PARALIZIILE NERVILOR MEMBRULUI INFERIOR

Filed in Recuperare si FizioKinetoterapie on Jan.19, 2010

PARALIZIILE NERVILOR MEMBRULUI INFERIOR 1.1. Paralizia plexului lombar

Origine: - ia nastere din anastomoza ramurilor anterioare ale primelor 4 radacini lombare; - prima radacina primeste un ram anastootic din radacina T12 si da nastere ner ului marele si mic abdomino-genital; - a doua radacina primeste un ram anastomotic din !1 si constituie ori"inea ner ilor femuro-cutanat si genito-crural; - a treia radacina primeste ramuri anastomotice din !2 si !4 si #ormeaza ner ul crural cel mai important trunc$i; - a patra radacina #ormeaza ner ul obturator;

Inervatie: Nervii abdomino-genitali sunt ner i mi%ti. &in punct de edere motor iner eaza' - marele drept abdominal; - micul si marele oblic; - trans ersul; - piramidalul. &in punct de edere senziti asi"ura iner atia te"umentului din partea antero-in#erioara a abdomenului si #ata anterointerna a coapsei precum si re"iunea pubiana. Nervul genito-crural este un ner mi%t; iner atia motorie se distribuie musc$iului cremaster e%tern iar din punct de edere senziti iner eaza re"iunea in"$inala, re"iunea "enitala si re"iunea antero-superioara a coapsei.

Nervul obturator este un ner motor si iner easa musc$ii adductori ai coapsei, musc$iul drept intern (este adductor al coapsei cand "amba este in e%tensie, iar cand "amba este in #le%ie este #le%or al "ambei si rotator intern al coapsei), musc$iul obturator e%tern (rotator e%tern al coapsei, si mentine capul #emural in ca itatea cotiloida). &in punct de edere senziti asi"ura iner atia #etei interne a coapsei. Nervul femuro-cutanat este ner senziti si asi"ura iner atia portiunii antero-e%terne a coapsei (aspect particular este ne ral"ia parestezica Rot$). Nervul crural este ner motor pentru musc$ii' psopas iliac, croitor, pectineu, adductor mi*lociu, c adriceps. &in punct de edere senziti iner eaza #ata antero-interna a coapsei si #ata interna a "ambei, asi"ura re#le%ul rotulian. Etiologia paraliziilor de plex lobar' sunt rare deoarece ple%ul este situat in pro#unzimea musc$iului psoas si prote*at de acesta. - procese ertebrale (de ori"ine in#lamatorie, traumatisme ertebrale, tumori ertebrale); - procese in#lamatorii si tumorale in micul bazin; - e%emplu + dermita li edoida + prin in*ectarea unor substante in re"iunea #esiera (bismut), patrunderea intraarteriala cu embolizarea arterei #esiere determina dermita li edoida si paralizie de ple% lombar prin a#ectarea asculara. Clinic: - de#icit motor interesand' #le%ia coapsei pe bazin, e%tensia "ambei pe coapsa, adductia coapsei; - tulburari de sensibilitate pe #ata anterioara si interna a coapsei si a "ambei si re"iunea "enitala; - abolirea re#le%ului rotulian si cremasterian; ,%ista sindroame iritati e ale di erselor radacini a ner ului #emuro-cutanat, abdomino"enital, "enito-crural;

1.2. Paralizia e nerv !rural

-rurarul este un ner mi%t constituit din unirea radacinilor !2, !., !4, la ni elul bazinului, intre mar"inea e%terna a psoasului si musc$iul iliac. /er"e sub arcada crurala, in a#ara aselor si a*un"e iin triun"$iul 0carpa unde se di ide in cele 4 ramuri terminale' -ner ul musculo-cutanat extern care iner eaza musc$iul croitor si un ram senziti pentru #ata e%terna a coapsei si interna a "enunc$iului;

-ner ul musculo-cutanat intern care iner eaza musc$iul pectineu si adductor mi*lociu si senziti re"iunea antero-interna a coapsei; -nervul cvadricepsului + pentru musc$iul drept anterior, astul intern si e%tern si cruralul; -ner ul safen intern care este de #apt o ramura senziti a pentru #ata mediala si interna a "ambei si re"iunii anterioare a rotulei.

