BCALA DE REFLUX

CA5TRCE5CFAClAM |BRCEJ
Chid de diognoslic ;i lrolomenl
Dr. Cormen Cproiu |Bucure;liJ, Prol. Dr. Al. Cproiu |Bucure;liJ
219
DEF!N!J!E
Boala de reflux gastroesofagIan (BRGE) reprezInt totalItatea sImptomelor,
nsoIte sau nu de lezIunI ale mucoaseI esofagIene, care sunt produse de reflu-
xul conInutuluI gastrIc n esofag.
Refluxul poate fI fIzIologIc (apare zIua, dup mese, nu este nsoIt de sImp-
tome, este de scurt durat, nu produce lezIunI ale mucoaseI esofagIene) sau
patologIc; el se Instaleaz atuncI cnd puterea de curare a esofaguluI, a mate-
rIaluluI refluat este dereglat-InefIcIent. Refluxul patologIc este sImptomatIc, sI
uneorI este nsoIt de lezIunI ale mucoaseI esofagIene.
EP!DEM!OLOG!E
BRGE este o suferIn foarte comun; aproxImatIv 40% dIn populaIa gene-
ral prezInt pIrozIs cel puIn o dat pe lun. Masa bolnavIlor cu reflux se prezIn-
t ca un ,Iceberg" (Lundell 1998). Cea maI mare parte a bolnavIlor prezInt sImp-
tome blnde, sporadIce sau recurente; se auto-trateaz cu antIacIde sI numaI
excepIonal se prezInt la medIc pentru consultaIe. O categorIe mult maI mIc
prezInt sImptome frecvente pentru care pacIentul se prezInt uneorI la medIc. n
sfrsIt, o categorIe sI maI mIc de bolnavI prezInt sImptome cronIce, persIs-
tente, complIcaII ale bolII de reflux, pentru care frecventeaz deseorI cabInetele
de consultaII.
ET!OPATOGEN!E - MECAN!SME F!Z!OPATOLOG!CE
n producerea BRGE IntervIn maI mulI factorI care n fInal produc Incompe-
tena factorIlor antIreflux (TaeI !).
Comsa de 0astroenterooge
S!MPTOMATOLOG!A CL!N!C
Cele maI sugestIve sImptome esofagIene sunt pIrozIsul sI regurgItaIa acId.
PIrozIsul, senzaIe de arsur retrosternal InferIoar, apare la 75% dIn pa-
cIenI; poate IradIa ctre baza gtuluI. El apare dup mese copIoase, la anumIte
modIfIcrI de postur care cresc presIunea IntraabdomInal (aplecarea trunchIu-
luI pe abdomen, rIdIcarea de greutI ImedIat dup mas), sau maI rar n decu-
bIt dorsal. RegurgItaIIle acIde apar n condIII sImIlare, dar maI ales noaptea n
decubIt dorsal. SImptomele de reflux tulbur somnul bolnavuluI numaI rareorI, de
obIceI atuncI cnd coexIst esofagIte.
Tabe! !. FactorII etIopatogenIcI aI bo!II de ref!ux gastroesofagIan*
` AI. Opro!u. n: L.Gheras!m, Meo!c!n !ntern, voI. 3; Eo. Meo!caI Bucuret! 1998
1. !ncompeten]a factorI!or antIref!ux
Factor! f!z!oIog!c!
Scderea presIunII |oncIunII esogastrIce
- relaxarea tranzItorIe a SEI
- scderea presIunII bazale a SEI sub 6 mmHg
InsufIcIena sIstemuluI de ,curIre" a esofaguluI
- dImInuarea sau abolIrea mIscrIlor perIstaltIce propulsIve
esofagIene
- dImInuarea secreIeI de salIv
Tulburarea motIlItII gastro-duodenale
- ntrzIerea golIrII gastrIce
Factor! mecan!c!
UnghIul HIss larg
Pensa dIafragmatIc relaxat (emfIzem pulmonar, obezItate, presIune
IntraabdomInal crescut)
Frna mucosal InefIcIent
HernIe hIatal
PresIune IntraabdomInal crescut
2. PatogenIa producerII sImptomato!ogIeI
StImularea chemoreceptorIlor: pIrozIs
StImularea baroreceptorIlor: durere toracIc
3. PatogenIa !ezIunI!or mucoaseI esofagIene
Cresterea factorIlor de agresIune: acId clorhIdrIc, pepsIn, bIl, suc
pancreatIc
Scderea factorIlor de aprare:
- preepItelIalI: mucus, bIcarbonat de sodIu
- epItelIalI: |oncIunIle Intercelulare
- postepItelIalI: starea vascularIzaIeI
SE! = sf!ncteruI esofag!an !nfer!or
220
Durerea retrosternal de orIgIne necardIac apare frecvent n boala de reflux,
maI ales dup o alImentaIe neadecvat.
DIsfagIa este un semn esofagIan Important, care poate fI prezent sI n boala
de reflux gastroesofagIan, produs fIe prIn spasm, fIe prIn lezIunI obstructIve,
complIcaII ale esofagIteI peptIce: stenoze esofagIene, cancer asocIat.
UneorI bolnavII acuz sI durerI epIgastrIce, n specIal stngI, maI ales atuncI
cnd refluxul este asocIat cu hernIe gastrIc transhIatal.
AnemIa produs prIn sngerrI oculte, hemoragIa dIgestIv superIoar, sunt
martorI aI exIsteneI esofagIteI peptIce sI a complIcaIIlor sale.
OdInofagIa sI sIaloreea sunt sImptome mult maI rar ntlnIte. SImptomele
extraesofagIene sunt destul de frecvente; cele bronho-pulmonare sunt produse
prIn regurgItarea conInutuluI gastrIc n esofag, sI de aIcI n zona farIngo-larIn-
gIan sI n arborele traheo-bronsIc. FarIngIta sI larIngIta posterIoar de reflux
sunt caracterIzate prIn aparIIa de tenesme esofagIene, senzaIe de corp strIn
n gt, constrIcII cervIcale; fenomenele cedeaz numaI la tratamentul bolII de
reflux. n caz de reflux eso-traheo-bronsIc sImptomatologIa const n tuse, dIsp-
nee n specIal de decubIt. Repetarea epIsoadelor de reflux n arborele traheo-
bronsIc poate produce bronsIte cronIce obstructIve, astm bronsIc sau pneumonII
acute sItuate de predIlecIe n lobul InferIor drept.
