Anemii megaloblastice si macrocitare (Anemii prin deficit de maturaie; Anemii prin tulburarea sintezei de ADN; Anemii hipercrome) Esenial

pentru diagnostic: Anorexie, dispepsie; limb lucioas, dureroas Amoreli si furnicturi inconstante, simetrice n membrele inferioare Paloare cu nuan icteric Macrocite ovale, pancitopenie, neutrofile ,hipersegmentate MO hipercelulara
Clasificarea etiologic a anemiilor megaloblastice si macrocitare ! Deficit de "itamina #$%: 1, Aport insuficient: diet srac, cu lipsa proteinelor animale (vegetarieni ! 2, &ulburri de absorbie" a) anemia #iermer'Addison, re#ecii largi de stomac, cancer gastric infiltrativ (schiros , producerea de factor intrinsec cu structur deficient! b ! ' enterogene: re#ecii ileale, boala $rohn, boala celiac, lipsa congenital a receptorilor ileali pentru vitamina %&' (sindromul immerslund , enterite si enteropatii severe si prelungite, malabsorbia indus de medicamente (colchicin, PA( sau para#ii, enteropatii infiltrative (limfoame, sclerodermie , pancreatite cronice, sindrom )ollinger*+llison, disbacterio#e n anse oarbe sau diverticulo#e! (* Consum e)agerat: sarcin, boli neopla#ice, hipertiroidie, infestare cu botriocefal! *! +tilizare deficitar: deficiene en#imatice, lipsa ,$ --, proteine serice anormale pentru legarea vitaminei % &'! ! Deficit de acid folie: $! Aport insuficient: dieta srac n vegetale %! &ulburri de absorbie: sprue, enteropatia glutenic, re#ecii si anastomo#e .e.unale, sindroame de malabsorbie! ( ! Consum crescut: sarcin (transfer ctre ft , stri de hiperactivitate medular (anemii hemolitice, eritropoie# ineficient, s/ngerri, leucemii , boli neopla#ice (ndeosebi rnieloproliferri cronice si leucemii acute , dermatite exfoliative! *! &ulburri de utilizare: alcoolism cronic, aciunea unor medicamente antifo0ice, tuberculostatice, antimalarice, anticoncepionale, fenobarbital , "ciro#a hepatic, deficite en#imatice! ! Anemii independente de "itamina #$% si de folai: anemii macrocitare fr megaloblastoz) erori nscute de metabolism" aciduria orotic si metilmalonic; inhibitori metabolici medicamentosi ai sinte#ei purinelor (1*MP, 1*,2, a#atioprina , pirimidinelor (cito#in*arabino#ida, fluorouracil sau deoxiribonucleotidelor (hidroxiuree ! anemii congenitale diseritropoietice;

sindroame mielodispla#ice (anemii refractare ; mixedem; hepatopatii cronice (ciro#e, hepatite cronice !

Anemia #iermer Aspecte clinice Apare pe fondul unui defect genetic, cu susceptibilitate crescut pentru de#voltarea unei atrofii a mucoasei gastrice, la producerea creia participa mecanisme autoimune (mediate celular cu producerea de anticorpi antimucoas gastric 3i antifactor intrinsec! -indromul anemic (instalat dup v/rsta de 45*56 de ani, mai ales la femei " * anemie progresiv si sever, mult timp bine toierat! pe fondul care pot aparea" oboseal, astenie, dispnee de efort, tahicardie, ameeli, angina pectoral (la v/rstnici ; tegumentele sunt foarte palide, cu nuan glbuie (icter hemolitic . -indromul digesti" (expresia atrofiei mucoaselor 3i inflamaie submucoasei " mucoas bucal uscat, dureroas; limba lucioas, ro3ie, depapilat, cu usturimi (glosita /unter); uneori atrofie a mucoasei faringo*esofagiene; anorexie, dispepsie, greuri, vrsturi, epigastralgi, diaree (prin atrofia neta a mucoasei gastrice si intestinale ! . -indromul neurologic (produs prin demielini#area fibrelor albe si efectul toxic al acumulrii de acid propionic si al sinte#ei deficitare de metionina asupra nervilor periferici, cordoanelor medulare 3i substanei albe din creier " sindrom de cordon posterior cu tulburri de sensibilitate (pareste#ii 0n extremiti, simetric si aspect pseudotabetic , degenerescent a cordoanelor laterale (cu tulburri n coordonarea mi3crilor si apoi de fasciculelor piramidale (cu tulburri motorii, pre#ena semnului %abins7i ; tulburri psihice: agitaie, stri depresive, tulburri afective, amne#ie somnolen, halucinaii! A&EN1 E2 &ulburrile neuro'psihice pot apare 0n absena anemiei, fiind diagnosticate doar prin dozarea #$%, sau, mai specific, a acidului metilmalonic!

