COMPENDIU DE ANATOMIE

CAPITOLUL I OSTEOLOGIE
CRANIUL (cranium)
Scheletul capului sau craniul este alctuit din 2 pri delimitate imperfect, neurocraniul i viscerocraniul. 1

3 0 2 9 2 8

3 1

1 2 3

2 7 2 6 2 5 2 4 2 3 2 2 2 1 2 0 1 9 1 81 7 1 6

4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3

Figura 1. Craniul !"!r! an#!ri$ar% ("u&% N!##!r)

1. Sutura coronal; 2. Osul parietal; 3. Aripile mici ale osului sfenoid; 4. Aripile mari ale osului sfenoid; . Osul temporal; !. "ama or#ital a etmoidului; $. "ama perpendicular a etmoidului; %. &onca na'al mi(locie )cornetul mi(lociu* a etmoidului; +. &onca na'al inferioar; 1,. -omerul; 11. .amura mandi#ulei; 12. &orpul mandi#ulei; 13. /aura mental; 14. 0u#erculul mental; 1 . 1rotu#erana mental; 1!. Spina na'al anterioar; 1$.1rocesul alveolar al ma2ilei; 1%. 1rocesul frontal al ma2ilei; 1+. /aura infraor#ital; 2,. 3aa or#ital a ma2ilei; 21. 1rocesul 'i4omatic al ma2ilei; 22. /aura 'i4omatico5 facial; 23. 1rocesul temporal; 24. 3aa or#ital a osului 'i4omatic; 2 . 1rocesul frontal al osului 'i4omatic; 2!. Osul lacrimal; 2$. Osul na'al; 2%. 3aa or#ital a osului frontal; 2+. /aura supraor#ital; 3,. /la#ela; 31. Osul frontal.

3 0 2 9 2 8 2 7 2 6 2 5 2 4 2 3 2 2 2 1 2 0 1 9 1 8 1 7 1 6 3 1

33 3 2

34 3 5 3 6 2 34 5 6 7 8 9 1

1 1 1 1 0 2 1 3 1 4

1 5

Figura '. Craniul !"!r! la#!ral% ("u&% N!##!r)

1. 3osa temporal; 2. "inia temporal superioar; 3. "inia temporal inferioar; 4. 1oriunea scuamoas a osului temporal; . 1rocesul 'i4omatic al osului temporal; !. 0u#erculul articular al osului 'i4omatic; $. 6anul arterei temporale; %. 7eatul acustic e2tern; +. 1rocesul mastoidian; 1,. Sutura lam#doid; 11. Osul occipital; 12. 1rotu#erana occipital e2tern; 13.1rocesul condilar al mandi#ulei; 14. 8nci'ura mandi#ular; 1 . 1rocesul coronoid al mandi#ulei; 1!. .amura mandi#ulei; 1$. "inia o#lic a mandi#ulei; 1%. &orpul mandi#ulei; 1+. /aura mandi#ulei; 2,. Arcul 'i4omatic; 21. 1rocesul temporal al osului 'i4omatic; 22. /aura 'i4omatico5facial; 23. 1rocesul alveolar al ma2ilei; 24. Spina na'al anterioar; 2 . /aura infraor#ital; 2!. 1rocesul frontal al ma2ilei; 2$. Osul na'al; 2%. 3osa sacului lacrimal; 2+. Osul lacrimal; 3,. "ama or#ital a osului etmoid; 31./la#ela; 32. 8nci'ura supraor#itala a osului frontal; 33. Osul frontal; 34. Aripile mari ale osului sfenoid; 3 . Osul sfenoid; 3!. Sutura coronal.

1 7 1 6 1 5 1 4 1 3 1 2 1 0 1 1 87 9

1 2 3 4

5 6

Figura (. Craniul !"!r! la#!ral% ("u&% N!##!r)

1. Aripile mari ale osului sfenoid; 2. &reasta temporal a osului frontal; 3. "ama lateral a procesului pteri4oidian; 4. &9rli4ul pteri4oidian; . 7eatul acustic e2tern; !. 3osa mandi#ular; $. 0u#erculul articular al osului temporal; %. 1rocesul stiloidian; +. /aura oval; 1,. 3osa pteri4opalatin; 11. /aura sfeno5palatin; 12. 0u#ero'itatea ma2ilei; 13. Orificiile alveolare; 14. 3aa infratemporal a ma2ilei; 1 . 3isura or#ital inferioar; 1!. 3isura pteri4oma2ilar; 1$. 3osa infratemporal.

:eurocraniul )neurocranium* situat posterosuperior conine i prote5 (ea' encefalul. -iscerocraniul )viscerocranium, craniul facial* situat anteroinferior for5 mea' scheletul feei ;n care sunt adpostite unele or4ane de sim i se45 mentele iniiale ale aparatului respirator i di4estiv. &raniul are form de ovoid cu e2tremitatea mai mare orientat pos5 terior. <up S=./8, privit de sus poate avea form de elips, penta4on sau ovoid. "a nou nscut, su4ar i copilul mic neurocraniul este mai mare dec9t viscerocraniul av9nd suturi lar4i i fontanele #ine vi'i#ile. &alota este su#i5 re, iar fontanelele se ;nchid ;n al doilea an de via. "a 354 ani craniul evolu5 ea' rapid ctre aspectul craniului de adult. 4

4 30 9 3 8 3 7 3 6 3 5 3 4 3 3 3 1 3 2

4 1

2 1

6 7 8

9 1 0

3 20 9 2 8 2 7 2 6 2 5 2 4 2 3 22 2 1 1 6 1 7 1 8

1 1 1 2

1 3 1 4 1 5

2 0

1 9

Figura ). Craniul !"!r! m!"ial% ("u&% N!##!r)

1. 6anul arterei menin4ee mi(locii; 2. Osul parietal; 3. 1artea scuamoas a osului temporal; 4. 1artea pietroas sau st9nca temporalului; . 7eatul acustic intern; !. 6anul sinusului pietros superior; $. Orificiul e2tern al apeductului vesti#ular; %. 6anul sinusului si4moidian; +. Sutura lam#doid; 1,. Osul occipital; 11. 6anul sinusului transversal; 12. 1rotu#erana occipital e2tern; 13. /aura (u4ular; 14. 6anul sinusului pietros inferior; 1 . &analul hipo4losului; 1!. /aura mare; 1$. &ondilul occipital; 1%. 1oriunea #a'ilar a osului occipital; 1+. Osul palatin; 2,.-omerul; 21. 1rocesele alveolare ale ma2ilei; 22. 1rocesul palatin al ma2ilei; 23. &analele incisive; 24. 3aa na'al a ma2ilei; 2 . Spina na'al anterioar; 2!. &onca na'al inferioar; 2$. Osul na'al; 2%. "ama perpendicular a osului etmoid; 2+. "ama ori'ontal; 3,. &rista 4ali; 31. Sinusul frontal; 32. Osul frontal; 33. 1rocesul pteri4oidian; 34. &orpul osului sfenoid; 3 . Sinusul sfenoidian; 3!. 6aua turceasc; 3$. &analul optic; 3%.1rocesele clinoidiene anterioare; 3+. Aripile mici ale osului sfenoid; 4,. Aripile mari ale osului sfenoid; 41. Sutura coronal.

1 7

1 8

16 1 5 1 4 1 3 1 2 1 1 1 0 9 8 7

3 4 5 6

Figura *. Craniul !"!r! m!"ial% ("u&% N!##!r)

1. Orificiul sinusului sfenoidal; 2. /aura sfeno5palatin; 3. Osul sfenoid; 4. "ama medial a procesului pteri4oidian; . "ama lateral a procesului pteri4oidian; !. &9rlin4ul pteri4oidian; $. "ama perpendicular a osului palatin; %. "ama ori'ontal a osului palatin; +. 1rocesele alveolare ale ma2ilei; 1,. 1rocesul palatin al ma2ilei; 11. 3aa na'al a ma2ilei; 12. &onca na'al inferioar; 13. Osul lacrimal; 14. &onca na'al medial; 1 . &onca na'al superioar; 1!. "ama cri#rosa; 1$. Osul na'al.

>nlimea capului repre'int la natere 1?4 din lun4imea total a cor 5 pului, iar la adult doar 1?% din lun4imea corpului. -ariaiile ;n lun4ime i ;nlime se datorea' cel mai adesea cranioste5 no'elor );nchidere prematur a uneia sau a mai multor suturi craniene cu repercursiuni asupra de'voltrii S:&*. Sinosto'area precoce a suturii sa4itale reali'ea' dolicocefalia )craniu mai lun4*. Sinosto'area precoce #ilateral a suturii coronare reali'ea' #rahicefalia )craniu mai scurt*.

NEUROCRANIUL
:eurocraniul sau craniul cere#ral adpostete creierul constituind por5 iunea posterosuperioar a craniului. =ste format din calvaria )#olta craniului, calot cranian, cu o confi5 4uraie conve2* i #a'a craniului )#asis cranii, cu un aspect eta(at, cu nu5 meroase canale i orificii de pasa(* desprite printr5un plan convenional ce trece prin 4la#el )o formaiune situat ;n re4iunea frontal a neurocraniului*, deasupra mar4inilor superioare ale or#itei, i prin protu#erana occipital e2tern situat posterior. <easupra acestui plan se 4sete #olta cranian, iar dedesu#t #a'a craniului. At9t #olta cranian c9t i #a'a cranian pre'int o suprafa e2tern i una intern. :eurocraniul este alctuit din % oase, din care 4 sunt neperechi i me5 diane i 4 sunt perechi i laterale. &ele 4 oase neperechi sunt )enumerate dinspre anterior spre posterior*@ frontalul, etmoidul, sfenoidul i occipitalul. &ele 4 oase perechi sunt@ parietalele )drept i st9n4* i oasele temporale )drept i st9n4*.

Fr$n#alul ($+ ,r$n#al!)

=ste un os median i nepereche, pneumatic, situat ;n partea anterioar a craniului. Are form lit, nere4ulat i este format dintr5o poriune vertical i una ori'ontal. Orientare@ 1. anterior faa conve2 a poriunii vertical; 2. inferior poriunea ce pre'int o sco#itur.

1 2 3 4 5 6 7 8 8

Figura -. Cal aria !"!r! !.#!rn% ("u&% N!##!r)

1. Osul frontal; 2. Sutura coronal; 3. Are4ma; 4. Osul parietal; . Sutura sa4ital; !. /aura parietal; $. "am#da; %. Sutura lam#doid; +. Osul occipital.

Poriunea vertical (squama frontalis, scuama) se mai numete i sol'ul frontalului )sau poriunea sol'oas* i formea' poriunea anterioar a calvariei. 1re'int o fa e2ocranian, o fa endocranian i o mar4ine. &ontri#uie la alctuirea calotei craniene )#olta cranian*. Faa exocranian (facies externa, faa extern) pre'int@ 1. eminenele frontale )eminentia frontalis, tu#ero'itile frontale* dou proeminene situate de o parte i de cealalt a liniei mediane; 2. arcurile supraciliare )arcus supraciliaris; arcadele spr9ncenoase* de'voltate ;n raport cu cea a sinusurilor frontale. >ntre cele dou arcuri se afl de multe ori sutura metopic )sutura metopica*, sutur interfrontal pe linia median ;ntre cele 2 oase de mem#ran ce alctuiesc frontalul, o#serva#ile la noul nscut i care se contopesc ;n primii 2 ani de via*; 3. 4la#ela )4la#ella*, o suprafa neted situat ;ntre arcurile supraciliare; 4. mar4inea supraor#ital )mar4o supraor#italis*, limita inferioar a poriunii sol'oase, se continu lateral cu procesul 'i4omatic )processus 'B4omaticus* ce se continu cu procesul frontal al 'i4omaticului cu care formea' sutura fronto'i4omatic )sutura fronto'B4omatica*, iar spre medial pre'int procesul or#ital intern ce se articulea' cu procesul frontal al ma2ilei i mar4inea superioar a osului lacrimal cu care formea' sutura frontolacrimal )sutura frontolacrimalis*.7ar4inea supraor#itar este str#tut de 4aura supraor#ital i sco#itura frontal. Faa endocranian (facies interna; faa intern) pre'int@ 1. 4aura oar# )foramen cecum*, situat pe linia median ;n care ptrunde o prelun4ire a durei mater; 2. creasta frontalului )crista frontalis* ce pleac ;n sus de la 4aura oar#; 3. anul sinusului sa4ital superior )sulcus sinus sa4italis superioris* ce continu creasta frontalului; 4. anuri arteriale )sulci arteriosi*, str#tute de ramuri din artera menin4ee anterioar situate de o parte i de cealalt a liniei mediane. 9

Marginea solzului (margo parietalis; marginea parietal) se articulea' cu oasele parietale form9nd sutura coronal. Poriunea orizontal ia parte la formarea eta(ului anterior a #a'ei craniului. Acestei poriuni i se descriu 3 'one@ o 'on na'al median i dou 'one laterale or#itale. Zona nazal este situat ;ntre poriunile or#itale, anterior de sco#itura etmoidal. 1re'int spina na'al care se articulea' cu cele dou oase na'ale )anterior* i cu lama perpendicular a etmoidului )posterior*. Zonele or itale (dreapt !i st"ng) iau parte prin feele lor inferioare la formarea #olilor or#itelor. 1oriunile or#itale pre'int 2 lame osoase separate de o sco#itur. "amele osoase pre'int@ 1. o fa inferioar )facies or#italis*. >n partea cea mai lateral a acestor 'one, pe faa lor inferioar e2ist c9te o mic depresiune numit fosa 4landei lacrimale )fossa 4landulae lacrimalis* care adpostete 4landa lacrimal, ;n timp ce ;n poriunea lor medial se 4sete foseta trohlear )fovea trochlearis*; 2. o fa superioar, cere#ral, conve2 i nere4ulat ce pre'int eminene mamilare i impresiuni di4itiforme; 3. o mar4ine anterioar ce se confund cu mar4inea supraor#ital; 4. o mar4ine posterioar )mar4o sphenoidales* ce se articulea' cu aripa mic a sfenoidului; 5. o mar4ine medial ce corespunde sco#iturii etmoidale. &ele 2 lame or#itale sunt separate prin inci'ura )sco#itura* etmoidal )incisura ethmoidales* ;n care se aea' lama ori'ontal a osului etmoid. 8nci'ura etmoidal are forma literei C cu ramurile ;ndreptate posterior. .amurile laterale ale sco#iturii etmoidale conin semicelule completate de semicelulele etmoidului. 1rintre aceste celule se 4sesc 2 orificii ce reali'ea' comunicarea ;ntre neurocraniu i or#it; 4aura etmoidal anterioar )foramen ethmoidales anterius* i 4aura etmoidal posterioar )foramen ethmoidales posterius*. 3rontalul adpostete ;n interiorul su dou caviti pneumatice, nere4ulate numite sinusuri frontale )sinus frontalis*, desprite printr5un sept. Sinusurile sunt tapetate cu o mucoas care comunic cu mucoasa cavitilor na'ale prin orificiul sinusului frontal )apertura sinus frontalis* de la care pornete canalul frontona'al ce se deschide printr5un infundi#ul ;n meatul na'al mi(lociu. 10

E#m$i"ul ($+ !#/m$i"al!)

=ste un os median i nepereche, pneumatic, situat ;n sco#itura etmoidal a frontalului. &ontri#uie la formarea poriunii anteromediane a #a'ei craniului, a cavitilor na'ale precum i a or#itelor. Orientare@ 1. ;n sus lama vertical mic a osului; 2. ;nainte mar4inea 4roas i scurt a acestei lame. Are o form de #alan i pre'int@ o lam vertical )perpendicular*, o lam ori'ontal )lama ciuruit; lamina cri#rosa*, precum i dou mase laterale. #ama vertical este median i foarte su#ire i este format@ dintr5o poriune situat deasupra lamei ori'ontale numit crista 4alli )de form triun4hiular pe care se inser coasa creierului* i dintr5o poriune situat dedesu#tul ei care ia parte la formarea sep5 tului na'al numit lama perpendicular )lamina perpendicularis*. "ama perpendicular pre'int@ 1. dou fee laterale cu anuri i canale str#tute de filete ale nervilor olfactivi; 2. o mar4ine superioar ce ader la lama cri#roas; 3. o mar4ine anterioar ;n raport cu spina na'al a frontalului i cu oasele na'ale; 4. o mar4ine anteroinferioar ;n raport cu poriunea cartila4inoas a septului na'al; 5. o mar4ine posterioar ce se articulea' cu creasta sfenoidal; 6. o mar4ine posteroinferioar care ;mpreun cu vomerul formea' poriunea osoas a septului nasal. #ama orizontal (lamina cri rosa; lama cri roas) este dispus ori'ontal ;n sco#itura etmoidal a frontalului. Separ cutia cranian de fosele na'ale. &onstituie tavanul cavitii na'ale. 1osterior se articulea' 11

cu corpul sfenoidului. "ama ori'ontal se mai numete i lama ciuruit deoarece este str#tut de filetele nervului olfactiv. 1re'int@ o fa superioar )endocranian* ;mprit de crista 4alli ;n 2 anuri olfactive cu traiect anteroposterior, ;n raport superior cu #ul#ii olfactivi i 4irusurile drepte. 3aa superioar pre'int 4urile cri#roase )foramina cri#rosa* ;n numr de 2,53, str#tute de filetele nervilor olfactivi. Masele laterale sau la irintele etmoidale (la $rint%us et%moidalis) at9rn de mar4inile lamei ori'ontale. Au form cu#ic i conin o serie de caviti pline cu aer )celule etmoidale anterioare, mi(locii i posterioare*. 3iecare la#irint pre'int ! fee. Faa superioar pre'int semicelule completate de semicelulele frontalului. Faa inferioar este alctuit de cornetul mi(lociu. &ornetul na'al mi(lociu este o lam osoas su#ire cu suprafa aspr, uor rsucit. Su# el se 4sete meatul na'al mi(lociu ;n care se deschid celulele etmoidale anterioare i mi(locii, sinusul frontal i sinusul ma2ilar. 3aa anterioar pre'int semicelule completate cu cele ale osului lacrimal i procesului frontal al ma2ilei. Faa posterioar pre'int semicelule completate de semicelule de la nivelul corpului sfenoidului i procesului or#ital al palatinului. 1. Faa medial formea' peretele lateral al cavitii na'ale. <e pe aceast fa se desprind dou lamele osoase paralele ;ntre ele, dispuse ori'ontal i rsucite ;n form de cornet de h9rtie numite conca na'al superioar )concha nasalis superior; cornetul na'al superior* i conca na'al mi(locie )concha nasalis media; cornetul na'al mi(lociu*. &ornetele delimitea' cu faa medial a la#irintului meatul na'al superior respectiv meatul na'al mi(lociu. >n meatul superior se deschid celulele etmoidale posterioare i sinusurile sfenoidale. >n meatul mi(lociu se deschid celulele etmoidale mi(locii i anterioare, sinusul frontal i sinusul ma2ilar. Faa lateral sau lama or ital (lamina or italis), lam patrulater neted i su#ire particip la formarea peretelui medial al or#itei. &onformaie interioar. =tmoidul este format din lame de os compact. "a#irintul etmoidal conine ;ns celule de aer ce reali'ea' ;n 12 5

totalitate sinusul etmoidal )sinus ethmoidales*. &elulele etmoidale )cptuite de o mucoas ce se poate inflama d9nd etmoidita* se 4rupea' ;n anterioare )sinusurile infundi#ulare*, mi(locii )sinusurile #ulare* i posterioare. &elulele anterioare i mi(locii se deschid ;n meatul mi(lociu, iar cele posterioare ;n meatul superior al cavitii na'ale.

S,!n$i"ul ($+ +&/!n$i"al!)

=ste un os median i nepereche, parial pneumati'at, situat pe linia median a #a'ei craniului, anterior de oasele temporale i de poriunea #a'ilar a occipitalului. Orientare@ 1. superior faa neted a aripilor mici; 2. anterior mar4inea dinat a aripilor mici. A fost comparat cu o viespe ;n '#or i pre'int un corp i 3 perechi de prelun4iri@ aripile mici, aripile mari i procesele pteri4oidiene. &orpul (corpus) are form cu#ic 4'duind ;n interiorul su sinusul sfenoidal. 1re'int ! fee. 1e faa sa superioar (faa cere ral) se 4sesc@ 1. fosa hipofi'ar )fosa hBphophBsalis* ce adpostete 4landa hipofi'. Anterior de aceast fos se 4sete anul chiasmatic )sulcus chiasmatis* ce conine chiasma optic; 2. tu#erculul eii )tu#erculum sellae* situat anterior de fosa hipofi'ar; 3. lama patrulater )dorsum sellae* ce mr4inete posterior fosa hipofi'ar. Cn4hiurile superioare ale lamei patrulatere pre'int@ 5 procesele clinoidiene posterioare )processus clinoideus posterior* pe care se inser cortul cere#elului. 3osa hipofi'ar, tu#erculul eii, lama patrulater i procesele clinoidiene posterioare alctuiesc ;mpreun eaua turceasc )sella turcica*. 5 (u4umul sfenoidal )(u4um sphenoidale* este o suprafa neted, patrulater, situat ;ntre aripile mici ale sfenoidului, ce vine ;n contact cu 4irusul drept i tracturile olfactive. 13

Faa anterioar a corpului se articulea' cu lama ori'ontal a etmoidului i ia parte la formarea foselor na'ale. 1re'int creasta sfenoidal )crista sphenoidalis* ce se articulea' cu lama perpendicular a etmoidului. 3aa anterioar particip la formarea peretelui superior al cavitii na'ale. <e pe feele laterale se desprind anterosuperior aripile mici, iar posteroinferior aripile mari ale sfenoidului. <easupra rdcinii fiecrei aripi mari se afl un an ;n forma literei S numit an carotic )sulcus caroticus*, str#tut de o serie de elemente vasculonervoase . <e pe faa inferioar a corpului se desprind procesele pteri4oidiene. Faa posterioar formea' clivusul ;mpreun cu poriunea #a'ilar a occipitalului, un an ce adpostete #ul#ul i puntea. 'ripile mici (ala minor) sunt lame triun4hiulare simetrice, ae'ate ;n plan ori'ontal. 1re'int 2 fee i 2 mar4ini. Faa superioar (endocranian) vine ;n raport cu lo#ul frontal. Faa inferioar (or ital) formea' peretele superior al or#itei i alctuiete ;mpreun cu aripile mari fisura or#ital superioar ce face le4tura ;ntre endocraniu i cavitatea or#ital. Marginea anterioar, dinat se articulea' cu osul frontal. Marginea posterioar pre'int o #a' situat medial str#tut de canalul optic prin care trec nervul optic i artera oftalmic. &aptul medial al acestei mar4ini formea' procesul clinoidian anterior )processus clinoideus anterior*. 'ripile mari (ala ma(or) sunt alctuite din fee i ! mar4ini. Faa cere ral (facies cere rales), concav, ;n raport cu 4irusurile lo#ului temporal este str#tut ;n 'ona medial de 3 orificii@ 1. 4aura rotund )foramen rotundum* care se deschide ;n fosa pteri4opalatin i prin care trec nervul ma2ilar i c9teva vene emisare; 2. 4aura oval )foramen ovale* care se deschide ;n fosa infratemporal i prin care trec nervul mandi#ular, ramura accesorie a arterei menin4ee mi(locii i ple2ul venos al 4urii ovale; 3. 4aura spinoas )foramen spinosum* care se deschide ;n fosa infra temporal i prin care trec artera i vena meni4ee mi(locie precum i ramura menin4ee a nervului mandi#ular. Faa or ital (facies or italis) particip la formarea peretelui lateral al or#itei. 14

Faa temporal (facies temporalis) face parte din fosa temporal d9nd inserie muchiului temporal. Faa infratemporal (facies infratemporalis) formea' peretele superior al fosei infratemporale, este situat su# faa temporal i separat de aceasta prin creasta infratemporal )crista infratemporalis*. Faa maxilar (facies maxilaris) particip la formarea fosei pteri4opalatine fiind situat su# faa or#ital. Marginea frontal (margo frontalis) se articulea' cu osul frontal i delimitea' inferior fisura or#ital superioar. Marginea scuamoas (margo squamosus; marginea solzoas) privete lateral, este dinat articul9ndu5se cu scuama temporalului. Marginea pietroas privete posterior i formea' limita anterioar a 4urii rupte )foramen lacerum*. >ntre mar4inea scuamoas i pietroas se formea' spina sfenoidului )spina ossis sphenoidalis*. 7ar4inile frontal, scuamoas i pietroas sunt mar4ini endocranie5 ne. Marginea zigomatic (margo z$gomaticus) separ faa temporal de cea or#ital. Marginea parietal (margo parietalis) se articulea' cu parietalul form9nd sutura sfenoparietal. Marginea or ital formea' ;mpreun cu ma2il fisura or#ital inferioar prin care nervul ma2ilar ptrunde ;n or#it. Procesele pterigoidiene sunt orientate vertical i se desprind de pe faa inferioar a corpului i a aripilor mari. 1re'int o lam lateral i una vertical, unite anterior, ;ntre care se delimitea' posterior fosa pteri4oidian )fossa pterB4oidea, dreapt respectiv st9n4*. 8nferior cele dou lame se deprtea', form9nd inci'ura pteri4oid, o despictur triun4hiular )incisura pterB4oidea*, ;n care ptrunde procesul piramidal al osului palatin. #ama medial este mai lun4 i mai ;n4ust dec9t lama lateral. #ama lateral este mai mare intr9nd prin faa sa lateral ;n constituia fosei infratemporale i prin faa sa medial ;n constituia fosei pteri4oide. &onformaie interioar. >n corpul sfenoidului de o parte i de cealalt a liniei mediane se 4sete c9te un sinus sfenoidal )sinus sphenoidalis* desprite ;ntre ele printr5un sept )septum sinuum sphenoidalium*. Sinusurile se deschid prin c9te un orificiu )apertures 15

sinus sphenoidalis*, situate de o parte i de cealalt a crestei sfenoidale ;n recesul sfenoetmoidal.

16

Occi&i#alul ($+ $cci&i#al!)

=ste un os median i nepereche, lat, situat pe linia median a poriunii posteroinferioare a craniului. =ste dispus ;ntre sfenoid, parietale i temporale.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2

Figura 01 Cal aria !"!r! in#!rn% ("u&% N!##!r)

1. Osul frontal; 2. &reasta frontalului; 3. 6anul sinusului sa4ital superior; 4. Sutura coronal; . Osul parietal; !. 3oveole 4ranulare; $. <iploe; %. 6anul arterei menin4ee mi(locii; +. 6anul sinusului sa4ital superior; 1,. Sutura sa4ital; 11. Sutura lam#doid; 12. Osul occipital.

17

Orientare@ 1. anterior faa concav; 2. ;n (os i ori'ontal 4aura mare pe care o pre'int osul. 1re'int o 4aur mare, numit 4aura occipital, ;n (urul creia se 4ru5 pea' prile componente ale osului@ poriunea #a'ilar, sol'ul occipitalului i cele dou poriuni laterale. Poriunea azilar (partea azilar) este situat anterior de 4aura oc5 cipital i se articulea' anterior cu lama patrulater a sfenoidului. 1re'int 2 fee i 4 mar4ini. Faa exocranian pre'int@ 1. tu#erculul farin4ian )tu#erculum pharBn4eum*, la 1 cm anterior de 4aura occipital pe care se inser muchiul constrictor superior al farin4elui; 2. foseta farin4ian, situat anterior de tu#ercul care adpostete #ursa farin4ian; Faa endocranian este repre'entat de clivus, care pornind de la 4aura occipital ;n direcie anterosuperioar se articulea' cu lama patrulater a sfenoidului. &livusul adpotete #ul#ul i puntea i vine ;n raport cu artera #a'ilar. Marginea anterioar se unete cu faa posterioar a corpului sfenoi5 dului. Marginea posterioar mr4inete anterior 4aura occipital. Marginile laterale (dreapt respectiv st"ng) pre'int anul sinusului pietros inferior )sulcus sinus petrosi inferioris* drept respectiv st9n4. )olzul (scuama) occipitalului este situat posterior de 4aura occipital, pre'ent9nd 2 fee, 4mar4ini i 4 un4hiuri. Faa extern (exocranian) pre'int@ 1. protu#erana occipital e2tern )protu#erantia occipitalis e2terna*, situat ;n poriunea mi(locie a sol'ului de la care co#oar spre 4aura occipital 2. creasta occipital e2tern )crista occipitalis e2terna*. <e la protu#erana occipital e2tern pleac simetric i lateral 3. linia nucal superioar )linea nuchalis superior*, ;n timp ce

18

4. linia nucal suprem )linea nuchalis suprema* i 5. linia nucal inferioar )linea nuchalis inferior* se 4sesc superior, re5 spectiv inferior de protu#erana occipital e2tern. 1e faa e2ocranian se inser o serie de muchi Faa intern (endocranian) a sol'ului este concav i divi'at de emi5 nena cruciform )eminentia cruciformis* ;n 4 fose@ dou superioare repre5 'entate de fosele cere#rale )fossa cere#ral*, ce rspund polilor occipitali, i dou inferioare repre'entate de fosele cere#eloase )fossa cere#elaris*. =minena cruciform este format dintr5un an vertical ascendent )anul sinusului sa4ital superior ;n raport cu sinusul omonim*, o creast vertical descendent, creasta occipital intern )crista occipitalis interna* pe care se inser coasa cere#elului i dou anuri ori'ontale )sulcus sinus transversi*, de o parte i de cealalt a protu#eranei occipitale interne ce vin ;n contact cu sinusurile transverse. 1e mar4inile acestor anuri se inser cortul cere5 #elului. >n centrul suprafeei se 4sete protu#erana occipital intern )protu5 #erantia occipitalis interna* la nivelul creia se 4sete rsp9ntia lui Derofil )confluena posterioar a sinusurilor venoase*. Marginile lam doide (margo lam doideus) dreapt, respectiv st9n4 se articulea' cu mar4inile occipitale ale oaselor parietale form9nd sutura lam#doid. Marginile mastoidiene (margo mastoideus) dreapt respectiv st9n4 se articulea' cu poriunile mastoidiene ale oaselor temporale. *ng%iul superior este format de unirea celor 2 mar4ini lam#doide. *ng%iul inferior mr4inete posterior 4aura occipital. *ng%iurile laterale sunt formate la unirea mar4inilor lam#doide cu mar4inile mastoidiene. Poriunile (prile) laterale completea' 4aura occipital. 1re'int dou fee, dou mar4ini i dou e2tremiti. Faa exocranian pre'int@ 1. c9te un condil occipital )condBlus occipitalis*, cu a2ul mare orientat anteromedial pe fiecare parte lateral destinat articulrii cu atlasul; 2. canalul hipo4losului )canalis nervi hBpo4lossi*, str#tut de nervulhipo4los.

19

3. fosa condilian )fossa condBlaris* situat posterior de fiecare condil occipital; 4. procesul (u4ular )processus (u4ularis*, situat lateral de (umtatea posterioar a fiecrui condil occipital pe care se inser muchiul drept lateral al capului. Faa endocranian pre'int@ 1. tu#erculul (u4ular )tu#ercululm (u4ulare*, pe faa superioar a fiecrui condil occipital; 2. anul sinusului si4moidian )sulcus sinus si4moidei*, posterolateral de tu#erculul (u4ular ;n raport cu sinusul omonim; 3. anul pentru nervii cranieni E i E8; 4. canalul condilian. Marginea medial delimitea' lateral 4aura occipital. Marginea lateral pre'int@ 1. inci'ura (u4ular )incisura (u4ularis* ce ;mparte mar4inea ;ntr5o por5 iune ru4oas ce se articulea' cu partea mastoidian a osului temporal i una anterioar care delimitea' 4aura (u4ular ;mpreun cu o sco#itur asemntoare de pe poriunea pietroas a temporalului; 2. procesul intra(u4ular ce ;mparte 4aura (u4ular ;ntr5un compartiment anterior str#tut de nervii cranieni 8E, E i E8, artera menin4ee posterioar i sinusul pietros inferior i un compartiment posterior ce conine vena (u4ular intern. +xtremitatea anterioar se continu cu partea #a'ilar a occipitalului. +xtremitatea posterioar se continu cu partea scuamoas a occipitalului. ,aura occipital face le4tura ;ntre canalul verte#ral i cavitatea cutiei craniene. 1e mar4inea sa anterioar se inser mem#rana atlantooccipital anterioar, iar pe mar4inea sa posterioar mem#rana atlantooccipital posterioar. /aura este str#tut de #ul#ul rahidian i menin4e, rdcinile

20

spinale ale nervilor accesori, arterele verte#rale, spinale anterioare i pos5 terioare, ple2urile venoase verte#rale interne i de ple2ul #a'ilar.

21

Pari!#alul ($+ &ari!#al)

=ste un os lat i pereche de form patrulater aparin9nd calvariei. 1a5 rietalele se articulea' ;ntre ele pe linia median form9nd sutura sa4ital. Sunt ae'ate posterior de frontal )cu care se articulea' prin sutura coro5 nar*, anterior de occipital )cu care se articulea' prin sutura lam#doid* i deasupra temporalelor )cu care se articulea' prin sutura scuamoas*. Orientare@ 1. medial faa concav; 2. ;n (os mar4inea sco#it; 3. anterior un4hiul cel mai ascuit. 1arietalul pre'int 2 fee, 4 mar4ini i 4 un4hiuri. Faa extern (facies externa) este conve2. "a nivelul su ;nt9lnim ur5 mtoarele elemente@

eminena parietal )eminentia parietalis*, care poate fi palpat su# piele. Su# aceast eminen, ;n apropierea mar4inii sale inferioare se afl linia temporal superioar pe care se prinde fascia muchiului temporal. <edesu#tul acestei linii se 4sete o alt linie semicircular, linia temporal inferioar, determinat de ori4inea muchiului temporal. 5 orificiul e2tern al 4urii parietale care se 4sete ;n 'ona posterosuperioar.
Faa intern (facies interna; cere ral) este concav pre'ent9nd@

5 5 5

de5a lun4ul suturii sa4itale anul sinusului sa4ital, care ;mpreun cu cel de pe osul parietal din partea opus adpostete sinusul sa4ital; anuri arteriale, impresiuni di4itiforme, eminene mamilare; orificiul intern al 4urii parietale )foramen parietale* str#tut de vena emisar parietal

Marginea superioar (margo sagittalis) se articulea' cu cea de partea opus form9nd sutura sa4ital. 22

Marginea inferioar (marginea scuamoas; margo squamosus) este concav inferior i se articulea' cu sol'ul temporalului, aripa mare a sfeno5 idului i mastoida cu care formea' suturile scuamoas )sutura sFuamosa*, sfenoparietal )sutura sphenoparietalis* i parietomastoidian )sutura pa5 rietomastoidea*. Marginea anterioar (frontal; margo frontalis) se articulea' cu sol5 'ul frontalului i formea' sutura coronal )sutura coronalis*. Marginea posterioar sau occipital (margo occipitalis) se articulea' cu sol'ul occipitalului i formea' sutura lam#doid )sutura lam#doidea*. Cn4hiurile parietalului sunt@ *ng%iul anterosuperior (frontal; angulus frontalis) , ce corespunde punctului #re4ma; *ng%iul posterosuperior (occipital), ce corespunde punctului lam#da; *ng%iul anteroinferior (sfenoidal) ce corespunde punctului pterion i *ng%iul posteroinferior (mastoidian) ce corespunde punctului asterion.

23

24

0emporalul ($+ #!m&$ral!)

=ste un os pereche, nere4ulat situat pe laturile craniului ;ntre occipital, parietal i sfenoid. 1re'int poriuni@ poriunea )partea* sol'oas, poriunea )partea* mastoidian, poriunea pietroas )st9nca temporalului, partea pietroas*, poriunea )partea* timpanic i procesul stiloidian )apofi'a sti5 loid*.
Figura 2. O+ul #!m&$ral (&i!+% "! mu3!u)
1. 7ar4inea parietal; 2. -9rful prii pietroase; 3. 7ar4inea occipital; 4. 1artea mastoidian.

25

>n temporal sunt spate o serie de canale i caviti, cea mai mare parte a acestora fiind le4ate de or4anul vesti#ulocohlear. Orientare@ 1. ;n sus partea sol'oas; 2. lateral faa scuamei de pe care se desprinde un proces; 3. ;nainte e2tremitatea li#er a acestui proces. Poriunea solzoas (pars scuamosa; partea scuamoas; partea solzoas) pre'int o fa lateral )temporal* o fa medial )sau cere#ral* i o circumferin. Faa temporal (facies temporalis, faa extern) neted, face parte din fosa temporal i d inserie muchiului temporal. 1re'int@ 1. procesul 'i4omatic )processus 'B4omaticus* care formea', ;mpreu5 n cu procesul temporal al osului 'i4omatic, arcul 'i4omatic )arcada* ;n partea inferioar a scuamei. 1rocesul pre'int o rdcin anterioar ce se termin la tu#erculul articular i o rdcin posterioar ce se prelun4ete posterior de meatul acustic e2tern. 1rocesul pre'int de asemenea 2 fee )lateral conve2, medial concav*, 2 mar4ini )superioar pentru inseria fasciei temporale i inferioar pe care se inser fi#re ale muchiului maseter* i 2 e2tremiti )anterioar i posterioar*; 2. fosa mandi#ular )fossa mandi#ularis*, depresiune elipsoid situat medial de rdcinile procesului 'i4omatic. Faa medial (facies cere ralis; faa cere ral) pre'int anuri arteria5 le, impresiuni di4itiforme i eminene mamilare ;n raport cu vasele menin5 4ee mi(locii. &ircumferina pre'int@ 1. o poriune li#er )superioar*; 2. o poriune aderent )inferioar*.

26

1rin intermediul circumferinei, sol'ul temporalului se articulea' an5 terior cu aripa mare a sfenoidului i posterior cu parietalul. Poriunea pietroas (pars petrosa) sau st"nca temporalului are forma unei piramide triun4hiulare cu v9rful situat anteromedial i #a'a posterola5 teral. 1re'int 3 fee, 3 mar4ini, o #a' i un v9rf. Faa anterioar (facies anterior partis petrosae) contri#uie la formarea 'onei mi(locii a endo#a'ei pre'ent9nd@ 1. impresiunea tri4eminal )impression tri4eminalis* G depresiunea 4an4lionului tri4eminal, situat posterior de v9rful poriunii pietroase; 2. eminena arcuat )eminentia arcuata* determinat de canalul semi5 circular anterior; 3. te4men tBmpani ce corespunde peretelui superior al cavitii timpa5 nice*; Faa posterioar (facies posterior partis petrosae) face parte din fosa posterioar pre'ent9nd@ 1. ;n mi(locul suprafeei, porul acustic intern )porus acusticus internus* continuat de 2. meatul acustic intern )meatus acusticus internus*. O creast osoas vertical i una ori'ontal ;mpart meatul ;n patru fosete perforate de nervul facial, intermediar Hris#er4, vesti#ulocohlear precum i de arterele i venele la#irintice. Superior i lateral de meatul acustic intern se 4sete 3. fosa su#arcuat )fossa su#arcuata*, depresiune situat superolateral de meatul acustic intern.

27

Faa inferioar se 4sete pe faa e2tern a #a'ei craniului i pre'int@ 1. ;n mi(locul su, fosa (u4ular )fossa (u4ularis* ;n care se 4sete #ul5 #ul superior al venei (u4ulare interne. >n partea lateral a feei infe5 rioare se 4sete 2. 4aura stilomastoidian )foramen stBlomastoideum*, 4aur ce cores5 punde orificiului e2tern al canalului facialului situat posterior de #a'a procesului stiloidian; 3. orificiul e2tern al canalului carotic )apertura e2terna canalis carotici*, situat posterior de aria patrulater prin care trec artera carotid intern, ple2ul venos carotic intern i ple2ul nervos carotic intern; 4. fossula petrosa, o depresiune situat pe creasta ce separ orificiul e2tern al canalului carotidian de fosa (u4ular. >n depresiune se 45 sete 4an4lionul inferior al nervului 4losofarin4ian; 5. orificiul canaliculului cohleei )apertura canaliculi cochleae*, situat la v9rful fossulei petrosa prin care se deschide canaliculul cohleei; 6. canaliculele caroticotimpanice )canaliculi caroticotBmpanici* ce se deschid pe peretele lateral al orificiului e2tern al canalului carotic i fac le4tura cu casa timpanului. Marginea superioar (margo superior partis petrosae), care separ faa anterioar de cea posterioar, este str#tut de anul sinusului pietros superior )sulcus sinus petrosi superioris*. -ine ;n raport cu cortul cere#elului i rdcina tri4emenului.

28

Marginea anterioar (margo anterior partis petrosae) delimitea' ;m5 preun cu aripa mare a sfenoidului fisura sfenopietroas. Marginea posterioar (margo posterior partis petrosae) pre'int@ 1. anul sinusului pietros inferior )sulcus sinus petrosi inferioris*; 2. inci'ura (u4ular, care particip la delimitarea 4urii (u4ulare )fora5 men (u4ulare* ;mpreun cu inci'ura (u4ular a occipitalului; 3. procesul intra(u4ular )procesus intra(u4ularis* care compartimentea' 4aura (u4ular ;mpreun cu procesul similar al occipitalului. .aza este mascat de partea scuamoas i partea mastoidian ale osului temporal. /"rful (apex partis petrosae), situat la confluena dintre aripa mare a sfenoidului, corpul sfenoidului i partea #a'ilar a occipitalului, limitea' posterolateral 4aura rupt )foramen lacerum*. =ste orientat anteromedial pre'ent9nd orificiul intern al canalului carotic )apertura interna canalis carotici* prin care trec artera carotid intern, ple2ul venos i nervos carotic intern. 1oriunea mastoidian )partea mastoidian* apare ;n (urul v9rstei de 3 ani. =ste situat posterior de meatul acustic e2tern i conine caviti pneu5 matice )celulele mastoidiene* cptuite de mucoas care comunic cu cavi5 tatea timpanic prin antrul mastoidian. 1re'int 2 fee i o circumferin Faa extern (exocranian), conve2 pre'int@ 1. procesul mastoidian )processus mastoideus* care termin ;n (os faa e2ocranian. 1e proces se inser muchii sternocleidomastoidian, splenius i lun4ul capului; 2. inci'ura mastoidian )incisura mastoidea; sco#itura mastoidian* pe faa medial a procesului mastoidian pe care se inser muchiul di4astric; 3. anul arterei occipitale )sulcus arteriae occipitalis*, situat medial de inci'ur str#tut de artera omonim;

29

Faa intern (endocranian) pre'int@ 1. anul sinusului si4moidian )sulcus sinus si4moidei*, ;n raport cu si5 nusul venos si4moidian; 2. 4aura mastoidian ce se deschide la nivelul sinusului si4moidian sau posterior de acesta. &ircumferina, 4roas i dinat, se articulea' anterior cu parietalul i posterior cu occipitalul. Poriunea timpanic (pars t$mpanica; partea timpanic) formea' cea mai mare parte din meatul acustic e2tern. =ste situat inferior de poriunea scuamoas i anterior de poriunea mastoidian. 1re'int 2 fee i 3 mar4ini. Faa posterioar formea' pereii posterior, anterior, inferior i o parte a peretelui posterior al meatului acustic e2tern. 7edial pre'int anul tim5 panic )sulcus tBmpanicus* pentru inseria mem#ranei timpanice. Faa anterioar, patrulater i concav, formea' peretele posterior al fosei mandi#ulare. Marginea superioar formea' medial creasta posterioar a fisurii pie5 trotimpanice. Marginea lateral formea' cea mai mare parte a meatului acustic e25 tern. Marginea inferioar formea' o teac osoas numit va4ina proce5 sului stiloidian )va4ina processus stBloidei* care ;ncon(ur #a'a procesului stiloidian. Procesul stiloidian (processus st$loideus) se 4sete la nivelul feei infe5 rioare a st9ncii l9n4 4aura stilomastoidian. Aa'a sa vine ;n raport cu nervul facial, iar v9rful cu artera carotid e2tern. "ateral este acoperit de 4landa parotid. 1artea sa pro2imal este ;ncon(urat de va4ina procesului stiloidian ;n timp ce partea sa distal d inserie muchilor stilo4los, stilofarin4ian i stilohiodian precum i li4amentelor stilohioidian i stilomandi#ular.

30

SUPRAFA4A E5TERIOAR6 A NEUROCRANIULUI

AO"0A &.A:8C"C8 )&A"-A.8A* este alctuit din@

5 5 5 5 5

sol'ul frontalului; oasele parietale; aripile mari ale sfenoidului )faa temporal*; sol'ul temporalului drept i st9n4; suturile dintre ele.

AAIA &.A:8C"C8 )=EOAAIA* <ou linii teoretice, una anterioar ce unete tu#erculii articulari ai temporalelor, i una posterioar ce unete v9rful mastoidelor o ;mparte ;n 3 'one@ a) zona anterioar, care este acoperit de viscerocraniu b) zona mi(locie ((ugular), situat ;ntre cele dou linii convenionale, alctuit la r9ndul ei din@

5 5

pe linia median@poriunea #a'ilar a occipitalului; pe prile laterale@ orificiul acustic e2tern; procesul stiloidian; aripa mare a sfenoidului; faa inferioar a st9ncii.

c* zona posterioar format din@

5 pe linia median@ 4aura occipital; 5 pe prile laterale@ condilii occipitalului.

31

SUPRAFA4A INTERIOAR6 A NEUROCRANIULUI

AO"0A &.A:8C"C8 )&A"-A.8A* este alctuit din@

5 5 5

sol'ul frontalului; oasele parietale; sol'ul occipitalului.

AAIA &.A:8C"C8 )=:<OAAIA* =ste constituit prin asam#larea unor pri ale oaselor@ frontal, etmoid, sfenoid, occipital i temporale. 3ormea' planeul cavitii craniene i susine encefalul. .epre'int un teritoriu de pasa( ;ntre cutia cranian i teritoriile su#iacente. =ste ;mprit ;n 3 eta(e )fose*@ anterior, mi(lociu i posterior. "imita ;ntre eta(ul anterior i mi(lociu este dat de mar4inile posterioare ale aripilor mici ale sfenoidului, iar cea ;ntre eta(ul mi(lociu i posterior de mar4inile superioare ale st9ncilor temporale i lama patrulater a sfenoidului. a* Fosa cranian anterioar este alctuit din@

5 lama ciuruit a etmoidului; 5 se4mentul or#ital al frontalului; 5 aripile mici ale sfenoidului; 5 o poriune din faa superioar a corpului sfenoidului.
#* Fosa cranian mi(locie este alctuit din@

5 corpul sfenoidului; 5 aripile mari ale sfenoidului; 5 feele anterioare ale st9ncilor; 5 sol'ul temporalului drept i st9n4.
c* Fosa cranian posterioar este alctuit din@

5 faa posterioar a st9ncilor temporalelor; 5 faa posterioar a lamei patrulatere; 5 scuama occipital.

32

Ta7!l 1. Oa+!l! n!ur$craniului

POR4IUNEA FRONTALUL Sol'oas Ori'ontal P6R4I COMPO8 NE 3aa e2tern 3a intern 7ar4ine li#er Iona na'al Ionele or#itale CARACTE8 RISTICI 1neumatic median nepereche PARTICIP6 LA FORMAREA &avitilor na'ale, or#itelor, fosei craniene anterioare, suprafeei e2t. i interne a calvariei, 'onei anterioare a e2o#a'ei Ionei anterioare a e2o#a'ei fosei craniene anterioare cavitii na'ale or#itei

ETMOIDUL

"ama vertical "ama ori'ontal 7asele laterale

1oriunea sup, i inferioar 3ee@ anterioar, posterioar, superioar, infe5 rioar, medial, lateral 3ee@ ant., post. sup., inferioar, lateral, medial 3a superioar 3aa inferioar 7ar4inile ant. i posterioar Aa' -9rf 3ee@ cere#ral, or#ital, tempo5 ral, infratempo5 ral, sfenoma5 2ilar 7ar4. frontal, scuamoas, pa5 rietal, pietroas i 'i4omatic "ama medial "ama lateral

1neumatic median nepereche

SFENOIDUL

&orpul sfenoidului Aripi mici

1arial pneu5 matic median nepereche form de viespe

Ionei ant. i mi(5 locii a e2o#a'ei 3osei craniene ant. i mi(locii cavit. na'ale

Aripi mari

1rocese pteri4oi5 diene

33

O&&8180A"C"

Aa'ilar Sol'ul occipital 1oriunile laterale /aura occipital

3aa e2ocranian i endocranian 3aa e2ocranian i endocranian 3aa e2ocranian i endocranian

7edian i nepereche

1A.8=0A"C"

3aa e2tern 3aa intern 7ar4ini@ sup, inferioar, ant. i posterioar Cn4hiuri@ AS,A8,1S,18 Sol'oas 0impanic 1ietroas

"ateral i pereche

Ionei mi(locii i posterioare a e2o#a'ei 3osei craniane posterioare Suprafae e2t. i interne a calvariei Suprafae e2ter5 ne i interne ale calvariei

0=71O.A"C"

7astoidian

3aa e2o i endo cranian &ircumferina 3aa posterosup. i anteroinf. 3aa anterosup. 3aa posterosup. 3aa inferioar 7ar4inea ant. 7ar4inea sup. 7ar4inea post 3aa e2ocran. i endocranian. &ircumferina.

Os nere4ulat i pereche

Suprafaei e2t. a calvariei Ione mi(locii i posterioare a e2o#a'ei 3ose craniane mi(locii i poste5 rioare

Stiloidian Stiloidian

34

9ISCEROCRANIUL
=ste divi'at ;n masivul facial suspendat de #a'a craniului )format prin suturarea ;n #loc a ma2ilelor cu oasele perima2ilare* i mandi#ul, se4men5 tul mo#il cu o constituie solid i adaptat pentru e2ecutarea micrilor tridimensionale. =ste alctuit din 14 oase la care se adau4 i osul hioid )dei este situat ;n partea anterosuperioar a 49tului este studiat ;mpreun cu viscerocraniul, in9nd cont de ori4inea sa em#riolo4ic comun*. <intre acestea 12 sunt perechi@ ma2ilarul, 'i4omaticul, na'alul, lacrimalul, palatinul i cornetul inferior. -omerul, mandi#ula i hioidul sunt oase nepereche.

35

Ma.ila (ma.illa)
=ste un os pereche i nere4ulat situat ;n centrul feei. &elelalte oase ale feei sunt 4rupate ;n (urul ma2ilarelor cu care se articulea'. Orientare@ 1. ;napoi mar4inea cea mai voluminoas; 2. ;n (os mar4inea prev'ut cu dini; 3. medial faa prev'ut cu un orificiu mare. Are un corp de forma unei piramide triun4hiulare i 4 procese@ palatin, frontal, 'i4omatic )prin care se articulea' cu oasele cu acelai nume* i procesul alveolar, care pre'int alveolele destinate rdcinilor dentare de pe arcada superioar. >n interiorul corpului su se 4sete sinusul ma2ilar, ce comunic cu meatul mi(lociu al nasului. &orpul maxilei (corpus maxillae) are forma unei piramide triun4hiulare ce pre'int o #a' ;ndreptat medial spre cavitatea na'al )fapt pentru care mai este denumit i fa na'al*, 3 fee, 3 mar4ini i un v9rf. .aza (facies nasalis, faa nazal) particip la formarea peretelui lateral al cavitii na'ale. 1re'int@ 1. anul lacrimal )sulcus lacrimalis*, situat anterior de hiatul ma2ilar, transformat ;n canal na'olacrimal )canalis nasolacrimalis* i str#5 tut de ductul na'olacrimal; 2. semicelule ma2ilare, la nivelul mar4inii superioare a hiatului ma2ilar, completate de semicelulele de la nivelul la#irintelor etmoidale cu care formea' celulele etmoidoma2ilare; 3. hiatul ma2ilar )hiatus ma2illaris*,orificiul de deschidere al sinusului ma2ilar,;

36

Faa anterioar (facies anterior), concav pre'int@ 1. 4aura infraor#ital )foramen infraor#itale*, situat ;n partea supe5 rioar a fosei canine str#tut de nervul infraor#ital i de artera infraor#ital; 2. fosa canin )fossa canina*, situat superior de alveolele premolarilor; 3. fosa incisiv, situat deasupra alveolelor dinilor incisivi la nivelul creia se inser muchiul depresor al septului na'al; 4. inci'ura na'al )incisura nasalis*, situat pe mar4inea medial a feei anterioare, care delimitea' ;mpreun cu cea de partea opus i cu oasele na'ale apertura piriform sau apertura na'al anterioar. Faa posterioar (facies infratemporalis, faa infratemporal) face parte din fosa infratemporal. 1re'int@ 1. tu#ero'itatea ma2ilei )tu#er ma2illae*, situat ;n partea posteroinfe5 rioar a fosei infratemporale, 2. orificiile alveolare )foramina alveolaria*, situate ;n mi(locul feei; 3. canalele alveolare )canales alveolares* ce continu orificiile alveolare fiind str#tute de arterele i nervii alveolari posteriori superiori; 4. un an o#lic, situat ;n partea superioar a feei str#tut de nervul ma2ilar. Faa superioar (facies or italis; faa or ital) face parte din planeul or#ital. 1re'int@ 1. anul su#or#ital )sulcus infraor#italis* ce se transform ;n partea anterioar a acestei fee ;ntr5un canal su#or#ital )canalis infraor#italis* ce se deschide la nivelul 4urii infraor#itale de pe faa anterioar. 6anul i canalul sunt str#tute de nervul i vasele infraor#itale. 2. o mic depresiune pe care se inser muchiul o#lic inferior al 4lo#u5 lui ocular. 7ar4inea anterioar )mar4o infraor#italis* este o creast proeminent ce particip la formarea deschiderii or#itei. Marginea posterioar delimitea' cu aripa mare a sfenoidului fisura or#ital inferioar str#tut de nervul ma2ilar. Marginea inferioar este concav i mer4e ctre alveola primului sau celui de al 25lea molar. /"rful, orientat ;n afar, se termin prin procesul 'i4omatic. Procesul palatin are o form dreptun4hiular, fiind dispus ori'ontal. 1re'int 2 fee i 4 mar4ini. 37

Faa superioar face parte din planeul cavitii na'ale. Faa inferioar face parte din palatul osos. Marginea medial prin unirea cu cea de partea opus formea' sutura palatin median cu un versant na'al i unul #ucal. Marginea lateral se continu cu corpul ma2ilei. Marginea anterioar pre'int spina na'al anterioar. Marginea posterioar se articulea' cu lama ori'ontal a osului palatin form9nd sutura palatin transversal. Procesul frontal (processus frontalis) urc spre oasele neurocraniului. 1re'int 2 fee i 4 mar4ini. Faa lateral pre'int creasta lacrimal anterioar )crista lacrimalis an5 terior*. Anterior de creast se inser muchii or#icular al ochiului i ridictor al #u'ei superioare i al aripii nasului, ;n timp ce posterior de creast se 4sete anul lacrimal care adpostete sacul lacrimal. Faa medial ia parte la formarea peretelui lateral al cavitii na'ale. 1re'int 2 creste anteroposterioare, una inferioar, creasta conchal )crista conchalis*, ce se articulea' cu cornetul inferior i una superioar, creasta etmoidal )crista ethmoidalis*, care se articulea' cu cornetul mi(lociu. Marginea anterioar se articulea' cu osul na'al. Marginea posterioar sau marginea lacrimal (margo lacrimalis) se articulea' cu osul lacrimal. Marginea superioar, dinat, se articulea' cu poriunea na'al a osu5 lui frontal. Marginea inferioar continu corpul ma2ilei. Procesul alveolar (processus alveolaris) este situat ;n poriunea infe5 rioar a osului. 3ormea' ;mpreun cu cel de partea opus arcul alveolar )arcus alveolaris*. 1re'int@ alveolele dentare )alveoli dentales*, cavitile de recepie ale dinilor separate de@ 5 septurile interalveolare )septa interalveolaria* i 5 septurile interradiculare )septa interradicularia* ce separ rdcinile dinilor multiradiculari. Procesul zigomatic (processus z$gomaticus) servete la articularea cu osul 'i4omatic. &onformaie interioar. >n interiorul corpului se 4sete sinusul ma2ilar, o cavitate pneumatic mare cptuit de o mucoas ce se continu cu cea din cavitatea na'al. 1ereii sinusului sunt su#iri, fiind formai de #a'a i de 38

cele 3 fee ale corpului ma2ilar. Sinusul ma2ilar se deschide prin hiatul ma2ilar pe faa na'al a corpului.

39

Man"i7ula (man"i7ula) Sin4ur ul os mo#il al craniului, este un os median i nepereche.

1 2 3 4 5 6

2 2 2 1 1 9 1 8 1 1 7 6 1 5 1 4

1 4 1 3 1 2 1 1 10 9

Figura :. Man"i7ula !"!r! la#!ral% ("u&% N!##!r)

1. &apul mandi#ulei; 2. 3oseta pteri4oid; 3. &ol; 4. 8nci'ura mandi#ulei; . "in4ula mandi#ulei; !. /aura mandi#ulei; $. .amura mandi#ulei; %. Cn4hiul mandi#ulei; +. &orpul; 1,. Aa'a, 11. 0u#erculul mental; 12. 1rotu#erana mental; 13. /aura mental; 14. 1oriunea alveolar; 1 . Septe interalveolare; 1!. 3oseta su#lin4ual; 1$. "inia milohioidian; 1%. 3oseta su#mandi#ular; 1+. "inia o#lic; 2,. 6anul milohioidian; 21. 1rocesul coronoid; 22. 1rocesul condilar.

40

3 1 2

Figura 1;. Man"i7ula (&i!+% mu3!u)

1. capul mandi#ulei; 2. colul; 3. inci'ura mandi#ulei; 4. protu#erana mental.

Orientare@ 1. ;n sus i ori'ontal mar4inea prev'ut cu alveole; 2. ;napoi concavitatea corpului. 1re'int un corp i 2 ramuri. &orpul, ;n form de potcoav, este alctuit din 2 poriuni sudate, #a'a mandi#ulei i poriunea alveolar. 1oriunea alveolar pre'int alveolele dentare ce adpostesc rdcinile dinilor de pe arcada inferioar. &orpul pre'int 2 fee i 2 mar4ini. Faa anterioar (faa extern) pre'int@ 1. simfi'a mentonier )sBmphBsis mandi#ulae; simfi'a mandi#ulei*, o linie vertical median unde se ;nt9lnesc cele 2 (umti din care se formea' mandi#ula. Simfi'a se termin ;n (os prin

41

2. protu#erana mental )protu#erantia mentalis; protu#erana mentonier*. <e o parte i de cealalt a protu#eranei pleac c9te 3. o linie o#lic )linea o#liFua* ce se termin pe ramura mandi#ulei 4. 4aura mental )foramen mentale; 4aura mentonier*, orificiul anterior al canalului mandi#ulei; 5. foseta incisiv, situat inferior de dinii incisivi pe care se inser mu5 chiul mental i c9teva fascicule ale muchiului or#icular al 4urii. Faa posterioar (faa intern) pre'int@ 1. spinele mentale )apofi'ele 4enii; spinele mentoniere*, situate pe linia median, ;n numr de patru, dou superioare )spina mentalis superior*, pe care se inser muchii 4enio4loi, i dou inferioare )spina mentalis inferior*, pe care se inser muchii 4eniohioidieni. <e o parte i de cealalt a liniei mediane pleac 2. linia milohioidian )linea mBlohBoidea* pe care se inser muchiul omonim. <easupra liniei se 4sete 3. foseta su#lin4ual )fovea su#lin4ualis* care adpostete 4landa su#5 lin4ual; 4. foseta su#mandi#ular )fovea su#mandi#ularis*, situat inferior de linia milohioidian ;n raport cu 4landa su#mandi#ular i nodurile limfatice su#mandi#ulare. Marginea inferioar, 4roas i rotun(it pre'int@ 1. fosa di4astric )fossa di4astrica*, situat de o parte i de cealalt a liniei mediane pe care se inser p9ntecul anterior al muchiului di5 4astric; 2. anul arterei faciale str#tut de artera facial. Marginea superioar (procesul alveolar) formea' arcul alveolar. 1re5 'int@ 1. alveolele dentare )alveoli dentalis* care conin rdcinile dinilor; 2. septurile interalveolare )septa interalveolaria* care separ alveolele dentare; 3. septurile interradiculare )septa interradicularia* care separ rdcinile dinilor multiradiculari; 4. (u4a alveolaria, relieful alveolelor dentare pe faa e2tern a arcului alveolar.

42

0amurile sunt 2 lame patrulatere ;ndreptate o#lic ;n sus i ;napoi, for5 m9nd cu corpul un un4hi de 12, de 4rade la adult. 1re'int 2 fee i 4 mar5 4ini. Faa lateral pre'int tu#ero'itatea maseteric )tu#erositas masseterica* precum i o serie de creste pe care se inser muchiul maseter. Faa medial pre'int@ 1. 4aura mandi#ulei )foramen mandi#ulae* prin care trec nervul, artera i venele alveolare inferioare. >naintea 4urii se 4sete@ 2. lin4ula mandi#ulei )lin4ula mandi#ulae, spina lui Spi2*, o proemi5 nen triun4hiular, reper important pentru aneste'ierea nervului alveolar inferior; 3. anul milohioidian )sulcus mBlohBoideus* ce pleac de la 4aura mandi#ulei ;n (os i ;nainte, str#tut de nervul milohioidian i ra5 mura milohioidian a arterei ma2ilare; 4. tu#ero'itatea pteri4oidian )tu#erositas pterB4oidea*, situat ;n apropierea un4hiului mandi#ulei, pe care se inser muchiul pteri5 4oidian medial. Marginea anterioar, tioas, se continu cu linia o#lic de pe corpul mandi#ulei. 1re'int@ 1. creasta temporal )crista temporalis*, situat ;ntre procesul coronoid i alveola ultimului molar, pe care se inser muchiul #uccinator; 2. un an vertical, situat ;ntre mar4inea anterioar i creasta temporal pe care se inser tendonul muchiului temporal; 3. tri4onul retromolar )tri4onum retromolaris*, poriunea inferioar a anului vertical, pe care se inser un fascicul profund al muchiului temporal. Marginea posterioar este sinuoas, 4roas i neted. -ine ;n raport cu 4landa parotid. Marginea inferioar se continu cu mar4inea inferioar a corpului mandi#ulei cu care formea' un4hiul mandi#ulei )4onion* cu valori cuprinse ;ntre 11, o 512 o la adult. Marginea superioar pre'int@ 1. procesul coronoid )processus coronoideus*, lam osoas triun4hiular, cu o #a' ce se confund cu ramura mandi#ulei, un v9rf orientat ;n sus, o fa lateral plan i neted i o fa medial ce pre'int creasta temporal pe care se inser muchiul temporal; 43

2. procesul condilar )processus condilaris* ce se desprinde din partea posterioar a ramurei mandi#ulei format din@ a) colul mandi#ulei )collum mandi#ulae* ce pre'int anteromedial foseta pteri4oid )fovea pterB4oidea* pe care se inser muchiul pteri4oidian lateral; b) capul mandi#ulei )caput mandi#ulae; condilul mandi#ulei*, o proeminen elipsoid cu care se continu colul, cu a2ul mare orientat medial i posterior, care servete pentru articularea cu temporalul. &apul pre'int un versant anterior i unul posterior; 3. inci'ura mandi#ular )incisura mandi#ulae*, situat ;ntre cele dou procese mai sus descrise str#tut de nervul maseterin. &onformaie interioar. 3iecare (umtate a mandi#ulei este str#tut de canalul mandi#ulei, str#tut la r9ndul su de artera, venele i nervul alveolar inferior. &analul ;ncepe la nivelul 4urii mandi#ulei, str#ate ramura mandi#ulei i a(uns la nivelul corpului )unde este situat inferior de alveolele dentare*, comunic cu alveolele dentare prin mici canalicule str#tute de nervi i vase destinate rdcinilor dinilor. Se termin inferior ;ntre rdcinile primului i celui de al doilea molar, divi'9ndu5se ;ntr5un canal mental )care se deschide pe faa e2tern a corpului mandi#ulei la nivelul 4urii mentale* i ;ntr5un canal incisiv care se termin la nivelul dinilor incisivi.

44

<ig$ma#icul ($+ 3=g$ma#icum> malarul) =ste un os lat i pereche situat pe prile laterale ale feei, unde for 5 mea' pomeii. Orientare@ 1. medial faa prev'ut cu un process; 2. anterior suprafaa semilunar a acestui proces; 3. ;n (os mar4inea cea mai ru4oas. 1re'int 2 fee, 4 mar4ini i 3 procese prin care se articulea' cu oasele vecine. a) Faa lateral (facies lateralis), conve2, pre'int 4aura 'i4omatico5 facial )foramen 'i4omaticofaciale* str#tut de ramura 'i4omati5 cofacial a nervului 'i4omatic. b) Faa medial (facies temporalis; faa temporal) particip la forma5 rea fosei temporale. 1re'int 4aura 'i4omaticotemporal )foramen 'B4omaticotemporale*. c) Marginea anterosuperioar (or ital) particip la formarea mar4inii su#or#itale. d) Marginea anteroinferioar (maxilar), nere4ulat dinat, se articu5 lea' cu ma2ila. e) Marginea posterosuperioar (temporal) pre'int o poriune verti5 cal i una ori'ontal ce formea' ;ntre ele un un4hi o#tu'. f) Marginea posteroinferioar este 4roas i ru4oas d9nd inserie muchiului maseter. g) Procesul frontal (processus frontalis), 4ros i dinat, ascendent, se articulea' cu procesul 'i4omatic al frontalului i cu aripa mare a sfenoidului. 1re'int tu#erculul or#ital. h) Procesul temporal (processus temporalis), orientat posterior se ar5 ticulea' cu procesul 'i4omatic al temporalului form9nd arcul 'i4o5 matic. i) Procesul or ital (facies or italis, faa or ital) particip la formarea pereilor lateral i inferior a or#itei. Se articulea' cu aripa mare a sfenoidului i cu corpul ma2ilei. 1re'int 4aura 'i4omaticoor#ital )foramen 'B4omaticoor#itale* prin care trece nervul 'i4omatic. 45

Na3alul ($+ na+al!)

=ste un os pereche, mic i lat care particip la alctuirea scheletului osos al piramidei na'ale. Orientare@ 1. medial mar4inea cea mai 4roas; 2. posterior faa concav; 3. inferior mar4inea prev'ut cu o sco#itur. 1re'int 2 fee i 4 mar4ini. a) Faa extern (faa anterioar), concav ;n sens vertical, pre'int ru5 4o'iti pentru inseria muchiului na'al i muchiului procerus. b) Faa intern (faa posterioar) pre'int anul etmoidal )sulcus eth5 moidalis* str#tut de nervul etmoidal anterior. =ste concav ;n sens transversal. c) Marginea inferioar delimitea' cu inci'ura na'al a ma2ilei apertu5 ra piriform a cavitilor na'ale. d) Marginea superioar se articulea' cu poriunea na'al a frontalului. e) Marginea lateral se articulea' cu procesul frontal al ma2ilei for5 m9nd sutura na'oma2ilar )sutura nasoma2illaris*. f) Marginea medial se articulea' cu osul nasal de partea opus, iar ;n sus cu spina na'al a frontalului.

46

Lacrimalul ($+ lacrimal!)

=ste un os pereche, mic i lat, de form patrulater, situat deasupra ma2ilei i inferior de frontal, ce ia parte la formarea peretelui medial al or#itei i al peretelui lateral al fosei na'ale. Orientare@ 1. lateral faa prev'ut cu o creast; 2. inferior c9rli4ul cu care se termin aceast creast; 3. anterior anul acestei fee. 1re'int 2 fee i 4 mar4ini. a) Faa lateral (or ital) pre'int creasta lacrimal posterioar )crista lacrimalis posterior* pe care se inser poriunea profund a mu5 chiului or#icular al ochiului. Anterior de creast se 4sete anul lacrimal )sulcus lacrimalis*. b) Faa medial particip la formarea peretelui lateral al cavitii na'a5 le. c) Marginea superioar se articulea' cu osul frontal. d) Marginea inferioar se articulea' cu ma2ila i cornetul inferior. e) Marginea posterioar se articulea' cu lama or#ital a osului etmo5 id. f) Marginea anterioar se articulea' cu procesul frontal al ma2ilei.

47

Pala#inul ($+ &ala#inum)

=ste un os pereche situat ;n poriunea posterioar a feei. Orientare@ 1. ;n (os lama mic; 2. ;napoi mar4inea ei concav; 3. medial mar4inea cea mai 4roas. Are o form caracteristic, fiind format dintr5o lam ori'ontal i una vertical unite ;ntre ele ;n un4hi drept.1articip la formarea palatului osos, a cavitilor na'ale i a or#itei. #ama orizontal (lamina %orizontalis) pre'int 2 fee , 4 mar4ini i 3 procese. Faa superioar (facies nasalis; faa nazal) formea' planeul cavitii na'ale ;n treimea sa posterioar. Faa inferioar (facies palatina; faa palatin) formea' treimea inferioar a palatului dur. Marginea anterioar se unete cu procesul palatin al ma2ilei.

48

Marginea posterioar formea' ;mpreun cu cea de partea opus spina na'al posterioar )spina nasalis posterior*. Marginea medial se unete cu cea de partea opus form9nd creasta na'al )crista nasalis* care se articulea' cu vomerul i se continu anterior cu creasta na'al format de procesele palatine ale ma2ilarelor. Marginea lateral se unete cu lama perpendicular a osului.. #ama perpendicular (lamina perpendicularis) se articulea' cu tu#e5 ro'itatea ma2ilei i cu procesul pteri4oidian al sfenoidului. 1re'int 2 fee i 4 mar4ini. Faa medial (faa nazal, facies nasalis) ia parte la formarea peretelui lateral al cavitii na'ale. Faa lateral (facies maxillaris) se articulea' anterior cu tu#ero'itatea ma2ilei i posterior cu procesul pteri4oidian. Marginea anterioar este ;n raport cu ma2ila. Marginea posterioar se articulea' cu lama medial a procesului pte5 ri4oidian. Marginea inferioar se continu cu mar4inea lateral a lamei ori'ontale. Marginea superioar emite procesele etmoidal i sfenoidal ;ntre care se delimitea' inci'ura sfenopalatin )incisura sphenopalatina*. Procesul or ital (processus or italis) este situat ;naintea 4urii sfeno5 palatine. 1re'int fee articulare i nearticulare. Feele articulare, ;n numr de 3 sunt repre'entate de@ 1. faa anterioar sau ma2ilar ce se articulea' cu ma2ila; 2. faa posterioar sau sfenoidal ce se articulea' cu conca sfenoidului; 3. faa median sau etmoidal ce se articulea' cu la#irintul etmoidal. Feele nearticulare ;n numr de 2 sunt repre'entate de@ 1. faa superioar sau or#ital care ia parte la formarea peretelui inferior al or#itei; 2. faa lateral sau pteri4opalatin ;ndreptat spre fosa omonim prev'ut cu un an str#tut de nervul ma2ilar. Procesul sfenoidal (processus sp%enoidalis) este acoperit de faa inferi5 oar a corpului sfenoidului. 1re'int 3 fee@

faa superioar, ce se articulea' cu conca sfenoidului i cu rdcina lamei pteri4oide laterale, faa inferomedial, ce ia parte la formarea pereilor superior i lateral al cavitii na'ale; faa lateral, ce se articulea' posterior cu lama medial a
49

procesului pteri4oid al osului sfenoid.

Procesul piramidal (processus p$ramidalis), situat ;ntre lama medial i lateral ale procesului pteri4oid al sfenoidului pre'int 3 fee@

5 5

faa posterioar, prev'ut cu o arie ce completea' partea inferioar a fosei pteri4oide i d inserie muchiului pterio4oidian medial; faa lateral, cu o suprafa anterioar pentru articularea cu tu#ero'itatea ma2ilei i una posterioar ce corespunde poriunii inferioare a fosei infratemporale;

50

faa inferioar, prev'ut cu 4urile palatine mici )foramina palatine minora*.

C$rn!#ul in,!ri$r (c$nc/a na+ali+ in,!ri$r)

=ste un os pereche, rsucit ca i un cornet de h9rtie, situat pe peretele lateral al fosei na'ale. <elimitea' meatul mi(lociu de cel inferior. Orientare@ 1. superior mar4inea prev'ut cu procese; 2. posterior e2tremitatea ascuit; 3. medial faa conve2. 1re'int 2 fee i 2 mar4ini. a) Faa medial este conve2. >n porinea sa inferioar pre'int anuri vasculare. b) Faa lateral delimitea' cu peretele lateral al cavitii na'ale mea5 tul na'al inferior. c) Marginea superioar aplicat pe peretele lateral al fosei na'ale pre5 'int 3 procese@ procesul lacrimal )processus lacrimalis*, articulat cu osul lacri5 mal; procesul ma2ilar )processus ma2ilaris* care prin poriunea sa su5 perioar micorea' hiatul ma2ilar; procesul etmoidal )processus ethmoidalis* care se unete superior cu procesul uncinat al etmoidului contri#uind la divi'area hiatului ma2ilar ;n 2 orificii. d* Marginea inferioar este 4roas ;n poriunea mi(locie i su#ire spre e2tremiti.

51

9$m!rul ( $m!r)
=ste un os nepereche, lat, cu forma unui fier de plu4, situat median. 8a parte la formarea septului na'al. Orientare@ 1. superior mar4inea prev'ut cu un an i dou prelun4iri laterale; 2. posterior mar4inea su#ire i nearticular. 1re'int 2 fee i 4 mar4ini. a) Feele laterale (dreapt respectiv st"ng) particip la formarea pe5 retelui medial al cavitilor na'ale. b) Marginea posterioar (crista c%oanalis vomeris) privete spre farin5 4e delimit9nd orificiile posterioare ale cavitilor na'ale. c) Marginea inferioar se articulea' cu ma2ila i cu cornetul inferior. d) Marginea anterioar se articulea' cu lama perpendicular a etmoi5 dului ;n (umtatea sa superioar, ;n timp ce ;n (umtatea sa inferioar este #ifid articul9ndu5se cu cartila(ul septului na'al. e) Marginea superioar pre'int anul vomerului )sulcus vomeris*.

52

?i$i"ul ($+ /=ui"!um)

=ste un os median i nepereche situat ;n partea anterosuperioar a 49tului, deasupra larin4elui. Are forma literei C. =m#riolo4ic aparine vis5 cerocraniului motiv pentru care se studia' ;mpreun cu oasele viscerocra5 niului Orientare@ 1. anterior faa conve2 a corpului; 2. superior coarnele mici. 1re'int un corp i 4 prelun4iri numite coarne, din care 2 coarne mari i 2 mici. =ste le4at prin inserii musculare de lim#, mandi#ul, farin4e i larin4e. &orpul repre'int poriunea central a osului pre'ent9nd@

o faa anterioar conve2 pe care se inser o serie de muchi o fa posterioar concav; o mar4ine superioar su#ire; o mar4ine inferioar mai 4roas.
&oarnele mari (cornu ma(us) se desprind de pe laturile corpului ;ndrep5 t9ndu5se posterior, lateral i superior i termin9ndu5se cu tu#erculul cornului mare. &oarnele mici (cornu minus) pleac de la unirea corpului cu coarnele mari ;ndrept9ndu5se ;n sus i ;napoi.

53

Ta7!l '. Oa+!l! i+c!r$craniului

1O.J8C:=A &O.:=0C" 8:3=.8O. 3aa medial 3aa lateral 7ar4inea superioar 7ar4inea inferioar 3aa lateral 3aa medial 7ar4inea sup. 7ar4inea inf. 7ar4inea post. 7ar4inea ant. :AIA"C" 3aa anterioar 3aa posterioar 7ar4inea inf. 7ar4inea sup. 7ar4inea lat. 7ar4inea med. 1K.J8 &O71O:=: 0= &A.A&0=.8S08 &8 Os pereche "am rsucit ca un cornet de h9rtie 1A.08&81K "A 3O.7A.=A 1eretelui lateral al cavitii na'ale

"A&.87A"C"

&reasta lacrima5 l posterioar

Os pereche, patrulater

1eretelui medial al or#itei &avitii na'ale

6an etmoidal

Os mic,pere5 che, patrulater

Scheletului nasului

54

-O7=.C"

3aa dreapt 3aa st9n4 7ar4inea ant. 7ar4inea post. 7ar4inea sup. 7ar4inea inf.

Os median i nepereche 3orm de plu4 de fier

1eretelui medial al cavitilor na'ale

1A"A08:C"

"ama ori'ontal

"ama perpendi5 cular

3aa superioar 3aa inferioar 7ar4inea@ ant., post, lat, me5 dial 3aa medial i lateral 7ar4inea@ ant., post, infer, super.

Os lat i pereche 3orma literei "

7asivului facial 1?3 posterioare a #olii palatine 1eretelui lateral al foselor na'ale 1eretelui inferior al or#itei

I8/O7A08&C"

1rocesul or#ital 1rocesul sfenoi5 dal 1rocesul pira5 midal 3aa lateral 3aa medial 7ar4inea ante5 rosuperioar 7ar4inea poste5 rosuperioar 7ar4inea ante5 roinferioar 7ar4inea pos teroinferioar

Orificiul 'i4o maticofacial Orificiul 'i4o m maticotemporal

Os lat i pereche 3orm patru5 later

1rii laterale a feei Or#itei 3osei 'i4oma5 tice 3osei temporale

55

7AE8"A

&orp

1roces palatin

Aa'a 3aa anterioar 3aa posterioar 3aa superioar -9rf 7ar4ini@ anteri5 oar, posterioa5 r, inferioar 3aa superioar 3aa inferioar 7ar4ini@ me5 dial, lateral, ant., post.

Os pereche voluminos

&avitilor na'ale Or#itelor Aolii palatine 3osei infratem5 porale 3osei pteri4opa5 latine

1roces 'i4omatic 1roces alveolar 1roces frontal 7A:<8AC"A &orp .amuri .amuri 3aa anterioar 3aa posterioar 7ar4ine infer. 7ar4ine super. 3aa lateral 3aa medial 7ar4ini@ant., post., sup., infer. 3aa anterioar 3aa posterioar 7ar4inea sup.,inf infinf. Os median i nepereche 3orm de pot5 coav Sin4urul os mo#il al cra5 niului Os nepereche median 3orm de C &avitii #ucale

D8O8<C"

&orp

&oarnele mari &oarnele mici

56

CA9IT64ILE NEUROCRANIULUI @I 9ISCEROCRANIULUI

O.A80="= sunt 2 caviti de forma unei piramide patrulatere, dispuse de o parte i de cealalt a foselor na'ale. Adpostesc 4lo#ii oculari i ane2ele lor. &omunic prin canalele optice i fisura or#itar superioar cu neuro5 craniul i prin canalul na'olacrimal cu cavitatea na'al. &A-80KJ8"= :AIA"= sunt 2 conducte situate ;n centrul feei, cu o po'iie anteroposterioar, ce pre'int 4 perei i 2 orificii. 1eretele medial )septul osos al nasului* separ cele 2 caviti na'ale. 1e peretele lateral se 4sesc cornetul na'al superior, mi(lociu i inferior.

57

&avitile na'ale comunic cu or#ita prin canalul na'olacrimal, cu e2te5 riorul prin apertura piriform i cu farin4ele prin choane. 3OSA 8:3.A0=71O.A"K este situat su# fosa temporal av9nd ca ane2 fosa pteri4opalatin.
Ta7!l (. Cal aria Ai 7a3a craniului
SC1.A3A JA =E0=.:K A Sol'ul fronta5 lului SC1.A3A JA 8:0=.:K A Sol'ul fronta5 lului =EOAAIA =:<OAAIA

3.O:0A"C"

IO:A A:0=.8OA5 .K 1rile or#itare i na'ale IO:A A:0=.8OA.K "ama ciuruit

3OSA &.A:8A:K A:0=.8OA.K Se4ment retro5 or#itar 3OSA &.A:8A:K A:0=.8OA.K "ama ciuruit 3OSA &.A:8A:K A:0=.8OA5 .K Aripile mici 3aa superioar a corpului 3OSA &.A:8A5 :K 78L"O&8= Aripile mari &orpul sfenoi5 dului

=07O8<C"

S3=:O8<C"

Aripile mari )faa temporal*

IO:A 78L"O&8= 3aa inferioar a corpului 1rocesele pteri5 4oidiene

O&&8180A"C"

Sol'ul occipita5 lului

Sol'ul occipita5 lului

IO:A 78L"O&8= A =EOAAI=8 1oriunea #a'ilar i prile laterale IO:A 1OS0=.8OA .K Scuama occipi5 talului

3OSA &.A:8A:K 1OS0=.8OA .K Scuama occipi5 talului

1A.8=0A"C"

3aa e2tern

3aa intern

58

0=71O.A"C """

Sol'ul tempo5 ralului

IO:A 77778L"O&8= 1oriunea scua5 moas 3aa inferioar a st9ncii IO:A 1OS0=.8OA .K 1oriunea mastoidian a temporalului

3OSA &.A:8A:K 78L"O&8= 3aa anterosupe5 rioar a st9ncii Sol'ul temporal 3aa posterioar a st9ncilor

Ta7!l ). Or7i#a
AAIA 7ar4ine supraor#ital 7ar4ine infraor#ital 1oriunea or#ital a frontalului Aripa mic a sfenoi5 dului 1rocesul frontal al ma2ilei "acrimalul "ama or#ital a la#irintului etmoidal 3aa lateral a corpului sfenoidului -M.3C" =2tremitatea medial a fisurii or#itale supe5 rioare 1rocesul or#ital 'i4omatic Aripa mare a sfenoidului 1oriunea or#ital a frontalului 3aa or#ital a ma2ilei 1rocesul or#ital al osului 'i4omatic 1rocesul or#ital al palatinului

1eretele superior

1eretele lateral

1eretele medial

1eretele inferior

Ta7!l *. Ca i#%Bil! na3al!

O.838&8C" A:0=.8O. 7a2ila Oasele na'ale O.838&8C" 1OS0=.8O. "ama ori'ontal a palatinului &orpul sfenoidului -omerul "ama medial a proce5 sului pteri4oidian :a'alul Spina na'al a fronta5 lului "ama ori'ontal a etmoidului 3aa anteroinferioar a corpului sfenoidului

1=.=0="= 88:3=.8O.

1rocesul palatin al ma2ilei "ama ori'ontal a osului palatin

1=.=0="= SC1=.8O.

59

1=.=0="= 7=<8A"

"ama perpendicula5 r a etmoidului -omerul

1=.=0=" == "A0=.A "

7a2ila "acrimalul =tmoidul "ama perpendicular a palatinului Sfenoidul &ornetul inferior

Ta7!l -. F$+a in,ra#!m&$ral% Ai &#!rig$&ala#in%

3OSA 8:3.A0=71O.A"K 1=.=0="= "A0=.A" 3aa medial a 'i4oma5 ticului .amura mandi#ulei AAIA 3OSA 10=.8/O1A"A08:K 3aa ma2ilar a aripilor mari ale sfenoidului 3aa inferioar a corpului sfenoidului 1roces pteri4oid 0u#ero'itatea ma2ilei 0u#ero'itatea ma2ilei

1=.=0="= A:0= .8O. 1=.=0="= 7=<8A" 1=.=0="= SC1=.8O.

3aa posterioar a corpului ma2ilei "ama lateral a proce5 sului pteri4oidian 0u# ero'itatea ma2ilei 3aa infratemporal a aripilor mari ale sfenoidului

-M.3C"

1=.=0=" = A:0=.8O . 1=.=0="= 1OS0=.8O.

1rocesul pteri4oidian

1=.=0="= 7=<8A" "ama perpendicular a palatinului

60

CAPITOLUL II MIOLOGIE
MU@C?II CAPULUI @I GCTULUI
MU@C?II CAPULUI
Se ;mpart dup aciunea lor ;n muchi ai mimicii )pieloi* i masticatori. 7C6&D88 7878&88 )18="O68* pre'int o inserie fi2 pe os i alta mo#il pe piele. Sunt situai superficial, ;n relaie str9ns cu pielea feei. -olumul i fora lor sunt reduse, fiind su#iri i delicai.Sunt dispui ;n (urul orificiilor feei, a cror form i mrime o modific prin activitatea lor. 1rin contracie produc cute temporare ale feei cu rol ;n mimic, mo#ili'ea' #u'ele, pleoapele sau aripa nasului..m9n principalii reali'atori ai e2presiei feei )mimicii*. 7imica repre'int aspectul feei cu a(utorul creia e2primm stri afective diferite. 7uchii pieloi pot i clasificai ;n muAc/i ai 7$lBii crani!n!D ai &l!$a&!l$rD ai ur!c/ii !.#!rn!D ai na+ului Ai ai 7u3!l$r. 7C6&D88 7AS08&A0O.8 acionea' asupra mandi#ulei imprim9ndu5i micri de ridicare, co#or9re, proiecie anterioar )propulsie*, proiecie posterioar )retropulsie*, precum i micri de lateralitate )dreapta5st9n4a*. 1rin micrile mandi#ulei arcada dentar inferioar este deplasat pe cea superioar reali'9ndu5se masticaia. "a masticaie particip 4 muchi masticatori propriu'ii@ #!m&$ralul (m.#!m&$rali+) D ma+!#!rul (m.ma++!#!r)D muAc/iul &#!rig$i"ian m!"ial (m.&#!r=g$i"!u+ m!"iali+) Ai &#!rig$i"ian la#!ral (m.&#!r=g$i"!u+ la#!rali+).
Ta7!l 1. MuAc/ii 7$lBii crani!n!.

7C6&D8C" Occipitofron5 tal )7.occipi5 tofrontalis*

0emporopa5

A6=IA.= .A1O.0C.8 8ntr ;n cons5 tituia scalpu5 lui 1oriunea occipital ;n partea poste5 rioar a #olii 1oriunea frontal ;n partea anteri5 oar a #olii craniene >ntre mu5

&A.A&0=5 .8S08&8 2 poriuni musculare )occipital i frontal* unite prin a5 ponevro'a epicranian

8:S=.J88 O+$a+% "inia nuca5 l suprem Cu#ana#% 1ielea re4. spr9ncenoa5 se i inter5 spr9ncenoa5 se

A&J8C:= 1oriunea occipital formea' cutele din re4.frunii 1oriunea frontal ;n mimic i asupra ochiului

8:=.-AJ8= .amura frontal a nervului facial

.udimentar

Origin!

61

rietal )7.tem5 chiul auricu5 poroparietalis* lar ant. i post

7ar4inea lateral a aponevro'ei epicraniene In+!rBi! &artila(ele pavilionului urechii

Ta7!l '. MuAc/ii &l!$a&!l$r.

7C6&D8C" A6=IA.= .A1O.0C.8 Or#icular al >n 4rosimea ochiului )7. pleoapei or#icularis 1e circumfe5 oculi* rina or#itei

&A.A&0=5 .8S08&8 3 poriuni@ palpe#ral or#ital lacrimal

8:S=.J88

A&J8C:= 7icorea' sau ;nchide fanta palpe5 #ral Asupra cir5 culaiei la5 crimilor >n mimic

8:=.-AJ8= .amuri ale nervului facial

&oru4ator al spr9ncenei )7.coru4ator supercilli*

Situat su# muchiul or5 #icular Acoper arcada spr9n5 cenoas

<epresor al Situat medial spr9ncenei fa de m.co5 )7.depressor ru4ator

5P$rBiun!a &al&!7ral% 1e cele 2 li4amente palpe#rale 5P$rBiun!a $r7i#al% 1e li4a5 mentul pal5 pe#ral me5 dial i pe re#ordul or#itei 5P$rBiun!a lacrimal% 1e creasta lacrimal posterioar 1e fiecare pleoap 7uchi Origin! arciform, Arcada su5 mic perciliar 1oriunea na'al a frontalului In+!rBi! 1ielea re4. mi(locii a spr9ncenei 3orm Origin! triun4hiular >n vecinta5 cu #a'a ;n tea rdci5

0ra4e ;n (os i ;nauntru spr9nceana >ncreete vertical re5 4iunea in5 terspr9nce5 noas &o#oar capul spr9ncenei

.amuri din nervul facial

.amuri din nervul facial

62

supercilli*

sus

1rocerus )7. "a rdcina procerus* nasului

7ic,triun5 4hiular

nii nasului In+!rBi! 1ielea de la nivelul capului spr9ncenei Origin! &artila(ele i oasele na'ale In+!rBi! 1ielea inter5 spr9ncenoa5 s

&ute trans5 versale ;n re4iunea in5 terspr9nce5 noas

.amur din nervul facial

Ta7!l (. MuAc/ii na+ului.

7C6&D8C" A6=IA.= .A1O.0C.8 :a'al <ispus trans5 )7.nasalis* versal pe por5 iunea cartila5 4inoas a na5 sului <epresor al septului )7. depressor septi* Situat su# nri Acoper osul ma2ilar

&A.A&0=5 .8S08&8 3ormat din 2 poriuni, ala5 r i trans5 versal

8:S=.J88

A&J8C:= &omprim orificiul na5 'al <ilat nrile

8:=.-AJ8= .amuri din nervul facial

Origin! 3aa anteri5 oar a ma5 2ilei In+!rBi! 6anul na5 'o4enian 3ascicul al Origin! or#icularului 3oseta mir5 4urii tiform In+!rBi! Septul nrilor

&onstrictor al nrilor

:ervul facial

Ta7!l ). MuAc/ii "in r!giun!a gurii.

