit din partea medicilor implicai n determinarea i evaluarea deficienelor funcionale. La aprecierea devierii de la normal a funciilor organismului se vor lua n consideraie multiplele criterii i parametri ai explorrilor morfo-funcionale clasice, unanim recunoscute n practica medical mondial. Utilizarea lor urmrete evaluarea ct mai exact i complet a valorilor funcionale ale organismului uman i activitile referitoare la protecia social a persoanelor cu deficiene. Termenul de sechel cuprinde strile calificate ca atare, ca efecte tardive sau prezente dup un an i mai mult dup debutul afeciunii cauzale. Tipurile de deficiene:
1. 2.

n raport cu severitatea: 1. Fr deficien 2. Deficien funcional uoar 3. Deficien funcional moderat 4. Deficien funcional accentuat 5. Deficien funcional sever (inclusiv absolut) n raport cu durata: 1. Temporare (zile, sptmni, luni) 2. ndelungate ( unul - doi ani) 3. Permanente n raport cu stadiul evolutiv: 1. Progresive 2. Regresive 3. Statice n raport cu afectarea funcional sau structural a organelor sau sistemelor de organe: 1. Deficiene funcionale mentale i de comportament 2. Deficiene funcionale de vorbire 3. Deficiene funcionale de auz 4. Deficiene funcionale de vedere 5. Deficiene funcionale viscerale 6. Deficiene funcionale neuro-musculare 7. Deficiene funcionale osteo-articulare (locomotorii) 8. Deficiene funcionale cauzate de diformiti Deficienele respiratorii, imunitare se refer la deficienile viscerale. n conceptul OMS, noiunea de bunstare (stare de bine) (nomenclatura englez - wellbeing) reprezint un termen general, care reflect domeniul universal al vieii omului i include aspect de stare fizic, psihologic i social. Termenul de bunstare include un ir de domenii (nvtur, acces la activiti, anturaj favorabil, etc) care constituie prosperitatea vieii omului. Un compartiment exclusiv de important al bunstrii este sntatea. Starea de sntate n ansamblu de domenii ale bunstrii este reflectat de abilitile vitale, care se pot modifica n urma unor boli cronice, traume, malformaii, etc. Domeniul sntate, din cadrul sferei universale cuprinde urmtoarele abiliti vitale umane (funcii generale ale organismului): 1. Abilitate de comportament (inclusiv de nvmnt) 2. Abilitate de comunicare 3. Abilitate locomotorie (de deplasare) 4. Abilitate de autoservire 5. Abilitate de aptitudine a corpului 385

6. Abilitate de mobilitate (dexteritate) 7. Abilitate de activitate socio-profesional - cuprinde participri la activiti de producie i intelectuale (de munc) 8. Abilitate situaional Boala, prin intermediul deficienelor funcionale, poate afecta una, dou sau mai multe din cele opt abiliti vitale umane genernd dizabiliti, provocnd dereglri ale activitii zilnice (n nomenclatura englez - Activities of Dayly Living (ADL). Termenul de persoane cu dizabiliti este folosit n majoritatea rilor lumii. Acestea sunt persoane recunoscute n mod oficial de ctre organele respective de stat. Aceste persoane sunt limitate n activitile profesionale, sociale i n altele . Dizabilitatea sau restricia participrii (n nomenclatura englez disability) n aspectul caracteristic al sntii este orice limitare, imposibilitate de a desfura o activitate ntr-o manier considerat, ca fiind normal pentru orice om. Dizabilitatea, dup aprecierea OMS, este un termen general n stabilirea modificrilor la nivelul organismului individului i la nivelul societii. Dizabilitatea n raport cu durata poate fi clasat: a) temporar, b) ndelungat c) far termen de reexpertizare. Dup caracter, dzabilitatea poate fi: a) reversibil b) ireversibil, c) regresiv d) progresiv. MODELUL MEDICAL consider dizabilitatea - ca pe o problem a persoanei, cauzat direct de boal, traum sau alt stare de sntate, care necesit o ngrijire medical, oferit ca tratament individual de ctre profesioniti. MODELUL SOCIAL al dizabilitii consider dizabilitatea - ca fiind n principiu o problem, creat social i o chestiune care ine n primul rnd de integrarea individului n societate. Dizabilitatea nu este un atribut al unui individ, ci un complex de condiii create de mediul social. Din aceast cauz, managementul acestei probleme necesit aciune social i este responsabilitatea com un a ntregii societi n sensul producerii acelor schimbri de mediu necesare participrii persoanelor cu dizabiliti n toate domeniile vieii sociale. Astfel, managementul dizabilitii este o problem de atitudine i de ideologie, care implic o schimbare social, ceia ce n termeni politici devine o problem de respectare a drepturilor omului. CIF se bazeaz pe combinarea acestor dou modele. Pentru a reda esena integrrii diverselor perspective ale funcionrii este utilizat MODELUL BIO-PSIHO-SOCIAL. De aceia, pentru a oferi un punct de vedere coerent, CIF ncearc s realizeze o sintez asupra tuturor perspectivelor sntii: din punct de vedere biologic, individual i social. Scopul final al modelului bio-psiho-social este incluziunea (integrarea) social a persoanelor cu dizabiliti n viaa activ a societii. Bibliografie 1. Clasificarea internaional a funcionrii, dizabilitii i sntii (CIF), OMS Geneva, 2007. 2. Clasificarea internaional a maladiilor (CIM), revizia a 10 -a. OMS. 2007. 3. Convenia ONU privind drepturile persoanelor cu dizabiliti, ratificat de Parlamentul RM la 09.07.2010. 4. Legea nr.169-XVIII din 09.07.2010 pentru aprobarea strategiei de incluziune social a persoanelor cu dizabiliti (2010 -2013). 5. Materialele de suport elaborat de MMPSF pentru grupul de lucru de reformare a expertizei medicale a vitalitii, Chiinu, 2011-2012. 6. V.Serbin Expertiza medical a vitalitii. Chiinu, 2006. 7. Assessment of Disability in Nowadays and perspective. ICF as biopsychomedical approach, 2 nd Baltic, North Conference on PRM .Vilnius, sepember, 2011. 8. L. Sochirc ,,New disability aproach the medico -social expertise perspective. Vilnius, sepember, 2011. 386

MUZEUL DE ISTORIE A MEDICINII UNIVERSITARE Vladimir Iurcovski, Galina Maistrenco Muzeul USMF Nicolae Testemianu Summary Medical historical university museum Man himself is curios, and namely he, following the mysterious order of the nature he wants to know everything he can know, because knowleadge brings more happiness than unknowledge. Therefore, the natural order is to investigate, search, fiind out, know. Rezumat Omul e curios din fire, adic urmnd o tainic porunc a naturii, el dorete s tie tot ce se poate ti, fiindc tiina e mai aductoare de fericire dect netiina. E, deci, porunca fireasc s cercetm, s cutm, s aflm, s tim. Muzeul universitar este o instituie educaional si tiinific creat cu scopul studierii fondrii i dezvoltrii universitii, educaiei etico-deontologice a tinerei generaii in cultura medicala. innd cont de faptul c valorificarea trecutului genereaz un viitor prosper, iar adevrata generozitate a lui rezid n a da totul prezentului, putem afirma cu certitudine c muzeul este instituia care adun, depoziteaz, reine cele mai alese vestigii istorice materiale, n scopuri att cultural-educative, ct i promotoare de noi idei, viziuni, progrese. Pentru orice universitate care se respect, una dintre datoriile de onoare este cunoaterea propriei istorii. In aceast ordine de idei, vrem s amintim c muzeul a fost conceput n ideea respectului pentru trecut i a valorilor transferate spre noile generaii, iar exponatele fotografiile, tratatele, lucrrile tiinifice, reviste de specialitate, diplome, certificate, - sunt acumulate de-a lungul timpului. De la fondarea in anul 1975 a muzeului de istorie a medicinii univrsitare si pin in prezent au fost traversate cteva etape in evolutia muzeului, unele mai productive , altele de stagnare, datorita unor circumstante neprevazute. Prima etapa crearea muzeului. Muzeului de istorie a medicinii a aprut la iniiativa i sub conducerea nemijlocit a ilustrului medic, savant, om de stat Nicolae Testamitanu - organizator al ocrotirii sntii din Republica Moldova, rector al institutului de Stat de Medicin din Chiinu n intervalul anilor 1959-1963, fondatorul bazelor nvmntului medical din Moldova. Nicolae Testimianu a fost ntotdeauna de prerea c Moldova trebuie sa-i pregteasc specialiti proprii n ramura medicinii. Muzeul nfiinat din initiativa lui Nicolae Testimianu i are nceputul n anul 1975 ( primul director al muzeului a fost V.Ioxa) i era axat pe fotografii importante din istoria medicinii. Primele expoziii a muzeului de istorie a medicinii au fost consacrate memoriei medicilor din institutul de medicina si farmacie, participani la Marele Rzboi pentru aprarea Patriei (1941-1945), acestea fiind subiectul multor altor expoziii n muzeele Chiinului. n anul 1975 un grup de colaboratori ai Catedrei de Igien Social, sub conducerea profesorului Nicolae Testimianu a primit Premiul de Stat n domeniul tiinei i Tehnicii, fenomen pe larg promo vat in activitatea muzeului. A doua etapa perioada stabilirii activittii muzeistice. Iniial ncaperea in care a fost amplasat muzeul (actuala sala de sedine, blocul C) era depasita in timp, din cauza necorespunderii cerinelor fa de un muzeu. Toate obiectele expuse au fost amplasate far nici un sistem, expoziii tematice nu erau posibil de petrecut din lipsa de spaiu, incperi auxiliare de pstrare a exponatelor lipseau. Pentru a solutiona intrebarea spatiilor muzeistice in 1985 , de catre senat si rectorul universitaii V.Anestiadi se primeste decizia de a interveni cu un demers ctre guvern in care se solicita transmiterea in gestiunea universitii a Casei muzeu S.Lazo. Conform hotaririi de guvern transmiterea imobilului in gestiunea 387

institutului de medicina si farmacie este solutionata, in acelas an ncep lucrri de reconstrucie i reparaie a sediului pentru viitorul muzeu universitar , care se extind pina in anul 1987. In perioada anilor 1978-1986 activitatea muzeistic a fost consacrat lucrului tiinific i didactic. n acest interval de timp muzeul avea muli vizitatori i se bucura de popularitate att n rndul studentilor, ct i specialitilor n medicin. De asemenea, se intensific considerabil activitatea instructiv-didactic, care implementeaz noi forme i metode de predare i evaluare a cunotinelor. Se reediteaz materialele didactice i metodice pe toate disciplinele i se amelioreaz simitor procesul educativ, evideniindu-se ca unul dintre cele mai intensive i progresive n universitate. O activitate metodic renovatoare s-a efectuat i la bazele practice, unde studenii i petreceau stagiul practic. A treia etapa perioada activitatii muzeistice in sediu nou. In primavara anului 1987 conform deciziei rectorului (L.Cobileanschi) muzeul din incinta blocului administrativ C, a fost transferat in casa unde a locuit intre anii 1910-1912 compatriotul nostru S.Lazo, participant la razboiul civil din Extremul Orient a fostei Uniuni sovietice. Director al muzeului a fost numit Iu.Grossu, care a activat pn n 2001.In aceast perioad de timp de catre Iu.Grosu i E.Popuoi se elaboreaz un plan tematico-expoziional. In curnd vizitatorii muzeului se familiarizeaz cu noua expoziie amplasat n apte sli cu tematica: invaamntul medical superior; stiina medical; personalitai marcante; fondatori de catedre i coli stiinifico-medicale; realizrile ocrotirii santatii cu potenialul tiintific. S-a nceput completarea fondurilor cu materiale i exponate. acestea au depit cifra de 3000 uniti, rata de frecven a ajuns la 5000 vizite anual, au sporit statele de lucrtori ai muzeului. Muzeul a fost vizitat de fotii Preedini ai rii M.Snegur i P.Lucinsch, numeroase delegaii internaionale (Romnia, Germania, Frana, Bulgaria, Rusia etc.). Anii 2002- 2003 director al mueului a fost numit A.Leanu, care a activat o perioada scurta de timp. n anul 2002 de catre Parlamentul Republicii Moldova este adoptat Legea organic Nr.1596-XV cu denumirea Legea muzeelor in care sunt stipulate structura, organizarea si functionarea muzeelor, patrimoniul muzeistic, baza tehnico-materiala. Datorita Legii susmentionate de catre colaboratorii muzeului au fost intreprinse careva actiuni pentru a sistematiza patrimoniul muzeistic, de asemenea au fost intreprinse primele tentative de reamplasare a muzeului intrun alt sediu, deoarece, dupa alunecarile de teren sediul muzeului a fost grav avariat. n anii 2005-2011 director de muzeu este doctor n medicin M. Raevschi . In perioada data de timp activitatea muzeistica se limiteaza doar cu lunile anului cu temperaturi pozitive. In perioada rece a anului incaperile nu se incalzesc din cauza deteriorarii sistemului de incalzire si ineficientei de a fi reparat. Totodata se selecteaza materiale pentru reinoirea standurilor muzeului, ce se refer la Academicieni i membri corespondeni ai Academiei de tiinte ai Republicii Moldova. Directorului muzeului i revine ideea de editare a lucrri cu denumirea Ghid al Muzeului, unde sunt reflectate unele etapele de dezvoltare a muzeului universitar. innd cont de importana funcionrii n continuare a muzeului universitar, actualul rector - academicianul I. Ababii, pe parcursul anilor, ntreprinde aciuni energice pentru a gsi la prima etap posibiliti financiare pentru reamplasarea actualului muzeu ntr-un nou sediu i promovarea ideii crerii Muzeul de Istorie a Medicinii din Republica Moldova. n prezent, actualii colaboratori ai muzeului ( ef al muzeului din februarie 2012 Vladimir Iurkovski) activeaz n vederea evidenei stricte a exponatelor muzeului. Este elaborat att un chestionar, care va fi remis conductorilor IMSP pentru acumularea materialelor istorice din instituiile medicale din ar, ct i crearea unei baze de date ce se refer la istoria medicinii. Paralel, se desfoar activiti ce in de ntocmirea bazei de date a fotografiilor muzeului n format electronic. In perspectiv, materialul acumulat va sta la temelia fondrii Muzeului de Istorie a Medicinii din Republica Moldova. Cu acordul conducerii universitii, n comun cu serviciul tehnologii informaionale i fotograful universitar, avem drept scop crearea unui muzeu virtual pe site-ului universitii, n vederea recunoaterii pe larg a acestuia. 388

Dei sunt multe planuri si idei, realizarea lor depinde de conceptul de dezvoltare al muzeului si de finantarea acestora. Concluzii Fiecare om e o ntrebare pus din nou spiritului Universului, iar calea de descoperire nu poate fi dect porunca fireasca : s cerceteze, s caute, s afle; ceea ce ar implica pasarea cunotinelor mai departe pentru a rmne zidite n temelia memoriei asemeni unui testament. In urma prezentrii acestor date, putem afirma cu convingere c Muzeul de Istorie a Medicinei are cele mai distinse anse de a atinge scopul dorit: posedarea unui arsenal puternic cu care un popor i poate arta ce a motenit de la strmoi n domeniul medicinei. Retrospectivele evoluiei presupun crearea unui muzeu virtual pe site-ului universitii, n vederea recunoaterii pe larg a acestuia. Astfel , aceste scopuri ar genera un adevrat Muzeu de Istorie a Medicini din Republica Moldova. Bibliografie 1. ... ,1967. 2. . , ,1958 3. . . , 1984.