n"estigaii de laborator E)amenul s3ngelui periferic: anemie sever cu valori ale 8b adesea sub 1 g9dl si numr eriitrocitar sub & milion9mmc; macrocitoz :cu volum globular mediu peste &66 fl ; $8+M normal; reticulocitopenie (eritropoie# ineficient ; . anomalii morfologice eritrocitare (policromatofili , poi7ilocito#, macroovalocite, schi#ocite ; . leucopenie cu granulocitopente; hipersegmentare a nucleulu polinuclearelor; numr normal sau sc#ut al plcuelor sanguine, cu pre#ena de macrotrombocite! +ste deci vorba despre o anemie normocrom, macrocitar si

aregenerati"a . E)amenul mdu"ei osoase (trebuie efectuat naintea administrrii de vitamina %&' " modificri ale celorlalte linii: metamielocite gigante, polinucleare hipersegmentate, megacariocite gigante! ; valori crescute ale sideremiei, bilirubinemiei (necon.ugate si lacticodehidrogenazei serice; concentraia seric de vitamina %&' sub &66 pg9rnl (do#are radio* imunologic sau microbiologic ; testul -chilling pentru absorbia vitaminei % &' cu valori sub 5< ale excreiei urinare de vitamina %&' (normal" &6*46< din radioactivitatea administrat ; pentru diagnosticul etiologic al lipsei de vitamin % &) testul (chilling se efectuea# in trei etape; anaciditate gastric histamino'refractar; gastroscopic" atrofie pronunat a mucoasei gastrice, eventual cu pre#ena unor polipi (riscul crescut al apariiei neoplasmului gastric ; absena factorului intrinsec n sucul gastric; anticorpi anti'factor intrinsec (de tip -g2 , anticelule parietale gastrice* pre#eni; e)creie crescut de acid metilmalon0c urinar (peste =mg9urina '4 ore ! &este de elecie: >o#area vitaminei %&' din ser :?" '66 * @66 pg9ml >o#area acidului folie din ser (?" 5 * '6 ng9ml

&ratament Anemia megaloblastic prin deficit de #$%: Anemia sever la cei cu comorbiditate cardio*vascular necesit pentru nceput transfu#ia a &66 ml M+A 3i abia apoi iniierea tratamentului de substituie! Anemia moderat" tratament de substituie cu hidroxicobalamin &66 Bg9#i, = #ile! Clterior, do#a poate fi sc#ut, dar se va administra o >,D'666 Bg n primele 1 spt! >o#a de ntreinere de &66 Bg9lun va fi administrat toat viaa! Alternativa la calea i!m! este cea oral, deoarece administrarea unei do#e mari p!o conduce la absorbia %&' prin difu#iune pasiv, independent de E-! >up administrarea unei prime do#e de &666 Bg i!m!, se continu cu tratamentul p!o! n do# de &666 Bg9#i! ?ivelul seric de platou este atins dup F luni! Aspunsul la tratament" +ritropoie#a megaloblastic ncepe s revin la normal dup G ore 3i se normali#ea# complet dup ' #ile! $ri#a reticulocitar se produce dup 4*5 #ile (maxim = 3i a.unge la &5*'6< H$ri# granulocitar (p/n la reacii leucemoide 3i trombocito#! Metamielocitul gigant 3i hipersegmentarea PM? dispar abia dup normali#area morfologiei 8e! I+)-C?-I+ >+2+?+AA,-J+ AJA?(A,+ 2A(,A-$+ K?+AJOA(+ ?C (C?, -?EIC+?LA,+ >+ ,AA,AM+?,!

Absena cri#ei reticulocitare" Ae#isten la %&'" btrni, insuficiena renal cronic, diabetul #aharat! ?ecesit cre3terea do#elor administrate! -nfecie >eficit concomitent de AE 8ipotiroidie! Anemia megaloblastic prin deficit de A4: ,ratamentul de substituie se face cu do#e de & mg9#i, &*4 luni! >ac exist ns malabsorbie, do#a poate cre3te la 5 mg9#i! AE n do# mare poate corecta anemia prin deficit de %&', dar nu 3i tulburrile neurologice, care se pot chiar agrava! Mn anemia produs de inhibitorii >8Ereducta#ei necesit tratament cu &66* '66 mg9#i acid folinic,