7C6&D8C" A6=IA.= .A1O.0C.8 Or#icular al >n (urul orifi5 4urii )7.or5 ciului #ucal #icularis oris*

&A.A&0=5 .8S08&8 3ormat dintr5o por5 iune mar5 4inal i una la#ial

8:S=.J88 Origin! 3aa profun5 d a pielii 7ucoasa la5 #ial Simfi'a mentonier In+!rBi! &omisura #u'elor
63

A&J8C:= Sfincter al 4urii 1rehensiu5 nea alimen5 telor

8:=.-AJ8= .amuri din nervul facial

Auccinator )7.#uccina5 tor*

3aa profund acoperit de mucoasa #u5 cal

Origin! 7ar4inea alveolar ma2ilar i mandi#ular In+!rBi! &omisura 4urii 7uchi alun4it Origin! 1rocesul frontal al ma2ilarului In+!rBi! 1ielea #u'ei superioare

3onaie 7asticaie 7imic

.amuri din nervul facial

.idictor al #u'ei sup. i aripii nasului )7.levator la#ii supe5 rioris ala5 eFue nasi* .idictor al #u'ei sup. )7.levator la#ii superi5 oris*

>n anul naso4enian Acoperit de piele Acoper pro5 cesul frontal al ma2ilei

.idictor al aripii nasu5 lui i #u'ei superioare

:ervul facial

Situat ;n afara 7uchi pa5 ridictorului trulater comun al aripii nasului i al #u'ei su5 perioare

Ii4omatic mic )7.'B5 4omaticus minor*

Ii4omatic mare )7.'B5 4omaticus ma(or*

.i'orius )7. risorius*

Origin! 3aa anteri5 oar a cor5 pului ma2i5 lei In+!rBi! 1ielea #u'ei superioare Acoperit de 1an4lic Origin! or#icularul muscular 3aa lateral pleoapelor a osului 'i5 4omatic In+!rBi! 3aa profun5 d a #u'ei superioare Acoperit de 7uchi Origin! piele alun4it 3aa lateral Acoper mu5 a osului 'i5 chiul maseter 4omatic i #uccinator In+!rBi! 1e pielea comisurii #u'elor Acoperit de 3orm Origin! piele triun4hiular 1ielea comi5 Acoper :u are surii 4landa paro5 inserie o5 In+!rBi! tid, m.ma5 soas 3ascia ma5

.idic #u'a superioar <escoper dinii fron5 tali

:ervul facial

0ra4e ;n sus .amuri din #u'a nervul facial superioar

0ra4e ;n sus .amuri din i ;n afar nervul facial comisura #u'elor

0ra4e late5 ral comisu5 ra #u'elor 8ntervine ;n sur9s

:ervul facial

64

&o#or9tor al un4hiului 4urii )7.de5 pressor an5 4uli oris* &o#or9tor al #u'ei inferi5 oare )7.de5 pressor la#ii inferioris* 7ental )7. mentalis*

seter i #uc5 cinator Acoperit de piele Acoper m. #uccinator i pielos Acoperit de piele Acoper o parte din cor5 pul mandi#u5 lei Acoperit de piele Acoper por5 iunea men5 tonier a mandi#ulei Acoperit de piele Acoper osul ma2ilar

seterin 3orm Origin! triun4hiular "inia o#lic a mandi#u5 lei In+!rBi! 1ielea comi5 surii 4urii 3orm pa5 Origin! trulater "inia o#lic e2tern a mandi#ulei In+!rBi! 1ielea #u'ei inferioare 7ic, scurt i Origin! puternic 7andi#ul In+!rBi! 1ielea din re4iunea mentonier Origin! 7a2ilar In+!rBi! 1ielea comi5 surii #ucale &o#oar comisura #u'elor .amuri din nervul facial

&o#oar #u'a infe5 rioar

.amuri din nervul facial

.idic #r5 #ia >mpine an5 terior #u'a superioar

.amuri din nervul facial

.idictor al un4hiului 4urii )7.le5 vator an4uli oris*

0ra4e ;n sus :ervul facial i medial comisura #u'elor

Ta7!l *. MuAc/ii ma+#ica#$ri.

7C6&D8C"

A6=IA.= .A1O.0C.8 0emporal Acoperit de )7.temporalis* fascia tempo5 ral i inferior de arcada 'i4omatic Situat ;n fosa temporal 7aseter )7.masseter* Acoperit de fascia mase5 terin 1oriunea profund

&A.A&0=5 .8S08&8 Are 3 fasci5 cule@ 5Anterior )vertical* 57i(lociu )o#lic* 51osterior )ori'ontal* Are o por5 iune super5 ficial i una profun5 d

8:S=.J88 Origin! 53osa tem5 poral 5"inia tem5 poral inf In+!rBi! 51roces co5 ronoidian mandi#ul Origin! 51oriunea superf. pe mar4.inf.a arcadei 'i5

A&J8C:= &el mai puternic muchi masticator

8:=.-AJ8= :ervul mandi#ular

7uchi masticator

:ervul ma5 seterin din nervul man5 di#ular

65

corespunde ramurei mandi#ulei

1teri4oidian medial )7.pterB4oi5 deus medialis*

>n fosa infra5 temporal 7edial ;n ra5 port cu farin5 4ele "ateral ;n ra5 port cu. 7. pteri4oidian lateral 1teri4oidian >n fosa infra5 lateral temporal )7.pterB4oide5 "ateral de m. us lateralis* pteri4oidian medial

1atrulater /ros

4omatice 51oriunea prof. pe mar4inea inf. i faa medial a arcadei 'i5 4omatice In+!rBi! 51oriunea superf. un4hiul mandi#ulei 51oriunea profund faa lat. ram.mandi5 #ul Origin! 3osa pteri5 4oidian In+!rBi! 3aa media5 l a un5 4hiului mandi#ulei

.idicare 1ropulsie

.am din ner5 vul mandi5 #ular

/ros Scurt Are un fas5 cicul supe5 rior i unul inferior

Origin! &o#or9re 3asc.superf. 1ropulsie pe aripa mare a sfenoidului 3asc.inf. pe lama pteri4. "ateral In+!rBi! 3asc.superf. 1e capsul 3asc.inf. pe procesul condilar

.am din nervul man5 di#ular

66

MU@C?II GCTULUI
>n funcie de raportul lor cu coloana verte#ral muchii 49tului se ;mpart ;n muchi ai re4iunii anterolaterale i muchi ai re4iunii posterioare. <in motive didactice muchii re4iunii posterioare se studia' odat cu muchii spatelui 7C6&D88 .=/8C:88 A:0=.O"A0=.A"= se su#;mpart ;n muchi ai re4iunii laterale i muchi ai re4iunii mediale a 49tului. 7C6&D88 .=/8C:88 "A0=.A"= Cu&rin" muAc/i c! +! "i+&un En ( &lanuri. 8MuAc/iul &lanului I (+u&!r,icial). =ste repre'entat de &la#i+ma (m.&la#=+ma) situat imediat su# piele. <etermin prin contracia sa ;ncreirea pielii. 8MuAc/iul &lanului II (miFl$ciu) este repre'entat de muAc/iul +#!rn$cl!i"$ma+#$i"ian (m.+#!rn$cl!i"$ma+#$i"!u+*. Are un aspect uor spiralat fiind situat pe latura 49tului. <um cum ;i arat i numele are inserii pe faa anterioar a manu#riului sternal, pe faa superioar a claviculei i pe mastoid. Are o fa superficial, ;n raport cu lama superficial a fasciei 49tului i una profund ;n raport cu mnunchiul vasculonervos al 49tului i muchii profun'i ai re4iunii. &9nd se contract unilateral ;nclin capul de aceeai parte i rotea' faa de partea opus. &9nd se contract am#ii muchi cu punct fi2 pe stern flectea' capul i 49tul. 5MuAc/ii &lanului III (&r$,un") sunt repre'entai de muAc/iul +cal!n an#!ri$r (m.+cal!nu+ an#!ri$r)D miFl$ciu (m.+cal!nu+ m!"iu+) &$+#!ri$r (m.+cal!nu+ &$+#!ri$r) Ai "r!&# la#!ral al ca&ului (M.r!c#u+ ca&i#i+ la#!rali+). 7C6&D88 .=/8C:88 7=<8A:= se ;mpart ;ntr5un 4rup de muchi superficiali le4ai prin inserii de osul hioid i un 4rup profund preverte#ral ;n raport cu coloana verte#ral. 57uchii superficiali. >n funcie de raporturile lor cu osul hioid se ;mpart ;n muAc/i +u&ra/i$i"i!ni Ai +u7/i$i"i!ni. 57uchii profun'i preverte#rali sunt aplicai direct pe coloana verte#ral fiind ;n numr de 31muAc/iul lung al ca&ului (m.l$ngu+ ca&i#i+)D muAc/iul lung al gG#ului (m.l$ngu+ c$lli) Ai muAc/iul "r!&# an#!ri$r al ca&ului (m.r!c#u+ ca&i#i+ an#!ri$r). Sunt fle2ori ai capului.
Ta7!l -. MuAc/ii r!giunii la#!ral!.

MU@C?II PLANULUI I 1latisma )7.platBsma*

A6=IA.= &A.A&0=5 .A1O.0C.8 .8S08&8 Su# pielea 49tului Acoper fas5 cia cervical superficial

8:S=.J88

A&J8C:=

8:=.-AJ8=

Su#ire i lat Origin! 1ielea re4. pectorale, su#clavicu5 lare,acromi5 ale In+!rBi! 7ar4ine inf. mandi#ul

&o#oar :.facial #u'ele .idic i ;n5 creete pie5 lea 49tului

67

1ielea mentonului MU@C?II PLANULUI II Sternocleido5 mastoidian )7.sternocle5 idomastoide5 us*

&uprins ;n fascia cervi5 cal superfi5 cial Acoperit de piele i m. platisma Acoper m. profun'i i pachetul vas5 culonervos al 49tului

"un4, lat i puternic Are un fas5 cicul sternal i unul cla5 vicular

Origin! 7anu#riul sternal )ca5 pul sternal* 3aa superi5 oar a cla5 viculei )capul clavi5 cular* In+!rBi! 1rocesul mastoidian "inia nucal superioar

C$n#racBi! unila#!ral% >nclin ca5 pul de ace5 eai parte i ;l rotea' de partea opus C$n#racBi! 7ila#!ral% 3le2ia capu5 lui i 49tu5 lui

:.accesor .amuri din ple2ul #rahial

MU@C?II PLANULUI III 7.drept late5 ral a capului )7.rectus ca5 pitis latera5 lis*

Scalen ante5 rior )7.sca5 lenus anteri5 or*

Anterior cu m. drept ante5 rior al capului Acoper m. mare drept posterior i o5 #lic mic al capului >n fundul re5 4iunii supra5 claviculare

7ic i cilin5 dric

Origin! 1roces trans vers atlas In+!rBi! 0u#ercul (u4ular occipital Origin! 1rocese transverse &35&! In+!rBi! 3a sup coast 8

>nclinarea lateral a capului

.amura ant. a nervului cervical 1

Are 4 fasci5 cule muscu5 lare

Aciune cu ceilali 2 scaleni Unila#!ral% >nclin co5 loana cer5 vical de partea lor Hila#!ral% 3le2ia co5 oanei cer5 vicale .idic toracele Aciune cu

.amurile anterioare a nervilor cervicali 45!

Scalen mi(lo5 >n fundul re5

Are !5$ fas5

Origin!

.amurile

68

ciu )7.sca5 lenus medi5 us*

4iunii supra5 claviculare

cicule mus5 culare

1rocese transverse &25&$ In+!rBi! 3a sup. coast 8

Scalen poste5 rior )7.sca5 lenus poste5 rior*

>n fundul re5 4iunii supra5 claviculare >n raport cu muchii spa5 telui i cefei

Are 3 fasci5 cule muscu5 lare

Origin! 1rocese transverse &45&! In+!rBi! 3a sup. coast 88

ceilali 2 scaleni Unila#!ral% >nclin co5 loana cer5 vical de partea lor Hila#!ral% 3le2ia co5 oanei cer5 vicale .idic toracele Aciune cu ceilali 2 scaleni Unila#!ral% >nclin co5 loana cer5 vical de partea lor Hila#!ral% 3le2ia co5 oanei cer5 vicale .idic toracele

anterioare a nervilor cervicali 45!

.amurile anterioare a nervilor cervicali 45!

Ta7!l 0. MuAc/ii +u&ra/i$i"i!ni. 7C6&D8C" A6=IA.= .A1O.0C.8 <i4astric >n partea su5 )7.di4astricus* perioar i la5 teral a re4iu5 nii mi(locii a 49tului &A.A&0=5 .8S08&8 2 p9ntece musculare )anterior i posterior* unite printr5 un tendon 8:S=.J88 A&J8C:= 8:=.-AJ8= :.mandi#u5 lar )p9ntecul ant* :.facial i 4losofarin4i5 an )p9ntecul posterior*

Origin! .ol ;n mas5 19ntecul ticaie i anterior pe de4lutiie foseta di5 4astric 19ntecele posterior pe tendo5 nul inter5 mediar In+!rBi! Ant pe ten5 donul in5 termediar

69

1ost. pe anul m. di4astric Stilohioidian )7.stBlohBoi5 deus* 7ai mult ;n re4iunea late5 ral a 49tului dec9t ;n cea median 3aa sup.;n raport cu m. 4eniohioidian i hio4los 3aa inf cu pielea, m. pielos i p9n5 tecele ant.al di4astricului Se 4sete ;ntre milohio5 idian i 4e5 nio4loi 3u'iform Origin! Apofi'a stiloid In+!rBi! 3aa ant.a hioidului Origin! "inia milo5 hioidian In+!rBi! Osul hioid .idic hio5 :.stilohioi5 idul ;n tim5 dian ramur pul de4luti5 a facialului iei .ol ;n .amura mi5 de4lutiie i lohioidian masticaie a n.alveolar inferior

7ilohioidian )7.mBlohBoi5 deus*

7uchi lat

/eniohioidian )7.4eniohBoi5 deus*

7uchi ;n4ust

Origin! Spina mental In+!rBi! 3aa ant.a hioidului

.idic hio5 idul &o#oar mandi#ula

:.hipo4los

Ta7!l 2. MuAc/ii +u7/i$i"i!ni.

7C6&D8C"

A6=IA.= .A1O.0C.8 Sternohioidian Acoper m. )7.sternohBoi5 sternotiroidian deus* i tirohioidian =ste acoperit de piele, pie5 los i parial de sternoclei5 domastoidian Omohioidian >ncruciea' )7.omohBoi5 mnunchiul deus* vasculonervos al 49tului

&A.A&0=5 8:S=.J88 .8S08&8 "at i Origin! alun4it Art.sterno5 clavicular In+!rBi! 7ar4.inf a hioidului 2 corpuri musculare unite printr5 un tendon Origin! 7ar4inea sup.a scapului In+!rBi! 7ar4.inf a hioidului Origin!

A&J8C:= &o#oar hioidul ;n inspira5 ia forat

8:=.-AJ8= .amuri din ansa cervi5 cal

&o#oar hioidul >n inspira5 ia forat

.amura sup. a ansei cer5 vicale

Sternotiroidian Situat profund 1an4lic

0ra4e la5

Ansa

70

)7.sternothB5 roideus*

fa de m. sternohioidian

muscular

0irohioidian )7.thBrohBoi5 deus*

Acoperit de m.sternohioi5 dian i omo5 hioidian Acoper car5 tila(ul tiroi5 dian

7ic i patrulater

&artila(ul tiroidian In+!rBi! 7anu#riul sternal &artila(ul coastei 8 Origin! &artila(ul tiroidian In+!rBi! &ornul mare al hiodului

rin4ele ;n (os

cervical

&o#oar hioidul .idic la5 rin4ele

:.tirohioi5 dian din n. hipo4los

Ta7!l :. MuAc/ii &r! !r#!7rali.

7C6&D8C" A6=IA.= .A1O.0C.8 "un4 al ca5 &el mai pului )7.lon anterior 4us capitis*

&A.A&0=5 .8S08&8 4 p9ntece musculare

8:S=.J88 Origin! 1rocese transverse &35&! In+!rBi! 1oriunea #a'ilar a occipitalului Origin! 1oriunea vertical de pe corpurile & 5&$ i 01503 1oriunea o5 #lic inf de pe corpurile 01503 1oriunea o5 #lic sup.de pe procese transverse &35&! In+!rBi! P9 &orpuri vert. &25&4

A&J8C:= 3le2or al capului

8:=.-AJ8= .amuri pro5 funde a ple5 2ului cervi5 cal

"un4 al 495 tului )7.lon 4us colli*

1artea antero5 lateral a co5 loanei verte5 #rale

Alun4it i multifid Alctuit din 3 poriuni@ vertical, o#lic inf. i o#lic sup

3le2or al ca5 pului i co5 loanei cer5 vicale

.amuri pro5 funde a ple5 2ului cervi5 cal

71

<rept ante5 rior al capu5 lui )7.rectus capitis ante5 rior*

Acoperit de lun4ul capu5 lui Acoper dreptul lateral al capului

7ic

POI 1roce5 se transver5 se & 5&! POS Atlas Origin! 3le2or al 7asa lat. a capului atlasului In+!rBi! 1rocesul #a5 'ilar al oc5 cipitalului

.amuri pro5 funde a ple5 2ului cervi5 cal

72

CAPITOLUL III 9ASE @I NER9I

ARTERA CAROTID6 COMUN6 (Ar#!ria car$#i+ c$mmuni+)

-asculari'ea' capul i viscerele 49tului ORIGINE1 Se desprinde din trunchiul #rahiocefalic )carotida comun dreapt* respectiv direct din arcul aortei )artera carotid comun st9n4* TRAIECT1 Are un traiect ascendent ;ntre articulaia sternoclavicular i mar4inea superioar a cartila(ului tiroid. RAPORTURI1 =ste situat ;n pachetul vasculonervos al 49tului ;mpreun cu vena (u4ular intern )fa de care este situat medial* i nevul va4. Are raporturi cu mar4inea anterioar a muchiului sternocleidomastoidian. "a nivelul #ifurcaiei este situat la nivelul mar4inii superioare a cartila(ului tiroidian. RAMURI TERMINALE1 Se #ifurc la nivelul mar4inii superioare a cartila(ului tiroidian d9nd natere celor 2 ramuri terminale@ 5 o ramur posterolateral numit artera carotid intern; 5 o ramur anteromedial numit artera carotid e2tern.

I. ARTERA CAROTID6 E5TERN6 (Ar#!ria car$#i+ !.#!rna)

ORIGINE1 Se desprinde din artera carotid comun la nivelul #ifurcaiei. TRAIECT1 <e la mar4inea superioar a cartila(ului tiroid a(un4e p9n ;n vecintatea colului mandi#ulei. RAPORTURI1 >n raport cu muchiul di4astric, care o ;ncruciea', distin4em raporturi supra i su#iacente muchiului@ 8Ra&$r#uri +u&raiac!n#! muAc/iului =ste situat profund fiind acoperit de mandi#ul i de parotid. >n parotid este situat ;n partea profund a 4landei. 8Ra&$r#uri +u7iac!n#! muAc/iului =ste situat superficial rspun'9nd ;nuntru peretelui lateral al farin4elui, ;napoi carotidei interne i ;n afar i ;nainte pielii, esutului celular su#cutanat i fasciei cervicale superficiale. RAMURI COLATERALE1 Sunt ;n numr de !@ 5 Artera tiroidian superioar )A.thBroidea superior*; 5 Artera farin4ian ascendent )A.pharin4ea ascendens*; 5 Artera lin4ual )A.lin4ualis*; 5 Artera facial )A.facialis*;

73

5 Artera occipital )A.occipitals*; 5 Artera auricular posterioar )A.auricularis posterior*; RAMURI TERMINALE1 Sunt ;n numr de dou@ 5 Artera temporal superficial )A.temporalis superficialis*; 5 Artera ma2ilar )A.ma2illaris*.

II. ARTERA CAROTID6 INTERN6 (Ar#!ria car$#i+ in#!rna)

8ri4 partea anterioar i superioar a encefalului, 4lo#ul ocular i ane2ele sale i trimite ramuri la frunte i la nas. ORIGINE1 Se desprinde din artera carotid comun la nivelul #ifurcaiei. TRAIECT1 <e la ori4ine se ;ndreapt ;n sus i ;nainte, a(un4e pe peretele lateral al farin4elui i dup un traiect ascendent ptrunde prin canalul carotidian ;n fosa cranian mi(locie.Se ramific ;n apropierea su#stanei perforate anterioare. RAPORTURI1 1oriunea cervical este ae'at posterolateral de carotida e2tern. 1oriunea situat ;n st9nca temporalului este cuprins ;n canalul carotidian. 1oriunea intracavernoas situat ;n sinusul cavernos vine ;n raport cu nervii oculomotor, trohlear,oftalmic i a#ducens. A(uns la partea medial a proceselor clinoidiene anteri5 oare perforea' dura mater i a(uns la nivelul su#stanei perforate anterioare d natere ramurilor sale terminale. RAMURI COLATERALE1 Sunt repre'entate de@ 5 Arterele caroticotimpanice )A, caroticotBmpanicae*; 5 Artera canalului pteri4oidian )..pterB4oideus*; 5 Artera hipofi'ar inferioar )A.hBpophBsialis inferior*; 5 Artera hipofi'ar superioar )A hBpophBsialis superior*; 5 Artera oftalmic )A.ophtalmica*. RAMURI TERMINALE1 Sunt ;n numr de 4@ 5 Artera comunicant posterioar )A.communicans posterior*; 5 Artera coroidian anterioar )A.choroidea anterior*; 5 Artera cere#ral anterioar )A.cere#ri anterior*; 5 Artera cere#ral mi(locie )A.cere#ri media*.

74

ARTERA SUHCLA9IE (A.+u7cla ia)

ORIGINE1 >n dreapta se desprinde din trunchiul #rahiocefalic, iar ;n st9n4a din arcul aortei. TRAIECT1 <escrie o cur# la #a'a 49tului superior de cupola pleural5 p9n la mar4inea superioar a primei coaste unde se continu cu artera a2ilar. RAPORTURI1 0rece prin defileul limitat de muchii scalen anterior i mi(lociu. RAMURI COLATERALE1 Sunt repre'entate de@ 5 Artera verte#ral )A.verte#ralis*; 5 Artera toracic intern )A.thoracica interna*; 5 Artera cervical ascendent; 5 Artera cervical superficial; 5 Artera cervical profund )A.cervicalis profunda*; 5 Artera intercostal suprem )A.intercostalis suprema*; 5 Artera suprascapular )A,suprascapularis*; 5 Artera tiroidian inferioar )A.thBroidea inferior*; 5 Artera transvers a 49tului )A.transversa cervicis5colli*.

ARTERA 9ERTEHRAL6 (A. !r#!7rali+)

ORIGINE1 Se desprinde din artera su#clavie. TRAIECTD RAPORTURI 1 Crc ;n spaiul dintre muchii scaleni i muchii preverte#rali la orificiul transvers al verte#rei cervicale !. 0raversea' aceste orificii p9n la atlas, unde descrie o cur# medial i se plasea' ;n anul su de pe arcul posterior al atlasului.&otete din nou, traversea' mem#rana atlantooccipital posterioar i ptrunde prin 4aura mare a osului occipital pe faa anterioar a punii unde se unete cu artera verte#ral de partea opus form9nd artera #a'ilar.Av9nd ;n vedere acest traiect arterei verte#rale i se descriu 4 poriuni@ 5 poriunea preverte#ral; 5 poriunea transversal; 5 poriunea atlantic; 5 poriunea intracranian. RAMURI COLATERALE1 1. <in poriunea transversal@ 5 ramuri spinale )..spinales*; 5 ramuri musculare )..musculares*. '. <in poriunea intracranian@ 5 ramuri menin4iene )..menin4ei*; 5 artera spinal anterioar )A.spinalis anterior*; 5 artera spinal posterioar )A.spinalis posterior*; 5 artera cere#elar posteroinferioar )A.posterior5inferior cere#elli*; 5 ramuri medulare mediale i laterale )..medullares mediales et laterales*.

75

RAMURI TERMINALE1 1rin unirea cu artera verte#ral de partea opus formea' artera #a'ilar.

Figura 1. 9a+culari3aBia ca&ului Ai gG#ului ("u&% N!##!r)

1. A., -. occipital; 2. A., -. temporal superficial; 3. -. transversal a feei; 4. -. auricular posterioar; . -. retromandi#ular; !. -. (u4ular e2tern; $. A., -. alveolar inferioar; %. A., -. occipital; +. :. hipo4los; 1,. 0runchi comun al vv. 3acial, retromandi#ular i lin4ual; 11. A. carotid e2tern; 12. -. (u4ular intern; 13. A. carotid comun; 14. :. va4 i trunchiul simpatic; 1 . 7. scalen median; 1!. 7. scalen anterior; 1$. -. (u4ular e2tern; 1%. -. cervical transvers; 1+. -.suprascapular; 2,. A. su#clavie; 21. -. su#clavie; 22. -. #rahiocefalic st9n4; 23.-. (u4ular anterioar; 24. -v. tiroidiene inferioare; 2 . -. tiroidian medie; 2!. /landa tiroid; 2$. -. tiroidian superioar; 2%. -. larin4ian superioar; 2+. Anastomo' cu v. (u4ular anterioar; 3,. -. lin4ual; 31. -. profund; 32. :. hipo4los; 33. /landa su#mandi#ular; 34. -. su#mentonier; 3 . -. palatin e2tern; 3!. A., -. facial; 3$. -. mentonier; 3%. -. la#ial inferioar; 3+. -v. ma2ilare; 4,. -. profund a feei; 41. -. la#ial superioar; 42. 1le2ul pteri4oidian; 43. -. palatin; 44. -v. alveolare postero superioare; 4 . -. infraor#ital; 4!. -. sfenoidal al lui -esal; 4$. -. na'al e2tern; 4%.-. un4hiular; 4+.-. oftalmic superioar; ,. -. na'ofrontal; 1. -. supraor#ital; 2. -. supratrohlear.

SINUSURILE DUREI MATER (Sinu+ "ura! ma#ri+)

Sunt canale venoase situate ;n interiorul durei mater care colectea' venele cere#rale. Sunt repre'entate de@ 5 Sinusul sa4ital superior )Sinus sa4itallis superior* ce ocup mar4inea conve2 a coasei creierului;

76

5 Sinusul sa4ital inferior )Sinus sa4itallis inferior* situat ;n mar4inea inferioar a coasei creierului; 5 Sinusul drept )Sin(us rectus* ce continu sinusul sa4ital inferior; 5 Sinusul transvers )Sinus transversus* ce se continu cu sinusul si4moid; 5 Sinusul si4moid )Sinus si4moideus*ce se continu cu vena (u4ular intern; 5 Sinusul occipital )Sinus occipitalis*; 5 Sinusurile cavernoase )Sinus cavernosus* &ele 2 sinusuri cavernoase comunic ;ntre ele prin sinusurile intercavernoase )Sinus intercavernosi*; 5 Sinusul pietros superior )Sinus petrosus superior*; 5 Sinusul pietros inferior )Sinus petrosus inferior*; 5 Sinusul sfenoparietal )Sinus sphenoparietalis*.

9ENA IUGULAR6 E5TERN6 (9!na Fugulari+ !.#!rna)

ORIGINE1 =ste situat la nivelul capului mandi#ulei TRAIECTD RAPORTURI1 <e la ori4ine trece ;n (os i ;n afar devenind superficial. >ncruciea' faa lateral a muchiului sternocleidomastoidian.Se vars ;n vena su#clavie. AFLUEN4I1 Sunt repre'entai de@ 5-ena occipital )-ena occipitalis*; 5-ena auricular posterioar )-ena auricularis posterior*; 5-ena suprascapular )-ena suprascapularis*; 5-ena (u4ular anterioar )-ena (u4ularis anterior*; 5-enele transverse ale 49tului )-.transversae cervicis*.

9ENA IUGULAR6 INTERN6 (9!na Fugulari+ in#!rna)

ORIGINE1 1leac din #ul#ul superior al venei (u4ulare. TRAIECTD RAPORTURI1 <e la ori4ine co#oar la nivelul 49tului, lateral de artera carotid intern i apoi de cea comun. "a #a'a 49tului formea' #ul#ul inferior al venei (u4ulare. Se unete cu vena su#clavie form9nd vena #rahiocefalic. AFLUEN4I1 Sunt repre'entai de@ 8Sinusurile durei mater )Sinus durae matris*; 8-enele farin4iene )-.pharin4eales*; 8-ena tiroidian superioar )-.thBroidea superior*; 8-ena tiroidian mi(locie )-.thiroidea media*; 8-ena lin4ual )-.lin4ualis*; 8-ena facial )-.facialis*.

77

9ENA SUHCLA9ICULAR6 (9!na +u7cla ia)

ORIGINE1 Se desprinde din vena a2ilar. TRAIECT RAPORTURI1 Se ;ntinde de la clavicul la articulaia sternoclavicular unde se unete cu vena (u4ular intern pentru a forma vena #rahiocefalic. "a nivelul confluenei celor 2 vene se deschide ductul limfatic drept );n dreapta* respectiv ductul toracic );n st9n4a*. -ine ;n raport@ 5anterior cu muchiul su#clavicular; 5posterior artera su#clavie; 5inferior coasta a 25a i cu v9rful plm9nului; 5superior cu fascia cervical i cu muchiul platisma. AFLUEN4I1 Sunt repre'entai de@ 5vena (u4ular e2tern; 5vena (u4ular anterioar; 5vena toracoacromial.

NER9II CER9ICALI (N!r i c!r ical!+)

Sunt ;n numr de % )&15&%*. 1rimul nerv cervical prsete canalul verte#ral ;ntre occipital i atlas, ceilali prin orificiile interverte#rale. 3iecare nerv cervical se ;mparte ;ntr5o ramur posterioar i una anterioar. Ramuril! &$+#!ri$ar! sunt repre'entate de@ 5 :ervul su#occipital ):.su#occipitalis*5ramur posterioar a primului nerv cervical. 5 :ervul occipital mare ):.occipitalis ma(or* ramura posterioar a celui de al 25lea nerv cervical 5 Al 35lea nerv occipital ):.occipitalis tertius* Ramuril! an#!ri$ar! formea' ple2ul cervical )&15&4* i ple2ul #rahial )& 5 &%*. 1le2ul cervical asi4ur inervaia sen'itiv a pielii capului, 49tului, umrului i poriuni superioare a peretelui toracic precum i inervaia motorie i sen'itiv a unora din muchii 49tului i diafra4mei )ve'i i ple2ul #rahial i capitolul de sistem nervos*.

78

CAPITOLUL I9 REGIUNI TOPOGRAFICE

REGIUNEA FRONTOPARIETOOCCIPITAL6
=ste format dintr5o poriune frontal, una parietal i una occipital. Limi#!1 5anterior mar4inea supraor#itar dreapt, 4la#ela, mar4inea anterioar st9n4; 5lateral linia temporal dreapt, respectiv st9n4; 5posterior liniile nucale sup., protu#erana occipital e2tern. S#ra#igra,i!1 1e o seciune ;n plan sa4ital se deose#esc urmtoarele straturi@ 11Pielea =ste fin i supl ;n poriunea anterioar, ;n rest 4roas i prev'ut cu pr )care poate lipsi parial sau ;n ;ntre4ime la unele persoane*."a #tr9ni apar cutele transversale. 1re'int 4lande sudoripare i se#acee. 2.2esutul celular su cutanat =ste str#tut de tracturi con(unctive care ;l compartimen5 tea'. "a nivelul su se ;nt9lnesc vasele i nervii superficiali care formea' pediculii vasculonervoi ai scalpului din 4rupul medial i cel posterior. 1ediculii scalpului sunt ;n numr de 1,, ;n dreapta i ;n st9n4a. =i se dispun ;n 3 4rupuri, unul anterior )format dintr5un pedicul frontal medial i altul lateral*, unul lateral )format dintr5un pedicul preauricular i altul retroauricular situai ;n re4iunea temporal* i altul posterior. 3.Planul musculoaponevrotic =ste repre'entat de muchiul occipitofrontal )7.occipitofrontalis* care este un muchi #iventer, format din 2 poriuni musculare )anterior muchiul frontal i posterior muchiul occipital* unite ;ntre ele prin aponevro'a epicranian )aponeurosis epicranialis*.7uchiul occipital fi2ea' prin contracie aponevro'a epicranian permi9nd (ocul muchiului frontal )muchiul ateniei* care contract9ndu5se ;ncreete pielea frunii. Aponevro'a epicranian pre'int 4 prelun4iri, una anterioar )ce separ parial muchiul frontal ;n 2 poriuni*, dou laterale )ce co#oar ;n re4iunile temporale dreapt respectiv st9n4* i una posterioar )ce separ complet muchiul occipital ;n dou (umti*. 4.Planul su aponevrotic =ste format dintr5un esut celular la2. 1ielea, esutul celular su#cutanat i planul musculoaponevrotic formea' scalpul ce 4lisea' pe planul osteoperiostic. .Planul osteoperiostic =ste format dintr5un strat periostic i unul osos )ce cuprinde o t#lie e2tern i una intern separate ;ntre ele prin diploe*. !.Planul meningoencefalic =ste constituit din menin4ele cranian i 4irusuri.

79

Ta7!l 1. P!"iculii a+cul$n!r $Ai ai ca&ului.

9ASE GRUPUL ANTERIOR 1ediculul frontal medial 1ediculul frontal lateral GRUPUL LATERAL 1ediculul preauricular 1ediculul retroauricular Artera supratrohlear

NER9I .amura medial a nervului

-enele supratrohleare Artera supraor#ital -ena supraor#ital

Artera temporal superficial

frontal .amura lateral a nervului frontal

:ervul auriculotemporal .amurile auricular i mas5

-ena temporal superficial Artera auricular posterioar

toidian din ple2ul cervical superficial

GRUPUL POSTERIOR 1ediculul occipital -asele occipitale .amurile posterioare ale pri5

milor 3 nervi cervicali

REGIUNEA TEMPORAL6
=ste o re4iune topo4rafic pereche a calotei situat pe faa lateral a craniului, superior de arcul 'i4omatic. Limi#!1 5 superior linia temporal superioar; 5 anteroinferior osul 'i4omatic; 5 inferior arcada 'i4omatic. S#ra#igra,i!1 1e o seciune ;n plan frontal se deose#esc urmtoarele straturi@ 11Pielea 1re'int aceleai caracteristici cu cea din re4iunea frontoparietooccipital. =ste prev'ut cu pr cu e2cepia unei mici 'one situate ;n poriunea anteroinferioar a re4iunii. 2.2esutul celular su cutanat Se ;ntinde ;ntre piele i planul aponevrotic av9nd aceleai caracteristici ca i ;n re4iunea frontoparietooccipital. &uprinde pediculul preauricular i pediculul retroauricular )ve'i ta#elul*. 3.Planul muscular superficial =ste repre'entat de muchi superficiali )pieloi* ce traversea' aceast re4iune."a om aceti muchi sunt rudimentari. 4.Planul aponevrotic Are form de - cu v;rful ;n (os. =ste delimitat de un strat superficial mai 4ros i un strat profund. .Planul muscular profund =ste repre'entat de muchiul temporal ce ocup aproape ;n totalitate lo(a temporal. 7uchiul pre'int fi#re verticale, o#lice i ori'ontale. >n profun'imea acestui plan se 4sesc vasele )repre'entate de artera temporal profund anterioar, profund posterioar i temporal mi(locie i venele temporale profunde* i nervii profun'i )temporal anterior, mi(lociu i posterior*.

80

.Planul osteoperiostic =ste format din stratul periostic i planul osos )repre'entat de fosa temporal*. !.Planul meningoencefalic =ste format din menin4ele cranian i 4irusuri.

REGIUNEA MASETERIN6
3ace parte dintr5o re4iune mai mare parotidomaseterin. Limi#!1 5 superior arcada 'i4omatic; 5 anterior mar4inea anterioar a muchiului maseter; 5 inferior mar4inea inferioar a mandi#ulei; 5 posterior mar4inea posterioar a mandi#ulei. S#ra#igra,i!1 1e o seciune ;n plan transversal se distin4 urmtoarele straturi@ 1.Pielea, acoperit la #r#at cu pr. 2. 2esutul celular su cutanat =ste str#tut de vasele i nervii superficiali precum i de prelun4irea anterioar a 4landei parotide. 3.Fascia maseterin 3ormea' ;mpreun cu planul osteoperiostic lo(a maseterin ;n care se 4sesc muchiul maseter i pachetul vasculonervos maseterin. 4.)tratul muscular este repre'entat de muchiul maseter care ocup re4iunea maseterin ;n totalitate. .Planul osteoperiostic =ste format de ramura mandi#ulei creia la limita superioar i se adau4 arcada 'i4omatic, iar ;n un4hiul posterosuperior articulaia temporomandi#ular

81

CAPITOLUL 9 ANALI<ATORI
ANALI<ATORUL 9I<UAL
GENERALIT64I Ochiul )oculus* repre'int se4mentul periferic al anali'atorului vi'ual /lo#ul ocular este un or4an pereche i simetric situat ;n partea anterioar a or#itei unde este meninut ;n po'iie normal de o capsul con(unctiv )capsula lui 0enon*, muchi, vase, nervi i esut adipos. 1entru a5i putea ;ndeplini funcia ochiul este prev'ut cu o serie de ane2e )structurae oculi accessoriae*, unele cu rol protector )spr9ncenele, pleoapele, aparatul lacrimal, con(unctiva i or#ita* i altele cu rol motor )muchii drepi i o#lici*. 7otilitatea ocular e2trinsec este dat de un cuplu dotat cu micri paralele i de conver4en indispensa#ile vederii #inoculare. Are form aproape sferic, cu 2 poli, unul anterior )polus anterior* i cellalt posterior )polus posterior*, partea sa anterioar av9nd o cur#ur ceva mai mare.

Figura 1. Gl$7ul $cular.

1. A2 vi'ual; 2. &amera anterioar; 3. &ristalin; 4. &orneea; . 1rocese ciliare; !. =cuator; $. &oroida; %. &orp vitros; +. .etina; 1,. 3ovea centralis; 11. -ena central a retinei; 12. Artera central a retinei; 13. :ervul optic; 14. =2cavaia optic; 1 . A2 ocular; 1!. Ionula lui Iinn; 1$. 7uchiul ciliar; 1%. 8ris .

82

Figura '. Gl$7ul $cular ("u&% FranJ ?. N!##!rD ';;().

1. 7arele cerc arterial al irisului; 2. 7icul cerc arterial al irisului; 3. .amuri pentru procesele ciliare; 4. -ase con(unctivale anterioare; . Artera i, vena ciliar anterioar; !. .amuri musculare; $. 7uchiul drept lateral; %. Artera ciliar posterioar lun4; +. .eea venoas su#con(unctival; 1,. Artera i vena episcleral; 11. Artera i vena central a retinei; 12. Artera ciliar posterioar lun4; 13. Artere ciliare posterioare scurte; 14. Artera i vena central a retinei; 1 . :ervul optic )88*; 1!. Sclerotica; 1$. &oroida; 1%. .etina; 1+. Ora serrata; 2,. 1rocese ciliare; 21. &ristalin; 22. 8ris; 23. 3i#re 'onulare; 24. &amera posterioar; 2 . Cn4hiul iridocornean; 2!. Sinus venos )sclera*; 2$. &amera anterioar; 2%. &orneea.

>n plan frontal ;ntre cei 2 poli, perpendicular pe a2a sa anteroposterioar se 4sete ecuatorul )eFuator* ochiului sau circumferina. 1eretele 4lo#ului este constituit din 3 mem#rane concentrice, care delimitea' un spaiu ocupat de mediile transparente i refrin4ente )care repre'int aparatul dioptric*. Sen'aiile componente ale funciei vi'uale sunt formate din sen'aia de lumin, sen'aia de form i sen'aia de culoare. Simul luminos repre'int capacitatea retinei de a percepe cel mai sla# stimul posi#il i permite ochiului de a percepe lumino'itatea o#iectelor. Sen'aia de lumin apare ;n urma e2citrii celulelor sen'oriale retiniene, c9nd stimulul luminos atin4e o anumit valoare numit pra4. Sen'aia de form presupune vederea central sau acuitatea vi'ual i vederea periferic sau c9mpul vi'ual. Acuitatea vi'ual constituie facultatea de discriminare a re4iunii maculare, adic proprietatea acesteia de a deose#i detaliile o#iectelor. Acuitatea vi'ual se e2aminea' cu a(utorul unor ta#ele numite optotipi. Acestea sunt ta#ele formate din litere, cifre, ima4ini, inele despicate, ale cror dimensiuni scad treptat de la un r9nd la altul. &9mpul vi'ual sau vederea periferic corespunde poriunii din spaiu ce se proiectea' pe retina sensi#il a unui ochi imo#il. Simul cromatic este proprietatea retinei de a percepe diferitele radiaii monocromatice din spectrul vi'i#il emise sau reflectate de o#iectele din (ur. =2ist 3

83

culori fundamentale, rou, verde, al#astru din com#inaia crora se poate o#ine toat 4ama de culori cunoscute inclusiv culoarea al#.

ANE5ELE GLOHULUI OCULAR (S#ruc#ura! $culi acc!++$ria) Sunt repre'entate de@ 5 capsula lui 0enon )/aginae ul i*; 5 pleoape )Palpe rae*; 5 con(unctiv )3unica con(unctiva*; 5 spr9ncene ))upercilium*; 5 aparatul lacrimal )'pparatus lacrimalis*; 5 muchii e2trinseci )Musculi externi ul i oculi*. 1. Ca&+ula lui T!n$n (Vaginae bulbi) =ste o formaiune fi#roelastic ce ;m#rac toat poriunea scleral a 4lo#ului ocular de la nivelul orificiului nervului optic p9n la lim#ul sclerocorneean. '. Pl!$a&!l! (Palpebrae) Sunt cute ale te4umentelor care acoper 4lo#ii oculari, ;n numr de dou pentru fiecare ochi, una superioar )Palpe rae superior* i alta inferioar )Palpe rae inferior*. 1re'int@ 5 o fa anterioar sau cutanat )Facies anterior palpe rae*; 5 o fa posterioar sau con(unctival )Facies posterior palpe rae*; 5 o mar4ine aderent )#im us posterior palpe rae*; 5 o mar4ine li#er )#im us anterior palpe rae*; 5 o e2tremitate lateral )'ngulus oculi lateralis*; 5 o e2tremitate medial )'ngulus oculi medialis*. 1rin unirea e2tremitilor omonime ale pleoapelor se formea' comisurile palpe#rale )&omissura lateralis palpe rarum, &omisura medialis palpe rarum*.

Figura (. P$lul an#!ri$r al gl$7ului $cular.

1. 1upila; 2. &on(unctiva; 3. &aruncula lacrimal; 4. Sacul con(unctival inferior; . 8risul.

84

Figura ). P$lul an#!ri$r al gl$7ului $cular ("u&% FranJ ?. N!##!rD ';;(.)

1. .etina propriu'is; 2. Ora serrata; 3. 3i#re circulare; 4. 1rocese ciliare; . 3i#re 'onulare; !. 8ris; $. 3i#re lon4itudinale; %. &ristalin.

(. C$nFunc#i a (#unica c$nFunc#i a) =ste o mem#ran neted, su#ire i transparent ce unete pleaoapele cu 4lo#ul ocular. Alctuiete un sac mucos deschis anterior la nivelul fantei palpe#rale. 1re'int 3 poriuni@ 5 con(unctiva palpe#ral )0unica con(unctiva palpe#rarum*; 5 con(unctiva fundului de sac )3orni2 con(unctivae*, poriune de trecere ;ntre con(unctiva palpe#ral i con(unctiva #ul#ar; 5 con(unctiva #ul#ar )0unica con(unctiva #ul#i*. ). S&rGnc!n!l! (Supercilium) Sunt dou proeminene musculocutanate, acoperite cu pr situate la limita dintre frunte i pleoapele superioare. Sunt formate din straturi concentrice. 3iecare spr9ncean cuprinde 3 poriuni@ 5 un cap )e2tremitate medial* de form ovoidal; 5 un corp )poriunea mi(locie*; 5 o coad )e2tremitate lateral* prelun4it i su#ire. *. A&ara#ul lacrimal (a&&ara#u+ lacrimali+)

Figura *. A&ara#ul lacrimal.

1. /land lacrimal, 2. <ucte e2cretorii; 3. &anal lacrimal; 4. Sac lacrimal; . <uct na'olacrimal.

85

Figura -. A&ara#ul lacrimal ("u&% FranJ ?. N!##!rD ';;().

1. 1apila lacrimal superioar i punctul lacrimal; 2.&analiculele lacrimale; 3.Sacul lacrimal; 4. &analul na'olacrimal; . &onca na'al mi(locie; !. &avitatea na'al; $. &onca na'al inferioar; %. 7eatul na'al inferior; +. &analul na'olacrimal; 1,. 1apila lacrimal inferioar i punctul lacrimal; 11. &aruncula lacrimal; 12. 1lica con(unctival, semilunar; 13. &anale e2cretorii ale 4landei lacrimale; 14. /landa lacrimal, poriunea palpe#ral; 1 . /landa lacrimal, poriunea or#itar; 1!. Osul frontal.

=ste alctuit din 4landa lacrimal ),landula lacrimalis) i cile lacrimale )0ivus lacrimalis*. &ile lacrimale sunt alctuite din@ 5 lacul lacrimal )#acus lacrimalis*; 5 punctele lacrimale )Punctum lacrimale*; 5 canaliculele lacrimale )&analiculus lacrimalis*; 5 sacul lacrimal ))accus lacrimalis*; 5 canalul na'olacrimal )4uctul nasolacrimales*. -. MuAc/ii !.#rin+!ci (Mu+culi !.#!rni 7ul7i $culi) 7uchii e2trinseci ai 4lo#ului ocular sunt ;n numr de $. <intre acetia ! acionea' asupra 4lo#ului ocular, al $5lea asupra pleoapei superioare. 1atru au direcia anteroposterioar i se numesc muchi drepi )M1 rectus superior, inferior, medialis, lateralis*. &eilali 2 au o direcie o#lic fa de a2ul sa4ital al ochiului i se numesc muchi o#lici )o#liFuus superior et inferior*. .idictorul pleoapei superioare ) M1 levator palpe rae superioris* are tot o direcie anteroposterioar, la fel ca drepii. 0oi sunt constituii din fi#re musculare striate. Sunt muchi lun4i ca nite pan4lici. &ei 4 muchi drepi )superior, inferior, medial i lateral* ;mpreun cu o#licul superior i ridictorul pleoapei superioare se inser la v9rful or#itei prin intermediul inelului tendinos comun )formaiune tendinoas ;n dreptul canalului optic cu aspect de p9lnie ce circumscrie nervul optic, artera oftalmic i fisura or#itar superioar ) 'nulus tendineus communis*. <e la locul de ori4ine pe inelul tendinos comun fiecare muchi drept alunec de5a lun4ul peretelui corespun'tor al or#itei, p9n apro2imativ la nivelul ecuatorului 4lo#ului ocular. 0raversea' capsula lui 0enon i atin4 sclerotica su# un un4hi foarte ascuit.
86

7uchiul o#lic superior )M1o liquus superior*, cel mai lun4 i cel mai su#ire dintre muchii ochiului, ia natere printr5un tendon scurt pe inelul tendinos comun. <e aici se ;ndreapt anterior de5a lun4ul mar4inii superomediale a or#itei p9n la nivelul fosetei trohleare )Fovea troc%learis*. "a acest nivel muchiul se continu cu un tendon care se an4a(ea' ;ntr5un inel fi#rocartila4inos. 8nelul se numete trohlee ) 3roc%lea* sau scripete de refle2ie. <up ce a ieit din trohlee tendonul o#licului mare ;i schim# direcia i se ;ndreapt de (os ;napoi i ;n afar. 0rece pe su# dreptul superior i lr4indu5 se ca un evantai se fi2ea' pe cadranul superolateral al polului posterior al ochiului. 7uchiul o#lic inferior )M1 o liquus inferior*, cel mai scurt dintre muchii ochiului, ia natere prin fi#re tendinoase pe planeul or#itei, imediat ;n afara orificiului superior al canalului na'olacrimal. <e aici muchiul se ;ndreapt ;napoi i ;n afar, trece pe su# dreptul inferior i se inser pe scler. 7uchiul ridictor al pleoapei superioare )#evator palpe rae superioris* este ae'at deasupra conului muchilor 4lo#ului ocular, imediat su# tavanul or#itei. Se lr4ete pro4resiv alunec9nd su# plafonul or#itei, de care este separat prin nervul frontal. 1trunde ;n 4rosimea pleoapei superioare. 7uchii e2trinseci asi4ur motilitatea 4lo#ilor oculari. 0oate micrile 4lo#ilor oculari re'ult din com#inarea micrilor care se e2ecut ;n (urul a 3 a2e convenionale, orientate ;n cele 3 planuri principale ale spaiului.

Figura 0. AcBiun!a muAc/il$r !.#rin+!ci.

1. 7uchiul drept superior; 2. 7uchiul drept medial; 3. 7uchiul drept inferior; 4. 7uchiul o#lic superior; . 7uchiul drept lateral; !. 7uchiul o#lic inferior .

87

Figura 2. AcBiun!a muAc/il$r !.#rin+!ci ("u&% KaminaD ';;2).

1. 7uchiul drept superior; 2. 7uchiul o#lic superior; 3. 0rohlee; 4. 7uchiul drept medial; . 7uchiul o#lic inferior; !. 7uchiul drept inferior; $. 7uchiul drept lateral.

>n (urul a2ului vertical se petrec micri de lateralitate, de adducie )mediale, ;nspre nas* respectiv de a#ducie )laterale, temporale*. >n (urul a2ului transversal se petrec micri de ridicare, respectiv de co#or9re. >n (urul a2ului sa4ital )anteroposterior* se petrec micri 4iratorii, de rotaie intern sau e2tern. &ei ! muchi ai 4lo#ului ocular se dispun ;n 3 perechi sau chin4i musculare, av9nd aciuni reciproc anta4oniste. 1rima chin4 format de dreptul medial i dreptul lateral este situat ;n plan ori'ontal, dreptul lateral fiind a#ductor, iar dreptul medial adductor. Aciunea lor anta4onist asupra unui sin4ur ochi devine siner4ic raportat la cei doi ochi )c9nd privim spre dreapta se contract siner4ic dreptul medial st9n4 i dreptul lateral drept, invers c9nd privim spre st9n4a*. A doua chin4 muscular este dispus ;n plan vertical i este format din dreptul superior i dreptul inferior. 7uchiul drept superior este ;n mod principal ridictor i accesor adductor i rotator ;nauntru, iar muchiul drept inferior are aciune principal de co#or9tor i accesorie de adductor i rotator ;n afar. A treia chin4 muscular format din cei 2 muchi o#lici este dispus tot ;n plan vertical. O#licul superior este principal rotator ;nauntru i accesor a#ductor i co#or9tor. O#licul inferior este principal rotator ;n afar i accesor a#ductor i ridictor. 7uchiul ridictor ridic pleoapa superioar, descoperind astfel corneea. >n aceast aciune el este anta4onist al or#icularului pleoapelor. MEMHRANELE GLOHULUI OCULAR a) M!m7rana ,i7r$a+% (Tunica fibrosa bulbi)

88

Ta7!l 1. M!m7rana ,i7r$a+%.

.ol .aporturi &aracteristici "imite &onstituie

SCLEROTICA 7eninerea formei 4lo#ului ocular Su# capsula 0enon Anterior cu con(unctiva Opac Aspect de sfer 4oal "im#ul sclerocorneean 4 straturi, fi#re con(unctive i elastice

CORNEEA 1ermite ra'elor luminoase s o traverse'e >n poriunea anterioar a 4lo#ului ocular "entil su#ire perfect trans5 parent "im#ul sclerocorneean straturi suprapuse

=ste opac ;n cea mai mare parte a ;ntinderii sale numindu5se sclerotic i transparent ;n poriunea sa anterioar unde se numete cornee. a1) Scl!r$#ica (Sclera) Are aspect de sfer 4oal creia i se descriu o suprafa plat e2terioar )Pars corneoscleralis* i una interioar )Pars uvealis*, un orificiu anterior mare la nivelul cruia se continu cu corneea i unul mai mic posterior determinat de trecerea nervului optic. =ste format din 4 straturi. Sclerotica are o culoare al# su#iindu5se pro4resiv dinspre posterior spre cornee )de la 1 mm la ,,! mm*. Orificiul su posterior este o foset crateriform cptuit de o mem#ran, perforat de o mulime de orificii numit lama ciuruit. "ama ciuruit este format din lamele cele mai profunde ale ochiului. "a nivelul lim#ului sclerocorneean )#im us corneae* situat anterior ;ntre sclerotic i cornee, ;n straturile profunde ale scleroticii se afl un canal circular, turtit anteroposterior numit canalul venos al lui Schlemm, cu rol ;n scur4erea umorii apoase ;n camera anterioar. Suprafaa e2terioar a scleroticii vine ;n raport cu foia visceral a capsulei lui 0enon i cu spaiul suprascleral i indirect cu 4rsimea or#itei, cu muchii e2trinseci, cu vasele i nervii re4iunii. Anterior sclerotica este acoperit de con(unctiva #ul#ar fiind accesi#il e2amenului clinic. 1osterior este traversat de nervul optic, arterele i nervii ciliari. 1uin ;napoia ecuatorului se 4sesc 4 orificii ) dou superioare i dou inferioare* prin care venele vorticoase prsesc ochiul. >n partea anterioar ;n vecintatea inseriilor musculare trec vasele ciliare anterioare. 7enine forma i coninutul 4lo#ului ocular. a ') C$rn!!a (c$rn!a) Alctuiete poriunea anterioar a tunicii fi#roase. Se pre'int ca o lentil su#ire, perfect transparent, cu o fa anterioar conve2 )facies anterior*, o fa posterioar concav )facies posterior* i o circumferin repre'entat de lim#ul sclerocorneean )lim#us corneae*. Are o 4rosime de ,,% mm ;n partea central i 1 mm la periferie fiind complet

89

ine2tensi#il. &ircumferina corneei este tiat o#lic fiind acoperit puin circular de sclerotic la periferie.

Figura :. 9!"!r! &$+#!r$8la#!ral% a &$lului an#!ri$r.

1. &orneea; 2. &analul lui Schlemm; 3. 3i#re circulare; 4. 3i#re lon4itudinale; . Ionula lui Iinn; !. &ristalinul; $. 8risul1

Figura 1;. 1 9!"!r! &$+#!r$8la#!ral% a &$lului an#!ri$r ("u&% FranJ ?. N!##!rD ';;().
1. 1oriune tra#ecular din lim#ul sclerocorneean; 2. "inia lui SchNal#e; 3. 7em#rana elastic posterioar )mem#rana <escemet*; 4. =piteliul posterior; . &orneea; !. 3aa anterioar a irisului; $. 7icul cerc arterial al irisului; %. &ristalinul; +. :ucleul cristalinului )su#stana ciment*; 1,. &apsula cristalinului )cristaloid*; 11. 7uchiul sfincter al irisului; 12. 7em#rana vitroas; 13. 7uchiul dilatator al pupilei; 14. 3i#re 'onulare; 1 . 1rocese ciliare; 1!. 3i#re circulare, 1$. 3i#re radiare; 1%. .etina ciliar; 1+. Spaiul pericoroidian; 2,. Sclerotica; 21. "am con(unctiv; 22. -ena ciliar anterioar; 23. 7arele cerc arterial al irisului; 24. 3i#re tra#eculare; 2 . Cn4hiul iridocorneean; 2!. "im#ul sclerocorneean; 2$. Sinusul venos al scleroticii; A. 7uchiul ciliar; A. &orpul ciliar.

90

=ste alctuit din straturi suprapuse, paralele cu suprafaa, de 4rosime uniform i care formea' o unitate. 1ermite ra'elor luminoase s o str#at cu uurin.

7. M!m7rana a+cular% (Tunica vasculosa bulbi) =ste tunica mi(locie a 4lo#ului ocular. Se ;mparte ;n 3 poriuni@ coroida )choroidea*, corpul ciliar )corpus ciliare* i irisul )iris*. 71) C$r$i"a (Choroidea) =ste o mem#ran fin, pi4mentat, ceva mai 4roas posterior ),, mm* dec9t anterior ),,3 mm*. &ptuete partea posterioar a 4lo#ului ocular. Anterior se ;ntinde p9n la ora serrata i are o coloraie #run. =ste format din 4 straturi.
Ta7!l '. M!m7rana a+cular%.

COROIDA :utritiv 1rotecie i aprare

.ol

CORPUL CILIAR 7uchiul ciliar 1rocese de acomo5 daie 1rocesele ciliare 3ormarea umorii apoase 7uchiul ciliar Anterior cu corneea 1rocesele ciliare .adiar ;n (urul cris5 talinului 3orm triun4hiular pe seciune sa4ital Ora serrata &ircumferina mare a irisului 7uchi ciliar 1rocese ciliare

IRISUL <iafra4m protector al retinei &ircumferina mare se continu cu corpul ciliar &ircumferina mic delimitea' orificiul pupilar <isc perforat la mi(loc Anterior de corpul ciliar Strom con(unctiv 7uchiul sfincter al irisului 7uchiul dilatator al pupilei

.aporturi

Anterior cu corpul ciliar acoperit de sclerotic 7em#ran fin pi4mentat Ora serrata

&aracteristici "imite

&onstituie

4 straturi din care 2 vasculare

-ine ;n raport prin faa sa e2tern cu sclerotica. >n partea posterioar este perforat de nervul optic. Anterior se continu la nivelul orei serrata cu 'ona ciliar. 7') C$r&ul ciliar (Zona ciliar, Corpus ciliare) Se ;ntinde ;ntre ora serrata i circumferina mare a irisului. 1e seciune sa4ital are form triun4hiular cu #a'a spre iris i v9rful spre ora serrata. >ntre corpul ciliar i coroid se afl o 'on de trecere numit or#iculius ciliaris.

91

Figura 11. C$r$ana ciliar%.

1. Ora serrata; 2. 1roces ciliar; 3. Ionula lui Iinn; 4. -ale ciliar; . &oroana ciliar; !. Sclerotica; $. &oroid; %. &ristalinul.

Figura 1'. C$r$ana ciliar% ("u&% FranJ ?. N!##!rD ';;().

1. Sclerotica; 2. &oroida; 3. .etina propriu'is; 4. Ora serrata; . &oroana ciliar; !. 1rocese ciliare; $. Ionula lui Iinn; %. &ristalinul.

&orpul ciliar este format din muchiul ciliar, situat ;n 4rosimea corpului i procesele ciliare proeminente la nivelul feei posterioare. 1.MuAc/iul ciliar (M. ciliaris) =ste format din fi#re musculare netede orientate radiar ) Fi rae radialis* i fi2ate)ArucOe* i circular concentrice cu cristalinul )7uller, Fi rae circulares*. '. Pr$c!+!l! ciliar! (Processus ciliares) Sunt ;n numr de $,5+,. Au aspectul unor proeminene alun4ite dispuse radiar ;n (urul cristalinului. 0otalitatea lor formea' coroana ciliar ) &orona ciliaris*. Au form de

92

piramid triun4hiular. Aa'a privete cristalinul. 3aa anterioar ader de corpul ciliar, cele posterioare delimitea' depresiuni numite vi ciliare. >n vile ciliare se afl proeminene numite plici ciliare. 7uchiul ciliar vine ;n raport anterior cu mem#rana elastic posterioar a corneei. 1rocesele ciliare sunt dispuse radiar ;n (urul cristalinului. Ionula lui Iinn trece peste procesele ciliare transform9nd vile ;n spaii ce comunic cu camera anterioar a ochiului. 7uchiul ciliar particip la procesele de acomodare. 1rocesele ciliare asi4ur formarea umorii apoase. Au rol capital ;n nutriia se4mentului anterior al ochiului. 7 () Iri+ul (Iris) Are forma unui disc perforat la mi(loc pre'ent9nd@ 5 o fa anterioar )Facies anterior*; 5 o fa posterioar )Facies posterior*; 5 o circumferin mare )'nulus iridis ma(or*; 5 o circumferin mic )'nulus iridis minor*. 3aa anterioar, diferit colorat pre'int dou inele colorate )intern i e2tern* cu striaii radiare. 3aa posterioar este concav av9nd o coloraie ;nchis. 1re'int un sfincter al irisului i un dilatator al pupilei. 7uchiul sfincter al irisului )M1 sp%incter pupillae* este dispus circular ;n (urul orificiului pupilar ocup9nd 'ona inelului colorat intern. 7uchiul dilatator al pupilei )M1 dilatator pupillae* este format din fi#re netede dispuse radiar pe faa anterioar a retinei iridiene. &ircumferina mare a irisului se continu cu corpul ciliar, fiind mascat de poriunea anterioar a scleroticii. &ircumferina mic delimitea' orificiul pupilar )Pupilla*. 3aa posterioar privete cristalinul. Acionea' ca un diafra4m.1rote(ea' retina. Are rol ;n a#sor#ia umorii apoase. c) M!m7rana in#!rn% (Tunica interna bulbi) =ste format din retina propriu'is, retina ciliar i retina iridian.
Ta7!l (. M!m7rana in#!rn%

.ol .aporturi &aracteristici

RETINA PROPRIU8 <IS6 1ercepia luminoas Acuitatea vi'ual Simul cromatic 1osterior coroida Anterior corpul vitros 1apila nervului

RETINA CILIAR6 :u are rol optic >m#rac anfractuo5 'itile 'onei ciliare Alctuiete poriunea

RETINA IRIDIAN6 :u are rol optic &ptuete faa posterioar a irisului Alctuiete poriu5

93

optic 1ata 4al#en "imite &onstituie Anterior retina ciliar 1, straturi

oar# a retinei Ant5 retina iridian 1ost.5retina propriu5 'is Strat pi4mentar Strat optic

nea oar# a retinei 1osterior5 retina ciliar Strat pi4mentar Strat epitelial

Are forma unei sfere 4oale ce pre'int@ 5 o suprafa e2tern; 5 o suprafa intern; 5 un orificiu anterior. :u are orificiu posterior. c 1.) R!#ina &r$&riu3i+% (Pars optica retinae) =ste perfect ;ntins pre'ent9ndu5se ca un se4ment de sfer. =ste puternic colorat ;n #run ;nchis, doar vasele v'9ndu5se cu claritate ;n 4rosimea ei. "a nivelul e2tremitii posterioare a 4lo#ului ocular suprafaa interioar a retinei pre'int dou formaiuni ce difer de restul retinei@ papila nervului optic i pata 4al#en. 1.Pa&ila n!r ului $&#ic ( iscus n. optici) .epre'int 'ona de unde fi#rele nervului optic iau natere din retin, prsesc 4lo#ul ocular, pentru ca ;m#rcate de o teac de mielin s forme'e nervul optic. =ste o formaiune rotund sau uor eliptic cu a2ul mare vertical cu diametrul de 1,$ mm. Are o coloraie al# 4l#uie. >n mi(loc papila pre'int o foset )e2cavaia papilar*. 1apila se 4sete la 4 mm medial i 1 mm deasupra polului posterior al 4lo#ului ocular. '.Pa#a gal7!n% (Macula lutea) &orespunde aproape a2ului optic al ochiului. Are o coloraie 4al#en, fiind oval, cu diametrul mare transversal. >n centru pre'int o foset punctiform5 foseta central )fovea centralis* locul celei mai clare vederi. .etina este alctuit din 1, straturi, din care este de menionat stratul celulelor cu conuri )celule responsa#ile cu acuitatea vi'ual i simul cromatic* i celulelor cu #astonae )responsa#ile de percepia luminoas*. 1osterior vine ;n raport cu coroida i anterior cu corpul vitros. c') P$rBiun!a ciliar% (Pars ciliaris retinae) <incolo de ora serrata retina se su#ia' #rusc. =ste alctuit dintr5o parte optic i un strat pi4mentar. >m#rac toate anfractuo'itile 'onei ciliare. Se mulea' pe or#iculus ciliaris, pe procesele ciliare i co#oar ;n vile ciliare continu9ndu5se ;n direcia anterioar cu retina iridian. :u mai are funcie vi'ual. c() R!#ina iri"ian% (Pars iridica retinae) Alctuiete ;mpreun cu retina ciliar poriunea oar# a retinei. =ste format dintr5un strat pi4mentar i dintr5un strat epitelial ce nu conine nici un element vi'ual.

94

&ptusete faa posterioar a irisului. :u are nici o funcie optic. MEDIILE TRANSPARENTE @I REFRINGENTE
Ta7!l ). M!"iil! #ran+&ar!n#! Ai r!,ring!n#!.

CRISTALINUL &aracteristici &omponente "entil #iconve2 3a anterioar 3a posterioar &ircumferin Acomodaie Su#stan proprie &apsul >napoia irisului

CAMERA ANTERIOAR6

CAMERA POSTERIOAR6

COMPART. POSTERIOR @I CORPUL 9ITROS /el hiperhidra5 tat

.ol

.e4larea tonusului &onine umoarea apoas 3aa posterioar cornee 8ris

.e4larea tonusului &onine umoarea apoas 3aa posterioar iris 3aa anterioar cristalin

&onstituie

Schim#uri meta#olice Jesut de sus5 inere Strom Cmoarea vi5 troas >ntre retin, cristalin i 'onula lui Iinn

.aporturi

a) Cri+#alinul (L!n+)

Figura 1(. Cri+#alinul.

95

Figura 1). Cri+#alinul ("u&% KaminaD ';;2).

1. Sclerotica; 2. &oroida; 3. .etina propriu'is; 4. Ora serrata; . 1rocese ciliare; !. Ionula lui Iinn; $. 1lici ciliare; %. &onstituia cristalinului; +. &apsula cristalinului )cristaloid*; 1,. 3i#rele cristalinului; 11. Su#stana ciment; 12. 8risul; 13. 3i#re 'onulare; 14. 7uchii ciliari; 1 . .etina ciliar; A. &oroana ciliar; A. -i ciliare.

=ste o lentil #iconve2. 8 se descriu@ 5 o fa anterioar )Facies anterior*; 5 o fa posterioar )Facies posterior*; 5 o circumferin )ecuator, +quator*. 3aa anterioar este mai plan ;n comparaie cu cea posterioar i destul de #om#at. 1unctele cele mai proeminente de pe faa anterioar i cea posterioar se numesc polul anterior )polus anterior* respectiv posterior al cristalinului )polus posterior*. "inia ce unete cei doi poli se numete a2ul cristalinului )a2is*, msoar 4 mm i coincide aproape ;n ;ntre4ime cu a2ul optic al ochiului. <iametrul cristalinului este de 1, mm. =ste alctuit dintr5o su#stan proprie cuprin'9nd un epiteliu )+pit%elium lentis*, fi#re i su#stan ciment interfi#rilar ;ncon(urate de o capsul. &apsula cristalinului )&apsula lentis* se mai numete cristaloid. =ste o mem#ran su#ire, re'istent cu o oarecare elasticitate. &apsula nu ader de coninut. &ristalinul se 4sete ;napoia irisului i a orificiului pupilar. Suprafaa posterioar mai #om#at este culcat pe o depresiune a e2tremitii anterioare a corpului vitros. =cuatorul

96

este situat la distan de procesele ciliare. =ste meninut ;n po'iie i fi2at de 'onula lui Iinn. &ristalinul este un mediu transparent ce intervine ;n acomodaie. 7) <$nula lui <inn (Zonula ciliaris) =ste un inel mem#ranos ;ntins ;ntre corpul ciliar i ecuatorul cristalinului. =ste compus din fi#re principale i au2iliare. Se ;ntinde ;ntre ecuatorul cristalinului i 'ona ciliar. 7enine cristalinul ;n po'iia sa normal i5i transmite impulsurile muchiului ciliar. c ) C$m&ar#im!n#ul an#!ri$r Ai um$ar!a a&$a+% Cmoarea apoas )5umor aquosus* este un lichid clar, ce repre'int un mediu refrin4ent. 8a natere la nivelul feei posterioare a corpului ciliar i a irisului. &ompartimentul anterior este alctuit din camera anterioar i camera posterioar. &amera anterioar )&amera anterior* este delimitat anterior de faa posterioar a corneei i posterior de faa anterioar a irisului. &amera posterioar )&amera posterior* se 4sete ;ntre iris i cristalin. Anterior vine ;n raport cu faa posterioar a irisului, posterior cu 'onula lui Iinn, lateral cu 'ona ciliar, medial cu cristalinul. Cmoarea apoas are urmtoarele funcii@ 5 aduce su#stanele nutritive; 5 elimin deeurile; 5 re4lea' tensiunea ocular. "* C$m&ar#im!n#ul &$+#!ri$r )&amera postrema, &amera vitrea* i corpul vitros )&orpus vitreum) Sunt formate dintr5o strom ))troma vitreum* de natur fi#rilar ce conine ;n ochiurile ei umoarea vitroas )5umor vitreus*. Cmoarea vitroas este un 4el hidratat la ma2im ;ncon(urat de mem#rana hialoidian )Mem rana vitrea*. Se 4sesc situate ;ntre poriunea optic a retinei, cristalin i 'onula lui Iinn. &onstituie un esut de susinere i o 'on de schim#uri meta#olice cu esuturile vecine. 1rote(ea' retina de variaiile de temperatur.

97

9ASCULARI<A4IA @I IN9ER9A4IA OC?IULUI 1. 9a+culari3aBia =ste asi4urat de artera i vena oftalmic. &orneea i cristalinul sunt avasculare. '. In!r aBia =ste asi4urat de nervii ciliari lun4i i scuri. CALEA OPTIC6 Are ca punct de plecare retina optic i conduce e2citaiile captate de retin p9n ;n scoara lo#ului occipital prin ;nlnuirea a 3 neuroni@ protoneuronul repre'entat de neuronul #ipolar, deutoneuronul repre'entat de celula 4an4lionar i cel de al 35lea neuron diencefalocortical )metatalamocortical*. -ederea normal presupune percepia sen'aiilor de lumin, a nuanelor de culoare, sistemati'area spaial a c9mpului vi'ual, discriminarea formelor i a noiunii de relief. =2citaiile vi'uale )ra'ele luminoase* sunt recepionate de celulele cu conuri i #astonae. 1relun4irile celulelor sen'oriale vin ;n contact cu dendritele celulelor #ipolare, iar a2onul celulelor #ipolare reali'ea' le4tura cu dendritele deutoneuronului la nivelul stratului ple2iform intern. A2onii foarte lun4i ai deutoneuronilor ce corespund fiecare la +,51%, de celule vi'uale se unesc i formea' fi#rele nervului optic. Amielinice ;n retin, ele devin mielinice ;n afara 4lo#ului ocular. 3i#rele care prsesc 4lo#ul ocular prin papila nervului optic formea' nervul optic drept, respectiv st9n4. &ei 2 nervi optici ptruni ;n cavitatea cranian se ;ncruciea' parial la nivelul chiasmei optice.)se ;ncruciea' doar fi#rele interne, na'ale, ;n timp ce fi#rele e2terne temporale rm9n de aceeai parte*. <up ;ncruciare fi#rele directe )omolaterale* i cele ;ncruciate )heterolaterale* formea' #andeletele optice, care se duc la corpii 4eniculai laterali, sediul neuronului terminal. "a nivelul corpilor 4eniculai laterali se menine sistemati'area 'onelor retiniene ;n sens superoinferior i lateromedial punct cu punct. A2onii neuronului talamocortical intr ;n constituia radiaiilor optice ale lui /ratiolet care se 4sesc ;n se4mentul retrolenticular al capsulei interne. Aceste fi#re urmea' o direcie posterioar, descriu o cur# ;n (urul peretelui e2tern al prelun4irii occipitale a ventriculului lateral i se termin pe faa medial a lo#ului occipital, la nivelul #u'ei superioare i inferioare a sci'urii calcarine )ariile 1$, 1% i 1+ Arodman*. &adranele retiniene superioare se proiectea' pe #u'a superioar, iar cele inferioare pe #u'a inferioar a sci'urii. >n (urul anului i ;n fundul sci'urii se proiecta' macula.

98

ANALI<ATORUL ACUSTICO9ESTIHULAR UREC?EA

.epre'int se4mentul periferic al anali'atorului acusticovesti#ular. =ste alctuit din 3 compartimente@ urechea e2tern )'uris externa*, urechea medie )'uris media* i urechea intern )'uris interna*. 1rimele 2 compartimente privesc e2clusiv funcia auditiv, ;n timp ce ultimul conine i or4ane speciali'ate ;n reali'area funciei de echili#ru.

UREC?EA E5TERN6 (!uris e"terna)

=ste alctuit din dou se4mente care se continu unul cu cellalt@ pavilionul urechii )'uricula* i conductul auditiv e2tern )Meatus acusticus externus*. >ndeplinete funcia de captare i diri(are a undelor sonore spre mem#rana timpanic ) Mem rana t$mpanica* care su# aciunea lor intr ;n vi#raie. PA9ILIONUL UREC?II (!uricula) =ste situat pe prile laterale ale capului ;ntre procesul mastoidian )1rocessus mastoideus* i articulaia temporomandi#ular )Articulatio temporomandi#ularis*. Are un aspect reniform i este ;ndreptat o#lic dinapoi5;nainte i dinafar5;nuntru, form9nd cu peretele cranian un un4hi diedru de 2 ,53,,, numit un4hi cefaloauricular )0estut*. 1avilionul urechii )'uricula* este o formaiune cartila4inoas acoperit de piele ce pre'int@ a. fa antero5lateral; #. fa postero5medial; c. circumferin. a* 3aa antero5lateral este alctuit din 4 proeminene care se dispun concentric ;n (urul e2cavaiei profunde numit conca )&onc%a auriculae* care conduce ;n conductul auditiv e2tern )Meatus acusticus externus*. 1. Deli2ul )Deli2* pornete printr5o rdcin )&rus %elicis* de la nivelul conci )&onc%a auriculae* i se termin printr5o coad )&auda %elicis* la nivelul lo#ulului urechii )#o ulus auriculae*. 1unctul superior de pe heli2 se numete v9rful urechii )'pex auriculae*. 2. Anteheli2ul se 4sete ;n aria circumscris de heli2, fiind separat de acesta prin anul heli2ului ))cap%a*. >ncepe superior prin 2 rdcini )&rura anti%elicis* ;ntre care se 4sete foseta trian4ular ) Fossa triangularis* i se termin inferior ;n dreptul unei proeminene numit antitra4us ) 'ntitragus*. >ntre cele 2 elemente se 4sete anul auricular posterior ) )ulcus posterior auriculae*.

99

3. 0ra4usul )3ragus* este o proeminen triun4hiular aplati'at, situat anterior de conc )&onc%a auriculae* i inferior de rdcina heli2ului )&rus %elicis*, de care este separat prin anul auricular anterior )6ncisura anterior*. 4. Antitra4usul ('ntitragus* este o mic proeminen situat posterior de tra4us i inferior de anteheli2 )'nti%elix*. >ntre tra4us i antitra4us se 4sete inci'ura intertra4ic )6ncisura intertragica*. #* 3aa postero5medial pre'int aceleai elemente cu faa anterolateral, dar mult mai puin vi'i#ile i av9nd aspectul de mula( ne4ativ )proeminenele apar ca depresiuni i invers*. c* &ircumferina este format@ 5 anterior de tra4us; 5 superior i posterior de heli2; 5 inferior de lo#ulul urechii )#o ulus auricula*, o prelun4ire mo#il alctuit din esut adipos i din piele.

Figura 1*. Pa ili$nul ur!c/ii.

1. -9rful urechii; 2. 3oseta navicular; 3. .dcinile anteheli2ului; 4. Deli2; . &Bm#a concae )cim#a*; !. .dcina heli2ului; $. &avum concae; %. 0ra4us; +. 8nci'ura intertra4ic; 1,. Antitra4us; 11. "o#ulul; 12. 6an auricular posterior; 13. &oada heli2ului; 14. Anteheli2ul; 1 . Scapha; 1!. 0u#erculul auricular <arNin.

100

Figura 1-. Pa ili$nul ur!c/ii ("u&% FranJ ?. N!##!rD ';;(). 1. 3osa trian4ular; 2. .dcina heli2ului; 3. 0ra4us; 4. 8nci'ura intertra4ic; . Antitra4us; !. "o#ulul; $. &avum
concae; %. &Bm#a concae )cim#a*; +. Anteheli2ul; 1,. Scapha; 11. 0u#erculul auricular <arNin; 12. .dcinile anteheli2ului; 13. Deli2 .

CONDUCTUL AUDITI9 E5TERN (Meatus acusticus e"ternus) &onductul auditiv e2tern se ;ntinde ;ntre orificiul e2tern )Porus acusticus externus* i peretele lateral )Paries mem ranaceus* al urechii medii )'uris media*. Are o direcie o#lic dinafar5;nuntru i un traiect ondulat datorit unei cur#uri ;n plan vertical )cu concavitatea inferior* i a 3 cur#uri ;n form de S culcat, ;n plan ori'ontal. &ali#rul su este neuniform prin apariia unei 'one ;n4ustate numite istm, situat la unirea celor 2?3 e2terne cu treimea intern )1olit'er*. Ra&$r#uri1 5 anterior, articulaia temporomandi#ular )Articulatio temporomandi#ularis*. 1rin intermediul conductului auditiv e2tern )&A=* se poate palpa condilul mandi#ulei )&ondBlus mandi#ulae*; 5 posterior, procesul mastoidian )1rocessus mastoideus*; 5 inferior, 4landa parotid )/landula parotidea*; 5 superior, eta(ul mi(lociu al endo#a'ei )3ossa crani media*. C$n+#i#uBi!1 &onductul auditiv e2tern )Meatus acusticus externus* este alctuit dintr5o poriune fi#rocartila4inoas )Meatus acusticus externus cartilagineus* situat lateral i o poriune osoas situat medial.

101

=ste tapetat de piele, prev'ut cu pori fini, 4lande se#acee i 4lande ceruminoase, ;n special ;n 'ona fi#rocartila4inoas. -asculari'aia urechii e2terne )'uris externa*@ 5 arterial@ - ramuri auriculare )0r1 auriculares anteriores*; - artera auricular posterioar )'1 auricularis posterior*; - artera auricular profund ('1 auricularis profunda*. 5 venoas@ venele se vars ;n vena (u4ular e2tern )/1 (ugularis externa*. 8nervaia urechii e2terne )'uris externa*@ 5 sen'itiv@ - nervul auriculotemporal )71 auriculotemporalis*; nervul auricular )71 auricularis magnum* din ple2ul cervical superficial )Plexus cervicalis*; - o ramur auricular )01 auricularis* din n.va4 )71 vagus, 8); 5 motorie@ nervul facial )71 facialis, /66*.

UREC?EA MEDIE (!uris media)

=ste alctuit dintr5o cavitate situat ;n 4rosimea osului temporal )9s temporale* numit casa timpanului )&avitus t$mpani* i din ane2ele acesteia@ 5 tu#a auditiv )3u a auditiva* sau trompa lui =ustachio; 5 celulele mastoidiene )&elullae mastoideae*; Crechea medie )'uris media* repre'int un releu mecanic de transmitere a vi#raiilor sonore spre urechea intern )'uris interna*. P!r!Bii ca+!i #im&anului1 CASA TIMPANULUI (Cavitas t#mpani) &asa timpanului este o cavitate plin de aer ce pre'int ! perei i un lan de oscioare )9sicula auditus*, ;ntinse ;ntre peretele lateral i cel medial.-entilarea cu aer a casei timpanului )&avitas t$mpani* se face din rinofarin4e (Pars nasalis p%ar$ngis) prin intermediul tu#ei auditive. I. P!r!#!l! la#!ral +au m!m7ran$+ )Paries mem ranaceus* este format din@ a. mem#rana timpanic )Mem rana t$mpanica*; #. un cadru osos. a. 7em#rana timpanic este fi#roas, elastic, su#ire de ,,1 mm, dar re'istent la variaii de presiune de p9n la o atmosfer. =ste cenuie, strlucitoare, semitransparent i pre'int apro2imativ la mi(loc o depresiune numit om#ilic )*m o mem ranae t$mpanicae)1

102

#. &adrul osos al peretelui lateral )Paries mem ranaceus* repre'entat de un cerc osos ;n mi(locul cruia se afl mem#rana timpanic. 1artea lui superioar este mai lat delimit9nd o re4iune a cavitii timpanice numit atic (0ecessus epit$mpanicus*.

Figura 10. Tim&anul.

1. "i4amentul maleolar anterior; 2. 1ars flaccida; 3. Apofi'a scurt a ciocanului; 4. 79nerul ciocanului; . 79nerul ciocanului; !. 0riun4hiul luminos 1olit'er; $. 1ars tensa; %. &adrul inelar /erlach.

103

Figura 12. Ca+a #im&anului ("u&% KaminaD ';;2).

1. 3osa nicovalei; 2. Aditus ad antrum; 3. 1roeminena canalului semicircular lateral; 4. 3osa ferestrei ovale; . &analul facialului; !. 3ereastra oval; $. Sci'ura pietroscuamoas superioar; %. 1roces cohlear; +. 7uchiul ciocanului; 1,. 0rompa auditiv; 11. 1le2ul timpanic; 12. :ervul carotico5timpanic; 13. Artera carotid intern; 14. -ena (u4ular intern; 1 . :ervul timpanic; 1!. 3ereastra rotund; 1$. 3osa ferestrei rotunde; 1%. &reast osoas )su#iculum promontorii*; 1+. Sinusul timpanic; 2,. =minena piramidal; 21.:ervul facial; 22. 0impan; 23.&oarda timpanului; 24. &iocanul.

II. P!r!#!l! m!"ial +au la7irin#ic )Paries la $rint%icus*@ &orespunde urechii interne )'uris interna* i este constituit inte4ral din #a'a st9ncii temporalului )Pars petrosa*. 1e suprafaa sa se 4sesc elemente osoase de mare importan@ 5 1romontoriul )Promontorium* P o ridictur osoas rotun(it, ce proemin ;n dreptul om#ilicului )*m o* i corespunde primei ture de spir a melcului; 5 3ereastra oval )Fenestra vesti uli* 5 care este orificiul de comunicare cu vesti#ulul )/esti ulum*. =a este o#turat de #a'a scriei ).asis stapedis*; 5 3ereastra rotund )Fenestra coc%leae* prin care casa timpanului ) &avitas t$mpani* comunic cu rampa timpanic ))cala t$mpani* a melcului (&oc%lea*.

III. P!r!#!l! an#!ri$r +au #u7$car$#i"ian )Paries caroticus*@ =ste cel mai mic dintre toi pereii casei timpanului )&avitas t$mpani*. >n poriunea superioar pre'int orificiul timpanic al tu#ei auditive (9stium t$mpanicum tu ae auditivae*.*.

104

>n poriunea inferioar vine ;n raport cu canalul carotidian )&analis caroticus* i artera carotid intern )'1carotis interna*.*. I9. P!r!#!l! &$+#!ri$r +au ma+#$i"ian )Paries mastoideus*@ =ste de dou ori mai mare ca peretele anterior. "a nivelul lui se afl orificiul de intrare ;n aditus ad antrum, un canal ce conduce spre celulele mastoidiene. 9. P!r!#!l! +u&!ri$r +au #!gm!n#al )Paries tegmentalis*@ =ste alctuit dintr5o lam osoas foarte su#ire numit te4men tBmpani. 1rin intermediul acestei lame osoase casa timpanului )&avitas t$mpani* vine ;n raport apropiat cu menin4ele i encefalul. 9I. P!r!#!l! in,!ri$r +au Fugular )Paries (ugularis*@ =ste situat su# nivelul peretelui inferior al &A= i particip la formarea recesului hipotimpanic. -ine ;n raport cu 4olful venei (u4ulare interne ) .ul us superior venae (ugularis*.
Ta7!l *. P!r!Bii ca i#%Bii #im&anic!.

PERE4I 1eretele lateral 1eretele medial 1eretele anterior 1eretele posterior 1eretele superior 1eretele inferior

CARACTERISTICI Alctuit din mem#rana timpanic i cercul osos &uprinde fereastra oval i rotund -ine ;n raport cu orificiul timpanic al trompei lui =ustachio 1re'int un orifciu de comunicare cu cavitile mastoidiene Alctuit dintr5o lamel osoas su#ire numit te4men tBmpani -ine ;n raport cu 4olful venei (u4ulare

OSCIOARELE AU<ULUI ($SSIC%&! !% IT%S) Alctuiesc un lan de piese osoase care transmit vi#raiile mem#ranei timpanice lichidului perilimfatic )Peril$mp%a* din urechea intern )'uris interna*. CI$C!'%& )Malleus* este un os mic de $5% mm lun4ime. 1re'int@ a. un cap )&aput mallei* care postero5intern are o suprafa articular pentru articulaia cu nicovala )'rticulatio incudomallearis*; #. un col )&ollum mallei* de pe care se desprind@ 5 apofi'a mic a ciocanului )Processus lareralis) pe care se fi2ea' li4amentele timpano5maleolare; 5 apofi'a lun4 a ciocanului )Processus anterior*.

105

c. un m9ner )Manu rium mallei* ;n4lo#at ;n 4rosimea mem#ranei timpanice i care se termin printr5o dilataie numit spatula ce corespunde om#ilicului ) *m o mem ranae t$mpanicae 'IC$V!&! )6ncus* este osul intermediar ;ntre ciocanul )Malleus* fi2at pe peretele lateral )Paries mem ranaceus* i scri ))tapes* fi2at pe peretele medial )Paries la $rint%icus*. 1re'int@ a. un corp )&orpus incudis*, prev'ut anterior cu o suprafa articular pentru articulaia cu ciocanul )'rticulatio incudomallearis*; #. apofi'a lun4 sau vertical )&rus longum* a crei e2tremitate inferioar se termin printr5o dilataie numit apofi'a lenticular )Processus lenticularis*, care servete la articulaia cu scria )'rticulatio incudostapedialis*; c. apofi'a scurt sau ori'ontal )&rus reve*. SC()I*! ))tapes* se aseamn cu o scri de clrie. 1re'int@ a. un cap )&aput stapedis* ce se articulea' cu nicovala )6ncus*; #. o ans compus dintr5o ramur anterioar ) &rus anterius* i o ramur posterioar )&rus posterius*; c. o plac #a'al ).asis stapedis* ce este fi2at ;n fereastra oval )Fenestra vesti uli* prin intermediul unui li4ament inelar )#ig1 anulare stapediale*. 1e l9n4 articulaiile ce unesc oscioarele au'ului ) 9ssicula auditus* ;ntre ele mai e2ist o serie de li4amente care le lea4 de pereii casei timpanice )&avitas t$mpani*@

Figura 1:.Ci$canul.
1. "i4amentul superior; 2. "i4amentul e2tern; 3. &ol; 4. "i4amentul anterior; . Apofi'a lun4; !. 79ner; $. Apofi'a scurt; %. "i4amentul posterior.

106

Figura ';. Ci$canul ("u&% FranJ ?. N!##!rD ';;().

1. &apul; 2. Apofi'a lun4; 3. &ol; 4. Apofi'a mic; . 79nerul; !. 3aa articular pentru articulaia cu nicovala.

Figura '1. Nic$ ala.

1. "i4amentul superior; 2. &orp; 3. "i4amentul posterior; 4. Apofi'a ori'ontal; . 1rocesul lenticular; !. .amura vertical; $. 3aa articular.

107

Figura ''. Nic$ ala ("u&% FranJ ?. N!##!rD ';;().

1. 3aa articular pentru articulaia cu ciocanul; 2. Apofi'a lun4 )vertical*; 3. &orpul; 4. Apofi'a scurt )ori'ontal*.

Figura '(. Sc%riBa.

1. &ap; 2. Ans; 3. 1lac #a'al; 4. "i4ament inelar.

108

Figura '). Sc%riB% ("u&% FranJ ?. N!##!rD ';;(). 1. 1laca #a'al; 2. .amura anterioar; 3. &ap; 4. .amura posterioar.

>ntre4ul lan al oscioarelor funcionea' ca un arc elastic pus ;n micare de muchi cu aciune anta4onist@ 5 m. scriei )M1 stapedius*; 5 m. ciocanului )M1 tensor t$mpani*. <in aciunea lor com#inat re'ult diferite 4rade de tensiune ale ansam#lului format din mem#rana timpanic, arcul oscioarelor i perilimfa urechii interne ('uris interna*.
Ta7!l -. O+ci$ar!l! au3ului.

C$m&$n!n#! &ap &ol 79ner Apofi' lun4 Apofi' scurt &orp Apofi' lun4 Apofi' scurt &ap Ans )ram anterior i posterior* 1lac #a'al

&iocanul

Ra&$r#uri &apul situat ;n recesul epitimpanic 79nerul ;n 4rosimea mem#ranei timpanice Situat ;ntre ciocan i scri 3i2at ;n fereastra oval

R$l 0ransmite vi#raiile mem#ranei timpanului 7uchiul ciocanului are rol protector contra '4omotelor <e transmitere 7uchiul scriei este Qmuchiul care ascultR

:icovala

Scria

109

9ASCULARI<A4IA UREC?II MEDII ( !uris media) Arterial@ 5 A. timpanic anterioar )'1 t$mpanica anterior*; 5 A. timpanic posterioar ('1 t$mpanica posterior*; 5 A. timpanic superioar )'1 t$mpanica superior*; 5 A. timpanic inferioar )'1 t$mpanica inferior)1 -enoas@ venele urmea' ;n sens invers traiectul arterelor. INER9A4IA UREC?II MEDII (!uris media) :ervii sen'itivi formea' un ple2 timpanic )Plexus t$mpanicus*. 1rovin din@ 5 :. caroticotimpanici )71 caroticot$mpanici* din nervul 4losofarin4ian (71 glossop%ar$ngeus, 68*; 5 :. timpanic )71 t$mpanicus* Laco#sen; 5 ple2ul simpatic pericarotidian )Plexus caroticus internus*. CA9IT64ILE MASTOIDIENE (Cellulae mastoideae) Sunt repre'entate de o serie de caviti pneumatice spate ;n 4rosimea mastoidei (Processus mastoideus*, care comunic cu casa timpanului )&avitas t$mpani* prin intermediul unui coridor ;n4ust numit aditus ad antrum. 7ucoasa cavitilor este ;n continuitate cu mucoasa urechii medii )'uris media*. =2ist o cavitate constant, situat ;n partea anterosuperioar, numit antrul mastoidian )'ntrum mastoideum*.