PROGRAMUL SCREENING-ULUI I MONITORING-ULUI FAMILIILOR CANCEROASE N REPUBLICA MOLDOVA. CERCETAREA RUDELOR ASIMPTOMATICE Diana Garit-Brega, Larisa Spinei coala de Management n Sntate Public, USMF N.Testemianu Summary The screening and monitoring programme of the cancer families in the Republic of Moldova. Investigation of the asymptomatic relatives of the pacients Individuals having high family risk (there are 3 and more cases of the malignant neoplasms registered in the family) need special screening approach, in comparison with those, having the moderate risk and requesting standard screening. Among the 278 investigated relatives from 163 families having a non-complicated oncological anamnesis, different pathologies were found out at 78 (28.0%) of people. This pathology was prevailingly represented by colorectal adenomas (13.3%) and other benign tumors (12.6%) The rate of malignant neoplasms among the immediate relatives formed 2.3%. In those 74 families having a complicated oncological anamnesis in which, there were 2 and more cases of NFM, among the immediate relatives except the probands who were not formally referred to anyone of the mentioned syndromes; the frequency of finding out the precancerous and cancerous pathologies at the immediate relatives was considerably high 44.8 % Among the immediate relatives in these families the CCR was found in 11(10.3%) cases, NMPM in 3(2.8%), CEM, CGM and other NFM in 1(0.9%) cases. The colorectal adenomas were found at 19 (17.7%) patients. The highest rate per cent of finding the NFM was marked in the families with the classic syndrome of HNPCC. From the 45 asymptomatic immediate relatives of the probands with the HNPCC syndrome, via colonoscopic investigations 29 (64.4%) cases found to have colorectal pathology: 11(24.4%) solitary and multiple adenoamas colorectal and at 18(37.7%) too. The increasing rate per cent of finding the malignant neoplasms among the members of the families, having a complicated hereditary-collateral anamesis, requires the necessity of the screening at 389

these people, with a purpose of early finding out the incipient cancer forms and secondary prevention of cancer. The dates obtained during the investigation can be used as a base for the elaboration of the screening algorithm of the asymptomatic relatives of the patients with PTK, cancer of the reproductive system organs at the women and primary-multiple malignant neoplasms (NMPM). Rezumat Indivizii care prezint un risc canceros familial majorat (n familie sunt udentificate 3 i mai multe cazuri de neoformaiuni maligne) necesit o abordare de screening deosebit de persoanele cu risc mediu, ce necesit screening standart. Printre cele 278 rude cercetate din 163 de familii cu anamneza oncologic neagravat diverse patologii au fost depistate la 78 (28.0%) persoane. Preponderent aceast patologie era reprezentat prin adenoame colorectale (13.3%) i alte tumori benigne (12.6%). Rata neoformaiunilor maligne printre rudele de gradul nti a constituit 2.3%. n cele 74 familii cu anamneza oncologic agravat, n care printre rudele de gradul nti, n afar de proband, erau 2 i mai multe cazuri de NFM, dar formal care nu se raportau nici la unul din sindroamele menionate, frecvana depistrii patologiilor precanceroase i canceroase la rudele de gradul nti era destul de nalt - 44.8%. Printre rudele de gradul nti n aceste familii CCR a fost depistat n 11(10.3%) cazuri, NMPM n 3(2.8%), CEM, CGM i alte NFM n cte 1(0.9%) caz. . Adenoame colorectale au fost depistate la 19(17.7%) pacieni. Procentajul cel mai nalt de depistare a NFM a fost observat n familiile cu sindromul clasic HNPCC. Din cele 45 de rude asimptomatice de gradul nti a probanzilor cu sindromul HNPCC, prin cercetarea colonoscopic la 29(64.4%) s-a depistat patologie colorectal: la 11(24.4%) adenoame solitare i multiple colorectale i la 18(37.7%). Procentajul majorat de depistare a neoformaiunilor maligne printre membrii familiilor cu anamnez eredo-colateral agravat dicteaz necesitatea efecturii screeningului la aceste persoane cu scopul depistrii precoce a formelor incipiente de cancer i profilaxiei secundare a cancerului. Datele obinute n urma cercetrii pot servi ca baz pentru elaborarea algoritmului de screening la rudele asimptomatice ale pacienilor cu CCR, tumori maligne ale sistemului reproductiv feminin i neoformaiunilor maligne primar multiple. Actualiti Efectuarea i implimentarea screening-ului n oncologie este o problem dificil. La moment exist mai multe modaliti de abordare a metodelor i termenelor efecturii screeningului. Una din modaliti este efectuarea screening-ului o singur dat pe parcursul vieii la ntreaga populaie. ns, n acest caz este extrem de dificil de depistat persoanele cu maladii pre i canceroase, iar cheltuielile materiale i resursele umane utilizate la depistarea unui asemenea caz sunt destul de importante. O alt modalitate const n identificarea persoanelor cu predispunere pentru apariia neoformaiunilor maligne (inclusiv primar multiple), adic cu risc oncologic nalt. n baza istoricului familial este necesar de identificat persoanele care necesit s fie supuse screening-ului [3,18]. Indivizii care au un risc familial oncologic nalt (n familie sunt depistate 3 i mai multe cazuri de neoformaiuni maligne) necesit o abordare special n screening, comparativ cu persoanele care prezint un risc moderat i necesit un program standart de screening [1,2,12,16]. n legtur cu acest fapt muli cercettori propun efectuarea screening-ului la rudele asimptomatice, care corespund urmtoarelor criterii: a) dou i mai multe rude de gradul I afectate oncologic; b) una din rudele afectate este mai tnr de 45 ani; c) prezena n familie a pacienilor cu neoformaiuni maligne primar-multiple; d) cancer familial ereditar dominant evident, inclusiv cancer colorectal, endometrial, mamar, ovarian [14]. Un grup special este constituit din pacienii cu vrsta pn la 45 ani cu sindroame ereditare cunoscute: cancer colorectal nonpolipozic ereditar sindromul Lynch-I [5,9,10,11] sindromul cancer mamar-ovarian, cancer ovarian ereditar, cancer endometrial ereditar, cancer mamar ereditar, sindromul ereditar cancer mamar/ovarian, sindromul ereditar cancer mamar/ovarian/endometrial, 390

sindromul ereditar cancer mamar/ovarian/endometrial/colorectal (sindromul Lynch-II); sindromul ereditar cancer mamar/endometrial/gastrointestinal/pulmonar, sindromul ereditar cancer endometrial/gastrointestinal [4,9,15]. "Anamneza canceroas familial" la aceti pacieni este ntlnit, conform datelor diferitor autori, de la 19% pn la 44%. ns, innd cont de faptul c n aceste familii predispunerea ereditar pentru cancer nu este strict specific, screeening-ul trebuie s fie complex. n afar de screening-ul endoscopic, la rudele de gen feminin se efectueaz consultaia mamologului i ginecologului, iar la rudele de gen masculin se cerceteaz prostata. O astfel de abordare a screening-ului este economic argumentat, deoarece permite identificarea familiilor cu risc canceros major i reducerea cheltuielilor pentru tratamentul patologiei depistate. Scopul Depistarea precoce i prevenirea dezvoltrii tumorilor maligne n familiile oncologic agravate i, ca rezultat, diminuarea morbiditii i mortalitii prin neoplasmele maligne (NM) la persoanele cu predispunere ereditar. Materiale i metode La baza lucrrii se afl datele registrului familiilor canceroase (circa 6357), care include datele cercetrilor clinico-genealogice ale pacienilor cu cancer colorectal, genital feminin, glandei mamare, tumori maligne primar multiple verificate morphologic. Pentru analizarea datelor au fost utilizate metodele clinice, epidemiologice, clinico-genealogice i matematice. Obiectul de baz al cercetrii: familiile cu sindroame canceroase ereditare, familiile cu cancer colorectal, cancer al sistemului reproductiv feminin, neopasmele maligne primar multiple (NMPM), familiile cu adenoame colorectale, introduse n registrul familiilor canceroase al Institutului Oncologic sau noi depistate. Criterii clinice pentru includerea familiilor n studiu au servit: ) vrsta tnr de depistare a neoformaiunile maligne (NFM) (mai puin de 45 ani); b) prezena n familie a dou i mai multe cazuri de CCR sau NFM de alt localizare; c) NFM primar -multiple; d) sindromul HNPCC; e) adenoame solitare sau multiple colorectale;. La efectuarea screening-ului familiile erau divizate n patru grupuri de risc: I - grupul cu risc redus, era compus din familiile pacienilor cu cancer colorectal, vrsta crora depea 50 ani; II - grupul cu risc moderat familiile pacienilor (cu vrsta de la 45 pn la 50 ani), n care erau 1-2 cazuri de NFM; III - grupul cu risc nalt l-a costituit familiile pacienilor cu urmtoarele sindroame elucidate: cancer nonpolipozic colorectal ereditar (HNPCC), NFM primar-multiple, familiile pacienilor cu cancer colorectal i ale sistemei reproductive feminine, n care erau 3 i mai multe cazuri de NFM cu vrsta mai tnr de 45 ani. i n final, IV - grupul de control datele populaionale. Rezultate n procesul screening-ului n familiile pacienilor cu cancer colo-rectal (CCR) au fost cercetai 416 rude (392 de gradul I de rudenie, 24 de gradul II) din 242 familii ale probanzilor cu CCR i tumori maligne primar-multiple. Printre rudele de gradul I frecvena NFM a constitutit 6.2%. CCR a fost d epistat la 14(3.8%) rude, inclusiv la 4 adenome multiple (fig. 1). ACR au fost decelate la 54(14.5%) rude examinate, adenoame solitare la 47(12.6%) i multiple - la 7(1.9%), cea ce depete frecvenele populaionale de 3,9 si 1.3 ori corespunztor. NMPM au fost depistate la 5(0.8%) rude, alte NFM - la 5(1.3%): CGM - la 2(0.8%), cancer endometrial la 2(0.8%) rude. Alte NFB au fost decelate la 46(12.4%) rude, inclusive: polipoz endometrial - la 7(2.7%), miom uterin - la 25(9.5%), chist ovarian - la 9(3.4%), endometrioz - la 1(0.4%), polip al colului uterin - la 1 rud etc.

391

6.1%

Figura 1. Rezultatele cercetrii rudelor probanzilor afectai de CCR (total)

392

Rata cea mai nalt de CCR a fost depistat la prinii (18.2%) i rudele (9.3%). probanzilor. Frecvena depistrii active a CCR printre copiii cercetai ai probanzilor a constituit 1.1%. Frecvena adenoamelor colorectale depistate printre rudele de gradul I a constituit: la prini 27.3%; la sibi 21.6% i copii 11.4%. Alte NFM au fost depistate la 5 (1,3%) rude: CM 2 (0.8%); CEM - 2 (0.8%) cazuri din totalitatea de femei cercetate; NMPM au fost depistate la 3 (0.8%) rude. Printre rudele de gradul II NFM au fost depistate la 12.5% persoane. Dintre ele la 8.3% au fost depistate NMPM, adenoame colorectale la 12.3% i alte tumori benigne la 4.2% persoane. Rata nalt de depistare activ a NMPM printre rudele de gradul II a fost condiionat de faptul, c cercetrii au fost supuse rudele din familiile ereditar agravate, n special cu sindroamele Lynch I-II i Gardner. Noi am efectuat analiza eficacitii utilizrii programului de screening n familiile ereditar agravate. Printre cele 278 rude cercetate din 163 de familii cu anamneza oncologic neagravat diverse patologii au fost depistate la 78(28.0%) persoane. Preponderent aceast patologie era reprezentat prin adenoame colorectale (13.3%) i alte tumori benigne (12.6%). Rata neoformaiunilor maligne printre rudele de gradul nti a constituit 2.3%, dintre care CCR 3(1.1%), NMPM - 1(0.38%), CEM - 1 CGM 1 (fig. 2). n cele 74 familii cu anamneza oncologic agravat, n care printre rudele de gradul nti, n afar de proband, erau 2 i mai multe cazuri de NFM, dar formal care nu se raportau nici la unul din sindroamele menionate, frecvana depistrii patologiilor precanceroase i canceroase la rudele de gradul nti era destul de nalt - 44.8%. Printre rudele de gradul nti n aceste familii CCR a fost depistat n 11(10.3%) cazuri, NMPM n 3(2.8%), CEM, CGM i alte NFM n cte 1(0.9%) caz. . Adenoame colorectale au fost depistate la 19(17.7%) pacieni, inclusiv solitare la 15(14.0%) i multiple- la 4(3.7%) pacieni, cifre ce depesc frecvana populaional pentru CCR de 60 ori, pentru NMPM de 700 ori, pentru CEM de 4,5 ori i pentru CGM de 1,6 ori (fig. 3). Procentajul cel mai nalt de depistare a NFM a fost observat n familiile cu sindromul clasic HNPCC. Din cele 45 de rude asimptomatice de gradul nti a probanzilor cu sindromul HNPCC, prin cercetarea colonoscopic la 29(64.4%) s-a depistat patologie colorectal: la 11(24.4%) adenoame solitare i multiple colorectale i la 18(37.7%) CCR (fig. 4). Este necesar de menionat, c din 18 cazuri de CCR la 5(11.1%) rude a fost depistat CCR primar-multiplu: la 2 metacron, la 1 metacron-sincron i la 2 sincron-metacron. CCR (inclusiv primar-multiplu) era depistat mai frecvent la femei 10(55.5%) cazuri, dect la brbai - 8(44.4%) cazuri. n acelai timp, dac lum n consideraie numai CCR primar-multiplu depistat, atunci frecvena la rudele-brbai - 4(80%) considerabil depete acest indicator la rudele-femei 1( 20%). innd cont de prezena diversitii de vrst a manifestrii patologiei, a fost efectuat analiza termenului de apariie a semnelor maladiei la probanzi i rudele lor de gradul I (fig. 5). Astfel, vrsta medie a probanzilor n familiile cu sindromul HNPCC a constituit 40.33.4 ani. Vrsta medie la debutul maladiei la rudele de gradul I a probanzilor cu NMPM colorectale a constituit 49.72.0 ani (n populaie 57.81.7 ). La 11 din 30 probanzi cu sindromul Lynch I, la care diagnosticul a fost confirmat pn la 45 ani, printre eredocolateralele lor au fost depistate mai mult de dou cazuri (cu excepia probandului) de neoformaiuni maligne. Totodat, NMPM la eredocolaterale se dezvoltau pn la 50 ani (49.72.0). Este interesant faptul, c adenoamele colorectale la acest contingent de pacieni sunt depistate la o vrst i mai tnr 44.56.1 ani. Deosebirile depistate de vrst la apariia maladiei sunt condiionate probabil de factorii genetici. Acest fapt trebuie luat n consideraie n cazul efecturii screening-ului. Deoarece CCR pe fondal de adenom se dezvolt n timp de circa 7-10 ani, cercetarea rudelor pacienilor trebuie nceput la vrsta mai tnr cu 10 ani dect cea a probandului.