Alte semne clInIce extraesofagIene sunt scderea ponderal sI denutrIIa,
anemIa, ce apar ns concomItent cu aparIIa complIcaIIlor.
Starea psIhIc, anxIetatea modIfIc mult IntensItatea sImptomelor sau le
poate chIar declansa; ele afecteaz calItatea vIeII bolnavuluI. CalItatea vIeII
este proporIonal cu frecvena sImptomelor.
SImptomele clInIce tIpIce - pIrozIsul, regurgItaIa acId, nu pot stabIlI prezena
sau absena esofagIteI; semnele alarmante (anemIa, dIsfagIa, scderea ponde-
ral, hemoragIa dIgestIv superIoar, fenomenele respIratorII) sugereaz ns
exIstena uneI afecIunI organIce.
COMPL!CAJ!!
EsofagIta peptIc este consecIna refluxuluI gastroesofagIan, decI un mo-
ment n evoluIa bolII dar sI o complIcaIe, care la rndul su poate evolua.
EsofagIta peptIc este produs de acIunea corosIv clorhIdro-peptIc asupra
mucoaseI esofagIene sI apare atuncI cnd tImpul de contact dIntre conInutul
gastrIc rezultat sI mucoasa esofagIan este prelungIt.
Prevalena sa este de 5% dIn cazurIle care se prezInt la medIcul generalIst.
Cnd pacIentul prezInt pIrozIs maI frecvent (cel puIn de 2 orI pe sptmn,
tImp de 6 lunI) IncIdena sa poate a|unge la 50%.
ClasIfIcarea Los Angeles descrIe 4 grade de modIfIcrI ale mucoaseI (TaeI !!).
Gradu! A: una sau maI multe ulceraII, nu maI lungI de 5 mm sI sItuate pe
crestele plIurIlor, sI nu ntre plIurI.
221
Gradu! B: una sau maI multe ulceraII maI lungI de 5 mm, nIcI una sItuat
ntre crestele a dou plIurI mucoase.
Gradu! C: ulceraII mucoase care sunt sItuate sI ntre crestele plIurIlor mucoa-
se, sI care cuprInd maI puIn de 75% dIn cIrcumferIna esofagIan.
Gradu! D: ulceraII ale mucoaseI ce cuprInd maI mult de 75% dIn mucoas.
Celelalte semne endoscopIce ca edem, hIperemIe, creaz confuzII de dIagnostIc.
SImptomatologIa clInIc este asemntoare bolII de reflux necomplIcate, cu
menIunea c de data aceasta apar frecvent sI dIsfagIa, anemIa, denutrIIa, feno-
menele respIratorII. DIagnostIcul se stabIleste endoscopIc dup crIterIIle Los
Angeles (TaeI !!).
BIopsIa efectuat IntIt permIte confIrmarea morfologIc, dar sI prezena uneI
eventuale dIsplazII. EsofagIta de gradul A sI B nu sunt urmate de complIcaII,
spre deosebIre de gradul C sI D unde ele sunt frecvente.
Tabe! !!. SIstemu! de c!asIfIcare Los Ange!es pentru dIagnostIcu!
esofagIteI
Stenoza esofagIan peptIc este sItuat n ultImII centImetrI aI esofagu-
luI, sI este rezultatul procesuluI de cIcatrIzare a lezIunIlor InflamatorII. Semnul cel
maI sugestIv este dIsfagIa InferIoar. BolnavII ce se alImenteaz cu dIfIcultate,
prezInt denutrIIe progresIv.
U!ceru! esofagIan este o complIcaIe foarte rar a esofagIteI peptIce, sI se
caracterIzeaz prIn durerI foarte marI sItuate n regIunea InferIoar sternal, Ira-
dIate transfIxIant n spate. Odat cu Introducerea tratamentuluI IntensIv cu InhI-
bItorI de pomp de protonI, IncIdena ulceruluI peptIc esofagIan, ca sI a stenozeI
peptIce, a sczut foarte mult, pn aproape de dIsparIIe.
Grad DefInI]Ie
A Una sau maI multe ulceraII cu lungIme maI mIc de 5
mm care nu sunt sItuate n afara crestelor plIurIlor
mucoaseI
B Una sau maI multe ulceraII cu o lungIme maI mare de
5 mm, care nu sunt sItuate n afara crestelor plIurIlor
mucoaseI
C UlceraII ale mucoaseI, care se extInd ntre crestele plI-
urIlor mucoaseI, dar care cuprInd maI puIn de 75% dIn
cIrcumferIna esofagIan
D UlceraII ale mucoaseI ce cuprInd maI mult de 75% dIn
cIrcumferIna mucoaseI
The GeneraI Workshop Raport, Gut 1999
222
SIndromu! Barret (SB) sau endobrachIesofaga! (EBE) este caracterI-
zat prIn nlocuIrea n esofagul dIstal a mucoaseI malpIghIene normale cu mucoa-
s metaplazIc de tIp cIlIndrIc. El se produce atuncI cnd mucoasa plurIstratIfI-
cat a esofaguluI este lezat de materIalul refluat dIn stomac sI nlocuIt de o
mucoas cu epItelIu cIlIndrIc. La examenul lIber al esofaguluI mucoasa metapla-
zIc se poate recunoaste prIn culoarea rosIe aprIns, care contrasteaz cu cu-
loarea roz-pal a mucoaseI esofagIene.
MIcroscopIc se pot dIstInge 3 tIpurI de mucoas Barrett: |oncIonal (asemn-
tor mucoaseI cardIeI), fundIc (asemntor mucoaseI gastrIce fundIce) sI specIa-
lIzat (cuprInde celule de tIp muco-secretant, celule calIcIforme de tIp IntestInal,
celule de tIp absorbant cu margInea n perIe ce sugereaz metaplazIa IntestI-
nal). HelIcobacter pylorI (HP) a fost numaI rareorI prezent n mucoasa meta-
plazIc sI nu exIst o corelaIe semnIfIcatIv ntre HP sI metaplazIa Barrett.