Figura '*. Ma+#$i"aD +!cBiun! $ri3$n#al%.

1. 3osa cere#eloas; 2. Sinus si4moid; 3. Antrul mastoidian; 4. Aditus ad antrum; . &asa timpanului; !. 0impan; $. &anal auditiv e2tern; %. &elule mastoidiene .

110

Figura '-. Ma+#$i"a ("u&% KaminaD ';;2).

A. 1erete lateral ) cu celule mastoidiene*; A. Antrul mastoidian; 1. 1roiecia sinusului si4moidian; 2. 1roiecia antrului mastoidian; 3. 7eatul acustic e2tern; 4. :ervul facial; . =misfere cere#rale; !. &elule antrale superficiale; $.&elule su#antrale superficiale; %. &elule ape2iene; +. &elule profunde; 1,. &ere#el; 11. Sinusul pietros superior.

Antrul mastoidian )'ntrum mastoideum* are ! perei nere4ulai, datorit orificiilor de deschidere ale celulelor mastoidiene )&ellulae mastoideae*@ TUHA AUDITI96 ( Tu7a au"i#i a) SAU TROMPA LUI EUSTAC?IO =ste un conduct de 3, 54 cm lun4ime care lea4 casa timpanului ) &avitas t$mpani* de rinofarin4e )Pars nasalis p%ar$ngis*. 1rin intermediul ei se reali'ea' e4ali'area presiunilor la nivelul am#elor suprafee ale mem#ranei timpanice. =ste alctuit din@ a. un se4ment osos )Pars ossea*, situat posterior, la nivelul st9ncii temporalului (Pars petrosa*, ;n canalul musculotu#ar )&analis musculotu aris)1 .epre'int 1?3 din lun4imea tu#ei auditive; #. un se4ment fi#rocartila4inos )Pars cartilaginea*, situat anterior, care se deschide ;n rinofarin4e )Pars nasalis p%ar$ngis* i repre'int 2?3 din lun4imea tu#ei auditive. "a locul de unire al celor 2 se4mente se afl poriunea cea mai ;n4ust a cali#rului tu#ei auditive numit istm )6st%mus tu ae auditivae*. 5 1osterior de acest orificiu se vede o depresiune numit foseta .osenmuller )0ecessus p%ar$ngeus*.

111

UREC?EA INTERN6 (!uris interna)

.epre'int al treilea compartiment al urechii ) 'uris) la nivelul cruia se 4sesc formaiuni speciali'ate ;n reali'area funciei auditive i a echili#rului, ce alctuiesc or4anul acustico5vesti#ular )9rganum vesti ulococ%leare*. =ste format dintr5o serie de caviti spate ;n 4rosimea st9ncii temporalului ) Pars petrosa* ce ;mpreun formea' la#irintul osos ) #a $rint%us osseus*, ;n interiorul cruia se afl la#irintul mem#ranos )#a $rint%us mem ranaceus*. LAHIRINTUL OSOS (la7=rin#/u+ $++!u+) =ste alctuit din 3 pri@ A. 7elcul osos )&oc%lea* situat anterior; A. -esti#ulul osos )/esti ulum* situat mi(lociu; &. &analele semicirculare osoase )&anales semicirculares* situate posterosuperior. A. MELCUL OSOS (C$C+&,!) Are aspectul unui tu# cu perei duri, ce se rotete de dou ori i (umtate ;n (urul unei formaiuni osoase centrale numit columel sau modiol )Modiolus coc%leae*. Aa'a )#asis cochleae* mai 4roas, privete medial, iar v9rful ) &upula coc%lea* este ;ndreptat anterolateral i corespunde promontoriului )Promontorium* de pe peretele medial )Paries la $rint%icus* al casei timpanului )&avitas t$mpani)1

Figura '0. M!lcul $+$+.

1. -9rful melcului; 2. "amina modioli; 3. Damulus; 4. Delicotrema; . "ama spiral; !. &olumel; $. 0ractus spiralis foraminosus.

112

Figura '2. La7irin#ul $+$+ ("u&% FranJ ?. N!##!rD ';;().

1, 2, 3. 3osete@ semioval, cohlear, emisferic; 4. Delicotrema; . Damulus; !. "ama vesti#ular; $. "ama spiral; %. .ampa timpanic; +. 3ereastra rotund; 1,. <eschiderea apeductului vesti#ular; 11, 12, 13. &anele semicirculare@ posterioare, laterale, anterioare1

Figura ':. M!lcul $+$+ (+!cBiun!).

1. "am de contur; 2. "am spiral osoas; 3. &olumel; 4. &anale eferente; . &anal .osenthal; !. &anale aferente.

113

Figura (;. N!r ul acu+#ic$ !+#i7ular ("u&% FranJ ?. N!##!rD ';;().

1. :ervul vesti#ular, poriunea superioar; 2. Ctricula; 3. &anale semicirculare mem#ranoase anterioare; 4. Orificiul ampular anterior; . Orificiul ampular lateral; !. &anal semicircular comun; $. &anale semicirculare laterale; %. &anale semicirculare posterioare; +. Orificiul ampular posterior; 1,. &analul endolimfatic; 11. Sacula; 12. :ervul vesti#ular, poriunea inferior; 13. /an4lionul vesti#ular; 14. :ervul vesti#ular; 1 . :ervul vesti#ulocohlear; 1!. :ervul cohlerar; 1$. &analul cohlear.

&olumela )Modiolus coc%leae* repre'int partea central a cochleei i are forma unui con. Aa'a ).asis modioli* este perforat de mici orificii )3ractus spinalis foraminosus* prin care ptrund ramurile nervului acustic )71 coc%learis* intr9nd ;n nite canalicule su#iri, paralele cu a2ul modiolului numite canale lon4itudinale ) &anales longitudinales modioli*. Aceste canale se deschid ;ntr5un canal spiralar )&analis spirali modioli*, dispus ;n vecintatea suprafeei modiolului, numit i canal .osenthal, care conine 4an4lionul &orti ),anglion spirale coc%leae*. -9rful modiolului se termin printr5o lam osoas numit S lamina modioliR i nu atin4e v9rful melcului )&upula coc%leae*.

Figura (1. Canalul R$+!n#/al.

1. "am de contur; 2. &anal .osenthal; 3. &anal aferent; 4. Ori4inea canalului eferent; . &anal eferent; !. "amela posterioar a lamei spirale; $. "amela anterioar a lamei spirale.

114

&analul spiral al melcului )&analis spiralis coc%leae* este un tu# osos care se ;ncolcete ;n (urul a2ului repre'entat de modiol. "a nivelul v9rfului melcului ) &upula coc%leae* se termin ;ntr5un fund de sac. &analul spiral este incomplet su#divi'at de o lam osoas numit lama spiral ) #amina spiralis ossea* ce se prinde pe modiol, dar nu atin4e peretele lateral al canalului. &ompartimentul aflat ;nspre #a'a melcului ).asis coc%leae* se numete rampa timpanic ))cala t$mpani*, iar cel situat spre v9rful melcului ) &upula coc%leae* ramp vesti#ular ))cala vesti uli*.

Figura ('. Ram&a #im&anic%.

1. "am de contur; 2. .amp vesti#ular; 3. &anal cohlear; 4. 7em#rana .eissner; . "am spiral; !. /an4lion &orti; $. :erv cohlear; %. .ampa timpanic; +. 7em#rana #a'ilar; 1,. "i4amentul spiral.

Figura ((. Ram&a #im&anic% ("u&% FranJ ?. N!##!rD ';;().

1. .ampa vesti#ular; 2. 7em#rana vesti#ular .eissner; 3. &anal cohlear; 4. "i4amentul spiral; . 7em#rana tectoria; !. /an4lionul spiral &orti; $. 7em#rana #a'ilar; %. "am de contur; +. &elule ciliate auditive e2terne; 1,. &elule de susinere; 11. &elule auditive interne; 12. :ervul cohlear; 13. .ampa timpanic;14. /an4lionul &orti; 1 . 7odiol; 1!. .amura nervului cohlear; 1$. "ama spiral.

115

Figura (). Ram&a #im&anic%.

1. 7em#rana .eissner; 2. 7em#rana tectoria; 3. "im#ul lamei spirale; 4. "ama spiral; . /an4lionul &orti; !. 0unelul &orti; $. 7em#rana #a'ilar; %. "am de contur; +. "i4amentul spiral.

"a nivelul v9rfului lama spiral se termin printr5un c9rli4 )5amulus laminae spiralis*. >ntre acesta i lamina modioli rm9ne un spaiu numit helicotrem )5elicotrema* prin care rampa timpanic ))cala t$mpani* comunic cu rampa vesti#ular ))cala vesti uli*. H. 9ESTIHULUL OSOS (9ESTIHULUM) =ste o cavitate ovalar mic situat posterior de melcul osos ) &oc%lea*, ;ntre fereastra oval )Fenestra vesti uli* i #a'a conductului auditiv intern )Meatus acusticus internus*. <e la nivelul lui se desprind cele 3 canale semicirculare osoase ) &anales semicirculares*. -esti#ulul osos )/esti ulum* are ! perei@ I. P!r!#!l! m!"ial &r!3in#%1 5 o proeminen numit piramida vesti#ulului )P$ramis vesti uli*; 5 o creast o#lic, creasta vesti#ulului )&rista vesti uli*; 5 orificiul intern al apeductului vesti#ulului )'pertura interna canaliculi vesti uli*; 5 foseta emisferic )0ecessus sp%ericus*; 5 foseta semiovoid )0ecessus ellipticus*; 5 foseta cohlear )0ecessus coc%learis*. 1roeminena i fosetele pre'int 'one perforate de multiple orificii numite pete ciuruite )Maculae cri rosae* pe unde trec spre conductul auditiv intern )Meatus acusticus internus* filetele nervoase ale nervului vesti#ular (71 vesti ularis*.

116

II. P!r!#!l! la#!ral &r!3in#%1 5 orificiul ampular al canalului semicircular lateral )&analis semicircularis lateralis*; 5 orificiul neampular al canalului semicircular lateral. III. P!r!#!l! +u&!ri$r &r!3in#%1 5 orificiul ampular al canalului semicircular anterior )&analis semicircularis anterior*; 5 orificiul comun neampular al canalului semicircular anterior cu canalul semicircular posterior )&analis semicircularis posterior*. I9. P!r!#!l! in,!ri$r &r!3in#%1 5 fereastra oval )Fenestra vesti uli* astupat de #a'a scriei ).asis stapedis*; 5 orificiul vesti#ular al melcului )'pertura interna canaliculi coc%leae*. 9. P!r!#!l! an#!ri$r, scurt, este ;n raport cu prima poriune a canalului facialului )&analis n1 facialis* i cu melcul )&oc%lea*. 9I. P!r!#!l! &$+#!ri$r &r!3in#%1 5 orificiul ampular al canalului semicircular posterior ) &analis semicircularis posterior*.

117

Figura (*. 9!+#i7ulul $+$+.

1. Ampular anterior; 2. :eampular comun anterior T posterior; 3. Ampular posterior; 4. Ampular lateral; . :eampular lateral; !. 1iramida vesti#ulului; $. &reasta; %. 3oseta semiovoid; +. 3oseta hemisferic; 1,. 3oseta cohlear; 11. Orificiul vesti#ular al melcului; 12. 3oseta oval .

C.CANALELE SEMICIRCULARE OSOASE (C!'!&,S S,MICI)C%&!),S) Anterior, posterior i lateral sunt nite tu#uri cilindrice recur#ate, ;n form de potcoav sau semicerc, ce se deschid ;n vesti#ulul osos )/esti ulum*. 3iecare canal este format dintr5un #ra@ 5 ampular )'mpulla ossea* ce pre'int o dilataie; 5 neampular )&rus osseum simplex*. &ele 3 canale semicirculare comunic cu vesti#ulul numai prin orificii deoarece canalul semicircular anterior i canalul semicircular posterior fu'ionea' la nivelul #raelor neampulare )&rus osseum commune*. <enumirea de anterior, posterior i lateral este mai mult didactic deoarece planurile de ae'are sunt rotate cu 4 de 4rade fa de planurile fundamentale de orientare. "a#irintul mem#ranos )#a $rint%us mem ranaceus* este alctuit din tu#uri i caviti epiteliomem#ranoase ce se 4sesc ;n interiorul la#irintului osos )#a $rint%us osseus*. <atorit diferenelor de dimensiuni dintre cele dou formaiuni ;ntre ele apare un spaiu numit perilimfatic ))patium peril$mp%aticum* umplut cu un lichid clar, perilimfa )Peril$mp%a*. "umenul la#irintului mem#ranos, complet ;nchis, este plin cu un alt lichid, endolimfa )+ndol$mp%a* ce are o densitate de 2,+ ori mai mare dec9t a apei.

118

A. M!lcul m!m7ran$+ ( uctus cochlearis) &onine formaiuni speciali'ate ;n receptarea sen'aiilor auditive. =l ocup parial interiorul melcului osos )cochlea* i are o form triun4hiular pe seciune. 1re'int 3 perei@ 5 1eretele e2tern )Paries externus* 5 format de li4amentul spiral (#igamentum spirale*, o ;n4roare a periostului canalului spiral osos ) &analis spiralis coc%leae*; 5 1eretele timpanic 5 format de mem#rana spiral ) Mem rana spiralis*, ce continu lama spiral osoas )#amina spiralis ossea* p9n la nivelul peretelui e2tern )Paries externus)1 Separ melcul mem#ranos )4uctus coc%learis* de rampa timpanic ))cala t$mpani*; 5 1eretele vesti#ular 5 format de mem#rana vesti#ular )Mem rana vesti ularis* .eissner, ;ntins de la lama spiral p9n la e2temitatea li4amentului spiral. Separ melcul mem#ranos )4uctus coc%learis* de rampa vesti#ular ))cala vesti uli*.

Figura (-. 9!+#i7ulul m!m7ran$+. 1. Sac endolimfatic; 2. &anal endolimfatic; 3. &anal cohlear; 4. Sacula; . &anal reuniens Densen; !, Ctricula; $. &anale semicirculare.

119

Figura (0. En"$lim,a Ai &!rilim,a ("u&% FranJ ?. N!##!rD ';;().

1. Ampula; 2. <ura mater; 3. Sac endolimfatic; 4. &anal endolimfatic; . Ctricula; !. Sacul; $. Delicotrem; %. &anal reuniens Densen; +. .ampa vesti#ular; 1,. &anal cohlear; 11. "a#irint; 12. -esti#ulul; 13. 0u#a auditiv; 14. 3ereastra rotund cu o mem#ran, numit timpan secundar; 1 . 7em#rana timpanic; 1!. Om#ilicul; 1$. &onductul auditiv e2tern; 1%. &asa timpanului; 1+. &iocanul; 2,. &asa timpanului; 21. &apul ciocanului 22. :icovala 23. Scria ;n fereastra oval; 24."a#irinte; 2 . &anale semicirculare laterale; 2!. .amur comun; 2$. &anale semicirculare posterioare; 2%. &anale semicirculare anterioare.

1artea vesti#ular a melcului, aproape de e2tremitatea sa inferioar este ;n le4tur cu sacula ))acculus* printr5un canal ;n4ust, de multe ori o#literat canalul reuniens )4uctus reuniens* D=:S=:. >n interiorul canalului cohlear, l9n4 inseria mem#ranei vesti#ulare periostul lamei spirale osoase se ;n4roae constituind lim#ul lamei spirale )#im us spiralis*. "a acest nivel apar o serie de proeminene numite dini auditivi )4entes acustici*. Suprafaa interioar a pereilor canalului cohlear este tapetat de un epiteliu continuu, unistratificat, care ;n poriunea medial a lim#ului lamei spirale ) #im us spiralis* sufer modificri profunde d9nd natere or4anului lui &orti ) 9rganum spirale*. Or4anul lui &orti )9rganum spirale* repre'int poriunea esenial a aparatului auditiv la nivelul creia are loc receptarea e2citaiilor auditive i transformarea lor ;n influ2 nervos. =ste alctuit din celule sen'oriale i celule de susinere. Apro2imativ ;n 'ona sa mi(locie se afl o arcad alctuit din dou celule de susinere modificate numite Qst9lpiR. =le sunt unite la v9rf i ;ndeprtate la nivelul #a'ei. 1rin (u2tapunerea arcadelor ia natere tunelul lui &orti, ;ncolcit i el ca mem#rana spiral, pe care se spri(in. <e am#ele pri ale arcadei se 4sesc alte celule de susinere. 1rintre celulele de susinere se fi2ea' celulele sen'oriale auditive sau ciliate. =le sunt de talie mic, nu atin4 mem#rana spiral ci se spri(in pe celulele de susinere. =2tremitatea lor superficial, plan este acoperit de o plac cuticular de pe care emer4 o serie de cili. 1este e2tremitatea li#er a componentelor or4anului lui &O.08 ) 9rganum spirale* se aplic mem#rana reticular )Mem rana reticularis* care este strpuns de cilii epiteliului sen'orial. 7ai la distan ;n endolimf, se afl mem#rana lui &O.08 sau mem#rana tectoria )Mem rana tectoria*, a crei e2tremitate fi2 ader de lim#ul spiral.

120

Figura (2. Tun!lul lui C$r#i.

1. 7em#rana tectoria; 2. &elule ciliate auditive interne; 3. &elule &laudius interne; 4. <ini auditivi; . "im#ul lamei spirale;!. =piteliul anului spiral intern $. "ama spiral; %. /an4lionul &orti; +. :erv cohlear; 1,. 7em#rana #a'ilar; 11. St9lpul tunelului &orti; 12. &elule de susinere <eiters; 13. &elule &laudius e2terne; 14. 7em#rana reticular; 1 . &elule ciliate auditive e2terne.

Figura (:. Organul +&iral C$r# ("u&% KaminaD ';;2).

1. =piteliul anului spiral intern; 2. 7em#rana tectoria; 3. &elule ciliate auditive interne; 4. &elule &laudius interne; . 0unel intern; !. &elule e2terne; $. &elule ciliate auditive e2terne; %. 0unel e2tern; +. "am spiral; 1,. Strii vasculare; 11. -as proeminent; 12. =piteliul anului spiral e2tern; 13. &elule de susinere e2terne; 14. "i4amentul spiral; 1 . &elule auditive e2terne ) pe partea lateral a st9lpilor e2terni*; 1!. &elule de susinere e2terne; 1$. St9lpul tunelului; 1%. 7em#rana #a'ilar; 1+. Arter; 2,. &elule de susinere interne; 21. &elule auditive interne; 22. 3i#re ale nervului cohlear; 23. "ama spiral osoas; 24. "im#ul lamei timpanice; 2 . &elule de susinere interne; 2!. "im#ul lamei vesti#ulare.

121

5 :ervii sen'oriali care conduc influ2urile culese de la celulele sen'oriale aparin nervului cohlear ):. cochlearis*. /an4lionul ane2at acestui nerv este 4an4linul lui &orti )/an4lion spiralae cochleae* ce se 4sete ;n canalul spiral )&analis spiralis modioli* .osenthal. =l conine ;n mare ma(oritate celule nervoase #ipolare. 1relun4irile periferice ale acestora a#ordea' celulele sen'oriale ale or4anului &orti )Or4anum spirale*. 1relun4irile centrale prsesc modiolul i se unesc form9nd nervul auditiv ):. cochlearis* ce prsete urechea intern )Auris interna* prin canalul auditiv intern )7eatus acusticus internus*. H. 9!+#i7ulul m!m7ran$+ (&ab#rinthus vestibularis) >mpreun cu canalele semicirculare mem#ranoase )4uctus semicircularis* conine receptori speciali'ai ;n reali'area funciei de echili#ru. =ste alctuit din dou ve'icule@ utricula )*triculus* i sacula ()acculus* care comunic ;ntre ele prin intermediul canalului endolimfatic )4uctus endol$mp%aticus*. >ntre pereii osoi i cei mem#ranoi ai vesti#ulului se afl un spaiu septat de formaiuni con(unctive umplut cu perilimf )Peril$mp%a*. 8nteriorul ve'iculelor i canalelor conine endolimf )+ndol$mp%a*.

Figura );. N!r ul acu+#ic$ !+#i7ular.

1. /an4lionul lui &orti; 2. 1oriune vesti#ular a canalului cohlear; 3. .amura inferioar )nervul sacular*; 4. /an4lionul Aoettcher; *; %. .amura superioar ) nervul utricular5 ; nervul ampular superior5!, nervul ampular lateral5$*; +. .amura posterioar )nervul ampular posterior*; 1,. /an4lionul lui Scarpa; 11. :ervul vesti#ular; 12. :ervul acustic.

Ctricula )*triculus* se 4sete lipit de peretele medial al vesti#ulului osos )/esti ulum*, la nivelul fosetei semiovoide )0ecessus ellipticus*. >n 'ona corespun'toare acestei aderene se 4sete o proeminen cu structur sen'orial, ae'at ;n plan ori'ontal, numit Qmacula utriculiR, unde se termin filete din nervul vesti#ular )7. vesti ularis*.

122

<in utricul )*triculus* pleac cele 3 canale semicirculare mem#ranoase )4uctus semicirculares*. Sacula ))acculus* este o ve'icul mai mic, ce ader de foseta emisferic )0ecessus sp%ericus*. 1re'int i ea o proeminen cu structur sen'orial, ae'at ;n plan vertical numit Smacula sacculiR )Macula sacculi*. Sacula ))acculus* este ;n le4tur cu canalul cohlear, prin Qcanalul reuniensR )4uctus reuniens* Densen. Suprafeele receptoare din utricul )*triculus* i sacul ))acculus* poart numele de pete sau macule )Maculae*. Sunt formate dintr5un epiteliu ;nalt i o mem#ran otolitic )Mem rana statoconiorum*. =piteliul este format din celule de susinere i celule sen'oriale care nu atin4 mem#rana #a'al i sunt prev'ute cu cili. Aceti cili sunt ri4i'i i str#at cuticula care acoper suprafaa li#er a epiteliului ptrun'9nd ;n mem#rana otolitic )Mem rana statoconiorum*. &elulele sen'oriale sunt cuprinse ;ntr5o reea de neurofi#rile care conduce influ2ul nervos spre nervul vesti#ular )71 vesti ularis*. 7em#rana otolitic )Mem rana statoconiorum* este o ptur 4elatinoas format din mucusul secretat de celulele maculare. >n poriunea ei superficial se 4sesc numeroase concreiuni dure, de natur calcaroas, numite otolite ) )tatoconium*. <atorit faptului c au o 4reutate specific ridicat, ele e2ercit o aciune de presiune sau de traciune asupra cililor ;n funcie de modificarea po'iiei capului. Astfel Smacula utriculiR situat ori'ontal va fi impresionat prin presiune, iar Smacula sacculiR situat vertical va fi impresionat prin traciune. C. Canal!l! +!micircular! m!m7ran$a+! ( uctus semicirculares) Crmea' dispo'iia canalelor osoase av9nd un cali#ru mai mic. Ader prin conve2itatea lor de mar4inea cea mai lun4 a semicercului osos. Suprafaa receptoare se 4sete la nivelul poriunii ampulare )'mpulla mem ranacea* i poart numele de creast ampular )&rista ampullaris). =a este situat perpendicular pe planul canalului respectiv i are o structur asemntoare cu cea a maculelor. =piteliul este alctuit din celule de susinere i celule sen'oriale prev'ute cu cili mai lun4i i mai 4roi. &upula ampular )&upula ampullaris* este o formaiune 4elatinoas, analo4 cu mem#rana otolitic )Mem rana statoconiorum* ce se aea' deasupra crestei ampulare )&rista ampularis* ca o cciul. Are aceeai 4reutate specific cu endolimfa ;ncon(urtoare i este str#tut radiar de la #a' spre v9rf de nite canale fine ;n care ptrund cilii celulelor sen'oriale. Suprafeele receptoare rspund la rotirea capului. 1rin aceast micare endolimfa d un impuls cupulei ampulare care impresionea' astfel cilii acelui canal semicircular aflat ;n planul ;n care se produce rotaia. 5 :ervii sen'oriali care conduc impulsurile receptate aparin nervului vesti#ular )71 vesti ularis*. /an4lionul ane2at acestui nerv este 4an4lionul lui S&A.1A ),anglion vesti ulare* situat ;n conductul auditiv intern )Meatus acusticus internus* i alctuit din celule #ipolare. 1relun4irea lor periferic mer4e la

123

celulele sen'oriale, iar prelun4irile centrale se altur alctuind nervul vesti#ular (71 vesti ularis*. 2. .amura inferioar )Pars inferior* format din@ 5 n. ampular posterior )71 ampullaris posterior*; 5 n. sacular )71 saccularis*. 9ASCULARI<A4IA UREC?II INTERNE 5 Arterial@ - a. la#irintic )'1 la $rint%i*. 5 -enoas@ venele colectea' ;n sinusul pietros superior ))inus petrosus superior* i ;n vena (u4ular intern )/1 (ugularis interna*.

CALEA AUDITI96
=ste o cale sen'orial alctuit din succesiunea a 3 neuroni ce pleac de la nivelul urechii interne unde sunt captate influ2urile auditive produse de vi#raiile sonore ale mediului e2tern i care a(un4 la nivelul corte2ului cohlear unde are loc interpretarea i anali'a sen'aiilor auditive. 1rimul neuron )protoneuronul* este repre'entat de celula #ipolar situat ;n 4an4lionul spiral &orti din canalul spiral .osenthal al columelei. <endritele protoneuronului fac sinaps cu celulele sen'oriale ale or4anului lui &orti. A2onii protoneuronului str#at conductul auditiv intern i se 4rupea' pentru a forma nervul cohlear )component a nervului vesti#ulocohlear* ce se termin ;n trunchi. Al 25lea neuron )deutoneuronul* se 4sete ;n nucleii cohleari anterior i posterior al trunchiului cere#ral, nivel de la care pleac mai multe contin4ente de fi#re@ a. fi#re provenind din nucleul cohlear anterior ce se ;ncruciea' pe linia median la nivelul corpului trape'oid, trec de partea opus i ;i continu traiectul ascendent prin trunchiul cere#ral devenind lemnisc lateral )pan4lica lui .eil lateral*; #. fi#re provenind din nucleul cohlear posterior ce se ;mpart ;n dou@ #1* o (umtate din fi#re rm9n de aceeai parte i urc ;n trunchiul cere#ral su# forma lemniscului lateral i #2* o (umtate formea' la nivelul planeului ventriculului 8- striile medulare )acustice* care trec de partea opus i intr ;n componena lemniscului lateral de partea opus. Se desprinde conclu'ia c ;n cadrul trunchiului cere#ral ansam#lul de fi#re formea' ;n plan ori'ontal corpul trape'oid ce conine o serie de nuclei ce pot constitui relee accesorii. <e la nivelul corpului trape'oid fi#rele urc pe calea celor dou lemniscuri

124

laterale, se distri#uie parial coliculilor inferiori ca ulterior s a(un4 prin #raele con(unctivale inferioare la corpul 4eniculat medial de partea respectiv. Al 35lea neuron este situat la nivelul corpului 4eniculat medial. A2onii lui constituie fi#rele talamocorticale ce se termin la nivelul 4irusului 01 ;n ariile 41 )primar* 42 )psihosen'orial* i aria 22 cu rol 4no'ic )prelucrarea inte4rativ i interpretativ a sunetelor*.

Figura )1. Cal!a au"i#i %.

1. &orp 4eniculat medial; 2. "emnisc lateral, 3. :ucleul cohlear posterior, 4. :ucleul cohlear anterior; . :erv cohlear; protoneuron )4an4lion &orti*; $. &elule sen'oriale; %. &onduct auditiv intern; +. Strii medulare; 1,. &orp trape'oid; 11. Al treilea neuron.

CALEA 9ESTIHULAR6
-ehiculea' informaiile referitoare la orientarea ;n spaiu, sta#ili'area privirii i corectarea po'iiei corpului, informaii recepionate la nivelul aparatului vesti#ular locali'at ;n urechea intern. 1rimul neuron )protoneuronul* este situat ;n 4an4linul lui Scarpa ane2at ramurii vesti#ulare a nervului -888. <endritele sale fac sinaps cu celulele sen'oriale, iar a2onii formea' ramura vesti#ular a nervului acusticovesti#ular care str#ate conductul auditiv intern i ptrunde ;n trunchi unde face sinaps cu cel de5al doilea neuron situat ;n nucleii vesti#ulari SchNal#e, <eiters i AechtereN de la nivelul ventriculului 8-. A2onii deutoneuronilor se 4rupea' ;n mai multe tracturi ce reali'ea' le4turi cu cere#elul,
125

nucleii oculomotori i mduva spinrii. =2ist i fi#re ascendente care pe calea fasciculului lon4itudinal medial mer4 la talamus i de aici spre corte2 la 4irusul 01. corte2 la 4irusul 01.

Figura )'. Cal!a !+#i7ular%.

1. :ervul oculomotor; 2. &elule sen'oriale; 3. 1rotoneuronul )4an4lionul lui Scarpa*; 4. :ervul vesti#ular; . <eutoneuronul )nucleul SchNal#e, <eiters i AechtereN*; !. &ere#el )nucleul acoperiului*; $. 7duva spinrii; %. 3asciculul vesti#ulospinal; +. 3asciculul lon4itudinal medial; 1,. 0alamus; 11. &orte2 )01*.

ANALI<ATORUL OLFACTI9 (ORGANUM OLFACTUS*

"a om simul olfactiv are o importan mai redus comparativ cu unele animale. Acest sim chimic folosete la depistarea unor su#stane to2ice, a parfumurilor i ;mpreun cu simul 4ustului particip la aprecierea calitii alimentelor. .eceptorii olafctivi sunt situai la nivelul mucoasei na'ale de la nivelul cornetului superior, la copil ocup9nd o re4iune mai ;ntins i co#or9nd p9n ;n re4iunea meatului na'al mi(lociu. Stimularea receptorilor olfactivi se reali'ea' de diferite su#stane ce tre#uie s fie parial volatile la temperatura mediului am#iant, s fie sla# solu#ile ;n ap, dar solu#ile ;n lipide, i s ai# o anumit presiune de vapori. &elulele olfactive au o sensi#ilitate deose#it necesit9nd pentru stimulare cantiti foarte mici de su#stan odorant )au pra4 olfactiv sc'ut*. 1ra4ul olfactiv varia' cu v9rsta. 7ucoasa din 'ona olfactiv )circa 1,3 cm ptrai, aa 'isa 'on sau pat 4al#en, Pars olfactoria tunicae mucosae nasi* este alctuit din celule olfactive, celule de susinere i din celule #a'ale.

126

&elulele olfactive ;n form de fus repre'int protoneuronul cii olfactive. Sunt neuroni #ipolari inclavai printre celulele epiteliale de susinere fiind ;n acelai timp receptori i celule de susinere. 1relun4irea dendritic a celulelor olfactive se termin cu nite umflturi ;n form de coule numite ve'icule olfactive prev'ute cu cili scuri i su#iri numii cili olfactivi ce se proiectea' la suprafaa mucoasei na'ale. A2onii celulelor olfactive sunt ;nvelii de teaca lui SchNann i formea' nervii olfactivi )drept i st9n4* ce str#at lama ciuruit a etmoidului, apoi ptrund ;n #ul#ul olfactiv unde fac sinaps cu dendritele celulelor mitrale. &elulele mitrale repre'int deutoneuronul cii olfactive. A2onii celulelor mitrale alctuiesc tracturile olfactive care mer4 la ariile olfactive de la nivelul scoarei cere#rale ce aparin comple2ului rinencefalic. =ste de menionat c talamusul primete aferene de la toate cile sen'itivosen'oriale, mai puin calea olfactiv. &entrii olfactivi pot i clasificai ;n centrii olfactivi primari, secundari i teriari. &entrii olfactivi primari de la nivelul #ul#ilor olfactivi primesc informaia olfactiv #rut i o transmit apoi centrilor olfactivi secundari. Sen'aia olfactiv o#inut la nivelul centrilor olfactivi secundari se asocia' prin centrii olfactivi teriari )situai ;n lo#ul temporal i corte2ul prefrontal* cu alte funcii )vi'uale, tactile, ve4etative* c9ti49nd atri#utele unei sen'aii olfactive contiente, a4rea#ile sau de'a4rea#ile. >n inte4rarea sen'aiilor olfactive intervin de asemenea numeroase fenomene refle2e i psihice le4ate de educaie, memorie i e2perien olfactiv.

Figura )(. Cal!a $l,ac#i %.

1. 0eaca SchNann; 2. &omple2ul rinencefalic; 3. 0racturi olfactive; 4. &elul mitral )multipolarGdeutoneuronul*; . Aul# olfactiv; !. &elul olfactiv )celul #ipolar Schult'eGprotoneuronul*; $. "ama ciuruit a etmoidului; %. 7ucoasa na'al; +. -e'iculele olfactive; 1,. &ili olfactivi.

127

Figura )). Cal!a $l,ac#i % ("u&% FranJ ?. N!##!rD ';;().

1. Aria su#caloas; 2. /irusul parahipocampic; 3, 4. Aul#ul olfactiv; . &omisura anterioar; !. Stria olfactiv medial; $. /irusul hipocampic; %. /irusul drept; +. 3im#ria i cornul lui Ammon; 1,. Cncus; 11. /irus am#iens; 12. &orpul ami4dalian; 13. Su#stana perforat anterioar; 14. :ucleul tractului olfactiv lateral; 1 . Stria olfactiv lateral; 1!. 0ri4onul olfactiv i tu#erculul olfactiv; 1$. 0ractul olfactiv; 1% .:ucleul olfactiv anterior; 1+.Osul etmoid, lama cri#riform; 2,. Aul#ul olfactiv; 21. :ervii olfactivi; 22. &elule olfactive; 23. 7ucoasa olfactiv.

=2ist o str9ns interdependen ;ntre anali'atorul olfactiv i cel 4ustativ. Olfacia influenea' sistemul nervos ve4etativ, sistemul vascular, comportamentul emoional i se2ual. Cn om o#inuit poate distin4e ;ntre 2,,,54,,, de mirosuri. >n 4eneral #r#aii au o sensi#ilitate olfactiv mai mic dec9t femeile.

ANALI<ATORUL GUSTATI9 (ORGANUM GUSTATORIUM)

Simul 4ustului este asi4urat de un aparat neuronal comple2 constituit din@ 1. receptori )celulele 4ustative de la nivelul mu4urilor 4ustativi* situai la nivelul ;ntre4ii suprafee #ucofarin4iene i ;n special a lim#ii; 2. ci de conducere i 3. centrii 4ustativi la r9ndul lor conectai cu ali centrii care re4lea' anumite activiti asociate actului alimentaiei )salivaie, masticaie, de4lutiie*.

128

1.R!c!&#$rii gu+#a#i i Sediul de #a' al receptorilor 4ustativi este repre'entat de lim#, dar unele sen'aii 4ustative pot fi produse i prin stimularea mu4urilor 4ustativi e2isteni la nivelul palatului uvulei, farin4elui, epi4lotei. 1apilele 4ustative sunt la adult ;n numr de 1,,,,512,,, i pot fi 4rupate ;n 4 tipuri@ 5 fun4iforme, situate la v9rful i ;n cele 2?3 anterioare ale lim#ii, conin9nd 35 mu4uri pe papil; 5 filiforme, cele mai rsp9ndite; 5 foliacee, situate pe mar4inea lim#ii i av9nd numeroi mu4uri 4ustativi; 5 caliciforme )circumvalate*, cele mai voluminoase, form9nd -5ul lin4ual i conin9nd de la 2,, p9n la c9teva mii de mu4uri 4ustativi pe papil. 7u4urii 4ustativi ),emma gustatoria* se 4sesc locali'ai pe ;ntrea4a mucoas #ucofarin4ian, ;ns sunt ;n mod special numeroi la nivelul mucoasei lin4uale, mai ales ;n (urul anului care delimitea' papilele caliciforme )circumvalate*. 7u4urii 4ustativi sunt formai dintr5un por 4ustativ )Porus gustatorius*, celule receptoare 4ustative intercalate de celule de susinere precum i de terminaii nervoase sen'itive. >ntre4ul mu4ure 4ustativ este ;ncon(urat de o #o4at reea de fi#re nervoase sen'itive care aparin perechilor de nervi cranieni -88, 8E, E. Actualmente se accept e2istena a cel puin 4 sen'aii 4ustative primare fundamentale@ acru sau acid, srat, dulce i amar. .eceptorii 4ustativi sunt stimulai doar de su#stanele solu#ile ;n ap.

Figura )*. Mugur!l! gu+#a#i .

1. 1or 4ustativ; 2. &elul receptoare 4ustativ; 3. &elul de susinere 4. 0erminaii nervoase a2onale )sen'itive*.

'.C%il! gu+#a#i ! Crmea' urmtoarea schem@ a. primul neuron )protoneuronul* are corpul celular situat ;n@ 5 4an4lionul 4eniculat )ane2at nervului -88 #is*;

129

5 4an4lionul Andersch i =hrenritter )ataai nervului 8E*; 5 4an4lionul ple2iform )ataat nervului E*. <endritele protoneuronului cule4 informaii recepionate de celulele sen'oriale din mu4urii 4ustativi situai la nivelul papilelor lin4uale astfel@ 5 impulsurile de la nivelul celor 2?3 anterioare ale lim#ii iau calea nervului lin4ual )din tri4emen* i coarda timpanului )din facial*; 5 impulsurile de la nivelul 1?3 posterioare a lim#ii iau calea nervului 4losofarin4ian; 5 impulsurile de la #a'a lim#ii iau calea nervului va4. 0oate a(un4 la nivelul nucleului solitar din #ul# unde se afl@ #. al doilea neuron )deutoneuronul*. <e la neuronii nucleului tractului solitar pornesc a2onii care dup ce se ;ncruciea' pe linia median se altur lemniscului medial care urc la talamus unde face sinaps cu cel de@ c. al 35lea neuron situat ;n nucleul ventral posterolateral al talamusului (.C!n#rii gu+#a#i i A2onii nucleului talamocortical a(un4 fie la e2tremitatea celui de al 5lea 4irus temporal )0 * fie la nivelul 4irusului parietal ascendent )1A* pe #u'a superioar a sci'urii lui SBlvius ;n aria 43 Arodman.

Figura )*. Cal!a gu+#a#i %.

1. :ucleul ventral postero5lateral al talamusului)al 35lea neuron talamocortical*; 2. "emniscul medial )pan4lica .eil median*; 3. A2onii deutoneuronului trec de partea opus; 4. &elul sen'orial; . 7u4ure 4ustativ; !. 1apila lin4ual; $. /an4lionul 4eniculat )ane2at -88 #is*; %. /an4lionul Andersch i =hrenritter )8E*; +. /an4lionul ple2iform )ane2at E*; 1,. :ucleul solitar )eta(ul #ul#opontin*.

130

CAPITOLUL 9I ARTICULA4IILE CAPULUI (-uncturae cranii.

GENERALIT64I
Oasele capului sunt unite prin suturi care sunt articulaii imo#ile. Suturile nu permit nici o micare fiind alctuite din esut fi#ros sau din esut cartila4inos, av9nd rol esenial ;n creterea craniului. >nchiderea prematur primitiv a uneia sau a mai multor suturi duce la craniosteno'e. >nchiderea suturilor se produce prin sinosto'are, ;nchiderea fiind de o#icei ;nsoit de o deformare compensatorie a craniului. &ea mai important pro#lem ;n craniosteno'e este recunoaterea c9t mai rapid a #olii i aplicarea tratamentului neurochirur4ical, cel mai #ine ;n primele 3 luni de via. <ia4nosticul clinic este #a'at cel mai adesea pe dismorfia craniofacial, semnele oftalmolo4ice ce frapea' de la ;nceput precum i pe semnele neuropsihice de o#icei tardive. >n mod normal sinosto'rile apar odat cu ;naintarea ;n v9rst. &ele mai multe dintre oasele feei sunt de asemenea articulate ;ntre ele prin suturi, de o#icei plane. Articulaiile dintre neurocraniu i viscerocraniu sunt repre'entate de suturi dinate i de suturi plane.

ARTICULA4IA TEMPOROMANDIHULAR6 /articulatio temporomandibularis)

=ste sin4ura articulaie mo#il a capului. =ste o articulaie condilian ce face parte din aparatul dentoma2ilar. "ea4 mandi#ula de #a'a craniului permi9nd masticaia. SUPRAFE4ELE ARTICULARE Sunt repre'entate de condilii mandi#ulei, respectiv de fosa mandi#ular i tu#erculul articular. 1. &apul mandi#ulei )caput mandi ulae; condilul mandi#ulei* are o direcie o#lic dinafar ;nuntru i dinapoi ;nainte. 3iecare condil este situat ;n partea posterosuperioar a ramurii ascendente a mandi#ulei de care este unit printr5o poriune mai ;n4ust numit col. &ondilii au form elipsoid pre'ent9nd un pov9rni anterior i unul posterior, la ;nt9lnirea crora se delimitea' o creast paralel cu a2ul mare al condilului. 1ov9rniul posterior nu face parte din suprafeele articulare. 2. 3osa mandi#ular (fossa mandi ularis* este ;mprit prin fisura lui /laser ;ntr5o poriune anterioar articular dependent de scuama temporalului i alta posterioar,

131

e2traarticular. Are aspectul unei depresiuni de form semielipsoidal cu a2ul mare ;ndreptat dinainte ;napoi i dinafar ;nuntru. 0u#erculul articular este acoperit de un strat su#ire de fi#rocartila( i este situat anterior de fosa mandi#ular. >ntre suprafeele articulare se 4sete discul articular ) discus articularis)1 =l este un fi#rocartila( situat ;ntre suprafeele articulare av9nd rol de a resta#ili concordana dintre suprafeele articulare. Av9nd raporturi intime cu capul mandi#ulei ;l va ;nsoi ;n diferitele micri ale mandi#ulei. MIILOACELE DE UNIRE Sunt repre'entate printr5o capsul ;ntrit de 2 li4amente. a. &apsula articular (capsula articularis) are forma unui manon dispus ;n (urul articulaiei fiind alctuit din fi#re lun4i ;ntinse de la mandi#ul la temporal i de la temporal la periferia discului. &apsula este mai su#ire i mai la2 anterior i mai 4roas posterior. Anterior se inser pe mar4inea anterioar a tu#erculului articular, posterior ;naintea fisurii petrotimpanice /laser, lateral pe rdcina lon4itudinal a procesului 'i4omatic i medial pe #a'a spinei sfenoidale. &apsula ader de discul articular ceea ce duce la divi'area cavitii articulare ;ntr5un compartiment superior i ;ntr5un compartiment inferior; #. "i4amentele sunt repre'entate de@ #1* "i4amentul medial )lig1 mediale)1 Are form triun4hiular fiind mai su#ire dec9t li4amentul lateral. Se inser pro2imal pe spina sfenoidal, iar distal pe poriunea posteromedial a colului mandi#ular; #2* "i4amentul lateral (lig1 laterale* repre'int principalul mi(loc de ;ntrire al capsulei. Se inser pro2imal pe rdcina lon4itudinal a procesului 'i4omatic i pe tu#erculul de la acest nivel, iar distal pe poriunea posteroe2tern a colului mandi#ulei; c* Sinoviala. =ste du#l, una situat deasupra discului, cealalt situat su# disc. MU@C?II 7uchii sunt repre'entai de muchii masticatori )ta#elul 1*, care pot e2ecuta 3 tipuri de micri@ 1. micri de co#or9re i de ridicare a mandi#ulei; 2. micri de propulsie )proiecie ;nainte* i de retropulsie )proiecie ;napoi*; 3. micri de lateralitate.

c.

132

Ta7!l 1. MuAc/ii ma+c#ica#$ri.

MU@C?II 7uchiul temporal )M1temporalis) 7uchiul maseter (M1 masseter) 7uchiul pteri4oidian medial (M1 pter$goideus medialis) 7uchiul pteri4oidian lateral (M1pter$goideus lateralis)

AC4IUNE .idictor al mandi#ulei .etropulsor al mandi#ulei .idictor al mandi#ulei 1ropulsor 7icri de lateralitate .idictor al mandi#ulei 1ropulsor 0ra4e medial mandi#ula 1ropulsor 0ra4e mandi#ula medial &o#oar mandi#ula

Figura 1. MuAc/ii ma+#ica#$ri ("u&% Kamina)

1.Aripa medial a procesului pteri4oid; 2. 7uchiul tensor al vlului palatin; 3. Aripa lateral a procesului pteri4oid; 4. 3aa ma2ilar a aripii mari a sfenoidului; . &apsula articular; !. &ondilul mandi#ular; $. 3oseta pteri4oidian, %. 7uchiul pteri4oidian lateral; +. 1rocesul piramidal al palatinului; 1,. 7uchiul pteri4oidian medial; 11. Cn4hiul mandi#ulei; 12. 7uchiul 4enio4los; 13. 7uchiul milohioidian; 14. 7uchiul 4eniohioidian.

HIOMECANICA ARTICULA4IEI TEMPOROMANDIHULARE Articulaia temporomandi#ular pre'int 3 4rade de li#ertate ;ntruc9t poate e2ecuta 3 tipuri de micri. >n cursul acestor micri, mandi#ula acionea' ca o p;r4hie de 4radul 888, cu fora plasat la mi(loc. 1unctul de spri(in este repre'entat de articulaia

133

temporomandi#ular, punctul de re'isten este dat de 4reutatea mandi#ulei i de densitatea #olului alimentar, iar punctul de for este dat de inseriile muchilor masticatori pe un4hiul mandi#ulei. >ntruc9t #raul forei este mai scurt dec9t #raul re'istenei, mandi#ula va pierde din for, dar va crete ;n vite'. Aa cum am amintit i mai sus mandi#ula poate e2ecuta 3 tipuri de micri. &oncepiile moderne clasific micrile de la acest nivel ;n micri ale articulaiei temporomandi#ulare i ;n micri ale mandi#ulei. 1otrivit acestor concepii articulaia temporomandi#ular nu face parte din sistemul de transmitere a forelor masticatorii, ea put9nd fi considerat din acest punct de vedere un teritoriu neutru. 7icrile tipice ale articulaiei temporomandi#ulare sunt@ 1. translaia sau micarea de alunecare prin care condilul i discul articular se deplasea' concomitent de5a lun4ul pantei posterioare a tu#erculului inferior i anterior i invers ;n micarea de revenire; 2. rotaia, care are loc ;n (urul a2ului #icondilian respectiv ;n (urul a2ului vertical. .otaia ;n (urul a2ului #icondilian este o micare de tip #alama a condililor prin care se o#ine o uoar co#or9re a mandi#ulei. >n aceast micare condilul se rotete ;n raport cu discul articular. .otaia ;n (urul a2ului vertical este o micare unilateral a condililor le4at de micrile de lateralitate ale mandi#ulei. A2ul micrii este un a2 vertical care trece fie prin centrul condilului fie medial sau lateral de acesta 7icrile mandi#ulei se re'um la 3 tipuri de micri #idirecionale i anume@ 1* micri de co#or9re i de ridicare; 2* micri de propulsie i de retropulsie; 3* micri de lateropulsie )diducie*. Orice micare mandi#ular este re'ultatul aciunii muchilor ce funcionea' ;n 4rupuri ca a4oniti i ca anta4oniti. 1* 7icrile de co#or9re i de ridicare au ca re'ultat deschiderea i ;nchiderea cavitii #ucale. Aceste micri se desfoar simultan ;n am#ele articulaii temporomandi#ulare fiind micri simetrice ce se desfoar su# aciunea muchilor co#or9tori respectiv ridictori ai mandi#ulei. 2* 7icrile de propulsie i retropulsie se e2ecut ;n plan anteroposterior duc9nd la proiecia anterioar, respectiv posterioar a mentonului. 7icrile sunt simetrice i simultane. 3* 7icrile de lateralitate numite i micri de diducie sunt micri prin care mentonul se ;ndreapt alternativ la dreapta i la st9n4a. >n aceste micri condilii

134

mandi#ulei prsesc consecutiv cavitiile 4lenoide. &9nd unul din ei prsete cavitatea 4lenoid cellalt rm9ne pivot i invers. =ste o micare comple2 precedat de co#or9rea madi#ulei, ;n micarea de lateralitate i ridicarea ei, ;n micarea de revenire. 3racturile de mandi#ul relativ frecvente ;n traumatismele craniofaciale includ i fracturile de condil al mandi#ulei. =le se pot clasifica ;n@ fracturi intracapsulare i e2tracapsulare, sau su#condiliene@ ;nalte i (oase.

135

ARTICULA4IILE CAPULUI CU COLOANA 9ERTEHRAL6

GENERALIT64I
Atlasul i a2isul, primele 2 verte#re cervicale sunt unite cu craniul prin intermediul unui aparat li4amentar. Articularea capului cu coloana verte#ral se face prin 2 articulaii@ una superioar, ;ntre atlas i osul occipital i alta inferioar, ;ntre atlas i a2is.

ARTICULA4IA SUPERIOAR6 A CAPULUI /articulatio atlantooccipitalis0 atlantooccipital.

Atlasul este unit cu occipitalul prin 2 articulaii condiliene i prin 2 mem#rane atlantooccipitale. &ele 2 articulaii repre'int o unitate funcional. SUPRAFE4ELE ARTICULARE Sunt repre'entate de condilii occipitali i de cavitile articulare ale atlasului.

Figura '. Ar#iculaBia +u&!ri$ar% a ca&ului ("u&% Kamina)

1.7em#rana tectoria; 2. 3asciculul lon4itudinal al li4amentului cruciform; 3. "i4amentul apical al dintelui; 4. "i4amentele alare; . &ondilii occipitali; !. <intele a2isului; $. "i4amentul transvers al atlasului; %. 7asa lateral a atlasului; +. 1rocesul articular al a2isului; 1,. &apsula articular )articulaia atlantooccipital*; 11. "i4amentul atlantooccipital lateral; 12. Artera verte#ral; 13.&apsula articular )articulaia atlantoa2oidian*; 14. "i4amentul atlantoa2oidian accesor; 1 . "i4amentul lon4itudinal posterior.

136

&ondilii occipitali fac parte din poriunile laterale ale osului occipital fiind situai pe faa e2ocranian a acestor poriuni. >napoia condililor se 4sete fosa condilian, iar anterior canalul hipo4losului. &avitile articulare ale atlasului cu condilii occipitalului se 4sesc pe faa superioar a maselor laterale ale atlasului. MIILOACELE DE UNIRE Sunt repre'entate printr5o capsul ;ntrit de 2 mem#rane i de un li4ament. d. &apsula articular )capsula articularis) este la2, are forma unui manon i este constituit dintr5un strat e2tern fi#ros i unul intern sinovial. Se inser pe periferia condililor occipitali i pe mar4inile cavitilor articulare superioare ale atlasului; e. "i4amente i mem#rane #1* 7em#rana atlantooccipital anterioar )mem rana atlantooccipitalis anterior) este situat ;ntre mar4inea anterioar a 4urii mari a osului occipital i arcul anterior al atlasului; #2* 7em#rana atlantooccipital posterioar (mem rana atlantooccipitalis posterior) delimitea' ;mpreun cu arcul posterior al atlasului de fiecare parte c9te un orificiu pentru trecerea arterei verte#rale. =ste situat ;ntre mar4inea posterioar a 4urii mari a osului occipital i arcul posterior al atlasului; #3* "i4amentul atlantooccipital lateral (lig1 atlantooccipitale laterale) ;ntrete mem#rana atlantooccipital anterioar. Cnete procesul transvers al atlasului cu osul occipital; c* Sinoviala (mem rana s$novialis) tapetea' suprafaa interioar a mem#ranei fi#roase.

ARTICULA4IA INFERIOAR6 A CAPULUI (atlantoa"oidian.

Atlasul se articulea' cu a2isul prin 2 articulaii atlantoa2oidiene laterale i o articulaie atlantoa2oidian median.

Figura (. Ar#iculaBia in,!ri$ar% a ca&ului ("u&% Kamina)

1.Atlas; 2. A2is )vedere postero lateral dreapt*.

137

!)TIC%&!*II&, !T&!'T$!1$I I,', &!T,)!&, /articulatio atlantoa"ialis lateralis. Sunt articulaii plane. SC1.A3=J="= A.08&C"A.= Sunt repre'entate de faa inferioar a maselor laterale ale a2isului. Suprafeele articulare sunt deprtate anterior i posterior venind ;n contact intim ;n poriunea lor mi(locie. 78L"OA&="= <= C:8.= Sunt repre'entate de capsula articular precum i de 2 li4amente. a* &apsula articular (capsula articularis) este la2 fiind tapetat pe suprafaa intern de un strat sinovial; #* "i4amentele sunt repre'entate de@ #1* "i4amentul atlantoa2ial anterior. =ste situat ;n continuarea li4amentului lon4itudinal anterior. Cnete arcul anterior al atlasului cu corpul a2isului; #2* "i4amentul atlantoa2ial posterior suplinete li4amentul 4al#en dintre arcul posterior al atlasului i cel similar al a2isului; c* Sinoviala cptuete suprafaa interioar a capsulei. !)TIC%&!*I! !T&!'T$!1$I I!'( M, I!'( /atlantoodontoidian0 articulatio atlantoa"ialis mediana. =ste o articulaie de tip trohoid. SC1.A3=J="= A.08&C"A.= Sunt repre'entate de inelul osteofi#ros atlantoidian respectiv de dintele a2isului. <intele a2isului pre'int o feioar articular anterioar pentru arcul anterior al atlasului i alta posterioar pentru li4amentul transvers. 8nelul atlantoidian este constituit anterior de arcul anterior al atlasului prev'ut pe faa lui posterioar cu o feioar articular median, iar posterior pre'int o #andelet fi#roas ;ntins transversal ;ntre cele 2 mase laterale ale atlasului numit li4amentul transvers al atlasului )lig1 transversum atlantis*. 78L"OA&="= <= C:8.= Sunt repre'entate de capsula articular ;ntrit de o mem#ran i de 4 li4amente. f. &apsula articular )capsula articularis* este la2;

138

4. "i4amentele i mem#ranele sunt repre'entate de@ #1* "i4amentul apical al dintelui )lig1 apicis dentis) unete v9rful dintelui a2isului cu mar4inea anterioar a 4urii mari a osului occipital. Are semnificaia unui disc interverte#ral care unete craniul cu prima verte#r cervical; #2* "i4amentele alare (lig1 allaria* sunt formaiuni fi#rocon(unctive scurte, 4roase i puternice ce diver4 de la poriunea superioar a dintelui a2isului la #a'a condililor occipitali; #3* "i4amentul cruciform al atlasului )lig1 cruciforme atlantis* este format prin ;ncruciarea dintre li4amentul transvers al atlasului i fasciculele sale lon4itudinale superioare i inferioare inserate pe osul occipital i pe corpul a2isului; #4* "i4amentul transvers al atlasului )lig1 transversum atlantis) este ;ntins posterior de dintele a2isului, ;ntre masele laterale ale atlasului, form9ndu.se astfel ;n (urul dintelui a2isului un inel osteofi#ros numit inelul odontoidian; # * 7em#rana tectoria )mem rana tectoria* acoper dintele a2isului i li4amentele adiacente acestuia, i'ol9ndu5le de canalul verte#ral. 7C6&D88 Sunt repre'entai de@
- 7uchii rotatori ai capului@ muchiul o#lic inferior al capului )m1 o liquus

capitis inferior*, muchiul marele drept posterior al capului )m1 rectus capitis posterior ma(or*, muchiul splenius )m1 splenius*, comple2ul mare, muchiul sternocleidomastoidian )m1 sternocleidomastoideus* i muchiul trape' )m1 trapezius*.
- 7uchii fle2ori ai capului@ muchiul lun4 al capului )m1 longus capitis*,

muchiul drept anterior al capului )m1 rectus capitis anterior*, muchiul sternocleidomastoidian )m1 sternocleidomastoideus*.
- 7uchii e2tensori ai capului@ muchiul marele drept posterior al capului (m1

rectus capitis posterior ma(or*, muchiul o#lic superior al capului )m1 o liquus capitis superior*.
- 7uchii care produc micarea de lateralitate a capului@ muchiul drept lateral al

capului (m1 rectus capitis lateralis*, muchiul sternocleidomastoidian )m1 sternocleidomastoideus*, muchiul o#lic superior al capului )m1 o liquus capitis superior*, comple2ul mic, muchiul spenius )m1 splenius*.

139

A8O7=&A:8&K >n cele 2 articulaii se produc micri de fle2ie5e2tensie, rotaie i ;nclinaie lateral. 1. 7icrile de fle2ie5e2tensie au o amplitudine redus i nu depesc 3,U. 3le2ia este limitat de formaiunile li4amentare posterioare, iar e2tensia prin ;ntinderea li4amentelor anterioare. 7rirea amplitudinii de fle2ie5e2tensie este posi#il numai prin participarea verte#relor su#iacente.

Figura ). A.! Ai c!n#r! al! miAcarii "! ,l!.i! Ai !.#!n+i! ("u&% Kamina)
,.&entrii de rotaie; 1. Arcul anterior al atlasului; 2. <intele a2isului; 3. &ondilul occipital; 4. 7asa lateral a atlasului.

7icrile de fle2ie5e2tensie se produc ;n articulaia atlantooccipital ;n (urul unui a2 transversal ce trece prin centrul condililor occipitali.

140

Figura *. MiAc%ril! Ai am&li#u"inil! En #im&ul ,l!.i!i ("u&% Kamina)

2. 7icrile de rotaie se produc ;n articulaia atlantoa2oidian. Articulaia atlantooccipital nu permite micri de rotaie.

Figura -. MiAc%ril! "! r$#aBi! ("u&% Kamina)

7icarea de rotaie se produce ;n (urul unui a2 vertical ce trece prin dintele a2isului. >n timpul micrilor de rotaie a capului apofi'a odontoid rm9ne pe loc ca un pivot ;n timp ce inelul osteofi#ros al atlasului se rotete ;n (urul ei. 1entru ca rotarea atlasului s fie posi#il acesta alunec pe feele articulare a2oidiene ale articulaiilor atlantoa2oidiene laterale. &9nd capul se rotete spre dreapta, faa articular atlantoidian dreapt alunec posterior pe faa articular a2oidian dreapt a crei (umtate posterioar o acoper, dar ;n acelai timp faa articular atlantoidian st9n4 alunec ;nainte pe faa articular a2oidian st9n4 acoperindu5i (umtatea anterioar.

141

Figura -. Am&li#u"in!a ,l!.i!i la#!ral! ("u&% Kamina) 7icarea de rotaie permis la nivel atlantoa2oidian nu depete amplitudinea de 3,U spre st9n4a i 3,U5 ,U spre dreapta.

Figura 0. Am&li#u"in!a r$#aBi!i ("u&% Kamina) 0otui, sunt posi#ile micri de rotaie mai accentuate, ;ns acestea se produc ca i ;n ca'ul micrilor de fle2ie5e2tensie prin antrenarea celorlalte articulaii verte#rale. 7icrile de rotaie sunt limitate de li4amentele alare. 3. 7icrile de ;nclinare lateral se e2ecut ;n (urul unui a2 sa4ital ce trece prin fiecare condil occipital. =le au o amplitudine mic de apro2imativ 1 U.

Figura 2. MiAc%ril! "! Enclinar! la#!ral%> am&li#u"inil! ("u&% Kamina) >n traumatolo4ia cervical primele dou verte#re ocup un loc particular pentru c difer structural de restul coloanei i pentru c sunt interpuse ;ntre craniu i restul coloanei suport9nd cu precdere suprasarcinile date de e2tremitatea cefalic pe o suprafa mic.

142

Atlasul se fracturea' frecvent la nivelul arcului posterior sau prin ;nfundarea maselor sale laterale. Cneori apare o fractur a arcului ;n c9teva fra4mente, cu dispersia lateral a acestuia i cu fu4a maselor laterale pe faetele superioare a2iale. Alteori este ;nt9lnit smul4erea traumatic a li4amentului transvers cu alunecarea secundar a atlasului pe a2is. &el mai adesea acest tip de micare strivete mduva, le'iunea fiind de o#icei letal, sau av9nd un pro4nostic re'ervat. .aporturile dintre atlas i a2is pot fi schim#ate i prin fracturarea odontoidei. 3ractura de odontoid consolidea' 4reu av9nd un potenial neurolo4ic ridicat. 3ractura sp9n'urailor se caracteri'ea' prin smul4erea poriunii inferioare a verte#rei &2, ruperea sau clivarea 'onei motorii &25&3, fractura pediculilor &2 i fractura arcului posterior &1. Aceast fractur apare la cei care se sp9n'ur precum i ;n accidentele de circulaie ;n care victima lovete cu #r#ia #ordul mainii apoi revine din inerie ;n po'iia iniial. <efle2iunea #rusc pune ;n pericol e2tremitatea superioar a mduvei. 0otui dac semnele neurolo4ice nu au aprut i acest lucru este posi#il de multe ori, fractura poate consolida cu condiia sta#ili'rii 'onei motorii &25&3. 1articiparea neurolo4ic poate fi e2trem de sever i incompati#il cu supravieuirea sau poate fi minor, decela#il numai prin tul#urri de sensi#ilitate su#iective i o#iective radiculare, ;n special su# form de aneste'ie pe teritoriul nervului Arnold. >ntre aceste dou e2treme se pot ;nt9lni fenomene de compresiune a mduvei anterioare, posterioare sau laterale fiecare contur9nd un sindrom neurolo4ic #ine definit, precum i tul#urri din partea ultimilor nervi cranieni.

143

CAPITOLUL 9II SISTEM NER9OS

GENERALIT64I

Anatomic sistemul nervos poate fi definit ca ansam#lul tuturor or4anelor i structurilor formate din esut nervos. =l reali'ea' inte4rarea or4anismului ;n mediul ;ncon(urtor ca i o normal funcionalitate a sa privit ca un tot unitar. .e4larea nervoas este rapid i are o mare specificitate. =a se reali'ea' pe #a'a proprietilor funcionale ale sistemului nervos de e2cita#ilitate i conducti#ilitate. =2cita#ilitatea repre'int proprietatea esutului nervos de a fi influenat de stimuli. &onducti#ilitatea repre'int proprietatea esutului nervos de a transmite mai departe modificrile determinate de e2cita#ilitate. .olul primordial ;n ela#orarea unor rspunsuri potrivite ale or4anismului la aciunea e2citanilor din mediu, ;l (oac sistemul nervos. .eacia de rspuns este ;nsoit ;ntotdeauna de modificri meta#olice. Sistemul nervos poate fi considerat ca fiind format dintr5un sistem ierarhic de circuite, suprapuse i inte4rate, de control a activitii or4anismului. Sistemul nervos ofer or4anismului posi#ilitatea de a aciona adecvat i rapid fa de modificrile mediului am#iant asi4ur9nd ;n acest fel 4arania inte4ritii structurale i funcionale a or4anismului, securitatea i supravieuirea speciei. =l asi4ur su#stratul unor funcii comple2e ca inteli4ena i 49ndirea. "e4tura cu mediul ;ncon(urtor este reali'at de sistemul nervos al vieii de relaie )somatic*, iar activitatea or4anelor interne este inte4rat de sistemul nervos ve4etativ )sau autonom*. <eose#im aadar un sistem nervos al vieii de relaie i unul ve4etativ. Sistemul nervos al vieii de relaie are o activitate voluntar, contient, #a'at pe circuite neuronale de tipul arcului refle2. Are ca or4an efector muchiul striat. Sistemul nervos ve4etativ are rolul de a re4la activitatea or4anelor. =ste un sistem de relaii interne ce asi4ur o funcionare refle2, involuntar a diferitelor funcii a cror activitate este de o#icei su# nivelul contienei )meta#olism, termore4lare, circulaie, respiraie, secreia 4landelor endocrine*. Activitatea sa este #a'at tot pe mecanisme refle2e. =ste format dintr5o component simpatic i una parasimpatic. =2ist diferene ce deose#esc sistemul nervos simpatic de cel parasimpatic. Astfel@ - activitatea lor este contrarie. >n timp ce unul amplific activitatea unui or4an cellalt o diminu. Simpaticul are o aciune difu' i 4enerali'at ;n timp ce parasimpaticul are o aciune selectiv i locali'at;

144

- centrii intranevra2iali de comand refle2 difer topo4rafic. &omponenta

central simpatic este situat ;n su#stana cenuie a cornului lateral al mduvei spinrii ;ntre neuromerele &%5"2. &omponenta central parasimpatic se 4rupea' deasupra i dedesu#tul componentei simpatice, ;n #ul#, punte, me'encefal i mduva sacrat; locul sinapsei ;ntre fi#ra pre i post4an4lionar este situat diferit. 1entru componenta simpatic el este situat ;n 4an4lionii paraverte#rali, ;n timp ce pentru parasimpatic el este situat ;n 4an4lionii din ple2urile periviscerale; lun4imea fi#rei pre i post 4an4lionar difer. Sistemul simpatic are o fi#r pre4an4lionar scurt i una post4an4lionar lun4, ;n timp ce lucrurile se petrec invers ;n sistemul parasimpatic unde fi#ra pre4an4lionar este lun4 i cea post4an4lionar este scurt; mediatorii chimici eli#erai de fi#ra post4an4lionar sunt diferii. Astfel mediatorul chimic al simpaticului este adrenalina i noradrenalina, iar cel al parasimpaticului acetilcolina.
Ta7!l 1. Si+#!mul n!r $+ !g!#a#i .

A&J8C:= &=:0.88 8:0.A:=-.A5 E8A"8 <= &O7A:<K .=3"=EK

S871A08& 5amplific activitatea unui or4an 5difu' i 4enerali'at 5su#stana cenuie a cornului lateral al mduvei );ntre &%5"2*

S8:A1SK >:0.= 38A.A 1.= 68 1OS0/A:/"85 O:A.K "C:/87= 38A.= 1.= 68 1OS0/A:/"8O:A.= 7=<8A0O.8 &D878&8 &O71O:=:0A 1=.83=5 .8&K A&08-80A0= /"OAA"K

1A.AS871A08& 5diminu activitatea unui or4an 5selectiv i locali'at 5deasupra i dedesu#tul componentei simpatice, ;n #ul#, punte, me'encefal i mduva sacrat 5nucleii ve4etativi ai nervilor cranieni 54an4lionii paraverte#rali 54an4lionii ane2ai nervilor cranieni 54an4lionii din ple2urile periviscerale 5fi#r pre4an4lionar scurt 5fi#r pre4an4lionar lun4 5fi#r post4an4lionar lun4 5fi#r post4an4lionar scur5 t 5adrenalina acetilcolina 5noradrenalina 5nervii ve4etativi simpatici 5ane2at nervilor 888,-88,8E, 5lanuri 4an4. paraverte#rale E 5ple2ul ruinos 5;n 4eneral rol cata#olic de 5;n 4eneral rol ana#olic, de eli#erare i consumare a acumulare i pstrare a e5 ener4iei ner4iei ;n or4anism 5de aprare fa de 5de control a funciilor de

145

schim#rile din mediul e2tern

refacere i conservare a ener4iei

Sistemul nervos poate fi de asemenea su#;mprit ;ntr.o component central i una periferic. Sistemul nervos central )cere#rospinal, nevra2* este acea parte a sistemului nervos adpostit de canalul rahidian i de cavitatea neurocranian. =ste format din mduva spinrii i encefal. "a r9ndul su encefalul cuprinde trunchiul cere#ral, diencefalul i emisferele cere#rale. 0runchiul cere#ral este alctuit anterior din #ul#, punte i pedunculii cere#rali. =l este le4at prin intermediul a 3 perechi de pedunculi cere#eloi )superiori, mi(locii i inferiori* cu cere#elul situat posterior. <iencefalul este ;n continuarea me'encefalului fiind alctuit din talamus, metatalamus, hipotalamus i epitalamus. =misferele cere#rale ;n numr de dou sunt desprite prin fisura interemisferic. =le sunt le4ate prin formaiuni de su#stan al# interemisferic. Sistemul nervos periferic este situat ;n afara canalului rahidian sau a cavitii neurocraniene. =ste format din nervi periferici, ple2uri i 4an4lioni. :ervii periferici se desprind de pe suprafaa nevra2ului i se ;ndreapt spre periferie. Se ;mpart ;n nervi cranieni i nervi spinali. :ervii cranieni ;n numr de 12 perechi, au ori4inea aparent pe encefal )ma(oritatea pe trunchiul cere#ral, mai e2act perechile 8885E88*. 8es sau intr ;n encefal prin 4urile de la #a'a craniului i se distri#uie teritoriilor respective de la cap i 49t, iar prin ramurile lor ve4etative la torace i chiar la a#domen. :ervii spinali )rahidieni* ;n numr de 31 de perechi nasc din feele laterale ale mduvei spinrii. <up ce ies prin 4urile interverte#rale se distri#uie la pielea re4iunii occipitale, pielea i muchii 49tului, trunchiului i mem#relor. 1le2urile repre'int ;mpletiri de nervi sau ramuri ale nervilor. <eose#im ple2uri lateroverte#rale, preverte#rale i intramurale. 1le2urile lateroverte#rale se formea' prin anastomo'a lateroverte#ral a nervilor spinali la diferite nivele. <eose#im ple2ul cervical, #rahial, lom#ar, sacrat, ruinos. 1le2urile preverte#rale sunt situate ;n imediata apropiere a viscerelor. Sunt ple2uri periviscerale sau preverte#rale. 1le2urile intramurale sunt situate ;n peretele viscerelor. /an4lionii nervoi sunt a4lomerri de neuroni. 0opo4rafic ei se 4sesc@ - pe traiectul trunchiurilor nervilor cranieni sau a rdcinilor nervilor spinali;
- ;n lanul simpatic paraverte#ral; flanc9nd coloana verte#ral de la #a'a

craniului i p9n la cocci4e;

- ;n ple2urile periviscerale, la ;ntretierea fi#relor care compun aceste ple2uri

;n 4an4linii intramurali situai ;n pereii viscerelor. &om#in9nd cele dou modaliti de clasificare putem distin4e ;n sistemul nervos@ un sistem nervos al vieii de relaie format dintr5o@ - component central repre'entat de encefal i mduva spinrii;

146

- component periferic repre'entat de cele 12 perechi de nervi cranieni, 31

perechi de nervi spinali )rahidieni* precum i ple2urile lateroverte#rale ca i 4an4lionii situai pe traiectul trunchiurilor nervilor cranieni sau ane2ai rdcinii posterioare a nervilor spinali.
- un sistem nervos ve4etativ cu o component simpatic i una parasimpatic.

&omponenta simpatic este format dintr5o@ - poriune central, format din centrii intranevra2iali de comand refle2 situat ;n su#stana cenuie a cornului lateral al mduvei spinrii ;ntre neuromerele &%5"2;
- poriune periferic repre'entat de lanurile simpatice paraverte#rale i nervii

ve4etativi simpatici. &omponena parasimpatic este format dintr5o@ - poriune central, format din centrii intranevra2iali de comand refle2, situat ;n nucleii ve4etativi ai nervilor cranieni 888, -88, 8E, E )parasimpaticul cranian* din trunchiul cere#ral respectiv ;n poriunea inferioar a su#stanei cenuii a mduvei ;ntre neuromerele S25S4, )parasimpaticul pelvin*;
- poriune periferic repre'entat de nervii cranieni i ramurile acestora precum

i 4an4lionii ane2ai ramurilor nervilor cranieni )oftalmic, pteri4opalatin, otic, su#lin4ual, su#mandi#ular* sau 4an4lionii din ple2urile periviscerale sau intramurale pentru parasimpaticul cranian, respectiv nervii sacrai S25S4, )ramurile anterioare ale acestor nervi numite nervi splanhnici pelvini fac sinaps cu neuronii din 4an4lionul hipo4astric* pentru parasimpaticul pelvin. <easupra centrilor intranevra2iali de comand refle2 sunt situai centrii ve4etativi de inte4rare i coordonare repre'entai de arile neurove4etative i centrii ve4etativi superiori corticali i diencefalici )infundi#ulotu#erieni, talamici, su#talamici i su#lenticulari*.

147

7K<C-A S18:K.88 )7edulla spinalis*

GENERALIT64I 7duva spinrii. =ste situat ;n canalul verte#ral fiind ;nvelit de cele 3 foie ale menin4elui spinal. &um creterea ;n lun4ime a mduvei spinrii este mai lent dec9t cea a coloanei verte#rale, la adult captul caudal al mduvei spinrii se oprete la nivelul celei de a 25a verte#re lom#are. RAPORTURI 7duva spinrii este locali'at ;n canalul rahidian ;n care vine ;n raport ;mpreun cu menin4ele care o ;nvelete cu elementele constitutive ale acestui canal. Anterior se 4sesc discurile interverte#rale i feele posterioare ale corpilor verte#rali, posterior lamele verte#rale, #a'a proceselor spinoase i li4amentele 4al#ene, iar lateral #a'a proceselor articulare, pediculii verte#rali i 4urile de con(u4are. 7duva situat doar ;n partea central a canalului rahidian se ;ntinde de la nivelul 4urii occipitale p9n la nivelul celei de a 25a verte#re lom#are )"2*, deci nu ocup ;n ;ntre4ime canalul verte#ral nici ;n lun4ime i nici ;n lime. >ntre mduv ;nvelit de menin4e i pereii osoi ai canalului se delimitea' spaiul peridural ;n care se ;nt9lnesc ple2uri venoase precum i o cantitate moderat de 4rsime. 7duva rm9ne independentV de micrile coloanei i nu a(un4e niciodat ;n contact cu pereii osoi ;ncon(urtori. "a nivel "2 se continu cu filum terminale. "imita superioar a mduvei rspunde planului care trece prin tu#erculul anterior al atlasului, mi(locul apofi'ei odontoide i mar4inea superioar a arcului anterior al atlasului )ta#elul 2*.

Ta7!l '. Ra&$r#uril! m%"u !i +&in%rii.

A:0=.8O. 1OS0=.8O. "A0=.A"

.A1O.0C.8 5discuri interverte#rale 5faa posterioar a corpilor verte#rali 5lamele verte#rale 5li4amentele 4al#ene 5#a'a proceselor spinoase 5#a'a proceselor articulare 5pediculii verte#rali 54urile de con(u4are

148

CONFIGURA4IE E5TERN6 7duva spinrii are aspectul unui cilindru aplati'at antero5posterior av9nd o lun4ime de apro2imativ 4 cm la #r#ai i 41 cm la femeie, cu un diametru transversal de 1,512 cm i unul antero5posterior de apro2imativ % cm. Crm9nd cur#urile coloanei verte#rale ea nu are un traiect rectiliniu, ci va pre'enta o cur#ur cervical conve2 anterior i o cur#ur toracal conve2 posterior. 7duva spinrii are culoare al# mat i este relativ fria#il, av9nd o 4reutate de apro2imativ 3, de 4rame. "a nivelul ei e2ist dou intumescene, una cervical (intumescentia cervicalis* cealalt lom#ar )intumescentia lum osacralis*, acestea corespun'9nd emer4enelor rdcinilor ple2ului #rahial respectiv ple2ului lom#ar. <atorit acestor intumescene putem divi'a mduva ;n poriuni@ 5 o poriune superioar ;ntins de la #ul# la intumescena cervical av9nd o lun4ime de 2 cm din care emer4 primele 3 perechi de nervi cervicali; 5 intumescena cervical )umfltura cervical* ;ntins de la verte#ra cervical 3 )&3* p9n la a 25a verte#r toracal )02* cu aspectul unui fus lun4 de 1,512 cm din care emer4 ultimii 5 5 nervi cervicali i primul toracal; o poriune toracal )pars t%oracica* situat ;ntre cea de5a 25a verte#r toracal )02* i verte#ra toracal 1, )01,* din care emer4 ultimii 11 nervi toracali; intumescena lom#ar )umfltura lom#ar* av9nd o lun4ime de $5+ cm ;ntins ;ntre verte#ra toracal 1, )01,* i verte#ra lom#ar 2 )"2* care emite nervii care vor forma ple2ul lom#ar, care se continu ;n (os cu filum terminale; 5 conul terminal sau conul medular. <atorit de'voltrii ine4ale a coloanei verte#rale i a mduvei spinrii, aceasta cresc9nd mai lent dup prima lun de via em#rionar fa de structurile coloanei verte#rale, va apare fenomenul de ascensionare aparent a mduvei spinrii. >ncep9nd din luna a 35a de via em#rionar apare un decala( ;ntre lun4imea mduvei i cea a coloanei ;n favoarea celei din urm, decala( care se accentuea' pro4resiv i care va duce la o lips de coresponden ;ntre neuromere i se4mentele verte#rale. &a atare rdcinile nervilor spinali iniial ori'ontale ;n drumul lor spre 4urile de con(u4are corespun'toare vor deveni din ce ;n ce mai o#lice pe msur ce co#or9m ;n canalul rahidian, iar ultimele vor

149

avea un traiect aproape vertical i vor constitui coada de cal )cauda equina* din (urul filumului terminale )fi4ura 1*.

Figura 1. A+c!n+iun!a a&ar!n#% ("u&% La3$r#/!+)

1. :ervi rahidieni; 2. 7duva spinrii; 3. 3ilum terminale.

3ilum terminale repre'int o formaiune rudimentar care se de'volt su# mduva spinrii. Acesta este un cordon care nu conine mduv fiind ;ntins ;ntre verte#ra a 25a lom#ar )"2* i #a'a cocci4elui, av9nd o lun4ime de apro2imativ 2 cm. 3ilum terminale este ;ncon(urat de nervii co'ii de cal i pre'int dou poriuni@ o poriune intradural, care se ;ntinde p9n la nivelul celei de5a 25a verte#re sacrate )S2*, i o poriune e2tradural care se ;ntinde p9n la cocci4e. 7duva spinrii este delimitat de o serie de sanuri verticale ;n cordoane anterioare, posterioare i laterale )fi4ura 2*.

Figura '. C$r"$an!l! m%"u !i ("u&% La3$r#/!+)

1.&ordon lateral; 2. &ordon anterior; 3. 6an median anterior; 4. &anal ependimar; . 6an lateral posterior; !. &ordon posterior; $. 6an lateral anterior; %. 6an median posterior.

150

&ordoanele anterioare )funiculus anterior* sunt delimitate de anul median anterior )fisura median anterioar; fissura mediana anterior* i de anul lateral anterior )sulcus anterolateralis*. 6anul median anterior este situat ;n partea anterioar a mduvei spinrii, este ;n4ust, ad9nc, dar nu a(un4e p9n la nivelul comisurii cenuii. 6anul lateral anterior nu este un an verita#il, el corespunde emer4enei rdcinilor anterioare. &ordoanele posterioare )funiculus posterior* sunt delimiate tot de dou anuri, i anume anul median posterior )sulcus medianus posterior*, care repre'int o simpl depresiune, un sept, ce unete suprafaa mduvei spinrii de comisura cenuie posterioar, i cel de5al 25lea an, anul lateral posterior )sulcus posterolateralis* prin care ptrund ;n mduv rdcinile posterioare ale nervilor spinali. >ntre anul lateral anterior i anul lateral posterior se delimitea' de fiecare parte cordoanele laterale )funiculus lateralis*. >n re4iunea cervical a mduvei spinrii se 4sete anul intermediar posterior )sulcus intermedius posterior*, acesta av9nd rolul de5a separa fasciculele lui /oll )fasciculus 4racilis* i Aurdach )fasciculus cuneatus*. .dcinile anterioare )radi2 anterior5motoria* i posterioare )radi2 posterior sensoria* ale mduvei spinrii se unesc, form9nd 31 de perechi de nervi spinali care traversea' dura mater@ % cervicali, 12 toracali, lom#ari, sacrai i unul cocci4ian. :ervii sunt #ine fi2ai la nivelul 4urilor de con(u4are. NER9II SPINALI 3ac le4tura ;ntre mduva spinrii i receptori, respectiv efectori. Cn nerv spinal este format din rdcini, trunchi i ramuri. a* .dcinile )anterioar i posterioar* emer4 din mduv su# form de filete nervoase orientate vertical at9t ;n anul colateral anterior c9t i ;n cel posterior. 3iletele se ;nmnunchia' lateral pentru a forma rdcinile anterioare i posterioare ale nervilor spinali. .dcina posterioar )sen'itiv* este format din fi#re aferente )ce vin la mduv* sau sen'itive care transmit informaiile culese de receptorii din corp spre mduva spinrii. 1e traiectul rdcinii posterioare se 4sete un 4an4lion spinal sen'itiv. .dcina anterioar )motorie* este format din fi#re eferente ce transmit informaii )comen'i* de la mduva spinrii prin trunchiul i ramurile nervului spinal spre muchii i 4landele trunchiului i mem#relor. Arahnoida i duramater formea' c9te o teac menin4eal pentru fiecare rdcin ;nainte ca aceasta s forme'e trunchiul nervului spinal. #* 0runchiul nervului spinal prsete canalul verte#ral printr5o 4aur interverte#ral pentru ca apoi s se distri#uie unui se4ment de corp. >n mod e2cepional primul nerv cervical trece ;ntre occipital i atlas. <istal de emer4ena sa din coloana verte#ral fiecare trunchi se ramific ;n 4 ramuri c* .amurile sunt ;n numr de 4@ 5 ramura posterioar ce formea' nervi care inervea' re4iunea spatelui; 5ramura anterioar ce formea' nervi i ple2uri nervoase )ce re'ult din ;nmnuncherea mai multor ramuri anterioare* care inervea' re4iuni ale pereilor trunchiului, mem#rele i re4iunea perineal;

151

5 ramurile comunicante al# i cenuie, conectate cu lanul simpatic; 5 ramura menin4eal care inervea' menin4ele spinal i vasele de s9n4e ale mduvei spinrii. 3iecare nerv spinal are un anumit teritoriu de inervaie. <eoarece corpul omenesc are o structur metameric fiecare se4ment medular ce corespunde unui nerv spinal )neuromer* va inerva un anumit teritoriu cutanat )dermatomer* i un anumit teritoriu muscular )miomer*. .dcinile corespund aadar unui dermatomer )sen'itiv* i miomer )motor*. <ei e2ist 31 de perechi de nervi spinali e2ist doar 3, de dermatomere ;ntruc9t primul nerv cervical nu are rdcin posterioar. CONFIGURA4IE INTERN6 7duva spinrii este format din su#stana al# la e2terior i su#stana cenuie ;n interior. 1e o seciune ;n plan transversal )seciune ori'ontal tip* se poate o#serva c su#stana cenuie are forma literei D sau de fluture i este ;ncon(urat de su#stana al#, ;ntre ele 4sindu5se su#stana reticulat. SCAS0A:JA &=:C68= )su#stanta 4risea* repre'int suprapunerea unor se4mente compara#ile, numite mielomere. =le cuprind un teritoriu numit metamer format din te4ument )dermatom*, muchi )miotom*, vase, viscere, schelet. 7etameria este #ine conservat prin refle2e ale vieii de relaie, ce includ refle2ele tendinoase, cutanate, se4mentare etc. 1re'int dou #are antero5posterioare care sunt unite printr5o poriune transversal ce poart numele de comisura cenusie. >n mi(locul su#stanei cenuii se 4sete canalul ependimar )fi4ura 3*.

Figura (. <$n!l! m$#$rii +!n3i#i ! Ai !g!#a#i ! ("u&% Al7u)

1. Iona viscerosen'itiv; 2. Iona visceromotorie; 3. Iona somatomotorie; 4. &anal ependimar; . &oloan posterointern; !. &oloan anterointern; $. &oloan anteroe2tern; %. &oloan posteroe2tern; +. :ucleul AechtereN; 1,. Su#stana 4elatinoas .olando; 11. Strat HaldeBer; 12. Iona mar4inal "issauer; 13. :ucleul capului HaldeBer; 14. :ucleul &larOe.

&analul ependimar )canalis centralis* se ;ntinde pe toat lun4imea mduvei spinrii. Se deschide ;n sus ;n ventriculul 8-, iar ;n (os se ;ntinde p9n ;n partea mi(locie a filumului terminale. .areori canalul ependimar este permea#il pe toat ;ntinderea sa, cel mai adesea fiind o#literat de neuro4lia de tip ependimar care5l tapetea'.

152

&ele dou poriuni lon4itudinale pre'int o component motorie, anterioar i o component sen'itiv posterioar, componenta motorie fiind situat anterior de o linie ori'ontal care trece prin canalul ependimar, iar cea sen'itiv 4sindu5se posterior de aceast linie. At9t componenta motorie c9t i cea sen'itiv pre'int@ o poriune somatic i o poriune ve4etativ situat ;nspre canalul ependimar. Iona ve4etativ a mduvei se ;ntinde de la un corn lateral la cellalt cuprin'9nd i comisurile cenuii. &onine neuroni visceromotori, situai ;n partea anterioar a poriunii intermediare, i neuroni viscerosen'itivi situai ;n partea posterioar a poriunii intermediare. &ornul anterior )cornu anterius* are form apro2imativ patrulater av9nd contur festonat. 1re'int un cap i o #a' spre 'ona intermediolateral. :ucleii cornului anterior au aspectul unor coloane de celule somatomotorii ine4al de'voltate de5a lun4ul mduvei. <istin4em )fi4ura 4*@ 5 nucleul anteromedial )nucleus anteromedialis*, care se ;ntinde de la &1 la S4; 5 nucleul anterolateral )nucleus anterolateralis*; 5 nucleul posterolateral )nucleus posterolateralis*. Aceti nuclei laterali mai puin de'voltai dec9t cel anteromedial emit ;ntre &1 i &4 fi#re care vor constitui rdcina medular a nervului accesor. 5 nucleul posteromedial )nucleus posteromedialis* mai puin de'voltat; 5 nucleul central al capului cornului anterior )nucleus centralis*. =ste pre'ent doar la nivelul intumescenelor cervicale i lom#are.

Figura ). Nucl!ii +u7+#anB!i c!nuAii m!"ular! ("u&% Al7u)

1. :ucleul AechtereN; 2.:ucleul capului HaldeBer; 3. Su#stana 4elatinoas .olando; 4.Strat 'onal HaldeBer; . &oloana lui &larOe; !. :ucleul parapendimar; $. Su#stana 4elatinoas central Stillin4; %. :ucleul lui 7asa''a; +. :ucleul posteromedial; 1,. :ucleul anteromedial; 11. :ucleul central al capului; 12. :ucleul anterolateral; 13. :ucleul posterolateral; 14. :uclei intermediolaterali.

Aceti nuclei conin ;n structura lor celule radiculare anterioare somatomotorii av9nd su# control inervaia muchilor striai ai vieii de relaie. :ucleii mediali sunt destinai inervaiei muchilor pro2imali ai mem#relor i muchilor a2iali, ;n timp ce

153

nucleii laterali inervea' muchii distali ai mem#relor i muchii parietali ai trunchiului. >n fiecare nucleu celulele destinate e2tensorilor sunt situate pe un plan anterior ;n raport cu celulele destinate fle2orilor. &ornul posterior )cornu posterius* este mai alun4it i mai su#ire dec9t cel anterior, pre'ent9nd un cap, un col i o #a'. &apul cornului posterior este separat de suprafaa mduvei spinrii prin 'ona mar4inal "issauer, ;n interiorul su 4sindu5se stratul lui HaldeBer i o 'on de su#stan 4elatinoas, su#stana 4elatinoas a lui .olando )su#stantia 4elatinosa*. Aceste dou elemente conin deutoneuronul sensi#ilitii e2teroceptive tactile sau protopatice )la nivelul su#stanei 4elatinoase* i deutoneuronul cii sensi#ilitii termoal4e'ice la nivelul nucleului capului lui HaldeBer. "a nivelul #a'ei cornului posterior sunt situai nucleii lui Stillin45&larOe ;n poriunea medial, i nucleii lui AechtereN ;nspre lateral, la nivelul acestora 4sindu5se deutoneuronii cilor sensi#ilitii proprioceptive incontiente. Iona intermediolateral este o 'ona cu rol ve4etativ care conine centrii ve4etativi motori i sen'itivi 4rupai ;n coloane. <e la nivel toracal 1 )01* p9n la nivel lom#ar 3 )"3* avem o coloanV intermediolateralV intern i o coloan intermediolateral e2tern )columna intermediolateralis5autonomica*. &entrii ve4etativi simpatici ai mduvei spinrii sunt situai la nivelul coloanei laterale, care la nivel toracal formea' cornul lateral )cornu laterale*. :euronii centrali ai simpaticului 4rupai la nivelul cornului lateral ;i trimit a2onii )fi#rele pre4an4lionare* prin rdcina anterioar a nervului spinal i prin ramura comunicant al# pentru a face sinapse cu neuronii lanului 4an4lionar simpatic paraverte#ral. &entrii ve4etativi simpatici sunt repre'entai de@ 5 centrul iridodilatator )ciliospinal Aud4e* ;ntre &% i 03; 5 centrul cardioaccelerator ;ntre 01 i 04; 5 centrii #ronhopulmonari situai ;ntre 03 i 0 ; 5 centrii pilomotori, sudorali i vasomotori ;ntre 0250l2; 5 centrii splanhnici a#dominali ;ntre 0! i "2 i nu ;n ultimul r9nd 5 centrii splanhnici pelvini locali'ai ;ntre "1 i "4. &oloana ve4etativ medial este situat imediat ;n afara canalului ependimar. &elulele care compun aceast coloan medial aparin tot simpaticului, dar pentru unii autori ele ar repre'enta i elemente celulare parasimpatice. Spre deose#ire de centrii ve4etativi simpatici, cei ve4etativi parasimpatici )nuclei parasimpatici sacrales* sunt pre'eni doar la nivel sacrat, acetia fiind repre'entai de@ 5 centrul miciunii; 5 centrul defecaiei; 5 centrii ereciei i e(aculrii )ta#elul 3*.
Ta7!l (. C!n#rii !g!#a#i i.