393

5.6%

Figura 2. Rezultatele cercetrii rudelor probanzilor n familiile neagravate

394

19.1% %

Figura 3. Rezultatele cercetrii rudelor probanzilor n familiile canceros agravate

395

37.6%

Figura 4. Rezultatele cercetrii rudelor probanzilor cu sindromul HNPCC

396

Familii cu antecedente eredocolaterale canceroase Familii fara antecedente eredocolaterale canceroase


70 60 50 40 30 20 10 0

Figura 5. Vrsta medie la debutul maladiei la rudele de gradul I a probanzilor cu NMPM i sindromul HNPC innd cont de variabilitatea interindividual dup vrsta manifestrii maladiei, am efectuat analiza vrstei de manifestare a maladiei la probanzi. Vrsta medie a maladiei a variat de la 51.61.9 n cazul NMPM (cancer ovarian) pn la 60.41.5 n cazul NMPM (una din tumori afecta corpul uterin). La 11 din 30 probanzi cu sindromul Lynch I, la care diagnosticul a fost stabilit pn la 45 ani, n toate familiile printre rude au fost depistate mai mult de dou cazuri (cu excepia probandului) de tumori maligne. n aceste cazuri NMPM la rude apreau la vrsta pn la 50 de ani (49.72.0). Este important de menionat, c screening-ul endoscopic la rudele probanzilor deceleaz adenomele colo-rectale la o vrst mai tnr 44.56.1 ani. Vrsta medie a dezvoltrii tumorilor metacrone n tot contingentul de pacieni cu polineiplazii a constituit 95.14.5 luni. Perioada de apariie a tumorilor metacrone la probanzii femei cu NMPM (una din tumori afecta sistemul reproductiv feminin) a variat de la 101.917.2 luni n cazul NMPM (una din tumori afecta colul uterin) pn la 152.733.3 luni n cazul NMPM (una din tumori afecta glanda mamar). n legtur cu acest fapt noi considerm extrem de important determinarea vrstei medii a debutului maladiei la pacienii cu NMPM metacrone. Concluzii 1. Procentajul majorat de depistare a neoformaiunilor maligne printre membrii familiilor cu anamnez eredo-colateral agravat dicteaz necesitatea efecturii screeningului la aceste persoane cu scopul depistrii precoce a formelor incipiente de cancer i profilaxiei secundare a cancerului. 2. La moment, fiecare familie cu anamnez eredo-colateral agravat necesit o abordare individual. 3. Persoanele, care au un risc sporit ereditar canceros necesit screening special, comparativ cu cei din grupul de risc moderat, crora li se va aplica programul standart de screening. 4. Screeningul rudelor asimptomatice din familiile cu anamnez oncologic agravat poate fi o parte component a unui program complex de profilaxie a NFM, cu includerea aprecierii riscului familia i sntii pe parcursul ntregii viee. 5. Sunt necesare eforturi suplimentare ndreptate spre crearea criteriilor efecace i credibile, care ar permite depistarea potenialilor pacieni din grupurile cu risc majorat. 397

Bibliografie 1. Bampton P.A., Sandfort J/J., Young G.P. Applying evidence-based guidelines improves use of colonoscopy resources in patients with moderate risk of colorectal neoplasia //eMLA.-2002.-V.176,N4.-P.155-157. 2. Beaudin D.J. Results of screening first-degree relatives of patients with colorectal cancer: a community practice perspective //Can. J. Gastroenterol.-2000.-V.14,N.6.-p.489-492. 3. Bujanda L., Sarasqueta C., Zubiaurre L. et.al. Low adherence to colonoscopy in the screening of the first-degree relatives of patients with colorectal cancer //Gut.-2007.V.56.-P.1714-1718. 4. Dove-Edwin I., de Jong A.E., Adams J. et al. Prospective results of surveillance colonoscopy in dominant familial colorectal cancer with and without Lynch syndrome //Gastroenterology.-2006.-Issue 7.-P.1995-2000 5. Halbert C. H., Lynch H., Lynch J., Main D. et.al. Colon Cancer Screening Practices Following Genetic Testing for Hereditary Nonpolyposis Colon Cancer (HNPCC) Mutations //Arch Intern Med.-2004.-V.164.-P.1881-1887. 6. Halipli S.D. Aspecte clinico-genetice ale neoformaiunilor maligne primar-multiple //Disertaie. D.m.- 2001.- p.151. 7. Heikki J. Jrvinen, Jukka-Pekka Mecklin and Pertti Sistonen Screening reduces colorectal cancer rate in families with hereditary nonpolyposis colorectal cancer //Gastroenterology.- 1995.-V.108, Issue 5. P.1405-1411 8. Heikki J. Jrvinen, Markku Aarnio, Harri Mustonen, Controlled 15-year trial on screening for colorectal cancer in families with hereditary nonpolyposis colorectal cancer //Gastroenterology.-V.118, Issue 5.- P.829-834. 9. Jarvinen H.J., Aarnio M., Mustonen H. et al. Controlled 15-year trial on screening for colorectal cancer in families with hereditary nonpolyposis colorectal cancer // Gastroenterology.-2000.-V.118,N5.-P.829-834. 10. Lynch H.T., Lynch J.F. Hereditary nonpolyposis colorectal cancer //Semin. Surg. Oncol.2000.-V.18,N4.-P.305-313. 11. Lynch H.T., Lynch J.F., Attard T.A. Diagnosis and management of hereditary colorectal cancer syndromes: Lynch syndrome as a model //CMAJ.-2009.-V.181,N5.-p.273-278. 12. Platell C.F.E., Philpott G., Olynyk J.K. Flexible sigmoidoscopy screening for colorectal neoplasia in average-risk people: of a five-year rescreening interval.-2002.-V.176,N7.P.371-373. 13. Recommendations from the EGAPP Working Group: genetic testing strategies in newly diagnosed individuals with colorectal cancer aimed at reducing morbidity and mortality from Lynch syndrome in relatives. Evaluation of Genomic Applications in Practice and Prevention (EGAPP) Working GroupEvaluation of Genomic Applications in Practice and Prevention (EGAPP) Working Group //Genet Med. 2009 V.11,N1.-P. 3541. 14. Smith R. A., Cokkinides V., Brooks D., Saslow D. and Brawley O. W. Cancer Screening in the United States, 2010: A Review of Current American Cancer Society Guidelines and Issues in Cancer Screening //CA Cancer J Clin.- 2010.-V.60.-P.99-119. 15. Smith R.A., Cokkinides V., von Eschenbach A.C. et al. American Cancer Society Guidelines for the early detection f cancer //CA Cancer J. Clin.-2002.-V.52,N1.-P.8-22. 16. Swaroop V.S., Larson M.V. Colonoscopy as a screening test for colorectal cancer in average-risk individuals //Mayo Clin. Proc.-2002.-V.77.-P.951-956. 17. Syrigos K.N., Charalampopoulos A., Zbar A. et al. Colonoscopy in asymptomatic individuals with a family history of colorectal cancer //Ann. Surg. Oncol.-2002.-V.9,N5.P.439-443. 18. Winawer S.J., Zauber A.G., Gerdes H. et al. Risk of colorectal cancer in the families of patients with adenomatous polyps. National Polyp Study Workgroup //N.Engl. J. Med.1996.-V.334.-P.82-87. 398

FONDUL DE DEZVOLTARE I MODERNIZARE A PRESTATORILOR PUBLICI DE SERVICII MEDICALE O SURS SUPLIMENTAR DE FINANARE A ACTIVITII INSTITUIILOR MEDICO-SANITARE PUBLICE Stela Gladei, Valeriu Sava coala de Management n Sntatea Public, USMF Nicolae Testemianu Summary Fund of development and modernization of the public providers of medical services is an additional source of financing of the public medical institutions activity There has been adopted the regulatory framework for creation of the fund of development and modernization of the public providers of medical services in order to improve the quality of medical services, effectiveness and productivity of the public medical institutions. Financial assets accumulated in this fund are designed for financing of investment projects in the following domains: purchase of high-performing medical equipment and ambulance transport; implementation of new heating and water-supply technologies, as well as technologies of medical waste processing; modernization and optimization of buildings and infrastructure; implementation of new information systems and technologies. It is necessary to bring to potential participants knowledge the objectives of usage of the present fund and criteria of investment projects selection in order to provide the use of the financial assets from the fund in the conformity with the legislation. Key words: compulsory medical insurance, public medical institutions, fund of development and modernization of the public providers of medical services , . , , : ; , ; ; . , . : , , Pentru a stabili statutul juridic al prestatorilor de servicii medicale ncadrai n sistemul de asigurri obligatorii de asisten medical (AOAM), n anul 2003 au fost operate modificri n Legea ocrotirii sntii [1], prin care acestea au fost transformate n instituii medico-sanitare publice (IMSP), ce activeaz pe principiile de autofinanare i nonprofit. Ulterior, au fost aprobate documentele-tip de constituire i activitate a IMSP pentru ca s se poat trece procedura de nregistrare la organul abilitat cu nregistrarea i evidena unitilor de drept. Ctre anul 2006, Ministerul Sntii a aprobat Regulamentul cu privire la instituiile medico-sanitare publice ncadrate n sistemul asigurrilor obligatorii de asisten medical [9] care prevedea formarea patrimoniului instituiei din bunurile transmise de ctre fondator (Ministerul Sntii sau consiliile municipale i raionale) n gestiune economic, la care se mai 399

puteau aduga alte bunuri i mijloace financiare obinute pe parcursul activitii instituiei. ns prevederea respectiv nu i-a gsit reflectare adecvat n actele legislative care stabileau atribuiile autoritilor publice locale i destinaia mijloacelor financiare acumulate la nivel local, fapt ce a creat incertitudini i ambiguiti n interpretarea de ctre autoritile publice locale a rolului fondatorului la formarea patrimoniului IMSP. Totodat, prin actul normativ menionat [9], IMSP au obinut dreptul de a constitui rezerve din mijloacele financiare economisite pe parcursul perioadei de gestiune, iniial n valoare de pn la 5% din suma total a veniturilor, excepie fcnd veniturile cu destinaie special (sponsorizri, granturi, etc) n dependen de posibilitile financiare i fr a prejudicia activitatea de baz a instituiei. Ulterior, mrimea rezervelor a fost majorat pn la 10% din suma total a veniturilor. Rezervele IMSP puteau fi utilizate pentru activiti de genul: implementrii tehnologiilor medicale, achiziionrii utilajului medical i altor mijloace fixe, implementrii sistemelor informaionale n cadrul instituiei, reparaiei capitale a cldirilor i mijloacelor fixe, etc. Mai jos sunt prezentate datele care arat volumul de mijloace financiare rezerv utilizate de ctre IMSP din fondurile de n perioada anilor 2008 2010 (9 luni). Tabelul nr.1 Utilizarea mijloacelor financiare din fondurile de rezerv a IMSP n aa. 2007 - 2010 (9 luni), pe tipuri de asisten medical, lei Tip de asisten medical (AM) AM Urgent AM Primar AM Specializat de ambulatoriu AM Spitaliceasc Servicii medicale de nalt performan (SMP) TOTAL 2008 5 856 980 17 779 634 4 303 879 7 357 754 704 681 36 002 928 2009 16 750 147 30 231 351 5 461 446 18 841 135 3 712 673 74 996 752 9 luni 2010 (date operative) 1 608 314 28 497 869 5 674 532 19 827 500 1 270 700 56 878 915

Tabelul nr.2 Utilizarea mijloacelor financiare din fondurile de rezerv a IMSP n aa. 2008 - 2010 (9 luni), pe tipuri de cheltuieli, lei Tipuri de cheltuieli Procurarea mijloacelor fixe Reparaia capital a mijloacelor fixe Alte cheltuieli TOTAL 2008 21 868 231 11 773 490 2 361 207 36 002 928 2009 44 657 436 22 114 291 8 225 025 74 996 752 9 luni 2010 (date operative) 31 522 564 21 941 119 3 415 232 56 878 915

Surs: CNAM, generalizarea informaiei din Formularul nr.1-16/d Dare de seam despre ndeplinirea devizului de venituri i cheltuieli (business-plan) al instituiei medico-sanitare din mijloacele fondurilor AOAM Dei n structura cheltuielilor fondului de rezerv a IMSP predomin cheltuielile ce in de procurarea mijloacelor fixe, dotarea instituiilor cu utilaj performant de diagnosticare i tratament rmne o problem actual. Problema este elucidat n Strategia de dezvoltare a sistemului de sntate n perioada 2008-2017 [7], n care s-au identificat printre prile slabe ale sistemului: 400

starea fizic precar a edificiilor i dotarea insuficient a instituiilor medicale; tehnologii medicale cost neeficiente i sisteme informaionale depite. Toate acestea confirm riscurile de necorespundere a condiiilor de activitate a IMSP la standardele de acreditare i la cerinele protocoalelor clinice de calitate a serviciilor medicale prestate, aprobate de Ministerul Sntii. n aceste condiii, a aprut necesitatea identificrii unor mijloace financiare suplimentare menite s asigure sporirea capacitii IMSP de prestare a serviciilor medicale conforme politicilor din sistemul de sntate orientate spre sporirea accesibilitii, calitii, cost-eficienei i siguranei prestaiei medicale. Drept urmare, la iniiativa Ministerului Sntii, a fost modificat art.16 din Legea cu privire la asigurarea obligatorie de asisten medical [2, 4], prin care s-a legiferat formarea din contul mijloacelor totale acumulate i gestionate de ctre Compania Naional de Asigurri n Medicin (CNAM) a fondului de dezvoltare i modernizare a prestatorilor publici de servicii medicale, destinat sporirii calitii serviciilor medicale prin finanarea proiectelor investiionale elaborate i prezente de IMSP i Ministerul Sntii. n acest sens, pentru anul 2010, Parlamentul Republicii Moldova a legiferat [3, 5] cuantumul mijloacelor acumulate n fondul de dezvoltare n sum de 17 172,0 mii lei, fapt ce corespunde normativului stabilit de Regulamentul cu privire la modul de constituire i administrare a fondurilor asigurrii obligatorii de asisten medical [6], modificat i completat la data de 18 august 2010 [8]. Criteriile de lansare, elaborare, prezentare, evaluare, selectare i monitorizare a proiectelor investiionale snt stabilite n Regulamentul privind criteriile i modalitatea de selectare i derulare a proiectelor investiionale finanate din fondul de dezvoltare i modernizare a prestatorilor publici de servicii medicale, aprobat de Ministerul Sntii i CNAM [10]. Astfel, conform deciziei Comisiei mixte de selectare, evaluare i monitorizare a proiectelor investiionale finanate din fondul de dezvoltare (Comisie mixt) format din reprezentani ai Ministerului Sntii, CNAM i ai societii civile, dar i normelor legale din domeniu, finanarea proiectelor investiionale se efectueaz n baza unui contract de finanare ncheiat de beneficiar (IMSP care corespund criteriilor de eligibilitate sau Ministerul Sntii) cu CNAM. Lansarea concursurilor de selectare se face de ctre Comisia mixt n baza planului calendaristic anual aprobat sau, la necesitate, n baza demersului Ministrului Sntii sau Directorului general al CNAM. Anunul referitor la desfurarea concursului se public cu cel puin 2 sptmni nainte, n mass-media i pe site-urile Ministerului Sntii i CNAM i trebuie s conin informaii detaliate despre perioada desfurrii concursului i condiiile acestuia; cuantumul maxim de mijloace financiare alocate pentru contractarea proiectelor investiionale; criteriile de eligibilitate a proiectelor, inclusiv grilele de evaluare (numrul de puncte acordate); lista documentelor necesare pentru a fi prezentate de solicitani la concurs; termenul-limit i ordinea prezentrii documentelor; datele de contact i adresa la care urmeaz a fi prezentate propunerile de concurs; data, ora i locul deschiderii plicurilor ce conin dosarele proiectelor investiionale depuse de participani, etc. De asemenea, n caz de necesitate, Comisia mixt poate prelungi termenul de organizare a concursului, fr a schimba condiiile acestuia. Participanii care vor depune cererea de participare i dosarul proiectului la concurs n termenii stabilii trebuie s ndeplineasc urmtoarele criterii de eligibilitate: 1) nregistrarea de ctre Ministerul Sntii n Nomenclatorul instituiilor medicosanitare publice; 2) includerea n sistemul AOAM i acordarea asistenei medicale n baza contractului de acordare a asistenei medicale (de prestare a serviciilor medicale) ncheiat pentru anul respectiv de gestiune; 3) n cazul proiectelor finanate din mai multe surse, este necesar deinerea acordului scris al potenialilor cofinanatori, precum i a condiiilor de obinere, gestionare i rambursare a mijloacelor financiare acordate;

