CATEDRA DE BIOFIZICA SI BIOTEHNOLOGIE CELULARA

LASER-TERAPIA IN CARCINOAMELE CUTANATE

DR. NICOLETA CRETU STUDENT MASTER ANUL I

-MAI 2006-

I.Evolutie istorica
LASER reprezinta acronimul pentru Light Amplification b Stimulate! Emi"ion of Ra!iation# $onceptul !e emi"ie "timulata a fo"t "ugerat in %&%' !e catre profe"orul Albert Ein"tein( ceea ce a !u" la !e"coperirea in %&60 a rub -la"erului !e catre )# Maiman# La 6 luni !upa !e"coperirea ace"tuia( A#*a+an a pro!u" ra!iatie la"er intr-o mi,tura !e gaze -e-.e( in timp ce la "far"itul anului %&62 M# .athan( R# -all "i )# /ui"t au pro!u" emi"ie !e ra!iatie la"er prin "emicon!uctori# 0e atunci "i pana acum "-au !e"coperit numeroa"e alte me!ii care pot "u"tine pro!ucerea la"erilor( printre care enumeram1 gazele ionice "i moleculare2-e-.e( $32( argon( e,cimeri4 ( cri"tale "intetice2rubin( .!15A6( Er15A6( ale,an!rit4( "olutiile colorate#

II. Fizica laserului

%#7rincipiile la"erului
7entru a creea ra!iatia la"er( "unt nece"are patru con!itii !e baza1 i# me!iul acti+ care "a poata emite ra!iatii in campul optic al unui "pectru electromagnetic8 ii# in+er"ia populationala pro!u"a in me!iul acti+8 iii# mecani"m !e e,citare care pro!uce in+er"ia populationala8 i+# rezonatorul optic care "uporta frec+enta !e o"cilatie( furnizan! reactia poziti+a pentru amplificarea ra!iatiei !e emi"ie "pontana#

i#

Mediul activ si nivelele energetice Me!iul acti+ poate fi o colectie !e atomi( molecule "au ioni#

$on"i!eram o !iagrama !e energie "implificata intr-un mo!el !e gaz ce reprezinta o colectie !e atomi prin care e,aminam proce"ele cla"ice1 ab"obtie "timulata "i emi"ie "pontana( precum "i noul proce" !e emi"ie "timulata# Atomii gazului "unt caracterizati !e !oua "tari energetice1"tare non- e,citata E0 "i "tarea e,citataE%( cu E%9E0( "eparate !e o !i"tanta care core"pun!e unei energii E%0:E%-E0 "au unei frec+ente %0:E%0;h( un!e h e"te con"tanta lui 7lanc< 2fig# %4#$an! o un!a electro-magnetica tra+er"eaza prin "i"tem cu o frec+enta %0( atomii !in ni+elul E0 ab"orbenergie "i "e urca intr-o "tare "uperioara E%( proce" numit ab"orbtie "timulata# In paralel cu proce"ul !e ab"orbtie( are loc "i un proce" !e emi"ie( prin care atomii !in "ta!iul E% trec in "ta!iul E0 printr-un proce" rapi!(

repopulan! ni+elul E0# 7roce"ul !e reantoarcere al atomilor e,citati !in ni+elul E% in ni+elul E0 poate a+ea loc in !oua mo!uri8 fie "pontan( fie "timulat2 in proce"ul !e emi"ie "timulata( energia e"te a!augata in final un!ei "timulante4( acea"t implica ca fotonului care !etermina emi"ia "timulata I "e a!auga un al !oilea foton care are aceea"i lungime !e un!a "i aceea"i faza# A"tfel atomii care emit ra!iatii printr-un proce" "pontan emit !ezor!onat in timp( in timp ce atomii care emit ra!iatii !upa "timulare( emit in faza cu ra!iatia "timulanta# $ele trei proce"e !e"cri"e "e !e"fa"oara "imultan# Rata cu care atomii !in ni+elul E% "e mi"ca "pontan "pre ni+elul E0 e"te caracterizat !e con"tanta A%0( numita coeficientul Ein"tein !e emi"ie "pontana# Acea"ta in"eamna ca emi"ia "pontana e"te .%A%2 .% reprezinta numarul !e atomi !in ni+elul E%4# Emi"ia "timulata "i ab"orbtia au loc numai can! e,i"ta o ra!iatie e,terna# Ein"tein a aratat ca rata ab"obtiei "timulate e"te !ata !e relatia .0=0%2un!e .0 reprezinta numarul !e atomi !in ni+elul .08 reprezinta !en"itatea "pectrala a ra!iatieiin *";m> "i =0% reprezinta coeficientul !e emi"ie "timulata Ein"tein4# Se poate !emon"tra ca la echilibru coeficientulA%0 e"te egal cu =%01 A%0:?h%0=%0;c>-relatia Ein"tein( un!e c e"te +iteza luminii in +i!# 0aca con"i!eram un material cu coeficientul !e ab"orbtie a( cu !iferenta populationala2.i-.@4 a !oua ni+ele energetice aleatorii Ei "i E@( a unui mo!el atomic mai complicat( cu EiAE@ "i .9.@ a+em1 A:=i@2.i-.@4hi@;Bc90( $eea ce in"eamna ca a+em ab"orbtia ra!iatiei !in me!iu#