&=:0.88 -=/=0A08-8 8ridodilatator )ciliospinal Aud4e* &ardioaccelerator Aronhopulmonari 1ilomotori

:8-=" &%503 01504 0350 025012

S871A08&51A.AS871A08& Simpatic Simpatic Simpatic Simpatic

154

Sudorali -asomotori Splanhnici a#dominali Splanhnici pelvini 7iciunii <efecaiei =reciei i e(aculrii

0!5"2 "15"4 S25S4 S25S4 S25S4

Simpatic Simpatic 1arasimpatic 1arasimpatic 1arasimpatic

3i#rele pre4an4lionare prsesc mduva prin nervii sacrai din care se desprind su# forma nervilor splanhnici pelvini sau erectori i mer4 s fac sinaps cu neuronii din 4an4lionul hipo4astric. Su#stana cenuie este format din corpi neuronali, fi#re nervoase amielinice, esut 4lial, vase de s9n4e e2trem de fine. SUHSTAN4A ALH6 "a acest nivel ;nt9lnim o serie de cordoane 5 anterioare, posterioare i laterale 5 care conin fi#re lun4i ascendente )centripete* i descendente )centrifu4e* cu dispo'iie periferic, c9t i unele fi#re scurte de asociaie care lea4 diferite se4mente apropiate ale mduvei spinrii fr ;ns a o prsi. 3i#rele lun4i au traiect vertical i conectea' mduva cu encefalul sau asocia' ;ntre ele mielomere situate la distan. 3i#rele scurte reali'ea' funcia de centru refle2 al mduvei spinrii fiind situate ;n imediata vecintate a su#stanei cenuii. 3i#rele su#stanei al#e cu aceeai ori4ine, aceeai terminaie i aceeai funcie ocup aceeai poriune din cordon. Ori4inea fi#relor poate s fie@ 5 encefalic, fiind repre'entat de a2oni ai unor neuroni din scoara cere#ral sau nucleii trunchiului cere#ral care str#at nevra2ul; 5 medular fiind repre'entat de a2onii celulelor su#stanei cenuii a mduvei; 5 e2tranevra2ial, fiind repre'entat de a2onii celulelor situate la nivelul 4an4lionului spinal. <up funcie fasciculele pot fi sen'itive )ascendente*, motorii )descendente* i de asociaie. 3asciculele sau tracturile sen'itive sunt formate din fi#re lun4i verticale care conduc ascendent spre encefal influ2urile plecate de la celulele cordonale )fi4ura * sau de la celulele 4an4lionului spinal.

155

Figura *. C!lul!l! c$r"$nal! al! m%"u !i +&in%rii ("u&% Al7u)

1.&elulele cordonale homolaterale laterale; 2. &elulele cordonale homolaterale anterioare; 3. &elulele cordonale heterolaterale anterioare; 4. 3asciculul oval 3lechsi4; . Aandeleta periferic dorsal; !. -ir4ula lui Schult'e; $. &elule cordonale homolaterale posterioare.

3asciculele sau tracturile motorii sunt formate din fi#re lun4i verticale ce conduc descendent influ2urile nervoase de la encefal spre celulele motorii ale mduvei. 3asciculele de asociaie sunt formate din fi#re lun4i, mi(locii sau scurte care conduc ascendent sau descendent influ2uri de la un mielomer la mielomerele supra sau su#iacente. >n 4eneral fasciculele sunt #ine 4rupate cu e2cepia unora din fasciculele e2trapiramidale. &ordoanele de su#stan al# se ;ntind ;n tot lun4ul mduvei, dar au o de'voltare varia#il ;n funcie de nivelul medular considerat. "a nivelul cordoanelor laterale )funiculus lateralis* ale mduvei spinrii ;nt9lnim urmtoarele tracturi )fi4ura !*@

Figura -. Trac#uril! m%"u !i +&in%rii ("u&% Sin!lniJ$ )

1.0ract spinocere#elos ;ncruciat; 2. 0ract tectospinal lateral; 3. 0ract spinocere#elos direct )3lechsi4*; 4. 0ract piramidal ;ncruciat )0urcO*; . .dcina posterioar; !. 3asciculul fundamental de asociaie; $. 3asciculele lui /oll i Aurdach; %. Iona mar4inal "issauer; +. Su#stana 4elatinoas .olando; 1,. 3lechsi4 )spinocere#elos direct*; 11. :ucleul capului HaldeBer; 12. /oNers )spinocere#elos ;ncruciat*; 13. .dcina anterioar; 14. 0ract tectospinal anterior; 1 . 0ract reticulospinal anterior; 1!. 0ract vesti#ulospinal anterior; 1$. 0ract vesti#ulospinal lateral; 1%. 0ract olivospinal; 1+. 0ract ru#rospinal; 2,. 0ract spinotalamic anterior i lateral; 21. 0ract reticulospinal; 1< G tract piramidal direct.

156

Ta7!l ). Trac#uri.

&O.<O: 1OS0=.8O.

3AS&8&C"= 1./oll 2.Aurdach 3. 1roprii posterioare 5Septomar4inal )3lechsi4* 5Semilunar )Schult'e* 50riun4hiular median 5Aandeleta periferic Doche

&O:<C&=.= , .O" Ascendent Sensi#ilitate proprioceptiv contient i tactil epi5 critic <escendent

A:0=.8O.

1. Spinotalamic anterior 2. 1iramidal direct 3.-esti#ulospinal anterior 4..eticulospinal anterior .0ectospinal anterior

"A0=.A"

1. Spinotalamic lateral 2.Spinocere#elos direct 3. Spinocere#elos ;ncruciat

4. -esti#ulospinal lateral . Olivospinal !. 1iramidal ;ncruciat $..u#rospinal

Ascendent Sensi#ilitate protopatic <escendent 7otricitate voluntar <escendent 7eninerea echili#rului <escendent &ontrolul musculaturii 8nhi# refle2ele medulare <escendent Oculocefalo4irie Ascendent 1.Sensi#ilitate termoal4e5 'ic )termic i dureroas* 2.Sensi#ilitate proprioceptiv incontient, poriune inf. trunchi i mem#re inf. 3. Sensi#ilitate proprioceptiv incontient, poriune sup. trunchi i mem#re supe5 rioare <escendent 7eninere echili#ru <ecendent Sta#ilete relaia ;ntre oliv i mduv <escendent 7otricitate voluntar <escendent &ontrol micri automate &ontrol tonus muscular

157

%.0ectospinal lateral +. .eticulospinal lateral

<escendent Oculocefalo4irie <escendent &ontrol tonus muscular 3acilitea' refle2e medu5 lare de e2tensie i polisinaptice 1, . Ascendent refle2 de orientare spino5 vi'ual 11. Ascendent "an neuronal spinocere5 #elos Ascendent 7ecanism de control al tonusulu muchilor e2tensori

1,. Spinotectal 11. Spinoolivar 12. Spinovesti#ular

1. tractul spinotalamic lateral )tractus spinothalamicus*; 2. tractul spinocere#elos ;ncruciat )spinocere#elos anterior, al lui /oNers; tractus spinocere#ellaris anterior*; 3. tractul spinocere#elos direct )spinocere#elos posterior, al lui 3lechsi4; tractus spinocere#ellaris posterior*; 4. tractul vesti#ulospinal lateral )tractus vesti#ulospinalis*; . tractul olivospinal )tractus olivospinalis; al lui DelNe4*; !. tractul piramidal ;ncruciat )corticospinal lateral, tractus corticospinalis lateralis*; $. tractul ru#rospinal )tractus ru#rospinalis, al lui von 7onaOoN*; %. tractul tectospinal )tractus tectospinalis, al lui "oNenthal*; +. tractul reticulospinal )tractus reticulospinalis*; 1,. tractul spinotectal )tractus spinotectalis*; 11. tractul spinoolivar )tractus spinoolivaris*; 12. tractul spinovesti#ular )tractus spinovesti#ularis*. "a nivelul cordoanelor posterioare ale mduvei spinrii se 4sesc@ 1. fasciculul /oll )fasciculus 4racilis*; 2. fasciculul Aurdach )fasciculus cuneatus*, care sunt fascicule proprioceptive contiente i epicritice; 3. fasciculele proprii posterioare )fascicule proprii posteriores* repre'entate de@ 5 fasciculul septomar4inal )fasciculus septomar4inalis*; 5 fasciculul semilunar )semilunar, fasciculus interfascicularis5semilunaris*. 5 triun4hiular median 5 #andeleta periferic Doche &ordoanele anterioare ale mduvei conin alte cinci tracturi sau fascicule importante@ 1. fasciculul spinotalamic anterior )tractus spinothalamicus anterior*;

158

2. fasciculul piramidal direct )corticospinal anterior, al lui 0urO i Aarnes, tractus corticospinalis anterior*; 3. fasciculul vesti#ulospinal anterior )tractus vesti#ulospinalis*; 4. fasciculul reticulospinal anterior )tractus reticulospinalis*; . fasciculul tectospinal anterior )tractus tectospinalis, al lui "oNenthal*. 3asciculele motorii scad ;n importan pe msur ce co#oar, iar cele sen'itive cresc ;n importan pe msur ce urc, ;n poriunea superioar a mduvei spinrii predomin9nd su#stana al#, iar ;n poriunea inferioar , su# "4, cea cenuie. 3AS&8&C"="= )0.A&0C.8"=* AS&=:<=:0= )S=:I808-=* 1rimul neuron )protoneuronul* este situat ;n 4an4lionul spinal ataat rdcinii posterioare a nervului spinal. "a intrarea ;n mduva spinrii, la nivelul 'onei lui "issauer, fi#rele rdcinilor posterioare se divid ;ntr5un contin4ent intern i un contin4ent e2tern. SENSIHILITATEA E5TEROCEPTI96 (,igura 0) 3i#rele contin4entului e2tern intr ;n cornul posterior i fac sinaps cu deutoneuronul la nivelul capului cornului posterior i ;n celulele su#stanei 4elatinoase a lui .olando acestea fiind responsa#ile pentru sensi#ilitatea e2teroceptiv )tactil protopatic i termoal4e'ic*. A2onii deutoneuronilor trec de partea opus fie anterior de canalul ependimar form9nd tractul spinotalamic anterior situat ;n cordonul anterior fie posterior de canalul ependimar form9nd tractul spinotalamic lateral situat ;n cordonul lateral. 0ractul spinotalamic anterior conduce sensi#ilitatea tactil protopatic, nociceptiv, nedifereniat ;n timp ce tractul spinotalamic lateral conduce sensi#ilitatea termicV i dureroas )termoal4e'ic*. <in mduv cele 2 tracturi urc ;n trunchiul cere#ral unde se altur pan4licii lui .eil )lemniscul medial, lemniscus medialis*. A(un4 la talamus unde fac sinaps cu cel de5 al 35lea neuron situat ;n nucleii lateroventrali posteriori ai talamusului i de aici la scoara cere#ral. "a nivelul fasciculelor spinotalamice a2onii au o anumit topo4rafie dup mielomerele de ori4ine. &ele cu ori4ine ;n mielomerele inferioare sunt situate lateral. Aadar la nivelul mduvei cervicale superioare a2onii tracturilor spinotalamice vor fi situai din profun'ime spre suprafa astfel@ cervicali, toracali, lom#ari, sacrai.

159

Figura 0.C%il! !.#!r$c!&#i ! Ai &r$&ri$c!&#i ! ("u&% La3$r#/!+)

/oNers )spinocere#elos ;ncruciat*, #. 0ract spinotalamic anterior; c. Aurdach; d. /oll; e. 3lechsi4 )spinocere#elos direct*; f. :ucleul capului HaldeBer; 4. Strat 'onal i su#stana 4elatinoas .olando; h. :ucleul AechtereN; i. 0actil protopatic; (. 0ermoal4e'ic; O. 0ract spinocere#elos ;ncruciat; l. 0ract spinocere#elos direct; m. /an4lion spinal; n. 0ract spinotalamic lateral; o. :ucleul Stillin4 &larOe.

Figura 2. C%il! "! c$n"uc!r! al! m%"u !i +&in%rii ("u&% FranJ ?. N!##!r)
1 P 3asciculul oval 3lechsi4; 2 P-ir4ula lui Schult'e ; 3. 0ractul corticospinal lateral; 4 P 0ractul ru#rospinal; P 0ractul #ul#oreticulospinal; !. 0ractul pontoreticulospinal; $ P 0ractul vesti#ulospinal; % P 0ractul corticospinal anterior; +P 0ractul tectospinal; 1, P 3asciculul sulcomar4inal;11 P 3ascicule proprii; 12 P0ractul spinoolivar; 13 P 0ractul spinotalamic, spinotectal, spinoreticular, spinohipotalamic; 14 P 0ractul spinocere#elos anterior )/oNers*; 1 P 0ractul spinocere#elos posterior )3lechsi4*; 1!P 0ractul dorsolateral; 1$ 5 3asciculul cuneat )Aurdach*; 1% P 3asciculul 4racilis )/oll*.

SENSIHILITATEA PROPRIOCEPTI96 (,igura 0) Sensi#ilitatea proprioceptiv este transmis de la nivelul aparatului locomotor i este de douV feluri@ contient i incontient. 3i#rele contin4entului intern urc ;n cordoanele posterioare i fac sinaps cu deutoneuronul ;n nucleii lui /oll i Aurdach de la nivelul #ul#ului. =le conduc sensi#ilitatea proprioceptiv contient i tactil epicritic. 3asciculul lui /oll ocup

160

partea medial a cordonului, iar fasciculul lui Aurdach partea lateral. >ntre cele 2 fascicule din acelai cordon se 4sete un sept intermediar mai #ine de'voltat la nivelul mduvei cervicale. &ordonul posterior este tot mai voluminos pe msurV ce primete noi contin4ente de a2oni i atin4e de'voltarea sa ma2im la nivelul mduvei cervicale. >n ca'ul sensi#ilitii epicritice )fine* fi#rele trec direct ;n cordonul posterior, urm9nd calea fasciculelor lui /oll i Aurdach. &alea proprioceptiv incontient este responsa#il de micare i de echili#ru, iar deutoneuronii acesteia sunt repre'entai de nucleii din #a'a cornului posterior situai ;n coloanele lui Stillin45&larOe i ale lui AechtereN. <e la nivelul acestor dou coloane dou fascicule mer4 la cere#el pe dou ci diferite. O parte din fi#re pleac de la coloanele lui Stillin45&larOe, traversea' #a'a cornului posterior a(un4 ;n cordonul lateral de aceeai parte form9nd fasciculul spinocere#elos direct )3lechsi4, posterior*. 3i#rele acestuia urc ;n #ul#, iar apoi prin intermediul pedunculilor cere#eloi inferiori se termin la nivelul scoarei cere#eloase de aceeai parte.0ractul lui 3lechsi4 ;ncepe la nivelul mielomerului "2 sau "3 i se ;n4roa pe msur ce urc ;n mduv. &ea de5a doua cale pornete de la nivelul coloanei lui AechtereN, fi#rele trec de partea opus prin faa canalului ependimar i a(un4 ;n cordonul lateral de partea opus. form9nd astfel fasciculul spinocere#elos ;ncruciat )/oNers, anterior*, imediat anterior de fasciculul lui 3lechsi4. 3i#rele acestuia a(un4 la nivelul cere#elului prin intermediul pedunculilor cere#eloi superiori. 0ractul spinocere#elos ;ncruciat ;ncepe la nivelul rdcinii "1 i se mrete ;n volum pe msur ce urc ;n mduv. 3asciculul posterior transmite sensi#ilitatea proprioceptiv din poriunea inferioar a trunchiului i de la nivelul mem#relor inferioare, ;n timp ce fasciculul anterior transmite sensi#ilitatea proprioceptiv inconstient din poriunea inferioar a trunchiului i de la nivelul mem#relor inferioare. SENSIHILITATEA INTEROCEPTI96 (ORGANE INTERNE) Aceasta urmea' dou ci de ;mprumut repre'entate de calea spinotalamic i de calea periependimar, care este o cale polisinaptic, multineuronal. 3i#rele am#elor ci a(un4 la centrii talamici i hipotalamici. 3AS&8&C"="= )0.A&0C.8"=* <=S&=:<=:0= )7O0O.88* =2ist dou 4rupe de ci descendente care sunt repre'entate de cile motricitii voluntare i de cile motricitii automate. &K8"= 7O0.8&80KJ88 -O"C:0A.= )corticospinale, piramidale* pleac de la nivelul celulelor piramidale ale scoarei cere#rale motorii ale lo#ului frontal, apoi traversea' centrul oval, capsula intern, pedunculii cere#rali i protu#erana pentru a a(un4e la #ul#, nivel la care o parte din fi#re se ;ncruciea' )%, W din fi#re* , iar restul ;i continu drumul )2,W din fi#re* re'ult9nd astfel un fascicul ;ncruciat i unul direct. 3asciculul direct mai poart denumirea de fascicul al lui 0XrcO i este situat de5o parte i de alta a anului median anterior al mduvei. Acesta se poate opri la diferite nivele ale mduvei spinrii, trece prin comisura al# anterioar )indiferent de nivel* ;n cornul anterior de

161

partea opus i se oprete la nivelul nucleilor mediani din cornul anterior, av9nd rolul de5 a comanda musculatura a2ial.

Figura :. C%il! m$#rici#%Bii ("u&% La3$r#/!+)

0ract ru#rospinal; 3. 0ract tectospinal; 4. 0ract vesti#ulospinal; . 0ract olivospinal; !. 0ract reticulospinal.

3asciculul direct este numit astfel pentru c nu se ;ncruciea' la nivelul #ul#ului,dar aa cum am v'ut a2onii si se ;ncruciea' i ei la nivelul mielomerului cruia ;i sunt destinai. 3asciculul ;ncruciat este responsa#il de muchii parietali i de cei ai mem#relor, sistemul piramidal ;ncruciat repre'ent9nd %,W din fi#rele piramidale. Acesta se ;ncruciea' ;n #ul# la nivelul decusaiei piramidale a lui 7istichelli )decussatio pBramidalis anterior motoria*, tractul ;ncruciat co#or9nd ;n su#stana al# a mduvei la nivelul cordonului lateral de partea opus. 3i#rele se distri#uie neuronilor somatici motori din cornul anterior al su#stanei cenuii. 3asciculul ;ncruciat este #ine de'voltat ;n partea superioar a mduvei i se reduce treptat ;n volum pe msur ce se distri#uie celulelor motorii ale nucleilor laterali i capului cornului anterior. &K8"= 7O0.8&80KJ88 AC0O7A0= )e2trapiramidale* sunt repre'entate de ase fascicule )ta#elul 4; fi4ura +*.
Ta7!l *. C%il! !.#ra&irami"al!.

3AS&8&C" 3i#re diencefalo5 spinale .u#rospinal -on 7onaOov

O.8/8:= <iencefal 1oriunea ma4no5 celular a nucleu5 lui rou

<=S08:AJ8= 7duv 7duva cervical

.O" 5&ontrol micri automate 5&ontrol tonus mus5

162

0ectospinal lateral 0ectospinal anterior -esti#ular anterior -esti#ular lateral Olivospinal 3asc.reticulospinal lateral

&oliculii cvadri5 4emeni :ucleii vesti#ulari SchNal#e, <eiters i AechtereN Olivele #ul#are 3ormatia reticulat

7duv 7duva cervical 7duv 7duv

cular Oculocefalo4iria 7eninerea echili#rului Sta#ilete relaia ;ntre oliv i m5 duv &ontrol tonus musc. 3acilitea' refle5 2ele medulare de e2tensie i cele polisinaptice &ontrol musc inhi# refle2ele medulare

.eticulospinal anterior

3ormaia reticulat

7duv

1. 3i#rele diencefalospinale pleac de la nivelul diencefalului. 2. 3asciculul ru#rospinal -on 7onaOov )tractus ru#rospinalis* pleac de la nivelul me'encefalului, mai e2act din poriunea ma4nocelular a nucleului rou. Se ;ncruciea' la nivelul decusaiei lui 3orel )decussatio te4menti*, apoi la nivelul mduvei este situat anterior de fasciculul piramidal ;ncruciat, a(un49nd p9n la nivelul mduvei cervicale. Are rol ;n controlul micrilor automate i ale tonusului muscular. 3. 3asciculul tectospinal )tractus trctospinalis* pleac de la nivelul coliculilor cvadri4eminali, o parte din fi#re co#or9nd direct spre mduv i form9nd tractul tecto5 spinal lateral, iar restul de fi#re ;ncruci9ndu5se la nivelul decusaiei lui 7eBnert form9nd astfel tractul tectospinal anterior. Loac un rol ;n reali'area refle2elor plecate de la cile optice, oculocefalo4iria. 4. 3asciculul vesti#ulospinal )tractus vesti#ulospinalis* are ori4inea ;n nucleii vesti#ulari <eiters, SchNal#e i AechtereN. A2onii acestuia co#oar spre mduv tot pe dou ci, o parte din fi#re ;ncruci9ndu5se, iar celelalte fi#re co#or9nd direct spre mduv, form9nd un fascicul vesti#ular anterior, respectiv unul lateral. 3asciculul vesti#ulospinal co#oar p9n ;n re4iunea lom#ar a mduvei i (oac un rol important ;n meninerea echili#rului. . 3asciculul olivospinal )tractus olivospinalis* pleac de la nivelul olivelor #ul#are. A2onii si formea' tractul olivospinal, care co#oar ;n mduva spinrii unde este situat ;ntre cele dou componente ale tractului vesti#ulospinal. !. 3asciculul reticulospinal )tractus reticulospinalis* ;i are ori4inea ;n formaia reticulat )formatio reticularis*. 6i ;n cadrul acestui fascicul o parte din fi#re se ;ncruciea', iar restul mer4 direct spre mduva spinrii. 3asciculul reticulospinal anterior pleac de la formaia reticulat a #ul#ului conin9nd mai ales fi#re directe. >n mduv este situat ;n cordonul anterior. Loac un rol important ;n controlul tonusului muscular i ;n re4larea activitii refle2e a mduvei, av9nd un rol inhi#itor asupra desfurrii refle2elor medulare.

163

3asciculul reticulospinal lateral ;i are ori4inea ;n formaia reticulat me'encefalopontin. Se plasea' ;n mduv ;n cordonul lateral, ;ntre fasciculul piramidal ;ncruciat i fasciculul ru#rospinal. 7a(oritatea fi#relor sale sunt ;ncruciate. 8ntervine ;n controlul tonusului muscular i ;n coordonarea activitii refle2e medulare. 3acilitea' refle2ele medulare de e2tensie i refle2ele polisinaptice. 0oate fasciculele su#corticospinale e2trapiramidale se termin prin sinapse cu celulele somatomorii ale cornului anterior. =le fac sinaps cu motoneuronii 4ama sau re4latori. 3AS&8&C"="= <= ASO&8AJ8=
Ta7!l -. Fa+cicul! "! a+$ciaBi!.

3AS&8&C" 3asciculul cordonu5 lui anterolateral )fascicul fundamental* 3asciculul cordonului posterior

.A7C.8 3i#re 5ascendente 5descendente

"O&A"8IA.= -ersantul medial al cornului posterior p9n la faa sa lateral

.O" Sta#ilesc le4turi ;ntre diferite eta(e ale mduvei

3i#re ascendente 3i#re descendene 1.3ascicul ;n vir5 4ul Schult'e 2.Aandeleta periferic dor5 sal Doche

Iona comisural 1ierre 7arie

8dem

.e4.cervical 8dem i toracal superioar 1oriunea mi(locie a cordonului posterior .e4iunea toracal 8dem inferioar i periferic a cordonului posterior ;n poriunea sa posterioar 7duva lom#ar la nivelul poriunii mi(locii a septului median 7duva sacrat ;n vecintatea anului postrior a mduvei 8dem

3.3asciculul oval 3lechsi4

4 3asciculul triun4hilar /om#ault i 1hilippe

8dem

164

Sunt formate din a2onii celulelor cordonale i au rolul de a sta#ili le4turi ;ntre diferitele eta(e ale mduvei. <up topo4rafia lor se ;mpart ;ntr5un fascicul de asociaie a cordonului anterolateral i ;n fascicule de asociaie a cordonului posterior. 3asciculul cordonului anterolateral este situat pe versantul medial al cornului anterior p9n pe faa lateral a cornului posterior. =ste cunoscut su# diferite denumiri@ fascicul fundamental, fascicul anterolateral, fascicul restant. &elulele cordonale asociative ;i trimit a2onul ;n su#stana al# a cordonului anterior sau lateral; celulele tautomere de aceeai parte, celulele heteromere de partea opus, ;n sf9rit celulele hecatomere de am#ele pri. A(uns ;n su#stana al# a2onul se divide ;n dou ramuri, una ascendent, cealalt descendent. <up ce parcur4 o distan varia#il revin i fac sinapse cu su#stana cenuie a mielomerelor supra i su#iacente )fi4ura 1,*. >n cordonul posterior fi#rele endo4ene ascendente i descendente se 4rupea' separat. 3i#rele ascendente ocup poriunea profund a cordonului posterior, ;ntre cornul posterior i comisura cenuie posterioar, form9nd 'ona cornucomisural a lui 1ierre 7arie )c9mpul lui Hestphal; fasciculul ventral al cordonului posterior*.

Figura 1;. Fi7r! "! a+$ciaBi! c$r"$nal! ("u&% Al7u)

3i#rele endo4ene descendente se 4rupea' ;ntr5un fascicul care5i modific topo4rafia ;n funcie de re4iunile medulare. 3i#rele descendente formea'@ 1. fasciculul ;n vir4ul a lui Schult'e ;n re4iunea cervicalV i toracal superioar, ;n poriunea mi(locie a cordonului posterior; 2. #andeleta periferic dorsal a lui Doche ;n re4iunea toracal inferioar, la periferia cordonului posterior, ;n poriunea posterioar a acestuia; 3. fasciculul oval a lui 3lechsi4 )centrul oval al lui 3lechsi4* ;n mduva lom#ar, la nivelul poriunii mi(locii a septului median;

165

4. fasciculul triun4hiular median a lui /om#ault i 1hilippe, ;n mduva sacrat, ae'at mediodorsal ;n imediata vecintate a anului posterior a mduvei.

Figura 11. Su7+#anBa al7% a m%"u !i +&in%rii +!cBiun! #ran+ !r+al% ("u&% Al7u)
1.3asciculul lui Aurdach; 2. 3asciculul lui /oll; 3. 3asciculul spinotalamic; 4. 3asciculul spinocere#elos direct 3lechsi4; . 3asciculul spinocere#elos ;ncruciat /oNers; !. 3asciculul piramidal ;ncruciat; $. 3asciculul piramidal direct; %. 3asciculul vesti#ulospinal; +. 3asciculul tectospinal; 1,. 3asciculul olivospinal; 11. 3asciculul ru#rospinal; 12. 3asciculul reticulospinal lateral; 13. 3asciculul reticulospinal anterior; 14. 3asciculul fundamental de asociaie; 1 . &ontin4entul spinal al #andeletei lon4itudinale posterioare; 1!. &omisura al# a mduvei; 1$. Iona cornucomisural 1ierre 7arie; 1%. 3asciculul oval 3lechsi4; 1+. 3asciculul triun4hiular median /om#ault 1hilippe; 2,. Aandeleta periferic dorsal Doche; 21. Iona mar4inal "issauer; 22. 6anul median posterior; 23. 6anul colateral posterior; 24. .dcina anterioar a nervului spinal; 2 . 3isura median anterioar; 2!. &analul ependimar.

9ASCULARI<A4IA M6DU9EI SPIN6RII 7duva spinrii este iri4at de un sistem arterial du#lu cu ori4ine em#rionar diferit. Acest sistem du#lu este repre'entat de un sistem de vase paralele cu a2ul mduvei, care este format din arterele spinale anterioare i posterioare cu provenien din artera verte#ral, i un sistem de vase transversale simetrice cu dispo'iie metameric, acestea form9nd arterele radiculare. >ntre cele dou sisteme vasculare e2ist anastomo'e multiple. Arterele spinale )rami spinalis* sunt ;n numr de 4, din care dou anterioare i dou posterioare. Arterele anterioare se unesc i formea' trunchiul spinal anterior ce se an4a(ea' ;n fisura median anterioar i se termin la nivelul verte#relor & i &!. &ele dou artere posterioare sunt reunite prin anastomo'e, form9nd cercuri perimedulare i coloane vasculare. Arterele radiculare )rami radiculares* urmea' rdcina nervilor spinali ;n 4aura de con(u4are. 7duva este foarte #ine vasculari'at la nivelul intumescenelor la acest nivel e2ist9nd artera intumescenei cervicale i artera intumescenei lom#are.

166

-enele sunt dispuse la fel ca i arterele, su# forma a dou sisteme vasculare, i anume un sistem intramedular i un alt sistem perimedular. -enele spinale anterioare )v. spinales anteriores* i cele posterioare )v. spinales posteriores* constituie o reea perimedular ce ;nsoete rdcinile. =le drenea' ;n ple2ul venos verte#ral intern anterior )ple2us venosus verte#ralis internus anterior* i ple2ul venos verte#ral intern posterior )ple2us venosus verte#ralis internus posterior* situate ;n spaiul epidural. 1le2urile pre'int anastomo'e #o4ate pe faa posterioar a corpilor verte#rali.

TRUNC?IUL CEREHRAL
GENERALIT64I 0runchiul cere#ral, poriunea encefalului ce lea4 mduva spinrii de emisferele cere#rale, este format din trei poriuni. Acestea sunt@ 5 #ul#ul )medulla o#lon4ata; eta(ul #ul#ar*, care ia natere din mielencefal; 5 puntea lui -arolio )pons; eta(ul pontin; eta(ul protu#eranial*, care provine din metencefal; 5 me'encefalul )mesencephalon; eta(ul me'encefalic* cu ori4inea ;n ve'icula a 35a cere#ral. 3iecare dintre aceste 3 poriuni comunic cu cere#elul printr5o pereche de pedunculi cere#eloi, inferiori, mi(locii i superiori. 1e faa posterioar a ve'iculelor a 45a i a 5a cere#rale se va forma fosa rom#oid )fossa rhom#oidea*, din care va lua natere mai t9r'iu ventriculul 8)ventriculus Fuartus*, care comunic pe de o parte cu restul cavitilor nevra2ului, pe de alt parte cu spaiile su#arahnoidiene. RAPORTURI
Ta7!l 0. C$m&$n!n#!l! #runc/iului c!r!7ral.

7rime Aul# 3 cm

"imit superioar 6an #ul#opontin

"imit inferioar 7duva spinrii

:ervi cranieni 3aa anterolateral 5ori4. aparent n. cranian E88 5ori4. n. cranian -88 )an retroolivar* 5ori4. n. 8E , E , E8 )an colat. post.* 5ori4. n. -888 5:ucleul hipo4los 5n.dorsal al

3aa posterioar

167

1unte

3 cm

6anul pontopedun5 cular

6an #ul#opon5 tin

3aa anterolateral 3aa posterioar

7e'en5 cefal

3 cm

:u are limit net

6anul pontope5 duncular

3aa anterolateral

3aa posterioar

va4ului 5striile acustice 5ori4. aparent nerv cranian )piram. pontine* 5nucl. nervului cranian -8 )eminentia teres* 5nucl. motor n.cranian )foveea superior* 5por. sup. a ariei vesti#ulare 5pedunculii cere#rali sunt ;ncon(. de perechile 888 i 8de n. cranieni 5ori4inea aparent a n. trohlear

0runchiul cere#ral este situat ;n fosa cranian posterioar. =l vine ;n raport anterior cu clivusul, lateral cu poriunea pietroas a osului temporal, posterior cu scuama occipital. 1. .aporturile #ul#ului 1rin intermediul menin4elui #ul#ul reali'ea' raporturi cu@ 5 poriunea superioar a canalului rahidian, venind ;n raport anterior cu dintele a2isului, articulaia atlantoodontoidian i aparatul fi#ros al acestei articulaii, lateral cu articulaia atlantooccipital, posterior cu spaiul i mem#rana atlantooccipital posterioar; 5 circumferina osoas a 4urii occipitale, pe care se inser ;n parte dura mater. >ntre faa posterioar a #ul#ului i 4aura occipital se situea' posterior lo#ulii ami4dalieni ai cere#elului; 5 poriunea anteroinferioar a fosei cere#rale posterioare. "a acest nivel #ul#ul vine ;n raport anterior prin intermediul menin4elui cu anul verte#ro#a'ilar, posterior prin intermediul p9n'ei coroidiene a ventriculului 8- cu cere#elul, iar lateral cu lo#ulul floculus al cere#elului. 2. .aporturile punii

168

5 5 5 5

Anterior vine ;n raport cu trunchiul arterial #a'ilar i ramurile acestuia, cu spaiul su#arahnoidian al cisternei pontine i cu apofi'a #a'ilar. 1osterior prin intermediul ventriculului 8- se pune ;n raport cu cere#elul. Anterior prin intermediul menin4elui vine ;n raport cu lama patrulater a sfenoidului. 1osterior cu cisterna am#iens )confluent su ara%noidian* ;n care se situea' epifi'a. 3aa posterioar a me'encefalului este profund situat ;ntre cere#el i lo#ii occipitali.

3. .aporturile me'encefalului

"ateral cu metatalamusul, nervul trohlear i cu fanta lui Aichat. CONFIGURA4IE E5TERN6 0runchiul cere#ral are forma unui trunchi de con aplati'at anteroposterior cu #a'a

mare ;n sus. "un4imea sa este de apro2imativ + cm, acetia fiind reparti'ai ;n mod e4al la cele trei componente ale sale, #ul#ul, puntea i me'encefalul. 0runchiul cere#ral pre'int o fa anterolateral )fi4ura 12 i fi4ura 13 i o fa posterioar )fi4ura 14*. AC"AC" .AD8<8A: )ta#elul $*, poriunea inferioar a trunchiului cere#ral, este delimitat de mduva spinrii de o 'on uor str9mtat numit coletul #ul#ului situat puin dedesu#tul decusaiei piramidale )decussatio p$ramideum* i puin deasupra emer4enei primului nerv cervical, iar de punte este separat prin anul #ul#opontin )sulcus ul opontinus*, care nu are e2isten real dec9t pe faa anterioar i pe feele laterale, din care emer4 rdcinile nervilor cranieni -8, deasupra piramidei #ul#are, -88 i -88 #is, deasupra olivei #ul#are i -888, deasupra anului retroolivar.

169

Figura 1'. FaBa an#!ri$ar% a #runc/iului c!r!7ral ("u&% La3$r#/!+)

1.0u#er cinereum; 2. &orpi mamilari; 3. 0ract optic; 4. 1eduncul cere#ral; . 6an #a'ilar; !. Oliva #ul#ar; $. 1iramid; %. 6an anterior; +. <ecusaia piramidal .

Figura 1(. FaBa an#!ri$ar% a #runc/iului c!r!7ral ("u&% FranJ ?. N!##!r)

1 P 0ractul olfactiv; 2 P Su#stana perforat anterioar; 3 5 8nfundi#ulul; 4 P &orpii mamilari; P "o#ul temporal; ! P :ervul oculomotor; $ P :ervul trohlear; % P :ervul tri4emen; + P :ervul a#ducens; 1, P :ervul facial; 11 P :ervul vesti#ulocohlear; 12 5 3loculus; 13 P 1le2 coroid; 14 P :ervul 4losofarin4ian; 1 P :ervul va4; 1! P :ervul hipo4los; 1$ P :ervul accesor; 1% P <ecusaia piramidal; 1+ P .dcina anterioar &1; 2, 5 1iramis; 21 P Oliva #ul#ar; 22 P 1edunculii cere#eloi mi(locii; 23 5 1untea; 24 P Su#stana perforat interpeduncular; 2 P &orpul 4eniculat lateral; 2! P 1edunculii cere#rali; 2$ P 0u#er cinereum; 2% P0ractul optic; 2+ P&hiasma optic.

3aa anterolateral este divi'at ;n dou pri simetrice de fisura median anterioar )fissura mediana anterior; anul median anterior*, care ;n poriunea sa mi(locie pre'int

170

decusaia piramidal 7istichelli. <e5o parte i de alta a fisurii mediane se 4sesc piramidele #ul#are )piramis medullae o#lon4atae* desprite spre lateral de olivele #ul#are )oliva* prin anul preolivar )sulcus anterolateralis*, ;n care ;i are ori4inea aparent nervul cranian E88. 1osterior de olivele #ul#are este situat anul retroolivar )sulcus retroolivaris* i o poriune ;n4ust din cordonul lateral, iar deasupra olivelor #ul#are se 4sete foseta supraolivar, de unde iese nervul cranian -88. 1osterior de cordonul lateral se ;nt9lnete anul colateral posterior )sulcus posterolateralis*, la acest nivel av9ndu5i ori4inea nervii cranieni 8E, E i E8. <easupra cordonului lateral ;i are ori4inea nervul cranian -888.

Figura 1). 9!"!r! la#!ral% a #runc/iului c!r!7ral ("u&% La3$r#/!+)

1.&orp 4eniculat; 2. 1eduncul cere#ral; 3. 6an retroolivar; 4. 6an preolivar; . &ordon lateral; !. 6an colateral posterior.

3aa posterioar a #ul#ului pre'int doua poriuni distincte, i anume o poriune inferioar i alta superioar.

Figura 1*. FaBa an#!r$ la#!ral% a #runc/iului c!r!7ral ("u&% FranJ ?. N!##!r)
1 5 0alamus; 2 P &orpul 4eniculat lateral; 3 P0ractul optic ; 4 P &orpul 4eniculat medial; P Araele coliculilor superiori i inferiori; ! P 1edunculii cere#rali; $ 5 1unte; % P :ervul tri4emen; + P 1edunculii cere#eloi mi(locii; 1, P :ervul vesti#ulocohlear; 115:ervul facial ; 12 51edunculii cere#eloi inferiori; 13 P :ervul hipo4los; 14 P :ervul accesor; 1 5 3asciculul 4racilis; 1! P3asciculul cuneat; 1$ P .dcina posterioar &1; 1% P 0u#erculul 4racilis; 1+ P

171

0u#erculul cuneatus ; 2, P:ervul va4; 21 P:ervul 4losofarin4ian ; 22 P3osa rom#oid ; 23 P1edunculii cere#eloi superiori; 24 5 -lul medular superior; 2 P :ervul trohlear; 2! P &oliculii inferiori; 2$ P&orpul pineal ; 2% P 1ulvinar.

1oriunea inferioar sau e2traventricular msoar su# un cm i se aseamn cu mduva spinrii. Aceasta pre'int anul median posterior )sulcus medianus posterior* care este mr4init de fasciculele lui /oll, situat medial i Aurdach situat lateral, terminat ;n sus la nivelul o#e2ului. >ntre fasciculele lui /oll i Aurdach se 4sete anul intermediar. 3asciculul lui /oll va forma piramidele posterioare care se termin printr5o proeminen numita clava.

Figura 1-. FaBa &$+#!ri$ar% a #runc/iului c!r!7ral ("u&% La3$r#/!+) 1.&oliculi cvadri4emeni superiori; 2. &oliculi cvadri4emeni inferiori; 3. Aurdach; 4. 6an median posterior; . /oll; !. 6an intermediar

"a nivelul poriunii superioare sau ventriculare cordoanele se separ ;ntre ele, form9nd astfel mem#rana tectoria, care acoper ventriculul 8-. "a nivelul #ul#ului i al punii se 4sete planeul ventriculului 8-, planeu care are o form rom#oid pre'ent9nd un triun4hi inferior #ul#ar )fi4ura 1$ i 1%* i un triun4hi superior pontin )fi4ura 1$ i 1%*.

Figura 10. Triung/iul 7ul7ar ("u&% La3$r#/!+)

172

Figura 12. Triung/iul &$n#in ("u&% La3$r#/!+)

0riun4hiul #ul#ar este format la r9ndul sau din alte trei triun4hiuri sau aripi. 1rima arip este aripa al# intern )trigonum %$poglossale; triun4hiul hipo4losului* care se pre'int ca o proeminen rotun(it transversal , de form triun4hiular cu #a'a ;n sus i v9rful la nivelul un4hiului inferior al ventriculului. 1re'int o creast ventricular care ;mparte aripa ;ntr5un versant medial, care este ;n raport cu nucleul nervului cranian E88, i ;ntr5un versant lateral ;n raport cu nucleul intercalat Staderini. "ateral aripa al# intern este mr4init de un an numit sulcus limitans. &ea de5a doua arip este aripa cenuie )fovea inferior; triun4hiul va4ului* care are #a'a orientat ;n (os, aceasta conin9nd nucleul dorsal al va4ului. Al treilea triun4hi sau aripa al# e2tern )area vesti ularis* corespunde nucleilor <eiters, SchNal#e i AechtereN i are #a'a orientat ;n sus. Aripa al# e2tern este str#tut transversal de o serie de fascicule reliefate care pleac de la ti(a calamusului spre un4hiul lateral al fosei rom#oide. Acest fascicule pre'int striile acustice i pot fi urmrite p9n ;n dreptul tu#erculului auditiv. 1C:0=A )1rotu#erana*, )ta#elul %* poriunea mi(locie a trunchiului cere#ral, are la fel ca i #ul#ul o fa anterolateral i una posterioar. 3aa anterolateral pre'int anul #a'ilar )sulcus asilaris; anul median anterior* ;n care se 4sete trunchiul #a'ilar. <e5o parte i de alta a anului #a'ilar sunt situate piramidele pontine, care sunt traversate de anuri paralele care se continu la nivelul pedunculilor cere#eloi mi(locii )pedunculus cere ellaris medius*. "a nivelul piramidelor pontine ;i are ori4inea aparent

173

nervul cranian -, cu cele dou rdcini@ lateral rdcina sen'itiv )radix sensoria*, medial rdcina motorie )radix motoria*. 3aa posterioar a punii este vi'i#il doar prin ridicarea cere#elului i secionarea pedunculilor cere#eloi. Aceast fa corespunde se4mentului superior al planeului ventriculului 8- )triun4hiul pontin*, care pre'int trei 'one, i anume@ 5 o 'on intern numit eminentia teres; 5 o 'ona mi(locie care poart numele de foveea superior; 5 o 'on e2tern. =minentia teres repre'int o proeminen rotun(it, care se continu ;n sus printr5 un cordon numit funiculus teres. Am#ele formaiuni sunt proeminene intraventriculare date de nucleul nervului a#ducens, care este ocolit de primul 4enunchi al nervului facial )colliculus facialis*. 3oveea superior corespunde nucleului motor al tri4emenului )-*, fapt care (ustific i denumirea de foseta tri4emenului dat de unii autori. Iona e2tern corespunde poriunii superioare a ariei vesti#ulare. <easupra fosetei superioare, ;n partea lateral a triun4hiului pontin se afl o 'on de culoare mai ;nchis, numit locus coeruleus, unde se termin rdcina superioar a nervului tri4emen. 7=I=:&=3A"C" )ta#elul %*, poriunea superioar a trunchiului cere#ral nu are superior o limit net. Anterior el este ru delimitat, av9nd ca limite superior diencefalul, lateral tracturile optice, iar posterior mar4inile superioare ale coliculilor cvadri4eminali superiori. 8nferior me'encefalul este separat de punte prin anul pontopeduncular, mai puin evident posterior. 3aa anterolateral este format ;n poriunea anterioar de cei doi pedunculi cere#rali )pedunculus cere ri* care diver4 superior delimit9nd ;ntre ei spaiul interpeduncular )fosa interpeduncular*, care conine corpii mamilari )corpus mamillare*. 1e linia median este situat tu#er cinereum, acesta fiind o 'ona cenuie de la care pornete ti(a hipofi'ar )infundi ulum*. >n poriunea inferioar, pedunculii cere#rali sunt ;ncon(urai median de perechea a 8885a de nervi cranieni, iar lateral de perechea a 8-5 a de nervi cranieni, care vine de pe faa posterioar a trunchiului cere#ral. 3aa posterioar pre'int lamina cvadri4emina )lama cvadrigeminal* format de coliculii cvadri4emeni superiori i inferiori )colliculus superior; inferior*, care se

174

continu lateral cu #raele con(unctivale superioare, respectiv inferioare ) rac%ium colliculi*, acestea mer49nd la corpii 4eniculai laterali, respectiv mediali. &oliculii cvadri4eminali sunt desprii de un an cruciform constituit dintr5o poriune ori'ontal, care separ coliculii superiori de cei inferiori, i o poriune vertical, care separ coliculul st9n4 de cel drept, poriunea vertical av9nd o component anterioar lr4it pe care se aea' epifi'a )4landa pineal*. &oliculii cvadri4emeni superiori sunt mai voluminoi dec9t cei inferiori. CONFIGURA4IE INTERN6 0runchiul cere#ral este format la fel ca i mduva spinrii din su#stan cenuie dispus ;n interior i su#stan al# format din fascicule de a2oni dispui ;n (urul su#stanei cenuii. Spre deose#ire de su#stana al# a mduvei unde dominant este orientarea lon4itudinal a fasciculelor, la nivelul trunchiului cere#ral se o#serv numeroase fascicule cu orientare ori'ontal "a nivelul su#stanei cenuii avem trei cate4orii de formaiuni repre'entate de nucleii nervilor cranieni, nucleii proprii ai trunchiului cere#ral i formaia reticulat . SCAS0A:JA &=:C68= 5 5 5 5 decusaia piramidal; decusaia sen'itiv; fi#rele ori'ontale sau arciforme i dehiscena canalului ependimar cu formarea ventriculului 8-. Aceste patru fenomene determin@ 1. decapitarea coarnelor anterioare i separarea lor ;n dou coloane motorii prin ;ncruciarea tracturilor piramidale, coloanele motorii fiind repre'entate de coloana capului cornului anterior i coloana #a'ei cornului anterior; 2. secionarea coarnelor posterioare, care are ca urmare formarea a dou coloane sen'itive, una care corespunde #a'ei cornului posterior, alta care corespunde capului cornului posterior; pre'int o verita#il schim#are fa de su#stana

cenuie din mduv, schim#are reali'at de 4 factori cau'ali@

175

3. secionarea coloanelor cenuii ;n sens transversal prin traiectele ori'ontale ale unor fascicule care are drept consecin fra4mentarea sa ;n mici mase de nuclei; 4. deplasarea posterioar a su#stanei cenuii. :ucleii ce repre'int prelun4irea coarnelor anterioare i posterioare se etalea' pe planeul ventriculului 8-. 1ractic vor lua natere o serie de nuclei i'olai dispui ;n coloane lon4itudinale c9te ! de fiecare parte, dou motorii, dou viscerale i dou sen'itive. :ucleii nervilor cranieni sunt dispui pe mai multe coloane )ta#elul %*.
Ta7!l 2. Nucl!ii n!r il$r crani!ni.

&oloane 7otorii 1rima A doua coloan coloan motorie motorie 5:ucl. 5:ucl. am#i4uu motori ai )8E, E, E8* nervilor 5:ucl. motor cranieni 888, al facialului 8-, -8, E88 )-88* 5:ucl. motor al tri4emenului )-*

&oloane -iscerale -isceromoto5 -iscerosen'itiv rie 5:ucl. cardiopneu5 moenteric )E* 5:ucl. salivator inf. )8E* 5:ucl, salivator sup. )-88 #is* 5:ucl. lacrimomuco na'al)-, -88* 5:ucl. pupilari)888* 5:ucl. median )central* al lui 1erlia)888* 5:ucl. dorsal al va4ului)E*

&oloane Sen'itive -entral <orsal 5:ucl. sen'itiv al tri4eme nului )-* 5:ucl. solitar)-88 #is,8E,E* 50u#erculul acustic )-888*

&orespund

celor

tipuri

funcionale@

somatomotori,

visceromotori,

viscerosen'itivi i somatosen'itivi. Se mai numesc i nuclei echivaleni. Aceast denumire le este atri#uit deoarece au un corespondent medular pentru nervul spinal, repre'entat de su#stana cenuie a cornului anterior, lateral sau posterior al mduvei

176

spinrii. <ifereniem dou coloane motorii, dou coloane sen'itive i dou coloane viscerale. O coloan motorie deriv din capul cornului anterior i conine@ 5 nucleul am#i4uu )8E, E, E8*; 5 nucleul motor al facialului )-88*; 5 nucleul motor al tri4emenului )-*. :ucleul am#i4uu )nucleus am iguus* este situat ;n #ul#, fiind format de (os ;n sus de nucleii motori ai nervilor accesor )E8*, va4 )E* i 4losofarin4ian )8E*. Se ;ntinde de la nivelul decusaiei sen'itive p9n la e2tremitatea superioar a olivei.. Activitatea nucleului am#i4uu este controlat de fi#re de ori4ine cortical care sosesc din scoara motorie a lo#ului frontal prin fasciculul corticonuclear. :ucleul motor al facialului )nucleus facialis* este situat ;n punte, ;n poriunea anterolateral a treimii inferioare a punii fiind destinat inervaiei muchilor mimicii. 0raiectul intranevra2ial al nervului facial se caracteri'ea' prin raporturile cu nucleul a#ducensului. &one2iunile nucleului facial se reali'ea' cu scoara motorie a lo#ului frontal prin intermediul fasciculului corticonuclear )4eniculat* precum i cu nucleii motori ai sistemului e2trapiramidal, al cror rol este de a diri(a activitatea refle2, automat a muchilor feei. >n sf9rit nucleul motor al tri4emenului ) nucleus motorius trigeminalis* este numit i nucleul masticator deoarece inervea' motor muchii masticatori.:ucleul masticator este controlat prin fi#re sosite de la scoara motorie a lo#ului frontal. &ealalt coloan motorie ;i are ori4inea ;n #a'a cornului anterior i conine nucleii motori ai nervilor cranieni@ 5 888 )oculomotor*; 5 8- )trohlear*; 5 -8 )a#ducens*; 5 E88 )hipo4los* :ucleul hipo4los )nucleus %$poglossalis* este situat ;n eta(ul #ul#ar i inervea' muchii lim#ii. Se proiectea' ;n aria medial a aripii al#e interne de pe planeul ventricular.

177

:ucleul a#ducens )nucleus nervi a ducentis* este situat ;n punte, ;n treimea sa inferioar fiind destinat muchiului drept e2tern. :ucleul a#ducens primete fi#re ale motricitii voluntare prin fasciculul corticonuclear, precum i fi#re de la nivelul coliculilor cvadri4emeni superiori i inferiori ce asi4ur refle2ele optico, oculo4ire i acustico5oculo4ire. Asocierea sa cu nucleii perechilor 888, 8-, E8 precum i cu componenta vesti#ular a perechii -888 permite reali'area refle2elor oculocefalo4ire i vesti#ulo5oculo4ire. :ucleul trohlear )nucleus troc%learis; patetic* este situat ;n eta(ul me'encefalic caudal de nucleul oculomotorului la nivelul coliculilor cvadri4emeni posteriori. 0rohlearul este sin4urul nerv cu ori4inea aparent pe faa posterioar a trunchiului cere#ral. 8nervea' muchiul o#lic superior i are aceleai cone2iuni centrul cu nervul oculomotor. :ucleul oculomotor )nucleus oculomotorius; oculomotor comun* este situat ;n eta(ul me'encefalic i inervea' muchii drept superior, drept inferior, drept intern, o#lic inferior i ridictor al pleoapei superioare. &one2iunile corticale sunt reali'ate cu scoara lo#ului frontal, precum i cu scoara ariilor vi'uale ale lo#ului occipital. O serie de alte cone2iuni sunt reali'ate cu tectul me'encefalic, nucleii vesti#ulari, nucleii acustici, formaia reticulat. &ele dou coloane viscerale sunt repre'entate de coloana visceromotorie de la nivelul poriunii anterioare a 'onei intermediolaterale, i de coloana viscerosen'itiv, din poriunea posterioar a 'onei intermediolaterale. &oloana visceromotorie conine@ 5 nucleul cardiopneumoenteric, ataat nervului va4 )E*; 5 nucleul salivar inferior )nucleus salivarius inferior*, ataat nervului 4losofarin4ian )8E*; 5 nucleul salivar superior )nucleus salivarius superior* ane2at intermediarului lui Hris#er4 )-88 #is*; 5 nucleul lacrimomucona'al ataat nervilor tri4emen )-* i facial )-88*; 5 nucleii pupilari ai lui =din4er Hestphall ataai nervului oculomotor ) 888*; 5 nucleul median )central* al lui 1erlia ataat nervului oculomotor )888*. )nucleus oculomotorius accessorius*

178

:ucleul cardiopneumoenteric este situat ;n eta(ul #ul#ar. &orespunde centrului vital ce asi4ur funcia cardiorespiratorie i di4estiv. 3i#rele pre4an4lionare ce prsesc nucleul cardiopneumoenteric urmea' traiectul nervului va4 i a ramurilor acestuia pentru a face sinaps cu fi#ra post4an4lionar ;n 4an4lionii ple2urilor periviscerale i intramurale din torace i a#domen. >n acest fel parasimpaticul va4al controlea' motricitatea esofa4ului, #ronhiilor, stomacului i intestinului. 8nhi# activitatea contractil a inimii. <etermin secreia 4landelor 4astrice, duodenale, intestinale ca i secreia hepatic i pancreatic. <etermin vasodilataie ;n teritoriul periferic i hipotensiune arterial. :ucleul salivar inferior asi4ur secreia 4landelor parotide fiind situat ;n eta(ul #ul#ar. :ucleul salivar superior este situat ;n punte i asi4ur secreia 4landelor su#ma2ilar i su#lin4ual. :ucleul lacrimomucona'al asi4ur secreia lacrimal i a mucoasei foselor na'ale fiind situat ;n punte, imediat su# planeul ventricular, lateral de eminentia teres i medial de comple2ul nucleilor acusticovesti#ulari. :ucleii pupilari ai lui =din4er Hestphall, ;n numr de 2 sunt situai ;n me'encefal i sunt destinai acomodrii i contraciei pupilare. =2tremitatea cranial, mai voluminoas a acestui nucleu este responsa#il de reali'area refle2ului fotomotor. =2tremitatea caudal a nucleului este sediul refle2elor de conver4en i de acomodare cristalinian la distan. :ucleul median al lui 1erlia este un nucleu impar, median situat ;n me'encefal ce intervine ;n conver4ena 4lo#ilor oculari. &oloana viscerosen'itiv ia natere din poriunea posterioar a 'onei intermediolaterale. =ste repre'entat de nucleul dorsal al va4ului ) nucleus dorsalis nervi vagi* situat ;n eta(ul #ul#ar. :ucleul dorsal constituie terminaia fi#relor viscerosen'itive care sosesc de la 4an4lionii (u4ular, ple2iform sau de la 4an4lionii ple2urilor periviscerale sau intramurale. :ucleul asi4ur recepia interoceptiv din sfera visceral toracoa#dominal i face posi#il reali'area refle2elor cu punct de plecare interoceptiv prin cone2iunile sale cu nucleii visceromotori i somatomotori.

179

&oloanele sen'itive ;n numr de dou deriv una dintre ele din #a'a cornului posterior, iar cea de5a doua din capul cornului posterior. &oloana sen'itiv ventral cuprinde nucleul sen'itiv al tri4emenului situat ;n eta(ul pontin de la care pornesc dou rdcini@ o rdcin ascendent spre me'encefal destinat sensi#ilitii proprioceptive a muchilor masticatori i pieloi i o rdcin descendent spre #ul# destinat sensi#ilitii superficiale termice i dureroase. &oloana sen'itiv dorsal conine@ 5 5 nucleul solitar )nucleus solitarius*; tu#erculul acustic. :ucleul solitar )sau nucleul tractului solitar* este nucleul de terminaie sen'itiv i sen'orial a nervilor intermediar al lui Hris#er4 )-88 #is*, 4losofarin4ian )8E* i va4 )E*. i este situat ;n eta(ul #ul#opontin. &ele 2?3 superioare ale nucleului primesc prin -88 #is i 8E e2citaiile 4ustative de la mucoasa lin4ual i sunt denumite nucleul 4ustativ a lui :a4eotte. 0u#erculul acustic cu ori4inea nervului vesti#ulocohlear )-888*, nerv compus dintr5o ramur acustic cu ori4inea ;n nucleii cohleari i o ramur vesti#ular cu ori4inea ;n nucleii vesti#ulari ai lui SchNal#e, <eiters i AechtereN. :ucleii vesti#ulari sunt situai la nivelul aripii al#e e2terne de pe planeul ventriculului 8-. &one2iunile nucleilor vesti#ulari sunt deose#it de importante pentru reali'area refle2elor de orientare i de echili#ru. Aferenele nucleilor vesti#ulari vin de la componenta vesti#ular a perechii a -8885a i de la cere#el. =ferenele sunt destinate cere#elului, mduvei spinrii i trunchiului cere#ral. :ucleii acustici sunt nucleii de terminaie a a2onilor protoneuronilor acustici din 4an4lionul lui &orti. Aferenele nucleilor acustici sunt repre'entate de a2onii protoneuronilor acustici. =ferenele urmea' traiecte ;n funcie de nucleul de ori4ine. 1entru o mai #un ;nele4ere a lucrurilor este necesar o trecere ;n revist a nervilor cranieni. :=.-88 &.A:8=:8. Sunt nervi care intr sau ies ;n )din* encefal trec9nd prin 4urile de la #a'a craniului i se distri#uie teritoriilor respective de la cap i 49t, iar prin ramurile lor ve4etative la torace i chiar la a#domen. &onin fi#re nervoase motorii, sen'itive, sen'oriale i ve4etative. Se descriu 12 perechi de nervi cranieni numerotai de

180

la 8 la E88. <in punct de vedere funcional se ;mpart ;n motori )888,8-,-8,E8 i E88*, sen'oriali )8, 88 i -888* i micti )-,-88, 8E i E* )ta#elul +, fi4ura 1+*.

Figura 1:. Di+&$3iBia n!r il$r crani!ni ("u& FranJ ?. N!##!r)

181

Ta7!l :. N!r ii crani!ni.

7O0O.8

:.&.A:8A: 888 Oculomotor

.A7C.8

O.8/8:= me'encefal

.O" 8nervea' m. drept sup.,inf, intern,o#lic inf ridictor al pleoapei sup 8ntervine ;n acomodare 8nervea' m. o#lic sup. 8nervea' m. drept lateral 8nervea' m. trape' i sternocleidomasto idian 8nervea' m. lim#ii 7iros

8- 0rohlear -8 A#ducens E8 Accesor E88 Dipo4los S=:IO.8A"8 8 Olfactiv 88 Optic -888 -esti#ulo5 cohlear 78&608 - 0ri4emen .dcina medular .dcina #ul#ar

me'encefal punte 7duva cervical #ul# Aul#

.amur cohlear .amur vesti#ular :ervul oftalmic

.e4. olfactorie a mucoasei na5 'ale .etin -' :ucleii cohleari Au' 0u#erculul acustic 1unte

:ervul ma2ilar

1unte

:ervul mandi#ular

1unte

Static i echi5 li#ru Sensi# pleoapei sup,te4ument din re4.frontal i na'al Sensi# 4lo#ului ocular i cilor lacrimale 0e4um. re4. in5 fraor#it, na'ale, la#iale sup. 3i#re secretorii pt.4landele la#iale, #u' sup. 8nervea' dinii, 4in4ia arcadei inf., te4. re4. temp., #ucal, maseter.

182

-88 3acial i -88 #is

.dcina motorie .dcina sen'i5 tivosen'orial

:ucleul facial din punte

m. masticatori, mucoas por. ant. lim# i planeu #ucal m.mimicii,scriei, pavilionul, &A= Sensi#. mucoasei oro i na'o5farin4e, 4ustat. v9rf i mar4. lim#, secreie lacri5 mal, salivar, na'al m.stilofarin4ian, stilo4los, constrictor farin4e Sens.muc. na5 'ofar, lim#, casa timpan sen' 4ustative /landa parotid 8nerv. miocard, plm9n,stomac intest, m.farin4e,larin4e refle2 tuse, strnut, vom,sensi#. muc. lari4ofarin4iene i #a'a lim#ii, secreia 4astric i #iliar

8E /losofarin5 4ian

3i#re motorii 3i#re sen'itive

#ul#

3i#re ve4etative E -a4 #ul#

:ervii cranieni ;i au ori4inea in formaiunile nucleare ale trunchiului cu e2cepia primelor dou perechi. N!r ul $l,ac#i )71 olfactorii* )fi4ura 2,* repre'int prima pereche de nervi cranieni. =ste un nerv sen'orial ce asi4ur simul mirosului. &elulele olfactive din re4iunea olfactorie a mucoasei na'ale repre'int protoneuronul cii olfactive. Sunt neuroni #ipolari inclavai printre celulele epiteliale de susinere fiind ;n acelai timp receptori i celule de susinere. 1relun4irea dendritic a celulelor olfactive se termin cu nite umflturi ;n form de coule numite ve'icule olfactive prev'ute cu cili scuri i su#iri numii cili olfactivi ce se proiectea' la suprafaa mucoasei na'ale.A2onii

183

celulelor olfactive sunt ;nvelii de teaca lui SchNann i formea' nervii olfactivi )drept i st9n4*. 3i#rele nervoase ale nervului olfactiv se 4sesc ;n straturile profunde ale mucoasei din 'ona olfactiv, situat ;n poriunea superioar a foselor na'ale. A(unse la lama ciuruit a etmoidului traversea' orificiile acesteia. 3iletele olfactive fac sinaps cu celulele mitrale din tractul olfactiv care repre'int deutoneuronul cii olfactive. A2onii celulelor mitrale alctuiesc tracturile olfactive care a(un4 la ariile olfactive de la nivelul scoarei cere#rale ce aparin comple2ului rinencefalic.

Figura ';. N!r ul $l,ac#i ("u&% FranJ ?. N!##!r)

1.3i#r eferent #ul#ului olfactiv; 2. 3i#re aferente #ul#ului olfactiv; 3. &elule olfactive ale mucoasei na'ale; 4. &elule mitrale; . A2onii celulei mitrale; !.<endritele celulei mitrale; $. &elule peri4lomerulare; %./lomerulul olfactiv; +. :ervii olfactivi.

N!r ul $&#ic )71 opticus* )fi4ura 21* repre'int cea de5a doua pereche de nervi cranieni. =ste un nerv sen'orial ce asi4ur simul v'ului. 3i#rele nervului optic iau natere la nivelul retinei. A2onii foarte lun4i ai deutoneuronilor cii optice )celulele 4an4lionare* ce corespund fiecare la +,51%, de celule vi'uale se unesc i formea' fi#rele nervului optic. Amielinice ;n retin ele devin mielinice ;n afara 4lo#ului ocular. :ervul optic prsete 4lo#ul ocular i or#ita. 1trunde ;n cutia cranian i se ;ncruciea' cu cel de partea opus )se ;ncruciea' doar fi#rele interne na'ale ;n timp ce fi#rele e2terne temporale rm9n de aceeai parte* la nivelul chiasmei optice. 1osterior de chiasma optic

184

se continu cu tractul optic )drept, respectiv st9n4*. &alea optic are al treilea neuron la nivelul corpilor 4eniculai laterali i se proiectea' ;n final la nivelul lo#ului occipital.

Figura '1.Tunica n!r $a+% a gl$7ului $cularD r!#ina ("u&% FranJ ?. N!##!r)
A. &elule amacrine; A. Stratul celulelor #ipolare; /. &elule 4an4lionare; D. 7em#rana limitant e2tern; 1. Stratul pi4mentar; S. Stratul celulelor cu #astonae; I. Stratul celulelor cu conuri; 1. &oroida P poriune periferic; 2. &oroid P macula lutea.

N!r ul $cul$m$#$r )71 oculomotorius* repre'int cea de5a 35a pereche de nervi cranieni. -ehiculea' fi#re somatomotorii i parasimpatice. Ori4inea sa aparent )ori4inea aparent repre'int locul prin care nervii cranieni ies din trunchiul cere#ral* se afl la nivelul fosei interpedunculare*. <e la ori4ine trece lateral de procesul clinoidian posterior apoi se aplic pe faa superioar a sinusului cavernos. 1trunde ;n cavitatea or#ital trec9nd prin fisura or#ital superioar. :ucleul su situat ;n me'encefal cuprinde o coloan somatomotorie destinat muchilor oculomotori )drept superior, drept inferior,drept intern, o#lic inferior i ridictor al pleoapei superioare* i o coloan visceromotorie ce aparine parasimpaticului cranian destinat sfincterului pupilar i muchiului ciliar. N!r ul #r$/l!ar )71 troc%learis, patetic* repre'int cea de5a 45a pereche de nervi cranieni. =ste un nerv somatomotor destinat muchiului o#lic superior. :ucleul su este situat la nivelul me'encefalului su# lama cvadri4eminal. =ste sin4urul nerv cranian cu ori4ine aparent pe faa posterioar a trunchiului cere#ral. <e la ori4ine nervul trohlear se

185

diri(ea' ctre fisura or#ital superioar prin care ptrunde ;n cavitatea or#ital i mer4e la muchiul o#lic superior. N!r ul #rig!m!n )71 trigeminus* repre'int cea de a 5a pereche de nervi cranieni. =ste cel mai voluminos nerv cranian. =ste un nerv mi2t, sen'itiv pentru re4iunile faciale i motor pentru muchii masticatori. Ori4inea aparent a nervului tri4emen se 4sete pe faa anterioar a punii la nivelul piramidelor pontine de unde emer4 rdcina sen'itiv i rdcina motorie. Ori4inea motorie este repre'entat de nucleul masticator situat ;n punte. Ori4inea sen'itiv este situat ;ntr5o coloan sen'itiv #ul#opontin. Ori4inea ve4etativ este repre'entat de nucleul lacrimomucona'al situat ;n coloana visceromotorie a trunchiului cere#ral. <e la ori4ine se ;ndreapt ctre 4an4lionul semilunar al lui /asser situat ;n impresiunea tri4eminal de pe faa anterosuperioar a st9ncii temporalului. 0ri4emenul conine@ 5 5 fi#re motori destinate muchilor masticatori; fi#re sen'itive ce asi4ur sensi#ilitatea tactil, termic i dureroas a te4umentelor feei, a mucoaselor ce tapetea' cavitatea #ucal, fosele na'ale, sinusurile parana'ale i mucoasa 4in4iilor; 5 fi#re ve4etative secretorii. 0ri4emenul este format din 3 ramuri@ nervul oftalmic, nervul ma2ilar i nervul mandi#ular. :ervul oftalmic este prima ramur terminal sen'itiv. =ste cea mai su#ire i medial dintre ramurile nervului tri4emen. 1rovine din poriunea medial a 4an4lionului semilunar. Str#ate peretele lateral al sinusului cavernos. 1reste sinusul cavernos d9nd natere la nivelul fisurii or#itale superioare celor 3 ramuri terminale@na'al, frontal i lacrimal. :ervul ma2ilar este cea de5a 25a ramur terminal sen'itiv a tri4emenului. Se desprinde din poriunea mi(locie a 4an4lionului semilunar. Str#ate #a'a craniului prin 4aura rotund i ptrunde ;n fosa infratemporal. Se ;ndreapt anterior spre canalul su#or#ital pe care ;l str#ate i apoi ;l prsete prin 4aura su#or#ital. "a ieirea din 4aura su#or#ital se termin prin numeroase ramificaii. =ste destinat te4umentelor

186

re4iunilor infraor#ital, na'al i la#ial superioar. Are i fi#re secretorii pentru 4landele la#iale ale #u'ei superioare. :ervul mandi#ular este a 35a ramur terminal mi2t a nervului tri4emen. <e la ori4ine nervul mandi#ular se ;ndreapt lateral i anterior, str#ate #a'a craniului prin 4aura oval, descinde vertical i se termin prin 2 trunchiuri nervoase din care se vor desprinde ramurile terminale. 8nervea' dinii, 4in4ia arcadei inferioare, te4umentele re4iunilor temporal, #ucal i maseterin, #u'a inferioar, muchii masticatori i mucoasa poriunii anterioare a lim#ii i a planeului cavitii #ucale. N!r ul a7"uc!n+ )71 a ducens, oculomotor e2tern* repre'int cea de5a !5a pereche de nervi cranieni. =ste un nerv somatomotor al crui nucleu de ori4ine se afl ;n punte. <e la ori4ine nervul a#ducens se ;ndreapt anterior ;n sus i lateral. Str#ate sinusul cavernos, trece ;n or#it prin fisura or#ital superioar i mer4e la muchiul drept lateral. 8nervea' muchiul drept lateral. Ori4inea sa aparent se 4sete ;n anul #ul#opontin situat deasupra piramidelor #ul#are. N!r ul ,acial )71 facialis* i intermediar al lui Hries#er4 )71 intermedius,-88 #is* este un nerv mi2t. =l pre'int 2 rdcini@ una motorie, facialul propriu 'is care cuprinde i fi#re ve4etative pentru secreia lacrimal; alta sen'itivosen'orial )intermediarul lui Hries#er4* ce conine fi#re ve4etative pentru 4landele su#mandi#ulare i su#lin4uale. Ori4inea aparent a nervului facial se 4sete pe faa anterolateral a trunchiului cere#ral la nivelul anului #ul#opontin. Ori4inea real motorie este repre'entat de nucleul facialului din punte. Ori4inea real sen'itiv se 4sete la nivelul fasciculului solitar. <e la nivelul anului #ul#opontin facialul propriu'is i intermediarul lui Hries#er4 se ;ndreapt anterior, lateral i superior ctre orificiul acustic intern de pe faa posterosuperioar a st9ncii temporalului. >n acest orificiu nervul se situea' ;n compartimentul anterosuperior prin care ptrunde ;n canalul facialului. 3acialul i intermediarul lui Hries#er4 str#at cele 3 se4mente ale canalului facialului i prsesc acest canal prin 4aura stilomastoidian. :ervul facial ptrunde ;n 4landa parotid i d natere ramurilor sale terminale@ temporofacial, transversofacial i cervicofacial. &onine 4 cate4orii de fi#re. Astfel@ 5 motricitatea somatic se afl ;n coloana motorie ventral. .epre'int centrul motor al muchilor mimicii;

187

motricitatea visceral este repre'entat de nucleul salivar superior destinat secreiei 4landelor su#mandi#ulare i su#lin4uale i de nucleul lacrimomucona'al destinat secreiei 4landelor lacrimale i mucoasei foselor na'ale;

5 5

sensi#ilitatea visceral are un nucleu distinct; sensi#ilitatea somatic se afl la v9rful nucleului solitar i conine o mic parte din fi#rele 4ustative. Cltimele 3 cate4orii formea' intermediarul lui Hries#er4. N!r ul !+#i7ul$c$/l!ar )71 vesti uloco%learis* repre'int cea de5a %5a

pereche de nervi cranieni. =ste un nerv sen'orial constituit dintr5o ramur cohlear destinat cule4erii informaiilor auditive i o ramur vesti#ular destinat cule4erii informaiilor le4ate de static i de echili#rul corpului. .amura cohlear se termin ;n nucleii cohleari. .amura vesti#ular se termin ;n nucleii vesti#ulari ai planeului ventriculului 8-. :ervul vesti#ulocohlear ;i are ori4inea aparent la nivelul anului #ul#opontin. <e la ori4ine se ;ndreapt ctre orificiul conductului auditiv intern ;n care ptrunde. &ompartimentul anteroinferior al conductului acustic intern conine ramura cohlear a nervului vesti#ulocohlear, iar prin compartimentele posterosuperior i posteroinferior trece ramura vesti#ular a nervului vesti#ulocohlear.

Figura ''. N!r ul !+#i7ul$c$/l!ar ("u&% FranJ ?. N!##!r)

1.&analul facial; 2. &avitatea timpanic; 3. &oarda timpanic; 4. &apul ciocanului; . :icovala; !. Ampula mem#ranoas lateral; $. Ampula mem#ranoas anterioar; %. Ctricula; +. Ampula mem#ranoas posterioar; 1,. Sacula; 11. 1oriunea superioar a nervului vesti#ular; 12. 1oriunea inferioar a nervului vesti#ular; 13. /an4lionul vesti#ular; 14. 7eatul acustic intern; 1 . .amura anterioar a nucleului cohlear; 1!. .amura posterioar a nucleului

188

cohlear; 1$. 1edunculii cere#eloi inferiori; 1%. .amura lateral a nucleului vesti#ular )<eiters*; 1+. .amura inferioar a nucleului vesti#ular ).oller*; 2,. .amura superioar a nucleului vesti#ular )AechtereN*; 21. .amura medial a nucleului vesti#ular )SchNal#e*; 22. 1edunculii cere#eloi mi(locii; 23. :ervul vesti#ulocohlear; 24. :ervul facial i nervul intermediar; 2 . :ervul cohlear; 2!. :ervul vesti#ular; 2$. /an4lionul spiralat al cohleei; 2%. :ervul pietros mare; 2+. /an4lionul 4eniculat.

N!r ul gl$+$,aringian )71 glosop%aringeus* repre'int cea de5a +5a pereche de nervi cranieni. =ste un nerv cranian mi2t destinat lim#ii i farin4elui. Ori4inea sa aparent este situat ;ntre ori4inea aparent a nervului facial i a nervului vesti#ulocohlear. 3i#rele motorii ;i au ori4inea ;n coloana motorie a trunchiului cere#ral. 3i#rele sen'itive se 4sesc ;n neuronii a 2 4an4lioni periferici situai pe traiectul 4losofarin4ianului. 3i#rele ve4etative pornesc de la nucleul salivar inferior de la nivelul planeului ventriculului 8-. <e la ori4ine nervul 4losofarin4ian se diri(ea' ctre 4aura (u4ular ;nsoit de nervii va4 i accesor. 1rsete cutia cranian i ;i schim# direcia ;n plan vertical. 0rece ;ntre muchii stilofarin4ian i stilo4los, a(un4e la #a'a lim#ii i se distri#uie la mucoasa lin4ual printr5un #uchet de ramuri terminale. &onine 4 cate4orii de fi#re destinate@ 5 5 5 5 motricitaii somatice ce particip la inervaia farin4elui; motricitaii viscerale ce provine din nucleul salivar inferior i este destinat secreiei 4landei parotide; sensi#ilitii viscerale destinate vlului palatin; sensi#ilitii somatice ce ocup poriunea mi(locie a nucleului solitar i este destinat farin4elui. N!r ul ag )71 vagus, pneumo4astric* repre'int cea de5a 1,5a pereche de nervi cranieni. =ste un nerv cranian mi2t av9nd un teritoriu foarte ;ntins )49t, torace, a#domen* mai ales din punct de vedere visceral. :ervul va4 asi4ur@ 5 5 5 5 5 5 sensi#ilitatea mucoasei farin4iene, larin4iene i a mucoasei de la #a'a lim#ii; punctul de plecare pentru refle2ele de tuse, vom i strnut; sensi#ilitatea 4ustativ de la #a'a lim#ii i de la epi4lot; inervaia muchilor larin4elui i farin4elui; inervaia musculaturii netede a plm9nilor, stomacului i a celei mai mari pri a intestinului; inervaia miocardului;

189

5 5

ritmul cardiac i respirator; secreia 4astric i #iliar. Ori4inea aparent a nervului va4 se 4sete la nivelul anului lateral posterior al

#ul#ului. >nsoit de perechile 8E i E8 a(un4e la 4aura (u4ular pe care o traversea', intr apoi ;n constituia pachetului vasculonervos al 49tului. 0raversea' 49tul, ptrunde apoi ;n torace unde trece posterior de pediculul pulmonar i str#ate mediastinul posterior. :ervii va4i se apropie de mar4inile esofa4ului toracic, iar ;n poriunea inferioar va4ul st9n4 trece anterior de esofa4, iar va4ul drept posterior. 0raversea' orificiul esofa4ian al diafra4mei i ptrunde ;n a#domen unde se termin. 7otricitatea somatic ;i are ori4inea ;n poriunea inferioar a nucleului am#i4uu. 7otricitatea visceral este situat ;n nucleul cardiopneumoenteric. Sensi#ilitatea visceral a(un4e la nucleul dorsal al va4ului. Sensi#ilitatea somatic se termin ;n poriunea inferioar a nucleului solitar. N!r ul acc!+$r ):1 accessorius, spinal* repre'int cea de5a 115a pereche de nervi cranieni. =ste un nerv motor constituit din 2 rdcini@ o rdcin medular i alta #ul#ar. Spinalul medular ;i are ori4inea ;n mduva cervical. 8nervea' muchii sternocleidomastoidian i trape'. Spinalul #ul#ar ;i are ori4inea anterior i lateral fa de nucleul nervului hipo4los fiind repre'entat de un nucleu al motricitii somatice. Ori4inea aparent a rdcinii #ul#are se afl pe faa anterolateral a #ul#ului ;n anul retroolivar. .dcina medular parcur4e ascendent canalul verte#ral, ptrunde ;n cutia cranian prin 4aura occipital i se unete cu rdcina #ul#ar pentru a forma nervul accesor. Odat format nervul accesor a(un4e la 4aura (u4ular pe care o str#ate i apoi se #ifurc d9nd natere la dou ramuri terminale. N!r ul /i&$gl$+ )71 %ipoglosus* repre'int cea de5a 125a pereche de nervi cranieni. =ste un nerv motor destinat muchilor lim#ii. Ori4inea sa real se afl ;n #ul# la nivelul triun4hului #ul#ar. Ori4inea aparent se afl la nivelul anului preolivar de la nivelul feei anterolaterale a #ul#ului.0runchiul nervului hipo4los traversea' #a'a craniului prin canalul hipo4losului i descinde ctre mar4inea lateral a lim#ii. >nainte de a a(un4e la mar4inea anterioar a muchiului hio4los nervul hipo4los d natere ramurilor sale terminale.

190

:C&"=88 1.O1.88 A8 0.C:&D8C"C8 &=.=A.A" au funcii proprii i nu constituie ori4ini sau terminaii ale nervilor cranieni. .epre'int relee pe cile descendente e2trapiramidale i cere#eloase, cu e2cepia nucleilor lui /oll, Aurdach i von 7onaOov, i sunt diferii de la eta( la eta( )ta#elul 1,*.

Figura '(. Nucl!ii Ai n!r ii crani!ni ("u&% FranJ ?. N!##!r)

1.:ervul oculomotor; 2. :ucleul rou; 3. :ucleul nervului oculomotor; 4. :ucleul accesor al oculomotorului )=din4er5 Hestphal*; . :ucleul nervului trohlear; !. :ervul trohlear; $. :ucleul motor al nervului tri4emen; %. :ervul tri4emen )4an4lionul tri4eminal*; +. :ucleul nervului a#ducens; 1,. :ucleul nervului facial; 11. :ucleii salivatori )superiori i inferiori*; 12. :ervul 4losofarin4ian; 13. :ervul va4; 14. :ervul accesor; 1 . :ucleul am#i4uu; 1!. :ucleul dorsal al va4ului; 1$. :ucleul nervului hipo4los; 1%. :ucleul nervului accesor; 1+. :ucleul dorsal al va4ului; 2,. :ucleul i tractul solitar; 21. :ucleul i tractul spinal al tri4emenului; 22. :ervul va4; 23. :ervul 4losofarin4ian; 24. :ucleii vesti#ulari; 2 . :ucleii cohleari posteriori; 2!. :ucleii cohleari anteriori; 2$. :ervul vesti#ulocohlear; 2%. :ervul facial i nervul intermediar; 2+. :ervul tri4emen )/an4lionul tri4eminal, semilunar /asser*; 3,. :ucleul principal )pontin* al tri4emenului; 31. :ucleul me'encefalic al tri4emenului; 32. &orpul 4eniculat lateral; 33. &oliculii superiori.

Ta7!l 1;. Nucl!ii &r$&rii.

:ucleii proprii #ul#ari 1.:ucleul lui /oll, Aurdach, -on 7onaOov 2.Olivele #ul#are i paraolivele 3.:ucleii #ul#ari ai formaiei reticulate

:ucleii proprii pontini 1.:ucleul punii 2.Oliva pontin 3.:ucleul corpului trape'oid 4.:ucleii pontini ai formaiei reticulate

:ucleii proprii me'encefalici 1.:ucleul rou 2.Su#stana nea4r 3.:ucleul comisural <arOscheNitsch 4.:ucleul interstiial &a(al .:ucleul interpeduncular /udden

191

!.&oliculii cvadri4emeni anteriori $.&oliculii cvadri4emeni posteriori 3O.7AJ8A .=08&C"A0K )formatio reticularis* repre'int o reea de fi#re i neuroni pre'ent ;n toate eta(ele trunchiului cere#ral pe care5l depete at9t ;n sus trec9nd ;n diencefal c9t i ;n (os trec9nd spre mduv. 3i#rele nervoase ale acestei formaiuni se ;ncruciea' ma(oritatea pe linia median a #ul#ului. >n 4eneral fi#rele sunt scurte conect9nd din aproape ;n aproape diferitele 4rupri neuronale, dar acest lucru nu e2clude reali'area unor ci lun4i care depesc limitele trunchiului cere#ral. 3ormaia reticulat are rol esenial ;n transmiterea influ2ului nervos, dar are i rol facilitator sau inhi#itor coordon9nd mecanismul de ve4he5somn. &oordonea' nucleii nervilor cranieni av9nd rol ;n re4larea funciilor ve4etative. &ontrolea' starea de ve4he i mecanismul somnului. &onstituie modulatorul cantitativ al informaiilor calitative asupra crora are efecte inhi#itoare sau facilitatoare. <atorit numrului mare de neuroni i de sinapse reali'ate ;n formaia reticulat vite'a de conducere a influ2ului nervos este foarte mic. SCAS0A:JA A"AK cuprinde patru cate4orii de ci i anume@ 5 5 5 5 ci ascendente; ci descendente; ci de asociaie; ci cere#eloase. &ile ascendente sunt repre'entate de ci care provin din mduva spinrii, i ci cu ori4ine ;n trunchiul cere#ral. &ile descendente sunt repre'entate de ci piramidale cu ori4ine cortical, i de ci e2trapiramidale cu ori4ine cortical sau su#cortical. &ile de asociaie sunt 4rupate ;ntr5un tract te4mental central i un fascicul lon4itudinal medial. 0ractul te4mental central )tractus tegmentalis centralis; tractul central al calotei* este constituit din fi#re care provin de la talamus, hipotalamus, de la coliculii

192

cvadri4emeni i de la nucleul rou. Acesta str#ate trunchiul cere#ral i se termin la nivelul olivelor #ul#are. 3asciculul lon4itudinal medial )fasciculus longitudinalis medialis; #andeleta lon4itudinal posterioar de asociaie* este un verita#il canal vertical medial situat ;ntre diencefal i mduva spinrii, 4rup9nd fi#re ascendente, descendente i fi#re internucleare. &ile cere#eloase sunt repre'entate de fi#re arciforme e2terne i interne i de fi#re dentoru#rice . 3i#rele arciforme e2terne )arcuatae externae) sunt directe situate posterior i ;ncruciate situate anterior. 1lecate din nucleii lui /oll i Aurdach a(un4 prin pedunculii cere#eloi inferiori la nucleul dinat i scoara cere#eloas. 3i#rele arciforme interne )arcuatae internae* sunt fi#re care se ;ncruciea'. &onectea' oliva #ul#ar cu nucleul dinat i scoara cere#eloas prin intermediul pedunculilor cere#eloi inferiori.
Ta7!l 11.C%i la ni !lul #runc/iului.

&i Ascendente &i piramidale

Ori4ine 0runchi cere#ral 7duva spinrii &ortical

<escendente &i e2trapiramidale 0ract te4mental central <e asociaie 3asc. lon4itudinal medial 3i#re arciforme e2terne &ere#eloase 3i#re arciforme interne &ortical? Su#cortical 0alamus Dipotalamus &oliculii cvadri4emeni :ucleul rou <iencefal :ucleul /oll i Aurdach Olivele #ul#are

<estinaie 1 staie ;n trunchi 2 tran'itea' 0& 3 spre eta(ele sup. 1.de tran'it,lun4i ce nu fac staie ;n 0& 2. scurte din 0& destinate mduvei 3.ori4ine sup 0& ce se termin ;n 0& :ucleii echivaleni &oarnele ant 7S Olivele #ul#are 0alamus

7duva spinrii 1edunculii cere#eloi inf., nucleul dinat, scoara cere#eloas :ucleul dinat, scoara cere#eloas

193

3i#re dentoru#rice

&ere#el

:ucleul rou

9ASCULARI<A4IA TRUNC?IULUI CEREHRAL Arterele aparin sistemului verte#ral. Artera verte#ral )a rtera verte ralis) se unete pe faa anterioar a punii cu artera verte#ral de partea opus, form9nd astfel artera #a'ilar (artera asilaris* la nivelul mar4inii superioare a eta(ului pontin. <in artera #a'ilar emer4 dou artere cere#rale posterioare, care comunic cu sistemul carotidian prin arterele comunicante posterioare (artera communicans posterior)1 Artera #a'ilar d trunchiului cere#ral ramuri ce pot fi ;mprite ;n ramuri anteromediale, laterale i posterioare. -enele punii i ale #ul#ului formea' ple2uri superficiale care se vars ;n sinusurile adiacente i comunic li#er cu venele lon4itudinale ale mduvei spinrii. -enele din me'encefal se vars ;n vena #a'al.

Figura '). 9a+culari3aBia #runc/iuluiD &$lig$nul lui Lilli+ ("u&% La3$r#/!+)

1.Artera comunicant anterioar; 2. Artera cere#ral anterioar; 3. Artera cere#ral mi(locie; 4. Artera comunicant posterioar; . Artera cere#ral posterioar; !. Artera cere#eloas superioar; $. Artera #a'ilar; %. Artera verte#ral; +. 0runchi spinal anterior.

194

CEREHELUL
GENERALIT64I &ere#elul )cere ellum) deriv din poriunea posterioar a metencefalului i este situat ;n fosa cere#eloas, su# linia care unete arcada 'i4omatic de protu#erana occipital e2tern. =ste locali'at posterior fa de trunchiul cere#ral i inferior fa de lo#ii occipitali ai emisferelor cere#rale. >ntre cere#el i trunchiul cere#ral se interpune ventriculul 8-. &one2iunile sale cu restul nevra2ului se reali'ea' prin intermediul pedunculilor cere#eloi. 1edunculii cere#eloi superiori conectea' cere#elul cu me'encefalul, pedunculii cere#eloi mi(locii lea4 puntea de cere#el ;n timp ce pedunculii cere#eloi inferiori sta#ilesc le4tura ;ntre cere#el i #ul#. /reutatea medie a cere#elului este de apro2imativ 14, 4rame, diametrul su transversal msoar ;n medie %51, cm, iar cel posterior apro2imativ diametrul vertical . Su#stana cenuie este dispus la e2terior unde formea' scoara cere#eloas c9t i la interior su# form de nuclei. Su#stana al# reali'ea' ;n interiorul cere#elului corpul medular, iar la e2teriorul acestuia formea' cele 3 perechi de pedunculi cere#eloi. 3ilo4enetic pre'int 3 poriuni@ arhicere#elul, cu rol ;n meninerea echili#rului, paleocere#elul ce intervine ;n siner4ia diferitelor se4mente ale corpului i ;n siner4ia micrilor automate asociate i neocere#elul cu rol ;n controlul motilitii voluntare. RAPORTURI Superior vine ;n raport cu@ 5 5 5 5 5 5 5 faa inferioar a cortului cere#elului )tentor cere ellum*; sinusul drept; cisterna am#iens; faa inferioar a lo#ilor occipitali. 8nferior vine ;n raport cu@ fosele cere#eloase; poriunea #ul#ar a ventriculului 8-; mem#rana tectoria. cm fiind e4al cu

195

<e o parte i de cealalt a liniei mediane cere#elul reali'ea' raporturi cu@ 5 5 elementele osoase care ;nchid lo(a posterioar a neurocraniului@ faa posterioar a st9ncii temporalului, sutura temporooccipital, 4aura (u4ular; elementele vasculonervoase de la acest nivel@ sinusul si4moidian, sinusul pietros inferior, 4olful venei (u4ulare interne, nervii cranieni -88, -88 #is i -888, la nivelul meatului acustic intern, nervii 8E, E, i E8 la nivelul 4urii (u4ulare. Anterior vine ;n raport cu@ 5 recesul posterior al ventriculului 8- limitat de@ vlul medular superior i inferior, nodulus, luet precum i de pedunculii cere#eloi de aceeai parte fu'ionai. &ircumferina cere#elului sta#ilete raporturi cu@ 5 5 fr9ul valvulei lui -ieussens, i coliculii cvadri4emeni inferiori situai anterior; coasa cere#elului )falx cere elli* situat posterior. &oasa cere#elului repre'int un sept median sa4ital situat ;ntre emisferele cere#eloase la mic distan de faa inferioar a vermisului. &ircumferina este ;ncruciat de marele an circumferenial al lui -icF d A'Br. CONFIGURA4IE E5TERN6 &ere#elul are o form ovoid cu trei poriuni disticte, vermisul i cele dou emisfere cere#eloase -ermisul. este ;ncadrat ;ntre cele dou emisfere cere#eloase. &ere#elul pre'int trei fee@ anterioar, superioar i inferioar, precum i o circumferin.