1ctiune' + musc$iul psoas iliac' #le%or al coapsei pe bazin; cel mai mportant ridicator al coapsei cu rol in mers;

contribuie la realizarea posturii erticale; cand ia punct #i% pe #emur si se contracta bilateral, si realizeaza #le%ia trunc$iului si inclinarea de aceeasi parte; 1ctiune' + musc$iul croitor' #le%or al "ambei pe coapsa si al coapsei pe bazin; rotator e%tern al coapsei si intern al "ambei; abductor al coapsei; 1ctiune' + musc$iul c adriceps; e%tensor al "ambei pe coapsa + rol decisi in ortostatism si mers; dreptul anterior este #le%or al coapsei pe bazin; musc$iul pectineu + siner"ic in miscarea de #le%ie a coapsei pe bazin si rotator e%tern al coapsei; Etiologie: !eziunile pro%imale (in interiorul bazinului)' procese patolo"ice ertebrale (traumatisme, discopatii, tumori ertebrale); tumori si abcese in micul bazin + ra$ianestezia; dupa $isterectomii; in#lamatia musc$iului psoas; apendicele retrocecal operat; lim#oame retroperitoaneale mali"ne; ane rismul de artera aorta abdominala; $ematomul musc$iului psoas in tulburari de coa"ulare ($emo#ilii si in tratamente cronice cu anticoa"ulante); a"iopatia diabetica sau aterosclerotica (#oarte sensibil la isc$emie).

!eziunile distale sunt rare' lo ire la ni elul arcadei crurale + elon"atie cu #le%ie si rotatia e%cesi a a coapsei; in"lobarea in tesutul cicatricial dupa cura $erniei in"$ino-crurale; traumatism prin $ipere%tensia soldului + rar; 2rimele . ramuri terminale contin si #ibre senziti e care iner eaza te"umentul coapsei din partea antero-interna. -ruralul este ner ul #le%iei coapsei pe bazin si al e%tensiei "ambei, iar pareza lui este compensata partial de tensorul #asciei lata. 1tro#ia musculaturii coapsei apare repede si determina o pozitie caracteristica de genum recurvatum. Re#le%ul rotulian este abolit, se poate asocia si $idrartroza. ,%ista paralizii totale interesand psoas-iliacul si c adricepsul si paralizii partiale (mai #rec ente), in care doar c adricepsul este paralizat. Clinic: de#icitul motor intereseaza #le%ia coapsei pe bazin si e%tensia "ambei pe coapsa si ca urmare ortostatismul si mersul sunt in"reuiate, bolna ul taraste membrul in#erior si adduce piciorul bolna lan"a cel sanatos, nu poate urca scarile, la cea mai mica incercare de #le%ie a "enunc$iului cade. &eseori se poate intalni o $idrartroza a "enunc$iului. /ersul inapoi se #ace cu multa usurinta, pe teren plat mersul este mai usor. ,ste prezenta atro#ia lo*ei antero-e%terna a coapsei. 3n pozitia ortostatica bolna ul prezinta tendinta la "enurecur atum. Re#le%ul rotulian este abolit. Tulburarile se sensibilitate obiecti a se limiteaza la teritoriul senziti iner at, anestezia interesand #ata interna a "ambei iner ata de sa#enul intern si #ata antero-e%terna a coapsei. Teste clinice: -cand de#icitul e bilateral, bolna ul nu poate sta in picioare; -#le%ia coapsei pe bazin contrarezistenta nu se e%ecuta; -e%tensia "ambei pe coapsa concomitent cu palparea tendonului c adricepsului nu este posibila; -proba urcatului scarilor este ne"ati a; Prognosticul