DIn punct de vedere al extInderII lezIunII esofagIene, se deosebeste Barrett-ul
lung, care este sItuat deasupra ultImIlor 3 cm aI esofaguluI, sI care poate
cuprInde toate cele 3 tIpurI de metaplazIe, sIngure sau asocIate, sI Barrett-ul
scurt care este sItuat n prImII 2-3 cm deasupra cardIeI sI este format dIn epItelIul
specIalIzat.
Zonele metaplazIce sunt frecvent sedIul lezIunIlor dIsplazIce, dIsplazIa poate
fI de grad sczut sau de grad nalt. Aceast ultIm varIant afecteaz aproxIma-
tIv 90% dIn cazurI mucoasa de tIp metaplazIc specIalIzat. DIsplazIa sever este
asocIat n mod constant cu adenocarcInomul esofagIan. CercetrIle efectuate
pe pIesele de rezecIe pentru adenocarcInom, arat c exIst o fIlIaIe dIrect
ntre metaplazIe IntestInal, dIsplazIe sI adenocarcInom. De aceea sIndromul
Barrett este consIderat lezIune precanceroas. BIopsIa esofagIan este sIngura
metod pentru dIagnostIcul sIndromuluI Barrett cu o sensIbIlItate acceptabIl
pentru tratamentul bolnavuluI.
BOL! ASOC!ATE
Cea maI frecvent asocIat afecIune este hernIa gastrIc transhIata! (15-20%),
n specIal varIanta prIn alunecare; aceasta creaz prIn tulburrIle de statIc ale
|oncIunII eso-gastrIce condIIIle de aparIIe ale refluxuluI gastroesofagIan.
U!ceru! gastrIc sau duodenal se asocIaz cu refluxul tot ntr-o proporIe de
15-20%. Dup crIterIIle Roma, pIrozIsul nu face parte dIn sImptomele dIspepsIeI.
TotusI sunt cazurI la care pH-metrIa a artat prezena refluxuluI la dIspeptIcI. De
altfel refluxul esofagIan, ulcerul, gastrIta antral, duodenIta sunt nglobate n ma-
rea categorIe a bolIlor produse de acId (acId related dIseases).
BolnavII cu IntestIn IrItabIl au deseorI sImptome de reflux; asocIerea nu este
pn n prezent bIne clarIfIcat.
!NVEST!GAJ!!
Metodele de InvestIgaII pot fI grupate astfel (TaeI !!!):
223
Tabe! !!!. Exp!orrI!e utI!Izate n dIagnostIcu! BRGE*
` AI. Opro!u. n: L. Gheras!m, Meo!c!n !ntern, voI. 3; Eo. Meo!caI Bucuret! 1998.
Cele maI utIlIzate metode n practIca curent sunt:
1. Examenu1 rad1o1og1c bar11a1 este metoda cea maI usoar de efectuat, este
neInvazIv, nu necesIt echIpament sofIstIcat.
Pentru evIdenIerea refluxuluI este necesar de multe orI efectuarea de ma-
nevre specIale, care cresc presIunea abdomInal, precum sI examInarea n pozI-
Ia Trendelenburg. DIn pcate, examenul radIologIc nu evIdenIaz dect 15-20%
dIn refluxurIle exIstente. n afara sImptomatologIeI tIpIce, aparIIa unuI epIsod de
reflux, spontan sau provocat nu |ustIfIc dIagnostIcul de boal de reflux.
Examenul radIologIc poate aprecIa ns sI tranzItul esofagIan, ct sI anumIte
modIfIcrI ale mucoaseI. Este mult InferIor examenuluI endoscopIc n dIagnostI-
cul esofagIteI sI complIcaIIlor sale, are dezavanta|ul c expune la radIaII, sI apa-
ratura este fIx. Este folosItor maI ales n dIagnostIcul dIferenIal, dar sI n acest
caz este mult InferIor examenuluI endoscopIc.
2. Examenu1 endoscop1c. Este un examen extrem de utIl n dIagnostIcul
BRGE sI al complIcaIIlor sale (vezI capItolul dIagnostIc). UtIlIzarea sa este ns
recomandat n specIal la bolnavII ce nu rspund la un tratament corect, sau la
ceI cu sImptomatologIe alarmant sau foarte frecvent sI cu multe recIdIve, ceea
ce altereaz calItatea vIeII. n funcIe de rezultatele observate, bolnavII cu sImp-
tomatologIe de reflux pot fI mprII n bolnavI endoscopIc negatIvI (aproxImatIv
50% dIn cazurI) sI endoscopIc pozItIvI. n prezena uneI sImptomatologII tIpIce,
!. Metode care atest prezen]a ref!uxu!uI gastroesofagIan
1. Examen radIologIc barItat
2. Examen scIntIgrafIc gastroesofagIan
3. pH-metrIe monItorIzat
!!. Metode care stabI!esc re!a]Ia ref!ux-sImptome
1. pH-metrIe monItorIzat
2. Testul BernsteIn
3. DIstensIe esofagIan cu balonas
4. Teste medIcamentoase de provocare a durerII
!!!. Metode pentru determInarea etIopatogenIeI
1. ManometrIa monItorIzat
2. Clearance esofagIan IzotopIc
3. DetermInarea presIunIlor IntraesofagIene
!V. Metode pentru dIagnostIcu! !ezIunI!or esofagIene
1. Examene radIologIce
2. EsofagoscopIa
3. Examen hIstopatologIc
224
endoscopIa negatIv nu InfIrm dIagnostIcul de boal de reflux, cI numaI cel de
esofagIt.
ClasIfIcarea endoscopIc a esofagItelor (Los Angeles), este descrIs n
taeIuI !!.
3. Examenu1 h1s1opa1o1og1c. BIopsIa dIn mucoasa esofagIan afectat
atest dIagnostIcul de esofagIt. n afar de datele clasIce ale InflamaIeI tubu-
luI dIgestIv, (edem, vasodIlataIe, InfIltraIe cu polImorfonucleare n fazele actIve
sau celule mononucleate), n boala de reflux se observ cresterea stratuluI de
celule bazale, alungIrea papIlelor ctre suprafaa mucoaseI, erozIunI, ulceraII.
