Scribd Logo
Încărcați

Bine ați venit la Scribd!

  • Chirurgia de Urgenta Caloghera C

    Încărcat de

    Stefan Codrin Criclevitz
    78 vizualizări330 pagini

    Drepturi de autor

    © © All Rights Reserved

    Formate disponibile

    PDF, TXT sau citiți online pe Scribd

    Vi se pare util acest document?

    Este necorespunzător acest conținut?

    Raportați acest document

    Drepturi de autor:

    © All Rights Reserved
    Descărcați ca PDF, TXT sau citiți online pe Scribd
    Indicator pentru conținut neadecvat
    78 vizualizări330 pagini

    Chirurgia de Urgenta Caloghera C

    Încărcat de

    Stefan Codrin Criclevitz

    Drepturi de autor:

    © All Rights Reserved
    Descărcați ca PDF, TXT sau citiți online pe Scribd
    Indicator pentru conținut neadecvat
    din 330

    v

    CHIRURGIA DE URGENTA
    SUB
    Praf. dr. dac. C. CALOGHERA
    Aut .. r i:
    ICon!. dr. doc. I. ATANASF..5CUI . prof. dr.
    doc. C. CALOGHERA. con!. dr. G. CRIM
    dr. A. BARZEANU, dr. D. BORDO$,
    elr. SUSANA DUMELE, dr. V. ENE, <Ir.
    C. NICA. dr. T. NICQLA

    II U cun '1' 1 - IUDO
    1" /111"11/1 , /IIII/U/cl :
    .'I(l/ , I)r, 'l 'rnllUl Chlrllcnnu,
    ,1(' (ul { 'ull'drd Chll' U!'Wlc I JI
    M (,IIIJ Nnpocn,
    '101 1),', HCI('. Cr ll/Ull Mlrclolu
    carte Pro-
    fesorului ION
    creatorul de chi rurgie
    din
    PREFATA
    Acordarea medicale cazurilor de cOnstitui_
    ulla din cele mai importante ale intregului personal mcdico-so-
    nitaT din tara
    Chimrgia de pUne chirul'gulni probleme dificile de diagnos-
    tic ele tratament ti {n cel mai inalt grad, responsab"ilHatca.
    Soarta bolnavilor cu chirUl'vicale se adesea tn cUeva ore
    depinde, tn mare de promptitudinea chinl rglLltti .
    Din aceste motive, chirltrgului, care de i se cer
    multiple : o prcglitire inclusiv ultime-
    lor in acest domeniu, lucid corect,
    cUllie, in luarea deciziilor o operato-
    r/e Jow' te Superficialitatea in specialitate
    poL avea tragice,
    l n cazurile foarte comptexe dijicite, el e-o
    Lungul anilor, examinarea repetatiI a bolnavului , utilizarea ra/ionallf a
    ;ram/Jr ilrilol' pa/'C/clinicc, clinic permit chintrguhti adopte ati-
    Lltd/II (I (r cOI'ectli , sesizeze ora (chiar tabloul clini c nn
    ('Rle ('()mplct conturat ) evit e temporizarea care, adesea, este

    PI'(/cticarea Chirurgiei de constituie o (/e chi -
    " In'o/c, O a medicale, in primul rfn(/ ele
    prow/cr o modalitate de formar' c a
    1I11'111CIII:l/.i, pc plan p!'ofesiollal moral.
    ('11;"1/1'0;0 dc este U110 dintre cele mai "'umoase spc-
    C'lolildl./ (de p!'oJei>' ilwii noastre, pclltm ea permite, pri n eforturi deose-
    bit!', Ml luMea multor bolnavi.
    r;l oboranw acest'ei s-a din de a pune la dispozi -
    /10 1)/('(i'i cilO1' din I.am o car/:e care sd t'l'ateze problemele p1'Odice
    {(' {JOI (' r/(' bolnavilor cu chirlLrgicale aC/Lte, ma;, al es ct'f
    fII "reze" t lipso clill litel'Cltura romolleascd a 1Inei astfel ele lu-
    ('r{.ri r('S;'IIltr, at.ft tit practica elt t n
    1111'1/;('01 sltpcrior.
    Lucrarile Chirurgia de de Marius Teodorescu, ap(1rutii fI/.
    1943, medico-chirurgicale de Ion TW'ai cOlab" tu
    HM2, Cut fost lltile la vremea lor, dar sInt n prezent.
    / ,ll crW'''a cuprinde Cicul,c tl'aumatismelt> care
    de rcgnla, o i.n./,ef'vcn/-ie c/ti.rurgicaltl de care, lIccfec-
    Iilo/ll ICI /.imp, poaLe {(rlce la pierdere(! boLllavultli Salt la II/varii/; -
    1(111'(/
    Vol,umlll, c" p1'ofit de chimrgie glmcmUi, cupTil/de nrgcn(de (/p(ll'/i
    u1u(/ nccsI.d. culc ClpoI{.I,nlncl aUor (I1ClI.roc/t/rll,rgil' ,
    (J, I( 1. " Of l(ll1Tl o/ngie, orl,opecJic) un alt fost
    (' ltl/IV/{(;/ ,I m: IJllca:N')'Jl
    ,,, rlil/meic Irci deccnii chirurgla de 1II'ge"I.(r (1 /)cn efidat de prog"e-
    1"//' fII (II/ es(.cz/(' in Tocmi.mare CCi W'11l(/I"e, Ci fost introdus tit
    ",. ' /' rlll ('/lIJlta/. (/,,(/ic(lt acestor problcme.
    / Ir'r ll{'j";/l. clll -SC o a/)o1'c1nre accentul S- (L pus aStipra proble-
    111' /111' /11' diagnostic a SIl pra cOlle/uitei terapeul i ce.
    trr II/lI(rl'/o de tn gener(ll, n domeniul abdo-
    /l1+/lu/1I1 cr("lIt chimrgictil , tit special, diagnosticul precoce are o
    el jlillc/ cheia succesului terapeutic. In la fiecare
    I r/ I//II/ (ru j(,\ t subliniate de stabilire precoce CI diagnostic1L-
    1/1 D/(l rJlltWi cul este t.ratat, de asemenea, cu
    IIllm/im'a t crapcuticli, incluzind preoperatode, alegerea
    rWlIlrl,,(r/ ZII/ opCI'ator, allestezia, elementele de telmi.cit operatorie specifice
    IHIII ' lItl'lor, ca fno,ijirile postoperatorii, constituie al doilea aspect fun-
    1mlj(!l lt trl ol lllcrllrii. este tratat fn detaliu. Datele de anatomie ]XlLolo-
    Irll, J/ I- /()patv1.o(Ji e, ctiopatogcni.e nu au fost expuse dedt in in
    II, tI /JII (('ou ser"j pentru a problemei mai. ales,
    /1 +11/11/ II/olJQrarea diagnosticulu i jundamentaren tratamentului ..
    ('n pl/.o/f'lc citrf.ii nu !o.',t fcclactate de chi.rurgi CIt in
    ' 1r Il'I/'U'tl ri(' Cit de cerceI-are tn domeniul respecti.v.
    f III r('(711%(/t o si ntez<1 filtre datel e rezultote din
    nI' 1>"01>rll cele culese din literatura romaneasc<l i'l-
    1' lIfI/lorral fl.
    I.tr II(,fOl'c capitol sfIIt redate valoroase ale chi-
    1"' (1/(' (1/ 11 in special, ale colecti vltlui chirurgical de la Spita-
    ,, / r/I ' "' (II' II/lf ale chiruIgieale
    fII I/lemn) sfII t e."l:pltse ati.tudin"ile clasice, unanim (lC-
    It /rlnl ll , I. "ltfllclu-se controverscle de adi, corc It-alt
    ,,1 FIII '" 1)'(lc!ic(I curCII tit, perllnt a oferi cititorilor 1Ul ghici practic clw. 1 It
    1/"III,lItl/l/ l/l! ('l)lItl"overs(l tr sn.t )ecomandate acele al.itltdini care s-an do-
    11'/ 1/1 bl/II/ + fII r.t' pcrienlo ollf.oTt/I1/i sau stnt acceptat-e de cittre major'Ha-
    n r /llIlm IIm'.
    (hilllt cit:' se il! pdTlt1l11lld, celol" ce se prl'ui-
    " .1 1" '111/" 11 dd/"II/"oie (ml'{/ici. secundari, intenli., stagiad), clar celor ce
    r/fl"'/nl ele cOl'e, sperihn, pot in ea la
    1/11.1/, IImbll ' lI/!' cu cm'e sllli
    (' o// $IIIt'/"l1m cli Zucrare va IL de asemenea, tuturor me
    w
    JId/III' (,(JI'(' JOII cel dinttl contactHI cu bolnavuZ n (medici de TlWw
    111/1111 (j/'III'I'(IIlf, {n
    /o' /ln1 (/li/O/flUf c<1 prezentul volum 11U/i are mICIe li.psuri. vorn lua
    1/ I/il rlll oll'lI/1a /loUI de jlLdicioasc core se vor face.
    A//trfll m P<' accost.i'i cale 1!.oasl.l'e tut.urol col/))' C/lr('
    ./f ' /III " Jiltul fII rNI!i ;: ar('(I (lerst<,; cllrf.i.
    Sp,.,.r"" rll /11(;/"(/1'('(1 1I1l(/sll'li, care s(' h1SCri(' pe' /.inia mlOr
    ill'I)(' rI/llft"! fn (/O/JU'I/;II , ou cOllt.ri l.mi In per!CI.: /ioHw'ea asisten/ci 111(' -
    ,1/1'1// f' /11' lII'Urll ((1 cI/ /1 ,n /"fC IlOa .. rit.
    Ilr!)r, I)r. DO<'. c . C' ALO(;1II';UA
    )
    LISTA ABREVIERILOR
    A.C.N.=anus eonl!a naturii
    C.B.P.=cnlca principalii
    C.P.C.P.E. = cord pulmonar cronic postcmboUc

    C. P .K. = crea tinfosIoki naZQ
    D.M. = divcrticul Meckel
    E,P.A=t>mbolia
    H.P. = hipcrtensiunea
    H .R.P. = hcmntomul rclroperi toncal
    H.D.S.=hcmru:agia
    li.H. =hC' lnia
    LA.A.=ischcmia
    1.t\.P.=ischmnia
    .... ciL'CI..llatorie
    I.P. - indi cc de
    I.P.P. - ilellsul paralitic postoperatOt
    respiratori<:
    L.D .H. = laclleodehidrogcnaza
    P.A. - p<1flcrcntta ocul.ti
    P.A.P. = panercatita postopcmtorie
    a colonului
    P.L. = perilonitn
    IISB. '"' mptura a splinei
    il vaselor spUne!
    S.E.U.R. = sai"c!na
    S.I.P. - si ndromul de
    S.P.I. - stnbillznrea
    T.V.A ... tt"OmlJoza
    CUPRI NS
    PREFATA
    LISJ'A ABREVIERILOR
    1. lnfecliile chirurgicale acute Id/'. C. Nica)
    acu le chirurgicale ale dermului celular subcutanat ...
    .J Erlzipelul
    v J.'urunculul o o',
    Carbuncul ul (Curunculul antracoid)
    ...,Hidrosadcnita ...
    .,.. Flcgmonul (celullta
    '1' Abccsul cald 0.0
    o,J
    ...., acute ale m1inil
    .,. adcnita
    ., Gangrena gazons!
    Mastlt!!]c acule (abcescle mamare)
    2. Traumatismele toracelui (d/'. V. Ene)
    A. Traumati smele Jnchise ale loracelui
    J. Lcziuni le traumatice ale peretelui toradc
    II . Lczlunilc t rnwnatice ale pleurei
    III. Lcziunil e pulmonare
    1 v. Lcziun[ie .par ietopul mopare 0'0
    V. Iliupturi ic ...
    VI. Traumatismclc esofag,ului
    VII. Trallmatismele cardiopericardicc Inchise
    VIII. Lcziunile traum<lJtice ale aortei t ornci ce
    IX. Rupturile traumaticc ale diafraglnulul
    II . ' I'ruumatlsmelc deschilSc ale toracel ui
    J, Ph'lgll e tOl'acclui
    I I. Pl l'ij.llle esofngului
    III. I'lll gilr cOI'(lul\l i, pCriclh'dului vaselol' lllari
    IV. l' llI.gilc din(rn:gmulul
    V, Chllolorucl'l r trn1lmnli c
    (' , Alt.' \!L' I{t"n\c In lomclci1
    1, I'lll'urno l orn)(\ll SI)Ont:l n
    7
    "

    17
    liP
    "
    ro
    21i
    2il
    23
    28)
    '" 32)
    35>
    " 45
    62
    70
    7J
    15
    7H
    nt
    85
    117
    !lI
    !II
    !!Il
    fJn
    102
    10:1
    1011
    IOU
    II , PIl (:lImOlfll,.J losUnul SI)ontull
    111 , OPOI'Ii\ll tic III"Qll n\ll In llCnlQptltlll c l11uslvc
    1 V. ]( "lnll,\,cn\1I d e tlqjen \li
    3. abdominale
    '1\ 11 (- 11111 Ht' !H' I'nl <' (1<, dlugnosti c lratament (Prof, C. Calog/ICI'a) , .
    ", ' h llilll llHlI1(' lo (Ihdomi nol e (OI'. C. Nica)
    ('uII III<I{' I'tl \ll I(Cll cral c .. ,
    s tomncului
    'l' r llll1l\nU. rncl c duodenului
    '1'"l1 ulh, It1 I/111Clt' IntestinulUI ale mez.cntc!"lI lui
    1, .. ,,1 111111( Inlcslinulul /,( I' OS
    ,. ltul)l\I r n fl <' 1I11l1ul
    s plinei
    ., 'I'l'n\l1l11l llsmcl c pancretl sului
    , 'l'I Il\lIIlnt llllll elc rini chiului
    C'UI'UJNS
    'l<
    115
    118
    'liP
    13.3
    133
    fJ8
    138
    141
    143
    ... 145
    1
    152
    156
    11 (' III II IOlllul r C'l ropCl'Uoncal (H.R.P.) 156
    Ind l hllwl du Il"lt ,I\l e ))erilonC1! l11 (S,l.P.) (prof. C, CClloghc1"CI) lu9
    l' I'I' lt oll ll{' !c neute d i!u7.e 1)I'iml tivc 175
    1"I, .. rornll u IIl cel"ului gasl Z'Oduodenal li ulcerului pcplic poslopcmtol' 181
    !- t lln'rll l R,IlI t rodllodl.' lUlI pe,' fo.-at homoz'agic J97
    ,. ... q )(' ll d ld tn IIculli 19.9
    ,'nl('(' llItlttll C' ncule ,., ,.. 213
    ('1)1 (111111\('1(- (IInglocolltclc) acule 220
    1'('dlo!l Hu blllnrn. 'p 223
    1'1' 1 for n\la Intcstlnal il din febra 227
    1iI1I1l1llId lll' , d lverticulllc 229
    1'1' 1 for n\ln dlv<'rllculu1ui Mcckel (D.M.) 231
    1\ 1I1' ll lI n nr \lill 236
    1"'I'fl)l'lI\II1<' riie colonului 238
    1'I'dlun\lpJ(' loc,zli7.alc ,., '" .. , .. ,
    1" 1>1 1''1" /ojl llt'(' nln/oj irc arule (ConI. G.
    l ' h1'll ., lplllxul
    I1 I!amenlullil lnrg
    1' ,' rllol'll l ('I(' de Qrl gine f{o nltnl l1
    1' 1' 1 flll'lIll1 l(' ulerlne
    C'. III" (1II"f tlun l) ,'/II'" ('n l'(' 1)ot d"lel,ninn sindromul d(' irila l lC' peri toncaJIi. {Pl"Of,
    249)

    251
    252
    254
    C' ('(I/()yhM'lJ) .. , 259
    ' 1. IlI rllI .. (I'h'. 1), /Jar/fOI) 20 t
    0.111'111111 11I('(' lIl1lr(' 201
    (), ' ItI 'l,111tt ,Ihllllll\{'<' .. , :m!!
    11 111111 tjl 1'\11'1111"01111 81l'11l\Il uint e (l)I", D, 298
    IIt mll /'lllt' I'lIe Ijl slrlmgulnte 200
    lI 11r nll Int l' rne .'I lr nllRul nl e 311"
    II. IIwuulll1h, HIII)Cr!OHl'(' (1l .0.s,) (OI', A, I/df:,'unu) :!lc"l
    .'11111'11111 ")(11'1111\('1' 111/\ l' llpl /\ (I)r, A, JMrZI'/IIII1) 3r1f1
    CUPJl/NS "
    Alt(! Clluze I'urc de hcmot.:t gil lntrapl.'rltoneul c In timpul S::I1"Cin1i (O\'. A, nllr-
    zcanll) , .... , ... '" ,.. .., ... ..,
    Sindromul torsi unll de organ (Con!. C.
    Sindronmi suprullcut (Cont. G,
    Terapeutica In p.ancreatltn
    abdominale postoperlltorii precoce imediute (OI', 1'. Nfcola)
    extcnsi.ve postoper<ttorii nle peretelui abdominal
    postoperntoril ... '" ,., .. , ,.. . ..
    Dezunlrile de anaslomozc fistuleJc digestive postopcrutorii
    digestive acute ale strcsulul operat or
    Oclllzillc postoperatorii . . , '" ". ,.. '" ,.. , ..
    Hemoraglile postopcrntorii in chlrurgla abdominnlll
    Pancreatita postoperatorle ,..... , ..
    consecutive ingestiel de corpi (Dr, T. Nfcolo)
    4. Urgente n proctologie (dr. D.
    TrnuJ"l'Ullismele rectului .. ,
    Corpi lntrarectali
    Prolapsul rect8l strangulat
    .Abct:scle perlanale ...
    Chlst\l l pironidal abcool'lt
    Tromhozn (Hematomul perianal)
    Hemoroizii
    Hemoragia hemoroidcctomie
    }'isura unal i! .. ,
    5. Urgenlele vasculare [ConT dr. Tlfla;;asescu-I
    'J'raumatismele arteriale
    Fizioplltologie ...
    TraumaLlsmcle arterelor cel'vicale
    Traumutismele arterelor abdomlnnle
    Isch(O'1llia
    Fiziopatologie
    Diagnostic
    Tralament ...
    Ischcmia acuUI {l.A.A.}
    Fiziopatologie
    Diagnostic
    Tratament ...
    Tclmi cll emobolcctomiei mezcntcrlce supcdoare ...
    Tehnica hynS8-uluJ llOl"l o111czcntcr ic
    I1.l1pturn ancvl'lsm\l lu! de norlil nbdomlnnl\s
    Fizl opatolo,l/Io
    DJIlj.lnosl!<' .. , .. , .. ,
    Juli
    37:1
    380
    39,1
    400
    400
    -1]1
    'U7
    432

    011 :'
    4.'i]
    -157
    4G:,
    ... ,165
    4(JQ
    4G!l
    '173
    47<
    '175
    470
    417
    '"
    481
    50:1
    50:!
    !jon
    506
    5 14

    5:1;,
    5:1:'
    "0
    ,..U
    :"1:'10
    :'052
    1'11'15
    I'IM\
    5:111
    CUflWNS
    '1','u!nlll t'1l1 ,., ... ... . ..
    I tlRrljlrcn lnt r' uopcrntorll'
    I"I{I'lJlr'Cn poeLopcrnlOr le
    'i venonslr. II('UUI. (T.V.A,)
    I
    .'ltlOSlnlololile
    1lIf161 rlOlltlc ... .., ... ... ..
    'I' r flt nmcnt ,.,
    tlltolln l)lrlmOtlnr/\

    1)!nWfl OII t lc
    'l' rlltnll1cnl ...
    ncutft (E,P.A.)
    ... ... .. . ...
    6. Asis'enJa de a arsurilor (dr. T. Nicola)
    Ar lt'I'rnlcc
    1\1 >I II Il o 1 hlmi{'l'
    I\r"url ll ' ,'I('t' lrlcc
    I\t,ll\llll{' In poll t rnumntizuil
    7. Milsuri de terapie in chirurgia de
    (d/". Susalla Dumele)
    559
    5'"
    565
    "" 567
    571
    577
    500
    590
    592
    5!J7
    611
    619
    620
    620
    ,..,,,I!t(11'1'/1 n bolnnvulul 111 625
    'r IlIl1l1H'II I\1 1 pulmonare .. , 628
    '1 (' IWI tllt'dlnr, cardlorcsplrllloric 638
    t/ll nrrl(' 11 1111 /joc lllu\ 111 chil'urgla de 643
    Ilo tcrftllic Intensiv.'!. fn urgl!ll1cle chirurgicale 5uI'venite In bol nav4i cu
    cronl cc
    8. Politraumatismele (d/'. Susana Dumele)
    Inl l inl/!. II
    vl lnli) .. '
    l>ollIrllmnntlznl ulul mllsul'il c de Il
    1('"loHu l Irl'n .. hlznrca terapeutice
    II_III ti, lI'rupruUc('
    055
    050
    057

    1
    CHIRURGICALE ACUTE
    DE
    dr. C. NICA

    ACUTE CHIRURGICALE ALE DERMULUI
    CELULAR SUBCUTANAT
    Aceste sin t provo-
    cate, in general, de coei (5ta-
    filocaei sau streptococi).
    In acest capitol vor fi trata'.e
    acute;
    - erizipelul sau dermita
    ;
    - furunculul carbuneu!ul
    (ful' 1.Incutul antracoid), -
    care cuprind foliculul pilos
    glanda sebacee a pielii (aparatul
    pilosebaceu) ;
    - hidrosadeni ta - inf1ama-
    a glandelor sudoripare ;
    - flegmonul (celulita
    - abcesul cald;
    - ;

    acute ale minii ;
    limfangita limfadenita
    gangrena
    mastitele acute.
    In continuare ne VOm referi,
    detaliat, asupra formelor
    ERIZIPELUL
    Erizipelul este o 10-
    ('nlfl de
    generale importante,
    prin pt'oducerea unei
    p!(\( i inflamatol'ii, oare cupl'inae
    IC/{lImcntelc ('at'e un
    bl ll'clet eurtlctct'isllc 16l hnplica-
    de nnltu'r\ ehh'lu'gieol;."! ale
    ;)('(" ile\ bolt tli nl lelJule util de !op-
    I
    tul streptococul, agentul palogen
    al se poate grefa pe o
    operatorie, cit pentru cl\
    frecvent el'izipelul evolu-
    unor seplice, netratatc.
    Inocularea se poate
    face chiar la nivelul unei simple
    -cutail1-at.e.
    Pe fondul unei de
    tate apare, in mod brutal,
    o alterare a generale, conco-
    mitent cu o ascensiunc febril li,
    care poate merge Iti 40 o, Bol-
    navul toale semnele lIncl
    scptice acute: fri son,
    cefalee minl-
    gii. Semnele locale snt precoce
    patognomonice. Elementul de
    diagnost ic este pla('a erizipelaloasl'i,
    care se constituie in primele ore,
    la inceput la locul de
    al gel' menului
    apoi un caracter
    sub forma unui eritem edemalos 11 1
    tegumentului. ponte m-
    brAca uneori forme grave, ('(\ 1n
    el'izipelul serpigirws. in care leziu-
    ni1e cutanate (ac fldevul'atc "sal-
    turi" la nel'cs pedind cvo-
    din oprOflpc tn
    aproa pe,
    Dintre formcl e carc nc('c:'ll l(\
    o chiru!'gicnli\ scmna
    Ulm forma fli t'tenulan"\ formu
    flegmonoaso, carc cvolucu ....li "MI'o
    p\'CCllm il formn unn-
    grenoasli, fOMlc J(l'fivil. 'frntflll1{'n
    tul consli\ , 1n lIflll'[l uncl nnllhlolc-
    "
    I I'pll ('I I dOZQ nlllJ'l do pcnl clJlnl\
    11,7\ IIUli uite lI nllblotJ co "u SPC('w
    IIU H mllul' bnctcdcld (lImpiclllm1,
    o){ II(' lIh,n). din locale, de
    2 :1 oI'! pc :-:1, (' II nntiseptice
    IIt
    l
    lip ,a1 rool Iaci nt, ri vllool,
    Itl (I ! O'ICP l.
    10 fOI mu se VOI'
    Il'ul /. I hlnu'Sleul, prin deschidere
    1;1 Ncrl 1lo, toule pus tuleie sau flic-
    !tIIHTI(', chl(\1' au lichiel clar.
    1)111'" (tl / lpdui este de tip gangrc-
    110" , t!',tllUl1Ct1Lul VII consta din in-
    d / ti t'lt Ul ui Inq4' i. curc 5[1 asigure
    1111 tll ' III H lj eficient,
    /1 \1 "IUl\ lrllol' ('U apti oxigenat<i, so-
    hl\ 1I
    Vtl fi izolat, datol'it[\
    J)(\lknl!il\l1 (le <,onlaminare. Starea
    poate impune
    Ill n'II II ' j do rc(' (' hilibt'fll'c
    (tmlll \ 11 l'I'h- lnl oi dc, snge etc.).
    I" UHUNCULUL
    I,'\u'uo<, ulul est e o 10-
    "/111\, dulOdtll .... tnfilococului, care
    l' uprindC' fo ll<- ulul pilo-sebaccu
    ' llli. IW nlanlfcstfi clinic prin pl'o-
    elUl 1,,'l'll \Inci oc('\,oze locale
    h1Ll' hln!l 1(1 J,
    ":U()/o(}le. Printre cauzele Jo-
    ('il h I r" voll l' nntc sint inCl'iminate
    I1crOltH\lmntlsmelc (gralajul)
    IIp'l/' \lllcllglcnc locale a pielii. To-
    !Iri Mt' ])(I II' {' ('c, dc obicei, pe fondul
    tI,, "1 h'I'('ll rnodifC'at, cel mai fl'cc-
    v.ult tit' "/\( 1' (' diabet mai 1'(\1' de
    d llr ' l II lto pntologice, ('Utn nI '
    (1 !II 1' 111111, hlpl.'l'col' licislnul, ('orcn-
    Illdr ltl vc vitmniniee cIr.
    1,11 10('111 de formarc al fUl'u n-
    1,,1,,1111 npnrc o limil.aW de
    1'1111 \111, (t ll n cu o scn-
    "11110 PI 'lIrlglllOn"t'i o durere
    t \l111 It, vle-. ZOlltt ('I'ilf'mnlom:;l\
    ' II/UV I /UiA m:
    "oll ofonzl\ dllt ol'l tl\ ccJcmulul .,i ::l e
    II 'om:i fol'lnl\, in t1rmll. tOfll'clc zile, In-
    11'-0 ce esle de
    un fi " de AccaM con-
    IraM se necrolicopuru-
    lon(. inll'-o la
    burbion.
    DlII'bionul se poate elimina
    spontan int re a 7-a a 10-a zi de
    la debutul care
    se produce vindecarea. Semnele
    eUnice ale fur unculului sint, in ge-
    neral, model'ate. In afara durerii
    locale, fenomenele de
    !li nt mai mari, furunculul devine
    voluminos poate apare o stare
    frisoane. Mult mai alar-
    mante greu de sint com-
    lui, infec-
    poate se propage printr-un
    proces de difuziune, din aproape n
    aproape, la celular sub-
    cutanat un abces. De
    asemenea poate difuza pe
    cale detenninnd lim-
    sau adenit
    Prin pe care le
    pot da, unele ale fU1'un-
    cuIelor au un evolutiv
    foarte grav. Astfel, furunculul
    buzei superioare sau al nasului se
    poate complica cu tromboflebit a
    sinusului cavemos. Procesul tl'Om-
    boflebitic se prin inter-
    mediul venei Iaci ale unghiulare
    a venei o!lalmice .
    De la un furuncul in
    se poate produce o difuziune a in-
    pe cate In cadl'ul
    acestei f: epti copioemii pot apal'e
    loculizuri metustatice, articulare,
    pel'irenule, cercbrule etc.
    Tratamcn tul. TIeluliv
    fUl"un culc ujung fie
    dl'cnllle chirul'gi('o1. Tn ('azul f\! -
    1'1I1lf'ulelOi' n fOI'I1HIl"e ::;e VOI'
    "plic-a pnmllllllenle umede ('li I.lpl1
    nl('oolizu\lI, I'OmnZlllnn ('cai de
    CJl1JWllQI CA!A'; A C' U'J'R
    burbiollul esle vizi-
    bil, l;C va extrage cu ajulorul unei
    pensc, cu firul de ca1'e-l

    un drenaj suficient al focarul ui.
    Nu este expl'imarea bur-
    bionului pentru acesta nu se
    decit in momentul in
    care necroza este bine de-
    Stoarcerea fUl'unculului
    produce, pl'in traumatism local,
    de continuitate
    poate favoriza difuziunea
    in celular (fleg-
    monizfll'e
    In cazul furunculilor
    la nivelul antibioterapia
    poate fi pentru a mpie-
    dica In locali-
    zarea se pot introduce tam-
    poane de muiate in alcool
    96, care se vor schimba tot la C-
    teva ore.
    Tratarea diabetului, este
    cazul, vaccinoterapia cu vaccin
    antistafilococi c sau autovaccin
    sint necesare pentru a preveni re-
    cidive1.e, aUfoeI foarte frecvente.
    CARBUNCULUL
    '(furunculul antracoid)
    Are o localizare
    in regiunea cefei spatelui. Este,
    de Capt, o aglomerare de furun-
    cuie, n care a cuprins
    hipodermul.
    Apare totdeauna pe un te-
    ren predispus: diabelic, obez,
    vrstnic, sub forma unui placard
    delimitat, pe care se o
    de pustule, fiecare cen-
    de un folicul pilos. In an-
    samblu, pielii pare ciu-
    de miei zone de ne-
    avind aspectul unui fagure.
    "
    In procesul S lI -
    pUl'aliv mel'ge pnii lu nivelul fus-
    ciei subiucente ; in celulul'
    subcutanat un proces de
    flegmonizare important.
    Semnele generale determi -
    nate de carbuncut sint mult mai
    severe decit la furuncul. Febra,
    (I'isonul, starea de lip septic inso-
    a Iezi unii,
    care are spre
    fistulizare
    'l'ratamentul chirurgical : se
    carbunculelol' multifisluli-
    zate. Principiul tratamentului esle
    de a extirpa, in bloc, tot pt'oces ul
    patologic - in pina la
    iar in profunzime
    la fascie.
    Defectul realizat dup,l exci-
    zie se va vindeca per seCUrt -
    dam prin
    epitelizare.
    lipsa esle n-
    se poate recurge asep-
    tizarea la acoperirea e li
    grefe de piele libere. Ca.rbunculii
    mici pot fi doar printr-o
    incizie in cruce. Lambourile re-
    zultate se apoi de pe
    fascie li se excizeazii toate
    suturile necrotice. Cavitatea se
    cu ri vonol
    sol. 1%0, apoi se cu tifon
    mbibat in
    HIDROSADENITA
    Este o chit'urgicoltl
    fi'ecvent in serviciile am-
    bulatorii sau in cabinetele de po-

    Este, ele fapt, o (t
    glandelor sudol'ipm'e ali(! oxilei,
    l'ealizindu-se un. abce!l local foalte
    10
    (!tl r(' I'OS destul de
    pentru
    la
    flMHul c{\ 10 bolnav putem
    It' tlln Iczl uni in faze diferite de
    Iwnl,,\l r ! aboosc in formare, hi-
    incizale sau altele
    I.flnlt- t n fuza ele cicatrizare.
    Simptomatologia esle ase
    IlulnnlOlll'(J (' LI cea a furuncululu.
    III momenlul dnd procesul nfla-
    11l1l1() I' II cuprins hipoderrnul,
    Ihll'{\rllc incep ::;ii iradieze. In acest
    1<1 1' 1(1111 ,,1
    fll\'ml)ndui homolalcl'ul poate fi
    jlI'(:zonU\ lii durerii
    j)l'ovO('u lc de orice
    '/'1'(11071l(!ntu.l chi.ntrgical este
    forl11elor colectate. In
    11( '('1\10 inciziei drenaju-
    lui fi e::; !,c prefcmbilii excizia in
    1110(" t orc va interesa t.egumentul
    ,,1 hlpodcJ'mul afectat. Plaga se
    11I' ,tl (IC!4r hisli. se
    F'LEGMONUL
    (('('Iulita
    Spre deosebil-e de aOCesul
    ('tll ll bin(' delimitat, Clegmonul se
    l'IIl'IL('I(' I'I i'.eui'.l\ prin tendinta diIu-
    1':11 II tit II n pe
    l'I It I' h' invudeaz{\ necrozeaz{l
    I lhi! Il I'cnliza o propl'iu-
    IhHt AWmtu l patogen este, de obi-
    lltl, 1111 t' trcplococ in Clsocierc cu
    ,dllrt101'oc'ul chim' Cll germeni
    IlIlllt'I'(J!J l, ilU' focarul dc-
    1)11!t'l lzI1 10 cel ulm' subcu-
    IIII HIL C'1I 1'.'Icterul extensiv al in-
    fl 'l ,tll'l delcl'Inim1 o stare generalii
    11111' 1' 111 (\, dclcl'Ininnd tabloul unui
    tll lliliom
    II0II l'1 fi de intrHl'c o I'UI>I'C-
    ;-luLI, In H('!1('l'HI, IIr('l(' pl f\g! j'On
    CllIRUIWIA. DE URGPJNTA
    tuze cu tisulare intinse sau
    impunse, sau zone unde se
    un inchis pro-
    lund (perineu) 14, 5, 3J. Uneori
    flegmonul se de la in-
    unei burse seroase subia-
    cente, a exista nici o
    de continuitate
    Flegmonul poate fi super-
    ficial (preaponevroUc) sau pro-
    fund (subaponevrotic), Tn unele
    cazuri, cu o deosebit de
    procesul inflamato!' poate
    fi constituindu-se un fleg-
    mon pre- subaponevrotic, Difu-
    ziunea flegmon ului se face de-a
    lungul traiectelol' conjunctive,
    anatomice
    soase interias<;:,iale.
    tntr-o a evolu-
    apar infiltrate, ede-
    puroi pe
    avind aspect
    de carne incizie se
    scurge un lichid cu caracter de
    exudat fibrinos, 48 de ore
    de la debut, necrozelo1' ti-
    sulare, in apar
    pline cu pUI'oi, dar mai ales cu de-
    tritusuri necrotice.
    apare
    5-{) zile. In
    poate difuza, cum
    am la cu-
    prind{, intreaga extremitate, In
    flegmonul poate fi cu
    greu chiar cu mijloacele
    cele mai dl'astice de tratament.
    Tratamentul jlegmonului,
    Tratamentul cel mai eficace este
    rcprezentat, de
    ml.ismile preventive. Rezolvarea
    chil'Ul'gicaW a oncarei
    plugi nnfrnctuoase, cu distrugeri
    tirmhll'e, dcbl'idarca plugilor im-
    PUTlSC, 1\ blll'riilelor incipicnte, pI'e-
    vin dif\l7Ht'('1I Clcgmo-
    lti l' 1I1 ('II t'L
    CfllRURGICALE ACUTE
    tot atit de
    ca chi-
    este
    atentA a acestor
    a plAgilor operatorii. Cel mai mic
    semn de ne a lua
    imediate; firelol'
    de plaga a fost n-
    chis per primam, sau chiar des-
    chiderea pe l ungi-
    mea ei.
    RecoItarea din
    pentru testare este
    foarte pentru orien-
    t area tratamentului antibiotic
    ulterior.
    Tratamentul curativ. Starea
    uneori foarte
    impune ele reanimare \n
    flegmoanele ntinse [17],
    Bolnavul va trebui reechili-
    brat volemic hidroelectrolitic
    (!>inge, de ser
    fizi ologic, antihiolerupie). Trata-
    mentul se va incepe cu anti-
    biotice cu spectru larg (am pici-
    !i mi, n doze mari,
    <1 gr respectiv 80 mg/ 24 h), apoi
    se va continua conform antibio-
    gl'amei.
    Principiul tratamentului chi-
    I' urgical local al flegmonul ui este
    de a inciza drena larg zona fleg-
    [17, 18]. Zonele necro-
    zale trebuie excizate n
    sut [26J. trebuie
    !'I pi'late din cu
    nntiseptice aplicate pansamente
    umede. Pansamentele vor fi schim-
    bute frecvent , ori de cite ori snt
    hribibate cu purulente.
    la care necroza
    :-;c instalead\ ulterior, vor fi exci-
    ; nle fn Tn fleg-
    m6anele ntinse se pot instala
    1/lIml continue (l le cu solu-
    HnH'lcpli re, {'CIrc flpoi vor fi ClS-
    I,il' i'lic pl'intl' -11I1 :-; islcm de tuburi
    In lin ,'l slem Ilspirativ,
    21
    Tratamentul antibiotic amc-
    mult prognosticul vitnl
    nI unor bolnavi cu fie/.!-
    moane ntinse ale
    in unei cu O
    mare putere de p,'opagore s pre
    membl'ului, an-
    trennd o s tare gravli,
    care nu poate fi prin mij-
    loace clasice, nu vom ezita in
    ultimei alternative de tratament,
    aceea a membrului In
    117, 19, 26J.
    ABCESUL CALD
    Este o lo-
    in celu lur
    subcutanat, de slufi -
    lococ sau sll'eptococ, la care une-
    O1'i se pot anaerobi.
    Abcesul se sub
    forma unei bine deUmitnlli
    de di n jur, de C' on-
    purulent.
    Aspectul mirosul pUl' oiu-
    lui depinde de ger menii care au
    generat anume : fUI'1
    miros , este de ori gine s tnfi1o-
    cocic ori sml r ll
    miros I]lutrid, tn puroi

    Abcesul cu o slorc
    de M-
    son, dureri locale, care sint eu
    att mai evidente, cu cit nbecs\t!
    este mai voluminos.
    Local, snt descrise semn('
    clasicc : rubor, dolol', cnIOt, tUn1 Ol' ,
    Diagnosticul flbcesului ('lIld
    nu este dificil din arest PUlwt
    de vedel'e el nu delirA deloc
    bleme in Illfljoriltltea cnwl'l lor,
    AbceRele situate profund pot nVCII
    inSii mult timp () IOI' pld/\
    cu sImptomatologie lornli\. minlrntl
    "
    (1(1 "hlf'el O sensibilitate
    \11 \ tHll 'Cr!lre grad de infiltrare al
    supl"uiacente) fiind pre-
    1l011! ' un slndl'om septic (fe-
    hrn . tu IIp 8epUc, anemie, leucoci-
    Im,rt). Do obicei asemenea abcese
    IIclt' l\Inle spre complica-
    I()("nlc generale gt' ove 116J.
    Cornl nutc"ul nre evolu-
    !Iv" IIC deschldi\ la exterior (fis-
    lt1l lv.lu'c) HlllI se in
    do topogl'afie, ntr-o cavi-
    IftltJ h{ll'OIU.;1\
    tlt!It' I.n lntnd unei pel'ilo-
    nlt(l NA\ I plclI l'czii secundare. In-
    fl'I' \l n 1'0 poale generaliza sub
    rOn l111 l.cp\l C'cmiel sau sept.icopio-
    Iltr\h'l.
    I\ IJC'cSolc se pot
    ,'111 I'ompl ka eu procese de lim-
    adcnltll regionalii sau,
    pr lntr n neCt'ozit cutanatii , si\ se
    IIt"( hltl(t la exterior,
    '/'/'(I / omclltul abcClrltlut cold.
    j)(\cll ubcesul nu este colec-
    tII! , se nu-
    I\\ hl HUIJ rOl' ma unui infiltt'at n
    1111" I I'(\Z 1< 0 ponte neel'ca un tl'a-
    lunlt'nl (I/'Or/it':
    {'()InPI'('!'iC umede alcooH-
    'lill' ,
    fl ziotcrnpie sub form{\ de
    \ il llIl'IC' \lI ' !p (('\1 scop l"esol'bitiv);
    I'lldiotcrapic antiinfla-
    11 1111111"1(1,
    'l'ot 1n IIccostii se
    pil i II dmlnisll"ft untibiotice, cu
    "111 ' 1 !t' 1I IUII.l' , pe cole genernli\ suu
    (1I t' IIIt' f{'l"lIl) prin blocaj peri focul.
    1 )/1 ('1'1 nb('csul C!:iLe coledat -
    il, ' lIi 't' l1 \ fnpt ne pulem convinge
    Ilt In l ,)wmcnul loco l, care punc in
    Ilvllll'lIlt"L in cenlrul for-
    IlIullunll, SUtl, cl1I('1\ nlx'csul cste
    II U' \ ,'ofund, pl"in pUl1(,tic cxplo-
    I IIllli I'I "U UII W' g lO!; vom in-
    tii. II 1l"l tilllt1('n!l1l r hll'\Il 'Rkal.
    CllIRUIlGIA DE URGENTA
    tezin de preferat este cea gene-
    Lv, Incizia abcesului se face
    la locul de bombnre maxim. Ina-
    inte de golirea a
    se va preleva
    pentru Trebuie si!
    avem ca in timpul interven-
    minutios cavita-
    tea rupem septurile fi-
    broase care, de obicei, comparti-
    abcesul (fig. 1).
    , .
    , r, ..

    , ,

    Fig. 1. Explolarea caviUl\ ii unui abces
    fesier.
    Cavitatea se cu

    apoi se cu un tub gros
    se Antibioterapin nu este
    dect in n care
    o stare In
    doza de antibiotice
    va fi mare pe cale
    Pansamentele trebuie re-
    petate ori de cite ori sint mbi-
    bate cu purulente ; prote-
    jal'ea legumentelor cu nn1i-
    septice contribuie la vindecare.
    Importante!:ite de n stabili
    abcesului momentul in
    care purulent il este bine
    eOIHi lHuitl\, deci C'uvltu!ca nhcelSu-
    1111 t"llc formaU\.
    INrECJ'IlLE CHiRURGiCALE ACUTE
    P AN
    Sub acest nume sint grupate
    toale de gravitate mai
    mare sau mai de la nivelul
    degelelol" Snt frecvent ntlnite
    pentru apar cel mai adesea
    dup{J mici traumatisme
    turi, zg'l'i eturi). poate cu-
    pl'incle orice a degetului. Din
    acest motiv varietatea lor anato-
    este foarte mare:
    FALANGA
    DlSTALA
    FALANGA
    MEDIE
    SUPERFI-
    CIALE
    "
    ftectC1wlal'. La
    examenul degetului o
    ce lichid purulent.
    Flictena se elin dccola-
    rea tegumentului prin acumularea
    purulente, dar poate sil
    reprezinte numai ceea ce se vede
    dintr-un n buion de c<'i-
    deci dintr-un pro-
    fund care are ele a se cx-
    terioriza.
    {
    -
    - FLIC'rENULAR
    I
    CUTANATE - SUBUNGHIAL
    PERiUNGHIAL
    - ANTRA.COJD
    PULPAR
    SU8CUTA- I AL FALANGEI MIJL.
    NATE AL FALANGEI
    PROXIMALE
    FALANGA
    PROXIMALA
    PROFUNDE {
    OSOASE
    ARTICULARE
    TENOSTNOVIALE
    eritematos. Infec-
    tia in grosimea dermu-
    lui, avind aspectul unei pete eri-
    tematoase la locul de inoculare,
    Fig, 2. flIctenulal.
    spontan la
    Nu :ll'C nevoie de trutamcnt C' hi-
    nlfglcnl. Pansamentele IOclile cu
    IIntiseptlcii de rlvunol 1%,
    dur, de obkel, la in-

    -=-


    Fig, :!. in buton de
    lmghial, lnflama-
    se porute loc<1l1"'<l fie
    ghial, fie subunghial.
    In forma infec-
    se In locul de ncopc-
    rire nI unghlei Cll repliul cutnnnt
    sub fOl'l11a unei tIIctene,
    fow'le dureros poale ('uprlndtl
    unghia de J\II' Imprejur (Impct1111J
    pedu nuh ia 1),
    I
    . ,
    T" rOl'mll subunghialti puro-
    lui I,C uti li r:mlono1 in suh-
    IUl l1hl lll, fi e ('l\. CI fuzat de la un
    (>ml/lrll ill pcdunghial netJ'ntat, fie
    ('11 M- 11 dezvoltat primitiv prin ino-
    (' U] III O IIcpli cl\
    111' (" Ilo tratol , at'c o mar-
    ;te
    I '
    (
    ... '
    ;,1:
    1
    . '
    ,"/" .,-,'

    1
    , 'tA' ,,ni
    I
    \

    , '.
    ,.
    'F'I". -1.
    [H('I C' IlUluL' peri-
    unyhiaL
    (,.du III (TOI1l l' IZmC, procesul pu-
    III HIII -'11) pr'Opflgn la falangel dnd
    CI (' arc, la rindul ei, va in-
    pro(' csu! inflamatar.
    cronicizate in
    nr'('!l l frl <1\1 In una din marginile
    110 tesut de
    ( Itl lh r01'l11f1 unui mugur dirnos),
    ('III t' IItnucr c:v;.i (boldomi-
    (' OUl ) , Inl' unghia prczintc'i un p1'o-
    (\(. devenind
    III d1pl'lt l n(! mobilitate n patul
    WIHhlul ,
    !'mun' iOul antrClcoid. Nu este
    IIlkcvft clecl l un furuncul ni dege-
    lulul, tll'zvo!tal pe la
    I'full'l dnn unui roHeul pllos.
    plllpar.
    dl' \l.voll /\ 1n pulpa degetului. F.slc
    fond!! dll r('!'Os, cl ntoriUl. faptului colI.
    1111111101 nu pOlite dlfuzo Ijl din !l('{'!l l
    ","l1 v de pllllmll1ltll!f', de
    CHIRURGIA DE UHGENT.-l
    durere este mare, Pulpo degetului
    este in tensiune, cu aspect de fleg-
    monizare (caracterul areolat al
    sutului pul par nu permite realiza-
    rea unei (fig. 5).
    ?-

    Fig. 5.
    Poale evolua spre fisLulizare
    la exterior, dai' poate determina
    o Il falllogetei.
    mbcutallate al e
    !alangei II [(medii proximale)
    sint mai rare, dar grave, pentl'u
    pot difuza spre interdi-
    gi tale. Sint mai evidente pe
    a degetelor (mai decola-
    prezentindu-se sub forma
    edem ului dureros local.
    proJuf1.de. AceSle
    in de localizare,
    sint de fapt procese infIamatorii
    acute ale osos, ale ar ti-
    ale tendoanelor. Locali-
    71lt'ca o a
    falangei osos). Localiza-
    rea un proces
    artritic fie interfalangian, fie in-
    termetacarpofalangian
    articular) , iar procesul infec-
    cuprinde teaca teoooanelor,
    npal'e un proces ele
    acuhi a degetelor teno-
    sinovial).
    osos este, de o\)i-
    cei, o a
    lor moi nle degetului, eare In mod
    (1 (updns osul. PrOce-
    tl lLptu' nt! v {'sic fi e
    CHIRURGICALE ACur};
    de o fie de un sechest.ru
    osos al fal angei. fiind
    local doar pre-
    unui traiect fistulos. La ex-
    plorarea lui cu sonda
    vom constata instrumentul se
    de os. Diagnosticul de cer-
    t.itudine este radiologic, cli-
    un sechestru osos
    falaglnn un pl'Oces de cu
    decalcifiere.
    articular este o
    de n care infec-
    este la nivelul arti-
    interfalangiene inter-
    metacarpofalangiene. (sau interme-
    latal'so), realiznd li-se Un proces
    de Se de obicei,
    cu compromiterea a func-
    articulare.
    Fig: 6. Anatomia teel lor s-
    ale degetelor miniI.
    "
    tcnosi!Jovial,' . Sin!
    formele cele mai grave de panuri -
    profunde. Este vorbn uici cit'
    tenosinovitele acute file dcgetelOl'
    2, 3, 4, care ali o sinoviali1 IimiinUL
    numai la degete. Degetele 1 Iji !i
    sinoviale care se intind
    in treimea infel'ioani a nnl e-
    iar lor duce III
    un flegmon al tecilor sinovialc ole
    miinii. Tenosinovita se ponle
    instala fie ca urmare a unei il1 o-
    directe (printr-o
    de exemplu), fie prin prOJlU-
    gal'ea de la un
    netratat sau tratat incorect (eel
    mai frecvent pulpar),
    Pentru fi mai bine
    simptomatologia nce'i-
    tui tip de tl'ebuie S:l re-
    "
    hJll l"lIm (' 1' lcncu sinoviald se PI'C-
    din pund de vedere flnato-
    1111 1" I' /l un (' anal scros prin cnI'e
    I ' IIII'INI/.li lcnt!ol1ul. Acest cnnul se
    tdt /\ t' ltprlm, intre extremitatea
    (11' ,1,111\ (\ fulongei dislale (pe
    flI\lf'I'l onr'l\) la nivelul arti-
    l' Ulhlh' l I ntcrmetacarpofalangiene.
    Cu nlh: cuvinte, teaca sinovlal se
    " rlll (' ldr /ltil pc a
    ('(' 11 11' :1 pe ante-
    1101111\ fi fn longci 2 3. In dreptul
    rlllrul ,/clOl ' lenea este de
    rl lll ll' oonzl de fibroconj unc-
    II v d n "\l1:)I', ('are rol de spri-
    JIn penln] tendon in de
    II 1,) li: Il'.
    lntl'e ccle 2 zone n
    (1I Pl l !111 se ade-
    ' .
    ---
    ./
    CHIlW UGIA 01-:
    funeluri de sac ale sinovia-
    lei. 1n procesul de
    pUl'oiul care se in
    pune in tensiune aceste funduri
    de sac, mai ales la nivelul celui
    proximaL Din acest motiv durerea
    es te n anumite zone
    in dreptul intedalan-
    giene la baza degetelor pe
    Simptomatologia m<li
    cuprinde n afara zonelor dUl'e-
    roase de care aminteam o pozi-
    a degetului tn
    crlig, Extensia lui este foarte

    Tratament1ll
    Tratamentul trebuie fie
    adaptat etapei in cnre am sur-
    prins nu snt dect
    -
    ,-
    " , .
    1' 111 7, ti II. C'lI ulurell 1.olH lo[' dllrcr'oll!JO In lt'n()Mlnovllll 11('11111 II d<,ge(('l!) L" II 111 1 v.
    lNFECTIll.E CHIRURGICAl.e ACUTE
    fenomene inflamatolii de
    tip roogestiv, acestea pot ceda sub
    unol" pansamente umede
    cu antiseptice.
    flict enulm'e se
    prin deschidel'ea rezec-
    fli ctenei, care se un
    pansoment umed.
    Fig.
    "In
    fi. Ane:stezie
    meI" la baz" degc-
    tuJui.
    periHnghial nece-
    anestezie pentru tratarea lui.
    Anestezia se face prin la
    baza degetului n inel.
    Pent.lu lI-atarea lui
    trebuie baza unghiei,
    prin 2 incizii, care merg n prelun-
    giren marginilor laterale ale un-
    ghei. aceea lamboul creat
    "
    . ,

    .
    '1 '
    .; ." I
    ., ' . !.
    II ' ) 1
    ,
    ,
    . \
    21
    se de pe baza unghicl,
    iar aceasta se relativ
    pentru este decolnt fl.
    Se o local, apoi li n
    pansament umed.
    slLbtmghial e
    de tip de anestezic.
    Dupil aceasta Il'ebuie procedat In
    "
    "
    extirplirea unghiei. Se contl"OIe;:lzl'I
    in continuare patul unghia! pent ru
    ca nu nici un rest ('01' -
    nos, care ar putea o su-
    Se apUcit un
    pansament umed.
    pulpar-o AnesteziH
    este de tip ca cea descl'isr1
    mai nainte. es te
    (\
    I
    I
    ."
    -- -::....-=-

    ( " C{
    Fig. v. 'l'rlltalllt' ntul per'iUlllfhlnl.
    "
    Ju(' uIl Zl.llfl, incizia se face dil'ect in
    fOrlLl ', dup,' ce n prealabil epider-
    nllil s upndoccni se Mar-
    Hlnllc ph\gii trebuie
    pentru 11 se asigura un
    dlt' IIO] Cfi N1CC, In acest scop este
    1l11\0 ('U buzele fie exci-
    "/11<: mlll'ginnl. pulpar
    dlfu7. }le fie prin doml
    Indz!! situate laleral, fie printr-o
    Indzlo in sau
    Tnll 'c buzele se o
    AflU un dl'enaj cauciucat fiJ-
    fOI'm din deget de
    subcutanate ale
    Jll((wOd mijlocH ptoximale se
    Inrlf',C[I't.{1 o linie de
    MII1 '(' hlClin, care plaga se
    el! cncnzl\ cu lanul de cauci uc.
    profunde. La p<>.-
    de tip osos (cu proces de
    tl'l ll' llfl) (l"(, !buie s[\ se respecte prin-
    t' lphll care se va trata n-
    -
    "
    ,
    ,"III, W, Il 'II n. T,' ul nmenlul chirurgicnl
    ul 1'lIllIlI' l\lulul subeulunnl ni falungci
    proxlnlUlc.
    II' I1I1 prim Illl1p purulenl:I,
    i l'll).{llrlnd CV[J('\131'C'U pUl'Oi'lllui,
    tlll Pll f'1lI'C I.rIl sechcs-
    II III (l IlOU,
    Indzln pentl'u drcnul'ea se-
    pllrlllcnie esto CCH dc-
    pC' lul<il'ulc tl l c
    CHIRURGIA DE UJWENTA
    telol'. ce procesele inflama-
    torii acute s-au stins, fistula
    se prin
    sechestrului. De: no-
    tat vindecarea
    osoase, corect tratate, se face in
    aproximativ 2 luni [27].
    Artrita a degetelor.
    Se prin imobilizm'ea seg-
    mentului afectat in func-
    pe o Cramer. Punerea
    in repaus a poate fi
    pentru vindecare
    i se mai antibioterapiH.
    Continuarea procesului supurativ
    sau fenomenele de
    survenite n la i n-
    cizii capetelor articula-
    Vindecarea se produce cu pre-
    pierderii articu-
    degetului.
    Tenosinovita degetelor. A-
    ceasta de incizie pe
    linia lui Iselin drenaj transfi-
    xiant cu de cauciuc.
    ACUTE
    ALE MINII
    Acest tip de
    forme principale: forma su-
    forma In-
    superficiale pot fi de tip
    eritematos, flictenular sau de tip
    furuncul al minii.
    Forma se mani-
    cu fenomene de
    de obicei la locul de inoculare ,,1
    sub de
    edem.
    minii sint dure-
    roase, lmobilizal'ea minii n pozi-
    pe o Cl'l1mmer
    antilJioC.crnpi,'l snt sufkj<mle
    p{'nl1' u slingcr'cn
    pC' J)(\I'('llr'ml ll'ltl luncntulul, In 10-
    CUlRURGICALE ACUTE
    cuI de inoculare, apare o
    ea trebuie
    Forma La nive-
    lul bazei degetelor, de obicei pe
    se o
    n dreptul unui clavus
    palmar. Percolul acestui tip de in-
    este legat de posibi-
    litatea ca difuzeze n
    intermetacarpiene dea
    un flegmon profund,
    In ordine de idei, flic-
    tena poate fi doar ceea ce se vede
    de la un abces profund in buton
    de Tratamentul se face
    prin incizia excizia marginilor
    la locul de bomba re, anes-
    tezia in inter-
    osoase sau, in abcesului
    in buton de prin deschide.,.
    l'ea drenal'ea inter-
    digitaL
    F'Hruncn[ul minii este o in-
    a foliculilor de pe
    a miinii are un tra-
    tament identic cu al
    furuncuL
    Flegmoanele profunde: ale
    minii, Se includ aici toate infec-
    situate n zona subaponevro-
    a miinii. La acest nivel pro-
    cesul inflamator poate cuprinde
    tecile sinoviale ale degetelor 1
    5, determinnd o
    sau poate evolua n
    celuI oase' ale minii ca un flegmon
    celuI os.
    mai jos, in mod sintetic,
    varietat e de :
    Tenosinovitele acute se ca-
    prin imobilizarea du-
    a degetului n semiflexie
    !1i de pulsatilitate
    (de-a lungul degetelor) t.eno-
    este simplu In
    momentul cnd a difuzat
    in celuloase ale mlinii (ie-
    nos inovita edemul se dez-
    voll ,I mult, flpol'e tl' cneul de lil11.
    "
    adenopatie Hxllm'l\ ho

    Propagarea procesului
    se poate face 10 nivellii
    pumnului (arldlii 1' /1
    unde radiogrAfie Hl'
    pot zone d'!

    Tratamentul Care se uplkl\
    din antibioterapie, caro lre
    bule fie in doze 111111'1 ,
    tenosinovita este SuplIl'lti li,
    se vor face incizii schcmn do
    mai jos (fig. 11, 12),

    \ 1\
    = \ \ie-
    I \
    I
    I
    \ \K
    \ _ _''/ I
    \ / ", ,,\ "'\
    '\ \\
    \ \ II
    \ \ li
    (/
    )
    ,1

    '- ...
    ....-. .- .-.
    Fig. 11. Traiectul inclzillol' pulmfH'{' In
    tenosinovita aculfi.
    Inciziile trebuie ajllll J(/\
    pIOa la sA o c!n:llll':t.u,
    aceasta mna va fi imobll l
    zatit in
    Flegmonul r egiI/nil 1('11(1/'('
    ('ol'cspunde zonei l(mnl '(' ,
    ('I II'lIdcl'is1iC' este ruptlll ('li !Ilf(,'c',
    I
    tn
    I
    I
    I
    \
    \
    \
    \
    ------

    J
    /
    /
    I"hl. 1:1. "I'UI('clu! incizlci digitale
    In t cnosl novila
    ti u nu pUca de
    II 1)f)I[{'clui. Tratamentul
    1111111' O lnr! zlc a aces-
    I(!I I'('l-f luni drenaj cu de
    (' IIILt'I\I(' ,
    " '{('(J',IO(IIIClc regiunii medio-
    /1111,,1111'('. Colectia este
    in regiunea mccliopalmar;1,
    ' 111' (' este
    esto dar
    pOll h' tu'l. trnvcrSC2C bariel'ii
    li\ s(' sub piele. La
    IClI' 1I1 de bombure se f ace
    CI Ind7.Jt' cu inter-
    11 1/111111(' ?I cu l amA de
    1'11111'111(' ,
    '.'/I'(}IIWWW[C )'cgitmii comi-
    itI/nIL". Se prin 10-
    l' IIII l':IIJ'{ln In intc,'-
    d l' fIt1l1f' 1'11 unnare fi in-
    de la O sinovifl!rl
    (h
    I
    IH),'l lnovl lll ll<:utfl fi degetelor
    :t :1 4), tic In mod direct de 1/\
    CmRUIlG1A DE
    un clavus, Comisul'll este
    este Inci-
    zia pentru drenal'ea se
    face la acest nivel pe comi-
    sau prin incizie cont rajn-
    cizie la acest nivel, apoi drendj ,ClI
    tub de cauciuc.
    Flegmonul dorsal al mUnii.
    Este mai rar, fiind intot-
    deauna de un ,edem impolta,nt,
    la nivel'Ul dOl'Sale.a minii
    care este foorl:e deoa-
    rece ,pielea la acest ni'Vel o
    lax'ilbaie tn-m-e, Cal'e face fie
    Tratament'ui in
    incizii cu contraindzLi. dreJhl.j cu
    acest nivel.
    degetelor labei
    piciorului de
    principii de tratament.
    L1MFANGITA ADEN[TA

    un proces de pro-
    pagare a la vasele gan
    glionii limfatici. Proces ul de lim,
    este pre-
    zent in apropierea de intrare
    a reprezentind etaprl ei
    (Menegaux) .
    Limfangita constituie in
    acest proces calea de propagare a
    iar adenita procesul in-
    cantonat barat la nivel ul
    ganglionilor limfatici. Pentru ca
    canalelor limfatice a
    ganglionilor se trebuie
    existe o de eontinuitote
    care poate fi atit df=
    ncit treac.1 neobservate'.
    FIOt'a este formalii, de
    obicei, din Ht afilo('oc sau strcplo-
    coc, ol"t'c m(Tob ponle fi
    ponsabil dc
    CI1IIWRGICAU: ACl1n:
    La inceput sint interesate in
    procesul infl amator vasele mici
    limfatice din grosimea pielii; este
    vorba de reti-
    In jurul apare
    ca.re dispare la
    sare. Zona este cu
    un proces de
    din focarul inflamator. In
    se poate dezvolta, printr-un
    proces de un edem im-
    portant care este mai evident in
    zonele cu lax. Procesul infla-
    matol' al zonei reticulare se poate
    propaga la vasele tronculm'e,
    vase colectoal'e limfati ce, Procesul
    de face le-
    ntre poarta de intrare a
    ganglionii regionali. Cli-
    nic, trunchiurilor colec-
    toare limfatice se traduce prin
    unor trasee edtematoase
    ce de la nivelul spre
    r .. membrului sub forma
    tlnor cordoane dure dureroase.
    Limfangita poate evo-
    lua s pre focarul
    primar este tratat chirurgical
    este
    fOcarul proce-
    sul de va evolua, iar
    infectia va pere-
    tele, ln acest fel apare un proces
    de iar
    de-a lungul tt'aveelol' limfatice se
    pot constitui mici abcese (limfan-
    sau mici
    zone de centrate de flic-
    (limfangita gan-

    Limfangita este
    de semne generale de in-
    dureri locale pe tra-
    iedul cOl'doanelor llmfatice). 1n
    limfangitn
    trcbuic deosebil[l de erizipel (zonn
    de crllem este moi sub
    de cordoane) ele t.romboflebilo
    "
    cu proces de pcl'lflohit:'
    celuliliL
    La ni velul ganglionilor regio
    nah poate apat'c, Inc<'l. dc In prima
    Il Jimfa(iec (1l1l1
    M
    fangila un (Il'
    adenit pe cale hematogen<i.
    De obicei ins<'l. adenitU :-iC d('I -
    ca un proces reacti v l'on<;C('U
    tiv de-li lungul
    vaselor limfatice, realizind un III
    blou anatomodinic de limfadcnil, 1
    Proces ul de adenitt t.l<'uW
    apare ca o mai mull
    sau mai voluminoas[l, silualu
    la nivelul grupelor gHngliolltll'c.
    spontan la palpul'l',
    Aces t tablou corespunde dom' unul
    proces de ("111('
    poate fi remh; spontan c!uC'u S HI" I'III
    de a fost tratat:' . 1,;"o1 1.1 tl\ ,
    adenita poate lua o fonml .... upu
    bariera gangliollar. i ('.'11"
    se cnntonC:lztl III
    celular pel'iganglionar , St'
    adenoflegmonul C'II o ul
    de a prc)('c)/uhd
    Ganglionii devin
    de pielea, care se modl
    (eritem local). Tntl'-o cluptl
    mai apare f1ucll1cn\a Il)
    tratamentul ehit'ul').j1
    cal nu este instituit, pl!
    poate fistuliza la piclu,
    Tratamentul, Lhnfangitn acu
    tronculUl'Il ('on
    gestiv de tl'l1l(ul1\'1I 1
    com:iervatol' : rc('i, /lnl1
    bioterupia, Limfangila Ir0111'u11l1'11
    trebuie prJn CVIl
    cuarea AdenorlcUnlOll ll1
    se prin incizie clrcnuj III
    orice Fistullzl1rllQ nHlI
    tiple (de obicei ca urmare (1 UliUl '
    adenite nespecifice) benefichti'.lI lI('
    excizie in bloc, 1n toule etilp<'lc <Il'
    tretJament &Le oblig'l.llori-c Irutll
    reu chirurgicnh1 eorcc1i'1 ti dt'
    intrarc Il
    "
    CIlIIWRGIIi DE URGENTA
    GANGRENA GAZOASA
    De un pl'ognostic deosebit de
    rezervat , gungTena
    In f'on linuare cea mai din-
    11'{' chirurgicale (2, 8, 11J.
    etiologici ai gangre-
    lu'l Hnzonsc snt germeni anaerobi,
    ci t' Ilpui clost ridin, la care se pot
    INwln uneori aCl'obi piogeni.
    Gangrena se caracte-
    r1 Z<':l ?1I prin generale
    fO/ll' te t:{1'l\Vc, pe fondul unei taxe-
    n1 11 iar 10e<'l1 prin necroza
    \t" .IL lllrilor infectate [15]. Semnul
    pn loll nomonic local il
    a [8,
    II, I 'I, J51.
    Pentru producerea
    II I1r1Hl'onei gazoase sint necesari 2
    flll ' lod cliologici : o micrO-
    1111 11111, de lip anaerob,
    1)1 faptului se
    s ub de spori in
    min i (uibrion septic, b. hemol-iti-
    1,. perfrigcnsJ terenul local
    !'I'nll' zen lat cel mai frecvent de o
    plaw' fi moi, orice so-
    de conHnuitate fiind suscep-
    tlhllti dc u se complica cu o gan-
    11 1'1' 111\ anumite
    pli\/ll sint predisnusc la contamina-
    n 'tI ( ' \1 gel'meni anaerobi; este
    \'orha de plflgile zdrobite, anfrac-
    luOIl', c !;li din contactul
    1' 11 pfl mfnlul. cu atit mai mult cu
    I'\ t l'l<, In timp, pro-
    fllrHI(' . De l'cmHrcat n ultimul
    Ilmp nu fost semnalate gangrcne
    ){IWlH'1C clutc elc germeni neclo-
    'ltl'ldl('T'i.
    "' l'nl1'1.1 101' de (1
    (' I:ILllgrclW sint cunoscule pliigile
    dt'lllhran Le nlc Cfll'C
    111 profunzime masa
    111UI,t' ulnrl\, l'<!allzi!1(1 la acwt nivcl
    ',ponlnn !twhlAO sml pl'ln
    edemul fie prin

    aceste nu sint tra-
    tate corect sau sint insuficient
    tr atate, aceasta dezvol-
    tarea gangrenei gazoase.
    Patogenie. Dezvoltarea pra-
    cesului gangrenos este de
    locale generale. La ni-
    velul care reprezinhl poarta
    de intrare pentru ca germenii ana-
    erobi se dezvolte, snt necesare
    elemente favol'izante anu-
    me : trebuie S[l existe un oarecare
    grad de anoxie tisulun:l de ne-

    unor devitali-
    zale, fie in urma ligatui'ilor vascu-
    Iare, la care se
    pentl'u realizarea unei n-
    chise profun-
    cum am la dezvol:-
    tarea anoxiei tisulare poate contri-
    bui chiar flora
    care oxigen [24, 271
    Toate aceste distrug ceea
    ce se bariera ele
    de invazia
    toate aceste fenomene analo-
    mopatologice locale au loc pe fon-
    dul unor generale favori-
    zante din stare de boli mela- ,
    bolice (diabet, uremie) sau snt
    favorizate de unele care
    au
    sau septicitate
    ca zonele
    [21, 3] ,
    pentru dezvoltarea gangrenei. Sta-
    rea de toxemie in cursul
    acestei se toxi-
    nelor claborate de flora
    unaerobli. Aceste toxine sint histo-
    li!l( o, hcmolitkc, ll1 iolitice, nClIl'O-
    lilkc 'il tot odlllll fourle difui'tmtc.
    CWnUJWJCM,I ..' ACUT/';
    Efeclul p,'oleolith: local duce
    la necl'ozu iar
    tisulal'.i detelminii infil-
    gazoase cu ca-
    roclerist ice.
    AlUltomie
    local 3 feno-
    mene anntomopatologice : edemul,
    inliltratul gazos neCl'oza
    Zona de se
    prin pe su-
    pielii a unor flictene cu
    lichid tulbure hemoragic, iar
    turBe au un aspect de came
    fiin'(! infiltraLe edematos abundent.
    Jndzind la acest nivel, se
    o cnntitate de sel'ozi-
    late cu miros putrid, precum O
    eantitate de gaze cu miros.
    Caracteristic pentl"U leziunea de
    tip gangrenos este tocmai
    puroiulul, cum l
    clin localizate, (abces, fu-
    runCul etc,), In care se ne-
    croza [8].
    Semnele clinice
    Debutul fenomenelor clinice
    este de obicei bl'Usc survine
    la citeva zile producerea
    gi i. Semnele locale si nt cele care
    a trag n primul rind pl'in :
    dUl'erilot' la nivel ul
    gii pel'ceperea de t en-
    s iune Din cauza
    edem ului local pansamentul, care
    atunci a fost bine suportat,
    devine pr'ea strTlS. pansa-
    n1cntul primul aspect
    eare ne este ede-
    a plago
    fIl'e buzelc perfect afrontate, se-
    t'l-eatia poate I.itpsi, dar }Ia
    deschiderea ei cu
    sc-op de a explora, din
    se <:curge un lichid seros cu
    mil'os putrid [28].
    Aspoctul tegumentelor este
    C'twncted stic mannOl'at, palid, daI"
    clementul ('el mu important de
    , 1 htrurllin lift
    "
    diagnostic este dat de
    l ocalil u Uneod lIl'CtlSltl
    este utIL du
    Incit determl1ll1 la perl'll
    un veritabil timpunlsm (Mc ..
    negaux). De asemenea l'udloUrurill
    zonei pune in emUzomll 1
    s ub de benzi clare,
    spre membl' ului.
    Semnele gerlerale rcull zclIz
    tabloul clinic al unei toxomil
    ve. Starea generalii fi bolnl.lvulul
    este alterut.ii cu febrii inalt": 1/1
    nceput apoi hC
    adinamia. FenomcncllJ
    de dl'<:ul'atorle si nI
    importante (hipotensiune, 111111( '1 11 '
    die). Dispneea este ticccntuuln,
    fiind supel'ficialli 1' 11_
    pidA (de tip toxic). Intolcrun\1I III
    ollgul'ln (ol11plt, ..
    acest tablou gl'Ov.
    bolII l "l h\
    netl'alatil gan/{renll ('I I
    prinde rapid ntreg segmont ul (1"
    membru. Starea genernll\ 'le 11111'
    progresiv, bolnavul dc('cdlll,1
    in 1-2 zile cu fenomene dc Inl-\\ 1
    circulatorie ncut/\ .
    forme cu mul hml!1,
    unde decesul s Ul'vjne clup/\ 5 Il
    zile. Cu cit gangl'enoll"ll\
    s-a mai aproape de proelu('I'
    rea leziunii primare, cu aUt evolu-
    bolii va fi mui grllvi\. llIul
    rapid<l.
    Diagnosticu.l gangrenal
    zoase se atit pc I1I11. n
    semnelor genenllc, dt locuit'
    Instalat'ea unei sttlri gencralc pl'O
    fund aIterale in {,.'l1 nlet\ Il
    unei la care sc adaugli 10('11 1
    perceperea gazelor fOI'mli de
    in invoclnldt
    pli"lgii, spre diugnos ll l' ,
    In unei f1semeneu lI i:lot"llJ d
    este indispensabil , am din punt'l
    ele "cdo)'c diul,l'nostk l'it III t01"l 1
    ,.
    lX'lILlc, HU se focit lestnl'en bacte-
    120j.
    '/' r{l f (j mCll t ni.
    ('01 moi important mai efi-
    ('1 11 '(' {"lle II'Hlamenlul pI'oCilactic.
    gung'l' enei gazOflse prin-
    t ri.' lI,fec\lHc chirurgicale este le-
    /[11\1\ dll'cd de corectitudinea actu-
    lui 1(,J'lipeutic chi rurgical pl'imar.
    'J'I'cbuie respectat principiul
    dupl\ ('ore la orice anfrac-
    1 uou!:! " trebuie cxcizate larg toate
    1{,!i ut ul'i lc nccl'ozate, iar atunci
    ('1ml oHio pl'ofundit, trebuie debri-
    (1IItr\ pina in profunzime
    111I 'H 111 , 15,10, 20,22].
    Ph'gll c posibil
    l'ont wnlnnlC closlriclian, se vor
    lr'n1(1 <l upi'! principiile cunoscute
    111'111 din la in-
    ('{'Pli l r u upu apoi cu so-
    lul ll Imliscptice (sol. rivanol 1%0)'
    Pll\gil c mici, dar profunde,
    IWOlhl80 prin mai ales in
    IlWdlu cx lcm favorizant (cmp,
    (l nutlut'l publice,
    ',0 VOI' dcbddn chirurgical nu se
    VOI ' lIulUJ'a,
    1': .. 10 preferabil ca la cea mai
    11 \11'11 I1lU.; picluno privind
    I olnplknl " II od c{uei pl ugi nu o
    II lltll l'l'hn de la inceput, ce
    ti i ' pOlite fII ce tntl' -un al doilea
    IImp, lJonludle elo trau-
    II !Jl Udl , COl'ocl1\to, nu vor fi io-
    !'Idne jJl' !' primClnl, zdl'obirile
    lInoxln de in-
    fi si nI!
    ce favorizeazt"1
    HIIIII{I'(IH' I.
    O ulMIie va trebui
    lIi"f1l't l ntll, (Ic asemenea,
    (l11l 1/II I1 I1C'nttl1ui, ('arc nu Irebuie
    fIII hH' h<.'mlnnt sl\. permit,i. dre-
    11111('11 Il {'('!
    UI'IllIi. dl'CII atenti'l,
    III l1(l volu do 2- 3 ol'i pe zi a pUigi-
    lot 1" .I l' molod a cea mai s igmti de
    II /11 11 ' 111'111<10 dezvOHllJ'ea
    CIlIl/UIW I /1 DE UHGT;NTA
    La cel mai mic semn local, la cea
    mai suspiciune, vom deschide
    larg plaga. O asemenea
    nu poate fi
    sau in
    cel mai mic motiv. Pentru
    contaminate de la inceput, este
    obligatorie atit anti-
    bioterapia, ct serolerapia anti-

    Tratamentul curativ cuprin-
    de o aHa

    Tratamentul local , care, de
    asemenea, se poate aplica depinde
    de ntinderea procesului gangre-
    nos de localizarea lui. le-
    ziunea este se vor practica
    excizii largi debridri n profun-
    zime, Drenajul oxigenarea vor
    fi asigurate prin expunerea ci t mai
    a plat a [1 5, 22]. Plaga va fi
    abundent cu oxigenata

    In ultimul timp fol osi rea
    oxigenoterapiei hiperbare (6- 10
    ol'e/ 24 h) a ameliorat mult pl'og-
    nosUcul gangreneL Examenele
    bacteriologice au confirmat ab-
    bacililor gram negativi
    un tratament de 4 ore la 2,5 atm,
    de O
    2
    [2, 12, 13. 24].
    In cazurile de extensie ma-
    cu o propagare a gan-
    gren ei, nu se va ezita n so-
    de a
    aceasta fiind singura salvare.
    se va face in
    a acoperi bontuL cu
    lambou cut anat n exces sau a-l
    sutura [8].
    Concomitent trebuie ince-
    put sau continuat tralanwntllt
    general; ,
    - seroterapie nntigangl"c-
    (HO 000
    _ antibiotcl' npic In dOl'e
    mnt"i (penlC'l li nfl 10 000 000 - 100
    miI. 21/h) nll c IlntlhloUcc);
    INf'ECTTI/..E CN lrlUI?GI CA LG /1Cun;
    - reechllibrare hidt'oelec-
    cu cristaloide (glu-
    ser fiziologic) ;
    - combaterea acidozei me-
    tabolice cu de bicol'bonat ;
    "
    - adminis tt'areH de
    plasm<i elc.
    de tipul lnsu-
    renale acule ce pot SUl'-
    veni vor fi tratate in servi r ii du
    profil.
    MASTITELE ACUTE (abcesele mamare)
    Procesele i'l1f.lamatorU acute,
    situate la nivelul glandei mamare,
    au fost clasificate de Chas-
    saignac Velpeau in masLite
    pammastiLe,
    Mastitele snt acute
    ule glandei mamare, iar paramasti-
    tele ale perimamare.
    Paramastitele au fost
    l ite n superficiale sau premamare
    Ii i profunde sau intramamare,
    Iaportul anatomic n care procesul
    inflamator se de
    de
    nle abceselor mamare snt legate,
    In special, dt! perioada de
    elm' pot in afara
    In timpul
    se la de la nivelul
    mamelonulJ.rui, de de-<a lun-
    gul 'Unui canaa galamofor, n urma
    din timpul
    supwlui. De aceea se mai numesc
    galactoforite acute, mai
    mulle de propagare a
    In :
    1. Germenii patogeni pot
    pfltl"tlnde prin canalele galactofore
    Sti dea in prima
    In o galactoforWi loca-
    IIzatii la nivelul canalului galacto-
    fOI) care, apoi. se poate transforma
    Inll'-lIn abces mamar.
    2. In ada glandei o
    spblicee se pot in flml1u, dind
    ICre In chiste S/IU nb('t.'so file gl iln
    dclol" lui Monlgorncry,
    3. In fine, la fel ca pentJ'u
    alte zone ale organismului , odc'o
    de continuitate de la nivC' -
    lui legumentelor mamare (ero-
    ziuni, poate duco
    la propagarca in
    premamar dea IHl5tcro
    la abcese. Acestea sl nt vel'itao\l{'!e
    paramastite nu sint lefJnlo tlo
    perioada de re.
    Anatomie patologiclf. Pl imn
    Il abcesului mamar esto 1'0-
    de un infiltrllL inflatl1ll-
    lor , debutenz.t In
    perimamHre. sau de 1'1\-
    tre o a canalelor gaiu!",
    tofore ncutii), dur'rl
    se la nivc
    lui glandei propriu-zise.
    Att infilll"atele inflamntodi
    din celulogd\sos, cit 1!1l -
    lactoforita pot retroceda sub
    tratament sau pot evohla mai d('
    parte spre abces,
    Abcesele mamare pot fi unlC'c
    sau multiple, rezultind din de1.-
    voltal"'fl in f oenre sUcceE;ive a In-
    topogl'afi-c pot fi MI-
    perfidale pro fundo
    (retromamare sau ehiar rotropeeto-
    rale inlraglundulul"e). i\hresele
    proprii ale glandei (inlraglnndu-
    Jare) pot difuza in ararll glt\l\clcl,
    prc sau retromamtLI (fig. 1:1) .
    SCJl1l1dc dill;c('. Tn pcdondll
    de nl:1ptme, bolJ)llVll plC'Zlt,ttl 'n
    mod brll sC' O s lw'o febl"\li\, rri ...otHlU
    ,, 1 () de lC'mll\lne III ni vellil
    ..
    t'llI. 1:1. LO('litir.!l I'L'U uhcc-
    Il1UIl1Ur e.
    Itlnulul, ('UI'O O
    It !/ (' LO('lI l, mumcla in
    \'UIIl M, Rcno; ibilll. Ducli abcesul esle
    profund (Inl roglandullw), tegumen-
    It'It' II lnl nemod ificate nu
    1('11\ IhntlUlijit icli cu mlenopatie.
    Ab{'l' HC']C su perficiale SllU cele
    1'lttJlI(lwldulul'o, dnci\
    local 10-
    HI Ul\(JI11t' lt, ('III'C infilll' ulc,
    I"rltl l', et'l temulou.<;c. Scnslbililflleo
    1''11(' 1l1!1'(II1l" In ,Icest ni vel.
    j ,1I cx pdmnl'cn mamclonului
    IIplli \' pUI'oi , clud'i este cn-
    1I IIImti '-II m l upte, durii nbccsuJ este
    jlHlhlltlllllUI' (semn ul lui Budin).
    Tn ((1' 1.lI1 Hbec!iclor curc cu-
    Whul Il 111111'0 purte din glandil.
    dluUIH)'III! 'ul trebuie sll
    '.tl rudl, ln 1>I; mul dnd, e u
    1I II I'1 I1 f)lIlII t OWll1, unde dUl' crCH
    t'wlIUI 1"1 1t' Iiliii mieii, un
    l 'tI "111 (11I ' l!('\C'I ' h , !i{' III legumcntelol'
    'il IIU W'l lj llli POIII'tll de inll'nl'c {l in-
    /('!'(h'l (1' 111(11(\(\, l'l'O'l. i ul'C {'Ulunntli),
    1)1. h',l'Tllt' IH'1I nll cllOpllll ll 11(' -
    t!\lft' rOl!'u'I In I'alul masll lpl (':LI',' i
    110111111 011"(', 1\\1 al'{' "'pl'('
    CIIlRUIlGlA DE URGENTA
    abcedare cu sensibilitate dure-
    in abcesul mamar.
    Tratamentul abreselor m,a-
    mare.
    Atit timp clt nu o co-
    (in filtrat infla-
    matol' local SilU
    se poate ncerca un tratament con-
    servator :
    - ca o snul
    trebuie golit de lapte prin expri-
    mare sau aspinl1e cu pompa (este
    de preferat modali-
    tate, mai
    ;
    - snul va fi suspendat in-
    tr-un pansament.
    reduce mult din dure-
    roase, de obicei foar te vii ;
    - local se corn prese
    reci sau cu
    - antibioterapie.
    Abcesele consti tuite se vor
    trala prin inci zie, apoi golirea ca-
    drenaj cu t ub
    Incizia pentru golirea abce-
    sului t rebuie n fel in-
    cit nu canalele ga-
    ladofore. Abcesele superficiale, in-

    !Iii C
    .
    ... /1 /
    " ... II \' / .'
    "'1..... v'"

    'oi Inl'l/.le' Intllttr" ,1 !/u ll!llllmtJr!i
    [/I' nllll Iltj' lltm(t ni)! ;'''I ullil .II lnml('l .
    ClIlJW IlCI CALE IlCU'/'t.
    diferent in ce cadran se se
    printr-o incizie
    (incizie care. fiind cu di-
    canalelot galactofol'e, nu le
    abcesele cadranu-
    lui central pot fi drenate printr-o
    incizie
    In abcesele situate profund
    (paramastitele profunde, retroglan-
    dulare s au t'etropectorale) inci zia
    cea mai este cea subma-
    inci zie avind multi-
    ple avantaje : poate fi asi-
    un drenaj declv eCicace
    mai ales, este fiind as-
    de glanda Cavita-
    "
    tea abcesului se exploreaz dlgllul,
    toale seplul'llc lIh-
    cesului. Se va cu olC lgc-
    de rivanol 1%0, upol
    se va dtena cu tul; '1't'Q-
    bUle in vedere posibililu-
    tea unui abces in Imt oll
    ele
    Ablactalea terapeuiicl1 este
    obligat orie, reduce congcf.llin
    glandei, care ar favori za clifuziunca
    2 gr/zi + sln1o-
    tolin 1-2 mg!zi 1.01. la carc sc
    t estosleton 10 mg/zi).
    Pansamentele VOI' fi crc('-
    tuate zilnic.
    BIBLIOGRAFIE
    1. ALEXANDER J. \V . ALTEM.EIER
    W. A. : Penicili n profilaxi e of e;l-
    perimen/ol .ttaph iIoeocro i wound
    infection, ,.S.G.O ... . 1965, voi . 120,
    pag. 243 .
    2. ALTEMElER W.: Gram negati ve
    septicemulS - treatement, ,.Ann.
    H167, voI. 166. P<.lg. 530.
    3. BRIGHTMOItE J.: Perian.aI gas
    producing infectimu of nonclo_
    8t ridial " TI rit. J. SUl"g",
    1972, voi. 50, pag. 100.
    4. BAMUL' r J. F., MORIN A ..
    MOULI N Il... KRAF'T F. x.,
    BRUN M.. CHIlAROUX B ..
    NEIDHAHDT ,1. H.: Les
    ollverles gr(ltc,y du peri/lee au
    COUr! trlwrnati j mes ab(/omi -
    no-pelvfne.\, "Lyon 1075.
    voi, 72, p.ng. 1.
    BAXTE1l. CJ-I .: SUl'flicn/ mamIgem,.mt
    of f bs llC In/ectf(J11I, "Sun:-.
    Cll n., All'l{'I".", 1!l72, voI. 52. pag.
    Clil'. Ami"'.". 1!17:!, voI. 52. pliU.
    1483.
    6. URINZEU P.: .'Iim/III cli nic ,f miII
    d iagnWl icuIuL I::t:1. F'nda, 'I'l ru'
    1973.
    7. CULLOUGH C. J ., 1\1('.
    M. Ii .. NEALE M. ,1., 111,;1\ 1111
    G. R. : The intll/ r ll Ce of 1)(1111<'11/11
    cxperimellUt! UJOIPt cun/flml
    natian with staphy/ococl ;
    with chl'omic catgut 0114 !/l Oll u/l
    I</menl uyIOII c/olure, " IJI'II . J.
    !f177, voI. (H, Jlllg. 1:10 .
    8. DARKE: S. G.. ANN M. IONO,
    S LACK W. K. : Gn.! ,9(I nyrmlt1 ulld
    rcl at ed iufcLtiOll, c!asjfj ('(IUI)II,
    clinlcal featu rI!.' /lud a('/Io/('IJ V,'
    mallllgemerl/ (llld 1II01'/allt1/. Ar','
    pori of 88 CIlM'.', "BIrt. J . ,<;ur'l.ll ,",
    1!'l77, voI. G4. \:NIg. 10'1.
    O. DEVIC G., OA lmE ,1., ( a :'I .. AIN .1
    A d'ullc septkllmla ti ""
    terobt/c/cl" e/ot/col', ('hh ",
    1070, voI. 60. 1),'Ul. 1)1fl .
    lO. GRoEGOIUO L. A.: lAI IlIfll /'t l(1II
    qulrurgkal, .. Chb. dd UI'I.I/tUIIV",
    !U71, voi. '17, pa".
    "
    11 , 1I1' \'CIICQC.K C., DEMELLOF F"
    HACI..IN J. ; Gangrcnc infectia"".
    . ,!:illrg. Clin, N. Amer,", 1975, voI.
    r, !l. pag. 1289,
    1:' I Hl N'I' ' rH .. LINSEY M. K., GlUS-
    1..15 O., SONNE M., JyWETZ E. :
    'fIul e//cet of Differing Amoiont
    O:I'/{JCII 'rensloll.t on Wound In-
    Ic('!um, .. Ann, Surg.", 1915, voI.
    101, Ilag. 35.
    l:l lllVJ N T. T.: HYPrbor!c oxigen
    fll(' rlillU in experimental stopllyla-
    fOt'C(l 1 Ili/cetion, J. Surg.",
    J007, voi. 51, pag. 5U5.
    14 ,IAKO .F'" zemcu G.:
    IIIHjJril caz de C1I -
    Hl/lutil a
    101111; gazoa post
    11(11, "Chil'l1rgia", Duc" 10(;5, voI.
    14. jlllll. H5.
    I n. M. Cli., TEHIlJANI
    " ' , A.: Dlllgnosis, clinica! COlLrse
    und IrculemCII( of aCl/te derma!
    1J(lIIyn'ne, .. Urit. .r. 1975,
    \'Ill. 0:.1, png. 364.
    16 MAilTI NEZ D. , GONZAI...EZ M. ,
    GONZALES J. A., REDONDO M.:
    S"IIIIr"lnie e li cldrurgic, ftLyon
    ("hll. ", Ifl13, voI. 76, 1>"1g. 187.
    17 IIn: LLI Il. , TORT!;;ROLO E.,
    S IINA C., DERTULLO M.,
    ">J tJI', LAS F.., PUotCHEIl H., FI-
    SCIiEn T. l\I.: Cclu!fl!.1 necroel-
    :(1111.' , "Chir. dcJ Ur uguIIY", 1977,
    \'.,IA7. IlaI-!. 197.
    III ...I Il., UHUM L., TOnTE..
    1!00.O K, l'OMJ J. , VECHI
    1, ., I' I':!U)OMO G. F'., FISCHEH
    '1' , 1\1. : prOflre.1Va [)(I('le-
    tJWII! ,11 llergcn, "Chir. de! Vru-
    I( lIu.y ", 1977, voI. 47, pnlI. IIH.
    III , MI;A1)E ,1. \V., BAnUEIl C., VgI ...
    I .. EIl M. : /nj,:ct!oll.y of
    tfuw' (IlHI f(ISC"!(I,
    " I\nn. Snrll ." , HHHI , voI. HlO.
    111111 . :.!H.
    :'0 1'01 . MAIUlA1t l 1, 11.11':
    "'1 .. , '1' . "' N('U II,
    CHIIWHGIA DE URGENTA
    CJOVERNACHE F., GIURGM V.,
    BLEAHU M., ANTOFIE D. : Cun
    gozoas4 sp:mlall .
    .,Ch!rurgis", (Duc-.), 1966, voI. 15.
    J>..'lg. 933.
    21. pruSCu A., PALADE R.., Gangrena
    gazoosii "Chirur-
    (Buc.), 1978, vol. 27, png. 4.
    22. PRADO E. T., DRUM fi. M .. SUNA
    C., VINUELAS E., PERDOMO
    G. F., DE VECCHI J,: Infec_
    ciones gaseo$a5 i no dostridritl!es,
    del 1977, voI. 47,
    pag. 192.
    23. PA'l'EY D. R, 'l'HACKRAY R.: In-
    Jected Adenolymphoma: a New
    Partid Syndrome, "lkit. J. SUl'g.",
    1970, vol. 57, pag. 559.
    24. H. D.: lnfection
    drlale p08t-trallmatiquc, "Lyon
    Chir.", 1972, val. 68, pag. 86.
    25. REA. W. J., WYRICK W.: Necroti-
    zi1l9 nAnn. Surg.", 1970,
    voI. 172, pag. 957.
    26. IlA Y A.; Studiul bacteriologie al
    p/ugii operatorii. Interesul exciziei
    la ope-
    ra/iei , Chir.
    w
    , 1969, val. 65,
    pag. 432.
    27. RADULESCU P.: Curs de chirUrgie,
    Litografl.a Institutului de
    clnn 1975, pag. 153.
    28. SMllfH N. fi.: Gas in the wound.
    '''hat docs it mean, nSurg. CUn.
    N. Amcr.
    w
    , 1975, val. 55, pag. 1289.
    29. SWAIN Mc. B.; Clo3tridial intec-
    tions of the abdominal wall; re-
    wlelll of 10 casc.l, "Ann.
    1!)(;(i, voI. 163, pag. 859.
    30. 'l'HAOEP!:,LLI M., GORBACH S. L ..
    DltQlDO P. W.: Abdominal
    trauma, aILacl"ob<'s and antibh:J-
    tic", "S.G.O.", J963, val. 137,
    ))111-(. HO.
    :11. IISOI..J'I'SEVA V.: OII
    nIlO"" " VI.'Stfllk lIf l .... ,
    11171, voI. U, IIAM. 132.
    2
    TRAUMATISMELE TORACELUI
    DE
    dr. V. ENE
    I

    fi tuturor a
    ('clol' lorndd. in f;peci al, incepe cu
    pl'imulll julOl' In locul accidentului,
    t-(' ("O.,tin-uii <'!poi pe timpul kans-
    pOl,tului se in mod
    inlemiiv in serviciile de chirUl"gie
    I:l'cncr alt\ unde
    servicii de I'eanimare, dotate cu
    IIpiu' alul'."t Internarea di-
    rectii fi toracici in
    Hcc\ia de chirurgie
    (' um statistica asi-
    ){ 1I1'L'I o vindecare mai mai
    il acestora.
    medico-chirurgi-
    nu se va acorda dect n urma
    cfcctullt'ii unui examen clinic ra-
    pid. dar sistematic.
    Toracele poate prezenta lezi-
    uni ale (peretele
    slcrnoCQstal diafragm) ale
    viscerelor cord, vase mal'i.
    urbore esofag),
    Clasificarea traumatismelOi'
    tOl'acice se poate face criterii
    plltogenice, nnntomice fiziopa-
    tologiee,
    Clas ifica rea m-
    tnlUmatl;mele loracice n in-
    chiRe deschise, in raport cu sta-
    rCII tegumentelOi' de la 10eul
    impactului.
    Traumatismele toracke n-
    chise poi Ii provoca'' prin: deee-
    Icnll'C (strivil'ea toracelui de VQ-
    III '1 ul n timpul unei CQ-
    le'l iIJ n i). ('ornprcslune (stI"ivirea
    101'1:u elui Intre dUlll'i C'orpuri dure),
    prin leziun interne mec8'lice,
    tCl'mirc sau {'him!f'e prin me-
    ('nni, ... mc mi"te,
    'l'raumulislllele !oruciee (1(' '1-
    chise, in tilnitc f,'ccven l i n
    boaiele trecute cunoscute .... ub
    de de se
    prin unor solutii
    de con tinuitate a legumentelor {'{'
    pot varia de la o excodath:,
    la transfixiante" 1':lc .... ln1
    provocate de arme albe
    topor), de c'orpuri as("u
    siic:hi, SilU HI"lllt'
    de foc" In statistica de 2:17
    cazuri tratate In clinkt\ intr'o unii
    1968- 1977 HIn ( fi( C' flWtI
    (63%) cu lntumntismc IOl"udcc tII "
    chise; 66 cazul"i (30%) ("U 1I"II\IInll
    tisme toracicc deschise 20 ('HI,IlI'I
    (7%) cu politruumatisme"
    Clasificarea al"U 111
    vedere faptul dacii. este nfeeta!
    unul sau mai multe ol'gune tOI'1"1
    dce ea chi -
    rurgul asupn\ l,'()"Ct"tI'
    asupra tmlamen lului adecvat,
    Noi am adaptat c\1l <; lfil'ar'('
    la aspectul anatomo- paloloE(lc ni
    leziuni10r ntlnite in dini cl\ IIm
    descris gl'Upc de Il'
    ziuni expuse in nI'" J"
    - leziuni : 1'11
    rietale, pleurule, pulmonal'c ped
    c81"dice, ruptul i
    cardiace, ale ,!Odei , ale esofuuulul,
    ale canalului \.orack, ale
    mului;
    - Iezi uni biol'gllnice : Pfl!'l(' ,
    topleurale, pleuropulmonnr'o 11)-
    l"acopuhnol1ul"e ;
    - Iezi unI tI'iOl wmic'c: pu
    l'iciopleuropulrnonorc;
    - Iezi uni
    a"tunci cind pc IC1.iunllc .pn
    ,"ietopleul"opulmonul'e se MllIlIJ,!,\
    \
    1 TORACE INCHIS
    7 LEZIUNI PA RIETALE 23 coz.

    11.. c.,
    6 c.
    3 c.
    2, LEZIUNI PLEURALE 19 caz.
    lOc
    6c 3c
    3 LEZIUNI PULMONARE 3 c

    "
    $'
    2e

    l e
    I \ "I),,wl IInh\' l rHU ludiolollic
    1, T<>rIL('l!'
    L. LEZIUN I /)1-10 P.lRI L IA LE "O UL
    24 C 2Je.
    '8e.
    5. LEZ/UNI PLEURO-P0LMON 10 c


    5c.
    J C.
    6. LEZ/Uivl PARIETO- PULMON lOc
    ($
    6c.
    L. c.
    7 LEZIUNI TORACe - PLEURO - PULMONARE 21 COL
    n In
    ( .
    11I 1' ,,, ,' lul
    \ 111 111 _;
    . .
    ..
    o

    ,*'
    ( .
    II TORACE DESCHIS
    52 ca z.
    t r ZIUNt
    PARtE ro . PL EURA !.E
    13 c.
    36c.
    :1 c
    IL. caz.
    1 FZ/UNf
    PARtE roPLEURO PULMONARE
    ';
    I


    ":
    *'
    L. c. 8 c
    2 c.
    nI P O LI RAU MAT I S M E 20 c.
    I 1. Aspo.:;dul anatomo-radiologic altraumulislllcJor lorac(.' lui :
    111. Toruce deschis; IU. 20 c.

    Icziunl ale unuia sau mai multor
    organe viscerale.
    La cele J 51 cazuli ale noastre
    cu traumotisme toracice nchise,
    leziunile s-au grupat astfel:
    - leziuni parietale
    23 cazuri
    - leziuni pleurate
    19 cazuri
    - Iezi uni pulmonare
    3 cazuri
    - leziuni parietopleurale
    65 cazuri
    ,- Iezi uni pleuropulmonare
    10 cazuri
    - Iezi uni toracopulmonare
    10 cazuri
    leziun toracopleuropul-
    monal'e
    21 cazuri.
    toracice deschise se
    import in:
    -- tOl'8cice nepene-
    t rante, C81'e numai pe-
    ('etele, pleura;
    - toracice penetrante,
    care fie numai pleura pa-
    "
    produc o comunicnre 111-
    tre cavitatea mediul ex-
    tern, fie pleura !ii dnd
    leziunea este mult mai gravA.
    La cele 66 cazuri cu lraurl1(l -
    tisme deschise din statistica
    leziunile s-au grupat In : Iczl -
    uni. .pal";'etopleUl'u']iC in 52 caZUl; fii
    in Iezi uni pnrietopleuropuhnonl.lrc
    n 14 cazuri.
    toracice penetrant!.!
    se numesc oaJ"/)e. cind au nlllllrli
    orificiul de intrare, truIIsji :d -
    ante, cind au orificiul de
    Clasificarea fiziopatologiel1
    are la criteriul
    cuprinde:
    - t1'8Umatisme toracice ftmi
    ale vitale;
    - traumatisme tOl"flcke ('U
    ale vitale
    - tl'aumalisme torncice ('lI
    oprirea a vi -
    tale (stop cardiac snu respil'ulor) .
    Vom trece acum la descrie-
    rea a leziuni10r In
    traumatismele torncelui , puni nd
    accent pe tI'fltamentul ) 01'.
    A. TRAUMATISMELE NCHISE ALE TORACE LUI
    1. LEZIUNILE TRAUMATICE
    ALE PERETELUI
    TORACIC
    ln acest S'Ubcapit{)l vom de-
    scrie contuziile toracice, fl'acturile
    costaJe simple, rradurile sternuJui
    voletele.
    J. COllluziile tOl'acelui.
    Acestea pot fi de
    fel uli : c'onluzii :-; imple -conluzii
    prin compresiune, Iezi uni
    cutanate.
    a. Con tuziil e simp l u
    ale tor ace 1 li i. Contuzia :-; im-
    poate fi de diferite grade, fn
    de greutatea
    de impnct. Ea ponte fi pro-
    direct, pdn unu l
    corp conton.dent asupra tOI"l.I C'clui,
    indirect, prin proiecltll"cl\ 10)"n
    celui asupra unui COrp dur (cAde
    reu de la strlvitc clf.).
    Astfel pulem con:-;tllln urmfttonl'{'h'
    H'l pccle morbide:
    . '1
    r!lIl'{' I'C fun' ompl'cnl il 1c-
    N\UlHlt d lll'lI, (,xl\ecrbaUi. 10
    III HI
    cind corpul
    \'pnlClIldcn l 'fi lovit
    cu su-
    mnl mult sau mai
    t nlhllltl ;
    hcmul oame
    uneori impor-
    11 11I 1e, ll)C'rglncl la 0, 5 1, situa-
    \10 In ('IU'O 5tnt cunoscute sub nu-
    111(\ 1(' cit' r('I'ifr$at lraumatic (Mo-
    11 '1 l ,nvlI!{>{');
    I'll plul'i musculare subte-
    U"IlIUn ll1l'C', t ntllnile la
    lwl'lO!'n\ 10 dorsnlul mare.
    Hilnplol'l'lolo!ogia es le domi-
    Il/li n {Il' <lUl 'cre !;li de rcspira-
    101 h' , J)llIijllosticul este de
    !\I ltltllncztl, de examenul local,
    1'1 (' (' Unl de un examen geneml
    Radioscopia r adio-
    IP'"rhr pulmonorii VOI' completa
    dl\\('I(' obi cdi ve. d iuUnd sesi-
    1 1' /(\ O sau un
    pnt'll1n()lOI'.;)x t1'aumaiic In 101'-
    111 111 (1, () se va
    lIi 'OI'{IIl bOlnavilor n n spe-
    (\i. \ obezilor, sili-
    ('flI'e In
    111011 o l'espi-
    I IIlm'h- (' I'onid'i ,
    ' \','alflJllcntul va fi ind ivi-
    tlllllll / llL leziune bolnav,
    ])U"CI'CO se va COlU-
    11111 1' ('II Hl1nlgetice 10-
    1111 .. (' U IH)VO('llinli 1 %, 1 %
    II UII 11011 It rorlc, !lipcreslezia cuta-
    II/tin H(' VII rombnlc cu
    1 00IIpll " ' I'I ' U UUI'OW sau unguent
    1,II'UIII YI. Sel\l'lI se va mhninistl'u
    cl l'WI' jlllJlI I tb1.
    vor fi Iratate 10-
    j '/I\, p1'l1l11' o a
    1'\1111 'II plInsnmenl USl' ot (cu pu-
    cl rn ci r 'I lI lfIl1111dl'\, de
    ' . 1111 I'mpl n .. tJ'u),
    (;I//UIIIIOIA DJi; UII G",:NTA
    serosanguinolenle,
    de tip Morel-Lavalce, vor fi tra-
    late local, prin in citcuit
    inchis, de
    1 g+hidrocortizon o pansa-
    mente compresive,
    mentul are de refacere
    mai ales, de se va
    cirena se va efectua
    cu de antibio-
    tice pe dren, In acest caz se vor ad-
    ministra anti biotice ca : penicilinkl
    1-2 milioane/ zi,
    ] -2 g/zi etc, Rupturile musculare
    mici vor fi t ratate cu lo-
    cale cu 1 % sau Boieil forte,
    In caz de hematom secundar, vor
    fi efectuate evacuatorii
    se va asigura repausul
    respirator,
    b, Coniollziile tora ci-
    ce p r in c ompresiune,
    leziuni c u t anate
    s au vis cer ale, Contuzia to1'a-
    cel ui prin compresiune
    forma de traumatism
    care survine pl'in torace-
    lui intre (vagoane) sau
    intre o o (vehicul
    zid sau trecerea unui vehicul
    peste torace), compre-
    siune nu pr Oduce leziuni anatomi-
    ce, ap81" hemodi-
    namice de cianoza
    superioare a toracelui, a g tul ui
    a Cianoza este cunos-
    sub numele de masca echi mo-
    a lui MORESTIN, Cianoza este
    de staza fiind provo-
    de apneea in pro-
    de mpingerea singelui n
    sistemul cav superio1'.
    Pe staza
    manifestah1 prin inj ect area con-
    juncti vcl or, hemoragii relinene
    lulbunki viwnle, se produce o
    f'erebl'ul l\, ('arC duce la hipo-
    x lc, A( 'NI .. ln (lin \U'm!"1 se
    TII \ UMNrl SM f;U: T() UA(,,'f; S.11I
    prin de
    li p Cheyne-SlockeJ:i,
    adeseori, chiar pl'in pierderea cu-

    Tratamentul n aceste cazuri
    n adminislrarea de oxigen,
    cardiotonice doze mari de diu-
    I'etice de tipul fUl'osemidului, Ul'-
    'in principal o
    decongestionare
    2, Fracturi.le costale simpl e,
    Fraclurile costale simple snt
    ce-l. e ce stflllotura
    a torace-lui 11>\1 snt
    nici 'de Iezi uni subi'acente
    ropulmonare, In se ntl-
    nesc fracturi uni- sau pluricostale,
    lor in statis tica
    se la 23 cazuri (14 in dreap-
    ta, G n stinga, 3 bilaterale) ,
    1 G% din cazurile cu traumatisme
    t oracice nchise, Pe ntreg lotul de
    traumatisme toracice nchise, frac-
    Fig, 15. Mecanismel e ce intervin n irac-
    tura cosluli'i :
    A. Traumatism lu telul; n, Traumatism
    su[:ltal.
    A
    '"
    turile costale sint prezente In \)2%
    din CHZUl' i.
    In fraclurarea coaslclo!' ill -
    lCl'vn mecanisme:
    1. Cind este di l'cl'I, d1n
    deter min;"1 fr,ldurli
    'in punctului dl,! im
    pact (fig, 15 A), iar ftagmentell'
    costale au un unghi inji un-
    tl'U, ele (sau unghiul lor) putind
    leza pleura
    2, Cind este indit'c<,t,
    prin compl'esiune la (,uJ'bll
    se se produll'
    fractura in (fi
    gura 15 B), Este lorrH'clul
    comprimat de volan. Fraclurile III
    acest caz snt caracterizate fi e pr' ln
    lipsa de deplasare a capetelor ('Ih
    tale, fie prin deplasarea 101' in nxul
    coastei. Locul cel mai
    segmentul posterior sau nxilll l' id
    arcului costa!.
    8
    I OI
    fra('\.udl or costule
    11(\ () p!II' tO <.le alta II cutiei tora-
    d( '" "'"1 pe fiecare in parte
    CI put em tuwliza sistematic cu aju-
    1\,,' \1 1 [fi .
    l) ln "rcastA figuni se des-
    pllnll lIl'Illlllonl'cle :
    lon lc toastcle pot fi fl'ac-
    IUI' l1lt" Insii in diferite;
    eC1I mnl
    (,,te I'oo'l ln 1, in ordine
    !'I'{'SC'!n(!11 dc coas tele X, II, IX
    ,, 1 11 (,
    1n (.'ccn ('e
    ( "' I'l lclol' ('U cole mai multe frac-
    1t lr l, , ons tlll[ul1 cii ca pc
    1"'II'I II:-1c Il V- II in stinga a VI-a
    In d r't' lIplll.
    Nllln(lru[ cuzul'ilor cu frac-
    t uri . o'll ul o este cu mai mare
    In d t'l' ILPl u (55 CLlZUri ) de s tin-
    HU (n i t'UZlIl' ). ln schimb
    h fLf ' tUl'1l0r ('os lnlc individualizat
    III 1l1l 1, l11V mai JlWl'e in s tinga
    (-1, dcdt t n dreapta (3, 7).
    ClltnURG/ A or. II /WIi:NTA
    tuse, de !:ichimborcfI SIlU
    prin devine
    se
    percepe prin presiune cu de
    gete la nivelul focarului de frac-
    anonnale ale cape-
    telor costale apar tot p('jn presiune
    in locului de
    impact.
    de simptomalologia
    de mai sus diagnosticul mai este
    de de supra-
    adesea cu
    la locul impactului, sau de sufuziu-
    nile sanguine ce apar subcutan sau
    decliv de zona impactului.
    De mare ajutor in
    rea unor fractul'i costale este ma-
    nevra de a torace-
    lui ntre miini fie din atero-
    posterior , fie din lateral.
    Examenul radiologic confir-
    fl' act urilor,
    sediul focarelor de frac-

    --- -- ---1- c -t! ---- ----- -
    '. >_: ;-_-_-_--_7
    ---'[- - --
    --3 -- -- -


    '"
    " ."
    ,
    ,
    r'---'V ! _____ _
    o o
    ., " " 1.
    OIOXJ:tJ W
    Fig. 16. }'retven\u lract urllol' pe fiecare coast.'1.
    t '11 11 h-, fl'lwlul'H se ca-
    11I1"I 1'1 !/1'1I7,1'\ prin semne
    11111 it i 1', onol' -
    U1 U! I' Idu tnpc[clol' f'ostalc jn foca-
    1111 !l I: fl'lld.ul'i\. DUl'crca cste vie
    In( 'H !It' In 1I ('d dcnt cste c)(uccr-
    1111111 !I l' ,cspi l'ntorll. de
    cu examenul cli-
    nic exclud posibilitatea
    unui poli t.raumatism. Examenul
    l'ilcliologic trebuie repetat la inler-
    val ele 1- 2 zile, pentru a descoperi
    tin cventuul I'cvt1,'sat tl cumulat n-
    tre ti mp,
    'I'Il AUMAT/ SMI-;U: Tr JUA('/': U I /
    Evolutiv, fl'iJ ct ul'1:1 se C'onsoli -
    n 15-20 zile, Durerile vii
    din primele zile progresiv
    pen tru ca in ziua a 7-a, odalf\ cu
    formal'ea calusului fibros, de-
    \'i ml sUlde.
    cele mai f rec-
    vente snt cele pulmonare, care
    survin cu la bolnavii
    in tabagici,
    sau tici. La bolnavi,
    durerea de
    duce la o reducere mai
    a loracice, fapt ce are
    ca -unnare
    cu hipoxic hipercapnee,
    Pe de parte, tot durerea
    es te aceea care, mpiedicnd tusea
    pe terenul pato-
    logie de moi sus face apsni n
    s<; urt timp n-
    frecvent de atelectazii seg-
    mentare sau lobare. la aceas-
    ta se adaugci bron-
    hOl'eea va hipoxia hiper-
    eapnea se VOI' accent ua cercul
    vicios al lui CQURNAND se in-
    chide : nct'care -
    - hipoxie -
    rea cu accenl uarea hipo-
    a hipoxiei etc, Se
    astfel umed
    posttraumatic. cu res-
    piralorie cu un pt'ognostic
    foarte rezervat.
    Tratamentul {rscturilor sim-
    ple se reduce la lupta contra du-
    rerii, care la bolnavii
    resp1'atori cronici pre-
    venirea
    Pentru suprimarea durerii
    vom folosi antalgice simple ca al-
    gooalmin, 'Pyran, sau
    prafuri mixte cu com-

    Rp_
    Pynll'1
    Fenaceti nl\
    Chil '" III., ,1(1
    0,3 g
    0,2 g
    Codeinu

    Luminal
    .,
    0,0" U
    0,0 1
    O,()!; g
    care se vor administra de :3 ori
    pe zi. Tratamcntul salutar il COll-
    stituie cu snu nO-
    1 %, cu Boicil forle sau cu
    a lcool-novoca in i
    Tehnicile utilizate vor fi Ul'-
    :
    - in fo('u-
    rul fracturii ;
    - nervului intcr-
    costal la nivelul arcului cosla1 pos-
    teriOl' ;
    - paravel'tebnll l't
    a ner vului spinal, procedeul
    dr, ROHRICH. 'li I ti ml'1
    n inlroclucerefl acu-
    lui de anestezie paravel' tebl' al 111
    1 cm in extel'ior ul upofi1.elol' spI-
    noase oblic in Mim1,
    marginea superi rH.lI '11
    a apofizei transvel-se, DUpi'1 depd-
    ei cu 1 cm, se !; cm
    Xilill{\ 1 %, pericol (' a anestc-
    zicul prin gaura intcr-
    (fig. 17).
    tehnid l rezultate
    in toate cazurile. Ea se poate uti-
    liza acolo unde exis tit o puhi -
    unde
    nu fi dat rezultate bune,
    cu so
    pot repeta mai multe zile n
    chiar de mai multe ori pe zi
    bolnavul dureri insupor la-
    bile, Alcoolo-novocainizarea o fo-
    losim numai cu
    nu dau o relaxare !; uficlentl\ ,
    Tehnica in efertua-
    rea mai inti a unei (' Il
    2- 4 mI 1 % a nervului
    intercostal care, pe
    ac, se vor instila 2- 3 mI al-
    cool 33%,
    In ceea cc bnndajul
    toracic, OANCF. A, GRRMI\ IN
    '0
    CllllWIlGIA DE UUGEN'IA
    17. Anestezic dorsalli (procedeul Dr. Rohdch).
    III autol'i este inutil
    (' hIOl' periculos , din
    1)1)1111 11' /\ el aduce
    IUII (' lIol'l\ ri dureroase a
    holnnvl lor nu compli-
    pu]monm'c l'edutabile.
    ' l'chniC/l lui indem-
    IlHI'1) IJI I'cspcclureu
    1'llIlfll\1I :
    se va efectua mai intii o
    Il nervilor intercostali
    dlo YOIIH de impact;
    :.0 vu folosi ca material
    HlIrlplf1'lL lut;
    se va imobi1i7.a intreg he-
    tidhwll('clc ('u zona Imo-
    1J1I1 \( /II'oll VII coloana linia
    cu 10 efi, iar in
    VIl c1Iprinde cite o
    III /'iI 1r-! in jos de zona
    dwia succesului consh\ in
    Iwh'1I11nm'(IH ('li care se
    IJIIl lcl lI de I'omplnst, rulare care trc-
    Iml l) HII :-le execute n timp ce bol-
    IIIIVUt r Nte in apnee, expil'u-
    \11 "('('lIstri se va repeta
    P II n{'('II I'O l'ulnntJ In pnl'te.
    1,11 .'lft l"5it se vn o imQ-
    ltllll"'II'I' /1 hcmlt Omrcl\1i fn ;':01111
    imobilizare,
    mpiedicind expansiunea
    n va reduce mobilitatea
    a capetelor costale din
    zona in final, va
    combate durerea, nu se
    cont de tehnica imobili-
    zarea este iluzorie durerea, cu
    toate ei, ne-
    Aplicnd tehnica de mai
    sus, bolnavul, imobili zat, va
    putea expectoreze
    de piston a
    diafragmuluL
    Bandajul t rebuie fie uni-
    lateral cu punctele de sprij in, an-
    terior posterior, pe hemitoracele
    sA nu fie exe-
    cutat ch'cular. o
    acest lucru, majorHa-
    tea bolnavilor ne-au sosit n servi-
    ciu cu bandaje circulare, cu
    la baza toracelui. Acest tip de
    bandaje cauzau ntotdeauna bolna-
    vuhli mai mult dedt
    traumatismul.
    Socotim tolWji el estc con-
    lraindiellt In bolnuvii cu
    plcurnlil, c!('oIl/'(>c'o dio-
    TJlAIJMA. 'I'I ,9Ml':U'; '1' OflAC/-:/. UI
    .fl'8f,1lnului fII nd reduse, tuSea ex-
    var fi ajutut.e numui de
    toracelul.
    In uceste pl'ocedee
    de combatere a dureril trebuie
    Modate dispersat, nici
    unul nu reduc complet durerea
    n u tlnxietatea bolnavului.
    Cu lotul proscrise sint barbi-
    turicele opiaceele, care au un
    efect respirator depresiv,
    Aerosolii constituie un ad-
    juvant util n favori zDrea expec-
    Ei snt dintr-un
    antibiotic, un bl'onhodilatalor un
    fluidifiant Aerosolii tre-
    buie ele mai multe
    ori pe zi.
    Kineziterapia prin
    ele tuse de eliminare a
    el e mai multe ori pe zi,
    prin masaje tapotaje, prin redre-
    sarea mobilizarea ra-
    a bolnavului au un loc impor-
    tnnt in combaterea
    pulmonare.
    Tratamentul
    in primul rnd, n preveni-
    r ea lor prin combaterea durerii, fa-
    ci lital'ea administra-
    rca de antibiotice, ln-
    dircarea
    un tratament activ rapid de
    care bolnavul se progre-
    siv la oprirea a
    cordului. Tratamentul se va incepe
    cu a sec re-
    n cazul cind nu se
    pt'oduce o ameliorare de

    8e se va recurge la traheo-
    tomie ventilatorie

    Pe l'epetate
    se VOl" adminis h'u oxigen pe
    nnlibioti ce multiple n doze
    mari, confOl' m antibiogramei ,
    tOnice ('ordinee.
    "
    Sechelele fnlcturil or costnl .;,
    !:> imple sint minime. Colusul'ile
    tolc si nt rar dureroase .. ti 10 10nl1"
    utunci nI' putea ridica pl'oblemn
    lor Suu pc cea!.l ncrvilot,
    intercoslali respecti vi.
    3. J<'ractul'Uc St C1'lt1lhti.
    Orice ( CIl de
    exemplu pl'oieclurea toracelul pc
    volan, unei bare metalle!.!,
    o de
    asupra peretelui nnteriOl' al tOI'B-
    cel ui, poate pl'ovoca fractura
    sternului.
    Datele anamnestice, durerea,
    uneori o echimOl".fL I) HlI
    chiar o fi regiunii uhi -
    tmi de de
    a fragmentclOl' sternll lt'
    stabilesc diagnosticul de fl'll<"lur;\
    Radiogl'afin de Iii,
    mai ales, cea de profil VOI' con(jl' mli
    fmctura este cu sau ffl1'i\ de-
    plasare. Fractura li stCt'I\ UM
    lui nu o gravilutc deO',(' M
    Ea se poate asocia insii ('li It' -
    ziuni ale organelor vecine :
    card, miocard, aOl'1Il,
    de aceea ingl'ijirell tlnul
    h'aumatiznt stemal e un act de
    mare responsabilitate, med! culf\

    In ceea ce
    tul, fractura deplasnre n10d o
    leZi>tme se 1tralcn7.lt 4"r\1
    medicamente anlalgice
    locale cu xi 1 %. Fl' nclLlra CII
    deplasare (fig. 18) care, mai II lc!! III
    femei, probleme de ol'dln
    estetic, se prin oBleollln
    M
    (fig. 19).
    4. V oletel c I OI'(tCi Cf'.
    Voletele toracice sin t ZOIl(J
    mai mult sau moi inti Me 1110
    peretelui tOl'3cic dC!iolidnrlzulc li"
    acesta prin fracturi multiple
    tflle MI U sternocosl nlc {'U1"l: coptilll
    1.'
    ,"IU 10. 1"I'ndul'U corpul ui sternal cu
    df'pl ol;lll !'Ca cll pct cl or.
    I"," 10 l'1I;': el u ptl O'll('oRin lC'z!\.
    CI I Il t!J IIUJ/t J)j,; UJU;j':NTA
    aut onome, Ele ('Qns ti luie
    elemente n studi ul trau-
    matism-el oI: toracioe, deoarece prim
    grave ce le
    In schimburile respiratorii au risc
    vital o
    une

    De aceea, nu este de mirare
    i-au fost dedicate numeroase l u-
    {24, 25, 26, 41, 49, 52, 58, 63J
    chiar congrese de chirurgie [.28}
    n care s-au pus la punct proble-
    mele de fiziopatologie s-au pre-
    cizat cele mai bune metode de
    tratament.
    Clasic se descriu yolete pos-
    terioare, laterale anterioare.
    a) Voletele post e ri-
    Dar e. 1n acest tip de volete liniile
    de snt situate intre rahis
    linia mijlocie. Fiind aco-
    perite de ele au un
    grad de mobilitate foarte
    b) VoI e tel ela t era 1 e.
    Ele snt limitate prin linii de
    una alta
    pe arcul costal mijlociu.
    ;1n liniile de
    nu sint drepte, ci foarte neregu-
    late, deoarece coastele cu fracturi
    unifocale cu altele cu
    fracturi plurifacale.
    VaIetele laterale snt cele
    mai frecvente au o mobilitate
    foarte mare. respirato-
    rii sint mai grave, cnd sint cu-
    prinse coastele pe care se
    diafragmul. volete costale
    bilaterale, caz n care gravitatea

    c) Voi e tel e an t eri o a-
    r e. lor cu
    aceea a accidentelor de
    VoIetele anterioare o
    parte a plastronului sternocostal
    prin linii de adesea
    si metl'ice, unele mai apropiate (\'0-
    rr
    _
    '=J
    I
    ----------

    '.lil'
    .,

    ..
    : .. Id
    ,.
    .\)

    I'.!.'I "1
    ?
    .. .
    ,1 .
    ,.
    ." .
    'f. u
    'dl "
    'U 11; 01 'i
    1 "
    1: j, ,-' ... .oi
    .
    ., 'i
    '"
    i;l'
    a,


    ..
    lei o Rtcrnocondrale), altele mai n-
    tlcpl'u'!alc (vaIetele sternocostale),
    linII eore st nt unite cu o a treia li-
    nie de tl'ucturl1 transver-
    " .. Il\, Aceste vaIete sint extrem de
    I/I'flVC au o mobilitate foarte
    mrn'{', Inr gravitatea lor cind
    l'ocxlsl./\ fractura celor dau!!
    ('\nvl('ulc.
    C'ombinind diversele linii de
    (. tlC'lul'i Re mai pot inclividualiza
    r.ltu tipuri de voIe le (fig. 20), elin-
    II C rnr'c vOm cit a pe cele mai des
    '1\1111111(' ;
    voletele anlerolatel'ale, in
    liniile de frac turi snt situate
    hllnlt' rnl, llnu pc m'cul costal ante-
    I Itw fl lta pc arcul costal mediu
    111 lH'mltoruccl ui opus;
    hcmivoletul este o por-
    tiune Il peretelui toracie cu-
    IklllR !nl r'c linia de ante-
    l'Ionl'/\ cart ilajcle sternocostale,
    ( ' 111' (' prin clnslicitalea lor consti-
    t(lln O fi doua linie de mobilitate.
    I !(l m\ volctelc au o para-
    clox llllI ele n
    I'HlC rfo..,c hidcrca e la nivelul
    111111\1 de balamaua la
    Itlv.' I(LI ('orlilajeloI'.
    Ii! 'nll vnlctul an terior cind linia de
    (fudUl'1i arcurile cos-
    Ild!' IIl1t{'!'iOl.UC bc,lamaua o for-
    uU' lufl. I':u' tilajele din parte
    1'11 ltl'1I11voletu l contralateral cind
    IInln d(' Iructuni trece la nivel ul
    1'llI't1Iajl' lor dintl-o parte, iar bala-
    IJII!J UI (' fixul<1 pe cartilajele din
    PU! ' l l'a ;
    vole1ul anterior .,en cui-
    l'f l'\S{'u (DOR), CUl' C are liniile de
    '1'II(' tur(1 sltullle bilateral pe arcu-
    111(' ('ostnlc pORlerioare ;
    - voletul f'o mplex "en puz-
    dr/lcz-!s ele BA UMAN, format
    II ln voleto latCI"Il lc bill.lterfllc un
    vOI<lt onterlor ;
    CIWWnGIA DE
    voletul prin zdr obirea to-
    racelui SaU cunoscut
    sub numele de torace moale. Aces-
    ta forma cea mai
    Lipsind rigiditatea el are
    anarhice bolnavul su-
    de obicei naintea
    de acordare a aju-
    torului ;
    - voletul fixat 1.accroche"
    nu se clinic. lnstabili-
    tatea se poate produce
    in orice moment in primele
    zile poate transforma bolnavul
    intl'-un insuficient respir ator,
    atunci compensat (fig. 21 fig. 22) ,
    Pentru precizarea eliagnosti-
    eului traumatizat trebuie
    pacient ului i se un examen
    complet: se va se preci-
    zeze stal'ea leziunilor toracice, a
    celor extratoracice, precum 1n-
    'i').q.
    Fi!:!. ZI. Volet ll llgrenat (accroche).
    lor Intero-
    gatoriul rapid al bolnavului sau al
    in caz bolnavul
    este comatos, ne va da
    f1 suprn de
    n b'ouma1l7nlulul, tn special aSu-
    ] 'ORAc el.UI
    pra anlecedcnlclor bronhopulmo-
    IHll'Q cardiace ale acestuia. Jm-
    accidentului, punctul
    de impact acestuia vor
    orienta, de asemenea, examenul
    vor permite se impor-
    leziuni10r profunde.
    Jo'ig. 22. caz dupll 3 zilc cu volet
    mobil (dezangrcnat).
    Examenul clinic va un
    bolnav cu mucoase tegu-
    mente paIide, cianoza
    lor, reci, dispnee, puls
    tahicardie, hipotensiune. La in-
    se vor observa
    paradoxale ale peretelui toracic
    din zona de impact core la inspira-
    se se expansioneaz
    la La palpare se constaUI
    anormale ale
    fragmentelor costale. Durerea se
    la palpare, la tuse, la
    de
    ..
    Examenull'udlogrnri c Vll l){ll' ..
    mile inventarierea fl'acturiIOl' ro'! ..
    tale va s tm'eu orgun{'
    lOr subiacente,
    ]i'iziopatologia voleLelol' Ofi l I'
    in de cele :1 moduri de PI'{-' ..
    zentare : angrenate, nfundate
    mobile.
    Voletele angrenate ('ole
    postel'ioare vor anLl'ena un dcfi dt
    respirator l'edus numai din
    durerii.
    Voletele infundate dur , atit
    prin durere ct pdn ('Oltl
    presiune la care :-,e pot
    asocia leziuni viscerale, la
    cardiorespirulorie,
    Voletele mobile pl'czintii mi"
    paradoxale n cUl' sul J'cspll'/I-
    care vor grav mO('/l
    nica ventilatorie. F'i ziopnlol0J!l fI
    acestor a fos t -cxplknll1 {\t1
    M. LE BRrGAND cu ajulon!l tii '
    (fig. 23).
    Din dl
    in ti mpul nerul Pl'nchl
    dintr-un pliimin in all ul du
    tariM paradoxnlc IIlp
    voletului. In nerul 11'('( '11
    din colabat fn plAml n\l1
    iar n VII UIl1111
    drumul invers.
    Leziunile anatomice vOI' ;tI'
    nera dezechilibrul eal'diorespil'llllll'
    prin mecani sme :
    - tul bun'iri vcnlilolol'li II!
    duse de : pal'fldoxull"l, Il ..
    colapsul pu]monol', de nerul 1)(> 11
    dular, ele ncii rcarea ll'ahcolll'oll
    de dillrrngmulul,
    de pl eul'llle (Il'
    durere;
    - tulburlit'i ril'cululorll ('III!
    zate de : hemoragii, de comprc'I lll
    nea inimii dl'epte, prin l'evtlnm\(,ltl
    pleurale, de contuzie mIO(,UI'<lI('1"I :
    - tul bun'iri de vcntl1ullt'
    perfuzie, prin ruptul ("ii hemoulo
    "
    ClllJWIW /A DE
    /
    "

    Fig. 2.3. paradoxalA:
    A. In B. In
    1111111 ti (' oxigcneazi\ greu In nivelul
    pllhlllll Ului, tran"portul ei
    \\ ''lI Jtud fiind astfel mai mult
    1H'!'LIlI' lml.
    1n I OHlc aceste Cflzul' ap(lrc
    lI \pU\:\' lllia. ('"re este primttm mo-
    tll multiple ecrcul'j VICIOase
    1'/1 ILII fadOl' de gravitate.
    A, \'11'>1 1\ hipoxic, nu c
    \11\ ,\ I';IJ)I<I, va duce la hipoxie tiSlI-
    lal'l\ gl'IWl'lltOIlI'C de meta-
    holld! de primenire
    1I1t 1II' I' \I1ui 1I1vcohll' duc la o ab-
    h\lt, incompl et:"\. El oxigcnului
    111 HI'l'lu.'ii Ump, la o eliminnre insu-
    rldt'llla de fapi ce
    Htlol(lt, hipcl'capncc. Acellsla din
    \11 tll l\ (' sic I'csponsabili1 ele iulbu-
    IlIrI ,{'rclwalc metabolice grave.
    111 fl'lu l w'cs la VOI' lua ur-
    11I1I(1)1I1'('lc ('cre'ud vidom;e :
    unul de ('QUR-
    N/\ND Idlnl cit' 21 hlpoxl(' hlpcl' -
    tensiune

    - descrise de POIS-
    VERT [citat de 4], anume:
    -
    hipoxia, care
    Aceasta, la rindul
    ei, parado-

    - hipercapneea, care va
    accentua
    va n-
    va duce
    la alveolare
    la accentuarea hipercapneei.
    redutabile ale
    hipoxiei ale hipercapneei accen-
    tuate de aceste cercuri vicioase vor
    avea o nefastii asupra or-
    ganelor sensibile la lipsa de oxi-
    aen, elim sint : mio('ordul, creiorul
    l'inil'hllll.
    Tll .'lUMtI'/'J.'iMJo.:U; l'ORACJo:LU l
    miocardului du('c,
    m;;;i i ntii , In de ritm, apoi
    la !;ii chiar la stop cardiac,
    sistemului nervos
    central tahipnee sau,
    bradipnee, sta-
    rea de sau de prin
    aceasta, anoxiei. Se
    ajunge rapid la o stare de epui-
    zare a bolnavuO.ui,
    este, n ge-
    neral, mai decit
    precedentele apare mult mai
    tardiv,
    Pe mecanismele de mai
    sus TRIMBLE C. [citat de 28]
    rolul hipoearbiei n ac-
    centuarea respiratorii
    raumati<:e,
    Am descris mai sus multi-
    plele ale agravrii in-
    cardiorespiratorii post-
    irnumatice, genel'ate de voletul
    mobil. Fenomenele de mai sus se
    la
    mai ales la cei cu leziuni craniene.
    In a voletelor
    bolnavul
    accidentelor vitale, consolidarea
    lor se va face ntot deauna prin n-
    fu nciare. Consolidarea voletelol'
    nlre 20- 40 zile. In gene-
    1"1'11, 10--15 zile, focarele de
    se iar
    paradoxal<i se I'educe la fn
    sau in oblon (13],
    apoi cu totul cind focarele se

    Tratament1l1 valctelar vizea-
    atit restabilirea fiziologiei nor-
    male a toracelui a organelor ce
    le precum suprimarea
    cau7.e a dezechilibrului
    cardiorespirato\', Tratamentul con-
    din Inllsud de pl'im ajuto\' in-
    grijiri
    11) Mil.mr; ele prim (ljutOl' ,
    Pl'imcle terapeuti ce se VOI'
    "
    aplica in ('hlor 10 locul 11('-
    cidentului VOI' ('on1;to tiin :
    - oprirea hemoroglel, nUl I
    ales ale celei de la 'n ivelul ctl ll i11'
    aeriene superioare;
    - eliberarea crUl ol' HcrlllrlC
    superioare;
    - imobilizal'ea volet.lllul,
    prin manual" SIIU (' U m rl
    teriale improvizate (pem", pll llll,n,
    sul sau chior o $: l'IIIII I"I
    sub ;
    - cu1col'ea bolnavului ))n
    partea ;
    - calmarea durerii pri n 1111
    talgice minore.
    b) lngrijil'i
    Cnd 'bolnavul a in llpl\..:d ,
    gestu'l'ilc terapeutice VOI ' fi \,fl, '
    tuate n ordinea impol't:m\ f' 1 vllll'tt :
    evacuaren unIII h(,til o
    lorax ;
    c1renaj ul unui pn\'\I111()\!l
    rax sufocant;
    - elibel'al'eu dlilol' JIt'rl/'llI'
    superioare prin r1ll' ;01l1l
    prin snu, dm'fI
    aceasta nu se poate CXC('UIIl, ptln
    lraheoslomie de ;
    - adminbtnll'cII III' o'lIg\'11
    pe
    - calmarea durerilor Plll'iI'
    tale prin ncrvilor' 111\('1'
    costali, urmnd unul din PI'O('('c!(' l'll '

    - restabilirea cehll UJrlllll1
    volemi(' pl'n transfuzii, Iwrrwdl ,
    vitamine, avnd gl'ijil HlI Il(' mC'lItl
    nem pe versanlul nCRtlllv ni ('0111
    pens;:"trii hiddce penlru Il nu rl Upl '1I
    lnctu'ca :
    - Se va introduce o Honll11
    gastl'id't pentl'll combulCI'CH {lIHI(l1l
    siei gastJice l'cdlll'cn ftlO( ' \h'l
    clinfl'ugmului ;
    - se vu pro('ceJ u In ndmlnll
    trm'eH de oCl'osoli tiI'
    2 :Ioripezi;
    "
    - pentru combaterea hiper-
    tl c('rcUcl nlveolare, se vor adminis-
    t 1'1\ dh.II'CL1ce eO'rtlcoizi ;
    - se w\ insUlui administra-
    t t'(\ de unliblolice cu spectru larg
    , ){'IIII ll combaterea
    preferabil ca bolnavul
    IlUIln l{' de 1\ fi dus la pal
    prln t,cl'vleiul de radiologie, pentru
    II ti t Impdml.l pe film imaginea
    NI.II(' tfl a de la nivelul to-
    l'I\('clul.
    !)UpI' t.:C am stabilit p!'in exa-
    rllliliirl clinice I'acliologice ntre-
    HI I! Inventar al lezi unilol', vom
    111f'C III imobilizarca voleLului. In
    fI('{'Ht !lCOp pot fi utilizate metode
    dlfpr!lc ('/1 :
    1,
    :.::. stabilizarea prin fiXato81'C
    ll'<!('I' I1C;
    3. ost cosinlezfI;
    II , stabilizorea 1n-
    lNn/i (S.P. I.);
    fi , metode combinate.
    TII t'ele ee vom ana-
    n'/l, 10 paJ'te, aceste metode.
    1. 'I'rac/il/nea Pmce-
    11"('10 vo-
    11I11l1u l :
    voletele rlnterioare stemo-
    ('o', blt, ( fi g, 24 A) s1nt!ixate
    tq)I)1 1l' II' Il' verti cal cu aj utorul unui
    c,tL hlu 1r'('('uL pcstc un scripete de
    ('rll(1 lI1tml\ de 3-5 kg la
    111( 'c,plil ('III'C, mai tirziu, vor fi
    III h''101'utC lt'optat. se va
    Iltl'u tlni' timp ele aproximativ
    :l l'Iiql\flrnlnJ.
    Vo]elclc s tc!'OHle se pot fixa
    pdn unul din
    ptOl' Nlcu :
    pl'in intcl'lnediul unol'
    "'ftrl lc ' caro prind fiecarc
    1l llIrf!lnc II (ccle mai folo-
    ,11 11' rMelele sint: VANDEllPOO-
    'n :N, ('OUIlN"UD SliU GAR-
    NII';H) ;
    ClftHUUCirA VE
    prin intermediul mai mul-
    tOI' t recute transversal j
    - prin intermediul unor fire
    groase trecute pe sub stern ;
    - prin intermediul unor fire
    trecute n jurul a perechi de
    cartilaje costale ; ,
    A
    b a b
    8
    Fig, 24. Procedee de externfl ;
    A. sternului ;
    al prin fi r trecut pe sub s\crn; b) prin
    fire trecute In jurul eartilajelol' casta le,
    B,
    a) prin fire trecute in jurul
    b) pe o prin
    grosimea peretelui toracic,
    prin intel'mediul unor
    trecute vertical pl'in
    rile prestemale apendicele
    xjfoid care fac, in timp,
    O a stern ului.
    Voletele lalerale pot fi imobi-
    Uzate folosind diverse procedee:
    - un procedeu din
    treccrea unui fir central sau a mai
    muliol' fil'C de l'clon in jm'ul unei
    ('ofLs le din centrul voletul ui, trecere
    ('ul'o:;e VfL cfcctun fie prin denudn-
    'l'OUACI':I.Ul
    ree coasteI, fie
    intr-un caz ,'ii n
    deschide pleura;
    "aveugle",
    se poate
    - un alt procedeu mai
    se prin pe
    una sau pe mai multe tre-
    cute prin gl'osimea peretelui
    moale (fig. 24 Bl.
    procedeul prin
    are meritul i se repro-
    foarte multe
    ca : faptul este greu suportat de
    bolnav, este ineficace nefiziolo-
    gic, este expus firul tre-
    cut prin moi adeseori le
    se un n-
    treg hemitorace, bolnavul nu mai
    poate fi examinat clinic radiolo-
    gic etc.
    2. Stabilizarea prin jixatoare
    externe. pare
    toate unei
    ideale, deoarece prin mij-
    loace simple la indemina ori cui
    duce la o imobi1iz8re a
    voletului cu respectarea
    toracice, Vom cita
    procedee:
    - trecerea de fire de nailon
    pe sub coastele, care se vor fixa pe
    un arc metalic, iar acesta, la rndul
    lui, va fi inglobat ntr-o
    de ghips ;
    - stabilizatorul lui ZAG-
    DOUN grilajul lui CHABROlj
    constau "l prinderea fr ag-
    ment costal cu o
    solidarizarea lor de un pod extern ;
    - tJ'ecerea unor in
    stea in voletului care
    constituie o ,,8 minima"
    care permite o
    ;
    - - procedeul cir. O, CON-
    STANTiNESCU (fig, 25), care rea-
    lizeaZ<l an('orarea fix area voletu-
    lui cosla! l a o placii extratoraciclt
    ce se sprijinll pe regiunea
    "
    din jurul volelului, fi xate ce RC
    face cu ajutorul unor tl'e-
    cute pe sub coastele frnclurnlu,
    Prin acest procedeu voletul, plllcu
    toracele un tot ce so
    urmind fi:.dologlll
    a favori "tnd
    astfel stabilizarea volelului In con-
    anatomice.
    I
    'i " ':
    :' " ::
    :: :: ':
    " " "
    l:
    Fig. 25. Aparatul de fix[ll'c cxlcrnl1
    "Dr. 0, Constantinescu",
    Dintre neajunsurile ll('l' slpl
    metode faptul eli fiind
    "aveuglc", pot fi luz: ltt'
    plem3 cu posibiiitulPII
    formarE De H'! ('
    menea mijloacele dc
    nute mult timp pot
    in lungul firelor SIlU
    pot pl'oduce cutllnutl"l li ulJ
    placa toracicil.
    3, Osteosinteza costaUl In
    f'acotomia,
    autoJnut loI'H-
    cotomiei. lon\ rotomh,' i 1'111
    parc d'l este \!IlIlnim !I('(' CP-
    !1l1(i 1(1,8,24,213, 2Ci, :W, 2!J. 4 1, 'il/,
    "
    /l ll, r)II J 111 I'czolvarca
    rntdur' I()z' udcc mari, cu vaiete mo-
    blll' , dlllll' 1/\ bolnavii mai in
    yhlol n 'il ( ' t! antecedente patologice
    11\11 111011 11 re,
    Jll'lndpul clc ale 10-
    IllI u!fllnlvl sint:
    n, TO!'IIC'otomia reanimatoare
    hul ll ' hl t'1 (' ti maximum de
    !Wll ltll ,' Ofllc'crOIt unei hemaloze
    drfldlul'c In
    I llpl lll'! ('(lr'dlocc, hemol"fLgii gr'ave,
    pll' l'( lpl'l tlcl'icnc comprcsive, hernii
    rl lll rr'numn1j ('c. reducerea snge-
    rftldtl II valet.elol'
    h. ']'onlcolomill de
    " \ '('l lllclllL'f1 {'U viza reparatorie.
    uC' cs!cin este de Il evita
    I l l Url :c('1101c Se va
    1)11\(' 11('0 In evacuarea unor chin-
    UlU I tlin\t'- Lln hemotorace blocat,
    1nll' un pncUl11otoracc recidiva t, in
    fl'wl'{\oI unui volet 1nfun'dat, el'C,
    TII (' (>(>11 ce ne consi-
    IIl'I' t'l11 (',' tOl'l1cotomi a es le rcco-
    1II IIIUhlhil fl in toole voletele mobile,
    dtlt)/u' (' (' C I I Vl'1ll convingerea un
    vuhl t nu pOll1e fi singura
    1,'/hUl f' (','cntil de un puternic
    ,,1 pu rezolvarea voletelo!'
    I II Iri (ls l('01o intC7.n vom rezolva atit
    1I '/ lulll lo visceral e ce nu au ajuns
    iri '11114 rit' exteriori zare
    11I1\(' Um 101' sechelare,
    I"/'o('e(l('cle de
    ,. Inl nlulUple :
    111ccpcm cu procedeul lui
    1l01l (rlll , 2n a) 125, 26, 27], care
    t" h' It'I mIIi ('llnoscut in
    1'011'1111 din efectuarea unei to-
    1'I"lolOIIIIi Ifl l'j{i (' u deschiderea ca-
    ploul'IIlc; dup." aceea se in-
    11()( !1I1 '(' sub flrcmiJc ('os-
    lui" IlI'nll' u II repera 10nte focn relC'
    tltl fru('t'url\. PcnlJ1u l'ep..1rar(!n loca-
    rtllm' do rl'll(' lunl se uI.l1l 7. eozl\ bl' o-
    II Id t
    1
    I([Nwhncr, scurte, dUl' /II'Oflse
    (Nr' I A ('(U'C' fi e 11'(>(' eu ojl1!o-
    CmUUHGIA m; UHGf:N'I' A
    rul unei rotati ve di ntr-o
    pilde in alta H foc8l'ului, la aproxi-
    mati v 3 cm de acesta. Se va pro-
    ceda astfel la liecare focar n parte,
    La o trebuie controlate toate
    locarele nu este nevoie fie
    toate coastele fracturate,
    La se va incerca cu mina
    soliditatea voletului. foc8reJe
    cartilaginoase pot fi consolidate
    b'eCnd di n n
    stern, La fel se poate proceda cu
    f l'aeturile costa le,
    - sutul'a focarelol' cu nailon
    e un procedeu cate ntot-
    deauml o mobilitate de bal ama in
    a

    "<fi': d


    Fig, 26, Procedee de

    a) Procedeul OOR; b) cu agl'a-
    re; c) Procedeul VAN DOOREN;
    d) Ligaturi pe e) Su-
    iurA cu
    focar, respiratorii
    sint puternice, VOI' prOvoca persis-
    paradoxale n pa-
    ravan sau VOI' face se fi rele
    de din focore ;
    - sulul'II eli un" RUli douli
    IIHl'ufl' mc-tnlkc (fi/-! . 26 b) ;
    TI? (W M 1\ '/'1 T0 1/ AC};!. r f 1
    - s ulur<l cu aparatul UKL;
    - VAN DOOHEN (fig, 26 c)
    lame metalice, C8i'e snt
    prinse pe a coastei
    la care eschilele sint fixate prin li-
    gaturi ;
    - introducerea
    lungi care ncarce
    intermediare a
    gura 26 d) ;
    de
    elementele
    focare (fi-
    - sutUl'a capetelor de fr ac-
    cu de (fi-
    gura 26 e) o un proce-
    deu bun, pe carc l-am aplicat
    noi cu deplin succe,<;.
    Protezele parietale artificiale
    suple sau semisuple [1 , 13J sint de
    tipuri;
    - grilele metalice foarte
    fine din vitalium, prezentate fie ca
    simple fie ca meta-
    snt binc tolerate redau so-
    liditatea ;
    - grilele din material sinte-
    tic, tip sint mai
    rigide, dar nu sint la fel de bine
    tolerate.
    Pl'otezele artificiale rigide
    pot fi din de metal (tantal,
    vitalium) sau din material sintetic
    (acril, ivalon), Ele sint comandate
    di nainte, fonna necesani , ca
    pentru stern,
    ECHAPASSE [28] a utilizat
    recent fortacril, care, ca la pro-
    tezele dentare, trebuie preparat
    extemporaneu trebuie incor-
    poreze barete metalice pentru fi-
    xare, deoarece fOl'tacl' ilul se
    greu perforat.
    Valetul stemal anterior poale
    fi imobilizat pl'in ;
    - intJ'oducerea unor
    verti cale ;
    - fixarea unei meta-
    li ce pe a sl ernului ;
    - int roducerea unui cui
    Kl'Inischel' Sa li !3ik her.
    "
    Procedeul nost ru de
    con5t[, in toracotom in dUlilel\.
    cu deschiderea plcmale,
    n inspectarea organelor inlel'1lO
    dc inventarierea fOCat'Clor'
    de fractud costa le, Folosim sil'lnfl
    de Fiecarc fOCHl '
    este t ratat procedeul RADU-
    LESCU, cu capetelor <:0$-
    tale eschiloase sutma 101' cap l a
    cap, tJ'eci nd sinna la 2 cm
    de focar pe ClC-
    a coas tei. Se n
    acest fel cu fiecare focar in parle
    (fig, 27) . Avem nu c!eperi-
    fragmentele costale n\.l
    vasele inlercostale. Vom
    nervii intercoslali co-

    .-
    f
    \
    Fig. 27. VOlet cnsial fi xat pr'ln o';lpo-
    sl ntC7 .. '\.
    Fragmentele mai mobile 10
    vom consolida cu fire pCl' icostnl <,
    de coastele intacte, lOC
    Cll dublu drena] pi curul
    cu drenajul extel'll intrc
    ri Ie cosiale musculare, Tonle
    c!rcnul'ile VOI' fi raeordale In O
    sUl'sli dc continut! .
    l'
    procedeu il folos im
    111 Li nia de o
    :.r 11l1 moi In lii pl'in cu fe-
    Gigll apoi o
    (1111)111
    4. StClbili zarea
    IIjll'rIIl'I (8.1>.1.). S.P.I. a fost descri-
    cir AVI;:nv, MARSCH BEN-
    ! ION !n I !J :ill apare ca o
    r\l:II'lo tlc<!u{'.itoare. rn cazul ei nu
    ("Ile nevoie de toracotomie, proce-
    I!! ' \I! ore-rind o omeo-
    !. Iulle de calitate.
    Tn scopul instituirii S.P.I.,
    bolnavul c!'ile intubal pe sau
    prin lmhcolomic pe
    un mecanic capabil
    (' Il'\' '/O O presiune intrato-
    1'lldl 'fI. ' f'j'ulul11enlu! 3- 4
    tll\ plllmlni. ChiuI' din perioada de
    Ul'lIt'I'Ulll':IU'C a metodei s-au consta-
    lut unele inconveniente compli-
    (l'lll ('il: dtll'a'll de imobili-
    ' III l', !! tcnozll supl'llinfec-
    IlO fixarea
    vfliolullli fn
    ' 1'l1li 11..' fU' Nl l ca au f,lcut ca utiliza-
    t ,'II 1.' 1 sr1 numeroase

    fi, Ml lt odc combinate. Mai
    1I1111hl ti U "cvcnit la fi-
    '1111" /1 Il voletul ui, dar
    111 1 III' ci numai ce
    holnl lVlIl II fost echilibrut 2- 4 zile
    pl' S,P.1. HIIU invers, S.P.T. este
    ' Iwll l ln\l 1:1 In('[1 3-5 zile os-
    " ,m, l n \c .. l\.
    proccdeu combinat
    1.1' ponte I'callza la un bolnav al
    1"111'111 volel n fost tratat cu fixato-
    tlll (dr. O. CONSTANTI-
    N\';S('U) 1;11 ('lIruin, nflindu-se in
    Imlllfj dcn\1I rC!'l pimloric, i sc poate
    I' h'duil InUl loracotomie, apoi
    pouh' 11 PUM pe S.P.I., la rC-
    V\'n lrI..'n f'Oll1plClll A
    u Iwmulo:t.ei.
    c mnunGIA Df: URGENTA
    Rezultatle.
    Mortalitatea in voletul tova-
    cic izolat, ESCHAPASSE
    colab, [281, este de 4- 5%, ajunge
    la 10- 15% cind leziuni
    abdominale asociate de 50% la
    crnniotoracici gravi.
    In stat.istica am
    sit 24 volete mobile dintre care 3
    sternocostale 21 laterale, In
    toate cazurile s-a efectuat toraco-
    tomia cu a voIetului.
    Am rezultate bune in 22
    cazuri (92%) am inregistrat 2
    cazuri de deces (8 %).
    II. LEZlUNILE TRAUMA TICE
    ALE PLEUREI
    Leziunile tmumatice ale
    pleurei se prin
    tele pleurale, care pot fi gazoase
    (pneumotorace), hemoragice (he-
    motorace), chiloase (chilotorace)
    sau chiar bilioase (biliotorace).
    cum se vede, aceste
    mente nu pleurei, ele
    altor organe nve-
    cinate, dar sint descrise ca cind
    ar fi o p,opde. O
    in prealabil este
    de asemenea
    Natura
    orgo-ooI lezat: pn.'eumotoraxul - o
    leziune chHororacele
    - o leziune a oan-a}ulud toracic,
    I-lemQtorax:ul poate avea o
    etiologie sau
    We'e ne-a condus
    la s'istematizare a le-
    zi'unUor pieuraIe;
    leziuni pleurale simple;
    Iezi uni plcuroporietalc;
    Iezi uni plClu'opulmonorQ:
    TOll tl CJ-; I . UI
    - Iezi uni plelll"opnrielopul-
    monare ;
    - Iezi uni pleuroviscerale.
    J, Leziunile pleurale simple.
    Acesle leziuni trec adesea neob-
    servate snt greu de controlat.
    Leziunile pleurale simple sau
    i zolate s-ar putea manifesta prin-
    tr-un hemotorax mic, provenit din
    dezlipirea unei simfize sau din
    ruperea unei Tot dato-
    unei contuzii toracice, pleura
    ar putea printr-un exu-
    elat pleural cu limiocite 100%
    RivaIta negativ. Aceste leziuni se
    prin dureri la baza hemi-
    toraxului, respiratorie, tuse
    iar radiologic prin
    sinusului costodiafl'agmatic uni-
    sau bilateral. Nu un tra-
    tament deosebit, ci numai
    rire
    In statistica am
    un de 19 cazuri, pe care,
    din de alte leziuni de
    tate pari sau
    le-am etichetat ca pleurale sim-
    ple. Ele au fost in 10 cazuri in
    dreapta, 6 n stinga n 3 cazuri
    bilaterale.
    2. LezilLnile pleuropar i etale.
    In traumatlsmele toracice coexis-
    leziunilol" parietale (contuzii ,
    fracturi costa le, volete etc.) cu he-
    moloraxul pleural hemolateral este
    destul de frecvent (fi-
    gura 28). In statistica noas1.tr -ea a
    fost n 65 cazuri (50%), din
    care 24 n dreapta, 23 in stinga
    18 bilaterale.
    Formarea hemotoracelui este
    rupturii pleurei
    parietale de capetele costale
    eschiloase n cavitatea
    a singelui provenit din
    pachetul vascular i ntercostal, din
    venele mamal'e internc, din alte
    vu<;e padetale lezatc lu dndul lot'
    u
    Fig. 28. Fracturi costale cu hcmotoru'f
    drC!pt.
    tot prin mecanism. l"omw
    rea hemotoraxului este in ('OIH' OI'
    cu gravitatea leziunil ol' VI1'\'
    culare este favorizat de prc .. lu
    nea
    Intilnim hemotoraxu!'1 mlr-I,
    mijlocii mari. Acestea din ul'mi'l
    uneori 31 de snge. I l e
    motoraxul poate fi uni- sau bil :!
    teral. hemotorax urile miri
    nu in schimb {'ele
    mij locii mai ales cele mari, ('li
    cele bilaterale pot pune in peri
    col bolnavului prin fenomene
    complexe asociate cu hipovolc
    mic de compresiune asupra plflm!
    nului homolateral, asupra organe-
    lor mediastinale asupra pllllnf
    nului controlntel'al, ducind rcpcl\o
    la hipoxie cfll'dlo
    respiratorie
    Examenul clinic un bol
    nav mucoase palide, du-
    noza dispnee, nn
    xietate, reci, tahipnt't',
    tensiune arterial cu maxima sub
    BO mm Hg, puls Iiliform tflhklll'
    clic. o malitate lcmnOl1stl II
    hcmHoraxului, inr mdiogl'l1rlu
    "
    (U'CIl li oJ)lIc' ilnte a proape 8 intregu-
    hl l horn! lOrnx cu deplasarea me-
    ell nli llnului. vn confirma
    cll/lHllos tl(u1. lIemoglobina he-
    Ili lItO(' I'lIul indic{\ gradul anemiei.
    depinde de
    III ;tllolOJ'w<lI l ui de gradul de
    IIUIUIJIIl r{>,
    Posibil lll.llea este
    fII de suprafata de deco-
    llu'(' II pl e urei pal'ietale. In acest
    'lI' tic leziuni coagularea are loc
    fll lr- lln procent mult mai mare.
    p" OI'('.'l ul de coagulare poate cu-
    prinde uncol'i o mare parte din
    'lnn/o{ uinii, in. care
    pri n nu se poate preleva
    dt'dlo mi cii purte din lichid. Alte-
    Ol'l , In'1l1 , cvocuorea se face cu
    11., 111 l n a fon) de depozitcle de
    rl ll1'ln(\ ('o J)Crsistti pc cavi-
    Nccvocuat, un hematom mare
    NI' pont e resorbi lilsnd pe loc
    o plellral ,i ce poale duce
    1(1 ('II I(' lfic-l' i lm'dive cu reducerea
    vilule,
    Un hemotol'ax mijloci u sau
    tHltt' (', Ilccvucuat, poale duce la
    (1I/111t11 ;( nrCfl unui hemotorax opac,
    1'\1 o t'oujli ele culcifieri,
    1', 111' I){' l1ng faptul cfl
    'fJ't t Vf' lIulburlLl'i in res-
    pI1'lltOl!e>, va peste ani, cu
    Iis tuli zrl t'c li'aheo-
    h I'OIHj IC'l\ SII U pal'ictaUi, Hemotor3-
    " ti ('u cheaguri sanguine declan-
    1/(' 11 0'.(\ Imctl lnl alterarea ge-
    11\",111 0 prin ele toxine
    ]W(llc-l( 'I', ('fire manifesti'l pl'in
    rl'ht'li, vomlli mcnte, ano-
    0 [ (' . Fonomene corc nu vor
    t,t'dn dp<"i l dupll evacuarea chi l'ur-
    1l 1('1I1 1'l 11 ('}H'ngului. Turdiv va duce
    ll1liupralnFc<: Ue la empiem tOI'U-
    1'11" de sl rnptomatolo-
    Il lu ('I\I'ttl'lnr!Hti cl1,
    'l' I'Ulml1Cn 11 1) h('motOl'Rxt II 11 i
    Irnpll l1t' o uupruvcghlll'o lIlon\ 1'l '1
    Cl1l lWRGt l1 DE UI1GF,\ 'I' A
    tmumatizatului, cure va fi reali-
    i: ahl prin internare i n de
    chi rurgie,
    Metodele de tratament sint:
    ;
    - pleul'otomie ;
    - toracotomie ;
    - inlocuirea pierderilor prin
    t ransfuzii de snge macro-

    In toate tipurile de hemoto-
    I' ax tratamentul se ncepe prin
    evacuatol'ii n circuit n-
    chis, Locul se va fixa sub
    ecran va corespunde l.1ou1 punct
    central al determinate
    de opacitatea hemolor8xului pe
    perete. manevn'i este obli-
    gatorie, deoarece nu ntotdeauna
    locul de acum ulal'e corespunde
    punctului decliv al sinusului.
    se va face cu un ac
    gros de 2 mm cu ajutol'ul unui
    robinet cu Prin
    se pot rezolva hemotoraxele mici
    mijlocii.
    In cazul unui hemotOl'ax
    mare (in cm'e bolnavul este
    se va face o exploratorie,
    pentru a se vedea singele nu
    este coagulat pe loc se
    va executa pleurofomia. C O:1<:; -
    mai judi-

    tul mai rapid, orga-
    nelc coIabate le
    normale, cantitatea
    de singe ce tJ'ebuie
    n ultimii pel'sis-
    hemoragici gravitatea
    Iezi unii. '
    Plcul'olomia se va executa
    fie pe musa ele fi e ele ur-
    la patul bolnavului, (' li con-
    CII in (,Hzul dIn sti fie
    ]'(" Ipe(' tnl<, loale m;'\"UI'i1e de
    HlIl' p'1[r.
    TRI1UMATI SMEL E rORI1CEl .. UI
    Utili ztlm in mod
    procedee de pleurotomie :
    - unul , mai rapid mai
    elegant, pe traca!', cnd introducem
    n CrIvitate un dl'en N6laton, nr, 17
    sau 18 ;
    - altul, pe (fig. 29) ;
    acesta di ntr-o incizie de
    1,5-2 cm cu pensa ori cu foar-
    feca se musculatura se
    pleura, pensa
    n cavitatea se
    cu degete de l a mna
    pe din jur, pen-
    tru a nu se inll'ica planurile (apoi
    se s('oate pensa) se introduce
    "
    drenuJ din cauduc ele O/O n1tll
    montat ntr-O all.i penSii dil'ce-
    de jos n sus. tIC
    st rnge in jurul drenului cu o SII
    care, n timp, fl xol1 O'.I1
    drenul la perete. Drenul se ] ' /1
    la un sistem dc
    cu 4 borcane ('urc au fO'l L
    In prealabil stcril izale.
    Este 10l'ocolomlll
    "d'embh?e" in hemotol'axul SUrD
    cant toxic, la fel in_ hemorll Ul1l
    Aceasta se obscl'vf\ III
    tu bul de dl'en, cu o scurgore ('on-
    de snge atunci
    cnd mijloacele de reanimflre nu
    Fig, :}!) , Pl'ol'cd(' u de Inlt' odu('(' J'c li d l'('n1.l lui po
    (h"Ulllh' ,I!' "'11"0111
    ,u
    Hf\ d<ll c'c arIc-
    I )l d l1.
    !-kcJpul IOI'lIcotomici este
    I' VI II 111' :W dlOl"lgul, va-
    IiI. Ii- , bil10
    p, III Il pfllrll'C ('li ser fiziologic cald
    ,, 1, plin II I' CIWj , Hli nduC:[1 cit mai
    II' PI'dl' pl(\rnfnul la perete. tn ace-
    timp ('li va ,'C7. o)va prin Q5tao-
    "l lIt l"(\ 'II eventualele fracturi sau
    vulu\l1 ('o'llulc eurc au generat he-

    ln lo('ldl ca pierdel'i1ol' se va
    f'H'P ('Oll('omitcnt ('u manevrele
    i 1111' 11 1'1(1(-1110 dcsel'j sc mai sus se
    \' 01 Ilcl ml nl fl lrn !lUt lichide macl'O-
    Illflll'I' uIHI'C, dt .'$ i :-.ngc izogrup. In
    l 'tl l I II' pcrifericii,
    'u; VII Pl' o('cdll 1(1 descoperirea
    \ -l1 lll [I'II :l'Iu'C, 1 vcnci rCInUl'aie sau
    1(1 l'ul plel'l zllrca pc I:\C a venei sub-
    l ' III VII' III III'O, Se va admini stra, de
    1I' 1( ' lIi (' rI OIl, ox ige n pc :-;on(I;.'\ se
    \01 ('ulnui dUl'cl'ilc cu antalgice,
    ,\ t ,('./lnlil e plcuropltlmo-
    II'U'" I ,('i'l unlle pl cul'opulmonare
    PO'I lt l'IIIIIl\CI\ke fi U pl'in
    ]lrlt'llIrlol or'll'C HIIU hcmopneurno-
    1111 III(
    II) Il Il C II m ot o l' ace 1 e
    I"rlll 1' 1,1 11I1t! IIdcscn cauzat ele o
    IlIpl l ll ,1 plll plwhlrnatoas.1 superfi-
    I lidli "r HI, Infli n11", de o
    111111\11"11 li pl flmiml lui de o
    tl ll1Vllr' II t onl(' clui ('u glota
    l'ldlhll ,
    1"I 'I lopl\ lologi(' pnclIl1'lotot'axul
    I 1 11 11111111 II' 1111 t I'c ncnzll
    UtIL\' P 1I h' C'1Il'(liorcspirato-
    III Odu\ll 1'11 ('rC-'itcl'CU presiunii
    tllll I'IIVlllll t' 1l
    140111111 '\'111 h(' sau
    loial PllI'Ulllolorlixul poate n
    1 (1111111'11"111, dnd picrderile aeriene
    IIU "llIl l1luri 'il se nj lLllJ.fe la un
    I'llrllllwlI Intl'l' presillnilC' pulmo-
    r llll"l' IJ I (' ('Ii' p\(wmlp. As pectul 1'11
    rllolol{l r' 11, '/11(\ In II('[", ! ('flZ 1111 pl:'l
    CIIlIWIWI JI /)f,' UJW I':N,/"l
    mn (>(l labat , clar ficrat, ('u \imita
    pel'j{cricil }u o depflt'tal'C
    <le pell'ctclc tOI'<ock,
    Pneumotoraxul SItfocWlt in
    ca urmare a unei pa-
    l'enchirnatoase largi Rau printt'-un
    mecanism cu In acest din
    caz, acumularea aerului e
    de tuse aspectul ra-
    diologie un ratatinat
    la hii, neaerat, cu limita perifedcfl
    iar mediastinul in-
    treg este deplasat cflll'e partea

    Presiunea din cavi-
    tatea se va repercuta asu-
    pra debitului de in-
    loal'cere, pe care-I reduce consi-
    derabil, ca asupra
    pulmonare, ii produce o

    Din punct de vedere anulo-
    mopalologic deosebim diferite [01'-
    me de pneumotorax :
    - pneu motoraxuL total -
    cnd ntreg este cobbat
    la hil ;
    - pneumotol'axul bridat -
    <:ind ntre pleura cea
    ;
    - pneumotoraxul partial
    sau inchistat - cind restul
    mnului este simfizat. Pneumoto-
    raxul poate avea diferite
    locali : apical, bazal, anterior
    sau poste1"ior, uneol'i chiar inler-
    ::; d:wral;
    - cind
    aspecte.
    pneumotol'Uxul
    poate
    bilateral
    diferite
    Simptomatologiu V8 depi nde
    de forma pnellmoloraxului.
    In pneumotoraxul mic, in-
    ('hista1, bolnavul se va plnge de
    jun,Lfhiltl"i n hemitorncele respec-
    Liv, dispnee 111 eforl", luse !;cac.1.
    1n plH'umolor HxlIJ tot al, dar
    t'om}J('rrsul, felloll1ellC'le
    rHAU",IIT/SIUEU,' T() UACJo; /.,II/
    mai M 1S vor fi mai inlense, in spe-
    cial d!;pneea va fi chiar n re-
    paus, care bolnavul
    s;:"\ s lea la pat.
    In pneumoloraxul bilateral,
    bolnavul
    respiratol'ie cu dispnee,
    tahipnee, red, feno-
    mene care se ntlnesc n pneu-
    matOl'axul sufOCant. Ne vom coo-
    virlge ele aerului prin
    cnd vom timpanism,
    iar la vom un
    murmur vezicul<u' abolit pe supra-
    fata ae-
    ,'ului. Examenul l'adiologic va ('On-
    finna diagnosticul va stabili
    exact. forma pneun1o-
    toraxului .
    1n pneumotOl'axului
    vom ntlni deosebite:
    a-;t fel, in pneumotoraxul compen-
    sat va merge
    ncet spre aerului re-
    venirea ului la perete. 1n
    pneumotoraxul sufocant, evo-
    cu insufi-
    cardiOl'espiratol'ie
    (' 8/'e duce bolnavul foarte repede
    spre exitus,
    Tra!amentul pneumotol'axu-
    lui sufocant evacuat'ea de
    a gazos,
    Ca prim 'ajutor, in un,ui
    accidentat cu pneumotorax sufo-
    cant, nu vom intrzia introdu-
    cem n intercostal un ac
    ct mai gros, care Va evacua can-
    titatea de aer sub presiune la
    egalizarea presiunilor inll'apleu-
    rale cea Bolnavul
    apoi este transportat la un servi-
    ciu de Transpo,tul se va
    face cu accidentat ul n po-

    tn serviciul de
    ce '>-a efectuat o mdiogl'afie in
    bolnuvul e'ite
    61
    pc opal, i se va admlnl hll'Il
    oxigen pc -'ii i se V;I cfcl"luu
    o evacuatorie In <:rcuit i n-
    chis. Dac,'\ pliiminul nu w'e 1<,'11-
    de revenire la pel'etc, se Vii
    executa o pleurolomie pe troc.1I'
    drenul va fi l'acOl'dat la un :-:htcm
    de continui:i, Tn caz dl
    nici cu ultirn(l nu
    un rezullal favol'l.lbil
    h'-un interval de 3- 5 zile, se Vll
    trece la loracotomie -'ii la rezolva-
    rea a Iezi linii pUJlIlO-
    sau
    b) H e m o p n e u m ot 0 -
    r a x u 1 este o lezune mai gravi\
    decit pneumotoraxul 6'imphl,
    a ici se aSQCiaz{1 rupturII
    singel'indil. sau chial'
    ruptura unui va,> imporlnnt. PC'
    cazuistica noastra l-am intiln it il1
    10 cazuri.
    Fiziopatologic, gravitiltcil tll'
    mopneumotoraxului de ('on
    mecanice asupra fun<"\iei
    cardiOl'es piratorii , la core se nd; luR:'t
    grave ale hipovo-
    lemic, Ambele componente se
    contribuind la
    nen pulmonului media!:i ti nului,
    in general, a de in
    toarcere, n special. ro pl u., s\'
    ponte ntlni arbol (' lui
    prin hemoptizil
    abundente sau, io caz de fhlul:i
    prin eVa('lWI'C"
    pleural hcmonlgi(
    Simptomntologia hemoplH'
    umotol'nxul'ui este C'Ompl-ex[1 !;.i (\1
    depinde de pungii, c!p
    gradul hemor-agiei, de felul pneu
    motoraxului, precum -'ii de tipul
    leziunii pal'enchimatoase, Un ht'
    mopneumolol'ax mic ,u'e o 1lI;lni
    festare ('u junghi, I1h{',
    ob05ea[,'\, "III"!
    s pute sanguinolenlc. Un hemo
    pncumotomx. llHU'C. ('C Or-IIpi:! 111111 .1
    "
    I'uvltnlefl cu colabal'ea
    ti pl !"t mtnulul, se \ ' H maniCesta cu
    (, II I /lI' U cu t.ahi-
    Im{ll{', lnhlpncc, dis pnee, tuse cu
    sanguinolenUi, care
    ".> !r'IU1HrOl'mL\ uneori in hcmoptizi i
    111 11'1 Hn\1 ubur,dcnt c. Un hemopneu-
    IIH1IW'tl X ('ompresiv va ela di spnee,
    t'l lItl Ol(1 , Illhi(,flnlie, puls filifol'm,
    '1' A, ( "\1 max.ima 70/80 mm Hg. I n
    JII' lIlopncl.lmoloraxul compresiv,
    IH' molll'nmn va indica un grad de
    IUI"ml (' murC'ul, spre deosebire de
    IIIWIL1l'\ol Omccle compresiv sim-
    pi n unde vom avea, o
    n constantelor sanguine.
    n.utllogl'aria va prepon-
    dpl' ('l, \n unuln dintre cele
    l1 plll' l elr Cind pneu-
    Il Hl! rm'lxu1 vom avea
    1111 lichidian discret.
    1)1\('1"1 avem dc-a faee cu o
    pulmon/U'l\ mai epan-
    Ji chidian in dauna
    IUWUIlIOIOi'(I,,<ullli. 1n hemol'agiile
    ' Il uri, lichidian va
    la 2/3 din hemito-
    1'l1'1( IJI pncumoloraxlIl VI,1 fi im-
    pili " 1nHpl'e virfuri, unde va pro-
    tlUI'I' o bOll1bnre a fosei supracIavi-
    \.t ll nt'(' , :-;f\ ll s ub l.egumen1e, dind un
    1'1l1fli' (',n 1l ubculunat. La nivelul
    Pili f\I whlmului pulmonar se pot
    'IHII,\r.!l1 zone de opacifiel'i de di-
    (I'rl lp 1nlindcl'i, mergnd la
    1I 11'11'I'Itlzl i lobm'e sau pulmonare,
    AI I' I{'l' lmdlle I.Ipal' in urma
    1' 11 Iwonhlllol' respective cu eheu-
    Wll11 Il ntll!lllnc sau eu !lccretii san-
    H,dno!r'nl(', pc care bolnavul nu le
    11111 1 PI)ulo cxpcctora,
    I)udl in formele mici ne pu-
    11'11\ l!IJI('plll In o in
    11111\11 In ('(-le mHl'i oricc tem pori -
    .111" VtI !lpod unei
    fllll1l,' In I\('esle Icziuni grnv(' ('011-
    HIl I IiI' ('(1 ktnu<,lui esle mult nwi I'l\l'
    11111111l1ft, fll"dt'ft 1I(,\II11Ullll'l'lI luI !'I ( '
    CIIJJwnGli\ DI<:
    produce ntr-o cavitate cu
    netezi, Cal'e formarea
    coagulului, Ne put em
    oricnd se suprainfec-
    cu transfO't'mal'Ca hemo!:ora."'{'U-
    lui n piotorax, fapt ce va duce la
    o mai a or-
    ganismului. Fiind vorba de hemo-
    torax, sngelui se va face
    pe loc depozite de
    ce vor duce aici la organizarea
    s imfizelm', a pahipleuritelor, a fi-
    brotoraxului a
    pleurale ntinse, Cli efecte tardi ve
    negative asupra ventilato-
    rii. ]n timp leziunile pul-
    monare subiacente val' evolua spre
    sau parenchi-
    dnd la
    t azii sau la abcese pulmonare.
    Tratamenlul va fi variabil n
    de pungii de
    gravitatea hemoragiei. In pungile
    mici se vor facc evacuato-
    rii n circuit inchis, adu-
    cerea la perete,
    In h'emopneumotol'anlll grav
    bolnavul va trebui culcat in pozi-
    Se va proceda la
    administrarea de oxigen, hemosta-
    tice, antibiotice se va efectua o
    pleurotomie de In cazu-
    dle cu 'Pneumotorax rompte"Siv
    cu hipovolemic se VOI" adminis-
    tra singe izogrup macro-
    moleculare n continue,
    Hemol'agiilc foarte abundente, ca
    Iuitele mari vor necesita o tor a-
    cotomie de cu SCOp reani-
    matol'. In aceste cazuri se va face
    inventarul leziuni10r pulmonare
    care VOI' fi rezolvate dnd priori-
    lale leziunilol' vasculal'e, La nive-
    lul plflminului se vor putea efec-
    lua, n dc Iezi uni, sul u1'f1
    de pat'enehi m, atipice de
    panmd\m, s\l lul' de vase mari sau
    Ii galul" d(' vas(' lobc('-
    T HAUMA"l'l .')MELE
    lomii n mod pneu-
    moneclomii ,
    4, Lezillnil c toracopleuropul-
    11l(marc, Acestea snt leziuni1e
    cele mai complexe un
    indice de gravitate
    mai ales cnd fiecar e organ aduce
    n leziunea
    cea mai seve",), ca : valetul toracic
    asociat cu hemopneumotol'axul
    compl'esiv ('U de
    (fi g, 30), Ele sint generate de un
    impact puternic produs prin lo-
    vire, strivire sau de la
    pe o
    Fiziopatologia es te destul dc
    Vom aici
    drM\ de voletul batant
    cu aerul pendulm'

    Fig. 30, Lczillni triorganicc : fracturI
    . co!;wlc, hcm"tor3X atcl cctazie.
    Hipoxia prin:
    - t. ulbul'flri ven tilatorii in-
    duse de dmcrc, de compresi une
    prin volet prin he-
    mopneumoto!'H"<, de
    (' li 'i i cu sI nge, el o
    "
    l'ltplUl"ile pal'en<:himatoase suu de
    zonele atelectazice ;
    - l ulbul'."1l'i le ci rcululod l
    cauzate de hipovolemic, (:u
    compresiunca asupra cuilor de in-
    toarcere ele un valet InCun
    dat, de un hemopneumotorax nw-
    siv sau compl'esiv, de hipovcnli lll -
    Ins talarea de ( 'II
    caraclcrh
    tice : nUent
    rea raporlului
    Pu('OJ
    vor cont ribui mai mult la Pl'()
    d ucel'ea hipoxiei la agl'avt\ \,(';\
    hipercapniei. nu se iau mil-
    suri urgente, loate aceste met'il-
    nisme vor duce rapid la l.RA.
    Le.A., cu atit mai repede (' \1 cit
    cele trei leziuni asociate sini elI n
    (rc cele mai grave,
    Simptomatologia depinde (/<,
    impact, de ol'gnn\!;tnl1
    lui, de ntinderea leziunilOl',
    In Iezi unile mici - rrflclurl
    costale cu un pneumotOl' 8X snu ( ' II
    un hemopne umot orax f;il\l
    tot al, dar compensat, cu leziun l
    pulmonare care nu se I'fldlolo
    gic - vom ntlni pe primul plllll
    durerea, apoi dispneea, lUf;cn, Bol
    navul este deplasabil.
    In leziuni1e mal'i, cupl'iT1 zilld
    un volet infundat Cll hCIllOpnOl1
    motorax mare, cu leziuni pul mo
    nare intinse de tipul unci coniu111
    sau al unei rupt uri pal'enchimtl-
    toosc moderate, vom intil ni: tul
    respiratorii mai sevel"t"
    de durere, de comp,','
    siunc asupra pal'enchimului
    iacent, de tuse cu
    guinolentii, dispnee, anxieLute. TII
    culcul{1 bolnavul est e Ill ult
    mai echilibrat.
    In Iezi unile UI'fiVC ('li vol(' l
    baiflllt, cu puhnonlln'i tl1
    IInstl, vom avea de la IJ
    70
    11 1/1 1 f' do gravA, cu inciirCHren
    /lIljlJl' clul Bolnavul nu
    I)(Ul! f: :-;t'i cx peclol'eze
    tII t' de s ufocllre,
    dIIl PIlUC, pul s filiform, T.A. max.
    1, 1'1'l lIl fI , reci, adesea
    u lm lt!)1 III I'C,
    c in for-
    llW' (' s imple. ea are o
    1'1' 11 (\ do Hgravare l e-
    1111 11 110 ('clol' t rei organe asociate
    '11nl import/lnte, In caz de leziuni
    1I11111('l'nlo dCCCBul survine aproape
    lrill' (Unt dupil occi dent.
    TI'Htnmenlul va depinde de
    Hl'lI vl!nlcn 10ziuniloJ' de intl'ica-
    11'/\ It)l', Toale formele
    II\' II 1r11C'rnurca bolnavilor pentru
    11 fi HUl> supmvoghc re
    1)t' l'tll ttncn tl\ ,
    1n lczi uli iJe mici !:l e va avea
    In \ {'C!t,' I'C t'ombalcre"l durerii cu
    1U111l1f{ke, I) C va proced<J la infil -
    de nervi intcreos tali, even-
    hUil I l i imobilizal'ca cu ben"j ade-
    evucuHtorii in
    I ndII" , HI,l VOI' administ!'a expecto-
    IIIII!!' I'I Ull ('al man ie al e tusei, to-
    III/ It J(('IH'I'nl c, unlibioti ce, oxigen
    ,,1' ' I;ncl f\, 111 ('IlZ (,;1 le-
    III I I1l1 t' !orl\('ko (' li un pneumotorax
    h hU III un hcmopneumolorux to-
    tul , Pt' Jlr1gii tratamen tul de mai
    Iol l', \ Imi l'C('lIrgc imediat la pleul'o-
    lumii t' U la
    1' 01 t.,1111'('[1 hldJ'oeledrolitici'i sau a
    I ii ,,' ( " 'lrHlH1.Iinc. Dae<"!
    1o'/ llIniJt' pulmonUl 'e r ele pleu-
    l' ld, ', I'c IIngl'l plcul'Otomie se va
    II t't l ' III lrllheolomie pentru n
    ('VIII 'IULI '(' H sanguinolente
    'il /1 lt'dH Ilbel't ntca d\ilor aeriene
    ' 111 1)1'1"10111 t', Emfiz('mul sulxutanllt,
    1 tlll' IIIH:OI'i pofltc fi nli -
    11\I 'nlllt lit' I'u pl ura pulrtlollnr:l. !ji
    frl\pltH 1n pl'in
    1111'111'01010('1 ('(' de o tuse pUlf'I' nldl,
    VlI ti I"l'ml n pl'lll Inl, 'odUI' ('I't'I, dt'
    CI/IIWItGI A f) F: URCi/":NTA
    uel' groase subcutanat n regiunea
    sau prin microincitii ale
    fasciei cervicale superficiale,
    ,tn Jeziunile grave cu volet
    mobil, cu hipovolemic cu
    toracotomia se
    impune de Se vor I'eZ01Vfl
    mai intii leziunile pulmonare
    hemoragiile parietale (vase ma-
    mure interne, artere intercostaJe),
    Se va face osteosinteza voletului
    costal. Bolnavul va mai
    departe intubat oro-nazal sau prin
    traheostomie in caz l,R.A.
    se va pune citeva zile
    pe S.P,L
    Concomitent cu toracotomia
    ca aceasta, se va acorda o
    inlocuirii pierde-
    rilor sanguine, ae-
    1'ene superioare, precum admi-
    permanente de oxigen,
    Pl'ofilaxia se va face prin
    udministrare de antibiotice,
    ITI. LEZIUNILE
    PULMONARE
    este cel mai voluminos
    organ al toracelui , ocupind 314 din
    volum, nu la
    traumatism ele acest uia
    nal cO lui fiind ferit atit
    de peretele tOl'aci c, cit de struc-
    tura sa
    Pe mecanismul direct
    de impact de strivire, asupra
    pJ{lInnului mai n ca-
    zul 10viL'ii, o de care
    transmite diferit ntr-un mediu
    cu doU!) faze - una unrr
    liehirll\, /I('estui fapt, ana-
    tOJlloplltologir vom gl'isi
    linte de din
    'ii de tlel'ulul din lJl'onho-
    TII A t fj\', /1 'J'/ SAf ELI;; ,/,QUACt:UI /
    alveole, Din punct de vedere anu-
    tomol.' linic deosebim
    leziuni pulmonare: contuzii pul-
    monare, hematoame intrapulmo-
    nare, chb;te pulmonare, rupturi
    pulmonare pl Amin de
    1, Contuzia nu-
    miUl impropriu pneumonie post-
    fire o o
    profunzime cu s<!ve-
    l'ita't!en impactuJui,
    se curac-
    plin ruperea unor vase
    pulmonm'c sau care pro-
    voa('[\ o hemoragie in inte-
    dorul parenchimului. Schimburile
    gazoa<;e sint pel'turbate sau supri -
    mn1e ra urmare fi edem ului pul-
    mor,nr in zona
    Simptomatologia este
    In fOimele
    ea se prin t use,
    mucoasa striuri
    sanguinolente, dispnee. In
    formel-e mai gNl.ve, dispneea estf)
    pe primul plan, cu tuse hemo-
    ptizie, tahipnee,
    diogl'afia o condensare pul-
    a intensitate scade,
    periferie prezentindu-se un
    contur difuz, Locul ei corespunde
    imp.1ciului parietal, Opacitatea
    poat e cuprinde uneori un lob sau
    un ntreg. In contuziile bi-
    lalel'ale imaginea m-
    aspectul unor in
    f ulgi de
    acestor contuidi
    est e in de intinderea
    profunzimea lor, Cele mici se vin-
    dedi sechele. Imaginea radio-
    10gidi poate persista 7- 10 zile,
    dup.'l care dispare, uneori o
    condensare sau
    Cele ntinse pot O
    Condensm'ea pulmonnr{l
    n prima zi
    s e intinde se in zilel e
    "
    ul'miitonl'e, Ca Ul1llOI'C. d ls pnrci i
    esle de l.I U\ ,
    clll'e nu In oxlJ.{I'
    n8re sub S,P.I., dC<."esul poate
    surveni prin s top respil'tltor.
    Tl'atamentul in li
    mitale este s imptomatic : codcnul,
    pyran, alindor, In c<:mtuzi ile :-,ev<."I'f'
    cu I.R.A., hemoptizii mm'i, ('u
    tnltamrnlul
    se Va incepe prin \I' ll w
    heal;) pe cale sau nazalil " IIU
    prin traheotomie. J\ceastil mf.lne
    vni va permite eliberarea clil/Of"
    aeriene Rupel'ioare posibilitulrll
    de oxigen pn'
    siune. Se VOI' face perfmdi ('li II
    chide macI'omoleculal'e,
    permanent la o nCglltl vlI,
    pentl'U a nu supmi ncltrcn un pl11
    min a valoare 1)
    vom t esta pel'ltla'lcnt prin dO"111 t'lI
    gar,elor in special, Il d[Jl
    singele arteriaL Se VOI' admlnl:.It"u
    antibiotice in doze mari In tlr.op
    profilactic, tinl1du-se ('ont eii or lt Il
    este exl rem de ped
    Administl';Jrea de heml
    sucCnat de hidrocortizon in do ... /!
    mari (400- 500 mglzi) fcnilbulu
    VOI' VOI'
    combate miel'olrombozelc vcnWI Ht' ,
    Se vor administl'a cardiotonkl"
    diuretice, aerosoli expectornntl 111
    fluidifi anti, Atunci cnd ('onltnlll
    este Jocalizahi la un lob 1H'10 0
    ptizia este mare, periclitincl
    bolnavului, se poate recurijl' ('li
    rezultate foarte bune 18 e:x crt' :tO
    2, I-Iematomu! ll1l!mOIlM 8(11/
    hemoragw intraplllmOll<1l'lf ( '1)1)'.1 .. \
    dintr-o acumulare de singe tntr' ()
    cavitate cl'eal<i <1(' \In
    traumatism, Aceui;tii
    este destul de I'al'li, flutor l 1'11
    BALMOS, BROCARD, OANeJ.;i\
    14, 15, 3:1, 40], pe rnurgln(lu
    unor singul;u'e, In('cnrd'i
    "
    lii\ explice etiologia,
    lI'fliumenLul ci. Prima descdere a
    de SERGENT
    PHOUST in 1019, sub termenul de
    Ilc mat i cc plellropulmonare.
    Anatomopatologic, hematoa-
    mclc l'i fnt uni- sau multilo-
    ('l lll1!C, cu pline
    {' U ('hcuguri sang:uine. Ele pot fj
    unlro, mul\.iple, bilaterale, situate
    In locu l impactului sau la dis-
    Cinci si nt mici se pot r e-
    Hw'bi sponlutl, in 15- 20 zile. Ele
    poi dl mlne inchis tate ne-
    <l11Ig'nosticatc imediat, putnd 1'i-
    ti 1('(1 Jllui trziu probleme de diag-
    nos tic mai ales at unci
    dnel [raumaUsmu! este omis din
    nnlcccclenLc. o bronhie este
    atunci merge
    ne spre evacuare prin hemoptizie,
    ne s pre abcedare,
    Si mptomatologic, in de
    dl ll pncc durere comune
    Imull1oli smelor toracice, heOlopti-
    7. lu singura expresie a hema-
    IOllnl cloL Examenul radiologic va
    1'\1110 in o opacitate ro-
    t\l mll\, (' U cont ururi nete n ge-
    IWI'III , de dimensiuni mici.
    Tn u\z ele hematoame mici,
    dluHllO'l \.ieate la timp, de
    111 uri('C I.ritlnment sub suprave-
    ,: 111'1'(' ar duce la posibilita-
    t"fI s pontane, In caz de
    1I('lIwtollll'le mari, cu la
    sau cu hemoplizii
    uhll ndcnle ele hema toame cu
    Iltll/-fllos!ic incert se va recurge la
    IOI'm'otomic
    :J, Chist,lIl plllmOIlClI' tl'C! nma-
    I/t' c'I l c o ('f1vitate intrapulmonartl
    ('l' npm' c ciupi! un tn\uma ti sm to-
    rJH'I(' , In lil cratul 'iI. s nt consem-
    ,utle multi ple
    "',,rI lui 0 1.MI!:I1 LALEMAND,
    BAI.(')IUM ZIMM!o: nMAN Idl.
    de 41, }\('o.'l l dllst este mal 0\1008-
    Cfl/RURGIA DE UIWENTA
    cut sub denumirea de pneumo-
    tomx posbVraumatic, Chistul pul-
    monar tramnati<: se a fi
    o de emfizem in
    mma unei rupturi pulmonare sau
    ca rezultat al evidrii unor focare
    necrotice din interiorul unei con-
    densri ,sau al uoui hematom,
    Evol u( in chistului pulmonm'
    posltraumati c este, de obicei, be-
    existind pos'ibilirtatea dis-
    spontan, Al t eori el se s upra-
    ure o ase-
    unui abces pulmonar.
    In acest caz un
    cu antibiotice, expecto-
    I'ante, iar n caz de
    al trat amentului medicamen-
    Los, se va indica un tratament chi-
    rurgical de tipul exerezei atipice
    sau al exerezei lobare,
    4, Rupturile pulmonare, Sint
    l eziuni posttraumati ce produse
    prin mecanisme : prin explo-
    zie sub presi une prin despicare
    sau Leziunile prin
    explozie snt mai profunde, ajun-
    gi nd la pecliculul segmentat'
    sau lobar. Prin lezarea unor vase
    importante, ele un as pect
    de gravitate Leziunle
    prin despicare sau
    sint perifel'i re pot fi produse de
    capetele es(' hilou,>c ale unor frac-
    tur i cos tale, Acestea din urmil a u,
    in general, o mui
    Simptomatologia d inicii n
    rupturilor pulmonare se manifesh'i.
    pri n durere, dispnee, tuse cu ex-
    eia-
    tn formele f' rave, hemoragia
    duce rapid la inundare
    cu semne de hipoxemie,
    to a<;emenen cazul'i pqate
    fi letrtl'; ,
    .. e Vll tt'aduce pri n
    OPlt('lIl1tc, mni mult Hnu IlIn! po-
    I
    Tfl.AUM.'I 'fISN 1.;[,1': TOR i I CI'; /AJ I
    cu hemopneumotol'ax
    total partial.
    Tratamen tul n com-
    baterea dmerii prin antalgice mi-
    nore, combaterea tusei cu codenal,
    bemostatice, repaus la pat, oxi-
    gen, antibiotice profil actic, De ase-
    menea se impune toracotomia, La
    deschidel'ea torl.lcel ui, r upt ura pul-
    este adesea de
    cheaguri sanguine
    tare;a o hemo-
    cu microfistule
    Tratament ul n debridarea
    efectuarea unei hemostaze
    aerostaze, nchidel'ea prin su-
    cu fi re n sau prin capi -
    tonaj, In rupturile mari, profunde,
    se poate trece la de ti-
    pul unei atipice sau 10-
    bectomii,
    5, PliimhUl l de soc a fost de-
    scris pentru prima de HAR-
    DA WAY n 1967 se caracteri-
    prin Iezi uni ntinse anato-
    l1lopa tologice, le corespunde
    clinic LRA. foart e ]'ezis-
    la tratament,
    Etiologia sa est e foarte va-
    1n primul r ind el apare n
    de traumatisme
    severe toracopulmonare, dat, se
    mai n infec-
    alel 'gic etc,
    Anatomopatologic i cores-
    punde un pli1min indurat, edema-
    tQs neaerat, in ('are sint deserise
    macroscopic erleme ale
    n!,Veolari mcl'Oembol ii n circu-
    Toa te acestea due
    l a o alterare a raportului pel'fu-
    i' i :! - la PaO:!
    la
    Simptomatologia
    de se 2- 4
    zi le de la traumutism, CII dispnee,
    IInxietnte, dana7/) e-::tr'cmil,Wlol',
    t use cu sel'o'ianguino-
    7.1
    La apm' ZOlle 111
    tinse cu munnur vcziculur dlml
    Cll suflu tubal' cu I1mln
    umede ronflante, pe loalti SUPl'lL

    Radiologic cOlll;la\'{ull opu(' 1
    bronhopulmonare multiple in
    ambele Cmpuri pulmonarc.
    Tl'atamenlul foar te dirl
    trebuie efectuat el e un Hll"
    cialist. El are n vedere ('ombllll '
    rea hipoxiei , a mkr()
    circulatorii, a cil'('u ll!
    tarii prevenirea micl'olroml)o/ ('
    lor. Bolnavul va fi culcat l a pat in
    mai Sc va Cf(!{'\Ud
    o traheotomie, care va pCl'l nl, ..
    evacuarea a secrolillol'
    administrarea ('ontl'll ',[
    de oxigen pe eanui<'i, Se vor wl
    ministra antibiolice asoc'!al{' III
    doze mari, cardiolonic'c, mlorlllll
    diuretice; se vor adminislra, d ..
    asemenea, Hydergin ( 1/2
    cOl'p/zi) Dexlran 40.
    lichidelor perfuJ'1I11'
    trebuie nCUlltl \'1I
    Din tratament nu trebuie
    heparina (1 mg/kg cOI' p l;>l)
    (4 mg/kg ('orp/ zl) .
    IV. LEZIUNILE
    PARIETOPULMONi\l1Jo:
    Leziunilc parielopulmoJJ lu ['
    snt Iezi uni posttl'I1UJ1Htli ce, ('111 ' 1
    numai perctele
    Pleuru nu csle i n!('1 C'
    fie unui irnp([('t d.'
    intem;itate mai sl abil, ( 'Ul'C nil
    ruptura vreunui organ dcc'l nit'!
    a pleUl'ei, fie, de cele mai lIlu lh'
    ori, fapt ului ('ti C :11111

    Anntomopatologi c, il1 !}rhnll
    (cind pleura nu (' Hlmn
    "
    Inl "). vom fracturi castale
    unlt ,c !iau multiple, cu focare de
    rl' l\rlul'll. deplasare, iar la ni -
    vclul vom observa o
    w nluzic sau un hema-
    lam hlchi slal (fig. 31 32). In cea
    FiU :U. FI'(l et ul'fI coslalli (C., congestie
    pulmonu!'iI..
    }-'I u :I:! 1)['0[1] .
    ClllIWIIWA Vt:
    de a doua (dncl pleura este
    leziuniJe torueopulmo-
    nure si nt dintre cele mai variate
    mai grave, putnd C'oexistn for-
    me variate ca: un volet cu rup-
    un valet cu ptfl-
    min de etc.
    Fiziopatologie, in astfel de
    leziun vom nt-ilni hipoxia
    de voletului cu
    pe de o parte, hipo-
    xia de leziunile puhno-
    n8l'e subiacente posibil, de 1n-
    printr-o hemo-
    ptizie pe de alt;:'! parte"
    In schimb VOI" lipsi
    pleut'ei ca : hemopneumotoraxul
    compresiv cu msu-
    pra de intOarcel "e cil'culoto-
    rii, cu compresiune pe ambii pHi-
    m ni cu component a nu mai pu-
    a hipovo-
    lemic>
    Simptomatologia va cuprinde
    si mptoamele combinate ale unei
    conluzii toracopulmooare ca: du-
    rere, anxietate, dispnee, transpiru-
    reci , cianotice,
    spute hemoptoice etc> Examenul
    l'adiologic va pune n
    imaginea Iezi uni lor pm>enchima-
    toase focarelor de

    va fi n
    fOimele cu fracturi simple ccn-
    tuzii pulmonare limitate, daI> va fi
    n formele grave,
    mai ales cind hemopt.izia este
    bolnavul nu are pu-
    terea expectoreze '111-
    para-
    doxale

    Tratflmentul va fi difel't
    fOrma lr<lumatismului. 1n
    formele benigne se va combale
    (lUI>erea eu algocalmin, pyrnn
    pl'in lJlo(>lIjul nCl'vilor inlCI"t'ostllli
    'l'Il AU M A 'rI S M Jo; U : T>() l lACJo: Ll I I
    cu Jl i Hnrl 1%. Se VOI" mui udminif;-
    ira medicamente:
    alindol" sau expec-
    lornnte antibiotice cu scop pro-
    filactic. 1n cazurile grave se '\'<.1
    efe(lua o sau o
    tomie de pentru elibera-
    rea aeriene superioare. Se
    va imobili za un volet prin una din
    metodele c unoscute. Se vor pre-
    scrie hemostatice, li -
    chide macromoJ ecul are seda-
    tive
    rn unui volet balant
    sau a unor Iezi uni pulmonare de
    t ipul rupturilol' pa renchimatoase
    se va recurge nentirziat la t oraco-
    tomie care va rezolva la lo-
    cului Jez:iuniUe pulmonare se va
    termina eu osleosinteza fr adurilol'
    cos1ale.
    V. RUPTURILE

    Rupturile n-
    toate Iezi unile toracice
    care dau o de continuitate
    l a nivelul traheei, bronhiilor prin-
    cipale sau a bronhiilor lobm'e"
    Tennenul genel'ic de rupturi i n-
    clude instl, pe rupturile pl'O-
    fisurile care intere-
    sea7 .... i numai partea
    fraeturile care a fectea7",j partea
    precum perfora-
    eare se produc n ambele
    struduri - aceasta deoarece
    tO<l'lE au l'i -
    dir' probleme terapeutice.
    Le;dunile par
    fi e destul de rar observate.
    COHNU [20] ele sint mai pu-
    freevcnte dect rupturile de
    "
    aod.,. Tn Ci;tzui..,th;H noast l'fl \' 1\.
    <.pur n :1 cuzuri (2,:1%
    geniu parc fie cxplicattt pl"in :.!
    mecanisme care
    tan si nt ntlnite la indi vizII ti
    nel"i un mecanism de st d vire II
    traheei intre stern coloan!l vm'
    altul de explo:r, ie favurl
    zat de hipedensiunea d in inlerlo -
    rul arborelui aerian. Tn t r- un ul ,1111
    cazurile in care twddt:1l11l1
    a fost cauzat in urma unei lovltlld
    de macara, factorul exploziv ... u
    sumat cu O putcnll d l 1/1
    nivelul stemului, deourcce a m Ul'
    sit 'Un fl-agme:nt de 2-3 (1n' rl 111
    membranoas,' a brol1h ll'\
    drepte, complet In !I )
    race, precum o l'uptUri1 totlli rl II
    acestei a>
    Hipeltensiunea i lcri dl clln III
    bOl'ele res pirator (glola IH>hbH fi i
    moment ul accident ul ui ) es\(' \II I
    faelol' f l' lvodzant important flin d!'I \
    ei deschidereI!
    intinderea brutall.i 11
    ea re in I1\ol11en lul
    compresi unii <.mtrenea7tl tnllt'
    de li nia ttH'
    dian{l. to t I'HIH'I 'a
    e direct intre !ol \.crn .'i i ( ' U(
    pul vertebral (ciocan nict)vHI;\ ).
    Rupturile prin ex plozie I1lul
    pot fi provocate fie in urm,'l :- pm
    gerii baJoanelor umflate in l 'I( ( ' ( "1
    de la sonda de ne {II' 1(1
    anestezicul utili zat.
    poate $Ul'vl'nl 111
    UI"ma intempestivt' II
    bronhoseopului sau a unei pCr u'"
    introduse pe tubul de bronhos('op,
    aici cazul unei bolnl1vIl
    care, n.ainte cu 20 tie a ni, Pl"C:fflI11:1
    o stenoz;.i a bronhiei pdndpll lt
    stngi urma un lmt ament I.lndll
    scopie ce viza dilalm>ell bronhl(ll
    mai mult e 111
    o inCCI'care sonda lTlClolld\ /1
    "
    perfoml peretele intern al bron-
    hiel pericardul, determi-
    nInd un hcmopericard compresiv
    111 o inundare controlate-
    1'1\1/'1 cu lelul.
    Iluplurile
    IWOVOII('i\ o mortalitale globul[t in
    an% elin NIZUri, din care
    InOl' In prima de la accident.
    Huptmile sint
    de la stinga la
    dl'l'upta. Pe 264 cazuri, DOR
    I'olnb. ldt. de 901 88 rupturi
    pc bronhia dreapW, 92 pe stnga,
    ;Ifl Iezi uni lraheale 16 Iezi uni
    asociate.
    Leziunea este cnd este
    d l'culuni, cu Cii pete-
    Inl', fii cnd e sem-
    ('I1'cul nrli, oblic;:! sau
    I': u poute fi CJ;l.d intel'e-
    M'lIzl\ toale 3 tunicile deschide
    lI'ahce/l in mediastin, sau incom-
    pielii ('ind mucoasa e
    Elementele interesate pot fi
    ]n(llclc cart.ilaginoase, membrana
    InlC'rr nt"!ilaginoasll sau peretele
    II l\' I\I\)rfln05 posterior,
    Si nt descrise 3 tipuri ele le-
    ;t lnnl : fi sura cm'e interesea7.ii pe-
    l'('t(' [l' mcmbranos posterior, frac-
    1\11"u In nivelul inelului cartilaginos
    111 l'up\.ul'a care se produce la nive-
    111 1 mcmbrunei intercal'tilaginoase,
    In 101", fi surile se ci-
    sechele, In schimb,
    fl"lU'tul"ilc rupturile
    Il jlI"{' :-. lcnozrl. Stenozele
    111('(Jl1lplcle favorizeaz,\
    ru iar
    fII [)Ht'clwhim - a focorelor ele
    pnL'ulllonic pioselerozu, Iezi uni
    1' 1\1"(' devin 1"<lpid ireversibi le.
    1n steno!.ele rom-
    plctt', dutorit,i mpturii
    1'11 t'xleriol'ul, de Ru pl'nin-
    Rtnl nJ)l'onpe cXC' hmc (N1COD
    1;11 UHI,:nl) [I 'i l. de tlII1 'II n l'('rlU'{'I'1'
    CHlRURGIA DE URGENr ,{
    a conduclului aeri a n va reda func-
    chiar
    mult timp a fost exclus atelec-
    taziat.
    Tulbururile in ven-
    tilatorii cardiocirculatorii da-
    l'upturilor
    constau in.
    - {n faza
    pneumomediastinului ,
    pneumotOl"<lxului compresiv uni-
    sau bilatel'al atelectaziei
    nului l'esPe'Ctiv, hipoxia
    ventilatorie, ulterior se
    hipoxia din
    circulatorii prin compresiune asu-
    pra 'de intoarcere, prin
    diminuarea debitului cat'dia<:
    prin efectul. de
    - in faza mUl'-
    de inslalarea stenozei com-
    plete a unei se ajun-
    ge, de asemenea, la o
    l'espiratorie pI'in excluderea
    unui fenomene-
    lor de dar la cir-
    culatorii impor-
    tante a mediastinului de pl fl-
    minui ateleclaziat.
    clinice,
    leziunilol' problemele terapeutice
    corespund DOR, FORSER
    LE BRrGAND unor perioade dis-
    tin'cle :
    - o care
    cuprinde primele 6
    rare, la rindul ei, se imparte i n
    3 faze:
    o n pri-
    mele ti ore de la accident;
    _ o precoce, care se
    intinde in prim.ele 6 zile;
    - o care ince-
    pe din 7.iUA a 7-a
    la a 6-a. In
    lI('cn.s bl 1\ :l-a rnzll are loc
    f('nom('lwlor inflmnnlorii ;
    T/MUM/1T/ SMEU: TOIIACJo: LUJ
    _ o
    care se la
    tul anului, n care au loc lransfor-
    anatomice cu sl enoze cica-
    Il'iciale ;
    _ o ce ur-
    primul an n care
    a u loc t8l1'-
    dive cu accentua-
    rea cardiorespir<ltorii,
    In prima scena cli-
    va fi de trei grupe
    de semne:
    j , sindromul gazos ;
    2 sindromul hemoragic;
    3. sindromul excluderii res-
    piratorii .
    1. Sindromul gazos este re-
    prezentat prin pneumotoraxul
    compresi.v sau nu, uni- sau bilate-
    ral, emfizemul mediastinal emfi-
    zemul subcutanat. Toate aceste
    elemente asociate penb'u
    o care este cu atit
    mai mare, cu ct si ndromul este
    mai important.
    2. Sindromul hemoragic se
    in cea 25% din rupturile
    este reprezentat
    de hemoptizie, Aceasta este n
    camtitate dar, daLolitii rup-
    turii unei adere poate
    deveni
    3. Sindromul excluderii pul-
    monare este clat de imaginea ra-
    a
    retractat alelectaziat,
    care imobil cu aspi-
    continU{1 pe un dren corect
    plasat n cavitatea
    Toale aceste trei semne pot
    fi nStl nlilnitc in rupturile pa-
    rcnchimal oase. Din aceasl{1
    la un anumit traumatizat toracie
    d iferen \n ntre o leziune p;n'enchi -
    malon'>il o ll' zi unc trahcolJl'on-
    nu "(' !lol1lp s labili pc \)az: l
    11
    examenului cli nic, Tn pl'cd:lt ll I'n
    diagnosticului elementele ci t' pll"
    sint: traumatism violcnllo
    un individ tntll' cu fl'ur tuJ'H prImi'
    lor coaste, cu sindromul uI
    n (pnouOl O
    torax, pneumomedias lin 111 omri ..
    :-.em subcutanat), alelcclazla pul
    monani la {'(ml,l ..
    semnele clinice eO Irl\dt'l1'1f1
    o mare insuficient,-'
    ca: dispnee, cianozll, Irnntl
    reci,
    Elementul de cCl' titudinp ti
    constituie bronhoscoplu (I h '!'
    n de un cndo'lropitd
    antrenat,
    VANDOOREN In2j, In
    cal.urile foarte grave hl'0t1hml('oplli
    trebuie in RHIII tll'
    n 1JJ1cst('i' iHl ulill
    a chirurgului.
    Simptomatologia l'uplmlloL
    din fa/Ch.' /11'1'\111
    clare tardive sc (,Ol"m' lcI'!:fI' /l/ti
    pl"n dispnee, la cel mai ml' l ,r" rl,
    cianoza itma C' lI 1' '1;
    purulenti'L, !11ui 1111" 111
    <l bOlnuvulul, fl'I J1'l'l
    sepUrii, anemie, sC',\dcl'p In j{l ' ( \ 11
    tatc sliibirea fhd('L', Iludl'
    acestea snt semne ('o 1111
    bolnav cu bronhopl11tuo
    nani, pe care tralamentulill IUL
    tibiol.ice nu-l amOIlOl'(' ll 'l:l \1,, ('\1
    t empol' ar,
    Examenul radioloHc' (riU, ,1,1)
    o h{'milOl' axll[1I1
    rcspectiv, cu dosen pUlmOI\IlI' 1111 11
    accentuat o alolcc'luzt' lolll ll 'li
    pulmonarii. lo::xamell![ \)I '(lnllo
    srople: ne va con firmll o in111)(lnt' tll'
    stcnozll la niv('hll 11111"
    bronhii ele gradul [ saI! [1 ' [\ )11111
    acesto semne, plus 11I1I1I1l1l(':lI1, III'
    VOI' du('e la fii' 1'11 ])1111';1
    po" ll rUILLl lll lld1 1-11
    supul':\ll vo,
    "
    FIM .13. ll idropncumotorax drept CII
    nt dl'i.' twI. c pulmonan-j 1;i cos-
    1111/1 dupit de bronhie princi-

    Tratamentul r upturilor 1ra-
    lolal e sau tre-
    hlll(' efectual el e In rup-
    11 1I ' ll c lineare sau n fi sUl'i se poate
    fll c'r un t ratament conservalOl',
    I pl'ecoce pune
    rlmu probleme: una a de
    (11 )01'(1 alta a Calea
    !Il' Hhonl se va face prin toracoto-
    II lip pO!-\ LcroJl1teral de partea brQn-
    hit) le/ilie.
    Problema
    II . I indul ci. dOllii aspecte ;
    dacii leziunea
    PIIl'\N,1 a nu este
    ((11111 \1 , sondu poale fi
    111111 c! (' pm'tc de
    leziunea
    ellt'cna Sti U bronhia
    M)l1da VI I n inlroduslj n bronhia
    MilrH\lOll"u1 fie pc cale oral,l, fie
    Ill'in plug.i,
    1';I (,Illt'olul eri li(' il
    I Hl ll{'I'ClI bol nllvului In deeubil la-
    11'1'11 1. P('nll 'u H('CI\S! 1I cste ncceSl\r
    :,11 'j ( ' ])t' !Il'\i('c O IOrl\(' otorn i(' .,<\ ]11
    CUIRUUGI A m; UUGf,'N'I'A
    volee", de CL'i lup;n'ea
    lroheale cu degetul impingerea
    sondei in brooh'ia
    ce s-a trecut de acest momelllt cri-
    t ic este 'asilgnJraM, vom
    efwbua hemos.baza VIOm
    repararea 1'11 fisuri. f r'acbUri
    t"llpturi l'iutul'a rea bre-
    s-e va face prin fil' e separate,
    Se VO'I' SUltura, de asemenea, fi-
    s'll,ri1e e'Sofagielle, 10
    l'uptuli totale de bron hie se va
    Pace () l'epm'are .prin cap
    la cap,
    Tehnica acestei
    (fig, 34) n primul I'nd, n
    l'cgularizarc-a buzelOl' ambelOl,' ca-
    pete, apoi se va proceda, cu a,ju-
    I.orul runuia sau a fi re de su-
    la
    periol' (cel cu diametrul mai mare),
    Se vor pune apoi " fire de
    la 1/2 cm, de buzele doua
    s us jos: Se vor trece apoi
    fi rele de echidistantate prin
    marginile fiecare fir va fi
    pus pe o Cnd cirC'um-
    a fost pl'egatiUi pent ru
    se reiace conductul prin
    nn odat'ea mai intii a fil'elor de
    abio aceea se
    firele propriu-zise de Se-
    sut ul'ii
    pr.i'n Pi-erideri1-e a.eriene
    sesizate se prin w-
    t'u.ri lift nchiderea enne-
    a Cooreclarea unei
    rupturi se poate face
    prin reimplantarea unei bronhii
    intermec! iw'c in curenei. Timpul
    ideal pentru restaurarea
    es te n pl'imele G zile, aceea
    intervine suplllAi a
    cure fi stulelor.
    Repararea stenozelor, a cica-
    In'id lnl' Hlen01lunLc Hau prnc!J{\ ll'Iea
    '/'I UWM I'I'I .')Mf:U: '/'Ol tA( ' f,'/,1
    "
    A
    B c
    Fig'. :N. ncsutural'cD. bronhie cap la cap:
    A. Trecerea flrelOl' de B. cu Ii r c n " U" ; C, finll l ,
    unei exereze pentru
    (fig. 35), se va face {j luni,
    deci atunci cind fenomenele infl a-
    mat orii au cedat.
    FiII. :ti. ASI-lct'l radiologil' Itll'div in pncu*
    l1\O!\('{t(\me 'U'/, lll din (ilo( :1:').
    Pe trat umen llli OPI'I'II
    t Ol', bolnavul va trcbui t-; upr,lv('
    gheat cu mlminiHt ri lldu 1
    oxigen pe Jn ('az de trld!"
    core se va filCc 1)1' 011110
    sau tt"aheotomie, SI' VOI'
    administra perfuzii dc li chi(l (' IIlIi
    cromoleculare, se VOI' tll l
    tibioti ce in doze mori, se VOl ' fllC'l '
    act'osoli expectorunU :--.c va {' om
    bate durerea.
    bolnavului Vd
    a vea n vedere pl' obabil il,tlt'oI
    unei fist ule de fir,
    VI. TRAUMATISM ELE
    ESOFAGULUJ
    L ezi unile tl'aumati{'c 111('
    fagului sint f\s \i\ zi mai fl'C'('v('nlt '
    ('a urmare fi II 'UIll l111
    tismelor loracice n
    instrumcntil lc !'nelu
    c'i ofugicne,
    "
    Din punct de vedere eUola-
    Uk, lexiuni lc lraurnali ce ale e50-
    fuuului se pol clasi fi ca astiel :
    Iezi uni lraumatice in-
    ( 111 :;0 ;
    Iezi uni Lraumatice des-
    "I\lse ;
    esofagiene;
    t'uptm'i spontane.
    (;t'uvitalea acestor leziuni
    (;t(' de:
    - friabilitatea e 50-
    fanului, care nu o
    Illoi mUt'c ele 0,5 kg/cm
    2
    ;
    ce se pro-
    duce n mcc!iastin prin
    esofagian bogat in
    (l on'l acrobli ;
    - pncumomediastinul, care
    de
    - cnre
    prin
    1'\lpidi\ a crn piemului cu anaerobi.
    Semnele clinice apar imediat
    dllpfL cind bolnavul
    III' uZ'. O jcnil la dureri
    I'NI'O!-. lC'I'n,t1c n :-:ona
    I )llpi1 f"ilcvn zile de la accident
    .11),11' .' febro. de t i;p septic, io-
    de frisoane
    1"1'\' 1, durerile se bol-
    1111\; \11 sC' ade n greutate,
    l'lllfl"lcm subeulllnat lalerocervical.
    bal"itat va pune in evi-
    dc- n\ 1i loC'ul fi stulei punga me-
    11I11'1t1nol<1. Examenul radioscopie
    11I'l lla pneu111omediastinu-
    Illl Ijl, ('jncl pneu-
    rtlfllol"l\xu lui sau a corpilor
    Se r!C's("l"iu u!'1nUloarele t ipuri
    dl' It' / luni :
    1. Hnpflltil e c!wfaglllui.
    \cCSICH apoI' mai mult 10
    I!IH'd, tn Ul"IllU lInor ll'oumatisme
    lorli(" fl-I.' foarle pulernicc insotcsc
    fl'I' I" l'l1 [ rupturil e lrnheulc.
    a) Il li P t \1 rac fi o faR u-
    1111 l ' <' l' V 1 (' :11 ("il(' de
    cmRURG]A DE UllCI-:NTA
    Se cu durere exa-
    la sep-
    Se rapid cu abces:
    paraesofagian, fis-
    tu}{t
    b) Rup tu ra e s o f ag u-
    luL loracic sU,p,el1'10r este
    de obicei o ruptur{l esotraheahi.,
    In statislica lui DOR [cit. de 101
    intilnim 16 rupturi esofagiene la
    36 rupturi traheale,
    c) Rup t u r a e s o fa g u-
    lui to ra cic i n fe r ior se
    produce refluxului
    "Dutului gastroc, prin presiunea bl'u-
    asupra abdomenului.
    2. Rllptw'a a eso-
    jag1/.1ui.,
    Este o rani, de-
    de BOERHAAVE n 1724
    de aceea mai e sub nu-
    mele de sindromul BOERHAAVE.
    Din puncl de vedere etiolo-
    gic, ruptura a esofagulu i
    o de continuitate
    inlre 2 10 cm, pe un
    esofag normal,
    unui factor extern t raumatizant,
    ci numai prin presiunilor
    intraesofagiene in timpul
    turilol' violente, Contribuie la rup-
    exerci
    esofagului starea peretelui eso-
    fagian. O asemenea spon-
    a esofagului este mai frec-
    ven la persoane in tre 50 60
    de ani.
    Simptomatologia este deose-
    bit de dureri atroce retro-
    sternale, cu iradieri n gt, omo-
    epigastru, dureri care sur-
    vin dup..'! 'I1olente, stare
    de cu
    reci, hipotensiune.
    Dingnosticul ci i se
    fm'C ('II ulcerul gU'itrocluodcnal
    p<,l'fol'i1I, pCl"ltonlttl flC'utii , lnfarelul
    TOIlACf:LUI
    mioca!'dic, pneumotoraxul spon-
    tan etc,
    Esofagografia cu lipidiol va
    preciza diagnostic:ul. Se pare
    p'rimul caz celebru de
    fi esofagului a fost a11ui
    AT1LA, cai'e a murit avind
    simptomatologie, vio-
    lente au sUl'venit ingerarea
    upe-i mari de carne.
    in lipsa diagnosli-
    cului a tratamentului chirurgi-
    cal imediat, este de dece-
    sul" a peste 25% din cazuri in
    primele 24 ore de la acciden.t. Tra-
    lamenlul chirurgical trebuie
    de n. primele 6 ore.
    3. Fi st"ulel e
    esotraheole,
    Leziuni1e asociate ale acestor
    organe snl explicate prin ra-
    partUl'ile anatomice strinse dintre
    ele. La baza producerii lor stau
    atit create prin arme albe,
    ct traumatismele toracice in-
    ('hise, putemice,
    Simptomul cel mai caracte-
    ristic in esoh'aheale
    es.te tusea iritativ ce apare
    ingeslia de alimente mai ales,
    ingestia de lichide. Esofago-
    scopla, bl'onhoscopia esofago-
    grama ca eliminarea alimentelor
    ingel'ate prin luse sint elemente
    de certitudi ne in diag-
    nosticului.
    Tratamentul lraumatismelor
    esofagiene val'iaz{1 forma

    Tratamentul per-
    esofagiene in:
    - i nchiderea ;
    - punerea esofagului In re-
    paus prin gaslroslomie penlru ali-
    mentare interzicerea
    salivei ;
    -- drennjul mediastinului ;
    e Chlrurllc Il ' lirlonii
    "
    -.-J antibiotel'llpio;
    - echilibl'nl'e
    li
    Ca in loate sup
    tice abdominale, Inchiderea
    se va face de In pl'lmclo
    G ore. In plugile asociate cu lcziunl
    f\le altor organe mcdia"tinall', III'
    genia e"tc impus;"\ rl l'
    aceslea sutura eSOfi.l l! h l1\
    se face secundar, dar i n limJ> \111 1
    Sutura esofngit'l ll'
    se face in straturi: murOI I': 11
    se cu fire seprll',dc <1(\
    catgul cromat planul
    cu fire neresorbabile. Toraeotol11i.,
    esle !'('( 1) '
    in 314 din esofngul tn
    racic superior, iar loracotomiu po"-
    n 114 in fC1hll'
    Toracotomi a postel'olaleralli sllllj(ll
    este de aSeml.'lWII, 111
    fistulele stingI, unIII!
    se poate aplica artificiul <1(' t\'ll
    efectuat de ZITTI [05J ('U t"!
    dicarea arcului aOI'tic. In fi slu ll'l t'
    punerea tn evI
    a leziunii, se ti r-
    parat esofagul lrahccn snu
    bl'onhia se Cu
    pleura!.
    In esofagicne 1<11
    pl'acardiale se recomand(l pro('{'
    eleu! THAL, care in pln!>!t la
    cu luberozitalea mlll'p I I
    stomacului. Cioci bolnavul njllllijl'
    la spital un interval mltl
    mare de timp, s ulurn nu mal
    este se recurge fii: In
    drenaj toracic gastroslomi e H. tll
    .ejunotomie, fie la o ex.cludol'j'
    a esofagului I'eali ... atll prlil
    esofagostomie cer vicahi snpl'lI
    gas lrostomie. 1n pl"lmul
    caz, 3 luni se va fucc o ,'III
    turii a im' in al dollra j'lI/,
    se va tI'ece la csofogoplnstio tlUp/1
    un ul din procedccll' I'unoseut(',
    "
    PllOcreo. in repus a esofagu-
    lui HC Vfl face prin:
    - introducerea unei sonde
    m-ogllll trlce :
    ....... gastl'ostomie ;
    - jejunostomie ;
    - cxt'izie bi
    Primul procedeu este folosit
    fn fisurile mici
    (IUI'Croase, 10-12 zile.
    tn mari sau septice
    Ij(- va I'ccurgc la unul din pro-
    cedeele chi rurgicale,
    Postoperator se va executa
    hl lt lulul'ca drcnajului mc-
    dln"tinnl, plasnd sondei
    sub leziune. In ace-
    Ump se va drena cavitatea
    plcul'ulti.. Ambele drenuri VOi' fi
    "fU'onlalc la o de
    ('Onlinui1. Se vor administra anti-
    IJloUec in doze mari atit pe dre-
    rllH'l, ctl pUl'cnt eral se va echi-
    IIli1'u bolnavul hldl'ic, electrolitic
    IJ I Hnnguln, in de
    VIl. TRAUMATISMELE
    CARDIOPERICARDICE
    !NCHISE
    ('onlllziile tOl'acicc pot de-
    11"'1111011 lezluni cnrdiopericardice
    'II lezhmi ale vaselor mari in me-
    dlfl'llin. rntel'esul aces-
    Iti!' lc"l unl se pc de o
    !llllle, lor sporite pe
    1111/\ patte, lor. Mecu-
    nl "1 lllcl c de producere si nt mulllple
    " ("ornplC')(c. clar mai importante
    /l 1I,t mmiltourelc trei:
    l'nd c:utln tome!eii C slIplJ
    (1/\ lInorl), coretul poate fi ('om-
    pl<Jl intre fl \.CI'I' colonn "
    vNlchrolt\ ;
    ClIlRURGI , l v/': URGI!:N'fA.
    cind sint violente
    (torace contra volan ului unei ma-
    de exemplu) chiar in cazul
    unei cutii toracice rigide, decele-
    este ca
    o a cor-
    dului de stern ca atare, pro-
    Iezi uni grave cardi ace;
    - hipel'tensi unea n tn-
    tilnit n sau n explo-
    zii de bombe, poate fi atit de ridi-
    de incit poate pro-
    duce rupturi ale crosei Bortei
    chiar ale inimii. Oricare di ntre
    cele trei mecanisme poatc sta la
    originea I'upturilor cOl'dului.
    Fiziopatologie,
    este elementul cel mai
    frecvent intilnit, care se
    cu mici de singe,
    lipsei de elasticitate a pericardu-
    lui. Ea duce repede l a hipoxie, prin
    corn presiune asupra sistemului
    circulator de intoarcere (\'ehe,
    at riu! drept, ventricul drept). In
    rupt ura miocardului, cu ruptUl'i de
    pericard, mai ales cnd leziunea se
    produce n dreapta, hipoxia se
    produce atit prin hipovolemic,
    scurgerii singelui in cavi-
    tatea cit prin compre-
    siune cea a circul a-
    de intoarcere.
    Ilipoxia poate ca
    unnare a unei ur-
    diace, care, la rindul ei, a fost de-
    de rupturi valvul are,
    septale sau de tromboza artel'elor
    coronare.
    Anatomoclinic se pot distinge
    tipuri de Iezi uni ;
    1. Lezilmile peri cardtllui
    Lezi unile posttraumatice ale
    pericardului in mod
    nuit pe cele ule cordul ui
    un rol imporhmt In aces-
    101'11. l .czlunl1c pos Unll.ltnnlkc i1,()-
    1111(' nil' P{']lf",dlliui s ini relativ
    TRAUMATISMEIJE TOJl .... CELUI
    rare pot
    aspecte:
    8. Tamponada cor du-
    1 u i se produce prin acumulare
    de singe in pericard. Aceasta re-
    cea mai
    deoarece prin acumularea de singe
    in pericard presiunea din
    interiorul acestuia, strangulind
    astfel cordul in special. atriile.
    Umplerea a atriilor va
    genera presiunii venoase
    din trunchiurile sistemice din
    cele pulmonare ducind la insufi-
    prin
    Simptomele clinice
    in hipodias-
    snt: stare de cu hipo-
    tensiune tahicardie, cord mare
    cu zgomote surde, hipertensiune
    cu jugulare tur-
    gescente, ficat mare, dur eros, hi-
    pertensiune cu
    hiluri de raI uri
    cl'epitante bazaIe, tuse cu spute
    hemoptoice.
    Tratamentul de
    in cu evacua-
    l'ea a
    singera,'ea se pr in
    hemoslaza a punctului
    de singerare, simplomatolo-
    gia de mai inainte dis-
    pare treptat definitiv cu
    tenninarea t ampo-
    nada se lent,
    se vor repeta. Atunci cind
    starea a bolnavului
    nu se SE:mn hemo-
    ragia este mare, se va recurge la
    tocacotomie prin una din cele
    principale de Ilcces : toracoto-
    mie
    (M[GINIAC) sau toracotomie ante-
    (SAUERBRUCH). Apoi
    se vn deschide pcricanJul se va
    fRec mIO(';\ l'(lulul (fii!. 30)
    / ,1
    Fig. 36. Tehnica suturll plilgllor cunlu
    lui vaselor mari :
    a) pe pensII; b) Sulm!\. 1le {l1'fJl,t,
    sau, este cazul, J'cptl l'arCtl VI I
    sului corona ran.
    b. Pe l' i cal' d i t a h (' III 0-
    (efnd
    moragia se reconstituic lent) . S"
    va recurge la tomcotomic cu pod
    carootomle, se VOl' evacua ch('ltl!:l' u
    riIe se va sursll sl ngcrilrll.
    Pentru a preveni formarea unei
    pericardite constrldive,
    se cu pericat'dectomlc
    c. PCl'icardita in fi II
    mat ori e. Acest tip de IC'l.iuM
    survine i n Cazul unei n A(' -
    1'0l1sei pcricurdului
    unui hemntom. Sl mptomnt olo({11I
    c' lle "Imllul'i\ sindromuluI DrC:'lHlcl':
    "
    cu subfebri-
    spre
    II pontnnl\. Tratament.ul este anti-
    Ir,rlnrnolor, cu antibiotice corti-
    ZOIl, luI' tn medical se va trece
    III I'{\zolvul' ca prin
    pur!NII 'cI("c lomie.
    d. P c l' i car d i tap u r u-
    Ion t fi, Apare ca urmare a su-
    pl' olnCcc\lci cheagurilor se lra-
    1('Il7. ft p!'in drenaj , antibiotice
    ovcntual. pCl'icardectomie.
    C. Pericardita co o-
    il 1 l' 1 c t iv se peste
    luni Sau ani, fie ca urmare a orga-
    nlzl\rii tardive a unor hemalonme
    In lt'upcric8l'dice incomplet 1'esol'-
    bUc, fi e, mai frecvent, ca urmare
    li pCdcorditelor purulente. Simpto-
    mulologla este cea di n
    t' flI"dlndl. insta-
    IntII l ent.
    Tratamentul ei n pc-
    I'kor'dcclomie,
    2. Lczitmile cordltlui
    o. Contuz ia cord ului
    Knu lrlfal'ctul tra u matic
    ('Omllll din arhitecturii
    mIOf'orcl!ce a corona-
    rhmc 1'0 o ntindere
    /11' 0 ('O urmare afectarea contracti -
    miocardului. In de
    '01' 111 le-
    :.- llIll C se paate vindeca sechele
    N(l U panle inregistr a

    r'upl\u'(1 cordului, embolii arteriale
    IXl I'I rel'ice, anevrism venlricular
    (,t{', Simptomatologia nu esle eo-
    r'ocICt'iSlbi:cl\. Dureri'le pl1eoo1'd1a'1e,
    ItrlbUl'lIrilc de ritm, instabilitatea
    t0t1 !110nrMI, precum
    de rOnc!urcre cu semne elcClroeal' -
    dl OUl'lIfi rc de hwhemie miocl.\rdi di
    tl M'I' au upllrut In Jeg:Uurl\ (' II ll'llu-
    mntlsrn ul, au O Vll!OI1I'P dtO'I Obll {!.
    CmRURGIA DE
    b. Rup t ura cor d u l ui
    este mai frecvent la ni ve-
    lul ventriculilol' mai rar la ni-
    velul atriilol'.
    Rupturile venlrieulare sint
    de cele mai multe ori le tale. In
    schimb ruptur ile auriculare, cnd
    pericardul este intact,
    de tamponada acestuia pentru Il fi
    rezolvate chirurgical. pe-
    va o refacere ra-
    a hemoragiei toracolomia
    se impune cu Su-
    pl'avegherea tratamentul sint
    acele89 ca n infarctul acut al
    miocardului. El n repaus
    absolut, oxigen, carc1iotonice,
    opiacee,
    c. Anevr i sm ul v en-
    t l' i eu Iar este o tar-
    a contuziei miocardului. du-
    cnd la unei asistolii ne-
    controlabile, Cind este un aneVl'ism
    ntins se va medical,
    un anevrism mare va fi excizat
    chirurgical, prea mari
    de vindecar e.
    d. Le z i u n i 1 e se p t u-
    lu i interven tricul a r con-
    stituie o de rup-
    la sep-
    tul interventticular. In acest caz
    poate fi vorba de o pri-
    sau de una unui
    infarct septal traumatic. Diagnos-
    ticul e evocat de unui su-
    flu precordial in tens, tahicardie,
    hipotensiune, dispnee du-
    reri precordiale Evol u-
    sprc este
    regula. EK.G o leziune mio-
    Dimensiunea rup-
    turii se poate determina prin an-
    giocardiogrufie. Corectarea chirur-
    gie-ulA se impune.
    c. LC1. i uncn s cptu l u i
    i n tel' li tI"I a 1 se llnn-
    lj'UAUMATISMBLE
    tombpatologic, Se prin-
    h'':'o a inimii drepte
    a arterelor pul monare prin
    !:> tryg-drept. .
    3. LeziJ.mile traumatice vea-
    tmZare , .
    , . .
    Din statistica lui URBACH
    leit, de 12] .pe un lot ele
    255 de cazuri reiese 151 bolnavi
    au suferit leziuni traumatice pe
    :,igmoidele aort.i ce, 77 cazuri pe
    val vele mitrale, 15 cazUI'i pe val-
    \'ele tricuspide 12 cazuri pe sig-
    pulmon8l'e. .

    t ra um a ti prin ruptura vnl-
    velor -este IX! departe cea
    mai leziune de tip,
    Survine mai ales ntre 50- 70, de
    ani. daloriU'L unor val ve ateroma-
    loase, care cedeazr, un cfort pu-
    tenl ic, Clinic se traduce prin clu-
    I'eri dispnee 'Cu. asisto-.
    lie La ausculta-
    se percepe un suflu diastolic
    intens, dublat de unul presistolic.
    8KG hipertr'Ofia cu supra i n-
    ventriculului s'tirtg. Cate-
    lerismul cardiac va stabili diagnos-
    Hcul. aclesea este
    Tratamentul fie in sutUnl
    valvulare, fie n nlocui-
    rea ntreguhli aparat valvular.

    t ra u ma t i c Patogenia
    o compl'esiune a ventricu-
    lului sting la finele diastolei. Cel
    mai adesca are loc unui
    papilar sau r uptura mai
    multor cordaje. Clinic se percepe
    un suftu sistolic iracliind spre axi-
    li\.." O mai in apa-
    va duce tol rapid spre un
    dramatir. Angiografia este
    pentru precizarea diag-
    nosUc'ului, iar precoce se
    impune.
    "
    11'1('\1 11 '
    P i ti i a n tI' n li m a li c n. Nlle
    iOOl'te ran' 'ii nli 0pCffI\U
    fiind bine
    1 n su f i l: i c n [1 p li 1'11 o
    naH'\ tl'aumaticl:\ c<; te, <10
    as.cmenen, bine compensull't:
    AJ'itmia l e pQst\.r it\l-
    m nUc e, '
    Se poale intilni un bl oc' IItriU
    vent ricular compl et dupll O ronltl
    zie sau o hemoragie subendof'nr"
    dicli in regiunen ra'icicol ulul lui
    HIS. Apare o bradicm'dic Ur{'u to'
    fi xarCfI lIIl\1l
    pace-malcer.
    VIII. LEZlUNILlc
    TRAUMATICI,
    ALE AORTE[ TORAClc.: I':
    Ruptura trauma!ic!\ fi 11/111 " 1
    toracice constitui e o pl"oblC' rnl'\ ,din
    ce in oe mai NI';
    VEUX t48] aceasll't Jezi'une (,':ili'
    autopsie in 0- 10% din!I'(.' !I(t
    ccs-ele srurveniie in ut'ma
    telor de
    Dar 10- 20% dintro 11('\'1/11
    au 111111
    mult de o orii, timp in cllr" 'HU' "
    putut interveni
    Etiologia leziunilor tl'oumullrl'
    ale aortei toracice o constituie
    brutale in cUI'sul 11('('1
    dentelor de aulomobil. Tn nO% din
    cazuri ele se asociazi\ cu flltC It ,
    ziuni I Ol'acice.
    Analomin patologic!"1 OI'nl!l' (,tt
    rupturile de la nivelul 1\01'1 el Int
    lTIi ce sint cele moi frecvente
    NEVEUX) [18], fiO%, dl lJljl
    OANCEA 149} se cxpll rl't 111'111
    ac-eea islmul es le :'-01111 de lel{A
    ,
    I
    I
    "
    tlm\ in tre partea (80rta des-
    partea mobilA (crosa
    norI ei). Aproape intotdeauna se In-
    I1Illc'1tc o rupturA cu mar-
    " 11' 1 ,wtC pe axul
    In/U' C fi i vnsului. la cir-
    ilortei, ruptura poate fi
    ti t.! ('ele mui multe ori
    capetele se la
    6- ti cm). Ruptura este incom-
    plc!!\ atunci cind se pe
    con(,'nvitnten crosei nu-
    mftl mediu intima.
    In rupturii islmice
    fre cea mai
    este hemomediastinul
    Ill llSi v ('U de perforare
    cea mai
    (recvcntlt este obliterarea lumenu-
    lui \' asului prin mobili-
    .... 1.\1 din .nn'CvrismuJ. posttrombot'ic
    /lI
    Clini c deosebim fonne acute
    ,,1 rorme eronicc, Formele acute
    !lC('CSlttl un diagnostic urgent..
    Semnele indirecte care
    pentru o aonicA snt: acci-
    dente prin puls mai
    UII I\ In absent
    In t{'Jl1urnlfi, mediastinului
    Rupt' rior oi):)er .... atil pe radiogl' afie
    Ij l hcmomediasti nul pus in evi-
    pl'in
    Semnele de certitudine ni le
    dl\ rll1glografia. Cateterismul arte-
    !'I n! decluat pe cale sau
    mdlllrA ne va furniza dale foar le
    lIr,.or de intel'pretat.. Cu riscuri mai
    ne va
    t UI J1izn dale importante,
    Tnlt nmenlul aces tor leziuni
    Impune lorurolomla de I$i
    I'Ci'O!VI\I'Ct\ Hl'lcrialc.
    se Va efc('tua stlb cir-
    extl'ncol'pOl'colfi,
    1<'01'111('1(' ('I'(J11i( 'c, /'\mmwulc
    <II' IYlIII mli it timjl, /Ili ros t
    CIIJRUIlGIA DE URWJNTA
    care au beneficiat de tratament
    chirurgical. Ele sint rare
    bolnavul a de la moarte prin
    favorabile; ex-
    sanguinarea care n-a avut loc da-
    ooventi<.'eil O:OT-
    t ice .ruptura sectmdar a hemQ-
    mediastinuhri , .care nu s-a prod\ts
    rplcUt'ei
    tale.
    Examenul radiologic deseo-
    pen'i eclazia istm ului se
    impune pentl'U a preintmpina ru-
    perea a anevrismului.
    Tehnica a repa-
    ruptulilor aortei este bine ro-
    In caz de
    se face prin toraooto-
    mie prin 4
    intercostal. In 'rupturi s.u-
    tura e (fig, 36), lOlr
    in rupturi complete, cu dep[II'tru'ea
    capetelo!', se pune problema u.nei
    cu de dacron,
    Metodele de excludel'e vascu-
    lurti snt
    - clampare timp {le
    20 minute;
    - hipolermie de
    32 OC 'Cu clampaj timp de 45' ;
    - inert intre
    80'1'1.1. ;
    - pulsatii ntre atriu
    artera ;
    -


    intre artel'a vena femu -
    raUl care oxigenarea singe-
    lui sub c1ampaj, in timp ce inima
    partea ('li
    singe (lxigenat de bolnav, este PI'O-
    cedeul de elec(ie, In caz de dezin-
    a V(lSeIOl' mari sub-
    clavie) nborclul se face prin cer-
    vico-slemo10l11c. Repal'area se
    fil ('C !le prin sul.ur[L , cind c posibil,
    n( prin ir,lcl'1l1ediu l \lnui grefon ele
    'rRIIUftlATISMELf: TOIlAC!' , .. U/
    cloci'on,
    se va face aici pentru perlu2ia (;e-
    separatli prin c<lnularea
    Inmchiurilol' plimitive.
    IX. RUPTURILE
    TRAUMATICE
    ALE DIAFRAGMULUI
    Hemii!e ale dia-
    fr.aw
    n
    u1ui s int oonsecti'live
    de 'conti.n'tlitate <a diafr.ag-
    mtr.hli, rezultLnd dintr-u.n trauma-
    tiSm inchis sau deschis . Trauma-
    til;mU!l inchis poate fi direot, prin
    fraMuri coolaJe etc., indiN!Ct,
    prin
    sau acciden-
    telo:' de sau
    de la Traumatismul des-
    chis este l'Cprczentat prin to-
    l'j){:oabdominale pl'oduse de
    alb."} sau de de loc,
    rupturilor diafrag-
    mul ui este in Ea survine
    adl"SeoJ'i in co.ntuziilc abdominale
    s.cvcre in 2% din cazuri, dar in
    cont.uziile pulmonare in 1 % din
    cazuri, Cea maj
    dup.."i POPOVICI [5JJ o. oonstiluie
    acddentele rutiere n 53% din ca-
    zuri, de la n
    22;J1o alte accidente ele
    spol' iive etc. in 25% din cazuri,
    Mecanismul rup-
    tudi are ca element pl'incipal hi-
    perpresiunea iar
    se produce in diafragm fiindc(\
    OC-esta este peretele cel mai slab.
    anatomicii a ficatului va
    proteja cupola ti diafrag-
    mului, iar a lui,
    infel'ioure ele la dreapta s tinga,
    v .. oli enta prcsiUnNt sprc cupolll
    17
    Sflngli a diafrogmului, C'( -
    pli clL. pi'edomillsrea cons ldCI'IlUlll\ Il
    mpturilor hcmic}ia/l'RgmuluJ HUnU
    (95%). Dc!ol'marca loro('cj!.'i l'li t4"\
    al doilea (aclor Jmpqrtan t co Qx -
    plic{\ mecanis mul rupturii (' On 80<' 11-
    tive unui tOrlld , .,

    fi organelor al>dominnlc in /'lIvl-
    latea sint favol'izntc do :
    hemidiafl'ogmul sting. de mllL'i JY\('lL
    de gradientui de
    P1.
    e
    ul'opel'itoneal, eate in
    de la 7 In 20
    chial' la 100 Cm
    Hernia diafl'agmat1cA pont.
    interesa oricare din Ol'glLl1CJ C III )..
    dominale, cu I'inkhilol' 1;11
    a organelor mC'ului bA7in, Tn '. IIIL '
    ga, ordinea eti l ,, : ", 10_
    macul, colonul, epiploonul, Inl('",11
    nul spllno, Tn cJreuplu, L liP
    turile mari sau mic! permit II '", t '"
    rea n tOl'ace a intregului ri rul (I\(' -
    patotorax total) sau uncol'l IlUJlllil
    a unei din cI
    In acc!'; te cazul'
    di'ilfragmului drept mal ptrmlt
    trecerea unor viscel'e ca ; u0l:I'hlul
    drept al colonului. colooul IrOll oc "
    vers, stomac, intestin
    epiplon.
    Anatomopalologic eICi stA du
    sic tipuri de lez.lunl II'lLllrnll ..
    tice diafl'agmalice : r'upturilc ('tipI')
    lei dezinsertiilc freno('o!ittd.'
    Foarte I'(U' se IniilneRc l' uplU/ II.!
    diafragmuilli la nivelul 1)(11 I
    cardului.
    1. Ruptur n ('llp u l,,1
    este leziunea cea mal Il
    ci\rei In stlrlJ.{1L I"' ltH
    de 73% (NEVEUX) [47]. HLiplul1l"
    cupolei pot fi de 3 tipuri :
    - radiale, I'U punN (1(' pl.'
    cal'e l'flhidif\11 ('ele mfli fl'l' rv(' lIlt.):
    ccntru le;
    - t'()'.la le sou ontC]'()lnh'rl1l"
    "


    c- J
    Jluptul'ilc' din dreapta sint la
    r(,\ (li ('elc din stinga.
    2. f re-
    n (J (' o s t fi 1 e snt, de obicei, la-
    Il' mlr (pc o lungime de 15-20 cm),
    ILI\ 1cdool' c sau antcrolaterale, dar
    111 t/:I eli n cazuri pot interesa lo'arc
    castule, elibernd astfel
    (' upoln de toate peri-
    ( (' 1'1 ('(:,
    3. R LI P tur i 1 e per i c a l'-
    ti I (' c apm' numai n mod excep-
    \lonol sint extrem de rare. Se
    pot Intilni dom1 fi e este
    vOl'lm de !'uplura unei cupol e, care
    ponte atinge zona de a
    p('d<'llrdului, f ie se produce
    a pericad:lu:'
    lui de pe
    t1, Ruptu l'i le bi!at:e-
    r' Il 1 c, ati ng cele
    tl lnt , de asemenea, de
    I lIl'tl ,
    F I Il 3'1. 1I 1' 1' nl . ' .. llnul ll po'!\
    Ir n ti mo tiri\.
    CHIIWI?G!,l DE UnGfJNTA
    '. i
    FI,. 38. caz din profil . . '
    . . .
    "
    " .
    ng.39. J1(' rni c Ilnsll"! eft intl'npcrlc3rclicli..
    r]' UA UM 1l "'/!)fII f : I , t.: 'I'OIl ,. l(.' f;LU/
    Fig. 40. caz dil). profLI. .se
    bula !ntL e cord lltem.
    <. '.
    FiI:. "1. coz dupli rezolvare
    ehl !llrgicalll.
    "
    In mod ,' uptmll ciI/! '
    [I'[tt::muli cli esle ('tnd
    t(\ o comunicare fnt!'u (' /I vi
    talea tOl'acicl'l [l bdominolt'i . ,lHnl
    descrise cazuri mal I'{U' C tit'
    incompleli1 cu SCl'OU!-L l\ pc
    rurc al' puteil "'i;
    evolucze \.ardiv spre
    unei hernii diafl'ugmaticc ('U
    peri1oneal.
    1n dlt!
    fragmului se disUng trei IUi' Q :
    ,
    - faza SUli IHI Ul i'l ,
    care apare imediut clup<l Hcdrh'nL
    Dolnavul fenomene dv
    posttra umatic, hipovolcm\(', Ja
    care se rcs plrllln
    rii importante ca: di!'pnN" C'll\
    noza, parodo'(oltl :
    - faza la1.C!1 li\ S:IU C' I'fum"
    dupi\ .(1II(1
    lui, dnd impl'esia ul1('i I cll\1tllu ll l
    Ea pOate du!'aluni ( hial' 1\111. ( ' (1
    timpul toracele devi ne globulo'! , Ilir
    abdOmenul foarte suplu, lndl
    \:'iscerele abdominale pi erd (1'\"11
    tat"'dreptul la domiciliu, AceCl l f\'
    !lomen este mai vizibil cl acil /\('(1
    c1enttil a survenit n copil ill'it, Ii i IL
    neobsel'vil t;
    - faza obstl'lIeli v'l M! h1 lill l-
    prin semne de
    POPESCU [51] 17 % elin 1' 111\11' 1
    ajung l a slrangulare.
    O partieuhH';l dc' ( 'VU
    a unui ll'<lumolism dlu f l'lL,l{
    maUc o rcprezinttt ruptul' a 10
    timpi. In aceste exist;' inl
    un traumatism la nivelul ('111>0
    lei diafragmatice, ior hern ln \'IL
    instala un in terval lllJcr rll l
    timp.
    Diagnosticul ('linie fil " l
    peetul pl'n unul elin ul'mi'l towf'11i
    semne:
    - exislen\a unei
    nbdominnlc parnc10xnle ;
    PO
    - pon;:tpcrca .... ..gomOlelor hi-
    (Il Oht' rlCO 1n torace ;
    he-
    pliU. C ;
    "llernflrca cu
    In nivelul bemitorace-
    1'1\
    IlIl plngel'Cn cnl'-
    IIlo( l' 'n podea leziunUol'
    (IInlll\HJl1Htir'C.
    '['oale aceste semne sint dis-
    C' UIl IIA!c, tim' lor 10 un
    l,an\1 10l' llf'oaUdolllinal ne vo sensi-
    h\II JII 111 v(ldcrOu unei
    1'11111,"'1 (1I 1lf1'llumnticu ne va de-
    ' t"nlno Hollcltilm o radiografie
    h Imn.'olul. Pentru ti ne da ele-
    IIII 'IIIIJ IO ,'O('(}SIII'O dlugnoslicului.
    "lulli)iP'ufl ll trebuIe in
    ()I 11 oII lntl:>m. In cazul rupturii
    n\.l VA vedea cupola dia-
    bula de gaz a stoma-
    (' ului PlIl' l en il hemito-
    I',W (' 1111 t'u pdnde imClgini anormale,
    ( ' flt 1'\ '!fl ('onUmlll cu celc nbdomi-
    ttftl" , l)ldrn!nul va il impins spre
    ,,1dul hemlloril('elui este mai
    (1 1).,11' (Icdt ('ci FOl'llixul gas-
    \.r'I, IIp/u' e /'11 o darcficre
    r ni ur"l clf'i , bine in sus, cu
    111\14'1 tic Ikhld, Uneol'i c1arefierile
    '11 11 1 multipl e mod, evocind hnus-
    111'1/ ' l 'oloIlUJIIi.
    cxplol'l.Ilorie va
    tnlm' albi) RliU pl'eleveazi.\ un lichid
    ti t' II:tl.i\ /{u:>\.rlcll, cu aspect de zal
    Il., 1'I ,r('11.
    J)H'wjul baritlll, d i:4l)l(l b;u'j-
    1111;\ pnoumopel'iloneul snt me-
    1' ('10 mai sigul'e de dingno.<:-
    1\4< al I'llpturilor ,tl'llwnaticc alc
    Illnf, HHmullli.
    'I'mtt\lllcnlui ('si c chirul'gical
    Ii i se impunc f\ fi cfec-
    1111 \\ ,\ !'it 111111 urgent. Dupi, rcnni-
    1II111('a pl'lalllbll" a I'uni t uilli, sc
    1)11111' 111' 01111'111:1 nll' f( i' l'li l\10111('nlu-
    CIIIJWllGtA m: lJ1lGl':N1't\
    lui operator, a de nbord [1
    tratamentului leziunilor asociatE' ,
    1. de U1'-
    gen este in :
    - respiratorii
    cil'culatol'ii importante;
    - herniei ;
    - unor fenomene
    peritoneale posibil generate de o
    leziune a visce!'elol'.
    2. 1 n t e r v e n i a
    n a t este n :
    .am i-
    - rupturA diafragm<)t)efj
    o simptomatologie
    ;
    - Iezi uni asociate
    rebrale sau vertebrale,
    Tactica
    de noi este interve-
    ni.m de pe cale
    prin tOl"acotomie Vll
    sau VIII intercostal. Desfacem
    dintre organele herniate
    organele toracelui.
    apoi contr.8ctate Cli bu-
    zele diafragmatice,
    Reducel'ea organelor in ab-
    domen este de
    a acestora
    de diafragmatice,
    Intr-un al doilea timp se va
    proceda la refacerea diafragmului
    cu fire separate de nailon, Dadi
    defecte ale diafragmului, se
    poate recurge la repararea lui cu
    de nailon, sub de
    tec, sou la plastia de diafragm cu
    lambou pediculat din peri card,
    procedeu utilizat de noi in 2 ca-
    zuri, cu rezultate bune, Se nchide
    apoi toracele, un dl'en
    pleural. un organ abdominal
    a fost lezat, acesta va fi tmlal fie
    prin liirgit'efl. inciziei spre nbdo-
    mcn, flc pri n lnporotomic imc-
    diatii <;c<'u nc! nn1.
    TORAG'l'; U Jt
    OI
    B. TRAUMATISMELE DESCHISE ALE TORACE LUI
    1. PLAGILE TORACELUI
    toca'COpleuropulmo-
    nare snt -create de vulne-
    cu de care,
    tipul profunzimea leziu-
    nii , o deose-
    biti. in ceea ce simptoma-
    tologia, fiziopatologia mai ales,

    Etiologic, agentul cauzal cel
    mai frecvent ntilnit n plgile 10-
    racopuhnonat'e il constituie instru-
    mentele care ele
    felul \.raumatismului. Astfel,
    in accidentele rutiere vom
    fragmente de cioburi de sti-
    in traumalismele prin agre-
    siune vom nltlni bliceag,
    foarfece, etc. ; n accidentele
    de .Sint cauzate de
    s(.'hije, cuie, sirme, diverse alte
    unelte in prin
    arme de foc - a1ice sau
    schije,
    In timp de pace statistica

    mai a pl6.gilor prin armil
    alb.'l, de prin de
    foc (65% respectiv 15%), Din-
    tre aceste un procent insem-
    nat. (65%) au prezentat un carac-
    ler medico-legal, cele mai multe
    dintre ele fiind provocate prin
    agresiune sau autoagresiune.
    Agentul cauzal cel mai frec-
    vent intlnit n timp de
    c!', fe arma de foc schi je)
    numai un procent neinsemnat se
    clnllll'Cflzii al'melor albe (baionclil,
    snhie e1<' ,),
    Din punct de ,"ederc anlllo-
    tlHlPl llo]ogic pli'gilc 10l':woplllmo
    nare in de lIucnlll l
    vulnerant care le-a provocat, d('
    traiect de profunzime, ClwMlcn
    rea acestor CUPR1ANOV
    ['21] o de
    pneumotoraxului care poate ti 1n
    chis, deschis cu gl mIII
    imparte in sagitalc,
    tale, oblice longitudinale.
    Aspectul leziunilor Vlll'iay.ll
    la produse pl'in
    de cele produse de III'rnt\
    de foc,
    In vom intilni plflgl
    parietale, parietoplcul'opul
    monare cu torncC' dc'whh
    in continuare,
    Primele fclu!"! du pl:'\HI,
    tegumcntc!tw,
    un timp se vor inchldt Il!
    vor cvolua intr-ull
    mod simi181' cu cele <"Ile l ont{'{'!tll
    inchis,
    1. parietale se in lll
    nese sub forme:
    a) pal'ietul.,
    ca l'e numai
    tegumentele
    moi, leziuni sehele tk\'
    Acestea sint produse de Hrmt' ll'
    albe mai rar, prin Hali
    curc pierdut
    b) P 1 ti g i 1 e par I c t fi II'
    cu lezarea se hclctull1J,
    care sint produse dc t i I
    special, dc schije, intcl'escuzi'l COBN
    telc, sternul. cJavicula mal alt' >!
    omoplatul. Lezarcfl schclctid\ (/\1";'
    fl'fl/.(rncntcJol" c.,1t'111
    n cavitatell lomddl III ' U 11 U'
    tn special in pl;igilc parif'tul l' tUI I

    1/'1
    2. fI/lfgll e po";etopl ew'opul -
    111 0 11(11'(' pot cl.asifica tn plt'lgi
    o(lrbc transfixiante,
    ;1) P lliigi' le tanfle-
    I li I (1, (' U a tingerea , a
    )MlIllh1411ul, pierderi
    mld dC' MInge aer
    ti., (1111('('1 , benign ;
    b) Pli\g ile oarbe, cind
    .. Int pt'od use de antie albe, pot fi
    uni ce tinu multiple, uni1alerale sau'
    hl lulOl'{l Je, Ele pot produce Iezi uni
    prorunde I n parenchimul pulmo-
    II nr , dInd la un .hemopneu-
    lIIulol'W\. uni sau bilateraL Berno-
    l url 11l.ul J>onte fi generat alU de le.,.
    Ylt! 1' 11 UIlOl' vwse parietale impor-,
    1,111 1(' , ('Il de vase
    mari . segmeptare
    HIl U IObl1l'(:, Jn aceste cazuri hipo-'
    :"( [n ..,1 hipovolcmia com-
    bMuie ('LI energia. Bcmopti-
    7.111 III ('mfizcl)1ul subcutanat sint,
    tip
    Phigile oarbe produse de
    N1111111 \0 srhije sint deosebit de
    "'1'0\ o, Ele (Ll1 o poart,1 de intrare
    ('11111, )n nivelul tegumentelor,
    tlUl ld;l nmpl'c nta agentului: 1'0-
    hllUlil de dI mensiuni mici - pen-
    It II HJonn\e, cu pier-
    d"ll III' :,ub .. - pentru schije,
    1)(11111 !ttl rll ptului etr piele(l are '- d
    1 !1I',tle1tl l1e ma i murc dec t
    11k ulibill('ente (muscul at ul'[l,
    utili ), dimcn:,;iunca leziunii tegu-
    11I1' II \1rlt ri VII fi mult mai de-
    dl pr leziirii peretelui to-
    I'I wk Ijl II parenchimului pulmonar,
    10''11 hlkle (' ostale pol fi antrenate
    dt, IIw' ntlll vulncl'at impreuni!
    pol Pt'Otltu'o rupturi importante la
    IIIvI'Ilil pnl'cl1 chimului pulmonar,
    1'1111' /, " :loldeaz.1 cu hemopneumo-
    t OI'll '( rnmilv, Tn pUiglle onr'be
    1I1 11un\l<le HUl! srhijcle
    vor dlmine fn toruce, Tnri ec-
    t \1 1 pl1 lmOllfll' 111 ucostOI' phlgi urc
    CIl1UUllUlil I) E UHW;.v' rA
    fOI'ma unui canal, care se umple
    cu cheaguri, cschile castale, frag-
    mente vestimental'e sau alte ele-
    mente Iuale din drum ca :
    pietricele etc, Iri jurul
    iedtilui mai ales Spre periferia
    ll1i se produce un edem
    prin, cxtravazare de o
    atele:dazie cu - a ' intre-
    gii zone. ' " .
    poate fi grevat.:1" n
    de o !de
    p<itrunc1erea germenilor pat6geni
    prin apoi . !=le
    t'oq)uhle din canal.
    produse prin CU
    r upturi ale tegu-
    menlelor - in special ale perEite-
    lui toracelui. In schimb, in IPI5.rh'ilfl
    nJkele ajun'ii\n
    redus ca atare vor pFo,-
    c!t\C'e numai leziuni minore (fi-.
    gura 42). Cu toate acestea
    Fig. '12, prin de foc cu ali ce.
    rea 101' c'ci
    ele se inCOl-pOl'Cazu n
    nu pot fi extirpate in totalitate:
    c, P 1 g i 1 e t r a n s fix
    el n le (fig, 43) sint produse pd n
    descdindu-li-se un ofifi-
    '/'ltAI ' M . ' '/'/ 8 M 1<;1, 1': '/'( )///)( ' 1'; /,111
    Fig. 43. Conluzie prin

    ciu ne intrare (mic rotund) un
    olifidu de ' (cu dimensiuni
    m'ai mari cu margini neregu-
    late), Cind traumatismul este
    dus din imediata apropiere, leziu-
    nile allatomppatologice de mai sus
    sint inversate (fig, 44 45),
    aici vom elemente
    anatomopatologice, ca la
    oarbe, mai agentul vul-
    nerant.
    3, cu torace deschis
    in continuare sint pl'oduse prin
    ex,plozii sau prin schi je mai mari.
    In aceste cazuri plaga este larg
    Hisnd se
    nul lezat, aerul iese n
    cu zgomot (traumatopnee),
    }'''iziologia acestor este
    in general cu cea
    la traumotismelc
    a le tOl'acell1i, n acest
    caz un rol principal il jou<:'ll he-
    "
    Fig. 44. (ulfJool ul
    de intrare cu halou anll'alot! ('.
    45. Plagll orHldul
    de
    "
    Inolornxul pneumotoraxul. Pe
    !l.'1cmenen se poate grefa

    Unele date mai particulare le
    fiziopatologia pneumotoraxu-
    lui deschis. ln acest caz comunica-
    reu a pleurale cu
    (l erul atmosferic o alte-
    I'MC a mecanismului
    care duce in scurt
    timp la Instalarea pleuro-
    pulmonar.
    Cauzele pleuropul-
    monal' CUPRIANOV 121] sint
    :
    - aerului in C8-
    vilulea care duce la po-
    zillvarea presiunii la iritarea
    nervoase cu o
    asupra apara-
    tul ui cardiovascular;
    - impingerea mediastinului
    ( tl trc partea care pro-
    vO[lcii comprimarea stinjenirea
    de ntoarcere;
    - pendularea mediastinului
    111
    - care
    1110 (a urmare ngreunarea func-
    \1(' 1 c!.l rc\iorespirntorii;
    - accelerarea su-
    pcdicinle diminuarea
    n''' pirntorii, de durere
    hlpovolemie, pot
    11lpoxiei hipercapneei;
    - cu ins 1a-
    IIU'ea fenomenelor toxico-
    Hl'ptlC vn agrava mai mult si-
    n1nitului.
    Semnele clinice atestA, de
    ohieci, leziunilol". In
    lC7.lunile purietale vor predomina
    durere" hemoragia Un
    control al ne va orienta asu-
    Pl'!) grmlului de Con-
    I rolul Iutllologic se impune pentru
    II ne <,onvlngc de pl'o(unzlmeu
    lC7.1 unl l.
    CHlIWnG1A DE URW: NTA
    penetfante pleuro-
    pulmonare vor !prezenta simpto-
    mele caracteristice manifestate. in
    primul rind, prin hemoragie bipo-
    - una la nivelul
    gii sau al tegumentare,
    alta de he-
    moptizie.
    Examenul clinic r adio logic
    va pune in - in lipsa
    pleurale - un hemo-
    torax: de gravitate variabil,l.
    Emfizemul subcutanat va-
    ri'atil ca intindere, d-e la cin::um-
    scris in jurul la gi-
    gant, deformant. Acesta din
    are loc, in
    pIelllale, cind tot aerul este im-
    pins subcutanat.
    PneumotOl-axul este initial
    deschis in toate cazurile, dar
    ce plaga se inchide el se va com-
    porta ca un pneumolorax inchis.
    in unele cazuri rare, in pneulllo-
    toraxul cu pe meca-
    nismul de pulmonar, se
    mai admite un mecanism de .... u-
    parietal. Pneumoloraxul hi-
    pertensiv estemai l.arintlnit
    mai sufocant, iiindc{l, dato-
    r it,i o parte din aer va fugi
    sub va presiunea
    intra Pneumotoraxul des-
    chis in continuare este mai grav
    are ca semn patognomonic trece-
    rea aerului prin plaga la
    fiecare respiratorie mai
    puternic la tuse. plaga are
    un diametru mic, scurgerea aet'u-
    lui este de un zgomot
    ierlJt01. bolnavi au dureri
    mari, snt ('u sen-
    de moarte iminenUi. Ei slnt
    (Iispncid, cianotid, tahipneici
    lahie8nli c. 1n loute IIce!;te cazuri
    e<iel1lul Plilmonlll" se instalea-
    Ztl rapid.
    rHAUMATISMEr,t: TOIlA- eL' LUI
    Examenul clinic va constata
    caracterul
    Examenul radiologic va pune
    n fracturile costele, he-
    motoraxul pneumotoraxul pre-
    cum parenchimului pul-
    monar. Va de asemenea, un
    hemo- sau un pneumotorax bi-
    lateral.
    Intr-un caz examenul radio-
    logic ne-a un hemotorax
    drept, plaga era para-
    sternal stng. Traiectul lezional
    prin de o
    trundele prin IV intercos-
    taI stng, mergea oblic retrosternal
    n pleura
    Acolo se colecta singele proveni t
    din leziunea arterei mam81'e in-
    terne stngi.
    Tot examenul radio logic va
    pune in va localiza
    in
    cazul oarbe,
    In de acesle simp":
    toarne, sint cunoscute in clinic<1
    trei categorii de
    - cazuri - n care
    nepenetl"ante
    sau penetrante in
    caracterizate prin durere, dispnee
    tuse, hemoptizie
    Examenul toracelui o
    Cu discret emfi zem in jur,
    iar radiologic se o he-
    moragie un pneumotOlax
    nchistat ;
    - cazuri de gravitate mijlo-
    cie ; rnitul este palid, an-
    xios, uneori agitat, respi-
    semne de n-
    hemoptizii. Exa-
    menul clinic radiologic
    semne de pleural (hemo !ii
    pneumotorax), leziune
    emfizem subcutanat;
    - cazuri gl'ave (imediat snu
    rapid agr8vnte), ('u pncumotorn'(
    "
    sufocaht sau deschis, cu htm(ll (lu
    ll
    abundente care se prezinht de
    oblti!l tn stare de colaps (fig. <tU).
    In caz de lezare a unui vas
    tant, pot muri in scurt timp
    prin hipovolemic sau pl" n in-
    cArcare
    Fig. 46. Toracotomle tntl' lln
    timp pentru hemopneumotol'l\x hllo\!'
    rlll.
    In acestol' pUpi
    apar frecvent septl<'t'
    'Pulmonare penetl" 11111 '
    cele care perifcd h
    bi ne .5i I1 U
    necestll dect ingrijiri chirurgll' lll u
    simple.
    cu Iezi uni profund! '
    interesind vasele bronhiilc hl
    Iare au un prognostic vital
    vat evaluarea l"iscuhli se (11(' \ '
    numai loracotomia de lI!
    pnl
    fi precoce sau tardive. Cele pn'
    cace sint empiemul, pneun1onh'
    bronhopneumonia generate de nHl
    bi!izareu corpului
    Tntfamehtul plfigllol'
    netr.'l ntc cons!" elin CAlmarett dUI''''
    "li prin ule n('l' vIlOI' j"
    v;
    h' lcosl oli prin buzc-
    lQI' pWgli , aceea se
    dcbridnrco cu restaurarea anal o:'
    Hlkfl [1 planurilor.
    To cazul leziunilor pene-
    h'onto Ll'atmnentul se iI1cepe de la
    lunII 1l('C'identului, se n
    timpu l transportului se defini-
    tlVi'IIZtl in de chirurgie.
    I.a locul accidentului, pl{lgile
    miei se inchid printr-un pnnsa-
    JIl('nt ('Il leucoplast, iar cu
    trnumatopnee se inchid cu ru-
    lanl{' , rn cazurile grave, transpor-
    tlll va executa cu autosalvare
    t1tJlalli cu pentru reani-
    111111' 0 cu un competent,
    ('1\1' (' sti rezolva o
    o decompl'esiune
    pu lmonori\ efectua O
    un masaj
    l' fu-ell ne in caz de stop cardiorespi -
    m\ol . se cer
    Iwntru asigurarea transportului
    serviciu ce
    I n altul de speciali tate
    tOl'{l("l cil in vederea unor interven-
    ('hlrUl'gicale mai
    Pcntru cazurile grave,
    in de chi-
    se instituie un tratament
    t'UI '{'
    reechilibrarea circulato-
    r\(';
    reechilibrarea respirato-
    rll' ;
    combaterea durerilor ;
    efectuarea unui examen
    r'II(Hologic, pe ct posibil in orto-
    Irl ntl!im,
    Reechilibrarea circulatorie
    no VII incepe prin catetel'izarea ve-
    IIcl !i ubclaviculare pe ac sau prin
    safenei in pliea in-
    Se vn lua tensiunea arle-
    dnlll se VOI' efectua grupa san-
    j,(lIlnl'l hemogl'llma, Se va admi -
    nl"lnl lIceca singe izogrup in
    (;// 1/(/)110111 OE UIWEN'J' /I
    jet continuu pc o altii so-
    macromoleculare cris-
    taloide.
    Reechilibl'area respiratorie
    se va fa'ce in Ordinea de

    se va pi'o-
    ceda mai inti la sau tta-
    heostomie, hipoxia este dato-
    unui bemopneumotm'ax com-
    presiv, se va proceda mai intii la
    drenajul pleural con-
    Se va administra continuu
    oxigen umidificat. Combaterea' du-
    rerii se va face prin blocajul ner-
    vilor intercostali.
    examenul radio logic va
    leziuni pulmonare
    iar hemopneumotoraxul va fi
    pnit prin gesturile chirurgicale de
    instituite acum, se
    va trece la debridarea
    a parietale. se
    incepe cu degresarea tegumente-
    lor din jur badijonarea lor cu
    de iod sau cu metosept,
    Se face anestezie cu
    1 % se la n-
    cu a corpurilor
    vestimen-
    tare, schije, eschile osoase etc.),
    se va face cu ser
    fiziologic sau cu antisep-
    'cu oxige-
    ei n ca-
    vitatea poate duce la em-
    bolii gazoD-se. Se apoi
    necrozate, se face he-
    mostaza se planurile
    anatomice,
    In cazurile grave, un hi-
    povolemic cu
    sau sau in ca-
    zurile unde dup!1 drenaj hemora-
    gia reechilibrarea cir-
    culalorie nu se produce
    transfuziile masive, sau in cazurile
    cu pneumolornx deschis, se va
    'l'H.o:1VMA1'/SMEr,f; 'I'OHACEI ,U/
    tl'cee In efectuarea tOl'acotomiei de
    la rezolvarea leziunilOl'
    'intUpite in dind prioritate
    hemostazei. In oarbe sau
    translixian le, ('are
    plfimnul dilre periferia tunelului
    creat, se poate efectua
    a teritoriului respectiv '(fi-
    gurile 47 48),
    Fir;. 47. Evidcn\ic'rctl ll'aiectoriei glon-

    FII: 48. AN' I0't1 ('I\';'; dUlljl I"t ullpkl1.
    1 ('hlr"".clll (I II UTIII' ul II
    "
    Noi s intem de c.'". orice
    corp restant in torace tre-
    buie ct moi curfnd po-
    sibil, nu se cum vor
    evolua Iezi unile din jurul lui.
    rezolvarea leziunilor pul-
    monare se va proceda la aeroslu;o:i\
    se VEl drena
    cavitatea anterior
    posterior, cu inchiderel!
    toracelui se va h'uta plaga

    cu pierderi mari de
    snt greu de
    rezol vat chirlll'gical de
    multe ori transportul in
    servkii de specialitate, tn
    aceste pot fi inchise tempo-
    rar, pentru ca r(mitul si'! SllPOI'to
    trao5JportuJ de transfer, fie prin
    pleural in dop ele
    nie al lui DE:PAGE, fie prin pneu-
    mopexie,
    Procedeul lui (fi-
    gura 4D) n introduc'Cl'en tn
    a unui plin ('11 mnte-
    risl moale in jurul se vor
    buzele Aerul VII fi
    eliminat cu ajutorul unui dren c!{'-
    cliv sau prin mai multe
    Fiu, 49. AlI l uport'3 pU1'lcLn lo prin
    lIletoda I)F:I'AGK
    I
    ..
    Innlnte de a st ringe ulti-
    Illele fil 'c. Pneumopexia in
    t'l'l lupnrcn cu pal'enchim
    plllmOtllll', procedeu carc este to-
    1111 ncrl zlologic.
    Inchiderea a bre-
    lomt!ec ))(' va face fie cu lam-
    I){HII'I lllu:-,c' uhu'c pedicul ate din
    pretam] , dorsal sau diafraglll, fie
    ('U !.fl' cron din fascia lata, cu gre-
    f(m {' ulunul lotal prelevat din pie-
    1('11 f; UU gl'efon din
    plt']f' fie pdn uliliza-
    mIII pu\in a unui
    /fIMclIl In fc)l'fn{t dc din ma-
    (t- rlul pl aNI le-. Inchiderea
    VII 1I('N:Blt a, de u-;cmcnca, decol a-
    1('11 in a unor
    IllIlLho,Jl'[ cutnnate udeseu destul
    (1(' I ntinl;>c, ('C vor fi dl'enate
    tlt 'pnrul.
    Su('ccsnl depinde de aspira-
    ,' upidl\ il pWmnului, de fixarea
    luI la PCl'ctCJC ncorOl'mat de
    ('ll rnbulCI'cu a
    pl ClIl';rl c u Lmnbourile
    (' lItflnolc nccrozale vor fi
    IUl e inlo('uitc in de asep-
    11 11' Ph\gile toracelui des-
    (' III ,., pot ofer i unele aspecte par-
    tl (' uJnrc pc ('are le vom reda
    111/11 jos :
    1. PhigiJe bilatcrale cu piel'-
    eloI'! n1;l1'i de ajung
    fmu 'le 1'1\1' inll'-un !Serviciu de chi-
    HII'l{le mor prin in-
    l'cspirntorie la
    Inc' ltl ILeridcnt.ului sau n timpul
    truns pOI'lului. Singurul mijloc de
    II mentlne in il
    . '(lnstituie gunl la
    luI' odnlfl in serviciul de
    li se va face
    vor fi de
    va fi efectual<1,
    dupli fie prin toro-
    I' tllomic t (procedeul
    CllfJWIlG/i\ DE
    KIRBY-JOHNSON), fie prin tOl'a-
    I.:otomie
    2. Falsele hernii Iraumatice
    ale se intlnesc de ase-
    menea rar in deschise .de
    toracelui. Ele sint formale dintr-un
    segment pulmonar periferic, care
    n cursul unui puseu expirato!' se
    in parietah1 se
    acol o, Este ceea ce se
    produce n mod deliberat inLI'-o
    pneumopexie. In aceste C8L.UI"i
    traumatopneea a fost
    dar teritoriul pulmonar respectiv,
    nu e redus rapid, se nec!'O-
    va trebui extirpat fie prin
    lobectomie, fie prin eXe'rezn

    tardive, cum
    snt: piosclerozele, abcesele pul-
    monare, - gene-
    rate de sau schijele
    mase in torace - pot fi rezolvate
    o in ser-
    viciile de chirurgie toracopulmo-

    II.
    ESOFAGULUI
    esofagului sint pro-
    vocate fie prin arme nlbe, fie prin
    arme de foc, Ele snt de
    ale organelor din jur: trahee.
    vene, artere. De multe ol'i simpto-
    matologia a acestor organe
    o pe cea a esofagutui.
    De aceea se impune ca, re-
    pararea unOr ale organelor
    mediastinale, chirurgul veri-
    fice ntotdeauna slarea esafogu-
    lui. EsoCagografia' va confirma
    dingnosticuL esofagului 10-
    l'iH' i(' de dureri ret m-
    :-. lCI'Jlulc, dis fagie, tempemt tu'<i,
    '/'/1 " ' I Al /I'/' /SM f:I ,I'; TOI( II C";LU I
    emfizem mediustillu!, hematell1ci'..lt
    moderatii .
    Plrlgile f'hit'urgicalc ale
    fltgului se pot produce occidental,
    <:ind se pe uite organe
    din tOnice cord, canal to-
    l'UeiC) se lezeu;>:{l esofagul. Astfel
    de pneumonec-
    tomii, sint descrise de ENGELMAN
    colab. [cit de 49], Noi am ntl-
    nit un cnz de esotraheaUI
    dup<\ pneumonectomie
    tOI' acoplastie, care s-a vinde-
    cat s ponlan, In cele ce urmeaUVl ne
    vom opri asupra uno!' leziuni ale
    esofugul ui :
    1, insLrllmentale
    SWt iatrogene,
    Snt cele mai fl'ecvente le-
    ziuni traumatice ale esoCngului
    se produc in cursul manevrelor en-
    dOS<'Opice, care nu cn scop efectua-
    rea
    - esofagoscopie, cind inci-
    val'iazu de la
    ] % pma la 2%,
    - gastroseopi e ;
    - bl'onhoscopie sau intu-
    traheale ;
    - esofagiene pen-
    Irtl s lricturi postcaustice.
    insh'umentnle se
    pl'Oduc, de obicei, l a guru esoCagu-
    lui mai rar la nivelul defileu-
    lui bronhoaortic sau in regiunea
    care iei.
    2. prin corpi

    Se produc mai frecvent la
    copii In Dintre cele mai
    frecvente corpuri nmintim :
    oasele de oase de animale,
    prol:cze dentare, ace, doburi
    de etc, Corpurile pot
    perlol'a in momentul extnlgeri i
    101', mai ales tiU dat
    innnmlllol'ii in jur mancvl'u Il
    '"
    Cos t p"ea blulnl l\, fl ('C"' \W'
    depinde mult dc IUtl,'1
    rnea lo!'.
    II I. LE CORDULUI,
    PERICARDULUI
    VASELOR MARI
    le cf!nlloperic/ln ll ('( ... \1 11
    destul de frecvenle, repl'ezenlfnll
    1- 4% in raport cu tonte
    toracice 70/0 n I"opol'l ('u pl11 1(Il11
    penell'ante ale tont<:clui. 1':10 '11 111
    deosebit de gmve, Cu lonle 11<'(' '1 1(111
    1\ :>/1(1 111
    pe ll'l1ll 'l PWLu
    lui cu salvarea, li l'ezol vl\1'I1 /1Ij(' !,
    te-ziei It uli ll/I\I II
    unor tehn'ici 1ll00!t',!'IW,
    Agentul vulnel"!Ult t'l:l 111111
    n timp de pu('e c!, I(I anll l!
    - sau pumnuluI ,
    iar in timp de 01' 1111' 11' (!tI
    foc - schijel e, 1,<'> '1. 1111111; '
    cele mai grave le crcellzl\ mut 11t".
    cele din
    Leziunile produse depind tii '
    felul agentului vulnel'unl. In II II '! )
    ce proiectilele pot lezfl ('01'(1\,1 VI'
    nind din oricare lll' tIlt'lt'
    albe, lungimi i 10" Ilml t- III',
    ating corclul in 80% din (' 11"',111'1 p1'l11
    pel'C'U10Il "il II lui
    ZEIBLER, si luatA In Pili h'lI
    stngl.\ n siernului l a nlvelul ,pll
    4 5 intercos lale, 1,(' zluoll, '
    pleurale pleul'opulmonlll"(, 11U10
    adesea pe cele c8l'cllop('t'l I'ru
    dice. Leziuni1e ClI l'di opOl'kal'dli ti
    si nt variate:
    pOl' lruIil II
    ) u i pc ('cl\- ") ,,
    ('ol'dulu. Le:1.iunilc l"I.Olnlc ,, 1111
    fOOl'te nu'e. Acesteu pot ucnct'I1 III
    de zile sau (' hitll' de 'I l\p

    Ulmin\ de la dnta accidentului, un
    hClTlopericilrd, o evolu-
    IIvll posttraumatic<i sau chiar o

    P\{lgile cord ului se
    Impart dupii criteriul topografic
    ni profunzimii.
    venhiculare snt cele
    111I'I i frecvente reprezentind 70%
    (N"CLERIO) [cit. de 49] din toate
    pl l1f5ilc cordului. Ventriwlul sffi.ng
    (' areelol cel mai des din cauza po-
    nnlerioare. ati-jale
    9- 10% din total, iar
    dintre acestea snt mai frecvente
    plnuile atriului drept.
    vasculare intrapel"i-
    {'fl t'lIiee se ntlnesc in 2% din C8-
    1 111'1 . Lcziun il e arterelor eoronare
    '1lnl {'ele mai grave, deoarece pro-
    vonefi isehemia
    pl'ofunzimea
    1'11 pCl' ctclui cardiac, se deosebesc:
    - ph1gi nepenetrante, pro-
    prII ventricularj;
    - phlgi penetranie, care
    IIftwtl'n:r. tl grosimea perete-
    luI, p;'itrunzind n cavitatea car-
    dlll('fI ;
    - In care
    "W'Il I111 vulncrunt de
    duu(t ori peretele cardiac Uicinc!
    dOll l ale ca\'-
    (Unre t u cavitatea
    Dupfl simptomatologie c1eo-
    '] ('!>lm forme cu hemoperic<'lrc1
    (01'111(' ('u hcmotorux.
    111 forma cu hemopericard,
    h(mnclc tEll nponadci se
    rnpld 200- 300 mI [50].
    sini in cu tentli.
    PlllidrH'innotict'l triada
    1111 BEC!C: hlpolcnsillnea tahi -
    ('Il/'ll i(' c'ol'cspul1)'l'l loare,
    venoase asurzi ren zgo-
    1I1(11{'loJ' (/HdiHI('.
    lin ('ur<l ('lI volum
    CHiRURGIA m;
    imobil alungit. Cateterismul ,va
    o PVC tie Hi cm <.''ea
    ce Vii. ronfirma diagnosticul. PUflI:'-
    va preleva singe.
    In fOl1na cu hemotorax pre-
    semnele hemol'agiei: pa_
    lom-e, obnubilare,
    l'eci. tahipnee, tahicar-
    die, T.A. foar te Radiologic
    se un hemotorax masiv,
    mai frecvent n stinga deplasarea
    mediastinului partea contro-

    Tratamentul car-
    diace deschise ca n traumatis-
    mele nchise ale cordului repre-
    cea mai
    Pacientul va fi transportat
    imediat in sala de unde
    concomitent se VOI" lua
    I'ele eliberarea
    aeriene superioare, oxigen
    sub presiune, catetel' i7,area venelor
    pentru determinarea P.V.C" per-
    fuzii, transfuzii, sond,1

    Detamponal'ea cordului va fi
    pl'imul gest din partea chirurgului,
    fiind rezultatele spectacu-
    loase se pot evacua-
    rea a numai 20 mI din
    pericardului. Toracotomia se va
    efectua de prin IV
    antel'olateral sting va fi
    de pel'icardotomie , fre-
    nicului. Pasul const.."\ din
    evacuarea cheagului prinderea
    corduilli in pumn pentru a opri he-
    moragia a explora plaga car-
    dincii. Sulura ventri culare
    se va efectua pe deget pentru a
    opri sau limita hemoragia.
    sc va facc intotdeauna cu ace
    DUptl cardiornfie, \11'-
    meaz(\ inchiderCI] pericardului cu
    fire in o oor(lU-
    ni!-II\'{' 1/11 /'11 1:'1 ('l] ('lIvilateu plcUI':\hl
    'fltAUM/l ' I'ISIoH,'/.,E
    penlru a impjedica rclamponarcn

    .Descoperirea unor corpi 511"11-
    ini sau' ;:alvulal', . oare nu
    se pot rezolva n de ur-
    impune orientarea cazurilor
    spre servicii de specialit ate, unde
    VOI" fi reoperate sub cir-
    extracorporeale.
    noastrEl privind
    cordul ui cuprinde un nu-
    de 3S cazuri, dintre care 14
    cazuri prin agresiune, 13 cazuri
    prin 1 CflZ prin de
    foc 1 caz de accident produs
    prin
    criteriul topografic: le-
    ziLi.nile au interesat . pericai'dul in
    lo.at.e cazurile 000%),
    in 12 cazuri (80%). airiile Jn 3
    coturi (20 %).
    cr ileriul
    au fos t oarbe
    (60%), transfixiante
    (30%).
    profunzimii
    in 9 .cazuri
    {n' 4 cazuri
    . Leziunile asociate s-au
    n organe: lobul supe-
    rior sting n 2 cazuri, lobul inferior
    s,ti.ng in 2 c.uzuri, Iobul medi u 1 caz,
    diafragm 1 caz, stomac 1 .caz
    1 caz.
    , Toate cazurile au fost rezol-
    vate prin cardiorafie, iar rezulta-
    tele au fost
    in 14 cazur? (93,SrQ) deces
    1 q.? (6,5.%) . .
    Vom ilus tra aceste rezullllte
    pl>in ' prezentarea .