2aralizia ner ului este o a#ectiune "ra a deoarece antreneaza o di#icultate in mentinerea pozitiei ortostatice. 3n leziunile bilaterale a ner ului crural mersul este imposibil, bola ul de ine paraple"ic. 4olna ul a putea presta munci doar din pozitia sezand, #ara deplasare. Tratamentul /edicamentos + consta din itamine din comple%ul 4. 3n cazul paraliziilor de#initi e se a aplica orteza care sa suplineasca de#icitul c adricepsului in timpul mersului. Tratamentul 5inetoterapeutic' 1. ,tapa 3 + perioada de imobilizare. 2. ,tapa a 33-a + de la F0 la F1 .. ,tapa a 333-a + de la F1 la F. 4. ,tapa a 36-a + de la F. la F78 Programul kinetic de recuperare in paralizia de ner crural a urmari' 1. 2re enirea di#ormitatii "enu-recur atum + complicatie a paraliziei aparatului e%tensor al "enunc$iului. 3n #ormele se ere se recur"e la #olosirea unei orteze de #i%are a "enunc$iului. 3n #ormele moderate se urmareste toni#ierea isc$io"ambierilor. 2. 2re enirea contracturilor lombare de aceeasi parte cu paralizia, care apare ca o incercare (ne#unctionala) de compensare. 1ceste contracturi de in dureroase , a#ectand mai mult mersul. 0e #oloseste' -electroterapia(curenti stimulo-motori); -masa*ul toni#iant al c adricepsului si rela%ator a musculaturii posterioare al "ambei si a celei lombare; -e%ercitii de rela%are a musc$ilor contracturati, -e%ercitii de mobilizare #ara incarcare a ra$isului. .. 2re"atirea compensarilor pana la recasti"area #ortei musculare pierdute, prin' -toni#ierea musculaturii membrelor superioare pentru utilizarea bastonului sau car*elor, #olosind "antere cu "reutati crescande precum si sc$emele bilaterale ale membrelor superioare din cadrul dia"onalelor Kabat cu rezistenta;

-toni#ierea musculaturii trunc$iului, mai ales a abdominalilor si dorsalilor, utilizand sc$emele bilaterale asimetrice ale membrelor in#erioare; -toni#ierea #esierilor mari si a tricepsului sural #olosind te$nicile de #acilitare neuromusculara si propriocepti a (3!, 3!9, 03, 3z1, 0R, 31); 4. /entinerea tonusului in musculatura dener ata, pentru a nu permite instalarea atro#iei, prin' -#le%ii pasi e #ortate a ale "enunc$iului, pentru declansarea re#le%ului de intindere in c adriceps si e%tensii de coapsa pentru promo area strec$-re#le%-ului in musc$iul psoas; -e%ercitii de #le%ie in co%o-#emurala si de e%tensie a "enunc$iului contralaterale; -aplicarea te$nicilor de #acilitare neuro-musculara si propriocepti a ca' 3!, -R, 03, marind e#ectul lor prin asocierea elementelor #acilitatorii ( ibratia, atin"erea cu calupul de "$eata, peria*ul); + mobilizari ale intre"ului membru in#erior pe sc$emele Kabat &1F si &2F, cu asocierea e%tensiei "enunc$iului. 7. -resterea #ortei musculare pe masura ce capacitatea de contractie a musc$ilor interesati pro"reseaza. ,%ercitiile utilizate sunt' -e%ercitii pasi o-acti e; -e%ercitii acti e asistate; -scripetoterapia + mobilizari autopasi e; -e%ercitii analitice pentru #iecare musc$i; -e%ercitii izometrice; -e%ercitii izotonice cu rezistenta pro"resi a. :. Reeducarea #unctionala a "enunc$iului in cadrul lantului 5inetic al membrului in#erior. 0e or utiliza e%ercitii comple%e in lant 5inetic inc$is, ca si e%ercitii de mers, coboraturcat scari, asezat.