ii#

Inversiunea populationala si mecanismul de excitare

7entru .i-.@A0 2.@9.i4( atunci aA0( !aca un fa"cicul !e lumina cu frec+enta i@ trece prin "i"tem( atunci ace"t fa"cicul e"te amplificat( in loc "a fie ab"orbit# 0in pacate con!itia .i-.@A0 nu e"te nicio!ata "ati"facuta la echilibru termic( !eoarece !upa "tati"tica lui =oltzman .@ poate fi foarte aproape !e .i( !ar nicio!ata .@9.i# A"tfel ca "ingura po"ibilitate prin care putem obtine .@9.i e"te !e a a!uce atomii !in me!iul acti+ intr-o "tare in care !i"tributia echilibrului termic e"te in+ali!( prin a@utorul unei "ur"e !e energie e,terna#7roce"ul prin care atomii "unt "timulati "au pompati "i impin"i "pre o "tare !e !i"tributie termica neechilibrata e"te numit proce" !e e,citatie( in timp ce "tarea .@9.i e"te numita in+er"are populationala# In+er"area populationala are ca rezultat amplificarea luminii cu a@utorul proce"ului !e emi"ie "timulata#

iii# Rezonatorul optic

La ma@oritatea la"erilor( fa"ciculul "e retrege !e mai multe ori in me!iul acti+ !atorita unui cuplu !e oglinzi care e"te pla"ta perpen!icular pe a,ul optic al la"erilor# $u o a"tfel !e ca+itate optica( lungimea efecti+a a amplificatorului cre"te !e cate+a ori# Ace"t "i"tem con"tan! !in !oua oglinzi( un acu reflecti+itate totala( iar cealalta cu reflecti+itate partiala( ofera fee!-bac<-ul optic cerut "i in multe cazuri furnizeaza "electarea frec+entei la"erului#

2#7roprietatile ra!iatiei la"er

In proce"ul !e emi"ie "pontana( un foton +a fi emi" "pontan !intr-un atom e,citat !upa o perioa!a !e timp# La"erul utilizeaza o "ur"a !e energie( un me!iu acti+ "i o ca+itate pentru "timularea emi"iei fotonilor# In proce"ul !e emi"ie "timulata( o "ur"a e,terna !e energie creeaza e,citarea atomilor !in me!iul acti+#0aca atomii in"tabili i"i emit fotonii( ace"ti fotoni "e ciocne"c cu alti atomi e,citati !in me!iul acti+ "i "unt triggerii unei ca"ca!e !e reactiice are ca rezultat emi"ia a numero"i fotoni in acela"i timp cu acelea"i lungimi !e un!a( energie "i faza# Atat timp cat in+er"ia populationala catre o "tare e,citata continua( lumina la"er continua "a "e amplifice# $ele patru mari proprietati ale la"erului "tau la baza aplicatiilor terapeutice ale energiei la"er( re"pecti+1 i#monocromaticitatea8 ii#coerenta8 iii#!irectionalitatea8 i+#"tralucirea#

i.Monocromaticitatea
Monocromati"mul la"erului e"te !eterminat !e emiterea !e catre ace"ta a unui fa"cicul lumino" !e o "ingura lungime !e un!a#2fig# >4 Acea"ta proprietate a la"erilor e"te utila in clinica neopla"mului tegumentar !eoarece cromoforii cutanati ab"orb "electi+ anumite lungimi !e un!a# Lungimea !e un!a "pecifica a luminii la"erului afecteaza !ea"emenea profunzimea penetrarii ace"tuia in te"ut#In general( profunzimea penetrarii la"erului cre"te o !ata cu cre"terea lungimii !e un!a !in ca!rul "pectrului +izibil# A"tfel incat( atunci can! "e alege tipul la"erului pentru o anumita afectiune cutanata( "e are in +e!ere atat profunzimea cromoforului( cat "i lungimea !e un!a "pecifica ab"orbita !e ace"ta#

ii.Coerenta
$oerenta e"te a !oua proprietate unica a la"erului( ace"t fapt aratan! ca un!ele luminoa"e "unt in faza atat in timp( cat "i in "patiu# .atura coerenta a luminii