    Cazul /lr, ' 1 : bolnav.ul C.G.
    (F..O. 4729 din H1(0) intemeazD.
    de prezentnd o pe-
    n in-
    tercostal sting pal"astemal. La. exa-
    menul clinic se : bolnav
    pAlid, cu tt'lncla
    Bcck prezentli, T.A. - 50 mmrlg.
    101
    DivgllOSUcul clln!!' eslo plugtl n
    ('orclului, provocolll pl"in urml\ ullJlI ,
    Se intel'vine pri n tOl' ucolomlc
    sLingll, tn V intcr'C05ttll, In .
    tl'-aopet.1tot' se ooru.1.at:
    nada cordul:ui revl'lrsat nllllRl v
    sanguin intrapcl"i-ca'l'dic. IX'"
    de 'Un <:hoog,
    lknruotomie longitudinalll kl'tlll .
    Dup<'I evacuarea l'evn;alulu1
    guin intrapericarclir !-iC ton.'l tll tl\ o
    de aproximativ 2 cm t\ VfJll
    t.riculului drept. Se s utUl' iI
    cu fire separate ncrcsOl"bubilc,
    P-eti.cardul se inchide C\.l fiN'
    izolate. Drenaj pleUl'lll uspir'utiv,
    Intl'aoperatol' se produce slOp ('1'1 "
    diac, resuscitai prin masaj curd llli"
    In poslopcrolorio li
    lui intervine un proces osleomlt' ll
    tic costal , care se rezolvI!. <: hlllo'
    gieal. Bolnavul
    10S zile, ffin' UClLi'.C,
    Cazul n,.. 2: IJolnovul IP.,t ,
    30 ani (F.O: 3184 elin 1072) Int(\J"
    nat in stare de ('1'.A. 40 111111 1
    cu t,MaW n V inll'l
    costal, triada Bcck scmnul Mo"
    dor prezente; se intel' vino ('U 111/1
    cu dingnostl cu l tI{,
    a cordului, CUl'dlogclI ilt'
    compensat, pl"n 101'0colomi0 11 11
    in V Intel'
    costal.
    Se hCl1lolol'ux 1'"
    mopericard. Pel'irlll"clotomlc, 1l1I,,1
    ratie. Lo. o I,JII
    a v-entriculului st,Ing d'C :1 ('111,
    care se Se m,,1 o
    diafl'agmatic/l, care
    diagnosticul de plagli
    l'al;:1 toracoabdomil,uUI.
    tet'minarea timpului
    tol'acic se excc1.,Illi lopul'utoml(' , 1-)11
    constati!. o ;."\ peretelui \ln1" ..
    I'ior gflstrie o lc7.lune LI'!l umall r'll
    11.1 nivelul polului RlIpel'lor II I
    '"
    ne!. \! ,'( ccutil 8utUI'I,I gas-
    trlt C splenectomie in hil. Evolu-
    fuvorabiH\, bolnavul
    Il pltn llli vindecat 21 zile.
    PUigUe v aselor mari de la
    bMo cOrdulHi. simp-
    tomntologia vasculare de-
    pind etc tipul
    sau de
    Vlhll !ui (aorUI,
    Ml('I'1l etc.), de topo-
    wntin segmentului vascular lezat
    intramediasti-
    nnl fl MIU O n-
    \cpnlfl poate trece
    clnrtl C de o hemoragie
    mll'!\. O plngl\ U1'mal/1 de o tampo-
    nndh sau
    PCl' miie r {mitului o
    pen tru a fi tran'Sportat
    opt l'nt. 1n schimb o de
    Nn u de care co-
    (' '(IRIII ( ' U o
    V/\ producc moartca ril.nitului n-
    11'- \11\ timp scurt, pl'i n exanguinal'e.
    ('Inci e topogm-
    qu plri!;ii exlerne, simptomatologia
    dlnl "1' 1 I'ndiogTafin, VOI' stabili
    uhm tlul tOl'fu'C cel mai adecvat. In
    'll 'le-" t'az IOl' acolomia va fi
    P
    l
    lllli u II permite in o
    N\.rl /'Ien tli iy:i gesturi I'apide. Sulura
    VII' t !t)l' se \'lI face pc sau pe
    f/q)t'1 se va incheia cu
    tuturor ol'g'tmelor tOl'acice
    1$1 \ II dl'ennj pleura!.
    IV. PLAGILE
    DIAFRAGMULUI
    Al'este plUgi snt cunoscute
    /'I u \) IIl1mele de toracoobdomi-
    nlth" traioeclul ,loc de,!.ermi -
    n/ll, de obkci, de un agent ('uuza!
    IItllc', in t imp to-
    ClflUUUGIA m; URml N'/'A
    racele, diafragmul abdomenul.
    loraeoabdominale snt di.n-
    tre cele mai grave, dau le-
    ziuni pluriviscerale, urmate de
    traumatic hemoragie, la cme se
    severe cardiores-
    piratorii mai tirziu septic.
    Ele snt destul de frecvente, repre-
    zentnd 23-25% din totolul
    101' t oracoabdominale.
    In timp de plilgHe
    diairagmului sint prodwse prin s[\-
    bU, baionete, s<:hije el<:.
    Ele se sub fonna unor
    mari, profunde, cu lezarea
    grav.) a mai multor organe sint
    de o gravitate In
    timp de pace, diafragmului
    sint produse de corpuri as-
    mai rar de au o
    profunzime mai snt lc:wte
    organe mai
    unui tratament chirurgical snt mai
    la
    Din punct de vedere an.:'l-
    lomopatologic, diafl'agmu-
    lui pot fi penetrante, oarbe Sali
    transfixiante. In majoritatea cazu-
    rilor, orificiul de intrare este to-
    radc (n 9 din 10 cazuri)
    BETTS [cit. de 47J mai rar el e
    abdominal.
    PI{lgile toracoabdominale, fi-
    ind la baZa toracelui, dau lcziuni
    pleuropulmonare relativ benigne.
    eardiopericardke pot fi
    fatale. Pel'fOl'area stomacului
    sau a intestinului poate duce la
    plcurale septice foorte
    grave,
    Lezi unile abdominale snt la
    fel de importante ele varia7",,"i
    hipocondrul respectiv. 10
    dreapt,j) va fi lezat ficatul, care in
    functie de profunzimea
    poate da hemol"llgii abdominale
    tornclce foarte grnve greu de

    'I'(mA(,' };I , I I /
    Ficatul este organul nUns tll
    60% din cazuri. un proiectil
    curSil ce a lezat
    fkatul, el poate atinge duodenul,
    unghiul colic drept, polul superior
    a l rinichiului etc. In stinga se pot
    produce Iezi uni grave prin perio-
    stomacului, colonului
    vers, atlngind s pUna rinichiul.
    Leziunile diafragmatice sint intH-
    llitC in special pe Hernia
    (mai ales in stnga)
    este obligatol'e a
    ace!l'tuia. Gravitatea acestor hernii
    este de lor marentii
    spre strangulare,
    Diagnosticul unei tora-
    coabdominale de la caz la
    caz. El este evident atunci cind
    pl;.Iga e larg
    sind se observe organe abdomi -
    nale herniate ca : epiploon, colon
    etc. sau cind prin se scurge
    singe amestecat cu
    nnd organelor abdominale,
    orificiul de inlrore este
    tora-de nu S{i se vad.l in in-
    terior sau este abdominal
    nu se diafl'agmul e
    f orat, diagnosticul nu se impune,
    ci trebuie preclzat.
    In elaborarea diagnosticului
    va i l'ebul ne conducem dupa
    semnele mai mult sau mai
    s pecifice
    Sim,ptomatologia
    cuprinde: durerea, contractul'a,
    he,natemeza, hematurie, durerea in
    umeri mai ales la ridicare, dispari -
    hepatice datorihl
    pneumopentoneului, durerea la tu
    Douglas-ului, matltatea in
    flanC\lli etc,
    Semnele dl.afragmului se
    de-n;w prin dispnee prin dUl'eri
    rn p\mctele fl'enlce,
    10.'
    Semnele de plalli't IOI' ual<'ft Ii('
    mnnifesU, prin : dis pnee, durere.
    hemoptizie, hemo sau pncumnlo-
    fax, t.use etc,
    Examenul fudi ologlc: cslu l't!!
    care diagnosticul, pl'ln
    constatarea unui corp in nI)..
    domen (cu de intrare tOI'll -
    a unui rpneumopel'itolle u,
    unui h'idropr..eumowI'IJ)f
    colabar'Ca hcmo-
    pneumopcricard etc,
    t orHC' oabdo-
    minali este ele obicei lctnlr,
    prin hemoragie, prin j millfJ-
    cardiorespil'alorie, pt'in pc!'\ .
    mai rar prin stranguJnrell
    unei hernii.
    toracoabdominalu aII
    de de
    Reanimarea bolnavul ui se VII f!\\,ij
    prin concomitent /' IL ,wtlll
    operato!' ,
    Calea de abord, ca 111 l'apl -
    toIul pl''Ccedent, este dictntll de
    partea de preponderen\fl le-
    organelo!' dintr-o eavitnte Sfill
    alta, de chirul'gului, do
    operfltodi ale servi
    ciului respecti\'.
    v. CHILOTORACELE
    TRAUMATIC
    Chiloloraccle t raumal.i(' cstl'
    Iim fei n C'avitnLcH
    n unna c"nnluhll
    toracic, care este cel mni vol uml
    nos trun'chi limfatic al ('orpuluL
    El limfn
    cel'vlcnUi.
    Canalul torneic ilii m"C oriUI
    nea in cisterna lui t.1
    inaintea celei de a doull ve)' ,
    tebre lombrll-e. PAt runde In tOra".
    101
    lungul aortei n dreapta ei,
    upol urmeaz ....i
    n OI'terel 6ubclaviculare stngi se
    vBI'S1l printr-o n confluentul
    Jugulosubdnviculm', bine as-
    cuns in rnediastinul posterior, el
    este oxpus traumatismelor
    pl'lr1 diferite mecanisme pe
    lungimea so.
    Din punct de vedere etiolo-
    1(1(' . rupturile cRnalului toracic sint
    uneori spontane, o pre-
    cls. Mai frecvente sint leziu-
    nile latrogene prin ac-
    cldentalil fi duelului n cursul unor
    cervicotorac:ice sau to-
    1'lIconbdominale. ro lezarea
    prin strivire sau in ur-
    nUl un.ci prin in1e1'e-
    sCllzil, de obicei, mai multe organe
    il Ie mcdiastinului posterior mai
    rftr intilnim leziunea Il ca-
    nulului loracic,
    Anutomopatologic, leziunea
    (, l'Inlllulul lomcic poate fi
    ti nu lotalA are loc mai
    110 :;imultan cu lezunea pleurei.
    Lhn!u se scurge n cavitatea pleu-
    rnld dar snt cazuri cind
    chll otol'ncele apare bilateral de la
    In('cpul.
    In rupturile spontane, limfa
    ti C' pOlite acumula mai intii [n mc-
    dlUHllnul po.stedor cxtrapleural ca
    npoi, t' upind pleura, dea chilo-
    IOI'llrelc.
    1n rhilotoracele spontan sem-
    IH\II' plcurHlc de debut cnraderis-
    lI('" pieurczl!lol' lipsesc
    nh!(ocL A bin cnd fi
    lurlt bolnavul ' o
    IP' \llIllI\e tn hemit9nlccIc respectiv,
    dl" pl1cc oboseal[1 la eforl Stel-
    Ilf"lli'ltlC' vom ('onstata mntitale
    mUl'mu!'ului veziculnr,
    liu' I' udlologlc vom ovcn uspcctul
    IIIIC! plcureT.ii Il marII
    r.O).
    CHlRUHGlA DE URGENT"I
    > '\it<
    """"
    Fig. 50, 'Chilolorace drept.
    .' '"
    In chiloto1'8cele traumatic re-
    pIcurul se "''1'<1-
    pid, depinznd de leziu:nii.
    Diagnosticul de certitudine'se
    prin prin
    prin limfografie,
    La se un
    lichid lactescent, op..'llescent, care
    lipide tl',igliceride .. .in
    procente ridicate (peste :lO%.li-
    pide 90% lrigli ceride),
    este abundent, Cli
    de 'fapt
    care duce la altCrm'ea shirii .gene-
    rale intr-un timp foarte scu"rt.
    Diagnosticul rf.orc-
    buie Mout (."lI liehidel-e chHlf6rme,
    E'V ANS au un
    de lJi.pi<l-e sub . 3 g%, snt
    abund'enrbe, se refac let1Jt n1J .
    starea a boh'l-
    vulw. LimfQgrafia loou.l le-
    zhmii pe traieq-lu! (anaJuhli. ' .'
    S, tarea cliniC/ii a bolnavulu.i .se
    altel'eaz<i rapid prin pierderea mfl-
    si de lipide pl'otide, Chilpto-
    facele nu se deom:ece
    Jimfa arc putere bfl('lel'itidii mare.
    Trntnrhcntul rrecLuat In ('ele
    3 ('nzur! nle n OU'I!r' l'. :! ('u ruPllu'l
    TUAUMAnSMnf: ,/,(1I1ACf : I.,I } 1
    spontarw, din ('arc un cnz cu chilo-
    torace bilateral unul posttrau-
    matc, a cons tat din pleurotomie
    cu
    (le
    penh'u acest trata-
    ment, deoarece n toale cazurile
    uln rezultate bune doar in
    zile. In pL'mele 5-7 zile
    pierderile de lichid chilos snt
    Il"i.ari, variind intre 200-500 mI pe
    zi. acest interval ele devin tot
    mar. mici dispar cu totuL
    Mecanismul pare fie c1u-
    bh.t : pe de o patie, procesul de
    c,itnl izare pl-eUl'8li\ red-uce treptat
    mVirtatea -n jUl'ul orilidulwi. pe
    de ,parte, ol'iiici'll'l pare
    !ii! S se nchitle sub

    Se descriu alte proce-
    dee . tehnice in tratamentul chilo-
    toi-acel ui.
    /fir.
    Dinll'e acestell cel mir! s i/tu!'
    In ligoturn cnnal ulul torll('If'
    $ttb deasupra fi sLulci. Pentru 1' ('
    pamrea mai a leziunH VII
    injecta cu 3- 4 ore i nainte do opo
    1,5 mI albastru EVANS !n
    vasele limfatice de pe dOt'su l.l
    a piciorului. In timp 1)0 [ 1111
    vului i se va da Se) ingcreze sl\11n
    care va n ('(lnali ii
    limfatic in albastru.
    Implantarea d!lH/l1
    in vena azygos este un proecd('11
    dai' dificil de execut ,,1
    Sutul'a cap la cap este tch
    adesea
    In general se intervlno pc
    partea unde chiiotol'llC'l:111
    e mai frecvent. 1n stingII cluc' lu l
    tOI'ade se descopel'[' in It,
    tel'aortoesofagian sau in 11'!U"ghlu!
    lui PQlRIER inupoio ul'l(H'cl H\lh
    daviculare.

    J. ANp'RF ...A.'iSI.N 13.. .. LAUD
    J. P., VACANT 1.. MILHIET : La
    reCOn8lilru io ,1 par de 1(1
    . parai thoracique, Chir.
    Thor. et C.'lrdio-V,'1.SC.", 1!)69,
    voI. 8, p.ag. "87.
    2, 'AUBIN- HESSF: A.. LFSOBRE R.:
    -. 1.es jract;o'CA (/1' C'6t es patlw/o_
    _Bt'v. Prnt.'\ 1975, voL
    JX\g. 2505.
    :l, IlABAIAN'I'Z P. : Diagnostic el t r ai_
    , tem,,'!! II,' . /nJllmatismr.s pleuro-
    ,., d e3
    ' Uquidmr 1"1 f)1IZ'/'IIX, "Med. ci Hyg.",
    1006, nI'. 24. pali 81A.
    ... Ui\ LMI':.8 A" A .: 1/ (0 -
    nU: l om.'3 ,."rlmQno/rel ImUIIHI
    tiques, ,,1'0111n0I1 ct Cocur", HI m.
    voI. 14, p."1g. 113.
    UAUMANN J.; Rdmp/OIt.lntloll I,u
    cheale de 10 brOlwlie IIrO/II' 111111
    l erec aprr$ rupl.nrc I rt'ltlfllaf\Q II .'.
    MPOlUllOil et HlMl, v().1
    f).1g. 225.
    O. BAUMANN .1.: Jl'proJlo)' du Irldl l'
    ment des Irallm;'llblllj's !Il!
    ,.Poumo'll et 1\l l1n,
    voI. 14, 221.
    7. L., 21T1'J K: U"tN'I/Ur
    pulmonan:. j:dlt. AClu.ltulhl
    n.S.H., BI1()1II .. .,.ti. UJ78.
    8. 1I1NR:'r J. 1>,: de :? r(U II, .
    !lU,tI'O('fll il'"
    par flioracotomlc d'ur'fItlll('fI. K1\II'
    '00
    mOI) el Coeur
    u
    , 1956, voI. 14,
    I>nt!. 213.
    U. nUXH G.; j.rac/lt!o-bron-
    .. Rev. Med.". 1910. voI. Il ,
    l).(l". 2 075.
    10 HI,(X' II C., NEVEUX J. J.:
    mol ora,l" ci trauma-
    "lli!\'. Ml-d,", 1978, voI.
    ))111:/ .2 087.
    11 . 111..QN'DJ-:i\ U Pl-!. [lupturC8 trou-
    mllllquN de l'aOl'"/ c thoradque,
    .. "nil. Ch il.. Thor.
    val. J, pag, ;191.
    1:1, 11I. ()NDJo:AU PH.: l,CI IMluma-
    flfme. rordw-perk:ar-
    1I 14".'If, .. P!' (l t", 1967, voI. 18.
    I>CIII. 3 4$3.
    1;1, IIIIJ(:ANO, Le, H. : NOUI.ICGU Traiti
    rll: 'I'll lul/qrr c (; h.frur/llrole, Ed.
    M( ..... !'ads, J973, voI. 111.
    III11l:AN[), LE, H.: Phy$lupatnolo-
    file !le! fnlcturc., de c6te.t , "Rev.
    .'I'o1..
    M
    , 1975, voI. 25, p ; lg.
    1'1 IJl I(X; l\ItD 1-1 ., MONOD O .. GAL-
    I..oNlo:m:c CH.. BROQUJ.: r G. :
    1. 1',f h;"Hl lomc", int rapll/mollairc:r
    troumatique pseudo-turna-
    NW,!', " Ile-v. Mal. Bcsp.",
    107:1. voI. l. pag. 1 JGO.
    III (1\ I.OC C., CAnA 8., NrC .....
    l"., OPH.I.':iONI V.,
    ..... : CI/cua r,'flcxH i n eu
    ).Iltigll/ t.:ardiace, "Tlml.'jo.11"a Me-
    tlk' tl il.", 1!l7G. "11'01. 21. pay. 9.
    17. ( ' /d ,OGIlERA C.: l'atolog1e chirur-
    lIle-ol d. I.M.
    1970. \'01. 1. cdi\in .'1 11 ..... 1.
    IH. ('AIU'l NI$AN C., STAN A.: Pato-
    I/lgla a toracdul. l-::d.
    MC<c:Ilt"..!lIi\. 1971.
    1(1, f II 1\I'tnB G.: l,u les/OIM VQSCU-
    eIHfothor{l c1qu.c8
    IiL!;''''' (W tr(lumol/.\"IIWS nIt
    thorax, ct. Hyg", lfIti.G.
    " nI. 24. pag. 614.
    {'Or,1AN C" SCUJl..FJ A., MlCU V.,
    Y. AltA n.: /o'i. tuJII o.' $o-trohcal/f
    ("(1 111',.,, 11014. f) p ... r atll ,1 rI"d,.tatil.
    C/II HuuGJA DE URW;l4'I'. \
    .. ChiI'\Ll'J,: la ", Buc., 1977, voI. 26.
    pag. 373.
    21. CORNU Y. C,: Le" jons du
    respiral olre-s -s uperieurc! CQJMe\'1I -
    tiue 01l:C trouT1Wti"mu lerm.i, du
    tllOrax, "M.oo. ct Hyg.", :t!lGG,
    \'01. 24., p..'lg. 615.
    22. CUPTUANOV A. r., LIBOV L. S.:
    plcllropulrnonarc, f":n. tIe
    Stat, .1952.
    23. CZIZAR Z., HORNIAK B., GH-AUH
    M., NAGY FR.: Evoluorec gct:hc-
    lj?lor tardil'e troum.:uismdl!
    IOracice, ,.Ilev. Med .... 1965, val. Il.
    pag. 14.
    24.. DANICICO 1.:
    Diagnostic tcrapellt"U.'l1,
    Simil'joarn Mcdioal..r, l'!)(lG,
    voI. li, pag. 135.
    25. DAUM.E'J' PH., MICHF.L J.: Tf;II.II-
    mati..sme thoracique ovec t.'O!l!t
    antericlIT (raHee par osteosynth-ese
    immedi(lt e, "Po\!nlOn et
    19S8 val. 14 , pag. 219.
    26. DOR J.: LI!-' volets thorocil{Uc",
    "Lyon Chir.
    M
    , 1968, voI. G4 ,
    po1g.
    27. DOn J., OInCLERC M .. CHAUVINZ
    G., MERMET 13., KRET'l'MANN
    P., LEONARDELLI M. et .....MO-
    ROS J. Z.: Les
    du thoro.1::. Pwce de !'ost ea_
    "ynthe8e dans Iffir tralt e1llent
    (o'pro}W! 100 c<Is), nNouve11e
    Prcsse 1972, VQI. 1,
    p.1.g. 519.
    28. DOR V" OHRESSER PH., LEON.AR-
    DEI...LI M. , AUTRAN P., KREITT-
    MANN r. , DOR J,: La place (u la
    tlwracotomie dans les grands trou
    moti.1mes fermes du thora:l:,
    "Lyon Chir,", 1961), vol. 135,
    pag.607.
    29. ESCHAPASSE R., GAILLARD G.,
    J-'OURNIAL G., DERTHOMlEJ.J et
    Hk:NH.Y Que 1011t-fI S(1c#\i1"
    il"" 1'01,.1 , Ihoradqu .. , en 1!fI!i,
    TI/AIJMA'I'/SMJo; /., /;; ,/,OIlACEI. I) /
    "Il.cv. Prllt.... 1975, voI.
    p..11!. 427.
    30. roRS1'EH K, M.ou: L., K
    ct ASSQUAD M.: Dlx-"fl pt ob
    se Tl'otions de grand" tr(l.uma
    fer me! (!tI. thorax, "Poumon
    et Cocur.", 1958, voI. J.4., pag. 153.
    31. GAFRITA A., BUCUR Al.: Priml11
    nju(or n medica-chirur-
    gicale, Ed.
    1976.
    32. C ...ERMAIN A. , IJlSSON A. : Froetu
    re! des c:6ie" '"implel et leur tr(l.j .
    tement, "Il.ev. PI':It ... , 1975, voI. 25,
    pag. 2 +49,
    33. GaBBON H.: SurgeYl/ al the che"t,
    Ed. Saundcrs, Phlkldelphia, 1962.
    34. B AZAN E.: te3/ons traumatlque
    graves dl/ parenchymc pulmo.
    Jla.irc, "Rev. Med.", 1970, voI. :t5,
    pi3g. 2 OBI.
    35. H.E.RTZOO P., BURGO'r P. et
    SONNE C. : Un c<u de ruptme
    traumatqu.e dc la bron.ch.e satLChe
    !}(luchc lroltie par o1l.(Utomou
    termin.o-l ermlmlle, "Poumon et
    Coeur
    w
    , 1958, voi. 14., pag. 193.
    36, O. 'r., CAPATINA V ..
    NICULESCU GH., GIURGIU T. :
    Chirurgio arborelui Ed.
    Acoof."mid R.P.Il." 1960.
    37. l'NCZE D. coJ,1b. : Plogft
    .. Chirurgi,,", 1976, vol. 25,
    pag, 4.51.
    38. JUVARA 1. <:0100.: Herne dia-
    Jragmatlcd dreoplCf pesttrauma-
    IlcCf. Buc" 1973,
    \'01. 22, p,'"Ig. 1031.
    31). )( 01'815 L. , MOTSESeU M., VIDI_
    CAN M. : Plog4 a t)en-
    trieulullti drept cu. h.wlo_
    WlrJ/orWlI (le orlglne hepaUc/f,
    "CJ\irurgi.u", Buc., 1976, vol. 25,
    PilI!. 127.
    <1 0. LANGL01S P.: Le, lerian, vUce-
    Mic.' thoracfqu es chez leI graMI
    /raunWltl.sm.e", "Itcv. Prat ... , 1007.
    vot 17, Pn(j'. 2
    Hl7
    41. M.: Ojchlrur" b'OIl
    d llqlw IranltJotlquc l ralt lle (1 1" ' "
    "uccel /K1r luiurc fUlmi tlltlt l' .
    HI'01.UnOn et IOM. \11)1. H.
    p81(, lU.
    42. LOlTVlLLE Y.: l.c& I'ol()u IIWl (lf I
    quel, "Itev. Med.", H170. voI. I I.
    pag. 2013.
    43, MAHATM CH.: ],cs ccu'//l o, )/rHI"
    operabJes COII" .. t tu,)' IrUII
    mati.rf1les Ihoraciqw'. fl'"n"' .
    ci Hyg.... 19136, voI.
    pag. 811.
    ..., l\lARTIN T. : Le., froct'IITl!' d i1 ('Il l tl,f
    chez l'<!"nfane, tii?",
    voI. 25, pag. 2495.
    4.5. MATHEY J,: II.,
    poitrlnc, "Il.ev. Med .". lU10,
    voI. 11. pag. 204:1.
    4.6. MI!:RLIER M" HO,JM; It " MI
    RlANDA K.: Fr/ld.ll fj" tnt.'.
    ,,!lev.
    voI. 25, pa/:. :t 501.
    H. NEVEUX Y. J.: 1'1 lron,,11
    lance d'un bleue JlOIII'l il rll U'IIII
    tra!tmatumes f}ral le: du lllOt(I,t.
    dans les",8 prrmll:l f.' hl'lIrn,
    Mcd.
    w
    , H170, 11111. II .
    pag. 2091.
    48. Y. ,1.. nLOCI\ C: .: /l1I1!
    lurc! Iraumatiqut"., du dllfl/)II'Ufl
    me. "Rev. Med. ... 1970. \1'1)1. II .
    ]l.1g. 206:1.
    49. NEVEUX Y. J., KI.EFnm ":.: ' ,n
    trallllul/lquu d. 1'11011 ;1
    thoradque, Med.", 10711.
    val. Il . . pag. 2057.
    50. T. : Traumatlsm'll,: 101'0
    clee, Ed. BIIOHl'l!lJU, IIl7IS.
    51. PArrEL .r. CI ... : 1'laWoyer tl U /O" tl UI '
    de !-u tlwracotom.ie 11011
    le.' plaiel du eoeur, ..
    Mcd,M, 196-5, voI. 7.1, 1)01". 7011.
    52. J>OPOVIOl 1. CU. lI e""I"
    pod' r<llInltL'lrtl ,
    1/111
    ft ChlnU'J(ln, Ouc.. . 11173, voI. 22,
    1)(% 581.
    lUm';T M ,: l,.e.'ioru vucerales tho-
    l ' rlcfO'tlrS et abdominale" (l3sociees
    UUl' !r(zdure: de c6te3 (diagnostic
    ('1 Irol l6l11enl), .. Rev. Pmt.''. 1975,
    voI. 25, pag. 2427,
    ';4, I!OUGEAU J., COLIN M" LE-
    OJ...E.Il.G p,: A'propoa' du mode de
    !Orllwlfon de., helllatomes 1'lllmo-
    nolre3, "lIev, Franc. Mal. Rcsp.",
    1074, voI. 2, pilg. 003,
    '1:'1 , SAEC&s'<:;ER Con.clusWl'I>.I et re-
    mtlN/w' w generales a'p.ropOl des
    IrflulIIlIll ,, 'II!' S Ja thorax, consecu-
    nux accidelll! de la circula-
    tia u r ul ldrt', ftMcd. el, Hyg .... 1966.
    voI. :N, PI1,:(.
    /II) SAUVAGE n., LE E, ct
    VANI)1o:!lPOOTEN C . : Trai/ement
    du yrandc3 t roll1llatbme! fermes
    du " Po\lJnon ct 'Cocur,",
    Iw,sf!, ....01. H . I)ng. l21,
    tl 7, ,"";:IlNV II ., VOI')JTLIN R. et MA-
    ' 1' 11 f: 1. : Uc/lexl on, a' propo! de
    Clu elCl uo.\' thoracol omfes systema-
    tlquoJI plaies ele guerre 1'leu-
    ro ,mlmOllal re, .. Poumon el
    CoCOll r,", 1!l58. voI. 14, pag. 163,
    DA ,'JlJTEU 1., 'J'IlOI ANESCU r, co-
    1I1h, : 11I{/!'('ptHr (le trau-
    f11MQ/oglct' , l::d. Ull CU-
    "'fiti.
    (.' I/I /WUGI A m; UUGlwr.l
    59, TO'ry L.: ' Grands trau,Jmlti$mc$
    f ermes et thoro.cotomie, .,poumO:l
    el Coeur.", 1957, voI. 14, 'pag; 169.
    60. TOTY L., ISRAEL B." . ' CHEVASSU
    L. , LECHrEN J.: Chyloth{nl.1:
    LrallmetiqlU1' bilateral pa.r con.tll-
    don ferme", "Pow.non
    1958, voi. 14, pag. 183.
    61. 'I'OURAINE R. el: colab: Le, chylo-
    thorox par tmumati..tme fermes,
    Franc. Mal. Rcsp."; 1974,
    voI. '2, pag. 977.
    62. TURAl 1., POPOVlCI Z, : Rupturile
    trallflwtice ale eso!agului,
    rUl'gill", 1970, voI. 19, pi'lg, 280,
    63. VAND09REN M,: 1 sur
    trou COntu..rio1l.t thoraciques
    graves, .. PoulTlon et
    vo1. 14, pag. l73.
    64. VULL1ET F,: Dcgat & parietOOll:t'
    graves oonlCcutif& au.x tmuma-
    Usmes !ernlts du thorax; re, tlO-
    lets tlwraciqucs et letrr traite-
    ment, cl Hyg.", 1006,
    voi. 24. pag. 817.
    65. WARIDEL D,: LeI rupturcs trall-
    matiqlle.t du ctvaphragme,
    et voI. 24, pag; 807,
    66. ZlT'l'r E., IONESCU L.,
    NESCU-M1NDRU C., (ADARfIU
    S.: de tehnic/!
    intr-un caz de ft.ttuk'J.
    Duc.,
    197G, vo!. 25, opag. 271. '
    C. ALTE IN CHIRURGI A TORACICA
    P(' HI1f,l'i\ tt-aumatice,
    11 1 nivelul tOl'lL{'l) lui putem intilni
    ilie urlOt' Ilpn-
    rl'nl(' HUli inapurenle, .care. prin
    111111\11111 lor bl' ulal duc la inslal a-
    H'U 1111 01' fCOOlncnc dc
    1'lIl' dhwcspll' ulOl'i c I1I' UU\ .'1Utl de
    hlpovoICm\t' HUli toxlcosepUc
    ' ),
    prin aceasta pun in pericol" '
    bolnavului. 'Dintl'e aceste
    vom cita ,pneumotoraxul swntan,
    pneumomedinstinul spontan', he-
    . , , .
    mopti ziile musive, precum alt e
    ale unor boli toraco-
    pulmonnl'c SIlII pos topcratorli .
    T I1AUMtlTtSMJo;LB TOI/II (; Jo:I,UI
    1. PNEUMOTORAXUL
    SPONTAN
    Pneumotoraxul spontan este
    o ",tare patologieii.
    prin' unei ga-
    zo..'lSe in CHvitatea mani-
    fes tat, de obicei, printr-o simpto-
    matologie considerat
    ca o a unor boli pleu-
    l'opulmonare sau ca o
    la persoa-
    ne antecedente patologice
    p ulmonare.
    lui a crescut i n
    ultimul timp. pentru autorii
    clasi ci tuberculoza a constituit in
    eXcl,usivitate cauza pneumotoraxu-
    l ui spontan, i n prezent,
    oile netuberculoase il
    i n marea majoritate a cazurilor.
    . ' Etiologic, pulmo-
    nar.e care pneu-
    motoraxului spontan, intilnite
    pe sta1t.istica pe 350 cazuri
    ntre 1963- 1978, snt
    rele: tuberculoza dis-
    (ro!iile buloase alte
    a) Tuberculoza
    <lre azi la noi in o pondere
    mi('il in etiologia pneumotoraxu-
    lur spontan. In statistica noast1' [1
    ClI fi fost intl nil il numai n fiO ca-
    zuri, reprezentnd t 7%.
    b) IJistrofiile Duloasc p!ll -
    IIW1Ht r e sin t l'eprezentate prin:
    - bulele congenitale, care
    mai rar ntilnite;
    - bulele care stau
    In ul'igineu cnzurilor
    lIon<; tre, in ele 240, repre-
    z(' ntind 70%.
    C') Alte: le-am inlil -
    Il il i n 40 Cil ZUl'i (J:l%), cum

    H<;lmlll i n 1()
    (!1'l.lI li
    '"'
    - sclel'oemfiy.cmu l pulmo-
    nar, in 17 caZlll' i ;
    - in fi ca-
    zud;
    - si lico7.ele pneumoconi o-
    zele, in 9 cnzuri ;
    - cancerul bronhopul1110-
    nal', in 3 cazuri.
    pneumotol'llxulu l
    spontan in cancerul
    nar poate constitui un semn n'-
    velator.
    Patogenia pneumolol'axu lui
    spontan tuberculos est e osemi'tnil
    toal'e, in principiu, cu cea din (I li e

    Perforarea pleUl'ei visc'omle
    are loc prin mecanismc :
    - fie de la la plcll !'!1,
    unei pulmonlll'c:
    - fie de lu picuriI. d \tl' l'
    cum este cuzul in pl <:uI'c
    ziile purulente,
    Pentru inslalarec:t unui pn{'lI '
    motOl'ax spontan mai si nt ne('(JS!1 I'('
    pri ncipale;
    - unui r Q<'!U' cit,
    mi.nimu la nivelul plcl!
    rei viscerale pUl'cll C'himulul
    corti cal ;
    - brusl';1 {l unui
    element cum ni' fi :
    efortul fizic, tuse snu anumlto l'l'
    flexe neurodistz-ofi cc.
    In tubet'culozi\ locul dc /IIi
    esle repl'cztlnt:lt
    de o de un nodul
    subpleural sau de o Cmflze-
    pel'ifocalU, In pncllInolo-
    raxul artificial fistula pleurobt'011
    se produce ('fi urmare a tind
    putemiee de () ude-
    pe pcretele lul orul
    al unei cnverne ll1w'glnl.llc,
    Analomopll loloJ.!'i (', di HLI"orl
    ile huloi.lsc pol imbrlka unn t'l lO!l
    1(, 1(, u o; pO('IC :
    1/0
    - blehud sau de-
    de MULLER ;
    _ bule cicatriciale, descrise
    dt' ;
    vczicule cu de-
    1'1(' 1'1-,(' dc KJAEGAARD.
    i\outomoclinic sint cunoscute
    111 mGtOut'clc forme de pneumoto-
    I'I IX Hpon tan: tolal sau
    unl\l\tcrnl sau bilateral , echilibrat
    SlIll Hufocnnt. El poate fi de
    lichidiene seroase,
    1l(' Il'lOI'ngice sau purulente, cazuri
    in ('UI' O este cunoscut sub numele
    (1(' hld ropneumotorax, hemopneu-
    ll1olol'{"Llc piopncumotorax.
    Deosebim pneumotoraxul
    tl pontlln la copii, la adun: la
    vh'Rl nlci. La e mai frec-
    v(> nt decit la femei (in raport de
    n! I in statistica
    Semnele cli nice snt in con-
    eli
    plingi!.
    I')cbutul pneumotoraxului
    Pl ponlan este cel mai frecvent
    1111 , ('U junghi puternic, dispnee
    cardiorespiratorie
    I n, Dehutul insidios sau inaparent
    H(' mai r ar mai ales,
    Iti vlrHt nici. In cazurile in care
    pnf'ulnotol'uxul este bilateral,
    {I('e'l lo rcnomene snt de un dra-
    1l1l,lllmn puternic, care in-
    cu maximum de ur-
    Am intilnit pneumotoraxul
    hilulCI'nl in 21 cazuri.
    I':xnmenul obiecti v va con-
    tHuln limpanism abolirea mur-
    Inur' ului vcziculal' in hemitoracele
    ufcdnt. In cazul in care pleura
    pudetnili He rupe printr-un meca-
    ni sm om'CC[lI'C, cmfizemul subcl1-
    !llIlul este prezent poate ajunge
    uneori III dimensiuni uigantc li i
    dcfOl' rull nlC,
    I':xlltnenul 1'0ello101-l1(' VI I ('Oll-
    /1(' 1111111 pnclItl10lol'll x"lul
    CHlRUUG1A DE URGENTA
    spontan cu el, vor putea
    fi observate gradul de cola bare fi
    care in pneumotol'n-
    xul sufocant este complet atelec-
    taziat tasat la mediastin, pre-
    unui plettral ,
    deplasarea mediasti nul ui, pl"E!\.:um
    eventuale leziuni in pnrenchim.
    Examinrile dinamice
    logice snt deosebit de importa.nte
    fiindc;, VOr consemna stadiul evo-
    boUi.
    Tot examenul radiologic. pri n
    datele ce le pune la sla-
    in parte de
    care a generat pneumolol' a-
    xul spontan.
    Vom ilustra acest fap t' C\l
    ajutorul imaginilOl' radiogl"Jiice
    cum"
    - pentru pledea-
    Iezi unile nodulnre pulmonare
    apicale, leziunile infiltrative tuber-
    culoase sau leziunile cavitare. Pr e-
    bacilului Koch in sau
    n lichidul pleural va confi tma.
    diagnosticul (fig. 51) ;
    }"ig. 51. lIidropnculilotorax spOlltan
    n lubt' l' cul oza pulmonal'H.
    - pent ru dis tJ"ofiile buloa'>e
    aspectul normal al
    mi nului contl'oJuterul fapl ul eli
    boala ti debulul brusc, i n plin..l sa-
    nl\ lllh' IIpl ll'f'nt rl (fi I!. n);

    Fig. 52. pneumotorax spontan drept cu
    utclcctazic pUlmonarfl.
    - pentru as lmul
    emiizemul pulmonar
    aparut la simpto-
    matologia (fig. 53) ;
    fIII, I'IIt'UtlloIUI'UX II POll tllll NUn!! ,
    - penlr u
    va
    (flg, 54):
    III
    ('UI1 -
    ii bronhol-flwll ll
    Fig, 54. PncuJllo10l'ax SOrllllll l h' n. 11\1\(I

    - pentr u neopla.'mllrl IIIIHI
    hopulmonar s e va aVCfl n \, ('(\ CI' I I
    tumorii SUli (.UIlHllllor'
    pulmonare (fi g, 5fl).
    ,

    10'1",. Sl)Onlun 111111 11 II ..
    l1utUl'lI lIulml!
    nn,' (').
    '"
    Cu lljutol'ul examenului 1'8-
    dlol oglc vom evita erorile de diag-
    IIOSti(, si mptomatologia fiind ase-
    11Iflnll tO<lrc cu cea din unele afec-
    ti uni eU!'c pneumotora-
    ' III I- ponhm ; acestea sint: chislul
    u{'d an pulmonar gigant, descris de
    I'I\ Il.MeLf:E, cunoscut sub nu-
    de chi st-bolon, ce de
    obil'ci, un ntreg. dar arc
    parcnchim n virf in simt-
    'i ul t'ostocliafragmaUc (fig. 56);
    Fi.: !i l. , C!Jbjt acriun gigant drept sjmu-
    II nd un pnt,> umotoL'ax.
    f lLhtul aerian voluminos, care
    (WlIp{, numai o pade din torace
    :/7) ; cmIizemul lobal' gigant,
    ('UI'e es te o carac-
    1('rj l' iLt f, prin unei bule
    de l'mfizem. ce ocup{, un lob n-
    In eadrul unui emfizem
    jllllmonul',
    Tratamentul pncumotol'll xu-
    lui ... pontun ('onstitui(' O
    111('111('0 chlt"urgl('Hl tl
    CI/lIWf1GU\ DE UIWt:N'fA
    <$fi,
    Fig, 57. Chist. aerian gigant n 1/2 infe-

    Pneu motor axul spontan su-
    focant uni- sau bilateral
    unele rapide de prim aju-
    tor, cum sint:
    _ punerea bolnavului n po-
    :
    - oxigenoterapie;
    _ introducerea unui ac gros.
    lransparietal, in cavitatea
    pentru a evacua aerul a echi-
    libra presiunea;
    - in lipsa unui ac, se va
    inciza peretele intercostal cu un
    instrument creindu-se o
    ce va face orificiul de
    supap<i,
    1n serviciul de chirurgie, bol-
    navul va fi dus la reanimare
    tot in efectuarea
    unei radiog!'afii toracice la pat, se
    va introduce un. dren, care va fi
    rut'orc!al imediat la un sistem de
    10 Ump se va ad-
    I11lnislm oxigen pe
    Sl' VII p(' hllibrn hid1"oelectroliti c
    '/' I/ A U M A'fjSM II'I,f: '/'011 ItCt;l.I ' I
    bolnuvul, se VOt' ndministrG CUI'-
    diol.onlcc,
    Cazurile de pneuillolorax
    r. pontan simplu, !:Iau total,
    \' 01' fi h' atatc lol ptjn pleurotomio
    dl'cnuj, cfectuatc tehnica

    Plcurotomia vor
    fi timp de 1- 10 zile,
    timp in care, pentru
    cOnsolidarea simfizei, se va intro-
    duce in pe dren

    introducem, o
    pe zi, 1 g + pe-
    nidlin 400,000 U sau solvolicin,
    un flacon, sau 1 g etc.
    mai multe pungi
    suu pneumotoraxul este
    teral "d'emblee
    ll
    se va face o pIeu-
    I'otomie sau
    pleurotomie
    chirurgicale se pot
    !ezumo. la trei :
    - recidiva pneumoU>l"8xu-
    lui anterior cu succes prin
    sau dl'enaj ;
    - constatm'ea il
    unDl' mlCl anomalii care
    picrdet'ca bule, chisle
    aeriene;
    - unui drenaj corect.
    Tehnica operatorie in
    lOl'flcotomle, extirparea focarelot'
    fis tuloase, cu emfi zemul
    b ulos, care le-a generat, prin re-
    t.ttipice cu UKL sau chiar
    prin exereze lobare, la care se
    pleurectomia pre-
    de GAENSLER STRIE-
    DER, pentru a asigura simfizarea
    pKimnului evitarea recidivelol'.
    Pentru asigurarea simfizelor
    pentru Il nu risca o hemoragie
    pleurectomia H, Le
    BRIGAND recomandii fre,'al:ca
    pll"urel parietaJe cu un burete
    pr,I SJlL s(' udflciiri ("'LI bisturiul,
    ,,'1\,1111.11' d. urUI' LA
    II I
    pentru f.l o

    Tratamentul hic1t 'O
    pneumotoraxulul nu pune
    blcmc deosebite.
    plO-
    pl'O"
    Tmtamentul hemopneulll o"
    tOI'uxului spontan se VIl faoe In
    de etiologia n 110-
    mOl'3giei. Aceasta poate provtJn l
    din ruptura unor vmwu-
    din ruptura unui ILtlC-
    vrism 8rtedovenos pulmOll nt' sub ..
    cortical, din ruptUl'H unul MU
    vl'ism aortic sau din C(lUZ!! lLJ"wl
    hemopatii necunOscute,
    Tehnica openl1ol'lc ('0118 t l1 ! II
    loracotomie, evncU!lrca sIngelui
    cheagul'ilor sanguinc rezo! v!t I(UI
    cauzei hemoragicl. rn ( 'fI'l, "1\ tnl "U'
    o ('llllZU ehirurglt'n lfl II li tl
    mOl'ogiei, trebuie SI' fU('l)tIl \nvII1-
    pentru depis\lll'{,u IWilH) ..
    patiei.
    Din. staUs ti crL noas\.r 'fI rC;f, uUI1
    s-au efectuat unniltOILl' el{" ti
    pUIi de
    - pleurotomie Hi mplll, ftl
    260 cazul' ;
    - plcmotomii multipl e Llttl -
    laterale, in 38 cozuri ;
    - plcurotomii bilntel'olc, in
    31 cazuri;
    - decorticarc cu fi s lulOt'U
    fie, in 4 cazuri;
    - dccorHcarc ('U J'{'/,t tl' t 1t,
    in 14 ('(Jzuri;
    - lobectomie sUpt' r!Ot ll ti
    1 caz ;
    - loracolomie eli f b llllUl'I 1
    fie in 2 cazuri.
    Hezultatelc IlU ro' !!
    urm{ltoitrelc :
    - 32n ('1I;(ltt'l
    (9J %):
    - 7 ('u:tutl
    (2%) :

    "
    (' ulwt' l
    (' 'II, ),
    '"
    1 1. PN EUMOMEDIASTINUL
    SPONTAN
    Pncunlomediaslinul sau em-
    n ;<:{'IlHtl tllcdlast inn\ const<l in
    (" llrld(lI"cU aerului 'n mediastin.
    un I'm, carc impune
    d\ulUI'/,:a sistematicli :
    - In copil, a unui corp
    necunoscut:
    - In adult, a unei rupturi
    sau esofagiene.
    Dupn. CTIAPMAN, patru
    IH' mrU! permit diaqnostieul de em-
    fI '/('m mediaslinaI :
    crnfizcmul subcutanat 10-
    ( ' U!l i' lIt la nivel ul regiunilor supl'a-
    :-;;i cervicale;
    - semnul lni HAMMAN,
    CIII'(' ('onsl., din sau poc-
    lIir llri perceptibile de-H lungul
    nHlI'uinil htingi "l sternului, ritmate
    do 11.\1 11 11(\ eonllllui;
    diminuarea car-
    illlIl'l' ;
    In special , aspectul 1'U-
    dl oHl'llfl<,1 l.ot'acicc c;:u-e din
    mnta 1111 elLtblu conlnr nI a rcul ui
    hOlllt' :;.i !Il inimii, in!' din profil
    Il1'uLl () t'\1lIi'fiel'e
    AI,\lmi dc f Ormele benignc
    nit, pnt'wnomediaslinului , in cal'e
    11\1 decit semnele de mai sus,
    .. 1(r :;.i forme gruve dalol'jt[l com-
    mediaslinale prin epan-
    guzos, C':1 I'e se tnanifesUj
    prin
    n dUI'cre ;
    o corc mcrge un('-
    ori pin,\ In 11Sfi xic ;
    o danozl' cu c!istcnsia vc-
    In'IoI' ('{'t'v<'nJe,
    J;; ti Il pnl oge ni 1', PI'nll'1l
    MA('I{J ,IN pnt'lIlnomC'dJn,. tlnu l
    HI.(lnlltll 111'(' () fi :-iopll lo
    10UII 'I' 1':1 Impul'l(' 11 1\'(' 011' 111 f}1111ll1l -
    CHlIWRGIA DE VnGBN'fA
    nare in dou:I tipuri : margilwl c
    petrU-fi oI/ale.
    Primele snt n conlact cu
    vase pulmonare din inter -

    Celelalte snt u:' ile prin pori,
    care permit printr-ull mecanism
    de limiteze presiunea

    Deci, orice fi pres i-
    unii inlnmlveo!are m<, rginalc poate
    uneori la ruptura accstor
    alveole, Cll di fuzaren aenllui. n
    pulmonar, Apoi
    aerul meu de-a lungul tecilol' peci-
    vaseulare pnii la hil de aid trece
    n mcdiflstin.La acest nivel aerul
    poate sciipa :
    n sus, sub-
    cutanat, supl' D.clavicu lal', axilar
    prin intermediul lecilor
    vaselol' gitului ;
    - in jos. retro-
    peritonc:l! .
    In fOl'mele grave,
    tul aerian vasel e me-
    diastinul ui , ducind la jena cil'cul a-
    de intoarcere,
    de ce MACKLIN cO:tsi-
    de npari\ioe a
    pnellmotol'axu lui spontan:
    1, O a fluxulu i san-
    guin pul monar ntilnit;) n: stc-
    noza e mbolia pulmo-
    etc.
    2. O a presiunii in-
    traalveolarc, ('are se i. n:
    expirul cu glota inC"his<."l .'ji in

    Tnrtamentul ce <le a plic;] este
    n de forma ('linieiL
    Tn formele benigne e'ite su-
    fie-ient un 1I'II1amcnt com;cl'val or :
    I'epau'; lil p'1L, sedat.ive; tl'lllwnen-
    Lu J ('1ll1Zl'i d(' l'lan.'j'a loHl'c (t use,
    vom:"1 eli '.),
    TII rOlilH'l(' he vu ['c-
    {' I I I"W' In 11I('(llll'd I110101ll1(' \'t'I'\i\'/lU,
    '/'I/il U M it ,,; '1'011 /1 CC'U' I
    sau. tl1lli hi nc, 1;1 tnlhl'oslollli c, t'urc
    fire nvnnlnjul rJ dceornpdrnii mc-
    din"tinu l s<'adc prcsiunpiI inll'<l-
    nlveolarii. Oticc ngplVHl"e !oi urve-
    niU, brull11 ntr-un pnt'umomcdi-
    (\',tiln Spo"lliln lt-ebni-e S,-I ne
    asupl"a po:-.ibilitul .. ii
    unui pneuillolonlx sponlan.
    III. OPERATII DE URGENTA
    fN HEMOPTIZIILE
    MASIVE
    Hernopti zia este o
    a unor pul-
    monar'e, care pune n pc!'icoi
    bolnavului.
    HcmopUzia, n mod nOl"mal,
    se medi('a l. Tn cazurile n
    l dl'C ea nu h\ h'atamentul
    1I1edicul, se %ilnic n cun ti-
    hlti mad, evoluind SpiC hemo-
    !'agie, se Iralmnent ul
    j'hinugi eal.
    H.czult atele pL"n tra-
    1,Imenlui C'hil'urgiC'F\ l hemopti ziei
    sl:11 greu de evaluat, dcoarece tl U-
    ln!':j nu fac o ('lan! in lre
    micile marile de singe
    ('are <'1;lr;"\e\.erizeaZi! o hemopti zie.
    A!:lifel, 'iI!:OIT colah. [ 34]
    definesc hemoptizia mHsi\[1 por-
    nind de la cantitatea de 200 mi/zi;
    AMIKANA colab. l:JI o eOl1!oi ideni
    de la 100 mlh i, iar GARI.ON
    eolah. [cit. de 34] au efe("t"uat re-
    pulmonare ue penlru
    hemopl ii de fiOO mL'21 ore :;.i mai
    tll(jl". COMAN MICU { \!II par
    ",t, fi e mui Cnd cii
    lI'cenni .., mu! in hemopliziile
    expli<....li nu atit pl"'I1
    v!l lwnll\ sil1/o!c lui pierdut, f"t mai
    Hlt'lI pt'n bl'onhil'i primi
    ",
    tivc ('onl n rllllpral( :-;;11 1 11 IllIhl' (I!
    de ('<'Lire t'he:rqul"ilc l 'W'C !le (III'
    me.l:-il.
    III' tIlll l '\ \11
    se frec;vcn l. !n hl'!!wplt
    ziile fll/ucn1( ()w(', el pOli l' fi 1I1'f'I' P
    1<11 in ('<Id rll l tem:t1il'ii 1101l"ln'l l1
    m[l:lu rn in (';\l'C Ul'me;rza l!llO! lu'
    moplizii mal'i onted oal'('.
    cea miii fll'\'\I''I1.1
    a hernorliziilOl" mw.;ive (' ,, 1(' l'l'PI/'
    zentat[t de tubcnuloza IWtlVU
    11l11W1.:"1 de al1ceslll plIlTtIfl
    nal', neoplaSIll Ltl pll!mon.rl , 1uIIll
    micOl'cl(' pllhllOIi U l'
    MeC'ani s nul hl' lI\Op(J, li llll'
    ma<; ive se expli c[t prill difNI' n\1I ciI!
    pl'esiune dint rc {('II' dl/ll,l dn'n
    pllimonolre. J)u(orild IlI ndlf!
    dlL"ilor HrliltornojJdlo1nl'.! l' ti., III ni l
    vel ul \csuLt!\lli plllfl l(O'Ii1I, r in 11 111 '
    pulmonar.) f'tUH'\. r) l J.I . ' 1' li'
    duce, n timp fC titt .. 'll .. !t,
    dudfJd 1:1 rlllaLltl'1I
    a naslotno",elor unlfl hop,:1 ni !PI,I)"!'
    Ace'>le '('dl')!, i 111\1 II!
    cnd pre"i lll1ea (Un drndll\LI ,i ,Il'
    mi(>J (>re)'c n C01l r.l\'ul l
    znd apfu'itid hernol'<\Hiilol' 1(>t1l111
    u hernop(i ziiloJ'.
    Tnllamcnlu l IW'1wrLi,I,lrll'
    masive este lu ncepiil nwrlkl11 ",1
    el se va efectua (' Il I)wtllt
    procedeele 1 II hl' llIll
    stati ce asociale, ndmi nio.;lrrrll' dhl
    6 n fi ore, ("(xl'entll , 11"; \11('11111:1<1 111 ",
    <'ompl'ese rc(j pe 101';\11', ,11111 1\'11111
    r ece, semi'1l'zilulll, 1' 11 1
    fizcm SU111' 11Ianal eli :lOn r;n(lI rll l'
    ox igen, pnclI mopel'itoncu , I Mtl l 1i
    de adrcnalim1 1 % O,:! fiii IlItl II
    trahcl ll, g:1I11/1lorl111111
    slel<ll , miC'l'olrans fll %i i, 111111 IJt d
    pl' in('jpalc II pl(lm!I1It1111
    h{'lllliplOi(' (U r" ngn tl ) Pl l
    1)!'41111tl )o.;!'\11' ( , t(',
    ",
    terapiei de mai sus
    I tratamentul chirur-
    Ult'lI1.
    de
    \u'I% nll\ In hemoptiziile masive
    ('II \l1 din mai multe
    IIIIJl lvC :
    - ele nu la tra-
    Ihlllcntui medical;
    - pcricli viata bolna-
    \.' ulul prin t?ocu\ hipovolemic sau
    pli n insuficientii respiratorie
    11<' 1111\ ;
    - procentajul n
    ht' rlloptizillc mn."ivc netratate chi-
    I uq:!CllI este de 50 % din totalitn-
    It' Il (o1.ul'tlor, iar in cele cu hcmo-
    pll "tt (de peste 600 ml/24 h)
    l' In 78% (GARZON);
    - in schimb, procentul rnOt'-
    la bolnavii prin
    OPt' .'utle esle, neglijabil; astrel
    ('OMAN, pc 5 cazuri, nu lnregis-
    II t'u"J\ nici lm deces ; in timp ce
    (;AII ZON calah., pe 35 cazuri
    1111 17% decese.
    Aceste forme de
    \'I ll iVH pl'obleme core o
    stabilirea diag-
    1H)'I t1I 'u lul pt'eopcrator a originii
    IIPI'ecierea riscului
    UP"IItIOI' operatorie.
    I',intru stubilil'cU diagnoliticului se
    VH l 'xnOllnu bolnavul cit mai rapid
    III tii Inul complet cu pen-
    1111 /1 Il C cviln erorile de diag-
    11 w,II('U/'c ('u cardiace
    !Lf!lIloplOIi'ar1\.C', cum sint: hiper-
    1I11I'II\I1lt'1I arleriaJ:'i,
    1111 rllHdl, unomalii cardiace cii-
    \' i'l1l t' ('Ir,
    Pentru fi se s tabili originea
    1I1' lll oplli'C' j sc \'01' evita cvcnlu;.l-
    Ittl,' t'rod eu cpistaxlsul d\iIor ac-
    I lt' ll(' HI'Ill'riouI'O ('II hcmoraulill!
    111/{t'!llIVl' , J; xnlncnul l>l' onhologil'
    \''' 1.' Irlll11'o pt'nl-t uhii P<'IIIIU 11I1'l'l zl l
    11'11 !Iwult!l l' xlU'l Iti tl lrr/lt'l trr!1 Trr
    CElIRURGIA VE
    cazUl'ile grave, bronhoscopia se va
    face chiar pe masa de
    va fi de bolnavu-
    lui cu o Carlens.
    'l'ehnicile chirurgicale au
    evoluat in decursul timpului. In
    perioada colapsoterapiei In tuber-
    s-au aplicat cu mult succes:
    f renicectomia, tOI'acoplastia
    pneumoextrapleuralul .
    Aceste tehnici au fos t urmate
    de ligatura de
    cavernectomia.
    se curent re-
    pulmonare de tipul lobec-
    tomiei pneumonectomiei.
    Statistica cupdnde
    numeroase cazul' care nainte cu
    15 ani au fos t tratate prin tehnici
    de colaps - pneumoextrapleul'ul
    toracoplastie -
    adesea rezultate spectaculare,
    Ligatura de pulmo-
    prima de
    RIENHOF am praclicat-o la 2 bol-
    navi cu rezultat bun imediat, dar
    nefavorabil turdiv,
    Cavernedomia in scop hemo-
    staUc am efectuat-o la 3 bolnavi
    la care n momentul respectiv nu
    se putea efectua o
    Hemoptizia s-a oprit ulterior
    s-au procticat toracoplastie in
    cazuri lobectomie intr-un caz.
    Cazu] rezolvat prin cavernectomie
    lobectomie a
    fost o femeie, a.A" n de 43
    ani, suferind de poli-
    (fig. 58), la care
    S-I.\ practicat o caverneclomie su-
    drellptu. Dupil 5 luni de
    lmllllllcnt locul general S-(I efec-
    luat o lobcl'tomie
    (fiU. fIU).
    Hf>z('l'\illc.' pulmonare le-tim
    pl 'lll tl(';tl nllt pen tru luborl'ulo ..
    1 ('IlZ, l)Cn ll-u ubnl'! p rdtl1011111'
    TIUI!) fiI It '/'J8M '/'01/ A(; t: 1.I J I
    I
    Fig. 58, api culli
    bilateral"".
    fiI:", !i!J. caz bilobcclomic

    2 ('o;mrl, cit :ji pent r u neoplasm
    pulmonnr - 1 ('uz,
    Up(h'im Hld cu luher-
    (' 1\lozli i ll ( '1\1'0 o!-. te vorba de o 001-
    '"
    nav,l, A,O" dc 40 nnl, Hllrol'lild (II'
    tubCl'culolll. s Unft(\.
    operutil cu lobeclomle Sll pc l'l our(\
    s tingiL. 3 ani SUI'vlne o
    cliv,,! in lohul restant (flg, 60) In'{o
    de hemoptl zii intermitenta :jl
    in modemte, pentru ral'e
    se face tratament timp de 2 uni. t n
    li'
    r
    ,
    r
    !
    !
    "
    :Fig. fiO. e!1v]tal'fr IIpll'llI l1
    sUngii. fII situ 1I1lli r

    }'IU, I;l. cal'. (lupt.
    lomle lt<'n'lllv(\ ,

    ultimul l imp hemor>li 7.iile au de-
    veni t nbuodcnle bol nava a ac-
    ('(' ptol o de pneumonec-
    tomic itemlivil :-.lhg,-I : rezultHtul
    Il fn..,t bun (fig, CiJ),
    [v.
    DE URGENTA
    IN CHIRURGIA
    TORACICA
    Heinlel'ven\iilp "nt defil1ite
    Iil r11C'lodc ope!'atorii dlinu"gic:lle,
    prllc"t kulc pc Ul' bolnav operal mai
    Inainte la care ',(' I'CimCl \ioe, fi e
    dI n UI'.lZ: \ adului
    Ollt'!':ttol' pdmnr, fie (: in {';tlli'a e\o-
    ndil\' ol'abilc ,1
    II lfnhi d
    P(' nlnl adului
    opl'l'lilor, 1 "e eser'ut.l
    II .. 111'111'1'1,1, ill1cdi<l1 1<1 ('ca 8- 10
    1111' tiI' III pl'lmil pref'oce,
    !II' lu 12 Ol'e 1:1 dto\[t i'ilc, se-
    l 'IIIUI IlI'I', pi nA la l uni de la
    pl'llll/l .
    ]'I'I1II'll nefmol'nbili\
    II prw'(' ..,u liii morbid
    in ehirurl-!ill 10rflc-l("-1 se
    {" (' (uli! , du ohit-t,i. {u dar n
    un(' ll' ..,c impun I"einler-
    Vl 'lllii (fI' 1/I'Y('I1/(I . ln tonlinullre
    \'0111 IIt'''.'I'ie IInele forme de rein-
    IN\ ('n Oi de
    1, ffl'lIlO/'(/Oi(l. Prin l re I'eintct"-
    \ I'IIIHI" (.II"C o;\e('ul.:1 dc
    [ti , iiil edi ill, sa\! ])I"c('o('e, un l oc
    lU1JlI1I1I1I1I il ()('up:1 ('ele da l orute
    111' 1 rlor agi (' i,
    IlcJlll,) riJ.L! ia cHte o
    uhi,;-nl li til in OIX'ra\iilc !OI':I{'C ,"?i
    1", 11' r,,\'ori i' 1I1a de fOllrlo multe
    ('1111/(': vir,,111 bolnnvui lli, :icxul,
    Il f')I '\i ll l1('1I ele bnz;'\,
    t,r.,. tll ll trl, pn' /Pn\il 1It!C'I"t.:n\('lcw in-
    CIlIIII )/{(;J11 m; uJIm;NTA
    tl' l-I- SAli exl n1pll"1II' alc, ndenoputie
    hilani. p:'o])ele \ e '1tilnlorii Ole bol-
    n avuluj, hell1o"i llzel, fi-
    brinoli zH lOIal;.''' in1 erven-
    pllhn oll we ele.
    Di n aces te motive hemoragi a
    POdlC fi
    ele A'l',r., de intc!'es
    (' hi I"Ul',l.4i c'a!.
    a) liemo/,(.l(l i.l de interes
    i LTI, a"re unele
    demne de rele"<l1 : allllndenlJ,
    n.:ungnd u neo)' ; pn11a 1)i - 21, n
    pl imelc 21 Ore: f'Ca Illai ma re C;.\Jl-
    \jIule produc'o n primele {J ol'e
    'l',A. se
    cl: hilib"ult\ snu l'ce<:hililJl"eaztl
    I'apid sub t"'l'1:.f ' l zi ilor
    peduzii !or ; bolnnnll CIrc
    dhcrete ele hipo\'olemie : I';}-
    diologi<" n t'avitalea 101":1. kli nu
    ,"e o1)o.;e1"\"-\ sau
    cheag-ul"i .
    Am mCli "'11" ('tI una din
    ('auzele pl indpale ,Ilo hernomuiei
    pOslopcl"<llorii O ron"Wu ie fibril1O-
    lil'a 10f(J Ll, e'\ plki.\h,i ))lin
    fibrinolili(e i n Itrmn s6i-
    (Icdi ('ollC'enl! '<lli ei de fibrinogen
    prin lil'u aCC'f'nt ll al tl.
    Fibr inoliza ... e explif'tl asttlZi
    pr in faptul ('ii pulmonul e<ile unul
    el in orgHnele ('ele miii boqate n
    ac l.inltori ti"ul nri ai fibl"inolizei.
    ('are lran<; form,I pln"minogcnul in
    pla .. <;miml.
    Noi tim inllnit n (' linidi 3
    CIl7.Ul'j ('li fibrinoli l'tl , dup[t inter-
    ventii l"claUv <;ocil f) le, dar
    ('urc aLI indu<; o de(' olnre
    intinstl (2 ("HZUl'i ('U lobedomie ,o.; u-
    l)rio<-lrtl c.,jing:'1 :-:;i o
    drcnpUI) in ("arc lJoln'-!\' ii nil do('c-
    (1111 pri n hemol"l ll'ie nc(' onll'Olalli!J..
    In !n,de He'l' "le (,II, uri s-a re-
    inlC'rvC'nil de la a 10 ore
    de I II j..!dsindu-sc o bc-
    IlHlI'lIj.jit' fu sl/ lJ/'UJII/U, CrC('LtlHl
    '/'11 ,111 i\f \ '1' /,.,. i\f /,; 1, 1'; '1'0/ 111(' /,; /,11/
    inwdil1l. l'el'('('Ul ri prin metode fi-
    brinolilke ri brinogenoliti co,
    ('onslfltindu-"c el C \ 'Orba de o fi-
    bl"inoli?;l 11(' 1\' (1 " s-au adminblrut
    irriediat Tr:tsylol 2')0000 u, la in-
    lerval de J OI'C, fibrinogen liman
    2 g, singe conservat izogrup, oxi-
    gen s- a procedut h\ bUl'ajul ('H-
    lor af'ice cu comprese. Cu 101
    acest I.l'aiamc.'lt hemol'ngin n-H
    p;11 11l fi
    b) lIemoragia
    ure multiple cauze, unele cunoscu-
    te, .. Itele nu. Dintre cauzele cunos-
    t '\I1e vom enumera: deraparea li.,.
    J.! aturii, c<hl ere<1 tl'Ombilor,
    J'(!;l ten-; i'unii arteri:.tl, hemo-
    n 1aie cu d1Cag, tllue"C'll loza, s upu-
    pulmonare, cancerul
    Jlar ele,
    Semnele hemoragiei chiru!"-
    I'kalc "'nt dale de hipovole-
    mic, caracterizat prin pier derea
    mnRivii de snge, tensiu-
    ni I, puls mic ncceler<1t. transpi-
    reci, dis pnee, hi po-
    xictl. pierderea
    :\ce .... le fenumcne sur vi n bru-
    lai <'ind hemora ..<Ji a "e produce n
    urma dera[Xl.ri i lioa/urii de pe un
    \ a'" important.
    In eJinf',-l ;lIn inlilnit un caz
    0pf::'a l cu lobcl'lomie inferio<.ml
    dreapl:1, penlru pul:
    r1wnal'ii, La o orii de la lel'lnimlrea
    operntiei se pl'oduce o hemorngie
    1ll;1" ivtl (21 s nge n 1;;' ), 1301nHvul
    (,,, te pe mflS<\ de n
    r-; lnr e de hipOyolclIlit', .., e I'cdes-
    ('hide plng;) .., e <,onlo;ltlL;1 derl.lpa-
    ren ligatul'i de pc orlen\
    (C pl'ovenea din aorl .. abdolll i nal:1,
    II"nn"di,lfragmnl ie{1 .'ii ('1\1"C iri ga
    "<'Ulnentu l pulmonnl' scdlestl'at,
    Arlcrn, de dimeno.;iunCIl unei artere
    I'nc"nlc, a fosl. pe nsattl, li gul ul'i dti
    f) i holna vul ;t fosl s nl\' nl.
    ",
    o fi 1,1('11 1.01' IWllHl
    ragii sint cele ('uuznt<, d(' (';\111'1 1' 11
    tl'ombuo.; udlol', Sub ,\(' \ lur'('11 111111
    ponumenlului iii Il I,ult'
    l' ii presiunii nrlcdale i l l l raopl'l I I
    tor, IInele \ ' n" e, ('U nrl l'I '('II' 11111'1
    eos tale, nrl erele \ l'
    nele intcrscgmenl[I !'c, OPI 'I"11'
    singeral"c a scap;.1 alo;!fl'! C oll trv!u
    lui efecluat inai nle d<' i l ll' hldt' ll1l1
    loraeclui.
    Singel"lIrea In('ep(' dup,1 1"
    echililwtll'en lensional d I ;ah'l 1'11
    trombusurilol" adi c',"! la II Iil Illi '
    de ia Sin i lt! 'I!lOIllIfI I
    ele chcagl. d {'ilrl' 111'/' 1'
    sittl redeschidcrcil de
    Adesea in nstft'1 (i(' 111"l1or
    gii nu ('aIJi'/I 'ii dltl 111'/"11
    motiv hemorugi,l poul(' I ('C ldh', 1
    Arest tip dp h{'lllOr,I;'il 1 ,1111
    intHnil frc('\'cn! du])" ]lIWlIIl IIlII"I'
    t omii (ele s un, in In 'i
    l
    ' I dilllll.'IIII),
    dar dupii rerc,'\ ii (n
    special penli'u I ll b('l'I"lllm.;'1
    Tn doutl ('tlI. UrL ' ;1 rl'i1l 1N\! I'
    nit de dte dou;1 ()ti, in 111 11' 1111 ('11/
    de trei ori.
    rn astfel de ('1I i' 1I1'1, II { ' fi iII
    nu se un \'11', IIIlIIIJ '" 1' 11111
    S[I expl ke hemOnll{ill, \ {Il' \11'111 11
    Iigut lll'ule din nOII tOllt l' \)Olll \lrlhl
    vu!:>cul tlre, hilul' c pl'rlr\'!'ic'l' 1/1, 'Il
    mod obligalol"ll, p:lC"h( '11I1 111/11111 11
    i ntel'l1.
    JlI I ' C' 1l! l' 111'11
    tru hemonlgii M' intllnl'''I' ,,. In -!
    mai rar. J';l c ali 1'lIlIlpll
    ,"edulnbilil 11 Opl'l'iI\ liltll .tI' I'CI
    lnps (pnctl1l10C'\ll'i lpIC\II'i\1 1,'1 1111/11 1
    1'1111' 'i . II
    efectuat in \.1I mil (l! l:i :!O 11111 111
    lubcn'ulor<l pl ilmonllril ,
    Enl vOl"bu dc h('I1101111111 f II
    de masiv!' ( 'jI rl'lIl )
    rnene de hipovolC'l1li c II I'
    lo'\ic, hcmornuii II ptll'U\(' rl '{' C'VITll l
    10 :lG Or e d up:'\
    1:'(1
    se efectua la
    -1" ore de la consta in
    It'duschlderea evacuarea
    l'heflRlIl ui pungii cu ser
    fl rJologlc,
    1n cUnica pe 240 ope-
    l'll\H de pncumoextrapleural s-a
    lt'ln tel'venit pent/'u extragel'ea
    a cheagurilor in 10,1 %
    din ('uzurl, isI' pe 30 cazuri de ex-
    tl'nrnuc;culoptiostal n 2,5% din
    ( tll ur\.
    2, Fistula O alM
    care o reinter-
    de o constituie apa-
    fistulei lobec-
    tornI! sau pneumonectomii.
    bontului
    nl1'tlUC sine o
    I'{"'l p\rotol'ie la care se va
    uc'Il\lgn, 1- 2 zile, un empiem,
    1n CU fenomene de sep-
    IIroloxi<', Evident fenomenele
    iiI' mnl sus V OI' fi extrem de grave
    (1' 1(1 ('''Itc vorba de o b.'on-
    .,Id\ dupll pneumonectomie. Depis-
    lAr(' JI rnpld:l a acestei
    \'It (\UC' O In de u\'-
    (' uro va consta in recups
    lJo"tultd redl'enajul cavi-
    (' u continuli insti-
    llllli de Ilntibiot.ice.
    1n imaginile
    (fi", H2) se vecie cavitatea
    f I( pn('omonectomie
    ns tulei cu impin-
    W' l'('t1 medl nstinului dreapta,
    "Imi (tlg, 63) rezultatul
    dnpl' rcsuturarea bontului prin
    Ilt'()('('dcu! ori ginal de extrfl-
    Procedeul este redat in
    rll!, 01 , evo-
    Iuliu atit clinic, r it

    C'1nd bontului
    hnll'f1I(' nu Apf1l'e loto} el prin mi
    (.'oft at\l!". du(' lnd mui fnnl In up:\
    CII/lwac.; f A Dt: URGEN'1,,1
    Fig, 62, Cavitatc pncumo-
    neclomic sti ngii cu fislul [1

    Fig. 63. l'a)'; uupii resuturarc

    empiemului uneori la de-
    operatorii, atitudi-
    nea chirurgului este ele
    R empicmului prin dl'enaj decliv,
    prin rcsutm"nrea event u,,1
    pe tiren local. spltlflturi ?ilnire
    p.-in meloda dublului drenaj (unul
    "/lAI ' M_1T/ ,'';Mf'II;
    '"
    . _ a_o. " oM"'

    Fie. &1 . Proccdt:u original ue a bonlului bl'Ollllk,
    s upraspinos altul postel'Obazal),
    antibiotice apli cate local, echili-
    urare transfuzii
    de snge, vitamine etc.
    fi!:>tula este gene-
    rind o respiratorie
    empiemul nu se poate
    st;:\pini, pericolul dezunirii
    prin nu ne
    mine dect s.\ facem o
    H pungii, desfacem o parte
    din 'ii un trata-
    ment local atit al fistulei, cit al
    empicmului.
    Fistula va trebui ni -
    IrabaM ziin k, iaT -eu'Vi1,'abea
    va fi burai<\ cu cOmprese mbibat.e
    ('u ant ibiolit'c pentru il impiedica
    IlcnLlui pe fi stula bl'Oo-
    Pluga :se VfI pansli separat
    f>e VII pune paAsmnent tompresiv
    peste torace.
    bolnavului se va putou tl'O('O III o
    consUncJ din 'isllll, I
    l' a fie, toracoplastie hlllnsl\ 'II I1Hl H
    culoplastie.
    Am avut cazuri lI' uLut' l
    pl'n pentt'U
    pncul11onc('!otllln
    pentru tubercuJoz<l. Intr- un ('uz 1111 1
    vindecare, int" ('clillult ( ' ti I
    s-a soldat cu
    3. '1'orsiunea lolJUor .>1 111)(' /' /IJI/
    este o altA C/ll'C tII !
    poate produce dupA lobectOllllo In
    ferioar{l in dupll. lobo('( o
    mie Infel'oanl in dl'Cflplu,
    Lobul superior, nvfnd lili J)lt
    dlcol mai lung, prin moblll'llll"t' f1
    bol l'lavului pos lopel'nlor se poatll
    torsiona tn jurul axului, ducind III
    Hhl1:lI VI'
    u,
    nOi, :t Outolitrl arestui dubl\l oiJ-
    !il.te Il!. Sl' "il lyodllf'C un edell1 pul-
    1l1l,nllJ' ma"'\' ('U ntclcC'I <l zic ('u
    "Inj:l'llll'l':\ eJe-
    nil' d(' ('(\1'1.' \'01' ('I'Nl lerenul apari-
    gW11!l'enci pulmonnl'c a tlno!'
    Iw IIW,'tf!ii genc!'Ule de
    ll111-q v,
    ltl'jntcncn\i<-l \ ,1 tl'('j)Uj cfee-
    t\I,lt,1 de ee R--lI descoperit
    IUt"''''!..::1 lompli(':"Ilie vn ('o:lsla. in
    J1lll'lllnOI\f>domie ilel'uti\"il. Am n-
    tl1n\t un si'l,l.!lll' {'are S-LI l'e/.01-
    \f1f b\"clI'ahil prin pneumoneeto-
    mic, !tf'r(\tiV(1
    -1. J h>l'I1ia organr/o/' abdomi-
    /111 1/' fI! torace ronstitui e o
    ce poate apariL
    dupa !0!'1If'oInmotomie prlt'
    (h' itlnirea rJiafl'flgmati ce
    (fi)!, n:,), Cf<te solu-
    ti,. pt:'nll'll
    (Hrdiot'espil:tlorii in-
    ... !aln!'-l b]"Ut,,1 pentru prevenirea
    /K'nlonilC'i :;;i odvzici intestinnl e.
    fi. PI1('lImolnr(!.t'I,l sj)onlu71
    JIf' l!jumfltuI Imi<' , Dupi'" pneumo-
    n l 'l Imnip, unui pneumoto-
    I 'U" .. pontml pe pl'-Ilninl.ll unic sau
    1,111111' il unei plcure%H acute snt
    ""uc'otHt,, de a<; cmenea. ch i-
    CI I/HIII/UI \ /)/, I ' H(; !';,\'"I', I
    Fi g, (;.1. l !, I'n :!' J!<i ,\minV ... I'm.: lil d llpil
    I) nt 'lin \'<' tom i!' 11';:1.
    rUl'gicaJe, eurc trebuie rezoh'ate
    pdn dl'enaj ("on t inu( ..
    In flsemenea medicul tre-
    buie Sil c xamine7.C r apid eu
    cazul, fii ndcil ('on fu:<ia ('u
    infard ul miocllrdi<', ('u embolin
    pulmonarei , cu O re<;pint!o-
    l'e de alUi nallll'J e "le foanc po ... i-
    hih'l, da\' , b timp, roade
    pcdculoa<;;l. dcnat'c('e inl!'Zie apli-
    clIrea unor metode chir urgicale
    sa1\"<lloal'e.
    B I AI, IOGRi\FIE
    ,
    ,i" \Il!n:l l A, O.' I l Prut'tc(' of tllo- 3. AMlRANA M" n .. 'l' Il{_
    r/H'i<" SUrflrry, 1;:':1. Arnold, Lon- .'-;(;IlWELL 1' .. ,/ AN1S '1 .. BLOOM-
    dl'n, [lERG A.' ;II( "uryil"fl l
    "(('I\IlD.! . L " r. el ('01 a!). : I1/'pm(J .. h 10 I!c1l!OI)ly-
    1'''''1I>nOll!ol'(I,r Flm/,' .Ii., in 1'011 wilil lJlllmO<llll'Y
    , 11 11 I/lI" , ('(,rn'IIllio'I ,' m('/. ' ON)lo- .. 1\ 111. H,'\', II (""1) ,
    rr!'/II" ,y , ,'I 'fl llllio'l f'( Il'lliI NH,"IlI, l1h .. 1.9(;11. \'Il i 1)11, ]lll/.:. 1Il7.
    w!I,'\' 'l' Uh(I'I.', l!l7:!. voI. :W. !\\''1'0:-.:1O A., (;AltZON 1\1., ('!';Il-
    {HI ,:, 1:1I . BUTI. 1\'1. , (;O\I!t1N 1\ . I\ ..
    'J"IlIl IJM \'I' I ,'oI"H:U; 'I'()II.H'J.; I ,fl l
    K \JU .<;;ON: l'U/l,107l(l"11 rC$l'cll o71
    J'"" Iwmoplysi."
    l:liO, voI. 1i7. PIl!:. G33.
    5, ARTZ (', HAll DY J. D. Com-
    pliruliflr tIt chirurgf.l t ralamen_
    tII ! lOr, 1;i!1, Modicnhl,
    1969. :
    u, BAU:M.ANN ,1 .. VERDOUX P .. nRU-
    TEL P. : De'ux ca!! de l /gatuTc dc
    . /'a rl, >1'<) 111/17I"1.!:lJI.airc gauc/te pOllT
    1:,11WIXlgk au C01fTl d.'i'xer;'ses
    .,POlunon ("\. Coeur",
    j[lljl . voI. 17. pac:. 267.
    7. M .. P \ 'I'1'F: F., HEAU-
    CHAN1' <;:.: / e 1)))(>1011OIIIe-
    l!jasti 'l ,. Po\llnon el
    J!li;" vol. 31, 83.
    8. SfNET 1. p , (!I; <'Olob. : Le$ $m-dila7l t
    c/l lJIIC8 u ... d ...
    Jlourl...'son, .. Ro"'",
    vo1. pag. 175.
    ren/ant
    Pr"t ....
    "t d e
    1963.
    O. BOL"'I1N C.: act ualea des
    pkllrl'sles .. Moci. et
    Hy!( .... 1075, vo1. 33. p l[l:, 3G5 .
    ro. BOlJ'TJN C' .. CARANI"\'O P .. VlAI...-
    LAT .T ."n. : La thOlf1C(l$CfI /)i'l ; La
    p1/lre le de s
    pJcllT.' ,\ie.t chrol! i ques .
    P,c ... UH8,
    pag, :JG61 ,
    .. XOIlVcllC
    voI. 7,
    11. BitIGl\.:-ID LE II. ' N o!/t'f'11U Tnlil e
    rle Tellll'qne C/t imrf/k a/t' , Ed.
    :\fa$5011. Paris. voi, III.
    !2, CARPINI$AN C. col a!.>, : 'fl nn oril c
    ch.sh lJ"ile rued iQ,' IiII Ul ll (e ri -
    d e/lliilJC 240 cazuri oper-<lti' ), "Chl-
    nlJ'f!i[l ';, 1970. voI . .1 0, .I}ug. 865.
    13 ('. rolnb. Conl d -
    bul ii In .tt1H/iul di/li,c !er',pcutic
    / 1/ (lI'l'iml al pliimil!u/ui,
    Ftizi()1ogi[l" , 19G2, voI. 1 L pag, 17.
    14.
    Hl.
    ('ARPI Nl$AN C .. ')'TA'" A.: Pu/o-
    loyfn {h/rllrfji,'il W Il Wl'llc<'lui, Eri .
    ?<11'<!icnlli. B UCIJro"i li, 1071.
    CARPINI,';>i\N C .. STi\N 1\., Ni\ U_
    N .... '-;(;U S.: Ilei ll lcl l'<'Ilj ii r,l ch l-
    f lll'yiu 1,1,'1Il0/, 1/ll)IO/l(lrll. A!
    , I
    XII I,n I\"n\lonlll .11' ("h1
    rll T'ul('. Il lICltl'!" ;tl, 111/)11,
    16, C' l n t A'!1 W, rtOBI':Wr 1\1 f; ",huI1 41
    },ldmrJnuff'.
    d/nynostic
    "MC'x1. ei
    pm', 1770,
    "u-r " ,
    l t $lIr k Iml' ,'ul""' ,
    1IJ7!!, VlJl, :1:1,
    J7. COMAN C., ,<;'!'AN A, r. 11 {'IJ V! ,_,
    .1\ '11(, '\ AI.: Ifl 11'1l
    /lIra, i ll{/u'lI/JilI' 11"('(1>
    ptlLmo/Ullr ,11:" ,1
    opel'll!c), "Pnellmoftiziolol'!'I", 111'/'/
    vol. 26. png.
    18. COMAN C .. MlCl 1 V" 01""'111 1! 1
    1.1'I1BA. Mi\Jl.U"\ J. ,Jt"li'\ A
    111 I rQIIL1 /",,,'u l 1I/II'U
    motorl!.nllui ,,../I"ml r/"
    c':I/iz(,llt, (II t, .1, 1'111,
    v-o!. ::'1\. p . l,I"(, '1.1,
    19. CO'f.\N C .. ,\ lI e\l VT, /'Ih't/li l/l
    Il (( '/"rylllii tI (' n," II'II{'1 I""tllll II,'
    mO,' Ii...--1 i f/m/', 111 MrI" nl/'l/li
    ln! lm"'-)Il.{1 1'11, .. 1'111'1111,.,1,',/.1,,,(1,, ",
    H)77, vnl. 2(;. IXI)', 1:'
    20, CO\I.I\N C .. (:E()!!c,..",n nu!!,
    GETA. DQHRINOV I I , ll1r.ll'1"ll ll l
    Fi\ nO Jl.: hllll/,'HI ,1111'/
    fi .' Iii,'
    ri/oOr (11'1'1(' 11(.' '''1'/1>11'111'''.' III ",,,II.
    W71, \,(,!. :W, 1111 /:, ,U,I
    21. GOLOGAN 1.: I'."llr"!n ,""
    fiI,rilloasil. ", dk:Jlll 1111' I
    1'('<.-:i.
    22. HXfIl!;(; j\NU 1..
    1'" I 'II ",,1,' d/,d, '/I
    1',,-..wl oyi,' IllI"/i""I".
    ,. ,
    I\I .. !I
    C'1I1<1. !'iuCU1'l"'i U, I'JMl, \', ,1
    "
    2:1. .l At BFlt'l' d(' 11/,:\11,1 1 11 1\1
    II",
    21.
    2;,.
    lIiuI,II''''I'''''
    1iqu('.\ ciI(" 1'('''/11111, I ,,>1 ('!ll> ,
    11)1;7. voI. (i3, P:II(, :'!1 1,
    KO!JJtlt\.'-i' 1\ , t't !\(;On<'( : I I\NNI,"
    A.' ti PJ"lJllO$ tirI 11 "1 1111" rlljJ
    pU,Y/"11i 11/ 10 111/ . "
    tie nOCU" Al.fX' /'., (]lIr".
    lUMI, voI. IH, pw:, !i1!! I,
    I ...i\NJmn ,1..
    C' IEn c ..
    GllJo:N!I':1l II , MI.I I
    HO,')SI(:NOI. (' , I' l
    130t
    A. : "'prop03 de J
    al,.,crvatiOfu de 1mcum01"cdi o8!in
    110tl tralwlotiqut du jeulle enfam
    t 't du nOllrriuon, "Ann. Ped.",
    voI. li, pag, .8.
    241. LUliJU N. G.: Ed.
    MOOloolli, HI57, vol. IV.
    27. MIRCEA N., JlANU EM. , FURTU-
    D., ALEXlU O. : Terapia
    plleufllotoraxuhli 6pontan,
    mmtlziologie", 1977, voI. 26,
    Jl(lg. 235.
    28. MOGA A" BRUCKNER I. : Medic/nil
    &1. pedago-
    gicil, Hlti7, val. 1.
    20. MUZlCO J., FAURE J. P., PO-
    H., DUBOS A.: Drainage
    medi cal du pericarde, "Nouvelle
    I'L' C&SC Med.", 1978, voI. 7,
    pag. J660.
    30, PAPAIOANNOU AN.: A 61mple
    operation for Ihe p<llIiative trate-
    mellt of tracheoesopltageal futula
    riUt Ilie cancer, "T, Thor.ac. Car-
    dlovnsc, SUri.", 1965, voI. 49,
    !wg.881.
    CII IHUI1(1IA DE UROgNTA
    31. PONCET E .. AN'l' IER CII. NANCY
    PH., TROTOUX J. : Eml)/I//-
    leme sO'uscutane cervicaJ at me-
    diastinal reveIant u n COrps
    eutl'angel' bron-chi q1tc meconnu.
    Apr opo$ de deux observatfons,
    Oto!aryng. Chir. Cerv.
    Fac.", 1972, val. 89, pag. 5'33.
    32. QUENU J.: TraiM de tcchnique cli l_
    rurgiNlie, Ed. Mnsson. Poaris, 1901,
    \..:11. III.
    33. VOlNEA MAIUNESCU colab.:
    Ffbrinoliza, &1. Academiei n.s.n.,
    Bucurejti , 1973.
    34. YEQH C. 8., HUBAYTAR Il. T.,
    FORD J. 'p..f" WYLIER N.: Ttea
    temen t of massive IicmOrrhage in
    IlUlmonary tubereiliosi, "J.
    !ac. Car{\iovIISC. Surg.", 1967,
    vo1. 54, pag. 503.
    35. ZITTI E., lLIF.oSCU O. T.: Trata
    mentul ch irurgical al empiemu/ lI
    (cu IQU fifrif
    pne1lffionectomie,
    1975, voI. 2, pag. 431.
    3
    ABDOMINALE
    DE
    prof. dr. C. CALOGHERA
    dr. C. NICA
    dl' . D.
    dr. A. BARZEANU
    conl. dr. G.
    dr. T. NICOLA
    1
    PRINCIPII GENERALE DE DIAGNOSTIC
    TIl ATAMENT
    In practica cure,l{l, urgen-
    chirurgicale abdominale sint
    (.'1.1I1osouLe sub numele de nbuomclt
    acut c/tirltrgicol.
    In snt ('u-
    prinse IOlllc sincll'oamele abdomi-
    nale a<;ule, din care bolnavul poate
    fi sah'1.Il numui prin
    ehirurgknhi efectuaU\ n timp util.
    Timpul util. n cazul urgen-
    chirurgicale, vadazu de la o
    la alta, dar, de cele mai
    multe ori, este vorba de tUl inter-
    val care in ore.
    Jn unLli caz, pe care il
    presupunem ab,-l omen aeut
    j
    diag-
    no-: tl'ul 2 etape:
    -- n pl';ma etap'';i
    st abilim cu
    tkul de abdomen acut; aceasta
    cs te o etopJ obligatorie. de ea de-
    pi llzi nd bolnayului de re-
    guhi., deebiv{\ pentru int.er ventie ;
    - in a doua etapei unneaz,i
    stabili m diagnosticul de sindt'om
    chim' ele (di <li:,'T1.ostic
    cauzal <l I abdomenul ui ac'ut) ,
    Aceast a este o
    dm' nu
    Penlm a formula diagnosti-
    cul de abdomen acut sau de sin-
    drom, nu trebuie sti ca
    tabloul "linic sa fie complet con-
    tural. in cnz,
    sigur, poa te fi tardiv.
    E,,(c necc'Sur "li (',iut[11ll S[\
    t nm,1nurwhjem semnele de debut
    Urlcol', ilwOn1I>letc, dur cm'c m' pol
    sligera natlll'a drmnei abdomillHlt'
    )'eccnt instalat.c,
    De stabilirCI1
    pl'e<-oC-e sali mai bine spus, in f; Ii'.1
    depinde:
    torii ;
    inlen :
    alegerea (':Iii de n('( ('
    prepal'ativele PI'(' !)lll'l'll
    in
    - de snh'III'{' II hol
    navului.
    dJirurai('ull' (111 l'
    pot determina un ;11,donll'1I ,11' 111
    snt multiple, ele POl fi in..,il
    pate in cinci mari :-;inr!I'Odm{' ,
    1. Sindromul tie irit I\ I!'
    pel'itoneaUi ;
    U, Sindromnl oC'lIIi'iv :
    Irr. Sindromul
    1 V, Sindromul de lon'III'!" f i
    organelor normale sali a lutlWt'lhH,
    V. Simll'OlTIul abdomirHlI
    suproHI.."Ut..
    Unii autori c\blinH \11\ fii
    VI-lea sindrom acuL abclomill . 1 11(,
    originc chim' IIJI III
    VII-lea al)(lomt'nui ,1(' lIt
    traull1atic,
    ln elinic' al Hildonl{'
    11111ui acut , elUlerCiI ,d)(lulil' lul(1
    este simptomul central, (Olllllll 1,1
    pleco<'e nI tutUl'Or simlroanl!'lol
    abdominf1le ucute, (T. Turai ).
    Durerea abdomi nfll(l, ("111'
    un simptom ('om un fii tuturoj' .In
    dro<.Ullclol' abdominnlc ( I('ule, t'll I 1I1
    este identic.1 cn 1).'
    I
    1
    '"
    It('CCU studiul durerii abdominale
    l\J'P o mure
    In m'csl sens se au in vedere pal'ti-
    durerii, modul ei de
    hpIII'l\lc.-.iDlcnsitale, iradierea etc.
    1)(1 plldll : durel:e" colicativ,'i din
    udu)\in inlcs li naUi prin
    (", Il' nl.:t dircrt{\ de durerea 1anci-
    Ilonlli din ulcerul
    pcdlll'l ll sau de cea din apendicita
    lII 'ut il, n {',hei intensitate
    prOHl'csl v.
    'I','oIJUic seama de
    I l 'f\( la durere. Este
    \' III'osc'ut, de faptul fe-
    meile ""podl1 mni bine durerea
    i!N1t i.
    Vom line i'icuma, de aseme-
    rlt:JI, ('II uncod la femei (TI'.
    11 1 <,olnb.) roHetl sau
    llllll\rll slnell'omul ocluziv pot fi
    de naturii. In aceste
    11 11, II I "i chil"Urgicale
    tII' trebuie pract;c<lte doar
    t, . l ' IUlll (lvdo'lll ell llllti aCI/t ,
    I, l ii inJJ'omullli. clinic
    ul hlpcl/cucocitozei.l
    t
    , , .
    se cu atil mai
    111011, In bolnavele care
    l'UII( '()Illilcnl o de ne-
    vl o:di, bolnnvelc crestat.e abdomi-
    IInl , holnnvclc cu anamnez,;; gine-
    l'IJII )uje-cndocdn ncurcat,).
    Acroplarea a intel'-
    pante fi o care coo-
    rI, ' mii reulitntea a durerii
    :, 1 Inleo$; ltalca ci. Din refu-
    1.11 1 pune sub semnul
    tnl ll'hfu'jj uneori intensilatcu sufe-
    De aceeH nu se va ndminis-
    cu atit
    Inol opilK'ce. inainte ca mc-
    dlllli oxpdme opinia l'Ii'i upl'a
    pe baza elemenle-
    JOI' rlln111utc de st udiltl durerii
    ' 11lI lom inn 1(' ,
    AnIUHnl'I, 1 I,i ('lwndnOl 'eil bo1-
    !lI 1\ /11\1 1 11'('\)u\(' HlahilelllH'fl <l ndl
    ClilRUnGIA DJo;
    durerea este proous<i
    de o me<li-
    foarte doI' care nu
    tratament chirUl'gica1 (ab-
    domen acut medicul), sou de una
    Trebuie, de asemenea
    se durerea cu sediu
    real n.bdomi,illl1, de cea reflect,attl
    asupra abdomenului de la o leziune
    mai ales toraciciL
    Pentru aceasta din
    altor semne ale unor
    toracica.
    anamneza es te compe-
    bine poate furni;m
    deseori elemente sufi ciente pentru
    diagnostic. Se vor trece in
    o serie de care se pot ma-
    nifesta cu dureri vii abdominale,
    fie chirurgicale.
    Astfel ne vom gindi la ;
    toracce ;
    infar"Ctul miocardi c pe
    fata ;
    pneumonl!! ;
    pel'icaryita ;
    pleurezi a
    sindrotlme
    acute abdominale care de do-
    meniul medicinii interne:
    colica biliari'l ;
    ;
    dmerile utero-ovariene ;
    entemcolita ;
    colicR
    vom trece n
    gener ale care pot si-
    mulC1 un abdomen acut: gripn
    viroze, febra elco
    O mare se va acorda
    clinice
    sistematice, care, n caz ele dubiu,
    se va repeta un intel'vul scurt
    de timp.
    ExnmclHl I se va
    fu('o lnll'-o online pI'ccisri, 'rotIle
    metoclele ('lIn1<'e dUli ice VOI' fi folo-
    Hltl ! Iwn lJ'll a tl cs lw prct:e!'i\n lInor
    UfiGEN'I'f: AU/:JOMINA1. E
    ciC.:ltl'ici, (1 pcl'istaItlsmului vizibil ,
    a unor odriel! herniare, mai largi
    sau ocupate,
    sau chiar contl'actul'H. Nu se va
    omite vaginal.
    La nevoie se va recul'ge la
    <,ont de indica-
    ei, preCUm
    la simple sau speciale
    de laborator mai ales, la exame-
    nul radiologic,
    Trebuie remarcat o
    simptomatologie care
    un sindrom sau altul din
    abdomenului acut. In
    cadrul acestei simptomatologii mi-
    nime, durerea este semnul comun
    pentru fiecare sindrom, urmat apoi
    de un semn caracteristic sidromu-
    l ui respectiv {1.
    Astfel VOm avea:
    - pentru sindromul de irita-
    : durere contrac-
    Contractura ab-
    este semnul patognomo-
    nic; el in mod categoric in-

    - pentru sindromul ocluziv,
    formula este; durerea
    oprirea tranzitului intestinal
    Semnul caracteristic este, deci,
    oprir.ea tranzitului gazo-fecai ;
    - sindromul hemoragic, fie
    cli este vorba de hemoragie
    s au se carac-
    prin: durere semne de
    hemoragie cu anemie
    sindromul de 'tQrsiune de
    organe si tumori: durere
    abao1n1mrta ;
    - sindromul abdominal su-
    prnacu t. n fine, care
    p<l ncrentita infal'ctele vis-
    cerale, se prin du-
    l' cre cu la decom-
    pensllre.
    Aoeastii rprCi'.cntaI'C l'u-
    I'oi eolnb,), rOMtc schematicil in
    II fIn ","onta
    '"
    scop didactic, are totodattl. rolul lit'l
    sistematizarea dntelol' In
    vederea dingnostlcului. 1)ur, In
    practica nu so PI' C-
    totdeauna am de :;;1
    alte semne - cum S-H nmlnUt
    - snt importante trebuie
    tate recunoscute contribuind 11'1 1
    fel la diagnosti c.
    Anamneza va cu dhl
    maximullii
    de elemente mai ales :
    greata, hen:tatemozII ,
    ciclul, tranzitul lntesUnnl,
    ca momentul
    debutului Iar cxam(Jlwl
    clinic atent va decela semnele 10'
    cale generale cm'p, In ton
    textul clinic respectiv, pol. (1
    diagno!; Ucli,
    Uneori simptomn.lolof./III t'lI ..
    este estompul/1 do vlnllll, tii !
    timpul scurs de In debut pt nll III
    examinare. Alteol'l accmltn l' fl lo
    penh'u subslI'ulul
    dat de o leziune, de plldtl
    hemoragie (' w'c nJll
    un sindrom mi xt HtIU ('hlrw
    complex dad"! se ul:Iocinzu "U Il
    leziune extraabdomlnnlil (poli
    traumatism).
    este ca sri ]'cl{' vruH
    n tabloul clinic, uneori eomplt' .'C
    confuz, elementele care pl Nhwl.II
    pentru diagnosticul ele al.)(lo
    men acut.
    Este foarte importont pCI,lrn
    bolnavului ca pdmclc mft'l ml
    de terapie flo (:on
    comitente cu activltaten del:lfn"u
    pentru stabilirca
    lui. Ne referim In instulureo urwl
    gastl'oduoc\ ennle, fl tlIlOl
    perfuzii, a oxigenoteraplel Olt'.
    In ceea ce lnlervCll
    care se
    flbdomenulul acut, In general, (' \1
    unele se folosesc tehnh'lIo
    ."
    f' unoscule din chirul'gia
    lu r'Cce. A titudinea in
    {'eCO ce momentul o era-
    10" core este, de de urgen
    n hl' ca !l i in chirurgia tre-
    buIe Iii!. se respecte nici un fel
    de concesie prevederile asepsiei.
    Important pentru salvarea
    hOlnavului este timpul scurs de la
    dohut la cu suhim-
    lui:
    interval debut-internare,
    _ interval internare-ope-
    t'f\ \i e.
    intervalul debut-inter-
    nare ('hlrurgul nu l poate influen-
    In, intervalul
    trebuie judicios eficient fo-
    lo:; lt pentru examinare in vederea
    Hl ll bilil'ii diagnosticul ui, pentru 1'c-
    ('(' hilihl'<ll'c pentru preparativele
    prcoperatorii ale pacientului.
    Indiferent de pen-
    t I' U ('fi re interve-
    ni m. IndHerent de inter-
    w nVel, o a bol-
    nuvulul este
    presupune
    ,'(' puusul la pat al bolnavului, 10-
    1l'- un sol on moderat recol-
    111 1'1 10 pentru de
    Inst ll inrea unei peduzii a as-

    II lcgumen1ek>r aminisharea
    un('! este vorba
    d(> holnavi n sau
    este de inflama-
    tode sau a1"e o flstfel ele compo-
    nel1UI, se VOI introduce pre-
    OPC'I'I\\.or ant.ibioticele.
    Ace'>le posibili-
    llll.en Ca se execute
    pC un pacient cit mai bine pl'egl\.tJt,
    'J'l'ciJuio avut n vedere, 1nsl1,
    tl tH fJl"fiba cit 'intil'zlc-
    r'(>11 CXf'csivr1 in cfectunt'otl inlCI'
    v(lo\ lcl pot fi ne fuste,
    CIllIWRCIA DE UI1GEN'I'A
    Trebuie t,e-
    rapi{l are pentru unele
    sindroame (de hemoragia
    o valoare diag-
    iar pentru toate sindooa-
    mele ab_dominale acute, o mare va-
    loare contribuind in-
    tr-o de
    act ul chirurgical. care are un rol
    decisiv, la salvarea bol-
    navului.
    In de sindromul sau
    de pe care le presupu-
    nem au determinat abdomenul
    acut, poate fi :
    - de (he-
    moragie prin ex-
    sau
    etc.) ;
    _ de In
    peritoneul liber) ; sau
    _ (pancrea-
    chiar ocluzia prin t1b-

    Evident este intotdeauna
    vom de ast-
    IeI o hernie cu in-
    care poate duce n cteva
    oloe la gangrena ansei, nu va fi
    in De
    aceea unor chimrgi de a
    indiferent
    de cu argumentul in
    curs ul zilei dispun de un confort
    chirurgical mai bun, este o mare

    Instrumentarul este C9
    la chimrgia la rece, dar tot-
    deauna h'ebuie avem o
    de instmmente pentru
    evenluala reconsiderare intraope-
    ratode fi diagnosticului, deci o.
    terapiei.
    ln ceea ce anestezia,
    ncenslo In principiu tlebuie fie
    cit mal loxicft pentru bolnav
    ('()modil penlnl chirurg. Se pre-
    fertl, <lQ regulA, uncstezia general;)
    AIJOOI\II NI IU:
    prin dur sint
    'in care anestezia local[L esle
    de ales, de hernia strangu-
    la
    Alegerea inciziei nu este tot-
    deaun.a Ea .poarte f.i
    pe leziune, cind diagnosticul pre-
    operator este sigur, sau poate fi
    supra
    cind n-avem un diagnostic sigur
    preoperator
    prin explorarea ope-
    ratorie.
    ce am deschis abdome-
    nul am o izolare a bu-
    zelor la peritoneu,
    re am aspirat am re-
    coltat din pentru exami-
    bacleriologice, trecem la ex-
    plorarea a organelor abdo-
    minale, incepnd cu cel pe care-l
    presupunem afectat.
    se
    pune problema drenajului a in-
    chiderii. Majoritatea
    de pretind unui
    drenaj. Plasarea lui va seama
    de locul de pentru fiecare
    li p de
    In luarea deciziei pentru dre-
    Il<t re sau nedrenare,
    nu pierdut valabilitatea, cu
    toate moderne din ulti-
    mele decenii, concluziile Congresu-
    l ui francez de chirurgie din anul
    1927, formulate astfel de CADE-
    NAT PATEL: "dnd s-a
    in tehnice bune,
    l'cspectndu-se principiile unei
    asepsii cit mai ingrijite, nchi-
    del'ea peritoneului este
    Ca1lza acestuia este
    drenajul in-
    altfel aproape irl-
    (lispensobi.L" (citat de C. Andreoiu).
    Bolnavul operat pentru o
    abdominn1l1 O1cut[1 C), t('
    '"
    bine fie 511 pnwcghcnl In ('unU
    nuare la rcanimarc.
    Bolnavul va Ii In PIL I ,
    in n core se r cl 111 (\\
    confortabil, daci\. nu exis tl\ vn.()
    evidcnW.
    Se va combate dUl'cl'cn (' U
    medicamente cnre sA nu influCIl
    reluarea peristalticii . iJolllft
    vui este aspirat, i se aclminis lIl'llIfI
    antibiotice 'Il
    de este
    cu pentru surpt'intlOlf'f1 In
    timp a unor cvcnt\lILh'

    de lerfl pie inl ('IlHlvi\
    in pO"l lOP('"
    ralode precoce:
    _ 1'l 1( \l1"01l1l11 II
    hidroclecll"olili C'(' , III \Wl
    mul rind clupii npr 'Cf' !OI"t"11L pl (H
    derilor ;
    _ prevenirc:\ ("ompl !t'I L\ !! !ol
    pulmonal'e ulinwc ;
    - diureza;
    _ motililalea eV!Ll 'lwr'(l h
    ;
    _ mobilizarea plC(OO' ,1
    heparinol cl"npic p('nl l LI
    prevenirea Irombol.ei IL ('11\ho!l(,\
    Va fi, de nscmcneH, lII'mArit A
    cu mare lor- u!11 II
    dchi Hl'('n\1L
    ei sau chi ar
    Cu toate progresele ''''11
    1
    111
    nate care 5-au realizut 'in diugll l)' L!I
    eul tratamentul IIbdollH'llUltrl
    acut chil'urgical, se ' rL d \
    o mortalitute operatoric postl'IW
    ratorie in tin
    de vil'stii, de Iln'lHll
    SCUIS de la debut la inslulnrolL U'u
    tamenlului intensiv 1\
    de factori carc trebulo flllil' IL I
    bine cind sc nprcduzll l'lrl
    cuI operator nn cs lez1l', ILdl d \
    de )-; ulVllre li bolnllvlLhrl.
    I
    III CI/IIUlUe rA m: UIlGr.NTA
    BIBLIOGRAFIE
    1, ANDREOiU C" nADULESCU m.,
    ANDROOlU C. C.: Din neajun-
    . mrl/I) {h'cnajuluf in chlrurgia ab-
    flomhllll/l , "Chirurgla", 1971,
    voI. 20, pag, 229.
    2. .1. p" RICHARME J.:
    Chirurgie, Ed. M-osson, ParIs.
    1008, voI. II, 1>. 463, 491, 501.
    3. MONDOll H.: Diagnostic" urgent".
    Abdomen, ];:d. Masson, Paris,
    100.5.
    " MlI1.CIOI U C .. IONESCU G., TRE--
    PEIlENI V., S. :
    1' ,'obl""Io".t du d/llgnostfc et d'utt/-
    ludll tlurrOl)Cutlquc dan' I'obda-
    mll)l nlt:lue chlrurglcale, "Areli.
    Unlon Med. 1975,
    voI. 13, pag. 315 .
    5. TR., CIUREL M., BALA-
    NESCU 1.: ale ur
    abdominale la femel,
    "Chirurgia", Buc., 1%5, vol. 14,
    pag. 81.
    6. SHEPHERD A. J. : A Concle SurgeJl/
    o/ the Acute Abdomen, Ed, Ch.
    Livlngstone, Londro, 1975.
    7. TEODORESCU M.; Chfrurgla de ur-
    Ed. Prometcu,
    l!)43.
    6. TunAI 1.: medi.co-chfrnr-
    olcalc, Ed. de Stat pentru Iilera-
    1952.
    TRAUMATISMELE ABDOMINALE
    .
    CONSIDERATI!
    GENERALE
    de >traumatism ab-
    dominal s-a modificat in ultimii
    nni, din anumite puncte de ve-
    dere. Tot mai rar ntlnim
    eontuzii abdominale izolate. Marea
    mujoritate sint asociate cu alte le-
    ... iUJli, fncadrindu-se n tabloul cli-
    nic al politraumatismului. Din
    lI('est motiv cele mari sin-
    dl" oame ale abdomenului acut post-
    tl"ll umatic, hemoragia intraperito-
    peritonita, care, de fapt,
    majore ale
    cxplorilrii chirurgicale, nu apar
    1nlotdeauna cu o clari-
    Inle, cu toate leziunile intraab-
    dominale se dovedesc a fi din ce n
    ('C mai complexe mai grave.
    Se poate afirma politrau-
    Illutismele tablouri cli-
    nice din ce in ce mai confuze, n
    (' l1re de diagnostic le-
    zionul sint maxime.
    Clasificare,
    dou aspecte ehmce ;
    'Il.1li. -
    ContuzWe abdomenutui. Se
    aici toate Iezi unile pa-
    r ietale sau viscerale care
    intcgritnten tcgumenleloi".
    PUigilc abrlomclllllui. Presu-
    pun obligatoriu o de conti-
    nuitate la nivelul pielii. Daci'\. pla-
    H! l intel'esenz:'l periloneul, eu e.,> le
    pcnetranh\, n Ilcell!1tii HItIlI1\It!
    lcziuni visecml(',
    DacA nu r'(follii l
    la contuzio abdomenului, lrt'IJlIh
    remarcat din 100 de euwl'l rUl
    mai in 1 : 10 Iezi uni le sint Ilr1'l II 1111 \
    la cavitatea perHoneali\ , Lu Il() %
    din exi stA mloc!II1 (' 1\: '
    traabdominale: ('I/l ni ono, 101' 11(' 11 '1',
    ale .
    deC'! , (u lin pCilllllllI
    matizat fic pul'l fltol 'ul U1HH II I
    ziuni viscerale Il!)(! ollilnulo 1'10 11' In
    relativ mi r-fi , rH!d('pfl"lnfl 10% ,
    sint ('11 110.01
    cute urm{ttoarele lezlul1l ulttlo
    minale :
    - Jeziuni II lxlomlnllll' 1'"1 1\
    10% ;
    - leziuni ubdomlllul( "II
    asocieri lczionn}(' 111) %
    {abdomen + (']<lnl'l1 :.J O% :
    abdomen + lOI' lI('I' + 1111
    zin + cxll'CmltJ\ll 70%)
    In ceea ce
    aUngerilol" viscenl1c, il1 t!OU11 11 l '
    imi din cazuri este intGI('tl/l l Url vi u
    cer parenchimatos, lut" Inll" n 111'
    ime un viscct' cu lumen. A,'1'1II1tl1
    de faptul ('fI CJI/-lll
    nele pline (ficat, s plini'l,
    rinichi) sint compamt.iv nUtI r!"fl
    gile mai fixe decit oq:HlHllc,
    cavltare.
    Studiu eli.llie. Tnbloul !'Ilidl1
    al unui tlaumaUznl abdol11lrwl ('Ilin
    cu aUt mai necumclerlstlc 1;1\ IIl ul
    polimorf Cll cit sint moi l11ulhl It\
    , luni !!.Sodutc. Af'estel\ din \!!"I II i\
    / ," /
    pOl, de multe ori, di slrage
    cxnminn torului de In abdomen,
    dlll o l'illl munifcsh1rilor clinice mai
    "llollloloase,
    CCC:J cc in primele
    momente aspectul cli nic al acci-
    dl' nlnlului este primar, Gra-
    \ ltntcu Sti este dar o co-
    In1t'e amploarea lui
    II INlunilol' visccmle a pr08-
    ro tnlotdenunn, intcrvenind,
    f) Hode de faclori ca : virst a
    l)oII1 IIVlllul, l'carlivitatea oqianis-
    II1 U III I 111, IIlul ales,
    p1' 0(\\1( ('1'11 IIC'dclentului,
    !joGul primul' este de fapt un
    se ponte instala chiar
    trlldl nu cxistt\ nici o leziune trau-
    mutil A ('11 oriee stare de tre-
    Il \!i e, insi\
    tnUI dirl primele momen te, pentru
    d i pune in pericol acci denta-
    l uhli !;l i in timp, ar
    (''(l/l ta Iezi uni viscerole, poatc mo-
    dl rl f'lL ta bl oul dinic, masci nd unele
    ' U'lnIH' pc baza
    ' ,I!lhlli diagnosti cul de leziune in-
    ti !Iubi Inmi nal[l, Astfel, contrlJ. ctul'U
    ah(!l1II1inllW este mai evi-
    tlf'nt!\ snu poDte chiuI' nu se
    lw.tnl<'zc starea de
    ("It ('
    Pc de a ll [1 parte, 5tal'e
    dp !;l 0(' pOli te fi a tribuiti\ n mod
    f'I' OIULt unei leziuni viscel'ale
    ponte duf'c la o lapa rotomie inu-
    1t1;1, Din m'cst motiv <lu p;:' accident,
    dlW{1 nu (lste O pl'esan U\,
    ', In t ncee>al'e 3- 4 ore de observare
    l 'onti n\lil, n ('aJ' C timp, sub un tl'fI-
    thmcnl tabloul cli nic se va
    ('lul'irkll , I)n(' li nu snt Iezi uni vis-
    (t'l atI' , starea J.l'eneralli a accidenhl-
    tLllul sc va
    In eonlinuare. exist<.i
    It'i' lunl Villf'C\'IIIC, vor ('ontlll'll
    rllIl 'l ('mIi O f' lI nl('(' ('111'(' pol fi
    CtWWRGIA DE: URGENTA
    pate, n de viscerul lezat,
    in mari sindroame :
    - sindromul de hemoragie
    ;
    - sindromul de pe-
    ritoneal,',
    deci,
    sau lipsa de la terapia co-
    constrwlo
    proM de orientare diagnOsticaln
    de observare, in
    afar a reechilibdl1' volemice (glu-
    ser fiziologic sau eventual
    singe i:logrup), este contrHinc1icat
    orice administrare de ant algice ma-
    jore de tipul Inortinei sau a deri-
    ei, deoarece se
    installlrea contl'adurii
    musculare, semn patognomol1ic de
    cea mai mure pentru
    de chi-

    ln cele ce ne vom
    opl'i det aliat asupra celor sin-
    droame mai sus,
    Sindromul ele pcrito-
    neaM, Apare ca urmare a
    rii in cavitatea a unor
    lichide biologice iritante sau sep-
    gastric, intes tinal sau
    eolic, snge etc.) prin-
    tr-o leziune Se va dez-
    volta in o
    acut[l cu atit mai
    rapid cu ct lichidul este mai
    septic,
    Cel mai important semn cli-
    n ic este contractura ab-
    Musculatura peretelui
    anle1'ol' este efe l emn, pe
    10a\[1 In primele ore de
    la ac{'ident conlt'adma poate fi
    limilat;\ numai ntl'-O
    a abdominale, co-
    respunzind, de obicei,
    ol'ganului lezat, tn ore
    eU!iC gcnel'Hlizenzl1 inSIi rapid,
    Graclul peritoncole, derl
    -
    unCf:NTt: JlUDOMINAU:
    nI eontl'actllrii, de pinde aHt de
    nalU!'H chimicii fi cit
    !;li de septidtatca lichidului res-
    pecti v i.\ timpului scm' s de la
    l\C"ctden 1.
    acestui semn
    cste deosebit de deoa-
    n:ce chiar nu alte mu-
    clinice, numai
    contl'actul'ii - cu att mai mult cu
    cit ea nu poate fi de le-
    " iuni extl'aabdominale ale (orace-
    lui , ale coloanei vertebrale sau ale
    peretelui abdominal - obJig'l. la
    c'fel'!u8rea unei Japarotomii eXlplo-
    l' nlOl'ii. Instalarea contn'\Ctudi pa-
    de!ale trebuie ct mai
    precoce, prin examinal'ea
    In intervale regulate a nbdo-
    mCnll 1ui.
    IIl'erea este in
    111ndromu e pel'itonealu,
    rund foarte vie di n primele
    momcnte, La nceput intr-un punct
    fi x, corespunzind cu zona de
    T'fl rc muscularfl, ea se genera1i-
    I'Upid in ore,
    Unelc iradiel'i ale ei sint evoca-
    toare : durerea in bani a pancrea-
    lI1ei acule posttrnumatice, cea din
    luMi l'ul :-;!ing din l'J.!.Dtul'a sple-
    ll ic :I etc,
    In sens, de mare im-
    este durerea
    la rectal sau Vfl-
    "1'1
    ginul , (ol'e!-;pum:lml rml
    clul ui de s(\ e
    In rupturile gns1l'irc 'ii, IIlul
    ales ale colonului, p!l\nmd('r('u
    unei impol'tllntc de 11(' 1'
    cupoln diafrllgmati cl1 cluct' IH
    dispw'H,ia PrtJIUO!Wl lrf',
    pneumoperit oncll iui t'vl
    a tit clin ic cH 1'/1
    diologi c,
    Toate aceste semne ('11"\ 1,
    se n timp ea intCMItIlI.( j
    sau topogrufie, odal<1 cu 1I/f111vn
    rea peritonitei. Unele din ele hLl
    de a diminutl (111111 I' LHn
    este contl'actura dlll'('I'('11 IIlnlo ,
    altele, in !'>( 'h fmIJ, (pIli!' }' :!
    c1istensia abdo11linll lfl) duvlrl d\11
    ce in ('c mai evldt'nle. 01 1]'11 III tll j
    ore cl G la accldt'lll, 111!Jl ou l 1'lIllh l
    este dOminat de o ,, 1111'1' tlI l
    septicotoxif' , ('onll'III '11Irll [111
    nu mai este 11( '11111 11'1" 1] ' 1
    ca n primele 0 1'(' , fiind 11 111)
    cuiti:"! cu distensia II lxJOrHf\r"lu lul
    Matitatea d1r'l)1I1 II
    complet, tJ'8nzitul intcHlinul II /I II
    sent, iar In "uo
    motele intesti nale, Pun''' 11 1't'rJI'lU\
    determin{1 inl'I){'I,,' lllllt,.
    care, in final , t'Hpf\tli ('111'111' 1111
    Iecal oid ,
    schematic dlnnmkn III 1" ,
    lol' mani!estc1d dini<'c, III dlfl 'lll.,
    intervale de l a 1t"lI.Ull Utl'1II1 '
    S<'mllU! cli n ic 1-43 orc 6-24 Ol'C 1 24 >In (Ir,'
    0\11'('1'('
    f"Il II'II('llll'll
    1); Il'i .' \1\ IfI

    IJl'f' h,'pnUc':1
    2 3 I

    ]()('alizat<'I
    In

    PI't'1.1'tlll1 Silii

    in'lcnsitntca

    (''1\c (!C'ncrilll _
    zu lll , fCI' mil
    PI"<'/!'1111\
    <
    ,
    al'C [(',Iu1l1\\11 Nil .lIull
    TlIU'ZC, 1'1 ... '111' /'l1 lI hIJ ,
    rk'vrllind
    ll'l'I>l,1\ ('''II' llllut\lltJl
    [lr ln /,1) ,10111"1111
    J \II
    r [ml'll' 10\ '('1' 1\ t 1111 tii
    ,"
    CliIJwnGIA DE URGENTA
    1
    1. 2]
    3 4
    I."-"Urot' lteni" tn
    l:lhlcnrdic
    tn in
    I'ul lftll In cre<itcre devine foarte rapid, Ifi-
    IiIorm
    'J't>Tl\llf'rlllur n sau

    nOJ'fllnlA sau

    cu alterarea
    geneMle, poate creas-
    mult sau scadii
    nb
    (loml nolll
    stIU

    sau

    con-
    tradut'a
    .\[,w/ronllll da hemgragie in-_
    rndl..J2o.v!rraYfllaliC8. Poale fi evi-
    t nni din pri mele momente, dacA
    h t1 111 (WflHln este
    f/l'riVn . Tl' uccsle aCClden-
    t/Il ul prczi ntJ imediat trau-
    JlIn thm o
    IIml C' , (' u
    t onfl l uocn
    lUI1 1l\, (' LI la
    'l'lmlC' HCC!i lc semne pot fi ntribuite
    111 hw(' pul de primar, daI'
    111 111'11l /'l to::u'clc 01' C starea
    "1'1 nlt crc"zil. instalindu-se un ta-
    hl ou (I I' [lgl l.!JtiQ din
    ( '1' I II CI' mni
    111\0'( 1\-[ ('("rebl' olc. DolnilVul este
    livid, dls pncir (l cuzfl o sete Pbl.-
    11 :1.nU:.f1, LI! examenul locol=a1 a -
    t1( !I(I(' tlIi!ui , fwcslll este de!itins , cu
    1, I'n'llhil itlll(' difllz.."\. La rec-
    Inl Mi II putem constata
    1)( 111\1>111'('11 [WlCJlll'ilor de sac
    1l11J1111uLt> ioca\li. In aceste
    (II , dnc'!!. Il' Al u1l1cntui de echilibrare
    volt 'mlcl\ nu se in.s titue rapid, de-
    f'l"wl PI'oc!u('e pl'in stop eardinc.
    C'tnd Iruumntismul a produs
    (l IN: l\lnc mi c-li, plel'dcren volcmir,\
    ti e fll('(' t.roptat, j.:ll' hemoperiloneul
    IIjul1l1"-' In un \'Oltllll important
    <Ion, dupl' dtC'vn orc. In 1I('C'mllf\
    !1('l'lolltl/\ do In('('p\lt, dluuntmlll 'lll
    de hemoragie este greu de
    afil'mat. Mult timp TA
    la valori acceptabile mai
    ales accidentatul se sub
    tl'atament de l'eechilibrare VQ-
    --
    Pentru a surprindc primele
    semne ale hemoragie!, bolnavul
    h'ebuie examinat la intervale
    scurte {lO'-15' }, notndu-se ten-
    siunea artel'ial, pulsul dimcza,
    precum st.al'ea a ab-
    domenului.
    poate fi uti-
    pentru mai
    in vederea unei
    clt mai ,precise de laparotomie.
    Mijloacel e de in
    abdomenul acut traumatic. Prin-
    ll'e aceslea
    de laborator {hematocritul}, explo-
    ra.diologi-cc (urografia Lv.,
    aorl:ogrufia ab-
    dominala, l.1'pal'oscopia etc.
    HemCltocritul es te un lest
    de important pcntm eva-
    lual'ea umli bolnav cu abdomen
    lI C' ul IrUl lmatic, Urrn<'it'il'ea lui di-
    namiC'i\ permite o aprccierc co-
    Il picl'dc1'iJol' snnguine, indi-
    ('i nd In timp dUCi' rCCf' hili -
    I)('nl'("fl volemkli. c-; te crka('c
    Nnl! 11\1 .
    tllJ/)OMI NAU;
    In primelc orc nu arc vo-
    IOf\J'e prca mare, Numai dup
    0- 12 orc, l'nd se pl"oduce hemodi-
    hemaloeritul dcvine sem-
    nificativ.
    Det erminarea omilazelor tre-
    Imie de la tnm-
    ubdominuli . v[\-
    IOl'ii lor in singe, a
    fi o de lapa-
    rotomi e, unei
    pancreatite traumatice
    spre explol'area, in conti-
    nunre, a duodenului.
    racliologice. Rac1io-
    grafiile se vor efectua, sta-
    rca a accidentatului o
    permite, din pl'imele momente
    ilIe sosirii in spital. Numai radio-
    j../I'ofierea tuturor zonelor trauma-
    tiwte, incepind cu craniul termi-
    r'lnd cu permite a se
    dacici. Iezi uni osoase
    ('Il I'C altfel al' examenului
    ('llnic,
    Radiografia sim-
    pUl, pc gol, in picioare,
    precum n decubit dOl'sal, late-
    ral drept lateral sti ng, la fel ca
    1/1 radiografierea toracelui, pot
    orcd asupra
    nhdomenului superior al dia-
    fmgrnei; pneumoperitoneul, exis-
    unor nivele hidroaericc, a
    unor cor pi radioopaci intra-
    nhdomi nali sau intratoracici, PI'C-
    (' um pneumotor8xul sau exis-
    unei hernii diafragmalice
    ('onsecutive traumatism ului pof?i
    t lc.'1copel'ile de In inccput ..
    PlI 1tctia este una
    din (' de mai valOl'oase mijloace de
    ellllgno<; 1ic. Este o melodii simpl.:i,
    nl'('C' siUnrl doul' o scringi\ un m'
    (1(' p' 1ncUe ponte fi pI'acti cul;'
    ImC'dli,', dtlpr, H('d(i(Jn-
    tnl\1lI11.
    "7
    Extrugerea chiUI' il unei eun
    mieL de f5 ng-c ::I au al [tIjj!1l 1 t i .
    chid coc exish' numui cintariti' pCr
    unor organe, repl"e1. lnl l\ t')
    de intol'von t lli
    Practicnd indl din
    primele momente abdomi-
    ea estc pozitivll, so :-> (' UI.
    perioadu de fi UlH11'
    semne clinice, care decldft o I n-
    parotomie eJq)loralol"ie.
    abdominahl ncguUvtl
    nu exclude unor le11t1l11
    intraabdominale, In accastii
    se va in lonto ceh'
    patru cadrane ale pel'ctelul n!Jdn
    mina!. La nevoie pontu fi
    un intel'val do lirIII ).
    Este contl'aindkttl Il Ml t'ft'c '
    tua o abdominnl ft II' 1101
    navii ce au 1n antccedenl 0 Intt l,(
    chirurgi cnlc pc IIIJ(l OIlI\1II
    sau o dit; lenslO lI\)do
    [ndicelo de po
    zitivitate al punc\i ci a]),lomlnl1I0
    este dependent, n pl'imul l'lml, th!
    o cantitnte insufi cic.,tft do II i ni{\!
    in pcl'ltoncli (:III\)
    500 mI). 1n ll('es!e ''0 1>1.) 111 0
    rccurge la a Cll Jnvuj Pl'!'!!!)
    neal, intl'oducind un c,-ltol('I' pt'
    trocal'ul de prin (' l\l'C Nft
    cavitatea peritonealil (' II /I{' I'
    fiziologic. Lichidul se l'en. ... pll(i I,ll
    dac;l el este hemol'1lgic, pWH' \I"
    poate fi consideraltr pozlUvll.
    Urom-aUa Lv. csle Indlt'nlll Iri
    lraumansmelc lombu!'e, Tn 11'11\1
    matismele splinei , prcr um III
    pl{lgilc pene!ranle ('fI!,C fii' Pll1t'fl
    inie!'csa rinichii. (Iii In )
    utile tim despre I'lnlchll tl
    traumatizat, cit de", prc c'(ll ('011
    trul otel'<l1. In cuz CI) Intl' lI
    opcl' fllorie In ncrJ'c('lollllo
    \lI'ogl'l\fia nu fi fo.<; l (,'(c<'tunl(\ Pl{l -
    opcl'f\lo!' ('Il. trebuIe p!'arlknU\ ('\11111'
    pe mm;n de
    '"
    ,.
    ll l'ogl'hri" poale fi
    (le I'w '{}(j rujia infedoortl , injecta-
    1('.1 de conlrast Mdn-
    (111 -' (' direct In vena fCll1ul'nlii.
    (';'11(' O oxominllrc n fnlclu-
    1'1\ .. do bm:in la core bl:lnuim Je-
    1'111111 Vhj('Cl'tl lc SUlI unui
    IWlIlI rlOrYI t'c!rOpcriloneal. O even-
    luni" r llplun'\ ele
    1" 1.11(' fi tim-
    pili dRtogrufi(' ni sau,
    11'1"11 ('C ('s ic prefel'abil. se poate
    l, r l'C'LUIl o d stogl'ufie I'cll'ogl'od{1.
    !\()I'l oOl'aJi cl este o
    CUI-e in
    (Ulullll! Ilc' nu no este la
    h)d"lHln(\, Aduc'c un aport im-
    lli'll l lnl Ilt
    op",li lodi In unol' rupturi
    IWPHtll'('. splcnic-e sau renale [5].
    de COntrast
    f01' 1l111 unei Incune, in i nterio-
    lui tlUtl (''( I('dorul arici organului
    II " pile' ti v t'Hlc O sigurfl de
    I II pl ill (1 I'n 1'('I1('hi nHl tousu"
    esle dificil de
    I'",f',"uliil In dar un
    fl \ lIrllt1j 1!1I'Ol11.cs Lubil ele ccJe-
    Jrdlt' Permite o obser-
    \IU (' directii t i periloneale
    ,, 1 /1 ol'J./II!l elor din abdomen" Este
    '"cllI-lIl rl In 11("ole in C'<Ire n
    lip' "/! 1LIHli dar snlem
    fi pradic,1 o laparotomie
    " "ptondodC', ca periculoas,,1
    1)tI11!1\! Vllllii nC'ci eientatului_
    l ,npIII"O!l ('opul poate examina
    III II,oe l l'OI1V<,nabil o mare parle a
    IIIj,,'lIIlI'lol" peritoneale Iii
    ),11 ,LWHlll.l' I.C direct o eventualii
    II 'I.lll rll' , Hl' ponle astfcll.lprccia se-
    d iul, Il wl'imca fonna Iezi linii.
    ( ' blaJ' ductl leziunca prop1'iu-zis{1
    1111 PUl ltt' fi riind !iituattl
    fii ull r\t' lna('('c..,ihilc lap!ll'o-
    H'IIPlllul, <InUl- faptul l'!\ qp eon!'tatrt
    PII' / ('Tltli I-IUU 11 111101' li .
    Cllf/W IWIA m; u llm:N,!, _!
    c:hidc patologice este un elemcnt
    suficient pent.ru a indi ca o inter"_
    chirurgicahi de
    TRAUMATISMELE
    STOMACULUI
    Leziunile gastrice s nt rar in-
    tilnite ca urmare a unei eontuzii
    abdomi nale, organul des-
    tul de frecvent interesat in plf'l-
    gile penetrante [36J, mai ales de
    tip toracoabdominal. In aceste din
    urm[. plaga intel'eseaZ<l mlli
    ales polul superiol' (lomix,
    a cOl'pului gastric)"
    gas-
    tric se cu o
    n care tabloul clinic cu-
    prinzind contractm8
    un pneumoperito-
    nou important sint foarte evidente_
    Tratamentul gastri-
    ce in avivarea
    buzelor de toaleta
    peritoneale drenaj "
    TRAUMATISMELE
    DUODENULUI
    Snt rare aproxi-
    mativ 10% din totalul leziunilol'
    organelor cavitare), dar au o gra-
    vitate [6, 7, 27, 38J" In
    marea majoritate a cazurilor, truu-
    matismeJe fi
    doua a treia a duodenului. De
    remorcat intr-un procent opre-
    ciabil de cazUl:l (20%) leziunea
    poate fi pe
    a duodenului, existnd o comuni-
    C'iII"C directii fi lumen ului intestinal
    I /H(,'/':N'I'I'; AIJf)(}A/INlIl.fJ
    ('\1 ,'clr-opel'ilonelll [G,
    H'\, 271,
    I\IHI/olliie ])nl.olugicli"
    IInntolllopnlologic.-e inti lni le
    pot fi grupatc in doui\ ctltegori de
    It, t lvnl :
    - hemaloamc ale peretelui
    (I('ntlmite intrull1urale,
    - I"uptvl"i aie peretelui
    dr nnl, ("UI'C!iC impart, la rndul lOt,
    In Intrapel"itoneale ,"etl"operi-
    lonenlc"
    ca o l'uplun1 duo-
    eh'Jwlil snt complexe
    fiind Icgute ele un moment de re-
    lux;lI'c III peretelui abdominal an.
    t{'rlor pc cflre se proiecteazii o 10-
    vlhll"li din dircctia anteroposteri.
    0111'1\ In al"a duodcnului. O condi.
    !(lvOl'iznntil !:le I"CulizCazii
    lo\.itw"1I se produce n timp co
    d\1odenul C!':ito dC!i tins de gaze dn
    tori tll lnC'hldedi pilor"ului Iii con-
    ('()Jo ilc nt il unghiului duodenoje-
    jOl1/l1 ('Il l1I'/llUre a
    ("hlt llui lui Treit.z"
    Tabloul clinic este polimorf
    /;Ii ncc"uruct eristie" Lipsa unui ta.
    blOII elUl' de cele mai
    IllU!t(J ol" ('H diagnosticul fie n-
    t ll"tlnt, difkil de stabilit" Se ajungc
    "Il, In cele mai mul1e cazuri,
    :r lunoa Iie o descoperire ope.
    I'utol"ie"
    /-l ematomlll clllouenui
    p'I h' mui rar intlnH evolueaz,-'
    rllr(1 fenomcne clinice zgomotoa!i
    IlIlI P de Ill oi multe zile" Nu detel"-
    1I11!1i\ ci dom"
    ti I cnsibilitate n aria duodenalil.
    lui in volum
    puate nntrenll fenomene dc ste-
    cluodenalii, prin viiI".
    I'>l1 tlll"i alimenlarc biJioase 17, 10,
    t :q" De II."ICmcncu un hemntolll dez.
    \ollllt 'in drcptul HIllPllici Vater
    JlIJ(llt' (Iu('(' In ocluziu ci lu
    \llwi Ider ll1e('unir' " Singurul
    '"
    e loment de diugnos Li c tl t' lc cXlIIne.
    nul I'adiologic ('U dl)
    contras!.. preforlJbll Uchldil, (' /lI'C
    o Htenozii li duodenu
    lui In dreptul hcmntOlllului I I:n
    de lubomtoJ' pot fi
    s ugestive "in mod indirect
    a valodl lIInilazclOI" tlm,1
    s-a produs, in timp, ()
    tuzie a purl.c!"easului.
    Huplul"a intr"ilperilonelll lj Il
    duoc\enului es te, de ilHcmcnCn,
    gr'cu de diagnosticat. Tabloul !'Il .
    nic este mult m<li viu, mut
    alarmant, Hemnelc de sint
    :t.enie, exist,1 contraciuni nb<1oml.
    iar examenul radi ologic' Pl'
    gol al regiunii a bdominale j"XJllhl
    surprinde unul pnClIUH) ..
    peritoneu" Tonte ilCC!l tCH olJll HI1 Jll1
    chirurg s<1 inlcl' viOl! ('u rlIIll(1I0liU
    cui de sin"drom de iri la\I{' pI' I'll o
    pl"in leziune d(' ol'lIllll
    cavitar-o
    Lezi unile l"elropcrilo"Clllc I,{'
    manifeshl mai eslompol din punl'!
    de vedere clinic sInt dHkl1 IIf'
    descoperi t <,hiar- in timpul ul1I' l
    lapar-atomii exploralorii /Iii " DIIII!
    nostcul preoperulOI" poato fi (' V(' II
    tuai da(',1 O dU! ('/'11
    1n zona peri()mbllkul.1
    pe fondu l unui pel' MIII
    lent, la care sc nciulIgJ o JC'\I('o!"!
    importantt. cv('nlllnl /) ('11"/
    tore a valOl"ii amililzelul""
    l'ratmnen(lll chinn"Oi('IJI '1'1"1\
    tament ul loziunilor duodCIl;tl(. (' ".! I I
    complex trebuie ;)(bptnt tlpiIITl I
    de leziune C'onsl<Jt,,1i1. ('\lpT"lntll'
    trei timpi :
    - cxplol"l\l'cu duodc!lulul 111'
    ambele !ii il ('clorlult(, OJ"j"!lI1lI'
    din ellvilalell pcl"iloncllhl :
    - tnt!UI'Ca C'hir'w"f[klliei PIiI
    pdu-zHll a lcziunilor' duoeloll.Hlr ,
    pruct!t'Hl'CIl Ulwl inlel"VI'1)
    tii ('omplerncnlut"(, a vfnd ("u IIl'Op
    1<'
    prolcJorcn sutul'ilol' duodenule
    pI'cvenlrcn pnncrcatitei acute post-
    !1' /l lImnticc {6}.
    duodenului tre-
    IHL lo ftlc ull't foarte pe
    tuut!'\ lungi mea Sa. Organul nu este
    vizuale dect
    PO de }n nivelul lui D.
    1:1 1 Gen unchiul inferior,
    11('11 n Ireia a patra snt acope-
    j' 1!o. DI n acest motiv, pentru ex-
    p]I)I'UI'CU 101' este efedua-
    I ('II unei dccolllri coloparietale a
    J)CJ l ll unl! ascendente. Calonul, im-
    JlI IllInl'l eu ultimele anse ileale este
    IlIl plnH In jos Spl'O stinga. Ridi-
    C'tH'('1I <,olonului tronsvers,
    II/d., In HC'CIIBl ll. de deco-
    1!U'c, pOl'mite examinarea an-
    !('!'IOnt'O fi d uodenului pe
    I lInnil1lcn su.
    I"u\a retroperito-
    1H'1I1n. vn putea fi numai
    fhlp(\ decolurca duodenopancrea-
    t ldt , decolare trebuie
    ' 1(' fll lfldent de in
    (lt l ' pl llt venei (' ave inferioare,
    1' \ lI llI lnm'ca completf\ a duodenu-
    lui, NO vor explor a celelalte 01'-
    I I"n\' f'III'C, eventual, snt lezate :
    PII Jl I'I'I'Hl:IUJ, fi catul, biliare
    " '(\ I'I'I1t', l'inichiul drept,
    1f" Hwtomul 'i nlramural t1'e-
    lull(' lrwlznt evacuat este
    \'olll minos comp1'esiv mai ales
    iii nlvl'lul umpulci vateriene. Eva-
    ('11 11 1 \ ' 11 se va face pl'int1'-o incizie
    1- I'Jlllll l1HC ulal'l"l la locul de bombare
    IIIl1 xlrnl1 , apoi refacerea peretelui
    MI'rlJllHl H(.' ullll" concomitent
    ",, 101 \(\ fen omene de bi-
    11udl. fie ponle practica un {kenaj
    (1" II'I' n, 111 dillol' blilorc fie prin-
    t,' 11 11 lub K"hl', fie pl'intr-o cole-
    (1, ltmlomlo.
    Ilu }ltl/I' II, '
    (1/.0 (/UQflt' IIIII,1/
    I " t ,'(1 ]lCI' It () m; ll te
    dll ('fL MlnL IImlll,t C',
    c mRURGIA DE URGENTA
    a interesa circumfe-
    pot fi suturate pl'imar, Se
    vor aviva regulariza marginile
    care se
    transversal n planuri, pre-.
    ferabil cu ac atraumatic.
    La orice pe duoden
    este recomandabil se asocieze o
    de decompresiune, pentru
    a o proteja. Din acest motiv,
    in timpul se va plasa
    la vedere o de
    duodenalu sub
    nivelul sutul'ii , pentru evacuarea
    duodenal de la acest
    nivel. Pentru decompresiunea duo-
    denului, deasupra sutUl'ii se poate
    practica o gastrotomie [6J,
    rn cazul cel mai mic du-
    biu asupra viitorului sutul'ii prac-
    ticate, se recurge la sClirtci rcuita-
    rea duodenului printr-o GEP [O, 7].
    se va termina prin pla-
    sarea unui drenaj de contact in
    dreptul sutul'ii toaleta
    peritoneale,
    Ruptui'ile circulare cu distru-
    geri ntinse ale peretelui duodenal
    de montaje complexe,
    atit cu scopul de a scoate din cir-
    cuit zona cit pentru
    faptul pancreasului
    o mobilizare
    a bonturilor duodenale, pentru a
    se putea I'ealiza o
    tensiune,
    Ruptura supra-
    t rebuie prin in-
    fundarea ambelor bonturi duode-
    nale, restabilind circuitul digestiv
    printr-o GEP [6, 7] (fig, 66).
    In rupturile subampulal'e ca-
    pi'\tul proximal poate fi implantat
    terminolalel'al n jej un, iar circui-
    tul diges tiv va fi restabilit prin-
    11'-0 gnSll'ojejunoslomic, Desigur
    c,:l tn UCCU3t!1 cuplltul dit'ltol
    ,1IJ1)OMI NJH .. f:
    dUOll cnll1 vn puteti fi ex ti r pat , Iti
    I"JvoI O, ptnt'\ i n dr'eptlll llOghiulul
    eluodc.mojcjunollO,7J.
    P hi gil c cu defect important
    oi pel'ctelul duodcllUl, situate pc
    cu longitu-
    dlnnld, pot fi acoperite pro-
    ('cdcul Tomoda pl'intl'-o duodeno-


    l\\\"'\,_ A
    'Ij-

    GO, H.upturii duodenalli
    prin GEP,
    jcjunos tomie In
    unsa pen-
    11' 0 acoperirea defect ului, ct
    cl uodcnului trebuie excluse din
    ('! rcuitul digestiv,
    Hupturile limitate ale
    ,'Olropcl'toneale ale duoclenului se
    prin aviva-
    ren buzelor Pentnl eCeclua-
    " NI Hulurii in bune este
    necesar o mobilizare
    H duodenului pl'in r1eco-
    Inre [O, 27]. In
    pc metodele
    ti u dccompresiune amintite, est e
    asiguni m un drenaj larg
    II I l'etl'opel'iloncul pentl'u
    rl trnpiedieu dczvolhH'ea rell'opcri-
    lan 1 te!.
    TOl.lle s ulurile se fne' ('u fire
    IU' ,'cRorbnbile sepurate, in unul
    /!tIU 1> 1ratUl'i. 1n caz /ii se cxc-
    I' utll tlouti simturi, primII! se fllrc
    C'I I f!t 'e InvC' I':Jnnte,
    I>'I :-; lulll p01l l0pel'ntol'lc, ,'ctrOR
    Jlf' rl lonltll hltial'rl el1 i' itnlllif'iI, Il!
    '"
    foi (' a [I ,; o(' lnto ' I\(' (' oi
    modnli lnien in t n\UmnUsmcl c duo -
    dCll Olc si'l rii ml nil. I'Idl cl.llll., t nl r'(!
    20- 35% (2].
    TRAUMATISMELE
    INTESTINULUI
    ALE MEZENTER ULUI
    Majoritatcn le7.iunilol' Inl ('.'1-
    tinale apar Cll U1'mare a unei lovi-
    turi dit'ecte asupra masei intcs tl -
    nale cc o mal'o In
    spatele peretelui anterior ni o\)c!o-
    menului, fiind din aces t punc'L ll c
    vedere expuse tl'flumuU:Hl1ll!1I 1
    (fig. 67), In urma
    FI II, 07. M{'cunhu"l l t i i
    c'c'rt dr' ]ll'odw','r .. 1\ 10 '
    '1 lul1\t'n' I ntl".lInl.I I',
    '"
    lI vt' se dm:volLti semnele unei iri-
    1/1 \11 I)cd loncale.
    ("aC micti, ca poate fi de
    ('('t lr'c nllc tlT1!:iC semnele de peri-
    lon lt(l nu moi apar.
    o "c" "l bllitolc abdomi-
    11(11 1\ , mai ulcs la palpare, n fi -
    11/11 , tobl01l1 clinic se va constitui
    In t,cnsu l unui abces n-
    11'(' Il nse le intestinale.
    Pn(>ullloperitoneu! apare mai
    11I1'{1Iv. ln aproximativ 90% din
    (' 1I7.1I1' i , tll primele fi ore de la acci-
    ((('n t nu l'lO aer sub
    {'upolo
    este 1'0-
    v('lntoul'c extragem lichid in-
    l("/fIiMI cu bilioasn.
    'I'ral.amcnLul chirurgical. In-
    (' 1/ ln t e se va alege esle cea me-
    dl nni\ , incfIJcc nd cicatricea ombj-
    l1('ulll , incizie permite ex-
    p101'111,(,0 p c toat ..' lungimea an-
    U(\I<)I' Explorarea este
    Uil moment deosebit de important
    fi i /LC' tulul chirurgical. Ansele tre-
    buie <,xlllni nate pe lungimea
    lc)!' dl " HPI'Oape !n aproape, eva-
    lu1nd lolodntrl starea mezenteru-
    IId. Se incepe cu unghiul duodeno-
    JI' Junfll se cu valvula
    II('(l('cCII In.. Se cu aten-
    \Il' mul marginea
    II Intestinu lui, unde mezentel'ul
    PO(\I(' musc'U unor leziuni
    pun(t iforme.
    Ph'\gile !:o imple se s utureaz5
    in planuri,
    ('II fll' o scpHI'ote neresol'babile
    IIvlvlIl'en l'cgularizal'ea mar-
    Hlnllol' ,
    Se pol intilni in,*,
    tlwlllplc, ctajnte, pe o lungime V3-
    1'I1I\)11l'l 1.1 inlcstirHllui. Da('{l ele sint
    HufldcnL de unele ele
    Idt('lc lllczcntCl'tl1 esle intact, se
    m: II UW:NrA
    sutUlcazi\. fiecare pode.
    intes ti nului cu anastomoz[1 lermi-
    este doal'
    pentru Iezi uni grave ale ansei care
    cu cele ale mezentel'ului,
    periclitnd viabilitatea intestinul ui
    (fig. 68).
    A
    1\\ .........
    I,

    l''! .>( w,{'-

    B
    Fig. 68. A. Tratamentul leziunilor in-
    testinale prin exclzie!li
    B. Tratamentul l ezi unilol' ciajalc
    prin

    Spiilarea pel'itoneale
    cu ser fiziologic un clrenaj su-
    prapubian ncheie
    to ceea ce leziunile
    mezenterului, trebuie aici
    posibilitatea se clevita-
    lizarea unei de
    ei se face pe o lungime
    mai mare de 2 cm. dezin-
    trebuie, deci, print::-o
    a mezenteru-
    lui traumatizat a ansei intesti-
    nale aferente. Este important ca
    mezenterului se in
    pent.ru alt(el
    exishi riscul dezunirii suturii intes
    tinale prin de vasculari-
    consecutive unui proces ae
    po,>t-
    traumatic.
    I ili e ; 11Ij/)() /If I N 11 1 1':
    LEZIUNILE
    JNTESTINULUI GROS
    l ntel'esarea colonului in-
    Ir-un traumatism abdominal este
    intr-un procent de 3- 5%
    fiind mai frecvent atinse
    nile sale fixe [18J. Leziunea
    este de o gravitate da-
    hiperseptic,
    care, ca urmare a trau-
    matice, in cavitatea ab-
    o ade-
    sea
    Septicitatea co-
    Hc foarte ra-
    a unor semne clinice care
    traduc, cum spuneam, dez-
    voHarea unei pel'itonite positrau-
    matice. Durerea este foarte vie
    la nivelul zonei intere-
    sate n traumatism, dar se genera-
    repede. Contractura abdo-
    este o in-
    precoce de chi-
    La examenul radiologic
    se un pneumoperito-
    neu important
    gazelor din colon. Dacii leziunea
    este este blo-
    rapid de organele vecine,
    semnele clinice sint foarte
    [18J.
    Tratamentul chirurgical. De
    precQcitatea depinde
    in mare prognosticul vi t.al
    al bolnavului. Lapal'otomia
    pe cicatricea ombili-
    eventual cranial
    sau caudal, este Act ul
    chirurgical trebuie respecte u\'-
    timpi:
    - toaleta primar[\ a
    peritoneale ;
    - explol'tu'ea "
    leziunilor pe Intreg cadrul rolic;
    '"
    Imlell 'c", ehll'ul'f{h'1l11' II \(,
    ziunilol' cons lntate :
    _ tOfl lelu definitl vn. II
    perilonealc ;
    - <I 'i i gul'8\'ca tl nul el l'('tllIJ
    peritoneal extens iv.
    Toaleta pdmun1 11
    peritoneale, imediat duptl IlIplt rll
    tomle, este indispensubilli P('llt1'1I
    a putea explora apoi corCI'L tnll'lll!
    cadrul co!ic, mut(' d J1or
    fecale a singclui 'in UUdOIllHII
    semnaleaz,i unei lezll llii
    a intestinului gros dc \.ip pCl'fol'/I
    tiv, va fi aspil'llt, 1111'
    cavitatea pc1'itoneall\. spl'tlol i"l II huH
    dent cu ser fiziologiC' (ol cl. In (" OII
    tinuare se va explol'tl Inlr"l'J{ ('/1
    drul colic, incepind ( ' 1.1 rurul III 1(' .'
    mioind cu nmpL1lu r'('(' lul!\ , ..
    nile pe Cfll'C 10 tntfl nlrn 11111\
    variate:
    - Conluziu falit-Ii Pl 'j'il ll
    pune o pcl'itoll call' 1111111111 ,
    dar pot exista leziL1ni tii" li lrulll
    lui muscular mucOs. 'l'ulh\lI 'li l'i ltl
    de 10('1I1n. , c u (' m'l' 11e\
    soldea .. contuzia pnl'l eln)fI, put
    duce la necl'oza pUl'celnrl\ II ptll 1\
    colici
    - Plaga colici\ simpl d, 11 111
    sali anfmctuoas1\ este, rit' 0111
    cei
    _ Lcziunile ('ornpll' 1'(' 1' 11
    prind, in timp, III
    terul, devitalizarcu III
    Hei pe o tll
    Tol nici se inC'm]r('JI,, /'t /1 1
    multiple, cluju(t'.
    Un aspect deosebit II l'C'I" ('
    le rell'Op{'l' lloIWIIIIi
    a colonului, Cl:u-e pot fi mld, el lll'
    de o gravitate dutu
    rilli retropel'j\onitci pe CIII 'C o tit,
    volt,\ ca urmare ti contlunln/ldl
    relropel'itonclIl ('OII
    intes tinul.
    , ..
    'l'roll lmCll1ul chirurgical PI'O-
    pl'1u- zls o11cziunilol' colice t.rebuie
    udnplat In de :
    1. Tipul topogl' afia leziu-
    111 1 ronst utalc;
    2. Vechimea acestor leziunL
    -
    FI g. 69, ColoraIie [ransvcrsaU\.
    La simple recente
    j:l GJ, cind timpul scurs de la inter-
    la traumatism
    tl ll esle mui mare de 3 ore, mai
    Hlc8 cincii. sint pe cec ori ascendent,
    dupil. avlVfll'ca buzelOr se va
    !lulCfl practica colorafia transver-
    tlll !l'\ 'in straturi (fig. 69).
    Lo simple, dar vechi,
    !Ind o exista un proces de perito-
    ulli\ o stare alte-
    1'!ll n, de colon le-
    esle pc un segment mobil, se
    \"11 \' x- Icriol'iza in acest fel, perfora-
    .,." ..
    ',..::.--.. '

    1\\\111,


    t:\ II
    '-rf'
    70. Leziune veche cx-
    kl'lor b:ulll transformulJ,l in anus
    ('ontm naturii.
    1111 Il'lmsformndu-se in co-
    IWllOmic (fig. 70). In in care
    h' l l\1nllc pcl"lorativc slnt in zone
    il ie t'udrunulul colic, Care nu pot ii
    cum este
    tLl'n ICnnJnuh'\ li s ig mei sau eolonul
    tlt"lI'(' ndc nt pin[, Iu slgmi'l, se va
    ClI1nUHGl i l DE
    practica sulura in si ra-
    turi cu fir neresol'babil, ce
    va Ii de colostomie in
    amonte.
    Leziunile complexe benefi-
    de stn t
    recente. Traumatismele colonului
    drept se pot trata prin hemicolec-
    tomie de ileotrans-
    versotsomie (fig. 71), iar cele ale
    colonului transvers, prin colecta-
    mie segmen tara.
    Hemicolectomia va fi
    leziunilor ntinse ale co-
    lonului descendent. Anastomoza
    trebuie prin-
    tr-un anus temporar pe transvers.
    vechi, n care
    un proces de
    o stare unde,
    de asemenea, vitalitatea
    colici este trebuie re-
    zolvate prin cit mai
    simple rapide, Se va proceda, in
    aceste la exteriorizarea
    segmentului coHc h'aumatizat la
    lui de efectuarea
    unui anus I:n de Anas-
    tomozele pentru restabilirea cir-

    rf!#
    Fig, 71. Leziuni coll ec multiple
    pc colonul ascendent tratate prin
    hemicolectomle anasto-
    termino-termi-

    cuilului colic nu snt l'ecomnndate.
    procesului de
    care pune in pericol
    SUiUl'ii.
    trebuie
    printr-o a cavi-
    peritoncale. abun-
    r
    (le ntfl cu fi ziologi c llpol cu o
    dc untiblolicc, n
    marc, estc impor tanti'! pent ru O

    Drcnajul este obligatoriu, el
    IreOllie SI) fi e sau pe\'-
    miW chiar un lavaj continuu al ca-
    perlolleule.
    Antibioterapia postoperatorie
    Vil fi antibiograma
    Ji c'hidului septic recoltat cu ocazia
    la
    nccslor date, :,e antibio_
    tice cu speclru larg, cu efect bacl e-
    l'idd, pe sel'n gram c1o-
    ramfenicol, Morta1i-
    tat-ea in t raumat,ismele rolire
    atinge 20% IlS, 33, 35].
    RUPTURA FICATULUI
    Tl'aumatismul hepatic
    mine una din Iezi unile viscerale
    ronrte grave. Ficatul arc o anato-
    mie in principal
    pc \ 10 sis tem arhitectonic de tip
    vmwular, din care majorita-
    tea hemor agiilor intraperitoneale,
    Ic/.Ultale din lezi unea pal'enchimu-
    lui hcpatic, si nt abundente.
    Tabloul clinic este domin at
    de !- indromul de hemoragie in-
    1(' t'll ."I , a exist a ntotdeauna un
    paralelism rigw'os, amploarea he-
    moragiei este de
    cu intinderea leziunilol' he-
    ptl tk e [5 , 4, 14].
    Cele mai grave sini leziunile
    \ <1 'H;,lor mari, aferenie l;I.lU efcl'enie
    r[(' at\l llli (vena porti), urtcl'U hcpu-
    I it'''', \'enele suprahepatice) cleler-
    lilinind aproape intotdeauna o he-
    IlHlI nHie mpidi"l l23, :12].
    Alle ori pierderile volemicc
    de mai mlcl"l amploare, permi-
    \ 1111 1 (hi rurgicnh"l.
    l' (hll ll 'I/I(' ,1.. "'III' n\ o
    '"
    b'xamc/t, II, cli ni c - in /lfu!'!)
    semnelor dc l1emOl '11
    gie, prezentc in pesic :.1/4 dbl ( ' II
    zuri l4 , 14] ; bolnav palid,
    rat, acuzind o sete intensll, CII pu lH
    r idicat T,A. :-;fHl In
    poatc fi reveln
    iOa)'e constatarea unei sensibi li
    mai acceniuate in hipocondl'lI l
    drept sau in fla.Qc, irfldiinc1
    dent spre drepL Dud\ prl n
    examenul cli nic descoperim tI)
    dreptul ariei hepat.ice semnele lUlill
    fracturi costale (de obicei O l:.l)
    sau echimoze ('lIl' C
    un impatllocal, probnbiliiu
    tea unei Iezi uni hepatice, rarc l'j
    explice tabloul de hemol'ugie III
    te1'O<1, este mai mare.
    Diagnosticul esle dl fl d l , to-
    la l11a\ I\lc'i
    la cei cu traumat.isme CI' UII!H( 't ' I {'"
    brale - in com'" :illli 10 cel
    Cll Jeziuni ale torucelu.
    In aceste in ml\sw'lI
    n care starea a lI('ci dcll
    totului o permite, examenul ('lini!'
    va irebui completat de e:vplorlfrll l'
    poraclillice,
    Vom alege acele explor:'\l'I.
    care pot fi efectuate cel mal nlphl ,
    sni simple au Un indi ce de pazi
    tivitnte suficient de ridicat, fiind
    risc pentru accidental.
    abdominafcj \UI
    examen de mure valoare di ugnos-
    ti CI"l [ 4, 14J. Este Un proceei eu 1'11-
    pid, simplu el e executat In oriro
    servit'il! de chirurgie, I\ re un indit'e
    de pozitivilale de
    fCir;l l'i'icuri pentru bolnav. (VezI
    tehnica, c0l1truindicll(11
    la 'png. 137),
    Extragerca rhial' a 1 -2 IlII
    de sinltc din ('8\'i l!llen pcri lon('ultl
    eglc ,..,u fid ent6 pentru il indic-a (J
    cxplorarc ehi rnrciruli"l ul'l{cnlli II
    1111
    I' hvlll\tll per itonenle, de 1(1 80-
    " In'j\ n('ddcnlalului in spital.
    Ilndiognlfia pe
    11(11 PUI'C 111 leziunile gri-
    ]uJlllul ('oslol, (!'/lcturi ale coloanei
    IUHl ('I I I11t.C locali (bazin etc,).
    O (l xpl0l'rll'C ele un deosebit
    111 1(' I'l"l w- I,eriogrufiu selectivc!
    11 1' I>l lIkl'l , exmninUl'c pre-
    l(lrlt! orl'j ll, dcoltfel greu realiza-
    hUli 'n de nece-
    !'I lHI o l l'usii de arteriografie prin
    ('/,l(-ICI' /lptll'attll'A (se-
    dtlWflf), A l'c ovan tajul de a putea
    J)I('(' 1111 tnllndc\'ca leziunii hepa-
    tii i l '1' (' hlnl' sediul 'ilcestei leziun.
    I hl u/lIl Ill(' ,'CII cl a te
    11(' '4 1)1' (1 fll ' tCl'n Valoarea
    ex plOl'l' ri este
    !l(' I, 1t' U (1 puteo pune diagnosticul
    ilO hcmot'ogie in1l'aparenchima-
    1(111'\/\ 'UiU [5,4, 14],
    valoare diagnost ici\
    11 (u {\ ((I]XU'oscopia de
    11 111" lr, ((11 (' n pent ru a r lcl'iogru-
    fin /iCl hwll vt\, tl lnl neccsare apal'a-
    PI' I'Honal ('li experlen\1:i in
    IU l"I Ii\ (lx nrnlnlll'i,
    1 chil'lu'gicalii Ire-
    Il1do l\n rit' pl'(-'redr1lt1 de cll cvu m{l-
    IIlIrI olJIl l/ldo!'i 1. Deosebit de impol'-
    IlItl I (, ,, 1(' Hn Ilvem la o
    11I1It! lhll' ele singe izo-
    !l"up, hH'nl zil in prealabil la lem-
    jll'l' lll llI'" tll' :17 C (pentru a pl'e-
    Vl'tll s5
    1)l1\i' 1ll utlmlnistm acesl pe
    UI! (' 1111'1('1' de un c:\lihru convena-
    hll , pin" in vcnn cavil f,ll-
    111'1I0111'! 1 1111, Un ni doilea ca Ietet'
    \'11 fi Il\tl'O(IIi S pim1 I' venn ravi'\
    Illrllf 'lomi\ ,
    ( ' 11 / "(1 rit, o/w)'{/. Tnri zill m\)-
    (1 11111 /1 J.l lIPI'!I{)I))!Jilicll\{l, prelungili\
    H\l homhl!l! ni, de r(-' le mll
    /I \llltl' ori o luminii "ufidcntil pl' n
    11 11 Imlm'l'lI d ll1'ul'j.{lrnlt'l Il le.,o\\l111
    Inr h\'I>"II .. (" nltl !,X'nlr'U Itlbul
    C//lIWJ1GIJI m; URGE/ltrA
    stng, cit pentru cel drept [8].
    Permite o explorare a intre-
    gii peritoneale rezolva-
    rea leziunilor la alte organe con-
    comitent traumalizate in-
    testin, colon, mezenter), Poate fi
    spre torace transfor-
    ntr-o tOl'acofrenolaparot"omic
    a Iezi uni-
    lor o cere a lobu-
    lui drept, leziunea venelor supra-
    hepatice), In acest caz plasdrea
    unui sul sub baza toracelui un
    decubit lateral sting "'nt
    foarte utile (5J, Laparot omia me-
    a fost in 75,5% din
    cazurile operate in clinica
    Explorarea t l'e-
    Imie de aspirarea hemo-
    peritoneului, care trebuie
    pentru a aprecia cit mai exact pier-
    derile, n vederea unei
    volemice corecte,
    palparea supra-
    hepatice este in
    majOlitatea cazul'i lol' pentru a s ta-
    bili sediul intinderea leziuniloJ'.
    A ...m:ecierea a leziunil0G.....!n-
    ven.tarierea 101'
    moment al actului _chi-
    rUIgical.
    Mobilizarea ficatului,
    nind ligamentul rotund, ligamentul
    fI'iunghiular cel supel'jor, este
    pentru in
    bune a leziunilor situate
    pe sau
    Este preferabil de a mobil iza nra-
    tui n acest fel, decit a-l
    inlempes Uv, ceen ce al' putea dure
    la o cUc\Ul'n a \"enei
    ('ave infrriom'c, cu jenOl'en r-il' culn-
    rei de intoul'('elc, cxistnd a ... tfel
    pcricolul de rordiac.
    Dncu hemol'ng;\ c<; tc ahun-
    ravill\ tii pcri to-
    !lcnle fiC chilll a<;piln-
    tin 'iingrlrli, (On!I'Ollll pcdieulil or
    A fJ J)()1\1l Nil U:
    vn.,>culal' este indispensabil. Mane-
    "l'a Plingle (prinderea pediculului
    hcpatic nt!'e degetc) permite in
    opl"irea
    a hemoragiei aspirarea
    peritoneale,
    Declampal'ea a
    pediculului perrnile observarea se-
    diului hemol'agiei. hemo-
    ragia chiill' n timpul pen-
    "[Irii pediculului, vor t r ebui explo-
    !'flte venele suprahepfltice,
    Alegerea metodei de hemo-
    st uzi. chi rurgicale trebuie
    adaptate n primul r ind leziunii
    I"onstatate, Hematomul
    conservator, De obicei
    el :o.e l'csoarbe ulterior, clar poate
    se secundar in peritoneu,
    c1etel1'llinnd un hemopel'itoneu, sau
    in biJiare, antrenind o
    de obicei de ziua a
    5-a {1 6] ,
    SutUl'a cu fire de cat-
    gut gros, plasate in "U" poate fi fo-
    losil:; pentru lineare,
    nu pierdeore de pm'ell'chim
    hepatic.
    leziunea es le
    pe organ ului, clar
    In\l'- o I'egiune gl' CU abordabiUl,
    poate fi folosit (de necesitate) tam-
    ponamentul n cu
    aplicarea de bUl'ete hemostatic,
    :? roeedeul este cont raindicat n
    gile hepatice profunde, deoarece
    duce la pei"icolul intl'ahe-
    potice a extensiei neerozei ele
    parenchim. pe su-
    ficatulu i ce, n prea-
    labil, am apliool pe sn-
    gcrindll un bUl'ele hemostatic,
    Pent.ru pl Clgil e profunde, an-
    fmd'Uoasc CH1"C convine
    C'it e (/"bl'ie/II-
    r('CI -(> xci zi c-c[re/l (1;,
    Acenstl\ lllC'tod.'i pCl'InlC' eli -
    m\IHll'C'n n('c'l'o/.tl lc
    ,<7
    I'ealizarea unei hemost azc If. \' e-
    dere. Pl aga va fi It (l
    de cheaguri
    va fi cu ser fi zioloRiC'
    i ar fragmentele in pel'i('ol
    de li se necroza ulterior, VOI" fi
    prin digitoclu7.ie,
    Mctoda permite, in
    timp, O seleclivii 1,1 o
    carc poille fi
    printr-o colangiog- r ,I r!(-'
    intl'aopel'atorie fie IransC'oled'l tid \
    de colecistoslomie, fiC' prin
    coledocului , urmnl ..l d{'
    drenaj coledocian pe lub }-\ I'I\I'
    [19,25].
    Pentl'u leziuni mai in\i n'iP
    poate practica h<'p;111I-1I
    atipic,\ : este de fopt o dl'Ili'ld Il 'fI
    larg{1 fi zonelor trnumn1 i:1nt{', pl nt"l
    n Este cr!<'IH'{, PI'II
    tru Iezi unile siluate llHt!'gll1lll , 11 '1'
    VOI' li i n acest fel exdzn1e.
    In fine, hcp(lfi(''(J ,.(' ,
    penb: u lezi uni foarle t ntlll',i'
    in afara unei ciii de lIho rd
    largi (de tipul toracofrcnol npnl'Uhl
    miei) o mobilizare II ficu Lulul,
    precum un control pt'I TI
    penlru o eventualii hemo!1LIIII
    provizorie El marilor tnll H'hi llll
    aferenle eferentc 12, 11, :n,
    41,32].
    hepalic.1re/{IIIl.;1 l' ,It,
    in Iezi unile vaselor
    hepatice eure nu pol fi HlILlI l'al1' 1;<1
    a cinor ligal un\ dclcl'mlnll 1111
    infarct de tip venos pc tt'l'ilot illl
    de drcnnj aferent, pl'e('ulll tll It'
    ziuni ale pcdif'olului, soldll l(' !' lI Il
    gilluri vn'wulul'e is('!1Cll1illnl(',
    SiilW/,ii I' :lu ' 1" 1 l'
    fe l':1 Iii lezi uni (lle a1'lel' el I1l'PIiUl ll,
    venci por le, \'onclol" .'\ up1'll1\ <'p, ll ht'
    d'\ilol bilillt'c c.\ ll"ul1upII II! '1'
    PI'-Iglle arlc rci IWPlltll'{' ti I '
    Imi l ' Irllln1<' pe dt po'!\\)l l \>1 In Il'"
    I
    .. ,
    111111'(\1'(:11 fluxului lIl'lcl'iul : fie 1"e-
    pndnd nrtern prin s impla
    dlldl 1\('(' a<; 18 este posibil, fie prin
    , cs lnblli l' cu vasului cu
    ujutorul unui grefon venos elin sa-
    rMn sau de lip pl'oj,etic
    421
    l.czi unile venelor supl'shepa-
    Ih'o !. Inl lom'te grave. Ele nu pot fi
    I Z'lI l lltc dccil printr-un abol'd larg
    (tor/wofl'cno!aparolomie). Gravita-
    Il'n unor asemenea Iezi uni
    11\ rnplul ('li plaga este
    Zl ptonpp In\ 01.(lcoUn8 mixtli.-supra-
    lu'pnll('Q('lI vl1 con trolul hemora-
    UIt, lI'cbul u s;'i fi e bipolat, pe vena
    (!Ivll Inrol'lool'l\
    Dn('t\ t'ontt'Olul inferior al he-
    ' 1Ior'IINlol nu es le posibil se
    " U njutoJ' ul unei sonde speciale cu
    introdus in vena in-
    r(- ,l o.H'li, obordarca venei pentru
    j('lil l;t[u'(,)H hcrnostllzei se va face
    illlpil (lc('oltll'eo duode nopan-
    111'l llldt.
    ('onl l'ol ul s uperior al hemo-
    1"111111'1 .,(, VII inecl'ClI pc cale tora-
    I'k n, 111 nI velul implanlftr ii venei
    [' HV(' Jnf.,t'jonl' c in atl'iul drept prin
    !H,rl('ill'dotomic, Se poate te'lll ta in
    ('onlltHIIU'C' o cIampHre lateralii fi
    Y"rlp! {':tV(' vascu-
    111 1\' , Tn ultim.'1 ins!lInt,1 se va I'e-
    1'llI'h(' III lignlun\ venei supl'ahepa-
    1111' , ',ulul'a vcnei cave
    ul ll ' ri oarli ti pal' enchi muilli hepatie
    I lh t 11'1'Iioriui ve Ici ligaturalc,
    1
    1
    1(10il(' biliare cxtrahe-
    IHllil'I' I'Ccunoscll te Scur-
    1( 111 ('II dC' loi au prin colangiogl' a_
    rll' Inl t'l lopcmtol'ic, Lezlunca cole-
    4'1111111\11 trulcaz(. prin SU1UI';:'I, iol'
    dud\ Ic:dllnilc sint extinse pri n ('0-
    l"d"\('(' lorni(> f3], ('olcc!ot' ul trebuie
    Illltm'nl, concomitent
    1111 d l'(' llllj I<chl' penlt'l,l
    IH durli (fiI(, 72) , Drenajul lJiliflt,
    l''1I1' P(,IlI!'tt li ('vila O
    ClfllWnGIA 1Jl::
    in 1muma-
    lism snt lezate biliare intl'a-
    hepatice sau extrahepatice; putem
    utiliza n acest scop colecistul (co-
    lecistectomia) sau, mai eficace,
    0-
    Fig, 72, a coledocului
    prin CQlorafie dl'Cnaj Kehr.
    led acul, plasind un dl'enaj Kehr
    Acest drenaj va fi pe
    loc minimum 10 zile, urmnd ca
    inainte de supt"imarea l ui efec-
    colangiografie ele control 125].
    Vom ncheia aclul chirurgical
    pdn a
    pel'itoneale cu ser fi ziologic
    unnele ele singe
    cheagurile eventuale plasarea
    unor drenaje,
    Drenajul peritoneale
    t rebuie fie extensiv, eficace, Se
    atit subhepatic, ct
    intedrenohepatic, de
    as pirativ.
    Dl'enaj ul aspirativ al
    tOt'acice este obligatoriu to-
    r <tcofreno laparotomie,
    postoperatol'ii
    snt relati v frecvente; (40-50%)
    din totalul (13), Cele
    mai grave constituie:
    -- hemoragia;
    - n CCl'oza septic;l sau
    a ficatului traumatizat;
    -- fist ula biliar':i.
    H e mor a g i (1 poate conti-
    nUH "au poate reaparc n
    illl edi:.ll;1 pos.loperalol'ie,
    UIICf1N'I'f: ,tIl/l)() /I11 N/ I U:
    un ('Onlrol insufi cient al hcmost/l w
    zei in
    cole, mni tamponmnent.
    Moi It'ccvent, hemol'Ugia
    npHl 'e secundflJ' , ca Ul'mfll'e a
    zei hepatice locale,
    Ne Cl'oza a
    c 11 t ul u i este cea mai
    fiind ele
    nect'oza unor
    Lud hepatice devitalizate in ut'rna
    Imumatismului debt' idate
    dent [2, 4, n, 13J.
    chimului se poate dezvolta se-
    {'undar prin propagarea de la o
    ziune (colon, intestin),
    reprezentind un focar septic, sau
    cl ntorit[\ de o
    biliadl. Tabloul clinic poate
    evolua spre o un abces
    subfrenic snu o stare septicemicii
    pentru care va trebui se
    vinil n timp util.
    Tratamentul trebuie si:i fie
    {'om plex, sii. o (lntibiotera-
    pic n doze mari admi nistrarea de
    singe, corlicotel'<lpie, substituente
    hepa tice,
    Fi st ulele bil iare <l U
    d iminuat mult n urma drenajului

    matismcle hepatice, Mult mai
    gruve sint pel'itonitele biliare, ce
    pot ca urmare a
    l:Iecundare a unui canal biliar
    Important,
    TRAUMATISMELE
    SPLINEI
    SpHna estc organul parenchi -
    rnntos cel mai frecvent afectat In
    conLuzia abdominall\ 120]. La 100
    de l!'lIuma!i smc cu lc:tiuni viscc-
    I' nle, il pliMI este IUp111 in
    '"
    2fi-:JO % dlll <"tI?: ud, c 1'(' I(l l1 v
    bine pl'olcjntll tn lojn lill do ('11 11 \\
    grilajul cosl nl peretel e nh(\olll!
    n ul anteriot',
    Organul cs le lezat fie 1n \11'111 11
    unei lovitul'i directe la nIvelul 1111
    Zei hernitor<lcclui sting, fi e prlu
    c[,dorca pl"oiecta."CH uC' rldentlll\l
    lui pe o dUI'lI, Cu
    ruptura se pl'oclurc fi e pl'1n nld
    vit'e, nlre agentul vulnel'lIhll ('O
    Ioan<1, fi e prin izbil"cn de ultlm!'!!\
    coaste, Un rnccrmSrn PlU' l k ulll1' III
    le:dunilot, splcnice es te
    ei de la nivelul pcdirolului Vl l'I('\I
    Iar n enzul ci.ldol'ilol' do

    TrflUIlHllismul ('Ih'
    ul'mat dc o importantI"! lWrIl OI'II/C!t1
    inll'nperitol1ealii, ' J'lIblolil V/ I
    cuprinde, ded , semnf' do h('IH(lI'H
    gie nl cI'm1, III ('1\1'0 /'l{> IIdu\1UI"! 1011 \11
    nele localo tll u It'/lllrnHll ll nlu!td,
    Hipovolemiu. LlC'ul,lI l1 (' It'I \{llIt '('
    prin paloal'e, 1111
    pel'iOasi1, ('oncomilcnt ('U M'lId", PII
    t ens iunii Hl'tot'ul e o tnhl"/H'(\It,
    l,a palpHl'en IIIl{\ClIllI'
    nului O III
    hipocondrul s ting, durel'C'1I il'Udllt ld
    In nivelul umfirullli SUIl/{ 1':11
    se HC'cenlueuzl1 in ini' pil' ]Jl'Orllnd
    este cauza1,1 ele P<'I'!tOllltll
    lui hemicliufragmului sltn/{, /)\1
    l"Crea poate II\ cn ini'Ll o 11I'1/{11111
    costlliii n H('casti'l 1'111('111
    constata dlilll' 111'11'1 C'UII
    tl'l:\clul'i mus('uJarc IO('II!JZlIlI' Il\!
    peretele abdominal s uo('o .. 11I 1 slht!!
    hemot'altin nu \ "1 11 '
    marc, .poate exista o PCI' IOjldi\
    asim,plomntiC'il .'Iau ('u IH.lIl IIl(' ti!!
    llore (atl'ibuitc de obicei , contU1h'l
    tonrckc), dup;'! ('are tn Illod 1>111' ,1'
    fl pnr semnele ele hemomgie Inll'l'tlt\
    nbdomlnull\ po;t.IUvA
    t'ccomand,"1 o fii' \11
    pentru C''\:I.'Itcn\a urnI! 111'1tt1l
    ,,"
    peritoneu. ncgoti vi't nu ex-
    dtulc 1m,i\ stngclui in ca-
    vll Hlcn
    1)11('/1 c::. tc pos ibil, ge-
    111'1111/\ II lIf'tldrmlatului o permite,
    110 VII efect ull o I'lldiogl'afie toracQ-
    IIhdlJrnlnnlii., f,k."j preparare, ce ne
    IHIII ponte furni za;
    hlpomobililate di afragma-
    t ld'l '1 l1nf.(i\ ;
    hcmid iafra(,l111 sting mai
    1'!tllr !lI.
    lIupluru splinei se Li'aduce
    1)(' l'ucliogl' afi c p!'in
    1,'1\ ('onIUlului orgllnului, deplasa-
    t t' fI tl) Nlluld fi s tomacului pre<'um
    'il /1 flUlIrc\ ('olice In jos [16].
    AI/Mumie Leziu-
    nll c ('O le putem inutni snt
    vllr!cdu :
    - eontuzia splinei, cu rup-
    Iltlil Huhcnpsuloni a paren-
    (Illlllului ;
    I uplUt'tI s plinei , cu inlere-
    Ml ul';\ ('/q)'lu lcl ;
    l'I IPt l ll '{t N I fr agmentarea
    PIII"TH'ldl11lllul
    (ic ... ol'ganului din
    IWll!I'l1lul SI' U v{\S(.' ulm',
    ('0I1LIl/ l a splinei se
    (\1 1Ir1 IWnlulom subcapsular, ce se
    d .'/vol! J'1 1n ptU'cl1(' himu! ol'lJ<tnului.
    I>lr, hC 't"ll motiv, spUna esle
    111 volum, Nu hemopcrlo-
    IIt'lt, l'll p'l uln fiind inljlccll\. , In aceas-
    In /,l htu\lc, nu fi
    ' I!hhltlt Ill'd!. pc bnZIl unei arlerio-
    lIt1dll ,(,]((' n vc. c<II'e un
    1111 tii Oj uhslun\ci de contrast in in-
    Ihllunil ti mbrei ::;plenice 1'1, 15, :J!I).
    I' onll t fi revcln!ollt'C o splinii
    dUt (' 1 011'11'\, C'lll'e rapid n vo-
    IUIll, toiul HUI'venind in urma unui
    II fl\!lilllUP-ltn minol'. llcma!omul
    I1 ulwhp!mlul' se poate !'llpe secun-
    dlll. de obicei intre o 2-0 a 7-a
    :rJ cit, III ll'ltumtlt.ism [301 deter-
    mln!"1 unul hetlloperilonell,
    (; I1I11I1UOI " m; UUt if;,VTI
    reali z nd r upturii n
    doi timpi fi ol'ganului [30, 44).
    Celelalte trei
    descl'se mai nainte si nt urnwte
    ele dezvoltarea unui hemoperitoneu
    important. leziunea este mi -
    hemoragia este si n-
    gele scurs se va organiza ntr-un
    hematom perisplenic, care treptat
    L
    oate ocupa ntreaga splenicii.
    n cazurile leziunilol' ntinse, he-
    moperitoneul se constituie rapid,
    detet'minnd dezvoltarea unei insu-
    circulatol'ii acute,
    Inainte de a interveni chirur-
    gical, este util a se efectua o uro-
    grafie intravenoasA, Asocierea C\l
    un tl'aumatism renal este posibilii
    n 4- 10% din cazuri [20]. Urogra-
    fla pl'coperatorie va permite
    apreciem nu numai exisU't un
    t raumatism renal concomitent
    de contrast fiind in
    afara ariei renale), ci t otodatii sli
    apreciem rinichiu-
    lui contralateral.
    Tratamentul chir'u,-gical, In-
    diferent de amploarea leziunBor,
    nu se poate conta pe o hemoslaz<"i
    la nivelul OI'ganului. Sin-
    guru1 Iratament indicat este sple-
    neclomia. Fragilitaten naturalfl fi
    pfI\'ent:himului nu permite suturfl
    ol'ganului nici he-
    mostatic.
    Laparotomia supnl-
    care pel'mite explora-
    rea a celodalte organe din eta-
    jul supramezocolic,
    dupii nevoie subombilical, este su-
    spUna este mare
    aderentii de diafrngm, pentru o mai
    luminIi in cmpul operator,
    se poate prelungi dist.\l tii
    inci .. .iei pe spre
    (J uncul stng sau se poate
    o incizie tmn!'lVersuJ(1 pe mijloNll
    indzi ei mcdiunc 7:1 A H),
    UUI,f."NP."
    Acest lip de incizie are avul1-
    tl.lj ul pennHe vizualiznl'c
    n .. ltor organe ce al' putea fi le-
    ",nl c in timp (coada pancl'ea-
    .., ul lli. l'inichiul stng, stomac, eo-
    lonul transvers sau descendent).
    .4 n
    LI/, i3. i l Il w pm'otomic
    suprn cu
    spre hlpocondrul sting.

    hcmOltic al peritoneale, se
    splina
    U1)OJ' sursa Palparen
    pel' mite apreciel'e mai
    n ICLiunilol' .
    Splenectomia se incepe prin
    mobilizarea organului I\tl"oducind
    min:-l intre
    dinfragm rsturninc1 organul spre
    dl'enpta n (fig, 74), Aceast.ii
    I
    ii r'l l oIJlll/.llnU
    ,,,
    ponle fi favorh:u\(\ IIt' {l
    lejerll. o stoll'lRC' uhd 111
    spre dl'euptll, Aducerea 1n plllJ.ll\ li
    splinei este uneori posibil ii 1)1.'1 '.
    mite o ligalun'l. la vederc II pcdl
    colului spIenlc exnminlll'ca c' fl1l1
    pancreasului care poate fi In!t.'f ! '
    sat i n trnul1lutisll1 (fig. 75), Onf'll
    Fig. i5, Ligatu\'a pC'dkollilul 11 1,1011 10
    ligamentul gustrosplenit este tiI
    gust, trebuie tlvut grijli ('II ! n tim ,
    pul ligalul"ii vl.\:-;elol' H(' llI"to 111 1
    se lezeze marcu curburl'i II stOllll1
    eului, exisl:.' o contuzl t' C ,)II
    a cozii pan('I't.'fI!,ultll.
    aceasta poate fi I'ezccatl'l, pl' l1dl
    cindu-se o splenopnnrrcll tc(' lfl/llI ('
    s tngi\.
    splcncrlomie S(' VII ('Oii
    tl"ola din nou hemos l nzn :,i /u \' 11
    proceda In loaletu lojei !-i plc'IIIt"
    Se explol'eaz:tl n con linUlll'(' II'
    lelall e organe ale c<lviUII II fi ii
    dominale,
    Pentru Il pl'eveni dc,wnltlll'lIli
    unui abces sllnu, Il I ' ll11il\
    in lojo splenlrl'l lin drclwj, pJ,t'ft'
    I'fibil nspirntl v. Aeest n pcrmlt(' II
    supraveghere eficare a ev('n LlIlllt'
    101' sl ngcd\rI !n pl'imelc Ol l' III
    In P0'l (()j)('!!1
    torle es tc Indi(' lIt de:-;eol'1 f ' lI, rlnpll
    ,"
    1, ,' lmclc 24 dc or e, si, se instituie
    h(pur' lnolc t'llpia (5000 u. la 8 ore)
    pentru fi preveni lrombozu venei
    liga
    'ntAUMATISMELE
    PANCREASULUI
    Sint. I'flr In(!nite in contuziile
    111 )dolIIinal c ( 1 2%) , au-
    lod 1:1>1 1 d1im' sub l %, clar atinge-
    r 1\ 11 PUI H'I'Cnlh.:!\ este o l eziune deo-
    'Hlhll (1(> di n motive:
    \'i!\' 111'10111'0 !l1loldcul,lna
    de lo" hml ilie organelor elin veci-
    nfl lnte, tllJlI 11103 al e duoden ului
    (' III't' est.e ceOl mai [21,
    In l. put Ind fi in leresate insii je-
    Ju,I1t11 sau Ql' i-eure alt
    OI 'IJI Il I. 1\1 doilcn clement de gravi-
    titl u 11 COt1 /l IHulc pancrca til a
    pn'llll' lll lmnll d\, (' ilrc se POl."llC dez-
    vulln ehlr l" c1upn o contuzie
    Il Hl lll HII'l . !)!n il cm;t moUv, fi ecare
    ti lL\lnll d Imn pan(, l"catic trebuie
    ('on' lldc r' Ht In ltatat
    (' II ()
    1)(. (' ole mai multe ori lezitl-
    .111 11 11 ('1 prodtl(' pdntr-un mecanism
    tl lr' lvlr 'C :1 nlllndci pe corpurile
    vl'l' lol)I'(IIO I n (:II,:ul unei lovituri n
    t .' /[ 111111'11 EfecLul hau-
    llllll.lll lllll llli pOli te fi accentuat de
    llIH'h' l11 ort1cnLc, cind printr-o
    I Ip](' r'I II ' {' InllinLc n
    'ltll dt\ , lH.' IC'll' lc abdominal este
    11 111 .'(111
    ' 1 1l(l/.Om.;I ' patologict.:
    Itll I (,l'.Iollnl esle foar le variat,
    m:ltl lInci 111 111njori ltllC(L cazurilor
    (J cu natura inlen-
    111 1111('11 1.I"IIlIn1util1mului .
    1,(''1.i IIlH'n con mlt i simpl II
    ' 'fl li) f.{lHl"\(lcl. On!Y.'ml n It ....
    CIII/WI7Glt1 m: UI?Gf.'N'f' 1
    aceaoo;Ui este intactti, dm'
    traumati smul esle Ulmat de edem
    loca! aproape ntotdeauna de
    ',--mui hematom ffilbcap-
    s uIaI'.
    In traumat.ismel:e mai grave
    carpsula parenchimul pot fi
    rupte. Lezi'llnea s e produc-e mai
    fl'CVent la nivelul 'COrpului pan-
    ereaSJului, putnd fii sau
    totaltl. Dawrupwra este
    fragmente le pot fi complet det a-
    sau s ingul"llii punct de
    dintl'e .ele l reprezinte canal1.l 1
    Wi rsung. De obirei vasele splenice
    iJn,laci.e. FOCat"1.11 lezion<ll
    poate fi mascut d:e:un important
    hematom [28] {fi -
    gura (6) .
    ,
    .. ..
    .'
    Fig. 7G. Ilu plm;'i transversal{\
    . u pun("J"casnllli n zona corpului,
    Tabloul dinic al traumatis-
    mullii pll net"entic evolueaza in
    'Clupe. l ,iI inceput generOll !"1
    UIlGfJN'f'f;
    c.., lc dominnlIl de semnele
    pl' jmm. In prima pel"ioadl1
    nu consbtnm nici un fenomen par-
    li r ular care semnaleze
    lllH!i atingeri pancrealice. Singu-
    rul element de diagnostic precoce
    fi poate oferi dozarea amilazelol" ,
    (!lI"e cresc rapid trauma-
    t.i sm [15].
    nu alte Iezi uni
    importante pentru a indica o lapEl-
    rotomi-e pl'ecoce {semne ale unei
    hemoragii intraperitoneale grave,
    ('ontractura cu pneu-
    rnoperitoneu) sub tratamentul an-
    t starea a accidenta-
    tu lui se
    perioadel este
    apoi de un interval liber,
    (u o stare
    (iLre poate sii dureze ele la citeva
    ole la 24 de ore [15]. De obicei la
    acestui interval se insta-
    o durere n regiunea
    apar frec-
    vente st area se alte-
    rcazii din nou. reapare pe
    pl"mul plan, este foarte important
    1ezistent la tratament.
    CI bolnavului
    esle n principal, de
    procesul de ce
    :-;e in urma distrugerilor
    tisulare vasculare. Prin ruptura
    s- au eliberat protodiasta-
    i': ele, n special t ripsinogen care in
    ucost interval s-a activat n t rip-
    un proces de au-
    CI glandei. trau-
    medic este urmat, acest in-
    te tval liber, de enzirnatic al
    pancreatitei acute. In pe-
    rioarl5 diagnosticul de leziune
    este sugerat ele doza rea
    nmillzelor ('ale elting o valoare ma-
    Xi1l1:1 att in snge, dt !-ii !n lll'in,j
    II I De asemenea leucoci l.ozll
    Jll 1 e, ali ngi nd f,' oc\'ent vlllol"\ in
    III T
    jur de , 5- 20 mii lcucodto pt'
    n1 I11 C, Dl.l lol"i lfl dczvo1liirll Pl'/)
    ccsului de pnncl"cali Ui., in (' tl vit !!
    tea npm'c un lkhid (((.
    O ubdoml ll!dn
    n acest momcnt c ...
    trage un li chid serohemoragk, III
    activitate f oarte d

    l'inncl seama de fHzclc cvo-
    lutive ale a(eslui tip dc tmumil
    tism, precum .5i de pancrcntl ln
    n dezvolt are, cu toa te ('om
    ei imediat.e trrrdi\' l' ,
    tratameniul trebuie fie adclv; !!,
    specific, medicochirurgical.
    Tratamentul medical, (are , 1
    fost expus detaliat la cupit ohd
    comb, l
    terea ele .50c,
    echilibrului hemodinm111c ll1(' {'
    trolitic, precum combnLel'o/i IIpli
    pl.lllc/'calltf'l
    acute posttraumatice :
    - corticoferapia sub fOI'!l1,\
    de hemisU'ocill1M de h.i-elrocol'LJzon
    este fiind prezente 1111'
    bele tipuri de tl'a umatlc
    enzimatic;
    - anlisecl'ctolll"\',
    de tip ntropl!1fL
    4 mgl". la 24 ore, sau mai efi ew'l'
    probantina 15mgr. la 8 orc ltc
    buie obligatoriu;
    antienzime :
    300000-800 000 u. pe 24
    travenos.
    tl'a!:J ylol
    ore in
    Antibioterapia cu spectru
    larg anUhisLurnini r d
    trebuie completeze terapln .
    La aceasta se adaug!! aspil'n\ 11I
    continw:'! regimul li
    jeune,
    Tratamentul chirurgieol,
    parotomia, va fi cii m,d
    precoce, prcfcrabil scoult,
    1l'1 1 bolnavul ui din De obil "(,I,
    I
    '"
    111.,1\, 1,0 Int{:I'vinc dotoritii unei
    li trl !" 1 ijcnct'ult:! i n eontl nU(t clclcl'o-
    1' 111' ('. fi unor !:l emne abdo-
    ,nl l1(\ lo do ]lerilonil<'i sau chrlll' de-
    W'ln l not l de unei su"il"i
    II t' p(' r ltonll-l lll, carc al' putea sem-
    111\ 111 pO!il bllllatca unor lcziuni duo-
    (l ullI l lu bl oC'lIlo. Inciziu supraomui -
    Ilrul fl o bunii
    l umin" pentru cxpl ol'H1'CCI paocrea-
    Hul u l. Lu cl c'Id l iderea pe-
    I'l lo,1cole se de obicei, o
    I 'Hrltlt nl t! II pl'crhtbili'1 de singe sau
    111'11111 iar pc seroase,
    !lUI! n J('!l III I' l\dl'lcin a mezenterului.
    In 11 1(' ptU! l!I' ICl p .. .mcrcatice, se
    t'(lI\' ,!nl t'l Jll Ullcroa<.,c pete de cita-
    PI\Plllonc('l'ozli , nu'o alesUl exi s-
    I(ntli unul proc'Cs de pancl'catiU't
    IH' ul l\ .
    I;:" pl orarea il pan-
    l'u" ' '>\lhJl se> poate e rectua fie t.ra-
    vt't' t.ln,1 1I1!lImentul gustrot'olic, fie
    1)l'ln ei{'('OIU1'C rol.oeuliploie<i, Slo-
    II lhl 'l l1 t'tl lc tr,dcp{u'lnl r n mal, iar
    ("01011\1 1 11'l ll uo!V('rs cl1udal , Pentru
    r"mulllI/u ' eli fet ei postedofl re 11
    Illhru ld M' irwizea:t/\ per itoneul
    II HII g(n ll Inlel':de n D
    2
    se deco-
    lo' h il bl ond duodenopancreat ic
    Npt'r ' in dreptul venei
    I'U\'I' I nf<'I'101ll' c (Illnncvl'H Koehel').
    ('u w'cu<; l li oelli' ie va ex-
    piUi, . ii i duodenul ( 'IIl"C es te frce-
    VMI! Itl tl' I"l' '' 1I1 in t rHllJnulism [21l
    Ol'l cc hcm .. tom l UCi d va Ire-
    In d evacual pc11tru c:.i
    .. 1 p41l rll ' leziuni core ne<:c_
    " Hu !t' ulnrl1cnt chirurgka l. Proce-
    d .. ,' lr trehuie adap-
    I n lr ' IIp\ll\1l <Il' lezi une eonstH-
    111 11\
    ('olll uz ia pnn(' rcali el!. se ('[l -
    lai "' 11"1 ('11/.. 1 prin edem local al
    1(lr ullll' l, unol' echimoze,
    111111 mllll HlIli mui intinse,
    /fI, 1'\ t'nI H"I, t''Chlclltll l\Jwl
    (.' //I/ W/W/ A m; UUW:NTA
    tom retropedtorlC'ul
    j28]. Capsu1a pancr eotki"\ e:-.lc
    intacl<.
    Pl'Oblema care se in
    este de a dil('[i
    t raumatismul a lezat n pro-
    funzime canalele pancreatice, PI'O-
    ducnd o sau o contuzie a
    lor, mascate de lama d e parenchim
    aparent intact. A fost recomnn-
    pent ru acest motiv wir-
    sungogra!ia, care, nu poate fi
    decit prin duodenotomie
    cat eteriSrn retrograd [15J. Dez-
    avantaj ul acestei corn;tfi
    tocmai n obligativitatea duodeno-
    tomiei, cu]'e t raumatis-
    !Uul pancreatic intr-un traumatiSm
    combinat duodenopancreatic. 1n
    plus de Ht-eas ta, procesul de J}<'"l n-
    poate duce la com-
    promiterea suturii duodenale
    dezvoltarea unei fist ule grave.
    In mod practic hematomul
    trebuie dh;ecat evacuat pen1ru
    a putea examina glanda pentru
    a put ea trata orice COntuzi e sau
    dilacel'are ce ar fi de he-
    matom (12, 28]. In lipsa unor le-
    ziuni care necesile un tratament
    chirurgical specific, se va infiltra
    s ub capsula 1 %,
    la care se hemisuccinat de
    hidrocortizon eventual, anti-
    enzi me. 1n dreptul capsulotomiei
    se va plasa un dren aspirativ (fi -
    gura 77) [15].
    peritoneale cu ser fiziologic cald
    este pent ru c<1 reduce
    serousei peritoneale detenninaHi
    de contactul cu sucul pancreatic.
    Unii a utori efectuareo
    a unei colecistosto-
    mii sau <'o ledocotomii urmaUI de
    drenaj Kehl', penh'u 1'1.1-
    l' a In panrreutHa acut{l . l.a
    virstnici cu (arc rC:-l -
    pimtol'ii, unde luind de
    U /{( ,!.'N"I' I-: I 1If)(}{lfI NJII. f :
    nHi'(]faringltll1,i , It' (uvodzil
    lartm unei
    nun!', saLI la bolnavii care
    lj l 11n tmurnatism loracic asociat cu
    i i. Infi ltrarea eupsul ei pancrca-
    riee asp;raliv al lojei
    pan(' rcatice.
    de se poate
    del lua o gastrostomie pe
    t l.l b Petzer.
    In rupt urile totale ale glan-
    dei. cu sau interesarea cana-
    lu lui pancreatic princi pal , t1'ata-
    rn-c n1 ul chirurgical local este obli-
    foarte multe teh-
    nici chi rurgicale pentru rezolvarea
    luph nilol' pancreasul ui, care, de
    Inpl, a u ncercat se adapteze
    d lvc!'selor tipuri de leziune.
    Trebuie de la inceput subli-
    nia1e trei aspecte de chi-
    !'Iu l-' ical'-l :
    - sutura glandei nu este in-
    d icat.ii, fenomenele de
    lomlii o fac
    - rupturile se tra-
    tenzii conservator, exciznd
    Illal zonele de necrolic,
    le"ll Unea este aproape de potcoava
    duoclenul i"l, leziunile se urui
    lu nivelul cozii pancreasului, se
    poate proceda lu o
    l('l' tomie sting'-' ;
    - ruptul'R este
    In! 'l lli'ind ded ('nnaliii p:ml'rea-
    I II' ' C PI'IH'lid\ splcnopnn("l"clI t c(' l o
    '"
    mii i It"! stingi i I"uptudl (Wrd (un) ,
    udicii pcntl 'u frilwn enLul dl !lln l,
    urmat de nchiderell bontulu i P] 'O
    ximal dOCli ucesla se poate ('on
    serva (fi g. 78- 79). De usemc n('H
    au fost practica le sulul'u canaluluI
    Wirsung pc tub t utore
    sau canalonl sflr)!' ..
    tcrectornic (Doubilct.) I cit. de 1::1 [,
    DuodenopanCl'ellLeetollliil hC
    va indica doar dac{1 Iczllln!
    ireversibile ale blocului duoden o ..
    panereatic !.21J. 1n silufllio
    ,
    I
    Fig. 70. compl d l1 11 plIn, ' .. "11
    sulu; cu ntreruper ea WII'!; Unll uluI
    I'UplUZ'H JlC' Dt.
    ,,""-, ... " .. .:'. ')
    , "
    ".', !
    ... ' 1, '
    ' .. /
    Fig. Tl'atumcntul l'uplul'li pann I' II MI
    lui pl"i n splcnopancn::utC(' Iomh' /l tf llWt\
    fragmentul dis tai va Ci l"ei rnpllll1
    tat ntr-o ans,\ inles tinnl.\ in ".v l!
    prin tr'-o P1111 CI'cuticojeju nQsI,)m II'
    [21], penl]U a preveni inslnllln'lI
    d iabetului.
    La m:cslc inlurvcn \lI !re lurl!'
    aSOl:.: it.te rJrellajul b1l11l1' (('OICj'iI,
    SUU t" olcdo<'lom!o ('11 ti 1'1'
    '"
    nuJ KcJlI') gastr'ostornia de as-

    D,,('l\ dllodenul esle suturat
    VII practica o GEP pentru
    N('on!CI'en din circuitul digestiv a
    1I1'("l lulll. Drcnnjul aspirativ in fo-
    1'1 11' V II ('omplcta
    Cu toate procedeele foarte
    vlIl'lntc de tratament, gravitatea
    \locului generat de t raumatismul
    n1lln(!ci determinil o mortali-
    lll l(' ,'idic"t." in jur de 40% [26].
    TRAUMAT1SMELE
    HmlCHIULUI
    Stutistic rinichiul este orga-
    11\11 ecl mai frecven t afectat n
    ('onltl'l.illc abdominale.
    I nt'l don C' 1' Ct:\CU tii es te
    /lIft lIe sa re-
    II Opnl'il ol'CI.l!l\, cit, mai ales, de
    (lIpllll ('1,\ marca majodtale a trau-
    il HI! I ll llwlOl" prin
    ht'lllhludc. ('onluzia poate
    111' 11111 ll lH.:i loviluri cJil'ecte n re-
    lOruro1ombar[t sau lom-
    1)111'11 Tn IL.., trcl ele l"inichiul
    l"l lt pl '(' '1nt intre Cal-pul contOndent
    Vr, !o;U' C(l IezI uni!
    , ; r(' nol e
    ,.
    ,
    "
    ( "Mllul'll' KU oc ..t'psu!.a- ftc:oI:lus sou
    rl'l ti 1)1I1 t'I1(' hllllu]lIi <lbront
    ,
    1111111111'(1 <rI1 1)('Dpsu]orli l1edus sau
    ilb'>('lI t
    1111111111'1\ 1'('1\1111\ I PI 'czcnt, de
    j,(lI'.'nrhlmnto.'1Rl!
    'I)('([i(', dur fie
    jlllo;'U' lIu,-nVII
    IJI' IIUI"('UI1l
    C/rtlWI1G1A Dt: UIlGKf\'T"
    -5i coloana 5au apoIizelc
    transvel'se_
    ;\natomie Lezlu-
    nile po5ttraumatice s int foarte \'[1-
    ri a te , Ele merg de la fisud
    pnii la a I'i-
    n<'hiului din pedicolul renul.
    In general trebuie deosebite _ le-
    ziuni n care capsula este
    Iezi uni n care capsula
    este .
    Scheparc1 cla-
    sifi cm-e fi leziunilol' I-enale I
    pO
    _
    sibile :
    - contuzia fi
    parenchimului ;
    - ruptura a
    parenehi mului;
    - ruptura transcapsulanl a
    pal'enchimului ;
    - nlptura ;
    - ruptu!'fl parenchimului
    (' u ruptura ;
    - smulgerea rinichiului elin
    pedicolul vascular.
    1'abloll[ clinic, Este dOminat
    de triucla hematurie hema-
    tom relroperitoneal. o
    intre acestor
    elemenle in tabloul clinic tipul
    leziunii l-enaIe,
    Smnne clini ce majore
    hcmatllrie
    .,
    ,lai'
    retllJS11
    prc7,cnti'i [\ al'
    lTucll
    prC7.1'nt ll.,
    ln1U'('
    H.I1.P_
    5
    l ab5ent
    suboap.'>IIlar. po-
    sibllital(!(l unui
    hcrnatorn periren.al In 2
    Umpi
    jll'O)cnt, pontc hin mar I

    --
    I rl ,'Ulm.,.I': AIJI)UMIN .... t..t:
    'i
    2
    "
    1, p iel\ell I P"I'zcnt
    parcllchima- grav
    IO:N'I .piclicli
    li. Smulgel.'Ca pcdiculu- grav
    l ui rennl sa\1 hipo\'o!cmic
    ".1 vasclOl' renal e
    Dintre cele trei semne cli-
    nice amintite, hematuria hema-
    tomul perirenal sint di-
    ]'ecti\ a h'aumatismului. Hematu-
    rin este n 98% din
    Iezi unile renale. tn schimb hemalo-
    mul peri renal nu se de-
    d t i n unei
    rupluri a capsulei renale,
    Concomitent cu aceste dou[t
    rnanifest{lri clinice apare durerea
    conh'actul'a
    Din punct de vedere al gra-
    leziunile I-enale pot fi da-
    n trei fOI'me clinice :
    - contuzii renale benigne;
    - conluzi renale de gravi-
    tate medie;
    - contuzii renale deosebit
    de gl' ave_
    Marea majoritale (95% )
    primelo\' f orme
    cli ni ce.
    Diagnosticul de leziune re-
    trebuie precizat printr-o se-
    rie de mijloace de explorare,
    Radiografia urogl-a-
    fia, (1.1 atit mai mult cu cit pot fi
    cfeduale chiar imediat inter-
    narea bolnavului, datele cele
    mai substan-
    de contrast in afara ariei renale
    ruptura capsulei orga-
    Ilului dezvoltarea unui hematom
    peri renlll. Rinichiul mut urogra ri ('
    este un uit ('e poate fi intil-
    nit Ir8lwilol'iu, legat fiind doar de
    .,
    n1.'lSi vll
    masivll
    absentlt
    1!l1
    ,
    \nn.tt.rlat ]l l '''n'
    nul
    IJ JtP+lnrlltJ','1l
    mnrc, cu fl c:wollnn'

    hipotensiunea bolnuvuJui iii itI>
    renale, Ab:ICI1\ fl
    imagmu renale poate
    un traull1n\l!jlll 1'('
    nal grav (ruptura peclkolullil
    renal),
    Urogl'afia este, In
    timp, un excelent mijl oc' dc liPI{'
    ciel'e a anatomici rur1qi{,1 rlnl
    chiului contralateral ,
    Arteriogrnfia renn!11 (' 1'1 1" ti
    de POlII 11 fi
    chiar la bolnavul In Iti
    potensiu ne clarifi cli sltUflll1l 111111
    il rinichiului 111\11
    urografic (leziuni ale pcdkolulu l
    vasculal" ex lOl'nll 1)1'
    bazinet , e;lUo]' Ill'ln,ll"
    cu cheilguri)_
    _1n traumaUsmele {' li
    ale pal'enchimului renal, IIl' lel'l n
    grafia a d uce date t '
    fragmentele devitnJizale.
    1'mtamen.tul cltirrlr'u1ntl
    Trebuie instituit de durll'
    n formele foarte grave, cind 111
    are in primlll dnd 1111
    scop hemostatic (5% din ('IIZUrl) .
    In aceste ('01\ (1 111111
    care trebuie adoptat" cos te cit, I I
    pe cit JX>sibii rinkhiul , n'lI
    lizind in timp o hel11o" IlI /li
    eficace, Se poate I-CCUI'J(C lu 111111
    ponamentul Cll SUl! III :ntllll ll
    parenchimului l-cnnl nlund dnd
    phlgi ale dnifohiulul. TII
    In\umutismele cu l'uplul'l C' IIII I
    1/011
    pll'l(' foC va putea pn1dica nefrec-
    loml u ptu' liHl;j numai in ultimii.
    nefl'cctomin: nici o ne-
    r,.{'('tomic nu se va efectua
    t'onlrolul urografic al rinichiului
    4 '{'m t t'(lllItel'a 1.
    Tl' ebuic subli niat o
    ('11 , IndHel'cn l de amploarea inler-
    .pc care o 'Ura-
    Ul'll rin osto obligatorie chiar
    1',1 pc masa de
    Rin ichiul se poate aborda fie
    [lI' (' fi l e fie prin lap81'Olo--
    Inll' Ul-
    Il nlII Inc'lzie, poate nu
    t'f)lIfOl'tlll opcmtor de o
    lomhol01l1ie, mc morele avantaj cil
    p"l l1lllp (' hirurgului si, examineze
    loulil ('Hvilolea
    II 'lI l(' zO eventualele leziuni aso-
    t'l ul", 1)11C,1 I, timpul lombot omiei
    ul)'lI' I'vll m prin
    IWllt oncului si nge sau alt lichid
    Pliloloj{k it, abdomen, vom prac-
    I I('tI (') vom explora cavita-
    1"/1 p<'l'ltoneoll\,
    1-;"H("\11l 1 ea hemat.omul ui pe_
    4 li "11111 t)'<,buie cit mai com-
    pllt, pontl' u 11 pl'e"eni procesul de
    rllll'o?(' loen1"
    1n de leziuni intraabdo-
    rrdu l1 10 .... le, tratare .... acestora
    1>1'11I 1('IIZI\,
    IrEMATOMUL
    Itl':Tl<OPERITONEAL
    (!lR.P.)
    o
    111 tl Plltllil retropel'i-
    (11111'111.
    TII nWl'ea majoritate o r8ZU-
    Ill m' tll' zvoltli. CA urmare a unui
    Ilillllllllll Hm abdominal, dar pan(e
    11\ 1'11 o etiologie ne!mumat i('11,
    ClfllwnGIA m: (lHGr; N"/" \
    Ioarte diversi:\, Pe o statistic<i pu-
    de Clinica II Chirurgie in
    1972, cupri nzind 45 de H.R.P.,
    89% (40 de cazuri) aveau o origine
    troumatic<l 5 (11 %) el'au ne-
    traumatice.
    In cazul traumatismelol' ab-
    dominale. hemoragia ret roperito-
    neaM este ntr-un procent
    relativ mic de 2-3%. Procentul
    la conluzia de abdomen
    se leziuni ale scheletului
    (bazin, pentru
    H.R.P. apare ('a o n
    fracturii de bazin intr-un p1"Of'ent
    de 10%, deci relativ ridicat.
    Hemoragia poate avea origi-
    nea atit n Iocarul ele
    pl'opriu-zis, ct pri n l ezarefl
    unol' vase ale pelvisului. Hem3to-
    mul este cu atit mai ft'ecven t
    mai voluminos, cu ct fractura este
    mai
    El apare n 25% din cazul'ilc
    de fracturi ale bazinului, cind
    snt 2 oase fracturate, in Pl'O-
    e'e f:2.5%. pentru 3 sau .j
    ramul"i fracturate, pentru in
    aceastii este interesat
    aproape constant arcul vac;cular
    obturator (mai ales in fl'actura ra-
    murii ischiopubiene).
    cu Iezi unile
    sau din cauza lor se pot pl'Oduce
    Iezi uni ale v<1selm' mari din bazin
    care contri buie sau stau la origi-
    nea unOr H.R.P. foarte gtave.
    TJemorugia retroperitoneal5,
    (le origine o fi
    doua rauz,1 COl In legA-
    tUl'ii cu aceus ti:\ etiologie trebuie
    deosebite de la inceput:
    , H,RP. de origine lt')lI-
    malJca;
    b) II.RP. peri renale 1iJlOn-
    Iane, (uprind mai multe cir-
    eliolog('e, organul dc-
    [ f Ur,'f.,"N'fI': AIJ/)OMI NII U ;
    tet'mlwnlL al hemoragici fi.i.nd rinj -
    (' hiul. Se includ aici:
    - H.R.P. de origine tu-
    ;
    Hemalomul
    "pontan (Sindromul Wunderlich):
    Hematomul peri renal,
    legat de fapt de
    unele de sistem ca
    II.T.A., aterosclel'oza, leucemia, he-
    ll1ofi li a;
    - H. H,P. de origine supra-
    rcnal[1.
    Pentru ca un traumatism re-
    nal S{l se soldeze ClI H.R.P., tre-
    hllie ca el ruptura cap-
    sulei renale a parenchimului,
    ';nu a vaselor din pediculul renal.
    Hemol'agiile spontane din
    pedrenal snt extrem de
    I'ure pot avea la origine trei
    ('aUZe :
    - anevrismul rupt, situat la
    nivelul am'tei abdominale, mai
    !"!lI", In nivelul arterelor iliace;
    - tumori suprarenale, de
    diferite ol'igini , rinic'hiul hidrone-
    frotic ;
    - hematomul perirenal,
    propriu-zis descris pen-
    t!"u prima Ge Wunder-
    Bch in 1856, care l apo-
    plexia a capsulei renale,
    H.R.P. lraumatic este, de re-
    g ulil, ntlnit la virste tinere,
    II.R.P, netraumatic se la
    vi t'S te mai naintate, cind cauzele
    etiologice determinanle snt mai
    frecvente.
    Anatomic patologici!. La exa-
    minare hemaLotnul ne apare ca o
    bOll1bare a retroperito-
    Ileal, iar la palpi.l1'e se poale per-
    ('epe ele dac,i
    (' XHI.i\ o delimiUMl, sau de
    Imrl' Le, 1l.H,P, este difuznl pc
    o mal(' in 11 p,

    Hcmatomul poat e
    vari abile de singe, Olt,
    punct de vedere H.RP IIj
    putea fi clasificat n :
    - more - intinzUl du-<'>l' d('
    la fundul de sac Dougln", plhi In
    pol ul superior renal, in
    subdiafragmatic ;
    - mijlocie, cinti
    nu polul inferior al !'l
    nichiului ;
    - mici, cind hemoragia esli'
    numai la nivelul bazilul
    lui, spina iliaci\ lin i I'
    sau este sihwt In
    jurul d iferitelor organe, de ollic'd
    Jezate (pel'iduodenopan(,l"cati(', mI'
    zenteric, perirenal). 1 [cmat olllHI
    poate masca, "I.unci dncl es t" 'Il
    Uns, leziuni ale unor OI'I[UI1(' 1'( ' 11'41
    peritoneole (duoden, I'l1id11, pli n
    Cl-eas, vase mari - venll ('/lVI1 , II I
    tera 301'la, tll 'clOl ' 1'11', ),
    care pot Ii surSA hcmmuul(1,
    In unei hemnrllgll
    active, hematomul oclall''t f onll ili
    are de a difuza in
    ret l'operitoneal, ajungind dlLu' In
    afara lui coool'nd lu 1'(lIlft
    cina coapsei (t.-avel"sind !-i pilUnl
    pelvisubpedtoneol), unde' ;'111111 '
    sub forma unei echi moze !-itUl II"
    censionind in Illed iastin snU ... ull
    pleunl pat'ietalit
    De asemenea un helll ;llorll
    care se dezvoltfi ini\inl in " p1l\1111
    pelvsuhpcl'itoneal ponte difulii
    ascendent pin,j In 1l1('/l'!1
    tel'ului, determinind o [')lIt'(' z,i in
    impol'tanl6.
    Existenta lel.iunilOl' IIH(lr lllll'
    - intra SHII exlrllnbdominld('
    are o dcosebiUt itnporl,m\11
    nos tidi, lel'lIpcLl\i ('l\ proHnos lkO
    lezillni se inlilne,,{.' Itll r\l11
    proeonl de aproximatIv (iO%
    Dill gnostit'ul de' II,H,P j", 1('
    dlfldl Puflom gft<; 1 SPlllll(' nll \ flh'
    IIJO
    Il;/lunllor asociate hematom ului,
    (l'III' l' pentru inceput pot domina
    IllblOll1 clini c), cit
    dl rccte sau fnd irecle, legale de
    pl'cZCn\fl hemoragiei n re-
    Ilopcd tonetll.
    faptului
    III, mnlomului se pe
    .. " umrl unci importante pierderi
    volemice, i n tabloul clinic apar
    ,,(' IllIlO de hemoragie post-
    psihomot orie,
    "1,le, hipotensiune, t ahicardie, pa-
    IIdlt nlc hematocrt n
    ',('(I{lrl' O), :,,(' mne carc nu sint cu ni-
    11111' hemalomului, dai'
    It llfl!! despre unei
    l;Il lrllC I1 CU VC de hemoragie.
    Odultl cu hemato-
    IllUl l iI , cu difu:r.iunea lui- in
    il ]1, pot unele
    pnlpr' il.
    J)ure rC[l es te unul din sem-
    111' 1(' ('\Ini('e c<lle mai importante
    uwl rl 'CCvOl,tc (9 I % din cazuri pe
    11111, IINI nou,sln1).
    1)(, 'Hu!te ori locali:;.area ei
    ( '01' (' punde sediului hematomului .
    1n Il'Jtlulleu cu iradieri
    '. lIn; /t'gil1nea inghinnlii, pentru
    l1('l'Ulllomul pcdrcnal , sau locali-
    ,aH( 1,\ ClHjul infedol' abdominal,
    1'\ 1 pmwt maxim dea<mp"u spinei
    PIlIlI'III I, penlru hematoamele
    1",1\\(n(' .
    [n Iwcs.te din
    vllHinul poale constata o
    hOlllblll 'O ti fundului de sac Dou-
    Hin!" ('Il l'e e<; te foarl e sensibil, iUt"
    I'e{'\ul o
    111 /1111(', lI11terionn1 ,'cdului. Un
    tl r' tlUI doosebit de importani (pe
    ('I Iri' do multe ori ne bazLlm alulwi
    (' ''ul lIf1rnll\m unui
    II II P,) ('sle pnre .... n inteslinuh',
    (', lIt' 1) ('onti llurl pc cea I'dlcx,\
    !lwi IlI'IllU11aLid\ pest e limll a fi zio-
    10/l l! 1\ d(' 'III 01'(' I': u lIpill'C da-
    (,' IIIIII IUC: I .rL I)f
    lorit[1 ner-
    voase vagos impatice de la nivelul
    mezenterului
    duratei sale, poate avea
    grave pentru accidentat.
    Pareza se poate
    6-7 zile este cu dislen-
    s ia Chiar
    reluarea tranzitului, am
    constatat abdomenul in
    continuare destins.
    Caracteristic 1n si-
    este nivelelor hidro-
    aerice pe radiografia
    pe gol, dar eventuala a
    unei leziuni intraperitoneale con-
    comitentc trebuie mereu in
    vedere. Mult mai importante pen-
    tru stabilirea diagnosticului snt
    semnele lOcale. Unul dintre cele
    mai importante semne il repre-
    palparea hematom ul ui.
    In hematoamel e de onglne
    se poate descoperi o t ume-
    !iere care de multe ori se
    intinde in flanc spre pel-
    vis, In hematoamele pelviene \'0-
    l uminoase se poate palpa o
    sau la nivelul regiu-
    ni l pel'neale a interne a
    coapsei , masa hematomului.
    In sprijinul stabilirii diagnos-
    Hcului mai trebuie utilizate alte
    mijloace de
    a hematocrit ulu este un
    indidu valoros al pierderilor vole-
    mice i ndirect, al hema-
    tom ului; in timp el poate
    apreci a eficacitatea
    volemiee foarte important, ne se-
    sizeaz{l as upra hemora-
    giei prin a va-
    lorii lui.
    Este deosebit de ulii, at.unci
    i'nd e pO!:libil, S{l !:le efeclueze o se-
    rie de porae!inicc, care
    po t udu('(' e impoduntCl
    IIU/)()M I NA I.I::
    10 atit n di llf,l llosticul ui dc
    11.11 .P ., cit a sur!:lei hemol"i.Igiei.
    'l' l'cbuie !:lii incepem cu inves-
    simple, rapide, netraumati-
    :lunte :
    _ l'<ldiografia abdominoto-
    rode<\ de fat i!. profil ;
    _ in
    cele" cadrane ;
    . _ cavografia, ime-
    di!!t de urografie cistografie;
    _ iar n cazul abdo-
    mi nale penetrante, stabograma,
    adih'i introeh.lCerea intraabdomi-
    nal{1 de de contrast pe
    t raiectul plfigii abdominale.
    _ In cazul H.R.P. aceste in-
    pot ar{lta :
    _ leziunilor osoase
    ale bnzinului sau coloanei verte-
    bnlle ;
    _ pozi-
    ti V{I, luarea atitudinii chi-
    rurgicale, scurtind perioada de
    <.l unor scmne clinice care
    decid,) laparotomia explor atorie.
    tn cazul unui hema-
    tom RP" nu vom ereclrl1a punc-
    lin in zona de ext'iJndere a
    helYl; 0ragiei ret roperitoneale, pen-
    "'Il a evita fals
    este aceas-
    ta nu ne dreptul la nici o con-
    clll1.ie.
    O relfltiv dar
    (' ore ofen' date importante pentru
    diagnostic H.R.P, este conse-
    unei le:;.iuni renale, este uro-
    gmfiu.
    de con-
    l l':1'1 t 11 lIfaru ariei renale este un
    l-> (' ml'l Vl tl OI"OS in favoarea unui
    II B.P. pcl"lrennl. Penil'l1 diagnosti-
    ('ul hClI1ol"Ugiilol' din pelvin
    s lI bpcl'loncul vom pnH'tie{\ d!'ito'
    UI', IIin l"l'l roHt"udl't, {'f\ rC' an:' dublul
    (IV,Hllu] d\ l'Umlllt\ 1n11"-un pro('cnL
    " 1'1111111111.. III. "',,""Ift
    ,0/
    t nli emnnl (dar nu tOlnl) bnn\llnlll
    unei rupturi vezicule oror/\ \m/l
    gini indirecte ale hr ll 1fl
    tomului, prin fuptul cii dcte1"l1l lnl\
    deplasUri! s{vu -nmptl'U\nl -aloe
    nil nldiogl"'aHcc a ... .icii.
    Pentru cuvografio CrCt.
    de poate tin Inro,"
    utile ale axului
    vascular, unei ruptud
    vascularc), se poote inccpl' l' U
    aceasta se va continuu cu timpu l
    urografic. Angiografia selccti vll vu
    puteo fi numai da('tL
    rea generalii a bolnavului () PCt' 4
    mite, Cateterul va fi intl'oduf; tiu
    partea ])u('/\
    hematomul fire In origine o le"l ul1\)
    (fraciul'l't de ImO',ln, 1\1' 1.
    mezcnterice, rena le ('1.(',) mll t! u !t" ..
    matomull1i se va OPHCtr!O (' II R\ll) ...
    de contntSl.
    Mai muJoL tle<.'ft, altt, 1l1l..t
    11
    )"
    grafia poate in 1(( '\,11111
    1
    timp o leziune a fi catului, sp1111l' 1,
    rinichiului. Trebuie relllfl1'('fl1 c'rt
    investigat ie trcbui{' (,f('(' -
    numai la lin bolnuv ( ' \1 \('0
    !:l iune in c'ondl\ lll\l
    unei dot[lr cOl" e!:lpun:;.;'\tonre.
    11.R,P. esle dorlll
    de procesul de degradal'l' ('Oll
    tinuu a singelui in spu\ ll1l
    relroperitoneal de 111 1.
    Daci'I decesul acddentfltuhrl
    nu survine illl edi nt S1IU in pl'ill1{,I('
    zile accident ('a urmaI'(", (' \11
    mai adeseu, a unor lczi\1ni llsoduh,
    grave in aranl unci J'\tW
    muie, Il,H..P. se poute ('ompli c'u VII :
    _ lo{'alJ't dnc.f\
    hematomul se suprainfeC'lcll'lf\ fltl
    obieei ele la o leziune pel'fOI' nl.lvll
    de vecinfLtulc (:(\\ mul
    ados ea colkli, duodenulli) ;
    _ ruplurll l1.H.P, In ('Hvllll
    t('i pl'I'i lonl'Hil\ , dind naql l'l'lJ III \III
    ht!11 10 Iwrit0I1l'lL. ('11 !'it rupt\lrl l
    ,"
    10(' lu O miii mm'e de mo-
    1i1(lli lul rOl'rnllrii lui, cu atit toxic-
    !nleu ajuns in cavitatea
    1X' l'it oncnlii este mal mare,
    I)l"fWU'I ul ui de hemolizA iar
    /joc'u l cu oca-
    1'10 pOlite fi Illolital ;
    liposclcl'oza retroperito-
    1H' 11I 1! se poille dezvolta 'in timp, la
    dlll lun!li pc locul hcmatomului.
    'f'mlu7Jl(ml.ul I/,U.P. Principii
    \
    ' 1111(11'016. Tl'Ullllncnlul hematomu-
    II I rCll 'QpCl'l loncal n'imine un
    11'1 1'('(' \ llIillpr/l rl"ll']..liu nu s-a ajuns
    In () Ull tll1lmltatc de
    /lllIlllIlnl.
    111 pl'lma clupil tl'ebuie COm-
    IJNllil I;IO(,: lJl Il'llumaLic hemoragie,
    ,,1 vitale (res-
    plrlll l(' dadl ele snt
    /tI' IIV ('ompl'omise la politraumati-
    purtiHOJ' al unui H.RP.
    Unnou<o;1I upOi sti s tabilim in-
    ilk"Uu {ICI Ks le o
    Illf1dl l1. dru' botl'tdl onre pentru
    J)r 'OJlr i(JII \ln rIbaI no,v ului.
    Din H<'CSt punc t de vedere
    1(lm. lth'r,1m ('/1 pot ex ista si-
    pI' l!w ipale,
    II.H,P. este w:iociat cu le-
    Inlnlll bdoll1inole In dis-
    ;
    , un II.RP, le-
    vl llrd /I '\0( 'III1e,
    ])11(",' cxlsU't leziuni asociate
    lnlr' lui! >dornino le, IUPEII'C\tomia este
    ohllHII[ ol'l C va trebui
    /1" 1I '1U1 v(> I\('cste leziuni care pot
    /'1 111, fII 11 ('0111/11 timp, In originea rOl'-
    IIl nrll IWIl1I1 Lomulu i.
    I)u('/\ 11\1 exi<;(l1 Iezi uni IlS0-
    d"It" II rn1l1 l'rcn ,:!tcnt,l a bolnnvu-
    lui , II 11lodul111 elim l'ilspllndc la
    II 'ulutll('nlu l dc reunirn9r'e,
    1)1, ' r' lIlII 'il III dczvollur'clI
    III HlI' !II'ml1\' I'Ilnl('(' Pl'Opl'iI ILie he-
    1I11l1 001I1I1\r\ h lili 'I umlll' lnd!l'l.'dl" de
    CH11W/lG/A lJ}; URm:NTA
    obicei de compl'csiune asupra dife-
    ritelor' organ.e, toate pe
    fonpul unei hipovolemii acute, pot
    fi n (-ele din o de
    explorare
    Una din etapele ale
    tratamentului H,R.P. e.')te de a
    bili ct mai precoce originea hemo-
    ragiei, aceasta deoarece din acest
    punct de vedere sint hematoame
    la care este
    alt.ele la care
    este
    Din prima categorie fac pac te
    hematoamele de origine
    rezultate fie in m'ma unei fracturi
    de bazin sau fi unei pene-
    tranle abdomi nale, fie detenninate
    de ruptura a unor ane-
    vrisme a marilol' vase din
    retroperitoneal,
    Hematoamele de ongme re-
    determinate de Iezi uni ale pe_
    diculului renal, care Cresc rapid in
    volum, se cu un sin-
    dl'Om de hemoragie grav,
    in categorie,
    In a doua categorie snt in-
    cluse hematoamele de origine
    oso85,1, Iezi uni viscerale, C nd
    interventia este uici de evo-
    generale a bolnavului
    de lui
    O se poate ivi n
    cazul cind din efectuarea investi-
    nu putem stabili o sursii
    pt'ecis,! a hemoragiei reb'operilo-
    !leale, dat, starea a bolna-
    vului este In acest caz nc
    vom cel pentru mo-
    ment, de la o laparatomie explora-
    torie, mai ales dud i o
    Iiorare evidentil li stflrli de n
    lJolnavului.
    C'e HIil.1Ldinc vom Iuti in ftll.a
    unul II.H,P, de'l(opel'i t <'lI o{',l7.i/l
    ll qJl1r' l1loll1l{'1 ?
    UnGf:N'j'J'; AUDOM/NAU;
    - trebuie apreciat la n-
    ceputul cit mai exact
    posibil volumul hematom ului, apoi
    vom trece la explOl'area
    pel'itoneale t ratarea leziunilor
    viscerale, La
    va controla din nou hematomul ;
    - volumul acestuia este
    sau a crescut
    (avind o tensiune artel'alii
    pe masa de ne
    de a-l explora;
    - volumul
    lui il devenit considerabil, tensiu-
    nea continuu
    unui robinet des-
    chis sintem
    Im'g R.P, pentru a afla surstl
    hemol'agiei.
    In timpul sint po-
    sibile :
    - sursa hemoragiei 3 fost
    ;
    - sursa hemoragiei nu este
    cu explorarea
    a retropel'itoneal.
    sursa hemoragiei este
    tratamentul chirurgi-
    cal va avea ca scop oprirea hemo-
    ragiei cu mijloace specifice (sutUi'a
    excizie de Qt'gan, sutura
    l ui), in de etiologie,
    Dadi nu o evi-
    un drenaj relropel'i-
    toneal aspirativ, care verifice
    eficacitatea hemostazei. Aceasta
    pet'mite se supraveghea o
    l'elu3l'e a hemoragiei
    vu diminua distensia l'-
    Lroperitoneal, anihilind una elin
    C'uuzele
    Foarte este cu
    JlOvocuim1 a ret roperi to-
    ncal. lo aces t scop se poate plasa
    un tub de polietitcn 1'etropcdlonenl
    pc unde :..e po(\le perfuza In
    !'t'hItLI'('U tnm:rilutui o de
    /l /lv(jc'HlrH'i 0,25%,
    '"
    Am conslntal in unnu li ('l''It U!
    tratament o redueeJ'c n dlu' nLl- 1
    medii de reluare n !nll1zllului In-
    testinal, nu am scs i'l.uL
    renal e chitu' dupfr
    tensionale dc IU/1W' du-
    (10-12 ore),
    Nu am notat ni('i o ('Oll1pJi C' II -
    imputnbilfl {H'{'s!(' !
    metode,
    sursa hemalomului nun
    fost 1n timpu l expJoJ'll-
    l'ii operatorii, putem opti! JX'n,tr'u
    una din alte1'1lnll vc tit:
    t,'alament:
    - evacuat'ea hcmntoJllulul,
    care o vom pradicu ori el e dlu 01'1
    este posibil, indeosebi cind bOfll
    cu singe lichid .'111\1 dH'lLjflll' !
    Evacuarea poate Jl'hl r <'lL
    SUl'sei hemoragici, e!irl' nu VlI plll Wr
    fi completli pe tout" In-
    tinderea hematomului, cflf'l %011\'1\'
    de buretoa!o;l\. al o
    lui retl'operitoneHI nu pol fi
    evacuate,
    pericolu l ('U In tenl/L
    liva de eVIl CU81'e fi hemat om ului
    Ol'gllne importante, f /h ,i Il
    sesiza acest fapt: ureter, duo<!t'n ,
    vase mari. de flceen IlceA ..... li1 nUII1t'
    trebuie pl'ac!icaU'\ CLI 1(\11[11
    cu
    - Drenajul aSpil'11tiv al " pi!
    retl'operitoneol. Ar('s l 1'11 1
    nu este posibil decit darl\ dupil ('x
    plorare plasarea (h'cnajullil 11111
    integritatea pel'lto!H'ulu\
    parietal.
    local - nu (' .. Il'
    indica t mai ales dac;) hnuilll Il
    osoasil sau pl.ln{,l'eatirli . M\' '1r ,
    esle un fOcar dc 10CIiI II, 'i l
    II .'I pinll idtativi'i pCl'ln;:mcnlfl pl' n
    l11L "'plLliu l l'etropel'iloneul , DtIP"
    ntt''1, lj I><H up;.ir-ea f,lkl ulc 'Pltll(' l'{'<,
    [11 '1', Il'lunl' i Ido hemo!'ll;.!le!.
    ".
    Cl1IlWUGl l l lJf.' U/?GJ...'NT. t
    BIBLIOGRAFIE
    1, J. , 'J.'ISSOT E., GUlUET
    Il. : !lnncn!a(cclomie gall che pou r
    I rmwlOlIsme du "Lyon
    1111', , 11)72, voI. 68, pag. 59.
    :1. I}ANCU V. E. , PAPAY Z., CSIKI N. ,
    1I0 ILNYAK 13., KE$ZT ENDAUf,f
    1' ;, VINC.HEl, L.: hepa-
    II'I'/omfllor spre I! epatectomi a re-
    OIOln /,o/rli il l.ob(lrll III Clillica de
    (,hlrllryla " .Chirllr-
    j!1; 1". IH71, voI. 20, pag. 1
    ;1 IIlnlJLfo;SCU A., DOTESCU V., BO-
    'I 'F.<)(.' U M .: Rup/ urIl e trrlUmatlce
    1111 ("olr('llll , .. 1972,
    voI. 1, j)llg. 343.
    IILII)AHU P.: 'l'raumatisme hepa-
    /11.'1' , Acndcmici RS.n.,
    HI77.
    II. (,;, CAJ .oC: H 8HI\, C. NrCA, G. CIU
    ::lAN, ItODrCA HRIS'fEA: Semn /-
    I/ro{lll ,wO(flwsUci! n hematomului
    fll trO/ H'd/all NI I fn cadTullrll l!7n(l
    (Ibdominale, "Chirllrg.ia",
    (Ilu('.), 1!l69, voI. 18, pug. 901-908.
    n. C, C. No i CA, A. MQ_
    Problemc$ tlleropell_
    11(/1 /1'8 '/t!nwtOrrtC8 r et roprhi.
    IOI/ etU/r, de l'Union
    M('dl c:,l c lJlIlknniquc", 1!J73,
    V'O!. II, p.I/oI. 7!J- 82.
    '1, (:. ('AI..<X alEIlA, C. NI CA, O. ONI_
    ,';;"E I : Trlllwwllsmclc lzepallce _
    volumul
    ('WlldAtulrll abdo_
    !llinll lc", (;raiovn Tlsmnn a ,
    pag. 12.
    n, CIIAMPl iTIl.;(t J., G., DU-
    JlANI) A., }iIAIlTY F., JACQUO'f
    ("1, .. J. V.,
    SIl,"': O., ('I L , LJ:o:TQU.
    I\J.( )N <ar. : IruJit'flli ou .1 priori.
    11(' /'W{t1rl O[lr(IIJllir I t!'
    ('01l t uwilm, (/(' /'II/) rllllllllll.
    ('hir'.", 111711, \'1)1. 7':., 1'/11-1 .
    9. CORDANO J . S., GAReIA R. D. :
    Roturo r etrOper itoncal de d,w,
    dene, par Iraumatlsme ccrrado de
    abrlomen, "Chir. del Urugu...1Y",
    1976, voI. 40, pag. 164.
    10. CORLEY R. D., NORCROSS W. J.,
    SHOEMAKER N. C.: 1'rau-nultlc
    Injuri es to Ihe Duodenum. A re
    port of 98 Patients, "Ann. StD'g.",
    1915, vo!. 181, pag. 92.
    11. CROSTWAI'l' R. W., ALLEN J. E.,
    MUGA r., BEALL A., BAXEY
    M. : The sUl'glcal menagement of
    640 con,secutiue liver lnjurics in
    dvilian proctlce, 1962,
    vo!. 114, pag. 650.
    12. DELGADO H., CEPELLT.NI R.,
    SARASUA A. : re
    na/ es, "Chir. deI Ul'uguay", 1976,
    voI. 46, pag. 334.
    13. DESJYQUES P., MIGUET B., KA-
    LONJY 'l'H,: Un nouveau cas
    d'hern-al ome dissequant trumua.
    tique du duodenum d forme ocdu
    siuc, "Lyon Chir.", 1971, voI. 6"
    jl"g. 209.
    14. DEVI C G., GARDE J" GELAIN J.:
    Rupture traumatique du pancreas,
    Chir... . 1910, val. 66,
    p,'"lg. 14().
    15. DEVIC G., GARDE J., GELAIN J.:
    Rupture tNlUmat'ique Incom.plete
    (Iu (/uooenUJ/I- avec hemat ome Iiis-
    sequon/ iutramurol oeclusi/,
    .Lyon 1-911, voI. 67, pag. 3.
    Hi. FONTAINE J. L., FOUCHEI1 G.:
    Rupture de fartCre mescnt crlque
    socon/afre J lin fT<l ll
    matismr f erlll e (la !'abd01/lrn,
    "LYOIl Chi r.", 1970, vo!. UIi,
    paR. 2119.
    17. GA UHIELLE C., THEOLI:;YIU; J .:
    IIcl/Gt,'etomf<os pOUT lesiOlI 1'lIu_
    IH(II! (11W gr(lI' a tin fole, "J. dt!
    ('hlr", 1!J7:l, vo!. OU, 1)1\j.(. (lI.

    .. Il lIJ{JAII N. II. J.'
    10, GAJ.\IlII'; LL1': t., '1' 1 mO LI';Vm : ,J. :
    'l' r(IUIIWli klllil U"{lI' l' la l .i ll!, tiu

    mia .Lyon Chil'.''' 197/1,
    voI. 68, JlN:. 1.
    19. GERlNJJ:;HE P., PIIILlPPE M.: Un
    cas (/.'JlemCllo1)le SOll S-Cupw!a!re
    de la rate diagnoSl!qlle par arte
    rlogmplde .,elective de Z'ar/ ere
    spleniqua, ,. Lyon Chir.", H171,
    voI. 67, pa);. 6.1.
    20. Gn.!:\oIOUD ?o. 1. , ESCAT ,J., SAURY
    R, GOUZI J. L. , LAZOR'l'HES F.:
    Refle:r: i on ci !lropos de hul I obser
    v II/ions de le.dotl.' /.rOlwwtiquc.1 d,l
    pancreas, Chir.
    u
    , 1970,
    voI. 66, p.ng. 180.
    21. GUI LLET E., A. Rup
    inra du c610n transverse, ll0r
    trau7/l otisme abdominal ferm/>,
    "Lyon 1971, voI. 67,
    pag. 451.
    22. HELLSTROM G.: C/osed liver 111-
    jUrlJ. A c/i niCIII and experiment al
    gtuliy. A cala Un-iversitatis
    lien.fI ,Abst ract.s of Uppsala, ,.Di s
    sartations in l\'icdcci ne", 1965.
    23. KA DAR D.: /n studiul
    rupt1<rii trauma/ice de spli ml In
    cadrul traumatismdor abdomi
    nale, TezA de dodorat, 1. M. Ti-
    1973.
    24. LEONARDI L. S .. 'MON'TOVANI M.,
    MEDEI-ROS R. R., MORISOT
    PH.: L esfoll conco
    mi/ entes du p(J1!creas et d" duo
    (!enJlm, "Lyon 1!J75, voI. 71,
    iJXl8. 32.
    25. MALLET G., PAILLOT :
    elampage e.rperimental de I'ar
    tera htpatiquc, Note experfmen
    t a[eCOmlllmen l aire clampage
    ma /71.lerlll (rOi s Msloll s
    el uJlrastrll ctural es,
    "Lyon Chir.", 'VO!. O!J, p ng. O.
    26. MAT'I'OX K. L. , F..SPAIM Il" BEAL
    A. C. : Tr(Wl"lwti c lnjury t o Ili e
    '"
    I'or/al \' .,fll , "An n,
    voI. 1111 ,
    21. MOUW\Y A .. VI(;NA1 .. J ..
    1-:., f'AlJl1.1': II,: HI\I/Iatvm,' ' <JIU
    IrUIlIIIII II(,IIfl 8 tiu foi .. ,
    ,, 1 .. YOIl Chil' ,", Jj)7:t, voi '11 ,
    pnu. 235.
    28. Jl,fEI11:;NDINO K. A., DII..I..oJ\ 111l II
    H., CA UNNOCK K E:. : Tit .! /'liU
    cellt 0/ IUTfJl<;al blllfllll (/ crOUl III'"
    fr! Ili e Illell<lf/emOIlJ II/ Ilu" ,
    tra uma, MS.G.O.... 11)(1:1, VII! 1 1',
    pnu. 265.
    29. NASIO ,1.: !ll/Ill llrll dIlOdllllU/l(l ,
    "Chirul 'gla", Bue'., 1000, vnl I X
    !U'. 1, pllg. 1.
    30. NI:;l\GOI:: G II.: lIuJ)Jljrll r flufIIl MU(
    lui, '1'('7.(1 (1(' donor/ll, I 1\1 T I
    W'I;!.
    31. NICA C.: H.'lIw/()!IW/ 11'11U1",1I1il
    li NI I . ..../ufllil 1'1, ,,, ,, ,I/Hl,/ m, II
    taf, 'I'I'z{t dl' dorlm'n l, I M ' ,',
    l!ln,
    32.0ANCEA '1'., I\O("ANEA!.A I l,
    MAnlNESCU 1\ .. C'OJ O(' ,';/\ V.
    clinlcr # II'r(l/)/'IIIII'" (/1,.
    lterll/ ei rI !(lfJ'fl,f/III(1/1r' r. /rrwwut /l''' ,
    "Chirllrg-ia", Bile'.. In7'1, v.,1. :/11,
    pal(. 23.
    33, OUn:A.NU C., CIUTA M, I'(ll ' /1 ,
    M!\ B.CI:LA DUM I'I' IU\J: 1II!!lIl"!1
    !l l a tardil."j (/u/11I TUIIIIITrI Irt"""'(
    !lciI ar' spll nll , .. Chl t'>lllRII", /l uo .,
    HI77, voI. 26, I{};I.
    34. PAnVI N S. , SM!TII 1). /0:.,
    W. M., VI11 Gl LIO Il , w.: 1','11'" ti
    veneu o/ PeritollNII 1,(IPIiIIII In
    JlbrlOllllllll/ '/" '(11111111,
    Surg.", voI. 1111, Ptlll, ;lnn,
    35. PACHn:n ] 1. L., DJlA(; /': lI S, ( a II ,
    N., LI';F'I,F!tJ!t n.: '/'!/I""II!
    Jic Injllrl,', of lI!e I'o,fll l \ " /11 ,
    "Ann. val. )f/ll , 1,
    .pag. :183- :Hlr..
    36. PAPAHAGl 1,;., ,C;OA IH: M, 1'11
    POVICI GH .. J, ' ti .
    ptW/.1 fiulI ' oi' "','mu
    ,,,
    Iraumntl(luo (Iti I:olon , "Lyoll
    1073, voI. 60, [Jug. 428.
    :17. I 'JNKAS A., SEMOV,
    GUIEV: 1 .. trau.matiques de
    /'utllluTll en ct !lll (lw,uenum, "Arch.
    dc l'Ulllon MCdianlc Balkanique",
    HIn. voL 15, pag. 5.
    :m. I'Q,pQVI cr CH., VIN'l'ILA 1.,
    NEAGU Awccte chirurgi-
    ('(lle, trfafflelll chirw'giea! in fe-
    t lullit e traumat!cc alc co/em!lll/,
    "Chirurgi.a", 1970, voI. 25, pag, 3.
    : 11), I'OPOVrcl GH., SOAHE M .. VIN-
    T/LA 1.: Lczllmilc trollTlIatice
    ulc slomnc1!lui, "Chinu"!::ia", Duc.,
    1078, voI. 27, pag. 4.
    " O. SC' I-fEWgMMLE K. ; Operotive t ceh.
    71lq ues iri pa/lI; reos injuric$,
    lctiJl de la Soeie't6 In!(>rnuiionale
    de Chinu-gie", 1975.
    .11 , SOARE M'
    I
    POPOVIO! GH. : Leziu-
    lIile duodcno-pancreatice n trau-
    II'wtbme/ e abdome nului. COl1!icl c-
    1'(1/ 11 clinice t erapeut ice, .. e hi-
    r urgia", W78 , voi, 27, p;lg, :139,
    ,"iOU5tfl:;LLE J" VUILLAlt D p"
    U .. J UVALON L. :
    OeI/x de !esi ons ttaumalique'
    Il e 1(1 r nle rUt ectes par l' arterio-
    f)raphk, "Lyon Chir.", 1972,
    \'01. 68, pag. 57,
    CHll tII/lOJA m: UftGBN'fA
    43 !J., NJ'HANASESCU
    1., DIMULESeU V" KLEITMANN
    M. : /lupt urile retroperitoneal e ale
    dll()tlcnultl!,
    J959, voI. 4, pag. !Il.
    44. TESorAS P., BE.NICHOU J., BBN-
    H.fu\fQU M" CHANZY M,: La
    chirurgi e. hepatigue avcc e:t-elllsfol1
    Bases experimentales,
    'l'elmique et premfers Te.tult(I'.t,
    ., J, de t97u, vol. I ti,
    png, 19.
    45, UDUDEC M" FOGAS C. , COVACtu
    p" DIDINA VARSANDAN: Rup-
    turu artere! hepatice vi ndecat e
    sutur/!, "Chil'\lI'gill", 1!t72,
    voI. 21, pag. 519,
    4u. VALLS A,: TraulII(.Iti.tme.t de Hi -
    flar/O, "Chil'. de! UruguBY", 1!l7G,
    \'0L. 46, pag, 115.
    47, VIALA ,1. ,J" M.,
    EVREUX M. ; Interet de la seinii-
    gr(Jphie cI'urgel!ce (/an" l es rup-
    /.IIres occ ult e: de la rate, Preuuta
    t ian a'un (1$, "Lyon Chir. ", 1971,
    voi, 67, pag. 380.
    48. V!NTI L A 1" POPOVI CI GH" M AR-
    CELA DIMITRIU, OLTEANU C, :
    eXl'lorotorfe (l
    peritonea!c n abaomenul (lCll t
    clliTurgical (studil\ 1)(! 100 cnzur-i
    vC'I'ificllte operator) ,
    Buc" 1968, voI. 17, pag, 543,
    SINDROMUL DE IR):f ArIE (S.I.P. )
    &te >unul diln cele 5 sin-
    dl'<.r ame ale 'l bdomenuhli acut chi -
    l' ur i:,ricHI, ('ure !:le
    sel'oasei periloneale,
    8M,e cel mai frecvent sindrom in-
    lIJnH in clinica pen-
    l l 'll' este comun tinui im-
    pO'r1;mt de boli abdominale acute
    complicate,
    A n a tom i a pe l' i ton e u-
    1 LI i, Peritoneu! este cea mai n-
    din organism, avi nd
    o cu aceea fi pielei
    (1,701
    2
    ) n timp, cea mai
    c:omplex{" ci'lci altI'! ' sel'oase, ca:
    plcul'i't, pericardul , arahnoida nu
    i nvelesc dect un singul' organ, pc-
    t'l6nell} este in !'aport c:u o ITIul-
    cl e viscere, foarte' diferite ca
    vol um, mijloace de fi xul'e

    Peritoneul este fOl'mat din-
    n contact li -
    tim ('u organele abdominale, o
    foi\<' pal'ietalil, ('are
    a abdominali.
    Pl' n conti nuit atea acestor
    foilC se cl'eeazii o cavitate
    ("nvit alea
    Sel' oasu ndepli-
    multiple de r esorb-
    ele de cea
    de w>C'rnen>el\, oontribui e
    In Ii xm'cu citii ' la mobilitatea 01'-
    HII ,,('IOI' ilbdominale, facil iteaz,l
    pcl'lstnltiee ilIe tubului
    dl ' lct-: liv, Ilre 1010dll l<1 o

    Inti nderea more a J}Crllone ua
    l ui, precum intel'octJplO-
    rila!' in ITIfIt'C mrlS\II' t\
    carw:..'tc'l'ul de g'l'nvitute 111 pCl'iliJ
    nitelOl.
    Perl oone1l1 al'e o 1>0
    gnt;] , de ramUl'i ale aOI' t.ei ni) ..
    dominale, cu o (' npilnrt\
    foade
    Trebuie ci!, din r t:
    suhenclolclllll :'1 "
    peritoneului numai o pltl'h'
    n
    Procesel e septice periIOt1CIt! O pul
    determina de::K'hidel'CII t n I r!'
    gului sedo" vasculul'. A('(!lIt fl.'lIl)
    men, de alte tulbut'lll'i VII
    socil'culatorii, conlrlbuie In
    larea ' hipovolemi el n pori
    tonitelol',
    Singele venos se eVI\('\It'flz!1
    prin vena vel10l ('/l vli Inro

    Sistemul limfa tic ul I>('rlhl
    ne ul ui este foade dezvoJ UIt. PI'III
    orificiile dintre ('elule denumlt o tit'
    Rekli nghausen Oll r;, limfatiC{, Hlili
    stomatc o <l lrt'C' lt1
    i ntre cavitatea perilonealft ('111,1
    lat'ele limCatice subperitonclll c (''' /'(1
    se n duclul toracic,
    limfaticf!, IIllllul'l fiti
    cea explici'! tl1l1t' CII Pl t
    tere de a scroosel pcl'llo
    neale, Se disting cind (";'\\ prln!'1
    paie de (h'emlj li mfntl (", I)lnlt'"
    acestea, cele mai impol'lntllO Hlnl
    (' ulcn pel'lcl-lo'nn1nJltl

    '"
    lirnfali c pCl' iIOnCo]
    .' nplltl\ o Impodllnt in
    t' w "Htl pro(' cse!Ol' sepUce
    nl(' peril oncale.
    fluxului limfalic in
    ('u/lI l pcdtonltelor se de
    o i! f\ V(' I'f'l tll' C in B
    11 11('1 de toxiei . fo-
    1'11 1' (\ 111 ](' I'ol)l one, kinine vBSoactive,
    pollpcptl dc elc.
    peritoneului parie-
    111 1 {"i !f' cl ot l1 de ne r vii rahidian!,
    I rll' I 'I' H fi pe ritoneului visceral -
    11 (' !r l /l t<, mul s impolicoparasimpalic
    pr1ll numcroH.'i clc plexuri ner-
    V/)Wl(l (1 11 1'0 mel'g de-a lungul arte-
    1I\lor , dr In grmgli onii preverte-
    Il l'flll In VIH('Ct'C. Nervii samatiel
    Iln\ Hl tn lt 'tactile du-
    r f\ l' O/l 'j (' .
    Dn(':'L n ceea ce in-
    vn t lll perHoneul
    ti nl [I1' ('nll\ lcndlnlil de a opri in(ec-
    tin pato-
    IUj/l d \ Jll1 I VOll '1(\ t)rC o la
    !llhl/ huh
    l
    Vn'l tilntca 70nci recop-
    10111' (\ pr (' fll'O pcl'itoncul o repre-
    .. 1111 11 (()Il r f'rfl o Ilw rC amploare fe-
    1I0 IlHII 1('!t1l' pnt ologicc din curs ul
    1)4' ri t 011 ltl'lor.
    O mn!'C' PMlc din
    ti \. , fl / loloU\C'(' [l le perit oneului de-
    t l \ 11 111 11 (',IJ'H(,tel'i s!irj l e sale anH-
    tiltld! !'
    l\ 1t' 1.0UI'Il(' , ligamentele epi _
    pl ohtll'lP 1111 O m:Il'C in
    viscerelor
    tllll ('lI vJtulC'H nbdominahl; pc ele
    HItU Plll lt-, acestor Co\,-
    11) 11 \\11111 , (il Iii rlnsti cit"tea perito-
    (1( 'l llul IH' rn11i pc rflrc le
    III V\'l I'I,I III o ():lI'ccarc mobilitate
    (pl '1I1 nl Ul lI' lc t' hiur Inarc) variu-
    dt, volum ('C' :,ul'vjn in ('ursul
    fi ziologice,
    I .MII/{'lI riic pprht"ltiec
    d(> volum alo fi Cijmenlelor
    111hu lll i fuvodzHt c
    CIt IlWII(,'/A UnGI';N1' t l
    prin fi unei
    ce suprafat a
    peritoneului, reducind coefici entul
    de frecare la O,
    In abdominalcl
    exish\ o presi une e('hiva-
    a 15-20 mI Din cauza
    presiunii intraabdominale, visce-
    rele tind n dar crn-
    iUl'a abdominali, .di.,a-
    fragmul anali .o.pun
    Presunea i ntraalxlomi-
    nu este ea
    in de: corpului.
    presiunea a viscerelor pli-
    ne, pl'esiunea presiu-
    nea organelol" cavitare . gra-
    dullor de pleniiudine,
    survenite in abdominal.
    Unele cauze patologice duc
    rirea a presiunii abdo-
    minale : mictiu-
    nile dificile solici l<. o mai mare
    din partea musculaturii
    abdominale.
    Fi.ziop<ltologia S.l.P. Per ito-
    neul cteva care
    complexitatea fenomenelOl'
    Iiziopatologice, anume:
    - are o ntindere
    nalii, ceca ce o gravitate
    agresiuni difuze
    n cflvitatea Comple-
    xi latea a pliurBor p,eri-
    t oneale favorizeaz1 de
    localizarc a ;
    - peritoneul este perma-
    nent expus la ve-
    cu viscerele abdominale,
    dintre Cfl.re o more parte
    germeni microbieni :
    -'- pel'iloneul se earac1.cri-
    zeLlz(l prinh'-o <I<:t ivi tate antjinfee-
    ti oasl1 eompensatoric, care [t.'.i-
    gurfl JX!'l'itO!1c(llc o ;.t$ep-
    Hie
    Ce!'ectliri lc ndualc asu.Pl"f1
    plL101lC'nlei pel'ltonlt clor nu dio.;(' ut :1

    ('c germen patogen Mi fie
    nat pent ru Cll se perito-
    nita ci
    c{u'e se acestui germen
    pentru [8],
    Peritonita este, deci, o infec-
    care s-a realizat
    de factod extramicrobieni ce
    in patogenie un rol decisiv.
    Cind o n perito-
    net,l un lichid caustic, sucuri di ges-
    tive sau materii fecale etc.,
    siunea scroasa
    microbilOI' terenul
    zillor pentru lor [8J.
    In agresiunii
    biel'l.e, pelitoneul prin
    pu. terea sa secretorle, formnd un
    exsudal al
    t ai' ure o mare putere
    anticorpi care neutrali-
    microbieni toxici.
    Exsudatul fibrinos
    nit
    lucru 11 face epiploonul. Dar pu-
    terea de neutralizare este
    de enorma putere de resorb-
    a peritoneului , care n
    pal"le sindromului
    t oxic din
    , Bogata a
    lui s indromul de
    care uneori mbracii
    [onne drama' ice.
    Fenomenele J'eIlcxe snt pro-
    vocate prin transmiterea influxu-
    lui nel'vos p2 cale rahi-
    diana - pentl"U peritoneul parie-
    tal cale mai ales
    pentt'u peritoneul vis-
    CCl'lIl. Clasic se descriu trei cate-
    gO;'jj ele senzitive reflexe:
    - pcntru limitatii ,
    locale ca: durere, con l!' ac-
    tur Plll'uli:t.iu in
    te .... ll-1nl in!el'esnl :
    l/l ll
    - pentru Impol' lunt C'
    difuze apl.ll genCl' nlo (' li
    gcnernlb:otu, htpcrQml!-
    ileus paral ill c, cu Opt'l -
    rea tranzitului intes ti nal,
    prin atinget'ea diufrngmului;
    - penh'u mal"! genl'
    I'aliwle apar gcncl"!lle : .. dl
    derea T,A., accelenH"eH puh;ulul
    a ritmului rcspintlol', VI'CIIH'
    acordau
    numai acesto!' fenomene l'efle)Ce,
    excluzind rol ul eventual ul toxltw
    lor in de undp
    o im;uficienli1 a portul"
    lichidiene,
    peritoneului, elup/\
    cum am duce In
    unui segment al lilbului dilf("IU\',
    mai mult sau mui 1t,ttlW, Iii
    la distensia lui consccut,lv;'l, ((' 110
    men local refl ex,
    Starling Il fOl'JllUlnt (' fi () lCJll I
    faptul inflamatia pod
    toneale este unllalu de pnndlzlu
    musculaturii netede subiacenlp,
    dis tensie /1 sel"O(I'w\
    viscerale intestinale produ('o III
    ri ndul ei i l'ilarea intcl'orcrcptot"ll tl l'
    peritoneali, punct de plem)'c II
    unor reflexe nocivc ce pot jll'Q
    voca moaden bolnavului. At onlu
    pOl'nlli'.il' l
    muscllatuZ"ii intes tinale, Pl'in opl'l
    rea materiilor gazelol', pl'in II('U
    mularea de digestiV(' !II
    lumenul intestinal, spoli u;.o i'l
    nisl1lul de lichide OIC('tl'oll\l,
    dnd sindromu lui
    carc se la efectele nelll'O
    vegetative, Dislcns<1 intestinul ui
    .se astfel prin aClImullll'l'1l
    n lumenul inlC.'l tll'tll
    ccrcu l vicio.<; .se 'Inchide,
    La se aclllugl1 cnQl'Olil
    de 11 pe!'lt o
    111'11101, ('111'0 fl1('e f;l\ trcad\ fll
    110
    IWI'I gulnr1 Jimftll! cd JlI'o-
    <hH>clc tOx.i<"c j,{crmcnii, ceea ee
    ll)(.pl1 d\ nlterArea parenchimului
    hCI)lLL!C, ]'cnlll. Supl"lll'cnai pul-
    rll L)n nr,
    C;.- Laurence, mceanis-
    Illul fI'do pulologic al pCl'itonitelor
    pllin perfomlle. diferii n raport cu
    tdl01o):iu 101' . El le din
    punct ele vedere in trei mari
    \'ntc,:orU :
    1, Pcrttonltelc chimice sau
    dO' tipul de
    ulre!' f.l0strodllodcnul, unde esle
    v(lI' bll do o al'sud" ehlmlc<1
    III h \, f'II 'O\ fl 7. lopatologie esle ase-
    mflnftlollN' ('U cea {\ arsurllor chi-
    mir", cndotelinh\ este
    1!\i'II I){lblld t'li\ rezi ste la
    (' hlmlcft II sucurilo!' digestive
    (11(' 1). efl pllm'cle se
    ph.tnl In ('nvllalea un
    VO!11Il1 bnpol' \.unl ele lichid, bogat
    !Il proteine, plasmei.
    l le' hl '\'!ll fonc! de se
    tl\ liJl 'flJ)mH' la
    IlIln ht'l lnuvl ll nu poate face
    du!ol'1 ll1 {'ondlUilor locale gene-
    rule PI'OllfllC',
    j:!, POl'ltonilele baderiene -
    !IIOlolip
    IIpl'ndlc'uln1'l1 sau CII re au
    r!'1ll1 plllul oJ(ic de
    ;1, P('l'iton1lele mix,Le, ...11
    (,nl lii pl'otntlp este 011-
    M' I 11l1csliuule volvulllte. Ele aso-
    1'111 /0 de lich ide agresive
    1'1 1 hWflZill toxinicii In
    !III !n prcnlabil, dezechili-
    linII pl'in o<:luzie.
    fo'llt:lopntologia peritoneului
    111 111 l'idi<:l\ o problema irnportanh'i
    Ii i lI oume, Aderentele
    H1 nl '\I'oli\rl anol'ntlle, 1' ibri noase
    IIi HI rtbro!lt-\c, ntro
    Iwrltonclllc. Bddele o
    vl lrlt' lnte Il llderen-
    (' 11/1111/1(1 1 I m: IIIU1t:IV f \
    OI' prin fOl'll11.1 lor lungfl

    bI'idele'
    rfU' congenitale, aproape ntot-
    deauna inflamat6l'ii perito-
    nite- abdominale.
    Deci, apare evident rolul
    agresiunii inflamatorii , dar )'0-
    luI unei indiv,iduale.
    Mijloc de contra d:i-
    f u:r.iunii de localizare' fi
    pl'oceselol' septice,
    marele inconvenient 1m-
    perisot.allj:ismu} dau mai
    tirziu bl'ide care pot crea cudurl

    'lor cea mai frec-
    este ocluzia prin
    mecanismul unei hernieri interne
    pl'intr-un orificiu strmt, :-:iau vol-
    vulus intestina!.
    Semnele 101' clinice sint n,e-
    cat'actel'istice n afara
    lor. Ca mijloc de prevenire men-
    peritonizarea hemo-
    stuza evacuarea c;hea-
    gurilor, manevre blnde,
    aseptici.i, dl'enaj limitat

    Se n general, d"\
    fOl'lnarea este o reac-
    a seroasei peri-
    ton'eale pdn in tel'orecep-
    tOl' ilol' de pl'ocese inflamato-
    rii provocate de de veci-
    de . chimice, pul-
    bere (talc), corpi (tub
    de cauciuc, sau prin uscarea
    seroasei (!um intimpli. n evis-
    eera
    In principiu trebuie
    cii orice sau
    care se opune organelor
    din cavitatea provoac!1

    Etiologia S. I.P. peri-
    toncului se poate p"odu('e :
    u m,fo;N1' f .' Alm01l1/1V 1/, 11
    - de la un visccr hb
    domin,,1 ;
    a) prin difuziune transpa-
    rietnlt\ ;
    b) pl'in sau pel"-

    - prin peret elui
    abdominal:
    a) ;
    b) operatorie,
    - pe cale - n
    cursul septicemiilor,
    Cele mai frecvente
    peritoneale au ol'iginea in per-
    organelor cavitare. La n-
    ceput, imediat
    per:lonita este pentru
    ca "pai se generalizeze,
    Pentru ca se generalizeze
    este nevoie de o conti-
    nuil de lichid septic,
    cum se n cazul peritoni-
    telo}" prin
    cu punct de ple-
    care de la un viscer abdominal, in
    or(]inea sint:
    - ale apendicel ui,
    stomaoului, apoi veziculei biliare,
    sib:rmei, uterului etc, ;
    -rupturi de a bcese ale vis-
    cerelor pline (ficat, pancreas etc.) ;
    - ale peritoneului
    prin iiltr8l-e print r-un pel-ete pa-
    tologic (de la leziuni neperfol'ative
    ale apendicelui, veziculei bilinre,
    intestin in oduzie etc.).
    - ale peritoneului
    prin propagare de la uter,
    tl"Ompe - calea - pe-
    ritoneu.
    In Cl'8 ce pl'i infedarea
    peritoneului. pornind de la pere-
    tele abdomhal, se poate pro-
    duce prin:
    - t.mumatism abdominal cu
    plngiL penetrantiL sau cu
    '71
    I'UptUl':'\ d(: OI 'U(l11 C'uvllm' 1n unnn
    unei pliLgl sau ('ontu,,!!
    mlnaIe;
    - dupil
    .. ii, mai ales cind un IImp
    septic,
    An.a.lomia $,l.J
    I

    Leziunile' sel'Oasei la nive-
    lul peritoneului visceral, care este
    hipervascularizat, t:lIe-
    matos, acoperind ansele intcst.lnlll(J
    care snt destinse. Me1.oll-
    rile epiplooanele sint
    p8rietah'\ nu
    este deci t tardiv, Purnli zia
    fibrelor musculare netede, (' urc
    peritoneului,
    meteodsmul.
    peritonenl In ("1111-
    tUate poatc fi : lu\1wrt'
    sau pUlulent. fetid !iUU
    (cholcpcl'i tont.'\I),
    sau resturi alimentarc. Alleol'l II
    chidul peritoneal are lin
    mucofibl'inos des('u:lm/u'f l
    cndoteliului pel'itoneal.
    Clasificarea S.I.P. PC'ril.Qnl-
    tele se impart in :
    - primitive; pdn in
    a peritoneului Cll pneumo-
    coc, stl'eptococ, enterococ ck,
    mai rar ntlnite;
    - acute secundare; :-:i inll'l.'l('
    mai fl'ecvente, cu ol'iginile (,t'lt,
    mai diverse prin:
    a) vis{"crfllc ;
    b) prin propagare Cii U! ' )t\IU' O
    a unei a viscerelor In-
    tl'aperitoneale sau acelca ale
    tului celular subperitoneul;
    c) pL'in l'upturi irltrapol'l lo_
    neale a supul'atc (ude
    noflegmoane mezenteri<.-e, dll Kh'
    sau piosalpingi.te SUpllI'Clte, f!surllh'
    SUl! rupte, hidl'o sau pionetl'O'I ll
    inll'upcritonenl),
    I
    I
    I
    '"
    'I'oale aceste Iezi uni pot da;
    pcrilon!tc difuze;
    pCl'ilonite difuze Intii, daI'
    (nn' Ilpoi spre In-
    :
    pcl'ilonile inchistale de la
    1rwcpul prin anterioare.
    FOr1lLcie clinice ale S.f.P. '1"3-
    hlolll <'lIn ie este 1n de re-
    ndlvll fllcl.l ol'ganismului, de vrsta,
    c!f' tnr'clc organice, de duratp
    S('lll'S(i de la debut, precum de
    lJ'nlnmcntul insti tuit inai nte de
    1)I'('d"nl'cn cJiagnoslicului.
    ln nfuni dc forma de
    !lI'rllOnlU\ lI('u1<1 difuzu. supuratu
    ('\1 lublou r li nie bine conturat,
    nUc forme d inice care
    Il'(\huic :
    - fOi'nHl clinicil de perito-
    11\11\ tren an tii sub influ-
    l'Cc('hillbrlil'ii mai ales a
    flllL1IJ\olol'llpici int em, ive, cu lipsa
    ('flnll'II('ludi 'ii cu balonare, care
    POI1\(, (lu('c 10 tntIrzie rea diagnos-
    t li-III III 1.'(, lnmentului;
    pl'l'ilonitn ..l'inilor, se
    1l1l1l1!f<''l l l"l Pl'il1 semne dar
    ,' -;11' rOl\l'I(' grnvli poate fi rapid
    lIloJ'tHII1, ('onlm('t uru este foarte
    Illut'('nll'l,
    pOli i!' tll ll' veni ciupi! un ulcel' sau
    ,tIH't1(IJdlfl pCl'fol'ahi, dar
    flllJr(\ IIfoidi\., tubcl'culo:'.u cance,'
    dll!p'ltlv pcrroJ'ot :
    pc!'ltonitn cu
    pW1I'1 d(' pl(.'(,HI'C genii nI. Sindl'o-
    Itllli 1)('!'l lon iti( apill'(' dUp!.l mctro-
    1t1\("<l!H 1If'1l1li sau in Ul'nHt unui
    plOlH tlpl nx pCl'fOrHt sou ('his l de
    OVf U' I'II"!. Diugno<; Urul cste l'cln-
    Il\' ',I ntplu ; femeic N I trecut geni-
    Inl, an(''(cle fa ude scns ibile la tu-
    fonlruclul'l'l jousrL
    pl'l' itonitcle Avorluri
    provrtC'llto; 1'1<, clAlt>rcsr flc uncl
    Il("('\dimlnl(' n utel'ului In
    (' 1111111/(('" I I m: fi ucJ 1\'('1'1' II
    Umpul tenlati vei de fl provoca li n
    avol'L, fie ulc-
    doe prin instrumente manevre
    seplice, Se printr-o
    mal'e g,'avitnte, care uneori ia un
    mers supraacut cu toxicosejJ-
    tic, Germenul mai des intilnit este
    streptococul, mai rar microbi
    anaerobL
    rn grup al pel'itonite-
    lor postabortum pel'itoni-
    t ele aseptice, produse prin sub-
    causlice, LeziunUe produse
    de caustice pot ajunge
    la necroza a peretetui
    uterin cu Dintre sub-
    folosite n scop abortiv,
    mai des se apa cu
    pun, tinctura de iod de
    nitrat de argint.
    - peritonitel e posttrauma_
    tice se pot produce trautna-
    tismele neperfomnte ale peritoneu-
    lui abdominal. Ele se datoresc; de
    ,rup turii u01Ji v.iscer cavitar.
    Ele au fost descrise la capitolul
    '1'I'CiUmat-isme abdominaLe,
    principii de tm-
    tament, Peritonitele o
    operatorie de
    este de dorit ca
    s,1 se in faza de peri-
    cind rezultatele snt
    optime.
    Obiectivul de kata-
    ment este supt'imarea sursei de
    cit mai com-
    pleiii a pel'itoneal
    prevenirea peritonitei reziduale,
    Redum In con tinuare
    T, '.rural colab, sch ema
    fi h'alamentului pel'itonitelor acute
    diful':e, Aeeftst"n cuprinde patru
    elemcnte ;
    actul operalol' ;
    reechilibrarcn melabo-
    !iru;
    U/I(,'f:N'I'f: AIJJ)OJl II NIIU;
    recchilibral'cil
    nllJ;l ;
    an tibi otcmpia.
    Elementul ele baz,i al trata-
    mentului il
    de
    Taotica tehnica operatorie
    trebuie generale a
    bolnavului locale, ln
    leziunile ireversibile se
    prin iar
    tele delimitate prin
    drenaje,
    Momentul operalor il
    starea fi bolnavului,
    dar, de este de cu
    iim' ca de de
    ulcer perforat ocluzia intesti-
    prin unde se poale
    ncepe ca preoper8torie
    cu
    Anestezia, de preferat, tre-
    buie fie cea mai pen.
    tnz bolnav pentru chi-
    1'U! 'g, Aceste le ndepli-
    anestezia cu intuba-

    Se poate folosi rahianeste-
    Zi A, dar bolnavul nu fie in in_
    circulatode ia!'
    nu He de
    (ded este o anestezie mai
    ales n peritonitele apendiculare
    genital e) .
    La nevoie se poate folosi
    anestezi a la bolnavii foarte
    grAvi cu o de scurhl

    Calea de .acces, este dertelmi-
    de sau
    terea care a determinat
    pel' ilonita. Deci poate fi o cale de
    a('('es o laparotomie me-
    explol'atorie, Dat' chin\'
    d i. lgno.sti(' sig uI" topogra fia durerii
    J/l
    max lmc poatc dCl ol' mh,n plwulIl.llt
    inci7.iei.
    Diugnos ti cu l va fi ('onrlJ'JlIHI
    sau revizuit int!'Hoj)Cmlol' prin
    plorllt'cn dirccttt, tlncrl Incl)'lu ()
    permite, dar nAtlU'lt, U'l
    peetul mi l'Osul I'evi'll'sntu lul (tI <'
    ros, seros lUlbure, :-;el'OPlII'U!('l1t,
    purulent, snnguinolent, rC(' /tl nl!l) ,
    Corectarea intl'aopcz'utOl'lc n d1ttl-l
    nosticului ne poate oblign In H(' !lhn
    barea inci ziei.
    In ceea f'e 1C' )' lllllt 'I I,
    chiar o du In 111(' ,.
    putul explonirii, vom rarc O vl'I"l
    ficare intl'upcd 1011('11111
    pentru eventtwle lei' lunl WIt){'luti'
    Referit ot' la /,r(II (l1II ('IIII1/ 1'"
    anti.biotice, Il ces ln ponto fi irt'lwntl
    preoperatol' in (' (l ntit alC' IlWrI', IIw'l l
    se Iii 111
    a se openl, J\n llhl oll' I'lIpIH
    poate fi lo('ahi intmopi'I'HloJ III Iti
    utili zind anti blolk\l tII
    fn peritoncu , J\ ld l
    bioterapia se poate fol o'l l IiI \11"111
    metoda de - (\'1'11
    pag. 179),
    Poslopcralor se VI I orlmJlIl lj.
    tra antibioticul spee;Jfic fl ul'el 1111
    crobiene, dc tenninatll prin Hnl]

    Drenajlll /I('d/ II
    neale, Aprecierea III, '
    najului sau a nedt'cnnjllluJ VII II
    n cln :-.11111 1\ 111
    Se va SCamu (1(' nrUIl HlI1
    afectat, ele star'ea pel'itOtlNlIu l, .Ii '
    natura rn ('azul I'1nd
    dl'enajul este necescll" \t'cbuli' I'i",
    pectate pri ndpll '
    - se golcasc'u prii! I\'lpl
    n 1impul 1n I t 'lI
    mai mare parte lichidul 1'('V(lI'HItI,
    din care vom f ,lce Cxamen IIHI,It ,
    l'iolo,q iC' di rect, cultUI';'1 1I1111hlo
    Wlllml;
    ,,,
    dt'enul sft fie plasat in
    (It' cplul fOCHl'ului, cind se
    (./\ dniol'l iI Icziunilor locale
    unui nou ca ast-
    rei RlI. I:iC creeze un traiect pentru
    M' III'HOI'CU la exterior ;
    - d t'emll din material plas-
    III' (''Ilo Illoi putin i r itant dect dre-
    l1 ul din couci uc acesta din
    Ilwl efi cient mai i ritant
    d<"C1 l (ll'en-arjul cu
    - se va seama de locu-
    dl(l de pentru fiecare afec-
    tiuno pentru ca plasarea drenaju-
    111 1 Nil ne
    _ pentru a nu infecta plaga
    IHrr !<' tll lll pl'in tre<lerea drenurilor
    (;J1I/ WIWI/I m: UUGf;N,/, A
    pl'in se pot folosi conll' ain-
    C];':11 bine plasate, n fel nCt
    s,' nu cudeze drenurile ;
    - drenajul se atta
    liimop cit iar suprima-
    rea Jui (nu dintr-o c'i t rept a t)
    se va face cind nu mai aduce se-
    in pansament s li n-
    gerH focarului inflamator pedto-
    neal au fenomenele cli-
    nice locale generale ale PE;r-
    tonitei.
    Reechilibrarea metabolica
    - vezi n acest scop
    cap, de terapie
    in chirurgia de


    BIBLIOGRAFIE
    1. CAI..QGHERA C,: Curs de chirur-
    fii ... , 1. M.
    HIN, val. rv, p. 177.
    :1. J. P., RICHARME H.
    elilnlryl ;!, Del. Masson, Pari s,
    10011, voI. II , P. 483.
    ;1. ( 'I).'rn.:.5CU N., IU::PTA V.: Fizio
    /)(Jlol ogiu peritoneului. Conside-
    r/I/II general e, ,,5pit.."1lul", 1000,
    pa", 78,
    1:1/ LIANO A.: Clinica !J terapeu-
    tlctl (pdrurgica, Urgencia,1 CII clll -
    1!:c.1. El Ah:mJ, Bucnos
    A\rcs. lUOO, p. Il.
    II . IAN 1. V,: [mpotri va drenajll l!d
    [fI p,' ritonUc !c plIndcnic genera
    II zuk, voI. St iintiflcc a
    I .MY, C!u;, 1955, p. lM.
    Il I G. Perltoll/(('S
    por perloratlon. lutrodll("/ l on,
    "Rev. "01.
    paS'. 41 1.
    7, LAURENCE G.: Pllysiologie du pe
    rlt olne, " Rl!v. 1969, voI. 14,
    pag. 415.
    8. G. Physio-patllologie
    des pcrit onitcs par PC1-jOrutiOIl .
    Ded u.ct ions tllerupeut iq nes pene-
    rttles, "Rcv. 1969, voI. 14,
    pag. 423.
    9. LAURENCE G.: Posibili/es el li -
    mlte3 du drai nage dans IleTi-
    tanit c" par perforation, .. Rev .
    Pl"'t.", voI. 14, pag, 4.31.
    10, Nt\NA A., MlRCIOIU C" PANA C ..
    KAUFMAN A: Tratamentu ! pe-
    rltonltetor purulcnte gelzer(ll i:!ate,
    voI. Sesiunii a LM.F.
    Cluj, 1055, p. 178.
    Il. TURAI I.: ellirurgi l'ale,
    l.M.F. Buetln"!;;ti, \'II):!,
    voI. 11, p, 62- 1)().
    .II /j/)OMI N/l 1 ... ";
    '"
    PERITONlTELE ACUTE DIFUZE PRIMITI VE
    Sul> OOoumire snt
    I'cull ite acele pel'itonite Care nu
    sint consecinta unei vis-
    ('Cralc, a u1lll1i proces jrularn aool' al
    peritoneale sau a unei
    abdomi nale penetl'ante, Sint
    numai aparent primitive, pentru
    !'li n realitate sint secundare unui
    foc", r minim ascuns,
    Peritonitele primitive azi sint
    il1t.il nite mult mai rar au o evo-
    cu mult mai
    intr.odl1cerii pc a anti-
    IJiotel'apiei, care
    lor ca o a unor procese
    J' cptice cu localizare sau deter-
    vindecarea 101' n cazul n
    ('ure s-au dezvoltat.
    I'e-
    lor n faptul
    lrotate corect, conservator, de re-
    se pot vindeca
    Peritonitele primitive si nt
    unimCl'obie ne se intilnesc mai
    ales la copiii sub 10 ani, cu predi-
    la
    Germenii snt in
    2/3 din -cazuri slreptococul n-
    tr-o treime pneumococul.
    In cazuri izolate au fost in-
    germeni: pneumoba-
    ('ilu l FriedHinder, enterococul, sta-
    filococu l etc. Palogenia nu este
    Au fos t emise mai multe
    ipoteze, Calea pare
    fic ,principala cale de inoculare a
    peritoneului in majoritatea cazul'_
    IOf', De aceea pcritonitele primitive
    se mai numesc hematogene,
    tn cele ce ul'tneaztl vom onu-
    JiUL fOI' mele de peritonitc Heute di -
    fuze pl'imltive,
    Pcl'i tonira PIi C// U/ ococi<:lI ,
    Se mai frccvellt In
    1).gent ul cauzul este pnl'U
    mococul in-ea (J5ul at. tn ufarll tit' (', 1-
    lea de inocu]urc li 1)(: -
    ril oneului, ('omuni\ tuturor pod lO-
    nitelor di f uze de la un fO<1I1I '
    ol'ofar ingi .. m s a\ 1 pulmonw', la
    pel'ilonWi fi-n insistalllluit
    asupl'a canaliculare oscendcnt tl
    l a fetitcl e ('\1
    igienil cu un p l! atc'IIM
    lin al vaginll iui In acellslil. vlr' ltll
    Desigul' c[1 in t nl In IJI
    calea Iran'ldiHfl 'IlJ ll\lulh'tI
    ele la o pl l!UI'll ltl pilI
    monan'i (pel'itoniU\ pnCIIIlH)('(wld1
    in cursul unol pnl'11I11f1
    nii sa'.! alt focal' pn-cumo{'odK')
    Infectaren pel'ilonculul /'II'
    poate realiza de 1:1 o
    pneumococici:i (prin trnVcrl\ll l'Cn 1'0
    ,'etclui alterat al intcstinu lul) PI'\'
    cum de la o nefrittl ClUl O<.. (' ulfl
    sau la copil.
    Pel'tonila pneumo("o/'il' .1 la
    se
    A n li t o In o put. o 1 o J( I ('
    este vOI'ba de o uti ngel'e
    genel'aliull<"1 Cll unsc <'onl(l' :-l
    t.ionate, fal se 11I0m
    brane, puroi cl'cmos gulUcn \'('lzlIl
    in cantit. ate mare,
    Din pun'Ct <le vedere (' I I
    ni c, debutul 'E!ste brllsc .!lI t11'llIll,1
    tic, -cu durere abdomina! 1'I inH' !1 "fI
    jllnghiul (Lbdom;mrl dcs(')' l.'l tit'
    Di euklfoy, pen tru aSell1.'ln:lrOII ( ' l!
    debut.ul pneumoniei, vl1l'sL'tlud Ijl
    I'ebel" foarte f( I)I'Il
    m::lre, h ir]'>CI'C ll1i(,tI 'Uill
    ri onoti N.i , dar nu pC'rltoIlICIl II1.
    Putem :-;l\ lntllnim <II PI'O-
    t!n)I HllC evm'atOnt 'C lublll!,
    ,"
    ({'fulce, ungint'\., menin-
    UCfllll. s torc de confuzie, delir, hi-
    : 20000- 50000 leu-
    ('odle. ln singe, pneumococul poate
    fi i'l.ol ul 1n faza de debut perii 0-
    ncnl. l ,u examenul abdomenului
    dOn1ln<'l , rnui ales, dislensia nbdo-
    II dnlll t'l , ap[Il'aren este
    UencfHUzul,"t, dar sau
    IIIl{'ol'i o ele
    IOIl"iI.. La rectal, sensibili-
    Iute a fundului de sac
    I)()uuln ...
    poate
    ('x, lI'IIRf' un lichid pUI'ulent, iar exa-
    IIH' IHl I bacteriologie poate depista
    lIrl U' f'!'Illcn unic Gram pozitiv; cul-
    t tim inocu larea la cobai pot CQn-
    fl r' lllu pneumococului.
    1':}C lli lcn \a gcrmenilor multipli ple-
    dl'hZA pentnt peri/onita
    A n alo mo c lini c se de-
    'I'nu doull formc :
    - forma :
    pUl'ulente delimil flte prin false
    Ilwmbmnc groasc (peritonite cir-
    I Urll fl('!'ibe). Puroiul este de culoare
    VPrt:ulc, de densfl cu
    de flbriml, este
    10nl" 'i i (mortalitateu ]0%
    dl lpll nohr), merge spre flslulizttre
    l, nontIllH"i In 8,-10 zile: la
    llivcllll 1cgumentului sau ombili-
    ('(11 111 intern,\ Intr-o intes-
    linnHl. SBU vagin,
    - l orma di-
    fll ";1. cu
    put'! mi<" accelerat,
    lnlll1.l . abdomen
    IJII101101, hinerestezie, la
    {oil ll1s. mortalitate
    Semnele generale foarle
    I{ravc es lolllpcaz[\ sindro-
    Ill ului pedtoncal.
    Accste forme fl1WlOlllodi nice
    pot n Joii fOI' me evoluli vc, adid\ pot
    II I'('C <il' la uno In ul1iJ A!J1fcl. O pc-
    (; lflllUU(;lIl Dt: fJHGt.NTtI
    poate evolua
    n trei limpi :
    _ un stadiu acut, care co-
    respunde formei de
    cu tabloul clinic cel
    mai pregnant;
    - un stadiu de remisiune,' n
    care fenomenele clinice se ate-

    - un s tadiu de abcedare -
    care corespunde formei nchistat'e
    n jurul zilei a 10-a a Il-a, cind

    prin cicatricea sau
    prin piele,
    Diagnogticul se pune pc mii-
    nunchiul ele semne : la
    copii mai frecvent, PI'O-
    droamelol', debut brusc etc. Nu
    semne patognomonice ale
    peritonilei pneumococice,
    Diagno st icul dife-
    ren a 1 trebuie cu :
    - enterocolita
    - febra ;
    _
    Diagnosticul cu
    de mai sus, n general,
    nu deosebite.
    Trebuie de asemenea,
    n considerare o pneumonie bazaUI
    dar aici sem-
    nele respiratorii, iar radiografia
    este
    Cu
    de responsabilitate este excluderea
    unei peritonite apendiculare, care
    este mult mai decit peri-
    ton itele primitive.
    Pentru peritonita primitivii
    pl'oclromul eventual cu
    herpes ldsoa-
    nelol' a hiperieucocitozei, con-
    tractura dUl'elii
    localizate, evenlual a titlei
    1.Ilbuminmii (ncfroz[\). Diagnos ticul
    II J/J()MIN
    .. IHUI' nu pl"eu fn:>cvcnt COnl -
    JXH' U1 O murc d\s pundcre pentru 1\
    nptll pt'nll'l l IIhstcnli c, de aceca se
    tl Jwrcnzft in dubiu de diagnos tic,
    IIllli ales din clIuza riscului tempo-
    1'\i'lIrii unei flpendi cite pedomlc,
    PCI";tollit(t
    Esle, de asemenea, foarte rar
    In lilniUi. Poate surveni In raport
    ( ' U unci scadatine, dar loii
    dc la alt focar str eptococic (an-
    gilll.', erizipel, puel'-
    pcrale etc,).
    Simptomatologia este aceea a
    IInci peritonite dHuze, Fenomenele
    di nice snt mai intense
    mai putin severe dect cele ob-
    Sl'I"Vate n pel'itonitele pneumo-
    eoeice.
    in peritoneu se un 1'e-
    abundent sel"opurulent, ne-
    mirositor, uncori hematie,
    ralse membl'ane la
    inchistal'e.
    Snt descrise trei f o I' m e
    (' l in i c o-e voi u tiv e :
    - forma hiper_
    cu
    simptomatologia

    la colaps;
    - forma ca ma-
    nifestare de gravitate me-
    die, cu semne generale mai
    mal'cal e, dar tabloul pel'itoneal
    complet;
    - forma cu si mp-
    1omatologie mai
    s pre IOcali7.are a re-
    v[lrsatul ui,
    Pcritonita
    Se la femei tinere,
    Calea (vflgin - uter -
    trompe) de propagare spre perito-
    neu fiind evidentu. Se poate ntlni
    la pro-
    U (Iu 111"1:1'1'1'10
    '/7
    (I udndu-sc el e In 1' lIfru' h; (UII ..
    lt;t minatll,
    La es te
    loi i in acesl caz pcl'ilonllu :ie l'clIlI
    pc cale hematoij'cnft de h, II
    blcnorugi c/\.
    Debutul esle Il lm'mur'l 1110
    mo1.05. c;u dureri vii in nbdollll'lIll1
    mIIi ales inferior, fade::! (' I'\I \p l ll ,
    marc, puls mic' , Ahc\o
    111enul este balol,at, da]" fi\l'il ('UII
    IracturiL Starea gencml" Inlll pu
    Facicsul roz f'OIlJ!!, ', lI v
    este tipic acestei perilonit c. I';vtl hl
    este
    La examenul genitn\ \'UI\'11
    este congesl ionfll i\ , '11
    verzui-c]"clllotlsi'I, l'X PI'('hlti
    a vulvovaginitci ilrl11u l(onol!)cII'I'.
    In vaginHl1l !-l e ('vh lt"I \1 1I/11
    diplococul Neisl-iCrill.
    perll on(' 111 11111 \1
    len!:, gros, galbcn-vl'l"i'.u lll Vtl hlllI/u,
    de obicei, rapid (24 411 tit' UI")
    s pre pelviperitoni1c dcllmlt nlt ,, 1
    incapsulate. s tinf./orOIl PI' II(' I '
    sului inflamator acul pot I li ili t
    re Iezi uni reziduale, pclvi p('l'Il.ort!
    te plastice, carc se pot 1'('111'\1 11 111
    periodic,
    Tra/.amentul J)1'1/tOIiIt 1'/ II"
    11r imi.iive.
    disputa inll'C illll'! VI' 11
    l'xpl'dl'lllll
    a dovedit t11 JII!
    tomenlul 'conSCl'vl:ltOl' es te nwl I II
    a dat re7.ul1l1l(> l )lulI' III
    diagnostic sigur, mai ale'! du!).1 In
    traducerea antibio1craplci, rlll(\ d ..
    rezullatele adesea clc(.'c p\l oIL IIlL1 1'
    ale
    ]n raportul din ID;lI )a ( '(/11
    gl'esul 1"I",\!1( 'CZl' tit' ( '111
    l'ul'gie Brechot No,,(. JI )!lU, l lllll
    au Bcris: "diagllOs
    1
    iC:lIl
    bit, (/01' crourcfI I'slr' IfI f/'ll'" f''''/I
    <it' CI o evita". Li! {el !Hul mi t dulllu,
    '"
    .'I l' deduclli'l\ de ]"o\'i-
    ... Ie, Do(';1 s-a lemporizarea
    '11 ll'lllnmcnt COI1!':icrvatol' se va ur-
    Ind.'1 fOUt'Ie de apl'Oupe
    "II I; lrulillncnt in caz de agra-
    VIII ' C',
    Indiferent de pentru
    11'IIIHmcnlu l ('onservato!' sau chi-
    1' \II'JiI('l d, cflJ'e esle
    de sau dubiul de diag-
    nostlc:. de formu anatomoclinidt
    ele studiul evolutiv al pel'itonitei,
    o h(' I'ic de suplimentare. dar
    Indl"pcn!)ubile, l'eechilibra-
    I(' U combale-
    1 {'II
    [)('illtrcl re;.mltalelc bune
    ("/III! I' t' in ultimele decenii n
    11'lIlnl1Hln lul peritonitelol' primi-
    Il vl', Indiferent cind'! esle implicnt
    hll ll nu ac tul chirurgical, se da-
    101'('<';(' antibiolcl'apiei (n
    dO/c dli de administrare eit mai
    ('f)l'(''1punz/ltofll'e ger-
    Illt' 11Ullli), dezechilibrel or
    IlUH1()I'ale combaterii ileusului
    Pllrnlitk pl'in
    1)111' ('um in unei perilo-
    Illtl' J l".;ronsabilitatea de
    1/1 IIdul ('hil'ul'gical este mare, se
    l'l Wlll'I{(' rrerve nt la In
    Ilt' t"ll ('IlZ se pl'Hrlic.\ o incizie in
    fO'\11 Illa('{\ dreaplA (apendicita pel'-
    f01'ul1\ fiirHI cel mai
    Irl'( 'vI'nl), Se lichidul eure
    ("l lc Inodor (foarte fluid, est e
    ,.. tl ('ptcwO(', suu gelaUnos verzui. fi -
    111'11\0'1, da('li este pneumococ), Daci]
    1", 11' liehidul
    li II' sterronrl. Toaleta peri-
    IIIIH'IIII'I trebuie sI\. fie rom' te minu-
    \11111'11\, ('U o ranUI!1 el e el e
    1)1111i'\ ('4tlilllt e, in toalo punctele
    (1"('11 \'{',
    Controlul npcndkelui este
    prlllwl obi<'di v viza \. Hccstll
    (, ,,t ,, indt'l11n, :.;(,' v(' l'Ific',1
    1111111 {'VCnLUHI (I ivel'tivul MC('kcl
    ('lll/nllUIl / I 1)/\ I
    pcdorat, o sal pillgiW purulcnl,i, o
    mezenteriefi cir .
    Lipsa unui focar peritonea} ne
    la examenul extemp0l'aneu
    al pUi'oi ul ui. I dentificarea unui
    germen unic ne in-
    chidem abdomenul cu un mic dl'en
    sau dl'enaj. 1n general, drena-
    jul este discutabil n peritonitele
    primitive, pentru l
    iar pe de parte,
    chiar el
    (deci riscul ocluziei post-
    operatorii) sau chiar decubil us-ul
    pe anscle intes tinale pe
    In perilonita pneumococicll
    drenaj ul nu pare fie util.
    In peritonila streptococicl'
    pUl'oiul abundent fluid ca al-
    marcate ale peritoneului
    pot justifica ch'enajuL
    vom prefel'a
    locul cel mai decli v, eventual prin-
    tr-o cont l'aincizie, in acest caz
    dl'enul Irebuie pos lope-
    mlo!' cel mult 3- 4 zile, Dr nul
    cel mai bun pare fie cel melalic,
    cu laterale, care permite in-
    troducerea unui tub mai
    prin care se face

    In peritoneu se depu n anli-
    biotice, sau l;eloc difuzi bil e
    prin seroasa (cloram-
    fenicol sau coli micin) , Se poate in-
    troduce in peritoneu gentami-
    cnii, seama de sta rea fun c-

    Nu este de
    principiu, npcncliceclomia in
    pel'itonih\, PClll'u un apendice in-
    demn, 1n ( 'p. riie n care el
    fost ndcp"ll'l; ll, nu a avut COI1SC-
    llotflbile J:::-galc de flpendicec-
    tomie, DaCII PU .'>-0 apendi -
    cedomic, nu vom uita :.;.1
    n<'im l!f'c ... t !11('] 'U pc biletul de
    d in spital.
    IIIUlf:N'/'I'; lI/ll/lJ\flN \/ , 1';
    \, 1". illl, 1)l'(! rHljuL Douglas-ului pc !:ulc ubdomi-
    nul1\ n pcritonitelc
    (DuPii. A. Giuliano),
    111 1972, R. Colin colab. au
    propus in tratament ul perlonite-
    101' difuze pl'imitive sau secundare
    met oda de - dializ(l con-
    ('Cpul[\ ca un d l'enaj activ 'in
    v(' t!creu :
    _ intl'odur'erii de ll11ti\)ioliec
    nedHuzobile prin scrOLiSII
    !wl'itollcn][\ (dol'llmfenicol, coll -
    lllidll) ;
    _ CV1!etllkii fibrinei !;oi, il
    11l"( ']' 1/,(,101' t'mlm'c;
    /fU
    OO'1'Coltll'll motnlJ1I 11('\',
    ut lll:dnd pl upl'lt'\ i\ \ llll fI(' II I
    fUl'iune pl'in tlC'I'Ofl'il1 , p l'nll II
    !l1etllbolislIlUI 10111(' alUllit
    llelllizill' oll t('hnlt li I, .. tp
    w:iiglll'atf\. (ve/i II 1) p,llI
    ll'-un tub de lntnl l'() II 11 (' 111
    clulu l do II ll dl/l\,
    plasut n cpi,L(lIsl)'u pn 111111\
    mcclianl\ dOlli'\ \\lhurl <l( ;
    evacuare in fJOI1 ('\ll'l Hali rO'I I',
    respectiv n ]111111 '141
    colice, Tubul'ilc stnt Inll'()( 111l i l
    n peritonea prin mII'! IlId/.!I,
    legumentul Ctun'll'l 'Il!\1lu ',1'
    in j urul tubului.
    Volumul cJ(, (' IIc'
    de ap]'oxim,\tiv ti I IW I II! "
    In tempcrfllul'" 1l( 'ltltlulul cip
    20 C, 1\ (' 11111 11 11(1
    de di,di zi\ lI'il(. 111
    Nil ( 1 rl,1 ul1': q),
    Cb ( 104 1111':q), ('11 (:1 1I11':q) ,

    :7(\ (
    :: ':' ',1 - "

    1 "
    ii "\- .',1' -..,' .....
    ""'-'fl \ l' J


    . /:. ': ..
    FiU, II I. ])1'f'nllj "i!lJnuJ hl, ,1\-Il,'\ll 1"'11
    (Ulwnl,' ,
    ' Nil
    1\'1'1 ( I,n m I';q), Acelal (35 In
    111111'0'111 60 mg MII.
    FI('('w'e flacon de perfuzie
    i I dQl':)mfenj(.lol I g co-
    IIHlkln IHimu l de admin:sh'<ll"e :
    I II ll' u III :1 Ol'e: :10' ii-
    111111111111 In peritoneu, acolo
    '1 lin., lipol evacuare 30' p]'n (lI 'e-
    ]1/11 1"11'/1111 do aplicare <l metodei
    i II (II rl /IIP. Urllli'ir ]'ea
    1lIl'lu\)oll c ('fi i n orice
    Tnd,ldcrca phlgii este el e pre-
    It 'l III ,fi 1, (' fnc;:i inll'-un plan. mai
    "l i" flIII'H (qte vOrba de laparulo-
    " '11' liH'dlallf\, [)('nlru a nu spa-
    \11
    1,11 (lL%l.Iriie trziu,
    1'1 :111(', MIU ('fire (IU fost
    C//IIII/ulll , I /)/,; lI/Hit; N'j' 1
    riie C'1l lI'!ltamenl conservator, pu-
    tom const.at a uneori O 10-
    ('fllizalft chiar inchis-
    mai a les htre simfiza pubi an,'1
    si ombilic. a
    cu mari.
    la locul de (ma-
    xi mum de inci7i a
    cll'enajul In acest caz nu
    esle vOrba de o de ur-
    din prima zi, ci o
    pent ru sechele.
    P"ognosticul in prezent este,
    in general, favorabil anti-
    biolc"apiei hidl'O-
    electrolitice. Inainte de era an ti-
    bioticelol', rezultatele erau nefavo-
    r abile, mortalitatea la 90 % t
    n un ele statistici (Budele).
    ULBLIOCBA }' IF.
    "NI Iltl :.1,) 1 U (', uADULESCU TR.,
    ANIlIIIX) H! ('. C.: Dirl neajunsu.
    ,11.- 1I/.' /lo) lIll1i in chlrurglll obrlo
    111 1/1/1111, .. ('hll'lIl'Ria
    M
    , llu('., /1171.
    ",nI, :.m, I)atl. u n.
    111,,\1111, [, .1. p , IlI CII AHME .1.:
    1-ll llltfl/l. ' Prf'jJara/iol1 (w.\'
    "IUru, /1 ,1 ,' 1 eOllrl des L'<!/ILre.t
    E{1. Mas,
    _ou. HlI;A. "01. II, pa". 4A:J,
    4111 , :'10 1.
    :1 (11.'0'11"<';( II N.: 1'f'l'i/QniUI pl'imitid!
    IrlJlIIWIJdt"'/, "Chirlll'Rin" , Hu('"
    II'tl!'i, \'01. t t. ]1:'/1. :!:m.
    4 ,'(lI,IN 11.. It HA IH,: 1'11 .. SELLi\MI
    A 1: lrI!JurllH/ p,ml' dr(lj
    '11'1/1' III'/If lIulIs le.Y
    1/ 1111111 1/('11 ,. ,'11/1., (,(' s. .. C: h i /'I II'S 1 c" ,
    11/ 1:'. 1'1'1 1111, pal: . 10li.
    /1 1' 1"'111. 1'11,: ('/!irl/1'gl{
    I II ' l uX'I"', I' ad,. \!176. p.
    6, DEMIDOV G. I. : O cla!ijicatii pere
    tonUl !, "Hi l'ul'ghiia", HI77, voI. 53.
    pag, 26.
    7. OREVINA A. L, CONOVALDV N. L
    MACAROVA J,: Somc pro,
    blcm" of sl/rgical foc/ies i n post,
    0/l<!l'ath.:e perit aniti.!, "Ves\nik Hi-
    l'ul'ghii , 1977, val. 119, pag. 16.
    Il. ECO;ol OMU TH., RODICA ROLLEA,
    PAPALlCEFF PeritolliteJe
    pllcllmacadcc la capii, _Ch i!'ur-
    gi.1", lluc., val. 1:!. p{lg.
    !). A, : Clinica Icra))ClIJictl
    qllirnrglca. Urgencias CII c/drlll'-
    VI(I, l;;d. El Atcnoo, BUC-llQS AirC's,
    WflU, p. 1.
    10. V, 1.: ImjJotl'it:a dl' c /lajul!d
    i'l ped/ollireic "HJ'ulclitC gell,.,ra
    Scsiunea 1.111 {o'.
    Cluj 1!),j5. p. H' 2.
    IJllwmT"; A 1I00,'IINA I,f;
    II. MONIJon II .:
    Abrlol7l;:r ll . Pa ris.
    19U5.
    12. NANA A., MIRClOlU C., C.,
    pOP M. : 'rralamentul uellLal (l I
    ,lerltonJeelor pu.rtllen!e or'u/e di-
    fuze, HI59, voI. 2,
    pag. 500,
    13. NANA A., MIRCIOJU C" PAN,\ C.,
    KAUFl\.1AN A.: Tratamcnt!:/ pe
    rUonitclor purn/entc generalizate,
    Sesiunea I.M. F. Cluj.
    1955, pag. 173.
    H NA NA A., MIRCJOIU C.: Deux
    de p!!r!/onitc il enterocoques,
    Acut! . Chir." , 1974, val. 74.
    ]Jil.!-!. 3:! 1.
    HI NOH.A P. F.: Ope rative Surgery -
    prmci]lles and technfqes, "E.r:!.
    Loa & F'cbigcr" , Phil(ldclphi ,l,
    197.2, pag. 360.
    li l .'APAHACI E., CERCHEZ P., Mi-
    HAELA CIORGIAN:
    Ile ultimii 2 ani o Clinicii de Cld,
    rurgie de a Spital ulu i
    '"
    1. C, /0''''1101 fII tru/M1l ClIllrI pml/li
    IIltdor o c ul ll tllfu%l'.
    B.uC'UrU'i tl, lUU:! , \'01. 12, I)[I.I{. :11:1
    17, POPOVlCI N., PON:;SCU Il." 1'0
    POVICI CII. GII. , nusu 1)., c.a,j
    MlE S .. CONEAC S" NIC()I ,A I':
    AL,: PrOble me (/1' dlllgllOlrk "
    I r ataT1lf'flt fII /lcrf tOlliedll (!i'U/.
    difu%c. "Chh'w'si a",
    100:1, \'01. 12, a)/ , :15:1.
    18. SEN'EQUE J ., CIIA'I'EJ.,dN (: 11 :
    Tralte de tI,erupcutf(IIIC c/d, urui
    CIi/C, ,,&1. Mao;..,on", PUI'ls, JOOI.
    \'01. III, png. !Il,
    HI. TEODORESCU M, : Cltil'l/rgia (1" III
    F.d. PJornch.."lI.
    1043.
    :20, T URAI l. : UJ'r/ (m',{)/1l III Or/ieU 1'Ir1110'
    gi cal c. !':t.1. (i<' .<';\n! IWl11i111
    \..tml
    pJg. 270.