401

4) lipsa datoriilor la bugetul public naional, inclusiv la fondurile asigurrii obligatorii de asisten medical, precum i a datoriilor creditoare fa de furnizorii de bunuri, servicii i lucrri. Criteriile de eligibilitate a proiectelor investiionale snt determinate de corespunderea acestora scopurilor de utilizare a mijloacelor financiare acumulate n fondul de dezvoltare, stabilite de actele normative n vigoare: procurarea utilajului medical performant i a transportului sanitar specializat; implementarea noilor tehnologii de nclzire, de prelucrare a deeurilor medicale i de alimentare cu ap; modernizarea i optimizarea cldirilor i infrastructurii; implementarea sistemelor i tehnologiilor informaionale. [8, 10]. Ministerul Sntii i IMSP au dreptul s participe la concurs personal sau prin intermediul persoanelor mputernicite. Altfel spus, IMSP sau Ministerul Sntii pot delega altor persoane fizice sau juridice (ex: mandat) dreptul de a depune din numele lor documentele de participare la concurs. De asemenea, participanii au dreptul s prezinte la concurs mai multe proiecte investiionale, n condiia cnd suma total a proiectelor naintate nu va depi suma mijloacelor financiare anunat de CNAM. Propunerea de proiect investiional va conine urmtoarele elemente: a) informaii generale privind proiectul (situaia actual, descrierea investiiei, date tehnice ale investiiei, durata de realizare i etapele principale, relevana fa de documentele de politici guvernamentale i sectoriale, beneficii sociale ateptate, impactul de mediu); b) planul de finanare (costurile estimative ale investiiei, graficul de realizare, analiza cost-beneficiu i cost-eficien, costuri recurente, capacitatea financiar a IMSP); c) avize i acorduri de principiu; d) piese desenate (planuri generale, de amplasare, speciale); e) alt informaie relevant pentru proiectul propus. Diseminarea proiectelor investiionale se va efectua inndu-se cont de informaia prezentat n dosarele de concurs, fiind ntocmite grile de evaluare pe urmtoarele criterii de prioritate: corespunderea obiectivelor proiectului Politicii Naionale de Sntate, Strategiei de Dezvoltare a Sistemului de Sntate i Programului de guvernare; costurile i beneficiile investiiei propuse; stadiul de execuie al proiectului; fondurile cheltuite de solicitant pn la data evalurii proiectului; gradul de pregtire a IMSP pentru realizarea proiectului investiional; numrul locurilor de munc ce se vor crea n procesul realizrii proiectului investiional. n baza punctelor din grilele de evaluare stabilite de Comisia mixt pe care le va obine fiecare proiect, se va ntocmi un tabel centralizat cu indicarea n descretere a punctelor obinute de fiecare participant la concurs. n cazul n care se va obine un punctaj identic pentru mai multe proiecte investiionale din acelai domeniu, Comisia mixt va alege proiectul ce va corespunde specificului concursului sau va accepta toate proiectele, dac acestea snt atractive din punctul de vedere al prioritilor sectoriale i dac mijloacele financiare acumulate n fondul de dezvoltare snt suficiente pentru finanarea acestora. Comisia mixt are dreptul de a anula rezultatele concursului n cazul n care: nici o propunere de proiect investiional nu a corespuns cerinelor concursului; n actele prezentate se vor depista informaii neautentice sau false; ctigtorii concursului refuz s ncheie cu CNAM contractul de finanare; CNAM constat insuficiena mijloacelor financiare pentru ncheierea contractelor. Comisia mixt va consemna rezultatele edinei ntr-un proces-verbal i le va face publice n termen de 10 zile din ziua deschiderii concursului. La anunarea rezultatelor concursului pot asista participanii sau persoanele mputernicite, reprezentani ai autoritilor publice i massmedia. Participanii la concurs pot contesta rezultatele concursului anunate de Comisia mixt printr-o adresare depus la Ministerul Sntii i CNAM. Examinarea contestrilor se va face de ctre Comisia de contestare, format pe baz de paritate de ctre Ministerul Sntii i CNAM. CNAM va ncheia cu nvingtorii concursului un contract de finanare a proiectului investiional n termen de pn la 30 zile de la data aprobrii rezultatelor concursului. Contractul 402

de finanare va stipula: obiectul i durata contractului; valoarea proiectului de investiii; drepturile i obligaiile prilor; prevederi despre evaluare, monitorizare i control; responsabilitatea prilor pentru nerespectarea clauzelor contractului, etc. Monitorizarea derulrii contractelor de finanare a proiectelor investiionale i evaluarea rezultatelor se va efectua de ctre Comisia mixt. Analiznd cele expuse putem concluziona c implementarea n practic a procedurii de finanare a proiectelor investiionale descrise va avea un impact pozitiv, deoarece va permite prestatorilor publici de servicii medicale de a fortifica baza tehnico-material i de a moderniza tehnologiile aplicate, diminundu-se prin aceasta riscul de necorespundere a condiiilor de activitate a IMSP standardelor de acreditare i cerinelor protocoalelor clinice. n acelai timp, subliniind importana i impactul pozitiv a acestei surse suplimentare de finanare a IMSP asupra sporirii performanelor prestatorilor i calitii serviciilor medicale prestate populaiei, mecanismul descris de selectare i finanare a proiectelor investiionale din fondul de dezvoltare nu este lipsit i de imprecizii i ambiguiti. Astfel, dei Comisia mixt poate prelungi termenul de organizare a concursului de selectare a proiectelor investiionale, fr a schimba condiiile acestuia, rmne insuficient elucidat termenul de necesitate ceea ce poate crea riscul de interpretare ambigu a normei respective. Nu este suficient dezvluit procedura de aplicare a grilelor de evaluare n selectarea proiectelor ctigtoare, inclusiv cuantificarea gradului de corespundere ale acestora principalelor documente de politici elaborate de Ministerul Sntii, ceea ce poate duce la unele erori decizionale. n acest context, pentru a evita riscurile ce pot aprea n procesul de diseminare i derulare a proiectelor investiionale, este recomandat monitorizarea aplicrii mecanismului aprobat cu identificarea tuturor lacunelor posibile, ceea ce va permite perfecionarea ulterioar a cadrului legal din domeniu cu norme care s asigure utilizarea eficient a mijloacelor financiare ale fondului de dezvoltare i s previn actele de corupie. Totodat, este important ca att prestatorii publici de servicii medicale ct i fondatorii acestora s contientizeze c destinaia fondului de dezvoltare este strategic i mijloacele acestuia vor fi utilizate pentru realizarea obiectivelor trasate n documentele de politici ale sistemului sntii. n acest scop este imperios necesar de a mediatiza ct mai larg i de a duce la cunotina potenialilor solicitani informaia despre destinaia fondului respectiv i criteriile de eligibilitate ale proiectelor investiionale, fapt care ar asigura utilizarea mijloacelor financiare ale fondului de dezvoltare n strict corespundere cu prevederile normative descrise. Bibliografie 1.Legea ocrotirii sntii, nr. 411 din 28.03.1995, Monitorul Oficial al Republicii Moldova, nr.34 din 22.06.1995, art. 373. 2.Legea nr.1585 din 27.02.1998 Cu privire la asigurarea obligatorie de asisten medical, Monitorul Oficial al Republicii Moldova nr.38-39 din 30.04.1998, art. 280. 3.Legea fondurilor asigurrii obligatorii de asisten medical pe anul 2010, nr.128 din 23.12.2009, Monitorul Oficial al Republicii Moldova nr.193-196 din 29.12.2009, art.615. 4.Legea nr. 186 din 15.07.2010 Pentru modificarea i completarea unor acte legislative, Monitorul Oficial al Republicii Moldova nr.138-140 din 06.08.2010, art.492. 5.Legea nr. 214 din 09.09.2010 Pentru modificarea i completarea Legii fondurilor asigurrii obligatorii de asisten medical pe anul 2010 nr. 128-XVIII din 23 decembrie 2009, Monitorul Oficial al Republicii Moldova nr.202-205 din 15.10.2010, art.670. 6.Hotrrea Guvernului nr. 594 din 14.05.2002 Despre aprobarea Regulamentului cu privire la modul de constituire i administrare a fondurilor asigurrii obligatorii de asisten medical, Monitorul Oficial al Republicii Moldova nr.66-68 din 23.05.2002, art.691. 403

7.Hotrrea Guvernului nr. 1471 din 24.12.2007 Cu privire la aprobarea Strategiei de dezvoltare a sistemului de sntate n perioada 2008-2017, Monitorul Oficial al Republicii Moldova nr. 8-10 din 15.01.2008, art.43. 8.Hotrrea Guvernului nr. 743 din 18.08.2010 Pentru aprobarea modificrilor i completrilor ce se opereaz n unele hotrri ale Guvernului, Monitorul Oficial al Republicii Moldova, nr.153-154 din 24.08.2010, art.835. 9. Regulamentul cu privire la instituiile medico-sanitare publice ncadrate n sistemul asigurrilor obligatorii de asisten medical, aprobat de Ministerul Sntii i Proteciei Sociale la data de 26.04.2006, nr. 331, Monitorul Oficial al Republicii Moldova, nr.87-90 din 09.06.2006, art. 303. 10. Ordinul Ministerului Sntii i Companiei Naionale de Asigurri n Medicin nr. 663/175A din 27.09.2010 Despre aprobarea Regulamentului privind criteriile i modalitatea de selectare i derulare a proiectelor investiionale finanate din fondul de dezvoltare i modernizare a prestatorilor publici de servicii medicale, Monitorul Oficial al Republicii Moldova nr.206-209 din 22.10.2010, art.719.

UNELE ASPECTE MEDICO-SOCIALE ALE PERSOANELOR CARE BENEFICIAZ DE ASISTENA GARANTAT DE STAT N MUNICIPIUL CHIINU Zinaida Gurev coala de Management n Sntate Public USMF N. Testemianu Summary Some medical aspects of persons receiving social assistance to state guaranteed in Chisinau In all developed countries to have access to oriental education, including health system in general, is considered to be a basic right of human being. Despite of these rights all health systems and dental also has many difficulties in covering all population. In Chisinau both poverty of people and dysfunction of educational medical system generate a lot of social reforms to encourage poor social groups through the accordance of free dental service. Rezumat n toate rile civilizate, accesul la serviciul de educaie oro-dentar, ct i de sntate n general, este considerat un drept fundamental al individului. n ciuda acestor drepturi toate sistemele de sntate, inclusiv cel stomatologic, se confrunt cu dificulti n acoperirea ntregii populaii. n municipiul Chiinu, srcia populaiei, ca i disfuncie a sistemul educaional medical genereaz o serie de reforme de excluziune social, favoriznd grupele social dezavantajate prin acordarea asistenei medicale stomatologice gratuite. Actualitatea Accesul la serviciile de sntate este unul din cele mai importante obiective a tuturor sistemelor medicale de sntate. Toate rile incluse n Comunitatea European, ct i pentru rile ce sunt n drum spre aderare n Uniune, accesul la serviciile de sntate este la nivel legislativ i garantat n Carta drepturilor fundamentale ale Uniunii Europene oricine are dreptul la accesul serviciilor medicale preventive i dreptul de a beneficia de tratament medical(Health and care in enlarged Europe, 2003, pag1) Deciziile de politic sanitar sunt cele care hotrsc tipul de organizare a sistemului spre maximalizarea unuia sau altuia dintre obiective, n funcie de tradiia i ideologia fiecrui stat. Libertatea de opiuni pentru furnizori i beneficiari, utilizarea eficient a resurselor existente, accesul echitabil i ct mai larg la un pachet definit de servicii se numr printre obiectivele urmrite de fiecare sistem sanitar. 404

Sistemele de sntate europene, cu excepia SUA, i-au asumat un grad ridicat de responsabilitate privind starea de sntate a populaiei, asumndu-i responsabilitatea precum c sntatea este un drept social, la care trebuie s aib acces toi cetenii. Toate statele membre ale Organizaiei pentru Cooperare i Dezvoltare Economic opteaz pentru finanarea sistemului sntii din fonduri publice, astfel acoperind n totalitate cheltuielile la capitolul de sntate. Necesitatea ameliorrii i meninerii sntii populaiei este scopul final n asigurarea productivitii sociale i economice al fiecrui stat. n aceast situaie este important s fie evideniate problemele cu caracter prioritar ce influeneaz sntatea populaiei. Politica elaborat de Organizaia Mondial a Sntii (OMS), Sntate pentru toi (SPT) n sec. XXI, prezint un interes aparte. n aceast perioad accentul este pus pe acordarea asistenei medicale categoriilor de populaie social dezavantajate, persoanelor vrstnice, dezvoltarea asistenei medicale de urgen. n general, Republica Moldova include aceleai principii de organizare n sistemul sntii, prin urmare, aceleai probleme: a) managementul instituional; b) alternative de finanare; c) calitatea i accesul la serviciile medicale; etc. Toate aceste aspecte necesit ntreprinderea unui efort considerabil, continund s fie o problem prioritar de stat. Serviciul stomatologic ca parte component a asistenei medicale specializat de stat reprezint o gam larg de servicii medicale profesionale, care necesit permanent perfecionare, lund n consideraie cerinele populaiei, precum i formele de organizare n domeniu, utilizate n procesul de reform i de perfecionare a sistemului de sntate. Aceste exigene, presupun n cea mai mare msur o infrastructur din sistemul de sntate, adaptarea activitilor n domeniul stomatologiei la condiiile actuale de implementare a principiilor economiei de pia n Republica Moldova. Serviciul stomatologic constituie un domeniu distinct de referin, de sistemul de sntate adoptat, prin fiabilitatea i performanele nregistrate, prin cultur i educaie sanitar precum i de tehnicile i procedurile aplicate, prin nivelul dotrii cu aparatur, instrumentar i al asigurrii cu material/medicamente. Asistena stomatologic este frecvent solicitat din cauza morbiditii stomatologice sporite n rndul populaiei. Trebuie de menionat n mod deosebit, importana asanrii cavitii bucale n profilaxia maladiilor cardio-vasculare, castro-intestinale, aparatului respirator, afeciunilor renale, etc. Pentru meninerea i ameliorarea sntii populaiei att n municipiul Chiinu, ct i ntreaga Republic sau pus n aplicare un ir de reforme. Schimbrile introduse denot grija statului fa de sntatea populaiei, strict atribuit pturilor srace a populaiei: 1. Guvernul Republicii Moldava intervine n calitate de asigurat i de pltitor al primelor de asigurare obligatorie, efectund transfer ctre fondurile Asigurrilor Medicale Obligatorii n anul 2012 pentru 14 categorii de persoane social dezavantajate. Contribuia Statului la fondurile asigurrii de asisten medical rmne a fi mare. 2. Este important c la etapa actual, perioada de implementare a Asigurrilor Obligatorii prevede crearea unui sistem garantat de stat, orientat spre acoperirea necesitilor populaiei, inclusiv stomatologice. Sistemul Asigurrilor a pstrat un nivel ridicat, mrind anual spectrul de activiti n acordarea asistenei medicale stomatologice. Astfel, conform Programului unic asistena medical stomatologic acordat include urmtoarele activiti acordate de medicul stomatolog: Asisten stomatologic de urgen n urmtoarele cazuri; extracii dentare la indicaii medicale; consultaie profilactic gravidelor; [2]. Suma anual contractat este direct proporional cu numrul de populaie a medicului de familie de sector. 3. Mai mult ca att, un rol important n ameliorarea asistenei stomatologice n municipiul Chiinu, i revine Primriei, care n conformitate cu Programul municipal Antisrcie, aprobat prin decizia Consiliului municipal nr.28/6 din 04.08.2005 Cu privire la protezarea dentar gratuit a populaiei din categoriile social-dezavantajate i msurile de ameliorare, populaia din grupele social-dezavantajate beneficiaz de asisten stomatologic gratuit, prioritar fiind protezarea dentar. Cu toate aceste msuri, o mare parte din populaia municipiului Chiinu nu apeleaz la asistena stomatologic dect n caz de urgen, neglijndu-i problemele dentiiei. 405