la"erului e"te !atorata proce"ului !e emi"ie "timulata# $an! lumina e"te emi"a !e un la"er( e"te emi"a in aceea"i !irectie "i in aceea"i faza#

iii.Directionalitatea
0irectionalitatea arata paraleli"mul un!elor emi"e !e un la"er#7rin reflectarea luminii intr-o camera "peciala "ituata intre !oua oglinzi care permit ie"irea !oar a un!elor paralele( "e con"tituie acea"ta proprietate#0eoarece un!ele luminii "unt paralele intre ele( ten!inta "pre !i+ergenta e"te mica#0atorita ace"tei proprietati( fa"ciculul la"er poate fi propagat pe o lunga !i"tanta prin fibrele optice( fara a "e pier!e lumina prin impra"tiere# In practica clinica( fa"ciculul luminii la"er e"te !irectionat catre tinta folo"in! fibre optice "au un brat articulat2manipulator optomecanic4#

iv.Stralucirea
Amplificarea proce"ului intr-o ca+itate la"er pro!uce o !en"itate energetica cre"cuta# Energia "i puterea cuantifica cantitatea !e lumina emi"a !e un la"er#Energia ma"urata in *oule reprezinta lucrul mecanic( in timp ce puterea reprezinta rata la care energia e"te con"umata# Cluenta "e refera la !en"itatea !e energie a fa"ciculului la"er ma"urat in *;cm2# Ira!ierea reprezinta !en"itatea !e puterea a fa"ciculului la"er( care e"te egale cu puterea fa"ciculului la"er raportata la aria fa"ciculului( ceea ce reprezinta marimea "potului# 7rin manipularea fluentei( ira!ierii "i a timpului !e e,punere( "e poate utiliza la"erul in !iferite patologii#2fig#B4

>#Interactiunea la"erului cu te"utul

Lumina poate interactiona cu te"utul in patru mo!uri !iferite1 i#)ran"mi"ie ii#Reflectie iii#Impra"tiere i+#Ab"orbtie

i.Transmisia -"e refera la trecerea luminii printr-un te"ut( fara a a+ea +reun efect a"upra
ace"tuia "au a"upra proprietatilor luminii8

ii.Reflectia
-"e refera la re"pingerea luminii la "uprafata te"utului( fara "a intre in te"ut8 -apro,imati+ B-'D !in lumina e"te reflectata la "uprafata pielii8

-cantitatea !e lumina reflectata cre"te o !ata cu cre"terea unghiului !e inci!enta( a"tfel incat ultima reflectie are loc can! fa"cicululla"er e"te !irectionat perpen!icular pe te"ut8 -!aca "e pro!uce o reflectie "uficient !e puternica "a creeze un fa"cicul !e mare inten"itate( "e pot pro!uce leziuni ale unor tinte incon@uratoare

iii.Imprastierea
Impra"tierea luminii "e pro!uce !upa ce lumina a intrat in te"ut( cu +ariatii in marimea particulei "i in!e,ul !e refractie intre !iferite parti ale te"utului( !etreminan! cantitatea impra"tierii# Impra"tierea fa"ciculului la"er in te"ut are ca rezultat ira!ierea unei arii mai mari !ecat "e anticipa"e# 0ea"emenea( limiteaza profunzimea penetratiei( !eoarece "e poate pro!uce anterogra! "i retrogra!# La ni+elul pielii( cea mai mare parte a luminii impra"tiate "e !atoreaza interactiunii cu colagenul !in !erm# In general( cantitatea luminii la"er impra"tiate e"te in+er" proportionala cu lungimea !e un!a a la"erului# $u cat lungimea !e un!a e"te mai lunga( cu atat penetreaza te"utul mai profun!# E,ceptie !e la acea"ta regula o face lumina la"er !incolo !e infraro"ul me!iu# La"erul cu lingime !e un!a mai mare !e %>00mm penetreza !oar "uperficial( !atorita coeficientului !e ab"orbtie mare al apei!in te"ut#

iv.Absobtia
Ab"orbtia la"erului !e te"uturile tinta "pecifice reprezinta "copul fun!amental al clinicii la"er# 7otri+it legii 6rothu"-0raper( lumina trebuie ab"orbita !e te"ut pentru a pro!uce un efect in acel te"ut#Ab"obtia fotonilor !in lumina la"er e"te re"pon"abila !e efectele "ale a"upra te"utului# $omponentele te"utului care ab"orb fotonii !epin! !e lungimea !e un!a "i "e nume"c cromofori#$ei mai frec+enti cromofori tinta !in piele "unt1 melanina( hemoglobina( apa( precum "i tu"ul tatua@elor#Ab"obtia energiei !e catre cromofori are ca rezultat con+er"ia energiei in energie termica#