    !II":.!,
    21. VARNA AL., S/\NDOVI{ I ('" JU
    pec/c de actualitat e In ,Ioritulllfll
    p neumococ/cii Ia COJ1U, .. Chlnll'"
    gln", voI. 13. prut . (Il.
    ULCERULUI GASTRODUODENAL
    A ULCERULUI PEPTIC POSTOPERATOR
    este o
    n ulcerului,
    <le t(}mul'.
    cu care apare n
    (II rodle depinde foarle
    IIlull de profilul :;erviciului r espec-
    tiv . 1. (1951) a intilnit
    ntr-o propol'-
    \11' do 1;'%. iar col ectivul nostru
    (1fI7::!) lucrind inlr-o cu pro-
    fii d t' Il
    n \ r-o de 2.->%, din loiI!
    luI ulcerelor operute.
    se tr,U\ -
    ne.'}te mai ales In riUl' tn'
    buie remarcat eli I !i III
    femei este in n ulll nH'!('
    decenii. Astrel in 1!! 711 1111\
    intilnit 10% u1cct' c pcdo!'ill(' 111
    femei, rutii de O,!; % !'il sp<,d fli'.\
    1. t\Jfi l .
    1.11 Cemei pc rforcllz:'I mai de'! \I!I ' I'
    1 (,1" I.(l l'-\ lr lt'e.

    LJkc rul duodena! pel'foreaz[t
    In;! 1 rl'o('venl; in statistica
    ulccl'ului duoden al o in-
    til nim clc :1,5 or i mai f recven t de
    { il II (- l'1ui Acest raport nu
    pll ul(' fi stabilit cu mare e xac-
    tIllI l (' , p:mtl'll deli mita ,'ea int ra-
    uPI'rulOl'ic fl stomacului de duoden
    1", 11'
    Illul ales, care !'fte1'ge demarcarea
    1I 1I1I !omic in duce
    In o mfllzic ea locali zare intl'e ulce-
    1' 111 d llot!cnal cel pilodc.
    de o perIo-
    111 111' ul('('roase In este in-
    11 I!:!I) 10 an i (50,7% din observa-
    (111 1' 1l 01l 'i tl 'C), iar 10 femei, mai ales
    d1lp.t 10 <le lin !.
    j\('cusU\ este n-
    ti ln lt n ceva l1lai fr ecvent
    "( 11' ,1 tomnna, dar datele s tati::;-
    ti i.' nu sin t suficient de semnifi-
    1'11 1\('
    l/lll /omic patologicc'i. Ulcerul
    pl'dlll (>1Iz(\ in virtulea procesul ui
    p,lloluUk, ('a re dist ruge progresiv,
    "li n! 1' 11 slrat, peretele gaslroduo-
    111'/11 11 este a proape tol-
    tl pUlm. 1 unk,i, mai a les pe an-
    11'l'Iom{\ II lui DI sau pe
    ill11rl1 11 micii ClI rburi gastdee.
    Dlame!ru! este
    \' lI l'lIlhll : de la o gitmii li e de al"
    (1 111111), Iluli ,l les la 1Iicereie duo-
    dl ' IWl l' , plnl\ la gigantice
    ( 1 :' / 'In) , UkcreJe gastri ce pcrfo-
    1 uit ' 11\/, dl' obicei, un di ameil" ll
    11111 1 11 1111\' ,
    1'I111 1'I:i nil<, sint
    pll' . II I! :;;i indurulc, ('on-
    1111 111 rotund .sau oval,
    11111'01'1 IlIlirginil e ncregu late,
    Il(>viinml ul, daloril!\ adclll!ui
    1>lIIII1I(1I' jl' pe ('arc 'il continc, /lre
    111\ (1(('1'\ Il'l tali v putem il'
    IJI't'llnm'llllrJ, pl'Odudnd ('(' li mIIi
    hll l' II'Hl 1'01111'1]('1\11'(\ .. lldmnilwl l\
    eHI/WHGrA DE U1?GI::NT A
    din tre toate sindroamele de irita-
    (abdomen de lemn) ,
    Lichidul este dife-
    ri t , in functie de sediul gastric sau
    duodenal al de gradul
    de plen itudine de ti m-
    pul ce s-a scurs de la moment ul
    Jn cele duoden ale, li-
    chidul are un caracter mai mult
    bilios, .pe cind fn rele gastrice are
    o mai
    mai mult avind miros ca-
    raclel'istic, acid, de
    eventual resturi alimental'e,
    Lichidul este fo:.trte
    populat miCl'obian n pri-
    mele ore, dar foarte l'::pede dcvi-
    ne se pti c.
    gas t ric
    prin este
    rea de gaze n cavi tatea perito:-reu_
    lui. care se adunii in partea cea
    mai (pneumoperitoneu).
    A n a t om o e i i n iese dis-
    ting elomi fel uri de :
    - in peritoneul
    liber, cel mai fl' ecvnl, ca re ne-
    duce de la peri-
    :
    - aroperi li"l ce
    un organ nveci nat, care poate evo-
    lua spontan SIl U cu tratament con-
    serva'lor vindecarea compli-
    dar nu -'ii a bo-
    lii, sau s pr'e (abces sub-
    hcpatic et c,).
    Diagnosticul n forma sa ti -
    este pentru tabloul
    clini c este cOl'act el'istic, Bolnavul,
    aclesea lmlr, este ndus de
    pentru un sindrom abdominal [tc'ul,
    apurut n moci brulal.
    Diagllosf iC/ll se hnzcaz(\ pc :
    a) T Il t (' l' o g fi tOI' i li :
    .. durere violcnt(t epigH'>-
    l!'('d Mll ll In hipoc' oll drul dl'C'pl,
    111111 "III' 111 r O'lH IlIn('/\ dJ'f'npl li, ('II
    "/IU /,:,'rp: JIU/X)M' N I l U:
    Irilclil'l'e cventual postel' io<:lr[t, a pi'l-
    1 u l u brusc (I0VitlL1'll (le pumnal
    I writlJlwul a lui DieulaLo};) n epi-
    g r ,II'Il, durerc este exacer-
    hdlll de i.ngeslia de lichide; - -
    ... trec-ut epignstric dureros,
    III Hi !TIai a propiat,
    II I i numai s indrom dispeptic, diag-
    nosticat ca ulcer n 85- 90% din
    !', !'/oI Ui. In 10- 15% din cazuri nu
    nici un fel de trecut ulceros,
    constituind primul
    sau simptomul de debut
    II I unui ulcer at unci asimp-
    lurnntic,
    De remarcat in antece-
    t l(>nlcle bolnavilor putem uneori
    Illli ll1i pentru ulcer
    mai frecvent in-
    1I'l' vel1 tii nepatogenice (sutu!'':!,
    de excludere) n
    !lI od radi-
    l /t lt, sau vagotomie), dar
    11 1 ('arc a un ulcer peptic
    IHI'i loperttlor.
    _ n circa 50%
    tiin ( flZUI', mai f recvente in ulce-
    lui (\:Iodena!. Jn gas-
    11i{',l, lichidele se golesc in perilo-
    nC11 "i snt mai rare,
    b) Exa menul obiec-
    .l.U. :
    .. (onl l'a('tura
    "('l lI nul palognomonic al
    apare brusc, este vioa-
    k' nta, dc mare intensitate, cum nu
    t!l lililim n abdomi-
    JllI l:1 ac'u!ll , Contl'actura este vizi-
    blll' (Ilbdomen imobil excavat)
    1/ 1 (abdomen de leJJtrl),
    (\ 111' pOlite fi ceva mai diminuatil leI
    fl' l1H'\ SHU b{l ll'ni. La indivizii
    )(I'1I:;;i es le Inui greu de pus in evi-
    la locul
    IIrlll/ lrolnavul H durel'cfI
    11\ I l iu Iii,
    TII prillwlt' 01'(' ronll'll('lul'll
    1",1(' aproHlli' 1n!uldC'lIunu supn l
    III"
    ad(>' ,"11 III'
    dt regiunea vednll { ' U f elJll nl ul
    (:osh,1.
    :Foal'te evidel'lil.:l, 1n pdIIH'\t!
    ore, contnlMlIrn sc nlt' tlllt'HZi l 1'11
    ti mpul !;ii dis paro It'e pla l I ) t' !tIU
    re se in"talellZll p(>l'I'oll illl , 1
    face blllonll l"l' II , 1011'1'
    parezei ahdomin! II('
    Datorilu ('ollll'Hl' l uril , pur !!! I
    parea Ilbdornenuhl i 1" m" 1
    respiratorii es le nIJll!iln, 1 ,,',
    devenind de tip ( OS I;l!.
    - lliperesteziu I IILI '!I r! 1,
    mai cpigasl rktl.
    - lr 'p,1
    ti ce (l a prin plH'1 11lH1PI'
    ritoneu n t'irt't! 70% din ('JI:f Url 'il
    care ponte fi pus 111 l' vldi'Il(1I fII
    c1 iologic,
    _ DUI'(: rt' In 111 \ ('111 1 111 111 111
    lui de saI' Dougla".
    Semncle gC' IH'rHI (' ,flrl 1/'\'1/11',
    in ('U ln !l'Il,.ll /1! PI, riu
    rerii li eontnw!ul'i, PuIIlUI, lt'lli
    pel'alura, tensiunCll lII'tl'rlnln 111
    n('eput sint normale, apoi 11\1 ])il
    1:! 21 de 01'(' unnellz;\ t'volu\ lI .
    din
    Sirn ptomutologi ti 111 ('('1' (' 1111
    pepticc postopenllorii IX'rfOlll!l '
    c'>te rel{'j pC' 1'111 t' fi
    inlilnim h ulccl'ele
    nule perforate, tintele ('()UH'11W/,H
    tivf' fLimizind in ronna\ll W,lIJ1I'1I
    OPCI'H' d pl'cll1cri!il t(Hu'(>,
    Hczull:i CI' penlt' ll Iwr rll l'll
    tipif't" n jl('I'!t(J]1(111 1
    liber , diagnos ti cul nu pl 'czlnl l"l 111 1,1
    un fe l de difil,tlilni(' . SlInpl(II HllI'l"
    cJurerca ('nt'lIt li' l'hllldl,
    f'on lruriurn nnlccccl{'nl('I(' III( l'
    rouse sint pc deplin slIri('lcnll' pl' ll
    Iru punerea t ll IIUI
    l'l' a mnjoritllte Il eaZ\ II '1I01' ( '1' 11,
    lullt' Joii l1lplollmc si ni lII,(, t";orIl ',1
    IJltnll' u !'()rll plf>IIII(' 1I 111
    LI()l1 ll1 \ ('111111'
    '"
    111 sa Pl'C('IZ<lm intrnopcl'ator diag-
    Ilo', li r ul;
    - cu orice sindrom abdomi-
    11111 fle ul, dar mai ales cu sindro-
    Inul de aici
    It't'buic fim pentru se
    pot. face confuzii regretabile cu
    tll v{'!'Ne ('olici, hepatice, nefretice,
    lnll>!) tinfllc, salurnine, confuzia 501-
    dl nclu-sc cu o lapamlomie nejusti-
    fi r II!.'\.
    (' li ruptura spontani\ Il
    drept al abdomenului
    (' II hCllHltomul tecii
    1';\"ull1cnul lo('al care
    I'uptul'ii sau un inceput de
    j'{'hl nw"n , sau care
    boml){'u:t,i\ In perete poate fi util
    [)('1111'( 1 precizarea c!iagnosticului.
    ])0 cii in dubiu de
    (tlIIHT1os lir care se tuturor
    MItUII(iilol' de suspiciune de abda-
    1Ilf'll !L('u l C'hi l'urgical es lc prefera-
    1111 (\ o lHplll'lLlomic cxploratorie
    ullll\. tlNtt una Int'divfi,
    pl('lll'ila
    PII t'lluwnin lohului illfel'ol' drept;
    10 a perito-
    111'111111 dillfrHgmatic a nervilor
    IlItt'f('()slnli duce l a contl'actul'a
    p\ 'I'I'I(' 11i1 nbdominal superior, Lip-
    III bolnnvi
    bolllll vlilui din perfora1ia ulce-
    (1)11 "1 1. To plus este pl'czenh\ hipe-
    l'I' lIlill trebuie semnele
    rlinice l'adiologice,
    ";"ollt/.io, in lipsa tl'atlllncn-
    tullli r'hirlll'r,iC'al sau conservator,
    V/I spre punl-
    II'nlll, 1'111'(' se inslnlenz[l in medic
    clllprl :l' ] h exilus,
    I'1'00llosl ieul cste n
    !II' PI'f'('or'ilntC'1l c1i:lt./noslkullli
    IIPI'I, cI{' inHtalarea timpuric n I.l'Il-
    1lllllt'lltului, Mol'tnlitntCII ('\1
    nl'('jlr(' ol'fl de 1nlll'..: IC'I 'C' II diilJ.!-
    IloHt\c'ului.
    CIllRURGIA DE II H(;f';.\"I" 1
    Tratamentul ulcel'ului perfo-
    rat obiective;
    - salvarea a
    bolnavului;
    - tJ'utal'ea (vindecarea) de-
    a bolii (calitatea rezultale-
    101'
    In princi piu, al doilea obiec-
    tiv t rebuie subordonat primului
    nu trebuie acceptat un risc vital
    mai mare pentru o func-
    mai
    Tratamentul conscr-
    va t j v (metoda Hermann Taylor,
    in 1945) in ;
    -
    gastric pe
    illl.ti.Qiotice ;

    -
    se prin
    plasarea pe cale a unei son-
    de ri gide, de
    in partea a stomacu-
    lui , care va fi controlattL
    l'adiologic. Penneabilitatea ei vn
    fi din in jUIlHi-
    tate de
    Se VOI' administra sedative
    antalgice, dar
    se vor evita opiaceele,
    Metoda Taylor are ca obiec-
    tiv acoperirea a pedom-
    ei. In general este apre-
    de chirurgi.
    Dezavantajele metodei (on-
    stau in ;
    - "[scul unor
    fLbf'Cse subhepatice subfrenice;
    - l'iscul diagnosticului ero-
    nat. care las[\ Sti evolueze o apen.,.
    c1icit<l pedol'ultl;
    - 1'scul de a soroti drept
    ulcere perfomte vindecate, C(1ZUI'i
    ('arc il - fiU avut in l'cali tate o PN-
    rOI"ll\if' tr .. tat(
    J))'i'l 11', pi1'll\i(') ,
    , /f(l f:N'P; 11/JI)OMINj IU;
    Noi foJo!-tim aceasl{1 tnetodtt
    III mod in
    n unele dispe-
    j ,dt', dnd din cauza virstei altor
    grave (cal'diopatii de-
    ,,,mpensate,
    sau cro-
    IIi, .1) tratamentul chil'lII'gical ar fi
    wl'vat de un risc foarle mare.
    bolnavului trebuie
    j 11.1 de lin chirUl'g competent, gata
    ,1 El
    ,u!ltracturii , se ele
    ,1 diminuarea
    dllrerii. metoda este eficace,
    I,olnavul, 4- 6 ore, se
    abdomenul devine suplu, du-
    1 , 'I"('il la
    3 zile,
    ""I'C se reia treptat
    Din fenomenele
    p"lsislil , bolnavul trebuie operat,
    Tn general colaborarea bolna-
    \'Iilli i este obligatorie, Bolnavii
    care nu pot tolera sonda
    ,'l in' o smulg, nu pot beneficia de

    Metoda Taylor este contrain-
    'in ulcerul pepUc postopera-
    Inr perfOi'at, pentru acesta poate
    n localizat pe ansa a anas-
    \oIllOi'ei in acest caz
    IHI C'ste
    Este. de asemenea, contrain-
    in cazurile t ardiv
    dUpi) 12 orc (in stadiu de perito-
    11 II tl) , in survenite
    duptl ca in
    H"ocinte cu hemoragie sau Cll ste-
    IlOZrl, SI1 U dOd"l se un
    I1NlplHKm gastric perIm'at,
    Cu deci a unor si-
    tUI1\ii, ('lire in pnwtici'i sint foarte
    1'[11'1'. in<!irtlm lratamentul ('hirur-
    1/1('111 ]':1 nu ele ex:lremf'l Ul'-
    (' II in hp11l 01'nglc, pcrmit('
    II [11('/{I\ tIL'(' prNlp(' I'ntol'ie II bolllli
    1N1
    vu lui de 1 -2 ore (llspim\,!c. f! C'(l tll 'U,
    hidruture),
    'l'rfltamentlll ehll'ul'"
    g i cal. E..,tc, cleei, clnr cll in mII
    rea majoritale ti ('uzul'loJ' ('li <lln,(
    nostic de ulcer pcdornt se vn In
    ter\'eni chirurgical.
    Anestezia de C's le 1 (' ,1
    prin Ol'olrn
    In In ('I."II'e IHa Itl/,
    punem de asemenea ancHll' ....Il, tUI
    poate recurge la nncstezin 101 '111 11
    sau cea
    Incizia: mcclinn{1 supl"lIombl
    eventual prelungil fL :-l uI>
    om bilical.
    ExpLorat'ea inll"!lOpNiltlll'lll
    cu (!(' llt'l l\ l1 \l l,
    Ikhidlliui t'I' Vllnwt
    pentru a face lu mlnl\, VII 1)1 "1\:11
    sediul exact ni Iczi l1llll pllrtll Il
    sale (dimCll!1 hlltl. 1'0111111 ,
    dll l';1 11111 1
    alte 10('1l!iZ!IL'i Idl 't' IOII II "
    concomilenle (chiar perfol'ntll nllli
    tiple simuJlane), {'antilul{'11
    pectul lichidului I'cvi.lrsnl ::i pl"l'
    gazelo\' intrapcl"i ionC'Il]1'
    cu dcsehide n'n ]>(,1"1
    toneului.
    Vom fi si'l IHi tlt'II'1I 1
    cu vederea o eventualtt !WIrora\1t '
    a posterioAre fi stomllC'I1 1L11 , 'II
    in bUl'sa otnC'ntnli\. 1111
    edem al micului epiploon n(' VII
    face o II rql1
    posterioare, IO('lIli ... nt(l li
    nu cstc
    Este de n.,emen('iI, rll o
    l'fl.l'isiml\, dor posibil fl , Iwrro
    in pleul';) snu perlrurcl U 11111\1
    ulcer esolagirm sali juxln- rul'(l1ul ,
    fUrtlrcv{lrsnt tn pel'itoncu,
    Trecem npoi Ifi IrcJ/ rHlll'IIIH/
    cllil'lI1'fliC(j1 propdll -Z/8,
    S, nu nbnndonaL {i<' IllUil ii
    VI'(' IlH' ml'lod('lr ,zi'!!' tir 111(('1" 11
    '"
    Inte (gll'l l ros lomia prin ori fi ci ul de
    Neumann) jcjuno-
    1> 10111111 ,
    M(' foddc folosi te i n prezent
    tU' ln l(Jar t in palcntivc !ii I'llCli cnl e.
    Metode- pa lcat ive:
    11) sul ul'1] a
    1I1 (' l'J' OIl')C prima 0"1'[1
    d<l cu diver$e va!'::mte
    I l'!mI('c. Primul StlC<'CS operator
    <!lIpt\ slIlu ... ' lui I-Iaussncl'
    ( 11!114!) . Dezavant ajul metodei con-
    tl'l In !Xls ibiJilateo dcs facel'ij su-
    huli II:J).
    Il) SILlunl ulcc-
    I OUtl l' (' IL fi l'(l scpal'nte sau n
    1!tlnl1lfl de fnfunc1Ut'. Metoda pre-
    1!l 1!1IIl'C caloztnte
    1l11 d 1. nit fel lnfulllinrea
    IIl){lI!ltczc lutllcnul n locali
    tlllod{'tlnlc. In evenluali-
    I'IW II:' :;11 1111' [\ si umili a pel'forll\i('i lIl, 1."
    HJhW ([)l1 Pil. A. Glulilltlu).
    111 11 ', complementar ohliga-
    lodll t re buIe sl\ Fie o gnsll' oenlcl'o-
    11111 1!IIOIHO:dl (fig, 114) ,
    1') HIiIIII'H (' u epiplooplaslie
    (prll1 tlloblllz/U'cn upoi fi xurea
    pl' II unul rl'lln j din mi
    1, 11 f; " 'U Ill nrclc ('pl pl oon), J'}pip\o,
    I IOp\ II"1110 ll l ....' nVlll lt:I Jlll c'ollI.()lld l\
    CIIIIWI?GIA 0/: UHW:N,/,.ll
    Fig. 84. SutUI'U pcrlOralici cu nfundal'e"
    A. Giuliano),
    rii sututii s{llll1oc!ifilG'e -calibruT
    in duoden ale el'e pcrf()-
    (fig. 85).
    Sutura este executat"'i. cu un.
    ac intesti nal curb, cu f ire neresol'-
    babi1e.
    Si nt descrise mai multe va-
    riante tehnice de a pla<; a firul care
    trebuie obtureze
    ExisUi I'iscul ca firele laie
    turile fl'iabi le, de aceea se recurge
    la manevre complementare de aco-
    perire (infundal'e n excizia
    cu calozitatea adiacent<l.
    al doilea strat de suturi sau e pi-
    plonoplasti.e),
    Metodele paleative sint indi-
    cate la :
    - bolnavii foarte tineri, cu
    leziune calozi-
    tate cu brusc.
    ca pl'imu manifestare a ;
    in mulle elin aceste meto-
    dele pitlealive pol duce la vindeeo-
    rea fi bolii. Este
    vorbA in u('c.ste ca zuri de bolnavi
    ('a le:.- iune, tip secrctOl',
    li p I'i;'ueli v, Ic:.-i uni osociate, e li ul-
    ('lire, dupil l'x pl'esill rcridtll fi
    ' I/Ud':N/,/': ,\IIJ)()/II/N 'u;
    /1
    \
    '-
    , - , "
    ,C " ;glo..{
    , . I ,-. ,1
    . '.;::."::-
    : .. P's-

    "\"
    11:\ "
    ." ' ,
    1 , ' ' \ ",'1:,
    ,1[,/ ' (/
    , ' 11."llhl ll l/ ,V;I.,
    ( .. '" r '11': " \",(' .\...1 '>- '
    C \ "i.-i:f
    ff
    C'
    , ' {
    flf.l 85. Sulurn P{'I' forH\i <.'i (' ti {'pipl !)no.
    plMUC,
    '"
    FiI:, 86. sulurtl p<."r
    A. Giuliano),
    lui Bo!four "se /lase pcrfr)f(I/('
    mor 8uturatc",
    - bolnavi in vinA ..i, 1r1l .. 1\!.
    cu stare aUcratli, 111 C'HI '!'
    din cauza riscului aneslezlc'o-I'1I 1
    rurgical nu vl'em prelungim
    tul operator executind o
    radicalii.
    I n ceea ce ne IH ( ' fi M
    zudl e l a care
    li ativii , sut'lll'a <'u
    pl{)noplastie.
    Metodele radi c': ll\'
    rezol vu atit a, <"L
    boala;
    a) primd
    pentru o
    a fos t execulnl ll ti I'
    Keetley de Br i.'mncr n IB!JII , In-
    dependent unul de
    I. Iacobovici 1. pl'
    baza rezultatelor excelente
    nule ele Judin, au pledat inc,1 din
    1933, la Congresul dl'
    Chirmgie, pentru in tra-
    tamentul ulcerului gastrod uodt'lli ll
    perfol'n l nu au extins-o C' OI
    Opt'!'H\ ie de I'utimi, ronl In
    " }l OC' l! de timpul pl'c:.-en
    IY'
    "
    .r
    ----_.
    >.
    - ,;,,,,.-.
    '.
    "
    I
    1
    ,
    . ;Ilo I
    --;",/:.!
    " I t-,
    dF
    ; '..---
    /' ..
    -,' II,
    '-'-, .- .... - ." :- f.-
    I
    '1 " V::-. : .. ', "o \
    " - J
    '1' J\,,, _
    . .., ,
    0' ", ,, \ ....
    "'\!"' ; , . S '.'
    "')I;{,I. '\\.\ :;' >' ,;.
    , ! . ,;;
    I /' .:y .. :/;>;-S;-;., ,1')
    I .' ,i' }, \
    L __
    III r .,
    J ,ri;;;,
    /' \ X;.
    ,(1"'-"
    1f ,1
    Y:' , \
    "W' '
    .
    <1
    . ( ___"":- t<- j
    IlllJi, confort chirurgical. 1n
    (lN'('nl ilc fi 7, operatie a
    (lortl innL ca lel' apeuli c,1 n
    Ilh'l'I'ul gWj tl'oduodenal pedonlt.
    b) vngotomi a Il'Oncular{1 in-
    Ml lili l de :
    - cxcizia ulcerului piloro-
    plusUe (fig. 88, 89, 80) ;
    - sulura ulcerului cu gHs tro-

    unt ropilol'eclomic cu "e-
    " IIIIJ1111'on prefel'abil
    fllIpil Pcnn. C'lIr'c:-;;1 cupl'i ncW n
    pl(-.l 11 de excrc:l.c"l Iii ulcerul
    pl'IrOl'ill.
    c'l supl'usell'l'!iva
    itl',CJ \11I1 de :
    sutUl'n .. impbi a ukcI'111lli :
    "' \1\'111-.1 ( '; 1 t'pi'pl ollopla ... l i C' ,
    G' /IIJ!UI?G! 1 1)1'; UJI(.'[': NT JI
    - ,
    __
    ,/
    " ""'>,-., , '", ." -' " ,,1',' :', ',- ... "' ,./ " .
    1.',11 '::'l;:-> ,,//(1 .:
    \ "' 1, I
    . '1", '1.( , 4
    1
    " 1\ ' x: > ,
    I '), ''W .. , . , .. ; .
    I ' . . "'. .;.. e,.
    i '1 .'" ",. 1 '., <'o ", ,./
    ".
    iL " ."'.'i.lM- . "
    {"" " -'7' ,I I
    , ',"'. (f\ ,'.J
    J ) :
    Fig. 87. pentru ulcer gas-
    tric (pc mica curb'Jrli) po.rforat.
    Deceniul al 8-lea se c81'acteri-
    prin extinderea vagotomiei,
    mai ales a celei tronculare, in t ra-
    tamentul ulcerului gastroduodenal
    perforat .
    metodelor ope-
    mtorii.
    - este
    mai ales in si :
    ulcere perforate cu lo-
    calizare
    de l'e-
    (pl'imele 12-
    18 ore) ;
    n ulcel'e multiple:
    de calibru
    mflre, pe mi ca eur1wn"i ,
    greu sulu-
    rii ;
    UIWEN1'I'; 1I/JJ)()MI N, lLf:


    , . ' . '\d .. Ii ....

    I
    ,Y/f/' '/ (((Il) .. ': '
    )\' /' .'.". ,'11/1
    , ': '- " ." ' ,':: ).;'}'t::oj;/ (-
    ;? i"" . ":-r("
    '/ ".oi: : '.' . ./
    ,,'./0"': fi. ; ; ,.,/1 (/;- '[)'" "
    i "."" ,Io(' v ; :" . ."'(r
    '. ",/"', ,.,/ 1\ : " ,,-1"" 1
    ':" ; . "."" .,' .. '.','"
    '>"" , ;.tt - " '.. .. ''\.
    _., ..... __ .i. _ . _' __ o
    (j
    .,.'\\ '* " "1 '\\,' . ,

    . : .. ,$"\il
    ,('1--
    . .;. "':.Ir' '' .fI
    " /' ... y
    ')_.
    t,,:" ,(.
    J .J< \' ,_ ,,... f)'
    ',', : r1"\".
    /'-2,;; ". ,.
    -"1.' I \ 4,,/ ' .... ' ...
    I ,
    ,..L.! \) . l, f-'" YO'. "1
    2_-'" . ...:..::. __
    1
    _----- -- I ,--
    . .,. -' _\ " 'l "-
    /' ."' ..... ,-,.. \ \ > "'-. \
    fI :, - '\';- ". ., .,::_ ,,1 ,
    ' , .. ,-.\ ",1 ,1 \..., ...
    .,
    I ;<-.. r' . ," /i" "" 1, . ,oI "
    ,;y " " ((. . . .... ,,'" -
    )". I( ( ' ,II XI l\:l ' \
    J I L .,o, ,P, '
    -r. , , .... :t.;'''' _' _
    I
    " ;: M', I R" -' '\ '''\oll'/ r- '
    '1 \ ""'(1"" f" 1 >'
    ,'" ,) " 11, l' \' ,', '? ' 'oi. ))r /\,1" , t '.,. \ ' ....':
    )'")" ,
    ;", r<:'; ,', , 1 ,' , 1 T. r"'_) " ," , .... , I
    j?.t- '.p, f , ..!.J"C :..J. ) ")i " " ,-:(: .
    1_(\\ ' . ,o<
    FI II"
    \:
    ,:::-..
    Fig. as, Ul cer duodcnul l>crfOl-rll : (- ... ci
    za ulccrului cu pii oroplll sUt:
    A . Gl u li ano) ..
    " 1
    ,
    y'
    'J -,
    "..--.......- ,,'
    " ' i l

    1 "-
    ), \'
    ./
    WJ. Pll oropltu;li" 1 !dll("('kc .. M 11,u!l , 1
    lwntnl U!" " l' !luncl,'nul PI'I' fu!'ul

    191
    I'I:!
    i"114 DO Vlluotolllie lrUl1l'ular,1 cxcizie-
    plloll" [()I1,le Ilnlcl'iOHI',' Judd pentru lIl -
    ('('1' duodcnul Ix'dorul.
    diagnostic dubios, in-
    tl'<Joperalol' ni Iezi unii
    imposibilitatea de a
    o diferentia catego-
    ric de neoplasm;
    hemorugie asociatii

    Hbsolutfl) ;
    ulcerul culos pedomt,
    tn in care
    este posibil':\ nfunda-
    t'Ca bontului c!uodenol
    sau annstomoz;:i gasi ro

    V Il It o lo miii va n execu-
    111111 In IOlllc n (,al'C da-
    dUI ,;'1 pi lStl'fll l1 intC'f(I'Halen .mat o-
    1111('n II "tOl1l1lcului, 1'-1 IJulnllvi cu un
    111'I ' ul ult'Cl'os eventual
    !'lInii' !ii radioloJ,jil:, dm' In l'a re
    \ 11'111 "li cfe(' lulirn o interventie
    1'11 11' SII (llll1inucze ud-
    dltrdt'[1 <led, s(\ prcviM\ posi bili-
    1IIIt'II Il'ddivci.
    CIIIWiUGl.' l DE UJ?Ge'NT"
    VagDtomia o putem indica
    in ulcerele duodenale perforate, n
    :
    - de recentii
    (pl'imele 12- 18 ore);
    - ulcere duodenale situate
    prea la dreapta;
    - leziune cu C'alozil<l le
    care poate f i pentru a
    fi de pilol'Oplas tie ;
    - leziune cu calozitate
    foarte mare, aspect tumoml infla-
    mator, care nu poate fi
    prin dar Cal'e poate li ah-
    prin cu epi,plono-
    plastie ;
    - ulcel'e pedorale la tu-

    Ulcerul peptic postopel'alor
    per/orat (poate surveni
    GEP mult mai rar
    sau vagotomie) are t abloul
    clinic bine cunoscut al ulcerului
    pel'fol'at , in plus n antecedentele
    bolnavului unei
    pentru ulcet',
    Avem la urm.'itoa-
    rele de chi-

    a) sut ura a perfora-
    (fig, 91) ;
    b) vagotomie tronculan'i cu
    sutUl'a ;
    c) cu
    J'estabilirea
    unul din procedeele clasice.
    1n ceea ce d l' e n a-
    j li 1, (lrgumfil nte mpo-
    tdvu, noi cont de cele care
    sint pentru a drena, L-am utilizat
    in nwjol'itatca cowl'i lor (tirca
    90%), Nu am avut neajunsuri din
    C-HU:t. H unui dl'cnaj cOl'cet pl asat.
    postopcrcrt01'ic, de
    I'('gull' , esle la cazurile opc-
    mit' in pl'illll']t' I:! OI'C, Se Vi. mcn-
    IJIlGENTt: , I/)IX)MIV,I/,I:
    '"

    1" \'

    =7fF\
    1,
    Fig.91. Ulcer pcplic jejunlll pcrforal, cxcizia ulccrului sulmil
    paren-
    timp de 72 de ore, se vor ad-
    ministra antibiotice, se va relua
    treptat, incepind din
    ziua a 4-a a 5-a,
    post operatorii
    sint in general, rare clupi\
    practicate pentru ul -
    cel'. perforat,
    se mai
    - pa1'eza postopera-
    torie ileusul paralitic ca o con-
    fi e a pedlonitei evolutivc,
    fie (j vagotomiei: gas-
    trkil anlti-
    lJioli<.:ele, hidri",'i.
    clt'rlro\i,tjai Sin,t foarte 'utile;
    - abt;;csele rcziduale in Dou-
    rosll illlld, mczorc-
    lin( , hepu\.lC' suu subfrcnh', Tnbloul
    c,]j r1i(' odntil <,ontuml,
    U I11l4nnlft
    este desehidcr'cu tl r'c
    najul ei ;
    - oclu7.ifl postoPCI'UIOl'll'.
    mai ales de tip met;;uno-inf1umutul' ,
    trebuie identificatli, spre 11 nu fi
    cu o pmcz.' poslopcrn
    torie pretindc, de II 'l C
    menea,
    - fislulele; gl'UVilflt<' 1I lor
    depinde de ol'iginea lor; o !l lItul'll
    ti cure s-a reI/LICHI, VII
    duce la un abces subfl'enk mul j ' /ll'
    la a peritonitil.
    Un bont duadenul sou o IIn11l1
    l'epl'ezlnti\ o
    mai In Ctll'O ]'('Inler'
    aro du II 1nchldC!
    fi stula pl'in sC(' undrm'l po
    de calitHtc pr'onstr'l,
    In aceste situu\1I !It' pot o1J
    lIne Stlf'('('<;C pdn
    '"
    I/U'e ( ' li de acid lactie bine
    dil'ijalu la nivelul ri stulei, prin
    HllI:; pcndurea orale
    lI'l IUUJ '1\]'ca une i paren-
    tcmle de cel 2500- 3000 cal!
    :c! '[ h. Succesele pot fi spect aculoase.
    (Vezi eupitolul Fh tul el e di gestive
    JlnSloperat orii.)
    HeZll1late. la
    Hc('olll iui trecut, u1ce-
    e ra consideratii
    I' cdulabillt , duci nd, el e
    In deces.
    Prima vindecare prin t rala-
    rm' rl l ('hirurgical a unui ulcer per-
    r()l ' al, in lui Mi -
    I /l a ud , in a ll ul 1894 . atunci in
    tu (' U<'UI nu fusese
    rlld o vinclecm'c fl aces tei compl i-
    1'11 \11 (Mondor).
    Chiar n 1910, pl'ogr'cseJe nu
    l' I'lI lr sJ)ctaculom;e ; din
    '17 bolna vi pen lru ul cer
    p"dOl"fll, :36 au decedat.
    rn 1928, 8 sau 9 bolnavi din
    1() / ' ti ulcer per[onll se vindec.
    ('Invel, i n 1955, la J50 uIcere
    pl'lrOl' lI te operate are 30 de decese
    (,' I/IIt/J Il Gt I l fJf: UUGf: r.. j' A
    (20%). Dintre 101 pina la
    12 ore de l a cu 9 decese
    49 12 ore de la per-
    cu 21 de decese.
    Pentru a ilustra ati t udinea
    r ezultatele noas tre, statis-
    tica de ulcer gastroduode-
    nal perforat pe deceniul 19G8-
    H)77. 1n au fos t
    tratate 555 ulcere perforate , di ntre
    care 550 operate (3 cazuri refuzfl
    la 2 se
    metoda Taylor). statis-
    tic
    50,7% sint ntr e 21- 40 ani ;
    94,8% sint 5,2%
    femei;
    tical
    77,3 % s nt ulcere duode nale.
    Ca ti p de s-au pr ac-
    59,1 % gast rice ;
    26,8% vagotomii ;
    14,1 % sutul'i ale pel'fo-

    MOrtalit atea operatorie a fost
    de 4,6% .
    D TBL tOGRM 'TE
    1. AL I'; X JU 0 " t'UH.T UNf.SCU 8.,
    1' ,\ CE$CU E. : Le: l'lIgotonl ies,
    1,: <1, r-.l llSS01l, Paris, Ed ltl on de
    I"AI'll d&nlc Ii c la IMpllbJ.lqlle 50-
    dll l !slt, (l e HOIl Il1 (\ ni r, JJ lIC'; IL' C' '1 t,
    11!70,
    ;,: , III\NCU K , t ,IANA SIIl E'l'EANU:
    Stll/l i ul ('i lIr ic "i nI IJi'r/ o-
    ruj/llor ulcerul ul
    ; /1 I IIJ 1'/1': 11 1'1 , voI.
    II;':,
    ;1 A" ILEANA III OU-
    1.1':''-;(' 11, TI <.; ANUl;i I 11I 1HU c n ,'
    7' ratamentul u /cerul ui
    dell al per/orat n Ser-
    viciI/ irI/ de Chirurgie a l
    Illi n I'. 1 "Ch i-rurgia",
    ,(Buc, ), 1!'l68, vaL 17, pag, 261.
    4, BIDULl".8CU A. , HORJlo:A 'r., GHl -
    GOH.f: p " ALBU L" MOCA NU
    V " 1., DRAcAN !. :
    7' r at ammttul chi ru rgi cal al
    rui ui (Jlu /r/ e tluadel!ll l (F.l' l'e
    rI(' lI lo ,'j, ' rr>l d ulu l C'lIirrtryil'(I ' oi
    Sp l/ulul ui Nr , I ,.(' lIi-

    (11 11 (', ), 1000, va l, O.
    1)/11(, :ll n ,
    I\ONOJ\'I O C: . M, NJ\ CCII II::HO r-. I. :
    Surg ll'/Il 0 / per /orll !l:I11
    ul l'l ' l' i n Ar u l/li (CllniclIl and st (l -
    1I.\t h' /il Ilw.MlI fja t! on), ,.Chi r, GM-
    t l'o<; n \ ," , 1!"l72, vo!. 6, pag . 224,
    (l. (' ALOG Ir EHA C .. BMtZEANU 1\ ..
    D, : IlOa s/ l'(l
    III 1I lcerlJ ! yl lstrodlw dena! per/o-
    ral. .. ChI111rgia", (13 1;C,), W68, vo1.
    17, rwg, 255.
    ('AI.,oca mH.A C .. K L A I T'M AN 101.,
    BOJ1.DOS D" J I CMAN L ,; Uul -
    n' polr/o re ( hez les / emmes In
    Mo:l crn Ed,
    ScIHlillluCl'. St l1ltgD.l't - New
    York , UII3!l , pag, 307,
    Il ('ALOG HERA C,: Patolo,qia cll l-
    rl! r{JIc!llil , LHografi a J. M, Timi -
    1977, voI. TI , pug, 30,
    u. COSl'ESeU N.: React ivitat ca para-
    biot icil a st omocultri operat pell -
    trU ul cer perlornt p rill n/ unda re,
    terapeut ice,
    (Uue,), 1%1, val. 10, pag, 392,
    I(l (X) NSTANTI NF.$CU FLOREANU
    LIA.NA, MIRCEA L u c rA: PI'O-
    bl l! me le rezultatel e anali zei
    prii! ca/ eu/nt or elect ronic 1,M, /I ,
    360 (1 216 cazu ri d e 11l ccr per/o-
    mt, Int ernat e fI! Spitalul d e
    01,,, /(1 111 a/! u l 1970, L itogl'ufia
    Bl.lC\ll'\.'li ti, png, 22!l .
    11. n RJ'RI E PH, : ChirUr gie cl' u rgellcl'_
    Mosson, Pari s, !!lUi, pag. '110.
    I l. IJ!l AGSTEI)'I' r... R.: Fogat olny in
    I li e S!l rgit'a! 'I' rf' atmellt 0/ Pell / Ie
    Ul Ce r , "SllI' g, Cli :l. N. Amc!' ," ,
    1[1(; 13, val. 4(i, pag, 1153.
    / :1. DU])r.,Ji;Y II, : Hamilt on
    SIII'rJ f' I'Y, 1;',(1, .1, Wri gl1 t,
    Hl77, C! d i(ia a 10-1\,
    :!I.\Il,
    H FII UCA 'I' H.. 11.ANGI\ V"
    ( AlW '1' , CONS'l' A NTI NOVl( ' 1
    A, HM)QI 1' , K I'.L I': M EN V,'
    Slliulu / dtl!' ('/ 11 1' 1/1'1/ 1../
    IP,'
    /J(' r/ url/l il /or {J(/II/l'fIllrr oll ,' II/l I,' Iri
    CI',O/I II/' III tlrw l'/ nll,,"' J/, 11 /1,
    "Chi n wgio", (11111 ,), 111110, v,,1 I' .
    P:lg, 173,
    15. FON'I'AI N E
    DANe; G ..
    Il " 1I 11': I!\"I , 0 ,
    IJ I\Jl1' II (: ,: / ,'(I1/,h <l
    UOI] con ti'lII C n II! m,wli'I ,' ,1,.
    TI/yl ur "our "Icel'o flll "t, /) !I ' ({JII "
    il a i per/arc (' 1/ p/' I'II 'II!(, ' IIhr",
    .. Lyon Chil" " , 1\1(13. voI. r1H, 1'(11.1.
    6S2.
    113, Fo...<n' EH .1" ,J0l19 TON 1) , ,/II II11A N
    G, j l- ; flwiled Conh'lI Urr /l , ., WUl 1<1
    JOIlI' nnl of $UI'.I!f'IY", 1\177, '0', ,1. 1,
    pag, 52:1_
    17, FHU.JINA V " TONI TZA l ' (' fl/ II
    conl'o mll ,'11/ ,' /11.,.1, ,, nI 1.,1
    1!lr'erull,1 ,, (111
    rul'sin", (Bllr, \, 1 fiiiI! .",,1 1 '.
    P[w .
    18, (; I UL IANO 1\ ,: Clill/ I' n 1/ /0' 1'11 11"11
    ti ca quil'urgk/l , lI ' f/"ll( ,ti i I l d
    l'l/rglo, F:C:1. " El Al t' II1")",
    Ail'Cs, 1006, tH,
    J!1. GHERASIM 1\'1 " II/Hun i ( ;II 1/,'
    9081rkl1 Il lJu zh 'lI fII I"., JII
    raJ/n gII sLrut/ u(I(/;' I! (I/d , ,,( ' flLr '!!1
    g-11l", lum, vo!. 10, pu,:_ 1
    20, HOllTOLOi.,.ml N " 1'1111(' (1 '1' 11
    Vlcer ul gllstro{/ rl o!l mlil i I' ," fllllli
    I NIIIIllINr l In (', ,, ,
    ! crillla l' ell /!' 1( ., /ut/fllI " " 111
    1
    111 1. '
    r ea boli i UI I' ,>I'O(lIl ", ti .' ,'iI.1 p l
    Lit Cl'a t urii 1I 1U' 1'1' II ,
    195 1. pag, 122,
    21. IACOUOVICI L "
    'l' ralumc lIllIl 1I11'.' rl' l or
    ,k nu lc p,' r/lJ/'lltoo In : ,, 1111 1"\1'1111
    celui de ni
    11111 d(' CI1 I I'11 I'I(I.,", ' 1' 11 10 '111 '/ , 1111
    " Madel'n'l", 1111(' 111'<"lt l. 111,1;1,
    J)n g,
    22. !MPI':HA'I'I L .. At.' 1'1 1:11 I 1\ , 1\1 A
    HI NAC'C10 F.: 'I'/!l' 11" 11/111,' 111 " '
    I'om' l l/ Cllt .'" dlw" nlW/ II I( ,' , 1'101 ,II
    1'.,,'1 ro'/xI ! r oI Il u' ' l' d ' )II urui l!tl!
    t l mlll (/rr ll (l k ) !JIU/, /I' 1'1111"11/11111
    I
    '"
    IVlt/lOut "SueBCI'Y in
    Il.11y", 1971, voI. 7, pag 28!},
    :./:1. N. a., Li\zAR A. ,
    MIESCU V.: gastro-
    dUo<Jcfwle "rodll se fn timpul e.ta-
    mellIl/u! harltat, "Ct,ujul Medical ",
    1976, voI. 49, pali .
    :'4. IONESCU AL., COn.NELEAC E.,
    BUBOCI U 1. , MOJSA V., RADAU-
    CflANU P., ITICOVICI M., Tl1U-
    n., COJOCARU r.: Trata-
    lII/mluL uiceruilli gostrodUQdenal
    per/orat, Buc., 1968,
    vo!. 17, p<tg. 277.
    :,m. MANDACHE: FL., GrLORTEANU
    M" MATE:F...scU D.:
    a;tul)ra IlCnwrogi!lor gastrice ta r-
    ("I'jI (/Ul.N'1 lrlce r perforat 8!t!U-
    /'01, ,,(' hll' lu-gin", Uuc .. 1959, voL 8,
    jlllll. 235.
    :!!I . MANI)AClIE FL .. VASI LIU :M.,
    Al.lnAMI;:SCU N" C.:
    COlii/II/tii tcr0l' cuUcf! in IIl ce nt!
    OII SII'Ie duoucl!(J! per/orat,
    ,.( I1 ll1u'I:l o", Ihle" 1008, voI. 17,
    1)1Il! , :1\1,
    "' 11\ 1..1\ 10.:'1' ,1., Jo:DELMANN G.:
    du trnHement des
    HI(;' I/ '.' perJorc$ gostro-drwde
    /!Iut .r, ft EcI. Mnsson", Paris, 1948.
    M1("U 1, HEIl.-
    [lAN 011., .rAIU(.AS CH., VASl-
    [.J':'S(' U 1, : c.:onsl(/erCi/ ii (."!( privire
    la II " /Jer/Of l liil ulceroase gastra-
    lIuot/mlill /' , .. Duc., 1961,
    \101. 10, png. 731.
    MO Nl)On Il.: Dlalil!Qslka
    - Ilbdolll!;l ll, 1::.c1. Mnsson, Put"is,
    100:1, pnu. 18:1.
    :II! M!! III':.';l AN 1. , MUCUTA A., BRAN
    ZI': I ) 1' ., /'l"Oh/('1II1l ulC/i relor IH' r
    / mull', " CIII1"\u'/-:!n", BIlC., 1!J-t3.
    voI . IXlg. 017.
    :tI 1., R, MARIN
    M., ('AL()(:m: lIA C'., I\TANA-
    ,') II ) D. , (;A$PAH N.: /';11011/1/11
    1Illlurl/,, 1I hl tcrap/'utlNI
    CII IIH/UU! I\ m;
    Il/ cerulu! fl er/orOt , "Chlrurglu",
    (Bue,), 1955, voI. 4, pag. 63.
    32. 1., CALOGHERA C.,
    ELIAN N., PANAITESC.U C ..
    CRJ,';iAN G. : Rezultatele fndeplir.
    tute ale trotamclltll1ui chirurgical
    in ll/ce nll gaMrie per/arat , "Chl-
    (Buc.), 1\156, voI. 5 pag.
    196.
    33. I. ADAM E., CALO-
    GHERA C .. BUC';)A N., JICMAN
    L., CUBOLTEANU FL.: GWltropi-
    larc<:tomia de :rdltderot! in trata-
    metlMlI ulcerulu! duooot!n.al, Sim-
    pozionul cu -te-ma St omacul operat,
    Sinain, 196.1, png. 21.
    34. 1., CALOGHERA C.:
    Rezultate tardit'e ia lineri.
    pentru tI/cer oastroduodenal
    perfarat.
    voI. 9, pag. 37.
    35. MULHOLLAND J. Ii ., ELLtSON
    E. H., FRlESEN S. R.: Manage-
    ment o/ l'erfol"mcd duoden(l/ ul_
    cer, &1. Saundcl"S, Philadel p hi a,
    1957, pag. 63.
    36. NANA A .. :
    chi rurgical in boala
    ConsflHuirca de la Hl1-
    -nc<loarn, 17-16 -aprilie 1954.
    37. NANA A., ? Il RCIOIU c., P ANA C.,
    DOBOCAN 1. : Unele cOn.8iderol ii
    osupra peri/anitelor generalizate
    prin gll3tro-
    duoderlo/, (Buc.),
    1963, voI. 12, pag. 333.
    36. NGUYEN VAN DUC, LE VAN
    TlEN : Considerat-It asupra trata-
    mentulll! Ill cerclor gost r orll/oc/e-
    nale pe rfara/e, "Chirurgia", (Buc.),
    1962, voI. 11, 1:h1g. 27.
    30. C. , M.:
    Partl cu/ar/Mli I"czultaie ime_
    dintI' ole vag%mlei in
    de urgen/ii a u/ccrulrli duoden<l l ,
    IOOfl. val. 17, pa". 1l1:!.
    40. l'OnUMIIAI W 1':.. l'OP8Jo:.A C ..
    NICOl,Al1 FI., PANA S.:
    U HOY.N'I'J>: IIIIl)()MI NIII ,f.'
    men/ul f:ldrl1rgi, al (lI p.ir/a!"(I/l llu"
    1llCCTotISC gu.l/rodrwdoJ/wlc lu r f!U.
    (/95/ - 1958), "ChilUIJJIIl.",
    1900, voI. 9, pag. 379.
    41. B.USSU '1'., BULUCEA A.: Ulcc ruf
    {n
    Mcdicalu",
    pag. 1.
    copii,
    1956,
    "Timi-
    voI. 3,
    4l1. SBURLAN L.: Asupra !indromldui
    (/e Ilemorog/e cu
    lI ulCe rul gastrod1w-
    dlmal, (Buc.), 1961,
    voI. 10, pag. 409.
    43. S!:CARD L., REY A., FL.'\ -
    BEAU F.: Tratamentul chlrurg! -
    cal al IdcTldu i duot/enal per/arfl/ ,
    .. J. voI. 113, pag. 50.
    44 . SKOVGAARD S.: '. ate re!ulh 01
    perJorotetL fluat/enal ulcer trea/ et!
    by simple .W!lfre, "World J.
    Surg.", 1!)77, val. 1, pag. 521.
    4"1. S pATARU T., NICODIM 1., TELEA
    GH.: o.!upra 113 ca-
    zuti de ulcer )l ': "-
    /orol, "Chirurgin", (Buc.), 1960,
    "01. 9, pag. 523.
    46. &'TOICA T.: An/rect omla a! aciatll
    cu, t:agatamia n tratamentl!! ul -
    ceTlIJui gastric iluodenal, Ed.
    Mediclilli, 1976,
    pag. 136.
    47. TJncoVEAKU P. E.,: Ulcerul gas-
    tric duadena/ per/arat . Stl/dln
    anotomoclinie terapeutic.
    de doctornt, 1979.
    ' OI
    TON!TZA 1' ., 'fANA.')I'; V., HUli
    DE;.SCU C,,: COII .dli lJ rll/1l fll lI/" U
    lI/ cc rel o r f}(ls / rotlu ()(l oUIll ,' pll r/u
    ro/c, "Ch!I"lH-gj n", (1II1C. ), IlHld,
    \'01. 15, 597.
    4D. T!!X)DOnr-:sc U M .: Chl!"ln'fj la 1/ 11
    urgenta, &1. I'romct uu, JhwlI
    194:1.
    50. 1' UItAI 1.: U"ge tl/do medic" ('/,1111 1
    gicale, ( le Stat pentru 111l'111
    /11. 11,
    pag. 282.
    51. TURAI 1. , PAI'i\Ht\ G I 1':.: CIIIIIII
    ata stomacului, 1;:<1. Ar. ,elpull>"!
    R.S.n..,
    52. l.. CIUIIJ':L M., OMjC' III I';
    VIei 1.: Uk cruL gu"t,.ofilloll ,'nll i
    per/aruL IIt;O/lr ri/, ,,(' h!rUlI(I,,",
    (Duc.), voI. 1:1, pil i!, >1 :1,
    53. UDUDF.C 1"1 1. : COIlII'iI)u/1I I I I (' !/U/I (1
    IrM(U/lelllul ul l'l\I (t!Qr
    cllJOc/(' llfr/l' l)('r/ ()T(r/I', '1'\'1/\ tii! t i,,,
    toral, !\I"I I.
    54. VA IL S. S.: Modl/re/lr l/ c 1I/,Oi llful ll/
    ncr1'OS a! stoll!rl/:u!ul 1"' %111'11/ lu
    ulcCTtll duvl/ e lwl, IIl b!. Al/III
    Rom. 8ov., sc-c\ln Ml.' d kl nr\. 1\1 1' 1
    55. .. . Vaga/amin fII /!'(l /UUI<' nlld
    lllccrului # (Iuot/mill/, 1\
    2-n Consfillllln' de Ch!I'\II 'I III' ii I'
    la Brlil ln, 27- 28 lun ll' IMn.
    56 : III tI'O/MIII' II/II! II I
    ce ru/u! ('ol" lf.l
    tuifc de Chil"lu'gle, I! l'ftlln,!lI I I
    mal 1970.
    DA. SORIN


    ULCERUL GASTRODUODENAL PEllFOllAT
    HEMORAGlC
    Asocierea celor compli -
    ale ulrc!'ului gastroduodellOlI,
    pe raptul o f\j -
    de o grovitute deoscbltll,
    o 1111' 11'
    ltilonrc, devin:a'i unco!"! (1(. 11\
    11\l)loul ("linie cJIISif' 111 h ClllOI'l lg ll'l
    .') 1 l"ltwfol'H\ici, Im' pc plnn lCrI'Ixl\!
    IU'
    III' unele probl eme de tac-
    t Ll'fL, PI' C- , \nlra- pm;topel'3.1or.
    Aso(' icl'ca hemol'agiei a
    PCI fOL'u lici poaLe instala conco-
    tni te nt, ne !) uc('esiv, hemoragia
    fllnd suc('cdatiI la scurt interval
    (p!nfl In :l s li pUirnni) de
    In mod pre-
    (,t'lle hcmOl'ogi a.
    Si mptomatologia este rare-
    ori bine contul'ut<1. mus-
    ('ulru'li nu este totdeauna
    probabi l din ('I) U%iI efedului tam-
    )X1l1 ni s ngelui ftS UPI'H su cului gas-
    \J' i\' hl'i d .
    1n aSOI'Lc rea
    '!J IIU de s(' ud':i a h emoragiei
    (' IL hemoragia poate
    nil M': exlcl'iorizeze totdeauna,
    fIInd l)bsCI' Vlll ,"\ cloar n timpul in-
    \I 'I' wn\ lci pri n singel ui
    iti ('I IVIlIlI4,' 11 sau in
    It \ 1 t'll! J 1\ ,
    ,"ht t!'l IlC lc r :u'C pol atrage
    111101 1\111 eVU('1I posibilitatea aces-
    lt 'l Ilui Jil' sn t persis-
    It'II \!! dUI t'l"ii, febrH
    111\1'\ III\d I'on lraduri epiga'::i lrice
    II I lUI ull 'cl'os in pltm"i hemoragie.
    S{) II 'nclc de (.'c rlilucline snt
    f iII 11I i' ule ele pneurnopel"i-
    IOIII' l rllli 111 (:'i illl1cnul rudiol ogic
    1)1"1' / 1'11\ 11 lu gas-
    IIIt 1\ Hilli III abdomenului.
    Hlul lolfl"u fl;r IlIJclominali1 pe gol se
    Ir l lPllt ll' ('U lin examen de in
    IOlltl' 11.1). dureroase.
    j[1irll'l lrt In hemoragie sau pedon.l-
    \It' II dl)vedit. indoia]i"r va-
    10111/'U. 1,11 hemol"lIgid pO<.lte <lduce
    II I plll s beneficiu l de a preveni
    t'VI'n tl!1I 1
    e ll/IW/i(;lA m; UllGJo:N'I"Jl.
    Tndumentul de n
    asociere de
    este ulcerului, fie
    printr-o fie prin
    excizia lui, de vagotomie
    un procedeu sau altul de drenaj
    gastdc.
    Vrsta naintat.:"1 starea ge-
    foarte ne p oate
    oblig<l la simpla excizie a ulcel"ului
    de s utunl sau chiar sutUI"U
    hemostatic a Sutura,
    in acest caz, trebuie fie nu nu-
    mai de operculme, ci de hemo-
    Oricum, obliterarea cu un
    simplu dop epiploic nu este satis-

    Un s tudiu al nostru pe inter-
    valul H153- 1965, pe un de
    1885 ulcel"e gastroduodenale tra-
    tate, ca s-au inregistrat
    24] cazul" cu hemoragii 580 cu
    din acestea, 10 cazuri
    au prezentat asocierea acestol'
    laI" n
    statistica este de ],7%
    de ulcerele perforate, 4,1 % de
    ukel'ele hemoragice de 0,5%
    de totalul ulcerelol" gastro-
    duodenale.
    S-a executat de 7 or i
    eu un sing ur deces prin eviscera-
    la un bolnav cavitar .
    1n cazuI'i s-a practicat
    s utUl' a hemostatietl a
    de vindecme.
    Tnh"- un singur ( '<lZ, n ('me
    a precedat hemorngin,
    s-a int ervenit pentru abces s ulJ....
    fr enie, clar hemol"llgia persistcnt:r
    ce s- a ins talat pos topcmtor il dus
    la deces ul boln: lvului.
    U IIt ,Jo;NTI': , IIJVI) MI Nl I LJo;
    '"

    1. ADAr.1 E., G., NICA c.;
    hemoragici per/ora-
    tiei I! llkere!c gaHtrOOllooenllk,
    .. Coll gn:sul de
    19137, voi. 1, png. J tU.
    2. f lll lCA T. : l/cmm-agiile digestive su -
    per ioar e, Eri. I.M.F. Bnrl1rc-;;ti,
    1957. pnr. 158.
    :1. (: HINBEnG A. A. ' 'rlw of
    the opeTil /ve techniqllC in dlw-
    derwl ul cer ("011J!'1f"u!<' d UlIUl
    jJ erJmatio,j (Jud
    " Vestnik Hil"lu'gii", 1971, voi, 11 11 ,
    p;lg. 25 .
    4. SBUHLAN L.: Asupra
    de ("fHl co mi! c nlii /r ;> mOfllfJl .. ('11
    llc,-jor(lli c i ll 1/1(',"]"111
    denal, ,.Chinll"gin", 11161 , 1'01 , 1(1,
    png.
    APENDICITA ACUTA
    Apen'didta aelJMl
    O ('a-
    pl"in apen-
    ,!j"l.' l ui Beo-cecal. Ea reprezinul
    \IlHI di n cauzele cele mai frecvente
    de poate
    ' ,vc,", o sau cronicii,
    ronna determinnd
    I'd mai mare de
    Illinnle de .,.r.. \
    Frecve nta. Apendicita 'acr.1Ui

    cu cm'e se nmne,'?hf_ n
    pe)"ioada de corespunzind
    ( ' 1\ perioada de cfezvoltm'e
    II s btemului ..J
    Ape:1didta acutl.\ este nti -
    i) iti' mai f t la !
    ciCl I' nu la orice vrstii,
    pi n{1 la v rstele extreme. 0;u aec-
    an am-
    bele
    Pa/ogcJI;u apendif'itei este do-
    rn\n" lii de iur perTfoni1a
    II pell dirul"rfl c:-\tc o pel"ltonihi \):,1(''':'
    h'rinnli, pl"Ovo(' lIl!i de o ml t' ro-
    virule nlll. , n1l<' 10
    biaM! :;e . loc<llLl.eazJ , 1n pl'l II 1111
    1.nd, la nivelul foli r' ulil ol" 111"1)( /"111( ,1
    din sti'alul
    ipoteze Ilwelln',i'j ]' :0,:
    plice mecnnismul prin ( 'iIl"C ,({t'l' tlW
    nU patogeni p ull"llild in !X't"{, \tltl
    apendkul'<\T" : ipolJez<.l erHl oj.\<.'I,1I (1' 11
    '".erogenfi) ipotet;n h(m,atol!l'lI/\
    IpoCez" endogenl\ ((' nlt' lo
    \1 en{I), mIIi IIlt'.'I il('
    Aschoff, afirmi, (,rl germcJl II p!!
    tl'uncl din lumenul apcndk('\ltl III
    perete s t rblt lind infe(,tln(l 111 11
    coasa. Aeeusl [1 ipotezl'i e" l<.' (tJ! IHI
    (leI"81,1 ele majorilai cli 111I\ orll ol'
    drept cal ea de In f l.!( '\k ,
    hema to/.1enf\ pr'(>lln(l t,
    cii piitnmdcrcn in in 1'1\1'1'
    tele apcndkula r , I"espe( 'li v 111 tr! VI'
    lui IolkuU101'limfoizi, se J" C'HIJ /,('lI /t1
    pc ('a le 's<l nguin(L J\peticll('l l rr III '
    putea fi in acest caz
    (\ uliei IhfeC' \ii J(Cllr'l'u ll '
    ":xhdfr dovezi dinlr't' \'"'(
    ]Jr-1'I11H'nt.Hlc as upl 'l l
    'IlO
    Ipotezel hernn\.ogene, cel pen-
    Iru unele
    nu
    {'tl to pt'ovocnhi de un agent cauzal
    Itl!l' t'Qhlun uni c, ci de o aso-
    c' lttlt\ extrem de Bacilul
    ('\) 11 (' s ic pl'Czent n majoritatea ca-
    ZLll'lIor, All\luri de el se ntlnesc
    dlploeod, <mterococi, streptococi.
    l)u]Jr'I Kohn, streptococul
    rnvQ]'!zcnz(i
    ,1111' (' OIlUlldlul Iezi unile periapen-
    (1It' ulm'C, Se mal pol intilni in ell-
    7.\ 11 I mal nu'c pneumococul UCi-
    f' lIl , Int' In fOt 'mcle grovc o
    In ('ore gel'-
    111(1 .,1 III (perfl'in-
    /lIHI ,f, f raa/If,'i, ramosltS,
    1(1(' / 1,\1 aCf' ofJI!IW8, cLos17'idi1l1n we-
    (' /chil Ci r, ), / Ti.]:'"
    AHilud de C8l'e re-
    rllUZ([ pcn-
    {I' tl I t'nlt ZlIrc" ttpcndlcltei
    (J1li'1I t'1 p'" (' lluZe r e-
    i)! l' h'lltulo 0'111 1 tIIes de factori me-
    c'IIII It' 1 Inultlpli c<WOro li se atribuie
    ['{Jhrl do 11 c!pd[mI)H procesul inf1a-
    IIl\lt ( l1' 1n npctt'ldl(ijM.ne
    hit! C'lII"C devin ele
    \l1 tl ;U'{', fi e prin rcol h:an'!8
    ,. ul IlI clli sc .,.,. ipoteza lui
    Ilh\\ tluroy ' Rrin ucc<\St{l'
    1.11('11 vlnJl\'nMi <Iflar
    iti /Ilull in lumcnul
    dlt-lI! fU',
    Frwtol"il pot fi,fom.:l e
    <I l rl 'l'HI :, ('Qr p\ :;Ll'lHni,
    ",.,h'll, hl' \do,
    IIIIIJ uit '
    T'l ('ul\l l ('Ol' pilol' dnct.
    IIPI 'Il\llr ''''ll' 1'1 iri t"on trnctille lui
    I 'VII\'I"'lt:lh I'orpnl sli'/iIn il)
    III ' I'/\ 'I t", IU; co-
    111' 11 IlJkl1t1l{' ulnn1, flh' ,I( tenomene
    IltflflllW\ otll. ". I I I
    /11I(llmniA p(llnt(lQiclf , l,}d)f(' :-
    IHIII 1[(' Ilr lnfcc\ll1\
    tii ' II, ]l11.\('OI\lII\ SII1I ele In
    Clf/J/U/W/ A DE URm;NTJl
    limfatici, ea se extinde in profun-
    zime in
    Apendicele trece pl'intl'-o
    de congestie con-
    apoi, dac{l procesul
    matol' apar microabcese
    in peretele apendicular, care dc-
    vine infiltrat, iar apendicele in in-
    tregime este tumefiat (apendicita
    Ambele aceste faze
    evolutive (apendicita
    snt I"evers ibile,
    Iezi unile ur-
    faza
    lllicl'oabcesele pal'ietale cresc
    n dimensi uni, consli-
    tuie fioe o s au
    se deschid n lumenul apendicul81'
    a comunical'e cu cecul este
    pl'OduC'ndu-se in acest
    caz empiemul apendicular,
    Alteori procesul inflamatol'
    tromboze arteriale, si-
    care m'e de drept
    necroza limi-
    mai 1'81' .
    In focaI'ele de pi\-
    trune! germeni anaerobi, care de-
    .J. L
    l'i' " Itll ,'0'\,.01 (" ' IlUi IWl'fo-
    ( II i'qp l'Ol,lI nl l\\url,
    \
    URC': NpJ AOJJOMINI 1U:
    an 'rena (apendicita gHt1-
    gl"enoasli, .. a ocul respectiv se
    produce
    de pel'ilonita sau
    Cnd necroza este cir-
    cuprinde baza apendice-
    lui, se produce o spon-
    a organuJui.
    Leziunile apendiculare se pot
    la cec, care poate avea
    un aspect flegmon os, in mod ex-
    gangrenos,
    extinderea peri-
    lonit-ei depinde de intervalul de
    timp in care se produce gangrena
    de genne-
    nilor, de apendicelui, de
    participarea la procesul de limitare
    ti epiploonului a orga-
    nelor inveCnate.
    Cnd s-a produs
    lent este mai vi-
    se produce un exsudat cu
    multii. care ade-
    !ntre organele vecine, reali-
    znd un baraj in jurul procesului
    inflamator apendicular,
    o peri-

    O perlm'are in
    nu pennite mi jloacelor de
    creeze barajul de organe
    l;I i se va produce o gene-

    Chiar in apen-
    dici tele acute apare de cele mai
    ll'wlte ori in peritoneu un
    la incep'.l t seros, apoi tulbure, a
    ('"lrui se produce de re-
    gui<l spre deose-
    bire de purulente, a
    d u'or e"te mai
    In unele de crize re-
    peta ' c de chiar
    numai cu de
    baraj din podea epiploonului n
    0]''''1100101' din jlll", 'inainte dc ; 1
    ajunge apcndircle la
    '0/
    constituie blocul sau plnsll'onlll
    apendicuJar, In primele zile alo
    sale, intl'C 0 1'-
    gane sint fibrinoase pol fl
    crem'ea unor SUPI'U-
    denudate hemol'agll.
    Leziunile apendicelui blocul
    sint variabile de la con-
    gestiV'.1, In apendicita perfo-
    Blocul ap('ndiculal' ponte ]'c-
    gresa prin procesul de
    disparii complet. fnsll,
    el poate abceda, constituind un
    nbces 8Qendiculal' (vezi in acest
    sens capitolul Pedtonite locali zate),
    nu este deschis chi l'ul'-
    gical, abcesul apendicmlm' se [>Otlt('
    deschide spontan la exterlOl', suh
    de ntr- un 01')(1111
    cavital" (intestin, uter, vczlClI, vu-
    gin) sau, rareori, in marcll 0lwl 11li o

    SimptomC/lologia f,n innufl
    Apendicita ilcuti\ RO
    clinic prin cri za
    care cotcgo-
    I'n de simptoame, locale lji genl'
    ralle :
    a) Simptomele lo Ca-
    l e triada dUl'el'onsll II
    lui Dieulafoy ;
    - Durerea eur' o
    trebuie cu fie 111
    rrlvelu'l RlfllOl' puncte dUl'cl'O.:'l."'e !i,lI l
    mai bine zis o durcroasA In
    nivelul fosei iliace dreptc, Ccl mltl
    caracteristic punct dureros cHlo
    cel descris de Mac Burney - III
    mij locul liniei spinoombilicalo
    dre pte.
    Dureren in (0:111
    iliac{l dreaptc'i este, de ilsemcnCIl ,
    un element caracteristic 01 crlz('1
    elpendiculare, durerca est(l
    d
    i
    chiar ('U oareCiJre Pl'cl>OlIN
    epigastridj , apoi, dupl\ d N
    \('VII ore, se fn
    111 11 1':' dl'capt;l , Un cori durCI'cn
    lUI
    Upll1(! brww. In plinl\ Si\ni\ tatc, dlll',
    114' I Cj.luhi. arc un debut i nsidi os.
    IX' rundul unui dis('onfod
    nul 1$1 :-.e nt'ccn lueazi\ treptat. Du-
    r'{'I't'.1 " pon(l1n[\ este mai at erHwlii
    In rq>tnd\citele simple mai in-
    len,rl In l'elc gangrenOfil;e.
    Aprl!'iwca musculani loca-
    Ilml1'l lu nivelul foS i iliace ell'eple
    pOli te meq.(c pinii la
    I\p.\nwcl.l muscular'il poate lipsi la
    tllrcpul, in acest cal. manevr a
    Iiltunbt-'I'g. care ronsti'i in decom-
    pIr" tunell fi peretelui abdo-
    mlnnl, es te poziti va.
    l lipcrestezia cutanaLt'i.,
    1' /11 4' ti C printr-o
    II ClI' rlhllllltle cxcesi vil a tegumente-
    10l rO'lcl iliac'c drepte.
    redal sau vaginal ne
    vu IJ'iUPl'rt fun-
    (l lIltd de SilI ' Dougl as.
    11) S 1 rn p I o mei e g en c-
    I' II I t' .. In l pl'ovocntc de toxiinfec-
    II1I pl ('{' rd ft de In npcndice,
    I': ht "t nl
    WChl,i pl' e-
    (' I'd \ ltH'OI ' j dut'erii ;
    snu eHareea;
    \11 'b\l\l' I1'lcn l lomlt ('il fenomenul
    In apendidl fl c.s te cunsti -
    jlll t1a, API U' llili dhll'eci
    ("I,.tt'II',1I \Inel de 1'e-
    'i ulu 1111 Hlwc'i il! Dougllls, care pro-
    fiIII (' t'dl'm !lI peretclui redfl l.
    febra nu e:-;Ic pt'cn mAre,
    TII fOI mcll' grllvc UrCH pinii la :19,
    1"1 '1 11' 11 poute li psi la in
    rOI 111"1(' hipcrtoxic-e. Ea :-;(' ilde bl'u!;('
    dlltl pl'odu('c apen-
    tlHU fi sluli zllrca unui ab('es
    Ilpl'mlll-ulul' 1n1r- \lll O)'J.!Hl1 C'llvi tnr.
    pul sul este, de obicci, n1<li
    111 1 t'lf'I'ul, Illct'/.!ind in
    /'U peritoneului tem pe-
    \ 111111'11 ;
    Icul'odl o/!\ C'ite aprollJ>C
    1ntl )ldt'(I\1111L prei'C'n lft, ci
    ( /11/111/,/ , ) /)/,;
    la l'on l l'oolele repe'ate ten-
    :-; pre at; ravitrea procesului i n-
    flamatOl', ln formele hi pel'toxiee,
    leucocitel or poale fi nor-
    mal gau cu la leucopenie ;
    - viteza de sedimentare CI
    hematiilor es te, de asemene<l,

    febrei, a leucodto-
    zei , a V.S.H. - ului h blocul apendi -
    cular, traduce, de alx'c-
    darea ga.
    Clasificare - forme
    Clasificarea apendicitelor acute se
    poate face
    - gravitate, respectiv gradul
    de alterare al apendice-
    lui extensia procesului in-
    flamatOl' ;
    - lopograiic a
    <lpenclicelui;
    - virsta sexul bolnavilor.
    ClasHicarea dup:'i gradul (le
    alterare al apendi celui,
    respec:t iv lezi unilol".
    Cu toate nu est e o reguhi
    n majol'it a tea cazul'lol'
    fenomenele clini ce merg paralel cu
    gradul de alterare a l
    organului. O clasificare Q}WC
    seanul ele aspectul clini c de
    stadiul anatomic evolutiv al apen-
    dici tei acu le, este cea a lui
    J. lacobovici .
    Apendicita
    clasificare poate fi :
    a) sau
    cnd procesul inflamator este limi -
    tat numai la pere lele apendicular,
    Aceast<i f ormi'\ are
    subgl'upe :
    _ apendidlu <leut,l simplA,
    sau ('al anll <'l - mkro-
    seopr' se prin pre-
    unol' infilt l'ute leucocitare
    hipcI'trofi a folirulilol' invada1i de
    poli n\lc-le:l1'c, iar m[l ('l"Os(opi<- prin
    IJUI ,I';NP: , 11ll)()MINI I U ;
    cot' m :-;i hipCI'VIIS('ultld zalic, Slm-
    pltl matologin este de int ensitate
    mc>dic de obir-ei tipkli.
    - apendicita Ilegmonoas<'l,
    t-. upuratii !iau micl'ooco-
    pic pri n
    unor mCroabccse pal'ietale apen-
    dic-ulare, re?,ultate din aglomerarea
    In li mfatic.:e a leucocitelor.
    In apendidta
    apendicele este in volum,
    t UJ'gescent friabil, mucoasa este
    violacee, iar in lumenul apendicu-
    Iar se poate lin lichid piostel'-
    coral. pUl'oiul cal'e se
    t n lumenul apendic.:ul ar nu se poate
    n cec, de din cauza
    unui coprolit ostial , cm-
    pil' mul apendic/l/ar,
    - apendicita
    C::i te rezultatul progresiunii proL'e_
    sului inflamatol' , care
    Iromboze arteriale necroze parie-
    laIc in care germeni
    unael'obi.
    b, n
    ( 'tii e pl'Ocesul supurativ a
    apendi celui, cu
    subgl'upe :
    - apendicita cu
    ;
    - apendi cita cu
    gcnera!izat{\ cu diferitc stadii in
    de aspectul l'ev,:lt'salului
    gravitatea
    pel'i ;

    ;
    cu
    ::iemne locale n
    schimb cele generale
    sint fourte
    grave: t ahicardie,
    hipolensiune, subfebri-
    litate <le,
    HtUI'C gencl'i' lci alteratii,
    tcnd in\ \ la ('ol nps,
    1(1 1
    apendidtu ('U pl'I'!nW'!l(11
    cj lii pl;l'il i<'i'\ (hlo<'l11 HUU phl'l ll'tllIl ll
    apendiruIHr) .
    - a pendicit a ('u 1)(\r1hmWI
    in doi timpi (pl'l n dl" ,
    chide l'ea abcesului in tHvitlLtC'1I IW '
    dtonealtl) se c.: Ul'acter!zollzl\ pl'ln
    tl'-O neti"\ de apendil'll tl.
    mat[( ele limiLarea simptolllltoltll ',
    apoi simpt Ot11 ut oloj(kl
    (leule (momentul pel'forfldl) ; dl' HI'
    ori cauza Cl-oll' p ili
    galivul.
    In ceea ce /'/fI(' ld
    apelldicul ar, acesta (':' 1 ti
    de intensitate mijloC'le, DII!"I
    citeva zile criza nu c.:cde,'171\, dUI' 1111'1
    nu agraveaw, A 4 li, a fi -II 11,
    dupa debutul bolii, pl'ln plIl]}!!I'\' ,
    in fosa ilinC'i\ dl 'l'lIpl n /1
    tumo]'lI h\ <1\11'1'1' 01111 11,
    deli mitatfl , fixul li III ]I11J 1\tt\
    zime. Restul alx.lolllcnullll c'Ih' II C'
    dureros :,up l ll. Tem\>Cl'ut llt 'l l \III
    i nt re 38- :)11 0(' :-;UII
    brilitat e, puls corespunzHtOl' , IIn\hil
    bolnavul eo.;lc ('01l'l1l ])111
    Blocul apendiC'ulul' c' I' \' II II'
    aproxi mativ pim\ in Zlllli it 1\ II,
    apoi ind\ c-Ih' VI I
    zile, CU!'e <loull cvcn lu:tlltll\1
    snt posibile . .1<.:1 poatc rCj(rcs(l pll\ 11
    la c.:ompleh1 SI I\I, tllll
    contrtl, se transfol'llu1 intr \) ( 'Olt l(
    (abecsul apt'Jl dkl l
    Iar). spre {'OIC('\!tl t' !,\ ,
    prin inlensif('ar('a t! 1I1\'\"
    in fosa dreiLplii, fi'
    brei, a puhului, il leu('ol'i lo/' t'l '11
    ('C tI('!\ol l'
    a\)cesul s-a cons titui l. 011]),1 PI )
    anatomidl a npendkl'l ul, IJI!)
    eul respectiv, abecsul pot UVI'l\
    difel'ite ln upendldltl
    de lIu('csu l tl l' VII
    dczvolt a l'el:l'ilinCIl !Oln lWlll,
    VlI ILvca con Iad ('U pcI'ctei( \"11
    Imita ped rCll!\1.
    ' 04
    Ollpll lo{'n!i znn::u apendh.:elui
    10(' urml\ loan:!le forlne
    c lln{re ;
    upendidta pelvian!"c, CU
    f"lIomcne de ale organelor
    d lll bnzln, Himultnd cectocolila, 00-
    Htn S(tll sulpingita acut l1 ;
    1,'111' , !t l. 1'0:l.I llu tl llcndlccl ui
    (dllpn /1. Gerotu).
    npPtldidln
    CII I II pOa\l' con funda cu o
    li Pi n'l I(n :
    apClldiC'ila si-
    111(1I('lIz(l {'o1i(n hepalicl1 sau fleg-
    IIlOI I UI !,>t'dndrelic dtlcft este fomte
    Iltl' ,h'I' loHI'I1 ;
    tlW' lIdldln mczoccJlac,i,
    dncl Iqwndit I'lc ('!-o le situat spre li -
    11111 III/'dlllnl'l . l!lo('(1I format in ju-
    1111 III{ <, sl e s itunt profund, sub
    1I11 >! Clt, Inlc,s llnulul Dese-
    ori t'VO]lJ('IIZ1'1 sull f0I11111 unei orlu-
    III flll'>otlh' (h' rebni.
    IIp<,ndidlll hCJ'Olun1, npcn-
    tlln'll' tn 1U'(>st (' I1Z este in-
    II 1111 nul' hl'nli:lI", IllFl i fl"ecvent in
    l\I' rl1ll1e .. urmate de rele
    "I UIWUl .. .. UI IJI; IlIiGJ;N'{' .1
    {Tundc de cete ombilicale. In-
    tensitatea simptomelor in apendi -
    ciba cu sediu het'niar poate
    s,l simule;.:e s trangularea herniaru :
    - apendicita la stinga SUl-
    vine foarte rar n cu o
    anomalie de inversiune
    a viscerelor abdominale. Aceast fl
    se poate confunda cu sigmoi-
    dita perisigmoidita.
    considerentul de vrstii
    sex, apendicitele acute pot avea
    unele
    a) a.p..endicita la copii
    se adesea .ca o
    cu convulsii, de fe-

    Anamneza
    aproape ntotdeauna, cu 2- 3 zile
    inainte de criza de c;:i
    bolnavul Il prezentat: pierderea
    pofiei de mncare, de
    t ranzit, - sau, mai
    frecvent, di aree
    Durerile abdorrJnale sint mai
    difuze, regiunea apendi -
    Car acteristic acestor durel"i
    este intensitatea lor Co-
    piii snt se zvrcolesc, flec-
    coapsa pc abdomen.
    O dar
    esU! forma toxic,'i , cu stare
    facies pamntiu,
    danozu semne 10-
    eale La se g<1-
    o apendicit<1
    Apendicita copiilor poate lua
    uneori aspectul de ga<; -
    LroinLestnale sau de sindrom fe-
    bril I'inofaringian.
    Se poate ('onfunda, de aseme-
    nea, cu cu pneu-
    monia dreapttl, ('u limCadenita me-
    zcnteri cll, cu lnte!)li-
    nnhi, cu mcckelito
    Pentr u examinal c, C'opilu l
    'rcbuie clezlm1cnt C'ompl et. Se pot
    /IIlGJo;NP; I1/JDO/lIJNA /,};
    inHltura ('U mal mult.1
    fls tIcl alte afectiuni cu cllre $-fIr
    putea con funda o
    oreion,
    herpes adenit in fosa
    peritonita
    la
    Tratamentul cu antibiotice
    starea dar
    areaezavantajul se poate ajunge
    in citeva zile la genera-

    T. Russu pe
    dreptate diagnosti cul de apen-
    la copii se face cu
    intirziere, astfel se procen-
    luI mare de apendicite gangrenoase
    perforate, care se
    b) apendicita la
    - simptomele sint mai
    alarmante, pentru organismul
    mai slab mai trziu
    decit l a tineri; poate debuta cu tul-
    dispeptice necaracteristice,
    temperatura este
    iar durelea
    .., nt atenuate;
    cons tant
    lrebuie cu
    poate
    ll1.erge citeva zile cu simptomato-
    logie la forme
    :matomice grave, mai ales s-a
    ins tituit un tratament cu antibio-
    t iee, dndu-i un aspect clinic apa-
    rent benign.
    Apendicita la
    de obicei, aspectul a
    forine clinice particulare:
    - forma ; manifes-
    tfuile sint de oc1uzi-e, se
    (u acest diagnostic se o
    npendicit<:'l ;
    - forma (pseuc1o-
    cu
    fc brfi, In constituit'eu unui
    hlo(.' apenclicullll", cure se C'onfu ndii
    ('li o tumon'i
    .In.,
    c:) upcndiC'itn (I("tlU\ In r{JlIwJ
    se descrie c:o o f01"l 111\ clln\{'!\ p,u
    din cauza legiHurilol' (O
    pot exist a intre a]JCnd l
    celui CI h'ompei, intre Ilpend l
    gravidit ate . Cen de-u doua
    mai multe pl"oblcnw.
    DUrel'ea este adesen (u
    coHcile uterine, cu ull'
    l' ului , da.' acestea nu sint
    ele
    luna fi IV-a de sHrdnfl ,
    durerea apendiculari' este situnlll
    mai sus. La pal parca atent ..' pc 1111
    abdomen slab putem const.atl\m
    a uterului :
    utile snt leucocitozcl
    a t emperat urii. Deci zi a opcrnlm' j()
    nu este Pe de o pw'I u
    r iscul de aV<!l'1 dadl Inil"
    venim, pe de fi lM l>ill"LC II'I"C'\l1 d(1
    nu JnlCl"v<'nhll iti
    Iezi unile apendir'1l1ill"{' ('VO!tIl'/I 'i'
    In primele luni ele surdnii, fll 'l,l,
    apendicita se poate opern flll"li. 11 no
    preocupa ele sarei n<:'l, in /.I cc'/I'I li l
    avol"tul este n1t' .
    In apropierea lc."menulul,
    diagnosticul (U {'omrll
    este difi d l tII
    dubiu este mai pl'udent 5,1 opcrt illl
    cu concursul sub supmvegh(>I'\'jI
    obsletricianuluL
    esle prC'I Wll.l\
    ne inainte de tmvllllu, tII
    nu-} ])ndl IIU
    in plin travaliu SUlI dlll 'l l
    acesta s-a exceu tll m fi i
    pentru a termina tl"I\VIII1111,
    apoi forcepsul in rlnlll
    apendiri ta 1"X'r!
    tonita apendicu lan'i.
    Diagnost icul pozitiI.) {I/(Ifl
    nos/le/ll Dillgnosl lt' u!
    e'lte relativ n majorltaten ( 'II
    zul"ilor, alteori difi C'1I In {'clc clOw\
    vrs le cxtreme, in c'unml fl l1l'dnll
    :-,1 II I Il'hui'ic! in fonnt'lt IO'lIc-(',
    " HI
    . 1111 111 {uwrmaio ilie upcn-
    (11 ('(' 1 III ,
    1':I Out'l' U ele diagnostic es\.e
    !l1'(j il OIJ!L tic gt'lIvll, pentru eli face
    IIlnll' () ben ign[1
    111111 (' Il IlJ' ml\d gruvisillle.
    In multe cazuri sediul upen-
    tlkt1lul, vlr::. to bolnavului s impto-
    IIllllolo.!lu nClipidi ne eli-
    Illlnlllll {Ilte cu care se
    !>1H\10 ('O/l rllndu,
    la care trebuie
    "I ii nu Hlndlm in vederea diagnosti-
    I iliui se pot grupa
    In1h'J :
    ti) Afec u ..uJ. medi-
    " llle .: POL determina durel'i ab-
    t!1/lll lnuJu trl fosu dreapUI si-
    1t1 \,! lind upcndicltu. 1n ca-
    Il' lJol'lO gripa alte vil'oze,
    luHt'!1 rorlllH lor ;
    111 l!1't'HtC febra este de re-
    I:\IIH COlII le in sen-
    ulldominale nu
    II IJ,l rl,I ('11 1l111f1Culal'l\, lellcocitele
    In! III 1l1l1itC nonnille ::;a u
    1 Ilh,,' malaria, care
    1111111\' II tnHo\ ltll ele <IU1eri abdomi-
    111111 ', (1111' fd,l l'{\ tii C Caractere parti-
    1 111 111 (': ICll/lwlismul poliarticular
    41 1 111 (U abdominale
    "1lIlilolIllll ilbdominlll din cursul
    pili pili ('1 n.:umatoide l-lenoch, in
    II! 1", 1 1'11 " no 1I11IIi{ durerile
    I \'uliluLold(' petele purpurice din
    JIII"III Ut'lllllwhllor coatelo\'.
    Ill' U-lcmcnea ar fi o confu-
    .. II' I"\UJ' {'Lllbilll. s,l
    ",,'pl r,pl' IHlldtll. o tOI'H-
    11,(1 1'11 01 11 '(' I'1II'C ribunct abdomi-
    Ilul plll'llmOnin, bnmhopneunlo-
    ,tllI, plVllt'lili Pl'e-
    Io t'lIl lI<:, lol' rL':->pira torii, febru
    111 "11 \ 1 :111 ' {', {.'vcntulliui hcrpcs la-
    111111, p" I11 IH'IWI I'udiologil' VOI' ol'i-
    1'11111
    '1',I'b"lt, fll\. ne gind im .';oi III
    I'u .JlIllliult'lI 110('1 l'nl('l'o('olitc, rl
    ('III/IIIW,'/ \ II/-,'
    a eu pl umb,
    (,Ill'(' pot debuta eu ('oJI'i in jUI\1J-
    lulcu li ilbdo111cnulul, cl ar
    IH area:->ta din urmu feh:'II.
    b) 1\ fer uni leu l' o 0-
    g i (' e de O':i emenea le vom eli-
    mina: pi.clila, pielonefl'ita, liti3,W
    renalli cu Sediul dUl'erii
    iradierea sa, tul burJ Ii1e de mic-


    urografia de
    urin[\ snt deseori caracteristice,
    Cnd insu dubiu a::>uprH
    diagnoslicului ntre o renJ.li\
    o nu vom
    intel'venim.
    c) A f e c i LI nil e g e :l i-
    l ale "f e m i n i ne (salping"ihi
    ruptura n sarcina
    ruptura unui foli cul
    ovarian) ca fenomenele fiziolo-
    gice mai intense (coUcile uterine
    menstl'uale sali unui
    avort spontan) trebuie
    de apendicita Princip..lla
    cale de a le in
    examenul gef"lilal analiza alH{!-
    a datelor comemorative.
    d) Trebuie, in fine, ne g:n-
    dim la a ( e c i uni a b dom i-
    n ale ehi r ti .. g i c al e. Astfel,
    adeni la dive:rticu1L4"1
    simula o apendicili)
    - diagnosticul fiind pu de
    n euzUl'i intraopet"u-
    tOI". D:Jrerea cu localizarea mai
    mai ar pleda
    pentl"u aceste dar o
    poate w.'eiL
    simptomatologie
    Confuzia nu este grav,"!, pen\.ru cii
    intelvenlia esle la fel ele nece," 1\'[1
    in cliverticulita Meckel.
    Dit)gnostieul va
    e1illlinu, ele ilSemenea, nu tOCI!I[t
    uliO\', rec'ale : tiflit<t, pc-
    I'i( iflila, ncoplus111Ul de ('ce, ace,la
    din Ul'mt\ poute simula un bloc'
    HJX'ncli('\.llnr, Ne vom gndi lu

    ! \1I11{)MIN/ Il. f,'
    po" lhlli l llleli ullui lllcCI' pUl'rornl III
    I'jlI'r <llfui' iuf1 clI l'cvflrsutului gmj -
    ll'oduo(!(' nal f,C fII ce de-a lungul
    " lm\lului pal"ietoeolic drept.
    In Cllzul'i rll rc va trebui
    apendicita de
    pCl'itonita chiar de
    ol'luzia inlestinalii (vezi apendicita
    III bii lrini) sau de o
    \t (' lI l u,
    In toate cazul"ile de dubi u,
    Ill iru dac'-\ nu avem diag-
    no.., ticului de im-
    pOl'lant es te facem diagnostic de

    nn tablou clinic ee o afC('-
    \tunc la care este obli-
    de unul la cal'e ope-
    este
    Evolupe Evo-
    apenclicitei acute este impre-
    Uneol'i repausul, punga
    1'\1 regimul hidric pot de-
    lcrrnina remisiunea fenomenelor,
    atitudine de
    de motive majore, ne
    la o supl' flveghel'e foarte
    I:t la ol"ce schimbale
    ele tahlou cli nic,
    [n apendicitei acute
    ncopelate pot surveni n afara
    perfol'at.ive cu peri-
    sau
    alte grave. Astfel
    pot apal'e
    ilbdominale: abcesele subfrenice
    In aproximativ 2-3
    dupu abcesul ficatului, pile-
    rtebHa cu abcese miliare ale fica-
    tului.
    pleul'opulmonare snt ele redu-
    Labile, Es te vorba de pleurezia pu-
    l'ulent{1 abcesul In
    nlW snt posibile, clar
    nale: septicemia, septieopioemia,
    tl'0111 boza venoas;l etc,
    1'l'ot((mentlll, Tl'alat1len tlll
    apcndieitei ut'ute este nllmlli ('h; -
    ZIII
    ('OI1 fl lfl In OpCI'II\!it pt'I'-
    ('O('C, I{i s('ul tcmporizflrll ..,to IlI'('1\
    mure pentru l'a dneva III ()
    a::; He! dc nhipunderc, ('u IIll t 11111 1
    mult el! <'1t uneori cx isli"l ncCQII
    dinico-U1Htomic'll, lUI'
    unei crize apcnditulnl'c
    este pradi c impl'Cvi zi bi lit,
    1 n ci c i lei n t c 1' -
    v C n i. Vom opela imcd i{!l ('('
    s-a pl'Cci7.at <li-agnostil'u! dc III)(.'n
    oricOl'C ar fi timplll
    cnd nceput criza oric:lI'C ar fi
    stadiul h carte a aJuns bOllla. Ix'
    la face
    blocul ape ndio'Jlar, InesupUl'<lt ,
    Cele mai bune rezultulc ::;0
    pl'in n\('uti\ prec'm'c,
    cnd Iezi-unu'le Inc .. l limilal(' ,
    In situatiilc ('U du",:rl J! IL II'I ,
    cu stare generalfl inrlut:'II\lIllI 11 111
    la oameni vlrstniri, o Oi,,'crlll'O ]11'l'
    preoperalodc de fl(, lIl ' ll\. du
    este Se VOI' nclr,,!
    nisll'a calmante, dar Heel.l sln !Hllnul
    punerea diagnos tieului, nn
    tibio!iee cu spectru larg, pcrfutic,
    un examen gcncrul ('()
    l'ed pentru fi pl'cC'iza d'i('lIrl1 ....
    anestezice operatorii. BolnavlI l
    nu se mai alimenteaz{1 nu Illfll
    ia lichide cind s-a holtLl'i1 il1t('I'
    "enra,
    Anestezia ruminl' la
    alegerea ehirul'gului, n (olnb", , 11' \1
    cu anestezistul, de ('\1
    acordul bolnavului. Se PO}ltc uU
    liza anestezia localil., spinlll,.'!, pc
    f;au generalu, I';st.c hilH' ('II
    atunci c'1d presupunem \J :->itud\ie
    anestezia :->{i ne as iglll'\'
    confortul necesar pen\!'u li pulclI
    explora rezolva in 11I1I1\'
    ('azu l, im holnavul s,1 suporte 1'11
    IlIlii bine adul operatOl' evclltuld
    lulJOl'o'-',
    '"
    1 n c I z i Il se va ud.apta la
    lIpul al bolnavului.
    r ,(1 persoanele obeze la
    Cli o putemi cl\
    t.<' vn prefera incizia Jalaguiel'
    (l'OI'Cspunde cu incizia Kammcl'er
    III Lenander in Gel'
    IIHlIl l n).
    La la persoanele
    IIl nl>c, incizia Mac-Burney este de
    \ e le mai multe ori
    aspirarea eventualului
    I (' vnrsat peritonea!, recoltare pen-
    11' 11 examen bacteriologie 1es-
    tll re, jzolare cu comprese a ma
    d! pcd.loneale se explo-
    l' (' azli apcndicele. aspectul
    Sll.lI nu justifictl simptomatologifl
    (' Ilnic'i'i pe care el prezentat-o bolna-
    vul, avem in
    ('OI,Unuul'c cu pentru a
    1111 (rece pe o a StI-
    de('t presupusa
    1n Ot'CW"\[1 IDl.
    tn ('.1 l'e apcndicele este
    UIOII fll x)I'(l nhi[ pl'i-n 'inci,zia
    [)l II"' !l1 t l' C<'C la prelungirea indziei
    MUII III Illtft Ind zic pentru
    holu\lonnlocH lcziunii desroperite
    ( 11 11'('1' ga.; tl'()([uodenal !(>8rforat,
    <'OlccistiM etc,).
    I'; .. lc de .. ubliniat ctl in silua-
    t lt l In ( ' fU' O Ii m g1l sit o leziune,
    l"dC hinC' su scoatem apen-
    IIII('\(' pcnlnl a nu del'uta alt chi-
    I lI l jf (' lire in viitor al' examina bol-
    nHvI ll no .. tI'U.
    Dnd \. osle vorba de o apen-
    dldtll llrut!1 sc vn fIIce explorarea
    l)/'n1l'11 Il stabili lczional ,
    apendicelui, este liber
    ', 1111 rl'(IIL, S(' Vii incerca cu dcliCil-
    lu\t' dC'gajarea mezoapcndicelui,
    1111' In ('az de exteriorizare dWcil[l,
    r-l ' vn pl'oc'cdu t:1.1 supli -
    IIwn!m'e pentru Il nu rupe !\pcncl i-
    "(')1.' 'lUU rnczoul Tn caz de
    (' /1111 11 /1(1111 m;
    l
    ' , .
    , .
    .'
    .,' .' , .
    ...
    . -.
    .,
    . .


    iti"


    .
    ,
    :'{
    '-':'" ..5
    "
    .




    Fig. 94. tegumcntuJui
    a aponcvrozci oblicului mare.
    Fig. 95. Di soclcrca musculaturii.
    FI!:. 9tl. Ind'du
    IInr;'; NTI;;
    '"
    gunelol' care fiU blocut fi xat
    opendioole,
    Oii de cltc ori eslc posibil.
    bontul apendiculal' va fi lnfundul
    cu un fir cil'cu1ar sau cu fire lzo-
    1 R ... .. - late. bontul flpcndi culnr JlII
    :;. .:' . ,1. se poate infunda (cec c!\I' lonO:-l
    etc.), nu
    fundarea,
    Fig. 97. Ligatura mc:t.Oului apendicular.
    ViI!. !l8. Ligatur la a apendicelui
    InsAilarea firului pentru
    fig. 99 A. Tnfundarea bontuilii
    upcndk ular, in
    npcndicc retl'ocecal, exterio-
    1'l'.::ll"ca IlU e<;te SaU eslc
    (\1 sc va proceda In apendi-
    ('cI' lomln Cu nccasW
    OI' :I:t C se Va explora staI'C" 01'-
    J4 t 'hh Ul ll l1I de 'Hll enl"
    Fig. QQU. TnfundUL'('U IJ() \\t\llul
    apcncll c\1lm'.
    Fig, ,100, !n('jlit!('I'rfL pCI'1tonr\l1111
    Dacu s-a cazut pc un ILhl 'C'1
    apendicelc estc I:/I'OU de
    (false membrane etc,) aspirAm pir
    rolul un dr-enaj,
    IlO
    1;'111' . 101. Suturu
    Tn ceca ce c/renajuI,
    (1'01)\1[0 o atitudine elec-
    Uvll : tn npcoclicitele acute nepcr-
    rOl' ote cu relativ clar
    (lIennJlIl este i nutil.
    to genoral se poate
    III (11,,(,l1l1j cind :
    fi) nelul operoto!' a Iost corect
    NI: o(' ut II 1 efi nu se
    o (deschidere
    ti c 1I0nt upcndlcull.\l', flstule etc.) ;
    h) !Hl efectuat o
    /'ft IIlul fi lichidullii din
    p('rltoncu !;II eventual S-D
    III C('finlc perltoneul cu ser riziolo-
    Ul<' In care s-a solubilizat
    IlnUblolicul. me-
    ('Sull('I' nu :<;c poate facc, de obicei,
    dl' rlt tll pdmul s tadiu nI pcritoni-
    (Ci ('lI I'CVl\I'Sot pcritonco} ncpu-
    1 II1t' 111 ,
    1'>110 impo1'l,an t de ['cumintit,
    tit' H/l(1n101l('fI, coro fac
    dl'('rlHJIlI h1dllipcn.s.ll.bll in
    ('11 111111 fa(' lod cnpublH sil
    pcrlloncnlc.
    II) ('tn(\ 1>CI'Sistll fOCArul dc
    fi i (upcnd\cc
    IH,{,I'II"' pnl) :
    "/tIRUIWIA DE Unm:Nl'A
    b) cInd suprimarea Sll!'-
    sei de ne in'doim de etan-
    inchiderii
    imundare :
    c) in intinse
    ale seroasei peritoneale, cnd
    sim sfacelate, false mem-
    brane aderente abundente sau
    in grave locale ale perito-
    neului parietal;
    d) in abcesele localizate ale
    peritoneului parietal.
    In general li-
    chidului a fost bine rea-
    este de ajuns un drenaj cu
    tub de cauciuc sau de material
    plastic plasat laterocolie, Acesta
    va fi ct timp
    se va scurta
    treptat. Se va evita drenajul cu
    sau cu sac Mikulitz.
    De depunem antibio-
    tire cu spech'u larg mare
    n peritoneu le
    citev-a zile pe cale
    In ceea ce sulUl'a
    indiferent dre-
    sau nu, aceasta trebuie fie
    foarte plasind doar unu1-
    fire de apropiere sau chiar
    plaga
    Iezi uni coexis-
    tente, atitudinea este
    de adenopatiile mezenlerice
    nu se face nici o chirur-
    gicaHi (in mod in du-
    biu de diagnostic se poate l-e<:Oltfi
    un ganglion pentru examenul his-
    topatologic) ; in caz de descopedl'c
    (j unui diverticul Meckel, aces-Ia se
    va rezec.u, nu este peritooih'
    nu necesit.' o
    enleredomie.
    In ceea ce blocul
    apendiculnr, acesta va fi tral (\t cu
    repaus 10 pat, l'Cglm hidric :)i tn
    conUnull rc l'Cghn de CVCI\-
    hlHl pUIlRI\ el! in (osa ilif'efl
    1I/l0ENTS AOOOMINALE
    dl'OO.ptu onlibiotice. sub
    \i"all.lment blocul are la
    I bolnavul va fi externat
    1)01 rechemat 3- 4 luni pentru
    IIJ>endirectomie. din
    I1 pnr semne de (durere
    Ilud n vo-
    lum a blocului, leuco-
    I'ilo ... V.S.H. tul-
    lIuril ri de tranzit, la rectal
    genital se poate eventual
    ('npiltul inferior al blocului, care
    (Osle sensibil - blo-
    ('ul a abcedat trebuie des-
    Ihidem. (Vezi capitolul Perito-
    lIi/e localiz:ate.)
    postoperato1'ii.
    1. Hemoragia postoperatorie
    poate apare prin:
    - desfacerea sau deraparea
    de pe mezoapendice :
    _ si ngerare din-
    11'- 0 de decolare.
    Se prin hemoragie
    pe lubul de dren, semne de ane-
    nl;e 10-
    acestei simpto-
    l1H1tologii ne reinterve-
    rdm pentru Hemora-
    HiiLe mici se cu
    pcdtoneolA (a 4-0., a 5-0 zi) sau cu
    abces in Douglas (o 8-a, a 10-a zi).
    drenajului nu
    hemostaza, dar ne s-o des-
    coperim mai
    2. Peritonita postoperatorie
    poate surveni la un bolnav nedre-
    lH, t sau la unul care a fost drenat.
    Se cu
    Se poaic
    datora fie in continuare
    li pcritonitei (chiar bolnavul
    Il Cost drenat), fie desfocerii unui
    \)ont apcn.dicular care Il fost suu
    nu tnfundal, ori unui punct al fi -
    I' ulul tn bursil cnrc II pcrforat ce
    1'111. Rste de pr'Cfernt in ncca,sti\
    "I
    pl'CCOCC,
    tem pod zarea, de verificat cu
    ?Ona de )'cfllcul mlrlll -
    toaleta perHoncalli de
    lat un drenaj corespunzlHor.
    3. Ocluzia meco/to;ll!IOllla.
    o
    t orie.
    Mai este ,,1
    cu prognostic mai l'eZCI' Vflt, dll('(\
    la in lo(' ul pcl'iloul-
    tei generalizate culbud de
    intre ansele inlestln(\lc,
    cu false membrane, cu ucoHI1'i
    de Vom cva('ua ('01('(' -
    vom orelonul nn!-loliJ
    intestinale toaleta pcl'ltOIlCII-
    lui , vom depune antibiotlCQ In (I l ..
    mare, dar posiblllln\('u {\{j 1\
    face noi fenomene mC('Ullolnrl./llll/I '
    torii
    4. Abccsele Subrl 'MI<'I'. !' \l lj
    hepatice, in fosa dl't'liplll, In
    Douglas. (Descrierea dcbaU, .. k1 11'1
    Capitol'lll Pedtoltite locallzatn,)
    5. Fistule clupll HP(,11di<'lIl\

    Ele pot fi :
    _ purulentc (genCI'lllo pl'lli
    unui in pol'O\(' 111111
    n fosa ;
    - de corp (Ore IWI'l'
    sorbabile, tampon uilat, roproll l) ;
    - stercoralc (de orlu1nll lI('
    sau (Vezi in '1('111'1
    Capitolul Fistllle postoJ)(!rat fll'll I
    Acestea pof avea ilrepl l'fHII.O : Il
    gatura arteriolei, care it'lgl\ funuul
    cecului, fir perforant pl'in {'ce
    de
    6. Apendicita acltur ,IfI jltl
    apcndiccctomie ill compLotl1 (ml('1'0
    aculi1). Cauza
    acestei este II,rlUIIlIII'('U
    unui bont neinfundal SOli II
    dlslale (v1I'lul) core 11-11 rU1"1
    In I Impul npcndl<.-e<.' tolllioi II 1'1\
    I
    :n2
    ITILIi 'fiIxol de pcl'i"taJ.'l.oul fosei iliace
    TI't'bu.i.e '.lV'Ut in vedel'e
    1I (,.'Cru;t;"i cventlUllitate pentru
    decizia opern\.ol'ie n unui ta-
    blou cUnlc ('are apendicita
    I1r ulll In un bolnav apendicec-
    hl llll znl .
    7, Tn fine, cviscemtia. ca o
    eventufllitate care
    !>OlIte sUI'veni la un virstnic. larat,
    (' U pcrltoniUi
    Statistica lui J. Se-
    tlcqllc CI1, Chatelin: perioada
    I !)II 3 1 tJ53 la un total de 2413
    Il PC
    n
    (/ldl c, 2)):] apen.dicite acute cu
    II %) clecesc din care 4 reope-
    lUI decedat.
    DupA M. fleever colab.,
    II .'}% din deceselc s urvenind
    aj}cmli ecclomie bolnavii
    In virs l{t ; de morlnlitatea glo_
    IJ/dr'l ele I %, peste 45
    C1JIIWHGM m:
    ani au prezentat o mOl'talitate
    de U,9%.
    In ceea ce
    n pedoada 1969-1978
    s-au operat 4 568 apendicite acute:
    - congestive 2672
    (58,49%) ;
    - flegmonoase 1118
    (24,47%) ;
    - gangrenoase 415 (9,08 %);
    - gangrenoase perforate 363
    (7,49%).
    Din 4560 apendicite, 879
    (19,24%) au fost complicate:
    - cu peri loca1izat.:1l
    307 (6,72%);
    - cu generalizat.:'i
    572 (12,52%).
    Mortalitatea a fost de
    0,32% (15 decese). Toate decesele
    au survenit la bolnavii cu

    BiBLIOGRAFIE
    1. .... 111 ., DUMITRESCU I.;
    A" ""dk'fu (lCufi! dupd <<ilpendi _
    ("'/'/ 0171 1/''', .,Chlrurgla", (Duc.),
    IOU:I. voI. II , pag. Ion,
    2. p " CIIAB/tu']' Il.. Ap(J/I(/i-
    citI' In IA;;.)ARB; Chi rurgie d'ur-
    , :('I1('C, E:C1. Masson. P-IlrIS, 1936,
    POl(. !l 17,
    :. { ' AI ,()(: /[ i<:nA C'., lJlHOJU 1.: A,1eII -
    (//iit/l lu blliri lll , .. Mc-
    dl<'nl ll ", J9{12, voI. 7, png, 78,
    (.AI.(>(;m;IlA C" CJUnFl9CU C.:
    A,WII(/Idln perforutll. (CF/I' j'/1 <,Ofl-
    IIld.' ruf/( /lI' marf/" WI/ ('.rp" "'ml{d
    ('11111(' 1/ /1 Cldrurf/II'(lle). .:" ml
    1/00.1'11 Mcdk,I1I\", HHI ", val. 12,
    1:1
    5. OALOGHERA C. Patologie chirur_
    Litografia 1. M.
    1977, val. II, pag. 175,
    6. CAlNDEA A.: la trata_
    mentul apendfdtei acnte, ,,Spltn-
    lui", 1927, "1'. 3.
    7. D1.'TRIE PH.: Chirurgie d'urgerwc,
    Ed. Masson, P.'llis, 1976, pag. 423.
    8. GEORGESCU P., POPOVICI S ..
    1., GJ::ORGESCU G.,
    PANTEAN F" MIHAI M.; 1'ra.
    /ament!d ehinlrgi caL drena)
    01 peri/onitelor 0llendlculare, Con
    si deral il Jl:::Jo/Jatologlce aaupr/I
    florei microbiene, .. Chirurgin".
    'H157, voI. 6, pau, 236,
    !l, GEIlOTA O,; 1I,)(llIdldta _ sll.l/liu
    wwtom!c CIIIlIr.:, F:d. (' Ultlll', 1
    'N11\!nn.11I1, 1!l2().
    II I/(HIN.,.I'''
    /1), C['lJLIA'NO {'linlcll II II'T/II'I'''
    d (,' o Qulrll,'olcul . UrfllJnclo$ 'Hl ehi
    Tllrglll , Fl:I, 'l,J, Atcnco. BucnO!l
    AIJ'('fI, 1006, W,
    I I ZIlURAVLEV V. A.: Compliru-
    Il on" follulVn!l opera/lonJ for
    (l ente IIppendlcltic in. iluure,! illlli -
    vlduaJJ wllh dfJabilllY.
    "JJjrurghl!a", lOI3J, voI. 2, pag. 92,
    I(t MONOOR H,; Diognostic3
    Abdomen, Ed. Masson, Pari s
    100-'), pag, 55.
    II MURE';>AN J.; Curs de chirtlrgie -
    Ab<lomeTl1/1, "Litogralia 1. M, Ti -

    1956, \"01. 1, pag, 332.


    H r" N" MARCU
    M .. CALOGHERA c.: Contr!b!Jfii
    la I rat amentlll chirurglcal al /Is-
    1IIIe/or stcrcomlc 'osl apendicec-
    IOlllle, ,,stu d ii I. M.
    pag. 262.
    1'1, NORA F.: Operative .tUrgery -
    "rlndplc.! and technlquea, &1.
    Lea & Febig('r, Phi lildclph ia, 1!l72,
    pag. 476.
    Id, QUENU 1., PERROTilN J.: TraiM de
    l eehnlque chiru.rgicale, ,,&1,
    .'ion", Paris, 1!l55, val. VI, pag. 793.
    1 1, A. : Apclldlcile n PATEL
    J ., L EGi<:R L. : Palhologle chinlr-
    (!ieule, &1. M'asso!), P<lris, 1071 ,
    pOH, 752.
    lEI IWSSU 1'., nQ.C;;IANU 1. : Erorile in
    dia gnosr!c1!l IIpl'lId idtci aC1ll e lu
    ,IT
    ('Ol,1! (r"Jl tlJ' " In I rull w rlf. III III'M/"
    1000 r m:ul'l OI'CI'(lrIJ) , ,,'';(\11111
    oorccl l\rl -, 1. M. 'J'JmIIfOMII, 1Il0/l11,
    I)og, 535,
    10. T" V ..
    n.A.DULESC(J '1.1 ,. M.AIlIN M. 1\ :
    1I1JCndlci/u (l (; ulll IJo./lrJlClI ll k rr
    lomie. "Chil'ju'uio", '003, voI. 12,
    'pag. 433.
    20, SDURLAN L. : U,. mlf. r Jf ,., III)iHlIIII''',
    tomlllor Inrompleltl, "C' hlrul'jlltI" ,
    1000, voI. 10, pali, :141.
    21. SENEQlJE J ., ( :11 ,
    Trait i! <I a tIl 6ropCIII!(/lI tl cI, l, ur
    Ed. Masllon, Pu!'I., 1001 .
    voI. II.l, pag. 389.
    2Z, SIGIi:L B .. WOLJ-:lt' l' M. W.: A/' IIII"
    dicHe, (ll'rr., III'W'",lIt'I!("IQ1I1I" "
    .. J. Chil' ,", 1000, voi , 10. I>UU,
    23. S IMIICI P.; 1;:11: 111" ,,1/ 1' 1/ (1 rld"""'<1
    Int" 8ti nalil , J'JI , Mrcl kllltl,
    197D. l) n,[. 207,
    24. TQVAHU D., UUltIJlAN/\ M, ( '1/11
    sidera/II IIsllprll -u/iC/l(lIdllll UI' IU"
    dupif apendlc,ct omll l l/('om' l/"/ II,
    ,,5])11..1h,I", lOOG, voi, 711, IUII! , :/ 4'/
    25. TURAl J.: U"yclI//JII' TII(' llko ('/III",
    gica/c, &1. ciI:! Stnl ))1. l.Jll'rhllIIll
    1fIn:!, 1111I(
    288,
    2D, TURAT 1. , CERCHEZ J'; , '!' I';('OV
    T .: ('1;/'(1111 dUlltI II/!IIII
    llice<:l oml(', .. Chl"lll'.IIIII", ! IW1 1, \'ul,
    10, pU':':. 117,
    COLECISTITELE ACUTE
    Co.Jeeis tita acutii
    ('f ..1A.- o caracterizati! prin
    ,"1Clt1tt .'1 vezioolci bilirrre
    '1' tiC dczvolki i n majoritatea cazu-
    dlor pc sul", tl'll l litini'ic.
    Datoritil ahpcdclol' Nule 1'11
    nicc polimorfc, Il sub.stmtulul (11111
    tornopatologic val'iil(, nil H-I I plI (lt l
    elabora de- a 111'1101' o (,mII
    peu!.ictl unitnril.
    /l I '
    (Dupti A. A.
    I\IlIANOF colab.) [3[. TI'ci CHuze
    stau la baza
    tI('ule fi vcziculei biliare:
    1) cnuze..lllecanice: calcul
    Hnu calcuH care 'in mod
    hrul.ol cJsti cul sau infundibulul;
    2) tfill ze :
    v('/ieulcl pnn reflux ascendent al
    /'l utului pancreatic ;
    \In
    pc
    IIm/atleti.
    infec-
    vin
    sau
    }""' aclorii patogenici favori-
    pot fi in patru ca.te-
    Horll :
    1) Iilluzu facto-
    1111 lavorlzant ele departe, cel mai
    rl f'('" vent ;
    2) diverticuloza intramu-
    1' 1111'1 ;
    J) vasculare: ar-
    !('l1nl(', venoase sau prin compre-
    "Iul\o ;
    '1) neul'ogene care
    pul t!OICl'mlnu o atonie
    IlIIlnntnd (,) stnzti il bilei
    1r1 \' (':o\(>tllli ceea ce duce la modi-
    flt ;1H
    I
    O bilei sau la o
    !lI'.lunle n s rlncterelor biliare care
    fltvnrb:(,f\zll un reflux ascendent al
    Po lII 11111 0 1' pnnel"ea!i c duodenal.
    Fllrmc'l e oll otomo-clillice:
    fH! UU\ ;
    (pere_
    It,\! - \ 1' /\('l lI uI" este
    1l1I'/l ntll 'n wosimea sa mi cl'o-
    il hI .'1 . ,) :
    - cmpiemul colecistic (tmns-
    rOI 11\111 1' 11 plll'ulcnltl u
    VI
    1
    /1t ' uI IW) ;
    (olt.'ClsU1.H gangl'enoasd
    (Hhl>4. 'l'Ilil ( IC' rl'llnzi't fi unei
    'IOIW " pC"l"otelul vcziClilat' sau CI
    v""lIc' ulol !n Intl"eglme) evoluenz(,
    'IPI il ru pedlonltil biHor"
    (' IIIIIIIII( I/JI m; IJ/WI:1N't"
    Itmltl/.l tl\ de un bloc pc-
    rlcolecistl c sau spre pcrltonitil f)i -

    Forme clinice particulare:
    a) Formele icterice - secun-
    dare, in primul rind litiazei co]c-
    dociene, dar angiocolitei,
    suport litlazic. sau unei oddile
    scleroose, icterulul pre-
    tinde, in de colecistectomie.
    eXlplol'area prCQperatorle
    a
    C.B.P. ;
    b) Q.olecistita gangrenoa.sll la
    vfrstnici, cu semne locale
    dar semne generale grave de to-
    xemie, Diagnosticul este dificil, dar
    cea mai suspiciune de colecis-
    pretinde interven.

    c) Colecistita emjizematoasti
    de aer n vezicula bilial'i'
    la examenul radiologic). Este vOrbn
    de o cu anaerobi - de re-
    la un diabetic. Febra, staren
    semnele locale
    diagnosticul. Radiologic
    se de aer 1n ve-
    cu eventual nivel hidra-ae-
    ric. c.B.P. este (la radio-
    g,'sfia de contrast)
    ceea ce exclude o bilio-di-
    sau anastomozJ
    este de
    Prognosticul este rezervat.
    d) Colecistita postope-
    ratorie. Ridic(, probleme de diag-
    nostic pentru simptomatologi3
    sa se in parte cu
    postoperatorie.
    Diagnosticul in cole-cislilfl
    nu de dlfi-
    se in primlll
    rind, pe simptomatologia clinic!1.
    Problema se refern In
    stablllrcl.l semnelOr clinice de
    ll.loomtol' ("u ajutorul clirora 5e
    deosebesc fOI'mcle de
    II I1W:N'I' /': J1jjD(JMlNIl/ .. f:
    I P'a\IC, cu la gWlgrcnl1 HULI

    In formele grave de cole-cis-
    IltA
    a) semnele
    durere vie, cu
    ('{tlac ler de sfisicloarg, it':Q,-
    tli nt5 tn J\JJIlk,;
    " unie
    b) semnele obiective:
    - constituirea unui hidrops
    ,'c .. icular dureros;
    - contracturii chiar
    care nu la an-
    tlspastice ;
    c) generale
    - ar mai mes friso-
    !Iul oolemn, semn posibil de perfo-
    I'n sau de mai ales
    du('i'i apare un subicter;
    - pulsul frecvent;
    - oligurie ;
    - leucocitoza foarte mare:
    1!i- 20 OOO/mm
    3
    .
    Nu se poate vorbi de dificul-
    speciale de diagnostic la bol-
    IIflvul in ln unele cazuri
    bolnavul in este inter-
    nnt cu diagnosticul
    prici nuite de colecist.ita gan-
    care apare
    mai f recvent mai rapid dect la
    perso..,\nele tinere care
    prognosticul,
    [Diagnosticul se
    roce cu : .
    - toracice :
    monia pleurezia
    insotItA de febra
    de o muscular-Zi
    dar ne va orienta pre-
    semnelor respiratorii Ima-
    ginen ;
    - urologice;
    lonefrita col1ca in
    uClirfi de sIndromUl urnar, iradie-
    rea durerii urografia ne VOI'
    SCI,\,j pcntl'lL diognostIc ;

    - ponil'u
    acest diagnos tic : h'Cculul
    ulceros, upi'u'uL'ca CI.lI'e I'(!pedc ,Il!
    vine debutul brutJll,
    Iebl'ei ;
    - aW!1dicit{! Cli bcdlll
    se poate confunda eu
    colecistila -
    este dar nu
    - QapcrMtila . cm'e
    trebuie In conslder(U'c,
    mai ales poate compliCII o cole-
    este vorba de Ionml
    de colecistopancl'eotHl1.
    Colecistita cfU'e trn-
    aspectul empiemului snu ni
    hidropsului veziculm' se pul-
    ca o tn hipof'Oll-
    drul drept, o vom deosebi do t li
    morile din flancul drcpt ; lurnom
    chist al copulul pnn(' I't'II-
    sului, chiste ovnricnc (' Il /1(' (111/
    nalt, prin aceea
    cat'e de coledst ffi C COI'p {'Olllllii
    cu ficatul pe cUI'e il urmetlz(\ III
    lui lcgalc de
    Complicll \i llc t'O-
    lecistitei acule sint multiple
    foarte gra ve,
    lor utmge
    asupra unol" evolll ll vu
    de temut, Subliniem mai alCfl :
    - : locnll7f11l',
    ducind la abcese subfrcnice HUli ]11
    abcese subhepa\ice, sau blo{'uJ"l
    abcedate;
    - fistulele
    care pot duce la ileus billol' un-
    giocolite
    - angiocolltele, CU!'{! pot
    ajunge in unele cazuri In un-
    giocolita (Coroli) ;
    - pancreatitu ;
    - abcese alc ficutului ;
    - coledocol1Unzfl :
    - colcdocite sclcl'ozunlc
    stenozl.lnle;
    - hemobillo.
    i! I U
    Pcste 1/:1 (:l!i,fl%) din boln avi
    r'!l e grave fiectu'c din
    lIccsle ngt'eueazii tra-
    tamentul chir urgical,
    01101,n modalitatea operatorie
    prognosticul
    v!tn1.
    'l'1'alament.
    nOllstl'1' orice
    nvlnd n vedere nu putem pre-
    vcdcn ei, trebuie obligator
    nu se poate n-
    t otdeuunll Intr-o de chirur-
    il ie, cel intr-un spital care are
    1,11 de chirul'gie,
    10 unei coledstite acute
    tl( \ I'Idi ('l"I (lau!"1 probleme:
    1. Siobilil'ca de
    11'nlILmenL medical sau chirurgical;
    2. Sti\ bi lil'Nl "orei c:hirur-
    UI ClIl c",
    care vor sta la
    1)11\';11 a
    101' pC' ntru tralamentul medical sau
    j'Il1l 'lll 'Uirfl i ;lpoi pentru cei cu
    stabilirea
    1l1l )ll"Icntu l ul operator, includ certi_
    ludlnOfl diflgnosticului sau incerti-
    hl (llnon lui, severitatea leziunilor
    III H\tol11opalologice presupuse,
    pl'ocesului n primele 48 de
    OI" 'il nsociel'ea altor
    prcmise pennit
    t rHlnmcnlului la cazul cli-
    0 1(' ci nt.
    Tl' fl lnmentul medical nu
    pOll le fi elc principiu, El poate fi de
    nC'{,l'.s ltnlc, 'in primul rnd n
    IIllu l holnav vi rstnic foarte tarat,
    11 dl l'ul shll'c c!lrdio!'spiratol'ic, de
    pll dll, nu poate fi Dar
    1,11 Ifi Il cC'.'1tn, in unei leziuni
    11'(1V(Jl ',', lhlle, evidenle
    IIlI vn opcra cu loat. riscurile
    (' :<111 1('111 0.
    1)0 1I::.i CmCnCil s e va incerca un
    l1'ull11nenl f'onsc)'valiv la PCr::;OI.I-
    11(' 10 rOIU' le tlnerc lu Pl'imu crizu hl
    (,' I///(I}/lOI A m; IJ IWk:N'I' tI
    care nu un s ubstrat li Ua;,;.it;
    la c:al'e sperum o vi ndecare cu
    ad integrum,
    Celelalte cazuri de colecisUt;."\
    acut{l, au o
    sin-
    gura care se C6tC
    momentul operator.
    Sub aspect terapeutic, cole-
    cistita nu poate nu trebuic
    pe plan cu apendicitfl
    deci se ime-
    diat (de sistemfltic.
    o categorie de
    coledsti le acute, este drept un pro-
    cent relativ care se del.'Rt -
    net pdn marea lor gravitale.
    Ele Pl'etind un !ldtaillent chil'll r-
    gical de
    Este vorba de formele perfo-
    rutive, cu cele ocluzive
    (ileus biliar), colecistopancreatitele,
    angiocolita
    Numai la aceste fonue, ope-
    (in este li-
    M, Rigo colab. per(o-
    se cu o
    de 2,5% (0,6% la
    tineri, 12, 5% la vrstnici peste
    60 ani). Dar mortalitatea operato-
    rie pentru -este de 9,5%, pe
    cnd l a v1rslnici de 26,'2%.
    Cel-e mai m'..llte colecis tite
    acute, cu att mai mult cele cu
    substrat litiazic, au chi-
    dar nu

    S-au purtat ndelun-
    gate, de argumente, cu
    privire la .,.,o1'a
    S-au conturat opinii difel'ite
    de clinice
    dar de mijloacele pc
    care chirurgii le-au avut l a dis-

    "In rece" (planifi -
    cnUl), in vogtl. (IC'um 40 de ani, IlS-

    lt'l zi nu mai Intrii in Ea
    NU ntunci de insuficien-
    tele tehnice ilIe anesteziej rc-

    Se confruntil in in
    pl't!zent ati tudini:
    )Jrecoce pentru care noi

    hti-llge:rea fenorneneJ.or inf.lama-
    tol'ii, nu mai devreme de 6
    mini'.
    Prima este cea care reco-
    mandc:i efectuarea in pri -
    mele 72 ore de la internare, deci la
    :!- 5 zile de la debutul real al afec-
    tiunii. Aceasta este
    precoce,
    Interv.alul liber de la inter-
    nore, la de 1- 3 zile,
    suficient pentru a determina
    patologic, a stabili riscul,
    II completa diagnosticul, a reface
    /'i larea generalii a bolnavului deci
    pentru a-l pentru interven-
    Olt care trebui-e fie
    (i nclusiv explorarea biliare
    pI'incipale rezolvarea eventuale-
    10 1' ei
    Din punct de vedere anatomo-
    patologic n
    Iwecoce trebuie intre in mod
    obligatoriu;
    - colecistiia flegmonoas cu
    leucocitozf\, lo_
    :
    - hidropsul empiemul
    vezicular ;
    - colecistitele acule cu apa-
    subi ct-erului cele cu apari-
    Oa p"obelor pancreatice pozitive.
    h perioada 12-72 ore care
    precr de un tratament
    poate restabili
    PCI'tTbRle.
    Autori cu in pro-
    lJlemii (Mollet -Gur, Uglov, Ke-
    I11cndk, Arianoff) ajung lu concl\1-
    ;r, j l1 c,' rccupcrn)"ea
    111
    Il colccislulu! nu 1:'1
    poale dec'il In f01'OIQhJ
    L.'1 bolnnvii tinerl numlll
    pc vezicule ctlrc nu cul ('ul l.
    Ameliorrile clini('c prodllSc <Il-
    tr'atamentul cu antibiot,icc In
    neexist nd o CQrCS!)QII
    cu le%iunile llnn10ftll)-
    patologice (Cerota, Mandadw) .
    Din punct de vedere 1'91111)
    logic, bolnavul Il1ni UliUl '
    ideea (IpropJlIle, .Il!
    ct un interval mai lung ele
    tept.are,
    Din punct de veciel'c t ellll l!-,
    autorii care au adoptal Idcl'lI
    unei pre<."Occ, JIU ('UII
    smtat vczloullc\
    edemul ui influmn t.ol', ( It ,
    spre clcoscbil' c (\ 0 tii
    mai difi cil[1 duplt lin !t 1l(' I',
    val de 8- 10 zile, n c; Hzul Ic:.r lulii
    lor constituite. Edcmul din
    2- :1 zile pragreseazu n lplu 11 ])1 1\
    congestie vasculadl, faz!'\. In (' UII !
    poate fi dll l;lt n
    gerare care IXJatc ducc la rt'l II 1 I 1
    ale biliare principale, ctnd 11\1
    execulareu
    Pentru bolnavii vf r stn!d, Iii
    care este cunoscut ii ti \II Il
    cu mlljo!"(', III
    care nu prezintii !nrc deo,'1obl tt"
    prcoce este de Pl 'l'fVI'lIt
    bolnavi S UPOI"l Ll grOI1 l ' Olli
    coleclsWtclor 1I('ule, IW
    nerale d-e tempol"i:dlri ncjwl l lfl("liii
    Nu factorul es te hotfll'!tOl' ,
    ci factorul timp.
    Obiectivu1 chil'urgical VII fi
    acela de a se l'ealizl:.\ 1'111 1
    gur timp o radi{'u ll\ 1,11
    (colecistectomi c). '1'1'('
    buie depistate COncomitent 1.0 1l!1'
    Iezi unile coexistente (ale C.I.J.1' .),
    Colecistostomiu va fi
    {'a o modalitatc cxcepliol1ulfl Iii
    bolnavii virstni('j (' u miII'! (lPt f'
    : 1/1
    HUII I la cure un ucl
    ('/lb11111icu! mui amplu ar pulca fi
    foun.tl dscnnl, sau cind datoliW
    locl.\lc dificile la
    Nt!<' I:OrlC de bolnavi, chirurgul in-
    lH)I.LI o colecist.ectomie anc-
    \OIOd!i A l:U si ngerat'e
    ('olccistostomia va fi o
    llUIllUI de necesitate, pentru
    de:" 1 pn)cedeul poate fi salvator, in
    urwlc cazuri nu trebuie uitfim
    (' r'l ('1 nu un tratament
    (h'hnlt,lv, etl de va trebui
    III UluI de o noud
    Tn pl'lItli e;\ care
    1. 11 V(lI' Odl'<'Sli coleeislilci acule
    /UIU sale pot fi astfel
    /L hl h:motJzol e:
    n) (olcch>lcctomia
    I';:' h ' de care
    ('ele mni multe cazuri;
    b) colecisteclomia, plus o in-
    pc calea princi-
    [lf.lfL (cu drelHlj exlern Kehr, cu
    "11\1 (111'1\ papllosfinctel'Olomie, sau
    tLllI. 1'I tomo:r1'\ ;
    (') l'oledstos lomia, in

    Se l'cmurct. co-
    Ic'cl'- h'f'lomi('i simple cu
    vI ... In: (.'11 dt mai mult
    C'H / .. "\ UIX' I'!hn, cu aLU
    111\ t\tj mul in conse-
    dll \" Ului urCI.l (M. Rigo colab.).
    In cl.inicii noastre,
    ( 111(13 78) lu 2675 BUnze biliare,
    IIm nvul 1210 colccistitc
    11('1110, Dintre ()('('ste<l, lUD (15,3%)
    I\U fO'l L fOL'me l-Il'<lVe, care au ridi -
    c'lLl rwohh..me dificile de tratoment
    ,1 L IlIlLllnl/uc !;ii au f,urnizul un nu-
    Ln fLr hHl omnul de decesc,
    Se lmpun'C deci n opera mal
    {luvrCmo p!'ln colcch;tectomie sim-
    pUL, frwln lo I'n s{, ne-
    ('('fi III' 1) Luellt'l\ OPCI'iltorie mal rom
    plmo'.
    ( ' /111111//(.'/ , 1 U/((,'};N'I'.I
    dinic{1 ucumuJut5
    impune o concluzie pen-
    tru a preveni colecistitei
    acute, una din l'Cdu-
    tabile ale liUazei biliare, Pom.ind
    ele la faptul la majoritatea co-
    lecistitelol' acute substratul este
    sigur litiazic, este necesar ope-
    litiazele cunoscute nainte de
    oricare ar
    ii virsta pacientului.
    este efectiv
    vir'stei avansate, il
    mai marii a litiazei bi-
    lial'e de a tempori-
    nejustificate a formei sale
    acute.
    !)Fie este sau simp-
    tomatic(!, litiaza este o ma-
    ladie sa notu-
    mUI este complic(l-
    (M. Riga colah.).
    rn acest sens este edifica-
    toare o a lui Strohl
    Difenba'll [cirtat 25], oeare au
    in timp de 5 ani
    lit!azei veziculare au constatat
    din 100 cazuri, 16,2% fac co)c-
    cistite acute, ]2,8% coledo-
    3,8 % pancreatite acute, 2%
    se Deci, peste ] /3 din
    Iitiazele veziculare fac
    foarte grave un pro-
    cent insemnat de mortalitate
    morbiditate postoperatol'ie.
    Conduitl'i n caz de
    decizie operatorie. Calea de acces
    cea mai a cazului- dat
    mediana - la persoanele slabe
    fn caz de diagnostic inoert, la1.el'aM
    la persoanele obeze sau cu unghi
    cplgash'ic lourle 18rg.
    Se face explorarea
    fi leziunilol" veziculat'e pe-
    rivczlculul"c, elibcnlt"eu vczicu.lei
    de sou de organele curo
    au bloCllt-o, pUllcren In n
    U/I( , FN'I'J'; l/lDOIII/NItU;
    G.J).P., explorarea pdn palp .Il'c ti
    C.13.P. a capului pancreasului.
    O (calcul
    Inclavat in bazinet sau cistic) este
    hi ne fie (examen
    lmclel'iologic antibiograma aspi-
    rai ul ui vezicular) pentru a
    r1lQ,oevrele ele ectomie,
    Vom trece apoi la efectuarea
    ("Ol t'Cjstectomiei, de cea
    care riscurile unei
    11/1
    dindlc lil pcri('U10llllC la
    ni velul in(undlbululul dt;lku-
    lui, de obicei nglobate Intr ' lUI
    proces de pediculitli.
    Este explorat., in eontinUfll'C,
    vizual palpatot', pedicolul hcpn_
    t ic. La cel mai mic dubiu snu dncl\
    bolnavul a avul in antecedente U1\
    episod icteric, vom face colanl(low
    grafi a peropel'alorie. tn CtlZ de Im-
    posibilitate de a fu('(> o ('O ..
    langiografie dubiul per-
    vom efectua o coledocotoml('
    exploralorie vel'ficl)l'c Il11lLni
    w
    altfel lllsfnll pf'
    loc un eventual calcul, cu tonlo
    sale evolutivc netn.'ilc.
    Lczlunile exlslente: coledal
    gangrenos, colecist Ilcgmonos blo-
    cat ingropat!n potu l heptl .
    tic -etc., uneorl {) xO(I LIf!-
    rea unei operatii rcgll.llc. Slnhinl
    In I.I cc:!le ( '[ 1 "
    zuri atipic, Deschidem CVIlf'UI"lLlI
    un calcul mo.re din InCul1c1lbul, ri -
    fundul veziculei pentrll ('II
    apoi putem diseca mai bon-
    Fii!". 102. <.' O\('('!1I1I'I'tlOllllll.
    :!!/1
    tul vC7jculm', c(eetutlm in exLremis
    In lIcoclnzn Prlbrnm etc.
    Este ori ce
    de comoditate pentru a
    vczlculn a menaja la ma-
    d mU11l pedicolul hepatic,
    1n cazuri rare, di n conside-
    rCr1\,o expuse mai inainte, putem
    la oolecistostomie,
    FIII" 1(lJ. C"l<'t'j " tmt.omi a.
    es1e
    pllnlr' "un drcnnj larg subhepatic.
    Tngl'lj ll'ea postoperarorie se
    VII \,o r(>1'1 In : cornbater'Ca in con ti-
    II1IUl'O II (nnlibiotice la in-
    ("(;puL (' li specLru larg, apoi
    nntibiogramei), mobili-
    {' P " l' ('O('O, stl pr"aveghere I'espi-
    ntl odc (mai nles la bolnavul n
    vll"l"), (X'hili brul"e hidroelectroli-
    tld\ (' U lll'rn(u'il"ea oton1,1 a diul'czci,
    'Il Ipl"H v('g! 1(' 1'{>t1 clrcnnj ului.
    M()I"t (l Wflten. ()pcrat'Ol'ie C!'>le
    In rlllwt i(' d(' rolecis-
    IIh'l !I('lII C, dt' vrsh' , ele timpul
    de III debut :;;i pin;i a rost fn-
    e I'NllntnL ('flzul I'hinll'gului.
    ' mur mGlA DE UlI Gf<:N,/, A.
    Pe drept cuvfnt Nana Mit"-
    cioiu ; dintre bolna-
    vii nu mor de pe urma tn-
    ci din cauza
    lor bitiare, pe care se o
    serie de pentru care
    a fost (n-
    prea tirziu", iar 1. Oanl-
    cico conchide: " De aceea letalila-
    tea a cazurilor operate tar-
    div ar trebui se adauge, cel
    in parte, la leta-
    litatea tratamentului, conservator".
    COLANGITELE
    (ANGIOCOLWELE)
    ACUTE
    Colangik'1 (angiocolita)
    este a bi-
    liare, care apare ca o
    a litiazei biliare, a unei an,asto-
    m01. e biliodigestive sau
    parenchimului hepatic,
    a coledstului, fi pancreasului. rn
    cazuri mre colangita poate
    ii
    se poate produce pe
    cale sau
    prin gCI'-
    menii pe calea venei porte
    sau arterei hepatice (stl'eptocod,
    stnfi1ococi, pneumococi, bacili ti -
    fiei, enter ococi, colibacili).
    1n antecedentele bolnavilOl'
    cu putem uneol'
    boli dit-
    teric, pneumonie, amig-
    cJaliltl.
    Peotl"U {'fi se produci!
    biJ'iaJ'le, esle ne-
    voie de factori sau favol'i -
    zantc, de lezlll'ca mucoasei
    de Cli lrc rull'llli ori suu
    I IUGI.:N.,."; AuDOMINAU;
    modi fi c .. ,1' chimice ale bilei. Dar
    factorul cel mai im!X)rtant pent.ru
    II'fmsfoli11Urea in
    (:) te liUaza biliaru,
    De aceea colangita
    survine mai frecvent in litiaza 00-
    hxlocului, in tumori ale capului
    pancreasului in stenoze tumori
    fi le papilei care staza
    prin obstacol mecanic.
    Colangita este, de re-
    se ntinde
    pc l ungimea biliare
    ,'! t!it int ru, ci t extt"ahepatice,
    Anatomia Se de-
    Hcrj u colangite catarale, supurate
    ,'i i t,Aangren{Jase,
    Colangita este forma
    ('ca mai Mucoasa este hi-
    cu celule
    cpitcliale descuamate, Submu-
    COMa este cu leucocite
    li mfocite,
    S-a emis tumefac-
    a mucoasei ar putea
    determina biliare
    princi pale dar, mai ales, a ramifi-
    intrahepatice (ideI' cata-
    mi), Eppinger, a dovedit
    kLerul cataral este datorat leziu-
    nii celulei hepatice nu
    rii canalelor biliare,
    Colangita sau puru-
    lcniil esle, de
    liliazei i nfectate a C,B.P, sau :;; e-
    tumol'ilor neoplazice ori
    innamatorii ale capului pancre-
    asul ui.
    Mucoasa se
    se ulcereadl. Bila este
    Se pot fonna abcese in lrahepati ce
    miliare, di:;;eminale pe lot ficatul.
    Fjrolul este in volum, de
    moale, iar s ub capsuhi
    se observ" nodu li <It'
    d jfnilc lll ,ir imi.
    '"
    skll 'c de mICl'oalx'<'MJ
    dis pel'S'ate in tot ficatul cOMHtultt
    hepatita Abceselc h\11
    are pot conflu8 [n l.I(:t."Sl ('i1Z 11t '
    abcese hepatice mIII'!,
    Colangita gangl'cnoos({ se ('/1-
    prin constiluiren <h!
    puncte sau zone de In pc
    r etele bili ul'e.
    Procesul necroZ8nl se pOlllft
    extinde la venl.l determlnl!
    o Se pol.
    stitui abcese intrahepatice,
    niee, subhepatiee, pel'itoniw In
    chistat e sau gener alizate, lichidu l
    pel'itoneal avind un aspect blll n-
    purulent.
    1 Studiu clinic.
    acute se Cfll'f1cterizeazi'i pri n lI"\
    simptoame ; dw'ere, febrIL, !eli.'!',
    Febra nu li psc!ite nl<"lodlltfl
    Aspectul febrei es te de Sll PIII/lth
    l
    ,
    fHnd de fl'isonll c, 1111' II '
    terul apare la 2- :3 zile dl l p.. 1 ('t' \/1I
    El esle variabil 10 111
    tensitate, in de pot'IllUllhl -
    lila tea bilimc,
    La examenul clini c 1()("1I1 ('un ,
    unui fient IllUII',
    sens ibil la presiune,
    Starea generaM se altc!'(,Hl'.fl,
    fiind de inteJlHit td('1I
    procesului inflamatol', de J(l"avllH '
    tea extinderea leziunilo!', tI ' l
    coafec1:'area fkatUl-tlil :1 IritUI'
    organe. Apar concomitent tulhll dl l l
    digestive, 1l1'11
    !"it, oligurie, hipcrbilil'ubemic. 11'11
    V,S.H.
    prognos Lil-lI J In
    colangitel e acute ganbl"J.'enon,,>'-' Illn \
    severe n ciuda
    peutice pot conduce la un
    lelaJ prin heplll il'll,
    sept icemie, pcl'iloni hi, In'(]I'o
    septi c.
    ele ('Ol:rIlJ.l lll l
    II C'\\\,\ (' '1 1(' I'clntiv ele shllJllIt
    :!12
    pe baZfl t.dadel simplomatice
    IlminUte.
    Trebuie ne gindim la
    diagnos ticul primare
    f',:n-e a generat lColangita (o afec-
    o anas.
    lom07.li
    IiflU o cu caracter general).
    Se va cont colangi-
    lele secundare sint cele mai frec-
    vcnte.
    Diagnosticul se va
    fncc cu :
    - malaria care un
    lip de deseori
    O Rlal'c La malarie
    vom depista hematozoarul pa-
    in si nge;
    - alte seplice supu-
    de pot simula ta-
    bloul colangitei, dar caracter ul {e-
    bloci, ictel'ului vor orienta
    c1 iugnosticul.
    Tratamentul. In colangitele
    fI('ule catarale simple, tratamentul
    vn fi medical, anlibioterapia fiind
    pc primul plan. In cazul n care
    CIIIIWfW I ,t m: UI?GE/VfA
    cauza a colangitei este
    nu VOm intirzia sA
    intervenim coledo-
    eului pentru demonta rea
    lmei anastomoz.e biliodigestive de-
    fectuoase etc.) . In orice caz un dre_
    naj coledocian eficient este de cele
    mai multe ori salutar, am
    asigurat vacuiLatea C.B.P. per-
    meabilitatea
    tratamelltul
    chirurgical va fi de anli-
    bioterapie de echilibmre
    101. I)!'(' nuj lll cu lub !\('llr /(1 colc'chllll iui
    rIllGfJNTf: A/JDOMfNM" t-:
    dc
    a hepatice
    Ij l [cnale.
    PERITQNITA BIJ.!AM.
    Peritonita biliar se caracte-
    prin bilei infec-
    tule in cavitatea
    Bila ajunge n cavitatea peti-
    prin veziculei,
    11 C.B.P., a biliare intrahe-
    patice sau O leziune a parenchimu
    M
    lui hepatic (peri tonita biliarA prin
    sau n unei
    de bHiare ori
    (peritonita

    Pelitonita prin perio-
    poate fi rupturii
    tl'aumatice a biliare sau a fiM
    ('almui ori este conse-
    unui proces patologic. Cel
    mai frecvent colecistita
    in cazurile mai
    rare, neoplasmul de
    Sediul cel mai frecvent al
    este fundul veziculei.
    Bila in peritoneu
    poate fi galben-verzuie
    este sau
    ('hia1' cu calculi. Peritoneul este
    hiperemiat, cu false membrane fi-
    brinopurulente.
    survine, de obicei,
    In virste mai inaintate. Din punct
    de vedere clinic poate debuta sub
    aspectul unei colici biliare sau a
    unei colecistite acute.
    DW'erea este violentA, cu lo-
    calizare in dl'epb, cu
    Jl"adierile caracteristice .din
    dor treptat intii tn Iose
    lI.hr.;i. apoi tn tot abdome-
    nul. Pulsul temperatura la tnNl-
    ':;.f
    put ninl nCn1cxJlflcato, Hpol 11j" ' ll\
    tohlcurdin febra.
    La cOMlotllm !rll f) -
    bilitnte rC5Qi!:atoJiQ_u .hl po<:'ondl:u
    lUI drept, Iar la pul porc Up"rHl' l.l
    la inceput.- locnllzatt\,
    apoi
    Pe ce sc inl:llul('R111
    peritoni1a, mus(' ulun' ('(1 ..
    AbdomcnuJ devIne fOI, III\
    metcorizat, iar tranzi tul illl C;<l l lntll
    este complet oprit.
    Diagnosticul nu esle
    mai ales nu cxisti\ un tr('(\tll
    bili al'. de obiceI. P('l'
    unui uleel' duodcnal !HIII II
    unei apendic1te subhcpntJ<,c.
    La un litiazic In IW
    vom gndi la o ('!nd ('11
    lica este foarte intcn'll'l, tll\t(,t('t\
    progresiv !ii /.\PIlIt' ('(mll'Ut
    tura In IlHl' ltVlt
    rea a unei <.'Olechllilc !I("lI ltJ
    pOT1r!'cniltn l\t'u\ t"I
    sau ileusul blliar.
    Tratamentul . ' 1(1, ,\
    neIOI' eviden te ele pollto
    ne la <lll
    Se Incepe Cli CVH(lI. IIt '1I
    prin il l'evl\I':'IlIl. ulll l. r' !lol
    explorareo lcziunilol'. Dnd't t' III!
    vorba de o per/ora\lc VCi'.I('III !H't"I,
    colecistedomin este tiI'
    pl'Cferat cu
    foarte grave, bolnavi "111'
    o dlflcl1f'1 ('HI,\1 Il"
    la o colecistoslomlc. AC'(ll1l1\tt
    se este pO!il bll (']\1111'
    prin orificiul de pcrfol'Ol'c.
    unui edem vet'!.ul.
    care pcdicollil hepl\l k,
    C.D.P.
    In caz de perfol'Ol'C R C. lI II ,
    evacuarea de evcnluoll ("111
    cull Il colcdocullll, se vn (n('(' ('011
    troluL pnp1l rl1'('
    opol un drcnoj coledocllln.
    I
    .
    1:3"
    Stnt posibile W1COri per fora-
    pc (,fl nalc inh'ahepatice. E.'Cami-
    cu a convexe a
    f1cnlului sau a sale i nferioare,
    pllTlC In mica pe
    l lnde bila.
    In caz c!\ prima examinare nu
    1\ pus In o a
    (fi Il Ot, biliarc intra sau extrahepa-
    Uc.'C, nu cazul drept peri-

    Il lI:un veti fi cat colangiografic
    I' U nlbns tt'u de metilen posibilitatea
    lLI,cl ct de mici.
    1\ tunci cnd este vorba despre
    (1 a biliare intra-
    h('pilt!rc, tJ'cbuie absta-
    ('viul blli a\" subiacent,
    un dt'Clwj cOledocian,
    ('olccistcctomia per-

    Toaleta peritoneului va fi
    prin aspirarea bilei re-
    Vllrfl1llc (tiC va recolta pentru exa-
    Jl1(\nul bnclol"lologic testare)
    I lJ) flr'C'nuj Bubhcpalk va fi plasat
    In hunll
    I'"IostopeJ'ulor se vor adminis-
    11'1\ ImUblot.icc, se va asigura o
    IULI)(I hldl'nlHI'C purentel'ah'i o as-
    UU'ill'icu la reluarea
    IJerl/l l l ll Lism ul ui.
    PfIr'HoHUa biliard
    "(Iti tl esle n care
    IflllJldlll'cu peL'tonealc cu
    hllll produs Ml' unor
    Jrzl lln i pel' foratlve pe sistemul
    1,111111' ,
    Vcziculu biliflr() ex-
    I'IOl'ntc ('u nu per-
    fCJI'H tk :-nu de continuitate
    ('vldc.'nl:'i .
    SUl'vino mai Cl'ccvent la
    \ In,tl' mui tl10intllte Iar vczicula
    hlllnl'i\ poute nu fie nfe-elnlt\ SIIU
    .. /\ flt' ('Oncomitcnl/\ cu oolC<'istltu
    C1I1/lUl1GIA ve
    neopla"mul de bilim'('
    sau pancreas, pancreatita acutlt. N ,'.
    emis mai multe ipotozl!
    asupra originii bilei din peritoneu :
    fie o perfora\ie care se in-
    chide spontan n mod rapid In
    n-o mai fie pl'll
    ("bi la transpird pe tII
    treaga a vezicl/-
    Iei" - Schumaker).
    permeabililate palo-
    logicA a peretelui vezicular ar pu-
    tea fi
    - printr-un proces inflarnn-
    tor, urmat de mici necroze Cfll'C
    o stal-e de porozitate n
    peretelui veziculal' prin care fil-
    bila. stare parolo-
    ar putea perf6ro-
    prin ;
    - prin reflux pancreaticove-
    zicular (Bl ad) ; pancrea-
    tici in deter-
    procese; o
    a peretelui, care devine
    poros permeabil, sub
    pancreatici activi, care,
    in timp, struc-
    tura a bilei, care devine

    Refluxul sucului pancl'eatic
    n se poale produce i n
    sau a
    papilei.
    Clinic, simptomatologia este
    cu cea din

    Diagnosticul exact nu esle
    posibi l inainte de
    exploratorie ne arahi este vOrba
    de o bilinr.
    'J'ra/a mcnLul .
    bloului cli nic de perito-
    /lcalli ne obligtl In de
    nspil'lll-ea bi lci I'e-
    vl'u'I'n' le tn ('{lv j'latIJn !:>CI'itlCm.call"'l,
    se vu pra('tku ro]eC'Jstcdomln , him'
    IIIWOl\flN.1U:
    II!)('i\ vezicula biliarii nu este 10-
    , 'uit:) nu leziuni
    tule apat'ente. Este explo-
    1"1lI"i'a coleclocuJui pentru calculi,
    Instalarea unui drenaj coledocian
    instituirea unei anostomoze
    hiliodigestive n caz de cancer de
    , ap al pancreasului.
    Toaleta peritoneale
    va fi In rest vor fi
    '"
    luate postopcruto
    rii ca la peritonitu bill.ul'li prI n
    mai ales instltul'CII
    unui clrenaj subhepalie eficient.
    Prognosticul este grav.
    In caz de P.A. evident:'! se VII
    pt'oceda de pancreas in func-
    de leziunile anatomo-patologicl.!
    pe care le (vezi capitolul
    I'ancteatita
    BIBLIOGRAF I E
    1. ANDREOIU C., nADULESCU TR. ,
    VASILESCU TR" ANDREOIU
    C.C.: Consideratii generale a.su-
    Vra tratamentului chirurgical In
    colec!stita
    1966, voI. 15, .pag. 981.
    2. AlUANOFF A. A., VIELLE G. ,
    ARIANQ}'!-' V" NOUZARDAN J. :
    La cholecllstite aigue eSt - cUc
    line urgence chi rurgicale?, "Clu-
    jul Medical", 1971, voI. 50, pag. 13.
    3. CALOGHERA C.: Pat ologie chirur-
    LitograCia 1. M.
    1977, vo1. Il !, pag. 4(1.
    ... CALOGHER/\. C" D.: In-
    terapeutice in colc<:istita
    cal cul{xuli . Ex peri enta punctul
    de vedcrl) a l Cli ni ci! II Chiru,oj
    calc .. Medi-
    caW", 1005, voI. 10, pag. :18:1.
    5. CALOGHERlA C., A.,
    NLOA C. , ARDEI .. EANU V.:
    L'Uius ollialTc, .. ArehiW's de
    I'Union Medicale Balkuniquc",
    1970, voI. 8, pag. 61 3-616.
    6. CALOC.;HF . RA C., G.,
    A., TF..QDOnESCU
    ),{ . : Con.sldera/ii cllnico
    /kc asupru m!glocollldor, "TilUI-
    Medic;)ll\", 1071, voI. Iti,
    P:l.II. :!:l5 :H:!.
    7, eAPA-rINA J., ('ZP."!'VOll.l PI'
    rJwnlW w' lltil /) IJ IIII'(1 Ji1rll 1)1" '/0
    ,In 1",,"Il\A
    biliare e:rlrohel)(1l1rn,
    Buc., 11)72, voI. 21,
    pag. 645.
    8. DANlcrCO 1.: Iu problema (!tltu
    din ii mcdica-o::hlr1/rglcalf' !n rul,.
    cistita act/tII, JIUl' ,
    Hl57, val. 6, pag. 531.
    9. DA.NlOICO 1., DRtNZl-jU P.,
    FANOVICI B., C' "
    ATANAS&'iCU T.: TrotwlI/' lll ul
    chirurgical al colecbtltelor uel/III
    In (.""u 110 C<l:wrl (J 1)fIr(lI fT,
    .. Studi i CCl'('ctl'tI"i", 1. M. 'n,.,\
    1056, pag. 421.
    10. DF:'fRrE PH.: C/tirul'f}le {/'UTfJI'Il("',
    Ed. Masson, Paris, W7il, 1)0/:.
    Il. DUDLEY Il. A. F.: /lumI/tor!
    BailelJ' & Emergencv S1lrg .. rl/, ";I \'
    J. Wright, Bristol, 1977, "d I I
    10-a, pag. 409,
    12. FlRlCA TH., MUN'TEANU V. " ,.
    T!tani/cle biliare, ..
    Buc., 1957, voI. 6, pag. 1l4!\.
    13. rJRlCA 111., MUNTI':ANU V"
    PUIU R., l LIESOU G., nO':';NNII
    E.: E.rperk'ljo ClInlrll C'llIrUffJI
    cale din Sllilalul de {/rflrll/II fII
    tratomentul coleel-Itlt el /'Ul l',
    ..('h!nu'ijia", l1u(' ., 1957, voI. II,

    11 (:JI 'T.IA'lO A
    ,,,II,II,I/!I' ..
    C/lukn II j('rfl/W"I/I"/I
    /lrl/"rtdu1 "U "/111 tit
    :Wl
    ", Ia, l;;d. 81 At cnl"O, l}Ut'IlO!
    Alrc., 1000, pog. 194 2:11.
    IIt AL., UUHOCIU 1.. MOlSA
    V .. n,ASAUCEANU P., BUl'NARU
    L, 'I' ILEA G. : cliniCe
    ,1 Ilwo /Jelltica a.$llpra pe rll onlte
    lor biliare, Duc .. 1912,
    voI. 2 1, pllS. 35.
    16, J UVA ItA r. : Colecl:Utele oCllle,
    ,,.'"ipl taluI
    M
    , 1959, nr. 1, p. 1.
    11 J UVAllA 1. , FUX 1., ZUGRAVU D.:
    la problema cOleci " l1
    It'I (l Cllle. Probleme d e
    mll uel/ll e rezultat e,
    ,,('hl"urgla", Buc., 1951, voI. G,
    IUIII.
    ti! ,1\iVA!!I\ 1. IlADULE$CU D.,
    l 'I!I,'i{.'U A.: Pro bleme medico
    1'I1I1' HI'o ica lc de patologie /le/lata
    /.l l/Iorll, "Ee! . Medica lii",
    I j)(j!), p. Il.
    111 S. A. .. KUDLA A. 1\.,
    SKV N. A .. CHUMAK D. A.,
    KltQVICH V. 1. L.: Sanie aS/leCIs
    0/ l u,.t/Ie(11 lactle" tlie (r'eatmenl
    "1 (leut Cl Vcst"ik
    1077, voI. 118. I)og. 23.
    :10. I.: OJtOU:V B. A., P1KOV$KI 1). C.:
    ('I' I'IIIIr, probl ernJ Conccrnillg thc
    I Hr"I(./ll lr('(l t fllenl of acule cllole
    "II,III,'s, "lIi rliltl hia", 19G1, val. 37,
    POli , 13.
    21 KOIJllIAS U., i\LAN'I'ONAKIS S .,
    I' AJ'AIWANCEU)U E.,
    Ot\NNOU K.: Spllll!cterectomfc
    OII I"IlQledoco duo<IelloJlomic dans
    ",,, f'ompllqld!s riCii IlIhfose$
    II'.', dtl J'Unlon
    ("n It, lIalkun lquC''', 1973, vo!. 11,
    1)(111 , 11.
    Mt\,o; l .oV 1'. N., AVOCI L. V.' 'fil e
    Irealtu Cll1 of (lClllt.' ('011 .
    lyMI/t'.Y, " II I"\I!'J( iia", voI. :1 7,
    ImI-! O.
    :1:1. J\ 1l) I.IIOLLAN/J ,1. M ..
    K II .. Fli lkSj';N S. IL: (.' ltrTCIII
    S,II'olrell JI!(IIl (I(I('frl l ' llt, Ed .. <:;nun
    l'hlln!h' lphln, W!\7, pal:. 17.
    'III/ W /W IA DE /,/1
    24. Mfo; rI.CADI f')ll M. ; TI'al lenullt dl'l
    cholecystlte, al(lueJr !!thla&IQ!fC'
    fn J.: Tralte de Ih(.' /o
    Ileutl q!l c chIrurgicale, Ed.
    ron, Pat'ils, 1961, voI. IV .. Pas. 31)1.
    2:1. r. : de chirurgie _
    Abdomenul, partea a II-a, Uto
    1. M. 1955.
    26. 1., ADAM E., TOMES(;U
    l. : Lltiaza biliard cancerul l'''' '
    mitiv al veziculei biliare, comuni
    cat la .,Zilele Medicale ilIe
    ciunll Banat" - Sec-
    ChLrurcie, 3.VIJ I.l955.
    21. 1. , N., BLAN'D1.1
    R., MAR'rIN A.' Pcritonit ele bl
    lIare, 1'.lti3,
    vol. 8, pag. 33.
    l8. M(JRE.';>AN 1., CALOGHElRA C.,
    MARCU M., POP Z . . Am/ulillea
    noastrli de mucoollo Prl
    in tratamentul c(J! ecisti/dQr'
    "Chi.rurgie", 1Juc.,
    19G1, val. 10, pag. 203.
    20. NANA A, M1RCIOIU C.: Coleehl /.
    tele acut e, D'J.c.,
    1931, voI. G, pag. 512.
    30. NOREMBERG - CHlAHVIANI N.
    E. : Anal/lis of .wrgical treat m,'nl
    of acute colecyst ites pat/ent!, .. HI
    rurghiia", 1900, voL 36, Pas. 53,
    31. OL:TVI ER. CL.:
    l eusps aigue" fn SICARD A.
    rol ab. : Pathologi chi rurgiC'tlle,
    Ed. Masson, Paris, 1971, pag. G32.
    32. PA'TEL J. eL .. Lithiase rk la t'oie
    bi/iair'" pri ncipale in SIOARD A. ,
    MIALi\.HET J.: Pathologie c/lirur.
    g/call', Ed. Masson, Paris, 1971.
    :lJ. QUENU ;J., LYGUE J.. DUBo..'iT
    CII . : TraiUe de technique ch/nlr.
    gicale, Ed. Masson, Pmjs, 1'159.
    voI. VI I, pag. 122. 1.'i8.
    3". nADVU:.scU M., SE)[CATlU T.
    l li' u.lII/ hlH/ll", "Spltnlul ", l'l(i2,
    va l. 80, pag. ;l:I,1.
    :l.'. It \OIJLI':.sC' U rl.,
    r.; ('ol,' ('/Ml la /\('ul ll 1II'IItin.z!I'fI,
    11/U lf,'N J'J-.' .A/II)()l\II N
    ,,('III I'\l r lll a", I lue. , 10711. \'01.
    pnl!.2111.
    :11 HUNS1;:n. C" C., M"
    MII . IF:Il E'I' P.: 1.1'S c!loleCt/sl iles
    (i jorme occ/uliue, A jl rol.aJ
    de npu f observalio/l.s, ,. Lyon
    C11\ 1" :', 1972, val. 68, pag. 42.
    1/ SEICArlU 'r., GRAD1NARU V.: pe-
    rllonllde biliare, Vi a ta
    ('n"lM, HJGO, val. 7, pag. 17.
    /fI. ,90SA C. G. !i i col,'lb. : Pathogenie et
    Iroltement de la cho/eClJstitc ai-
    !)uc. P, l ude c!!n:que et c.rperimen-
    Wl e, .. J..yon 1910, vol. GO,
    pag. 95.
    t'l S"I'ATATtU T., CRISTIAN V. : Con-
    la tralament!(ltd
    ddrurgica l al colecistilei acut e,
    "" /
    "VI/ I\ n MI'(llr ul ll", 1110 1, \111] ti ,
    png.55\1.
    '10. ,<4rANTC HEV G. : ('oil dul ll' ,'t (PI"
    t/qul' <iIm" la /IIhlllJl" oU/n" ,',
    "Al't'h ivCli dn l'Unlon M,11I1, ,101
    Balkaniqul''', 1008, voi li, IMI! .
    41. M. : Chll'ur{ll(l d ,' '"
    gell/il, Pl'olllelNI", Il lU"L"'"j ll ,
    19H.
    42. TURAI 1.: Urgentele 1l!('{//('fl ('/d,."r
    gi calc, de Sla l 1)('11 11'\1 1111-1'/'
    llt''1:',
    pag. 200.
    43. VAYRE: P., DELi\.VIERIII: 1'11 , III!
    RAN M.: E:rudc (')'ll(\rlm('utn/I!
    des (\!IlItuUl() 1""
    thologiques et
    giqlws de.' .. ,1
    Cllir.", 1001, voi. 111,1' :\1: , 11 :1
    INTESTINAL OlN PEBRA TlPOII JA
    a febrei
    ll foidc a devenit de cind s-a
    Inll'Odus vaccinarea
    um putea s pune, chiar
    do In int roducerea antibioterapiei.
    cu care perfo-
    11'IIZli in febra
    \' fll' ln7.iI inh-e 2-5%. Survine mai
    f, c<,vcnt la dect la copii.
    se poate produce
    In odcare a febrei tifoid<>,
    111 pri mii in convales-
    / (' 0 \11 s ali dar cel mai
    f!"('('ven t in a 3-3, a 4-a.
    ( 'u rit survine mai tir-
    t lll, ('U lltt !iansele de vindecare
    llf nL 11lni mal"i.
    Drept ('auze fnvori'l!clote a le
    au fos t incriminate
    (";tllJnatis1ll(:lc abdominale, pr(:-
    1"1' 11 \11 ilsl"'BJ"i:!.i lor in lubul di gesliv,
    Ilql l11\lu !>OI11l.IVull1i, admi ni s lnu'clI
    II .. dls nH" plll'gnt!vc etc.
    Allatomic patologic(!. I\'!'fo
    are sediul de 111 !l0l'
    n ileonulul (>1 111
    conseeutiv lIIwl 1'111.1'1 II
    lui Payel' , dar poate li 1<1\" ,llI t lll.1,
    de asemenea, pc apendl , (' ""11 IMI
    un div.erticul Meckel.
    La Beon (',,11' le!!"!!
    li znt :1 pe marginea lib('J'lI 1"1111'
    ori pe marginea 111 / ' ' I'!!
    teri ce. Ea are ao.; peelul plllldlrUl"Il1 ,
    cnd se p1'odu('o pe Un folir' 111 , ,,II
    l a1" ebte sau Il' nli(,1l111 1d,
    cncl esca!'a se produ("C pl' pl /kll\1I
    lui Payel'.
    De l'eguJi'I exi sUI o
    (l aI" in dl'C'll 10% 11111
    cHzuri giisim 11lllltipl/'
    Pel"etele d l/I I II
    r uj c"tt, In flwnnt, i'dl'
    fL"iabil , f'oon ('tJ (X"lII"tiI1l14!
    tin in('onvonlrnl pcnt.Nl \1';I,tl\ltll'lI
    1\11 f'hil'\1\"gh'al.
    '"
    St ru/ilt clinic. Pot exista
    prodl' omale, care
    (meteorism
    u;,: agcl'GI, elim'ei pl'ofuze,
    C' lIrca zgomotelor intestinale).
    In simp-
    tomele sint <le genera-
    li znlft. Semnul de ilebut este
    l('11 in
    UlrlC'c il rcpte sau In J.-urur ombilicu-
    Conlractura
    pl'czcn![1 in formele grave nu arc
    InlC'n',ilutca din de
    IItt" OnigblC.
    Se olribuie o malle impor-
    lIulllI pcn ll'u diflgnosticul perfOl'a-
    tlt, l, a pulsul ui
    fii 11 lC'mpcmlurii ce se produce la
    1111 rnamOl ll dat in cursul febrei ti-
    roltl(, . Apa re, deci, t ahiCardia-it
    IllpolCl:mi}l. O valoare-In fel e
    tl1H1 e o (l1'0 constatarea unei leueQ-
    (.( Lo)'c ele [5- 20 OOO/mmc, care in-
    lcucopenia ti
    II ndlol', 1n plini\ a bolii,
    orlC\! dUI'cI C in Iosa
    (wll ... , cu
    I'IIIIII{' cu poli-
    11I1t'!C'O:t.i\ ('vocll eventualitatea unei
    IK;I fOI' lItiL
    1.11 l'."Hlllcnul l'adiologic vom
    1'1\\1111 pnCjlll1Q1l,criloneul, semn
    plt tll pcnll'u di agnosfic,penll'u cii
    pot ('xls ln sindl'(){Hne
    fOl'ulivo fl\rri pneumopedtoneu le-
    HUl(' de Icziuni de ileit.l
    Slngul'a diagnos-
    !I('II ('onslalm'eil unei pcrito-
    1111(' pl'ln la o am-
    Imlllhll'l<, II bolii, deci
    1,,. 1 n t l't'ven e, tns, caroderu 1
    Illll( IOIl('Opl<- III lczillnilO!' este ovo-
    4'/l 10!' : llf'ilid sel'opul'1I1ent in peri-
    tnn('u, pel lenticulflrii a<;-
    ('undl sub f ulse membrane,
    fJ/(j{J!lm;licltl se VII
    fIIIi' (' U pNltonil <, uc'u te difui'e de
    I1lIn t'lloloUil', mai olrs {' u ('Cu npen-
    e Hl/tu l lQIA DI<;
    doI' contexlul clinic in
    care se produce spl'e
    diagnosticul de
    Tratamentul este chirurgi-
    caL tI'ebuie practicatti
    cit mai precoce de m,'-
    suri energice de I'eanimare : aspi-
    a nti biotel'S-
    pie metode chi-
    rurgicale in suturn
    Cea mai
    frecvent este sutura,
    Se o incizie paral'cc-
    sau
    vedficarea perfo-
    nu fie
    muJiiple) se face excizie limitat[l
    cu avivarea mat'ginilor apoi su-
    tura cu fire separate,
    In caz de multiple
    sau necrozc segmentai''e putem re-
    curge la a in-
    testinului,
    ExteriOlizarea intestinuhii n
    caz de multiple pe o
    ntindere mare, cu toate criticile ce
    i s-au adus, este pent ru J. Dor me_
    toda de In mo-
    derne de anestezie reanimare
    este de preferat

    Indiferent de metoda Opera-
    torie pe care o folosim, drcnajul
    n Cosa iliuc{. este un gest
    pe deplin justificat. Pentru pclito-
    nita instalarea unui
    sistem de pel'fuzie - a
    peritoneale cu o de
    anti biotice poate fi, de as eme!',ea,

    ProgHostiC1l1 eBte cu at.t mai
    favorabil, cu cit perlo-
    survine nll'-O mai tur-
    divH a bolii.
    tifi(';'\ 1\ de-
    ve nil o t'urabilft, ('on-
    t l'al' ,1 ('CCII ('C estimn ('li un l- fcr l
    rit' \f' ac in urmli, epO('fl tn {' nl 'O
    r ' //n ,.JNTf: il III)(lM I.VJ1 IA:
    I t di n Cebl'elc Ufolde se compl i<:uu
    ' II din C'IWC 60%' el'uu
    II Hlt'lnle,
    SlGMOIDlTE,
    DIVERTlCULlTE
    vorba de procese infla-
    11I,lIorii acute ale segmentului sig-
    tIIoldlan al oolon'lll'ui. Sigmold1tele
    hll lllle, oonsidera\.e cele mai frec-
    \ ('nlc, se intotdeauna pe
    111 1 ('olon divcrticular, mai ales la
    sint de ori mai
    h 'Tvcnte la
    Lcziunile infIamatorii seg-
    1II" n1arc ale colonului sting snt
    III il frecve nte dect leziunHe infla-
    11I, ltorli ale restului colonul ui, fiind
    r,I\' orizate de unor diver-
    IltuU(70% din div'ertjculii colonu-
    lui nu localizar,e
    Di VleMreulii colici sint consti-
    tll ili prin hernierea mucoasei in-
    tI",li nale, n muscu-
    10A"('\ apar electiv la nivelul in-
    mezocolic-e a orificiilor de
    sau pe margi-
    'II 'U a colonului n
    Itn it'nnjurilor epipl oke,
    Oiverei.culii colici
    anatomi c cel mai frec-
    \l\' nl al sigmoiditei.
    Cauzele care pot C'ontribui la
    snt:
    _ obstnllll'en prin
    c'()J' pl etc, ;
    _ inocularea prin
    H<'1'Tl1Cni intesti nali patogenj ai mu-
    ('ollsel erodale ele corpi
    _ fenomene vascw,are ce
    I o tl'ombozi"l
    Din punc t de vedere clini c',
    lnblOl,l1 ::;igtnold itci ncule este una-
    JOI! ('u uc;-clu nI unei upendlcite
    1I/lI t(' cu loelllizorc s tlngi'i, De rc-
    mll 11 60 inslnlCII":'\ o durere puh'r,
    '"
    nic(\ in fo.<;}l sll n{tlt
    de t.emper allll'/1 l'idi c/lt ll , ([t' 1111>11/
    leucoC'i tozil pUl'ezi\ 1 n lc's tl
    La e xanHmul obl('('lIv '1\1
    poate o ('ourdi\ s lUmold lllll 1l
    in CUi': C!\ Up it l'II I' CU mu/ol
    eulal'll nu este prca put{,l'Illt'l\
    Cri za diverti cu lun' poate OVO!t UI
    spre vi l1dccfll'C, Hi ill
    Ct'Onicizare,
    F07'me clinice evoluliu(' "
    - divet'lic:ulita simpl ii . ('111 11
    eare de obicei ('edC!lzi\ dllp,\
    24- 48 ore dupii ('o IlU SIII' V('I1t1
    1- 2 debflCluri dim'ck'{J,
    - forme sevCrc ('It 1I111lIlr\"1
    tare 11\ ('BI'C ('volut ln {' '' Il'
    imprevizibihi ;
    - forme per fclI' lIlI V\' dll 111
    inceput ('are sint IIt' 1'1,11,
    mai mul te 01'1 (1(' un 111 1,1, '
    ele pel ' HOIH\ dI : 1 \llj
    pot fi faVOrizate! dc (1 dltlll l h
    cuatorl-e sau el iamii hnrlLltJl /'f\ll)
    mare presiune;
    - forme h cmol'lIgkr, ('li 1111 '
    lene repetate in tol timpul 1'1'1:1 1,1
    inflamatol'ii;
    - forme pUIulcr,t(', ('U 1,11
    minare de puroi IIr 111 1111( 1
    prill anus;
    - 101" ,e subodui'.I v<"
    rn unele C,'lIzuri dupl'l ('I'I:tll ti I'
    acul ,1 In p{,t'!oa(11l dtl
    ameliorare aparen l,' sUI'vln mrilpll
    sub fOl'lnli 41 (' :
    - bloC,' Pl'I'isiWl1 oldlHII, 11',4'
    cu bloeul lqwtldl (' ulHr' 1,1
    ('are poat e evolua dUI l'
    regresiune;
    - supul'lI \ie
    cu toate (;emnelo dc
    jOdi l1i unui ubc'(''i In rU'U1
    sUngii sau 'n m!('u! hU/II!.
    ! \Cos t ubces, nctl'lItal.. tlndo H/\ 1411
    dcsd,idfl prin fI \'Ilulii'IU'{' fn VI'l/It..."
    ({'('t. !lItC:-Itln vnuln "'II'
    1,11'1(', (' !II'I' t' stl, hl'HI\111l
    3,1CJ
    do wmne proprii, CaI"l c l,eJ'i ::,t.k:e
    pt'ntru fic('!l1'c tip de
    Singurn fistulf\ benign" cste
    {t'lI lICClut.\ care se spon-
    tan, (;clclnlt(! pun probleme tera-
    peutiro difici le prin infectarea
    Il l'HVfl ti organelol' n care
    DiOO'IO$1 ieul se
    fut'c ('U :
    - ancxila
    - IJegmon al ligamentu-
    lui 1111'/0:;
    fl cblTl10n pcrinefrelic ;
    auces perineoplazic ;

    Q)i leiUI ;
    pcl'itonilfl
    odll",ie,
    'j'tnI07l).(' ntlfl. Formele cu in-
    {'aku'al:\ )imp1{\ benefi-
    f'lIIZ{\ ele I.r,)!all1ent medical diete-
    th', IIn liinrJamiltor, antispastic, re-
    p!lUS, PUllU:1 ( 'li Criza ce-
    clc' lI /1i In d t C\'H zile se poate face
    utlUwl 1'11 explorarea bu-
    tlll llli 1\ c'o!ol1ului
    '1'\'1I1nrncntlll ehiruJ'gical este
    , j' /{'\ 'vat fl) rmelol' gnwe,
    dl' fl'nomCl1C [>el'itoneale sau de
    IIJ!tQ' /ln'll g enerale,
    1';xploI'HI'ca opcl'atorie va sta-
    l J!lI tipul de pe ('m-e Ul'-
    !l1I'ulii s () Pl':\('!iPILm.
    CIIIIWUCJ IA 1)/'; U /lt;fo.'N,/, ,1
    1n ('UZ de Iezi uni /jll ngrc
    noase, este exereza largd
    in Sftn{tlOS, chiar in lipsa unei
    perfo1"a\ii diverticulare evidente.
    La fel se va proceda In ca
    zul leziuni10r dubioase.
    In ceea ce res tabili -
    rea trebuie Slt mani-
    un grad de
    avem cea mai ndoinl L\
    asupra a in.
    peritoneHle e::;ta
    mai bine in acest caz
    anastomoza cu un anus de prole<' -
    Cnd leziunile inflamatorii snI
    foarte ntinse cnd o
    tonit.:>J. sau un abces pel'isigmoiclian,
    pu!:em recurgem la o (!Ii!
    tip Harlmann sau chim' numai la O
    deasupra un
    djenaj larg al n caz Cii
    stw'ca bolnavului este foade gr::w:i
    O antibioterapie pe ct posi -
    bil O l'eanimare
    va actul chirurgical se VI.1
    prelungi n perioada post-ope-
    ratorie,
    Formele complicate de fistul"
    abces pun probleme' chirurgi -
    cale delicate, d3r ele nu
    chil'uJ'giei de
    BIIlLTOGRAF.1E
    II II r.. 1 11,1,' (; . : A lI1'O/)QS du I.rait emcn/
    dgrllQjr!itl'!, aiguiis, "Lyon
    ('Jdr." , 1971, voI. G7, pug, Of>,
    '1, ,r" GILLOZ A .. OCZWAH.
    (,2AK 1,:" ](AMAL H.: LeS
    dOIl,s la
    "J gmQ;'(l/t fl , Chir,", vol,
    IlUl{. 5:101 ,
    3. ,1" V1GN.A,L S., '1'OS-
    Sl1' E.: L e /raitlJm,eM clt irur,flj
    calc des "igmo/dUes, "Lyon Chir ",
    HJ70, val. 61), p:llj:. :!1P,
    G1ULIANO A .. C/iliica 11 I crupeu/.i {'(J
    (fltlrurfliclt. Vrgellcills eli j'h//111"
    (fia, Ed. Atl'llC(), llurnos I\irr'l,
    PIlJi,

    !. MI':YI;:Il, CIt..
    ('A I ,[n:HOLI II ., JAMAllT J "
    '\1 . I' :Xl 0U It.: Le lroll emellt <:Id
    ,,"ylr-a/, du ,dgmoi'dlte3 diverll -
    1' 14101'*,8 l'Olllpli(j!l ees - A propo,T
    ci" /3/1 uu,tllrllat!01l$, "J, Chir,",
    llJ111 , voI. 1[ 5, png, :!05,
    ",1 /
    O, l.: Cur,! (/u I'/dnny' ", 1\11
    dOlJ1elllll, prll' tell J, [ .. lv/III'ufll. II I
    sti tut\ll lli de mo(U(.' lnh ' 1'\11'11)0111' 11,
    JQ56,
    7, $lCAHD A" MIALAH.ET ,1 , 111 1 Oll,h :
    I'n/il%f/l,. c/t!Iu rg!cnlll. Eli , f..11l 1
    son, I'nl'i s, H171, 700,
    PERfORA}'IA DlVERTlCULULUr MECKEL (D.M.)
    Oi vertic'ulul Meckel este re-
    I" t'I. ('nl!lntul cel mai tipic al divel'-
    tit u!tloJ" intestinali congenitali. El
    IOf,te un voCSltigilu din cana1ruJ. om-
    fllhl n1C", enteric anume
    tltlll Ilca!, ("'are la nceputul
    PIIlli1'Ionare intestinul primi-
    I Iv mijlociu de vezicula ombilicah'i.
    D.M, este intotdeauna unic
    H' pc ultimul metru al
    I!t'on ului, la o de 30-
    UO ('m de valvula acolo
    tlllde se arlel'a mezente-
    I lf'rl Este de co-
    ll ld\ SIHI ca un deget de
    cu gaura de implantare
    11\1'ijll, este irigat de vasele me-
    ?('nlel'ice adiacente pl'intr-un mic
    rllCl.e nlcl' triunghiular. Lungimea
    lui ntre 2,5 12,5 em,
    !Jazn de implantare se
    pC marginea a ileonului
    roade rar, in apropierea
    mezentel'ce, Diverticuhll Mec-
    leei de mobil, dar poate
    dl minc pe a
    (r rnbilicului direct suu printr-un
    1'(ll "(10n
    Structura sa histologiei) esle
    annloag cu rea a ileonllilli de la
    IIrel nivel, cu mucoa!;:ei in
    (':Irc putem zone cu caracl.c-
    rele lTIuC'onsei gns ll"i <:e SAU
    e]tIOI!cnnle.
    hclcrOlOpA
    eapabi111, n Ulwmile tondltJl,
    pl'odudi lin SUt' cliftcstiv fourN
    activ identic cu ('cI gWHI' j(', ('UI' t ) tiI
    contact cu ci ti
    ul ccrului pc'pilr ' ciI
    vertieular.
    Divcrtieuhll Mef'1I1'! 1<.) In l l l -
    mai frecvenl 11\ bru'bhl l, Ip
    de 1 11\ 70 dint re In(lI vhl,
    poate fi sediul diferitelor pJ'O( ' I"I \)
    patologice, dintre ('al'C ('chJ Itlul
    frec"cn te snt : in fi le (ci 1 vOr'
    ticlilitele), u!cercle, t umod!o In
    plus, poate fi genernlOl' r]C\ ()(,!tl ?11
    intestinale,
    Divertirulilele nu o fOHrtlol
    mare asem{mare cu
    apendicelui. Diverli culltu t'flle J'I' ,
    la\.iv mull mai {'Il npcn(l !dl ll,
    iar multe cozul' ('/1 (!I VIti' .
    liculite perforate in rculllut., rlll
    fost ulcel'e perforrrlo 111(1 <11 ..
    verticulului,
    Ca n ('ilzul apenclidtl'l, eli ,
    v'erticuli ta se poate d<'IIOl'tl unei lu
    ziuni locale a mucoasei, pl'ln (;nI .. ' ,
    rotit sau alt corp unt'!
    hematogene.
    divC1'lkulului 1111
    bradl un cmmcler m.ni gl'flV th'd t
    Ilpon(lidtl'l, d<llol'ihl I'Ifl ltl
    II1 !I'(' Iln"c, In plinA ("l1vllal(' Iih(lo.
    ,UII
    rnlnnl /\ , ceca ce duce rapId la peri-
    lOn tUI ocluzie etc.
    Divcrticulita nu are simpto-
    lllaLo logie proprie, ea se
    (' a O peritoneali\ sau oclu-
    zic
    faza se de-
    1' l"Iu moi multe for me clinice:
    a) Di"verticll1ita sim-
    plif, ('fir e nu se poate diagnosti ca
    fn/l l n te de comundndu-
    1-00 (' ti apendicita pentru
    Mlmplomatologia este practic iden-
    t! r!l , Poate in unele cazuri regresa
    !tuh trnu.\ment.
    b) Rmpicmul diver ticulw'
    II l mwtlcul Ha cu peri-
    !Oll tl fl forme irever-
    IIlhl l o, un tablou clinic
    n';cm!\n,l\.!ol' cu cel al peritonitei
    upondlcuLarc, sau al peritonitelor
    rl r,l oJ' l., 1l1l0r iar di ag-
    ll(kl tl ('ul cstc dc intl'aope-
    1'11101' ,
    es te, deci , indi-
    (' 1111\ pen tru alte in majo-
    I l1n!l'rI (' o1. u ril ol' pentru
    11('\ 11 11 ,
    Dlognosti cul preopel'atO!' al
    cll VI'rlkulllJui Mcckel complicat
    t' ", tll do lI'1cmenen foarte greu. To-
    111'11, In unt'lc (,:lZUI' i, slmptomato-
    IIIUIII 1\ dc nct a
    od t'n lut eli. It'c diagnosticul prezum-
    tiv (1(' <.I lvcrlkul Meckel complicat,
    lUni al e-" tn eaz de ulcer diverticu-
    111 1' (' U 6lrlRerarc. Vitebski,
    IU't" :la C()! moi bine
    mnlW'lrt dIn pun"t de vedere "li -
    IIle-, ['I u {' pcrmite prc-
    II p('r' lIl orlc II cliagnosticului (D. n.
    1\ vldll n, I !J 50; Crisophol' DIcs-
    IdtlJ( : C: , A nairov; Juvara co-
    'In\), : C'C!>\CIlOU
    l)/aOlwsti cnl ele divcrticul
    M(' I' kl' 1 C"Ompllcllt se poate PI'C!;U-
    PIIIIO dupti. re nrn cxclus, printr-un
    (' l/lItIl l/ U IA DE UIWf:N'J' ,1
    dingnos tic bine condus,
    cele mai frecvente a\)do
    minale Brute: apendi cita, u lcerul
    gastroduodenal pet'forat, ocluzln
    etc. Datele statistice c11 III
    copii mici, posibilitatea presupu
    nerii unei astfel de es le
    mai mare, avind in vedere palolo
    gia relativ l'estl'nflr1
    la
    Un tablou clinic de apendi-
    ciUi cu localizare mai mediantl
    poate corespunde unei divertiCtI-
    lite acute. De asemenea, o hemo-
    I'agie intes linah', care pare fl'n'
    ipoarte proveni dintr.JU'll <i i-
    vel'licul Meckel ; n orice caz, sn-
    gerarea (melena) crizele dure-
    roase repetate, la un adult la carc
    am exclus ulcerul gastroduodenal,
    hipertensiune.a iniarctul
    intestinomezentel'C sau la un copil
    la care am cxclus trc-
    buie ne s,1 ne gindim la
    cliverti culul Meckel.
    In mal'ea majoritate a caw-
    rilo!", diagnosticul diverticulului
    MecJ<el complicat sau necomplicnt
    se face deci intraopel'ator une-
    ori, din neferici re, la necropsie. De
    cele mai multe ori se intervine cu
    diagnosticul preoperator de odu-
    zie, sau peritoniltl
    de cauzll In statislica
    l a 19 bolnavi cu divel'ticul
    r.,leckel complicat, n 74 % din ca-
    zuri s-a int ervenit cu di agnosticul
    prcopcrator ele oduzie, n 21 % din
    cazuri s-a intervenit pentru apen-
    i]r uUi sau i n 5,3%
    din cazuri pentru hernic stnangu-
    11.1111. Dill :f"lOs ti c: ul pl'eoperutol '
    exuC't mi fi fost pus in. nici unul
    din {' iI:l.ur iie nOastre.
    Es te de nsemenea IOOl'le im-
    portant an, tn toule Ittparaloll1lile
    lu ('arc explol1m'cll orgumrlui
    supus bolnav nu j\lsliCieu tndNl-
    /Jllm:NTl:: /111[JOAII NJII, /<;
    j uns din ice, cxplo-
    ' d in obligatoriu ultima ansll
    lil'ulii, pentru n depista un even-
    t' rn l diverticul Meckel.
    Se intervine deci de obicei
    fU diagnosticul de
    t se apendicele este
    "ol1nnI nu simptomato-
    logia se trece de la
    ileonul ui terminal se
    divel'ticulul Meckel in-
    fl arn at eventual perforat.
    Tratamentul. Tratamentul
    d ri l' llI'gi ca1 n di verticulec-
    tomle, care trebuie ori
    ,1(' 01'1 intilnim diverticul'lll
    r. l('(' kel in cursul unei
    dXlominale, chi ar acesta nu
    prezint.:\ leziwli vizibile.
    Atitudinea este mai
    1,\ unui bloc inflamator me-
    dl oabdominal cu semne de suh-
    w l11 zie. Ne pentru intel'-
    \ att fenomenele mecanice,
    ' lt cele inflamatorii. Diverticu-
    h,(,tomia in asemenea
    punte prezenta Izolarea
    dl\' erticulului din in-
    flrunatol"ii multiple este
    t }acil s-a fonnat un abces, el va fi
    1t' llnt la fel oa un abces apendi-
    !"I 1I"r,
    di vel'ti cullllui,
    Ulcerul e/il.:erticular se dato-
    I'(' '} tc a mucoase de
    li p diferit la nivelul diverticulu-
    loi i : m:leoasi de t ip intestinal
    nHIt'Ot\Sll de tip gastric, adesea Cli
    de insule pancreatice. Ln
    lltlirca acestor mucoase apm'c
    11\('eru1. UJccrul di\'erticular poate
    pcr roru prodroame sau
    () sirnplol11fl1ologie
    ( ' li rl ul eel'ului gno.; l roduodenal. A I-
    I<'orl se produce ciupI!
    IWlnorngl c, I" cle compli .
    l uti i II IX,1' SII1lU!t :",. Perfol'u'.ia ur' f'
    II I(' lIpl '("Inpl' l n tol d('mmn In mllt"PIi
    1J.1
    ' llvl\.1.l1c pel'it onon1!' pl'czlnlll un
    tablou clinic domlnuL de ('onl l'll('
    tura museulol'il, corc trndu("C !r' j
    pcdtoneolt"l.
    La copil se pune el e ohlp!.'1
    diagnosticul de upcnd\l'lt/\ l>cr(O-
    im' la de ulccl' pcrro,
    ,'at. Diagnosticul de u[re/, peplh'
    diverlicul ar perfot'lIt snll nu, trC
    buie fie suspectuL 10 copII In
    unei melene n.'iorlut,{' ('Il
    un s indrom durero,<; iliac drept MII
    J)Criombilical.
    COnll'ill' l urli oull!:"
    la de dlunnoo
    l"i cul precizindu-se inI1"llopc/,ll l0r',
    La ehil' uI'U1OH1 t1
    de <lupii ellmlrWt'Ou ('fiu
    zei sconlate, gilscl;l tr Jn Oltpl o
    rare divcl' l !C'u IOI'I\ ,
    O mil sul'll, Cll r o lr'('hul{\ I II
    toldeaul1fl l'C!;pcctHLlI, ('11 10
    fi davent.!M.ll,u lul.
    Tratamentul C' onsl;\ In dl vcr
    ticulcc1omic. Aecnsln se pOlIt e r /u.' {j
    uneori cn o apcndiccctomlc, ('11\(\
    baza de implant nl"c e Ifll'HI'I IUIII
    dacil ulcerul se cxti nde Ii I ll 'l UP""
    i1eonului, poat e fi o ]"\'
    cunciro,'l11u din lIeon, II r
    de cntcrOl"llfie II'fI!lfi v{'I'Hlll (1
    Juval'a colab., BCl'neng:'l iii ('O
    lab., precum Iii J ohns lon (cl tl1 t
    I'fI m i ( "! 1t!
    I' ecomandabih'l sirn l>IH lI /.!"fltur,l 111
    urmate' de se{' Ilurlc, (' 1' III
    apendicectomie, pcnll' u I rl' m(l lcH,
    rele motive:
    a) poll iu tlO<'<l ('11 1111'
    la nivelul lcziunii, de (Icc(l u mIII
    cOI"eC"ul este cuneJrol' rnl\ 1\
    bazei divcI'l.lculllrc, cu cXtll ' I)/I["('/1
    de din Jur'tl l ('O
    lelulu l (Johnfiton):
    Il) s-au rl lHt ll{'('jdcnto lip tip
    (wlui' lv, prll1 pt!('tllul {'lll"C se pur- It\
    lnsl tdn Il{'(' undlll' III nJ\'elu l IJO'ltll
    1111 etl vw' t!('u IiH"

    /0,','

    ,
    0
    ,
    III;": ":
    1 , -
    ,

    '" ,:$
    '"
    ( I/II/II/IWII Of: UUUf:lI.' '!.t
    l'
    r'ig. 105. divcl'ticuluhl i McckcL
    Anes tezia inCIZia nu au
    uimit- ('o.l' nct eristic, fiind adaptate
    penLru di agnosticul
    Jln'sUpll'l p l'copemtol' .
    p("'/OI'(I(ia a di-
    I'N/lrulul,ti Meckel prin corpi
    Mlr.lol din Jumenul in-
    tI'11I1"u1.
    (:UI"II lo.l'gl1 11 (IiVel' ti culului
    Mt' f' kt' l permite cu
    II ('orpilor st l'tlini din in-
    tl'Jjtln ,
    Simptomatologia este CIII' [I(
    tf'rh!lcr'l de
    chl"Ul'gul :,,;1
    de diagnos-
    tic etiologie.
    Explorarea descopcru
    divel'ticulul perIorat de un ('orp
    (S(.'()bitolll'e, os de de
    elc, ). Tl 'ntmnentul in
    divel'licuJectomie.
    1n Clinicn II Ti
    inll'c nnii ]937 lmi1, tiU
    fost pentru divcrticul Me('
    kel 3'1 de bolnavi. ....i de totalul
    nlx lominale p,'ncll-
    m"te in pcdOlltt(,
    AIWOMI NII/A';
    37000 l U'c;.L<; t ll nnonwll('
    in sl at ls tica o
    ven' li de 0,92% ; 19 cazuri (56%)
    lUI nvut clinice (dive r-
    Ikul Mcckel complicat), iar ] 5 ca-
    zuri (44%) au f os t manifes-
    Il\ri clinice fiU constituit clesco-
    pel' il" intraoperntorii cu ocnzia al-
    tor cronic;",
    In 3 cazuri; n fi
    (' nzuri ; hernie
    In 3 cazuri ;
    postapendicec-
    tomle, i ntr-un caz; chist de ovar
    dr ept, intr-un caz ; ocluzie pentru
    - divcrticul indemn -
    Intr-un caz) .
    Divediculul Meckel compli-
    1: I ! (lD cazuri) prezentnt sub
    aspecte anatomo-
    ('Unice :
    In
    a) Oduzll Pl'OVO(' utc dt
    1
    eli
    vcl1.ltul, 12 CazUl'! (U4 %), 1111 1
    ('arc pl'in :
    IIcof'oll rli :1
    cazuri ;
    volvulu.s de tl ulJ
    li cazur i;
    diverUcul fonn! nd bddo
    stronguli,'d Intesti nul
    la lmplnntm' ll,
    cazuri ;
    prin slt'angll laJ'e de HIl !'\ n
    divCl"lkulul fiind
    fixat in fosetn duoderlu1tl,
    1 caz,
    b) Di ver ti culite, fi (' II /Url
    (211%).
    c) UIce!" divert.icl1lm', I ( ' II i1
    (C,%).
    ci) do ,1l vl' I' tl( 'lIl
    Meckel prin caror> f!l rfdn (CI" d!1
    1 cal, (5%).
    BlULloeRAFIE
    A NDOH e, : Abdomelwl acut, jQrml\
    de 11Zani.je8t'(lre (l
    dlver t iculul ul Me<;ke!, "Chir\ll'-
    (Buc. ), J964, voI. 13. pag, 231.
    nEHNEAGA A., BOGDAN A., NI-
    CVLE$CU N.: Consi deratii C/SlI -
    Jlra chisttlrllor di.l)ertlcu l ulu l Mec_
    ' ..ci, "Ch irUl'gla", (Uuc.), 1955, voI.
    3, pag. 38,
    :1. BOCANEAL.\ C" cnUCEHU C,.
    H.OMAN V. : H.!moragla dlgeltj vll
    prin dive rtlel!/ duooen(l!
    de{/(J n"!"OI, .,Chlrurgia", (Buc. ),
    1005, val. 1-4, 131.
    4. r AI..oOHEH,A C .. UlHOlU 1. : J)!
    verticullll l\1 f'ckel - cOlui drratii
    P'- IlUI r", i nl'(1 a 34 ob.tervafi' cli-
    nice, "ChllmRla", (Uu(".), 196:1,
    \'01. 12, PUJI . 7:11.
    5. C., ' {' U I' I CA 1 : (lfI' .,
    1temoraqlc al dllll' rllrulldul /II. "
    ke], chlru rflko l/1, ,,('ht! 1'1
    !{i a", (Bue.), val. 7, PltM, :!IIO
    1). J . 1' ., Ill ( IJAllMI'; ,1
    Chirurgie, l 'r.!p(Untlml lun ,. ' 1'
    flltla..! ct ("Ollrour,l /I /)_pl/(I1 Ulii
    l'c r,li ta fre'. rl.l. l 'IUhl
    1008, voI. II ,
    7. c..<;IZER Z., TOTII F : 1'/(1"'.'111",,,
    dilrrtlcululld M, ' r /i d III 11' /)(/11 "
    morolll,' Ifi rotll p1/ C(I , " llo'ol" ,
    H'l/iI.' , . 1!IUn, \/ ('!. 11 1.
    paij. 2: !I .
    B. eUlH':A 1. , j' A H()1vIl':ANtJ 1\1 " AN
    GII F.LlDr: A., MANJ)Ac m : n ,
    Dh;cr(Ii."lI.l/ftj oruf6 M, 'eI. ,' I, ,,",
    JfJro(d prl ll 1'01'11 III I"tHn, ,,( ' h II"lU
    MI Il
    M
    , (IIvr, ), Ul7i). voI. IU' M !l 11J
    ",11
    Il 1.: Dlu4!r tl CIl! /'If;:c/,'jJl
    '''Imr(I!. cmlMI al lmll l
    tora/llft l de' mezc nter ClH1 fJcn lt a l
    CII ileus ,tecundar,
    l' III' l/ln", (Bue.), 1962, voi. II, ptl.g.
    .31.
    III ,IIIVARA J . colab. : Hemoragi!le
    dl q4!8t h;j! ole elh'erticu/ul1/i l\Jj!C.
    kt>/, "Pl'dlntrlll
    k
    , 1954, nr. 4,
    l)(lg, 33,
    II. I<:ADAIl D., ALMAS L.; Dlvcrticul
    Mi 'eke/ IwJorat p ri n. corp Jtrl'iin,
    (' lIl/ m/lt,'I ,1 1)/0,' I/WJ,'f: N'I"\
    "Chh'lll'glll", (Buc.), 1973, val. 2:.1,
    Pili: . 3'/9.
    1.2. 1. : Cur$ de chirur{/ Irr .'
    Abclluncllu/, Litogra!i a J. M. ','/.
    1956, val. 1, pag. 257.
    13, NORA F'. P. : Operative Jurgl"'lI,
    principles and t echnlque,t, 1>:(1
    Les & Fcb 4l:er, Philadclphia. 1-01:.1.
    14. POPESCU GH.: Ocluzia jnte$lInaUi
    prin $tcnO%Q ileonului, in raport
    cu divcrllculul Meckel 9i9<l"I,
    "Chlrurgia", 1968, voI. 21, pal;', 151.
    ADENITA
    li'oUI'le la copii
    vll"8lnl cl. sediul de al ade-
    nitel ncule esle regiunea ileoce-
    j'l lltl 'il se observii, uneori, in
    upc!1dicitei acule.
    In unele l'llzuri adenopalia
    III IW('II' . \ lI 10('f)'iwre a generat du-
    11'1'1 postope,'ulori i ci Upi' apendi -
    11'1"I00nl(' .
    Adonopatia cu
    ltl\ll10tllHtologie a fost sem-
    ,j, dn\ll 1)1 tn urmfl unor accidente
    aloe d nofaringelui :
    ' Im1n,<lllllo. 1"tljoola, ore-
    1011, "llhrolo (>Il'. Au fost semnalate,
    lip mai. mul<t.e de
    IlIll'noputi e cu bacil
    p/'ildolllb('t'(u!os (Pfls l cul'ela pseu-
    Ilolllhl'l"/' ulo"lH). In oces le
    1111Iljfllol\ll IlU pe cale
    /l 1I11jl111n!l 1n ('urs ul unei bacle-
    IIt'mll.
    [)f l('l\ 1n amlnlite
    Ul111 MWI f's le vOl"bl\ de me-
    11'11 1\'rlt'lI scc'1.lndarlt , intr-un nll-
    1111' 1' Iml('r1HHll de nu se
    POli \!' tllll bili C'U\l i'U abdomlnaitI fHl U
    Ihpll"lllol"i e, d(' nW\ nlllurd li
    aclenopatiei acute. Se poate vorbi
    in acest caz de adenopatii mezen-
    terice primitive.
    Macl'Oscopic, indiferent de
    e: iologi e, adenopatia se poale pre-
    zent a sub aspecte foarte variate,
    'ii mare conglomc-
    uneori la unei
    sau portocale. Ganglionii
    sint moi, congestio-
    Ei pot prezenta o re-
    inflamatode sau
    microoboes i.ntraganglionar, sau
    chiar un adenoflegmon veritabil ,
    care poate nchis sau cal'e
    se ca o stropitoare.
    Germenii care pot fi n
    ganglion sin t : streptococ, stafilo-
    ('0(' , pneumococ, vihrion sepllc.
    Colibacilul nu fi fost identificat
    decit
    Clinic, adenita mezen-
    tel'ici1 se poate manifesla sub formn
    unui sindrom dureros al fosei
    ilince drepte, cu leucocl-
    101';'i simulind o acuttl,
    Constutnrea unei rinofarln-
    gite <'Oncomitcnle cu fenomenele

    il l)dominulc s ugcl"cUl'lI diugnoolll'ui
    Iic 1imfndcni1 l\ mezcnteri cl.' hcutl\,
    Iitre poute snu nu s,' fie
    de o acuti't .
    Diagnosticul clil1ic este de
    cileva elemente ple-
    pentru aceasta:
    _ a
    II lilli sindrom pseudogripal;
    - r ai ur i ;
    - diaree.
    In caz de dubiu in unei
    ', imptomalol ogii abdominale, acute
    .Il\!' netipice, se va interveni cu
    diagnosticul de cele mai multe ori
    de
    Diagnosticul sigur nu se
    poate pune decit la deschiderea ab-
    Ilomenlllui.
    este vorba ele un ade-
    Iloflegmon mezenteric un bloc
    Iti mezenterului de origine ganglio-
    1\ <\1'5, fisurat sau nu, t.abloul clinic
    (".; Le oc-ela al unei peritonite acute
    il i ('<luza acestei peritonite este
    abia la
    (' Invel, din punct de vedere ana-
    l omopatologic peritonita poate im-
    bd ca 3 aspecte:
    - de li-
    ('hill sau se1'opurulent cu 1'0-
    a anselor me-
    /.o\lrilor ;
    lUI
    pCI 'ltonilli pl" in PI'OPU!llll'O
    ('li false membl',me, puroi, ud
    abecs localizat;
    - prin
    in peritoneu! liber al unIII
    abces ganglion ar mezenter!('.
    Conduita de w'm(lL illll'OOPf'
    raLor :
    - adenopatie - npcJ\-
    diceclOmie, indiferent dacfl IIP('11
    dicel e esle patologic sau nu;
    - adenopatie volumlnons
    C81'e pare In acens lf\ M\w
    se poate proceda Clim

    a) !ii evncu-
    arca abcesului lnll'<lgun.
    glionar, drenuj examen b/\('\('
    riologic al aspil'atului ;
    b) exel'cza - numn! In
    caz adenopalia conglonl (lI'l1lf1 11(\
    poate izola f lll'l\ I'l ltl'
    vasculal' ;
    c) hemi colecl om le " II
    adenec .tomi e <Il'
    supradimenslonalfl fu\tl
    de leziune;
    _ aden()fLegm()n fisul\.tt IInll
    rupt, nu esl.tC
    <Irenaj , i.lntl.bic;t.loo pc
    cale
    B !BLIOG1MFI E
    1. CH.E,VrtEL J. P., RlCHARME J.:
    Chirurgi ll. Preparations (lUX exa
    m Crl S ct cOn(!olln des centl'es
    Ed. Mas
    80n, Paris, 1968, voI. II, p. 369.
    :!. CLAVJ;;L GH.; Ta.ctique et strategic
    t!alU la cldrtlrgle d'urgencc, &1.
    M!iSSOIl, Paris, 1955.
    J. SENEQUE J., CHATC;LIN GIl :
    Trait(\ de tllerapeut/qu dtlrllr/JI
    calll, Ed. MnSlSon , Pm'ls, 1%1 , voi.
    1Il, pag. 137.
    4. S ICAHD A., MIAI.A1H:'T ,l. d (."
    lnb,: l'atllologlc chlrtjrgieul(', 1-:.1
    Pads, 197 1, 710.
    11'1/1 (.' //11111//01/1 I)f:
    PERFORATIILE DIASTATICE ALE COLONULUI
    Prin a
    ('olomtlui (P,D,C,) se per-
    detcl'lninatfi de un obstacol
    ('O!l(' :; HU redal, neoplazie sau de
    alU\ natura, la n
    1I1110n tc de leziunea
    l!:sle vorba de o
    de de a neo-
    plao.;mcl ol' ('olice care SUl'vine mai
    il ie ... lil bolnavii in virstii pro-
    dll('(' O pcl' it onitc\ pe
    lin I(, ('c n r ll
    i':iecliu l cel mai frecvent al
    es le ('ccul dar sigma
    ",1 ('OIOnul l l'<ll1svel'S pot fi afectate
    d(I(';I 111111 01'(\ este pe rect
    '01 111 J'c<"t.osigmoidian,
    P,D, C, poale constitui prima
    1I1 [\!)lfcs lflI'C r linicii tl unui neo-
    plll'ln1 ('oli c sau 1'cclal.
    M('(';11 sm cJc fiziopatologiee
    ('111' (' II tlOlcl'min:J si nt contl'over-
    'lI d<: W(' ll de intet'pl'etat, avind
    1(\ \ ('(lCI'U ruplul cii peret ele intes-
    111111 1 1,(' ru pe uneori chim' naint-e
    fiI' Il ..,t ' produce oel uzia,
    Tn put.oocnia ei sint
    hlll \ 1 tn ('ollsi dol'i1l'e mai fac-
    lorl pot fi in trei cat-e-
    j.[()I'1I : III C(';ln iri , vasculal'i in-
    f'l '(' \ lw/i.
    1,'lIclol'li mecanici sint repre-
    {le pl'esi uil ca
    {'I'(";('Il!: I, NI di>;tcn<; i" fi.
    pN('li 'IILi ('oi i{', prin obstacol sub-
    111(' ('111 ,.,I IlI{\ri l'cOI Il presiunii
    Ildlll,dl(!Oll dnol c, Tr ebuie
    rllptul I';i III nivelul cccului se rea-
    1!f,(; I ;.';\ () (' lI vitate inchistL, datoriU'(
    rllj)t ull (1 {'ti valvula nu
    jll'I' llIil (' Il'fluxul i n inlC,<'linul s ub-
    \11(" \;11' di.o.;te nsia ('olonuilii 1'1'0-
    \(111(' 1, ('Illill' J'cflexf't n
    Vl! lvlIlf' i.
    Factorul vusculal' este I'Cj)J':!-
    zentat de de tip termin ni
    de la nivelul anterioare a ..-:: e-
    eului, 11'1-
    acestei este deficitara
    aici este sediul cel mai frecvent al

    presiunii intl'aIu-
    minale prin elungarea
    comprimarea vaselor sanguine
    ischemia peretelui colic intestina!.
    Ultel'iOl' leziunilot' tisulare
    ischemtce li se
    astfel se produce gangrena PCi'-
    (fig, lOG),
    Este posibil ca P,D.C, sii se
    pl'in micl'Ombolii neo-
    plazic-e sau sep!.ice, microembolii
    care, urmind calea mari,
    ajung in peretele colonului , ulldt,
    este de tip tel'miniLl
    pot determina per-

    Simptomatologia clinica
    aceea a unei pet'itonite, elar de
    multe ori ia aspectul unol' forme
    c1inic-e cu simptoma-
    tologie deseori
    n I'apol't cu gravitatea Ic-
    ziunilol' existente, Pe l'adiogl' J.riH
    pe gol se poate uneori
    pneumoperiton-eul.
    se face de reg ulil
    intraopel'alol',
    De cele mai multe ori di _tg-
    nos li(' ul acestei boli se confundil
    cu apendicila pel'foratll. Import ant
    es!e S<I facem de in ll:l'-

    ridictl probleme
    !aclil'c importante,
    De cilpitali'i IX' ) 1
    \.rll st;.\bi\il'C/l (;Il'tidi
    sinl : s\.al'ea g'el1CnVl ,] bolnu vul ui

    uu

    LEZIUNI ISCHEMiitFLASMO.
    nSVLARE ,_ RAGIE . n SVLARE

    I

    PRESIUNEA

    CRESWTA
    I PERFORA TIE I
    F'ig.106. Etiopatogenia diaslaUcc a C01011 l1l\ll ,
    )i raportul anatomic dint re tu-

    Sint ctev,a principii terapeu-
    tice de care trebuie seamtl :
    1, Nec esitatea inter-
    v e n j p r e coc e, dar aceas-
    ta depinde mai de chirurg,
    ('l de medicul practician care tre-
    buie este vorba
    el e un sindrom de abdomen acut
    ('hil'urgical,
    2. Reanimarea enel'-
    g i c li pre- , jUltra- l1i
    pootoperator, care va viza atit re-
    cchilibrarea
    ct a bol-
    navului.
    3. As pir e g as t r o-
    i n t e fi i i Il CI I
    '1. Tnt1'l1opeJ'atol' se va fuce
    c x p l o (' n l' e 11 l' il P i d li a-
    (('ntt, n le7iunilor dup,"1 golirea prin
    w .. (1 revi'i l'sillului , d:H' nu
    va insista In CXplO1'Ul' CO tunlOl'Il
    am descoperit. o pel'l\(JIIltIl
    la AcoD'i l n 1')\'1 1
    tru a s-e evitu di sl,) minll l'l'l ]1('[' 1 ..
    toneah't.
    Ati t li ci i n C el r n \ li ti I'
    pe l' foI' ti depir1dc (le- 1'11 1)(11'
    001 perfora\ie - Lumoanl, d lll '
    de vrslu starea gem"I'/Ll i'i (1 hol
    navului , de timpul s{'ur,.; tI (, III p\ll'
    la 1)11('11 p('rfo
    este aproape de lumOll l l1
    aceasla est-e reze('<Luil :J, :;0 pol t,\
    ambele leziunl pl'1llll li

    Jn In d 'ISII III\ ,1 tiI'
    tUlI10arfi se va efcdun eo\().., l olll lu
    la nivelul ial' elm' i\ ]'X'I "
    este pe I'ect, se \ 'U fu\'\' ... 11
    lun\ :.ji AC' N, 111
    :lmonte,
    Se VH facc tOlll etn
    ;1 {'lIvH:'lii peri lol1ulIlc, Se' VOI' dl'
    :uu
    j)LIII(' nntlbioUeo. Se vn instuln un
    d!ll' nllJ efi cient. Il unc roz-uUale
    11 1.111 cu - aspirn-
    ('OII'I'linui\a pel'.illonealc.
    In continuare trahunentul
    W'Iwrnl va as igura echilibrarea hi-
    tl l'O(' ]c(' trolitic<'i. func-
    t lol'l nll1 se vor administra an\.i-
    hlotll (' ('u spect ru larg.
    Pentru tumorile la care in-
    1l' lIop<,rolol' S-a constatat sInt
    (,.'1 1//11111(;[ \ m; \
    ]'czecnbile. <lnr i) toreu general ii II
    bolnovului sau rll'
    a impi edicat cUl'a raell
    la prima se ya l'Cin-
    lerveni 5ecundar la citeva sAptll
    mini restabilirea bolnavului
    pent.ru a face exereza.
    Cu toale progresele I'ealizutc,
    mortalitatea se
    La 6 diaslaticc
    din statistica clinicii , tmtate chi-
    rUl'gical, au survenit decese.

    1. 1\,'-l>II liJI; [, '. , UNA C, : DicUltotic pc/"-
    } or(lt! OI1 3 o) IlIc CO/Olt (A Clltlj.wl
    III/dy), ,. Chlr. Gastl"ocnt.", 1972,
    vul. [Ii, [Jug. 250.
    :1, 111.,1\ 111'1. II .: de colon,
    .. 1)(' 1' (' hll"\ll"lI.", I!l G5, val. 36, pag,
    :l07,
    ti, {'J\ UX illlmA C., CLAI'1'MAN M ..
    1I01U)o.C; O.: Per/ora/ilie d/cI 8tu_
    t k il uit' COIOIlULu L, .. Chirurgia",
    1!WJ8, voI. 17, p;"/g. 873.
    4. HA Y J, M., PQURET J. P. : Les pe r.
    fOraHons coliq!!cs eri
    peritoi"e li bre, "Lyon Chir.", 197:1,
    voI. 69, pag. 44.
    5. PETRESCU C . MARJNE$CU I., MI _
    NERVA 'MORARU; Leziunt c/i u
    stati ce evolHlice ale colonului,
    "Chirurgi a", 1970, voi. 19, pag. 25.
    (). ROI-IL R. : ZUr Pattiogcnese der Di,,-
    stotischeen coloner, "Der Chl -
    rurg-, 1!l66, val. 37, pag. 368.
    PERITONITELE LOCALIZATE
    I'('l"itrmi l elc localizate (P.L.),
    t" I printr-o influma-
    \10 lhnltutC! li scroasei pcritoncale
    1,11 1" ('evl.\ rsal septic.
    1';1(' !llI seeliul vadabll aP[H'
    C'!lld pCl'lloneul ti dclJml-
    h,z-t, dar nu a putut-o dc-
    PorlloJlilcle 10ci.lllzate pol dc-
    !Julll (";1 alol'e, elupll un s tudiu de
    dl rll i""lulll' , prin clouzonol'c.
    In pot apare
    elUp{1 peritonitele acute difuze pri-
    mitive, secundare sau postope-
    ratorii.
    unei perilonite 10-
    r aii zale nu este legaUl ele
    sediul Icziunii primare, care a de-
    perilonitu gencraliwtn.
    As tfel, Iezi uni ale ctujulul
    se pol dczvoI\.u u\.)-
    111/' I NN'I'1Il AIJ/:>OMINM,f;
    ""'Itl 1110 rundlliui do sac DOlLglus ,
    duptl (' tiin dupA O pcrlloniUi, apen-
    dl l' ulurtl /10 '!>Oate dezvolta un abccs
    lII ulJl .'(l nlc.
    ' I'ol>ogru(ic, peritonitele loca-
    11 ' I1 h' IlC Iml::ll' t In :
    P, l., ale etajului supra-
    1111 IUI'OU(' :
    P.L. ale etajului inferior;
    P.1 ... ale etajului mijlociu.
    perHonitei localizate
    fi jlk pllcli fie prinLr-o agresiune
    "li.. mai fie
    rllI lO .. ltf\ unei bune ele
    111 111 din partea organismului, n
    din partea peritoneului,
    I II MIK'c! ol.
    1 n tl"e peri toni tele difuze
    1
    II IIit OnitelC localizate posi-
    1111Ul tCH de la o
    rOl' ml\ In olta n ambele sensuri,
    Germenii cei mai frecvent
    snt: stafilococi, strepto-
    1'01'1 , rOlibacili, la care se pot aso-
    I iri 1,11 anaerobL
    Aspectul peritoneului este
    vnrlflbll in de germenii
    \II ; cauzele mai des ntlnite
    Itl jJl' cxlllccl-ea peritonitelor
    ".111\' Rlnt :
    II) apendiculare;
    b) gastroduode-
    1111 1(' ;
    (') supurative ute-
    I"olltl('xi "lc;
    ci) supu!'alive he-
    pntobiliare ;
    e) penetrante abdo-
    11I111111e.
    f) asupl'a organe-
    Itl!' ubdominolc,
    AnaL.omopalologic, ca
    dc agrcsiune, peritoneui reuc-
    \Ioncuzll printr-o hiperemie
    ('(Iem Aubcnootelilll. Se constituie
    ilO bogat 'in elemente cclu-
    llU'l ' Ii i tn flhl'inft, ClIre, pc lIngfll'o-
    I ft n't"" 'lIi n 1II'lIen!_
    ,.,
    lui ]Iglu
    tlnarca vlsccl'clor tn jU1'l11 f ()('t'l I'\ 1
    lui sepUc.
    1n jurul purul cnh.'
    sc constituie un baraj de orgllllC iti
    calea dHuziunii Un !'ol
    import.ant In aceast A bloc8l'C ti fi re
    Fig. 107. CCIlI7.c ! e pCl"lt onl h' IOI' I fWIIH/UI,.
    (dup!l 1. Tur(1).
    marele epiploon, Barujul Imu'!. M(O
    poate rupe atunci se
    diseminarea septicl!. sC('lIIH!ul'll II
    intregului peritoneu. In ('cir ('(' IIr
    vom anallzn, dClllllnt, ('(\11'
    trei forme lopogl'nfi rc fil e j)<,r! In
    nitelor localizate.
    Pel'il.otlitelc etaj ulu i SlI ju, .. lor
    SO/I ooccsclc
    Tn urc-ast;.'i denumlro HC In
    el ud toate 1>upurllto (ni)
    cese) situate intl'C mezowlonul
    tl'ltnvers diafragm, dUl' VCI'HH
    bit l5ubfl'c,nice nu sfnt <ICo<1l
    leo Cf\I'C se dczvol tl't tn l'cHlulll'lI
    i nlerhe-patoel in frngmuUrA (lIcllpl
    !iliU Ht1ngll (sll prHhcpnll('('
    ,"
    .. c posterioaro, Huprahe-
    pnUcc st.ingi int.ersplcnofrenice).
    Celelalte subhe-
    patioo. perisplenice, bursa omen-
    luUi, lombare, sint cuprinse
    In categorie, prin
    "'IU. 108. Sediul pcritonltclor locali:r.atc
    J. Tural).
    Il lmptomalologle tera-
    pouUce de veritabil sub-
    f r<lnlcc,
    Anatomic se descriu tret loje
    ImlJfrrmfcc trei loje sttbhepatice :
    o) loja interhepato-
    este si-
    luntil tnlre :
    cupola
    (lI'capUl In SUB ;
    - a lobului
    drept nI IleuLulul, in jos;
    - ligamentul coronar, poste-
    dor;
    - ligamentul falcifonn, la
    .Unga ;
    - peretele abdominal, li'
    dronptll.
    ClllJWJlOIA DE unCWN'I' /1
    b) loja interhepato-
    f ren i c nu este atit de
    bine este cuprin.'d\
    ntre :
    - ligamentul falcifonn, lu
    dreapta:
    - ligamentul triunghi ulm'
    sting, posterior.
    e) l oja gasrtrofT.e'l1o-
    s p 1 e n i c este de :
    - diafregm, in
    posterior;
    - ligamentul frenocolic, in-
    ferior .
    la dreapta cu
    loja precedent.
    Sub ficat se descriu aUe ll'ci
    loje:
    d) loja gastrohepn-
    (bursn

    - anterior de stomac mi-
    cul epiploon ;
    - in sus, de inferioar;"1
    a ficatului:
    - In jos, de mezocolonlll
    transveI'S.
    e} loj a g as tro h e p a-
    ti a n te 1" i o ar situatlt
    intre:
    - micul epiploon stomac,
    posterior;
    - peretele abdominal anle-
    rior, in
    f) loja su bhep aticfl
    - este un spa-
    virtual cuprins nt-re:
    - a fi ca-
    tului ;
    - diafragm.
    cunoocutelor Pl'O-
    de plasUciLate
    a peritoneului, rareori un abces
    [n intregime o analo-
    Aceasto face ca simploma-
    tologia fic uneori foarte t'Om-
    plcxi\ (Gh. Chlpnil colab.).
    / I/J/J.1MI NALE
    punct de vedero unoto-
    IId., ,. 1 sl mplomHlologloi fiI com-
    Ill>cesele subfrenicc se
    pul In :
    1 Abcesul s ubfreni c
    1 \1 llc zv oltare su peri-
    IIllr ll 'Il s imptomatol o-
    /.I h,
    Abcesul subfl'c-
    "Iu "u dezvoltare ante-
    simpto-
    IIIII'o logie
    :1. A bcesu 1 su b fr e-
    "II' f U dezvo ltare po s te-
    retro-
    pl11t t o nea le);
    '1. A b c e s ele b urs e i
    HlIlo ntnle,
    Ahcesele subfrenice foarle
    f, N"Vt: nt. fnttlnite n trecut, In
    l l!mll apendirulare.
    I(AAlroduodenale colecistlce, as-
    IMI tratamentelor precoce
    nll"{l kn}c chirurgicale se i nUl-
    "I'(of' mIIi rar. Ceva mal frecvent se
    lulll nesc abcesele subfrenice post-
    1I1H' rnlOril. schimbare de
    se printr-o
    I fl ra n ultimele dece-
    nII, fi mari in etajul
    MlI lJrflmeZOCoUe (Juvora colab.).
    11\ ... 'Cnul neoplazie ca interven-
    Cli un grad oarecare de sep1:i -
    I Uli te ofcrl'i prielnice dez-
    vnllllrH abcesului.
    acestor sint
    de organele vecine, 80-
    lIdllrl znte prin adeziuni fibronsc,
    111 1' este purulent 'li
    (rt't"Vcnt gazos.
    Debutul abct'Sclor sub{rer,ice
    t'Nlc, de insidios, rOl'eori
    1I(' Ul. De obicei este vorba d<, o
    H'UbncuUl 8 unor fenoment:l
    InrJ.omutorii dUl"cr oO!iC, locull -
    ." de, de lIIitC
    ...
    nlo mIci :(dsollno, ('nr'C npAt' It.
    2- 3 sAptllmlnl do In
    tind totul p."Irca al\ IJII\('\ ,
    Slnl"ell genorol !\ n bo\nnvullll
    se agl'ftvemo:lI treptnt pl"ll1 hl ll k. lh
    ren utlul de
    pI'ofundi'i. (fllclc!-I tCI'Ofl , reh!"!\ rid' ..
    'li oscllnntA, 10 Il fO('1I 01.1\ (ll l
    Ori de (\lIc 0 1'1 11' 11
    cocltOZtl atinge vo1orl do 20000
    30000/mm
    s
    , oxlHl1l RII"pl(' IIIIII,..
    unei P\II' \i1(,I\I C
    (Juvora ooI8b.).
    Ab('esul ndcv/\rnt
    nu semne ('orC! l'lt tic dt'p",l nlll
    la examenul fizi c. Ele mnnlfC' tll
    mai pt'\n semne plcuI'O))\llrllo.
    nare, cu sindrom t,'onlt,
    d\ll'Cre locnl1 znt tl ,,,tr' o ('('1(1 tlflW'\
    nle stcrno(' I('lrIOInIl'l tolfllll
    nului), dureri R('flpl1lrll" ,,1 ,11' 11111\1
    rndlologlcc {'orn(' lel'ifl l lt"('
    Examl' lllll rfld/fl/I)(1/I' " I", t! {\ \1
    bombare ti ,j'"
    pectiv, o Imobllltnto "C"lnllvl\ fi ,11 11
    tl'agmului in I" "' I>I!' III ()
    fund o zon" 1' 111 1'1\, dillo
    riUl pI'c7.entci !lel' ulul c1fWH1I..-n
    unui nivel H<,hldl:ln 111
    uneod l' tIV"I ','!111 11\ 111
    vetul pIcure!.
    Exumcnul rndlOloJ.llc' ll ' I'III!It ,
    efectUAt In mal mullc Inr ldl'11111 Ij l
    repetat pentru n put(\n orrrl 111111
    date fl llpllm(lrllnll' 111\
    diagno .... tlc.
    Nivelul hlcIl'ourl le' /II II!(I I' I
    frngmf\tic Are o more vnIOIlI'I' il lnu
    penlru nbceliclc
    cu loc[\l!z[\rc dl'oupl" ml.1 plltln
    pentru pArlc1l dll1ol'ltl1 111 1'
    In mod normnl fi p"nUIl 1111
    nel' a stomacului (,111'0 OI' pll l,NI 1'1111
    stitul un clement de ('ollfu'1,!II. 1)11 1'
    In unei Imnuinl hiflmuc" It
    lrcbllic sA no Rlndlm In pmlihllllll
    ICn POffli.'1ICn\\!i pncumopcl'ltolll'"
    '"
    lui poolopcl'alor dincolo de limitele
    de 1imp ( 15- 20 zile) sau
    unghiului colie (Gh.
    C' ll lpnll colab.).
    Pentru abce-sele dezvoltate in
    !Jllrsn examenul rndiolo-
    /.t II' 111 stomacului, din proCi1, poate
    flI'flt n retro-
    UMlrle,
    a sub ecran, care
    lini i (\ ul ol'i esie
    <1111 ('nuza I'iscului de contaminare
    fi 1'1('11 1'01, poale aduce la inceput un
    II(' hld fl CroS pleural),
    IIpnl tlll pil cliafl'agmu-
    lui . lh' hld purul ent.
    n\1 Inrll' m/\ !i u'i piciunea de diagnos-
    tit, hO!lll'IVul fie supra-
    VNr1wuL !ltent fn continuare. In si-
    tUlit lu 1n ('lire SUl":pici unea
    IInul nbecs subfrenic, clar exami-
    " tir 11(' f'Jnsicc nu ele-
    rll('l\!fl !Hlri cicnt de
    In plIt('n fi dubla scinligrafie
    pulmOIln!' iI - ZOna sub-
    r, ' \Ille 1\ linlll '(' in acest caz ca o
    nfl X' 1l10Hl'C, Aceus!,) explorare
    Il II ln 1t' tll , Inrit i n rulinn cli nic{t.
    '.flC'nllzll. rile :mtcl'onre sau
    IlIlt(ll'olnrcl'ionrc deseori
    In IIf, ll'/\ de durere
    ';tlfI'IIWl n Hencl'ale ale unei
    11Iof1tndr, o mnrgine ('ost nU, mai ri-
    fllI-hl fl, pic-lOII !nllnsi!,
    (' hl ll l' o vi-
    i' llJllfl, I, u' In pnlpare o
    l)r'ofulltllt, 'Pot apare uneol'i tulbu-
    .. lIrl !n Il'Imzit ul intesti nal fie sub
    rtwnw 110('1 i ncetinil'i de tranzit, fie
    II 111111'0('1 II')I'ofuze,
    Dllc'lI. Ilb('csu! urc guze, C(!ea
    ('41 ';1' fllllmpll1. frecvcnt, !oulll pt'Oe-
    n1l 11l'nlll p!'ezinh) timpanism la
    p"IC'\lllc (pc bolnavul culcn!),
    J)/U!J'lOS/iClIl vn fi pus pc ;
    Ulwhclll etlologieli , cure
    l'I IUI;) It nh.'('cdcn lcle retenta (de
    Cltll/ UUOrA
    sau generatoare
    sau de traumatism) ;
    - simptomatologia clinieJ\ ,
    sau
    - datele examenului
    diologlc;
    - (cu un eventual
    examen bacteriologie

    Este de remarcat diagnos-
    ticul in abcesele subfrenice
    operatorii este mai dificil, pentru
    tabloul clinic al acestor bolnnvl
    este modificat de boala de fond, de
    postopel'atorie de
    complexitatea terapiei intensive
    uneori de antibioterapie,
    Se va elimina in cadrul diag-
    r10sticul ui pentru co-
    subfrenice vel'itabile
    patologia a bazei pul-
    monare : pleurezie, pneumonie, ah
    ces al
    empiem toracic, chistul hidatic al
    lobului inferior al pulmonului sau
    al ficatului.
    Pentru subhepatice
    se va elimina posibilitatea unui
    abces al ficatului, unei colecistite,
    unei apendicite supurate,
    Abcesele subfre-
    nice se pot complica infectind
    pleura peritoneul prin pel'-
    realiznd in
    acest caz pleurezii pUl'ulente sau
    pel'itonite generalizate,
    Pe cale pot dn
    la septicemii cu endo-
    toxini'e foaI'1oo g,rav sau :produc
    abC(!se in ficat,
    pile
    Tratament , P t'cveni rea
    selol' subft'enice, mai ales a celor
    postopcratol'ii (consecutive unol'
    dcsf/lecri de anastomoze, hemo-
    stazll drenaj insuficient, timpi
    scplld pl'in izolare ml -
    "I/IHlNfl1 AlJlJOMfNAI .. f:
    IIlI llwllI l\) II'(:bulo asigurata pl'inll'-o
    1. hr.ld \ Irt/{t'ljit/\ printr-un clre-
    '1,' 1 r Ul'e sll evite In
    posibilit.nwu
    II "'IIUI'
    10 ('cct.! ce tratamen-
    lui pt tl lwlu-zis, majoritatea
    .. t. Il ll llor nprccinzi'i cli diagnost ica-
    uIHI! nbccs subfl'eni c impune
    ',,1I1rrlum1.ul chil'ul'gical, pe
    h,I,' 1 acumulate, s-a
    1I 11\I'lI lt mnl ales pentru abce:::;ele
    /lII Irr"'1I1l'c veritabile, deschide-
    11'1. I drenajul nu snt
    II. I I)/liu cazurile obligatorii
    .VIII UlII CO prin
    *1II! \'I'r(ln sau incizia pen-
    It I I p l /l'HtI el' drenajului trato-
    lI u'lIlu l I ' U mai ales
    11 1.1'(\ IO!i lnl'c, poate duce la un nu-
    .111\, II HJ() mnat de cazuri la vinde-
    1',Ii'I In s tatis lica de 20 de cazuri
    .1 jtIW{"l C subfreniee ale l ui V, Ene
    iti 1 ul',b, zece au fost tratate prin
    jllllli \11 CV:lcualorii (una la
    ., cu !)O% du-
    ' 1I1t1 Inod\e de traloment fiind de
    1-1 'I llu,
    In in care se
    " .r l\(lt! rl\pid 5tarea dl-
    1I.IrH\ nllet'nlii, abcesul trebuie des-
    ,hit! f'IIiI' urgical,
    Oz'ennjul chirurgical trebuie
    "It fllJol'cleze abcesul prin cel mai
    HI' III' t It'oloet, evitind contaminarea
    pleurale peritoneale,
    In inalte, colec-
    \11 1" tr cbuie akLcale prin incizii pc
    1'1111'1111 n XI-a sau al unspre-
    1"('Ull' lI Inter'cos lal trebuie fol o-
    "lin o cuI e pentru a
    IlV ltn {'()J1 blmin{\l'eu pleurei.
    Ac'Cst. obiectiv trebuie reali-
    'Ill p!'\n 1'eful/II'cu In s us fi fundu-
    lui du lille plcurnllHlu i n caz fun-
    dul (\ 0 IUle plelH'ol e!ltc simfi zal,
    ,'VII('Ulu'cn iii drcnajul se fncc
    II
    "
    Fig, 109, DcsehidcrCll unui ubl'(" . ",)
    fl'cnie anterior drept,
    DiaIragmul este incizol , Irll
    zele inci ziei sint fi xate la purctll 'lI
    dupii puroiului e,'1 h' pili
    sat un drcnuj,
    Cu toale prcl'uII\lllc 111111."
    esle tollL'i1 dCl'lchldl' I' (!1t !I\ '
    a pleurei. 1n liceNte Hltlla
    t rebuie dt-ennti'l ospi l' uUv tfl
    cavitatea pleuralA, cele doul1
    : torackl\ , 111\'hl
    zindu-se sepol'at (Chipail ",11'olul) ,),
    1n caz de localiLAl1'C Illlbh(' ll/1
    se va pl'llCtir'l.l O IrH'1111'
    subcostalu,
    O a bursei omenlllh,
    poate fi atacatA prin lupttt'otolll!\'
    drenuhi fie sln'\btlllnd
    micul epipIoon, fie liguJnenLul HI ' H
    trocolic, De obicei eX!I; (l\ () 1I1'U '
    Iare a epiploonului a C'ohmuhd
    transvers este deci un I'l tl(, utl
    nim de contamlnare 1.1 morii "!Ivi
    peritoneale,
    Drenajul pentl'll oric-ul'c din
    va fi asigurat (,' Il
    mai multe tuburi de dron cu 01'1
    fieii l aterale, vu permite evolllllui
    instalarea unui s is tem de apdl"t't,
    continue va li PI'C\oUdI
    gi t plnl\ la stingerel'l ol'lel\ rul '('Il U
    mon infhullalOt', Supl'lmar<N) lui NI'
    VII (A(.'U h'cplnt, Vu fi I.Isotllllll ti
    ...
    tlllllhlOICl'lIpie pc <:010 gcncrnlll,
    or'l(' lIlntii pr in nnUbi ognunii. Se
    vor' ('{)rnl><lto concomitent de-/.echi-
    111)1'1'10 bldr'omlnornle.
    abceselor Hubfrenice
    l'fl l(' unrorl
    tt p!lrtll i' ol'cn postoperalorle este
    t ndij ILlIlk'Oh'l. Uneori febra se men-
    \Ine rldlcnlti. atunci trebuie
    Il Wl pc<-"IAm un drenaj necorcspun-
    rcclclivc sau leziuni se-
    {' \Hltl! lI 'C.
    T" r /l1. dc lcziunl secundare,
    1I('('fl l t'1l trebuie h'lltate concomi-
    l('t rll. I.)e plldri, cmpicmele pleurale
    tit ' \1'11 1('01..11 r)t'!n sau pleu-
    m ll\mlr.
    tn <'CCU ce rczulta-
    1(1)1:, l'Crnul 'cl\m cll. abces ele subfre-
    nk(', mIII al es cele postoperatorii,
    fllrnI ZOfl i',l\ Jndi o mortalitate im-
    I)Ortuiltr. . Sintistlcile recente in-
    (11 ("11 Clfr'C eMC intre 32
    " ; "%.
    Pod/OI/itele localizata ale
    "' (IJll llrl flrijlocirt ,
    'l'oL nvcn o locnli z-ure me-
    (l\ lul" Ilnu llJtc!'lIll1.. Cele mediane
    IIl nl tii) !'cHul ll. periombili-
    I'llh', (' IIr' C' Uplll' mflj ales peri-
    1f) !llh' l n primitive (pneumococice).
    (\-1(' lulQl'lllc eu localizare
    ilr t'll pll\ , tl l:l ulfcl cele mni :frec-
    v\HlIl', gCt1erutc de apendicita
    pl'dotldll (blocul apcndicular ab-
    pi'ilnl ),
    nu et>to Intoldeauna
    In ' Utili IlIn('li ca poate sti
    rit! od(tl11utll subhepatie sau
    tiI! IUI'uI1:.o:1111\ I'ctrocccul, mczo<.'e-
    tlnl ' MII1 I Iw l vln.
    In!odlo este pollmicrobi-
    IU,I\ (cQl!uadl. stlrcptococ, titnfilo-
    111(' t,' le'.).
    !itllt'Nl ucncl'a1i\ oMlc, de obi-
    li'l, lJolnnvul prezintA
    vlll'6l\tul'l, "omnc de
    CHtlW/l OI A D1-: VU{JU,I1' . 1
    c!ashidrlltUl'C,
    cocltm:lL. Se poate pulpa o mUf;l\
    in fosa dreaptl\ ,
    aensibm\
    se poate compU('u
    cu genet-alizaU\, ocluzie
    (' li
    abcese in ficat, septicemie.
    Colectiile cu localizare stingO.
    mult mai rare, sint generate do
    divel1iculite sigmoidiene supurate
    sau de neoplasme 'I'ectocolice per -
    forate.
    Trebuie amintite, de aseme-
    nea, abcesele mezoceliace
    sau multiple diseminate intre M-
    sele intestinale. In de sin-
    dt'omul de de
    ele se pot manifesta ('u
    fenomene de suboc1uzie, iar IOCIII ,
    cind este la ee
    poate O
    Tratament. tenniCI!
    mari, care traduc o
    semnele locale ne
    la
    Este de preferat deschiderea
    cu drenaj larg, cind abcesul este
    bine constituit. Izolarea Il
    cmpului operator va tncerca
    evite contaminarea peritoneului
    a Pentru abcesele generale
    de apendicita
    apendicelui nu este obligatorie.
    Din contrl1, la cea mai mica difi -
    cultate, vom evita
    care se poate solda uneori cu
    O ne vom mul-
    cu golirea colectiei plasu-
    a dl'enajului, r /\mi
    nind pentru un timp ulterIor
    dicectomia.
    Pel'itOlliLcle localizate alo
    et'ajllllli inferior.
    Se pot
    neque trei locallzrl :
    la nivelul
    promontolliulul;
    II/tW':NTE AlJDOMINAU;
    b)
    I lIn lt(! laterale
    ,, 1 RLf ngi);
    pelvinc
    (drepte
    e) col e c t ii ale fu n-
    ( ului de sac Douglas
    ( pC' 1 v i peri toni te).
    'a) de la nivelul
    w Orl1ontoriului nu pot fi depistate
    )irI " palpare nici
    prin vaginal sau rectal.
    Bolnavii durere
    II tl.'1 tl"idl, o oarecare la
    I"dpm'e deasupra simiizei pubiene
    'fI uneori semne de
    Si ndromul de
    1"11(' prezent
    ('VI' nlual frisoane).
    va fi pe
    I'ule de preferat ex-
    1I' ''pc-rHoneal.
    b) In pelvine late-
    111/1"', flborQu1 poate ii tentat prin
    hwlzjj laterale, cu
    ,{' It' pentru din fosele
    IIIMC.
    (:) fundului de sac
    IJIl I/.(fZas pot fi primitive sau se-
    I'tlndnre unor chirur-
    ul tnle.
    Cele primitive se datoresc In
    "I)('t'ial de origine apen-
    sau la femei de origine

    lor
    i' hirul'gieale, eventualitate care
    f'stc mai se produce
    (' fi m 'n a 3- a
    Flora indiferent
    de este ntotdeauna 680-

    Este vorba de o pu-
    t' ulcnlfl de viscerele
    pclvine (uter, rect, peretU
    Jnternli ai bazJnuiui) care o Inchid
    i\pre marea cavitate nbdominnlll. .
    VC/'Int\latea directii n cu
    vls(:'Cl'cle
    nele de
    clinic.
    ..,
    nmlnlLte 'Cx.plioo OOm
    100pi'umut din tublmlt
    Simptomatologia cu eurc
    este de v(!zlcnl(\
    de mlcUune) rectall\
    (tenesme rectale cu scurgerI de
    glere prin rect) . l'ectal
    vaginal, element de pentru
    diagnostic, este de regull1 durerOfl
    bombare-a f'undulul (Iu
    sac. bombare, rAu
    la 'nceput, la repel.nl
    zilnic se cA se
    cenrtra1. apare 1 ....1
    fundului de sac vaglnnl
    extragem puroi. exami -
    nare repctall1
    pOli t e flwurl l1l
    1U:n<eQI'i rup.tura f\ponI.:.Hlil. t" ]'()N.
    ,
    \\:
    Fig. 110. Punc\la fundulul sac
    pe cale vaglnali!. pentru dlagnosUcul ull r l

    TempenatuNl este CN.'8c:utt\,
    de tip supurnUv, se
    de asemenea leucoc1tozA (' II
    pollnuc1cozil, 1rLsoane, anorexle
    dC"hldl'utnrc.
    ..
    ...
    Dlagnos Ucul tre-
    buie f llcut 10 cu SUpUl'8-
    t ll io pl"Os t nUcc. iur la femei cu
    inflamatol'ii anexiale.
    'J','a.lament. Cind este
    utne evi-
    dcntil , 60 va evacua prin incizie
    sau la femei prin col-
    pOlorn le Cantitatea de
    PUl' o.! este de obicei
    (400-500 mi). Aspectul lui ma-
    C'1'()SC'Oplc in de
    uorll'lcnll (cremos gros,
    t/{'l'OpuI' ulont sau fluid). Trebuie
    "fi ti m sll nu ,un
    ubCM pclvln cu o
    fI{'Olutll .
    In gene-rai abcesele etajului
    Illrodor sint cele mai benigne.
    1n mod cu totul
    1I1' ubecs al fundului de sac Dou-
    s lnfl , eMC n-H fos t deschis la timp
    hl Hl ('tl I'C nu {\ fi slulizat spontan,
    CUlltuuOJA DE
    Fig. 111. Deschiderea unei In
    sacul Douglas pe cale rectalit,
    poate da prin diseminare sanguinl1
    abcese metastatic, unice sau mu! -
    tiple, in ficat, pancras sau
    Ele sint metastatice scp-
    tice ale unei septicopioemii,
    BIBLIOGRAFIE
    1. (' II I':V]II':L J. P., IlICHARME: J,:
    ; h ll'!lJ'ulll. J' r/!"aration au.'t'
    Ilt CO IiCOllrs des centres
    E:d. Mas-
    ..on, ParIs, um8, voI. lf, p. 491.
    2. CIIIPA II. CII., DnACONF.SCU M.,
    1\". 1t!<;1$ 1.,],;rt GERTIWDA: Udn-
    IIII'II;IIIllll c Imediate lJrccocc fn
    r hl r llTulu (lbdomhwUl, F.d.
    IIH'U, 1(1.,/ 1, 1973, pag. 225.
    :1 . V" "JlUDI"rEANU D.,
    V.: Abce,1111 anb/renic. Olao.
    nal a c # Ir(Jtament, Comun \core
    1/\ U.s,S. M, dijc. J!.}70.
    -4 , (lI UJ.IA NO A. : CHnl ca ti t ct<lpcutlca
    1]ll' r urolco. Urgcndoll CII cldrur
    gicn, Ed, El Atenco, Buenos
    1960, pug. 30l.
    5. JUVARA 1., RADULEScU D" VE-
    REANU 1., PETRESCU R.: 1'-' -
    pede dilljce terapeutice in ah_
    eesele sub/reniee, "Chinul."l.: \lI ".
    1978, vol. 27, pag. 161.
    li. nOHNER A.: Le pcritoillc ct les
    pcrltonHcs Les perUonlte,t
    co!l.$/!e3 In SICARD A, MIALA_
    IUn .J.: Pat/tOlog/e cldnlrgical r .
    Ed. MassOIl, Paris,
    7. SBNEQUE .1,: Trait/! de tMra!)!,,,
    tlfj"ue
    IIXi'l, voI. Il,
    gd.