BIopsIa poate evIdenIa metaplazIa de mucoas, dIsplazIa, elemente foarte
Importante pentru dIagnostIcul sIndromuluI Barrett sI aparIIa adenocarcInomu-
luI. BIopsIa nu este necesar n cazurIle endoscopIc negatIve. CazurIle endosco-
pIc negatIve dezvolt rareorI ulterIor esofagIt, Iar cele dIn gradul A sI B numaI
foarte rar evolueaz spre gradul C sI D.
4. ph-me1r1a esofag1an mon11or1za1 24 de ore. Aceast explorare se rea-
lIzeaz prIn Introducerea n esofagul dIstal a uneI sonde prevzute cu un electrod
de stIcl sau de antImonIu, ce nregIstreaz varIaIIle de ph sI le transmIte unuI
InscrIptor; ele sunt ulterIor analIzate de un computer. UtIlIzarea aparatelor mobIle
permIte nscrIerea ph-uluI IntraesofagIan n cursul zIleI sI n cursul nopII. Para-
metrII dIscrImInatorII sunt: procentul de tImp n care ph-ul esofagIan este sub 4,
numrul epIsoadelor de reflux maI lungI de 5 mInute, cel maI lung reflux acId, re-
fluxul n pozIIe rIdIcat sI culcat, refluxul cel maI lung, relaIa dIntre sImptom sI
prezena refluxuluI.
CorelaIa reflux-sImptom este pozItIv la 80% dIn pacIenI, ceea ce atest
sensIbIlItatea metodeI. Pn de curnd ph-metrIa era consIderat ,standardul de
aur" n dIagnostIcul BRGE. n ultIma perIoad acest fapt a fost contestat, deoa-
rece s-a observat c valorIle au fost normale la un sfert dIn bolnavII cu esofagIt
de reflux tIpIc sI la un sfert dIn bolnavII cu BRGE endoscopIc negatIv. IndIcaIa
ph-metrIeI esofagIene este lImItat.
4. Examenu1 sc1n11graf1c gas1roesofag1an 1 eso-gas1r1c poate atesta
prezena refluxuluI sI n acelasI tImp poate msura tImpul de tranzIt esofagIan. Se
utIlIzeaz numaI n centre ultraspecIalIzate, n cazurIle cu dIagnostIc maI dIfIcIl.
5. Manome1r1a esofag1an s1mp1 sau mon11or1za1 nu este utIlIzat n
practIca curent dect pentru precIzarea dIferItelor tulburrI de motIlItate asocIa-
te refluxuluI sau pentru evaluarea rezultatelor postoperatorII.
D!AGNOST!C
SImptomul prIncIpal, de baz, care IndIc dIagnostIcul este pIrozIsul care
este prezent la 80% dIn refluxurI. AsocIerea cu alte sImptome, ca eructaIIle,
regurgItaIa acId, durerea presternal, reprezInt elemente suplImentare n sprI-
|Inul dIagnostIculuI de reflux. IntensItatea sI frecvena pIrozIsuluI modIfIc calI-
tatea vIeII bolnavuluI, dar nu pot reprezenta elemente de dIferenIere ntre BRGE
complIcat cu esofagIt, sI BRGE endoscopIc negatIv.
225
InIIal, cu aproxImatIv 10 anI n urm, sImptomele de reflux au fost controlate
de examene paraclInIce, ca examenul radIologIc sI cel endoscopIc, sI cu aceast
ocazIe s-a constatat c foarte multe cazurI sImptomatIce au examen radIologIc
sI endoscopIc negatIv. Raportat la numrul mare de pacIenI dIn populaIa gene-
ral, efectuarea explorrIlor la toI bolnavII cu reflux este practIc ImposIbIl avnd
n vedere costul crescut al InvestIgaIeI (endoscopIe, ph-metrIe) mult maI mare
dect costul tratamentuluI. DIn cauza raportuluI cost-efIcIen, necorespunztor,
s-a lImItat efectuarea InIIal a endoscopIeI la un numr maI mIc de pacIenI, sI
efectuarea unuI test terapeutIc de dIagnostIc la ceIlalI pacIenI.
n acest context, dup examenul clInIc complet sI bIologIc standard (hemogra-
ma complet, VSH, glIcemIe, uree, TGO, TGP) se recomand examen endosco-
pIc, la urmtoarele categorII de bolnavI:
1. BolnavI peste 50 de anI care prezInt mult maI frecvent bolI organIce.
2. BolnavI care au semne alarmante: anemIe, hemoragIe dIgestIv superIoa-
r, scdere ponderal, dIsfagIe, odInofagIe.
3. BolnavI care pe baza datelor clInIce sI bIologIce au suspIcIunea de boal
organIc.
n cazul n care au fost puse n evIden bolI organIce, bolnavII sunt trataI n
consecIn. Dac testele bIologIce sunt normale, sI endoscopIa este negatIv,
sau arat lezIunI de esofagIt, se InstItuIe tratamentul corespunztor (F!gura 3).
CategorIa cea maI mare de bolnavI sunt tInerI cu sImptomatologIe clInIc
blnd, fr semne alarmante sau prezumIe clInIc de boal organIc. AcestIa
sunt supusI unuI test terapeutIc naIntea explorrII endoscopIce. SensIbIlItatea
testuluI (cu scop dIagnostIc) terapeutIc depInde de efIcIena medIcamentuluI utI-
lIzat sI de durata tImpuluI pentru evaluare. Se recomand s se utIlIzeze
Omeprazol n doze de 20-40 mg/zI tImp de 7 zIle. UnII autorI consIder oportun
utIlIzarea de doze sI maI marI, pn la 80 mg/zI. Dac dup acest Interval sImpto-
matologIa a cedat complet, se contInu tratamentul antIreflux. Dac ns sImpto-
matologIa persIst, atuncI este necesar efectuarea InvestIgaIIlor. Testul tera-
peutIc necesIt oblIgatorIu reevaluarea clInIc a bolnavuluI dup tratamentul
efectuat, la 7 zIle sI 4 sptmnI (F!gura 1).