B#Efectele la"erului
I.Efectele termice ale fasciculului laser
Efectele termice ale la"erilor a"upra te"uturilor biologice "unt proce"e comple,e rezultan! !in trei fenomene !i"tincte2fig#E41con+er"ia luminii in cal!ura( tran"ferul cal!urii "i reactia ti"ulara( care "unt legate !e temperatura "i timpul !e incalzire# Ace"te interactiuni !uc la !enaturarea "au !i"trugerea unui +olum ti"ular# Cactorii cuno"cuti "unt1 %# parametrii la"erului2 lungime !e un!a( putere( timp "i mo! !e emi"ie( profilul "potului "i marimea "potului4 "i 2#te"utul care nece"ita tratament2 coeficientii optici( parametrii termici "i coeficientii !e reactie ai !enaturarii termice4#

i#$rearea "ur"ei !e cal!ura Sur"a !e cal!ura rezulta !in con+er"ia luminii la"er in cal!ura# Reflectia optica !etermina ce proportie !in fa"cicul +a penetra efecti+ te"utul#$unoa"terea cu precizie a reflecti+itatii ti"ulare e"te importanta !eoarece poate atinge ni+ele mari2>0-E0D!in fa"ciculul !e argon e"te reflectat !e piele4#7entru lungimi !e un!a mai lungi !ecat "pectrul +izibil( reflecti+itatea tin!e "a fie con"i!erabil mai mica# Impra"tierea optica e"te !eterminata !e interactia luminii la trecerea prin materie( moment in care razele inci!ente i"i "chimba !irectia !atorita unor molecule "au particule mici prezente in me!iu# La lungimi !e un!a lungi2ro"u "au infra-ro"u4( un!e lumina e"te ab"orbita mai putin( fa"ciculul e"te mai penetrant2 ignoran! efectele impra"tierii4# Cromoforii "unt componente ale te"utului care ab"orb lumina# Ab"obtia e"te functie !e lungimea !e un!a "i functie !e cromofor#2fig#64# Multe molecule organice manife"ta o ab"obtie in regiunea FG( a"tfel ca penetrarea in FG e"te foarte "laba2cati+a m4# In "pectrul +izibil 2alba"tru( +er!e "i galben4( ab"orbtia e"te !atorata in principal hemoglobinei "i melaninei#Spectrele ro"u "i infra-ro"u apropiat2600%200mm4 "unt "lab ab"orbante "i penetreaza a!anc in te"ut2acea"ta penetrare e"te limitata !e impra"tierea optica4# In "pectrele infra-ro"u apropiat "i in!epartat( apa ab"oarbe inten"( lumina a+an! efecte "uperficiale# $on+er"ia luminii ab"obite in cal!ura pro!uce incalzirea primara# ii#Mecani"mele tran"ferului !e cal!ura )ran"ferul cal!urii "pre te"uturi +a tin!e "a marea"ca +olumul ace"tei "ur"e !ecal!ura primara#Ace"t tran"fer e"te e"ential pro!u" !e mecani"me !e con!uctie8 influenta circuitului "anguin2tran"port prin con+ectie4 e"te negli@abil# $on!uctia poate fi con"i!erat ca fiin! ca un tran"fer !e energie prin interactiune cu particulele ti"ulare# Ace"t tran"fer "e pro!uce aleatoriu( intre particule mai mult "au mai putin energetice "i au ca rezultat un +olum "ecun!ar incalzit care e"te mai mare !ecat "ur"a primara( bazata numai pe con+er"ia luminii in cal!ura# 0e aceea( can! "e "tu!iaza !enaturarea ti"ulara( trebuie luat in calcul +olumul "ecun!ar incalzit# iii#Mecani"mul !enaturarii ti"ulare 0enaturarea ti"ulara e"te rezultatul final al actiunii termice a"upra te"uturilor# $uno"tintele !e cinetica ale ace"tei tran"formari "unt nece"are pentru a !e"crie proce"ul !e !enaturare# Ace"te cinetici !epin! !e temperatura !in te"ut( !e timpul !e incalzire "i !e "u"ceptibilitatea te"utului la !i"tructie termica# i+#Rezultatele efectelor termice ale !iferitilor la"eri Actiunea termica a fa"ciculului la"er poate fi !e"cri"a ca una !in cele trei !e"cri"e mai @o"( !epinzan! !e gra!ul "i !urata incalzirii ti"ulare1 %# ipertermia! in"emnan! o cre"tere mo!erata in temperatura2B%-BBgr!#4 pentru cate+a zeci !e minute( a+an! ca rezultat moartea celulara !atorata "chimbarilor in