    PROCESE G1NECOLOGICE ACUTE
    Procesele gineoo.oogilce inf,ec-
    \ Ioflse acute, int1lnite foar te frec-
    vent in practica
    d ('t1cori de ordin chi-
    l' uJ"{!ical ce aspectul abdo-
    Illcnului acut, care
    "jung uneori in serviciile de chi-
    IlIt'gle
    Pe tabloul lezional pe
    . ' HI'C il diversele compll-
    "II \iI , dominante
    II cu streptococ, stafilo-
    ( '(}t' , coli, anaerobi, se ta-
    1)1011 1 grav al toxicoseptic
    11,2,7,24,27J,
    Procesele cu
    de pot fi sis-
    h .. ' Il'l atizate localizare:
    1. trompelor ova-
    Il' lol" (piosalpinx, abcesul ovarian):
    2. Cel ulite pelvine - fleg-
    fn onul ligamentului larg;
    3. Pelviperitonitele perito-
    nllcle difuzante ;
    4. uterine, care,
    11) final, realizeaza pelviperitonita
    I>/ t'l perilonita
    PIOSALPINXUL
    a ma-
    a salpingitelor a'cute care
    pl"i n oblilerarea orificiului abdo-
    !! Iinal re'<llizeazu. o chis-
    IJ d i, (:u purulent, dC;'.va]-
    l ul .1 de rc{!ul[, biluleral.
    Piosalpinxul pau le api\ n.'u In
    diverse:
    a) unei solp/uOltll
    acute, tratament sau twlu-
    ment insuficient, mai dcs dupli li n
    avort, mai rar rO. :->0
    constituie un proces de pcd lll o-
    ce cudcuzl't lroll1puJo,
    orificiul pnvii lol llll ',
    organele gcmilld<' lnl (! I' IH',
    umplnd fundul de suc" 1J01 1)/I/II1.
    b) Sup1l1'a(,ia lw('1 sfll'/J/ II (I/I /1
    cu lichid dar, precx l!-l IOI1 Ii\, III i'n
    drul unei gcn(lI"o lo 111111 Il
    unei locale genol'u lu !Il' 1111
    control intrauterin, chiurOlll J tllI.!
    rin, biopsie de endomclru.
    c) unei so/,p/l/O/l.<t
    subacute trenant c. lnninlcil el'll l
    antibioUcelor, cauzu mlCl'olJll lnl'l
    cea mai frecvente"i era I OI)l"(1;,>. t'I)-
    de gonococ, in prCl': cnl du ..
    po:-;Iabol'tum )1l"1n
    streptococ, stafilococ, coli,
    enterococ.
    Tabloul cUni.c. Dcbuhll ("11 11
    brusc, cu dureri tcbri\.
    Durerea esle loeull zut n 111 lol
    etajul alxlominal inferior'. EXIIIII U"
    nul obiectiv sesizem::<\ ubdollluliui
    balonut, dureros, conlr(l (" \.ul'li ,
    dar cu Cind apllrl l1'{'/ 1
    poate fi se poat.e palpa n
    bine dC1imI1Hl. fl ,
    dar mai ales o fOlll'to
    clure!'Oas{1.
    La vag-inal, (laI'C ('/Ilu
    dUt'cl'Os din mollv difi cil
    do tl xQCulut, se POHtu O IYHUIII
    m
    Hnc xll\lt\ dUt'CI'Onsil,
    IIgnollO:;II. sau ,'cnilcnlll , cel mai nde-
    i!M bltnl()I'n ltl. AltcOI'1 blocul in-
    fl.'<'ll o!:l poate cobori in fundul de
    /]11(' lJouglus. Uterul este fixat,
    tcnt rdivole de mobilizare devin
    fOtwtc clurel'oase.
    Febril intre 38_
    slnl'ca este
    1l1bot'l.Itol'll1 o hiperleu-
    codtozl\ .
    lJla{l'tOst lcul pozitiv se ba-
    :te.u:-.!\ pc flnte<'eClentele glnecolo-
    I{I('O pc oxamenul local.
    I)Iaonosticul se
    (tI ('el t n pdmtl l rind cu apendicita
    ftt"uttl , N I locullznrc care,
    j')rC7.lntll de un sin-
    drom di li pcpUc mai accentuat
    ,l lmlYlOmlltologia in
    drcup'l.u, prGelominent in fosa
    J II 1\('11 ;
    - abccsu1 ovarian,
    Il lIPU.-nt! ol unui corp galben: dife-
    ren\hWUI:I Cfi tO 800-
    ' '' rl {le
    - : rea-
    un hl oc ce incl ude anexa,
    tltl/' tllmptolllatologia este mai ac.
    {'t'nl uHI :
    lI ul'Cinu f or-
    In/l IIl xwUvlt, Infectat, cu pelvipe.
    Iltonllfl :
    lttboc(llJloza in-
    ('''' 1:... 11 1"1 , nllli mrti asttizi, dificil de
    ti I f{' I'C'n
    COlUplica/;ii. Cea mai impor-
    IlIr1l n ('ompllcnti c o rup-
    lurn (' II
    Debutu l este brusc, cu du-
    vlo10nto., contradura
    lJllI'\' lcl lli olxlominvl.
    posibilitatea unei
    pel'ltonlte progresive de origine
    tIIl!I)lnulllnll, cu
    tie O zile, Cli ftlterarea
    "fltlll' " flenerale extinderea
    f1omnelor lorll!c.
    CUI/WnOI A DE URGlmT, 1
    Tratament . Tratamentul
    snlpinxul ui este chirurgical, evi.
    tind astfel
    pct'itoneale.
    Tratamentul medical poEtle fi
    Incercat ama timp cit nu o
    din :
    repaus Ia 'Pat, calmarea durerI! ,
    antibiotice
    [3, 4, 10, 26j.
    .In unei
    l'iloneale sau de diag-
    nostic, ou suspici,une de apElr'Idi -
    se Unpune.
    Cale!l de abord este medianA,
    de
    izolarea etajului I)U-
    praombiUcal, basculare in Trendc-
    lenbul'g, La explol'area pelvis ul ul
    se vor marele epiploon.
    slgmoidul ansele urmind
    eliberarea anexelor fixate in fun
    dui de sac Douglas,
    va fi in
    continuare Iezi uni-
    lor, virsta bolnavei, leziuni aso-
    cia'te maternitate [4, 5, 9, 11, 16,
    J7, 21).
    rn piosalpinx la femei tinere,
    cu copii, se face salpingectomie bi-
    ro ovarelor.
    ChIrurgi a - hisle-
    l'ectomie castra se impune la
    femei in jurul menopauzei, cu le.
    ziun! uteroanexiale ImpoMante sau
    de necesitate cind anexele nu pot
    fi decolate.
    Chirurgia conservatoare se
    poale incerca la femeia
    copii, dar in acest caz trebuie
    nvem In vedere o sede de riscuri
    posibile: oclu:r.ia postoperatorio
    prin de pcritonizare in
    inflamate, riscul salplngl_
    telor al BOtle.
    rochlst1oo ale ovarelor, sechele du-
    rel'OO>iC, sklrl1ltate.
    AOOOMJ NAI, tJ
    1" (':\ z de pt'I' Honlt prin l"Up-
    IlIdl /l Uli extensie tiC
    II II plltlC dl'C1lUjul pel'ltoneol decli v,
    Iii t'l'um ontlbioterapic postope
    1 II lfllIc.
    FLEGMONUL
    I. IGAMENTULUI LARG
    celular sub.
    111' llll)nca.l paNluterin (parametri-
    III) l)(Iute dezvolta leziuni cu
    14' 11 1" s ub forma flegmonului liga-
    lI14'n tului larg.
    In de localizarea in-
    fI'l Uei t; e disting trei tipuri ana-
    tnttl()t' linice :
    ;. Flegmonul bazei sau al
    \ t' I' 1l hipogastrice.
    2. Flegmonul ligamentuIui
    IlIrt-: propriu-zis.
    3. Flegmonul difuz al liga-
    IIIt..' nlului larg.
    Simptomatologia este
    pentru toate for -
    11Iclo n dureri localizate
    'n nbdomenul inferior, cu
    " fi U r hial' in
    hl l>ognstru, fri soane. Sta-
    1"(' 11 ne-

    Jn de loculizarea
    flX" oonsia pot apare o se-
    do tic semne de ea
    disurla, Iar In cazuri
    In /II avansate semne de
    II to. inflamatorie: tenesme, eva-
    (' Ufll"Ca de gaze. pro
    cu musculatura de-
    IOrmtn(1 semnului obtura-
    IOI'ului al psoasului.
    Examenul genital
    ti de semne o.1ractcristicc 10-
    Ilegmonului.
    Jn bazei lignmen-
    t lll Il \ lnr'g fundul de Mot voglnnl
    '"
    bombenzlt, dl\ o dc 'mpl\M-
    lar e foarle ce mi por.
    mlle delimitarea uterului, c:nre mila
    clepl/l.6al spre parteu neafectata,
    Cind se ex't1nde I n
    perivezlcal perirectl.ll 80
    pot prelungl rlle anlcrl onro
    (vezicouterinA) iposlerloare (reI'
    touterinll.) ale procesului In-
    flamaoor .
    In caz de flegmon bllnl.cl/Il,
    se o protruzlc ti "mho ..
    lor funduri de sac laternle, ilIe vo
    glnului. impostarea ambelor pltrn ..
    metre cu ridicarea uteruluI.
    In flegmonul ligruncntulul
    larg propriu.zlo; fundUl'lic de 1'1/ 1( '
    vaginale nu "tnt (11/19
    tice nooureronsc !:iupcl'rJdnl , !.l In'
    sensibile la prcsiwlcn pl'orundl\,
    fapt ce lipsa pt'OCl"11I111 1 In
    flamator in teacu hlpogu/t trkA.
    Palparca I>imanuoli\ RQt111.l111/f1
    la tactul profund o t umod\ exllnw'l
    intre spina pubelul $plnu IlItltfl
    HP/'C I I ..
    nia medianli constituie fl el:{rnonlll
    prevezical cu simpoomaloloHlu (I I-
    suric
    fU('t!
    spre locale '111\1
    generale.
    Extensia local li poale dllre 111
    deschiderea spontanA 1n I'ort, Vl'
    zica vagin sau exlcl'lnrl i' 1I
    rea In regiunea feslerl1 , .f mUl 111<'1,1"
    triunghiul lui &/11'1111,
    deschideri insuficiente C81'0
    fistule trcnante, ,, 1
    alte ulterioare.
    Forme cUnlce cu ril'Hlllcl
    neral, mai rare, stnt rcpl'ozcntulo
    de fonna hipertoxl ci\, SUP! IIA1. ' lIl l1,
    ce se cu sept.lccOllc I'fIpld
    forma cu troOlboflcblln
    "I1OC18\1\ cu 6Cptleemlo IRII
    p'lOCIl1I(l.
    I/J;I
    'J',' (I /,(UUCnLIIL. TmlomCll luI
    depl ndo dc storea evoluLivil li 1e-
    11unll. Tn porl ouda lnfJnrnatol'1e de
    tClullti\ congcstivi\ tratamentul este
    : repaus la pat, antibio-
    11('(:, (' {\ Imunlc, regim, Cind proce-
    JlII I obccdBt, cu ufeclat-ea sti't-
    rli KQne l'ale, semne
    IOl'ule de inflamatorie,
    care poate fi
    vcl'lflcnlt' prin se va ho-
    tOrt
    'I'I'ul/llncntul chirurgical n
    fl l'/{monul nbccdul al bozei Jigo-
    1I11!I\lul u l llU'" in evacuarea
    plin ('o l poI Omle dre-
    IIUJ , Si' f ll('O O IncIzie a fundului de
    Hlli ', Ullll rlli\ de deschiderea cu o
    )l ';J\I.t\ l)(){lnt(( il evlllnd
    UIMl iI 1('1,11 1'00 uterului sau a unui
    VI1II tl unHuJn,
    Ji'h'Hll1onul 'inalt, flebTJTlOnul
    1Il{fltn(' ntuhll propriu-zis se
    uhord('Jl i'II pc cole inghinoabdomi-
    Hlll l1 ('\1 o Incizie la doi
    ('IIJ1!1 rn ll ll' l dCll'l llpl'a /lI'cudei Cemo-
    mii!, \II' m1nd ('tilon
    . Imllul'l\ vuselor iliace
    \'\!Mnt', uJunlo(tnd as Uclln deschi-
    t !('j (l(1 1j1 drcllujul
    1n rOl'melc de
    (H' lvl n/\ im-
    PUIlIt II mllW'u pentru a ju
    uu lI' l!onl'l' nlli'AI'CU a
    I'v ll(1 l'mholJllc li eptice,
    j"ICj.flTIonnele cu 10-
    1t.'I'ovnulnnHI (lpar3colpoo) sau in
    rfl 'llt III(' hlol'crtul se pe cale
    pl .l'llwuln put"atncdlam'i.
    PlmlTONITELE
    IlH Oll lGINE
    i>1C<'ldt'l de In ol',qnnele genl-
    lula, pante pcrl-
    10111111 1 prin \,U' mlitolll'cle cll l :
    CI II/lV/IOlA Of; UIIONN'J'A
    cnleu de pl.'OpugUI'C Jilll
    ;
    - inocularea prin trompele
    deschise a septic ulc
    rin prinlr-o sau manovrn

    - "
    uterului (chiuretaj, avort provoclIl)
    sau a unui piosalpinx.
    abces de oval' sau chist de OVUl '
    supurat,
    prin 10
    caii zarea blocarea ei poate 11
    la peritoneul pelvin, reall-
    zind pelviperitonita sau poate in-
    vada brutal peritoneul liber deter-
    minind o o
    Peritonill\
    se poate realiza
    p1'in baraj ului de
    ale unui proces de pelvipe-
    constituind peritonita In
    eloi timpi.
    a pel'i-
    toneului pe:lvin al femeii favol'i -
    zeaz,i blocarea peritonitelor de ol'i-
    gine inct majoritatea in-
    ajung la nchis tare, de
    in fundul de sac
    (fig. 112, 113).
    f'l" 1 12, Abcc8Ul DOliglusulul.
    ll /l C; t:N'I'l'; AIWOMINAUl
    113, Abces al Douglas-ului cu cloa-

    Microbii in aCste
    pcritonite snt in de
    etiologice,
    Gonococul, mai frecvent na-
    intea erei antibiotice,
    mai ales pelviperitonite, Actual-
    mente streptococul, intl-
    nit mai ales postpal'tum, stafiloco-
    I"ul, enterococul, colibacilul, anae-
    robi, mai ales pel'Iringen.s care sint
    ur marea posiabortum,
    Tabloul clinic ca tratamen-
    tul substratul lezional.
    Pelviperilonitele
    cu dureri hipogastl'ice abdomi-
    nale violente, frison,
    cu stare alte-
    Abdomenul moderat balonat,
    meteoric. dureros, se la pol-
    pore arate o con-
    La vaginal fundul
    de s ac Dougla.s este sensibil, Acest
    lflblou corespunde unui puseu ba-
    noI de care
    In repaus, sedative antibiotice,
    In pelvipel'itonila c1oazonat(l
    cu abces al Douglus-ului pe
    generale de tip
    s cptic,
    '"
    colectiei OU1'O impuno colpotomlc
    postcdofiru' de cvactltlrc. UI'tnUl(\ do
    drenaj (tlg, 114, 115),
    Fig, 114, Colpotomla pOSlcr!onrll,
    n
    l;' lu, I li5 A n , Dcbrldnr('11 mnnunl/\
    (1\1 1' 11 "OlPUtOIll!C (A) II' (D),
    II.
    PCl'ltonltolc gener ali zate cvo-
    I ucf\zl\ cu o gUlrc gcnernlii lIlodlfl-
    ('lIln, puls l'lIpi tl, mic, dlsoclat de
    lt'IIl I>OI' alurlt , elUl'cr e (lbdominal l\.
    <Jl r\lziI. cu conll'acturii
    perotelul,
    Tn nccastl1
    dO lLI'1{cntl\ se impune, constind in
    1 II [)II rotomlo, cVll cunrea li bu-
    lui put'lllcnt, lavuj peritoneal 1n-
    cauzei.
    Se pruC'lict\ salpingectomia in
    1' 11)': do plosalpinx perforat,
    unul [t1)('e'1 ovnrlan deschis, abla-
    unei :Wl'clnl tubare infectate.
    Tn J)('l'Iton lt clc postabortum,
    {lup" 10111 010 se va
    ('I\ultl tin ilO lISlgllre, ci nd c posibil,
    vlltol' ul jlcnll. ul In femeile tinere
    lwln {lr'<' lwJu! dOM CI fundului de
    MII(' evacuarea cu pru-
    tl on\ll in il restu-
    1'1101' pl occnlarc apUcat'ea post-
    oparl\lOt' de
    1;1 do 1'(.'1Il0ntnrc [1 2, 13,
    14, 22, 2n, 281.
    1)0cO utel1.!1 leziuni
    plu l<'ll'l c Mvere cu infarct tuboute-
    dn 1.0 hl sterectomia to-
    1/1111 'IIIU l'I ubtot/llft de dre-
    IIIIJ ft bdotrllnovnginnl,
    PUl'l1 onHcle POSLplH'tum, mult
    IIIIr1 1' 11 10 Ml nzl, se insi-
    illo'l, hlh,1I1ntl pl'cpondet'ent starea
    .rttllund/\ 1n ti mp ce semnele locale
    IIJ)/U' !lwl Itrzlu. Prognostlcul este
    f'lI nUt mul Urll v, cu ctt
    ' ''I ltl mul NCllI'tll (sub -4 zile).
    1)(I('f\ Rl mplomatologla IlU ce-
    1 ,'11;.01'1 In Il'l.I lmncntul medlcnl, se

    In uCaite bolnave
    ,.. Jrl hll u (t'lli) ulc limitat! h\ UIt dl'e-
    IlIlJ i'(l h' Ou( ol'l n numni 1n CH7- de
    plIl'lelnlo grAve ale uterului
    /'11\ /' ('( ' lIIll<' III hlslereclomlc.
    JI{'I'ltonltele genitale din ju-
    lui 1II t1 110 j.lIHI;.oc l (IU moi
    VIII HUIlO/A Dt' Vfl W':N ftl
    enel'gice, fiind daLe de ruptul'!!
    unui piosalpinx ce compllc dcst..'01'I
    un fibrom ulel'in. mai f ar un can-
    cer uterin, inci t V(l
    consta frecven t din hlsterectomht
    cu anexeclomie de drenll j
    larg [5, 12, 171.
    In ca7- de stare alterata gene-
    obezitate, se VII
    limita la o salpingectomie sali
    chiar la un simplu menaj.
    PERFORAJ11LE UTERI NE
    Uterul poate fie sediul
    unor leziuni perforative, de coif'
    mai multe ori ml11
    rar spontane,
    Clasificarea leziunilol' uto
    rine ;
    1. Trawnatisme accidentale :
    contuzii. pliigi plin arme allH'
    sau
    2. Traumatlsme chirurgicale '
    tentativele de avort,
    manuale instrumentale intem-
    pesti ve, tentative de versiune.
    3, Spontane;
    - (interst.l -
    ;
    - infectuti\ ;
    - pe uter rnalfot' -
    mat, miomectomizat sau cu cezu-
    in antecedente;
    - tn timpul sarcinii,
    infal'ct al miometrului, travaliu
    dificil.
    Cele mai frecvente sint lmu-
    mutismele chlrUl'gicale: dilHlm'eu
    calului, histerometria. d\:
    endomell' u, dar mal ales cele din
    cursul manevrelor de nvort. GI'II-
    vit,utcu 101' in
    pe eure le antt'eneazll : 1.K!I'i -
    tonenlo, hemol'ugil, Iezi uni nlc OI'.
    UIWIfNTE AIJI)()f'.II NA U:
    veci ne cu vez.1cu

    localizarea natura
    lor, Iezi unile pot fi subperitoneale,
    11I(;omplete, date de
    ! urvlcale sau intraperitoneale.
    !'1.nnp1ete, dale de
    ,'ol' puliJi.
    :1'abloul clinic se sub
    domi aspecte :
    a) cunoscute, pro-
    duse n mod accidental in mediul
    ,hh'\.lZ"Sk:al, ce se recunosc prin
    durerea a -
    !'urc lns uneori poate li psi -
    pl'i n faptul instrumentul avan-
    hC01. subit in gol (fig. 116). Atitu-
    dinea depinde de si-
    uterului: uter plin - per-
    A
    Il
    Tig. 116 A B. In!tl'uml"n-
    LIl.1f1 u u\crulullnlroJ)Crlloncala (A) ,,1
    l ubJ)('rltollcold (U).
    '"
    survenind lu Inceputul ttC"
    Lului chirurgical; ulei' Incomplot
    golit Stlu uter golit - chiuretaj
    tern'linut, hislerometrie, bioplJle
    - precum dupd blinululo
    sau certitudinea de leziuni visce-
    rale asociate.
    b) necunoscute
    (mai rar de tip terapeutic chll'ul'gl -
    cal cel mai frecvent dupt\ munc-
    vre abonive jlicite, MOlJ!te ou Ill(l ..
    tode empirice), la nlcl'-
    nare - deseori ntl'-un sel'vlclu
    chirurgical - fie mai ales scnl/lele
    unei peritonire localizate sau
    nerallzate cu o stare gravi\,
    toxicoseptic, fie semnele unui
    hemoragie.
    ln unele cazuri, c-pl ..
    plJo.nul'l1l sau I(L 'uneL lrum;c
    nale In vagin fac evident dluU-
    nosticul.
    In alte cazuri se l'cn\1;.o,(J(l1.lI
    forme fruste cu dureri pelvillc, re ..
    semne obiective de pclvlpcrl ..
    ton1t eu hemoragie f-etidA.
    Tratamentul, Tratamentullc-
    ziuni10r uterine se adapleazll In
    de sediul Intlndereo
    ziunilor, sau nbsentu du
    leziun! asociate, starea de vaeu! ..
    tate a uterului, terenului bolnUVt'1
    in care s-a constituit
    leziunea .
    Terapeutica chirurgicalll, 1IUS-
    concomitent de cea medlcn-
    dispune de o serie do
    : drenajul simplu, 8\1-
    tura
    (histerectomie
    mie histereclomle

    In cazul slmpl<l
    produ.se in mediu chirurgloo.l, ou
    uter golit, se poate incerca un tl'fl "
    larnent medicamentos ce coMld In
    I'CPIIUR la pat, cu ..
    mlnlll \ rore6 do ocitocice, (Ulll!)lo ..
    '"
    lIrc, w'mflrlnd din ol'ii In ol'l\ 81u-
    I'('n locn!l\ generulll ti bolnnvei,
    vn IntOt'venl chit'urglclll In llt'-
    mft tonrclc t mprcjudl. rj (Ilobcrt) :
    1\) semnelor J)CI'itO-
    /lt'nll' - opflrn!'c, relen\:le
    (ItI urlm'l, o'iccnsiunc
    h) npnd lia semnelor de
    odul'lO;
    C') nll c)'llrea stihii generale,
    If,hl r nrtllc, oliguric, chiar lipsa
    \lnM RCfl1tlO 100010 ;
    II ) unui colaps
    MIWl 1l ldl l.',
    tn Jl t'rforrl\11 pc uler care nu
    ,., 11) PI nII nu n pUlut fi golit cu
    1111 1 n1nl mult tn cnzu dle in care
    "Xlrl lo Hf' mne de leziune
    1I'lfWIlIlI1, /1 <' laparoiomia
    (II. Cn re loz/unile,
    Plrdtlll gruvltatea lor.
    1I1l 1ll1 tui 10001 general va
    (l\'('\df' procedeu.l de ales. tn gene-
    1" tI fII ' VfI ('tl ut a cU mai mult posibil
    ti IItll\nlln(' COn!; Crvflt081'0 in cazul
    rl lllll'lIm' thwl'O, copii, cu ane-
    'q'](' Iwnf('dnle in lipsa unor le-
    .. 11,,11 P('I'J lol)t:>ule,
    Ikl' nnj ul simplu, convine fe-
    1I \I 'l lIlI' IIncl'o, Cll s tare
    111111 t'i , "(' pI'{'Zl nlD. pe
    pO'lll'I'l uuJ'tI /1 i:Hmului utel'in, 8
    I tIUI" .. 1I tic n Ii gamenlelOl'
    IIII ' IO'UI! I' nll', ('(lI'O nu pot fi
    ' II I t IIr/l ti'.
    Sulul'u care tre-
    Imlt' ftlt'Ullt In avi-
    VI II , ponll' fl ('X'cC'l.llnlf\ in Ic:dunilc
    '1IIIdkl', 1111' in
    1111,,1 ti ind HI'IH'I'lIl l' uune cu
    I>Nl1111 "11 11 11 /1 ml11lmfl .
    I!p"{' \11I se poato
    Ilpllt' u t II lu/. IiIl,lle ro
    101111 rlllldl rl\ (hl slcl'Crlomie fU11 -
    III!'n) n ('0111'110101' utcl'lnc, /1 cll-
    101 Inllnll{'ll' nu pennil S UlUI' II . So
    \'11 111'(11'(111 O Inotc su t uri!
    C; /l1IlUnGIA 1:)10; UUGIlIN'I'A
    mlometnllul Ca pcrllonlzlirll mi
    folosind adooen Ilgnmm
    tul rotund.
    Histel'eClomia s upravaglnflll\
    sou cu conservarea pc C'll
    posi bil a anexelor, se adresca?i\ itI
    ziunilor lntinse cu proces pcrltn
    neal constituit,
    Leziunile viscerale asaelu"l
    ale epiploonului intestinului !Ii'
    gravitatea lor prin
    de epiploon, Inl(''1
    Unalu, Tn cozlIl
    vaginale de eplploon
    inlestin lezat, se face o extirpll!'o
    prin vagin, unnate de complel(ll'!'11
    pe cale
    tn leziuniIe vezicii urinare fi II
    sutura de Rondn
    !la
    tn cazurile cu uter plin SOli
    incomplet golit, atunci cind se pl\'1
    uterul, se va proceda 10 UI )
    lirea sau cu chiurcln 11
    prin orificiului fin
    sau se decide hislerC('
    tomie (mai ales in It'
    ziuni istmice).
    Drenajul este obligatoriu, J(u'
    postoperator se va asigura antiblo-
    terapia, seroterapia, reechilibrorCfl

    ascunse, nere<:'u
    noscute, datot'ihi tardi Vl',
    ajung de la histerectomie,
    tn cazurile cu pel'!
    toxicoscp-
    8nurie, se limi-
    uI1eori la drenaj larg cu .'J U-
    tura sali leziunilor IntCfitl
    nale, urmat(, de energice
    do l'oanimal'o : ,antibioticc, sOrO le
    )'oplo, Inmsfuzi! dc singe, In10
    cuire do plosmft , dia1izo
    nulll[fl, 15, 1iJ, 10, 23, 20, 2U], dnr
    ]JI' Ol1nOf>t1cul este faor le rCzf>rvul,
    mOl 'l ulitulon fiind fonl'le rrCf!c'lItn,
    ;
    AIJDOMINAU:
    m
    BIBLIOGRAFIE
    1. ADUREL E., STREJA E.:
    IIptlratului genital /eminin, In : Gi-
    fl ccologia, Ed, Bu.cu-
    HI59,
    2, ANGHELESCU A, : lnfecliile bact c_
    I'icne acute, Ed. Bucu-
    1969,
    3. BAL.';> M.: Terapia Ed .
    Mcrlicalli, 1072.
    4. BURGHELE TH.: Patologie chirur-
    VCIlJit, val. Ir, &1.
    t07G.
    5. CI..AVEL CH.: S/rat egie ct tactiqnc
    en chirurgie abuomlnale (1'UI'-
    9c1I-('e, Ed. Mnsson, Pads, 1055.
    G. DOlll1E A. colah.: Anestezie
    T('(mma rc n obstctricil gineco-
    logie, Ed. Encic1o-
    'Pcd.ieli . 1077.
    7. DUMA n, J., WEINBERG A. N.,
    MEDREK "I'. F. et ill. : Strepto-
    coccul infectioru, "Medecinc",
    J969, voI. 48, pag. 87,
    8. DUMITRU 1. : n Obst etri,cll ,
    Ed. 1979.
    9, GRF.:ENHILL J. P. : Surgical gyneco-
    10911, Ekl. Vear Book, Chi c:ago.
    1972,
    10. KUCEns A.: Tlte Use 01 Antibio-
    Hc", &1. Hcinemann, LOlldon.
    lfl72.
    11. LINDE R, \V., MATTINGBY R. F.:
    Operative gynecolagy, &1. l..ip-
    plncott, Philfldclphia, 1972.
    12, MAC DONALD R. R colab.:
    Sc:lcnt ijic bu"is of obstetrics and
    oyneco1oov, E.e:!. Ch. Uvingstone,
    IfJ78.
    13. l\'1 AC LEAN L. D., MULLIGAN W.
    Ci" MC LI!:A.N A. P. 11. el al. :
    /lutt crns of SdlOdt in 71UIll.
    A IleUllled o) 5G Illrt!cnU.
    [!J67. val. Hlil,
    M:l.
    11 ( ' h lll""'" (111 1" ij""IA
    14. MC CABE W. R.: Gro.n-1Ulgatl v,
    Bacteremla, "Ar<: h, Iru. M{...: I.".
    1074, val. 19. pag. 135,
    15. NEUWffiTH It. S., FlUEDMAN
    E. A. : . SeptiC aborHon, "Ob,,\('\.
    Gyneco1., I!165, val. 8!i , png. 24,
    16, ROBERT H. G. : Nou.vcau t raiti de
    t echnl que chirurgicale, EU.
    SOli, Paris, 1961, val. H,
    17. ROBERT H. G.: Precil de min dra/o-
    aie, Ed. Masson, Paris, 1\)74.
    18. SANTAMAIUNA B.: Septi c "bor
    and "cptic scock, In :
    CHARLF..5 D., FrNLAND M.:
    Obstctric and Pc1'inatol 11111'(' tI01l., .
    ELI. Lea & Fcbigcr, T'h\l utll'IVlilll,
    1973, pug. 273.
    10, SANTAMARlNA U., $ M'I'j ' I! S A
    Septic an<l 3111'"1' .H;hOI".,
    "CHil. Obst.ct, Oynccol.", I1l7!),
    voI. 13, paS'. 291.
    20. SA VULESCU D,: Ob. tctrlcn,

    21. SIRBU p, col ab.: CllirurfJk (II
    necologica, . I::d. Mcdicnll'i, I hwU

    ::!2. SCHULTZ J, C., ADAMSON .1 . .'-i,
    WORKMAN W. W.: Valal 1I' f ,
    disCll.!c altcl' ntrallc.low ullmini
    sfration 01 tetracycll nc n /lI r/1i
    dosaae, "N, En,gl. J. Mod.". l!ll):!,
    val, 269, png. 9!l9.
    23, $CHWARTZ n. II. : Scpllc obo.""" .
    Ed. J, B. t ..ipplncoH, J'h!lrlOkl
    pllla, 1008.
    24. SMJl'H L. p" MC LEAN It. 1' . II .,
    MAUGHAN G. n.: C/03t)'/clllllll
    wclcllU scpticQlo.l'cmla : II nll'kll1
    (/Ild rcport of .1 "Ami"' . 1.
    Obstct. Gynccol,", 1()71, voI. 1111,
    pal(. 1:.1.; .
    [' llA[)]o;PALI .. [ Il ., (;01111 /\(11 S.
    KLF:IN L.: A'lol!robk In/NI/mit
    01 !l11l }/"IIIl/(' !lOII I/III IT/Iri. /llIdl'
    '"
    Ilu/oUIe II/Id t Iwrll ,/(JIIt!C (I.I /ltJCt 3,
    "Amel', J . Obstct. 1973,
    \'01. 111, pall'. 1 0.1<1,
    :!ij. VI N'r! 1. : Teral/cuti cll gl necologlcd
    "' In ie/!, Ed. Mt.-dicllld,
    1974.
    27, WE1L M. R, SHUBlN li. : Diog-
    nod! (IIl(i TreOlmcnt of Shoch,
    Eli. Wlliams & Wilkins, Dalti .
    lIlor<', 1007.

    C.' IIIII /JII(,' / A m: /JIl(;l:N'I'. 1
    211. \VrLSON n. F'" CB1SCANO 1\ . "
    qUADRQS E. : Sumc ObSCrllrlt!CJlu
    01& 132 paticnts wllli .MpUC .!lIejf' I"
    Annlg,k, 1007, voI. 01/1 ,
    IHIII' . 751.
    29. WnUBLE L, D., LADMAN A. J
    BRL'I T L. G., CUMMI NS A .. /
    Uepatotoxfcity produ.ced by I ctll/
    cycHnc overdQsage, .,J. A. M.
    1005, voI. 192, pag. 92.
    CAUZE RARE CARE POT DETERMINA
    SINDROMUL DE PERITONEL
    ln suocaopil{olele precedente
    /111 for-t pJ'i!ndpalele
    1\1,,/ \lnni care in iprac-
    n. i l sindromul de

    lnl.! acum citeva rar
    I1I1I1111 1C, dor care trebuie le
    11\"'11) In vedere :
    - hidro sau pionefroza rup-
    In In c',witatea Indi -
    ,'u\1n operatorie este de
    pl " / f'I1 \H contractul'ii abdominale.
    1.11 I'xplol"area peritoneale
    111I1'.latilm orlgmea peritonitei.
    t )up,1 re ne de
    'II w .. pec-tul normal
    111 rinichiului contralateral prin
    intraoperatorie, trecem
    lu net,'ectomie de partea
    ciI' prcferat pe cale
    c'lu'e ne-a servit pentru
    ('l( pl ol'Ore.
    - necroza cu
    esofagului abdominal
    J'ln u a stomacului. La esofag se
    ponle incerca : excizie car-
    tllcrtomie cu refacerea
    Snt
    grave, cu mare mortali-
    tate lez-lunilor care snt
    mni ext.inse clect apar maCl"OSCO-
    pic' , IL teremllui deficitar 8 abor-
    duJoi dificil fi zonei anatOmice in
    (' flrc se lucl'eaz{1 (esofagul n!)
    domin!!l) ..
    La stomac, l'et'lpCC'"liv pllm,
    (limitat u SAU mlll OX"UII'I/\)
    are mai mulie de vindc<'lIl1"
    in pl'imul rind dn!o!'it(l orgilnu!t ll
    pe care se lucreazu (stomucul) ,,1
    care permite exerezll moi l UI'!!" 'fI
    sutul'i de ca1it.ate mni blind.
    In mod pOHtO RUI'
    veni nc('roza Cll II IUlul
    segment jcjunnl, ('lire 11 0 VII /lo ltl
    prin seen'l(' nhl!ll! jl'
    junal afecta!.
    -
    nale postmedicamenloase (I\f{pll' lnll,
    cortizon) se vor tro.ta CII lI\('t' I'1I 1
    perforat gaslroduodellal ;
    - spontlln" II t MIU
    ragul ui : Survine In biHl'lnl N/lll Ih
    cei care au avut o intervon llt' ' 1'
    pe esofag (vogotomic, cfll'dln
    miotomie) dUP{1 un !wceS pUl(',' nl,
    de tuse sau re-petati.' ,
    Tabloul clinic este dnllnll !l p,
    cu fenomene de pcdlorwlIl /\
    apitmle n mod brutal. lUI' 11111'011
    fenomene l"cspiI'Htol"ii.
    Tratamentul chllmJ.{klll 1"111'
    identic Cli cel aclresot 110CrOl'.(' \ C'II
    ele esofag .. Progn()'lt!c' )r!
    este rezervat.. MOI'tali lillell C'1 I!'
    romte mnre.
    - ilIe unDI' VltlC'I' 1 It
    {'llvitnre prin ('ol' pi std\inl. (1'01111"11
    dt'1.ulii vezi Capitol'll') ('ol"pl
    J" f UIIII }(I fJlIli II (11.1,)

    (' ,,//tU/lOIA f)fJ UIIG/';N'I' ,
    J)1[l T...I OGJ1.AF 1 E
    11I' ,NII)IO:T1'1 S.: SI'Olltancou., "/LI )_
    fl1r" of ti\(' oC",OpIW(ffM ("oc,.lIn_
    .111" ',. .Chir. Gastro-
    1111 ", IOn, voI. 6, pag. J 82.
    '.1 li.. 1 I l,"X.'1 I 1\1., PETERSEN A., n ROWN
    ,1., OfULl NGE.R M. R, JUTTlm
    ,<'; I..oAN II .: 'rr(tf.II1l!.e7l1l1l
    ilHor al o asofagultd,
    . I\.nn. $urll.", 1078. val. IR6,
    ptl'" :UIl.
    ;1 M III AI ,"", 1., M.: ,.Pc-
    rI/mll/1i l,rllI per/oral/c
    II, r/lt/('ltI I'QIlc/llstic ill/cetat,
    "ChirurSla", 1973, voi. :!7,
    p'lg. 1 OO!I.
    MIRC10I1J C., JQNFSCU G.,
    F; .. ANDEIlCO A., NEGR1NI C.,
    NICOLAU O.:
    ocsoplwgicnncs, dtl
    1'Unlon M&li cale Ualkaniq\ll''',
    Hin, voI. 15, pag. 704.
    5, TURAI 1., CALALB A" CAMENITA
    M., V., MUN.
    TEANU S,: Ref l exli. asupra rllp
    turii lpontone de esofag, .Chi r u,,'-
    gia", 1003, \'01. l:?, pag. 753,
    OCLUZIJLE INTESTINALE
    Dcl-inil,ie, Ooluzia
    "II II! li pulologic[1
    Ch, oprirea peL'Sistentli
    II 1, ntlzllul ui intestinal. Ea cons1i-
    una di n cele mai complexe
    111111 (!I'IIV'1! slntll'oame ale abdome-
    1IliIui /leul.
    J"'rI'CVell{n. Ocluzia intesti-
    nul/\ lina din cele mai frcc-
    \ fitile n1eetiuni chirurgicale. F....a
    1,11 20% din totalul cazuri -
    IIU Ile lIbdomen acut. In clinica
    .. I1'l\, in u ltimii zece ani, a
    IP' I"Utult 5, ]% din totalul i nter-
    '-' 1111 \.1111.11' m!'lri mijlocii prue-
    I!. ut(l.
    Vlt'!l\n
    I Sub
    ! 21 - 30 ! 31 - 40! 41 _ liO
    (III'"
    "
    l ' 6 20 :14
    "
    %
    0,57% l,j)()% :1,23 % 9,1<1 %
    11
    "
    :17 3 1 81
    "
    2,28% :1,52% 3.23% 7,71%
    "
    _.
    ---
    I tiin! :10 57 63 177
    "
    :I,lItI"
    5,4:.1% 6,'16% l lJ.8l'i%
    MOL'bidita ten p!'l n 0('] U I !(,
    n nom. tl 'f\ t'!ll(' du
    2 J, 2 la suta de mii du loc\lltol'i ('1' ,

    Afe-cteuzLI ccvu mal fl 'CCVlllll
    s exul feminin, Clll'C !QnnCl"l7.;\ (Jfi%
    <Un cazuri in s tl\lis llctl dinll'll
    1l0astl'C.
    }'fecven\ u odu;r,lIj Ol ' (.' 10'/1\1 ' 11
    I':\port cu Virs ta : do :.!,It % 11\11/
    20 ani pentru li UJUIlf.{C la 21,7%
    n d<.'Cadu a (; -11 ('1'lIbc l 1), 1I01t1l1 vl l
    din decudelc de !'I II fUI '
    68,5% dIn total ul (' (IZUl'lIol' .
    Ta!.l{l lu' tir I
    !U- tlO 1 61 _ 70 171_ 110
    l 't'lIhl ' 1',, ' '' 1
    81 ",
    "
    "
    107 1:16 !I:I
    ""
    \),2:1 % tI,OO'){, :\, 1-1 %
    M.""
    -
    ,.
    103 00 :.1:1
    7,{I4'Y. !t,60'X, 0. 14 % 2,IO
    B
    ;,
    \ .""
    -
    '171
    :.!70 I :1:1 1
    :10
    IIli,O
    hl,2M% 25.71% 21,01% lI,3:1'J{. lUI)
    OCLUZITLE MECANICE
    1'::(/0100/('. C:uuzcl e Clt re
    o('luzll mI::
    c'Hn it 'e tlu'4i J"h'ul'en 101' IUlIllCtul(l
    d l llktl sTtl l pl'cmnlltlo III lubulul 2,
    "111 ( ' /lut lll/CUII m: UliUl':"' /' \
    'l'alullul " r, :1
    ,1 c lIl.'IIrIc:.re. "c:lu,,-ltIor In IMII".l e.
    OCl ,UZII MECANICE
    I I" 'l lunl ule IJCI'clelul intestIna!.
    tUlIlorralc:
    AI,C"/,ll
    \1lt'noz('
    fl l v\' ,' Uclil Mcekel
    MIII, 'oli lle
    ClI lst 8nll dcdub\ urc
    1111 1)l' d o ,'allc
    /\ 11111 In!lnmatorl i
    1';U\N ttn ''eMlonnh\
    ' l'I ,h('I't'ulm:lI
    t\l'\l noml rold
    111.",' ,ll" ull lft
    (',, 11111 ul CCI'OusII.
    Tumori 11('lIign(!
    T\,mori
    Tumori c!ll'cilloilic
    Alte
    Vnsc\llal'C
    Traumaticc
    Iradierea
    Endomctrioza
    Obslruc\iu arHlstomozclor
    (00001, stricturl\)
    Stricttn'a ilcostom:ci sau a
    colos-tomle!
    II (o mpl'cslulll
    111'1(\1' Il ' ndcrCll\.C
    cX"trinsec i ale intestinului prin
    ( '0" gen 1 tnle
    II, (Iu Illu\()!'! I

    I OWll(ltlce
    Tumori abdominale
    Abces<!
    Hemntonme
    Chiste

    Pancl-eas inelar
    I I I Ohlltcl' RI' C/l I lImenuiui Intes.tinal :
    t '1111' 1111 hlllal'l
    1:1,..111 " II Jlllrnzl li
    11,,11 ... 1 hlluwnll1rc

    FCC'<:Iloam"
    COl']Ji
    1II'ItIIU'I (!Ilo III\U trl<:hobczoal'l)
    IV V i r il tiI!
    IIHIIl Ii \; )( \ ("' 11 0
    11o ' ltlll Int erne'
    Vtllvul".
    P (lOZ I \ l eu i n t est i nul u i
    Jnvagin1\\ie

    I'rlndJlfl l('l c ('Iwze ale oc1u-
    fi ilor Intcsll nolc, in ordi nea fl'cc-
    vl'nll'l, pc Intestinul
    gros, sint pl'czcntate in tabe-
    lul nr. 3.
    j'r!nclp"'d" CIU,,,,,, f i loclIllurea oc:lud ll ur In IUl ln;d" ' necanlc"
    (UIlU'"CIl ClInlcll II Chlrurglo
    Tabelul IIr. 3
    I N' I' ''" ... ]I N SUBTIRE (85%) IN'l'ESl'IN Gnos (15%)
    1I ,',ul! strangu.ln'tc
    /1 I 1I " I' nlll

    I n(IIT'<'1 !nlr_Un.l,tl
    1.,11111'

    /llIt' , 1\",(,
    .',0%
    lB,4 %
    12.H,!
    2,4%
    1,4 %
    0,1%
    ,, %
    Cancer
    Volvulus
    Hcrnll
    strllngulil tc

    I nvmflnl\ri
    Alte caU7.c
    59 .1%
    14,3%
    14,3 %
    0,3%
    0,1%
    2,0%
    II I1C: t:N'J'f: 1l/jJ)OMINIIIA;
    C/Cl.'>ijic;ar e. Ocluzii lc
    "lI le au fost clasifica le in
    .It, faclor i :
    a) - ocluzia intes-
    ce se brusc
    II , dtev'a zile, ducind la exlfus ;
    - ocluzia cro-
    ,\1 (':1, cu debut lent, ce survine pe
    la bolnavii cu obstacole
    li womplete;
    - subocluzia - care este
    1111 o ocluzie dar duce
    I n dleva zile la instalarea unei
    ul luzii complete.
    b) localizare:
    - ocluzii ale intestinului
    .lIb\.ire :
    nalte {clnd e
    pe ;
    joose (obstruetia e
    pc Heonul temmin'al) ;
    - ocluzii ale intestinului gros.
    c) ti.pul
    - obliterarea situa-
    ti e n care este obliterat lumenul
    r. trt\ a fi
    "nsci;
    - strangularea, cind la obli-
    lcral'ea lumenului intestinal se
    intreruperea fluxului
    sanguin (arterial venos) al
    1I 1L.<;ei respective;
    .- ansa la ambele
    (, ,'lpcte (Bomba ..
    Marea maJo
    tnLilnite in snt prin
    s trangulare, fapt ce din
    tabelul nI', 4.
    Tabelul nr, 4
    Mecanismul de pro<lueere a oelu:zlllor iDtestl
    n. le. (1050 cnurl, Clinica n CblrurglcalA
    Tlrnl,oara, 11l8-1P")
    MtX:unlsmtll IN!', razur] 1 %
    de producere
    Oblit crare

    mcca-
    no-i nflnmalorll
    150
    766
    ,3<
    14,2B
    72,95
    12,76
    I tn
    Oclu:liile CU locull zlll'C P<l 111
    Iormeui',lI npronpp
    80% din cazuri, iar pc intestinul
    gl'Os 13% ; in 7 % din cui'ltl l'l nllt
    intestinul cll cel I! I'O"
    si nt afectate (ocluzii dinillllkc.
    mee;ano-inflamatorii). j\C'C"Sltl ,'1\ ..
    este oglindilft in IlIbelul
    nr. 5.
    '1'(11)(1 / 11 1 In', r.
    lRcalbarea ocludlJor hll c.l ln"HI . Il 0'0 .. d.
    Cli nica II Chlmrele 1'iml,.Ul r:" nfl- U11,
    l Localizarea
    I Nr. C,IZlI,' j I 'l,
    oc\uziei
    In.lestin U:JO 70.0 1
    Intestin gros HO 1:1,:la
    Difuze 110 1,111
    A nalomia paLoLooi,d1. Nn\u
    de gravitate li leziuniJor CRto dnU\
    de participarea vaselor mez('n\r
    rice la procesul de ocluzlc. 1\('1' '1 \
    lucru va fi tratat, in continUlII!'.
    in descrierea formelor de ocluzh
    1. Os:lJJ.zi<!.E'.in sLrwIO'/!W'I'
    Imediat dupl't ncddcl1lul
    ocluziv apar fenomene de con/ICf!
    tie compl'eslunll
    vaselor din mezenler. 1\mm stl'lITl
    este cu surll zlunl
    sangui ne subseroasc, de culo/II l '
    sau pel'elel\)
    intestina1 este prin edem.
    flasc, Apoi onsu ('11
    o culoare sau la Wl-
    pectul de frunzil pC1-ctetc
    devine friabil , apar zonc de lnfllt,(, .
    tizare dacii. obsluC'ol111
    mai mult timp se pl'odu('I'
    prin zonelor
    infarctizale din cauza pl'cslu/l1I
    In\1'1.I1umlnole cresculc.
    '"
    Microscopic, In Inceput se ob-
    iIIe,' '' 1I. o :iluzii "cno(\Sd capilortt,
    (' U CXIl'UV01.11t snnguin. aUt In pc-
    rl'lclu Jntl't; 1i11f11 cit in mezour.
    Ullo!'ltJI' 00 produc trombozc vas-
    ,' uln,'6 plIl'le tule cu necrozc care
    IIPllr fliUI 10 nivelul mucoasei, cu-
    1111,, 11l1d 1tJlol pCI"'6t.eIe 'intestinal
    ,,, Inlt'Cglmc.
    2. Ocluzia priit
    pt't)(I ucc 11l 0dlficil t'j mai lente.
    fi) IA 'duelul obst'lIcollllui in
    rluwllu do nnlul'u nccstuia. O
    IlHlIl<l d\ I('O rnpld la necrozl\ pere-
    1\' h,1 (.' 11 pericolul t n
    (1" <'OmpI'cslune unde se-
    t tllI'i rt ('('(Iouz" uJtima. La obsLnco-
    1111 I'wopr' lu- zl s fldescu Se
    ('II IrI (' ltIl ('(} I' U! de eolon, spusmu!
    peretelui.
    b) l)/Jcl.Slt.pra obstllColului. 51a-
    111 nCI'ollchldlon/1 presiunea in-
    II' IIII IIHlnnl1\ {' I'el'CutJ\ duc la fnceti -
    1\1I .'fI flux ului HIl ngu1n ftl peretele
    ClJunutndu-se la sta20
    \ t'l>ol lu :;lm:n cu
    ci - nnQ.Xia.
    f'l 1i! P<:I'tllclul ll'\lestina1 6tnt depen-
    1'10 presiunii intra-
    hlllllunlc : Iil o presiune dc 10 cm
    01 ' )/\, IIpur hemol'oglce, care
    hl lli , uvtH'tI lbllc; int.re 10- 20 cm
    .. pA p"t'tl llln o, "pure pel'!l1cabililn-
    1tw HlI(II'nwlft II peretclui ; III 4.0 cm
    liU PI' OOUC leziunl gnngl'cnon.se
    fiii Ue<' I'OZCJ. Atit tn ocluziu prin
    Jl li lulijlliurc, ('It In cea prin ob-
    1111"11\1 .. Ma produce o sero-
    Ilt'tIlUI'ltl{lXoJl, fn peritoneu, stClilll
    1 .. )II'IIIWW Ot1C, ('mIC '8'11, se
    a"1n trutll:>1X1 I'ielali\
    " IlHI .,1 ml('1'()bienc I;}-
    (1" 'PC'L'me..'l.bUi -
    I,tlll ; u'J:L'dlv he
    11"1111.' lllU{hlK"C chinl' nn
    .. 1"1 IrOlljJl1eoMe, renU'l'Sndu..-tl o
    ' /I/UIII/UIA I)/<; f l ll OHNT I
    pcl'lltonili\ Mutd hipen;opt.i.a t liPI
    si, (;e p!oouoi\ ItI 111"1+
    luI ooo(.aeolu!'lI:i 5nu la tl ll
    ci
    c) Dedesubtul obstacolulld,
    I\nsele sint colabate, de calibru 1' (1
    dus , cu modificnl n,
    contrastind cu sosele de CII
    lOl\rc de dC!lIl \l
    pra obstacolului.
    Fiziopalologia. In ocluzin III
    se produc numeroase luI
    limitate Iii 111
    caput la nivelul ansei inten,"'lult'
    in intestinul suprajacent., dlll
    care apoi vor afecta toate celelnlll'
    sisteme aparate. TulburAdll'
    din ocluzla intcf;lInltl l'l
    snt extrem de complexe n (0('\11
    tinu
    Distensia intestinaUl. In od u
    zia i nle'iti nul
    se in amonte de 0\),'111\
    col duce la in 1X.'N t I
    nuluL
    Intestinul se adnpleuz<l III
    presiunii endocavilfl l' l'
    prin tonusului musculalu
    rii prin inversarea perista1tismu
    lui, care duce la Vi.\nin
    turlle sint eficace
    tinul) obstacolul estc 8u." f:ll
    tuat, pe duoden sau jejun; ci.nd
    obstacolul este jos situat, vn;.f'It.u
    rile nu pot cvacua intestinul !ii dis-
    tcnsin se produce,
    In ocluzUle colonului tl'C{;c
    ren col1c tn Intcs tin\1I
    depindc de (.'omporll.1mell-
    luI sfincteL'ului ilcocecal; d"rl"t
    acesta este continent (la 2/3 di. NI
    zuri) Impiedlcd refluxul ln inlclI-
    tin cretjtc enorm prC6lunc8 tn
    ('olon, o ocluzic (1"
    1ipul lmmbci intestlrwle; l a acc.ttl
    bolnovl vJ\l'fldtudlc 1I!)-wijC. Cind
    A JJOOMI NJLU;
    EFECTE LOCALe
    1.- PIERDERI HIDROHEC


    2.- PIERDERI OE_
    PLASMA
    DE
    PLASM)r SNGE
    J _PROL IFERARE
    .

    eFECTE GENERALE.
    - --t.-REDUCERfA VOLU-
    MULUI EXTRACELULAR
    7 ],_REDUCEREA VOLUMULUI
    SANGUIN CIRCULANT
    __ TOXUI/Ii

    f'ie:. ] 17. fi7.iopa tc, logicc din ocl uz.ia
    INTESTINA' I
    ZII.'
    -
    -Acumular e de gaze, ----------- - 1
    lic.hlde. stirur I
    Cresterea l
    Hiperchinezle _ Staz6 __ Alom't'
    /fntralaminale venaasa cap!lorii ttll->'i rt/l O/ll
    . . ,
    1
    1
    /
    p
    ersecrel; e Tronsudat Epu zarea
    . pfosmat/c energetice'
    fiI:'. 118. MecunisJlml aculllu1iirii de li cl1ldc Iii !lazc In intC'ltln.
    tlfinclcrul ileocecal este inconli-
    ItCllt, callc rcfluea7.1i tn
    Intcstinul CON! se vo. dilalu
    np8r v!ir8A1uri1e (fig. 110).
    In pl'imele ore In
    te!l tinului este formal nprm,pc ItIL
    mrai din j.(lIze, llpoi !:i e adltILgl'
    lkhldclc.
    '"
    CmllunQIA UIWt;N"/' ,
    ...
    ,
    A.
    R
    1"1,,_ iti !) 1\ il - Dlstcl\sJa In ochlziile colonului.
    C; uI.OIU pl'ovln di n aerul at-
    UHI'I r\\rl r (6U%) din or-
    WIII !tJ /ll (:):! %) prin difuzarea gaze-
    lUI' din singe, prill eliberarea de
    hloxld de Carbon din
    HUI' \l lul pancl'caUc, ca din
    )l1!1! l)/lclc riilor asupra reziduurilor
    ull ltlll nlru'C glucidelor,
    II ('(:lulozol 1$ 1 ti proteinelor).
    AzOlul .1.0% din ga-
    /,(.10 (lin lnlC'SUn. O mare parte din
    hlnx!dul de carbon se absoarbe.
    Llchldclc din ansa
    /1(1 fl t'umulcuzil mal tirziu
    hl!WruI'C' rc Ucl glnndelor digestive,
    plasmatice,
    elin unsa dcslinsti; tn to-
    1111 rlO pol acumula in intesUn
    7 O litri llchide tn 24 ore.
    d/stenslci tntes-
    I,jllofc g1n1 :
    '1) Locale, In nivelul In
    :
    1 a) presiunii illl,'ll
    luminale la valori foarte rldl
    eate: 20-50 cm (norn\lll
    2-4 efi ceea ee duce I n Slul' lI
    staza la iseht,
    mia peretelui inrestinal ;
    b) tulb.urID:iJlle..ma.t.ililulii iti
    t.estinalc; in prima intCl:I 1I
    nul din amonte de obstacol l upln
    contra obstacolului prin unde t OIl
    tractile iza antiperistalt.kc. III
    tense frecvente, citeva or"
    fibra se lUI
    destinde, adaplindu-se
    volumclrice a eslo IL
    doun a distensiei aeroJlchl-
    dicne de a treia du
    utonjc
    e) tulburc"irile
    Itn.alc:
    ci) tulburari ale
    I esI hulit', ('uro Re reduc lu 10% din
    normn.1; dupt\ 12 ore de In In .. 11\11I
    111/(; I I JJJ)Q/I11 N / I LI':
    I t'fl oc]uziei in mucoasa unsel pl'O-
    't illlflie se reduce apei de
    III IntesUn spre curentul sanguin,
    11 11" 36 de ore apei se
    ea tt'ece din cut'entul
    .utl J.! uin in intestin;
    c) ale permeabiIi-
    peretelui mteshnaZ, care este
    dl'vitalizat, permite
    tj\\('CI'ea intestinal in
    " ,vitatea ;
    f) leziuni m+rietale:
    edem, tromboze vasculare
    ,,1 nccl'oze ischemice.
    2)[ GenergWJ
    a) Pierderile de elec-

    . In 24 ore se pot pierde prin
    lII 'uln ulare n ansele destinse
    pi" in 7- 8 lit ri de lichide
    III in oglin-
    di l;, in nI'. 6. Aceasta re-
    III 50 % din volumul lichide-
    It!!" cxtracelulare la o de
    I, dic mijlocie; va fi re-
    du( crea volumului plasmatic circu-
    IlIn t deshidratarea, care cel mai
    rrec'vent este (pierder i
    tlHlt i de sodiu, mai ales, de
    potasiu).
    Pierderile de eleclro-
    ale meta-
    i1olh;t1l ul ui hidroelectrolitic
    1,,idolJazic.
    JOI
    '}'ltl burli ril e htdroel(>c/ I"o/.lt /(oft
    mcLoboli cc sint dependente do
    nivelul durata ocluziel.
    In ocluziile inalte se .Qrodu('
    pierderi mari ele Nu, CI, II
    K, ceea ce duce rapid la deshlel!:a-
    tare i1illoclorcmlc, 1"111'0-
    potasemie mclnbollcll ,
    In oc1uziHe joase tulbudkllo
    se produc mai lent; pierclcl"ilc (\ 0
    sodiu sint egale sau mal muri c1c('\ l
    cele de clor ocido7..a ll1elabolkl1
    poate
    Oc1uziile vechi, indlrcrcnt (10
    nivelul produc de . .,hl -
    dralare care se
    de oligurie, m'cmlel
    (J [cmQ('Ol1 een-
    poate masca, in Olll 'l.,<:Ht O
    ck'C\r'ollll eo,)
    b) Pie,'dcrile do mmn .'UlII _
    prot cinc cons tituI O un 1111
    element fiziopatologl c III
    oc1uzia
    ('1\ ..
    pilare a ansei afectate 01' 0 (iI' opt
    plasmoragia in dau"
    sensuri : spre l umenul inlestlnul 1,1 1
    i n cavitatea peril.oncnll't.
    Volumul singelui 8cch(l! :t t'lIl
    intr-un segment intestinul s lrun-
    gulat este variabil , ajungind In
    medie lu 10- 30% din volumu l
    sanguin total, in dccurs dc 2tJ 0 1' 0 ;
    este direct Cll lunUI-
    mea ansei strangulnte (Stoll ,
    Tablll/111 ' Ir. t1
    VOlumUl In d cctroUl1 a l Ucbld ulu l ln tcstlnl.t I\cumul lU In 24 orI).
    Llch.i.dul
    Volumtil Na K CI
    (mI) (mEq/l) (mF..qJI) (mJo:q/l)
    ,') u(' gRstrlc
    1 000- 2500 110 JO 100
    1 t II f\ 700- 1000
    ,
    100
    SuC pnncN'atic 100- 500 1<0
    ,
    "
    S,'1. I'cllc Intestinul II. 700- 3000 110
    ,
    '00
    '"
    1"I'O<,vonl se constatA la interven-
    \ Ie I)I"Clcnta ti 1,5- 2 1 de lichid
    I1cIl\OJ' ugl!' 1n cnvHlIlel.l pcritonen16
    ;;tI In InlCtltin,
    c) t o-
    ,1'/('/", In s pecial In bolnavii cu
    i.K' llI1.lc prIn stl'angulare, in lume-
    lIul IntC'tl tlnnl priel-
    nice (mediu cu singe) de pt'olife-
    I IU' O fi bacterlilor dia gru-
    pul (:011 !il dos.Lr.id.i.w:!I. Aceste bac-
    ({1r11 loxinolc formale de ele trec
    111 ('l lvltalCll pcrilonea14 de aici
    111 ('11'('uln\ 11I l-lcncI'u]ll, prodUcnd
    ltlHIQlo:dnlc rezistent la
    t iU tlltll('n t.
    d) .'l'ulburllri circuLat'orii:
    ])!t,..dodlo de IIpl1 ca
    (lxl loJll lu plo!'l matil'li hi-
    [lIl vO!CIll!n hipolcns iunea : com-
    PI Nllunon venelor mari (cflva in-
    ft'l' kIltI"O, pol' M.) "C<I'lJCC intoarce-
    11',1 venon"" In Inima
    IIHI'UI/OI",rL h!potcnll iuncn (fig. 120).
    CIIIIWUGI A DE I
    o) Tulbu.rdri II IL
    sele intestln"le destlnse fmpl ll{f III
    astfol II
    tuh!p
    hlpOMI,L
    agravolI;l'l\
    h ipovenlila,ia IlIvorizc/I:on
    p:.Jlmonare (pnculUl l
    nii, atelectazii).
    Diagnosticul pozitiv. O<:l u'l.llI
    o imprcli!u
    diversitate de tablouri ('It
    nice, in de de JOI'II
    lizarea obstacolului, ele tiplIl oI!
    de durata ocluzlei lIt'
    bolile asociate, Intol
    deauna unele din simptoamelc
    semnele caracteristice, care 1)('1
    mit . ' i.
    Diagnosti cul pozitiv COI'("d
    cup!' n e ma ro a ar lru
    bui precizeze :
    A. ocluzlei intell
    Unale ;
    DISTENSIA
    C f fl ,., ,f:,('o Pierderi h, droclecff/ce
    f" I '",unll Plasmorogie
    ,J /)(/omlflc]ll' 1
    1 ; IN/POVOLEMIE 1"
    11I 1(JlJIc.f' (!' / ,
    L'l'nO\.htl " - ! 5 CAPfLARA!
    ,/lotl,, vu /o
    1
    UNJ,t cord/oc, -- ________ Debit coronOffon
    1.... Jnsuflcien f
    FIII I:.!O. 'I'ul I,u 11\1 ili' r! n'ulaIUi II l.Iln ut 1U1.1U Inll'IILhwll1.
    A/J/)OMI NIII , r.
    II . Locallzu1'ea ol:mtacolll iui :
    C, sali
    .l 1'lIllgUUIIji ;
    D. Cauza oduziei.
    Diagnos ticul de ocluzie
    11 "(llfi este urgent; el trebuie
    .ll1bili t 1'upid penlru a se putea ac-
    \ Iolla in limp util pentru bolnav.
    " Interesul maj01' n
    ,m!'i IJc!uzii intestirtale nIL este de
    " i J)rcciza sedin! sau ele a-i defini
    1111/ Itra; acestea snt lucruri in-
    "'H'.wmte, dar nu indispensabile.
    \ ilul este ca medicul $(1
    la aceasta n opa-
    "1'11 (1 tin
    "/ ' .\ laCol in tJ'Ollzitlll intestinal"
    (I I. Mondor).
    A) Existenta ocluziej, ;ntesti-
    Ilflif' poate !i pc baza sem-
    111'101' clinice, radiologice de
    IllhOl' f1tor .
    1) clinice sint:
    functioIliiiJ
    1111 C ;..e prin anamnez[I, in
    "r(' se incl ude:
    a) Durerga este aproape in-
    Ihltdea\JlTlla pri'mul cel mai oo.n-
    -. Iunt semn al ocluziei intestinale
    1I1l'l'ilOice. Ea este
    hiperpe,
    de deosupra ob:;1
    '11 de
    .
    IIlczenlenilul. De aceea
    IAd este de
    undele perist-altice) pe cind in
    'C
    In ocluziile pe intestinul sub-
    l ire durerile se
    #.lli fi lm perio!:'Jbilical
    J
    iar n cele
    nle intestinului gros n regiunea
    ", .llombilicali1.
    Durerea poate fi urusc[L, vie,
    n plinfl 6"-
    IJIIIUI!!. imobilizlnc1 bolnnvul la PHt
    irnpunindu-i unumite
    (genupC"('\o1'id;" in
    tlUl
    Fig. 121. Oc1uzi c produsll de un dl vrr.
    ti cul Meckcl.
    De obicei, durerea ul){lI'O In
    tr-un singur urxli AI' UOIH'
    l'ali zeazu n ubdolllclLul : 1'1 1'
    diul al ponto fi \1 11
    indiciu al nivelului Qduz.lel.
    Alte ori durerca aplU'C 1nlll
    dios, es le difu:I.LI, eu o tl onl'U
    de distensie, aj unginclili () IlWI I'
    intensitate nUlllu cltlpii O IIJ'1Ulllll ll
    de timp.
    1nll'-0 [az[\ mai HV/HI',lIlli II
    ocluziei, durerea poale S(I M'lIdll
    in intensitate, dnd falsu impn" Il'
    de flmeliol'fllC.
    O Cill'C\ clc risliei\ !IHPOI
    tanU'i fi durf::rii Iljl (L
    r1 in ei sub de l'l' i z{'
    miten e sau ca ICI , eure tl(' I' ftl>tl l il
    la intervale de a 9' III uduzllht
    inalte la j 10 in ('ele 111' 11111
    joase. -
    Mai pol dur('ri 111
    s pate, mai ales lombul'c, pl'in J>IL
    nerea in tensiune a mezcnl(,.oll] lI]
    'in unna extreme II 1'1'(,,,1 11
    nii inlraabdominale.
    IJ) \Vlil's6.t !lI'il ;,:) Upl.lI ' ti t' ul,l
    "{' i rom, tc unoori ('()II"O
    1I1111'nl ('II durf>rCIi nlh'od
    'U)
    111 lin interval de In
    dUl'orli ; pot lipsi ctleodntl\ In pt'l-
    melc douu- tl'ei zilc.
    L/\ Inceput sint produse pe
    ('\1le I'cfl exi\. se ca o
    de orice
    ullmcnt. Mai tirziu ap.:'lr
    III.' tlntorllc uojleT
    Cll atit mai grave cu CI
    l)'!\lIc'Olul e mai sus situat. In oclu-
    7111(' Innltevars3turlIe slnt abun-
    (\('nl(', pl'l .. 'COce La in-
    ('C' pul IJ C gastl'ic
    (1l1I ro!i nC'rLl, ncld, cu resturi aU-
    IIH'nllll' c), "pol s ucul duodenal
    j(;JIII1(1\ (l'olOI'Ul gul..\mLnl:irl
    " 1)01 IIpnr vl'u"!':f'llul"ile feeu alde,
    !'I I! (1 p! 'Ovh' din !1oon unde inmul-
    lJ, coli fenomenele de pu-
    Jo dnu ucest carncter.
    Vl1rsll tuJ"ile fecaloide apar
    (' um fi lt'c..iu zi nu o
    prO/fll0fl tl d l dcos ebit gruvll.
    . ViIl'HIILll1'llc :,; ungui nolente, de
    lI '1 \Hl\('Ilt'U, lin semn de gl'avi-
    1111 1\: rle IrHllct'l o oc\uzie prin
    lrll llllullu'c (' U gt'ave Iezi uni pa-
    rl t\tnh-,
    1n ochlj' iile colonului
    turl!e IIp':lc,,c la 213 din cazuri
    (Hullt, y).
    ,,, IntCl' vnlul dintre
    Imi bo]nnvul urc cl'ucta-
    III, IIn('ol' l
    Q Oprireg trMzjtului pelllru
    UI ( I/ I'r/ilt, ('eate i CII ! TU aze estc
    (,(lIlHfc 01'11 semnu une IOnal cel
    11111\ ('nrurteristic 1\1 ocluziei in-
    1I''"I lllIl\lr .
    ;\"l"il semn nu este inlot-
    I!/'Ullnfl ('vicleni , mai al es in fozele
    ild \l ll\C' ulo bolii; bolnavul , clllp5
    o ('ollt-lI Pllh'..nidi mai poate avefl
    1I1'11J\ !,HU clol.1u St."HlIne sau emis iuni
    ,It, HUZ(' din segment ul intc.')limll
    dltltll l dl' oduzic (mai alce; in
    11'1"/11'\). Opl'il"cn romplNi't Il tt'unzl-
    Ililui In!.c!: linu! de l u prinw coll c'lI
    (' 1I1111J1/CIIA /)/o: IIII(if;NI' \
    Fig. 122. Volvulus de
    o leziune
    tranzitului pentru gaze mah'l'll
    nu l-rebuie infirme un diagno'l
    tic de oc1uzie
    Semp e le Hzice f UI'
    nizate de examenul obi:ecti v, c.:W(
    lrebuie fie metodic, com
    plet repetat.
    Nedescoperirea II
    bol navul ui neexaminarea 2JQnelor
    hernial'e poate duce la erori gravc.
    Semnele fizi ce se pun n evi-
    prin:
    a) abdomenultti
    poate pune in semne
    foarle i mportante: m.eleorismul
    peristaltjsml!L., __
    eteol'smu se observ{i
    la bo n8VIl sa i, cu muscula-
    turu La ma-
    joritaiea bolnavilor balonaren.
    upare abia la primelOt'
    24 de orc, Alteori tardiv. Ea poat.e
    fi loC'alizatc"l sau Une-
    ori putem observa o balonare loca
    HLM,\ui balon mic
    .. . .. .., , . .,. ..,,.,.., h v ,M'

    ':1111 Wnhl).
    Cu timpul balonarea se gene-
    'IIlI zen7",1i cuprinde intreg abdo-
    IllC'IWl care devine destins. Au fost
    1II"I(' I' lse tipuri de balonare
    (Sangier) :
    In
    IJulm, cai'e cuprinde flancur ile
    unui ob-
    '.lncol pe colonu1 terminal;
    -
    1 11 nlxlom..en gIoblIlos, prOIectat
    hllllnt.e, cu flancurile nedestinse,
    '111"C\ eteristic ocluziei intestinUlUi

    '"
    ,ulie
    S-au mai descris: balonarea
    _ _!.l
    a
    lui
    peristaltismul este unul
    di n semnele cele mai importante
    il ie ocluziei ati t de caracteristic ei,
    fneH Guinard ,.Cine spune
    1)(Jristaltism, spune ocluzie i ntes-

    ce ansa 5 U-
    obstacol ului pot fi une-
    ori vizibile, aceasta fiind in
    de grosimea peretelui abdominal
    hipertrofia muscuJaturii in-
    tes tinale.
    Uneori se cum unda
    merge de-a lungul
    unei unse se ntr-un
    nnumi t punct, de obicei acela esle
    sediul obstruetiei (von Wabl).
    Accs(e pot fi provocate
    rl'i n mecanicii u perelelui
    nlxlominal.
    rit
    J..,n unII bolnavI OOO(l!'vllm (' 1 ..
    cotdcc postopcrut.orll , clement Im
    pol'tunl pentru diagnostic.
    b) Palpal'ca abelomclIlilli l
    Pritnu logicA c81c CCI'C(' '"
    tarea punctelor herniare. lIOrnln
    ombilicalii cca inghl nalt'l
    de recunOSCut. Piatra de 11)-
    cCl'carc l'l'"tmine hCl' nl a cl' l\I' nlll ,
    care estc t rcculli cu vedere/! /ltU"
    de frecvent, mul Ille'l In
    femeile n v1rstli obezc.
    La palpare cu .palma tntl'ct\I!!\
    putem decela l'el(txfI ..
    rea fi unsei sublaeen lc
    ca in uterul gravld (semnul Ili i
    Besges), alteori putem palpa o for-
    nbdomln"ltI,
    mai ales pe colon. DUI' !.l<'csl c OVt'n ..
    sint rare, De I'('/ljrlll pil i
    parea furni zeuzl't ul"ll1fltoar'(lIC ll'ol
    elemente:
    - Quncte dyn:roll;.lu, el e ohl
    cei in dreptu anse! sll' lIng-ulult',
    decelabile mai ales in tlmpll! aC'-
    ceselor dureroase;
    - o cInstit-ii II 11\'
    retelui abdominal;
    - eonll'ucl\ll'lI /lh ,
    domi nale - in fazele
    cnd este indicA o ('onl '
    infm'ct Intcstl nal,
    volvulus sau unei nmlt'
    necl'ozate ;
    - punctul liji
    sensibilitate 10 paIrJlln.: III .. \ '"
    deasupra ombiHc,ul ui. In oclli'iJTtT
    intestInului
    - Koc!wr,
    apoi
    nedurcroosu - Bem" Il(' -
    gativ;
    provocarea (']npolIlJltllll
    in bolonrile loculizute SHU
    nernle.
    e) permite
    tll ' ll1litotlrelol' dale :
    OI' a
    tlmpflnj::tlll 111'0&6
    {'11I ' t' pOli t e merge pnu In II I
    !lI li metall e pc alocuri;
    lh'l'
    matilfl il he <_
    Pl'hl al! en la onu ui ;
    uneori putem pune n
    O zOnu de mnlitalc ci 1'-
    C'IlIHHI'I'lsli de limpanism, unde
    1\\'('l'Ilual o balonlne IIX' (I -
    !lcm;ibilii la palpare (sem-
    Ilt1l VOn \Vahl) ;
    IllAtiia te defTlas<lUilil n
    ft!l lwlld
    J
    drid ichiel de s-
    Ilttl; In 111zulo avun!l ule ule oelu-
    h'l (Hl'mrHl I C:nnuo1phc),
    II) HOclomel/.lt/1li
    l' 'I hl n rn Ol ocll1 de r1lal'e
    !Il dlli/-ln():-\ !lcu] ocl llziei
    11 I \11 1 (',
    I (zgomote
    vII, (lt' ('venIC) este un semn foart e
    Pl l' \!ns tlo ocluzie in leslinali\
    ('IC' Il11Hl l Sdll ange),
    10 pPI'lf)ncln de sl:lI'e, ('u pc-
    1'1 '1 111111' ,1\1 p:'\-I II'II1, putem nuzi dou[1
    fl'llIl'I ,1(, ?j.{OJllotc ;
    :t.j fOrnOlc ('arc inccp pc un
    tun .:1, ,\ , {'[I clup.\ 20- 30" !'. ;"i dc-
    vi na lIl lll In l(>nse, de o tonalilnte
    IllllI l i1, po('nilonre, sa u
    I"dttrul d1l1l'he lul unui
    Ares to!' elemente cu
    1'11111'111' IIbdorni nlllc diag-
    IW'ltl1'1I 1 d{' oduzic la 9 din .10 {:tl-
    1 11 11 ( Dl1nys) ;
    tn fnzu de nlonie illte!'. li-
    tll llol, (1nd e roarte
    ,,]11 1101 , 1'1 (' IX)i auz! zgomote re
    IIll1tfl '1\ 1i'l1I 1'111 unui izvo1' dau o
    mII, k/J ""!cl' (Lla!ley) !i flll nuc!
    11\ 1111 111 !)I\lflllc f':t!'cliHCfJ,
    t') I1sC'lI/./fl/,io percutia
    1, l ull/!! , Tn Ump ('f! 1l.'H'ultfim IIbdo-
    1111\1\ 111 , r:ll 'em () di gilHlii
    1) 1 \' 1)111 PC1'(' CJ)(: in stotOS('OP o I'e-
    ' 0111 111\ 11 meinlkl1 (Rcmnul JlIi KI -
    \\"11 11), 1111l'ul'l zl{Ornole hhll'oncrl{'c,
    (' f/III !lUOI. I m: I
    Alt e maHevre (le diofl' IfIHIII'
    n) I'''efei trebuie 11'( 1'
    culat obliga OI' ia toa e ca?tlrlllT ti "
    o('] uzie sau unde n 1'1 11'
    pectc'im, Putem pune in evldl'o\ ,1
    o leziune red/llii !> Ienozanlfl, 111.
    neoplasm; nlteot'i o tlyopUIO
    I'octalii (semnul lui 1 orlw
    neg sau in Douglas li
    des tinsii, (semnlll 11 11
    Cold) ori putem o
    intestinalJ, o
    sau un calcul bili w' n III
    lestin,
    b) vaginal comph'
    leazt. rectal ne infOJ'ffiOtllil
    a.,upJ'a unor genitale: II!
    mori ovariene torsionate, sensibili>,
    fibl'oame uterine mari care dlll!
    compresiune,
    c) perimetntlll i
    abclomenului cu centi metrul 11111
    in
    nesch imba t, se pe
    ce el' zele devin mai intense ljl
    un aspect anxios. Cind
    pl'odus deshidralarea, bolnn-
    vului es te nasul
    ochii in orbit&.. buzele cirmo-
    ti ce, aspect de om astenic.
    n oc UZIil cu S 'I'an li arc 1-
    navuf es e pa i ,an. IOS, pu su n!'
    celel"at, tensiunea sdizul :i.
    De in ocluzia meC'f!-
    niCi1 nu exlst,l dect uneod
    rl'isoane cu model'altl li
    tcmpel'll t ul'll ; fac bolnavii
    cu l.ull1od infectate sau cei la Ci"ll'('
    S-H pl'odus in testinul ui.
    [)U1Slll este lu inceput nol'-
    mul, l lpoi devine tahiei.!J,J.lic.
    Pc ce oduzill se oJolrn-
    v('f" .... ll IIPtl l ' (' dl tt pnt'Oll, oligurlu,
    II/W!-;N'I'B AIJDOllflNALE
    Hllnnmln obnubllarea bol-
    Iluvului,
    2) Semnele radiologi.ce.
    Examenul radiologic este cel
    tlH\i imporlant examen paraclinic
    t)1'nlr' u diagnos ticul ocluziei in-
    lC' 'l l lnale,
    Cnd este pozitiv, el permite
    Mt abilirea diagnosticului la bol navii
    l u care examenul clinic nu este
    Mai mult, uneori poat e in-
    dl('[l sediul cauza ocluziei.
    De mare valoare
    in timp a bolnavu-
    lui prin repetarea radiografiei ab-
    dominale pe gol, in cazurile ne-
    ( Iore
    Trebuie
    In aproximativ 5% din bolnavii cu
    o('l uzie examenul ra-
    dlologie este negativ.
    a) Radiografia abdo-
    pe go l, de in
    ol'lostatism, este obligatorie,
    }"-I If, 12:?, A"I){'rtull'udl oloil lc In
    O('\\l1.l t! (' li\lb\II'(',
    l a \'hCnlt "lil II" "' 11""14
    '"
    bolnuvul nu poato fi In
    orlostatis m, se va fnce rudl ogl' lIrJO
    de profil fn decublt
    dorsal .
    Radiografla Ilbdomlnol ll pc
    gol
    - distensia a lInel
    anse intest-inale ; acesta este un
    semn precoce - apare fn
    5-6 ore;
    . - imaginile
    care, de si nt myluolc..
    In ocluziile Intestinului HlIlJ
    imaginile hidroaerI cc sInt nu
    meroase, de dimensiuni rclutlv
    mici (axul vertical mic)
    central, dau aspeciul de tuburi dQ
    trepte snu de cnsC'ocll'l
    (fig. 123).
    In ocl uziile /ofI 'O:t
    imaginile hidrouen'l cc HtnL tnul "l'
    duse ca numr, de dimensiuni Im ll' l
    (axul vertical mm'e), !nuilo, dl spusu
    periferic in cadr/' forma lor' s u-
    ( fig, J 24),
    FI/l, 124, Aspl't.'lul l'ndlnlo"l(' 111
    ol'lllt.ll ll' t:rrllll,
    "
    'r"cbule subliniat cli dislen
    tllu lnlcstirwli\ imaginile hldra-
    flcr!('C nu sint semne patognomo-
    n!f'C penlru ocluzia intestinah'i..
    101', in afara contextului
    ('II11k (ti ochi ziei intestinale nu are
    Vlll{)l\1'O Ele pot fi
    ,,!te lu bolnavi cu colici renale, bi-
    1I111'C, llculfi, hematom
    l'clt'opcl'llonc/ll , in coUte, ileite,
    d\ ll>(\
    ('lI ... 10 la
    lu'\tdnl. ImHfll nlle hldl'ooerice in
    "rlll'lI (l(' lu1.lcl stnt de obicei unice
    ,1 loc'r ll lznto III nivelul cecului
    nI ('olanulul slgmaid.
    b) C li sma
    flj tI nllll' O vnlo(lrc In suspiciunile
    ,II , oc'l uzlc Il lntcsUnul ui gros pen-
    Iru d\ O polite con/lI'ma, preciznd
    !olo(!Idn liccllul nolura obstacolu-
    luI, I)rwA obs locolul este pc intes-
    tinu l Nub\It'(', din
    rlt(lrul ('011(' va pune mal bine n
    evldC'n l l\i lll o.giniic hidl'oacr1ee si-
    11111\11 ('('ll1l'nl. Slngul'clc inconve-
    n\('l1 l n l11<l ells mcl bul'itate sint ris-
    c'lIl Pt'l' fOl'lLllcl collce di-
    \'cw1l('\l1) III unei
    (1I'1L11.11 In('omplete tn una com-
    pl ulll,
    (') 1\ d III I Il i I:i t l' a l ' e li pe l'
    il li 1\ " II 1J H t li n c [ o r r li d i 0-
    CI Il Il (' t) h I ti l' o so l u b i 1 e (lIy-
    [)(I!j llll) MI U II Iiploclulului estc re-
    ('olllnndnlr'l I1LLIllUi lu cazudlc Ioarle
    <llrI c' \1e, In ('o. \'c c:<umcnul clinic
    rlltllolf!'nfic' pe abdomenul gol nu (Il!
    IlUlill 1'1'0<"1711 dlugTlQ!llll'ul ,
    c mnunGtA DJ<J UHG/';"'!, I
    In oclu:dile mecanlco . \l1i
    s tanta dc contrast 111\
    sele, destinse supraiacente, !-ti
    la nivelul obstacol uluI
    d) Aspecte radlo10
    g ice 111
    oc1uzia examenul rmllo
    logic poate depista uneori aer III
    biliare (pneumocholie) sau 1111
    calcul in intestin (ambele palu-
    gnomonice pentru ileusul bill lU')
    ori un corp n intestin, iOl'
    in ileusul paralitic un calcul pan-
    creatie (n o
    nie sau un calcul Ul"eteral.
    3) Semnele de laborator per-
    mit o evaluare mai a
    bolnavul ui, a metabo-
    Iic al ocluziei,
    Hcn au o
    Este util a se deter-
    mina: hemograll]Jl, pl'oteinemi a,
    ionograma
    pH-ul
    sanguin, rezerva amilaze-
    mia, amilazuria. De
    poate masca
    unele hidroelectl'oliti-ce.
    leucocitelor
    esle un element de diagnostic:
    la 15000 leucocite/mm
    3

    ele reguhi, n oeluzia pl'in oblite-
    rare, nlre 15000 25 OOO/mm
    3
    in
    ocluzia pl'n stmngulure pes te
    25000/mm
    3
    la 40 OOO/j11m
    3
    )
    111 infal'ctul intestinol. (A se con-
    sulla, tn IlcesL sens lubclul
    mentc do dlogllm;til- fn o{'luzia
    .)
    III/WINTR
    de dlll r ncl lLa 1" o61uda hHe81!nhl/\
    _ DA'rn CLINICE:
    II NA !\fNEZA INSPECTIA
    (10111'1'1 11.1 :
    IOClll izare
    nlroclcl'
    Itl tcnsit..'"Ilc
    :
    cind?

    ( olllltatea
    II" lrC'1l t rnn zi-
    ,0101\ :
    do cl nd.?
    ?
    ,h'(('dcntcle:
    holi in!la-
    molorl!
    1I<I Ii t umo-
    .,llc
    In pnrotomii
    Limba
    Aspectul
    turilo\'
    Cic alrici abdo-
    minale
    Metcorismul :
    _ localizat
    - generalizat
    Peristaltismul
    Zonele herniare
    _ DATE PARACLINICE:
    PALPAREA
    Puncte dure-
    roase

    pcrlstaltJce
    fmplistare



    abdo-

    Puncte hernlarc
    /,' I/HOl, OGICE : DE LABORATOR
    IUIII/l lnl h!dl'oaerice
    I(I:U lIatc tn pelvis
    !'!!I'lllllocholie
    1 ,tlt'l llI radioopaci intestin
    "u1l11Jl rndioopacl renaJ
    - DATE GENERALE:
    '1 ,'Ill,jlcralurn
    t ;II 'ulatca
    Hematocritul'
    Leucocitele '
    Amilazele I
    Ureea
    !onograma
    Pulsul
    Tensunea

    TJmpanlsm
    &mnul von
    Wahl
    Mntitate 1n
    flancurl
    Dhll'cl.<I

    l"(dJelul IIr, 't
    ASCU r. 7' A7' I Il
    ll lpcrp('l'I'Ill\ l .
    tlsm
    GUI'gulnl('lIll,
    ZlIOmol(' WIC,
    nllol\l'(,1
    rf'lili
    plcttl
    Zg()n1ol(! ("/11
    dlace
    MUl'lllurul 1It'
    zlculnl'
    1>. Diagnosticul
    nh,o" tacollllui,
    Putem aprecia cu oarecare
    l'lUiclitate obstacolul se
    po Intestinul sau pe colon.
    menul I'ndiologic dccclcnzil 111U1
    tiple imagini hidl'oflel'jcc pl'IIo
    Il1
    bilicale,
    De ocluziile intestinu-
    lui se prin
    ill'but rapa;-m1ii
    . 11'A cele !'ungulare,
    VUI oolic[1lhve sau ronMnue,
    tll l'l f1'ecvcnte alterarea
    II II tr'lrii UCllel'nlc, meteoris m ab-
    ., I'lIt NaLi 1l1odcl'llt, 10ca!1zol. Exn-
    Ocluziile intestinului Il!'lI'l '1
    debut insidios, durcl'lle sIn t 111 (\;
    atenuate, ele 1' l'l[I
    q
    l
    lipsesc, starea generuH\ se mClLthli1
    mai mult timp bO!Olln1t,1l
    este mare; l'cctnl 1'0111<1 ([lin
    cela o LumoadL ExuJncll\Jl I ' Idh
    logic dilalaren emll'.11 (V(,;j
    tn Il<'est caz tabelul "Diagllo'tI('('
    I I)!'(I/I L'ij 01)8 t (lcoL 1/ [11 i"). L
    ."
    ClJInUnGlA DE UJlG,.:NTA
    Tabelulllr, /f
    DI 008I1eullocalldrU obatacolulul
    OCLUZIA INTESTINU
    LUI
    OCLUZlA COLONULUI
    Vlr.tn
    l,llVIlrOlomJc In anteec_
    (1t-Il IO
    sub 50 lI nl
    peste 50 ani
    Af("Cll unl Inrlnmlltorli In

    +
    +
    Rapid
    O
    O
    "itrlll'11 "('"ofnltl
    VII,,"1I1\ullo
    1) II r (l r II (l
    Precoce, abundente
    PcrlombJl!eale, Intense
    coli catlve
    mult timp
    Tardive sau lipsesc
    In hipogastru, moderate, ru
    licative
    U)Ir!IUI trnlll\llll luJ

    la inceput,
    Minim sau [n mi j locul
    a bdomenului
    Complet4 precoce
    pc flancUl'J
    J!loctl (lrollPta
    ,' llnlJ)t(lQmc tumornlc
    (.)llIlurln
    Llberli
    O
    +

    Cecul destins
    +
    O

    01'111 11(1) ,,!oren
    rlldlologlc fle
    NOI
    lrnnginl hldroaerlce nu-
    meroase, centrale, [n-
    guste,
    ha ustrlllc, ori zontale.
    Imagini hidroaerice
    periferice, late, vertlcllltl,
    cu haustrole,
    (' sa"
    NI f'/II/ rl II Ind 1,
    Importunt de a stabili
    JlrllDJ>lll'u tOt' ocluzia este prin
    olJlItm'ur'c pl'in strangulare,
    flll rlll'tt u('cl.I slu din impune
    O Imcdintli nu per-
    miiI' ti !)r'c/-Cl\lIr'c PI,(!OPCl'lllol'ic mai
    tmll'l li 1111UIlt.
    OI'lU:::111 prIn slrrmgularc se
    prin debut brusc,
    vie, continur'l , de
    PUJOIII ' C, tuhlcardie,
    Hl nl" dl' 110<', Vlirsr'lturi lc sin t PI'C-
    I'()((I; nbdomcnul este lu
    prtlpru'(', c::<ls lll chiuI' Upl'll 'IU'C loc'u-
    l bl11f. In u nrle zonp, ])1.'I t(' Il'i ln ulJ-
    se
    rapid devine generali-
    Semnele radiologice apar pre-
    coce;
    apoi imagini hidroaerice, Leucoci-
    - de Intre
    15 000 25000 leucocite/mm
    s
    , Aci-
    '6Za este
    Ocluzia prin obliterare se C{l-
    prin dureri de tip ca-
    licativ, de intensitale variabill'i;
    fi bolii, cu stare ge-
    nenllA relativ
    dl stensiu opat' mal
    tW'div ; ubdomenul eslc ncdurcl'os,
    npl\l'/U'c rnuMc ulurlt, (A se con-
    Multa tipntrd de

    IlUCfJNT8 AuDOAHNAU;

    11('rsonnle
    11,hutul
    1l!1l'l'rCa
    Vllrsll.tnrile
    ( '1)I'!re.o
    InlllZllului
    MI'I<,orismul
    {'"rlloane intesti-
    11/11e perete
    1'III\('le dureroase
    IIbdominale
    "IJ/\rnrea

    1 '(wlslnlllsmui
    1>'11>1'0
    ']'uhlctlrdJa
    l oCucoci toza
    mnrca genernh'i
    radiologie
    PC gol
    Ilpulll' (10 oOlu'l.lo
    O C LUZLA MECANICA
    Prin oblltero!'e 1
    Canccr, bi-

    laparotomii.
    Lent, Insidios,

    colica.
    tiv!
    Tardive, In
    tensc
    la In-
    ceput
    Moderat la Inceput
    ++
    O
    O
    Viu, zgomote ca-
    racterIstice

    +
    +
    La Inceput

    alterare tar-

    Nivl.!le h!dronerlcl.!
    multiple In
    In tuburi de
    sau aer In
    biliare
    Prin
    Laparotomli,

    Brusc, !n piinii sli-


    Precoce intense
    de la
    Incepul
    Redus
    +
    Precise fixe


    ++
    ++
    Alterare precoce,
    ,O<
    Nivele mici, sin.
    gularl.!, uneOri o
    put ernic
    sau opa-
    citate omogenll. In
    reg, abdomlnnIl!.
    mijlocie,
    117
    Tab. l ul itI', g

    PAn"Lt'l'I C
    Ulcer, liutI ...a .,.
    Harli, Illl oz/\
    ,...
    nulil, llpcndlcllA,
    ptmc.rCllll l.A
    Ul'USC In Ilt'rforfl ilt
    Lent ," Olltl ('nzurl
    sau 11I)IIOI)('rAlO,'
    Surdl\,
    tinuti
    Uneori
    Jncompl<,ll\, cl lhrl'U
    uneorI
    proTl. ul\ nt,
    tllru'L
    O
    Sensl blliiall' ciI ,
    lu7./\
    ++

    +++
    +++
    1-++
    Fonrte /I!tt' I'tltA, 111\
    In 1nc<"put. .. t , .. tI
    septlcti
    N!veltl hl c1rOlu',It"tI
    multIple, dUtl7tl
    fn tot nl)( IoIIII'-
    nul; ..
    rllQnoll IIflli OUII
    cltntc OHloJlt'l,1l
    In T<'illlll('/i 111'1-
    vln/\
    '"
    D. DiagnosticuL etiologie.
    pante II deseori slabillt tinind
    t!('lI rllll de antecedentele virsta
    I)oln(lvulul de datele cxamenu-
    Ill \ (' lini e racliologic.
    d levn exemple;
    Acest diagnostic esle simplu
    fn herniilor externe stt'angu-
    In1(', <'u herniilor obtu-
    rntOII1.
    chirurgicale sau
    1l' IIllllHLlIsmclc abdominale in an-
    lOfl'(I{'nlo!c unui bolnav a50-
    C'llIto (' \1 Ij(!mnc cli nice radiolo-
    uite (1 0 ocluzic pe intes-
    tinul "llbt1rc, bridele
    III (' pt tnuzi't fi oeluziei.
    unei tu-
    ril Ot fl lo <lUI'croase la un cppil, cu
    (Iobut bt' uSC, ele hemoragie
    dlH("It1Vtl, pentru inva-
    ", lnll \I(',
    In8tal01' 0a unei ocluzii cu
    I cnU\, cu distensie abdo-
    Irl lnuli1 cu imagini hidro-
    Ht!!}i (1 Inulle, dispuse fn cadru,
    fthll vtl t'lll'lturl colici vio-
    10 un bolnav cu tul-
    1>111.11'1 de trunzit in antecedente,
    Nll ij l\l{' U'1t\ un neoplasm de colon
    OdU/lv,
    l'cctal deceleaz .. \ une-
    ori Il Illmoun\
    unei ocluzii intesti-
    nlLh. (' II debul brusc dureri vio-
    ('(m\.inn.le, Olt apllrnl'c i.n frea
    IIlnd, "UnUfl de balOnare
    111' \1111'11'1('1"1 (!l emnul Bayer) la un
    hol nn v tn virstA pentru
    \lO\ VIIIUII UI
    Tn incheiere trebuie s ubli-
    ul ntl' stabilirii precocc
    /1 dltlgnos tlcului de ocluzic Intesti-
    nnll"l , Areaslo se poale (nce prin-
    h' lin ClClI lllC'n clinic fltenl, minu-
    C: III11UUOIA m; UUW':N'I' ,
    I'cpetol , corc Rl't "<l\ l
    din multitudinea de lllonHestthl
    clinice semnele cardinale ale ()('ltl
    ziei intestinale; durerea, vlir!:lnlll
    r iie, meteorismul, oprirea lrllnl'l
    portului intestinal !ii imagin ii"
    hidroaerice.
    Cind toate aceste semne Hlnt
    prezente, di agnosticul este
    Dat' adesea tabioul clinic al ochi
    ziei intestinale este incomplet
    unele semne cardinale lipsesc SUlI
    sint foarte discrete,
    In ocluziile inalte examinnltl
    fn primele ore debut diagnos
    ticul se pune numai pe
    durerilor a uneOt I

    gini hidroaerice sau durere+vllr'.

    diagnosticul de ocluzlt\
    stabilit, t rebuie 1n.
    a-i preciza localizarcn,
    mecanismul etiologia, Acc!l t('
    date sint utile pentru:
    preoperato.
    de, alegerea momentului opel'n
    tor, alegerea de acces, Totulil,
    aceste nu sint
    in nici un caz nu trebuie
    intirzie pentru stabili -
    rea acestor date,
    Diagnosticul.
    agnosticul al odu-
    ziei intestinale trebuie (II
    principiu, cu toate bolile care pro
    duc un sindrom abdominal acul
    caracterizat prin dUI'ed,
    dlstensie tulbul' tlt'I
    de tranzit intestinal. Intrucit
    un mare numi1I' de
    care dau accste simploamc. ele nu
    10st slslemali1.atc in tabelul "BoII
    cm'e pol cauza sau Imita un abdo-
    mcn acut"',
    f 1//(,' t! A /J/}OM I NII /, /';
    m
    1'alHliui "r, 10
    lI oHI" ""1'1\ p", "."' .11 U .. tmll ll tiU .bdo.u" " .eUl
    BOLI ADDOMJNAU;

    , .. 1'/o.'RlTONEALE
    "nl/onitc chimice :
    .. 'ul<:er pcrforat
    ...
    ... chist ovarian rupt
    , Mittclschmerlz
    l' .. rUonite bacterl.ne .'
    a, primare ;
    - pneumococlc1'i
    -
    _
    h,
    - gastrice
    - intestinale
    - colice
    - a biliare
    It I11-, E VISCERELOR
    CAVITARE
    t , Ar>cndicltele
    "
    :1, lJ IC{lrul peptic ..-
    1 <iaslroenteritele
    .', f:n lcritele regionale
    li, Oivertlculita Mcckel
    " (;olite ulccrative,
    haoteriene, ameblene
    II , Olverticulilcle colice
    c' , A.LE VISCERELOR
    PA RENCHIMA.
    TOASE
    1. Pnncreatitele
    2, Jl epatitclc
    J, Abccscle hepatiee
    '1. A bcesele splenice
    n, ALE MEZENTE_
    IlULUI
    1. I. ..imt'adcnita mezenter
    Me7.enterita

    1':. ALE ORGANELOR
    I'ELVI ENE
    1. l"clviperitonlta
    2, Abcese tuboovarlene '
    J, EndomelrHele '
    II, MECANICE
    A, ALE VISCERELOR
    CAVITARE
    1. Odu,zla intestinali! .'
    - bridc
    - hcrnll
    - tumori
    - volvulus
    - invaginm'c
    2,
    biliare
    - calcul!
    - tumori
    - hemobllie
    B, ALE VISCERELOR
    PARENCHIMAT,
    1, Splenomcgalln
    2, Hepatomegalia
    - insuf,
    - sindromul Budd-
    Chiar
    C, ALE MEZENTE-
    RULUI
    1. Torsiunca marelui
    epiploon
    2, Fante congcnlt. nle
    mczcnt.
    3, Fante congenit, ale
    cpiploon,
    D, ALE ORGANELOR
    PELVIENE
    1, Chist ovarian
    2, Fibrom uterln torsio-
    nat sau degenerat
    J, ecioplci!.

    m, VASCULARE
    A, HEI'tfORAGIE
    INTRAPERI7'O
    NEAL.-I
    1, de ficat '"
    2, Rupturi!. de ,.
    3, de mezenwr '"
    4,
    5, Ruptura unui ane- ,
    "riSUl
    - aortic
    art, splenlce
    an, heJlatice
    B, ISCHEMIA
    1. Tromboza mczentet'idi
    2, Infarct hepaUc .....
    3, Infarct splenle"
    4, lnlarctul
    lui
    I V. DIVERSI-:
    A, En.domr.trlozll
    OOLI BX'l'ftAAJJDOI\fINAl .1C
    I. /U:SP/HA'l'OIUI
    Pncumonlu (I obnl'l\ Inf,)
    PncumotOt'Rxul
    Pleurezla (d!nfragtnaUcll)
    astmnt ,
    Jnflucn'l.o
    II, CAlWIOl'Mi(' U-

    Ang!nn p&t or'alft
    mlocal'd lc"
    Pel'Ica l'dl1n m:: utd ..
    Insuf, cnrd!ncli oeon/lt'tlt.
    Pcrillt'tcl'\ln norlonsll
    Lupusui el'itematos
    m, NEUROMUSCU-
    LAllf; SCUELf:
    TI CI-;
    Zonn Zoslcl'
    Hcrnln de dlSt'
    Spondlloz:1
    Encc(n!lt(' I('
    IDpilcps!u
    Tabcsul
    Tumorilc mcdulare
    IV. IIBMA'I'OpOB'J't n;
    SANOUINH
    PUl'purn nnnflludi c/\
    Leuccm\n
    Aacmlo hemol11lc1\
    Hemophllia
    Lim!os:l.rcomul
    V,
    BNDOCR/N};
    OJobclui
    Ul'emin
    Hlpoglicemiu
    Iii pcrpal'n 1 i rOld I SI 11111
    supl'nn' n(li ll
    Por!il'lnw'in (\('\IU\
    Amlloldoza
    HcmocromotozlI
    VI, IN}'EC'l'lt
    INTOX/CATII
    TubcrculoUl
    Tclanosul
    Molorla
    Fcbl'u Woldl1 pflrlllH,
    IntoxlcojHcu Pb, "a,"r,
    VU, PSIHICE
    Hysterln
    Acrofngla ncuroUd!
    fjpllt'psln obdomlnnt4
    'RO
    In ?/lOc! practic, Inst\, diag-
    se Iace cu acele
    om'o se intilnesc mai
    f,'ocvcnl stnt unor erori
    do dlllgnosUc.
    IOcLm!lc!
    MI I1I' O(.Ofl1.l'\ la confuzie cu ocluzia
    Ill N'l ml c/\ ; elementele care permit
    101' sint redate in ta-
    1)(llul : "Diagnosticul tipului
    ndul':lc" (Tabelul nI'. 9).
    fPlIIIC''('(ltita in formele
    f\ll pl('o ROti clnd 'eSte de

    1)UlHl (woblcmc cii/icHe de diagnos-
    III' (llfcrontlnl. DUI'erca in
    ('!Irllt'tcr'ul drutnalic al bolii, sta-
    t(\lI do hlpolcnsiunea, faciesul
    hnl1l1"(llnl (' , amila-
    tl'NI(' ule, permit stabilirea
    fi II'l/.{nost 1 eului.
    A lX)Il(/icit(l (lCI,Ltit per!
    IH 1)(\ 11'1'11, In CUI'C sem-
    1\11 11\ lIou.'I \llul porolitic.
    1I IUIri'II 1111'n /l IlU numai o sensibili-
    ldll \ vin 10 !>tllpnre in fosa iliac
    1111\ 111)\/1, r(l iJl 'l\ leucoclloza orien-
    ti l U/tl eIIIlUlloNt!('ul.
    Ult'Mut JlerIorat prezentat
    t/lldl v, dncl cllstensin semnele
    d" I1I!lUl pnnrlilic tre-
    (' 111111 hOlnnvulul , febra, leucoci-
    ]llwlIl110pel'toneui si nt im-
    JlOI tUlIl ll pcntl'l l diagnostic.
    gcute. cu sou
    rttl'i\ J)twforntie, se
    (Ido tr'N' ului bolnavului, localiza-
    1(1/1 ..,1 Imdlcren durerii
    IIllIIIdhllltlltli Hnu mus-
    I "rI/llI\ tII hlpocondrul drept,
    ..,1 IUIU'odtozll,
    ('011('110 rCllnlc violente se
    prin locolizorea .5i
    1"11/1101'0(1 dmerll corllclel'istke,
    piU'I /!<,mnc 1II'lnore. Rocliogmfin
    I {tunltl Ml mp!!' urogrnlln pot
    . wl tll'ntln o lIt1nzll rcnourclrnll\ ,
    CJlII/UUGIA VB
    de W'itl(f {)UC'I'
    uneori la el'ori de diagnostic pl'lll
    durerile distensia ubdomlnulll
    care o unei rOI'
    renitente in hlpu
    gastru diagnosticul, Ilil
    care sondajul vezical (care trcuult l
    sistematic la bolnavii cu II!)
    domen acut) il
    r)l'o
    duce distensie in rcglu
    nea sau ombilical n.
    clapotaj, -dureri continue
    turi ; examenul radiologic eviden
    un singur nivel hidroaurlt' ,
    voluminos, in hipocondrul slinU
    rf Infaretul intesUnal PI'I11
    simptomatologia sa necaracte!'il\
    pune probleme foarte dindl!!
    de diagnostic cu oclIl ..
    zia Apare adesea la
    navi cardiaci, debutul este bruRl"
    urmat de dureri abdominale di-
    fuze, sensibilitate generalizatn,
    uneori melen/\
    oprire a tranzitultll
    intestinal.
    In concluzie trebuie ar;'ih,t
    diagnosticul al ocl\l-
    ziei intestinale este adesea difkll
    se pot produce unele erori tit'
    diagnostic.
    In neclare impar' -
    tant este se
    ticul de abdomen acut chirul'gical :
    laparotomia va permite stabili ren
    diagnosticului tratarea bolii
    (exemplu: apendicita perfo-
    la care s-a pus diagnosti cul dC'
    oc1uzie 1n
    eroare-a de dirtg-
    nosUc nu am grave.
    O eroare de diagnostic l' \1
    gmve este punerea
    diagnosticulul de oduzle inlcsU.
    nuli\ suu de nlxlomen acul rhirUI'-
    girul la bolnuvll cu IA
    IIIWBNTB AIJ/)OMI NJlI,I-.'
    nu'e o ]e poate ogmvo
    ', tarea (exemplu: infarclul mlo-
    "tu' dic) sau este conlraindlcal
    (t"<cmplu : colica
    1. Debutul poate fi
    hrusc sau insidios. Adesea acesta
    !"i tc dramatic brutal; un indi-
    vid boli abdominale n ante-
    t'{'dente este surprins in
    !lrt tate, uneori cu ocazia unui efort,
    de o durere vie.
    Alteori durerea apare pro-
    HI'esiv, la illceput apoi din
    ,t' i n ce mai sau
    ajungind insuporta-
    Rapid tabloul clinic se com-
    in timp foarte scurt se
    IIl unge la perioada de stare.
    2. Periogda de ,stare. Se
    durerile se ac-
    bolnavul poate avea un
    '.('aun sau emisiuni de gaze, apoi
    1;(' oprirea a
    t rnnzitului pentru materiile fecale
    1,11 pentru gaze. Starea
    bolnavul este an-
    1(l os. nu se intervine, evolu-
    tiu se face rapid sau mai lent spre:
    3. Faza terminald. Durerea
    Ill' sau chiar dispare
    prin atonie
    clf'vin fecaloide, oprirea tranzitu-
    lui c abdomenul ajunge
    In distensie
    pcristaltice, uneori cu matitate in
    rlnncuri. Apoi semnele generale de
    trec pe primul plan:
    fII desul se ochii snt
    t'l orbite, e
    uncori apare tahi<:!ardia
    fi 0xlremii, pulsul slab, buzele da-
    nOlice, prlibu.5irea e
    apare oliguria uremis.
    Moartea survine in a
    1"1 in s tare de ocluzional.
    core pot inter-
    ven i !>nt urm/\tollrcle :
    ",
    -
    (pneumonia de cu IIchldo
    de este fl'ecvcntl\, anul
    ales in perioada postopcrolol'lo
    ;
    - atelectaziile pneumo-
    niile ;
    - hidroclcclroll-
    tice (deshidratare) ;
    - echil\!)f'ul\\1
    acidobazic ;
    - insuficienta
    ca urmare a hipovolemiei n
    eului;
    - ugrjtoojte1e (prin lrnnll
    sudat, prin necroza peretelui In-
    testinal sau prin clln'l ln-
    ;
    - ocluzionn1.
    Tratamentul. Tl'lltnml'n!\11 () -
    cluzjei intestinale este un !rn!t\-
    ment complex mcc!iroehII'lLlj.fh'1I 1.
    chirurgicnll\, tip III'.
    care inder>llT' tnroll
    sau ocolirea obstacolulul eva-
    cuarea intcs tinul, I' n-
    mine gestul terapeutic fundlln1l'n-
    taI, de tratamentul IlHtdl
    cal, care este la fel de Imporl unl
    are scopul de a corectn UI'IWf' IO
    humorale (hlpovolcrnlu,
    dezechilibrele electrolitlcc IIcl-
    dobazice), de a rccluce dlslensln
    dc a trata ho\ll<-
    asociate (cardiace, renale, pulrno ..
    nare).
    Pentau unor 1'01.\11-
    tate postoperatorli bune, pr<,ur"ltl-
    rea preoperatorie ca 1.ratamentul
    intra- postoperator au un rol

    prcoperat,or/(' . Ln
    orice bolnav la care s-o fllnblllt
    sou se diognostlcul de
    ocluzic este obJlHO!OI'lr'
    nplicarco n templei do
    pl'cgl1til'C preopcratoric, ('(\ IId
    l'I\POlltlC' de primA
    '"
    Vrcgl1 lil'ca preopcrntorie cu-
    pdn<le:
    1. Aspira jet di esNvli con-
    t/Jlrdl pl'in gastric e re-
    Utl HI ) Ml U prin duodenal
    IUl" cu sonda Miller-
    AbbolL eva-
    C' II C01.(\ 6toml.lcul,
    l'l l e, l'educQ..,..dis_tensla
    pdn tilbura-
    t'!lc elrculutoriUlin ansele intesti-
    11" le, I'cduce
    lrOl1Ucc, inundatLa tr.!!-
    1\(IOLII' on.,l cli , respira-
    Ijl de intoarcere ve-
    noll'(\ $1 p{lI'Inilc o mai apre-
    11 (1 pierderilor hidroelectro-
    II! IClt"
    2. )t('cchiUbrarea
    f /(c/t'o/,iLlcl. cel mai
    Imp!)I'lOllL pn,)gt'CS in terapia 1Oc1u-
    )'.I Ho/' l'I1tcslinalc d.in IllIl!tim.cl e deoe-
    nil, 'Pcnnis amle!iQrarea re-
    ,
    tn oelllzio se Pl'O-
    (JIIf li o R('flcler'c impor-
    lUIlHl (1 VOllll1Hllui Qlasmalic, inso-
    l in romplcx:c ale
    ('/'IIIJllJl'I I]U] hidroclectJ'olitic
    II(hlo])II'l,lc,
    Sf'O)lltl preope-
    I IIInr 1\ ('il i e de fl reface volemia, de
    II 100l't' h l pc cit posibil
    rllt t (I !tXi (rollUcc acidobazice,
    1,)ij 1111' 11 " U
    "fi ti(' fl1cfl cu minimum ele risc
    oJlt'I' utor.
    Pl cnlol'jle hidroeleclrol itice
    rIInti four te mud, iar
    t'hlC'tl'ollllrc ucidobazicc foarte
    ('(\llIplp)( C', ele nu pol Ii corectate
    l 'OlllplcL !n celc citeva OI'C de pI'e-
    Ul\ tlt'll pt'copcmtoric,
    'I'otuJiI. aportul de ap.\, elec-
    slnuc, plasmli IHHl substi-
    plnsmuticl trebulc sll
    !
    lrt'oPCI'{ltOI' la tilnbillzurCfl puIsu-
    III 'I I o tcn<;lunll 111'101'1010, In 1'0-
    ' IIIIWUG!A DE UII<H.'Nf"
    luul'llU dlurczei la dhipnd\11I
    semnelor de
    hipotcnnic lCHl1

    Pentru a realiza o bunn !'It
    echilibrare hidroelectroliticf1, tlll
    este ncccMfll l\
    aprecierea acestor pierderi.
    Aprecierea pierderilor se lu
    ce in mod aproximativ, in t-o PI'
    eial pe baza semnelor clinice, dn
    bele de laborator dau informul ll
    fal se elin cauza
    Aprecierea pierderilor hl
    droelectrolitice la bolnavii cu orh,
    zie se poa.te face fI!
    schcmt"l
    'a) semne de ocluzie,ful'u vl1l
    doruri. prezente n mlnfl
    = 1 aaQ==2 00
    0
    rol pierderi;
    ib) semne de deshidratlll' u I
    + clorurilor tII
    4 apa rol piel'del'i ,
    _c) elementele de la b+ lllhl
    cardie+hipotensiune+Ht
    G 000 mI pierdel'j,
    Pierderile de sodiu sint III
    medie de 400-1 200 mEq,
    In mod se realizcozn
    asocierea tulbul'l1rl :
    hipotonie plasmatic/\,
    hiponatremie, hipel' polasemie, ud
    oligurie.
    Pentm calcularea lichidclol'
    de inlocuire, la aceste pierderi U'O
    buie pierderile insensl.
    bUe diureza,
    Compensarea acestor piel'dol'l
    se face prin administrarea do
    10%, la care se adouall
    NaeI '139 mEg!!) snu ser fiziologic' ,
    ciurezei se va admi -
    nistra potasiu, prin Jn
    de a KCl (30 49
    mEq/l) sau s ub forma 1lLD..-
    gcr-l!\ctnt.
    Lfi 1jOl navii cu ocluzii vCl'hl,
    01(11 In ('ci ru Hl I'onuulnl'e. lu
    ADDOMIN"U:
    (' are sindromul hemodinnmlc (hlpo.
    te nsiunea) este foarte grav, solu-
    de plasmatici
    ncxtlan, Rheomacrodex,
    n
    Iri ori tate (350-500 mI
    pentru fiecare 24 ore petrecute de
    . olna n Q.Q!uzle ,
    mmlS rarea lichidelor tre-
    huie cu la bolna-
    vii fn la <cardiaci, la care
    II dministr al'ea a 5- 6 1 de lichide
    In citeva ore nu este bine
    Controlul efi-
    a modului in care reechi-
    librarea este to-
    de bolnav se face pe
    lJf\za criterii clinice
    paraclinice :
    - reducerea pul-
    ', ullli tensiunii arte-
    linIe;
    stabilitatea hemodina-
    Illir[\ ;
    culorii , tur-
    I!ol' ului temperaturii cutanate;
    vasoconstric-
    -
    \Iei;
    - umplel'ea ;
    - gradul de hidra tare a
    mucoaselor ;
    fenomenelor
    IlCI'VOase ;
    presiunea cen-
    t l'IlJi1 ;
    - reluarea diul'ezei (20-40
    ;
    - restabilil'ea valorii densi-
    urinare ;
    - hematocritul, ionograma
    ;
    - pH-ul, p02, pCOz, plas-
    moti ec.
    3. ReechHibrarca acidoba-
    zlcll,
    - 1n ncidozn metabollcf\,
    mnl frecvent !nUlnHI1 sc va
    .u
    nlst ro de
    formula: greu n eu
    [kg/ 0,3' (25- bl cnrbontl -
    tul serie] = mEq bicarbonat ncceSI II',
    - In alcaloza melnboll rll ,
    de pierderile mari de fi U
    gastric, de regulli do hl ..
    popotasemie, administrarea de
    clor este se va dn
    de potasiu sau c1ot'llrll de
    amoniu.
    4, Antibiotel'apia esl e uUI I\,
    mai ales la bolnavii cu
    Iare, Sint indicate antiblot1cel c cu
    spectru larg,
    5, Oxigcnoterapia, Cll scopul
    de a reduce hipoxemia ele fi rom
    bate distensia
    6. Tmtamcntul bolll ol' (/80
    cinte: cardil'lcc, pulmolllU'C, 1'('
    nale,
    Tratamentul chil'lLI'{JICfll , I II
    chi rurgicalJ\ cs to 111'1\11
    terapeutic fundamentul, rnt'(l III"
    obiective majorc :
    - suu QCOUI'I'U
    obstacol ului;
    - evacuarea
    intestin al a l'evursatulul ]Jl!t'1
    toneal.
    Acest tratament urmO!l1
    mai multe Jaze, pc carc le VOIl!
    descrie i n continuare.
    operatori,l'.
    ehill'ul -gk'/IUI (Ia
    este fn tont/' ( ' (1 -
    zurile ele oc1uzie intes tlnnll\ mt'
    el e l a 11000111/1 1' ('
    gu1A fac;
    - ocluziile recidivnnle prin
    ;
    - ocluzlile postopoI'Il10dl
    precoce;
    - ocluziile pl'in ('al'cl noll' "
    peritoneold ;
    - ocluzUlc pt' in
    de colon obst rucllv <,nr(l
    degnJlI prin ;
    "1
    - volvulusul de
    tot endosoopic,
    Tn accste se va face
    uri ll'ulument conse.:vator mai
    prelungit COl'e, uneori, poate duce
    In tranzitului ; este nece-
    1'I 0I'lI O ul'mihi re foarte a
    IJolrHlvul ul cel mai mic semn de
    l\ijl'uv(H'e suu de im-
    pun apllcaroa chirur-
    ulcalc,
    Momentul operator,
    Alegerea momentului opera-
    t01' doplnde do factori:
    Rovcl' italoa pierderilor hi-
    tlrOlllt(' tI'oll tlcc fi
    1'(' 11111 hl'lJl Il 1 nclc1obozic ;
    - bolilor elSO-
    dlllO :
    - Upul do ocluzie (prin
    ol)lItorOl'o sau prin strangulare),
    1n pl'Jncipill, cu clt durata
    orlu:tlo! este mai mare, cu atit va
    fi IIl1d lungl\ pel'ioado de
    ()r'(,opol'ntol'lo, ft'lr:l ca aceasta
    rl c tII (lcll'lrncntul
    Tnll'lr<,tl nu nici o po-
    ,, 11>1I[ t nlo de I I detecta sau exclude
    pl'ropel'otOI' slrnngularea,
    lI'obu[o cit mai precoce

    Tn f{<'llorol se admite in
    Odll / IIII\ pl'i n oblilel'il l'e perioada
    111\ PI'('uIlUr'o poAle durfl 6-12-24
    0 1'0, dlw tn oduziile prin strangu-
    Iru'o ntl nu 2 fi ore,
    I)('H1Hul' d\ ol'ice semn de agravare
    II holnnvu lul sau lipsa de
    lu h'l'uplll de impune

    I\ IOHOl'ou momentului opera-
    101' III lJOln[lvl! cu oc1uzie intesti-
    111111\ lI'obll[o
    (' u;o: , po bazn unui cli-
    " it' Ilwlul',
    Un bolnnv viguros, cu semne
    dn Ol' luzlc do citeva 01'0, fl\ril. boU
    Utlorlul<" cu hldc'oelec.
    CIIIUVUGII1 m: IJ/(W;Nf 1
    ll'olitl ce minime, poate fi op('I'1I1
    imediat ,
    Un bolnav virst nic, cu odu
    zic de cteva zile, 'in hipotensiuOl',
    cu anurie, cu metabolll' tl
    severe, cu cm-di fl('l\,
    dar semne de strangulnll',
    poate berteficia de o Pl'lj
    operatorie de 12-18-24 ore,
    Momentul operator optim
    este atunci cind bolnavul a dev('
    nit stabil hemodinamic (pulqlll,
    T,A,) reluat diureza (20-'1()
    au semnelo li n
    (hipotensiunea, vasoconstl'!(' -
    hipotermia
    Anestezia cea mai buml ('fiiiI
    cea cu oroll'u
    Trebuie luate ml1!;1I11
    speciale in cursul anest(' ..
    zice pentru a preveni regurgit m'l'a
    gastric in faringe
    aspirarea lui in trahee. Din acesl0
    motive se va face o golil'o 11
    stomacului preoperator (prin lUI ...
    iar la se va uti -
    liza sonda cu
    In unele cazuri s pecial e de
    ocluzii se poate fol o!li
    anestezia pentru a efectult
    o cecostomie sau o ileostomie,
    In toate cazurile, indifet'Cnt
    de anestezia e bine fi (>
    novocainizarea mezourilor,
    Incizia, De se
    l[lparotomia SUpl'tt-
    subom care POI' -
    mile o explorare a intregului
    intes tin executarea [l mu-
    nevrelol' operatorii,
    explorare un nct
    operator important trebuia execu-
    tat pc cce, pe colonul ascendent
    sau pc vom prelungi sou
    vom incizia pentru a ave"
    un ac{'es bun,
    r .. o CAzuri spe<:l a1c, la r(l r O
    precis preoperotol'
    ABDOMINA L";
    di ul natura ocluziei, vom cfoc-
    lua de la nceput incizia ce per-
    mite rezolvarea a le-
    / iunii.
    Explorarea este primul gest
    pc care il vom face, Explorarea
    t rebuie fie siste-
    in-
    treg intestinul gros,
    e ' hiar imediat deschiderea
    peritoneale,
    ne se-
    I ioase : lichidul clar, seros,
    Il ocIuzie lichidul hemo-
    qtgic - ocluzia prin strangulare,
    puroiul - oduzia
    pri-
    ma inainte de a scoate
    ,\1lsele intestinale, va fi
    Aspectul acestuia ne va
    preciza imediat e vorba de o
    ncluzie a intestinului (ce-
    t ul colabat) sau a intestinului
    gros (cecul destins)_
    In cazurile la care cecul este
    de aspect normal, vom se-
    di ul ocluziei pe intestinul
    IIr-mind ansa de la cec
    la nivelul obstacolului, dea-
    ,upra ansele sint destinse ;
    II ceasta manevrele
    pc ansele des tinse,
    Cind cecul este destins, por-
    ni nd de la el vom explora riguros
    t ntregul colon ce vom
    ubstacolul, sub care eolonul este
    ('olabat.
    Evacuarea in-
    testinaZ este o
    (' e permite o decompresiune efi-
    autointoxi-
    pri n to:x:inelor in
    perioada postoperatorie, favorizea-
    rel uarea peristaltismului intes-
    tinal 'peri colul dczuniril
    ',lItu rilor,
    face irl/.linte ele Il!'le nll'ltul'H
    olJ,.,tarolu l Intestinul, penlru II fi('
    I/lti
    1\'
    A
    FII{, l :1n, gVIl C\lllrcn Iflt('Kl1
    IlUIIiI I ldn Il Nplru(lo pe Rond/\ (i\) IUHI
    1)1'111 1>lIlIC\I(1 (O) ,
    (
    ..i
    f

    ..

    ,t \, "
    j
    :.a


    g

    J


    "
    ;;;

    b) pri n golirea nnsclor In
    .., Iomlle, de unde este
    evacuat cu o Faucher ; -este
    Jl.Qvocainizarea mezente-
    n uuli , mnd mai,
    este mai ales
    in oo'U'ZiHe inalte ;
    c) in ocluziile colonului,
    prin
    golirea colonului pe cale;
    d) metoda cea mai pare
    -ti fie introducerea preoperator Il
    unui tub de cu calibru
    mai mare in stomac, pentru aspi-
    in cursul interven-
    lici tubul va Ci condus in intestin
    ';I i prin el se va evacua
    iiilestinal; tubu! pe loc
    pentru postoperatorie
    pentru administrarea de anti-
    biatice.
    Evacuarea peri-
    IOlleol. Totdeauna trebuie se
    i'vacueze lichidul existent in
    peritoneu, a toxicitate a fost
    Aceasta se reali-
    prin lichidului, ur-
    de lavaj peritoneaI cu ser
    fi ziologic. O. Bamett
    d liar evacuarea acest ui lichid pre-
    operator, prin l avaj peritoneal.
    Tratarea leziunilor va fi
    caz in parte, in
    de leziunea de
    fl titl'ea a bolnavului, ur-
    Illurindu-se sau ocoli-
    reu obstacolului. in conti-
    nuare, tehnica ce se pentru
    InHitUl'Sl'ea obstacol.
    In ocluziHe intestinului

    ansa inl este
    ll/abiIil , obstacolului se
    ponlc renliza prin:
    - unei bridc Sfl U
    11"11 unor adercntc ; brici!! C
    forlllntil. do un vlsC'CI' (npondlC'll,
    m
    divcrticul MC()kcl) MU VII
    fncc I'Cli lkt.(' tlv :
    - devolvularca unol !111I1
    volvulate ;
    - reduCrea unei [ll vuRI.
    (fig, 126) ;
    - eliberarea flllsci dlnll'Mo
    hernie prin :;cc1il,ll1t'fl Ine ..
    lului de stmn&'lllarc ;
    - enteroLomin cX l l'fI/-ff'l ('Il
    unui calcul biHul' snu il unul ('OI' !>
    de cnterornflc (fi ..
    gura 127) ;
    Fig. 127. Enlcrolornl (' jwnlru
    1I'01'('U unui cui<'\ll b1l1Ui' ,
    - extirpa rea uncl tUlUllrI (' 1.1
    compl'imii inlestinul (fl brom 11111
    rin, dc mezenter cl(' ,) ;
    - unui do
    intestin ca in cazul MtcnozolM Il, ..
    testinale tumorale snu Infl runulo
    rii, do anns tollloZfI
    sau 11.1101'01 .. tol' /1[/\ II
    capetelor intestinale.
    Se pot i ntilni insii 1('1111111
    ce nu pot fi indep,\t'tnlo, ('\ 11 \1 "InL
    ghemul'i de 8nse In\.cs tinnl(', tu
    mOI' i inopel'[lbile, s lenozcll,' IHul
    tipIc; aici se impune (X'olln'l!
    obslacolului printr-o dcl'lvut-II' OX e
    tornu (ileostomlc, C'at'C Ir'chull\ cvl
    tntr"! po clt po:>ibil) :>nu pl'lllll' -O
    <!l'!'Ivnt l(' : ('nltt'OI'l\tl'j'()'l l o
    m
    mic Inh'c ansl.l de
    <ICllSUPI"{l cea de desubl ul
    rohllul (fIg. 128) sau printt'-o ilco-
    126. totera-
    l iIIi'I'II In Init'C I\nso. de dCUSUPL'1l
    . ul)lul ohHt/I('olulul In ocluzin pdn nde-
    I{' n!t l 1l'llI!l1plu l'cullzlnd un gllem de
    MISC.
    In cuz ele
    Itl lll1I nlll(\, do exemplu (fig. 129).
    1)1\('(\ (UJ .\'n este
    trlf,"IIIn ,, 1 IlU Il?l l' ccapCttft culoarea
    ,,1 tll utl1l1111l'f1 dupl\ 10' de la I:nde-
    pnl' tllnJIl olmlucollllui novocaini-
    1.l ll' ( 'lt 1IH' i',oulul, se va face
    (Iu InH"'I lin se va restabili conti-
    Ilullnlt.'ll lnte<! tinului prinll'-o ana-
    tl lmn01!\ sau la-
    ltlri.l lul(H'ull\ . LI.I bolnaviT cu 5in-
    dl'OIll marcat cu


    Jir
    \. r-1V"\-
    {:;) j


    ClIIlWllOf A m: UHW:N'I' l
    Fig. 129. Ileolransversos-
    tomie pentru ocl uzie prin
    lczi.uni ale ileonului ter-
    minal sau ale colonului
    ascendent.
    oc1uzii recidivante este indicatii
    enteroplicatura tip Noblc,
    (fig. 130).
    In ocluzia intestinului grOI
    cauzele cele mai frecvente sint vol-
    vulusul sigmei cancerul co-
    lonului.
    In volvulmul sigmei la cazu-
    rile de debut recent la care consi-
    nu s-a instalat gangrena,
    se poate tenta tratamentul con-
    servator, ce din devolvula-
    rea sigmei pe cale
    (prin insuflare cu rectoscopul).
    c 't'
    1:10. Opcr n\ln Nobil'.
    t
    " 1/( I A /JlJOM/
    1)01' Il'lItomenlul csl()
    I t'\ opera lor consl" din \' czcc\ lu
    II I.rmcl urmaU\. de onaslomoz:'I lu1'-
    rolnotcl' minaUl , cu sau unu::!
    de in umonlc, fie dc cx-
    l(lI' lorh'Sl' ea mnbelor capete file sig-
    Inci In perete sub forma unui anus
    protector, i n de (rezcc-
    tia - exteriorizarea Mikulitz-
    Bloch) la 2-3
    de inchiderea anusului (fi g. 131).
    F ig. 1:11. exteriorizare cu anus
    1n de -
    Mlkulitz-D1och,
    La bolnavii cu cancer carie
    pot mail multe in
    de localizarea tumorii, de
    rezectabilitatea ei de starea ge-
    a bolnavului.
    a) Tumorfl inextirpa-
    b i 1 fi. - impune crearea unei de-
    va fi ;
    - starea gene-
    a bolnavului permite; ca va fi :
    ileolnlUsversostomie in cancerul
    cOionului drept (fig. 129); trans-
    vel'sosigmoidostomia n cancerul
    COlOOl.llui sting (fig. 132); h'ans-
    versotransversoanastomoza in can-
    cerul colonului transvers (fi g. 133).
    - sub forma unui
    anus contra naturii deIiniti v, dea-
    U - Chlrut"lIle dO urllCIl!1I
    '1
    \\
    ., ,''''1

    (
    A
    -
    .. . ,.
    ".
    B
    Fig. 132. 'l'ransvcrso.s!gmoldo-
    stomia pentru cancer \ncxU1'!)!\ -
    bil al coionullii
    "
    .'
    i:
    i:
    . \
    \.A'--_

    i:
    Fig. 133,
    vcrSOilnnslomor1l1ulcro-lolt'-
    fo!iI pentL'u canceL' in('Xll r-
    \llLl)lI al colonului Ironv('r8.
    iii
    '"
    8UPl"ll tlImol'JI , la bolnavii ('li s lnrc
    IIcncrall\ alteratii (lig. 134).
    b) Tu m orli exl il'pa-
    b J 1 il, Dac'" genera! L\ a 001-
    /\
    1,' lil 1304. Anus cont ra na-
    1111'11 obstacollJ.
    coll e,
    nU\'\ll ul este bunu distensia nu e
    pn'u mnre, Se poate face
    rfl cll l'olfl ce con-
    Hl ft (lIn : hemicolcctomia
    fo'I,," 133"
    drcnpti\.
    lIllnuld <le i1eoh'ansvel'sostomla
    pcnll'll N1Jlccrul colonului ch'ept
    (fiR, 13[\) , hcmlcoleclomia sltngtl
    (fII{, 1:10), UI'malfl de col ol'nfle tcr-
    IIllnol(l nn lnulli suu in
    t'UJlc('lul {'olonulul NUnu.
    CitI/lUnG III m:
    Dacii sturea gcncl' ult\ [\ 1)111
    navului este ne vom II
    mita la crearea unui nnus contl II
    naturii tempol'Cu'; dupl1 dezinlo'(l
    care refacerea bolnavului, VII
    executa in ni
    treilea timp, inchi derea anu"lIll1l
    contra naturii. .
    Tratamentul postopemtor
    - se mcn
    la reluarea tranzitulul
    intestinal;
    - se reechilibr.:II'cu
    acida
    ;
    - antibioterapie;
    - tratament simptomatic ;
    - trat amentul complica-

    postoperatodi.
    - pulmonal'<'
    (pneumonia de emboli ilc,
    bronhopneumonia, atelectazii, plc-
    urezii) sint frecvente (20,5% din
    cazurj) ;
    FIII 136, Hemicolectolllia
    sting;l.
    - cardiovas-
    : oarit-
    mlilc, infarcl ul miocardic, cmbo-
    liile Lrombozele artel'iulc, lrom-
    botlebltclc lJl nt, de asemenea,
    rOMI(' fl'ccvrnlc (6% din CElzuri) ;
    / 11I(HiNTf: I IIJI){)MJNAf ...
    - pcriienitcJe se produc
    1'1 in lic:hi c.lul de intCti-
    IlllUUI , prin necrozn sau
    II lIsei s trangulate, prin
    \nrea peritoneale
    dl' <; chiclerea intestinului sau prin
    dpzl1nirea anastomozelor;
    - oeluzia intestinali:!. post-
    "Iwmlorie precoce apare
    l' Il"czei intestinale prelungit e, pri n
    ''' 1 !Durea de noi bl'ide fibrinoase
    1, 11' 0 anguleaz ansele destinse
    i ,' in core
    " prirea tranzitului (oeluzie me-
    ,1 1Ioinflamatol'ie), prin repunerea
    ,11I':clol' In vicioase, prin an-
    I'"l jdrea anselol' intestinale inti'- o
    I sau
    II I" ,uficient prin stenoza
    Il H'i lomozelor etc, ;

    1
    ! '!I\I )
    " ,w 10 ,
    ",
    gClle de t rei ori timpul do
    tuliznre.
    Rezultatel e. Cu tonIc 1)1'0-
    gresele realizate in trul umCll tll l
    oeluziei intesti nule, mo,' lalltOl('n
    rmiml ridlcnU',
    12- 20% (13,0 % in st atisti ca (;11 ..
    nicU a IT-a Chiruq,!lc In ,1 ono Cll -
    zuri operate in ullimii J O onl),
    Factorii curc
    mortalitatea sint:
    - virsta bolnavilor : mOl' 111
    litatea progresiv (' U vtmln,
    fiind de 3,8 % la bolnavii 8\.1h
    de ani, de 11,8% ntre 4J- tlO (lI11,
    de 17,5% intr e 61- 00 ani 'Il ( l i)
    30,3% peste 81 ani;
    - sexul: mortoli t ulc/\
    mai mare la sexu l femInin
    decit la cel masculin (11, 0%);
    - vechimen oclU'l. IIIOI' {',UII
    un faclor determinunl 1\1 Il HlI lnll
    :
    'f(l bel ul ,\r II
    In raport cu vechimea. ocluzlel ClInldlli c lll rurllle, Tltul,onr a)
    Intcn'alul
    Sub 12 r 1-2- 24 I 48- 72 4-6
    I
    pesle 7
    I ' l ul,. 1
    ,' elmt-Internare
    oro
    Nr. cazurI '30
    I
    128
    Nr, decese 2
    ,
    MOl'talilatca 1,4 % 3, 1%
    (2,5%) ;

    accid-enlel-e vasculal'e ce-
    rcbl'ale ;
    - toxicoseplic irevel'-
    , 11>11 (2,4%),
    - urinare;
    - ale in-
    lC<'1ii, hematoame, evis-
    .. ra\1i (6,2%).
    ('om postopel'fl tOr li
    lrcbui e diagnosli calc imediat
    11" (\!nl(' pl' ompl , intl'lIc1t ele ml'esl'
    (mll'I(' mult mor lnli1111cn pl 'cl Ul1 ,
    zile
    ,
    li;) 12fi 7r,
    I

    13 IG 17
    11 ,3% 12,.t % 22,6% H,UI>(,
    - sh't1nKUI IlI'lI (' II
    leziuni ircversibile nlc Inll' llll1l1
    lui, necesitind (il' /111' ''1
    t i n - mortalitalc 2[1,2% ;
    - cauza ocluzicl 1111 ul1
    factor clele!'minan! al :
    {iO- OO% 111 lnflll'i'
    luI inlu; tinill :
    40 % in 1\('II';ul II I
    Ual' ;
    27% ( ' ;lJ1('('1111 (' O
    IOlwlul:
    5,4% In hOI' nUlI' (' )(
    ICI'JH'
    m
    - bolile m;oclolc m1\I'(l$C
    mOllnlllnlcn: la cel cu boli cfI!'dio-
    vn,('ulure usociate mOl'tulila\.ea a
    rOHt tic 30, 11 %.
    Ocluzl n intestinalA
    (1'111'1:.1] o pl'oblcmil. dificihl a chirul'-
    Ullli do
    OCLUZIlLE DINAMICE
    TI1 ocluzin in lcstinahl func-
    !lollnl n II'un" llul gnzclol' al mu-
    li\r IIlul' fO('llIo 1nl l'cntpt dai 0-
    lltarllpl.ul lli cl\ IntcsLinul pierde
    ('I II)nl,l\fl 101l de pl 'opulslc fi
    11l1l1l l ul ('fi l'ozu llol nI unor tulbu-
    ,tlr\
    !;;" I!; U\ dou:'l tipuri de ocluzie
    Unul este
    11'/IIHnltl l spnsmului sever ar in-
    se
    111'11'\ Rnu (li ,1(l111.; c,
    "HI" I iW. U It II 1 111
    Ii\ es le cunoscut sub
    11 11111(\)(- (/0 lIouo; pUl'n litic, i letlS
    IIIl1l1mn/r "nu de'
    1t'llllt'n l ('I II 'C Rublin iuzi\ pierderen
    pllh' d! ('on ll'ftc1ile II musculaturii
    III \(,,, 11 nn 1(' . Pi cl'(!crcn puterii con-
    111\1111/\ fi Intcs tlnului ponte fi de
    IIIUVl'I ntW\lOflfu'\ suu (ob-
    vIIRclol' Illczentcl'ice),
    1. spastic es le o oclu-
    )' lt\ I n\('NIII101 11 il c(II'ci origine este
    di )1(IHll'nt.1\ exclusiv dc
    pPI MI', I {'n l l\ II musculntUl' ii intesli-
    IIhl(' S(. lnll1ncli l e fom'te ra r . Poale
    fi l)wduH de :
    {'I IUZO locnlc, din inlcs-
    1111 (1111' pl 11 11' 1\111i , alimCI,te iritante,
    vll'lllll IntcsUnuli, singcn'lri in!es-
    1IIl/lII', inlcstinnle);
    r nll ZC reflexe: le/luni ale
    pll'xIIII II ('olllH', <,onlu."il nbdOll1i -
    111111', Ih'lIs pn.'lloIX' I'ldol, Iczlllni 1I1 l'
    11110/ (H'J[UI1C il ie IIhrl omt' l1l1lu l :
    CIIIIWI/GIJl 1)/0; UJWlt:NI' ,
    CUUZC pe 1' 1111111
    SNC (tumori cerebrale, IUll'l'Il1,
    cu plumb) ;
    - cauze nedetel' mlnatc,
    Aspectul anatomopatoloO".
    Orice segment al Intes tinulu i i'l lih
    sau gros poate fi
    zona uneori prinde o HIII
    ansu alteori 111
    t regul intestin colon;
    poate exista o zonli !Il'
    sau mai multe. Zniili
    cea mai frecvent este Ih'(!
    nul terminal. spastlcd II
    intestinului este net li.,
    cea Nu s- au putll t (\1'
    cela morfologicc 1I1t1
    ansei afectate,
    Aspectele cli,tice diaOI H!\ '
    t'icul, Ileusul spas tic este mai fn'C'
    vent l a istel'ci. Simp
    toamele sint foarte
    cu cele din ocluzia DiUf{
    nosticul cu oc1uzia
    este foarte dificil sau chi UI '
    imposibil de Este posibil ('n
    laparotomia determine dis pnl'I8
    spasm ului.
    Tratamen.tul. spasnl\ll
    spontan laparotomi e,
    nu mai e necesar nici un gest te-
    rapeutic,
    nu, se vor f (\('-
    torii locali , care se vor n-
    nu se se fllcc
    a mezenl o-
    rulu. spasmul
    se
    ileostomi a pe ansa
    2, /l eI/ Sil I pCl raLitic, Este de-
    terminat dc
    inlestinale, Fiind mull mui fl' e('-
    vent docil i1cuslll sPflStiC, impol'-
    tnntn lui dinirii O mult mui OIHrl' ,
    ClIuzele :
    1, fn' I'(I(luclomi"o/f','
    pcd lonenlli (Irlll!
    1l1lltldl, dlimlrl\, 1I11(,l'oblul1l1);
    URGENTB AIJDOMINAI, "
    _ l'ctl'opcrI1 0i1c!\lt1
    (hemoragIa, ;
    _ vasculare (em-
    holia sau tromboza vaselor mezen-
    1f'rice).
    IT. Extraabdominale.
    _ Toxice (pneumonia, ure-
    lI11a, empiemul, sistemice,
    cu Pb) :
    _ Neurogene (Iezi uni me
    8
    dlliare, nervilor splanhici) ;
    _ Reflexe
    40licll torsiune de organe
    "fi ti de epiploon),
    Tabl oul clinic.
    Caracteristica a
    'hol lsului paralitic este distensia
    ,d. clominalu, care poate ajunge la
    1111 grad extrem.

    PLWRfZf
    AflCS SI) Br:R'!!NII:
    eOLECISTlTA- _
    '"
    DurorcfI de mulle 01'1 {" lln
    absentu, iur atunci cind c
    zentu, este sUI'du contlnu/1 , !"u-
    r-eor
    Abdomenul esle unl(orlll de'l
    tins se pot palpa anselc desll n/.;O
    prin perete; cind exlst<'l
    poMle a,p<\raroea

    Unul dintre cele mlll ('Urii\,
    teris tice semne este
    Il zgQlllotelm' IntcsUIlW' ,
    Adesea se aud in abdomen hfW\l lh
    cordului sau mUrlllu!'lIl vczi cu lllj' :
    alteori se aud zgomote I/r'
    Examenul I'adlologit I'v l
    imagini hidl'Oaericc mul
    tiple, de dimensiuni miei, atIt I)I(
    intes tin ul rit 1;\1 pc C'(' I 1:1'0.",

    HIOCARDIC
    _ FRAcrUH<\
    DE COAS TA
    PIELO""'I'RITJ. - -
    _ PAfoICRF!1 T/lti
    FlIAUURA DE --
    CDLDANA
    CALCUL URETEHAL ....
    --..-.,
    A Nf!vRI$M
    ABCES PELVfN
    FI". J:17, C/iU1Pl o ll cUHlIlul pnrnlltll'.
    '"
    'l'r(l/.amentu[ cupdnde
    pi'u distincte: tratumentul llcu_
    8ului odlnnmic cel al dcz-
    ('rh\l ibl'clor produse in organism.
    A( csto din este identic cu
    ('Ci pcn\ l'u ilcusul mecanic. Trata-
    menlll l l leusului adinami c poate
    fi mNllcnl chirurgical.
    11 111) ;
    Tn cel medical se
    lllodina (reduce disten-
    cxlrnctcle pituitare (5ti-
    HlII!t'llllt pcrlsl ultica) ;
    hlpcrtone admi-
    1I1"'lmH\ l.v. ;
    Il ll'd lcnt ic a me-
    t1ln lm llm' IIdl'energiei;
    blocujul ner vilor splanh-
    Illf 1 ;
    'IlIHUUGI A /.)1.; UJlW.'NI' I
    olbostrul de melil Iv
    (stimuleazA peristaltlco);
    - intestinnli1 ( III
    duce distensia poate duco 1/1
    vindecare).
    Gel chirurgical se apUc'1 III
    :
    - cind ileusul paralitic C'l hl
    datorat peritonitei se va face 1111
    tamentul acesteia ;
    - cind ileusul paralilic
    unei retr0pcl'l
    toneale distensia este f oarllt
    mare, enteros tomia sau colostoml ll
    poate fi
    - cind cauza ileusului PUI'I!
    IiUc este embolia sau trombo".
    se va face tratamcn
    tu! inf'aoctului
    teric.
    IJIBLIOGRM' lE
    ADAM 1;:" L.,
    (l III,alA C.: Gli ill t erapeuti c fn
    bolii . dlf)88ti va, l-'acla, Ti ml
    fiOlll'tl, 1076, IJng. 134.
    2. ANl)ln:OIU C., BADULFSCU Tr.,
    ANlm lmlU C, C. :
    ('lfUll rn 1IC1l3u Wi bU/ar, "Chhu,.
    Mln
    M
    i'!)77, voI. 20, pag. 251.
    3, ANOfU;;() IU C., 'MILICESCU
    tlrlll1(Ju i rl'O tratarea unor odu.
    211 Ilrl/l, /l nte1'opHcaturl1, "Chltu!"-
    uln". 1003. voI. 12. pag. 503.
    ... AN[.)Jt lU V., Jl USANU E.. POS-
    [ /.;ve A M. colab.:
    ,wllltrl1 Jlrhllnd ncolarea (nt eat!-
    nOfll /.tOIlICr!ci1 fn aclllzlll e
    ,/lIiI/O, "Chlrurgla
    M
    , (Buc.), 1970,
    wl. 10. pag. 725.
    r" OANCU V. E., Plltologle cldMtrgl-
    ('tllil, Ed. Dldnct lcti tii pedauou!cA.
    II II<'Urt'!1ll, 1079, j)n/{.
    6. EARNET'I W. O., TRUETT n ..
    WlLLIAMS R., CROMWELL J.:
    Shoek in !t rangula' ion : merha
    nbms ond management, "Ann,
    Surg.", 1963, voi. 157, pag. 747.
    7. 8ARNET'T w. O.:
    chiMtrglei Int eltinulul In
    ARTZ C. P . HARDY J. D. : Com-
    i n ehll'urgie trata-
    ment'ul lor, Ed. Mcdicalii , Bucu.
    1069, pas. 624.
    fi. BARNET W. O. . PETRO A. D ..
    WILLIAMSON J. M. : A aurront
    appralao l of problemeI WU14 oan
    greTioua bowell, "Anll . Surg.M.
    1!)7G, voI. 183, pas. 653.
    O. SORDOS D.: Ocl!lzl a IlI teat'i nol t'l
    In: CALOGHERA C.: Patologie
    c/ilrurgfcall1, LllOl1ralla I.M.
    1977, a 2-0, vol. II ,
    pag. 101.
    AIJDOMINAI.I;
    III hOT$FORD T. W., W'II..soN n. K :
    '1'IIe acut e abdomen, $ll\mdcrII,
    Phlladclphln, }977, cdl lin o 2-n,
    pag. 243.
    [1 HUI1DESCU C., TONI'l'ZA P., TA-
    NASE V. , GHELASE P.: AtfLu-
    (Unea in oci'uz!ile neo-
    plazice ale colonului, "Chirurgia",
    1976, val. 25, pag. 353.
    CA'LOGHERA C., BlHOIU I.: Dt-
    t)crt iculu! MeekeI;
    pe marginea a 34 de
    clinice, "Chlrurgia", (Buc.), 19G3,
    voI. 12, pag. 731.
    II (ALOGHERA C., BORDOS D.,
    NJCA C.: Tumoril e maligne ale
    Inteatinulul
    Medical/i
    M
    , 1008, val. 13, pag. 394.
    II ( i\ LOGHERA C., CLAITMAN M.,
    1I0RDOS D.: dlasta-
    tlec ale colonului, "Chirurgla
    M
    ,
    (Bue.), 1%6, val. 17, pag. 873.
    [., (i\LOGHERA C., CLAITMAN M.,
    fJORDQS D.: Unele aspecte prl-
    "i nd fiziopalologia acl uzie! In_
    testinale, MedicalAW,
    1969, val. 14, pag. 305.
    11\ ( 'i\LOGHERA C . A.,
    NTCA C., AnDELEANU V. :
    Il ileus bitiaire, "Archivcs de
    l'Union Medicale Balkanl quc
    M
    ,
    1970, voI. 8, pag. 613.
    [,. ('APATINA C. : lleusul alimentllr,
    .,Chilurgi.:l" , 1971, vot 20, pag.
    1111.
    1/\ J., POPESCU V., CR-
    OEANU A. : Mezoplieatura
    Child!-Phillips, "Chlrurgia", 1973,
    voI. 22, pag. 76g.
    III ('ONDON R. E., BRlENT B. : In.lea-
    /lnal obstrueti ofl. In: CONDON
    /L E., NYHUS L. M. : Manual 01
    Surglcol 'l'lierapelltlca, Ed. LUtl e
    [I"own, Boston, HI12, pag. 295.
    1n, r OPE Z. : The early Ilfllgnoaia of the
    flC'u ' a (Ibdcnnen, Ed. Oxford Un l-
    verslty Press, LOI'\(ll'lI, \1)72. Co<li _
    l in II. J'I. n. pnR. 126.
    ...
    21. Dt/MI'J'nIU C .. MANE'.C:;CU
    1., MOT $'1'., ltl'l'lVOI '1' "
    ANGHELlI)l<; A .: Con.tltl llf<lfll
    asupra a 150 de In/arl'l e ' "I",tI
    nalo, "Chhu l'gla". J072, voI. 21.
    pag. 62J.
    22. DUNPHY J. E.: 7'I1C acu/e abdomen
    in: DUNPJlY J. E. , LAWRENCI1;
    W. W.: C/IITcnt t urglcn l li 11lO7l/)
    ala ami t roatmcnt, lAl nU41
    Medi cal Publl cati ons, 1.(')11 A 1101,
    1973, pag. 541.
    23. DUDLEY H. A. F.: 1101101/', f;"UII
    gency Surf)CTtl, Ed. J ohl\ Wr\ .
    g ht, Bristol , 197 7, n 10 .....' ,
    pag. 465.
    ELLIAS H.: AC'll c 1111 1',t l /nlll 011
    8tructlon In: MA[NOO'l' 11. : ;\h
    dominal Opllrllt1OlU, Ed. i\ 1>!l h'-
    ton CentUI'y CroH1i, N\.w \'01 It,
    19N, II 6-a, I' n." 111-12,
    25. HUSANU E.: AllaJl omO ... , ,, II ,ml
    nol ermilla/ c lutr-llIl w'r(lf III rl!
    2ecliil e Iril eali liale /l1ll1 1,.U M /u
    zic, "RevIsta MedlroChh'U!141-
    1971, " 01. 7!1, PIi /oI. OI
    26. ILIESCU O., pOPA Oh ..
    LESCU D., RADU 1., tl O[.()TII '
    N.: Oc/uzle III IN/11I n/l'l Jl!' lu 'TII
    IcrUd }'cglollal l1 Crohn. "Chlrur
    eln", (Duc.). 1971, voi. 20, fin". 11:17.
    27, JAMl ESQN W. G. , 'I'AYLOR II, M ,
    TROSTEn M.: 1'/lc slynlf/(III <' I!
    of llT/ne phOSllhale 1II 1'C/l IHMlI tllI l .
    in th e c/,rl y dl/lgno,h /1/ 1II , ,,.tI1
    11111 OOJlrllctloll , (;)' 11 ,
    Obst.", 107!J, voi. 110, PIlI/. :1:1,1,
    28. LEPADAT P.: Infare/ III 111 11''' 11111 1,
    Ed. Ducur('lj tl, l il71
    29. MANDAOH8 FI. : Ccrcc:tc1, I //111/11'(1
    "atogenl al /r/ilamolllil/lil Il/II!
    sulld d11H!1lI1c postopCT/llor {Toiul
    grarlicn/tlhll mecaniC fie Ilrr l lulI ..
    Il\traabdomlnn lilJ.
    (Duc.), 1!JG7. vol. 10, palL 112 1,
    30. M1!1.l;;LMAN D.. CORMAN r. l L .
    M. C., eOI. I,jo'Jl
    '"
    J . A.: Co lo"omlc, -
    (lIId COIl!rofll<J!ctIIlOlU; fAIIIClI
    Cli ni c experlclJce, "Dis. Co1on
    1976, voI. 31, IJog. 172.
    II. M 1., N., sin..
    7.EANU A., G'
    I

    A.: Tratamentul volvu-
    h",du! "igmoldlan in Clinica li
    /1(1 C/tlrurg/cald T!m4oam, "nc-
    \'Istll Sani tarA 196>1,
    voI. 0, pug. 977.
    BUI!'-
    ClU-
    1t:I. J., N.,
    NAlttJ M., a.,
    m:.c;cu C., A.
    /t1'11' 1"fa ,JI"lruarllln ocluzfHe can-
    ('tlrulul (/1) ('010/1 Wrrl1!7, "Chlrur-
    a lti", 1000, voi. 15, pag. 073.
    11:1, .1., CALOGHEnA C.,
    MAJl.CU M" P.: HClI..-
    Nil' bllllr r, "Chlrurglu", (Duc.),
    1067, voI. 10, pag. 00l.
    34. MU!lI<:.';jAN J., CALOGHERA C"
    O., N"ICA C"
    O.: Cm/zde
    fr. 01'/ '11: 1/1 /rrl'MtlnnUl (l Cut a, "Chl-
    rllIlI' ln", (Duc.), 1009, voI. 18,
    li"". 010.
    1', J,: Small bowel oba/rue
    111111, (/ ' IIO/Io.d, anll matl(l9, ment,
    In : II I\WTIIORNE H. R, FOn
    A. S., SrERLING J. A.:
    '/'1,,, (lcute! abdomen arlll emer
    ",' III {",Iolu 01 the guStrofll t eJli
    1111' 11'11('/ , &1. Ch. 'l'homas,
    SllNtlllflcld. 1007, pag. 63.
    34' r.. FI LIMON C. , LAI'
    I;:M 1 LI 1\: a,\l/
    flt"tI ('I '/ l'l' lmn/cl de 1/.1"9c/lllI. "Chl.
    1'111"11 111" , 1071 , val. 20, png. 303.
    31 1'1\,';( '11 .0,; ., ItQ.$I;;SCU T.: Incizie
    1"11'1"11 o/Jera/-lo Nob/c, "Chlrll r-
    /fIn", (1J1II::. ), 1072, voI. 21, pag, 661.
    !III, I '() 1'() V IC" I C:lT., VINTJLA 1., OL.
    ' l' l :A NIJ C.: Probleme de dlng.
    f i tratalllent
    1'" IlilesUn IlIbllr(l, "ChlrurllloM,
    linII, voI. 24, pa". 4(1.
    (' lIl/fi l//OIA DE UI/OIo:N1'.'
    :m, .1.: Oc! uJl o/l..' de "'III,"
    /III In: J . CIJ r\
    T8LIN GII. : Tralt tl (le / h6r/' I"1II
    elquc chirurgIcale, i!:d.
    P aris, J961, voI. IU, pag. 307,
    40. SETLACEC O. : DcluzUle In/tlll
    nafe, In : BUH.GHELE TH. : 1'(lI,;
    logfe chirUrgicala, Ed. MQd lrl,I /l,
    1974, voI. V, pag. OI'
    41. S HATlLA A. H., CHAMBEnW\I N
    n. R, WEBB W. R : Currerl t 8/11
    tus 01 diagnosfs and fflatl(l91H""'I '
    of strangulatlon ob!truction II I
    fhe smoH bowel, "Am-rr. .1
    1976, voI. 132, pag. 21111
    <12. SHEPHERD J. A.: Surger" 01 tlll'
    acute abdomen., Ed. Llvlll ll
    stane, Edinburg, 1000, pa!;". :''1\2.
    43. SKfNNER D. R, ZARINS C. K.,
    MOSSA A. R: VIU
    cular dl$case. "Amer. J.
    1974, voI. 128, pag. 835.
    44. SOARE M. : lu
    ocIl/zle, "Chirurgia", (Buc.), WG!\ ,
    voI. 14, pag. 51.
    45. SOARE M., POPOVICI GH., VIN
    J., PIRONCOF M.: In' r
    chirurgicale n oeltaii i/(I
    rative prin bride perivbccrltn.
    (Bm:.), 1075, voI. 21,
    pag.371.
    SOARE M., POPOVICI Gh. : Traiti
    com,J/I menIu! cancerului colic
    cat; COJI sideral ii pe 171 ca....,JI'I.
    (Bue.), 1fl75, voI. H,
    pag. 181.
    47. STEWAROSON B. IL. BOl\HH:CK
    'I'lI. C., NYHUS L. M,: Crltlcal
    op<lTutive !ltana!7emcllt of
    !lolUcl obsfrucaOll, " Ann. S\lq(.",
    14)7R, val. 187, pns. 189.
    1fi. D. W.: Sm.aU iII/culMI
    In: K INNEv J. M .,
    OODAliL n. H., ZUJDEMA O.
    1).: Manual 01 l'reopcrctlvl' and
    ,JO,IOIWl'llIII.'O care (A mlll'lcOIi CI)! .
    l egI) 01 SllrglJelU), Il,d. 8alln-
    I JJI(IJ..'N'I'E
    d (' I"S, Ph!!oclclphln, 1!l'II , ('{Il
    Iia o 2_11 ,pag. 380.
    411 WAnn.EN K. W., KUNE G. A.:
    /)j(Jgllosb mut management 01
    IMgc bolUcl ob!truction, in:
    lIAWTIiORNE H. R, FROBESE
    A. S. , STERLING J. S. : The acute
    (Itldomen and emergent leswns of
    Ilie gastTointeJllnal traci, Ed.
    Ch. Thomas, Springfield, 1967,
    POi. 79.
    lVili TTE T. T., HARR1SON R. C. :
    Ueoperatlve ga!trointe8tinal sur
    3/1'1
    ,
    gcry, gel. LIUl o !J1'Own, 1J()1ol') II.
    197:1, pa!l. 2'15.
    51. ZUlDEMA G. J).: Irl/ n ll/III I O"
    IlrucliOIl, In: NARDI C., ZI U-
    DEMA G.: SlIrgerll; /1 COII('i,tI
    guide to cllllicai practica,
    Littlc BrOwn, Doston, 11172, III".
    513.
    52. ZlUDEMA G. D.: Tlte netll l! (, IHi ll
    fIlen, In: JUOOE n. D, ZUI
    DEMA G. D.: Me/hod, 01 ('11l!1
    cat examinat /an: li 1/111/"1)100"(1
    al'proaeh, EkI. Lilt lo II rOwlI,
    Boston, HI14, o 3.(1 !lI' II. :l 17,
    HERNII STRANGULATE
    HERNII EXTERNE

    STRANGULATE
    /)(JIIII(;o. hcr-
    tdUI't\ III,) C' lt rn("!cl'lzcHz prin menp-
    t\(l l (lj\ 1,cl' IIHl nc nll'l in sacul herni ar
    (1 II nOt' vIscere abdominale a
    ' rlnn \l c snngulnd sint al-
    lor'f lle, dul ol'lt t1 reali,
    :-ul{' de citLI' o inel ul de strangulare.
    ;lIolc, strangularea se ca-
    I' n\, tOl'lzollZ() prii' fa ptul cli hernia
    devhl tl (l ul'oroasd, h'cd uctibil u
    /!tI 10!10\ 01l \0, de ]' cgulu, de semne
    tltl udul-le ln lcs UnollL
    l l'{'ducllbl litnica inc[l!'cc-
    j "felll dcCl neac i11 care
    VIIH'f' I'l' lc hcrnlalc nu pot fi l' eduse
    10 t'nvll otcu dar
    ('U ftu xul lQ1' sangui n 1ie....alte-
    rut ; h'l'<! ueUbililolca se ae
    01)11"\'1 In o storc i ar ncar-
    c (l,' l\n'/1 10 un occident acut.
    PCll lru evitarea confuziilor
    (I!ltC hlnc sl1 se utilizeze doar ter-
    IMnul ele hcrnic ireducti bild
    IWI' uLlI sLrallgul atii , care sint mai
    pr(l('\IJ\ l:l li se la cel de
    hun I/O 1rtC(lrC(J l'otd.
    Se
    /1\, ,'o.x \mu\.lv G% din totalul hernii-
    lOr' cx tc,'no aj ung la s trangulare
    II"j , varia7.v.
    ( ' II Opui do horn le : 2- 4% din her-
    111 11 0 Inuhlnal e, 25- 30% din cele
    flunul'l de, 3 5% din cele ombill -
    (' 11 10 jO, JOj.
    i n hernia iri
    este cel mul
    des f recvcn\',1
    mari a acestei hernii. AsUel, 'n
    statistica C1inicii II Chirurgie din
    din ultimii 10 ani, eCHIt
    cuprinde 438 de cazuri de hcm!1
    externe strangulate operate, heI'
    niile nghinale 53,2% dtn
    cazuri {233), cele crurale 33,U%
    {148), cele ombilicale 9,8% (43), Inl '
    herniile externe rare 3,2%. (Sin
    tistlca este in tabelul nI'. ] 2) .
    Tabelul nr, /1
    herniilor externe
    (1IaU. tlca. Cllnlcli U ChlrUfl"le Tlml.!!oarR'
    I Nr. cazuri I %
    inghl nal4 233 53,2
    crur alli. 148 33,8
    ombil ical! 43 !I,n
    obt uratOllr"C 5 1,1
    aUe hernii
    e xterne rare 9 2,1
    Toml : 438 100
    Strangularea ponte
    la orice dar se pro-
    duce mai frecvent ntl'e 40 80 de
    ani, maximum de fiind
    n decada a 6-a. (A se consulta ta-
    belul nr. 13).
    Sexul masculill este mai des
    af'C<: tat (50,45% de
    49,55% femei); este mal
    mare la bolnavii sub 40 de nni, la
    care sll'rlflgularell es \.(! de 3 ori mai
    frccvonti\ In
    AIJIJ() MI NIi /,/':
    '"
    '1' /J(J c lttl llr. I t
    hernillor Ila: l er"., . l rl. nIl UI III ., tn " mell., (1., "Ir kll t i 81lX.
    (ClinIca II Chlrur. lo n q - 1117)
    ---_ .. _-- -
    116- 20 I 21-30 I 31----40
    Vir I ta
    1'oUll
    :,txul
    41-50 1 51--60 I 61- 70 171-80 peste 80
    Nr. 'X.
    1 3 8 23 .. 70
    "
    18
    2:1 1
    "
    no,tl1
    -
    r 12
    '2
    12 29 38
    .,
    52 1[)
    217
    ,' o,fIU
    N"
    " "
    20 52 72
    '"
    ' 07
    33 ":18
    I ,, ' ni
    %
    3
    '"
    4,6 11.9 16,4 28,8 24,4 7,::' 100
    11% 283% 53 ,2%
    Di n tabelul 13, care
    herniilor strangulate in
    de sex, pe statis-
    11['/1 Clinicii II Chirurgie din Timi-
    ,WII'fi se her-
    1111101" strangulate cu vrsta
    pll1:\ la decada a 7-a; maximum
    tii ' fiind in decada a 6-a
    (:/11,11%). Bolnavii peste 60 de ani
    lot 60,7% din cazuri, iar cei
    II h 40 de ani 'doar 11 % ; de re-
    marcat 7,5% din bolnll vl 0\1
    avut pes to 80 de unI, 1)0 r01hwl ,
    deci, mul' O II hor'"lI lol'
    strangulate la bol nnvll vl l'#l nlrl,
    st nmuulule Ilpl1r'
    cu mult mal mure lu f('
    mei decit l a Jn ti tull!l t hu
    clinicii noast re 1l 11'1"1
    gulate au afectat el e 10 ol"i mul tll'!1
    sexul femini n decIt cel ll1 U': ulln
    (tabelul OI'. 14). (' (Il-lId
    .,'obclul Fi r, r ..
    Frecvenla e\'eDtrI.IIUor .slrl.D3l1lale tn de "Irll i ,1 .eli".
    (elin lea n U $5-JU"I)
    Stxul
    V i r sta
    '1'0\111
    21-30 I 31--40 1 41-50 1 :1 1--60 1 61- 10 11- 00
    N!. "
    , ,
    fi
    "
    16 3<
    "
    '" (U I, I "",)
    -
    ,
    O O
    ,
    O 3
    ,
    "
    (8,9 %)
    N"
    ,
    6 28 16 37 27 1111
    "
    ulu i
    -
    %
    0,8 5,2 24,2 13,9 82,1
    ' 00
    6% 38,1 '" (\ 1,:1%
    ------_.- . _. __.. - ---_. _ .. -
    I
    I
    I
    I
    ,100
    101' pc grupe el e vlrstli Ilceelll;l i
    Il vrs telol' !naintat e
    (07,5% din cazUI-i intre 61 80
    IIrl l, 38, 1 % intl-e 11- 60 ani (Ioar
    fl% 6ub 10 ele ani)_
    I [ernillc s tl'8n-
    gululC cons \.ltuie inct1 una din cele
    IllUl (r-Oevanle cauze de oclu::.:ie in-
    lostlrwl l1, Pc o a Clinicii
    II Chlr'ut-Rie din pe
    I OfiO cnzuri de oc1uzie intes ti-
    IHl ICt , hcrnli1c s trangulate au for-
    ttlll l :JO,5% din cm:uri, iar eventra-
    \11 1(' Hlrungulnte 10,9% elin cazuri,
    ('()Il ll tllu lncl tmprcunli 50,4% din
    ' -( I:r.,LI'I_ J ICI-nii 10
    Hlt'tltl UlI lutc rllmfn ceu mai f t-ec-
    V<Hlll1 (;HU..:i1 de ocluzie
    1;:f,l opatogcllic, Procesul de
    il l l' ltnl;llhu'e i ncepe cu vo-
    lurnulul saculuI he/"-
    ni nI' In urma unui efol't, ceea ce
    dlH'O In presiunii in sacul
    Iwrn!ru" Colul Racu..luL ruu:oi9..r
    hl(\1!!] n flbl'OMe nle orHiciUor her-
    litrU!! fllncl inextensi-
    \)111', presiunii fn sacul
    rute f ie in-
    venoast\ !ii a
    vl'l('oroIOI' hernl nte ; ca urmare se
    Ill'() (\ 11(' (' un edem ni acestor vis-
    (' (W(', volun1u l lor va ceea ce
    IIl lt l' ('/} ! O moi mult pl"Csiunea din
    MII(' Il ! IHlI' nl ol' gradul de constric-
    Iic do Ilt nivelul inelului de stl'an-
    I!ulflt'c; 1,e cl'eeuzli astfel un cerc
    vkl os, N H'C duce la ede-
    ' Iw lul oqtunCIOl- herniate aprc-
    1,llInll 111 sncu J her-nillr, aceste
    f(UlOrnCJl O constl'icfia de
    lu tllw'll1! Inelului de st rangulare
    'II !'>n .... lur'c/\ din sac pot
    IIJunj{O pl nl\ In suprimarea circu-
    IUl,lol IWleriule u viscerelor hel'-
    nlllte, l1ezu llutul final nI acestor
    lu lhurl\ 1'I hemodinami ce este gan-
    1I
    1
    'CnH vl.'lccrelot- her nl at-c (venotts!\
    'InU ItI' tcl'loll\).
    Cltl/lUnOl ll VJo: UIICf;N,/, I
    1n produccl'ea s lnlllguUh 11,
    alil. tul' i de presiunii abdll
    minale, care estc cauza detcrml
    un rol important H au il/"
    lele de strangularl!.
    Acestea s nt formate, de obi
    cei, din colul sacului peritoneal Ijl
    din inelele fibroase ale oriticUlul
    herniare, Astfel, in herniile iogli!
    nale, sediul este orin
    ciul prQfund al canalului inghjuul
    (mai rar orificiul subcutanat, cx
    tern, inelele lui a"
    mon6d-e); in femu rolc,
    marginea a arcadel
    crurale bandeleta ihopectinee;
    in herniile ombilicale ca in evetl -
    i nelul fibros al peretelui ab
    dominal peritoneul
    fibros existent la acest nivel.
    In cazuri mai rare, mai al eR
    n h-erniil<e voluminoase in eVQ-
    stJmng'lllat1C8 se produce i.n i n-
    ted,OM.lI sacului prin bride, ade.-
    rente rodur i ale anselor care t.reo
    prilliir..-u11. Qrifidu ingust intr-un
    divel'titrui al sacului herniar, In
    aceste sbrangularea incepe
    d-e fapt ou o ocluzie ;
    diJat-area. anselor apoi
    s'trangularea
    Din momelLtul in care presiu-
    nea din sac viscerele n-
    cep s e apare dure-
    rea sensibilitatea le
    palpare l a nivelul herni eL
    Strangularea duce la oprirea
    tranzitului prin segmentul intesti-
    nal herniat instalarea ocluziel
    intestinale este regula;
    fac in care strangularea
    este (tip Richter) sau in
    se numai epiploon,
    Strangularea apare de obicei
    la bolnavii cu hernii vechi; r ate-
    ori se produce in momentul cind
    pentru prima
    trunde in h'-lln sac herniar conge-
    f l /uaiN'pi II IJDOM/ NII IA';
    ,01 1111. Es le mull mul r!'ocvcntll. lu
    bll lnnvlJ cu hOl'nii ireductibl1e dectt
    iti ('cl cu hOrn ii reductibile_ Din
    11/ 1"1\ moti v irecluctibilitatea este
    II de
    I ldl'llrgicalU, Herniile inghinale
    /lJ llbllicale voluminollse se 5t1'80-
    Uliicuzii fr ecvent, i ar herniile cru-
    IU li" de sint de dimensiuni
    I f'dllse_
    Anat-omie
    1. Sacul este globu-
    10 '1, sub tensi une, mtens congestio-
    IInL, de culoare sau
    vlolllcee, in de
    I adesea la
    /Ilt ilc din jur, pe
    In viscerele Colul
    .,k':cOl'i este tnmsfol'mat
    III lesut fibros dur inextensibil.
    In herniile ombilicale
    voluminoase, sacul
    III" niar unul sau
    IllIIl diverticoli numeroase

    2. sqcului
    a) Lichidul. AspeclJu.l can-
    Il llltea lui cu vechimea
    La nceput este sero-
    llI.ci.o, apoi devi ne hematie, de cu-
    If)/l I'O Trebuie subli-
    nlal cii lichidul elin sacul hemiar
    I''' le intotdeauna septic, Cnd
    lichidul poate
    (Icveni purulent, eu aspect feca-
    IOid, amestecat cu gaze fetide;
    Itceasta cons tituie jlegmonul pio-
    MOI'coraL_ In mod li-
    I"hmul --d in sacul hemial'
    J'cll1iznd hernia IIS-
    eatel; sacul herniar vine in contact
    8trl ns cu viscerele
    riscul lor cnd se
    (Jc..,chide socul.
    b) ViscCol'ele herniate
    - inlestinul este cel
    111 IIi fre: cvenl organ stl'llogulnt l1
    '"
    hcmill e cxtel'lle, Sl nglll' IIlHl fm
    preunl\ cu eplploonul se 1"
    90% din hemi lle Inghl nal o, iti
    80% din 'OOloc foCmu-ralc 1,11 lu 00%
    din cele ombilicole (R Molngot) ;
    - epiploonul mal'e (Shl UlIl')
    esle la 17% din heml Jl e fe_
    mur-ale l a 8% din cele Jnghlnn lo
    ombilicale. El este mult mIII
    frecvent i n hcrniile M11'anuu
    late, dar mprcunl1 cu uHe ;
    - colonul este gll.sl l rre/'"
    vent in sacul herniilor omblllcnlfl
    al s trAngltl aJo (;,10 %
    din cazuri) ; in herniile inuhl nult,
    se rar (5%) CII in (' (' 10
    femurale (2 %) ;
    - alte organo ca : s lOmllrlt I
    vezica uriMrli, apond lcelo HO Un ..
    sesc fOArte ra r tn sucul hOl'OIIII'
    strangulat.
    Intestinul poate fi Ilbol' H111 1
    acolat in sacul herniol' ; 1\('01111' 0"
    poate fi secundan.i (brlde) tl UU Pl l ..
    (alunecm-ea coionullli)_
    3. Leziunile ill tcst lllll/ll i
    strangulat,
    Intestinul st!'anguJnl tllJ( 4\
    prin trei stadii 'cvoluti vc, ('UJ'U nil
    sint delimitate, el li r care pot fi 1'1'
    cunoscute inhoopel'll tor, In JOlljol'l
    t atea cazurilor . Stabilircu 8In(lIl1"
    lui evoluti v al lczi unilol' int<'flil
    nale are cnpilnl /\ pun 11'11
    alegerea adecvutc_
    Sta d i ul 1: l n t o fi li 11
    v in b i 1. Ansa intestinal l'i 11[1'111 ' "
    este eongcMt.ln ..
    de culoare ClI pl.'
    retele dar pl\!l tr-Cll /n
    forma luciul sel'Oasci ;
    rul este dat, urlel'('11!
    din mezenter L](' hitlui
    din s ac este serocitrin SitU
    hemoragie. ce se Hupl'lml1
    Cll UZO amm 1'0('/1
    pll UI imediat culom-eo !'(>III
    IlI'rl' . LI! t
    ,'0'
    Sludlu l TI: lnlc s tig
    ft? v 1 11 se caracl.enzcaz8 pnn
    n d hemoragice ale perete-
    lui produse de tt'ombo-
    "'110 vcnou'>c prin ischemie , ar-
    IN'lol (\. }\nsn este des-
    tlnl1(\, de culoare sau
    IINIUI'l\ . cu false membrane pe se-
    rOflllll cu su fuziuni hemoragice
    dl'lcmlnnle, Leziun! mai avansate
    dc ncrrozl\ apar in zona i n care
    Inolul de s trangulare a venit n
    ('ontnC't t u !iau efe-
    II'nln, fie pc mnrgi nea ontimczen-
    !Il dt'n II I1n!lei. Mucoasa

    Ml'zcntcl'll l infiltrat, cu
    hcmol'ugice, friabil; vasele
    1\11 llU J)lI IHC"zll , Li chidul din sac
    (' 'i l(' tlo ('uloul'c
    urH mirosi tor,
    1':ll \)el'Jlrca ansei din inelul
    (lu tHI'Muu lll1'C nu duce la
    \(11 (\(1 I'lllol'ii anseL
    I :lt l1t It'cversibile,
    l.Jtud! lI! Hf : K.if ll'U'e-
    II (\ ,Jll t {' tin n 1 ntreaga
    iiiiiOf c<;le
    ('\1 /I'IP<'('l do de cu-
    !ClUI'(1 I{I'I -tnchis1\ sau verzuie, cu
    p"t'{'!lII<, flasc, fri abi l. Li-
    ( hl d\l l lqto de culoare inchis{I,
    f,,\ld ,
    Inlorvniui de timp n care se
    ItjUJlUO In gongl'enarca ansei intes-
    !Iunie In de inlensi -
    111\(' 11 el e factori
    dl'l'lliulol' 1. S-au descl'is gangrene
    " 111 '(1 H IIII produs in clecul'S de
    :1 '1 PI'O elc la stl'an-
    Ipllnr'Il ,
    1. 1 ,e,;,iltll He i II test hmln[ ci in
    {1 11/folll ('II,
    Illtc .. linul situat proximal ele
    lUPUl Iezi unile
    tlpl('{' oduzlci intestinale (vezi
    p,rl(, ::lU I),
    C/III HI/1G1 A J)J.; uum:N,/, \
    5. For me l)orLic/tlot e II.,
    strongulare.
    _ pen s'lrea Jatel' a lll
    _ het'nia Richt er - fltl
    prin strangulaz'QII
    numai a unui segment din morgl
    nea a ansgi, 10rl"l
    oblitemrea a lumenulul
    intestinal (fig. 138) ; se
    Flg, 138. Strangularca tip
    Ri chter.
    la 15% di n herniile femurale
    strangulate doar la 5% dintre
    celelalte tipuri de hernie. In aceste
    cazuri semnele de oc1uzie intesti-
    pot
    _ strang ularea re-
    Maydl
    s a I' her nia in "W",
    n a anse viabile in
    sacul hernial' o interme-
    in abdomen, care este stran-
    'fig. 139). Tn mod
    nal sint ::.t rangulate ansele din
    sac sau numai cele din sac.
    - st rangular ea sim-
    p tom a ti c - in care stt'an-
    gularea herniei esle
    unei abdomin Ile acute
    (ocluzie
    panCI'Calit[1 etc,) ; de ,obicd
    este bdreptat{1 spre hernia str an-
    guhll:1 boala poate
    dimne nedi agnostic,MI.
    _ hei' n i aLi t t r e -- de-
    I4 lluai ia rari, in ('are
    A/JD01 .." NtlU:
    1111, 1.1\1, Stl'angularea - her-
    nia Maydl sau in "W",
    \ (' .. !irul Meckel este strangulat n
    I('u l hcrniar,
    O c 1 uzi a
    111 tes t in a 1 apare de
    II I loale cazurile de hernie str an-
    IpLl"U\; poate fi la cei
    I II s trangulal'e ae tip Richter;
    I
    ,uate lipsi uneori, cnd in sa'cul
    INnlar se numai epiploon,
    de in aceste se
    pl'Oducc ileus paralitic, pe cale re-
    rll'x1\,
    Peritonita se produce
    1 I IIl'mare a lichidului
    /, L' pllc din sacul herniar in cavita-
    !C'I\ sau n urma perfo-
    t 1I\1('i unei anse gangrenate.
    Fl egmonul pioster-
    I II r Il I apare prin infectarea fi-
    11il(fUllt i, fi sacului herniar a te-
    ,I.II Jll'lcntelor cu continut in,testinaL
    Pi s tula
    " )( Le!' n il. eslc rezultatul deschi-
    d.!,11 la exleri or a unui flegmon
    III ()'I t<, J'(.'Ol:U 1,
    C o m p 1 i (' u 1 c P u 1-
    III Il n '" l' t.' - pneumoni a dc
    ,1/),1
    lu'() nhopncull1onJa, cm\)oll(1
    pli lmonun'\., sint frccvente,
    I'Cnnll'
    -
    Stcn o zele
    n <l I e tardi ve, evolu\l el
    leziunilor ansei I'eintegl'ule.
    DiagllOsticul.
    Di agnos ticul de herni c c);'
    se pl'lr,
    examenul cli nic, cUl'e decclc/lZl\ o
    hernie dUl' croJl 'l(t
    semne de oclllzie inteslinnlil.
    losglS la niv(]ul
    herniel, Sfu cele mai impol'ldI11(',
    De se o hel'n I' (, ill' C
    a devenit bruSC durcl'oasil. ir'C-
    ductibih\ ; durerea spontnnd S-lI
    instalat brusc este soverl"l con-
    la majoritatea lJoln/lvl lll r,
    in special la cei cu hCl'nl c r{'lnu
    lGxis ll"l tn';,1 1111
    procent imporlant de I'Cl ZUI'j In
    carc durerea este de mir,)
    tate sau chial' poate lipgi, 111 nl
    la bolnavii virstnici, ('u In-
    ghinale sau ombilicnle
    se (47 % din cazud dup!1 TI1I1Lll IIH) ,
    Examcnul obiectiv ('\'llfl'"
    o tumol'lli,\ In
    t r-o Cll l'(' c<;lu tt' tll
    sau ru.u.:l:l, sub ten<; hulC'. I'('-
    impuls III tW(' I){'
    herniile mif' IlL'Ilu-
    1'eroase, la bolnavii obezi pot [I'N'!'
    uneori neobservate, Din 1I( '{' , 1 rllO
    tiv trebuie oblignt.lvil nl('u
    examinrii alente a tuturor Z(} IH'
    lor herniare la bolnavii ('ti o('l \l zl('

    timpanism in primc ll'
    ore strangulol'c mnlitul('
    mai tirziu, din CflUZO 1,ICUtllll\ nl'll
    ele lichid in ansa sLrugul nla 'il
    i n sac.
    Tn hel'llii lc slt'agulnle
    jnto lIchldullll din Hll('ul
    11(11'11 1111' pOlite duce lu rtogmonh:1I
    .10"
    I'cn perisaculnre, curo
    Upllr conges tionate
    Semnele abdominale de oclu-
    :-0 10 h\lcs tinuh'i si nt importante pen-
    tl' lI d1ognos ll c. Tabloul clinic al
    0("1\1:-0101 Intestinale varia71l mult
    'n de organul strangulat
    (10 tlmpLl I scurs de la debutul
    Hll'onuullll' ii, de la unor
    ti cmnc minime
    hl pclpcl'islal tism intestinal)
    In Inbloul ocl uziei intestinale grave
    (NI vl'U'RlI llll'i fecnloide, distensie
    II lx!Iltl/lnnli\ hipotensi-
    \111(', Il IIUI'lo),
    HII'fl ngulnrea epiploonului
    ]lI"t1 tIl'O ele obicei
    f'on'l.!!l:lli-t.iC. d!.!r in-
    ll' stlnnl este c1ismele
    IW(\('\lllloure sint eficiente,
    Stl'lmgularea jejunului pro-
    lI,u' o aemne mojol' e de ocluz.ie in-
    Il'sllnnl" ucutil: abun-
    (1\' 111<', cl tll'o!' i nbdomi nnle oolica-
    t!ve, opl'll'lH! l1'nnzl(ului intestinal.
    SIr,,,,,u" llIl'Cn .JICODUluL se
    1IlItIlHNII" pdn semnc moi mode-
    I/LII', du o(' luzic
    Hlt'lIngulul' ca colonului de-
    Il'rlll lnll. ronomcnc de ocluzie mai
    pul ln (,>t pd rnatc
    tn primel e orc abdomcnul
    ("I \( ' tnoale, s uplu, cu hiperpcris-
    lul!l1H1I : ul lcl'ior se destinde, apar
    Itl1th'h' pcl'islultiee vizibilc dc-
    \pliu' 't'tHdbit difuz In pnlplll'e,
    ,\'(' Huwlc ge ne/'cllc conslau
    ' 11 Inhkonlie, febril , semne de
    dl ".hhl nl!lIre, l fpownS1unc, oJi gu-
    ti " : {ti c' npll l' L!ll'cliv nu trebuie
    Illi l l'pl lil e pcnli'u Il stabili c11ag-
    Il
    paradinice fur -
    1l1/!'11"" elemente lmpot'hmtc, In.
    It p\!1'l1l1 pt::nt ru apreclet'on rCl'i une-
    l tl llt i tl fccllunii lI!:1 uprtt ol'gnnismu-
    1111 I'I t lX' nlnl dl!l f( nooUt'.
    CItIIWJl GI ,l DE ,
    ll a dlo g raf i a nhd v
    m i n pe g o 1
    distensia Inleslinnll\ II/It '
    imagini hidrooerice ; uneorl do("1
    intestinului In tol!
    cuI herniur (Wangensteen),
    Hemograma ion o
    grama ne dnu
    asupra hl
    droelectrolitice,
    Uree a :,1
    CI' e a ti n i nas e ri c evlden
    renale,
    Densitatea, ureeu
    ionograma ::;1 nl
    de asemenea utile.
    Diagnosticul
    In marea majoritate a cazu
    rilor, diagnosticul de hernie
    este evident
    se pune pe unei hernll
    dureroase ireductibile a sem
    nelor de ocluzie
    cteva In
    care diagnosticul se pune mnl
    dificil.
    Asocierea unol' ocluzii
    testinale de cu o hel'nl c
    poate duce la erori
    diagnostice; tn acest caz
    nia nu este
    nia este pl'Obablll-
    tatea ca ea fie cauza ocluzlel
    este foarte nu trebuie uitnlil
    posibilitatea ca reducerea sil
    fie tn (ansele intesti -
    nale cu i nelul de strnn-
    gulare). In aceste fOal't-e
    rare dealtfel, laparotomia va pre-
    ciza di agnosti cul.
    Diagnos ticul
    mai diIl cll fll cazul incfll'cerl1dlol'
    simptonwticc, ci nci o incar-
    Ccrnt'e dUI' unei
    areeli uni abdominale acule.
    annmnc7.iI tllenll"\, (, I.H'C decelenzd
    abdominale
    inlel! <,c i OI ' locule hernl urc 'II exis-
    I
    AIJOOMI NIH, F;
    unor semne clin ice
    nule (sensibilitate,
    plicate de herniei stran-
    uuJate poate odenta chirurgul; de
    diagnosticul exact se
    pune intraopl'ator.
    1n cazul retro-
    grade "n W", diagnosticul este
    difici l se la confuzii cu
    Hlte abdominale acute,
    ocluzia in special; in aceste ca-
    I. uri semne nete de ocluzie
    dar sacul herniar este
    sensibil la palpare, renitenl
    ';o i de ireductibil; interven-
    Ua va preciza di agnosticul.
    In afara acesto]' ge-
    nerale, diagnosliC'Ul
    mai trebuie cu alte afec-
    Uuni, in de vaI'ietatea de
    hernie, cum
    hernia strao-
    cu :
    hernia stran-
    ;
    adenopatia
    inflamatorie sau neo-

    hidrocelul ;
    torsiunea unui testi-
    col ectopie ;
    abcesele sCl'otale:
    chist al canalul ui
    Niick la femeie;
    lwnor i ale
    moi din ]'egiunea in-

    hernia s trangu-
    la t .. \ cu :
    hernia

    hernja obtul'atoal'e

    adenopatia
    inflamatorie SHU tu-
    mOl'uhi ;
    lromboflcbilH erosei
    snfenc int el'ne ;
    110 ( ' lt lrlItNh' ,10' 0'11" " 1/1
    ,11)5
    abces. al pio/ts. ulul ;
    tumori ale
    moi din aceus t!l I'C-
    gi une.
    hemi:a se con.
    cind are dimensiuni reduse,
    cu lipoamele poate lre<'e ncoh.
    se intirzie diugnostkul
    adesea din cauzii semneli.l cllJ
    strangulal''C sint mai aten uuLe,
    Tratamentul. Jndic(ltio fl'1'(! .
    penticli, ] 0 herniile externe sin Ul
    gulate de
    de se impuOl'
    la bolnavii, foc dow'
    bolns'Vii virstnici , cu stUl' e gene
    ra11\ foarte Cll slr'UI1 /tu-
    IUl'e la carc se poalO
    cerca aplicarea rllIHltIult,
    (lexisul),
    Tratamenttti ' 1'11 4
    xisul fiind o manevl'i\ per!cuIOIl:-lH,
    ei trebuie cu 11111
    ximum de ]'C" ])e('llrhl
    cerule puntl'u ft - i usl RI U'fl
    acestea sint:
    - bolnavului : dCrtu-
    bit clOl'Sal, cu bazinul mai !'Iell('ul
    decil toracele, cu coap.-; ole !n fii'
    xie
    - sedarea bolnuvuhd ( ' \1
    antalgice;
    - anestezie locuiti In ril
    tI'area cu a
    ce gitul sacul ui It,, ],
    niar;
    - cu degetele unei miini /-I l'
    pedicolul herniar, 1111' (' U
    se presiuni bl1mlO
    progl'esive asupnl
    sac'ului hernial' ;
    - ctte\pn mltlll'
    vre de acest fel nu se l'U
    duc'crea se va la tuxls ; 111
    nir'i un caz nu se va 1II'(' u'l i n

    ul'l nil l'irca atentll II hol nn
    \ ulili :! I ]fi ore,
    .106
    'foxh; ul riscuri
    mod, motiv pentru care metoda li
    fost fiind
    dont' in mod Riscurile
    If\ xh.; ului sint
    _ reducerea tn a sa-
    (' ului hcmim' a
    (' f\1'0 l'limine deci in continuare
    fi ll'll1lgulul (fig. 140) ;
    _ l'cc1ucerea unui intestin
    llf' vlnbJl ;
    _ I'cducerea cu
    ;
    ruptura intestinului sau
    II IHl'n' n1Cl' ului ;
    ruptura sacului hernial';
    volvul area In abdomen a
    redus,
    u1entr\ 24-48 ore
    fi IJolnavitOl' la care s-a practicat
    IU'< !hlli c.<il c obligatorie; selU-
    ,)(' 1(' de ocl uzic per-
    " hlll MIU tIPUl' semne de pe-
    111.1111('11111 , v(l fnce lapurolomia
    <itI
    'I'mtmll c!lLl.IL c/tirwf)ical. Pre-
    fiti l /I'n" ll,'coperatorie es te de cea
    Itll li II"11H'C i n tratamen-
    t ul (' hlrul'J,:li cnl 01 bolnnvilor cu
    1II,,.n\(' t; 11'rmgulatli .
    '1'0\1 bolnavii cu hernie s lran-
    H!l l nlll tJ'chuie tl'a-
    111\1 ('11 bolnnv! cu ocluzie intesti -
    A
    II
    CllIlWIlC/A Dt: I
    nalii, ftld nd cei intcl'IIII\1
    imediat debutul
    Hipovolemia 1ulbu1'lIII' I\
    electrolitice imporlante se pru(11II
    'aceslca dUI
    la cil'culntorie pCI' lri'
    la l'enaliL
    Volumul pierderilor 11(,11 1
    diene se prin:
    - durata stl 'l\Il

    _ examenul clinic: grmiul
    de distensie Sllln'll
    de deshidratare a bolnavului, 1('11
    s i unea diureza;
    probe de laborator
    hemograma, ionograma seri l'fI,
    Ul'eea
    Factorul toxicoseptic 110
    lile asociate care se pot deconl
    pensa, trebuie avute in vedere.
    La bolnavii cu hernie sln\l l
    mai veche cu semne (II '
    ocluzie Jl It'
    operatorie trebuie cuprind[\ :
    administrarea de anlol ,
    gice, chiar de tip morfinic ;
    _
    _ instalarea unui calcl(' 1
    venos (eventual central) pent ru
    administrarea lichidelor re('ol
    tarea de probe;
    G
    10' 1,.[. 1,11) . 1\td\l("l'1'I'1I I n 1I/a$1I Il 1l1'l"IlIII!' :/1 II l'IJI1\i11lItlrlul lilh l prin lll "I';
    ' IIU: f,'N'/'f: / 1IJ/Xl \II N
    "ondaj vczk n\ peoll ll'lI
    HHII1'olul diurezei ornr'c
    1111 'eo probelo!' de lab01'ntor
    '. 1111 1e, ionogl-runi1) ;
    - r eechilibnwea
    l llll ili{ .. pI;n administrare de ser
    tllologic n ritm de 1 Iitru/30 mi-
    !lutc; administrarea n ritm mai
    IIIIU'e trebuie sub controlul
    pl t'"iunii venoase centra1e;
    - refacerea prin
    lId lllinist rare de dextran, plasm{\
    '., 1\1 singe;
    antibioterapie cu spectr u
    1011'1::" ;
    tratamentul bolilor aSO-
    I Ll1 e - in special corectarea tul-
    1'1I1"11ri101' cardiace de
    Ill m, cardiacii etc_) .
    Durata acestei tre-
    bui e fie de 2-3 ore_
    Alegerea momentului opera-
    ,,,,'. Bolnavii care se ime-
    Illal debutul
    ,.1111 boli asociate,
    pol fi imediat; acestora
    11 sc va institui
    'I I pel-fuzia de ser fi-
    / Iologi<::, care se intra-
    OI)C\';:rtor.
    La bolnavii cu mai
    lung<i a bolii cu semne de oclu-
    .. le virst-
    Ill d, cu boli asociate grave se va
    ""Hen tratamentul indicat mai
    MIIS. 2-3 ore de tratament
    'c vn aprecia star'ea bolnavului.
    Tensiunea peste
    AO mm Hg (n pulsul
    plin, bine
    ('I rldc, presiunea
    diureza peste 40
    mi. C' on<;tituie criterii clinice care
    lII'nlli {,fi ponle fi praC'-
    th'ntli .
    DfI('li accs te I'rilcl'ii nu <; 1111
    Inll"lll1itc, lnsu fici entn ('fu'di n
    .1/11
    cl'culntol'e li i rcnnlli pCl'!l IMtJ\ ,
    VII Ji mnfno.tll <'II 1111'
    1- 2 OIC. Tn uccsle situutll {"t \(.
    bine ca pl'ege,ti rcu preopclt'lltOt' \u
    alegerea momentului opCr1\101' !Iii
    se pl'in consull cu nneslc .. lll tlll
    intcmistul.
    Anestezia. Alegerea 111'\11,, 1
    de anestezic depinde de Vfl'Mln ,,1
    starea bolnavului, de vO(' hl l1wII
    de cxIHh\]\ \I!
    in serviciul respectiv lii de
    chit' urgului.
    Aneste:tia POlltc fi
    la bolnavii vil"s tnld II UII
    cu evolutie s(, UI't A il hoit !.
    la cal-e se pl'CSUpUI1C eli nu VII (1
    de inl es tin ; (1111' 11
    aceasta se impune in (' III 'Mlil Op tI
    se va trcce la UIH' :-I h' l,l lI H"

    Rahionestezin cst( Indll' al n
    la bolnavii cu stOl'C goncl'fl l ll hunll
    este de regulil 011111( '1
    cind trebuie fl p
    intestin_
    Anestezia /.!cnc)"alil p1'l1l III
    trahenh' estc Ind lc' ul ll
    atunci cind se prevede o IntCI'v!'11
    mai laboltlHVll 1'11
    stare generalIi pl'l n t' VO
    mai Indelungatll ti odlllll'l
    intestinale.
    Principii de tehl/('rl (l1JI'I"(l11l
    rie, In c i zia va fi tIlCIl t; r'\ II '
    de tipul de hemic fUI ' 1I
    direct pe hernie suu in VC('lll tHall'lI
    fi flca; leia ; cu 1rt'!JII JI' SI'
    fie suficient de pcnll'll 1\ 1)("
    mite o 8!;uprn t; U( '1I 1111
    a inelului de s trrmgulnl"e, ('U II I
    exteriorizarea HI ]('1I111 1
    Expunerca .5i d e!l('hl
    dere a sucului hCI'"I Hr
    Dupll pielii lil n
    1111 t"clulm' subcutnnllt HC ('vld.'11
    1111'11\ !-I[\(' ui hcmim'. I'd
    1-11/' 111111 I>t' fll(:'O lJmxlilll, flll'lI It I
    'QS
    ,nnn lpulu ce a fost fi xat (' u
    :4 PCI1SC, (fi U, 141), la nivelul fun -
    dului " OU HIlU n odce caz la dis-
    de nivel ul de strangul are
    (' U pentru a evita lezarea
    H I Ind1.1n l:lueului l1erll iU,',
    (' ind sacul H rosl de:.-
    ('11 1'\, din ('1 'K! lichid
    w r /wltdn :-. au hcmo r llgic ne
    11I )IIl' U !i n intel"nii )}u-
    I l'I(' inC'za1 vor fi fixale in
    !1tH,n Pl'Il 'lO Jj('hidul,
    IIv1nd urlJl\ ( ' II el si\ nu n
    !'lIvllllIOIl nici nu
    I'!)!llllllll nczl' buzele plitgl i. Se vu
    I ('('Oltll di n lit'hid pentru culturii
    Apoi 1-> e VII indza cu
    frllll' rl' r' lI s ub controlul ve<lcrii
    (fi"" 1.l il) , s ac'ul la inelul de
    Hl rlltlf.ju l tHc. As tfel sc expune ( '011 -
    ll llul\r\ (de inleHU-
    11111 t> II' u ngIJl a l) (fi U, 143).
    inelu-
    I tii (l I' s ll'n n g ulHl'e (1<.e-
    1 CI t (1 I'n in). Inlesl.inul s lmng ulnL
    VII fi 1nvo1lt Intr-o C01l1PI'CH{1
    11\ VII fi CII gl"ijli de di lt'c nju-
    Iti i pun t l'lI II HC (' v\ln nlt l llCI' II I'f'l! lui
    C/J/I /rJuGltl m:
    In ('llVltntCn perltonenlil In t.\ltljllrl
    U1'ml1tol'; accst l\ccidenL lI'<J(.":i!'U 1111
    II)I,III \IH
    veri fi cureu 1111",,1
    stl'angulnte.
    Fig. 142. Deschiderea \1.. t 1I1r..
    la inelul de s\rangulul'l' .
    inelului d-c !> lrllll
    gularc o expunere- II
    l ui protejarea anselol" inles1inult,
    care sint in contact s ll'ins ( ' U
    acest a. sacultl l
    hemiar la nivelul inelului cit,
    sLrsngulare, d e dca.<; upru
    inelului VOI' fi cu un
    Farabeuf, iar intC:i tinul
    v,a fi protejat de mina operatol't\.l)ul
    sali de o pe caroC
    VCl indz!.I inelul cu bis turiul, de JOII
    n s us din ilPI' Oa pe n aproape,
    d nd se strangulll
    rca a ccdat inte:-:;tinul poate sli
    fie cu exlcl"orzal mnl
    mult (fig. 143).
    T l' u t li 111 e Il t u 1 con i-
    n \,1 tu I ti i saC u 1 u i het" n i ti 1'.
    Intcf; tinuJ se exlel"ioH-
    ZOIlW ?i se am f'el
    hUit pl'ox irnal cit ?i distal ele
    I'I lnln).{u lalt'i, pentru CI se evitu nc-
    1'(' ('unol1? lcl'C!I uilei slra nguhl ri I'e-
    II IIOOMtNllt ,.;
    1'1". 143. Scc\l nnen inelului de 5tt"ungulure
    (l<clotomia).
    I/"Ograde. Dtrr:,\ accesul nu este su-
    flden't, se va face herniol8iparolo-
    mic prin
    obli-c int-e1'O trnnsvel'S in sus
    In
    eUberarea inelului de
    se intestinul
    1ntl'-0
    se mezoul cu
    :';c 10-20 minute,
    se v iabilitatea intes-
    linului (vezi pag, 301),
    Jnt esti.nul viabil este repus n
    I"lwitatea 10 herniile
    voluminoase repuoerea intestinu-
    lui poate fi mai
    c'cle manevre repunerea :
    - inclinarea mesei de ope-
    in Trendelenburg, o
    n sus a peretelui
    tlllL'>Culoaponevrotic al abdomenu-
    lui, golirea anselor
    prin mulgerea lOl" n ansa
    nici aceste manevre nu reu-
    se va rec:urge la hernioln-
    parotomie.
    IntestinuL I1cviabil Sf!U a
    viabilit ate este va fi re-
    zc<;at: va fi in zona
    Nt\ nlltous!'\, ('[U"t! He ti fi
    ,flJu
    sltua ti\ Il! 10 cm distant" <le 10(' \11
    unde inelul de Sll'an}/ lA
    Iare pc inlC$tln ('011 1 dl'
    lc-unilc din me;t.entcl'),
    Continullatea intestinului Ne
    prin
    minoterminul sau..l!!.!
    unoi-,c
    sibile locali zate (Ia ni velul
    lor de stl'angulnl'c suu pc mll l'u1
    nea impune rl'
    cxC'lziilc NlIlol
    fo!'me, seroasc\ elc,
    snt nesigure prezintll l"i se mUl 'l'
    de
    Flegmonul pios let'col'/ll t'Il II
    stituie o s pc(' lnl il 111 ('un'
    este recomandabil obonl uJ rOnl!)1
    nut: pe cale nbdominrr! lI lull'
    Cind dlagnostl('ul c.!Ilu 1'1 1/1
    biHt preoperator, se Vll inee po ( ' I l
    timpul alxlominal, cind <JIUijtW'l li
    eul se pune det>dlldel'CI1 MI t
    eului hemiar, se va t l'eec In t impul
    abdominal schimb,lI'eu bol II
    telor, H H Insl rumCTI
    telor apoi se revine la timpul
    hCl'lliar,
    a) Timpul abdomi nll l : pl'ln
    laparotomie med.ianli s ubom bi I \(or i Iti
    se ansa hemiatii, upoJ:-I('
    nns a a-f.cI'C'ntll efcrcnW
    la de orifi(' i uJ hel' nl :"
    (fig. 144), iar <X1.'pe\:oc!le Irel
    niabe (dins pre 8.'l.C) & , 1'('
    f ace oonti'O'uita-re8 imt-esiintihl1 l
    l'ateroalCl't.erul '1"'1'
    Se iniC' hlrclc ah
    domoen'lll,
    b) 1tWSUl 1iiW":
    pe saculernlar,0c 1ldc!'cl1 1111
    izol area ti pl o.HII,
    evacuarea lichiduJui purulent tlill
    Hlli' , inelului de strOlltl"
    IMC', Il ,'\: IrH/{crcn am.,el
    Sullu'/I perltoncului. An\.lbio\.lcc, In
    plllll", ('fi re .'le Im:ilt dC"dli l'l li .
    1/11
    r iN I I I (' uni hel'nici strangulatc cu
    11('J{ l11on piost cr coral ,
    !lt' l ('U pl i\gl! se va reali za printr-o
    11 111 \ 11"1) IH'NLndlld\ ,
    1':pi pl oOlHl I s trangulat va f i
    111/ (' 1' /11, lI upi\ ('o s-a vCI' Ui cat la
    1' 1 nu 1I1I (' 1'f\ nllc o]'gane, de
    A
    CI/U/lJUW/I m; I/ //{ , f ,," r I
    va fi Hgulurnll\ ClI III"
    tl'ansfixiantc; Re cont rolell1fi 1111
    mostaza pe Inainte dt, 11 I
    reintegra in cavitatea peritol lt' lI ll\
    Apendirclc strangulat sau III
    Hamat poate fi uneori in 1111
    eul herniar. Se va face apendkl "
    tomie, acOI''''''
    du-se de prevonirl' 11

    Vezica strangul li iii
    In hemiile inghinale directe "Ii
    uneori un diverticul al v(, / \tll
    urinare; nu ni
    loarea eliberareH el in
    inelul de strangulare, se va tlll l'
    excizia lui, de su1"ur:1 1'\
    in sau tl'('i pI li
    nuri (fire de catgut) a w i' h II
    urinare,
    Ovarul trompa ut('dii il
    stI'oo'gulate, sint viabilt, f i I
    in caz contrar t, \ 1

    Diverticulul Meckel &'tr:ulH11
    lat (hernia va fi relo('! ' 1I1,
    efectuindu-se diverticuleclOllllt
    l
    ,
    n
    1,'1", 146, CUI'a l1('nlld (TIU,,,'t 1I11' 11l111ulnl{' ;
    A (tto... hldHe . .... \lI\l1 Il KtolCl lOml. ,
    I l l l(:fJN,/,f: AIJIX) /uI NIII. t;
    in.lcsti nul adiacent CoS te vl nw
    !lil ; intestinul esle alterot,
    ....e Iace segmentului inles-
    din care divoOl'ticuJul.
    ligatuTCL excizia
    sacului herniar, repunerea
    "au
    Refacerea pereteluiabdomi-
    il ai din procedeele spe-
    ('i fice tipului de hernie. De subli-
    niat risc crescut de infec
    w
    ceea ce impune drenaj ul adec-
    vat al utili-
    zarea protezelor,
    lngrijirile
    postoperatorii.
    Ingrijirile sint cele descrise
    la capitolul OcIuzia
    (rag. 289).
    , postoperatorii
    imediate sint cele intlnite in ge-
    neral la bolnavii cu oc1uzie intes-
    SpeciIice acestor bolnavi
    ...int :
    - precoce (primele
    zile), mu-
    coasei ansei repuse;
    - melen (a 8-15 zi
    postoperator), prin unei
    intestinale;
    - infarct intestinal prin
    a venelor me-
    :t. enterce ;
    - oc1uzie post
    w
    operatorie precoce prin torsiunea
    ansei reintegrate :
    - prin dezunirea
    s uturilOl' sau prin esearei ;
    - operato-
    rii, care este
    postoperatorii
    tardive sint:
    - recidiva herniei ;
    - oc1uzia prin
    sau prin s lenoza ansei in-
    testinale repuse,
    MortnUtntC(l postopero,tori l'
    n hemillc l'X leme 6trangulntc,
    ,1 /1
    d('l;i i ti sci\ wt i n I.I11 i1l1 0lc dC('II(lt"
    I'limine i nel! imporlllnt d, 1':11 tit,
    pindc de mai fnetod : clUnt l. l
    debut - ne<,csltlllt' li
    intestinale, vi n-lt l1 bol ll H
    . vilor calitatea preo!>t'
    ratarii. Mortalitatea pastoperH\.ol Ll'
    globalu este n jur de ] 5% (Dol1n! rj,
    Kirkman, Maingot). Ea Inul!
    mai mure la bolnavii cu gnnf/l'(, 1l 11
    (38%), decit r ei rLl I'L t
    (13%) ; n hcmiih.-' om!!1
    licale mortalitatea es te mIII 11UI1 t'
    dect n cele inghinale fem1ll'1I 1t"
    In statistica clinicii nOl1'.l]
    mortalitatea postoperator ic in hc"w
    nii strangulate do inw
    teslin a fost de 5,4%, iar la bohwvl!
    cu de intestin II rU'I L
    d. 28,2%.
    HERNIILE INTERNE
    STRANGULATE
    Herniile lnl(' ]' lw
    sint protruzii ale viscerelor nbdu
    minale n fosetele, orificiile :lL IlI
    defectele congenitule sau
    ale peritoneulc,
    het'l1iilc lnl(!"ll('
    strangulote sint foarte 1'01'0, In li lu
    tistic la 415 ('<I:t.ml IIt,
    hel'l1ii externe s trangulute 111
    1 050 ocluzi intestinale s-n gl\.!I 1t
    un singur caz de hernle int.cl'n/l

    Et.iologia. Marea mnjorltll!1'
    a herniilor in\.erne sint cons idc,'l llt'
    congenitale, pentru cu ele so pl'O
    duc n fosete sau ale cllvl
    peritoneale care sint re:r.ultll
    lui unui defect in procesul de I' C)
    tHl'e Il intestinului In CllI"RU\ dt '/C
    voll l\ l'ii ombrionare. Astfel du l ' li
    vlt l\ tI sint foset.ele PUrodlloc!("llllll"
    Pllr!I('O(' u!t> inlcrsiamoldlclH'.
    '"
    rn ('uzul hel'niilor prin hiullil
    lui Wlntl Jow, defe-ctul peritoneal il
    i'On!i Llt ui c un orUiciu normal.
    I1 crniilc produse in oceste fo-
    r.o l.c NI in hinlul lui W!rs!9\g,Sint
    ('(H ... ldcI'IHc hCrnii adev rate pen-
    1111 rll tlU :->(\c herniar fonnat din
    IX' I'lloIlCU] f<>setei respective.
    Orifi ciile anormale, in me-
    /C' /1\.()J' , In mc:wcolon in mal'ele
    ,'plploon sint lot. rongenilale; se
    ('on" I(I('I'l\ el\ uneori pot fi
    ,' Itl pt'Otludndu-se prin mpt'UI'Q
    'I! jl'HiW In('1.oud In unele ZOne mai
    ,,111 1,,-, (ilnollHLIII vi,lsr.:ularc).
    11 <,,'n 1l10 Interne Se
    pro lUI ' In defectele pe-
    rl!nll cultJ pe In urma unol'
    chirurgicale
    UflIlI J'l ('C, inte;tintllc, co!ice, anus
    f 'f)rlll'U Illiturii etc.),
    I\('f's tc din ul'mii. de
    IIl1' nil [ntOl'ne rHl stnt considen:tlc
    11111'1111 1t(l evli l'lIl'O puntru elt nu tllI
    /IIt u' Ill\rnl/lt"
    !-: tr'tlUf.( ul n.r'CII herniilor in-
    1(' 11111 pnxlusA de
    In truubdominale, de ade-
    r r{'lroperitoncole de ano-
    rl1ulll h' vlI'lNdllre.
    ( '/asificllr(>o.
    Anllt om{}(' link, hemiile in-
    14'1 ne POl fi d mMicute in :
    ('llIIgfudtu!c :
    HI'II'operitoneale :
    uoc!c.lH.lle (fig. 1" fi) ;
    p1ll"UI't'I{,trl c ;
    In lcl'Slgmoldiene.
    Pl'ln or i ri ci i nnormalc:
    tl"unsme%enlcrice;
    , Lrtlnbu'l ezo('o!i"e;
    . (fig. 147);
    prin IIgomcntullalg.
    I"' rln orlfldi t'OI'I1Hl le :
    pri n hlnlul WIMlow.
    C/lIJWUOl t l m: I
    "
    F ig. 146. Hernie inu-rn;i par'lIdupt! ,
    nalll.
    "' ..... -----.:;A., I _ _,' \,
    '. l'
    j -" ',1, \ '\
    \J( ', .. . ,,' . 1, ;.
    '""'JII. ,,;\I} ......'::; \ .......... ....1 'i""'l
    d Il" . ,.
    /) ,1 I 1,1\\\,1
    1
    .1.\,' I
    ')) , ,.,1" ' \ ," li
    , ', I i '/ / ".1 II \, 1 11(,1, 'Iil
    II ,'Ii
    c' \ /," " \i
    \ ,,','//' li I
    / I ; , 1',' )t';'t-" I '1

    .
    ,., '
    . "
    ,', '
    V,
    T
    '<\'
    I n. Ti el'nl e tl'anKOIll/:' nt lllil .
    le:
    140),
    - postopemtol"ii (fig. 11\11,
    t)iagn(J.\'t.icll l , Il ol'nlllc rHC1' tll'
    SlllIlll.(lIlAto pl'ezlntll. luili oul l'llnh'
    tii ()(.'hl /1t lol' $f1' II VO 111 (' U
    rmaKWr";
    "
    B
    }'if: . 148. Hernie retro-
    Pctcrsen.
    UIJ, l l l'mlt pl"i n In 11l('Z('n
    k.' dUJ'JfI r" I{'i'\lt, de Inlt"'llln,
    ,1/1
    rapldl1. Rl'Il 'cod boll1l'" II
    nu un trecut dispepth!.
    t n herniile pilI'l!eeeule volti
    minoase se poate tpalpa o rOt'.nlIl -
    sensibilil in fWHI

    Herniile interne
    pot fi suspectate Ia bOl nav r ('1)
    ocluzii grave, cu scurtll lpl
    care nu au avut chi;' l1 l" -
    gicale abdominale in antecedente,
    Examenul l'<ldiologic pOlite
    decela anse destim;e s i\.uulc 11'
    bursa n hernille pl'ln
    hiatul lui Winslow.
    De in hernillc intol' lIe
    strangulate diagnosticul preoper;1
    tor esbe Cl de oclu7Je IntcstJllal /\
    numai la:parotomin
    diagnosticul.
    Tratamentul. 01'(:
    ratode s e pune in Llt'ei 0(' 111
    zii inlestinale grave, eu

    l rebuie cfectull l fI
    rapid, citeva ore de u.splr'lrll p
    reechiUbnll'C hiclroull'( '

    Lapal'otomia medianll HU'P I /I
    subombilical<"l. es le r er.ot1Hl n(l lII J1 :
    ea poate fi c rrrniui
    caudal in de lo('{t11 'l. ul't'11
    herniei interne,
    De hel'nia inl('I' 1I11
    se cu II I/II
    Cnd s-a produs prinlr' lltl
    orif iciu anormal in mezcnter, 11 1('
    zocolon, marele epiploon HlIlL pr in
    hiatullui Winslow mul greu d nd
    esle ac'cstcB din
    ca 1\1
    morale, ades ea vollllninon"c, ( ' 111' ('
    o maro palte etln In\('"
    Un din. care ics-c li!xlrI' I Ul ti ll

    T l'utUlTlcntul chit'urUltnl 111
    hct'lrill ol' InLc1't1c Ht nmgulnle t"III'
    nl\lll di feri t de ('ci ni hCl'IlIlIul' l' l(
    J /ol
    leme, pentru t n mm'e parle din
    (,tI'l. lIti inelul de strangulare nu
    pO(lte fi el fiind compus
    di n vase importante. Astfel: in
    hcmlllc hiatului lui Winslow, ine-
    lu l do strangulare pedi-
    ('()l uJ hepatic. in cele paraduode-
    nil le dt'eplc inelul e format din va-
    ::l el e mezenterice superioare, iar in
    cele paraduodenale stingi din va-
    <; ele mezcntcrice in1erio3rc.
    Chirurgul se va limita la
    /'cd'tccrca anselor intestillale din
    /JlIC/l l Iwnriar prin manevre blnde,
    tl 'dgtnd de nnsa compri-
    u, tnc! ansele din sac.
    nu es te sacul
    1I('I' nJIlI' poale fi deschis ansele
    Val' fi decomprimate
    pl'ln enlel'Otomie. In hernile prin
    hl ..Hul lui, Winslow ansele strarn-
    j.(u llitc pot fi abordate pl'in liga-
    l1l enhl.l gastl'ohepatic sau gas-
    t t'QColic.
    CI1lIWHGIA o/<; 1
    ]n herniile para.cccale, Inb't
    sigmoidine. transmezcnlcl'ln',
    tl'ansmezocolice, transomentalc,
    prin ligamentul larg, reduccI'I'U
    herniei poate fi prin tI(,
    bridarea inelului de strangulnn'
    trebuie insli rn
    cu din aproape ItI
    aproape, bridelor lin
    se numai ce s-au vCI'Hl
    cat structurile pe care le
    reducerea hernl ol MII
    viabilitatea intestilwlui
    ansele neviabile sau cu gangrcnH
    vor fi rezecate.
    tnchiderea dejectului ca\ll
    pertoneale prin care s-a pl'tl
    dus hernia trebuie inlo!
    deauna. suturind peritoneul
    avind de a nu leza vaseh'
    mari din
    Mortalitatea herniilor lntcsti
    nale st rangulate este ridicalli
    intre 10-15%.
    BIBLIOGRAFIE
    IIIUN7.P.U P., CQ&'TA M., IOIAIlT
    1. ; Profilaxia 1i tratamentul
    rccfdivan,tc, "Chirul'_
    1974, voi. 23, pag. 737.
    4, IilJ$EMARKER J. n" LINDER_
    MAN .r,: Comparhon. of
    10 determine vl(lbility of smalL
    Inte"IIIe, 1972,
    voI. 176, pag, 97.
    ;]. ('II A'rl':I.. (N C, L,: }feTIIlcs 1;0111 _
    1,1l0IUh, I n SI::Nf;QUE J., CI-IA-
    '1'I':1..IN CII.: Trafte de thf!ro"cu-
    11(/llc c/drurg!t'(l lc, fld.
    I'arls, 106 1, vot Iri , PilI:. :1Il,
    4 OONDON Il . K, NYIII I .... 1.. 1\1 ,:
    oI fI",l" '1 1"'11111 (I/I rl
    hernia repair!, .,surg. Clin. N,
    J971, voI. 51, pag. 1
    !l. COPE Z. : Tile early diagllos!" 01
    the acute (Ibdomen. "Oxford Uni -
    vcrsity Prcss", Londra, 1972, ('<II -
    14_n, pag. 126.
    U. DETHIg PH,: ChirUrgie d'UTyC'!(. .. ,
    Ed. M;mon, Paris, 1976.
    7, DUDLEY H, A. F.: Strangulated
    cxter7l.a! !tern/a, In
    IJalIe!ls Emcrgencll Sl:rgery, Ecl.
    John Wri ght, Bristol, 1977,
    II 10-a, pal!'. >197,
    8. '1'.: llernlUli!. 111
    BANCU V. E.: PlIIcnogle 1'I1I,'lr-
    ,t1/'(lM, I)ldn('\I('/1 Iwdll.J:(l-
    1111'11, !Om, lIal,l IO!!
    JlI)I)OI\II NIIU:
    tr, IONESCU AIJ. , uUTNAltU L "
    SCllJ CA S" TI LEA G,: COIWlldl'
    ralli a,fupra " ernlllor Int erne
    prin orl/icUle marelui e plplOOIl,
    .Chirurgl
    a
    ", BIIC" 197:1, voI, 22,
    png. 70\l,
    III. 1000F L., MiLEA Z . Ml.f ';>,rER T.:
    Nernia strangll!t1tli ,fccund/lril,
    ,.Chil'\Lrgiu", 1;H1C., 1071, val, :.!\),
    pag. mI.
    I!. L1NDNr::R H . H.: Hernia! of tlle
    abdominal wall, in: DUNPHY
    J. E .. WAY L. W.: CUrTent sur-
    gical diagnosls and trcatment,
    \'..<1. Lange McdiC<l1 publicalions,
    Los Altos, 1973, pag. 004.
    12. MAINGOT R.: Hemia, tn MA1N-
    GOT H.; AbdomiML operatian,f ,
    Ed. App1cton_Century CroHlS,
    New-york, voI. 11, 1'974, pag. 1
    1:1. MARDARl 1.. COMANE.5CU M.,
    NICOLE'SCU R.: Le::dunea art e-
    rel i liace eXlerne n curei
    hernid in-ghiMl c,
    Suc., 1975, voI. 24,
    operatorii a
    "Chirurgia",
    pag. 283.
    1'1, MENAKER G. J" KULMAN H. :
    Intestinal complicatlons 01 hernla,
    ..surg, CUn. N. Amer.", 1971,
    voi. 51, pag. 1337.
    I:}, i\IONltO A. K.: Strollgulated exter-
    nal hernia, tn MAINGOT R. : Ab-
    dominal operatian3, &d. APplc-
    ,tril
    ion C(:UlUl'yJ(;rofls, Nl'W VtlI'k ,
    cel. fi VI-II, 1074, voI. II . llOlt, I MII ,
    10, MOft'1'ON J. 11. : Aur!Qml
    1
    W/ wnU
    lu.'rlllas, tn SCHWAl.l.'I'Z ,Ii,:
    PrlnclflLcs 0/ Surgcq/, I,:tl. MI
    Gl'uw- Hl11 }\ook, N('w VOI'k, HIN,
    png. I 545.
    17. NAltDI C. IJ,: Hartlio, tl\: NAHf)1
    G, L., ZlJlDEMA G. D.: Surf/ I' /II :
    Il !'JlIldc W !'III/t('nl ,,'"111'
    I iCI.' , EJd. Llitle Brown, II Ofll1)(\,
    1072. pag:, M3,
    16, MC,VAY C, n., m".AD IL C, 11 /\
    VI TCH M, M,: /ugldlllll li lrot l
    ll
    ,
    .CUIT. probl. Surg.
    Y
    , HW7, Olt
    10, NYIHJS L, M., '1' 11 I
    HCf/!ias, 1(1: SAllIS'J'ON 1) , C' .:
    T('Xltwok 1)1
    SUl'gcry, 1o:t1, Sullndcrs, I'hllncll "
    phln. HJ7:l, edilia II 10 Il, pliU, I I ,n ,
    20, T>OpQVICI GII" VIN'I'LI,A 1,
    NEt\GU /<;twlIl rlllll . Irlll lll"
    l/lt e <: 1( il'zl lnti hdllpukll
    ralc .. ('hlrl
    I1
    U
    1n
    ",
    Duc. , H)77, voI. 20. pun, 1 UI .
    21. qUENU ,J., Pl,:nJl.O'I'IN ,1. : '1'11111 "
    de teclUl!qliC cllirur(lknl
    ll
    , 1';;1
    Masso
    n
    , Paris, 1!l53, Il,ll1.
    22. RAVITCII M. M.: Vt:ntluL
    "Snrg. elin, N. AlIll'I'.", 111/1 ,
    voI. 51, pag. 1.3otL
    23. TIl.OIANE6'CU O. : " . ,
    IIH/or, I';d. Met1knll\, !llI("I" ,t!.
    1959.
    HEMORAGIILE DIGESTIVE SUPERIOARE (H.D.S.1
    Hemoragia tluped
    M
    OI U'!' (11.D.8.) include toate hemo-
    r'ngiile tubului digestiv care provin
    (tin J/3 a esofagul ui, sto-
    rnllC duoden, indiferent de etio-
    logie. prin hemate"1

    Sediul topografic ca mani-
    f{','Mirlle clinice o disting de hemo-
    r I1U1o mijlocie ce provine
    din de hemoragin
    Jowal colotcdalli.
    Do In inceput trebuie subli-
    Idul{' unele CHre
    f'I' l'CII t.{1 din punct de ve-
    dnl \' dillgnoslic terapeutic;
    L 11.0.8. poate c'Onstitui fac-
    Itll' ul revelator al unei
    rHlmnnlfcSlHlc (mute) n mo-
    hemoragie.
    2. Cauzele si nt foarte dife-
    ri tU, ('ccn ce tabloul
    l'iln[(' , terapeutica. Pe
    li l\W'\ or'J.{ nnelc s uperioare ale tu-
    Iluhd intervin in
    ()qftlll(' It ' ibulfll'C venei parte (ficut,
    -
    :1. l ocali li se
    ful nllUr'\ ruptori generali, care COll-
    In pcrturbUl-eu
    (''' 1I11H( 'c, II (-raze\. sanguine, a s is te-
    II l\ lIul ne1u'ovegelntiv,
    Indiferenl de etiologia c!C'
    111I'c'l1ni " 'llul 101', I/.D.S., s ub HS-
    !ludIII r rhuoelult l i uSllpra sl;lrU
    11"1H'I'Hlt' Il mnC'oin\t1I'ii vi tale,
    111('1.111 1(\ s ub forme:
    1. IIel11ol'IIgii llnitc, In/Lri
    i'u l lld ltl nll{'e, 1 ' ( ; pun rupi!! lil
    diat in pericol bolnuvlIltd
    prin pierderii de
    cu clrculatorii r/\II II
    net in special cerebral reoul.
    2. Hemoragii reddivaote tII
    doi sau mai timpi, sepuI'( I\1
    prin intervale libe!'e. In acesle ('II
    zuri hemoragiile care se repetl\ apiu
    pe un teren profund modificat 11\ 1\1
    aspect umoral pdn anemit: dcsld
    dratare, uremie. tn emOI I'
    gia reanimarea se 'Gazell'l,j
    in principal pe transfuzia de
    in hemoragiile repetate, pe UlI/tll
    anem ia mai trebuie ('OI'CI '
    tate: starea de dQ)".(
    oehili'brul ionic, ul'emia, hi rotel
    nemia, su enn e e
    importante.
    Sub aspect practic, in /.IbM
    darea unei H.D.S. se parcurg lz'l.'[
    etape, care se la :
    ,n) gravitatea hemora$i!:i,
    aoest lucru presupune : elt.
    singe li piel'dut bolnavul, dAl'll
    hemoragia S-[1 oprit, sali
    are la
    &IJ) etiologia hemoragiei
    at t cauza cit sediul
    hemorugiei.
    tc) organ is mului In
    Im'isurile de I'cllnirnm'e, care cun-
    s tituie primul gest de IlsiguI'Ilrc II
    bOlnuvului, L1z' milr'ind deci dad\ 1"0-
    nnimnt'ca este cfidenll\ sau tn cnz
    l":on11"l1(' ncceHitlltcll de /1 trcce la o
    hcmc.mlllzii dit(.'C1I1, ('hiz'utJ.li('uht
    A("estc Irci elcmento 1n tii
    V('I 'S('Il' lOt , Il"Pl.'f'tc ('onstitl1Jc IJn1i1l
    II J/ GENTf: AlJl)OMlNM, f;
    stralegiei tc-
    l"Ll!)eulice, da", trebuie avut in ve-
    (\ e.rp faptul uneol' etiologia
    ....e, numai prin inlerven-
    \ie
    'G&uvj tate9 he
    mOTfl9
    igi. Re-
    zinta un fador Jetermrnant in
    ',labili rea unei atitudini ter.apeu-
    tiC,f. incit chiar in lipsa unui diag-
    II pstiC, gravitatea H.D.S. poate
    ill1,pune .
    ('ea mai clasificare a
    I i.D.S., pe grade de gravitate, este
    ("eu a lui Q.rfapidi, care
    pairu;:trupe :
    tU Hemof((gjHe wiQqr
    e
    : s1n-
    pi-erdut ''SIte SIlIb 500 mi,
    rrl rile nemodinamice sint minore,
    T.A. pulsul in limite normale,
    llgh la minimum 60%, iar Het la

    ' (E) Hemoragiile mjjLocii: pier-
    fierea de singe 'Ste mtre
    1J,00.m
    1
    , hemodina-
    znl ce sint moderate; T.A. este cU
    Mx peste !.Wl, pulsul nU
    !no 'lllin., Ho Ht 2ft
    la lipotimii
    !-i i \laSomotorii.
    Q) fiWt0T(fgi i gra!1,!.: pierde-
    rea de singe intre l...Q.1lO_:ulQ.O..mI,
    intense hen1odinamice:
    TA cu Mx. 70- 100, puls peste 120
    pe minut, paloare sete, li-
    po\imii, Hb. 3..Q:d.5.%. hematocrit
    !:iub 25%.
    G Helnorcl ii cart e l'al1e:
    pierderea e singe este peste
    2 000 mI, hemodinamice
    g. l"l,lve ('OOlaps dl'Qula1oor), obnubi-
    Hb. sub 30%, hematocrit sub

    Criteriile dc apreciere a gra-
    ,117
    constitui elemente s\.lfidcnL (le
    orientative (stare generalii, pul'i,
    T.A.) uneori chiar suver nne.
    Tabloul clinic este reprcz.en
    w
    tat prin elemente f'fl
    w
    racteristiee: al area ,_
    lor, i ' s te
    fi i t'm'j r s in\ ii
    , irea
    tahicardie, sub1i.niind atit anclYllI\
    ct nClll'O"
    vegetati
    ve
    de compensare. La aC'CSw
    tea se exteriol'zat'cl.l !lIn ..
    prin hemateme:t,Q. ,
    sau ambele, relatate de bolnaV :-,fl ll
    cu elementele subic('w
    tive inerente la cx,I!iC' H
    rare, exteriorizare cure poale fi
    de medie In mOn1cnll
    l
    l
    sau in primele Ol' C
    internare.
    Tensiunea al'lerialu In IIn1\l <\
    normale nu intotdeauna
    hemoragie miCa. Prin
    visecrali't, Inill
    ales la tineri, TA se poate Illc
    n
    \in\l
    mult timp la valori nOl'll1ole, dat'
    unei palori C'1I
    la lipolimii, tl'ct("lI'
    b{muial a unei hemoragii gl'HVl' ,
    puls ul nu este \ \("1"\'1('
    rat, dai' este mic, dePl'c-sibil, PIlit \!'
    unei hemoragii W " VI',
    temporal' prin
    In cazul hlpcrtenslvl
    lor, valol'i Mx de \30 1'10 pOl
    reprezent a o impol'llItltfl
    de tensiunea
    Aceeruji pierdet"(! de
    este bine compcnsaUI. lu un 11111'1'
    tare organice, dc un hol
    nav virstnic sau bolnnv ('U 1111'\1
    organice. Vrsta inaintatil 1'('
    cuno:;cuUi ('il un fudot' de 11).(1'11
    VllI"C, dovee!C':-,(' v.iti\\ii sinl, de(j, de ordin dinic
    a'\odatc ('U date de laboratol'.
    Clirdc(1. Jn ele
    dul l.'k ('link(' sin)(w'c
    Ill"
    po t
    1' (' 11 Iii bolnavii
    tIn tI{, lInl, IndHeL'cnt de l,\!o1()Hl,'
    ,,'
    PI' lnt'l'c 1nro10 organice cu efect
    (llfl'tlvl.lIll se inscr iu;
    /'ozn, Cit'OhU hepalicii, hipertensiu-
    non Hl'tc1'aliL, pancreatita
    ( :" llvllulea hemoragiei depinde
    de forma 1} cli nic<l. Melena este
    IlInl decit hematemezu, de-
    Ollrc('c la pierderea masei
    d ,'c' ulnntc toxice le-
    uu te de a sin-
    Hol uL
    ll cmoz-agiile mici repetate
    t'{nll7.cuzti o ,stare de gravitate ce
    pOlite pe cea a unei hemo-
    "UHII mljlodi uniC<!.
    In ce
    >orator
    "\lU nII: lHlm[ir[r!ollrca leucoci-
    ltilOI' , humoglobina hematocri-
    1\11, pal fi insuficiente sau chiar
    d(' I' uluntc, inci t pentru Il fi utile
    II'('hule Hli cont ele
    1'('1(' fpl PCctc :
    n) i n primele ore he-
    11HII'UI!Ic p,'obele hemat"ologk-e pot
    II rlIHIll{Lle chiar in unei
    hl'lIlOrllgii grave (c1inic).
    b) 24 de ol'e
    1l(\Il1Htlllol" sub 2000000, a Hb sub
    !iO% lIt sub 30% constituie
    h l'lIllL{' t'videnle ale unei hemora-
    J.l1 1 Il l' UVC.
    (') MOOJ'e considcnl Ht ('a
    tlllld ('('1 mai util indicator, pel'_
    dUPii 12-24 ore apreciel'en
    ('fLlltll!l \il de stnge pierdut cu o
    de 15% in condi-
    (Iti\' unui boln.nv cu vol um san-
    Iluln nOI'mal, cm'e nu a prc-
    1' IIIL1n1 IlL1cmie nu i S-[l
    u(\I)Llnl s Lrnl :-li nge >.;au
    111 l')IHqIllCi.
    (1) :--.i.' udmitc cii
    1',,\(' ('ornplcU\ 2 "zile, ("u
    1'(J!l(II\ln (' U hcmoragi;1 'Hi n In('(>
    LIL Tn IW1ll 01'tIU!Hc ma:.,i\"(' il
    1(I1'I It IltH'orl dunl\
    CHIIWnGIA m: UHW;Nl' 1
    cileva ore de la inceputul :ltrl

    Moore propune o formulA
    pentru calculul volumului
    sanguin pierdut. Apreciind efI III
    volumul sanguin este tit,
    70 mIlkg corp, iar la femei cit,
    65 ml/kg COI'p, ceva mai mic I,L
    tipul atletic mai mare la tipul
    obez; exemplul I\.I.nui ,dl'
    70 kg de normosteni('(\
    ne volumul sanguin
    tiv 70 X 70 = 4 900 mI. La acest in
    divid, n urma unei H.D.S., dupJ
    cel 12 ore de la debut .
    cind teoretic s-a produs compenSa-
    rea volumului prin trecerea li -
    chidelor in vase sli
    un hematocrit de 30%.
    inainte de hemoragie boll1<1-
    vul a avut un hematocrit normal,
    volumul de hemaUi ar fi fost:
    '1'1
    4 900X =2 058 mI.
    La hematocrit de 30% vo-
    Imnul de hematii este:
    30
    4 900X iDO = 1 470ml,
    2058- 1470 =588 mI, rc-
    p,e7. int<.l pierderea de hematii a
    bolnavului corespunde cu o can-
    tita'le de singe integral de 1 400 mi
    I
    j Ar o Of
    4;.! . ' st el Cl. l'a
    apI'oximalivl1 de volum sanguin
    picI'duL
    La O pierdere de peste 40%
    din volumul stlnguin tl'C-
    eel'eu lichidelor elin in
    va!'c nu !ll[li sii refacil
    lTH\SU C' in'ulunlu, acca<;in
    ('IL I!)% slib normal.
    1';1<1"1:"1 {'rilcril mai precise de
    fLpn'f'll'I'{' n prin dclenlli -
    tl l/(:f;N'/' l': A/JIJOMI Ntl U ;
    1L(\ r! ale volumului sanguin, elOt'
    !'llrc nu practicii curente :
    detel'minarea masei cir-
    "\l lanlc cu colorant (Bleu Evans);
    _ determinarea volumului
    ;
    _ determinarea volumului
    plasmntic (albastru de metilen,
    de Congo, bleu Evans);
    _ determinarea proteinelol'
    pl H<; maiice cu 1
    131
    :
    _ prin marca-
    L l'a globulelor cu Cr
    54
    ;
    _ apei totale prin
    tehnica deuleriumului, do-
    l urca sodiului total a potasiului
    loltl!.
    In ce dinamica unei
    IID.S. , sau s-a oprit,
    \'om cont de datele clinice
    de laborator.
    Sint de unele ele-
    ILllm1:.e cli nice semnificative,
    ., nume:
    palarii, setei, a
    chiar la T.A. puls n
    limite normale poate o he-
    1Il00'agie
    _ T.A.
    pulsului sub tratament medical
    o hemorag'ie
    _ ureei sanglline,
    l'<lI'e "<:Ipal'e la 48 ore
    dacii aceasta se
    este semn de continuare a hemo-
    I'u.giei. Cre..5lerea ureei, () pe-
    de sOo:'1d'Cre, 'repe-
    tarea hemoragiei ;
    _ hemoragia ex: terioriznt(\
    prin se mui
    ILles pl"in {laI' melena rc-
    IW1ILtJ1 H\n\ clinice nu
    tll>';l'fLllHLJ1 hemoragie ;
    repelnreu hemOI"Hgiul
    pm'h' :--.(\ nu IL!lHi ('xprCRic dinlrri,
    11\ .'hl(' ('Ill unnl1r b'('j\ dinutllif'i\ I!
    ,Ul!
    da1:elxw (\.e Il<lbo1'a1Ol" 1'llm1nc
    menvul de 'apreCiere cvo1.'UtiV'l't ;
    _ l'ecidivele se rftre:;c ]10
    ce ne de he
    moragia IIemostU1 ..11 S I)()l1
    pentru ulcer ul
    gastroduodenal se d rl! ,i
    3- 4 zile nu mai [Iptu'e nll"l
    un semn de hemoragie I}t1ivi\ , 111
    hi.pel'tensi unea !'cclcJiv('lu
    apar la intervale sct\1"te !;i ('ti nhu'(\
    In t umori hcmomgin h ('
    de asemenea, la in\cl'v, lll'
    scurte.
    Etiologie. Diagnost.i<'ul ello
    logic al unei H.D.S, este dco:-l chll
    de important din punct de vedeH'
    terapeutic chirurgical. s('lto ..
    ma terapeuUcf\ mceILoILl11 convl1lC'
    ILD. S., ind\fcl'{lt11 tlo
    tratamentul chirul"Hkul tiI \'
    o lal'g{1 de procedee IL 1'111\11'
    aplicare ca moment, {' Il VUr! l llILI
    tehnioo, este (lil"et'L lcgaUl de ('It'
    mentullezional cuuzul.
    Pe de altii parle frC<'vC1L\a
    relativ mare a
    potprod'llce I1.D.S. cerc ( ' ;J
    pSl.'flclinice I'CSpccll' II
    succesi une, rtdnplnl/\ !fI III
    gravitatea cazului, ('t 1" h'I ,1
    peuti ca mediculli in"I .. lal(\ (uJlII
    din primele motllcnt(' nit' \' '1"
    plorul'ii.
    Categoriile et.iologln.' ,LI!'
    H.D.S. pot :fi :-li"lenwli wle, In Il,l
    mui dnd, <lup{1 "ecJiul lczlulLlIo!,
    considerind Ilstfel :
    1. H.D.S. pl'in
    troduodenale;
    2. JI.D.S. prin arcqiunl 1\1\'
    oq-lanelol' anexe, ll"ihu\nl'c II' UI\
    dliului port 'l"iHl1Ul'ilor t;n ll' ,
    :\. I1.D$. pl"in 1(1'
    11t'ndt" ('I LI '(' c1l.'t(>l"tnlnlL IlC1l1Cll 'I IHLI

    " .
    , li:a.
    ] ai
    " ;;.. a
    co ..i !OI '3
    c t: ....
    'fii ... 8::1 ';;;'
    :ii c-)(
    'II o. a g
    r. !I -'=::1
    fii ::1 (.le. ..
    'i(- r. "fi" F ,
    10 ... l::'9.
    c
    ,. Jt :. " 8 :!! <1 a.
    '3 8 .27U
    r. '1 1 - B"
    ijr:
    El
    '<0)8 "aE:l
    OI .... _09:
    '!'I f::J t: "&"ii- -'E ti
    11 g
    il .s
    I
    '".fi
    e o.
    &. Q!l
    p
    I
    1 1
    I 1 a E ,1'.:; '3 ".;;.
    . ,
    q '. __
    'il,. .
    I j 1
    -
    I t
    I Di
    p h



    "
    ,... '''--'''E " ... Q.>1:;.Q.c;ll .... u
    I::::J '''''''-::
    V! 0.';::';:: ti E t
    '''0;2.:;;1':<>0::1.,
    .. I:E ...... E ...
    !: t,; C
    o
    tl "'.!l,2::1 ::I .-..c "'_"
    .... , I I
    1 1 1 1 1 1..:.: __
    -
    Il, '!Oi-
    " . ., .
    'E
    Lt ...
    >
    0.
    I:'C fj
    '1'=: 0.._
    Il...,j
    -.
    .- <1 <.l
    ."
    ii!"_
    5
    "
    :r: tl '@
    . ;
    "
    ro
    I




    ."

    .. ....'" o
    >e fc
    ::!u.2(J
    s"i: 'B"8

    'l3
    0=00
    1:: :Il C c
    .&
    :J; :Il '" '"
    ceee
    . ;:: o;:: 'C 'C
    0.0.0.0.
    1 1 1 1

    'V'
    -o

    . "
    c"
    ':::l."j...:.
    13
    :r. S'C



    E
    0_

    o _
    0
    x",
    M
    > .
    , ." III i:l
    'll QI

    {,I "'.8 t ';;1


    1 1 1 1
    ""
    }





    o
    ti
    .s
    ,

    .s
    .0 _
    u
    :.::'
    o
    o -.1
    !
    (l.
    :.:: lI: > III
    :=
    o EQI-- Ii>
    .-.... _>:"el 8 _'"
    ;;It: ;O;.; 0. ... - "''iiJ
    4lQ) .... >.. i
    <:.i I::0Il1:: ...... :::-::::;:: aJ,_ ',:
    ..... c :::0 <\.> .. "'c",
    13._= .- .....
    +>i-."' _ o"" .. o.c_ ..
    "'cQ.oi:: "o...,. "'elQ.l",o.
    ..,lU
    tI
    "," '0
    111
    .1:0.'" _ ti
    I::0IlI::0Il'" c';;lo'-'" Ii> 40 ..... _ ......... - rI
    ::: ._'':_''':::::: QlCccco::c li
    '-:='-0.":;:: o.c o ::1::1::1:::1::1::1
    .... "0 _'''''0" "
    '-',,"' ....... - .... ............ "" I

    Cc <..IC .... !!!._ eliJ ............ _ ....
    ';:;;._8._<':1<11_'"
    I I I 1 I 1 1 I """;.,:,,.;.,;
    --

    ,

    o
    I
    o

    ...



    "
    3 {!
    c:
    - -

    0-
    -.
    .'t


    ;"C
    02
    o,
    i
    "

    1

    ,.
    "" M

    l1 JWl';NTf: AI)I)OMINAI,f:
    Din punct. de vedere pl'nctl (,
    urmInd cauzelor Il .D.S ..
    c1OltiHiclll'en lui Bockus purc foarte
    mai jos ela-
    :
    L H.D. prin
    (61,9%); .
    2, H.D. prin hipertensiune
    (11.9%) ;
    3. H.D. prin tumori gastro-
    duodenale (6,4%);
    4. H.D. prin cauze rare
    (10,8%) ;
    5, RO. prin eauze nepreci-
    zate (7,7%).
    Pentru stabili rea cauzei unei
    RD.S. se datele fur-
    nizate de examenul clinic cu cele
    prin para-
    clinice. Uneori se (pre-
    cauza hemoregiei numai
    prin laparotomie.
    Principalele mijloace de in-
    sint:
    1. Examenul radiologic:
    a) pasaj baritat, care poate
    uJ.cwul gastroduodenal,
    tumori gastrice, diverticuli, varice
    eso!agiene ;
    b) splenopor1ogl'afia - aso-
    cu manometria - aduce pre-
    n de tip hepato-
    s plenoportal ;
    c) al'teriogl'ofia selectiv[\
    poale locul
    2. Examelt1l1 endoscopic:
    _ fibrogastroscopia eviden-
    sursa
    precizind faptul hemoragia
    este
    _ laparoscopia este \1til[\ n
    de origine hepat.icii.
    3. E.t:amene bioch:imi.ce:
    _ aprcciazu starea
    n<MI n fiootului, furnizind date in
    sprijinul unol ctiologii hcpntiC'c ;
    :11 ,, .. "' W""IA
    ,
    couzC f,Jcn(H' nlll
    din cntcgorin diatezclol' hcmorll-
    gice.
    In fine, in IT.D.S. la C'fH'e mi
    s-a precizat cauza hemorugiei, 0(' -
    tul operator prin explot'al'cn inll'n-
    (gastrotomie) l'i\minc o
    de diagr.ostic etlo-
    logic.
    Examenul clinic (dillij'M!>tll'
    clinic cauzal).
    Tabloul clinic esle in mrl!l ur/\
    deseori certitudinea l'lfl\1
    sugereze etiologia slnger/\rl i.
    Vom analiza, in continuare.
    zele ce duc la hemoragie:
    1, Hemoragiilc de
    esogastrodl1od ('-
    n a 1 :
    Survin mai ale..; In 1:>.1\1'1);\\1
    (70%). Ulcerul este cunoscut pl'ln
    trecut clinic, confil'm/\I'I
    l'ladiologice. Este vadanln cea mal
    Alteori \tlcel'ul se ponte
    din datele anamnefiUee, bol -
    navul neacordind tioln
    dromului dispeptic periodic <!('C'tl
    in momentul
    Nu rareori hemol'lIj.(11I
    prima manifesturc ti
    bolii ulcel'oase (38-40%), 1n
    te cazul' paraelinl('l\
    precizeze CaU1..1
    Problema este mai <,ompll
    in cazul unui
    cut hepatic sau a s\llipicitlnil <il'

    Hemoragia canccl'ulul
    se sub fOl'lllc vlIl'hllc.
    care rar iau O ('nl n-

    De asemenea rareori hemol'l!
    giu este semnul revelator, CXIN-
    tind ntotdeauna un trecut
    tII' recent. cu tn gI'IJulah',
    Il" tpnic,
    3:2
    - Tumol'ile benigne slnge-
    I'ctlzii Iourlc frecvent , hemoragi a
    Illl t':'1le mare, dar adesea ,pl'1m
    MllI1ptom, luI' n rost semiologia
    e>i I C
    - GastZ'itele au o
    c'llpriC'l oosi\, greu de inter-
    l)I'ct nl, do cele mai multe ori imi-
    Itnel o
    Mui semnificativ apare con-
    de bol nav a l unor
    mcdl(':)rnenle cu
    tJ!('orogenu pe mucoasa
    ('OI' lI i'.on,
    1II<II'(lI' I(/(1 ot(',),
    lI erniiic hiatale singe-
    1'1'111.(\ fOll r l c rar. In caz de meca-
    nl ll m pcp!lc, anamneza poate 1'0-
    (' OUII clnto care ridice bnuiala
    1II'("II(' i
    Ir. lrcmol'<lgii de c au-
    Z Il Il c P fi t o s p i c n o por t CI 1
    CI I'ozclc, reprezentale in PI'O-
    ('UOI I/\ cre ('ele posthepalHice
    1,llIm'l' II nlL nl coolice, se pot recu-
    III1Bll\(' ('J! nl (' pl'in ; ficat mare, cir-
    C' Ulh\ll' \'olalcl'llli"l, splenomegalie
    ICI ('urc I- O ad/lugl\ subiderul, rev;:'ir-
    1>; 1\111 ubdblll iilal.
    atroflce
    11)/,1 1'I1!', ml\1 [lIe,'\ stad iul final.
    1)lwt' fl imptomatologia
    t"!I\' I1h,>ent!l, se impun
    jl,'l'ncllnl cc,
    A ll,(' ('llllZe ca: pancl'catila
    "I(lI',]C'll, Iromboza venei splcnice,
    ItlllllhOi' tI v(' nei porte, posi-
    de diagnostic prin exu-
    IIH'II (' lI nie-,
    fir. 'I[ cmol'(, g ii de Cau-
    Z Il U (l Il C r n ll\.
    lI emol'ngii1e de ('<l UZ" he-
    11IlItO!{l'nli :.0 expl'imi\ clinic pdn
    lulbmlhl vl1'H'ulllre, fl'fl gilil alo (' (1 -
    pII IU''', do SfiU (>('11i -
    moz!l , Hl'lllll\lI pozlllv,
    ClfllwnGtA DE UUeWNI' I
    unei polindcnoJl;dtl
    indreapt<i diagnosticul spre o bouln
    de sistem (leucemie, I-Iodldr .).
    Exarncmtl paJ"aclinic.
    - E x a m e n ele l' adi !I .
    lo g i ce. Acesta este de moro ul]
    li tate n stabili rea diagnosticlliui
    etiologie ntr-o mare nI !!
    in hemol' agiile prin {"IO
    gastroduodenale cit in cele fin
    tip hepatoportal
    Examenul radiologic se (')[('
    pe bolnavii relati v
    (T. A. peste 100
    ca atare).
    El poate Ii executat in prl
    mele Ol"e de la internare, C<lnsL1 ..
    tui nd examinarea ' de
    (4-24 ore) sau n aminulil
    in zilele
    Examenul radiologic se im
    pune ori de cte ori examenul cii
    nic nu certitudinea unei Il'
    ziuni chiar in caz de
    pentru aduce elemente privind
    localizat'-ea, varietatea lezionulll,
    precum de leziun\
    combinale,
    1. EX(tmenul csogastl'odlloe/(o-
    nal bari tot poate pune in
    o de leziuni :
    - ulcerul gastl'oduodellld
    prin semne directe sali indirt.'Cte:
    - ulcerul pepUc jejunat ;
    - ulcerul anastomotic
    ;
    denalc;
    tumori esogastrOfIIH).
    cHvel' ticuli ;
    varice esof<\giene.
    2, Sl)!(moporLogl'Ufia da 1/)'-
    se execut .. l in cazurile {'III'O
    dinic problema unei hCllI o-
    I'agii pl'in hlpel'lenslune porlalil .
    ('Ind elementele dl nlce !ti IL('('.'H
    H!n:-> :.!nL sufldentc, !'! plcno]lol'lO-
    UI'nnU VII 1)l'C('cda po.Hnjul bmllul
    li II" Ilt ,v J'l; lIJ1)() '\/ I N III .1-:
    lrol!\lodl'nnl , pentru 'fi O
    \I1111zIII'O bUI1/\ a axului vnsculur,
    ,'lplenoporlogrfl fia se usociaz!l
    "1 )111!1() mnnometri n prealabi 1.1
    11111'1 Lhll rudioopace
    1<11_11111 75%). Datele furnizate de
    Pi li) ex.plol'al'e sint utile pentru
    l lhllhcll ul'llliltoal'elol'
    eomprcsiuni extl'ahepalice
    1111 II nmboze ole tl'unchiului port
    f. ,L\lltrnOm, h'omboza venei porte,
    I ,1I .lIliliI, tumori periportale);
    ('ol11prCsi ulli sau tromboze
    fi).' IUll lll,'ilor portei (tromboza ve-
    ,,'1 ' ph'lliC'C, pancrcalit,i
    It 1 .. 1 pancreatic, tumori pan-
    ! .',11]10).
    '"', dorile ml.1nometrice ce de-
    II,L',. ,1' :,l O CI11 1)1'-
    '"I1I'lIl<' le in sensul unui bl oc
    '1ICl I,
    S plenoportogl'afia poate
    ,j,l'l! L' clemente ele diagnostic n
    Il 1) S" carc cu etiologie
    "' jlll'{' h:ntli explorarea cli-
    1,I ... t, biochimi cii.
    Tn caz Ctl datele cli nice su-
    111'11'11/.1 o hipertensiune portalil,
    \1I'I'(,;, iuncn gesturilor lerapeutice
    j' ,'L' rcanimare, inves-
    lIU.1 \ !1 biochimice, splenoporto-
    j./l lLf!o, pasaj baritnt esogastl'ic
    Ik' llll'u eviden1-icl'ea vfll'icelol' eso-
    rU/ojl m, e, interventie
    !I'U-Il hcmol'agia nu ponte Ii
    nltfl pl'ln mi jloace conscrvative.
    ])ncli diagnosticul clin ic ctio-
    I.LUI(' nu ('sic dar, se incepe explo-
    'MUti prin Il'nllzit bal'ltat. se
    vurice esofElgie-ne SflU
    IL' {' '(dude o gash.'oduo-
    CIl'I1I1Il\, dO('I' cazului nu se
    1)1"1',lplt,l, 1I 1'1nCaZH explorarea
    1,1;'lwpoI'IOUl'oficii.
    :1, i\ )'f('riofJl'Ofia sclect i l'iI
    prlll f{'lllllrul{l C'n leteris m
    1l',('l'rldt'1l1 prc7,intfl
    ., ,l, d \111 IIIIJIO(' fourl(' (\('
    JU
    invcstigul'C tn CflWl'ilC cu n.,luln
    vnscul arl\, Ct\l'C nu au
    radlologlcl\ si mplo, U!r(' I"
    acu le, ulcel'c cu utlpl (').
    Nu replezlnld un miJl o(' (10
    tncit 1'l1mtne o exploL' IIt'U
    de perspectivl\.,
    Ex.plot'<U'en prin IlI' lCI'loHnL ((H
    ponlc fi ('omblnl1 lfl l\1U\zl
    printr-o manevrll tCl'upcul lrl\ dn
    embolizare se\cctivii In fI 'llu
    lelol' vnsculal'e.
    Explol'a)'ea e n(/ll SCOtl/('II .
    Es og astrosco p i fi, Odl\t:' ('II
    fibl'oscoapelol', cxplm' Wl'(l
    vizuaW dil'cckl a l.umenulu\ /-:a .., tro,
    duodenal fi deschis pOSibilllHh'1\
    unui diagnostic de IlWI'C l'c('I1;I("
    depisiind surse de helll m' u/-{I(' ( ' /fI ti
    do (''(plm
    ale examenulu i l'adloloul<' nil 1\\1
    mai ale 001\11 de l' ulinol\ , ('1 ,1 ,11 1\
    ceLui
    G astroscopla fi bl' flOt)II(';l
    poate pune in tont<' 1 11'
    sele de sngcl'flre, cndocllvl!ill '/' ,
    VUl' ice esof agicnc, ul cer (' 1'011\(', tII '
    mori, u1cere alipice, eXIII , nIutll
    s imple, gastl'ita fisurnt/\ MILl10r y
    Weiss, gastl' ita helllOI'ORJcoli, ul"1'I'11
    cu sediu pe D2, ampuIOllnl(.' .
    Vnricele esofagienc nu l'( 'PIl"
    O <.'1, (!in 1'011
    un motiv de explol'ur(.' prlll
    acest procedeu.
    Endoscopia se pOl.l l<:
    in plintl hemoragie, ilPUl'lLllI 1 fOl1d
    cu un si$tcm de
    lavaj.
    HecoHaretl pentru blop:li f' 1("
    un avantaj in plu:-I.
    Endoscopi a se va
    numai:
    n) in llD,S. de c'allzl\ tWIUl'
    dI' 1I1:l:
    II) in 1 LD,S., 1'111"(' 1'1' 1' o "OII '
    pl(11111{' sou n'l lglll'HI'C li dlll/pw-.tl
    1 ullii :
    '"
    c) Iezi uni multiple cu poten-
    hcmolugic pentru a preciza
    care esl e sursa singel'lirii (asocie-
    ren cI muUi-
    etc.).
    Endoscopia fibl'ooptic{\ satis-
    fllH', deci, mai multe deziderate
    diognos lice : cauza, locul, activita-
    hc mofHgiei.
    I!:a se poate executa in timpul
    inlocuind cu succes
    exploratorie atunci
    {'Incl cazul.

    lItlliZI,lI'Ca leleci,
    In II.IJ.S. prin H.P. La un bolnav
    l'('hlllbrllL hcrnodinamic nu com-
    pOIl rl I'l scur.
    I';xplorarca
    P(" mlt o :
    explorarea fi catului, s pli-
    nfl pune in
    C' oraclcds tice diverselor
    Inwll ...1l1'i ul c bl ocul'ilor podale;
    pol'mUc la vedere
    II 'I pll n(>1 In vcderc6 unei s plefto-
    !lor'h11{I'ofli, controlind locul
    'ipl(!nke cu posibilitatea
    II1H'] h('ll10s lnze prin electrocoagu-
    tll l'(1 In de hemorogie ;
    ])(:nl1l te a
    ni ,llutlll.
    Pl'ln explol'are se de-
    pi"- h'(l zt\ lT: f.P. fl\rii expresie eli-
    1111 (1 C'vidcnlli.
    Modifid\rile oare pol fi
    :
    : aspectul de
    lnlt nlt"l sau
    Splina : splemoll1cgali e, in-
    rlll (1 I-l pl cnlc.: ;
    JO:cluzii ve noase, difuze:
    In (nz de fj C:.lt normal blorul este
    Illl'!lrpalk, fic:.ll. oongc.-.;Uv blocul
    (., It' (-; lIpra hepalie, fi cut modific'nl
    hloe inl l' ahepulic,
    Jo:(' lnzllle pl'C'<!omllwnlc in
    lI )un 'It' cplploon pl' 1'\II'hul' l1 111111'('
    CIIIRUIl Gll1 Dt: UUW:N1' 1
    il s tomacului pot fi indici de lrolll
    boza venei splenice,
    izotopi.ce, Au \II
    trat in practica ,'ii cu /Iti I
    mai mult in
    Au o mare precizie n st.abilll'(!11
    diagnosticului H,D.S., prin hipcr
    tensiune porlnlii,
    Metode.
    1. Stabilirea timpului de ('\ .
    - pulmon (Cot.ul)
    Injectarea II
    2 mI trasor, care se d('
    la nivelul pulmonulul,
    in caz de timp scurtat ex il!
    hepatice patolll
    gice caradel'stiC hipertensillnll
    portale.
    2. Sciniigrama,
    locul dH
    stoca j al traso!', indicind
    blocajul hepatic sau irurahepnlk ,
    biochirnice (de /(1
    borator), Aici sint incluse inves ti
    cal'e aprecierea &'1'11
    hemoragiei (hematocrll,
    eritrocite, volum dl'
    .culant) ei (explorlll'l
    renale pentt'u a aprecia confcclar(' u
    debit urinar rar, densital<',
    eliminarea CINa, sedimentul, urQl' ,
    crealinin in continuare ionH-
    grama rezervil
    Snt cunoscute doml fiI
    legorii de de laborator,
    ce au obiective etiologicc :
    1. Probele hcpn
    ti ce - pentru confirmarea H. P,;
    2. Probe de fi
    unei dialcze hemoragice,
    1. ProlJclc
    tice. Explol'urco vizcnz<\ mai mlllll'
    :
    - probc de disprolclnemle
    ('rimol. 'l'uknlfl- Aru ele,) , ('lII'C pol
    fi in5ti modlfirol.C <le an('mll'
    hipopt'ol('illctl1ln lJolnnvulul 11l' -
    UlOl 'nui<' :
    II U(; t : N'f'f: J1H1J()MINAI ,t ;
    _ pl'obc de traVOI'8Ot'C - leR-
    Ild rct.cnl ici (lU D.S.r, (nonnttl
    pinl\ la 10% duptl 30' sub
    1% dupli .15') ;
    _ teste infl amatorH - elee-
    \ I"o fol'cza cu gammaglo-
    hipoalbuminemie
    3 g%) ;
    - ciozarea fibrinogen ului -
    i.n :
    - dozal'ea bilirubinei ;
    - amoniemia
    I pes te valorile normale
    ci l'oza cu hipertensiune
    IlfIItalii,
    2. Probele hematologice.
    Explorl\rile t rebuie fie
    ,ompJexe seama de exis-
    It' nla unor de craz{t
    I'omplexe n care se vascu
    Inratii, trombopatii coagulopa-
    III. Ele pot fi cauza
    " lLD.S.
    principale (UZU<l-
    It) ale crazei sanguine :
    - timp de sngeral'e N
    3' .
    ,
    - timp de coagulare (Lee
    \Vhit-e) 5'-15' :
    timp Quick 15" ;
    numerotarea tromboci-
    \('101' :
    dozareu fibrinogen ului ; .
    _ proba garoului (Rumpelt-
    I ,coci e) ;
    - tromboel-astogl'afia ;
    _ expl or area crazei san-
    uurne se impune in cazul depis-
    l. di unei boli de fond cauzale a
    hemoragiel (ulcer, tumori, ciroze
    olc. ) deoal'Cc de
    pol surveni ca 'Un -cpifenomen pe
    boala de fond neopla-
    :r.l<:i\) ca O a hemoragii-
    lor mnsive (couguJopatie de con-
    !O um) suu a 1ront. fu)'Jiior masive
    (d lml de c;(ees),
    '"
    Cu toote (' xpIOJ'l\I' Uel dl nll't' 'il
    plIl'ncll nl('a de 1' 1I linll , In un nUlI ttl l'
    mic da hemorngii nu HC ponlfl
    bill ('auzn. 1n accsle cuzuJ'l, dadt
    impune d nlol'iU\ "1'11-
    !iC va recurge 11.1 ij'll c; lI'olu
    mie exploralol"ic ca
    de precizare etioJogicCI.
    TacUca fi CX plOI'tld.
    101' clinice pal' aclinlce tn vc<lol t' a
    stabilh'ii 'ii etioloulCI
    H.D,8. eSte :
    - examenul clinic eHlt' 1)1'1
    mOl'dial, oferind in cele mnl multo
    cazuri elemente de 1ncodl'ol'l' " It
    gravitate etiologie li n ,D.S, ;
    _ cxamenele paroc\lnl l'l'
    concomiten t unol(' r'un-
    secu tiv
    o HC' hcmt"l (II! Mt .
    plo'l'8re n IItwl 11t(II\'
    :
    1. Hemat'flgie mlc'l\ :
    a) uzual(', t'Xpl n.
    volemice, ex plonirlJl' ('1' 11/(']
    sanguine ;
    b) Arteriogl'ari a sclC<'lIvi\ :
    c) Ga::;troscopic :
    el) izoloplC'C'.
    2. Hemoragia 111ljlooll' :
    IitabiUi la )'canimare
    n) Expl. lab.
    b) Buriu pasaj
    e) Gastroscopie
    la reanim.ar"
    a) Expl. lab.
    b) Gastroscopie
    c) Bat' iu la nevoie
    3. Hemoragia grovi\. :
    nu la acoolmnro.
    a} uzuale
    de gravltato (11t, 11 11)
    li:xplol'area hepat!,,(,
    plon'iri de crnzi\
    Il) I ofijlurotom ie
    '"
    1n unei
    nuite se recurge doar la
    I'ele :
    a)
    b) biochimice ;
    - uzuale (uree, glicemie,
    lou( ori l e) ;
    - ele apreciere a anemiei
    (I l t, Jlb, eritrocite);
    - hepatice (dis-
    prot ei nemi e, electroforeza, rprotei-
    ncmja, bilirubinemie, timpul
    (Julek) ;
    de CI'8ZU (T.S., T.C., fibri-
    1l 0W'l', Il'ombocite).
    c) Dariu pasaj la bolnavii

    'j'I'(! l"mentttl (general) al
    I I.I),S,
    'l' rtLlamentul H.D.S. este me-
    (11f'Ol'hir urgical .
    'J' l' nlulll cnlul medical - de
    1'C'f H,l nlll I'C - es te un tratament de
    rond, obli gu,tori Ll, continuat in caz
    (Ilt ln lCI'vCl1\i c 1n11' 8- post-
    (./ I W11l!1l1'.
    '1'l'lIl:ltllcnlul chirurgical este
    rWII"lonul, avind in unele
    cti oJogi cc J? de gravi-
    l Ht(', Pontru unei
    II ,D$, csl.<l deseori
    j'lI t;ol u\i c numai chirur-
    HIt'IlI (I, e bine ca bolnavii cu
    II. 1>,:-1" s upc ri oorc mari mijlocii
    (' 111 11! ' hemoragii mici repetate,
    11(1 serviciu de
    I'I llnl!'ftio sau mai bine in de
    II'r' tlpl" Inlcnsiv sub supraveghere
    d ll l' llrjflellll'l.
    lUis pl.lnsul sub
    1l'1I1wnon\.ul mediclll, ctiologia
    II. O,S .. VOI' decldc 1n continuare
    IIpll ('l ll ' CIl MU nu II tratamentului
    f' ll ll' \ II '/( l('ul.
    'l'Tfl l amc/l tll t medicaL UI'C
    11011 1'1 mud obloNlvc do
    CHlIw uG11i m : UIl(iJ';NT 1
    a) combaterea hem"
    ragic ce boln!!
    vului ;
    b) oprirea hemoragiei.
    Pe aceste obiecti v\!
    principale, terapeutica conSCI'V\\
    toare are in vedere alte cons ('
    ale hemoragiei.
    Schema

    I. general e de 111'

    - bolnavul este t I)

    - se constanteI"
    vitale (T.A, puls, tem
    ;
    - cateierismul a 1-2 vell(':
    - recoItarea de snge pcn ,
    tru determinarea grupului sangll iil
    pentru probe de l aborator;
    - se instituie perfuzic {' li
    substituente de sau sol ul- !!
    de
    - oxigenoterapie;
    - de
    - stomacul.
    activitatea hemoraglci ;
    - (diUI"0zl\
    40 minim);
    - examenul compl et al bole
    navului ;
    - P.V.C., pri n
    cateter plasat in atriul drept.
    II, Tratamentul lu-
    moragic,
    Transfuzia cu singe izogrup
    izo Rh constituie "marele gest t i'
    mpellUc" (Chachiu) n H,D,S,
    t.ransfuziei: hemo-
    ragii grnvc foartc gt'avc cu ('0-
    laps, Ht sub 25%, Tram;hl zln
    atunci Cnd cstc necesal'ZI, a pcloD. "i'.l1
    la I> lIb
    conlrolul T,I\, P,V,c. Nu c!j !{-
    l'clul1ril hell1orllglt! Iti-
    1I 111,'/o,'N'I' I; A/JI) Ollfl N/ l /,f:
    111 1lll n'l f ul': iilo m(' j n u ::;'111t ,Id-
    1111/1',
    !)Upill'ccehilibJ'UI 'CfI
    ,1 tJ pt'l l'on hel11orngj<l i so
    1111 UPOl't hidroioni c, do
    llt' lIlonle eli11\ cc (picrderi prin
    ,11111 1'Zft ,
    "1. ,) 1)l lio nogra mli. 1n hipoprotoi-
    111"11 111 nlbumina
    III. Il emostaza se
    I IIIll()mitcnt cu prin mai
    11/11110 mijloace:
    1, Mijloace med-icamcnlo(l$c
    \ il. K!, Venostat, Ca :
    - rtntifibri nolitice E.AC.
    10 20 g/24 ore ;
    - fibrinogen 2- 20 g,
    2. Mijloace chimice - t1'om-
    hlll{' adminis trat-e intragas h'ic (I"e-
    Itllill.clc sint indoielnice).
    3. Mijloace fi zice - reIdge-
    1'11\11' In miinil e
    HtH\t' ft ulol'l cu a da t
    1 l'i':lI l tllte bune,
    4, Mijloace mec(lnice - sonda
    1'11 balon Guevara (nu sigu-
    r un tl\).
    5, Hegim :
    - dioeta 24- 48 Ol>e,
    timp in care se o
    lu\l(' cu de glu-
    1'11,,11 , sorbitol ;
    - dupil 24 ore lichide reci
    1ll'J' OS ;
    - clacil h emoragia s-a oprit
    fie cu lichide reci, ape
    Hl('nli ne, lapte cu ceai.
    10 zilele
    Iwmoragia nu s-a reluat, se intro-
    d uf'C in lupte
    du lce, pireu de cartofi, 72 orc
    ('[I !'nC tocatil n continuare ali-
    mni
    Acest regim Re pc
    () medl<l, atit fntfl de regi-
    mul MClIlellj.{l'f1ht, COI'O I'ccomandl"l
    (' li ('umc chiUI' in
    ,,:7
    pul dl t;; 1 fn\ 1i de ]'{'Hl
    Inul absolut de 3- 1 zil e,
    fi, AIII./IJ/ oMcel : cu Uliu 1>1'( '
    vcnti v si nl discu t[lbi le,
    In ClIZ de hip0l'l'cnsiuil o p Ol' ''
    l ah' I';('hc-ma tcrnpeuli cll C' upl'l nrllJ
    in plus o scrie do s p<:d flrc :
    - lamponadn vHI' ir.el OI' I ' U
    sonde Cll balon (SungHIi\\<t'lI,
    I3lackemol'e, ()u dublu IXlI on, 110n(] n
    Linlon , sonda N1'1 chl as) ;
    clinii'.i Il n1'l'1I lil
    tfunponade i C'/)t'c n il 11'1"
    b uie 10 72 0 1' 0, ('\1
    scurte decornprcsiuni
    fiincI ellnDScute unelc
    sevel'c:
    prin decubit, l'upt.ul',n esofn(/ I1I1I I,
    bronhopllI1l101l1l 1( priI!
    gaslri<' fl.
    - pcrf1uzia 'Lv, <u
    scade pl'c;.; iunclI pOI'l Il II\ PI 'l n I'nd,,
    cerca flux ului, dfll" mit l' ('on t l'lIlIl .
    dlqaltt la bolnavii cu Inln
    (clinic KKC;,) ;
    - p er:liuziu s'PlrthT11('1i dl
    r ecUi, prin cntclcl'iHIl1 l1"r('nll\'111
    (Seldinger) dirijat in 11'1111 1'111111
    line, eviti', inC'Cl nvcni c nlclo lIdlun ll
    cardi ace;
    _ combntcrcn 1l 111 0 1l1 p11l1 (11
    prin cli sme CVfl cun.toarc llnt\hlo
    tico, Cfl re pc Hom fii i
    amoniogenezi'1 (aul'coml C" ln, !1 l'(l
    s treptol11i cl nl\) sau t-I uHn,
    mide cu intc,'l liJHdli (III
    lazel) ;
    - tratamenlul ele pl'Oll'dl(, II
    celulei - sOl'b\l.ol. 111" /(1
    ornicetil , ucid glut nrnl<' ;
    - tratamentul acidozcl nit'
    taboliC<l - THAM, cip ili e
    carbonat.
    'l'ral amCII/.Hl c1/.I1'/J1'OI C(I / , 11(' 11 -
    li znrcn dc",i<lerutclol' do h0l110:ll l1 \, n
    dc prcv<lnlrc n I'epcll\.l'il hemo ..
    1'11J(!llm' s1nt dcscorl npnnnJul
    tllmlinlullii (' hll'ul'gl r ul, avlnl1 1n
    ,'Zlt
    v('dcre cl\. lratmnentul medical nu
    poat c nsi!iuI'!.\ 'In toale cazurile
    opl'iren hemoragiei, iar in cazurile
    ' n ('(1 1'0 hemostaza este
    IIII(,'(i rl lemporani, inelul,ind riscul
    l{,'av (\1 1
    '
    epetEirii hemoragiei.
    tl'atamentului chi-
    l'll1'nlcnl el t alegerea momentului
    OPOl'fl lOl' Ll'ebuie cont de o
    hcrlc de elemente ca.: teren, vir-
    Mln, lll'avtitate, etiologie, '
    lH' mOl' nglel, tra'tamen-
    L\l1 mNli cnl.
    Iri principiu I-I.D,S" de
    !o(,l\ la, beneii-
    (' In"n de o
    dlr'N' ltl, mni mult decit hemoragiile
    1')l'l n ('1"1\11.(' cXLl'agasirice -
    linII J(cr1el' fl lti,
    In accs t context nu t'Date
    h('lI1ol'aglile de nece-
    fl il/\
    (' um hemoragii de cauze ex-
    1I'/lHIl"l II' icc Impun adul operator,
    ca
    Inlll llftl)1 Lactic, poato fi :
    urgenta;
    -
    !'/I t uminulll ).
    ele este
    ITHllr'oUI, In primul r.1nd,
    hemonJgie-i care fie nou
    I'Ihpuntl c lu lrutumentul medical,
    flt, ('11 r'l'uli zcnzli un echilibru ci l'-
    ('lI lotor inslllbil, cu ciideri tensio-
    OBIl' RtlU CfU'C se numai sub
    sanguine,
    tn Iweslc Imprejul'liri cliag-
    {'Huzal poate fi
    tI/IU n(>('unoscul.
    1n ('lI:'. ele (liagnosti c cunos-
    (' ul, sub PI'O-
    oprirca
    homol'nglci prin cliven,c procedee
    ndecvate Iezi unII
    II I('cl' gOll tl'ocluodclwl : re-
    n'('I,le, <' li {'O1l1-
    eHl/lUnGltI m; UHGI';Nrli
    plemen1lmi de drennj, precum ,,1
    excizie sau sulul'a hemost.ntJci\ I I
    ulcel"Ului ;
    - - tII
    caz ele multiple .anll', lh'
    sau sutura pcnll'!I
    unice ;
    - tumori -
    ; ,
    in H.T.P" hemorul-l lll
    poate fi fie printr-o orA'
    (shunt por'ln
    cav troncular, radicula1'), fie pdll
    !iimpla a varicelor cafl'

    In caz de diagnostic Ilt'Clt
    noscut, de arc in
    primuL rnd scop explomtor, c.1u
    tind cauza ht'
    moragiei.
    Leziunile care pot fi evi
    dente imediat la el eschiderea ,I l)
    domenului sint cele hepatice, n
    de hipel' tensiunea pOI'1al;\
    Dar in caz de ficat cirotic,
    ele cu venoaSl'
    splenomegalie, diagnooticul nu
    este sigur avnd n VCdCl'l'
    - ul
    cer (10- 15%) cu singeral' din
    ulcer, care poa!ie nu eXI}!-e,
    sie pe g,astl'ic<.i ,
    De asemenea in caz de cicn
    t riee mai a.h .."
    este
    unui al doilea ulcer, ulcer de stazii ,
    ulcel' gash'ic la f>C'
    care este activ hemoragir,
    Ex.ploraroa tl'ebu("
    fie sistematic,
    prin
    palpat'c orgunele susceptibile sl'i
    detel'mine o IT,D,S.
    Se va expl ora csofagul, slo-
    mucul duo<lenul - ('ul'bllJ' l,
    orificiul h iatnl. l.a nevoie se prlu'-
    tleA Q in opiploonul MII 'I tro
    ('oii<' Iji mi Nrl cpl,-,loo" (P/lNi f]lI ,'.
    I / JI(if:N,/,t ; A I JI)OMI NJ1U:
    ddll) penlnl 1\ explora mut hIne
    fn \,fI 11 s tomHl' ulul, Il
    11l11bului duoclenal, pancl'easul, VII -
    ple s plenice, Se fl cn-
    lui , coleC$lul pcdicolul hepatic,
    . pllna, Se intestinul
    pornind de la unghiul duo-
    tleno-jejunal, pe o cit
    tllaj mare.
    In caz exploral'oa
    nhnine rezultat se impune
    I.xploml'oa
    a stomacului prin gas-
    Il'ot omie,
    Gastrol'omia exploratorie are
    l\Iai muUe variante (fig, 151) :
    - gastrotomie
    de
    - gastrotomie
    - dar care
    I)l lale fi corpol'eal;
    ',', \
    .. 'c--
    "

    fiR
    '" ./1 "

    "'<-/ L-
    /
    "
    ,.
    "
    FIu, 1!) 1. Schcma sau duoclcnosto-
    ,,,!i'i n wnele do (ti a' -
    l11Ntllmi u odwntalll. b
    . ' _ d uol! t' noo:tom!a ver-
    ticul A) ,
    ga;jll'otomia laqJii
    c 'I wporcoan Il'd 1(1,
    Tn c'o privC'iI(} exploncrell
    duudellului, se o in('l-
    :li e o.,C l"lI'atll , r'CI' pc('tind b.., tf('!
    pllur'ul.
    '"
    o lni\nCVI'C\ uti lA <'1.\(' do
    inven,.,II'e ti mllCOH<;ocl .pl 'ln
    tl'-O cu tampon monlul, ('II
    impinge fut a po!> ICI'iUlll 't\
    CI stomacului pl'in inci zia onterl
    de gas il'oloml c,
    Se trece la o cxplol'HI'(l ul ctllti
    fi pliul'i1ol', evitnd
    care pot leza OlU('OUSa fl'1tlhl1 l\ ,
    creind astfel false lezi unl hCtlI o
    ragice,
    In eveniuali\a!.c u l' arll r {\ nkl
    . gastrotomia nu descopcrA ] CZlll lWI1
    at.i\udi nea ('O f. II VII
    adopta are l1'oi variante;
    - inchidel"ea
    drenaj peritoneal, ('onlnUIII'I'II t ru
    tamentului medical;
    - Iripla va'l ('ululd
    a, a, pilorle!l, II , UtL'1 1r II
    proccel ti l'iI li \:"('1 1\ 11111 111
    ca dul' (' II , .,
    1"8c1e1' aleato!'u (fig, 1:'2);
    Fig, J52, Vasc'uluri Ulthl 111'1('1'1111/\ 1\ '. Ii,
    Illucului punetch- de' ('\('(' \1(' 111 !lllllli
    cUl'ea li gut w'UM,
    - ou1'l)if II 1'1 \0111/\
    eului <,u eaJ'{\cterde aRem('IWl1l1!hl
    tOdu, avind uneori dt\I'i'
    1:'\1'i! unci leziuni pe de' ('W
    I'pzll 1' /.II'e nu fi putul rI clcphctnl /\
    1)(\ Il \o m {I{' \!1 1/1. ,0;; 1,11 1';'\' 1 111
    uo
    unei Iezi uni 10
    oprlt'eo hemoragiei.
    deliberat
    R'l l(' in unor
    hClIHwngii eare la Imta-
    1l1('l ltlll medical, dar care prin
    de teren, diagnos-
    1I C' etlologic mai ales,
    cronic al hemoragiilor re-
    1)(Ilnle Impun o melabo-
    Ilt-fi necesari"! unei pe
    1CI'('Jl bi ologic remontat, ca o ex-
    plorll l'e
    tn accste c.:8zuri diagnosticul
    pnllh' fi cunoscut sau necunoscut
    tII IIw1I1cniul hemoragiei.
    0l/1ijnos tic cunos-
    l ' Il t
    _ heilloragiile repetate -
    ( 'flt'(' ':0 sub o suprave-
    llIH' I'c foarte pentru 8 in-
    terveni de ce si nl semne
    Ilt'moruglu devine
    _ hcmoragiile din cancerul
    uw.lrk, hCl'Oin ul-
    (' ('1" \1 1 pepUc esoragian, gastrite;
    hemoragiile ulcCroase la
    \ll wr!, moi ales este l u prima
    hr ll1 ()l'!Iglc;
    _ hf.!l11o ragiile din l-I:!'.P.
    (Iprl!(' ('U mijloace conservative,
    Prcw'!li l'ca
    (' 11 1\111101' pentru o eventualii ope-
    ru\l .. cons tituie che-
    \IrIOI' ]cwltate bunc.
    Dlngnost i c nccunos-
    ( ' \1 1 (o C P l' C ciI. a t).
    se cu tratamen-
    lui Ill cdlt'nl de r conimare ;
    se
    P!'lltlll Htabllil' en diagnosticului ;
    se> intervine cind diagnos-
    tlc ' \11 (' 'lte s tnbJlit pc parcurs, chiar
    tlh; i dlllgnostic hemoragia 1'C-
    c' ldl v{nzll. ,
    I'; .. to dur O atltudlnc ('O-
    I ('d1\ l, r\C'\ell tl\ tII tl'l\lnm('lltul
    CUl RUUGIA Dt; UIt(;f:rv{ ,1
    11.0.5. cere o colaborare s trin'l n
    _ de - i ntre internl .. t.
    chil'urg, endoscopist, radiolog 111
    laborant.
    A. Hemoragii de gWi

    1. Ul ce l'ele. Ulcerul
    gastroduodenal.
    Majoritatea hemoragiilor di
    gestive superioare sint de origin('
    hemoragia prezentind o
    a acestei boli. tn ca
    drul bolii ulceroase he-
    moragiei este intre 15%
    -36% (J. Boude 36%, Levrot
    Lambert 28% , 8talzel' Mahli n
    25%, iar l..inton pe 125G cazul'!
    hemoragia nu-
    mai n 15%). Printre cauzele care
    hemoru-
    giei ulceroase trebuie avute in ve-
    dere :
    a) factori
    care sau contribuie la
    agravat-ea ei (aspir ina, fenilbulll-
    zona, phenacetina, anti -
    etc.) ;
    b) alcoolismul - la etilici
    hemoragii1e sint mai abundente
    se mai des.
    In ceea ce sexul,
    hemol'agiile ulceroase sint de 4 ori
    mai frecvente la dect la
    femei (J. Baude),
    In Clinica Il din
    pe 359 cazuri de H.D.S.
    in ultimii 10 ani (1968- 1978), n
    280 de cazuri hemoragia a fost de
    origine din care 22G
    54 femei. Localizarea a
    fost ele 60,35% 37,8%
    iur tn 1,4% locali-
    zare,
    lTemoslazu spontani, parc
    imposiblll\ tn cazul eroziunilor
    vn')culllrc impor tante [23, 30, 40,
    50J. ('Il pante I\\'en loc prln-
    1111(,' EN'f l: J1 nnm" / N 111,1';
    mic chcng, dacn lII' tel'1\ csle
    'I II pI n picrdel"ca de s u\)sll\n\l\ de
    1(1 nIvelul peretelui fil'terial es te
    lI,i dL Aceasla ele ce prima
    hemoragie nu este
    In'lern es te pc o mure in-
    tindere, pierderea de sc
    VII vom asista la recidiva
    IlcmoragieL La bolnavii cu H.D.S.,
    de peste 50 ani, mai intervin fac-
    lorii de fr'iabUiltate {33]
    ') 1 de Majo-
    Hatea hemor.agiilol' prin eroziune
    se produc pe vase de ca-
    libru important [14, 23] cu mari
    "nnse de
    I-Iemoragiile sint
    bolnavii decedind
    \nninte de a lua o decizie. In ma-
    I ea majorit.ate a cazurilor, durala
    este de mai multe zile,
    C'lI perioade de oprire reluare a
    l1emoragiei. Perioada he-
    lI,oragiei este mai penh'u
    III('cl'ele duodenale dect pent ru
    c'ele situate pe mica In
    II.D.S., de intre
    debutul hemoragiei, oprirea re-
    ('i diva ei un timp liber, eva-
    luat n medie de 3 zile [23, 33]. Nu
    trebuie inlervalulliber ele
    mai multe zile pentru a opera un
    ulcer hemoragie. In aeeste situa-
    ti i aplicarea formula lui
    Jo'inslerer ; diagnosticul este
    sigur de eroziune vaseularii in-
    tr-un ulcer calos, se la
    winw hemoragi.e". Vechiul dicton
    .,de a se opera numai hemo-
    l'(loia se a
    procentajul in H.D.S.
    !'I0J. Din hemoragiilor
    ulcel'oase prin eroziune
    tiC desprind cHeva de mare
    utilitate
    o) mtcro tn-
    tr- un ulcer. trebuie he-
    1))()',t..1ZII dlr<..'('\I\.
    ' TI
    b) in hemorugillo C(U'C so 1'1."
    pct..'1, 1I.ll'Cod se Pl'oelU(.'C O homO'
    de acce<.1 nu 1rebult'
    insis tat asupra tratamentului m{'
    elical;
    c) prima hemol'logle esle I'n ..
    l'eori astfel <:lI eh1t' url:C\l1
    are timpul de a stabili dlflijnol'l ll -
    eul a interveni la ll1omonlul
    oportun;
    el) in unei
    gii uleel'oase ziua a 3-n e'l to
    mai hcmQ'JI/ll.iI
    inainte de ponte
    asigura succesul.
    In eh\l'u!'
    gicale sint ele multe 01'1 dlfldh!
    pentru nu iniotdcfIllilii fl l n\crn
    siglll'i o singel'eozl\, 1' 1'1
    ma hemoragie, chinl' mi ('t\ , tl'f1l H1lll
    ne in gat'dl\ nSlIP1'1I vllto
    rului imprevizibil (In ceCfl ('U prl
    reluarea hemol'llgl el). !-lPt'
    dnd in oprirea hemol'lIglt\, pulOIil
    asista ca din hemoragie In 1H'l1lo
    I'agie starea gener al" n bolnavul ui
    se altereze tU'! tUI
    in de CXU'>pcl'III'<', l li'
    un muribund. De [lcceu 11,(11(':. \ 111(,
    chirurgi cale nu pot fi :-.lnndlll'lI,
    ele fiind diferite el e la C!lZ Il! ( ' U'I.,
    Astfel:
    _ bolnavul esle slgul'
    a fi lin ulceros. Astilzi eondttllll'
    medicale tIli meut ('il
    dinlre bolnavi sll fi f().' ll (1
    sau de mai multe ol'i II plt/l
    pent.ru boalli ulcCl'otl!iI'I, lin
    o radiografie core Rli ('vl(\(\n -
    unei I){II
    navi nu sint la primul c-plsod Il{'
    moragic ali benefi ciat tlo lI ll
    tratament medical. In !1rC!i t.c ('II
    WI'i di agnosticul estc lip Ii lll '
    hHit. Bolnavul va 11 olJ ll lfutor lu
    Intel'Oat Intr- un serviciu III' ('h1 -
    l'U1'glc sau A.T.L, sub IHII'I\V('
    I-I llc'l'o medl<.'o-C'hlnu'g!rlllfi, pent ru
    ,tu
    II fie Interveni ce tensiunea
    (II'ler-!alt1, puls ul, s larea o
    permite, Clavel, in astfel de
    III, pl'opune
    u]('cr culos cUlloscut+hemoragie -
    in primele 48 de ore,
    - In cazurile cind originea
    IIh'crousl\. Il hemoragiei nu esle
    fl t.l tb1\1til , decizia operatorie esle
    (!cll('uUl i ntrucit
    In piinii un
    bolnav neulceros, care
    pr' ln c; I'Qzil etc,
    Tn dubl u de diagnostic, cind
    lU'mol'Ugia in ciuda tr&-
    tUri1unLului hemoslatic a trans-
    tU1. III 01' , bolnavi, in condi-
    \IHc ex lsten \ei unui serviciu de
    (cl' tlplc s ub o su-
    pl'ttVcghcl'e stri ct pot
    benefi cia de un interval liber de
    :.I ii ilI'! de ore, timp in care se
    r>Olltc diagnosticul lua o
    decizie,
    Vom d'l. uta moi inlii oprim
    IWlIl ol'flgin prin mijloace medicale
    M'l bolnUV111 in ve-
    (!t'J'un sd'idel'il riscului operatol',
    t l!' , t rJdt fl persevera n terapia
    hemoragia con-
    tinuti .
    Tn Clinica 1[ au
    fu"t opel'uti imediat, n primele
    (we, 15% <lin <'azul'ile de H,D,S.-ul-
    H' t' OUse, 117% n
    pInA In 72 ore, 37% 7 zile;
    nottlm (,fi din totalul hemoragiilor
    Ult ' {' II(I /tse it,lcn1otc, 27% au fost
    trall\ te <,onSCl'vntol'.
    !eleul OI' fi ca mojol'ilatea ca-
    zurilor 11l\ fie opcl'ule w un diag-
    precis, bolnavi cu constan-
    h, I(' hlologiee corectate Opl'oopc de
    t1ol'nl ld suu normale, in deplinl'i RC-
    (' w' (tule deoTll'cce inter-
    vent II l e 1n Iwmol'u,gle, pe un
    hol nnv III IUH:ml C', filn' lUl
    CIIIHl JUWI1 m: UIl(WIIJ I' ,1
    I(Uagn.os1lc precis, (!IX.purl la ri S<' lIn
    mari (Scneque).
    Tehnica chiL'u]'gicalil va II
    adoptat.it in de le
    zional dat de explorarea operato
    rie, Chial' explorarea 0PCI'U-
    tohe ne pune n unei leziunl
    ulccroase nete, t rebui e verifi-
    nu un al doilea
    ulcer, ceea ce la o
    care in.tercepteze ambele leziu-
    ni pentru nu care esle cea
    care
    este atuncJ
    cind la examenul vizual palpa-
    tarie al duodenului stomacului
    nu putem pune in un
    ulcer, semnelo,'
    de H,T,P, sau o a he-
    moragiei (diverticul duodenal,
    Meckel etc,) , In
    vom practica o gast rotomie
    pentru a explora cu
    a stomacului duode-
    nuluL
    de pentru
    hemoragiile ulceroase pila-
    rogastrect-omia Hoffmeister-
    Finsterel' , Kronlein-Reichel Polya
    cu
    sau ori
    Pean-Bilroth r,
    Uneori expune
    la n inchiderea boalu-
    lui duodenal, de obicei in cazurile
    ulcerelol' penetrante de pe pere-
    tele posterior, In imposibilitatea
    circulare fi duoden ului,
    vom adopta artificiul l ui Monte-
    negro, care in a elibera mu-
    coasa a o invagina cu
    puncte separate seromusculol'e,
    Pent]'u ulcel'ele sngerinde
    sus situate pc mica se
    recurge In tn a lui
    Pauchet. Alleori, In de
    RwrclI p,'ecnn\ 'O. bolnavului, sn-
    tcm pmcUcllm simpla
    fII/I.'J',,'N'{' H , ZUl)() MI NJlLt: JJ,'
    I
    c
    ., D
    "
    ,"llj, 153, A. Modul dc explorare ti !;tornaeului, ellre va II
    'tlnl'CU curdin, mi ca curhUI'(I, rcgiuncu untcropll ol'l<!i\, m(u'I'U f.' udllll il
    unui ulr.cr (Il), 11 unul polip (Il) sau l\Tlnora (e), B. Pl'lntl"O 111\,11 I n
    ",leul <! plploon se poate explor u poslerl oul'lI a Rlomacuiu L C, ll('tllOHln:tO n i
    fir in " X" 11 vaseul urc pc postcrlO<h'i\ 11 stOt1lIl('u!tll
    el vasului core
    IIlHcreazu, prin trecerea unui :Cir
    profund n (fig. 153), Uneori
    lnlcm in de fi pl'ac-
    t k a excizia [l ulcerului
    ).( wlt ri c hemol'ugic pc cale intl'agas-
    I ddi (fig. 154), Procedeul acesta
    tI f'lmie rezervat de ulcel'e-
    101' hemoro.gicc la tineri. Vagoto-
    lIlin, cu piloropl astiu
    t'xt'i zia ulcel'ului pot uneori opl'i
    Itt' moragia,
    1"1,: 10 1 \:1"" 1' ,11 li !>tul fl Iii
    1\IIIt p,' fUla pus ll'rllh'r;, II SlllllHtl ull1 1.
    1 ,!UliI!' r)u nl'ta l,' l'ot'\I I I I'1L7/ \'.01111 ci, ' ,,),
    ,1,1.' n "k" 1 ul ui , Ull',' \'11 n \ln)!hLf,
    d" Ill hlrk/
    2, Ulc cr ole
    -a) Ulcerul ucul cu c,'ozl unQ
    sc caracLcl'lzoHz!l
    tl'-un inrat'ct hcmol'Uulc ,.;tl'l {' 1 10
    caUzat la nivelul mLlcoaRol, tlrl 1'
    care poate progl'CSU In proft1!l zl T!Hl
    pinii In VUHul ('nl ' (' 1" 11
    de cele moi multe ol'l {'.'I \(1
    de calibru foade mic, l' onll7. ll1d, fII
    general, o hemol' agle do m!('tI Im
    Aces te elemenle : ('1\ 11
    brul mic al fu'lerei lozulC, VIVI 1' 111'11
    nU-lii are ori ginea tn p rofull r ll1li \
    unei nCC't'oze ht!nHl ITI
    gice mai oles multiplldtuh" l 1"
    ziunilor dl agnosllt' lIl ti n
    ulcer acut. In unelc ('fl7.ll 1'1 p"lt'nl
    asisla la o gnstl'Oraglc mnr(', llnlt".l
    (\("('jdcn lull\, 001'0 apl.ll ' C', (' Ulii
    spune S6ncque, la un bolnuv ftl. ,1
    trecut digesti v, fi'l 1'f1. fl nlt WNlt\ ltlt \
    ulcerollse, fl1J'l\ o J'Hd!oHl'ufhl, li t
    indi vizi inlre 40-50 anI. ('011rllu(,
    ex.plice olioloRll1 U("'"
    tor hemol'agli, conBl del'fi In upu
    101' p!.ll'lidpi\ In tlmpl lllf)!' mul
    multi fndol' linII (itI
    anume: o n,
    stuzll , uneOri (1 t''\('O] '!lI( lt, II
    mu('oa<;ei p1'int r- un ('01'/> ,'i l 1'111 n nil
    TltPTlt IU' , hlpC"ltlnsll11ll', (J IlW(\\'l'ltl ll
    lulbtlT'UI'(' j111'iHHcn't elc' (' ]'/1"'(\ uuu
    3.11
    uuln", vasomotorii de ori-
    gine care prin
    hllZ"[l rd pot o hemor agie
    dlgcslivii, factori care poate ni ci-
    odntll. nu se vor intilni in declan-
    unei noi hemoragii. In acesle
    rOI' nle de ulcer, depistarea
    r[\ lI zci ctiologice dominante, atitu-
    (linea va fi de
    medicah1, cuprinzind antibiote-
    I"Llple, prin participarea
    fnC' lorului [23, 28, 67],
    b) a lui
    l)!cu!nfoy se clinic
    1>1' lntl'-o hemoragie abun-
    (I ('ntO C<.l re apare de obicei la
    Indivizii care nu au avut
    o Rlmptomatologie de
    I-i u'iU'ic.1. Aceste hemor.agii snt
    rom' te I'Hl'e, cu la recidive,
    lor furii duc la decesul
    bolnavului. Sursa hemoragiei este
    O Orlel'li de un calibru mai mare, a
    f'l\t 'el ol'igine se in submu-
    {' ()lI qt'\.. !\natomopatologic, dimen-
    II I\l nll0 lezi unea, fii nd
    1n uenerul mu-
    (011<\ :1 submucoasa,
    sl\ la Diag-
    radiologic in
    hlmph1 este pozitiv numai in 30-
    '10% din cazuri, acoperirii
    n cu (Windholths). Un
    nIt faclbr care exa-
    mcnul radiologic al acestor bol-
    nnvi s tarea lor fomte

    Decizia operatorie este dic-
    lulll de s tarea genel'alu a bolnavu-
    hti, lHl' diagnosticul pl'e<:izat prin
    Dup<'i gas ll'otomie se
    pOli te PI\tlct.ica :
    t mfl :

    excizia cu su-
    Cl(dzia
    VllHolomiu (" II
    CJ111WIlGl I"1 Of: UnGt;N'I'.1
    Nu este Ite
    mostaza n situ din cauza rccidive-
    lor hemoragice frecvente dupli
    acest tip de [1, 12, C!,
    20, 23, 28, 29, 30, 40).
    In general, chi rurgia aceslol'
    tipuri de leziuni ulcel'oase ale sto-
    macului sint urmate de succes, cu
    ca nu fie
    prea trziu, in extremi s.
    3. U 1 cer e l e per for fi t o
    i h e mor a g i ce.
    In cazul unei gas-
    troduodenale pentru ulcer, I'areori
    se intilnesc hematemeze sau mo-
    lene, dar lor are un
    prognostic foarte sever. Este cu-
    formula lui Moses Eeh-
    rend "ulcereLe perforate stnge-
    foarte rar, ulcerele care slll-

    Hemoragia in cadrul
    u1cerului gastl'oduode-
    nal se prin trei si-
    posiuile:
    - este
    hemol'agiei ;
    - hemoragia
    se produc simultan;
    - hemoragia precede pe\"-

    Din literatura de specialitate
    privitoare la ulcerul perforat he-
    moragie t'ei'eSe mai frecvan te
    sint cazurile cind pre-
    cede hemoragia. In aceste cazuri,
    atitudinea este va
    consta fie dintr-o vagotomie cu
    excizia ulcerului piloroplastie,
    fie unul din
    procedeele cunoscute [40, 54, 07J.
    4. Ul c el'u! pepti c
    po sto per ato l' hemol a-
    g i c.
    In. veCni'ttatea gurii de ana.<;-
    gastrojejunaJii se pot de7.-
    voita ulcere, complic'atc 'in unele
    I I UGI::N'I' I:: AI1DOIIII N, l l .. /-;
    (,tll.lld ('u hemol'oJ.!i l. Ulecl'tl \ pep-
    IIt- aparc frecvent c1upli gus trocn-
    (5-JO%), moti v
    lx'nLru carc a fost
    din tratamentul
    ulecrului, mai rar gastrec-
    tomie. Dimensiunile ulcerului sint
    vlII'iabile, de la un ulcer mic, cu
    rnorgini suple, la ulcerele
    I rateriforme caloase, penetrante
    l n mezentel', uneo1"i formind un
    Il iac
    a anasto-
    1I10zei, in unor vase
    Illfl'l' , cum ar fi ar1.era gastn)!pi-
    adera mi'jloeie,
    ilrlerele de la ansei jeju-
    nale, hemol'a-
    fr iilOr, Hemoragiile se pot mani-
    fes ta sub de
    sau hemoragii oculte.
    Localizarea lor este mai fr ec-
    pe vel'santul jejunal al gu-
    I'ii de de unde de-
    nu mirea de ulcer jejmzaL, Sediul
    ulcerelor poate f j pe ansa
    efe fie direct in gur ii de
    fie in aval de aceasta.
    Jlnl'cori se intilnesc pe ansa afe-
    sau pe mucoasa [23,
    30, 40, 67, 96].
    t rat..'lmenlul mediCAl
    penlt'u oprirea hemol'agiei in pl'e-
    unui ulcer postoperatol" a
    cl1uat, se impune care vi-
    hemostaza, supl"imarea ulcc-
    rul ui pepUc tratarea cauzei sale,
    a gastrice, In
    aceste in
    general, eficace -este gas-
    dubla
    care toale cele trci obiec-
    tive vizate.
    5. IT e m or a g i i 1 e p rin

    st nl [Ol'lllO de H.D.S"
    d1l101'1Il<:: unor leziun i inflarnnll)rll
    ljl Il ofiel' nle 1l'Il!('o!l'wl /-C Il Hll'i('l' .
    '"
    Gas trllele /lcule hCIl10l"UHINI
    pot fi primitive sau secundll l"o, Il' -
    gule fie de o lczi un e de vecl ll lHllto
    - ulcer - fie de lcziLlllClr In dl H ..
    a unui organ (colcd Il IJlI\ ,
    s au cauzate de {' ,III' (1 O
    satur nl<'l\,
    alergie etc,
    G, I-I.D.S. meci i (' ti III t. Il ..
    t o ase.
    cu inlrO(lll( '('IOI I
    A.C,T,H,-ului corli zonulul tll
    au inceput sfI 110 III
    accidentele hcnHlrn
    gice gastroduodenl1le, fie pri n HII I,
    fie pr in
    teptarca unui vechi ulcer.
    unor noi :'l lnlcl1t! III ('(I I'"
    ticoiziloL' nu ti III tl h PllI" ll l1l
    riscului hemorngic, Do
    faptul aceste gasll'il(' 1;1\
    ale ulcerelor
    prin hemoragie cedeazli III
    simpla ntrerupere il lrn1ulllonlu-
    lui, a necesitu un 1I'lltalll(ln t
    specific,
    in timpul lralamOlll lllll1
    cu corticosteroizi este fOI\I'\ (' VII
    Hollander, pc !JIl!JHlvl
    are 1,2% do u1l-1'I',
    Ph. Halsled, 'l % pe 300 (,UZlIrI, Ili r
    !{alllerer Freibergel' , :11 % pl'
    114 bolnavi [tO, 30, 85, !Iti I
    droguril or Il'u r]ll"H
    mucoasei gastrice es te tlllt'l"lln ,
    Astfel dellacorlizollul. lil Pl udnl/.U
    nul snt mai agresivi In nlvl tlu\
    mucoasei gast r ice decit hltll'{)(orl l
    zonul, pc cind triomicilolHl1, li! ('
    t'atul de paramelhason li!
    thasonul sint mai bine t OICL"l I\t. S(I
    pare cii 1/5 dintre bolnavii
    cu fac hemoralIlI, I Il'VI'1t1
    0<1 1{l5 dinlre bolnn vll 11'l t
    tn\i cu aspirind fac helllol'lIflll , III'
    IL'iCll1eneli unei J.l 1'II\ P III'
    dlgC'illvc dupli nthulrdll
    II' Hl' ('1I rt nurll rd :) ('ompl'lnwl l! du
    JJ6
    u!i pidnii. Leziunile provocate de
    eli! re occste se pot ma-
    nifes ta astfel:
    - unele dispep-
    lIt,<" jcnu.
    lin orfll" precis ;
    - hemoragia sau
    ('cl mai ndesea
    '1IcmoragHle, majoritatea sint
    ol' ulte, da r pot hematemeze
    mclene foarte grave, care
    In o rcanimare de
    "'I'u tamentul este in primul
    I'fnd preventiv in a con-
    t rnlrnllcil medicamente cunoscute
    ('II lL1rcl'ogcne bolnavilor cu trecut
    \11('('1'00. Odal[\ hemoragiile gas-
    \J'oll l1 oclonale primul gest
    rofl.9td in sistarea tratamentului
    (' ti potential ulcel'ogen, pansa-
    menta el e a mucoasei gas-
    lrlc-e, fl ntlpepsinice 'in general,
    rtl l'dknmcn lc folosi1e in tratamen-
    lui u lc' Nu]ui.ln caz de al tra-
    InnWl'l lului medieal se trece la cel
    dilr l1l'g lr n\ 165J.
    7, ll e moragiile gas-
    I rl c c de
    A('Cf:ile forme de hemoragii
    dl .. sint de o ra-
    rl tnlp dat' posibile,
    1': 100 duLOresc infec-
    \I{j po Illucoasa n amonte
    ti r f) ... lcnozU:
    tUIII gas-
    t l'i d'i <.,c cu o
    Stornn('ut prin
    111\1H)II"O!-la ('are este
    cu o fl'iabilitate parti-
    (' lIl m':l !il la he-
    radiologic
    (,tlldCi(," di agnosticul, Febra, l.ahi-
    I'wdia oliguria sint. sClllne nle
    111\\11 foul'te sever 123,
    ;10, 10, 1\71,
    Conduitu f'on!-lta in primul
    r1lld In o('hlll]}I'(ll 'On u('c:>l o l ' bol
    CIIIIWnG1A Dfo: II IW/-:NTA
    I\svi unul
    din procedeele in Care avem exP<'

    8, Hernia
    Nu rareori O hemateme:-I\
    este de o hernic hi n
    mo1iv pentru care trebuie 111\
    avem in vetl.er'e acest tliagTU)!;
    tic in cadrul H.D,S, Simptomel('
    hel'niei hiatale (RH.) sint four lo
    caracteristice,
    du-se fie prin respirl.lto-
    l'ii (dispnee, dureri intcr
    costale), fie prin abdomi -
    nale de tranzit, dureri
    retroxifoidiene, vomismente, con
    - asocierea celor ti -
    puri de fiind frecvenlll,
    la care se anemia -
    s imptom ntotdeaWla prezent
    atunci putem evoca n cadrul unol'
    H ,D.S. existenta unei RH. [29, 30,
    54, 07, 82, 90J.
    H.H. prin alunecare provoadl
    'esofagite prin reflux
    hemoragice, iar mai tirziu 5teno-
    in sens longitudi-
    nal circular, ceea ce constituie
    o dificultate in timpul manevrelor
    de readucere a lor n abdomen,
    Alteori dau gash'ite prin
    sau hemoragii grave esofagiene,
    cauzate de strangularea fornix111ui
    de pilierii cliofragmatici 182,
    98J, (fig. 155).