Materiale i metode Prezenta lucrare i-a trasat drept obiectiv evaluarea accesibilitii populaiei urbane, la serviciile stomatologice, factorii care limiteaz accesul ctre serviciile stomatologice i, prin urmare contribuia statului la identificarea precoce a maladiilor stomatologice populaiei cu probleme de acces. Aspectele rezultatelor studiului au fost scoase n eviden n urma studiului i analizei literaturii de specialitate din ar, surselor accesibile din internet, a unor acte legislative i instructiv-metodice, utiliznd metoda istoric, statistic i de analiz comparativ. Rezultatele Sistemul de stat de organizare i dirijare a serviciului funcioneaz efectiv atunci cnd problemele ce stau n fa sunt simple, precizate i ajustate dup necesitile fiecrei instituii stomatologice. Indicatori bine determinai au un rol important n activitatea stomatologic reflectnd adecvat rezultatele activitii instituiei, mai mult ca att, denot faptul responsabilitii fiecrei persoane fa de propria sntate . Hotrrea Guvernului nr. 672 din 21.07.1999 Cu privire la trecerea instituiilor stomatologice la autofinanare a avut drept obiectiv crearea condiiilor pentru dezvoltarea durabil a serviciului stomatologic, cu regret, nu s-a inut cont de faptul c circa 90% din populaie avea un nivel de trai sub limita srciei, motiv pentru care s-a redus acordarea asistenei stomatologice pturilor vulnerabile. Odat cu implementrile asigurrilor obligatorii de sntate de la 01.01.2004 activitatea stomatologic a trecut la activitate dup principiul autogestiune integral, deoarece sursele de la asigurrile medicale nu pot fi utilizate la finanarea serviciu stomatologic, cu excepia sumelor contractate de Compania Naional de Asigurri n Medicin, [3] pentru acordarea asistenei medicale de urgen. Cu toate acestea asistena medical stomatologic acordat n cadrul Companiei Naionale de Asigurri n Medicin acoper un numr stringent i amplu de servicii medicale stomatologice. Astfel, numrul populaiei asigurate n municipiul Chiinu pentru anul 2010 575670 mii populaie, ceia ce constituie 77,4% comparativ cu anul 2011 629207 mii populaie asigurat, constituind 80,3%. Numrul populaiei asigurate este evident n cretere, totodat i numrul de vizite la medicul stomatolog se mrete de la 228310 - anul 2010 la 245304 vizite n anul 2011. [3] Este remarcabil faptul, c pentru serviciul stomatologic total n Republica Moldova, pentru asistena medical acut stomatologic s-a alocat 32248,097 mln lei n anul 2010, i 35061711 mln lei n anul 2011. n special pentru municipiul Chiinu suma alocat din fondurile Companiei Naionale de Asigurri n Medicin a constituit 10345900 mln. lei n anul 2010, urmnd o cretere semnificativ n anul 2011 11493000 mln lei. Analiznd volumul asistenei medicale acordat populaiei adulte din municipiul Chiinu, rata adresrii constituie 310 cazuri la 1000 populaie n anul 2010 n comparativ cu 261 cazuri n anul 2008 [1].Tot aici ar fi prioritar monitorizarea rezultatele adresabilitii populaiei la medici stomatologi dup specialiti: medici stomatologi terapeui 77,8 %; medicii stomatologi chirurgi 13,6%; medici stomatologi ortopezi 8,6%. Cunoaterea acestor rezultate servesc ca msur pentru optimizarea proceselor financiare de activitate n cadrul AMO. Evidena statistic general, demonstreaz precum c, n municipiul Chiinu numrul de vizite la medicul stomatolog la 100 locuitori n anul 2009 48,5% este la acelai nivel, comparativ cu numrul de vizite din anul 2011 49,9% vizite. Situaia alarmant este, n momentul cnd se analizeaz ponderea persoanelor ce necesit asanarea cavitii bucale din numrul examinailor n anul 2009 constituind 31,4%, iar n anul 2011 31,1%. [1] Aceste date reprezint c populaia municipiului Chiinu se adreseaz la medicul stomatolog doar n cazurile acutizrii maladiilor sau cnd apar diferite complicaii. Aceast idee se confrunt, analiznd indicii: raportul dintre dinii tratai cu carie , carie complicat i raportul dintre dini tratai i extrai (Tab.1)

406

Tabelul 1 Activitatea curativ a serviciului stomatologic n mun. Chiinu Nr. 1. Raportul cariei necomplicate fa de caria complicat 2. Raportul dintre dini tratai i dini extrai 3. Raportul persoanelor protezate (la 10 mii locuitori)(%) 2009 3,0:1 7,2:1 45,2 2010 3,7:1 8,2:1 78,7 2011 3,6:1 8,1:1 77,1

O stare deplorabil s-a creat n acordarea asistenei protetic dentar, unde numrul de persoane ce au primit proteze dentare la 10 mii populaie matur, constituie pentru anul 200945,2% comparativ cu anul 2011-77,1% persoane protezate [1]. Este important de menionat faptul c la aceast etapa, Primria municipiului Chiinu prin decizia Consiliului muni cipal nr.28/6 din 04.08.2005 Cu privire la protezarea dentar gratuit a populaiei din categoriile social-dezavantajate i msurile de ameliorare, este orientat la acoperirea necesitilor populaiei social dezavantajate n asisten medical, inclusiv asistena stomatologic, ca serviciu medical prioritar. De asistena stomatologic, cu accent protezarea dentar, beneficiaz numai persoanele cu viza de reedin n municipiul Chiinu, oraele, satele i comunele adiacente municipiului. Acordarea asistenei stomatologice n mod gratuit se efectueaz n baza invitaiilor distribuite Direciei Generale de Asisten Social i organizaiilor obteti beneficiare, conform categoriilor de populaie aprobate. Monitorizarea situaiei i distribuirea invitaiilor organizaiilor se efectuiaza n conformitate cu cota aprobat i sursele financiare alocate lunar din bugetul administraiei publice locale. Suma alocat constituie 1 mln lei anual, beneficiind n jur de 545 560 de persoane. Din schema distribuirii invitaiilor pentru persoanele din grupele social dezavantajate care solicit asisten medical stomatologic gratuit au prioritate pensionarii, invalizii, membrii organizaiei veteranilor, veteranii de rzboi din Afganistan, invalizii n urma participrii la lichidarea consecinelor catastrofe de la Cernobl, alte categorii. Analiza datelor permit a meniona c asistena stomatologic este apreciat ca o problem de stat, care este orientat spre asigurarea necesitilor, n primul rnd, a pturilor social dezavantajate i a persoanelor care necesit asisten medical de urgen. n condiiile create, facilitile i efortul Statului i nemijlocit a Primriei municipiului Chiinu, nivelul sporit al morbiditii afeciunilor cavitii bucale este direct proporional cu nivelul socio-economic al rii, inclusiv educaia sanitar a populaiei. Rspndirea cariei dentare, caracterul intensiv de cretere al acesteia, rspndirea bolilor parodoniului, prezena anomaliilor i deformaiilor dento-maxilare sunt indicatorii principali ai morbiditii stomatologice. Concluzii 1. Prioritile n domeniul stomatologic este implementarea msurilor eficiente n profilaxia maladiilor stomatologice bazate pe un sistem bine organizat de prevenie. Promovarea modului sntos i educaia sanitar oro dentar va avea consecine pe lung termen asupra dezvoltrii sociale. 2. Particularitile evideniate n structura morbiditii afeciunilor stomatologice, genereaz o reorganizare a structurii serviciului stomatologic din municipiul Chiinu. 3. Colaborarea ct mai strns ntre medicii stomatologi i medicii de familie, n care cei din urm vor antrena metode n obligarea populaiei pentru consultul stomatologic. 4. Asistena stomatologic bine organizat prin consultaia stomatologic obligatorie, cu introducerea sistemului informaional i optimizarea metodelor de programare a pacienilor. Bibliografie 1. Anuar Statistic al Centrului National de Management n Sntate, Chiinu, pe anii 2007-2011www.cnms.md 407

2. Burlacu V.Unele msuri tactice n dezvoltarea contemporan a stomatologiei terapeitice naionale 3. C. Eco, M.Buga, M.Ciocanu, Gh.Damacan, P.Ursu Asigurarea Obligatorie de Asisten Medical: realizri i perspective Editura Chiinu 2011 4. Normele metodologice de aplicare n anul 2012 a Programului unic al asigurrii obligatorii de asisten medical Surse ON-LINE: 5. http://www.referatele.com/referate/medicina/online6/influienta-procesului-deingrijiremedicala-asupra-satisfactiei-pacientului-referatele-com.php 6. http://www.referate-scolare.ro/medicina/aspecte-ale-cariei-explozive-la-pacientii-cutulburari-imune-clinic/http://facultate.regielive.ro/cursuri/stomatologie/preventiaafectiunilor-stomatologice-132294.html 7. http://www.ms.gov.md

IMPACTUL PROGRAMELOR DE REDUCERE A RISCURILOR ASUPRA UTILIZATORILOR DE DROGURI INJECTABILE DIN REPUBLICA MOLDOVA Cristina Gaberi, Larisa Spinei coala de Management n Sntate Public, USMF N. Testemianu Summary The impact of harm reduction programs among injecting The impact of Harm Reduction Programs is a study made in the beneficiary group, among injecting drug users, in order to demonstrate their efficiency. The strategy of harm reduction programs is a public health philosophy and intervention that seeks to reduce the harms associated with drug use at individual, social and economic level without imposing abstinence. This study is important due to the differences between the 9000 IDUs officially registered and those 14815 beneficiaries from harm reduction programs (needle exchange). Rezumat Impactului programelor de reducere a riscurilor reprezint un studiu efectuat ntr-un anumit grup de beneficiari, i anume n rndul utilizatorilor de droguri injectabile pentru a demonstra eficiena acestora. Stategia de reducere a riscurilor reprezint un ansamblu de politici i programe de sntate public orientat ctre reducerea consecinelor negative ale consumului de droguri la nivel individual, social i economic, fr a impune abstinena. Acest studiu este important i din motivul discrepanei dintre numrul de 9000 de utilizatori de droguri injectabile nregistrat oficial n Republica Moldova i 14815 de beneficiari UDI din cadrul programelor de reducere a riscurilor (schimbul de seringi). Scopul Evaluarea impactului programelor de reducere a riscurilor asupra utilizatorilor de droguri injectabile din Republica Moldova. Obiectivele 1. Caracteristica utilizatorilor de droguri injectabile, beneficiari din cadrul programelor de reducere a riscurilor. 2. Evaluarea accesului utilizatorilor de droguri injectabile la programele de reducere a riscurilor. 3. Evaluarea schimbrilor comportamentale ale utilizatorilor de droguri injectabile, ca rezultat al programelor de reducere a riscurilor. 4. Estimarea cost-eficienei programelor de reducere a riscurilor. 408

5. Estimarea maladiilor asociate consumului de droguri injectabile. Oficial, la nivel global sunt aproximativ 210 milioane de utilizatori care consum droguri ilicite n fiecare an, dintre care 200 000 mor n urma utilizrii acestora. Consumul de droguri injectabile duce la rspndirea infeciilor HIV/SIDA i hepatitele virale B i C, infeciilor cu transmitere sexual din motivul c utilizatorii de droguri injectabile (UDI) sunt PRSI (persoane cu risc sporit de infectare). Prevalena HIV n rndul UDI- este de 16,4%, n rndul lucrtoarelor sexului comercial, de-6,1%, a brbailor ce practic sex cu ali brbai -1,7%, i deinuii-3,5%. Consumul de droguri reprezint o problem nu la nivel de individ ci la nivel de societate deoarece afecteaz att familia, prietenii, colegii de lucru precum i comunitatea. Valoarea estimativ a consumului de cocain din Europa este de aproximativ 33miliarde $ SUA, iar n America de Nord 37 miliarde $ SUA. La momentul actual, epidemia HIV din Republica Moldova este considerat concentrat n populaiile cu risc sporit de infectare (PRSI), n cea mai mare parte n rndurile utilizatorilor de droguri injectabile din sectoarele civile i din cadrul penitenciarelor, lucrtoare ale sexului comercial i brbai care ntrein relaii sexuale cu brbai, precum i partenerii lor. Prevalena HIV din rndul utilizatorilor de droguri injectabile i lucrtoarele sexului comercial este semnificativ mai ridicat (5%) dect n rndul altor subpopulaii supravegheate din Republica Moldova (migranii, tinerii, donatorii de snge, femeile nsrcinate). Statisticele oficiale cu privire la HIV/SIDA indic o reducere a cazurilor de infectare cu HIV n funcie de modul de transmitere i nu pe categoriile populaiei cu risc sporit de infectare, astfel nct la finele anului 2010, modul de transmitere a HIV n rndul consumatorilor de droguri injectabile reprezenta 43% din cazuri cumulate, modul de transmitere pe cale sexual - 55%, transmitere perinatal 1,5%, i 1,2% - nedeterminat. Exist semen de transmitere a HIV prin intermediul partenerilor sexuali n rndul populaiei cu risc sporit. Primul caz de infecie HIV din Republica Moldova a fost nregistrat n anul 1987. Pn la mijlocul anilor 1990 au fost depistate cazuri sporadice de HIV, iar n anul 1995 se nregistreaz nceputul epidemiei HIV n rndul utilizatorilor de droguri injectabile. ncepnd cu anul 2000, proporia cii heterosexuale de transmitere a HIV este n continu cretere, ajungnd n 2005 s prevaleze asupra transmiterii prin utilizarea de droguri injectabile. Totui la sfritul anului 2008, calea de transmitere prin injectare de droguri a reprezentat 50% din numrul cumulat iv de cazuri de infecie, calea heterosexual de transmitere 47.3%, calea perinatal 1.3 i calea nedeterminat de transmitere 1.3%. Se atest la fel o feminizare i o ruralizare a procesului epidemic. Chiar dac n ultimii ani se atest trecerea cii de transmitere de la cea prin intermediul injectrii drogurilor la cea heterosexual, pn la urm acest fenomen poate avea loc de asemenea n rndul consumatorilor de droguri injectabile i partenerii acestora. Acest lucru are o importan major n stabilirea tipului de epidemie, rmne ea una concentrat sau cu tendin de trecere n populaia general. Accesul utilizatorilor de droguri injectabile la programele de reabilitare prin terapie de substituie, precum i sporirea accesibilitii populaiei cu comportamente riscante la programele de prevenire a infeciei HIV/SIDA/ITS este o prerogativ a Politicii naionale de sntate pentru anii 2007-2021. Combaterea infeciei HIV/SIDA, a tuberculozei, malariei i ale altor boli reprezint al 6-lea Obiectiv de Dezvoltare ale Mileniului pe care Republica Moldova s-a angajat s le ating pn n anul 2015. Reducerea incidenei infeciei HIV/SIDA pn la 8,0 la 100000 locuitori, iar n vrsta 15-24 de ani la 11 cazuri la 100000 populaie reprezint un indicator de progres prevzut n Strategia de dezvoltare a sistemului de sntate pentru anii 2008-2017. Activitile de prevenire pentru consumatorii de droguri injectabile sunt prevzute i n Programul Naional de prevenire i control al infeciei HIV/SIDA i infeciilor cu transmitere sexual pentu anii 2011-2015. Importana evalurii impactului programelor de reducere a riscurilor este prioritar prin stabilirea dac aceste contingente i-au diminuat efectul negativ al unui comportament iresponsabil n ce ine de prudena actului sexual i al actului injectrii drogurilor n privina infeciei HIV/SIDA i a altor boli cu transmitere sexual. 409