proce"ele enzimatice# Ace"t proce" e"te greu !e controlat( a"a ca e"te putin utilizat in practica# 2#Coagularea! "e refera la o necroza ire+er"ibila cu !i"tructie ti"ulara ime!iata# )emperatura a@ungan! la E0-%00gr!# 7entru cate+a "ecun!e( pro!uce !e"icatie( !i"trugere "i contractare ti"ulara prin !enaturarea proteinelor "i a colagenului# >#"olatilizarea! "e tra!uce prin pier!ere !e material ti"ular# $on"tituenti ti"ulari +ariati !i"par in fum la %00gr!#( in relati+ "curt timp2%;%0 "ecun!e4# La marginea zonei !e +olatilizare e,i"ta o regiune !e necroza !e coagularecu o tranzitie gra!uala intre +olatilizare "i zonele incalzite# Efectul hemo"tatic "e !atoreaza zonei !e necroza !e coagulare# 0aca zona !e +olatilizare are o zona cu !iametrul !e cati+a mm( e"te po"ibil "a !i"truga tumori mai mari !ecat cele tratate prin "impla coagulare# 0aca regiunea !e +olatilizare e"te ingu"ta( e"te obtinut un efect !e taiere# #ototermoliza selectiva )eoria fototermolizei "electi+e "e refera la ab"obtia enrgiei la"er !e catre un cromofor tinta( fara lezare termica "emnificati+a a te"utului incon@urator# 7entru a achizitiona fototermoliza "electi+a( la"erul trebuie "a pro!uca un fa"cicul !e lumina cu lungime !e un!a !e preferinta ab"orbit !e cromoforul !in leziune# 0e importanta egala e"te "i !urata pul"ului fa"ciculului la"er care trebuie "a fie mai "curt !ecat timpul !e rela,are termica al cromoforului pentru a pre+eni !i"iparea energiei termice !incolo !e cromoforul tinta# Timpul de relaxare termica e"te !efinit ca timpul nece"ar pentru cromofor !e a "e raci la @umatate !in pea<-ul temperaturii "ale !upa ira!ierea la"er( care e"te proportionala cu patratul marimii cromoforului# In general( obiectele mici "e race"c mai repe!e !ecat cele mari# 0e e,emplu( melanozomii cu marimi !e 0(E-%m au un timp !e rela,are termica !e %"( in timp ce capilarele cu marimi !e %0-%00m au un timp !e rela,are termica !e %m"#0aca !iametrul pul"ului e"te mai mare !ecat timpul !e rela,are termic( leziuni termice ne"pecifice "e pro!uc !atorita !ifuziei cal!urii# In final( energia eliberata catre tinta2fluenta4( trebuie "a fie "uficient !e mare pentru a !i"truge cromoforul in timpul !uratei pul"ului# =azat pe teoria fototermolizei "electi+e( lungimea !e un!a( !urata pul"ului "i fluenta la"erului( au ca rezultat croirea leziunii "electi+( fara lezare termica ne"pecifica a"upra te"utului incon@urator# La"erii care emit in lumina +izibila au fo"t !e"emnati pe baza fototermolizei "electi+e# Ace"ti la"eri "unt1 la"erii in impul"uri cu "olutie colorata( /- "Hitche! rub ( .!15A6 "i ale,an!rite#Lungimea !e un!a a fiecarui la"er e"te ab"orbita preferential !e anumiti cromofori#$ei mai importanti cromofori nta cutanati pentru lumina +izibila "unt1 melanina "i o,ihemoglobina# Ace"ta !in urma are trei pea<-uri principale !e ab"obtie2B%?nm( EB2nm( E''nm4( in timp ce melanina are un "pectru mult mai larg !e ab"orbtie !e-a lungul "pectrelor ultra+iolet( +izibil "i infraro"ul

apropiat( cu "ca!erea ab"orbtiei o!ata cu cre"terea lungimii !e un!a# Apa ab"oarbe in principal energia la"er !in infraro"u#A!ancimea penetrarii afecteaza abilitatea !e a trata anumiti cromofori la anumite a!ancimi cu anumite lungimi !e un!a# 0e e,emplu( pea<-ul principal pentru ab"orbtie al hemoglobinei e"te !e B20nm( !ar aea"ta lungime !e un!a +a penetra !oar @onctiunea !ermo- epi!ermica2%00Im4( ceea ce +a limita utilizarea la"erilor cu acea"ta lungime !e un!a pentru leziunile +a"culare cutanate# 7ea<-ul mic !e ab"or"tie al o,ihemoglobinei la E''nm e"te mai util clinic!atorita penetrarii mai profun!e achizitionate la acea"ta lungime !e un!a#

II.