    :----.. (
    c
    FIK. 1!'I:i , Til}llr[ de 1I('l'nii prin odri.-[ul
    "C" curdlll :
    n) b) 11\,,'1,1(' pt"in I't')stnl{o
    11nl ; f") lll' I'nll' pl'ln ulul1t'f"u'P,
    / 11/( : f :N'I'/-; ..I1111X>MI NIII. /-:
    Examenu l lod lolo!lh' cl u('o
    Hpronpc i ntotdeauna la dingnlY.iti -
    ('ul de hemic hialalii cu
    1' /1 bolnavul fi e examimlt in JXl -
    'l1rendelenbul'g.
    P,wlovscky, Neulll an Jol y
    dll publicat 2 cazuri de H,D.S. Cu-
    dl'oionte moda le prin H.R , ina-
    int c ca bolnavul fi operat.
    Tratamentul este chirurgical,
    dl.ll' rareori reprezin lei o
    jn!' in ceea ce calea de
    :lbord nu este un acord unnnim,
    I fnrri ngton calea abdo-
    in toate tipurile
    tie 1I.H., Sweet Allison sint sus-
    pe
    ,'nle care permite o ope-
    expune la mai
    reddive (fig, 156). Calca
    A
    B
    ,117
    tlbd ominalll fi re !Wnn,lajul expl o
    I'ii !'ii complete a abdomenului, dw'
    alunci cind obligfl , Uil
    poate fi tnms fo!'lll fl l,i inll' -O lnpn
    rotoracotomie,
    9. I-I .D.S, p r in tum Ot' l
    benigne S l1U ma l igne,
    In cursul unOI' \li
    mori benigne s uu maligne, hClno
    I'agiile sint fl'cl"vcnle sub formfl (I{
    hematemezc SULI 111ol-o no ('O r)oL
    duce la o anemie ij 1'll vfl, I ir
    moragiile se produc fic pl"in {'I'O
    darea tn.nllori j in LCl'cs,."l'I 'CI1 un II I
    vaS import ant, fi e print r-o
    rare n n tllmol"ii H/lli
    prin s tazA atu11(:i cind t Un101'll {' !-I ii'
    in pilOl'u lui. Dlnll 'l'
    tumorile bcni gne ('il!'U
    cu o hemol'ngie, moi Inltli,l h'


    Fhr, 'L'C'lInl'n Olw,'ulorl (' p('nl'\1 l'I ',,, lu ldllllllll, I L II 11('1-,1',)' III
    (UI'tu,;, ilwl l-ln p",.t, ., " " u", )ln,nll',
    "1 ,In "'II''''IA
    .,u
    "in1 leiomioamele, schwanoamele,
    ont:o.:unele, chistele dermoidc
    eLe, Terapeutic, cea mai
    esle chiar
    fn cnzul tumorilor benigne pedicu-
    10to sau limitate. Unele tumori nu
    nu o bcnignitate (schwa-
    nonmele) de aceea este
    (14, 23, 27, 30, 40, 67].
    D. HemoragiHe digestive de
    Cllltzd
    T. Dc - prin ec-
    Inzli In teritoriul port,
    Varice esofagiene.
    'Ilpcr'lcns iunea (H.T.P.)
    1"110 cxpresia co-
    mur,l\ a multor hepatice
    1;11 cxtrnhepatice. -rezis-
    In scurgerea sngelui din
    .'l 1!ilct11111 P01't in sistemul venos
    W.'I,c ral duce la H,T.P,
    Obslllcolui care se opune in calea
    HI'ul'gcrii biliarc a sngelui venos
    p{"ut duC(! la distensia pat1JJui vas-
    r' lIlnl', Incitind la dezvoltarea de
    ('(\ 1 onustomolic'e sple-
    I\olo{'unlie! de slazii, Aceste mani-
    r("{llhl stnt comune, fie obsta-
    I'olul arc sediul pe trunchiul
    \ {'nei porte s au sale (hi-
    ppr lPIlsl unc portal[1
    flc tn parenchimul hepatic
    (hl pel'lcnsi unc intrahepa-
    CJlJIWnGIA DE UJI(.1f:Nr ,
    )
    1
    ,
    , ,
    Flg, 157. Reprezentarea schematic/\. II
    difel'itelor obstacole portalc la dil(>rit, .
    nivele L. M, '1'ocantins) ;
    1. s istem portal normal; 2. obstacol Pl '
    v. 3, blocaj extra-hepalic l)t'
    lrunchi ul port; 4. blocaj intrahcpatll'
    prin droz.'i.
    sau deasupra ficatului (hiper-
    tensiune (fi g. 157),
    [1, 11, J 9, 22, 25, 29, 30, 45, 931.
    Tabel sinoptic al /lipertcnl iunii portal c prin diverSe obstacole;
    A. J310cnjc IPrchcpatice - slenozn n venei portI' ;
    (fieut normal) - C8vcrnom portal;
    B. Blocaj e inlrnhcpnli cc
    Il ) prcsiml soidalc
    - pilcflcbitl\ cronic(l ;
    - pcdl culitti hcpaticii;
    - oblltcrnl'ea venci sp1cnicc pl"ln :
    - panrl'cnlilil cl"Qnic5 ;
    - canccl' pllne-I'cati c :
    - SICllOZl!. congcnitalil ;
    - lromboza VC'llci spJcni <,<, :
    - fals chist ni jluncrcMul\1i .
    - chi zostomiozli ;
    - b. WJbon.;
    CII!lC('I' sccundur ;
    ( ':mr'I' ]' prl1llltlv.
    AIJ/JOMINALB
    ,1111
    b) _ ch'O'.tclc : - fll cool ll'lI;
    - I)Osthl'pnUI'/\ :
    - ;
    - blUl\r1\ :
    - elll'(!i1\1'1\ :
    - p!'lrm.HIl1'l\ :
    - lox\cl\ :
    hCl1"\OcronUlLoztI ;
    - canccl' sccull dflr i
    - c"necr primitiv;
    - 5leat ozll.
    C. I3l oeaje suprahcpaUcc - sindrom Dudd-Chilll'\;
    - "enel euvI'
    ;nfC!' ;Onl"c;
    - ('1lI'd\oputic: _
    1n ull.imii <.Ini s-a ajuns la
    ilJlHICPLuI de hipedensiune s\..a;di
    ca o
    de H.'l'.P, cnd obsta-
    loltl l s e pe unul din afluentii
    1 'i IIH'i pali ei 'il'unchiului port. Acest
    111 (\l"om se in mod
    1 hcmati c pl'in splenomegalie
    rlll lllm'cfl anastomozelor portocave
    III {'el e ale tubu-
    lr tl diges tiv: varice esofagiene
    Irt'rnoroizi [2, 3, 6, l a. 22].
    1,. Leger acest t ip de hiperten-
    dl1nc poate fi n
    Illt l1uloorele
    - un cancer pancreatic,
    i Olllll!'irnnd fie direct pri n tu-
    11101'.', fie pt'n melaslazele sf\le
    IPlnglionare ;
    - o adenopatie in-
    rlll rnrrtol'e, 'l'.13.C. etc. ;
    o lt'omboz[, a venei sple-
    nir'c ;
    o ;
    (ul'l d1il:\t de panC'reas, panc1"catili\
    l 'l'onid\, JiUl/Zi' pan("reaLic<:' i, (tlrC
    1' 11 pot ("omp!il'il ('11 o tromhOZ{1 S:tll
    I lIrnpl( ... lulH il vcnci s plcnke,
    WOW'l1'*'I.'i1 II'('dc, \ 11 pili '"
    rn 1 [.'I' .P. pr{'elhpulW In
    vt'nLt'lc\lJnrtl ;
    - valv\lloplILlc
    trlClIspld/\ ;
    - jlL'ricllnll t/\
    conslll ctlvll .
    unui rCnUl( csorngflll {'1\1'(J prin
    pcpUcl\ II sucu lui lfI I'1 lr II'
    asupl'a mucoasei 1'1 l'
    unul IIli 'I'I'
    pepti c csofugirrn homollIgll'.
    rn cursul 11 ,'1' .1' K II
    putut observa, de (\ SCnWrWfl, 1)1' 1'
    unei gns t rite lll'mor. u:II11
    difuze [36, '12],
    In Cacl1"\.11 si ndromului d' l
    hipertensiune pOl'lnll\, lndlf" II'lll
    de etiologia sa, 1".1
    mai dc tcmul esle helll "t'IL$.l 11l tii
    gCSliV[I, hemotemczu 1111'1"1111
    Mult mai n U' es le Intilnll:'l 1I11')prl 11
    Abundcnt a 1I1'('st01' hi'lI lII
    mgii lor I"('ddlvltlattl
    este o cUl"UC'lcl"slic'u Il IWlllOri l l:J1
    101' prin 1I.T.P, IlcnHlll'rnCzt!t' Ulll(
    uneori simptomul de debut, 1'11,
    fiind nlilnite in l fi% ('uI'hln,
    Darvi.'i) din ('uzur!. ('U ... l rnpliJtll
    rcvel al or al unci I I.'I'.!>., pll1l\
    l.lItooci nCClInOOOl.l t, ]1('111, I
    pot Hpuren (.'U O('lIZill lt1\ll1 11('1'1(\1'111
    tn('c'imic ruvol'i zllnL Inghl\ln'lI
    lln\11 bol I1l1nll'nlar VOIUt1r11111'j,
    l'fOI' ( n"it-, tlmc, vOmhut1l'111{' AlI4'
    Ild IIplll ' <lllJ),'\ jlllIH'\ JI1 111101'
    ,'ti U dUPi' Il ]>olllltlt' I1wIlJ( ', IlIH'11
    ,1<1/)
    IIIW,I\, cind se poate rupe ech ili-
    lH'ul hCl1lodinami c precar al
    bolnavi. cortizo-
    f il l'rl unui Crolic
    IX)J\Lc duC'C la unei hemo-
    1 n'lii sau la unui ul -
    ('('t' gaslt' oduodenal.
    fH('\ori po t fi favori-
    i'lI nti in unei hemoragii
    d igc!o,tivc la de varice
    ('''orngiene [3, 22, 40, 42, 46, 89J..
    Rupturile vllricelor in cazu-
    1' 1It' de C'irozii li p Laenec Se intil-
    IU",(' dupli F'uiner Halstedt n-
    I I' IIli pl'O('cntaj cu re la
    /1 1 ,11 %. Dm' nu ntotdeauna rup-
    t ILra lor n putut fi in evi-
    dl'll t!\.
    II. O.S. la bolnavii cu H.T.P.
    r; llIu In blV ... 1 unei des-
    III1 dc ri d icute, prima hemo-
    I'IIJ.1lc, mortalitatea este foarte
    1111 11 e, ojuJ'lgind la 60% (Da-
    d'!, J.cvy, Cochin), iar mortalila-
    1t',1 in pl'imul an de la episodul
    In' llIorugic urC"1 III 70- 80 % [3, 4:1,
    ' II , n:J, /15, UO, 881 .
    E.1:ptonlri 111 II.D,S, pritl sin-
    t/rom de I/,'/'.P. Unele din aceste
    ("<plorrl1"i pot fi imediat
    "'nil in primele Ol'e de la internarea
    IHl lnlLvului ; altele ce am reu-
    opl'im hemat'agia vor fi
    l'rt'i ' lunte in 40 '-72 de ore cu sco-
    pili pl'ecil'.tirii di agnos ti cului. In
    fu\a unei hematemeze, suspectnd
    lin l'Iindrom de II.T,P., esle obliga-
    101" HlI fi e starea ficatu-
    lui aift pentru ins litui t'E!a lrala-
    rlu'nlului. cit 11 prognosticului,
    'Il c'u."ul rind timp necesar
    'II dolHI' O HdecvaUi. Vor fi intre-
    in uecsl sens :
    a) biologice he-
    //ltl ic(' :
    Probe dc LmverSHre (Clea-
    J',IIlC"c). Cle'arnm'p-u l ('u bl'ornsul-
    funrt,.alt'inll {Il};.!' ,) ,,,,te -c'ons ldeml
    C/(IIWnGIA m: !/1/C;f:N'I' 1
    tes t de peoll'lI CXpIOI'lIl\'1I
    a mAsei "('
    lulm'e hepatice, a pormeabilltrl\ll
    tI'actusului biliar, precum 11 fiu
    xul ui sanguin heputic, Nor m"l ,
    dupii 4'5' se sub 5%, elen
    rance-al p arenchimalos se mII!
    poate face eu roz bengal 1
    131
    , pro
    cedeu ce
    mult mai precise. Pentru cerceta
    rea clearance-ului Kuppfel'iun
    aurul coloidal radioacti v.
    - vor f i
    cerule : sel'inele (u. 4- 5,5 g%) ,
    pl'otrombina (timp 15", illC!iec
    100%), fibl'inogen (0,4-0,fl g%),
    colesterol estel'iIiral il
    74%) , amoniemia (0,50 -gamma%) .
    - Ci10liza : tl'ansaminazele
    (GOT GPT); Fe sel'ic (130 garn-
    ma/mI),
    - Tes te inflama t-orii: eler-
    troforeza (.gammaglobuli'l1a CI'CS-

    - T,est e de labili tate se-
    ri et\: T. Hanger
    rina) ; r. 'I'aka1a Am, Timol.
    - I'enal:
    curba c1iUi'ezei , densitate cu p!'Oba
    de uree sanguin[(,
    uree creatinina, ionogra-
    ma ionograma
    - de activitate sple-
    : examenul sngelui a l
    duvei pentru a depista un hiper-
    splenism ; t estul de glo-
    bular.
    Testele hepatice
    CUt'ente interes de di ag-
    nostic numai atunci cnd ele snt
    intenS (sever) periUl'bate.
    a ficatului permite se
    este vorba de un
    fi cat cu aspect normal (bloc infl'a-
    he potk), fi cat alte!'!.lt (bloc hepa-
    t il') sali un fil'at l'ongestiv (s indrom
    I\udd,.('hiul'i l-iHU cHl'diopet'iI':lrcl i ('),
    II/IUNN-P: AIIIX)MINIILt;
    1 ,qnll'O'14'op ln flll"nI ZC(lIAI
    1'11' l' II' 1I1('nl0 <le apl'L'del'c
    11'1/1('/\ ,. ficAtu lui POulC I'U-
    11 111I1i'11 It, tirnp o biopsie
    \111111(1,
    h) I';xplorliri va.scrttOrc:
    Spl enoportogl'll rin
    11111l!uI0ll1elriu, Cu toflle l'iscuri lc
    1Il1l11 lllC nle s plenopol'logril fiei, ea
    UII. 1;1 tulbun11'i
    ',j.VI'l'I' de coauulare (lJ"O mbocitc
    11 11) 100 ()00/mm
    3
    , indi ce de PI'Q-
    I1. Hublnt\ !iub 50%),
    "l1ltl l'l , tumora s au abces spl enir,
    Ilf,,{,t luni (pleurezie),
    ,111(' 11111 severe, alergie la
    ti" ('on ll' (I " t 13, fi, 56, 50, 81,881,
    - Cavograria ponte
    unei tromba:.::e,
    - Urografiu
    ".1 " olJligatorie, in caz efi se pre-
    \' 1'\ 1(' li l-ipleno\'cnalil,
    1II'I1 tru ti verifica buna
    01 1'1'101' doi l'inichi.
    , .) Explomrea manometricil.
    I':xpl ol'areu presiunii
    /l1'l ldlul he rnodinamici i pol'lohepa-
    Ih'(' 'il Il presiunii i"lnlVusculnre
    111l1tlzcnzii clatele cele mai i mpor-
    1011\0 In sindromul de hipel'ten-
    ,l lIne Unii autori defi nesc
    !t'll!'i.,,1 hipel'tcnsiunea
    !, Irl f't manometri c (AlexancleJ' ,
    li,onhnmou, M'adon, LegeI'), Se con-
    ,I dt,t'l'I pl'el-iiu nOfI por-talii
    11I11Iwi 6nd valor ile 15-
    17 (111'1 np[l j !i I , 11 1, fin].
    Tmtnmclllrll lI.D.S., sin-
    f/mmllL de hip( ,'tellsiune POI'toW.
    111 cind se un
    bo!nav ('lI 1I,0.S. r.!i.l1'C este cunos-
    cui 'Ite U presupus ('jro!ie, lratamen-
    1111 vii',clli' l't oprirea hemorllgici
    1'll u1': 1IUI de dllrc ruptura va ri ('e[or
    EI (' omporU\: 1.
    'I'l'; ll nnwnt tllcdkal, 'Il. '1' l'Iltuuwnt
    l' 1111'II1'(:li'lI 1.
    ,1 "
    Tr' fl lnmenl ul medi CII!. In ( '1]
    ni cu If Chirurgltfllfl 1;-11 lIdOIJlld
    li I'fnl'l lonrc/\ l:IC' hcml\ tOJ'llpOut lt 'c\
    cllrc consUl din : m tl 'Hl t' j tit' r('un[
    mure, mllslI l' de opl' ireli h(>lnor,1
    glei, inv(.os!lgarcu bolnnvuhd ('IC
    H.T.P.
    M lls lI ri de J"e ll li i
    tll Il l' e. ro codnll mIlHUl'J]t)I' {It!
    reanimOl'C multo !iint ('omUtl(' ('l '
    eele prCl'.enLa tc nnl el' ol' , 11 11 If\' 1 4'1'\
    ne vom miiJ'gini II Cl1lllll('I'U
    sehit-u numai Hcele gCqlllrl tUI'l l
    peutice carc au un carnclor /lud
    .'ipecifi c in tratamentul s 1l1t!r(lll1 II ,
    lui hemoragic din H.T. P, [:\, 4W,
    701.
    n) PrcvenirCl1 cn('(l!l1lopr!Ll +'l
    porlocave sau 11 ('01l101 l1(oP,11l111
    pl'in:
    - eVUCUHl'On "f nH('lul fi iII
    stomac, de prercl 'lIt C'll nJlltunll
    unei ];'all rhel' 111111 111 1\)\11 I! :
    - combatct'cl1 fl orei (1(' IlIll\I
    pl'in dl " I11\1
    adminis tr,urc de ll nt.ibIOII('{' (11('11
    midn[l) pe gust1' d\. LII 111'
    voie, pcntt-u IInel 1 1111 li !
    se va inj c(tu (' hI1 11' piOl '1
    ligmini"t, Combill cl'CII prOcltH'ol'11 (11 1
    amoniac de la nivelul inl {''l lltlI1I 111
    se poate l'ealiza pt' in mllnllll ..
    tl'l.II"(' a de l actulozil sau luvlIJ ri l
    g-eSl iv n debil nlill'C i'U 1I1Il ldl1l1
    JO%, debonlsi nd rupitl t II 10\.1
    lila te tubu l digcsliv de ('on\1t11t 111l

    - uciminisll"Hl'OIl tI(, 1" !lopl(
    SUl! melUnlminol lire (it Si 'fl ll 1I 11H'
    l iol'Ul'cn ll'l'lns pO!'lului de ()'(!lli'll,
    ndionnd asupra !o, lwnlul'l]rW 111'11'
    l'iovenollse mlhil'ell 1' (';t,blf'II \1' 1
    pel'ifel'ice ;
    - UllC] (l llll \" l'
    nOI'ma lc prin tOlllc mIJloIHi'll '
    ailloniltt'alfl , I .a d
    I'Ol i<'l i hemoragie' i, inhllf l t'li'II\!1
    Il' Olllu de o!>i't'i flltw\ lll tln lll ,
    '"
    Cll1lWUGltl DE I
    Fig. ] 59. Ligllturll a varicelor csofagicnc:
    1\ ])up1\ csofagotomic, varl celc csologicne In lumen; B. Fiecar(>
    I {.1",111 /\ vul'icoasll este printr-un surj et de catgut cl'omal; C. Inchi -
    derea esofagului in p!anUJ'i.
    011 'il li fi sLulei venoase. Prin
    IIl'I'ILHt!l ll1cloel;"1 J. D. Prioton fi ob-
    \\lIlil pc ,107 cazuri 82% succese.
    Wc\ch abordul
    pri n laparotomie; mobiliza-
    t ('U {'<\ofHgului abdominal se prac-
    IIdl ('lI nliocsofngotomia ligalura
    \'Ur\('OIOI',
    AL'1tuI' de metodele chi rur-
    Ult'l lIe H.t\ 1nccI'cai o se/cl'ozare
    a 'voricclor,
    li't1l\glnoU't de Frankcl' Craford
    (lIn apoi de
    Pat!..;!]' son, Rouse Le-
    \\IV, ( ' 111'C Inl I'ezultate po-
    1111Vl' , Avnntaj ul melodei esle cu
    I'VItI I () la
    holrHl"U ('li s tw'e fonrte alteratii.
    Mt' tudll urc riscul' : hemoragie
    Il! lopul nccroze saU per-
    ulc csofagului. De
    !lIUI lq>llcuren e i ('cre un endosc;o-
    phl tl pu('\lIlizut cu
    1:1, :10, 110, 4:.1, 451,
    Orlf'I\!'C 1.\ 1' fi calea de abord
    1)1 !-ll'ot'l' deu! folosil i n ceeu ('c pl' -
    "I u' il'ele csofagiene, majol'i-
    t ult'" lIulol'i lm" au o mortalitate
    1'1I))l'In'. 1 in tre !O :10%
    11. )\/('/ml l' fu s(,fl1'"1
    M'mlt,,'11 1/ ,'1' , /' ,
    Prin aceste metode se

    a) fie reducerea fluxului ve-
    nos la nivelul varicelor esofagiene ;
    b) fie reducerea fluxului ar-
    terial in sistemul por t.
    a, Reducerea fluxului venos
    la nivelul v8r icel0l' esofagiene se
    prin :
    _ Ligalura venei coron<l l'e
    gastrice la nkvelul micului epi-
    ploon, cu scopul de a ;priva v,aricele
    esofagi-ene de o parte din sngele
    portal. Lewis [55 J completeaz{1
    metoda injectnd scJe-
    vat'icelor >CSQfa-
    giene, Metoda este mai trau-
    dedt sclerozal'ea
    a vari celor, dar are dez-
    avardajul sc1erozante
    nu se mai pot re peua, Un alt dez-
    avantaj es le continuarea si nge-
    rurii prin fistula alimen-
    t at{l pe alte portale.
    - Ligatul'll venelor perieso-
    f agiene pc calc IOI' BCOalxlominalil.
    s tingl\ cu incizia diflfragmului
    la h ialu,>ul csofilginn l i renSd1C!l
    :1\1] SfiU prin !oracolomie (1\lison,
    De \'C{'c!H), Sc IiWIlUl'l1
    s \d)S{'1"fHl'>[\ 1\ tuturOr venel or l'S()-
    fugi Pile Inti , fiii ,
    .I11IIJ()MINI II , J.;
    TOl in seopul tntrcl' upil l'lI
    lI ux, ului venos fiU rn ni fost
    olzule :
    rczec\ iu
    p,' culc trullstoraci('u pl'Opw;ll de
    ' lill' C PhcmiSl<!r (' LI scopul de a rc-
    1'(' 11 uria val'iCom5{1, urmau, de
    /lI l1t s lomoza in-
    Il llloracic,1, metoclfi
    H'lI lizcaw o dcconexi une azi-
    ea este o de
    II l11ploare nu rea-
    hemoragiilor [3, 25, 81J,
    (fiiI. J60).
    - gash'ectomia (Owen.
    Wungensteen BOl'onof ski )
    atit il ariei de
    IlI n.cxiune cit a
    acide a s tomacului, gene-
    I II Lonre de ulcer peptic esofagite
    jil'ptice, factori ai el'o-
    dli l'i i vf1Sculare 13, 81],
    li'i"
    , j I
    ")
    ,
    /oj
    ,
    ,


    FII[, 160, HczcC\iQ

    deeonexiunea azigopor-
    li dA ll'Hnsgilsll'i C'ii n lui C. Nol'-
    1I 111Il-Tanncl', vlII'innta inlli, ronsltl
    tIin sce\i Ul10H transversa l ..\ u si 0-
    ll1untlu la pur\.eu sa mi jlocie, lIl'-
    II wtfl de I' t:'stubilirell ('ontin uiUI \ ii,
    t',l rul I i i as()I"i:viI liWd ura ven('lor
    I! II'Itl'il 'e s(' urt{', II n 'nei gastm
    I' piploit t' \('nll ('OI 'C/nuril

    uusl l'ld i u !,t\lllul'ilol' Aule 1)('1'1
    C/lrdinlc 13, J 8, 2!), 30, :111, 110.
    44,52,1)2, 931,
    - THnncr, vUI' lllnt/l
    u doua, pn.lc Uc{l gastrotomiu suh
    curc1iult1 ctci", Papflhagi ('()
    ]ab, l41.11 i-au adul; o
    pl'ln execut ar ea s pl encctomllJ l, II
    scheletiz{u'U I'i guroHse n 11111'11
    C' llI'bul"i epipl ooniw!'cn Joj(>l
    !:i plenicc, se termln/\ ('U
    vagotomie pllol'OplllH-
    tie, Pe 11 cazuri raportate, uutol'll
    au avut un singur deces 1711,
    92, !)6J.
    b) Reducerea rl uxulul 11 1'1\'
    rinl in t3s lelllul porl se rcuJlZI'II'll'l
    prin :
    - Ligulul'I! il l'tc'r<:1 spl(lt!ll 'iI
    fie singuru, fi e in IISodol' (' (' li " Oii'
    neclomia suu '['nnrHW
    21, 35, 42, 96],
    - Ligatura unOl' p(.'dil 'ol1 111'
    l.eri ali ai stomacului, de ohh'('[ III'
    tera a s tom:)(,lI lll l, ti tlu
    ligutul' asociat e, C'onstllulnd ti II
    bla, l ripla sau chi uI' quudnlplll Il
    (art. cOl'onu!'ll, 1>[lorlt-n,
    gasLroepi ploicil dl' cllplii HI1I1).11I),
    st.omacul r;:'\ mini nel vus(' uilll' l/ lli
    numai prin vuscle SClIl'tO 1 I B, :\!I,
    36,40,76,77,80, OI, O(i!,
    - Ligutul'l! tu'terci hr plIll c ti
    - Rienhoff - 121 usocill lii IIt1P', \'I!
    cu ligalul'<l :Il' lerei (rl
    .gura HlI ).
    Mod ulit atea operutorh' r,j
    mine t'idi cntfi prin al'CII" tli 11/0111111111
    (:10%), iar rewltHlele fillt
    f,1ciitOIlI'C, De ;t:; cmen('11 fi-II ('Oll 'l tll
    la l ('tI bolnavii 1,I,; lfe l 111 1)1'
    n tl' -lI ll procentaj elI..' ,Hl% fii pi'l
    mul an de la p,'OI' t'l! '
    laj n1l1i 111<11'e dedl 1"('1 III II'I
    11'IItul i llledC'n1.
    V 1I10/ll'ell ,,\ '111.\1 t.l /1 JlI'W t,<Jpl'
    lllr III' uli i i SI I'> il ffl( iti ('11 I'lt' ,d fi .,
    I
    J!/G
    1"111, 101. Li(llllurll arlcrel hepaUce
    comune.
    r.'l lllzi aproape cornl>let abandonate
    1:.1, lU, ;JO, 34, 35, 42, 43, 44, 81, 96].
    Spl cnectomia este unul
    dtr, {' Icmc-nl<.' le ceLe mai cons t!3nt
    !nlll nile In II.T.P., iar ,'olul pe
    ('urI' I Jondl. "plina tn H.'l'.P. pre-
    ( '1 1111 multiplele opera-
    torII ('(U'l' MC acest ui 01'-
    uun rom'le mult discutate.
    'l'rlllt\1ll cn lul chirurgical pl'in
    "pll'I1('(' IOIl1Ie In cursul H.D.S.,
    prin II.'I' .P., valoarea
    fn Lu' rn l\ tOI.lI'cle :
    'n splenomegalle conges-
    !lvll, S{' C' lI n(!udi venei
    Ii pll'111e(' ;
    - tn s indromul Banti,
    ni \Lnd ('fnd mnnifestiirile se limi-
    tWl'IlI In o s plenomegalic cu evi-
    dpn Lc hemodinamice;
    - tn hlpcrsplenismul he-
    rlll1t ollllc-,
    Spi cileciomi a a
    lnl utl(torl rezultate imediate, sa-
    I1l4ftlrr'lt onrc. Uneol"i bolnavul este
    npnr'('nt vindecat pe o pcl'iondA
    (' hllLl' mIII lungil, de 1\nl, (" fi
    IJ r LlllC' sti !'(,(IpnJ"tl . l)e
    CTIlfWnGIA IlI/0/-,' N'I' I
    aceea bolnavi vor fi ehcmu\1
    periodic pentru a se depis ta rn(iln
    logic csofau[{'rw
    Splenectomia trebuie consider'lL UI
    ca o de succes pasngf' I' ,
    recidivele hemoragice apar, de 1"('
    2- 3 sau chiar ti nnl
    [49J, Splenectomia a cons!ILull
    cea mai des folosiUl !II
    oprirea varicelor e$Or ..
    giene, n special in cazurile (\1\
    H.T.P., cu baraj extrahepntk
    Avantajul splenectomiei (It'
    simpla a arterei splenic'l'
    mai in faptul ea pont.<'
    corecta anemia leuco_
    penia trombocitopenia, m.anl
    caracteristice splenomeij'H
    !iei congestive sau hiperspl-cni K-
    mului.
    Splenectomia are dezavun.
    laje; dezvoltarea a numeroasc
    anastomoze portocave, pe seamn
    vasclor mici din ligamentele carc
    splina de diafragm pe-
    ritoneul posterior snt dislru!i c;
    aceste anastomoze se l'efac o
    mai sau mai lung;1
    de timp, putindu-se manifesta
    prinh'-un nou episod hemoragie.
    splina nu se mai
    poate sconta in viitOr pe o even-
    anastomozii splenorenalfi [3,
    38, 42, 44, 81).
    UL Metode care tind S(I
    creeze o a cola-
    terale.
    Aceste metode dez
    voltarea unol' noi elU de
    a fluxului portal.
    Omenlopexia esle procedeul
    de fixarc a epiploonului la perilo
    ncu a fost imaginatii din
    .1007 ele Tal,ma.
    poatc fi fi xat In
    peritoneu (Morl'isson), intre perU 0 -
    mU:jChi (Srhlasi), Slllh piele
    (Nnmth), pc f!(','lt flHU i n med ltl.<; tln
    1I /11,'j';N'{"/;;
    ,,? 1 (omentcsomcdinl':l-
    li nopcx ia l3urlui), in loja s plenl cii
    splenectomie.
    efcde se a
    (' prin transpunerea in-
    I a splinei
    di rijah\ a pol ului superior (Nylan-
    der, TUl'unen).
    Deoarece formarea venelor
    de mult timp
    deci aceste procedee au
    \ ,lIoare n I-LD.s., prin H.T.P., in-
    lor au in hepato-
    Illcgaliiie cirotice cu [3, 7,
    II, 17, 55, 66, 74, 81, 94, 96].
    IV, portocave tn

    Metodele operatorii descrise
    111ai sus snt simptomatice palea-
    live, deoarece ele nu in-
    lotdeauna sau pre-
    recidivele hemoragice. De
    II'cea au fos t propuse mai
    anastomozele portocave
    sau radkulare), ea're
    ( aut" se adreseze etiologiei
    II. T.P. su recidivele he-
    Hloragi()C prin normalizarea sau
    diminuarea a presiu-
    nii P9rtale.
    . de
    ati-
    ludinea pe argu-
    mente :
    - rezultatele slabe
    pri n palea ti ve;
    - mai a
    fiziopatologiei ficatului cirotic, pe
    (', .. ro se preope-
    l'atol"e tratamentul postope-
    rulor;
    - organizarea centrelor de
    rccoltare colectare a singelui
    ('urc aceste inter-
    ;
    ameliorarea tehnicilo!"
    I'l lil'ul"gi cnlc, n ins lrumentarulul
    I;o i Il cxoc\l I ..\ T"ii shunt.ul ui ;
    "./1
    - progrcsele I.It1 C1i teziol IX' I'-
    mil abordarea unol' de mal
    lungi'! fOl 'o 5[\ fie ddllnil
    loal'c bolnavului;
    - de multe 01' o
    cit cxccularen
    unui shunl'.
    hemOl'ugio
    volemia se incepe adi n ..
    cirea mijloacelor de
    pentru precizarea diagnostl culul
    a atitudinilor in vederea uneI ope
    de venoasii. In uCCMl
    sens se shuntul de
    sau preco()C, in primele
    24 ore, in dupil
    24-48-72 ore, shuntul elcct.!v
    3-4 sau shunllli
    profilactic 4- 6 tl o
    la accidentul hemoragie 13, 37, II:J,
    56, 63, 65, 71, 74, 70, 9Gj .
    In I-LD.s., prin IL'l' .P ., 110
    pun probleme principnlc ;
    bolnavul
    Cu tot tratamentul medi cnl Illl'
    canic, hemoragia conti nufl ,
    se va pe ct este posibil tem
    porizarea ei in timp ce sc efc('-
    analizele se )1 11111
    personalul pentru MII
    joritatea autorilor cu
    aminnLi\ (:.l I]
    48-72 ore), timp considera!. suri
    cient in vederea deciziei lfl('U( '{,
    pentru a trece la o hemosl azll chi -
    fie executind Ilgnl ur'lI
    varicelor esofagiene PI' I'
    la majoritatea
    fie practicind o anastomoz pOl' ..

    singel'3rea opri 1. T n
    Opel',.-
    torii sint in de starea func-
    a ficatului. La un bolnuv
    cu icter, alteroreu testel Or'
    hepatice tntirzierclI !1tl
    e liminare fi B.S.P., s!nt elemCl'h.1
    de COnlll
    .11!
    Jj('pH1i cli <'onstituie o l'onh'aindica-
    11l' nbsolul A,
    ('iram cu care nu
    pundc Iti IJ'alament medical as-
    dIn se reface consti-
    1111e, de n'>e mcnea, o conl rui ndica-
    tiu OPCfIlt Ol'iC,
    ,
    B
    c
    1'1W. 103. LlIpnrolorolomia Gnrl ock.
    bl ll ('Ul n, ('un', In de necesi tate,
    KI< ll<lIlLQ lrll!1!l fOl"llla In loraco-!reno-lapa-
    i"olollll{' drcnptft sau st.ingi!.
    Atitudinea poute fi interven-
    \ lon\:-;1I1, cit,d testele
    Il('PIIUcc sint bune. cum se in-
    timpii' fn obs tacolele in frahepa-
    I ku, Decizia va fi in ca-
    btlJ'ujclor it,ll'uhepatke, eu
    1{'!'Ilo nllcnrte, cu n cirozele
    tl lll ke nnmicili ce post-
    Ill' l)lltlctl eli
    Tipul se
    11'1) 1t' 1n de natura hiper-
    tI'II "lunii 1)01' llI lc de
    oh\lnute PI'i!, splenopor lografie,
    {'l ll 't' sediul obstacol ului.
    1';1t' pOL fi tl'oncularc. f o-
    IO!-ilnd trurwhiul vcnci pod c, sau
    ,'/ i
    " ;...r
    I I , _11
    1' 1" IlO. l .apnml(whl fUl1lu (111]);1 (:(lII,II 'k
    I IH\/lu nl1(1111111111111\ 1'111"111'1'('1/111'1 1''1"1<' 111(1
    Cf1lIW/{GIlI m; UIl(if:N'I' \
    -
    ..... '\L ---""-

    : .... . ','/:: \

    ;:":': i ::;1:-' .... :, ,./
    J""'" .: .....
    (,' ' .. ..
    " , ..
    \
    i

    , .it

    Fi g. 164. ' r o1"acolaparolomie _
    Humphrcy.
    radiculal'e, cind se folo-
    una din ramurile sale, dar {'ti
    ca diametrul nu fie
    sub I cm.
    pol'locave ll'on-
    cuhu'e, I'eali:r:abile vena
    nu este pot ii termi-
    nolaierale sau lalerolatel'ale. Anas-
    tomozele pOl'tocave laterola tcrsle
    au avantajul de a -aduce la ficat
    singe portal in timp, de
    a favol'za drenaj ul singelui hepa-
    tic Acesl e tipuri de
    sini aplicabile in o-bsta-
    col ul infrahepalic, aiunci cnd
    ex is lii o compl'cs iune pe
    axul splenopol'tal (un abces sau
    pseudochist pancl"cutic), o
    cu compr'esiunc n hil ul hcpatie.
    De al>cmenefl sint pmclieabilc in
    sindromul l1u<ld-Chil.Ll"i sau i nll"-o
    I'omprcsiunc supl"nhepali cil de no-
    lUl'il d l i ... U"(,\\ Sau tu
    I ' 1Ii, I fIU).
    f 11/H)()MIN/lf, I-;
    1o ,! I G:I. Sc<: \ iuncu ligulIl{'ntul ll i
    1;111 111:11" dn.pt !ii 11 Ii gullwnl'Jlui .. "ro
    11111' pin:1 la ol"ili t. i\.11 diufrU.l:l1l1lli (,
    p" nhl l puncrca i n l'vic!(on \ !I o. vcnd
    'U\I(' InftJjuD.rc (Lollat-,/a,ob). fn ("/11' -
    pOl\i\ iu hol nu\'ului IX' nlnl cfl'c'-
    IIIIII"('U porto\"[lVl'

    10' 1):. I fiii. nllo;lr"lloZ[J \(11('1"0-
    1/1 l1J, II !1 <111)15 "la'llpan'a ('cl o,'dutl;l v('tlc.
    pOr l OeHv[1 I'ad i c'u-
    )11 1'1\, In spednl nnHsl onwzn spl ct)o-
    I"l'tl al;L l C'J' mino - lll l e ralti, ,1l 'C i l Vll n
    1dj lll ill' a a .. o('i11 11('
    \lon1114 1 as I r(' 1 .'i l a"'\l pr/l
    " Hi
    nbrnulul (rl g. J(l7, JlIII), AIlI1!4l0
    mozn mczenledl()(' uvll. !ito Ill oi ' III'
    u lil !wl l1 es le elo obl('d fu!o:l !t j\
    In imposibilitatea excrut(ll 'l\ II twl
    splcnol"cnulc, J>1'N' lIm t; 1
    in obshlcolole infruhcpl1l\(oP. 111
    cnzuri ponto rJ rnl o
    J67.
    no-tCl"l11innlr" dhil'('\ ln \("1\"1 1t'11111,' , 1

    IMI. Annq\ol ' "'/.II " IJiI'lll1n'llulli
    1,, " li ' ''' 11I1"flllll t ,1
    \:I",ll1ol"l 'U
    ,1i1U
    nnn<;lomoza omfalocavil Sau
    sau mezen-
    [69, 7J, 86, %J.
    Morlalitatea operatol'ie
    pI'!I(' lknrea portocave
    de este au-
    lor'l [:3, 8, 14,19,21,42,53, 5G, 96],
    ['II fiind inlre 30-50% chi ar
    110%. mortalitate
    (' ,>le In nu de tipul de de-
    l' lva\ ic practicat, ci de starea func-
    II onnll\ li ficatului, ciroticii dind
    I'cl mut ridicat procentaj, mai ales
    ulunc\ cind nu se cont de cri-
    ((ll ' lIlc biologice clinice ale con-
    operat-orii.
    To Clini ca Il din
    Thn IqOllt'U, in perioada 1905- 11)77,
    uit fost 154 de bolnavi cu
    l' II 'OZI"l dintre care 79
    (!l I %) dc bolnavi cu H.D,S., prin
    !'lt'Oz!i hepati c::'i; unui de
    1\1 (' uzmi li s-a practicat un tt'a-
    ll1mont chirurgical. Raportul din-
    11'(' femei a fost de 2/1,
    \'Ir'kln la 52% a fost ntre 40-50
    IInl, Tn 12 cazuri hemoragia <.1 10st
    restul bolnavilor
    pl't'l,cntind hemoragii medii
    UI'UVC; rw de bolnavi erau la al
    dollcR snu al t.reilea accidenl he-
    mornglc numai 1/:1 la prima he-
    lll ol' lIf.! ie. Majoritalea bolnavilol'
    (fiII) IIU prczentat. pe hemora-
    HIt' nlle ale cirozei
    hCPUtif'C icter, eneefalopn-
    ilo, hlpel"Rplcnism) sau hiperlen-
    C1ll1WJ/(J111 m; !J UW':N'j' ,
    !, iUllC arterial,1, miocard0Bclul'o,,:l,
    ulcer gastric, adel'josclero"II l'\I'
    Aplicind schema - cu cx
    fi 3 ('l:lZUI'j la care am folo-.1I
    vasopresina - la 33 di ntre c(l "1I11
    am puiul opri hemoragia.
    paleative au f'On
    slat din Jigalud de val'ce esoCn
    giene, Tanner, ligat.ud tiI'
    pedi roli vasculari ai stomacului,
    splenect omii, shunturi omfalos;1
    fene, La 16 dintre bolnavi openl
    efectuat in iml'
    la 7 in aminatu
    Mortalitatea s-a datorat
    hemol'ngiei, la care lt'H
    lamentlll medical a
    radicale au ('u
    pl'ns anastomoze portocave.
    anas tollloze spleno-renale (5), me-
    zenterico-cave (3) el e au fost .ptw-
    ticate : 2 n (1
    deces), 4 in (2 dc-
    cese) 8 la ,'ece ( 1 deces). Mortn-
    litatea a shunturilor pol'-
    tocave a fost de 35% de nu-
    mai 12% penh'u cele practi cate
    la 1'ece,
    Din clinicii, pre-
    cum din reiese se
    pot rezultate
    atunci ('nd de
    sint practicate in afara
    cpisoHClelor hemoragice. Nu
    penlru shuntmile portocave pro-
    filactice, ci pentru 0PCI''I,.1-
    torii aminate sau elective; la bol-
    Tabelul 11r, 16
    lCC1.UIlIl!U1 Iral ('lllcntuh,1 H,D.!), I,rtn hCI>altcll
    NI". CIlZl!ri NI'. dccese
    Mol'tnlitnlc
    %
    t!(llnn..,1 (' II 11.0.$1. 70
    "
    ' 1'1"11111111('11\ conservnt or :W !li
    '"
    'I'rululll('nl e hll'lu'lIicnl 11 :! I fll'
    111'1'lvlI\1I t)1I1,\1t1Vf' 27 !ti aU
    1)I'r!V,I \11 "lIdkn1e
    ].]
    ,
    :m
    I/UOII'N'I'I'; JlIJOOMI NA 1, 1';
    lIuvll COtC /.IU avut ('ci O h c-
    llIol'ugle dlgcstivi1, Multlplelc mc-
    (odo chlrurgicalc imaginate In
    ( I ,T,P" prccum diversitatea de
    opinii nu avut drept o
    a chi l'Ul'gilor n aplicarea
    lor, pc de o parte, iar pe de
    purle r ezultatele nu au dat o de-
    In H.T,P. cirogene
    fde ndultul ui, cu varice eso(agiene
    (' fU'C au singerat, prevenirea reci-
    tllvelor hemoragice prin anasto-
    lIlo:r.li este
    ('(:Il mai Interven-
    \1i.1e palentive, n special
    atunci
    dncl unastomozele tronculare sau
    I'ucliculal'e snt nepraclicabile, se
    bolnavilor cu t este bio-
    logice hepatice nealterate,
    C, Hematemeze melc ne de
    j ' /lIl ZC cxtragastrice genctale,
    Acestea sint relativ frecvent
    1n UIni tc n serviciile medicale,
    rrL'l punc\ bine la tratament medi-
    ('nl numai rareori unele dintre
    (' 10 trebuie indreptate sel'vi-
    d Uc chirUl"gicale. Astfel de hemo-
    rflgli, avtnd cauze generale, pot fi
    Inlil nite in unele hipertensiuni
    ru' tcl"iale, in
    (' U edem hepatomegalie, n elas-
    torcxia
    t;! n.dromul Gronbla'd-Strandberg,
    {lut de siste-
    mlltlcl' n fibrelor elastice ale orga-
    nl'lmu lui, n cursul unor (arme
    C'l lnlce ale febrei Ufoide, lifosului
    t'X:llntotnatic, febrolor eruptive, fe-
    IJrn chiar n unele
    rOt ,tllO gripal\,), UncJ.c maladii endo-
    tTllI(' cu hemoragii
    !'It\l ltncninlc, cndometriozo intes-
    tlltllll1 HUU disgcnczia gonadiclL din
    "I ntlromul lui Tmnc!' [23, 40,
    1I!i1,
    ,1'" 1
    Si ndromul hemoragi e
    tiv poale fi Inttlnit. in
    sanguinc : in fOI'tlHl ubdoml n/L li\ II
    pUl'purei trombopeni ce SUI! t'('lt
    matoidc (maladia l ui SchUnleln
    Henoch), in acuti\ tI(\\t
    hemofilic sou st1\r ilc h('
    mofilice ca in formele cu hcmo
    ragie a angi omalozci f n
    miliale (boala lui Rendu-o.. lcl'),
    Pot hemoragi i di gt'Stive tn
    cursul unor tumol'l C(' I'('
    brale, n special cclc locall :lulC' In
    ni velul fosei posterioare, hlpolu
    lamus sau lobi parietali pl"<X'um 111
    H.D.S" in unele sindl'oume Jtb(lo-
    minale, cum ar fi peritonllt'ln
    posiapendicectomie din
    lor finale (vomitoH('fj1'o) !l(HI II'
    crizele gastrice I"bol kt.: [2:1, :10,
    34. 401.
    Agl'csiunile 10('(11(' pl'ln In
    geslie ele caui->LlcC /'I Ult
    fie ele (III'
    senic sau saturni sm) ent!oJ.{('IHl
    (hiperazotemie 'n sl mliul rInul,
    guta) hemoragiile digc!itive pol rt
    prezente.
    In hepnlke (t'"
    copiind cirozele) ; hcputitcl(' vind\!
    sau cele care mulutllllt' III
    toxice, pot Pl'ovOC'Il II 1) ,
    traducind gravitatca lezionnll\ II
    celulei hepatice, La fel ch' fI\!
    loc in cirozo pigmental'l\ (\'IrU/li
    bronzalt') sau hemocrol1wlm,:u In
    de diabet, pigmcnlHtll' 1'11
    mai ales, dcpozll<, rx( ('
    sive de fier, in fienl n!\(:
    turi parenchimatoo:)C,
    l-Iemol>ilia posttruum ulll'fl,
    descrisiL de li. K, 'il
    Ph. Santlblom 152 J, boall\ CIII'tI
    apure dup" traumfllif;tnC hCPlltl( 'O
    nchise, {'U focare dr t1N' I'Oj(h 'i l
    het)1ill'lIJ.!ie int.l'lllezionalti, C'lh' ('1111
    :lall"l dl' erodnreu IInul vu-. tltltI/{ltln
    :,,,;>
    ('unul biliHr. Dupi'i un interval
    llIJel' de III tnl.umatisll1 variabil de
    111 d!CVll ol'e la 30 zile, se ma-
    nifc:;tll cu 10bl'<i, ietel" dUI'eri coli-
    ('H!lve, fl11emie traumatism
    IU'PUlic in Hnteeedente. F. Cerchez
    11l/1j un caz de hemobilie
    nlll'i ivli n cursul unei li-
    tlnzc vc:.-:lcu lare, cure a erodat o
    {'ol/dol'nlci H arterei cistice [9, 16,
    :11, :14, 24, 32, 87, 531.
    S plonomegaJiile
    HlIlI Pfll"Uzitaro din paluelism, Kal,a-
    111/11' buberculoza se pot
    ('ompll<,1t ('U H,D.
    ' ;'01'1010 chiste ale panc l'easu-
    Jul pot fi sediul unor hemol' agii
    It1tI'!whi"\Lco, Frecvent ele pot fi
    l'IlllZLI compl'esiunii pe axul
    ', pll'noporlul, l'eali znd o H.T.P.,
    ',pl(mcnlan:l cu ei.
    N{'oplfl "ffiul de cnp de pancreas
    1n hp('rinl eol al ampulei Vater, se
    11IlIrl lfes!11 prin hemoragiile revela-
    lemn' pr('('(\('C sau tardive. Pancl'ea_
    \111'11' ('I"oni('(', cu suu
    Illnl ('dpabi,le sti pl'OYO..'1OC o H.D.,
    fiI' prir, Il .'I'.P. fie
    prlnlt' - un ul<'Cr ga'itl'Oduodenal,
    Numeroase aHe ale
    111 lllllui se cu
    1ll'tll ora/tii digestive grave :
    o tumon:"l ;
    lin infarct intest inal la
    11111111 sau
    )IJ (opil.
    intcs tinale de lip
    dl ' I'n(('ri{' hn<"ilar sau amoebian,
    I'lltt'IOC'oli tcle, mai
    "III' '1' Il,C. Intesti na l pol fi caUZa
    II IHII' JI('morlIgii .
    Jo'["('('ven l intilnim melcnole
    fu ('III1('('rui ('olir suu I'c("'tosigmoi_
    dllltl, l)oli pOlfl J'e('to('o!i ("'l't difuzi\
    11111 1 Izollilli, II VilOfl s,"j ti r'cr-
    hdltl p<' "ni l' de T"
    ,III.,."tI lin!:'! lapal'Oloml ! {'xpl c)I' lIlu.
    CII!I1UII(;IA Df; unm:N'/, ,1
    I'ji pentru H.D., atunci cind nu W'
    si m cauza ei, Cl'cetm'ea existcn l('1
    unui d iverticul al lui MC'Ckel pO:li t,
    preci za sursa hemol'flgiei 1'1 0, 'I I ,
    47,59,64,72, 80,8'1, fllJ.
    D. Hemoragii c,. iptogerwtirf'
    Se intr-un pro
    centaj de 5-20% [96J din cflzllrl
    nu se poate depista Sursa hemam
    giei in as tfel de se VOI'
    despre hemoragii cauzlI
    cunoscuh'i. Th. ('II
    aces te hemoragii cl'iptogenetice .'le'
    clatol"esc unor pusee de H.TV
    avnd drept cauz,'1 ()
    a recepto)"jlol' viscern1J
    In aceste Wangesteen rero-
    exec utarea unei gastl'er:h),
    mii oarbe, ca
    sei la bolnavul de rb.
    eul unor hemoragii tardive chio!' In
    3 ani ele la [46J,
    In cazudle de melenil ce nil
    au putut fi explicate cli nic, Boijol1
    E. Reuter S, R., a u pNlcl icat arlc-
    l'iogt'afii sclective {24] ale tl'un-
    chiul ui eeliac arierei mezente-
    dce. Pe 22 de arteriografii selecti vc
    ei au put ut pune diagnosticul cnu-
    zai, depistnd stenozan l c
    ale lrunehiu1ui eeliac sau ale co1n-
    teralelor sale. o anomalie a circu-
    mezenlel'ce de hipel'vascu!n_
    cluo-
    donahi Sali elc,
    Astfel descopel'il'ea sau amc_
    liOl'area unor tehnici ele investiga-
    din ce n ce mali fi.nc. VOI' per-
    mile sil. se reduc;\ din ce in ce mni
    mult numul'LII hemol'l:lgiilol' cl' ip-
    togenetiee.
    Dod aceste boli (' 01'0 pol clc-
    o I1 .D,S. tJ'obui c {'unOSf'lllc
    do dUl'o t'hirurg ntul1('1 dnd ('1
    0'11.(1 (' hl'J1Wt sll cXl1mi ne7.c lin hol_
    III1V 1"'\1 o IWIlHt!('Jl)(':.-:1l 'I1l1l ml'll'!lll.
    I
    URGENT'; ABDOMINAU: ,1.'"
    DIDLIOORAF.IE
    1. ADOLF M., KOHLER J, J,: La
    place de la vagotomi e dans l e
    traitement de, hemorragle$ ulce-
    rcuse.'l fflaulves, "Pressc Med.",
    1917, vol. 49, pag. 1 813.
    2. ALEXANDER J, N. : L'hyperten-
    portale, Donnee.1 phy$oto.
    gi qu.es, Concours Medicale",
    J964. voI. 86, pag. 5416.
    3. AUVERT J, : L'hyperten$!on por-
    talc, Ed. G. Doin, Paris, 1953.
    4. EARRE y,. DERRAY CH., LATI'I'TE
    A., LAMBLING A., LORTAT-
    JACOB J. L.: Fa1/ti! lc.'l
    I!erntcs di splt ragm.atiques?,
    Med.", 1958, voI. 66,
    pag, 222.
    5. EELSEY H. R. , SKINNER D. B.:
    Surgical treat ment: thoracfc ap-
    proach, In: SKINNER D, B.,
    BELSEY R, H. , HENDRlIX T. R"
    ZUIDEM"A G. D,: Ga.,t r oesopha-
    geal r eflux and Iliotal her nia,
    Eu. Llttle Brown, Boston, 1!J72,
    pag. 1133,
    6. BENHAMOU J. p" GUlLLEMOT
    R., TRICOT R, LEGER L., FA U_
    VER'I' R.: Hypertendon portal e
    'euent i eLle, "Press. Med,", 1962,
    voI. 70, pag, 2397.
    7. DERMAN J. E.: Omenlocavopexie,
    .. Amer. J, Surg.
    u
    , 1963, val. 106,
    pag, 2.
    8. 'BLAKEMORE A. H.: PortocatJal
    ano.'ltomo.'lU, "Surg. Gyn, Obst .. "
    ]948, voI. 87, ,pag. 277.
    9. DLINDARU p,: Traumatbmele he-
    patice, IDeI . Acadomlel, Bucu-
    1977, pag, 106.
    10. a ODIN F., CONTE M. : Le.'l " emor_
    ragle.'l digcatlvc.'l illgeRlion"
    da mecllcamcnls
    lo/nll, .. Sem, Tl 6p!tullx", 1064,
    voI. 1-1, pali. 1137,
    l 'I11'!II Whl Il" u, N"" \A
    IL BOEREMA r.: Varicc.'l
    gfenncs occompagnant l'III1P/1l '-
    teruion du .tt/lleme port e, 1 V
    Congres de l'ABsoclatlon 80
    c:ltHes Nationale!! EurOpCcnncs
    M&literrancennes de
    EntcroIoglc, Pllris, 1954.
    12. BOURDE J., ASSADOURlAN II,
    ThAYNAU D., HOUZE J. p ..
    DnIANONI J., LAMV T, : id"
    hcmorragies dc", ul ccr cB duo
    dcnnaux. Con.tideratiorhl' cl101o.
    gl que.'l et thiropeu!lqllcI, .. J.
    Chlr.
    u
    , 1972. voI, 103, pag,
    13. BOURDE J. : E,rlomac
    Exploration chirur gletd r , "Nouv,
    Prcss, 1973, v()l, :l .,
    pag. 2485,
    14. BOUROEON L. el col I. : I,n tr(lll '
    pl antotion tll oraci ljuc 111.1 Iii rnll!
    al! cours de !'llYIlCrl cns/Oll l>orllllll,
    Fra nc, de Chir,", r'nr\I,
    1,!J6S, pag. 100,
    15. BRJTTON R. C., CR1LE: G, .lr. : /'111"
    re.mlts of troll lesoplwgeai .'lutUl'"
    o} blecding esopllageol vttrl r .. "
    .. Surg. Gyn. Obst.", 1003, voi. t 17,
    pag. 10,
    16, BROKER M, Ii . HA Y L, ,L: // 6mo
    bilie sccondalre al/X IronIllClII,m"f
    IIIt foi c. "M!nerva Me<l ," , 11.111:1.
    voI. 118. ,pag, :13,
    17. BUltLUI D. , M1ULE.SCU 1" IIATltI
    O" MANI;:.scU OII" n;'lll OII :
    (tI1Q.
    cu sfJl enoClomle
    1JUr/celor fII. IU/1Iwrl l
    yl ll e digc! live ,le ori
    gind porta/tl, XI-lea Con"l"I'"
    Nnilonnl de lhwuf('ljtl,
    lf)(j.j ,
    1fI, llllilLlll n., 'l' 1;:" U L "
    l. : Cum lr/lltlm Iillltll' /ml"h",cCI
    '"
    "Ofi li/li, Ed. MNllcnlii, ])U(' I1 -
    1007.
    10, ('AI.OCHlm A C., D., MA-
    mA
    n . : Hll mO!"agla, ma_
    ( 1 hl pertc,uhmii "o,"tale, Co-
    1Hur\lcnl' c I n US.s.M.
    -- SJ'C' \ ill de g .... strocn tcl'ologl c,
    1' iuni e 197R.
    20, (' AHAI)ALONA J'., BONNET F.,
    DAHTH t LEMIY M.; Le. lI/cerc'
    hemorrtlglquc" po&Lerlettrs rJ. e la
    portion d.uodenal e,
    .. ( 'l1 lrll l'"lo", 1U12, voI. DB, ,pag. 173.
    21. ('A'I'TAN n. ; l.e, hemorragies dl _
    f/i" I I' I'.' chcz l e.t hl! potlques, In;
    C;UV F. POLLLEUX,
    1-(1 Jal e eL la ve/ ne port e, Ed .
    MIt'illOIl. Pat'ia 1955, 355.
    22. ( r II LI) C. G. : :;'11 0 !iver aUr! pOl-tn!
    /IIIPll rl {' lI sl oft , SaundCI'S,
    I' hllndclphin, 1004.
    2.1 CII .: Stl'{Hef/iI.: ct tactiq14 e
    '"1 dll ruryic abr/ omlnale (/'11,._
    vell ct', 1,:<1, Mnswn, P.a,is, 1955,
    JI Ul( :1:1 1,
    ('OI I A N N., LUP t} 1':. , SOAR.e: M.,
    ,., I' AN S.: lI ... mob/lfa t rOllnwHCd,
    1000, " 01. 3. PUS'. 230,
    2/1, ('00'-, 1';" D. A .. BAKEY M. E.:
    ') u Of()III/ c&oplw g ...r / omv in trcat.
    1II""t 01 osoplwgcal va-
    "An' h. SI1 fj./. ", l!! f>4 , voI. (il! ,
    II/IN.
    'ti , (" II ILf: ti . H.: Ii-
    gfI t1011 o) blcedfng e, opltagcat
    '(lrlrt>! .. (l l l r /l l/mb,arll TO'lport of
    ' II III' r(11 (' (Ue', "Arch. S urg,", 1950,
    Y(II, OI, 6$4.
    '17, IL, M., ma:..
    :.'. 1<:(' 1/ IL: Asrocffl tlOIl d'un Itl ceril
    111 Cl lw/JlIIfe r ti e la fll ce jJO! IIJ-
    1'I0011rl' Iltl COI'p f,Mlrlflll o 'et
    IMomuollte Ill d, r e (l e I'(lngl e de III
    ptt l lt" COlirOllr" "Press. Me<I.",
    11)(13, voi. 7,1, ,pnlt, 79.
    2A 11nul1AY CIT., CAlI OLI J ., CA'M"AN
    II , JI,,:;.oUINONOT II . HI:;DON
    C1tllWnf UA m; I
    1/ , : Que Iti/II Il d/l 1'1' I II1
    ceral/o slm'l/el: 1, MI',I
    :962. val . 70, pli U. 27\).
    29, Df,LANOY E,: Lc tmfl mtlMlf II,
    4cmorr llgle, dl gell ivIII IIWH"
    "ConA' reS {l e Chin .. 'Ilt
    Pal'ls. 1965, pag. 393.
    30. DF;TR1E PH,; Chirurgie d'I" !/"" "
    Masson
    M
    Jlnrl s, 11/1. ,
    pag. 103.
    31. DF;T1l.tIE PH. : Les hemobllf r. 1'11 "
    ' 1l'k1tlques, ,. ,1. Chir,", 1002. yu l III,
    pag. 185,
    :1 2. D-e:TRIE PH" LASSER PU" l'll l'; l':N
    MAN p,; Les f ormes 111' /11 /'"1
    giqW:! 8 ' de. fistlllea
    duodcnal es, .,J. II' IU.
    voI. 100, pag. 671.
    33. DU'MIl'IThTIU OH. C" MAXli1'<flt.1AN
    V., MEDREA OTILIA, I Vfl N
    VIOLETA : Hemt)ragl/l e
    s uperi oare la vrstnici", Al II ,. ,
    Congr>cs de Chl rUI"II .,
    1964, p ll g. 263.
    31, FAGARASANU 1., IONESCIJ 11 11
    JOR C., AU)MAN D., AUIU 1': '
    fi catului a c4j/or II I
    fiare intrahepatice, F.d. Al' ui,'
    mi ci, '1967, pa". I'jl
    .15. FIRICA TII., MUNTEANU V. : 11/1
    ttuHnea noostrii In teral.lt' utlell
    hemoragli/or sUpe r/OfIr,'. AI
    XI- lea 1.1 (' Chl
    !'Urgie, 1004, paH. 21('1,
    36. FrRrCA l'H. , MUNTEANU V. : J' o"
    biUt4/lle chirurgicale fii henu)1'1I
    gil/ c dlgesavc acute (la/odlll III
    IMrt eMhmlf 1wrtale, HAI X I , .. "
    Congl'1! S (Ic
    1004, pag. 246.
    37, FOllS'I'Ell E., WEH..L E., UAH
    P., ROm;ns S., !"UCII.')
    R. : Sept /Illastomo"es )I o r /O
    C(l ve.f d 'lIrQlJ n CB poIt l' I, c llt? rr(l
    Ol e$ dl gl,!tlue, ,, "r('ss
    196J, vol. 71, pog. 1
    38. P.: I .. CI hilIIlIl rraqfr'!
    1I 1f}1'11,I1!e8 d(lII.\' 11" ti u
    fi I/CImp; .-1 1)/)0111/ 1'.' . 11 .. ' ;
    )01(>, lfiM, YOl 11-1 ,
    I (1 23,
    :111, (;J\VH1LI U P. : Chirllrgl.a c80/nf/1 t1l1i,
    Ed. MW lcnlfl ,
    J)1IJ:". 192.
    411 UIUI . ..JANO A. : Clinica V t el'apellticfl
    /Iuirurylca. Urgencies en. chiru r.
    y ia, &1, El Atenro. Bucnas Aircs,
    1966, pog. 172,
    41, IIKCG'r' VEIT A. H, : Unc Cfll/.SC rorc
    d '1ulmorrogies digest ive, ma.!-
    .tft' es: la nlptllre {!'11n 'anevrY.f me
    tie S)J!eIl!qlle, .. Canndio'ln
    Med. Associalion\ 1003, voI, aa,
    j).. '1g . I 200.
    C. 1I0UDARD C.: lUmorragtes d'ori
    gifl c vllscli/ai re ct lI epatiqlles ..
    t mif ement In: G.
    ALBO'J', F. POILLEAUX, Ed,
    Mnsson, Paris , 1955, pag, 368.
    41 IMUR M" BOKEL R. : L'hyper/ en.
    , lri oa por/'Ule, 1\100.", lin!!,
    vol. 17, png. 977.
    1 JMLER M.: L e! hemt)rmgles digc'"
    ! i ves pr hypcrtension portal e,
    Rcv. 1970, voi. 17,
    j><lg. 1015,
    of;'. K LEINT Z. O.: ContriOlltion ali
    trait ement c/tinrrgicale des n6.
    morrll gi cs par t."{lri.Ccs oesopha.
    Oiennes, "Prcss. Mcd.
    w
    1962,
    " 01, 70, pag. 2 585.
    4t;. KOCH H" FRANK D. : HCIll<lb Hla
    oo uzl'l (1 hemor l l giil or int estinal e
    (' riptoglweti ce, " Al XI-lcu Congl'Cs
    d" Chirurglc", Bti ctI -
    1064.
    47. J OIlVAHA 1., n.ADULESCU D.:
    lJiaglwsticNl he n1orllgHlor diges*
    t lVe p r in. IIfce/lrmf benigne al e
    i nt estinului "Al Xl -lea
    ConUrr); Na\ioml l <Ic ChinU'gi e",
    HHH, pa.l{. 219.
    48, L.ANDE :M" CLOT PAJMllOEUJo' .1,:
    TrIlltl'mellt
    j/lir Il1 /aC/lll lul' .
    IWfI. voI. 76, Pil it,
    1(17::1
    ,IM
    49. I .. P.: I'I lJ llIor r(tol,. ,' ('ft
    dll orlfl. ' n l'.tfHn(l /r o,
    ,,'l'hol.[1 x", 1!)r1:I. voi. 2, 'P.II! , :)[11 .
    LA'f'AST E .1., 11., J.I"
    d/gestll /Il' Il a ttt/!"
    citez les C n /totir/lIl'"" (fJfJ l'fll),
    Med .... loolJ , voI. 7': , IIntj ,
    :101,
    51. LA,TAS1'E .1" ItODlN II,: I?t'J tdl ul ,.
    des deri vat/ou! vcl nell llJ IIml '
    Ic' /lcmorrogie! par 111IIII'r! <1I I.tf oll
    portaLe d'ol'igl7l c clrl'lwlJq ul" ( Iti
    "Prcss. Med,", 'I()O./l . vi'll 'l\I ,
    pag, 185.
    52, LATOURE'M'E F. O., CI::N1 NAI".ZI
    E. H.: ComplieaclOl' C' ti , 1 1<1
    eer o gastrOfluod.: nll l. AIJ()! //I( ' f' m
    d e perforucl6/1 V l, elI'W' ! (lrl/fl ,
    ,.Chil" De! UI'UUtUly", 101/1, vul ,
    '-IfI , pug. 197,
    53. LOH1'AT-J ACOJl .1 . 1."
    11. , L., Jl AI1iI' MA N 1 .. :
    L'liyper/ c n,don. l /Or / o " )II\"I/ u,, ,' 1
    .rOfi trai / emallt ,
    t;nts dc M&d ....clru:", PIII '!-': , ]1f ,;I .
    LIN"1'ON R. R, :
    1wrtal1l, rn SCIfJFF 1.. /1() 1f1" fi
    catl/lui, Ed. M cdl cnl ll, Ilu/ 'I II I"/tl,
    1066, pag. 2!}!)
    55. L:f:GEll L. : PIt JebOf}r lll)ltf,> purl/.I ..
    prc operolohc pilI' Injlwl lnn 11,110
    lIiflUC
    " M Cll1. A (' lIel, Ifl!\ l , yol
    77, 5UI).
    56. LF:GER L. : tI '('l' pl",YIII Il II
    du ' y!l cme pori . In : G. t\ I J I O' 1'
    l_a fol e, I't l u 11 ('/ 11 (: 1}IIlt . 1' ,11.
    MlIsson, Plt!'!S. Hr.ltI. piri(, \l1l
    57, LF;caJR L ., L ATA$1' I': J.: III'
    tJlge., IiVIl ,t /f"' l r/ ill " .1
    llll11 crdallqll e3. MI,tl ",
    !f15E!, voI. 60, j)flll. 307.
    58. LEGEH L., HIWZE 1'11 . r'H IIl J\O.
    'I'I':AU M . : n"ptw'f' II"
    la rate flQrllwl c. A l!f O,,,,. II ,' MI
    "Pr('l1/1, i\h'{\ ' , 111'111 .
    voI. nu, 1'''". 1 <Ml ,
    '"
    511. 1 .. I:Gf; n. L., MOUK'l'AR M., GUYET
    P.: Anevri&mc de l'artere !ple.
    Laur rdla po&sible dan.! la
    tMMrm!nat!on. d'un syndrome
    IL'litlpertendon porta/e, "J. Chir:"
    19:19, vot. 77, paS. 153.
    tlO. LtGER L., PATEL eL., FRENOY
    }',: La nHrfgeratlon gastrique.
    Trait ement de la 'IT14ladte ulel!_
    T(' lUe par la congefation glU-
    trlque, "Press. Med,", 1963, voi.
    71, p ag. 2136.
    III. OBl1.MOTT W. V., BALAZZI R,
    NAnnr G. 1., MONDET A.:
    elective portal systemic ! hunt.
    AII <lllalysis 0/ 237 c(I$es, "New
    J. Med,", 1961, voI. 264,
    png. 419.
    02. MAC J, R, THORYA
    N AMON B. : Rupturc oi splcnic
    {Irt ertl anevrysm during preg-
    llOlICll. "Amer. J. Obst. Gyn ....
    1p66, voI. 95, png. 1025.
    03. MII II., I...A HD N, J., nUEFF S.: ln-
    Il/('Ot/ On.$ et r aBUltatl des analta-
    iri/Mea port o-caves CM;;: les ma_
    Imlell attelnt" del cirrholel hepa-
    /lr/uel, "Rev. Med.", 1910, voI. 17.
    png. 1005.
    O". MANOLIU-FU'RNICA C, GEOR-
    OI::SCU 1.. NrCHIFOR 1.: Une
    II OIwcllc derivatlon porto-cove,
    "Pres,. Med.", 1957. voI. 65, pag.
    I
    G.; de pa-
    Ihologle chlnlrgfcal e, Ed.
    'Ion. PllrlS". 1971. pag. 009 809.
    lI09.
    00, M/\RION P., DESGOUTTES L. J.,
    CiOUNOT J.: L'oc"o-ga"trotomie
    polalre .t ul'l:ri e urc pour lu!mOTra_
    f,IIl! par de" varl C(lS
    OllSOIJliaglelmtl.t. "Sem. H6pIV.
    voI. 19, pag. 1497.
    117 1.1 AIl,ION P., GOUN01' J. , DOU-
    CIIET A.: Alla&tomOSe ml:"en-
    l/!/ardt
    /11(1 /1'
    CllIRUIlGIA m: UIlGf:rq"
    "Rev. Inte rn. HCpn\.oI ", J062, v(11
    12. pag. 1135.
    68. A..
    GH., R., Sl'EI' I\
    NE$CU CARMEN;
    dlgeltive superioare - aHtu.d ln.
    terapeutloo In USSM
    Chirurgie, da
    c:embric 1967.
    59. MOSIMANN R. , LOUP P.; lA ti "
    compre"rion elective des varlc .. ,
    oe.t ophagienn4!" par derivoU01I
    spleno-relUllc dlstale 3eloo Wa
    ren. ",r. Chir .... 1977, val. II
    pag. 175.
    70. MOUCHET A., MARQUANT J.
    Rupture du anevrylmes de r ar
    tere splenique. A p-ropos do d CIl.1'
    ca.t. "Ann. Chir.", 1969, voI. 7.
    pag. 419.
    71. 1.. ADAM E.. CALC
    GHER.A,. C., G., MARCU
    M., RUSSO I.; noa,
    tril fn tratamentul hemoragfll or
    1Llcer0a3e gastroduodenale, "Al
    XI-lea Congres de ChI_
    rurgie", 1964, PilI{
    317.
    12. O'SULLIVAN W. D., PAYNE N. A.:
    The emergency parto-e,IUO!
    !hunt, ,,surg. Gyn. Obst. ...
    val. 102, pag. 668.
    73. PAPAHAGI E . CIUREL M.. PO-
    PQVICI Z., CIOBANU M. : Ex-
    naos/riI ctt aMstomozo
    p<}l"tocavii de "AI XI-l ea
    Congres de Chlrurgle-.
    1004.
    74. PAPAHAGI E. , CIUREL M. , CIO-
    BANU M" POPOVICI Z.: De-
    cone.1"ianca azi(loportaiii o.toc-iatit
    Cit fn h!pcrtcll !Jiu_
    nea porta!t'l bloc e:rtra/w_
    patie. "AI X I-lea ConS'rcs
    nal de Cl!lrmgle
    M

    J!J6'1.
    Z., 13ANCU F... 1.:
    tlooMrl1 fn 1IUl1"II .. 111l_

    "IOrllllll UlccrOCl$c. "AI XI-1en
    Cont/ r es de Chl r urij le".
    J',)(loI .
    ,n J. CL.: 1?uptlLTe de ['(M'O_
    jJlwye I'ar .,omle u ball on, "PrCSs.
    Med.". 1004, val. 72, pag. 864.
    ,1, PEYCELON H.. DELORE X..
    GOU V. , POl1.TA P. J., FHOU-
    LON 1. M.; T rai/elnellt eles It e-
    morragi es gra veI,
    "Lyon 1006. val. 62, pag.
    :163.
    '/II I'Ufo-:CII P.; Syndromc d'hypertell-
    /l ion portale, in.: Encyclopecll e
    medko-ch!rurgical e, Ed. Mus-
    son, Paris. 1960. pag. 7031.
    '1 0. QUENU el CoJI.: TraUe de tech-
    Jllquc chirurgicale. Ed. Ma.'1son,
    P.arls, 1959. vol. VII. pag. 514.
    110. QUENU et ColI.: Trait!! de t l:cll -
    nlquc chirurg!cal<"J. ,,&1. Masson
    M

    Paris, 1959. val. VI. pag. 278.


    OI. Il.ENON CH., PERRUCHIO P.,
    SOUTOUL H. J.: 1l1Lpture intra-
    gastriq11C (/'une anlivr!3m<"J ele
    l'art ere Ilpleniqll e ,Press. Med.".
    1957. voI. 6S, p ag. 1838.
    82. IlJBET A . : Accident" d igeltif d'or!_
    glnc thera.peulique. Encyclope-
    clic Medico-C/drltlgicale. &1.
    h-1atlSon, Pads. HlOO, pa:g. 9110.
    83. mCHARDSON D. J . AUST B. J.:
    "Ann. Surg.\ 1977, val. 186, pag.
    649.
    IlJ,ZZO F., M<i\RCitANI A.; Hemo-
    bUla d'originko& lithlosicos. "L..1
    1962, vol. 5, pag. 445.
    85. HOUSSELOT M. .. BURCHNELL
    RA.: Manometria venogra/la
    porl01el, in : L. BoUl e fl-
    rutului, El:l. Bucu-
    lOOIl. 'pag. 342.
    86. RQUX M., HEYN'IER J.: Ulcere
    pcpt.lque tic l'ocsoJJltage /lUX Q.t-
    poei! de Ill'r"!e hlat ale par gll.-
    II'1)UJIII. }:7u.lobrach lJ -(l(!SOIJIi(IDIl .
    "Pr('ss. Med.". 1!l(;2. voI. 70, pau.
    n
    JI7
    87. S I'OICA '1' ., .sw{'A,[)LNl COV '1'. A.u
    lUCI ("ell,l!Iu e ntuJIII III
    ,Iou/l cozur l "II/iri tI"
    hemoragII d lge,tlve sUIl' )r' /)(II'II,
    .,AI XI- lea COlIgrCJl Nntlon d ci i'
    Chirurgie". JlMH.
    68. S'l'ANCESCU M.. POPQVICt II .:
    L'oll<!sloIllOBC !1)lOno-rcIICIlu (Ir""
    JJOrtolc, "AI'I II Iiu
    l'Unlon Mcdioole
    1975, voI. lIng. 1147.
    89. &"I'l1EICHNEH 1. II., SClll ):), ....... I:1t
    V.: Cauze rell"4) ale lI elll{)l'(lI/11'",'
    gro ll (J" , ,, /1.1 Xl
    le.[l Congres Natlonfll d o ('1111'111'
    1004, .pflU. 211:1.
    90. TANNEH N. C.: 'l'h41 1010 11,,,,/1.
    of port o-uz/yOs tlbCOllntl:tI,)U III
    Uw tr(la'emc7l! of /J1/wel 'lI fl IItI I"
    tlloplwgcOl IlIIrlC/'. "AnII, IlHynl
    ColI. Surg. 1\}tI1, VIII 'II,
    1111. Hi3.
    91. TOUN"f'AS C., !'OMANO .... A 1
    troltement eill' hC!lwn'fIIJI ,., "11 11
    Iccutlves el du.' v<1I'lco, ,,,, ',1,,/111
    glcml Cll, "J. Ohll .... , 1050, vnl , 1:C,
    pag. 170.
    92. TURAl 1., 1': .: Cllinn
    giCl stomacului, EAl A r ndl'I/ldl't.
    100:1.
    !):J. TUnAI 1., PJ\I'AllAGI 1';" (' 1:11
    ClmZ K: llellll/l'()f}1IJ11 Il/lIntlt'",
    8I1pcrloorl' . "Al X 1- 1<'1\
    de Chlrurwl(,". lIu' lI
    19(.;.1, pIIg.
    !H. TUnAt 1., CIOUA NU M.: '1'11111.(11
    zia masivl1 <I n " " f/II fll trutlllll MII
    [Ul I\(.JlllOrelf/!HOr ./lglI,II I'O " III"
    doare grava, "Al 0.1111111.'
    NatIonal de Ch lrmjlll"' . IIIl!u
    H.l64, pUf.!. :100,
    9.5. 'l'URAI 1., l'AI'AllAC! K, ('10
    IlANU M., V.,
    Dlllgtlollt!cul r{[(1I0logl a ')TI!!'''' " III
    11('1II o('Oglll 0 dl(luth'd ' U,,,II ("III II,
    ,,1\1 X ! I('u Conuc'('1 ""
    ('hh'urgh)" , I!)(H, l' 'II ,
    :! I
    SARCINA EXTRAUTERINA RUPTA
    SUl'cina saUl ee..:
    lopl('lI se prin nidarea
    de",vOllurcn oului n afara
    ll1crlnc. rupt cw'e face ca in cursul
    ('vOlu\ICi sa le de
    Iri grave. Este o afec-
    Ilun(1 I'Clllti v in sindrou-
    I)w!r' hl>(iominllle acute hemoragice
    flit' f<'I))QIi.
    J"l'ccvcn ta sarcinilor ext ra-
    ulnlnc (S.KU.), n l'aport cu nu-
    Inti I ul lolrtl al sarcinilor, este
    ! It' !rll'\f' h M., 1 % din totalul inter-
    1111 1"llor gh'CoCologi'cc l14J; Bert{dtat
    (l p 1)(-11' 10) o S.E.U. la
    II:! '1I1 ITlnl nOl'J'nalc, i81' pentru
    r 'l' U1'H'\ 'lI col aU. [20)
    1'(' PI t'/ lnttl 0,:1 0,:'% din tolalita-
    hin nulipare fac
    11 1111 I"lII' o Hal'cintl lubar dect mul-
    tliJ')ltl\'l1.' '1:1, "]. h1 C'fl cll'ul si nclroa-
    11ll'1t 1l' hCHnor/.lgicc din tre-
    blll(, 11VIIL 111 vedere diagnosti cul
    (II' fi lUI.
    1,;/lI)/of/;('. Cauzele pentru
    ('II I\' ()u l nidcl.lz[1 cu locali zare
    lU1UIJl1n li' pol n congenilale sau

    II) 1.,(1 u; o('llil tt'ompei leziu-
    mu lti ple variate, ele
    t'fIIHditl ll nd t'IlUZf1 eea moi frec-
    Vt'lllri II S.KU. Astfel pol
    n Irw1'1minntc mulli.pl e
    Hit ' lt'Ompclor, alro;::iilc eongcni -
    1/11('; hl"l(lel o tongcnitale pcr itllbnre
    Il nt' IHHlw'c, pelvine e lc.
    l1i llllcrlllil lltcu leziunilor ob-
    ''''rvnlC' plecieuzA pcntl' lI cxpllcHl"Cn
    1't'('l dlvc!ol' ronlrolnlCl' ulc <lupii :iul-
    pingectomie pentru S.E.U. (:15%
    din cazuri) [2, 3, 4, 9].
    specifice sau 111'
    specifice sint adeseori intilnite 111
    etiologia S.E.U. Femeile at insc elt!
    fac frecvont
    S.E.U. chiar la mare dup;\
    stingerea leziunilor t uberculoa"il ,
    Pierderea cililor vi brn 111 1.
    precum lipsa de a soro
    pel"itoneale la nivelul f ali
    telor limfatice ale epiteliului, CUI'II
    histologic apar cola bate sdcr'o
    zate pot constitui de asemenea II.'
    ziuni cauzale ale S.E.U.
    Chirurgia CI. lrompc
    lor, pentru s terilil ntcn
    poate l'eprezenta prin S('-
    chelele ei o etiologie;) Il
    S.E.U. [3, 4, 14, 15).
    b) Oul fecundat poate fi ci
    cauza unei S.8.U.
    El poate suferi un proces de di vi-
    ziune dezvoltare d,lt l)-
    volumului fie i.mpi cdc-
    cat prin lumenul Iel aliv
    strimtorat al trompei. Alteori mi-
    contral ateral o'l a oului fecun-
    dat prin cavitatea pedtonealfi este
    o etiologiC<\ a unci S.B.U.
    e) Uterul prin unui
    proces de sau oblit c-
    rar'e a isrt.mlllliui u.L'dn poate Jnc-;Jtj-
    lui o n unei S.KU.
    In ultimul timp J>C c:oIHiideri'l
    lot mai mult drcpt cauz[l a S.KU.
    en<lomctrloza. tn 1r- adeviil' ins ulele
    hotcrolopko ale lnucOnl;e! IItorino
    n /lflll'l'I do ("itvilaleil utcrln:1
    1/ 11/1 A /lUO M 1 NII/ . fi:
    pot OfCl 'j l.lP1"O<tPC toalo
    ,uIIHl tlll c' l'avonliJil e- pentrl1 nid<.)-
    1111\ Iii dczvolt urcfI oului.
    AHeori tulbururile ncurOve-
    Hldlltlve pol perturba
    H trompei cU
    IlluI'C OI' constitui o cau;::o'l in apal"i-
    tI II Imei S.E.U. Spasmul, tensiunea
    psihosoma-
    IIt l' flI' explica S.E.U. la
    \ divortate, la
    , III (! de actul sexual ,
    Ill ru de a nu se afla, ar deregla
    twll1!ibrul neurovegetativ spm;-
    II ltll :'1 1" bloca oul fecundat la nive-
    1111 'Ll"ompei {14, 15].
    Localizare. Oul -fecundat
    jllHIIC si, nideze se dezvolte n
    dHt' ritele segmen te ale trompei, n
    IIvnl" n cavitatea n-
    11' n accesori e, in restul
    1111l:i trompe, practicarea unei
    . Idpingectomii n regiunea cervi-
    "1( 1:\ ti uterului, s ub istm, ntr-un
    , lI vol'ticul u te:rin g.:.u n malforma-

    PR/MmV,{
    ,
    ".
    1ii al e uLCrlllui (uLuI' t.llihM
    b1<:orn ctc.) , [4, 10.J.
    LocuHzal'ea cea mul fl CCVCIII (\
    prodi.u::e in troll1p[, ({) O%), ll1
    de segmentul tn Ci U'O
    nideaz,i oul fecundat, surcina
    bad\ poute fi : (fig. lOn).
    _ in ZOlll l In tl' lI
    ulel"in{t fi trompei (:.1%,). cwo lu
    lindul ei se divid-e i n: UIUI' OR
    (1 /3 intel'nll): lubolll
    (1/3 e .... 1eI"0(1) Iii odCv/\
    rata tJubarl'
    (1 /3 medie);
    --'- - scgll1cn\ld d11
    tl'ompii care se ntinde
    tiv 3- 4 C1l1 de 11.1 cornului
    uterin al ll"Ompoi :
    _ ampnlcl l'if - l"cpn.' / 1 ,Il 1'\
    dil HLatfi 1\ II'0mpo\:
    _ infumlilJld.wr, SII\I pnvllio
    (3%) la t1ivclul rt"l lnjuI' llol'
    pavilionului lrompci .
    Au fost descrhc dczvoltfll'l de
    sarcini n trompc supr nnUl1ll.ll'lll' e,
    _ COMPLET

    _ INCOMPL[,I
    tA 7 ERMEN
    1.'I!J. 1(;9. Ditcl'itele locatiziiri ale sarcinei extl'l.l uterlne culc 11 1111 Irl'l'
    venlc : hematosalpinxul (mola), nlPtura nV01tul :
    lN-nl izUrca ruptur .. ; 2. istmicll ruptUrfl ; :1.
    ruptlllU ; 4. l oca1i7.8rCll lnfundlt)ul ul'/\; 5, l ocIJ]l1.urcu lIu PMrtdult\
    rupturi'l; 6. Slll"dnll pdl1t1l1vfl Situ IIct'\mdarl'\ Iupllltf\ In 1('1 '''' 'Il :
    ./. "'JI'lJli 70rca t l1 t t"Ompu sl.I pmn\ltl1('rHIf\: 11, l lwnll '/.l,n/\ I'('lvieal" (' 11 ,'upllll'li
    vtlgll1lll fl AUU Inl,/l vuul lwl l\.
    '"o
    cu sau cu uterul.
    Au fost semnalate mai
    multor sarcini dezvoltate simul-
    ton: sm'ci nfl si-

    tlurd ni't coexistind cu o sar-
    dnd (6).
    Ca sar cina de-
    3 luni este o raritate. In
    J.itCI\.'ltUt,<1. sint cunosoute numai
    no de cazuri de sarcini paratubare
    duse la termen {4, 61.
    ovulului fecun-
    dot fn bon l uI salpingectomie
    "onl'lii numele de sarci ni ectopice
    !Xl bonl t ubar.
    Localizarea ovulului fecundat
    Jo ni vel ul ovarului este extrem de
    I' /ll 'fi, Se admit tipuri de astfel
    d-c :
    - ooperfi-
    eJnll\ sau ;
    - sau in-
    Il'u rollel! "lI'li..
    Pentru a putea afirma o
    S.KU. lire o localizare ovarianA
    MInt necesore :
    - sacul fetai OCUpe ova-
    rul sla fie inconjurat de
    ovnl'lon;
    seriale ale
    11'01111'01 sla in inte-
    Wl LulcH
    fi II'ompcL
    A u fost semnalate ('uzuri de
    1'!; lrl'lni oV1wicnc coexist.incl cu sar-
    rlnl utcri ne [4, 6, 9, 11},
    SIII'clna poate fi
    pdmilivil snu Sarcina
    nu este ad-
    mii-il' de L't1l re autori. Pentru
    fi o admite, este necesar ca int1'8-
    operator se gAseascA o integri -
    lnte a ovarelor a lI'om-
    pelol'. tn flCCSW cazuri teoria cndo-
    mcll'l ozel In 111trcgime
    vnlom'ca Mn' 13,4, OI .
    CHIRUna , A DE flIW/;/llf I
    Sarcinile abdominalc Hel' UII
    dare sint datoratc rcimplanlClI'l1 tII
    periloneu a oului dezvoltat In
    sau OVal' care s-a gn'f IIt
    secundar n cavitatea peritolll'u ili
    prin avort sau
    Localizarea oului se faec, III
    general, n fundul de sac I.i lui
    Douglas pe a rlll!
    zosalpinxului sau pe mezoeolwl
    S-au descris 'Cazuri rare de im:plul \
    in epiploonul mare, inf(
    a fi'Cat ulua etc. [3, 4, 6, H I
    In toate cazurile de sardnl
    abdomi nale, primitive sau seCIII!
    dare, oul este inconjurat de pscu
    domembrane care opri
    mai mult sau mai plJ\11I
    iar sacul felal este fouJ'l\!
    la organele vecine, in spu
    eial la epiploonul mare sau
    tinul cu o bogatA (I II
    vase neoformate, ce produc o mOI tI
    in timpul dezlipirii 6alll.
    S.E.U. reprezint i\
    o prin com
    sale, care, n <hl
    localizare, le putem grupa n :
    1. hematosalpi nxul sau molu

    2. avortul tubal';
    3. ruptura trompei uteril1(',
    4. hematocelul pelvin.
    Fiecare din dl'
    mai sus pot fi cauza hematocelll
    lui pelvin hematic in1 1':\

    1. Hematosalpinxul este d ll
    de apoplexia oului, sau le
    pe care Survine in I r - tl
    al ostium abdominnl
    s-a obstrllat. 1n Sa, oul,
    mai devreme sou mai tirziu, vu
    muri se va I'csorbi, formind in
    interiOi'lI l trompei o masii de ('{).I
    gliH (maia). La examcnul hlslolo
    J:1c se pun tn dt,
    rorlnle.
    A/J DOMINM.t:
    I':volu\in hemntosnl pinxulul
    I"dc fie spre o
    It d\Ollgului, IIstfcl ('fi surclna tu-
    IUII ':\ poule trece fie
    1'11 pante provoca o simptomatologie
    dlll'el'oasii, care obligfl In o intcr-
    \, pn \lc De asemenea
    \' 1)O<11e infecta sau fis ul'3
    formeze un hcnwtocel pelvi n.
    cea mai este
    spre malignlzare - un
    I'ol'ioepiteliom al trompei [5}.
    2. Avortu! din expul-
    Ii a oului ce orificiile
    II'ompei, ducind fie la un avort
    1 ubonbdominal (e:Gpulzia prin ori-
    rt dul abdominal), fie lubouterin
    (('xpulzia prin orificiul uterin al
    tl'ompei) .
    Sarcinile tubal'e ampulare
    dnll , de obicei, la avorturi
    nhdominale. Cele
    l'llmice dau loc la avorturi tul)O-
    1I1('l'nc [3, 4, 61.
    3. Ruptura are loc
    t,wi,n-Lc de luna .a 2-n. de reguW J1
    j-ul'u l l,un01 a 5-a. Este mai' timpl.l-
    "le in sarcinile lubnre
    Istmice mai in cele
    IlIn,pulare [4, 51.
    teor ii incell rd'l ex-
    plicc ruptura:
    - teori a (Ki.iss-
    mnul) : supradistensin trompei
    C'llllZ" tl.i de di lre hi pertensiunea in-

    - teoria (Aschoff-
    ( 'ollvelaire); unor le-
    :rlnni a' atomice la nivelul trom-
    pei, anteI"ofl:'e progre-
    sive ale peretelui la nivelul inser-
    plwentare. l,a [\(' cst loc de in-
    trompa este pl'e-
    :rintl\ hemoragii
    ti . Il ematoC'clul pelvin. Tncli -
    de Ic)('allzarell SIlI'(' inii or ('{,-
    topire, pl"in hcmol'l\g1He PCr OVII
    11I1l' (111' (' M.' clirC'd in !Wll1n
    '"
    neu, sc ajunge prin blocnr'cn 11' In ..
    chistarca l'evil l'sulullil III rOI'Jll IU'('1I
    hematocelului pclvln.
    '1'erl,tottl cti. ld.e. SimpIOII' !ll o
    logia S.KU. es te foartc vllrlnlll. 'il
    este in lunC\ie de stadiul de
    voltare a saTcln1i 'precum de nh
    sau
    Aceasta cste expl'illlatfl prin ;
    T. SimpLollwle tII jC!I' III "Ll1
    1tccompli eatc,
    In stadiul 1'11 1111>10"
    mele sarcinli tubare - fOI 'II111 ('{'U
    mai frecventll a locall1.lIl'll S,l': U ,
    conslau din munifestllrl du
    sarcini inlrnutcrlne.
    In caz dc amenOl'ee mml'lnttl
    cu durel'i, chi ar de mle" Inl QlIIl lw
    late, la o fC'tnei C' Uni\l'll . (' It It 'utllel"
    destul dc variate, lt'ebulo ,"'1 'ilHI
    o slIl' ('lni\ cxlrtll ll(wlnO
    Cercetarea, fn I'Itfl dlu /1
    bi ologice de Ilfll'(' ln/\ , ,,
    uri nii, chiar este pozlUvrt , n il
    poate preciza sediul sarcl nl!. ",,1
    fel, in slndiul 8.KtI , 11 11
    poate fi diagnoslic/lH\ (1I nl(' .
    din lunn II \1 -(\ (It'
    tubaril , odalll. f'll IIp,ld\ l,,
    henloragillor la nivelul trompl'l Ij l
    oului, incep apat' i\ t'1l
    nice mai clarc,
    In Hcost stadiu clurcrl\(I /lt ilL
    prezente, !m' vuglnn l fIInd
    ('01111
    utel'i n moale, ('ati feln L, ut('ntl (I!jtlr'
    in volum, iar pnl'uulNIr I !Iii
    poate percepe o tumOI'/l, {Il Mt
    sim le fOHl'te :-;orl 1'l1 1J1l t'i
    in timpul mancvrelor.
    Atunci cind !)t.Ur!n tl Inc
    singercze, shnptomntolol-{ ln l"l tll
    lTlai c\'lclen lil. Durcr!1e In
    tense 10CllliZf\to de pnrlefl (Ol
    punz,1toar(!. Bolnnvu, dupil () tUlit'
    nOt'N' cit:' j). fl 1'Ift pti\mtn l, J)\l IIJlI \
    ci" l>i<' I'(]<'I' 1 snngulnr 1H'1' ('j.(II!t rIt1,
    {'I II 'I ' tl r dl' ph'l'dPl" ltll
    ,"
    lIbll$nultC pl'in 101', du-
    J'n1.l'i 1$1 aspoct {S'ilnge iJlIegrLcios sau
    Moplu). Alteol' aceste pierderi san-
    Htllno IIlll L de expulzia
    tII'I" ndevt'lrnle caduce [4, 5. 14].
    vaginal obligata!' tre-
    buie Mcut cu pentru a
    nu accidente grave hemo-
    14, 0, 71.
    Colul ulerin intredeschis,
    ulul'ul in volum. Diag-
    este mai dificil cind he-
    Inoraglrt este cu o

    S.RU. poate Ii cu
    IIJl I'Il ls l. ovarian, aderenl la uter,
    !'\,I \1 11 dlls t tuboovw'inn sau cu un
    IHIQIIl moaie care poate singera
    pi1n uler.
    111 oces le cazuri efectuarea
    I ('fu \ Iel Galli Mainini poate sta-
    hllen:led d iagnosticul de sarema,
    (' ti cu oul continue
    (tvol u(:zc.
    Jo:focluUI'cn unei leucograme
    fi vi tezei Hedimentare ajutfl la
    (II de o
    ILrl{''C lfl ltt
    tII oazul cind de sor-
    t'lru'l cu ce-
    1culull(' somne subiective obiec-
    tl Vt' tit' s!H'dni\ nu se poate di-
    rUll'rl \ lrt IHu'cinn nOl'mail"t de cea
    (,(' tople,.. , rcmeio va fi
    ijl Iinuli\ Hu b Dac ..) cu
    lui I'cpousul la pat 01 bolnavei,
    IIrI' Iui vnginal t epctal o
    11 volumului mwxial, se
    IrrlllrCloIll' suspiciunea unei sarcini
    L'dLlplC'("
    II , I,'m' mele complico.Le CIt
    II I' IIl.{/mUIc.
    Tn cazuri simptomele
    S KU" pinl! la Accident, pot fi
    f{)fll'lU Il l'Lnwe, fn) iar
    (\('('ldenlJul hCllnoraglc
    plI' "lntc lL ub diverse aspecte : de
    III rOt' mll rrus t/\ plnl! lu ccn cutn-
    CJIlIWU(;JA Dt; UUGt:N)' I
    Uneori, dupA un totuii
    minim, in smHatc npnrcntll
    se poate instala hrlllll',
    cu o durere chiuI' \'\1
    pierderea
    - Folmele de hemoragie cu
    taclismicCi, Bolnava simte o dureI t!
    n hipogasll'u, faciesu l 'I i'
    devine palid, buzele I'j l
    conjunctivele sInt decolol'ate, nplll
    sudo!"i teci , devlLLII
    Bolnava POflll t
    prezenta o stare sincopalfl !II'
    sau o stare de
    Temperatura este oorm/lll\
    sau Puls ul slab, fiii
    form, depresibil, 120- 140
    pe minut. Tensiunea arteriaUI III
    inceput apoi Scade clnd l
    nu se intervine cit mai uruent,
    bolnava in citeva 01"0 ,
    un contrast inh'e starea /oii.'
    a bolnavei piel'd\'
    r iIe vaginale minime ale acestei II
    Toate semnele de mai sus impun
    unei
    interne.
    In interogatoriul bolnaVl'1
    si nt de men_
    printre care o amenoT(.'I"
    de pierderi sanguinolentc'
    neregulate, luate drept menstrU:1H
    dar care se deos ebesc prin elu-
    culoare,
    unei sarcini edo_
    pice anterioare es te de mare im_
    deoarece es te bine cunos-
    I'ecidivelol' ,
    La examenul obiecti v al ab-
    domenului nu s emne carne ..
    tel'isticc. Abdomenul apare
    balonat. La -este durer'O!i
    se pune n uneori pre-
    unei pe flancuri. De
    cele mal mulle ol'! con-
    h' uctllra abdomlnal l!. La temei le
    slnbc se poate o
    Itlbnsll'i\ In jurul ombi1i(utui
    , 1/JIJOMl N,oI/, t)
    Ilui Ilii
    '"IU butonul albastru venlt'ul al lui
    Neumann, Mai tirziu pot apare
    durttl'ile iradiate in regiunw del-
    tOi 4linnl,
    etc. ; alteori durerea este
    1 sau
    La colul uterin este
    flulaJ e intredeschis. iar mane-
    \ !'ele de mobilizare sint dureroase
    lui Proust). Fundul de
    ', 11(' Douglas, n speciol fundul
    posterior, es1e foarte sensibil, fe-
    fll('ia de durere, Dou-
    1110 $ (semnul lui Mondor). Se per-
    , (' pe de a fun-
    du lLli de sac Douglas
    ,'1 1 I'(ffi pe care o dii un hidrocel
    des tins (semnul lui Solowig),
    1'1. 4, 6, 81. .
    In general semne-
    lor' (nracteristice pentru o hemo-
    f"i rgie ,pierderi sanguine
    ,, ([rvenite o amenoree, debu-
    lu i brusc al simptomelor, t'ezul-
    111 1111 vaginal,
    I)()ltglas-ului, durerea cu iradiere
    i n puncte elective, toate aceste
    "emne cOI'oborate corect inter-
    pretate la diagnoRticul de

    - FormeZe Cit simptomato-
    Iflyie
    Au fos t clescri!';e cliverose V8-
    clinice ale S.E.U, de la for-
    mele cu inundatie
    frtrft o si mptomatol ogi e
    pinei la:
    - formele
    lli re, caracterizate pl'n predomi-
    nant;'! simptomelor in
    dl' cll ptcl fundul <le Rar lateral
    ell'l'pt;
    - forma pseudooe1uzivii ,
    ('ind Mngllintl produre
    O i ritntie pel'itonenlil, ('1\ pare7.l'i
    Inlt'f;tinn.ll!, balonnrt>
    n [Mlil ,
    J8.J
    - formu picudoabol' llvll ;
    hemoragii abundentc, cu
    de cm'e pot fi intel'pnJt ntl:
    CII provenind dintr-un avort 111
    complet;
    - forma
    : lumora laterotlH"H
    poate fi drept o sa i

    bolnavei. I'CJXIU"
    sul la pat, l'cpetat, In fOI'"
    mindu-ne asupra turno ...
    rii. pot furniza dalele penlru plt
    nerea diagnosticului de S.E.U. 'Pot
    apare, de asemenea, unele scmnf'
    minore care trebuie bine int el'
    pretate,
    Astfel, dalot't
    sanguine poale apl1l' e o eolOl'nUi'
    {semnu l luI ('on1\o1),
    Tot a p!('r'{!L'
    rilor sanguine s('ur:<:;c In pcl'ltnnl'tr,
    pal'tea palmarli fi miinilOl' 1,1 1
    planta picioarelor o ('olorll
    tie gal ben-portocalie p1icudoi<'II'I'11 1
    lul Conil1 - sau oomn,ul lui f< 'lIs
    talow.
    s irnpu1i C' lIlui tl'omp('1,
    iti centrii s pinnli !;il (\1'
    aici la dilatulorul pupllel , P<Hlhl
    determina o fln isororle (semnul 1111
    Salmon) [4, 51-
    Diagnostic. Tn uncol r('
    mei cu !';imlptomcll' II I'
    ectopirc:'i, mui mult " 11\1
    mai putin eviclen te, diagnosll('1I1
    de S.E.U. se s tllbilClj;tC' pl'
    baza semnelOl fli'lt-p
    Semnel e J,tnC("iOIlOl('.' dUI'I'
    l'ea, dese-ol' brutnll\, alteol'1 I'n'
    de sincope de l'icul'ifL durnt n,
    pierderi sanguJne neregul ate dllpn
    amenoree mai mici\. snu mul dl'
    durut,I,
    Semnele fI zice: tac\csul hol
    l1uvel Cli hemoragie inll'llpcrlt fl
    1H'1I 1t'1, (' hlar dlsCl'cti\ , es te dC'llul
    !lt1 1i1'lnnHlcntiv, IIbdorncnu! ("I te
    3''''
    balonat sau cu o ba-
    l onure Rar poate fi obser-

    pcdombilical (Cullen).
    vaginal este obliga-
    tor; prin interpretarea informa-
    ti ilor date ele foarte multe ori se
    di agnosticul.
    mare a
    de leucocite tn favoarea
    unui pt'Occs inflamator.
    Chilll'etajui explorator, uti-
    lIzot in formele pseudoabortive
    {' 'i t e fo losit atunci cnd nu s-a pu-
    tul IUII o decizie operatorie
    l' fUI, Pt'odusul recoltat se exami-
    IH'/!:d\ histologic, se pun in
    numai celule deciduale,
    utuncl o iar
    !:ind sc gtlsesc resturi embrionare,
    avortul este intr8uterin.
    Ttadiografia a abdo-
    menul ui in formele pseudoocluzive
    pante nri'itn o de opaci-
    fl ero, o opucilJate de
    fh('rncnca, anse deslinse, sepal'ate
    llnclc do altele prin mai
    umhl'lle singelui prezent
    1n ('Hvltatoa
    fundului de sac Dou-
    esle uneori edificatoare in
    puncrea dlagnosticului S.E.U. Este

    d nd se extt'age singe clar.


    n formel e de hematocel (inchis-
    lat) organizat la pot veni
    r hcugul'i mici sanguine.
    lt-eblli c numai 1n mediu spi-
    <Icoal'ece este pozi-
    II vll \.t'cbulc intervenit imediat din
    ('ilUZII riscului de a se infecla he-
    mntomul cu germeni din vagin.
    Celioscopia poate aduce unele
    fi crvicli : llc pune in
    un hemopel"itoncu, fie vede
    trompa violacec. Se
    POli te rcu1iza pc eule trnnsabdomi-
    II lllli (lupJ\rmwoplc) :HIU pc colc Vll -
    li I rlJ\1 1"I (t"' olpO'.Jf'opl<,), pt'o('ec!cul
    CHlRURGlA DE UHGRN'J'A
    Decker (1944), 1n gen'llrpt'{'
    sau ginecologic;:\ (Palmer).
    Hister06alpingogooHa 111
    g,E,U. la rece poarte mul.i.1 ()
    imagine numai daclt
    de oontrast moonjol)rl"
    chisbulleta143,6].
    H em.atocelul inehistat. DI"'
    cele mai multe ori tumora hema-
    este colul
    este n in spatel(l
    simfizei. Subiectiv bolnava
    o compresiune sau rec-
    tn caz de dubiu se va facc
    Douglas-ului; dacii cste
    se va interveni. Hemato-
    celele neglijate se pot infecta
    pot realiza o in
    mleul bazin, cu toate
    sale l5].
    Diagnostic 1n
    sarcina din primele luni
    erorile de diagnostic sint frec-
    v-ente. Sarcina poate fi
    cu o
    aceasta pe un uler
    in sau dezvolta-
    rea ei are loc intr-un corn al ute-
    rului. Dezvoltarea a ute-
    rul ui diagnosticul.
    Greu este de de o
    ntr-un ruter -au
    congenitale.
    In peritoneale se
    vor elimi na de viscere,
    ocluzia pancre-atita, in-
    fardul intestinal. De asemenea
    ruptura sau torsiunea unui organ
    trebuie .in vedere. Mult mai
    frecvente sint hemoragiUe datorate
    rupturii foliculului sau corpului
    galben. Pot provoca hemoragii
    unele forme cW sau en-
    dometriozii
    cele mai frecvente
    se fac In formele hemoragice
    f.ruslc, dnd o S.E.U. este
    drept o !.I euln, oc1uzie,
    AIJDOMI NAU';
    sau OVOIt
    ; fl lpingitil. Confuziu cu primele
    lrei boli nu are grave.
    Pcl1tru precizarea diagnostlcului
    de nvort sau vor trebui
    ftk ute complementare
    moi sus
    ;&-::.
    _ ..


    A
    JOI
    hncdial sub pc ligamentul
    propriu 'ii ligamentul SU8pcnsor II I
    ovarului a doua Iu ra!>ul t rompcl
    pe uler (Ug. 170),
    oprirea hemoraglel se
    va aspira singele cheagurlle ('on-
    in abdomen.

    "
    Fig. 170. Salp,ingcctomic :
    A. intre pcnse a trompei la r8sul uterului; n). pcnstucfI Jlllfl rH{ nl\l l ul
    Lu lJOovarian ; b). li gamentul lombOovarian prin care trec vaselo oVIlI 'lonc II I ('nm tl ll
    1I('buie ligaturat. B. trompcl ligatura bontulul tubnr ClI 1)l\"l rn r'('n OVlullhrl
    Tratamentul S.E.U. cu
    precizarea diagnosticului de S.E,U.,
    lJ" :ltamentul este numai chirurgical
    de mare in fonnele cu
    mare. Ace-
    tratament in cazurile de
    S.E.U. sau in formele cu
    accidente hemoragiee fruste.
    In caz de reanimarea
    \!fI incepe pe maSa de ca-
    leleri.zindu-se cel vene,
    (' li perfuzarea - reeoltarea
    singelui in vederea determinrii
    f.! 1'upului Rh-ului - cu ser glu-
    cozat, (Human),
    pl asmexpander, Se vor face trans-
    fU7.ii rapide cu snge izogrup izo
    nh. t n caz de mari peri-
    unii au recomandat recol-
    tarea singel ui reinject area lui.
    este
    De evitat rahianeslezia.
    Dup<' laparotomie, prin 'Pal-
    parC, sc siml e tl' ompn caro
    c!>t e mII i Se VOI" apll rn
    cl oli li pensc pentru : unII
    TI'atameniul chl l lllU!C' f11 In
    S.E.U. din salplnucc-
    tomie unilateralll, cu ptls tl'UrNI
    ovarului. Este Intotdeall nn rN'O
    practicarea uncl Hlllpln_
    gectomii totale (tig. 17 1) (' wwl
    forme care include sCj.frncnl1l 1
    al trompel. K7Clll' 1I\ la
    unei salpingectomll In I'asul "t.." 11
    lui este pcntJ'lI "n.!
    - un bonl lllbul' !Il'
    peritonizal, carc fuvorl zcu,,11 "PII
    unei ocl uzii ;
    - pe loc segmenllli III
    trompei, segment ('li tIC!
    poate transforma Inl.r-o
    (insule de \I tI'
    endotubar), ral'o pal dOt{l l'
    mina fie o rccldivl\ de
    ectopi cfl, fic, mai hU'C1i v, unl' le t\l l
    dUI'ct'oa"c l'czi slen 10 In t 1'11
    tamen>tul medical]", OI .
    nti\..udino lel'upoul h-tI
    II{'hule Ilvuld 1n C' [l zlIl H. KU. tit'
    1'lIplt' Imll cu homol"ll gll rl'lll"l llT.
    ,1 G/J


    ..... -
    .. ',:'
    \
    " ;;:1;;0y,'
    ." .. _
    -.' / I /' _ ..
    ._ ; _ ) 'bii'-"it(,'
    "
    CIIIIWIiGI A OB
    A

    .-' .;:::;-

    .- <
    C
    l"h:. 171, Salpingcclumic cu cuneifOl'nll'l a ut erului:
    A, 1'('lI gurel! 111czosulpingclui. Lini a punctatii. rczecl-ill Il u\(,
    f\j lll l, LlGatur/I li gamcntul ui utCl'oovarian; B. SecI-lunea uterlnc; C. OJl(' I'!I\ I'1
    tf'I'mlnnlfL, Sutum ulf'r u!ul fixllI'ea ovarului la ni vclul corn ului ulcrin.
    A D
    C



    ,'I! "Ii
    ;/ ,
    ""II( 11:1, A. II, ('. Dr('lIaJul unul IWlllull)('('1 (' II Ill tJ Int rodus prin col!>oluOll! ".
    IIU(a:Np;
    Lnvnjul J)Cl' lt onclil CII UCI' fi
    l" lologic pinii la cOll1plctl\
    do ",fnge cheaguri este obligutol',
    I,lisarea unei oarecare de
    'li nge pe loc expune la ie-
    Iel' ,prin organi zare la formarea
    de bride generatoare de oc1uzii [1,
    2, 3,4,14, 1'5J,
    Unel e atitudini sint contr a
    Indicate:
    _ sal pingectomia, pre-
    de partea pentru a
    jlt"eveni recidiva S.E,U, ;
    - nu t rebuie ridicat ovarul ;
    - nu se practice apendi-
    t' cctomia,
    ' In ceea ce dl'enajul,
    acesta va fi instituit arunci cind
    este sau numai o infec-
    tie ori avem un dubiu in
    asepsiei. Lav.ajul corect al
    .1111
    pc"i\oneu lul face dl'cnuju l Inuti l
    11 .2,3,1. 14. 15).
    Hemopcl'i loneul de 0l'iU1nc
    es te rUl'i sim cuu:t.fll de o
    sarcin{1 frecvent dutm' lI l\
    rupedi corpului galben.
    Conserval'ca trompcl gl'nv l do
    executarea unei chlrul'gll
    tice re.paratorii este jusiHiC' utl\ In
    celeilnlte trompc, cInd re ..
    mei a un trfltO!1lCn t pem-
    iru glel'ililale sau dnd SUII'CU nc-
    aspectul local o pem1 lt 1'1,
    10, 11, 12,13, 21J, '
    Atitudinea n h CIl1Rl()('(: ..
    lului nchis lat infectll t o"\to nC'(' -
    ca n ori ce abces: CVllOlIlIl 'C
    pl'in <.'olpotomie, dI'ennj, untlbloLc-
    rapie, vaccinoter apie, cn ldo
    ale fundului de Rac Dougln, .. ('li
    vagi nnl e (fl ll ' 1",,-
    A, Il, C),
    ALTE CAUZE RARE DE HEMORAGII
    INTRAPERITONEALE IN TIMPUL SARCINII
    J n de hemoragiile inltra-
    pcd loncal e intlnite un trau-
    m/l. tism hepatic, splenic, mezente-
    1'1 (', r uptura unei sarcini tubare,
    pot fi lnll1nite hemoragii cauzate
    (10 r fl tl'o o a spli-
    Iwl Sll l1 (l vaselor splenice
    Vf nli ) In timpul
    j\ccsle chirurgicale,
    rure, dm' nu pun
    'n pcdcol gravidelor. Pnu in
    1 fi 77 ou fost tot alizate din intreaga
    \lINll lur'A 150 de C8-
    z\ 1t'1 fll
    Ele au fost grupa le i n
    atlntomoclinice; rtlpturo
    " J}(lIIf CUl l1 a rup-
    turn a vaselor splinei
    (R S.V.S.) care,
    t nll'c ele, prin localizare i n loja
    sindromului
    hl"m()ro.glc, se deosebesc prin evo-
    Tratamentul chirurgi-
    1'11 1 In flmbe lc forme este comun:
    splellcc(omia.
    Hllpt ura o splinei .
    ti U fo:;t semnalate din
    IIl O:t cI{) cli trc Smctorph. Ele survin
    In HO% din cazuri la 'lemeile gr a-
    vld(' nl ultlple n special, n ul-
    IItJ1(I1 lrimestru al sardnri
    (70%) 1'1.
    Si mptomatologia clini cu este
    dominatll de s indromul d.c hemo-
    r' IIHI{' In lernl't , I\lI oclot cu slndt'o-
    mIII abdominal dUIcrOIl.
    Durerea este la ni
    velul hipocondrului sting sau In
    epigastru, cu iradiere n
    sting (semnul lui Kehr) sau, mal
    r ar, iradiere n regiunea scapul ll rll

    Majoritatea RS.S. evoluea"/\
    tn doi timpi. Durerea abdominal /\
    indiferent de localizarea iradie-
    rea ei constituie primul timp ni
    rupturii, care sln
    w
    dromul hemoragic, la citeva 01'('
    sau zile, care traduce instalare!!
    celui de-al doilea timp.
    La examenul obiectiv al ab-
    domenului, culese sint
    dificil de int erpretat volu-
    mului mare al uterul ui de multe
    ori al debutului dramatic.
    unei dureri
    provocate cu cea a unei
    circumscrise in hipocondrul sting
    (semnul al autorilor anglo-
    saxoni) nici o modificare anor-
    l a toate aceste obiec-
    tive la o n lu1ltimru1
    trimestru al sarcinei pot ne
    orienteze spre diagnosticul de
    R.S.S . facem opera-
    t orie de [1.1, 12].
    Alunci cind primul
    timp de n.S.S. intervalul
    lil>er mai mult sau mai lung
    avem tehnice, de
    V'aloul'e diagnosticil s-a dovedit ar-
    lerlourufi n. cureia R. Fon_

    , . III , j l / J/J() II11 N 111./';
    1. 11111', Kincy lIepp [:i, fiI i- au
    ti i " l 'rI" tipuri de imagini po-
    \ll lIc : fi e unei de
    , ullUnllitate 1n1l' e dou[t fl'agmente
    ph' nlee, fi e o neregulari t ate pc
    splinei, atunci cind sub-
    I ,lII tn de cont r as t sub-
    impinge parenchimul
    ple nie.
    R.S.S. se face, de
    ohicei , in doi t impi, cu aspecte
    , li nice diferite, dar care se succed.
    \ /.{ I'avarea semnelor de
    a hemoperito-
    IIl' ului, care al doi-
    IL' a tim.p marcat prin instalarea
    a colapsului vascular, la
    d teva ore sau zile de l a episodul
    corespunde r upt urii intra-
    s ali perisplenice.
    In etiopatologia R.S.S. a fost
    a fi
    splenomegalia a splinei
    i n timpul sarcinii fragili zarea
    organului. Se dis ting 4 grupe etio-
    log'i'ce 126].
    1. Rupt urile traumatice ale
    splinei (35 % din cazuri), cnd
    numai o poate
    descoperi un minim t raumatism,
    uitat de Alteori , pe o
    aparent se
    peri splenice, care cu oca-
    zi a unui efor t banal de tuse sau
    rs a putul ruptura
    splinei.
    2. Ruptura pe o
    (15%), in care
    etiologia poate fi hema-
    sau
    3. Rupturile in evo-
    unei tax-emii gravidicc (10%),
    realizind o infarcti zare il splnei.
    4. Rupturile spontane ale
    s plinei apar-e nt (40%),
    a di ror reali tale C!'>t e C"on lCl'> llItt\
    :14 cmn,,w lt d,' urM""IA
    "O
    de ci\ll' e unii uulor' l, ndmlfl n (In
    [fi ].
    a Intcresnnl l\ II
    R.S. S. ali emis-o in 1!J;,7 Pcdowlj)',
    P er eU [201 cure cxh, t en\ n
    unor anevrismc i nll' us plenlrc
    care, volcrn ll'l
    (curc cu 40 50 % vlll o,.
    l'ea in apl'opiel'UIl lCl'ln t'
    nului sc pot l' Upe spontan, J) up,'
    nutol'i o faur i!' 101
    a spli nei pune In cvldclI \ /\
    anevrismclor.
    1n rapor t cu vi n;l" !il lld nll ,
    i n de debut
    diagnosticul pou l(' fi
    felcut cu o r upturii 11 unei 1-I 1I1'd l\l
    tubfl l' e, o utcr' lr,rr Mi II \III
    hematom r.etroplucenl.ll1'. 1)(' ('{' Ill
    mai mulle ori cl ingnos ll (' ul ti C ]luntl
    inlraoperutol'.
    MOl,t alil ll lca globul ti II il ,S,S,
    esle de 50% [1 J.
    IL Rupturilc sl )(m lWI( t fI/ 1'
    v aselor splcllicc (ltS.v.S.).
    RS.V.S. se pare cit ("l tO din
    ce i n ce mai f recve nt scmnl1 1uli1 tl\
    ca ul'gentl't vll!wulru Il
    n cursul unei !il ll' c' lJlI
    in 1935 crau cunO!i(' ulo 111 1
    mai 28 de cazur i de rupturi 111' 10
    rial e (cu ftl rI\ onevl"i sm) PW[ ,
    i n anul 1960 numul'ul 101' ("lh: dt,
    61 [131 ele au crescut In il O IIt,
    cazuri in 1977 [.Il
    Datodtl'i lui LegeI', MOlll(lul'
    Suyet a fost contl.ll'ul l'l til rnpl 0
    matol ogia acestei dlnl {' l'.
    De cele nHli multe (I ri (:J/"
    din cazuri) ruptura s UI 'vlne ItI
    multipnl'e la slt r(' ln ll
    (75%) mai rur in timpul lr'll\' lI
    1i ului ( 15%).
    Debulul e!i lo extrem du Im I
    lrrl , rll rt\. ni('i un pL'Q{lrolll, r'H! r V('
    rllnll III o Ht'u\'ld/\ rl\\' 11 unl l'C'(' (hllllo
    ,110
    pnlologire ('/U'e nu pl'e7.enla 10-
    x emi c
    Simptomul predominant est e
    (1l11'CI'ea n hipocondrul
    Pl tl ng sou epigastru. Semnele sin-
    dromului dureros se sin-
    <l 1'ollm lui hemoragie grav, Cnd
    poate pierderea
    uneori chiar intrarea, la scurt in-
    tCI ' VHI, in state de .a
    Uruvidc i [10].
    Examenul somatie al gl'avi-
    dci (abdomen, vaginal nor-
    mnl, singelui la
    fllll'f\VlH'ea de la debut a sin-
    drOl11u lui hemoragie intraperito_
    lll'll l, sal'-
    t' lncl) es!e suficient pentru a ne
    rU( ' O si1 presupunem O RS.V.S.
    Tn unui astfel de tablou
    (' Iinle drHlnatlc, a incerca
    efc(' luurcu unor bolnava
    vn fi Imediat dust1 n sala de ope-
    l ' fl l le, unde pl'n dou,1 catetere ve-
    n()UNC vom incerca s,l\ refacem v o-
    It'mlll cit m<li
    n.'pl,,<:lc Japarotomia.
    RS.V.S. inter-
    Vl'1l 11(O operatorie este in
    pl'i mil jurnlitale de (75-85%),
    1II' rwlic nu diagnosUc dife-
    rl'lI li ul, tim' debutul simptomele
    Iq>!ll'lIlc In o in ultimul
    Irl rn ('Hlru al sarcinii trebuie avule
    Iti vedere. lliva cazul unei
    1I11IIlHVC cure a decedat in primele
    :Ih' dc la debut, cu toale cu tP'avidl1
    ('1'11 hllematil pentru supnweghe-
    I{'n lIr1()j sfll"dni Irigemel/11'e l23J.
    Hndt-; ime sinl semnl11ate evo-
    in doi timpi, inr mOl'l'rt litat en
    1I111lt' I'l)li felalfl I'<ttlline foarte ri-
    11I ('ala, eo fiind in ele I'npi-
    cllllltt'll ,';ii (" {{'('ll\iCi
    fi ]lI ' ,'Il t I cI.
    ///lW/l GI / 1 m: ,
    Debutul Pl'in <lUI'crea bl ' utll l il
    prodrom, in hipoC'Oll tir III
    s ting, regiunea cu 1I', r
    diere in omoplat succedarCA tiin
    clromuJui hemOl'agic sau inlrun', .
    in toate aceslea ( ' tril
    s Utuie un fascicol de argumCIli<'
    care la o ('hl

    Patogenia RS.V.S. nu
    Se pare hipertcnslll
    nea cu un deft' r I
    pal'ietlll asupra un fnolol
    hOI'monal necunoscut n timpul III
    limului trimestru al sarcinii efllll
    este volemia ar fi fII I'
    torii favorabili unul ;:llW
    V1'ism arterial a rupturii.
    R.S.V.S. chiar 111
    gravi de in de 15 ani (CitII I
    de Hogeman) pentru ex
    eluderea factorului ateromatos.
    Owen Coffei [18],
    un studiu pe 200 de anevrisme alt,
    f1 l'terei splenice, <lU o frcc'
    de 24 %
    erau femei gr avide.
    Tratamentul R.S.S. al
    RS. V.s. in cursul sarcinii este evi_
    dent chirurgical: splenectomia cu
    drenaj ul lojei splenice 7-10 zile.
    Gravitatea este atit de mat'e, i ncit
    unele gravide aflate deja in
    au fost operate anestezie.
    Atiludinea de esle
    in de virsta sal'cinei. Cind
    sarcina este aproape de termen, se
    oj')lyratol' cezariana, In ca-
    zul unei RS. S. sau
    RS.V.S,. cu un inainte de
    fi l uni, se va pune Hccentul pe snl-
    VllrCf\ mamei. Dacu nitui este mori,
    va fi avorlat spontan citeva
    zile, iar cladi es le viabil, va
    fi h'I'Iul pcn1tu o la
    termen.
    I .1IWOMI N, IU!
    '"
    BllJl .. IOGIl.AFII ;
    III! tl NST e IN Il.. MOIll N P. : Ur-
    {",ne/" $Jl!cn i(IUe et yrOUeU/",
    (.' hil .. -. I !)17. val. 109, pag. 6:1.
    ( CI-!, : Strategie el tac/ iqlw
    ,' II chlrllrgle abdominal e d',lr-
    III' nec, Ed, Masson el e(" , P<lris,
    1955,png. 368.
    :t (' OJ A N., VASI LI U V.: Ginecologi e,
    1006.
    lIng . 500.
    1)1';'I' ltI E PI-!. : Cllinugie d'urgeIl Cf' ,
    IH Ma.'>Son, Paris, 1976.
    R., KINE:Y H.: lnlertt
    l'artcriographie selective
    fermils du rein
    {' l !l e la rat e, "Med. Acad. Chil',",
    I!l(;", vol. 91, ,pag. 902.
    II I .1l)LIANO A.: Cli nica y terapeutica
    '/1lf nlrgico. Urgencies en chirnr-
    fiiiI, Ed. El Atenro, Buenos
    Aircs, 1006, ,pag. 343.
    II /\NNA W. A., MYLES T . .1. M.:
    Spon/of/eQlls if/rroperitonea[ 1100'-
    morhage dllrillg preglluncy, nOIit.
    l\'kd. J .", 1964, voI. 1, pag. 1024.
    /1 ,1., HERNANDEZ C. , ']\,10-
    ItEAUX J. , BISMUTH H.; 1/(lT_
    teriQgraphie d(lns les uf/ceHons
    dlirt(rgical cs du. foie, du pall cn?o$
    e l fIe /0 role, Ed. Musson, Pa-
    ri s, 1008, P<lg. 158.
    11, II UNTEH R. M., SHOEMAKER
    \V. C.: Rupture of the spleen ill
    IJregn.ci/lcy; a rcview of the .wb-
    jecl (l,nd a report, "Amer. J.
    Obste!. Gyncc.", J!l57, vol. 73,
    ]Jaf(. 1326.
    10. KHOGJ;:R E., KUPPE G.: S"onlan
    l'lIpWr clll eS Mi/zarteric 11111: -
    l'r/lsmo in de)' SehwQnger<lclwft,
    .. ;(. bl. Gynck:', 1972, "01. :UJ,
    pal:. 12401.
    Il . 1,1':<: I,: n 1." II EllTZE PII., n\JIIAN
    ' n :AU M.: lIul , /url'
    la ,'/d e 'l orJ)lalt>. A I' rO/X)I (1/1 :1
    ob.crvatlo,u, .. PrC8I. Med.", tU:!II,
    val. 06, png. I
    12. Ll-XiEIl L., M.oUWI""n. M., W IVl'.'I'
    P.: Allevry,m(' de /'orl ohfl , pl .
    ,,1(llIe. I.('ur r()h: IlO,ullJll' dlI f /ll
    dillerUlindtioll d' lIli , ""d,um"
    rJ'IIYI'erlellsh)/l porllll t', " ,1. ( 'hlr M,
    !fI5!!, voI. 77, Pil I!. 1!S:r ,
    j3. MAC FMU..ANI; J . I L, 'I'1I0IWi\I I
    NAfiSON B.: Ilu/l/tm' 0/ ",1<'111/'
    (1!'/"rj/ (1111'IH1J$ IU durlll!} /)11'11
    11(1111'1/, "Amcr. ,/, Ohstr !. C: yu"1 ",
    1005, voI. !l5, I)au, 1
    JmlNI1.I Crr ""/IIIIUII !III
    OQst ct rlcll, 1,).1, 'I\1l'll k ,lIl\ , 11 111 Il
    I!KIIJ, pnU. :.!O l.
    15, MENYA$I, K: l'I'(U' l lr!! (1I 111' 1I ,,' II/ r
    obstctrlo:rl e, 10:..1. I)"du, (' l uJ
    Naporu, l!J7:I, pnu. 511,
    lG. MENEGAUX C:.: J\I(l!IlI l'l li rt Inltll ll
    logic clllruryl r ollJ,
    P III'lS, 1!l71, IlnJf. I :.m:!.
    17. MONDOn. II . : IJI(lf/ll/}d[ rI uru,' III ' ,
    1::C:1. P."h I8!10n, I'nrll1, I!1WI , pUII ,.,
    18. QWf:NS J. C . (1.)Io'n:V It J \11 ,.
    VI1/!1II al/III' NIJ /"lIk UI/" ' lI , . 101'
    Obsl. vot U7,I/I1I III
    19. PATEI., J .: A/)/w,,1I1 IJ"III/fll ,/r It!
    l emllle In: NOl/ 1I1'(11l 1'/'11<' 1. ,Ir,
    IXI!lIO/oyie /'IlITurp/tol,., 1:'1 MII.
    SOU, Purl!>, Hl4!J, Pllll , 811
    20. J' ., 1' I':l'lI': IJL A ' I II"
    compl!.cIlLml blJ p r" gllll!lll/
    (aJlllvrl/! 111 0/ tlUl (I('),!" (1/111 IIA
    major "l\n1\' r. ,) Ob,t,
    Gynec.", 'IOr.7, voI. 73, [mll. :,.'0
    21. PlqUEl', n .: 1,0 "onl'"1
    vaUOIt (le 11/1 trompl' 1(1 ('Iii
    T1lrglc de IfI rd tl
    ,'111(' , "Mc1Jl . Arml, (' h lr,", IIIII!!,
    voI. !l7, png, Ill.
    22. G, 11 ,: 1, 0' II" lu
    ddrllrfll6 rOlll(l rl lu /rkl' l/'/IU III
    .112
    {JrOISCISI' l uboi re, (Il'
    ( 'hil" lI l" Ulc", 19711, voI. 12, pag. :119.
    ":1 Il/VA II. L., PIKAIlDT W. L., and
    Jl HEEN ,1. L.: ItUplurc of spi c_
    Ui/" art el1l a"evrysm in pregll<mcy ,
    "Obs L Gynec. ", 1!}57, voI. 10,
    PUII . 560.
    " 1 ,o..;A LASC J,: Il propo-, dn diagno,,-
    I/ (/II C lI e la gr"O&Sc.!se
    r lll u, "Al fierie Medical e", 1955,
    voI. !J7, I>fl!{. 102.
    " HAI .ASe J . : Sur le traitemel!t de!
    e;rtra- utcrine,
    41l' Chil'urgie", 1957, voI. I l ,
    IMN. 51:1.
    CUlaUIWIJl m; U//G/':N'/, I
    26. S I' A!l.KAM Il. S . : ltll/JLm'c 01 11, _
    splccf! in prcgrl ('n.cy. Hupo) I ,,1
    2 and I'cwlcw af tlli' I/I , ' I/t
    t ure, "Amer. J, ObsL OYII. ", 1tI,It,
    voI. 76, pag. 587.
    27. TOMSYKOSK! A . .r., ST'J,:VI': NS II
    C., !ZZO P. A.,
    C. E.: AnCl!rYSJn of tliC .1pl/lul,
    artery in pregnancy, ,1
    Obst. Gyn.", '1953, \'oi. lin,
    pug. 1264.
    28. TURAJ I.: medCodl/r /lr
    gicale, Ed. d e Stat,
    1952, pag. :165.
    SINDUOMUL TOIISIUN/I DE ORGAN
    Sindromul de torsiu.ne s e in-
    .1 in sindroamele nlxlomi-
    IIJI I(' l1cute mixte prin faptul
    I o de
    \" lI)lome din cel din
    pllueipalele sindl'oame abdomi-
    1111 10 acute: oeluzia, hemoragin

    TOl"siunen de organ fenomen
    1t1 1\l ul mecanic rapid
    vasculare, ce duc la in-
    I.lrl'1izarea in final, la sfacel a-
    l i',1 organ ului. Majoritatea organe-
    lor intrapel'i toneale pedi culate se
    IHIt torsiona, fie organul este
    IIO d05, dar mai ales este scdilll
    Iitl ui proces patologic,
    Pe pl'imul loc se tor-
    .. lt lni le organelor genitale internc
    1,1t' femeii: tOl'si unea ovarelol"
    sau t umorale, torsiunea
    I j" mnpelor sau bolnave,
    l{lI'Slunea fibroamelor uterine pedi-
    I' uhlte. torsiunea altor 01'-
    J./ fl ne intraperitoneale ca: marele
    I' plploon, splina, vezicula
    Alll turi de torsiunea ol'ganelOl' vo-
    luminoase, la laparotomie
    Ij l uneori clinic, se
    pOllle realiza torsiunea unor
    IITlCXe ale organelor ca : franj
    f' O$, -ciucuri e.piploici, tu-
    fi in
    ( ursul laparolomiei poate
    un ui chirurg neavizat.
    Sindt'omul ele tOl'slune de 01'-
    J./ un este asemlin{ttor in toate C{lW-
    rll (' , exceptind topogn.lfIn sufcl'in-
    \('i, fiind Cf\l'octcl'j"nt pl' intl'- UIl cii'
    but bl'usc, elUl'cros, dc tl11i/'{' In
    tensitate.
    Starea gencrali'i poate fi /l r\ '( ,
    tuUl imitnd un hcmol"llHl t'
    ta hicm'die, hipotensiune, pnl ulIti!
    - chial' picrderea dc HIHHO
    prin sechestr(lJ'c in 01'/.(lIn1l1 \.01'
    sionul nu este impol'lanti\. Ahdo
    menul bolonal cste C'Orl!'l C(' lnt ll
    unui ileus refle x CflrC', de 1"<' 1[11 111,
    lorsiuncn.
    Infm'cli zaI'(, l\!)i 1l (II(' olu1"'(\,1 OI"
    gunului tors iOll ul l' enll zl'U'ltl HIII
    clromuJ de pcl"ll OIll'ul tl H\
    slmpt omnt oloulu,
    1nll"-0 fant inc-l pil'nt l\ , ( ,tII
    menul obiectiv scs izQltt:l\ d<, I'('I/Ili /\
    fOl'matil de organul tOi'
    sionat, uneol'i vizibilil la imlll(' (' \it ',
    dar mai ales pcrceptibill1. p,' ln pul
    pare sau vaginnl. S(,Il I 11i'! 1l
    clinice sint suricicnt 'de Ulfli ' tlllllllt' ,
    pentru pl'eZentHI"Cfl lu medi c' tlll l
    timp ele u\',I{<,n\ i\
    r. 1'orsilOlile (/(' oriollll' 11/

    Sint cunoscute mal UIIIIII '
    forme de lOl'siuni. Tn rol e (' (' tii
    ne vom OCl1PIl, dClnllllt, cit '
    aresta forme.
    'J'orsilOlea 1)11/1
    ,jene. Chistul'lc dc OVUl' oel" UI 14'
    ounoscute de l\cgulil /lC OPOI '('II /.I' .
    incil tOl's iuncn lor npnl"c elt
    rar (5- 6%).
    Se mal 1'111 ,1
    turilc dCI'molde '5i r('le de dlmijll
    l,iuni mijlocii, eu pcdh'ul IlInN S"
    !'(l!wl(!('\ '" ('U mOnl('lll th:llcm lllluttl
    .l7 /
    unui ol'gan vccin (utCI'
    Ir l' lIVld colon cvacuat
    prin ele eforturi
    \'c ('fese presa permi -
    tind o al unecare pe orga-
    1111 1 Holi t. Mecanismul nu poale
    In'lI'i ('xl>!ica tOl'siunea i.n sens in-
    V('I':;, 01' 1 incit se pre-
    '011 pune el\ torsiuneu se face pe loc,
    ftlril deplasare
    La Inceputul lOL''Siunii, snt
    l'omp,'i motc doar venele din pedi-
    c'l ll, lor twtcl'cle adue aportul
    i\c:cas ta duce la congestia
    dlhl\ll'l lol', lui it'
    vol um, hemoragie
    u!l<'IC'nlc exsudat de tip
    /Ultl Uulnolcn 1.
    :)0 in continuare
    ,,1 o l'odUCCt'<! a fluxului sanguin
    Ul l('rllIl, fopt care in fi -
    IInl in fur<'l izal'ea s facelarea
    t' hlstului. Asemenea chistului
    II Vllr :-,0 pot tOl's iona rloalJe rbumo\'iie
    nle Ovarului clasificate
    (j'II)X\ PfunnClnstLel (\SUei:
    tumori conjunctive be-
    nlllnc (Iibl'omne, mioame etc.);
    tumori conj unctive ma-
    11j.(1H' (:i Ul'COamc de diverse
    vJn' IC'I .. ;
    tumori epitcliale benigne
    (1I1 [1.'\ lOln pscudomucinos, papilifel',
    tllllHlnl 1I1'<HlOer) ;
    l urnol'i epil:eliole maligne
    (('ILl' dnom primitiv, mctastatic, lu-
    11101'1 J(l'ukcn berg);
    - lCI',.,toame (teratomul
    IIliull NIIU teralomul em-
    h!'lon'lI' solid),
    Slm, ptomntologia este predo-
    InllH'nt la care se
    nclulIUlI. semne fOLl/'te diverse, vu-
    d ind 1n de gradul torsiunii,
    1'/11'C In '<XlZ (!S'\.c oomplet..'i de-
    l('nnln-tl O - cataclis-
    mld\ o fOl1nl\ subncutfl 1n
    (' 1I111(/ IIUI ,1 /}I'; 1//1(,'/ ,\r 1
    im,'O/llI>lcte sali C'tH'O /01'
    dezvoltil in mai timpI. Tuc
    s iunefl debutcazir cu dlll'\'11!
    violenlll, Ul'mnl it d{1 1111
    fond dureros continuu. DUI'cI 'ca "It
    frecvent de o stare tII,
    care poate domi na tablou l f'll
    nie, imitind o hemoragie intcml\
    paloare, tllhiCHt'tIl ,',
    hipotensiune. Pe acest fond 11PUl
    unele semne digestive ca : oprit'('u
    tranzitului, balonare, PI ('
    cum unele semne ale s indronw
    lui pelvin (disurie, tenesme),
    La examenul obiectiv locnl NI
    un meteoriSm abdomillul,
    lipsa oont racturii 11 [\1'1
    musculare n II
    5au l ateral. se nvinge aptll'll
    rea, se poate palpa n caz de d,I ,. 1
    cu pedicul lung o Ie-r m!\,
    sub tensi une corospUJl
    chist ului. vaginuJ
    uneori o
    la palpare, net de utOt',
    Cel mai adesea simplii
    matol ogia e!-ll(,
    mai constind
    de semne de peritonilf\,
    ocluzie hemoragie dc-
    scrise de Mondol' Lejurs (' II
    forme clinice distincte, atunci c nd
    unul din sindl'Oame tabloul
    clinic, Diagnosticul It'c-
    buie deci, n vedere nume
    masele cauze care pot detel'minn
    aceste sindl'oame abdominale aculo
    (ocluzie prin
    apencliculare, salpingiene, sarcinn
    ectopiel', vol vulus int estinal, nc-
    crobioza unui fibrom ulerin ped i-
    eulut elc, ).
    Diagnosticul cu-
    prinde, de nsemenea, o serie de
    gcnitale acute: hemora-
    gia inf(ll'ct ancxlnl,
    tors iunen de anexe tor_
    si unea lItwi hicll'oslllplnx, s llfo-
    tlWa;NTH J\J/IjOMIN, II./\
    ,'c,nnle 1n s})edul ('0111"1,1
    IlI d ll, j{ lobll l vtlzlrol - lupt CC
    Pll tll' V(!zlool
    "'l<lncnlll ui clinic obiectiv,
    C' hlst ul tOl'sionat evolucuzil
    1'1 " "1 ' s pre hemoragie deces,
    111I'1lt'1 spre sliacel are sau chiar
    a tumorii tor-
    111111 11":, ('ure se in
    IIMlomell, comportindu-se in COI1-
    UIIIlIlt'C ('[1 un corp Evolu-
    \111 ' !lI este foarte pe\'-
    o ('emontare sbabilirea
    t erapeutiC<! care este nu-
    Illiti operatorie,
    Tratamentul chirurgical con-
    1.\ din laparotomie sub-
    1I11.1Jllicalii, care imediat
    1 II rrl OI'fl sau chistul tors ionat.
    I I. hl lll i ure un volum mare, pentru
    ('vila exlensia larparotomiei se
    evacuatorie a
    r hhlului, cu grija de a izola per-
    1"1'1 tumol'la pentru a evita o
    in caz de infect at.
    . :" apoi la detorsiona-
    11'11 :, i la chistului,
    !iudea din ovar In caz
    ,it !io<lIpingilele se cu le-
    Ilmi, se concomitent
    III pi nge<.:tomia,
    Torsiunea trompei lui Falope ,
    ' l' I'ompele se avind ca
    punct nx In gene-
    t II I torsiunea o cu
    Ip'I luni anterioare. cu orificiul pa-
    vilional' obturat prin proces infla-
    motor, mai frecvent hemo hidro-
    mllpinx mai rar piosalpinx,
    Torsi unea se produce, re-
    j./ ul tl , la nivelul istmului, mai rar
    In medie
    1/1 nivelul pavilionuluI,
    S-au descris torsiuni de
    mai ales ca o
    a 'U'flIUit ch'ls b al lparOOVI.l -
    I' u[ui cut'c torsluneu,
    ,17/1
    ('omplkntlu sc ol>$cl'vl\ I n POl'101ll 11l
    de uctlvltale gcnl tul!'\
    mai ules Pt,C'tn-et1s l t'lltl l, d t\!' Il -II\!
    dcscds ('Ilzut'i la viq:r ine
    Simpl omatologln es le nl''' \'',
    tcmaUzal<l , inci t diagnos tic-III iii '
    rnreori prcopel'/l10t', Un
    semn de marc ('0110'1 11 ..
    buie pierdcrile snngltil'c 1lI.oJ'hl l',
    dar carc (:cl mai aclescll :; tnl 1)' IrH
    pe senmfl unei stll'{'jni extl'lIul {'r!rlt'
    complicatc.
    Pe prim plan se fi ll\ll'fI;(fl clll
    reren, ce .arc un canlClct' bt'Wl(', vlo
    lent, chiar sincopnl tn 101':-\111111 11'
    acule complet e, cu Il'mlict'{' II I
    col'cspunzf\lol'
    tOl'sionatc, In tors lutl llo prfl
    gresive, durerea este inlC1'cnllr ntti,
    de tipul rolicii sai pl nfllonc, ('\1 0'1 II
    cerblh i ('emisiuni, NI 1l l'l'IUlllil
    il'adieri, sau nu do Jj('llllUI
    vezi'cale, Dureri le 'Pol npill'Co (1111)11
    un efort sau l)[,1l8('1\,
    Palparea binHIJlUflll\ n\)(\ o
    minovaginalu poate 1I11COl'l Hc-II lzlI
    pedicolul de lorsiune u tl'omp .. 1
    (semnul Warneck),
    rn Iezi unile ml\i ovnnIHII <" ( ' II
    infarct hemoragic prin lUI'tl IIHW
    la 0011((11\'\- 111111
    se un lichid sflt1gulnoJont
    Cind lorsiuncn esto In
    dreapta, simptomutologi n se ('Oll
    cu cea a npcndlcltcl /lt'IIII',
    mai ,ales la virginc, Cen mal fI '{\('
    suspici une l'i\mtne 1n:-l/\ 11nl'
    cina
    Tratamentul este c'hit'UI'/,lklll ,
    rezol Vlll'ea fiind prin 11111 .
    pingectomie, In caz de c1ublu de
    diagnostic se inlervine prin lupII '
    rotomie subomullicoJ Ii
    se intervi ne pentru 11[>00111
    nu se Iczlutll
    apendiculul'c, se va explorn IInc xlt
    I>l'ln incizIc 1l\ I'gl1l\,
    .,70
    II. 'J'orsiltnea acut lf lI11Ul rel/lj
    l' piploOfl.
    Torsiunea marelui epiploon
    nu O Ea
    RO mai ales in
    unei hernii inghinale
    dl'epte, epiploonul, dar
    IlO ponte jntilni in caz de epi-
    ploon liber in cavitatea perito-
    nenll\.
    Se mai frecvent ntre
    :)0 45 ani, dar s-au descris cazuri
    'II la eopii.
    Se disting forme
    dc 10l'sl unc (clasificarea Nielsen
    IlI odlficnt:1) :
    u) torsiuni primitive sau
    Idlopntl ce;
    b) tOl'si uni secundare, care,
    la rinclul lor, se impart in :
    1. pl'in hernie - torsiunea
    il O !>onte I'ealiza in sacul herniar,
    In ('l\vitotea abdominaUi , in am-
    1><,10 locuri;
    2, prin procese infl amatorii
    010 cpiploonului
    In (III'(' t) ;
    :J. procese inf1amatodi visce-
    1'[11 (1 (apendicita, alte care
    l'cnlizcn1.il. un punct de
    n,,1\ Il cpi ploonului ;
    4, prin procese tumorale ale
    I'pl pl oonului (fig. 173).
    :cn mai esle t01'-
    RhlllCli RC<.' undani, cu
    In slie hcmiar volvulus al por-
    \Iunl i inll'flobdominale.
    Ond torsiunea se
    P(' de pe colonul
    lI'nntlVOl's, l orsiunea se
    IlI lIp01l"11'l\ , ior cnd extrcmi tatea
    II(mllHI a epiploonului esle
    flxHtl1 prin Intr-un sac
    1lC'l'/dm', In un viscel' sau !.a perete
    ,1 !lO volvll lcazfi pot' \iunco mijlocie,
    IdWld c!J tc blpolnrl\ ,
    ClflU(/U(i/ , 1 Dt; II U{I/o:/\I/ I
    'l'abZoul clinic. Simpiornlliil
    logia mai ales o f011l1 11
    sau croni cii dalol'lfl 1111
    siunilor incomplete, caraclCI'l)\III U
    prin f'l'ecvente crize dureroase P,I
    sagere, Fot'ma cu acutli /II!
    printr-o dUI'C1'oll 'lfl
    de .lt'
    ner ale : paloare, puls napid, 8 5('('11
    siune Abdomenul pOMII
    prezenta o de conRI ...
    sau dU1'11
    cu limite impl'ccl!'l 11
    Alteori se poate palpa o tumorU
    concomitent cu o Iu

    Diagnosticul este dificil, tOI'
    siunea fiind ca apcndl
    tumorii (')o;
    clude blocul apendiculal' ni l!
    prin dimensiunea, ct prin se'cli,,1
    ei - fiind intins'-l de la rebordlll
    costal la areada - , cit
    prin dezvoltarea ei
    Simptomatologie asemiinl\
    toare apendicita in Sfl( '
    herniar, epiplocelul strangulat
    herniile reduse prin taxis, dar III
    toate aceste cazuri tabloul ciinii '
    impune chirurgi caJlI ,
    Tratament ul . ehi
    mai rar cu diag
    nos Uc precis mai des prin sem
    nele de con.<;U',
    in J.aparotomie subombi ll
    care descopCt'<l
    epi ploonul torsionat, modificat ca
    volum culoare, lichid
    guinolent in peritoneu,
    Se poate practica o devol vu
    Iare epiploonului COIl1 -
    promis, viscerale sau
    pariC'tale se desfac, practicind hc
    mostaza
    Jn caz cii s-a intCl'venit pc
    cale inghinalii, se va hkgi incizia
    printr-o bcrnlolap,u'otom!e,
    I IUQ1'.'N'J'l} MI/JO/lf/ NAlA':
    ,177
    y"\
    Ih

    I \ll!
    I IU'

    l' -: "
    ...
    (, 'r"\
    n /
    10
    f
    \l!J
    A

    \ 'l,

    \ \Ij)
    /
    \\lJ
    FIS, 173. Torsiunc(l, mardul C!piploon ".1r10ntc. (Modificat ( lupII A. Giulttl llo I
    '"
    III. Torsinnca splinei.
    Cons tituie, de o COrn-
    in cadrul de
    fi splinei din sediul normal
    din motive congenitale sau dobin-
    dlle. SpUna sau
    1I 11d Il les , dar splina
    I'Cl lllzcuz
    Torsiunea poate varia de la
    la mai
    mu lte complete.
    RCPC-l'olls iunile vasculat'e
    Ili e tOl'siunii pedicolului spIenle
    ('Om,tflll din leziun progresive, ple-
    c'll1d de la infarct
    110mOl'tlgic, 1.a ne-
    l' l l()jf.{1 Siplinei oo1'e s:em-
    11(') 0 clinice locale generaLe.
    Simptome. Ca pentru alte
    in de constituirea
    bnl..,('l\ snu a torsiunii,
    du ruplul ci, es te sau in-
    {' olllJ} lc!lI , simptomatologi,a este
    Il HII <Jv iclcntu, mai sau
    111 111
    'l'ol' si unea
    l rll lli bi ou cl ini c caracterizat prin
    dlll 'OI'C semne de
    care n faza
    do tabloul com-
    1) l r (. ni unei pcl'itonite,
    Di,agnosticul se poate stabili
    doUl ' cl nd din sau ex.fl-
    InOlle un lct'1oare s-a precizat exis-
    (\l n t u unci spline mobile,
    Tr, tOl'siuoile incomplete, in
    IWt' 'l.on\ 1.I lUtnorii care prin forma
    II ' (' IU' fldc rcle ci (creneluri) suge-
    l' f'lI '1.li organul, se diag-
    nO,'1 l. !cul
    'J' mtamcllLltt este, mai al0;,
    d ll rurglenl in spl enecl o-
    Inlc , t n cn'l. de lorsiune incompletii ,
    CllIJi UrlGlt l m: l l /i ( a :N'I' 1
    fiind uneori dc tol' siohlll'l'lI
    s plenopexia,
    In unele cazuri de tOrsiUll1i
    esle posibil un trai II
    ment conservator, cu detol'sionlll'tJ lI
    n potrivite,
    IV. Torsiunea veziCl t l l'l
    bHiare.
    Este o
    numai intraoperator prin
    tr-o laparotomie de pcn
    tru diagnostic de acul 1'1
    simptomato
    logiei perfect suprapuse, rezolvnr(lU
    constind din colecistectomie,
    V. Microtorsiunile,
    Pe torsiunea organel or'
    voluminoas-e, evidente la laparotoM
    mie, se foarte rar tOI' M
    siunea unor ce nu pro
    M
    o niel
    ca volum, nici ca apemli M
    cii epiploici ai colonului, in spe-
    cial cei sigmoidieni, lobulii
    ai mezenterului, mid
    chiste ale ovarului paraova-
    rului, hidatida a lui
    Morgagni.
    Se un tablou ab-
    dominal acut de perito-
    cu exsudat serosanguinolent
    ca rezultat al micului
    element anatomk torsionat, mai
    mult sau mai accentuat
    clinic.
    Diagnosticul se
    numai prin laparotomie, De rmuJte
    oi'i aceste pot la
    explorarea
    faptului se practicii
    in majoritatea ca-zurilor cu diag-
    nostic de
    Tratamentul chirurgical
    din ligMull'a fi rp6C1i-
    calului extirpure,
    fl lI C; ,.;NTI'; AI/DOMIN, l U:
    nIl
    !3 1 JJLI OG
    CH, : Siraulgi c ci /(I ct iquc
    en chirurgi,) abrlom.inale tl'ur.
    yence, Ed. Mu:;son, Paris, 1955.
    e OJA N" VASiLIU V,: Ginecologi e,
    Eld . Medicalii, 1966,
    \..: IULTANO A.: Clinica y terapeutica
    quirurgica. Urgencias in. ' c/drrir-
    gie, Ed, El Ateneo, Buenos Ail'es,
    1966.
    ( :REENH,lLL J. P.: Surgical gyne-
    cology, Ed, Year Book, New
    York, 1972.
    !l, LI NDE R. W., MA'l'TINGDY IL F,:
    Operative gyrwco!Of/Y, &1, J , II ,
    LippincotJt, Philak:lclophin, 1\170.
    G. MONDOn. H, : ztrguIII II,
    Abdomen, &1, Masson, Pnrlfl ,
    1965.
    7, POP A., NANA A" ADA M K :
    Splina bolile s u{}clu l.
    Welther, Sibiu, 1D45.
    8. ROBERT H. G.: Precis ti c gJl'IUC'('
    logie, Ect. Masson, Par is, 10701,
    9, St UBU p, oolab, : Chirurgia g!ll(j r:1J
    MedicuJ[L, U\lCUI'{")lI,
    1957,
    SINDROMUL SUPRAACUT
    rn sindromul abdomi nal s u-
    pr'fl fl(' ut Hlnt incluse cu
    (i ('bul dco'icbit de grav ii
    1ll ' Ill0ll zlr o do-
    111 l rwUl. de de o
    circulatorie.
    In categorie snt cu-
    1
    )111111 0 nC{' I'OUI a pancreasu-
    \.I I, I nfarclul enleromezenteric
    ultlt, lnful' r le ule viscerelor abdo-
    I1lI nnl o.
    Din considerente patogenice,
    Inrl ll'dui cnlcl'omczenteric ca
    r'('l e lllllc infarcte, ('C de
    rllpt v(l 'iculm'e vor fi
    Ir' ulnto lu ca pit olul r espectiv.
    rll lno {' li O entitate specifi c
    Irhdornlnnl ll , necroza
    lU'ulli li plll1crcnsul lli.
    POIICl'catita (!crdlf (necroza
    III'ldl'l li pancreasului, pancl'eati la
    l1C' utr. apo-
    pl t'x lu pllocrcosullli, necroza
    !Il! todiHc'>li vt ri
    l'nnereati ta (P.A.) l"CU-
    1111'[1111 un s indrom abdomi nal
    ,p' IL V printr- un pl'oces de autodi-
    JI ('qllC' ca urmare a ac-
    11 \'(11'11 pancrca lici n
    glandular. Procesul 10-
    c'l dl lfl l Ini t ial in ulterior
    ,1' pOlIte extinde la organelc ve-
    !lnt', 101' prin vehicularea cnzime-
    101' III tOl'enlul l:h-culator s,1 deter-
    11\111(' la leziuni plurivis-
    ('I'J'lIlf', C' il'C' ulel10I" ic
    It('ut l'i t oxirit.
    FJ'cc'VC'nla ( ' ('JL mII I r l'c.,ru!il
    1"1 11' :.('tlHlul: lt r'l In ll Cl"v ir lllc C'hl -
    rurgicale de (3%) mai Hh'
    n jurul vrs tei de 50 ani, ncnlnd
    nici la copil sau la virslt-
    mai naintate, cu afectarea apl' o" 1
    maliv a celor sexe. DI'
    obicei boala a pare pe un teren ('a
    l'acteristic obez, pletoric,
    la excese alimentare, antecedenLt'
    biliar-e sau din teren cu ca
    alimentare abuz de alcool
    Cauzele pancrea
    titei acute snt numeroase pot fi
    sistemaltizat e a&tiel {12, 34, 42,
    57, 60, 62, 67, 78] ,
    1. de tale
    sau pancreatice : a) afec-
    biliare; colecislil.i
    diskinezii biliare; b) od-
    dilte, -eal'Ouli .pancreatici, stnk'Lur
    ale duct ului pancreatic, pancrea-
    pan-creas inelar; c)
    anomalii duode nale : di-
    verticuli juxtapapil ari, aol'-
    tomezen
    2. microbiene vi -
    rale, par-azitoze: parotidita, asca-
    r izi, chist h idatic rupt in
    biliare.
    3. Factori endocl'ini, meta-
    bolici de hiperpa rati-
    roidism, hi-pel'lipemie, diabet, gra-
    vidi tate, puerperiu, uremie.
    4. Factori vm;culari: atero-
    lromboze, embolie,
    !). Factori
    toxid , alergici: corlicolzi, pheno-
    formin, izoniuzid, clol'otiazide.
    f'lorpromazina, nlcool .
    I III11JOMI N/I I.f:
    li. !,'f\('tol' neurogeni, fnctol' i
    f'l l'd it uri snu fl.lmilinl i.
    7. Truumati!) mc pancreutiee.
    U. Pal1creatitn postoperalo-
    III' (1 manevre in-
    II IHt1 c nlale coledociene, sfincte-
    Iili omie splenectomie Cli
    11'/II I'ClI cozii pancreasului, biopsia
    chirurgi a t ransplan-
    1II Ilii pancreatic etc.
    H. Exploriilj pre- int l' <l-
    I'PI' I';llorii : artel"iografia, colangio-
    '1 lIna, wirsu ngografia.
    J\ces te multiple euuze pot
    ,II \iona prin mecanis me di verse:
    - canal at" cu hi-
    Jll'J pres iunea sucului pancreatic:
    neurovascular (spasme
    I,,(' ulare, fenomen
    Ilt'I"Hie) .
    Mai rar se un me-
    pur .
    De print.r-un meca-
    111't tn combinat , canalal" neuro-
    \ d"'( 'ulnr, se o deraiere
    (Ka tsch), cu activa-
    11'(1 enzil1lelor pan creatice n in-
    It'r'itiliul glandular. Astfel pan-
    IT('atta ne apal'e ca un pro-
    1 ( .... complex, de
    cu leziuni locale
    cu efecte vasculare
    t Il fi n i fest[u'i pluri viscerale.
    Anatomia
    tlo lunl leziunii att macro, ct
    11Iic-roscopic, d istingem as-
    pc-dc{3, 3G, 47, 7G] :
    - pancreat ita edema-
    lo/l:" u - formele
    r,ln1 ;
    - paOl:reatita necro-
    U('ohcmoJ'agic/i. in care la nivelul
    pnllC' reusului focare de ne-
    ('I'OZU mai mul t sau mai n-
    lirHlC hemoragie
    (fiI :, J 74). In Heeste forme
    d(' nbit'ci, Icziul1i extr<lpan('!'eu-
    li ft , (' ilJ"ildcriznIC prin: pete de d -
    ,1N I
    ce se cl ezvolt /\ III
    nivelul mezoul'iI Ol',
    neal extind pnii la I>clvll'; ,
    Icziuni, he:palii0C P 5], renuk' [llnl
    pleul'ale, mioc<lrdic.-e, nCl' VOWIC ]'1,
    5G ].
    genereaz:'I us))(X:lc (' ii M
    ni ce complexe, in!?elltloOl' o. 10'01'-
    mele edemaloase de
    guhi. la tratamenL medical, pc (' Ind
    cele necl"otice rcalizea7 ... '1 un lohl o!!
    grav ee spre c!oC'(' 1-! M( I!!

    TablouL clinic, Forma ('ln!-\ !di
    es te cea necl'oticohCmOl" llgic:lI , Cli
    lcziuni ntinse. ce clel.ermlnl\ un
    tablou cli nic dramati c,
    Debutul e<; le, de )'omtl fl ,
    brusc, legat de un momen t n1inl Cl1
    taI' bogat in gnlsim! ROU ('Ollll\ltl!
    exagerat de alcool. St' H1 ll11Ht''III
    prin durere IOClllizalt'l in etaj II! IIIJ
    dominal superior - elIJI'N(' t n
    - cu sediu maxim 1n (' 1'1-
    gastl'u, conlinu:'\ ,
    de semne generale ;
    - anxie1ate ;
    - i rcd;
    - danozfI buzelor;
    - puls slab, t"lhi cardic :
    - tendinta la hipolcnql u!1(1
    la col aps.
    1n perioada de stlll'(' In ('Ol"('
    se ajunge rapid, tabloul ('liu l<- ' .'
    dezvolti nd 1ll'lntltIJIIII' I!
    simptomatologie:
    Semne
    a) durerea pi'l.<;ll'CLIZIi li\
    tensilatea, ocup,l etajul abdominal
    superior, spre COIOHl\1I
    n ambele lomhe, ("'\1'
    de d-unrlll IrczIN\(nt.1
    la antalgice, chiar maj ore;
    b) apnl' p.'t'{'(ld"
    sint constante, la inceput 111I nlt'n -
    tare, apoi bilioHse, iur In c'II ".lll"lw
    neglijate de a.<;pcrt fe(,lI[ oid , ('OII
    '"
    tl'ibul nd In deshidral8l'ea bolnavu-
    hl l. hematemezei este un
    KOt nn do gravitate ;
    c) llIJoLir ea t,'an2itului
    / 1' N/iIl Ol.
    "0
    ,JJ'w
    Clfll(l} /W /A m ; rl l l( .' t :NI
    Semne gencl'nlc :
    a) clispllcca cu 1)0111111""
    este legal.:'\ de durere, iritali!\ tii ..
    dislensia abdornlnnl f1,
    l'ev{u'satului plcural :
    b} tullmrlfrile psi hi,ce l 'l'PI'I\
    ;,:inhl semne de gravitate p t'Ogll l)'1
    manifesLindu-se prin agllu\!.,
    psihomotode, cu confuzie sali ildl
    namie,
    c) cil'cnlolm /.
    mai ales fOl'mele
    cu puls slab, tahic.u'dh'.
    T.A. profu; I',
    reci, cianoza buzelnr .., 1
    a Alteori apare, dlll
    o hipertensiune al'tcdul ll
    cu
    d) oligoanw'ia, albuminllrlu
    sedimentul urina!' patologic (1'1
    lindrurie, leucociturie, hemUI II I'I I')
    exprimii o confectu!'e ren ahi ;
    e) f ebra ntre 07,5-38,5"
    este de puls.
    I N l"lH" . IlI' ,IIruf! " !II' k 71unl Ul II111111I ul"\ ' 11' 11111' 11 \1 11 It.r
    ",I/1IXJ MI 'It\Lf:
    Semne fi zice alxlominalc :
    Inspectia conslati!. : abdome-
    I l uL destin!; , mobil cu
    rnril unde pel'ist altice vizibile;
    unei pete violacee pe-
    lIombilicale (semnul Cullen) in-
    o

    Pat parea un ab-
    domen dureros, difuz, cu maxi-
    ul um de intensitate n etajul s u-
    praombHical, cit unor
    puncte dureroase considerale ca-
    mct>eris tice: punctul costomuscu-
    Iru' stng (Mayo-Robson), subcostal
    ';li ng la bolnavul in decubit
    Ili Leral drept (Mallet-Guy),
    meteorism
    il LKlominal prin dislensie
    cu
    he patice,
    o ab-
    a ileusului
    p,walitic.
    Semne asociate:
    - pleural stng
    Inai rar bilateral;
    - subiderul, de in-
    lensitate are ca substrat
    o atingere compre-
    siune prin edem pan-
    (' I'eatic sau canal prin
    calCu,l col-edooian [33, 36, 74],
    Diagnosticul pancrcatitei
    acute, Stabili rea d iagnosticului de
    P,A, o impor-
    din punct de vedcre tera-
    peutic,
    Cel mai adcsea tabloul cli-
    ni c realizeazi, O intre
    generale
    de semnele fi zice locale
    l'cprezenlntc caracteris-
    (ice; pO!1 cl'catitn imihi in-
    t r-o o,u'celll'c sindromul
    Odll,,-Iv, cit ('ci pc r!tonilic,
    In dill /ol nos li (' lIl <'l inie VI) lll
    I'lI nl cI{': 1('1' ('0111 ohez, hlllHr
    ,TU
    SUli al coolic, debutul bl'lI-;C, PORI
    p,'andial, durerea in etajul uhel o,
    minal superior cu toalc caJ' Il Cl<'I'{Ih\
    descrisc, de clcm('rl lo
    incomple te el sindroamel ol'
    niLie ocluziv,
    Diagnosticul clinic p" CZllrl\ ..
    tiv va fi completat cu eX/lmlni1 1'1 1{'
    paruclinice, eare .Insii nu nu n 1('1
    ele o valoare absoluti\ ,
    p<ll'QclIlI lc(' , Do-
    zarea amilazelor n singe tulnn
    r eprezintil o de I'ullntl
    ele mate valoare d iagn'Ost i<" l P 1,
    44,48, 77, 871.
    Amilazemia o
    tere prec'oc:e, dar lrC('ii lOIll'C,
    Amilazurio es te moi Cl tlt'It1,
    mai lent, dul' \llull Pl'Hh'
    normal se lin IIm!) 111 111
    indelungat.. Val ori pc,, \(' (\ 1\ ti W,
    sau :JOO U SOlllOgy Htl Hl'l l' ll/ ll Il

    amil nzclor 11\ Iii Iii
    dul de pleul'alCI ubdwnl
    esle semn ele diil /-l nll'l tl t'
    absoluL
    De ti emnalal fllpll1! ( 'II 11 11
    exisl{, o ti tri cti\ I nll'(' nl vl'
    luI amilazclol' grilvitill('11 lt' l lo
    local{l, Astfel formele ('d('I\I U
    i.onsc nu valori moi f'I'('H('uI C (l1' ('1(
    cele di -; tructive, eal'c t'VOhU' I"/\
    adeseo cu ci f re norn11l1l' ,
    De ul'gcnt<i se mII I th'h'l ' -

    Glicemia, de I'cgulil 1' 11". (' \1 11\
    chinr in unIII dlnlwl
    l atent sau patent, Ijl ci I'
    gli cozul'ie;
    Leucodloza se {'U1'H!'lt'I' ]/,I' I",n
    pl'11 valori cres(.'u \.e (10 (l(l(l
    20000/mm
    3
    ) cu III'
    utl'ofilelol' ;
    UrceCl s(lllgllill if. pl' l' l1 (' )'(''11 1'11'
    Illoi mult SUl! mai pulln 111 1U' (' lI l ll
    1I' lHluc'e () ('oa ro(' lnl'(' !'ImnJ/\ 11(' 1\1
    Il' 1I'd lflll' eUrcril fi,
    .1H I
    Se rccomandii explorarea I"a_
    Il loracelui u abdome-
    nuluI.
    Aceste examiniirj var fi e fec-
    llllltc zil nic, pentru a evo-
    1\1(111 In plus se mai re-
    ",unnnd{l ul"nli"ltourele determi-
    Il fii 1 :
    - hC!matocri t ul;
    - V.S.H.-ul, care atinge va-
    lori crescute mai ales in formele
    lH'rt"otl ce ;
    - ionograma sanguini"l pen-
    Iru ,Inbilirea hidro-
    ('h'<lrolit ice a ni velului calce-
    !Il1!'). TIipocnlcemiu C'Onstituie,
    dll!);1 unii autori, indicatorul unei
    U I' UV(' Ic;duni pancl'catiet! [2, 20,
    :,W]
    tllI1'lI ;
    (;"T);
    11 1' 111 I <'
    examenul urinar stan-
    bilirubina ;
    transJ minazele (GOT,
    probele de disprotei_
    coagulograma,
    dJl' fII nd cu afecla-
    1 ('II [O] ;
    - rosfntaza
    Dintre examenele paracli-
    nil t' 1'h'ctl"Ocardiograma ponte re-
    J(' va electrice induse in
    f'lIl"'lli l pancl'catitei acute sau coe-
    unui infArct de miocard
    ('/ll' l' intunec.... prognosticul evo-
    Jutlt'l.
    I';xplon.uea pancreasului
    rlll,pllne Hclual cle o serie ele noi
    prolll', dUI" eaI'e nu au intrat in
    1'\1111\;1.
    AI,tcriogl"o!io selectiv{i p<m-
    t"r'I'(rticli orcn\ elemente atit in
    JlI1' I'ul de panereatiUI cit
    111 unele [7, 181.
    Mdoc/clc echogl"O!ice permit
    IIl!'rdiznr'C'u necrozelor, fi pseudo-
    .-111' ,lt' \ol' [:J7 ].
    CIfIlWIlCI;\ OI:,' UI/(;f:NT '
    Scintigl'w1I4 pancrealicn
    aduce elemente importante "i n sin,
    bilirea in<l.incledi [78].
    Dupil trecerea fazei acu le, se
    efectuarea:
    - testului de la

    - examenului sucului tjas-
    Iric ;
    colangiocolecistograf.iei,
    colangiografiei endoscopice
    gl\ade [o, 22] ;
    - a pasaj ul ui bal"itat gas-
    troduodenal.
    Diagnosticul Da-
    polimorfe
    deseol' j necaracterist ice, pancrea-
    tita t rebui e de o
    serie ele acule ca:
    1. Sind1'Oamc pcrforative :
    -
    la un bolnav cu antecedente ulce-
    roase dezvolt<l un tablou de peri-
    tonit{t cu
    pnewnoperitoneu;
    - aco-
    - n
    neul ui este mai greu de eliminat;
    - -
    n general semne caracte_
    ristice antecedente biliare, Dar
    necroza cu localizare predominent
    tabloul unei perfo-
    colecistice sau a unui bloc
    subhepatic ;
    -
    'i n in cazuri cu ne-
    n
    fosa iliadi dreapbi, care poate
    imita o
    2, Ocluzia se ma-
    nifestit prin dureri intermitente,
    paroxistice, cu o vie,
    la perete sau decelabilu
    ascultatoric in faza
    semne de stare general i' mai
    /literat !", in studiul de debut ,
    AlJOOMINM,/':
    Ir llnHlnl hldronerlce la eXl\mcnul
    t"I\(Jlologic, Mal dlflclll\ este dlfc-
    de ooluz'ia inalt cil1d
    I'Icmcntele cli nice sint
    l ol\r C cu cele din pancreatita
    3, Colecistita acuta In
    in unui sindrom
    localizat cu
    11\ hipocondrul drept, de fe-
    hrfl icter. Vom cont de po-
    '! Ibllitatea asocierii colecistitei
    Icule cu pancreatita avind
    1n vooere tabloul clinic complex,
    pc CI."lt'C il
    4. Apendicita va fi
    de formele de pancrea-
    fuzate
    !, prc 10sa
    5, lnfarctul mezenteric con-
    ', liLuie o de diag-
    nootic deoarece debu-
    I III brusc cu durere
    stare de
    hi ne drama Pentru
    Infarct antecedentele car-
    dlovasculare, unei clau-
    intestinale, scaun sanguino-
    lent, in deosebirea nu
    esle atit de
    6. l nfarctul miocardic poate
    imita pe plan clinic electric o
    Antecedentele
    ('oronariene, caracterul constrictiv
    nI durerii, modificarea precoce a
    trnnsaminazelor, modi-
    ficArilor electrice vin 'in sprijinul
    in fnret ului miocardic.
    7. Durel'i le eoUcative intense
    din colica colica
    ("o lica sau criza
    J"idicfl uneori probleme de diagnos-
    tic, dar, in genet'al, favo-
    ra biJ la administrarea de an.tispas-
    I ice untalgice.
    8, Sindroamcle
    uNtle acute, aorliln
    nncvrismul disecant de aorUi,
    mntomlll pcl"ll'cnnlsponbl11, ('l"lzel e
    '3 (:l1l "" '.IIIQ (1" U".II,'nln
    m
    gn!3 lr1ce labcll cc, fl U-
    acul" !nsumCfl1.tI o Hlmp_
    tomntologie Ilsemihll.1t08ro celei din
    nccroza de aCQC[l rnr'c -
    ori se stabilC-'ite di agnosticul pdn
    examenul clinic,
    O. Sa1"cilla ext rallteril1 l1 ,'u p-
    ta, cind semnele
    hemoragic poale CI'eu unele con fu-
    7.ii in stabilirea diagnostl cul ul.
    10. Alte pClILcr('at/rc
    care pot imita sau se pot I"U
    o sInt crlzel o {Iu ..
    ,'eroase din partcl'eatita crolt/cit Iri
    cancerul corplll lLi p<w
    crcaslll ui.
    Forme clinice, . Tnbloul dra-
    mei pancreatice poale hnbrl\('o (J
    sel'ie de fOl'me In do pl'c<lo
    unor simptome (Jate,'ml
    n!nd tablouri clinice POI,t! culnl'O,
    A-cestea se ,pot clasifica 1n :
    J . F01'1ne Bim1J/onwt ICI' ,
    - Forma s upl'aflC'ut tl (nw
    n cal'e " Pl'n
    exitus este galopant!), dcccsul HUl'
    venind subit sau n c!e<' \lrH dq
    24 ore cu grave lulburlt rl dr/'llln .
    tarii, psihomotorii, hlpcr'lCI'Iu l<"
    - FOI'ma de ti pul cole('\HIl
    tei acute Cll dur'cro tn hlpo('on<II' \i!
    dl"ept, /l1Im('1I
    tare bilioasc, subicter, rl'll'l\ 1'('11('
    cir'culalorii. Se 100'ull
    procesul ui dis t ructiv pnnrr'tl l!
    tic la nivelul rdulh'<'.
    Colecistopancrcutlhl II('\ I! II
    este o clinicll in ('111' (' fndt,
    celor orgune esto ('OII
    coleclstul 1l11 hrll<'l\
    forma sali rleHnlO
    noasll, iar pancreasul prorese VII
    !'iate de la edem pinii. In nCt'rozll ,
    - Forma III
    muleaz<l ocluzia mecan icii II
    tinului
    - Forma !)/iou(!o
    pol"forntivll imilll o pcr-fol"u \lo HUli
    JM Cl1/1W1l0 l A DE: UII (if:N"/' ,l
    j
    I
    fW.ICRtATtTA PANC.REATlTA PANCREATITA NEGAQZA
    CRONICA SUBACUTA ACUTA
    REc.IOlv .... NTA SEROASA
    II
    T
    1
    l'lg. 175. -
    prin intnsita-
    leo durer'ii, de
    ron ll 'or tul';:t
    - Forma
    10!'J)ldi1) cu debut dureros n epi-
    1f11'l ll'u, ftl ru semne digestive deo-
    M()lJltC ii i fJ ril fenomene generale.
    , - l"ol'ma cu recderi carac-
    Il'l'izeazl\ un proces acut, care
    d('butu l brulal are o de
    I1t'nlm! c. iar in continuare drama
    hO elin nou prin slimuli
    d(' obicei !llimcntari, cit pancrea-
    l!lo10 CI'onice cu recidi-
    vunl !' (fi /{. 175).
    2. Forme asociate.
    - Pnncl'eatita cu tul-
    lHll 'l'i d Ide se poate
    I ll ttJnl ;
    II) la un cu diabet cu-
    d nc\ cu tulbu-
    1' 11 1'1 ('O ele l a hiperglicemie
    l!'IHWlt Or!(', glic'ozurie la insta-
    1111'('[1 ('om('] m:idocet.ozice,
    (1 (1 obdominalc ce pot fi
    om 1)0 lc,
    II) Iii un eli abeUc necunoscut
    111 ('( Ire dor ompensarea
    poutc' l'i'\mtno
    - Poncrcatita cu ali n-
    j(I'j'C I' CI1 111:'1 , in care afecbarea re-
    nlll l\ pua\o domina tabloul clinic,
    l llrlllflt'ictl t n agra-
    Vt' Jl Zrr prognos li cul prin
    111 1(')'llpio iar 'in caz de
    Vllld('('ul'(' poule li\sa sechele ele
    tipul renale cronicc
    (fig. 17e), [10, 27, 70, 71, 65].
    - Pancreatita cu mo-
    nifestare cind
    pleural abundent do-
    tabloul unei res-
    piratorii acute, (dispnee, durere

    - Pancreatita cu ma-
    cardiace clinic .'ii
    electric aspecte variate de la acuze
    subiective la ale traseu-
    lui electric date de is-
    chemice produse la nivelul mio-
    cardului prin mecanism neurorc-
    flex ca o sau ca o
    SiUcces'ilUne a celor drame [29].
    3. Forme etiologice.
    - Pancreatita cu li-
    (50-flO%) apare cel
    mai des la bolnavi cu vezi-
    Leziunile pancreatice snt
    foarte variate: de la edem la
    necroze ntinse, Formele de cole-
    acutii de
    dau
    formelor de
    {60, 64, 76].
    '- Pancreatita li-
    ;
    a) formele primitive - des-
    tul de frecvente, cu un tablou
    dramatic,
    b) pancreatitele postoperato-
    rii apar la 24-48 ore inter-
    efectuate n etajul abdomi-
    nal superior, mergind de la forme
    flll(U,' N'I'E /l IJDOMIN/l t.f:
    nT
    IPANCREATITA 1- _
    OESHIDRATAI>e
    OEHINERAL/ZAIU
    1
    OERAIEREA FEf/HENTlJ.OR
    1 .
    TRiPSINA -----..,

    KALl. IKREINA ALTE ENZIHE
    OII. 80""" COlO
    I
    P/-llA, I
    -. lJrJol()Q1
    I
    PROTEOLlTlCE
    COO",,""'6
    SOC
    1
    I rZIUNtrUBUlA RE
    LEZIUNE PREEXISUNrA- , I
    RENALA - - - .. INSUFICIENT; RENAli
    176. Putogenia con renale in P . A. Conduita G('n, tl'rallo'\lll dl,
    j'd(' n1oloase la necroze grave cu ta-
    I illllL clinic sever, greu de diferen-
    \ I!lL de alte ce pot sur-
    \' .ml In postoperatorie. De
    II mOre valom'e este
    enzimelor pancreatic n
    Ilt hldul de drenaj peritonea!.
    c) pancreatita post-
    un tablou
    ( 1Inl{' alarmant att prin gravitatea
    11,., lunii pancreatice, precum
    I"' ln asocierea cu leziuni viscerale.
    I'nhloul clinic este dominat de sin-
    ill'onmele de hemoragie
    In formele mai
    j.l1'flVO un intel'valliber intre
    Inomcntul traumatic
    clinice de pancrea-
    1Ill\ sau a unui chist postnecrolic.
    d) pancl'eatita
    Imnle avea simptomatologia abdo-
    dasic[l, dar deseori este
    dorn lnnttl de o encefalopatie cn-
    zimatidi prin /oi !n
    droame psihice sau <:om:'l In, :Hi,
    36, GG] .
    d) formele rare sin1 ce!(' !II I '
    dicamentoase, n speci ul dup1\ ('( li" _
    ticoterapie prelungiltl, posl vll' l1l l',
    urliene.
    1. Forme padi,culare.
    Pancrcali ta prin fil1rll t l,' ir i
    (pel'itoni1a panr'ro!dkn 111
    peritonila bilial'ii flIr;' l"MlI'
    fora cole-peritoneu! rp<ttH'I'('a \ k).
    Este o aparle dc pancl'unllUl,
    ce apare n unele sufcdll t,.c l!J\inl (1
    sclel'oalro!icil,
    oddiami, la 'I/HI
    chiar pe o ncafer latll
    ganic, dar cu manif{.'eb<"wi
    gice), Leziunile pancrcn(jeohi 11 /11'"
    sint intotdeaunu as odfl te tU prl'
    ntr-un !:Ion:; suu altul.
    I' nJ(I
    1/IiSt!C, Posibll il!HilC evolull v\' II li ,
    '"
    pnrw/'CIl ti tci ueu te si n t diferite, n
    de diferit.c gravi-
    I" ton intinderea leziunilor glan-
    dulnl'o, teren tarc asociate),
    {' Hol oa io, atitudine
    poate fi :
    - cu cxitus
    tn 1- 2 zile prin agt'avarea semne-
    101' IOt'nle generale. Durerea per-
    11 11'1 111 se extinde la intreg abdo-
    l'l1(>nul, s l uzu ileusul se
    ahdomenul este des-
    tlml, vfirsillUl'ilc sau aspiratul gas-
    1l'1(' lou un -aspect fecalalel, apar
    ue su-
    jflllt . Cor, comiicnt se
    (lC'('I [nllJ cIrculate!' la C()Iaps,
    Cl{11HII'I"ll'l lc psihice cu stare de ob-
    Ilublllll'c, confuzie, ,psiho-
    l11 olode sau ndinamie, la care se
    Ii<lnuijll la hipertermie,
    t ulblll'l\d 010 homeostaziei hidro-
    ocldobazke,
    ,' ('n lIi' otu lui, la anurie;
    Il pl'O vindecare, n
    ( !t j flu h!l tl'IHul lczional, cit d
    IIf)III'III 'OU Il nui tratament precoce,
    l'OI'Ot't l:i llSUnut, As tfel,
    11 10 zi le semnele clinice se reduc
    1
    'l n(\ III i,ar covnsta?tele
    JIOI Ojfic'o se normahzeaza, Vmde-
    (,/\ l'il 1'11n1ce ti poate corespunde
    O vln( I()('l'Irc dar este
    1>01011111 1\ Inslalurea sechelelol' de
    jlllll('I,(:l\ llllt
    tl'Cnantli, cu
    Inll't'l'Il pto de muJli.ple l'ecMeri,
    ( '11I'{> metabo-
    1111" t!rzedlll ibru dt
    dM.VOltll !'CO diferitelor ;
    cl'onicizEll'e,
    !lup" pm:oe repetate de pancl'atihi
    111' \11 (, cdeJllutoasli S/lU necl'oze li-
    11I1tlllt', Cfl rc fnvorizcaz[1 scl croza
    ,'il pfl l'enchi matoasli ,
    ' 1\'IHJlll l u I-i pl'C cronl ci ztll'c esl.o l1-
    de IIlcooli sm, litluzl'i bi _
    IIIU,I , lI !ur'OIl(' I('I'OZl'i;
    CIJ/IWIWIA m; URG1;N1'"
    - spre locn lH,
    cele majore fiind: chis tul POSltHI
    crotic, abcesul prin
    focarelor de fi stulo pUI!
    sechestrul pancreaU{.', Il o
    moragiile, pe care le anall ztlm
    mai jos:
    a) Chistul postnecroli c
    pseudochistul- structural nu
    delimitat de un perete propl'lu,
    fiind format de pancreHK,
    organele vecine, perlt o
    neale, sa este redU!ltl,
    urmind mai ales pancl'eatitehw
    traumatice, Apare intr-un inter vlIl
    foarte larg puseul acu!,:
    10 zile - dtva luni, cu dimen!! l
    uni variabile intre 5-40 em dlu-
    metru, Localizarea cea mai fr c('
    este la nivelul corpului
    istm ului mai rar in regiunea ('('
    sau In raport ('U
    glanda pseudochistele se pot dcz_
    voIta intrapancreatie, dar mai ul cl!
    extrapan.creatic, ei c..'t'lo
    reprezentat de suc pancrealk,
    amestecat cu sfaceluri, singe eli
    gerat 1[\32],
    Manifestarea a chist\! -
    lui este de durere
    (90%), care in
    sting se poate dc o
    ascensiune aml -
    1azelor in singe In 75%
    din cazuri se
    unei tumori n epigastru ihso\ili\
    de un sindrom dispeptic dator it
    fenomenelor de compresiune pe tll-
    bul digestiv,
    Indicii importante dospre
    dezvoltarea pseudochistului se pot
    prin difl'ite exnrniniiti per-
    rac1inioe : examene l'adiologice -
    pasaj lml'itut gast l' oin!estinnl, co-
    langiocole<:istogmfi c, angiognaIi c.
    pan(,)'cllt.ogrufie (dL1ctogl'tlfic) r C-
    I.l'og'l'odrt endo_,>copicl\; scintigrnfic,
    ull r'01:l0nogl'!lfl e, Dup" dnl<llc ('11-
    J1/J1JOMINJlU';
    Il!<'(l ';li pal'uclinicc oblinutc se
    poo le Hlcgc momentul operator op-
    11111 , maluri zfU'cn unui pseudochist
    (iind de aproximar\.iv 5- 6
    Ilirnf n.i.
    Chistul postnecrotic la rndul
    .nu poate evolua diferit: spre vin-
    spontanil, sau se poate
    l'ornpUca cu :
    - hemoragie
    M! ll'Sa fiind vasele gastroduodenale
    ,, 1 ,.; plcnice. In ma-
    este de
    1 ohloul clasic al hemoragiei. In caz
    Ilo comunicare cu canalul Wirsung
    ('II S(! poate exterioriza ca o H,D,S, ;
    - o cu prognos_
    11(' rezervat este chistului
    1' 111'0 tabloul local ge-
    11('1'(11 al unei septice;
    - ruptura chistului repre-
    o dnd ea se
    produce in peritoneul liber cu in-
    11 1111(1/'e3 semnelor de
    1' :0 se mai poate realiza intr-un
    ol'f/an cavitar, cu semne clinice mai
    alarmante,
    Alte ale chistului
    /11nt cele compresiv:
    (' u icter, cu sindrom de hi-
    perlensiune cu pancrea-
    Utu
    b) Abcesul pancreatic este
    l'ezultatul focarelor
    do Apare ,aproxima-
    tiv 3 de la atacul de
    cu simptomato-
    logia a unei su-
    profunde - alterarea
    f{Qncrale, astenie, de tip sep-
    ti c, La examenul fizic se
    o sensibilitate
    1 ,eucoci toza le lpe seama neu-
    Il'ofllclor, sc poate face
    "PI'O fl slulizore n tubul diges Uv
    !'I IiU migl'ul' c n bozin, bombi\
    l' 1, 13, 65),
    1,'D
    c) Flstulu pancrcuUctl ex-
    esle cel mai adcsetl.
    actului chil'ul'gicol de chlu l'O"
    tarc sau fOIare, dUL' <lronll-
    jul unui focar de 01:)(' C8
    sau chis t postnecroti c, Cea lnl Ol'nl\
    este cu totul con,'1 ltl.
    dinlr-o Wirsung in pcr' llo-
    neu sau medi as tin,
    d) Seches trul panc/'ooli (' HO
    prin delimilm'CIl Olwl>!l r(l
    a unei din gluncll1 ('[11'0 He
    ca un corp slrll.in, (Hnel
    semnlol' de iril utic pC1' 1
    shirii gCllel'nlc,
    febrei, tabloului hlolo-
    gic (V,S.H., hipcrleucociloZll) 'i l
    care impune laparolornlD
    ratode,
    e) HCll1 0rngiil e sc poL Jll iln l ..
    festa prin hemol'llgie Inln qx'd ln.
    ce se cxtel' iorlzcnzl\ In (' (.11
    prin do (lI'onnJ
    sau 1-1.D.8, (hematcmczl\ , mclonO),
    a gH'I lt'O_
    duodenale acute (ul cel' do Il trC':!.'I ,
    ulcer enzimatic), Tabloul ('I!
    se realizeflzu este depcndent fi(' 1' /1 -
    lib1"l11 vasului crod'alI27, 721,
    Alte rarI." Il fnl :
    necroza cilll b!!I III 'C
    principale, col angita supUl'Idll 1' (' -
    s tenoza
    dIHcstlvI'.
    neCl'oza de colon, de unghi dUOdt, -
    nojejunaL
    Atitudinc t'crape/lli clt, J)\ !I)I\
    lungi in care tel'npCUUf'1I
    pancreatitei acute a cunOSC\1t 0!!(' 1-
    extreme intre tralamentul f' X-
    clusiv chirurgical sau medical,
    ajuns ca in etapa actualii. !'Iti NO
    aplice un tratament complcX' Il'l('-
    d iCQ-chi fU I'gi cal.
    prezent problema lCI' u-
    es te de Ol'din tncllc, A!'ll rel
    tt'utnmcntulul nl \Xll C'u l
    tn do
    390
    parametn'.i; tru-
    tnmentulul medical, imc-
    dl :'lt" !ll1 U a etio-
    !o/pa, s tarea a bolnavu-
    lui, Ic.dunea glan-

    Ficcare din cele mij-
    loncc tcrapeutice au obiective
    bine dctcnninate, Tratamentul me-
    <l iool este run - tratament de fond,
    I'ontinuu, patogenic, simptomatic,
    tratament de neu-
    I I'n!i .. nl' c Tratamentul
    dlll'urgicul are rol de
    1\ 1'It'l'rOZCIOI" de asanare, de rezol-
    Vtll'C a in unele
    ('fl zUI'i li ctlologiei, iur prin aceasta
    dc prcvcnire a l'ecielivei. Trata-
    rncntull'hirurgical nu este intot-
    deauna necesar, va-
    t'lnntcle fiind in de pato.
    j{cnla diag-
    natura le7Juni1or glan.
    dll lnl'C,
    IJOllI, limitele celor
    tlOW"1 toropll snt actualmente su-
    n(,' h:'nt de bine contUl-a le,
    problemei terapeutice in a
    Hpl'er!n neccsitatea momentul
    In ll' t'VQI' chiru)'gicale,
    'I'ratamemtul medical, Se in
    In o sigur diag-
    n(),'1 I1('(\tl1 exclusiv atit
    timp t'it csle eficient nu se dez-
    voll!1 o abdo_
    mlnnll\,
    majoritatea autorilor
    I'cplczinlt\ In sta-
    dIul Ini tial al bolii. Este un Ira ta-
    ml'tlL romplex cu
    oIJ I(' (-11 ve :
    1, Combaterea durerii se face
    cu o foarte de prepa-
    l'i1lc:
    Il) Procaina 0,50- 1 % are o
    Im'nrt Intrebuintarc, Se admlnls-
    II'CII:I,<'1 in !; nll perfuzii I.v,
    CHIRUUGl /l m: UnUl',NI"
    tn dozit ele 1- 1,!)/C 2,) orc, Sti !!1U1
    poale fol osi pentru;
    - uni- /!nu 111
    lateraHi, paruv4UII'
    a splanhnklhH
    - perldlll ld.l
    sau dlH{'llil

    - pel'lplIH
    a me;,co\LI 1
    lor adiacente tn III\l,t
    rotomii [111,
    b) xilina 1,2 sau 4% RO III
    in cazul intolerantei III
    Se pe 1111'
    n doza maxim"
    0,2 g isI' doza maxinal'l 1111
    0,3 g.
    c) Petidinele (mialgin, dOJIII\
    tin, demerol, dolcontral) se I'CI'I)
    In doze plntl III
    100- 200 mg/24 h, Efectul
    gen pe sfinderul oddi este mult
    mai redus de de rl
    nu se tOt'
    mai din aceste motive,
    d) Ganglioplegicele (plcgo
    mazin, largactil, nozinan) sint 111
    dicate pentru efeclul analgetlc
    vagolitic, dar prezintei dezavnntn
    jul produc hipotensiune, tnhl
    cardie, obnubilare, motiv pentru
    care nu se administrn-
    )'ea l a bolnavi cu hipotonie circ\! -
    Iatorie,
    e) Gluoogonul, rooent in-
    trodus in are o aC-
    antalgioo [20, 54],
    f) Antispasticele (papave-
    rina, nilroglicerina) au efect prin
    l'elaxarea sfinclel'ult1i oddi,
    Antienzimele au ele un
    efect analgetic bU11,
    2, Tratament11l
    o Se 111
    scop prolilactiv curativ prin:
    - prevenirea combaterea
    hipovolcmlel, odmlnlslrtnd subs ti -
    JtIJOOflJlNA"/>;
    IUllIl II ptasma tlcl (dexlmn 70, (\ t}x.
    11'11 11 dO, mUl'isuog), nlbulT'\inl\
    .lIllflnt'l, solutii glucozute, mai raI'
    stnge (Ht llb ;
    - hcmisuccinat de hidl'Ocol'-
    tllO.l t n de 400- (300 mg/24
    !Il <', pc durata
    . 11\ 'll lntol'ii pentru efectele sale:
    ,mll hls lnminic, vasopl'esol', antiin-
    11 11 111 ::1101', de a suprore-
    ;
    - lonicardiace, in
    11\, dlltele clinice paraclinice,
    3, Echilibrarea hidroelectl'o
    Ilflcii se face n cu datele
    .llnlce paraclinice,
    pll'1' c1cl'ile, Se so-
    suline 9% ; glucozate
    10% la care n CflZ de hipel'gli-
    se 10 u, de insulinil
    IlI'ntl'tI 25 g Rin-
    J.!I' I', care asigurarea apor-
    tulul hidl'ic, energetic, ionic (No:
    tI - n g/24 h, K : 4- 6 g/24 h atunci
    dnd este
    4, ht hibarea pan-
    (')'I'aLice se pdn: repaus
    uliment ur absolut 4-5 zile,
    men lUl' ca cu
    dc l a un regim hidric la unul hi-
    dl'ozahol'ut, legume la un l'C-
    Ui m moi bogat, dar care va evita
    (llimentele colecistokinetice ex-
    cltrmtele secretorii ;
    -
    prin nazogastrictl
    pin(1 la diminuarea stazei relua-
    rca peristaltismul ui ;
    - hiposecretan-
    t [ 1 : s.c, sau Lv, in
    dc 4 mg/24 ore timp de 3 zile;
    pl''Obanthioo Lm, 30 mg la B ore
    s au In asociere cu all'o-
    pin.1; 250-
    -500 mg/'Zi,
    5, Ant"ienzimclc nu efect do
    nClIll'nllzol'e a procesclOl- enzlmll-
    '"
    lic'c pl'oduse dc trlp
    sini\., Aplicurea lor este consldcl'lltt'l
    de unU co tt'atamcnt poloijcnlu
    l79j, In praclicl1 se fol0&'6C do\l,''I.
    prcparate; trasylol (13aycr) 111\
    prol (ChOHY),
    La noi se udmlnl SlI'Cll zft Il'utly-
    101 400- BOO 000 U1K/24 orC, ]wn-
    tru cfectul penll'u 10111
    baterea 10xel11! ei enzlmullcc, (lUI'
    asupI'u ICl': lunl1tll'
    locale,
    O, Prevenir(' a in/oclivl pllll
    administl'lll'ea nnllbloUcelol', In
    formele grave exislr.. I'iHcul lir HI!
    a focarelOl' de n('{' I'o .. .s\,
    dezvoltarea unei pcrilonlle 1\ III
    101' seplice, $(' n'('O-
    mancltl ; penidll nll, II1npll'lll1\II.
    streplomi cina, gcnll ll l1lr!lIl1, (lUI'
    mai ales antibioth-{' r \l H\I4.'.11'1I
    larg (Ietrflcicline),
    7, Ant ihistamill/celC' 1' 0
    met'gan 1- 2 fiole/2/1 01'0 1.1\1. 1111
    anlispaslico,
    sedative, cu efect bun pc rd{' In\tI
    pancl'eatic,
    B, / )fU'1tI 1
    se rccomon(\"'\ In f01' IIW!lI
    trenante, cu fenomen o :iOmnlrll' lI
    tive de /1
    hipercatabollce din (' \11'1\ \11
    pancl'eatiotei acute [25, ijOl,
    9, Tratamculttt CO( I/c'c/Il,.11
    visccmle ;
    a) l'e11111 t'1. u('1I111,
    de pl'ognostic grav tn cursul Pliil
    cl'eatitei acutc va fi prcvcnlltl prlll
    diurezc! :
    UPOl't hldroelccll'o!l -
    tic tn elo plllJ'oo
    dori;
    - diUl'ezu osmotl el't (11\ 11
    nitol 20% 200 1\(1)
    nu" 80rbi t.ol40 %
    - 400.01) ;
    ,'92
    diul'etice fUl'ose-
    ml.d Lv" iar in cazul
    I.R.A. se va
    institui dializa
    ;
    b) coafectarea hepatic bene-
    fl clo,..i\ de administrarea de sorbi-
    aspatofort, ornicetil,
    vitamine din gl'upul B.
    c) coafectarea este
    de generale
    ndoptnte in cursul pancreatitei
    noute, Nitroglicerina, pe
    efortul coronarodilatator, reali-
    1C1\1J\ o relaxare a sfincterului
    Oddl.
    10, Metode ce se adreseazd
    :
    a) Ilemoragia su-
    PCI'lOOl'lI se conservator
    pl'ln :
    -

    ;

    hemosta-
    an tifi brinoli,tice
    (E.A.G, trasylol).
    b) Coma
    - administrarea de in-

    cchilibrare hidroelec-
    acidoba-

    II , Alte metode, Hipotennia
    modcrati. a fost
    <le unii nutori cu l'ezultate favora-
    hlle 1112 ),
    Docil 21-48 ore de tra_
    IlIr'1('l1t medi cal starea ge-
    rl('I'lIll\ ,'l e iar local sem-
    r1('I{' de se in-
    1<'ll fl Hlcil, se impune tratamentul
    1'111 rlu'glen!.
    '}','otamcntlLI chirul'gical,
    !\(:oC6 to. va comple,ta, tratamentul

    Momcntul va
    trobul blnc nles, n con-
    Cl-fmUHGIA DE unW:N'f' I
    turat o de procootHl
    care pot Ci aplicate trei 010
    menle tactice:
    a) se Im
    pune in:
    - diagnosticji,
    - pancreatita sau bA
    cu semne de perilo
    la tl'tllU
    mentul medical 6-12 01'0
    [17,19,46].
    b) urgenta (1-;' Il
    le) se cind pancreatita acuiA
    sau fie nu d\i'I '
    punde la tratamentul medical (,'0
    l'ed, fie se se men
    sau se extind semnele de irilu-
    iar starea genenlln
    se
    c) are mo-
    ment opUm 2-3
    de la puseul de acutizare, dar prac-
    tic va fi ori de cite orl
    semnele generale locale o im_
    pun, Ea se la categorii
    de :
    - locale: ab-
    cese, pseudochist, sechestru pan-
    creatie, hemoragie mai rar a"l-
    ;
    - etiologice: biliarl\,
    litiaza Wirsung,
    Cu
    diagnostice n decizia penlru ll1'-
    imediat<\ sau se vn
    cont de teren, forma
    insistnd mai mult cu tl'U-
    tameniul medical la virstnici ,5i

    ro cazul de ur-
    aminatii proce-
    deelc tehnice se pot grupa n .
    1. indirecte
    cxtraglandulm'e [51 J :
    a) cu scop 'Patogenic:
    - colccistostomia;
    drcnujul colooocion ;
    - drcn/ljul wirsunl:lun,
    AIJDOMINADB
    b) cu scop etiopalogenic :
    _ colecistectomia;
    - coledocolitotomia cu
    drenaj Kehr;
    _ papilosfinctel'otomia,
    c) cu scop de detoxifical'e:
    decolare
    cu drenaj retroperito-
    neal ;
    drenaj peritoneal sim-
    plu;
    drenaj cu scop de 1a-
    vaj peritoneal intra-
    postoperator,
    2, directe -
    Ula1lclulare :
    a) necrectomia (instrumen-
    ;
    b) glandulare :
    - splenopancreabeetomi<1
    .(stg,) ;
    splenopar1:createdomie
    (60-85%);
    duodenopanereatecto-
    mia ;
    - pa:ncreateotomia to-

    la rece
    se cauzelor complica-
    chi rurgicale ale pancreatitei
    nC'Ute, realiznd pl'ofi-
    lax- ia r ecidivelor, Momentul opera-
    tor, C'it tehnica au in vedere par-
    caz,
    rn se pot efec-
    l ua :
    J, Chi rllrgia in ('az
    de este eti'ologkil,
    Pl'cveflind n timp reci-
    divele - colRcistectomie, eoledo-
    ('Ot.omie, biliodige.9tiV1<"i;
    2, Chi l'lIrgia in-
    dira!.:'\ in locale:
    ('ilt ... 1. pancrea-
    Hdl, cronicA recidi-
    \lantf\ tn drennj ,
    dcl'\-
    vnlivc,
    '"
    3, !ndeplfrto)'ca ltIt1ti ml('rt(lllt
    pal'ati)'oidlcm h'i,pcl'sec)'ctwl t,
    fi pancrentitei acute,
    TERAPEUTICA
    IN PANCREATITA ACUTA
    Privire generaM, Pllncrcotltn
    tn pl'imul rInd tlo
    tratament medical, curo 'Ponto (1
    considerat ca un tl'ulnmenl do
    fond, simptomatic In n<'Olo!)1
    timp patogenic,
    Tratamentul medi CII!, fiI' (ft
    singur rezolvfll'en pUROI1.
    lui de pancrea ti t acu 1<'\, ft<l c:'\ 1)1'('
    lerenul pentru O inlel'ven (.l c
    atunci cincI incrlden\iI
    lui este evidentA flPUl' ('()mpll _
    locale de I' ll1r'\ II'
    gicaUI..
    Obiectivele {'llI'(lInll lo Uhl lI' " .
    tamentului medical Btnt : C'OIl,\)ul(l ..
    rea durerii, combatel'cn .,n('\ IIII I,
    l'edUCel'ca neull'nl! zllI'cn
    pancl'ealice pl'evenil'cu
    In timpul tratamentlllui ilHI ..
    dical se atenl uUt Hin ..
    rea cit R\!III1-
    locale abdominale, ('01'01101'1114'
    cu paroclln!('c, O(W" Itll
    o ameliorare cvldcnt,'. 1'1'
    atit pe plan )or/11 clt
    neral, nu un temei P(llltl' lI
    a intcl"'Veni imediat., chiar dll ('/\ IIti
    nuim sau avem slgul'ontn l l1Hlj 11
    Haze biliare asocintl' pnn(' ['(wlll(11
    acute. atiln timp ('\t nu IItnt I'I ('1)1II(]
    de acutl\,
    'l'ratamentll1 chl1'1I1'Oi col dll
    - imedio.tl\ snu 01111nllll\
    pentru zile1e - .'l(' Im-
    pune in urmLHoal'cle :
    ameltol'fll'e In.'lurtrlMtf\
    sau ogrnval'c sub lrnlmTI cnl nu' rll ..
    eti l ;
    - !lnU opll1'l \I/I
    llMl' l'Icmlle 10rl\Io de rw.wl -
    IOOl' IIll\ ;
    30/
    - unui icter meca_
    nic de origine
    - nesiguranta de diagnostic.
    diagnosticului
    {'j\ .,1 lipsa de la tratamen-
    tul medical intensiv o
    O
    awnvlll'e o amelionll'C
    toore, unor semne de irita_
    tic 'in primele zile de
    In debul internare, o i n-
    in
    Duel. puseul de
    u fost se va inter-
    v{'nl chirurgical ntr-o
    IIII'divll - -
    In caz avem confirmarea unei
    uUologii uiliare sau apa-
    uno!' postnecro-
    t.!f'C pancreatic, abces, se-
    chcstru,
    1. In sau
    {lInll/atll, actul chirurgical va fi
    rond U3 de tipul intinderea le-
    ,r1\1 nl10r pancreatice, mai ales,
    PI'{'(,lllll de leziunile extrapan-
    ('rcntlcc.
    va avea, deci, in
    de lezional obiec-
    tlve glandlllal'e obiective extra_
    IJ lundulnre.
    vreme a dominat ideea
    I,n tn gesturile chirurgi-
    {' ull' M. fie, mai ales, nu ex-
    ellll-l!v extmglandulul'e, v1zind de
    l'ouulfl biliare, iar pentru
    uhmda -
    HlIlI efectuat'ca unor manevrc cit
    mf\1 IImltatc.
    J\ ctunlmente, este tot
    111111 r. 'ccvcnt o chir urgie
    (1Il'oclfl. vizind zonele
    f)l'f 'l'oll cc, elc la excrcza ati-
    pld\ la cxcreze largi, reglate,
    ('nJ'O deliCt' aproape total uneori
    (mul nit') In lIJ,tregime, pancreasul
    1l{'('l'Ollc, La chirurgie
    U1llndulnrd se poate asocia, in lunc-
    G'IlIIWI/GlJ\ j)f; UI/(;f;II. I' ,1
    de Iezi unile tntrJnlte, o In
    1,1
    pe billare.
    Explorarea inlraopel'HIIlII.,
    care va fi complclllin
    ol'i de cte ori este posibil Cll lUI
    examen col angiografie intraopclu
    lai', poate descoperi in ce prlv('tJln
    glanda categorII
    lezi onale dif.erite :
    A. Pancreatita edClII1l

    B. Pancreatita n('('I'11
    sau cu pl'cdoml
    necrozei.
    A, Pancreatita edonl/r
    nu neccslttl
    o chirurgie intervenll"
    limitindu-se la o rXlI'l
    cu asph,:. \l lI
    exsudatului perHone.al dl'cnn J
    de contact in loja
    In caz de Iezi uni biliare: II
    SIIU
    se va efectua colecistccl0
    mia, iar pentru litiaza coledocianll,
    coledocolitotomia de dl'('
    najul extern al coledocului (drl'
    naj Kehr, drennj tip Burl ui).
    In lipsa leziunilor veziculnn',
    actualmente nu se mai asu
    pl'a unui drenaj biliar decomprcslv
    (colecistostomie) mai ales dac!l
    preopc-
    ratorie de aduce o cantitato
    mare de
    mai este
    pt'8ctiea drenajul Wirsung
    papilar (Leger, PetJreseu).
    B. Pancreatita acuM necro-

    In leziunilor necro-
    tice glandulal'e se tot
    mai frecvent o directii
    de glandu-
    care ridice tn lola_
    JI IJDOI\II NtlL f;
    IlInte zonele <.'ompz' omise alo pun
    w
    l' l'casuiui.
    atitudine s-u crista-
    111.111 in timp, lerapell-
    l1ct\ dovedi nd frecvenLe
    .lIe abstinentei chirurgicale, inefi-
    {' ncilo.lea antienzimelor pe zonele
    de procedee-
    101' de decompresiune a
    ',lmplului drenaj periglandular,
    Intinderea topografia ne_
    I fOzelor vor determina tipul n-
    1 ind crea exerezei :
    - in Iezi unile corporeocau-
    dale se va efectua o splenopancrea-
    lf'C'lomie Pe ce ne-
    f' roza se intinde spre istmul ca-
    pul pancreasului, exercza devine
    101. mai aproape dar
    t'c:-> pectind potcoava duodenal.
    - Iezi unile necrotice ntinse
    In glanda, diseminate sau
    f' on fJuente, cer o duodenopancrea-
    tcctomie cu splenectomie,
    ele mare risc, justifi-
    atunci cind singura
    de salvare a OOlna-
    VlI.lU.
    - leziuni1e necrotice cu 10-
    ('alizare au ca de
    duodenopancl'eatectomia
    de asemenea
    ele mare risc de mai di-
    pentru include timpul
    delicat al implantiirii pancreasului
    ('nuda}.
    Pentru leziunile cu localizare
    ntinse la istm
    suu o parte fi. capului pancreasu-
    lui, o tot
    moi de a se executa o sple-
    nopancreatectomie de la stinga la
    dreapta, sau aproape to-
    tnl{. [l, 40, 59, 011,
    In, schimb pentru splenopan-
    C'l'eo tcctomia ca pentru
    d uodenopancrcatectomia ecfoI1('/\
    exil1lli numeroase rezer ve dalorl
    l
    ,/\
    III
    de rcali"AlrQ t1\ condl ..
    unOl' bolnavi cu stnt'O b1010-
    de pl'ecarA,
    Tu aceste sltua UI, dupll mnjo-
    ritatea autorilor, este rcoomondOlO
    'atitudinea - clasicii ptnll. nu da ..
    mult - de evldal'c (necrcctomlo)
    sali instl'umenlall'i ti no(' rO_
    'lelor circumscrise (flg, 177 J\, n, C)
    tiecolarea duodenopancl'cull cll "
    drenaj re1roperl toneal.
    Unii aulori (Alexundl'o) t tlrn
    a fi partizanii unei pancrcate<:tom1J
    )
    A
    u
    C
    F'IK. 177. A. Il, C. N{'{'rL'<!lorl'lto (01,,1
    l()('lode) (dupA Ph,
    '"
    tolnlo do s is tem, aceastiJ
    Intol'vontie la cXjplorare
    ti luU'i in mai mult de 2/3
    din a unei necroze aparent
    cInd corpul capul
    pn!1crcnsul ui o
    Iar starea a bolna-
    vului o diseminare a proce.-
    sului de septlcopioemie, oligoanu-
    l'Ie, encefalopatie.
    In unei asemenea f: :tua-
    pancreatectomia ta.
    laH\. cu s ingura de salvare a
    bolnavul ui. Astfel
    pt'oblcrna, pancreatectomia
    pl'czln tu o scrie de avantaje dez-
    nVllntuj c:
    Avantaje :
    - bolnavulu'l
    prin tr-un si ngur act operator ;
    - fi stula
    ,,1 t'ccldiva necrozei ;
    - eradicarea necrozei
    por lrol ul deci a septi-
    (' ('rnlc-l;
    - rel uarea precoce a ali-
    pe jejunosto-
    miii sau ;
    - spitalizarea este mai
    (in medie o
    D eza. v a n ta jele:
    - are r iscuri majore, in pri-
    mul ri nd hemoragia;
    - lasa un diabet
    II I

    sever
    per-
    - l'Cintegrarea
    \"-1 10
    Succesul de
    in afara coeficientului de
    r loc pc care l au pe ce este
    mal depinde mai ales de mo.
    mentul exerczei.
    O prea precoce
    leziuni nestabillzate, delimi-
    ltl ren cxet'czei fiind as tfel de-

    Cl l1/WnGIA m: UIl G/o.'N"I' I
    O pl'ea tardivll h.
    pc un bolnav cu dc(' lln
    biologic, septicemie.
    Rezultatele cele mai bur,c . 111
    fost semnalate (Alexandrc, Cui
    varc'h Edelman, Legache, Holen-
    der etc.) la practiculu
    intre 4- 10 zile. Dar ce-ea ce co
    momentul tu
    arona incertitudinii diagnosticu lul,
    este localil suh
    trat.ament medical.
    In ceea ce interven
    extraglandulare, ele ne npnr
    i n aceste de JXln
    ca complementare, (Jl r _
    tate de necesitate. Se va executn
    colecistectomia In caz de litiazl\
    Iezi uni inflamalol'lI
    acute sau Cl'onice.
    Coledocotomia de
    drenaj biliar extern este justifi cul /i
    in cazurile cu C'oledocianll
    Tehnica pancreatectomlci
    subtotale ffil este deosebit de com-
    Incepe cu disec ..
    pancreasul ui de La stinga spre
    dreapta, de hemoru-
    gii, dar se va executa cu
    prin decolare sau
    La vene!
    splenice cu vena su ..
    perioard se va asigura o
    pentru a evita
    rea venelor colaterale (fig. 178).
    Panc;;n'lcctOlll lc suhtotul ii.
    A /JDOMI NJlU;
    Intinderea pancreulectomiei
    este de aspectul lezional
    controlat pe poste-
    de a lJlan-
    ('reasului, i ncluzind le-
    , iunile dubioase.
    l a marginea
    a venei porte o
    de 65%, iar ce
    un rest pancreatic de 2 cm
    juxtaduodenal, o exe-
    de 85%. de
    se cu fire neresorba-
    bile, dar nu important
    fii nd ligatura canalul ui princi-
    pal (fig. 179).
    m
    ciu chlrurgict\! bine do lat,
    cu o chi rlll'gle de amploare,
    in (Ale ..
    xander).
    Echipa de
    mat'C are de o l nw['venltc
    de l ungA 0- 7 ore, nu IlUt
    cu problemele de anestczic, cft de
    reanimare, necesitnd ndmlnlslt'o ..
    rea de 4- 8 I snge, ccca ce JmplIJlu
    cateterizarea a 2- 3 vene I\ vtnd
    de infruntat uneori hcmornl.fll
    taclismice, dc congu lu['c,
    roafecl.are rennl li elc.
    I ncizia este mcdl unli.,
    supra ' subombill calli . Abordul
    Fig. 179. Intinderea s ubtotalc.
    Nu -es te obligator un c1renaj
    bil iar complementar; vezicula pa-
    se Loja panct' ea_
    tir'li se dl'enead llurg.
    Tehnica poncl'eatcctomiei
    laIc 1n schimb, Cf; tC incompfII'tl bll
    miii .ag:cslvli, pl'ctlnzlnd un fl erv!
    glandei 'E! xplora'rea 'CI ce[' (J d('
    colare coloepiploicli , cobol'1 n.'o rn
    mezocoionulli i li l .(l c('lo['
    dou<'i unghiuri alc colonuluI. D/Lc'li
    cstc cxereza lol ul ti tl cll ood
    c'I le neeesat'li pent l' u o moi bunl\
    IllO!>lli YI,I['C H mczoeol onu!ul, lIgII -
    ,108
    tur .... pedicolului coBe drept arterial
    vcnos,
    decolarea duodeno-
    cit mai median
    po!; lbll , la nivelul arterei me
    7Mtel'ice superioare dega.
    j1ncl astfel pedieolul hepatic,
    Pentru executarea panerea-
    IN:lomiei atacul cel mai bun se rea-
    prin decolarea de la stinga
    In dreapta, epi-
    ploonului gastrosplenic, dec.olind
    'l pHna, coada capul
    He artera la origine
    rncnlljind cu artera
    mczenterica
    rl('{1 stomacului la nivelul rl.trului,
    11l{ulul'll venei inferi-
    norc liga tura venei splenice la ras
    l'lI vena ligalura ar-
    tl'l'Ci pancreaticoduodenale, sec-
    tlunea a coiedocului Uga-
    I li 1' 11 arterei pancreatlcoduodenale
    Interi oare, duodenul ui 3
    "c face la dreapta venei mezmte_
    1'1('0 superioare, -este hine
    vO'.lCulorizat cu inchiderea bontului
    dlatal, tn caz contrar se
    unghiului Treitz sche-
    lellzarca a ;)0 cm de jejun cu de"

    Dupll eradicarea necl'ozelor din
    IOjl\ se reface continuitatea diges-
    llvfi prin gastr'Ojej u-
    nnUt, iar clistal ter-
    1I1lnolate!'al coledocojejiJ.- ii:<.iI'
    nalll. Colecistectomia sistema
    11<,1I. Dl'enaj dubiu subhepati c
    dl'opt cxtcriorizat subcondral
    <It 'ept fosa iliaoo
    dt 'cnnjul lojei splcnice.
    Chirurgia cxcl'ezelor
    Hlllndularc de
    bine jU'l Ufl CHtli, nu a cucerit
    1n('/\ 1n pt'uctici\ o
    I fll'gd, avnd tn vcderc dit!4
    ('ullr'\ \lI c 1011 omplonren :l{'CS-
    CHllWnGIA Df; URCli;N'I'A
    lor aplicate 10. bol
    navU cu stare alteratA,
    C81'0
    o con-
    bune de l'eanimare.
    Din aceste motive in r.1Od (' u-
    re nt se practica utlei chi-
    rurgii glandular cu ac'iune
    mai ales pe biliare pel'ipan.
    creatie,
    atitudine din,
    1. Drena; peritoneal s-impht,
    ,perito,
    neal se. un dren trecut prinl
    epiploonu1 gastroC'Olic, in contact
    cu pancreasul, care v.a drena z()-
    nele lichefiate, sfacelUt 1
    exsudatul ce se reface in zilele
    ce
    2, Drena;ul pentru lava; pe-
    ri.toneal, Lavaj ul peritoneal (.'s te
    creditat ca o eficace
    (Ranson 1976, White 1976), El se
    intraoperatol', inaintea In-
    chiderii peritoneului, cu
    'la 1Jetnpera,bura corpului. Se
    mai ales un lavaj pos1-
    oper,ator printr-un sistem dE! tu-
    buri aferente efel'ente muntate
    la prin care se va
    asigura o sau dis-
    care are ca scop
    evacuarea revrsatului el\t:ima-
    tic, evacuarea restur ilor necrotiee,
    evitarea formarca
    de inchis tate (fig. 180).

    I-'il:. 100. ' ,tlval P('I'lton.'n1.
    ,
    i
    ' ..
    .,
    ,
    (
    I
    AlJDOM/ /vALE
    3. Decolare Cit
    ,' rcll a; retroperitoneal, Decolarea
    ct mai
    \n stnga permite drenajul
    1\'101' necrotice relroperltoneale,
    de<;eori prezente cu de
    di fuziune,
    Acest procedeu este cu efi-
    prin faptul leziu-
    lI \le glandulare cu

    4. Papitosfincterotomia (Gaz-
    1. 1Iligo) sau drenajul Wirsung cu
    IlJ b (Dauphin, Grodidier, LegeI',
    I'clrescu), in scopul decompresiu-
    !I ii sistemului eanalar sint inter-
    delieate, in plin puseu de
    nu s-au impus
    '1 curente,
    In ce
    I.il ial'e, valabile colecistecto-
    tiri a, in caz de acute sau
    j'l'Onice, cu sau cole-
    clocolitotomi,a cu drenaj extern in

    Mai creditate sint i n
    4
    bilia.re cu scop pur de-
    ('ompresiv, care nu pal'
    '1/\ necrozelor
    11..'l nOl'eatiee,
    Rezultatele de
    pentru o chirul'-
    il ie de eradicare
    11 zonelor necrotice,
    II, tardive.
    Se cazurilor ele
    P ,A. care au la tratamen-
    tul medical.
    Motivele snt di_
    vCl'se :
    .a) de ordin -etiologic :
    - unci liUaze bi-
    1l11 l'e (vel'.i culare coledociene)
    de bolnav sau depistati\.
    prIn coJ nnglogrufi cc,
    - aHol' ('/Hlze ('MO
    pot nencl'fl PIIIH'I'Cllll1rr II<' U1f\, ulcel'
    un'l tl'l<, "fiU duodcllu! 1>01101 1'IIn i !Il
    JID
    panCl'cas, uol'tomc"..cnICrl cl\,
    divcrticul duodenal juxtUpapllfll',
    Wirsung etc, ;
    - cauze extraabdomlnnlc :
    adenom paratiroidian,
    b) poslnccl' olicc :
    pseudochist pancreatic, abces pnn-
    creatic, sechestru pancrcat]r, fi tl-

    Chirurgia poala ro-
    prezenta o in nil Ul,
    in care s-a intervenit do
    dar cu gesturi llmitlli c iti
    simplu drenaj peripancl'ent.l r 'il
    decompl'esiune biliar CUl'C tn ('vo
    o compll
    sau Iosli )'>C I'.
    siste elemente etiologicc.
    Momentul opti m ni Interven
    tardive se sltu('llzli 'n R/\ pL1
    mtna a 3-a de la dcbutul holll
    Oportunitatca H(' \" ,
    aprecia n de pnl'll('ulnrl ,
    aspectul evolutiv ni fjpC'/\ ..
    rui caz,
    Timpul de 3 ('on
    vine <' u f!(' op
    etiologie,
    In caz de
    crotice, momentul opcnt tor VII fi
    condus scmnelor t II.
    nice corobOl"llle cu cele pnl'udln!('{l
    la t, 'atamenlu l ('on"('I'.
    va tOI' tnc t actul 11 0
    poale situa in limite fOl.l1'to l,uj.{1
    10-30 zile, uneori mal mulL (rhlll t
    postnccl'oLic),
    chi rurgia 1 [ll'CII Vll fi
    fost de (J!)/lI ) (' II
    o chirm'gic dc 7' cvi zie ('u rcromnn
    darea de a fi Ii lstOrnnll('
    stingerea puseulul dc pun ..
    aculA, chiar In 111)5/1 uno/'
    elcmente etlologlcc evidente S[lU II

    ullludJne este
    rr ut/\ de Idecn d \ uupl\ formele /!(\
    V4'1'(' (Il' pnncl'{' aUl l\ nf'utll 1I1j),'\ro
    400
    tomi{l va descoperi fie un element
    etiologie, fie o
    ...ll evolutiv. indi-
    nu s-a impus fiind dovedite
    'n proctica o serie de pan-
    C'rcaUle .acute etiologie de or-
    din chirurgical, precum
    Rpl'C vi ndecare
    Chir urgia tardiv!l este in pri-
    mul )'i nd o chirurgie In
    de Iezi unile intilnite se va
    efectua colecistectomie, coledoco-
    litotomie, anastomoze biliodiges-
    livc,
    Avantajul chirurgie! biliare
    clupl!. stingerea puseului de pan-
    in posibilita-
    t,c,a unei complete iU ar-
    borelui biliar prin colangiografie
    cu debHmet rie, ceea permite o
    bine com-
    Le'l aceasta mai contribuie
    IItnren a bolnavu-
    !ul I'cmon,tat in
    Chi'l'llwgia se
    do in locale
    de ordin glandular, fiecare avnd
    mtjlocuJ propriu de rezolvare,
    Chistut postnecrotic (psettdo-
    chl,stuL), I ncepind din .a
    3-n membrana chistului este bine
    o

    D r e n 'a j u 1 ex te r n (Ied-
    ileM lO]5) este indicat in chistele
    mici , cu localizare mai ales cefa-
    Il cfL, cnre nu cu s istemul
    C' l\nuhw principal (fig, 181). Une-
    OI' ! slnrca a bolnavului, mai
    olcs in chi slele infect8Jte, impune
    d!'Cnojul extern, care de
    I !'Cbuic fie un drenaj aspl retiv,
    Mrll'Supializarea chistului este un
    pI'o('(xl cu abandonat,
    Drenaju l intern se
    pont.e executa in majoritatea l oca-
    este o relntiv
    cu rezultntc (') ('(' Ion lc,
    CHJRURGIA DE UJ1GEN'J'A
    Fig, 181, Drenajul extern al ehistulu l
    panereatie,
    In de topografia chis-
    tului, drenajul se poate efedua 1n
    stomac, duoden sau jejun.
    - ch'i&togas.trostomi'a (Ied-
    Hcka 1923, Iurasz 1931) convine
    chistelor situate pe corpul pancreu-
    tic cu este
    o chistogastrostomie transgastric6
    (fig. 182, 183).
    '" ." - ,t'
    1;'111" l A2, Orcn:lj !nh' rn : C' hl stoRAStl'Osto
    111113 tmnl\Jl1Islrlcl\,
    UJtW;N'I'''; AUl)OMI NAl. B
    Fig, 1IJ3, Dl'enaj intern: chisto-
    gaHlrost omie
    _ chistoduodenostomia (Om-
    b redanne lUl 1) se t1'8n5-
    <luodenal pentru chistele situate
    i n regiunea tangent cu
    duodenul.
    _ chistojejunostomia (Hahn
    1 !'IZ7) este in chistele ce
    nivelul marii curburi a
    stomacului pr-in mezo-
    ('olon , Se decliv printr-o

    procedeul Roux in y, anasto-
    11l0W fiind lransmezQCO-
    lic sau pl'ecolic (fig. 184).
    Ansa se poate monta
    1n omegll, cu entel'o-
    l a picIorul ansei (Bl'aun).
    chistului
    (, ., Il' o
    hl'ih mIIi l'ar, !n chis-tele cu locali-
    di ., t,l,llli,
    J<:nucle n l'ea. c hi st'll-
    111 i es te, de a<;emenea, o inte1'-
    Vl'n\ie rom' te l'fU' '
    P (\ ne !' e ti t e (' t o n1 i :1
    il J ... t n 1/\ -
    11\1(' hlTnu/\ Vnd'llHL
    L 1o !1\"IiILn (I n UlM_ni"
    'o.
    , " ,.'. ,1,\"
    t
    ti
    '''' '
    /il:
    1
    :r.:'1' "-;"
    ," . ,. l 1 ,
    / ,.,,?, (\ ' . }i . (1
    J 1 I ,1 .( _, ',." I
    .'/' \1" '" ," / /
    l' '\ 1" I '
    \\\" !' .. ,ull;, \ " ' i .
    " 1"'" ,"
    )
    !-I' ;'J " oi,' J
    , .'" j. L '" . , ,', ..
    ii. (f: -".' ..
    6
    ,r ',' . \1
    \ . '
    .;) ---;' : ,-;L, ' 1
    tr{-:"S_';;" ,',o 1
    1
    '1
    " .,} , ,,\ j!
    i"' JIl' . \' .(1' 1 "',.' .,
    ,, ) ' /
    ''?' . >,. 1(-)) j
    . , \r' ".'ti'
    'iJ,J;,,:I
    : 1
    }' i R, 1111, Drl'llnjul l ntl'I'n : \' 1I1Il lilJ\' Ju
    nU!1LOIIII\' ,
    1942) l'cllll iv sl tnpll't lXl/11
    fi indicnHI, 1n chls tcJe SIWHto tu
    .u pun(:1'cml Lllll l , \
    care Cll sistemul I'onalll r
    D li o d.c n o p n n c l' \la t l'
    to mia cefal i cl1 cste O In
    de do
    mai ales secundarl\ In cnz tIc d Jhl hl
    cu localizare opoJ' lIh: Inl
    prin clrenaj extOl' 11 !Hlt! IIII\I!'II ,
    dar CUl'C ati evoluat cu
    (fi stul6,
    Sji"CLcl'ccLom;a I nm,w/lIlllll'
    CIt catdel'ism rctt'oj.{l'lIt1 tl\
    chistcle M' 111M'd1.
    1
    de asemenea, ca o inler \'i..'Jl Uu du
    exc(.'plic,
    A1JCCSHl 1)(U! t/'crd it' 1)l\T1I,rt
    de un drenuj extern, ('li dt!
    bL'icl arCl\ larg 11 abreSull11 /?[ II pIli
    nurllol' l'cll'opcriloncalo,
    Fi stltla pWl cl'NILlcll, '1" 'lItu
    !11cnlul vu fi medkrd (n'dll
    ce!'cn clcbltului senctor' /?1 l!llld I
    Vl\rCIL l'Cc(' h l ll 1.JI'IlI'(l1I nh'
    .,03
    (nuoli c'" pro-
    pielii CI suturil per-ctelui).
    tratamentul ui medi-
    ('01 aplicarea 'de diverse pro-
    cedee chinll'gicale, tehnicile ope-
    1'f\10r fii nd de o

    - aoaslomoze fistulodiges-
    Ilve : impl antarea traiectului fis-
    lul o<; n stomac sau jej un;
    - anastomoza panCl'E!atico-
    dlgcstivii ele jejun anasto-
    rnoznl la nivelul orificiului pan-
    ('I'oolie, Il'aiedul fiind excizat;
    - exereze .glandulare - 1n-
    ('!'\'on01 ro.dicale patogenice in
    timp, ridicind segmentul
    pnncrcati c distal ce fis-
    lula: p"mcreatectomie sple-
    !10puncreatcctomie excep-
    \10110 [ cluodenopancreateclomie ce-
    f<lll('[\,
    S('Chestlll paltcreatic. Rezol-
    VlLrl';! esto mai zona necro-
    111111, de restul organ ului
    /i(' I'icliC'i\ prin decolare.
    Kl'peri el!(a In inter-
    \' 1\1 111 1!l(i(;- I!)77 in Clinica II Chi-
    rlll'uh-nli\ au fost tratate un
    du 2!j'j cazuri de
    (n u induse pancreatirele post-
    OIX'l'utol'ii. pancreat.itele trauma-
    11('(' pancreatice),
    Di n cele 254 cazuri. 138 au
    f{)'1l verifioate operator necrop-
    tit', forma anatomo-
    p!!loloHiri\: 100 cazuri (72,5%)
    fo!'!l'1C nccroLicohemoragice 38
    (:17,1i%) L'{lcnwto'8se. Restul de ll()
    t'{\ZLU'j nu fost etichet<lte ca pan-
    nnuUlc urulc pc baza
    ('[Inlc sever, probe paraclinice
    INapla Inlensiv necesorii., ele evo-
    lu1nd il' fionl Spre v!nclC('lIr{',
    Cll1 1WnGltI m: Ul/eil'N'I' 1
    Mortalitalea 1-11 ('II
    zurile verificate a fost de 57 1'/1
    zuri (41,3%), da-lorindu-se oaprl)/lp.,
    exclusiv formelQr necrotice.
    Din 131 cazuri tratate IIwdl
    cal, au decedat 15 (11,45%),
    Tn 123 cazuri s-a intervel\lI
    operator cu 42 decese (31,11%)
    cwn :
    - 7!i ('II
    zuri cu 39 decese;
    - 'amnatei : 28 ('I!.
    zuri cu 2 decese;
    - tardive ; 20
    eazuI' cu 1
    de im{'-
    sau deel
    103 cazuri cu 41 decese (40%) .
    Tn ce
    practicate, n 90 eazuri s-au prac-
    ticat diverse procedee extraglun-
    dulare (colecistectomie, dr.enaj de
    cont:act, decolare dt'enaj retro-
    pancl'eatic) soldate cu 33 decese
    (36,6% l.
    rn ultimul t imp am ado.plal
    atitudinea exerezelor zonelor nc-
    erotice practicind 13 (12,6%) 'pan-
    createctomii $ubtotale cu s plenec-
    tomie, intinderea exerezei vari,ind
    intre 50-85%. Aceste exereze sub_
    tot.ale s-au soldat cu 7 decese
    (58,3%) , dar avem convingerea
    atitudine
    mortalitatea ar fi fos t
    Dealtfel se
    de mortalitate intr-e
    extraglanrdulare, aplicate mai mult
    in formele cu lezi.uni
    polhnorfe, de intensitate
    n genel'Bl mai grave,
    ele mortalitatea din exerezu ('ure
    s-u adl'esul necrozclol' masl\'e 0>1110-
    !lene, intinse,
    Plua:Np; / IIJ1){)MI NJIL/,;
    /1),)

    1. 1. II. , CIIABRON H.,
    !Il' JIOCJl EPIJ:D Jo.... : l J(l l'(J.llcrea-
    I(-'(' Iomi(' l Oiale dmrs la pallerealltc
    ulglli.l t'I hemorrflgiqu<', IlIdi cCl-
    li oll' Ci le<:hllir/lle',
    1!':I!i, voi. ilO, png.
    U,LAM 13, F" H,tRI E W.: Serr!m
    IOlllzcIl c(l/cium in ueute panerea-
    tllls, "Udt. J. HI77, voI. 64,
    I)ag, 665.
    .! IIECKER V,: Pathalogisclte Anato-
    mIc dcr }',wkreas Erkrankungel\
    KllnUalr/z, 1975, voI. 11, pug. 457.
    I 1\ 1':NQS T.:
    n,:mr%oischc ,bei Pml-
    /.;"c,,/itis. "Med, Klin,", 1974,
    voI. 6!}, png. 1
    IICACKOURN G. L., LESTER F. \V"
    BISTRIAN R. n" STONE S, 1\>1"
    I'JlJLLIPS E., IuRSCH E.,
    Cl..ovES A. H, G., GREGG 1.:
    New C1PIJrOoches 10 tlle manoge_
    ment o} .!CL"cre ocuJe poncreotitis,
    .,Amer. J, 1976, yol. 131.
    pug.I 14,
    ti. IICOeK A. M" SCHUMANN M. B.,
    WECKSTEIN L. lH.: Jnterpreta-
    /ive problems in endo!eopic re_
    Irogrmlc eholongio-poncrento-
    9rophy, J. Surg.;<, 1975,
    voI. J29, pag. 29.
    7, nOunDF: 1., P1ETIU H., LAJ.1Y r.,
    MAThINET'I'E GH,' i l propo.! ,ks
    qrwlqltes Q..I'peets orteriOgTC1-
    phir/ ucs OII fOllr& de" pallc/'eUlitel
    .. Chirurgie", 1974, voL 100,
    pnu, .1aO,
    II, UC)CI(KER W" SEWERT G. : Zur
    l'ulllOloOlc II el' ,l!lca/IO! - pml-
    (' I'cnlIIL" "D('ulseh, Med, Wschr.",
    1I17:!, voI. 07, png. R03.
    II, Ill!!IN-,,\VIC O.: lI/ulfl"rfll/'III1{J 111'1
    1'/111 1, r,'tI."'!'/,rlml, II IIf1CII , HJ\h"l.
    l(lIn" , 197:1, vnl. 70, 1)01/ . n:17.
    10. UUll.GII ELE TII..
    K: HilllC/iful de fO(', "id, A( /HIt'
    ml !"'1 Il.p.n" IluC\ll't'1tl, 1'111:'
    11. DUIl LUI O., POPESCU Il, MIU
    J .. ESCU 1. , n. , 1'/11
    fuzill 11I1,'%elll('.-I1111I 1'1/ 1(()1"H' ulllll
    'l tl"olulllcu l rrl ,,"'H'rl'Milt'! /1,'ul,' ,
    "ChiruI' glc", Bile" 10tlO, \' '' !
    pUf{,511.
    12. BURLUI D.,
    C . TI::JU GII., l' :
    Probleme III' /rrer!r<1 /"I'U, ,,'ullo',t
    tl pW!Cl"eall/l'l r 1l('l11,I' rI. l 011/1111.,
    cUJI (llrrl"lI ,'o/i'llol'u
    "ClIlT'\lI'Hln", Hur" 1070, voi III,
    ,ml(, ,111'1"
    13, C, (AI..(X:lIl': I!,A, (1, ('IW,I,\ N In
    /eTl!/H1JII 11.1 rrl.l l*h' (/"1101 '1'"1
    crrll1(1W (I{'HIII, .,('luj\l1 MI 'III , 11",
    1970, voI. '1:1, pali, :w:l .:1\111
    14. CAMC:n. J. S., 'l'AN(' (1. 1:" WI\II
    HKN \V, K,: "IiJ( ('r(l(II/" fi''''''''. ,
    crltlcal 11/ " , ""41'4,
    J , Surll,", 1\17:1, ... ,,1 1!11,
    pOl(.
    15. CAMICLEHI J, 1'" IUiNO!1I II,
    CHICl m n" 1,'.
    l esin//.1 t!tl8 1/'"
    ti/eli 1l1uui!.f ..
    Fr. Mal. /\I>P, 1117!I, v'll fI:I,
    par" JGfl.
    16. C/\RANU01 .. /\ 1'., 1",
    nAlrl'l I I,:I .. I':MY M, : 1,.'.' /".,,,,,"
    )JOl/ crealit" 1I ,duu/III rI,' III I/I'dn
    0<"/111/'11111' , ..< hll"lIull''',
    1\:174, voI. IDO, 'PilI:, 41\11,
    17. COLI,N H,: /';'lll'l"{/I'II"Y IUI',ulIh'''IJ
    fo1' dfngllo,d,1 /1"('aUtI/'1l/ ,,{ 11"11'"
    "C!llt'. ",
    1!171, voI. 10:1.
    III, COL.IN II, 1.A,MAI1Ql.I I'; 1, 1. , ';'1':
    NAC 1. 1'" NlC(YI' II " II!tIINI', I ,
    1, 'M., 1I01lDt\'I' 1. l' :
    IIHlII!! I!' 1,' ,//(1/1'"''
    I
    'U<
    tic eL le Lra/tement del
    "/(II a!(JllC3 (lU tltade prc(.'Occ,
    .. Chirurgie"', HI74, voI. 100,
    <18. 138.
    10, DOLIN 11." LAGACHE M. G., VAN.
    KEMMEL M., ENDELMANN G.,
    nOU1'ELIER PH., GUIVARCH
    i"., HOLLENDER F., BORl'ES
    AZE:ANU A.: Le traltelllent des
    I'lincreatltC3 aigue3 necrO$ontel
    "ar I'oblation chirurgicale prt!coee
    chcz portions nccro3ee3, "ChlnIT-
    gle", 1974, voI. 100, png. 155.
    20. CONDON R J., KNIGHT M., DAX
    .f , L. : Glucagon theffipy in acute
    pancreatltis, "Brit. J. Surg.", 1973,
    voI. GO, pag. 509.
    :: 1 CQNDON D.: The aetlology 0/ hy-
    po.calccmla in aCl/te pancrcatftis,
    "OTIt. J. Surg, ", 1975, voi. 62,
    pag. 115.
    22 COOPEnMAN M. A., SIVAK V. M.,
    SULLIVAN H. B., HER.'\1AN E.
    n.: Endoscopic pancrcatography.
    '!'he VQlljC In preopcroHve and
    lJO,tolUlr(ltive a,'uemellt 01 pan_
    crt'lItic dlscli8e, J. SUI".",
    1975, vol. 1,29, pag. 38.
    :!3 COIlTES E. P. : Pancreatili! and
    rluu cellciu7n, "Ann. Intern, Med.",
    J1)7 1, pug. 1014.
    24 C.'OUI NAUD C., HUaET C. : Les
    lCnlllS eJ'cx!!rese (/on3 la
    J){mcr!lclt ectomle totale, "J. Chir.",
    l OGG, val. 91, pag. 181.
    GOW AN O., SC!HEETZ W.: 171tra-
    I!lmOll8
    Lea C.
    l07:l
    hlperallmcntatlon,
    Fcblger", Philadclphia,
    .'tI. O. Pancre<Zt ita Ed.
    Fncln, J980.
    n IlAUCHmL J., MICHEL J. M.,
    MAItOO D., BOCKEL R.. MA-
    H&SCAUX 1., SAVA C., CRE-
    .r.UEH. J. F.: Les cOIll])lfcotlon8
    ll ti morrayiql!(!! (/e!
    alglle3, "J. Chir.", H177, voI. 113,
    png . . 171.
    CJIJIWUGl.1 m.: UU(,'J:N'I'. I
    28. DUCROT II., SLAMA R. : Lu In'lIl
    f18011cO'3 renal c.\" auocMc" (1 li".!
    panereatite aigul!, MI ,I
    Chir. Mal. Fole", HIOO, voI.
    pag. 11)9.
    29. DUMlmIU C. O. , MAXI"MII . IAN
    V., DUMITRIU M., DRAGANII
    VICI M.: Aspecte ale fn.t llrrtll 'l
    pancreaj/comfocardlce, .. M!"I
    Int.", 1962, val. 14, png. \)27.
    30. EDMONSON H. A., BEfiNE C. ,1
    Calclum changes In aezde IXUI
    creatie neerosls, "Surg. OYII
    Obst.", 19401, val. 79, pag. 240.
    31. EI..LIOT W. D., WILLIAMS D, H
    A reevaluatlon of .'Ierum aml/ltUl'!
    determlnatton, "Arch. Surg.", IIIUI,
    val. 83, pag. 130.
    32. FIRICA TIi., GlLORTEANU M ,
    ROMAN : a.tupril
    p.\"eu.UochisturfloT p<lll crcatk'fI
    dupd pancreatita hemonl
    gicif, 1956, vol. :I,
    pag. 746.
    33. FRTEDEN H. J.: The .tigniflcanee 01
    ;jaundfce pancreatitis, "Areli
    Surg.", 1963, voI. 20, pag. 4:22.
    FllEUND H., PFEFFERMANN R,
    DURST L. A., RABINOVICI N. ;
    Ga1l3tone pancreatUls. Exploratioll
    of the biliary .tystcm in acute and
    recurrent pancreat/til, "Areli
    Surg.", 1976, voI. Hl , pag. 1106.
    35. FRITSCH A., KAI$ER P. 1.; zar
    ,pot Progn08e der
    krcaHtis", "Med. \Vschr.", l!)(H,
    val. 106, pag. 1354.
    30 . . rnULING L., OPPEHMAN A.,
    ROLDI J., LAUMON1ER R, NI.!'
    ZELOF CH., CHOMET'l'E C.,
    LEGER L., GUYE'l' P.: L es pall _
    creatftes. Etude anatomoeiJnilj U-e
    et cxp!! ri.mentale, Ed. MM.:wn,
    I'ari s, 1001.
    37. G: \ VRILIU D., JONE$CUBUJ OI1.
    C., ORIGOJ1.E$CU AL.; Orllmta
    rea ilctuelll1 fu !ffilummUul elll.
    IIJt(; f;NTf; AIJDOMINIIU;;
    rUl"l1lrol a l IJ/lII creu /ll ll ! acul a,
    .. ChlrUlsl n", J072, val. 21, pag. 123.
    Iit W. J. : ObseM.!atioll .t
    aCllle pllIlcreatltl,. A retroll' ectlve
    cllntcal sl/Uly, "Brlt. J. Surg.
    u
    ,
    1073, va l. 60, p ag, 63.
    "1 l .tLLl::T M., COMBE J., AUlJEH'l'
    O., WEILL F., RICATTE J. P.,
    nUNSER C.; A$pect s cchotomo-
    umphiqlle3 ce
    cI... Ia P(J/l Creatit e aigui! necrot l co-
    homorragfque, "Ch!rwglc", 1073,
    val. 99, pllg. 727.
    4.1 CYE.'iS!NG 1., MEURLING S ., MO-
    1.IEnc D.: Perlloneal lavagc for
    (ICllle Izemor ragi c "ancreatUIs,
    "Chir. Gllstrocnt.", 1971, voI. 5,
    pas. 163.
    41. G.: llaemorrhagic and
    necrot fslno poncreatltls, .,Brlt. ,J.
    Stzrg.", 1075, voI. 62, pag. 169.
    4' GOOOHEAD D.: Va,cular jil c/orl
    tlle lwtl!ogenes!J of acute hc-
    morr/wgl c pancreatltf..!,
    Hoyal CoHcgc Surg. Eng.", 1009,
    voI. 45, pag. 80.
    4:1, GI1.J\CF: G. STATE O.: Septic
    complieationl of "ancreat iti s,
    " Brit. ,1. Sur.ll;.", 1970, val. 63,
    pag. 229.
    ... , em:'MIEl1. I.F., SAVAG.,THOMAS
    ?I'r., G1LLE.'T M., JAECK D., 130-
    TE$CU V., noss M. : Aeul e IlOn-
    rrcull/h. Preopcrcltlve earlu
    1tQsis of paucreutlc neeros!!",
    "Chir. CaslrOf' nl.", 1911, val. 5,
    png. HII .
    .. IIl-::.NRY O. L., CONDON E. R.:
    Ablatlt' ll 111rf)cry for necratlslng
    panerrotltll, "Amer. J. Surg.",
    UnG, val . 131, pag. 125.
    4(). L. r., GIL.LE1' M.,
    KOtHAm J . J.: E.'nlCJrgcncy paTl-
    r ' ('illcC' IQmll f or acule llUnrreotl -
    ,,,, (A J/zu!1J
    l}les, 'fI 1) 11 17 ('a'tI" "Chir. OII'
    Iroc' nl", Ul71 , voI. 5, IllIll . ,110
    ,ru
    47. 1l 0 WAlU) IJ. N., 1JYCI'; L . M., II AI/
    VAY Jl.. D. ,' 'fhe paOtQIO(Jll'tI l
    Ullat On/lI of ot.,'lI lc lJfIll (; rClltlll t (.4,
    (/ cBerlptfon oj choll!1c& In 1111/
    Cllr/ll sl age), "J.A.M.A.", 1111)',
    voI. 192, pag. 387.
    4U. HUSSON 1. M., MIGNON 1.1,: 111 6
    d'e;rplorll t l an f onrt!() I1 /1.
    du /wllcrC:a.f e.1nN/ II U, "Ilt-v,
    1970, val. 20, l)nM. 327,
    49. YACOBS L. M., DAGGI':"I' 111 W,
    CIVE'l"I'A M . J., VJ\ .... U A , f. I ,
    LAWSON W, D., WARCII AW 1.,
    S., N"ARDI L. O., HA
    M. : Acut e lJemcrcn tfli8 : IHHll lf, h
    of faClorl In/luenchlY ,tufl '!r'/II,
    ,.Anl1. Surg.", 1!)77, voI. 1811, IJ.'II',
    13.
    50. IMRI !!: C. W ., wllyn: A, S
    l)r03pectl ve .!tudu nI aMII II IlnU
    crentllt" ,.I11' ll. ,1, 11111,
    val. 62, Pat: , 400,
    51. ,JUVAHA 1., rt ADI) LI!:.'i( U 11,
    RADU C., VCHEANl1 1, 1'1\
    LADE R. : 45 d. 1l(lIIrT"fl/i/ II
    UC1I,tC. Atitl/cUII Il 111 1,1
    de cll l1e biliare, ..
    voI. 21, pns, 1001.
    52. KATZ \V. , SILVF'.,,"n :IN 1\ 1. , 1\11
    BOL a., l'HAL. A. l',: 'I'rul"'"
    re/ case onel 1111111f1ll llOll rrl' iC/If It,
    ,. Arell . Surg.", 19/H, voI. UO, 1!l1I
    322.
    5:1. C., VANKI';MMhl , M :
    Modai/Les Iht trllll alUU"l /th l litHl I
    des "anertiatltu /li rluil ,, 11"111
    semt"", 1014, voI. !lin,
    pa(.l.
    54. LANKlSCH P. G., ,
    SCHMID'J' II. : Cluc/luau -
    hanelhmg dllr aJw/im J' au/,rl l(IWII,
    "Dtschc. Med. Wl'IC' hr.", I07n, Vn!.
    100, p:zg. 8,111.
    :15, J ., ALnou 1, c: /"1
    elllll .. Itl ('111101 \V11'lImrl Ip.
    j'm, ,, fiu icI hl
    /lolnr 1)l1rO" lI r(el()lrll. It Ilm,I' " ,fII
    ,10/1
    :100 ('O S, "J. Chir.", tu77, vo I. 11 :J,
    p n$l . :J.
    IUl """'0 f.A:: DODIOC L., VISSET J.,
    CALLi!: P., Mme LE BODIOC
    M. F'. , J.fil. BUZEL1N F. et
    MU$SINI-MONTPELLIER J. :
    l.e ,'ein (1(111$ le.! pancreatite$ ai
    !luiJ:, experi mentales du chien ,
    "Arc-h. F I'. Mall. App. Dig.", 1975,
    val. 60, pag. 189.
    1\1 . LIN'DEI1. H.: Akute Pancreatiti$
    lIekro3e) inlalge ghwo-
    ('o" Ucoid-therapie, "Dtsch. M<!d.
    W!K'h." , l!I64, val. 24, pag. 833.
    r.O. Mi\ INCi O'I' 11.: Abdominal opero-
    11011 $, &1. AlPpleton-Cenh1ry.
    (To(L. New York, 1009.
    M G., VERNE'I'TE M.:
    '/' o/n l paHL're<ltcetomy (alt Cleeoun t
    of 2" Clues). "Chir.
    1076, vaL 10, pag. 105.
    IlO. MUH.:L J ., OHAUVIN P., HOREL-
    1..1 ,J. P., nus L GIAUME F ..
    1I0 URC 80N n.: Le r6le de la
    m/t' ro/u/!lw;c b!/i(,irc (/an& les
    )wnc' r t!n lltl.'s (1I yuii s,
    val. 10 1, pag. 258.
    ni 1 .. CALOGHEnA C.,
    a., BIHOIU 1 .. : In l e-
    (Jil turll Cit atitudillea terapeuticil
    III p<III (' reatita oCl/til,
    (I hw.). 1002, val. 11 , pag. 49.
    11:1 NI\I<A.'i IIiMA J., HOWARD J. M.:
    1)ru{l /mil lCcd acut e Vonereati/8,
    1977, voI. 145, pag. 105.
    lJ:t N ANA A, U C .. TIlELEA
    K : Tire /' .1:pcrlenl:es of flr3e "ur-
    f/leul ell ' lie of Cluj In OII: treal -
    lIr(lfte oi acute ponermltitl3, "Chir'.
    f:(\I!lrocnt.", 1!)-71 , \'01. 5, pall. 1(;7.
    No n'I'()N L., M. D.. EI -
    SE'MAN C. 1).: Nem' lotat pa,, _
    c' T/'alITtomy of Itelnorrhagic /)(1'1 -
    .. Amer. J. Surg.".
    val. 127, pnJl. 101.
    11 :1 OWEN.'i r. II .. I1AMI'r F. 11,: pan-
    ('r('{ILle 0/)('(1 .' muL 1M/lUffor-lI.rt.
    CIIIIWt{CIA m; 1
    " Alch. SUI'.II' .", 1077, val. 11 :1,
    ".
    66. PALOY,\ N Do, SIMONOWI1'Z n
    Diagnost Ic eoruldcrall an In {1t tll '
    alcollolle and goHsta1rc pllll(' I, ,.
    titis, "Amer. J. Surg." , 1!l711, \',]
    132, pag. 329.
    67, PELLEGRI':'l! 1\. C .. PAI..oYAN I I
    ACOSTA M. J., SKlNER 11 II
    AC1tte pancreatitis of ror/' ( '/Hl N
    tion, "S.G.O.", 1977, voI. JoII, 11 '111
    899.
    Ga. POPOVICI M. R: l,a voi/' ur II.' 1,.
    Iapara!copie dalls pallercl lltllr"
    alguer. Etude chez 31 111/1/ml.,
    "Al'ch. Mal. App. Dig.", \, ,,1
    54, pug. 667.
    69. lMNSON C. H. 1., RIFKIND M. I( ,
    TURNER W. J.: Prognostl c .,10'"
    arnI n0l10perati ve periWll c al III
    vage in acute
    "S.O.O.". 1976. vol. 143.
    70. mCHET O., DE MONTEIM J I ,
    DUCnOT H., DUCROISET Il ,
    VASSAL[ P.: NI!cro3e corti1'IIII '
    et insuJJisance rellale au ('nu n
    des pOllcn!atite! aigue3. Clinlfl" "
    et anato/llo-path%gie, ..
    Med.", 1960, val. 68, pag. 2270/1 .
    11. ROCKSTROH H., MAIER 1.: SUl.
    rl/ngen der NierellfunctiOll , ,,'
    1'er101l16 dcl' akuten
    . 1964. val. 89, pag. 18111
    72. SCHECfF.R M. L. , GORDEN r:. II .
    P:\SARO E.: Ma.uivc Hrmor
    r1wge from tlle cdi.ac a.l;.3 111 P{III
    ereatH!s, ,.Amer. J. Surg .... l!lH.
    voI. 126, pag. 301.
    73. SE'TI..ACOC D., GERC'l'A D" NICU
    LlIU a., ENT...9CU N.:
    teralJe u1i ce I! perioada ti 2-a (1
    pllllcreatitei uClltc, .. CIli n1rgIH",
    1!)66, val. /1, pug. 109.
    N. SKVIUNG A. , SINOER A., Ton
    MYA P.: Troa/meut of aClltc JUIII -
    creatlllJ wi th 'l"r(l.'lIlo{ r C,Jort
    of a eOll/rollcd flH'lYIpcutk 11'101,
    lII /{mN,/,t; 11 1JI)r) MIN/ IU;
    " U!'!t. Mc: cI . J.", IDO:}, val. pUIl
    \127.
    ['rB n .. IWSSE:.L W., COT"I'ON
    1' .13.: Gallst one pllllCrcutiti-T wit"
    norlllal biJiory radiol09Y, "Dril.
    J. Surg.
    u
    , 1976, val. 63, pag. 861.
    11\. STOnCK a., PET'I"EHSON a., ED-
    LUNO Y.: A Ull.dy of autoplliclJ
    of JJ6 patlents with acute pall -
    f.:1'eatit i s, ,,s.0.0.", 1976, voI. 143,
    png. 241.
    77 'J'AKAGI R, YASUE M., MORl_
    TOMO T., KUROYANAGI Y.,
    IiM'ANAGA O.:
    Iransi ent hyperamylasemia aftel'
    a large intTal:enouse dose 01 ste_
    "olri - hormane, "Amer. J. Snrg ....
    1977, voJ. 133, pag. 323.
    /Il. 'rHURSTON G. O.:
    of panatone pancTotitis, "Amer.
    J. 1975, voL lZ!l, pag. 301.
    '/! /. 'MtAPNELL Il:. J., RIOBY C. C.,
    TALBOT OH., DUNCAN H. L.:
    .it cant!'olled trial 01 Trasylal ili
    the trealment of acute pancreati-
    tb, "U!i!. J. 1914, voI. 61,
    p ag. 177.
    no. ' r.UAPNElLL 1. A.; The treatment
    of acute l'allcreatitis, "Ada Gas-
    trocnt. Belg.", 1975, vol. 38, pag.
    171.
    81. ' J'RICOT J. F., VI NQT J. CH.,
    CUADRADO F., LENRIOT J. P. :
    Apport de la &cintigraphie dans
    '107
    IJIIII Cr uaIW., Illflljlf, oI c lumdflu, '_.
    Il IlrOIJOS d,' 20a ",1
    ChIr.", Paris. 1976, voi. III, pali
    289.
    82. TUHI\J 1.. MANESCU-CALAltA!;I 1
    1. : Clw!Ccyslo-pall crclltih' II II/ul!
    Diagnostic-traitemc /ll), .,1\1'/'11
    Union. Med. Balknnlquo", 1111)7 ,
    val. 3, I)[lg. 2ti.
    83. TunAI 1., M.: Cltlru'l/ln
    110nCrll s lillIl. Cererll1rl ('lllI ln l f i
    experime ntal r, AC' nd . 11 '-: II
    1970.
    WELS B. P., TAl1gnl S. A.; lIUJ>o
    th ermla ill /lC;1I11' 11"l!wrr IHla' C'
    Jlancrea tltI$. 1';.I,"!'/II1(/llal N1udll
    clinlcal I,dlll, " A)'(' h. S111'''','',
    HJ62. voI. fi.'), JlMI'. 1117 .
    85. Wli;RNfUt M. li., II i\YO." 1\ 1,' ,
    L UCAS CI-I" n.OSJ;Nm;llf: I I{ .:
    /l e/laI vasol(.H!.t ldl'lloll 111
    tl(l!I WW, 11( ' ul l' IJIUl C " ,u tlfl . ,
    "Amer. J. SUl'g," , 1\)7<1. voI. I'H,
    pug. J1I 5.
    86. WHl'l"E 'r. '1'., 11lm"'IHAC"1l fo I. 1).:
    SCqlll'strectom!lIIIl/I1tYllI'rn/lrrl"lI
    01<.' trl/lllml1ll( oJ h,'mor
    rhaglc ,XmerC(It/UI, "Amer, J ,
    Surf.!.", 1916, val. 132, I)UW. :1 70.
    87. YASUGI H., MIZUTOMO II " ,0.;1\
    KUnAI H" I-ION,IO 1.: (.'ll11nlllll
    corlJohydrate mclcllwlll lll nucI
    endocrine furl cliOI1 of 1'/llllllClII1
    p<l1lcrCaS oftcr major f}(wcrttu/'"
    Tesectlon, "Amer. J. ]\)16.
    voi. 132, pag. 577,
    COMPLICATII ABDOMINALE POSTOPERXTORII IMEDIATE
    PRECOCE
    IN FECTIlLE EXTENSIVE
    POSTOPERATORl1
    ALE PERETELUI
    ABDOMINAL
    posloperatorii ale
    I)\(\gllol' fllx!ominflle sint des intl-
    nl t(' in pr.{l eti cfI Din-
    11'0 accsteo numai ct1eva impun,
    p1'ln (.C!'flvilol-efl lor,
    lIu,'1 cncl'U!cc, de
    In ordinea
    "film IUII tn : gangrena ga-
    II perelelui Ilbdominal , g<ln-
    Il I'MU bactcl'illni\ progre-
    Iilvl1 'II rn!iceltn nlxlo-
    nl1rlfl ln..
    1. GW1orC1Ja posto-
    JlI' "" f 0";('.
    COn!itlluie o
    f/l"fl VI'\ pO'{ lopcl',atori e
    11(' ('onll1minarea p!ilgilor cu ger-
    lIll'ul uoncrobi. asociati f l'ecvent
    In ll'(' ci, s uu cu gelmeni aerobi.
    I
    l
    dn('lpalii j:!cnncni snl: dostri-
    dr\lm pcrfringcns. rlostrid iull1 sep-
    He'l11l1, (' lo'l trldium biferment es
    r loN I1"1 eli lllll blllyrlclIln.
    pl"()du{' cxoloxine Cll efecte citoli-
    11<,<", ('lI rc In n-
    ('f)njur!'\lofll'c dct-C1111intnd nC<:l'oze
    rc lulH!'e
    Ajllnt'lc In rirculatl e, l oxlncle ac-
    tlono:ll:/\ HUr asupra hcmllllllor, :l
    N'lule! or nCrVOIl 'l C m\l 'l clI lal'c,
    Germenii anaerobi sc dezvolt. \
    in delabrllntn,
    traumatizate, unele din ele ('011
    taminate fe<!aloid sau practi cah' In
    nchise ermetic, MIII
    rar, miozita poat e '111
    chkm
    gioale programate, aparent stcrllt',
    sau simple int l'll
    musculare.
    Simptomatologia :1111',
    vine la ]2-]8 ore postopen llm',
    in formele severe, sau la
    zile, in formele latente, Toxemla
    brusc sLnt't'H
    incit semn-ele
    apar de la inc-eput: puls fre<.'vi' lIt
    in cu l'el,l lIv
    mic.1 a temper aturii,
    umede reci, hipotensiune. TII
    forme le ga-sv-e pot dupt\
    primele 24-48 de Ol'-e oligurLI,
    sesll.mele melenice
    icterul.
    La exame n ul obiecti v SI'
    dU1"('-
    roasu a legumente intin>;( ',
    lucio.:'lse, marmor ate. Din plagl\
    scurg mici de
    a nic:-Ic-
    ('at,1 uneori cu mici bule
    La palpare plaga esle cX'tl'em ti.
    in l-cnsiune, ior In1r-o
    f a;I;{1 ma i S f)CI'COp cl'C'pi -
    Ori de dte ol'i se s us pkio-
    nC'fI?" boala, trolamentlll ch l !'1 11"-
    gieal se i MHiuie de lII'uentl\. PJ nJra
    se dcs(' hido lnl'n, d('v!b.
    AI/DOMINI I/" I':
    1I1Hlo hO ox<'il'.eozl\ pIn" In
    "vldlJnt .!l llnfilos se Cll uplI
    11" lgc nul lI. Dl' en nj ul acrisl'cu
    pln/{l! se IIsigun'\ prin t llbud de
    tJI 'on SCOasC la n ivelul ori
    prl n ('ontraincizie,
    Concomhtenl cu tl'ntomenl ul
    Il dl'lll'gical se insti-tuic un 1ntLa-
    ' Il ent general, -etiologie patoge-
    iiI.<-, J\n'iibiot-erapia com-
    incepe cu penicilinft in doze
    d(' 20- 50 miI. U.1./24 h asodah1
    II nol belaladamine (ampicilinii, ce-
    rnloopol'ine) se continuc1 cu .fIn-
    Il blotir:ul selectiv
    1111 1iblogr.amei . Serut antigangre-
    nQlo; polivalent se
    1 !Il " ori i n peduzie Lv., timp de
    :1 Il zilc n doze de 100- 120 mI!
    :N h. 'n ul!l,jmui timp "eTl'buziasmul
    j)('nt r u tratamentul cu ser an ti-
    I(nngr cnos a sc<l zut, mai a les pen-
    Itu Inconvenientele sale alergice
    'I l c-ficncLk'ltea Oxige-
    note rapia poate fi de un
    1 (' fi i rolos atunci c nd ne sUi la dis-
    sa
    '1- 01 excl'Cila prin blocarea prod u-
    I'edi cxotoxinelor miC1obiene, ne-
    \ 11I'ldi zi'i l'ii 101', cit pl'intr- un crect
    dirf.,'et b..'1cterios ta tic. Oricum, oxi-
    Uonotcl'upia nu poate
    ('on:;' litui decU un mijloc tel'f\peu-
    (k fld juv<.m t t ra t.umentulul chirur-
    al. Boerema Cll bune
    rCl. tlJlatc, o oxigcnal'e in ba-
    11(){'l l mCJ'[I, la o pre.<;iune de 3 at-
    Il1OSf('I'C [dtal de 111. Combaterea
    de se printr-o
    I l'I' IIP:(' intcnsivil ('u cr i6tu-
    lOlcl('. singe i>au
    ph" lll li , dupri probelor
    hl ol og lcl'. Tratamentul general, .an-
    Ilmkl'obi;tll sau de Il
    vital e nu pOlite i nl(}('ul
    u('\ul d lll'll['Jti(1(1\ cner Uif', ("0111 1)('
    1('l1l In Ihnp.