1.3. Paralizia e nerv "!iati! popliteu extern

2le%ul sacrat se #ormeaza prin unirea radacinilor anterioare de la ni elul !7-01-02-0.. Ramul terminal este reprezentat de ner ul sciatic. Ramuri colaterale' + ner ul mic sciatic; + ner ul $emoroidal; + ner ul rusinos intern; + ner ul obturator intern; + ner ul #esier superior( ce iner eaza musc$iul tensor al #asciei lata); + ner ul micului si mi*lociului #esier; + ner ul ridicator anal. 2rin aceste ramuri colaterale ple%ul asi"ura' e%tensia coapsei pe bazin, abductia coapsei, rotatia interna si e%terna acoapsei si ridicarea bazinului cu rol in mers. -ontractia bilaterala a marelui #esier asi"ura statiunea bipeda, iar tensorul #asciei lata are rolul de a mentine rectitudinea bazinului si a corpului. Paralizia de nerv mic sciatic determina: di#icultate in abductia si rotatia e%terna a coapsei, de#icit de e%tensie a coapsei ceea ce #ace di#icil mersul si ortostatismul, bazinul e inclinat de partea bolna a iar coloana de partea opusa, mersul este le"anat. -and leziunile sunt bilaterale bolna ul nu poate sta in ortostatism. Paralizia de nerv mare sciatic cu ori"inea la ni elul !7-01- 02 cu anastomoze din !4 si 0.. 2araseste bazinul prin marea scobitura isc$itiatica si a*un"e la ni elul #esei unde este situat in apropierea arterei isc$iatice a ner ului si arterei rusinoase, a*un"e in partea posterioara a coapsei iar la ni elul spatiului popliteu se imparte in ner ul sciatic popliteu intern si sciatic popliteu e%tern.

;er ul sciatic popliteu e%tern (02, ) la ni elul re"iunii poplitee, incon*oara capul peronierului si se imparte in 2 ramuri terminale' + ner ul musculo-cutanat pentru lun"ul si scurtul peronier care e#ectueaza #le%ia dorsala, abductia si rotatia e%terna a piciorului. Senzitiv iner eaza #ata dorsala a piciorului cu e%ceptia mar"inii e%terne si a ultimei #alan"e a de"etelor. + ner ul tibial anterior ce iner eaza musc$iul "ambier anterior, e%tensorul comun al de"etelor, e%tensorul $alucelui si pediosul; care e#ectueaza #le%ia dorsala, adductia, rotatia interna a piciorului si e%tensia de"etelor. Ramurile colaterale ale 02, sunt'

accesor sa#en e%tern si cutanat peronier care asi"ura iner atia senziti a in re"iunea antero-e%terna a "ambei. 3n ansamblu, 02, asi"ura' + e%tensia piciorului cu pozitionarea pe calcai; + e%tensia primei #alan"e a de"etelor; + abductia plantei, rotatia e%terna a acesteia si asi"ura bolta plantara. Aspectul clinic: + piciorul este cazut, balant, rotat intern, addus; + $ipotonie in lo*a antero-e%terna a "ambei; + in mers bolna ul stepeaza, adica #lecteaza e%a"erat "amba si coapsa datorita imposibilitatii de #le%ie dorsala a piciorului ; + bolna ul nu poate e#ectua #le%ia dorsala a piciorului ( nu sta pe calcai ), ridicarea mar"inii e%terne, abductia piciorului; + nu poate bate tactul cu ar#ul piciorului; + apar tulburari tro#ice pe #ata antero-e%terna a "ambei si #ata dorsala a piciorului, cu e%ceptia mar"inii e%terne a piciorului. Nervul sciatic popliteu intern #$PI%& mer"e pe #ata posterioara a "ambei si are un ram terminal- ner ul tibial posterior- si un ram colateral- ner ul accesor sa#en intern. 023 iner eaza musc$ii' tricepsul sural (#le%or si adductor al piciorului, #le%or accesor al "ambei), "ambierul posterior- #le%or si rotator intern, #le%or comun al de"etelor, #le%or propriu al $alucelui, musc$iul plantar subtire, musc$iul scurt abductor al $alucelui, scurt #le%or al $alucelui, scurt #le%or comun al de"etelor, musc$ii interososi. 023 asi"ura' #le%ia plantei (ridicarea pe ar#uri), #le%ia, abductia si adductia de"etelor,adductia plantei. Aspectul clinic: -atitudine cu picior in al"us si de"ete in ciocan; -de#icitul motor intereseaza #le%ia plantara si adductia; -nu poate sta pe ar#uri, in mers se spri*ina pe calcai si mi*locul plantei- mers talonat-; -nu poate e#ectua abductia si adductia de"etelor;