Efectele mecanice ale fasciculului laser

Ace"te efecte pot rezulta !in crearea pla"mei( a +aporizarii e,plozi+e "au a fenomenelor !e ca+itatie( fiecare !in ele fiin! a"ociate cu pro!ucerea !e un!e !e "oc# $u .!15A6 la"er cu impul"uri !e nano- "au pico-"ecun!e( un flu, lumino" !e foarte mare inten"itate pe "uprafata ionizeaza atomii "i creeaza %# lasma . La marginea regiunii ionizate e,i"ta un gra!ient !e pre"iune cre"cut care !etermina propagarea un!ei "oc# Efectul !i"tructi+ e"te !eterminat !e e,pan"iunea ace"tei un!e "oc# Ace"ti la"eri "unt folo"iti in oftalmologie pentru a "parge membranele care "e !ez+olta a!e"ea !upa implanturi !e lentile artificiale# $an! timpul !e e,punere al la"erului e"te mai mic !ecat timpul caracteri"tic al !ifuziei termice in te"ut( "e pro!uce o inca"traretermica cu acumulare !e cal!ura fara !ifuzie "i 2#va orizare e! loziva a tintei#Ace"t mecani"m e"te implicat in fototermoliza "electi+a obtinuta cu impul"uri cu ! e la"er emi"e timp !e E00I" la E?Enm ai e"te utilizat pentru a trata angioamele cutanate plane# In final( !aca inca"trarea mecanica e"te a!augata inca"trarii termice( +aporizarea e,plozi+a nu "e mai pro!uce ( pro!ucan!u-"e !oar gaze care !etermina im lozie can! fa"ciculul la"er e"te intrerupt( crean!fenomenul !e >#cavitatie. Ace"ta e"te mecani"mul !e utilizare pentru fragmentarea calculilor urinari prin impul"uri la"er care emit in micro"ecun!e#

III.Efectul fotoablativ al laserilor

Ace"t efect e"te !efinit prin pura ablatie a materialului( fara leziuni termice ale marginilor( cum e"te cel !eterminat !e bi"turiu# Se pro!uce !atorita principiului !i"ociatiei( $u lungimi !e un!a foarte "curte2%&0->00nm4( campul electric a"ociat cu lumina e"te mai mare !ecat energia !e legare !intre molecule# Legaturile moleculare "unt rupte "i componentele ti"ulare "unt +aporizate( fara generare !e cal!ura la ni+elul marginii#Se obtine ace"t efect cu la"eri cu lungimi !e un!a foarte energice( precun cele emi"e in ultra+iolet2 la"erii e,cimeri ce emit1ArC la %&>nm( JrC la 2B?m( Ke$l la >0?nm4# Actiunea e"te foarte "uperficiala( !e or!inul cator+a microni( !eoarece lumina la ace"te lungimi !e un!a e"te foarte puternic ab"orbita !e te"ut# 0e"emenea( efectul fotoablati+ poate fi obtinut !e la"eri ce emit in infraro"u( cum ar fi Er15A6 la 2&00nm# Mecani"mul initial e"te con+er"ia luminii in cal!ura( fara ca

cea"ta cal!ura "a fie !ifuzata# 2&00.m e"te pea<-ul !e ab"orbtie pentru apa( fiin! atat !e inten"a pentru apa( incat +aporizarea e"te ime!iata "i "uperficiala# A!itional( !urata foarte "curta a impul"ului2 "ute !e I"4( e+ita fenomenul !e !ifuzie termica# Efectul fotoablati+ nu ofera a+anta@e practice pentru incizii "au pentru ablatia te"utului +a"cular( !eoarece te"uturile +or "angera la fel ca "i la bi"turiu# 7oate fi folo"it !oar la te"uturi care nu "angereaza# 0e fapt e"te !ificil !e imitat actiunea unui bi"turiu( !eoarece trebuie"c luate in "eama nu numai !irectia "i +iteza !e taiere( !ar "i pre"iunea aplicata a"upra te"utului# $a "i e,emplificare pentru ace"t efect( la"erii e,cimeri "i-au ga"it aplicatie in oftalmologie pentru <eratopla"tia fotorefracti+a#Acea"ta proce!ura "e folo"e"te la pacientii cu probleme !e refractie# In miopie imaginea e"te formata in fata retinei( in timp ce in hipermetropie imaginea e"te formata in "patele retinei#)ehnica la"er "chimba curbatura corneei pentru a corecta !ificultatea!e focalizare a imaginii pe retina# Similar( patologii corneene +ariate pot fi tratate( cum ar fi efectele a!+er"e po"t-<eratita( !i"trofia "au <eratinizarea# 3 analiza preliminara a topografiei corneene( permite "pecificarea corectiei cerute "i permite controlul parametrilor tratamentului la"er# Se utilizeaza un la"er e,cimer ArC care emite fa"cicul la %&>nm( fiin! "topat ime!iat !e "traturile "uperficiale ale corneei( rezultan! fotoablatia "uprafetei# A!ancimea fotoablatiei poate +aria !e la zeci pana la %E0Im2 % !ioptrie miopie e"te echi+alenta cu %0Im !e fotoablatie# )ratamentul "e aplica unui pacient !upa ane"tezie corneana( !eoarece e"te impo"ibil ca pacientul "a nu-"i mi"te ochiul in timpul tratamentului( care poate !ura cate+a "ecun!e# Ca"ciculul la"er e"te a@u"tat fie printrun !iafragm( fie printr-o ma"ca# 3peratia e"te !ureroa"a "i +e!erea neclara !ureaza cate+a "aptamani( clarifican!u-"e progre"i+#Com licatiile <eratopla"tiei fotorefracti+e "unt1 regre"ia corectiei( orbirea "i a"tigmati"mul !atorate !ecentrarii po"ibile a fa"ciculului la"er# In!icatiile chirurgiei cu la"eri e,cimeri nu a fo"t preci" !efinita( !eoarece e,perienta ace"tei forme !e tratament e"te limitata la cati+a ani#