Figura '*. FaBa an#!ri$ar% a c!r!7!lului ("u&% La3$r#/!+)

-ermis superior; 2. 1eduncul cere#elos; 3. 3loculus; 4. 0onsila; -ermis inferior.

196

3aa anterioar )fi4ura 2!* privete ;nainte i ;n (os ls9nd s se desprind de pe ea cele 3 perechi de pedunculi cere#eloi. >ntre pedunculii cere#eloi, valvula lui -ieussens, nodulus, lueta i faa superioar a valvulei lui 0arin se delimitea' recesul posterior al ventriculului 8-. 3aa anterioar mai este denumit i hilul nervos al cere#elului deoarece la acest nivel ;nt9lnim pedunculii cere#eloi prin intermediul crora se reali'ea' cone2iunile cere#elului. 3aa superioar uor conve2 pre'int pe linia median poriunea superioar a vermisului . <e o parte i de cealalt a liniei mediane e2ist c9te o suprafa plan, ;nclinat ;n afar i ;n (os care corespunde feei superioare a emisferelor. 3aa superioar pre'int la nivelul vermisului )fi4ura 2! i 2$*@ 5 5 5 5 5 5 lin4ula; lo#ulul central )lo ulus centralis); culmen; declive; folium, la care se adau4 lo#ulii corespun'tori de pe emisferele cere#eloase.

Figura '-. FaBa +u&!ri$ar% Ai in,!ri$ar% a c!r!7!lului ("u&% La3$r#/!+)

1."o#ulul central; 2. "in4ula; 3. 3r9ul lin4ulei; 4. &ulmen; . 6an transvers anterior; !. "o#ulul patrulater posterior; $. 6an superior; %. 0u#er; +. 1Bramis; 1,. "o#ulul di4astric; 11. "o#ul 4racilis; 12. 3loculus; 13. Cvula; 14. 0onsila; 1 . 3olium; 1!. "o#ulul semilunar inferior; 1$. "o#ulul semilunar superior; 1%. <eclive; 1+. "o#ulul patrulater anterior; 2,. Aripa lo#ulului central.

197

Figura '0.C!r!7!lD n$rm% +u&!ri$ar% ("u&% Kamina)

1 P "o#ulul patrulater anterior; 2 P 3isura preclival; 3 P 3isura ori'ontal; 4 5 "o#ulul patrulater posterior; P "o#ulul semilunar superior; ! P 3isura ori'ontal; $ 5"o#ulul semilunar inferior; % P 8nci'ura posterioar cere#eloas; + P 3olium; 1, 5 <eclive; 11 5 &ulmen; 12 P "o#ulul central; 13 P8nci'ura cere#eloas anterioar.

3aa inferioar are un aspect conve2 mai ales la nivelul emisferelor cere#eloase. -ermisul inferior trimite dou prelun4iri laterale care se pierd ;n emisferele cere#eloase, reali'9nd piramida lui 7alacarne. 3aa inferioar pre'int la nivelul vermisului@ 5 tu#er; 5 pBramis; 5 uvula; 5 nodulus, la care se adau4 5 lo#ulii corespun'tori de pe emisferele cere#eloase.

Figura '2. C!r!7!lD n$rm% +u&!ri$ar% ("u&% S$7$#a)

1 P Aripa lo#ului central; 2 P 3r9ul lin4ulei; 3 P 1edunculii cere#eloi superiori; 4 5 1edunculii cere#eloi mi(locii; 5 1edunculii cere#eloi inferiori; ! P 3loculus )lo#ul floculonodular*; $ P 3isura posterolateral; % P Ami4dala cere#eloas; + 5 "o#ulul di4astric; 1, P 3isura secunda sau postpiramidal; 11 P 3isura ori'ontal; 12 P "o#ulul semilunar inferior; 13 P"o#ulul 4racilis; 14 P 8nci'ura posterioar cere#eloas; 1 P 0u#er; 1! 5 1Bramis; 1$ 5 Cvula; 1% 5 :odulus; 1+ P -lul medular inferior; 2, P -entriculul 8-; 21 5 -lul medular superior ; 22 5 "in4ula; 23 P "o#ulul central.

198

Figura ':. 9!"!r! la#!ral% a c!r!7!lului ("u&% La3$r#/!+)

1."o#ul patrulater anterior; 2. "o#ul patrulater posterior; 3. "o#ul semilunar superior; 4. "o#ul semilunar inferior; . "o#ul di4astric; !. "o#ul 4racilis; $. 0onsila; %. 3loculus.

&ircumferina cere#elului are aspectul unei mar4ini 4roase i rotun(ite care separ faa superioar de faa inferioar. Anterior circumferina pre'int o sco#itur lar4 numit inci'ura semilunar ce corespunde fr9ului valvulei lui -ieussens i coliculilor cvadri4emeni inferiori. 1osterior circumferina pre'int o sco#itur posterioar ;n raport cu coasa cere#elului. Aa cum am mai amintit circumferina este ;ncruciat de marele an circumferenial a lui -icF d A'Br.

Figura (;. FaBa in,!ri$ar% a c!r!7!lului ("u&% La3$r#/!+)

1. "o#ul semilunar inferior; 2. "o#ul di4astric; 3. 0onsila; 4. 3loculus. . "o#ul 4racilis.

38SC.AJ8A "a suprafaa cere#elului e2ist o serie de sanuri transversale ce se continu de pe vermis pe emisfere de diferite ad9ncimi. Astfel avem@

199

5 anuri de ordinul 8, care delimitea' lo#ii, i care a(un4 la nivelul su#santei al#e; 5 sanuri de ordinul 88, care delimitea' lo#ulii i care nu a(un4 la su#stana al#; 5 anuri de ordinul 888, care delimitea' lamelele sau foliile. "OAC"AJ8A &ere#elul este format din poriuni neechivalente din punct de vedere funcional i filo4enetic. Su#divi'iunile cere#elului se sta#ilesc ;n plan sa4ital i ;n plan transversal. >n plan sa4ital cere#elul este ;mprit de =din4er ;n 1+11 ;n@ 5 5 5 un lo# median numit vermis; doi lo#i laterali )emisferele cere#eloase*; un lo# posterior format din nodulus i floculus; Aceast ;mprire se #a'a pe criterii filo4enetice. "o#ul posterior repre'int arhicere#elul, vermisul repre'int paleocere#elul, iar emisferele ce#eloase repre'int neocere#elul. Aceast su#divi'are morfofuncional nu ine ;ns cont de faptul c un lo#ul este constituit dintr5o poriune vermian i una emisferic. &a urmare se trece la su#divi'iunea ;n plan transversal ;ncura(at de cercetrile lui =lliot Smith, "arsel i <oN )ta#elul 12 i fi4ura 31*.
Ta7!l 1'. L$7ulii c!r!7!lului.

-=.78S "in4ula lo#ulul central )lo#ulus centralis* &ulmen <eclive 3olium 0u#er 1Bramis Cvula )lueta* :odulus

=78S3=.= &=.=A="OAS= 3r9ul lin4ulei )vinculum lin4ulae* Aripa lo#ului central )alla lo#ulus centralis* "o#ulul patrulater anterior )lo#ulus Fuadran4ularis* "o#ulul patrulater posterior )simple2* "o#ulul semilunar superior )lo#ulus semilunaris superior* "o#ulul semilunar inferior )lo#ulus semilunaris inferior* "o#ulul 4racilis )lo#ulus 4racillis* lo#ulul di4astric )lo#ulus #iventer* 0onsila )ami4dala, tonsilla* 3loculus )pneumo4astric*
200

3AJA &=.=A="C"C8 pe faa anterioar pe faa superioar pe faa superioar pe faa superioar pe faa superioar pe faa inferioar pe faa inferioar pe faa inferioar pe faa anterioar

<in punct de vedere filo4enetic, cere#elul pre'int o portiune noduloflocular numit arhicere#el, o poriune anterioar care poart denumirea de paleocere#el, i care este alctuit din lin4ula, lo#ulul central, culmen i poriunile ce corespund acestora pe emisferele cere#eloase, i dintr5o poriune posterioar numit neocere#el, constituit din declive, folium, tu#er, pBramis, uvula i lo#ulii acestora.

Figura (1. D!+,%Aurar!a c!r!7!lului ("u&% La3$r#/!+)

1.Aripa lo#ului central; 2. "o#ulul central; 3. "in4ula; 4. 3r9ul lin4ulei; . "o#ul patrulater anterior; !. "o#ul patrulater posterior; $. "o#ul semilunar superior; %. "o#ul semilunar inferior; +. "o#ul di4astric i 4racilis; 1,. 0onsila; 11. :odulus; 12. 3loculus.

CONFIGURA4IE INTERN6 1e seciune, cere#elul are trei poriuni care sunt repre'entate de su#stana periferic cenuie )scoara cere#eloas*, su#stana al# i su#stana cenuie central. SCAS0A:JA &=:C68= este situat at9t la periferie unde formea' corte2ul cere#elos c9t i ;n interiorul cere#elului unde formea' nucleii cere#elului. Scoara cere#elului )corte2ul cere#elos; cortex cere ellaris* este alctuit din trei straturi@
Ta7!l 1(. Sc$arBa c!r!7!lului.

S0.A0 7olecular

&="C"= 5puine

38A.= 7ulte

<=:<.80= .amificarea

3C:&J8= <e asociaie

201

&elulelor 1urOin(e /ranular

5multipolare stelate Cn sin4ur r9nd de celule &elule /ol4i 88

dendritelor <ispunere de la .ol efector polul superfi5 cial al celulei 1uin de'voltate .ol receptor

5stratul molecular )stratum moleculare) situat superficial; 5 stratul celulelor lui 1urOin(e )stratum piriformium*, intermediar; 5 stratul 4ranular )stratum granulosum* situat profund. Stratul molecular este srac ;n celule, dar foarte #o4at ;n fi#re. Are funcie de asociaie fiind format din celule multipolare stelate. >n acest strat se ramific dendritele celulelor lui 1urOin(e. Stratul celulelor lui 1urOin(e are rol efector i este format dintr5un sin4ur r9nd de celule voluminoase, #ipolare. <endritele celulelor lui 1urOin(e trec ;n stratul molecular unde reali'ea' o ar#ori'aie e2trem de a#undent. A2onii celulelor lui 1urOin(e trec ;n su#stana al# unde fac sinapse cu nucleii centrali ai cere#elului. Statul 4ranular are rol receptor i este format din dou tipuri de neuroni@ celulele /ol4i 88 i celulele 4ranulare mici. :ucleii cere#elului sunt situai ;n poriunea anterioar a cere#elului ;n plin mas de su#stan al#. Sunt ;n numr de 4. =numerai din afar ;nauntru acetia sunt )fi4ura 32*@ 5nucleul dinat; 5 nucleul em#oliform; 5nucleul 4lo#ulos; 5nucleul fasti4ial a* :ucleul dinat )nucleus dentatus* este format dintr5o lam de su#stan cenuie nere4ulat plisat cu deschiderea orientat anterior i medial. =ste nucleul neocere#elului. #* :ucleul em#oliform )nucleus em oliformis* are aspectul unei coloane de su#stan cenuie orientat sa4ital, paralel cu linia median. c* :ucleul 4lo#ulos (nucleus glo osus) este situat medial de nucleul em#oliform. :ucleul em#oliform i nucleul 4lo#ulos aparin paleocere#elului.

202

d* :ucleul fasti4ial )nucleus fastigii) este situat ;n vermis deasupra ventriculului 8-. Are aspectul unei mase cenuii ovoidale cu a2ul mare anteroposterior. &ei 2 nuclei fasti4iali sunt separai unul de cellalt printr5o lam de su#stan al#. :ucleul fasti4ial este nucleul arhicere#elului )ta#elul 14*.

Figura ('1 Nucl!ii c!r!7!lului ("u&% Al7u)

1.:ucleul dinat; 2. =misfer cere#eloas; 3. -ermis; 4. :ucleul fasti4ial; . Scoara cere#eloas; !. :ucleul em#oliform; $. :ucleul 4lo#ulos.

Ta7!l 1). Nucl!ii c!r!7!lului.

1oriune Arhicere#el 1or noduloflocular

:ucleu :ucleul fasti4ial

&one2iuni 3loculus P :. vesti#ular :odulus 5 7duv -ermis 0onsil P 0runchi cere#ral "o#ulul ant. 5 7duv =misfere cere#rale P Scoar cere#eloas

.ol Static =chili#ru 0onus. 1ostur

1aleocere#el

1oriunea anterioar a cere#elului 1oriunea posterioar a cere#elului

:ucleul 4lo#ulos :ucleul em#oliform :ucleul dinat

:eocere#el

&inetic, &oordonare motric

SCAS0A:JA A"AK

este format din fi#re nervoase mielini'ate i ocup

poriunea central a cere#elului. 1oriunea sa central formea' centrul medular a crui

203

divi'iune ;n lamele al#e d natere pe seciune ar#orelui vieii. "a nivelul hilului su#stana al# se continu cu pedunculii cere#eloi. >n dreptul tavanului ventriculului 8centrul medular formea' dou lame de su#stan al# ce vor alctui vlul medular superior )velum medullare superius; valvula lui -ieussens* i vlul medular inferior )velum medullare inferius; valvula lui 0arin*.

Figura ((. 9!"!r! la#!ral% ("u&% FranJ ?. N!##!r)

1 P Ade'iunea intertalamic; 2 P &omisura epitalamic )posterior*; 3 P &omisura ha#enular ; 4 P /landa epifi'; P Spleniumul corpului calos; ! P -ena lui /alen; $ 5 "in4ula; % P "o#ulul central; + 5 &ulmen; 1, 5 <eclive; 11 5 3olium; 12 P -lul medular superior; 13 5 -lul medular inferior; 14 5 0u#er; 1 5 1Bramis; 1! 5 Cvula; 1$ 5 :odulus; 1% P 1le2 coroid; 1+ P0onsila ; 2, P &analul ependimar; 215<ecusaia piramidal ; 22 P Apertura median; 23 P Aul#ul rahidian; 24 P 1le2 coroid; 2 P -entriculul 8-; 2! P 3asciculul lon4otudinal medial; 2$ 5 1untea; 2% P &oliculii inferiori; 2+ P "amina cvadri4emina; 3, P&oliculii superiori; 31 P Apeductul lui SBlvius; 32. 0e4men; 33 5 6anul hipotalamic; 34 P "amina terminal; 3 P &omisura anterioar; 3! P /aura interventricular a lui 7onro; 3$ 5 0alamus; 3% P &orpul forni2ului.

CONE5IUNI <ei arhi, paleo i neocere#elul nu sunt separate net una de cealalt sistemati'area cone2iunilor ;n raport cu arhi, paleo i neocere#elul este meninut av9nd ;n vedere cone2iunea predominant@ 5 cu nucleii vesti#ulari pentru arhicere#el; 5 cu mduva spinrii pentru paleocere#el; 5 cu scoara cere#ral, prin intermediul nucleilor trunchiului cere#ral pentru neocere#el.

204

Aferenele cere#elului se re'olv la scoara cere#elului fie difu', fie prin reali'area unei proiecii precise. >n 4eneral fiecare 'on a corte2ului cere#elos )arhi, paleo sau neo* ;i trimite a2onii celulelor lui 1urOin(e spre nucleii respectivi@ 5 5 5 nucleii fasti4iali pentru arhicere#el; nucleii em#oliform i 4lo#ulos pentru paleocere#el; nucleii dinai pentru neocere#el. :ucleii centrali ai cere#elului dup ce au primit a2onii celulelor lui 1urOin(e emit eferenele cere#elului. =ferenele cere#elului se ;ndreapt spre nucleii trunchiului cere#ral sau spre formaiunile diencefalice reali'9nd astfel arcurile arhi, paleo sau neocere#eloase care se distin4 printr5o activitate funcional diferit. C$n!.iunil! ar/ic!r!7!lului. Aferenele arhicere#elului sunt repre'entate de@ 5 5 5 fi#rele vesti#ulocere#eloase; tractul tectocere#elos; tractul tectopontocere#elos. 3i#rele vesti#ulocere#eloase sosesc de la nucleii vesti#ulari i urm9nd calea pedunculilor cere#eloi inferiori a(un4 la scoara arhicere#elului. =2ist i fi#re care nu fac sinaps ;n nucleii vesti#ulari, ele venind de la neuronii 4an4lionului lui Scarpa. =ferenele arhicere#elului sunt reali'ate de@ 5 5 fi#rele cere#elovesti#ulare directe; fi#rele cere#elovesti#ulare ;ncruciate. 3i#rele cere#elovesti#ulare pleac de la scoara cere#elului, fac releu ;n nucleii acoperiului i ies prin pedunculii cere#eloi inferiori a(un49nd la nucleii vesti#ulari. <e la nucleii vesti#ulari se sta#ilesc le4turi cu mduva, respectiv cu nucleii oculomotori. >n esen arcul arhicere#elos este un arc vesti#ulo5cere#elo5vesti#ular. =ferenele nucleilor vesti#ulari ;nchid arcurile refle2elor de orientare i de echili#ru, care caracteri'ea' funcia arhicere#elului. Arhicere#elul este responsa#il de echili#rul static i de cel dinamic. C$n!.iunil! &al!$c!r!7!lului. Aferenele paleocere#elului sunt repre'entate de@ 5 tractul spinocere#elos posterior )direct, 3lechsi4* cu ori4ine ;n coloana lui &larcOe din mduva toracal inferioar i lom#ar. Acest fascicul duce spre cere#el sensi#ilitatea proprioceptiv incontient a trunchiului i mem#relor inferioare.

205

A(un4e prin pedunculul cere#elos inferior la scoara vermisului, dar i la scoara paleocere#eloas a emisferelor; 5 tractul spinocere#elos anterior );ncruciat, /oNers* cu ori4ine ;n nucleul lui AechtereN. 0ransport spre cere#el sensi#ilitatea proprioceptiv incontient a mem#relor superioare. A(un4e la cere#el prin pedunculul cere#elos superior i se termin ;n vermisul superior )lo#ulul central i culmen*; 5 fi#re care sosesc de la nucleii lui /oll, Aurdach i von 7onaOoN prin intermediul pedunculului cere#elos inferior i se termin ;n uvul, pBramis, culmen, lo#ulul central, lin4ul; 5 5 tractul olivocere#elos; tractul reticulocere#elos. 3ormaiunea reticular #ul#opontin fiind aferentat de scoara cere#ral motorie reali'ea' prin fi#rele reticulocere#eloase o aciune de optimi'are a funciilor tonice a cere#elului; tractul tectocere#elos, care soseste la cere#el prin pedunculii cere#eloi superiori asociind funcia de echili#ru i de re4lare a tonusului muscular cu centrii refle2elor vi'uale i acustice >n conclu'ie, principalele aferene paleocere#eloase sunt repre'entate de sensi#ilitatea proprioceptiv incontient, sensi#ilitatea proprioceptiv contient, i e2teroceptiv provenit mai ales de la formaiunile trunchiului cere#ral. 7esa(ele e2teroceptive i proprioceptive care provin din aceeai re4iune conver4 ;n acelai punct de pe scoara cere#elului reali'9nd astfel o proiecie somatotopic a periferiei pe cere#el. 1e lin4ul se proiectea' se4mentele caudate i sacrate, pe lo#ulul central mem#rul inferior i trunchiul, pe culmen mem#rul superior i 49tul, pe declive 49tul i capul. >n plus e2ist i arii de proiecie sen'orial, auditive, vi'uale i olfactive. =ferenele paleocere#elului sunt reali'ate de@ 5 tractul cere#eloru#ric ce trec prin pedunculul cere#elos superior, ;ncruciea' linia median la nivelul decusaiei lui HernecOinO i a(un4 la poriunea ma4nocelular a nucleului rou. <e la nucleul roi pleac fi#rele ru#rospinale ce ;ncruciea' din nou linia median i a(un4 la mduv; 5 tractul cere#eloolivar care trece prin pedunculul cere#elos inferior spre oliva #ul#ar de partea opus;

206

tractul cere#eloreticular Cnele fi#re trec prin pedunculul cere#elos mi(lociu i se termin la formaia reticulat pontin controlateral, altele trec prin pedunculul cere#elos inferior spre poriunea medial a formaiei reticulate #ul#are. 1rin aceste le4turi paleocere#elul controlea' tonusul postural al muchilor

somatici i re4lea' siner4ia micrilor vieii de relaie. >mpreun cu arhicere#elul constituie cere#elul static cu rol ;n refle2ele de orientare, echili#ru i de control a tonusului muscular. &one2iunile neocere#elului Aferenele neocere#elului sunt reali'ate de@ 5 fi#rele corticopontocere#eloase, cu ori4ine ;n corte2ul cere#ral temporal, frontal i accesor ;n corte2ul parietooccipital. Aceste fi#re fac releu ;n nucleii punii, apoi prin pedunculii cere#eloi mi(locii a(un4 la corte2ul cere#elos controlateral. 1rin acest circuit corticopontocere#elos fiecare re4iune a scoarei cere#rale se conectea' cu o re4iune determinat a scoarei cere#eloase; 5 5 5 5 5 tractul olivocere#elos ce pleac din oliv i a(un4e prin pedunculul cere#elos inferior la scoara emisferului de partea opus; tractul reticuloneocere#elos; fi#re ru#rocere#eloase; fi#re arciforme. =ferenele neocere#elului sunt reali'ate de@ fi#rele dentoru#rice care pleac de la nucleul dinat, trec prin pedunculul cere#elos superior i se ;ncruciea' la nivelul decusaiei lui HernecOinO i a(un4 la nucleul rou; 5 fi#rele dentotalamice urmea' traiectul pedunculului cere#elos superior, nu se ;ncruciea' i se termin la nucleii laterali i centromedian al talamusului. <e la talamus pleac fi#re spre scoara cere#ral ;n special spre 02 i ariile prefrontale. >n felul acesta se ;nchide circuitul cortico5ponto5cere#elo5dento5talamo5cortical. &a urmare a acestui circuit fiecare arie cortical este informat de starea funcional a ariei cere#eloase corespun'toare i invers. :eocere#elul ;ndeplinete funcia de control a motilitii voluntare 1rin circuitele sale neocere#elul are o funcie dinamic.

207

9ASCULARI<A4IA CEREHELULUI "a nivelul cere#elului e2ist ase artere dispuse ;n trei perechi. Acestea sunt arterele cere#eloase superioare dreapt i st9n4, arterele cere#eloase posterioare inferioare dreapt i st9n4, i arterele cere#eloase anterioare inferioare dreapt i st9n4 )ta#elul 1 *.
Ta7!l 1*. 9a+culari3aBia c!r!7!lului.

Artera cere#eloas superioar

.amuri Artere vermiene superioare )/rup medial* /rup lateral /rup intermediar .amuri mediale .amuri penetrante

0eritoriu iri4at -ermis superior &ircumferinele emisferelor >ntre cele precedente -ermis inf., tonsila, faa inf. lat. a emisferelor cere#eloase 1ri ale ple2urilor coroide ale ventricului 81Bramis, tu#er, floculus, 1ri din faa inf. a emisferelor cere#eloase :ucl. dinat

Artera cere#eloas posterioar inferioar Artera cere#eloas anterioar inferioar

Figura (). 9a+culari3aBia c!r!7!lului ("u&% FranJ ?. N!##!r)

1.&orpul 4eniculat lateral i medial; 2. 1le2ul coroidian )ventriculul lateral*; 3. 1ulvinar; 4. Aureletul corpului calos; . &ornul occipital )posterior* al ventriculului lateral; !. .amur dorsal destinat corpului calos, din artera occipital; $. .amur parietooccipital, din artera occipital; %. .amur calcarin, din artera occipital; +. &oliculii superiori; 1,. Artera cere#eloas superioar; 11. .amur coroidian posteromedial )destinat ventriculului 888*; 12. .amur coroidian posterolateral; 13. .amur lateral; 14. Arter cere#eloas posteroinferioar; 1 . .amur coroidian destinat ventriculului 8-; 1!. .amur destinat tonsilei cere#eloase; 1$. 1roiecia ventriculului 8-; 1%. .amuri menin4ee posterioare; 1+. Artera cere#eloas posteroinferioar; 2,. Artera spinal posterioar; 21. Artera

208

verte#ral; 22. Artera spinal anterioar; 23. .amur temporal )din artera cere#ral posterioar*; 24. .amur menin4eal anterioar )din artera verte#ral*; 2 . Artera cere#eloas anteroinferioar; 2!. Artera cere#eloas superioar; 2$. Artera cere#ral posterioar; 2%. Artera la#irintic; 2+. Artere pontine; 3,. Artera #a'ilar; 31. Artera carotid intern; 32. .amuri talamice; 33. Artera comunicant posterioar; 34. Artera cere#ral medie; 3 . Artera cere#ral anterioar; 3!. Artera oftalmic; 3$. :ervul optic; 3%. 3isura lon4itudinal; 3+. Artere cere#rale anterioare; 4,. &orpul calos; 41. Septum pellucidum; 42. &apul nucleului caudat; 43. Artere centrale anteromediale i anterolaterale; 4 . 3orni2; 4!. Artera coroidian anterioar; 4$. Artere centrale posterolaterale )talamostriate*.

-enele cere#elului se ;mpart ;n vene vermiene, anterioare i laterale. 1. -enele vermiene sunt dispuse simetric ;n raport cu linia median <eose#im o ven vermian anterosuperioar )vena superior vermis* i una posteroinferioar (vena inferior vermis*. 2. -enele anterioare colectea' s9n4ele venos al versantului anterior i a hilului cere#elului. 3. -enele laterale colectea' s9n4ele venos al emisferelor cere#eloase. &uprind@ a* -enele superioare )venae superiores cere elli*; #* -enele inferioare )venae inferiores cere elli*. Se su#;mpart ;ntr5un 4rup anterior, unul lateral i unul median.

Figura (*.9!n!l! c!r!7!lului ("u&% FranJ ?. N!##!r)

1.1ulvinar st9n4; 2. 1ulvinar drept; 3. -ene interne cere#rale; 4. Spleniumul corpului calos; . -ena cere#ral a lui /alen; !. -ena posterioar a corpului calos; $. Sinusul sa4ital inferior; %. Sinusul drept; +. 3al2 cere#ri; 1,. 0entorium; 11. &onfluena sinusului; 12. Sinusul transvers; 13. Sinusul sa4ital superior; 14. -en vermian superioar; 1 . -en vermian inferioar; 1!. Sinusul occipital; 1$. -ene cere#eloase inferioare; 1%. -ena intraculminata; 1+. -ene cere#eloase superioare; 2,. -enele preculminate; 21. -ena precentral cere#eloas; 22. -ena retrotonsilar superioar; 23. -ena retrotonsilar inferioar; 24. -ena spinal posterioar; 2 . -entriculul 8-; 2!. -ena spinal anterioar; 2$. 1edunculii cere#rali; 2%. -enele recesului lateral )ventriculul 8-*; 2+. -ena medular; 3,. Anastomo'e cu venele creierului; 31. -ena pietroas; 32. -ena transvers a punii; 33. :ervul tri4emen; 34. -ena pontome'encefalic; 3 . :ervul optic; 3!. -ena cere#ral anterioar; 3$. -ena cere#ral profund; 3%. -enele talamostriate inferioare; 3+. 0ractul optic; 4,. 0alamusul; 41. &orpul 4eniculat lateral; 42. -ena me'encefalic lateral; 43. &orpul 4eniculat medial; 44. -ena peduncular; 4 .-ena #a'ilar ).osenthal*; 4!. &oliculii superiori i inferiori

209

DIENCEFALUL
GENERALIT64I
<iencefalul este constituit din totalitatea formaiunilor, cu de'voltare ine4al, care se 4rupea' ;n (urul ventriculului 888. <e'voltarea masiv a ve'iculelor telencefalice duce la ;n4lo#area i acoperirea ve'iculei diencefalice. &a atare ma(oritatea formaiunilor diencefalice nu pot fi vi'uali'ate dec9t prin seciuni ale emisferelor cere#rale. Anatomic derivatele ve'iculei diencefalice situate ;n (urul ventriculului 888 sunt astfel situate@ lateral talamusul, inferior hipotalamusul, posterior epitalamusul, lateral i inferior metatalamusul. 3uncional aceste formaiuni au rol@ 5 5 5 sen'itiv, de filtru i modelator pe traiectul tuturor cilor sen'itive ascendente; motor prin interpunere pe traiectul principalelor ci descendente; de re4lare a principalelor funcii ve4etative.

TALAMUSUL
GENERALIT64I 0alamusul repre'int o staie mare de releu a cilor ascendente. 1rin le4turile pe care le are cu alte formaiuni su#corticale constituie o veri4 funcional de mare importan ;n activitatea comple2 a sistemului nervos central. CONFIGURA4IE E5TERN6D RAPORTURI 0alamusul are forma unui ovoid cu e2tremitatea voluminoas orientat posterior i cu a2ul lon4itudinal orientat o#lic ;nainte i medial )fi4ura 3!*.

210

Figura (-. Talamu+ !"!r! la#!ral% ("u&% La3$r#/!+)

1.:uclei laterodorsali; 2. :uclei anteriori; 3. Stria medular intern; 4. :ucleul lateroventral anterior; . :ucleul lateroventral intermediar; !. :ucleul lateroventral posterior; $. &/8; %. &oliculii cvadri4emeni inferiori; +. &oliculii cvadri4emeni superiori; 1,. &/=; 11. 1ulvinar.

Figura (0. S!cBiun! +agi#al% ("u&% S$7$#a)

1 5 6anul precentral; 2 P Sci'ura lui .olando; 3 P "o#ul paracentral; 4 56anul paracentral; P &orpul calos; ! 5 1recuneus; $ PSinusul sa4ital superior; % P 1le2ul coroidian ;n ventriculul 888; + P"am medular )talamus*; 1, 5 6anul parietooccipital; 11 5 &uneus ; 12 P &omisura ha#enular; 13 5 =pifi'a; 14 P &omisura epitalamic; 1 5 Sci'ura calcarin; 1! PSinusul drept; 1$ P -ena lui /alen; 1% P&oliculii superiori; 1+ P &oliculii inferiori; 2, P "ama cvadri4eminal; 21 5 &ere#elul; 22 P1edunculii cere#eloi superiori; 23 5 -entriculul 8- i ple2ul coroidian; 24 5 1edunculii cere#eloi inferiori; 2 P Aul#ul rahidian; 2! P Apeductul lui SBlvius; 2$ 5 1untea; 2% P 1edunculii cere#rali; 2+ P &orpii mamilari; 3, 5 Dipofi'a ; 31 P0u#er cinereum; 32 P &hiasma optic; 33 P.ecesul supraoptic; 34 P"amina terminalis; 3 5 6anul hipotalamic; 3! P /irusul paraterminalis; 3$ P &omisura anterioar; 3% 5 Aria su#caloas; 3+ 5 0alamus; 4, PAde'iunea intertalamic; 41 P/aura interventricular )7onro*; 42 PSeptul pelucid; 43 P &orpul forni2ului; 44 5 6anul corpului calos; 4 P /irusul frontal medial; 4! 5 6anul cin4uli; 4$ P /irus cin4uli; 4%. 6anul prerolandic.

0alamusul este separat de cel de partea opus prin ventriculul 888, iar ;n afar este separat de nucleul lenticular prin capsula intern. >napoi acesta corespunde coliculilor

211

cvadri4eminali i ;nainte capului nucleului caudat i tri4onului cere#ral )forni2ului* )fi4ura 3$*. <escriptiv pre'int patru fee, i anume o fa superioar, o fa intern, o fa inferioar i o fa e2tern; i dou e2tremiti, anterioar i posterioar. 3aa superioar a talamusului este li#er i este acoperit de mem#rana ependimar. "imita e2tern este dat de anul talamostriat, care separ talamusul de nucleul caudat, acest an fiind acoperit de vena talamostriat. "imita intern a feei superioare este repre'entat de pedunculul anterior al epifi'ei. 3aa superioar este de asemenea traversat de anul coroidian, care pleac de la 4aura lui 7onro, i care divide faa ;n dou poriuni, una e2tern care corespunde tri4onului cere#ral, i alta intern care corespunde ple2urilor coroidiene. &ele dou ha#enule delimitea' posterior cu un4hiul superointern al talamusului i comisura al# posterioar triun4hiul ha#enular, care conine 4an4lionul ha#enular. 3aa intern a talamusului pre'int dou pri. O parte li#er repre'ent9nd 3?4 din faa intern, situat spre anterior, i o a doua parte, tot li#er, care repre'int 1?4 din faa intern i este situat spre posterior. &ele 3?4 anterioare formea' peretele lateral al ventriculului 888, aici unindu5se cu poriunea de partea opus prin comisura cenuie. &ele 3?4 anterioare sunt limitate superior de formaiunea ha#enular, iar inferior de anul lui 7onro. 1?4 posterioar corespunde ;n sus epifi'ei, iar ;n (os lamei cvadri4eminale. 1trimea posterioar este e2traventricular. 3aa inferioar corespunde dinainte ;napoi urmtoarelor formaiuni@ infundi#ulul, ti(a hipofi'ar i hipofi'a.

212

Figura (2. Talamu+ !"!r! +u&!ri$ar% ("u&% La3$r#/!+)

1.:ucleul lenticular; 2. Septul pelucid; 3. 1ilier anterior al tri4onului; 4. &omisura al# anterioar; . -entriculul 888; !. 6an coroidian; $. &omisura cenuie; %. 1eduncul ant. al epifi'ei )ha#enula*; +. /an4lion ha#enular; 1,. =pifi'a; 11. &oliculi cvadri4emeni; 12. &omisura ha#enular; 13. &omisura al# posterioar; 14. 6an talamostriat; 1 .&apsula intern

Figura (:. Talamu+ !"!r! +u&!ri$ar% ("u&% La3$r#/!+) 1. -entricul 8 i 88; 2. :ucleul caudat; 3. 6anul i vena talamostriat; 4. :ucleul lenticular; . -entriculul 888; !. "ocus ni4er; $. 0u#ercul mamilar; %. Dipotalamus; +. &orpul lui "uBs; 1,. 0alamus; 11. 1le2uri coroide.

3aa e2tern este ;ncon(urat de su#stana al#, i rspunde anterior #raului posterior al capsulei interne, posterior fiind ;n raport cu se4mentul retrolenticular al capsulei interne. =2tremitatea anterioar a talamusului plasat ;n concavitatea nucleului caudat intr ;n raport cu st9lpii anteriori ai tri4onului cere#ral i cu comisura al# anterioar.

213

>ntre talamus i st9lpii anteriori ai tri4onului cere#ral se delimitea' 4aura lui 7onro prin care ventriculii laterali comunic cu ventriculul 888. =2tremitatea posterioar voluminoas este repre'entat de pulvinar, fiind situat pe corpii 4eniculai interni i e2terni, su# spleniul corpului calos )ta#elul 1!*.
Ta7!l 1-. Ra&$r#uril! #alamu+ului.

3aa superioar a talamusului

3aa intern a talamusului

3aa inferioar a talamusului

3aa e2tern a talamusului

.aporturi 7em#rana ependimar :ucl. caudat 1edunculul anterior al epifi'ei 3?4 anterioare -entriculul 888 3ormaiunea ha#enular 6anul lui 7onro 1?4 posterioar =pifi'a "ama cvadri4eminal 8nfundi#ilul 0i(a hipofi'ar Dipofi'a >ncon(urat de su#st. al# #raul posterior al capsulei interne se4mentul retrolenticular al capsulei interne

CONSTITU4IE @I DI9I<IUNE 0alamusul este acoperit pe faa superioar i intern de un strat su#ire de su#stan al#, numit strat 'onal, i de su#stana cenuie su#ependimar. Su#stana al# este format din lame ;n4uste ce separ nucleii voluminoi. Stratul 'onal ;m#rac feele ventriculare ale talamusului. 1e faa medial peste stratul 'onal se plasea' o lam su#ire de su#stan su#ependimar care conine nucleii paraventriculari. 1e faa sa e2tern este acoperit de lama medular e2tern )stria medular e2tern*. "ama medular intern repre'int o lam cu dispo'iie vertical, care se ;mparte anterior i posterior, constituindu5se astfel patru sectoare, un sector anterior, unul median, unul lateral i un sector posterior )fi4ura 4,, 41*. Sectorul median i cel lateral sunt su#;mprite ;ntr5un 4rup dorsal i altul ventral, re'ult9nd astfel cinci 4rupe de nuclei. 1rimul 4rup de nuclei este repre'entat de nucleii talamici reticulai. Acetia sunt rsp9ndii pe suprafaa e2terioar a talamusului sau plasai ;ntre 4rupele de nuclei laterali i mediali. Au mrime varia#il fiind formai din celule mici, hipercrome.

214

Figura );. S!cBiun! $ri3$n#al% &rin #alamu+ ("u&% La3$r#/!+)

1./rup lateral; 2. /rup medial.

Figura )1 S!cBiun! ,r$n#al% &rin #alamu+ ("u&% La3$r#/!+)

1.:ucleul mediodorsal; 2. /rup laterodorsal; 3. /rup lateroventral; 4. :ucleu medioventral; . :uclei paraventriculari.

:ucleii talamici reticulai sunt ;mprii ;n trei cate4orii@ nucleii paraventriculari, situai ;n (urul ventriculului 888, nucleii reticulai laterali de la nivelul lamei medulare e2terne, i nucleii reticulai interlaminari din lama medular intern. :ucleii paraventriculari sunt plasai pe faa medial a talamusului. =i repre'int individuali'ri ale su#stanei cenuii su#ependimare, ;n continuitate cu nucleii ve4etativi hipotalamici. :ucleii reticulai laterali sunt situai ;ntre lama medular e2tern i capsula intern. &onstituie un ;nveli reticular al feei laterale a talamusului care se ;ntinde i ;n re4iunea su#talamic, unde apare 'ona incerta, ca formaiune mai #ine individuali'at a acestui 4rup de nuclei.
215

:ucleii intralaminari constituie 4rme'i difu'e de celule hipercrome situate ;n 4rosimea lamei medulare interne. Sunt repre'entai de nucleul central lateral, nucleul paracentral, nucleul circular, nucleul medioventral sau centromedian "uBs. :ucleii talamici reticulai asi4ur relaia ;ntre toi nucleii i sunt activatorii lor. :ucleii mediali repre'int cel de5al doilea 4rup de nuclei i se 4sesc ;n apropierea nucleilor paraventriculari. Acetia sunt formai dintr5o poriune ventral, alctuit din nucleul medioventral )centrul median "uBs*, i o poriune dorsal mai voluminoas, care are cone2iuni cu corte2ul frontal, cu centrul median i cu hipotalamusul. 1oriunea ventral este ;n le4tur cu nucleii ;nvecinai, av9nd rol ;n mecanismul inte4rrii. A treia cate4orie de nuclei este repre'entat de nucleul anterior. Acesta vine de la corpii mamilari i primete pe faa sa inferioar fi#rele ascendente ale fasciculului mamilo5talamic. :ucleii laterali repre'int al 45lea 4rup de nuclei. =i formea' un 4rup ventral i un 4rup dorsal. :ucleii laterali ventrali sunt relativ voluminoi, fiind ;n numr de 3@ anterior, intermediar i posterior. 1rimii 2 sunt situai pe cile e2trapiramidale, 4rupul latero5 ventral anterior fiind ;n relaie cu nucleii striai, iar 4rupul lateroventral intermediar repre'ent9nd un releu pentru fi#rele dentotalamice. :ucleul lateroventral posterior repre'int un centru al someste'iei a#ordat de lemniscul medial, de tracturile spino5 talamice, de fi#rele 4ustative i de fi#rele tri4emenului. :ucleii laterodorsali sunt ;n special nuclei de asociaie. Se ;mpart ;ntr5un 4rup laterodorsal anterior i un nucleu laterodorsal posterior. Al 5lea 4rup de nuclei este repre'entat de nucleii posteriori, mai e2act de pulvinar. Acesta primete fi#re de la nucleii su#iaceni i trimite fi#re parietooccipitale.
Ta7!l 10. Nucl!ii #alamu+ului.

:uclei :ucl. talamici reticulai

&lasificare :ucl. paraventriculari :ucl. interlaminari

"ocali'are >n (urul ventricului 888 >n lama medular intern

.ol Asi4ur relaii ;ntre toi nucleii i sunt activatorii lor 8dem

216

:ucleii talamici mediali

:ucl. reticulat lateral 1oriune ventral ):ucl. medioventral* 1oriune dorsal 5 /rup lateroventral ant. ):ucl. ant. i intermediar* /rup lateroventral post. ):ucl. post.*

>n lama medular e2tern >n apropierea nucleilor ventriculari

8dem .ol ;n mecanismul inte4rrii &one2iuni cu corte2ul frontal, cu centrul median i cu hipotalamusul 1rimete fi#rele ascendente ale fasc. mamilotalamic .epre'int relee ale cii e2trapiramidale &entru al someste'iei a#ordat de lemniscul medial, fi#re tri4eminale i 4ustative i de tracturile spinotalamice .epre'int nuclei de asociaie

:ucleul anterior :ucleii talamici laterali

5 5 5

/rup laterodorsal anterior /rup laterodorsal posterior 5

5 5 5 1rimesc fi#re de la corpii 4eniculai i de la nucl. lateroventrali posteriori 0rimit fi#re parieto P occipitale

:ucleii talamici posteriori )1ulvinar*

>n re'umat talamusul cuprinde@ a* nuclei neurove4etativi i de activitate difu' de tip reticular@ nucleii reticulai ai talamusului, paraventricular, centrul median "uBs; #* nuclei releu ai cilor e2trapiramidale@ lateroventral anterior i intermediar; c* nuclei ;n calea cilor cortipete@ nucleul anterior, lateroventral posterior i laterodorsal

FUNC4IILE TALAMUSULUI Se pot schemati'a ;n mari cate4orii@

217

1. funcii ve4etative prin 4rupul paraventricular; 2. funcii inte4rative sau asociative corticale prin intermediul nucleilor de asociaie.; 3. funcii de meninere a tonusului i a strii de vi4ilen cortical sau dimpotriv de diminuare a activitii corticale; 4. funcia de releu sen'itivosen'orial pe traiectul cilor sen'itive e2teroceptiv, proprioceptiv contient i pe traiectul cilor sen'oriale 4ustative, optice i acustice; . funcia de releu pe traiectul cilor motricitii automate. 0alamusul primete eferene cere#eloase pe care le modelea' i le proiectea' pe scoara motorie i premotorie a lo#ului frontal. 1e de alt parte talamusul este inclus ;n circuitul cilor motorii de autocontrol cortical. CONE5IUNILE TALAMUSULUI 0alamusul este interpus ;ntre cere#el i trunchiul cere#ral pe de o parte i scoara cere#ral pe de alt parte. Schematic cone2iunile talamusului se reali'ea' cu@ 5 5 5 5 5 5 scoara cere#ral; corpii striai; hipotalamusul; oliva #ul#ar; cere#elul; talamusul de partea opus.

Figura )'. C$n!.iunil! #alamu+ului ("u&% La3$r#/!+)

218

A.6anul lui .olando )central*; A. :ucleul caudat; &. 3asciculul striotalamic; <. :ucleul lenticular; =. :ucleul rou; 3. 0ractul dentoru#rotalamic; /. "emniscul medial, tracturi spinotalamice )e2teroceptive, proprioceptive*; D. :ucleul dinat )cere#el*; 8. "emniscul lateral )pan4lica lui .eil lateral*.

O alt clasificare a acestor cone2iuni se face pe 4rupe de nuclei.)ve'i ta#elul*

?IPOTALAMUSUL
GENERALIT64I Dipotalamusul se 4sete ;n poriunea mi(locie a #a'ei creierului, ;ntr5o arie limitat anterior de chiasma optic i posterior de mar4inea posterioar a corpilor mamilari. =ste format dintr5un comple2 de nuclei ce constituie centrii coordonatori ai ;ntre4ului sistem nervos or4anove4etativ. 1re'int cone2iuni cu sistemul endocrin la nivelul su reali'9ndu5se ;nt9lnirea dintre sistemele de re4la( nervos i umoral al vieii ve4etative )fi4ura !3*. Activitatea hipotalamusului este controlat i adaptat ;n permanen la nevoile or4anismului prin aferene de ori4ine cortical ce (oac un rol de activator sau de inhi#ator asupra hipotalamusului. Aferenele sen'oriale au rol ;n defurarea refle2elor ve4etative. RAPORTURI (,igura )(D )) Ai #a7!lul 12)
Ta7!l 12. Ra&$r#uril! /i&$#alamu+ului.

3aa e2tern 3aa intern "ateral Superior

.aporturi &hiasma optic 8nfundi#ulul &orpii mamilari 1ereii anterior i inferior i v9rful ventriculului 888 Aandeletele optice :ucleii mediani ai telencefalului

1e faa e2tern a hipotalamusului se pot o#serva dinainte ;napoi chiasma optic, infundi#ulul )tu er cinereum* i corpii mamilari, iar pe faa intern corespunde pereilor anterior, inferior i v9rfului ventriculului 888. Dipotalamusul este situat su# nucleii mediani ai telencefalului, ;n afara i ;napoia sa 4sindu5se re4iunea su#talamic.

219

Figura )(. Nucl!ii /i&$#alamu+ului ("u&% La3$r#/!+)

1./enunchi; 2. &hiasma optic; 3. &orp calos; 4. 3orni2; . Splenium; !. &omisura ha#enular; $. =pifi'a; %. Apeduct SBlvius; Dipotalamus posterior +. :ucleul supramamilar; 1,. :ucleul mamilar; 11. :ucleul premamilar; Dipotalamusul mi(lociu Y 12. :ucleul inferior; 13. :ucleul ventral; 14. :ucleul dorsal; 1 . :ucleul posterior; 1!. Dipotalamusul anterior P :ucleul supraoptic; 1$. :ucleul ovoid; 1%. :ucleul preoptic; 1+.:ucleul paraventricular; 2,. 8nfundi#ul; 21. Dipofi'a; 22. &orpii mamilari.

"ateral hipotalamusul este delimitat de #andeletele optice. CONFIGURA4IE E5TERN6 1e suprafaa e2terioar a encefalului hipotalamusul este repre'entat de formaiunile situate ;n aria rom#ului interoptopeduncular. 3ormaiunile hipotalamice vi'i#ile pe suprafaa e2terioar a encefalului sunt@ 5 5 chiasma optic, situat ;n poriunea anterioar a hipotalamusului; tu#er cinereum, lam de su#stan cenuie conve2 situat posterior de chiasma optic i anterior de corpii mamilari. <e pe suprafaa sa se desprinde ti(a pituitar care co#oar o#lic ;n (os i ;nainte i se continu cu lo#ul posterior al hipofi'ei. &onver4ena celor dou lame ale tu#erului spre #a'a ti(ei pituitare reali'ea' o depresiune numit infundi#ul; 5 corpii mamilari, dou proeminene al#e rotun(ite situate de o parte i de cealalt a liniei mediane. 1osterior de corpii mamilari se 4sete o depresiune care corespunde spaiului dintre cei 2 pedunculi cere#rali. STRUCTUR6 0rei fascicule anteroposterioare, pilierul anterior al tri4onului, fasciculul mamilotalamic -icF dZA'Br i fasciculul ha#enulopeduncular 7eBnert ;mpart

220

hipotalamusul ;n dou poriuni, lateral i median, ;n cea median 4sindu5se ma(oritatea nucleilor )0a#elul 1+*.
Ta7!l 1:. Nucl!ii /i&$#alamu+ului.

:ucleii ariei laterale

&elule de talie mi(locie .e4iunea hipotalamic anterioar )supraoptic* :ucl. paraventricular :ucl. preoptic :ucl. supraoptic :ucl. ovoid :ucl. posterior :ucl. dorsal :ucl. ventral :ucl. inferior :ucl. supramamilar :ucl. mamilar :ucl. premamilar

:ucleii ariei mediane .e4iunea hipotalamic mi(locie )infundi#ular* .e4iunea hipotalamic posterioar )mamilar* . CONE5IUNI

:ucleii hipotalamusului repre'int relee importante ;ntre diferitele sisteme. 5Aferenele sosesc de la@ 1. formaia reticulat a trunchiului cere#ral; 2. su#stana 4elatinoas periependimar; 3. corpul striat; 4. nucleii mediodorsali ai talamusului; . rinencefal; !. arhicorte2; $. paleocorte2.

221

Figura )). Nucl!ii /i&$#alamu+ului ("u&% FranJ ?. N!##!r)

1.3asciculul lon4itudinal dorsal )fasciculul mamilote4mental*; 2. 3asciculul mamilotalamic )-icF d A'Br*; 3. Dipofi'a; 4. 8nfundi#ulul; . &hiasma optic; !. &orp mamilar; $. :ucleul infundi#ular )arcuat*; %. :ucleul ventromedial; +. :ucleul suprachiasmatic )supraoptic*; 1,. :ucleul dorsomedial; 11. :ucleul posterior; 12. :ucleii@ anteriori, paraventricular i preoptic; 13. &omisura anterioar; 14. 6anul hipotalamic; 1 . 3orni2; 1!. 0alamus; 1$. Septum pellucidum.

5 =ferenele se ;ndreapt spre@ 1. scoara cere#ral frontal; 2. 4rupul anterior al nucleilor talamici prin fasciculul mamilotalamic; 3. nucleii mediali ai talamusului; 4. sistemul somatomotor; . sistemul visceromotor; !. formaia reticulat; $. hipofi'. Dipotalamusul i hipofi'a constituie un comple2 anatomofuncional caracteri'at printr5o du#l relaie hipotalamohipofi'ar@ nervoas pentru lo#ul posterior, vascular pentru lo#ul anterior.

EPITALAMUSUL
GENERALIT64I

222

=pitalamusul este constituit din totalitatea formaiunilor ce re'ult din poriunea posterioar a ve'iculei diencefalice@ epifi'a, pedunculii epifi'ari i formaiunile ;nvecinate. EPIFI<A =ste considerat un or4an neuro4landular cu aciune 4onadoinhi#itorie de inhi#iie a funciei corticotrope hipofi'are i de inhi#iie tiroidian. 1roduii de secreie epifi'ari sunt eli#erai ;n urma aciunii sistemului epitalamoepifi'ar. &elulele nervoase epifi'are secret un produs a crui aciune se e2ercit asupra nucleului ha#enulei, simultan cu incitaiile sosite de la hipotalamus i de la sistemul lim#ic. RAPORTURI =ste situat posterior de v9rful ventriculului 888 , su# spleniul corpului calos, ;ntre cei 2 coliculi cvadri4emeni superiori. "amela epifi'ar inferioar se continu cu comisura al# posterioar CONFIGURA4IE E5TERN6 =pifi'a se 4sete pe linia median su# corpul calos i are form de con, cu o lun4ime de $5% mm i o lime de 35! mm. /reutatea apro2imativ a epifi'ei este de ,,1 5,,2 4rame. Are v9rful orientat posteroinferior i #a'a ;n sus i ;nainte DESCRIEREA EPIFI<EI @I A PEDUNCULILOR S6I =pifi'a, av9nd form de con, pre'int un corp, o #a' i un v9rf. &orpul este aplati'at de sus ;n (os, iar faa sa superioar vine ;n raport cu #ureletul corpului calos. -9rful epifi'ei este li#er i se 4sete deasupra coliculilor cvadri4eminali anteriori, iar #a'a este situat pe peretele postero5superior al ventriculului 888. 1edunculii epifi'ei sunt dispui ;n trei perechi, o pereche anterioar, una mi(locie i una inferioar. 1erechea anterioar se ;ndreapt ;n afar ctre talamus urm9ndu5l dinspre posterior spre anterior. 1edunculii anteriori se unesc cu pilierii anteriori ai tri4onului i se termin ;n hipotalamus. >n un4hiul format de aceti pedunculi i talamus se 4sesc 4an4lionii ha#enulei.

223

1edunculii mi(locii pleac de la #a'a epifi'ei, mer4 ;n afar pentru a delimita mar4inea posterioar a triun4hiului ha#enular. Se pierd ;n talamus. 1edunculii inferiori co#oar anterior de comisura al# posterioar i se termin la talamus TRIGONUL ?AHENULAR =ste un mic c9mp triun4hiular plasat pe versantul posteromedial al pulvinarului, deasupra coliculilor cvadri4emeni. >n aria acestui triun4hi se o#serv o mic proeminen determinat de 4an4lionul ha#enului. RAPORTURI 0ri4onul ha#enular este delimitat lateral de mar4inea medial a pulvinarului i de anul ha#enulei, iar medial de ha#enul. CONE5IUNI =pifi'a este ;n releu cu sistemul ha#enular. =le formea' comple2ul epitalamoepifi'ar compara#il cu comple2uil hipotalamohipofi'ar. Aferenele se fac prin intermediul sistemului ha#enular. &ea mai important este cea rinencefaloepitalamic. /an4lionul ha#enular recepionea' cele mai multe cone2iuni prin pedunculul anterior al epifi'ei ce vin din aria septului, circumvoluia su#caloas i nucleul septului. "e4turile cu hipotalamusul trec prin ha#enul. =ferenele &ea mai important eferen este reali'at de fasciculul ha#enulopeduncular 7eBnert. <up un releu ;n nucleul interpeduncular acesta trimite fi#re ctre me'encefal prin fasciculul interpedunculote4mental i fasciculul Schult', dar i ctre formaiunile mamilare. Alte eferene sunt repre'entate de eferenele ha#enulotectale.

METATALAMUSUL
GENERALIT64I =ste format din corpii 4eniculai laterali )corpus geniculatum laterale) i din corpii 4eniculai mediali )corpus geniculatum mediale)1 RAPORTURI Sunt situai pe feele laterale ale talamusului i ocup (onciunea diencefalome'encefalic.

224

&orpii

4eniculai

sunt

nuclei

care

mr4inesc

lama

patrulater

)lama

cvadri4eminal* pe feele laterale ale me'encefalului. &orpii 4eniculai laterali sunt le4ai prin #raele con(unctivale superioare ( rac%ium colliculi* de coliculii cvadri4emeni superiori )colliculus superior*. &orpii 4eniculai mediali sunt le4ai prin #raele con(unctivale inferioare de coliculii cvadri4emeni inferiori )colliculus inferior*. CONE5IUNI >n corpii 4eniculai laterali sosesc fi#rele optice provenind de la tracturile optice, tracturi care se proiectea' ;n aria 1$ a lo#ului occipital prin radiaiile optice /ratiolet. 3i#rele retiniene venite prin tracturile optice traversea' corpii 4eniculai laterali pentru a a(un4e prin intermediul #raelor con(unctivale superioare la nivelul striilor medulare. &orpii 4eniculai laterali trimit eferene la pulvinar. &omisura al# posterioar conine fi#re ce unesc corpii 4eniculai laterali. &alea aferent a refle2ului fotomotor )ce const ;n contracia pupilei la stimulii luminoi* trece prin corpii 4eniculai laterali. >n corpii 4eniculai mediali sosete lemniscul lateral, cale cohlear care se proiectea' prin fi#rele talamotemporale Arnold ;n aria auditiv 41. <e la corpii 4eniculai mediali pornesc fi#re refle2e care prin intermediul #raelor con(unctivale inferioare a(un4 la coliculii cvadri4emeni inferiori.

9ASCULARI<A4IA DIENCEFALULUI
1rincipalele surse arteriale ce particip la iri4area talamusului sunt repre'entate de artera cere#ral posterioar i artera coroidian. Artera cere#ral anterioar i artera comunicant posterioar particip ;n mai mic msur la iri4area nucleilor talamici. =ste de reamintit c ;ntre hipotalamus i hipofi' sunt reali'ate cone2iuni vasculare prin intermediul sistemului port hipofi'ar descris de /ri4ore 0. 1opa. <iencefalul este drenat de venele cere#rale profunde.

225

EMISFERELE CEREHRALE
GENERALIT64I 1rima ve'icul cere#ralV crete mult ;n volum, form9ndu5se astfel cele dou emisfere cere#rale. =misferele cere#rale au o 4reutate medie de 13,, de 4rame, o lun4ime de 1! cm i o lime de 14 cm. &omparativ la #alen ele c9ntresc 3 Oilo4rame, la elefant 4,3 Oilo4rame, iar la c9ine 2,, de 4rame. =misferele sunt separate ;ntre ele prin sci'ura interemisferic i de trunchiul cere#ral prin fanta lui Aichat. =misferele ocup cea mai mare parte a a cavitii neurocraniene fiind unite prin formaiuni comisurale. "a nivelul emisferelor se 4sesc centrii de inte4rare a funciilor motorii, sen'itive, asociative i psihice. Sunt formate din su#stan cenuie care la suprafa formea' scoara cere#ral i ;n profun'ime nucleii #a'ali i din su#stana al# ce se interpune ;ntre scoara cere#ral i nucleii #a'ali constituind centrul oval sau formea' formaiunile comisurale ce conectea' ;ntre ele cele dou emisfere. RAPORTURI =misferele cere#rale sunt situate pe eta(ul anterior i mi(lociu al #a'ei craniului i a cortului cere#elului, care le separ de fosa posterioar. 3aa superioar, conve2 a emisferelor vine ;n raport cu #olta cranian. &ele dou emisfere cere#rale sunt separate printr5un an profund cu orientare sa4ital, sci'ura interemisferic )fissura longitudinalis cere ri*, ;n care se an4a(ea' coasa creierului. &oasa creierului se ;ntinde de la crista 4alli p9n la protu#erana occipital intern. Are o mar4ine superioar concav ;n (os, ;n care se 4sete sinusul sa4ital superior precum i o mar4ine inferioar de asemenea concav ;n (os, care a(un4e p9n la corpul calos i care conine sinusul sa4ital inferior. =2tremitatea anterioar i posterioar a fisurii interemisferice co#oar p9n pe faa #a'al ;n timp ce poriunea sa intermediar este ;ntrerupt de corpul calos. 7e'encefalul trec9nd prin 4aura oval a lui 1acchioni sta#ilete continuitatea emisferelor cu #locul ponto#ul#ocere#elos din fosa posterioar.

226

1rin fisura interemisferic se pot o#serva e2tremitatea anterioar a corpului calos, faa superioar a corpului calos i e2tremitatea sa posterioar. 1e faa #a'al ;ntre e2tremitile fisurii interemisferice se interpun formaiunile planeului diencefalic i e2tremitatea anterosuperioar a me'encefalului. CONFIGURA4IE E5TERN6 =misferele cere#rale au form ovoid, prismatic triun4hiular i pre'int trei fee@ o fa intern plan, o fa e2tern conve2 i o fa inferioar concav )fi4ura 4 , 4!, 4$*. =misferele pre'int de asemenea 3 mar4ini i 3 e2tremiti sau poli. 7ar4inile sunt medial, lateral sau inferioar i superioar conve2. =2tremitile sau polii sunt repre'entai de un pol frontal anterior, mai #ont, unul occipital posterior mai ascuit i unul temporal. =misferele cer#rale sunt separate ;ntre ele prin sci'ura interemisferic i de trunchiul cere#ral prin fanta lui Aichat. Suprafaa emisferelor este #r'dat de o serie de depresiuni profunde, denumite sci'uri sau anuri, care delimitea' lo#ii, i de depresiuni mai puin profunde, care delimitea' circumvoluiile )4irusurile*. "o#ii i 4irusurile pot fi unite prin diferite pliuri de pasa(.

227

Figura )*. FaBa in,!ri$ar% a !mi+,!r!l$r c!r!7ral! ("u&% Fran, ?. N!##!r)

1 P 3isura interemisferic; 2 P /enunchiul corpului calos; 3 P "amina terminalis; 4 P Aul#ul olfactiv; P 0ractul olfactiv; ! P &hiasma optic; $ P :ervul optic; % 5 Dipofi'a; + P 0ri4onul olfactiv )su#stana perforat anterioar*; 1, P 0ract optic; 11 P 0u#er cinereum; 12 P &orpi mamilari; 13 P Su#stana perforat intrapeduncular )posterior*; 14 P 1edunculii cere#rali; 1 P &orpul 4eniculat lateral; 1! P Su#stana nea4r; 1$ P &orpul 4eniculat medial; 1% P :ucleul rou; 1+ P :ucleul pulvinar; 2, P "ama cvadri4eminal; 21 P Apeductul lui SBlvius; 22 P Spleniumul corpului calos; 23 5 &uneus; 24 P 1olul occipital; 2 P 3isura lon4itudinal cere#ral; 2! P /irusul cin4uli; 2$ 5 6anul calcarin; 2% P /irusul occipitotemporal median; 2+ P /irusul hipocampic; 3, 5 6anul colateral; 31 P /irusul occipitotemporal lateral; 32 5 6anul occipitotemporal; 33 P/irusul temporal inferior; 34 5 Cncus; 3 P 3isura rhinalis; 3! P 7ar4inea inferioar; 3$ P /irusul temporal inferior; 3% 5 6anul temporal inferior; 3+ P Sci'ura lui SBlvius )6anul lateral*; 4, P 1olul temporal; 41 P /irusuri or#itale; 42 5 6anurile or#itale; 43 56anul olfactiv; 44 P /irusul drept; 4 P 1olul frontal.

Figura )-. Emi+,!r!l! c!r!7ral! ,aBa !.#!rn% ("u&% La3$r#/!+)

a.Sci'ura lui .olando; #. 8ntraparietal; c. Lensen; d. 6an parietooccipital; e. Sci'ura lui SBlvius; f. Opercul rolandic

228

Figura )0. Emi+,!r!l! c!r!7ral! ,aBa in#!rn% ("u&% Fl!c/+ig)

/enunchiul corpului calos; 2. Sci'ura calosomar4inal; 3. "o# paracentral; 4. 1liu cur#; . 6an parietooccipital; !. Cncus; $. Sci'ura lui SBlvius.

Sci'ura lui SBlvius )anul lateral* pleac de pe faa inferioar a emisferelor, ;ncon(oar mar4inea inferioar a feei e2terne, ;ndrept9ndu5se o#lic ;n sus i ;napoi pe faa e2tern. Se termin pe faa e2tern fie printr5o scurt #ifurcaie, fie printr5un se4ment recur#at ;n sus. Se4mentul situat pe faa inferioar este profund i pre'int ;n profun'ime un pliu de trecere ;ntre lo#ul frontal i cel temporal, pliul falciform. Se4mentul de pe faa lateral este de asemenea profund i conine ;n profun'imea sa lo#ul insulei. Sci'ura lui .olando )anul central* pleac de pe faa intern, imediat deasupra sci'urii calosomar4inale, depeste mar4inea superioar a emisferelor, co#oar o#lic ;n (os i ;nainte pe faa e2tern i se termin puin deasupra sci'urii lui SBlvius. 1e faa e2tern descrie o cur#ur conve2 anterior, o cur#ur conve2 posterior, i o a treia cur#ur, care este conve2 anterior. Aceste trei cur#uri corespund 4irusurilor frontal 1, frontal 2 i frontal 3.

Figura )2. Emi+,!r!l! c!r!7ral! !"!r! +u&!ri$ar% ("u&% La3$r#/!+)

229

Sci'ura parietooccipital pleac de pe mar4inea superioar la emisfere.

cm anterior de

polul posterior i se ;ntinde ;n (os i ;nainte pe faa e2tern i pe cea intern a celor dou Sci'ura calosomar4inal sau su#frontal este situat doar pe faa intern a emisferelor. =a pleac de su# 4enuchiul corpului calos i mer4e la distan e4al de acesta i de mar4inea superioar a emisferelor, pentru ca puin anterior de e2tremitatea posterioar a corpului calos s ;i schim#e direcia ;n sus, termin9ndu5se pe mar4inea superioar a emisferelor cere#rale. "a punctul ;n care sci'ura calosomar4inal ;i schim# direcia, aceasta este continuat de anul su#parietal.

Figura ):. Emi+,!r!l! c!r!7ral! !"!r! in,!ri$ar% ("u&% La3$r#/!+)

230

Figura *;. Emi+,!r!l! c!r!7ral! ("u&% FranJ. ?. N!##!r)

1 PSci'ura lui .olando; 2 P /irusul postcentral; 3 5 6anul postcentral; 4 P "o#ul parietal superior ; P 6an intraparietal; ! P /irusul parieta1; $ 5 /irusul parietal 2 ; % 56anul parieto occipital ; + P1ol occipital; 1, PSci'ura calcarin ; 11 P &uneus; 12 5 6an occipital; 13 P 8nci'ura preoccipital ; 14 P /irusul temporal inferior; 1 5 6anul temporal inferior; 1! P /irusul temporal mi(lociu; 1$ 5 6anul temporal superior; 1% 5 /irusul temporal superior; 1+ P 1olul temporal; 2, P .amura posterioar a sci'urii lui Sulvius; 21 5 .amura ascendent a sci'urii lui Sulvius; 22 5 .amura anterioar a sci'urii lui SBlvius; 23 P1olul frontal ; 24 P 1oriunea or#ital )4irusul frontal 3*; 2 5 1oriunea mi(locie, pars trian4ularis )4irusul frontal 3* ; 2! 5 1oriunea posterioar )4irusul frontal 3*; 2$ 5 6anul frontal inferior; 2% P /irusul frontal mi(lociu; 2+ P 6anul frontal superior; 3, 5 /irusul frontal superior; 31 5 6anul paracentral; 32 P /irusul precentral.

Sci'ura calcarin se ;ntinde ori'ontal de la polul occipital spre e2tremitatea posterioar a circumvoluiei corpului calos, unde se unete cu sci'ura parietooccipital. <atorit profun'imii sale sci'ura calcarin reali'ea' o proeminen ;n cavitatea cornului posterior al ventriculului lateral numit calcar avis. "OAC" 3.O:0A" este situat anterior de sci'ura lui .olando. =ste limitat posterior de anul lui .olando, ;n (os de anul lui SBlvius i ;nuntru de anul calosomar4inal. <ei relativ #ine delimitat pre'int pliuri de trecere care5l unesc de lo#ul parietal i de lo#ul temporal. "o#ul frontal repre'int 4,W din 4reutatea creierului, av9nd trei fee i trei anuri. 6anul prerolandic este paralel cu sci'ura lui .olando, pe l9n4 acesta mai e2ist9nd dou anuri paralele ;ntre ele, acestea fiind repre'entate de anul or#itar intern )anul olfactiv* i anul or#itar e2tern. <atorit acestor trei anuri lo#ul frontal va pre'enta patru 4irusuri )ta#elul 2,*. /irusul frontal ascendent )precentral, prerolandic* este situat ;ntre anul prerolandic i sci'ura lui .olando, acesta continu9ndu5se pe faa intern ;ntre sci'ura lui .olando i sci'ura calosomar4inal. /irusul frontal ascendent de pe faa medial corespunde lo#ului paracentral ;n poriunea sa anterioar.
Ta7!l ';. L$7ul ,r$n#al.

/irus /irus frontal ascendent )3A* /irus frontal 1 )31*

"imite 6an prerolandic Sci'ura calosomar4inal )intern* Sci'ura lui .olando 6an or#itar intern )in5 ferior i lat* sci'ura interemisferic )inferior i medial* Sci'ura calosomar4inal )intern*

"ocali'are 3aa intern i e2tern a lo#ului frontal

1e faa int.,inf. i e2t. a emisferului

231

/irus frontal 2 )32* /irus frontal 3 )33*

<e5a lun4ul mar4inii sup )e2tern i intern* S1 )e2t* S2 )e2t* 8nferior 5 an or#itar e2t. 5 an or#itar int. S2 )pe faa e2t.* 6anul or#itar e2t. )1e faa inf.*

1e faa e2t.i inf a emisferului 1e faa e2t. i inf. a emisferului

/irusul frontal 1 )31* este situat de5a lun4ul mar4inii superioare pe faa e2tern i intern, i se continu printr5un se4ment inferior )or#itar* cuprins ;ntre sci'ura interemisferic i anul or#itar intern. Acesta este limitat ;n afar de anul or#itar intern )S1* i ;nauntru de sci'ura calosomar4inal. /irusul frontal 2 )32* se 4sete pe faa e2tern ;ntre anurile S1 i S2, iar inferior ;ntre anul or#itar intern i anul or#itar e2tern, ;n poriunea inferioar acesta fiind str#tut de un an ;n form de D. /irusul frontal 3 )33* este situat su# i ;n afara 4irusului frontal 2, ;ntre anul S2 de pe faa e2tern i anul or#itar e2tern de pe faa inferioar a emisferului cere#ral. 1e faa e2tern el este ;mprit de dou prelun4iri ale sci'urii lui SBlvius, una ori'ontal i alta vertical ;n 3 poriuni@ o poriune anterioar, )pars or italis* o poriune mu(locie )pars triangularis) i o poriune posterioar )pars opercularis*. >n aceast poriune posterioar a circumvoluiei frontale 3 Aroca a locali'at centrul vor#irii. "OAC" 1A.8=0A" este situat ;n centrul emisferelor cere#rale ;ntre lo#ii frontal, temporal i occipital. Se 4sete pe feele lateral i medial a emisferelor. "o#ul parietal este limitat anterior de sci'ura lui .olando, ;n (os de sci'ura lui SBlvius, iar posterior de anul parietooccipital. "a nivelul acestui lo# se ;nt9lnete un an intraparietal ;n form de 0 culcat, av9nd o poriune vertical numit an postcentral )postrolandic* i o poriune ori'ontal desprins din mi(locul anului postcentral. 6anul ;n form de 0 delimitea' 3 circumvoluii sau 4irusuri. /irusul parietal ascendent )postcentral, postrolandic* se 4sete ;ntre sci'ura lui .olando i anul postcentral, i este unit cu 4irusul frontal ascendent la nivelul

232

e2tremitii inferioare printr5un pliu de pasa( repre'entat de operculul rolandic, iar ;n poriunea superioar printr5un pliu superior, lo#ulul paracentral.
Ta7!l '1. L$7ul &ari!#al.

/irus 1arietal ascendent )1A* 1arietal 1 )11*

"imite Sci'ura lui .olando 6anul postcentral Anterior P 1A 3aa e2tern 8nferior P 6anul intraparietal

"ocali'are 1e faa e2tern i int a emisferului

1e faa e2tern i intern a emisferului 1osterior P 6anul parieto5 occipital 3aa intern 8nferior P 6anul su#parietal Anterior P Sci'ura calosomar4inal 6anul intraparietal Sci'ura lui .olando

1arietal 2 )12*

1e faa e2tern inferior de 11 i posterior de 1A

/irusul parietal 1 )11* este situat pe faa e2tern a emisferului, posterior de 4irusul parietal ascendent i deasupra poriunii ori'ontale a anului intraparietal, iar pe faa intern constituie lo#ulul patrulater mr4init posterior de anul parietooccipital, ;n (os de anul su#parietal, i anterior de sci'ura calosomar4inal. /irusul parietal 2 )12* se 4sete pe faa e2tern su# circumvoluia parietal 1 i posterior de 4irusul parietal ascendent. Acesta este limitat de anul intraparietal i sci'ura lui SBlvius, la nivelul su 4sindu5se pliul lui Lensen, care ;l ;mparte ;n dou poriuni. 3unciile lo#ului parietal sunt comple2e, ele fiind ;n le4tur at9t cu sensi#ilitatea c9t i cu pra2ia i 4no'ia. "OAC" O&&8180A" este situat ;n poriunea posterioar a emisferelor cere#rale, av9nd trei fee i cinci anuri, care delimitea' ase 4irusuri. 6anurile sunt repre'entate de anurile S1, i S2 pe faa e2tern, S3 i S4 pe faa inferioar, i anul S pe faa intern a emisferelor cere#rale. <up Decaen repre'int o 'ecime din volumul total al creierului.
Ta7!l ''. L$7ul $cci&i#al.

/irus Occipital 1 )O1*

"imite 6anul S1 7ar4. superioar a emisferului

&ontinuare Anterior se continu cu 11

"ocali'are

233

1e faa e2tern a emisferului Occipital 2 )O2* Occipital 3 )O3* Occipital 4 )O4* Occipital )O * Occipital ! )O!* >ntre anurile S1 i S2 >ntre anurile S2 i S3 >ntre S3 i S4 >ntre S4 i S 6anul parietooccipital )Ant.* Sci'ura calcarin )8nf.* Anterior se continu cu 12 i 01 Anterior cu 02 , 03 Anterior cu 04 Anterior cu 0 5

1e faa intern a emisferului 1e faa intern a emisferului

/irusul occipital 1 )O1* are ca limite anul S1 i mar4inea superioar a emisferelor, i se continu anterior cu 4irusul parietal 1. )11* /irusul occipital 2 )O2* este situat ;ntre anurile S1 i S2, continu9ndu5se spre anterior cu 4irusurile parietal 2 )12* i temporal 1.)01* /irusul occipital 3 )O3* se 4sete ;ntre anul S2 i anul S3, i se continu anterior cu 4irusul temporal 2 )02* i temporal 3 )03*. /irusul occipital 4 )O4* este situat pe faa inferioar a emisferelor i se continu anterior cu 4irusul temporal 4 )04*, cu care formea' primul 4irus temporooccipital, numit i lo#ul fu'iform. /irusul occipital )O * se continu anterior cu 4irusul temporal )0 *, cu care formea' a doua circumvoluie temporooccipital. /irusul occipital ! )O!* are form de triun4hi cu #a'a orientat posterior, astfel acesta mai poart i denumirea de cuneus. /irusul occipital ! se 4sete pe faa intern a emisferelor, i este limitat anterior de anul parietooccipital, iar ;n (os de sci'ura calcarin. "OAC" 0=71O.A" este situat inferior de lo#ul frontal i de lo#ul parietal i anterior de lo#ul occipital. Ocup eta(ul mi(lociu al #a'ei craniului, av9nd ca limite pe faa e2tern sci'ura lui SBlvius, care delimitea' net lo#ul, iar posterior anul parietooccipital, care delimitea' lo#ul relativ. "a nivelul lo#ului temporal avem cinci anuri repre'entate de anurile S1 i S2 pe faa e2tern, anurile S3 i S4 pe faa inferioar, i anul S pe faa intern, numit i anul hipocampului. Aadar la nivelul lo#ului temporal vom avea ase 4irusuri.
Ta7!l '(. L$7ul #!m&$ral.

/irus 0emporal 1 )01* 0emporal 2 )02* 0emporal 3 )03*

"imite Sci'ura lui SBlvius 6anul S1 >ntre anurile S1 i S2 >ntre anurile S2 i

&ontinuare 1osterior cu 12 5 1osterior cu O3

"ocali'are 1e faa e2tern a emisferului 1e faa e2tern a emisferului 1e faa e2tern i

234

0emporal 4 )04* 0emporal )0 *

0emporal ! )0!*

S3 >ntre anurile S3 i S4 >ntre anul S4 i anul hipocampului )S * 5

1osterior cu O4 1osterior cu O 5

inferioar a emisferului 1e faa inferioar a emisferului 1e faa intern a emisferului 1e faa intern a emisferului

/irusul temporal 1 )01* este situat ;ntre sci'ura lui SBlvius i anul S1. Acesta se continu posterior cu 4irusul parietal 2 )12*. /irusul temporal 2 )02* are ca limite anurile S1 i S2. /irusul temporal 3 )03* se 4sete ;ntre anurile S2 i S3, i este dispus de5a lun4ul mar4inii inferioare pentru a trece apoi pe faa inferioar. Se continu posterior cu 4irusul occipital 3 )O3*. /irusul temporal 4 )04* se continu ;n poriunea sa posterioar cu 4irusul occipital 4, cu care formea' lo#ul fu'iform, i are ca limite anurile S3 i S4. /irusul temporal occipital )0 * mai poart denumirea de 4irus al hipocampului i este situat ;ntre anul S4 i anul hipocampului )S *. /irusul se continu posterior cu 4irusul )O *, form9nd al doilea 4irus temporooccipital, iar ;n poriunea anterioar se recur#ea' constituind uncusul hipocampului. /irusul temporal ! )0!* se 4sete pe faa intern.

Figura *1 FaBa m!"ial% a !mi+,!r!l$r c!r!7ral! ("u&% S$7$#a)

1 P /enunchiul corpului calos; 2 P.ostrumul corpului calos; 3 P0runchiul corpului calos; 4 PSpleniumul corpului calos; P 8stmul cin4uli; ! 5 6anul parietooccipital; $ 5 &uneus; % 5 6anul calcarin; + P /irusul occipitotemporal medial; 1, P Araele forni2ului; 11 P &orpul forni2ului; 12 P &oloanele forni2ului; 13 5 3im#ria; 14 P /irusul dentat )dinat*; 1 P /irusul hipocampic; 1! P /irusul temporal inferior; 1$ 5 6anul occipitotemporal; 1% P /irusul

235

occipitotemporal lateral; 1+ P 3isura rhinalis; 2, 5 6an colateral; 21 P 0ractul olfactiv; 22 P :ervul optic; 23 5 Cncus; 24 P &orpii mamilari; 2 P 3asciculul mamilotalamic; 2! P /irus cin4uli.

CONFIGURA4IE INTERN6 =misferele cere#rale sunt constituite din su#stan cenuie i su#stan al#. SCAS0A:JA &=:C68= se 4sete la periferie i formea' scoara cere#ral )corte2ul cere#ral*, ;n profun'ime aceasta fiind alctuit din nucleii centrali. S&OA.JA &=.=A.A"K are o suprafa medie de 22.,,, cm 2 i este format din alocorte2 )aloGvariat, diferit* i i'ocorte2 )i'oGasemntor*. Alocorte2ul este la r9ndul su format din arhicorte2 i paleocorte2, am#ele fiind constituite din trei straturi de celule. "a nivelul arhicorte2ului ;nt9lnim un strat superficial molecular, un strat 4ranular, receptor i un strat piramidal, polimorf. Arhicorte2ul are rol ;n determinarea comportamentului emotiv, a4resiv sau depresiv al individului i ;n ela#orarea e2presiilor emoionale. <atorit cone2iunilor sale cu hipotalamusul particip la reali'area reaciilor ve4etative de plcere sau de repulsie. Se pare c el ar (uca un rol important i ;n memoria recent, prin stocarea faptelor recente. 1aleocorte2ul corespunde circumvoluiei lim#ice fiind alctuit din 3 straturi@ un strat superficial molecular, un strat piramidal i 4ranular i un strat polimorf. 1aleocorte2ul repre'int adevratul creier olfactiv la nivelul cruia sunt situai centrii sen'oriali, inte4rativi i asociativi olfactivi. :ucleul ami4dalian este un centru olfactiv primar, ;ndeplinind funcii importante ;n comportamentul emoional, ;n coordonarea reaciilor motorii de aprare, ;n diri(area activitii ve4etative precum i ;n coordonarea funciilor i manifestrilor se2uale. 8'ocorte2ul corespunde neocorte2ului i pre'int ase straturi de celule@ 1. 'ona molecular )ple2iform* cu celule puine, ple2uri dendritice i a2oni de asociaie; 2. stratul 4ranular e2tern, dens cu celule polimorfe; 3. stratul celulelor piramidale e2terne, cu celule mici piramidale; 4. stratul 4ranular intern, mai ;n4ust dec9t celelalte straturi; . stratul celulelor piramidale interne )celule piramidale mari Aet'*; !. stratul celulelor fu'iforme.

236

Stratul 1 pre'int cone2iuni de suprafa i de apropiere. Straturile 2 i 4 sunt straturi aferente, de recepie. Straturile 3 i repre'int un strat al relaiilor interemisferice. :eocorte2ul repre'int punctul de ;nt9lnire a tuturor cilor sen'itive i sen'oriale, de plecare a cilor motorii voluntare i mare parte din cele semivoluntare, a cilor asociative cele mai importante. &a urmare a cone2iunilor cu toate eta(ele nevra2ului la nivelul neocorte2ului se or4ani'ea' centrii de proiecie, receptori i efectori, precum i centrii asociativi cu activitate contient, psihic, cu trsturi proprii personalitii. ARIILE CORTICALE Ariile corticale repre'int poriuni de la nivelul emisferelor cere#rale care nu au o delimitare concret. Acestea sunt determinate pa #a'a funciei pe care o anumit parte din creier o are. .epre'int o parcelare a suprafeei corte2ului cere#ral aa cum a fost ela#orat de Arodman ;n 1+,+. Acest autor a descris 2 de arii, numerotarea ariilor neav9nd nici o semnificaie, deoarece au fost numerotate ;n ordinea cercetrii i descrierii lor. Arodman a ;ncercat s pre'inte ariile corticale ca o suprapunere ale unor aspecte citoarhitecturale cu funciile acestora. >mprirea ;n arii a scoarei cere#rale a mai fost fcut i de ali autori. &amp#ell descrie 2, de arii, von =conomo 1,+ arii, iar -o4t descrie peste 2,, de arii corticale. =2ist patru 4rupe de arii i anume arii corticale motorii, arii corticale sen'itive, arii corticale neurove4etative i arii corticale psihice. A.88"= &O.08&A"= 7O0O.88 )&=:0.88 =3=&0O.8* sunt repre'entate de arii ale motricitii voluntare, arii ale motricitii automate i arii supresive.
Ta7!l '). Ariil! m$#$rii.

sunt straturi efectorii, ;n timp ce stratul !

Arii ale motricitii voluntare

Aria 4 Arodman Aria % Arodman Aria 1+ Arodman &orticostriate

"ocali'are 5pe faa e2tern a 4inusului frontal ascendent 5de5a lun4ul sci'urii lui .olando 5pa faa int. ;n por ant. a lo#ului paracentral 5la nivelul 4inusului frontal 2 )32* 5la nivelul lo#ului occipital Aria ! Arodman Aria 4 Arodman Aria !a 5;n por posterioar a 31 i 32 -e'i mai sus -e'i mai sus

Arii ale

&ortico neo5

237

motricitii automate

cere#eloase

Aria !# Aria 22 Ariile 1,2,3, Aria 1+ Arodman Aria 4 i Aria 2 Aria % Aria 24

Ariile supresive

-e'i mai sus 5 la nivelul 4inusului temporal 1 )01* 5 la nivelul 4inusului parietal ascendent i la nivelul 11 -e'i mai sus 5de o parte i de alta a ariei somato5 motorii 5pe faa e2tern a lo#ului frontal 5pe faa intern a lo#ului frontal

Ariile motricitii voluntare sunt aria 4 Arodman, aria % Arodman i aria 1+ Arodman. Aria 4 Arodman este situat pe faa e2tern a 4irusului frontal ascendent de5a lun4ul #u'ei anterioare a sci'urii lui .olando, iar pe faa intern ;n poriunea anterioar a lo#ului paracentral. Aici e2ist o somatotopie precis de sus ;n (os ;n care apar larin4ele, farin4ele, muchii masticatori, lim#a, faa, 49tul m9na, ante#raul, #raul, toracele i a#domenul, 4am#ele, picioarele. &entrii muchilor 4am#ei i piciorului trec pe faa intern a lo#ului frontal unde ocup poriunea anterioar a lo#ulului paracentral. /rafic se reali'ea' homunculusul motor. >ntinderea suprafeei corticale de repre'entare a unui muchi depinde de #o4ia inervaiei sale precum i de fineea micrilor pe care tre#uie s le e2ecute i nicidecum de volumul muchiului respectiv. <in aria 4 a2onii celulelor piramidale trec ;n structura fasciculului piramidal. <atorit ;ncrucirii fasciculelor piramidale aciunea ariei 4 se e2ercit asupra (umtii opuse a corpului.

Figura *'. Ariil! c$r#ical! ("u&% La3$r#/!+)

238

Aria % Arodman se 4sete la nivelul 4irusului frontal 2 i are rol ;n motricitatea oculocefalo4ir voluntar )micarea ochilor i micrile con(u4ate ale ochilor i capului*. Aria 1+ este situat la nivelul pliului cur#. .epre'int un centru cortical oculocefalo4ir i refle2 la incitaiile vi'uale. <in ariile motricitii automate fac parte ariile corticostriate, ariile cortico5 neocere#eloase i ariile supresive. Ariile corticostriate sunt ;n numr de dou, i anume aria ! Arodman i aria 4 Arodman. Aria ! Arodman este situat ;n poriunea posterioar a 4irusului frontal 1 i a 4irusului frontal 2, i ;n poriunea anterioar a 4irusului frontal ascendent. Aria ! Arodman are rol ;n coordonarea micrilor automate i voluntare, care contri#uie la reali'area 4esturilor comple2e. Aceast coordonare se reali'ea' pe circuitul cortico5 ponto5cere#elo5dento5talamo5cortical. Aria ! are str9nse relaii funcionale cu aria 4 fa de care are o aciune facilitatoare.

Figura *(. Ariil! c$r#ical! ("u&% La3$r#/!+)

Arii motorii; 2. Arii sen'itive; 3. Arii vi'uale; 4. Arii olfactive.

=2perimental aria ! apare mai puin e2cita#il dec9t aria 4 , e2cita#ilitatea sa fiind facilitat de stimularea neocere#elului i deprimat de ariile corticale supresive.. Aria 4 Arodman are i rol e2trapiramidal. Ariile corticoneocere#eloase sunt repre'entate de@ 5 5 Aria !a i Aria !#, de la nivelul crora pleac fasciculul frontopontin; Aria 22, care se 4sete la nivelul 4irusului temporal 1, i de la care pleac fasciculul temporopontin;

239

Ariile 1, 2, 3 i , situate la nivelul 4irusului parietal ascendent i a 4irusului parietal 1, acestea form9nd fasciculul parieto5pontin. Ariile supresive inhi# motricitatea voluntar. <in aceste arii face parte@

5 5 5 5

Aria 4s i aria 2 de o parte i alta a ariei somatomotorii; Aria 24 pe faa intern a lo#ului frontal; Aria % pe faa e2tern a lo#ului frontal; Aria 1+ occipital. A.88"= &O.08&A"= S=:I808-= se ;mpart ;n arii ale sensi#ilitii 4enerale i

arii sen'oriale. <in ariile sensi#ilitii 4enerale fac parte@ Ariile 1, 2, 3 i Arodman.
Ta7!l '*. Ariil! +!n3i#i $+!n3$rial!.

Aria 3 Arodman A.88"= S=:S8A8"80KJ88 /=:=.A"= Aria 1 i 2 Arodman Aria Arodman Aria 41 Ariile Arodman auditive Ariile Aria 42 vi'uale Arodman Aria 22 Arodman Aria 1$ Arodman Aria 1% Arodman Aria 1+ Arodman Ariile 4usta5 tive i ol5 factive

"O&A"8IA.= "a nivelul 4irusului parietal ascendent >n poriunea post. a 4ir.1A >n por. ant a 4ir. 11 i 12 <e5a lun4ul sci'urii lui SBlvius "9n4 aria 41 1e lo#ul temporal st4. "a nivelul sci'urii calcarine 1e faa inf i e2t a lo#ului occipital 8dem "a nivelul 4irusului parietal ascendent 1e faa intern a lo#ului frontal

A.88"= S=:IO.8A"=

Aria 3 se 4sete la nivelul 4irusului parietal ascendent i formea' homunculusul sen'itiv. <e (os ;n sus sunt repre'entate capul, mem#rele superioare, trunchiul, mem#rele inferioare. )homunculus sen'itiv, descris de 1enfield* 1roiecia cortical a m9inii i a
240

de4etelor ocup o suprafa e4al cu cea a trunchiului mem#relor superioare i inferioare ;mpreun. Ariile 1 si 2 sunt situate ;n poriunea posterioar a 4irusului parietal ascendent i sunt arii somatopsihice. Acestea sunt responsa#ile de discriminarea cantitativ i calitativ a sen'aiilor. Aria acestora. Ariile se'oriale sunt ariile sensi#ilitii auditive, vi'uale i arii ale sensi#ilitii 4ustative i olfactive. Ariile sensi#ilitii auditive sunt repre'entate de@ Aria 41 Arodman, care se situea' de5a lun4ul sci'urii lui SBlvius, fiind o arie auditiv sen'orial. =ste locali'at pe faa superioar a 4irusului temporal superior. 1rin stimularea electric sau sonor a or4anului lui &orti s5a putut dovedi c acesta se proiectea' punct cu punct la nivelul ariei 41. "e'iunile ariei 41 nu duc la surditate ci la hipoacu'ie #ilateral . Aria 42 Arodman, situat l9n4 aria 41, care este responsa#il de perceperea cuvintelor i a melodiilor. =ste o arie auditiv psihic i auditivo4no'ic. 1osterior de aceste dou arii se 4sesc ariile vesti#ulare. Aria 22 Arodman cu rol audio4no'ic i audiopsihic. Aria 22 de pe lo#ul temporal st9n4 este ;ncadrat ;ntr5o 'on comple2 a 49ndirii ver#ale. <in ariile sensi#ilitii vi'uale fac parte ariile 1$, 1% i 1+ din lo#ul occipital. Aria 1$ Arodman se 4sete la nivelul sci'urii calcarine i pe versantul e2tern al lo#ului occipital, aceasta fiind aria vi'ual primar. 1e aria 1$ a lo#ului occipital st9n4 se proiectea' (umtatea na'al a retinei ochiului drept i (umtatea temporal a retinei ochiului st9n4. 1e aria 1$ din dreapta se proiectea' (umtatea temporal a retinei ochiului drept i (umtatea na'al a retinei ochiului st9n4. &adranele superioare ale retinei se proiectea' pe #u'a superioar a sci'urii calcarine, iar cadranele inferioare pe #u'a inferioar a sci'urii calcarine. Ariile 1% i 1+ sunt situate pe faa e2tern i inferioar a lo#ului occipital. =le sunt responsa#ile de perceperea formelor, a dimensiunilor i de orientarea ;n spaiu. Arodman se 4sete ;n poriunea anterioar a 4irusului parietal 1 i a 4irusului parietal 2. =a este responsa#il de recunoaterea sen'aiilor i perceperea

241

Ariile sensi#ilitii 4ustative i olfactive se 4sesc la nivelul 4irusului parietal ascendent i la nivelul feei interne a lo#ului frontal. Acestea sunt ;n releu cu circumvoluia lim#ic, i sunt de dou feluri, primare i secundare. Ariile sen'itivosen'oriale ale lui Arodman pot fi 4rupate pe #a'a funciilor lor ;n@ 5 5 5 5 arii primare )8 *, de recepie; arii secundare )88*, de percepie; arii teriare )888*, de recunoatere, 4no'ice. A.88"= :=C.O-=/=0A08-= sunt repre'entate de@ Aria ! Arodman, care prin stimulare scade activitatea simpaticului. A#laia ei #ilateral determin fenomene de hiperactivitate simpatic@ tahicardie, diminuarea activitii intestinale. 5 Aria 13 Arodman se 4sete pe faa inferioar a lo#ului frontal ;n poriunea posterioar a 4irusului or#itar lateral. Stimularea ei duce la creterea tensiunii arteriale. 5 5 5 Aria 14 Arodman se 4sete la nivelul circumvoluiei or#itare interne. Are aciune asupra respiraiei i circulaiei. Aria 3% Arodman se 4sete la nivelul lo#ului temporal. Stimularea ei determin creterea tensiunii arteriale. Aria 24 Arodman se 4sete la nivelul poriunii anterioare a circumvoluiei perilim#ice. Are rol supresiv asupra ;ntre4ului sistem nervos ve4etativ. A.88"= &O.08&A"= 1S8D8&= sunt situate ;n poriunea prefrontal i sunt repre'entate de@ 5 5 5 5 5 5 Aria + Arodman; Aria 1, Arodman; Aria 11 Arodman; Aria 12 Arodman; Aria 4! Arodman; Aria 4$ Arodman. Aceste arii au rol ;n cunoaterea corpului, ;n memorie, lim#a(, nivel superior de inte4rare i ;n predominena unui emisfer.