TRATAMENT
1. Tratamentu! nemedIcamentos. ModIfIcarea stIluluI de vIa poate facI-
lIta dImInuarea sImptomatologIeI BRGE. S-a recomandat InIIal rIdIcarea capuluI
patuluI cu 10-15 cm pentru a favorIza tranzItul oro-caudal al esofaguluI. De cu-
rnd grupul de lucru de la Geneva-1999, consIder c msurIle posturale pot
avea succes numaI la pacIenII care prezInt reflux nocturn. Refluxul este
favorIzat de anumIte mIscrI care cresc presIunea IntraabdomInal ca flexIa
trunchIuluI pe abdomen, rIdIcarea de greutI, exercIIul fIzIc Intens. Tusea sI
obezItatea favorIzeaz refluxul gastroesofagIan.
226
F1gura 1. AIgor!tmuI o!agnost!cuIu! BRGE.
S!mptomatoIog!e oe refIux (p!roz!s, regurg!ta!! ac!oe).
RegImu! a!Imentar: Se recomand evItarea alImentelor care stImuleaz se-
creIa gastrIc, cele care cresc volumul sI presIunea IntragastrIc sI ntrzIe eva-
cuarea gastrIc, cele care scad presIunea n sfIncterul esofagIan InferIor sI IrIt
mucoasa esofagIan. n acest context cresc acIdItatea gastrIc urmtoarele alI-
mente: supa de carne, alImentele acIde, cItrIcele, cafeaua, alImentele condImen-
tate. GrsImIle sI pr|elIle ntrzIe evacuarea gastrIc, cresc volumul conInutuluI
gastrIc sI presIunea IntragastrIc; totodat grsImIle cresc sI secreIa de acId
clorhIdrIc sI scad presIunea n sfIncterul esofagIan InferIor. AlImentele condImen-
tate, ceapa, preparatele de rosII, cresc refluxul prIntr-un mecanIsm necunoscut.
227
CIocolata conIne metIlxantIne, mIorelaxant ce favorIzeaz aparIIa refluxuluI.
ButurIle nealcoolIce (sucurI, cItrIce, rosII, ananas, cola, cafea) accentueaz
sImptomele de reflux prIn conInutul lor acId, osmolarItatea modIfIcat, sau alte
mecanIsme nc necunoscute. Alcoolul scade presIunea n sfIncterul esofagIan
InferIor, creste secreIa de acId, agraveaz sImptomatologIa bolII de reflux.
Fumatul scade presIunea n sfIncterul esofagIan InferIor sI scade puterea de
curIre a esofaguluI. SchImbarea stIluluI de vIa, a regImuluI alImentar, pot pro-
duce amelIorarea sImptomatologIeI, dar nIcIodat nu vor vIndeca esofagIta.
2. Tratamentu! medIcamentos
A. Med1camen1e1e u1111za1e
ProchInetIce!e. Sunt medIcamente care stImuleaz motIlItatea tubuluI dIges-
tIv. Ele sunt utIlIzate pentru corectarea tulburrIlor motorII dIn boala de reflux:
(corectarea InsufIcIeneI sfIncteruluI esofagIan InferIor, tulburrIle de curIre a
esofaguluI dup reflux, tulburrIle de evacuare gastrIc). Cele maI frecvent utI-
lIzate sunt: metoclopramId, domperIdon sI cIsaprId; bethanecolul este numaI
rareorI utIlIzat experImental.
MetocIopram!o sI domperIdon (MotIlIum, Dom Stal) sunt agonIstI dopamInIcI.
MetoclopramId n doze de 10 mg x 2 tb sau 3 pe zI accelereaz golIrea gastrI-
c, creste tonusul sfIncteruluI esofagIan InferIor sI accelereaz motIlItatea esofa-
gIan. MetoclopramIdul are o utIlIzare clInIc lImItat deoarece trece barIera he-
matoencefalIc sI produce efecte nedorIte datorIt acIunII agonIste dopamInIce
exercItat la nIvelul creIeruluI. BolnavII pot prezenta astenIe marcat, somnolen
sau strI de agItaIe. Pot aprea dIaree sau hIperprolactInemIe (galactoree).
Domper!oonuI 10 mg x 3/zI acIoneaz maI ales asupra evacurII gastrIce.
DomperIdonul nu traverseaz barIera hematoencefalIc sI de aceea nu produce
efectele nedorIte observate dup admInIstrarea de metoclopramId.
C!sapr!ouI (CoordInax, UnIprId, PrepulsId) este cel maI des ntrebuInat n
doz de 10 mg x 3/zI; este un substItuent al benzamIneI sI accelereaz elImInarea
de acetIlcolIn dIn neuronII postganglIonarI.
AcIoneaz asupra tubuluI dIgestIv sI produce numaI puIne efecte nedorIte cen-
trale sau perIferIce; poate produce borborIsme, dIaree, sI numaI extrem de rar fe-
nomene centrale extrapIramIdale. S-au descrIs ns arItmII severe, uneorI letale,
dup cIsaprId. Nu Influeneaz nIvelul de prolactIn. Se utIlIzeaz n BRGE
deoarece produce cresterea perIstaltIcII esofagIene, accelereaz evacuarea gas-
trIc sI creste tonusul sfIncteruluI esofagIan InferIor. S-a constatat c cIsaprIdul
este maI efIcIent dect placebo n vIndecarea esofagIteI sI n ndeprtarea sImp-
tomelor. EfIcacItatea sa este asemntoare celeI observate dup tratamentul cu
blocanI de receptorI hIstamInIcI H
2
, dar mult maI redus dect cea observat
dup admInIstrarea de 10 sau 20 mg Omeprazol. CIsaprIdul este maI efIcIent
dect placebo n prevenIrea recIdIvelor esofagIteI A sI B. Efectul este maI efIcIent
dac se asocIaz sI un blocant al receptorIlor hIstamInIcI H
2
.