    2, GUII O"clla bacft'r/(III(1 ti.
    nergiclS. pr ()gl'csivlf (MclcIWY),
    A fORt desc rl!li\ de Mololl cy
    in 1933, gunwcnl\ CI.I!'C tl pOlu' l/\ III
    numele, Cfl tc dctol'ml
    de pl i'lgilol'
    opemtol'ii cu s tl'ept.ococl 1ll)(oI'O,IO
    r ofili nehemolitici HII\f!10('Ol'\
    aUl'ii . Pentl' u a o provOC'fI, er le <!oul'l
    tipuri de gel1nenl tl'cbu]t' Nr'\ /11 '"
    ('OnromitenL
    Debutul sUI'vine, in genel' ul, 111
    1-2 PI'MI!(' III('11
    unei lIbdomiMlIc fl llIl
    toracice, de scplice. 1\ 11('<lrI
    poale up<"h'ea la nivelul
    d in pl'eajma unor colos lomll I'\HII
    jejunostomi i . E; XII ll1eIlI11 obl('('II\'
    descoperil, la inccput, edl'llwtlt'II'.1
    {'\pol 0plIl"ltl ll IIrlllr
    mici zone de gangl'on(1 1'/11' 0 MI f ' '('
    ti'nd se ('0'11 (ln11'II ,
    Margi nile plligii sint PUI'Plll'lt, dll
    reroase, il.H bal'AI Ill ur-dnl'l\ ('II ci ..
    lritusmi ncerotice, "'f\sdl lc IInl!1
    culaturu pl'of1undi'l s i nt I'Cti]X'(' Ii1I A\ ,
    n gnnij l'cnl'J 11 1\
    pune un tralfllnent {'hl nlll'/[k.1I
    energic, Se pme tl cl\ cxf'llll1 !fIIII"
    fi pinii. In 1'1/1 11 ,1
    t05. Asociat se admin is lr'cnzl\ do 'II
    mari de antibiotil-c pOlivnh'1I11',
    \'ezul\.nt.ulul 111111
    biog ramc i, anuibiolkul Oll'('llv.
    Pentru putea fi evidentiat, Hln'p
    tococul microael"Ofil pl'I'UIHle 14'
    ooHiil'i r-epetat.e o tehnl('fI '1] )1'
    de cul>t.i\.I1'1'\ lInllcrobll.
    3. Fasceito nccrozarttil,
    I'Cdllt'lIbll fl 11 pili
    gi lol' poS't.operntorii ';1(''(;!l.1
    denumire d up<l l o('u!i z[l I'{1U pl 'II!"
    sului inflnmnLoI' In nv('I\l1 (11'11"11,
    ] 0 1' pl'Of'un(lc al tCSl\ I'l uI'1l0I' "'11 11
    {Olltonal<,. Dupl't /lut ol'!
    nil Shldlllt-o, n pri mit 1111(1 d('1111
    dIO
    miii ('a: orizipelul necl'ozant, ed_
    zlpcl ul gan.grenos, gangl'eni"l de spi-
    tal elc. Gennenii care o produc
    sin l strcptococii de pe tegumen-
    i t' ll! bolnm,ulUi. sau cei prin
    ('onlfLmiil1al'<e intt-noperator'ie. De-
    outr..!1 lezio.nal .poate fi
    tn IPI'imele 24 de ore
    SIHI latent 'cvohuim:1 in
    de :;ile. Anatoll1'oJ).:'1tologic, leziuni1e
    se prin 1n-
    Ilnl';;'t care
    tegumentele pe Jniari su-
    Pielea
    pat ologice de lip edematos, edzi-
    pclOid sau chiar gangrenos in fa-
    zele -tardive, ultimele a fi
    sensibili-
    catanate, la inceput sub
    fOl'ma ltipe'resteziei , a'poi a hipo-
    ale
    fllcl-elol' nervoase subcutanate
    CI/I1WnGlA Of; Ult<if: ,'vr 1
    de o nl.>l'-I 1)1 '1
    la niv.elul pl<igii, cJt'ltn
    suspiciunea bolii. Pc/II 1'11
    certitudinea diagnosticulul /, 01
    mici incizii cuLanale (1111'.
    tegulIWrl
    tare ntinse necroze iascialc, M'
    pimi la limit a decolll.rllor
    Necrozele fasciale se .. 1
    in AnUbiolOffl
    pia tratamllii
    tul chirurgical. se Mlrlll
    cristruinii III
    doze mari, ial' sosirea antlbln
    gramei, antibioticul elecliv. PIl'r
    derile Iichidiene de la niv.elul pl,\
    gii din
    se inlocuiesc cu cl'ist..oloJ(!I,
    datele probelor biologh'("
    SIngele poate fi de mul le ori 114'
    oesar n acesle cu gel1l1UJll
    hemolitici.
    BIBLIOGRAFIE
    1. All'rZ C. P. : in. chirurgie
    1n ARTZ C. P. , HARDY J. D.:
    in chirurgi e lra-
    lumClr/ul lor, Ed. Medical!!.,
    JJuCUl'qti , 1969.
    2, HAnON Do, DRAGEON R., NTCHO_
    LAS r., COURTIEN A. L.: Inte-
    r"t du metronidazole dan: les
    ti Bacteroide.'t fragi-
    Ils. D Cll.1 observa/lonl, "Nouv.
    l'rC6SC Med.", 1975, voL. 4, pag.
    1167.
    :1. (' tlJ\MPAULT G., MICHEL F.,
    1I01lNSl'ELN M., PATEL J. C.:
    Les germcI Q/werobcs en. clrirur-
    010 digestive, "J. Chir.... 1978,
    voI. 115. pag. 263.
    Or:THm PH.: abdominal,
    F.d. p'(lJ'r9, 1970.
    5. EYKYN S. J., PHILLIPS J.: AI.'
    tronidazole and onoerobic
    "Brit. Med. J.", HJ76, voI. 2,
    1418.
    G. GOUI .. ON M .. GAJDOS PH., sreui
    DER M., JUDET TH .. Lc", (JOII
    grenes gaseuses, "Chirun,:ll'''.
    19-76, voI. 1 02, pug. 560.
    7. JUVARA 1.. PRISCU A., DRACO
    MJRE.$CU C,
    BITTUEn J., VOINESCU VID
    mCA: Aspect e ale pili.
    gilor Cit c!ostrieUltm, "ChirllrJll a",
    (Buc.), I!J.74 'Vol. 23 !)ag.
    8. MARC R.: Les indfcation..t li la T
    interventlon: paur compilclklll
    fnfecHeu.tc en. c1lfrurgle a/Jdolllf
    'ralc, "J. Chll-.", 19i'5, voI. 110,
    plIJl. l:ll.
    UI1f1ENTf.; ;!11J)OfoIl N, IU;
    O. r' I Jo; Il.0N n ., DI;:H\IHE 1\., MAFA
    HAT V., n .. BRISI(IEIl.
    A., VEnGr;z P.: Traftcmtmt
    d ' u,le plcllnJd(] !Jln'lden/c il !IIule
    robie !)(Ir fn j(]{;Uon: fie
    mrfTollidazolc, .Sem. HOp.", (Pa-
    ris), 1977, voI. !l3, pllg. 1709.
    10, A., PALADC fi. : Gangrena
    perineoscrofaUi, "Chlrur-
    !!Iil", Duc., 1978, voI. 28, pag. 295.
    <II
    11. V.: IlIft'Clfll ll 'Il cllirlll
    fJia, tn TII .:
    loOii' I'Idt'url]lt:tlflI, Ed. l l 0dkl 11f1 ,
    1975, voI. 1.
    12. SKILE$ S .. M.AfiCAJ'I.E'J', COVlm' !'
    K. G .. FLETClIlm II . S. (III '
    prodllciny cloJl/rldlul (wtl Ilflll
    clostddlllf ilr/ccLIOII I, "Surll , (l,yu
    ObsL", 1978, voI. 147, pnll , II !!.
    POSTOPERATORIf
    Defi nim postope-
    mtorii ca sub sau
    suprategumentare ale viscerelor
    abdominale, prin1r"'o a
    buturii planurilor peritoneumus-
    culoaponevrotice frecvent tegu-
    montare, n perioada imediat post-
    opeootQrie.
    . clusice (Carell.
    llowes, Harvey, Localio) -
    de 51 au demonstr.rat cicatriuu'ea
    etape evo-
    lutive ; un-a de (Ca-
    sau ("Lag period
    ll
    ,
    Ilowes), ce dureoz(\ 4-(j olla
    de proliferare din 111'-
    milto./l l'ele 0-8 ;>Jile ele
    Soliditalea postopel'a-
    tarii se 'in faza a
    cicnlri zt."ini i pe calitatea
    !;ii pc materialului de su-
    pe ,aceste considerente
    Moulonnguei: Baumann
    de 51 impart in evis-
    pri.n dcfect de unirc (malu-
    nlon), l'C apar pl'OC'Ore in prima pc-
    I'iom!;i, In prin dezlI -
    nir,. (dC6union), legntc de dcfoclel{'
    (it' ,k,ntrl7ALrC din II dOua (!1IlP:'\ dt,
    n pll\gU.
    se ill!
    prin prC<i)c !tuH' lr IIplll'l
    sale, pl'in !!llC' ultd 1)\'1'1
    toncnl prin cw,aC't{'I'('lt 1'1111 1. II
    deosebite.
    J. ]'JI'I'v11nlu
    .ap,('('inU\ dlrprlt .iL!
    autol"i, inll"e 1, '1 1:11
    Cifre mai l'iclkal.a sc Iri
    deosebi ciupi! <'hil'Ul"gl,1 i'oIOl'('dulti
    Sokolav, in 11)32, semrllr!('IL,,1I (11111
    la 3% din C'Hzurl. 1)(, IlllllH I
    ei n-a seuzul M'llmHka
    tiv, clenotnd o hw,1 111
    a bi()logiei pl flllllol' 'fI . 1
    mijloacelo!' do /1 1' 1i' 11
    Lriz,il'il ncC'Slol".n. Cnuz('lo 111'11'1'1111
    Ilan'te ale sI nt j'I!','}!!\
    rea presiunii inlrOllbdomlnrrll1 ,1
    sl-aba "' suturll ti d
    calricel posloperatorli. ('1.,11111\1
    factori care fL('{'1111
    devin cnmw rnvol'l
    zante. Acestoo. pot fi de Ol'elln H(rrlt1
    rai sau lor-al. DinLrc l'!luz('lf' H!'II('
    rale, core SCad suturll III
    ncfavornbll ('jI\Utd111
    I'ea, fac par1.e : dC'fldllll fi
    ('u hlpoprotcincmlo h1lxwltflOlI
    nozo, nncrnillo, bolile de 11('\
    4/ :!
    nlnc sau maligne, obez'itnl.ca, diu-
    lJ<'tu l el c,
    presiunii inlraab-
    domlnale esle de ileu-
    sul dinamic sau mecanic poslope-
    rolor', de luse la sau ac-
    tluncII abdominale la
    pl'Os tnticl.
    DintJ'e factorii locali snt de
    dJ'l <, utnl : tipul de incizie, maniera
    dc Inchidere a abdomerwlui
    postoperatorii ale
    pl l\gli. mai a
    survine inciziile
    medlnne. Conti Pastore [citat
    tI e :l 1 un procentaj de
    1,01 iJlciziiJe mediane de
    n,O!) duplt celelalte tipuri. Pentru
    nr-t'St motiv autol'i reco-
    mundft incizii mai anatomice, de
    IIpul celOr lransversale sau oblice.
    PI'iVitOl' la maniera de inchi-
    dcre fi nbdomenului, majoritatea
    nulOl'ilot' sint de acord folosirea
    ('u lf{Ul ului la aponevroze
    Il'l/II des
    fire1o!' neresorba-
    hll (' sau a eatgutului cromat.
    FII sulureoZl.\ aponevrozele cu cat-
    /.tul, elnl' peretele cu fire
    ", ,,8" ncresorbabile, pe CUl'e le
    ("'1(1.1'01{ ulterior. Whi ple [citat de 5]
    r ('(\II('l' ('u 80% eviscera-
    \1 1101' pl'in inloouirea catgutului cu
    (11' (' nel'csorbabile. S-au mai incri-
    mlnal in geneza
    1I1tl factori ca : inchiderea incom-
    pletft n peretelui abdominal, dato-
    I'I lli sau
    lt'hnlcc, cit plasarea unor urenuri
    l't1ultlpl<J la nivelul
    Dintre
    s.ub forma sa zgomo-
    tOIlS.1 suu cli-
    ni c, este direct in produ-
    ('('reti Ea compromite
    prin efectul sAu ne-
    C'l'Olimt prol('olitlc' tlsupm apo-
    C1l11W I1GTA DE UIlGEN'J'A
    nevro:telol' juxtMllO
    nevrotice, In aceste conditii firt'lt
    de catgut se macerea7il prematnlT',
    iar cele neresorbabile se rclaxeaz.,
    sau "taie
    de hemu.lo-
    mul postoperatorii este ('OJl -
    sielerat Cc'l o de el ezu-
    nire, mai ales suprainfectare,
    2. Forme anatomoclinice,
    tipul leziunilor anatomice
    al clinice, deosebim
    trei de :
    a)
    dez.unirea planurilor peri-
    toneomusculoaponevroti'ce cu ex-
    tegumenbelor, sub care Re
    ansele intestinale.
    b) suprategumen-
    are Itoate stratmile pe-
    retelui abdominal dezunite, Am:ele
    intestinale libere sau aco-
    late apar s ub pa,nsament in-
    de perHoneu. Acest lip
    de cea mai di nlre
    toate tipurile, survine de obicei in
    prim-ele zile postoper a>tor se da-
    mai ales defectelor de teh-
    li suburii unor cauze ce cresc
    brusc
    c) adr.:-
    toate straturile
    peretelui abdominal, dar anse1e
    intestinale adel'enle apar n fundul
    se exteriorizeze, blo-
    cate de marele epi-ploon de re-
    iritativ-
    inf1'amatO'rie.
    3. Tratament curativ, Trata-
    mentul curativ al
    poate fi chirurgical sau conserv.a-
    tor: Ultimul, rar se
    mai ales
    adenmte, de
    anse, sau face pat'te din
    trot&menbul pl-eoperator, de reani-
    mare, <.11 cazur il or grave (c8llexie,
    clezcchllibr\.-'\I'i hldl'ocleclrolitke
    UU( tltN'I'l': AIJI)OIllI N AU:
    Ii lClabolic-e, scpti cc etc,), TI'(I-
    lan1cn t ul mai poate fi
    folo."it, cu unic tratament al tutu-
    101' [OI'melor de in eon-
    chirurgicale abso1uie :
    bolnavii mudbunzi, >tare asociate
    etc, El consul in apropierea
    pl[lgii toa-
    let;) eventuala reducere a
    mtSelor in abdomen, cu benzi de
    I'o-mplast sau bandaje din nailon
    (' onform tehnicii lui Marcel Gui-
    varc'h [81, Plaga -poate fi drenat
    :-, ub chinga ci-e nailon
    ( ' U drenuri de tip aspirativ
    ( nlJ, 185).
    Tratamentu1 chirurgical se
    libere,
    subcut.anate cu anse
    i
    "
    ,/

    /;"
    r
    ..

    " -----"""-1
    ..... --
    -......
    ,-...
    :: _-:::
    \
    \
    } 'I I{ 165. UunduJ Hbdotllinul din flhn' 1)0'
    Ih\" lpr! ('('. ('11 elrt'rlll j IU; ]l ll\\liv ni IlIAll ll
    (el uptl M. ( ;I!i\'lI r('1I 1$1 A, Moud1('l)
    " 11
    s ka.nguJate SIlU li uhLCHU"
    menl.ari't ndel'Cntc
    cu mare de suootnnlll , Evl !!-
    libere cele subcut.unntr
    strangulate constituie rlt l
    l'urgicale. Numai dezechillbl'clc
    hidroelectrolitice meLubollec
    gl18Ve {hlpopotasemie sub :1 m 1;:q,
    hipoproteinemie sub 5,5 " %
    impun a minarea 1>011
    tru o limilaU\
    rea adecvaUi . AI1C'.Qll' l' lll,
    de t rebuie lift , O
    efectueze cu drogul'i cit mul putin
    toxice ofere o rolnxl\I,('.
    vlscerclor
    sutl.lrii t'Cm;luno.
    chirul'glculft (' II ..
    prinde doI timpi: lonl{lLn pli\j{ 1I 1,1 1
    n peritoneului l'erUccroll P(lI'ut ..
    lui abdominal.
    a) toaleta p}(tgil 'II 41 pOlllo
    neului. Plaga alxlomlnnlJ\ 1.0 Ill" l
    face in totalitale, n- II (()In
    complet, sc pfttl'undll
    in cavitatea Se l'Czol vft
    eventualele Inlnu.IIKlo
    minale : abcese, fistulc,
    ocluzive etc, In final. pcrllonoul
    ansele intestinale 'Se !'IPll I!l (.'U l \tl r
    fiziologic cald unrt.lbiotlCQ. ('fivi
    talea se dl'cnl'u7A, (II'
    rutimi. La nivelul l'.QIH.,I( do
    necrozil se tl1

    b) Timpul refacerii l)('l'Olt'
    lui. Este un timp dlJi cil, tntrtu1l
    in marea majoritate a <'l\ZUl'l l0I' t"
    sutUl'ile sint friabile Inrl\\III1('
    diamett"ul transvel'fwl III
    permite apt'OpiOI'Cll !I1111'gllll
    101' ace.srl.eia flil',i tC.miiunc, IItUI\('!
    se sutura inlt''''\Hl stl'l l L tU
    fire nel'esorbablle pl'i zi\ 1I1>01ll'
    lmm1. Suiurn poHl(' fi fn
    lf1ri1.lI ("li fire fn "Il" 'n ,,11" 1"1'
    1.0 st'Ol In (\e ' i' rl
    Xi'lI/ti pc tumpoanc (fiU, 1110, 1117)
    <1,
    FiU. 106. Sutura pe tampoane.
    Ischemie prin compresiunc.
    StiU se spl'ijin[\ pe tuburi de cau-
    r luC' (fig. 180). S. Chometowskl [41
    tIC'I"wj'iw o de a
    prin t recerea ex-
    tl' flPCr! ton a 4- 5 me-
    talice transmusculoaponevrotiCe
    CJI1 HUIWIA DE UHGI';N,/,tI
    Fig. 181. Sutura pe tampoane
    cu fir Blairc-Donatti. Ischemie prin
    compres iune.
    care, spre deosebire de firele cla-
    sice, au avantajul de a nu fi ische-
    miante de a crea peretelui o ri-
    giditale
    (fig. 109). Autorul
    cel 2J zile.
    , -


    _ IIJf
    _...... 0t
    ,. =-.=._ :::-.:WGP',,#
    " ,,- -
    !

    Fig. 188. Sutura n st rat total pc tub de cauciuc.
    fi m n m

    m m m
    A
    j-

    ".
    (. . '- \., '>.
    . j, c,,"">
    "'1'



    n
    FIII_ 111'1 ,\ II. Inlllrh'('l\ suludl prin lIH'talict".
    IIUc.' f;N,/,f: AIJOOMI NtiL/,;
    Tn In CW'C
    ,. 11 0 plilg il nu pot fi I.lpropiat.c Sau
    'U lUi 'fI ar avea un grad mare de
    se pol folosi diverse ma-
    1. ' 1'101(' el e aponevro-
    t 11'11 : piele piele homo-
    ]<I/{ft <.:on!:>ervah\, sau plase de nai-
    I"n. Pielea [141 dezepi-
    se la marginile
    nponevrotce, eli epider-
    IIlkti spre viscere (fig. 190). Pentru
    cu pierderi mari ele
    " //1
    se pot plul!u
    de nailon C.'lI'C fie eli se prind (lt\
    marginile aponcvlo7.c1, fie S<l
    subpcl'iloncal, upo-
    (fig. l!) 1). Plugn S(' t.,
    chide prin s ulura pit:1ii dud\ exhHft
    sufici-ent material dc sutul'il, UI'I'
    nndu-se subcutmwl, sau PUi\ '
    cu comprcsc sLcril e :il ul pltJ
    ori vaselinulc [51
    granularea. Exist..\ In
    menea riscul unOr 1)41.11 ,1111


    Fig. 190. I1cfsccl'cn peretelui pri n de subsllhtfl c din pl('l c I
    supraaponcvrolic.
    )-: ...
    /
    S," :,r. ,
    .....
    ,11, .....
    ....... ,..\ ,

    VIII 1'1 1 111111"1\ *" II'l IlI /l II1 I111p,','II'"II' .. 1
    '"
    oo. .. In s pecial fi celol' de
    rr'spl ngcl'c 8 materialului heterolog

    'l'l' ulumenlJUl general
    l't'51e generale
    81 dc Il bolnavului, com-
    1mlcrea a dezechilibre_
    1<11 hldroelcctrolitice. Prin urmare,
    I< l' va administra bolnavilor atit
    pl'l'Operatol' cit pos1:operator
    singe,
    ('dbtaloide vitamine, in
    1I r> <'Ons tanLele biologice. Antibio-
    tic ele se aleg
    ele soosibiJital.e ale antibio-
    UI'nmel. se men-
    tine pinA In reluarea tranzitului,
    tlup/\ car'o va fi hipel'-
    ('1I10 de-li. in proteine vi-
    l nmlnc.
    4. Rezll ltate prognost'ic.
    evisceratiilor este in
    11110m'11 crC.5I.ere, indiscuta-
    bil fie abordarea unor boli chirur-
    .:1-(-'1110 grnvc de virsta t ot mai
    InnhHuti\ Il bolnavilor. Ne
    lftm, pl'ln urmore, ca mort.alita-
    CIIIIWIlCI/A /)/o: t
    lea fi e in AcctlsUI VI.
    autori ff\Jlrc 14 ilO',
    [5J. Gravitatea maximli se 111111
    la bolnovii cu nu
    mite astenice, determinate de dl '
    recte ale tndeos-cb! In
    cei cu parietflle sau P( rt
    Ion ea le torpide.
    mecanice, tit'
    terminate de defecte de tehnl!'l\
    sau de
    fi presiunii intraabdoml
    nale, au un prognoslic bun, mII I
    ales daci se intervine de
    Evident s-au p!"o
    grese importante in
    biologie! in l'echilibl'll
    rea in tchnh11
    dar cu toate aceste.!
    mOl"biditalea mortalitatea prlll
    ridicate. Rez:ul
    tatele pot fi
    prin combaterea cauzelor generolo
    locale, generatoare ale compll
    printr-o operato-
    rie printr-o chi-

    BTBLI,oonAFIE
    J,HIl(JLESCU A.. BOTESCU M"
    SI':N'I'ENAI V., POPOVICI C.,
    I LCA GABRoIJ!:LA:
    l}()sto"erra/aril. 1972,
    vo!. 21. pag. 1011.
    uIOIJLr,SCU A., HOfiJEA 'l'R.,
    C .. lLCA OABRIELA :
    /iolul Tn{lt e rlahliui de fn
    /Jl'otluccrea "Chi-
    I' urg ia", Buc.. 1973, va!. 22,
    PriM. 1 j 1.
    :t {'!ltPA tL OH., DIACONESCU M ..
    KIU:1SLEll. OEB.'J'IlUDA; Relu-
    Illrt'l' n/iHc htl t><!ial e IJrecact: In
    c/t irurgia Ed. Juni-
    mea. IMiI, 1973.
    4. CHOMETOWSKI S. : Fermcture ab-
    {faminal e par polnte totel1lx atrall_
    matique.!, "Nouv. Pressc Med.".
    1975, vo!. 4, pag. 1645.
    5. DE'l'RIE PH.: Chirurgie d'urgencc,
    "Ed. Masson", Pnl'is, 1977.
    6. EWALD N., LANGLOIS-ZANTAIN
    O., COCOLYRIS T .
    D., THOMASSON J.: TraltemclIl
    des coisceratiOlls pal' la t eclutiql,'
    dc! broc/w,t, Prcssc M6d ....
    1978, val. 7, png. 1 553.
    AuDOMIN/ lI .. f:
    GIULIANO A. : Clinica y Illra/Jl1u
    1!f;U I'ltdrurgl ca. Ul'(/Cllclas CIt ehl -
    l'Urgia, Ed. EI Atcnoo, Ducnos
    Atrcs, 1006.
    u. GUlVAnC'H M., MOUCHET A.:
    SanglaflC abdominale par bu.t
    IIylo11 dans l'(!vlsceratlon p<)!I -
    operatolre, "PI'CSSC M6d.", 19{\9,
    voI. 77, pag. 101.
    9. lIQLLENDER L. F., SA VA G. , GEL-
    L'ET M.: l,es evlacerations al-
    gue! postoperatolre! , Chl ... ",
    1969, voI. 23, pllg. 137.
    1(1. L/lGIlOT F., SAhASE J.: Evi .!ce-
    rat/on.t postoperatoirC8,
    Med. Chir.", Paris, 1972.
    II. MACLEAN D. L.:
    stiiril de li bolnavulu!
    '"
    eltlrllrglcal In AI1'1'Z C. p ..
    HAJlDY L. D.: COIrI1Jll c/l{1I1 1l fII
    ehh1'Tglc IralanJ(tlltul lUt. l ;;. t,
    l\'lOOicoIll, 1009.
    12. PAPAHAGr E.: /,'vbccrll{lIIe tu
    IJURGHELE TI-!.: 1'010100111 1'1"
    rurglcalll, l-AI . Mcdl cnl ll. !luC' 1!
    l'C!jti, ION, val. V.
    1:1. '1'UfMJ 1., PAPATlAQI 1::.; u. ,lu
    fervent,lIIe fn cldrurgl(, Itbdflml
    noUl de AI XI [ t('11 (" on
    gres ti c Chil'IlI'loIh" 11111 \1
    1006.
    H. VILAIN R., ELOAZ J. S . S IC n':1I
    P., GUEnlOT J. C., LI;: J,lJlZIN
    '11.: Etude crltiqua de' rom,)!J"(I
    /lones des laparlltoml.' I , " AI\II
    Chir.", 1007, val. :.l t, pliU. :' '0:,1,
    IJEZUNIRILE DE ANASTOMOZE FISTULELE DIGESTIVE
    POSTOPERATORII
    DeZiunia'i1e de anasl.omoze se
    definesc ca pierdel'i ale
    sut.uril'or digestive survenite in
    imediat postoperatorie.
    dezunh:ilor fi
    zut mult in ultimul timp, riscul
    lOt' nu poate fi nici as-
    complet suprimat, Indiferent
    de actului operator.
    fadori pot impiedica ei-
    oal l'izarea suturilol', generind dez-
    unirile. Schematic, factori
    se pot dasifica rn. :
    a. factori locaU:
    - anatomiei; alte-
    cu proust.."i vasclIhl -
    ;
    - : pel'itonil.I\ HC-
    nCl'ulizati'i, abccse, porl-
    tl!H}t)to!notko ;
    n l'hh"UlMln do "r'Cln,_
    - tehni ci: dcfcdC (\l' h'l!
    fi sutul'i ;
    pl 'CO upl'opl rilt'.
    ls.chemlanlc;
    pl'CU (lI"t1l 11
    cu
    exMavuz(\rll
    digestive;
    s uluri c v()rs,untt' ,
    Hulud In tI('U
    plazi(' ;
    - sulul'i In tenslulI(J.
    vicii de montuj III
    lomozelol' ;

    Sau I'cecnt apl:'t'utc 111 tlr'llIllul p<t
    l' is lalli<:ii;
    - dl'CIWjC inadCI'vut pIN04 d."
    !II' (I O)'II!'lIlc.
    '"
    b. factori generali: denulri-
    Ilo, hlpoPl'oteinemie, hipovit ami-
    rlOZC, 1t1l'C medicale (hepatice,
    Iln!{', va<;c:rl.llal' e etc.).
    IIAsunelul fi ziopatologie
    clinic al dezunirilor de
    kulll"" dlrcefl sediul mri-
    ll1('fl anastomotice. In cele
    ('(' \.II'llH! flZn vom descrie aceste dez-
    unll'l sediul lor.
    A. Dezunirile anastomozelor
    I'.w/ogi ene sint
    ma l I'ar tot ale, dar intotdeauna cu
    gmw'i, mai ales cele cu
    11)('<llivol'{l in care gravi-
    1r\1 1'1l ropiditatea
    ('lIhll s(!plic nu pennite decit ra-
    I {'ol' l o salvatoare
    MtlU Inslulorcu unol' fistule 050-
    p](' \l I'O]O CI'onice.
    dezunirilor este
    1l111 "\ lmtl in chlrurgia segmentului
    .",urlll/ll1ll mijlociu, in
    I, p l.-,,<' Iill de J;: 1'eut atea abordului
    IIC-eq l li I segment de ,eventuala
    hlll 'l llII,e ti sutn.lrilor, Denudarea
    In LI' llopet'ntorie, prin a
    plll'e joace un rol se-
    t' \I!ld m tn producerea dezunirilor.
    14(' c{l es ofagul e5te bine
    VII'WIIJnriznt, singerarea pe
    fIInd, t1(lc>:ca, jcnantli pentru chi-
    .. urui 1111 , Tunica de n
    (", 4!faIl11 1ui este, ca n cazul ce-
    Jot"ln ll c ,>cglllente digesti ve, sub-
    l1l\wOnSn, dar mai dect cea
    li InlN'Unu lui sau fi col on.u-
    1\1 1, OrlcnuJl'co predominent lon-
    I(ltlldlnllH\ fi musculaturii esofagu-
    1\11 pon te fi n geneza
    t! <'wll lril o'r, prin elilacerarea sa n
    tl mplI l f\\l Luril or, Penl.ru acest mo-
    ti v lInii autori recomand(l folosi rea
    fin-lor de in "UII, t eh-
    nlc n IIl1ls t<ldl lO].
    de",uniri1or sutu-
    rllur \nll'lllornd ce este mal mm-c
    II lIpI'I d lilUIU1u ncopl n!i mului cso-
    CmnUnGTA DE UI1GI<:Nf I
    fagian deci t dupti cea a altor boII
    benigne. Se in aceslo
    oazuri factorii el\uzali generali
    amploarea chi rl1 l'
    gicale,
    In Ue i'
    unirilor intratoradoe a fistul c
    lor esofagiene pos'toperalorii se
    la 10- 30% [4].
    Jacob, la ] 08 esofll-
    giene -efectuate pe cale
    are 11 (10%) dezuniri de
    anasLomoze ou 9 (82%) decese [37 1.
    Simptomatologia fi
    n general,
    a 5-a sau fi 6-a zi postoperator, cu
    dureri toracice vii, dispnee as-
    censiune febrilA, Alteori,
    dezuniri largi complete in cavita-
    tea semnele clinice
    survin precoce, la 24-48 de ore
    postoperator, consti nd din: ascen-
    siune respi-
    ratorie, acompaniate mai tirziu de
    delir, fo dezuoirile mi-
    nime, blocate, simptomatologia se
    treplat, insidios, sub
    masca unor torpide ge-
    nerale,
    Examenul racliografic re-
    : pneumotorax
    pleural lichidiao, Pe tuburile de
    dren, atunci cind se scurge
    lichid purulent sau chiar resturi
    alimentare, drenurHe s-au
    scos, extrage, la
    debutul lichid sero-
    hematie, apoi purulent. Antibio-
    grama din acest lichid o
    variatiI, florei
    bucale, inclus iv germeni Gram ne-
    gativi. 1n cazuri dubioase, la oare
    nu dezunirii unOl
    !;uturi, proba cu albasll'u de meli-
    len poate fi lngestia
    colorantului cluC'C la sa in
    prin S('Uf-
    gere pe t ubmile de cll'cn Rau pri n
    II UOF:N'J' F. AIJOOMINM. f;
    plcumli\. Prognosticul
    dl'J:unil'i1 sulurilo!" cl>Ofagiene in-
    II ltOIneicc es te, cel mai adesea,
    _,! l UV. Mol'laliLa teo ntinge circa
    lin IJO% din cn:t.mi [4.1,
    'l'ratnmenl.,
    1. ])ezlIniri precoce in pleum
    ,rj uoloCisll, Tratamentul acestui
    lip de dczuniri anastomotice este
    11l1 plcx, medico-chirurgical.
    .a) Tl'otamentul medical
    11' 1,'\ in :
    - suprimarea
    IWl'l Jrule ;
    - reechilibrare hidroelcc-
    IlIl liti {,iJ pe cale pa-
    sau, moi bine, prin gas-
    I H I ol'i
    - combaterea prin
    Fll1 l1 biolerapie
    evacuaJ-ea piopneumoto-
    lHx ul ui, pl'in pleurale re-
    j1pt alc;
    - aducerea p ulmonului, cit
    111; 1\ rnpid posibil, la perete.
    b) TI'atamenlul chirurgical
    ' C' Instituie n cazul
    11'ulnmcnL-ului medical s au ca tm-
    Illll1c nt I'lCljl.1vallt (stomij),
    si nt atipice, in
    de felul primei
    - redrenal'ea pleurei prin
    III(,Ul'otomie sau printr-o
    IIl\C';' In nivel ul loracotomiei,
    4 II plasal'en drenajului la vedere,
    l'IHI Rtituie gestul Gastro-
    Imnn sou jejunostoma de alimen-
    111\lc asocia?",; de De-
    Ili lllY 11111'cC'Omanclll plasarea n
    Itl Il'!-l lin, ('hia!" n c\H'Sul primoin-
    Invr n\iei, fi unui eatele!" c u traicct
    ulllh' de 1- 5 cm lun-
    1\1 111(' imi-ialmea pc cnleiC'l fi ali-
    ' 11C'1' lntlC'i Pl"C'('()('c IXlt;l opcralor, Tn
    lI111rn a v!"f'm(' /o - a impus nliml'nln
    lin )>'II'('I1I(,l"oLI ('arc:' ne pon!l' M'II11
    d4' IIIwl j <'j Ull0',1'(lI1H',
    ItllIl IlrPIl Inlr'l' nll';
    '"
    - tol'3col.o11li a Inrgll, (' U t ll
    chiclcl'ea nnus lomolkt', II
    (ost l'ccomand,,\ de un ll uutorll ([ [Il
    rczultatele sint nesalisfl\ctltoru'l.l :
    - ThOl'ck, CUI'C
    e rectuarea un.c l f'/,Or n
    gos!ome c utanate lermln nlc ij l HIlM
    sau jejunostomr'l ,1(' tril
    nu poalc fi npll ('lItl1 cI('
    cit in cazul necrozelor t.otnl<" dll
    bont distal, in cUl"s ul
    ti ilOi" cu colon, jejun, 5tomnl' 11 11 11
    al fistulelor largi esoplctlt' al<, cltlJ)/1
    gastl'edomia SUPCrlOIlI"/\
    2, Dezunirire mici fn pl1'lI l' r1
    CicolaUi, cvolueaz,j de obl<-o\ !ImI
    benign sub \.mtamenL mcdl rflliHHI
    tos, pl curl1\1\ nll,1IH'11111 '
    pe gastl'iell !! IlU J('Jlllllil rt ,
    Vindecarea 10 1' romplct.l\, prin 1II 1
    ta menLul aminLit ('siC pw! lbllll,
    dat, de cele mni mult<, 0 1' 1, \' vnlu
    spre orgenizH1'ea unol' c'01('4 '
    pUl1ulcnte pleuropulmollnn', ' " ,
    chislutc suu spre coll !;lilull' l' 1I 1111/11'
    fi slul csopleumlc, pll
    rulEml-c asanOl'C 111 dl l'l1 l!j
    efi cient, Fi slulclc etioplC'I II 'I1\(' HUli
    esoplcur-ooutanelc O)'H-IIIII '1ul t' ,
    apul'ut>e n special ciupi! C'l111 llIHIII
    oncologict\ esofagiant\, A('
    neaz.ci prin extirpol"cn c-hll'urnli' illfl
    a t laie<:Lului fi!>lulos sulur,! hl"
    anasOOmot.i ce. Orifldul (,, \(,f,.
    gian se pc ('ah'l! I I1l1d
    scurt:i in afara Lrnil'('!u lll [ rJ lI
    tulos, i ar sutura se protej t'Il i' I\ prin
    nc-opcl"l'e ou un Inmboll 1)!I'url1 l
    sau chiar pllimollllr [20 ), 1n 111111
    mite cazuri , la <'arc !{' nl.lIllV('lc' ti.!
    inchidCI'E! dil'C<'1k1 1/1 1111
    au dat rC7.ultalc, illl s tnrcn 1[1'111"
    !"lIhi 11 holnavului pNm1\{' o 1'1'111
    <",'iO rll glt'lH' ciI!
    llpul esofugoplll .... Ullol
    ('11 J,fll'ild( SJl U JI'jllllll l
    pol 'lo[u\loltll 1)('>lIJlIII',
    11( ' ("1111 p 1'l1l IIrllpllMII'u
    .. :/U
    'Ii ( omplexitatea 101', nu pot con-
    IHl tuj metode de in rezolva_
    I'('rl fl ll lu!cJOl' esopleurnle,
    3, [f'i stuLelc esoctl temate se
    tmpnJ'l in tl'ei tipuri segmen-
    lu! inhwC5at calea de
    nl>tw<1 il pdmei
    u) Ii'islule esocutanate cervi-
    Survi n Indeosebi cura
    elJ\tcrt;ic.'llli lor esofagteni cemcali
    ,, 1 1n cUI's ul esofagoplastiiIor, Cli-
    nl(' pri n stare
    tll r loeol cica lricea
    tH' l umoflo?d, devine
    .v ' spon'tan intre
    Utll P plngu nu Il fost chi-
    "Ul',IoIlcol. PI'()ba cu ifI1basb'u de me-
    tll c!l et>te Fistulele
    esocutanale au, in gene-
    1111 , un pl'Of/nos tic evoluUv bun,
    vlndc<-1ndu-6c ele cele mai multe
    h-po.r1't/.In, Dar indiferent de
    odlltl'i ri stulu se
    VII ',llpl'llllll
    I l\loc'ulndll-se cu cea pe gastro-
    Imll Jejuno.s tomlL 'fegumenlele se
    VIl I' 1>I'010jo cu paste zincate se
    VI _ \nhibn mc<Ucamentoo a
    rUtll vnl'i1. DllcJi fislulu se ol'gani-
    Il - HI"C la vinde-
    ('II I'i' fncOlll'oo Inchiderea sa chi-
    I Tn razurl cu tot ul spe-
    d lllt>, d nd fi slllla apare imediat
    f)fIfl L()pCl'lltOI', la 24-48 Ore de la
    fo f{,(ftuarefl, de exempl u a lU:!1ei eso-
    prin nccroza
    II 'Pt.'fonulu i l nm6plunlat dehi s-
    l.olultl li .anastomozei cervi-
    ('fil t" de
    ahl hlili IIl'cfonlllui 6C impune,
    b) "'Istulcle csocutaoatc epi-
    npOl' dup;1 C'hir'ul'gia eso-
    fll/:" 11I1 tel'ml nal. I'fH'C, se in-
    tllr\('t.{' mul ulcs dupl\
    111' 11<' 1', dnel o In,lJ'Uopel'o-
    Iw h' H mUN,J /I <;el CfloflLulcn(' il- ti
    r(I'i l lCI' \1I10'l (' \l tll \' ('PlIl'f1 1..'1 , F'\.'i-
    Itdu dll!Jul(' lI / r'1 PI '('('()I'{' po"IOI>CI 'II-
    ClIlIWflGr, l m; UUO,.;N'I' I
    tor, pti.n evacuarea pe drenul pin
    sat periesofagian a uneI
    abundente de s uc
    iar mai Urziu de aliment.e, Altt.
    ol'i, generen:-,1
    un abces subfrenic cu stare febl'lIf1,
    ascensionarea hemidi,afrllgmullli
    sting, dureri abdominale !l lmtl

    Incizia evacuarea nbcesu
    l,ui se impune, dar acestea nu vir'
    deci obligatoliu fistula,
    Tratamentul fistulelo,r el-;o-
    cutanate epigastrice va fi, pe ('It
    posibil, conservator n tii'
    l'eanmare, continuii IJI
    eventuala perfuzie cu sel'
    fiziologic dau bune rezultate, Da"''\
    este mare cl oR
    bitul fi stulei 800
    1 000 ml/24 h, mai multe zile III
    rind, .atunci se plasa-
    r ea unei sonde gastrice cu balo-
    care intennitent
    sau refluxul su-
    cului gastrk. Concomitent se im-
    pune necesitatea unei gns-
    tl'ostome sau mai bine a unei je-
    junostome de

    se numai tl'1'l -
    tamentului conservator
    in lranslol'a-
    de anasOOmoza eso-

    c) Fistulele esocutanate mc-
    diastinale SUl"vin abordul ex-
    tl'apleural , pe cale fi
    csofagului tOl'acC, sau leza-
    rea esofagului in cursul unei in-
    cu abord tl'ansstel'nal,
    redus de
    esofag-iene l-eali zate pe
    ttCe.s le rui fistul elol'
    micii, Deburtul lot' survIne, de
    obicei, s ub fOI'llHl unei
    medi ll!j linllle, \';xnll1enul l'adiologic
    C' lI de le ('()n-
    I I IWf:Nr"; , l IJ/JOflfINtlU;
    Pl'Ogn08tkul este
    Wnv, mai ales a celor anterioDre,
    III d-cpincJe de intindercn
    rn OOiast.i nale, medi asli-
    nnlc posterioare apar de obicei
    iratrunent1l1 chil'UI"gical a l
    ,1l 1't'7. C'i esofagiene la copii nu
    lin pl'ognostic mai bun, Vindeca-
    r (' Il poate surveni in aceste r'8zw'i,
    ',uh trat.ament conservator, con-
    lind din lavajul aspirativ al fi s-
    lule i, mai ales atunci cind
    , ....ofagianii este
    B. Dezunirle slItul'ilor gos-
    Id('e duodeuale, Cauzele deter-
    ulinante ale acestOl' dezunil'i sint
    Identice celol' descrise la inceputul
    mpitolului. n mod par-
    ticular, a
    Mlcurilor pancreatice n cazul 1.11-
    4'(\I'clol' penetrante in pancl'Cas, ri-
    dieale cu ditk ultate eventualele
    IlI lbm-.lri de conse-
    1' lIlive excesive a bontu-
    lui duodenal gastric, Dezunirile
    IlTl astomozelol' gastroduodenale
    'l1nt mai frecvente (1,27%) decit
    ('{' le ale anaslomozelor gastrojej u-
    nule (O,41%), cu o n101i:alitate de
    !l(l% pentru primele de 40%
    pentru celelalte [12J, De asemenea,
    Hmbele tiPUl'i de anastomoze au
    O mai mare de dezuniri
    chirurgia
    de chirurgia bolilol" benigne
    '(fl.'ltroduodenale,
    1, mari ale
    C/ lli.l$tomozelor survenite precoce,
    IfI 24-72 ore postoperator in peri-
    t..o ncul libel', de
    o cu
    un tablou clinic impresionant, In
    rorma a ei, sem-
    neLe locale r apid la n-
    Irog: abdomenul, stat-ea
    Il e febr a Iar sem-
    nele septic devi n evidente,
    Impunind de \Il'.
    III
    gen Lllpul'nlomlu 1)CI'mlle, In
    I11l.1jol'itutcn cazul' lol', dcocolXilI OI I
    TI1 do sediul , 1
    lnlindel'en nccs.tcla, He POl\lto
    pl"ll.clica :
    - suluI"a si mpl l\ li dehlHNl II ..
    cu dl'enuj asociat;
    - extensia exel'ezcl Uflf,LrI ('O
    in s<'inMoll , putlntl
    aj unge pnii la gflslt'C<' tomlt'

    - t1'ans1'ol' mnl'cn monto.jul lll,
    indeosebi a celui gastroduo(l<lIl ul,
    ntr-unul gas troj ej'.lnlll.
    1n caz de Intlnfk\ n
    bon tu lui ga'ibric, {l o
    altfeol postopel'al orle, /ltltl/di ..
    nea logicii de l(llnll .
    za!'e a csto IP'c>vl _t.l
    ele o mm-e mortalit;ale,
    2, l nl'l'-Q a dOliU evcn11H_1I
    tate, c/.ez1I'Iti,1'lle WUI,q/,omof,/c'I w lrl,
    car-e nu se pot extc l'lorlzu, (l o\t".
    unor pcrilOnll C 10 ..
    calizate de tipul abccselor ,'1111)"('.0
    nicc sau subhepatice, Mult tlu_1
    rar abcesele se Jocali zenz/\ P,'ll'l(!
    tocolic sting sau in fu ndul tiC' IHW
    1n toate it"aln .
    mentul chirurgical - de eVII(' II /1I11
    asanare - b.'cbuic 'nu
    inte de ruperea tn tiin
    rea cavitale sau de
    lui septic grav,
    3, Fis/.1/lele {)(l st,/'odu{)(/(lIlI r/ !I
    constituie cCoa de a 3-(\ po .. lhllllutH
    de a unOI" udd
    ale sulu l'ilor anastomot.!ec, 111 {" ti 41
    s ucUlile digestive se exleI'IOI'I :-A',_i' ...1
    pe tubul sau pe lt'aleetul tll bu l\1 l
    de dl'en, Cele I'ezultute eli n dC/,lIn\
    rea anastomozelOl' sUl 'vln, de ohl
    cei, mai devl'eme (i ntre n 4- n '11 n
    6-a zi) decit fist ulele prov(ml!fI
    Pl'in desfacel'Ca bon1ulul duotl('J!,11
    (intre a 7-1.1 ,'i i n 12-n 7.i), OOM'OIW ,
    l' il'ea laI' poate fi o sUl'prl ..-... 1!. 1)0'1 1
    0pcl'alo!'le, seslzllld 1n IInnfl '1('\11' ..
    ,ua
    .1<'1 11 po tubul de dren fi unul 11 -
    ('Iliei ij CI'Oblllos, vreun alt
    I,t' .nn C'llnJc premonitoriu. Dar de
    ('(' Il' mal multe ori, debutul cste
    1l1,'('(,<lut ele unele semne clinice
    c'n (hlt'cri epigastrice sau in hipo-
    {' orltlnd (Il'ept, 'intirzierea
    lt'l l1wJ lulul in testinal, o temf)e'ra-
    lUl 'fI evocind un abces
    Ill Il>fl 'Cnlc sou o
    uneori lin septic cu
    dlmlnucH'Co d im'ezei alterarea
    HI.'II'II gene-ruIe.
    II , Dczrmirile bontuLui duo-
    df'lwl. dupii gastl'ice cu
    hl lll 'l lolllOZlI. oonsti-
    III h\ postoperatorii
    j,lIlIVl' IJUpll Wit z Maillard,
    101' -a junge la. 2,15% din
    (' 111. 111'110 opcrate, im mortalitatea
    III :W% [ii71. Dintre cau.zeIe
    Itll nnnlc cteva specifice
    I!uo(lenului :
    nlterlld ale peretelui duo-
    IIi ' IIII I, pl'i n remanieri secundare
    d cnt.ricial ulceros sau
    pril\ cu de-
    vn',('ulnl'\zUI'ca lui;
    - tehnke n tra-
    1111' (' 11 operatorie a bontului duo-
    (li;l1ld;
    fi sucu-
    1'11 0 1' hlll opl1nc, 'eaLcc ;
    ansei aferen1e
    pri n .'<!t'rn de gut'<l de
    Jlr ln t'ompl'Csiunea mezoco-
    plasate, pri n
    HII!I 'l lornozei etc,
    Dc",unil'ilc mari ale bontului
    dUlldt'nul ('li bilei a
    HIII' Ul'llo!' ga':llt'oduockmale in pcri-
    1111]("11 rh.: I.Col'mim\, de o pc-
    11!ol\Itfl neuLrl gravu,
    (' lipi ti I'volutiv.{i. La
    10 Ilu\lne ('llzuri bontul duodcnal
    M' ponle reinfu nda, de cele mai
    Il lu l1 {' 0.-1, se recurge la fl s t:uli zu-
    I(' U d lrI JM,(\. n bonbuJ.ui, In 'PC1'olle
    CIII WIUO/I\ OI-: 1
    pc soncl 5 Pcz1.er, asoclllUl ('U dll"
    naj ul lojei s ubhe pnUcc. O mIIni
    l'Czol VUI'CII, 1'11
    ocazie, a cventunlclul'
    cauze de s ta71i l)l'lrl
    uno .. bridc, ref{l('NI' ,1
    anastomozei gastl'Ojejunale ol.x-;llli
    ate sau prin
    ansei aferente n ansa cfcl',(\TlU\
    printr-o 13 raun,
    5, In majorita tea eaw l'ilut',
    dezunirile de bont dtwde,wl
    se -evolueazfi fi III,
    forma unor fi slule duodenale 1('1
    minale cu un prognostic mult mnl
    bun in actuale de 11'0111
    ment. Ele constituie, de fapt, (('1
    mai frecvent tip de pooll'('
    pin!
    Dar se fistule duodcna1c
    chirurgia n CU!'Hlrl
    nefrectomiilor dificile sau dupl'
    incizia flegmoanelol' perinefl'cti('(,
    drepte, pritl lezarea late-rah, IH1\1
    a duo
    denuhli. In ch irurg-ia biliarii.
    de asemenea, fi slult'l
    duodenale in urma
    unor duodenotomii pen
    abordul papilei <luoele-nale (pil-
    pilos!inctel'otomii) s au col('-
    cistecl"omiile dificile prin dcpoli -
    sarea duodenului fi stulizal'Cn f'tI
    Mult mai rar fisl'l1 li -
    unele coledocodl1odenoslO-
    mii, ca gllt'u de evacuare
    defectuos,
    Tmtament, O part e din fi s-
    tuleIe gastrice duodenale, In
    special cele cu debit mic, se pot
    nchide spontan , f,.\nl vreun trul n-
    ment 'Clooscb'iJl, Cclc (.'U debit mn["{',
    pes.te 300 ml/24 h, impu,n din ronw
    hlm-ea 'UnlOll' mi\.'i'uri tel'.:tpeol l -
    tire deosebite.
    1. Tratamentul fllf'di cal ut
    umbclol' tJpurl de fish.1le VIZOll7.('\ :
    1\H/)()M INJII ,t :
    a) men\inel'ou SUII (.'Oi'C(.1nrCli
    echilibrului hidroelectl'oli tlc nu-
    al bolnavului;
    b) neutraliza rea enzimelor
    pancreatice a
    ;
    c) tegument'elor
    de a sucuri-
    lor pancreatice ;
    el) combaterea
    a) Corectarea echilibrului
    h idroelectrolitic
    din :
    - I'eechilibt'area hidroelec-
    se can.tHa-
    Lea pierderilor lichidiene prin fis-
    repetate
    ale ionogramei sanguine, uri-
    llare din lichidele fistulei. Lichi-
    deIe aspira te de la nivelul fistl1le-
    lor de bont duodenal se pot rein-
    t roduce n circuitul digestiv prin'-
    11'-0 transgastric,
    - reali men1.area in(!epe pe
    cale in caz de
    cu ileus asociat. pe
    cale reluarea tranzi-
    tului, in fel ca bolnavului
    i se asigure minimum 2000 calorii
    (40- 60 cal/kg cot'p) pe zi 100-
    120 g proteine. Sistarea oalimenta-
    tiei perora,le e5<be doar n
    tratamentul fi stulelor duoden ale
    laterale, cu dehit mare de peste
    500 ml/24 h. Metoda hiperalimen-
    parenierale de Du-
    drick in 1967, cu un aport zilnic
    de 4 000-4 500 oalorii s-a dovedit
    ti. fi deosebit de
    b) Tratamentul local al fis-
    t'Ulei un progres speda-
    00.108 in 'unua de
    l'J'emolicres in 1960, a metodei de
    cu acid
    lat:li c. Perfuzia inhiM
    triplicli a pancren-
    tiei, care pJt numai in
    medi u 1l1cnli.n. favorizind t n relul
    41l.t
    acesta cieoLrizureu : ('on
    Unul\. asept.izeazi\ (' 11-
    In plagn, Tl'{'mo
    li'tkes pentru Ll'ntamc./l'tul
    fistulelol' profunde tubul de
    a lui Mal&:ot , 1110"
    dificat (fig, 192), In Clinica J 1
    se ulllizol\zt1
    irlga/ie CU ac lac/i c

    aspiratia
    fis f ulei
    \.

    "

    o
    '1
    '1
    , ,
    li
    r'
    ,l
    ,<
    "
    Fig. 1D2. Tub de iri"i1\lc !Isplrll\lc III'
    Malccot , modificat dt\ 'l'1'\\ rn()II\\ ...
    din 197(3 un sbtem el e 11'l1l11\ II'
    rcaliult de D. POI'/I\(o\1 ,,1
    D, Alexianu [521 compus din dO\1 /1
    tuburi de polietilenA IIpJto lnll'"
    ele (fig. 193). Tubul (le lIo.;pll' /I\111
    _.
    tub de mqnh/"
    luI! ciI! aspiNlit'

    FI". 193. Di spozitiv de 1I'II.III \ Ie-n_
    1,lr a\le din tuburI de JXlIJ('Ult'nA
    (D. Pornlcu, D, Alcxl/Ul u).

    ...
    ('OnUnud II I'C diametrul cel
    1l1urO - de 8- 10 mm - este
    pl'cvltmrt ou 3- 4 orJfiicii laterale.
    ol'lflclu proximal va fi in-
    IO\.{lCIll1l1U in aM.1'8
    N/HI nSlulcl, pentru a favoriza
    Il'tlndcl'ca llcrului. Tubul de iriga-
    ti c cu 1 cm 1'1'0-
    ",Imol al tubului de ceea
    ro permite acidului 1actic
    III nivelul exercitarea
    l; fccbu lUI neukalizant. Tratind
    dupl'l urensll1 un de
    I O digestive inalte, .cu debi t
    ln,ot'C (Trlbelul 5), am vin-
    dN'(H-e(l In 8 (80%) bolnavi. Cei-
    11'l1\1 2 (20%) al.l 'decedat prin ,peri-
    lo"nlM ONth.' tox'iooseptioc.
    C/IlJw nCi lA m:
    Gh. Neagoe bU1\1I 1'('
    zulta"te in tratamentul
    duodenale Iater.ale prin frlg-o tltl
    a flstulei cu 'fIt'leI
    ladic 6%0 in'lrodus pe ntll',O
    sau prin ingestie Qral r'l
    autorul iu lo
    perorale cu rOIl
    sau prin jejuno
    [46].
    c) fi legll
    mentelor perijacente mpotriva n('
    1riptice a suourilor pancrcn
    tire se prin aplicarea 'I. i\
    a unor pasl-e cu aluminiu
    oxid de zinc, ori prin pulverizUl'co
    unor s pray-uri, ce o
    cu'tanat prot.e<
    TabeluL fir. 5
    TipUl II stulcl or lor l ub Iratament eouervalor
    Zile
    NI',
    I"r l ,
    Jnlerv('n\ ia Tipul li stulei
    La debut! de tl'at.

    I 1{(\z<,e\ lo Pcnn 7 10 VindcCla l
    ,
    Ilel,cc\ lc Pean 10 10 Deces
    (gastrO-dllod.)
    mic
    ,
    Il('zcc\l c Pelin 5 <2 VindCCll l
    C'olcdocoduodcnoslo_
    miC 1. - [.
    I !!(' z('(' \lc Ilcichel_ DuodenaJ.l\
    ,
    G Vinde(:nL
    I'olyn
    ,
    Hczl'('\I(' g. Rc-ichcl_ 7 5 Vindecat
    Polyn
    ,
    lI('z('('\le g. Rcichc\- DuodcnaU1 5 27 V\ndec<l l
    l'olyn
    I llt'ux' \l c de ilcon AnllSllomoll ri\ 7 14 Vlndc(' .. 1l
    /1 H('zr<' \ IC (le !Icon An!lslomoUd\ 12 G VindeC/It
    ,
    Il.cz('('\le ele! llC'on An,191omoliN!. 7
    ,
    DCCM
    "
    Childs j ('junalll dub l/\ J 3J Vlnde<'lll
    MI': IlIA OIWUTULUl .';; 1 A 'I'HATAl\ I F.N'I'ULUI 7 16 I 2() %
    AUDOM1NA1, /O;
    tOItl'C. cea mul hulll\ fi
    o
    I.n C'uzul princeps. tratat de Tremo-
    111"1'0', plaga a fost descope-
    d tii In aer liber, pentru favorizarea
    \lo.;('tlril ei.
    d) Combaterea se
    prin adminis Lrarea de
    iln'li bioUce in doze mari, in spe-
    d nl o indica-
    \Ii le de sensibilitate ale antibiogra-
    l\'lci. Pansame-ntele locale se vor
    q' hlmba de mai mulrt:e ori pe zi, in
    fel ca acestea fie mereu
    \!'.(' atc.
    In general sub tratament
    1Ilc<li cai bine cond'Us o
    mure parte din fistule se nchid in
    tl'8tamen-
    1u lui medical necesitatea
    chirurgicale.
    2. Tratament ul chir urgical.
    t n de sediul debi-
    tu l fistulei se va practica:
    - pentru fistulele cu punct
    de plecare ntr-o gas-
    : reconversiunea ana-
    intr-una
    mult mai rar, o cu
    gastroduo-
    donalil. ;
    - pentru fistulele cu punct
    de plecare ntr-o gns-
    : excizin - sutura sau
    tn fundarea a anas-
    tUlll olice, iar ln cazuri deosebite,
    \'Ind de este bine
    tehnice
    favorubile, se poate recurge la re-
    I cu

    - pentru fi stuleJe bonluJui
    duoden!)l : resuturarea bontului n
    ('ltwl fi slulelor vechi , organizate,
    1"\1 {\ \""bit mic obstacol pc
    11tl'lt1 H(crenl!l. tehnice
    permil, raI' tntrcbuln
    \11\ '('.1 !l('{.:tilll i pl'o(' edeu de 1\('('('11
    '"
    se tn mod drC ..
    narca dil'ij ntlt fi bonlulul duodollu l
    pe dren fi xat In perete ll'ftlltl'OIl
    cauzelor ce CVI1<.'UO \Ol\
    acesluia. Se vn asocia as Lr ul 11 1.11
    unor refacerea gurii do
    dcwlv(] -
    rea ansei Hferenlo In
    ansa prin HlHlslom07.i\ l(t -
    sau dadl obst(l('(llul
    este pe duoden, duodenojcjuno-
    pe an in "Y" etc. ;
    - pentru fi slulele duodo ..
    nale laterale: se poate len in AII ..
    tura a orificiului fI<;l uloH,
    protejarea sa cu patch inlC"1li nal
    {65] gast ricli pri n Ult'\
    troenterostomie.
    C. Deznni.rile ewaM.() )]/.oz('
    lor intcstinllltl'i b/LO/ ira.
    Se produc In d l'cum'lluntc
    variate, dar majoritatea RO tl fllo ...
    resc defectelor de tehnicl\ <' hll' III'-
    tn tensiune. Stllur/\
    proasUI vascu larlzntlc Il
    capetelor inteslinale etc. C'11 ( /t (,-
    lori se incriminCl1 z(\ \n-
    ser-oasei peril onea\c P(,
    fondul se .'1 utuI'1l
    - palologi('(l Itll'
    peretel ui intestina!. Mult Ilwl ,'111'
    apar tn urma lezl'\1'11 111 -
    traoperatorii, nel' ocunoscl1lc " II( '
    testinului, fie inciziil c 11 1
    tempcstive ale unOl' rlelolll lOUntl
    stercoraJe herniare sau dupi\ "MI)
    rea unor escare produse de !lC(' lI
    bitul prelungi t al tuburllo!' dt)
    drenaj peritoneal. In ci I.!
    dimensiunile dezunlrilor !>c dl' .
    scriu:
    a) largi, 'n r ({v l-
    tntea delcnnltl /l
    o genc/'IlUzlll/\
    ce impune inlervcntl n (' hl
    de l..a relnl{' I.
    se rezcc!.i vcrheu nnnqto
    mo:rl\ pl nll In siln"to'! II C
    i::11
    I,(' ruc'e continuitatea pl'intr-o nouil.
    preferabil latcro-lu-
    tor'olll, Tooleta perito-
    nculc trebuie fie
    dt\'''m'ca este po-
    1I1 hl1 do tip "uctiv" cu con-
    ti 1l1l ft a peritoneului
    1'11 ntl tli tii aspiratului
    (1111. I !I<I) (50, 51).
    ,
    , .....
    j
    ,
    ,
    ,
    ... ----.... _--
    -r-
    ,, 11( DI'cnn] pcritoncml /lCUV cu
    un III' ('(llltlnllll, J.2. - tuburi de
    :1. 4. 5. 6. - tuburi de evacuare.
    b) mici, blocate,
    ( 't' 1111 h C pot exlcrioriza dec1an-
    1;1 ('1\1';'\ , tic unor ab-
    ('('''II' dOHi'.onnte intre unse oc1u-
    zI! mc<,nno-inflamatorii. Reinter-
    atitudine
    f'n In cJci'.uniljle mari.
    r) O fi treia posibilitate de
    jvollltlc ti intestinale
    1111('\, blo('ute, este cea sub forma
    11110 1' externe, Gravitatea
    11(','Hlol'(1 este stt'ins de sediul
    /II tie debitul lor li chidian. Fistulele
    Inll ll(', CII debit peste 500 h,
    d(1rHltreB{' rnpid hidl'o-
    bolnavul; e le nu au tcn-
    In Inr hldere l)ponlonl\, lur
    CUIIWU(ilJI m;
    fit!'!''t lmtament exilusul survine Iu
    2- 3 de la debut. Fi stu-
    lele din mijloci e a int es-
    tinului mai lent starea
    dar netratate au ele o
    Cel mai bine tole-
    rate snt fistulele ileale, situate
    aproape de cec, n care indiferent
    de debit, starea se men_
    fistula echivalind
    cu o ileostomie terminaM.
    Tratamentul medical, Se in-
    stituie imediat fi slu-
    lei obiective cu
    tratamentul fis1ulelol' duode-
    nale. Tratamentul local se conduce
    metoda lui Tremolieres, Fis-
    tuleIe profunde pot fi bine irigatc
    aspi rate prin sistemul de tubut'l
    descris, dar cele larg expuse, cu
    eventuale sau
    ale artificii de teh-
    nicA : tubul de se plaseazl'l
    la un pol al iar cel de aspi -
    la (fig, 195), Anumite
    procedee de ale orificiu-
    lui fistulos : tamponament extern

    Q
    ]i'i", 195, Sistem de Irllwlle-u,
    plrnll c 01 8upumw,
    UI/(:t':N,/, I :
    ('u rnCIjC de Ufon, pon tnj Intern ("li
    t ubuI' in "T" sonde (.; u bn.l ooeL
    ele., se pot pentru dl-
    nunU81'e3 a
    numai atunci cnd nu co-
    sau scpti<.-e la nive-
    lul
    perorahi , hiper-
    trebuie imediat
    cc bolnavul o Fistulele
    jejunale inalte ce exclud total in-
    testinul la care nu se poate plasa
    o au
    pentru exclus
    Crearea unei jejuno-
    slome de nu se reco-
    manda in aceste cazuri ar crea
    o dar se
    ponte folosi pentru fis-
    tuln Pentru aceasta se in-
    troduce prin o in
    aval, la o oarecal"e se
    prin ea, cu pi-
    nutritive, Levy
    Lygue pentru peduzie,
    l1ulripompa eu agitatol' debit
    (-'ontinuu 135J.
    Tratamentul chir1u'gicaL Se
    iJ, sUtuie n caz de al trata-
    mentului medical, dar nu inainte
    ele stnbiIirea echilibrul ui
    nal al bolnavului. chi-
    r'ul'gicnle precoce din primele
    '15 ;> ile se fistulelor cu
    c.lebit mare, de peste 1 000 ml/24 h,
    !i Cli nnsa fl'ecvent ob-
    De asemenea, au
    precoce cazurile la
    care apar gl'ave post-
    opcwlorii de tipul
    acu te libere, hemoragiilol' externe
    .. au nI unor ubcese profunde. Re-
    zultatele acestor sint
    tnc.o el e o mure mortalitate
    ce frecvent de
    :,0% ,moU v pentru core l'Am'"
    dOar de [3{}J,
    r'1
    I scmltarcll ve 80
    ueheseo ... ..li unOr tistule ubundenl 0,
    cu debit de peste [i00 ml/24 h,
    sau agl'llvnnti\,
    2- 3 de lrutomcnl
    medical.
    tal'dive se pun 1n
    unor fistule cu debit mic
    dar cnre nu
    s_au nchis 1-2 luni de l rli-
    tament medical (18] ,
    Metodele chirurgicale pol fi
    paleative sau r'adicalc ; pl'lmelc
    segmentul Intestl -
    nal fi stulizat printr-o nM:;lorno ...1I
    lalet' o-lalerIlH't SUl! lOl'
    (fi g, 196, 107), Inr
    Fi g. tOG. prlll
    nnastomozll. In1.cm-l al(rll l ll.

    ... --.
    . '1
    I"I{I. ]01. ScurlclrculL Inl.cIl Ul)u] prlll
    nnlls\o!mwA lermtnollllernlll,
    '"
    ('ele radi cale Iistula im-
    preunA cu un segment de intestin
    fJi ni\tos sau exclud bilateral ansa
    di n circuitul digestiv
    (fig. 108). Procedeul de scurtcircui-
    Ifll'c ca cel de a

    \, ' 2;9?,
    II " --
    \\ - -
    \\ ,.,;.r- X '.
    II '.
    .1 "
    "
    ,
    II 1-1', (f"

    \ -'
    I"lll. JOII . Excl uderea a fistulei
    I nt.caUnnlc cxtCPI1C. <mtcro-
    l'ltlCrull\,
    n'l tulol RO folosesc raI' indeo-
    Ml hl 1/1 bolnavii cu stare
    hllcnltll cu tarc grave asociate.
    de intestin cu
    sau latero-laLe-
    1'/11(\ rl\.mine procedeul chirurgical
    do Jn cazuri particulare, ca
    ('(' 1 II I fl stulelor ileonului ter minal,
    MI pru{'lid'i. dup.'l. fislulei,
    l_nml tomoz.i1
    MIIU {:binr hemicolectomie
    dac'" Iezi unile cecul.
    D, Deumi.rile fistulele
    ('fl l,l c f'.
    J\ LI In origine cauze
    dotermlnante ca celelalte tipuri
    do fl ll tulc 1?i dezuniri intestinale.
    Hub fls pcctul anatomopatologic,
    mur roscopic, ele tre1
    fOl '1110:
    1, DeZlltlr! largi in c(LIJitate(l
    pllrltOllC(lUl liberi!. Stnl formele
    ('cle !Ool grave, datorate morII sep-
    CllllWIl G' lil DE UIlW:N,/,1I
    O continutului colic. Ciini!'
    se traduc prin bl'ulalft In
    5-6 zile postoperator, a durerilor
    abdominale generalizate, a ('on
    tracturii musculare a fe
    brile. Starea se alterea .. .tt
    ,'apid exitusul este regula dar"
    nu se decide precoce.
    La se poate reali?11
    r ar, o in ga
    date fiind starea general"
    grav a bolnavului con-
    tehnice deosebite. De aceell
    cea mai in
    avantajul bolnavului o constituie
    exteriorizarea celol" capete
    colice sau numai a celui superior
    la perete, procedeul Hur1,..
    mann. Toaleta trebuie
    fie iar drenajul
    larg, de sub forma unul
    drenaj activ, pe care se practice
    peritoneului cu
    cu anlibiotice sau cu ce
    formol. Tratamentul ge-
    neral va combate starea de I,IOC
    septic prin antibioterapie
    reechilibrare hidroelectrolitici\

    2. Deztmirile mici, blocate
    clinic sub masca unor
    peritonite torpide, localizate, cu
    stare dureri abdominale.
    balonare nereluarea tranzitului
    inlesUnal. Starea se alte-
    treptat impunind reintervcn-
    care are
    obiective ca in cazul dezunirl -
    lor mari.
    3. DezUllirile mici., b[ocale
    e."l:leriorizatc (fistu[ele coHce), Evo-
    favorabil n contn-
    peritoneale, 101'
    asupra generale este mai re-
    dus, de aceea nu o I'elntel'-
    precoce. DeaHfel,
    poate fi spre vindectll"o
    Irl cllevu si\ pUimtni. 1n
    / I IU"":N,/,f; Al1DOr.I/NAl.,f:
    \llld regresi ve. int1lnitl\
    ubl'1 l1 ult In cnzulile cu
    sau a dis-
    lu i colic, l a cele cu pierderi circu-
    Iru'c mari de sau la cele
    .-(1 cvaginarea mucoasei colice, re-
    se impune. Cura chi-
    se pe
    in
    !l l!i
    pntologlC'c {'lI
    cr earea unei noi suluri bine Vllli ('U
    larizale, Sulura a fI .s llll r l
    pe cale extrapel'ltoncoll1 se (lX{'
    mai rar. i n cazul Uslulclol'
    mici cu lralect parietal scurt. Mc
    todele de exc1uderc sau de !lcul"!
    cil'cuitare a fistulei nu moi pr<'
    interes,
    IHBLIOORAFIE
    IINIDnIU V., CARiMACIU D., LER-
    NER CLARA.: Chirurgia du.ode-
    fiului. Ed.
    1973.
    2. nO:MDAM' H. : De.!1mion. de suture
    gastrlquc8 ou dtlooenalN. R61e du
    placente, "Chirurgie". 1976,
    voI. 111. pag. 780.
    3. UOWNW M. K., STOLLER J. L.:
    lntraperiloneal noxit hioUn In
    l aecal peritoniLl3, "Brlt. J. Surg.",
    1970, voI. 57. pag. 625.
    4. U!tAILLON G. , GUIBERT B. ,
    CLERGET-GURNIIDU J. M.:
    Traitement dc listu!p$ anastamo-
    IiqIIC,' illtroJlIOr(lciqlle8 daJ18 la
    chirurgie du cancer de oC$ophage.
    Chi r .... 1976. \' 01. 111. pag. 360.
    !\, CIILOGHERA C., 130RDOS D., NI_
    COAnA O.: Tratamen.tul conser-
    vator al fis/ul cior digesti1'e ("11
    debit more. Comnn\cnre la Con-
    de Chirurgie.
    ,yls/ul e!.: CraIova,
    J4X.1078.
    O. c., grAN A.: Poto-
    !{)ola clr/ rurfli cal<! (1 lorflcnl ul ,
    Mud lcnl/1, J!}OO.
    7. (' ll.l lIlC"ll'l' /\ 1.. V., 110
    'r> I AN 1. ,' Vflll)llr"n IJI' r/IJz; lcl n' /II
    IlItld lu IIIII IIIII, 'n /ul /I " u/ " !tlr fll
    ()e,t/ve, "Chlrllrgl a", (!Ilie.).
    vol. 21, pag. 001.
    8. CQLIN R. M" ,'"l I;:!. LIlr-.1I
    A.: L'lrrlonfl{)lI -d lolU,I/J 1)flU r
    (!rabl(lge (leHI dtlll' IIT'
    Illgl/cS gl!ncr(lU,lllfs. "ChIn!! '111''',
    1972, voI. 00, Pilit. 100.
    O. COUINAUO C . SI MON D . ('Afl
    ROL D. : IA 8oll elit6 ttml (/ Iu',
    oelophaglcllnlM, MNoIIV.
    Med.". 1074. voI. 2, pilI(. 721 ,
    10. CQUINAUD C . S IMON II,. "fi II
    HOL O. : Eual l ur 11' 1u1" 1 1111 r /./
    rurg/e oe,opllflgll'lIc. "J . ('hlr ",
    1075, voi 110. png. 113.
    Il. OgLAMY H. M . CAllNEVA I ,J.: N .
    GIIRVEY 1. W . M(),S.<> C'. M
    P0810pcratl ve II utrlUOlln! ,fI//lfIIl
    l/ "llIg lI e/.'lI le ea/ llclt:r II,,,C/hi li J,'
    1111 1,
    voI. lfl(j, png, 165.
    12. ng'l'R! F; PH,: (/'ur(lll ll l'''.
    Ed. Ma.'l!oll, Pnds. ,1071.
    13. D1M1J'l'ltJU C. [' , MANESCU-
    CALAI;;A Il! 1., CH.I ,s."n :A ( '. : 1',,,
    luzla lOC/lin {"O'lnllul! , u .olul'"
    ,1., ue/ eL I(I('/,Ie fII /rIllOlll/lll/11/
    (f/llll,j,'J' ot flswl fl lm' dUIIf/l',W'"
    , 1 Jw urroClfh'II ,{' hlrur"ln", 11I n'.
    mI. 1,1, Pllll. 1003.

    Joi , P., JOU.NNEAU P.:
    An{U/omO$e collquc. Etude CXpC-
    rlme/lWlc , "J. Chir.", 1972, val. 104,
    IHlg. 'I!J I.
    I n, lJOUTll!!; L. P., PATEL J. CL.:
    "'rclIllllotlsrllC$ f ermc$. du duodc_
    IIUIIl c' du pancrcas, "J. Chir.",
    1973, voI. 100, pag. 135.
    141. r.: Drenajul sub de-
    prrslllTtc. "Chirurgi!!", 1('163,
    voI. 12, pug. 263.
    11, FIU\NCIIA..oN J., BAUDET B.,
    TIS-SO'l' E., PH.,
    VIONAT .. J.; C01'nJl lica!lons post-
    pnk occ3 prapr es aux
    /lU,tl'cclamfes parllcl/as, nChiru r-
    )lll''', linG, val. 101, pag. 722.
    III. I'IIAN(; ILLON J., PASQUIER PH.,
    ' I'ISSO'J' E., BAUDET B" VIO-
    NAI . ,1.: Le Irliitement des 1fstu-
    ks (,.l'fCnl C3 post-al'eratoires de
    1'!nl/'lIIln grii / e, "Lyon ChIr,",
    IOn!, vo I. 71, png. 221.
    Ii i UAVIII1.1 U 1)., CHON A., ALHU E.,
    l'AltAS(,; IIlVESCU V., CUCE-
    III':AVA 1 fi I.; post-
    Uj)IJf(I / ol'Il Imculalc dllJl(i int er-
    I'('II/I/II! p(' eSQfo{), nCh!rurgia",
    (Bue.), IIIU5, \ '01. 1<1 , pag. 71 1.
    II AVI/II.I U O.; FistulC!lc csofa giC!llC!
    In IIIJBC III;;IJE ' J' H.,; Patologie
    t IIhtlrlll<.:aU!, Ed. Ducu-
    IDN, voI. IV,
    :/1, , ;" VH.! LJ(J O.; Pat ologia esofagu-
    /111, I:d. Medicalll, HJ74.
    CIUI,I Il ., 13., FAUHE
    ./, C, t: LOT P II. , C. A.,
    1.(')ll'J'A'[',.JACOn L. J. ; l ,a dt -
    "l nilul! fIN fW(MLOm.Oscs oesopha-
    /I(J(/ONtdqu, 's (/all8 [a chirllrglc
    du ('MWI: r de l'oesop!togc, "l\nll.
    t ' hll'.", 1975, voI. 2!l, pag. 753,
    :' :1 ( ;(>l,[(;UI-:H 1. C., (; HA II A1.1 N. a.,
    DOMH" I, V. F.; A nf(.,tomot/c <11' _
    III.ft.' IH'" IIf/.'r {(n/I:r/or r<'&/lcllon.
    (II r,'t'/ UIII ((/1(1 dymO[{f , MIII' II . ,1.
    [\171) , voi, :17, l'IlW. 1110.
    C/ fJlWII GI /J Dt: UlIG/':N'}' 1
    24. .1. C.; UC3ection w llil
    exterl ori zmion in Ilie managrm"lIf
    of f oecfl! Iistulas orl glnat/n(, In
    /Ile $lIwll inl()n8t1/1 c, " Drlt. ,/,
    Surg.", 1(J71 , val. 56, pag. lG:l .
    25, OUfLLE'T R., J. , II A]! ,
    LlEUX J., C,
    DERTHET M. : NOlLvelle lJe/'IOlrt
    tion oc.wp/wgi enne Il0l' int1dWfl,,1I
    t racncale, "ChJrurgie" , 11170,
    voI. 111, pag. 180,
    26. HARDY J. D. : l'('Z .. '
    n; ARTZ C. A,
    HARDY J. D, ; fn
    chirurgie tratamenL!l! lor, 1';,1.
    1969.
    27. IRVIN T, 'r., GOLlGHER .r. C. ;
    Aeti%uu of disruplion of int II"
    fimit anastomosis, "DIlt. J. SIIIil.",
    1973, voI. 60, pug. 461,
    28. JUVARA 1., RADULESCU [ ).,
    PRISCU A., BUSU 1.; NoUl (III
    In r ezo/nm"'11
    dUodenale, "Chkurllln",
    (Huc.), 1968, val. 17, pag. 435.
    29. JUVARA 1., DRAGOMIRESCU C.,
    RADU C. ; ((ln1l 1)1I {(
    bontu/lOt duode7tal rCZf'C//(!
    prin- stozi1 de ('auzi! 1n/,
    la nivelul ansel afere/lt",
    " ChiruI'gIa, (Buc.), 1912, voI. :n.
    pag. 447.
    ai). KI NG D, W" EURY J. F., BROOI<!;
    B. N.; The efJect 01 noxytltiollu
    in c . .rperimcnta! perllonltis, "UI'11.
    J. Sur!:.", W75, vol. (32, pag. 61.',
    31. KOTS1S IJ ., KRIZSAH Z., STAIl A.:
    Riscurile {"oloesofa!JOp l ast i C/, "Chi
    ['urgia", (Buc.), 1974, \'01. 2:1,
    ]Jl1g. 30:1.
    :12. LI\TAS'J'E ,I. ; Le llrllbwge as/'im
    tlvc don v l a chirur gie {"ol o- rhlu/I',
    1900, voI. 701, P/lI:',
    293:1.
    :1:1. LEGI':ll L., MOULLE P.,
    li. ; Nr.,Iyl/lfollu(' II11rll lJr l'l/ml('{I! ("
    tI{//U kl /J{>rltr.mll".t ;(oN,
    ,. ('lIiI'IIIlIl ,'''. 1072, \'01. n,u, pAj.l , .i:m,
    11/UIJ.:NTfJ
    II 1, 1:V.AS,C) EtlH J . C., COUIN"AUD C.;
    J;tu<lo {/(' /(1 dl &trl bllt/Oll dl'.t ar-
    lI' rt'lI "J. Chir. ". 1008,
    'VoI, pa!:'. 101.
    1,1':VY K. 1'11 " HUC-
    C" LOYQUE J.:
    1/0/1 clUcrolc li falbl e debit COII-
    tirUl, " Nollv. PrC!ssc Med,", 1973,
    vr. !. 2, pag. DII.
    11\ R , BANCU E., NE-
    Gl'tE:A J::.: Tratamentul Ilst1llelOr
    tJ/yestive postoperatoril prin per
    "Chl r nrg ia", 1976,
    val. 25, pag. 263.
    ro MJ\ ILLAnD J , N. ; Plstll/es dc
    .. Ency c !. Med. Chi r.",
    1072, voI. 4, pag. 9300 - J . 10.
    " J. N., LAUNOlS D.,
    IJAGOUSJE PH., LEILOUCH J. ,
    1..on.TA1'-J.'\COB J, L. : Cause 01
    !eakoge at tll e site of
    (lf /a resectf on
    for carclnomo, "Surg. Gyncc,
    Oust.", 1969, voI. 120, pag. 1014.
    Iti fii A'lLLET P ., CUCHE J. , MICOIJ
    P., COFFY N.; Co7t-sidcrations wr
    le iroitemant des fishdc8 grat'C$
    de !'intestin grelc, Chir", J972,
    \'01. 104, pllg. 387.
    <1 U. MAI LLET P. , EDELMAN a., TRE-
    MOLIERES ,1.; Fhtnles externe!
    or6lc, "J. Chi r'. ",
    1975, voI. Il O, pag. 89.
    41. f, II\ NDACIIE }' L., CONSI'I\NTT-
    NIi:SCU S" POPESCU M., DO-
    H1Z0 AL.: Fistulcla os010goto-
    r(le<.:e, "Chirurgi a", (Duc.), 100.5,
    val. 14, pag. 13.
    42. M1Ll ,AIlD TI .; Spontmleoll ,' perf o-
    rotforl of tllO ol'$OpltngHs trcatcd
    I,U 01 Il perleartllul
    f !/Il), "BI'It. ,J . SUI,L:. " , H171. voI. 58,
    llaj.l . 70.
    ,u, NANA A., MIIlCIOIll C., T RELE"
    E:.: C'Oln ljl/ r ll/lIl /r lI03/t)Jh'!,'lJt a rll
    prt'fOCt! III !'III1'lIrOIIi r/'rto(:()I OIIII
    /ul, "C' hfrl ll'j.tla ", (lI u('.), l ill15,
    vnl. 14. jl ilJl.
    tl ll
    H . N"NA A.: (Jlllldrt' In
    TII .: /'I(/ Olog/., r lll
    r ur{) fcalll , Mcdlcnl R, BUfU'
    19701, val. V.
    ,15, O II. ; Cli/rllm/ll 1T(1II111(1
    tlsme lor 1IllO,10llUlul, "I;l!l. ,'krJall 1
    TI.omll ncsc", Crniovll,
    40. NE;AOOE GH.: 1'cl"II ('t1 Ol'/t/l n(lln
    prfvind tl'a/aman/ul C(HI SIII()(t t rll' (ti
    fbtul e lor (/uQdClwl c 1/111'1'11/", 3'hl
    rurgla", (Buc.), 1070, \'1)1 :1",
    pag. 267.
    47. T., JUVARA r. , IONI,:.<:I('l)
    N.; Studiu c:rperlmclI/ n! eri f k u
    t.r/zllrii Il r/1I "IWt. ch" !r( INrllw! II
    IJ/i19i/or duodellllhll,
    (l3uc.), 1972, 'Val. 2 1. Pili!, :1:11,
    48. ortlTZ li ., AZPI;:TIA !), CASA
    L OTS .J" S H'CI-:'':'j A.: MIUI II ",('
    JJcrlmef(/{I/'J t'OUl lXII/II I n' Il t" I I!
    fl(llll 1,. 1<1/1/11, K, l ,
    ChI r.", J(J7!1. voI. Ion. lllli/. 111' 1,
    49. PAPAHA(; l K, DIMI'I' l!l lJ (' ., CON
    STAN'J'I NI;',SCU 1\1 ., I'{)I'()VWI
    GH., 1;:., 1'01'1':'')('11
    FAL'fICENI D. ; COIU/ ril'rn/il l Ui
    marolnca o '17 ti .. IHlItI 1111<)
    ,l CII U1, "Cllilurj.lin", (I\ \H 1, I IiO!!,
    va!' 4/1, I)MC. 871.
    50. PAIlNEIX M., MA\'NElJX (' '', l ,A
    V/rriflOlI OI( /)(' ''/ u
    n6<1l c dmr., tl'alt r llwlI l (It' ,' 11<1
    1'I10,,/tI18 ml!I{ortlll h1, .. ('hl
    I'ugic", 1972, voI. 1)11, ]1(( 1-1, 7-1'1
    51. PABNCI X M., FONMAH'I'\, t', 1. 1\
    J;'.; /;;tu(/ t'
    !Jfr/lt e de ['l rrlll(I /l tlII /HlIlr/lll, 'tll,t.
    f!aIlS leI pcrllOllftcs Itl(/ul
    '
    , fl.1,,(lw
    IIICN, ",1. Ifl 7!1, \'fI!. IUH,
    pal:, 229.
    52. PORA I CU 1)., AI.I;:Xl /\ Nlr II .;
    T"URII !1I8Jlozu/; !l 1I IlIn dor-u,,1 ,/,'
    pa!lulnfl u" "IM/1l 1
    wrlm!l o/ llittllllllor ("flr'IIr '1t "
    {'(l lIl t llrI/ OI' IIt' /)I! !' .. , ,,('III I'III'U[II",
    ( IIIH'. ), 1lI7U, Iwh tlpnl',
    !I:1. l 'OJlAICII n" :-;'Afo,;[)Olt.", 111( 1
    Nl()N II " m :c:t-:I1I\'!' 1I '\1, M()
    '"
    A. : Valoarea
    ,wr/uzle1 cu acfct lactle 4,5,", 10
    Iralc"n cutu! flstule/or digelUve
    urnvc cu c!orombul li Jlegmoa-
    /le /ar mUncente, Comunicare la
    Consfil lulrea Pl3tt.llelc digestive,
    C.,tl lovtl, 14.X.78.
    n4 PltOCE J . 1., POWJSS. J. A., MOR-
    D. M,: Oesophag/lot per-
    l amUan durlng abdominal vaga-
    ' Ofltll JOI' dll.odenaf ulcer, .. Brit.
    J . Surg.", 1972, voI. 59, ,png. 936.
    nil. PJt16CU 1\.; F/st1dele externe ale
    lut u l/ulllrll in BURGHE-
    TII. : Patologie
    Medical1\., 1974,
    "01. V.
    [,,1. ,r, Y'o lJEL1EHE '1'" PATE
    J. el .. : Per/arlltlons de ,'ac.m-
    "haga (rbdomfnaL et pcritonite3,
    .. J . Chil .. ", 1978, voI. 115, pag. 511.
    il7 IIOuX M., ARSAC M.; Un camp/e-
    )!t,m! utile du, Unl/dlnc/It des fls-
    lull" f1u ollhwlCl J10llopIlratoircs;
    I'Irr'(lollolI eOlll'lIIl c par l'acidc
    1(1('('1/1/;' . .. MC1ll, Acad. Chir ....
    IlJOO. voI. 00. J1-1g. 870.
    fiii , I1()UX u . '1'. f:m7JYf!nIU tlwracis.
    J. Surg.", 1005. voI. 502.
    1)HU. 89.
    MI . .An;C D., POPOVICI A., M I L-
    (;1} A.: Fls/lIl ll lc Itlgestivc blOUC
    l'olllplh-nj1a III/ edlotll (/
    C/JII WUGIA 1)6 UH(.'HN"I' !
    !la!trlc/? pentrl' ul cer, "ChirUl
    gio". (Duc.). 1977, voI. 20, (!DU, I!II
    60. SETLACEC D" POPOVICI /1 ,
    LAKY D. : Necroza bonUti"l (lu-
    tric rcs/ollt dlllx'1 (IIMtrlle/ (Jm/,!
    dbtalil , .. Chirurgln", (Duc.), iUll'1.
    voI. 16, pag. 983.
    61. TREMOLIERES J" BONFrLS ,'1
    CROS J,: L'irrfgatloll d'ar.W 1(11"
    tiquc, "Areh. Mal. AI)P. DIUt'.
    t ive", 1961, vol. 50, pag. 6.:w.
    62. TRETh'lOLI ERES J.: TraitelllCnt III "
    clical des Hstulcs digestiv .. ! ,'J
    ternes, "J. Chir.", 1965, voI.
    pag. 473.
    63. 1., PAPAHAGI E.: Ch'nll
    g10 .ttomacuJui, &1. Medlrnlll,
    1963,
    64. TURAI 1., CEHCHEZ K, DUM,TIUt l
    1oIAHCELA: Compllcotille W"
    coce postoperatorU fn chlrurulu
    "Chirurwll/",
    (Buc.), Hl65, voI. 14, pllg. G9J,
    65. VAKILI C., SHER M. H., DYII NI';
    J. J.: Surgical correction O/II 141
    teral duodert.al jbtula, Oyu
    Obst.", 1970, voI. 130, pag. 10llU
    66. WALLEGHEM J., MULLEIl I I :
    OC30pliageal per/arat ion, ,1
    Surg.", 1973, voI. GO, pag.
    67. WITZ J. P., M-AILLARD ,1. N.:
    tules apres gastrectomle, "'1,
    WG7, val. 94, pag. 217.
    ULCERATIILE DIGESTIVE ACUTE ALE STRESULUI
    OPERATOR
    1';nt llntlJ nosologlc(1 bine cu-
    u'It/\zi, acute di-
    IH'htlv<, dulol'lde strcsului sint sen1-
    !II/Iutl' pent!"u prinHi ond\ de John
    Illl ntt'l' [rltlll lIe III In 1\)72 in evo"
    11!\l n unul t"tlumntl sm. lJltcl'l ol' ,
    Rokitanski descrie in l840, ulcCL'(J
    [leule la bolnn"ii prin tu-
    mOl'i <::ereol'nlc, OUl'li'ng, 111 10'12, Il!
    marii tu1;li, iar Cushlng 1n 1932, 1( 1
    pe ('.'cicl". De atunci
    vntlllc S-lI U dUI" 1>CI'KI!i tl\
    AUDOMINAL/':
    uncle confuzii asupra eri te!'lllol' de
    defini re ale ulcerului de stres. In
    (' C ne noi ter-
    men ul de ulcc"u/:ii de strcs intr-un
    ', cns mai larg, care Iezi uni
    tlwtomopatologice diferite, dar
    ('orc au in comun agentu-
    lui stresant: chirurgi-
    traumatismul, sau o
    boaJrI Excludem
    din entitate Iezi unile acute
    lp.:'irute in afara mecanis-
    mului de stres, n pa-
    tologice speciale ca : administrarea
    unor medicamente ulcerogene,
    consum -exa:gerat de alcool, la
    bolnavii la
    t ei cu semne de hipertensiune por-
    l alrl sau n discraziile sanguine pri-
    mitive ori iatrogene. Dintre ulce-
    n4iile acute digestive prin stres,
    cele postoperalorii sint mai frec-
    vente (Th. BilIroth descrie primul,
    1n ]367, un ulcer acut duodenal
    hemoragie o tiroidectomie
    penh' u retroster-
    noHi).
    1. Aspecte etiopatogenke.
    acule post-
    operatorii este dificil de apreciat
    profilul autorilor.
    Anotomopatologii cifre cu-
    priMe intre 3-15%, iar clinicie-
    nii i ntre 1- 3% [81, dar nici unele,
    nici altele nu exact rea-
    litatea, intruct nu bolnavii cu
    de stl'es
    cum nu toale digestive
    ali expresie Frec-
    venIn a acestor leziuni ne-o
    pot furniza numai studiile fibro-
    sf'opice sistematice pl'ospective
    In loturi mari de bolnavi
    Dl1p" noastlC, in li-
    tNII!.Ul'U de spocialitatc nu li-nu
    publlcut miOnlCnCU ll lucJii, dUI" l'chJ
    di'rtuull' la ,'clcvli o fl'{'('vl'n\U
    ,(1' II!MU!HIt
    '"
    de 73% de 100% la pollbrn\lrnll-
    [citat de 12j,
    Debutul leziunilor survine
    cel mai adesea In primele 10 zile
    postoperator compllc1'l., ele
    cei. unor mod.
    ii revine un rol Impor -
    tant i n 101". Sexul moi
    afectat este cel masculin, dnr n u
    in mod semnificativ, iUl' v1r'l:ltn
    40 de anI.
    Patogenia II cut\\
    digestive postoperatorli este 1nd\
    incomplet Mnjol"ilalcfI
    ipotezelor patogenice se spl"ljlnft
    pe teoria stresului elabol'oHi. do
    Selye. Selye, prc-
    El factorului cam;n] deter ..
    la unii bolnavi apu!'l \ln I1nul
    sindrom general de nclnplm'c (')(" ,
    cesiv, ce evoluea:r.l\ 1n It'cl t I17(' ,1
    care are ea rczultat rupc!' (\,'\ Cthl
    librului dintre ll\urorvl{\1
    digestive factorii agr'cslvl : ud
    dul clorhidrjc in segmentul C'to-
    gastl'oduodenal, enzimele bu{'lp
    riile in segmentul inlestina!.
    I. Faza
    este faza In <,urC dl'u ...
    simpnUc!\. c!('l{'"
    splanhnlc!\. ,,1
    atunci cind ischcmlu mII
    coaselor digestive.
    Il. Faza parasimpal1c'll ur
    primei l a:t.e !ie df1lol'('II'l!\.
    slresului prelungit. Se !'('ull "<' fl 7!\
    pe calc plwf\slmpntld\
    (hipotalamusul postel'1ol', IIll('h\ 1I
    dOl'sovagnl) pl'n CaI'e provoll!'\
    tunicli muscularc II
    muscularei mUCo<'lSC (' u ('onsccln
    sale: congestie hi poxlu (It)
    prin compl'esiunc vcnbn .. n

    III. Fa:t. fI hormonal r. 'CPIO
    :t. lnl/\ friza in {'urc cllllol"llf\
    lui do hormoni cor tieol:t.1 tiC' }>l'odlll'
    '"
    fl ltcrl\d ale sintezei ele mucus,
    hlpcrllciditate ca
    urmurc, scAderea
    mUC03Selor. 11t
    2. .Aspecte anatomopa-
    folog/ce. Leziunile digestive
    tir strcs se de pre-
    illlcr ti c in segmentul cuprins
    1ntrc cardie ampula lui
    VUle,,, dar nu sint excluse
    nld ('ele ale intestinului sub-
    Sau nle colonului [18J. La
    n(vehl l s tomacului
    M(I l ocn1izcnz.,.'1 cel mai frec-
    vOnt. In port-iunea
    fi mlt'li r Uf'bur , pe versan-
    luI Hl\ U posterior [20]. Pe
    () Hl n\ b;tlcll a Clinicii 11 Chirurgi-
    I 'nl o din [4]
    (tahe lul I G) o
    Tabelul 11r, 16
    I diges tive (t9Z'-19il)
    ,')('(11 (II
    NI'. ulccraili ]or
    N,',
    IIh'H,I\lt'I
    lllultiple un ice
    cazlll'i %
    t"ofngINlc
    -
    ,
    J( 4,8010)
    MlIlllrkc -,
    "
    10(n,7%)
    el ut/d('lIf1lc 7
    "
    8{38,O%)
    tll',llo
    -
    2
    2( 9,5%)
    '1'Qt.nl III (52,4 %)110 (47 ,li% (lOO%)
    ,'Il ull'ornl ll h Cl1l0fl\l{lcc,
    NMI.'lnto cu uICCl'lI\lI lIn" \r/cc csOfnglclHl
    I''''"lor/tlt leo,
    1\ 7,:1% - de multiple,
    din ('111 '0 1
    1
    [,:1% pc
    'UlIL ll'ol :-,cgmente digestive, Din
    J}LLM't de vedere muC'l'oscopic, 1e-
    zhmllc :;c NlJ'adcl'izea:a\ prin su-
    murgi ni nclede
    rl11'li hUl'clc t pe!'i!crit , fi
    hr()l('\ l'flplditntf'!I
    IJLlp.l pL'Orllni'l mCu plerdl'!'I! tlll



    ,



    "
    "
    CII!lWUG/A D8 uuonN/, '
    t






    !io/'tJZO
    !fvCMJn
    I'f'VK, 1'I,;It\?!.V(1
    JvbI1I!JCtX!N
    /'1VJO//(I/'(1
    Jeroof(!
    Fig, 199, Aspectele anatomopatologk "
    ale ul ccrai i!lor digestive de stres,
    (fig, 199) 11111
    Cl'oscopic microscopic
    acute se mpart in :
    - eroziuni, care
    numai mucoasa f,'I'11
    a atinge muscularis mucosae;
    - Simple, ce C'u -
    prind musculal' is mucosae el
    parte din In acca'lhl
    categorie di,lsjc' l\
    de Dieulafoy,
    - ulcel'e acute, care .cI'!).
    tunica sau '1e-
    roasa, ajungind uneori la comp1i
    I'edutabile de t.ipul hemol'a-
    gei sau al Ulcercl(1
    acute postope1'atorii se 10eali zcEl zH
    cel mai ade sea la ni velul duodenu-
    lui, pe cind erozi llnile ulccI'u
    la nivelul stomacului. Vinde
    carea primelor se intoL
    c!eauna prin cicahizare
    melaplazie intestinaUl, n fa
    zele fibro:lsfl

    Cele trci lipuri de Iezi uni pol
    ri ca leziuni unice, nwl
    des multiple diseminnlc sau N )
    C'xh-; 11nd, Cull eolub, {121 c'( tLln i
    nfnd ruH'oscopl<: !ii prospectiv hol
    n/l vl! /.' 1I dl vl'J'IiC st fl ri fl C'pli re Int('1'
    MIDO.HI NM,J'J
    1l ,IU In reoni mal'e au constatat c1\
    iil l'lrlllwlc 21 ele ore de la debu,t
    ,1>ll' I)SI('! npnt' lo:r. iuni plll'purice
    I' fOY.i VC gClstrico, .a poi in a 2-a n
    I tL ;o!\ ulcerele acute.
    pe aceste auto
    1'11 <trog coll'cluzii la 'Care s ubscriem
    'tI noi di rele trei tipuri de lezi'Uoi
    dh ,cr ioo com'iU1lUIie, de fapt, faze
    ale proces p..'l -
    liilogic, in care mecanisnl'lll etio-
    \),.Ilogcnic esrte eOffilUl,
    3. Aspecte eUnice paracli-
    ItiCl', Clinica acute
    JI ,\.., loperatol'ii este se in-
    I !leit /'u lInniLrile evoluti ei no1'-
    IIl\ LlC ale bolnavului operat,
    , q){) o de apro'(imativ
    .:11% din care nu se ma-
    Idk'fl l,i clinic, motiv pentl'lt cnre
    il l. \gncmtic ul este de cele mai multe
    \ lrI "llf>pieionat obi a
    hemoragia sau

    Ilcmoragi a con sti-
    \, lle manifestaren eea mai f rec-
    \ t)llui a acute postope-
    1.1lorii o descoperim la 16,1%
    ,tin C'llzur i l8]. Clinic aceas ta se
    tllnni fcsh\ pl'in saU
    llH'lenu, ori prin colaps vascular
    1)('l'lfer ic in hcmoragiile mari ce
    11\1 mni fiU timp S(I se extel'iorizeze,
    moi
    pu \ ln fl' CCVOll lil ca hemoragia, se
    Inll ni Jefi lfi rar sub forma sa
    {u sou mus-
    1'11101'1'\ evidente, bolnavii
    II ln l ntJ lnfl mi ci, astcnici , cu dis len-
    il ie ulxlomilloll't durel' de mulle
    ot'l
    U11clc cx plorliri puraclinice
    fII t'n!i'CHztl ci IL te i m pod.nnle pen tru
    Ill tl.:nORliC', AHtfel, Hrteriogrufia so-
    l('t'1!vl'I u Il'unchi\1lui ccliuc n
    tll(' l t>t111'I'ocl su pel'ioll l'c ! 18J POflltt
    "Iulllli h' i' ilmii , ntunl'i !'Ind
    pI' ovllH' dlnll Ull vu'! ('II
    '"
    debit mut'C, l"lbl'oscOpi ll CrCflll(llll
    in C'onstituie un c lcnt{' u t
    de diagnos ti c pel' llI11t'
    explorarea $ogmenLului
    ccl mai des u[cclat : esofag h' nnl .
    nal - unghi duodcnojcjllllU\' j'('ll'
    vind dnl e privitOfll'C la IIcdlu\, \(1
    ti pul lezi un li lu clcbll lli tilon"!'
    rit HezultaLul negativ ni ('xUIlItI
    nului nu infirmA Insl\ pI'c /(' n\ L h'
    ziunilol', cu atit mul mult (' \1 dl
    acestea pot fi locnli7.alc slih Ihnltl \
    de vizualizare ribroscopicil.
    zitul esogas lroduodonol h,Lr HnL
    in mod c:u lolul Clt('CP
    leziunilc,
    scopie lJe ool al nbdomol1lt!ul
    zi'ol!l.\ v-alo<l1'C pC11Ill' a
    unui J)Llcumo.pct'lIonell titlU jlllllti IL
    a 'relevu pos ihilc niv(' I,{! 1I 1((1'(1/ lI j
    dce in IM,., I
    perit()niti'C'C, Dar cllm IPI ' IIIWl \l (lo\1fl
    nu s tau lIn I ndcmiull lIrl
    'Serviciu chil'UI'Ui{'u l, 1(' l, uIU\
    cel momen lan, diaHlI1lt4tl
    eul acute po!IWI)('I" ll u ,
    I'ii se 1n pc
    cl inic al opel'alOl'>Ubul, IX' lIrlllilll
    rea 1"'
    consultul eolt..'<.' ti v CI t ho!nnv1L\lI \
    4, 'I' raLa1ncI/ t . TI'II IUllll'll l ul
    acute tll gc!oI li v<, ,'/l ill
    as pecte: \lllui 1" t' V1'1!
    tiv nilul ct1l'ativ,
    Tratamenlul J}l' ofl1ndk vi
    ZCU7..J 1111 11'01\
    solor la SUCl1!'\lCl1'
    tivc scuderea uei dlll't ll uaHt rlc'"
    mucoasei gi l'1 II ' I('(' 1)(11 1111
    fi prin admlnisll'lIl'pi t de.
    vilnmlna A in doze fl c :,HlIJ
    <100000 u/zi, (,11I'C pro
    liferarca ('cI111clol' re 11111 _
    ('lIS, A(lmil1is lrHl'ea dn
    J(l ec (lIll'opinl\ , ll wdon , tHHl IWlltll .
    MUti, probln tln 01(',) 'ii II leu lin I 11,111 ti.l,
    111'1.' dt'cp! R(' Op S(' f'l([('I'Qlt Hddlll:l\l!
    1'<'nll'\I \l1hl hl \l(\ h11)()1 1111
    "J/l
    mk;i !nul autori
    3(lmlnlstrarcn Lm, ori Lv, a salpi-
    r1dci 15, 22], in doze de 300- 600
    InU/zl. an-
    o a debitului
    Mnguln gastric, carc r api-
    dltnten leziunilor, Dar
    in prevc-
    nlreCl acute postopera-
    tOI'i\ o I11'C combaterea cit mai ra-
    pl{lli n dezcchilibrelor drculatorii,
    l'csplrntorH mai ales, a
    scptlre, Tn caz de re-
    nalti, hcmodinliza per-
    milo dimlnuill'ea a
    f(I'uvltlHli leziuni1or,
    Tratamentul curativ, prin
    t)11jI 01l("e medicale, poate opri sn-
    geral'on lu aproximativ 40% din
    ('azo r! 151, El in administra-
    t'OO 1.v, de in doze de
    (100000 u/24 h 15, 22], de hemosta-
    Iko locnlc (Iuvaj gastric cu ser fi-
    71010Hlc rcce sau cu
    11\ doze (Je O mg dizolvatc in 500
    nll IJrIUCoi'.l\ , etc,), in ad-
    mlnhltf'/II'Oa ele hcmos tntice gene-
    tlfliC (vlt, K, adrenoslazin, E,A.C"
    vH, C, Ca glUCOllic etc,) de
    vu)emit'e (cl'istaloidc, coloide)
    te ln1(i" tn de nivelul con-
    b' t:mWIOt' de starea ge-
    tll,t'lIl(\ II bolnavului. Tentativele
    (10 t'l'nlli' il r'C fi hemos lazei prin ad-
    tnln ili lnu'ca
    (lr'utwhl celinc, supe_
    1'IO{Il'iI.) dc vasopl'esoal'c
    nu .alI ti rIt rczultatele scontate, A-
    rllw, I,) tlIc-lod(\ utiliza-
    t on mIII nles in hemol'agiilc diges-
    11vu pl'ln hipcrlensiunc [5],
    'J'rntntl1entul chirurgical se
    Impune de hc-
    nu rAs punde la terapia
    nledl('n!lI Evidcnt, acesta
    ('ompl ctenzll nu substitui e tra-
    IIII110ntul moclkal. chl-
    t'lu'U!t'tl lll VII fi vn
    CHIIW IWIA Of; UItCfl:N'I' tt
    verifica mucoasa B'llStroduodc!lalfl
    in de datele iibroscopleo
    sau in lipsa .acestora, pt'tn g<Y:iLI'O'
    tomie la nevoie, duodeno,
    tomie In Iezi unile intesti
    nale sau colice ne dupll d(l
    tele erteriografiei selective ImI!
    ex'plorarea macroscoplrtl
    Tipul chirul'
    gicale se alege :in de doi
    factori; localizarea aspectul 10,
    ziunilor pe de Q parte, vrsta, tll
    rele asociate starea pc
    de parte, Astfel, uleerele gl1'1 '
    trice, unice, pot fi rezolvate prin
    sau prin excizie sutUI'.t ,
    la eare se ,poate penlnl
    prevenirea ulccrelor cronice, vu
    gotomia, Uloerele duodenale unice
    se excizeaz sint localizate po
    sau se suturenzlt
    sint localizate pastedor :;0
    constant vagotomia CII
    unul din. tipurile de dl'enaj gas lrl<',
    In cazul multiple, gn.'! ..
    tl'ice, duodenale sau -asociate esl o
    de recomandat gastrlC'iI
    sau antrectomia asociatii
    vagotomiei, in de sediul
    leziunilor care trebuie ridicate pu
    cit posibil odatA cu piesa extir-
    Atitudinea eslo
    mai greu de stabilit in localizi\rilo
    inalte, cardiotuberozit'are ale uke-
    Exereza acestor lcziun\
    este de aceea se prefcl'i\
    vagotomia cu pilol' oplastie aso_
    suturii cind aceasta este po-
    sibilii. In gastl'itele hemoragice di -
    fuze avem de ales .intre vagotomie
    lH\ lI
    CI'avitatca unei gastl'ccto-
    mii totale, la bolnavi de 1'CJrul:"l
    cu stare altcl'alli,
    ne sri o elonl'
    t' n o metodt\ Icrnpeu!i<\.'\. de CX('('p
    mEli ale; 1n rcdc1lvel(' Iwtllo-
    l'ulJkc,
    UUGF:NT5 JlIJ/>OMI Ntl/.,/';
    Trntomcntul <, urnti v conscl'-
    votor al ulcol'ului ncut pod OI'ot,
    eillJ> meloda Tnylor, sc instit uie
    t'tll', doar in unice
    numul sub s\rlcta supraveghere
    Tratamentul chir urgicol
    se impune in majoritatea cazuri-
    101', In gastrice, cu de-
    but recent st are
    este de preferot
    numai la cazurile operate tal'-
    (]iv, n stare 'Cxcizia cu su-
    llUl'3 a uloerul'lli.
    Pentru duode-
    nale se excizi'a n..llceru-
    .11
    'J' I'nlnmell tul mcdicul
    ulcct'U\ii lol' Jejunoileulc ('011('0
    nu se dc cel ni l o{'1111
    gas troei uoclenal e, '1'1'/11 ti
    mentul chirurgical consld tn OX('J.
    zia suturn lezlunilol' InlooUnu-
    lui in segmrn.
    sau chi al' hemi coloctoml(l Iti
    colice POl,
    MOl'talitatea global tl. Il Uli'{'
    acute compll('olo
    foarte ridicat il, Beii !(' It ll\ d{l III
    semnaleazii o de 71,4 %,
    Pe statistica CUnicii 1 r Chlruqllil
    (Tabelul nr, 17) l'i'ftrI
    toare la 21 de cazuri mojolltnl W\
    Tabolul Il ,

    Sediul
    hemoragi e
    1
    gastric 7 1
    duoden .. ! 7
    !lea!
    I
    Total 9 (42,9%) 9 (42,9%)
    lui, vagotomia C'U pi-
    IOl'oplastie,
    atiiludinea chillUr-
    gieal'<1. in OT'.i.cal'e din tipurile de
    o stabilim in de
    starea a bolnavului, de
    virsta tarele asociate, dar
    intotdeauna practicarea unei in-
    patogenice (vagotomie,
    vagotomie),
    CazllJ'j
    NI',
    nocompll -
    elite
    ('tI'Wt'l IJI
    I ( 4,1.1
    1
    ::',
    2
    I
    ti (311 ,n,. ,
    2 (
    3 (14,2%) 21
    complicate, mortalitaten n atltl11 (,1 ,
    fra de 92,5%, In studiu nu IHI rO' I\
    incluse cazurile neverlf! rll\(\ j iti .
    rurgical sau nccroptic, ('(leII {'II
    nivel ul ridi <'l.It L11 tll url ll ll
    Ameliorarea mOl'tll ll lll\ l\
    poate fi numni pl'l n din/{
    nosUcul precoce al
    ulcel'ului prin pl' ornptltlldllll' /I
    chirurgicale,
    BlDLIOGRAl<llE
    1. APOSfOL p,: ]/ .:moragli digc,'Uvc
    .'l upf'rioarc pG.ft opt'mtorli, "Chl-
    r\l rgi u", HJ7G, voi , 24, png, 441.
    2, nAnZF:ANU A" P" ('J1l
    G, : [ lI l' ;'rt'l .. fflr/j',/h',' It'
    cltlldare,
    '1969, vo!. !oi, pau,
    3, J,: UuJlc,do,u /1 I' '''
    /1(13 II;' of ' ulct!rlltl on, (11111'" .1""
    i1f\nal III IIIIIJ,' ,djjr.t lor' II" oi, ., .. ,
    '"
    ,,],t'ed. al Hyg.", 1072, voI. I02J,
    VlI g, J262.
    .. . ("ALOGHE;H/\ C., G. NI-
    COLA T., nARZEANU A., meA
    C. , OOltOOS D. : Per/tonUe acu/e
    Oe nc mUzate prin ale
    unor 1dcere de $tr8S, Comunicare
    la Jud clcanli Perf-
    liml t cle polt opcratorU,
    21J.X.76.
    ti, 'C":- .2AIJEN L. A. , CARRlGURY L.
    A., DALDrZAR J . W.: Trato_
    m ll,mIO (l e las ulcera.s ogudos
    {JII&ro (/liodelloJc: de MreU, "Chir.
    d el VI' Ut/ IIUy", 1977, voI. 47, pag.

    n. ClJJ EIl.T J .. GAMl'!, MASSQUMI
    l ...rO Jl.A.JDIill n., OGAWA A,:
    111:m,o rogl es digc:tlvc.t declU1zc/uls
    1)/l r les 0llcratl on,s urologiqucs,
    .. J. Urol. Ncphrol.", 1963, voI. 74,
    J>l:III. 4:17.
    7. ( ' nJ()i "AN N'
    I
    Cf1I S'T'EA 1.:
    Fl l IO/Kll rJ logle, cll11l cil. tratament ,
    l::l l. Mt'dl ctllli, 1968.
    Il, u): I'nm 1'11.: Chirurgie d'urgence,
    l-ld, M llrillOll , Pnrl s, 1077.
    Il, miM li , 1)" } ' !SCHlDR C. H., sn:.-
    l'lmN E. S. , ONSTAO G. R , RO-
    \VAIl O H. J ., DELANEY J . p , :
    '1'/11' Ir('ol ment o{ hemorrhaglc
    IJ</ ,T l rl l.1$ tvlth c/mctllline, "SlIil'g .
    ( ;y u. Obst.", HJ78, v oI. 147, pag.
    '1:17,
    10, rW I'UY B., MOUNmn J. , DLAN.
    QIJ I-:'l' P. : Qlle/qllc,t rCma.rqlles
    l ur 1,'" prOllr!CU" bi o!ogfqll c" de
    /0 calc/ t em/ne : lin II L!li"alfon. th e-
    l'(IIl(l UL!q lU' nouvelle VOd blc, .. Ann.
    191-1 , voI. 38, png. 32:1.
    I l. Jo'OHGACS A. , PA'l'IUCIS J., DUCH-
    'J'Al<:.LT,.E J, P., GERMAIN
    M.: }:{ {"f: /s (Iu "Lrcu et cl(l /(1
    ("IOOlonil(' .tttprnSelect iuc l e.'
    "uMt odtc, (l e /n pli rOI 90"trl c fIu
    rol, "J. ChIr.", 1077, vol. "l, png.
    2:tn.
    c U/nr'Jllc' .... J)Jo: UIIUN/, ..1
    12. GALL J . n., MJfG.NO'N P. C.,
    JEMl M., HARAVl A., BAm:1l
    J. P., SOUSSY C. F. : Aculil 9(l ,
    troduodenal le.tfon,s r e/at cd t o
    vere " cpd", "SUl' g. Gyn.
    1976, voI. 142, pag. 377.
    13. GALL J. R.. M(X;NON F. a., 'MA
    RIN T., .REGNI ER B.; LeJ ul
    atgU$ de reanlme". "ll.(''V,
    Prat.", 1978, voI. 28, pag. 127fl.
    14, HOTI'ERNOT CH., SCUF'ER!l' n
    M., BECKE H.: The r ole 0/ I.t
    chemia in the pathogenesl4 0/
    streu iruluced pa.stric leaion" h.
    pigict's, "surg. Gyn. Obst. ", 1078,
    voI. M6, pllg. 217.
    15. KELLY A. K.: Strc".. ult.-er In :
    MAINGOT R. : Abdominal 0/11'
    l'ation", Ed. Applcton Cen tu!'y
    Crofts, York, 1974 .
    10. LEVRAT M., PASQUI ER J .. LAM
    BEaT R.: Les u iccres (I(ul r o
    duorlenaux aigUl! clll streu, "Lyon
    Chi r.", 196", voI. 60, ])<'lg. 212.
    11. MERCA1'I V., VECCHIARELLI n.,
    BERARDI F., NATAL1NI G. : Uli
    cal! rare d'ulcere algue hct7! orr<l
    giqlle du c6101l par sLreu, ,.J
    Chir.", 1977, voL 13, png.
    18. PAOC"AL I.; Probleme ac/ual c
    noi n patologia gaal t ' ()
    duodenalll, Ee!. MOO!cah\, fJl l(' U
    197B.
    111. RADULESCU D., BUDU SrEL..\ ;
    Hemoragii ga.l tricc grave TIri a
    acute. St'udl" alllltQ'!Il Q.
    clinic t orapeuUc,
    (Buc.), 1974. voI. 23, p.:tg. f12 7.
    20, SAVA G., ADOLFF' M.: A ,ff07)Q,
    de 1 ob&ervatfon.t lJI'rsonncllf'.,.
    "Ann. ChIr:. 1008, voI. 22,
    349.
    21. SmlLLY A., OONTf)I.i!!;:U 1'11,: ' .",
    compllcatlons dl{l/:.! tl1! O' at..:!'
    streu, Chir ... . HJ74. voI. H)lI ,
    POli . 117.

    S I.I\.I IC! p " FL., P REOOI U
    V., llAICAN IOI/\Jl.'T I. : He-
    mor agii el/gel/ lve " url er/ oare ,!'III'-
    ca l(Tl]lOr, ) 1/ tmor int er
    '"
    II/mrll uroluyk,' , " Chh' \lt){ln",
    (Buc .). \.' 01. lJIl){ . 431 ,
    23. Tb'ODOnESCU - EXAJt('U J
    A..gr esoloat e cii! rllr (l l C(l I/I ,
    Mcdicnl l\ , 1!l1I8.
    );) 1.
    OCLUZIlLE POSTOPERATORll
    Constitu.ie forme rparticulm-e
    de ocll1JiZii , generate sau.
    de practicarea unor
    d l ir urgicale -ai?domi nale. Frec-
    lor mare - intre 0,5- 2,8 %
    ! 113) - abdomi nale
    d t dificultatea de diagnostic, le
    intr -o post-
    opera torie ele o gravi-
    tate momentul
    distingem trei tipuri de
    ocl \Jzii postoperatorii: imediate,
    preooce tardive [6].
    a) Ocluziile imediate com-
    din primele zile,
    bolnavului operat, ca acest a
    reia tranzitul intestinal.
    -b) Ocluziile precoce apar
    un interval liber de 7-12
    zil e, in care pel'istaltica fi fost pl'e-
    zenUi, iar
    Debut ul simptomatologiei l a
    holnavi este sesizabil se
    dIl WI'e-a71i, de unor cauze
    mc("anice. In cadl'ul
    li puJ ui de ocluzii precoce o cate-
    goric de bolnavi la care
    es le greoaie, uneori cu emisiuni
    sporadice ele gaze, sau chiar
    scpune, dar cu balonli l'i subfe-
    q uasipermanente. Scm-
    noIi) oclllziei se treptat
    spre [1 12- 15-u zi postopemwr
    !le de obkci unor C(l Il :W
    nM U-llll1lori 1,
    c) OcluziUe 1fl!'dl vO IHl l' vlll,
    'i n af ara perioadei postopcl'1\ t01'lI ,
    externm'ea bolnllvllol':;1 Tl U
    constituie obiectul s tudiul ui
    tru. diagnos ticul Hlndron"\U lul
    ocluziv este l'claUv dt' P lll l,
    cauzele mecanis mel e lu i du pi()
    ducere snt dlfldl de MinI . 111111
    ales In cazul p<)!j h) IWIII
    tarii imediate. Si ntem \1111 111 \1 1'1 1\
    atribuim pl'imelc ::iernIl e ilI e O("!II
    ziei poreze
    postoperatorii, moti v pen tru ( 1\1"(,
    de multe ori diagnos ticul 1/ 1 IUI'I I
    peutica in-t.['zic.
    Din punct de vedere OUOPH
    tologic se disting h'el (It,
    ocluzli pos topcrutoril :
    1. Ilcusul pUl'I.illUc pos topilI' n ..
    tol' (ileusul adinumic) (l.p,P.) : tllIl"
    vine, in general, dup/'t
    chirurgicale laborionsc CII d<, poll ..
    dc Ol1M' ,
    agrcsionarea I> ct'Oasel PO[' lt OI1Uul {,
    prin J'evrsale lJilionse, KOO" lll nll
    sau corpi ca clup;.1 {](' :'-('
    chilibre hidrocleclrolltlro $l'VCI'(' ,
    de .fIdminls ll'urC Inh..'illl
    pcstivil, de anUooagulante e.lc. 11('0\1-
    sul paralitic ci te ll' t1du
    simpt omatologlcii il oclu:r, lIlol' : (\\1
    rcre, opri l' co trollzllul \11
    Intes tinul dis lcnslo 01.><10 1111111111\ ,
    Onr lon\;C uC'C61c semne stnl ( 'OII
    Nct'lnl o 010 ol'i('/\ rol l ll tOl'\tj'lI
    ''0
    111 chlrul'gicnle tn primele el
    2- 3 7Jlc de SUfiprinderca
    momentului de trecere spre pato-
    logic nC-Q numai inter-
    pl'cllll' ca in ansamblu, a
    tuturor s emnelor, de l a
    in succesiune fii intensi-
    t nle. 111 LP,P, citeva
    de l'cmarcat : durerea apare
    Illfl l ti rziu, de intensitate suporta-
    blUi, nproape rar coli-
    <'fl Uvii , uneori chiar
    Iil'llUl' llc survin ele tardiv, prin
    pli n, nwnai bolnavul
    nu bi ne aspirat ; nu intilnim
    nlclocln!l\ fecaloide de
    Oprirea tranzitu-
    III ! Intestinul esLe se
    pOli te r elua manevre banale:
    c11ti mfl , Ingestie de alimente etc.
    este 1ntot-
    c!NllInu
    peristaltice vizibile
    lu perete,
    Il odloscopic se dis-
    oomda ijO;-.<>Ilsi't. Q in1cs tinului nu-
    mnl I'oreol'l nivele hidrOlleriee. Un
    CX" umon rodiologie baritll t, cu ur-
    mllrh't'[I Iranzitului din in
    ruml zeazli detalii asupra
    ctlololf1ce de ocluzie. In ileusul
    plu'nlltic sau un
    prodUS iodat hidrosolubil impreg-
    n{'I1Z/\ lent aria abdominalii
    rl\ l'/\ 11 /\ se descopere obstacol la
    VI'Otln nivel 15},
    Stabilirea diagnosticului de
    I,p,p, Jmplicd o mare
    Ilw(lk nlll, avind in vedere riscul
    rxwlbll {le confuzie cu ileusul se-
    I\un<!m' unei ubdomi-
    111110 : abcese subfl'enice,
    prlvlno sau 1nt1'c nnse. Tl'atamen-
    lui tn I.P,P, este in exdusivitfltc
    medi cul, sc pe o
    gos tricfl o corcctii re-
    ('I( 'lllll bl'(lre hid['oelectl'olllidl ,
    pnl'(YJ:n inlt.'f:l LJnalii pcrsls tu, lI <;pirn-
    CTlHWnOl A m ; UI/W-:N1' l
    gaslt'ic,1 trebuic pl'ln
    sonde cu dublu Cat' j' ti "
    stomacul dar hrl\.nCII'H'il
    jejunul. Unii autoRi recomand:i 'i ll
    mularea digestive pl'lll
    administrarea de sorhl
    tol [5] sau de
    stanVe simpaticolitice; a - bl o
    cante phentolo
    - blocante (propanolol)
    asociate [141 sau de a, - blocantt'
    (guanetidin[I), P ll t'll -
    simpaticomimelke de tipul
    tigminei. Dintre toate, efectu l {'(' I
    mai prompt n au
    prin lor stimulatoare 1{Iho\l
    pl"a musculatTwrii colonului. AeI I
    punctura' 'a dat rez:uHa'le spect.noll
    Iare in m5in'i exersate IMa,tsum()\.Q,
    cit. de 5}. 1. HoMolomei plX'C()r11
    Zeaz n tratamentul I.P,P, :nIC.1 ( ti n
    1928 [cit, de 141 r-ah'ianestezia in
    lfleTVHoT splanhnicL In fi
    .peridrurale limite sau Q'Cp<'
    babe pe caterer peridural it dbn.l' II1'I'
    dovedit ele rutilitatea.
    Orice de diagnos
    tic ori
    3- 4 zile de tra<tament m(.'(I1-
    cal bine condus o in<terVQll

    Pentru prevenirea I.P.P,
    citeva gesturi simple intra - 'I I
    pos topcrator snt de
    - evi tarea 11
    ntinse de anse;
    - toaleta pel'ilo-
    repune;rea a
    lor in cavitatea
    - dilatarea anaIA pos topenl w
    -torie naintea Il'ezirll
    complete a bolnavului;
    - mobilizarea precoce posl-
    operatorie;
    - reluarea timpurie H 1.111-
    lichid lene perorale,
    nnliadr encq:id l,
    In scop profil a('ti v,
    UJW BN'j'f: A DI)Or.tINAI .. fo;
    II lmpllflcii pooloperatol'ic,
    r ombi'tt1nd paL'cza alte munifClS-
    Ulrl palologice ale s tl'csul ui
    operator,
    2, Ocluzia apare
    un interval de timp
    Ii bcr de 6- 1 zile, interval in care
    It'anzitul s-a reluat, dat' s-au con-
    s tituit intestinale
    ocluzivc. Ea poate surveni ime-
    diat postoperator, printr-un meca-
    nism de sl r angulare, volvulal'e sau
    cornpresiune (cmpuri,
    (:omprese, tuburi de dren), Simp-
    tomatologia este mai
    Durerea are aspect colicativ,
    :" Hu,l'ile frecvente, fecaloide n fa-
    zele tardive de Oprirea
    lranzitului se produce brusc
    ('omplct. Radioscopia
    pc {,rol imagini patologice,
    iar examenul baritat poate eviden-
    stop la un anumit nivel intesti-
    noI. postoperato-
    !"i i deseori o simptoma-
    tologie cu dureri
    sub tratament antalgic
    antiperjs taltice absente sub aspi r a-
    echilibrare
    Tr atamentul medical al ocluziei
    mecanice nu se de cel al
    oric,iI'e i ocluzii ; in aceste cazuri
    h' ul.amentul chirurgical de
    se impune,
    3, Ocluziile mixte, mecanoin-
    fl amatorii sint practic cele mai
    frecve nte tipuri de ocluzii postope-
    ]'nlorii. Ele survin, n majoritatea
    (' flz urilor. abdomi-
    nule septi ce sau urmare de procese
    inflitmnlorii localizate, Focarul in-
    flamatol', ori supurativ, determini'i
    In fnccput ci starc de ileus paralitic
    p,'clunuit, corc aderen-
    fl l{l ulinnl'ca anselor in jurul
    lui. Po plan elini(' oduziilc rni xte
    C'Omhi nl' simptomntologia {'t'1m'
    Inltt' (Iouli. tli pu ,;, In ('('Ire !.c
    /,u
    SitU ('011
    stante, specifice s li\rii sopt! ec, Pe!l .
    Lru pracHca In len,!"11 I 1
    deosebit l constltuic fl ur pr1ndC[iW
    momentului de tl'CCCl'C de la IIml ..
    sul ocluzln lll,nn i(' /\ .
    Sub tratament mcdlcal, IdcnOr (' Il
    al celorlalte tipUl'i de ocluzic, rCIlO-
    menele infl amotorH pot dlll1 luuu,
    iar procesele supuroti vc se l>OL lo-
    caliza, dar vindccll l'cn C!lto o (I X
    numai ('rt z\lrl lol'
    pUl'ul cnto hl h'n
    perit"Oneole.
    nefllvol'l\bll li li M' rn ..
    nelol' clinice s ub tl'ol.fIll1 cnt Ill l'<! I ..
    cal: balonare pl'ogrcslvl\ , (eb['n
    II'C'(' vcnlll, IIpol
    a celor radiologieo : n1
    ve1010l' hidl'O!lol'1cil I? I 11 ('Oll L'l l lln lf: "
    lor biologicc : HlII \'O,
    Ul'C(! cr escut" , ul\C'l'flrl /11 0 100HlJ.l I'1l
    mei, aulorlzonzl\ do 11' /l lfl
    ment chi r urgical. A bol'cl li 1 1(' ,,- 1\ 111 1 ..
    lor se face prin inci;-Jc medl nnfl
    mai ra[', p['in vecheo Inclzlo, pl' c"
    la nevoie, Anscle In l{'!,l1 -
    nale destinsa se prolcj<'llz(L I){I
    cimpuri umede. La CXpIOI'lII'{11l vhl
    cerelor se vel1Iicii vl'(' hlul f oc'l\I'
    operator se r llUZII oC'i 1l
    de la acest nl vt:'l (il' III
    Blocurile adcrcn\l ulc I!J'(J U
    de disC<!aL se pot exclude pl'i n ti t,
    intre ultima nns" d('t!tl lI/l"
    prima ncdilolllt l\, EV/U' lIu _
    rea :1l1
    prin din bonl1t1 111 .
    testinal proximlll In coz de 1'(' \'; 1'(' \11
    sau prin fflTllgcre 'n stoml.IC '11 uHpl -
    pe Fourhc)' in 0('\lI z11l0
    deschiderI de ansc, StnL lIutOl'I
    [61 care in act'SLe ulLlllhl
    cazuri, enterotomlo de cJ C' g'IIJ rll' t,
    pe core noi o practi cilm J1lLIlWI lu
    nevoie, <loc,," cvaCU!lI'CU /do ..
    1l1(lC' nI' pl'oduce dcpoJl:-i I1t-t Pl IIlI It,-
    ;-!\l nl de '1'0010111 !X'!'lto!1(' ltlfl
    N:!
    VI! ti intotdeauna
    carele purulente drena te.
    I In ocluziile CUI"ate prin mala-
    dl l1 puru-
    ]onle obdominale deschideri
    do [lnse, se pot practica, ,pentru fa-
    vorIzarea ordonate,
    u
    r-..
    'o I
    of.
    "
    .,
    ClIlllUu( ;lJl o,,: UUW;Nf /l
    en\leI'()1)Lilchi.i rp'rofilacLicc de dlvoJ'.
    se tipuri. 1n 'ultimul tbn.p 1(' hr)!<:n
    Childs-Philli'Ps tCI'C'J1 rpt'll tlU
    simplitatea sale bune
    postoperatorii, in dauna t.ehnldl
    Noble. In Clinica II Chirurgie 'J'I-
    uneori tn ur.
    o de G.
    procedeul
    Tehnica
    tn locul firelor n "U"
    buri sterile din material plastic,
    luate din trusele de perfuzii, care
    se scot prin perete .in cele doull
    hipocondrur! fosele 1llncc
    (fig. 200). Tuburile se extrag 10
    10-12 zile postoperator crea-
    rea fixarea ordonatA
    a anselor,
    b
    Fig. 200. (a. b). profiluc
    t icA cu tuburi poliestcrioc tr:mll-
    paricto-mezenteri e. a) Vedere de Jald.
    b) vedere de profil.
    BIBLIOG-RAFIE
    J. AI)AM E , ATANASESCU J. :
    l'robl., nle ale in
    ell/Mlrgla a/Jdominalll,
    ModlcuIA" , 1008, 'VoI. 13, pas. 331.
    <1. A .,',"ple
    ,uodl/kCltlon 01 Ili e Cllilds '"t",t i.-
    '1/11 ,,/f(.'(I li on file/hod,
    Suru.", 1077, voI. '112, jXtg. BIl.
    :1, (.' A P ATIN A O.: Oohulile l1l8(,'(J.nit'c
    PrlWOCC dupA
    trect omle, 1007.
    voI. 16, pag. ll3,
    ..,. CAPATJ NA O.: C01ls/dcltlt-1l GlUpra
    odt/ zillor precoce, "Chll'Ur",in",
    1967, vo1. 16, P"'8. !:i89.
    5. CHAMPAULT G.: L' lI mu
    rat olre, "J. Chh'.", 1975, voI. 100.
    po.g. 109.
    O. Cli1IPAIL GIr., M ..
    KnZ:;lSLEft GfmTRUDJ:-::

    t,'rue ntll/o Im()(!llllc -1/ jJr6<:oce fII
    abdombllJIII, l'A.!. Juni-
    mea, tI073.
    7. CI-llRl CUl'A 1., PORE$CU V., On..
    DEANU A,: MezopliCCltura
    CIi!1cI! -Phlllips, Duc. ,
    !l973, voI. 22, pag. 70f1,
    fi. CLA VEL CH. : Chirurgie ul.>domlnal
    (j'urgen.cc, &1. Jo,fusson, Paris,
    Jf)55.
    DH-rRm P'H.: L'Qptrli (Ibdomfnal,
    Ed. Mnsson, Paris, 1970.
    10. PH.: Chinlrgl e d'urf}ncc,
    Ed. Masson, ParIs, 1077.
    Il. FllUCA 'I'H., RADULESCU M.:

    diate In chi rurgia bUest inuhli sub-
    lire, Buc., 1065,
    IVOI. 14, pag. 615.
    12. GIUROIU V., MATEESCU O. ,
    !DACHE FL.: JJ:lIo-
    patologice terapeutice (l$tlpru
    ileusulul pastoperat or fn cldruT-
    gla abdomi nal<'t, .. Chirurgln",
    Buc., 1973, vol. 22, pag. 84!J.
    13. LAGACHE G., pROYE C., LE-
    MAITRE G. : Odu.siolls
    rataire .. precoces. Apport de 10
    radl a[Jraphie au 'diagnostic de va_
    riete ee ti t'indicat/an de
    IJ,:>n t ian, ,.J. Chir.", 10975, voi. 109,
    J.I.l. 341.
    H. L1.TARCZEK a., CRISTEA I., PA-
    NAI'l'ESCU E.. CIRSTEA M. ,
    MEU A., DARUTZ A., CRISTEA
    '"
    HONOlil NA, L,: A.
    IlI'ct e moderne FII C<lrtll'kl " onr ... 1
    J)(Mt ope r/l/ arli , "ChlnulI llI", UUI _,
    1!J73, voI. 2.2, pag, 837.
    15. MANDACHE FL., M/\ ' I'El;;.scU O"
    KOVER. GH" 'l'ANE Cilt, 'DIMI
    'nlIU C., S.:
    u3Upra patoplJTllcl l ralamentul li l
    fle"lUl lIl dln-amlc J>o,t ol ,,,rOl /lr.
    ,.Chirurgi n", BIIC. , 1001, voI. :nl,
    pag. 521.
    16. 1., n UCSA N"
    G., MARCU 1<1 NIC/\ C.: Ol' /U
    zia pa!/ollcrrno rlc 1" 'CCO\' I', .:I'l tlll
    ijoara McdiCHl li" , UltJO, val , 11,
    pug. :lG!J.
    17. ROTHENDERG n. E. : UC()/J<Plullt ',1
    .,urgcrtl, Elel. M('.Clrllw 11111 ,
    New-York. 1004.
    18. $ETLACEC n.: Oel ,IZ" Inl,l'tt /r l(IIH
    In. : BUHOlllo:.LE 'J' II ,: I'IJtI'/tlUI"
    cl!irurgi c(ll/!,
    l !lH.
    10. SOARE M., POPOVICJ Olt " VI N
    'l'IU 1., prnONCO.F' M.: /It''''
    cnlrtt rglc(ll a III odu .. U
    It erative prin tir/de , 1 IUII' /r 'I' f'"
    rit e, "Chlrurgla", 1111('., 1071\.
    voI. 21, png. 377.
    20. VINTILA 1.,
    O., MAl1CU M.: l lm"ur llllnmltl c" "
    segmunlare, OO ltzii tLe I!TrXlI'o' 'I!
    dlafJnostl C'lLl ocJII211iar rHlrrlw/lo',
    "Chlrurg! n", Duc. , 11107, voI. lH,
    pag. 274.
    HEMORAGIILE POSTOPERATORII ,IN CHIRURGIA

    Hemorogille ipOSl()perot.orii
    (1I.P.) conslltule grave
    ole dllrurglcl obdomlnnle, care
    pun, de col<l mal mu1t.c ori. rcln_
    tervenl in ele
    Sursa hClnol'agiel poalo fi
    10 leziune de la nivelul VIItN'
    'l' ulul asupru R"'; J !nlN
    VCJ1lt chlrurE(lcal snu de lu ni ,
    'Vol ul nitui vISt.'cr, din oproplflrtl

    "N
    ori de In lezat in mod
    Il ccidental.
    Cauzele care he-
    mOI'l:t gia se datoresc, ele cele mai
    multe od, unor defecte de
    Sn ll de mai
    1' (1. 1' , unOr ale procesului
    de
    '1. Defecte de de
    I.chnicl1
    a) Defectele de
    1' /l 1'C n practica ele
    se tn tilnesc :
    - nere-
    zolvul' cu Unor leziuni vasculal'e
    fltlU viscerale singel'lnde care,
    d 't lllo1e, au trecut neobser vate din
    1' (lU7.(I 101' ascunse (re-
    ll'Operi toneale, intraparenchima_
    etc.) sau fi colapsului intra-
    oper ator ce a mascat singeraren;
    - neadaptarea actului chi-
    I' ut'glcnl la natura leziunilor in-
    tl' nopcrn torii executarea in fe-
    lu l fI(!C,'1 tu n unor mult
    prOll tntJnse sau prea limitate:
    - Ignorarea unor Iezi uni
    Inll'lIoperntor ii, ncsingerinde pe
    mOment :
    - neverificarea hem05tazei
    In
    b) Defecte de chi-
    rUt'u
    l
    Cl\l /\, Se datoresc, tn general,
    ,,!'Obel operatorului in cursul unor
    executate confort
    nne!'i lezlc:o-chirurgical. Hemoragia
    poate s urveni prin:
    - re.Jaxarea sau deraparea
    llil OI' lJ gaturi vasculare efectuate
    ('tI C' ntgut simplu sau cu fir nere-
    IIOI' bnbll pc banturi scurte,
    li pl'ijln ;
    - la
    nivelul gurilor de di-
    KCtlUvc sau a unor J)e-
    rHoncnlo dcpolisale ;
    - efectuarea o
    unor Nulurl vasculnre;
    CII/JWII GIA DE rlltOl :Nrrt
    plasarea lnudccvnUI II
    unor dt'enuri caro iuc decublt Il"
    vasele mari le el'odcm:l1 ;
    - producerea unor Iezi uni
    iatrogene, trecute neobservnlf'
    In ' de oi
    rea post operatorie poate sUl'vI' rd
    retroperitoneal, inirapcri t. on{'nl
    sau iniralumenaL
    Hemoragia retroperitonc-fll "
    apare, mai ales, in unna lraumn
    tismelor grave soldate cu rupturi
    duodenale, pancreaUce sau I'crwllt,
    neindeotificate nerezolvolc III
    prima
    Singerarea intraperitoneal
    se produce, de prin dCl'upl!
    rea unor ligaturi de pe bontlu'l1l1
    vasculnl'e Scurte in cursul
    lor gastrice, hepatice, intestin/de,
    colorectale, splenectomiei sau ni
    nefrectomiei efectuate pe (' 111( ,
    Singele apare !ibel' In
    cavitatea sau I'I IIIJ
    forma unor hematoame foi_
    peritoneale ale mezenterulul,
    epiploanelor sau al mezourilOl"
    Mai rar, hemoragia poa lt'
    surveni din mari ele
    polisate de la nivelul lojei I'Iplt'.
    nice al pelvis ului in cursul fiplc
    nectomiilor, pentru splenomcgalll
    cu sau al
    lor gineoologice pentru tumod In-
    flamatorii care pelvls ul.
    Ridicarea care 10m-
    rupturile '>I Ul
    depolisate, poate Ii ur-
    de hemoragie intrapcl' ilO-

    Sulurile vasculare neetuT1l/C
    efectuate in cursul chirurgiei
    cul8i'C abdominale (aorta, cuvfl,
    vene al'tera Vena porUl,
    vena elc.) se scur-
    tn mod continuu o cantitate
    flbundentii de singe care im.pune,

    de ('ele moi multe or1, o rcinlcr-
    vcnli c.
    1 femoragiile intralumenaJe
    ',o produc in special In chirul'gia
    mal rar a in-
    tcsUnului sau a redocolo-
    nului. Ele se datoresc, de obicei,
    elefectelor de asigurare a hemo-
    slazei chl'urgicale se exteriori-
    clinic prin sau
    Un loc aparte il he_
    rnobilia, releva clinic tot prin
    hemoragie care se da-
    leziunilor hepatice intra-
    pare.m:-himatoase, care au I'ealizat
    vasculobiliare, greu de
    descoperit intraoperator. Clinic
    cu icter, stare
    hemoragie
    Diagnosticul unei H,P, con-
    stituie o dilicih"l pentru
    orke chirurg; precizarea acestuia
    rezolvarea hemoragiei pretind
    in
    gesturi terapeutice,
    Efortul operatorului trebuie
    indreptat, de la inceput, re-
    evaluarea preoperatorii, sub
    raportul homeostaziei hemostazei
    revederea a difi-
    tehnice intraoperatorii,
    a eventualelor de
    sngerare. Evident, amunite
    ca cele executate pe
    vasele mari sau pe organele pa-
    renchimatoase, care sint expuse
    mult mai frecvent
    hemoragice ; dar nu trebuie ne-
    g lijflm faptul orice inter-
    poate fi
    de astfel de accidente,
    postopcralorie
    poate surprinde hemoragia la de-
    butul
    Diagnosticul s'ingerurii esle
    ngreunat ele comuno
    'Postopcrn1orii. Ast.fel, O
    bcnsibilitule alxlomlnlll d diflml (' U
    '"
    zgomo1cl oJ' In ..
    teslinale s.int semne ulc
    imediate postopcl'ulOI'l I,
    dar pot reprezlnte tot oUL de
    bine inceputul wlOl hc.moragll I n.,
    traperitoneale, Asocierea ulWl'
    semne ca: acCelCrlll'Ca pul::l ulul,
    tensiunii arteJ'lale, Irlln-
    reci, paloarel\ tCUlllrl Cn.,
    telor ne determinli ali slI.,; pldolllbn
    hemoragia,
    Sngerrile mod, clrnrn nllt>(,
    in cavitatea periloncaJli 1!bol'l\ I}()!
    fi relativ de recun06cut (/upt\
    aspectul clinic al colapsul uI (' \!'
    culator.
    Cind pierderile nu
    sint prea nsemnate pl 'ln 111' ..
    mare, semnele clini ce moI
    evidente, anumite explol't1 1'1 !lllru ,
    clini ce ca : hemograma, 1'1'('6I\ UU" 1
    eenlralli , arlcl'l ogr,.,tl u PI CI
    Il trunchi ului ul 'tedul MUti
    picionat etc, ne pot fi do l1n 1'(1111
    folos. peritoneului !n intii
    multe cadrane abdominnlc COIllIlI
    tuie un mijloc valol'QS de
    tic, dar numai atunci ci nd C:i l,tl po
    De mare ut,i\ituto tn IIlltl l'l,
    l'irea postoperatol'ic n bolnHvlIJll1
    este plasarea unor c1rCTIuje lX'I'IrU '
    neale eficiente,
    Diagnosticul fii
    H.P, trebuie in n pO' II ,
    bilitatea ruruul: Infnl'l(' t
    miocal'dic, relativ UIlOI' de '111 1\ 111
    rat printr-o electrocardlogntlll" ,,1
    prin restul probelor pnt'll('llnl('I',
    a unei embolii pulmo!lul'e, In {'Ul ti
    se semnele unei in!i uf!('l ..
    cardiol'espiratorii; fi unol pl"
    ritonite postopcralOl'ii elnt' (' HI' "
    semnele gencrulc lo_
    cale ale unei peritollt'ltl.,
    AChmarea diagnost! eullli dtl
    Il ,P. intt'a})Cl'ltoncull\ lm]lllllp,
    (lupti ddl'lI/'gl ..
    1' 11 11\ I l' womeaw sti dC!J('opCt'O tl lIr ..
    4,111
    sa stngertlrii realizeze hemo-
    s l nzt\
    Hemol'agille postoperatorii
    inl rolumenale se clinic
    pdn Dupii
    gastl'oduodenale, as-
    pl rat-ui gas tl'ic, hemoragie
    il O in mod normal n p1'-
    melc 12-24 de ore, pe sonda
    se .evaeu-
    eze, peste acest interval, lichid he-
    morugie, n lumenul
    gustrlc sau duoden al o sn-
    J!crnrc. Hemoragia provine de cele
    nl{ll multe ori de la nivelul tran-
    de prin defect
    de tehnicii sau de spon_
    tunD. mai rar, ele la nivelul unui
    ul cer hemorogie pe loc (re-
    l'C<' ll e de cxcludere) sau nedesco-
    perit (juxbac nrdial, fundie etc.).
    'J'ratamellttlt unei hemoragii
    eli HCl1li ve post'opel'atorU incepe cu
    trntnmenlul medical caro
    doul\ oblec tlve: unei
    pCl'manente
    1Tll o(' ul!' CH masei sanguine pier-
    (\UL(o, Pl'imul deziderat se
    pl' ln fl'i pil'o\ie
    UU'1tl' k l\ cu la 4C,
    \(11 ' (' cI de tul doilca, prin transfu-
    I II do JoI inge perfuzii cu
    1011I \li coloidc ct'istaloide, Se
    lI!1oC'l nl'.I\ hcmostntiee eure S{I aeo-
    pe/'c () nHlI'C partc din fazele C08-
    ,", ultll' jj : vlt. K, udel E-aminoca-
    PI' O!{o, adl'cnoslszin, venosl'at, vil.
    (', ('fi gluconle eLe.
    1)11('[\ semnele clinice se agra-
    v{'l1 l',ll (' U tot tnltmnentul medical
    rft'( ' il1HL, dona tine! f'ontinUOL'ca he-
    IIlM lIl/l cl, chirurgi-
    ('ul fl HI' Impune. Tn flceste cazul'i
    h(' (' XplOl'elli' '' printr-o gas t!'Otomic
    IUI'Ul\ I; upl'oi o('cntil sULul 'ii unosto-
    lIlotlN" /{UI' " de Cv(!('uo.re Rostl'i cl\,
    l'<'a luncl! !'llrdJoLllbcrol',lllurll.5i duo-
    denul 11. Alwwl <"Inci H1nl:crw'C'u
    CH/IWnOIJl m; I
    provine la nivelul sutlll' .ln;ntln
    motice, hemostaza se poate 1'0(1
    liza prin plasarea unor fire In ,,{III
    neresorbabile pe sau prin
    refaccrea a gurii de una!!-
    un alt! procedeu ('hl
    l'urgical. singerarea survin.
    de la nivelul unor ulcel'e
    sau nedescoperite la prima int('l'
    aceasta se prin
    tura ulC'Cl'ului sau, este pasi
    bi.I, prin excizia sa.
    Hemoragiile postopeL'atlH'lt
    provenite de la nivelul anastomo-
    zelor intestinului sa-u alo
    colonului, rare dealtfel, se Opl'C'\("
    de regul<.i , spontan prin repaus In
    pat hemostatice generale. In cu
    zuri de05ebite se poate pl'actlC'1I

    Pe o a Clinwii 'It
    Chirurgical.e
    pe 132fl chirul,qk:t!(
    practicate pentru ulcea' gastrl ('
    duodenal, nt r-un interval de J ()
    ani (196(i-1975) , s-a reintel'vl'n lt
    de G ori (0,4%) pentru o H.P.; In
    5 cazuri singerarea s-a produs in
    tl'alumenal numai la unul inlra-
    peritoneal. Hemoshaza s-a reulil.ltt
    n cazul hemor.agiilol' inll'ah.IJ1lf' -'
    nale, de 3 ori prin sutma cu fil'C
    in ,.V" a anastomotk(':
    prin u',an8farmarea unei re
    gastrice de tip Pean intr- unn
    Reichel-Poly.a prin I'{'
    cu anaslomo.:a gns-
    n cazul unei singl'l.';id
    produse de excizia-sutUl\l.l unui tJ/ -
    cer duodenal perforat. Si
    H,P, exlralumenaI{I, pl'ovenilA cie
    la o 1u un
    bolnov ponlru ul.c: 'cr
    duodonlll ''ii .<;u!'lpirionnt de (i!o/,1. 1,
    s-a rc:.::olvnl prin Illmponamcnl (' U

    c'l'l m,ai bun Ll'(Ilunwnl
    ul un('! ILI' , i"'>Ie pn'vcnl!'('l1 HU,
    " " OI:N1' /:;
    A('easta se poate rcnllzn pl'n rCS-
    pOC' tutea 11 dourt dczidcrole:
    _ descoperirea preoperato-
    dc fl unor eventuAle ale
    It cmostazei spontane;
    _ adaptarea tacticii chirur-
    gicale la natura leziunilor intra-
    opel'atol'ii conti-
    a tehnicii chirurgicale,
    2, Hemoragii postoperatorii.
    1) rodltse pdn ate hcmo-
    ....tuzei.
    de
    !-' lnt de feluri: ered'itm'c
    BolPe ereditare, cel mai
    des intilni te, sint hemofiliile
    lJoala Willebrand-Jurgens, Dintre
    II rcetiunile amintim trom-
    t)()('itopeniile, hepa-
    !icu, oore apar plin
    t ulburarea metabolir;mulul vit.o-
    minei K in umna tTatamentului
    anticoagulant. O he-
    mai frecvent in
    chirurgia de este sindro-
    mul fibl'inolitic primar sau secun-
    dm', Transfuzia de singe conser-
    vat, administrat n foarte
    mari n de com-
    pflt'ibilitate poate
    produce uneori hemoragie prin
    !-> polieroo. organismului de factori
    [l i Tnmsfuzarea incom-
    imunologie duce la hemo-
    I' agii prin secun-
    Folosirea Dexh-.anu1ui in
    mari (peste ] 000 ml)
    poate genera trombocite-
    lor in l.lpare un si.n-
    hcmol'ugiplll',
    Diagnostic: pentru s tabilir(!fl
    cnu'l.ci Cf\l'e singcl'!u'en
    l oal'le hnpol'lant.c Ijnt dalele
    tipul singen"tl'ii, pl'O-
    bele de In\)orntor tl'!\ lnmcntl'l('
    nn1('1'iolll'c {'fc(>\u(ltc de bolnuv.
    Anrunnc/ lI bolnavului poute 1'l'II'VII
    tl11
    anlecedente familial e de Hln,( I l'{)tH
    hemorugipal', hemoragii In lU,!t
    eedentele porsonale 141 n-
    la vil's t..u adultil nu ex(' ludo
    defect de coagulat'o), boII WIO ..
    ciate : cirozi'1 bolt u\) ('() ..
    lagen, tr.al amcnt flllti conuul tlnt,
    transfuzii masive, Tipul hl'nI (;U'U
    giilol' din unl'ecedcntc ponlll ,,111(\ 11
    diagn05ticul in sens ul d \ IItlll ml ....
    giile secundare 1'0111-11'
    nitale de factori ai eoolNl lid l 111\
    prin hemol'agtl spontull tl
    in profunde, iol' d l'I.'Wtll .
    nile vllsculare lji tl'ombodt..l\m ,pl'I' "
    dc obicei hemol'ugii III Ill vl"
    luI legumentelor mUC'OI\'H IOI',
    E:J.:ame:l!f>/e (/ 0 la! wr'(I//II' LI Il -
    buie explorczc toutc '1IIHI)fll' l\
    mentele : vlI'wul(\ I',
    trombocilm' plflillJll n Il<' .
    Diagnosticul tulllll l'\l'll lH' 1II1
    coagul arc c n(l{'C!'l l\l' :-(' ("t'j' ut e
    preoperatol', cunoscut rllIl d (' ., ti
    mul't moi greu de imla!. (l 11('1110 -
    ragie decit de prevenll. Chlru' tn
    de <It'
    bolnuvul va fi investiHllt /ltl llllllU'l ..
    tic, clinic prin probe lip lllhOl'1I
    tOl' se vor Ince cfol't url IWlItl'u
    depistarea unei tulburfl1'l fII' 1'1:'11'
    gulare, De multe ori bolll llvlll
    este cunoscut ca purli1tol' ItI 1Llwl
    sindrom hemorngiptll', r1tI '(' I'volll
    concomitent cu o Ullii It!, ...
    une tare tit,
    sau Inl]HIIIII
    penlru 1n fllHlmltu Ilt
    de lIl'g('n\" nu
    de
    .preopcratol'iI, iar IwnHH' fl
    gin apare I'n o ((tll
    a bolii de bnz:i (ex. rthl'llll1
    !iza aClll.ti).
    1n hernollflgiilc
    pl'in lulbll1'IH'M hC-nHh'i Ut l',l'l, 1111111
    Il'lf'ntlll lLrc dOIlL\ o\)l('('tlv(' hll])(tl'
    1I1111t' 1'('fIUt'I'OU dcfldLlllul "Itll'
    ...
    corcctn,rea iulburlirHor de
    CO,'lsulnre.
    'J'ra.tnment'ul hemoragiilor
    produse prin deficit congenital al
    factorilor de coagulare:
    - lTe.mofHia A. Faclorul an-
    IIhl"'tnolitic A este !.abil, dispare
    prin cOnservare, se nwnai
    In flf ngcle in
    lnt.egl'flll!, Tratamentul
    hemoragiei se face prin adminis-
    !r"(tr'C de stngc integral
    sau con-centrate
    do I ndoI' nntihemofilic. Deoarece
    pl n'rmn o con-
    de factori antihc_
    1110(111(' 1 A, tn hemoragiile mari
    r.tl1t mari de
    {zilnic
    ('('n 2000 mI). Dificultatea trata-
    mentului de poate fi
    lHj Ul'ntli priI' utilizarea de factol'
    VIII C'Oncontl'ol (crioprecipitat sau
    Ulohu llni\ care con-
    tin 1n volum mic o
    IIHl1'O do fnc1ol' Vin, Tratamentul
    l.1'el>lI lo continuat JO- 14 zile,
    itI suturilo!'.
    - Ilcmof ilia B (IX). Facto-
    I'ul 11 oSlo stabil , nu dis-pare din
    plu:-; mn se
    111 S('l' . se ou
    sau conservat,
    plnslHlI sau
    1 !('moI'Hgin prin deficit de factor
    !X ('!ito mai de tratat, nece-
    te ll 1\ n cantitate
    mo! c/U'c mai mult 1n

    - llcmofilia (B.
    Wlll(' bnmd) un caz spe-
    I'lnJ dc In
    Iwow,tll tulburare defectul e du-
    hlu : mlezivilate
    (pl'l'1 timpului de singerare)
    1;1\ nivelul tuctorului VIIr
    S1nllr]"urcn e corelatlL cu
    CIfIlWIIOIIt m .. Vll(it:NT'
    deficitul factorulu i V in, de 11(' (' ('"
    tratamentul incepe ca la homo
    micL
    Spre deosebire de hemoflllt"
    celelalte sindroame hemorul/ln!
    prin de lor'
    tori plasmatici sInt extrem dl,
    r.are. Tratamentul lor se face CII
    snge integral sau In\{'

    Singele integral proaspi\t
    plasma avind faeloM
    rii pot r11
    reda orice defecte .plasmaticc !lnu
    trombocitare. Prin conservar(' ,
    majOl"itatea factorilor pla,>mlLtli"I
    sint stabili; factorii VI vIn
    importante In c1tcvu
    zile. In cazul unor asemenea de fi
    se impune folosirea sinW' w
    lui sau plasmei proaspete.
    - Tratamentul 'temoraglilnr'
    produse prin defecte c/"
    coagulare.
    a) Tratamentul sindrom/l/rl/
    hemoragie prin ale mei a
    bolismului vitaminei K. Aportul
    insuficient de vit. K necesar
    tezei hepatice de factori ai coagu-
    se la bolnavi ('Il
    ideI' mecanic, tratament tn-
    delungat cu ,antibiotice
    mina K.
    TI'atamentul este de
    stituire, se singe
    sau conservaU\.
    In cazul
    lantelor cumarinice se
    stnge sau la carc se
    vit. K.
    b) Tratamentul hemoragi('
    din 'LI) bol -
    navii cu cau-
    zele hemostazei sint
    multiple: ('u-
    pilm-e, trombocitopenie pdn hi-
    persplcnism, deficit de ffl('tol'i
    plasmatici prin sintezei

    Ull(iBNTf: /lI/fX)MI NM,/':
    hepntice n acestor factori tulbu-
    riln ale sis temului fi bri llolilic.
    'fralamenlul vizea7.i1 fiecarc faclol"
    n parte: fragilitatea capilar:"1 se
    cu corticoizi , se Ldmi-
    sau singe pentru
    aport de factori ai vit.
    K este neC{!S8r inhibitori
    ai fibrinolizei.
    postoperalorii
    prin: de coagulare conge-
    nitale sau sint in general
    rare in chirurgia de In
    de hemoragiile prin defecte
    de cele mai
    frecvent se ntlnesc hemoragiilc
    posfoperatorii prin

    c) FibrinoHza
    . Orice chirurgi-
    duce de la perturbarea
    echilibrului
    o
    care se
    prin hipet'ooagulabilitate urmaUi
    de O la hipocoagulabili-
    tate,.
    In anumite frecvent
    ntlnite in chirul'.gia de
    laborioase, bolnavi
    tisuJare ntinse, hi-
    poxie etc.) poate
    limitele homeostazi-ei de-
    hemoragice
    intra sau postoperatorii prin fibri-
    sau 'Ooa-
    intravasculare.
    Fibrinoliza mai
    ranI, ea nu trebuie negli-
    Principalele mecanisme pato-
    genice carc pot fibl'ino-
    lizn primaru sint:
    - exces de activat-ori ai
    plasminogen'l.llui in prin
    eliberarea aetivatorilor tisulal' (din
    pli\min, proslau1, uter, pancrcus)
    in timpul chil'UI'gl -
    ('nle pc acesle ol1Jnnc;
    " (hl,."r"L" Il .. '''''1'11\11
    ."
    -
    inllibilorii ale IJbl'lno ..
    liOc : o sclizulli fi
    hibilorilor fibrinolb:ei losi! tn (' x
    cos activnl orii normali. AC('!jt mr
    canism patogenic este impllcnt 11\
    activarea fibl"noliZ(li in Inll uf!
    hepnticii, mai ales 1n (' 11'07.C ;
    - trecerca allor cnzi mo 1'1' 0-
    leolice in singe este un rn(.o{'!lnl t\T1I
    incrimi nat in chirurg-In tumol'll flL'
    maligne, in neoplaziile sli'l tell1ul LlI
    hemntopoetic 'in plH1C'J'ontl tn

    Clinic, fibrinolizu primlH'l\ M'
    prin sinl!el'ILL'Q III
    carc poate fi 10('IIII,.n\;\
    la nivelul apoi se gcn{'I'u)l

    Singele esl'C incooHlLlllbll II UIL
    pl'oduce un cheag cut'e 1'10 1I ...
    repede.
    Probele de laborol() l' IIL' lLl il
    a rlbl"lnoEti.'IHI
    lui, IuctorllOl' V 1;11 VII1,
    timpului de Iromhln/\,
    a cheaguJui li (']W/\
    gului euglobulinic.
    Fibrinol1zQ scc/w(/ar'll II L
    unei perioade de hllX'I'f'tlll
    gulabilit ate manlfC610 :;ou IILI 1'11
    nic. Hemoragia se produro prin
    reactiei nOl'mulc tI(,
    a chcagurllor.
    Coagularea inl rav/l:-!('LLllIr.l
    disemi:naUi aparc in IP'lIVt '
    mai ales cu germeni grumncu"t1 vl.
    malignc, hi.'p/ltkn,
    anemic dupl\ C! I'i' LL111ll (1
    trunsfllzll In
    compatibile.
    Factorii care favodzcllz/\ eon
    gularen inlravasculul'lI.
    sint: staza vasculal'it, acldoz/I nU'
    tabolicu, climinare de tromboplU' ,
    timl ti sula!'i\ plachcturll. .
    Procesul este loculi zllt
    1L1 il!'!n Irn11 11lul1znlll, [lpol tiC UlllH'
    flSO
    Faza care urnneazll. cs t-c
    ribrlnollzH, care trebuie privitA ca
    o compensatorie.
    Testele de l aborator
    8(. ... 'ldclea factorilor in
    curs ul procesului de coagulare ge-
    : fibrinogen foarle mult
    scAzut, factorilor V
    VlII 1l'Gmbopenie.
    Tratamentul. Pentru institui-
    rCu unei ter apii
    dccciurea mecanismului de produ-
    OOJ'C Il hemoragiei trebuie
    do Trebuie se diferen-
    o
    de o t'ougulopatic de consum aso-
    c-I! ,I I'\ cu De multe ori
    esrte imposibil
    de flk: ul. irombocitelor
    u,dt dcl' eu foarle oIlC<!entuat a fibri -
    nogcnului snt semne foarte
    l rnl)Ql'lnnl.e care pentru
    fl bl'1l1ollzu Fibrinoliza
    flc\ rl ll se poate trata cu
    nn U'flbrlnolitici (naturali sau
    (le "'fltczi\).
    J n CU'l:lIrile ceJ e mai comune,
    tn (,I\I'C coagulopatie de con-
    'Hun ('u fibrlnoli ;.-1j se
    ClIlIWROI A DE Umil':N7'A
    lace hcparinoterapic asociulll ( ' U
    antifibrinolitid.
    Inhibitorii naturali ai sll. lr
    mului ' plasminogen - Iplasmlnll
    (preparate de tip trasylol, lnlpr'u! ,
    oontrykal) atit actlvur(' H
    a plasmei circulante, cit IJ!
    activatorul ui plasmlno
    genului.
    focl.l
    ca inhibitori fie superiori
    de inhibitorii de <lt'
    acidului, s..runinocapr'() !t'
    (EACA) care mai alt',
    ca inhibitor al activatorului pin ...
    minogenului care nu neutrnll
    pl'asminei formull'
    in a;!l moment.
    Tratamentul nesoecifk COlI
    in Cll miJ
    loace chirurgicale (comprese, CllU
    ligaturi) in administn\I'{'
    de fibrinogen (4-6 g) sau pl'Cpll
    rate de cu aport echivalent
    de fibrinogen, singe l>Crl
    tru aport de factori de eoaguhu't'
    corUzon pentru efectul de poterl
    a anti,plasmei.
    B I DL LO G RAFI E
    1. i\I 'A'J"I:;ANU V.: Rccoltarea, cou-
    trUlufuzia de sfngc,
    l!kl. Ducul'c!j ti, 19"77.
    :.r. A NDnONESCU S.: '1'ransflrzia fiI
    . ',r<!roomc!c IlCmoraylco, "Doe.
    lIcmnt,", 19"70, voI. 1, rog. 21.
    a. II1mO'.ANU !;iT.: Hematologi e eli -
    nl en, 1::C1. Mcdicnlll,
    1077.
    4. IILAJA C.. DUr-.l1 I' R&SCU LI
    t..r ANA: Kr"l ora rca lwr oraln a
    bolnavului chirurgical. cro
    nic, "Ohlrurgia", 1062, voI. ti,
    pag. BBI.
    5. DLIDARrU P.: TrOll1nati.tmcle 1111
    l ,atlee, &1. Academiei n.s II "
    1077.
    G. CHIPAIL GH.. DIACONI!:SCU M .
    JGl.ElIS t..ER UE.Jl.'I"IWDA : 1(0111
    (/l rV/' u/il/lI II/.l) dlnt e fI "r4JCO('f' III
    (,/d l' urylll /Ibd omiualrl, 1>:<1.
    IIW:I. 197:1.
    unCENTE AIJDOM1NJl U :
    7. CIJAVE.L CII.: ClriMll'ole abdomlrwl
    d'urgcncc, Ed. MnsOOll, Pnrls,
    1055.
    8. DETIUE PH.: L'operc abdominal,
    Ed. Masson, Paris, 1970.
    U. GOORGBSCU P.: Trau'/1Ultlsmel e
    aparatului urinar, Ed.
    1976.
    10. HERBERT A., PERKINS M. D.:
    l)o"toprative coagulation defect 8,
    "Ancsthesiology", 1966, voI. ' 4,
    pag. 456.
    11. IANCU C., ROTARU G., ANDRO-
    NESCU S.: Crioconcentratul de
    gl obuUni1 terapeu_
    ticll de a hemofilie! A,
    "Doc. Hemat.", 1073, vol. 2,
    p og. 1113.
    KONDI V.: Jo'ibrilloliza in chirur-
    gi e, ,.Chirurgia", 1966, voI. 15,
    png. B05.
    ].1. KONDI V., NATALIA,
    DALAN IACOBElSCU A. ;
    Pr OO11se farmaceutice
    '"
    _ (Iel'luiil e fi e '!II Ye / fl l f). ' lfl fII
    l er/llJOllt'h:lI, Nd . MedJroJfI . Ihll'U
    1072.
    H. KONDI V. : Dat c 11 01 III prlwtl Nl
    IrmuJ l1 zlei "allgul1l 6 f i II rlf'rl l'ot "
    IOf cu "Inge cldrufglc , "Ch h'1I!
    gl a
    U
    , 1005, voi . 14, png.
    15. MANDACHE F.: C/ ll rurylll r ltrw llll ,
    Mcdic.Il A", Burur(', II . IlHI
    !fi. MAlU,NJo;SCU V" CALIOl'1 ('1/ '1'
    CUDAc m ::, Cn.1S'['EI\ 1. VI':IIA
    GORUN, r jl' l'4
    nolizu, Ed. AcndC"ln!t'\ II ,.', II ,
    1973.
    17. NANA A.: Palolof/ln 8tomurl/lrd
    operat, In Patologlo cl dnlrgl('(l I,I,
    voI. V (s ub rotlM\l n '1'11. II UII
    OHELF.), Etl. Mt.'lil col l!, 10".
    ]8. NEAGOE CII. : Chl, II r(/!11 11'(/11111 ,, 11,
    mcl or rlUOr/()Ulrlrrl , 1;:c.1. h ul
    Romllne'W', Or l\ [ov[I.
    19. PAPILTAN M.!II A I: I..A : CIIII/ll1h.,,,,,
    sluge/ul, "):1. I\ cndCn\I(' 1 l UI I t ,
    Bucurl'1j tl, looB.
    PANCREATITA
    P ancreatita postopel'a-
    tol'i c (P.A.P.) constituie, pri n evo-
    hrlia ci de cele mai multe ori ati-
    pleli , o clinicA de pancrea-
    litlt greu de diagnosticat dificil
    tie aprcciat ca
    gUologie,' fl'CC-
    \"{'I1 \l'L sa se la 5- 10%
    (lin tot alul pllncreatitelor acute [10,
    I :.!). C'a uzele care o determin<:\ snt
    1{'HUle de directe pe
    pnn(' l'cns, dc pe ol'ga-
    rH'l (' InvCi:' inat.c biliare, s tomaC' ,
    Cl.('.) fi llU de (' hl-
    n n'/!IC'II \c In Tn ctioplLlow
    H('nln P.A P. Inlcrvin, dc
    nea, in afara faclol'il or' 11'11 01 11 111 It I
    locali tulbur'lIl'l 1l01I1'
    rale care de stHl'CII bloloJ{l(';\ It
    bolnav:ului dcshldt'I,I IU'I ',
    stlld !:iepticc, ilcus pm'o1l1k
    sau de agl'c!:l ivitllten urWI' I\'\t '( l kll
    mente, mal mult SIlU mIII 1)\1 \10
    toxice (vngoliticc, OpIUf 'CP,
    zico etc.) ndmlnis lt'nt o 1n (' IIJOS III
    bolii de bazu.
    o) Tn chi.lILI'{Ji(t ('Ni/III' 1/I/ /c/l' I'
    in 6pcclal n celor pl' in(' lpHlo 1', 111
    zele tlctClm1i nnniu I\ l{' P.I\ l'
    pot fi :
    J . Inj cd lu'C' u r'C'I I' Oij l'1 1C1 11, IIlrl.
    p t'("l l unc, Il ('fl Om' PIlI H' t' ('ulki\ I I I
    ,"1
    C'uI'su l eolangiografiilor i ntrllOpc-
    I'o lorii (fig. 201 A).
    2. cdemul hemoragia papi-
    It'l tiin cursul me-
    I'fln ec ale sfinderului Odeli
    (fig. 20 I 13).
    3. Wirsung-'Ullui
    lIilU n oonalului comun pri'l1 tuburi
    1\('111' plasate trans-papilal' (n -
    I:UI',' 201 C) .
    4. leza'rea Wirsung-'Ului in
    (' ulwl papilosfinctei"Ooomiilor
    .prin edem,
    HisC'ul P.A.P, chirurgia
    hillol'il , tn general, este estimat de
    Surle'! Camatle la 0,66% [131,
    dnr ci chirurgia cole-
    dorului Jo 0, 7% la 2% chi-
    l'l u'Hin sfincterului Oddi.
    b) Dup chirurgia
    PIIIH' I'C'lIlitn poate apare
    pdn:
    Cm lWHG1A Dt: UHW:N/, l
    1. lraumatis mul capului pll ll
    ('['cfl"ului n mma mobil.i zl\ ['11
    duoehmului sau a cozii pancrcaull
    lui scheletizarea Ill fldl
    curburi .
    2. ligatura canalului Sanlo.
    rini, de obi cei in cazul infundill'l
    lor dificile ale duoden ului sau 1I1t,
    ligatur ii arte l'ei pancreaticoduod<'
    nale (fi g, 201 D), Intr-un anumIt
    de cazuri acest canal COli
    stituie principala sau singura (':tI!,
    de drenaj pancreatic in rlcc .. lt
    lezarea sa poate antrenn (1

    3, hemoragia intrapancl'l'n
    d-e u1cc l'('
    lor penetrante n pancreas,
    4, ansei afercnh',
    in cazul de tip Rekhel
    Polya, cu hiperpresiune d:uodcnulr\
    Fii./. C';lm.c- I(' !>an("l"CII Ukl nCll l (J POS10PCl"hlol"li: A.
    pl'("lllllH' ;", 1'f\llnllllll l II. D!1ntflrca f OI'\ata Il pap Uci ('II
    II'/ll"<' l',\('m lU'culldnr; C. Illlpll{'1 pC' ln tllb (I'{'cut
    11111)11111": D, 1,ll/lll lira (ll'l"id(' nlnll'l II 1':11111 1111 11 1 Snl\ t nl' lnl; E. Tr,Hl IlLiL
    tI "IlHlIl (0,,11 rHII1('1'('dSIIIIiI ,,1 11,lntlll .! nrtr l,{,j ,\pl ('IlIcf' l u
    rI/lCif;NT f: A/JOOMI NM " t:
    ... 1 1 ('fhl'Cul sUc.:urllOI'
    111 1'1\11(' poncrcaticc. Pl'inll'-un mc-
    I 1IlI !\ m generat de
    1,11".lI gustl'o-<Iuodennl:'\ vagotomia
    ]l1l1I1C' unh'e[H! ea
    Riscul P.A.P. in chirurgio
    Jlw,Ll'ic{[ este esti mat In 0,7 % (121
    din cazuri. de tip Pcan
    p.lI' a avea un r isc mai crescut, n-
    Ilc'Osebi acele in care se ridi-
    I'III'C'/I cu orice a unor ulcel'e
    Jrrl situate, inr anastomoza
    111 tcnsiune.
    c) DupcI splenectomie, apari-
    tI n P.A.P. legotii de trauma-
    !IMnul direct 11 cozii pancreasului
    "nu dc ligatUl'o unor artere -care
    Ir'lg/'i singure coada pancreasului
    "' !terg din hilul splinei sau, atipi c
    dIn nr teru sting(]
    (fiII . 201 E).
    (1) adresate
    in geneza P.A.P. se
    IIH','i mineaz :
    1. traumatismul direct al
    Hlnndel, care caps.u1.a sau
    plIl'cnchimul panereatic. Interven-
    tIIl e se neoplas-
    mulul sau pancreatitei cronice. Se
    des criu cazuri de
    du p<1 simple biopsii pancreatice,
    [mrl ales alunci cind acestea se
    prelevii din capul pancreasului
    und-e riscul lez;:\rii unuia
    <lIn canale.
    2. refluxul bilioinlestinal in
    ('unuluI bontului pancreatie restant.
    tn Ulnit anastomozcle pan-
    (' 1 CU ti eodigcs I i ve,
    3. cauze complcxc, cum
    se InlHnesc fn P,A. tt"Unsplan-
    Lu i pnncrealic, Iraumatismul pan-
    (' I'cati r , 8'tuzfI anoxi o
    pc['Opcmtorlc (Lilchei, Kclly).
    Reltori Crcnicl" [ 12], pc ()
    "Int!'llld\ role<' Uvl\ dc 150 pon(' I'('1I
    Ilt.(, PO'l topl'ralol'il, I'npOI'\{'nzll III
    1111
    ( II %) clupA (' h1t'UI'ull l
    pancIco')ului.
    c) /)nplf ('/, 11'111
    gical e la {/t' 1)(111("'/'1/."1,
    cauzelc punerculitci mui H!' UlI
    de expli cat. S-!l U desl"r\'4 pn!l I'I'{'u
    \ilc dup,", {'nt!o('l'ltlt',
    u['oloUicc, ortopedice 01(',
    rn genel' o 101' Re
    Opera lor, CHt'C 1'1' ('uit' ' \IL\I
    ar clelermlnu '; J) U'UlHI u d
    diene Iezi uni enpllfu'o pun
    crealice lJ].
    Simptomato/.ogi ('. ])('\)111\11 ti ..
    pi c al pancr catilei pOf; lope['lItodl
    se in primelc 4/J dli or'l!
    t' ste in tilnit III
    aproximativ 50% elin (' II Z\1['1, Nil
    oprim, pe r'1nd, In rt C('fI !'(1 tiIn IL t'lI)
    ncle P,A.P,
    - DW' CTtIO, 8(' [1111111 ('(' ] 11111 1
    cons tant, UI'C sodlul "pl
    gastrul, irm!icri t I, /iCU'CI tl lIU 11\
    spate cs l(! de in tcn'l ll tt lO eli:
    Uneori Ctile dlfldl /\ de (Il
    de dureril e pofl lop(Wll to
    l'ii comunc numai inlC-IlHltnll' H,
    profunzimea 1'C:rJs tC'n tu Iti
    t,ti ce o deoscbcsc,
    - ,5ocuL este un M'lII ll Il /{'
    coce carc dlU'C['Cn, dlll
    poate s urveni In nb'l cn \n el. 11(11
    navul apare agitat, l'U 1I'(IIlIL Plrtl\"
    l'cci , tahicBLtlic hipolonsl1Jlw. [.
    formele sevcr'C de
    snt l'eCi , c1anoll ('\', \/tH'(J[ I
    mal'lnol'atc.
    - l Uls!mct1l1 r (m(t l ni 'JOi'1I
    lui al toxemiei {lll zimnll{'(l (':L II!
    prezent la aproupc 50% dIn ( 'I1Wrl
    De a<.'Cca Olll1ul'iu !;Iti\! dliHl' nn\1l'l n
    la \,In bolnav ('{Jl'()(' ! t't, "
    animul cons tituie lIll <In
    olonni'i.
    l.'c{)r(l s u"vlno In n ll lJ o l'I
    tn!<'U bol navll o[' 111 lI " (',1 j 'OIl'! UIIII
    1:, :111 40,
    I
    - Opri.rea tranzitulu"i intes-
    til/ol sau ner('luarea lui este intl-
    nltli fl',ccvent in cadrul ileUlSului
    nru'all tic generat de
    - !)ispneea tusea, semne
    l(llnllv precoce, se daloresc bronho-
    hro'>n1ului bradikininic sau unei
    pleurale ori subiirenice,
    - Celulele hepatice
    olc alt cn11'i ce se mai
    tlHxliv clini c, prin ider hepato-
    {' ('lulul'.
    - I femoragiile digestive pot
    !;l i ele n fazele terminale
    Hit'
    /';,L'(ltlICnUI clinic este b'T,eu de
    Intorprotat. la bolnavul recent ope-
    ! /lI , un abdomen
    dl' Sl i"s, relativ imobil. Pe drenajul
    ('oll"dociun, atunci cind se
    pord,() scurge o cantitate mai mare
    d u bll l\ deci t. in zilele precedente,
    JIlI' pe clrcnajul peritoneal o serozi-
    111 10 n
    liI \'{', 1, (1 polpul'e, fIIbdomenul este
    dillf'l'{)'1 , pl'cc1omi"ant in etajul su-
    J}t'rlOI", Iar n 15% din cazuri se
    o
    "nu chiUI' [6],
    Itol' o ep'i-
    NlI'i !t'id\ MI U n hipocondrul drept.
    1';,\'nmc1t'll l mdiologic aduce
    Jl utlnu dar
    ('ollsl: lnt distcnsia intesti-
    IIl1l fl III I'nl' nivele hidroaerioe de
    ('/1 11 "11 pal'o1ieo(l sau mecanoinflama-
    t{)J'll' , /\ 1 tcori poale depista un
    pIc-uI'al uni-sau bita-
    I i'r' 111.
    PI'olJCle biologice contl'-
    Itult, In elucidul'ea diugnostioului
    duhl 1;1n t clinamic, Dintre
    ('1(\ IImlltlzemia amilazul'ia au
    vII loUI'O dcosobi1A. Se
    fln11 1llzr le sedce Cresc la aproxima-
    tlv :iO% 15,7) dintre bolnavii care
    Ull IHl rC' I'lt O s uprHmc--
    Cl-Il/WIl GTA Df; UU(iI':N'I' /l
    a ,wea un ult
    de Aceste
    teri scad relativ nu llLl l!1I
    prognostic grav, Amilazemiu 111
    amilazuria pot constitui
    semne importante de diagnostic,
    sint repetate zilnic !;li col'ol)(J
    rate cu semnele clinice caraclel'l ',-
    tice,
    Valod crescute mai pot
    avea : glioemia, leucocitoza, UI'C<.'II
    V,S,H.-ul, dar s!\
    constituie probe specifice compli
    Hipocalcemia survine
    nuit in a doua sau a treia ;d dll
    un prognostk
    grav nivelul serie s('w1('
    sub7mg%,
    di'agnostiocul P,AJl ,
    este dificil intrucit nici un SCnlll
    nu este constant sau car'aderi stj (',
    Diagnosticul sa
    face cu infarctul mezenteric, cl ezLJ-
    niri de s.uturi, infarct mioc,It'(Jk.
    infarct pulmonar etc.
    deosebim t)'el
    forme clinice ale P,AP., : benil:fnl' ,
    grave supra acute [15].
    Formele benigne au ca sub-
    strat morfologic Iezi uni de l.ip
    matos in general. ra.w
    vorabil. Tratamentul medical in-
    stituit precoce corect poate vin-
    deca a,
    Formele grave la-
    bloul clinic descris, cu sever ,51
    oligoanurie prOCQce. Ace;t.c forma
    au ca substrat morfologic Iezi uni
    de Up necroticohemol'agic I' e-
    de regul{I, ('hl-

    Formele supraacute
    precoce posloperator, cu
    I'el'i violentc, transfixian'tc co-
    laps CIH"diov8Seular, FrUhling
    OpPCl'man le dC'5('I'iu cu s ubstt'nL
    mol'fologic lriuda : punC' l'cu.lit.i\ 11('
    II IWBNTf; / 1/JDOMI NIILf;
    ncft"iti1 cpite-
    1111 1(\ hepalil.<'\
    1I( ' ull'i , Aceste forme de
    de cele mai multe ori,
    '/ p)'e exitus in primele 24- 48 ore
    de la debut, cu tot tratamentul in-
    tt'Jl slv corect administrat.
    P,A.P" in general,
    I"de adesea incon-
    va-
    fl:m'i intre 30-90% din cazuri
    I", 71
    Tratament , profi-
    loclCe se cauzelor pan-
    ('I'cabitei postoperatorii. Prin ur-
    mure chiruI'gul va trebui evite
    t I'Iwmatismul direct sau indirect
    fi I pancreasului lezarea canale-
    lot' pancre.atice, De aceea ulcerele
    Jos situate pot fi pe loc, in-
    rezumindu-se la o vago-
    lomie cu dr-enaj ; defectele patului
    poncreatic rezultat din
    tlnui ulcer penetrant nu se chiure-
    nici nu se
    "oada pancreasului se in
    (' ursul splenectomiilor, iar supra-
    papilare mecanice se
    cvi li1 pe ct posibil.
    An'tienzimoterapia prevcn-
    are interes practic numai
    cunoscute a avea un
    risc crescut de sfinc-
    Icrolomii dificile, di-
    t'ccte pe pancreas, pan-
    ('roamei se pare nu ,esle influ-
    de administrarea antlenzi-
    mclol', acestea ameliornd doar
    Oricum, atunci cind se
    ins tituie, doza de 50000-
    100000 de transylol, admi-
    nistrat la 6 ore, se timp
    de fi - 7 zi le poslopcrator, Prima
    nd l11inisll'flrc se cu
    ore 'in:linlea 15J,
    'j'ralamenLltt f'nec!ic(d arc I1('C-
    p,'lncipli ('JI Lru"ulll cn lul

    P,A. priminve, Vom 1nrl,I
    in vedere restabilil'ea Llllburf\t'\IOt'
    un trena le de boo lu ponl ni
    care s-a intervenit, BcnefJdnzl\ ehi
    tratament exclusiv medi cul fOI'.
    mele benigne, a fJl _
    ch'
    la o Dup'-I II'n llltll C!l
    tu! medical adresat l\('cslOI' f Ol ' lIlI )
    uneori pcricol ul l:illpndn,('l\ I'
    cri lichidiene, ca UI'ml lt '( [1 ilHi
    lichidelor in"ru I{' II O
    periloneale. Penlru n
    acest risc, se rl.:.'Cluce Cllnl\ln t(' 11 1111
    lichide ce se admini:-,;lrenzll III
    3 zile de la debutul tratutl1C"nl\ll\iI
    medical [O],
    Tratamentul clt'I'It1'{} i enL. J n
    t rutmnenlulul r hlz'uqrl{'111
    n P,A.P. nu diferll. elo ('rle ulo
    P,A., n gcneraJ, tll l
    impune in :
    - do dIIlIlJl O!1
    tic, pentru a nu trc<:c 1><:810 ()
    unire de o
    sau o ocluzie poS'topcrulol'lo;
    - n formele /(I'IIVC' iiI!
    P.A,P" cure nu se hll il
    .se sub tl'ulnmc-nL 1111'
    dC'ul.
    furmcle brnlwH' I' VO
    favol'nhl1 BII IJ It ')!
    tarnenl medi cal, formele :>lIj) l.,
    acute dc ccle 111111 nJII11 4'
    ori, iet'llpC' ull{'(' , FOI"
    mele clinice gravc pot nv('u IlI tb
    tl'u'lament medi cal doul\ pO,'llbI11 .
    'Cvolutive :
    - Spl"C amcliornrc t:'vldonlfl,
    carc detcl'minti tip III n
    chij'ul'giC'lIh'l 11'111'
    dial..:'i , unnnd [1 se int crvenl 011'('
    tiv, la novoie, penlJ'l1 o cvenllllliil
    tRrdivll ;
    - spre nmcliol'Ul'O PI\.'Jl Ij.{{'l' 11
    lInrllVUl'c, ti1nl JOl' u'\C111
    do P,/\,P, ('orc Impun I'OJnlOl'v(l n
    tiu I}['e('o('o, Ln cxplol'III'ou nhiIOIl1\' _
    ",
    ouluI se va revizui zona operatorie
    I:iC va preciza tipul localizarea
    Jezlunilor punereaUce. In cazul
    descoperirH unor leziuni pur ede-
    matousc, chirurgicale se
    )' czum la toaleta in-
    capsulei cu novocainl'l,
    eventuula plasare la baza mezen-
    tCl'ului Il unui caletcr pent ru 00-
    v()('[linizare drenajul
    10jcl panereatice. autori care
    de in toate for-
    mele de P.A.P. calea prin-
    r lpul/1.
    pancreasul este sediul
    IInOl' Iczi'un! de tip necroticohemo-
    ClfllWUGl 11 DE UnC;t:N'}'11
    l'ogic, tn de intindere,1 1(,
    ziunilor se recQmancU! duoden\l
    punerealectomi c splclIO
    pancrealectomie sublotaHi., s ph'
    nopancreatectomie sali
    necreclomia. Evident decizia ri t'
    pancl'eatectomie se fn
    raport cu s tarea a l>olna
    vului, teh
    nice locale. Pancreatecl-omi a r!LM
    poate ameliora mortalita1ell
    in formele de P.A.P. necroticoh<.' _
    de la un indice de 70
    90% citat in inLcrM
    paleatLve, la unul 40% [1 21
    BIBLIOGRAFIE
    L,: Pa1lCrcasui cxo
    {rIn , Ed. McdIcold,
    W71.
    l, C.: Nccr o:.:a a pan-
    {"rll/uului In: Patol ogic chfrurgf..
    coItl, voi, 3 (sub CALD
    C II}:rtA. C, ), Litogralio I.M.F.
    1914.
    ;1, ("IU$AN C.: Jlancrcot /fo acut/!, Ed.
    1;'01"111, HIBO,
    4. G. C'
    I
    ALYATI P.,
    M.: 1Jypothermle
    Jlcrltoncal dyaU.t" an. Improved
    rn.d/lOd f or trcatment of acute
    '{,l'ero pancrcatftl s, "Surg, In Ita-
    I)''', ] 017, voI. 7, pug, 201.
    J)J'YI
    1
    nm PH,: abdominal,
    FAt Mnsson, Purls, 1070.
    Il . J"H': I'On: PH,: Chfrur(}ie d'uryeuce,
    Nd, Mns$on, Purls, HI71,
    7, [: 1. ,1 .. 1001' W, O" ZOLLINGER M,
    [t.: COfltllllcl'l jlllc chfrurOf el !I(l'l-
    crlla.tu lul fn : Alt'l'Z C, p " TU\ltDy
    J, O,: In cll iru rgil
    trat amentul ior, &1. MIXI!cul/l,
    H169.
    6. HARDY J. D,: ,'"
    gastrice, in : AR'rz C. 1',
    flARDY J. D., III
    c,"ntrgic # tratamefl tui lor, Eli
    1969,
    1. JUVARA L, FUX 1., pnrscu A. :
    Chlrurgla pancreasului , Ed. 1.1,
    dlcnlii , 1957.
    10, PAAAHAGI EI : PancrCl'lt itcJc aell/II
    In: BURGHELE TH. Pat olog/ti
    chirurgical/!, &1. BU("\1
    1014, voI. V.
    11. POPOVICI A., MILeU A.:
    cltl,1troicale abrlominale fII 1Jcrl.
    narla postopcrulorlc III
    ,Iependente de IIll(lal1l
    motoda te/mI ca operat01l tl ,
    19"4,
    val , 23, pas, >10:5,
    12, Jl.m"'l1()nI R, GRF.Nlf."R J. F',: ']'TII '
    ('lIfrlll'glrul Il/ evolutl!)11
    II l lG/;;NTE AUDOMINJtU:
    IJ!'l!coce de algui!5
    MJ, CJ11r.", 1970, val. 100 pag, 101.
    13, SARLES H., CAMATE R.: Pall cre.
    atites aigue.t. Conceptioll s ct t he-
    rapcllllquc.t reccllleS, Ed, Mas-
    son, Paris, 1963.
    1I !,1
    H. W.: '/'hll 1I}lm( 111/1111
    C(l(lom fIi ihe I,'('olmell l O) 111'11 /"
    pallcrcaUtl s, "Chir', G.ns l rtl u,, \'
    0.1970, voI. 10, I>ng, 10 1.
    15. TUIlAJ J" Cl un,EL M,: Cii/ r uT/l In
    pancrCI'ISII"d , AI"(lIh'I!II, '
    R.S.R., 1970,
    COMPLICATII CONSECUTIVE INGESTIEI
    DE CORPI STRAINI
    Ingestia oorpilor se
    p1'oduce, de involuntar, mai
    ules l a copii mai rar voluntar,
    III sau
    hicctele sint dintre cele
    mai variate: monede, nasturi, ju-
    l'iH'il, ace etc. invo-
    lunlal' fragmente de oase, de pro-
    leze, de cartilagii, simburi, scobi-
    t ori e lc., cu ocazia meselor
    MIU i n st are de ebrietate.
    Diagnosticul cor-
    pului a naturii acestuia
    sin t de stabilit l a bolnavii
    nOI"muli p,sihic, care au recunoscut
    Illomenlui producerii accidenbului.
    Tn In care momentul in-
    I:eslici nu e>te recunoscut , de obi-
    cei de copii, ori
    olunci cind s-a produs n somn,
    examenul radiografic simplu sau
    bUl'ita l poate preciza
    nnllll'u sediul corpului
    I':x: alnenul radiologi-c efectuat cu
    ornulsie ba'riba-tli sau lipiodol evi-
    oontW'uJ corpilor radio-
    cventualele per-
    ale tubului digestiv (esofag,
    !l lomuc),
    1i':x lsU\ cazuri l a ('at'C
    1''(IUll(lIlul l'udIOlo{lic', orl<1t de mi
    ar fi c Xl.'Cuta t, l'l\ !l1In{l
    gativ in acesto (I:<Or1"l\l
    nul fibroscopic poHl c f UI'nl'll l (11 1111
    nosticul corpil or Hl l'l'ilnl
    gastrici sau duoclcnul L
    Complical.il. Tn mnr'CfL lor
    majoritate (80%) cOl'pli i'l 1J'/\I II 1
    se ellmlni\ spontan, pn
    cale fi dotCl'Illlrl n
    vreo t ulburare [5]. Totuli l, o PUt itI
    din ei se opresc, In 11'('('01'1.111 1111'
    prin tubul di gesti v, In nlV(111l1
    strimtorilol' fi ziologic-o (MUI' II t ' Mil
    fagului, cardi e, pilm', vnlvul n Ilt'lI
    cecaM) sou potologlcc (stcnO'lC
    fagiene poslca ustlce, membrllr l!',
    8(:hal azic, st cnoze pllol'lce etc. ,), ,It'
    nerind mal mult Ii /lll 111 111
    complete ale t ubului
    tiv, in spccJlll cel
    (cuic, oase de pCI11c, scobitori, ('OI I
    de et..c.) poL pertol'll 1)01'11' \ 11
    tubului di gestiv. l'ompl kl l
    COl'pilOl" sl1illnl sl'nt conu<.'<:!11
    tele direcLe ale Incluvi\l'll, nlC' 1li'I'
    cligcl:i ti ve :lUI.! ul !.: mlHl'dl'l l
    101' n 'ufam lumcilului lubulul tii
    gcstlv. Inclavarea decubllul ( 'III
    pilor str/Uni lezlunl ('O
    Inel"ij' de la si mplul edem loelll, 111
    h('IIl Or'UH lI tl ru{'Cl o pt\t' \l lI lo (10
    1158
    tubului diges-
    ti v migral'ca corpilor pot
    uonCt 'tl, In de nivelul per-
    fOI'o\iei : celulite sau abcese cervi-
    ('fl le, mediast inite fi stule comu-
    nlt' ttntc cu pleura ori cu res-
    pll' utor-ii , peritonite localizate sau
    twnel'uli zate. Tn cazuri deosebite,
    r nr'C dealtJel, pot determina abcese
    hepatice prin stomacu-
    lui n ficat sau abcese
    pcr';anule prin rectului
    I II. Se mai citeazu in li tera he-
    ffi01'ngii inlrator acice sau retrope-
    I'ltoncnle prin perIorarca aortei
    Hnu El altor vase mari.
    debu-
    1('l1z(\. clini c, sediu, prin ar-
    /.\ 11'1 vii C'crvicale, interscapulovel'-
    lobr' ule Sau r eslrosternale, unnale
    elo ascensiune Radiologic
    M' IX)! r\e depista un emfizem cer-
    vlc'rr l :;au mediastinal 1'etroeso-
    (tlc-mnul lui Minnigerode).
    VIii rln'mul poate lipsi in perfora-
    111I(l mi r i, in aceste cazuri , ra-
    (lIo'l('opln eoofagianfi cu lipiodol
    M(lU boriu fluid, poate
    digestive in-
    tl'upcrlloncale brusc CU
    (llIt'el'i vii, difuze, abdominale
    hC!nlnC fi zice de genera-
    II Zllta
    pnCUlll opel'itoneu etc,) sau locali-
    :- nll1 ntr-o
    arle palparea
    unor blocuri tumorale etc.),
    Tratament. Intrucit de cele
    IlI nl multe ori corpii inge-
    l'n \1 HC spontan, pe oale
    rlHLlIl'nll\, tratamentul lor va fi la
    hu'C!put conservator, de expe'Cta-
    tlvfr, tlub rc-
    P.enl !'u a le favoriZl8 climl-
    nm'cu Indc06ebi a Clor
    "c Indlcll posturnlc re-
    polul-e, mntlcvre abdominoale ex-
    tcnlO p('udcnlc, sub conlrol rll-
    CJI1/wnOI A D/I' lfllCH:NF !
    diologic, regirnu['i alimentlare ho
    gate in reziduuri sau medicwncnl, '
    s limulaloal'e ale pcristallicii Iti
    lestinale.
    chirUl'g'icalfl MI
    impune cu oompll
    absolute) sau ni
    in zone critic, ori timp
    indelungat la orice nivel al tubu-
    lui digestiv relaHve).
    Inclavarea corpilor In
    in esofag, constituie o ur'
    rezol vi i
    de cele mai multe ori pe cuiI'
    Manevrele endofjOO
    pice trebuie executate cu
    pentru a evita sau 111
    esoBaguluL tot1l1,l 1
    o s-a proehlll.
    se vor lua de pt'l.'d
    zarea diagnosticului,

    - suprimarea
    perorale instituirea celei paren
    t.e rale ;
    - efectuarea unei gas ll'O'
    slomii de
    antibioteMpie pol\fI
    ;
    - inhibarea sali
    vare prin administrarea de anU
    colinergice.
    fn esofagienc SII-
    perioare, unii autori [Munier-
    Kuhn, citat de 2] ccrvl
    cotomia eXrploratorie de rutinii, 1n
    primele 6-12 ore de la debut,
    mai ales cind, sub antibiotcraplc
    curba ridi-
    sau este n Esofol:{ui
    se de obicei pe parteu
    cu cazurilor cind
    examenul oodiologi.c cu
    de contrast fistJula elI'
    partea Incizia ur-
    ant eriOllr(, II
    m ti
    incepnd de lu s lerno-
    A/J[)OMI N/\ /., t,'
    dllv lcul ar!\ aproape de mas-
    !nld!\ . descoperi-u"t
    " Cli Iir-e de nylon sau
    "l r1Ull l cromat in strat uri.
    1 )rcnujul t rebuie fie

    La cazurile cu aocese sau ce-
    lulile cervicale nu
    l' s uLu reaz<"t se larg
    1'1;11:-<1.
    Tn mediastino-
    plclIl'ule, complicate cu mediasti-
    I rit;1 pneumotorax sau
    pleurezie tratamentul
    \'JlI' kIZi'i in de cli-
    Ilkfi, de la simpla sau dre-
    lWj pl eural aspirativ la su-
    lur\/J DSof,agului corpu-
    IlrI prin toracotomie. In ul-
    tima eventualitate se instituie in-
    totdeauna drenajul aspirativ du-
    bl u, anterior posterior, al
    plell.rei.
    segmentelor abdo-
    minale ale tubului digestiv deter-
    pel' itonite acute generalizate
    !';I\ U, mai frecvent, localizate prin
    blocarea crearea
    unor abcese sau t umori inflamato-
    rli intraperi1oneale.
    va
    1'Cl.Olva de prin excizie
    <f {jJ)
    digl'6t1vo 1\
    here, blocute, PC 1\"
    determi nal abcege suu tumori Iri "
    flamatorii abdominale, 901u\10 ..
    neazil r adical, prin
    menl arli de intestin !I mi
    colon rezolvarca al>ccsulul snu
    a tumorii. In cazul bJOC'llrJl OI' Il' ..
    flamu lorii neubcedate se vu ('{\.utl,
    extragel'ca. pe ctt pos ibil, fi ('01'
    pului printr-o cn1.NOI().uh.
    in pl' I(w
    a blocul,ui, care se vn resor' bl 11' (' 1)
    tat $oub antiblolel'npic mU'llv.1
    repaus la pat lO]. Jnto.'vcn\ lIlu
    paleative, de tipul iti .
    terne, cu neatingel'CH COt'pullrl
    se pl'l.lcti cl'r numlll 'n ('on
    speciale, l,a bolmwl lnl'tI \l, ('\1
    stare allol'll tt'r. 1)ol'ivlI \lllo
    externe snt H!;h'lz! prOt!(' I'hlO. 1'('1'
    rclulo brnc-fl{' llI zt'r tltt Iri
    cizii dl'cnaje largi !11 II po\lul 11i
    chioreelal. tn fl'l <'!ll(' lwn
    cazuri corpul con:; tll.ulc ()
    descoperitA tnthnpl l\tw',
    cu ocazia deschiderii unor nhl't"hl
    pel'ianale f1 l-
    fn Clini ca Il ChlI\lI l'lIlC'uil'l '1'1
    s-au opel'nl 'ol. r(' ntlll
    1969- 1078 pcnlnl compll('II\1I uit!
    ingestiei unor corpi 8t r(\.l nl, 1111 1111
    'faIJII /lI/ ur , ' "
    Natura corpllor .trllnl Inroral'
    lin- scabi-
    Bol
    amo
    guri
    o'"
    cuie
    tor!
    oflse pi etre It 11 -
    chin!'!
    'l'ot ul
    menta"
    s tomac 7 3 2'
    -
    1
    - - -
    1:1 (H,O)
    duoden 3 1 2'
    - -
    -
    - -
    O (20, 7)
    jcjunoll con 1
    -
    l' 1 1
    -
    1 1 O (lO.7)
    ""
    1
    - - - - -
    - -
    I (
    91 wnl1 - - -
    1 1
    j
    -
    -
    J (10, :1)
    Total:
    I
    12 4
    I
    ,
    I
    2
    I
    ,
    1
    I
    1
    I
    1 I 20 ( IOO,/))
    C1to un {'(IZ IlfCZl'nto In ('uit! , \ cu n!te locnl!zl\rl dur Ulr/\ ('OUl
    111 \1';1\11 , l'xlrllll(' tot lL,l llrln IIn,tro , 11110(1(' 1\ 0 .Il U IIl'08loml t' .
    i U(}
    m" !" de 27 bolnavi. In ol'cllnea
    ...\U fost:
    Induvul'ca corpului stl'iHn la 13
    (<lfI ,1 %) cazuri, tubu-
    lui d iges tiv la 12 (44,4%) cazuri
    (wluzic prin
    la alte 2 (7,5%) ca-
    zurI. Natura localizarea cor pilor
    Rl rl1l nl nu fost variate (Tabelul
    nI', 18),
    de
    ('('le mai multe ori la ca-
    CHII/ UHG/A 1Jt: f}j(W'N /"
    zul'ile noastre, a rezolvat cOlllJ)1I
    mOl'talit'ilte,
    In vederea pl'ofilaxici ('Oln
    intotdeauna poslhlll ,
    in,gestia corpilor tnl
    tamenlul chirul'girol devine n{'l '('
    sar ori de cite ori s-au ill
    clavat in zone periculoase (duo
    den, valvula elc,) S/IU
    de vI'Crnt',
    de deplasare, In
    orice parte a tubului dige:-.liv
    BlBLlOGB.AF1E
    l. nu::;u 1., TOME.5CU 0" GHELASE
    J"" l'AJJl'ICI P., MANESCU N,:
    Per/oro/Ii ole tubulu i digestiv
    " riu cOrpi deglu-
    11 /', Comunicare la U,S.S.M.,
    l5.Vl.1976.
    l)I Mlfl'lliU AL.: CorpU ItrlIini
    f aglanl, fn; GlRBEA C1tirur_
    {,Ia om .. , EeI. Didactieil pedn-
    WOlllcll, 1974.
    3 1,: CorpI strdini
    II/ alol1wC1l1u i duodenu.lui 11\:
    HOll.'I'OLO:r.IEI N., TUB.AI I. Chi_
    t urgl/', fo::d. "'icd., Buc" 1!)76, voI.
    IV.
    GAVIHl.I U D.: Patologia
    lui, ];)(1. Med., 1974.
    (: IU!.IANO A.: Clini ca y t C"01JCU-
    //(-(1 qulrurglca. Urgcncla: (l/l
    d!lr/(1"fI/{J, Ed. El AtC'llCO, BUCIl05-
    All"Cs, 1966.
    fi, I(AUAIl. D. , 1..: Dlvartleul
    Mn('/.:cl l)cr/orot pritl cO")J 5t1'/ll tI,
    "Chlt'Ul'glu", (Bur.), vo).
    I)!LI!.
    7. LOYGUE J.: Corps etron-gcrs ((,-
    I'estomoc ct du. duodenwn, "I';n
    cycl, M("od. Chir.", 1972, voI. 1 V,
    png. 9029.
    8. MILEA Z.. MARCU C., cn.uo
    V.: Corpi mdolkl
    ai tuoului digestiv, "Chi n l!" !::l a",
    (Bil e.), 1973, val. 22, pag. 7:13.
    9. MOZA 1. DRAGOTA T., n:cm:l'J';
    O., MILIC&sc'U DRAGO
    MIR 1., DRUCKEB. M.: Corp
    strliin intraga.stric dctermilllld O
    partiCtl.lorlt tI,
    porc), "Chirul'gi,,", (Duc.),
    voI. 15, pag. 357.
    ]0. !lESIGA 1., BREBEANU GII.
    .S'rANESCU PASCU A.. A
    ZAMF1ItEr 1.: Co rp slri/in fu
    /roponercotic, "Chirul'gia", (]Ju(',),
    HI77, voI. 26, p.ug. 461,
    11. SOULAS A., FABRE J. ' C01"]Js
    l'oo.lsopho[)I!,
    r)'cl. Med. ChIr.", 1972, voI. 1 V,
    jlall. 920'J.
    4
    URGENTE N PROCTOLOGIE
    DE
    dr. D.


    COii
    TRAUMATISMELE RECTULUJ
    Etiopatogenie. Trawnatis-
    melc rectului se produc prin
    derea bolnavului cu regiunea
    MlI pe un obiect ascu-
    tit. Alte cauze rare, de trauma-
    tisme rectate, snt clismele cu
    Hontlc metalice rectosigmoido-
    I>copia. Leziuni1e reetale prin recto-
    1:;('(l'P sint foarle rare se produc
    la persoanele in prin intro-
    ducerea a instl'!\.lmenwlui,
    sau la bolnavii cu
    !'i nd numai mai
    It aerului poate duce la ruperea pe-
    l'clelui redal in zonele ulcerate.
    ale rectu-
    1\11 se de obicei, de dis-
    trugeri masive ale 5tl'udurHor
    fnvccinale de alte leziuni sUuste
    la (fig. 202).
    '\c


    FIIl. :!O:!. MI'('UJIIIiIIIt'lll dr ]JI'odurC't'c nil'
    IflHllllnUHllw!ur n!l' v!lIc('rIJ l nr
    Inv('rl ul1h'
    Leziuni I:Ile I'cclulul lolt' III It'
    ritoneale se pot pl'oduc<! tII
    cUrsul tl'aumalismclol' alxl omlll iil il
    inchise,
    Din cli rectul etile, III
    cea mai mare purt.e, ncpl'olcjut {It'
    peritoneu, suie duc 1'lIplti
    la pel'll 'cd.nlc !Il
    care exis tA .fonl'tO Vl illli'
    rabile la
    pel v!subl)CJ'I tom' Il1
    este limitat anl.cr!Ol', poatl!I'I(iI'
    lateral de sll'uchlrl l'!glc1o, ( '(' tia C' l r
    face ca exlensla pUI II
    lente de aid sl\ se fard 1HIP('I' !OI',
    in 1''Ct!'o}>critoncnl ; III'f'U'ltll
    necC'Sitalea dl'cnnjullii 1111"1 \
    ori de cite ori pli 1'1 I
    lente (sau l'iscul de fi a pill e) 111
    acest
    lJioglwsticul, Din ('IHI"tI 1' ,1
    semnele externe !;i i vl:/'jb!11' ullt
    traumatismelol' l'C<"tulc :-;int Udl"lII'1I
    mini me, riscul cu
    ziuni sti. neobsc!'vUl(', fllpl
    cu dczasll'uoIIAC,
    In !.lIriII II
    unci cx.tl'upOl'llolll',II. ,
    e:;le tot utiL de gl'llvl\ ('II nOI'( 'I\ ' 11
    unei Intl'lI l)!.'
    l'lton-cnlc, inLl'udt cc-lullln pel'lll'l; '
    Lali'i difuzil urc O gl' [lvltlllO .' )!

    Anumnczll VII ei\ulu 1)11
    I'cfcritoare III n10(lul III '
    pl'oduccrc n1 truurnllibmulul. Il!
    0111<.-'(' 1111 ('0010mlcn1, d(wtl II ('xl ill, l !
    h("rllflhll' 1(, l'cd0l1flHlc HUU 111"\11'1:1'11
    d(1 minti prin I'{'d HUU pdn vlllllrl
    iii I
    St' vu Ins pecta mai i ntii re-
    perin'eal.;:1 lii se vor
    lt'/. ILml lc existente:
    hfmulolllne, contuzii, lii se va nota
    rcclol'agiei sau a pierde-
    dlol' de prin anus sau vag-in,
    Sa va examina apoi abdome-
    IlU!, ('(l I'O poale prezenta, in spe-
    I ln l i n etnjul inferior , sensi bili tate
    :'I Uti opl\rtl l'C
    recta!, obligator n
    tonle cazurile, poate decela rup-
    tlU' fI in peretele l'cctal, aceasta
    ( .. {l C'CCSlbW\ degetului.
    ItcctOi;(:Opiu nu este
    1I1'<1l rnl'col"i pentru precizarea
    dlllj.t ll os lleului alunci trebuie
    rI{' executaUl de ctHl'e un endo-
    tl l' opist experi mentat.
    Sondaj ul vezical, de aseme-
    11(' 1l obligato!', poate decela r up-
    ludl de sau hematuria .
    Cind se rup-
    l11rn vezi<. ... tl l\ s-a putut efectua
    Mond/lj lll ve-zlcal, cis tografia relro-
    wndl'\ e<>t(' cx trem de pentru
    IH' l'dzJlrcn diagnostic111ui.
    }\ c-es te sint foarte
    Impor tante pentm le-
    :.- Iunllor vC'/' icale slrate-
    Jlln OI>CI'ato l'ie,
    1 t('ziuni1e urelrale trebuie
    '.W pCdule rind hemoragie
    Il l"ol n ll fL (singe la nivelul meatus-
    ulu i ul'ilHlr, hematom perineal
    de udm'i). Nu se VOI' face
    l('nlaHve de sondaj vezical.
    'J'ra/ament lll. Tratamentul
    ]11 (' oiX'rutor in oombaterefl
    !J lfldl do CAre poale fi consc-
    l lIt1 V truumatismul ui in antlbio_
    IC'l'nplc' (llnli bi olicc cu spectru
    1111'/1, !n dOjl(' 1l1rll'l).
    ( 'Ind ('xi slf'i ::; emnc localc
    1'('1 1(' dc' rccla\i:\,
    Il lunl r("i \ ll1'\ nbdolllhlnlc,
    It' va (>X('(utll ]X' (' ili e l)Crln<,ulf\.
    ClflnUnCIA m; UJl(;J-:NT I
    Prezenla ., nll
    a contl'8ctmii abdominnlc, ('fi 1;> \ II
    semnelor de vezic.'l lft, Im
    pune efecLuarea 1'1'
    cale sau pe calc pom
    perinenlli.).
    Timpul I - abdomin!lt. 1n
    pl'mul timp se va efeclua Iaparo
    fomia, pe linia urmalll
    de examinarea a viscel'l'l Ol'
    abdomi nale. TrendelenbuJ"/,{
    explorarea rectului .
    se o perIol'alif'
    a rectului intraperitoneal, se \;1
    f ace sutura in unul snll
    straturi (cu fire neresorbn
    bile), de drenaj de vC<"1

    Dacii nu se rltpl.unJ
    a rectului, ci n t'
    hematom sub peritone\11
    pelvin, se impune ex'plorarea por
    retroperitoneale a rectullJl.
    Se vor inciza
    peritoneale parietale 'ii
    pornind de la nivelul
    terei mezenrerice inferioare !j l
    unindu-le pe [1 ret' M
    t ului; -aceasta permite mobil iza-
    rea rectosigmoidieJl{! 'il
    a superioare a ampulei
    tale postel'io01'c
    a reclului. Rupturile vot' fi
    s ut urate n straturi. Tubll\
    de dren, plasat in
    turii , va fi scos extraperiloneal tn
    i osa subura peritoneu.
    lui incizat.
    Anuslil iliac sting t empomr
    este absolut necesar pentru prO-
    suturi! reetale. Va Ii efC(' M
    tuat pri n incizie separatA t n fooll
    ilincli
    RUIJtll r ile intra1,erilo/lClI/I'
    (llc vezicii ltrnarc, in special /11('
    fclei postct'loaJ'e, sTnt udeseu nsoM
    cinIc cu l'upturllc rretului. ACCH
    ten Re recunosc p1'ln pt' e%onlu hc
    f1/U,' /{Nn: fN puocroLOGn:
    tI'Iulomwui pe pc.l''Clcic vezlcal lil ti
    a. mestecul ou 1n C<l-
    vlluh.'fl Dupd tonleto
    ti C va face o cistotomie, pe
    domllJ vezical, s uJiclcnt dil
    pen ln l a permite o eXlplo-
    r,Lr c, urmntll de
    lle linia c!e incizie. Se ve-
    /i(' 11 I$ i cu indexul inu:odU& in vc-
    7.it-n VOI' explora tn
    cel posterior, leziunea
    sau ruptura este dece-
    Inti\. Pentru sulJura se introduc e
    Indexul degetul ITI a. l miinii
    :' L'ingl in se aduce la ve-
    deL'C peretele posterior,
    sutw-a cu m'ina
    (opebatDrul trebuie stea
    in stinga bolnavului). Se va f ace
    $I/Lura ,npturii cu fire separate de
    NL\.gut nI'. 1, in planuri, ex-
    de cisliOstomie,
    Cind diagnosticul de rup-
    C6te stabilit sau su:;-
    jlCft<Jt se vor trata leziunil.e rcc-
    talc cum s-a mai sus
    !ii se vu face cistostomie. Ulterior
    1x>1nftvul va ii transferat
    sCT' vlciu ul'ologic pentru rezolva-
    ren defini li leziunii uret.nale,
    C<l I'C poate fi citeV18 zi le.
    ...
    :l'impul 11 - pcrineal. j)tJ
    o plngll n roghml1
    peri"eale sau 13. anusuJul. Uoh\ l)
    vul oste of1!iC'J:ul in de lltoto
    mie, se face o ex.plorare
    Gas(t a leziuni10r taUcl perlncntc,
    prin sau
    incizie perineal 6upl'imcntlll-l\ , L1t ',
    de excizln
    Uza le de ('unn!\1111 1
    anal, a mnpulcl rcctalc IL
    perirectaL
    Cnd leziunca rl'd,01{i. <:!l hi
    prin re<,tal fi U
    semne de pc1"lto
    neaM" se poate 1i.rnltfl
    la al-est timp perineu\. Se r,wl'
    dilalarea I.loillil, sub nnCflle:-lc )I t '
    !j i se sutUl\[!
    lui T'edal pe cale plH1ncnll\ . Utll' tI
    leziuni ,L(rflvC
    redal 1'isc nWl'C de dc;o;1Jlliru t\
    sutlu'l'ii, se poate fHce f;li 111\ WI11'1
    iliac s ting temporal' .
    TratamentuL 110StOPC1'fltlll' VI I
    cuprinde, pe 1{l' TW
    de reechHlbrill'c
    liticil, antibiolerapiu <'u
    larg, pinA la remitcl'ca fCTl O1l1C1W!()1'
    lii InchidCl'CU 4\Tl\l/'Il tl l1l
    contra naturii dupi\ 01 (!
    mini.
    CORPII INTRARECTALI
    Etiologia. Col"pii n-
    t t[Irl'l.'Ut!1 pot proveni din:
    - 101'
    prolcze dentare, ace,
    OHI (' cioc'. );
    laI'
    dt.' holnllvii J)'iihiel , In RCOp
    de Hln:J('Ic1CI'C (de rcuull\ obil'de
    Itltllrlll, c, din (cle mlti blzul' o) ;
    .nll'" l A
    - inh'Oducel'eU )01' pc I 11 It'
    la bolnavii ('U ]X!1"v(,l'fol llllll
    sexuale;
    - n cx{'Opllonlllo Pt ll
    proveni din pcrllAI111'1I111
    prin !it1'flbulen!u pcrctelul 111\.(. .., 11
    l1ul 'Hlr llli 1)111111'1, tmnpOUI1{', III
    ', lnlH1('nlf' lIlolnlil'{'),
    ,I(j/}
    /)icIgnollti.cul. Din anamnezu
    ponle: rezulta momentul
    SilU ' oI introducerii pe cale a
    unul Corp
    , , Sim ploamele snt
    dlll'CII'{'<\ in regiunea
    ut101ii tenesmele; rectoragiile
    npll l', cind inlt' oducerea corpului
    i'l trfiin il f os't de trau-
    111 il Ii$.lYl.
    Durerile violente la efortul
    dc pot indica producerea
    unor Iezi uni perforative.
    rectoscopia
    j) un de certitudine.
    lladiografia este
    l'ill d Qxis ui In rect corpi
    !'lldJoopaci.
    Diagnosticul este mai greu
    de pus cind bolnavul
    le sau in\..roducerea pe
    ('(l lc analil a unui corp
    1l('('sln c&le de dimensiuni reduS
    l'ml iot.n.msparent.
    DiorJl/.ostictl"l Cor-
    pi! mici pot pro-
    (1\11"0 Iezi uni a le onptelor . a nale,
    ele 1-ec1onlgie spasm al
    .'I flIICl.I..!Iului a nal, ceea ce
    (I\lc(' l ;t crod de diagnosti-c
    onnl,i, rectitci
    C' lIIIWI/(;/ tI J) J.; UH(.' J.;N'I',!
    Cnd pedol'oozil, corpii
    ini produc simpt.oamele a!>C.''Mc.'lo1
    peJ'ianale.
    c.'Orpilor 81. 1"11
    ini sint : redonlgill,
    in intn,u- 'sa li
    a f'ectului, su:])!!
    perirectale graVle, jnclav/lr('11
    lM ctl fenomene de ooluzie
    tinal{\.
    , Tratamentul. Sub anestczit'
    sau se . la('"
    dilatare se extrage corpql
    st'l'{ln digital sau cu ajutorul \.Inot'
    instrumente (pense, for'Cepsll ri ,
    flnS etc.). Dificultatea constii in
    faptul corpi au
    de a fugi cranial. O ,Jll il
    este compresiuncl.\ Il))
    n timpul manevreLor dt,
    extragere.
    n cazuri 118re, dnd corplii
    este fixat la
    este ' neeesan"i 'l<t PIl
    roromia . mobilizarea corpulu i
    n ampula dll('/ l
    nu (,.'fi ln
    colotDmia pentru exk:t-
    ger.ea corpului ulllaL{I . du
    colorafie anus Hiac stng Lenl
    porar.
    PROLAPSUL RECTAL STRANGULAT
    '{'ah/olll clinic.
    s\' prod\'I( .. 1.f1 bolmlVii care pre-
    i' lnt.ll c!{} mai mult timp pl'O};o])S
    ircd uct..ibil.
    Ac(.'(";Lu apare ( 'Il o 3('0-
    rWl"lhl de mucol.\8u de fomna 00-
    Ille(l, ('U bHi'.8 :-; pl"e perineu, de lun-
    I(I IlIC v/lliltt<i. Mucoasa e4tc intens
    (oIl H(-:-. 1ionIlUI, (' U C{'himoze ; el 'ac;l
    pel 'S i.'l !;"1 do m[\i mult
    (.lmp pu (el11 I(li'l j zone de !lecI'o .. il
    ale segmentului pl'olabat. Dut'Pl '"
    vie, ca
    abundente mucoase li'I.lU h cmQI'il
    gke snt In10tdeauna prezen te.
    trebuie S(l p!"('
    dzcze es te un prolaps mueo'l
    sau un ]>1'OWP:; complet cu 2 ::IRII :1
    dl il1cll' L
    ]11 prolapsul nHI C'!OS , sCf:m<'"J1
    1ul c.'dcrioI"iZ1!t c:;le r cliltiv tlrk
    (2 .:) ("!Il lungime), Sim()( l' !j', mII
    f N PUOC'/'OLOCi II';
    Fig. :W:J. Prolaps r edal st )ungulat.
    .
    ('oasa se cu tegumentul
    pcdanal, plimile mucoase sint dis-
    puw radial' , iar prin palpare ntre
    poli ce index poL fi decelate <:-ele
    stroturi mucoase.
    In prolaps'Ul complet, cilin-
    dt,tl1 prolabat este mai lung mai
    voluminos, curbat inapoi. asime-
    Il"ic (perel'ele anterior este mai
    mal'), orificiul situat posterior,
    i.ar pliurile sint dispuse circular;
    prin palpare se cei ,doi
    i.ntestinali Baza
    ("Oll ului se c u pielea peri -
    in cazul prolapsului com-
    plet cu 2 cilindri este
    prin tT-'Un de pielea
    in pl"olapsul complet cu 3 ci-
    lindrii.
    prolapsului rec-
    tai sh'angulat snt: gangrena
    ruptura peretelui rect"l; n
    ('lIzuri rare se produce slran-
    g ularea hedrocelului {hernierea
    fundu lui de sac Douglas,
    Cll anse intestinale) ceea ce deier-
    minl1 oeluzie
    'J'ral:amcn 1.11.1. T\"a1 a 111 en t Ll l
    reda} sLrangulal es tc
    ehinufJi cal. f,ac nUI11:d
    (ltvllril-c 11<1 r,ll"C n1l
    pNllli1. e ''i i PI ' t1!1I 1l'1ll\
    In pl'1 mr 1e Ore dupti '1 (/1111
    " i, ,
    g'Ll larc, cind nu [Il! __ Indi Il!
    ziuni1e ireversi bil e "ti e ])C1' c l t l
    tl
    !
    intes tinal In care se pontc f" l t ' l l
    t ratamcn.t medh:aI.
    Trat am entul. med ical
    eli n: calde de (Ql t! ttl"
    regi unii perinenlc c u r eai el o In 11.'11'
    administrarea unui Ilnllllnlt'
    major (even.tual modinu), 1'(' 1)1)11'1
    ],;. 1 pat n declivl't (('u ('lI jllt I
    mai jos) pansamen l(! }()(: tl(, {' l!
    unguent.e an esLczice anUlI1f1 11
    matorii (dennaLol, aneslczinll) (' III il
    se la 3- 4 Ol', Dlle,ll In
    24- 48 ore edemul !fI vtJ
    lumul cilindrului prolf1bnt
    se poate tenta reduee rOJ.l prolll])tHl
    lui (fig. 204); ulteri or !'le POl.! ' )
    practica TiC'l'sch.
    Fig. 2!H. Hc:dU"('rCIl 1'"
    taI.
    , Tratamentul ('hirul"gkll l ', I I
    poate cfet tl.lu prin nw\ mul t .. , \1'1/
    nid opcnl torii. 1 n pl'O 1<1))-.'1 11 11 111
    ('os ope m(ia Whil.,' lw(ul cl rl 11'/11\
    (n t e fll,' lrlc hUrH'. MllI'om'll ])10 111
    1J1lt1\ (' .. te I'('i',\!('nl ft IlIlW()I\'\1I !t'(
    '"
    Fig. 305. Tietsch.
    11( 111 incl emn este su-
    ..'\ I n tcgumente.
    In prolapsul complet opera-
    \ lu de necesitate este to-
    111111 CI prolapsll l ui rectal pe cal e
    Wrl ll('flili .Mikulicz).
    Sub (Lne;t,ezie sau
    I'lI hhllllnfl , !o;c ci rcum-
    h'II' ll l l al d l lndt'ul extern al pl"O-
    111I)hu l ui, Iu j - 2 CIn de li nia mu-
    C'!){'Lr( nnalii (f ig. 206). Se f ace he-
    mw luj'lI. pe de sec-
    \ItIlW, Jn prolapsul vol umi nos se
    VII proceda cu deosebi tII
    d ntl ! ,c cilindr ul ex_'
    lNn t n sa
    1)('.Jl lll r n se evita l e7Junea unor
    unt-> C in testi nale existente i n fU11-
    fiu l ti r s nc pcrilonenl prol.abal (hc-
    i! H)(,(-.J). Dndl. fundul de sac: perito-
    111' 111 I I Iost se va face su-
    1111 / 1 rt' l' l! oncu!ui separat. Cilin-
    dnd (,,,, tOrn fiind c1'C\.!-
    LI! , rl\ mine C'i lind rui inl.ern, care
    l"I !P ('ol.!o l'il pimi cind cste cX" tc-
    1 lor i /"aL nt reg !:1Cgme nlul s lNLngU-
    111 1 "i r'olonul slgmoid n u mui pcr-
    ('() I){) I' il'co, &! d -
    lIrulnl l in lorn C'1'("lllur ; in
    e fI/nUl/CI I} IJUf:/;NJ' I
    A
    R
    Fi !!,. 200. Opel'a\ia M i lw1it 7..
    unde se g.1_
    pedi colul vllsculur redo'ii g-
    moidi,a n, r-eeu ce impune o hemoo., -
    l uzll bunlt. de :dv
    celor doi 'Cili ndrii 5>l.l hn-alc,
    cu fire sepaml tc, neresorbnllilc.
    Anas tomoza care I'CZU!t tl
    in J'cd ,
    I N /' UOC1'()t.()(m ;
    //1 11
    ABCESELE PERIANALE
    Abccsclc perinnale
    din invazia !Iorei micro-
    biene de l,a nivelul
    rccLul ui 1n peri anale
    perlrecw.le, fenome n f avori zat de
    (, IlJXlcilate u de oan-
    a cel ul ar
    lax adipos, care se n
    IICCS1.e
    Etiopat ogenie. In pes te UO%
    din cazuri provine de J.a
    nivelul c riptelo'l', Primul pas l
    ('onstltuie formarea unui abces a l
    anale Hermann,
    a poi n intel' -
    (fig, 207) de aici se
    in diferitele peri-
    nnule perire ctale,
    Mai rar, pl'ovine de
    III nive lul tet,J'Umentelor peri anale
    Fi U' . :W7. FOl'lnnrrll ubresclo!' anon'{' -
    Ul l e.
    (foli c' utilil , chis t scbateu iniect a t),
    de la hcmol'oizl i de \ (:1
    fi r-; ul'i\ nn nli\ I> all
    M' Jcr07.nnte, i\ ('('s tc ulxesc super
    (i d ulc I> C POl in
    prof l llldc.
    ::IC f Ul'tl
    pe cale hemaloge nl'l , de Iti un fu
    CUI' la
    CLasifica!'e , Tn (1 <: 10
    ('nli zal'C'-a lor in 1'1lPOI'l (' II " rIl Wh '
    r u l ana l de pl'Ofllnzimcu 101' , uil
    ce!icle pel'i..:male :"e Imptu' l tI!
    (fi g. 207) ,
    fi ) abccse superficiali' , Ai t u,l ll'.l
    in1nr. ... ri nc\.cl'i an, i n slIlic1! ..
    11.1no1 peria nul sau
    Aces lea sint :.
    - .abccsuI pc-rlllnn l ;
    - abcesul subnllu'()s ;
    b) auccsa 1'1'O!1I11(/(', Il lLunl n
    extl'.asfin<:Lerian :
    - ubces ul :
    - abccs ul
    PI.'tI .
    <HrUle n supcr fi cil.de pl'Of llnd(l
    e:'o le int r1.1('tt
    int re ele, util In N .. >{'U {'I'
    simpt.omulologiu, 1'11 II I
    fl UloJdinea lCol'a pcuUr!l.
    l'ablolt l clinic, i\ 1x.'C"iOh' I"'
    I'i anale supe rficia le p!'ezt ntl\ 11I'1II1H\
    lOCa le evidc.n le , Tnt rucit si ni ' <1
    l uale n c u hoga ll'l In('rvl l\ lfI
    somatic.i, sin t d Ul'C\'(I USC : e<h'mul ,
    {' ongesUH O!)'-;{'rvl\
    cu
    Abeeiele profunde, I n " 1)('
    eial cele situa te dClI s upl' O 1' Id l('; 110
    ril ol' anuU, au simplomaWJ () lllil
    mui diRel'etli, deoMccc !n r\('('!jlp
    nu s'i nt nervii HOrn ll
    8
    ti ci sCl1f'..irtivl, dect elul 'cl'ell !JOII I !'
    lipsi, ia!' scmncl-c 10c<l l'O de in'l l,
    nu .'l i n1 evidente rh'( 'i L
    cinci pII(') PHU1\ III
    Semne-I t' 1111
    il ie 11('(>5101' pr'orUll dl1
    ',111 1 f{, lml rl'is(Jullcl(' ,
    '17()
    i\bccs lll pe.rianal (jos) este
    l' i!lIat sub tcgu1l1entul perianal
    1n pm'leu cea mai a canalu-
    lui Imal. Esle varietatea cea mai
    abces perronal (60%
    d in cazuri),
    Produce dureri vii, persis-
    lente, in regiunea eX8-
    C'crbate de pe scaun, de
    tu.<;e, de mers, de La
    regiunea
    este intens -eongestio-
    la palpare,
    redal ,este negativ.
    Bolnavul (38--39),
    eventual frisoane. Palparea regiu-
    uii poate decela Dar
    lI\)scn\a in
    ('clorlalle semne locale generale,
    nu t.rebuie amine de
    cJrcnaj, pentru acest abces se
    poal'e propaga in profunzime
    (!rvine mai grav mai dificil de
    tralal.
    i\bcesul submucos (inal.t)
    p ,, \.(> sit.uat in imediat
    deasupra canalului anal. Pt'Oduce
    rehr;} dmeri la nivelull'ectlliui ;
    regiunea estc nemodifi-
    ('(Iti!.. r edal deceleaz o tu-
    sau o in-
    duz'utII pe unul din pe-
    rctU I"ccl ului sau al canalului anal.
    ('i nd in rect, apar
    s(' ur6teri purulent.e, Aceste abcese
    I>C pol propaga in r egiunea peri-
    sau in profunzime n fosa
    isehiorectal<l sau in pelvi-
    .'eel al.
    Abcesul ischioredal ocupii
    fOSJ L Este o varietate
    mui nu ntilniti!. PI'oduce dureri
    intcn!ie in regiunea
    in pelvis, mat"e (39---40,
    fri soane; poate produce disurie;
    lil area a bolnavului este
    La inceput semnele
    locale sint minime, apoi apare tu-
    CIIlIW/1(;IA DJ.; I)UW.'.\.,. 1
    mefieren legiunii pel'nnu!c, 'UI l'
    bombeazil de o pal'l.e, laI' le:4 11
    mente-Ie sl,nt Pnlp,ll1'1L
    (indexu l In
    I'ect policele in regiunea pUI'1
    anaui)
    lentli. Uneori se pot pal pa crepit:!
    n accesUl ', t'
    JXlnte extinde n ischiore,,
    taI de partea plin
    preanal sau retroanal, reElli 7.lnd
    abcesul n El se poull'
    extinde n pe-lvirectll1 SIllI
    poate fistuli2Ja in rect.
    Abcesul pelvircchal este
    tuat in pelvlsubperilo!l(>;t!,
    intre peritoneul pelvin mul;<-hl l
    rididitori ana1i ; o gl"tLvi-
    tate
    Se prin scmne
    generale grave semne loeale mi
    nime. Bolnavul reud'
    mare, frisoane, stare
    de toxicoseptic dll
    reri vagi, rectale in pelvis, dl
    sUI'ie, eventual balonare. Pcrinelll
    este nemodificat, i ar la 1"1!<' ,
    taI cel vaginal se decelea" ... i o
    seosibihi In
    palpare, inalt, in pelvi s.
    Poate exista mpiistare, sensibili
    tate sau chiar mUSClll Ul'lI
    in hipogastru.
    Abcesul poate difu:oo in fO:-',1
    atunci apar Iii sem-
    nele perineale mai
    Alteori poate fistuUza n recI.
    Se poate extinde in
    l'etroperitoneal, duCnd l a consti-
    tuirea unei retroperitonite de gl'-<l -
    vitate
    Diagnos/.iclil pozitiv al nu('e-
    selor perianale se pune pe bnzn
    semnelor locale generale tlc-
    scri.ge mai sus. De ptlr-
    este examenul lcgiuilii
    perineale palpal'cll)
    rectal,
    VUGfm,/,l;; IN l'IIOC'/'OI,()(}H;
    1, Abeesctc pcI'lncolc se inso_
    lesc de marClltli (pC&ic
    10000/mm
    3
    ).
    Diagnosticul tre-
    buie cu abcesul periuretral,
    cu bal1holiniba cu
    ehist-ui pilonidal abcedat, cu adi-
    tlomkoza
    Tmtamentul abceselor peri-
    anil!e este incizia drena-
    jul adecvat, executat prompt.
    operatorie trebuie
    cit mai precoce posibil,
    pent:ru a evita grove
    pe care extinderea in
    perlreclale le produce,
    S
    Trebuie subliniat o co-
    v,a fi de cind
    bolnavul se la consul ta-
    tie, chiar semnele locale ;nu
    snt evidente, In special in abce-
    seIE: profunde, semnele gener ale
    a lxmbare sau sensibHitat.e in re-
    giunea sau la snt
    s uf i(oiente pentru ,a indica opera-
    tia. nu se fluc-

    Tratamentul medical
    n adminisli'area de antibiotice cu
    spectJru larg in mare; e
    bine ca an-tibiote.ro.pj.a fie nce-
    cu 1-2 ore preoperat.or. Se
    vor administra calmante. La bol-
    navii C'U stare de toxicoseptic
    se va aplica terapia
    toare (corticoizi, echilibrare hidro-
    vi t amine, trans-
    fuzii etc.),
    Tehnica operatorie, Este ne-
    o an,estezie
    sau rahianestezie) de su-
    pentru a permite opera-
    lorului executarca in li-

    Bolnavul este in po-
    <le Wotomic 1 se face oon
    1"(11 looalll
    '"
    OpcntlOl'ul e"l.In1incaztl ul Cnl
    rogiunca pe.rlneull\ I
    palp.:1rc), apoi cxccuIl' palp:II"l' 1I
    bidigitalii (ilbClcxul In lc('l, polif'e.ltl
    n regi unea perinc/th'l) cmc POL' ,
    mite, in marea majorittllc li {'1LW ..
    rilo!', localizBI'ea PIlI"'l.I
    len1te. Se intl'odu('C un d1l11111101'
    anal se cxamino.WA'1 m lI( ()U'i l!
    rectali], ('Cea (c Pl'I'1ll11l'
    depistarea unui nbC'c-s !-<u lltnIH()'1
    sau a unei In Icd
    acens!{(1 0Pl' I'!l t OI'lI ! ! 'i l
    11"('('0 In (''1' 1'
    culUl'ea Pl'opriu-zh,(' .
    Incizia este import anl." I)au'\
    existi) S 11U homblL lu (In
    abces ele S'upcl'fi ci!lle) illd%1 1l VII n
    la acest nivcl ; o bltl O 1' 11
    incizia s,) fie pOl'iltelll ('\1 morglnl'l l
    anuslllui, in sens nntc"'01>oH11'rlllI',
    \ 1 apropierea linIei mU('OC' IL!1I 1111111
    (la 2- 2,5 em de Ilce!l<:jtu). D1Wtl It\
    c: izia Sle plasa.lfi prcu UPI'O/Lpt\,
    exist<'i riscul de Il leza sfinC'lP I' \11 ,
    e plasat.fi prea dopuI' le, 1'("'
    un traiectfistulos IUJ)/!.
    Lungimea inciziei 1'111
    cel profunzimco rl I'I tilL
    S{I fie mai mare; o partp dIn hll
    %'cle culllnulc VOI' fi t':,C\,1
    zate (fig. 208).

    -
    FI". 2On. Incb: ia 11110I"l'I'lnll' 1" 11
    (' }(d.,ln bU7.clor plilaii C"lIl1HHIW,
    m
    Se puroi pen,t!' u
    culturA
    Apoi se digilal oavi-
    l,ntoo.1 nbcesului, pentru a
    Rcpturile fundurile de sac
    l'"I .. tente, se spaL.:'i cavitatea ab-
    (C6uJul cu
    exisUI o comunicare in-
    (t aceasta este
    "itua!.A sub inelul anorectat (mar-
    uJnca a s!increrului jD-
    lcrn), dintre acest ori-
    fi (' u incizie pot fi
    l>enlru o realiza un drenaj larg.
    rn nid un caz nu se va ex-
    Unde Jncizia deasupra linieI 8no-
    rerl1ulc. penim inconti-
    annlei.
    Covitatea larg deschis<1 se
    cu pansamente imbi-
    but(l ('li uotiseptic<e se
    in T.
    P robleme parlicu1a.re
    1I 1)('('',('\loc ischiorectale fn
    CIJ/lWIl(."1l IJV (JlIlil<:NJ 1
    cele Tetrorcctal e ubcesele l>elvl
    rectale.
    Abcesele ischiol"ecw.lc 1"
    potcoavd se prin incl:..l
    de debrtdat'C1I
    di.gitalii a celor II
    de comunicare dinure .:.'!r,
    care es1:e situat, de J")OOll.'
    dor care se deschis,
    AbcesEle reworect ale se dt'(>
    printr-o incizie longi tudi
    de o parte de alta a rafl'\L
    lui anococcigean, in apropiel'(',.
    anusuluj"
    Aboesel-e pelvirectaIe sinll"l'
    perate printr-o !;:loul/t
    prin fosa Incizia VII
    fi in sens ant'eI'oposlcricl1',
    pe acul de DuplI
    deschid-erea fos-ej ischiol'cct:alc hl'
    anal n p cll"
    tea a foSlei. Uneori o
    cantitate micii de puroi a str.'lb,\
    t ut anal se ()
    20fl, 1J.. '!whid('I't'l\ n!>('I 'sdOr lsdl 1ol'C'ewlc ,1 pclvh'cctale,
    UIIW:NTl'; JN J' IWC'rOI,,(Xm:
    comunic'aI' e Intre cele
    care se digital,
    ool'C o mare cantitate de pu-
    roi Ietid ,;e din
    pclvirect-aL Da<'i!. nu !Oceast[l
    comunicare se va crea,
    cu o pensii o in ri-
    antll, ce va fi
    digil1:al. evacuarea colec-
    pUl'\llente din pelvi -
    rectal cu oxige-
    se va drena acest cu
    un tub pl asat prin or ificiul creat
    in tor anal (fi-
    gura 2Q9).
    lngrijirUc postoperatorH.
    Ant1biotic.'Cle VOl' fi administrate
    timp de 5-7 zile postopel"tltOI';
    antibiot icul vo fi nlocuit n func-
    de
    /71
    Parl.'HUnen tuJ VII fi sddmhuL
    ziln ic cuvit alca VII 11 JrlJ.:"lIl.''I ( ' li
    "pl.\ <lxlgcnaUi tampon,aU\ { ' \I
    imbibate in
    ticc (rivanol 1%o). Durxt ;} 4 zlh'
    bolnavul IXlule inccpe utille du
    zut, cu antiseptkc, Dupfl II
    cnd cavitu\.(!..'l gl'Hntl
    leaz,l, bolnavul poate pflt'.;'\sl tlpltn
    luI. Vindecarea compleli\ II plflUll
    3- 4
    Bolnavul tlrebuie ,provenit t 'fI,
    in Ul'ma acestor se POl\t1t
    produce o perianuU\, (, ,,,' (!
    va trebui ultl!rlor,
    Nu este ca I1L\1I11'1
    cind deschidel'c.fi
    n rect se facu n flccln!il lInlp,
    cl1ra fistulei.
    CHISTUL PILONIDAL ABCEDAT
    Chistul pilonidal
    este o
    in plica Este fonnat
    dintr-un traiect fi stulos deschis la
    exteriQr, de epiteliu sau
    dc de care con-
    duce la o cavitHLe re fire
    de un lichid mirositor.
    cavitale esle adesea
    sediul unor abcese,
    Etiopatogenie. In 90% din
    cawd boala piionidaM esl.e cau-
    de fire lor de
    din regiunea in
    r.i\e s ul)('\llanatc ; firele de ac-
    <'8 un corp de
    NU'C nre loc o granulo-
    rnuloosi1,
    In 10 % din l"t1zuri, sinusul
    pilonidul ('Cile C!<, ol'igin1'i ron
    gcni taUI.
    Boala este frecven t!1 Ifi Ill'll'
    tined, intl'c 20--25 tu,l, " 11
    pilozit.at.e .abundentl\ osle ((I VI)
    ele igiena deficilal'li , tI(! ollt,
    i:itale de traumatismul n' p4.'t ,;11
    al regiunii saorococclg1enc

    Tabl oul clinic, J3o.ala 1'1111111
    elahi este asimptomalic..1 pinII tII
    momentul
    Cnd se produce Inhx' tln 'tI
    ahcedul'ca chistului pilonidlll, lu
    nivelul intcrfcslcJ' upat't'
    o globulo6s!\, dtll ('
    spon tan la. palpar{' ,
    Pielea ce o nropcl'11 d{' vl l\1'
    I3oln/l vlil
    fl'isoane,
    pUI'ulenloil devine !1uctucntll Ijl
    poate fis LuJiza spontnn la
    I)jCl!}lIosticul difr' rnn././a! , AI)
    (,t",dl' fX'rlun(ll c se pot (.'OMll m!lI
    111
    t' lI :. inllsul pilon.idal, abcedat, dai'
    st nt mai aproape de cana-
    luI annl, nu sin t situate
    IX' linia la redal
    pnlpate prin peretele anal sau
    I crinI, in care pot avea o des-
    (hldcl'C.
    Ostoomieli 4
    ("-Ile prin radiografie.
    Furunculul sau carbuncului.
    ('\1 localizare este uneori
    /.f1' ClI (le deosebit de un sinus pilo-
    nldll ! obcedat; a tra-
    lc<,lclol' fistuloase ne le

    Chistul piloni-
    <llIl nboodat neLratat fist.uli zea zil
    la exterior, ceea ce poate
    duce In vindeoare, dar la consti-
    lul l'c::I unui ltraiect fistulos. PuSul
    lnf1nmalol' se alte t raiectc
    rl Hl1110ase se vor forma. Exlirpare8
    lu'lui chist pilonidal cu t raiecte
    rl s luloase numeroase lungi va
    o mai com-
    pl<,xfl.
    Uneori se poate pro-
    plIgn la nivelul sacrul ui. sau cocci-
    lI uhd, duci nd la
    CulRUII GTA Of: / ' 11(,'1-:"'/, .1
    In cazuri foarte ra re S-D oh
    Srvat malignizarea unui ..'
    pilonidal.
    Trot'omentul, Tratamenlul
    chistului pilonidal infectat dc,pind<,
    de s tadiul evolu\1v al Tu
    f,a za de flegmon iza re se ll'n
    lament.ul medical, care consUi tl1
    administrarea de (d('
    prefer at ampicilina)
    antiflogistice local. O mare par te
    elin cazuri bine la ace:. \
    t ratament.
    evolucazfl
    apare sau cind bolnu-
    vul S n faza de abces, su
    chirurgical,!,
    care in incizia -abeesului,
    evacuarea chiuteh.-
    jul Pl aga se deschisfl
    se cu tub de cauci uc;
    vindecare, de obicci
    o
    Trat amentul definitiv al hi -
    nusulu'i pilonidal poate fi
    6-8
    TROMBOZA HEMOROIDALA EXTERNA
    (Hem.tomul peri.nal)
    leziune
    ('.<;le de fapt un hematom subcula-
    nnl , cauzat de ruptuoo unei dilata-
    venoase hemoroidale externe.
    1,1'1 10 si de in apropie-
    I"{'ft n101'ginii orificiului .anat Rup-
    tll l'a peretelui venos cs,te . incom-
    pi etii , as1lfel un strat, de
    ndv.cntlice cheagul format.
    Etiopatogenie. Hematomul
    pel' ianal apare la persoane
    tOHI'C de hemoroizi s au, rareori, la
    persoane Se produce in
    urma unui efort (de tuse, de defe-
    de ridicarea unei greu-
    etc.),
    7'abloul clinic, 1n momentul
    producerii rupturii apare o durer
    vie in perineu, de 'tenesme,
    disune, stare alteratii.
    Local se o
    de de culoare
    de dimensiuni ('e
    de la miHme'tri la
    (JI /( II';N'I'I-; IN l'IIO("I'OI.Oe/H;
    2 :) (;111, !>llunUl i n apropierea li-
    nici rnutocutance una le.
    l!:stc impor tant de a diferen-
    Un acesle le"iul1i de hemoroizi in-
    tcrfli 11i
    Ll
    mod 5-7 zile de
    Il'otament medical uneori
    s pontan, hemntomul perianal evo-
    spre vindecare.
    Recidivele si nt frecvente.
    Rupt w'a a hemat.o-
    mului s ngerarea poate
    Rareor i se produce abce-
    dare a hematomului.
    TratomcntU[. Tratamentul
    me'di cal duce la vindecare la o mare
    part e din cazuri in: re-
    paus la pat, de compres e
    1'l"<'.:i,: supozitoare cu antisp\lStice
    A
    ,/', 5
    antnlglec, laxu l lve, nnll blol kC, un
    gucnle cu hepiLrl m1 (l./lHonyl). Nu
    se vor face manevrC de IL
    hcmol"oi,dului, pentru eli
    este locali zotl\ i n I'CU
    IUIH
    ' "
    pel'h;malt.,
    Tl'.atament ul chl ru rgkni {' II Ii'
    indicat l.a persoanele (oarl(' R(\ n"l
    bile, in primele 46- 72 01'13 d<1 III
    debut, ci nd dw'et"il c st nl vII,
    consl1\ tll : nnCHlC' /l tj
    in legumentul d in J\l1 ul
    matomului jn Nu lllll -
    cente; se face o incizie rll cl lllrrl IW
    hematom se evncuefl"r. chcuJl ul
    prin exprimare di gitalll (Il n. 210 A.
    B, C). Se face hcmoot nzi'l pl nl{U
    se Pansomcn l WIC' UI.
    3- 4 zilc se rcC'Omundl'l
    perea de t.
    --- 1-'
    I
    ,

    I ,
    , .,
    ,
    n
    t:
    Flg. 2\0. CUl'a hcmol'olzil or tl'ombozu\1.
    HEMOROIZII STRANGULATI
    BI,jopO/. Of)c ni c. St ra ngul nrcll
    lH' mol''Olzil OI' se jlrcxl
    u
    ('(!
    il. bolnnvii Ctll'C au pr('zcnl/l t de
    mIII Ulull ti mp hoala lH'mol'oldulrl
    Bolnavul nOl(,01.1\ c" unul anII mII I
    noduli hemol'oldnll, ('Ht'tJ t l l' lI ll
    I' cponlbill, devi n la lIll tnOtn() nl dl ll
    Ireponlhlll
    0176
    CaU7A't acestei es te
    nodul ului hemoroidal
    prolabat spasm ului
    pcl't:llAl.cnl al slin.clerului anal.
    1'abloul clinic, Durerea este
    vlr, in
    !leu SAU poale iradia n pelvis, Se
    : 't.enesme, disurie, 1>010-
    kluJ'Je, alterarea s1;:irii gene-
    rnlc, StArea de diseonlort a bol na-
    vului es te foart e
    1..<1 regiunii
    IIl1i1le se unul sau mai
    nod uli hemoroidali, care sn t
    din canal ul
    IInul), Il lnt duri, sub tensiune, de
    t'lllolU'c llibas tn'i-violacee sensi-
    lllU l/l palpare,
    Compli,catii, I-Jemol'oizii
    UlI l,a tl se pot eroda produc sin-
    \
    ICr'(lr' i; se pot infecta abceda,
    t rll'e<lt'j se produce gangrena seg.
    IIlCrltului s !rangulat.
    C11llWnCl1t m; 1I{l( ir:rv'l' f
    Tratamentul, Tratlamollll11
    com;er'valol' tn r epaus In
    pat, administrarea de anbalgh'l ',
    antispastice, antiinHamato<ll'c, III
    male e!e repunerea bllnd'l
    il nodulului pl'o1abnl panS/l nlcnt
    compresiv al l'egio:,lOii peri annlc,
    Tratament ul operator esl-f! In
    dit"at atunci Cnd dj<;('onfort'll l Ix)!
    navuluj esle accentuat Cnd cl up,1
    hemoroizii prolabcu'l,1
    din nou, Se cu bune t'{, .
    zultate, procedee operatori i
    - dilat.area l.fl:t1!iI
    Lord, care are drept scop elimitlll
    rea spasmului sfinctel'ian, Su l!
    anestezie cu ! n
    de lltotomie, se face o di! ,1
    tare progresivil, !'lI
    mai de 4 degete ;
    - hemoroidectomie de
    de tip Langenbeck sau MiI
    ligan-Morgan,
    HEMORAGIA DupA HEMOROIDECTOMIE
    l lemo]".agia
    h('morOl dcdomie este
    Iwmo!llazei insuficiente sau Il unor
    l ll'fl'(,tc de coagulare ale bolnavu-
    hll ; L'Nl{l de terenul ane-
    mII' hipopl'otcinemic,
    Se prin singel'are
    Irllp()l 'lun1. n pnnsament, unde
    IIjlll/'O singe Uneori, dUj)<1
    r lrlktu'ca se poate
    oh' ,I' ]'vlI si ngcl'ilrea in sau
    In j1..'1 de IA ni velul liniei de
    11111l'O<'lILlumtfi, Hareol"i singer.area
    'II' pl'od lJ('C in l'ect, de unde sc eli -
    Illlll11 f' hcagul'i Iii :->nge lacnl.
    1'ralamelll,lIl din:
    - pansament oompl'esiv III
    1'('Hlunli pel'inealc in
    IlIt' 11\l nut pri ntr-un pans amcnt n
    "T", ce Iesele au fos t a pro.
    piate e u o ndezivii ;
    - oompl'esiune cu sond<l
    Foley (orehnica lui Marshall): fo,('
    inlroduce in canal ul anal sonda
    Foley cea mai mare, se b<l .
    (10 mI) se
    jn jos Cnd
    pe canalul anal; se fixe<J r{1
    sonda pe una din fese ; contrapl'l' _
    siunea este printr- lin
    pansament n Compl'csiuneu
    este 24 Ore, Catetel'ul sondei
    ,",oley permite eliminal'ea gazei 01' ;
    il'igal'ea lui ('u SCI' fiziologic dt'
    3- 4 or i/zi este pentru a-I
    pcnncabilitntea ;
    - daca hcmorogia cs\('
    nbundcnl.l sau dac.\ manevrele
    [J Wi/; N"/'f: I N P)IOC7'O/ .QGlt;
    dc:.c l'jsc nu duc 1<;1 oprirea
    I'(\gici, se indic Sub
    anestezie se conl1'0lea711
    Jiniu de care
    este sediul cel mai frecvent al he-
    m
    mOI"agiilol', Dacl'1!;1e UII
    pund hemoragie, se va aplica JlUIi
    tur" transfixiantil in aceu
    dac.1 nu se poate o W\ tJ'cl
    de de slngc n u'C, tnbL't!oKlI 11
    nie ele VCl fi l'csutul'uUl,
    FISURA ANALA ACUT A
    Se prin apari-
    unor clurel'i vii n timpul scau-
    nului\ -care pers ist4 scaun,
    Se de rectoragii de
    s pm;m prelungit al sfincleeu-
    lui anal.
    Durerea extrem de vie i con-
    iedr unEori un caracter de
    Diagnosticul se
    prin eversarea
    a mucoasei anale se ob-
    o re-
    cenUl, de la ora 12
    in la nivelul
    liniei' mucocutanate, de
    1- ,2 an; cind este int.re
    pllurile m ucoasei, anuscopi a peL"
    mite ei.
    Tr atamentul medical rollM!ft
    din: regim alimeJ11fU' f,\l'rt 1'011 111
    Inente, afumturi, alcool, bal el t'
    cAldute cu ceol de
    aplicarea locul<l de unguc nto HUli
    supozitoare cu fl nestc'l.l<:c unU-
    spaslice,
    Trata]TIelltui dlll'lr rul c' nl " (1
    poate realiza cu r'CZlJ lll1!o buniI
    pri n:
    - d'i,lataJ-e analli (VI',>!
    p, 476),
    - exeizi8 In bloc fl HUd l. Il
    criptelol' in:Clamutc, a pilpllel II I
    pel,t'rQfice (l nodul'lJ bU hOtYl()I't11
    dai sentinelii de tl llil
    asociate), de !9\ tturll I1I U
    t'OaSCi sau de (l(lt<t ,I\ I",/l ,1

    HIBLIOGftAF1E
    1, ADAM E,: Concep/ ia n
    rtl0lw1ogc7lla tratament1d he-
    lIwrolzllol',
    H)(jll, voI. n , 251,
    .2 , C'LA('N A ,; Ucdnm Imd anus, in :
    DUOJ.EY IL A, Jo',: HumU(OIL
    lJallclf$ f:mtrg"n.ev
    ,Iohn WI'I,\{ht, Bril!tol, t!t'/7, ('III
    tin II paR, !l l !\,
    3, CQPLAND n. M,: MmulOHlIliIIl1 II/
    />rudlUt Ani, ,I,I\ ,M,A., 1111111,
    voI. UJoI, j)1Ij,l, In>! ,
    4, J),I UVARA H,: /' ro('l1(/ml/ ti t: ",1'/
    zi f' ci.' 1rH'/lldrr'/J ,n,
    /(II1I1'/l ill/ f'ltl&turll or I(l('rtI("H< I
    /1/"'1.', 1D7L, voi

    ,17,'
    lS. CANCHROW M. 1., BOWMAN E, .
    CLAIlK .J, F.: 7'Itrombosed he-
    l'IIorrhofd.t ; a cUni co-pathological
    , 'udy, "Dis. Colon Rectwu", 1971,
    ... oi. 14, pag. 331.
    O. COLIGHER J . C.: $urgel1l ()I the
    an!U, r ect um and colon., Ed. Cas-
    M!I, Londra, 1961.
    7 I D. C., GOL'IGHER J .C. :
    Lateral : ubculaneou.t int ernal
    . \plli ncterotomy in treatment 01
    anal lissure, "Brit. Med. J.", 1970,
    \'01. 3, pag. 673.
    Il. Il00D 1'. R., J. A.:
    Anal dilatation verS1IS r ubber
    ['allil ligalion for inf ernal hemor_
    rl!o!(/s, "Amer. J. Sur-g.", HJ71,
    '1.'01. 122, pag. 545.
    O In:nm:.S7.1l'ESSY A. K.: H/!moroizii,
    In : DANC,:U V. E. : Patologie chl -
    r urgi cam, Ed. pcda-
    E179, pag. 484.
    10. l .. orw P. H.: A day ca.se ,proccdurc
    lor Illc Cltre of thi rd degTec he-
    lIIorrllOld:, " Bri t. J . Surg.", 1969,
    \'01. pag. 747.
    II. M.A.NDACHE F. : Chirurgia .rectull1l,
    Jol:1. 1971.
    12. N}:AGOE GH.:
    privind tratamentul chirurgical
    COfJ1l,lcx al prolapsului Tectal to-
    tal, Buc., 19701,
    val. 23, pag. 329.
    1:1. PARKS A. G.: Pathogcncds and
    Ireatment of fi 3tula-in-aIlO,
    MecI. J.", 1961, val. 1, Pa&'. 463.
    1'IU.scU AL., PALADE R., VThE-
    J OI U C.: CCTcctllT experimcn_
    talc l,dvlnd etiopa.togen/a bolii
    1,I Jollldeli c
    CIll l WRGl11 m: unc,' /';N,/, r
    I"U1'gl:l", Buc., 1977, val. 211,
    j)ag. 287.
    15. PRISCU AL, : Cu m, t ratllm h4!'1I1IJ
    roi.: ii IUlmra/iile il,. orif/1l1I
    anaia, Ed.
    1972, .
    16, PI1l SCU Al.... PALADE R: Gan
    grena perine03CTOIHld,
    "Chlrurgill\ Buc., 1973, voI.
    pll g. 295 .
    ] 7. RlPSTEIN C. D. , LANTER 1\
    Elialogy and 3urgical theral'Y oJ
    mos.five prolap! e 01 the reCl mll,
    Surg.", 1963, voI. 157.
    pag. 259.
    18. SRACKE:LFORD R. T.: Hemo)"
    r ltaida and their 3UTgical trl' llt
    meni , In TURELL R.:
    of the anei anorcctllm, I:d.
    SaL1nders, Phil,adelphia, Wli!l,
    ed. il 2-a.
    10. STOICA T., STANNlCOV : 1'1, '
    doorie pentru VaTccMII
    Wliitlicad, Duc., 1070,
    voI. 19, pall:. 233.
    20. STOfi ER E. H. , GOLDBERG S, M '.
    N]VATVONGS S.: Colon. UN'
    and Anus, n : SCHWAtt'l' 1.
    S,: Principle3 01 . 1::<1.
    MC.Grllw-Hill, New York.,
    pag. I 11 0.
    21. SWI NTON N. W.: Mamlgemertt of'
    poticni ! w itlt compl ete rectal pro-
    la p3e, "Surg. Clin. N. Amer ....
    1971 , val. 51, pag. 825.
    22. ZUIDE:.MA G. 1. : The anal canal omr
    Iedu.m, in: NARDI G. C., ZU! -
    G. D. : Su rgCI1l " o concise
    guiclc to clinicai practice,
    Liltlc Brown, Boston,
    pl'lg. 5 ' 1.
    5
    VASCULARE
    DE
    IcoIII. dr. 1. ATA NAS Eseul

    ,
    TRAUMATISMELE ARTERIALE
    FIZIOPATOLOGIE
    1. Efecte
    Hemoragia, anevrismul
    ischemia snt cele
    trei efecte locale la care poate duce
    leziunea In-
    tensitatea lor depinde de tipul de
    leziune de leziunile aso-
    ciate, de de compen-
    sare, de timpul scurs de la accident
    de corectitudinea ingrijirii me-
    dicale acordate.
    A. Tipul de leziune
    Tipul de leziune va-
    in de mecanismul de
    producere a traumatismului (me-
    canism direct sau indirect) de
    tipul de traumatism rezultat (t rau-
    matism deschis sau inchis). Majori-
    tatea leziunilor arteriale apar pri n
    t raumatism direct (deschis sau
    i nchis).
    1) In traumatismul direct
    deschis artera n raza
    sa de poate fi
    pe o de lezare care merge
    progresiv de la exterior inte-
    rior, deci de la adventice in-
    In acest fel, leziunea
    at' unul din
    trei grade de gravitate:
    a) LcZ'iunea de gradul J se
    prin (cel
    mai ades linear[l) 8 adventicci,
    evenlunl fi medici, dar
    chiderea lumcnulll! arlcl'iul. Pl'ln
    :11 n l LrurUI. (11\ Ur llfll \1I
    urmare, in acest gen de leziune 11\1
    vom avea nici hemoragie exlcrnl\.,
    nici efecte periferice de ischemie,
    De aceea, lezi unea nCC\I ..
    noscutA sau se intttnpU\ ..
    tor la explorarea operatorie fi IInol
    posibilitllieu
    ca ea se mai Ur zltl
    prin una dintre C/lI '(!
    o vasculndl
    cundar sau un anevrism 1l'HULlIHy
    tic t aroiv,
    b) Lezitmea ele gradul I / Cll l0
    cea mai se 11l
    majoritatea leziunilol' Al' terl nlc
    traumatice din timp de paCC. gn IHl
    prin dis h'ugerclI
    straturilor parietale dcschidcrf'1t
    lumenului ar1erial, dar o dcschl
    dere sub de tI {'( '
    sau de
    Deci, continuitatea vas ului nu
    complet
    In cazul III' ..
    tera se mai printr-o par'lu
    a peretelui. Leziuneo apare NI ti
    ce se des face lai'"
    nu are la inchidere -"pOLI
    din cauza longl -
    tudinale a peret.elui vnsculnl' Nl
    marginile intimulo, D{!
    aceea acest tip dc lc;.:iune se I'm,o ..
    ele gr' ave hemoragii al'l(' r\u! O
    even t ual, de tiCmne de isehernlc
    Numai
    ponte upal'll o hCmos ltlzll
    tanii, de pildil pl'n compl'CHllinC/I
    hemn!omului pcrlfll'lcrinl lUHIJlI'/L
    I'l pfl l'tul'll 111'1('1'1/11(' ,
    ...
    ,
    GRADUL 1
    'f1
    u
    HEMATOMUL
    PULSATIL
    ACUT
    -
    GRADUL /.
    1.
    GRADUL II


    I



    u.
    tJ.
    ClIlIWROIA DE UIWE'N'I' , !
    GRADUL III
    fB




    GRADUL a. GRADUL DI. HEMATOMUL
    fNTRAMURAL
    FI.!:!. 2 1 J, trallJ\1atlsmc1ol' IIl'tcl'lalc(tJll\gi .51 cont-uzUl.
    tn ceea ce pcrforafia
    flrll'1'!aU!, ca cste de leziunl
    minime nle tm:onjul'li-
    100u'(I de un oli!lf'!11 miC' pc !;ll-
    corpului. De aceea, hcmom-
    gin (!xl.crnu esle fcurle redusa, In
    In IntC'l:ior, in hc-
    morng[o. ponw 11 eOTU3ldcrahU/\

    rXM1(l genera Icziuni speci fice de
    n<'Ompnnlnmenl, hematom/Il puLsu-
    I IL 11Stula arteriovenoosi'1.
    lIcmatomul pulsa1il (anevris-
    mul ,laIs) se prin
    de la nivelul
    unde nu exisui dect o de
    <'On tinultate
    ('C nu permite exteriorizarea hemo-
    rugiel. Singele nu poate in
    din dar este in con-
    tinuare aruncat prin
    31'terci. Curnd, presiunea in sin-
    gele acumulat in aria
    !:i C v.a ridica la tensiunea ar-
    terial;\ medie. Atunci,
    in timpul sis tol ei, o parle din
    f.i nge prin
    in tisular in
    limpul diastolei o parte se ntoarce
    tn nrtcr[l. De aceea, hemaiomul
    pulscazu. Po!.te nu semne
    de ischemie hemato-
    mul pulsatil fie mult timp to-
    lerat inainte de fi reperat de me-
    Intre timp a fibroza i n
    perete s-a endotelizat sacul

    Fistula se ex-
    pliCil prin interesal'ea a
    nrlerei a venei prin-
    t!-o sau de proiectil
    ele mare aici, hemoragia
    este micii plaga nu
    atrage fistula poate
    deveni imediat trau-
    matism. Dai' stabilirea a fis-
    I.ulei poate ntirzia pma cind
    O oarecare organiwl'e fi
    cind
    S'C' ruoarbe che:JguJ ce co-
    municarea dintre cele vase.
    r) LezilLnCa de gl'adul Jf I
    oaracteriza ti'1 prin
    complet.il [\ In lip cI{\
    ](>zil1n(\ se produce 1'C'!r!lctln hon
    lurllol' cI(' in Ctlll
    ('11\11,,'1 plIrh'ildo II III il'
    "Il.!
    rei. 1n timp, bonlul'lt i.' 11 4)
    iJ'IChld dutorilfi $11'(11\1
    rllol' InllSNllfH'-e cireuhu'c fiu u
    spre lumen II marginilor !nU
    male rupte. Jn }>lIlt'1I1
    nu avem CX!('liJ\ll,
    daI' avem semne de Is<:heml(' \)(11'1
    Mecanismul tiI' \10
    sponlonli , eure [1('\101\(" ... ..1\
    in compleli\, nu
    decit la artcl'e!e Jlw'l('uLII'I\
    ce au un calibru de ptnli la 11/11111
    diametru (8. bl'achialis, (1. [('II/fml
    lis supcl'ficiUS). Al'lcl'clt' 111 ;,1
    mari, de !)este 6 mm dlun1llttU, 1111
    mai bene icinzu ele acest 111(:('<l11!"111
    pentru presiunea !ntt'ulum!lll1!fI
    este mare poate dcsf:,I('O hnnl tt
    l'il-e vasculal'c r elt'i1dnt.c.
    complcUi a florlel duce 10 III0flrl\l
    prin hemoragie ti, c1tevn 111111\1\1\,
    aSemel1(!f\ 11\1 1111\1
    ajung vii In chinug.
    2. In trwmUlt.islIl1IL rli/'l'(' f
    inchi.s (contuzii) lll'tcl'H lIrIn!H In 1'1 1
    za sa de poalc fi Inl,"'(':II\I"
    pe o ele lezare ellre 1114'1J!1',
    de daU\, cxnct Invers d('f'll In
    adicl:' de In inlel'lonll rlllt",.1
    exteriol', deel de [" jfltl1l1f1
    adventice. In n.c'cst h' l, l\,tlu
    nea rczultnUI IU',' UlII11
    din ul'miltoHl'ele trei gt'ndc tiI' ql' lI
    vilule progl'esivll :
    CI ) Leziwrea de (l1'OfIlII I ',11
    caraclcrizeaz ..l prin ... tl'ivil'f'U ,fUI
    fracturu. i11timci , "cstul IX'll'lt'l\11
    al'terial nlmine inlnc l.. 111 11('1",1 1'11 ....
    nu se produce hell'lol'l.lgic rhw.1
    leziunca inlill1ulu Cf.ilc mirll, 111 1
    nici de ischemie pC'I'HI'IIf' II.
    De obicei, ns:l, lezillnllc in\llnl1ll'
    se inUnd pc o moi 111111'1' III
    provoacl\ trom/)oz(l wtflr!rr/o I rIUl
    uCl/lfl SWI .WI)(U;ldl1, 111 " \il'
    dai la ud{) I'\' do ('1111\)1'\1 111[1\ 11111-
    De 11,, (.1\ duh\ sl'11I11('1(' de 1'l('hl'Il\!I!
    Iwdfl\),\d\ ltI"I. IXl rwluHlI plM III
    "/1,,
    Umil I>oale Ii pe cir-
    nchizind lumenul cu
    Innr!linile ei flotante ce
    In o valv{l impotriva sensului
    t'Ul'cntului anterial. Este cazul
    mul1ol' pasterioare de ge-
    1111 1)('hi prin accident de
    lI t1t Olll()biL Intima frac-
    la lo-
    cu l de lovire. La aspectul
    C'Jltcdor al vasului poate fi foarLe
    modificat, doar un mic he-
    mnlom subadventicial. La arterele
    rn uri, asemenea Iezi uni inti-
    muIe pot evolua clinic mut
    uJunlJI1 l a vinelecare ad integrum,
    b) Leziunea de gradul II se
    prin afedarea inti-
    mei mediei. aic11eziunea evo-
    IUt.llln1 hemoragie
    1)01', in unele cazuri, de stri-
    vin' produce hemoragie rutre di-
    straturi parieoo.le apare
    lUI Itt>matom intTQmUral. Pe
    Hu rol ce hematomul el corn-
    pr Irll d lumenul arterei
    oh!';lruclia. In final se ajunge la
    La arterele
    de calibru mare (aorta, arbel'ele din
    b{,zin) se poate ajunge la for-
    InUl'ca unor anevrisme traumatice
    tor ,live.
    c) Leziunea de gradul fII se
    prin zdrobirea com-
    plcU'\ a arterei pe un segment mai
    mult sau mai intins. La ar-
    !(' rcle mici mijlocii, bonlurile de
    Intlmli medie se pl'in in-
    ni Iare cheaguri se
    II1Lr-iun adventiceal, ce SOC
    nlt:'nline uneori. Desigur, tabloul
    I'llnic este dominat de semnele de
    l1;d1Cmie hcmora-
    Hlu poate lipsi. La explo-
    l'u l'eo operatorie pierderea
    \';dihrul ui exterior al vasului, ceea
    ('C' nu trebuie confundat cu un ar-
    Il'l"lospo<;m segmental'. Dar la
    C/fIlWIWrtl m; UI?OI';N'I' ,1
    aorl{\ marile ei rallluri nu II I'
    ajunge aproape niciodaL:\ la 3 ... t\l4
    parea a bonturilor
    bite, Aici hemoragia conlinui\ tn
    mantaua ades mcnll -
    care se in forml\ dl:'
    anevrism fuziform susceptibil dt'
    a se rupe mai devreme sau mIII
    tirziu,
    3, traumatismele indirecte
    leziunile arteriale sint inc<>mp'IfI.\-
    bil mai rare. Ele trei ti-
    puri: arteriospasmul, ruptura prirl
    supraintinderea arterei ruptru'(I
    prin
    a) Arteriospasmul posttr-rrll
    motic acut ("Ia stupeur arleriel!e
    ll
    a 'chirurgilor francezi) se caractc-
    pdn miogemi seg-
    mecanic pe o
    lezitml
    organice) direct in
    traumatism. Apare mai ales la cx
    unde tonusul
    vasoconstl'ictot', Desigur, sint semno
    de ischemie
    licit sau chiar pulsulul.
    Aceste semne se im(' -
    diat dispar spontan r1-
    teva ore.
    Posibilitatea 8l'teriospasmu-
    lui este dar I'ani. Folosirea
    pe a arteriografici :;;i II
    operatorii a descoperit
    aproape ntotd.eauna un obstacol
    organic la originea ooolacolului
    (compresiunea artcrei
    prin hem<ttom sau prin fl'agmente
    osoase, conlllzia peretelui vaS{'lI-
    Iar). In alte cazuri, <lrledospasn1ul
    il fost real dar numai ca o n1odn1i -
    tale de reglat'e a gene-
    rale traumatic cu centraliza-
    rea
    b) Ruptura prin
    supl'aintindere este o modHlilulC'
    caracterizatJ pl'lI
    fractura intimei inlr-o adventif'c
    UIW/<.'NTl: VASCULAHE
    frecvent Se poate in-
    timpla in marilor
    (umiil', genunchi) in frnc-
    turile cu deplasare mare. Chiar
    30l"ta se r upe prin
    supruintindere in lordozarea ex-
    a coloanei vertebrale lom-
    bare. Important de este
    de se produce o
    sau
    ceea ce face nece-
    sar[s o prin trans-
    plant nu prin

    -c) Rupturn prin de-
    se exclusiv la
    aorta toracalis. Ea se caracteri-
    zeow. prin ruptura vasului, ca o
    a brusce a cor-
    pului aflat in Parl:ea
    a aortei (aorta clescendens
    cu coloana ei de snge) se depla-
    brutal ntr-o sau alta,
    n timp ce crasa aortei (relativ fi-
    prin marile vase cervicale
    ligamentul lui Botal) se
    brusc, la fel ca restul corpului.
    Astfel o
    la istm, punctul unde
    in principal de
    (58%) mai rur la aorta ascen-
    dens (24 %), a()rta clescendens
    ( J3%) lii crosa aortei(5%) (fig. 212),
    Si nI mai multe
    de prin Una
    este ca rezul-
    tat al izbirii corpului in
    sau, mai pro-
    babil, Masa C8r-
    se brusc pe crosa
    omtei lii l'czult.<i. o trans-
    ver-sah.i peconvexitatea aortei as-
    ccndens imediat deasupra valvelol'
    sigmoide sau a terminale a
    crosei nOllei. O posibilitA\.e
    este dcco1er'(I/,ia orizontaUl, :lpl\-
    rulll in urma lin ei deplos;'iri
    dorsnle lH\l1 dOI'8ovenlrnl0 Il ol'un
    '"
    nelol" lnll'u IOl'ocice, COI 'tlu
    lui crosa aortict1 5t nt tmplmc 1)('
    stern se o umili hlclJ'{\lIl1('.1
    de mure presiune in 0('(, 1-
    siv este aici par tea let"l11lnail' !t
    crosei aor tice es te relati v hit1\'
    in regi unea istlllului
    pl"n u. intercoslalis IIgfllllcnhll
    lui Bol.al, unde se aj unge 10 llI ill' l
    ale peretelui
    Dar, de cea mai mal"o imporl. IIl \(t
    este com/Jillf,tti
    Cit cont,, :- I/!
    MajorlhU'U
    cazurilor sint considcrate rOIl.',('
    accidentelor de circulatIe
    fi diucrilor din AvIon, C)
    puru 5e Il!
    accidentatul prin IIrllllll l
    sau prin de la
    (pe picioare snu -pc
    Lezjunea l"czuItali\ In UII!),.
    acestor mecani sme esLo, tic 1'('1/111l1,
    o parietalii transvC!'M1l1l1 Il!
    ari a Il crosei aOI'lel,
    diat caudi[\l de originea (1. sr.tur/fllI/"
    sini.st7(I, in10tdeauna IPC convr1CI
    tate, Rupbura :l pl'C),IIM'
    intotdeauna in penLI't.1 w
    intin-de apoi la medie ndV"('II!1f'{'
    La cei mai I"Il p
    tura este totalli , nOlta esl(' tlf'p.,
    in douii fr agmentc mOllllt'lI
    este prin In
    pleurule Trl
    cazur i ruptura este pUltl.lI 11 ,
    adventi cca se tl"lIlIl11l1
    lizatlll poate sti
    zile, !:i!iplii m1nl sali lun[ cu dl' zvol
    tarea unui anevrism folli de 1101'1.\
    tor8ca1ls.
    D, Lcz1m"i. asociate.
    O lezlun c uI'Leriuh'\
    r1UlTIfll inll'- IH1 sfert (l!n ("n
    zuri, de obicei tr, II'llUmntltlll l('lt,
    pdn In rcst :l0 lI Noe'lazl1
    leziuni concomitcnte, ('flrc lnrtuil il
    ('onRldcmbll ('11'1,\11111
    ". CmRUllOltl m: UIW8N'J';1
    ..
    ,
    ,
    ,
    ,
    '.
    DECCLERAflA
    / l


    f/l!ll(
    -
    ,



    .:
    .. '
    ., ... --
    l'

    ;,

    \
    \ '

    ,
    ORIZONTALA
    t 'iH, .. Hupluro nrlcrlal/1 j)1'in d('('(jICI'q\iC,
    ,
    ,
    I
    ,
    ,

    If AStUL,II M
    Pe pl'jmt1] loc se li itucazll voml
    (II Vf' cilWlli, curO es te foarte ades
    (5:.1 %). Pe locul dai se
    ,dl ll. ueru:loemele extl"O-
    Initc1/.ii. (35%). LC1.1unea asoclatil
    j\ moi poate ca un
    faclor determinant major asupra
    rezultatelor 1ngrijirii unui trau-
    matism arterial. Distrugerea ma-
    ' ivtl de moi mari
    deCc('le Usularc, incit es1e dificil
    se viabil pentru
    LI acoperi artera Proiec-
    tilele de vitezu de
    f' ulibl'u 45) produc o distrugere
    fi
    Dar, proiectilele de mare
    (gloanle de calibru M-1G multe
    fragmen te de bombe, gre-
    nade) au o putere distructiV,,"1
    mare, plaga de este masivii,
    Pe locul
    t!'ci se nscriu nervii a
    ('flml' leziune este foarte impor-
    pentru
    in perioada postope ....
    ra.torie poate compromite suc(:esul
    obtinut j)!'intr-o ar-
    tcl'ia]{l. n se frec-
    vent lezillni osoase. Ele sint im-
    portante att pentru o
    poale o leziune
    at' tel'al il cit
    pentru fragmentele fracturate
    pot compresa arte l'a simulind O le-
    ziune reoM.
    r..tC;t,iuni concomitentc grave
    cxisti'i in aoriei cu
    conluzie Cele
    nwi frccvenle sint fracturile de
    coas!.;\ (80%), fracturile de craniu
    (40%) tracturile de clav1culil
    <; tern (;)5-50%). Dlnt.re organele
    inl.crfllC, 'ficntrul est<! lezat -cel mai
    frocvenl.
    C. PosibiHtill;i ele compOlls(I'I'C,
    de ('ompen"nro
    nIl' orlerlule
    '"
    1I c.'C depind de IOCHll",lIl'cn \(' / IUIlIi
    de dlspo.nlbilllJteo de elU .'ul r.
    tel'ale prlmillvc. Oupl\ elim Ht ' tI.I
    puncte unde inl!cruperol.\ fU
    poate fi c:dre-m de (' r'ltld\
    pl'in lipin 1.01.01'\111
    aderei poplltee cslo un c"C('n'I)]u
    bine cunoscut.
    D, lnt ervnlrl! du IIml)
    la
    dl.tn!!,}
    la lipsa de singe eon!': ccutlvt\ Irll\l 4
    matismuJul arle!'inl esle, 1n Kl'!H'
    l'al , Or'. dupu ('ll ltl 11('
    timpul de In 1'I(' ht,
    mie a se flfil'! hHn' II
    6 ore, Pe fronlul din VIOlllllrn
    lentnt respealarou fH't.!Alul IrI
    lerva] pl'in folosirea hCII <'Ilt}h'r ('Ior
    pentru rt\nltll or' M tI
    ajuns In aduC' creil 1'(lnll\llul [;1 'illiiu
    de opera\iC In 01'(' d(, III 11'1111
    matism. n de l onl(' ,, 11\'1 11 li II
    realizat o medic ela r ind unI ,1
    pl'intre ('\1 11' /111 111
    de aorla abdominollQ, nu rOIa urlII
    eme au ajuns in :10 mlnuhl l u
    spital.
    E, ProcedeuL I I'nll l/' llrlt'
    utilizat ,
    Idealul este ,'cpa!'fu'('n 111'[0'
    rei cu lmecllrrlt"l. 11 tlll
    xului sanguin spre ))CI'UoI' le, MII
    jOl'ilatea VIH.C' ul '"I'
    deschise sint accesil>lIc IInul pru
    cedeu de sutl,di dit'crtt\. Tn I'ondl
    l'-elativ ncfavo,'nbllo fHHI H'Ul,lit
    cam 76% nnas tomozc (ll!'('('la il u'
    mino .... terminale, 5,8 % sutlll'lI IIliul
    defect parietal lalonll iiI IIlIrilnl
    11\,4% pont.nj prin Ilulotl'Ul1.qJl fllll
    venos. PrQ('cnlul ele IIml>ul(ltn III
    flceste n du II %
    Chiar tn de npl'ovb'llt
    nare mal tuvornbllc din porlil lul"
    rllzbolulul din Vtelnom pruj('11lul
    ele dupll re l)(lrQI't'fI fU'It'
    "1
    a cam (1 3,5%) .
    Mnl t rziu el a putut fi la
    5%. 10 de pace repararea
    nr tcrJn1<' trebuie cu pre-
    d\(l(l rc pentru s-a cobo-
    I'h' cn procent ului de in
    IL!lCmcnea l a 4,1 %.
    11. Efecte generale.
    hemor agie
    din uria sint efectele
    II cncl' ulc pOSibile ale unei leziuni
    I l'llunHL ti ce de Pre-
    venl t'ca pericolelor hemoragiei
    o de salvare a
    provizorie, refacere vo-
    tratarea Ct pri-
    din ariile dis tale,
    (' o es le ca un fenomen al
    unei
    f' C fi s lll l mult timp in ischemie to-
    11I1l1. . 1.11 oameni , ea o
    I'1 lnrc expe-
    1'1 ll1enlAl de garou (preluare de
    melfl boli \i ai I-Ib. , pericol 'de ri-
    1)kh l de
    Ol(l(}nost i c
    r. Diagnostic pozitiv
    Diagnosticul pozitiv de le-
    :tlune vasculadi se ba-
    zC(l zA pc date clinice, uneori pc
    ('x pl onll' ca foarte
    11(I ('1l ('(\ pc explorare
    Oalele (,] inice se culeg
    dt' Iri inlerog' Htor, unde cir-
    r;:i. nirii, ,agentul vul-
    11('1' lI nl (n fos t corp pene-
    11'! 1n1, da('11 il fos t un atunci
    ('C (' lllilll'u ce avea, a fost
    Il ('on\ u'lie,?) primele ngrijiri,
    ll mplll scurs de la
    1.[1 cxnmenul fi zic
    h(' I1) I, OlO CO leziunea ar-
    l(l l'luli\ :
    - hemol'agi c
    1'1 /111 cu hipotensiune
    1j 0<' , ('li sInge dintr-o
    plllgil ;
    c mRURO/ A DE U1Wt:NTI1
    hematom 7' apid expansi v.
    fn aria ;
    - in veci nl' -
    tatea ana'tomici'1 a unei art cre
    majore;
    - sau dimi nuarea
    distale, eventual cu
    extremitatea rece, dureroas':i

    - lezarea nervilor n
    raport anatomk cu o ma-

    - zgomote (suflu, tril) la
    nivelul sau imediat distal de punc-
    fuI unde leziunea (cain
    l a 10% dintre cazuri),
    Unul sau mai multe dintre
    semnele mai sus snt su-
    gestive de o leziune 1;ra u-
    Dar, luate separat, el e au
    o valoare Hemor agia
    poate nu fie sngele
    disece in Usulare sau
    n vena ori srl
    intre in corpului. Ea
    poate lipsi n cazurile de
    sau de hematom intra pa-
    rietal. Nici sau di minua-
    rea dis tale nu esle ho-
    Unda a puls\!-
    lui poate trece printr-o '::\1'-
    care este numai 01>-
    care are trombi moi in-
    t' r aluminali sau care este ast upaU)
    de lambouri intimale rupte, Cam
    25% dintre cu leziu ni all'
    arterelor periferice majo!' c pot fi
    Cli dist ale prezcnte.
    Sint leziuni ocult e oIl e
    arterei cind nu deloc sC'Jnnc
    de ischemie, pentru
    colaieraVI permite o perfll7.i c dis-
    (n speci al la a,
    axillaris sau a. subclav ia), i n-
    versul esle posibil, pul-
    dis tale o lezare uri\!-
    Ar putea fi
    vorba de al'l,e!'iospasm t!'aumut k,
    UflOI';NTB v ASCU LA Il 1,;;
    lu.cru ce t.rebuie verificat prin ex-
    plornrc 1n ceea ce
    l ocalizar ea nici ea
    nu este n punerea diag-
    nosiicului, pentru poate fi n-
    pot lua
    (oal' t e d ivergente intre ,punctul el e
    intl'are plaga de
    1n ceea ce l eziunea
    din
    l rebuie de asemenea,
    a fost vorba de
    unui corp sau de o contu-
    zie, La examenul fizic he-
    moragie, snge de culoare
    uneori hemora-
    gie, cum am
    semne de blocaj al de
    nt Oarcere (edem cianotic,
    colapsului venos la ridicarea mem-
    brului inf-erior, hiperemie de