242

3uncional corte2ul prefrontal medial este important ;n asocierea audiovi'ual. >n ansam#lu corte2ul prefrontal este implicat funcional i ;n aprecierea i ;nele4erea e2presiilor emoionale normale i a#ilitatea de planificare a aciunilor succesive. Am#ele emisfere contri#uie la reali'area acestor funcii, astfel ;nc9t le'iunile unilaterale vor avea ecouri relativ reduse. =misferele cere#rale nu sunt strict identice nici morfolo4ic nici funcional. Crmare a acestei afirmaii apare noiunea de emisfer dominant, mai ales din punct de vedere funcional, e2ist9nd funcii care nu sunt repre'entate ;n am#ele emisfere. 3iecare emisfer selectea' informaiile pentru care pre'int dominan, le prelucrea' i le transfer prin comisurile interemisferice celuilalt emisfer care adau4 eventual ceva la prelucrarea informaiei, ;nainte de a se ela#ora o comand. <ominana este un caracter ereditar, ce poate fi influenat i prin educaie. <e e2emplu un st9n4aci poate fi ;nvat s scrie cu m9na dreapt sau s mn9nce cu m9na dreapt. <ac un dreptaci ;i pierde mem#rul drept, va fi o#li4at s devin st9n4aci, fapt ce se va reflecta i ;n reor4ani'area dominanei emisferului drept, care ine su# control mem#rul superior st9n4. Cn alt e2emplu de dominan ;l repre'int centrii lim#a(ului articulat din emisferul st9n4, ariile Arodman 3+, 4,, 44 i 4 . "im#a(ul articulat este format din litere, sila#e, cuvinte, propo'iii i fra'e care au ca scop transmiterea de mesa(e. Aparatul fonator este coordonat ;n actul vor#irii de ctre unii centrii corticali ce formea' poli4onul vor#irii lui 1ierre 7arie. &entrul motor al lim#a(ului vor#it este situat ;n partea inferioar a 4irusului precentral, nu departe de centrii mimicii i 4esticii. &entrul motor al lim#a(ului scris se 4sete ;n e2tremitatea posterioar a 4irusului frontal mi(lociu, anterior de centrul motor al m9inii i de4etelor. &entrul sen'itiv al lim#a(ului vor#it se afl ;n partea mi(locie a 4irusului temporal superior, anterior de se4mentul central al cii auditive. &entrul sen'itiv al lim#a(ului scris se afl ;n re4iunea pliului cur#, la e2tremitatea posterioar a anului temporal superior. Sinteti'9nd emisferul dominant conine centrul lim#a(ului articulat i este implicat ;n funciile de vor#ire, scriere, stereo4no'ie, descriere ver#al, anali' matematic.

243

=misferul minor rspunde de stereo4no'ie, construciile spaiale )4eometrie*, ideaie, mu'ic, poe'ie, sinte' temporal. NUCLEII CENTRALI :ucleii centrali sunt ;n numr de patru i sunt repre'entai de nucleul caudat, nucleul lenticular, claustrul i nucleul ami4dalian )ta#elul 2!*.
Ta7!l '-. Nucl!ii c!n#rali.

:ucleul caudat

:ucleul lenticular

"ocali'are i .aporturi 5anterior P 4enunchiul corpului calos &apul 5lateral rspunde #raului ant.@ al capsulei interne 5;naintea e2tremitii ant. a talamusului 5mar4inea med. delimitea' cu talamusul anul optostriat &orpul 5mar4inea lateral rspunde locului de fu'ionare dintre corpul calos i centrul oval 5faa sup. particip la formarea planeului cornului frontal &oada 5deasupra ventriculului lateral 7r4init de capsula intern i e2tern Aa'a rspunde lo#ului insulei 3aa sup. 5raport cu #raul anterior i posterior al capsulei interne 3aa inf. 5corespunde re4iunii su#lenticulare =2trem. ant. 5unit de corpul i coada nucl. caudat prin puni de su#st. cenuie =2trem. post. 5rspunde poriunii retrolenticulare a capsulei interne 5lateral de nucl. lenticular 5medial de scoara lo#ului insulei

&laustrum 3aa medial 3aa lateral 5delimitea' cu nucl. lenticular capsula e2tern 5separat de scoara lo#ului insulei prin capsula e2trem

:ucleul ami4dalian

<easupra i ant. de e2tremitatea ant. a lo#ului temporal

1.7ucleul caudat are aspect de vir4ul i este situat ;n (urul talamusului. 1re'int un cap, un corp i o coad.

244

&apul nucleului caudat este separat de capul celui de partea opus printr5un sept. =ste voluminos fiind situat ;naintea e2tremitii anterioare a talamusului. Anterior se pune ;n raport cu 4enunchiul corpului calos. "ateral rspunde #raului anterior al capsulei interne. &apul nucleului caudat este separat de corp printr5un plan convenional, frontal trasat prin 4aura lui 7onro. &orpul se ;ntinde p9n la e2tremitatea posterioar a talamusului, mer49nd de5a lun4ul mar4inii superolaterale a talamusului. 3aa superioar a corpului particip la formarea planeului cornului frontal. 3aa inferioar este ;n raport cu capsula intern. 7ar4inea medial delimitea' cu talamusul anul optostriat. 7ar4inea lateral rspunde locului de fu'ionare dintre corpul calos i centrul oval. &oada ocolete e2tremitatea posterioar a talamusului i se4mentul retrolenticular al capsulei interne, apoi se plasea' ;n tavanul prelun4irii sfenoidale a ventriculului lateral. 2. 7ucleul lenticular are forma unei piramide triun4hiulare cu v9rful dispus ;nauntru i ;n (os, fiind mr4init de capsula intern respectiv e2tern. =ste situat lateral i pe un plan inferior nucleului caudat. Aa'a nucleului este conve2 i rspunde lo#ului insulei, de care este separat prin capsula e2tern, claustru i capsula e2trem. 3aa superioar este ;n raport cu #raul anterior i posterior al capsulei interne, iar faa sa inferioar corespunde re4iunii su#lenticulare. :ucleul lenticular pre'int o e2tremitate anterioar, care este unit de capul i coada nucleului caudat prin puni de su#stan cenuie, i o e2tremitate posterioar , care rspunde poriunii retrolenticulare i capsulei interne. :ucleul caudat i nucleul lenticular sunt descrii ;mpreun su# numele de corp striat. <enumirea de striai se datorea' aspectului pe care5l pre'int pe seciuni@ strii cenuii alternative cu #en'i de su#stan al#. S0.C&0C.A &O.18"O. S0.8AJ8 "a nivelul corpilor striai deose#im paleo i neostriatul. 1aleostriatul este format din poriunea medial a nucleului lenticular, de culoare mai deschis numit din aceast cau' palidum. :eostriatul este format din nucleul caudat i din poriunea lateral a nucleului lenticular numit putamen. 1utamenul are o culoare mai ;nchis dec9t restul nucleului lenticular, de care este separat prin lama medular e2tern.

245

>n 4eneral se consider c celulele de talie mic ale neostriatului sunt celule de asociaie, ;n timp ce celulele mari ale neostriatului i paleostriatului sunt celule care emit eferene. 3C:&J88"= &O.18"O. S0.8AJ8 &orpii striai ;ndeplinesc urmtoarele funcii@ 5 de re4lare a tonusului postural; 5 de ela#orare a micrilor automate sau semiautomate )de4lutiie, scris, vor#it, 4esturi profesionale intrate ;n automatism*; 5 de re4lare a tonusului muscular ;n cadrul diferitelor atitudini. >n anasam#lul acestor funcii neostriatul are o aciune de inhi#iie a scoarei motorii i a micrilor ela#orate la nivel cortical concomitent cu reducerea difu' a tonusului cortical. 1alidul are o aciune de facilitare a tonusului muscular i a micrilor, concomitent cu o aciune de ridicare a tonusului cortical. &ele dou 'one ale corpilor striai nu acionea' i'olat. =le controlea' re4larea activitii motorii at9t la nivel cortical c9t i la periferie prin intermediul centrilor motori su#iaceni. 3. &laustrum repre'int o formaiune cu 4rosimea de 253 mm, alun4it cu concavitatea spre interior. =ste situat lateral de nucleul lenticular i medial de scoara lo#ului insulei. 3aa sa medial, uor concav delimitea' cu nucleul lenticular capsula e2tern, ;n timp ce faa sa lateral este separat de scoara lo#ului insulei prin capsula e2trem. 4. 7ucleul amigdalian este situat deasupra i anterior de e2tremitatea anterioar a lo#ului temporal, i este ;n relaie cu funcia olfactiv. >ndeplinete funcii importante ;n comportamentul emoional, ;n coordonarea reaciilor motorii de aprare, ;n diri(area activitii ve4etative i ;n coordonarea funciilor i manifestrilor se2uale. "e'iunile e2perimentale ale nucleului ami4dalian au determinat la animalele de e2perien stri de hiperse2ualitate. SCAS0A:JA A"AK este format din fascicule de fi#re mielini'ate, care se interpun ;ntre scoar i nucleii #a'ali, form9nd ;n fiecare emisfer o mas semiovalar denumit centrul oval -ieussens. 3i#rele sunt dispuse ;n trei 4rupe.

246

1rimul 4rup este constituit din fascicule de proiecie ascendente i descendente. Acestea vin sau pleac de la scoara cere#ral spre sau de la formaiunile su#iacente. 3i#rele de proiecie cele mai importante se or4ani'ea' ;n masa de su#stan al# a capsulelor, dintre care cea mai #ine de'voltat este capsula intern. Al doilea 4rup este format de fi#rele de asociaie, cu orientare ;ndeose#i sa4ital ce se or4ani'ea' ;n fascicule de asociaie intraemisferic. &onectea' diferitele arii ale aceluiai emisfer. Al treilea 4rup este repre'entat de fascicule interemisferice )comisurale*, care au orientare transversal i asi4ur cone2iunea ;ntre cele dou emisfere. &omisurile )fasciculele interemisferice* se pot ;mpri ;n mari i mici. 1. &A1SC"A 8:0=.:K. =ste o formaiune ce apare t9r'iu. 7ielini'area cilor piramidale se produce dup natere. 3asciculele de proiecie separ nucleul lenticular de nucleul caudat form9nd capsula intern. Are aspectul unui cornet deschis ;n afar cu nucleul lenticular ;n concavitate. 1e seciune frontal &harcot )fi4ura 4* )ce trece prin tu#erculii mamilari* este o lam al# o#lic situat ;n (os i ;nauntru ;ntre nucleul lenticular i re4iunea su#lenticular la e2terior i capul nucleului caudat i talamus ;n interior. Cnete centrul oval cu rsp9ntia su#stanei talamice i su#lenticulare.

Figura *). S!cBiun! ,r$n#al% ("u&% C/arc$#)

1.0alamus; 2. &orp calos; 3. 0ri4on; 4. &orpul nucleului caudat; . &laustru; !. :ucleul lenticular; $. &orp "uBs; %. &oada nucleului caudat; +. "ocus ni4er .

247

1e seciune ori'ontal 3lechsi4 )fi4ura

*, ce trece prin e2tremitatea anterioar i

posterioar a corpului calos, capsula apare ca o lam al# care descrie un un4hi deschis lateral, ;n care se an4a(ea' v9rful nucleului lenticular. &apsula este format din se4mente@ 5 un #ra anterior )lenticulocaudat* ce corespunde feei anterosuperioare a nucleului lenticular. =ste format aproape ;n ;ntre4ime din fi#re talamofrontale i frontotalamice; 5 5 un 4enunchi, corespun'9nd un4hiului superointern a nucleului lenticular. 1rin 4enunchi trec fasciculul 4eniculat i c9teva fi#re e2trapiramidale; un #ra posterior )se4ment lenticulotalamic* prin care trece contin4entul cel mai important al fi#relor motorii. &eea ce caracteri'ea' fasciculul piramidal este torsionarea fi#relor sale la nivelul su#stanei al#e a emisferelor cere#rale. &a urmare a acestei torsiuni, fi#rele cu ori4inea ;n partea inferioar a 4irusului precentral trec prin e2tremitatea anterioar a #raului posterior; fi#rele cu ori4inea ;n poriunea mi(locie a 4irusului precentral trec prin partea mi(locie a #raului posterior, iar cele cu ori4inea ;n partea superioar a 4irusului precentral trec prin e2tremitatea posterioar a #raului posterior. 0orsionarea continu ;nspre piciorul me'encefalic, ;n care fasciculul piramidal ocup cele 3? mi(locii, fapt care determin somatotopia fi#relor piramidale ;n piciorul me'encefalic. 7edial i posterior de fi#rele piramidale se plasea' pedunculul talamic superior. &elelalte fi#re ale #raului posterior sunt fasciculul talamic a lui 3orel, fasciculul lenticular 3orel, fi#rele corticoni4rice i corticoru#rice plecate din aria !; 5 un se4ment retrolenticular corespun'9nd ;n afar mar4inii nucleului lenticular i ;nauntru c9mpului triun4hiular HernicOe. 1rin se4mentul retrolenticular trec radiaiile optice /ratiolet; 5 un se4ment su#lenticular prin care trec fi#rele fasciculului temporotalamic Arnold, fasciculul temporopontin 0urcO precum i fi#re interstriate. 1.38A.="= <= ASO&8AJ8= Cnesc puncte de pe acelai emisfer. Cnele din aceste fascicule sunt scurte i sunt situate superficial imediat su# scoar. Cnesc circumvoluiile

248

alturate i sunt cunoscute su# numele de fi#re arcuate sau arciforme. Altele sunt fascicule lun4i i sunt situate mai profund ;n su#stana al#.

Figura **. S!cBiun! $ri3$n#al% ("u&% Fl!c/+ig)

1.&orpul calos; 2. :ucleul caudat; 3. :ucleul lenticular; 4.0alamus; . =pifi'a; !.:ucleul caudat; $. &orn occipital al ventriculului lateral; %. -entriculul 888; +. 0ri4onul; 1,. -entricul lateral.

Figura *-. FaBa la#!ral% a !mi+,!r!l$r c!r!7ral! ("u&% S$7$#a)

1 P 1relun4irea anterioar )frontal* a ventriculului lateral; 2 P 1artea central a ventriculului lateral ; 3 P 1relun4irea inferioar )temporal* a ventriculului lateral; 4 5 1relun4irea posterioar )occipital* a ventriculului lateral; P Apeductul cere#ral SBlvius; ! P -entriculul 8-; $ POrificiul lateral al lui "uschOa; % P .ecesul lateral; + P Orificiul median al lui 7a4endie; 1, P&analul ependimar al mduvei spinrii; 11 P .ecesul suprapineal; 12 P .ecesul pineal; 13 P .ecesul infundi#ular; 14 P Ade'iune intertalamic; 1 P .ecesul supraoptic; 1! P -entriculul 888; 1$ P Orificiile interventriculare ale lui 7onro; 1% P -entriculul lateral

2.3AS&8&C"="= 8:0=.=78S3=.8&= 53asciculele interemisferice mici sunt ae'ate pe dou planuri, un plan inferior i altul superior.

249

1lanul inferior este situat la nivelul ventriculului 888, aici 4sindu5se comisura lui /udden, care lea4 cei doi corpi 4eniculai interni, comisura lui 7eBnert, care unete cele dou re4iuni su#lenticulare, i comisura su#talamic, care unete cele doua re4iuni su#talamice. >n planul superior se ;nt9lnesc comisura al# posterioar de la nivelul epifi'ei, care este o comisur me'encefalic, comisura interha#enular, care unete cei doi 4an4lioni ai ha#enulei, i comisura al# anterioar, care unete lo#ii temporali. 53asciculele interemisferice mari sunt repre'entate de tri4onul cere#ral )forni2ul* i de corpul calos. 0.8/O:C" &=.=A.A" este format din fi#re care unesc ;ntre ele ariile arhicorte2ului, fiind ae'at pe ventriculul 888 i pe talamus. Acesta are form de SER cu e2tremiti recur#ate i este constituit dintr5un corp i patru pilieri )fi4ura $*. &orpul are form triun4hiular cu v9rful situat anterior. 3aa sa superioar vine ;n raport anterior pe linia median cu septul lucid i lateral cu planeul ventriculului lateral. 1osterior este unit cu corpul calos. 3aa sa inferioar repau'ea' pe ventriculul 888. Cn4hiul posterior se continu cu pilierii posteriori ;n timp ce un4hiul anterior se #ifurc ;n dou cordoane diver4ente ce formea' pilierii anteriori. 1ilierii anteriori ai forni2ului formea' ;ntre ei un un4hi ascuit limit9nd ;mpreun cu e2tremitatea anterioar a talamusului 4aura lui 7onro, care trece posterior de comisura al# anterioar. Acetia atin4 ;n re4iunea hipotalamic mar4inea e2tern a corpilor mamilari. 1ilierii posteriori sunt ;n numr de doi la fel ca i cei anteriori, i se diri(ea' ;n (os i ;n afar ;mprindu5se ;n dou #andelete, una intern i alta e2tern. &one2iunile tri4onului sunt reali'ate de fi#re lon4itudinale i de fi#re transversale.

250

Figura *0. Trig$nul c!r!7ral ("u&% La3$r#/!+)

1.&omisura al# anterioar; 2. 1ilierul anterior; 3. Dipocamp; 4. &orpul tri4onului; . 1ilierul posterior .

Figura *2. C$r&ul cal$+ ("u&% La3$r#/!+)

1.0ri4onul; 2. Aurelet; 3. &omisura cenuie; 4. =pifi'a; . &orp mamilar; !. Dipofi'a; $. /enunchiul corpului calos 1

3i#rele lon4itudinale se diri(ea' de la pilierii anteriori la cei posteriori, urm9nd mar4inile laterale ale tri4onului. =le pre'int un se4ment precomisural i unul postcomisural. 1oriunea precomisural trece anterior de comisura anterioar. 7er4e la aria septal i #andeleta dia4onal. 1oriunea postcomisural mer4e la poriunea lateral a corpului mamilar respectiv la talamus i hipotalamus. 3i#rele transversale mer4 de la un hipocamp la cellalt. &O.1C" &A"OS este cea mai important comisur interemisferic. 3i#rele sale au direcie transversal, astfel cpt9nd denumirea de radiaii caloase )fi4ura %, +*. &orpul calos pre'int dou pri, i anume@ 5 trunchiul corpului calos, format dintr5un corp i dou e2tremiti, repre'entate de #urelet ;n poriunea posterioar i de 4enunchi ;n poriunea anterioar;
251

radiaiile corpului calos.

Figura *:. F$rc!&+ an#!ri$r Ai &$+#!ri$r ("u&% La3$r#/!+)

3orceps anterior; 2. 3orceps posterior.

3aa superioar a corpului calos este situat la 3 cm de mar4inea superioar a emisferelor, 4enunchiul la 3 cm de polul frontal, iar #ureletul la $5% cm de polul occipital. 3aa superioar a corpului calos vine ;n raport cu indusium 4riseum, nervii lui "ancisi, arterele cere#rale anterioare, coasa creierului i sinusul sa4ital inferior al durei mater. 3aa inferioar a corpului calos d inserie pe linia median septului pelucid, iar spre e2tremitatea posterioar fu'ionea' cu forni2ul. /enunchiul se termin printr5o poriune efilat, care poart denumirea de #ec, i care atin4e comisura al# anterioar i lama supraoptic. "ateral de corpul calos se 4sete e2tremitatea posterioar a talamusului. Aecul este ;n raport cu artera cere#ral anterioar i arterele comunicante anterioare. =l corespunde cisternei optochiasmatice. Aureletul (splenius* este situat deasupra epifi'ei delimit9nd ;mpreun cu aceasta poriunea mi(locie a fantei lui Aichat. .adiaiile caloase unesc diferite puncte simetrice sau asimetrice ale corte2ului. =le penetrea' ;n centrul oval i sunt destinate ;n totalitate scoarei cere#rale cu e2cepia formaiunilor hipocampice i circumvoluiei 02. 3i#rele corpului calos sunt dispuse ;n 3 planuri. 1. 3i#rele superioare provin de la@

252

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

faa e2tern a emisferului; lo#ul paracentral; partea posterioar a lo#ului frontal i a lo#ului parietal i temporal; circumvoluia corpului calos; partea superioar a arterei rolandice. circumvoluia 32; poriunea mi(locie a circumvoluiei frontale ascendente )3A*; circumvoluia 12; operculul sBlvian; poriunea superioar a lo#ului temporal; 3i#rele 4enunchiului unesc lo#ii frontali ;n timp ce fi#rele #ureletului formea'

1. 3i#rele mi(locii vin de la@

2. 3i#rele inferioare vin de la@

forcepsul posterior. &orpul calos are rol important ;n funciile psihice, pra2ice i 4no'ice, acestea necesit9nd participarea celor dou emisfere cere#rale. Secionarea e2perimental a corpului calos duce la pierderea posi#ilitii de transfer interemisferic al informaiilor 9ASCULARI<A4IA EMISFERELOR CEREHRALE =misferele cere#rale sunt iri4ate arterial de ramurile terminale ale arterelor cere#rale anterioare, mi(locii i posterioare i de arterele coroidiene. Aceste ramuri pot s fie lun4i, dac mer4 la su#stana al# su#cortical sau scurte dac iri4 scoara cere#ral. =le reali'ea' o vasculari'aie de tip terminal. Scoara cere#ral pre'int o teritoriali'are vascular ;n raport cu aria de distri#uie a fiecrei artere cere#rale.
Ta7!l '0. 9a+culari3aBia !mi+,!r!l$r c!r!7ral!.

0eritorii iri4ate 54irusul frontal medial, 4irus cin4uli, lo#ulul patrulater 54irusul frontal superior, partea sup. a 4irusurilor pre i Artera cere#ral ant. 0eritoriul superficial postcentral i parietal sup.de pe faa lateral a emisferelor 5poriunea medial a lo#ului occipital de pe faa inf. a

253

0eritoriul profund

emisferelor 5por cranial a corpului calos cu e2cepia spleniusului 5por cranial a capului nucl. caudat 5por. ant. a 4irusurilor temporale 5por. mi(l. a 4irusului frontal mi(lociu 5por. ant. a 4irusului frontal inf. 5por. lat. a lo#ului or#ital 5por. inf. ale 4irusurilor pre i postcentral 54irusul parietal sup. i inf. 5por. ;nvecinat a lo#ului occiptal cu lo#ul temporal 5putamen

0eritoriul superficial Artera cere#ral medie 0eritoriul profund Artera cere#ral posterioar .

5o por. din corpul nucl. caudat 5partea sup. a capsulei interne 5'ona lat. a 4lo#usului palid 5cornul lui Ammon

5por. ant. a feei inf. a lo#ului temporal cu e2cepia polului ant. 5por. post. a 4irusurilor temporo5occipitale

-enele cere#rale sunt formate dintr5un 4rup superficial i unul profund. 1. -enele cere#rale superficiale drenea' scoara cere#ral i su#stana al# su#cortical. A(unse ;n pia mater se anastomo'ea' ;ntre ele i formea' vene mai mari care se vor vrsa ;n sinusurile durei mater. Aceste vene se pot 4rupa ;n vene superficiale superioare, inferioare i mi(locii. 2. -enele cere#rale profunde colectea' s9n4ele din re4iunile profunde ale emisferelor i sunt repre'entate de venele cere#rale interne, venele #a'ale i vena mare a lui /alien@ a* #* -ena cere#ral intern colectea' s9n4ele venos de la corpii striai venele -enele #a'ale primesc s9n4e de la venele cere#rale mi(locii profunde i septale i ale ventriculilor laterali; venele corpului striat; c* -ena cere#ral mare a lui /alien primete s9n4ele venos din venele cere#rale interne, #a'ale i venele superficiale ale lo#ilor occipitali.

254

C6ILE DE CONDUCERE ALE SISTEMULUI NER9OS CENTRAL

GENERALIT64I &ile de conducere ale S:& repre'int tracturi sau fascicule de fi#re nervoase cu aceeai funcie i acelai traiect, dar cu ori4ini i destinaii diferite. =2ist trei cate4orii de ci, i anume@ ci ascendente )centripete, aferente*, ci descendente )centrifu4e, eferente* i ci de asociaie, care lea4 ;ntre ele diferii centrii nervoi. C6ILE ASCENDENTE Acestea transmit spre scoara cere#ral informaii recepionate la periferia or4anismului sau la nivelul viscerelor. =le se ;mpart ;n ci destinate trunchiului i mem#relor i ci destinate capului i 49tului. &ile destinate trunc%iului !i mem relor sunt repre'entate de ci e2teroceptive, proprioceptive i interoceptive.
Ta7!l '2. C%i a+c!n"!n#! "!+#ina#! #runc/iului Ai m!m7r!l$r.

&onducere "ent &ile e2teroceptive

-ehiculea' Sensi#ilitatea e2teroceptiv tactil protopatic i sensi#ilitatea termoal4e'ic

.epre'entate de 5tractul spinotalamic anterior 5tractul spinotalamic posterior 5fasciculele /oll i Aurdach

.apid &ile proprioceptive contiente

5informaii primite de la proprioceptorii din muchi, tendoane, oase i articulaii 5transmit sensi#ilitatea e2teroceptiv, tactil fin Sensi#ilitatea proprioceptiv incontient

5 &ile proprioceptive incontiente

5tract spinocere#los posterior 5tract spinocere#elos anterior

255

5 &ile interoceptive

8nformaii captate la nivelul viscerelor

<ou coloane ve4etative din 'ona intermediolateral a mduvei

&ile exteroceptive sunt ci de conducere lent, care vehiculea' sensi#ilitatea e2teroceptiv tactila protopatic )4rosier* i sensi#ilitatea termoal4e'ic. =le sunt repre'entate de cele dou tracturi spinotalamice, anterior )tactil* i posterior )termo5 al4e'ic*. "a nivelul trunchiului cere#ral cele dou tracturi urc ;ndeprt9ndu5se ;ntre ele. 0ractul anterior urc ;n a2ul median al trunchiului, ;napoia lemniscului medial, iar cel lateral se 4rupea' cu tracturile ru#rospinal, spinocere#elos anterior si spinotectal pentru a forma fasciculul hetero4en. >n eta(ul me'encefalic cele dou tracturi spinotalamice se re4rupea', apoi a(un4 ;n nucleul ventral posterior de talamus, aici 4sindu5se al treilea neuron al cii. A2onul acestui neuron traversea' #raul posterior al capsulei interne i se termin ;n ariile 3, 1 i 2 Arodman din 4irusul parietal ascendent. &ile proprioceptive fac i ele parte din cile destinate trunchiului i mem#relor, i vehiculea' informaii primite de la proprioceptorii din muchi, tendoane, oase i articulaii. &ile proprioceptive contiente transmit i sensi#ilitatea e2teroceptiv tactil fin )epicritic*, i sunt ci rapide de conducere. A2onii deutoneuronilor din nucleii /oll i Aurdach trec de partea opus la nivelul decusaiei sen'itive Spit'Oa i formea' ;n traiectul lor ascendent spre talamus lemniscul medial. Al treilea neuron al cii se 4sete ;n nucleul ventral, posterior de talamus, a2onii si a(un49nd prin #raul posterior al capsulei interne ;n 4irusul parietal ascendent, mai e2act ;n ariile 3, 1 i 2 Arodman. &ile proprioceptive incontiente vehiculea' sensi#ilitatea proprioceptiv incontient i sunt repre'entate de fi#re nervoase intens mielini'ate cu vite' de conducere foarte mare. =le se 4rupea' ;n 2 tracturi@ tractul spinocere#elos posterior )tractus spinocere#ellaris posterior; direct, 3lechsi4* i tractul spinocere#elos anterior )tractus spinocere#ellaris anterior; /oNers, ;ncruciat* <eutoneuronul acestor ci este situat ;n nucleul coloanei Stillin4 &larcOe, respectiv nucleul lui AechtereN. A2onii neuronilor din coloana lui Stillin4 &larcOe urc prin cordonul lateral al mduvei de aceeai parte

256

form9nd tractul spinocere#elos direct al lui 3lechsi4 )spinocere#elos posterior*, str#ate #ul#ul i a(un4e prin pedunculul cere#elos inferior ;n scoara paleocere#eloas de aceeai parte.A2onii neuronilor din nucleul lui AechtereN str#at su#stana cenuie a mduvei spinrii, trec de partea opus i urc ;n cordonul lateral al mduvei su# forma tractului spinocere#elos ;ncruciat al lui /oNers )spinocere#elos anterior*. Acest tract are un traiect mai lun4 dec9t precedentul. 0ractul spinocere#elos ;ncruciat str#ate trunchiul cere#ral, iar la nivelul me'encefalului trece de partea opus i prin intermediul pedunculului cere#elos superior se va termina la nivelul corte2ului paleocere#elos de partea opus.

Figura -;. Cal!a !.#!r$c!&#i % Ai &r$&ri$c!&#i %D "in #!ri#$riul #runc/iului Ai al m!m7r!l$r ("u&% Al7u)
1.:ucleul lui von 7onaOoN cu eferene cere#eloase; 2. 1an4lica lui .eil cu fi#re e2tero i proprioceptive; 3. A2onii deutoneuronilor medulari, form9nd fascicule spinotalamice; 4. 1rotoneuronii de la nivelul 4an4lionului spinal; . 3asciculele lui /oll i Aurdach.

&ile interoceptive vehiculea' informaii captate la nivelul viscerelor, mai ales durerea. <e la acest nivel informaiile a(un4 pe calea nervilor viscerali la lanurile 4an4lionilor simpatici lateroverte#rali, pe unde trec direct sau fac sinaps, apoi prin ramuri comunicante a(un4 la 4an4lionii spinali de pe rdcinile posterioare ale nervilor spinali. 7ai departe prin cele 2 coloane ve4etative din 'ona intermediolateral a mduvei urmea' o cale polisinaptic multineuronal ascendent la talamus i se termin la nivelul

257

scoarei cere#rale ;n ariile ve4etative, lim#ic , neurove4etativ i ariile ! i % Arodman. Aferenele viscerale ;mprumut calea spinotalamic sau urmea' prin su#stana cenuie periependimar o cale polisinaptic, multineuronal. 0oate cile descrise mai sus au protoneuronul situat ;n 4an4lionul spinal ane2at rdcinii posterioare a nervului spinal. &ile destinate capului !i g"tului sunt repre'entate de cile sensi#ilitii i de cile sen'oriale, din cele din urm fc9nd parte cile optic, auditiv, vesti#ular, 4ustativ i olfactiv. &ile sensi#ilitii 4enerale destinate capului i 49tului sunt ci care au protoneuronul ;n 4an4lionii ane2ai nervilor cranieni. Acesta se va situa ;n 4an4lionul /asser ane2at perechii - de nervi cranieni, ;n 4an4lionul 4eniculat ane2at perechii -88 #is, 4an4lionii Andersch i =hrenritter ane2ai 4losofari4ianului i ;n 4an4lionii (u4ular i ple2iform ane2ai nervului va4. <eutoneuronul cii se 4sete ;n nucleii sen'itivi ai nervilor cranieni din trunchiul cere#ral. <e la acesta fi#rele pleac pe dou ci diferite, contient i incontient. >n cadrul cii contiente, a2onii deutoneuronului trec de partea opus pe toat ;ntinderea trunchiului cere#ral, pe care ;l str#at ;n traiectul lor ascendent spre talamus unde se 4sete cel de al 35lea neuron. A2onul acestuia a(un4e prin #raul posterior al capsulei interne spre scoara cere#ral din 1? inferioar a 4irusului parietal ascendent. &alea incontient este repre'entat de fi#rele sensi#ilitii proprioceptive de la muchii masticatori i de la articulaia temporomandi#ular .Se orientea' spre scoara cere#eloas de aceeai parte. &ile sen'oriale sunt repre'entate de@ 1.Cal!a $l,ac#i %. Aparatul de recepie este repre'entat de celulele mucoasei olfactive din poriunea superioar a foselor na'ale. 7ucoasa din 'ona olfactiv, aa numita 'on sau pat 4al#en este alctuit din celule olfactive, celule de susinere i din celule #a'ale. &elulele olfactive ;n form de fus repre'int protoneuronul cii olfactive. Sunt neuroni #ipolari inclavai printre celulele epiteliale de susinere, fiind ;n acelai timp receptori i celule de susinere. 1relun4irea dendritic a celulelor olfactive se termin cu nite umflturi ;n form de coule numite ve'icule olfactive prev'ute cu cili scuri i su#iri numii cili olfactivi care se proiectea' la suprafaa mucoasei na'ale. A2onii celulelor

258

olfactive sunt ;nvelii de teaca lui SchNann i formea' nervii olfactivi )drept, respectiv st9n4* ce str#at lama ciuruit a etmoidului, apoi ptrund ;n #ul#ul olfactiv unde fac sinaps cu dendritele celulelor mitrale. &elulele mitrale repre'int deutoneuronul cii olfactive. A2onii celulelor mitrale alctuiesc tracturile olfactive care mer4 la ariile olfactive de la nivelul scoarei cere#rale ce aparin comple2ului rinencefalic. =ste de menionat c talamusul primete aferene de la toate cile sen'itivosen'oriale mai puin calea olfactiv. &entrii olfactivi pot fi clasificai ;n centrii olfactivi primari, secundari i teriari.

Figura -1. Cal!a $l,ac#i % ("u&% FranJ ?. N!##!r)

1./irusul corpului calos; 2. /irusul paraterminal; 3,4. Aferene i eferene ale #ul#ului olfactiv; . &omisura anterioar; !. Stria olfactiv medial; $. /irusul hipocampic; %. /irusul dentat; +. 3im#ria hipocampului; 1,. Cncus; 11. /irusul am#iens; 12. &orpul ami4dalian; 13. Su#stana perforat anterioar; 14. :ucleul tractului olfactiv lateral; 1 . Stria olfactiv lateral; 1!. 0ri4onul olfactiv; 1$. 0ractul olfactiv; 1%. :ucleul olfactiv anterior; 1+. =tmoid, lama ciuruit; 2,. Aul#ul olfactiv; 21. :ervii olfactivi; 22. &elule olfactive; 23. &elule #a'ale .

&entrii olfactivi primari de la nivelul #ul#ilor olfactivi primesc informaia olfactiv #rut i o transmit apoi centrilor olfactivi secundari. Sen'aia olfactiv o#inut la nivelul centrilor olfactivi secundari se asocia' prin centrii olfactivi teriari )situai ;n lo#ul temporal i corte2ul prefrontal* cu alte funcii )vi'ual, tactil, ve4etative* c9ti49nd atri#utele unei sen'aii olfactive contiente, a4rea#ile sau de'a4rea#ile. >n inte4rarea sen'aiilor olfactive intervin de asemenea numeroase fenomene refle2e i psihice le4ate de educaie, memorie i e2perien olfactiv. =2ist o str9ns interdependen ;ntre anali'atorul olfactiv i cel 4ustativ. Olfacia influenea' sistemul nervos ve4etativ, sistemul vascular, comportamentul emoional i

259

se2ual. Cn om o#inuit poate distin4e ;ntre 2,,, i 4,,, de mirosuri. >n 4eneral #r#aii au o sensi#ilitate olfactiv mai mic dec9t femeile.

Figura -'. Cal!a +!n+i7ili#%Bii !.#!r$c!&#i ! ("u&% La3$#/!+)

1.3asciculul spinotalamic lateral; 2. 3i#re talamocorticale@ 3. 0alamus; 4. 1an4lica lui .eil; . 3asciculul spinotalamic anterior; !. 1rotoneuronul )la nivelul 4an4lionului spinal*.

'.Cal!a gu+#a#i % Simul 4ustului este asi4urat de un aparat neuronal comple2 format din celulele 4ustative de la nivelul mu4urilor 4ustativi, calea de conducere i centrii 4ustativi. &alea 4ustativ urmea' urmtorul traseu. 1rimul neuron )protoneuronul* are corpul celular situat ;n 4an4lionul 4eniculat )ane2at nervului -88 #is*, 4an4lionul lui Andersch i =hrenritter )ataai nervului 8E* i 4an4lionul ple2iform )ataat nervului E*. <endritele protoneuronului cule4 informaii recepionate de celulele sen'oriale din mu4urii 4ustativi situai la nivelul papilelor lin4uale astfel@ 5 5 5 impulsurile de la nivelul celor 2 ?3 anterioare ale lim#ii iau calea nervului lin4ual i nervului coarda timpanului. impulsurile de la nivelul 1?3 posterioare a lim#ii iau calea nervului 4losofarin4ian impulsurile de la #a'a lim#ii iau calea nervului va4. 0oate aceste impulsuri a(un4 la nivelul nucleului solitar din #ul# care repre'int cel de5al doilea neuron al cii 4ustative.)deutoneuronul* <e la neuronii nucleului tractului solitar pornesc a2onii care dup ce se ;ncruciea' pe linia median se altur lemniscului medial care urc spre talamus unde se 4sete cel de5al 35lea

260

neuron al cii situat ;n nucleul ventral posterolateral al talamusului. A2onul nucleului talamocortical a(un4e fie la e2tremitatea celui de5al 5lea 4irus temporal )0 * fie la nivelul 4irusului parietal ascendent )1A* pe #u'a superioar a sci'urii lui SBlvius* ;n aria 43 Arodman. (.Cal!a au"i#i % este o cale sen'orial alctuit din succesiunea a 3 neuroni ce pleac de la nivelul urechii interne unde sunt captate influ2urile auditive produse de vi#raiile sonore ale mediului e2tern i care a(un4 la nivelul corte2ului cohlear unde are loc interpretarea i anali'a sen'aiilor auditive. 1rimul neuron )protoneuronul* este repre'entat de celula #ipolar situat ;n 4an4lionul spiral &orti din canalul spiral .osenthal al columelei. <endritele protoneuronului fac sinaps cu celulele sen'oriale ale or4anului lui &orti. A2onii protoneuronului str#at conductul auditiv intern i se 4rupea' pentru a forma nervul cohlear )component a nervului vesti#ulocohlear* ce se termin ;n trunchi. Al 25lea neuron )deutoneuronul* se 4sete ;n nucleii cohleari anterior i posterior al trunchiului cere#ral, nivel de la care pleac mai multe contin4ente de fi#re@ a.fi#re provenind din nucleul cohlear anterior ce se ;ncruciea' pe linia median la nivelul corpului trape'oid, trec de partea opus i ;i continu traiectul ascendent prin trunchiul cere#ral devenind lemnisc lateral )pan4lica lui .eil lateral*; #. fi#re provenind din nucleul cohlear posterior ce se ;mpart ;n dou@ #1* o (umtate din fi#re rm9n de aceeai parte i urc ;n trunchiul cere#ral su# forma lemniscului lateral i #2* o (umtate formea' la nivelul planeului ventriculului 8- striile medulare )acustice* care trec de partea opus i intr ;n componena lemniscului lateral de partea opus. Se desprinde conclu'ia c ;n cadrul trunchiului cere#ral ansam#lul de fi#re formea' ;n plan ori'ontal corpul trape'oid ce conine o serie de nuclei ce pot constitui relee accesorii. <e la nivelul corpului trape'oid fi#rele urc pe calea celor dou lemniscuri laterale, se distri#uie parial coliculilor inferiori ca ulterior s a(un4 prin #raele con(unctivale inferioare la corpul 4eniculat medial de partea respectiv. Al 35lea neuron este situat la nivelul corpului 4eniculat medial. A2onii lui constituie fi#rele talamocorticale ce se termin la nivelul 4irusului 01 ;n ariile 41 )primar* 42 )psihosen'orial* i aria 22 cu rol 4no'ic )prelucrarea inte4rativ i interpretativ a sunetelor*.

261

2igura 345 Calea auditiv. :1 &orp geniculat medial; ;1 #emnisc lateral, <1 7ucleul co%lear posterior, =1 7ucleul co%lear anterior; >1 7erv co%lear; protoneuron (ganglion &orti); ?1 &elule senzoriale; @1 &onduct auditiv intern; A1 )trii medulare; :B1 &orp trapezoid; ::1 'l treilea neuron1

).Cal!a

!+#i7ular% vehiculea' informaiile referitoare la orientarea ;n spaiu,

sta#ili'area privirii i corectarea po'iiei corpului, informaii recepionate la nivelul aparatului vesti#ular locali'at ;n urechea intern. 1rimul neuron )protoneuronul* este situat ;n 4an4linul lui Scarpa ane2at ramurii vesti#ulare a nervului -888. <endritele sale fac sinaps cu celulele sen'oriale, iar a2onii formea' ramura vesti#ular a nervului acusticovesti#ular care str#ate conductul auditiv intern i ptrunde ;n trunchi unde face sinaps cu cel de5al doilea neuron situat ;n nucleii vesti#ulari SchNal#e, <eiters i AechtereN de la nivelul ventriculului 8-. A2onii deutoneuronilor se 4rupea' ;n mai multe tracturi ce reali'ea' le4turi cu cere#elul, nucleii oculomotori i mduva spinrii. =2ist i fi#re ascendente care pe calea fasciculului lon4itudinal medial mer4 la talamus i de aici spre corte2 la 4irusul 01.

262

*.Cal!a $&#ic% vehiculea' influ2urile nervoase determinate de e2citaii luminoase. .a'ele luminoase sunt recepionate de celulele sen'oriale situate la nivelul retinei, celulele cu conuri respectiv celulele cu #astonae. &elulele cu conuri sunt responsa#ile de acuitatea vi'ual i de percepia cromatic ;n timp ce celulele cu #astonae sunt responsa#ile de percepia luminoas. 1rimul neuron )protoneuronul* este repre'entat de celula #ipolar de la nivelul retinei. <endritele celulelor #ipolare fac sinaps cu celulele sen'oriale, iar a2onii cu dendritele deutoneuronului repre'entat de celula multipolar de la nivelul retinei. A2onii celulelor multipolare formea' nervii optici care prsesc ochiul prin papila nervului optic. :ervii optici ptrund ;n neurocraniu unde se ;ncruciea' la nivelul chiasmei optice. >ncruciarea interesea' doar fi#rele na'ale )mediale* ale fiecrui nerv ;n timp ce fi#rele temporale rm9n de aceeai parte i dup ;ncruciare. <up ;ncruciare se formea' tracturile optice formate din fi#re temporale de aceeai parte i fi#re na'ale de partea opus. Al 35lea neuron al cii optice se afl ;n corpii 4eniculai laterali. 3i#rele nervoase plecate de la nivelul corpilor 4eniculai laterali intr ;n constituia radiaiilor optice ale lui /ratiolet, str#at se4mentul retrolenticular al capsulei interne, descriu o cur# ;n (urul ventriculului lateral i al cornului su occipital i se termin la nivelul corte2ului pe cele dou #u'e ale sci'urii calcarine ;n aria 1$ Arodman. &adranele retiniene superioare se proiectea' pe #u'a superioar a sci'urii calcarine, ;n timp ce cadranele inferioare se proiectea' pe #u'a inferioar a sci'urii calcarine. 7acula lutea se proiectea' la nivelul e2tremitii posterioare a sci'urii calcarine i ;n (urul anului retrocalcarin. Alturi de aria 1$ e2ist ariile psihosen'oriale ale 4no'iilor, respectiv aria 1% Arodman i aria 1+ Arodman cu rol ;n ;nre4istrarea impresiilor luminoase i ;n recunoaterea culorilor i a formelor.

263

Figura -). Cal!a $&#ic% ("u&% FranJ ?. N!##!r)

1.&hiasma optic; 2. 0ractul optic; 3. &orpii 4eniculai laterali; 4. .adiaiile optice; . 6anul calcarin; !. 3isura calcarin; $. .adiaiile optice.

C6ILE DESCENDENTE &ile descendente reali'ea' le4turile centrilor corticali i su#corticali cu neuronii motori din nucleii nervilor cranieni din trunchiul cere#ral sau din coarnele anterioare ale mduvei spinrii, i sunt de dou feluri, i anume piramidale i e2trapiramidale. &K8"= 18.A78<A"= sunt ci #ineuronale, deci vor avea doi neuroni, unul central iar altul periferic, i sunt ci care transmit rapid influ2ul nervos. Acestea sunt de dou feluri, corticonucleare i corticospinale. &ile piramidale corticonucleare sau geniculate ;i au ori4inea ;n scoara cere#ral, ;n 1? inferioar a 4irusului frontal ascendent. 3i#rele sale str#at centrul oval i a(un4 la 4enunchiul capsulei interne, fiind ae'ate su# forma a dou tracturi, unul anterior, iar altul posterior, care se dispun ;ntr5un traiect descendent spre trunchiul cere#ral, la nivelul cruia fi#rele se vor distri#ui nucleilor motori ai nervilor cranieni de partea opus )3i4. ! *. >n me'encefal, componenta anterioar )fi#rele propriu'ise* este situat medial, iar fi#rele acesteia se ;ncruciea' pe linia median i se distri#uie succesiv nucleilor masticator, ataat tri4emenului, nucleului nervului facial, nucleului nervului hipo4los i nucleului am#i4uu )8E, E, E8*. 3i#rele componentei posterioare se distri#uie nucleilor

264

motori ai nervilor cranieni 888, 8- i -8 de partea opus i se termin ;n nucleul spinal al nervului accesor de partea opus. &ile piramidale corticospinale sunt i ele constituite din doi neuroni.)fi4ura ! i 0a#elul nr. 2+* 1rimul neuron are ori4ine cortical, ;n aria 4 Arodman de la nivelul 4irusului frontal ascendent. <e la ori4ine fi#rele se orientea' ;n (os i medial, trec prin centrul oval i capsula intern pentru a a(un4e la trunchiul cere#ral. "a nivelul centrului oval fi#rele se torsionea' astfel ;nc9t cele cu ori4ine ;n poriunea inferioar a 4irusului postcentral ocup e2tremitatea anterioar a #raului posterior al capsulei interne, iar cele cu ori4ine la nivelul lo#ulului paracentral ocup e2tremitatea posterioar a #raului posterior. >n poriunea inferioar a eta(ului #ul#ar se dispun su# forma a dou contin4ente, i anume tractul piramidal direct i tractul piramidal ;ncruciat. Acestea a(un4 ;n coarnele anterioare ale mduvei pe dou ci diferite. 3i#rele ;ncruciate, care repre'int %,W din fi#re, trec de partea opus prin decusaia motorie, a lui 7istichelli str#at mduva ;n cordonul lateral, apoi se termin la nivelul nucleilor motori din coarnele anterioare. 3i#rele directe a(un4 ;n cordonul anterior al mduvei spinrii i se termin ;n neuronii motori din coarnele anterioare de partea opus ale mduvei. >ncruciarea se produce ;n eta(ele medulare la fiecare nivel.
Ta7!l ':. C%i "!+c!n"!n#! "!+#ina#! #runc/iului Ai m!m7r!l$r.

3AS&8&C" 1iramidal direct 1iramidal ;ncruciat 3i#re diencefalo5 spinale .u#rospinal von 7onaOov 0ectospinal lateral 0ectospinal anterior -esti#ular anterior -esti#ular lateral

O.8/8:=

<=S08:AJ8=

.O" 7otilitate voluntar 7otilitate voluntar

&K8 18.A78<A"= Scoara cere#ral 7duva spinrii Scoara cere#ral 7duva spinrii &K8 =E0.A18.A78<A"= <iencefal 7duv 1oriunea ma4no5 celular a nucleu5 lui rou &oliculii cvadri5 4emeni :ucleii vesti#ulari SchNal#e, <eiters i AechtereN 7duva cervical

7duv 7duva cervical

5&ontrol micri automate 5&ontrol tonus mus5 cular Oculocefalo4iria 7eninerea echili#rului

265

Olivospinal 3asc.reticulospinal lateral

Olivele #ul#are 3ormaia reticulat

7duv 7duv

.eticulospinal anterior

3ormaia reticulat

7duv

Sta#ilete relaia ;ntre oliv i m5 duv &ontrol tonus musc. 3acilitea' refle5 2ele medulare de e2tensie i cele polisinaptice &ontrol muscular 8nhi# refle2ele medulare

<e la nivelul neuronilor motori din coarnele anterioare pleac o sin4ur cale spre or4anele efectoare numit calea final comun a lui Sherrin4ton. &K8"= =E0.A18.A78<A"= sunt ci ale motricitii automate i semivoluntare. <atele de neurofi'iolo4ie atest c sistemul e2trapiramidal este o cale motorie secundar ce asi4ur, re4lea' i controlea' tonusul postural #a'al )pe care i prin care se e2ecut micrile voluntare*, atitudinile automate, micrile semivoluntare, micrile automate i asociate cu mersul, vor#irea, scrisul, ;m#rcarea, alimentarea i unele stri afectivo5emoionale. 0ot prin acest sistem sunt inhi#ate micrile involuntare. &entrii cilor e2trapiramidale sunt situai la diferite nivele. "a nivel cortical centrii se 4sesc ;n ariile ! i % Arodman din corte2ul prefrontal, 1, 2, 3 i Arodman din 4irusul parietal ascendent, aria 21 Arodman temporal i aria 1+ Arodman occipital. 1e l9n4 acetia mai avem centrii tectali, centrii de la nivelul nucleilor #a'ali, de la nivelul nucleilor su#talamici, de la nivelul nucleilor din trunchiul cere#ral i centrii de la nivelul cere#elului. <in cile e2trapiramidale corticale face parte calea motorie cere#eloas. Aceasta pre'int patru neuroni i se termin la nivelul nucleilor somatomotori din coarnele anterioare ale mduvei, cei patru nuclei fiind repre'entai de nucleul corticopontin, nucleul pontocere#elos, nucleul cere#elodentat i de nucleul dentoru#ric. &ile e2trapiramidale su#corticale ;si au ori4inea ;n nucleii trunchiului cere#ral i sunt repre'entate de tractul tectospinal, tractul ru#rospinal, tractul vesti#ulospinal, tractul olivospinal i de tractul reticulospinal.

266

0ractul tectospinal provine din coliculii cvadri4eminali, trece de partea opus, la nivelul decusaiei lui 7eBnert i co#oar spre mduva spinrii su# forma a dou tracturi, unul anterior i altul posterior.

Figura -*. C%il! m$#$rii $lun#ar! ("u&% La3$r#/!+)

1.3asciculul piramidal; 2. 3asciculul piramidal; 3. Scoara cere#ral motorie; 4. 0orsionarea fi#relor motorii; . 3asciculul corticonuclear )4eniculat*; ! 0erminaii corticonucleare pentru nucleul perechii 888; $. 0erminaii corticonucleare pentru nucleii #ul#ari 8E, E; %. 3asciculul piramidal ;ncruciat; +. 3asciculul piramidal direct.

0ractul ru#rospinal ;si are ori4inea ;n nucleul rou. "a nivelul me'encefalului acesta trece de partea opus, la nivelul decusaiei lui 3orel pentru a se termina ;n mduva cervical. 0ractul vesti#ulospinal pornete de la nucleul vesti#ular i str#ate trunchiul cere#ral su# forma unui fascicul anterior i unul lateral i se termin la nivelul mduvei lom#are. 0ractul olivospinal ;i are ori4inea ;n oliva #ul#ar i se termin la nivelul mduvei cervicale. 0ractul reticulospinal pornete de la nivelul formaiei reticulate a trunchiului cere#ral, apoi co#oar su# forma a dou tracturi, anterior i posterior, p9n ;n mduva cervical. 0oate aceste ci a(un4 la motoneuronii din coarnele anterioare, de unde pleac spre or4anele efectoare calea final comun a lui Sherrin4ton. &entrii de releu su#cortical inclui ;n circuitele e2trapiramidale sunt@ nucleii punii, striatul, palidul, talamusul, nucleii su#talamici, su#stana nea4r, nucleul rou, formaia reticulat a trunchiului cere#ral. 3i#rele de ori4ine cortical fac releu ;n corpii striai apoi

267

;n palid, de unde se redistri#uie prin fasciculul lenticular, fasciculul talamic i ansa lenticular spre ceilali nuclei ce constituie al doilea releu su#cortical. :ucleii care formea' al doilea releu trimit eferene spre nucleii trunchiul cere#ral repre'entai de locus ni4er, nucleul lui <arOscheNitsch, nucleul interstiial &a(al, formaia reticulat, nucleul rou, nucleii vesti#ulari, nuclei ce repre'int cel de al 35lea releu. >n final de la nivelul trunchiului cere#ral pleac eferene destinate mduvei@ fasciculele ru#rospinal, tectospinal, vesti#ulospinal, reticulospinal. =ferenele palidale i cere#eloase pot pune ;n circuit nucleii laterroventrali anterior i intermediar al talamusului cu ;nchiderea unor circuite de re;ntoarcere cortical. Sistemul e2trapiramidal reali'ea' circuite multineuronale comple2e care acionea' at9t asupra activitii motorii c9t i asupra strii de vi4ilen, cortical. C6ILE OCULOMOTORII Se su#;mpart ;n ci oculocefalo4ire i ci ale motricitii intrinseci. 1.&ile oculocefalogire asi4ur asocierea micrilor 4iratorii ale capului ) rotaia capului pentru ;ndreptarea privirii ;ntr5o anume direcie* cu micrile con(u4ate ale 4lo#ilor oculari. 7icrile 4lo#ilor oculari sunt efectuate de muchii e2trinseci ai 4lo#ului ocular )drept superior, drept inferior, drept medial, drept lateral, o#lic superior i o#lic inferior* inervai de nervul a#ducens )pentru muchiul drept lateral*, nervul trohlear )pentru muchiul o#lic superior* i de nervul oculomotor )pentru ceilali muchi*. Aceste micri constau ;n ridicarea 4lo#ilor oculari )m. drept superior*, co#or9rea lor )m. drept inferior*, a#ducie )m. drept lateral*, adducie )m.drept medial*, rotaie e2tern )m.o#lic inferior* i rotaie intern )m. o#lic superior*. 7icrile de rotaie ale capului sunt reali'ate de muchii trape' i sternocleidomastoidian inervai de rdcina spinal a nervului accesor. :euronul central se 4sete ;n ariile % Arodman, ce asi4ur funcia oculomotorie voluntar i aria 1+ Arodman de la nivelul (onciunii occipitoparietale ce asi4ur oculo4iria semivoluntar sau refle2. <e la acest nivel fi#rele urmea' calea 4eniculat pentru a se distri#ui nucleilor nervilor cranieni 888, 8-, -8 i E8. Siner4ia micrilor 4lo#ilor oculari se reali'ea' prin intermediul fi#relor intercalare, iar coordonarea lor prin intermediul fi#relor comisurale ale corpului calos. &orte2ul drept comand levo4iria ;n

268

timp ce corte2ul st9n4 comand de2tro4iria. 7icrile de ridicare i de co#or9re a privirii sunt coordonate de centrii situai ;n coliculii cvadri4emeni, ;n timp ce conver4ena este diri(at de nucleul conver4enei lui 1erlia aflat ;n le4tur cu coliculii superiori. 2.&ile motricitii intrinseci sunt ci refle2e destinate acomodrii la distan i iridomotricitii. Acomodarea la distan se reali'ea' prin modificarea cur#urii cristalinului, modificare ce se produce su# aciunea muchiului ciliar. 8ridomotricitatea presupune micorarea pupilei )mio'* respectiv dilatarea pupilei )midria'*. Acomodarea parcur4e un traseu format din 4 neuroni@ pupilar, tectonuclear )situat ;n coliculii superiori*, pre4an4lionar parasimpatic )situat ;n 4an4lionii ve4etativi ai nervului oculomotor* i post4an4lionar parasimpatic )situat la nivelul 4an4lionului ciliar*. <e la nivelul 4an4lionului ciliar fi#rele se ;ndreapt spre muchiul ciliar pe calea nervilor ciliari scuri. 7io'a parcur4e urmtorul traseu neuronal@ pupilar, tectonuclear )situat ;n coliculii superiori*, pre4an4lionar parasimpatic )ai crui a2oni urmea' calea trunchiului nervului oculomotor i lea4 nucleii me'encefalici5=din4er Hestphal5de 4an4lionul ciliar* i post4an4lionar ai crui a2oni mer4 de la 4an4ionul ciliar la musculatura irisului pe calea nervilor ciliari scuri. 7idria'a parcur4e urmtorul traseu neuronal@ pupilar, tectospinal )situat ;n coliculul superior de la care pleac fi#re nervoase ce a(un4 pe calea fasciculului lon4itudinal medial la nivelul centrului ciliospinal Aud4e din coloana intermediolateral corespun'toare se4mentelor medulare &%, 01, 02 i 03*, pre4an4lionar simpatic )situat ;n coarnele laterale ale mduvei spinrii ;n se4mentele &%, 01, 02* i neuronul post4an4lionar simpatic. <e aici fi#rele a(un4 la muchiul dilatator al pupilei.

MENINGELE
7enin4ele repre'int un ;nveli format din 3 mem#rane suprapuse care asi4ur nutriia i protecia S:&. =ste situat ;n cutia cranian i canalul rahidian form9nd un sac ;n ;ntre4ime ;nchis ce conine esut nervos i "&.. &ele 3 mem#rane, enumerate dinspre suprafa spre profun'ime sunt repre'entate de@ dura mater, arahnoida i piamater.

269

<ura mater este o mem#ran fi#rocon(unctiv, re'istent, situat la suprafa, numit i pahimenin4e sau menin4ele dur. Arahnoida este o mem#ran delicat situat ;ntre dura mater i pia mater. 1ia mater este o mem#ran con(unctiv, translucid, ae'at cel mai profund, care ader de a2ul cere#rospinal , urmrindu5i toate sinuo'itile. Arahnoida i pia mater au structuri similare i formea' ;mpreun menin4ele moale sau leptmenin4ele. =le sunt separate prin spaiul su#arahnoidian unde se 4sete lichid cefalorahidian )"&.*.

Figura --. M!ning!l! ("u&% FranJ ?. N!##!r) 1 5 1ielea; 2 P Aponevro'a epicranian ; 3 5 1ericraniu ; 4 5 &alvaria; P Stratul 4ranular; ! P 0ra#ecule arahnoidiene; $ 5 Sinusul sa4ital superior; % P -ena emisar; + P-ena temporal superficial; 1, P-ena diploic ; 11 P Spaiul epidural; 12 P<ura mater; 13 PSpaiul su#dural ; 14 5Arahnoida; 1 P Spaiul su#arahnoidian; 1! P 1ia mater; 1$ P.amur din artera cere#ral; 1% P Afluent al venei cere#rale superioare; 1+ P &oasa creierului; 2, P =misfer cere#ral.

DURA MATER 1re'int o poriune cranian i o poriune spinal. <ura mater cranian este format din 2 foie@ 5 5 o foi e2tern care se confund cu periostul i care ader de suprafaa interioar a cutiei craniene; o foi intern, care tapetea' foia e2tern i formea' dedu#lri. Aceste dedu#lri sau septe vor delimita ;n cutia cranian o lo( emisferic, o lo(

270

cere#eloas i una hipofi'ar. Septele sunt repre'entate de coasa creierului, cortul hipofi'ei, cortul cere#elului i coasa cere#elului. 1.&oasa creierului )fal2 cere#ri* este cel mai mare sept menin4eal. Are form de semilun sau de secer, ;ntin'9ndu5se ;ntre crista 4ali i protu#erana occipital intern ;n plan mediosa4ital. 1trun'9nd ;n anul interemisferic, vine ;n raport cu feele mediale ale celor dou emisfere cere#rale. 2.&ortul hipofi'ei )diafra4ma selar; diafra4ma sellae* este ae'at peste fosa hipofi'ar i este perforat de ti(a hipofi'ei. 3.&ortul cere#elului )tentorium cere#elli* separ cavitatea cranian ;n fosa cere#ral i fosa cere#eloas. &ele dou fose comunic ;ntre ele prin inci'ura cortului cere#elului. 3ormea' un acoperi cu doi versani ;nclinai deasupra lo(ei cere#eloase. 4. &oasa cere#elului )fal2 cere#elli* este un mic sept dural, mediosa4ital, ;n form de semilun, situat su# cortul cere#elului care separ parial cele dou emisfere cere#eloase. 9a+culari3aBia "ur!i ma#!r 7a(oritatea arterelor pentru dura mater provin din artera menin4ee mi(locie, ramur a arterei ma2ilare. Sinusurile venoase ale durei mater sunt dedu#lri ale durei mater care drenea' s9n4ele venos menin4eal, al encefalului i lichidul cafalorahidian. <up locali'are i numr se clasific ;n sinusuri mediane neperechi i perechi. >n cele neperechi se includ sinusul sa4ital superior, sinusul sa4ital inferior, sinusul occipital i sinusul drept. &ele perechi cuprind sinusurile transverse, pietroase superioare i inferioare, sinusurile cavernoase i sfenoparietale.

271

Figura -0. Sinu+uril! "ur!i ma#!r Ai +i+#!mul !n$+ ("u&% FranJ ?. N!##!r)
1.Dipofi'a; 2. :ervul optic; 3. Artera carotid intern; 4. :ervul oculomotor; . Sinusul sfenoparietal; !. :ervul trohlear; $. :ervul oftalmic; %. :ervul ma2ilar; +. /an4lionul tri4eminal; 1,. :ervul mandi#ular; 11. Artera, vena menin4ee mi(locie; 12. :ervul a#ducens; 13. -ena pietroas; 14. :ervul facial, nervul intermediar, nervul vesti#ulocohlear; 1 . :ervul 4losofarin4ian, nervul va4; 1!. /aura (u4ular; 1$. Sinusul si4moid; 1%. Sinusul transvers; 1+. :ervul accesor; 2,. :ervul hipo4los; 21. -ena lui /alen; 22. Sinusul sa4ital supeior; 23. &onfluenele sinusului; 24. &oasa creierului; 2 . Sinusul drept; 2!. Sinusul sa4ital inferior; 2$. Sinusul transvers; 2%. -ena cere#ral inferioar; 2+. 3ascia cere#eloas; 3,. .amuri tentoriale ale arterei carotide interne; 31. Sinusul pietros inferior; 32. Sinusul pietros superior; 33. 1le2ul venos #a'ilar; 34. Sinusul cavernos; 3 . -ena cere#ral superficial mi(locie; 3!. Sinusul intercavernos; 3$. -ena oftalmic superioar; 3%. &oasa creierului; 3+. Sinusul sa4ital superior.

ARA?NOIDA =ste o mem#ran foarte su#ire situat ;ntre dura mater i pia mater. 0rimite ca i dura mater prelun4iri ;n (urul nervilor cranieni i spinali. PIA MATER =ste o mem#ran su#ire, con(unctiv, vascular, alctuit dintr5un strat epipial ae'at superficial i un strat profund, intima pial care este un strat mem#ranos. 1ia mater este format din dou poriuni@ o poriune cranian i una spinal. 1.1ia mater cranian ;ncon(ur complet encefalul ptrun'9nd i ;n sci'uri. 2.1ia mater spinal )pia mater spinalis; rahidian* este o mem#ran continu care ptrunde ;n anuri, ;ncon(ur apoi rdcinile pe care le ;nsoete p9n la ieirea din menin4e. >n poriunea lateral pre'int li4amentele dinate )li4amentum denticulatum* care lea4 mduva spinrii de ;nveliul su dural. 3iecare li4ament situat ;n plan frontal are form triun4hiular cu #a'a ataat de mduva spinrii la mi(locul spaiului dintre

272

rdcina anterioar i posterioar i v9rful spre suprafaa interioar a durei mater. "i4amentele ancorea' mduva de dura mater pe toat ;ntinderea sa. SPA4IUL SUHARA?NOIDIAN =ste situat ;ntre arahnoid i pia mater. Spaiul este ;n4ust ;n dreptul conve2itii emisferelor cere#rale. "a #a'a encefalului i ;n (urul pedunculilor cere#rali pia mater este mult ;ndeprtat de arahnoid form9nd cisternele su#arahnoidiene. Acestea se pot clasifica ;n cisterne mediane i laterale.

SISTEMUL 9ENTRICULAR
>n interiorul a2ului cere#rospinal e2ist un sistem de caviti, care conine "&.. 0oate aceste caviti sunt cptuite cu ependim, o mem#ran epitelial care are o de'voltare i funcii diferite ;n unele locuri ale sistemului ventricular )3i4ura !%, !+*. &avitile tu#ului neural vor avea volume ine4ale, corespun'tor volumului componentei ;n care sunt cuprinse, aa ;nc9t ventriculii laterali vor fi cei mai voluminoi, ;n timp ce apeductul lui SBlvius i canalul ependimar se vor situa la polul opus. -olumul sistemului ventricular este de apro2imativ 2 de centimetri cu#i. =l conine formaiunile coroidiene responsa#ile de secreia "&. care se vars prin apeductul lui SBlvius ;n ventriculul 8-. "a acest nivel orificiile laterale ale lui "uschOa i 7a4endie asi4ur comunicarea cu spaiile su#arahnoidiene unde difu'ea' "&.5ul. 9ENTRICULII LATERALI /=:=.A"80KJ8 -entriculii laterali )ventriculi laterales* sau ventriculii 8 i 88 constituie cavitile celor dou emisfere cere#rale. Sunt dou caviti nere4ulate de apro2imativ 1, centimetri cu#i fiecare, care comunic fiecare cu ventriculul 888 prin orificiile 7onro. .epre'int mai mult de %, W din volumul sistemului ventricular i sunt simetrici ;n raport cu planul median.

273

3iecare ventricul lateral are o form nere4ulat ce se poate asemna cu o potcoav ascuit la capete. Sunt situai ;n partea inferomedial a emisferei cere#rale corespun'toare. 3iecare ventricul este format dintr5o parte central numit rsp9ntia ventricular, de la care pleac 3 prelun4iri care ptrund fiecare ;n c9te un lo#. Aadar e2ist o prelun4ire frontal, una occipital i una temporal, prelun4iri denumite dup lo#ul ;n interiorul cruia se 4sesc.

Figura -2 Si+#!mul !n#ricular n$rm% la#!ral% ("u&% La3$r#/!+)

1.&analul lui 7onro; 2. &ornul frontal; 3. .ecesurile supra i su# epifi'are; 4. .sp9ntia ventricular; . &orn occipital; !. -entriculul 888; $. Apeductul lu SBlvius; %. -entriculul 8-; +. &orn temporal; 1,. .eces infraoptic; 11. .eces supraoptic; 12. &omisura 4ri intertalamic.

Figura -:. Si+#!m !n#ricular n$rm% +u&!ri$ar% ("u&% La3$r#/!+)

1.&orn occipital; 2. -entriculul 8-; 3. &orn frontal; 4. Orificiul lui 7onro; . -entriculul 888; !. &orn temporal; $. Apeductul lui SBlvius; %. .sp9ntia ventricular.

274

9ENTRICULUL III -entriculul 888 )ventriculus tertius* repre'int o cavitate median, impar a diencefalului ce comunic cu ventriculii laterali prin orificiile lui 7onro i cu ventriculul 8- prin intermediul apeductului lui SBlvius. <imensiunile sale medii sunt de@ 4 cm lun4ime, 3 cm ;nlime i 1 cm lime. Are form de p9lnie aplati'at transversal cu #a'a situat superior. 1ereii si laterali aproape se atin4.

Figura 0;. 9!n#riculul III n$rm% la#!ral% ("u&% La3$r#/!+)

1.3anta lui Aichat; 2. 0alamus; 3. &orp calos; 4. Septum lucidum; . 0ri4on; !. Orificiul lui 7onro; $. &omisura al# anterioar; %. &omisura cenuie; +. Dipofi'; 1,. &orpi mamilari; 11. Apeductul lui SBlvius; 12. =pifi'a; 13. &omisura al# posterioar; 14. Da#enula.

-entriculul 888 pre'int doi perei laterali )formai superior de talamus i de hipotalamus inferior*, un perete superior )tavanul ventriculului*, un perete inferior )planeul ventriculului* i dou mar4ini anterioar i lateral. Cnii autori denumesc cele dou mar4ini perei anterior respectiv posterior. APEDUCTUL LUI SML9IUS =ste un canal care lea4 ;ntre ei ventriculul 888 cu ventriculul 8-. =ste orientat o#lic ;n (os i ;napoi, paralel cu a2ul trunchiului. 1re'int 2 perei i dou e2tremiti. 1. 1eretele anterior este format din calota pontin i peduncular. 2. 1eretele posterior este format din tectul me'encefalic 3. =2tremitatea superioar se deschide ;n ventriculul 888 dedesu#tul comisurii al#e posterioare. 4. =2tremitatea inferioar corespunde un4hiului superior al ventriculului 8275

9ENTRICULUL I9 -entriculul 8- repre'int o dilataie a canalului ependimar, asemntoare unui rom#, aplati'at anteroposterior cuprins ;ntre #ul# i protu#eran anterior i cere#el posterior. &omunic ;n partea inferioar cu canalul ependimar, iar superior se continu cu apeductul lui SBlvius. A2ul su vertical msoar 3, cm, ;n timp ce a2ul su transversal msoar ;n medie 2 cm. 1re'int un perete anterior )planeu*, un perete posterior )acoperi*, 4 mar4ini i 4 un4hiuri. 1. 1eretele anterior )planeul* este tapetat de mem#rana ependimar. 1laneul ventriculului pre'int 2 poriuni@ poriunea inferioar )triun4hiul #ul#ar* i poriunea superioar )triun4hiul pontin*. a* #* 0riun4hiul inferior )#ul#ar* este format de fiecare parte din c9te 3 triun4hiuri din care dou al#e )'onele aripilor* i una cenuie. 0riun4hiul superior )pontin* cuprinde 3 'one, intern, mi(locie i e2tern. 2 1eretele posterior )acoperiul* pre'int 2 versani, superior i inferior, corespun'tori feei anterioare a cere#elului. a* -ersantul superior este constituit lateral de mar4inile interne ale pedunculilor cere#eloi superiori, #*-ersantul inferior poate fi su#divi'at ;ntr5un eta( superior repre'entat de nodulus i de luet pe linia median respectiv de valvulele lui 0arin lateral i un eta( inferior repre'entat de mem#rana tectoria. 3.7ar4inile sunt ;n numr de 4, dou superioare i dou inferioare. a* 7ar4inile superioare au o direcie o#lic ;n sus i ;nauntru corespun'9nd pedunculilor cere#eloi superiori #* 7ar4inile inferioare au o direcie o#lic ;n sus i ;n afar delimit9nd corpii restiformi la nivelul inseriei mem#ranei tectoria. 4.Cn4hiurile sunt ;n numr de 4, un un4hi superior, dou un4hiuri laterale i un un4hi inferior. a* Cn4hiul superior corespunde apeductului lui SBlvius. #* Cn4hiurile laterale sunt situate un pic su# conver4ena pedunculilor cere#eloi. c* Cn4hiul inferior corespunde canalului ependimar.

276

<in ventriculul 8- lichidul cefalorahidian )"&.* secretat la nivelul ple2urilor coroide trece prin 4urile 7a4endie i "uschOa ;n cisterna cere#elomedular i apoi ;n tot spaiul su#arahnoidian. CANALUL EPENDIMAR &entrea' su#stana cenuie a mduvei spinrii i continu inferior ventriculul 8-. Se ;ntinde pe toat lun4imea mduvei spinrii, a(un49nd p9n ;n 'ona mi(locie a filumului terminal, unde uneori se termin cu o mic dilataie numit i ventriculul lui [rause. Are un diametru de ,,15,,2 mm i un lumen pe alocuri o#literat de proliferri ale celulelor ependimare ce cptuesc pereii acestui canal. .epre'int un rest al cavitii tu#ului neural din viaa em#rionar i conine lichidul cere#rospinal.

CAPITOLUL 9III TORACELE

TRA?EEA @I HRON?IILE PRINCIPALE (TRAC?EA ET HRONC?I)

0raheea este un or4an al cilor respiratorii inferioare, un conduct fi#rocartila4inos care continu larin4ele i se termin ;n mediastin prin #ifurcarea ;n cele dou #ronhii principale, dreapt i st9n4. 0raheea, din punct de vedere al raporturilor este ;mprit ;n dou se4mente@ 5 cervical; 5 toracal.

277

.aporturile poriunii cervicale ale traheei@ 5 anterior @ o istmul 4landei tiroide; o mai (os 5 fasciile cervicale superficial, mi(locie i te4umentul. 5 lateral@ o mnunchiul vasculonervos al 49tului@ 5 artera carotid comun; vena (u4ular intern; nervul va4.

posterior@ esofa4ul.

.aporturile poriunii toracice ale traheii situat ;n mediastinul superior@ 5 anterior@ o timusul; o artera carotid comun st9n4; o vena #rahiocefalic stan4; o manu#riul sternal. 5 lateral@ o ;n dreapta@ pleura mediastinal dreapt; vena cav superioar; crosa venei a'B4os.

o ;n st9n4a@ pleura mediastinal st9n4;

278

 5 posterior@ o

arcul arterei aorte.

esofa4ul.

0raheea se #ifurc, ;n torace, ;n dreptul verte#rei 04 P 0 , uor la dreapta liniei mediane, ;n dou 7r$n/ii &rinci&al! (7r$nc/i &rinci&al!+)1 o #ronhia principal dreapt, scurt, aproape vertical; o #ronhia principal st9n4, mai lun4, mai anterioar, o#lic inferior i la st9n4a.

Figura 11 Tra/!!a ("u&% S$7$##a).

1. 0raheea; 2. Aronhia principal dreapt; 3. Aronhia principal st9n4; 4. "arin4ele.

"a e2amenul endoscopic orificiile #ronice sunt orientate uor posterior i sunt separate de o creast sa4ital numit carina traheal, aparin9nd ultimului cartila( traheal. Hr$n/ia &rinci&al% "r!a&#% (7r$nc/u+ &rinci&ali+ "!.#!r) are o lun4ime de 2, cm, este mai lar4 i mai vertical fa de cea st9n4 fiind situat oarecum ;n continuarea traheei. Aceast situaie favori'ea' ptrunderea corpilor strini traheali ;n #ronhia dreapt. <e asemenea, ;n cursul unei aneste'ii, o intu#aie traheal poate duce sonda p9n ;n #ronhia dreapt, e2clu'9nd asfel plm9nul st9n4 din circuitul aneste'ic. Aronhia principal dreapt vine ;n raport@

279

anterior @ o aorta ascendent; o vena cav superioar, ;n care se deschide vena a'B4os; o artera pulmonar dreapt posterior @ o vena a'B4os.

Hr$n/ia &rinci&al% +#Gng% (7r$nc/u+ &rinci&ali+ +ini+#!r) are o direcie ori'ontal i o lun4ime de apro2imativ cm. Aceasta este separat anterior de atriul st9n4 prin artera pulmonar st9n4. >n apropierea hilului, tot anterior se afl vena pulmonar st9n4 superioar. Superior de ea trece arcul aortic care se continu pe faa posterioar a #ronhiei cu aorta descendent toracic. 1osterior de ori4inea #ronhiilor se afl i esofa4ul. Structura anatomic a traheei este repre'entat de inele cartila4inoase incomplete, ;n form de potcoav, cu deschiderea spre esofa4. Aceste inele se numesc cartila(e traheale. 1eretele posterior al traheii este format dintr5o m!m7ran% #ra/!al% (&ari!+ m!m7ranac!u+)D aceasta permi9nd pro4resiunea #olului alimentar ;n esofa4, spre stomac. Jesutul fi#ros care lea4 inelele cartila4inoase ;ntre ele formea' li4amentele inelare ale traheii. 7uchiul traheal cuprins ;n mem#rana traheal este format din fi#re transversale care se prind de e2tremitile inelelor cartila4inoase incomplete. Su7muc$a+a (#!la +u7muc$+a) este #o4at ;n esut elastic. Muc$a+a #ra/!al% (#unica muc$+a) este format dintr5un epiteliu cilindric pseudostratificat cu cili vi#ratili. &ilii mucoasei traheale, ca de altfel ai ;ntre4ii mucoase respiratorii, sunt orientai ;n sus, av9nd rolul de a elimina impuritile din aerul aflat ;n cile respiratorii. 3orma i structura #ronhiilor principale sunt asemntoare cu ale traheei. 0raheea i #ronhiile principale sunt iri4ate de vasele #ronice. "imfaticele drenea' ;n 4an4lionii traheo#ronici i traheali. 8nervaia sen'itiv este asi4urat de nervul va4. 3i#rele simpatice provin din primii 354 4an4lioni toracici ai trunchiurilor simpatice. Aronhia principal aparine r%"%cinii &l%mGnului (ra"i. &ulm$ni). >n clinic rdcina plm9nului este cunoscut su# denumirea de pedicul pulmonar ce lea4 hilul plm9nului de mediastin. >n componena lui ;n afar de #ronhia principal mai intr@ o arterele si venele pulmonare care reali'ea' iri4aia funcional; o vasele #ronice care asi4ur iri4aia nutritiv a plm9nului, vase limfatice i nervi ve4etativi. "a nivelul rdcinii plm9nului, pleura parietal se continu cu cea visceral ;nvelind feele anterioar, superioar i posterioar ale rdcinii plm9nului, cu e2cepia feei inferioare unde se formea' li4amentul pulmonar. .aporturile e2trinseci ale rdcinilor plm9nilor difer la dreapta fa de st9n4a. 1ediculul pulmonar drept pre'int ;n raport cu #ronhia principal@ o anterior@ vena cav superioar;

280

o lateral@ nervul frenic drept cu vasele pericardo5frenice; o medial@ pericardul care acoper vrsarea venelor pulmonare drepte i a venei cave superioare; o posterior@ urc vena a'B4os, nervul va4 drept; o superior@ vena a'B4os deschi'9ndu5se anterior ;n vena cav superioar. 1ediculul pulmonar st9n4 pre'int ;n raport cu #ronhia principal@ o anterior@ pericardul care acoper partea terminal a venei pulmonare st9n4i; nervul frenic st9n4 cu vasele pericardo5frenice alipite de pericard i acoperite de pleura mediastinal; li4amentul arterial i ple2ul cardiac ;n st9n4a acestuia. o posterior@ esofa4ul i canalul toracic ;n st9n4a. o superior@ arcul aortic i nervii va4 i recurent st9n4. o inferior@ li4amentul pulmonar.

PL6MCNII (PULMONES)
1lm9nii sunt or4ane perechi, asimetrice, ;n care au loc schim#urile 4a'oase dintre or4anism i mediul e2tern i hemato'a. &ei doi plm9ni, unul drept i altul st9n4, se 4sesc ;n cavitatea toracic, de o parte i de alta a mediastinului. Suprafaa lor e2terioar, vi'i#il prin transparena pleurei pulmonare, este lucioas i neted. &uloarea plm9nilor fetali, care nu au respirat este ciocolatiu ;nchis, devenind rou palid dup instalarea respiraiei pulmonare. &u v9rsta, culoarea plm9nilor devine cenuie cu pete ne4ricioase, datorit fi2rii particulelor de praf inspirate. &onsistena normal a plm9nilor este moale, #uretoas i elastic. >nlocuirea aerului alveolar cu produse patolo4ice, crete consistena plm9nilor i face s dispar crepitaiile. <atorit elasticitii, la deschiderea cavitii pleurale plm9nii cola#ea' spre hil. 3iecare plm9n coninut ;n cavitatea pleural corespun'atoare, mulat pe pereii i or4anele vecine, are form de trunchi de con pre'ent9nd@ o fa costal, lateral; o fa mediastinal, medial; o fa diafra4matic, inferioar; trei mar4ini; un v9rf superior sau ape2. FaBa c$+#al% (,aci!+ c$+#ali+)

281

3aa costal sau lateral este conve2, mulat pe faa intern a peretelui toracic, posterior, ea se insinuea' ;n anul costoverte#ral, apoi pe flancul coloanei verte#rale. FaBa m!"ia+#inal% ( Faci!+ m!"ia+#inali+) 3aa mediastinal sau medial este concav i pre'int ;n partea mi(locie hilul pulmonar. Anterior de hil pre'int impresiunea cardiac, comun am#ilor plm9ni, dar este mai ad9nc la cel st9n4 datorit po'iiei inimii. 1osterior de hil este partea verte#ral )pars verte#ralis* care vine ;n raport cu verte#rele toracice, vasele intercostale posterioare i cu simpaticul toracic. ?ilul (/ilul &ulm$nali+) este o depresiune patrulater la plm9nul drept i ;n form de rachet cu coada ;n (os, la cel st9n4. Dilul pulmonar este locul prin care ptrund i ies elementele care alctuiesc pediculul pulmonar sau rdcina plm9nului )radi2 pulmonis*. 3iecare pedicul este format din@ #ronhia principal; cele dou vene pulmonare; artera pulmonar; ple2ul nervos pulmonar; vasele #ronice; vasele i 4an4lionii limfatici #ronhopulmonari.

0oate aceste elemente sunt cuprinse ;n esutul con(unctiv la2 i ;nvelite de pleur. "a nivelul pediculului pulmonar drept #ronhia este situat cel mai posterior i superior. Anterior i inferior de ea se afl artera pulmonar. -ena pulmonar superioar este ae'at anterior i inferior de artera pulmonar, iar inferior de #ronhie se 4sete vena pulmonar inferioar. "a nivelul pediculului pulmonar st9n4 #ronhia este situat tot ;n plan posterior, dar inferior de artera pulmonar. -enele pulmonare se 4sesc ;n planul anterior al pediculului. "a am#ii pediculi vasele #ronice mer4 posterior de #ronhia principal. Or4anele mediastinului venind ;n raport cu feele mediastinale las pe ele anuri mai mult sau mai puin ad9nci. Astfel, superior de hilul plm9nului st9n4 se 4sete anul lsat de arcul aortei, de la care se ;ntinde spre v9rful plm9nului anul arterei su#clavii st9n4i. "a acest nivel plm9nul vine ;n raport cu canalul toracic. 1osterior de hil, anul arcului aortei se continu cu anul aortei descendente toracice. "a plm9nul drept, anterior de hil, vena cav superioar las un an, care se continu superior cu cel al venei #rahiocefalice drepte. 1osterior de hil, se 4sesc dou anuri verticale; cel anterior, mai puin evident corespunde esofa4ului, iar cel posterior venei a'B4os. 6anul venei a'B4os se continu superior cu anul lsat de crosa venei a'B4os.

282

Figura '. Pl%mGnul "r!&# ("u&% N!##!r)

1.-9rful plm9nului; 2. 3aa diafra4matic; 3. 7ar4inea inferioar; 4. 3aa mediastinal; . 7ar4inea anterioar; !. -ena cav superioar; $. &rosa venei a'B4os; %. -ena a'B4os; +. "o#ul superior; 1,. "o#ul mi(lociu; 11. "o#ul inferior; 12. Aronhia principal dreapt; 13. Artera pulmonar dreapt; 14. -enele pulmonare drepte.

Figura (. Pl%mGnul +#Gng ("u&% N!##!r)

1.-9rful plm9nului; 2. 3aa diafra4matic; 3. 8nci'ura cardiac; 4. "o#ul inferior; . "o#ul superior; !. 6anul aortei descendente; $. &rosa aortei; %. 6anul arterei su#claviculare st9n4i; +. Artera pulmonar st9n4; 1,. Aronhia principal; 11. -enele pulmonare st9n4i .

FaBa "ia,ragma#ic% (,aci!+ "ia&/ragma#ica) +au 7a3a &l%mGnului (7a+i+ &ulm$ni+) este mai sco#it i mai sus situat la dreapta datorit diafra4mei pe care este ae'at. <iafra4ma separ #a'a plm9nului drept de lo#ul drept al ficatului, iar pe cea a plm9nului st9n4, anterior de lo#ul st9n4 al ficatului, iar posterior de fundul stomacului i de splin. 9Gr,ul &l%mGnului (a&!. &ulm$ni+) este rotun(it, depind cu 354 cm prima coast i e2tremitatea sternal a claviculei i este acoperit de cupola pleural. Cnele or4ane cu care vine ;n raport pot lsa anuri )trunchiul arterial #rahiocefalic i vena #rahiocefalic dreapt la plm9nul drept, iar artera su#clavie st9n4 i vena #rahiocefalic st9n4 la plm9nul st9n4*.

283

Margin!a an#!ri$ar% (marg$ an#!ri$r) este su#ire i se proiectea' pe peretele anterior al toracelui. Aceast mar4ine separ anterior feele costal i mediastinal. 7ar4inea anterioar a plm9nului st9n4, ;n raport cu po'iia asimetric a inimii, este foarte sco#it pre'ent9nd inci3ura car"iac% (inci3ura car"iaca). 7ar4inea anterioar a plm9nului drept este ;ntrerupt de fisura ori'ontal. Margin!a &$+#!ri$ar% (marg$ &$+#!ri$r) separ posterior, feele costal i mediastinal i este ;ntrerupt de sci'ura o#lic, ;n treimea sa superioar. Aceasta este rotun(it i puin pronunat mer49nd de5a lun4ul coloanei verte#rale. Margin!a in,!ri$ar% (marg$ in,!ri$r) delimitea' faa diafrafmatic, separ9nd5o de feele medial i costal. =a este mai 4roas medial, unde se ;nterpune ;ntre diafra4m i pericard i mai su#ire lateral, unde ptrunde ;n recesul costo5diafra4matic. STRUCTURA PL6MCNILOR 1lm9nii sunt ;mprii de anuri numite fisuri P ,i+ura $7lic% Ai ,i+ura $ri3$n#al% P ;n lo#i. 1lanul acestora str#ate plm9nul de la suprafa p9n la hil. Fi+ura $7lic% (,i++ura $7liNua) este comun am#ilor plm9ni. =a separ plm9nul st9n4 ;n l$7ul +u&!ri$r (l$7u+ +u&!ri$r) Ai l$7ul in,!ri$r (l$7u+ in,!ri$r). "a nivelul plm9nului drept se 4sete i o a doua fisur, ,i+ura $ri3$n#al% (,i++ura /$r3$n#ali+). 1re'ena ei determin un al treilea lo# P l$7ul miFl$ciu al &l%mGnului "r!&# (l$7u+ m!"iu+)D astfel, plm9nul drept este format din trei lo#i@ superior, mi(lociu i inferior. >ntre lo#ii superior i mi(lociu se afl fisura ori'ontal, iar ;ntre acetia i cel inferior fisura o#lic.

Figura ). Pl%mGnul "r!&# ("u&% S$7$##a)

1.-9rful plm9nului; 2.3aa costal; 3.7ar4inea inferioar; 4.3isura ori'ontal; .3isura o#lic; !."o#ul superior; $."o#ul mi(lociu; %."o#ul inferior.

284

Figura *. Pl%mGnul +#Gng ("u&% S$7$##a)

1.3isura o#lic 2.7ar4inea anterioar; 3. -9rful plm9nului; 4.7ar4inea inferioar; .3aa costal; !. "o#ul superior; $. "o#ul inferior.

1leura pulmonar ptrunde ;n fisuri, acoperind feele care se privesc P ,!B! in#!rl$7ular! (,aci!+ in#!rl$7ar!+). 3iecare lo# repre'int o unitate morfo5funcional care posed@ #ronhia sa lo#ar; unul sau mai muli pediculi arteriali pulmonari, care devin satelii #ronhiei.