Reducerea Riscurilor Scopul Programului Reducerea Riscurilor este de a diminua efectele negative de ordin medical, social i economic asociate consumului drogurilor injectabile i practicrii sexului neprotejat, prevenind raspndirea infeciei HIV i infeciilor cu transmitere sexual (ITS) n grupurile vulnerabile (utilizatorii de droguri injectabile, persoanele care ofer servicii sexuale contra plat, brbaii care ntrein relaii sexuale cu ali brbai, detinuii etc.).mbuntirea calitii vieii i sntii beneficiarilor i meninerea contactului cu grupul de beneficiari n vederea referirii lor ctre servicii de asisten medical i social. n calitatea sa de instituie-partener al Ministerului Sntii n implementarea Programului Naional de profilaxie i control al HIV/SIDA, Fundaia Soros-Moldova are rolul de facilitator pentru ONG-uri n implementarea proiectelor de combatere i reducere a incidenei infeciei HIV/SIDA i ITS, activitile programului fiind susinute financiar de Fondul Global de combatere a SIDA, TB i Malarie, precum i Institutul pentru o Societate Deschis. Programul Reducerea Riscurilor combin un program de granturi i programe operaionale (administrate direct de Fundaia Soros). n anul 2012 programul: va continua s susin proiectele bazate pe strategia de reducere a riscurilor, inclusiv n instituiile penitenciare va asigura organizaiile care implementeaz activiti n cadrul programului Reducerea Riscurilor cu materiale informationale i consumabile pentru distribuie va dezvolta politici n domeniul reducerii riscurilor va organiza traininguri pentru dezvoltarea capacitilor organizationale i profesionale ale personalului proiectelor va continua s susin proiecte care ofer asisten persoanelor cu HIV va susine proiecte care ofer asisten persoanelor cu tuberculoz. Metodele Lotul de 950 de beneficiari va fi cercetat n baza chestionrii, precum i a datelor din statistica oficial, i datele din studiile integrate biocomportamentale i de seroprevalen din anii 2007, 2009, i care se iniiaz n iunie 2012. Concluzii n urma acestui studiu se va determina aspectul socio-medical al acestui grup. Se va determina accesul la astfel de servicii, satisfacia beneficiarilor, schimbrile comportamentale care au survenit n rezultatul participrii la aceste programe, precum i eficacitatea programelor de reducere a riscurilor. Bibliografie Standard de reducere a riscurilor la utilizatorii de droguri, 2009 (M. Oprea, M. Revenco, T. Vasiliev, t. Savin. A. Iaco) Ghid de supraveghere a populaiei cu risc sporit de infectare HIV, 2011 (OMS) Guide to starting and managing needle and syringe programmes, 2007 (WHO) Technical guide for countries to set targets for universal access to HIV prevention, treatment and care for injecting drug users, 2009 (UNAIDS, WHO, UNODC) Ghidul formatorului Reducerea stigmei i discriminrii n infecia HIV, 2009 (V.Priscaru, A. Nemerenco, R. Gramma, L. Guu, t. Gheorghia, E. Iovu, .a)

1. 2. 3. 4. 5.

410

SUPRADOZELE N MEDIUL CONSUMATORILOR DE DROGURI INJECTABILE: ASPECTE MEDICALE I SOCIALE Ala Iaco, Rodica Gramma coala de Management n Sntate Public, USMF Nicolae Testemianu Summary Overdoses among the injecting drug users: medical and social aspects The subject of this article is focused on the medical and social aspects assess of the overdose among injecting drug users from Balti Municipality. In the frame of the drug-related problems, the overdoses have a significant position due to the number of deaths. Drug-related deaths can be prevented both through the information of the drug users about the methods of the overdose risk reducing and the increasing of the addressability for an emergency medical help. The drug users social stigmatization in the Republic of Moldova includes the medical staff negative attitude towards IDUs, which determines a low level of access to health care services in case of overdoses. Rezumat Subiectul acestui articol constituie evaluarea aspectelor sociale i medicale ale supradozelor n mediul consumatorilor de droguri injectabile din mun. Bli. n cadrul problemelor asociate consumului de droguri, supradozele dein o pondere considerabil din motiv c se pot solda cu decese. Decesele asociate consumului de droguri pot fi prevenite prin informarea consumatorilor de droguri cu privire la modalitile de reducere a riscului de supradozare, dar i prin creterea adresabilitii dup ajutorul medical de urgen. Stigma social marcheaz consumatorii de droguri din Republica Moldova inclusiv prin atitudinea negativ a personalului medical fa de CDI determinind nivelul jos de accesare a serviciilor de asisten medical n caz de supradoz. Actualitatea Dependena de droguri constituie o problem major pentru sntatea public, favoriznd mortalitatea n urma supradozrii, suicidelor, transmiterea HIV, hepatitei virale, tuberculozei, marginaliznd persoana i contribuind la svrirea unor infraciuni. Dependena cauzat de consumul drogurilor prezint unul din fenomenele cele mai complexe, profunde i tragice ale lumii contemporane. Circa 200 mln. populaie a globului pmntesc consum ilicit droguri (4.8 %), dintre care anual circa 25 mln (0.6%) au probleme de ordin medical, juridic, social legate de acest consum. Mortalitatea legat de consumul drogurilor (OMS a.2000) la nivel mondial constituie 194 mii persoane, dintre care brbai 149 425 (77%), femei - 44 463 (23,9%) (Aceijas C. et al. Global overview of injecting drug use and HIV infection among injecting drug users. AIDS, 2004, 18:2295-2303).Cauze ale mortalitii sunt supradozarea, SIDA, suicidele, hepatitele i traumele. Rspndirea acestui fenomen ia amploare n Republica Moldova dup anii 90, atunci ara noastr devenind nu numai o ar de tranzit i depozitare, ci una de producere i consum a drogurilor. Condiiile climaterice favorizeaz creterea macului opiaceu, care se cultiv pe ntreg teritorul rii. Din el, n condiii casnice sau laboratoare se extrage opiumul. n abordarea problemei consumului de droguri, Republica Moldova se bazeaz pe conceptul Organizaiei Mondiale a Sntii Sntate pentru Toi n secolul al 21-lea (http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0004/109759/EHFA5-E.pdf), conform cruia consumul de droguri este o problem ce pericliteaz sntatea public i care ar putea mpiedica dezvoltarea sntoas a cetenilor i a societii n context mai larg. La data de 1 ianuarie 2011, pe malul drept al rului Nistru, n baza de date a IMSP Dispensarul Republican de Narcologie erau nregistrai oficial 8390 consumatori de droguri. n decursul anului 2010, pe malul drept al rului Nistru, n baza de date au fost nregistrate 1304 cazuri noi de consum de droguri, numrul acestora fiind mai mare comparativ cu anii precedeni. 411

Numrul estimat de consumatori de droguri injectabile n Republica Moldova, grup cu cea mai nalta prevalen a supradozelor, este de peste 31 000 persoane, pentru ambele maluri ale rului Nistru (Raportul anual Consumul i traficul illicit de droguri n RM n anul 2010, Chiinu 2011) O problem aparte n cadrul consumului i dependenei de droguri constituie supradozele. Programele de asisten medical a consumatorilor de droguri din Republica Molodva nu dein i desfoar intervenii de prevenire a supradozelor. Inclusiv programele de reducere a riscurilor implementate n ar (http://uorn.wordpress.com/servicii/), n msur mic abordeaz problema supradozelor n cadrul serviciilor dezvoltate sub aspect de prevenire i instruire a beneficiarilor cu privire la msurile de prim ajutor necesar. Pe de alt parte Republica Moldova nu dispune de date pentru raportarea supradozelor n conformitate cu definiia standard. Tabelul 1. Numrul de cazuri posibile de decesuri asociate consumului de droguri, Republica Moldova (malul drept al rului Nistru), 2000-2010* 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Decesele 6072 6617 7261 7503 7787 9195 9004 9246 9249 9232 9715 cercetate de CML Decesele 3303 2696 3019 3230 3236 4128 4078 3791 3824 3753 3774 suspectate de moarte violent Numrul de 195 111 114 88 116 140 156 209 132 90 82 investigaii toxicologice la prezena drogurilor ilegale Rezultate 16 29 24 13 12 10 12 14 10 11 12 pozitive ale investigaiilor toxicologice *Sursa: (Raportul anual Consumul i traficul illicit de droguri n RM n anul 2010, Chiinu 2011.) Deinem o pondere extrem de mic a investigaiilor toxicologice pentru identificarea drogurilor ilegale n probele prelevate examinate de Centrul de Medicin legal. Astfel pe parcursul anului 2010 au fost investigate 82 cadavre pentru determinarea prezenei de droguri ilegale. Aceasta constituie 2,2% din decesele suspectate a fi violente (3774) sau 0,8% din numrul total de cadavre (9715) examinate de Centrul de Medicin Legal (Tab. 1). n 12 cazuri rezultatele au fost pozitive (Tabelul 1), constituind 14% din numrul total de cazuri cercetate i 0,3% din numrul total de cazuri suspectate de moarte violent. Numrul mic de DAD (decese asociate consumului de droguri), cel mai probabil, este cauzat de faptul c certificatele constatatoare ale decesului trebuie s fie emise nainte de nmormntarea cadavrului (adic n cteva zile de la gsirea cadavrului) i rezultatele investigaiei toxicologice sunt disponibile mult mai trziu (n 3-4 luni), iar medicii nu modific ulterior cauza morii n certificatele constatatoare ale decesului, pentru c nu sunt motivai i nici nu dispun de mijloace s o fac. Inconsistena datelor din domeniu confirm faptul c realitatea DAD i a supradozrilor fatale cu droguri i alte substane psihotrope rmne puin cunoscut n Republica Moldova. n contextul descris, sunt evidente deficienele sistemului de investigare i nregistrare a cazurilor de decese asociate consumului de droguri injectabile i supradozelor. Investigaiile toxicologice la prezena drogurilor ilegale n probele biologice ale cadavrelor examinate nu sunt obligatorii, 412

fapt ce sporete riscul pierderii din vizor a cazurilor de DAD. Efectuarea expertizei doar n cazul unor suspiciuni, cum ar fi vtmturile corporale (locuri de injectare), seringi gsite la faa locului, prafuri etc., exclud cazurile de decese, la care lipsesc semnele externe de administrare a drogurilor. Stigma social aferent consumului de droguri determin pe de o parte consumatorii de droguri sa nu apeleze la servicii de asisten medical n caz de supradoz, iar pe de alt parte determin rudele defunctului (deces n urma supradozei) s recurg la ascunderea cauzei reale a decesului asociat consumului de droguri. Materiale i metode Pentru determinarea aspectelor medico-sociale ale supradozelor n mediul CDI, ca problem cu impact asupra sntii publice n Republica Moldova a fost realizat studiul de evaluare a situaiei cu privire la supradoze n mediul CDI din mun. Bli, care a inclus n mare parte beneficiari ai Programului de reducere a riscurilor implementat de Asociaia Obteasc Tinerii pentru Dreptul la Via, filiala Bli. Mecanismul aplicat n cadrul studi ului s-a bazat pe elaborarea algoritmului de evaluare a supradozelor, n termeni ce in de experiena de consum a drogurilor, tipul drogului consumat, intensitatea prezenei supradozelor n mediul utilizatorilor de droguri injectabile, adresabilitatea ctre serviciile de asisten medical n situaia de supradoz, atitudinea personalului medical fa de UDI i nivelul de cunotine al lor cu privire la supradoze i primul ajutor. Numrul de persoane chestionate este reprezentat de 261 consumatori de drogu ri injectabile. Perioada de desfurare a studiului: ianuarie martie 2012. Ca instrument de cercetare a fost folosit chestionarul. Chestionarul a fost elaborat n baza revistei literaturii de specialitate de ultim or i a studiilor realizate la nivel naional i internaional, n care a fost cercetat fenomenul supradozelor n mediul utilizatorilor de droguri injectabile (Eurasian Harm Reduction Network. 2008. Overdose: A Major Cause of Preventable Death in Central and Eastern Europe and Central Asia. /: . , 2012). Totodata n elaborarea chestionarului un rol important a jucat experiena autorului acumulat pe parcursul a 10 ani de activitate n domeniul asistenei CDI i a participrii n implementarea programelor bazate de Strategia de Reducere a Riscurilor. Cercetarea a derulat n conformitate cu prevederile Legii nr. 263-XVI din 27 octombrie 2005 cu privire la drepturile i responsabilitile pacientului. Participarea la studiu a fost benevol, fr a implica constrngeri. Participanii au semnat formularul consimmntului informat nainte de a li se aplica instrumentul de cercetare, primind o copie a formularului semnat. Respondenilor li s-a asigurat dreptul de a se retrage n orice moment al chestionrii precum i confidenialitatea total a informaiei colectate pe parcursul studiului. Rezultate i discuii Numrul de persoane chestionate n cadrul studiului constituie 261 consumatori de droguri injectabile, cea mai mare parte fiind constituit din brbai 67%, majoritatea beneficiari ai programului de reducere a riscurilor implementat n mun. Bli de ctre Asociaia Obteasc Tinerii pentru dreptul la Via, Bli. Dintre cei chestionai 54,4%3,08 respondeni dein studii medii complete, iar 27,2%2,75 persoane studii medii de specialitate, 13,0%2,08 studii medii incomplete. Referitor la statutul marital cei mai muli sunt celibatari (34,55%2,94), concubineaz (33,0%2,91), cstorii (17,2%2,34) i divorai (13,0%2,08). La momentul realizrii studiului cea mai mare parte a respondenilor nu este antrenata n nici o activitate (55,9%3,07), 2,95%2,82 respondeni dein un loc stabil de munc, 12,3%2,03 sunt implicai n munci ocazionale. Doar 7,0% persoane din numrul celor chestionai sunt antrenai n munci cu caracter intelectual, predominnd munca fizic (45,2%) i munca cu caracter mixt (47,8%). Din cei 261 respondeni, 37,9%3,00 dein o experien de consum a drogurilor cuprins ntre 6 i 10 ani, 35,2%2,96 de respondeni implicai n studiu consum droguri, 413

pentru o perioad de 11-20 ani, rata celor ce consum droguri mai puin de 5 ani constituie 18,0%2,38. Dar avem i respondeni care dein o experien mai mare de 21 ani de consum 8,8%1,75. Conform tipului de drog consumat, 63,5% respondeni au indicat c consum droguri din clasa opiaceelor, 23,7% respondeni consum heroin, 5,7% respondeni metadon(pacieni ai programului de tratament de substituie cu metadon din mun. Bli), 3,1% respondeni amfetamine i 4,0% respondeni altele (cnep) (Figura 1). n acest mod datele obinute n cadrul studiului cu referire la tipurile de droguri consumate corespund rezultatelor studiului integrat biocomportamental realizat n anul 2011 de ctre Centrul Naional de Management n Sntate (Raportul anual Consumul i traficul illicit de droguri n RM n anul 2010, Chiinu 2011.).

Figura 1. Structura lotului de cercetare n funcie de tipul drogului consumat (%) 94,6%1,39 din totalul tuturor respondenilor consum droguri n mod injectabil. Respondenii implicai n studiul desfurat au fost ntrebai dac n relaie cu dependena de droguri au efectuat tratamente i tipurile de tratamente utilizate. Astfel 54% au afirmat c au optat pentru tratament antidrog. Din ei 33,3%3,97 au recurs la dezintoxicare, 53,2%4,20 au efectuat tratamente medicamentoase, 24,1%3,60 au fost ncadrai n programul de tratament substitutiv cu metadon i 21,3%3,45 au apelat la ajutor psihologic, metode psihoterapeutice i de suport reciproc. Din totalul respondenilor chestionai 174 persoane ( 67%) au avut experiena supraveuirii supradozelor (Figura 2).