B!ocan]II receptorI!or hIstamInIcI H
2
. AcIdul clorhIdrIc sI pepsIna reprezIn-
t factorII ceI maI agresIvI ce lezeaz mucoasa esofagIan. InhIbItorII de recep-
228
torI H
2
scad secreIa gastrIc sI determIn dIsparIIa sImptomelor sI uneorI chIar
vIndecarea esofagIteI de tIp A, B. DIn aceast famIlIe sunt utIlIzate n clInIc 5
produse: cImetIdIna, ranItIdIna, famotIdIna, nIzatIdIna sI roxatIdIna. DesI au for-
mule chImIce dIferIte, ele acIoneaz sImIlar, prIn InhIbarea competItIv a recep-
torIlor H
2
hIstamInIcI de la nIvelul celulelor parIetale sI n fInal scad secreIa de
acId clorhIdrIc. CImetIdIna produce o amelIorare a sImptomatologIeI sI poate vIn-
deca esofagIta blnd, n doze de 800 mg/zI, admInIstrat n doze fracIonate sau
n doz unIc. Produce ns multe fenomene nedorIte. RanItIdIna este maI actIv
dect cImetIdIna sI se admInIstreaz n doz de 300 mg/zI n prIz unIc sau de
2 orI pe zI. FamotIdIna are o durat de acIune maI lung, sI de aceea se admIn-
Istreaz n doz unIc 40 mg/zI; produce o rat de vIndecare maI mare a
esofagIteI dect produsele anterIoare. NIzatIdIna 150 mg/zI are efecte asemn-
toare famotIdIneI. RoxatIdIna se admInIstreaz n doz de 150 mg/zI; efIcIena sa
n boala de reflux a fost maI puIn studIat.
!nhIbItorII de pomp de protonI InhIb secreIa de acId IndIferent de stImulII
care o provoac. Au o durat de acIune lung de cel puIn 24 de ore, motIv pen-
tru care se pot admInIstra ntr-o sIngur prIz zIlnIc. Preparatul prInceps,
omeprazolul este cel maI bIne studIat sI se admInIstreaz n doz unIc de 20 mg
dImIneaa. Lansoprazolul, pantoprazolul se admInIstreaz n doz unIc de 20-
30 mg/zI. AcIunea rabeprazoluluI nu este nc bIne defInIt n BRGE. Aceste pro-
duse realIzeaz o amelIorare spectaculoas a sImptomatologIeI clInIce sI a calI-
tII vIeII bolnavuluI, de aceea se utIlIzeaz n cazurIle de esofagIt sever, ct
sI pentru tratmentul de scurt durat n scop dIagnostIc sI n cazul refluxuluI cu
endoscopIe dIgestIv negatIv. Este dovedIt c tratamentul ndelungat n doze
foarte marI poate produce numaI n condIII experImentale aparIIa de tumorI gas-
trIce.
MedIca]Ia topIc cu substane aderente de tIpul Sucralfat, formeaz o barIe-
r mecanIc sI prote|eaz ulceraIIle de acIunea clorhIdro-peptIc. Ele nu
reprezInt ns medIcaIe efIcIent n tratamentul BRGE.
Tratamentu! chIrurgIca!
UtIlIzarea sIstematIc sI pe scar larg a tratamentuluI esofagIteI cu InhIbItorI
de protonI a sczut foarte mult IncIdena complIcaIIlor sI a cazurIlor rezIstente la
tratamentul medIcal. TotusI, desI n numr mult maI mIc, exIst bolnavI cu IndI-
caIe chIrurgIcal; Introducerea chIrurgIeI laparoscopIce a sczut mult morbIdI-
tatea operatorIe. UtIlIzarea endoscopIeI terapeutIce poate de asemenea avea
IndIcaII n rezolvarea maI puIn InvazIv a unor cazurI.
Sunt trImIsI pentru rezolvare chIrurgIcal urmtorII bolnavI:
1. Bo1nav11 cu BRGE comp11ca1:
a) strIcturI care nu s-au remIs dup un tratament IntensIv cu InhIbItorI de
pomp de protonI sI dIlataII, sI la care, dup caz, se efectueaz dIlataII asocIa-
te sau nu cu fundIplIcaIe laparoscopIc sau, dac este necesar, exereza chIrur-
gIcal.
229
b) PacIenII cu complIcaII respIratorII, la care fundIplIcaIa laparoscopIc
poate oprI aparIIa refluxuluI.
c) PacIenI cu sIndrom Barrett sI dIsplazIe sever, la care n funcIe de stadIa-
lIzarea lezIunIlor, se poate efectua fIe mucosectomIa endoscopIc, fIe exereza
chIrurgIcal.
2. Pac1enJ1 cu ref1ux necomp11ca1 dar care este sever sI altereaz calItatea
vIeII; dac dup ntreruperea tratamentuluI cu InhIbItorI de pomp de protonI
care a remIs sImptomatologIa, sImptomele reapar ImedIat, bolnavII au IndIcaII
chIrurgIcale.
3. Pac1enJ11 care au hern11 gas1r1ce 1ransh1a1a1e mar1, dar maI ales fIxe, la
care sImptomatologIa nu poate fI corectat medIcal au IndIcaIa de tratament
chIrurgIcal. La acestI pacIenI fundIplIcaIa este asocIat cu procedee chIrurgI-
cale de reducere a hernIeI sI fIxare a stomaculuI.
Avanta|ul tratamentuluI chIrurgIcal este acela c el este sIngurul care poate
oprI defInItIv refluxul. Procedeul laparoscopIc are marele avanta| al scderII sem-
nIfIcatIve a morbIdItII chIrurgIcale ImedIat postoperatorII, a scderII durateI de
spItalIzare sI a zIlelor de concedIu medIcal; are rIsc mIc de a produce aderene.
Dezavanta|ele tratamentuluI chIrurgIcal constau n aparIIa postprandIal a
balonrIlor, a dIsconfortuluI abdomInal. BolnavII au dIfIcultI marI de a vrsa sI
de a-sI amelIora sImptomatologIa clInIc. UneorI, pot aprea chIar stenoze la nI-
velul esofaguluI InferIor.
Procedeul cel maI utIlIzat este fundoplIcaIa, care la rndul su are maI multe
varIante tehnIce.