-enele pulmonare, din contr, nu sunt satelite pediculilor #ronhoarteriali i pot drena lo#i diferii. 1lm9nii sunt alctuii dup tipul 4landelor tu#ulo5acinoase, fiind formai din dou mari componente@ ar#orele #ronic i alveolele pulmonare. Ar#orele #ronic )ar#or #ronchalis* este repre'entat de totalitatea ramificaiilor #ronhiilor ;n interiorul plm9nului i are rol ;n vehicularea aerului. Alveolele pulmonare sunt caviti situate la e2tremitiile ar#orelui #ronic, la nivelul lor av9nd loc schim#urile 4a'oase. Aronhia principal P dreapt i st9n4 P se ;mparte fiecare ;n #ronhii lo#are )#ronchi lo#ares*. Hr$n/ia l$7ar% +u&!ri$ar% "r!a&#% (+u&!ri$r "!.#!r) se desprinde de pe faa lateral a #ronhiei principale drepte i se ;ndreapt superior i lateral, ptrun'9nd ;n hil. "a 1 cm de ori4inea sa se ;mparte #ronhia se4mentar apical )#ronchus se4mentalis apicalis*, cu direcie o#lic spre superior i lateral, #ronhia se4mentar posterioar )#ronchus se4mentalis posterior*, cu direcie ascendent, o#lic spre posterior i lateral i #ronhia se4mentar anterioar )#ronchus se4mentalis anterior*, cu direcie descendent, o#lic spre lateral i anterior. Hr$n/ia l$7ar% miFl$ci! "r!a&#% (7r$nc/u+ l$7ari+ m!"iu+ "!.#!r* se desprinde pe faa anterioar a #ronhiei principale, la 2 cm su# precedenta. =a are direcie o#lic spre inferior i lateral, ;mprindu5se ;n #ronhia se4mentar lateral )#ronchus se4emntalis lateralis* i #ronhia se4mentar medial )#ronchus se4mentalis medialis*. Hr$n/ia l$7ar% in,!ri$ar% "r!a&#% (7r$nc/u+ l$7ari+ in,!riu+ "!.#!r) continu direcia #ronhiei principale, ;ndrept9ndu5se o#lic spre inferior, posterior i lateral. >n apropierea ori4inii sale se desprinde #ronhia se4mentar apical5superioar )#ronchus

285

se4mentalis apicalis5superior*, iar ;n , W din ca'uri inferior de aceasta #ronhia se4mentar su#apical5su#superioar )#ronchus se4mentalis su#apicalis5su#superior*. >n continuare din #ronhia lo#ar inferioar se desprinde ;n ordine #ronhia se4mentar #a'al medial5cardiac )#ronchus se4mentalis #a'alis medialis5cardiacus*, #ronhia se4mentar #a'al anterioar )#ronchus se4mentalis #a'alis anterior* i un trunchi care se #ifurc ;n #ronhie se4mentar #a'al lateral )#ronchus se4mentalis #a'alis lateralis* i ;n #ronhie se4mentar #a'al posterioar )#ronchus se4mentalis #a'alis posterior*, ultima considerat ca ramur terminal. Hr$n/ia l$7ar% +u&!ri$ar% +#Gng% (7r$nc/u+ l$7ari+ +u&!ri$r +ini+#!r) se desprinde din partea anterioar a #ronhiei principale st9n4i. =a se ;ndreapt lateral i se ;mparte ;n #ronhia se4mentar apico5posterioar )#ronchus se4mentalis apico5posterior*, #ronhia se4mentar anterioar )#ronchus se4mentalis anterior*, #ronhia li4ular superioar )#ronchis lin4ularis superior* i #ronhia lin4ular inferioar )#ronchus lin4ularis inferior*. <e o#icei, primele pot avea ori4inea ;ntr5un trunchi comun, corespun'tor #ronhiei lo#are mi(locii drepte. Hr$n/ia l$7ar% in,!ri$ar% +#Gng% (7r$nc/u+ l$7ari+ in,!ri$r +ini+#!r) continu ;nc 1 cm direcia #ronhiei principale, ;mprindu5se ;n #ronhii se4emntare cu orientare i distri#uire asemntoare celor de la plm9nul drept@ #ronhia se4mentar apical5 superioar )#ronchus se4mentalis apicalis5superior*, #ronhia se4mental su#apical5 su#superior )#ronchus se4mentalis su#apicalis5su#superior*, #ronhia se4mentar #a'al lateral )#ronchus se4mentalis #a'alis lateralis*, #ronhia se4mentar #a'al anterioar )#ronchus se4mentalis #a'alis anterior* i #ronhia se4mentar #a'al posterioar )#ronchus se4mentalis #a'alis posterior*. Spre deose#ire de plm9nul drept, la cel st9n4 #ronhia se4mentar #a'al medial5cardiac lipsete destul de frecvent, datorit impresiunii cardiace mai pronunate la acest nivel.
Ta7!lul 1. Ar7$r!l! 7r$nAic

6ronhia principal dreapt I. Hr$n/ia l$7ar% +u&!ri$ar% "r!a&#% A.Aronhia se4mentar apical A.Aronhia se4mentar posterioar &.Aronhia se4mentar anterioar II. Hr$n/ia l$7ar% miFl$ci! "r!a&#% A.Aronhia se4mentar lateral A.Aronhia se4mentar medial III. Hr$n/ia +!gm!n#ar% in,!ri$ar% "r!a&#% 1.Aronhia se4mentar apical superioar 2.Aronhia se4mentar su#apical su#superioar

6ronhia principal st7ng I. Hr$n/ia l$7ar% +u&!ri$ar% +#Gng% A.Aronhia apico5posterioar A.Aronhia se4mentar anterioar

&.Aronhia lin4ular superioar <.Aronhia lin4ular inferioar II. Hr$n/ia l$7ar% in,!ri$ar% +#Gng% 1.Aronhia se4mentar apical superioar 2.Aronhia se4mentar su#apical su#superioar

286

3.Aronhia se4mentar #a'al medial cardiac 4.Aronhia se4mentar #a'al anterioar .Aronhia se4mentar #a'al lateral !.Aronhia se4mentar #a'al posterioar

3.Aronhia se4mentar #a'al anterioar 4.Aronhia se4mentar #a'al lateral .Aronhia se4mentar #a'al posterioar

S!gm!n#!l! &ulm$nar! (+!gm!n#a 7r$nc/$&ulm$nalia) Aronhiile se4mentare se distri#uie unui teritoriu din plm9n numit se4ment #ronhopulmonar. Se4mentele #ronhopulmonare )se4mentia #ronhipulmonaria* repre'int unitile anatomice, funcionale i clinice care alctuiesc lo#ii pulmonari. =le sunt uniti anatomice, deoarece sunt separate prin septuri interse4mentare evidente i au pedicul #ronhovascular propriu. Se4mentele #ronhopulmonare corespund ca denumire #ronhiilor se4mentare. Astfel lo#ul superior al plm9nului drept este format din se4ment apical )se4mentum apicale*, se4ment posterior )se4emntum posterius* i se4ment anterior )se4mentum anterius*, lo#ul mi(lociu din se4ment lateral )se4mentum lateralis* i se4ment medial )se4mentum mediale*, iar cel inferior din se4ment apical superior )se4mentum apicale superius*, se4ment su#apical su#superior )se4mentum su#apicale su#superior*, se4ment #a'al medial5cardiac )se4mentum #asale mediale5cardiacum*, se4mentul #a'al anterior )se4mentum #asale anterius*, se4mentul #a'al lateral )se4mentum #asale laterale* i se4mentul #a'al posterior )se4mentum #asale posterius*. "o#ul superior al plm9nului st9n4 este format din se4mentul apico5posterior )se4mentum apico5posterior*, se4mentul anterior )se4mentum anterius*, se4mentul lin4ular superior )se4mentum lin4urare superius* i din se4mentul lin4ular inferior )se4mentum lin4ulare inferius*, iar cel inferior din se4mentul apical5superior )se4mentum apicale5superius*, se4mentul su#apical5su#superior )se4mentum su#apicale5su#superior*, se4mentul #a'al anterior )se4mentum #asale anterius*, se4ment #a'al lateral )se4mentum #asale laterale* i se4mentul #a'al posterior )se4mentum #asale posterius*.
Ta7!lul '1 S!gm!n#!l! &ulm$nar!

I.

PL6MCNUL DREPT L$7ul +u&!ri$r "r!&# Se4ment apical Se4ment posterior Se4ment anterior L$7ul miFl$ciu "r!&# Se4ment lateral Se4ment medial L$7ul in,!ri$r "r!&#

I.

PL6MCNUL STCNG L$7ul +u&!ri$r +#Gng Se4ment apico5posterior Se4ment anterior Se4ment lin4ular superior Se4ment lin4ular inferior L$7ul in,!ri$r +#Gng Se4ment apical superior Se4ment su#apical su#superior

II.

III.

II.

Se4ment apical superior Se4ment su#apical su#superior

287

Se4ment #a'al medial cardiac Se4ment #a'al anterior Se4ment #a'al lateral Se4ment #a'al posterior

Se4ment #a'al anterior Se4ment #a'al lateral Se4ment #a'al posterior

Figura -. S!gm!n#!l! 7r$n/$8&ulm$nar! ("u&% N!##!r)

Plm"nul drept - "o#ul superior@ 1. Se4mentul apical 2. Se4mentul anterior; 3. Se4mentul posterior; 5 "o#ul mi(lociu@ 4. Se4mentul lateral; . Se4mentul medial; 5 "o#ul inferior@ !. Se4mentul #a'al anterior; $. Se4mentul #a'al lateral; %. Se4mentul #a'al posterior; +. Se4mentul #a'al medial cardiac; Plm"nul st"ng P "o#ul superior@ 1,. Se4mentul apico5posterior; 11. Se4mentul anterior; 12. Se4mentul lin4ular superior; 13. Se4mentul lin4ular inferior; 14. Se4mentul #a'al anterior; 1 . Se4mentul #a'al lateral; 1!.Se4mentul #a'al posterior.

Figura 0. S!gm!n#!l! 7r$n/$8&ulm$nar! ("u&% N!##!r)

Plm"nul st"ng P "o#ul superior@ 1. Se4mentul apico5posterior; 2. Se4mentul anterior; 3. Se4mentul lin4ular superior; 5 "o#ul inferior@ 4. Se4mentul apical superior; . Se4mentul #a'al lateral; !. Se4mentul #a'al posterior; Plm"nul drept P "o#ul superior@ $. Se4mentul apical; %. Se4mentul posterior; +. Se4mentul anterior; 5 "o#ul mi(lociu@ 1,. Se4mentul lateral; 5 "o#ul inferior@ 11. Se4mentul apical superior; 12. Se4mentul #a'al lateral; 13. Se4mentul #a'al posterior.

288

Figura 2. S!gm!n#!l! 7r$n/$&ulm$nar! ("u&% N!##!r)

Plm"nul drept5 "o#ul superior@ 1. Se4mentul apical; 2. Se4mentul anterior; 3. Se4mentul posterior; 5 "o#ul mi(lociu@ 4. Se4mentul medial; 5 "o#ul inferior@ . Se4mentul #a'al medial cardiac; !. Se4mentul #a'al anterior; $. Se4mentul #a'al lateral; %. Se4mentul #a'al posterior; +. Se4mentul apical superior. Plm"nul st"ng5 "o#ul superior@ 1,. Se4mentul apico5posterior; 11. Se4mentul anterior; 12. Se4mentul lin4ular superior; 13. Se4mentul lin4ular inferior; 5 "o#ul inferior P 14. Se4mentul apical superior; 1 . Se4mentul #a'al posterior; 1!. Se4mentul #a'al lateral; 1$. Se4mentul #a'al anterior

Aronhiile se4mentare se mai ramific de 1251 ori ;n ramurile #ronhiilor se4mentare )rami #ronchialis se4mentorum*, iar ultima 4eneraie de #ronhii capt denumirea de #ronhiol )#ronchioli*. "o#ulii pulmonari repre'int unitile structurale i funcionale care alctuiesc se4mentele pulmonare. "a nivelul lo#ulului #ronhiola se mai ramific de c9teva ori, ultima ramificaie lu9nd numele de #ronhiol terminal )#ronchiolis terminalis*. Acestea se ramific ;n #ronhiole respiratorii )#ronchioli respiratorii*, care la r9ndul lor se ramific ;n continuare ;n 2511 canale alveolare )ductulii alveolares* i care distal au fiecare o parte mai dilatat numit atriu )atrium*. 1rin atriu, canalele alveolare se deschid ;n saci alveolari )sacculi alveolares*. 1ereii canalelor alveolare i ai sacilor alveolari pre'int alveolele pulmonare )alveoli pulmonis*. 9ASCULARI<A4IA @I IN9ER9A4IA PL6MCNILOR 1lm9nii sunt or4ane #ine iri4ate, av9nd du#l vasculari'aie@ funcional i nutritiv. -asculari'aia funcional repre'entat de vasele pulmonare, formea' mica circulaie sau circulaia pulmonar, care servete hemato'ei. 0runchiul pulmonar are ori4inea ;n ventriculul drept i transport ;n plm9n s9n4e neo2i4enat. =l se ;mparte ;n artera pulmonar dreapt i artera pulmonar st9n4. .amificaia arterelor precede pe cea a #ronhiilor, fiind ;n raport str9ns cu aceasta. Astfel, se descriu ramuri lo#are i se4mentare, care intr ;n alctuirea pediculilor lo#ari i se4mentari. -enele pulmonare transport s9n4ele o2i4enat ;n atriul st9n4. -asculari'aia nutritiv P a plm9nului aparine marii circulaii. S9n4ele o2i4enat este adus prin ramuri #ronice )rami #ronchiales* cu ori4inea ;n aorta toracic i mai rar

289

;n arterele intercostale superioare posterioare. <rena(ul venos se face prin venele #ronice )vv. #ronchiales*. "imfaticele plm9nului P formea' un ple2 profund i altul superficial. 1le2ul profund se afl de5a lun4ul ramurilor vaselor pulmonare i al ar#orelui #ronic, p9n la nivelul canalelor alveolare. 1e traiectul #ronhiilor mari se 4sesc 4an4lionii pulmonari, care repre'int primul releu al ple2ului profund. 1le2ul superficial este situat su#pleural, vasele orient9nd limfa numai spre hil. Am#ele ple2uri drenea' ;n 4an4lionii #ronhopulmonari situai ;n hil. -asele aferente ale 4an4lionilor #ronhopulmonari a(un4 fie direct ;n 4an4lionii traheali, fie dup ce au trecut mai ;nt9i prin 4an4lionii traheo#ronici. 8nervaia plm9nilor 3i#rele simpatice sunt repre'entate de nervii cardiaci infeiori, iar cele parasimpatice de nervul va4. PLEURA (Pl!ura) 1leura este o mem#ran seroas care cptuete pereii cavitii toracice i acoper plm9nii, fiind astfel format din dou foie@ pleura parietal i pleura visceral. >ntre cele dou foie se afl cavitatea pleural. Pl!ura i+c!ral% (&l!ura i+c!rali+) este su#ire, lucioas i las s se vad prin transparen #a'ele lo#ulilor pulmonari. =a ader la plm9ni prin fi#rele con(uctive ale septurilor interlo#ulare, care ptrund ;n stratul ei profund. 1leura visceral ptrunde ;n fisurile interlo#are, permi9nd astfel alunecarea lo#ilor ;ntre ei. >n dreptul hilului ea se reflect pe pleura mediastinal, iar inferior de hil linia de refle2ie se continu cu li4amentul pulmonar )li4amentum pulmonale*. Pl!ura &ari!#al% (&l!ura &ari!#ali+) cptuete pereii cavitii toracice, av9nd trei poriuni@ costal, diafra4matic i mediastinal. 1leura costal )pleura costalis* este 4roas i cptuete ;n sens antero5posterior@ sternul, muchiul transvers toracic, vasele toracice interne, cartila(ele costale, coastele i spaiile intercostale, simpaticul toracic, li4amentele costoverte#rale anterioare i a(un4e pe laturile corpurilor verte#rale, de unde se continu anterior cu pleura mediastinal. >ntre pleura costal i peretele toracic se interpune fascia endotoracic )fascia endothoracica*. Pl!ura "ia,ragma#ic% (&l!ura "ia&/ragma#ica) mult mai su#ire, ;nvelete hemidiafra4ma corespun'toare cu e2cepia prii ocupate de pericard. "ateral se continu cu pleura costal, iar medial cu pleura mediastinal. Pl!ura m!"ia+#inal% (&l!ura m!"ia+#inali+) limitea' lateral mediastinul, fiind uor decola#il de or4anele acestuia, datorit interpunerii unui strat de esut con(uctiv la2. >n dreapta ea acoper pericardul, partea superioar a venei cave superioare, venei #rahiocefalic dreapt, trunchiul arterial #rahiocefalic, nervul va4 drept, traheea, esofa4ul i partea terminal a venei a'B4os. >ntre pericard i pleur trec anterior de pediculul pulmonar nervul frenic drept i vasele pericardo5frenice. "a st9n4a planului median, ea acoper pericardul, aorta ascendent, vena #rahiocefalic st9n4, arcul aortic, artera su#clavie st9n4, artera carotid comun st9n4, vena intercostal superioar st9n4, canalul toracic, aorta descendent i esofa4ul. >ntre pericard i pleura mediastinal st9n4 co#oar nervul frenic st9n4 ;nsoit de vasele pericardo5frenice.

290

"a trecerea de pe un perete pe altul, ;ntre diferitele pri ale pleurei parietale se formea' funduri de sac numite recesuri pleurale )recessus pleurales*. Astfel, ;n partea anterioar a toracelui, ;ntre pleura costal i cea mediastinal se formea' recesul costomediastinal )recessus costomediastinalis*, iar inferior ;ntre pleura costal i cea diafra4matic recesul costodiafra4matic )recessus costodiaphra4maticus*. 1e v9rful plm9nului, pleura costal se continu cu cea mediastinal, form9nd cupola pleurei )cupula pleurae*. Acesta este sin4urul loc ;n care pleura se mulea' complet pe suprafaa or4anului. >ntre cele dou foie pleurale se afl un spaiu virtual P cavitatea pleural )cavum pleurae*. Acesta conine o lam fin de lichid numit lichid pleural. &avitatea pleural se ;ntinde i ;ntre lo#ii pulmonari i ;n recesuri. 1resiunea ne4ativ i pre'ena lichidului pleural fac ca cele dou foie s fie aderente i s alunece una pe cealalt, ;n timpul micrilor respiratorii. >n condiii patolo4ice, cavitatea pleural poate deveni real prin acumulare de s9n4e )hemotora2*, puroi )piotora2*, lichid )hidrotora2* sau aer )pnemotora2*.

MEDIASTINUL (m!"ia+#inum)
7ediastinul ocup partea median dintre cei doi plm9ni; o re4iune de importan vital a cavitii toracice. >mprirea mediastinului s5a fcut dup criterii anatomice diferite, anatomo5chirur4icale, radiolo4ice, dar toate acestea nu sunt dec9t convenionale deoarece nu au su#strat anatomic evident cu toate c pre'int o real importan practic. >n plan vertical s5a descris un mediastin superior i altul inferior cu limite la niveul planului ori'ontal care trece prin partea superioar a arcului aortic, fie la cel prin #ifurcaia traheii. >n plan antero5posterior s5a descris un mediastin anterior i altul posterior separat printr5un plan frontal tan4ent la faa anterioar a #ifurcaiei traheii. 1artea anterioar care ;n acest ca' cuprinde 2?3 din mediastin este su#;mprit ;n trei eta(e )inferior cardiac, mi(lociu al marilor vase i superior timic*. >n sf9rit, sunt autori care descriu o lo( mediastinal mi(locie limitat de un plan pre5 i altul retrotraheo#ronic, ;n care lateral este ;n4lo#at hilul. :omenclatura internaional recunoate o parte superioar, mediastinul superior, i inferior de acesta, mediastinul anterior, mi(lociu i posterior. M!"ia+#inul +u&!ri$r (m!"ia+#inum +u&!ri$u+) se ;ntinde de la planul aperturii toracice p9n la planul care trece prin un4hiul sternal i faa inferioar a corpului verte#rei 04, fiind mr4init anterior de manu#riul sternal, posterior de primele patru verte#re toracice, iar lateral de pleurele mediastinale. >n mediastinul superior sunt cuprinse@ arcul aortic cu vasele care pleac din el, trunchiul #rahiocefalic, artera carotid comun st9n4 i artera su#clavie st9n4; venele #rahiocefalice i partea superioar a venei cave superioare; vena intercostal superioar st9n4; nervii va4i, cardiaci, frenici, larin4eu recurent st9n4; traheea, esofa4ul i ductul toracic; resturile timusului i 4an4lioni limfatici.

291

M!"ia+#inul an#!ri$r (m!"ia+#inum an#!riu+) este cuprins ;ntre corpul sternului i pericard. >ntre un4hiul sternal i perechea a 45a de cartila(e costale el este foarte ;n4ust datorit apropierii celor dou recesuri pleurale costo5mediastinale. >n esutul con(uctiv la2 care umple mediastinul anterior se 4sesc li4amentele sterno5pericardice; 253 4an4lioni limfatici i mici ramuri mediastinale ale arterei toracice interne. M!"ia+#inul miFl$ciu (m!"ia+#inum m!"ium) cuprinde inima cu pericardul, aorta ascendent, partea intrapericardic a venei cave superioare, partea terminal a venei a'B4os, #ifurcaia traheei cu cele dou #ronhii principale, trunchiul pulmonar cu arterele pulmonare dreapt i st9n4, venele pulmonare drepte i st9n4i, nervii frenici, o parte a ple2ului cardiac i c9iva 4an4lioni limfatici traheo#ronici. M!"ia+#inul &$+#!ri$r (m!"ia+#inum &$+#!riu+) are ca limit anterioar #ifurcaia traheii, venele pulmonare, pericardul i partea posterioar a diafra4mei, care este mult ;nclinat inferior ;n aceast treime posterioar. <ispo'iia diafra4mei face ca ;nlimea mediastinului posterior s corespund la toat ;ntinderea ultimelor verte#re toracice. >n mediastinul posterior se 4sesc@ esofa4ul, aorta descendent toracic, venele a'B4os i hemia'B4os; canalul toracic, nervii va4i i splanhnici i 4an4lionii limfatici mediastinali posteriori.

292

INIMA
GENERALIT64I 8nima sau cordul )cor* este un or4an musculocavitar cu rol de pomp ;n cadrul sistemului circulator al or4anismului. =a este de fapt un vas de s9n4e cu pereii modificai ;n vederea asi4urrii funciei sale de pomp aspiratoare5respin4toare a s9n4elui. 8nima este format din 3 straturi@ stratul e2tern numit epicard; el ine de ;nveliul inimii sau pericard; stratul mi(lociu muscular sau miocardul, cel mai de'voltat i mai important; stratul intern sau endocardul care cptuete cavitile inimii; este transparent i foarte su#ire. 8nima este compartimentat ;n dou atrii )drept i st9n4* i doi ventriculi )drept i st9n4*. Atriul drept comunic cu ventriculul drept form9nd ;mpreun inima dreapt sau venoas. Atriul st9n4 comunic cu ventriculul st9n4 cu care formea' inima st9n4 sau arterial. &ele dou (umti ale inimii sunt construite dup aceleai principii; ele nu comunic una cu cealalt. Si#uaBi! Ai "ir!cBi! 8nima este ae'at ;n torace ;ntre cele dou re4iuni pleuropulmonare, deasupra muchiului diafra4ma i ocup compartimentul mi(lociu al eta(ului mediastinal inferior. Are forma unui con turtit sau a unei piramide triun4hiulare, culcate o#lic. -9rful acesteia este orientat anterior, inferior i spre st9n4a, pe c9nd #a'a privete posterior, superior i spre dreapta. 8nima nu este ae'at e2act pe linia median ci ;mpins uor spre st9n4a. Astfel, o treime se afl ;n dreapta i dou treimi ;n st9n4a acestei linii. 8nima e2tras din cavitatea toracic se orientea' cu a(utorul aa5numitei cruci venoase; ea re'ult din ;ntretierea ;n un4hi drept a unui a2 vertical ce unete cele dou vene cave )superioar i inferioar* cu alt a2 ori'ontal trasat ;ntre venele pulmonare drepte i st9n4i i se aea' ;n plan frontal. Dim!n+iuni

293

>n medie lun4imea inimii este de 1, cm, limea 11512 cm, 4rosimea 13514 cm, ;nlimea % cm, iar circumferina #a'ei 2 cm. Aceste valori sunt ceva mai reduse la se2ul feminin i cresc la persoane trecute de , de ani chiar ;n lipsa oricrei afeciuni cardiace. Gr!u#a#!a inimii la natere atin4e ;n medie 2 4, a(un4e la circa 1,, 4 la v9rsta de 1, ani, iar la adult varia' ;ntre 2 , i 3,, 4. Aceste valori sunt mai mari la persoanele care efectuea' munci fi'ice 4rele ca i la sportivii antrenai. C$n+i+#!nBa or4anului este ferm, mai ales la nivelul ventriculilor i ;n particular la nivelul ventriculului st9n4. =a sporete ;n sistol. Cul$ar!a inimii normale este roiatic, mai ;nchis la nivelul inimii drepte venoase; ;n (urul vaselor i ;n anurile inimii 4rsimea acumulat su# epicard apare de culoare 4l#uie. CONFORMA4IE E5TERN6 8nima are forma unui corn turtit, culcat o#lic. =a pre'int astfel@ trei fee@ anterioar, inferioar i st9n4; trei mar4ini@ dreapt, st9n4 anterioar i st9n4 posterioar; o #a'; un v9rf.

Suprafaa e2tern a inimii este str#tut de o serie de anuri, care indic limita de separaie dintre cavitile or4anului. =a este accidentat ;n plus de emer4ena sau terminarea diferitelor vase mari, care pleac din inim sau se deschid ;n aceasta. 8an9ul atrioventricular sau coronar are dispo'iie aproape circular, fiind ;ntrerupt anterior de ctre emer4ena aortei i trunchiului arterial pulmonar. =l str#ate cele dou fee i mar4inile inimii pe care le separ ;ntr5o poriune atrial ctre #a', mai mic i alta ventricular mai mare, spre v9rful inimii. Artificial se descriu acestui an o poriune anterioar )anul atrioventricular sau coronar anterior* i o poriune posterioar )anul atrioventricular sau coronar posterior*. Atriile sunt separate prin AanBul in#!ra#rial an#!ri$r Ai &$+#!ri$rD mai evident ;n partea posterioar. >ntre cei doi ventriculi se desfoar AanBul in#!r !n#ricular. =l pre'int un se4ment anterior )sulcus interventricularis anterior* i un se4ment posterior )sulcus interventricularis posterior*, care ;ncep la nivelul anului atrioventricular i se
294

unesc ;n dreapta v9rfului la nivelul mar4inii drepte a inimii, unde determin inci'ura apical. &u e2cepia anului interatrial, celelalte conin vase ce sunt acoperite de 4rsime. 6anurile interatriale i interventriculare constituie ;mpreun anul lon4itudinal care separ inima dreapt venoas de inima st9n4 arterial.

2a9a anterioar sau sternocostal pre:int5 un se4ment inferior ventricular mai ;ntins, conve2, situat su# anul atrioventricular; un se4ment mi(lociu arterial, ;nclinat o#lic ;napoi i ;n (os, pre'ent9nd anterior i spre dreapta orificiul trunchiului arterial pulmonar iar posterior i spre st9n4a orificiul arterei aorte; un se4ment superior atrial, situat pe un plan posterior.

Figura :. FaBa +#!rn$c$+#al% ("u&% N!##!r) 1. Artera carotid comun st9n4; 2. Artera su#clavicular st9n4; 3. Arcul aortic; 4. "i4amentul anterior al orificiului Aotallo; . Artera pulmonar st9n4; !. 0runchiul pulmonar; $. 1ericardul seros )foia parietal*; %. Auriculul st9n4; +. -ena cardiac mare; 1,. Artera coronar st9n4 )ramura circumfle2*; 11. Artera coronar st9n4 )ramura interventricular anterioar*; 12. -ena interventricular aterioar; 13.-entriculul st9n4; 14. Ape2ul; 1 . 1ericardul seros )foia parietal*; 1!. 1ericardul seros )epicardul*; 1$. -entriculul drept; 1%. Artera coronar dreapt; 1+. -ena cardiac mi(locie; 2,. Atriul drept; 21. 1roeminena )corn* anterioar a ventriculului drept; 22. Auriculul drept; 23. 1ericardul

295

seros )foia parietal*; 24. Artera pulmonar dreapt; 2 . -ena cav superioar; 2!. 0runchiul #rahiocefalic.

=ste concav anterior i se prelun4ete anterior de o parte i de alta cu auriculele atriilor )auricula atrii*. Auriculul drept sau urechiua dreapt )auricula de2tra*, de form triun4hiular, prelun4ete anterior atriul drept. =l conturea' flancul anterolateral drept al aortei ascendente. Auriculul st9n4 sau urechiua st9n4 )auricula sinistra*, aflat ;n prelun4irea atriului st9n4, este mai alun4it, sinuos i ;m#riea' prin concavitatea sa flancul anterolateral st9n4 al trunchiului pulmonar. .e'ult din cele e2puse mai sus c faa sternocostal a inimii, parial acoperit de cele dou artere mari, are aspectul unei trepte ;n scar sau a unui scaun. 2a9a inferioar sau diafragmatic )facies diaphra4matica* este uor conve2 i puin ;nclinat anteroinferior. =a este str#tut de anul atrioventricular care o su#divide ;n dou se4mente@ se4mentul anterior ventricular ;ntins pe 4? anterioare, str#tut de anul interventricular posterior, mai aproape d mar4inea dreapt a inimii. Acest an desparte c9mpul drept mai ;n4ust ce aparine ventriculului drept de c9mpul st9n4 mai lar4, corespun'tor ventriculului st9n4; se4mentul posterior atrial repre'int doar 1? din aceast fa i este construit de cele dou atrii desprite de anul interatrial. &orespun'tor atriului drept, pe acest se4ment se 4sete orificiul venei cave inferioare. Se4mentul atrial se continu fr vreo delimitare precis cu #a'a inimii.

296

Figura 1;. FaBa "ia,ragma#ic% ("u&% N!##!r)

-ena verte#ral; 2. -ena #rahiocefalic dreapt; 3. 0runchiul #rahiocefalic; 4. -ena a'B4os; . 1oriunea ascendent a aortei; !. -ena cav superioar; $. Aifurcaia trunchiului pulmonar; %. Artera pulmonar dreapt; +. -enele pulmonare drepte; 1,. Aifurcaia sinusului o#lic al pericardului; 11. Atriul st9n4; 12. Sinusul venos intercav; 13. 1ericardul seros )foia parietal*; 14. -enele atriale st9n4i; 1 . Atriul drept; 1!. 6anul terminal; 1$. -ena cav inferioar; 1%. Sinusul coronar; 1+. 6anul coronar; 2,. Artera coronar dreapt )ramura interventricular posterioar*; 21. -entriculul drept; 22. -ena interventricular posterioar; 23. Ape2ul; 24. -entriculul st9n4; 2 . 1ericardul seros )epicardul*; 2!. -enele ventriculare posterioare; 2$. Artera coronar st9n4 )ramura circumfle2*; 2%. -ena cardiac mare; 2+. Auriculul st9n4; 3,. -enele pulmonare st9n4i; 31. 0runchiul pulmonar; 32. 1ericardul; 33. Artera pulmonar st9n4; 34. "i4amentul anterior al orificiului Aotallo; 3 . Aorta descendent; 3!. Arterele intercostale posterioare; 3$. Arcul aortei; 3%. Artera su#clavicular st9n4; 3+. Artera carotid comun st9n4; 4,. -ena #rahiocefalic st9n4.

2a9a st7ng sau pulmonar )facies pulmonaris*, orientat ctre st9n4a, rspunde plm9nului st9n4 i este cuprins ;ntre cele dou mar4ini st9n4i. >n terminolo4ie anatomic clasic, faa st9n4 este echivalent mar4inii st9n4i a inimii. Marginea dreapt )mar4o de2ter* se 4sete la unirea feei sternocostale cu faa diafra4matic. =ste ascuit i se ;ntinde de la v9rful inimii p9n la orificiul venei cave inferioare. =ste uor sinuoas ;n poriunea ei mi(locie. Marginile st7ngi )mar4o sinister anterior et mar4o sinister posterior* au aspect rotun(it, sunt ;n numr de dou )anterioar i posterioar* separ9nd faa st9n4 pulmonar de feele vecine i sunt mai puin individuali'ate.

297

V7rful inimii )ape2 cordis* este rotun(it i neted. 8nci'ura apical ;l ;mparte ;ntr5 o poriune dreapt mai mic, aparin9nd ventriculului drept i o alt st9n4 mai voluminoas ce repre'int v9rful propriu'is care este repre'entat de ventriculul st9n4. =l corespunde spaiului - intercostal st9n4, pe linia medioclavicular, la o distan de %5+ cm de linia mediosternal. "a acest nivel se simte ocul ape2ian. 6a:a inimii )#asis cordis* aparine ;n ;ntre4ime celor dou atrii. =ste orientat posterior, spre dreapta i ;n sus. =ste plan de sus ;n (os i conve2 transversal. 6anul interatrial posterior, uor concav spre dreapta, parcur4e #a'a inimii pe care o ;mparte ;n dou 'one ine4ale@ Iona st9n4 orientat net posterior aparine atriului st9n4.

1re'int orificiile celor patru vene pulmonare )dou drepte i dou st9n4i*. Iona dreapt privete ;napoi i spre dreapta; se ;ntinde ;ntre cele dou vene cave superioar i inferioar i se aplic pe faa mediastinal a plm9nului drept. Aparine atriului drept.

RAPORTURILE INIMII &um s5a mai artat, inima este situat ;n torace, ;n compartimentul mi(lociu al eta(ului mediastinal inferior, ;ntre cele dou re4iuni pleuropulmonare, ;napoia plastronului sternocostal i deasupra diafra4mei. O treime din inim se 4sete la dreapta liniei mediane i dou treimi la st9n4a acesteia. 8nima este ;nvelit ;ntr5un du#lu sac fi#roseros@ pericardul. =a este fi2at la nivelul #a'ei, ;n rest fiind li#er ;n interiorul cavitii pericardice. 1ericardul i vasele mari fi2ea' inima prin cone2iunile lor cu formaiunile ;nvecinate. 1ericardul este un mi(loc mai ri4id de fi2are a inimii, pe c9nd vasele o ancorea' elastic la nivelul #a'ei, venele fi2ea' atriile iar arterele suspend #a'a ventriculilor. 3iind ;nvelit de pericard, se ;nele4e c raporturile inimii se reali'ea' prin intermediul acestuia. A. FaBa an#!ri$ar% +au +#!rn$c$+#al% a inimii )facies sternocostalis* pre'int urmtoarele raporturi@ pielea; esutul celular su#cutanat;
298

4landa mamar st9n4; muchiul marele pectoral st9n4; plastronul sternocostal )stern, cartila(e costale, spaii intercondrale, muchi intercostali, pachete vasculonervoase intercostale*; muchii triun4hiulari ai sternului )mm. transveri ai toracelui*; vasele toracice interne i nodurile limfatice ale cii toracice interne; timusul )la copii* sau vesti4iile sale )la adult*; recesurile pleurale costomediastinale anterioare; mar4inile anterioare ale plm9nilor.

H. FaBa in,!ri$ar% +au "ia,ragma#ic% )facies diaphra4matica* repau'ea' pe muchiul diafra4ma ;n re4iunea foliolei anterioare a centrului frenic. >n un4hiul posterolateral drept al 'onei triun4hiulare de contact, muchiul diafra4ma pre'int orificiul venei cave inferioare. 1rin intermediul muchiului diafra4ma, faa inferioar a inimii vine ;n raport cu lo#ul st9n4 al ficatului i forni2ul 4astric. C. FaBa +#Gng% +au ,aBa &ulm$nar% )facies pulmonalis* este ae'at ;n inci'ura cardiac de pe faa mediastinal a plm9nului st9n4, av9nd deci raporturi cu pleura mediastinal st9n4 i cu plm9nul st9n4. >n plus ea este ;ncruciat de nervul frenic st9n4 i vasele frenice superioare st9n4i. D. Margin!a "r!a&#% )mar4o de2ter* este culcat pe muchiul diafra4ma. E. 9Gr,ul inimii )ape2 cordis* este ;n raport cu peretele toracic prin intermediul pleurei i mar4inei anterioare a plm9nului st9n4 ;ntr5un punct situat ;n al -5lea spaiu intercostal st9n4 la %5+ cm de linia median. F. Ha3a inimii )#asis cordis* alctuit de feele posterioare ale atriilor, pre'int Rcrucea venoasR. .aporturile ei difer@ a. Zona st7ng corespun'toare atriului st9n4 vine ;n raport )prin intermediul sinusului o#lic al pericardului* cu@ esofa4ul i nervii va4i; nodurile limfatic periesofa4iene; li4amentele esofa4o 5 i verte#ropericardice; recesurile pleurale pre i retroesofa4iene;

299

aorta descendent toracal; ductul toracic; vena a'i4os i venele hemia'i4os; lanurile simpatice toracale; verte#rele toracale -, -8, -88, -888 )verte#rele cardiace*

b. Zona dreapt aparine atriului drept i rspunde pleurei i feei mediastinale a plm9nului drept. =a este ;ncruciat de nervul frenic drept i de vasele frenice superioare drepte. CONFORMA4IA INTERN6 8nima este ;mprit printr5un sept lon4itudinal, numit septul cardiac, ;n dou (umti independente@ inima dreapt, venoas; inima st9n4, arterial.

3iecare dintre cele dou (umti este alctuit dintr5un atriu )atrium cordis* orientat spre #a'a inimii i un ventricul )ventriculus cordis* ae'at spre v9rf. Atriile sunt desprite de ventricul prin aa 'isul sept atrioventricular care de fapt nu este un sept propriu'is ci cuprinde scheletul fi#ros al inimii pe care se fi2ea' aparatul valvular i care conturea' orificiile atrioventriculare ca i cele arteriale. .e'ult c fiecare atriu comunic cu ventriculul corespun'tor prin orificiul atrioventricular. SEPTUL CARDIAC pre'int o poriune care separ cele dou atrii P septul interatrial i o alta ce despart cei doi ventriculi P septul interventricular. >ntre cele dou poriuni se interpune septul atrioventricular foarte scurt. S!&#ul in#!ra#rial )septum interatriale* de form patrulater i su#ire, desparte cele dou atrii. "a suprafaa inimii el corespunde anurilor interatriale. >n 'ona sa posteroinferioar unde faa sa dreapt concav pre'int fosa oval, acest sept este mult su#iat.

300

>n viaa fetal ;n dreptul fosei ovale e2ist un orificiu prin care cele dou atrii comunic@ orificiul lui AO0A". "a natere acest orificiu se ;nchide. 1ersistena lui determin maladia al#astr. S!&#ul in#!r !n#ricular )septum interventriculare* are o form triun4hiular cu #a'a spre atrii i v9rful la inci'ura apical. 3aa sa dreapt este conve2 i privete spre ventriculul drept. 3aa st9n4, concav, este orientat spre ventriculul st9n4. 1re'int dou poriuni@ poriunea muscular )pars muscularis* dispus anterior, spre v9rful inimii. =ste 4roas )1,512 mm*, mai ales spre v9rf; poriunea mem#ranoas )pars mem#ranacea* mult mai scurt )$5% mm*, de form semieliptic, dispus posterosuperior. Se ;ntinde p9n la inseria valvei septale a tricuspidei i este mult mai su#ire. 3aa ei dreapt rspunde ventriculului drept iar cea st9n4 ventriculului st9n4. =ste de natur con(unctiv, iar cele dou fee sunt tapetate de endocard. S!&#ul a#ri$ !n#ricular )septum atrioventriculare* foarte scurt ) mm*, de form oval, repre'int partea cea mai ;nalt i posterioar a septului interventricular. Acest sept este interpus ;ntre septul interatrial i poriunea mem#ranoas a septului interventricular. 1rin faa sa dreapt rspunde atriului drept, ;n timp ce faa st9n4 privete ctre ventriculul st9n4. >n consecin, un ac ce str#ate acest sept dinspre atriul drept va ptrunde ;n ventriculul st9n4.

A0.88"= Sunt caviti nere4ulat cu#oidale ae'ate spre #a'a inimii pre'ent9nd fiecare c9te ! perei. 1eretele lor medial este comun )peretele septal*; el este repre'entat de septul interatrial. 1eretele anterior corespunde ventriculilor i pre'int orificiul de comunicare cu ventriculul corespun'tor )orificiul atrioventricular*.

301

>n fine, fiecare atriu are c9te o prelun4ire numit auricul sau urechiu. &apacitatea atriilor este mai redus ca aceea a ventriculilor, iar pereii lor mai su#iri i mai nete'i. A. A#riul "r!&# )atrium de2trum* recepionea' s9n4ele venos al marii circulaii )prin cele dou vene cave@ superioar i inferioar* ca i cea mai mare parte a s9n4elui venos al inimii )prin sinusul coronar i venele cardiace mici*.

Figura 11. C$n,$rmaBia in#!rn% a a#riului "r!&# ("u&% N!##!r)

1.Septul interatrial; 2. -alva atrioventricular dreapt )valvula tricuspid*; 3. Orificiul atrioventricular drept; 4. Orificiul sinusului coronar; . -ena cav inferioar; !. "im#ul fosei ovale; $. 3osa oval; %. Orificiul venei cave superioare; +. -enele pulmonare drepte; 1,. Auriculul drept; 11. -ena cav superioar.

<e form ovalar5cu#oidal, atriului drept i se descriu ! perei@ anterior, posterior, superior, inferior, medial )septal* i lateral. ;. Peretele medial sau septul este alctuit din septul interatrial i este uor concav. 1osteroinferior pre'int o depresiune oval 5 fosa oval )fossa ovalis* care marchea' po'iia ocupat ;n perioada vieii intrauterine de orificiul interatrial AO0A" )foramen ovale*. <. Peretele superior pre'int la limita sa posterioar orificiul venei cave superioare )ostium venae cavae superioris* cu un diametru de apro2imativ 2, mm. 4. Peretele lateral, concav i accidentat, este #r'dat de coloane musculare orientate anteroposterior, asemntoare dinilor unui pieptene, de unde numele de muchi pectinai )mm. pectinati*. =i pornesc posterior de pe creasta terminal )crista terminalis*. =. Peretele anterior este dominat de orificiul atrioventricular drept )ostium atrioventriculare de2trum*, prin care atriul drept comunic cu ventriculul drept. Acest
302

orificiu este prev'ut cu valvula atrioventricular dreapt sau tricuspid )valva atrioventricularis de2tra sive tricuspidalis*. Superolateral de acest orificiu, la (onciunea pereilor anterior, superior i lateral, se afl orificiul atrioauricular drept prin care se ptrunde ;n auriculul drept )auricula de2tra*. >. Peretele inferior pre'int ;n partea posterioar orificiul venei cave inferioare )ostium venae cavae inferioris* cu un diametru de cca 3, mm. Anterolateral acest orificiu pre'int o valvul semilunar incomplet anatomic i insuficient funcional ce deriv din valvula dreapt a sinusului venos em#rionar. =ste valvula venei cave inferioare sau valvula lui =CS0A&D8O )valvula venae cavae inferioris*. Anteromedial de orificiul venei cave inferioare se afl un alt orificiu mai mic )cca 12 mm diametru* P orificiul sinusului coronar al inimii )ostium sinus cornarii*. Acest orificiu este mr4init de o mic valvul semiluanar P valvula sinusului coronar lui 0D=A=S8CS. 3. Peretele posterior pre'int lateral o creast vertical numit creasta terminal )crista terminalis* )D8S*. =a corespunde anului terminal de pe #a'a inimii i marchea' limita dintre poriunea sinusal i poriunea atrial propriu5'is a atriului drept. 1oriunea sinusal situat la st9n4a crestei terminale, ;ntre cele dou vene cave, apare neted. >n mi(locul ei se 4sete o proeminen transversal numit tu#erculul intervenos )"OH=.* )tu#erculum intervenosum* sau torusul intercav. Acest tu#ercul pare a fi determinat de traciunea e2ercitat de pericard i dup .=0I8CS ar avea rolul de a direciona curentul san4uin al celor dou vene cave spre orificiul atrioventricular drept. H. A#riul +#Gng )atrium sinistrum* cu capacitate ceva mai redus i de forma unui sac alun4it transversal primete s9n4ele arterial o2i4enat prin cele 4 vene pulmonare pe care apoi ;l transmite ventriculului st9n4 iar acesta ;l pompea' ;n circulaia mare.

303

Figura 1'. C$n,$rmaBia in#!rn% a a#riului +#Gng ("u&% N!##!r)

1. 7iocardul; 2. -enele pulmonare drepte; 3. Atriul st9n4 )septul intertrial*; 4. -ena pulmonar st9n4 )-edere intern*; . -alvula fosei ovale; !. 8nelul fi#ros st9n4; $. -alvula atrioventricular st9n4 )cuspidul posterior*; %. &or'ile tendinoase; +. 7uchiul papilar posterior; 1,. 7iocardul; 11. Septul interventricular )poriunea muscular*; 12. 0ra#eculele crnoase; 13. Ape2ul; 14. -entriculul st9n4; 1 . 1ericardul seros )foia visceral*; 1!. 7uchiul papilar anterior; 1$. Orificiul atrioventricular st9n4; 1%. 8nelul fi#ros st9n4; 1+. -ena cardiac mare; 2,. Auriculul st9n4; 21. -ena pulmonar st9n4 superioar.

1re'int, ca i atriul drept, ! perei cu orientare similar. ;. Peretele medial sau septal este repre'entat de faa st9n4 a septului interatrial. >n dreptul fosei ovale acest perete este uor deprimat. <. Peretele superior, ;n4ust i neted, este concav i repre'int acoperiul atriului st9n4. 4. Peretele inferior, mai ;n4ust, de asemenea concav i neted, pre'int uneori o proeminen dat de sinusul coronar. =. Peretele anterior pre'int orificiul atrioventricular st9n4 )ostrium atrioventriculare sinistrum* de comunicare cu ventriculul st9n4. Acest orificiu este prev'ut cu valvula atrioventricular st9n4 )valva atrioventricularis sive mitralis* )#icuspid sau mitral*. >. Peretele lateral este neted ;n poriunea posterioar. Anterior, la (onciunea cu peretele anterior se 4sete orificiul atrioauricular st9n4 ceva mai ;n4ust dec9t cel drept. 1rin acest orificiu se ptrunde ;n prelun4irea atriului st9n4 5 auriculul sau urechiua st9n4 )auricula sinistra*.

304

3. Peretele posterior pre'int orificiile de deschidere ale celor 4 vene pulmonare )ostia venarum pulmonalium*@ dou drepte )superioar i inferioar* i dou st9n4i )superioar i inferioar*. -=:0.8&C"88 Sunt ae'ai ;naintea i dedesu#tul atriilor, ctre v9rful inimii. Au pereii mai 4roi );n special ventriculul st9n4* i capacitate mai mare. Sunt desprii de atrii prin #a'a lor i desprii unul de cellalt prin septul interventricular. Au form piramidal sau conic cu #a'a orientat spre atrii. Aa'a fiecrui ventricul pre'int orificiul atrioventricular i orificiul arterial )pulmonar ;n dreapta i aortic ;n st9n4a*. -9rfurile ventriculilor sunt orientate ctre v9rful inimii. &avitatea fiecrui ventricul pre'int 2 compartimente cu rol i morfolo4ie diferite@ un compartiment de recepie care primete ;n diastol s9n4ele din atrii; este ae'at ;n dreptul orificiului atrioventricular i are pereii accidentai; un compartiment de evacuare din care s9n4ele este e2pul'at ;n timpul sistolei ;n arter. Se 4sete ;n dreptul orificiului arterial i pereii si sunt nete'i. Suprafaa intern a pereilor ventriculari este accidentat de numeroase proeminene musculare numite tra#ecule crnoase sau coloane musculare. Acesta sunt de trei ordine@ coloane musculare de ordinul 8 numite muchi papilari sau pilierii inimii )musculi papillares*; au form conic cu #a'a aderent la perete i v9rful li#er )uneori #ifid sau multifid* de pe care pleac cor'ile tendinoase )chordae tendiane* ctre valvula atrioventricular; coloane musculare de ordinul 88 )vorte2 cordis* de aspectul unor arcuri musculare cu am#ele e2tremiti fi2ate pe peretele ventricular i cu poriunea mi(locie li#er; coloane musculare de ordinul 888 )tra#eculae carneae* ca nite reliefuri aderente pe toat lun4imea de peretele ventricular. Spre v9rful fiecrui ventricul se ;ntrees numeroase coloane de ordinul 88 i 888, d9nd astfel 'ona cavernoas.

305

Orificiile de la #a'a ventriculilor sunt prev'ute cu un a&ara# al ular cu rol de supap de re4lare a circulaiei intracardiace a s9n4elui. Astfel, valvulele atrioventriculare de la orificiile cu acelai nume permit trecerea s9n4elui doar din atrii spre ventriculi, iar valvulele semilunare ale orificiilor arteriale direcionea' s9n4ele doar dinspre ventricul spre artere. Aparatul valvular se fi2ea' de scheletul fi#ros al inimii i este constituit din esut fi#roelastic tapetat de endocard. A. 9!n#riculul "r!&# )ventriculus de2ter* are forma unei piramide triun4hiulare i ;n consecin pre'int trei perei )ventral, caudal i medial*, o #a' i un v9rf.

Figura 1(. 9!n#ricul "r!&# Ai +#Gng ("u&% N!##!r)

1. -alvula semilunar; 2. -alvula semilunar st9n4; 3. Artera coronar st9n4; 4. Artera coronar st9n4, ramura interventricular anterioar; . Septul interventricular, poriunea mem#ranoas; !. 7iocardul; $. &or'ile tendinoase; %. 7. papilar posterior; +. Ostiumul atrioventricular st9n4; 1,. -alva atrioventricular st9n4, cuspida anterioar; 11. 7. papilar anterior; 12. -entriculul st9n4; 13. -alvula semilunar posterioar; 14. -alvula semilunar dreapt;1 . Auriculul drept; 1!. :odulul valvulei semilunare st9n4i;1$. Artera coronar dreapt;1%. -alvula semilunar st9n4;1+. 0runchiul pulmonar; 2,. Sinusul aortic; 21. Aul#ul aortic.

;. Peretele ventral corespunde feei sternocostale a inimii. =ste uor i mai ;ntins ;n suprafa. <. Peretele caudal rspunde feei diafra4matice a inimii. =ste uor concav. 4. Peretele medial, conve2 i proeminent, corespunde septului interventricular. de unde i numele de perete septal. =. V7rful se afl imediat ;n dreapta v9rfului inimii.

306

>. 6a:a orientat ctre atriul drept i ae'at aproape ;n plan frontal pre'int 2 orificii@ orificiul atrioventricular drept; orificiul trunchiului arterial pulmonar.

$rificiul atrioventricular drept )ostium atrioventriculares de2trum* este ae'at ;n acelai plan cu orificiul atrioventricular st9n4 i cu cel aortic i ocup poriunea inferioar a #a'ei. "ui ;i este ane2at valvula atrioventricular dreapt sau tricuspid )valva atrioventricularis de2tra sive tricuspidalis*. &um ;i spune i numele, aceasta pre'int trei valve ae'ate ;n dreptul c9te unuia din pereii de la care ;mprumut denumirea@ valva ventral )cuspis anterior* de form patrulater; valva caudal )cuspis posterior*, ceva mai mic i de form triun4hiular; valva medial sau septal )cuspis septalis*, cea mai mic, are form semicircular. $rificiul trunchiului arterial pulmonar )ostium trunci pulmonalis* mai mic, ocup poriunea superioar a #a'ei ventriculului drept. 1re'int trei valvule semilunare )si4moide* dintre care una anterioar, una dreapt i una st9n4 )valvula semilunaris anterior, de2tra et sinistra*. H. 9!n#riculul +#Gng )ventriculus sinister* are forma unui con turtit transversal i ;n consecin pre'int doi perei, dou mar4ini, o #a' i un v9rf. &ei doi perei )unul lateral sau st9n4, altul medial sau drept* se privesc prin concavitatea lor. ;. Peretele medial sau septal este constituit de faa st9n4 a septului interventricular, este concav i pre'int anterior numeroase coloane musculare. 1oriunea sa posterioar este mult mai neted. <. Peretele lateral este de asemenea concav i corespunde feei pulmonare a inimii. cu e2cepia treimii sale posterioare unde devine mai neted, acest perete este prev'ut cu o serie de coloane musculare de 4radul 88 i 888 dispuse mai ales paralel cu a2ul su lon4itudinal.

307

4. Marginile, ;n numr de dou P una ventral, cealalt dorsal, sunt rotun(ite i re'ult din ;nt9lnirea celor doi perei. "a nivelul mar4inilor se 4sesc cei doi muchi papilari ai ventriculului st9n4@ muchiul papilar ventral i muchiul papilar dorsal. =. V7rful ventriculului st9n4 corespunde v9rfului inimii i mulimea de tra#ecule musculare de ordinul 88 i 888 care se intersectea' aici ;n ochiuri str9nse ;i confer un aspect areolar )'ona cavernoas*. >. 6a:a corespunde atriului st9n4. 1re'int dou orificii@ orificiul atrioventricular st9n4 i orificiul aortic. Ori,iciul a#ri$ !n#ricular +#Gng )ostium atrioventriculare sinistrum* este aproape circular i de dimensiuni ceva mai reduse dec9t cel drept. \=ste plasat ;n poriunea inferioar a #a'ei ventriculului st9n4 i pre'int valvula atrioventricular st9n4 )valva atrioventricularis sinistra sive mitralis*. Ori,iciul a$r#ic )ostium aortae* este ae'at deasupra i spre dreapta orificiului atrioventricular st9n4 i are un diametru )1 mm* mai redus dec9t orificiul pulmonar. 1re'int trei valvule semilunare )si4moide* orientate astfel@ dreapt, st9n4 i posterioar )valvula semilunaris de2tra, sinistra et posterior*. =le sunt mai 4roase ca i cele ale arterei pulmonare. <in partea superioar a sinusurilor valvulare drept i st9n4 iau natere cele dou artere coronare ale inimii. CONSTITU4IA ANATOMIC6 A INIMII &ea mai mare parte din 4rosimea pereilor inimii este alctuit de muchiul inimii P miocardul. Acesta se fi2ea' pe o serie de formaiuni fi#rocon(unctive care alctuiesc scheletul fi#ros al inimii. Suprafaa e2tern a miocardului este acoperit de epicard )foia visceral a pericardului seros*, iar suprafaa sa intern la nivelul cavitilor inimii este tapetat de endocard. A. SC?ELETUL FIHROS AL INIMII este alctuit din inele i tri4onuri dispuse la nivelul septului atrioventricular.

308

Figura 1)1 Si+#!mul al ular Ai +c/!l!#ul ,i7r$+ al inimii ("u&% N!##!r)

1. -alvula semilunar st9n4; 2. -alvula semilunar dreapt; 3. -alvula semilunar posterioar; 4. 8nelul fi#ros drept; . &uspidul posterior; !. &uspidul anterior; $. &uspidul septal; %. &uspidul comisural drept; +. &uspidul anterior; 1,. &uspidul posterior; 11. &uspidul comisural st9n4; 12. 8nelul fi#ros st9n4; 13. 0ri4onul fi#ros drept; 14. 0ri4onul fi#ros st9n4; 1 . -alvula semilunar st9n4; 1!. -alvula semilunar anterioar; 1$. -alvula semilunar dreapt.

In!l!l! ,i7r$a+! )anuli fi#rosi* )"OH=.* sunt ;n numr de 4 i circumscriu cele 4 orificii de la nivelul #a'ei ventriculilor. =2ist astfel dou inele fi#roase atrioventriculare )drept i st9n4* i dou inele fi#roase arteriale )aortic i pulmonar*. In!l!l! ,i7r$a+! a#ri$ !n#ricular! sunt mari, ovalare i circumscriu orificiile atrioventriculare. 1e inelul atrioventricular drept se inser valvula tricuspid iar pe cel st9n4 P valvula #icuspid sau mitral. In!l!l! ,i7r$a+! ar#!rial! sunt mai mici. =le conturea' orificiile celor dou artere )aorta i pulmonar*. 3iecare inel fi#ros arterial are aspectul unui scurt cilindru, pe mar4inea superioar triarcuat a cruia se fi2ea' cele trei valvule semilunare.

Figura 1*. Sc/!l!#ul ,i7r$+ al inimii ("u&% N!##!r)

1. -alva atrioventricular dreapt, cuspida anterioar; 2. 7. papilar anterior; 3. 0ra#eculul septomar4inal; 4. 7. papilar posterior; . &or'ile tendinoase; !. -alva atrioventricular dreapt, cuspida posterioar.

309

Trig$nuril! ,i7r$a+! )tri4ona fi#rosa* sunt ;n numr de dou@ tri4onul fi#ros drept i tri4onul fi#ros st9n4. Au consistena dens con(unctiv P cartila4inoas. Trig$nul ,i7r$+ "r!&# se afl la rsp9ntia dintre inelele fi#roase atrioventriculare i inelul fi#ros aortic. &ele trei inele ader la tri4on. =ste de form triun4hiular cu #a'a orientat anterior i spre dreapta i cu v9rful spre inelul atrioventricular st9n4. Trig$nul ,i7r$+ +#Gng este mai mic i unete inelul fi#ros aortic de inelul atrioventricular st9n4. 0ot de form triun4hiular, are #a'a orientat anterior i spre st9n4a, iar v9rful spre inelul fi#ros atrioventricular st9n4. >n constituia scheletului fi#ros al inimii intr de asemenea poriunea semimem#ranoas a septului interventricular. 1e l9n4 aparatul valvular, pe scheletul fi#ros se mai inser miocardul, cel atrial pe o parte i cel ventricular pe de alt parte. H. MIOCARDUL SAU MU@C?IUL CARDIAC )mBocardium* cuprinde dou cate4orii de formaiuni anatomice, cu rol funcional diferit@ miocardul propriu'is care e2ecut contraciile ritmice prin care s9n4ele este pus ;n circulaie; miocardul de tip em#rionar care formea' sistemul e2citoconductor, de comand cu rol ;n 4enerarea i transmiterea impulsurilor automatismului cardiac. Mi$car"ul &r$&riu83i+ pre'int o poriune atrial )miocardul atrial* i o poriune vntricular )miocardul ventricular* separate ;ntre ele de ctre scheletul fi#ros al inimii, ceea ce permite contracia i'olat a celor dou poriuni. a. Miocardul atrial este sla# repre'entat, av9nd un rol funcional limitat. >n constituia sa se deose#esc fi#re proprii fiecrui atriu i fi#re comune celor dou atrii. ;. 2ibrele proprii ale atriului drept sunt repre'entate de@ fi#rele inelare din (urul orificiilor venelor cave )superioar i inferioar* i orificiului sinusului coronar; fasciculul terminal ce intr ;n alctuirea crestei terminale; fasciculele muchilor pectinai;

310

fasciculul lui "OH=. dispus transversal ;n constituia tu#erculului intravenos.

<. 2ibrele proprii ale atriului st7ng mult mai sla# repre'entate, sunt constituite din fi#rele inelare dispuse ;n (urul orificiilor celor patru vene pulmonare. At9t ;n dreapta c9t i ;n st9n4a, fi#rele inelare din (urul orificiilor venelor cave, sinusului coronar i venelor pulmonare ;n4ustea' aceste orificii ;n timpul sistolei atriale prin contracie simultan cu a pereilor atriali, ;mpiedic9nd refle2ul san4uin atriovenos. 4. 2ibrele comune celor dou atrii au dispo'iia ansiform i transversal. Fi7r!l! an+i,$rm! au aspectul unei earfe care ;ncepe pe faa superioar a atriilor, mai ales a atriului drept; dup ce ;ncon(ur mar4inea posterosuperioar a atriilor, ele trec pe faa posterioar i co#oar ;ntre cele patru vene pulmonare i ;ntre venele cave. Fi7r!l! #ran+ !r+al! se desfoar pe faa anterioar a atriilor. "a nivelul auriculilor ele se dedu#lea', ;ncon(ur auriculii i se reunesc, o parte a acestor fi#re trec pe faa posterioar a atriilor. b. Miocardul ventriculari este mult mai 4ros i deine un rol esenial ;n dinamica cordului. =l este constituit din fi#re spirale i fi#re circulare. Fi7r!l! +&iral! se 4rupea' ;n fi#re spirale e2terne i fi#re spirale interne. ;. 2ibrele spirale e"terne proprii fiecrui ventricul pornesc de la scheletul fi#ros al unui ventricul, au un traiect ;n spiral i a(un49nd la v9rful ventriculului se ;ntorc la scheletul fi#ros de aceeai parte. <. 2ibrele spirale e"terne comune termin pe scheletul fi#ros al celuilalt ventricul. 3i#rele spirale e2terne formea' la v9rful inimii un verita#il v9rte( )Rtrandafirul lui S=:A&R*. 4. 2ibrele spirale interne continu traiectul fi#relor spirale e2terne la nivelul v9rte(ului v9rfului inimii. O parte din acest fi#re ptrund ;n septul interventricular constituind fi#rele interventriculare; altele intr ;n constituia coloanelor musculare care accidentea' pereii interni ai ventriculilor. Fi7r!l! circular! sunt proprii fiecrui ventricul si se situea' ;n un4hiul dintre fi#rele spirale e2terne i interne. =le repre'int adevrata for motric a inimii. ale celor doi ventriculi pornesc de pe scheletul fi#ros al unui ventricul, descriu o spiral ce trece la nivelul v9rfului inimii i se

311

3i#rele spirale apropie #a'a ventriculilor de v9rful inimii ;n timp ce fi#rele circulare determin creterea presiunii intraventriculare i e(ecia s9n4elui ventricular ;n artere. 1rintre fi#rele musculare ventriculare e2ist un numr mare de fi#re cola4ene dispuse ca nite resorturi ae'ate paralel cu a2ul ventricular lon4itudinal. =le se comprim ;n sistol, apoi se decomprim rapid ;n diastol ;mpin49nd #a'a ventriculilor ;n po'iia iniial. Si+#!mul !.ci#$c$n"uc#$r al inimiiD sistemul de comand sau sistemul cardionector este constituit din esut miocardic em#rionar sau esut nodal, ;n'estrat cu automatism i proprietatea de a propa4a impulsurile automate ;n toat masa miocardului propriu'is care astfel intr ;n contracie. 3i#rele musculare de tip em#rionar se condensea' ;n anumite locuri form9nd noduri, fascicule i reele. Jesutul nodal este or4ani'at ;n structuri con4lomerate )noduli, fascicul, ramuri* i structuri diseminate )reele*.

Figura 1-. Si+#!mul "! c$n"uc!r! al inimii ("u&% N!##!r)

1. Arcul aortei; 2. -enele pulmonare st9n4i; 3. Atriul st9n4; 4. Aandeleta atrioventricular )3asciculul Diss*; . .amurile dreapt i st9n4 ale fasciculului Diss; !. -entriculul st9n4; $. .eeaua 1urOin(e; %. -ena cav inferioar; +. -entriculul drept; 1,. Atriul drept; 11. :odulul atrioventricular; 12 . :odulul sinoatrial; 13. -ena cav superioar; 14. Aorta ascendent.

312

;. 'odul sinoatrial )nodus sinuatrialis* )[=80D P 3"A&[* se 4sete ;n peretele posterior al atriului drept, la limita dintre poriunea sinusal i cea atrial propriu'is. =ste format din dou se4mente@ sinusal*. <. 'odul atriovntricular )nodus atrioventricularis* )AS&DO33 P 0AHA.A* se afl ;n poriunea anteroinferioar a septului interatrial, ;n aria triun4hiului lui [O&D. 1re'int dou poriuni@ nodul lui IAD:, de forma unui evantai plasat ;n vecintatea orificiului sinusului coronar; capul fasciculului atrioventricular, situat ;n poriunea incipient a septului interventricular; de la acesta pornete fasciculul atrioventricular. 4. 2asciculul atrioventricular )fasciculus atrioventricularis* )D8S* pornete din nodul atrioventricular, traversea' tri4onul fi#ros drept, se plasea' pe faa dreapt a poriunii mem#ranoase a septului interventricular unde descrie o cur# cu concavitatea inferioar. >n contact cu poriunea muscular a septului interventricular, se #ifurc ;n ramurile corespun'toare fiecrui ventricul@ ramura dreapt )crus de2trum* continu traiectul fasciculului se4mentul superior, su#epicardic, situat l9n4 orificiul venei cave superioare; se4mentul inferior., su#endocardic, corespunde ca ae'are crestei terminale.

:odul sinoatrial determin ritmul normal al automatismului cardiac )ritm

atrioventricular; ramura st9n4 )crus sinistrum*, mai voluminoas, perforea' septul mem#ranos, se lete i co#oar pe faa st9n4 a septului interventricular muscular unde se #ifurc ;ntr5o ramur anterioar i alta posterioar. =. )e9eaua lui P%)?I'-, ia natere din ramificaia #o4at su#endocardic a ramurilor fasciculului atrioventricular. 3iecare ventricul posed propria sa reea care se distri#uie ;ntre4ului miocard ventricular. Sistemul e2citoconductor (oac un triplu rol@ declanea' contraciile automate ale inimii, le propa4 la diferitele componente ale inimii i reali'ea' le4tura morfolo4ic i funcional dintre miocardul atrial i cel ventricular.

313

C. ENDOCARDUL )endocardium* este o mem#ran fin, neted i su#ire, de natur epitelial care tapetea' suprafaa intern a cavitilor inimii. =l acoper ;n e4al msur structura fi#roas a valvulelor atrioventriculare i arteriale. "a nivelul orificiilor venoase i arteriale ale inimii, endocardul se continu fr vreo limit cu intima acestor vase.

PERICARDUL (&!ricar"ium)
8nima i ori4inea sau terminaia vaselor mari care pleac sau sosesc la aceasta, sunt ;nvelite ;ntr5un sac fi#ros. Acesta pre'int o poriune e2tern superficial de constituie fi#roas, numit pericard fi#ros )pericardium fi#rosum* i o poriune intern profund de natur seroas 5 pericardul seros )pericardium serosum*. 1ericardul seros la r9ndul su este constituit dintr5o foi parietal )lanimina parietalis* mulat pe faa profund a pericardului fi#ros i dintr5o foi visceral numit i epicard )lamina visceralis 5 epicardium* care tapetea' suprafaa inimii. &ele dou foie se continu una cu cealalt dealun4ul unor linii de refle2ie. >ntre cele dou foie se ;nchide un spaiu virtual numit cavitate pericardic )cavum pericardii* care conine o lam fin de lichid pericardic. &avitatea pericardic poate deveni real prin acumularea unor colecii patolo4ice )e2udat, transudat, s9n4e, limf, puroi, aer, etc.*. 1ericardul (oac un rol important ;n dinamica cordului. 1e de o parte el fi2ea' or4anul ;n torace iar pe de alt parte permite alunecarea sa ;n cadrul micrilor le4ate de revoluia cardiac. P!ricar"ul ,i7r$+ (&!ricar"ium ,i7r$+ium) Are forma unui sac de constituie fi#roas, cu #a'a la muchiul diafra4ma i v9rful orientat ;n sus. =ste uor turtit dinainte ;napoi i pre'int o #a', un v9rf i patru fee@ anterioar, posterioar, lateral dreapt, lateral st9n4. Suprafaa lui profund, acoperit de foia parietal a pericardului seros este neted i lucioas. 1ericardul fi#ros este fi2at de structurile anatomice vecine printr5o serie de li4amente. Cnele din acestea sunt li4amente principale, ;ntruc9t sunt puternice i re'istente, altele mai sla#e, sunt li4amente accesorii.

314

Ligam!n#!l! &rinci&al! ale pericardului sunt@ 1. '. Ligam!n#!l! +#!rn$&!ricar"ic! )"i4. sternopericardiaca* )"CS&D[A*, ;n numr de dou@ superior i inferior. Ligam!n#!l! ,r!n$&!ricar"ic! )"i4. phrenicopericardiaca* unesc #a'a pericardului de diafra4m. Sunt ;n numr de trei@ anterior, lateral drept i lateral st9n4. (. Ligam!n#!l! !r#!7r$&!ricar"iac! continu lamele sa4itale de la nivelul 49tului. Ligam!n#!l! acc!+$rii sunt repre'entate de cone2iuni con(unctive difu'e ale pericardului cu or4anele vecine@ 1. "i4amentul traheo#ronhopericardic; 2. "i4amentul tiropericardic )3ascia lui /O<7A:*; 3. "i4amentul esofa4opericardic )li4. lui 0.=80I*. Ra&$r#uril! &!ricar"ului ,i7r$+ 1. 9CRFUL pre'int o prelun4ire superioar ;n dreptul ori4inii trunchiului arterial #rahiocefalic )cornul lui DA""=.* i are raporturi cu@ arcul aortic; nervul larin4eu recurent st9n4; #ifurcaia traheei; nodurile limfatice intertraheo#ronhice.

'. HA<AD de form triun4hiular, ader la muchiul diafra4ma. 1rin intermediul acestui muchi este ;n raport cu unele or4ane a#dominale@ lo#ul st9n4 al ficatului; forni2ul 4astric.

(. FaBa an#!ri$ar% pre'int raporturi cu@ sternul; cartila(ele costale; spaiile intercostale; muchii intercostali; recesurile pleurale costomediastinale anterioare;

315

mar4inile anterioare ale plm9nilor. al eta(ului mediastinal inferior@

). FaBa &$+#!ri$ar% comport raporturi cu or4anele compartimentului posterior esofa4ul i nervii va4i; recesurile pleuralemediastinale pre i retroesofa4iene; aorta descendent toracal; ductul toracic; vena a'i4os i venele hemia'i4os; lanurile simpatice toracale.

*. F!B!l! la#!ral! pre'int raporturi cu@ vasele frenice superioare; nervii frenici; pleurele mediastinale; feele mediastinale ale plm9nilor.

P!ricar"ul +!r$+ )pericardum serosum*, cum s5a mai artat este un du#lu sac seros constituit dintr5o foi parietal )lamina parietalis*, ;n contact intim cu pericardul fi#ros i o alta visceral )lamina visceralis P epicardium* mulat pe suprafaa inimii. &ele dou foie se continu una cu cealalt de5a lun4ul unor linii de refle2iune. =2ist o linie de refle2iune ;n (urul pediculului arterial i alta ;n (urul celui venos. 9a+culari3aBia Ai in!r aBia &!ricar"ului Arterele pericardului sunt@ artera pericardic anterosuperioar P din artera toracic intern; artera pericardic anteroinferioar P din artera toracic intern; arterele pericardice laterale )dou p9n la patru* P din artera toracic intern; ramurile pericardice )anterioar i posterioar* T din artera frenic superioar. 9!n!l! pericardului drenea' s9n4ele venos astfel@ venele #a'ei pericardului P spre venele toracice interne;

316

venele feei anterioare i feelor laterale P spre venele frenice superioare i trunchiurile venoase #ranhiocefalice; venele feei posterioare T spre vena a'i4os i venele hemia'i4os.

Lim,a#ic!l! pericardului, puin numeroase, drenea' limfa spre nodurile intertraheo#ronhice i frenice. In!r aBia &!ricar"ului provine din simpaticul toracal i din nervii va4i. >n (urul venei cave inferioare pericardul este inervat de fi#re din nervul frenic drept. 9a+culari3aBia Ai in!r aBia inimii Ar#!r!l! inimii poart numele de artere coronare. =le sunt ;n numr de dou@ artera coronar st9n4 i artera coronar dreapt. 8au natere din poriunea iniial a aortei ascendente )#ul#ul aortic*, fiind primele ramuri colaterale; au un traiect sinuos su#epicardic i sunt ;nsoite de vene, vase limfatice, nervi i o mas de 4rsime. =ste asi4urat de vasele coronare care descriu ;n (urul inimii o verita#il coroan vascular, de unde i numele pe care ;l poart. =le au un traiect sinuos ce le permite destinderea ;n dinamica inimii.

Figura 10. 9a+culari3aBia inimii ("u&% N!##!r)

1. "i4amentul anterior al orificiului Aotallo; 2. 1ericardul seros )foia parietal*; 3. Artera pulmonar st9n4; 4. 0runchiul pulmonar; . Artera coronar st9n4; !. Auriculul st9n4; $. -ena cardiac mare; %. Artera coronar st9n4 )ramura circumfle2*; +. 1roeminena )corn* anterioar a ventriculului drept; 1,. Artera coronar st9n4 )ramura interventricular anterioar*; 11. -ena interventricular anterioar; 12. Ape2ul; 13. 8nci'ura ape2ului; 14. .amura mar4inal dreapt; 1 . .amura atrial; 1!. -enele ventriculare drepte anterioare; 1$. Atriul drept; 1%. Auriculul drept; 1+. Artera coronar dreapt; 2,. Sinusul transvers al pericardului; 21. Aorta ascendent; 22. Artera pulmonar dreapt; 23. 1ericardul seros )foia parietal*; 24. -ena cav superioar; 2 . Arcul aortei.

317

ARTERELE Ar#!ra c$r$nar% +#Gng% ia natere din #ul#ul aortei printr5un orificiu situat deasupra valvulei semilunare st9n4i. <e la ori4ine se ;ndreapt o#lic ;n (os i spre st9n4a, trec9nd posterior de trunchiul aortei pulmonare. A(uns la anul coronar anterior se #ifurc d9nd natere la artera interventricular anterioar i artera circumfle2. Ar#!ra in#!r !n#ricular% an#!ri$ar% descinde spre v9rful inimii prin anul interventricular anterior. =a mai poart i numele de Rartera morii su#iteR, fiind frecvent afectat ;n infarctul miocardic. Ar#!ra circum,l!.% +au a#ri$ !n#ricular% parcur4e poriunea st9n4 a anului coronar )atrioventricular anterior*, ;ncon(oar mar4inea st9n4 a inimii, trece ;n anul coronar posterior i se termin la locul unde acest an ;nt9lnete anul interventricular posterior. Ar#!ra c$r$nar% "r!a&#% pornete din #ul#ul aortei printr5un orificiu situat deasupra valvulei semilunare drepte, descinde ;ntre trunchiul arterei pulmonare i auriculul drept, a(un4e la anul coronar sau atrioventricular anterior unde se inflectea' spre dreapta, str#ate poriunea dreapt a anului coronar anterior, ;ncon(oar mar4inea dreapt a inimii, trece ;n anul coronar posterior i, la locul unde acesta ;nt9lnete anul interventricular posterior, se inflecta' din nou pentru a descinde spre v9rful inimii prin anul interventricular posterior su# numele de arter interventricular posterioar. Arterele coronare i principalele lor ramuri dau natere la@ ramuri vasculare )c9teva*; ramuri atriale )mici i puine*; ramuri ventriculare )mai mari i mai numeroase*.

.amurile arterei coronare pre'int ;ntre ele anastomo'e, dar acestea sunt insuficiente astfel ;nc9t dac o ramur este o#struat, aportul san4uin ;n teritoriul deservit de aceast ramur nu se mai poate reali'a, aportul prin anastomo' fiind complet insuficient, astfel ;nc9t ;n teritoriul afectat se va instala necro'a tisular P infarctul miocardic.

318

>n conclu'ie, dac anatomic, anastomo'ele e2ist din punct de vedere funcional ele pot fi considerate ca ine2istente, i ;n consecin, circulaia inimii put9nd fi socotit a fi circulaie de tip terminal.

9ENELE

Figura 12. 9!n!l! inimii ("u&% N!##!r)

1. Arcul aortei; 2. Artera pulmonar dreapt; 3. -ena cav superioar; 4. 1ericardul; . -enele pulmonare drepte; !. Sinusul venos intercav; $. 6anul terminal; %. Atriul drept; +. -ena cav inferioar; 1,. -ena cardiac medie; 11. Artera coronar dreapt; 12. -entriculul drept; 13. -ena cardiac medie )vena interventricular posterioar*; 14. 6anul interventricular posterior; 1 . 8nci'ura ape2ului; 1!. Ape2ul; 1$. -entriculul st9n4; 1%. 6anul coronar; 1+. -ena ventricular st9n4 posterioar; 2,. Sinusul coronar; 21. Artera coronar st9n4 )ramura circumfle2*; 22. -ena cardiac mare; 23. -ena o#lic a atriului st9n4; 24. Auriculul st9n4; 2 . -enele pulmonare st9n4i; 2!. Atriul st9n4; 2$. Artera pulmonar st9n4; 2%. Aifurcaia trunchiului pulmonar; 2+. 1ericardul.

9!na c$r$nar% mar! colectea' marea ma(oritate a s9n4elui venos al inimii. =a pornete de la nivelul v9rfului inimii, str#ate anul interventricular anterior i la locul unde acest an ;nt9lnete anul coronar anterior, se inflectea' spre st9n4a dup ce ;n preala#il a primit ca afluent vena atrioventricular dreapt. Apoi parcur4e poriunea st9n4 a anului coronar anterior, ;ncon(oar mar4inea st9n4 a inimii, trece ;n anul coronar posterior i apoi se continu cu o poriune dilatat ce poart numele de

319

sinus coronar care ocup cele 2?3 st9n4i ale anului coronar posterior i se deschide pe peretele inferior al atriului drept printr5un orificiu prev'ut cu valvula lui 0he#esius. "a nivelul unde vena coronar mare se continu cu sinusul coronar se afl valvula lui -ieussens, iar ;n interiorul sinusului se 4sesc mici valvule descrise de "auO i 7arshall. >nainte de vrsarea sa ;n atriul drept sinusul coronar primete ca aflueni vena interventricular posterioar i vena coronar mic. 9!na c$r$nar% mic% ;i are ori4inea la mar4inea dreapt a inimii, str#ate poriunea dreapt a anului coronar posterior i se vars ;n sinusul coronar. 9!na in#!r !n#ricular% &$+#!ri$ar% pornete de la nivelul v9rfului inimii, parcur4e anul interventricular posterior i se deschide ;n sinusul coronar. 9!na a#ri$ !n#ricular% an#!ri$ar% "r!a&#% ;i are ori4inea la mar4inea dreapt a inimii, trece prin poriunea dreapt a anului atrioventricular sau coronar anterior i se vars ;n vena coronar mare. 8nima mai pre'int i nite vene mai mici e4ale cu venele cardiace accesorii care se deschid ;n atriul drept. 1rintre acestea se remarc vena mar4inii drepte a inimii a lui /allien. <ar inima mai pre'int i nite vene i mai mici e4ale cu venele lui 0he#esius care se vars ;n toate cavitile inimii.

320

Figura 1:. In!r a#ia inimii ("u&% N!##!r)

1. :odul limfatic mediastinal anterior; 2. A.,v. a2ilar; 3. 1le2ul #rahial; 4. :. frenic st9n4; . A., v. pericardiofrenic; !. :. va4; $. :. larin4eu recurent; %. "i4amentul; +. :odul limfatic traheo#ronic superior; 1,. -. pulmonar st9n4 superioar; 11. A.pulmonar st9n4; 12. -. pulmonar st9n4 inferioar; 13. :odul limfatic traheo#ronic inferior; 14. :odul limfatic frenic superior; 1 . :odul limfatic frenic superior; 1!. :odurile limfatice ale li4.; 1$. :odul limfatic traheo#ronic inferior; 1%. -. pulmonar dreapt; 1+. A. pulmonar dreapt; 2,. :odul limfatic traheo#ronic superior; 21. Aronhia principal dreapt; 22. :odul limfatic mediastinal anterior; 23. :. frenic; 24. :. va4; 2 . A., v. toracic intern; 2!. -. tiroidian inferioar; 2$. :oduri limfatice paratraheale.

LIMFATICELE 8nima pre'int 3 reele limfatice su#endocardic, intramiocardic, su#epicardic prin care limfa este drenat apoi spre 2 colectoare limfatice, unul drept ce mer4e la nodurile limfatice mediastinale anterioare i altul st9n4 destinat nodurilor limfatice traheo#ronhice. 1e traiectul celor 2 colectoare limfatice se 4sesc 153 mici noduri limfatic descrise de .ainer. INER9A4IA este intrinsec i e2trinsec. In!r aBia in#rin+!c% este reali'at de miocardul em#rionar sau esutul nodal sau sistemul e2citoconductor sau sistemul cardiovector.

321

In!r aBia !.#rin+!c% provine din ple2ul cardiac ;n alctuirea cruia intr fi#re nervoase ve4etative simpatice i parasimpatice. &ele simpatice ;i au ori4inea ;n simpaticul cervical prin nervii cardiaci superiori, mi(locii i inferiori. &ele parasimpatice iau natere din nervi va4i prin nervi cardiaci superiori, mi(locii i inferiori. :ervii cardiaci superiori )drept T st9n4* din va4, ;mpreun cu nervii cardiaci superiori st9n4i din simpaticul cervical formea' ple2ul cardiac anterior ;n timp ce toate celelalte ramuri constituie ple2ul cardiac posterior. 1le2ul cardiac anterior se ;nt9lnete cu ple2ul cardiac posterior su# arcul aortei printr5o reea de anastomo' ;n cadrul creia se distin4e 4an4lionul lui Hris#er4. <in reeaua anastomotic a ple2urilor cardiace pornesc c9teva ramuri vasculare i atriale precum i numeroase ramuri ventriculare, acestea din urm anastomo'9ndu5se i d9nd natere la 2 ple2uri coronare )anterior i posterior*. 1e traiectul ple2ului coronar posterior se 4sesc mici 4an4lioni, a#ia vi'i#il cu ochiul li#er )macroscopic, de unde i numele de ple2ul 4an4lionar al lui 1erman*. <in ple2urile coronare pornesc ramuri scurte ce constituie ple2ul su#epicardic destinat epicardului i stratul superficial al miocardului i ramuri lun4i ce formea' ple2ul su#endocardic pentru endocard i stratul profund al miocardului.

322

CAPITOLUL I5 AHDOMEN 8 PEL9IS

ESOFAGUL (E+$&/agu+)
P$rBiun!a a7"$minal%
=sofa4ul este un conduct musculo5mem#ranos tu#ular, lun4 de apro2imativ 2 P 3, cm, prin care alimentele trec din farin4e ;n stomac. CONFIGURA4IE E5TERN6 =sofa4ul se situea' pe linia median, cu o deviere la st9n4a ;n poriunea inferioar a 49tului i cea superioar a toracelui, i revine ;n re4iunea median a toracelui, ;n apropierea #ifurcaiei traheale. >n poriunea inferioar a toracelui, esofa4ul este deviat din nou ctre st9n4a i anterior, pentru a trece prin hiatusul diafra4matic. 0opo4rafic, esofa4ului i se descriu trei poriuni@ 1. poriunea cervical )pars cervicalis*; 2. poriunea toracic )pars thoracica*; 3. poriunea a#dominal )pars a#dominalis*. 1oriunea a#dominal a esofa4ului are apro2imativ 2 cm lun4ime i include o re4iune din sfincterul esofa4ian inferior )S=8*. =a ;ncepe de la trecerea esofa4ului prin hiatusul diafra4matic i este ;ncon(urat de mem#rana frenoesofa4ian ce se continu cu fascia transversalis ce acoper a#domenul. Aceste fi#re se com#in cu coninutul fi#ros al adventicei esofa4ului a#dominal i cu cel al cardiei stomacului. STRUCTUR6 1eretele esofa4ian este alctuit din cele patru tunici care definesc structura 4eneral a pereilor tu#ului di4estiv, cu unele e2cepii@

323

5 5

la nivelul poriunii a#dominale, adventicea este parial ;nlocuit de peritoneul visceral, fiind cunoscut su# denumirea de tunica seroas; la nivelul tunicii musculare@ e2tremitatea superioar este alctuit din muchi striai, iar cea inferioar din muchi nete'i.

1 '

) (

Figura 1. C$n,iguraBi! in#!rn% ("u&% N!##!r).

1.Stratul lon4itudinal; 2. Stratul circular; 3, 4. <iafra4ma; . Stratul su#mucos; !. 0unica mucoas.

9ASCULARI<A4IE 1oriunea a#dominal a esofa4ului primete ramuri esofa4iene care provin din artera 4astric st9n4, din artera frenic inferioar st9n4 sau direct din aort. -enele de la acest nivel formea' un ple2 venos la nivelul su#mucoasei, iar de aici s9n4ele a(un4e ;n ple2ul venos periesofa4ian, iar apoi ;n vena 4astric st9n4.

324

Figura '.Pl!.ul !n$+ +u7muc$+ ("u&% N!##!r).

"imfaticele iau natere la nivelul mucoasei, pentru ca mai apoi s forme'e un ple2 ;n su#mucoas; drenea' ;n nodurile limfatice 4astrice inferioare. INER9A4IE =sofa4ul este inervat de filete nervoase provenite din trunchiul va4al anterior i posterior.

STOMACUL (Ga+#!r)
Stomacul este poriunea cea mai dilatat a tu#ului di4estiv su#diafra4matic. =l se 4sete ;n eta(ul a#dominal superior i corespunde epi4astrului i hipocondrului st9n4, fiind ascuns de #olta diafra4matic i ficat. Stomacul se 4sete ;n prelun4irea esofa4ului P la nivelul cardiei P i se continu cu duodenul P la nivelul sfincterului pBloric. CONFIGURA4IE E5TERN6

325

'

*
Figura (. C$n,iguraBi! !.#!rn% ("u&% 9$ll).
1.&ardia; 2.3orni2ul; 3.7area cur#ur; 4.7ica cur#ur; .Antrul piloric; !.&analul pBloric.

Stomacul pre'int@ poriunea vertical P cuprinde 2?3 din stomac i este ;mprit ;ntr5o 'on cardial )pars cardiaca*, care corespunde cardiei; forni2ul )fundusul* situat deasupra ori'ontalei care trece prin cardia; corpul 4astric )corpus ventriculi*, situat su# aceast ori'ontal p9n la verticala care continu mica cur#ur la nivelul un4hiului; poriunea ori'ontal 5 numit piloric )pars pBlorica* i cuprinde 1?3 distal a stomacului. Se ;ntinde de la verticala care continu mica cur#ur p9n la pilor. Aceast poriune are dou se4mente@ antrul piloric )antrum pBloricum* i canalul piloric )canalis pBloricus*; fa anterioar 5 ce conine la r9ndul ei o poriune toracic )ce corespunde spaiului semilunar al lui 0rau#e, 'on ;n partea anteroinferioar st9n4 a toracelui, ;n form de calot, ce corespunde pun4ii cu aer a stomacului* i o poriune a#dominal )acoperit de ficat, peretele anterior al a#domenului ;n triun4hiul "a##e@ delimitat de cartila(ul costal 8E drept, 8E st9n4, 2ifoid*;

326

faa posterioar 5 vine ;n raport cu pancreasul, me'ocolonul transvers, artera splenic, polul superior al rinichiului st9n4, suprarenala st9n4, splina;

mica cur#ur P are o poriune ori'ontal i una vertical, care se ;ntinde la nivelul un4hiului; ofer inserie micului epiploon i constituie un verita#il hil al stomacului, deoarece pe ea se 4sete arcada micii cur#uri, nervii va4 anterior i posterior;

marea cur#ur P are raporturi cu colonul transvers; este le4at epiploonul 4astrocolic i splina.

STRUCTUR6 1 * ) -

0 ' : 2

Figura ). C$n,iguraBia in#!rn% a +#$macului("u&% 9$ll).

1.3orni2ul; 2.7area cur#ur; 3.7ica cur#ur; 4.&ardia; .0unica muscular )stratul lon4itudinal*; !.0unica muscular )stratul circular*; $.0unica muscular )stratul lon4itudinal*; %.1lici 4astrice; +.0unica muscular )fi#rele o#lice*.

1eretele stomacului este compus din dou straturi i trei tunici distincte@ tunica seroas 5 repre'entat de peritoneul visceral; stratul su#seros;
327

tunica muscular P pre'int trei planuri de fi#re musculare netede, fiecare av9nd orientare diferit@ planul superficial )constituit din fi#re lon4itudinale*, planul mi(lociu )constituit din fi#re circulare* i planul profund )constituit din fi#re o#lice*;

stratul su#mucos P format din esut con(uctiv la2; aici se afl ple2ul nervos su#mucos al lui 7eissner; tunica mucoas P stratul cel mai important al stomacului; este format din epiteliu, lamina proprie i lamina muscular a mucoasei. /landele 4astrice se 4sesc rsp9ndite ;n toat mucoasa.

9ASCULARI<A4IE Stomacul are o vasculari'aie #o4at caracteristic, provenit din patru artere ma(ore i c9teva minore, toate lu9nd natere din trunchiul celiac. 7ica cur#ur este vasculari'at de artera 4astric dreapt )care ia natere din artera hepatic* i artera 4astric st9n4 )cu ori4ine direct din trunchiul celiac*. 7area cur#ur este vasculari'at de artera 4astroepiploic dreapt i st9n4, care ia natere din arterele 4astroduodenale, respectiv splenic. -asele 4astrice scurte iau natere direct din artera splenic i vasculari'ea' fundusul i poriunea pro2imal a corpului 4astric.

Figura *.9a+culari3aBia ar#!rial% a +#$macului ("u&% 9$ll).

<rena(ul venos al stomacului mer4e ;n paralel cu vasculari'aia arterial, dren9nd ;n ultima instan ;n circulaia portal.

328

Figura -. 9a+culari3aBia !n$a+% a +#$macului ("u&% 9$ll).

"imfaticele urmea', de asemenea, distri#uia vascular i sunt str9ns interconectate. "ocul principal de drena( al micii cur#uri, din re4iunea pro2imal, este ;n nodurile limfatice 4astrice superioare, din apropierea (onciunii 4astroesofa4iene, ;n timp ce re4iunea pro2imal a marii cur#uri este drenat ;n nodurile limfatice splenice i epiplooice. Stomacul distal drenea' ;n nodurile limfatice suprapilorice i su#pilorice. INER9A4IE :ervii provin din nervii va4i i din ple2ul celiac )simpatic*. 0runchiul va4al anterior )va4 st9n4* d 4P1, ramuri 4astrice, inclusiv nervul principal anterior al micii cur#uri, 2P4 ramuri hepatice pentru ficat, ve'ica #iliar i pilor. 0runchiul va4al posterior d ramuri 4astrice i ramuri celiace pentru ple2ul celiac; inervaia simpatic provine din nervii splanhnici, care a(un4 la ple2ul celiac, de unde pornesc ramuri periarteriale spre stomac.