I".Efectul fotodinamic al laserilor

)erapia foto!inamica implica con!ucerea relati+ "electi+a a unui me!icament foto"enziti+ catre te"utul tinta "i ira!ierea ulterioara a ace"tuia cu lumina !e lungime !e un!a potri+ita in prezenta o,igenului( pro!ucan!u-"e o,igen "inglet prin in!ucerea unei actiuni citoto,ice# Iluminarea e"te nece"ara la o lungime !e un!a core"punzatoare pea<-ului !e ab"orbtie al me!icamentului# Localizarea efectului in te"utul tinta e"te realizat cel mai comun prin in@ectarea intra+enoa"a a me!icamentului foto"enziti+( !ar poate fi obtinut acela"i efect "i prin a!mini"trarea topica "au orala a me!icamentului# )rebuie mentionat ca me!icamentele foto"enziti+e utilizate nu "unt to,ice la !ozele folo"ite# Iluminarea la"er e"te aplicata cu a@utorul fibrelor optice in timp !e cate+a ore pana la cate+a zile !e la a!mini"trarea me!icamentuli foto"enziti+# Lungimea !e un!a folo"ita !epin!e !e ab"orbtia me!icamentului "i !e a!ancimea !orita a efectului

a"upra te"utului# Lumina !in regiunea +er!e a "pectrului e"te folo"ita petru efectele "uperficiale( in timp ce lumina !in regiunea ro"ie a "pectrului e"te folo"ita pentru efectele profun!e# Se folo"e"c !e obicei ! e-la"eri pompati in alti la"eriin regiunile +er!e "i ro"u a "pectrului# Mecani"mul !e actiune al me!icamentului con"ta in faptul ca !upa ce a fo"t e,citat !e ab"orbtia unui foton( "e intoarce la "tarea "a !e baza "i tran"fera energie o,igenului !in me!iul ambient( care e"te tran"format in o,igen "inglet e,trem !e reacti+ "i to,ic( care la ran!ul "au o,i!eaza toti con"tituentii ti"ulari cu care +ine in contact( ra"pan!in!u-"e foarte putin( a"tfel incat efectul "au e"te foarte localizat# Singurul me!icament foto"enziti+ folo"it in Cranta e"te C3)3CRI.( un !eri+at ! hematoporfirina obtinut in $ana!a !e catre /L)-inc# $ele mai importante ava"ta#e ale ace"tei tehnici comparati+ cu la"erii termici "unt1 %#7o"ibilitatea tratarii cu "ucce" a tumorilor mici "au primare cu era!icare completa8 2#7o"ibilitatea tratarii omogene a uni arii largi2 cancer e"ofagian =arrett "au cancere +ezicale multifocale48 >#7roce"ul !e +in!ecare !uce la un ri"c "cazut !e perforatie a organelor ca+itare comparati+ cu la"erii termici( !ucan! la un rezultat co"metic mai bun2 cancerele !e piele48 B#Are o oarecare "electi+itate intre regiunile patologice "i cele "anatoa"e# $ele mai importante $ezava"ta#e im lca% %#Coto"enziti+itatea pielii( !eoarece unele me!icamente raman in piele( e+itan!u"e a"tfel e,punerea la "oare pentru mai mult !e patru "aptamani8 2#$o"tul( +alabilitatea "i tehnica care "e !ez+olta greu8 >#0ificultatea in !ez+oltarea "i"temului !e eliberare a luminii la"er !e"tinate ariei tinta pentru a fi tratate# In!icatiile ace"tei tehnici "unt1 %# )ratamentul paleati+ in cancerele ob"tructi+e ale cailor aeriene "i ale e"ofagului8 2# )ratamentul curati+ in cancerele mentionate mai "u"( precum "i in cancerele multicentrice !e +ezica urinara8 ># In !ermatologie( calitatea rezultatelor co"metice poate @u"tifica folo"irea ace"tei tehnici in tratamentul cancerelor !e piele8 B# .eurochirurgie E# 3ftalmologie 6# 6inecologie '# Leziuni precanceroa"e( cum "unt !i"plazia e"ofagului inferior8 ?# )ratamentul leziunilor +irale( cum ar fi +iru"ul papiloma &# 7"oriazi"ul