StrategIa tratamentu!uI
Tratamentul are drept scop remIterea sImptomelor sI prevenIrea sau vInde-
carea lezIunIlor esofagIene produse de refluxul gastroesofagIan. Tratamentu!
este dIferen]Iat n funcIe de urmtorII parametrII:
1. GravItatea sImptome!or sI modul n care acestea altereaz calItatea vIeII.
SImptomul Important este pIrozIsul, asocIat cu regurgItaIa acId. Se aprecIa-
z c frecvena pIrozIsuluI, durata sI IntensItatea sa, sunt cele care modIfIc calI-
tatea vIeII bolnavuluI: dac survIn maI frecvent de dou orI pe sptmn n
ultImele 6 sptmnI, atuncI necesIt tratament medIcamentos efIcIent. Acesta
va fI cu att maI Intens cu ct sImptomatologIa este maI frecvent sI calItatea
vIeII maI afectat.
2. Un alt crIterIu de alegere a tratamentuluI l reprezInt gradu! de severItate
a! esofagIteI (ncadrarea n clasIfIcarea Los Angeles).
3. Un alt aspect este raportu! cost/efIcIen]. n BRGE nu conteaz att cos-
tul uneI tablete ct rapIdItatea de remItere a sImptomatologIeI. MedIcamentele
cele maI efIcIente, chIar dac au un cost maI rIdIcat, duc la o amelIorare maI
rapId sI n felul acesta raportul cost/efIcIen este amelIorat. Se alege medIca-
mentul cel maI puIn costIsItor care produce remIterea cea maI rapId a sImpto-
matologIeI - dIsparIIa eI. ExIst o IerarhIe a efIcacItII medIcamentelor n func-
230
Ie de tIp sI de doz: ceI maI efIcace sunt IPP, n doz dubl 40 mg/zI, apoI IPP
n doz standard 20 mg/zI, IPP |umtate de doz - 10 mg/zI, blocanII de recep-
torI de hIstamIn sI prochInetIcele. Tratamentul poate trece de la un preparat sau
de la o doz la alta n funcIe de evoluIa sImptomatologIeI sI a momentuluI trata-
mentuluI: n ordIne crescnd, trecerea la o treapt superIoar (,step up") sau n
ordIne descrescnd, trecerea la o treapt InferIoar (,step down") (F!gura 2).
F1gura 2. !erarh!zarea ef!cac!t!! meo!camenteIor n BRGE - t!p ! ooze.
4. Contro!u! endoscopIc al efIcacItII tratamentuluI este IndIcat n funcIe de
severItatea bolII. n cazurIle usoare sau medII, la bolnavII cu endoscopIe dIges-
tIv superIoar negatIv sau la ceI cu esofagIt de tIp A sau B, nu este necesar
control endoscopIc dup dIsparIIa sImptomelor sub tratament. S-a observat c
la bolnavII cu esofagIt C sI D, n 75% dIn cazurI dIsparIIa sImptomatologIeI
coIncIde cu vIndecarea esofagIteI. De aceea sI n aceste sItuaII controlul endo-
scopIc este necesar numaI n caz de esec terapeutIc sau al aparIIeI sImptomelor
alarmante.
!ndIvIdua!Izarea tratamentu!uI !a dIferIte grupe de bo!navI
A. Bo!navII cu sImptome foarte rare de 1-2 orI/sptmn benefIcIaz de
modIfIcarea stIluluI de vIa, antIacIde sI/sau prochInetIce.
B. La bo!navII cu sImptomato!ogIe de ref!ux, dar fr endoscopIe, sau cu
endoscopIe dIgestIv superIoar negatIv, sau cu esofagIt grad A sau B (clasI-
fIcarea Los Angeles), n afar de recomandrIle de schImbare de stIl de vIa
sunt posIbIle urmtoarele opIunI ale tratamentuluI InIIal (f!gura 3):
231
F1gura 3. Op!un! terapeut!ce oe !n!!ere a tratamentuIu! pentru oInav!! cu s!mptome oe
refIux neenooscop!za!, cu enooscop!! negat!ve sau cu esofag!ta A ! B
(The GeneraI Workshop Raport, Gut 1999).
1. admInIstrarea tImp de 4-6 sptmnI de blocanI hIstamInIcI H
2
sI/sau pro-
chInetIce. Dac sImptomatologIa este controlat, atuncI se ntrerupe tratamentul;
dac ns sImptomatologIa persIst se admInIstreaz nc 2-4 sptmnI 20 mg
IPP (InhIbItorI de pomp de protonI); dac sImptomatologIa cedeaz, atuncI se
ntrerupe tratamentul; dac pIrozIsul persIst se admInIstreaz doz dubl de
IPP (40 mg) tImp de 1-2 sptmnI. Dac sImptomele cedeaz, atuncI se ntre-
232
rupe tratamentul; dac ns persIst, se efectueaz EDS; dac aceasta nu a fost
fcut, se reevalueaz sImptomele, se efectueaz eventual pH-metrIe sI se decI-
de strategIa tratamentuluI ctre medIcul specIalIst.
2. Tratamentul poate s debuteze cu o doz standard de IPP de 20 mg (reco-
mandarea grupuluI de la Geneva).
3. nceperea tratamentuluI n doz dubl de 40 mg de IPP. ConduIta ulterIoar
este sImIlar ca la 1 (F!gura 3).
C. Bo!navII cu esofagIt C, D (c!asIfIcarea Los Ange!es). La acestI bolnavI,
modIfIcarea stIluluI de vIa, admInIstrarea numaI de prochInetIce sau chIar de
blocanI hIstamInIcI H
2
sunt InsufIcIente pentru obInerea vIndecrII. Se reco-
mand InIIerea tratamentuluI cu doz standard de IPP tImp de 8 sptmnI
(F!gura 4). Dac sImptomatologIa clInIc este controlat, atuncI se InIIaz trata-
mentul de ntreInere tImp de 8 sptmnI cu aceeasI doz de IPP, sau cu o doz
|umtate de IPP tImp tot de 8 sptmnI. Dac ns dup prImele 8 sptmnI
de tratament sImptomatologIa persIst, atuncI se trece la o treapt superIoar:
doz dubl de IPP 40 mg/zI tImp de 8 sptmnI.