INTESTINUL SUH4IRE (In#!+#inum #!nu!)

8ntestinul su#ire constituie poriunea tu#ului di4estiv cuprins ;ntre stomac i intestinul 4ros. >n el se petrece di4estia su# influena secreiilor #iliare, intestinale i

329

pancreatice. =ste mr4init ;n poriunea superioar prin orificiul piloroduodenal, iar ;n poriunea inferioar prin valvele ileocecale.

DUODENUL (Du$"!num)
<uodenul este prima poriune fi2 a intestinului su#ire; este situat profund pe coloana verte#ral. =ste ;ncon(urat de colonul transvers. Are form de potcoav, cu concavitatea orientat ;n sus i spre st9n4a, ;n care ptrunde capul pancreasului. >ncepe la nivelul pilorului, corespun'tor verte#rei "1, se ;ndreapt ;n sus i spre dreapta p9n la nivelul coletului ve'icular, unde formea' 4enunchiul superior. <e aici descinde de5a lun4ul capului pancreasului, culcat pe verte#rele " 2 P "3, p9n la polul inferior al rinichiului drept, unde se recur#ea' form9nd 4enunchiul inferior. >n continuare, se ;ndreapt transversal peste verte#ra "4, apoi urc pe flancul st9n4 al coloanei, su# me'ocolonul transvers p9n la un4hiul duodeno(e(unal. CONFIGURA4IE E5TERN6 <uodenul are, astfel, patru poriuni@ prima poriune superioar, su#hepatic )pars superior* P se ;ntinde de la pilor la 4enunchiul superior; a doua poriune, descendent )pars descendens* ine de la 4enunchiul superior la cel inferior; a treia poriune, ori'ontal, preverte#ral )pars hori'ontalis*; a patra poriune, ascendent )pars ascendens*.

STRUCTUR6

330

2, 1+ 1% 1$

3 1! 1 14 13 12 ! 4

Figura 0. S#ruc#ura in#!rn%("u&% 9$ll).

1.Ostiumul piloric;2.7.sfincter al pilorului; 3.&orpul pancreasului; 4.3le2ura duodeno(e(unal; .-ena me'enteric superioar; !.Artera me'enteric superioar;$.Le(unul; %.<uodenul )poriunea inferioar*;+.&apul pancreasului; 1,. 0unica mucoas; 11.Stratul circular; 11 12.Stratul lon4itudinal;13.1apila duodenal mare; $ 14. <uctul pancreatic; 1, duodenal mic; 1$.<uctul % pancreatic accesor;1%. 1lici circulare; 1 .<uodenul )poriunea descendent*; 1!.1apila + 1+.<uodenul )poriunea superioar*;2,. <uctul coledoc.

<uodenul este constituit din patru tunici@ tunica seroas sau peritoneal 5 repre'entat de peritoneu ce acoper (umtatea prii superioare a duodenului; tunica muscular 5 format dintr5un strat de fi#re musculare superficiale i lon4itudinale, ce sunt ;ntrite la nivelul un4hiului duodeno(e(unal de ctre fi#rele muchiului lui 0reit'; tunica su#mucoas 5 d re'istena peretelui duodenal i ;n ea se 4sesc vasele; tunica mucoas 5 este format din epiteliu i corion. >n afar de 4landele lui "ie#erOuhn pre'ente ;n intestinul su#ire, aici se 4sesc i 4landele Arunner. Aici se ;nt9lnesc vilo'iti intestinale, cu rol ;n a#sor#ie. "a nivelul plicilor lon4itudinale, ;n e2tremitatea inferioar e2ist o proeminen )papila duodenal mare* la nivelul creia se deschid ductul coledoc i ductul pancreatic Hirsun4. &analul coledoc se dispune superior i anterior, iar canalul lui Hirsun4 apare inferior i posterior. <easupra

331

plicii lon4itudinale P papila duodenal mic P la nivelul creia se deschide canalul pancreatic accesor Santorini. 9ASCULARI<A4IE Arterele duodenului provin din urmtoarele artere@ artera 4astroduodenal )din artera hepatic*; artera pancreaticoduodenal superioar i inferioar )din artera me'enteric superioar*.

Figura 2. 9a+culari3aBia ar#!rial% a "u$"!nului ("u&% 9$ll).

-enele urmea' traiectul arterelor i sunt tri#utare venei splenice, venei me'enterice superioare i venei porte.

332

Figura :. 9a+culari3aBia !n$a+% a "u$"!nului ("u&% 9$ll).

"imfaticele sunt tri#utare nodurilor limfatice retropancreatice i nodurilor limfatice pancreatice superioare, care sunt ane2ai vaselor 4astroepiploice drepte. INER9A4IE :ervii duodenului provin din ple2ul celiac i ple2ul me'enteric superior ce vin de5a lun4ul vaselor. "a nivelul muscularei se afl ple2ul nervos al lui Auer#ach, iar la nivelul su#mucoasei se 4sete ple2ul nervos al lui 7eissner.

IEIUNUL @I ILEONUL (I!FunumD Il!um)

Le(unileonul este se4mentul tu#ului di4estiv inclus ;ntre duoden i intestinul 4ros. "imita sa superioar este dat de un4hiul duodeno(e(unal, iar limita inferioar de valvula ileocecal. 1rima ans (e(unal, care continu un4hiul duodeno(e(unal, este situat pe flancul st9n4 al coloanei verte#rale. Spre deose#ire de duoden, pre'int de(a un me'ou, care ;i permite o mo#ili'are suficient. CONFIGURA4IE E5TERN6

333

"un4imea intestinului su#ire depinde, ;n ;ntre4ime, de statusul activitii sale la momentul msurtorii. =valurile indic lun4imea duodenului de 2, cm, iar (e(unul i ileonul, ;mpreun P! m. <e o#icei, (e(unul ocup a#domenul superior, ;n special st9n4, i se afl ;n raport cu pancreasul, splin, colonul i rinichiul i suprarenala st9n4. Le(unul are circumferina i 4rosimea mai mari dec9t ileonul. 8leonul ocup a#domenul inferior, ;n special partea dreapt, i pelvisul. =ste mai mic ;n diametru i mai mo#il, cu e2cepia duodenului, intestinul su#ire este ;n ;ntre4ime acoperit de peritoneul visceral )seroasa* i este fi2at doar prin cone2iunea lui cu me'enterul, str#tut de artere, vene i limfatice. STRUCTUR6

'

Figura 1;. C$n,iguraBi! in#!rn% ("u&% 9$ll).

1.0unica mucoas; 2.Stratul su#mucos; 3.0unica seroas i stratul su#seros; 4. Stratul lon4itudinal; . Stratul circular.

1eretele intestinului su#ire este alctuit din patru straturi@ tunica seroas P stratul cel mai periferic, este repre'entat de peritoneul visceral care ;nvelete ;n ;ntre4ime (e(unileonul, dar acoper doar faa anterioar a duodenului. =ste alctuit din celulele me'oteliale, pavimentoase dispuse ;ntr5un sin4ur strat;

334

tunica muscular P este alctuit dintr5un strat e2tern lon4itudinal, su#ire i un strat intern circular, mai 4ros. &elulele 4an4lionare din ple2ul mienteric )Auer#ach* sunt interpuse ;ntre cele dou straturi musculare, crora le trimite fi#re;

tunica su#mucoas P este un strat de esut con(unctiv fi#roelastic conin9nd vase de s9n4e i nervi. =ste componenta cea mai puternic a peretelui intestinal. =a conine reele limfatice, arteriale i venule; i un ple2 de fi#re nervoase i celule 4an4lionare )ple2ul 7eissner*;

tunica mucoas P este ;mprit ;n trei straturi@ muscularis mucosae, lamina propria )corion* i epiteliul. &el mai profund dintre acestea, muscularis mucosae, este un strat muscular fin, separ9nd mucoasa de su#mucoas. "amina propria este un strat continuu de esut con(uctiv, situat ;ntre epiteliu i musculara mucoasei, ce se prelun4ete ;n vilo'iti i ;n (urul criptelor "ie#erOuhn )4landele intestinale*. "amina propria este #a'a arhitectural ce susine epiteliul, dar are, de asemenea, funcii proprii importante i rol protector ;n com#aterea microor4anismelor ce penetrea' epiteliul supraiacent. Stratul cel mai intern al mucoasei este alctuit din celule epiteliale dispuse ;ntr5un sin4ur r9nd, continuu, acoperite de vilo'iti i tapet9nd criptele "ie#erOuhn.

9ASCULARI<A4IE Arterele ce iri4 (e(un P ileonul provin din artera me'enteric superioar, ce iri4, de asemenea, apendicele, cecul, colonul ascendent i poriunea pro2imal din transvers. =2ist un flu2 san4uin colateral a#undent pentru intestinul su#ire, asi4urat de arcadele vasculare me'enterice.

335

Figura 11. 9a+culari3aBia ar#!rial% a F!Funil!$nului ("u&% 9$ll).

<rena(ul venos al se4mentului intestinului su#ire este paralel cu iri4aia arterial. -ena me'enteric superioar confluea' cu vena splenic, posterior de pancreas, form9nd vena port. S9n4ele ce prsete intestinul, cu un coninut relativ mare de o2i4en, furni'ea' o cantitate important de o2i4en la nivelul ficatului.

Figura 1'. 9a+culari3aBia !n$a+% a F!Fun8il!$nului ("u&% 9$ll).

336

8ntestinul su#ire conine depo'ite importante de esut limfatic, ;n mod particular plcile 1eBer cu locali'are ileal. =2ist un #o4at drena( limfatic la nivelul ;ntre4ului intestin su#ire, cu rol ma(or ;n a#sor#ia 4rsimilor. <rena(ul limfatic ;ncepe la nivelul mucoasei i traversea' peretele intestinului ctre un 4rup de 4an4lioni adiaceni intestinului, ;n me'enter. "imfaticele intestinului (oac un rol ma(or ;n rspunsul imun i, de asemenea, ;n diseminarea celulelor provenind din neoplasme intestinale. INER9A4IE 8nervaia intestinului su#ire este asi4urat at9t de sistemul simpatic, c9t i parasimpatic. 3i#rele parasimpatice provin din va4 i traversea' 4an4lionul celiac. 3i#rele simpatice provin din cele trei 4rupuri de nervi splanhnici i au celulele 4an4lionare locali'ate, de o#icei, ;ntr5un ple2 ;n (urul #a'ei arterei me'enterice superioare. <urerea de la nivelul intestinului este mediat prin fi#re viscerale aferente, nespecifice ;n sistemul simpatico.

INTESTINUL GROS (In#!+#inum cra++um)

8ntestinul 4ros este ultimul se4ment al tu#ului di4estiv. &ontinu intestinul su#ire i se deschide la e2terior prin orificiul anal. &olonul se ;ntinde de la ileon la rect i are apro2imativ 1P1, m. 8leonul terminal se unete cu cecul la nivelul mar4inii sale postero5mediane, la nivelul valvulei ileocecale. &ecul este poriunea iniial a intestinului 4ros; are apro2imativ $, P %, cm diametru.

337

1 11

'

1' 1( 11) 1* *

1;

: 2 0 -

Figura 1(. In#!+#inul gr$+ ("u&% 9$ll).

1. Omentul mare; 2. &olonul transvers;3.7e'ocolonul transvers;4.3le2ura colic st9n4; .&olonul descendent;!.&olonul si4moid;$..ectul;%.Apendicele vermiform;+.&ecul;1,.8leonul )poriunea terminal*;11.3le2ura colic dreapt;12.&olonul ascendent;13.Daustre;14.0enii )ale omentului*;1 . 7e'ocolonul si4moidian;1!. 7e'enterul.

APENDICELE (A&&!n"i. !rmi,$rmi+)

Apendicele este un tu# cilindric ce se detaea' din fundul cecului. Aa'a sa se afl la locul de confluen a celor trei tenii musculare de pe cec i la 3 cm su# valvula ileoP cecal. <e cele mai multe ori, el are o form sinuoas. &uprinde o poriune scurt, fi2at la cec i o poriune lun4, care este mo#il. >n componenta pereilor apendicelui se remarc marea #o4ie a foliculilor limfatici care reacionea' la infecie.

338

' 2 ( 0 ) * -

Figura 1). A&!n"ic!l! ("u&% 9$ll).

1.0enia li#er;2.Ostiumul ileal;3.8leon )poriunea terminal*;4.7e'oapendicele vermiform; .Artera apendicular;!.Apendicele vermiform;$.&ecul;%.1apila )ileal*;+.&olonul ascendent.

CECUL (Ca!cum)
&ecul este situat ;n fosa iliac dreapt; este mo#il fiind ;ncon(urat complet de peritoneu. =l apare ca un diverticul mare al colonului ascendent, iar apendicele vermiform ca un diverticul mic al cecului. Se aseamn unei ampule sau unui fund de sac, cu pereii su#iri; este continuat superior de colon, iar inferior de o prelun4ire rotun(it, numit apendicele vermiform.

COLONUL (C$l$n)
&olonul scade pro4resiv ca dimensiuni la nivelul colonului si4moid, care este poriunea cea mai ;n4ust i are apro2imativ 2, P3 cm. &olonul ascendant )&olon ascendens*, lun4 de 12P1 cm, continu cecul p9n la nivelul un4hiului hepatic )fle2ura coli de2tra*. =ste fi2at de peretele posterior prin intermediul fasciei de coalescen 0oldt, prin intermediul creia vine ;n raport cu faa anterioar a rinichiului drept. Cn4hiul hepatic al colonului vine ;n raport cu faa inferioar a ficatului i a ve'iculei #iliare,
339

posterior cu a doua poriune a duodenului i faa anterioar a rinichiului drept, iar medial cu colonul transvers i marele epiploon. =ste situat mai (os dec9t un4hiul splenic i se proiectea' pe v9rful coastelor a 1,Pa i a 11Pa drepte.

1 : ' 2 ( 0 ) *
Figura 1*. C$l$nul ("u&% 9$ll).
1.3le2ura colic st9n4;2.&olonul transvers;3.&olonul descendent;4.&olonul si4moid; ..ectul;!.&ecul;$.A 8-5a verte#r lom#ar;%.&olonul ascendent;+.3le2ura colic dreapt .

&olonul transvers )&olon transversum*, lun4 de 3, cm, este mo#il i se ;ndreapt spre v9rful coastei a %Pa st9n4i ocup9nd hipocondrul drept, epi4astrul i hipocondrul st9n4. Are rapoarte anterioare cu peretele a#dominal, posterior cu rinichiul drept, se4mentele al 2Plea, al 3Plea i al 4Plea duodenale, pancreasul i rinichiul st9n4, ;n sus cu ficatul i stomacul, ;n (os cu ansele su#iri. =ste un se4ment colic mo#il datorit me'ocolonului transvers care ;l fi2ea' la peretele posterior. &olonul transvers este le4at de stomac prin intermediul epiploonului 4astrocolic i pe el se inser marele epiploon. 3le2ura colic st9n4 )3le2ura coli sinistra* este situat la (onciunea colonului transvers cu cel descendent P ce str#ate hipocondrul st9n4 i re4iunea lom#ar str9n4, termin9ndu5se la nivelul crestei iliace unde se continu cu colonul si4moidian. &olonul ileopelvin continu colonul descendent i se termin cu rectul, se4mentul terminal al
340

tu#ului di4estiv care se deschide la e2terior prin orificiul anal. .ectul repre'int un re'ervor al materiilor fecale i un or4an e2cretor ;n acelai timp. Astfel, el este prev'ut cu un sistem de suspensie format de muchii ridictori anali i cu un sistem de continen alctuit de sfincterele anale )intern i e2tern*.

RECTUL (R!c#um)
.ectul este poriunea terminal a intestinului 4ros. &ali#rul i traiectul lui nu sunt uniforme. Su# prima poriune, care este dreapt, se afl o dilataie numit ampula rectal. Crmea' canalul anal, care spre poriunea terminal pre'int re4iunea hemoroidal. .ectul se termin cu orificiul anal )anus*. STRUCTUR6

1 1' 11 ' ( ) 1; : * -

2
Figura 1-.C$n,iguraBi! in#!rn% ("u&% 9$ll).

1.1lica transversal )rectul superior*;2.Stratul circular;3.Stratul lon4itudinal;4.Ampula rectal; .Lonciunea anorectal;!.7uchiul sfincter anal intern;$.1le2ul venos su#cutanat;%.Anus;+.7uchiul sfincter anal e2tern;1,.7uchiul ridictor anal;11.1eritoneul parietal;12.1lica transversal )rectul mi(lociu*.

1eretele intestinului 4ros pre'int patru tunici suprapuse, de la suprafa ;n profun'ime@ seroasa, musculara, su#mucoasa i mucoasa@

341

tunica seroas 5 alctuit de peritoneu. Aceasta acoper ;n totalitate sau parial diferitele se4mente ale intestinului 4ros; tunica muscular 5 cuprinde dou straturi de fi#re@ lon4itudinale i circulare. 3i#rele lon4itudinale se dispun paralel cu marele a2 al intestinului i formea' teniile, la confi4uraia e2terioar. 3i#rele circulare determin, ;n anumite 'one, sfinctere;

tunica mucoas 5 neted. =a nu pre'int nici vilo'iti intestinale i nici valvule conivente. =piteliul conine foarte multe celule caliciforme. /landele "ie#erOuhn sunt lun4i i sunt diseminate pe ;ntrea4a suprafa a corionului )cu e2cepia captului terminal al canalului anal*.

9ASCULARI<A4IE 8ri4aia arterial a intestinului 4ros este asi4urat de dou artere@ me'enterica superioar i me'enterica inferioar. &ecul, colonul ascendent i (umtatea dreapt din colonul transvers sunt vasculari'ate de artera me'enteric superioar. Lumtatea st9n4 a colonului transvers, colonul descendent, colonul si4moidian i o parte din rect sunt iri4ate de artera me'enteric inferioar. 1oriunea inferioar a rectului mai primete s9n4e din artera hemoroidal mi(locie, ramur din artera iliac intern i din artera hemoroidal inferioar, ramur din artera ruinoas intern )din artera iliac intern*. Aproape de colon se formea' o serie de arcade paracolice din care pornesc vase drepte.

342

Figura 10. Ar#!ra m!3!n#!ric% +u&!ri$ar% ("u&% 9$ll).

Figura 12. Ar#!ra m!3!n#!ric% in,!ri$ar%("u&% 9$ll).

343

Figura 1:.9a+culari3aBia ar#!rial% a r!c#ului ("u&% 9$ll).

-ena me'enteric inferioar adun s9n4ele din (umtatea st9n4 a intestinului 4ros i din o mare parte a ampulei rectale. Se termin anastomo'9ndu5se ;n un4hi ascuit cu vena splenic ca s forme'e un trunchi ce se vars ;n vena port.

Figura ';. 9!na m!3!n#!ric% +u&!ri$ar% ("u&% 9$ll).

344

Figura '1. 9!na m!3!n#!ric% in,!ri$ar% ("u&% 9$ll).

Figura ''. 9a+culari3aBia !n$a+% a r!c#ului ("u&% 9$ll).

"imfaticele intramurale pornesc din reeaua su#mucoas i su#seroas i se vars ;n urmtoarele 4rupe de noduri limfatice@ epicolice, situate pe peretele colonului;

345

paracolice dispuse pe arcada mar4inal; intermediare ;n vecintatea #ifurcrii venelor colice i centrale, situate pe pediculul me'enteric superior. <in aceste 4rupe, limfa a(un4e la limfonodulii retroduodenopancreatici. INER9A4IE 8nervaia simpatic se face prin ple2ul me'enteric superior i inferior. 3i#rele simpatice ale colonului drept ;i au ori4inea ;n ultimele ase se4mente toracale inferioare. =le formea' nervii splanhnici ai ple2ului celiac i apoi ple2ul me'enteric superior. 8nervaia parasimpatic a poriunii drepte a colonului transvers este dat de nervul va4 drept. 8nervaia simpatic a colonului st9n4 i rectului ;i are ori4inea la nivelul primelor trei se4mente lom#are. :ervii se unesc cu ple2ul preaortic i formea' ple2ul me'enteric inferior, su# #ifurcaia aortei. :ervii parasimpatici ai colonului st9n4 sunt ramuri din nervii sacrali care formea' i ramuri nervoase ce asi4ur inervaia rectului. =2tensia nervilor parasimpatici sacrali mer4e p9n la fle2ura splenic, ascension9nd prin ple2ul hipo4astric.

FICATUL (?!&ar)
3icatul este cea mai voluminoas 4land a tu#ului di4estiv; el repre'int apro2imativ 1? , din 4reutatea total a or4anismului. =ste situat ;n poriunea superioar a cavitii a#dominale, ocup9nd epi4astrul i hipocondrul drept. "ocul ocupat de ficat poart numele de lo(a hepatic. CONFIGURA4IE E5TERN6

346

' -

) *
Figura '(.C$n,iguraBi! !.#!rn% ("u&% 9$ll).
1. 3aa diafra4matic;2. "o#ul hepatic st9n4;3. "i4amentul falciform;4. 7ar4inea inferioar;!. "o#ul hepatic drept.

3icatul pre'int trei fee@ 1. faa superioar )diafra4matic* P conve2, vine ;n raport cu muchiul diafra4m i cu peretele anterior al a#domenului. =a este format din poriuni ale lo#ului st9n4 i drept; 2. faa inferioar )visceral, facies visceralis* P concav, vine ;n raport cu @ stomacul, duodenul, colonul, me'ocolonul transvers, rinichiul drept i 4landa suprarenal dreapt. "a nivelul acestei fee e2ist trei anuri@ 5 5 anul antero5posterior )sa4ital* drept, ce pre'int ;n poriunea anterioar ve'ica #iliar, iar ;n poriunea posterioar, vena cav inferioar; anul antero5posterior )sa4ital* st9n4, ce pre'int ;n poriunea anterioar li4amentul rotund )vesti4iu fi#ros al venei om#ilicale o#struate*, iar ;n poriunea posterioar, li4amentul lui Arantius )rest al unui canal venos ce fcea le4tura, ;n viaa intrauterin, ;ntre ramura st9n4 a venei porte i vena cav inferioar*; 5 anul transversal unete cele dou anuri lon4itudinale. "a acest nivel ptrunde ;n interiorul 4landei pediculul hepatic, format la r9ndul lui din@ artera hepatic, vena port, limfaticele, nervii i canalele hepatice. 6anul transversal ;mparte faa inferioar a ficatului )sectorul mi(lociu* ;n dou pri@ lo#ul ptrat i lo#ul lui Spie4el.

347

<atorit acestor trei anuri )antero5posterior drept i st9n4, anul transversal*, faa visceral pre'int patru lo#i@ 5 5 5 5 drept; st9n4; ptrat );naintea anului transversal*; posterior )Spie4el*. al cavitii a#dominale, la nivelul verte#relor 0$ P 011. STRUCTURA 3icatul este alctuit din@ ;nveliuri@

3. faa posterioar P continuarea feei superioare, vine ;n raport cu peretele posterior

1. peritoneul P seroasa peritoneal, acoper cea mai mare parte a ficatului, cu e2cepia feei posterioare diafra4matice; 2. capsula fi#roas a lui /lisson P o mem#ran con(unctiv, 4roas i re'istent. "a nivelul hilului ea se ;n4roa i ;ncon(oar elementele pediculului, determin9nd apoi pereii i traveele din (urul elementelor@ artera hepatic, vena port, canale #iliare )toate fiind cuprinse ;n interiorul parenchimului hepatic*. esut propriu al ficatului@

1. parenchimul hepatic P este format din lo#ulii hepatici )ce repre'int unitatea morfofuncional a ficatului; ;n centrul fiecrui lo#ul fiind situat vena central*; 2. stroma P este repre'entat de esutul con(unctiv ce formea' capsula fi#roas, spaiile porte i tunica fi#roas.

S!gm!n#ar!a ,ica#ului <ivi'iunea real ;n lo#ii drept i st9n4 este linia dreapt ce unete fosa venei cave, i fosa ve'icii #iliare, anterior )linia lui &antlie*. 1e #a'a distri#uiei ramurilor intrahepatice ale arterei hepatice, venei porte i cilor #iliare, lo#ul drept este ;mprit ;ntr5o parte anterioar i alta posterioar, iar lo#ul st9n4 este ;mprit ;ntr5o parte medial i una lateral.

348

Figura '). FaBa "ia,ragma#ic% a ,ica#ului +!gm!n#ar! ("u&% 9$ll).

Figura '*. FaBa icr!ral% a ,ica#ului +!gm!n#ar! ("u&% 9$ll).

&ouinad a propus o divi'iune funcional a ficatului corelat cu drena(ul venos hepatic. 3icatul este ;mprit ;n doi lo#i de ctre sci'ura portal ;n care se afl vena hepatic medie. "o#ul drept este divi'at ;n dou QsectoareR de ctre vena hepatic dreapt. QSectorulR posterolateral drept conine se4mentul -8 anterior i se4mentul -88, posterior. QSectorulR anterolateral drept cuprinde se4mentul -, anterior i se4mentul -888, posterior. "o#ul st9n4 este ;mprit de o sci'ur ce conine vena hepatic. Sectorul anterior st9n4 este ;mprit de ctre sci'ura om#ilical ;n se4mentul 8-, partea lui anterioar fiind repre'entat de lo#ul ptrat i se4mentul 888, care este partea anterioar a

349

lo#ului st9n4. .e4iunea posterioar este se4mentul 88. Se4mentul dorsal 8 este indepedent de distri#uia portei i de cele trei vene hepatice principale, ;n ceea ce privete vasculari'aia sa. Dr!naFul 7iliar 3iecare sector este drenat de un duct se4mentar principal, format din confluena structurilor de drena( su#se4mentare. <uctele sectoriale, anterior i posterior, din lo#ul drept, se unesc i formea' ductul hepatic drept, ;n timp ce ductele se4mentare, medial i lateral din lo#ul st9n4 se termin cu ductul hepatic st9n4, care se unete cu ductul hepatic drept, pentru a forma ductul hepatic comun, la nivelul hilului hepatic. Acesta se afl anterior, ;n raport cu celelalte structuri din pediculul hepatic. 9ASCULARI<A4IE -asculari'aia aferent a ficatului ia natere din dou surse@ 1. artera hepatic, ce transport s9n4e o2i4enat i este responsa#il pentru apro2imativ 2 W din de#itul san4uin hepatic; 2. vena port, care este responsa#il pentru apro2imativ $ W din de#itul san4uin hepatic i drenea' circulaia splanhnic.

Figura '-. 9a+culari3aBia ar#!rial% a ,ica#ului ("u&% 9$ll).

350

Artera hepatic comun ;i are ori4inea ;n trunchiul celiac. =a se #ifurc ;n ramura st9n4 i dreapt, la st9n4a sci'urii care ;mparte ficatul ;n lo#ii drept i st9n4. Artera cistic este, cel mai adesea, o ramur e2trahepatic a arterei hepatice drepte. Sistemul venos portal nu conine valve. =l aduce ;napoi, la ficat, s9n4ele transportat de trunchiul celiac, arterele me'enteric superioar i inferioar, pentru a vasculari'a tractul 4astrointestinal, pancreasul i splina.

Figura '0. 9a+culari3aBia !n$a+% a ,ica#ului ("u&% 9$ll).

Sistemul venos hepatic ia natere ;n lo#ulii hepatici, ca ven central, ;n care se vars capilarele sinusoide. -enele centrale se unesc pentru a forma venele su#lo#ulare, care la r9ndul lor, fu'ionea' pentru a forma venele colectoare ce cresc treptat ;n dimensiuni prin unirea cu alte canale colectoare intrahepatice mari, care se unesc i formea' cele trei vene hepatice principale. INER9A4IE =ste asi4urat de nervii hepatici, care iau natere din ple2ul hepatic, i care conin at9t fi#re simpatice c9t i parasimpatice. .

351

9E<ICA HILIAR6 (9!+ica ,!ll!a)

-e'ica #iliar )sau colecistul* i canalul cistic )<uctus cBsticus* fac parte din cile #iliare e2trahepatice i formea' un diverticul al cii #iliare principale )&A1* sau al hepatocoledocului constituind calea #iliar accesorie. -e'ica #iliar, piriform, lun4 de %P1, cm, cu diametrul transversal de 3P4 cm, este situat ;n foseta cistic de pe faa inferioar a lo#ului hepatic drept. CONFIGURA4IE E5TERN6 =a este format din fundus )fundus vesicae felleae*, corp )corpus vesicae felleae* i colet )collum vesicae felleae*. 3undusul corespunde inci'urii cistice, pe mar4inea anterioar a ficatului i se proiectea' la nivelul fosetei ve'iculare; se proiectea' pe peretele a#dominal, la nivelul v9rfului coastei a E5a drepte. 11* 1) 1( ( 1' ) 11 1; : 2 0 * 1 '

Figura '2.C%il! 7iliar! !.#ra/!&a#ic! ("u&% 9$ll).

1. <uctul hepatic st9n4;2. <uctul hepatic comun;3. <uodenul )poriunea superioar*;4. <uctul coledoc; . <uctul pancreatic accesor;!. <uctul pancreatic;$. <uodenul )poriunea inferioar*;%. <uodenul )poriunea descendent*;+. 1apila duodenal mare;1,. 1apila duodenal mic;11. -e'ica #iliar, fundusul;12. -e'ica #iliar, corpul;13. -e'ica #iliar, infundi#ulul;14. -e'ica #iliar, colul;1 . <uctul cistic;1!. <uctul hepatic drept.

352

&orpul ve'icular este mai voluminos i pre'int dou fee@ faa superioar P vine ;n raport cu faa inferioar a ficatului, capsula lui /lisson, reali'9nd la acest nivel placa ve'icular; faa inferioar P a corpului ve'icular, acoperit de peritoneu, are raporturi cu partea dreapt a colonului transvers, cu primele dou poriuni ale duodenului, de care este le4at prin li4amentul cistico5duodeno5colic. Canalul ci+#ic (Duc#u+ c=+#icu+) lea4 ve'icula #iliar de cile #iliare principale marc9nd limita dintre canalul hepatic comun i coledoc. Are lun4ime varia#il de 1 P 4 cm, cali#ru ine4al i este diri(at o#lic ;n (os i spre st9n4a. 3ormea' ;mpreun cu ductul hepatic i cu faa inferioar a ficatului triun4hiul #iliocistic al lui Audde sau &alot, ;n care se 4sete arcada cistic. STRUCTURA 1eretele ve'icii #iliare pre'int trei straturi@ tunica seroas P repre'entat de peritoneu; su# aceast tunic se 4sete un strat su#ire su#seros; tunica muscular P conine fi#re musculare dispune lon4itudinal, circular i o#lic; tunica mucoas P pre'int o serie de plici mucoase.

9ASCULARI<A4IE -e'ica #iliar este vasculari'at de artera cistic, ce se divide la nivelul coletului ;ntr5o ramur superficial i una profund. >n $ W din ca'uri, artera cistic este unic i se formea' din ramura dreapt a arterei hepatice. >n 2 W din ca'uri e2ist dou artere cistice, corespun'toare celor dou ramuri de #ifurcaie, care iau natere separat din ramura dreapt hepatic. :u e2ist o ven cistic, returul venos reali'9ndu5se prin vene mici, multiple, care ptrund ;n ficat prin patul ve'icular. <rena(ul limfatic este du#lu@ o parte se vars ;n limfaticele ficatului prin patul ve'icular, alt parte se ;ndreapt spre limfonodulii 7asca4ni i ai pediculului hepatic.

353

C6ILE HILIARE
3icatul secret #ila ce se elimin ;n duoden. Aila este dus ;n mod continuu, dar ea nu a(un4e ;n duoden dec9t intermitent, ;n perioadele di4estive.

0 * ' ( )
Figura ':.C%il! 7iliar! ("u&% 9$ll).

1.."o#ul hepatic st9n4;2.<uctul hepatic st9n4;3. <uctul coledoc;4. -e'ica #iliar; . "o#ul hepatic drept;!. <uctul cistic;$. <uctul hepatic comun;%. <uctul hepatic drept.

&ile #iliare se ;mpart ;n ci #iliare principale )alctuite din canalul hepatic comun, continuat apoi de canalul coledoc* i accesorii )formate din canalul cistic i din ve'ica #iliar*. <in confluena celor dou canale #iliare e2trahepatice )drept i st9n4*, ia natere canalul hepatic comun )<uctus hepaticus communis*. &analul hepatic, dup ce se pune ;n contact cu canalul cistic, se continu cu canalul coledoc )<uctus choledochus*. =l descinde posterior i uor la st9n4a, anterior i la dreapta venei porte. 0rece posterior de prima poriune a duodenului, apoi str#ate un an situat pe faa posterioar a capului pancreasului. >n poriunea a doua a duodenului ;nt9lnete ductul pancreatic cu care se unete form9nd ampula hepatopancreatic care se deschide la nivelul papilei duodenale mari.

354

PANCREASUL (Pancr!a+)
=ste o 4land voluminoas, cu du#l secreie e2tern CONFIGURA4IE E5TERN6 1' 11 i intern, ane2at

duodenului. =l este situat retroperitoneal, transversal ;ntre duoden i splin.

1(

1)

1; ' (

: 2 0 *

Figura (;.C$n,iguraBi! !.#!rn% ("u&% 9$ll).

1.&oada pancreasului;2.Artera me'enteric superioar;3.-ena me'enteric superioar;4.Le(unul; .<uodenul, poriunea ascendent;!.1rocesul uncinat al pancreasului;$.&apul pancreasului;%.<uodenul, poriunea inferioar;+.<uctul pancreatic;1,.<uodenul, poriunea descendent;11.<uctul pancreatic accesor;12.<uodenul, poriunea superioar.

=ste un or4an alun4it ;n sus, transversal, comparat cu un ciocan cu m9ner, a crei e2tremitate dreapt apare cu mult mai voluminoas dec9t e2tremitatea st9n4. 1ancreasul pre'int de studiat patru poriuni@ capul cu procesul uncinat, colul, corpul i coada. 1. &apul pancreasului )&aput pancreatis* este situat la nivelul verte#rei a doua lom#are, aproape de linia median. Suprafaa posterioar a capului se 4sete ;n vecintatea mar4inii mediale a rinichiului drept, suprapun9ndu5se peste vasele renale drepte i vena cav inferioar. 1rocesul uncinat se e2tinde posterior i la st9n4a capului 4landei, ;n spatele venei porte i a vaselor me'enterice.

355

2. &olul pancreasului, care unete capul cu corpul 4landei, se situea' anterior de vasele me'enterice superioare i vena port )ce se formea' prin confluena venelor me'enteric superioar cu vena splenic*. 3. &orpul pancreasului )&orpus pancreatis* se situea' la nivelul primei verte#re lom#are i ;ncepe de la mar4inea st9n4 a venei me'enterice superioare. 3aa posterioar este ;n contact cu aorta, 4landa suprarenal i rinichiul st9n4, vasele renale st9n4i, vena i artera splenic, care mer4 de5a lun4ul mar4inii sale superioare. 4. &oada pancreasului )&auda pancreatis* se situea' la nivelul celei de a E885a verte#re toracale i v9rful ei a(un4e, de o#icei, p9n ;n hilul splenic. STRUCTURA 1ancreasul este o 4land e2ocrin i endocrin. 1. Pancreasul exocrin C este format din acini seroi, adunai ;n lo#uli. >n structura acinilor se remarc dou cate4orii de celule@ secretoare i centro5acinoase, care secret sucul pancreatic. 3iecare acin pre'int un canalicul e2cretor. 1rin unirea canaliculelor e2cretoare se formea' canale e2cretoare care se deschid ;n dou canale colectoare mari@ canalul Hirsun4 i canalul Santorini@ canalul Hirsun4 se ;ntinde de la coad la cap i se deschide ;n duoden prin ampula -ater; canalul Santorini este un canal mic care s5a format ;n re4iunea capului. &omunic cu canalul Hirsun4 i se deschide ;n caruncula mic, situat la 2 cm, superior, de caruncula mare. 2. Pancreasul endocrin - ;ntre acinii 4landulari e2ocrini se 4sesc diseminate mici suprafee sferice sau de ovoide de celule interstiiale, care formea' insulele lui "an4erhans. =le ;i vars produsul de secreie direct ;n s9n4e. 9ASCULARI<A4IE 1ancreasul este un or4an #ine vasculari'at. "a iri4area sa contri#uie artera splenic, artera hepatic i artera me'enteric superioar. &apul pancreasului este drenat prin vene, care sunt paralele cu arterele. -enele pancreaticoduodenal superioar, 4astroepiploic dreapt i o ven colic se unesc pentru

356

a forma un trunchi 4astrocolic ma(or pe faa anterioar a capului. Acest trunchi se vars ;n vena me'enteric superioar, chiar ;nainte de a trece su# colul pancreasului i poate s fie un semn anatomic util pentru a identifica vasul ;n timpul chirur4iei pancreatice. 0runchiul poate fi li4aturat fr nici o consecin, atunci c9nd este efectuat pancreatectomia. <rena(ul venos al corpului i co'ii pancreasului se face direct ;n vena splenic i prin vena pancreatic inferioar, ctre venele me'enterice superioar i inferioar. "imfaticele P drena(ul limfatic al pancreasului este #o4at, ;n 4eneral, i urmea' drena(ul venos ;n toate direciile. "imfaticele drenea' limfa la nodurile limfatice me'enterice superioare i cele situate ;n li4amentul splenopancreatic. INER9A4IE 1ancreasul primete fi#re simpatice prin intermediul nervilor splanhnici i inervaie parasimpatic prin intermediul nervilor va4i )divi'iunea celiac a trunchiului posterior al va4ului*. >n 4eneral, nervii urmea' vasele san4uine i ductele pancreatice, ;n traiectul lor spre acinii pancreatici. :ervii splanhnici transport, de asemenea, fi#re viscerale aferente pentru durere, care trec prin ple2ul celiac i nodurile limfatice.

SPLINA (Li!n+)
Splina este un or4an limfoid situat ;n eta(ul suprame'ocolic, ;n cadranul superior st9n4, afl9ndu5se ;n contact cu faa inferioar a hemidiafra4mului st9n4, i este prote(at anterior, lateral i posterior de poriunea inferioar a cutiei toracice. Splinele accesorii au fost raportate la 1 P 3,W din pacieni. =le au propria vasculari'aie, provenit din artera splenic. >n ordine descresctoare a frecvenei, ele se ;nt9lnesc ;n@ hilul splenic; li4amentul 4astrosplenic, splenocolic i 4astrocolic; omentul mare.

CONFIGURA4IE E5TERN6

357

1;

1 ' (

: 2 0 *

Figura (1.C$n,iguraBi! !.#!rn%("u&% 9$ll).

1. 7ar4inea superioar;2. 3aa 4astric;3. Dilul splenic;4. =2tremitatea anterioar; . 3aa colic;!. 7ar4inea inferioar;$. 3aa renal;%. -ena splenic;+. Artera splenic;1,. =2tremitatea posterioar.

' ) (

Figura ('.C$n,iguraBi! !.#!rn% ("u&% 9$ll). 1. =2tremitatea posterioar;2. 7ar4inea inferioar;3. 3aa diafra4matic;4. =2tremitatea anterioar; . 7ar4inea superioar.

358

Splina are form oval, pre'ent9nd trei fee, trei mar4ini i dou e2tremiti@ 1. faa e2tern P diafra4matic, este faa cea mai ;ntins. 1rin intermediul acesteia, splina vine ;n raport cu pleura i cu plm9nul st9n4; 2. faa anterointern P 4astric; pe ea se 4sete hilul splinei care o ;mparte ;ntr5un se4ment prehilar )mai mare* i un se4ment retro5hilar )mai redus*; 3. faa posterointern 5 renal; mai redus ca ;ntindere. 7ar4inile sunt dispuse ;n lun4ul a2ului splinei@ 1. mar4inea anterosuperioar P presrat cu 3 P 4 inci'uri care ;i dau un caracter special; 2. mar4inea posteroinferioar 5 se mai numete i Qmar4inea o#tu'R, )apare mult ;n4roat*; 3. mar4inea intern P separ faa 4astric de cea renal. =2tremitile splinei sunt@ 1. e2tremitatea superioar P numit i polul superior; orientat ;n sus i ;napoi; 2. e2tremitatea inferioar P numit i polul inferior sau Qe2tremitatea cu faa colicR; planul ei este perpendicular pe a2ul splinei. STRUCTURA Splina are rapoarte anatomice intime cu aparatul di4estiv i este situat pe traiectul vaselor i nodurilor limfatice. 1ornind de la e2terior spre interior, splina este constituit dintr5un ;nveli comun ce aparine peritoneului visceral, o capsul proprie a 4landei, i un esut propriu sau esut splenic.

359

* ) (

' 1
Figura ((.C$n,iguraBi! in#!rn% ("u&% 9$ll).
1. Dilul;2. Artera i vena splenic;3. 0ra#ecule;4. 1ulpa; .0unica fi#roas;!. 0unica seroas.

capsula P are 1P2 mm 4rosime; din ea pleac spre interior tra#ecule care ;ncon(oar pulpa; pulpa este ;mprit convenional ;n trei 'one@ al#, mar4inal i roie. <inspre periferie ctre pulpa al# se 4sete 'ona mar4inal, care conine arterele terminale, ce provin din artera central i din arterele penicilare. Iona mar4inal conine limfocite, macrofa4e i c9teva hematii care au trecut de arterele terminale. Iona mar4inal conine sinusul mar4inal, care filtrea' materialul provenit de la nivelul pulpei al#e. <inspre periferie ctre 'ona mar4inal se 4sete pulpa roie, constituit din cordoane i sinusuri care conin elementele fi4urate ale s9n4elui aflat ;n tran'it.

1ulpa al# i roie formea' parenchimul splenic sau esutul propriu al splinei.

9ASCULARI<A4IE S9n4ele adus la splin prin intermediul arterei splenice str#ate ramurile acesteia, arterele tra#eculare, i intr ;n pulpa al# su# forma arterelor centrale. Arterele centrale se termin ;n un4hi drept, d9nd natere la multiple arteriole, dintre care unele se termin la

360

nivelul pulpei al#e. Alte ramuri str#at pulpa al# i se termin ;n 'ona mar4inal sau ;n pulpa roie. "a nivelul pulpei roii, s9n4ele este colectat ;n capilarele sinusoide. -ena splenic P din pulpa splenic i corpusculii lui 7alpi4hi )esutul limfoid formea' ;n (urul arterelor penicilate 4rm(oare, numii corpusculii 7alpi4hi* pornesc ramuri venoase, ce se dispun posterior de arter la nivelul hilului. -ena splenic este ae'at su# artera splenic i se termin ;n vena port dup ce se unete cu vena me'enteric inferioar. "imfaticele splinei sunt dispuse de5a lun4ul tra#eculelor, ;nsoind arterele i venele se4mentare. INER9A4IE =ste asi4urat de ctre fi#re nervoase ce provin din ple2ul celiac. A(unse ;n parenchimul splinei, unele ramuri urmea' divi'iunile arterei pe care la ;nsoesc, iar altele au un traiect separat.

RINIC?IUL (R!n)
.inichii sunt or4ane situate retroperitoneal, de o parte i de alta a coloanei verte#rale, fiind ;ncon(urai de esutul adipos. "imita superioar a rinichilor este la nivelul mar4inii inferioare a verte#rei a E885a toracice, iar cea inferioar corespunde verte#rei a 8885a lom#are. .inichiul drept este uor co#or9t comparativ cu cel st9n4, pro#a#il datorit volumului hepatic. CONFIGURA4IE E5TERN6 .inichiul are form particular a unei #oa#e de fasole, cu dimensiunile de 12?!?3 cm )lun4ime, lime, diametrul anteroposterior*.

361

12 10 11*

1 '

1) 1( 1' 11 1; :

( ) * 0

2
Figura (). C$n,iguraBi! in#!rn% ("u&% 9$ll).
1. &orte2ul renal;2. 7edulara renal;3. Arterele i venele arcuate;4. Arterele i venele interlo#are; . &apsula fi#roas;!. 7ar4inea lateral;$.3aa posterioar;%. =2tremitatea )polul* inferioar;+.Creterul;1,. 1elvisul renal;11. -ena renal;12. Artera renal;13. 7ar4inea medial;14. &alicele mari;1 . &alicele mici;1!. 1apila renal;1$. 1iramida renal;1%. =2tremitatea )polul* superioar.

=l pre'int@ dou fee@ posterioar i anterioar; doi poli@ superior i inferior; dou mar4ini@ lateral, conve2 i medial, concav.

1e mar4inea medial, ceva mai aproape de polul superior, se afl o inci'ur mai profund, hilul rinichiului. 1rin hil ptrund artera renal i nervii i ies vena renal i poriunea e2trarenal a #a'inetului. Dilul renal conduce la sinusul renal, care este mr4init de capsula renal i conine vasele i pelvisul renal. .inichiul i vasele sale sunt cuprinse ;n 4rsimea perirenal. Jesutul fi#ros, care ;ncon(oar aceast 4rsime, este condensat reali'9nd fascia renal. 1osterior de fascia renal se 4sete o mas adipoas denumit 4rsimea pararenal.

362

STRUCTURA .inichiul pre'int o capsul su#ire, format din esut #o4at ;n cola4en, cu fi#re elastice i fi#re musculare netede. .inichiul poate fi ;mprit ;n dou 'one@ 1. 'ona medular )medulla renis*P format din piramidele renale sau 7alpi4hi )1Bramides renales*, situat spre periferie i cu v9rful conver49nd spre sinusul renal )sinus renalis*. 1iramidele pre'int nite striaii lon4itudinale care repre'int canalele renale drepte, numite i tu#urile urinifere Aellini, care conin orificii de scur4ere ;n papil )papilla renalis*; 2. 'ona cortical )corte2 renis* P este situat su#capsular, arcuindu5se la #a'a piramidelor i e2tin'9ndu5se ;ntre acestea spre sinusul renal, su# forma columnelor renale. >n continuarea piramidelor 7alpi4hi se 4sesc piramidele 3errein. Acestea sunt de ori4ine medular, de unde i denumirea de striaii medulare. .inichiul este format din lo#i. Cn lo# renal corespunde unei piramide 7alpi4hi cu toate formaiunile corespun'toare ei, p9n la capsula fi#roas, precum i su#stana ce le flanchea'. <eci, numrul lo#ilor corespunde numrului piramidelor. "o#ii i lo#ulii renali au ca element de #a' nefronul. :efronul este format din corpusculul renal )corpuscular renis* i tu#ul renal )tu#ulus renalis*. 0u#ii colectori drenea' urina de la nivelul mai multor tu#i renali ;n ductul papilar terminal )Aellini* care se deschide ;ntr5un calice mic, la v9rful papilei renale. :efronul este alctuit din@ 1. 4lomerul )4lomerulus* P repre'entat printr5un 4hem de capilare san4uine arteriale, provenite dintr5o arteriol aferent detaat de pe artera interlo#ular; 2. tu#ul urinifer P alctuit din patru se4mente@ capsula AoNman )poriunea iniial a tu#ului renal*; tu#ul contort pro2imal; ansa Denle; tu#ul contort distal.

363

9ASCULARI<A4IE Arterele renale sunt ramuri din aort, ;n dreptul lom#arei a doua i se ;ndreapt ;n (os i ;n afar; la nivelul hilului renal se ;mparte ;n 354 ramuri prepielice i o ramur retropielic. <in arterele se4mentare pornesc arterele lo#are care se ;mpart ;n 2 sau ;n 3 artere interlo#are, av9nd traiect spre 'ona cortical ;n (urul fiecrei piramide. "a (onciunea dintre 'ona cortical i cea medular, arterele interlo#are se dihotomi'ea' ;n artere arcuate, care diver4 ;n un4hi drept i se arcuiesc ;n 'ona cortical i medular )deasupra #a'ei piramidelor renale*. Arterele arcuate se divid ;n artere interlo#ulare care diver4 radiar ;n 'ona cortical.

Figura (*. 9a+culari3aBia ar#!rial% a rinic/iuluiD ur!#!rului Ai glan"!i +u&rar!nal! ("u&% 9$ll).

-enele renale iau natere din mai multe ramuri la nivelul sinusului renal i se vars ;n vena cav inferioar. <e data aceasta vena renal st9n4 este mai lun4 i are un traiect preaortic, travers9nd pensa aortome'enteric.

364

Figura (-. 9a+culari3aBia !n$a+% a rinic/iuluiD ur!#!rului Ai glan"!i +u&rar!nal! ("u&% 9$ll).

"imfaticele P vasele limfatice au ori4inea ;n trei ple2uri situate ;n (urul tu#ilor renali, su# capsula renal i ;n 4rsimea perirenal. -asele colectoare ale ple2ului intrarenal formea' 4 sau limfatice latero5aortice. INER9A4IE 8nervaia este dat de fi#re simpatice, cu ori4inea ;n mduva spinrii, la nivelul verte#relor 04 P "4, care a(un4 la rinichi pe calea nervilor splanhnici i a ple2ului renal; i de fi#re parasimpatice ale va4ului care vin din ple2ul celiac. &ea mai mare parte a fi#relor a#ordea' rinichiul, ;mpreun cu artera renal, su# forma ple2ului renal. trunchiuri care urmea' vena renal i se termin ;n nodurile

C6ILE E5CRETORII

0ractul urinar superior cuprinde@ calicele renale, pelvisul renal i ureterul. Calic!l! mici (Cal=c!+ r!nal!+ min$r!+) sunt ataate parenchimului renal i se 4sesc ;n (urul #a'ei papilelor renale conice );n numr de $P14* care formea' v9rful piramidelor renale. &alicele mici se unesc pentru a forma 2P3 calic! mari (cal=c!+ r!nal!+ maF$r!+). Acestea fu'ionea' form9nd pelvisul renal care se continu infero5 medial cu ureterul.

365

1eretele acestor structuri ale tractului urinar superior este format din trei straturi@ 1. adventice )stratul fi#ros* P format din esut con(unctiv; 2. stratul muscular neted; 3. mucoasa intern )identic cu cea a ureterului*. 11* 1) 1( 1' 11 1; : 2 0 1

' (

) *

Figura (0. C$n,iguraBi! in#!rn% ("u&% 9$ll).

1. &orte2ul renal;2. 1iramida renal;3. &apsula fi#roas;4. &alicele renale mici; . 7ar4inea lateral;!. =2tremitatea )polul* inferioar;$.Creterul;%. 1elvisul renal;+. -ena renal;1,. Artera renal;11. Sinusul renal;12. 7ar4inea medial;13. Arterele i venele se4mentare;14. &alicele renale mari;1 . 1apila renal;1!. =2tremitatea )polul* superior.

Ur!#!rul (Ur!#!r) repre'int un conduct muscular cu lun4ime de 2 P3, cm; este ;mprit ;n dou poriuni@ 1. ureterul a#dominal )pars a#dominalis* co#oar posterior de peritoneu, pe partea medial al psoasului. =l ptrunde ;n #a'in, anterior de vasele iliace comune i de poriunea iniial a vaselor iliace e2terne; 2. ureterul pelvin )pars pelvina* are apro2imativ aceeai lun4ime ca cel a#dominal, fiind situat e2traperitoneal i co#or9nd posterolateral pe peretele lateral al

366

#a'inului, de5a lun4ul mar4inii anterioare a marelui sciatic. 0rece apoi antero5 medial deasupra muchiului ridictor anal pentru a a(un4e la #a'a ve'icii urinare. 1eretele ureteral este format din trei straturi@ adventice; strat muscular neted; mucoas P format din uroteliu.

9E<ICA URINAR6 (9!+ica urinaria)

9E<ICA URINAR6 este un re'ervor musculomem#ranos ;n care urina se acumulea' ;n intervalul dintre miciuni. Si#uaBi! -e'ica urinar se 4sete ;napoia simfi'ei pu#iene. Dim!n+iuni >n stare de distensie medie are un diametru vertical de apro2imativ 12 cm, unul transversal de % cm i unul anteroposterior de ! cm. &apacitatea fi'iolo4ic a ve'icii este de apro2imativ 2 , cm3. F$rm% "a copil este piriform . "a adult are aspect de semilun c9nd este 4oal i form de ovoid c9nd este plin. Di i3iun! -e'ica pre'int un v9rf, un corp i un fund. 5 -9rful )ape2 vesicae* este orientat ;n sus i ;nainte.Se continu cu li4amentul om#ilical median. 5 Se4mentul intermediar cuprins ;ntre v9rf i fund se numete corp )corpus vesicae*. 3ormea' cea mai mare parte a ve'icii. 5 3undul )3undus vesicae* privete ;n (os i ;napoi. 1artea sa cea mai decliv se numete colul ve'icii )cervi2 vesicae*. <e la nivelul colului pleac uretra. -e'ica 4oal pre'int@ o fa anterioar, una posterioar, 2 mar4ini laterale, v9rful i fundul ve'icii. "a ve'ica plin mar4inile laterale devin fee laterale. Ra&$r#uri difer la #r#at de femeie. Sunt deose#ite la ve'ica 4oal de cele de la ve'ica plin. C$n,$rmaBi! in#!ri$ar% "a nivelul fundului se ;nt9lnesc tri4onul ve'ical i fosa retroureteric. 50ri4onul ve'ical )0ri4onum vesicae* are forma unui triun4hi cu laturile apro2imativ e4ale cu #a'a posterioar marcat de 2 orificii ureterale, mr4inite de c9te o plic falciform );mpiedic ;ntoarcerea urinei ;n uretere* i v9rful marcat de orificiul intern al uretrei. 0ri4onul este o re4iune neted lipsit de plice. 53osa retroureteric esteo depresiune transversal situat ;napoia plicii interureterice. S#ruc#ur% 1eretele ve'icii cuprinde stratul fi#roseros, stratul muscular i stratul mucos. -9rful i poriunea posterioar a corpului sunt acoperite de peritoneu. >n rest ve'ica urinar este e2traperitoneal. 0unica muscular este format din fi#re lon4itudinale i fi#re circulare.

367

0unica mucoas continu mucoasa ureterelor. =ste al#icioas la copil, 4l#uie la adult i roiatic la #tr9ni.
Ta7!l 1. Ra&$ar#!l! !3icii urinar!.

3aa anterioar 3aa posterioar

9E<ICA GOAL6 >napoia peretelui anterior al pelvisului Acoperit de peritoneu Su# str9mtoarea superioar &u rectul la #r#at &u uterul la femeie =ste ;n ;ntre4ime e2traperi5 toneal &u prostata i ve'iculele seminale la #r#at &u colul uterin i va4inul la femeie >napoia simfi'ei pu#iene Acoperite de peritoneu

9E<ICA PLIN6 <epete str9mtoarea superioar 1eretele a#dominal anterior <epete str9mtoarea superioar =ste ;n ;ntre4ime e2traperi5 toneal &u prostata i ve'iculele seminale la #r#at &u colul uterin i va4inul la femeie Se deplasea' ;n sus i ;napoia peretelui a#dominal 7uchii ridictori anali i o#turatori interni

3undul ve'icii

-9rful 7ar4inile laterale

9a+culari3aBi! Arterele ve'icii provin din vasele ;nvecinate. &ele mai importante sunt artera ve'ical superioar )din artera om#ilical* i artera ve'ical inferioar )din artera iliac intern*. -enele se vars ;n ple2ul ve'ical care comunic cu ple2urile venoase ale or4anelor ;nvecinate. In!r aBi! :ervii sunt de natur ve4etativ i provin din ple2ul ve'ical. URETRA este canalul prin care urina este e2pul'at din ve'ica urinar la e2terior. <ifer la #r#at fa de femeie."a #r#at uretra servete pentru trecerea urinii i pentru e2pul'area spermei ;n timpul e(aculrii. "a femeie servete doar pentru trecerea urinii. Ur!#ra ma+culin% Limi#! Se ;ntinde ;ntre orificiul uretral al ve'icii i orificiul e2tern )sau meatul urinar* situat la e2tremitatea li#er a penisului. Dim!n+iuni "un4imea medie a uretrei este de 1! cm la adult. Trai!c# <escrie un traiect ;n form de S italic. Di i3iun! <up or4anele pe care le str#ate se ;mparte ;n 3 poriuni@ prostatic, mem#ranoas )diafra4matic5ce str#ate diafra4ma uro4enital* i spon4ioas )situat ;n corpul spon4ios al penisului*. Ra&$r#uril! difer ;n funcie de poriunile sale. S#ruc#ur% 1eretele uretrei are ;n componena sa o tunic mucoas i una muscular. 5 0unica muscular este format din fi#re netede dispuse circular sau lon4itudinal i din fi#re striate. Sfincterul ve'icii este situat ;n interiorul prostatei ;ncon(ur9nd uretra. 5 0unica mucoas este roiatic la omul viu. 1re'int o serie de plici lon4itudinale precum i numeroase 4lande uretrale.
368

9a+culari3aBi! Arterele provin din vasele ;ncon(urtoare. -enele formea' un ple2 venos ;n (urul uretrei din care s9n4ele este drenat spre venele ;nvecinate. In!r aBia este de natur or4anove4etativ. Ta7!lul ' Ur!#ra <ivi'iune 0raiect "un4ime .aporturi MASCULIN6 1oriune prostatic 1oriune mem#ranoas 1oriune spon4ioas 3orm de S italic 1! cm 1oriunea prostatic Str#ate prostata de la #a' spre v9rf 1oriunea mem#ranoas Str#ate diafra4ma uro4eni5 tal 1oriunea spon4ioas >n corpul spon4ios al penisului FEMININ6 1oriune pelvian 1oriune perineal .ectiliniu 4 cm 1oriunea pelvian >nainte cu simfi'a pu#ian,;napoi cu va4inul 1oriunea perineal Str#ate diafra4ma uro4enital

Ur!#ra ,!minin% Limi#! Se ;ntinde ;ntre ve'ica urinar )orificiul intern* i orificiul e2tern )sau meatul urinar* situat ;n vesti#ulul va4inei. Dim!n+iuni Are o lun4ime de apro2imativ 4 cm. Trai!c# Cretra feminin este rectilinie fiind orientat de sus ;n (os i dinainte ;napoi. Di i3iun! Se ;mparte ;ntr5o poriune pelvian i una perineal separate prin diafra4ma uro4enital. Ra&$r#uri 1oriunea pelvin este situat posterior de simfi'a pu#ian i anterior de va4in. 1oriunea perineal str#ate diafra4ma uro4enital. S#ruc#ur% 1eretele uretrei are ;n componena sa o tunic mucoas i una muscular. 5 0unica mucoas are o culoare cenuie roiatic. =ste su#ire i foarte elastic. 5 0unica muscular e format din fi#re netede lon4itudinale i circulare i fi#re striate. 3i#rele striate ;ncon(ur la e2terior stratul de fi#re netede i formea' sfincterul e2tern al uretrei. 9a+culari3aBi! Arterele provin din artera ve'ical inferioar i din artera va4inal. -enele se vars ;n ple2urile ve'ical i va4inal.

PERITONEUL (P!ri#$na!um)
=ste o mem#ran seroas ce cptuete pereii cavitii a#dominale i pei cei ai cavitii pelvine.=ste format din 2 caviti@ parietal i visceral.

369

1eritoneul parietal )1eritonaeum parietale* este mai 4ros i re'istent. 1eritoneul visceral )1eritonaeum viscerale* ;nvelete o serie de or4ane. =ste mult mai su#ire,dar mai aderent la or4anele pe care le acoper. 1eritoneul parietal se continu cu cel visceral reali'9nd ;n acest fel un sac fr deschidere. >ntre foia parietal i foia visceral se delimitea' cavitatea peritoneal )&avum peritonaei*. Or4anele ;nvelite de peritoneu se numesc or4ane intraperitoneale. >ntre pereii cavitilor a#dominal i pelvian pe de o parte i foia parietal pe de alt parte se 4sete spaiul e2traperitoneal. Or4anele situate ;n acest spaiu sunt doar parial acoperite de peritoneu. Se numesc or4ane e2traperitoneale i ;n raport cu situaia lor fa de cavitatea peritoneal pot fi clasificate ;n or4ane retroperitoneale, preperitoneale i su#peritoneale. 1eritoneul trimite o serie de prelun4iri ce compartimeantea' cavitatea peritoneal ;n spaii secundare. Acestea sunt repre'entate de plici, li4amente i me'ouri. "i4amentele lea4 dou viscere ;ntre ele sau un viscer cu unul din pereii cavitii a#dominale sau peritoneale. 7e'ourile lea4 or4anele tu#ului di4estiv cu pereii cavitilor respective. 7e'ocolonul transvers ;mparte cavitatea peritoneal ;ntr5un eta( suprame'ocolic, ;n care se 4sesc ficatul, stomacul i splina i un eta( su#me'ocolic ;n care se 4sesc cecul, colonl i (e(un ileonul

ORGANELE GENITALE MASCULINE

Sunt repre'entate de testicule )situate ;n scrot*, conductele seminale, 4landele seminale i penis.

TESTICULUL (T!+#i+)
=ste 4landa 4enital masculin av9nd rol ;n spermato4ene' precum i ;n producerea unor hormoni ce imprim caracterele se2uale secundare. Si#uaBi! 0esticulul este un or4an pereche situat ;n scrot, la nivelul perineului anterior. Scrotul este un sac median, situat su# penis, format din ! tunici concentrice. 0esticulul este suspendat de funiculul spermatic, cel st9n4 cu ceva mai lun4 dec9t cel drept. 0esticulul st9n4 este situat cu apro2imativ 1 cm mai (os dec9t cel drept. C$n+i+#!nB% =ste ferm i elastic. F$rm% Are aspect de ovoid cu a2ul mare lon4itudinal. Dim!n+iuni "a adult are o lun4ime de apro2imativ cm i o 4reutate de 2, de 4rame. C$n,$rmaBi! !.#!ri$ar% 0esticulul pre'int@ 5 o fa lateral conve2, acoperit parial de epididim;

370

5 o fa medial plan; 5 o e2tremitate superioar ce rspunde capului epididimului; 5 o e2tremitate inferioar ce rspunde co'ii epididimului; 5 o mar4ine anterioar uor conve2; 5 o mar4ine posterioar rectilinie ;n raport cu corpul epididimului. S#ruc#ur% "a e2terior este ;nvelit ;ntr5o structur fi#roas i re'istent numit al#u4inee )0unica al#u4inea*. "a nivelul mar4inii posterioare a al#u4ineei se 4sete mediastinul testicululu )mediastinum testis* 0esticulul este alctuit dintr5o strom con(unctiv i un parenchim. Stroma este format din septe )septula testis* cu direcie radiar ce delimitea' lo#ulii testiculului. 1arenchimul )1arenchBma testis* este format din 2,,53,, de lo#uli conici formai din tu#i seminiferi contori )tu#uli seminiferi contorti*. Aici se produc spermato'oi'ii. 3iecare lo#ul pre'int 153 tu#i contori );n total 4,,5%,, ;ntr5un testicul*. 0u#ii contori se anastomo'ea' ;ntre ei form9nd tu#ii seminiferi drepi )tu#uli seminiferi recti, c9te unul de fiecare lo#ul* care ptrund ;n mediastinul testiculului alctuind reeaua testicular )rete testis*. 9a+culari3aBi! Arterele sunt ramuri ce pornesc din aorta a#dominal )artera testicular*, artera ve'ical inferioar )artera deferenial* i artera epi4astric inferioar )artera cremasteric*. -enele testiculului sunt profunde i superficiale. A(unse ;n funiculul spermatic prin mediastinul testiculului formea' un 4rup anterior, mai important )din care se desprinde vena testicular ce se vars ;n vena cav inferioar ;n dreapta i ;n vena renal ;n st9n4a* i un 4rup posterior ce se vars ;n vena epi4astric inferioar. In!r aBi! :ervii ;nsoesc artera testicular form9nd ple2ul testicular.

CONDUCTELE SEMINALE
Se ;mpart ;n ci intratesticulare i ci e2tratesticulare. a* C%il! +&!rma#ic! in#ra#!+#icular! sunt repre'entate de tu#ii seminiferi drepi i reeaua testicular. C%il! +&!rma#ic! !.#ra#!+#icular! sunt repre'entate de@ductele eferente )ductuli efferentes testis*, ductul epididimar )ductus epididBmus*, ductul deferent )ductus deferens*, ductul e(aculator <uctus e(aculatorius* i uretra )urethra*. Dir!cBi! Au o direcie o#lic. Ra&$r#uri Anterior rspund ve'icii urinare, iar posterior rectului. Aa'a este ;ncruciat de ureter. -9rful se continu cu un duct e2cretor care se unete la #a'a prostatei cu ductul deferent. S#ruc#ur% 1ereii ve'iculelor sunt alctuii din adventiie, tunica muscular )cu fascicule superficiale lon4itudinale i profunde circulare* i tunica mucoas ce secret componente ale lichidului seminal.
Ta7!l (. A&ara#ul g!ni#al ma+culin

0=S08&C"

1.OS0A0K

-=I8&C"= S=78:A"=

371

:C7K. <87=:S8C:8

2 Adult /reutate 2,52 4rame "un4ime 4,5 , mm "ime 2,52 mm Ovoidal 3a lateral conve2 3a medial conve2 sau plan =2tremitate superioar rotun(it =2tremitate inferioar rotun(it 7ar4ine anterioar uor conve2 7ar4ine posterioar rectilinie Spermato4ene' Situat ;n scrot

3O.7K ="=7=:0=

1 /reutate 2,52 4rame -ertical 3 cm 0ransversal 4 cm Sa4ital 3 cm As de pic 3a anterioar vertical 3a posterioar o#lic 3ee inferolaterale conve2e Aa' -9rf

2 &apacitate 51, ml "un4ime cm

&onic 3a anterioar 3a posterioar 7ar4ine medial 7ar4ine lateral Aa' -9rf

.O" .A1O.0C.8

1roducerea lichidului prostatic Su# ve'ic Situat ;n lo(a prostatic

&ontri#uie la producerea lichidului seminal <easupra prostatei >ntre ve'ic i rect

a) Pr$+#a#a (&r$+#a#a) este un or4an 4landular care ;ncon(ur poriunea iniial a uretrei. 1roduce un lichid lptos, fluid i tul#ure care constituie cea mai mare parte a spermei. Si#uaBi! =ste situat su# ve'ica urinar, ;napoia simfi'ei pu#iene, ;n lo(a prostatic. Dim!n+iuni Are o 4reutate de 2,52 4rame la adult i msoar 3?4?3 cm. F$rm% A fost comparat cu o castan sau cu un as de pic. C$n,$rmaBi! !.#!ri$ar% Ai ra&$r#uri 1re'int@ 5 o fa anterioar ;n raport cu simfi'a pu#ian; 5 o fa posterioar ce rspunde ampulei rectale; 5 dou fee inferolaterale ;n raport cu muchii ridictori anali acoperii de fascia lor; 5 o #a' orientat ;n sus, cu un versant anterior ce rspunde colului ve'icii urinare i unul posterior ce rspunde ve'iculelor seminale i ductelor deferente; 5 un v9rf orientat ;n (os. S#ruc#ur% 1rostata este ;nvelit la e2terior de sfincterul e2tern al uretrei. Are o structur predominent 4landular precum i o strom ;n care predomin fi#rele musculare netede. Onto4enetic, funcional i arhitectonic 4landele prostatei se 4rupea' ;n 2 lo#i laterali le4ai printr5un istm, un lo# mi(lociu i unul posterior. 9a+culari3aBi! Arterele provin din arterele ve'icale inferioare i rectale mi(locii. -enele urmea' un traiect invers arterelor. In!r aBi! :ervii provin din ple2ul nervos prostatic.

372

7) Glan"!l! 7ul7$ur!#ral! (glan"!l! lui C$O&!r) , ;n numr de 2 sunt situate ;n spaiul perineal profund. Secret un lichid v9scos care se adau4 lichidului spermatic ;n timpul e(aculrii. 1rin intermediul unui duct e2cretor ce str#ate fascia inferioar a diafra4mei uro4enitale i #ul#ul penian se deschid ;n poriunea incipient a uretrei spon4ioase. Si#uaBi! Sunt situate ;n spaiul perineal profund, fiind ;n4lo#ate ;ntre fi#rele muchiului transvers profund i perineului care le comprim ;n timpul e(aculrii, determin9nd e2pul'ia produsului. Dim!n+iuni Au un volum ce poate a(un4e la diametrul de 1 cm. <uctul e2cretor al 4landei msoar 354 cm.

PENISUL (P!ni+)
=ste or4anul copulator masculin.Are rol i ;n miciune. Si#uaBi! &orpul penisului este situat imediat deasupra scrotului, ;naintea i dedesu#tul simfi'ei pu#iene. >n erecie el se ridic ;naintea a#domenului ;n continuitate cu rdcina. Dim!n+iuni "a adult are o lun4ime de 1, cm, iar ;n erecie de circa 1 cm. C$n+#i#uBi! Ai ra&$r#uri =ste alctuit din 2 poriuni@ 5 rdcina ) radi2 penis,poriunea fi2* ascuns ;n perineu ;n lo(a penian; 5 corpul )corpus penis, poriunea li#er* ce se termin prin 4landul penisului );nvelit de prepuiu, av9nd o #a' cu o circumferin proeminent numit coroana 4landului i o poriune ;n4ustat care lea4 4landul de corpul penisului numit colul 4landului*. S#ruc#ur% =ste format din 2 formaiuni erectile@ corpul cavernos i corpul spon4ios. &orpul cavernos )corpus cavernosum penis, de aspect cilindric cu o lun4ime de 1 cm ;n repaus i 2, cm ;n erecie* formea' cea mai mare parte a penisului )ocup faa dorsal, laturile i parial faa uretral a penisului*. =ste alctuit din esut erectil spon4ios. &orpul spon4ios )corpus spon4iosum penis, cu o lun4ime de 1251 cm, formaiune erectil unic situat ;n anul su#cavernos* cu o structur asemntoare cu cea a corpului spon4ios. 1re'int 3 poriuni@ Aul#ul penisului, piriform, situat la linia median, ;n lo(a penian a perineului. 1e faa profund a #ul#ului )superioar* ptrunde uretra 1oriunea intermediar, o formaiune cilindric, lun4 ce ocup anul su#cavernos. /landul penisului situat la e2tremitatea li#er a penisului. 1e e2tremitatea lui se 4sete orificiul uretral e2tern sau meatul urinar )o despictur sa4ital lun4 de 5! mm, limitat de 2 #u'e*.
Ta7!l ). C%il! +&!rma#ic! !.#ra#!+#icular!.

<C&0="= =3=.=:0=

"C:/87= 1 52, cm

S80CAJ8= "8780= 1rimul se4ment al cilor e2tratesticu5 lare

.A1O.0C.8 &ontinu reeaua testicular

373

<C&0C" =18<8<87A. <C&0C" <=3=.=:0 <C&0C" =LA&C"A0O. C.=0.A

!5$ cm prin desfurare , cm

&ontinu ductele eferente &oada epididimului Aa'a prostatei Aa'a prostatei Cretra prostatic -e'ica urinar Orificiul e2tern al penisului

2 cm 1! cm

Acoperit de al#u4inee 7ar4ine posterioar testicul Str#ate canalul in4hinal Str#ate prostata Se deschide ;n uretra prostatic Str#ate prostata i 1enisul

9a+culari3aBi! Arterele provin din mai multe surse. Arterele destinate formaiunilor erectile sunt ramuri ale arterelor ruinoase interne@ arterele profunde );n numr de 2*, arterele dorsale ale penisului, artera uretral i artera #ul#ului penisului*. -enele se str9n4 ;n dou sisteme, unul superficial i cellalt profund care comunic ;ntre ele. In!r aBia penisului este su#ordonat centrilor medulari lom#osacrai. 8nervaia ;nveliurilor este asi4urat de nervii iliohipo4astrici, ilioin4hinali i dorsali ai penisului. 8nervaia corpilor erectili este asi4urat de ramuri ale nervului ruinos, ple2ului hipo4astric inferior i ple2ului prostatic.

ORGANELE GENITALE FEMININE

Sunt repre'entate de ovare, trompele )tu#ele uterine*, uterul, va4inul i vulva.

O9ARELE (O arium)
Sunt 4landele se2uale ale femeii. >n ovare se produc ovulele. Sunt ;n numr de 2 i au o consisten elastic la femeia adult. F$rm% Au form de mi4dal. Si#uaBi! Se 4sesc ;napoia li4amentelor lar4i ;n cavum retrouterin, alipit de peretele lateral al e2cavaiei. Dim!n+iuni "a femeia adult au 4reutate de !5% 4rame, o lun4ime de 4 cm, o lime de 3 cm, i o 4rosime de 1 cm. Trai!c# Sunt orientate o#lic de sus ;n (os, dinapoi 5 ;nainte i din afar ;nauntru. MiFl$ac! "! ,i.ar! Sunt repre'entate de@ 5 li4amentul lar4, care suspend ovarul; 5 li4amentul suspensor, cel mai puternic dintre ele, situat ;ntre fosa iliac i e2tremitatea tu#ar a ovarului; 5 li4amentul propriu al ovarului situat ;ntre e2tremitatea uterin a ovarului i un4hiul uterului; 5 li4amentul tu#oovarian care lea4 e2tremitatea tu#ar a ovarului de infundi#ulul tu#ei;
374

5 me'ovarul, o plic a foiei posterioare a li4amentului lar4; 5 pediculul vasculonervos. C$n,$rmaBi! !.#!ri$ar% Ai ra&$r#uri 1re'int@ 5 o fa lateral )facies lateralis* ce rspunde fosei ovariene; 5 o fa medial )facies medialis* pe care este situat hilul ovarului su#ire; 5 o e2tremitate superioar )e2tremitas tu#aria, tu#ar* pe care se inser li4amentul suspensor i tu#oovarian; 5 o e2tremitate inferioar )e2tremitas uterina, uterin* pe care se inser li4amentul propriu al ovarului; 5 o mar4ine posterioar )mar4o li#er* ce vine ;n raport cu ansele intestinului; 5 o mar4ine anterioar )mar4o mesovaricus*. S#ruc#ur% Ovarul pre'int@ 5 o poriune cortical )su#stantia corticalis* ce conine foliculii ovarieni ;n diferite fa'e de evoluie )primordiali, primari, secundari plini, cavitari, teriari maturi de /raaf* 5 o poriune medular )pars medularis* intens vasculari'at

TROMPELE UTERINE (TUHA UTERINAD TUHELE UTERINE)

Sunt 2 conducte musculomem#ranoase cu rol important ;n captarea i vehicularea ovulelor. Si#uaBi! MiFl$ac! "! ,i.ar! Se ;ntind de la ovare p9n la coarnele uterine fiind ;n continuitate cu uterul. Sunt situate ;n mar4inea superioar a li4amentelor lar4i, ;n me'osalpin4e, fiind mai fi2e ;n poriunea medial dec9t ;n cea lateral. Dim!n+iuni Au o lun4ime de apro2imativ 1,512 cm. Trai!c# =ste sinuos cu o poriune transversal );ntins de la uter la e2tremitatea inferioar a ovarului* i una lateral. Di i3iun! 1re'int 4 se4mente@ 5 infundi#ulul ) infundi#ulum tu#ae uterinae, pavilionul* cu form de p9lnie festonat format din 1,51 ciucuri sau fim#rii; 5 poriunea ampular )ampulla tu#ae uterinae* ce msoar $5+ cm i repre'int 2?3 din lun4imea tu#ei; 5 istmul )isthmus tu#ae uterinae*, o poriune mai ;n4ust; 5 poriunea uterin )pars uterina* de apro2imativ 1 cm ce str#ate peretele uerului. 0rompele pre'int 2 orificii, unul a#dominal situat ;n centrul infundi#ulului i unul uterin ce se deschide ;n un4hiul superior al cavitii uterine. 9a+culari3aBia $ arului Ai a #u7!l$r u#!rin! Arterele sunt repre'entate de artera ovarian )ce provine din aorta a#dominal* i artera uterin )ramur a arterei iliace interne*. -enele urmea' ;n 4eneral dispo'iia arterelor. In!r aBia $ arului Ai a #u7!l$r u#!rin! :ervii sunt de natur or4anove4etativ i provin ;n cea mai mare parte din ple2ul ovarian i din ple2ul uterin.

UTERUL (u#!ru+)
=ste un or4an cavitar, nepereche i median ;n care se de'volt oul.

375

Si#uaBi! Cterul este locali'at ;n centrul cavitii pelviene, fundul su afl9ndu5se su# planul str9mtorii superioare a #a'inului. Dim!n+iuni "a femeia adult are ;n medie ! cm lun4ime, 4 cm lime i 2 cm 4rosime i o 4reutate medie de !, de 4rame. Trai!c# >ntre corpul i colul uterului se formea' un un4hi de 14, ,51!,,deschis anterior )un4hiul de fle2iune; uterul se afl ;n antefle2ie*. >ntre colul uterin i va4in se formea' un un4hi de +,,511,,deschis tot ;nainte )un4hi de anteversie; uterul se afl ;n anteversie*. C$n,$rmaBi! !.#!ri$ar% Are forma unui trunchi de con cu #a'a ;n sus i v9rful ;n (os. 1re'int un corp, un istm i un col. &orpul uterului )corpus uteri*, mai voluminos situat ;n partea superioar pre'int@ 5o fa ve'ical )facies vesicalis* situat anterior; 5o fa intestinal )facies intestinalis* situat posterior; 5o mar4ine dreapt )mar4o uter de2tri* i una st9n4 )mar4o uter sinster*; 5un fund )fundus uteri*; 52 un4hiuri ;n raport cu tu#ele uterine. &olul uterului )cervi2 uteri* situat ;n partea inferioar. 8nseria va4inei pe el ;l ;mparte ;ntr5o poriune suprava4inal )portio suprava4inalis* i o poriune va4inal )portio va4inalis* 8stmul uterului )8sthmus uteri* o poriune ;n4ust ;ntre corp i col. C$n,$rmaBi! in#!ri$ar% >n interior se 4sete cavitatea uterin ;n care se de'volt ftul ;n ca'ul unei sarcini.

Figura (21 S#ruc#ura u#!rului ("u&% N!##!r)

1.&orpul uterin; 2. &avitatea uterin )faa anterioar*; 3. 0rompa uterin )ostiul uterin*; 4. 0rompa uterin )poriunea uterin*; . 1oriunea ampular sau ampula tu#ei; !. 7e'osalpin4ele; $. 8nfundi#ulul tu#ei; %. 3im#riile din ostiul a#dominal; +. &orpul uterin )tunica muscular*; 1,. Orificiul intern )ostiul anatomic*; 11. &olul uterin )poriunea suprava4inal*; 12. 3orni2ul va4inal )peretele lateral*; 13. -a4inul )peretele anterior*; 14. Orificiul e2tern; 1 . &olul uterin )poriunea va4inal*; 1!. &analul cervical; 1$. 8stmul uterin; 1%. 0unica mucoas )endometrul*; 1+. 7ar4inea li#er; 2,. Ovarul st9n4; 21. =2tremitatea tu#ar; 22. Apendicele ve'iculos )rest em#rionar*;23. 7ar4inea me'ovarian; 24. =2tremitatea uterin; 2 . "i4amentul propriu al ovarului; 2!. 8stmul trompei uterine .

MiFl$ac! "! ,i.ar! =ste un or4an cu o mo#ilitate destul de mare asi4urat prin mi(loacele de suspensie i mi(loacele de susinere.

376

1. 7i(loacele de suspensie sunt repre'entate de peritoneu )ce acoper cea mai mare parte a uterului* ce cuprinde li4amentele lar4i i li4amentele rotunde. 2. 7i(loacele de susinere sunt repre'entate de aderenele la or4anele ;nvecinate 9a+culari3aBi! Ai in!r aBi! Arterele care iri4 uterul sunt repre'entate de artera uterin, artera ovarian i artera li4amentului rotund. 8nervaia este de natur or4anove4etativ.

Figura (:1 9a+culari3aBia &!l i+ului ("u&% N!##!r)

1. Simfi'a pu#ian; 2. "i4amentul om#ilical median; 3. -e'ica urinar; 4. Cterul )fundul*; . "i4amentul in4hinal; !. "i4amentul rotund al uterului, $. Artera o#turatorie; %. Artera ve'ical superioar; +. 1lica om#ilical medial; 1,. <iafra4mul pelvin; 11. Artera i vena iliac e2tern, 12. .amura va4inal din artera ve'ical inferioar; 13. Artera uterin; 14. Artera ve'ical inferioar; 1 . Creterul drept; 1!. Artera i vena iliac intern; 1$. Artera iliac comun; 1%. Artera rectal medie; 1+. .ectul; 2,. =2cavaia recto5uterin; 21. 1lica recto5 uterin; 22. Artera i vena ovarian st9n4 din li4amentul suspensor al ovarului; 23. Creterul st9n4; 24. Ovarul; 2 . 0rompa uterin; 2!. "i4amentul lar4 al uterului; 2$. "i4amentul propriu al ovarului; 2%. "i4amentul rotund al ovarului; 2+. 0unica seroas de la nivelul feei posterioare a uterului; 3,. 0unica muscular )miometrul* de la nivelul feei posterioare a uterului; 31. 1eritoneul visceral )uro4enital*; 32. 1eritoneul parietal; 33. 1u#ele.

9AGINA (9agina)
=ste un conduct musculocon(unctiv care prin e2tremitatea sa superioar se inser pe colul uterin, iar prin e2tremitatea sa inferioar se deschide ;n vulv. 1re'int un perete anterior i altul posterior, ;n contact unul cu cellalt. =ste format dintr5o poriune pelvin i una perineal 1oriunea pelvin rspunde anterior ve'icii urinare i uretrei i posterior peritoneului i rectului. 1oriunea perineal este prins ;n perineul anterior. =a are raporturi@

377

5 anterior cu uretra; 5 posterior cu canalul anal de care este separat prin triun4hiul rectova4inal. S#ruc#ur% 1eretele va4inei este alctuit din@ 5 adventiie de natur con(unctivoelastic, #o4at vasculari'at; 5 tunica muscular format din fi#re musculare netede ce se continu fr demarcaie precis cu miometru; 5 tunica mucoas nere4ulat, ;ncreit, care pre'int at9t pe peretele anterior al va4inei c9t i pe cel posterior c9te o coloan va4inal din care cea anterioar este mai proeminent dec9t cea posterioar.&oloanele se altur ;nchi'9nd astfel va4ina. 9a+culari3aBi! Arterele provin din vasele ;nvecinate. -enele pleac dintr5o reea mucoas i una muscular. In!r aBi! :ervii provin din ple2ul uterova4inal. 9UL9A cuprinde or4anele 4enitale e2terne ale femeii@ muntele pu#elui, formaiunile la#iale ce mr4inesc vesti#ulul va4inei i aparatul erectil format din clitoris i #ul#ii vesti#ulului.
Ta7!l *. A&ara#ul g!ni#al ,!minin

O-A.="=

3O.7K <87=S8C:8 7i4dal 4?3?1 cm 4reutateG % 4rame 19lnie "G1,512 cm

S80CAJ8= "8780= &avum retrouterin

.A1O.0C.8 Acoperite de tu#ele uterine Ansele intestinului su#ire 8nfundi#ulul acope5 rit de peritoneu 8stmul ptrunde ;n cornul uterului 1oriunea uterin str#ate peretele uterului >napoia ve'icii uri5 nare >naintea rectului <easupra va4inei Anterosup. ve'ica urinar Anteroinf. uretra 1osterior rectul i fundul de sac <ou5 4las

0CA="= C0=.8:=

<e la ovare la coar5 nele uterine

C0=.C"

0runchi de con /G ,5$, 4rame &onduct cilindroid "G%5+ cm.

>n centrul cavitii pelviene 1artea inferioar a e2cavaiei pelvine

-A/8:C"

1. Mun#!l! &u7!lui (mun#!l! 9!n!r!i) este o proeminen rotun(it situat ;naintea simfi'ei i a oaselor pu#iene. =l se continu ;napoi cu la#iile mari, iar ;n sus cu hipo4astrul. >n structura sa intr pielea i un voluminos corp adipos.

378

2. F$rmaBiunil! la7ial! sunt repre'entate de 2 perechi de plici te4umentare numite la#iile mici i la#iile mari care delimitea' vesti#ulul va4inei. a. La7iil! mari sunt 2 plici cutanate i simetrice care se ;ntind de la muntele pu#elui p9n la corpul perineului delimit9nd ;ntre ele crptura sau fanta vulvar. =le sunt unite la e2tremiti prin comisura anterioar )lar4 i #ine de'voltat* i prin comisura posterioar mult mai su#ire. >naintea comisurii posterioare se 4sete o plic transversal concav ;nainte numit fr9ul la#iilor. >naintea fr9ului, ;ntre el i himen se 4sete o depresiune numit fosa vesti#ulului va4inei sau fosa navicular. #.La7iil! mici (nim,!l!) sunt 2 plici cutanate acoperite de o#icei de la#iile mari cu care vin ;n raport lateral i de care sunt separate prin anul nimfola#ial. 3eele lor mediale se atin4 ;n mod o#inuit i delimitea' un spaiu virtual numit vesti#ulul va4inei. 3.9!+#i7ulul agin!i este re4iunea profund a vulvei i este mr4init pe laturi de feele mediale ale la#iilor mici, anterior de clitoris i posterior de fr9ul la#iilor. >n mod o#inuit vesti#ulul va4inei este un spaiu virtual la#iile mici fiind alipite ;ntre ele. &9nd la#iile se ;ndeprtea' despictura se transform ;ntr5o depresiune tronconic.-esti#ulul are o lun4ime de $5% cm i o lime de 3 cm. >n vesti#ulul va4inei se deschid@ orificiul e2tern al uretrei, orificiul va4inei prev'ut cu himenul sau cu resturile lui i o serie de 4lande vesti#ulare. 4. A&ara#ul !r!c#il este repre'entat de clitoris i de #ul#ii vesti#ulului. a.&litorisul, or4an median i nepereche situat ;n partea anterioar a vulvei este format din 2 rdcini, corpul i 4landul. 3iecare rdcin a clitorisului se inser pe ramur ischiopu#ian a co2alului. Crc apoi de5a lun4ul ramurilor osoase i se unesc pe linia median imediat dedesu#tul simfi'ei pu#iene form9nd corpul clitorisului. &orpul dup un traiect scurt cotete i formea' un4hiul sau 4enunchiul clitorisului. #.Aul#ii vesti#ulului sunt 2 formaiuni erectile situate simetric pe prile laterale ale vesti#ulului va4inei ;n lo(a #ul#oclitoridian a perineului. Sunt omolo4i #ul#ului penisului, la femeie rm9n9nd separai. &ei 2 #ul#i descriu ;mpreun o potcoav cu concavitatea posterioar. 9a+culari3aBia ul !i Arterele provin din artera femural i cele mai multe din artera ruinoas intern. -enele conduc s9n4ele spre venele femural i ruinoas intern. In!r aBia sen'itiv este asi4urat prin ramurile 4enitale ale nervilor iliohipo4astric, ilio5 8n4hinal i 4enitofemural i de nervul ruinos. HIHLIOGRAFIE 1. Al#u, ..,/eor4ia,.. Anatomie topo4rafic, =ditura All, Aucureti 1++% 2. Al#u, 8., &io#anu, 0., /ri4orescu Sido, 3. Anatomia omului. S:&, "ito 873 &lu( napoca 1+$ 3. Arseni &. 5 0ratat de neurolo4ie, vol 8. =ditura 7edical, Aucureti, 1+$+. 4. Aaciu &. 5 &urs de anatomie funcional i #iomecanic, 8nstitutul 1eda4o4ic, 3acultatea de =ducaie fi'ic, vol 8 i 88, Aucureti 1+!$. . Aaciu &. 5 Anatomia funcional a aparatului locomotor, =ditura Stadion, Aucureti 1+$2. !. Aaciu 8. 5 3i'iolo4ie, =diia a 885a revi'uit, =ditura <idactic i 1eda4o4ic, Aucureti 1+$$.

379

$. /ri4orescu Sido, 3. 0ratat de neuroanatomie funcional , &asa &rii de 6tiin, &lu( :apoca 2,,4 %. [amina 8. 5 Anatomie &liniFue 7alione, 1aris 2,,%. +. "a'orthes, /. "e sBsteme nerveu2 central, 7asson ]&ie =diteurs. 1aris 1+!$ 1,. :etter D. 3ranO 5 Atlas der Anatomie des 7enschen, 8&O: "ernin4 SBstem, Stutt4art, 2,,%. 11. :iculescu,-., Sturm Seres, ".,7atus', 1. =lemente de an4iolo4ie i neurolo4ie a capului i 49tului, =ditura 7irton, 0imioara 1++ 12. 1rundeanu D.,<ressler, O.,7oisuc, A. 5 :oiuni de anatomie uman, =ditura =uro#it, 0imioara, 2,,1. 13. 1rundeanu, D., Arad, S., =pure, -., -asile, ". Anali'atori, =ditura Artpress, 0imioara 2,, 14. 1rundeanu, D., 6ar4an, 8., Acean, A.,=pure, -., .oian, A., -asile, "., <ressler, O., 1rundeanu, A. :oiuni de ostNolo4ie , =ditura Artpress, 0imioara 2,,$ 1 . 1rundeanu, D., Arad, S., 6ar4an, 8., 7urean, A., -asile, "., <ressler, O., .ada, O., Adili, 7., Acean, A, =pure, -. &ompendiu de neuroanatomie :oiuni morfoclinice, =ditura Artpress 0imioara 2,,+ 1!. So#otta Atlas de anatomie 1$.. -oll 7arOus 5 "ern Atlas der Anatomie, Stutt4art, =d. 1rometheus, 2,, .

380