Figura 2. Structura lotului de cercetare n funcie de prezena supradozelor(%)

414

n majoritatea cazurilor alturi de persoana n stare de supradoz se aflau ali consumatori de droguri 75,3%2,91, iar n 14,2%2,36 cazuri membrii familiei, doar uniti au menionat faptul c alturi se aflau persoane necunoscute sau nu cunosc cine se afla alturi n acel moment. n circa 79% cazuri respondenii ne-au confirmat c substanele opiacee consumate au produs fenomenul de supradoz. Pentru 20,1%2,71 heroina a constituit drogul consumat n urma cruia a survenit supradoza. Amfetaminele, metaamfetaminele, metadona i alte droguri dein valori nesemnificative n rspunsurile oferite de respondeni. Pentru a evalua i a analiza nivelul de adresabilitate a consumatorilor de droguri injectabile n situaii de supradoze ctre ajutorul medical specializat, respondenii au fost chestionai referitor la faptul dac au apelat dup acest tip de ajutor. Rezultatul analizei acestei ntrebri prezint cifra de 41% respondeni care au solicitat ajutorul, astfel 59% dintre consumatorii de droguri care au supraveuit supradozelor nu au apelat la asisten medical specializat (Figura 3).

Figura 3. Structura lotului de cercetare n funcie de adresabilitatea CDI dup ajutorul medical specializat n cazuri de supradoze(%) Dintre cei care au apelat la ajutor medical specializat (41 %), circa 93% din respondeni au afirmat c n urma adresrii au primit ajutorul solicitat. Respondenii care nu au solicitat ajutorul medical specializat (59%) fiind ntrebai de ce nu au apelat dup ajutor, 76,7%4,17 au menionat c ajutorul necesar a fost acordat de ctre persoanele care se aflau alturi, 98,1%1,35 au indicat faptul c sunt marcai de frica de a avea ulterior probleme cu poliia, 40,76%4,92 au evitat n acest mod confruntarea cu atitudinea negativ a personalului medical fa de CDI i n 2,9%1,65 solicitarea a fost de ctre serviciul de asisten de urgen. Respondenii au menionat aceste motive combinat, numind mai multe cauze care au influienat s refuze ajutorul medical. Observm c atitudinea fa de asistena medical este condiionat de un set de factori att medicali ct i non-medicali, care se atribuie n responsabilitatea altor actori importani ai acestui fenomen, cum ar fi poliia, familia, societatea. O alt informaie important, rezultat n urma realizrii studiului, constituie faptul c 80% din respondeni nu cunosc despre existena preparatului medical Naloxone, despre faptul c acest preparat este utilizat n cazul supradozelor rezultate n urma consumului de substane opiacee prentmpinind decesul n urma supradozei i c acest preparat poate fi administrat de nsui consumatorii de droguri. Una dintre sarcinile studiului a constituit evaluarea atitudinii personalului medical fa de consumatorii de droguri injectabile din mun. Bli. n acest context respondenii studiului au fost rugai s ofere 3 caracteristici ale atitudinii personalului medical fa de consumatorii de droguri. Rezultatele sunt reflectate n Tabelul 2.

415

Tabelul 2. Repartizarea lotului de cercetare n funcie de atitudinea personalului medical fa de CDI Atitudine: Normal Negativ De compasiune De dezgust/grea Indiferen Neglijen Nr. respondeni 44 90 13 18 27 20 PES(%) 31,23,90 63,84,05 9,22,43 12,72,80 19,13,31 14,22,94

Aceste date cu privirea la atitudinea personalului medical fa de CDI pot fi completate cu datele unui studiu din 2010 realizat n populaia general, care a avut drept obiectiv principal msurarea cunotinelor, atitudinilor i practicilor cu referire la HIV i SIDA i consumul de substane psihotrope n rndul populaiei generale. inta eantionrii au constituit-o populaia de 15-64 ani care locuiete permanent pe teritoriul Republicii Moldova (malul drept al rului Nistru). Eantionul studiului a fost constituit din 4060 respondeni. n studiul dat, participanii au raspuns la ntrebrile: care este atitudinea vis-a-vis de consumatorii de stupefiante, consumul de stupefiante i legalizarea consumului anumitor tipuri de stupefiante. O treime din intervievai (38,7%) consider un consumator de droguri mai mult un pacient, iar 23,4% consider un consumator de droguri mai mult un delincvent (Raportul anual Consumul i traficul illicit de droguri n RM n anul 2010, Chiinu 2011). Concluzii 1. Datele studiului ne permit s conchidem asupra faptului c grupul de respondeni studiat prezint un risc major asociat supradozelor - majoritatea respondenilor implicai n studiu 63,5% consum droguri din clasa opiaceelor, 23,7% - heroin( n 78,5% 2,78 cazuri substanele opiacee consumate au produs supradoza). 94,6%1,39 din totalul tuturor respondenilor consum droguri n mod injectabil, factor care la fel sporete riscul de supradozare. 2. Supradozele sunt un fenomen des ntlnit n mediul consumatorilor de droguri injectabile din mun. Bli (67%), dar datele referitor la supradoze rezultate n urma consumului de nu sunt colectate i raportate corespunztor de ctre instituiile de asisten medical. Rezultatele studiului confirm faptul c realitatea supradozrilor cu droguri i alte substane psihotrope rmne puin cunoscut n Republica Moldova, fiind evidente deficienele sistemului de investigare, nregistrare i monitorizare a cazurilor supradozelor. 3. Consumatorii de droguri injectabile n cazuri de supradoz nu apeleaz dup ajutor medical (59%), fiind marcai de frica de a avea probleme cu poliia (98,1%1,35) i de atitudinea negativ a personalului medical (40,76%4,92). Stigma social aferent consumului de droguri constituie o realitate prezent manifestat prin atitudinea negativ a personalului medical fa de CDI determinind nivelul jos de adresabilitate a acestora ctre servicii de asisten medical n caz de supradoz. Recomandri 1. Programele de asisten a consumatorilor de droguri injectabile, cele de asisten medical ale serviciilor narcologice de stat sau cele de asisten psiho-socio-medical implementate de organizaii neguvernamentale sub forma Programelor de Reducere a Riscurilor trebuie s includ n lista serviilor prestate, servicii i activiti de prevenire a supradozelor, dar i servicii de instruire a consumatorilor de droguri injectabile i privire la msurile de prim ajutor n caz de supradoz. 416

2. Serviciile de prevenire i asisten a consumatorilor de droguri trebuie s prevad i s includ aplicarea preparatului Naloxone n situaii de supradoze att de ctre serviciile de asisten medical de urgen, ct i de ctre nsui consumatorii de droguri injectabile, care necesit a fi instruii n vederea utilizrii acestui preparat. Accesul ctre preparatul respectiv trebuie asigurat prin intermediul farmaciilor i a Programelor de Reducere a Riscurilor implementate n Republica Moldova. 3. Sistemului de investigare, nregistrare i monitorizare a cazurilor supradozelor n Republica Moldova necesit a fi analizat, revizuit i fortificat n vederea unei colectri eficiente i vizibile a datelor n corespundere cu realitatea prezent. 4. Este necesar de a crea i desfura activiti de schimbare a percepiei i a atitudinii personalului medical fa de consumatorii de droguri, pentru a asigura o mai bun adresabilitate a acestora ctre instituiile de asisten medical i a asigura implementarea msurilor de ocrotire a sntii publice. Bibliografie 1. Aceijas C. et al. Global overview of injecting drug use and HIV infection among injecting drug users. AIDS, 2004, 18:2295-2303. 2. , ., , . , . (2011). : 12 . : . 3. Drew, L. R. H. (1982) Avoidable deaths from drug intoxication, Medical Journal of Australia, 2, 215. 4. Eurasian Harm Reduction Network. 2008. Overdose: A Major Cause of Preventable Death in Central and Eastern Europe and Central Asia. Recommendations and overview of the situation in Latvia, Kyrgyzstan, Romania, Russia and Tajikistan 5. (). . , 2012. 6. Raportul anual Consumul i traficul illicit de droguri n RM n anul 2010, Chiinu 2011. 7. Manning, F. J. & Ingraham, L. H. (1983) Drug "overdoses" among U.S. soldiers in Europe, 1978-1979. 1. Demographics and toxicology, International Journal of the Addictions, 18, 89-98. 8. Report Integrated bio-behavioral study, Moldova 2009-2010, NCHM, AIDS Centre, Chisinau 2010. 9. Segest, E., Mygind, 0. & Bay, H. (1990) The influence of prolonged stable methadone maintenance treatment on mortality and employment: an eight year follow-up, International Journal of the Addictions, 25, 53-63. 10. Sergeev Boris, Andrey Karpets, Anya Sarang , Mikhail Tikhonov ( 2003), Prevalence and Circumstances of Opiate Overdose Among Injection Drug Users in the Russian Federation Journal of Urban Health, Vol. 80, No. 2. 11. Spinei L., Lozan O., Badan V. Biostatistica, coala de Management n Sntate Public, Chiinu, 2009

417

REDUCEREA RISCULUI DE MBOLNVIRE PRIN EFECTUAREA SCREENINGULUI ONCOLOGIC A PROCESELOR PRECANCEROASE I A CANCERULUI CCOLULUI UTERIN N RAIONUL FLETI Ion Ionesie coala de Management n Sntate Public USMF Nicolae Testimianu Summary The reduction of risk to fall ill by performing of oncological screening and precancerons processes and of uterine cervix in Faleti district Late diagnosis of cancer in Republic of Moldova is one of the main factors leading to excessive mortality and reduced survival rates.It is a well known fact that one of the most efficient measures oriented to an early revealing of the uterine cervix is the popular screening .The given screening in Fleti district will allow the decreasing of the incidence through revealing and treatment of the diseases that preceed the uterine cervix cncer. Rezumat Diagnosticul tardiv al cancerului n Republia Moldova este unul dintre factorii principali care duc la mortalitate excesiv i rate de supravieuire reduse.Este cunoscut c una dintre cele mai eficiente msuri ,orientate spre depistarea precoce a cancerului de col uterin, este screening-ul populaional. n raionul Fleti screening-ul dat v-a permite reducerea incidenei prin depistarea i tratamentul maladiilor premergtoare cancerului de col uterin . Actualitatea n structura mortalitii generale n R.Noldova maladiile oncologice se situiaz pe locul doi cu decesul anual a peste 5000 de pacieni fiind o problem prioritar att pentru sistemul sntii ct i pentru societate.[1.2] Majoritatea maladiilor canceroase sunt determinate de factorii de risc externi i de aceea pot fi prevenite. Cercetrile au stabilit c cel mai frecvent sunt implicai factorii determinai de stilul de via (tutun, alcool, diet, sedentarism, expunere la soare etc., factori legai de anumite ocupaii, infecii (HPV, HBV/HCV, H. Pylori), factori sexuali i reproductivi (vrsta la prima natere, vrsta la debutul sexual i parteneri multipli, utilizarea estrogenilor n menopauz, etc.).[6.7.8] In Republica Moldova factorii de risc pentru cancer cu o pondere inalt sunt: tabagismul, consumul excesiv de alcool, obezitatea i alimentarea iraional, consumul insuficient de produse vegetale, activitate fizic limitat, expunerea la cancerigeni, la radiaii, etc. O mare parte a populaiei adulte (51% dintre brbai i 7% dintre femei) fumeaz, iar majoritatea (81% brbai i 59% femei) consum alcool n mod curent. Dei incidena prin cancer n Republica Moldova este la un nivel mai jos dect media european, numrul cazurilor noi nregistrate sunt n cretere continu, acesta fiind un semnal alarmant pentru sistemul sntii. Astfel doar n ultimii ani, incidena prin cancer a crescut de la 140 cazuri noi per 100 mii populaie n 2001, la 177 in 2003, 193 n 2005 i 226 in 2009. S -ar putea, ns, ca cifrele reale ale incidenei s fie mai nalte, fiind vorba despre un sistem de raportare ineficient. Incidena colului uterin 17,8 la 100000 se situeaz pe locul V. Cifrele prevalenei cancerului sunt de asemenea nalte. Astfel, prevalena prin diferite tipuri de cancer pentru anul 2009 a constituit 1205 cazuri la 100 mii populaie. Dei prevalena Prin cancer este sub nivelul mediu al regiunii europene , aceasta constituie o povar destul de nalt asupra populaiei i sntii publice din Republica Moldova. n timp ce ratele incidenei i a prevalenei se afl sub nivelul mediei europene, nivelul mortalitii prin cancer n Republica Moldova este relativ mult mai nalt.[3.6.7.8] 418

Conform datelor OMS, rata standardizat a mortalitii (RSM) n Republica Moldova (2008) pentru toate tipurile de cancer la persoane sub 65 ani, a constituit 96.3 decese la 100 mii populaie, ceia ce depete cu mult cifrele nregistrate n UE (75), sau regiunea European a OMS (79.5). Media RSM pentru CSI este de asemenea mai joas n comparaie cu Republica Moldova, constituind 88.4 decese la 100 mii populaie. Dac analizm separat rata standardizat a mortalitii pentru toate vr stele, la anumite tipuri de cancer, putem observa un alt tablou. De exemplu n Republica Moldova RSM pentru cancerul glandei mamare i cancerul colului uterin sunt unele din cele mai nalte n comparaie cu rile de referin, constituind 26 i 9 decese respectiv la 100 mii populaie. Doar n Romnia RSM pentru cancerul colului uterin este mai mare (14 decese la 100000 populaie). Este important de menionat, c cancerul pulmonar, care este pe primul loc dup numrul de decese in RepublicaMoldova, are o rat standardizat a mortalitii relativ mult mai joas n comparaie cu rile de referin pentru cancerul pulmonar.[3.6.7.9.11] Un alt aspect important in descrierea situaiei cu referire la afeciunile oncologice este rata de supravieuire i anume rata relativ de supravieuire de cinci ani pentru pacienii diagnostic i cu cancer. Rata relativ de supravieuire de 5 ani descrie raportul dintre proporia pacienilor cu o afeciune, care sunt n via la cinci ani dup diagnosticarea maladiei sale i proporia populaiei generale, de sexul i varsta corespunztoare, care sunt in via dup cinci ani. De regul, ratele relative de supravieuire la cinci ani ale cancerului sunt plasate sub nivelul de 100%, reflectand mortalitatea excesiv n randul pacienilor oncologici comparativ cu populaia general. n R.Moldova n 2010 rata de supravieuire de 5 ani a pacienilor cu cancer este mult mai joas n comparaie cu alte ri europene. Astfel, ratele relative de supravieuire de 5 ani pentru cancerul mamar (41%), cervical (26%), uterin (50%) i prostat (27%) sunt net inferioare in comparaie cu alte ri europene. Mediile europene constituie 79%, 63%, 76% i 76% respectiv pentru aceleai localizri ale cancerului.[2.4.6.7.14] Longevitatea vieii pacienilor cu aceste tipuri de cancer depinde n primul rand de diagnosticarea precoce i tratamentul efectiv, iar datele de mai sus arat c in Republica Moldova exist rezerve mari pentru imbuntirea msurilor adecvate de depistare precoce i tratament calitativ a patologiilor oncologice. Conform datelor statistice existente, aproape jumtate dintre cazurile de cancer mamar i de col uterin sunt diagnosticate in stadii avansate, iar lipsa msurilor eficiente de prevenire i depistare precoce duc la creterea continu a incidenei i meninerea unui nivel inalt al mortalitii prin cancer.[3.6.9] La nivel de asisten medical primar raional exist unele lacune de tehnologii pentru diagnosticul paraclinic i tratament din cauza lipsei echipamentelor moderne. Lipsesc sau sunt invechite unele utilaje i echipamente medicale necesare pentru diagnosticul precoce (aparate ecografice, colposcoape, analizatoare clinicobiochimice i imunologice, microscoape, aparate de diagnostic endoscopic). In raion lipsete specialist oncolog, medic laborant citolog. Eforturile medicilor, care sunt implicai in special la etapa de tratament, nu sunt destule pentru a obine imbuntirea indicatorilor cu privire la maladiile oncologice. Insuficiena i ineficiena msurilor de profilaxie i depistare precoce, duc la o inciden mrit i depistarea cazurilor noi de cancer in stadii avansate, care in consecin mresc povara maladiilor oncologice asupra populaiei i a sistemului sntii. De asemenea, au o acoperire insuficient serviciile de support psihosocial, educaie a pacientului i ingrijiri la domiciliu. Sistemul de monitorizare i evaluare este dezvoltat nesatisfctor la etapa de introducere a datelor i analiza acestora. Majoritatea datelor sunt prezentate pe hrtie i este dificil generarea unor rapoarte analitice care ar permite evaluarea performanei i a progreselor realizate.[1.3.6]