Dac sImptomatologIa este controlat atuncI se InIIaz un tratament de
ntreInere cu 20 mg IPP tImp de 8 sptmnI. Dac ns nIcI de data aceasta
sImptomatologIa nu este controlat, atuncI este necesar reexamInarea endo-
scopIc, eventual pH-metrIe, sI reevaluarea atItudInII terapeutIce, cu recoman-
darea de tratament chIrurgIcal, sau admInIstrarea de doze maI marI de IPP
(F!gura 4).
D. Tratamentu! recIdIve!or. BRGE este o afecIune care dureaz o vIa, sI
poate orIcnd recIdIva dup un tratament de succes. Dac dup tratament pa-
cIentul nu maI prezInt sImptome, el rmne n contInuare fr tratament - n ob-
servaIe. Dac ns reapar sImptomele de reflux, sunt dou posIbIlItI (F!gura 5).
1. PacIenI care au fcut endoscopIe anterIor
a. CeI care au prezentat anterIor esofagIt de grad C sau D, necesIt n mod
oblIgatorIu repetarea endoscopIeI. Dac la noul examen endoscopIc reapare
esofagIta de grad C sau D, eI trebuIe trataI dup schema InIIal, (F!gura 4) cu
doze duble de IPP tImp de 8 sptmnI, sI apoI dac sImptomele se remIt, trataI
cu doze de ntreInere 8 sptmnI. Dac sImptomatologIa persIst, atuncI se
dIscut IndIcaIa chIrurgIcal.
b. Dac ns la examenul endoscopIc anterIor s-a constatat lIpsa lezIunIlor
esofagIene sau esofagIt de grad A sau B, bolnavII sunt trataI dup protocolul
anterIor (F!gura 5), sI apoI cu tratament de ntreInere cu un medIcament de
efIcacItate cu o treapt InferIoar. n caz de Insucces se recomand IntervenIa
chIrurgIcal.
2. n cazul bolnavIlor care nu au fcut endoscopIe, este oblIgatorIe efectuarea
InvestIgaIeI. n funcIe de rezultatele obInute, eI vor fI trataI n consecIn
(F!gura 5).
233
F1gura 4. TratamentuI !n!!aI ! oe ntre!nere aI oInav!Ior cu esofag!t oe grao C sau D
(cIas!f!carea Los AngeIes).
Cauzele eseculuI tratamentuluI medIcal:
1. StIl de vIa neadecvat.
2. Nerespectarea regImuluI alImentar.
3. Tratament medIcamentos InsufIcIent (tIpul medIcamentuluI, doz, trata-
ment).
4. TemporIzarea ndelungat a recomandrII endoscopIeI dIgestIve supe-
rIoare.
5. ExIstena uneI complIcaII nedIagnostIcate.
6. ExIstena unor bolI asocIate care ntreIn dereglarea mecanIsmelor antIre-
flux.
7. PacIent necooperant.
OpIunea pentru tratamentul chIrurgIcal necesIt n prImul rnd acordul pa-
cIentuluI. DecIzIa pentru acest tIp de tratament depInde foarte mult de experIena
chIrurguluI sI de dotarea servIcIuluI chIrurgIcal. OpIunea pentru tratamentul
234
235
F
1
g
u
r
a

5
.
T
r
a
t
a
m
e
n
t
u
I

r
e
c
!
o
!
v
e
I
o
r
.
chIrurgIcal nu se face dect dup un tratament medIcal foarte bIne condus de
ctre clInIcIan.
Re!a]Ia medIc de medIcIn genera! (de famI!Ie) - medIc specIa!Ist.
PacIenII care se adreseaz medIculuI de medIcIn general - medIculuI de famI-
lIe - sunt ceI care sunt nscrIsI n cadrul caseI de asIgurrI de sntate, sau ceI
care se adreseaz spontan, datorIt buneI reputaII a medIculuI sau apropIerII
domIcIlIuluI. Acesta consult pacIentul, sI dup caz opteaz pentru decIzIa tera-
peutIc cea maI potrIvIt; fIe aceea de a trata pacIentul, fIe de a solIcIta personal
InvestIgaIIle necesare la specIalIstul exploraIonIst, fIe trImIte pentru consult,
explorare sI tratament medIculuI specIalIst gastroenterolog. SpecIalIstII la rndul
lor sunt oblIgaI ca dup soluIonarea cazuluI sau dup InvestIgaIa efectuat s
Informeze medIcul generalIst de rezultatele obInute. Astfel se ncheIe cIrcuItul
medIc generalIst - medIc specIalIst.
MedIculuI specIalIst I se adreseaz pacIenII trImIsI de ctre medIcul de medI-
cIn general - n specIal cazurIle complIcate ale BRGE, cazurIle rezIstente la
tratament corect, recIdIvele sI BRGE asocIat cu afecIunI organIce - pacIenII
anxIosI care doresc avIzul medIcal cel maI competent, sau pacIenII care doresc
s fIe examInaI de ctre medIcII cu reputaIa cea maI bun.
B!BL!OGRAF!E SELECT!V
1. Castell Donald. My Approach to the o!ff!cuIt GERD pat!ent. European Journal of
Gastroenterology and Hepatology June 1999; vol. 11(suppl. 1):S19-S23.
2. GalmIche Jean Paul. Treat or !nvest!gate? European Journal of Gastroenterology
and Hepatology June 1999; vol. 11(suppl. 1):S11-S15.
3. The Geneval Workshop Raport. An ev!oence appra!saI of refIux o!sease manage-
ment. Gut 1999; 44:suppl 1.
4. Lundell L. CI!n!c!ans gu!oe to the management of symptomat!c gastroesophageaI
refIux o!sease. ScIence Press 1998.
5. OproIu Al. BoaIa oe refIux gastroesofag!an. n: MedIcIna Intern vol. 3, L. GherasIm.
ed., Ed. MedIcal, BucurestI 1998; 45-61.
6. OproIu Carmen. S!noromuI Barrett. n: MedIcIna Intern vol. 3, L. GherasIm. ed., Ed.
MedIcal, BucurestI 1998; 62-70.
7. RIchter Joel. Do we know the cause of refIux o!sease? European Journal of
Gastroenterology and Hepatology, June 1999; vol. 11(suppl. 1):S3-S9.
236