    Dintre examenele pal'adi -
    ui ce, arteriogl'ajia fl ebografia
    pot fi utilizale cu n:zuHate va-
    loroase .
    Arleriografia esle o explo-
    I' HI' e a sus-
    pect at de leziune dar ea
    es le n umai n timp de
    pa<:c 'ii i n anumite s pital e, Ea are
    eea mai bumi. l a
    cu ('onl uzi e l a cei cu fr acturi
    sau a'iociale pacien-
    l uI se cu pos te-
    r iO/lrH CI genunchiului gamba
    (' adaverl ci\ nu lll ai are nevoie de
    l1 id o eXlplorare n plus), De
    ol'i de cte ori este sus-
    pl' ('tat Il rl.cl' iospa.<; mul es t e indi cat
    si\ art eri ografie permea-
    bi lill.l [.ea aI'terei. In aHe cazuri,
    fl l' te!'i-our:1 mll preoper at oric est e
    I ncl<' at /1 lu cu pri n
    pu:-r<i\ el e v'lnli toare (ali ce), alo-
    be i :-'!1\1 l.ln tc!.)rol ulu i, d nd Ir'cbulc
    1;1\ pl'('{' iz:'\ m cln C'1\ es te lcznt l\ VI ' (' O
    11 1' \( ' 1' 1' lmpol'lwllii (:.l\ ;. Iim (1 11('11 III'
    '"
    putem rCzuma numai 11\ O t lt' IJI ' I-
    dare s upe rf icial),
    Conduita genoJ'ull'l III' fl 1'1 /'1
    se arteriogr afie femu rnll'! PO!' ..
    cutal1 tll atit Sn cazuril e SlgLlI'C c'I I
    in cele dubioas e, dacii fl lM'Cfl
    traumaliza'lului o permite. 111 \)1'1 .
    mul caz ea vizuali zeozll preei!! In ..
    iindel'ea Iezi unii, i n al doll(1(t CI I:/;
    ea un di:ll gMsll c ('0!' 1,
    Ex pl orm'ea chirll1'(}i c(r l ll fl /"O
    ele vc(' lnfltll! n!l
    a plclgii cu o tlr lc!'iI 'lllll
    arc u n cuvin t IW1(1
    r tor de spus n pozilivfl l'Ca dl /l l-{"
    nosUcului n pt'ecizflrcn lIPll l ul
    de leziune arleri aW,
    II , Diagnosti c eH!C1'(' u/./o/
    ]. Elimi n,1m
    acut I.l'awnwf,i c, secundlll ' \1 11 111
    traumatism care nu int CI'c.'lonzl\ ! Il
    realitate ari era, ('!I l O
    oportun,"! moi alcs in cn? (10 lwl11 /1 -
    lom intramural. Dar, I'Ol'co!'! , VI1
    sospasmul r efl exfllil1ge ln h:n<l IlJ\"
    tea sau util do
    mult 'inct rJI
    paralizia d ista 1 C fi ax (I' Prll!
    intet'-esale, 1310cujul Hlmpllllt,
    arieriografi n Iram;cllzl\. dl llj[!JO' l
    Ucui.
    2. Compl'esi1ul,ro fl /'I I' ,' /o //1
    prin fr agmen te osoasc, lWlIlII lOu)
    fractut' al' , bandaj pn\1i
    s tr ns poate simul a o Icziun(' ll'!11l
    matiC<' 1 semnelo r!t,
    iS<:!hemi e in ru O fl'/l(' tu rn
    trebuie s<1 ne s ugereze Im(>(l!i !\ o
    l eziune arleri flhi (' coh' 1l 1lt ll t! ul!)
    ct nu am infirmai arest d l l ll l l1 0M
    ti c prin a lt e exploni l' i. PIniI 111 11 11('\
    nu agr fl vi'lI11 si\. llll tia Cll '(' II1 Hlo.
    ri o prin nl <ll;l ur! lcrflpcu(l ro pot l'i -
    vite lInei ( roduri, c1 nl' (' tll"<l \1J1 I'/ l
    veaz circululorio (1' 1<111-11 .
    rc n upllrfl t J.{l ptIll 1),
    DaC' l\. fl 'lldUril ti fooi l' Cd ll <l1'l
    (' 11 1 II fos l twln l, 1111' rl l-!-
    ,100
    la le IHI UpUI' semnele de ische-
    mie 1'(ull ln, atunci tirebuie cla-
    t'lfk"m definitiv in cteva
    ore prin ar leri ografie sau explo-
    ,'al'('opel'alorie.
    3. SLw'ca ele poate
    as upra unei rupturi arte-
    l'1ulc eventuale la extremitatea
    rn realitate poate fi
    vorba numai de centralizarea cir-
    care a dus la hipocircula-
    tic la di minuarea pul-

    nI. Diagnostic etiologie.
    In determinarea agen_
    tului vulnerant a
    10[' de r1\ni re, ceea ce ne
    tipului posibil de leziune,
    II lezlunilor asociate a JXlsibil'i-
    !lI \,1 1 unui traumatic ele n-
    liOl ll'C.
    I V. Diagnosti c anatomopa-
    f utoO/c,
    PI'csupune o evaluare a dis-
    tisulare produse de
    \I' UUllwll sm in primul rind, a
    VI\!\ ul ul le:tat am-
    1)(' lt') o tipului de lezilUle vas-
    ('ulul'o' (elasifical'ea Sencert) . Se
    ('/Hlt t\ prin examen
    (' linie. p/'ccizindu-se prin angio-
    J.ll'ufle M U la ex.plorarea operato-
    !'le I'll ngu[' a de a fixa amli-
    nllntele necesare
    unui hematom pul-
    IUi UI 60 prin
    dll['oronsi."t, cu pulsa-
    \11 ptllpabile cu suHuri prinse la
    tl lotOKCOP atunci .cind singele in-
    Irfl 111 ieso din hematom. De obi-
    /'l'l , fi I/rIul es te limitat numai la
    MIll lol ". elll!' poate fi auzii\; n faza
    rlluli loli cfl . el nu este un
    Huflu <" onL1nuu, chiar se aude
    'n 5istol[\ in rn
    /(I'es tc cazul'i, scurgerea singelui
    fie pentru un moment la
    Cl1f1lUIl CilA m: UHW';NI' , I
    tCl'minarea sistolei apoi , la tCI'
    minn!'ea diw;tolei (cind se egoll
    presiunile in sac in nrtt.'I',.\
    clnd scurgerii prin l ant;1
    se se In
    vel'seze).
    fi stulei arteriovo ..
    noase se pe baza
    sunului continuu prins la itSCulln-
    asociat cu tril pal pabil EI
    este produs de scurgerea continUI'
    a singoelui din in undo
    jeluI vib['I1 -
    pe['etelui venos. Scurgerea nu
    este o de du-te-vino, ca 1n
    hematomul pulsatil, ci este intot _
    deauna din in
    V. Diagnosticul topografic.
    Se vasul lezat
    este posibil, segmentul lui,
    pentru a vedea do
    compensare calea de abord. Se
    pe examenul clinic dm',
    mai ales, pe arteriografie pe da-
    tele operatorii.
    VI. Diagnostic evoluti.v,
    Este important, deoarece
    progresul leziunilor ische-
    mice dis tale
    arteri ale. flictenelor,
    pierderea a
    musculare
    ne s-a ora favora-
    restabilirii fluxului sanguin.
    VII. Diagnostic progMstie.
    Prognoz.a quo ad functionem
    de.pinde de vechimea traumalis-
    mului, sediul leziunii, leziunile
    asociate tehnica
    In cazul traumatismului
    81'tel'ial intrecerea cu scurgerea
    timpului este la fel de ca
    la celelalte vasculare,
    embolia sau ruptura de
    anevrism. Transportul rapid al
    accidentaiului, arterio-
    grafia unor tehnici
    V IW/\'N'I' V \ '/1S(:U I. / lll l<;
    tic ehiJ'ul'(l ie v:w' ulnrfl
    1'('(,'ons tl'uf.1iv;1 au sclizut procentul
    dc Sediul leziunii arc
    IlllLI'C rupturile de
    or Len'\ popJi.tee au pcricu-
    loo.'i/.! prin pl'oc-entul r idicat de am-
    30%. De asemenea, leziu-
    nilc acompaniate de f r acturi ajung
    la un mare de
    Tn cazul tnwmatismului venos, le-
    7.f1rea unei vene majore profunde
    poate duce, aJXli, la inst alarea unui
    sindrom posLtrombotic.
    Prognoza (juo act vitam de-
    pinde de calibrul arterei lezate, de
    starea de de leziunile asociate.
    aortei au o mare
    mOI"tolitate de aici in-
    Ll' e prin traumatism direct
    prin traumatism indirect
    es te Rupturile aortice
    mai mult sau mai totale,
    prin mecanism indirect, nu se pot
    sut ura rupturii in inte-
    dorul hematomului ris-
    cul hemoragiei mortale,
    aorlice directe prin de foc
    sint ele imediat mOl'1;ale, Dar,
    cele prin Iprin au
    un prognos tic vital mai favorabil
    penlru pot sil la timp
    S{I fie suturate (cele toracice fiind'
    tnmponate temporar prin herualo-
    mul intrapal' acal'diac, cele abdomi-
    nale ,pl" n
    toare). Mortalitatea n leziunile de
    ajunge la 50%.
    Tratament,
    ro general tratamentulleziu-
    nil ul'tel'iale traumatice se
    in i1'i faze:
    - faza cnd ne ocu-
    ptlln de oprirea hemol'agiei ;
    - faze! eiod re-
    stabilim volumul sanguin prin
    trilo"fuzii pinl! cind revine la nor-
    mal tensiunea moC'n-
    tine ca utlll'e
    '"
    - faza a tl'c/V, cind il O f (l{'Q
    tratamentl.ll deflnlUv ui lc"lunll
    UI'tel'iale. bUl act'l:ite I<D. ze lHw ll,lOh1
    detaliat:
    1. NC1fwstaza provizoriv,
    Este o probLc1I1d imodlaJif tll
    orice .leziune arlcl"\nlrt csto reali
    zabilli in tratunatismelc
    profunde ale Se ro
    compresilmeo externa. 1/1
    la COfllpl"Cs;rllll'(1 (//
    a nrl-e rei proximul de lezIune
    sau la bandaj eomp,'csiv (m'pl k ,
    pe locul hcmot'agici. Evitlhn uel
    )'oul, inutil periculos, pentru (,11
    este pe loc mal III ,Il 1
    timp induce iS(.: hcm1c ,t!
    dis tale ireversibile. TI:l po.ate mfll'l
    hemoragia cind cxisli\ VI)
    concomitlent!l, duc/\ e,, 1. o JJI 'Oii l
    pus mal permite In\.t' Ul'NI at nw'
    lui arlerial. Se poate olx'ln III UIL-
    roul pneumati c de In vpol'nt\l1 <II'
    tensiune, mai blind datodt l1
    sale de reglal'e li pl"l";I\lr111
    exercitate. Avantajul glU'oulul
    este poate ii n Umplll
    tl'anspOl'lului, De aceea gUJ'O\l! MI
    poale pune nUlll ai cu prccn u1i1 ti PII
    cinIe. Deci, numai In f'il Z de Iwmn
    ragie c:lt IlU_!
    aproape de nu IlHl i mult II.!
    ore, cu de t .:! nil .
    nute, di n 20 'in 20 de minul(', ( ' 11
    notarea orei exuclc fl nplklll'l i 1;11
    cu transportarea (' li f"!.fl
    pentru degarotlil'lle II [H'I'
    miten te.
    JTemos taza pl'ovlzol'lc p['\n
    a tllI l1
    pritn hipereflexio nu m'tl
    valoare Nid IH'.
    mosiatice nu au indicatia Il <, um,
    pentru se pun pot h'"lli
    nervul invecinat Sau poi llll"fl i rup
    turn a.rteriald,
    O pl"oblemli. o nun
    le:d un!le nrterlIJlo tnnlte, SUH, 'n
    '"
    Il!gl unea in sau La
    bU:l.fl UHului. Singura ar fi
    r011l]JrcsiWlC(I (in-
    dexu l in &au tampollamcn-
    , rtl , upoi transfuzia ma
    II lvfl pentru
    c>ont rolui vasului lezat. Compresiu-
    nc.tl dl gi taUI. este o
    hunl\ in leziUJ"lile arteriale intra.
    opcraLol'ii (iat rogene). Aici , gre-
    r;.ea la este panica ce do-
    rni nl'l 1n timp ce se
    ()
    01'1, trebuie mult calm,
    leziuni cu indexul, eva-
    (' um'cu sngelui a cheagurilor,
    {'vCnlual inciziei, chema-
    1' M n unui ajutor pentru de-
    p/'il' lmea executarea hemostazei
    de.flnlUve numai ce am creat
    o vizibili tate
    H. accidentutuIu!
    (I.Iltc acut, prin marea
    pierde re de singe atunci
    'i(' ('01'0 ca o 7'esta-
    1IIIIr((t deficitului volemic al sin-
    J.WI li I cll'cuLant. cum se re-
    lI)nt'cll , este refacerea vo-
    Imnull1i. a circulante
    nu [) Jichidului circulant.
    Dt' aceea, tn primUl moment are
    vnloul'C orice lichid fizio::.>-
    nkll , st nge de donator universal ),
    (' ;"1(' 1 unei transfuzii cu
    1;lnuo izogrup cere, oricum, ju-
    mlltnte de nici nu are indi-

    IlT, 1"'otnmentul defitlitiv al
    /I';:;unii arteriale,
    1,
    Diagnosticul de leziune arte-
    rJnlll Iraumnticfi decide
    r hlrurgicul l\. , cladI. sau a
    <,xl!lt.u t hemoragie dacii
    periferice sint diminuate
    kllU nlmentc (cu sau semne de
    exlstli
    CllJHUUG' IA m; UHCJ-.'N'I' tt
    un hematom rapid expansiv, dncl\.
    se aude un suflu (chiar tempol'ur),
    plaga situatii in vecini1lntl.. ..u
    unei artere mari se de-
    deficitul nervului Uneori
    arteriografia

    2, Contra
    a) tempol'(jl'lj:
    este de asocie rea Iezi unii
    teriale cu alte leziuni traumatire,
    In acest caz trebuie stabilitn
    prioritatea de tratament. Din punct
    de vedere al leziunjJQI'
    traumatism ele se mpart In trei
    calegorii :
    - Categoria 1 include trau-
    matismele ce imediat
    accidenta"tului (pneumotur<t-
    xul cu tensiune, tamponada cm'-
    hemoragia exsanguinanlrl);
    - Categoria a IIa cuprinde
    traumatisme mai severe, daI"
    serioase: fracturi majore,
    contuzie cu
    vitale stabiliza te, t r aumatisme ue-
    nitourinal'e, Ele snt eval uate mai
    tirziu tratate cind ne vor pcr-
    mite timpul
    - Categoria al! 1 -o corcs-
    punde traumatism-eloI' mai mici
    cum ar fi : fracturi si mple,
    contuzii ce pot fi tratate cu mai

    Se Iezi unile arte-
    riale au .rareori 'Prioritate as upra
    de oeategoria I, <Im'
    intotdeauna asupra celor de catego-
    ria a I1..a, O leziune cu

    pulsului, d a-
    este o care
    imediat ce
    pacientului este
    b) definiLivli
    o 7.drobirea cnrc
    exclude posibililatea consel'vurii
    UIIW'N'f'F. \-' ASClJ l .A lUi


    3, preopcrat ori e,
    a) Echilibl'(l/'ca rlinitutui, Se
    pl'ocedeazt'i la tel'opia de inlocuire
    cu lichide, se s!nge pen-
    tru determinarea grupului sanguin,
    se introduc catelere groase
    inlravenoase in nele-
    zale pentru resuscitare catcte-
    rul vezical pentru diureza
    b) Profilaxia antitetanict'i nu
    t rebuie
    Anestezia, Se poate folosi
    anestezia pentru rei cu le-
    ziuni vasculare minore. ln rest, se
    anestezia sau (mai
    anestezia rahi-
    anestezia, Nu este nevoie de I'ela-
    xare Dar, in
    fiecare caz este monitori-
    zarea semnelor vitale (indiferent
    de anes tezia perfuzia
    pe timpul interven-
    Manevrele vor
    I i mai prudente in cazul lezi u-
    nilor vasculare din g-
    t ului a defileului IOl'acic
    pericolul unui tr ombus
    1n cursul tentativelol' ele
    pe accidentatul treaz), In plus,
    Hccste tentative pot agr ava o posi-
    asociatii
    In tre-
    buie luate pentru a evita o
    asfixie sau un sindrom Mendel-
    soIm, prin
    gl:\.'llric. Deci. pacientul CI
    mincat ir, ultimele orc el
    tl'ebuie intubat mai intii na:..-:ogas-
    tde apoi intllbat orotl'aheal.
    Pl'cgiltil'ea ctmplIllti opera/ar,
    Pielea se prepat'ii cu meticulozi-
    t ate, l,lecidentaLul are rl sr de Infer-
    Ue se /{ravltnlc" fIlIPU-
    I'n ci Hpt'i t'lltl'i In nnnstomOi':('i(' VII' I.
    (' uluI'('. Su va pl'cgii li UII ('t mp Opti
    ... Of
    ratoI' goncro!\ cUl'e 81\ Incluclt\ cel
    cele cl oun membrQ Inforl Olll'O
    un membru super!ol' (pcnll' u ('II
    sti pUlem rc-colta, lu Ilovole, UII
    grefon venos uutolog), Se VOt' pl'(l ..
    para abdomenul IOI' ocele (PC!'
    lru evenluale conlroule pl'ox lrnnl o
    ale hemoragiel pcntt'u 1'(!Rullrl
    tarc intr-un eventu-al stop ('ul'dIOf'),
    PrLttcipil de t ulw/(:J! r h/ nll'
    gicaliL
    1) AbOl'd, Este obllgnlorlu II
    expunere adccvatti penll'u [1 ah.
    l'apid control l1l pt'Oxl mu\
    dislal al arterelor So
    prin inCzii verticale, dcu!:iupt' n Vii"
    selor ce trebuie eXJplol'lIto, (j lo pot
    fi prelungite pl'oxl ..
    mal. sl'i nu ne eXI)\IIl()ll 1
    la un abord ncadecvat InCCI'('lml .,,11
    10ziuncH ol'lol'luln prll1
    plaga de inlrure suu ro. <' fl rO
    fi s ituate la do ICi': lulH, tI
    arterial{1.
    2, Hemostazlf, AslgUI'/lI'O/l III'
    mostazei este prima
    incizie. Controlul pl' ox!mnllJ! d!M1 111
    se l'!lpld In('l\!'dn(1 1I1' \('t'lI
    pe deasupl'H IJ I (iNI(':itlhtll!
    l-eziunii, nplicincl peMo Vllllf' ul tll 'll
    alrnumaUce, In CllZ ele
    chiar In ti mpul Il('l'ti \ m'
    manevre vom folos i hemO'lIHI,II 1)1'1 11
    presiune c1i gil,a lu in timp (' O .It' lH' j'
    pe sub arlcdi. Mut'o n!t'1l
    trobuie la explol'arcil 1ltlll'II ol'
    vaRe audominHle InconJut'tll li !III
    hemalom retl'oper llo!1en1. Tnlllll\!'
    de n deschide I'cll'opcl' il Otli'ul III
    nivelul leziunii tl'ebule l-{\ /i lu!!!!I!!1
    mai tntii controlul prox lmlll II I
    disl al la lin punct In/ll dep:'\r!nl !It!
    hematom, Dacl't nu I1tlm IWl't!l Ilt
    cru, l'iSCI'i 1ll o hemorll uh' Illll ulvl\
    IatnUI , prin suprimnr'('n I11illJl1I1I 1i
    menlului l'Olt1! znl dt:' 'l lrlll' tlu!l !!
    IWt'llollOO-l'('t t'Opel'll on ('lIlp.
    ",
    3) I zolarea VQsnlui lezat.
    (' (' nCalim asi gUllflt hemostaza, ex-
    PllIl(ln1 leziunea eva-
    luAm dl st.rugerile
    noN ew.). Avem nevoie de
    bunii in cimpul operator de aspi-
    111\\101', Jrolosim instn!mente Vl),scu-
    lure atr-aumatifo'e pentru a nu pro-
    duce Iezi uni in plus.
    4) Debridarea. Es.te un timp
    obil [{O tor la fel ca la alte
    lud traumatizate. Aici avem o mai
    mUI' O 1n a debrida agresiv
    n l!lclc. pentru putem realiza o
    IIp!'Ii1 de care hnpie-
    dl("t' !l utul'a sau anastomoza primi-
    1Iv/l. Debridarca cste
    111 'i lX,<,ir.tl fn prin de
    rO(' 'n LI'Hurnatismele nchise cu
    c'()IIll/:.-.jc sevel'A. Este a se
    l{'L('('U I 5 mm din vas' dincolo de
    IClluIlC[l milc z'ollCOpic apat-.enlft, in
    ('/lZ de lczillnl prin proiectile cu vi-
    \(' 1.1\ mi el!. 1 cm, in caz de
    plin cu mare
    ('li Re debrideazii
    (iri, c nit devilalizat din ve-
    se S:lt cOl' pii din

    [j) 'J'rombcctomic flt
    uut-flo1.U, O
    tn rcparOl'cn tl'aumntismului vas-
    (,tli/!!' estc {Lsigurarca n
    In fl ow out-flow, astfel opera-
    l'Cplll'aioarc nu vn putea l'esta-
    bHI fl uxu l sanguin, Chiar daeei
    un reflux bun venit din
    f' upiltul dhi lal al arterei rupte, tre-
    buie C!II nc de
    1I1r(Jr lr'Omb! di":llaJi introducind cu
    IJl1n dt' lc o sOlx hi FogUl'ty, pen tru
    II t'vltn trnuTnu!izat'ca intimei. rn
    I'on ll nunre '1,' 0111 prcveni forlllllren
    Illhl!' Irombl disl.nlt hepnrinlz1nd
    lrolrlHvul pc (' ilie fo;[l U pc
    ('nit: l()('nlf'\ (hepclI'inii'/lre di stuhi:
    .. p,\lw'<'1I P/lllllrl1 (tI\i !1I1 ('Il ('llntlL"ti
    CWnUnGIA DI\' Un"":N'f' ,1
    abundcn te de dilll'at .l do

    6) Tipul de repcu'arc (!j1 (' -
    Acesta este in d('
    ti pul de leziune de inp
    tinderea In general )lU
    tem face sutura lateralH, SULUl' Il
    rec<mst" Twti;
    prin transplant (fie interpus, fie
    in bypass), Cnd este posibil,
    buie pI'()OO{locc-
    lor de s-a constata!
    ele duc l a cele mai bune re7.ul
    tat-e. Sutura convine rup
    turilo!' mici puneti ,
    fonne, ea compromite lum(',
    nul arterelor mai mici, atunci dt'-
    vine necesar un petic venos auto_
    log, De obicei este necesar un JX' -
    tic mic, deci nu se sacriiiee vo.nn
    m agna pen tru aceasta
    pentru poate Sti mai
    fie nevoie de ea in decursul vietll
    la alt bypass, pentru o al'l(1_
    l-eziuncn
    este se indic.l SII-
    tura primitiv'-I,
    ca rezolvare Ea ('()"I1vine In
    adera brachialis arte!'a, femol'n -
    lis, Anastomoza trebuie
    tensiune, pe linia de sutud\ ,
    tens iune In
    atunci Sit
    nu mobiliZA.
    rea bontmilol' sacrificind colate-
    rale impol'tante sau hiperOectincl
    din regiune (acG-fl'll u
    din va pune pl'obleme cie
    reabiliUll'e), rn aceste r azur i se
    la grefa auto
    gemi inversal,! dilnl,ll [1
    ",hatil(! (vcna 6aphena m.1gna, V('I1;1
    ccphali C'a). Pentru inlOf'Ulrea arlt'
    relOt' 1llu Il1flri, ele (,xCrnplu di n
    .., j-<; \emul l'lO! 'loillar, Inll'l' fn dis("l -
    protczcle p!nstiC't.', Le foloshn
    ('\1 (X'ntru f''' illtrodlln'
    "l'a lOr in pll' gi ("'()n f 1!1l111nk T'l'IWI'
    v VASCV I . lllrk.'
    o Surslt de complicatii ma-
    jOI'e. Anus1omo ... ..<l
    nuH.a
    Nici in cazul nu tre-
    buie noC abntem de la meticulo-
    zitale, Se preferti firul monofila-
    ment lJrecut ca eversant{t
    in vase
    mai mari puncte separate la vase
    cu diametrul sub 4 mm. Cinci este
    posibil, trebuie conl.rolat rezul'tatul
    printr-o arteriografie la
    sfl'.'?itul (fig. 213).
    ) leziunilor aSo-
    ciate, O conC'Omitent
    poate fi legata
    se la periferia (ante-
    este o mai
    mare ('Proximal de cot sau ge-
    nunchi), atunci ea ar trebui repa-
    in operatorle
    inainl..e de executarea suturii
    arteriale (ligatura ei ar duce la
    decompensarea mai mult
    sau mai a extre-
    in special la membrul in-
    ferior), In caz de fr.acturi, se
    inainte de a
    face Pro-
    c-cdind in ordine, ne asigu-
    r.im un cimp operator stabil pen-
    tru executarea suturii vnsculare
    ce imcdiat, Poate esto
    bi ne ne gin{li m sl\ facem o
    scurtare de 1- 2 cm a osului lung
    fraclur<lt pentru ca se acomo-
    dem cu SCUl't..1rea
    deb!'idarea arteroCi. sint
    leziuni nel'Vonse, atunci h'.ata-
    mcntullor troCbuie in
    dm' vas-
    Trebuie tentatii sutura pri-
    mitivl1 (\ ,nervului pentru acum
    putem IdcntHtcn mlti bonlu-
    1"110 nCrVOfl.5e l'ct.rodate, acum nu
    cx:lstli '('{('ulrice nCI'VOMt' ('ore fI /\ n('
    cI<'I' IIIlJ<'7C mllncvl'l'le u('um 1{,'\l I'
    t{lI 'CU ('OIH'omltrnl:"t II 0/111 ('1 01' f,'/l!
    '"
    turnle crecnzi\ optime
    tru o nerV()usll. ton
    siune, O nCl"vousf\ SC('l lI\
    estc numnl uitind
    cind starea genernld a poC' ienlu lul
    sau cntus tl'ofei nil per
    mit o prclungill'i. ' I'rebulo
    rcamintit cII o ncrvou'l(\ ne
    cesitii o fomle met!('lI l omu'l
    : vitaliZt1I'Ca bMtul'ilOl'
    nervoase (col mai bine cu lumII dtl
    ras), epincul'ald ('u fI,' o 10 O
    sau 9-0, microscop operato!'), Oh
    mai l'eVaScullll'li'II\11I
    operatorie a \.1' 111.111111-
    tizate dect el pl'ln op<.'
    de aceea bolnavii (' m'c nu
    avut leziuni traumaticc vl\';(' llI o ..
    nervoase combinaw sc ,'('1n('n
    greu in cimpul nHln(lI
    Ingrijirea p08f.OP(,l'lIfol'lfl , 1':11
    cuprinde: drenujul lI!; pil' ll1l v iii
    pentru 24 de orc; nntlhlo
    tice in doze mari pcnll'u Il mI NiO!' II
    riscul tratament anII
    coagulant nu se IUl'e cledt fll ('111-
    de tulburarc Il v('n"IlMI
    de int08,'cere {a 11'ebuit ,'ii\ ',(' 1.'/-111
    vena) in caz ele II 1111 01'
    leziuni aLeI'Osc]el'oli{'c p,'unllll lllll '
    Complicat ii 1)ostoP(' r(tI firii ,
    poslopcrfll Odl IH"I'
    coce apar in numur reluliv Illl 1XJI '
    Lan1.. Cea mai fl'ecven t:""t lI'OUl
    baza, Cea mai drumalki\ P'1 h' Il\'
    moragia printr-o sulul'l\ l'upl (\ (c ' u
    suu 'l'roll1bOi'II II I 11(1
    moragin prin rupt tlrn nnn'ltoIlHl i' (II
    Iigatura unei arlNe mII
    jorc, ceea ec ponte fi lin !I('IW.!t' U
    (dar nu inlotdcaunu; doplndt, <lll
    (Iezvollaren eoltlL('I'ultl) .
    De multc 01'1 t\('e;le
    IIX> l fi redl'o!'i utc prin r('IIl!<'I'v(\ n\lti
    Imcdintl\ i'l flll Dc pll (UI, ()
    ann:; tomo1.1l tc!'mlno-t(,l'l1ll tlllln,
    ('ore ,,-ti lrOm\.)oznt din ('n\lZIl 1011
    IIIUI1I1 po IIr,\n do Al1tUI'(\ , PO/l!u fi
    dO' CIl/RUIlGIA Dt: UI1W;N'I' rl
    REZOLVAREA ARTERIALE


    02- ':s
    r-=
    It]
    '-==-


    ,


    REZOLVAREA ARTERIALE
    TOTALE
    J

    -J.
    J1t
    ,;{:c::;"
    .... ".
    I
    1
    . V

    _."..i
    ti
    REZOLVAREA FISTULELOR
    ARTER/OVENOASE ACUTE
    "Fig. 213. TipUI-' de rCJl(l]"nrc Ql'tczoinlll..
    " ;.;;-
    0'_,, .,
    u nOJ;;NTt: l'A.';iCULARB
    ("oreclntii imediat prin utilizarea
    unui gref an venos,
    sau o intermitenHi
    de lrombozn stenoza unei
    poate fi ulte-
    dor, dac<i este
    cu mi mai ne-
    cesitfi alte
    Mai posibilitatea unui
    edem de fi
    unei neC'l'oze tisulare masive, ti
    unor mari defecte osoase Il
    unor embolii in
    sau In acest din caz,
    dacii se se un proiectil
    in vacular el trebuie fie
    extras tn momentul

    postopel'atol'ii
    tardive se prin patru
    sechele de
    ane-
    vl'ismul arterial, fistula arlcIio-ve-
    traumaticA embolia m1e-

    se n urma unei conluzii
    cu a unei li-
    gaturi arteriale sau in urma unui
    de (tl'om-
    boza suturti sau anastomozei),
    Este un caz favorabil pentru co-
    "eclal' ea operatorie deoarece
    {J leziune bine lQCali-
    pe un sistem al'lerial altfel
    Se rC(.'VIl -
    este vorba de o ar-
    proximal de genunchi
    <Iaell artel' ialrl dil
    In ceea ce
    n,'iveste ancvrismul fll'tcl'ial, el !il>
    dezvol1ii tn zile, sau
    o plugu ele grudul 1
    sau 11. E:Ste vorba de un anevrism
    fn1t-> Pontru cli sucul anevrMnal
    provIne din hemat..omul plllt> utii
    oll:anj/,al conjunctiv, I'l!
    opt!rntorle avtnd t n v('(I('r'f'
    I>c/ii'olul de \'ILptlll-(\
    , ' hl 'II'III" OI u rlfrl ltA
    m
    (fig, 214), o mell -
    tinem in caz de ortorlo-
    Ea ellntl'-o plug/\.
    artenal! pJ.lnctifol'mI1, pl'in pl'ole<'
    tU mic sau corp slruin Cll n)(\I'1-I1 1I1
    (fi g, 215), In s rtrlJ!t,
    embolld posttl'{\ umnlld\
    poate rezulta din migrat'cn (' h('/I _
    gUl'l1or sau a e<>rpilor str/Uni i n-
    tn plagil de la locul Ic.-.llll1 l1
    arteriale la poI'ifcriu valll'u lol'l\,
    Dacii este posibil ne face c'mhoh'('
    tomie,
    He2ultate. Rezultatele PI('
    coec asUizi 61nt f' Ivorfl
    bile, Evaluate In p\'(>cen tc ele nil!
    ('I fl'c de
    (,vollmal"); 3,6% (Mor I'is) iii :1 ,11 %
    tPatman), Evaluntc ('(1 lcHdltlito
    postoperatol'ie gfll:lim, 1.0% (Voil
    mar), 7,3% R, % (prII
    man). Toate acesto drl'o deT'l n{l
    mult de tipul de l ezium,,, do It'lln-
    nile asociate ((,<lP, git, 10)'11('(1, n1;
    domen),
    Rezultatele 'lnrdive dc'plllt i
    de sechelele Dupl\ ('um fi n.
    mai spus, le;dunilc C'O!l('OIl'1 !I(lI .!t,
    de vase nervi Insi'! clupl\ l'lu ()
    rcs tl'1nsfi n e;lC.t l' r mll fl \I I,
    IV. TratOTrU'lIfl' lI )ufl'l/(Ju ,' t'
    1. Miburi t'oulrll ,\!1f1.wllt/,,,
    vascular asQciat. "l'PIII' 1I
    lOurc a artel'ei PUR te fi mllit 1nl
    in l'l'Zl1ll ll1
    de vasospn<; mul ('('
    constant, un VIIM'l dul'
    Este folositor fie flt, prin
    mijloace mecun<'e el i
    prin dilat ulonrc (1(' dl mel.
    Riuni progl'6ive, prin clllulf"'O {' II
    ti nU pdn injectal'c Inll' ulll
    mi nal5. de fiziolol{leli, U1
    destinde nrtern bloculfl de Iill
    pW:i dincolo de 111'111 ('li VU,IIOt\ P'If\..
    tnuJ), fie pr'in far' mlll'odlnlr
    Il'I lcl (sulfrrt de N4t tI]lIl<'IIt IX\
    tlr ter'n 111 !l pn ... m)
    m
    A R TERIOGf/A FIE:
    PRmp
    ARTERIOGRAFIE
    POSTOP


    II'"
    /
    " I
    l'
    . '

    ,-

    -
    CHIRURGIA DE UnOMN1'A

    ,
    ,
    >
    Inferpozifie
    grefon
    venos
    -'
    ,
    ,
    ,
    ,
    i
    ,
    ,
    ,
    ,
    ,
    , "
    , " ', '
    ! , ,',
    -', ....... :_1.'.:'
    ,;/
    -'
    i
    Fig. 214, Anevrism artcrial posltraumatic; rezolvarea prin
    cxclzic de auto(lrefon venos saleni an (a. bro-
    chlalis).
    2. Plastic de tegument sau
    mU$chi. uneori, pentru
    arlerial trebuie
    !iA fie de
    moi.
    3. Fasciotomie. Prin monito-
    rizare dinicA postoperatorie
    primele semne care ne in-
    dice necesitatea unei fasclotomii
    de degajare, altfel se
    PREO?
    ARTEn/OGRARE:
    POSTOP.
    FLE:BOGRAFIE
    POSTa?
    ,- ,
    _.'
    "

    ar l N ll,1(1
    ," .. " ,
    ,

    V('IIQtI'
    ,
    ...
    . ,-
    o',
    :1111 J\ 1lt'vrl.1I1 /( I' !.tu -!nV\'II ' ,_ I,n .. , tll1lltlllllll' ; '"\'I,ul Viil p/' III 1'11< 11111 ,1 nl f uH'r't',.
    \'flIlI IrIUJt A\11 11114'r11l1l' VI' II I)'"'" 111'110 lIu lurll ll hul)1(1 fjl Jl'lIllllt"l.J
    fI()O
    ('om prom ite, se face
    lll' mli loarele criterii' : edem consi-
    derAbil pos toperatol', prelungit,
    In lerval mare de timp ntre acci -
    dent !l i arterei (4- 6 ore) ,
    unei leziuni combinate
    (ul'l edl. plus
    4. Anticoagulantqterapia.
    lcziunea .este cu
    olte Iezi uni traumalice (fractUl'i,
    II'oum .. tisme craniocel'ebrale), ntl
    dil m leziunea arte-
    es te !li trombi
    sccundnl'i la atunci se
    poat e heparinizare sau
    (se patul
    vl),sculor distal de leziune cu
    :10- 40 mI c1ntr-o de 1/10
    hC' pal'in[r ser fiziologic l a
    '1 In postopel'ator nu he-
    pori n!i, nu are rost chiar
    nvcm dubii asupra soartei repara-
    I-Ici nr tcr' iale (nici O cantitate de
    hepnr' ind nu poate salva o inadver-
    Il'tl\f1 tehnic:'! !).
    de opc-
    ruIOt'/(' .
    tn lcziunile din tri unghi ul
    lu i &'fu-pa, arterei fe-
    mOl'alis communis se expune pri-n-
    II' -o incizie (pentru ca
    (J putem prelungi proximal
    (jl{'('m ('onh'ol bemostatic pc a1'-
    1('1' /\ remoralis communis inciznd
    11Ull mentul inghinal). 1n aria ca-
    I1 l\ lul ll i l li i Hunlel', arte-l'a femo-
    ('/dl s s uperIicialis se expune prin-
    tr O 111 (.'lzic de-a lungul margirLii
    I1 nter\onrc il m, sat'torius (mem-
    li n II IMerior in
    f! ('x l<l), Lezlunile mLcl'ei popli1ee
    Hin ! rei mai bine opcrate prin
    Il hor-II medilll (permite mai mult ii
    fl();dbl1!1nte cxtcnsibilitalc II
    nH'rnbl' lllul inft;' riol' in plus ofe"'"
    (lI ' / ' (','1 la vcnn snphcnn mflRml , o
    l)oslb!l:1 Urcrl'l ). A<.'ddc nllitui slft 'in
    dt'c' ubll dor'sal, tll
    ClfIrtUrtG1A Of; URGENTA
    genunchiul it); flexie. Incizin se
    ' face longitudinal de-a lungul fe-
    a inferiool-e a
    .' coaPsei , imediat l.n.:1:pOin
    tendonului m, magnrus.
    . pentru expunerea a arterci
    "6 sale este necesar
    64" se ill;ledial al
    In. gaslTocnemius tendoanele m.
    semimembranos'us, serpitendinosus
    gl'acilis (fig, .216). Leziu-nile ar-
    teriale, ale gambei (a. tibialis pos-
    terior, a. hlbialis anterior a. Ii-
    bulat'is) nu explorare ope-
    ratorie ci' numai daril
    snt de, ischemie impor-
    de
    s.au de De
    o15icei, acest-e l"eziuni - le int1lnim
    In cur&ul
    contuzionate
    zdrobite.
    A. subclavia t.l'aumatl-zaU'
    este printr-o incizi-e '
    di rect, deasupra claviculei
    mergind de la stemo-
    clavicular dt mai lateral posibil.
    trebuie en
    poate fi n
    a f-a a 3-a, la nivelul si1u
    distal de m .. &'Calenus anterio!'. Lc-
    a. aXiJlaris se c-xploreazll
    'printr-o incizie pe marginea in:fe-
    a clavkulei, ncepnd de la
    sa !li trecnd peste m.
    pectoraj\s major, peste axih'\.
    ajungnd chl"al' pe este
    nevoie se facil atunci
    ('el mai' sigur lor' este fie proltil;naJ
    de m, pectorallR min'ol' (unde cir
    colateial<"\ este ca
    )11 ligatlJl'a portiunii a 3- (1 il artftl'ci
    'HrlX'lavln), fie <li s tal de aC;l'h1
    (unde .c"Olatel;'nl ti
    este c!nUi ele, a. suo.capuhp"i -; ,
    ,.capulnr'li
    lr' un","cl'SIl, InleN.'O!i llllis,
    u nn "; N'/'E VASQVLAW: 10 '
    "

    ,
    i'" .
    ':
    INCIZIA SISECTIUNEA
    HUSCULO TENDINOASlr.
    .. ,
    OH"'UFIG,e
    COei """""
    ...
    , ,
    f
    " ;/ I -.'
    \ l ...
    A, genu suprema 1.- " __
    mogno) I
    .......
    ._ A. lemoralt'"
    A gf:nu el
    A, 9(mu In' / , f'
    _. /1. pOP/ i /flll
    !
    ,.
    -.
    . a. e ,medlolis ...
    ' -
    "''-.
    ,
    A recurrens fitiialis
    ,
    I
    A. libi a Ils ani.
    ;. "

    r<'
    . ,,'
    '. . - -' -
    I
    A. PQPI I1EA
    "'-- A. 90nu nI(" (1(CI
    I
    :,. ._, A . ribial/s
    --
    , "
    . .' ;
    .. \ ,
    \
    \
    \
    vv popl ,ft'( I/(, ',
    .....
    .:. ,"
    , '
    FI II. 2Hi, Al wnlul"t 'n II pllpll l!-,' l n 11' , 11 111 1 111111 1111111"1'
    w
    u<Tomlnlhl, thoracalis Iatenws
    !'\N' um11exele humCl'ale anlerioadi
    'il (fig. 217). O leziune
    (Ic 11. bra('hialis se prin-
    ti' 1) Incizie de-a lungul me-
    Adera verfebralis
    rruncus fhireocervicalis
    A fransverso scopu/oe
    A. subcfavio

    A. subscopu/aris
    A thorocicQ faferolis
    "
    /\\\l JHW1!((IrU..l ',,':lJf:iI:,

    Clf/ RUnGJA UffO.N'I'A
    <Bale a 1n dlnll't'
    m. blcep6 m. triceps. Lin\urrl
    e6te bine din C.UUl bo-
    gatei oolalerale dint.re ti ,
    Circumflexe humerale deasupl' u
    ...
    A.mommaria int.
    [J O .)
    EXPUNEREA
    A SI A AXILLAR/S
    (cu de ligofurM
    211. Aban:lol't'Q It.Hullel/wl" .1 lot. uUof'11 tn Ict'lilfni
    u rlf: MNrllJ VA}oj4't!J, AUr.
    nunul'Jle U!KendenU! ale R.
    brn<:hll dooet:lubt. Le-Aunlle
    11I1Niille dede6ubtul cotului (8. ru-
    dlllli!i ,1 u. ulnarls) ou se ex.plo-
    I't nzll operntor decit a 8p.<lrut
    iM'hem;e serlol\l:lli , hemoragia
    nu se se un
    I'Ul l\lI tHIU daca S-31 debridare
    n(}(tr!itatA de o le'lluoe de nerv
    I-Il\ \! le:l.iun\ extinse de moi.
    TRAUMATISMELE
    ARTERELOR
    CERVICALE
    'l'r8umatiDmele ccl'vicale pot
    fi de sau oontuzli ale
    8. rnrotlde. EXlPlorarea chirurgi-
    t'IIUl ftte ne<:esard, mai ales in
    pltl8Ue penetl'ante care au
    m. plaUsma. Este ma.i bine ca
    ex;plorare alba
    dedt trecem pe vreo le-
    :tJ une care, ne-
    trIl1.f\tfl, ar putea duce la compli-
    tardive (tromboza ocluzia
    carotldiene cu corU>e-
    grave asupra ce.e-
    brflle).
    Rezultatul acestei
    <Iepl.nde, de gravitatea deft-
    dllliul neurologic cu care s-a pre-
    :tentat accidentatul ,i de Intinde-
    rea trombozei secundare care s-a
    IIsoclnt arteriale. de-
    fkHul neurologic este redU9 .i
    procesul obstruct.iv este limHat
    In c4\rotida eJ:tracranlan6, atunci se
    admite leziu-
    nit Dacl., InsA, deficitul
    p MIe atunci te nll4te pe-
    l:t.cq)u). aQravArii prin revaeculeri
    :tare pentru cA put.etn 1rm18form8
    \01 _/arw:t .,..brol
    MmorQgk ,1 ...... miii
    5' 3
    bine la rtICOMtru(!\I .
    Sau, ducA a. caroUda e&lc total 0-
    01'\ dacA existll chcOJ.rw1
    distnle In inlracranlanA
    care nu mai pot 11 scooHe, er; lt
    bine Ideea unei ve ..
    $i sil. tacem llgaturn [lI' ..
    terci (soarta bolnavului tiind IA ..
    pe seamn ('Olbt ..
    rale).
    Se mare p'."
    cimpului operator. Ur\lM.. .. I ...
    tegumentelor poM
    mobiliza. cheagul de la nivelul le ..
    ziunii caroiieldene, repornlnd he-
    moragia sau embolizlnd
    iar hipel'cxtem;la pe core o Im ..
    aJlestcrJcI\ JlOHt..
    agrava o cervlcalfl ('01')1'0"

    Descoperi rea nricrel
    se tace printro Incii'.1e lAl'IJA,
    lunjl\.ll marginii nnlerlonr"C A n'l .
    stemocleldomnstolde\lfl, core por ..
    de la 'unghiul mondlbul.1 ,1
    ajunge la 1-2 laturi de deuet (.I4!11
    s upra claviculel. Vaf!U
    lui se face tie prin suturll IdmPltl,
    fie prin cu petic 01'1 prtn
    grefon venos inteJ1)ulI.
    TRAUMATISMELIl
    ARTERELOR
    ABDOMINALE
    Chirurgul Qcnerol trebuie '"
    fie pref.lAUt Hii {'ne" 10 tl le..
    :dune Intraubdomln,,'.
    pentru cli nctuolele
    loace de moblllZflre trlln"pol"ll
    frecvent Mudl pe r6n"
    IncA In le s pitlll . El prlrnet"
    un bolnav ce J;e polite ,prnent.
    ub douil. "sperIA elln4ce n\1ale :
    n. ('1J hl'bloul f'linlt" <M h.-no ......
    '"'
    (care pune in pel'i-
    rol Imediat bO'lnavului), fie
    Cli tabloul cHt!c de licmatorn: re-
    troPcrlloneaI voluminos (care 'nu
    ilu'ne In periool bolnavului).
    O,'icum, bolnavul cu sau
    ronlu?ie trebuie
    operator.
    este condus de la inceput . in sala
    de concom'itent resus-
    citat (nu are tensiune !),
    porruz1ndu-i-s.e cit, "mai ' rapid po-
    &ibil o cantitate de lichide
    .gluc,O-
    zau\, si nge zero Rh', negati-v
    Se pentru deteqni(laJ'e
    de grup sanguin, "dai' 'nu :se
    leupt!i rezultatal pentru 'u da si!)ge
    Perfu,zia se face
    11.1' membt'ele superioare
    O 'ma-
    JOI:[1
    rcn lichidelor ' printr-O de l'a
    mombrele Tn fimpul
    se ' fac:e o abdo-
    mhHlh'l (diagnosticul
    (I(' hcmoperitoneu), " "
    Tn continuare se petrec
    : sau ,m,!
    d l..; punde la el
    punde la reanimare (tensiunea sa
    arledalli se ridicJ la o cel
    cu tensiunii
    ", 1'l to1icc PI'es\J pUSiV n-
    fl ClimnA a" ,rOI'<m.ape; creierul
    I'lnichii ii "Sjn't cu un de-
    hit s uJicien't:ln -acest caz avem un
    n'lIlOi': scurt ne ex-
    olon'il'i!e printre care arteri{)grafia
    im'portari'tfl..' Om: '
    n' aseiTI1:!iiea
    " Inll :;erlbtt;Se : e(J poate. Elg!'avn sta-
    t't'll boln1'lvului prin
    ... e tmpun (de.cl, sala de opera-
    'tIr [le pentru
    10(' sau. sHlfl' ,de
    tMllqlO:gil! sli fie, In ime-
    jJ{'n \l permite
    CH/RUHGIA DI') UUO/>;N1' 1
    , , " , '1 , '
    un trans pOl't confol'lnbil); nu M'
    praclid - a aor't('1
    pentrlJ a nu inl()II'rce bolnavul 'fn
    decubit ventral, ' (';1
    l,ea' tehilic.a :
    dar, bolnavul are a, femor<tll'
    se' o tnjrri:oo:t.ii
    'la lOcul punctiei; se '(lO'lIlt'
    agrava 'ce'
    pe bolnavi
    hipovolemici prin introduCerell
    a de io-
    Da'l' 'avRljltaj'C'J.e 'arteriogru-fi.ei
    sint mari ;' ea num:li
    starea arterelor, abdominale mad,
    ci asu'pra lezii!'i i
    eventuale , a t i'inichilol", ficatului.
    pancreasului, splinei int:..ooli -
    nului.
    " '.- Tri caz , l'Ii.<; -
    'runde la 'resnim'a!'e (tensiunea
    nu se ;ni f!\ni
    pierdem timpul iii a n
    acest mod considerat
    tr,rebliie intervenim
    l'isc pentru a opri heri:'i6rag'fa',;',}b.
    cui este m'at:e el incepe dl'
    la unde,' ,tif'
    wate pl,"oduce stop eal-diac, ,t u
    erm cu.' extrema rapiditate,'" ;dxI -

    r apide, laparotomie
    comprimatea aortei ('()_
    Diri ,acC'?t l!JofT) ent
    li :>;at c:n
    viDu_ eficace, Tensiunea
    incepe Ac.um putetn 1'1-
    cru in abdomen, scoatem:sirlgc! ('
    '$i plaga- ar.terialli,: , C.,I
    .facem q '('!\l' _
    'T'n ca;.: plaga
    suul'enaln, la' trlW5J;tj tl:!rit'I'ri(>
    c'u t6i'ace ihe-hi.'J (Kol,lwenhouVCfi) ;
    pe
    nalil, se fAce Ilia,<;aj cmdJ'ac pc '10,
    't'lIi'e c!esdll:<:, lO'1'1I
    " ,
    , " 1, , ,
    lJf.a,Nl.'E l' ""iCU
    \', ' '

    Tahnk,l oporalorle lInJ unelc lui, otuncl amlnl\ 11l : r'l
    p;u1lc:ulnrlti\li. Alxlomenul \ru fi c:ll l de ('(lto.slrof,, 1. II,
    pl' inlr-o in(Jli':ic fnc.:hidem HOl'UI pl'ln !l htu t:1
    :" ingUtll care file bonlul'lor.,1 () IH
    permite o intr'are in plL'iSfi m III de forurUI 9(' f'I
    IOlleu o expunerI'! li aproa- ti c pentl'lr n ndu(',-" Rt nnt' iiI
    pC lel'i uni. exjshi membrele inCcl' iaurc (bypa, .... 'i " R',I
    I'l\ti.li'i combinate, loraconbdom- lofemoml uni- sa u bl ](ll(.'r 'lIl c'CH\
    atunci este de pl'efel'at cu jugut cu Ccmor'OrOIllMIII )
    s<1 fie al?oi'- Mai Ul'ziu, dupl\ ('C per' ll'ohll 111
    dntii 'pnntr-o tOl'aeolomie a tl'COl1l, se rcvlno t.tl t 't)
    " ' In 'continuare, explorarea l'illl'luo'u'I. p,1
    aJXtomenului tr'ebuie rapid, aorl<\, printr- o allfl ol'>(lrll \h,
    l ndreptl:lui spre
    marile' vase. , Lcziunilc el e H, illll.('ii
    pcr\b1 se face nis il!twl1 :ilnl ;'0" "
    imediat i! fie prin {!om- I'ate prm prol(Jzc de dlH:I'Of'l (<l IU Il
    PI',efii,une fie prin nu 'oxi::MI !i Uti pdll Ur' \"'"
    p.cnsare pe uorta imc- ' venbal:ic A hipogu,'1tl' lta C' :-J I-\l ' li'
    tli-nt sub di.ftfrugm, ori n zulu, in fl'u<; tltri de: bUi'.ln , 1')11 1>1J 1I(,'
    rEleele sting, De ce ne-am !fi '1igatu.rnttl [(11'(1 C olllll'ln\-<Q, 1)1111'\
    uti1gurat conll'olul vasului lezat, 'se lin IlH\l'C l/!'nul tcllrl III
    n\l !Uai facem nici o pi n;', pelvis (pr'ovl'nH din 1'l1l>!lIt'U \ltlU\
    dnd, tronsft,lzia nu a I' e- ' l' nrnul' ale 1:\, hipoj.{os tl'iro) ('ll l\ t
    In ,bine s!) nu fie ..,1 Il
    aN,ti t , 'Iltel'val de este gature7.e a, hipogw-;(dC'{\ 1\1 .... 11\1 '1
    bine rinichii, turnin,d
    el oh- trei litri de Smul,u:cre,1 (i t' II' lIlU'Uij 1'(ll'l !
    I' iwi hl in cavitatea (o ! I<'US, dm' 1" l1'fl, I 1I"jlUI!' II'
    hi.potel'mie ce poate panltu prin !'C'1l1pllll'lllll lui I
    e.vi Lcf ins uficient,,' oH- aorta al:xJornilwli s elin'c t prll1
    l;lul'cu oricind n j.ntorpoi':itia lL1H'i U1'c ff' , Art"ln
    eozul'i), TreN, "m 111;:1i departe la 1'('- poate fie li ,LCll tUI'll tft, 111' ha
    pUl'Hwa at'terelo!', ce am ob- pc roluh'I'I\ ]/\ {('IIl!'
    i imll11e11f:ii'llOe bolna- este IlIn{. In Ut1lh),
    in bunJ, Leziunca InIUI'l1ullt-ti 111'1 I
    LCi':iune-a de pe <lOt'la n Iwpalil'4.', lIl ',11I1
    su:)t'cna!is se pri '1 de nr\.c-nl g,,<;(.ro(iu(Jd{'rHtli'I, duc'l ' III
    l'i ulur:i p : irnUI'LI pc nCC:I'O:t.ll hcpulkli 111 11')"
    pen"ti'l Sii1il1'sky, ce d'f1ll1pea:ltl nl e unui \1'(lHn'lI\lbrn Ijl !lIp"
    1)(\('(1 l>r>(e xC' mir), 1,0711111('11 III
    ' eli s<" sutul'eaz,),(lil'l intel'iol', ll'of)cn/\ POli!!" <;/1 ,nil nl l)!"l /ifl"!"
    t\:'I. '!;t'l'iOal '<'\, I n ('o(l"lC('lnl,e, Inll'lI l 'l t Gontllt1 11,' 111 11'1
    <,tiI, r'l\ ('x"il!\ (1 ' ('!'>Tlfmnnul'c mll , II tn\lmphl.t lu d
    .. i;r,lj' !}l"rllo1,'(' l'lla rtdn ruptul" 11'11\1 c!{'\1t\l1 sfn! 111111 fttvun,hlJt' , OII
    1\ "rnlt' .."t\11\1 t"u'rn, ' f-t'I\Ufit'H (n'hllJ(' n\I>lIf/l11l ( .. u
    "l'
    turii sau cu J>l!tic).
    Du('o J,rtera trebui e este
    bine u \ ltl'ea:,;ta se ex:e<!ute ra-
    :wn\ 111 truncus coeliacu.s.
    l"eziun.ea a. mezenterica su-
    pcl'i(l,J' la originea ei din aoMa ah-
    trebuie neapdrat repa-
    I'ul it Ramurile de ordinul 2 sau
    3, tJnc sint Iczole, pot fi ligatu-
    rAlc Uneori trebuie
    l'cl.QCnt un segment intestinal in-
    (F\1'(.1izat. Se poate reveni 24
    de ore (6eC()nd-Iook operatian)
    pentru n vedea es te nevoie
    tu\ Mt completeze enterectomiil.
    A. me7.enterica inferior le-
    7,a tlt prin traumatism poate li re-
    dar (dacA
    pcnneabile a. me7.enl.etica su-
    perior SElU 8. hipogastrica). and
    IIgntura ti dus la de
    Inl('fiUn o seg-
    m\.'nfaril.. tn aceit caz intestinul
    n("lInd preparat, nu
    l.nnMumoza il colonului,
    (" ansa
    ( ' It lin nnus Hine sting temporar.
    A. renaHs trebuie ne-
    hpnrnt
    IUnl('hiul trebuie salvat cu orice
    tentat cu SlWCe6 auto-
    CmRUIlCI" D/t l} Jt(; IIW1'A
    rinichiul ui w.tu\
    dup.i ce s-a rep.wat 1e-.luneo
    cular sau paren<:himato8!'lli in
    timp ce rinichiul o fost in mod
    C:Qntinull perfuzat el: vivn. .fr"u-
    matismu l poate artere p0-
    lare astfel apar infarcte renaJ.e.
    Poale se dezvolte
    siune dar, in majoritale",
    (1tIzurilor, ea ce<!.ea7ii sponhm.
    In ceea ce hemn\n-
    mul retroperittlOeal, trebuie
    el arc de explorlfl'e
    chirurgicala, in special hematomlll
    din regi unea pancreatX4,
    de-a lungul aortei fi ve-
    oei ca ve inferioare. :l0I;e
    hematomul din pe1vis,
    cont uziei fraclurilor de baaln.
    a te bine nu ne atingem de e) ;
    este greu se artern }e-
    o hemorngre
    greu de oprit. a fORt
    deschis, din a lunci M
    poate recurge la Ugatura a. hlpo-
    gastrica la tamponamentuJ
    gii. O anumitA operatol'M
    se de hematomul
    limitat la aria Este mni
    bine nu tie explorat dacA
    gr.afia artetiografia au da\. dnte
    nonnale.
    BJD1..40G"RAF'IE
    1. AM ..... ro J . 1.. IllU.Y L. ,1.. GRU-
    .ulm n. 1'.. LAW.soN N. S.,
    mcu N. M. : Vo.tC1llM injUrie'
    - Cir. "ud., oI '''l1h
    .-.d .O\U u"l ockll mi,ulk WOMnd8,
    Surt.-, lD'10, TOl . 10l . per,
    1 ...
    iii. BttADFORO B" JOHNB'I'OJol F. 1.. :
    'rmumlItfc ruptuTI! oI ,Il" 110 . ...
    19.'\0. voI. 2:8. PlIM. IOJ.
    S. BRADH.AM R. R,. BUXTOIf J. 1'"
    SI1ALLW()WI'Jf .1, M.: ..tn.triIU
    fn.jury o/ th" low.r
    .,s.. .... 0)'0. 0bIt., 11IfM. wl. n .
    po..... 995.
    , ASlUI,A.!f':
    4 , '. CI\J..oc Jllo; RA. G, O.
    A. MOOO$J-.1ANU :
    TroultitI, mll le rll C4/ lIte ale IXI.VI!!
    I.., r periferice; t erapeuti ce.
    .. Chll'urgi.1" (U\I ('. ). 1!l7:J. voI. a:!.
    625-633.
    (1 1'. CALOGHEBA. D. uonoor;;, ( .
    J,u traumotl, ll"U".
    1'(d ueau.1: peri.plu! r iquu , .. Archi -
    vt.'l! de l'Union Medicale
    tllle" . 1977. \'01. 15, pIlg. 3!>L
    6. OIiAPANAS T.. H.. L ..
    WEICHJ::R'r H. r .. SMITH A. D, :
    (!.' i vilian val<:ular Injurie" - a cri-
    tlclll apprai.9111 0/ tnrei! (l"t'l'ldell
    0/ "Ann, Sl.IrK.",
    UHO, \'OI. 172. pOR.
    7. HE'lJ.EHER G .. RAU a .. LOHR H.
    1'1.: Aorta und gros.,e
    Ed. Springer. Berlin, 1966.
    8 nOOVEH. N. W.: '"'furie, of tlle
    poplitecll arle'1l o.u ociated witll
    lrodures amI dl.tlocotions . SU", .
    Cl in. N. 1961, voI. 41.
    PHtI'. 1099.
    lI. lfUGH.J::S C. W.: A CUle L'Q,8CI1i4;r
    lrouma in Ihc /(ofc.l Cm W(ir
    $tIlI/tiu. nSurg. Gyn. 195>1.
    vo!. 99. pag. 91.
    10. JJ\NF's J. M. : Surgkol mona.genl<!/ll
    0/ vaKulor Injurie, I n th. It.:t'Cre-
    mitfll" , tn: E. V, ALLr::.N, N. W.
    Jh\RKER ond E. A. lFlNNES p,, _
    ripheral va.tcular dl3eau3. ni,
    P'hllooc1p.hlu. 1962.
    ! 1. KL1NGESMlTH w.. Ol.J&S P
    :MARl'lNEZ H. : ""'''''lal ift;ltn.t.
    ouocitunJ wltn di.."'ocaJimu fl/
    Ih, kfkre or /racttJr" 0/ the lower
    !<!mIU'. Gyn. Ob6t." . HI6<l,
    wl. 120, pali . 00l.
    12. HOSAK M. : Trou'lllolle Qj
    t Iu lhoP'4ck aorla coUNd bv d,-
    (' .. I"ratian, " J, CnrdiovMC, SlIr . ".
    1071, voi . ll, p..,. Il!.
    13 . .MIAKIN G. 8.. HOWAI\D J . M .
    GN:I!iN ft. r . : Artf"T101 , .. JltfflrlI
    '"
    "(lm"lIcallnl1 /reld lo", (li' I/hlt!
    r allon, _ tit" ,l l'CltUI/1i /or 1. /JIur,.
    ag<jrelr.I I" 1I oPllrooclL, .$\lIr,:I.' I)''.
    1001.1. vol. :r.l . pliU. .
    MAHSH C. L .. MOOfLE n. (' ,: 1)11
    1';.1 ..... 0';011 Iroumll. "Auwt. J
    19:)7, voI. 03. 1}1I11. 11:13.
    la. MQllRIS Ci . C., CllV.F;(; JI O., h l :
    UAK.EY M. E. : A(", , ur' /t r/1I1
    I n cltl Ulwl ,,((lI" "'.,
    .,Amer. J, S\lrg.". 1!l:J7. voI. lIa.
    PBIj: . 005.
    Iti. MORRIS G. C.. A. (' "
    ROOJo' W. R., DEUAKlEV M. I!:. :
    Surgk:al c.rperlenc. w lth 210 al."' "
    Injurie. In pru,
    eicc, J . Suru.", HltlO. yol .
    90. pali' . 17:1.
    11. PATMAN n. O . POUWS .'{TlI
    nES G. T. : 'l1le man(lfINIIIIIi/. IJI
    (lrI 6rl(11 InJLlrI.' ... ,"'''11''
    Gyn. O lloSl.". l1Hl4. voI. I Iti . ,,Ul.
    "".
    18. PEH.RY M. o .. 'rll AL E. II. :'/111
    RES F'. T. : M(lllng ..,nt-nt 0/ (lr('
    Tiai . Ann. SurjC.". Hl 71.
    voI. 1(13. PUi . 40;1.
    li. RlCH N. N ., DAUGII J . li , IlL t
    GHES C. W.; 1-'01111111(11 urII".,
    Vidn .. " Aml' r ,1
    &Lr g ... . 191W, voI. Hl:h ])1\61 . tI:Il .
    :.m. RJCH N. M.: VOlctdllr t mumtl , ..
    Vi<ltna.m.. Cllrc:!lovR1(' ."iur. ,",
    IIno. voL Il . :100,
    1(1. rl1LEY W. J .: VOM:IIlor IIIlud"
    C'omplko'lnQ IraUu,.,., . . /VIU't
    It:r.KI. voI. 2!1, pRI/ . 1/ 3
    VOOT II.: 0141 ti u
    Intbn.artu.M in d.,r A rlllrlf,," ruu
    . Praxlll" (U. 'n\ .1, JUdlI.
    "'01. par. I 126.
    :t). V(JI..LM1AIl J . ; U"ka-lrll k,h' lI C'h l
    r .. r,," dar "'",r"II, I!:d. 'rr,,"a,
    Slu''''rt. 11iI71.
    M'
    Cl-fllWUGliI UUW:N'I' I

    ISCHEMIA ACUTA PERIFERiCA (I.A.P.).
    . .' . . .
    1n ultimul timp prognosticul
    Hrteria l-e' ac1.i't'e s-a
    mnc1iOI'ot Cauza aces-
    l,ci transformari il fost ca-
    tcwrului cu (1963, T. J .
    F'ogarty), care a impus
    !om(! o trombectomie,mult sim-
    eficace. Este
    o atit de
    valO'l"oll!;li nu poate sti dea' niCi as-
    tzi tntrcgu l ei ('andament pentru
    cA nu se respect;:"l singura ei COll-
    precocitatea.. Lumea medi-
    r/Jld 1)<11'c Il fi l'cJ.ativ bine infor_
    lllaU\ asUpra relO1' 8- 10 ore de aur
    fl lo ulxlomenului acut .. dat' 'este
    moi ilsupra urgel/_
    toi V(l SC' llllI'C.

    FI Zl'OPA TOLOGIE
    Flziopatologia . mai
    Inune elfll>e, :';ii anume ,: t
    r. DUpi'1 brusc,,\ a
    1111(" lII'tere principale, o se-
    1' 10 dl' e!ecl.1J .. . line-le lntere-
    . Ind c..'\l1c /lI'tedale al1c.le
    It"lutur!lc din tcritorIul de
    olflgcn.
    J) lHoeHJul acut de
    r(','llllll , 1//1 Rcgmcllt arlerjal' 'ne:"
    W('rJlltil pen l1'U <.I('cast
    Il .' zllltlt o de
    .''it eUI'gel'c in Jn
    nyo l o.
    de prin {'o-
    Inlrl' a lrlc
    ProXlll)ll! de (rwHn)
    dl.'ll'
    (1!I1I ' lA: pUlin, 111 "p.od ne-
    nsemnat sistolka cu
    ,rom Hg, De PH'
    care a f os t 1'\11 -
    de w,tl'e vechii .au tor l,
    sint apl1-
    futil in c;alea flu..xului sang.uln, In
    cetinirea v)tezei de
    reflectare},,- Undei pulS,ului. .':
    Distal de blOc (l'un-off) pr{' -
    siunea scade mult (i n a
    femoralis, de exemplu, ea scad('
    Ici 1/ 3- l /4 din pl'esi)Jnea' sLslc.
    ajunge la aproxinw
    "tiv '20- 50 rom Hg). ten
    este mai atunc'j
    cnd este vorba' de o im.por
    de transport, care nu P OS(.'{I;'I
    ' colate r ale rraHve lal'gL
    " lensio-
    nale apar n ramurile m'tel'ifl h-
    care nasc proximol distal c!1'
    -bloc," !'aroul'i oare IOimeazi'l ' 1'r.
    'de cola terale nati vc.
    J'; . Efectul gradienlului de prC'-
    siune inal'i a 'blocului 01'1 ('
    xi'al ' acut este n int'Cno;j
    tate a 'fluxului. distal d('
    obstacoh, De colatei'alcle
    native sint s urprinse nu pot S,I
    Inloc!.lias('u imedi Elt ca pacitatea fii'
    tTansport. ' <1 kunchiului Bl'teriul
    blocat: tn plus, chifp' .. ele sa
    o s uplimenwm1 il1
    .. ca!cp sangy.i n d. e SII .
    prin car'C 1(,
    ,c!,\prin,d,c. " , ",
    In nu mni
    O
    a a<;estfi biologiqe fn.
    cepe' s A9nta o" jmecl iat, reuli
    pe $eanHI. circ\I -
    c91nterrHc' nrtlive.
    snl l
    ,
    IIZ';I C'hcugului s uu cmhol ll iui iA
    I'cnli<'cze Cf'hilibrfll'Crt , fragmen tel e
    plcMnd spre artere dlstale, mai
    lll iei. se amelior urell
    1l 1'l1S('1l, la dteva mi nute sau o!'c
    dupil ce a un blocaj arle-
    riol acut (flg, 218),
    colateI'alele native o
    rcechilibl'al'e CI'Culatorie n ase-
    llI cnen acutii ? Nu, perfOl'-
    lor este ele nu reali-
    ". eaza decit rar revaSCl\-
    l arizarea tisular dis tal/1.
    Una dintre cauzele
    Ici este incapacibatea 101'
    BlOcaj ul arterial acut le
    nedezvoltate, incapabile de
    Ci prelua cantitatea de si nge ce tre-
    cea atunci prin nrtera princi-
    palii. Incapacitatea lor de mo-
    ment este cu att mai cu
    ci t diametr ul arterei obs.l r uate
    mai mare, Se severi-
    lalea simptomatologiei procen-
    l ui de sint direct pro-
    portionale cu diamebi"ul arlerei
    obsll'uate brutal.
    Se mai opune reechilibrhl'ii
    ci reulatorii arterwspasmul conco-
    mitent , care diametrul
    Dar, ]'alul al'terio-
    !-- pasmulu i a fost exagerat. I n rea-
    litate nu este nevoie de
    pentru ca (;flli brul llrtc-
    d oI dist.al de blocaj. Simpla pru-
    din nm-ofj poate
    a;lu('e colabC/rco vasCtl-
    iad. De fapt 'Ste
    de
    (' c se ins l,Ii e-n .. in primele
    ;.o ilc. & tc vorba ele lin cfect BnU-
    local-mc<'anogene
    duprl blocajul acut produoC b excl-
    ta ti e de pl'in
    re" tonusului <:Il'!eJ'C]Or m"i mic,]
    'Ii 011 ill' tc1'ioil: IOr (exnd VH:-IC]tJ t'O

    , ..
    Rcoqln de nduphll'c c.lr'{'u lh
    torie mai 'Cste Implcdlcntli du
    faptul c..i'\. l'amurile oolat.crllic II !,
    ' r ive sint oJ1atomio tII
    lanumite regiunI. Nxls,td, lleolo,
    unele puncte critice mal ti u
    pl'in colalcrll le: :1 , IJI'n
    ("hinlis proximal de fi, pl'Orundll
    brahii, arterele membrului Infll
    I'iol' proximal de '3. profundn f{;
    mods a, popJitca proxlnwl {it,
    arterele surale,
    Chi ar pozit.a umbli /II/ II I
    1':1 H(\
    pe
    rial<'l, aslupind, pc dc O partc, ni
    tel'a lUI', pc de nltil
    parte blocind ramlJl'u
    loare a"\sis temuluJ ('olul{ll\JI. OII
    cine a scos un eml;o! din tI, f ('IIH)
    l'alis ofI O!.J:'lCI ' V; lt r(ll Ul II
    sa cu MI-e O pr'clur11-1h 4\
    a, Iemorlllls sllpcl'fiC'ln!b 1$ 1 111
    a. profunda femorJA,
    un \01 insemnnl jOHrll fII
    fi-nderea /blocajll l ui . In C\.'l Z dt' ('m
    botle, acest factor inll'rvln(' 11 111 1
    tirziu, afunci cind apf\ t'C fro",lm. o
    ce ustllpil ul ii !
    l'amul'i lmpiedicl' d('zvOl1J1I'I'1I
    circul'aJiei colatCl'lllle. Tn ('IIi', d ..
    trombQztl neutri, 110111 III
    este influen\nt,i, tII '
    la In<'pplll, de lungimcn Ll'Omlmlltl
    ocl uz.itV,
    jReva$culadzol'en spontllllft
    mai fSle de
    -\ fi unei tromboZ6 W' /lIJ(I,."
    concomit.ent e bl ocajului (J/'If'rl"j
    acut , Ela se produce, pc de () plldtt,
    pl'i n r cdU('Cl'ea tntou]"('cl'll VI'
    noasc. Pe de nlli\ parte, cn [1('0111
    poni H7i1 ('nzurile r111( 1
    lschemla Ul'nvli M'
    C' unchll'fI ocll.l zicJ 1H' lel"inlC' nd ui tI
    l11odif! (,tll'j nu numai tn Inllm(l III '
    lerlu lil, d iii In ('('ti
    'OI
    REACTIA

    IMPACT
    EMBOLIe
    artera
    p>
    Q>
    t
    r

    P :: presiune
    Q, debil

    -t;.=-=.! r


    ...
    I(
    218, w'SC\I llIrc
    In 11l1pa(' tul ell.holl(' nrl ... rio1.
    CmRUUGI A VI} UltGf.N1'A

    Reechifibrare
    prin
    colaterale
    Reechilibrare
    prin
    fragmentare
    Esec
    prin


    ""'SCUI , AU'"
    Tn mul Intervine
    {!onCrull1; It pacient ului, de
    (,hlrol nll<crutll pdn ;01
    ! ('1'1 produse de Infmc\
    In cu insu1i-
    r,len\i' suu provocate de
    jlrJtrnii ('ol'eUace. Se col
    pI'lU)UIJh-e8 tensionalli general lt
    1mplcdicll de
    pr'Cr>'iu nc nece;ar oola.tenlli
    r;(u dC muU motl'icli care im-
    !iingele prin ramurile disiri -
    hullo,u'c.
    Ce am vrut prin
    ('numerllroo acestor factori ai re-
    ldlilibr'lirii blo-
    O(I jul ac ut'! Am vrut demon-
    sln\m eli o asemenea reechilibrare
    este sau total im-
    numai un act opere-
    101' poale readuce la
    normal.
    2) In ceea
    Il'Slthl1'ilor din tedtoriul depen-
    dent la lipsa de oxigen, trebuie
    Hublinicm se ajunge rapid la
    Vom nota, ins{l,
    suscep'libilitatea diferil" a celule-
    101' la anoxi-e,
    Aslrel, schele-tiei 'il
    nCI'vii periferici pl"imii, ei
    <114 o mai la ische-
    mic decit pielea celular
    s lJbcut,anat. Tn oazurile examinate
    tlll'd!V. aspectul rclHliv normal al
    I>ielil subcu\.lanat nu
    t rebuie sA ne es te o
    tiune de susce.ptibililate Jl!
    hipoxle (dedesubt s-au
    degl'l, necroze tisularc),
    4- 6 ore dc 1<1 oprirea
    toWih\ Il mtcl'wIlc, in
    musculatura q"lpurc
    ntX'ro7.u de coagulurc din cclu-
    l("']c mw;{'u I3rc dl"PIll' c mloglobinn,
    In 0PC['I(\IOI'I C r1,wonS'tru('
    '"
    tiVII, fdcutll In Umilit dc tlml), v r.
    lll&\, dupl1 elI, un Inl.<!n6 IXIOfU
    mu..c;cull.lr, IlU' mui tirziu O fllwO:r1l
    cu ('on INlcLurfl , Dlw"
    S- rt dcp'51t UC:C" L timp 1111111",
    iltunci nici embolcclomia 11111 1
    nu mal poate Ill1plcde<'11
    !i;m grupel ol' mutl( ' 11
    lllrc mult timp is(' helll lnh' (fi
    guru 219),
    Nervii perifcdc:l nu O 1' ("1,,, -
    ccvn moi buni\, l::.s lc {\{It'vfi
    I'lIt, conduc\'ibililuicu 101' dl,p; ' II'
    chiar dupll o jumlilatc de 01'1\ 1\1 '
    ischemie Om', o I'C\, II"(' II!t1
    dzare operatorle In Iimilu II I;;! 01\'
    mai poate fi de o I'cv(lnll','
    a nCI'V()fI' ll !,
    pentru efI ('el ulele nCI'VOI! ' "
    au Intacte 1:.1 sexliul Il!!' ( t' ll
    11'<11 din milduvo
    Structurilc ('onj UllC'llvl' (1'11'111
    celulm' subC'uloflnal) 11UI
    rezist a 12 ore ' O<I iS('hemic lOl nln
    re\'8Sculori zfll'eu opoz'u (.(J/ 11I
    se 12- 21 do OI'C, uLUtll l
    aici se PI'oc1uce o vindC('I<II '(' dt '
    fectuoasll (necroze <1I Slul(', fllIl'oltl
    la z'("'dwll"

    Mal greu de ("ilt' l"
    nomenul alterlfrii revl'rslh/l/IIIIII,
    prelungirca IO(' lIlt, fi.,
    jRchemie dlifll' l.l lU'nd dnd HII '
    I'CSLll bilit perfect Pll l'lll
    li1<\ l,a limita ('elOI' 11- 8 0['0 cit! hin
    Nlj -acut, In Ilce!it momen t, o 1)111 11'
    dlnrtre cste nc('rozotfl ,,1
    sintem nu mul PU1('lrl
    sLal'eu lOr, DI\I' (,(Xti HIlIi
    pl.II'te posibil nll fi ill JU[I /t pt nll
    la nccl'ozft ne- am fi IHjlc!>LIIL tII
    !'einte-gruren singelui nz'lel'l!!1 N/1 II'
    l'cvitn1izezc, VOI' murt
    ole, pentru ('1\ h lpoxl n :.0 pl'clllI !
    Ce burlol'e s e Olll i OpUI!
    UNim rev11ttlhl\rll lIs ull\l'c '1
    , 1>
    No+ .
    K+ +
    (HJ.+
    PCK +
    No+
    cmnrJnCil.1 OF: unmIN,/,I\
    lRf"ACTIA
    21!l. Hl'M\iik 1I1Iuj('ulm'l' lu isC"!lernill prclunsilh.
    \fAl)'CU I" Al18
    UnG dintre. ele este edc1l'utl
    clJLlIlar hLpox ic, ilpllrut ca urmare
    (1 pEl.raliziel ischemlcc fi pompci ce-
    lulal'o. sodlu-potasiu. Tumelic,'ea
    oelulelor este ea imple-
    didl oefectuar-oo schimburilor celu-
    lare. Impor tant este se tumc-
    celulele endoteliale ale C8-
    pilal'clor din ania
    apar vezicule intravascularc pe
    cndole-liul capilal' lezat hipoxic.
    Hczultel sLenow chiar
    capilarelor. Se bloca-
    jul. capilar .astfel realizat este prin-
    cipalul factor ce
    derea singelui n chiar
    el liber prin artera
    cu
    succes prin
    Un alt fador limitativ este
    h'ipervfscozitatea elin aria ische-
    Singele este un lichid ne-
    newtonlan, -care vsco-
    zilo\..eu in timpul perioadelor de
    stnzli, revascularizare, el se
    V(I greu n
    tn O esle
    de presiunea in-
    tmLuminaU1. cum se tre-
    buie existe o presiune inlralu-
    pentru a se
    pel'meBbilittatea in
    lonusului rezidual al fibrelor
    musculare nelede din peretele ar-
    lerial. Cnd apar mari de
    presiune cum se int.im-
    pI ri intr-o a rie ou blocaj acul,
    atunci micile artere musculare se
    VOI' nchide !ii va nc.'cUa.
    Hedc.schidel'oo lor o nnu-
    mild presiune de deschidere, clU'e
    IW ponle fi l'enliznliL intr-un
    tCfiUt. ('li hlj>Cl'v1wozl1.ate sanJ::ulnd
    edem {'npllul', chim' dfWfl om
    opltrat (" u HUC('eS,
    " ('l\ l rll '-lIl ., Iia url"n\A
    '"
    'foato cele l'el(ll.(110 vin 111\
    con rirme :faptul c.'l\ mOat'len IIrHl
    nu dccH a fi orC (Ift
    ischemie, I!}Jle cIm', deci, efi dndl
    vrei sl'l prevII piordc.-llo de
    nu a! oltlllli jloc declt. un trotfunOllt
    chirurgical absolul pr'C'coco,
    IT. O scrie de cfecto al'ILeral,t'
    apar la pacientul cu 19C!l OIl'\c
    prclungll A, 1n mo,
    ment ul j)l'ln 01)0"
    se produce o cllderc
    care se explicA pt'ln ItlYl \)lu ..
    rea a unul teritoriu
    Iar ,O!tuuci golit tic f:l l ngo, l!Allij
    un hiperdeblt (" "rll
    sUlzn locoH\ odcm\11
    care mfl !ill flln!:ll' !u\ ('il'
    cuhml. Eslc un f.enomen PUJ' lI{'
    m'oclinomic, Ln nccus\.(1 fie
    inundul'ea acidollC'1\ elo III \t'! IIIIUd
    (care au stat tn mctubolhun IIrHrll
    rob), precum P() \wl !ulu\
    eXlIl'ucclular (din cauza pIII,till .... !,,]
    pompei sodiu-'polusiu), El e
    hipotens!unca!;ll t11Illpl cdl t'l\
    Eli bcrarcu bl' ulnltl cit i I(
    (6echestre In tcl'ilori II I ItIC'!lelll lll 1)
    cxpllcii oprit'i1o {'[lI'dl ll('C \)1' 111 /1 1" ,
    LaI' dccesele soc'undal'O li l lli
    oate, 'n multe CU7.ul'i, pl'in 1111111(1
    l'cnalll acuti\ (' U ..,1
    hipcr
    l
    potuscmic,
    Deci putem ('OncI\11Ioll n (' 1\
    este o bl nl ()
    ntenl.tl II1d1 de 11\ Inll'SII'('/1 t II
    (cu1'ba ellut'czt l, PllhHtllll ,
    tempel' uturH, 7)11,
    K), Hevo,,('ulurlzlhllc '11ll'dlv(\ Uli
    ri sc' vitnl 1l1l1!'C, De H('('('oll, linii hol
    n/l\'i ('c so ('lI lnodHl(orH' 1
    blologioo s tnl ([ (.\HHIUIU, (I.!
    10 fzwt}pul, IlmJ'H1In\l e (\'venhlftl
    ex:C('ul al.ll intre daud lJodln \o II, .
    OXl!'l tI' Olltth'\, ('um MII
    ,1. M. COI'mlt-I'),
    ,1<
    OlAGNOSTIC
    T. Diagnost ic pozitiv.
    Nu poate
    n tiicuL numoi prin examen clinic,
    fiind perfect accesi bil medicul ui
    din Este vorba de diagnosti-
    f'ul de ischemie
    r'll d.c diagnosticul de a Is-
    chemiei, care poate fi s labiH.t de
    s plt"n!. Un grup de simptoame
    selllne clinice 5in-
    dr'Om'UI ischemie acut. Majoritatea
    /lreJtora au fost cuprins e n fo1'-
    mulll celor P a lui G. H. Pr att
    (durere), PaIeness (paloare),
    (pareste-zie), Pulse-
    (pierderea 1)UI5Ului), Para-
    IYll ls (paralizie) ProstNltion

    lntcrogatorul n spe-
    (-Inl , durerea pierderea
    M{'ll Zltlvc motorii. Durerea apare
    !Ir ul, este de
    II)) cOlls trlctiv, bi ne l a
    In
    -fiO % dintre cazuri, este
    Hurprinzillot' de sau

    La eX<ll menul cli nic se no-
    IC:1W parnlizin aneste-
    :rliil paloarea
    de puls.
    Aproape intotdeauna para-
    mici ai miinii sau
    pldorulu i ocluzia este
    11("'1111 de sus, ai an te-
    sau moletului. Anestezia
    ('SI{J l a sau picior
    1'11 I'{U' se extinde deasupra cot ului
    (tn l'mbolin ele a. l)1'schialis sau
    II. sulx:lavln) sau deasupra genun-
    d\lul ui (in cmbolia de
    nortil). Ne perecperen
    11I1(l 1 atingeri legumen lare
    1>1-'11 11'\1 ('il efl dispare prima, fiind
    ('On<lU!'; f1 de fibre nervoase mai sub-
    CHIRURGIA DE UHG/o:N/, . 1
    mai sensibile Va all{)xie. DiiiPII-
    perceperii unei presiun i, d'tl-
    !'eri cu acul) sau schi m_
    de (eprubete <cu
    vine mai tSrzi u, ea e.'io\.Q
    prin fibre nervoase moi
    gJ'oose, mai rezistente la hipoxle.
    In ce paloarea tegu-
    merutelor lor, ele nu au
    o d-eosebit, pentru c!\
    se in orice ocluzie arLc-
    Nu avem neVQie de
    termometre speciale pentru a apre-
    cia pielii. Ea poate fi de-
    (cu preci ... ie)
    trecind alternativ cu exten-
    soare il degetelor ci nd peste eKtre-
    mLtatea cnd peste ccn
    Are pracUc(\
    deosebim, ischemia palld,\
    de ischemia In
    p"imul caz, periferi a l/i
    pantea a din
    ari<a nu sint prinse in
    procesul obstructiv. Ischemia pa-
    poate dUl'eze de la mai
    multe ore la o zi. Perspeoti-
    vele unei reveniri prin
    snt favor abile. Ischemia albastl'l'l
    o gre/are
    a trombozei de pe terit{)riul
    capUar, pe sectorul venos.
    Ea un stadiu tardiv, pro-
    gresiv. Perspecti'Vele
    sint nefavorabile,
    acest stadiu face direct in
    s!,adiul de
    Cel mai impol'lant semn cli-
    nic este dis tal
    de obstaool, care se
    erau prezente nainte de accident.
    Cu ocazia pulsurilor se
    l/i consis leny.'\
    lui soeheleHc implicat in ischemie.
    Dupc.' cum se 'in cazurile ava n-
    sate apare edem oelulur
    nu mai slnlt moi, ci
    de claslicil atea lor

    nuit.<l. Pe ce cdemul ische-
    mic J)Togreseazil, devine
    rigid dur.
    ExamenuI clinic se incheie
    plin altor con-
    ('omitente, as imptomatice, In alt-c
    arii vasculare. Pentru aceasta, se
    pulsul l a toate cele patru
    se abdo-
    monul pentJu excluderea unei
    embolii splenice sau mezenterice.
    AMeri ografi a poate confirma
    di.agnosticul, dar este o ex.plorare
    de prisos, diagnosticul se poate
    CAUZE
    '"
    face !>dll mljlo/lce cllnlco. O IC/' O
    mondll. m numai in scop tCl'llllCUllc',
    cInd avem nevoie sll. pl'l'Cb:L\m
    cauza arlel'iulc (ombollo 1,
    dl.lci'I am hollldt
    cind nevoie 8ll IHI
    asupra procedeului po
    sibit (embolcctomic '1,
    ?).
    II. Dwg/lostic etiologie.
    cauze intr inscci ( \'111
    bolie, eorpi
    cauze extrini3eci (1 I"llUm.fltl fl lll II,
    t--;f-tAnevrism diseca/l l
    de
    CorpI
    Embolie
    7

    hipoperfuzie
    Phlegmasia
    caerulea


    t'lw 220. 1' .l'IlI' '' lhllu'I II<' Iw,ItI'lln'
    '"
    compresiuni, blocajul intoarcerii
    venoase, anevrism aarUc disecant,
    stlu'i de hipoperfuzie). In
    cauzele se reduc la em-
    bolttn 81'lerial, prima la care tre-
    buie ne gndim, are o frec-
    de 70,2%, tromboza arte-
    ri qli'i cu o de
    10,3% (fig. 220). In continuare vom
    {lolll iza aceste cauze.
    1. Embolia Un ern-
    bol e:;le un bolus de material, care
    fi prin s-a fixat
    Intr-un punct unde dimensiunea
    vas ului a devenit prea pen-
    (ru a-l In majorita-
    \.ca cazurilor, matel'ialul traruspor-
    lal es te un cheag sanguin (trombo-
    embolie), mai rar sint ce-
    lulare (embolie proiec-
    tile, (embolie
    ner (embolie
    (embolie bacte-
    l'i nnl\ (embolie SeX'ul
    reminin es te aproape dublu atins
    (1 0 n rapori cu
    cel mfl.,>culin. Aproximativ 60%
    (Jin tre toate emboliile apar ntre
    50 70 de ani (fig. 221).
    Deoarece tromboembolia este
    tnC<'onis mul cel mai freovent, ne
    vom Qrienta imediat asu.pra unui
    posi bil punct de plecare, de unde
    $i't ."0 ii de5prins tl'ombul emboli-
    znnt. emboli a cardio-
    aceea prin
    ('hcngul'i fonnate intracarcliac.
    Contul atins este locul ele pornire
    obi.';'o uH (95%). Acolo ch>8{,J!Urile
    sc Jormeaz<\ n Ul'lna leziuni10r
    vnlvulol'c reumalismale (52%),
    s lcnozo mitral,"i cu
    nkinlii fiind deose-
    bit ,de Cheaguri s e pot
    forma, infm-et mio-
    enJ'(Ji-c (t rombi muruli, 22%), in
    (14%) in endo-
    C'IH'c1i!tI (3%). In ulti -
    CHlRURGIA DE URGENTJI
    mul timp s-a observat chiar o de-
    plasare a punctelor de
    pornire boala coronarionli,
    cu sau infarct (80%), in timp
    ce Iezi unile cardiace reumatismale
    scad ca punct de origIne (15%). Tot
    din cordul stng pornesc cheagu-
    rile provenite dintr-o pulmo-
    nare n urma unei pneumopatii in-
    flama-torii. Mult mai rar sediul este
    cordul drept. In acest caz,
    un foramen oval rtimas d-eschis
    trombul vine din atriul drept sau
    din venele marii tfce in
    atriul stng apoi, n
    (embolie O
    de embolii cardioarle-
    riale o constituie tprotezele valvu-
    Iare inriracardiace. Pe ele se for-
    cheaguri ce dau embolii in
    de 30%, care fi
    fost la 8% printr-o anti -
    coagulantoberapie bine
    Ne mai putem gndi la un alt
    punct de plecare a trombului,
    segmentul arterial proximal, in ca-
    zul emboliilol' arterioaMeriale. 1n
    acest caz cheagurile s-au format
    se desprind din ancvrisme arte-
    riale sau de pe ulcerate ale
    unei arteriosclel.'oze diseminate.
    Este greu de mo-
    mentul desprinderii cheagul ui, dar
    putem suspiciona anumite mo-
    mente O frec-
    este
    dar mai sint alte cind se
    produce o modifi care a
    cardiace : reconvertirea fi-
    atriale la l'itm sinus al sau
    invers, ins talarea unei tahicardii,
    brutale ale tensiunii ar-
    teriale, reechilibl'anea cu
    'slrofanlim\ , introducerea unui tl'[\ w
    tarnent cu ino
    w
    Chil'ul'gia
    de asemenea,
    de cheaguri sau de l'Cs tUl'j valvu-
    VASCULA1IE
    ONE OE PORNIRE
    '" l"romb venos
    . pul monar
    ,Anevrism


    '"
    ZONE DE IMPIICT
    70%
    71'
    cercbml
    8%
    v/ !ILNlJl
    FIS. 22 1. Cnuzel<! embollol ud.odal e.
    IIII'C cll lc\ fi cil le, dind embolii inlrll -
    81Hl postopcl'atol'ii imediotc (cm-
    bolii ialrogene). rn special comi -
    tHl t'otomlu mitrol:1 est.e inci\J'Ctlll'l Cli
    otlomonea morbiditnle (2-7,O%).
    desprindellc, cmbolul
    l>Ol' n(l,I O ('u t Ul' c- nLul nrtcrlnl la flJ -
    Lhtl1,laro, dntol' lI.I\ Rt'/wltn-
    70% dintl'o cmboll me t'lI (',Ill' ft
    nOt 'la terminaM membl'ol(\ Info
    domc. NUtnlll 20% merg In ('11"(' \1
    lati n eOl'cl.lt'(ll li n% In
    vlsCet'ol,1 , d o l'cgultl In II . 1'(' nl"I'1 ,,1
    In Il . J1)QzOn lC)I'iCl\ fl upcl'lor. DOi' I, In
    mnJoJ' llnl'cn r01. urllor e-rnhnllll i!
    I\' nt p<!t'lferl('o, 1/\ /101'1.4t1 ,
    '"
    MC,'ls t{1 constlatnre este imbucu-
    l'iHOflI' C; InseamnA majoritatea
    !;'nl cazuri chi rurgicale c:xtplora-
    bile tt' numatizare
    CheAgul &e n anu-
    mit e locuri, acolo undeartera
    calibrul, la
    sOl u l a slenoze preexistente. Pentru
    membrele inferioare, punctele de
    opr'i re sint de la aorta
    a. iliace, origina r8-
    Ill urei 13. profunda temoris, 8. fe-
    mornlis communis
    11 , poplitea. Pentru membrul supe-
    rl or, oprirea cea mai se
    fflC'(! la trunchi ului b1'8-
    r hioccfalic, la ramura
    , a a. axillaria, la ra-
    trIU J'8 profunda brachii a a. bl'a-
    ('hI0115 la a. bra-
    (' hinlis la cot, oprit fixat,
    cmbolul i ntrerupe curent'Ul arle-
    dnl Peste el se depune tromb
    Pl' OU'l plit, deas upra dedesubt
    (t "ornbozli din cauza
    proximale distale iar blo-
    cajul nr lerial se intinde, accentuind
    l/\r h('mln prin obskuarea
    orl ul ni i unor colaterale.
    In fn unui
    sindrom de ischem'ie
    InNl nlll l acul sau subacut ne gn-
    dim 10 o embolie un
    1) \10('1 poolbll de porni re a embol u-
    l ui (ll 11scultli m cordul, facem EKG,
    Hx penlru depistare de le-
    vnlvulare, infarct miocard!c
    Jll' oa'>pnt, pneumonie) nu
    1-11\:-1 110 o
    I' roni('l'\ (nu are inter-
    m!t-enlel in antecedente, nu are
    ac'teriale vechi in alte
    J()(' uri nici s ufl.uri vasculare) pe
    ,'ore tl U se fi grefat o ar-
    tCII'lal i'\ In coz se face ar-
    Lol'!ufirnfie
    t'mbolulul ; aspect in menisc de eo-
    t ow.1i (te flwrcur peste marginea
    ClflfWnGIA m: unCNN1' , I
    a embolulul ; aspecl neLed
    nemodi-ficat al arl.crlall
    (arterele sint vizunli
    zare sau absentA a cola tera
    lelor (sint colatel'alele native gr.-
    site nedezvoltnw) .
    2. TromboZ'a acuLli
    Cauza este exacer -
    barea a unei Iezi uni pllrie-
    tale preexistente, de o OOa1;'1
    obstructiv (Ilrte-
    rioscleroZJa, mai' rar t romboangei t:l
    'PCrilarterita nodoasll,
    lupusul eritematos). Pe terenul
    unei stenoze artedale sau -a unei
    leziuni intimale .ntinse se ajunge
    la a lumen ului
    restant printr-o locah\
    de In 81'teriosolerozu
    membrelor inferioare (principala
    tromboza acut li
    apare in 31 % dintre cazuri ca
    simptom jn 69% ca E1 oci -
    dent pe parcurs. Cauza declanlju-
    toare este mai fie modi-
    de (insufi
    slenoze vasculare,
    hemoragii s-ubintimale), fie moeli-
    in sis temul de coagulare (hi-
    percoagulabilitate).
    Sint unele semne clinice ce o
    deosebesc de embolie. A<x:identul
    s urvine mai furtunos, debu-
    tul este mai br usc, se insta-
    n decurs de ore (pentru ci\
    sint deja fQnnate colaterale secun-
    dare ce o mi-
    Dar debut mai lent se
    in embolie. Mai mare valoare
    are unui loc
    de pornire pentru un c.mbol. Exu-
    menul cardiac pulmonar este
    normal. Este posibil (mni
    frecvent ca in embolie) semne
    de infarct m1ocal'dic vechi, dar
    aceasta pentru in lezlunile voo-
    culare generalizate sint Inclt18C
    arterele coronare. Mui dificil Cti lc
    I / U(: t: N'I't: l' ASCULA/{fJ
    (l ao."I Ischcmln f'lcuU'i n In
    d te va ol'e snu zile dupil. un Infarct
    mlocnr<lic pentru ne
    putem gi ndi att la embolie, cit
    In (deci;
    '11\1.1 embolizare de la trombii
    IlaI! din cordul sting, sau trombo ....e
    !'oncomitenle pe arlerele coronare
    pe adere periferice). De mare
    vnlonre este pre
    ....cota semnelor unei boli arteriale
    obs l' ructive cronice in-
    n antecedente,
    mnl demult a zgomote
    vns(:ulare patologice, mi-
    Ioll' ulol'ie, semne mai la cea-
    la1tti extremitate).
    Dac{\ se face arteriografie ,
    glis im confilmarea: bloc obstruc-
    liv cu delimitare ; circu-
    Intie bine
    (s1nt colatel'ale secundare, vechi) ;
    parietale dcgenerotive
    t n ariile vasculare nvecinate (ar-
    Icre patologice).
    3. Corpii intraarle-
    "iaU. Constituie o mai
    de ischemie unui
    ell teler i ntraarterial mult timp
    (monitorizarea semnelor vitale)
    formare de trombi 10-
    (-': lli , ce pot emboliza la
    Introducerea de me-
    di'l'Ome nte (marcotice, analgeUce
    nenarcotice, barbiturlce, am!ela-
    mine,
    de <! orutras t, catecolo.-
    mine) poate produce ne-
    Ischemie
    1. Anevri.smul nortie cl ise-
    caut . unui l:iindrom de
    I' hcmie se prin
    dlfuznrea ia a hematomu-
    hll mural. El poate ajunge la
    n. subclavlll 0011 a. jUnea 00010
    ,ir. lumenul, sau tQ-
    tii!. Poclen.tui se prezlntft cu o cx-
    11f."I'nitnw rece, ll\rA puw.
    '"
    IHl foco p l'll l
    accea I>olnavul urc, In unovrlrl"
    mul disCClll1t, un debut cnrnct()rl"
    tic : durere severi\. 1n tQl' nCC ROII fn
    spat.e cu un 1\\[10 ele nn .
    pcctQral,' s uu de Infu.'Cl mlo-
    cardie). In plus, mai fl rc un II' N' ul
    lung de hipec'tensiuno fl l' 10I1nU\. Jn
    timp, el nu fl brl.
    sau boaH\ vnl vul ol'l\
    m!traIA. Iar radiogl'ofl a tOI'IIt'!d 't
    siluetei 1l1e<lI fl .... tlnu!o,
    5. '1'l'omboft ebita acrdIJ ,
    Tl'omboflebita Cli
    sia alba dolcns, se (J' I'<'
    wnt ele un sindrom de Is(' he'lII ll'
    ur lor lnl(J pol
    lipsi, pe moment , ca urllllH'(' II ILmd
    s.pasm arterlullempol'lIl ' 1n'I (l \lt ()l"
    tcgumenlcle rnlch', (,<l l'Il\ul.
    defi citului 1111'
    11 1 (' ('1\1 tlhl
    tumi.) fac () ti i
    spcoclalii o l' I' Ol'azl\ , tJUu',
    phlegmasia eacl'ulefl dolen!{, formA
    de tromboflebitll lI (' utl\, 111
    care ol"lec'lulc IX, .' lrl)/,1I u
    pot lipsi permanent, duC'1 ml In IN
    chemie
    111. Diagnosti c tOP(){J"(J!lt'
    Locali zare!) pl' oclllfl II hl ()I'H
    jului arrterilll acul nu m' l' Il ovul. ,
    de arteriografie, ca l1e POtl ti' r fU'11
    pl'in examen clinic clupll IQc' ul unelt I
    dispare pulsul la PlllJ>ilIi'. TII (' U'l, ul
    C1nboliei ne gindim eli punt'lul lIll
    oprh'(! este l u 1;1\ (' 0 1111 111
    tll.m aces l tJlunct esle dtU'l'I' I",
    Dm', pentru c4 nnlllomlt',l
    Il acterelor nu permite pulp,\I(ht
    101' pc 101 traiectul, ne vom fol oll l
    de linia de de 'Pc te
    gument undo \Jcmpcmturu M'
    schlmbli. de In l-ece Iu 1101,nul ,
    ponl'e fi dcl.cnrnlnlltil tl'rdnd
    dOl'salli sau lllal-g1ncu mIInII HUli
    htdlf' clul de In dlt:llnll'i n
    ."
    proximal. Tn caz
    de ocluzia a. popUtea, linie
    ooLe imediat deasupra
    gloznei, iar in ocluzia
    (cmornle, la unirea treimei mijlocii
    cu treimea a coapsei.
    Ofnd este a. iUaea commu-
    nis linia este cam la uni-
    ['cu lreimei super ioare cu treimea
    mijlocie a coapsei.
    IV. Diagnosticul allatomopa-
    Lologie.
    starea
    peretelui arterial (este
    l'Slc patologic ?), element impor-
    lunL pentru Ne folo-
    ' alm de examenul clinic. Pentru pe-
    r'Qlc sexul, virsta
    (femeie debutul supraacut,
    lipsa antecedentelor arteriale,
    o. femorali s communis la
    1><llparc. EmhoHa constituie cazul
    tipiC' unde peretele arierial este
    lIi1 nlHofl, Pel'ctele patologic este
    rl'N:vCnl, aleromatos : la
    1n vtrt:lIl'l , cu intenni-
    t enU\, o(l. femoralis communis indu-
    nllA la palpare, In caz de aortogl'8-
    fle. starea peretelui ar-
    wrlal de par,te prin si-
    n1Qlrlc, presupunem starea perete-
    lui de partea eu ischemie
    V. Diagnosticul formei di-
    ulee,
    Esle important pentru trata-
    ment, fn sensul stabilim pre-
    unei lschemii acute
    "nu totnle. In cazul ischemiei par-
    (cu bun succes operator)
    sim mal curInd
    doctt paloare, hipotensiune mode-
    t' nlii, const'l'Vnrc aproape
    El du-
    rol'i moden\le. rn cez de ischemie
    \OlIlHI, gllslm palourc de fi te-
    /{umcntclot', ncles fliclcne, inscnsi-
    bllUIIlc complcttl, suprimIII'ca
    CJ1llWIlGIA DE UROP..'I'1'''
    voluntarc, dureri SpOl\tunc
    violenle durei; la extensia pa-
    a mUl1Childr. Dar in aCi$tc ('1\-
    zur! mai : ischemia
    de la 12 ore (recenUl)
    de pet:llc
    12 ore tn primul caz
    mai poate coreela o scrie de
    lisulal'e. In al doilea
    caz, este it'eversibilli,
    nu mai est-e nimic de decit
    O arie
    e5te ineficace pentru functil\
    (contracturi muscu-
    lare ireversibi'le) periculoasi'i
    pentru (sindromul de intoxl-
    revascularizare),
    VI. Diagnostic evolutiv.
    Se pe fli c-
    tenelor, pierderea a sen-
    palparea unor grupuri
    musculare dureroase, sub tensiune
    (rigiditatea musculmft
    Pe ce ischemi n
    tonusul moletului de-
    vIne dur. Acesta este un
    semn evolutiv important
    tn muscu-
    in curs de
    instalare. In acest stadiu nu ne
    mai la o l'eanlmat'e
    a
    VII. Diagnostic prognostie.
    Acesta
    1. Prognoza quo ad vitam.
    Mortalitatea in cazurile
    t l' atate este intre 28- 37%.
    Ea depinde de boala de bnzi\,
    vIrsta. sediu, muloti plicttatea oh-
    reoidive. Ooala de
    are mare rol, mai ales dac",
    este o (cu
    aritmie infarct miocar-
    dic) sau o hipertensiune al'w.riall1.
    Acestea dau o mOl'talltuw d<: paillu
    ori mal mare dec1t lezluni10
    dlace rcurnatisrnlllc. Vtl"Sla paoiOll.
    VASC[)I .. Al m
    'I, !" "
    , "
    , '
    ,1


    "
    I "
    ,
    .",- __ .1;,......,"' ......-..-
    'i'
    'ti"" i
    .1,.:... I
    ; .. * .. '" ... "L
    r . ., .. ' "'l
    "
    .", .


    ,
    L,

    pe tic
    venos
    embol
    EKG
    preoperafo r
    Rx
    R x preopera for
    / \
    22 t posl('mhoH\' /I; l'f'lIoIVll1"(' I)l'lll , 1 (f1. 11lllr ti)
    '"
    '"
    lutul de usemcnea n
    pentru ca reflectIi un teren ar-
    tortal precar. 60 de ani mor-
    tolllolcn se indiferent
    dud\. s-a trat.al conservator sau
    <'Ilil' urgical. Sediul in-
    tervine prin aceea
    1I(.' lIH\ este cu aUt mai cu
    <:I l eli te mai central (dez-
    oqtflOlzcaz[1
    MullipliciLatea blocajelor influen-
    \<Nl1t'1, in special, cind
    ('Olltomilenl artere viscerale cc-
    1'('lwolc pc cele periferice. Re-
    f' ldl v[I tlccielentului ischemie, mai
    fl('(' v('nU\ la embolii (de obicei in
    lnlC'l'vnllll primelor patru
    ,,"ni), pacientului
    Il, eOll tlnullre. Cam o
    dlnl:!'c primului
    u("C'l<Ic.nl embolie moare cu ocazia
    unui {I l doilea accident. Bolnavii
    vnlvulnd sint cei mai
    2. Pmgnoza quo ad functio-
    /111111 , Stllvnrea depinde
    ,, 1 \'U ci t' o scrie de factor i, precum:
    1()(' nll zll reu blocajului, capacitatea
    ('olll l(' I'olelor primitive, eventuala
    II'omboi'lI pre-
    z('n\n nltol' 107..i uni eoncomitente
    tit! nl'1criosclerozli, momentul inee-
    ped l Irn t.amentului genul trata-
    Il1C1lt\llul executat, Nu putem
    HJX'I' 11 In rcstitutio ad integrum
    d("(" 1 rovascularizarea a fost
    rrl('lItll In limitele de
    IImp snu a preexistat cireu-
    !u\l'll In gene-
    1' 11 1, I:whcmia a membrului
    ullpcrlol' spontan mai
    hi ne, poate pentru are posibili-
    de colaleraUtate mai bune
    (7% 28% sechele
    La membrul inferior
    duce la rezultate
    !nlll 10- 75% sau
    mai dura-
    blll'. prin arteritd postem-
    c mHUflGI A m;
    in-
    far.ctul embolie Cea
    mai rea o
    blocajul acut al de
    (50-75%
    (fig. 222).
    TRATAMENT
    1. de prim-ajutor.
    Medicul de specialitate me-
    este obligat nu
    numai un diagnostic pre-
    coce, ci instituie d e
    extremita-
    tea va ajunge mai
    la spital. Printre
    de prim ajutor
    1. Suprimarea durerii. Se fo-
    morfina (foarte bun mial-
    glnul) subcutanat sau intravenos.
    Nu se intramusculal',
    pentru in caz de anticoagulanto-
    terapie se hc-
    matoamelor difuze.
    2, Heparini2are. De
    ce se pune diagnosticul, se incepe
    admi nistrarea de Ea nu
    se pentru a suprima
    obst.acolul, ci pentru a se protej a
    patul dis taI prin oprirea
    rii trombozei secundare de apozj-
    Nu se cu nimic ac-
    tul operator, care poate urma
    imediat. Se pacientului
    o care il va l a
    spital. Pe ea se trece, sub
    cantitatea de admi-
    precum alte eventuale
    medicamente folosite.
    3, Digitalizare,
    4. Legdturli cu 3pi-
    talul calificat cel mai apropiat,
    diagnosticului (pentru
    illertarea echipei operatorii) I.n-
    I J/I(a:N'I'N \1j\ SCU I. AlIlI'
    l(l l'llaren In spllal pc ce/l mn I'U-
    pldll cale (ded, tn deeursul prime-
    lOr Of{!),
    5, Preglltirea bolll(l vuLui pen-
    tru transport. Se scol din
    care nI' putea duce
    In bolnave,
    Nu se vreun bandaj circu-
    Inr, care impiedice, in plus, cir-
    Nu se extremitatea
    pe vreo deoarece
    OI' favoriza unei
    tie de<:ubit. se prote-
    expuse de-
    gete), ferindu-Ie de presiune prin
    ('olad perne de Ne vom
    feri chiar de rpresiunea
    peste degete. EX'tremitatea ische-
    este in de-
    ne-
    ('roza), Nu se pun sticle calde,
    Aplicarea pe o extremi-
    poate produce le-
    zillni termice importante. Ea
    consumul metabolic dinrolo de
    (' upacitatea aportului ar terial, care
    c.,te limitat . Una dintre
    venelOr s ubcutanate este tennore-
    j.( ltu'Ca. Or, exte-
    l'or produce
    furi nd astfel si nge nu-
    Il'i\.iv prin fislulele arter iovenoase
    r1i',iologice, Tocmai de aceea extre-
    mllntea ischemiat trebuie
    de (nici
    nu este
    1 r. T7'Gtament chirurgical.
    ajuns la spital, tre-
    buie .avut nu se
    ore cu 'tratamente medi-
    (nmcnt.oase supraveghere con-
    IIn uf'l, Singurul ajutor real il
    aceastu poate fi apli-
    ('ulll111 majoritatea CAzurilor. Deci,
    nJUD18 la s pilul, boln.nvul trebuie
    de la Inceput inl1'-un servi-
    cIu (I\) rhlrurgle dc (66U
    '"
    dc chlnlrglc vllscuhll'it, duC'ft
    exlslit). Dupit o pt'CoglHlre, CIII'(l nIL
    lIl' ll'Cbul sl1 o orft, l'l
    vu fi condus rupld in salu de ope
    Numnl putem 1'C'Spc<'11l
    regula fi celor opt-zece orc.
    1. c1t1mrolcak.
    Principala ehll'urg!("fI]
    ne este de embollu MII' ...
    ria1[., care din principi u, RC ope
    O ofort'l
    blocajul orlclu'ei urtere Rl tu/ltt\
    proximal de genunchi do col,
    prin umnure cu un calibr u fn vorn .
    bil unei dlrccte, Indl ..
    ne esle dnltl dc !JIu ..
    cajul unei artere Cli diamcll'll mul
    mic anume dom' In acel e tmmrl
    de ischemie cind sln(em tII ,
    de tutUl' OI' ('elo.' 11 ','1
    adere principale ulc
    sau gambei. In acenstJ\ fl lt
    poate incerca Intl'odm'C!'{If\ 1 (1 ,
    a lUlUi mle calel<:I' 1' 0
    garty in cel lina dlnll ll
    aceste arlere princi pale miC'! (In
    a. radiulis: In Humhll, II
    tibi alis posterior). De 0 1)1<-(' 1.
    relntivt'l 1'0111(1 n
    tn atunci dnd (1"1
    ol'logl'Udl\ pl'ln /11' 11'1' 111
    lomia, deOSUpl'Ll , nu Il dllM
    la rezultat,
    ehil'urgicliill ('Iltll
    mai in lrombozil 111'101'1111 (\
    ea este secundarA unIII 11'/1
    tement conservator pl'ill1ll1v (III
    motivele le
    In Mrtl(' dl Rf'
    cont, cu ischemie, dll -
    l'urgiculi1 este ul>soluU\, penll'll ('ti
    lrutamenlul con/:lel' vul ol' (l' CpUll' l
    complet, hlpoLcnllolll'{')
    nu 1.\ dat rezuHntc.
    es te posibilii tn cceu 00
    de timp pen(l' u eli. nu
    mul 3% dlntrc cu nnC-
    vrl Rm deccdou7./\ Imcd1nl
    !l2(1
    (60% 24 de ore ac-
    l'ltlen iului acul). Dar numai M. E.
    lJe.Bnkey Il inregistr-at supravie-

    2. Preglitirea preoperatorie.
    I':ste St.area
    Fie este
    vOI' ba ele o
    RCUl."\, de un colaps sau de o hipo-
    Lrebuie nu se
    va face nici o chi rurgi-
    culd atta timp cit
    nu II (05t o tensiune ar ..
    Icrlnlii Nu intotdeauna
    {"ilc o resusculare com-
    pIetii, dat' O aducere a bolnavului
    , In studiul de a suporta se
    Se
    venc bune, la
    pCn'tru administrare de snge, li-
    t' hiclc medicamente,
    monllorizal'ea P.V.C.
    3, Allest ezie. Pacientul fiind
    1'I!I'(X)d 'lin subiect bun, trebuie
    fl lCflO tehnicile ce produc cele mai
    mici hemodinamice. In
    i ele mui multe cazuri de embolie
    se anestezi a 10-
    l'ulii. Dar, chia.r sub o anestezie
    este prc-
    a anestezist-reani-
    mut.orul ui la capul bolnavului
    pentru monitorizare pen-
    t ru inlocuirea pierderilor sanguine
    Inlt'uopcratorii. Se aneste-
    1'In generalii , dacii se preve-de o
    mai exten-
    Sc mai blocajul ple-
    xu llli brachi al, pentr).l membrul
    superior anestezia
    pentru membrul inferior (au aC-
    \tune vasodilatatoare).
    4. cfmpului ope-
    f(Lt m. nu numai extre-
    mltaloa ci toale cele pa-
    tru (poate este nev-oie
    tie l'OOOltnt un grefon venos)
    CfflIWnGI A DE unG'I','N'/'t1
    abdomenlll (poate este nevoie de
    extinderea de acces). Se
    antiseptic incolor pentru clL
    observarea tegumentelor-
    piciorului este un ghid permancn t
    al noas-
    tre. avem lc-
    gwnentele pacientului de presiun i
    pe masa de sau de IlOU-
    de antiseptic dedesubtu l

    5. Principii de ope-
    ratorie.
    a) Se incizii verti
    cale de acces, pentru ele pot fi
    extinse in orice '
    b) Se o
    pense pe artere,
    aspirator. La controlul he-
    mostatIc distat proximal al ar-
    terei nu trebuie se pens!)
    ce nu am 1:-erml-
    nat cu" (putem f rag-
    menta embolul). De fapt, nici nu
    este cazul deoarece nu curg-e si nge
    cit timp vasul nu a fost de
    trombi. la un timp putem
    controla hemostaza prin presiune
    apoi prin de plas-
    tc iar
    E
    rin pense vasculare atraumatice.
    n ceea ce aspiratorul, el
    poate fragmenta trombul sau le-la
    endartera.
    c) Se bine restabili-
    rea a patului
    distal, ce am scos embolul
    cheagurUe. Chiar a
    refluxul distal, nu ne n-
    de eventuala alimentare prin
    colaterale nu prin calea princi-
    Trebuie total
    trombo"za Sau em-
    boli mai perifericI.
    Nu incheiem- nu
    ne-am asigurat In
    'd) nu se neglijeze V'Mla
    1n ischemia to-
    IIn(:I.;NTS VA.')CU IAAlU)
    1111:'\ Ilvansut l\. sl nlem sti
    huspectlim l1'oll1 bozn usocifltll. n
    v{' llci inveclnate, care apare cam
    1n 8% din'tJ'c cazur!. Dacii se con-
    fI " nl\, ntuncl vena trebuie
    de trombi v"-
    110flSl\ )'estabilitii (dar inainte de
    n reface La
    \II 'mll., res tabilirea fluxului
    III'tcdal , se singe prin
    vcnotomia pe cat'e, nu O in-
    dlidcm. purgare
    este UliUl nu numai pellh'u mai
    IlOt fi scoase rest uri de cheag, ci
    ii I pen tru cii sngele poate
    l'Onl ine mari de potasiu
    fi i ioni de hidrogen.
    e) nu la opera-
    in carurile chiar
    ti-O trecut de limita de timp cla-
    tl lcli de 6-12 ore de la produce--
    I'ca accidentului. Cateterul cu ba-
    Fogarty sau stripper-ul ine-
    Iflr Vollmar au
    dwuguri ve<: hi de pe peretele ar-
    tcdal. O embolectomie secundat'8
    1 anJiV(l (dincolo de 10 ore) este
    nu de intervalul de ti mp
    trecut de la debut (l,unt in mod
    Illcclmic) , ci de gradul leziunilol'
    j .. chemice la care s-a aj uns.
    O. Ingrijirea postoperalorie
    hnedlatd.
    <1) Heparini zarca. Nu este
    embole<:lomia pe
    Al'C
    embolectomie pe ur!.e n1 pa-
    Se administreaz.\ intra-
    vonos, n doze care
    llmpul de coagulare ln 15-20 de
    InHnlte. Se ti mp de cin-
    ('1 zile, dupt\ core se t1110-
    ('u eHcunllll'l nlcc. Previne
    l'Clrombo7.elc ce npa!' l'arn In pl"i-
    mclc 1'1 :r. il c. Docl\ om p ltlnult O
    hCp:llolnolCITlpl e ('ompIClli, Ill. und
    In' hule :-:1'1 I'llli'lm 1n piaRa opel'nt o-
    '"
    de !le-cl on. Ctnd putem, 1111
    l'e(!urgem la heparln lzurc pnrl I01f\,
    pentru cA nu duco Iu h Cll ltlt(lUIllC.
    Dupil t rombcctom1n penlr u tl 'om ...
    bozii scutA 81nt obll H/llo.
    rii heparlnlzaren SUl! trornboll ,
    Ucele.
    1 b) Monitorizure cU.rt/cll OI'
    ncraUl viLule, eltul'C' zl'l),
    e) Mo,titorlzare d/,,/(-(f In
    colii. Extrcmit.ateu ope-r ut il ('1'110
    pentru pulR IX;l'l fl'l'k,
    temperatul'8 pieli i, umpl el'{,H V('.
    capil anl, ll1olo.
    l"e 'ii senzitiv. In caz de dot(1rlo
    rarc, se arteriogru!lo Irllo,
    di-aLil IIm
    restabllit fluxul t n n!"l(Jrn n111jlll'n.,
    se poate ca el nu uj \mgA ]}11 \/1
    n Inseumntl ('li tlVl'JlI Oh.
    III nivel de ""ltu'II
    mici arteriole. Lu
    se farc o irigare <llstoll\ nbtlll<IN1\11
    cu !ji se eXplOI"Clli'1\ V(II\U
    din vecinAtate.
    7. Complica/ii
    rii precoce.
    a) Unele sI-n I l ocoll':
    - J?ctl'om{JOzo, ('H\1111 (' ( 'II
    mai e!)lo Inndv\Tr\('II \n
    tehni ctl pc care o putc' ln ('(lI'('('11l
    clacii o lu Ilmp (1II lel'lo
    grfl fi e cxplo)'fl rc opcl'llt orlt,) ,
    Dfll' esle posibilii 'ii l'Op<: 101'(\ /I l ' llI
    holiei la extl'crnitnltl (IIm
    bolle recl di vnntfl).
    - e,' e/mnltl tic r("'f!lU'l l l lld
    zar". fusc..1otomlc.
    '1'ul blldl ri " e It I'()I O(} iei' ,
    Dupli o i:-lchcmiQ l\VUIl 8/lI!\ Re IlOuh\
    rlimine <:\1 o ne-vnulgle PO'\ ]r'('-V" .. ,
    Se truleuzf\ prin (1 1'10 ,
    templu lur dll('t\ nu C'e<lenzi\ , 111'111
    I\olnn vll mIII POl
    I'Ilml l1(' \ ' \1 dtlrl('l t{' motol'l l, m.d
    1111"1 in teritoriul n, 'H' lllt k IXI !>II
    536
    leu cxtern ('Mcrea piciorullli) . Ei
    I'ooupcreazd cu timpul, mai ales
    duel!. se njutd cu trat ament ii zio-
    tcropic.
    - Necroze
    I'cvnscularizarea unei ischemii
    nvnnsatc unele mase musculare
    dlmin, necrozate (pielea
    ncoperitoare fiind Cel
    mui des es te interesat comparti-
    menl ul tibial anterior, Pentru a
    se extre-
    salvate, se recw'ge la mi j-
    loace ortopedice,
    b) Alte precoce
    10 (,' t generale:
    , - Acidoza
    re7JUltatul
    'l.nrdive unei is'Chemii grave sem-
    nalatA de J. M. Cormier. Duce la
    hIpotensiune E, K. G.
    I)e flccea, n momentul
    1'1101' restabi'lirii fluxului san-
    Il uln trebuie prevenim sindro-
    UlUI prin lamponarea acidozei
    antiaritmici. Este mo-
    t! Ilol'izal'ea in timpul
    Monitori2)8re.a postope-
    I'Ili00ie li electrolitemiei a E.K.G.
    e ... tc, de asemenea, foarte din
    ('11 uza hiperpotasemiei ce poaie
    (luf'e 1-a moarte
    -
    1n caz de
    foat' le poate
    mloglobinurie, Se pre-
    venLrea renale prin
    cu furosemid. Pre-
    dpllarea mioglobinei in lubii
    l'cnal i mui poate fi prin
    Il lculiniZHl'ea unirii cu de
    lJIC'I.H'bonal pe 'Cale
    - pulmonare.
    Pot upare prin microembolii ale
    IIHI'cgatelol' fibrinoplnchetare ple-
    ('[lle dintl'-o extremitate grav i5-
    de revascularizare.
    CllflWIlGI A Df; UHGJ:,vT,1
    B, lllgl'ijirea POlj t OPCI'(U,(Jl'/o

    Are drept scop prevenil'C(I
    recidivei emboliilor, Se face Pl'in
    eliminarea cauzei emboHilor (l-iC
    leziunea ::;0
    anevrismele cent rale, se
    sc-
    'Cor'du,Lui arterioscleros),
    Alteori se recurge la anticoagu-
    lantoterapie li la long emuo-
    lia a fost trombilor mu-
    raii din infarcrul miocardk acut
    sau nu poa te
    fi
    9. Rezultate.
    a) Rezultate i.mediate p n!-
    coce, Au fost impresionant umc-
    liomte dup<'\ introducerea sonde!
    lui T. J, Fogarty, S-a atins pro-
    centul de 95% in salvarea extre-
    au la
    3- 5%, Dat' mOl'tali'tatea operato-
    rie a pentru cu Ca
    nu est e de actul operatl:,."
    ci de boala de de terenul ba-
    rat. Cauzele operatorii sint
    infarctul miocardic, accidentele
    eerebrovasculare, l"C-
    nahi infarct ul pulmonar. Numai
    rezolvarea operatorie din timp fi
    Iezi unii cardi,ace de ,poate
    cifra (comi5uro-
    tomle anevt'ismecromie),
    b) Rezultate tardive (viito-
    rul embolectomizatului), Prognos-
    ticul este bun In
    aceasta embo-
    lectomiei. ope-
    au de 5- 10 ori mai
    mari de
    decit cei
    Pl'ognost.icul vital a fost imburui -
    mult prin embolectomia Fo-
    gat'ty, El arC de a se men-
    astfel se chi-
    l'urgical sursele de embolie sali
    Ufm,.; N'ff; \' AS('ULAfU;
    fucc profiluxin
    t' U d!Cumorl nicc,
    IIr , 1'r'CI(anlemt con.ser va/OI'.
    tratamentu l conser-
    vator n pi erdut mult din t el'en in
    rezultate ale
    tratamentului chit'u!1gical. ArC
    I'estrinse ca tratamcnt
    primitiv largi, 00 tm-
    lamefl t
    1. Un tndamen L collservator
    7Jrimitiv poate fi indicat doar in
    cazuri:
    a) lschemia muama, Aici
    ulocajul arterial acut are efecte
    reduse re-
    vascu1arizarea
    b) locale
    IJ ilc Aici sill1t incluse
    cmboliile pe artere periferice mai
    mici (distal de cot de genunchi),
    pentru nu putem practica ope-
    (calibru vascula'[' redus),
    Este tromboza ar -
    mai ales este
    ' lorba de segmentul aorto-iliac, rn
    asemenea cazuri snt necesare atH
    al'teriol,rrafice (pentru
    cii leziuni ar teriosclel' oose
    di fuze) , ci t mai greu de
    suportat dect simpla embolecto-
    mie bypass-uri),
    De rtceea se de la inceput
    un \lratament conservator (fibrino-
    1i 7J\ , antieoagulante), perico-
    lul acut a trecut, atunci putem re-
    cons idera dupft
    ci teva (in interval liber J,
    Dar h'stamentul conserva tOl'
    nu a dus la rezultate in p!'imelc
    pah'lI>--Cinei ore sau d nCLt s indt'O-
    mul ischemie este lot al pune
    problema extl'eml -
    utund ime-
    dintii.
    (') COl/fUrii
    "(I'I,/1e' op('rtlrlf'i ,
    f)l'lIoralo '11 ('1([1 l 0
    }o:'l tc vOl'bn de
    '"
    I,(ntV, de oxolnplll
    (' u eUl'd!ncll. ncUl. 1)111'
    aici vom racc O
    embolcctomlc (Inltr
    z!llt.iI) dupll. rc um /1nl OIl O"
    nwen gencrule.
    2, Un t l'alamcnt COMel'potOl'
    ajlttiHor are IUI'RI pent .. \!
    el poat e am nelul ope-
    ratOI' , cit I'ei'lullatele
    a) Echilibrarea sHlla(l r/ ('II' .
    culat ol'ii generalc.
    b) 'l'romboliza Pl' in sfr<,,, lfl _
    kinQzo, Am-e o !ndl cn\ lC- In
    blocajul acut pc Ilt' ter/\ pl1 .
    d a<' l"t a 1'Ost ol>SCI'vlI l pl' (' ''
    coce, Aici nu pante' fi In
    tl'epl'insii SIlI I hy
    pass) !ie din euuZI\ sllldl Hcn(' I/;1tl
    a pacientului, fie din rfl U1(\ 11 ('
    diului perirer ic' 01 ol>'l IIl1f' t hll
    Scopul tt'all.lmcnlll lui t " l{' o 111'
    lompol'lll'l"t Pc" I\" 1I ('I" ld (l /lIII!
    ac,ut. bromboll'l.lI PCI'N('10
    atet'Omatos ne'll1odlflr/l t,
    cum era inainte de bIOf'/II'('11 !tII
    prin neulll S:tU {'lil holl(',
    Ulterior t rebuie fi l't I'cv(' nlm 1)(111
    Iru a compleln llc\iu n('/\ 110l1'Itrtl
    pr in de .. Mn ll hypn,."
    o permite calibru l nr\{' 11
    1
    1),
    Se ncepc cu o 1)1 hn/\
    pe-rfuzic i n 30 mlnule do tOn mI
    ser glucozat izotoniC' ('011 , 101/111
    500000 U. Christcnscn de Mtt{'PIII
    kinazii ;'0 mg hemls u('('hwt do
    hidrocortizon, Apoi, 101 La (' Ind
    ore, cl te o de 2!iO mI /h' l'
    gl'ucozat izotonic 7!i() 000
    U. Christel1fien st repl okl rHl l.l i ,,1
    25 n1g- hemisul,,<, innt de ht( l ro(' () l'
    ti'l.on. Se fa('e o SUPI'IIVl' II 11 CI' C nll'
    dicalll ntent il, (' II ('onLt'ol MOliI/ulII
    la B<."Core 1201' 0 (d070111'('1I flhrlll ()
    !{c!l'u lui , 1I, .. pC<'tul (')HlflllU]U!, Ulii
    pu! Ih,l p1'OIt'omhlnll).
    Dupll Il :\()- II ()l'lI U'10I'll'lIt
    1H'!>"l'1nll (dnd flbl'lnog<'l)('ut lll

    I
    '"
    pes te 1,50 g%o). -apoi subitl-
    l,ulm hepal'ina sLreptoklnazei in
    In tregime. Se intra-
    venos n doze moderate (150 mg/24
    ele ore) din cauza
    speciale a din cursul
    tralamentuilui cu
    Se caut unei hipocoa-
    moderate (timp Ho-
    well : J ,] / 2 timpul martorului).
    Sint pentru
    cu risc an-
    Hgcni c (astm, stare ad-
    ministrare de in ul-
    thnclc luni) cu dsc hemoragie
    (bonlil hipertensiune
    accident cerebral
    )'erOnl,
    in I\.Iltimele douA
    lu ni ).
    e) lleparina. cum am
    moi s pus, hepari notel'apia intrave-
    nonsli trebuie fie prImul gest
    tCJ'ltpeulic imediat C este
    dltJunos ti cul de ischemie
    Se face o de 1n-
    C'lil'('fII' o (intravenos 50 mg)
    \II'matri imediat de o perfuzie de
    !l00 mi ser gl ucozat cu 100 mg he-
    porlnl1, limp de patru ore. Apoi,
    din douil in ore, se dau cite
    50 rng doze la frontiera hemol' a-
    ulilor. Ca lichid de perfuzie se uti-
    llzOazli dexl'ranul cu greutate
    Jllolccul ar
    500 m] in 24 de ore).
    clini c semnele ische-
    mici, precum semnele de su-
    prndozaj heparlnic (timp }-ToweU,
    hcmatiilor fn
    d) Stimularea
    "utive pri n perfuzii inbr aarteriale
    cu A'l',P. Vasodilataloarele
    nuite sint Interzise pe cale gene-
    mi II, im' pe cale au
    vnloul'c Blocajul sim-
    pnll'Cului lombal', dupll R. Leriche
    Il, l"ontaine, a fost abundonnl
    Clf/RURG1.1. DE unm:,vr/l
    penbru terapia cu anticoagu.
    lante n
    e) Perfuzii cu plasmac.'l.:JXm-
    deri, In general, cl\ -
    derile tensionale. Dar, prinlre el
    dexf-ranuJ un loc sJ>C(' lal
    (500 mI 10% zilnic, timp
    de trei zile), El oare efecte reolo-
    gi-ce valoroase, Poate
    curgerea in
    ma1izlnd sludgingul eritrocitelor)
    poate intirzia tromboza inlra-
    electronegatlvi_
    tatea eritrocitelor a intime!.
    Efecte au
    hipel' tone de manitol. Ele reduc
    edemul celular deci, limitea7.i1
    fenomenul
    rii. Induc diureza pol
    fi utile ce s...a coredot hipo-
    volemia, Provocarea diurezei al-
    calinizarea urinii au mare valoare
    n aceste cazuri de ischemie
    cu mioglobinuric
    cind -cu pigment con-
    tribuie la alterarea renaic,
    i) Admi1tistrarea de gluCQzl1
    cu cwn am spus,
    in ischemia este com-
    Integritatea membranel
    celulare se K+, Ori,
    hiperpotasemia
    bine la administrare de
    La restabilirea volemlel
    in cazuri foarte grave, la admi-
    nistrarea de r-ezine
    de ioni. Uneori marile
    semi! neee5i1lt
    sau
    g) Administrare de btcarbo
    nat de sodiu, Se In
    de hipoperfuzie tisuiar apare loc-
    tacidemie concentra-
    de ioni de hidrogen poate con-
    tribui 10 {Iltcrarea cur-
    dince. Oum pl"imn n addo-
    zel !'ezultate este hipovolemla, sc
    prlmu mllsurii dc
    \' .A8CUL"lI li
    echiUbn lrc VCl fi l'eHtnblllrca unei
    perfuzii HsuLare adc-cvate,
    vQlemiei dc-
    bi tul ui cardiac. ce S-au In-
    deplinit aces te este irldl-
    administrorea de bic8rbonat
    de sodiu,
    Tehnica embol ectomiei,
    Prima embolectomie, dar
    s ucces, lui Sabana-
    jev (1896). Mai tirziu (1911) G, La-
    bey a scos primul cu sucCs un
    embol di n a, femoralis la o valvu-
    de 38 de ani. Apoi, tenlotivele
    chirurgicale s-au incit
    E. Key a cunoscut tn 1023 o
    serie de 10 embolectomii, dinb.-e
    care cu succes, A venit o pe_
    cind tratamentul conserva-
    tor a teren, mai ales dalo-
    introducerii papaverinei (W,
    Denk, 1034) blocajul simpatic
    lombar (R, Leriche R. Fonlaine,
    1934), Ulterior, progresele chirur -
    gi'ei au readus pe primul
    plan, -ar teriotomia femo-
    sonda Fogarty au devenit
    metode de eXiplol'are standard in
    orice embolie
    Tehnica embolectomiei pre-
    s upune o intralumi _
    (embol plus cheag seoundar)
    se poate exeoutla plin :procedeu
    direct sau procedeu indilect.
    ] , Embolectomia directli,
    Const{l in !deschiderea arte-
    rei la locul embolului. Prin ur-
    mare, Sa este embolia
    tlnui segment accesi-
    IJil bine localizall\ pl'i n exomen
    ciiniI ' Rl'lel"ograf! (', Aceslc con-
    fnt1lnlle In Hl'lel' elc cu
    Imic<;t 1)u,perficiul in unele punele
    1;illc pnlpabil : n, oxIlJal"ls, II.
    bl';whiulis, u. cubltnl!s, n, fClllorll JI 'I
    communis, Do ulei dezuvuntu
    jl'h' ps'oC' ccleul ul : IH.'(('t)JlII cllrlH
    31 ( ' 11 1'(1"11110 dlt "l'III'JlIA
    ...
    nos Uc lopognlflc pt'CoCls III
    IIel (deci nt tcrJogrufle) ; expuno lu
    cJiflclli1 In oozul unei fir
    tere greu de uool'L (n, 6'ubcIHvln,
    .(torUs, a, poplitcu) ; por.
    mite O difl cJlll. {\ tl'omblJ.or
    secundarl , ades foarte mull tii ("
    dis taI.
    Are urmi1toril timpi
    ratari:
    a) Descoperit' ca pr6pUI'JI
    rea arterel n aria : In ..
    ci lpe do
    plas tic,
    b) Arteriotomla la nlvolul
    sau imediat dedesubt'ul cmbohllu l,
    care se polpeozll. bine, Pc
    cu diametru mic (sub 8 tnm) 1'"
    face o arreriotomie Irol1svOl'ltf\t ll,
    pe .arterele cu dlamcll' u ll1ul Ill /II U
    (peste 8mm), una lonijltudlnnll\
    c) RO pXl'(' \ll fl
    cu ajutorul unei ponsc 0I\Ul0Il1I<' \1
    prin comprc-slllnca dlUllftln
    prudcnti1 li m'lel'cl 'n di _
    arteriotomiel. Se OVIIClL{'1I1tl
    embolul cheagul do 01.
    dc ... tIU 1r. ' 11
    hemorogl u pultultl1n,
    care irumpe din scgmcnwl /IrI'
    rent, 11Il11 UII !n 1'11
    temic, care l>tl"tltlclc din " ('I{III1'"
    tul eferent.
    ci) Urmeazl1 conll'olul "t,.!
    mCnlelOl" artCl' lalc ufel'{'Jll {.rl
    renl pl"n intl"OduOC!'C'1I lI!lul (''' 11'
    ier Fogl1rl y AOU nt l"ippCI' !lI f1l hr
    Vollmar de calibru COI'('!-JPllll/tl tOl
    Cu o('[1z;e HC f iU {' un III
    venim' ni Jumenl.l lul V/I 'I('II !/lI' (nt!
    intimlllc, I:I lcnmw) ,1
    se m.ul desprind Ii'omlll pnrlollill
    ('lU'e \'01' fi do (' \1
    rcnlul I>Hng-uJn cc Ics(' pI'ln IlIlt'
    dotornic,
    -c) Y' H' hlcl e!'C'JI ul 'Il','!owlIl lt, J
    Il"/lIHlvenHilc liC fn('o pl'ln "\lll lI'A
    ('onUn\l" (lV(!oI''il1n!'' Hi1npln. ( ....
    '"
    se inchide la fel pe
    arler ele cu diametru mare, dar pe
    cele ClI diametnu mai mic le in-
    cbidem Il'lu mai cu petic venos au-
    tolog. Penlru a evita tromboza pe
    locul slIturii, se va insUla
    de (5 000 U. la 100 mI
    in segmentele
    llt'lcrlllle pensate (fig. 223).
    2. Embolectomia indirecti!.
    n descoperirea
    deschiderea arte rei nu la locul
    embolie!, ci intr-un segment
    CHlRUHGIA DE UllCIJ;N/, ,1
    accesibil chirurgical, proximal SOli
    distal de embol. Apoi , prin intro-
    ducerea unui cateter FogarLy In
    Impotriva curentului
    sanguin, se o de:t,ohstruc-
    a ar tedaK! pe o
    mare (40-80 em), cel mai 8dcscn
    o arteriotomie suplimootal.'l\.
    Pl'ocedcul pcnt t'u
    marea majoritate a
    sint bolnavi cardiaci , cu arlere
    deci de 1n
    tim.p, procedeul corespunde
    <9
    A ex I
    A femoroll
    r
    .
    communis
    rn\ _ '1, ."..,.

    Apro f uhda
    femorXs
    /
    .d-
    ,
    1
    -\
    communis
    A fem ora lis
    $uDerf,CIO(/S
    . '18,223, Tehni ca cmbol cclomlcl arte.,jnie direcle,

    fOfll'te bine OCC5lci pnt.ologil frc('-
    V(' nl romplicati\ cu
    pen11'u el mlc-
    !{l maximum durall3
    tmurnalislllul Se cx-
    c-1 udc abordul dificil de duralc\
    din cmbolectomia de pc
    u'I('le adel'o greu abordabile (de
    pll dei , descopelirea Irl1n5- sau re-
    t a ele
    ,1000 1..:i), In plus, se mai
    hine OIierei de ntinsele
    I Il secundare.
    De a('cc-8, principalele sale
    Indica tii sint; emboliile in seg-
    nwnle arteriale greu accesibile
    (a, sulx>lavia, h l\.lI1CUS
    l'lllchiocephalicus, bifurcatio nor-
    ti.,) ; artedale pe mare
    ; embolectomi'a
    L 11'C:li V'J,
    Are timpi opel'a-
    tori penlru membrul inferiol' :
    a) Descoperirea a, femoralis
    ,olll munis a t r ibu tarclol' sale
    pl'intr-o incizie ve.rti<'lilil, pl'epn.-
    incarcarca pe de
    plllstic
    b) A,'lel'otomia transver-
    ", "10 pe a. femoralis
    r'Onl1nunis,
    e) Se 'proec-
    m.ai in ti la pro-
    d acii existIi
    ao,' \o-ilia('"i, apoi face explo-
    rW' PIl dh;tol,i. Deci , se introduce
    Uil c'nt"tcr de embolectomie Fo-
    f.I.tl'ly nI' , 4, Frcnch, in
    (lC'l.UmlJ alli, pinii din('olo de embo-
    luJ olXi tr uctiv se retrage ('lI
    u1'lja in umflatli, Sint nc-
    mni multe II'C<.'eri pinl\ cind
    M' un aflux pulStltil putcr-
    nlc', lJrml\llZii CXpl0l'UI'l'l.l d iHl tnl.i
    11111 II a, rcmorl ilis
    d l 1,1 Il Pl'Ofulldn f('1n ol'ls, \III
    lI,fntl ('IIIt!tt'I'C n\' , 2 F,'cnt'h MIII
    111 ,1 fr<"Iwh Anln,1 ,'hirull! I n '
    '"
    bule Ul1lr!c lil sl\ ,'('It'og!i C'r, l(l
    tC" lI 1 penll' u "li. numnl <, 1 IXliIl n ,.1\
    d e
    neceSarc\ exll'agc!'!! f"alrtOI ul ui
    11111 rlaL
    ci) Urmcn?lI. nI' 'OII IU\lI' !hll
    de clibenu'ea senmentelor 111 t.-
    rialc proximal dl fl llll, ('/\1 fl H)
    ex: plore.nzil 1n continUfll'O (' 11,4'1 11,(' "
    tCreloC, Ai lotdcaunn / ' 11
    segmenlul disl.al dll('l\ ,\1'
    asup,'n ,:>coa lcrll C01llpll'141 II
    cheagului dislol, I'L'CUI'Ut! In
    arteriografie pe masti de O/X'I"I\ Ii"
    In caz c,1 malcl'inlul trulIll!n!l('
    dislili l'epcrlll nu ponte fi 0)(1 1)1''
    pl'in <81'lel'ololliic fClllol'nlli, ,llulWI
    se 'l'COurge In eXIPlI1lClX'tl 1/1 . Ipupll
    tee infcl'ioUl'C, Dup!\ ('C I lIn (",
    pus-o. eetlole rlll prin
    artel'oioml a fClllol\'ll-:'l ''I1Ill.lill
    'il pl'l n o, popl lh\t tlll'11
    sll-I Inll'od\I (' <'ul 111
    l'nmurile de 1>(1 1)11\4'11111
    nu fnccll1 III' H'doll)
    mie pe fieCflre dintre 1" UII III'III' dtl
    In trod 11 0('111 J'>I. l !lI,'1
    de ('I diiuii ('O
    (nI'. 2 1;'l,("Iwh) III
    'glezmi (lu('I'LI de ('lin' 11t, tI , l"l
    seama polplnd .n. tlbll1llr, 11I111'110I'
    Iii u, tibinJj. .. pO'iterlol'), 1)ll t' iI 1111
    p utem trece l'uleteru l ni'.:! ["11' 111' 11,
    di ncolo dc glC/.n!l. !l V('1n j'(11I1!t
    malii al'ledogl'afk oh'ilt
    <tt un('i ex punem nltl'", III
    glcwll, fMII n le dC'iI' hldl' VI1l I I
    ( n('c manCvz'e ]X'nlrll ZI In'!.., ' , I II'
    terul dls tol prin flC<'f\t'(' II I rntN)r l
    vn fi nevoie de 'U' \),I
    m lc\ 1:1 (fig. 22'1),
    1n {'Cen ('e ('1l11t1J I( '('-
    tOlniu pent r u 1\\('111111111
    'i upcdol' ea &C <!<:ot, fli!1om,;\
    pl'in LI , lJl' fwh!flll tl 1'O(II"f)1'I 1l11i
    du- ne> 1'<"g UI1l1l1 C'll lul,ul i'.\:[)IIN Illul
    Rtl M, Ou lon!fl <, Il pOI'!Wlul cit' III'
    (' rOI'" nud H' dll :1 III
    4.1:' CI1fIWRGIA DE UIWl';NTA
    _ A. mesenfenca
    G,j / infer/or
    Btfu rea fio
    aorf:s
    1. ",
    I
    "
    .."." '"
    1' - 1 f
    fi
    L:::.l: '" ,\
    .........
    tf,\}' ..
    .
    , . .--.;

    /..<:
    '\ 0
    n. .... \
    \\,: ." ,- \-.\ \"':i I
    \
    ./ m'i/ V
    J)\f " (/;, '
    /. \ " i' \ ::.
    r'" l' ,\;
    , ')1"'" o : \ 1, \: . r' . . _... '. .<>
    1>. el , 1f AJ
    ' . : / ", . . ,..;' / .1 " "1 ,
    l
    ' ,t1r .../ V. l:: ;
    I "\;' \ .'f_ i _ __ \ < " ,'
    , U \ 0// "(J"O'( fF''\ir'l' t;,,\\
    )(; I \ \ ItI .
    Il)'
    '-- '! \ ',ti,
    1
    " t:;
    )
    ' <
    Co /efer :. :
    o profunda / \ [ :
    {t?moTls ......
    Cafefer
    Q. femora/is
    super ficiafls
    Caferer
    bi.furcot/o
    (Jor fis
    }<'ig. 224. Tehnica embolcctomlci arteriale indirecte.
    HlC/'i! nivel, vom respec-
    llirn pl'indpiul de al opera-
    (fire este restabilirea com-
    plr!(1 il ntr-o ante-
    dor ReiZultatul es te
    foarte important pentru un organ
    unde aUt de mult sensi-
    bili tatea fine.
    DIULlOCRAFlE
    IJOUCIIET A.: /uj;mUut 3 (Lu lraltc-
    IIwnt clt lrurgkol embolie.\'
    (/(1$ IJor
    III .\'0/1( /1' (i bolloll1leL (li"
    gMty, ",r. Chit.", 1"9&.), voI. 07,
    Pllij. J:!.
    2. CJlAMP10N fi. K., 0.1 LL W . ArLI'
    rlol embQhu to ilie uppcr /111)0.,
    VA$CVLARB
    _Brit. J. Surg.", 1073, voI. 60,
    p3g. 505.
    3. CORMJ.EH .1 . M., DEVIN n.: Tral_
    tement de! oblftt\rlltfOJl.! art 4!rI-
    ell c.l' lI lglle$ de.\' membres, MJ.
    Chir.", 1969, vol. 00, P<lg. 101.
    .... FAUlU.t\ I.R.. "l F. D. n, BERNATZ
    p , E.: Acute arleral occlt/slon,
    in ;1l1en.-I3orker-Hine: : Pcri-
    pheraI vascular dilease:, Ed.
    W. B. Saunders, Phillldelphla,
    1972, pag. 254,
    !I. fOGARTY T. J., DUCH F. S.: Tlte
    man.agem.ent of embolie arni
    tllrombotlc arterlal oceluslon, 1n
    RUTHERFORD R. n.: Va3cular
    .' urgcry, EiI. W. E. SAUNDERS,
    1977, png. 423,
    '"
    u. c n uss ,1. O., LAlJUAC! 1 I\:" VOI,I .
    MAlt : Le traltement chlrurglrol
    de ['e mool le Ort c rlellr. VII r/rp
    /lort sur JIU ('a" .. .1. 10011,
    voI. 08, pog. 231.
    7. OLIVJ En. COlldulte 4 ("nlr
    davant n,c/idml e (dyu. 11'11 11
    melli bre Ili/erieur, .. J . Chir ", 1
    '
    111,
    voI. 107, pog. 7l.
    8.0LrVIEn. e L ., SAMANI\ '1, 1111 .
    SKI O.-PASQUII;:Il.'I' . ! TIII/Hrl
    boUle pa!' &trdllt oklrWlfI,
    r UI'slc" , ION, voI. 1Il0, 1)1111. 1:1 ,
    !J. VOLLMAR J.: t llwt rr Ad4! rIMWII'
    :cldus:, tn: J. VOLLMAlt irI! _
    kOIl&trtl /ct lva Cltlrl/rOlv ([(' r AII .'
    ri CII, J!}c:1. G. $t\ltl111I1 t,
    1!J7li, pog. 100.
    ISCHEMIA (LA,A,),
    Blocajul acut al un-eioa sau
    nltein dintr e ar1.el'ele vlocel'ale
    obdominale mad are efecte dra-
    mu\.i ce dc-ei siv
    pacient ul ui. progresele re-
    nHu'Cabile realizate in chirurgia
    VII<"CIOl' mari s-au
    In aces t domeniu. A trecut timpul
    Mnd sJ ngura pentru un in-
    r[\l'('t Jntcs lino-mczenleric l con-
    Htltuln ansei infarctizate
    MIHI cind pu teai te resemnezi n
    operatorie In
    llC'pnl'!nei. AsI{\zi obligat sti
    Huprlml obslacolul de pc tr.aiectul
    vltiul\lj . .Acest lucru es te poslbll
    ntmtl' \l cA n, mczenterica superior,
    l'lH'C prod\lce majoritate!) oflzurlloJ'
    11(' 3hdomen acul VW>CUl (lI', Ul'e un
    Il" lIn('hl de 8- 10 mm, diametru
    t, l !x) nlr rt opemtA ll'('Oos lrucllv.
    1)111' nevoIe de pr('
    CQce {mai greu pcnh'u mcd kLll 11(1
    medicinii generalA, de<:tt tn
    ischemici acute pc1'iforl(o).,1 ell l
    opel'll\ic repOl'alolll'O (Imi ! RI'(' II
    pentl'u chirurgul ucnol'rtl, tI(( It 111
    cazul Ischemlci (l eu te pOdlell('II) .
    Aceast a este dlflC\.ll\otco pru
    blomel.
    r lZlOPATOLOC IE
    II'I :r.lopat olo/.[ln 11111 1
    multe fnze, pc "al'C h' lu1JlII 'II\Tl l
    In conll nuare :
    r. al,,1 blol' o]ul ll>eut VII
    pr'OvO('/1 O scrie ele QrO('w !m'l tl. ,.
    unele 100 Inlvelul 1,11'1('('
    l'nle Inlol'C!lt\t(l nllelo la 1111,1"
    lui dlucll tlvc d" ltl"l\
    5.l"
    dente, carc au fost t recute brusc in
    hlpo:xle.
    1. La nivelul arterelor di-
    I!t'tl ttve apar cunoscutele efecte de
    Pl'er;iu ne flux sanguin. Visce-
    1'ele (I bdomiTlale au o bo-
    HIl!!'t, in mod constant
    tll n trei artere ne.perechi (situate
    pc linia dispuse in trei
    etaje : truncUS cOliacus, a. me-
    scnlerica superiOL' a. mesente-
    rlro i nrel'lor); n mod lnconstant
    di n (lOU[1 artere perechi (a. dia-
    rrllUlilulicae inferiores a iliacae
    Intern ne). De aceea tracrul gas-
    se bine
    unei 8('1;1(leri a presiunii de perfu-
    zic duct\ Ca se lent.
    [).'l(' .1 ca upal'e brusc, se declan-
    o a presiu-
    nII l ntl'fl luminale a curgerii
    Hunguine dis taI de obstacoL Gra-
    dricntul de presiune areat intre
    ndn (minus)
    fll'lIIe nvecinate (plus)
    tnvorll'Ca1.H deschiderea colatera-
    11'101' native, de c\lrgere
    fiind r fltre etajul cu presiune
    mJt .. 1. Jvkli apare un spasm sever
    f,,, ll1' tC'riolclc dislale ClI reducerea
    l umc'l)u! ui sladl Pe
    {ICca"!!t buzil se dezvolk'i un slud-
    /{h'4:j al globulelor trom-
    I.>O/fl in a,,'al de obstacol (t"romboza
    St>t'undHl'[I), care mai
    multe segmentJare
    ischemia
    1n aria
    este repre-
    Zl' rlLu![L prin cteVlU tipit'C. Cea
    Inni este collOterala lUo-
    IlIn, {'fi re a. mezcnterica
    superior prin n. colica media, apoi
    H, ( o!i<"a slnistro cu ramUl; supe-
    dOi' ;\1 a. mescntcl'i ca inferior.
    I\Lw mie de la u. hepa-
    tI('lI eOJllm'unis prin !lI g:lStro-
    duu(!l'nulis, a, pnncrcatleo-duo-
    CHlRUUGIA f)Jo; URGI':NT"
    denalis infer ior ajunge la 8. me-
    senterica superior. O a treia ('010
    de la a. mesenlerica inferior prin
    a. i1iaca interna ajunge in a, iliOC.l.L
    externa. ln de la aorta prin
    a. lumbailes apoi a. glul:ae..1l!s
    superior ajunge la a, iliaca in-
    terna (fig. 225).
    A. mesent"erica superior, ti
    blocare
    cea mai ntreg
    intestinul distal de liga-
    menlullui Treilz
    a colonul ui. Ea se despri nde
    de pe 'a aOl'tei in
    unghi mer"ge,
    aproape paralel cu aorta. Deci,
    este foade favorabil11 pu-
    trunderii unui embol, mai alet. d\
    trunchiul este cel mai tarI!
    dintre cele trei artere digesti ve
    majore, Dar, ce a dat a. colictl
    media trunchiul se 000-
    sider.abil avansarea em-
    balului.
    In caz de blocaj aC'Ut,
    aici puncte sl'abe; trunchiul
    principal vasa recta (pentru cll
    de ordinUl 2 .'?i3 se
    bine). In ceea ce pri-
    trunchiul pl'incipal, embolul
    se la
    de din aorrtti,
    dincolo de originea 8. <'Olica mediu.
    cum .am mai spus, a. me.en-
    teriea supelior scade aici i n
    bru, ce a dat acelei
    I.amuri (mai ales n 30% dint re
    cazuri fl. C'oHoa dextlrA ia
    din a. colie-a media). Prin urmare,
    sint de compensare
    pI'n colutersl!l lui Hiolan.
    lucl'u se n il'ombOl' ..a
    a 8. meseotericA superi or,
    numai C(l uici cheag-urile
    cea mai incipientll a ar-
    terei, pentTu pol'llCSC de la SLe-
    nOza ostl umului. 111 amhcl e (.'nzurl.
    I'AS(.' lll ,Jl/{f:
    '"
    - Aor fa abdomtnalis
    Rlo/an
    A gasfroduodena"s / 1 r .....

    A mesenfericQ
    sup.
    A poncr. duodenalis'/
    int.
    A.colico;J dex f ra--
    Ao lumbales -
    A
    supe(lar
    A ili aca ex f.
    A lliaco in t. ..-
    A collca .'itnlsfra
    A mesenfcrlco In,
    }' ig.225. Clreuln\ic colntcl'uH'I ln uda llbdomlnuld ,i p<, lvlnL1 .
    I'czul !atul fin al este un
    rord i!1t.es-Unomezenleric, C3l'C Cl.l -
    p1'in{le intreg teritoriul irigare
    [l I (tot intestln.ul de
    la flexlll' o duodcnojcjunalis, pre-
    (' um colonul la flexur,u
    "oHen .ungn). (llg. 226).
    ('U blocujul acut 01
    llL'{' MleIOr lcl'Ill lnnle (va."-l\ redu),
    occsto ducc {!'Ix'veni h.
    SflU ulcerc mUCOll'lC 1nultlpltl III
    ci t'cumscrisc.
    Dimpoll'ivll, hlot' ujul l' I\ III Lld .
    101' de ord inul 2 /;lI :1 CR<1l: \ '\ JII1f)("n
    sat dutol'lti'l OUIllCt'Owl l"l m' IIII' ud"
    ll1Lastomotkc cxbi tontc, 01)1, 1111 1' \1"
    Iu fi . (olica clc'<LrQ nu 11\'
    cl'ot.fl Inlc';tlulllll tkdl ul '"H'I dlll i
    '"
    "-
    '"
    -:5
    !3",



    {
    ' )'j
    J)
    . __ J ,.

    ...,
    " fj
    <:
    [
    :s
    :;:

    ::,
    Il:
    5
    l "
    O:


    ".:-
    "
    li

    c .. _____
    ,---

    '-

    'r.





    '3
    "3

    D

    '2
    8
    l
    ,S


    c
    i
    N
    ,S
    :3
    3
    "
    3
    j
    oS
    gi
    .,

    {.!/ua;N'n: VA."" (.'I1/.AIII;
    !i i n. coBe-il mccli,u hl popti[\z!cl\
    Sll U bPocl.\t. Tn Ilccst e fiZ, rezultatul
    es te un infnrC't InUn<; de la ilconul
    terminal l:a flexuoo

    Dtocaj ul ocut la a. mesente-
    rl Cll inferior este m.ai bine tolerat,
    (' u ca elajele vasoculare
    situate imediat deasupra (a. me-
    scnt.erica superior) dedesubt
    l
    a. iliaca interna) fie permeabile.
    n ace&t caz, de com-
    pcnsaI'c sint nu numai afluxul
    cnaniocaudal prin colaterala Rio-
    lun, ci afluxul r audocranial,
    prin a. haemorrhoidalis media (din
    a. iliaca interna) spre a. haemorl'-
    hoielalis superior. con-
    comitent o a a, Binca in-
    tornn, atunci se poate aj unge la
    in farct sau total ffn aria sig-
    Ill ei, pentru r;amura Riolan se
    In forma
    :-. 11 cea mai efectul poate fi
    doar o necro7z mucoas{l sau
    o sleno:dt
    (f ig, 227),
    In mai poate apare
    blocajul acul de truncus coeli acus,
    dar el este rar pentru artera se
    dC6prinde n unghi drept din
    curentul sanguin poate intro-
    duce cu greu un embol in lumenul
    su, s-a produs un
    blocaj, atunci ma i flavorabil evo-
    trunchiului co-
    mun lung de 1- 1,S cm. Embolul
    !- c la arterei. Cir-
    dinspre 19. . mc-
    Ilon,tc-rka superior (via a. pall<'rea-
    titoc\'llodenal is i'l1fedor, a, pancl'C<l -
    tif'oduodoCtl1alis superior .<1. g.as-
    .aprovi-
    zionezc ndecvat n. hepatc<1,
    u. f.l'Ml.rioo sini slt'a a. li cn.alis.
    nILo C'ol.al ent!e primitive se pot
    d(' z\"v ll:L Inlru t nulC'u:-, (oclialII"
    II.t7
    Il, SUPCdOI', In A!x'('lftl
    II 1" 1cll{\ lui Ullhl or.
    In ,u<,es l CtlZ cmbolul rll m1n"
    tl'l cul. Dnl", blocaju l (' ]). 11' 0
    mai jos, la rnmul'llc de ordinul :.!
    3, aluncl esLc pos ibil II" SO I n/l \.....
    leze o ischemie ncul.l\ (l
    abdomenului superior (fi e/lt, NtO-
    mac, pancreas) 10 prod llc,
    necroze sau loNtlc luI'
    blocajul rHmurilol" pedfpl'h,<, dl ll1l
    la infarcte ischemlcc cnl'lwlf' I'l loI tI('1I
    ale s plinei fiCillulul, ('l\[' {' 11 11
    prognostic m.ai f avorabil.
    O mare Il I'l Upt'f\ Iq:)il
    sau ntinderii inflll"ct ulli i O (111
    nenum,il'.atele v!l1'illnlc
    ele origine: truncus
    lel'icul:l comun (moro ])I'IIlWJdll l) ,
    i zol ul ,' Ii. I Hrlul'OI UllxII'II'1I
    sini stra , El arterel licnl tl h ti lill II fll '-
    terei hepatlf'lll eomm\l nl:!!l OI I !l1' 1)
    prin dcxLt-u di!'e('l (nn UOI'!.1 nl Hl u
    minalis sau din m'tol'fI meIl OI,!tl l"l (' 1I
    superior (f.avorllbll 1).
    In conclmdc lI\flnnllm d \ /1 f'1I
    menlul digestiv irl,Llnt cii' n, ttll"H' tl
    terioo supe l'ior c'ile {'('\ m'lIl tlpl tll l
    n tace i nf arct Inl t-'!'Itlnotlwl l'tllt,. h'
    aceas\la , I n pr Jllw l I'flHI, (1lll l Ull /u
    <'01111(" .... ,\(' 101' na tl vl!
    Dr am.a mai este ruv()l'I?'1I111 .,1 I hl
    lungi mea orgunul ul " IUnl (II ti 111 ),
    de numn! bldltlu' ll!Il o
    a nrterei In folt,{t
    de izol area 10l n1tl n Inh'!( tlnlll ul
    ele orgAn ele Inv('r lnu!i' (prin
    lui !n me?l>llll'I'), DI111
    pot l'i v.i, bl of'njul nouL la II' tllH'LlIL
    coeliaC'lIs In a. m('HC'11tol' l,' u Jllf\'
    [" iOl ' esle bine tol ol'ul, (lVOI,1 1'( '(1
    rol nlct'ulitnlea nnlivl1 (' 11 1(1 Il lnl
    bunii , sln l
    sionale, sin t IlUIl10101L.'IO !II'\'I L(II,
    1rnn'Jvel:;1I Ie de l('gt'l llll'/\ fnll il l' fI
    Inut'i 11 1 tn 1'('11'0"
    pCl'i lolll'ul nu 101,L1 tlt'I( .
    !lJS

    CIIIRURGIA DE URGJo;flrI'Jl
    Intreruperea
    anastomozei
    .-. "" Riolan
    .... / .. ;
    .. f" :t1 J
    .. --- ..... ,
    ' "'0'0. .'"',
    ,. V" " " "
    ' A <'
    ,
    ",
    I
    '.
    '.
    :'
    ,
    ;-.
    ".
    ,,,,.," '$'"
    V 'Af. rau plasa
    ,
    ,
    ,
    \./
    ,.'
    I
    ,
    ,
    .'
    Blocajul celor
    3 artere pelvine
    \
    ,
    .ooo.
    ,
    ,
    ,
    ,
    ,
    ,
    ,
    .,
    1
    1
    Modolitdfi de revascularizar e
    n blacaju( celor 3 artere pefvine.
    227. de ischemie rn tiria a. mcscnterice inferioare.
    mentule intestinale de <lrganele in-
    v(.'('innlc.
    min.ale superioare irigate de trun-
    cus coellacus (ficat, pan-
    creas, stomac) cam
    120- 180 de minute. mati
    oare depind de
    de sensibiliteten
    dlferHii a la lipsa de
    2. In ceea ce
    digestIve la hipoxle,
    tl'obule sd spunem timpul de
    la ischemie Q -tubului gas-
    lroln,tcBtln.ul a organelor abdo-
    U II(;t:N'l'f.' VA!\CVLAI(/:;
    OXllI.en. h:.chern idl. cea
    m'<\i o Hl"e 'lJX)j In-
    l(!.<; tinul; ceva mai o .au
    splina pancreaslll. me-
    di c o oAre stomacul.
    Dintre difelitele pMuri ale
    pereteLui intestinal, mucoasa reac_
    oeI mai sensibil la hipoxie
    electronomkroscopice
    apar n 10 minute de Ioa accident).
    Mlioculoasa seroasa
    mult timp intacte. Deci pu-
    tem produce revenirea culorii nor-
    ma!-e a intestinale
    printr-o
    chiar in unele oazuri unde a
    rut infrarct hemoragie
    pm' moarte, destinate
    Numai mucoasa mAi revine;
    cu t:5te dlar doar
    o
    lezLuniJ.or este ur-
    miHbarea : o orii de la ische-
    mic apar micl"'Oscopice i n
    celulele mucoase. Incep distrugeri
    mHocon<lriale. Apoi se I'UP mem-
    branele lizozomiale Se eliberea711
    cnzi me autoJibice, care ce-
    lulele adiacenlle. Dad anoxl.n
    Hcidozra se
    :-l e un cerC vidoo de
    mO:lrte Apar
    rH:''t"T()Ze t:i liare, atl'Ofii ale
    neocroze intrapal'ietalc, ul-

    In timp, peretele in-
    testinal pl'in
    hiperperistalt ke, npoi
    prin tetanice. Tn ischemia
    I'(II'C se mai mult tim.p, se
    njllngc In stadiul de atonie progre-
    ,,\vfl. (il eu!i de t.runsu-
    de plf\s mli
    slnJ(c in peretele inte:,tinlll In
    lumen (';l'Chcstl'nre lif'hidinnli).
    Am 'I]>flsmu] inltLnI, cit melc<>-
    \' Ilimul !XlraUl.k lm'(ilv du(' In o
    H!r'unHulm'C In plu,s a
    fj:1!1
    rC6l.antc. RezultuLul flnnl Cti ltl hl -
    flllctlli intC!:itlnomezcntol' lc, 11I'''C1t,
    se In pinII IH
    albast.ru-Inchis. Tn d cclll"S do ('1t(!v.,
    OI'C opl'lrea oom.plell'l o
    .duce la Iroml.>O"Ji, de Sl.lwll In 1)111' .
    lea venoas,:1 a scgmcnLulul
    l"eSpectiV (lrombozi\ venool n nH' 4
    zen tedci, secundaril) , Tn finul /1111'
    vine fatala pedlon!tft IIcutli

    II. Trecind In t'fe<: tolu 'Wrlll
    toale ClIc infardului intC$lInomci'\'1I
    tedc vom semnalu
    mic pl\?vocat de lk ll l
    dianu ce se insbale./' i'1\ prlX'o('{' , J'; I
    este ades ircversi bll N:IIl!r'\I1l11!1
    el la reducerea debil-ului pl in
    colale!'ale. Tnf[lI'ctul LlIHd
    de intestin lunI.! ele 110 (' m tI
    o pierdere de I 500 nil "lrlHI\
    ntl'-o
    hipovolemlr $1 hlf'l(J:d n
    mai prOdlH! o RCllc du 11\\ 1
    difid\d s.anguine PI1X'oC'u : ](1111'0('1
    to7...,II (pc'ito tii OOO/ n'lIHI '),
    IIt /1 t'Onr'cnlrll t lt'1 !lI!
    Hb (refle<'ttnd hcmfwOlwt'1I1"II\111
    de plcl'dcl'C'u d(' 1')llIt, 1I1Fl IrI
    intestin) ; ol1emic, l\{'ldOl:(\ ItH'lli
    bolid\ (dar l'Iodemlu, p011I '+ltttd u.
    cloremiu H.A. pot r'fHn! 1I1t 1\01
    male); hlpoamilo:t.c-mln (priI! 1111'
    l'Ca picrxlet'c de II,

    Mai IIpUI' un/.lnH' ,,,
    cantitate mure 1n 'llnj.{(' : (11'11 1111 ... \
    gennzu tJ'UlHlIlmlllll l.t' (:()'!'
    GPT), crCJllinf<mroklnnzt\ :11l Blid
    plin in IIbc/1ale ('lItl'('Ollllllilw, hl ..
    !.amine, polipcptldc vI1JJ,()rH,tl vr!
    (brndlkinlne) pi'ln 1I10UzlOh 'II
    lularfi 5- hldr'Oxltd J}\.,j
    mint'! vasotlctilv!1, eure
    similar ("u i\DP (uc!(mo1Indlpho:
    phnL). fllvo!i .. jnc\ tlj.{rCf.r.atc de 1>1,1
    mlci'oo(.lregorc dlCu .. 1\ $1 hlpll
    poduzlo do 01'"(\1\0,

    DIAGNOSTIC
    I. Diagnostic pozitiv.
    Este foarte greu de n-
    I r- un stadiu precoce. Dar numai
    (wum posibmtatea de
    vindecare Acum
    !IIm spasme intestinale necroz.a
    la
    dUI'Cre brusc.l, in abdome-
    nul superior, muscu-
    hm'\ semnul lui Blumberg.
    J)ln {I('cs t punct de vedere sea-
    II1l1nl\, oar<X!u.m, cu o
    t\ ('tllll , Temperatura, leucocit:oza,
    1X' (lIllonul radiologic abdominal ne
    ilJul !\ ucum. Trebuie ne gndim,
    ile lu incepui, la o vascu-
    liUII .. 1 abdominale acute,
    tn stadiu tardiv, diagnosticul
    nu mai esle greu. Au simp_
    lome semne de
    h!'lllne de Dar
    unei este mi-
    nlmi\ , nu
    IndHcrent de tratamentul aplicat.
    lnfol'ctul a cuprins toate
    peretelui intestinal. Singerarera n
    IUll1en de
    tox iee prin peri-
    tOUNI produc un colaps vascular
    Ircvct"Sibil.
    Suspiciunea poate fi
    ('011 rl'matei prin examenul radiolo-
    {(l c si mplu al abdomenului. care
    ponte at'ate semnele infarcl.ului
    prin aorto-
    Wll fi e prccoce (tehnica Seldinger
    Cli virful catcterului pla5at in
    1(1 nivelul vcrt.ebrei L
    l
    ). Paracen-
    tCZ(1 ubdomcnului poate scoate li-
    (' hldul scrosanguinolent, ceea ce
    putem avea de-a face
    flo cu o fie
    (' U Htrllngularea unei 'anse intesti-
    nllle, ori cu o he-
    In orice caz, trebuie
    CHIRUnGIr1 DE URCJ.:N1'A
    eX1plorare Doolt-
    fel, laparotomia extplot''atorie face
    parte :din diagnos ticul pozitiv; ea
    este perfect in caz de
    suspiciune.
    IL Diagnostic
    Trebuie luate in considerarc
    toate care
    cu simvtomatologie de abdomen
    acut. Din pun-ct de vedere prac1.ic
    (terapeu tic) le vom in
    grupe; una care se
    care
    exploral'e
    , a) Grupa de cu in-
    conservatorie
    cuprinde: infarct miocardic, pan-
    nefroli-
    porfide dil8be-
    infard s plenic sau renal. Pen-
    t ru excludereoa infarctului miocar-
    clic la E,K.G, unele de-
    eniimatice, Dar trebuie
    in infarotul intestinome-
    zenteric acut sint foarte crescute
    L.D.H. transaminazele n timp
    ce C.P.K. nu nici o modifi-
    care, Pancrea.titra se recu-
    amUazei
    lipazei in ser IIJlf\ardul re-
    nal colicile renale se pot deosebi
    atit clinic, ct prin
    ale urinii . In PO\'-
    firia ne atrage
    culoarea a urinU,
    C'are, uneori, apare o
    nare in picioare. Deco-
    lorarea urinii este prin
    cu HCl diluat. In coma
    apar adesea dureri mari
    in abc\omenul superior, de
    cu gastrk he-
    moragie. Anamneza mirosul de
    al duc Ira clari-
    ficarea cUagnosticului, in de
    fapt'lll metode rapide
    de det-erminot acetona gli-
    cozuria.
    U!iU/:.'NTE VASCUJ .. i1In:
    b) Grupa de boli care necc-
    nu este aUl de irn
    portant de a fi pentru 0.:-"
    o lJa:parotomie este in
    oricare dinll-e cazuri. Aici sint gru-
    I>ate : ileusul mecanic,
    emplemul de colecist,
    opendiclLa sarcina ex.traute-
    lorsiunea de chist ova-
    dan ruptura unui anevrism de
    abdominalis.
    'III. Diagnostic etiologie_
    Acesta faze:
    1. act/tel a a. me-
    scntcriea superior.
    Este cea mai
    dc ischemie In
    40 % dintre cazuri, blocarea arrerei
    cste de origine In alte
    40% ea apare prin acut:U
    pe o obli-
    teranUi , care primitiv a afectat
    !.Ioda abdominalis secundar a cu-
    prins orificiul a. mesenterica su-
    periOl' , In restul de 20% dintre
    ('o.mri infarctul intestinomezente-
    de poate apare oduzia orga-
    a ,tl'unchiului art-el'ial sau a
    ramllli principale.
    a) Embolil8 su-
    poate fi atunci
    cind si mptomele apar brusc la un
    holnGv cu oardiaca
    precum: valvulani reumu-
    Uel" , cu
    Infarct miocardic recent,
    miopaUe, oordiadl
    clisritmi i. Adesea. emboh
    in alte arii arteriale.
    Tabloul clinic evolueazIl in
    tt'ci stadii'. In. s tadiul (1 - (j
    ore) se dC6C1'e o trincl;i !ii mptomo-
    tk1'i {'llt.ac!cris ticU: (hu'ere abdo-
    Iwinnlll bruscA, ('1't1mpc ub-
    dtlmlni{\lc tmoxice. DurerC'a (!!ilo
    nxlnlt'i de bolnrw ca fIInd de in -
    lf'llfl!tntu V'lIt'llIbltt\, !It' I'{'uull\, <lu r
    $ H
    bevuriL EI o 1000Jlzcnzli pnl'Oomul
    11001, uneori 1n hlpocondr' ul {\I'CI1t,
    unllntl'l de o cvncufl['o IW!l ll'O
    sub fOI 'mit ele vom"
    'diMce singe vizI bil.
    Eventual, oadministr/\ m o t'l lrJ rn /1
    l>entru a demonstt'u s1nIJclo Pt'C-
    zent in lumenul lntes Utwl,
    Stadiul al dollcI\, de I lIl url1(!L
    (orele 7- 12) se eltt'lI(lll.l1'1
    prin runend''-Il'eu tlUI'urll 111 )
    dominale. Ceea ce utruge IItcn\ lu
    in acest sladl u de IIrnliJ.t 1
    toare este dlnll'C Ht'1I
    vibatea tabloului clinic Henel'lti
    unor dule loc:tl(,
    sensibile la c:oo.mcnul clinic. I ili
    palpare, ubdomenul es to rnoul11 1#1
    o dut'el'C I!.t uI)/h{II' U,
    punctul maxim fiind tn nlxl ollw
    nul inferior drept. Dor 11j)'1C"L('
    contractul'U dc ap!\r-!l.re nlu!'\(' ulfll'lI
    semnul lui BIlBl1bcrg. 1,/1 IW .....
    zgomote
    (hlpooctivlL..'ltc), ele cll ... ]}!!t'
    complet dup.:" dtcv,u Ot'C, 'J'otuljl,
    nu sint pl'czonlc
    unei atonii gastroi ntesUnult:l nlld
    puternice,
    Stadiul ni II'cllC!H 1111 11 Mlltdlltl
    termi nal (orcle 12 24 do ),1\ <II,
    but) csle dominut de \ubloul ('0111
    plet '81 unul llow:I pnr' l111tj(' / ' \1
    semne de pCl'ilOt1llil u'll1 t,t]>ilt'll'lo
    inleslinalti rapid ['II
    semne ele SI'OIVi\ I':!{l\
    l11enul l'adlologi!' alxloml nlll /1111111
    nenUll1Urlltc ImolJllo ('II ni
    velc <le lichid. Tn timp el' 11011111'1111
    este pl'eplltlat puntt' L1 LL]>III "IWrn!t,
    exploratol'ie, se poaLe rutO O 11I' It'
    riograflc mczenLct'let'i do llt'/!Otl\(\
    Deoarcce cmbolul so In
    dc <1 01'11\, ciu r><' l'lI rll nrll
    VllZllt, <:(\Ill bl :1 fl (,n <Il' III OI!
    l'iUIl1IlI fi, 1'1
    POftt t' fi vll zut pC' lllmlli lUllt 11 1111'
    l'Ol')()s\{'rlor' II(,
    11 12
    tl'ombozu care esl..c la Qs HuAn
    so pe filmul luat
    Inlcral). As pectul caracte-ristic
    es te aid de Smn al meniscldui
    rl a mercur prezent 1n a. mesente-
    !'lr a superior. Ramul'ile jejunalc
    prox.i nmle apar rapid cu
    de contrast, dar cele jejun ale dis-
    Laic ileale nu mai apar . LeUCQ-
    elloza rapid la boLnavii
    (pes te 15 000frnmc) este cu atit
    mai mare, cu ct este mai avan-
    s.ut ncer oza
    Pentru succesul tratanwntu-
    lui chir.urgical este un
    cll llblflostic precoce, in stadiul 1
    , II . 1n st-adiul III Iezi unea intesti-
    I nul:.\ .'\ devenit O sal-
    VlLl'C a bolnavului mai esle posi-
    dai' numai prin seg-
    mentului intesti nal infarctizat. O
    de este
    u(i}/lSla: ne gndim intotdeauna l-a
    embolie atunci cind
    li n cardiac face pe cer senill un
    obdomen acul. E&te motivul
    l>cnlru e<u'e trebuie
    la un examen cardiac n cLarifi-
    ('Ol'ea od c{u'ui abdomen acut.
    b) 'l'l'omboza
    Ille'/.enlerid n
    cu o
    toare. Este urm'area unui trombus
    suprapus pe o ateroma-
    toosii De aceea ea
    este de triada simpto-
    m'a-ticli fi ischemiei intes tinale cro-
    nice, la interogal'Ql":
    pierde re ponderalii, disconfort
    I>osLpra ndial deranjamen te de
    h{'aun. In mai putem
    g,lt;i inlel1lni1;ent
    boaIti arlel'ial De
    flvem de-a face cu un 001-
    r\.a v de
    T,obl.oul clinic !le
    tn ore sau zile, {le obicei
    (' U <:olici abdominale (prin s pasm
    CIIlHUUQl A 01-; UnGf.;N1'A
    intestillal, primul -al In
    lesUnului la ischemie). Deoarece fi
    pl'eexistat o
    litatea colatel'ale, deja
    decide treccl'ca
    intr-o duce sau
    nu la un tablou clinic caracteris.
    tic de ischemie
    In general,
    simptomelor abdominale, boala
    un curs lent, ce duce
    la hipovolemie,
    piet'deri lichidiene
    in patul splanhnic. Mai trziu, cind
    intestinul s-a infarctizat, pe pri-
    mul plan se distensia ab-
    di-areea
    Acum
    leucocitoz mare (20000-40 000/
    mmc), alte semne de ,in-
    Radiogr aHa
    anse intestinale
    dilatate. Aortografia
    d-e trombuL
    in segmentul al a. mesente-
    rica superior (filmul se ia lateral,
    pentru trombul este situat
    aortii, la 3 cm de
    Se va vedea o din
    a. mesenterica superior, apoi blo-
    cul tl'ombotic colate-
    de bine
    (nu ca n embolie). 'l'rombul
    rut in plimii 3 om de la ostium are
    un aspect in sau o
    bontului mezenle-
    l"ic
    c) Infarctul intestinomezen-
    leric, ocluzie de vas major,
    este o posibilitate pentru
    la autopsia a 15- 20% dintre pa-
    cu infarct intesti-
    nal nu s-au ocJuzii semnifi-
    cative ale arterelol' sau venelor
    vL"icet'ale. La cei mai cau7.a
    este sevedi,
    cu debit cardiac mult l,a
    cauza este hipotensiunea
    \ . A, ,"'CU l ,A Il r.
    /,lOCUl de hl povolen"ll(' , septi ccml c,
    {'Omli t ralamenl vn50-
    pl'(.SOI' .
    Bolnavii au durere abdomi-
    Il.allt la fel ca !n em.bolie SilU irom-
    de a, mesen!elica
    s uperior. Au, de asemenea, di a-
    rec. In sladiile tard ive apar me-
    lena hemal'emeza. ische-
    mia este apar
    hipovolemic,
    septic. Aortografia de
    lipsa pe
    t runchiul ramurile mari ale a.
    mesenterica superior; mai o
    <; tJimtorare a unor vase intesti-
    nale netede, ClI ateroscle-
    lo7.ei la n O
    anatomie
    Mecanismul de este
    discutlat. Apare un cerc vicios fn
    Care' din patul me-
    zenteric este indusll pli ntl'-un sti-
    mul la care- poate fi un
    un traumatism craniGn sau un
    debit cardiac Vasoconst ric-
    ti n duce la hipoxie 10-
    cu sau extJ'f.wazal'e de
    Il inge in
    lochemia fa
    bacteriilor
    tn hipovolemia
    debitul al cord ului sli-
    sisl-emul nervos simpatic,
    care, apoi, cen::ul vi-
    cios agravant al ischemiei intesti-
    nale, Un alt mecanism se creea:dl
    n (.'ll!'Sul gre!elor de abdo-
    cme, uneol'i, sint urmate
    dc Este
    vorha de un furt sanguin pl'ln
    Acd,dentul poflte fi prcv{l-
    ZU I, anali :r... nd preoperatol' arte-
    riografia de amtA. Acolo se no-
    tcm>: u o eoluleralft Riolan anomnol
    ele pcntl' u ci\. fluplcnzl\
    o S<'lU un bloc In urla mc-
    1">l:t vu fi li PI-iti!. de R1nUQ
    '"
    dup,- " gmfll I\OI'I\('!I 1n('ope Hn
    sl\ ftm' {,/\IJ' o {'x l,' O-
    Inrcl' loorc.
    La unII C!i tc In rfH(' -
    UZI\I " numnl mu('OOW. 1,11 /11\1\
    poal{l fi t nt l'l'lIj.{lI W'O '
    slme a peretelui in testl nal C" h\
    enLerectomlo. O vl n(l c
    C'a!"'C sponlani\ esl e po5lbllA 111111111 1
    n cuz de inJal'cl..c Inl rHpllI' h' lldt'
    circumscrise, care aj ung In \'ll ult
    care in Ul' nUI lo! O sl{' uo,. n
    segmentarii u inlC!'ilinulul tluh
    sau gros, Dupll mIII nHJLt.o zl1(\
    sau se poa le nj u lIJlC 111
    ileus mecanic. La ti C IfA
    sesc aces te slenoze
    care, modologic, sc n ...eurnt\ IH1 (' U
    ileil a sau colit.n I'cg!o!lol n.
    2, Obstrttc/i(l (I c lll it (/ i' (1 . 1/11'
    senLel"ica inf(' rlor.
    SPI"C deo!-;chire tlo n. 11 11' ,i' ll
    leri ca superior, fl ld , pc pdllHl1
    pkm, se sitUClHZl\ Irombo:r.u /u' nl "
    prin indudcl'(l(l Ol'llfld ll
    lui arterial int r-un prO<'et! ob"l ru(
    tiv uorti. Emboliu arlt erl nltl IIP,U'(j
    mult mai rol'. O cnuzll ft'c.: ' v\' nl
    este 01>511' u(;\-In Inll' uHl't!/I
    prin llgatul'fl SitU III lt11 1' \
    in de . 1111'

    In caz de Isehcm\(' 111 0111
    1
    1111 /1
    a colonului sling, prcz(' nl lll'l'u 1'11
    se face cu tnc\('1111 ,, 1
    di sconfort I' cclal. Om'fI , 1n/ln , m ll
    de eolnlcnt][tJf\ !(' 1111 (wll n
    un infarcl, ntunri se pr'odm'o hl'(Uj! '
    o durcre al.xlomlnalll (tU'{'
    loculi zatlt Wod ' n nlxl omcnu l In
    1crior .'iti.ng. In t111' p tl 11
    emit scaune !)oogulnoll'fll{l, fllIIl
    {jr:rj1,j dc 111 1(' 1'1)
    r,HI..r:i. tntr-- un 81(ld1u 111111 nVlllt.'l111
    !::i e un ileus ml x l ( ' II ti i"
    lcnli !e OIlOr-mit [l IlI !tItl
    1111 pro'Cl nwl d{' 'W.'l/ nwlIIlIl
    1)('('r07. al de '1 lgm.l\ .
    ' H
    Diugnost1cul soc bazea:dl pe
    It cmnele de infarot colic, distensie
    hipotensiune. El
    porttc fi confilmat prin sigmoido-
    tlC()pie, tind colonul se vede ciano-
    U(' n s t.adii relativ precoce de is-
    C' hcmie. Irigoscopia
    8pa., m sever i ritabili tate cu
    colonului umpl-ere
    Incomplete\. A fost descris semnul
    (Imprcll t ei policelui, cu pliun in-
    neregulate.
    unej si mptomatologii acute in ah-
    clomenul inferior sting (cu diaree
    in primele
    "lI e o plastic este,
    ,1n majoritatea cazurilor,
    Ide o infarcli2are a sigmci
    ' lI gntuJ'a a. mesenterica inferior
    (u'ebuie laparatomie imediat !).
    3. acuti1 de tron
    cocliaclm.
    a trunchiu-
    lui pl'i ncipal al acestei artere se
    rar de evolu-
    om'lI ('Unic latent. Cea mai frec-
    ven til este anev,rismul aor-
    lIe (li secanl sau tromboza unui
    anevr ism de truncus coeliacus.
    Dlld i nu el'Cl deja o cir-
    atunci se
    Ins!nlea7.!i un sindrom de ischemie
    C'oelinc{1 Ea se car.acteri-
    l'.eaz[t pri n durere in abdo-
    rncnul superior, cu iradiere in
    Hpnle, la dreapLa sau la stinga. Se
    semne de
    vnr:,!l.turi sanguinolente (herno-
    1111/ 1.1 din infarc-
    n ......l ll'i). Un diagnO&tic clinic rapid
    111 precoce este foarte greu. In
    dioJ.,'T'lost.i cul trebuie
    1l'('(' lI t peste inCarct miocardic,
    ]J(l j' nic

    III -utti, biUadi.
    CIIIlwnCJA m: URCf:NTA
    4. Trom/.JozQ acu-tlf. de v , mo-
    senterica superior.
    Infarclul inteslinomezenlc-
    ric de origine apare mai
    rar dect cel de origine
    (inf1arctul mezenterie arterial esle
    cam de 2-3 ori mai frecvent de-
    cit cel venos), In 90 % din cazur i
    survine o
    in aria abdomenului. este
    vQrba de o atunci
    tlromboz.a mai poate fi in
    vena ca in vena mezente-
    riCa superior. Alte boli ce predis-
    pun la mezen-
    sint hepatomul,
    traum.atismul 'Venelot' mezenterice
    in te-
    rItoriul de origine al v. porta
    laparatomie
    In 15-25% din ca-
    zuri nu avem o
    (t1"ombo2'a

    Debutul este brutal, cu crize
    dureroase, frecvent repetate, ce
    pot duce la o stare de
    colaps ml mar-
    Se
    uneori negricioase. Du-
    rerile sint abdominale difuze, dar
    cu (hipo-
    condrul drept, iosa
    fosa La examenul
    obiectiv se un alxlomen
    sensibil la palpare, mai mult sau
    mai sub tensiune, dar nu ab-
    domen de lemn. P6lpare.a pro-
    ar putea prinde ansa infarc-
    o cu metOrism
    mat (Mondor). Examenul radiolo-
    gic pe gol pi'inde doar
    citorva anse intestinale ni-
    vele de lichid (ileus pa-
    ralitic).
    Se vecie diagnosticul cli-
    nic este dificil. dintre
    gr'avitatea semnelot" subiective
    IIIt<.H;NTt; VA..'1CULAI/"J
    semnelor obl e<: Uvc cs l.c
    cu In
    1)[11' unei boli alxlo-
    mlnnlc pt'C<l xls tcnte (hipertensiune
    j101,!(dll , ln(Jllmntori! sau
    Il ooplazice in teritoriul v. pori a,
    chirurgicale sau gine-
    .:' otogice anterioare) lipsa unui
    pund de plecare pentl"lL o embolie
    (oxamen cardIac normal, umbl'lI
    de sort-ti. thoracali5) ple-
    pentru venoasli
    Impotl'iva arteriale.
    I\ol',tografia al' putea face o dife-
    Dar nu este
    posibil[t confirmarea
    din cnuza tehnice
    (noa pte, spital mic), atunci trebuie
    ali se neintirziat la lapara-
    tomie cxploratorie in fiecare cal':
    de 8us pidune. De diagnos-
    Ocol poate fi stabUi t numai la

    5. acutlf. de Q. re
    /lI/li s.
    Cea filai este
    4.,'111boHa dar poate fi o
    sau O
    Irombozare a unui anevrism al a,
    I'CM)jS. foarle este
    compresia osti umului a. renalis
    anevrism aortlc dise-
    <:anL. ischemia
    upl\l'e In ml un trauma-
    tism, atunci trebuie o
    lezAu'c sau o smulgere a a,
    sau a unei, a. renalis accesorie,
    Timpul de la is-
    a parenchi mului renal
    (.'1,. le scur t, O sau o ju-
    m!\ tlalc , a
    h' ILIH' hiului principal este rarli
    "lu('C la infard dzarea ntregului
    OIWIO. ramurilor mi ci
    npore mai frccvent. Fiind vorba
    de I' nmouri 1cnnlnale din punct de
    v\''1[crc I'cr.ultfl un In-
    fll l'd Ischemlc CUI'C cst e fnconjll-
    :n (' lolrurlll " d .
    '"
    I'ul ele un 1I1A}I'CU hemol' ugl c, j\ Id
    se gd.sC6c ur11 subcap6ulm'o lllf1"l
    blnc care a1nt nUmell
    talc (le artere capsulat'c,
    Clinic, Inhu'Ctizurcil toMll'L II
    unul l' lnl chl sau fi unul SCjfffionl
    "enal mai mare se cXiprlmfl 1'1'111
    dureri collcative puter nice, NI Jd
    pcrltonealli, Infal'c lclc mi t'!,
    mal frecvente, (JVOlVCU1fl
    ades subclinic, Bolnavul Ile 1)1111"(1
    de dureri In lombll ,
    ralura este lell('ol'l ..
    toza Tn sedimcntu l uL' I ..
    nar la Inceput muncrOll' lO
    leucocite. Diagnos ticul
    este difJci1, ne gindim In (' nlcul 1'(' "
    nal, ,>l elilfl , (' hllll'
    la o Irombo7.fln v. !'cnullll, DII I' (II
    ele mlt l ml(>11 III!
    decIt la Inrurclul Inh'lI ll
    nomezenleri<.:, pent l'U c!\ pcrl<'ollli
    vital este anguJat numfll In (' '' '',III
    unui cleticit tii (' chdl nll
    1'nlchi.
    IV. Diagllostic
    1. 1n c(!<ln ce
    noza quo ad vllam \.l 'cbull' 11 111111
    niat infm'ctul
    terlc superi ol' (fi e m"lcrl nl , fii ! VI'
    nos) vlutu In lITod (\11'1'( 1
    artOI'lal1\ ell1l' O In 1111%
    din cazuri In nCCl'OZIl IX'I'{, \('lul In
    iar V{'l! () WII'I
    corespunz.'\toare numit i tII I'HP%I
    dlnil'c cazurI. Morluliiuicli {"diJ ti"
    70- 90% 'in UI ' ll\I' III\/\
    de 15-50 % In rea venoll 'l:'l JI {' 1l
    tr u arlcl"inlt\ It-- U dnl LIII
    timp mediu e1 0 tii '
    2- 0 zile pen l"u /'On Vell Oll/ln lIl\
    O- O zile. NUJTIlll pl'Jn 0pcI' o\h,
    precoce se poale nmellol' lI lH'I' 'I l
    pl'Ognootic todb!!. De lI CCel l Pl lnq; ]/I
    de embollo uI,toL'1 111 1\ !iH'
    zon\.orl l'5 SLl I>crl our/\ JUfl llfkfllnpll
    I'olomlo ex,plo\' nlol'lo,
    5<6
    CI'flV C6te prognosticul
    acute. de 1Tuncus
    tineus. Nu ::;e tn literaturii
    un caz de tratament chirurgical
    i n
    mezep:te-
    ricA are pr'ognoslic f8-
    \'orubil in caz de permeabilitat.e a
    etAjului vascular situat deasupra
    mezenterica superior) a celui
    "I tuot dedesubt (a.
    Harcori se produce o ischemie se-
    vcr<'\ a in testinului. A, mezenteri ca
    in ferior Cbl-e ades in timpul
    pc sorta a\.xlominalis
    in fprior pentru anevrism sau ate-
    numai in 1 % din C8-
    1 :(\ll'i Apare o ischemie se-
    , l'!onsl\.
    2. Prognoza quo ad functi o-
    n(lln es te de cantitatea re-
    intestinale executate. Su-
    pot suferinzi
    In continuure, pot avea st-cuoze
    t(-s t!nnlc provocatoare de ileus
    mC'C'nnlc, In cazul Lrom bozei a. re-
    dupA infarcti:rorea a
    dnl('hl ului, se poate dezvolta o
    hlr)(:rtenslune care al'
    (i)I'C!;pllndc hipertensiunii experi-
    ll1<,olnle prin a lui Gold-
    bl (ltt, susp'ieiunea unei
    fl',('lllcnCIl atunci trebuie
    to,l ul'meze o cla rificare
    penlru poate ameliorn
    t'volll \i n hipel'lensiunli.
    TRATAMENT
    r. MlIsuri de prim ajut o/'.
    Si nt cele ntr-un
    I\hdomcn u('ut. Nu se dau mol'fi-
    nlre. Se transportul
    rupid II I bolnavului,
    diufrnos li eul spitalului celui mAi
    CflIlWRGIA DB UJlGt:N'I'A
    aproPiat. Dar este de prefera.t Cit
    medicul de genC'l.'ah\
    fie orientat asupra unul
    servidl\ de chirurgie
    pentru a trimite in miini avizat c
    bolnavii ce pot num-oi
    vor avea unei, dczob-

    II. Tratament chi.rurgical.
    Este singW'a in majo-
    ritatea cazurilor. ajuns lu
    spital, bolnavul este d'Us la set'-
    viciul de chirurgie de
    'l'ratamentul ischemiei acute ab-
    dominale e5te numai chirUl'gical
    cum am mai spus, lapa-
    rotomd'a exploratorie este justifi-
    chiar numai la simpla
    iaM de arterial acut<\
    Deci, ope-
    ratorie ne este nu num.ai
    de '\1n diagnostic sigur (cu confir-
    mare C' de un
    diagnoS'tic de suspiCiune. Chir ur-
    gul trebuie fie de ideea
    nu nici ()
    de Prin u\, -
    mare, nu existA
    ne doar starea cal'-
    diocirculatorie interzice orice in-
    sau pa-
    cientul a venit in &tare
    unii factori
    ai ac1Jului operator, care t r ebuie
    bine factorul timp (in-
    tervalul timp tre<:ut de }a in-
    ceputul la opera-
    intinderea inf.arctului (in ob-
    a. mezenterica s-uperiol'
    tot intestinul
    plus colonul la Qughiul coUc
    ; vrsta (peste 70 de ani) ;
    bolile asociate (mari factori de
    risc si nt boala oootruc-
    boala coronarianli, obezi ta-
    tea, diabetul), Dintn,-e
    torul tim.p are
    Ol'O
    VASCUI .. AUfJ
    do 1/\ dC'blll scnd-c l'oplel , Cu tonle
    II{'CS IOII, cXiperien\n ehll' ul'gicnl tl
    ' UIl11ne eli lrcbule opcrat f! C<'fl re
    ('011)1:, chinr dincolo de nceas tli I!-
    mltt\ pl'ohibilv('i de timp, Dezob-
    1urdivli a a, mezenter-lcn
    hll perlor Il putut duce, tn unele Cll-
    1UI'1, la revilsculal'i zarC'u ti
    ischemiat, Deci
    hule folosim po-
    IIl bl.lll , S-a operat in S'tIadi.'ll1 II i
    ..au fl\cut de SllCt'e"
    'l'1dl intestinale con<."Om-
    Il(l nle. Aceas t a pentru i ntocmai
    l'lt In la i6-
    d 1Ul)ie in d e
    rncwl' i (calitatea cola-
    lel' alc, rapiditatea ob-
    lOic'aliizarea hloca}ulJUi).
    2. preoperator-ie
    Ultcst czie, Satisf.ac foarte bine
    f\l\cstczia cu
    I6U
    prin mici doze intermi-
    Il'llte de xilin{l 2%. E6te o chirur-
    "le de abdomen superior, ne tre-
    buie o relaxare Se in-
    tt'Oduce Fauoher,
    lichide pentru (l l
    l;{.'Chestrurea in
    InlM:stl nali poate fi deja
    P,V,C, es te este un
    ('nz avansat, se pen
    Lr u septic cu Grmnnegalivi
    ( 'C bolnavul.
    3, Pl'incipii de tac-
    ticii, Se pot executa feluri dc
    J')rO<'Cdcc opera tOl'ii. Unele sin t
    l' C<'onstruC'iive pe
    ('rnbolectomie }{lass lOS! ; t rol11-
    bondal' tcrcctomie Mikkelll en
    Znl'O 1059, bypass MOl'ris Dc-
    UlIl<cy 1961 ; I'eimplllnt..-'i.t' j de u.
    IIIC"C11tCrlcu s ubstcno-
    LIC"l'i ). Altele .si nt mutl -
    lun,toC : 1ntCt>thHlLc (1';[11 0\
    I 1l1I;,),
    '"
    Gl'St'ul w\Sculnl' (' 111'0 Imlt.!
    Ut; ti'lZ'i l t'ebul O IAI\ fl1l
    O 1'()(.'Onsll'oot1vll , tl {l
    rcvascularlUlrc, ACCfl.s tu clHo "(J
    sibiLi\ In unn lltoal'ele II)
    fi e l OCll ll7.n tl\
    de calibru Il1f11'C smt In lHhl
    din l'nmmlle el maf'i {li . mCt)Cnl o ..
    rica supct'iot' al'e un ('(l IU) ru fiI\.'
    8- 10 mm la- .adult olU rmh1l
    lec1'omia cit bYPOS6-ul HC roc' In
    sa <1C'61bJlli, dUJ>i\ tU 1\
    de sub pancl'cfLs) ; b)
    tis ulal'd fie inoo l"Cvcl-slbllll ( 1111
    intestin \'ecupel'llbll se t'C('UI101l'1!t'
    dupA urmlltoal'ele cdlel' iI de vh.
    bilitate;
    la mecanicii
    cu 111 ('1\]
    zi k'i ; obsent u sufuzlllnil ol' 11 /111
    guine s ubSoC!'oasc &nu n u tl("1 (, (tlo
    albas1ru fnchI6, Ctu' C tw'I "II
    ncmodifloo\l\!o PI'ctliLtlll\u
    digi'tal; 1111<:1101' \" 1"'"
    mezel1tcricc cu pihll" ,tl')
    lIt t!
    in : ('Irul
    a m o leziune Intootlntrl ,l 1111
    Ircverslbllll h) 11n<l II' I t
    (.'05ul QooLruc Uv es te 1()('l dl z, ,! III
    ramuri mezctliCI' lce ml('I, ' '' 11'1' tII t
    se dezooo.tl'UlHO
    Sfnt cnzul'i In ellrc Ct;I\.(l IH'volt' cl n
    o rnlin:;ii de lIuli
    de douil trc[ml , [In ('UII)11
    bolnnvul es to do vl n,'11l II
    medic urc O tl lhl' lt ,' 1'
    neralt' lILuncl 'ilbh4l11'
    l'iscole sechelele nUlrl'itlv(l /l le 11111'1
    entcrcctomii subtotnlc cu
    cenden loslomlc. In Ht'CNl "11'/, "' IW
    n"irn 01.1 mijloucclc Il('Luulc do .M IH
    fi l.>ol nnvuJul ". 1 II
    petmlti! o
    Cornblnnreu pro('('( IC<'lw (li n
    procedeu rCCOn/ill'udJv, plllM I I'
    de Cf-I lC o \11(' 11 1':1
    (-Il mt Il Wt'() /I' I(1 1' 11
    '"
    zud viii in s tadii tardive, cnd
    I'CvOlscularlzarea intestinului are
    incomplete sau indoielnice,
    cu tOale s--a executat cu succes
    o reparatoare.
    Chi.ar in cazul unei
    l'cul/ilo td'cbuie cont
    l'C'tiunea poate fi fost
    deja dacA bolnavul
    ne-a venit 6-8 ore de la
    debut. In acest caz, ges.tul vascu-
    Iar r eparator a avut, o ra-
    el a litmitat dimensiunea
    intestinale mai mult,
    ci a adus la
    banturile intestinale anaslomo-
    .,.ale, pentru a vindeca sulura in
    , bune acesta este un
    I HU(.II)CS pentru una dintre prin-
    , dpalele cauze ale
    rezoct-ia ca gest uni'C
    1n infarctul intestinomezenteric,
    postoperatorie de fis-
    lule pornite de la

    executarea gestului
    vnscular reconstructiv
    In feluri cu de in-
    testin Sau asociem o re-
    a segmentuLui in-
    lC1Stinal condamnat (repunem an-
    sele In abdomen, o
    de de 30-45 de minute
    intestinul alegem
    marginile pentru a face
    Sau inchidem abdomenul ami-
    decizia pentru mai
    Urziu. aminare are
    Una dintre ele este in-
    Underea infarctizArii intestinale
    cl)re nu s-'a precizat.
    starea a operatului
    care
    mai poate fi 24
    de ore, cind sub opera-
    Tcconstru.ctive s-au precizat
    limitele infarclului starea bol-
    navului s-a echilibrat,
    CmRlJnG1A m: URGt:I\'I' ,l
    la relaparotomie (o second-Iooh:
    operotion) pentru a re2eCa seg-
    mentul necrozat.
    Pl-ani fi carea unei relapara-
    tomii de acest tip trebuie
    din timpul primei laparoto-
    mii, Decizia nu trebuie pe
    aspectul clinice ultel'i-
    oare a pacientului, pentru c
    semnele fizice de intesti-
    vor fi mascate tn perioada
    postoperatorie de dure-
    rea a pacientului de
    ileus. A doua poate fi
    o preparare mai
    In 12 ore se poate corecta
    starea de deshidratare
    Chiar hemoragia
    prin eliminarea mucoasei necro-
    zate din segmentele revasculari-
    zate ale i ntestinul ui poate fi 1nlo
    tn perioada de timp
    prima Deci chirurgul are
    de ales intre aceste atitudini
    trebuie subliniat nu este
    obligator un procedeu second
    looh:.
    4. Atitudinea in tromboza

    acuM. la se
    o combinatii,
    atunci de
    nu are de suc-
    ces. Numai o intestinal
    trebuie surprindem
    in stadiu precoce numai o trom-
    bozii de v, mezenterica su-
    perior, se poate tenta evacuarea
    operatorie a trombului obstructiv
    (trombectomie), imediat
    de tratament annooagulant. Dar
    sint rare. in ob-
    in-
    pentru este la
    fel de ca in
    S-a ncercat tratamentul
    cu anticoagulont.e.
    Dar nu un asemenea tl'a-
    UUO,.;NTE VASCUI.AUI;
    LOtnQnt I fl rll sli nu ne fi nsigurnt
    proin laparotomie e{1 cste vorba cu
    ndC\'drat dc o venonstI.
    nu dc una arteriaUI. Int.es-
    Unul nu s-a inIarctizat. In plus,
    trebuie plaga
    do lapnrotomic interzice trata-
    m(rnt cu in pdmclc
    n 10 zile.
    5, Atitudinea tit infal'Ctul
    mczentcric neorganic constituie
    un trat.ament nestandaroizaL
    1n mod logic el trebuie
    ('U o terapie farmacoangiogralicii,
    pl;n introducerea unui cateter
    (bine plasat in a. mezenlerica su-
    pel'ior) instilare de
    vusodilatatoare ca papaverina sau
    prosta.glandina E, 1n acest timp se
    volemia. se combate
    se
    r81'Ciiaro. Adesea sint necesare
    de singe,
    cnsLaloide esre
    monitorizarea P.V.C. Se
    NII"diolonice de tipul digitalei, dar
    (-li pentru se consi-
    denl produc
    bplonhnicil deci, ar sti -
    mutul care a produs bOrlla.
    Asociem oasogasbricli
    pentru o decomprima distensia io-
    lt'$tinoUi. ce am stabilizat
    shu'ca putem trece la re-
    zcc\in sctll11entului intestinal io-
    r01"ctizat,
    6. nezll ltQt e.
    o. ReztlZtate precoce.
    I"ca unOr rezultate bune n trato-
    mentul flcute a arl'erc-
    101' digestive e:.1.e difidl{\
    mortalitateo gencrali\
    pentru blo<,ajul acut al B. me7,cn-
    !('rl('lI superior este tn jur de 00%.
    Nil ne Rurprlndc !nptul mort 0-
    l11nlcn lCUn1fl frecvent dc
    ('Oll\pII('lllll pen-
    SI'
    tru cmbollu li, mCZenlCl 'IC!1 ttH
    l>edor upurc In !>ncluntl c10JlI utcr ..
    dc o boall'i 001' 0,,111\
    CllI'C lIpur CII un rt'
    zultat ni I'cstablltrll cll'(<ulnl l\l l
    intr- un inteslln <' l.Ire II Ifrll v
    mult timp ischcmllll. 1::1 0 I.I>OL
    provoca o moarte bnls<:l\, uPIII'\"IIL
    lmedlul dupi\ rOvn,-
    culal'izal'en inLC6llo'nli\.
    studii ex.pcrlmcntnlc IIU c.' ulltl 1"\
    explice acest rezuLtnt ptll'lltloxu l
    au Incrjminat moi fllt' lor! :
    hiperkaliemia, acldoZ'l1, nl:y',ol
    de toxic! cm"diodcl)rl",od
    sau hemodinamicn oltcrntt\ 1)11"
    masiva sechestrale J.\chldlnn/i (1111
    intestinalI. Dnr cll nl('ll IHI
    a confirmnt rewll'nlolo (' xl)(lrl
    menlale, 1n l'ealHnle !lc prll'tI 1'1'\
    nici unul dintre fne1(l1 t 111 1
    10 om. Chcln tfUPII I VI "
    rcvnsculnrl znrCIl Intl-H
    al' fi mel1\lnerc:u 0('111111)1'11
    lui intre t'czerv(t curdl ucl'l plOI' .
    dedIc sanguinc SOli pIU.'1Ulutl'l
    oculte pc care l e s ulertl.
    bolnavi. Echilibrul lin
    deli<'nt pentru eli. oxlRtJI () IIHIIUl lll\
    destul de SlCmt ... 1I. fnl1'o 11 I Ilt1r
    hipohidratl.ll'c. De ucccn -t>t lllO 111'
    ceS'aru o P0:l tOP(Wlt hl l ll,
    ptCCOCC pdn ml\surllrl fr(.'( vl' 1I11\
    de P.V.C" gaze sung-ulne nr{(1I"11I11,
    elecirolitemie. l'A:lcmu l ]}1l1!l1l1
    nUl' de nplII' (\ fOllllA\
    poate compromlt4J o 1\'
    vascularizure corret.ll.
    Singurn poslbl1lti'l to do /\IlHI
    liol'Ol-c 11 rczultatelol' PI'Q('()('O ('lllI
    c1iagnoolicul rupld flcu l'IMrn [XI
    l'ioodel de dintr'(} dt'hllL!l I
    sjmploomc-Ior lii 1' (>('1111 -
    sl'ruC't1vli . T,lndu Rimptomllldl ',llnt
    tl'ebuie alt dovln" bIne 1'11
    n06cutli do ma-lI"h,,,
    I{cnornM, trebuIe Ml RC 1utl\ IlIlt1r ...
    !IIJO
    nt\l'c S<1 se practice .001'-
    1000raOa tn abdomenul acut ne-
    clar sA se apeleze ezitare
    In laparotomie Xlploratorie ime-
    lIial.fl. Vechiul dicton mai bine o
    deschidere pe masa de opc-
    decit una cu rezultate pe
    masa de autopsie, poate servi
    aici ca ndreptar tactic.
    pentru a interveni la timp, trebuie
    5(1 avem in vedere la fiecare
    alxlomen 'acu t neclar este bine
    ne gindim la o
    h. Rezultate tardive. o
    rC\lascularizare de suc-
    se poate dezvolta, la
    lll' sindrom de Alte-
    ol'i poote o
    n perioada post-
    ope)'atol'ie cerind o n-
    l<><:\lirc de
    7000 mI/zi . Este posibil ca
    uI1hOI',Irii de din intes-
    tl null'el'.ecat fie de
    (I{cast..'
    TEHNICA EMBOLECTOMlEI
    MEZENTERICE
    SUPERIOARE
    Se va prin-
    C'i pi1.Ll emboleclomi-ei indirecte.
    laparotQmja supra-
    se la
    abdominale (in-
    colon, Se
    ('ElUW inf'arcte
    voc'hi sau proaspete. In caz am
    pdns in stadiu
    ucuU1 a a. mezenterica superior,
    g.;14m anse contractate, etar
    aparent To-
    la o mai
    nn:.Qle situate dis taI de
    Cm/W/WIA m: UHGt:N1' .\
    mijlocie a jejunului sint mai CoC-
    nUf;iii decit normal li}:tiite de lu-
    ciull'or
    In aceasta
    toare, care cazurNe
    deschise intr-un stadiu ho-
    pentru diagnostirul opera-
    tot' !>te constatarea 0'1.' -
    teriale. vasa reda la
    ileonul t-erminal vedem
    nu aU ne sus-
    piciunea de blocaj acut mez.enteric
    superior. Este o
    s-a intimpl.:at !) sA s-e un
    abdomen a se pune diagnosti-
    cul, pentru nu s-au examinat
    arteriale. Din 00
    un embol se la de
    origine al a. colica media
    cum am pentru acest
    punct se dis taI de primele ra-
    :muri arteriale jejunale, vom nota
    prima parte a jejunului
    complet nOlmal primele arcade
    vasculare vizibil. Acest
    lucru are sa. Intr-ade-
    aceste vase ar fi
    atunci cauza oeluziei arte-
    riale ar fi tromboza se
    aCSte
    prime vase jejunale
    l'estul jejun ului ne apare ische-
    mie, atunci este vorba de o emoo-
    lie simpla embolectomie are, de
    obicei, succes (fig. 228).
    ce am stabilit aceste
    date am fixat diagnQsticul de
    embolie, trecem la expunerea sub-
    a trunchi ului arterial mezen-
    1:eric superior. Se trage in sus co-
    lonul transvers (plasind tensiune
    pe a. colica medie) n stnga je-
    junul proximal.
    a. mezenterica su-
    perio!' ei in
    continuare. Mergem la locul de 'n-
    a trunchi ului arterial cu


    C
    u
    t

    -

    "

    E
    "o"
    "
    o
    O
    t:

    ]

    "
    C
    . o
    S
    2 "

    il"
    s
    w
    !'i
    N

    o:
    c
    !;'
    c
    ti'
    {5
    o
    e
    "
    -t;
    -
    S
    1j
    "-
    "
    "
    - ..... -;,:;'......-.:'; ..
    -.....-. ",..,
    . ./' r .- . a . "I\LI"
    l. j ''''''
    ( 1 ......
    , )

    ;; ,"",<:\%l\,
    j


    k , '" ''',:
    - J( .' ",,,." O " ." . . ... . "
    c :::'\ ./; /; , ,, .. ' .... . . " . "': .,.' ....
    " Vl' " ... J' .... l'
    '!!. "f"-:1 .
    ' "". ," <:{ ".'" -
    q .:..
    '
    c
    "
    "
    3
    u
    {'
    8 e q:
    .. -


    ..
    "1

    , .
    l,
    ,,,
    ,
    , ,
    '" l'
    '"
    , ,
    ,
    t
    .'
    ,

    '"

    "
    1"
    II ,
    , 1
    '"
    Da. Adera se la st1nga, vena
    In dt'c<l pln. lnlreag,a n. mezenterica
    superi or poate fi cu dege-
    tul pos terior, periferIc de pancreas,
    1nopola mezenterlce. In
    unele cazuri, manevrele
    culc cmbolul se poate fragmenta
    din el se pot in
    vns n recta terminale (ceea ce ar
    pul.c{\ constitui un succes terapeu-
    tic; s-a deblocat trunchiul
    principal !).
    rn continuare se
    per itoneu! longitu dinal, peste pul-
    arterei, la punctul lor de
    termi nare. Artera este
    , din trunchiUiile nervoase
    re o InconjoarA de tributariile
    spre v. mezenterica superior.
    Izolarea arterei se
    deschide lumenul printr-'O
    Incizie sau longitudi-
    nnlit Pr in incizie va izbucni trom-
    bu l , tncepem mai inti,
    chon/{udlc din aval, folosind o
    pcns(\ neape-tind la
    n"' I)\I'ulx)J' , Facem o compri-
    Il1n!' C 1) dinspre pe-
    rlfc ric incizia arterei. Ne pu-
    lem aju la de u n caleter Fogarty
    nr', 4. digi-
    tnll' unui flux
    l'ctl' olJl' ud bun, atunci umplem pa-
    Iul d!1i lut cu o de
    1n . .,01' fiziologic inchidem cu o
    pen1i l\
    Trecem la arterei
    1n Ilmonte. principiul embo-
    leclomlcl indirecte, cum am mai
    ttpW'l, Tntrod\!cem pensa
    01'1 pcnsli sau sonda
    }" O/!IlI' \. Y ori stripper-uJ inelar Vo11-
    m III' nducem embolul elin amonte
    tmpl'cun1\ eu cheagul secundar su-
    l>rnpus. Le trngem !ll'nr prin ar-
    LI' r!otornle, un jet
    m"U'II' Lr l pl.ltcmic, In C\.Lmul aCC!'>tor
    c lU/ wnGlA. DE ,
    manevre dist.al aol'ta
    imediat deasupra arlerelor renal e
    pentru a preveni intrarea unOl'
    fragmente de cheag tn Duplt
    restabili rea
    unui bun curent sanguin, punem
    deasupra arleriotomiei o pen.slt
    Terminllm
    prin cu petic venos {in cu'/.
    transversale (sul'jet eversant) sau
    prin a arteriotom!cl
    de arteriotomie ,tn
    final trebuie fi reveni -
    rea la vasele marginale
    le supraveghem in continuw'c,
    In acest moment decidem
    este sau nu in-
    testinului.
    TEHNICA BYPASSULUI
    AORTOMEZENTERIC
    SUPERl'OR
    !n caz de
    nu de embolie sintem S(I
    facem procedee ,reconstructive mai
    laborioase, trombendartcl'ec-
    oomia a fost prima n
    aceste cazuri, ea -este as-
    pentru segmentul dezob-
    st1'llat are mari se rei rom-
    bazeze. In plus, abordarea originii
    a, mezenterica superior (cum este
    necesar n trombaza
    de la ostium), cere o expunerc
    deci, este prea
    traumatizat pentru asemenea bol-
    navi. De aceea se mal
    efici ent o
    cu Dncron sau v, saphena
    magna puse tn bypass.
    deschiderea alxlomenu-
    lu! nc seama docil 1\m dot
    <> ,
    ,
    ,
    "

    Q
    '"
    E E
    <>, Q



    ,f.. 9


    <>
    ' . 11
    " n
    '1 I I
    '!!
    ,.
    .
    <>
    o '
    u"
    "' . 8E
    <t
    8
    3
    <>

    '0
    '"
    ,i
    .'
    li.
    lu
    I
    .'
    '-.
    fi'
    "
    Ou
    .'
    '"
    "
    -'.
    1)
    -.
    .,
    " .
    " " ,
    <>'"

    11\ '1
    .'
    I l i
    IL \11 "
    "
    .'
    o \ \

    l
    In'
    fi

    ro.
    '"
    peRie o nu o embolie,
    v4z.intl efi prima a jejunu-
    )u! poate chiar d'llodenul ter-
    mlnnl au aspect fiind apa-
    rent llcviabilc (prin contrast cu si-
    llHl \hl elin embolie, cind jej unul
    P'I'Oximnl este ce
    ell nUnos ticul este pl'e<lizat,
    eolonul trnnsvel"s abatem spre
    stinJtn mezenter-ul intestinul ui sub-
    lire. Se expune aorta subrenalis,
    incizia in mezenterul in-
    ICliti nului sau dind mezen-
    terll l la dreapta incizind reflec-
    luren de
    1)('610 o
    moi supUi. In -peretele ei anterior.
    j\lc! pt'parllm 4-6 cm pentru im-
    plantarea a grefei by-
    ,pe aarta,
    proxlmnl dis'tal. Apoi
    o. mezenlerica superior tn
    Il'H'7cnterului, in ime-
    CIItlWIWI A m; UIWRN.,,,
    diatll a aortel imediat la drcQp111
    ligamentului lui 'l'reltz. ReeolUhn,
    in continuare, un segment potrivll
    din v. saphena magna sau, dac nu
    are grosimea punem o
    Dacron. longttu.
    dinal a. mezenterica superior lJl
    cu sonda Fogarty out-
    flow-ul, cheaguri cit nlll
    dis taI posibil. Nu mai faeem nici
    o incercare de a mai scoate
    tromhoza doar ceea ce
    este adiacent aMeriotomiei. Dupti
    ce am eliminat tot ce a fost posibil
    din cheagurlle aflate in vasele me-
    zenterice dis tale, acesle
    vase cu de
    Grefa sau proteza sint
    anastomozate termino-lateral la
    a. mezenterica superior sint
    aduse sus la unde pensarea
    permite se realizeze o

    BIBLIOGR AFIE
    J . J., Y.AO J. S. T.: Acut e
    Int estl u<.I1 ischemia, in : RU'I'HER-
    l''ORD R B.: VWClj/ar .mrgery,
    F!<I. W. B. Sauoocrs, Philadel-
    phia, 1!n1, pag. 825,
    2, 1)EMlGNEUX F., RE.lTORl R., OI
    MARIA G,: La chi rurgfe vascu-
    lalre rums le trait ement des in-
    lardus tnteatinaux d'orlgin-e arM-
    rle!le, .. J, Chir,", 1'969, voI. 97,
    pug. 5:W,
    :1, FQNTAtlNE R., PIETRI J., C. MIAS-
    SION .1., LE BOUF.Jo'AN'f P.:
    A de deux neuveUea ob-
    servatlorM d'jn/arctU.t in-tc.ttino-
    d'origlne
    I.a place de la thrombectomi"
    dans 8011. tra/t emem, "J. Chir,",
    1969, voI. 97, pag. 145.
    4, KlENY R, DLETZ F,: A propa.t de
    32 r euQ3cular1.Mtions me3ente_
    rique pour UsioR.$ atheromaleu.te",
    "Chirurg,ie", 1973, voI. 99, pag. 396,
    5. osr.WNDSON p, J., BERNATZ P. E. :
    OceLulive dl.teate at abdominal
    visceral arleriea, In : ALl.:EN,
    DARKrn, HLNES: Peripheroi
    va.\'culm dtseases, &1. W, B.
    Sllunclers, PhUadctphia, 1972,
    pag. 2 16,
    6. V'OLLM'AR J.: Rekon-ttruktive Chi_
    rurgie der ArterUen, Fl::I. G,
    Thiemc, StuUgllrt, 1915, p.'\g. 38-'1.
    VASCUI .. AUf;
    '"
    RUPTURA ANEVRISMULUI DE ABDOMINAUS
    Este O tl-..
    Precocitatea de diagnostic,
    rapiditntea de lnnBport intr-un
    ('cntru spitali cesc dotat, promptitu ..
    dinea chirurgicalll reanimarea
    (orecUi., seria de f actori care
    soarta bolnavului.
    Imposibilitatea de a realiza acest
    <; lilndard, in orice loc in orice
    moment mortalitatea ri-

    FIZIOPATOLOGIE
    Fiziopatologia parcurge
    distincte, anume:
    1. Efectele locale ale rupt urii
    C'onstau in plaga
    n ce se consti-
    tuie imediat.
    1. plaga
    1n majoritaten cmmrilor, (95-
    00%), anevrism ele de aoMa abdb-
    minalis sint localizate cnudal de a.
    rcnales (infrarenal), Acest lucru
    favorabil pentru
    c.i abordul chirurgical este
    (spl'e deosebire de aor ta thora ..
    ('olis). De reguhi este vorba de un
    emevrism arteriosclel'otic deo-
    scbire de oOrta thoracalis, unde
    anevrismele traumA"
    Uce). se in-
    t inde u, oortis cu ..
    prind-c n, ili ncne, Sueul !:ie
    c1eZV'Olt spre sttnga, in
    s labei 'l'\ sub ..
    perHoneol (pcnlf'u cli spre dreapta
    "" i nterpune bodera formatii de
    radix mesenl.cdi v. ('I I VII
    inferIor),
    Huptura este I'Qzultul'uJ cvo-
    spontane u anovl'b' n1ulul. Tn
    general de contlnllltolo 8,
    pe anterioarll 1\ '110lllul
    posterior, inaintea 1Ig'f1mcnlll _
    lui vertebral anterior al rochlsu lu L
    Sacul este progresiv dilatot sub ne-
    unea lalel'ale, ex plh'llt
    pe baza .principiului lui norn oull l
    fl formulei lui Laplace. In ON! IMI
    timp, peretele CRlO slllbit pri n
    degenel'ulive ilie m(,< tl tll
    cu fl'abrmentarca C'Orl1 I>Ollcntl' lor
    el'8stice ce dau 10 II I", ..
    tensie. Treptat, pel'ctel0 101 (' Huh\lll i
    ruptura este iminentl1. 1':0 IXIIII "
    fi precipitatA fii de unul In
    fard local. Unele elemenle de oulu.
    se opun, fn parte, l' uptul'Il ,
    In interiorul sacului cir afn L rupf("
    zen!ale de cheagul Int r'nlunl lnut,
    ce tn l' Ll '.fIIllt'l fX'lfrH'tll
    La exterlol' !'lin! 'l' l'jll'{'"lIl
    tate de o advcn tico 1nwo,nll\, ]lI o
    dus,1 prin slnrcturllm'1n\'l'
    cinnle In presiuncli
    sau prin hematomul p(lI'I'I nl'ulul'
    ca urmare l\ mlcll()l' I'unturl
    sau n sulX'llnicc din Ptlll \
    tele anevrismal.
    DOi factori CI'CSC rl'l(' ld du
    rupturl'i : hlpertcnsiunea (utol' ltlll\
    dimensiunea 611culul. Am!rHJ ol
    presupun o l'idlcarc n 'J)l'c'Jlunl\ in
    60ClII onevrismal. S-a culoulnt ('11
    riscul de in clu ('Inl'l
    ani eslc de mal de 15% IM \III
    o.nevr\.sm de 4 cm dlnmelr\1, 1n
    Ump ce el _ te d. mal mult do 75'\1,
    1156
    In un'ul de fi cm diametru. Prin ur-
    mare, unevrismului in
    Lllumetru 'UI' trebui ularmeze pe
    medic tn cazul unui anevrism aor-
    Il e abdominal cunoocut in preala-
    bi l supr aveghiat cHnic. Ea
    ruptura trebuie
    operatorie urgent.
    Alteori, drama ce se
    poate fi din timp de mo-
    minime ale peretelui ane-
    vl'lsmal, nu printr-o pro-
    ci o JJ!isurare cu
    ()l: travazare Ele se pot
    exlcl'loriza printr-un sin-
    drom de pe care medi-
    cul de teren ar trebui

    2. Vorbind de hemoragia re-
    zl/HaUI, in general,
    "upturu anevrismului se face in
    retroperitoneai sau
    to cavitatea In
    din caz singele
    Il' unde in moduri: fie direct,
    prlnt1"-o ventral,
    c1nd celular dintre ane-
    vl'lsm peritoneu este
    Pl'l n (o
    fie indirect, cind la n-
    ceput singele se in
    rctroperltoneal.<;i apoi, de aici,
    hematom rezultat rupe 00-
    l'ien.r i rumpe brutal
    tn cavitalea
    In toate aceste
    (>I)zuri, cele mai frecvente, hemo-
    r'ugia retr'O- sau intraperito-
    semne destul de bune
    pentru diagnostic.
    Tn ca2lUri ruptura se
    ponte face intr-unul dintre orga-
    nele din v. cava infe-
    rior la dreapta sau viscerele di-
    gC"llive anterior. Ruptura in trac-
    lui dIgestiv este fn
    utcslc cazuri , hemoragia intesti-
    acut1\. diagnosticul
    CHlRURCl.-l l) E UHm:N'I')1
    (melonii, Ea se pr'O-
    duce mai ales in pars caudalis a
    duodenului (fistula aorto-duode-
    este Aici
    intestinul ar'e nu numai un rapott
    strins cu aorta abdominalis, dm-
    nici nu poate evita presiunea sa-
    cului anevrismal (pentru este
    fixat retroperitoneal). Dar ruptul'a
    anevrismului se poate face chi ar
    in segmente mai dis tale ale in-
    testinului ele au fost
    lipite pe sac prin ntinse
    pute-rnice.
    Ruptura in vena cava infe-
    rior este o rari tate (fistllla 801'10-
    In acest caz peri-
    colul prin hemoragie
    este evitat, dar a o si-
    circulatorie A re-
    zultat o
    apf10ape de cord, care
    duce, mai devreme sau
    mai tirziu, la car-

    n. O serie de efecte gene-
    rale ale rupturii fie
    amintite. Mai intii unui
    hipovolemic acut (.<;oc he-
    moragie), care prognosti-
    eul catastrofal se preci-
    atunci clnd fragila re-
    sub presiu-
    nea hematomului. rn si-
    hemoragia
    poate ajunge la mai litri de
    singe moartea se in
    citeva minute.
    Dar nu intotdeauna efect ul
    rupturii este atit de dramatic.
    Frecvent o de la-
    de mai multe ore sau zile
    intre primele simptoame rup-
    tura In acest caz, locul
    de s-a obstI'uat temporar
    printr-un cheag sau prin tampo-
    namentul realizat de organele dIn
    Hipoten.slunea conse-
    I JI/(:t'N'I',"' VJl.sCUl.AIIJ::

    oortocav
    Hematom
    .-1"",-- relropenloneol
    1- :;; Hemoperdoncu
    U7
    Fi g. 230. Tipurile de ruptml ale anevri sJIlului de norUl nbdolIIlnullll.
    (' u'lv.;'" hemoragiei a ajutat la
    Ji('olls ta. are
    se
    un interval de timp suficient pen-
    tr u transportul bolnavului intr-un
    sCl'viciu specializat, pentru o ra-
    reanimal'e pentru
    D. Cooley M. E. DeBakey au no-
    tut un interval de timp de 10 ore
    la zile ntre debutul
    Eslcs H
    gdsit un interval de 24 ore In
    luni intre inceputul hemonl-
    glei hemoragia Specia-
    listul de Ire-
    bulc posibili tatea de
    (l trimite in bolnavullu
    spital posibililatca ca el sit
    in la timp pentru
    ti fi operat.
    Docfl II permis l'a
    tlfI pestc pl" 'iolldrl ('r'l! Id\
    a hcmoruglc, pcrlolLdll
    postopel'atol'lc tr'cbul o !ill f flC'/\ fut il
    unui nlt efcet earc vlu\1l
    bolnavului, Insuflclcnln r .lrllll l\
    Aceasta cste leuulll dl r' p('l (III Irl
    tensitatea dUl'lllu Inl\ll11,
    prccum de lur't' \(lJ' pr It
    cxlslente MrrJ od lldr'u
    sc ,MUI. 1n vlnlll\ rtVllrl
    Ei mal nu uile 1()('IlI!:>:l\rl
    atcrosclCI'ouso (cor'onnr'll(', (llr ltllll,
    MI ori ale pol'!forIc-(l) . TII
    accste tnLnrnltc III O(q ti
    in hlpovolcm\u 11('111
    reflexele cu punct de plt'\'rlill
    I'etropcl'ilorlcnl rCflllzcu,,-1\ Ilru)J( ht
    dlmlnullt' c II Il]:)ur!ulul
    5anglrin I'ennl (un 1'\nl<' hl do
    Se I.Idnug/l tullJur.l\.r1 do l'()IIUulllll'
    (in raport dc dur'nl-lJ III 11I1on/l ll1l
    teu ('01'0 pot pr'()V()('fr ('OII
    ulm'{' lnlrnvn"('u!rrl'il. III nl vt,ltrl
    "
    ('ilpll il l'cJor glomerulnre.
    W\ oflgrava s tare (prin
    dil rnparca declamparea aOI'lei
    lIubl' cnnle).
    DIAGNOSTIC
    I. Diagnostic pozitiv.
    Se pe o
    exclusiv
    prin mijloace clinice:
    1. Durerea sau sub-
    (I('u lft constant,
    (' p1uns tl'ic sau lombar, intotdeauna
    ,ln tensl'i , cu caracter continuu sau
    I, pnl'ox ls lic. Se prin presiu-
    non hcm.atomului ce retro-
    perltoneul prin perito-
    noului.
    2. Colupsul, ades extrem de
    urnv, cu tensiunea ma-
    t Jm/\ s ub 5 cm Hg. Dar colapsul
    ponte evolua jn dlQ sau mai
    tI mpi, ceca ce pe plan anatomic
    U1' corespunde cu diferite trepte
    dc intre fisurarea
    " ruptura Intre aceste etape
    anatomice acalmii
    toore, de diagnostice
    prin aprecierea a re-
    PCw. lclor cl\deri tensionale.
    3. Sill.dromtd de hemoragie
    '"teruit sau subacut/i cu
    pcrltoneale de mai
    I1lnrcnle la stinga.
    4. abdominald, pal-
    pllblll\ pc linia cu pre-
    lungiri laterale puternic pulsinde
    (u neor! snt amortizal.e
    !wl n cheagurllor retrope-
    I'I I0n (, :110). DDC<"i pot Ci (prin
    Inm'ginile laterale ale
    llnt:vdsmului sub re-
    bOI'<lul ('Os tai, poate presupune
    CI1IIWI IGIA Of: /} I/ Gt:N'f A
    el este limitat la <lorta s uIJl'C-

    In caz de aortodiges-
    ni se tnbloul unei
    hematemeze sau melene. 11emol'u-
    gia poate fi SUl'-
    de la incepul,
    neprevestinc1 catastrofa
    Aceasta se prin
    unei hemoragii mucoase duode-
    nale, care precede ruptura ane-
    vrismului.
    In unei in
    v. cava inferior se tahi-
    cardie cu hipotensiune,
    a membrelor
    inferioare, cu edeme rebele la tra-
    tament fapt important, un su-
    flu sistolic intens, paraombilirol,
    continuu in iradiind in
    hipocondrul drept.
    Aorlografi a este in
    unui tablou clinic clar
    localizarea ne apare destul de pre-
    cis a fi puls urile
    femorale sint prezente. De aceea
    ea se face chiar in ca-
    zurile stabilizate tensional, este
    inutil mai pierdem vremea.
    Altfel, ea ne-ar putea fi de folos
    (cind staTea bolnavului o pennite)
    pentru a elimina suspiciunea de
    anevrism situat suprarenal de
    concomitente ale arte-
    relor periferice {l'un-off), ceea ce
    ar schimba tactica tehnica ope-
    ratorie
    In lapara10mi a ex-
    ploratorie este o
    la care recurgem in
    mod deliberat sau la care ajungem
    prin lucrurilor. Ea
    infi1tratul hematie al retroperito-
    neului, care regiunea
    are serioase.
    Trebuie s punem diag-
    nosticul pozitiv apare simplu in.
    cazul unui anevrism deja cunoscut.
    "tt ,'iCUJ. II/(I':
    1';1 este dificil, InsA, In ('uzul unei
    l' UptUrl inaugurnle, In un anevrism
    asimptomatic p1ni\ atunci. Cam
    8- 10% dintre bolnavi ajung la
    doctor in stadiul de In
    3<:east mec:lhml se in
    unui sindl'Om nlx10minal dure-
    I'OS, nU ii una
    dintre cauzele atunci el
    Irebule se la posi-
    bi litatea rupturii unul anevrism de
    aorta abdominalis, cum s-a
    deprins posibilita-
    lea unei pancl'eatite acule.
    II. Diogl1ostic
    Acest diagnostic este justifi-
    cat in formele incomplete sau n-
    care intirzierile
    ele diagnostic ce se fac
    Durerea poate fi cu un
    sindrom digestiv acut, produs de
    unui organ cavitar, pan-
    sau Infarct mezente-
    I'ic, Alteol"i ea a dus l a diagnostice
    de
    Colapsul sindromul de
    hemoragie trebuie deose-
    bite de alte

    de de
    hemoragii intra-
    peritoneale). Tumora (hemato-
    mul) , care se poate palpa in fosa
    cu aceea
    in abcesul pericolic datot'at di-
    vel'tieulitei perforate.
    III. Diagnostic prognostic.
    Prognoza quo ad vitam este
    foarte de a supravie-
    ce .s-a produs ruptura
    este extrem de sub 20 %
    pa-eientul ajunge l a spital in
    Chiar pacientul in ponte
    fi I'esuscitat suficient tncit sA
    in saln de s:l fie
    supus cxplol'iirli. de
    \ hl ltnCVI isn1(l{'tomie l'stc
    ""Il
    inci\ s ub 50 %. docil pndl'lI
    lui "0 cu durere nbdoml
    scmnl1i cutlv (l'uplUI Il
    s-a blocat I'etl'operitonclll),
    fi luat in 'Sala de Inlt' ()
    stare norrnotenslvil., mOI'tn1it nU'tI
    Qpel'atorie (:evn mul
    mat'e dect a un oi III 1' .. '('0
    (In ulti mul Hmp, )'! 'iClI! IlMvrltt
    meciomiei de fi sdlJ.\lI dl' III
    12- 15 % la 3- 5%),
    Riscul este mil.rlt In mod IWtll
    nificativ ele (1'C('v('lItll
    a unei boli cardiace (InfoN't miu
    cardie precedent, E.K.G, 011(11'
    .a arterioscleroze! (' U nltt:' In
    (pulsuri nbsente, fm Uu ('Il
    'rotidlan, simptome de
    a hlpcrLC'Mlunll IU It' ,
    rule, n I'ennlc derll '1I01 " IJI
    a em'fizemului s au bolii pllllllOll ll I ii
    cl'onice obstrueUve. Vh'KI U ('111110
    logiciI nu este .aUt el e Iml>Otl .1Il tti
    cit vi rsta fiziologi cl\ (boulu ('01.1 11 1
    t'e<ipll'8lorie asocintr\),
    Prognoza quo u-d [unrt!or\(!1H
    depinde de bolile u!;odote (o honltl
    obstructivll pol'lfcr!("t 1'(,
    nu poate fi COl'cotutil. In
    de eompl1rl\ \lll o po't l ll rk'
    )'ntol'il o1'ctnd posIbile.
    TRATAMIlNT
    tn sa IruluUll1tI
    tul rupturllo!' cunou.'1te mul UI UIt(l
    fuze anume:
    IlldicCit.in c1l1'w'gI.<.'aUI,
    Esle nu 1'10 !llllll'
    problema, sub nid o fOI' mO, II 110\11
    trolmnent conscrvlltol', Sl'mnllo
    de I'up\.udl net OI)()l'o\11I
    dtlrlll'H\4'lIil'
    In hcmos ltn:lI (prin t'Onlr,<)
    1111 r upld nl pcd!c'uHlol'
    .. o
    dcsdtldcrcn anevrism ului im-
    pl nnt.area unei prott'!ze sintetice
    punLI' lI n reface aorta.
    Ml1suri de prim ajutor.
    810t care se iau la
    un mllrc hemoragie. Este o
    (,.'Ilrc se in ore, uneori in
    minute, cheia succesului
    In rapiditatea t ransportului a
    actuluI operator. Imediat
    aducerea bolnavului in tre-
    buie totul pentru a restabili
    cx:hilibrul volemic pentru a
    asigura venoase suficiente. Bol-
    nnvul este transportat in sala de
    OpCI'8\.ie, unde i se
    , cnlctcre groase intravenoase (la
    I mcmbl'ele superioare).
    , preoperatorie.
    O or{1 cel este
    pcn \.ru a evalua pentru a
    pune o transfuzie prin mai
    multe v. jugularis, venele
    membrelor superioare, evenlual o
    cole In sn-
    gelu i lzogrup se rapid
    de nlocuire sau singe zero.
    Se P.V.C. vezi-
    colii . Jn paralel cu administrarea
    de lichi<le, care s tabilizeze vole-
    ml o, se lac pentru deter-
    mlnorea grupului sanguin etc. Ten-
    III unea trebuie fie re-
    n jur de BO mm Hg pentru
    ca sli. nu sufere organele cu cea mai
    mare !>ensibilitate la hipoxie (cre-
    Ierul , rinichii). Dar o mai
    mal'c n tensiunii arteriale nu este
    necesari\. ; ea s provoace re-
    lunrcn hemoragiei.
    A1ICst ezia,
    Se aneslezie
    eu Chiar
    (IncI' reC<!hilibrarea
    CI bolnflvului nu a dat total
    puns ul nu vom intrzia
    CIIIRUnGIA DI::
    cu anestezia deschiderea ab-
    domenului.
    Prepararea cimpului operntor,
    Se abdomenul Iii
    ambele membre inferioare la
    genunchi. Se include toracele,
    care trebuie preparat izolat pen-
    tru o toracotomie
    ar fi necesar controlul proxi-
    mal al aortel pe cale

    tehnicli opera-
    torie,
    Aorta abdominalis est-e abor-
    r apid, printr-o mare laparo-
    tomie ce poate fi exe-
    n mai de mi-
    nute, dad nu ne oprim la hemos-
    staza Punem departatoare
    mari nu avem, trebuia ca
    la prepararea cimpului operator
    fi pus o la baza wracelui ,
    pent ru a expune bine regiunea
    unde vom avea
    Se co-
    lanul transvers ansele
    se n cmpuri.
    La explorarea abdomenului
    de o cantitate, ade-
    sea nu prea mare, de snge sau li-
    chid serohematic i n cavitatea peri-
    un voluminos he-
    matom retroperitoneal. aorta
    regiunea aor-
    tice esle ntr-un hematom
    t'etroperitoneal imens, unde repe-
    rele anatomice sint pierdute. Nu
    ne putem da seama nici de conlu-
    rul anevrismului, nici de sediul
    rupturii. Uneori hematomul atinge
    dimensiunile unui uter gravld de
    luni, ce o he-
    moragie
    1- 2 litri -de singe (hemoragie cata-

    Nu vom inciza hematomul
    pentru a aorta punctul de
    UItW; N1'f: " ASCULAU/\'
    r uplLlril 1nalntc de n fi luul unele
    AlUel rlsoom provo-
    ('ii m o hemorngle, care de
    dntll ,aceus ta nu osle conlrolabil':"\
    Impinge pe bolnav dlnlr-o s tare
    de grav in una de ire-
    versi bil.
    De aceea vom i ncepe prin II
    repe ra izola aorta suprsanevris-
    malii. Ne folosim foarte bine de de-
    gOI. (Index). In majol'itl.ll el.l cazu!' i-
    101' o imedi at
    .. ub a. renales deasu-
    pl' n pol ul ui superior al anevrismu-
    lui. Aici se pune pensa
    pcntru a clampa subrenal. Se de-
    f'olen71i marginea a duode-
    ri ului se v, mesenterica
    Inferior, Locul carc ne intereseaze'
    'le mai la stinga liniei
    mediane, pentru bacul anevris
    mal a o angulare pe in
    ti mpul sale. Princip!llul
    pericol in cursul acestor manevre
    v, renales sinistra, care h'ece
    t ransversal spre v. cava infelior
    accesul la coletul sacului.
    Va fi n sus, cu
    Se peritoneul
    Introducem degetul pentru a re-
    pera aorta intre mediusul i nde-
    xul stng a o comprima energic,
    111 timp ce degetele m'iinii dreple
    rapid ceea ce ni se parc a fi
    mnrginile aortei. DUp{1 ce am eli -
    berat l aterale (probabil de-
    desubtul a. ren-ales), punem pe ea
    o (nu o mai
    pc Din acest moment hemato-
    mul relroperiloneal nu mai este
    pulsu li 1.
    !n cazul nu putem realiza
    dampujul subrcnnl, trecem mul
    Sll8 la aorla coeli uc{1 prin bunHl
    Olll('nnlis ce IIm pi\truns prin
    mll-ul op1ploon. Tn {j<'('<lt (' Il Z, dnm-
    PUI"t'1l bupra!"e nnl l\ r:\('ut(\ In nOllno
    :III l,:hU lIrlllo tlo
    '"
    termic nu vn trebui !Iii dcpt\IICtl'H'"
    25 30 de mlnule,
    Dupi:\. conlrolul hernoll tutl ('
    pl"oxi rnnl tl!mCllzi\. conlrollrl e1l s1n!.
    Se clo.mpind Ii U('('('Hlv
    a. iliacac la un nivel vnt'labll, In
    raport cu exlcnslu dlstal t'i fi ono
    vrismului. Cel Inul udcseu ne IIml
    la a. i1iacue COUlITIu nC'I, 1\ k l
    pericolul Il conslltule dOllrl l'h'
    menle anatomice: v. 1I111('1I1.l, "III tI
    se dedesubtul urte!'elol',
    uretcrul, care poate fi dcpln'llll du
    la rap(xIJl'ltJele sale rlInd
    impins de sacul anevl'is mn1. SC\
    cu rolOHl ntl
    indeXUl, in cHull.ll'ea (lrtcrelo!' dupll
    ce am incizl.l t peritoneu!. I)lId\ nil
    l'ell'5im, VOm }1\ f) n hOtnoslfl il /\ ri t,.
    tah\ dcschlde!'cn 1i 1l (' IIIIII, 1,11 1(\
    vom introduce cutf'lCrC C'U \)nl olllll'
    (Foley) p!"ln o!'i rl cll1e null )l' lor
    a. iliacae.
    sti\pini l'CII f1U'Cllhll 1Il"
    terial proximal dis la! ele tl lI(' Hl
    trece la cura anevrisrnlllu l. P rtl( ' (' ,
    deul cel mai I'apid :;;i 111111 11 1,1 11 1'
    constli n dcschldel"C'n 1ill(' 111 111 Il!!
    in extirparea lui, ('111'(' III ' fi \III 1\1 ti
    cedeu mai laborios ii i mIII pilI! ci I!
    pericole (i n spcclul lu dl'('/lplll unclt!
    coaja sacului li conlrllC'IlIl ncl"II'II\ I'
    strinse cu v. ('11'0'/\ l11rt.tr!ul")
    (f;g. 23 1).
    se lnc'l zl'lIz(1 JlI' rlto
    neul parietal po'l tel'lor P(, rUJII Hli
    terloar" Il tumefactit'\ . 1\('11111 Ik!r1
    colul esle lll'elerui stlnU, IW lUI II
    il pu tem fntt1nl, dl'OIll'{'((t {' !l h!
    anonmd i mpins :;;1 intins Pl''1 tl' 11111'
    Se Ilpol II. mescnLC'I'](o1i Inrt!
    riOl', Se cl esrhlcle ( ' U lJit-l lmlul, 101 1
    g' !tudinal, sucul IlliCV1' 1',!)HlI. 1':'0'11
    cheaUlll'ilc con Il li uluI rUl
    cului Cll '11 (' \1 (' III'Pl rl
    l!\loasfl. a junuem Il! pCI
    torlor, (''It Ill nl nlult (lIn pl t\
    ('11 (' nnl('lomnt on!i C. ItcpPI'\\ln mi ri
    ,
    \
    ,
    ,
    "
    r;o-
    1
    "
    , '
    : ,,'

    (S'0_-;:?J'-'--- ;
    ,',
    ,
    ,
    ,
    ,
    ,
    "


    IL/NTONI
    OISE;CTIA SACULUI
    IDE BAKEYI
    fII, . 231. Tehnica rupturii ancvrismului de aorl8 ahdomi nali5
    t! UOf.'N1'f: I'A.\' CUI..J1W;
    ('il Ie a. lumbulcs le eou,>olh cu
    uc utraumatic 3-0. In gcncntl Hll -
    sim una sau douA perechi de
    n. lumbales core In fun-
    dul pungii.
    o. sacralis media, la exteriorul
    pungii, in a. iliacae.
    In continuare pere-
    tel e anevrlsmal (cit mai
    mult din e1), dar nu in totali1ate,
    pentru pe loc partea ade-
    de v. cava inferior.
    vrem acoperi m cu el proteza, il
    putem pe loc in intregime.
    locul viitoarelor
    anastomoze. Mai intii anastomo:w
    pentru care
    ('oletul sacului un
    pel'ete posterIor dest ul de lung,
    ('onvcnabil suturii. Apoi
    anastomozele distale, Cele ex-
    ale a, iliacae se
    la nivel variabil, in con formitate
    ('U intinderea inspre n jos il ane-
    vl'ismul ui. Trebuie
    {) a, hipogastlica, In aces le
    s uprimarea
    IL a, mesentericn inferio!'
    :-;el'ios pel-
    vial a rectosigmoidului. De aceea
    I'cimplanlarea a, hipogast rica
    il a, mesenterica inferior sint
    obligatorii.
    tn fin al se implan-
    tarea protezei pentru fi restabili
    rJuxul sanguin membrele in-
    Icl'iaare, Se incepe cu auastomoza
    core se cu nc
    iltl\1umatic 3-0 surjeL simp1u, 111-
    {'Cpind cu un punct comisural
    posterior, poate fi
    dHcll nu avem perete aortic poste-
    rior; la nevoie vom
    posterio{ll'c dc fas<.ia prevcrtc-
    bl' olii, Sulul'lI trebuie fie solidi\
    de In incc-pllt. Apoi
    l' cnUt.CUl.l'I ;m<lslomozclc dls tnlo, do
    in t.chT'lleu tcrmina - ICI'
    m
    minlt lll!pc u, 11lflefl(H'()Il l
    munl.s (<lUt' in ICI'mino- lfltNul
    dacii sin tem s mCl'ijclll Ului
    disbal; al' 'trebui ovltl\m !Il\
    ajungom p1nil In ll'lunghlul 1'11
    Scarpu), Restabilirea flux.ulul r,1I1t
    guin se va face in mod
    pentru fi cvit..a colapsul de doritUl) '
    pare, Pentru aceasta prC<'Of1jfll
    corecl protcza ilO tll '('Nl"
    ritmul lransfuzlllol' Inwill rl!
    inainte dc declampare,
    Tehnicile difc1'i le etpli('{Jf l' '"
    tratament:
    1. In de lntlm/l'n'cl
    all.evl'ismului, Dacii sacul UlH' vri H
    mal a, l'el1f1JC\'I, 1I\l1111'1
    sacului fIl' impune rl' ltll
    plantarea acestOl' fi1'tC!"', ('Ol' I I ' i l
    enorm aclul OPCI'lt l(H' , I' til
    cedcul Robicseck o rcl'i\ o 1t(,lu\1t1
    TIIII UII
    prim timp se uOI'111
    subl'cual se face "I II -
    la acel nivel. Apoi Plinuu
    cu a, renale.:; Re InrrtljOllr/\
    cu un tub de duct'on CAro SO Iwlli/ II
    rizeaz,l la lIna.slomot.a
    2, In f!LI1Cti() dn
    socului in Q)'(}ollcl e II('{'/II(', I)tll)/\
    controlul aarUc proxlmal dhLd,
    se deschide punga IIncvl'lRIIlIl 1J! "t
    se 'exclude n /iwln, O flsl ,ul'l' ;\(111_/
    se sulul'cazu eu O<' ti O "UI'I4'\
    simplu, n timp ce a1'" .. /lIn ('II tit!
    getele v, CHva infcJ'\()[' pc ( ' III pU
    vCl'tebl'fiJj pcnll'u a hOIlW'l lu /tI
    tn eazul flstulei aot"!o(]u()('llllln ]l! nil
    face o srul'U\ S('UIIHIII
    3 duodcnului 11111'1\(0111.
    3, In caz tie rup/1I1'11 "1 II/fl
    di1L septic, In !lce!ls l/\ slltll_\l ll IlIl '
    buic fiku\l'l cxd'l.iu 1'0011]>II'l,1 II
    pungii, d isednd...a eu bllnd"l n II!!
    pc v, cava Inferior cle pc pl lllltll
    vCI'lcbt'ul. SI tn pin desdlldUl'(' II
    pllnl(lI lu"[\ !Xl loc fO('I\1'lJl litl l.tlc'
    '"
    1\0.rln va fi ct mai de-
    pnM.e fn zona aparent
    Heslahili.'ca fluxului sanguin se
    face cu ajutorul unei proteze de
    dacron prin epiplooplas-
    tic Un lambou pedicu-
    1nt, din marele epiploon, este
    coborit pe cale
    peste proteza cu anasto-
    rnozele sale. O antibioterapie ma-
    trebuie acest
    procedeu. In cazul nu ne reu-
    apare reddiv.a vom
    I'ccurge la pontajul axilobifemoral.
    INGRIJIREA
    'INTRAOPERATORIE
    Soarta bolnavilor este foarte
    strins de reanima-
    tOrul ui. Ea presupune:
    1. Monitorizare cardiorespi-
    l'nlo1'i e
    2, Antibioterapie intrave-
    nO<l !)[i la incizie conti-
    postoperator;
    3. Preven"irea
    (o cheie in aceste
    atingerii renale
    esle mare in ane-vrismectomia de
    (46% Mannick, 38%
    dupli Kotchoukos) prin
    I'U la rece (4%), Explica-
    in hemoragie cal'e
    poale agrava o preexis-
    tcntit ln plus, clamparea de-
    C'lnmpal'ea aortei efe<:-
    tele 101' nefavorabile, La clamparea
    a aortei se produce
    1(' I'en I'eflexil ,a capi-
    Iare intrarcnale cu
    vn'i ('lor cOI'licale. DfLI' mecanic
    pensa asupra
    rlnil-h ilol', ea f luxul prin
    hulll. re-
    Cl-Il IWRGI ,l DE
    crend
    tensionale la ni velul a. renaleR
    posibilitatea de microemboli, De-
    c1amparea de aseme-
    nea, hipovolemia elibc-
    rind toxiei in
    de intoarcere (din acest ultim mo-
    tiv, clamparea chiar subre-
    nu trebuie 00
    de minute). In in perioada
    postoperatorie se hiperca-
    tabolismul pri n hemato-
    mului retroperitoneal.
    PrevenLrea -acestor fenomene
    trebuie pe masa
    de unei ten-
    siuni arteriale a unei volemH
    eficace prin transfuzii sufic'ente;
    protejarea rinichiului n timpul
    prin manevre-
    lor; rapidi tatea ges turilor; perfu-
    zie de mannitol R. B. Rwther-
    ford : 25 g mannitol 40 rug f ul'O-
    semid intravenos i mediat ce s-au
    aplicat pensele ce anevris-
    mul) sau pel' fll zie de alcali-
    F. Quilichini: per -
    fuzie de THAM pentru a preveni
    acidoz'a care restabi-
    lirea fluxului sanguin).
    i.nlraoperatorii.
    1. Hemoragie intraoperatorie.
    Poate apare prin deschiderea inad-
    a sacului, prin lezarea
    cava inferior a 8. iliacae (n
    special v, iliaca communis sinistra
    cind trece pe sub a, iUaca commu-
    nis deX'tra), prin orificiile a. Ium-
    bales, prin sutura pe
    He-
    moragia poate fi prin con-
    trolul preliminar proximal distal
    al vaselor, de asemenea sutura en-
    a 8. lumbales
    prinderea de la
    nceput, a buzei posteri03re la
    anstomoza
    f l U0 6N'ff;
    2. de dcc/omp(lTC C/or-
    t leil , A tn de ct nd
    loC f,tcc dec\mnpare
    I'os labillre[l fluxului intii ntr-un
    al prolezei In a. hipo-
    mistri e .. , inainte de a intra in a.
    I llll Cl1 ext ermi.
    3. Lezarea uretcrlilui, Poate
    Hparc in abordarea a unui
    anevrIsm rupt sau in rare le cazur i
    ('Ind t ractul ureterului este muf.fI!
    dc la locul lui prin expnnsiunea
    anevr ism ul ui sau inglobarea lui n
    de conj uncti v ce Il
    poate inconjura. Dc aceea el este
    J(' zat, mai la mal'ginea
    NI1ngel a anevrismului nu la 10-
    {'ul sti u de trecere peste
    fl . iliacac.
    INGRIJIREA
    POSTOPERATORIE
    o serie de postoper.'l-
    todi imediate sint necesare:
    1. Monitorizarea
    (controlul parame-
    tt' Hor vitali a pulsurilor In

    2. Heparlnoterapia preven-
    pentru coagularea intravaScu-
    posibila ischemie fi
    mcmbrelor inferioare (dupJ. D.
    Coolcy, F. Quilichlnl : 100 mtfU dl'
    OrC pentru anevri., mele ce il:1 nc
    ('('s lta1 o clflmpare foarl'!
    (\0 11. I' onnles nu o oligoanl!rle
    foartc precocc).
    P08topcral0l'ii,
    fmport nn tc sin t
    Unelc dintre ele stnl lc-
    f!u te de tcrenul pc ('Orc /H l opernt :
    ('nl'(lIoresplrnt orle (In
    (fU'ct mi o(,firdl(', tulburJhi do t' l lm,
    '"
    tnC!\ I' C' IU'C pulmonol'll P,I'ORt'(" ll vn) ,
    Se prin tOll nl u
    nil nrlcriale I l''I pl
    ratol'le,
    Altele sIn L Ie-gulc elu UltI. 1
    operutor:
    1.. In:omfi.cic.ml'{t I O/t (II.(J N('mlll
    dar('l IWCI'ozei tUb ll!W'(; oc" l n, ,'1 0
    traleazii prin hemodJoll zc J)t '(WOl 'U
    repetate,
    2, Ischcm;a meml./I('/()I' tu}"
    rioare. Poate fi vorba fie ci !! I n)ln
    survenit pc O I" .
    tologicc cu ocazia mod lfk lklJ tl!
    tensionule a hlpovolcmlel, fll'
    de embolii alel'omul ol.lSO cllbcr,ll o
    in decursul manevrelor do (lo(' lalll.
    pare, de unde obllgfllin ])Ul'Jlhtl
    a l'IIIIIUI'I101' PI'Olt' / I,1
    inainte de a 'l'estubl1l flu xu l (h!flrd
    tiv (se pdn l'c! nlt"'VI' nlll'
    de pe unul Mu HtlIlmlt,
    membre InferioOl'c) .
    3. Complicatii. Oll.'ltrt,htU'NII
    nole. Unclo dintre elo si nt lu' ntfld
    aproape normale ulc OVI:-l('<'I' II\iI"
    anselot, intestinale elin ('UI'Hul 011( '
    ale di siX' li c! dIn lJn1/1 1111\ '
    zenler ul ui. mOI'h' du 1/1 (li N
    inte!1tlnul l\ 11'10Ht'11, plll l\ In
    ilcw; pat'.[tiiUc PI'CtUllHIt, SIlit (" lIl
    trol aLc ptm'\ la lin J)1I 1wl prlll
    sonda de nU';oRwlll'lt . l
    Dac .."! nu [1 rost pc df'o plln
    I'eslabilili\, dad i. aplll' O cl lr ll' l!{1 iii
    am scos sondo dc IIMplru\lc;
    n UVllt IIp!. l !
    mure, putem tc;i\ pl'ocl pllillll o tlltu
    talie fl{'uln HUli () ]JtlltU o
    monie de {mIII lllCfi dndl
    fim relunl .l\lImcn tnl 'Cf1 j)t1t' 1)1'
    Il coea trebuie con llnunl ('U I' l1 lJdnr .,
    ('u pln/\ ('\' II
    incotul ellm'cea dl'cnnJu\ ItM1r!('
    o d!mlnunl tn volum .,1 II -/1 duri
    fl cul l a ('u lool'<l ,
    O ('ornpU('l1Uc llIill Uruvl1 l' L!n
    ('olltn 1'I(' hcrn ldl (' C IC'1Clw.fl nud
    .'i(it!
    I.\lcs nnsa Poate fi ex.pli-
    <'fitil prin sacdficl.\rea ,8. mesente-
    r<'1I inferior in cazuri dnd per-
    me:Jbilitatca <l. mesenterica supe-
    rior sau a u. hipogastrica este, de
    asemenea, Dar se
    poate ca colonului sig-
    moid arale normal la termina-
    rea se de-
    ierJorez.e mai tirziu ca 1"eZlultat a.l
    dislensiei colonului sau al unor
    perioade de de debit car-
    diac sau de tensiune Ta-
    blou] clinic diaree sanguino-
    lentu, distensle, l:iemne de
    sau ori leuco-
    dlol" ... "i O sigmoi-
    c1o,'>Copie este foarte in-
    dkatfl, ea poate
    mucoasei brusc inlre 10
    20 cm de la marginea Din
    fer icire, necroza este la
    in cele mai multe ca-
    zuri ; ea se va rezolva de la sine
    sau va segment
    a trecut la straturile mus-
    culare. In cazul dnd necroza a cu-
    pdn8 tot peretele intestinal sint
    semne (ileus per-
    durere PI'O-
    semne de perito-
    nenUl), atunci operato-
    de este obligatorie ina-
    int e de a se face o contaminare
    a peritoneale a
    C1IlRUIWrl1 DE UllCRN'rA
    protezei nortice. Se executii re-
    colonului necrozal cu O co-
    lostomle pe descendent (ACN ter-
    minal), cu drenaj decliv .al pelvi-
    sulul prin honiui reda1 des-
    chis cu drenajul fosei iliace prin
    flancul sting.
    4. Paraplegia. Apare mai rar
    ca n pe aorta 1horOC'aiis
    (unde are o de 6%) se
    prin intraoperato-
    rie a unei mari a. radi'cularis si-
    subrenaL colateral
    la aproape din
    Aproape 118 drn
    cazurile comunicate a
    anevrismedomia de
    cam dintre ei a avut o

    5. protezei im-
    plantate.
    Rezttltate. pentru
    anevrism rupt de aorta ,abdomina-
    lis de o mare mor-
    talitate Mortalitatea la
    in insufi-
    este ,cel de
    80%. Dar ea scade la 20% la pa-
    cu rupturi mai mici, mai
    qine blocate, care au putut fi re-
    la punctul ca 'atund
    cind au ajuns la sala de
    sa exCfe-
    torie.
    BlBI.IOGRIAFIE
    1. t\TANASESCU J.: Chirurgia arte-
    rialiI recofl.$lructilJlf, Ed. Facln,
    1975.
    2. UAHNSON H. T.: Surgiool treat-
    m ' lIt of abllomillal arteriosclero-
    tic ancUI1l&ms, flSU1g. Clin. N.
    Amer.", 1950, voI. 30. pug. 963.
    3. BF..RGAN J. J .. YAO J. S. T.: Mo-
    dern managc"",n,t of abdomtna.l
    aortic aneurysm,9, ,.Sur!I, Clin.
    11118(.'/JI .I1/11;
    N. AHI!.'!' ." , I!)N. voi . ,)(1".
    J71i.
    (' HANLE'i J. J .: V(l.tC1IUJr sllryrnJ,
    F:.cI . Hwpcr & HO\\l, New York,
    1972, J)IIII. 1011.
    ,'. DI!: DAK'EY M. "K, CHAWF01U)
    S., COOLEY D, A., MOHRIS G.
    C.: Alleurysm.t of the abdolllllllli
    uQrta: ana11lsis of of uralt
    replOCemell! theropy oile 10 ele-
    ve" years aftcr "Ann.
    SUl'g.", 19&1, voI. 100, png. 622.
    .1. EAS'TCOTT H. H. G. : ArteriaJ S IlI' -
    f/'lry, Ed. J. B. Lp'pincott, Phi-
    In<!clphin, 1969.
    7. bVANS W. E.: Popliteai aneurY$rtls.
    "Vase. Surg.", 1976, voI. 10, Pati'. 80.
    '"
    8. f'AIIUIJ\IN J, F' . J , 1"
    SPlfrTl;:l .L .1. A, : (', r/II/i"In'
    ,'O.,CU/I!t' tI/uor... ":"1. SII\JI\(It', .. ,
    I'hllndcl phld, 107:l,
    O, Grj'!;;'scu '1' . : Cld'"lo'OI(J /u1t/1I r1,
    ml'/or, i':d. Mcdlrlllll, JlutUI',., U
    1058.
    10. RU'I'lJF;RrOIW n , II,: \' 111"/1110
    5'u rgerll, 1;;"1. Sal/ndl'I" i, 1'1111:1(11'1
    phtn, 1977, P,IH. li67.
    11. SPENCfo:n f' . C., JMI'AIIA'I'(J /1
    ?II.: J>erl plwrnl II/ Iurlul 11I... ,uOl
    In : S. SC(lWAIl'l"/., Prlndpl" , "'
    Mc(l, '(tw- lI ll1 l lOOk,
    New York, 10701, P,IH. a30,
    TROMBOZA (T.V.A.)
    FIZIOPATOLOGIE
    Cum apare T.YA. ? C81'e sint
    Care cste soarta
    U"ombiJ or ?
    trombozei venoase
    tic/de.
    'Cum se It. Vir<:how
    II mfltat din 1856 eli trei cauze
    pot provoca tromboza: leziumle
    (' rldoleliului venos, st.azn
    hipercoagulabiUtatca
    "t llgelu. De cel
    ('HUZe din ll'iadn lui Virehow
    ncnz{l pentru l'eallznren
    boli. Rezultnlul este aparl-
    :l trei tipuri de trombi tn lume-
    !lui vtnOO : 'lirolnbl sau de
    trombl albi sau <le uglu-
    Hilare h'ombl mixt!. TrOlnbll
    fIlint O masti RelllllnoMt'\ de
    globule fibrllltl, (' lI rO ullli
    cupl'illde Cli IClli'(Wl! o
    Trombli albi sin t fOl'mul1 dlll ti
    brinl\ straturi de 'II 1111 1
    cocitc ('U pII\III" wl o
    bule Dnr ('oi 1111\1 ohl'lllllll lip
    de tromb este li'umbul mi xt, 1'()liI
    pus dintr-lIl1 ('() I'p f OI' ''II1\ 11111
    cheag nlb I01l1clul, dllltl' 1111
    cap cons tituit din c- hcl1U nl".,1 din
    tr-o f'Oadll. din <:he(l/{ !l llll 1"
    melat. El se dezvolt/l ('n 1' 01.\111111 tii
    sl azcl cl\l'Qn Ul ol' <lIn d l'('11 11111 h
    venooso. osoclote la Il modHI('Url' III
    stabilitatea pl{\(' ulll

    Do l'C1{llld agl'ogutul 1I1111nl
    de opare Intr- un 1J1rnl' 111
    vulvcl (probnhll <llll orltll vl l' teJuI' j
    lor) peste 01 !fie deputl(J o nwfl'i
    de flbljnrl . ApoI, flln,llclo II tRHnRIIl
    din vcnll coHUlI leuzll, Uupl'l'punhHI
    '"
    o de globule
    Se cOI'lpul
    ('oada t rombului care se dispun in
    deci spre cord,
    respectind de
    Intoarcere. Coada
    poale nota liber in curentul san-
    g'uin , un timp, care va adera
    I'upid la endoteliu va fi organi-
    prin din-
    spre endoteli u, ceea ce comple-
    Icnz<i Cit timp
    liber, cheagul nu com-
    plet lumenul, nu circu-
    de intoarcere, nu
    peretele venoS; este sta-
    diu (/e flebotrombozd. ce a
    aderat, este com-
    de intoarcere 1:n-
    o o
    de se dez-
    voltJi la nivelul trombozeL Este
    stadiu de
    StnL termenii care descriu cele
    doul\ moduri de comportament
    I1tlnlomopatologic clinic ale
    T. V.A. (lig. 232).
    ve-
    floose.
    trombii sint de
    'ntindere atunci nu Se
    nici o fiziopa-
    tologicil sau Majoritatea au
    () foarte de-
    vin doar dacA pornesc in
    ca emboli pulmonari.
    Dar, trombii
    Pl'oduc un blocaj venos suficient
    dc Intins, atunci o
    (1 presiunii venoase periferice, dis-
    lui de obstacol, care se
    pdn conyestia edemul ex\.Jremi-
    r es pective. Ridicarea presiu-
    nii venoase periferice este c\epen-
    dcnUi direct de rezisten-
    (f'f hemodinamicc a venelor, care
    Re in de localizarea
    Al c(lmentcJor venoase obstruate, de
    CIIIRunOIA DE unC/: N'I'''
    lungimea de numlt-
    rul de vene interesat.e.
    se efedele \rolO-
    bU5ului care a blocat o
    sau reintrarea unor vene colate-
    rale mari; el va
    mai mult dect unul care
    a blocat un segment venos izolat.
    Cel mai bun exemplu l ofel'l'I
    trombul din v. femol'alis commu-
    nis, un loc critic pentru ntoarce-
    rea (git de penlru
    venele membrului inferior). Aici
    se nu numai v. femora-
    lis superficialis, ci reintrarea v.
    profunda femoris v . saphenn
    magma ,(ambe,le colaterale ma}ore),
    iar va fi mult mai
    dect blocajul izolat de pe v. fe-
    moralis supedicialis. De asemenea
    un \!romb ex'ten1siv 10 v. blo-
    cind colateralele pelvine ce merg
    contralateral v. lumbalis ascen-
    dens este mai grav dedt unul li-
    mitat la un mic segment (un
    Din aceste exemple
    se vede cum efectul imediat al
    unei T.V.A. depinde de capacita-
    tea colaterale preexistente.
    Congestia
    rii de intoarcere
    presiunile venoase in extremitatea
    J. A. DeWeese S. M.
    Rogoff au aceste presiuni,
    in la nivelul
    piciorului , 'Ca fund 8-i 8mm Hg,
    cnd trombii au fost limitati la ve-
    nele gambei sau v. poplitea,
    51 mm Hg, cind trombii au fost in
    v. femoralis superfidalis 32-
    83 mm Hg (media 50 mm Hg) in
    membrel-e inferioare cu T,V.A, ili-
    Toate venele supuse la
    presiune se di-
    in conformitate cu pl'e-
    siune volumului.
    De aceea venele s upel'ficiale
    mai proeminenle fiind vi'/..i hile,
    I ' AS(.' !! /,11/(/':
    +
    o
    IJ
    r\
    // '

    REST/TUT/D
    AD INTEGRUM

    j
    \\
    RECANALlZAR'
    r i l( , 2;12. f<.h'enn1O:1I1111 flj1nl"l\ I('1 l romhul ul I'voll1\l .. 1\11
    nntl u/,l fI.
    ".
    r,70
    l'ol1 " tituic un bun semn diagnostic
    In T.V.A.
    Un alt efect liziopatologic
    (' linie important al pre-
    :-; iunii venoase este con-
    1n presiunea
    Il1cuie. Acest lucru echili brul
    Stnrling, dudnd la formarea ede-
    mului. Chiar trombii mici sub-
    r"linici pot produce tumefieri re-
    duse detectabile numai prin
    ale

    Dar gradul de edem este di-
    t'cct proportional cu pre-
    siunii venoase. Tot J. A. DeWeese
    S. M. Rogoff au edem n
    numai 70 % dintre membrele infe-
    rioare cu T.V.A. a gambei sau a v,
    poplitea (aproape intotdeauna sub
    1 cm la mai mult, la
    fl 6% dintre cu T.V.A. fe-
    la 100% la -cei cu blocaj
    I!iofemoral (la care in
    a 1 an la
    gleznil, 2 cm la molet 3 cm la

    Dezvoltarea edem ului atinge
    proportii masive in phlegmasia
    coerulea dolens, Este o de
    T.V.A. eal'acleri7..at
    prin 1.romboza aproape t u-
    tUror venelor din extremitatea in-
    cu ocluzia v. ili-
    cu ve-
    nelol" colaterale pelvine. Aid pier-
    derea de lichide poate atinge 6-
    10 litri in dnC-ze<.'e zile, Extra-
    ordinara pierdere de lichid
    Importanta a presiunii ve-
    nouse ce poate atinge de HI- 17
    ori valorile normale in ore.
    cu formarea a ede-
    lnuIui, preRiunile lisulare ating va-
    lori de 25-48 mm Hg in una-
    doul! zile,
    Cam la o treime dintre ase-
    menea cu phlegmasia eo-
    CI/ IRUI/GIA f)E
    eruleo dolens se instaleaz<\
    de prin pierdere ]0
    plus se o stare de ische-
    mie prin du-
    rere
    temperatul'ii tegumentare, dispa-
    periferice ades
    Mecanismul exact al
    acestei isehemii acute este incert,
    dar probabil se poate eXJPlica
    prin: a) stare de b)
    din calea de in-
    toarcere, c) strmtarea a
    vaselor de ca la
    presiunii
    d) eclemul.
    Soarta trombilor,
    Trombul poate pleca proxi -
    mal , dnd emoolie Pe
    ce corpul roada l ui se
    o di n ele sau
    cheagul intreg se poate desprinde
    un emool cruorlc, Un
    tromb vechi de peste 3 zile nu se
    va deloc, iar unul vechi de
    mai multe ore se va rar,
    Momentul -este legat de
    propagarea corpului sau cozii
    h'ombului dincolo de
    cu o sau la trecerea
    dintr-o intr-un trunchi
    venos mai mare. In acest caz cu-
    rentul sanguin din vena
    sau din trunchiul mai larg r upe
    portiunea sau chi ar chea-
    gul intreg de pe fragilul punct
    de li pire de pe endoleliu,
    trombul nu emboli-
    pe loc un
    proces de in interiorul
    in jurul peretelui venos urmat
    de organizarea a
    cheagului. Cu timpul,
    de T.V.A. tinde
    Tl'ombii de dimensiuni mari su-
    o pri n
    procese de trom-
    (o licheflere fibri-
    I I /((: t,;NTf;
    ce IIplll' In mod r1HLUI 'fII
    iri Sourtn tI'Omblllui vnrlllzll
    de l a dizolvare completfr, ldstnd
    \lC'lura venel aproape nemodi-
    fl( ;\tl1 (cind Irombul arin sa de
    Il pirc pe endotellu sint mici fi-
    brl nollza este activi't), pinllla trans-
    rOl'lnnrea lui in fi bros (ctnd
    !rombul lI i aria sa de la
    !-;I nt lal'gi Iibrlnoli z':l
    Un tromb organizat
    Unde recanallzat dup{1
    mIIi multe In cele mai
    mu lte cazul'i centrul trombului
    (1Is p;II'e pel'iferia se organizeazl\
    C' iI un inel fibros intraluminal. JI)
    ull e cozuri apar benzi de fi-
    1)I"'()f; , ce se extind 'elin"br..IQ par,lIC "n
    (iila n lumenul venei, pe et.re Il
    divid In mai multe mici canali-
    c' ILle. Important este proces"Jl
    de organizare recanalizare in-
    apoi distruge valvele
    'i l lor,
    efecte Pe de
    o parte incapacitat ea
    ( 1 mdvelor, care, cum am vil-
    si nt distruse de rccanalizarea
    Irombului. Clinic, se recu-
    numai atunci cind T.V.A.
    n afectat vene profunde
    perforante. Manifestiirile sini
    vllricele secundare ulcerul post-
    lromboti c, Pe de parte, re-
    o rezi -
    dtwUi, ce poate fi nu-
    11'l:l1 T,V.A. a afectat o venll
    lIH1re {v. i1iaca, v, femoralis, v, po-
    plitca) a suferit moi mult un
    proces de organizare docit de
    Principala MI manifes-
    tUI' C' este edemul cxtr'cmi-
    rcspc-ct.ive. tnsumnrea IwcstOI'
    (' f('de reu1i zenz1'i. !:> indromul
    lI'Omoo1ic, Se ('fr numaI
    un tratament rprccQ('e :-,1 competent
    notltc preveni [I('cste scchoJc \ l1vn
    II dnn te In/ltnte ('It It'ombll l Jll1 !'le
    17 '
    ,'-I{t so 'I'HgmontOi'{) "lUI
    si{ se orgunlzezc.
    Mul lr<:bulc :-.pu:-. ('n relll 111 1
    peretelui veno.; 10 lro mbUM ('II'
    onzl1 tromlx,<, l omhll ,
    Primii Illwol>la:;11 prlmelO ('I I
    pil/l)"e pl'oli fcrcuzli. Inll'O Il -20 rll l
    zile lransfotmaren flbt'obln.,1I1
    a muguri lor urrnClr;t1'i III
    fl - 60 de zile, Daei. IrOll1hul 1)/)11 11,
    I l cx.tnls CU,I
    Dar nu nUlll ui e:ocll'oJ/(l!' I!l1 tll;
    ci llviluI' cn ut'wl L'4:/"I
    dive trombotice. Este nCX'C'iIll' (II
    lrombul fie -cx.trHl;> ele 1' 0 cndn
    teHu in mod cu lotul atrnumflUro,
    urme, dt din ne'I'Nt puncl
    de v(\dere momentul IlvnnlnJoli
    esle mai apropiat debutuluI. 1'(111
    tru atinge la mllx!rnlllil fi I II
    pudic (profilu:oclll cmbol1cl 1'111111\11
    nal'C, COnsel'vurea vnlvl.IM ,,1 It
    struct urilor porelolul vnnclftl),
    tl'ombectomla VCnO/l:l(t tr'U!lll l"
    execul atl1 in 1>l'l molo 11/1 do Or'(\ Iti
    pdmele 1.IIe A, n mltl putlll
    executa, ind\, e roctc 1I! I'IHlnlll
    tice asupl'il cndolellttlul III ( ' U IH'
    ricol mic de (rUf! n1 Clltll\'O II tr l)lIl
    bului (0111bollo PUIIll OIlI Il'/\ 1111 111
    operatorle), Dup"''' IW(' <i 1 IlIhll VIII,
    in primel e doul! tlll.pt/lll1flll, 11\1 l UI
    tem numit! III 1"('/11 11/1111
    Inr de la 11 11 ('I u liJ\pttt
    min;i 1ncoJo I"\U nI/ti 1'11111111 "Il
    nlingem nici IInul dIn tll'OPII!"lI"
    Pl' opuse,
    DIAGNOSTI"
    1, DlilOllOstic 1)ozi/i u,
    1. I)ln pUI/ci ,/" 1)I'I/m' fI 1'11
    nle, un RI"UI>fij dc II lmptoumll ,,1
    Ol'ICnten1li tt, pl'C clluUllOll tlc
    In sool'lt II pIIlsulul (!lti Rl
    n ul lui Mahler ), llUbtcl>rIlItA'1 ntl
    572
    clal'<! (semnul lui Michaelis), ede-
    mul tipic de durere in
    (semnul lui Payr), durere
    10 presiune pe molet (semnul lui
    Schmarke), durere la flexia dor-
    a piciorului (semnul lui Ho-
    mans), durere la compresiune cu
    (testul lui
    Lowenberg), durere la tuse (sem-
    nul lui May), durere la presiune
    de-a lungul lraiectului venos, apa-
    venelor pe creasta
    (semnul lui Pratt), hiper-
    termic mo-
    de culoare a tegumentelor,

    Dar numai in 46 % din ca-
    zuri se poate pune un diagnostic
    clinic cert multe dintre semnele
    amintite prind o
    a boli i. de edemul -
    clement clasic de diagnostic. El
    es te un semn tardiv, apare atunci
    dnd tromboza a ajuns de la punc-
    tul de plecare, gamba,
    la popliteu, apoi In
    in venele pelvine, bloctnd ast-
    fel o mare cantitate de vene din
    membrul inferior. Ori cu aceasta
    s-a pierdut momentul terapeutic
    favorabil, nu mai putem avea pre-
    de a limita procesul trom-
    batic la punctul de plecare nu
    mai putem evita riscul de /:'mbo-
    lie sau de sindrom posbtrombotic.
    dintre toate elemen-
    tele c1iniC ne tncredem
    rn durere. Durerea a venelor
    profunde este un s imptom princi-
    pal de T.V.A. Depis tarea ei perse-
    este o posibilitate de
    a face un diagnostic precoce, in
    s tadiu rm1ne fie
    cu sA nu fie bagateli-
    In raport cu intensitatea re-
    endo- perlflebitice ea
    poate fi tn repaus, la
    sau, din primul moment,
    CmRUllGrA nE URm:N'I'''
    printr-Q palpare Incepe
    frecvent in profunzimea muscula-
    t urii mOletului, ocazional, o du-
    rere in inframaleo-
    ascensioneaz{\ cu
    trombul in v. poplitea, apoi in
    in canalul lui Hunter n
    trium;hiullui Scarpa,
    T.V.A. se
    atit de greu, n
    schimb T.V,A. (sub-
    se
    Ea este de o
    inflamatorie produce
    durere, pielea ce
    vena este
    Segmentul
    trombozat al venei poate fi clar
    la slabi, dar mai
    dificil la cei
    2. Examenele paraclinice au
    luat o mare extindere tocmai pen-
    tru cum am re-
    a unei T.V.A.
    profunde este de posibi-
    litatea de in 50 % din cazuri.
    S-a spus, pe dreptate,
    un medic priceput pune un diag-
    nostic de T,V.A. numaI
    pe atunci el are 1 la
    5 de a se Iar in me-
    diu spitalicesc in special cu oca-
    zia unei chirurgicale, o
    T.V.A. chiar nu
    semne cUnice in
    tate de cazuri. In s tadiile precoce
    poate existe un tromb
    dime, mare, lung, numai
    intr-un punct
    nestingherlta.
    El trece .neobservat numai des-
    prinderea lui ca embol sau vizua-
    lizarea lui ii descope"a.