419

Material i metode Studiul cuprinde screening-ul pe patologia colului uterin, femei n vrst de 25-59 ani n numr de -21191. Reducerea riscului de mbolnvire prin efectuarea screening-ului oncologic a proceselor precanceroase i cancerului colului uterin are ca baz : -depistarea precoce prin screening clinic instrumental al acestor procese ; -explicarea semnelor i simptomelor de patologie benign i malign a colului uterin; -promovarea unui mod sntos de via; -informarea populaiei privind factorii de risc care pot declana n organism un proces malign; -implimentarea unui program de screening populaional al cancerului de col uterin i nrolarea a cel puin 60% din toat populaia femenin a raionului ctre 30.06.2012; -creterea ratei de depistare a cancerului de col uterin n stadii incipiente (I-II) pn la 70% ctre 30.06.2012; -etapizarea efecturii screeningului: I . Etap A.Tueul vaginal; B.Examinarea instrumental cu oglinda ginecologic; C.Colectarea frotiului citologic. II. Etap A.Analiza i interpretarea datelor citologice III. Etap A.Recomandri profilactice; B.Recomandri de diagnostic i tratament. -invitarea activ a femeilor la screening ,fiind purtat evidena pentru fiecare persoan n parte :[1.2.3.5.10.12.13] Rezultatele scontate Cheia succesului este demonstrarea c: screening-ul populaional este cea mai eficient msur,orientat spre depistarea precoce a cancerului de col uterin,care permite att r educerea incidenei prin depistarea maladiilor premergtoare cancerului de col uterin , ct i mrirea ratei de diagnosticare n stri iniiale , care n consecin duc sporirea succesului tratamentului i creterea longevitii vieii pentru pacieni; -n urma rezultatelor obinute v-a fi un exemplu pentru implimentarea n toat Republica dat fiind c este concret i msurabil ; -vom rspunde la ntrebrile : 1.Ce necesiti tehnice de schimbat ? 2.Ct de mult trebuie de schimbat ? 3.Cine beneficiaz de schimbri? 4.Cnd vor aprea aceste schimbri ,pe msura derulrii screening-ului? -sensibilizarea populaiei privitor la responsabilitile pentru sntatea personal i promovarea perceperii pozitive a modului sntos de via , i practicarea screening-ului de ctre femeile din grupul int.[1.2.3.10.14] Prin toate acestea de mai sus este ndeplinit un studiu secundar, reviu literaturii pentru a descrie problema reducerii riscului de mbolnvire prin efectuarea screening-ului oncologic. Pentru analiz au fost acumulate 14 surse bibliografice publicate n perioada anilor 2003-2010. Concluzii 1.Programele de screening, cum sunt cele utilizate n programele de control al cancerului colului uterin, sunt o intervenie care se concentreaz asupra populaiei supus riscului acestei maladii, scopul acestora este identificarea persoanelor asimptomatice, care sunt predispuse unui risc nalt de mbolnvire, rezultatele anormale necesit mereu teste suplimentare de confirmare; 2.Testele de screening nu sunt teste de diagnosticare, ele trebuie s fie uor de utilizat, noninvazive, sensibile, specifice, ieftine i acceptabile pentru persoanele ce urmeaz a fi supuse screening-ului; 420

3.Acopereirea optim pentru screening nu se poate face dect prin intervenia activ a medicilor de familie, dat fiind c chiar i n rndul medicilor ginicologi este insuficient promovat, ca urmare costurile screeningului pot fi mai mici dect costurile socio-economice i ale tratamentului medical pentru cazurile care dezvolt cancer invaziv de col uterin ; 4.Este necesar punerea la punct a unei metodologii de screening , care s cuprind i s integreze segmentele-cheie : -Medici de familie; -Citologi; -Ginecologi; -Organizatori ai sistemului de sntat Bibliografie 1.V.Cernat, D.Sofroni, I.Lazarev, M.Gabunia Problema screeningului citologic a cancerului colului uterin n RM 2.N.Codreanu,V.Friptu, M.Stratila,V.Cernat-Ghidul Naional de profilaxie a cancerului de col uterin. 3.mbuntirea msurilor de prevenire i depistare precoce a cancerului mamar i de col uterin n Republica Moldova-Politica Public-Ministerul Sntii . 4.Gr.Bivol,Olga Cernechi, Boris Glc ,Natalia Farbailov,Tatiana Buzdugan,Vera Melniciuc Sntatea reproducerii-Ghid practic pentru medici i asistente medicale 5.Cancerul cervical-Protocol Clinic Naional. 6.Argumentarea tiinific a particularitilor de depistare a tumorilor n populaia mediului rural-Elena Palanciuc. 7.Date epidemiologice privind cancerul de col uterin-Agenia Internaional de Cercetare a cancerului. 8.Studii epidemiologice, clinice i morfopatologice n neoplasmul de col uterin-Doina Iancu,Universitatea de medicin i Farmacie Gr.T.PopaIai. 9.Aspecte epidemiologice, factori de risc i screening n neoplaziile colului uterin Mariana Priatu-Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T.Popa-Iai. 10.Ghid de prevenire a cancerului de sn i col uterin Conf Univ.Dr.Daniel PopescuBucureti,UMF Carol Davila. 11.Profilaxia secundar a cancerului de col uterin -Prof.Dr.Cabriel Banceanu,Dr.Ciprian Pop-Bejan,Dr.Marius Calombirescu. 12.Screeningul pentru Cancerul de col uterin de la teorie la practic -Dr.Tereza Franciuk,Dr.Ctlin- Iulian Chiurcin,Bucureti. 13. - Rusia. 14.Ghidul Societii Americane de Cancer privind depistarea precoce a neoplaziei i cancerului de col uterin-Saslow D., Runovicz CD,Solomon D,Mosciki A.B,Smith RA,Eyre H,Cohen C.

421

FENOMENUL MIGRAIEI N CONTEXTUL EVOLUTIV-ISTORIC Artiom Jucov, Larisa Spinei coala de Management n Sntate Public, USMF N. Testemianu Summary Phenomenon of migration in the evolutionary-historical context During the centuries the phenomenon of migration not only developed and encompassed several territories, but also has evolved. Migration of peoples, especially people of various tribes, known as the Zenith and revocation periods. Appoint a qualifying period or year specific, as the genesis of the phenomenon of migration is not correct, because various historical sources and archaeological data which is sometimes in contradictory with each other for years, figures, facts and scale of the migration phenomenon. Over the centuries, the phenomenon of migration had the same reasons similar to those of today, among them can be named: economic, political, social, military, commercial, etc. Rezumat Pe parcursul secolelor fenomenul migraiei nu numai c s-a dezvoltat i a cuprins mai multe teritorii, dar i a evoluat. Migraia popoarelor, mai ales a diferitor triburi, persoane, a cunoscut att apogeele, ct i perioadele de recensiune. A numi o perioad concret sau un an anumit, ca punct de genez a fenomenului de migraie nu este corect, deoarece diferitele surse istorice i arheologice conin date care uneori se cotrazic n vederea anilor, personajel or, faptelor i amploarii fenomenului de migraie.Pe parcursul secolelor, fenomenul migraiei a avut aceleai motive asemntoare cu cele din ziua de astzi, printre ele pot fi numite cauze: economice, politice, sociale, comerciale, militare etc. Actualitate Pn n zilele de astzi, exist diverse contradicii i ipoteze privind perioada apariiei fenomenului migraiei. Dar cert este faptul c posibilitile crescnde ale acaprrii surplusurilor au condus la conflicte episodice ntre triburi, care s-au derulat n epoca prosperrii formaiei gentilice, se schimb tot mai mult i mai mult n dese incursiuni asupra altor teritorii , migraiuni a marilor triburi, n cadrul crora au fost cucerite pmnturi, vitrit, robi, alte bogii [1]. Astfel, leagnul civilizaiei mondiale cu drept este socotit Orientul Antic. Statele Orientului Antic au aprut pe acele teritorii care reprezentau depresiunile marilor ruriNil, Tigru i Eufrat, Inda i Ganga, Ianz i Huanhe. Aceasta asigura oamenilor posibilitatea de a folosi apa rurilor pentru irigarea pmnturilor i prin aceasta de a spori producerea produselor alimentare, care servea ca stimul pentru crearea sistemului de divizare a muncii i colaborrii interdependente. Rurile de asemenea serveau i ca arterii de transport [2]. Civilizaia Indiei antice n comparaie cu statele vecine prezenta o alt lume sociocultural. Ea a aprut n mileniul IV p.e.n.. Mai complet sunt prezentate mrturii istorice n aa-numita perioada vedic ( a II-jumtate a mileniului II p.e.n.I jumtate a I mileniu e.n.), cnd apare divizarea societii n diferite grupuri sociale. Aceasta a fost favorizat de continuitatea ptrunderii de mai multe secole n India din partea nord-estic a diferitor triburi indo-ariice. Revenind pe continentul european, inem s menionm Statul Spartan. Stabilirea ornduirii statale i publice a Statului Spartan este legat de numele legendarului Lycurg, legislatorul Spartei n sec. IX-VII p.e.n.. Fiind fiul regelui Spartei, el a vizitat multe ri, ntorcndu-se acas a adus trei lucruri fr de pre: ornduire statal raional, legi dure i nelepte i poemele lui Homer. Materiale i metode Studiul dat este un studiu secundar bazat pe reviiul literaturii din domeniu. Obiectul studiului este de a evidenia migraia ca factor major n modificarea societii, care are impact 422

major n toate sferele vieii sociale, economice, medicale i politice a societii. Studiul poart un caracter retrospectiv i de analiz a fenomenului migraiei. Rezultate i discuii Dup cunoscuta afirmaie, romanii au cucerit lumea de trei ori: prima datcu legiunile, a doua oarcu cretinismul; a treia oar cu dreptul. Autorul Cristina Burian n lucrarea sa Fenomenul migraiei i statul juridic al strinului n dreptul internaional public,ne vorbete c n limba latin cuvntul migraie nseamn a schimba reedina, a merge de la un loc la altul, a pleca. Migratum est Romam (a se muta cu traiul n Roma), migrare suis finibus (a emigra n strintate); ex urbe rus habitatum migrare ( a emigra din ora pentru a se stabili cu traiul n mediul rural), exemple care coincid aproape n totalitate cu conceptul de astzi a emigrrii. n schimb romanii l foloseau i n alt sens: Migrare ad generum (a muta casa la fiu) ad alium matrimonium migrare (a emigra la o alt cstorie= a se recstori), migrare in colorem marmoreum (a emigra la culoarea de marmur). Aceast noiune este folosit de asemenea cu construcii: Jura migrare (=emigra de la drepturile sale), omne migrat (totul este schimbtor, totul este trector), panta rei (= totul provine din Heraclitus); migrare ex hac vita ( a emigra de la aceast via =a muri) [3]. Criza de dezvoltare a Imperiului Roman din secolul din sec.IV, reformele ntreprinse de ctre mprat au dus ca n anul 395 e.n. Imperiul Roman a fost divizat ntre mpraii frai, care au constituit dou imperii Imperiul Roman de Rsrit, sau Bizan, cu capitala n Constantinopol i Imperiul Roman de Apus. n sec. IV-VII e.n. n Bizan are loc constituirea feodalismului, ceea ce duce la slbirea puterii de stat, favoriznd n sec. VI-VII e.n. ptrunderea n Imperiul Bizantin a triburile slave. Ei pstreaz obiceiurile sale tribeti i favorizeaz renaterea populaiei libere autohtone. Referindu-ne la teritoriul Carpato-dunrean, autorul Costic Voicu .a., n lucrarea sa Istoria statului i dreptului Romnesc[4], ne comunic c pe teritoriul Romniei civilizaia fierului se dezvolt ncepnd cu secolul al XI-lea .H., purttorii acestei civilizaii fiind triburile tracice, de origine indo-european.Ramura nordic a blocului tracic au constituit-o geto-dacii, dou denumiri ale aceluiai popor. Teritoriile populate de geto-daci intr n sfera de interes a lumii greceti, fiind declanat o veritabil aciune de colonizare a bazinului Ponto Euxin (marea Ospitalier) prin cele 90 de colonii ntemeiate pe parcursul a trei secole. Populaia greaceasc stabilit n colonii a exercitat o evident influen asupra autohtonilor. Dup transformarea Daciei n provincie a Imperiului Roman, aezrile umane, localitile, din Dacia Roman, erau de trei tipuri: colonii, municipii i sate. Coloniile erau putenice centre de romanizare, amplasate n mijlocul populaiei autohtone, tocmai pentru a exercita o influen necesar asupra acesteia.Colonizarea masiv a Daciei cu populaia adus din celelalte provincii ale Imperiului Roman i sistemul de organizare impus la producerea unei accentuate stratificri sociale, la rupturi clare ntre clasele i categoriile sociale, fiecare dintre acestea avnd un regim juridic bine reglementat.Prima categorie o reprezenta cetenii romani, a doua categorie social cu drepturi limitate o reprezenta latinii: oameni liberi adui n Dacia din alte provincii ale Imperiului Roman, a treia categorie social, reprezentnd marea mas a populaiei libere, a constituit-o peregrinii. Coloniile erau centre urbane n care locuiau cetenii romani, de obicei foti ostai care se stabileau n provincie. Cinci dintre oraele din Dacia au avut acest statut: Sarmisegetusa, Apulum, Potaisa, Napoca i Dierna.Singurul ora format exclusiv de romani este Ulpia Traiana, fondat prin colonizarea masiv a cetenilor romani [5,6]. Dup retragerea din Dacia a autoritilor i trupelor romane (a.275 .H.), aici au continuat s locuiasc daco-romanii, adic dacii romanizai, mpreun cu colonitii romani, veteranii i dacii liberi.Timp de un mileniu, comunitile daco-romane au existat n condiii de puternice confruntri cu o serie de triburi migratoare care au invadat, pe rnd, teritoriul fostei provincii romane Dacia: goii, hunii, avarii, slavii etc. 423

Cele cinci veacuri cuprinse ntre dispariia Imperiului Roman de Apus (anul 476) i anul 1000 sunt decisive pentru formarea statelor europene. Este perioada de stabilizare a popoarelor care vor da natere diferitor state europene: este epoca de formare a unei Europe Occidentale de cultur latin (cu puternic prezen germanic) i a unei Europe Occidentale de cultur greac ( cu o puternic prezen slav).Istoricii recunosc, aprope n unamitate, rolul fundamental al invaziilor, n formarea Europei. n marele uragan al micrilor de populaii se disting, cronologic, trei mari cicluri: cel al germanilor, cel al slavilor i arabilor i cel al vikingilor i ungurilor. La sfritul sec. IV- nceputul sec. V popoarele Europei au intrat ntr-o etap calitativ nou a dezvoltrii sale. La hotarul Antichitii i Epocii Medievale