-re#le%ul 1c$ilian este abolit; -apare o durere cu caracter cauzal"ic; -tulburarile asculo-tro#ice sunt importante, se intalneste atro#ia lo*ei posterioare a "ambei, piciorul este scobit, edematiat, cianozat. 2utem orbi despre ulcer perforant plantar - datorita interesarii #iletelor e"etati e. Tulburarile de sensibilitate intereseaza #ata posterioara a "ambei, re"iunea plantara si mar"inea e%terna a #etei dorsale a piciorului. 2ro"ramul de recuperare a urmari ca obie!tive& urmatoarele' 1. 2re enirea de iatiilor piciorului, mai ales cea in e<uin prin retractura tendonului ac$ilian in paralizia 02,. 0e a mentine pozitia de un"$i drept al piciorului printr-o atela, mai ales noaptea, iar in cursul zilei piciorul a #i incaltat cu o "$eata cu caramb dur. 3n paralizia de 023 prabusirea boltii este re"ula, moti pentru care de la inceput trebuie pus un sustinator plantar. 2. /entinerea mobilitatii articulare a "leznei si de"etelor, mai ales in paralizia de 02,. /iscarile pasi e in toate articulatiile piciorului si de asemenea in articulatia "enunc$iului se or repeta de cate a ori pe zi. .. ,ducarea-reeducarea musculaturii paralizate, mentinerea tonusului si cresterea acestuia pe masura ce se produce reiner area prin' -aplicarea intinderilor de scurta durata pentru declansarea contractiei musculare (4-7 intinderi;) -#olosirea te$nicilor de #acilitare, 3!, 03, -R la ni elul membrului interesat; -e%ercitii ima"inati e pentru miscarile abolite= -se or utiliza toate elementele #acilitatorii (peria*ul, ibratia, atin"erea cu calupul de "$eata); -e%ercitii contralaterale pentru promo area inductiei poziti e in musculatura paralizata; -e%ercitii de acti are musculara in cadrul dia"onalelor Kabat; -e%ercitii analitice pentru #iecare miscare, incepand cu cele pasi e si acti e asistate, apoi acti e si acti e cu rezistenta pro"resi a, e%ercitii izometrice etc. 4. Recuperarea #unctionalitatii piciorului in cadrul 5ineticii de mers si stabilitatii ortostatice. 3n acest scop se e%ecuta'

-e%ercitii in lant 5inetic inc$is si desc$is ; -ca si #elurite e%ercitii de mers pe teren ariat. 3n ambele tipuri de paralizii se a acorda o atentie deosebita #le%iei de"etelor, #unctie de mare importanta pentru ortostatism si mers. 7. 9rtezarea in aliditatii in cazul unor paralizii de#initi e. ,ste orba de paralizia de 02,, pentru care se con#ectionaza orteze dinamice ("$ete cu arc pentru ridicarea piciorului in mers). 2entru pareze este su#icienta aplicarea unui toc mai inalt si a unui panto# sau a unei "$ete cu caramb mai dur. 2aralizia de 023 nu pune probleme de ortezare, #iind in "eneral bine suportata. sursa' curs neurolo"ie >ni . 4acau sectia 5inetoterapie, lector uni . 9c$eana ?abriela