5.Parametrii laser si interactiile tis lare

I.Caracteristicile razei laser

3 tra"atura importanta a luminii pro!u"a !e la"er e"te mo!ul !e !i"tributie al inten"itatii !e-a lungul !iametrului razei#Ma@oritatea la"erilor cutanati pro!uc o raza cu un rofil &aussia" in care ma,imul !e inten"itate e"te in centrul razei "i "e atenueaza "pre periferie# 0in punct !e +e!ere clinic( acea"ta are ca rezultat nece"itatea !e a trata te"utul cu o anumita "uprapunere a razei la"er ( pentru a elibera energie catre te"ut intr-un mo! uniform# 0ar e,i"ta la"eri care au inten"itatea cea mai mare la periferia razei "au fluctuan! !e-a lungul !iametrului razei( ceea ce are ca rezultat o "upraincalzire a te"utului la "uprapunerea razelor( cu limitarea utilizarii ace"tora in clinica#

II.Marimea s otului
Marimea "potului la"erului e"te echi+alenta cu "ectiunea fa"ciculului la"er# Cluenta "i ira!ierea "unt in+er" proportionale cu patratul razei la"erului( a"tfel incat ( in@umatatin! marimea "potului( cre"te !en"itatea !e putere cu un factor multiplu !e B# Acea"ta proprietate "ubliniaza !ea"emenea !i"iparea la"erului in piele# A"tfel ca o marime a "potului mica permite o !i"ipare mai mare a la"erului in te"ut# 3 marime a "potului mare2'-%0mm4 e"te nece"ara penttru ma,ima penetrare a luminii la"er in !erm "au in tintele mai profun!e#

III.'urata ulsului
Lumina la"er poate fi furnizata te"utului in !oua mo!uri !i"tincte1 %# un!e continue8 2# impul"uri la"er# %#La"erii cu un!e continue emit un fa"cicul con"tant !e lumina care poate !etermina lezare ti"ulara non-"electi+a8 2#Emiterea pul"atila a luminii la"er permite o leziune ti"ulara "electi+a# 0urata timpului !e e,punere la o lumina la"er !etermina rata cu care energia la"er e"te furnizata te"utului#A"tfel ca !urata impul"ului poate fi !e la foarte "curta2nano"ecun!e4( pana la lunga2mili"ecun!e4 cum "unt la"erii folo"iti pentru in!epartarea firelor !e par# 0urata impul"ului oricarui la"er !at +a fi !eterminat prin timpul !e rela,are termica al te"utului tinta !e intere"#2fig#64# )impul !e rela,are termica e"te proportional in general cu marima "tructurii tinta#0e e,emplu /-"Hitche! la"er tinte"te "tructuri foarte mici cu timp !e rela,are "curt( cum ar fi melanozomii "i tu"ul !in tatua@e# $re"can! !urata impul"ului la"er 5A6( cre"te "i "electi+itatea "a pentru "tructuri mai profun!e( cun ar fi in!epartarea firului !e par#

I(.Racirea su rafetei $e i"teres

$an! cromoforul continut in te"utul tinta pentru ablatie( cum e"te melanina foliculului pilo" e"te localizat mai profun! in piele comparati+ cu alte tinte( cum ar fi melanina epi!ermica( "electi+itatea la"erilor pentru te"utul tinta poate fi imbunatatitaprin racirea "uprafetei# E,i"ta trei meto!e principale !e furnizare a racirii "uprafetei1 %#pre-racirea8 2#racirea in paralel cu aplicarea la"erilor 8 >#po"t-racirea# %#7re-racirea "e !efin"te prin "ca!erea temperaturii epi!ermului ime!iat !upa furnizarea la"erului pul"atil( !e obicei prin "pra cu criogen8 2#Racirea in paralel "e pro!uce in acela"i timp cu a!mini"trarea impul"ului la"er( !e obicei prin utilizarea unui +arf cu apa racita( preferata pentru la"erii cu !urata lunga a impul"ului8 >#7o"t-racirea cu gheata a@uta la re!ucerea !urerii "i a e!emului( !ar are efecte "cazute pe mic"orarea leziunii ti"ulare termice in!u"e !e la"er#

Laserii cu CO) si Er%*A&

Ablatia fototermica "i remo!elarea!er