    a) Flebografia sin-
    gura de
    a unui tromb in venele
    Nu ne vom baza pe imaginile
    1/ /It;t;N,/,Jo; VASCUI .. AII I;
    IInl0 de venclo molcLulLl1 (pontl'U
    .'n ncvi:wullzl\l'ctl venelor gmnbel
    ponlc upnrc in mod normal), ci
    do IIcelea In venele mari
    (v. uxlil uris, v. sll bclavln, v. lemo-
    ,' nlls, v. !J[aca) care nu apar pe
    n timp ce se vene
    proximale dis tale cu colalerale
    liniile, DaI, fiind un exnmen ln-
    vhziv, este de preferal ca fl ebo-
    ,:rufia nu fie de
    1n toate cazurile s uspectale de
    '1' V,A. sal e
    ut nL : stabilirea unui diagnostic in
    (' fl zuri indoielnice ; cazuri de edem
    IIN. xplicabil al ; iden-
    nr!fonrea sursei unor embolii pul-
    1I\()l1are repetate; evaluarea prc-
    1)1 a care
    ,,1 nL trombectomiei penllu
    ' 1' V.A.
    b) 'l'estul cu fib rinogen m01'-
    I'nt cu J1 25. Injectat, izotopul ra-
    d!ollctiv se in fibrina
    ur\d l,'ui Iromb format poate li
    d(,tt:'dat prin tehnici de scintign\-
    rit'. Metoda s-a dovedit valoroasil.
    1)('lllru diagnoB' li curea T.V.A. pos l-
    o\>crat.orii .asimplomalice, deci cind
    Irombul este n cms de formare.
    J)nt' d mpul de al metodei
    limit'at la moJ et ooarps a i;l1 -
    re d oem:\. Mai sus, lTIasa muscular,i
    Ij l mc\ioaclivitatea de fond sint
    J)ll'a impal'lunle penlru a ne mai
    p(>lmitc tepcrarea unei concen,
    trrll'! localizate. Valoarea metodei
    mui in organi!>1ll
    'i l alte de pre-
    (l lIn pe culc el e vincle"Hl'e,
    11 11 hematom, o Ul' jri l[\ s ali lIll
    ('dem infl amator de orcnrc Cl.l uzft.
    D( lu;cmcneu un Iromb ce
    dll In ui mult de ZC<'C zile nu mni
    fibrin ogen VII
    jU metode (](, l" Xp!Ol"nI'U. 1,11
    rl'l li {' Int11llJ)lfi d:tI'; 1 p(I('I('11111 1 ('"I le
    '"
    supus 10 I.l nllCOllUll!tmtc do mh!
    mult de ci nci zil e.
    e) E:lXtmclt/tL uLl (1
    (meloc/a Doppl cr) f llrn!zolli,:tI Intii
    usu.pl"Il altll'li V(!IIf'
    101' gambei , v. \lIacao, v, ('HVU In
    (el"i ol' permile locali zarea nlvt,
    lului unei t[ombozc. D[II" 1fl()I()(1t1
    es te inexacti\ in eoou eo
    intel'prelarea sl<il"1i venelol' moI!'
    tulul, care sInt prea 1l11n101'01l'\O Nu
    es te un inconvenient prCn mllr'lt
    pcnttu C[I lrombozele 1!mlt"to Ir_
    molet nu risc,i sti I}[' OVO/lCC ('m1)O
    lii fn lule (pericol exls lti Ilunl/II
    dacti t rombul s-a ridlcal p1nt\ In v.
    poplitea). Din contrl\ , melodn (' !I l,
    foade pentru {'lIl1e V(-rltjfl'I(1
    unice reprczentate de v{'nohl IlUI
    jore: v. papliU!H, v. fcmot'ulllt , v.
    ili aca de undc, de r/lPI, jl["()vlntt
    cmboli a pulmonal'l\ mn+!ivll 'II fu
    talfl.
    (1) Pl ct.ismof/l'aJ/a 7J d 1/ /"'/H'
    s-a dovedit o mclodn Ill lI tI
    i n detectarea T.V./I.. ' I'(' /J lul rl ln
    !n VOlllHll \'{II)o()Iot II
    mOletul ui, {'I I III li 1'('lI pllli
    ti e pl'ofundi't, o mlmt' Vl'l1 VIlI'"illlvB
    sau la o UIn Hllre Il pnll"
    matiee in jurul C'OlqY"H'1. 1 )ur II I /111
    iden\ifl CH trolnbll nll('1 tii II
    venele moletulul.
    e) T est e 8all OIl;'w ti !' "/III !J'I
    /. ul'e. Orice PIl'u\ tn .'Ilt
    NicI unu l rlll II Il
    dovedit EI nrl\lu unoTl1u ll! :/(11'1011'11
    indicatoarCl In 'l'.V,A.
    In {'onc.lllzic, ( ('Il eH 1101
    trebuie $l\ ne stdl.clullll 111\ fal'(11I
    un eliUf/1wsl/c pn'(;()('(' 111 1011[(' 1'11
    zlll"ile s uspecte de 'I' .V.A. ('11111
    exumcnul clinic nil I>CImltt' II( (It t
    lucrll , lrcbulc sl\ II IWhi lll, f/il,\ ',1
    lh'z!CI'C, la cXHlI1 cn(' I(' jJHI'/lf' lInlt l'
    Om' dacfI HN.'11 111(' 1'11 IPOl lbt fi rl1( '1I1
    lu rp.llbul \.)oLnllV'ulul ('11 n .. hl
    vllzl\' e HUU minimal 111\" 11 /:1"(,, 1 .. 111
    '"
    cu ilut mai bine. nu, atunci
    nu folosim flebo-
    gr'afla.
    II. Diagnostic
    O T,V.A. h'e-
    buii! de ischemia acu
    de limfangita celu-
    lita Dar ischemia
    se cu ex-
    tremitatea culoarea
    tegumenteJor este la ince-
    put (mai tirziu ciano-
    temperatura a tegu-
    mcntelor, venele superficiale co-
    laba te, arteriale absente,
    febra absentA. in T.V.A. iliofe-
    poate existe spasm ar-
    I erial perife-
    rice cu gambei. Dar mem-
    brul inferior este i n volum
    venele superficiale si nt proemi-
    nente. Cit limfangita
    celulita aici membrul
    inferior es te iumefi at (edem in-
    flamator), tegumentele sint calde
    venele superficiale snt
    neufedale, fr isoane frecvente la
    debut, mare.
    T.V.A. sau femo-
    poate fi de un ane-
    vl' ism rupt sau in al a.
    popIi tea. Anevrismul tI putem
    ca o in
    popliteu.
    T.YA. a venelor gambei tre-
    buie de miozita
    fibrozita ruptura unui chist
    (chistul lui Baker), in-
    tindere hemoragie
    ruptura unei vene
    profundc n moIet, ruptura tendo-
    nului plan taI' (apar, echi-
    la In toate aceste
    cazuri in care a
    apt1rut dUl' cI'ea in molet (contex-
    lui etiologie) un diagnostic
    de T.V.A.
    CmlWRGIA m:
    III. Diagnostic etiologic.
    Se face o etiologicft
    este cazul) in celol'
    mari categorii e ti ologicc ce
    se pot deosebi: trombozeJe ve-
    noase secundare (fie la o
    fie la una
    tl'Ombozele venoase primitive.
    Tl'ombozel e venoase
    dare de se e Xlplict.
    prin numeroase Aici
    intru T,V.A. ialrogene. Ele apar
    n urma intravelloase de
    iritante, a n-
    delungat'e a sondelol' sau
    lor intravenoase, a ut.iliurii pilu-
    lelor T.V.A.
    trau1I1.aticc survin n urma fractu-
    rilor de bazin, de col femor al
    (tromboza sau pel-
    sau a compresiunii in defi -
    leul cos toclavicular (tromboze axi-
    loclaviculare). T,V.A. varicoase
    sint favot'lzate de staza din re-

    T.V.A. P08l ische-
    mice mai ales, obli -

    'l'rombozele venoase secun-
    dare de sint
    rurgicale, obstetricale medicale.
    T.V.A. cld.l'urgicale sint frecvente,
    apar cam in 25% din cazuri in
    ch irurgia i n cam peste
    50% di n cazuri in chirur'igia trau-
    Mai mult de
    di ntre ele in primele 24
    de ore pos topel'atol' , semnele
    de se
    mai til-ziu. TV.A. obstetricale nu
    apar prea frecven t in decursui
    sarcinii nici in momentul
    rii, Cnd riscul este, mic
    (0,5-2%) este agravat doar de
    antecedente tromboembolice
    tere In schimb frec-
    mare se In post-
    part um n avort. T.V.A. medi-
    I'ASCUI,A!?I;
    (;(/1.6 s1nt J)l' ovocnIC, 1n primul
    1100, de <: urdiopntll
    (' QI'dlnc:l, ntrlnll1., InfUl'Cl
    miOC(H'(lIc rcccnt). Lc mul tnlHnlm,
    npol, tn bonla lui Duerger (tro01-
    OOl'.(! re<:idivante), in t'Umori ma-
    llgnc (in special n pun-
    r rcas -'1 i in colagenozc
    (lupus eritcmatos diseminat) , in
    boli hematologiec (leucoze, n spc-
    clnl leucemii mieloidc cronice;
    pollglobulli; trombocitoze primi-
    tive sau secundare; anemii hlposi-
    dcremice), in majoritatea bolilor

    Trombozelc venoase primi-
    !it--e, f'ammare sau sint
    explicate prin unol' ano-
    malii sanguine de fi -
    hiperagrega biHtate pla-
    deficit de antitrombinfl
    I II). In orice caz, acest diagnostic
    nu poate fi dectt ce
    /lm eliminat orice 10-
    I"alft sau
    IV. Diagnostic topografic.
    l''v.A. intere-
    mici vene culanate lribu-
    IRrc1e sistemului safenian. Efi
    apare ntr-un context etiologie
    nnumit: traumatism chimic sau
    mecanic; in cu
    bungcita ; ca o compli -
    a cancerului sau a unei boli
    hematologice; sau ca un tip
    palic reddivant. Se sub
    formn unor cordoane sau noduli
    ovoizi 'n piele, de iC'u lo':H"c
    l'Olfie, moderat sens ibili
    In palpare, 'PC Ih'aie<rtul venelol' su-
    J)crflcinle normale. infla-
    matorie in 7- 18 zile,
    e1al' li venei
    pou le sil se p'.I1pczc mult lllai
    mult timp. O trombofleblli\ de u<;c
    mcnen lip ponte afee11\ vencll'
    fIInd do dotC('llIl
    l)('fllru ('/\ \' encio sint <1llullIll', 1111
    '"
    dW'(! I'OHSO, noduli dlll'l ,
    de pi ele ro4le,
    1',V.11. projlLlldlf 0 1'0 ltlll)()1
    clinlcl\. c6enUulii 111 ImpJ\1 \1
    ren el In grupe t opoll!' ar!c'(j
    mari (de ijumblt Il iorcmit' ltll\) /1I'a
    semnificatie tel'upeutlcll 1)1'0/1
    nostlc holltrltol'.
    T.V.A. profwl.dl1 fi. '/ll nU'Ll/t)11
    (v. tiblHles pos teriol'<!-' VMl'ltl
    musculare ale mole tul ul, 1/1 II IlU
    daI venele SUl'll lo, e!lt'C Hh1l !()I' lIlI
    zale in m. sol06r) rI ])III'O (' li !ll'l'dl
    in perioada POSIOP{' I'1I10rl.,
    lmumalis.m Il cvcr, 1I1r('1' \1' 1
    Sc
    prin dUl'cro in molol S('ll'l llJlIl
    ta te la PUIPIII'CII 11111'\(' tll \l1.11
    rii moletului care p0 01{' fi t' vif l(l)\
    prin {'ompre., inno Il1t(\ l ldtl
    cxtel'Oll internA. ('li IU 1'1" 11/'1
    ocazie pulem 'i l ti 1I'tf'IU (\
    lumefi el' c fi molCl lllul, ('U II dllrl
    late tensiune /1 ilHI"
    chilo!'. DOl"si fl ex la pl ('IIH' ullil ItI'lJ
    voac;:\ dureri In molct (t\ ('mIHII lu i
    Homans) r hlnl' !n I" II Z\II 'I Ill't'('(li fI
    sau sulx' \inice. Nu cxl !l ti\ NI(',, \
    1',V.I1. (t II.
    ji.ctalis a 11 . 1){JP/il('(! II Il lI lIl
    bozii de tip sce'undll l', ('" 1I11111"t,
    In sinul'ile valvclOI' Pt'Opl'll fiII \! 1"
    extinderea unui d'lCIII! rit' lu v,-
    nelc muscularo 1110 mol<,t ulili I\lt,
    (licmnc <'ti III ' [' , V,A l' 1110
    teiului t n pI LL'l, 110 ud/lllll 11 II
    RC lls[bilitalc In 1>111 1>""0 In "1)/1\1 111
    popllteu In por\.Iunc'lI rt Hl l11t\ II
    ('anululul femorAI. V{'Ill'lp
    f! eiulc di n regiunea gle)'nt'l 1111111'
    111 ai pl'Ocmlnonlc. lin l '{Jt ' 11l II I/OI '
    J, C Il otell l'lt In I'egiunc/\ /tl t'l./w! fi i
    i n jumi\lnlca dl sluhl II 1111111'1/1'1 ,
    '1''v,I1 . itl O/l' lIIl))'OI/l (",It,
    upl'oa pc Intotd{' Aunn de tip """ \ 111
    (luI' . Tublolll ('lI nl <' tipic .,1 lUt
    del'.volh' )' npld, III dlcvlI 01(1. U
    1dnd.' (iI ' IH"O!4t1I"i\ SI"' dCOI /" j(' u l
    576
    1. sensibilitate la paLpare in tri ...
    ulll:lhiul lui Scarpa; 2. Vene su-
    pcrfici.ale proeminente; 3. Edem
    al intregului membru inferior. In
    forma
    masia alba dolens", durere
    ele severitate in
    regiunea sau durere
    peste ntreg membrul in-
    Ierior. Venele superficiale ale
    gambei coapsei chiar pe abdo-
    mcnul inferior de partea
    sint proeminente destinse. Pie-
    lea gambei coapsei este normal
    sau Tem-
    peratura este Intreaga
    ext remitate este in volum,
    uneol' in impresionante.
    J.tI palpare intotdeauna du-
    !'cd n triunghiul lui Scarpa
    frecvent in popliteu de-a
    lungul canalului adductorilor. Pot
    fi sali nu sesizate semne generale:
    rebl'lt. tahicardie, stare
    reu. In forma jlphlegma-
    ,'Ilo coerulea dolens", mai dar
    mai edemul
    masiv congestia
    Membrul inferior este mult um-
    flnt, in intregime, cianotic, aco pe-
    I'i t cu vezicule cutanate.
    al'teriale dispar sau se
    colapsului sau
    Inchiderii critice a arterelor, mai
    curind dect arteriospasmului
    poale urma gangrena
    Semnele generale sint marcate de
    unei de
    100.1'1101' pierderi de in ex-
    II'cmitatea
    :C,V.A. a v. cava candalis
    produce semne si milare acelor de
    'I'.V.A. dar in ambele
    membre inferioare manifes-
    tl\ rllo pot fi mai severe intT-o
    pur tc). Aproape intotdeauna no-
    ltl.m venelor supet'fi-
    ('llIle ale inferioare el abdo-
    CllllWUGIA DE UUGl-:N'I'''
    menului pe ambele laturi. De obi-
    cei este vOI'ba de o T.V.A. iliofe-
    care s-a mani-
    festat clinic de mai multe zile sau
    de o care, in cele din
    s-a extins la v. cava cau-
    daUs.
    T'v.A. sau sltbclavi-
    la membrul supe-
    rior un tabl-ou clinic
    cu acela dat de T.V.A. iliofemo-
    la membrul inferior. Se poate
    palpa o v. axillaris
    Inweg
    este in volum une-
    ori apare edemul
    miinii. Sint aparente proemi-
    nente venele superficiale ale n-
    tregului venele superficiale
    ale regiunii pectorale de partea
    Poate fi a pielii
    miinii. Durerea
    este in regiunea
    foarte de-a l ungul mem-
    brului superior.
    V. Diagnostic progMstic.
    1. Proglloza quo ad futurum
    depinde de localizarea intinde-
    rea Irombozei mai ales, de pre-
    cocitatea diagnosticului a trata-
    mentului precum de mijloacele
    terapeutice folosite. Sindromul
    posttrombotic este pericolul prin-
    cipal car.e
    tea in viitor. El ur-
    frecvent T.V.A. iliofe-
    rareori T.V.A. femo-

    T.V.A. a moletului. Este necesar
    ca T.V.A. fi fost
    lumenul venei fi
    permanent compromis
    valvele distruse. In 1-2 ani se
    ajunge la o recanalizare mai mult
    sau mai a venelor pro-
    funde. In 35% din cazuri recana-
    lizarea este, practic, val-
    vele distruse

    100'llI vc :it nt m/li micI. In cel
    G5% fnsil rCCllnnlll'.llreU este in-
    completll. Iar tn 10% venele pro-
    runde I'limln obs lrunte. Numai cei
    au fik'llt unticongulante pr<x:oce
    VOI' avea moi
    j nSll f1cicn te.
    2. Prognoza (Juo
    gs tc de
    pulmonare acute.
    ad vitam.
    emboliei
    TRATAMENT
    1. Tratament profilactic.
    Este cea mai
    1.1
    1. Depisturea cu
    dsc tromboemboUc cste un prim
    pa::; ctt'e diagnosticul precoce
    tra ta.mentul imediat.
    ne vom referi la contextul etiologie.
    In ceea ce '1'. V. A. post-
    operatorie, in unele servicii se
    operatului
    prin completarea unui sistem de
    notare:
    ,"'actori l'wlCl c
    V'irst.a de 50 du (In! suu peste. . J
    Opcra\ lc m,o.Jor/1 In pelvh; sau fn
    alxlomcn .... :1
    ClInocrulul . . . . . . 2
    Compllco\1I pootoDct'lltorll f>(!lioose 2
    p l'Clunll'ilii (11'ci ore SOli
    I:KW!( . . . . 2
    Ob.-':t.it.ate
    !'n"/.CIl\a vllrlccl OI'
    nbdomlrwlr'r.
    III fI'I' li. '. III Npculld tnlr'uul Klomlnul ll
    1
    1
    !l
    I'O'LI'O!liJrl\.(Jnoolr'r. I
    ll11nhlliUII"'" pn:hH1A'lIii (1.CC<' '1.11.,
    pu<i'\.c)
    Bo.'il ll curdl.oo.:iI
    111 timpul _u (lup" QJ)CIU\1c-
    ('1'. A. al'ltollcll, l uh UO 111111 II W
    n ('hln''I111 II. UIII"nt&
    l)fllool"l!, tnhteardlc de nW11 Uluit
    <le J{) mLnule durllltll
    Olscrazle IIClllgulntl sau anemie
    (Ilb sub 10 el
    Deshldratllrc
    '"
    Se adum\ punctulo glillitu
    Odce pncient oi cilrul lolul utlnj.l1J
    6 puncte in timpul I:I pltollzllrll l':llu
    cu risc axtreT)1
    dezvoltorea T.V.A. Pl'o!undtl ,,1
    esie ipUS la 'll1l l''Cglm 1)I'OrlNW
    tic complet. Dai' putem spune (,,1
    orice pacient C/lrc CHlo udllll!4
    intr-un serviciu de chll'lll'gle ,1
    pus 10 pat trebuie conMldlll'fit 111\
    candidat pentru ' I'.V.A
    Este pflclcntlll ('Il

    2. Mijloace fi zice.
    Un regim de 1\(:1I ... llull,1 rI .. h'fI
    cste destlnut IlI1 f'o rnil/lll\
    staza EI cslc ndM neull
    jat, cu toate cii (suu locmlll pontlll
    cli) in majorltntcu so (' o n\l) \I1(
    din gesturi simple, In IndUlllln/l
    ser vici u. Sflilulnl I)ulll/l
    vul, in OPUI'llllf'!. ,.t\
    mcurgl\ mult. M(J/)/Uzw'('/I (I!'II"II
    !,'ecmmllf tll timpul :-1 1111 (111111",
    pllmbore) esle o IIHII10VI'f\ vl do
    Ioasii. Apoi ne InLel'Csl\ 1II du I'u
    set {n pat. In pl'im1l1 I'1nd pl
    dOill'ele potulul ll'cbull' rhUI'uh,
    foarte ))C11Lru ('II plin Urllvl
    sil se ameliol'cze dl ell!!]111 VI'
    IlOS ni membrelor Inr('l'\olll t' jiu
    In pat trebulo "II fI(' dl'\\l IJltlll
    dOI'i'\u1 Cll genundl11 111101' /l1'('IU\1.
    S-H dovedit (':l cxLen", lu wll1pl"l fl
    (l gcnl1n('h ilol' PIl('\cl,tulul urtul In
    SitU lr,th':I. \i" tu
    J'fwlltate. 1nlom'C'Ot'CII V('HOII>4n , 1It1
    \'Ind ftexlll do n 10 1[IilIItl
    II j.Jcnu('hllol' o lIrllCIl OJ'OIll.1I IllUll
    Ne inlot'csCtlZl' iii J)()zl j/o IHI
    de operlllle, tiut rIlnd ('Ii 1111('1"11 \11
    h1nt 4n MJ>L'('la l 1)1'('(11'11)\1.11 nil luw"t
    !l7'
    T.V.A. In timpul narcozeL 1301-
    rwvul es\.e pla-sal cu o ridi-
    cur e fi picioarelor flexie
    Il gen'IJnt-hilol 'Ceea ce, 'S-a dovedi1,
    drenajul venos de la mem-
    brele inferioare in cursul opera-
    \ici. Tot pe masa de se mai
    poale executa stimularea
    CI musculare sau se
    presiuni externe intermi-
    Lente, pe gambe, cu o
    care nu a intrat, in
    apliclJre largu.
    care trebuie stea
    Illai mult timp la pat vor fi in-
    in. a face fizice la
    nivelul m. quadriceps, m, gaslroc-
    ncmius-soleus l a compartimen-
    tul muscular antcrior al gambei.
    Prin aceste exercitii circu-
    prin micile plexuri
    intramusculare. In timp se
    tonusul muscular masa
    pentru ca pacientul
    fie apt reia prompt
    de ce i se va permite.
    Portul ciorapilor elast ici.
    (acoperind coapsa) este o
    a regimului profilactic,
    eficaci tatea lor este
    3, Mijloace medicamentoase.
    lleparillu este anticoagulan-
    t ul suver an n profilaxia T.V.A.
    Fiind anticoagulant direct, pentru
    cu asuprn tl'ombinei, ea
    principalul agent profilac-
    tic. cum am T.V.A.
    incepe 10 nivelul valvelor venoase,
    unde o oarecare san-
    de singe. Coagula-
    ,'ea este ele activarea fac-
    101'u1ul HagemoJt (factor XII),
    ('fll'C vn atrage dup.\ el activorea
    celorlalti factori plasmatici pimi.
    la
    Tehnica heparinoterapiei pro-
    flll.leUce Iolosirea de doze
    mal'i (ca In cazurile de T.V.A.
    CIlIJWIlGIA m; UIW,.;NT'"
    deja sau de doze llll d
    (minidoze, introduse de.J, G, SIlal'
    noH). In primul doza
    de 5000-10000 U este de
    o de prin perfllzie
    de 20000- 30000 U/24
    ore sau de intraveno<v;c
    repetate de 5000- 10000 U In
    fiecare patru ore,
    In ceea ce hepari no-
    terapia prin minidoze
    Sharno!f, ea recurge la doze s labe
    de (5 000 U) pe cale sub-
    de trei-patru ori pe zi.
    Valoarea minidozelor de hepal'jnil
    in pro!iJaxia T.V.A. posloperatol'iC'
    a fost S-au re-
    duceri semnificative in
    T,V.A. profunde in chirUL'gla ge-
    neralA egale cu
    cele prin dicumarinice
    profilactice, In chirurgia
    (prost atectomia I'e-
    zultatele nu au fost importante. In
    chirul'gio studii 8cin-
    tigrafice au demonstrat o
    a T.V.A, pl'ofWlde,
    Contl"OlUl acestui tratament se
    face prin testul de coagulare Lce-
    White prin de
    sanguine, n fiecare zj,
    pentru a evita hemoragiile SIlU o
    trombocilopeoie idio-
    TI'atamentul nu este
    exceptat de la accidente hemora-
    gice, dar acestea nu au
    hematomul.
    Cum se eficacitatea
    minidozelol' de ? Se
    heparina activitatea
    a unU-
    trombinei III ea
    factorii IX, XI. E(ec-
    tul general esle intreruperea pl'O-
    ducerii de minimaliznd
    prin aceasta proteoliza fibri no-
    genului evitind generarea de
    Momentul din
    VA ....'(' I / I,AUI:
    11(\ ('onij lllflrC, In ('/\J' C fll ctOl'ul X
    l'10 1u rnnvcrUt tl1 rl1('(OI X H, OHlI'
    II\I (Ocntl,l'UUc, tlar f nl'I'C'I"upGl>e; 1
    lI('('htul moment pri n mici de
    Iwpnrln" (doze mult mui mici de-
    IIt (010 ('elute pen l1'u n preveni
    I[t' ncrllrca tic fibr"im'i) nu es le nso-
    1111 111 r'lI hemoragii 1111l1"i, nici chiliI'
    In ti mpul
    l.Je:l'( rC/lml folosi t prafilm:!i e
    II dn! unele bune rezultate, EI
    uduce volcmiei in
    pll1'\, {lI'C anUaglutinan t. ('n
    it i '" cuzul minicl ozelol' de hepa-
    110:'\, pcrfuzia de dcxtr[l n se instn-
    ho;l7li Inainte de oper Atie: 500 mi
    c!ul.l\ apoi 500 mi ml.ra-
    opcrn!or, 500 mi/zi, zile post-
    o]X'T'fI'lOl' 1n line 500 mi la fie-
    CIl IC (Iourl timp de o sl'iptt1-
    Rezultale bune ou fost co-
    n' unlrnle in chirurgia glnecologl-
    (';1. s.u('ce'i profiluetlv a fost sem-
    I1 nl['\ l n chll'ul'gla ol'toped ic[l,
    dl.1l cI ti fost in l'Hport cu durat;)
    llutnmcn.t uiui, care trcbuie sll fie
    !l1<:n\i nut ziqe
    IJi cumariliicile ut ilizate pro-
    fllllC' t i(' iii-mI dovedit valoarea mIIi
    In bolnavii Tn ehi-
    ele nu redus lul /fi
    mll!'tali talea pl'in u('ddenlc Irom-
    1.lO('mOOli ce. In in pe-
    dondn pos tpurlum, ele au redufi
    III 1/8 fenomenele tl'omboernbolire.
    .';1111 I'c:wrvute, rl1[ti IIles, femeilor
    pl'Pciispuscl., T,V,A. (obeze, C' \I
    II ('('lll de Iromboze in postPUl'tUIll ;
    \ l\l'kc SitU venon!'oll
    (' 1'01111"1'1 manifes lll.; femei ce lrc-
    blil p n'lmn!'l imouilizille mult.
    Hrnp).
    A 11 f ;(l9re9(/1I tl'l (' ploc!tI'lor('
    (lII. pirlnll , dipirldamol uJ) nu IIvnn
    ll1j ll l d(' IllnneVnll 'c, nu
    !'Iml l'onlc ele lahOl'alOI .
    1)1\1'. ('(t'(' lelt, 101' :.; 11, 1 dh-l(' \I(lIhlh-
    II. ' /',(ltcnILIJIII (' IU'(ltl",
    II) M IjloOCl: 111 (>(/1('(1"' .
    ""11
    UOPCII/ 8 la ]>(11. ])0 Indll lt\ (' 11
    csto BII</UI', puC'ltudl d
    este fi xat 10 pat (in IIfnd'l II \) l'ld
    <:1II'e lIli nlllllll Irombmw 1IIiIII u("
    pc venele supedlC'illlt HH U I!'INII
    boze vfll'ic:onsc). Nu c'>U: liHllt 'l d,
    (' li el ('lm' plot IrlluIJI
    Uzat 10 pal. li vom P(, l'Itl llll \ /1.,
    In jUl'l11 patului XliII 'II I h,1
    ::ichimbe dt ele d('l (lWI' :/ 111
    pentru u se ('Oi1fOIt rlhll . IIt,
    lu pnt diminuenzll dlll'l1Il'lI
    inflalnlliode, Iar OV\ lll l' ('11 1111'1 '<,' \111 11
    favOl'izcuzl\. involu\! " mul 1' lIpld.l l '
    107.iuoilol t rombofl ('bi lh-c. /':1 1"111 ,
    con1illtt<tt pinII dnd n\l dl Il P! lltI
    fclwu. edemul,
    la pulpllrcn lrll l('r l lilul VI'tH>IOI
    afcctute. rn gent' l'flt, Il IWrlOllcll'l ci i !
    zece zile es te dC'I lInll1l'i l'I' Phll lllluJ
    In pat. 1':" pIi NIUtl /1('("llul rlllllll\1
    dc zile I'ezidtl 1n ob'lcl'vlJ \!l lt' t')t p"
    l'imenllde ('(1 1'0 trumllil (l!lVlIl
    nderen\i la peretel o V('llI)'I III
    accnstrl pcl'iondll de Ilmp. 1)( \jI,1
    occ-;.t InlC'r'val. 1);\Ul '''' "III'V"
    ni t noi lezilml li'O\lIIJOPI\lholl l'(' '(/ 111
    dW' I\ bOl:dll do IHlZli (I dhl il"1 II
    T.V.A.) )
    1'lli1.1{i I:.:'i de ,,"e!l<IU-l.
    Uit!iC(l/'('CI 1',11r(' III IIII/I1 .11,,
    t(/Ie. JumiltlllOIl dl.'l tllll\ II 1/, ,1111111
    va fi r1ditHtil P('lItl11 II 111 1'1\ " Idlll\
    rele ('U apl'o.'fimu ll v :lO ' tii '
    IIsupr'lI ol'izontull'l (1'!1rtl uiltl 'lI W
    bl o('lu'j de lellln cJ(':!O ;\f) ('111 ,H d.
    pido/lrcle PHlullll), VOIll (' vll il 1111
    Iizul'ea 1)(,l'Ilol ol'. (;('IlU!wltll VOI f i
    tn fll" 'f lt 111'1 11 111
    ('ti , dllPli (\.I1n 11111 vlizll t. po.'l liu
    1Imellol 'ellzll inlour('('I{11 Vt' IIIJ. I'111
    Tn plu.'! , cladi g('IHIIlt'hl l IH fi
    cud" In hlpel'exl{'Il 'lh', po d lJ u
    nu III fi sUPI)I' lIlUI pNlli l1 1'11 dUII.1
    (le 01'(' liP/II ' Hl nlJ)hmIlH' dUlI'1 li Ulii
    pli n plllll'I'('11 III Jlllllllllllt II ltlll(loll
    ,'80
    nclor posterioare. In cazul T,V.A.
    :llIilosubclaviculare, se
    cu ri-
    cl iellt pe perne, incit antebra-
    mina fie cu cm dea-
    supra nivelului cordului. Nu este
    nevoie
    In T. A.V. decit
    ea fi luat o
    calde. re-
    comandare este
    durerile favol'zeze in-
    mai a leziunilor
    neute de T.V.A. trebuie
    gamba de la la
    ijcmmchi n cazul T.V,A. femurale
    oonposa de la genunchi la regiu-
    nea . in T.V.A. Hiofell1'o-
    l a ca:;rul tlromboflebirtei &0'L\I1.e
    s\llIX'dicialc, rtreou.ie
    ucoper e toate traiectele interesate.
    Nu vor fi incit
    sti pielea nu fie supor-
    1r\le. se folosesc corn prese
    ulllt;oc!e calde, atunci vom aplica
    tnnl intii pe piele ca
    cvit...'1m macerarea. In nici un caz
    nu vom apela la reci, in
    nid un stadiu al T.VA.
    Combaterea durerii. Desigur,
    de acum se
    favorabil asupra dure-
    ri i. in unele cazuri, mai
    si nt nccesare ant algice, cel pu-
    i n perioada de debut. Se prc-
    fct'i'l feni1butazona (butazolidin),
    ngent antiinf1amator, n doze de
    200 mg de patru ori pe zi (nu mai
    mult de patru zile) pentru a nu
    supl'imfl activitatea
    osoase. Are efecte vizibile mai ales
    In unde sil.
    sllprime semnele locale
    dC' /'''<.''l1s ibilitate inflama-
    t ol'ie.
    Anticoagulant ele. Principalul
    i n tratament este anticoagularea
    ('\1 Scopul
    CUrRURGIA DE UROJ)N1' A
    heparinei este prevenirea in\:incJc-
    rii procesului trombotic evita-
    rea de noi tromboze in
    alte vene (profilaxie a emboliei
    pulmonare). Nu trebuie b'ecute cu
    vederea nici ant1in-
    flamatori ale heparinei. Impor-
    tant este, anticoogw1an.te'le
    au eficacitate tocmai in
    T,V.A. secundare, in special :post-
    operatorii sau posttraumatice, Se
    aceste tipuri au o pe-
    de timp
    de a forma trombi, mai ales in pe-
    rioada repaus ului la pat sau a in-
    impuse de boala pri-
    marci.
    De aceea principalii
    a anticoagulantelor o
    T.V.A. profunde ale mOletului, ale
    v. femoralis communis ale v.
    iliofemoralis. O este
    T.V.A. care apare ca
    o a cancerului metas-
    lazat inoperabiI. Pentru un timp,
    accidentul tromboemholic va fi pre-
    venit, dar anticoagulantele vor
    deveni ineficace pe ce
    boala va progresa. Tra-
    tamentul anticoagulant este con-
    traindicat in T.V,A.
    sau n de
    cazurile in care o intindere
    a procesului.
    Oarecari controverse
    as upra alegerii de administra-
    re a heparinei asupra monitori-
    controlului acestui medica-
    ment. Heparina intravenoasq in-
    poate fi la inter-
    vale de ore in doze suficiente
    pentru a prelungi timpul de coa-
    gulare Lee-White la aproximativ
    de ori valoarea
    martorului normal. [-{eparina sub-
    administrarea
    a 15000- 2.0000 U la fiecare : 12
    or e. Cit timp pacientul nu este hi-
    VASeUl . AIIE
    pOl(1nl'l lv RC va (nct) nbsorbUn J'l'e
    lunultn Il medlcamcntulul pc
    I I(' (:MU\ culc. Se V II face un limp
    fi e ('OAijtl IUl'e Lce-White imedlnl
    tnnlntcu dozei unni'tlo:ll'e pentru a
    "111 \)111 clnc" nu Clllnvn exist" un.
    I t"H, excesiv de la doza
    /f (' porl/la cOlltinui'i
    n1l li i ntr unit aC(!Eopt<i1; generale.
    t':u nCt:'csW\ de lichide
    I ru'O pot Ii greu tolerate de pa-
    I'It' l, t, mui ules a fost terenul
    uncl embolii pulmonare. Apoi, rit-
    mul de mlminislrure poate fi nc-
    I \'/(ul ut, rezultind variatii i n ni ve-
    lul In plus, s-a de-
    Ill onstrul. ci'! aceasto fa-
    formarea nntieorpilOl' la
    hcpnl'lnll.
    Controlul tratamentului I'e-
    ('ul'llo In ti mpul de protrombi nl\
    pC' ntl' u dicurnndnice la timpul
    lolnl de cougulure pentru hepa-
    dnl\. Evnluul' clinice recente fi U
    Iwl1zul inter esul pentru ti mpul de
    l'Ongulnre tolal Lee-White, pe de
    () pUI'te din cauza impreciziei
    sale, pe de al tii parle,
    din COtiza
    Ilule sistemati ce in cel e mai multe
    I' pllnle. De nccea s-n propus inlo-
    ('\tI rea lu i, pcntt'U monitorjz8rca
    hcpurinei, Cll timpul de
    tr'ombopl as liniL In acest caz, va-
    10111'<'11 o reprczint,1 ('-
    fl'u a ti mpului martol'.
    Riscul hemor a-
    Hlre cx!.,,"1, (' hinI' dadi efectul anti -
    ('ouij 1Llnnt es te rapid
    n limitele ternpeuli ce
    11('<'l' plute. Efectul onli('oagulant
    pOllle fi crescut prin dcJicile dlc-
    Inll('o, hepntic/i , unele
    rn(>t! lei\mcnlc ('Ilro rnvori Ze<l Zi' cl i-
    ('uJll Ill'lnlcclc. Dllr hcmorngil 10-
    ('Hl o pot npor c ehlol' dn!'l\ efectlll
    esle In U-
    mile lcrnpcl1l1 ec oeoll '! l" A(' ponto
    ', /t I
    1ntl mplu daetl oxlstil l ubul'l do (11(\11
    HUli hrtlu nl trlccnl lc
    hemol'uglce.
    lutil o schernll do II'nlaulI'llt
    din eurc se poutc vedeu CUIU tr \'
    buic condus tmlamcnlul unll ('nu
    gulunl i n faza Imcdlllt PO'l Il I'I JII' .
    upol In olnpo tnW1jltl l tlO
    tel'men lung, cum nt' 1I'(' hul 1'1)11
    trolat ghldnl un lIRc rn (\ Ill'H II II
    lament. gste o sehom/\ dnl jl d('
    N. O. McDevilt, So rcrnnl'('I\ It I
    lmnenlul medlcn l nctl v di n timpI ti
    form1irll $UlI llzel tl'ombullii
    de urlJn
    tnt proven lrea rcrld lvol 11'(r IlI!.".
    :t.ei pantl' lI ml nlmHlI zlII'{'1I Invit _
    ('o VII I'ozul lu el I11 IIr\'('I I11('1I
    pcrmunenU\ 11 venel PI'O( l\Ul I1 IIt1
    II'orn boZlI
    Autor ul Irwep{' 11'lI t1l1l11 'lItlll
    Cll O dozl't de> l"r(1" ('IIn ' dl l
    ltpl'oximl.lt..iv 100 mI-{ ]H''J'IIII I'1I. 1
    !pC kg/()O'llP. Apoi !+O fHhn lnl"'III,.,\/ll
    o pcrIuzio ronslnn tf\ do Iwplllin
    Jn un !'II m M\ lft dt\111
    penlru n Il mpltl (1" I' ()II
    g- ull\l'o loial III tU 20 rnltnlh\
    Dupu. greulnlcn I,udollll lll ll, I U"'II'IIII
    fnsenmlll' {'om !ion 1 nOO 1 r II"
    oril.. Se lIl'mi\I'('Si ' pll/ 'ltmlll tU In
    exumini\ 1'i ( ' [1 " fl llllltu i
    ])opplcl', In rI CC/l l'O II (\OIl H ,, 1 (,111111
    mElI des, ehH'l't axl:!tf\ VI'('U ull 11 iti
    dlcntie elin I ci\.) flantr'lI ('fI tin Vl'dI' I"
    fle lI1 odlfl l'/l1'! In 111
    scrier il e fMutc. Ood\ 11(1 nil'l lllv.1
    pl'o&'l'esoI\rca ,t 1'001 bmwl , 1111
    crcsc dozel c ele hopur"inn, TII IU'('''I1
    !:I tndlu ni ll'Olnrnentuhtl !'lunlil (1
    nC('(ls un' o fl ebol{ndl c In 11('('1 pl l
    In rarc Imspor tfl rn
    ren trornbozcl, clnl ' nu TlIII<\1I 1 'II I
    documcntil.m prin testo l1 eln vn/lVI'
    Dupil zoro 1'. 11 0 do hcpnl'l lll' , {II'
    ('om pndentul ]>0 ell(' umIIl'II1I ('", 11111'
    mii ] !'ontlnufl m hcpfll'lnn dou(\ In'l
    ,- 11 0 {llI pl\ ('0 timp ul d<" 111'Oh()lIl
    '"
    blnl'l (l a tins nivelul dOl'it (liproxi-
    mntlv dublul cifrei de control)
    pc"lru (l. permite nceteze 5io-
    a factorului vn a
    11\101' facl ori.
    In acest moment heparina
    este redul;u, dozu cu cite o
    jurn(italc in zile succesive.
    De ucum permitem pacientului
    mcnrgii, al?8 incit se f i r-eintors
    In o activitate ambulatorie mode-
    I'atb inainte de oprirea a
    hcpndnci de externarea din spi-
    tul. Tnainte de a incepe
    'il dLlpi\ ce edemul a cedat, se ia
    mfLl'i url'i pentru procurarea ciorapi-
    lor clustici. Apoi este instruit
    pOJlrte ciorapi cind ncepe
    ati n continuare,
    cx Icnwre. In primele
    lli ni pacientul este controlat la io-
    lt' l vi de de
    I H ' fa.cc sel'iaJe Doppler,
    1)' 1('.1 la acestei perioade
    tl1nt Ncml1C fie la evaluarea prin
    I.)opplcr. fie la flebograme repe-
    tal l.', d l \'Cl1cJe s-au recanalizat
    d\ '\'alvular este intact,
    allind oprim tratamentul cu dicu-
    rl1J1dni<'c. In luni
    1, (' folosirea a
    dorupil or e lasti d lungi.
    (l I'CO:-. l{1 i se pet'mite
    li poarte intermitent aban-
    done ....e dacii nu apare edem
    nu :-; ln1 semne de val ve insu fi-
    l'il'nlc la examinarea cu Dopplet'
    Hali venelor superficiale,
    sint semne
    cll' dh;.trugCt'C sau de va-
    rh'l' ce
    mi "'c continue dicumarinicile
    !>ortltJ ciol'apilol' elustici pentru lot
    r'l' .. tul semne de
    prin colate-
    1'lIle sau t'ecanalizarea venelor pro-
    runde, se va o flebografe
    tn
    CllllWI1GIA m; UHW; Nf t
    edem important sau ocluzie ndc-
    se pune problema unul
    bypass venos, TutUl'Ol'
    li se l a exo.mi -
    la intervale de cel
    luni, indiferent au valve re-
    canalizate sau valve intacte.
    O o
    utilizarea anticoagulantelor tn
    timpul sarcinei. -In ceea ce
    dicumarinicile un pericol
    mare pentru hipopro-
    t rombinemia devine prea mare. In
    schimb, hepa l'ina are o greutate
    relativ more proba-
    bil, nu poate trece pt"n fil trul pla-
    centar in De
    aceea este mai sigur se folo-
    hepadna pentl'u a preveni
    hemoragia la este greu
    un tratament de du-
    cu De aceea,
    gravida are pentru
    anticoaguJante. este mai bine se
    dicumarinicile per os,
    cu Iar la unor
    semne de hemoragie vom
    stopa imediat agentul anticoagu-
    lant. EBte 'Oprit de asemenea ina-
    inte de dar poate fi re-
    luat ca la
    zile nu a fost
    vreo hemoragie post-
    partum.
    In ultimii ani s -a atras aleA-
    asupra dextranlllui, n
    moleculare de 42000- 75000, ca
    agent terapeutic in T.V.A. Expli-
    ar consti tui efectele sale l'e-
    duc!oare in viscozitatea singelui,
    proprietatea sa de a
    i ntima cu parLicule mole-
    culare negativ, favori-
    zarea ritmului venoase
    reducerea sludging-ului san-
    guin. De aceea dextranul previne
    propagarea trombului existent
    I' A\( ' {II ,AW:
    UI dl..-:o lvClr'ch ti u. At' (,'Ilc
    "f(' P!(' pot fi (I tinSc rarft Il du
    ! tenl dcx trlln tnet!. st'l pI'odutl'l
    "rl'rle <l1r'eC' lc, Do
    i Ll ' f'l' 1I 1)1 nu t rebuie l'on!t'olut pl'ln
    d"I('llll lnllri nlc timpl,llul de eOl\-
    !fttlIlI O penku In dowle folosite
    II I nlr hell1ol'llgiec.
    1,:,11(', Insii , lin untt gcn putet'nic
    ,,nu se mnalat udvel'se de
    '11' nl> iIJi Illnte.
    Mcdi camcu.tc IromOQliticc
    .. In l 'in continuare tostnle fl 'iupra
    vlrlm' ii lor I'cale n h'alamenlul
    T , V.I\. dovedit eli injc(' -
    Iru'tJlr inlr8venom;;:1 a unui agent
    flbl'i nolitic (mui spccifit Il ndi va -
    torlli lii upOI'e li..-:a lrombil or
    vonol$L Se prcfcnl injectarea unui
    .L(' !l vnIOt (kinazi.'I), a unei glohlt line
    ., (' r' i(oe innctivc (plasminogen), care
    prec ursorul suu drcu-
    I fl nL 1nl.l' - 0 enzlm<'l proteolitif','\ /.I C-
    ti vi. co Ii ....caz,'\ ncesl
    de fibrini\ in polipcptidc 50-
    lublle. Un acllvntOj' pulel'l1c este
    "l tl 'c ptokinaza, daI' esLe nntigeni<:,
    Iar 1n pr-ezen1 se depulTl eforturi
    lXVlIJ"I,t a s e folooi neHn-
    tiuclI1ki sau forma purificatll ';[
    Pc
    nh,'r'JliNJ, mai s'int inconve-
    nl('IH'C t .... 'll'e fne ('a trombolirl:idle sfl
    nu 'fI'C ele 'u;r. eu1t-enli::
    IW'1nOJ':lgi'C'C fl'C("vcn \c, l"e'bt'O'!TI bo;-:<'i
    d1.l'p;' ll'nlamt:m!.ltJ.ui, m(!--
    rtln'ui foal't)C
    p r'l' ("I('C penl'jlU t i fi efic[l{"C sln-
    IX:'lc I'('wlt..:lte in 'tu'Ombo%l'le fo..1't1e
    ('xtiwie, ou n:!l<lus."i cMI'IC
    v('tH I-c inlcr'CSI.ll:e,
    b) Mijloace chirurgical/',
    Mij lonccJc chi rul'gicnJe
    '1 IILII In tl'omuec/.omilJ, ca InLl,Il -
    IIH: nt ('uratlv III T,V.I\. profunde,
    jauiotomiCl, (' u tt' nll\!llcnl plI_
    lellll v,
    '"
    '1'rOlllo(,cl om/o.
    !deell tic ti .'1 eoul\: ll'OmlJllI tll,r
    v()onfl .pcniru i l I'I Upl'lll'1II Mlml)l U.
    melc secheleJe dc 'l'.V,A, JIu
    fCtnontltl nu nouli . Tn JII :.!!\,
    L, Unzy li descr is In dcll\ Jl u lph
    Illc[\ SH ele n exlil' pa un Ironr\) fIIII
    v . axillarls. Apoi, In 111311, Il, I ,l'
    !' Iche W. Gclscndorf IIU
    cx tirpfll'eU cheogulul tmpI t' \,,)11 "LI
    vcnl.l inlerCf:il rlil (fl ebllC'h)lnll1) Pllll
    tru il reduce dul'cl'co tlll e v,'1l
    tual vasospn"lll . Cum lot IItuud
    A. Uiwcn u prOpw4 !'('ontet'C' lt dllll!
    f.!ulul cu pustrul'CU veno!. MIII ,t i"
    ziu, J\. W , Allen F' . 1l0 llllt IHt 1111
    cx tl'llijercu { ' II
    ligatul'lt vCl1ei. Tn l !)ri7, 11 . MI!
    homer II devenll PI'olllotr ol' \l1 IlIl'
    todel li subli niat net r)ll 1111111111
    cfedlli fu \'ol'/lbll U'I\ IJWII 1l11!" ' 1 ti,
    edcmului !;i i d tl('ltiul (Il! t'm\)oll.,
    pulmonlll' li , el IJ I (!lnoll ol'UII'1! ("' \ 1
    li Inrdlvc ])I' I"I II {I z.ollt III
    lllombl'ltiui inrol'l ol' Il f('I 't t!l . Mult"
    Hl'tirol c ult criotll 'O :-I UIl I !,1 tU'I'II' \II'I
    ltlce, t" (ln'I!J1I11l1 Il\rU
    cet'ea vonei In linII) ( ' II III!
    I>l.Il'il1l.1 i nceputa pn.topl1rllt/ll
    eon!inunUl In pl!l'iolldl ' II"NllljJO!
    rntodc.
    S('oplIl 1"1\1' Idplll
    u) ProJilel.dll 1111//)//1/,1/ IHII
    '/ltOlI(In: {I('uLc' !n/o/r' I)I'IIlIl ' !J 1'11
    de tromhi Il vtJ lll'loI 11111
    jorc. Dup/\. nun M' (UUI 110%
    din omboliilc j)1I11ll01l1l1t' (tii III .,
    provin din ChCHj.(UrJ Uli' VI'I\I'I111
    profunde dil1 adu fl'lI l1lrlll n ' ,11 11
    iliofcmora l,1.
    b) Sll 'WiIlWrI' CI (fI/l- ullllv/ (I/'ul
    prin ('l'lll V("IH); I:,(' 1)1,
    impl ici t , dr'I,tlll l
    nr(eril.ll(' ,
    (') P('ojl/(u:/o Ni"(/, '(I1",,I,r/
    1JOSU ('ombollc 1)]'1 n pft 'i h ' OI I' tl 1'4 11 Iit
    tudl pel'otell rl veno .. v/l lvl' IOl'
    Am vl\1\11 ('ti tI'oml,>trl tj\'HLI ptl lUI'
    trlM
    RC lumenul venei
    tl'ombozat.e redevine permeabil in
    00 % In decurs de doi ani.
    rccunitlizare n
    ul'mn ci o
    v/llvc di struse elasticitate parie-
    I.II U\ mult
    csle posll.rombotic.
    SInt aceste scopuri realmente
    n. tinsc de trombectomie? S-a do-
    vedit he-
    purinei ?
    In ceea ce embolia
    toale seriile de trom
    bcctomii descrise au cel pu-
    cite un accident embolie fatal
    intre 1-6,6 %). Deci,
    nu pune la abso-
    lut de iar
    looma de embolie n-
    I rf, lOperatorie a determinat pe unii
    MI. chiar ligatura v. cava
    Inforior. Referitor la durere fii tu-
    mc rt crea din tromboza ilio-
    am heparina,
    fmpI 'ounf'l cu ridicarea
    calde locale, au efecte
    !l IHUI'C, mai dramatice decit
    Ir'ombectomia, dar eficace n majo-
    rlluleH cazurilor. In plus, obser-
    vn\li lc curente dezavanta-
    Jele lrombectomiei pot intrece
    flv lIJltnjele mai prompte
    fi durel'i i acute. In-
    I.r- fldcvlH' pierderile s;:mguine ope ..
    I'/t lodi snt importante, nu
    !l e per primam n acele re-
    Hluni inghinale la ase-
    menca se
    obsel'V{1 limfol'ugii prelungite. Ct
    gangrena rat a
    fost la corect tra-
    I cu ame-
    vizibil, atunci trombectomia
    ofer.:'\. avnntajul teoretic al unei so-
    salvatoare, In s-a vor-
    bit de ::;c.1derea sindro.-
    CWRVHGIA DE vnm:N.T/ l
    mului posttrombot.ic la trombeelO-
    Dar soarta membrelor in-
    ferioare tratate numai cu hepal'nh
    a celor tratate cu
    trombectomie a
    incerlii . Am amintit aceste
    contradictorii asupra trombecto-
    miei heparinei nu pentru a
    dea meritele ci pentru a
    atrage ei ne-
    un deosebit
    criterii ne vor
    servi pentru operatorie:
    a) Tabloul dinic: 1. Trom-
    boza a axului ilio-
    femoral (phlegmasia alba dolens
    cu tromb flotant radiologic sau
    phlegmasia coerulea dolens). 2.
    Embolia neta
    'pe Ce?' senin, OU: tromb depis-
    tat radiologic intr-un segment
    venos,
    b) Localizarea trombozci :
    T.YA cu
    venele gambei v, cava inferior
    permeabile.
    c) Vrsta trombozei: o de-
    este
    de obicei, numai n decursul,pri.:..
    melor zile de la instalarea
    simptoamelor clinice, In cursul ce-
    lei de a doua se
    numai rezultate incom-
    plete. Din a treia trom-
    bectomia mai atinge scopu-
    rile. In cazul phlegmasiei coerulea
    dolens este le-
    de instalarea necrozelor.
    d) Etiologia trombozei : trom-
    baza la prima ma-
    lignitate la este cea
    mai In catego-
    rie tromboza de a pa-
    ce stau la pat, tromboza
    tromboza trau-

    umHlNn: Vil,"'(' (H,AIl N
    COIl/mlncllca/.JiI,e stn t :
    Il) 'J'I'011tboza totale'! 11 gnl11-
    bci, cOllpsei pelvisului repre-
    zlnt/l CIlZ nefllvOl'flbil tehnic
    prognosLic, Ne <.1mintilll existli o
    OHl'CCarc HSupra sec-
    naturale a boUi.
    clasica a lui G,
    1 Iauer pl'o<; esul ar incepe tn venele
    ll10lelului extinderea lui la ve-
    nele de la baza coapsei at' fi re-
    zultutul centrale a
    tl'ombului. Acest lucru presupune
    un proces de inainte de a
    apare simptomne'le de T.V,A, jlio-
    limileaztl posibilitatea
    dc a extrage tl'ombii din venele
    f1o leare. a fost
    schimbaUI de G. A. Mavor J. D.
    M, Ca110way, care C{I
    procesul incepe, de obicei, la baza
    coap::;ci sau in venele mari ale pel-
    visului de aceea, este posi-
    bilii extrElgel'ea tolaUi a cheagului
    b) Compl'csinnea este
    o
    c) Aprinderea acuM n ca-
    drul unei tl'omboze cronice consti-
    luie o Aid nu
    putcm un rezultat bun din
    cauza
    tl'ornbului la endotcIiu pl'Op1l-
    g-[trii tl'ombului in t'olatcrnlelc
    venoase,
    'Tehnica tl'Omuectomici 1)0-
    II
    Anestezia local,} prefe-
    mUt de unii chinlrgi, printl'e care
    '1' , .1, Fogarty, la cazurile cu sis te-
    tl\ul venos proxim\11 neobstl'unt
    pentru (lEl. !>.:. 1Z(1 presei nbdorni -
    nille Hc liw, la manevra V:.t l"'nlvn
    volu ntarf\, fie Hl'Uncat dlOOgul
    proxlmal prin 'Vcnot.omia fe'lllornJi'i
    Lbr,
    !H l. 00
    in IIW'C()Zc'F prlll
    /)(1(11', (' U ('11
    '"
    I) \lmc 1'l"Ii c; ul.l\ otl. ('f1 I)\l1\11
    mesei do IHHIlII'Il .
    <Iel<mburg).
    P/'cf}liti/' ca p/,copcrot olfu 1' 1/
    prinde, pl'lnlre altelc, Hondl\ VOi'.1
    cain li el em,eu.rc, pl'epOl'lu'(lO Il 1 I
    singe izogl'up (' 11 I i'O
    Jurea cimpulu1 opcrntOl' hlln(! III
    neccsitulcn uncl (JVlln
    tuale Trenc1cl onbUI'H I){>II
    tru embolie puhnolwn'l. ])11
    sint 1nllinlu do
    Se hepf1 I'In fl In ..
    llproximatlv fi ono li
    la fiecare 4- (j ore. Cil'udul dr' Jlllll .
    coagulare esle monito1'l zIIi f\( f ' lL
    timpul de coagullll'e tOIul I.N' ..
    White, fie cu timpul do Ir'omho.
    plastilH1 Ol'lrlll'l' nI' " Ul(! ,
    Ioda, idealul 1;11 Ii C V(I ;
    lori ele 2- :1 ori IlHlI Il1nl'l (hwll <'1 ..
    ha de cOl11l'ol.
    M{ISU1' de OP,'I'I1I'(, JmpOII' lvll
    embol iei pulrnonurc lnl l'nOpCI'l ltOl'II
    sint luate de U11i1 chirul'gl, (' x "
    generol ..\ nu Il ('onfJl'Illllt
    aceasW tcnmtl. In nrC:-: L Ilf'O))
    face o ';n/,I'(I /)('II ()(l'i'l'I (mII
    a v, cava illfrn'/OI', UnII tiu .
    tOri o <:tplicil. 11llmnl 'n ( ' Il \' ( It i
    phlegmasin ('oontl ol l d OII'II1' I, ,qll
    introducc un cn lct o!' ('11 blil ollll'l
    Fogarly (Chnn' Il 10) dI11I1 PI '\ 1 P"t'
    lea s.\nrltoasi\ prinll'-ttI111 dIn IlII
    meroasele ramuri ale ('1'0'\01 v, MII
    phena magnu ptnl\ In v, fpnH)l ldl ll,
    Numai cind 'll nL
    prCa subliri, se va Intl'odtt<'(1 ('ul\t
    tel'ul dirc('t prin v, Hophon (\ mUll llfl
    (,I'osa se vn lignluI'fl itI I>fll'II! LIII
    l111plogel'oll C'111(\!{! ,
    rului pinii. in v, ('UVI1 [nf('/'I o I', 111
    va fi dc:t.umflHL tI' I!m
    pul rnnne vl'cJol' (le pl ' CPur '111'(! n V(' -
    nei Il'ornboZlltc iiI VII n 11'/ 111 plnn I I I
    O(' lu:dH lollllri bl' lI /,{(',\ II
    V. (' IIVII produeo \lIl('ol'l lnd{'I'o hin ,
    ".
    hioo:.ltl lllpodantii. De aceea blo-
    (' lId:l ('avel este bine fie limi-
    Intii In minimum (motive circu-
    lfllorii),
    venotomia de pa\'-
    tun Printr-o incizie 10n-
    subinghinaJc1 se desco-
    Irepiedul femoral : v. femo-
    rnlh; superficiaJis. v. pI'ofunda fe-
    moris v. femoralis communis.
    Tn r uz de T.V.A. toate
    lleestc trei vene snt tumefiate
    plntl la grosi mea unui potice se
    dur. celular sub-
    (' utannl este inundat cu lichid de
    C(ICrn loja are aspect
    gclntinos. Trunchiul arterial lnve-
    clont esle ades spastic. Pe
    bnzli , R. Fontaine a recomandat
    uHoC"ierea unei simpatectomii peri-
    nrtcl'nle la trombectomie n caz de
    ph legm asia coerulea dolens.
    Se la indzia ve-
    nel, ctll'e poate fi o incizie lI'ans-
    de unii autori)
    SUli Ea va fi
    In un Zoc de care este bi-
    v. femoralis communis,
    doci imediat deasupra punctului
    do ie!?l'e a v. femoralis superficia-
    li s n v. profunda femoris. Acest
    loc de are avantajul unui
    (' urent sanguin mai puternic, dato-
    l'iUi afIuxului prin
    d li de intoarcere import.ante. Din
    nc..<est. loc se pot manevra cateterele
    fi'oUady in trei Trunchiul
    ven08 nu trebuie disecat prea mult
    mobilizat circulat decit atit cit
    fic ('upl'ins \:ntr-o Satinsky,
    Interalu. O mobi lizare prea intinsA
    pl'ivellz,i de rolul
    al conjunctiv
    perivenos colabarea a
    va favoriza staza
    lromboza la locul su-
    tu rii (fig. 233).
    CHIIWU(iJA m: UIWt:}'J'/"t

    Fig. 233. TromhCclomia cu cu
    lcler Fogarly.
    Trombectomi,(I din
    venele bazillului este timpul
    tor. venotomia
    trombul prin plaga ve-
    ca un cheag lucios,
    chis sau, geJatinos.
    Un al doilea cateter Fogarty Charr
    8-10 este introdus in v. femorali s
    communis impins in v,
    cava inferior, unde ca-
    teterul introdus din par tea
    (dezumflat), Acolo el este
    tras in v. iliaca communis oprit
    unde o
    Aici blocada
    preliminar cu cateteL'ul dil').Spre
    partea pe care il
    in situ, dezumflat, ca de
    Intoarcere din extremitatea
    fie nspre
    v. cava,

    80 dll mesoi de po-
    .. nntih'endclcnburJ.(. Se intl'O-
    clut:e un al lrci len catele!' l'-'ogorty
    ('hal,/, II (cateter de
    In celul de ni doilea CH-
    lcler. Se extruge cu um-
    rlat. cu ajulorul presei ubdomi-
    nale active :')flU fi cu su-
    pmpresiune. V. iliacfl communis
    nu ::ne valve in v, femorali s
    c'Ommunis existii numHi in 25 %
    d in cuzuri ]- 3 perechi de valvc,
    ccl mai des insuficiente. Este ne-
    cesar' avem un reflux put.ernil.'
    pcnh'u a considera s-a IJcut O
    extragere Un reflux slab
    -os Le o a
    Fost Se mui poate ir1-
    troduce n v. femorali s communis
    o cu care
    vcnn eventual sti clesf<H:em o pc-
    n:x:he de valve suficiente ce se
    opun refluxul ui (fig. 224). Trom-
    heelomin este dacii trom-
    bul este modelat uni t.
    multiple de cheag trezesc
    b.'lnui ala unei incomplete,
    Se t rece la trombectomj,{I un-
    t C)'()!JI' (l(l(r din 'V. Jemu1'CIUs super-
    f icju/.is. Arc mai mari
    decit ll'Ombedomia
    Numni rarcQI'j afari. trOnl -
    bul doH!' la at.ingel'e il lojei
    VtlscIIlare clis ll.l le. De obicei este
    nevoie de manevl'e s peciale. Ma-
    7u,mrl' l e I.',t:terio(lrc conslau n
    rentripcclti ('u o 1<);-
    m: lr('h n ufc('tute,
    1IC(' I:II'('n a pido-
    nllui mulgerea prin mW:i nj mus-
    (' ulw' monevrc exlc-
    riolH c dau un al patrtll('(t ca-
    / (' /('r 1<'ogu)'(1) Charr fi elltl' intl'O-
    ({ tH ,\rire di.o;fal. Cu (ol>
    Mll\c 'nl(' din purtcu vulvelol' ve
    11011",(') {-alclcl'lli nj unJ.{c 1n v, popll -
    f'iU 23'1, Muncvru 1)1t'llu k ll cII-
    dllnt.arc 0'1 unei pe['('C'h l (1., 'lui
    ve vcnoosc lIurlc!cnl{-' Iwnl MI
    eli berarea rcflu }( ulul

    '"
    teu, (']11nl' \:n VOrWI(' /l 1i1I11 )!!1 1)1,
    acolo se cxtraf.rO ('u l'hUHH1Ll' lll! d h,
    tale. fn I.Icelw;i l!lod ht'l \ ' 111 11 \ I 'i l
    v. profunda fcmol'h:, ('1 11'(' !It' 11I1111 n
    ol' i esle obliterntll nUlHlI1 In Vl '.-j
    n!'Hatea ostiumului .
    ('o la I'(-'potllll' li \'H'II
    ale (:lItelel'olol' !lll H{' mIII I1dlllll
    nici un cheag sc I('rlil
    xuri pulel'nicc din IOl\I{i ('I'l<' 111I
    toale cele trei Vl'r l!' 1'1'111
    C'ipnle se umplu ('u (h' hll
    pnrinl\ (J CIIl hcplIl'infi lu 1001111
    fi ziologici!), '10 pun pt'nl\{, fii i
    se In('hld('t'eh VI'Jloll!
    mici fcmOl'Olc .
    \I('llora/la \,CIlOlOtnlel 8a tlll'l'
    fie ('II lI urjet (pcl'il"Ol do
    !lR8
    Il1l'c), fic cu fire separate nCl'e-
    sOl'b[\blle.
    Se dre'l Redon, care, pe
    un hematom com-
    presiv, mai con-
    junctiv perivenos co-
    labarcn vasului la locul
    suturi!.
    Teama de la locul
    l:I utudi a determinat apa-
    unor profilactice. Una
    dintre ele este pompajtd 1llUSCU-
    ((lr pasiv. sutura venotomiei,
    membrul inferior este pa-
    siv intraoperator pentru a crea o
    de intoarcere
    I;!ieclul manevrelor se vede chiar
    la vcna car'e se
    In fiecare
    Dar efecte mai bune mai
    de s-au pt'in crea-
    rca unei fistule arteriovelloase
    temporare, care per-
    meabil segmentul venos dezob-
    I:It ruat. Arterializarea sistemului
    venos profund presiunea
    S-au fistule Intre
    v. femoralis communis a. femo-
    nilis communis, v. femoralis super-
    ficialis a. profunda femoris. S-a
    adus segmentul proximal, de
    oSlium, al v. saphena magna s-a
    implantat in a, femorali s termino-
    lateral. Mai este ideea im-
    unei ramuri musculare a
    u. (emoraHs superficialis in v. fe-
    moralis la nivelul canalului lui
    I [unter. Flstula
    este in special in h'om-
    baza veche, cu 1n-
    traoperatorie de in-
    Ea este
    la de peste 60 de ani
    la cei cu Iezi uni cardiace. 1
    In perioada postoperatorie se

    u) active imediat ce
    pu('cntul a din Se
    C11fIWRGIA DE UJlW:NTA
    dorsiflexia piciorului ele
    100 ori pe presiunea pe o re-
    de la picioMClc
    patului (pentru activarea m. so-
    Ieus, m. gastrocnemius) punerea
    in tensiune a m. quadriceps, mai
    trziu active ale intregului
    membru inferior ca in
    pat de expira
    b) ridicatli a mem-
    brelor illJel'ioare, la 45(1, pen-
    tru a evita staza in buzunarele
    valvelol'.
    c) Ridicarea din pat din a
    doua zi postoperatorie.
    d) Heparinizarea este cea
    mai S-a spus
    chiar succesul aparent a l pro-
    cedeului al' fi legat mai mult de
    corectitudinea acestui tratament
    anticoagulant, decit de procedeul
    Se 5000 U
    inchiderea venotomiei; n
    continuare 10000 U la Il
    de in[uzat n 12 ore; adminis tra-
    rea dicumarinicelor ,per os sto-
    parea heparinei cnd timpul lui
    Quick a atins valori terapeutice;
    continuarea dicumarinicelol'
    luni.
    Accidentele
    intraoperatorii sint:
    a) Obstacol la trecerea /l. v.
    iliaca communis de partea
    unde s-a descris unui
    pintell vascular.
    b) Embolie pltLmonarii in-
    traoperatorie.
    In ceea ce rezulta-
    tele la distantd, controlate clinico-
    l'adiologic. R. May 64 % suc-
    cese totale iar G. E,
    Mavor 69%. ne gndim la
    gravitatea a unnrilor
    sale, chiar rezultatele
    sint un succes. s-a
    UUW ;N'/la I' JlS(.ULAlIl';
    1 de dUl"lIt(l ti
    felllol'olc !nr; cnmnl'l eli
    I IiTI l>tis lrot o vcnll co!OIC('llld !iUn -
    I'l tmt/\, v. pl'Ofunda Jcmori!:l, c(lrc
    .. fa dl'cnczc cu succes membrul in-
    rerior, chior daci\ rAmine
    v. fcmornUs lJ llperfidnlls pin". I a
    v, poplilea.
    Fasciotomia.
    Eete tn phlegmasia
    ('ocrulen dolens. Aici oel uzia ve-
    masiv{l este
    pl'i n dezvoltarea a hiper-
    !ensluJ1ii venoase cu tumefiere cli-
    Juza hipovolemle pro-
    glc' --sivil. ischemie
    $'"
    cInd PI' C:-;l llnll c C"C:icu lc din ('om ..
    pO!'llmenlClo Inl l' ('('
    prllslunile <le Inchidere ole m'lCI'('
    101 mici. Este obllgntol'le pl'ovcnl
    ren venonsc con1plClu
    pentru fi SOIVll extrcrn!lulOfl 1,' (1 ..
    tumcntlll logic ClJte l1'omboolondll
    precoce. 1"osciotOlllll.1 cslc O mii
    sun'i 1,11 [rll
    buic fie uwllzutlt prCCOl.'(', OM
    Inui cazul clnd ll'OlnlJl'l'\o
    miu nu al'e de c.'('(' ulun'
    1n accst cuz, fl.l scioloml., potdu
    oied o eficuec pl'ln
    aceasta, 511 evite nCC' I"OZll . E'.t", In
    acest caz, o ml\sun'i Jlult' ull vII III
    ancstezie cu "C/u!tlll pr<lItlpl ,
    I3IBLIOGI"tAFIE
    1. AL'fEMEIER w. A., HlLL :1-;. Q.
    W. D.: Acute QlId rc-
    cu-rrene tllromboembollc
    "Ann. Surg.", 1970, voI. 170,
    pag. 547.
    :l. j"OGAIVfY
    w. w.:
    venou.!
    Gyne<:ol.
    1)(\.1:". 362.
    1'. J., K1UPPA};'ITNE
    Ca/hefer tehnlque Jar
    1Ilrombectn1ltlJ, "SUlg.
    1965, voi. J21.
    :J. CII1TI;:.sCU T.: V{ISCit!HTC,
    I;:t!. Modicalll., 1973.
    4, I( AKKAI1 V. V., .lQUlli\H A . .1.:
    &1. Cm('hHl_
    l .ondra, 1972.
    P. Jl IICW veno'l.\' throm_
    bcctoml/tclllll(/lI(" ., I." [ L .1. SlIIll.
    M
    ,
    1073, voI. 60, pUI[. (150.
    (, Il.: /l e.tIIll .t ',f Nuryl
    , nL () 11('l"(ll io,u for t 'el!UIH II/rom
    11I1I1s, "S(LI" II". Gyn\'('ol. Oh", t.".
    luau, v(1 1 12'.1, j1U/I". ,l41
    7. MC, DEVlrr N. U.: MCIII(J UI' lIlIl li l
    of d CCI) 1) /
    al e lowlIIcr 1'.t/IIIIIl II /J, In : 111 1
    TIIEIlF'ORJ) H. II.: 1" 'ltul/,t , .. ' ,,,
    guru, &.1. S,I1Uldt'I'fI, 1' ]II ] "(h,I " I II,,,
    Hl77, png. 1180.
    S. M0 01N- UDD]N I{., III IY,\ N]" 1,. 11
    st al!u (1/ tllI' 1111 "/,,,
    vellQ envn lImbre llu jl/t n,
    gcry", 1911, VI) ! . '10, PfllI, 014
    9. NICOLl\lDES A. N.: T/lrll"'l",
    c mbolilm, I:d, Unlv<'I"Hlly I'nu,
    Olllt1mon', I U7!t
    10. W, n.: Cllrlh'lll (Ulwdlf fi I
    tllrom/.lOI'mboll s lIl, I';d,
    Wllklru, I1aJlImOl'(!, 1{) 72.
    11. ,1, 1,., ,F'OS' n :n J It ,
    ];;DW A.llDS W. li , : JljUJ,"ll()fIIl t'.
    rIOliI tllrO/ll/.lOI18: r(tOJljJI""hlll 1' /
    tllrOlllb,'ct omy, !UlU,
    vul. 171, J>llll" , 961 ,
    '"
    e Hl/wnGul DE UUG/':N'I' ,1
    EMBOLIA (E.P.A.)
    FIZIOPATOLOGIE
    Ce se in aria vascu-
    Iru'u unde s-a oprit
    ll'ombul emholizant? Cum l'eac-
    Cum
    cOl'dul "!
    Impactul embolie.
    Principalul efect este oclllzia
    a patului vascular pul-
    monar, blocajul organic prin masa
    ('heagului. Este se sup-
    !'apun fenomene
    vaso- bronhoconstrictoare, dar
    este bine efectul
    mecanic tabloul clinic.
    oeluzia este ma-
    atunci care re-
    sint catastrofale ele co-
    res pund, de
    trunchiului a. pulmonalis sau a
    uneia dintre ramurile de
    (de obicei, la peste 50 % din distri-
    Aproa-
    pe toate studiile cLi nicopatolo-
    gice au moartea
    prin E.P.A. s-a datorat efectului
    ml:canic al unei masive
    protocoalele operatorii ale ace-
    lor chi r urgi ce au intervenit a u
    ('onfirmat aceste Jn in-
    pentru E.P.A.
    masive au fost intotdeauna
    rheaguri mari, care obstl'uau
    aproape complet una dintre cele
    dou{L I'omul'i ale a. pulmonalis. Ele
    reprezentau mulajul unei mari
    vene (v. iliacu, v. femoralis)
    eraU lungi de 15-20 cm largi
    de 15- 20 mm. Aveau aspect de
    cheagul'i vechi, bine organizate !ii
    neadel'ente la peretele pulmonar
    (fapt Care favoriza cu
    pensa).
    embolia este medie sau
    atunci ea este suportal{l
    Ocluzia mecanicii a
    ramurilor arterelor pulmonare' de
    calibru mijlociu duce la infarct
    pulmonar, nu a omorit bol-
    navul n zile. Aces t re-
    zultat apal'e pe ca o arie
    bine circumscrisa, de
    n
    inferioan:t a
    lobului inferior. J,.. raport cu frec-
    emboliilol' medii mici, in-
    fardul pulmonar apare rar (in mai
    de 10 % din cazuri), ceea ce
    se prin mai factori;
    ocluzia a ramurii ' ar-
    teriale; unor colaterale
    arteriale ntre
    ; in-
    tel'esarea mai a artere-
    101' mici de tip muscular decit a ar-
    terelOl' mal'; necesitatea precxis-
    unei staze sau pul -
    monare.
    Care es te SOarta
    mecanice, ce se cu chea-
    gul obstl'Uunt? Ceva se petrece,
    pentru vascu1arll
    aproape
    imediat embolie, nu

    Unul dintre fenomenele ce
    este deplasarea
    in aval, ceea ce ramuri
    arledale obstruale n pl'imu[ mo-
    ment. E'enomenul este posibil, am,
    ll'ombul nu are
    VIl, ...( , I I ,t\lItl
    IIL 1'01' ul('l(\ fll'lol'llll, 01 POlll'" fi tm-
    1)1"11 de fllI_
    )1\ 11 f"fl'l1f{uln din 1L. pLLlmon:L-
    II", se In plLI'l e, all141-
    Il fII'lIr(!fl I'flpirll\ fi Inhloulul ('li nie'
    din IUlol(' I': .J\. P. ne oxpll<"lIm
    1)OIIII>II1111 t41n de Il pl'opulslL ehen-
    foIl d 1-1 111'0 periferie pL'in
    Hhme HI('I'nnl il, [apt {'tlI'C it deler-
    mlllnL pe H. O. Ileimbcckcr S[L
    PI' OJ'luni\ n1nsnjul en1'Cliuc extern
    ('{\ metodii de lJ'ntnment In KP.A.
    IIHt'l lvfl.
    Un all fenomen estc
    /l UI li cheagul'ilol' embo-
    Ib':l ltlte, proces ce se sub in-
    Ouan" ... plusminei, ce de-
    polhneri zeazli Iibrinu, Ritmul de
    r1b,! nolizl.' este lent, ciupi\. 24 orc
    ', c door o o
    volUmului chellgului, dupU 15 zile '
    hO njunge In o diminuare ele 50%
    iti, In I'ontinu:u'c, ritmul se conti-
    nul\ toL mai lcnt. Tn acest timp,
    11'1.'>1\/ este
    se restobilem:ICl.l. Rezo-
    se face Intr-un an.
    Noi putem favoI'iza IlcesL proces de
    fll)l' !llolizu spontoni\ fie pl'in fibrl-
    nolhh:e (activll toarc ale plasmino-
    f.loJlului in plasmimi), fic prin he-
    lxu'lni't. are nu Ctil.e un fibL'iTl'Olitk,
    d o anlltrombinii
    p('ntru exi st " depozllnt'c de
    flhl'lnA PI'ouspiHli pc chcag),
    In reca re 1'!Ictl'lr'
    JIIl/C(if)llCll c alo E:.P,i\., ele s 11lmni
    pLitin import nnte in {'u
    prl'('\ ul Jl1ornnic. Aif'i o V(lSO-
    rrl'leriolllrli (l cLivlf ce
    ILIllput.ellzl\ o mare parte din res-
    tiI! pliLu lui vlls(' ulH!' pu lmonnr.
    Mal intrii f\ic'1 unei
    1I1/"lwCCI!LSI.r!<=(.ii, rl'ezul <"ii
    ""h VOl'bLL de 1'(:{Il:xe ncurogeno
    IIWILll' . Tn l'cI Ll lllilc S-fl <!C'll1oml l !'lIt
    d l fenomenele so da-
    Itll f'libt'I 'l\rli '11' I'olonl!1l'1 <lI'
    "
    ef\ ll '(l HtHlH,dnc IIWlulII1 tII
    dlCIL!(ul embol lzllnt.
    'f'utb't rll,./ re!$1}/nl / orll .
    Uczultfi scild(wcu VOIUfOlihil
    sunguln pu lmonm', dlmln\lUl'wL
    VUHculul'C l)u IL tlUIII"(l
    !il ele se cons tituie Intl'Au n IlIlld
    mlli mult sou mul putin OX PI ItriuL
    de rdRl>il'afMif' ('ti
    po,temi /' nrLcrJ.ulll. LIL ILI'OIl 'l 11i 111111
    contl'ibuie defectul. (/ 11 1'/' 111/111
    (.i c, adAugat de
    Se (,,'ccuzl\ o rcc!uec, c Il
    n ruport cu peduzin III nlvplul
    i ntregului pl ll min embOIl '7. IIL SI'
    t'oioninn phLchelUl'li mal :,ll lilLl
    leM .... i I'eceptorii pulmolllH'l. /'I'('U
    cc se l,'unsmitc prin flbt'(' IIrtlll'lIt\1
    In n , vag cxplkl' udjv lt nt(' iL n "L
    pil'l.ltol'iC Mii
    pCt'flriulfl) ce III Iltl 'Y"
    dintre KP,A.
    Tlt/lmrcl r i II (' IttOf 1/11 (f III iri'
    llczuJli'i O s(//'dllif mllrllff II
    ctn'dlllui drept, turc dcvlLUl 01111/1111
    sfl impingli slngc intr- un JlHI VIUl
    culi\l' mul t d il1l lnufll. J.:,P.J\ 4' 111'11
    estc cnpilbil fl sl'\ pl'OdW'I /"1 111111111
    hemodinrunit'o IP'nV{' r Li Mufe,.hl\tI
    catdlod\. nrut" / 'fI/'f/
    pIllmoJlor ucnl .
    Se 1'1(olll'('j) II MI' IlIvI"IIP
    blocajuL (lin eolc(t 11)11('(11'/ 11,' ",1'1
    cu/u/'(' drept.o pdnl l'-o l'olll nw\I.
    mui plIlcrnl erL li V('tltr!t' l1 lulul
    dL'cpl, P" CC:LlLn !?I pdl\I.I' () L'l L' 'I1L'1 II
    H prcsiunilor din vcnll'll'\llu! dll' pl
    din II, pulmonul! K. IIJJJf'I'l"Il 'J I/I
    nea 1Jcnlriclll(wft fh'I'(f/Jlll lLipl "
    LI", siw/.C(l (1I'[(''';(llli plI/lllOlwnl '11tL!
    dit'cc:l I'U 111'11(1111 (1"

    Hezultn\.LLI Nllc :ld\clt1tt lll rI,'
    bitl/Lu; cardiar . PC'nh' l'
    rou unul debit c'UI tlllI( 111'C'I'pUl hll
    (' KLl' o bunl'\ ILdll!llllll' /1
    v.'nll'\c'u!u!ul drppt 1I ( llUMl. . \"LI"
    Mz
    pl"in de
    il miocardului ventri-
    cuI OI", tahicardie pre-
    siunii de umplere
    (deci o presiunii medii din
    alr iul drept pentru a volu-
    mul ejedat). La un subiect
    tos, ventriculul drept are posibili-
    limitate) de
    de de a
    pI'c!;dunea in a, pulmonalis (nu mai
    mult de cu 30-40 mm Hg), Ar fi
    sulicient pentru a in bune
    contractilitatea
    pentru a evita semne-
    101' de De re-
    asemenea bolnavi sint
    vechi cardiaci sau pulmonari, ceea
    ce de adap-
    tare De aceea evo-
    este nu
    numai de dimensiunile
    mecanice, ci de bolii
    cardiopulmonare preexistente.
    Insuccesul hemo-
    dinnmice duce la debitu-
    lui {'nrdi ac a tensiunii arteriale
    slstemice secundar din
    E,P,A.). Se mai o
    re u arteriale sistemice,
    o a P.V.C., o accelerare a
    respiratorii, o a
    presiunii a oxigenului ar-
    tefin! o a
    sanguine n
    Se ischemie
    sau hipoxemie pe care
    C, K, Fl'iedberg o prin mai
    mul ti factori: a). din E.P.A,
    (sc-J(lere bt'U1.aM a
    dC'birhthli a tensilUllli.i a1'-
    t-c<rjale ; b) . hirpoxemia da-
    asfi xiei pulmonare; c). va-
    a a, coronare
    prin n. vagi (reflex
    pneumocoronarian) ; d)
    {\ cOl'onariene de in-
    tOlll'cerc prin v. lui Thebesius da-
    Cll1lWnGIA DJoJ UHGHN'J' .'I.
    t oratii presiunilor din ca-
    cardiace drepte.
    hemodinamice
    grave nu apar decit a 'fost
    suprimat mai mult de 65% din
    patul arterial pulmonar decesul
    apare, de mai
    mult de 85 %
    se prin restabilirea
    perfuziei pulmonare, cind opar
    semne de recuperare
    sau (evita-
    rea cord ului pulmonar cronic
    postembolic, C,P.C.P.E.); depinde
    de magnitudinea em boliei
    sau de repetarea emboliilor (itera-
    tive). se mai mult
    de 60% din
    in urma ' E.P.A, mul-
    tiple repetate, atunci
    rile hemodinamice chiar
    in stare de repaus. S-a instalat
    starea de C.P.C,P.E, Clinic, ea se
    prin hipertensiune

    sau nu de
    ce n continuare sub
    unor accidente tr:om-
    boembolice repetate. Anatomopa-
    tologic, ea se prin pre-
    a multipli trombi bilateraU,
    care sint de (unii re-
    vechi, cenu-
    ct ;ste de
    important a trata eficace
    E.P. in stadiu acut a pre-
    veni recidivele de E.P.
    DIAGNOSTIC
    I. Diagnostic pozitiv.
    1. Ne pe tabloul cli-
    nic, care este foarte variat
    pentru depinde de dimensiunile
    E.P,A. de sa in pro-
    vocarea respiratorii
    IJUWINTlI VASCUl,AU
    NOU Jn gcnorul, Re
    HISlcmntl zC87.A trcl slndrOl unc
    d!nlC'c:
    n) Si ndromul cLi llic major,
    drIL de .KP,A, care fi blo-
    ('nl trunchiul tlo pulmonnlls l:\ tlU
    ('elc doui'! mud, plus
    uite ramuri mul mici. Alei se PUtl
    probleme vitale imediate, aparc
    s tnre de sau de moarte subitil.
    l'esplratorie se cllradc-
    prin : polipnee,
    l101plilll<linilor danozil ,
    hl\ tfl1 [tIe ori pilor nasului, contras-
    tind cu o
    cel mai ades clr-
    <' Ul,ltol'ie se pl'in: puls
    Il lnb rapid, tensiunii
    ntoteriale,
    tegum.en-
    w. t'C, blocarea diul'ezei. Este o in-
    1ci1"Oulatorie
    pentru P.V,C, eviden-
    tlem retlux hepatojugul81o.
    b) Slndl'o7llHl clinic medilt
    de obicei, E,P,A., cnl'e
    nu I.'l blocat dccit o 3r-
    de calibru mij-
    lo(' iu !;Ii a dat un infarct pulmonar',
    ci I\!' nu mari perturba tii hcmo
    dinamice.
    . Tn faza se remarcli o
    de semne du-
    t'tre, di spnee tuse. Durerea este
    un semn frecvcnt in E.P.A. (84 %
    in E,P.il. masive), Aici este o elu-
    l'cre de tip pleurol, luternlii,
    ('C inhibli Ea traduce
    trnei ramuri adel"iale
    loblll'O sau lobulare, Dispneea se
    l'xpli t"f! prin hlpoxin cle 1'C-
    dIH'I' I(>1l patului vas(' ulur pulmo-
    n,uo, de bloonho<; pasmcle reflexc
    ele tofe{'tele Apare 'in II:J%
    din 1' :'p,A, mijloci i. Tusoa upurc 'II
    <-\II fl'(,'(vent, 10 ,un (llZ din dou.'l,
    (l1l' nu fit'e s pcdtlcilfltc. 1n /(1: (1 fl t'
    IlIf",.,'t se nd/lt.I/o(iI Mrnno AIX','lI dl!,
    II {'hllllr. ' 11 d. urlm'lll
    '"
    1n I'UPOI' t cu cmbolla, IMMetu l
    UplU'C mlll tt t'zlu (cl upl\ 2'1 <tII tiu
    Ot'o) 1ncoJ1s1nnt (ccl JllJjlll
    talc din E.P,A. cvol uou7.tl d\lrH
    I'cgl'csio, sl' I;C rolltl mulC IIIl
    intal'ct). lTcrnopUzlu Ilchwijt\ lI!\
    Sl.!mn do olurmt\ fOI'mu
    unei Ilburul cnh!
    de stnge negl'u. Uneol'! eXIHlI\ II
    chiei plcllml, chi m' ,)1 r, 1\
    cl\.turi pleurLtle.
    e) Sindromlll cli,de ''' /IIIH'
    este dat de micile ( ' III t,
    produc semne vnI'iate nt!(' M
    noscule suu prca l{I'UVlt
    expliclIl lu, c!Ut OCt'(' pl cu
    miA, angoa'l tH,liI, tuhlpt Wl!
    t"cci1tonl'e, tuhl c!Ut'dle hlpol cn
    &iune. GravitHtCu ucc'l IOl' f(1t II II!
    inHi'\. , c:onst l\ i n 1'\.!l(' 1I1 I l'
    cidivci (mIIi multtJ cplllOlllht 11111 11
    bocmbolicc apropiato POl ('o!!1pll' l"
    A/\ dcu Il!! ",I IIUnl!!1
    clinic Illnjol'),
    Dingnosticul cllnk tOtH!tl\ Ir i
    COT1 semnorCtt unuia StiU ullltili din
    tl'e aceste s lndroomc IOHlI I do 111 1
    {lnumit cOntext cll nlo,t lp ' ('Ot"c\>I
    lenta uncl boli cl11tJoll/{1II11', () II I
    IlI' ruipili 1111
    zi n (fi brom, ndet10nl do pt'il'i lhl ll),
    o t'cc:enU\, fi {Olll't lioputlll II ..
    dc 'iudm'\' PilI
    lungit" 1u pat;, ('onll'lH'uptl vc, 1111
    tcceden le de KP,J\ {'o!l flt mul l\
    ele. In consccintl\, vom 1'.\llIIl IHI! !d l
    posilJiltl 1\ c1lClIg'ulul (' t'\l o('\(o V\IIII
    I.!xaminn mCIlI )l'{))c 'I,rtlt 1(111\"
    pent l'u ptOczel1\ n SPl1ltwlot ci "
    tt'omboz(j VCtlOflH(j n('\llll
    2, ('umplett'!11 )Wlll (', \ '11\'/1' 111'
    })(u'u('[ i" icll :
    a) KC(lmolllll rad/fllo{/I!' Ilml
    de (l' lldIOHt'/ lfln 114\ fII
    ne di'l i'l crnnu In f'tJr!llll
    pulmotlur u('ul : umbl'(I Itllllt l ' 1;11
    v/l'l(' ltl nrc PlthnOI'HI'C {'evI! nUl' III'
    1'<mlltnl4., l'e(\ lli'Clff't1 I'ullhr' tllllllnlli
    '"
    U1nl10l' nrtcriale pulmonare pel'ife"
    !'Iee, urc mijlociu sting accentuat
    a. rpulmon3lis) ; in SlChimb,
    O"lto in cazul infal'ctului
    pulmonar. Imaginile de infarct pot
    1uo aspectul clasic In triunghi sau
    In trunchi de con, dar cel mai ade-
    ele sint rotunde, 0\'81e sau ne-
    I'cgulatc. Se mai ales la
    bnzu lobul inferior
    d!'opt fiind mai frecvent atins de-
    efi cel st ng.
    b) Electrocardiograma
    anomn1ii cu atit mai pregnant, cu
    ('Il o inregistr{llll in decursul pri-
    mchw 24 ore de la accident. Ele
    1>0 aproape exclusiv
    acute a ventriculu-
    Ilii drept pe baza lor putem eli-
    I11 lnn un diagnostic de infarct mio-
    ('fll'dic recent. C. K. Fried-
    pc traseu apar
    : sau accentua-
    I'CU \I nei unde S n 1
    10 j.{oncrul de o Q in III (ima-
    Hlno Sl- Q3); inversarea undei T
    1n precordiale drepte;
    I'cfll iurca stnga a zonei ' de
    in precordiale, a
    ur1ei orare a axului electric,
    <"Ol'O ce an un aspect RS de
    In V, la V., V5 sau V6;
    unui bloc ele ades
    1 reclHol" ; unei unde R in
    ( 1 VR ; unde P plilmonare nalte
    unei
    Aul"iC'ulare paroxistice, a unei ta-
    hl( 'nrdii supraventl"iculare sau a
    IUlui fluller auri cular, care nu
    cxi!'l tnu mai inainte,
    C' ) Vcct ocarrliograma C'ordu-
    lui pulmonar acut vectorii
    ni buclei QRS,
    C'Atrc in SU!'l, cu a
    IImplltudlnli durntei. Se
    o a buclei n
    pllln fronlnl, ca un mare apen-
    dire terminal oriental spre dreapta
    CIllJWltGrA Of;
    inapoi, uneori in sus . Este un
    aspect vecloc81'diografic deosebit
    de cel al infarctului miocal'dlc
    posterior (diafragmatic),
    d) Cateterismul cardiac df'Cpt
    se la inceputul angiogra-
    fiei !pulmonare sel-ective. El I8.ratii
    hipertensiune in faza
    a ' unei E.P,A. ce
    25% pin patul pulmonar, n jur de
    25-30 mm Hg (mai mult, 40 Il1m
    Hg bolnavul are o
    tn
    schimb, presiunea pulmo-
    nu este ceea ce ne
    pelmite un diagnostic
    de ventricular
    e) Angiografia se-
    poate obstacolul em-
    bolic, sediul intinderea sa, luc\'U
    in E,P,A. ca,'e ne-
    un tratament salvator ime-
    diat. Deoarece scintigrafia este mai
    mai dificil de executat in
    angiografia
    selectiv va deveni, probabil, pri-
    mul gest in cazurilor grave
    aduse la Serviciul de Tre-
    buie exersat n acest sens, Catete-
    rul va fi montat prin v, su-
    periOl', pentru a evita mobiliz8l'ea
    unui cheag din v, inferior.
    imagini de stop al sub-
    de contrast in marile vase
    sau in ramurile lor, care lIpar am-
    putate imagini de sau
    <al e calibrul'Ui Wl5Cl:Or
    murale), Se mai
    semne de hipertensiune
    (contrast intre tIun-
    chiu! pulmonar sau ramurile sale
    dilatate
    periferice).
    f) Scintigrama de
    perfuzie de au -mare
    valoare. Criteriile diagtloslice
    snt: de perfuzie a unui te-
    ritm'iu anatomic (segmentat' sau
    I' ASCI / I ,AIII)
    !tll)fW) oblinut l1 In s('n tlgl'urnll de
    pcr(u7Ic, (l socl all1 (' u imnuin i nOI" -
    mnla Il! sC' inUgl'lltlW de ventiluUc.
    J)OZU/'C(I f/I' gaze sCUlo/line
    H!'ahl, in IOute E.P.A. imporlunlc,
    o hi po.xcmie de sub DO mm Hg p02
    I\ l' tednl flsociulil In o hipocapnlc
    prit, efect exi stind,
    pl'tJbabU, la ni velul multiplelol'
    de microateleclazie legate de
    bl'onhospasm). hipoxemiei
    formal O E.P.A. impOl'-
    luniI\.
    II) Datel e biologi.ce nu si nt
    r; pcdficc. Num[ll'ul ele leucocite
    IX)<J tc fi normal sau crescut
    nunUli in caz de infarct pulmonor
    ;,0 constati'! hiper!eucocil ozii .
    V. S.II. IX><1"be fi normal{1 sau
    1ltU ('u ocazia recidivelol' de infarct
    pulmonnr. Transaminazele sedcc
    "ln L de Dc-
    111 drogcnaza in :du,)
    II pulra - a cincea, apoi revine la
    rlOl'lnal. Bi \i rubinemia
    I () 111g% in 10 % din cazul'i. Rar se
    c'onf lnmi triada descris.fl
    <l l'Cpt cllI'ucle,' istie{1 pent l'u E.P.A. :
    crescut{l, bi-
    IIrubincrnie Inmsaminn%c
    nnnnele.
    IT. Di(lgnostic c/iJerent"iat.
    Il) Pncumonia: lipsesc anlc-
    ('('dentele de repaus In pat, fri son
    tuse import,ml<i, cxpec-
    pUl"ulelllii precoce, E.C.G.
    (' (J minime (cel mult 111-
    I{'dllj reduse ale undei '1').
    11) lnfal"ctlll miocnrui.c PM,'lC-
    noI' r('cent." Sc sau
    (,., t(, minimft, apare un decalaj Sll -
    ]J(,J'IOl' {'(lr8elel' sli c al f:egmenlului
    liS ' 1', o inversare n undei 'r,
    (' 111'0 c1C\' inc ase-ulitn si mctZ'cii in
    (\('rivlI \i i le rlr fi vn; niti o
    11'1'(' li IrnnsHminnzcl or sedt'o /-I lu-
    tllmnl oxulm'ct kc '; (\l'bidroj.{cnJl%Il
    IIU' llt'.1 In amhl'lc (' lI'IMri,
    "
    dur in KP,A, numlll dupll zhw II
    pal ra,
    e) '1'fluCr'cJtlot u, lI(/(' IHJ/mlll
    malignc, L1tmOf'i m C/ (Jsl (J(/ C;(\ In
    de plelll'1ll: tU1nCil I
    sou abces pulmoOll1' ci nd opnC'l tll
    ten pulmonuni s(' lfIllul
    ('ci mal impor tant ; l">(' d ('III'1I11
    cind ex.i!'l ll\ durere tOJ t\ ('\ (',i (1 t1 lip
    pi curul; norlldl In (II!
    dureri toradce brut:de; pn{Hw"i(f
    10rnce s pontan, cnd di sPIW('f1 tit'
    brusc, cu StiU d\ll"l' l ('
    SC('I1IHIIII'
    unei bactel'elnii, pcril onlll', \'I l\('
    ('u st afil ococ.
    c) 1':m.uolin (1(1
    A i r i u('ddcnlul emhollt ' \' 11(1
    produs l"Hpici in m1lrO ('/111(11111 11
    in venele sls lcmiee (\<: UJI (Ii' 1I Jun/1l1
    in ven lJ" <,o lul [\1"{']1l , 1111(1(' w 1U1I
    muleazu !ii m])ll'dlc',i ('(I!lII ,I/' \l u
    venll"iculon'l. Aerul po .. lu '!l I o\)
    trum'hiul II . pllll1lOlII.II ",
    provodnd hipcl'tensll1no plllllltl
    nan1 hipotensi une lI!'lt' l' llll fl III
    bradicardic rcfloxl', ('111\\(', Pll'
    aer ul ui in (' lI vil l1I011 vI'Idl"l
    cul un\ !'le mII nI (P:HI1 pll11l r 1111
    urult pcrceput p(' lId ll 11I"(1I'01111. dll
    Sc ajunge In mOIlI' I(' !lubltll dl ll
    {' {lUZ,", (/{' hIl111u l c ludII I< ,
    a hipoxellliei pll irnonut'(' Iii '1 ],1
    poxemlei ('OIolmll ('. [)(lf'I"111 1 c"I IC!
    prct'ecbt de Sl'Jn1H' ])l'PIl1fJldlm Il
    Canoz,-i !'lllll palollr!', !li' /j cu ',
    dispnee, (om/1. 1)111 1011
    textul etiolo,!.t i( ne 0"1('nl(' 11/ 11 .lll1l!
    di agnosti c' - ('l11bolln HI) III\' 111
    curs ul pc H1l ' 111\1 ,u
    deschidere ('I'nnlllnl'\ (UniI{' \ 1'1111
    de ('alihl'u mtlre 1/1
    I' umin boante fiind f! xllI l' III lI PO
    nevl"ozele din jur); i n ('ul"il ultr ,IH'1
    fuziilol' (nu f; C S\lPl'flVCj.jh ll fl 'lll 1111
    mi lw)'CII tI'lU' !'l fU / IlIOI' Ji ul! pr "
    "I une): In \111 0" ('S Illortld
    IIl ... (1 n,o oPt i fl.11 1(1 1'111 MI'll,
    r.fHl
    h!tlterooalpingografie, angiogra-
    n" <1.<.).
    el) Embolia
    !loasil. Aceasta apare prin
    dcren globulelor n ve-
    nele !:l istemice. Semnele se dato-
    renzil emboliilor pulmonare ce-
    rebrale. un interval liber de
    ore - trei zile de la un trau-
    mntism, bolnavul incepe de-
    vin.'\ dispneic agitat, acoperit de
    palid sau cianotic, tu-
    expectorind cu strii san-
    (din cauza ca-
    pi Inrelor pulmonare cu
    tnhipnee, raluri umede.
    o mure cantitate de
    II blocat masiva. pulmonalis,
    fltunci se moare brusc, in stare de
    (' u sele de aer edem pulmo-
    nar . Snt semne neurologice in
    fOC'I\!' - dezorientare,
    delir, convulsii, paralizii, relaxare
    etc. Apar C8-
    I' uplor!,tice pe pielea anteri-
    OU 1'(' :l lorncelui, git, umeri,
    f1lt ll il, ronjunctive, mucoase. Exa-
    mcne pnraclinice: in
    url nll embolii in a. reti-
    nlene la oftalmoscopie. Contextul
    tI I In logic este specific: frac-
    1. 111'1 de oase lungi (femur, tibie),
    dupi1 t raumatisme ale
    grllHoH subcutanat, masaj
    (' ardiuc extern, pe
    i'OI' d deschis.
    e) Embolia am-
    l1iolieii. Este de migra-
    rcn lichid ului a resturilor am-
    nl OL('e cUl'e in cursul travaliului
    ajun.,:: la rplltrund unul
    snu mai mulle sinusuri ul'erine,
    unde nngujeaw sub o presiune
    rn:ll' le mare in venele endocervi-
    c'lde. Se poule produce in cursul
    \lnti cezat'ene sau intr-o
    l' uptUl'fI Embolii ajung in
    !>ul lll pulmonar se in
    CllIRURGIA DF: URGf.:NTf1
    artere mici cu diametrul sub 1 mm,
    Clinic, se
    a dispneei, agitapei,
    acceselor de tuse, a
    flisoanelor, ralurilor
    pulmonare, cianozei precoce, ede-
    mului pulmonar. Se ajunge la
    padenta in moare in
    citeva minute sau ore. nu a
    murit rapid, atunci ea poate fi
    unei hemoragii, la citeva
    ore de la embolie, unei
    hipofibrinogenemH sau unei fibri-
    nolize circulante.
    III. Diagnostic etiologie.
    E.P.A. provine in 60- 80 %
    din cazuri din cheaguri provenite
    de la membrele inferioare, in 15%
    din cazuri de la venele pelvine (in-
    clusiv plexul prostatic) in rest
    din trombi din corclul drept (insu-

    infarct miocardic acut). Vom mai
    preciza este o E.P.A. de
    (E.P. A. postoperatorie
    40 %) sau de car-
    (30%) ori
    (30 %). Factorul major este imobi-
    lizarea la pat. Factorii
    sint: cardiopatii
    (mai ales cele ce se de in-
    ma-
    ligne (in s pecial de pancreas), he-
    mopatii (ln special poliglobulie),
    obezitate, virsta (peste 50 de ani),
    varicele, traumatismele membre-
    101' inferioare sau bazin ului. 1'''8C-
    torii ridicri de pre-
    siune cure
    cheagul embolizant (efort de defe-
    efm't de ridicare din pat
    etc.).
    IV. Diagnostic
    a). Prognosticul vital (quo ad
    vitam) depinde de magnitudinea
    E.P.A. de starea cardiac onte-
    E.P.A. poate pro-
    VA.'iC(l I .. JlIlR
    vor" o Il lilJ'O do bolnll vlli
    IIlOlll'tl ' n mnjorltnten cazul'll ol',
    ox lsU\ o Il ufi-
    i' ll'll l de pcntru ti sc pul Cfl
    rll C'C un cliugno1> tiu cOl'cd o in-
    :>ulvutourc. KP.A. mljlo-
    .. 11 miel permit
    finI' sub re<:i divci em-
    boll cc. Dacl\ un pacient a SUpl'll-
    unei E.P.A. postoperatodl,
    r,'mlno o din cinci ca el !il'
    ,wfcrc apoi o E.P.A.
    I'/lIn l a zece ca cI sA
    r"d\ [Ilie E,P.A. ult erioHre, 11'101' -
    I"Ie sau nu.
    b) Prognosticul
    (ejl lo ad futurum). E.P.A.,
    tt' l'itol'ul pulmonAr ischemillt se
    l'cvuscularizeaZ<ol trcptat. Tn embo-
    !Ilie mijlocii mici semnele dis-
    par in
    I)up" emboliile masIve, doct"! nu a
    HUI' vcnit decesul, alunci chengul
    I>C se 1'epermeabill -
    zcn7,lL Dupll doi ani de
    In O E.P. A. controlul scintigrafic
    do perfuzie a anHat 05% dintl'c
    (tu o complct(!,
    2:1 % o aUI 12%
    d\ mfn embo-
    111 10 se altmC'i perfuzl n
    puhnonol'll ('ontinm1 Ski se alterezc
    i}1 "par e C,P.C.P.E:.
    TRATAMENT
    1. 1'rotelmCflL projilactic.
    1, In pl'imul rnd stubilircn
    f(l(' l,orilor de ri.<w ne ajul."! la un
    dl ngnoslic prompt In o teruple
    IIde<:vnlf, rnpicll'l . Sfnt fnclori de
    d",-' t.cmpol'll'l'l sau Il
    dl ror trct crc di spnrc rl liCll] em-
    1101\(' (imoblll :nll'c postlt'f\umnl1cl\
    1111)1 nles dupA trnum/lll , m(l 1110
    '"
    meml)roIOI'; Imoblll:;'UI'O polI l{'lk
    l'UI01'lo ; imoblllzfl c'C Ipoti l -!l),.U;"\ III\ ),
    Sll1 fnetorl de I'i HC (' I"Ol llcl
    "au mai mult snu mnl 1)\1 1'
    CO rC .. un 1>l' I' I ,
    col cmbolie' continuu
    cfi rdhlCO; vcnoll'u\ "
    mcmbl'elol' InferiolH'c; ObCZll /lh'll ;
    pmlicu eontrllcepUvclol'; ('/tlUI II' 1I 1
    ol'lcl\ rui orgml, In .'i pc(' lnl pt"O'llllt ll
    );i i poncr casul),
    2. l 'Tol amclILIIL pro/lll1i' lIl'
    cOHservat,or fol ose'1lc mlj/ml('IT JI
    zice si.mpl e mi jloace lIwrl/cfll l/{'rl
    toasu.
    a) Mijloace fl zic(] sI1ll111,I ,
    Constau I n "nul's ing" III Imoll lll
    zut ulul lu pat : de l' t'lI)1
    ll1 0bili zure prcC'Ouc, 111 01)1 11
    :t.nre 1n pul, 1'I<l1t'! II ,1 Il
    membrel Or inrel'iolll'(' II, pul, 111111
    daj ela'\ti c, [i zlolcl'llplo ( .... 1111 11.1111 '1
    cleclt'i cl.'), kinozll cl'nplu ('()!IIPI \1
    s iune inlel'1nllenH\ II
    snu IlHI.'laj pncumntll' i nh'rrnlli'lIl),
    b) Mijloace mcdIcWIIII/"II/J
    iW, Tn primul I'lnd hepll l'l1l11, "PilI
    cloxlnuwl, /lI'IUvllnmlnll I{, ' " 111
    phwhollll'(' .
    IfC,Xldll ll '.11 (/rJl ll 1Illf'l Ih'l\.1
    Shurnof f He foI O!l(''J\(' 1\ 000 ti ' n
    JeC'lll le sulJ(' lIIlHllIl l!l' 1.1'(,1 pllln i
    01'1 tn ('ursu l zileI. PI' IIlIII d(1:I.11 MII
    ndlllinistl' cuzii ('u doun. uni fl ll dulll
    de flpol In tIO<' III"I' /1 ( 1
    orc timp ele 'lIlPl e zllp i'01l 14('('1IIIv4'
    Mlnidozelc tic hepl\rlnll 111 1 Il'tlII'1
    In mod semnl flc"tJv
    KP.A. nerntl\lc. DupA V.V, 1<111\111'"
    ele nu reu'JI L sl'l RC'IHln 41
    KP.A. fotnle de In .In In ,L{LI 'I HII
    mortol' III 2 In grUPll 1 tl'lIjnl.
    Dcxtl'(IIli/l "cLllllt" M/Ii
    rodexul !l-fl folosIt eo I 000 mI 1'11
    0% !Ilnlnlo In IlIOPIlI (J1)4'
    fi OQ mi In primiI zi pO'l lr )I)I '
    .. n101'l0, IIpol dc ll'ol 01'1 In tlN'''I tI
    doun 111 e. Unll Hulorl IlU c'onl\l
    I
    '"
    mat vuloarca sa pentru
    KP.A. ratale.
    I\ ntivitaminele K (anticoagu-
    lnntc orale) dovedi t valoarea
    jn chirurgie obste-
    dai" mai a les, acolo unde
    un teren cu risc embolie.
    fo chirurgia antivitami-
    nele K, date timp de zece zile, au
    redus la 1/5 mortalitatea prin
    E.P.A. In in perioada
    'P06t-partum, ele au :redus la 1/8
    tromboembolice.
    Folosirea antiagregatelor
    l Jl achetare a dat rezultate conh'a-
    dictot'i n profilaxie. Asocierea
    aspirinei (1,2 g pe zi) cu dipirida-
    molul (0, 1 g pe zi) a fost combina-

    3. Tratament ul profilactic
    chirurgical previne recidivele de
    j;;:P.A. in oblite-
    far ea salt a v. cava
    <' lIudaHs. din 1906, Trende-
    lenblll'g a ligatura
    il nc-estei vene este
    progresia tr ombozelol" pu-
    orpcrule septice evite E.P.A.
    In J94], E. Homans a pl'OpUS liga-
    tu]'n a v. femorali s sau a
    v, i1iaca communis sau a v. cava
    caucl n\is n trombozele profunde
    pcntru a demonstrat majori-
    tatea E.P.A. de la trom-
    bazele membrelor inferioare sau
    ale venelor din bazin.
    Se blocajul al
    v. cnva caudalis s-au imaginat
    multe procedee care fol osesc pli-
    cnllll'a. filtrul sau cleme din plas-
    I ie. Oricare din tre ele o
    oel uzie a v. cava caudalis
    previne l'ecidiva unei embolii
    masive. In timp, oricare
    permeabil ii vena dedesub-
    tul brutala
    cildere a debitului cardiac
    de un blocaj total, unui pa-
    CIIIRUnGIA DI:;
    cient cu risc important. Noi llm
    executat plicatura prin SuLll ru
    Spencer, creind prin fire i.n U, la
    de 3-4 mm unul din al-
    tul, cinci compartimente n lume-
    nul v. cava caudalis. Se utilizeazu
    mult clemele Mortez DeWeese.
    In ultimul timp se um-
    brela Mobin-Uddin, care se intro-
    duce prin v. jugularis interna
    dedesubtul v. l'enales deci, nu
    este nevoie de pe abdo-
    men pentru a descoperi \". CflVO
    cauc\alis) (fig_ 235).
    a) S. R. Manelel,
    blocajului cav
    1. La bolnavii care au E.P.A.
    recidivante, la care cu tot trata-
    mentul anticoagulant corect apli-
    cat care dubleze
    sau tripleze timpul de coagulare
    normal al bolnavului), a continua
    cu heparinoterapia a m-
    pinge t ratamentul conservator din-
    colo de Dar trebuie fa-
    deosebirea intre o
    (care ntre-
    rupere v. cava caudalis) o fl'ag-
    mentnre sau migrare ft cheagului
    (care nu alte mu-
    suri deci t continuarea heparinei ).
    Uneori deosebirea este de
    prin mi jloace clinice nu-
    mai scintigrafia sau angiografia
    pot rezol va problema.
    2. La bolnavii care au con-
    pentru tratament an ti-
    coagulant. Aici hiperten-
    sivii arteriali severi cu l'etinopa-
    tie de stadiul III sau IV ;
    unei leziuni hemoragice n sfera
    sau (le-
    zi uni1e simptomatice hemo-
    ragie snt considerate conll'a-
    I'elatve) ; antecedente de
    ctaniotomie sau de accident vas-
    cular cerebral tn cele hmi
    precedente; unei le-
    " :wtp;
    fI
    I
    )Ir
    l

    1,
    I
    DE WEESE
    ,(
    '} \ ,
    1, '" , /,-"- ,
    r. \
    -
    .IP'" " . 1
    "

    o "\ 1\ f\
    (c;;. ----''lJ


    __ J
    SPENCER
    UMBRELA LUI
    MOBIN - UDIM
    MORETZ
    MI LES -
    ;
    \5\.1
    '\ )
    ( ,
    \ /' J
    , t '
    l
    / ) \ \ I
    \
    ' , ,
    , -
    ,
    ". I
    l
    ' 1
    r'f 'l
    ) 1 )


    g

    '<ti'{
    I II: 2:.111 d,' tntn'I\IJJ{'U' pil i \1 (11 11 /1 V. (' UVII l lll('r!m' " ,' 1I\ 11!1 II!' (".'. '
    , ..
    :.' Iuol ce OI" putea fi la orlgmea
    unei hemoragii intracraniene, in-
    d usiv tumori maUgne;
    Hnci congulopatii necompensate,
    (l e un deficit \:0 factori de
    {ongularc; o anomalie
    !HIU alte hemoragice sau
    purpurice;
    tHl U
    3. La bolnavii care au
    () KP.A. sint em-
    bolectomiei pulmonare. Se
    lege, asemenea nu pot
    1'I 'I{' u pericolul unei a doua E.P.A.
    nll.ls ivc 1rebuie fie
    pl'lntr-un filtru cav,
    4. LH bolnavil care au avut
    ('mboli septici de aceea stnt
    abces pulmonar
    (un blocaj este suficient,
    n\l este nevoie de ligatura v. cava
    (I\udalis).
    5. La bolnavii care nu pot
    ti /I l! n li VOI' urmeze un regim an-
    t 1('onHulant in bune
    b) Ca preoperato-
    d(' bolnavii care au
    fost pc trebuie pri-
    pentru no1'-
    Illllliza coagularea, iar cei ce au
    f w;L pe dicumarinice, vor primi vi-
    lumina KI'
    e) Tehnica operatorie la in-
    demIna un ui chirurg de
    este motivul pentru
    ('lire insist asupra acestei
    C'l tirurgicale. V. cava caudalis
    poate fi l'etropel'Honeal
    'HltI h'ansperitoneal. Principalul
    II vantaj al abol'dului reh'oper ito-
    ncal este mortalitatea ope-
    1'1111 n poate fi bolnavilOr
    f(I'nvl, care nu al' suporta un abord
    tmnsperiloneal. un
    dC1:avantaj, anume dificultatea
    Il I>Ol'dulul; v. cnvu caudalis tre-
    huic fie profund, de-
    des ubtul de v, renales. Este foarte
    CIIlIWnGIA ' :l E UllGI.;NT"
    importal\t ca blocaj ul se facil
    imediat distal de v. renalcs, pen-
    trU ca nu un fund de
    sac din v. de unde por-
    apoi o E.P.A, (fi-
    gura 236),
    Pl'ocedeul preferat este abor-
    dul transperitoneal. laparo-
    tomia se
    du-odenul prin ma'IWV\ru
    Kocher se raba-te media!. Se des-
    v. l'etlales v, ('ava cauda-
    lis. In se owprinde ou 'privUrea
    prin acest abord v. testcularis
    sau v, ovarica dextra, care, de obi-
    cei, se in v, imediat de-
    d\SIUbtul v. relnales d"extra. V. t-es-
    ticul aris 3au v, oval'ica sinistra,
    care de obicei se in v. rella-
    les si-niSttra, 6nt -ele preparare
    legate, Se v, cava se
    cu pense vascu-
    Iare la de 1 cm una de
    alta (sau se intre degetele
    miinii stingi). Se pun fire separate
    cu ace atraumatice in U-uri trans-
    vel'sale la de mm
    unul de al t ul, patru fire, se n-
    se lumenul in
    cinci canale Tamponament
    la complet,}, in-
    chiderea drenaj,
    d) Accidentele int'raopem-
    torii si nt, in primul rind, de ordin
    hemoragic, prin ruptura unei v.
    lumbalis n timpul v,
    cava (mai ales n timpul
    posterioal'e pentru trece-
    rea unui fir, a unui sau a cle-
    mei), Cind ruptura s-a la
    cu v. sintem ne-
    ocluzind vena
    deasupra dedesubtul ei, sil
    v. cava clup<'"t
    aceea Un alt accIdent
    este plasarea a blocajului
    pe v, iUaca communis sau pe alte
    locuri, unde ne poate duce o ano-

    ;-:t
    - ,
    !
    '-./
    \nl
    ARmOUL
    v reslic u/OfIS { OVOrIC(} )
    v lumball,> asccnd(}ns

    , '1

    "- /
    ,r' ,
    "
    vl'
    t;.
    y",r-
    \
    ,/,

    o/j':':'--:?h

    '/j Yr, ',' .
    '-0 ,
    1, ". '- , ,',
    'A,i . 111 .. ,
    , '

    .1 v"' \ "
    (" . II} '/ll"
    .;! .... ,. ' ..
    IlfJOunUL ar /HOl '" RllDUf I't/
    J.' \l( . 2:11) Almrllul v. f /l V" Inrc' rl ur IlI'nl r u Int. l' rICI)(' ro pliC Ihl ll1 ,
    602
    tlwlic congenilaW (trebuie
    o repel'31'e a punc-
    tului de ocluzic) .
    e) lngriji1' ca postopcl'atol'ie
    in 001-
    nnvului in repaus la pat timp de
    7- 10 zil e (cu picioarele patului
    ridicate). In plus, din ziua a doua
    postopcl'atorie se dau anticoagu-
    lunte (dnd nu mai pericol
    de hemoragii). Se 7
    zile se cu dicumarinice
    1-6 luni.
    i ) posta pera-
    (.0/' ii precoce sint
    - Tromboza filtrului reaU-
    znl sau astuparea sa printr-un
    cm bol. Metodele care necesi
    1 raumatizarea peretelui venos (pli-
    catura prin suturi) au un mai mare
    procent de t romboze spontane de-
    cit metodele care se exte-
    ri or (clema DeWeese din teflon
    w'cactiv).
    - Tromboza ma-
    a membrului inferior poate
    apare in aproape 1 % din cazmi.
    Deoarece hepari na este
    tn perioada postoperatorie pre-
    coce, este recomandat se folo-
    pentru prevenire dextranul
    in primele trei zile, care he-
    mai ti rziu, dicumarinice,
    - Hemoragiile din
    precoce sint legate de
    folosirea heparinei in primele ore
    postopel'atorii. Apar hemaloame
    l' etl'Operitoneale care eva-
    cuarea, De. aceea se dex-
    lI'anul 1n perioada precoce,
    - Reembolizarea in-
    h'cruperea v, cava caudalis poate
    fi fie o a intreruperii
    a v, cave, fie un al me-
    todei, C(H'e nu a opreasci\
    nlte E.P,A. mai
    np(H 3,2 % E.P,A, mici, iar
    Inh'el' upere mai multe,
    CHlIWUGtA DE
    cam 5,6 % E,P,A. fa lale, i nsiI re-
    apar mult mai numai 1 %
    oricare procedeu. Una dintre
    es te fun -
    dul de sac deasupra punc-
    tul ui de intrerupere, unde se for-
    un tromb. Dar recidiva
    poate din v, spermatica
    sau v. ovarica, De aceea blocajul
    cav va fi instalat la un nivel care
    cont de aceste considerente.
    g) Ingrijirea postopefotori e
    are drept scop
    sau diminueze
    unui sindrom posttrombotic. Este
    vorba, in primul rind, de evitarea
    edem ului membrelm' inferioare,
    Acest lucru se pe
    Una dintre ele este ri-
    a membrelor inferioare dea-
    supra nivel ului inimii, timp in-
    delungat, ziua noaptea, in func-
    de gravitatea fenomenelor, In
    cazul unei tromboze femoi"ale sau
    iIiofemorrue ,
    3-6 luni, se
    s-au format suficiente
    colaterale sau pnu Cnd canaliza-
    rea a redus hipertensiunea \e-
    In tot acest timp
    pe bolnav stea culcat, cu mem-
    brele infedoare ridicate mai multe
    ore pe zi , rn aceste bol-
    navii pot reia, h'eptat,
    ei trebuie sil fie
    ca pe mlai departe
    s tea cu membrele inferioare ridi-
    cate cind snt evite
    pe cit posibil
    pe scaun. O prescriere este
    utilizarea cior apilor elastici, La n-
    ceput trebuie ciorapii
    cu con ten
    Apoi se trece la mai blinzi.
    Cu toate aceste ngrljirl se-
    chele, mai 16 % dup..'\ in-
    trerupere mult mai
    multe, 43%, liga
    t./ Uu ,.:Nl' l: \ ' /l 1;(' 1I 1. II UI;
    h) M()1' /ol/lat('/1 ()"Ilcr%t'it'
    IIJ ll ngc pln!\ lu 5.'i % d in ('IllIZ11
    (J
    opel'fllol' mure (C/lrelloci). Intole-
    runtl\ In Intrer uperea v, cnvn enu-
    dll iis nrnU\ mui nles hol navli cu
    l'e"erVII (de
    mio/'wdi cil ) corc, i n plu!;, HU
    efl l'diopulmonnl'il lulbu-
    l'Ut...:i (d in caUZll E.P. A,), Ei nu mai
    reducerea oculti a debitu-
    lu i ('[ll'diac pe care o
    i nlr"eruperea v, cava, MOJ,tali t ot ca
    1(/)'cliOO nu are cu intre ,
    I' upcrea v. co\' a cauel ll lis, ea se cla-
    bolii de a pacienlului.
    In lroducerea de Mobi n-Ud-
    eli n [l fil tl'll iui n
    ("wc poate fi plasat prin v. jugu-
    Inril; sub con1lrol !!'odio-
    "copie 'li anestezic
    li permis reducerea pericolelor.
    Pinii in 1977 au fos t puse peste
    10000 de cu 3%
    3% reddive de
    E.P,A.
    lI. Tratament clIrntiv,
    A, Trat ament c011SerV(l tor.
    ., . TI' a/ament ul anti coufJIt-
    1(1111 .. Cr ed C{I e::; ie principalul mij -
    lor t.erapeutic c\eoare(e embo[e('-
    tomia are o mure
    morln1i t.nte nu ponte fi ntre-
    pri n<; dect in
    flcpari ll o este medicamen tll l
    de pentru bolnavul (,flI' e
    10f' ml !i a avut o E, P.. Ea are
    binc C' unoscutele sale propriettlti
    nnl kongulante, I.l suprn nu
    mII i J'cvenim, 1n plus, ea
    II P1IZ(l w>upro
    1'(' il m'lnd elihcl'f1 rea scr'otoniei di.n
    snnguine din de pc !iU-
    emboliior p\llmol1flri. Se
    Il dtll lnis trefLzft pe ('(l le inlr'lIvc-
    nOa 'It'!, la C!er fi!'c" fi ore, In
    f(' 1 nrtt fi" se prll'onwll'1l
    '"
    Intre el e doul\ ori
    el om'\. ori JUI11 /\ lnlo nOl"llIl1 lttl
    ).!/\ sit Imediat t n fl inl.('11 lUHlI IlII I
    IldminJslr<irl (elUll 20 21i ' 1)(!l l lll l
    tlmpul ele cOlllJulli rc
    Dud\ se olege culcu !nlt'II V(' IHl I,'11\
    nl uml pOHo\o.tlll o1Jlrf-
    nuilLI este 1) 000 (1 (J 0f) ti (flO
    (I a mg) Il! intervnlc du Pldl'll (1 111
    se alege rilll11l 1 dC' 101 11'. 0 OII ' .
    avund posologi.o !pOnLP n (tu'l iI Iti
    7 000- 10000U (75 JOOmg) , TII II
    in te de i nceperca tmtullH'n lll llll "'1
    face un timp de ('ouj.f llllll {\ I ,tII'
    Whitc. Apoi, du ptl ec s, n cl nl d(U1i
    se fucc din nou \In IlIlIJl
    de coagulare pentru Il V('(!' II dlll '\
    bol navul este anU(,oll E( uli l l III 11i"1',1
    dozrl. se cl ell ('opC'r:1 1'liZhl !\ ' ll tn
    la hepal" n;1, nl und so (' I' (IJj II ' (11111 '
    l a 20 000 :10 000 lJ III fll" 11l 1\
    pnt n.l or e pcnll' u Il pI'llll ul /{ 1 li n
    dourl ol"i jlllll /\ l tll U 1l {)l lI lli lll l
    timpullri de con'.{l dul"('. t n NJ}t'I' l ul
    dozelc t rebuie !iti fl t t rO/ il t.,
    mari pcnll' u fi fi ('fI IlII IIJ)Hl (1
    l!'Omoolt;[1 In Wltoi' l(!
    pulmonare,
    S-a (,oll s lnlu l ("/1 tl n"1'1I. d"
    h epar i Il il Il (' (' Clll l l '(' Irul rlln t' lll ll llll
    C' Ol'cd ul 1' :.1>.1\ , nlllii ll tul nlll 11
    decit arelco rolo .. l t{, (il' ohll'l'l III
    lerapia I I'omhozci VI' 11fI11' !' 111"11
    funde nccOmpll rlll.p. Ili
    Irllvcnousc de I ii 000 000 11 III
    fi ecarc patru on' pl l ul t I!
    atinge o doz;) 10lnl 1\ ci tI II Il 0011
    100000 U/:!4 (le OI"C 1111 dll'l III Il'li l
    menea nmeliol"1\1'i In 1':.1\/\, IIH 11
    LI fOll l Ii milulll {' lll hol('('\()lll lu 111 1
    mai In f"'tIZl ll'lle (11 hipoltmHlwlt1 4 "
    nu nl spund lu tt 'l d.nm l 'nl. I II' prll I
    note/'Il pin Ile ' 011111\ 1111 t,tl1 pll tln
    ;'.ef'e zil e, j){'nlt'lI 1'1\ h UIll
    hul din vcnelo pl 'ofllml o /l I t' 1111
    volc dl' opt zll(' ]>111111' 11 It 1,41
    fl x. u soltd In P(lI' ('Il'Il' Vtlno'l /t IlU
    pcnll' lI II fi Ih:ul. /\t'f'lll\ tll rHlrl oll cl tl
    ,O<
    du ll'filamen t se dacu
    p/lc1cntul este silit stea imobi-
    11 7; IIL la pat,
    apar episoade intcrcu-
    t'e nte de
    Trei sau cinci zile inainte de
    JI opl' l hepal'ina incepem dicutn(l-
    pe cale in doze cs-
    pnbile timpul lui
    Qul ck de ori - od
    jurol'atate normalul. Durata anti-
    {'oILf:ulan toterapiei per os este
    S-a ea trebuie
    atita timp ct
    sufera la
    nivelul pulmonare n
    vonele profunde ale membrelor
    Inrerioare. Scintigrafin
    I II ' UU.' l'cpermeabilizarea i n
    pntul pulmonar inainte de a treia
    de la accidentul embo)jc. pe
    t1 nd pletismografia membrului in-
    redor se ceva mai
    I'\l pcde. Deci , externarea bol-
    IlftVul ui ar trebui se in fi e-
    ( 'l l re lumi cite o pul-
    mon[l!".i pe cale cte o
    a membrului infe-
    1'101'. Anticoagulantul se
    nt unci cnd scintigrama redevine
    sau se iar
    plctismograma, de asemenea, do-
    permeabilizarea vaselor
    Investigate. La majoritatea bol-
    navilor aceste anticoaguJante se
    fn trerup intre a treia a
    Eficacitatea unui tratament
    Il I1t de lung depinde de
    \i1e unui control de laborator de
    <,ool>erarea bolnavului. In ca-
    \'.Ud se acest trata-
    111CTht : la bolln'avii cu varioe difuze
    ,?I lu cei cu
    ne gindim la tromboli-
    f/ce. Urokinaza, un activatol' al
    p1n!uninogenului (precursor inactiv
    /Il plll.'iminel) ext ras din a
    rO.'il Incercat tn t ratamentul E.P,A.
    c um.unGIA DE UHW:N"/"I
    Rezultatele au indicat tn unele
    cazuri se produce embo-
    Hilor in 24 de ore (verificat sein li-
    grafi c anglografic), dar aecsl
    lucru nu se mai n cazul
    em'boliilor mai vechi. Deci,
    na:la intravenol> in
    pri mele J 2 ore embolii
    pulmonari. Dar cind trombo-
    BUcile vor deveni mai accesibUe,
    heparina raffitne
    tratament de n E.P.A.
    2. Tratament medical de sus-
    Este nevoie de un aseme-
    nea tratament in E.P.A. masiv[l
    pentru a reechilibra parametrii vi-
    tali in rezultatului he-
    parinei intt'avenoase sau a deciziei
    penLm embolectomie,
    Dat fiind E,P,A.
    frecven t o hipoxemie mai
    mult sau mai se in-
    oxi.genoterapia constituie
    un act terapeutic important. Se
    prin cateter nazal
    sau pe cu pentr u
    ca O
    2
    nu 50% di n
    aet' ui inspirat. Monitorizarea p02
    a sngelui at"lerial este foarte utiUt
    in unui nivel p02 inlre
    70-90mrn Hg.
    Sint utile cardiotonicele, Se
    clorhidrat de izo-
    (perfuzie
    2- 4 mg la 500 mi 5%), el
    fiind indica.t aici debitul
    cal'diac hipcrtensiunea
    csz se mai uti-
    papaverina, care pe
    faptul durerea, pro-
    duce vaselor
    n'are {este in caz de
    aritmii cardiace) atropina, care
    are eficacitate C. K,
    Friedberg administra-
    rea .pe cale tn mod
    repetat a O,{) mg 0,03 g
    clorhidrat de in caz
    UlUa:NTf:
    de E: ,P,A, mas ivi!. se ,poale rcpeta
    pupavcrlna 1n fl ccare Digilala
    fn caz de
    Vasocon-
    sll'lctoul'e ca levarterenol suu
    toraminol se folosesc numai
    hlpolcnsiunea cu tot tra-
    tamentul corect aplicat (dar Pl'll-
    dcnt numai intr-un interval
    scurt timp !).
    morfina demero-
    I,,!. La bolnavii sau cu du-
    I'cre se
    lent intJ'avenos rulfat de
    ( 1 mg) pro injectionem la
    5- 10 mg). Ea
    lea amelioreazii
    3. Masajul cardiac extern,
    a fost ulilizat<\
    (' " succes n E.P.A. masive de
    d'.!Jc R. O. Heimbecker. El a pro-
    pus plan terapeutic de
    : a). Reechilibl'are circula-
    torie prin femorale sub
    anestezie cu masaj cardiac
    ext.ern preliminar pentru a
    vi abilitatea creierului; b). Angio-
    grllfln obligatorie
    (' utah\ pe parcursul
    f'i n'ulatorii (pentru este obliga-
    to!' un diagnostic precis de la
    cl el)ut !) ; c), Masaj cardiac extern
    pent l'u a mpinge un embol arte-
    !"in1 pulmonar proximal n ar bo-
    rcle urterial dis tai a permite o
    J'c luare a pul-
    IlHlI1are (concomitent!ie aclminis-
    l renzl:\ pe cale generalii
    pentru a preveni propagarea chea-
    gurilOl' sccun.dare, pentru a 1; U-
    pdrno spasmul arterinl pulmona!'
    !i i poaLe pentru efectul
    loninie, embolii se in llr-
    pulmonar m"i d) .
    I)ndl nu S-I.\ o nmeliol'twc
    hcrnodinmnici't udccvutll alune!,
    (, vnd un dlugno5lic preds, KC fll('C
    on' ''11c .. ic tOl'lI r olomlr 11 1
    '"
    embol ectolllie pulmonl,rt\ !:I llb dl'
    cxt racorporenll\.. O 8el'le do
    cazul'! tratate dup/'i lui
    R. Q. lI eimbcckel' nu fos t I'C811tk: 1
    tate Cli s ucces. MasaJul ClH' (II I1(' II
    putut impinge cmboll J)I 'oxlrrlltll
    mui dislalln arborele puhnonfll ' ,1
    tabloul clinic s-a moelirle-ul Itnpra ..
    sionanl.
    D. 1'J'otamQnt
    Cu toate trull.lmcnl.ul ( '0 11
    servntol' ban' 1nurl j ll' II
    unei E, P.A. chilu' mn..':i ivc, Hlnl fi i
    cind o
    n'mne sinUlIl"II mt\
    surfl salvatoare, Aceste ('II Zlill
    grave lII) timp de PI li
    cinci se poule f /l (' \.) iJm
    holectomia puJmolll\l' lI. Anflll :m
    unor cazuri mOl'lule II 11I'rHIll lUI
    dc In mui pu\ ln 10
    minule la 60 de minute, unu t! OUII
    ore, ] 2 orc, 24 ore, 4!J Ore,
    ] . 07Jc)"(I/,ur /c !1I,
    pe stu!'cn hemodlnnmkl\ II
    bolnavului. estr Inclh-nt /\
    in cflzUI'ile in care In'l tnhll lln!l 'h
    cil'c\11ntorie rczi8lft la j()ul o II1I JI4I II
    cele de rcanlmlll'C folo'l ll o, li Il II
    bolnnvi vi n In sluru de '1<)( ' HI II V,
    aproape de exlLu." I'i'ul)fn '10
    dup5 o O!'I\. de lmtl1monl muc ll
    cal corect: tenslunel1 111'101'10\ 11 I'n
    mlnc sc.hutii, dlurczi.'l nul fl , 11 (' 1(111111
    se I'eface Cli to(\tl1 j 'lI
    Prind paiul nrJ,{umcnl de j;l I' II Vl\ tdll
    este n\nro11untfl 11
    8\'teriale, s-au
    tomlmc\.ice. nu III IT
    bolnuvi vin tn hlnre (\"
    grllv stnt cr hllll11'II\I, nwn
    de medllltl \ II "
    Tensiunea lor nrtel'lull\ eslo nwn
    cu mcdlcn\l c Inot ropl\ ,1 r, /1
    putut fucc hcpnl'ln!\ Intmv() !lO'l /\1,
    mai multe ol'l . Dar Wnl-ll ulH.'{\ n,.llt
    dul" 1'f\ln! nc dcpenr!enll\ (hl dl'o
    j{ul'i , hipel'tensluneu 111' \111'1111/\ pilI
    '"
    momu'fi nu scode, oliguria
    In cazuri emboledomia
    a dat rezultate bune,
    ( ' li o mortalitate ce nu a
    pc acea din chirurgia pe cord des-
    dlis (4-5%) pentru hemodina-
    mica este creierul
    rinichii snt
    2. opera-
    totii absolute snt st{lrile infec-
    Hoase fom'te grave, cu septicemie
    sti u itera-
    ti ve. relative sint n
    cazuri: virsta extrem[1
    (dar s-a operat cu succes sub C.E.C.
    la 70 de ani !) ; o deteriorare ce-
    (chiar
    dczordinile E.E.G. pot fi reversi-
    bile in acest stadiu); re-
    nalii foarte anuria fiind
    Il (mij loacele de
    permit se
    faza de recuperare i ntr-uft servi-
    du de relmimare).
    3) Embolect"omia
    (' /"oicli tip Tredelenburg
    C.E.C,). Are in E.P.A.
    sau cu mers ext rem de
    rapid, cum se in mediu
    C'hi I'UI'gical (E.P.A. postoperatorie),
    d nd brutalitatea nu per-
    mile se la C.E.C. sau la
    (l'a(arneni medical.
    Se o anestezie cu
    minimum de anestezici cu
    maximum de oxigenare. Ea nu va
    fi dect echipa ope-
    ralorie este deja poate
    sil pentru masaj cardiac
    intern in caz de stop cardiac (un
    l'i .'iC frecvent !). Se prin
    t;tel'notomie medianii sau prin to-
    t'itcolomie Se deschide pe!'i-
    ('Hrc.lul In sus, la linia de re-
    flexie, pe aOita asccndes se evi-
    a. puhnonnlis, care apare
    d l''1ti mil1, mMindu-se In marginea
    :;t111 UtL ti lLorleL Se trece rapid la
    ClllIWRGI A DE UHGI'.'N'I':I
    arteriotomie pe a
    a. pulmonalis, pe trunchi, se face
    o incizie nu prea
    pentru a nu leza aparatul valvulal'
    pulmonar. Se cu indexul
    sting cu pensa de calculi Desjar-
    dins din mina se extrag
    cheagurile din trunchiul arterei,
    apoi din ramuri. s e
    artera hemoragia incepe de-
    atunci se
    pentru un moment pensa Satinsky
    pe incizie pentru a da timp I'eani-
    matorului compenseze n parle
    pierderile sanguine (risc de s.lop
    cardiac !). Apoi se deschide penstl.
    Satinsky se reia .. La
    se sutureazil pe Satinsky, un
    surjet dus-ntors fi r 4-0.
    Tl'endelenbul'g a imaginat
    n 1907, dar pt'i-
    mul succes a fost comunicat de
    abia n 1927 de Meyer. In
    chil'urgiei tOl'udce mo-
    del'ne de succesele sint m<li
    numeroase aproape fiecare au-
    tor care a incercat a
    avut ceva Riscul
    hemoragiei riscul stopului car-
    diac sint factorii care opresc de la
    pe cei mai
    chirurgi.
    4. , Embol ectom'ia pulmonctru
    (cu C.E.C.). A fost
    pentru prima cu succes de
    Sharp de Cooley
    Beall, concomitent, n 1961. are
    in E.P.A. cu evo-
    (nu
    deci care pel'mite chirurgului C8r-
    diac ce C.E.C. dezob-
    strueze in mod reglat calea arte-
    Montarea unei
    C.E.C. n nu trebuie
    ,probleme intr-un serviciu de
    chirurgie pus' la
    punct, intre cele
    vene cave in!crior superior
    UJI(;f:N'tf;
    (\ 01'10 as cCL) (]CllS ca pol' mlte tlCSM
    r hlderca 1;11 explorarea
    nu numai a u. pulmonl.lJl s
    ti 1'!U11urilol' sale, ci a Co.vJ
    dre plc ale inimii val-
    1'--./

    1 ",,;.
    , "::'::::'. ,i
    .... ",
    - 1 ' ... ":::
    1, > .. (2


    n
    '"
    vul tl'icuspiclc pc-ntl' lI fi dhl !ll
    rl'ugmcnlo do rhaosul'! Il rf\ r()l' ,ni
    uILel'loarl1 {lI' pul cn f i flll ,dtl
    Scopul pl'inclpl.Il ni opoml lel C:\tl\
    II. pulmono. lI H, CONI ('o II
    face tn mod dlrccl pl'n dm\('hlclOt'M
    ll'unchiului a. pulmonaJl H lil eVlr
    cuarea cheagUl'IlOl' cu tl 'l pll'nI Ot'ld,
    La ul' mu ne moi ojulilm dc II Illil
    nevru lndil'cctil, ti lu! Coolf"l Y : tlt ,
    deschid cele douA pleurc 1'1 (' ('Om
    preseazA Ctl limbii pili
    mini , ceca ce ml uce !n IllIII'II (1
    lt'unchilll'i chong-uri ce sc seoL
    ('u [>Cnsu. UI' meazl\ upoi AUlrU' h /LI'
    tel'iolomici plilmonul'c dupiJ ULI I -
    plcre (' li ser.
    MOl'taJitnlel L OPC'I'I L1 0I'II' N/l 1L
    postoperatol' ic c<; I C' ImpOI'llIrllt\
    23'/. ' l'dmll' lI l'mboll'('tOlnl l'l PUIIlIOIl Il L'('.
    '"
    (35- 50%). In disperate (bol-
    navi prin masaj cardiac
    permanent sau prezentind o
    eventual leziuni la
    KE.G.) au fost
    (Jl %). In foarte grave (001-
    c mRURGIA m : UJlGr.NT A
    navi care au unul SllU mai
    multe stopuri cardiace
    n sala de cu con-
    cu echilibrul aci-
    dobazic stabil) au
    fost mai numeroase (60%).
    BIBLIOGRAFIE
    L ACAR J., PUYFQNTAINE O., AU-
    PEIUN A.: Con.s!!quencc! loin -
    tai nes des embolles pulmonalres
    multiple! "Rev. Prat.", 1977, vol. 27
    png. 2049.
    2. ADAMS J. T., FEINGOLD B.
    DEWEESE J. A. Comparative
    evalua/ion of ligat-ion and partial
    in.trerupaon of the inferior vena
    cova, Surg.", 1911, voI. 103,
    pag. 272.
    3. HEIMBECKER It O., KEON W. J.,
    R1CHARDS K. U. : lIfasslve pul-
    mona.ry embolism - a new loolc at
    surgicaL management .Arch.
    Snrg.", 1973, vo\. 107, pag. 740.
    4. KAKKAR V. V., CORRIGAN T. P.,
    FOSSARD D. P.: Prevention of
    falal postoperative pulmOll<lry
    emoolism by low doses of hepa-
    dan - an jnterJl.(Jtiona! multi-
    celllre lrial, .. Lancct
    M
    , 1975, val. 2,
    pag.4:1.
    5. MANDEL S. R.: Surgtcal mc'hods
    of preventing recurrem pulmo-
    nary emboli n R. B. RUTHER-
    FOnD: VO$cular SUrgery, &:1 . W.
    B. Sanclcl''S, Philadclphlu, 1978,
    pag. 121HI.
    6. MAiRTON P., nlNET J. P .. : Les em-
    bolies pulmolWlre grave!. Leur
    diagnostic et leur tra!tement.
    LXXV le Congres de Chirurgie,
    Ed. Ml'lSson, PariS, 1974.
    7. ROSENBERG D. M. L., PEARCE C.,
    McNULTY J. : Surgical trcatment
    of pulmonary emboUsm, .J. Tho-
    racie & Cardiovasc. SUl'gery".
    1964, val. 47, pag. 1.
    8. SHARNOFF J. G., KASS H. H., MIS-
    TICA B. A.: A plan of heparlni-
    zalion of Ihe surgfcol potienl to
    prevent posfoperative thrombo-
    emboUsm, "Surg. Gyn. Obs't,",
    1962, vol. 115, pag. 75.
    6
    ASISTENTA DE URGENT A
    DE
    dr. T. NICOLA
    ( 1I\,",.rll\ 1I ti n
    Arslll'a reprezinu' o
    hO/l1lt n intregului organism, dc-
    Itll'minatii de l e-
    1!GnHlll a energiei termice IlSUPI'O
    !nvcH>5ului ou,tllneo-m<ucos, Enel' -
    /.I !11 lermicJ. poate pl'o"eni f i e de In
    (l cu nivel energeUc, in p1'e-
    " lobI! ridicat (arsura prO-
    pl'l u-zisil), fie instantaneu, din
    con tactul organismului cu o sub-
    .. 1
    . nu cu el ectricitatea elec-
    Ilkl\), Prin urmare arsurile con-
    IHlltlie anat omoclinice c\e-
    t<'lnli nate, in pr imul rind, de ciH-
    d\l.I'" (fig, 238), Din acest motiv,
    holl ca: rmlionecrozclc, dermitele
    de contact, boula do Il'Ildln\l o "li'"
    nu stnt consi derate nrRul'I , P('II I I' II
    Il uvea efect pnl olouk 1I 'l\ q,.'11
    struct mi lOl' vlt, cl\ lclul'U l1'ohll ltl /Iti
    01 5 De, GI'uvllnlt'" hr/1l1
    I' ii este di rect CII III
    velul ellel'getlc al agentului
    cu durAta cont ac tulul M/l.U ('II OI' ..
    guni smul.
    fcnOl1lenol ol' 1111'/111)
    generale ulo boli i 1".It)
    In toute IIpul'll\' tllI
    UI'SlIl'i. De {l CCCII nOIl '!
    lJ'o nsupl'o tll 'sudl t Ol'111 \{oU (' ()IlN, 1
    t uie schomfl de II "
    dlugnosli'C cioc 11'1I11ll11('nt /1 hHl .11
    1'01' al'sul'ilOI',
    ARSUR PR
    MECANfSN1N _ ARSURf /.___flomlJde
    ASIFICA PROPRIu I!eM.. c
    _ ZISE
    CL
    <
    UNIC arc vOl101
    A ARSURILOR
    NICA
    ",:;:::,: 7 1i'"'I'
    ARSURI ARSUR/
    ELECTRlCE-f!!flCf Jou/"
    ,.,BINAr'
    ARSURI aciZI s/
    Fie.2:>8 C ' ' CHIMICE .0"'01'
    .
    'Il cll opnto"cnicli Il. .bazo $1 UI'lllll'il' l r , crillofi
    f osfor'molallC
    A. ARSURILE TEIIMI CE
    Sint dctel'lnlnntc tn c:xdusl -
    vl\lI l e de cncl'lJlcl le,'I11I ('o,
    1. c/{' (/IlCIlo7ll;f) 1)(1
    I fJlofjlclJ ,
    iOtnl1l II dl1dll. II
    mmpl' ll lc/.ltLl nOnlulUl ' '''fi' '
    ('IU\ " PIIUII!. tn 0111 t,
    nn-nu'fI se (' Ot' U(' l(lrl / I'1I1.t\ liriII
    '"
    tJol pnl'lunctri: intindere
    fWl zimc.
    11ltindCl'ea arsurii se
    tn procente r aportate la
    cor pului 100.
    corporale tabele (Postni-
    kov, Artz, Bel'kow etc.), pe care se
    tnocl"iu grafic arse
    clupll c(we se poate calcula in pro-
    rcnte intinderea arsurii. Un proce-
    cleu aproximativ de apreciere a
    arse, dar simplu
    I'flpld, este regula cifrei 9 (fig. 239)
    1) lui A. B. Wallace din Edinburg
    (O % capul gitul, 9 % fiecare
    membru superior, 18 % fiecare
    m(lmbru inferior, 18% fiecare
    a trunchiului 1 % perineul).

    ftJJI18
    f%
    F'l g.239. "Regula cifrei 9" (WalJacc)
    de Clliculare 8 arse.
    Profunzimea arsurii consti-
    tuie al doilea parametru de cerce-
    h\t se in grade de ar-
    In ncepind din
    1000 16] se clasificarea n
    1 grade, pe criterii anato-
    moclinice, evolutive, prognostice
    1;11 lerapeutice (fig, 240),
    (1) Arsura de gradul 1 intere-
    RCUZ" straturile cele mai superfi-
    dn le nlc epidermei se caracterj-
    ZCtl?t\ prIn: eritem cutanat, edem,
    CIflIWRGIA m:
    Fig, 240, Schema anatomiei patologiC{?
    a arsurilor :
    E=epidcrm, O=derm, H::=.hipoderm,
    1. foli'cul p!1oscbaccu; , 2. sudo-
    3. stratul bazal epldermic; 4. pa-
    ni cu! adipos; 5. trunchi vascular subdcr
    mic; 7, fibre nervoase mielinicc amic-
    Jini C<! hipodcrmice,
    hipertermie durere sponta-
    la palpare, Este de
    nervoase in-
    tradermice de eliberarea de ki-
    nine vasoactive, Intensitatea ter-
    a agentului cauzaI n-a atins
    un nivel suficient de inalt pentru
    a sparge bariera a tegu-
    mentelor, Vindecarea survine spon-
    tan, tn 3--4 zile, prin descuamarea
    stralurilor superficiale ale epider-
    mei restitutio ad integrum,
    b) Arsura de gradul Il cu-
    pl'inde toate straturile epidermu-
    lui-, 'CU oel'Ui germinativ,
    Pe fondul 'Ul)'Ui Edem eritematos
    apar fliclene ou seroci-
    trlll'l, ooreroase sp!ltan ,1'8 rpal-
    pare ; eSIte () vindecare per
    p'ri111'am inrten,tionem in 7-14 zile,
    cJlCatrioe,
    c) Arsura de gradul III in-
    stratul germinativ:, meJTI-
    brana a epidermului por-
    variabile din derm. Se pre-
    clinic ca o
    cu edem masiv fli c-
    tene cu sanguinolent. AI-
    A8 /,'11'}'NTA m: UU(U:N'I'A.Il 11IIS{}Io'II,C) U
    Icol'l pol np:ll'e l.l scw'e i'l LI'(l.(/N
    IlI/ce, In mozc!/ c 10j, denumite
    fel
    hemoz'ogicc nl ter-
    nlnd cu zonc hemoragie, Le-
    sint hipoeslez.ice sau chiar
    Iltlcstez.ice, nu
    O mare, iar trntamcnlul local ge-
    II cm) es te bine condus, vindccaren
    "pe r scculldam intelltionem" este
    desigur cu l"iscul unor
    C'iealrici ret ractilc, dar de cele mai
    multe ol'i este grefW'c[I.
    traumatismele sau
    tratamentului local tran5-
    fOl'mll. arsura de gradul III ntl'-
    uno. de gradul IV,
    d) A,'sllra de [)1'adul IV se n-
    t inele la tonte straturile pielii, in-
    (' Iusiv hipodermul. Apare ca o es-
    rigid.\
    11 1.1
    de cuJonl'o ulbl'l !HlU nOU"I'Il. In
    de Jntcnl:l ltolcn lOl'lldd l II
    ugcntulul couzaL
    Il, ELement e (le J/.-/fi l){1
    toloaic,
    Annlra, ca boall\. a Introll uhil
    OI'gnnism, se CUl' lIc torl zcnzli prin,
    11'-0 progrcs lvll, 1'111(1 1,,11'1,
    l'omnCasd\ do (' hlrlll'f./ '"
    I'cparl\lorle din JlIH' lI
    ... '\ 1n dC6('I'ler('11 , '(1
    zul"ilor tip de ll!1illrl 1\ bl...'ldl\ <,voi"
    tlve [6]. PemLI'u cadl'ul (' hll'III'III('1
    de ne IntCI'Ci:lcazfi, 11111\
    ales, primul s tadiu - eelnl
    acut poStLcombus lionnl, ]>1'1 .
    mele :J zile de OI' It'O fli'-
    sur de gradul lll - IV ('c {h'pfl
    hl adult l!j% dIn
    corpului 5% In copII 111 \1'(,])\11.,
    com;idcl'ntl'l (tl l/. :.11\ 1)
    ,-______
    ,/ "'-
    Pklsm6
    "'0
    PIERDERI DEFINiTIVE PIFRorRI rrMPDRARf
    '/ I I "'-
    Nemai" Apa s, eleelroM, Af)6 s, ('ltl(; /roU, "'''!)''
    /m/ersloloal, I"..IO/"'!J 1."!r/;Jr.I
    IO,heltlajld) hrpersudarol,e.dllJreel ,/('usl
    '.

    , Vasaconslnc"e s'mpa/o,adrt"'.r'J'c6
    "'OlaOobsm bolOI c,eseul I
    log/Ielie. /lIf)er- Perfuzle /ISliqro
    IIenlllo/lel 1
    de O., HIPO(I E
    I ven/,lalafl e,anemlc(J. d.
    I _
    ACIDOZA
    ,
    EXAGERAReA
    TI/ cor /l zaIICD)
    1(,.mlr'J"I .. ..
    u ,,, ti
    I

    / I
    Suprimarea circula/Iei renale Sup"marea c,rculallfli porlal, ReduCt',1'I tl'(lJ,M .. ,
    I 1 '"""J''''
    fn$uflcienlfJ rena/() acu/O InSul' ClfmrD htltJalreiJ InsuflCllo/{) wr ", .. 1
    FIII. 241. Schema tulbllrllrllor fl7.1opnlol oll ! t'(! In 1I!'MUd,
    '"
    Este unanim admis, la ora
    UNlIOlil, primar post-com-
    buslionnl es te un complex, pre-
    dominant hipovolemic. Momentul
    gravitatea
    tlnle depind de masu
    II l'IlC. imediat postagresional
    o sigilaTe a zonei arse prin
    ll'omboZ8rea vaselor mici, intre
    orctlsla restul conti-
    nuu su existe schimburi importante
    de zona se
    t;('\1I-g mari de apoi
    do (plasmexodie), oare
    HU intracelular in
    Schimburile lransmem-
    UI'OTltWC de ioni se so-
    dll!! plltrunde n iar pota-
    tll ul. magneziul
    me i rncelular. un dezechi-
    libru hidroelectrolitic sever care
    grave siste-
    In\('e. Din zona se
    ph'l'd exterior, in mod defini-
    Il v, muri de (plas-
    n1 orngi e) tot de aici se resorb
    pcnnnnent toxici de dez-
    lntcgr<\re Cele fe-
    nomene: plasmoragia translezio-
    nnlii plasmexodia sub- perile-
    stau la originea hipovole-
    mi ci La agravarea acesteia
    ('onr un'i vasoplegia post-

    sechest rarea
    in 'CaIdTTllI feno-
    m('nului de sigilare sau al coagu-
    la l'ii diseminate intravasculare din
    fni'cle tardive ale
    Hipovolemia
    tn accelerare la ne-
    perfuzia inadec-
    vlll(l n vasculare termi-
    nnle in hipoxia, In
    'i0rul mai evident decit n
    ol' i(c alt tip de hipoxia se ma-
    loate aspectele sale:
    Cl11lWIlGIA m:
    elc hi-

    Hipoxia se datoreau\
    distrugerii sngelui in
    sechestrul lezional, n microtrom-
    bozele perilezionale sau de la dis-
    hemolizei post-
    agresionale (in cadrul disen,zine-
    miei, hipertoniei osmotice rplasma-
    tioe, mecanice
    il hematiilor etc,),
    Hipox ia de stazd s urvi ne in
    fazele mai tardive ale ca
    urmare a he-
    modinamice grave (scurtcircuital'e
    pooling, sludg_
    microtromboze etc.),
    Hipoxia citotoxicd apare ca
    urmare a de
    toxici iot1'a- extracelulari, a
    aport ului de oxigen tul-
    burrii celulare.
    Hipoxia sau venti-
    Iatorie este de al.'"3ura di-
    a mucoasei respiratorii, de
    al'sura a cel 3/4 din circum-
    cutiei toracice sau de mo-
    indirecte ale structurilor
    parenchimului pulmonar
    ale atelectazii ire-
    versibile, edem parali-
    zia cililor vibratili etc,).
    Rezultatul final al hipoxiei
    este acidoza cu cele compar-
    timente ale sale, prin acu-
    mulare de acid carbonic, meta-
    boli prin acumulare de acizi
    (piruvic, lactic, acizi
    etc.). Ambele tipuri de se
    de cetonemie
    prin metabolism anaerob
    prin
    de necesitate.
    IlI. Terapeutica de
    Arsura un proces
    patologic dinamic in
    agravare, De aceea actul terapeu-
    AS1S'/TN'I'A m; UUOJ<.'N1'A A tlWiUUlI ,Olt
    tit' ( 'li {\1W)<. 1.CI' de ,lIno-
    tll obli , in<:qpc "'U CVOOI.t/Jl"CO b01nn-
    'll'1I1ft,1i 00 11ennlnll 'ubla ou V!Jl -
    sa wmpletJi, 1'll cele ce
    l ll' m<'lIZI1 vom descrie ace6"t "ICt
    Icrnpcl ltic,
    1. Atitudinea .... i de nrsu-
    I'Ilc I'l1f11'i (peste ] 5%),
    <1) PrimuL ajutor. Comporlu
    flcQtllerea bolnavului din focorul
    <le acci dentare stingerea sau 1n-
    l(.lunlrea hainelor care ord sau
    imbibate cu lichide
    Pini1 la sosirea mijlocului de trans-
    port, se aI'sul ntr-un
    prosop sau haine curate
    uscate in vederea posi-
    de contaminal'e bacle-
    l'i nn{1 a pierderilor de prin
    ('voporare. Orice sau
    sint. contrainc1i-
    <ale, La sosirea cind
    hol nFlvul are dureri mari, se poate
    nclministr3 intramuscular un anal-
    uetic de tip petidinic, medicament
    re se in sa de 1n-
    Transportul lrebuie efec-
    tUDt c t mai urgent posibil, la cel
    mlli apropiat serviciu chir,ul'gical
    (' li paturi. Bolnavii cu
    fII'sli mai mare de 30% SOu cu com-
    pli c-n tii respiratorii vor fi
    pe tot timpul deplo-
    oqill'ii. Arsurile necompHcate, cu o
    tntindere sub 30%, pot fi (ranspOi'
    late perfuzie in primele 2 ore
    de la debut.
    b) dc urgcnfll.
    la spital, un ansamblu
    oblign1ol'll de CHre se
    lonc .. z:' astfel:
    1, combaterea durerii ;
    2, stabilirea unui al
    Hn;ului al orsurii ;
    3, tmlnmentul lornl pl'lmul'
    (tonlcti'l ;
    4, lrnlomenltlJ gencnl!.
    ,,,
    1, ComlJ(I/ CI'ca dW'{I I'1I contU l
    t.ulc pl' hl1'ul gest oare fl C \ml)Uno 1,.
    cublnC'bul de con"" lltil\11. li:1
    col:lI)()I'!lI'1 1 t,oll1l1
    \t1ulul juS'ul,ul'(::t u.nel'a (lIn VN1 ,
    p uto!,1(!Inj oo nle /;lONllul ,
    fo1ooite de pl'Credl*' ,., Inl
    mo..ri na 001, dnr' rnunlll
    atunci (,ind aCC$LCa Inll ti-ali
    nislll'ot la looul acddc- nl,ultl\ /;;H\ IW
    timpul trnnspol'la.llui.
    2. Simultan Cit ('o/ mMfl(l dll
    rCI'ii se :
    - dn telOI' porHOllHl1,I
    ale ursului. Tnlel'eflc uZ/\ v!rHtfl,
    greutatea, antecedentele' ft 7lolo,
    gicc lellllzi<,) puloloull'lI
    (lfll'c holl HII I'Vl" IIHu
    concomitent C\.1 fll"fl tll ' l.I (rl 'r u' I\II 'I ,
    leziunl In tOl'no (11(',) ,,1 pru
    filaxia nntitclnnl C'tI, Ap()! hull1HVlI 1
    se tnlnsp0l'lll In twln <Il' OP\!l Hlhl,
    unele se efectucuzA III'HIIIII
    ParametrII ele mlll'o
    penlt'u viilorul bolnllvulul, 11I'("l l1l
    cupri ndc:
    stabil irea ptloloUlfll III '
    surii ;
    npl 't'C'lCl '(' 1I tntlncll'lll, III(!
    funzlmli II jlruUJl(!' ,\II';
    - dcpi sll1rcn 1('z \\l1I\101' dl !llll'
    respirotorii sUPOI'IOHl'(' iii II h!llo
    menelOl' ele ischemie Hr ut l111 1' xtlll
    pl'in tII 'sud ('\1'1'111/11'11
    3, '1'rat(lmcllf/ll 1()(,/lI, 11,1
    mar, al emml'iJ apllcll lIupll MIII
    bilircn 111""11'11 , AI 'I"l tll
    Incepe concomltenl ('\1 tl' lItllllll'lIlul
    general. Se preleve'lI7./\ n1nUI\ P"\I
    tru constantele bioIOj.f k(', !il' 111'111
    luie perfllziu ('u gluro7.l\ 11.0101111,1\
    se nclonrme bolnuvul. '1'01111'111
    se C'fe<.'Lueazli (t71(' pr in
    ClI comprcs{' Ilml,,,l h,, ('II
    de sapun 8f1U dctm'IIIH1\1 1111
    loxlC'! /;lI, c'hll'UI'f.tIeI.lI, pl'ln IlIdll
    pill'1tH'CO 111('1011el ol' II cplh'lI11or
    "
    clcviln.lizule.
    tiC cu alcool 70, Esca-
    I'ole ei!'cu!ure sau cele care cu-
    prilld pest e 3/4 din
    membrelor sau trunchiului se in-
    In axul lung al segmentu-
    lui l1 fcctat. Incizia merge in.
    tesut, ::;i\ ntHos, atit in lungime, cit
    '11 In profunzime, chiar la
    " " .
    \0""1,
    __ 1
    1t
    l =

    2'12. de imobiUzare a miini i
    tn arsurL
    nevoie, vor fi faseii sau
    (lponcvroze. toaleta
    arse se cu
    rQr11pl'CSC de tifon in straturi su-
    prnpuflC prin
    'IU'C 10Jol'[\, Nu se vor folosi la pan-
    "amon te vala sau compresele cu
    v(rl d. 1\rsurile miinilor ale pi-
    elOflrclor se separat, pen-
    tru flccnrc deget, iar 1n co-
    mlSl1rnle se comprese
    pentru evitarea sinechiilor, Palma
    /l I:' pe o de tifon steril ,
    c' uprlnsl\ de police restul degete-
    101' in semiflexie, Arsurile
    .!itlllui ale regiunii perineale nu
    tiC' cu pansament. Extin-
    (iNea flcestui tratament deschis la
    nlte :lone arse de
    ('onfol't spilalicesc deosebit, cu in-
    speciale pet'sonal nume-
    La bolnavE cu arSUl'i evidente
    lIlo dl il or respiratorii super ioare
    RO jmpun Il'flheostomin canula-
    ron de Vezica
    ul' jnnnl so cu o
    preferabil de tip :Foley, care se fi-
    o!nd pcnnanent pentru nregis-
    CfllJWRGI A D8
    trareu diul'czei oral'O, Tot acum se
    schema <.:u intinde-
    rea ul'SUl'ilor se
    i ndexul prognostic (LP,),
    Ultimul aprecierea
    matematic a riscului vi-
    tal al arsul'1i. El se in
    de gravitate prin
    t'ea arse in procenle
    (S%) cu -gradul arsurii (1-4), De
    exempl u, pent ru o de gra-
    dul IU, pe 30% din supra-
    I,P, - 30X3- 90,
    valoarea I.P, se disting: [11'-
    suri risc vital cu r.p, mai mic
    sau egal cu 60 arsul'i cu risc vi-
    tal, cu I. P. mai mare de 60, Tre-
    buie faptul virsta
    bolii. Expe-
    a dovedit 55 de ani
    riscul vital se la fiecare
    10 ani la 75 de ani apoi la
    fi ecare 5 ani.
    toaleta bolnavul
    se in salonul Sau in sec-
    de reanimare, unde se
    tratamentul general inceput pe
    masa de sau chi ar in tim-
    pul transportului.
    4, TratamentHI general, Vi-
    combaterea primar
    postcombustional, din plimel e 3
    zile ale Obiectivul
    fundamental il constituie amelio-
    rarea perfuziei tisulare a hipo-
    xiei prin restabilirea volemiei
    sporirea sportului de oxigen, Oxi-
    genul se pe
    n ritm continuu de
    41/min sau, intermitent, la bol-
    navii ori cu scleroze
    pulmonare, Hipovolemia o corec-
    prin administrarea de lichide
    cristalo'ide coloide din, care nu
    singele, Cantitatea de li-
    chide ce va trebui in
    primele 24 de ore de la accident se
    in mililitri for-
    ASIS"'I:..' N1'II m : UU(H.'N'I'J1 A AU:WJIII ..OU
    mula (9) : Q- G XS% X:I, In (' (u'e
    Ci reprezinti\. gl'eututeu
    In ld logrume!-ii S% flI' S(\ ,
    In procente,
    ExistA numeroase alte me-
    todc de calcul al lichidelor ce se
    cele
    1'I''Hli des utilizate es te formula lui
    K Evans, in in
    J950, Potrivit acestei formule Q-
    - GXS%X2, din care 1/2
    eoloidale 1/ 2 eristaloide,
    Se de de 2 000 mi
    glucoz,l 5% necesal'i'l acoperirii
    pierderilor insensibile asigu-
    rlldi unei bune renale, O
    din cea a lui
    este for mula Brooke, elabo-
    la Bl'ooke Army Hospital in
    ] 953, Metoda se de
    precedenta prin aceea
    cantitatea de cristaloide la
    3/4 din totalul lichidelor ce ur-
    a fi administrate scade
    enr,titatea ele coloidale In
    1/4, Ambele metode dovedit
    ut.ilitatea, in ciuda criticilor teOl'C-
    U'ee aduse, se foloseS'C, mai ales,
    In
    La bolnavii peste 50 0/0,
    calculul lichidelor se efectueazu
    identic ca pentru cei Ia
    50% din cOl' pol'eall'l,
    Schematic, 1/3 din total ul lichide-
    lor de perfuzat o VOI' constitui so-
    coloidale, iar restul de 2/3
    cl'istaloide, indica-
    Clinicii de ChirUl'sic
    fiepal'atol'ie din [91,
    :-.inl{cle nu trebuie
    fiOO mI/zi la bolnavii sub 30%
    din
    ,1 000 mi/zi la cei peste 30%, Res-
    lui coloidale vor fi a('Q-
    pcrite cu rheomocl'ocJ ex sau, in ab-
    eu gluco:t.1i Nu se
    ]'a('omandi\ administrurea in
    mele :1 :(, He ule Il c!cxl]'un l-
    '" ..
    101' <.: u molecul A mn1'o, (l hl(/HlJl 1/1'
    tclol' do PI'olclne, Il Olll\l lll !ollllin
    101' de gl'l'l ::;l ml Rnu Il ulburn]II{\ IU!'
    umunc (podeol de lJ1'(' borllll/ Il/I t<
    110tn(.'I/O,,1l edem IU' lIt).
    plasma tiU
    utili zu, sub forma Ho luPllol' till
    plasmD. uscul,-l, in w'su1'l I-i'I'UVi\ ('\1
    indice pl'ognosli(- Il ll(t()
    macrodcxul se vu udminl HlI'u dUJln
    tel'opia cu el'lslliloldt' , ir I
    cantitate de pinii 10 800 t 0001111 ,
    in I'calitate (O
    loide nu VOI' I noo
    2000 mlhi. Ele vot' fi ('0I11p]('1 11111
    cu cl'ist alolde, In Hill
    coza izolonicu ,'j('rul ri zlolugJco, fII
    egale, In Ht'IH!rll" I l\tllIIl" ,,1
    profunde, cu T.P, "'). 120 '1 H\I III bol
    n(lvii UU'div In I; pltnl, In "!III',
    de regull\, se Ut\(h.I/U, lUI
    I'ecolllandii l ...ololI l(,t, !ItI
    biCHl'bonal de sod iu, dc Inl'lnl !I n
    sodi u sau 'fIII\M- tll Hul> ('onll'olol
    l'ezervei u1ca1ino, Dur'l\ 1l('f' !1'dll IlIl
    sa ponta efectUl!, bl NU'bolllt lul ,,1
    lacll.ltul de sodhl Re vor {ldmllll lf ll'l1
    intr-o cir plnl\ In 70%
    din cantitntea do Ikhldt, nlMI "
    loide, Tfll\M- ul 1111 VI1 tlt' P,ll;l '
    3 ml / kg cOl' p/2'1 do 111 IIdl ll\ 1 1;11
    5 ml/ltg (,0I'p/24 01'(' III ("o pll 11'1
    H.i tmul lIt!mlnlMtdhll !It 111(1"
    101' se vn plnnifl(,f1 HI!l('1 1'/1
    din lotului 101' r;f1 Si' 1lt'l'rUi' 1'1l1 111
    primele 8 01'0, Im' 1' ('11 10 1, Jll'flJlOl '
    fn urn111IoHl'('!t' 111 , HllIllldjl
    se Inll1s(uzcnz.'l fn pl'lm(1lt) 1/ II)
    or c, S('hl'mn cii' \'('1111111111111
    pra::renla!x\ <'tilhnut!v./l 1>i' HII'\!
    un volum lif'hidlnn I1Ilnlnl 11t'I' I" IIII' ,
    Vnlahilitotcl\ el I'JI OVUtllludtdl'
    ajusli\t'j se 1'0('on:-> ldl'l'(\ (\upl\ ulIU""
    li bolnnvulul tllthltlll
    urinnl' Ol'ur, A('csln dIn UI'I II I\ II t'
    buic OlicJl CZC In 11'{' :tU
    1001l11/0I'u, cU o dl\
    DO Il1I/ol'fl , (1\1 pll II 01'(' dt! Iti
    '"
    nt,jmnrC debi tul urinat' se
    sub 30 se accele-
    l'cll:.'1l ']'j:bmul admini'Sotrrii Hchi-
    cielo!' eventual pe mai multe vene,
    li u' dupli 12 ore de tratament ioe-
    n('\ onl se trece la diure-
    zol. Se ncepe cu de
    101 10% in de 1-2 flacoane a
    mI. diureza nu
    80 furosemid in
    cl o:t;c de 5- 10 fiole la 4 ore, sub
    urm'li l"irea cl!nioo a bolnavului, a
    lOr"Jiuoii arteriale. a pulsului
    mucoaselor. nici
    mlll1inlstrnt'ea dozelor mari de fu-
    l'oqelYlicl nu diureza, se
    dializa in-
    tl '- lIn de profil.
    Terapeutica primar
    Ir' obuic cu in
    dozil de 5000 U/4-6 ore, vitamine
    cte 5-6 U,
    1wntr' u fiecore flacon de 500 mI de
    ulll roz{t 5% avem la dispo-
    Inlsylol cte 500000 U!24
    0 1'0. A('os la dovedit a fi un bun
    r'('l{lnlO1 ' al de coagu-
    ll1hllitule un real inhi-
    bltol' nI eritroplachetare
    '[('el irnt.isludge),
    Tn mod un bun tra-
    tlrrll cnt local general nu nece-
    t\ 11 l\ mlministl'are de calmante,
    Ol'h,: urTI opiaceele snt interzise
    ('" uza efet1n1lui 10'1' deprimant
    W-I'll pl'il eentI1uwi Unii
    lI uLori rlJ un
    Irlill1r,cHc minor, in dOZie milCi, r,e-
    p<,lflW 2-3 'Ore,
    rn o 2-0 zi de tratament, ur-
    nu'l l'lrca se va face cli-
    nil' 'il parametrii paraclinici :
    al-
    (,lI lin:'\ , nzotemie, uree etc,
    m[wromoleculare se vor
    HclmlnisLrn in
    ordine, doar cele crista10ide se vor
    rrl otHfi Cli valorile diurezei
    CHIIWHGI/l DE
    orare, ale ionogramei rezervei
    alcaline, la 'trala-
    ment este deficitar, se apor-
    tul lichidian teama suprain-
    ntr-o ar'-
    de gradul III-IV intindere
    de 30 % se pierd zilnic spre exte-
    rior perilezional aproximativ 10
    litl'i de lichide, ori terapeutica nu
    aproape aceste
    Tot in ziua a 2-a se pune
    problema antibioterapiei. Admi-
    nistrarea ei din principiu se reco-
    numai la bolnavii cu risc
    mare vital, la limita
    sau cu ars uri ale respiratorii,
    Se in general, utilizarea
    Pyopen+
    la un interval de 4-6 ore, pentru
    a preveni septicemia cu Pseuclo-
    monos aeruginosa. La bol-
    navi antibioticele se
    doar la orien-
    tndu-ne ele sensi-
    bHitate ale antibiogramei.
    In ziua a 3-8 tratamentul
    este celui din ziua a
    2-a, Intrucit posibilitatea
    corclului prin rein-
    tegrarea lichidelol' din edeme, ad-
    ministral'ea de tonicardiace este
    la cele dintii semne de
    decompens8re autori
    le din prima zi la
    bolnavii de 35 de
    ani [8].
    Un tratament intensiv, co-
    rect condus, va trebui
    la primei perioade de evo-
    a ursului la normalizarea
    constantelor circulatorii respira-
    torii, la restabilirea diurezei a
    tranzitului intestinal,
    2, Atitudinea de arsurile
    miel (sub 15%), Snt arsuri locali-
    zate in special la nivelul extremi-
    n-au general. In
    marea lor majoritate pot fi tratate
    ASISTeNTA DE' IJ IICil';N,/,A A AUSUlm,On
    mnlJ ulatOl', La acest tip ti e urSUI'l
    se poate aplica metoda n'1cirH plll-
    gi'i ou rece d{! rob'net, in ve-
    clel'ca reducerii duratei lor de evo-
    1 a
    durerilo!'. Pentru a fi
    cirea trebuie la cel mult
    2- 3 minute accident. Toa-
    leta nu de cea a ar-
    surilor mari se in ace-
    de sterilizare,
    Iezi unile snt profunde bine de-
    limltate, se pune problema exci-
    ziei - precoce. Procedeul
    poate fi aplicat la 8rsuri de cel
    mult 10% intindere, survenite, mai
    ales, prin contact cu corpuri in-
    candescente, cu cabluri electrice
    sau cu chimice. Excizia
    se la 24-313 ore de la ac-
    cident, delimitarea stabili-
    zarea leziunilor, Grefa se la
    a'ltc 24 de ore excizie atunci
    ci nd edemul a diminuat vitali-
    latea poate fi corect
    upreciat5. O Il exciziei _
    ' '0
    !:"chkii IPI'CCO<Xl - csw cXClz!i{I I l l'!
    intl'ucleJ'ml('ft, MvLodu 1411
    arsul'ilol' de gmclul III , fo ..
    losind ::l all dermlllollmo gPt' "
    ciale care pustrcazii clcnlwl Ilt\ ntt ..
    tos, Plaga se ponte fICO ..
    peri cu autogl'efe, cu hOl11o- /I Uti
    hetel'ogl'efe liofili z<1 lc,
    Arsurile de gl'Hdul 11 J I V
    ale miinii se trutenzl'l In s pilul. clu
    chirul'gi Dtlpll lou _
    leta primar,,\' mna sc punS(lllzl\ jllJ
    o de tifon steril suu, Jllul IJ ll\l!,
    se imobilizeazi\ pc o IILcll1 I'U po ..
    licele in Illtl
    tacarpofalangiene in scmlflexh' 'II
    cele interfalangicne In CXJ('II' t!"
    (fig. 242), Ln att lOII ,
    Ieta :::e va executn bUnd,
    fi ci\Utn su I'dlclim I 'U 01'1 ('CI
    totalitatea dl' vll /l
    lizate, Nu se aplicll pllmHUlWIt1 t1 ,
    Ochii VOI' .fi (' \1 l'Onl l)I'("lIl
    umezite n Hll tibl ot.ko, I'H\l!' llll
    de gradul TI SilU 11,,11 mult Nt!
    spitalizeazil..
    B. ARSURILE CHIMICE

    CH/FlIJEJGI8

    Se intlnesc n industria chi-
    la cei care acizi,
    bilZC peroxizi, anhi-
    cirjele fosfor metalic, Mecanis-
    mul lor de producere este mixt;
    termk, .prin efectul
    gonice ele contact cu pielea chi-
    mic, prin 'efectul direct al srubstan-
    asupra tisu-
    laJ'i. Tratamentul acestOl' fll'SUri
    t rcbule inceapii imediat dupii
    producere, prin cu apil in
    flux continuu din
    Numai argura prin oxid de zinc vu
    fi tntii mecnnl{', pcntl'u Il
    tmpiodlcn Oxol'HonlC'lI lu
    contactul cu apa il Qv('ntur l!td(l l'
    resturi de n\lr11111 clllp,l
    aceea spiLiatii cu Jet pllltu'rll !'
    de
    Tratamentlll locol pl'llllrrr d t
    cel general al nn;udIOI' (' hltrdt"
    nu se in pl'llnclo .,, 1](1 dl l
    cel al Ilrsurilol' tcrm 1('0, MI!l\ldll
    de exdzi.c - jJr'C'fHl'o primar",
    POflLe gllsi Jn<\1 dt'' tlnLI'I('!J11
    Tn moci Cli IO'i.Il11 dt,<m(.1l1l
    la prim ehlml<,tJ ('l!
    'ooxl'C'ltnlJO JllUt't 1'("1 ' 11
    n08('\111\ 15-0 oclmlnll'ltl'i!': Ii",A
    dwlnlom'C (1;:O'l'A, HAL, OMI'
    0"' .),
    '"
    Cl1lJWIlGIA Of;
    C. ARS URILE ELECTRICE
    Stnt Iezi uni cu mecanism
    combinat de produ,.cere, generare
    de trecerea curentului prin orga-
    nismul uman. Va exista, ca atare,
    o de intrare una de ie-
    Nu-i obligatoriu ca intot-
    deauna acestea fie marcate prin
    de continuitate, dar
    npl'oupe i ntotdeauna leziuni grave '
    Hubtcgumentare. Organismul su-
    fedi , local efecbul .tennic al tre-
    ('(\l' jI curentului prin cu-
    lfintl b .... t sist'emi'c ecrectul ouren-
    t.llll11 ns upra structurilor vii. Din-
    ll'o organele interne cordul este
    ('ci mai grav afectat. Pacemaker-ul
    ('ordine esle desincronizat, gene-
    rI nd de r itm, care merg
    pln/'l la
    mourtc. La nivelul vaselor mici,
    {'OIlHu1w'cu este frec-
    v('ntll, Un efect major al curentu-
    I L11 este
    mit a determi-
    nnUt dc coagularea proteinelor
    uutseulnre, tn de hipoxe-
    mie de in-
    rc(' On acestor necroze cu germeni
    Ilnncl'obi, de tipul clostridiilor, este
    I'cguln, De aceea arsurile electrice
    c'orls tiluie de gra-
    vitate, care tera-
    p(' u I ice energice,
    Tratament, Pl'imul ajutor
    -in ntreruperea contactului
    dintre bolnav sursa
    Transportul la spital se face sub
    supraveghere existind
    uneori necesitatea masajulul car-
    diac extern a la
    Pe timpul se va
    institui o perfuzie, de
    cu rheomacrodex pentru efectul
    antisiudge,
    La spital se bilan-
    lezional primar se ncepe si-
    multan tratamentul local gene-
    l'al. In sala de sub anes-
    tezie se execu necrec-
    tomii debridri largi ale
    rilOr devitalizate, Inciziile de de-
    gajare se vor executa de
    Acestea constituie o de
    a subiacenle
    de evacuare a eventualelor co-
    purulente, 24 de ore,
    excizate se pot grefa sau
    I'eexciza la nevoie,
    Tratamentul general este
    arsurilor termice cu
    terapia in-
    cepe cu sngele microdextranii
    (pentru prevenirea 1n-
    tl'llvasculare).
    Antibioterapia cu
    pe 'anael'O'bi n C3i'lul aCe-
    tui tip de este obligatorie,
    D. ARSURILE LA POLITRAUMATIZArl
    sint bolnavi
    ('uro leziuni a sau
    mnl multe aparate ori sisteme, 1e-
    ziuni ce se reciproc
    din care cel una poate avea,
    repercusiuni asupra
    ASI,,,,.'I'BN1'A m: UII(H; Nl'A 1\
    vitalc, Arsuro poolc
    upm' c, deci, la un bolnav cu func-
    Ulle vllnle deja afectate, dar la
    bolnavi cu lezluni pe
    ClU'C le opinia
    trebuie poll-
    acei bolnavi CBre
    6l1rCl'(t arsul'i ele peste
    15% intindere, asociate unor le-
    zjuni ale altui aparat sau sistem,
    cnpnbilc ele provoace ori
    s:'i agraveze
    Pentru instituirea unui tra-
    turnent corect, diagnosticul pre-
    ('oc-e al arsurii al leziunilor aso-
    ci ale constituie elementul
    1storicul bolnavului, rapid efec-
    date asupra cir-
    fi de
    a leziunilor asociate, Exa-
    Illenul obiectiv complet exact
    sau orga-
    nul lezat. Orice intirziere in diag-
    nostic mai ales, in tratamentul
    leziunilor
    t,wade de
    Atitudinea
    dc este
    ca pentru orice
    nUlllai ordinea
    In care se Astfel, in arsu-
    I'lc de gr, III-IV, sub 15% in-
    ti ndere, gestul terapeutic primul'
    !;(' leziunilor asociate, a1'-
    J.; lI1'U pe un plan secund,
    Arsurile de gr,
    1 II- IV, care 15% din su-
    a politl'aumati-
    zalilol' , se prioritar, Evi-
    dent exislll ICJo';iuni sau
    gr'uve ce
    bolnnvului, tratamentul 101' de ur-
    trece pe pl'imul plan,
    In acest sens orice intcl'ven-
    tit' {'hi1'ul'gicalll udl'('$nt{t unor 10-
    "llIni (' /ll'C nu SlIfc]'{I, nml-
    nllr'" cf>le pCl'mi sii sub IOr'nplo In
    0/ ,
    nul! RloA In pl'l
    mcle ore de In occident.
    se va !'CZllllllL 111
    mlnlmc poslbilc,
    genc cu pierderi cU mal r,,\(ol do
    singe, In Incerle, c1(' I\ U' ,
    plciune a unor leziunl Intrnnbdo
    minale, laporntoll1ia cxplOrrt lo/,l\,
    devine Abordul lo71 l1 n\
    lor interne, prin plaga nrail, II"
    buie evitat dal.,lo nevoie, esto !'llll
    mis prealabila lo-
    cu un detergent ol cool.
    tn cazul arsul'ilor Mo('\nt(J (' U
    lezi uni ortopedice se contralndl d\
    aplicarea unOl' apat'ate gi]Y.'lnlu ( ,II'
    culm'e ce pot determina gl'fl vO 1('
    ziuni ischemlcc se vor' 1"IO! '\l 1
    cu atele plane sou I;ClIlll cl!'C' ulflt \!
    ori cu conll nur'l , T)upn
    rezolvarea leziurrflor' U80(']"'0, po
    litraumatizalul 01'8 vn fi I'cnnhnrl!
    corect canronn !K' heHlwl
    Nu se va reduce volumul
    lichidelor de pel'fuz!c nkl 111
    stngelui. La cei cu plol'llcl'l "I LI I
    guine marI se va supllmontll Il
    cantitote de !>tn"c o\wOxlmnl lv
    cu cen U Rtn/-{olu! pierdut
    Este locul "ti dIHl' lItt\m II!
    acest capitol nlHl.ldlnell tOl'U1Wll
    de I.lrSUl'Ilc 1111\,1
    fl zlologlc'o 1;1\ 111lI1I1I1\
    sarcina, mll!'1 IJI Hr'II VH
    corc se produc In Ol'uuntmllll i Illl!
    mci, agrcsionnte pli n III
    surti , Ilccunt!I11' \11
    direct, dar lot attl de f!I'IIV, pl'olll l
    sul de l'HI{\ 1 II
    !:mrcjIHl opl'lt/'i tn
    devenind pCl'kulouHi\ 1'01111' 11
    mamei, Pl'i!l Ul'mal'e CVIIC'1 1111' , '1 1
    utcrului gravld se Impune II! orlcl l
    1.U'S1I1'/'i de gl'Uc\ul 111 IV, tic llt"I t. ,
    15- 20 % fntlmlCl'e, PI'Ol'ccltn(\ 11'11
    rol vom puteti "educo mOl'tlllllllh'lI
    I'IdkH11l In 1I('(''1 to tlPlIl'! dl' 1" '11 11 I
    t121l
    CmnURQIA DE
    BIBLIOGRAFIE
    1. Dr.TRLE PH.: Ch.irl!rgle d'urgcnce,
    &1. Masson, Paris, 1977.
    2. 1l0DGKINSON D. J., lRONS G. B.,
    WILLIAMS T. J.: Chemlcal
    burlls and skin prcparation sal u.-
    lions, "Surg. Grn. Obst.
    K
    , 1978,
    voI. 147, pag. 534.
    3. ION&SCU A., PETROVICI VERO-
    NICA: Studiul cornpli-
    in arsuri,
    (Duc.), 1969, voI. 18, pag. 7.
    4. IONESCU A., RADULI!SCU V.,
    iSAC F.: Aspecte de ordin tac-
    IIc tehnic fn tratamentul chi-
    rurgicaL al escarelor pO$tcombus-
    t!onale (excb:fa precoce),
    gln", (Buc.), 1970, vol. pag. 213.
    II. I ONESCU A. : postcombustlo-
    nal, In fn $Il1rHe de
    ' OC, Lltografia IM
    1971.
    6. IONE:SCU A., RADULESCU V.,
    VASILI U A.: Arsurile. Cllnicd-
    - Tratament, Ed,
    1972,
    7. IONESCU A., RADULESCU V.,:
    j!zlo]XItologicll a fe-

    nomenulul de proteollzd in.
    1JOstcombustional, "Chirurgia".
    (Suc.), 1974, voI. 23, pag. 657.
    8. IONESCU A. : Arsurlle, n Pato'logla
    chirurgicald, vol 1 (sub red. Bur-
    ghele Th.), Ed. B'ucu-
    1975.
    9. IONESCU A., CHIOTAN N., ISAC
    F., MILICESCU Bazele teo-
    retice practice ale fngrijirii ar-
    Ed. Bucure:;ti,
    1978.
    10. IONESCU A., CmOTAN N,: Consi-
    asupra procesului de vin-
    decare a lez/un/l locale. Heteroco-
    laglln-uL (PancoL
    XR
    ) fn tratamentul
    pldgilQr, (Suc.), 1978,
    voI. 27, pall. 369.
    11. JACKSON D. M.: Burns, 1n "Bai-
    Iey's Emergency Surgery", (sub
    red. Dudlcy H. A. F,), &1.
    Wright, Londra, 19'17.
    12. MONCRIEF A. J,:
    tratamentuL -arsurilor, in Compli-
    In chirurgie tratamcntut
    lor (sub red. Artz C. p" Haroy
    J. D.),
    1969.
    7
    MASURI DE TERAPIE INTENSIV A
    N CHIRURGIA DE URGENT A
    DE
    dr. SUSANA DUMELE

    EVALUAREA A BOLNAVULUI
    IN
    t o de eva-
    luarea fi bolnavului din
    punct ele vedere
    dlficiHi, este de
    peOll'l,1 stabilirea leziuni-
    lor, pentru ierarhizarea
    tel"tlpeutice pentru di -
    nnrn ic,i a bolnavilor.
    Numai o evalunre
    ('oredit fi bolnavului traumatizat,
    In bolnavul cu grav, in hemo-
    !'llj:t iile mari la cazudle de abdo-
    men tl.cut, permite lum'ca m"isud-
    lor de l'eechilibl'ure carc asigure
    vitale
    la rczolvnl.'ea a leziuni-
    lor. Moartea se produce numai In
    ('ileva minute nu se intervine
    te,.apeutic n de insufl-
    ventilatorie, insuficientt\ ci\' -
    culntorte. precum in singerfll'ea
    core deseori
    ('I.luzn cll'cula-
    torli, Din acest motiv la cazurile
    ele grave evo!ull'CIl bohw-
    vului este obli gatorie se face
    multan cu apHc01'en gestUlilor te-
    l'IIflClllice, Evaluarea imediO"ltll ti
    rcspinltorli cardiace tre-
    Imic f'"i Ile efecluntll c\c (,',Hl'c toute
    (' 11111' 01(' medicale ('m'o IltOrcl tl a"s-
    de pentru fi se in-
    ('l'PC la timp mAsul'ilc de I'CSlII-I('j -
    101 c, Sprc deosebirc de cXllminoJ'CIl
    mNO!llcl"l care tiC poale face In 81-
    lUll\li bine conlrOIIlI('
    unul Ilpltul ), CVUllHII't}Jl lloln[I vullil
    t U \ l' II \1ll1ld d" 111" "1111
    de la locul accidenlubul
    pentru mentincrea vll lth'
    trebuic efectuate rapIti, {[ o!4Qul' l
    echipamcnt medi cul , In lin
    bolnav comatos, necoopCl'rmt, dlJfi
    pre cm'c nu sc nlml\- 111
    aceste eol COI'O cxnmlm'ui
    primul bolnavulll'cbule tll\ OI)'ilJr v('
    dacli lraumntlznLl.Il n:lnpln'l, d/l l'll
    are puls darII pupllOhr Ml l1l
    dilatate,
    Buahwl'eC/ JUllefl(f1
    Tii, in"url t' hm tt'l 11111>1111"
    apllcH1'ca lmcdiall\ Il tnr'l 'l \II' lhll' \l 1t
    ]'CSph'HtOI'lC, tn \11'
    couza CCI.I mIII f,'o('voIIW II
    insuCicientci l'ospil'lltorll (l (\III/.t!
    tuie obstl'Uctin ('1I11 ()I' IIOl'lflll l' " ti
    pedolll'c, lJo[nll vlll H r 11'1
    zgoll1ol0ll'ItI , 1'111\\ CIIlIIOIl, ' ,
    di"pnck, Irunspll'lll, 1)1'0,,11 II ti
    psihomotodt:' 1;11, In fll./ "I,I
    avunsatc, npncc,
    dlHol' ]'O'!JIII' U! U]II
    esLe fl'orvenl ('u lJ'1(lI ,i elt , lt'lltxltll'Jt
    moi '11 "II
    defeu limbi i , ullcOI'1 011'1 11' 1111 111 'HI
    !ll'o<lu{'c pl'in In U'ufl ll 111
    glonc, singe. HO'l ltl t', ":1I
    her flJ'cn ('lI l1oJ' IIcI'ICl1l' fil 'lltl llili li I !
    se lu('o prin : hlpOI 'Ox hllH;111 /" IPII
    lui, Pl'otL'lLZll rnulllJlhllll'l, Inlnlll
    nll'cu cOl'pllol' sl l'l\ lnl 111 ItMpll , ..
    bU{'Orfl..J, 11:ICrw 1)'11 '11
    ml\sul'ile du dozoll'l!t,tI(' \I(, fi \,illm
    II OI'ic'110 ltuPOI'lOIll'O nu l'(, o.t IJl l)llt'fi t'
    adell'vlll tI 'il !Jolllll v,,1 111
    OZti
    mine (' illnoti c,
    ('oastelol' la efodul ventilator, are
    respiratorii paradoxale sau
    {'"le In upnec, probnbil mai
    o a ven-
    IIlntol'i i: leziuni neurologiee, ob-
    Ml rU('lii trahcale, bron-
    hlce, Iraumatisme loracice cu
    pncunlotorax etc, Diagnosticul
    ('xurL es1 e deseori imposibil de sta-
    bilit i n timpul scurt in care trebuie
    este
    ('/\ bolnavul fie ventilat prin-
    Il' unul din mijloacele accesibHe:
    gUl'd la sau la
    1'111<; , cu balon sau mai bine
    1'1' njulol'ul aparatelo!' de respira-
    \le prealabila in-
    !ulm(ic- Ol'olraheal{1, ,
    circulato-
    1'1/ , Dupc' asigurarea
    lor Iledcnc il medicul
    Ir'('hll io sfi exmnineze sistemul cir-
    clllnlOI': circu-
    por ifcr ici\, Dacl\ car-
    dltlt' /\ l' !J te InCl' dar pul-
    11\1 1 (J mir, t ahicardie, tensiunea
    /u' terinif1 este trebuie tra-
    1/1111 I'I Lpid circulatorie
    pl'ir, udministrarea de elec-
    11'oHtl('c, de
    M1ngc, Dnc<"i pul sul este absent la ar-
    !(' I'(' I(' mari
    c[l rdiace lipsesc, se n-
    ('('pc imediat resuscitarea cardiacii,
    (' Ili m' f<'In"l eonfinnarea electrocal'-
    cll o/(fn n("{L <1 opririi cnrdiace. In-
    !I" lf'ft respil'atorie
    (' !oI tf' Intoldenuna o
    I Ol lt'c. face
    plll' !r (lin tratamentul
    "topului d r(' ulatOl', Cea mai
    ('111 (' de rest abi li re imediati'! a cl'-
    es te masajul cardiac ex-
    !(' I' n, RcsusC'iturea poate fi efeC'-
    t unl/1 de o care
    nll('I' ncnz<.1 patru compl'esiuni ma-
    CHlRUHG1.tl DE UHGEN,/"I
    nuale ale toracclui cu o
    la sau de persoane,
    unul efectuind artifi-
    n timp ce al doilea realizeaz{,
    prin mu-
    saj cardiac extern.
    masajului cardiac extern se
    prin palparea pu.l-
    sului ]a artel'8
    Exiski citeva n
    care masajul cardiac extern nu
    poate fi efectuat: Iezi uni severe de
    perete toracic, pneumotOl'8X bil a-
    teral sub tensiune, bolnav cu pc-
    ricardotomie; in aceste situa-
    tlrebuie
    masajul cardiac intern prin tora-
    cotomie,
    bolnavul este ventilat.
    m8sajul cardiac extern este e fi-
    cient avem o cale
    pentru tratamentul hipovo':
    lemiei, vitale pot fi
    trate mai mult ti mp. Concomitent
    cu aceste manevre este posibil
    transportul bolnavului la o unitate
    de terapie unde se pot
    lua definitive de resus-
    citore.
    Cel mai important aspect al
    tratamentului CrC'u-
    latorii respi r atorii este recu-
    aplicm'ea
    a terapeutice
    simple, indiferent de locul unde se
    bolnavul; pe in
    salvare sau la spital.
    Evaluarea echilibrului hiu.1'()-
    electrolitic acidobo2ic, In ('h1-
    rurgia de cei mai
    bolnavi hidro-
    electrolitice, prin pierderea de
    lichid extracelular : ars uri, oduzii
    intestinale, peritonite, sindrom de
    s lrivire. fi stule intestinale etc. Mo-
    bilizarea lichid ului
    pentru refacerea volemiei scZl"ute
    M MW J.'/ m; ' /' /mil INn:NS/V II I N CUI/ fU 11( 11 11. m: V tiU
    ciUPI' h(!mOl'ngil ducc, de o..c;cme-
    nCIl, la mnr'i hlc\roelec-
    11'01itlt"c ncielobazlce,
    Aprecierea 8 defici-
    tului hidl'oelectl'oli t ic estc dificil fl
    dc nici nu e absolut
    Pierderile se es limeaz1\
    pe baza semnelor cli-
    nke: sete, tahicardie, hipoten-
    si une, pl'esiune
    otigurie, pliu cutannt
    hipotonia globilor ocu-
    lari , iur
    in cazurile grave apar semne
    ncul'ologiC'e "patie,

    Evaluarea preoperatorie a
    hidroelec!l'o!itice
    cOl'ectlll'ea lor face parte din an-
    !>amblul de terapie in-
    tcnsiv;:i. 'ii se realizeaz,i. pl'in. efec-
    hWt'ea a hidl'o-
    elecl rolitic, seama de pie\'-
    cicli pet'spi-
    timpul trecut
    de: la oprirea tranzitului) reeva-
    luarea a clinicc
    In de tensiunea
    pulc;ul, presi unea

    Picrderile hidroeleC'(.rolitice,
    prin hipovolemia pe care o pro-
    vOClci'l, duc la sc/1c1erea fillratului
    glomerulm', oligurie
    nzotald, Intrucit In nceput lcziu-
    nlle renale sint prin
    furwlionale reversibile, aplicarea
    precoce corect <"i a de
    I'('('chil ibrnre hicll'oelecll'ol i tkl1 esle
    ('('a moi pentru
    pl'e"cnil'cl1 rcnale
    d('u le,
    Dezidcralel e ('urc trebuie ur-
    mdl"te sint : semnel ol' d('
    dl'flC'lt. vo!emi e, s t,lbi li l' l1l 'OII tl'n-
    Rlunii (l1' lcrl lllc PUI.'i Ullll, l ' Clt l l1ff'll
    cllurezel ,
    Dintre llilbun'l!'\le 0<'111111 ,1'\1
    lui ocldobazie cel mal frecvent RO
    aC'i dozn mctabolicfl, 1'1"'41
    sc producc prin dfl /1('1 )'\
    di abetlC'l\ , 11<"111,,"1
    din ('11'(' 111010
    rie) sau prin piel'clcrclI do 1l 11' I1I' hll
    (difll'C'e, fistule In1..(.'Stl"nl,', nil
    tule biliare, pnncrcntl('{', In<;1I'1
    relUll f' cl'oni cl\),
    Tratamcntul acidozel 1110111
    bolice estc etiologic, ('onc;t1ml din
    res tabillrca pcrfuzic! 11\
    t'il'clliatol'ic, 1'C' fflfN{'11
    deficitului de fl uide C'Xll'(l('C'lnlfll' (' ,
    opri rea pierdel'ilol' de bknI'lJOI1/ t! ,
    COl'cc\m'ea diHbcl lllui NI' , 'I'm!h
    mentul cu solulii al('lIlInll'(II1 !1' ("II(,
    rezervat acicJozelol' HevCI'C', 111 '1 1)('
    eial dupli slOp ('m'elIM',
    El'al/lal'('n sUiri; d('
    Iii, La bolnavii ('arc nu I' L', IIIII
    cal'diol'e!:i piratOl', la (,1'\ ('I LI"
    ncuroloJ.lh'1' f'Ull
    seculivc pierderilor 11111 l'l lildro
    elccil'oli\j rc in SpC'dlll, 1,. i101
    navii politl't\ullwl w ll " \1 11'/111111
    cnmioccrebl'ale esle <1('0 .. ,,111 1 dll
    imporlllnti\ eVallln1'l'11 ... tflrll !II!
    dUl'ala pi{' nh' dl 'OI I
    roma 1'111\1'11 1
    siiIol',
    l.n eX;Ll11innl'cl1 1)()lrll l\'\I\J11 III
    nu tr'cbuic ol11h., lI!1 tiil,
    {','oni ce asodille, ('iI"(' pol '1l dl "1
    ognwiiri !ji In I' ndul 1111' pot /I,p , \ II
    leziune .. :1('uC"t.
    Trcbuie ('IL ul"tp IL/\llll,' 111
    special bolile CToni('(' 1'(''-'; 1'11 .ILIII'iI,
    cil rdi m'e, l'elwle, tulhLlI',\ 1'l11' cit,
    cOllgulurc, 1(' l'l unil e: IH'Pldl l'!', n'
    nule, bolile cit, P"('('I III \ 11 1
    Irfl lnrncntele 111('(Ji('1111H'n!0I 1'1f' I'f!'f
    tunl t' 1111t{'I'iol',
    ".
    (; IIIRUIlGI A m: UIW/:,'NTA
    TRATAMENTUL INSUFICIENTEI PULMONARE
    con-
    Hlilule una din cele mai importante
    ('flU'lC de deces in chil'ul'gia de ur-
    S-a constatat indiferent
    de nntura 80% din bol-
    novli gravi grade variate
    ele De
    IKCCft profilaxia tratamentul in-
    respiratorii de origine
    unul din
    odlwJpalele obiective ale tCl'apiei
    tlo I ccchilibrare a bolnavului n

    este
    ln<npncit.otea de a
    in limite fiziologice pre-
    tllunlJe ale oxigenului
    hlox lrlului ele carbon, prin meC8-
    nbuHI NU'C izolat sau
    IIIj(lI'lnt, difuziunea sau
    C'l . f
    VllJol'jJe normale ale gazelor
    /lUlIlluinc si nt:
    Pa C02-36- 44 mm Hg ;
    Pa O
    2
    - 80-100 mg Hg.
    Se
    presiunii par-
    tl ule {l bioxidului de carbon din
    ,,' nijclc arterial peste valoarea de
    !'iO mm }-I pre-
    Hltmii a oxigen ului sub
    IlO lnm Ug.
    gravitate,
    I'Pllplrntoric de origine
    t"lh' de Rossicr in :
    '- 1<.1-
    11'11 111 (alterarea homeostaziei ga-
    .. ('101' numai In efort);
    -
    Iila Il iofest..'\. (tul btltro'l'a homeos1.a-
    .. It'! J.lnzolol' esle in re-
    pou'.).
    mecanismul de produ-
    cel'e,
    poat e fi :
    -
    prin al\'eo-

    -
    prin de distri-
    sau a ven-
    ;
    -
    pl'in de difuziune a ga-
    zelor;
    -
    prin scurtci rcuite vasculare,
    1.
    globaUi., prin al-
    apare in urma-
    toarele
    - depresiunea centrilor res-
    piratori (droguri, traume) ;
    - musculare
    toraclce (droguri miorelaxante,
    c8ljexie, sau
    ale musculaturii striate) ;
    - t ravaliului res-
    pirator prin in
    aeriene, prin com-
    pulmonare sau
    necesarului ventilator (le-.liuni
    traumatice toracopulmonare, ob-
    de aeriene, revarsate
    pleurale etc.).
    prin
    se caracte-
    gazometric prin PaOz
    zut PaC0
    2
    crescut, cu gradient
    al veolocapilar normal.
    Indiferent de cauza care pro-
    duce inefi-
    obiectivele terapeutice
    sint:

    MAsum ,' /mlll '''': JNn;NSII'A I N C/II/IU//WA /)/,; VIIO/<:NTA III
    - U!, lgll l'urcll elll
    w
    101' lIerlene ;
    - inlocuit 'eu ven-
    IlIntorii absente sau ineficiente;
    - cvncuaren
    J.l070asC sau lichidiene pleurate
    Ix:ri c<-Irdince ;
    - unei
    nonnale;
    - p]'ofilaxia
    2,
    prin de
    are la necom'O]'w
    intre perfuzia
    nlvcolarb, Apare in
    regionale, atelectazii, scle-
    I'oemfi zem pulmonm' etc, Cea mai
    cauzi\ de
    de n chi-
    I'u]'gia de este alelectazia
    ('/U'C rezulli. 1 din acumularea de se-
    n alveole, Din punct de ve-
    dere gazomell'ic, se
    pl'in Pa02 PaC0
    2
    normal.
    Indiferent de cauza determi-
    nnnlb, tratamentul din:
    ae-
    l'ene;
    oxigenoterapia ;
    uneori arti -
    firi ahi,
    3.
    prin de diftlzjune e pro-
    de blocul' alveolocapilare
    (pneumonie, edem pulmonar, plfi
    w
    min de pr in scurtarea tim-
    pul ui de contact dintre singe
    gazele r espirat orii, ele
    vitezei de in
    I'Cdl]{.'rile de pot vasculur pulmo-
    nm' pulmonare, infarcle
    pulmonare. fib1'ol',e) . Se rflracteri-
    prin Pa02 PaC02
    normlll, prin
    reziduale prin
    dcrcn Tratamentul, pc
    IInUI' c: ulI za h'ehuic
    ,,,' vizele:
    d lHOt' (I l'
    rlellc ;
    dhnlnuurcn eclclllt1l ul pilI
    monar Inlcr:-; IIUnl ;
    - pl'evcnircli Ii'olll llwnllli
    ;
    - nsigunweu, 1n c"",tln le
    grave, Il '1, 111
    eon{]'olale,
    4, JU8uficilml.CI plIlm()IIm1j
    pdll scw'Lcirc"ile I)(tselllw'{' In
    !:i fngele V('IlO't
    scurtcircuitcazti anumita
    de schimb trece dired In I'h(' u
    nrleriulb sistemlct'l. F'CIIOlllt'I I{)
    de shunl patologic Upl'll' 'Il IUl t'
    vrismele Ilrteriovenoosc Ifllr!,plll
    monare, In pneuillonii Inll n ... r.:, III
    farcle pu lmonore, HtcIN'lllt.ll,
    pneumolorux elC', Seut' lell'I'\ ]lt\11
    vascular patologic cJ(,\l'I'mlr\ll fi I
    nomenc de htpoxle, CUl'O Ill' 11,,1111
    precoce nu .'1 0 wll ol10l'{vtl,
    prin admi nistl'UI'eu do oxlJ.{I'Il, 1/11'
    tardiv se poate aliOclu 'II hlpf'1"
    capnia.
    In Iozele aVlllll1ulc 1110 ilHI"1
    puhnonarc coexllllfl llllllll
    nirlle vcntJl alorii. P]'C(' tIIll /II !"t'111
    de difuzlunt' '111111\1,
    ]'calizind lin lablou ciini<' clf' 100\ 11
    pulmomll'li mi xIII ,
    1n practica dtl
    rul'gicnle se inlil nesc fi, li]}I'Ilul
    aceste plllmollllll\
    mixte, al curor trulnlllt'111 ('ulII]!ll"
    t.rebuie 511 vizeze flc(.'{1l'c 11II\l lll'IIt
    in patle;
    a) dtllOt' 1"I"'pl
    rulOt'ii :
    b) III' t.l fldull\ :
    t:} eVUClHll'Cfl I'cvllr.'lnt.cl or
    zoa<;c :'; IlU II (' h!cl lone piOLlI'oll' :
    d) oxlgellolct'l.lplu:
    c) nmo1! Orlll'Oll dt('II II1\IIj
    pulmonur'o ;
    f) prevcn lr(lo tl'l\ltlllH\llhil
    pu lmonm'C' ,

    ""
    V()l1l c1ct;ali>a element
    In part e.
    <1) respi-
    I'Ilfor ii.
    Cind este
    nn hi, relax,irii suportu-
    lui muscuhn' al limbii mandibu-
    Ici (fig. 213), ma-
    r
    )] . -... --

    ,
    .,.
    .fI" :':43. Obl;lnlc\ia cAil ol' aeriene pl'in
    ciiderea limbii.
    nllnll\ va suprima obstacolul. !-li-
    lJCl'l'.l.tc llsia capului (fig. 244) este
    1I1 (' lo<l a cea mai de a in-
    -
    "'1" 2H. 1':JlbCl'ul'cn ellilo!' aeriene supe-
    d nMc pri n hlpc .. capul ui.
    CHlIWHGIA DE UHCt: NTA
    tinde dintre lal'ingc
    r idicind astfel baza
    limbii. Dacii hiperexlensia capul ui
    este se pro-
    truzia mandibulei (fig. 245). Com-
    binarea hiperextensiei capului cu
    Fig. 245. Eliberarea
    aeriene superioare prin pro-
    lruzkl mandibul(!i.
    protruzia mandibulei
    aeriene obstruate prin rela-
    xarea faring-iene moi.
    respiratorii apare
    cel mai frecvent la bolnavii cu
    traumatism craniocel'ebral. corne de
    diferite traumatisme fa-
    ciale. aeriene superioare pot
    fi obstruate prin
    gastric, snge sau ('orpi i n
    care caz trebuie aspil'a-
    extragerea C01-
    pilor mai
    s us amintite sint ineficace, se i m-
    pune orotrahcalil sau na-
    cu anestezie sau
    aneslezie, la bolnavul coma-
    tos, Sonda de li-
    bel'tatea respiratOl'ii per-
    mite din 11'0.-
    hee bronhiile principale r{l.-
    eorclul bolnavului la aparatul de
    Prin intel'me-
    diul sondei de se poate
    efectua lallajul care este
    o de a
    aeriene in cazul existen-
    MA,..,lJ f(f 0 6 'I'f; UIII ' a ; l Nn ; N.') I VI! IN CIIIIWIWIII m ; I I UUI-;NTA
    '"
    vtSCOll 'l C lIdel"cnle,
    t u nlclcctuzll, sindrom
    .oho, bronE; iectazii e"lc. Lavajul
    trebuie executat rapid, de
    O(Il' CCC se practic[, IL, bolnavi cu in-
    respiratol"ic. Inainte de
    lavoj se bol navul cu
    oxigen, se introdul'e cu seringa
    o de bicarbonal de sodiu
    1'1'*10 sau ser fiziologic flpoi se
    m;putl lichidul pe sonda de in1u-
    aspi ratie ele ventila-
    cu oxigen. Nu intotdeauna se
    poale aspira tot lichidul introdus
    ';I i nici nu e necesm', deoarece el se
    resonrbe pe cale Mane-
    \'1"[1 se poate repeta,
    'J'raheostomia, ca mijloc de
    a aeriene, n-
    azi mai
    fiind deseori inlocuW\ de inluba-
    care se pante efec-
    lua mai rapid, esie mai simplei din
    punct de vedere tehnic, comport;:",
    moi riscuri, las.i mai
    "echele este mai bine
    do bolnav, mai ales dadi se Iolo-
    ... esc sonde din materi al plastic.
    Traheostomia indicatii n
    pm'ezcle ele colli vocale, arSUlile
    aeriene superioare, n frnc-
    t udle de laringe etc, se de-
    cide 1raheostomia, aceasta se vo
    Iar e la un bolna\' bi ne ventilat.,
    oxigenat corect in de
    asepsie Dintl'C complica-
    posibile ale Iruheostomiei
    amintim: singerarea postoperato-
    l'ie, emfizem subcutanat medias-
    tin al, pneumotorax prin lezarea
    pleurei apicalo, bronho-
    pulmonare strict ura trahealu
    dup:! suprimarea canulei.
    Bolnavii trahcostomiza\i sou
    ('U prelungH(, pl'CzinUi
    un l'i sc mtu'c de bronho
    pulmonarl't, ele llceen bollwvl
    l, 'c\)ulo !:uj .(I <J ('O!ldl\11
    deosebit e de untl IH'lll lt'
    IlI grlj i rt,u IJol lf lwl/ or ('II "I f ll
    jJl"clll11 () iLtl t mhl'()." f o/ll /r',
    - Aspim\iu lrnll(.' obl'OILIIIt'i1
    se va far o de dom\ 0 1'1 pc 01'1\ linII
    mai des <iar d e ncccsM, (' \1 I.on
    de I;terile, cure :10 foI Ot'll'ft(' O 'il rl ..
    guni
    - sa fW't' dlq),l
    preulabila oxigenoro li IJoJnav lI lt l1
    nu va dura mai mult de 10 I
    secunde. Pentru cu nwnCvrH lill flt.
    cit mai hipoxemlrml. lt , 1,lln>
    ducerea sondei de asph' u\h' 'l I ' VII
    efeclua presiune nCHutl \"l"I, III
    mind ('u dep .. tl f't N(' nplhtl
    numni ciup,"! ce !,;-u ajuns 111 t tullt' t'
    - Umicliflcurell lIl'nllul 1\"1
    pirat se V1.\ f lll"O prin ,'U,, !! ll
    umede, aplknlc III orifl d ul ":\\1'1111
    al ennulci de I{', 11t 'ltl
    SOliZHl'e tit) Nt' ,' Jl, lt rlll
    gic pe sonda de intulmtll' :!t II! ti i
    nul u de Iraheol, tomlc ;
    - " H'iI ..!t, 1 ( .. ttl' ' 11 '
    pentru ti preV{11li /"I ' rl m,nl
    in tl'uhco a III H"lI il " :
    '.I'l"Hlnren dt, /(' dlilllJ, phlt
    asodute .!;i i il lt ln nlt' t
    Irolitic{, ( oredfl sl' ll rOIlII,. 1"' llu,
    Lilnte, avnd n vt'dt,, 'l' 101 Iti !Il 11'1 11
    IJolnflvi pierdcrile illdd".' ,j ,tL
    crescuto ;
    - Supravegh(ll'1' 11 ' 01111 ' 11111 Il
    bolno.vilor trebuie ('r(' (' I,IIII ., d .. t , 1
    lrc pOl 'sonal ("olifkul.
    Aspira{"ia 1JrlII ''''tlll
    hosco]) es te o ullii melodII tit, ti t'
    CUl'e se npll('I\ pc"tlru
    Ox.t. I"Hgcrcu rOl"pllor :-; !r:llnl II 'Il!
    cl'C'1,iil ot' adt'!'(>.nLc din IU'Qnllll ,,1
    tt'rrhec,
    Pltll c/ia 1/tcmlmolf'l uit-oII
    1oidiclIC (fig. 2
    '
    10) ('sltl \) rlll' Hltll't
    foloslW !n c/ 17,ud lc do lI'!rlxh" dud
    intubu\ia o,'otnlheoll\ 1411\1 Iruhl ,tI'I
    lumln nil ti C pot cXt!('uln
    '"

    ,"fl;
    fI". 246. Mcmbrana crlcotlroldlanil..
    (locul de
    Pentru
    /lol'lono inferioare, tusea
    rcl mai eficace mijloc e
    pm1lbl1, cu t rebuie Du-
    I'(\I 'OU pO!:l topen.ltode
    j,/,,-lI o normale su-
    prtmft de aceea durerea tre-
    hulo iar bolnavul trebuie
    tu1 fie Incurajnt
    Alte mijloace de dezobstruc-
    11e Il ('/\ lIor aeriene snt: dl'CllajuI
    post 1/1'0/. gimnastica respimtorie,
    Irllxl/aJu/.,
    ' n l/ elmf, ,,lllt mec/icamellfos. Dintre
    utilizate n dezobstruc-
    lin ('/1 1101' aeriene amintim:
    - bronhodil ntalo81'ele (mus-
    r\1lol1'ope, ;
    mucolitici (en-
    11mo proteoliticc, I'edu-
    ('/\torlr'c) ;
    modificatol'i ai se-
    c' ll'ticl ex-
    fX'('lOrnnte, untispumiuene) ;
    - antiinflama-
    IOl\l'e (rortlzon),
    il) Inlocuirea vcn-
    II/nl,orll n!JSollt,e S01l ineficient'e,
    Cf/IRUnGfA DE unm:N'/,..1
    In caz de apnee sau
    schimburile respiratorii sint insu-
    ficiente pentru a realiza elimlna-
    l'ea de bioxid de carbon oxige-
    narea a singelui, se im-
    pune
    Se artifi -
    atunci cind Pa02 este mai
    de 60 mm Hg sau PaC0
    2
    este
    mai mare de 60 mm Hg, Penll'u
    perioa'de .scurte de timp,
    se ,poate efectua cu ba-
    lonul autogonflabil, prin Interme-
    diul unei saru a sondei de ill1-
    Pentru venti-
    sint utilizate in
    prezent tipuri de ventila-
    toare : relaxatoare de presiune
    relaxatoare de volum,
    La utilizarea ventilatoaralor
    relaxat'oare de presiune (Bird,
    Bennet) aerul n
    la realizarea unei presiuni
    prestabilite, care se
    Relaxatoarele de pt'e-
    siune contro-
    de asemenea, pelmit ,'es-
    prin amplificarea
    respiralorii ale bolni:lvu-
    lui; bolnavul asistat respil'a-
    tor devine apneic, se
    automat controlul llc-
    laxatoarele de presiune nu se pot
    folosi n cazul consider[t-
    bile a in ci:'l ile aeriene
    in cazul reducerii marcate a
    toracopulmonare, Ast-
    fel de se Intilnesc n spe-
    cial la traumatismele toracice in
    edemul puhnonat' in care caz se
    impune folosirea relaxat08relor de
    volum,
    Velltilatoal'ele 1:olumctricf'
    pot compensa
    In aeriene pentru in tim-
    pul aerul iln
    cind se vo-
    lumul prestabilit, indiferent de
    MA,\ UW DE IN CIllUUII(ll / I m: U/i(a :NTA

    modlfid il'ilc de corn-
    volumet!'irc
    permit ventl lul'ea fi tI 'UlI-
    loracici gravi cu vo-
    lete costulc ntinse, conluzii Plll-
    monut'e a\.eledllzii.
    amclio-
    schimburile l'espil'utodi prl)
    eliminarea fi bioxidului
    de cal'bon, presiunii par-
    liale ti oxigen ului trfl-
    vlliiului l'espiratQt',
    Tehnica ventila!iei artifi-
    ciale, Bolnavul intubat Qt'otra-
    heal, na<;otraheal snu cu ll'aheos-
    t OlUic se la aparatul de
    se aleg pa-
    mmetl'ii ventilatori :
    - volumul curent: 12- 15
    rn I/kg corp;
    - 10- 14 ['espi-
    tAii pe minut la adult ;
    - rflportul
    lAic J : 2;
    - se cu
    oxigen ] 00 %,
    Timp de ]5- 30 minute se
    bolnavul se no-
    tensiunea arteriah'i, culoarea
    tegumentelOJ', pulsul, se ascullti
    pl.lmlnii se gazele Hl.ln-
    Apoi se reduce
    o,<iJ.t enullli at t ci t reatize7.e un
    PIiOi de 70- !JO mm Hg se 1110-
    difid frecventa pentru ca PaC0
    2
    b.:1 nu fie mai mic de 32- 40 mm lIg
    (de ob'cei bolnavul ventilat adi fi -
    <"iill arc la alcaloziJ respi-
    1'1ItOl'ic prin Se
    ('onli nua observal'ea bolnavului
    dup,1 o or.i se pal'am,e-
    Il'ii vcntilatori. o;.:i-
    genul ui e bine srl nu
    >10 % pentl' u il preveni lezillnile
    plllmonnre produse de oxigcn. Ad-
    dc oxi/o;'en 100% I'I C'
    admite maximum 12 OI'C',
    De I'cguJl\ ventl lnttll wUrl .
    dl:l l tl se fnee cu pl'c'Il une h'\ CIIIl !
    tcnl pozitlvil, milet\. In V\1Il
    Lilutorul rcallzeazl\ o pre'li lL1H' 1>"
    zilivii intrnpulmonul'l\, JIII' ClCplt \lI
    se produce pasiv, prin clus tl d l11II!H
    stl'uciul'i IOl' tOl'ucopulmonm'c 1.11
    cxpil'ului presl unell 10
    tl'upultnonnn\ e ZOI'O, III'
    tiv prin rcaliznroa unei
    negativc in HCCostti fazA II ['c'I !>II ;\
    nu se mai dcdt 1' 11
    l'eori n hemodinumk{' c'rl w
    tico, deoarece pl'csiunC'o nogH!lvli
    colupsul d'illor 1'(,''I pll'll
    torii inferioare fOl'I11nl'QII tiI' 11('1 '
    captiv, Un alt mod de vontllnUtJ
    este ('li PI'CShUHl I>m: ltivil
    contiml[t constA fn ndfllllll ll 'l'h
    unei pl'esiuni pozitive pc l'I Hlll il h
    expi l' atorie Il venLIIlllOrulul tl lJ
    opl'oximativ 5- JO C'1ll I lIl"l pl
    cu prosiune pozlUv(\ (' (II,tI
    nufi sc pdnll' (1 In
    11CtiVi\ (cu pJ'c'l lune POI, I
    liv.'l) O cxpil'1l1ic fn limp"1
    reia pl'csi unen so monUnc lot IMI/I
    dm' la vnlol'i mnl ['Cdu'jp, tr1
    fcl incit 10 ('xph' lIltd
    nu sc atingc prC'shUlf'tl hIl1l 0, ,'I'
    l"iCi:\. Res piratia ('U ])['{' '1 IlUl(' ]lOI I
    livi:i conlinlll\ este inclk"tfl lu 11' 11 11
    tol'tw[d, In ('1I '1 111'[),' dl '
    cdem pulmonar acut, nll'lt'tl 1/ 11 ,
    eontU7. pulmonare tn lOIlII ' I'H
    zurUe cu shunl pulmonar C'I c' 'l'll!
    Prcsiunea pozil iv(i mnlilllll\ C-II''I III
    capacitatea n' J: ltltlllltl.
    de sl'hlllll) jlllllllti
    nUl', dcpl'imti efectul do :1111 11 11 ,,1
    permite o rl1HI Ill llll1 "
    PU02 penku o IIlHl
    mUti fi oxig(!I1ullLi. I':fedelo IIt't!{1
    I'ite ale cu JlI'('ljlllllt' ])0
    zitivl\ (ontinlll'\ Hfnt
    cu dUl'ula ,.,1 VUI OIH{'I'
    prc)iiunii nt\lllllt"
    1-l(';1 cJcl'('/l dcbiLulul \'111'( 11/11 ', (' t' ll'lll'
    '"
    ' ('II de fluide exll'<lvas-
    (' ulw'C In pl t1mln, com-
    pulmonare
    p1C),i uni i in Hrtern
    j2['I. Pentru reducerea efectelol'
    hl' lllodimlJnice .nedorite, Suter [33]
    I t'l'tltlH\I1dlL determinarea prin t<l -
    tOIlat'C lu fiecare bolnav a celei
    mal presiuni expiratorii
    poziti ve cure asigure o oxige-
    nUJ'c salisf ..
    Supl'ovegherea boln.avul1li
    uwttilat artificial. E'ficacitatea ven-
    tlhlPcl ,wliOcia1e se poate
    !Hltrwt pdnll'-O serie de gesturi in-
    dl""x.' n:mbilc, repetate de mai multe
    01'1 pc zi , printr-o supra-
    veghere a bolnavul ui de un
    pCI'senat medico-sanitar familiari-
    znl cu problemele de patologie
    Supravegherea bolna-
    vll ol' I'uosh\ in tensiunii
    II1WII.110, pu l ,>, tempemtura, ipal-
    IIhH'h 1'1 1 u'wulttwea toracel ui, radio-
    'I I "flll tOt'IIC'1('[\ zil ni ci1, spirometrie,
    t t,!tlltHln/lt'Pn s.anguine pre-
    t'lllil o ('Ot'C'elr, echili brare hidro-
    (']I,(t roJltlCil :;;1 eulol'icil.
    IIlf]rijiri generale :
    - fizioterapie pentru preve-
    nl!"I'H c:Wll I"CIOI' ;
    schi mborea a
    poziti(' j bolnavului;
    - spi'l liiluri ale bu-
    ,'11] 1' (' U nntiseptice ;
    - sondei de in-
    I n aspira-
    \ in n mod steril
    twhimbnr'ca sondei la 24 de ore;
    a ... n caz
    tI(I cu alelectazii ;
    - umidificarea aerului res-
    pl! dt :
    ('oll1unical"eu cu bolnavul
    'II 1I'1lfl ul' lII'ea unui climat psihic
    rll VOlHbil.
    Bolnavii cu pul-
    Ilwnn!"A de ('ele mai multe ori se
    ClI1RURGIA DE UUG/:.vrrl
    bine la ventilatofl rc.
    snt cazuri cnd bolnavul se
    cu respiratorul, ceea ce im-
    pune sedarea (de cu
    moriinomimetice care
    analgezia la traumati-
    n unele cazuri , cUFariza-
    rea bol navului pentru a realiza

    Intreruperea arti-
    se fa<.'e atunci- ctn.d l>o1navul
    a faza Manevra tre-
    buie progresiv,
    bolnavul intuhat ventileze spon-
    tan cteva ore pe zi, sub su-
    praveghere asistindu-l respirator
    Detubal'ea se face
    atunci cind factorii care au deter-
    minat respiratorie au
    fos t cind bolnavul res-
    spontan cu paramet rii accep-
    t abili, este stabil hemodinamic
    determinarea gazelor sanguine
    valori apropiate de normal.
    Din ce in ce mai mult se uti-
    asistarea l'espiratorie
    labor ioase de
    Bolnavul se ventlea:; j
    ti mp de 24- 48 ore postoperatol' .
    r e-
    de CO
    2
    cu circu-
    lalorii prin hipercatecolemia pe
    cat'e o induce, o ox.igenare
    o
    cel mai bun mijloc
    de prevenire a pul-
    monare postoperatorii.
    c) Evacuar ea 9a-
    zoase sau lichidiene pleural e.
    gazoase sau lichi-
    diene in pleurale pro-
    mari respiratorii
    pri n impiedicarea expansiunii
    pulmonare din care trebuie
    evacuate precoce complet. Me-
    todele de evaCUare snt:
    pleurale sau pleurotomia
    cu Dre-
    I\IASVU/ J)/'; "'!-; /(. II'II'; I N'/' lm.']II'A fN (; lIl/ lUU{;/1i m : uu<a;N'I'A
    '"
    no..rcn rO\l li rsntelol' !lUzow;;c V/l Pl'C-
    ( cela 'in loLc!c[wna vcn1ilolin [lI'tin-
    eiul:'! pcnh'u cvitarco pneumolo.
    I'[\xu lui sufocant,
    ci ) Oxigell oLcl'apio.
    rea de oxigen in acrul inspirat
    duce la presiunii
    a oxigenului in ames tecul gozos
    din gl'adientul de
    presiune a O
    2
    ntre alveole singe,
    Ca urmm'e, difuziunea ox.igenului
    se va face mai iar presiunea
    a oxigenullli in singele [Il'-
    tCI'i nl va
    In cursul pul-
    lTIonare oxigenoterapia va imbu-
    de oxigen are a
    singelui, ceea ce este foarte im-
    portant in anumite forme de insu-
    pulmonanl. cum ar fi cele
    prin de difuziune, dar
    In formele de pulmo-
    la care de
    oxigenotel'a-
    pia trebuie ("u
    cu
    101" ael'ene. Oxigenoterapia se
    pante realiza in spon-
    tantI, in sau
    in bal'ocamel'e.
    Oxigenoterapia n
    se efectuea7..ii ut Hi 7..ind
    sonda cu un debit de 4- 6
    lilri/minut, care realizeaza o con-
    de oxigen de 40- 45 %.
    Alte metode mai folosite
    sint: masca de oxigen, clopotul de
    oxigen, cortul de oxigen,
    Oxi,genoterapia in
    se cu aj uto-
    rul respiratoarelol', unde se re-
    de oxigen
    doritii.
    Oxigenotel'apia hipcrbarii se
    n camere special e, Iti
    presiunea de 2- 3 atmosfere, Be-
    nefid(izl'i de oxigen hipCI'blll' encc-
    flilopl.1Ul le postunoxlcc, Inloxku
    l In cu CO, gun[J rcllll gnZOHsl\.
    IliSCftri/ (J :II.H ;
    - TUse dt' il H'CIHIlI ,'il pxpJo.
    zii. Din acest moti v tn 1!lcl'lPt' r llu
    unde se face oxlgenolel'upl('
    interzis fumutul se evlU or ln'
    de 'in uprOplOl'(lll bu
    teliilol' de oxigen,
    - Depl'esiullca f'cnll'iJOI' !' (' 'I-
    pirator ii, indusi, de oxigcnotcrnplt',
    provoacii suprimat'en li tl tl1 ul \l I u J
    hipoxic, singurul stimul prl' / ('!ll
    la bol navii cu insu fi cicnlll pulmo-
    Din aces l motiv (lxl
    genul se admini strel.lzl:' cu ]lI' u<!C'nl '"'
    l a bolnavii cu IHI] 1ll0

    - ToxiciU,tca
    de oxlgell mIII ,nllr!
    de 60% s('ud cnpndtnll'!I vllIl IH,
    scad .'\(' /lti dt'bl1 ul ('III"
    diac, cresc 6huntll l pulmonnl', I\n"
    tomopatologic IezI unile !me]{ i l
    pl'oduse de oxigen se c/.lt'octel'li' l' ILlll
    pl'n congeslie. edem nI flC ptttr' lllll'
    atveolare, atclcelllzii, ll1l'ml 11"111 U,
    hi aline.
    Profilnxin a('('s lOI' 11' /l u11 1 "
    face pl"in ndmin is tl'f (l '(' 11 oxllll"llIlul
    in ('lire ILn <11']1.\
    10 %, I'CgIH!"f' 1l l'OL)('('I1II'I I\ 11
    101' de oxigen In neru] I'("' plllltor
    in de 1'110, II I
    atuo(' j dnd e.<; t c pos ibil mitului "
    tn\l'lu \ inlCrmilenlu 11 (l'\I/r(' ll ll!lll,
    e) Mlisuri de (lml'li/)/I11'" / 1
    plllmolwl'('.
    Asigumrcl.l vcntllot iul IIl vl'!I
    Iare, oxigenoternpia, CVa ClIlIt' l' lI LI'
    pleUl'l.de st nt mri'.ud 1, -
    l'apeuli cc de reu 111/11 111111'(1 Jll lpOi
    In tl'3lamentul
    pulmonare, dlli' elc h'cbul o lI 'lorl,.l"
    cu de amellol'OI'(' II !'It"
    pulmollul'c.
    '"
    Tulburarea circulatorie pul-
    1ll0tl flrll !:i C produce, de obicei, se-
    ('Hndal" in
    ii i trfll amentul ei trebuie vizeze
    t HU4': O
    _ administrarea de singe n
    u\4ul nncmiilor mari ;
    _ administrarea de dextran
    (' U in
    pulmonare;
    _ administrarea de cortizon
    In bronhoalveolita
    plin inhalare de gastric;
    _ presiunii colo-
    n edemul lpulmonal'
    prin administrare de al-

    _ simpaticolitice care
    spasmul vascular pulmo-
    nnr ljl ameliOl'eze shuntul func-
    in cazul de microemboli i
    de
    _ pentru trat'a-
    m4' nllll coagulopatiei de consum.
    i) Profilaxia tratamelttul
    III Jl'cfiilor puLmonare.
    frecvent
    f(' nomcnele de pulmo-
    Ilrtl'/i, deoarece 81-
    vl'ol:u'l.) acumularea de
    1'r('Ca.zi\ favorizate pentru
    W{ ru Cea mai
    I1l n"lIr:"i de profilaxie a
    respectarea a mtlsll-
    l'i lol' de asepsie antisepsie la
    lont r manevrele efectuate la
    IJolllHVI.
    H oi prrOd'l.lS, 5'e va msti1ui antilbiote-
    I' upln de
    Dup,i cum am mai aminHt
    111 patologia rareori se
    1nttlr'Cl>c jzolat de ven-
    alveolare, de dis-
    de difuziune shuntul.
    A('c$le rea-
    complexe, in care
    tl' ulumcntul Irebuie vizeze fie-
    CIIIIWIWIA D1-: VUGI';N'I'II
    care element in parte. In chirurg\u
    de formele clinice de inw-
    pulmonan"i cele mai des
    inU1nite sint: de
    pneumonia de compLi-
    puhnonare postoperatorii.
    de este un sin-
    dl'om de
    care survine la un interval de
    18-72 de ol'e politrawna-
    lism, chiar leziune toracidl,
    dar care este de Ter-
    menul a fost introdus de Harda-
    way n 1967, pentlru a desorie o
    stare de pul-

    Hipoxia se produce prin
    edem alveolocapilar generalizat,
    cu
    ugregat'e micr otrom-
    boze agregare
    Se acesta este
    un al la o
    agresiune (hipovolemie,
    acest la nivelul
    al lor organe,
    Factorii fiziopatologici care
    acest sindrom sint:
    - hipertensiunea pulmo-

    - shunlul ui ,pul-
    monar prin
    prin micro-
    cheaguri ;
    -
    vasculare bronhospasm genel'at
    de unor crescute
    de aCIZI
    liberi , endoto-
    xi ne, enzime circulante.
    Tratamentul de
    in administrare de :
    - vasodil atatoare pentru
    combaterea pul-
    monare;
    - corli-
    coizi pentru reducerea edemului
    pul monar;
    MASVW J)l1' IN'j'tl NSIVA IN CIfI IWI/(ijA Of; UIW 6N'I')\ 011
    - hcpnrlnO tn cflzul exi sten-
    tei rni CI'oh'ombozclol' ;
    - antienzlme rentl'U com-
    bntereu enzimopatici pulmonm"C,
    In CClZUI'j grnvc se indicA ven-
    pentru umeliorl.l-
    re:l travaliu-
    lui ventilator.
    Pneumonia de
    (sindromul Mendelsohn) sau bron-
    hoalveoliw este pro-
    prin inund81'e cu
    gastric.
    gastric ajuns in
    11 1'borelo respirator este
    in. 'primul rnd, ca material
    prin pe care o produce
    in al doilea ri nd, prin
    care
    uteleclazii, tromboze ale vaselor
    pulmonare edem
    ' ['abloul clinic cu
    nul de hemodina-
    mir c Et le schimburi-
    101' IJazoase de tip hipoxic hi-
    pel'ro pnic.
    Accidentul este frecvent la
    bolnavii cu
    ocJuzii intestinale i ntraaneste-
    zic lu bolnavii cu stomac plin,
    in con-
    tinutului gastl'ic acid alteleaz.\
    surfnc'lantul
    unor fenomene inilamatolii care
    di!uziunea oxigenuluL
    Din ('auza fenomenelor inflamato-
    rii li tl'ombozelor vllsculare, cir-
    n capilarele pulmonare se
    flll 'c in de cres-
    ('111<1. Alveolele sint umplut.e cu
    Iibrinos, hemat.ir, dind ns-
    [Jt'ctlll ele edem pll imonur. Capiln-
    t't>lc ('U un ngrcgat
    <It' hcmnW fi lJt'illll.
    (' npiltll'D. cdcmul :llvcoll)('npillH'
    {' tI"W ("on"! ehw:lhil Medul tic
    pubn() nur.1.
    :t,.Qf(H/lcnlttl pll oumollllli (I t!
    o,spLra/.lo esle tI' p1'lmul linCi 1)1' 0
    Jflactlc: eV[lcuurCI\
    gast r ic, scoatcrca sonde! elc f\:Jpl
    gaslricl\ tn Umpul Inductl el
    anestezicl, I' oplclll 1'11
    cu ultrMoul' lt1, ud
    ministnlre de atroplnl\ tn prcmccJl
    n1lUi
    culal'c rapide dale do !:I l.l cl'inlk()
    cu o doz11 ncupllel 1. unli\ ele re
    laxant 1)11
    laringe hll.l inte de intubntio eli',
    Nici unul din mijlom: clc n",lnl1! n
    nu ne impotriva o'i pl l"ut1 nl
    traheale, cea moi imporlnnt fl tilll
    r,im1nnd golirea ('()n \.ll I111 11
    lui gostric splll lHul 'l l HIIHtl 'Id1
    prcoperatOl'ic,
    'J'ratanum'ul elll' cd/II ('01111 111
    in: t'lllior fIOI'IC' lIi ' ,
    -CII Ibl e'fII' honul
    de sodiu 14%0, mlmlnl:;tl'HI'cH (1(;
    corticoizl albumlntl umllnl1
    pentru reduceren edcmulul pulmo '
    nur, antibioUce ('lI 1/11'11 ,
    bronhodilntntofU'e, ( ' 11 1'(1 Intol 1 \( ' 11 ,
    at'Uflclnl fl 'I! ('lIl.Urlhl
    grave, hcpnrinotcl'llpin Iwnll' lI Iru
    t't I'culn\lol pulnHllll'lll
    lrnlmnentul
    CompLica/ii Jmlmrl 'U1m
    opemtod/. PI/lmfnul 1'/)1\ ,, 111\1111
    frecvent sediul unol' ('onlplh-Il\ 11
    poslopernloril, mIII "I(' R In ,1\lrUl
    gln de pcntl' u ('i\ :
    - nre el el"
    !filtru vasculm', cccn ('(' tllv()f'I 'l.f'1I 7'/\
    afeclnren lui p!'!n ll'omlJoIIITlholll ,
    embolii gnzooll o snu
    - cxlst/\ rrC('vl'n!
    t.nlcu tl'l d'll'lelll de ,,()t\\1
    nul gtlHtl'lC in HpP(,\(d III Inclu('(l l'
    ilnci> lczlr!\ In Ll'('I.I! '{' :
    ci i rn I n I Il ,,' {'II 111111
    tOI 'Helec (dnlol'lll\ dUII'I'II, dl ult11l
    :>1<'1 nhdominlllc, 1I{'('Iti/11111111 dot'
    SILI) p<mll' c!1'1(lj'm!1l1l /ll!'II'I 'I!!/ II,
    '"
    parenchi-
    mnlo/U.lc;
    stlirile de sint
    do lulbul'l\ri n pulmo-
    nnt'it
    '/'ratamcntlll
    Jnd1ll0nare est.e, in special. profi -
    l/ le li {' :
    - profilaxia tromboemboliei
    pu[moonl'c prin mobilizarea pre-
    ('(}t' c, ndmi nh;trarea de heparim"1 in
    ClfIIW IWJA m: UIIG/o;N,/"l
    doze mici, m(\i ales In cazuril e ('arc
    risc ll'omboembolic ;
    - preveni rea lra-
    heale;
    - m;islol'ea ventilatorie pO.5I-
    operatol'ie a bolnavilor gravi
    12-24 ore;
    - tralamentul corect al
    rilor de
    - fizioterapi e respiratori.e.
    STOPUL CARDIAC. RESUSCITAREA
    CARDIORESPIRA TORIE
    Prin stop cardiac se
    pierderea co-
    Ol'(!onulc eficace ale ventriculi-
    101' ; de fapt este vorba de un stop
    ('II'(' ulalol', deoarece nu se
    t nloLcleaunn de opri rea a
    IU cordului,
    stopul cardiac se
    pOflte produce la orice
    llt ol'ce la orice
    se ad-
    milo ('l\ e mai frecvent la
    stopului cardiac
    autori, n de
    PI'ofi1uI6ervici'llI,ui, fiind mai mare
    tII Servici ile de chirurgie
    lOl'uc\cil. de De I'emar-
    1'lIt ('Il la bolnavii
    /10 110 % di n stopurile cardiace se
    wodu(' intraoperator, n special la
    anestczic"i sau la

    st.opului cardiac
    !llll'llopel'u(ol' a fost ele 1/1 053 pe
    1,IOO:d!') n statistica lui
    111l1"r-!:;nn (1!l74),
    1,'irioJX,tologie, Stopul cardiac
    (' upl'ind(' Iroi forme fi ziopatolo-
    Hi .,( :
    1. Stopul cm'cUac
    care poate fi :
    a, in acesta este
    cazul cel mai f recvent survine
    n cursul hipoxemiiJol", n hemo-
    ragii , in blocul atrioventricular, '
    b, in apare foal"te
    rar , este o tetani zare
    se produce n intoxica-
    cu aminopl'esoare, in intoxica-
    uneori la
    Masajul este ineficace, cordul
    oprit in nu se poate re-
    umple,
    2,
    din: anarhice
    ineficace ale fi brelol" miocardiee.
    care dau cordului aspectul de gl'r1-
    de viermi care se Fi -
    poate fi cu
    unde de amplitudine mare, cnd
    prognosticul e mai bun, cu unde
    de amplitudine cu prognos-
    tic nefavorabil. Cele mai frecvenle
    cauze ale ventriculare
    sint : insuficenta eoronarianii l)i
    eleclrocutare<1, Diagnosticul dife-
    trebuie flkul cu tahicar9ia
    M/1SUIiI /J/J '/, /WIII'If; /N7' f:N.')JI' A tN C/////fll/OIi1 m; UI/(H;N'J'JI 8.' /1
    vcntl'i cult\l';'\ Cluttcl' ul vcntri-
    f lllol",
    3, Corchll ineficace este o
    oprire dl'culnl oric filrtl sis tareH
    curdiuee, SiS101a e:;1e
    ineficncc fie pcnlnl cll Intom'ceretl
    \' enoas.l e prin hipovole-
    mie, fie eri o tulburure de
    !'itm, tnhicl)l'(lie mare, brac! icardie
    sau lulbuniri de ritm complexe,
    f i ziopaLologi ce
    ale s topului drculator snt:
    1, hemoelillamice:
    scode iensiunea presiu-
    nile din ('ordiace se ega-
    sngele se n
    vasele produ{'ind
    terca presiunii venoase centrale
    sdiclel'ea pulmonarc,
    2, ale sistemului
    1I{'rvos central. Creierul es te or-
    ganul cel mai sensibil l a hipoxie,
    In primele 3-5 minute de stop
    d rculator apar lromboze vascu-
    In re, edem necrozli
    Pe plan electric clinic, cro-
    nologia evenimentelor e
    rea:
    - dupll 5 secul1(le de stop
    ci rculator apar unde lentc pe
    KKG, 30 secunde traseul
    dcvine izoelectric ;
    - 8 secunde ele stop
    ehuilator se pie'l'de
    - 20-40 secunde se
    produce s top res pirator,
    Se admite dup:i. 3 minute
    ele slqp circul ator apar Iezi uni ce-
    r ebrale il"eversibile () mi-
    nule se produce mOill'ten cCl'cbnil ii.
    Timpul de 111 stop
    ('ardhl(' in hipotel"mie, astfel
    ('/\ In lempernLura de
    :10 "e ('I'ei el'ul tolercllZi\ (1 minule
    l'1ipoxin, la 27 "C stopul pOAle dura
    !I minute la 2fi f'il iar dup"'\
    12 minutc se ponlc I'cswwiln hol,
    Onvu!. Sub"'nntell' d('prc:iollr{' nl{'
    o.; i'iIOlllului !l('I'VOS ('(>nll'lIl (OIW'U('
    zice volat ile. bnl"blturl('{') 0)('1'1'('11 11
    un efcct proledol' ml'i l'C\! (' Hul
    pul de In hipoxic' ,
    3, 'l'lIIUllr(fr; llJ('IH{lIJlk,' ,
    Oprirea apol'tlli ui do oxii(cn LL
    suluri c!elenl, in,,' inccLIII"C/L mctu\)(l
    ligmului oxida ti v, Iwunlldlll'{' lt 1/.)
    acizi llcldozfL mft ..

    f:tiologia,
    Cauzele stopului (,OI'dln(' 'tIn!
    numcroa'ie ; dcseol'j
    Illai factori. In (' hit'ul'Uln e](1
    hipoxi a hipo\p(I !t '1U11L
    sint factorii cei mai fr('('vCrH inUl
    in producerel'l :; !opulul ('lU' dlu( ',
    Principalele CBuze /Ilo
    lui CLlI'dill(' sni:
    - I'C'-lpl t'1I ! 01'1 I '
    :,;eildct'ca III' 0,< 11]1111
    din nerul respin\l. obSII'w'\1I tll!
    cci i aeri ene. hipoventllHUc. til ml
    nunrea d(' lI'onRJlud II
    oxigcnului;
    - ('III'dlm'c In
    f urct mio('f1n!i(', \.ulbUt'lI l'I II!' 1'1)11
    (\u('ere intrncHl"cJlot'fi. {'ll1boll1' lll tl
    monani, 1nmponudii t'1II'dlw'11 :
    - lulbtll"lIri I '!'(' IIIIlI (Jt ' ll (i!
    povolcmi c (hcnlOl'Hgl(', 11\"111 111111(11
    ro) sctldcl"cl.l In(onn'l' I' 11 \I'll/tllfil1
    (prcs iune in1 I'n tOI'IIf'I(':'I /'Ii"WII I I1,
    comp,'esi uilc pe V(>l1n c'uVI' Irdl'
    dOflnl) ;
    - lulbunlri IIl{'laholll 'l' II I
    pcrpol n'i emie, hipoClt\(>('mll', 111 ,1
    dozc gmve tulbul'f\1"i nwlull"l lll'
    asodule;
    - ('allze IlnC-S1cz!I '(' : "11 )1111
    dOZill 'C cI{' 1111(" 111' / 1"1'.
    hipoxic SIIII defcclC' dc' 1('11011'/1:
    - IInnrJJudlc'u :
    - {'Iluze rJ zi (' (' : hlpOlpllld(',
    Ii i pC1'1 ('I'm i t', (' l eell'llt'l l tit 1'1' ,
    f)ia(JIIMticul sfO/1Hlul ('I I ni/tII'
    II) SI' ulIIl'It' 1II'I'/lHl llitllrll'
    1II'II( III'/II'( ]lt' 1/1 111111-, /11
    ,.0
    de ritm. Mcl\cl ero bt'usc,l a tensiunii
    AI 'lel'll.Ilc, clanozli sau paloare, con-
    vul sII, de tip agonie,
    c! m'.1 bolnavul spontan,
    a presiunii de in-
    rm rlutio la
    ('on ll'oIntil., Semnele premonltorii
    II " H Incon!; Lante, uneori grell de-
    1'0InlI110.
    F'nclol'ul timp are
    vitnll\, de aceea diagnosticul tre-
    buIe pus n cteva secunde.
    b) Diagnosticul pozfUv :
    - pulsului la arlera
    (' fii olldft sau ;
    - pi-crderea
    apnee ;
    -
    - E.K.G. - braseu izoclec-
    11'1(' SlllI de
    stopul cardiac este io-
    h'nopc"ulor, se in plus:
    in singe
    do (' 1110[11'0 PI'O-
    ,,11 .. ,11 In tl'llpulmonare.
    Diagnosticul tipului de stop
    ('1\1'1110(' H() face prin E.K.G. - sau
    prin obscl'vnrea a cordu-
    lui , co\"-
    dll! Inori cace mai mult
    mnl r apid spre stop car-
    (lIne nde"iil'n1.
    'l' rotamcnt.
    Punel'ea la punct n 1960 de
    (,MI'e J ude, Kouwcnhoven, Knic-
    Iwrbod <cr a masaj ului cardiac ex-
    tern II transformat prognosticul
    Ii' IOpu,lltli cardiac. Succesul .resusci-
    ek"J)inde de durata anoxiei C'e-
    l'Chrnlc, C.1 re lIlormO'teJ1lTlie aw
    ponl\.' si\. cind mi.nJute.
    Odlrdo,'\ rft g'l'avJtawa unei- to:raoo-
    tottnJt C'fe'<,'l:uate tn septioe
    j'llS'lIlH('oa nmtn.'frea ei la cer1.i-
    1<\.I<Iin(,"<1 a. stapulrui, ial'
    GO('N,t.i1 w.1!"lre eXlpllcu Tari1a1ea
    M,as'i)jul c<ld'<lillC exlcm
    Clfll/UHOI A os unG1.;N1' ,1
    este o met.od<1 aUt de 1rx:h
    n'umai &top cardi;J.c
    trebuie tletermine !punerea hti
    in apltcarc.
    La semnelor premo-
    nitorii de stop cardiac se iau u['-

    _ se administrarea
    de anestezice inhalalo-
    rii, semnele premonitorii
    apar in timpul anesteziei gene-
    rale;
    _ se bolnavul cu
    oxigen 100 % ;
    - se cauzele posibile
    de stop cardiac se iau
    pentru corectarea lor.
    tn caz de stop cardiac, indife-
    rent de locul unde se produce,
    surile terapeutice trebuie aplicate
    prompt in ordine :
    Prima are ca scop in-
    stituirea unei cardiores-
    piratorii artificiale acestea se re-
    prin :
    _ bolnavului n de-
    cubit dorsal pe un plan dur;
    _ eliberarea respi-
    ratarii;
    _ efectuarea ar-
    tificiale la la nas ,
    cu aparate de artifi-
    prin intermediul sau
    i
    _ administrare de oxigen;
    _ efecluarea masajului car-
    diac extern prin presiune
    pe treimea a sternului
    (fig. 247), Unii autori
    inainte de inceperea masaj ului,
    lovirea cu pumnul a regiunii pre-
    cordiale, poate ac-
    ca pacemaker, restabilind
    dtmul idio"entricular sau poate
    ntrerupe un acces de

    Masajul cardiac extern
    'in slernul ui cu circa
    MJI ....Vlfl /)/'; 'n: /u ll 'II\' / N'J'f; N.'i Jlf A I N ( ' / 11/1111/(/11 m ; lI urH: NTA
    '"
    :;1Y' "


    w;:Y

    Fig. 247, Mllsajul cardiac exter n.
    4 cm coloana pl'in
    transmiterea corpului cu
    ntinse, cu o de
    (iD de manevre pe minut. Se COIll -
    inima, astfel incit se pro-
    un puls artificial palpabil la
    arierele mari. Eficacitatea masa-
    j ului se prin
    pulsului central, regrcsiunea mi -
    <!riazei, cianozei, relua-
    rea cardiace spontane.
    resllscilarea esle efec-
    bUiJiM de Q SilllgUI'<1 se VOl"
    alterna pulmonat'c
    cu 15 compl'csiuni Slcl'l1alc, Tn ca-
    zul resuseW\rU cfecLunte de dour\
    persoane, o pulmonarii
    va fi de cind eompresill ni
    stel'nnle (fi g. 2'1B),
    Compticcll,iil a 1)osibi le al o ma-
    carelfoc sint : (n,1('-
    ti Chlru!'.I. d. urllcn\A
    \...--.C \ ,.. '\ _1
    Flg, 2'18. Manevrll de r('<lu"clll\rc dl'l'
    <le persoane: lInul lcull/,(1II11
    cel/llnll ('11'111 111\111
    arlifirlnll\ pl'in mnsaj cnrdluc ('xlt' l' lI
    lud costa le, rupturl elo fI( 'nt, Iw
    mopneumotorax.
    masujullii ('llIdl ll('
    ex. lern si nt in s topu1'liO ( ' I II (III\( II
    cu torace inchis,
    In stopmile inlt'f\OI}Ot'utllllt
    cu torace deschis sou In II! I
    de cal'dilldl. (unholll !
    embolie UlIWlIll n, III '
    mopneumotonlx, rlmtllrl i l)'l lul>'
    indicii. mWlIIJ111 " 111 41 1111
    intern, 'l'orl.icolomil.l Hl' fWIl III ' Il HI
    IV inlCl' cosla\ Htlnl( , M WUIJI I I
    cardi ac se ponte f1l('O fIti 11'I IlI'I I Jl '
    l'i cardic, fie dlrcet, dup,i \1I1'i / 1"
    longitudinuli'1 H pcl'il'lUdulul 1(\11111
    tea frenicului. Mtnu fi i t'lIpl t l'
    <,u policele !;I\ l 'IlIItH'II \ 11
    lenoru pe \'entriC'lJ\ul tln:: pl , tlllllli
    jul"indu-I pe cel slinU, ( '0I11PII".\11
    nea l rebuie inlol'c'l{':l{' ("1 tln\
    vcn l ricuJi nu otrlJl\J (f1H,
    ccl Illiii tlC'l t l il lhlil!!
    la Jnilsuj ul l"flrdillC lnl(I'"
    l'uplmu inimii, hcmoplll'klll clul ,
    \czi\ln\ endoC'lIrdlt'o,
    etapa a 11 -([ fII' C ('li /1('o!> Iti
    hlllbilJrCIl cn1"<lIol'(''l p\J II
    Lodl t- \)(mlnnC :
    '"
    Clll nURc rA DE IJ RCI.;NTtI
    In
    sului la a-
    se admi n.is-
    de calciu
    10 mI sol. 10% care se
    poate repeta la 5 minu-
    te. Hiperkaliemia con-
    stituie o pen-
    tru administrarea de
    calciu, In infarct mi o-
    cardie sau in cri ze
    Adams-Stokes se re-
    curge la electro-stimu-
    Iare
    '"'-
    '/iOtl!t5;/ l' \
    2, I n ve)J -
    cordul trebuie
    defibrilat electric.
    undele de sint
    de amplitudine mare,
    se face defibrHare in-
    sau

    \ ".
    Fig. 249. Masajul cardiac intern,
    se in conti-
    nUIIT' t:! masajul cardiac extern sau
    1t1tcn1
    _ pc o se ad-
    Ilrlllh' \Icazu \ ' ol cmice al-
    l'l l lInlzanLc (bical'bonat de sodiu
    tlUtI TI rAM) ;
    - se E,K.G. pen-
    lI' tI dlugnoslicul formei de stop
    ('lirdl ll C,
    1, tn stopul cardiac adevcirat
    1n caz de cord ineficace se in-
    Jl,(, tOllzd inl racardiac
    (plII'nstemal sting in IV
    L('. IWU subxifoidian) 1 mg dilua t
    'n 10111 1 ser fi ziologic. Doza se
    pouto repcta la 4-5 minute i nter -
    Vll!. Administrarea de vasopre-
    HQlH'e estc pentru li pro-
    (lu{' c vU!-;oconstric\ie periferici\
    \llInlt 'u ti prcshme8
    IJI
    I n cazul defibri-
    IArii externe se
    electrozii : unul la vir-
    ful inimii la
    baza inimii se des-
    cu 200-400
    Joule (fig. 250).
    La defibrilare se des-
    condensatorii cu 10-100J.
    t 4!
    ." \. ' il
    ........ :., . (
    .. &i .. -....
    jT' W':":--'
    " >,-,'

    :1
    ;t' ,\,
    ,. ,
    Fig. 250. eleell'oz!lor pentru de-
    rJ brHnrca cxtcrni'l n ini mii.
    ,.,!"StlrII J)/'; 'I'IWJH'U: INTlm.')IVI! I N CIIII IIl/tOI A m: lIUWmTA /lU
    Du('tl flbl'l la\i n esl e cu unde
    dc mn pli ludinc mi ei\ , se crc!1te
    ampl itudinea 101' p1"in mlminlslrnre
    dc udrCn!tli nLI intrfl('llrdiac sau in-
    Iraveno:-. Dup:'l defjbdlal'eu efi-
    tace H inimii se ('onlinuu masflju!
    t:l.1r(\ iflC' plm\ IfI pulsului
    !-:\ pontan.
    Dad l reapare, :-e
    adminisll'caz.\
    miee, de xilin{1 I %,
    1 mg/ kg COI'P se repet5
    e lect,ic,
    ce c:ordul s-a defibl"i-
    lai, pentru prevenirea
    de rilm vent ri c:ulat' se
    administrarea ele xilinu n doze ele
    1- 4 mg pe minut .
    r eluareo
    diace spontane reluarea
    l'cHpl rot ol'il , atcn\ln Re tndl'(upt.1
    monitorizoreo fum' tl cl ('1\1'
    di ol"csplrnt orii spre tt"fll lu"Il('nltr l
    comel posll.lnoxi('c (hl poll'l"tnlt\ tiI
    giol1ulll, elim'ctitc osmoU('c, rOI"
    Ucoizl).
    i nima 1'(>111 11\'11 vi
    latca spontan;'l 111'111' n(' llllll l 111\
    unoxic ('crchnl1t1 (111 ielr'lllzl1 r! 'Iti ,
    !t'a<3eu pl at E.K.G.), I hl IIIIU
    xic C8l'di aeu (alon il..', IWtllllp\('I'(1 fiI
    diaslol[\), lividit:l\i (:tdnV('I'I("('. ir i
    potonie genernlizalf\ !, (' In (11( ,I .. Ir,
    intrcruperii m,!s urilot' (il' 11"111',
    dlurc.
    Printre fildol ti ciI' ('1;11'1 ' In 1('
    suscil urca cardi ol'c"plrrll ol' ll' 1111111\
    tLm: diugnost.i cul Innll v, 1 ('11111
    mur e inefiNlcc, ci<'
    Ct."
    ""'10"'" ",PO<
    TRATAMENTUL IN CHIRUIt Gl il
    DE URG ENT il.
    este o nespeci-
    a ol"g<tnismul u i In 3gr es iune,
    care se pl"nlr-o
    ped uzie ti s ul nrL\ ,'3o("ul
    intereseazu toate sis t emele !?i apn-
    ratele organismului odal5 de-
    se se
    in timp. Cu <i t !.rata-
    meniul este mai preco("C, cu ali l
    procentul ele estc
    mai mare.
    ln trata.mentul trc-
    buie :;;(1 obiedi vc :
    t r atal11en tul spccifiC"' ac1resni leziu-
    n il 01' pl'oduse ele ugcnlul C'Huznl
    lr atnmcntul silHl roJl1ului ncspei" -
    fie ('l1l"e apl'll'e (';1 urml1re a
    simp:rti (,ofldrcncrgk(' cit'
    l 'all Zi l prln1lll"l\ .
    ( 'ul 'I H' I(, I' lslI"a :--o lii dl ot" ci p
    f n ttll\ i lC' in ('hirlll'Hin cl e W'HI'II \ fI
    esle ilsoeierC'1l f )"(>('\' ('l l l fl II 1\lpo\"o
    lcmici ('\1 sep"" .
    l lipovolC'mlli ('lHllH'(' lI l1 vI1 1111
    mOl"U,l.{ii lol", 'I I 1111"
    ciori lor hiol'oolcel mllt!('(' Iltll)! )1
    'lan le o (\(' Tilodl
    fi('[iri nCtl l'ovcgclllltv(' ('Illil lt'rl lll' ,
    care dur In. 1,(, .. 1' ,11 '11 \1.1
    pCl'ifel'irc ('1\ ('C'n ll'l111zlIt'(' 1I 1"11"111
    adie,! dll"ijmC'1I ])I'l'fl'l"I'lI\llIl l'
    il :-i.ngcl ui ditn' 1r11111l1 '11 1"I" .. 11't
    ('cnlraliwl"{':! dl'('ulll\\t'1 ("lin 1111
    fenomen ('nrn('lel'\Ht1 (' fllZl'l (II'
    (ompC'nslll.
    1'1'(111(' 1"(1 /1/1
    pcl"i fcrirl\ III1I1lrulf' fl \'fI V(j
    1\1111\11 )l: I!.1I 1t 11 VI1 ';('u l!IT', Iwolhl l"flld
    :r ... lfd mcntlnl'l'(,1I V/l1twllnr 1(111
    nl"l('l"Inl("n poflrlll /,d'UI(1dl
    lnlO1I1'('('I'il V('1l01l':(' dt'c' I, II d,'
    hlllllrli l'm'lIhl!' 'l.rll'lul
    6"11
    Tel'i\.oriile in
    su fel' <1 , ,fap t care pl' in
    ducc la acCenlUfl l' ea hipovole-
    mici la n sens ne-
    Huli v a cardiace fl ce101'-
    lullor organeo La nivelul micl"O-
    generali-
    Zll trt pel'sistii un timp care
    as pectul patului vascular se modi-
    prin tonusului sfin c-
    lCl'clol" prerapilare a arteriole-
    lor (mfli sensi bile la hipoxie mfli
    il Ie ... Ifl Ilcidoz:1 care tl'ebuie
    se unei presiuni intravascu-
    IUI'O mai mari) oon-
    sfinclerelor postcapilare, a
    vcnulclor a venelor. Aceasta
    acumularea unei canti-
    crescute de snge n periferie"
    eJimim.wrea a intoarcerii
    venOase, a volumului sanguin
    <'l!'ou1ant. Hipovolemia se accen-
    ncepe faza de decom-
    p<lt1Sure a he-
    moc1inamice tabloul clinic
    lJ\ rcpL'ezin ori ginea
    metabolice n
    Formele de care se ntl-
    nesc cel mai des n chirurgia ele
    snt : hemoragic,
    Cr ll I ral/motie, din ocluzia
    III/esUl/alti, din pancreatita acutii,
    postcomlmsifo1!a[

    ,?oclll hemoragic .' apare
    pierderi ele aproximativ ]/:1 din
    llHI'4H sangllint\ pierde-.',
    riie l1H\i mi<:i pot fi compensate
    prin mcc,wismele de ac1aptale.
    Gl"Uvilatca depinde
    de ('(1I10talea de snge pierdut, ele
    vit.ezil de rezervele
    funqtonn]e rHl'diorespiralol'ii ele
    virl:i la lJotnavilol. hemoragie
    !-le produce in hemorugiile
    tiva superio,ll'e, in si liTiniie e('\o-
    p1rC' ruple, in I'llpluril e de urgane
    CHI RUI1GII1 Of]
    parenchimatoase in pl iigile vas-
    culme.
    Reversibilitalea de-
    pinde n primul l'nd de prompti-
    t udinea te-
    lnpeulice. Hemostaza constituie
    actul terapeutic principal.
    de refacerea care t.l'e-
    buie simultan.
    tTaumatic : este un
    hipovolemic -n care aspectul clinic
    poate forme de o mare
    diversitate: politraumatisme cu
    fracturi multiple, leziuni toradce,
    abdominale, slrivil'i musculare sau
    plelgi prin de foc .
    Hipovolemia se produce prin
    hemoragii intel'lle sau externe,
    pierderi ele snge n focarele de
    plasmoragii n
    zdrobite. Zdrobirile de mase mus-
    culare pun n libertate de
    metabolism intermediar,
    nsemnate de t rom-
    motiv pentru
    care coagularea
    apar cu
    mare. traumatic
    se poate complica cu septic
    prin contaminarea sau
    prin endogene.
    terapeutice specifice leziunilor
    existente trebuie n func-
    de pericolul lor vital, concomi-
    tent se prin refa-
    cere restabilire3 perfu-
    ziei tisulare, aniibiotel'apie pre-
    coce, prevenirea re-
    nale acute corectarea
    101' echilibrului coagulare fi -
    brinoli:d,
    n oclllzia
    se produce prin permea-
    capil are din cauza slazei
    venoase, cu extravazare el e
    n f'flvilal ea peritonea\cl, n lllme-
    nul ll peretele intestina!, C'on-
    (omit.enl oeluzia este
    J\f A.'iIIi/ 1 f)j.; '/'11'11111'11',' I NN;N ....'VA f N CI/lltUUOIJI /)/'.' {J1I(i/'; N'J'iI o.,
    II' ljO\ itll de piel'ded mfld
    OIC(l.I' olill cc, la Cfll'C se adaugi\. fnc-
    101'111 septic, ceea ee
    ('l1J. Hccchili bl'l\rell hi -
    antibioter l.l pi a se
    f!lt' parnlc\ cu trat amenlul ehi-
    lul'gl C'II].
    postcombustionul. Al'-
    s urlle cure
    mni mari de 15 % sint generatoare
    de gl'nvitatea fiind
    nnlfi cu profunzimea
    zonelor nrse precum cu vil'sla
    s tarca a bolnavului. In
    pl'imele 24-48 de ore
    lor es le un hipovolemic prin
    plosmoJ' agie la
    r il e de refacere Apl'e-
    cicroa volumului lichidelor nece-
    se face greutate su-
    (1 mi de coloide
    1- 2 ml de cristaloide pe
    leg corp procent de
    Incepind din Il 2-a
    mnii, pot prezenta sep-
    tic secundar
    a rse; in apar pro-
    bleme complexe de terapie gene-
    ralii ,
    septic: este cea mai
    de se produce
    p d ntl' -o sau exo-
    poate apare ca o complica-
    in traumatic, postcom-
    b ustional sau hemoragie. m'e
    o esle o
    11lJburare care inhibt\
    septic
    es te o a unei
    s ti'iri septicemi ce cu o mortalitate
    care n pI'ezent 50 %.
    tnltameniului depinde de
    precoritatea asani'n' ii chirurgicale a
    foearu lui de daC-Il nce!-)l
    lucru este posibil ele
    len\peutice de l'ee(hi li\) tII I'C voie"
    micii, anlibiolcl'opit:,
    pic, tl'll lumenlu l tulbul',1\l oll oz' du
    eouguJ(wc lerapl e vil HOrwll vn .
    Principii t crapclI I.Jco, 'l'ol'/l pll l
    de bazi\. a orIct'ul hlpovolullIl tl
    esle IIdminislruren dc II r hldu cou
    efect volemic, fH lb conll'olul l)rel
    siunll vcnODse eentJ"ftl o, 11 IUI I\ lllnll
    ,wlcria]e fi dlul' czcl.
    Primele <'(11'0 ll'i'lJl tl O
    luate la un bolnav sini :
    - c:alelerlzurcn utwl Vt1ll n
    (de prefelointil o CCnll'Ol n, tmll
    d avie, jugular!1 (fiI{. 1) ;
    '"
    :Fig. 25 1. VI III IIII ((r \ \'III! ',
    - l'ecol tul'cu sl n}{l'lul IWtil lll
    detcnlllntH'elt gr ll pulul HII IlHldll. II
    hemalocl' ilulul II hc' moj.{ lohltltd ,
    - inccpo\'ol1 Hl I\):-I t ll\ I\J('1 VII
    lcmice cu ('I' h:l llll uldt, .
    - plasmocn 111101 1\1\1111
    gastl'ice pentru \ll'lnfLloll '('lt Ilt' tltl l
    l'agiilor di gestivu HaU PCtll!' lI 11' 1])1
    ratia gO'lI.I'Oltlh" llIl l/tll l II I
    caz el e ocluzic, pCl'll ()llllli, p l lll
    crefll il e\ ;
    - ul'm(u'II'Cu dlul'l' /t'j pilIt
    urinan1 ;
    - oxigcnot.cl'IIpl e priI t 11 011(1(\

    Pul'tll11ct rii (' lIl'e Il'obult, III'
    la boln: lvil i'l l II 1 : ]Iti I
    lensim,cll 111lol'lIlW. pr' t ' '' !ltlH'fI
    Vc nOH'I;'\ ('cntntl l\ , diul'l'/II, lt' tl ljlU
    l"lllul"1l cllt.un:llfI, 1\!llplcl 'OII V('I\{IU' j
    O I) lcd!VIII f\II1(\II!IIt'nll l ! 111
    lt'1'IIpiOi /j o(' ulul 11I po\lll l t'lIllc' 11
    IH/!
    constituie substitui/'ca masei vole-
    ,ult'{, pi,('rdnle, In tcrapio'
    tlO folosesc solutii cristal oi de, care
    ht lll simple de cu
    asernlini'tloare cu cea a
    [[ ('hiclu lui
    De obicei se folosesc
    [/olone ele clot'urii de sodiu cu
    lIdl10S de potasiu unele cu adaos
    (10 alcalinizante, Solu-
    r ristaloide au numeroase
    avnnlnje atunci cnd se folosesc
    resuscitare: se pot utiliza
    H'pC'dc, se nu
    II'nn' ll11it boli infecto-contagioase,
    nctoxiee economicoase,
    Ih UlI din motivele pentru care fo-
    lo<; b'(>tl cristaloiclc s-a
    I'Ihlptllclit il fost lui
    Shlrcs in cu pierderile de
    lichide extracelulare 1n he-
    tl1o!,(lgir, Admi nistrarea ctista-
    o echilibrare ra-
    pldt\ a
    In!t'uvu.<;cular a in-

    . \dlll iniSlrat'ea cd staloizilor
    fr, (' antilate cle 2-3 ori mai mare
    cleclt. cantitatea de singe
    o hipervolemie
    nllli\, care vi teza de circula-

    ]l<'rrnile oxigenarea
    fluxul renal ponsti-
    'lIi(> ('ca mai de
    prcvC'ni r e a renale
    IH'ule, Folosirea Il solu-
    edstaloide a creat multe ('on-
    !t'()VCl'se asupra avantajelor pe
    ('fire le deli-
    Studii experimentale au
    demonstrat mamiferele supe-
    d()dl'c pot tolera sCl.lderea fi
    hemato('ritului la mai mult
    de cu fie re-
    fikuti\ volemia, Aceste studii au
    permis stabilirea principiului de
    care n cazuri grave de
    ClIllWHGlll Df; UHGI';NT I
    restabi lirea fluxului este mult
    mai decit refacerea ho-

    Dezavantajele folosirii ex-
    clusive a cristaloide si nt :
    lipSi] osmoti ce spedficc
    plasmei incapacitatea de a trans-
    porta oxigen, De aceea deseori so-
    cristaloide trebuie asociate
    cu
    de sau singe,
    cea mai buml aso-
    este Ringer albu-
    5 %, Folosirea judi-
    a saUne a redus
    mult cantitatea de snge
    pentru resuscitare, Nu se poate de-
    sigur afirma terapia cu
    cristaloide poate inlocui complet
    transfuzia de singe ,sau subst.Hu-
    ele Atitudi nea
    nalci n folosirea unor aSo-
    de cristaloic1e ro-
    loide echilibrate adaptate tipului
    de
    ln hemoragice grave,
    cu parametrii hemodinamici mult
    sau n cazurile in vo-
    lemia a fost cu
    cr istaloiele n asociere cu
    dar o anemie pro-
    se impune administru-
    rea de singe,
    Singele conservat, pe
    sale de
    are dezavantaje: nu este la n-
    in suficien te,
    poate transmite hepatita epide-
    pot apare accidente produse
    prin incompatibilitate de grup sau
    subgrup, iar la transfuziile masive
    pot apm'e ca : intoxi-
    cu citrat, hiperpotasemia,
    microemboliile pulmonare hipo-
    tcrmia
    de
    sint coloidale artificiale.
    care se folosesc pentru refacerea
    IIIA.'wm m: '1'1':II,AI'/I: INn:N8I1r A IN CII/NUI /OI . 1 /)10; II I/
    oSllloti('e n pln'l rl1C'j In
    bolnnvii etlrc au fos t {'u
    !;olu\ii pentru sub'itl-
    t uil'ea tempol'ari\ "singelui pier-
    dul. Coloidele artificiale cele mni
    nhp'indite sint cJextranii. Un gram
    de dextran 70 leal{<1 20- 25 mi
    producind dat' Cll prc-
    siune plasmllt.ici't
    Fii nd hiperoncolice, ele
    ntmg in apa
    putnd <lgrava sufc-
    celll lanl, motiv penlru carc
    concomitent cu
    erislaloidc, La nivelul mi-
    dextranii mai ales
    dexl l'anul 40 fluxul
    oapi,!m' aglutinarea
    hematiilor,
    Dextranii produc o diminuare
    a plachetare o
    Icre a lizei trombilol', motiv de
    la bolna'\'ii cu dia-
    1ez:l Doza de
    dextran e de 1 500 mi pe zi.
    Tratamentul alc(llinizQIlt.
    AC'idoza sta-
    rea de se prin ad-
    ministrare de akaline, daI'
    numai restabilirea perfuzioi
    lisulare, Se folosesc mo-
    Inrc de bicarbonat de sodi u, sol u-
    THAM sau lactatul de sodiu,
    Cantitatea se
    n de deficitul de baze,
    Tratamentul vasoacliv in
    Vasoprcsoarele au fost primele
    vasoactive folosite n
    ele snt alfa beln slimula-
    10are care cresc pel'He-
    ricii pedormflntele eol'-
    clulul, elat' elin rauza climinui'll'ii
    fluxului .<;anguin periferic nu se
    mai decl in
    de pentru pel'oac!('
    roal'te s<, urte dc 1 imp: bolnavi in
    stare de grav, ( 'U s(':Ldcre len-
    l>ional,i, <'arc IL'Cb1.iie \'1',U1,"'porlrl \1
    1n uneIa fOnl1C d(' (' LI
    ('1\ in 'I pl
    nul il. in unnr!llldk,
    Dir,trc sltbstan/('/('
    tatowc. tr,
    alfl1- blocantclc !ji
    lourelo,
    Drogllrile alfn- bl Ol'llll lt'
    indicale !n Llzele do llll'Cll v tI '
    refrnctnr, cladi lerttpln volC'llllf'/\ 11\1
    amelioreze ml('I'O/lrt'\I
    anul'lI,
    Tratamenlul alfu- blor t\nL In-'
    buie asociat cu adminlsll' lll'l' fiII
    lichide pentru a evita sdldl'l \'11
    ('(,li' 11 1111
    ulili"..al.c snt hydcl'I.J in 0,:1 !tlj.f 1 t'
    pelal ele 3- '1 ol'i p<' zi, ('lfJl'piu
    muzina Sali levopromrwillll fII dOI Il
    de 2 fi mul,,!.
    Drogurile bC!Il :<!11ll1dll ll\1' t LI
    atunci dnd IX' JtllUr'l
    c ncr(''1 ul'il f'II II' I
    de a inimii.
    beta-stimulanla 1111 Vfl'{'( /'1'11 1111
    trop, inolrop dl'OJ1l011'OJ) pllzlllv,
    cres<, dcbitul (' Ilrdi /H', dUl ' pot IIIIL'
    ori ela lahi ('lIl'( lil fOIlI 'ln 1\11Ir1 1)1 '
    om'erc elelCl'Illinl'L ('I'('11f'1'I ' /I ]I /dlLhLl
    vascular rpcrifC'ri(', ('II 10 \" , ",,1
    alfa-1Jloc<'lnlelor 'le ImplIIH' .ulild
    nislt'[lI'clI (,OI'('SPlIIl Ll"IUII'I' ti.' II
    chicle volell1k(',
    IlWjOl '11 II )) .. 1;, 'iti
    ll111lnnlelor (",It' ('/11'(1 101(1'11 1'11
    debit mic, tI(, 1'11'.\11' ,,,111
    izopl'otel'enolul (0,21l1H 111 "1'1
    ruzie),
    Mai I'('('(' nt, In q(lI"ld \'11 11111
    gen in inslI fi('entll ('llldlodLTIl
    lulo1'c din ';{'ptk 'II' 111111
    zeaz,1 dopamina llll 1)1'1' 1'11 1" .111 hl
    noradl'Cna!inC'1, IIII! II
    fl.('\,iul1c inol.]'()p pndil vi i 11' ,(1/'1 111 11
    {'u in It'rllorl1Ll 111
    11ll1al mtN'ulnr 1' 11 \'II' ,ntllllllu
    ill !Pl'ilol'ill ! I'Qllltl iiI t, plllltllldl '
    1
    'IX
    tul botmOlJ'Op);ii cronoll'op po-
    este infedor izopl'olcl'eno!u-
    Illi , In!' ercclul inolotrop pozitiv
    t'Pi le moi puternic decit al digitalcL
    O al U!. ele trutnment
    Vl tNOI\(' liv blocajul oonco-
    tnI H'J1l al uIra bela receptorilol'
    Acest tip de blocaj produce
    helllodinamice specifi ce
    tl pt Imc. Asocierea
    t cll llfc din amploarea vasodilata-
    \ll'i Induse de alfa-blocante. Se
    asocierea de hyder-
    Hyn 0,3 rng cu propl'anolol 1 mg
    l't' I)('tot de 4- 6 ori pe zi.
    'l'ratomcnLtIl c(rrdiotonic.
    Ulii . 1n apar
    !l\' lIlrl{' de se
    Indll.\ ndminls trarea Lv. de pre-
    pfll' fl le digitalice cu
    1' /'otamentlLl de
    ('(J(luulw-e. complexe
    f!l l! "I"lCrnului coagulare - fibri-
    in cursul ele
    III ('(tlt,pun l a coagulare intravascu-
    ludl Tratamentul este,
    fII primul rind, patogenic pdn m-
    Nud dc amcliorare a f luxului in
    administrare de
    111' hlde, alfa-blocante,
    IInthlllldge. Utilitatea heparinei
    l'fjl0 dovediti\ atunci c:ind trat8-
    nH'IHul nccpe precoce. Tratamen-
    CllllWnGIA DE UllGEN1'A
    tul fibrinolizei se Incc
    prin admnish'urca de slngc proas-
    fibrinogen, cortizon, inhibitori
    plasmnici.
    Tratamentul COI' -
    ticotel'apia se in
    septic, Se preparate
    de hidrocortizon In doze mari
    3-4 g!zi pentru lor alfa-
    pentru efeclul stabiliza-
    tor al membranelor celulare ca
    al sacilor lizozomali .
    Tratamentul antibiotic. Anti-
    bioticele sint indicate in sep-
    tic in in care riscul in-
    este iminent: dela-
    bl'ante, zdrobiri de membre, ar-
    suri, ocluzie pancrea-
    elc.
    Terapia cu antibiotice se in-
    stituie de recoitarea
    a culturilor (singe, mi-
    din se admi-
    asocieri care acopere
    att spectrul gram pozitiv ct cel
    gramnegati v. Ulterior terapia .se
    in de rezultatul
    antibiogramei. Tratamentul anti-
    biotic in toxicoseptic trebuie
    precedat de rezolvarea
    a Iezi unii, incizia drenajul foea-
    relol' de se
    precoce.
    MAsURI DE TERAPIE INTENSIVA IN URGENTELE
    CHIRURGICALE SURVENITE LA BOLNAVII
    CU AFECTIUNI CRONICE
    Bolnnvii cu cronice
    11\1 1 czervc reduse
    greu hipoxiu, hipet'-
    1'lIpnill, dcshidrulal'en, Bolile
    (' n llll('C pu)monare, e81'diovascu-
    lUI t'. renale, hepatice, cliabetu I
    cresc riscul vital n cazul
    lor chir urgicale. Estimarea
    a bolii asociate a tralamentelor
    medicamentoase anterioare este
    foarte pentru particu-
    lal'zarea de terapie in-
    MASU la ",.J 'l'f.'IUIIlH; I Nn:NSII' A I N CIIIU(J/WIII I)f; 1I//0f:N'I'JI
    1"
    lensivl\, pentru pllt'mncldi ('Uf 'C
    trebuie io monitol'i ZUl'efi
    nceslor bolnavi, cu pentru evi
    tm'cu J1ledi(:I).ll'l.en-
    toase periculoase.
    Tn chirurgicale
    de nu se ponte
    vorbi de o 'ii echilibrare
    preoperatorie a bolilor asociate; in
    nceste cazuri ele terapie
    se vor aplica concomi-
    t.ent cu operatorie. Se
    va seama de bolile cronicc
    usoclate, evitind drogurile care
    pot da periculoase cu
    tratamentul urmat de bolnavi.
    Tmcdiat, postoperator, se vor lua
    pentru corectarea dezechi-
    librelor asociate.
    rn cazul care se
    pot amina citeva ore, paralel cu
    de reechilibrare vole-
    trata-
    mentul se vor corecta cel
    dezechilibrel'e pl'O-
    duse de bolile asociate. De exem-
    plu: tratamentul car-
    diace, tratamentul
    pulmonare, corectarea acidozei
    diabelice.
    Bolile pulmonare cTonicc.
    13ron!jita emfizemul pul-
    monar, astmul sint afec-
    cronice obstructive car e pot
    determina in
    chirurgicale diferite grade de in.-
    La
    bolnavi se sedalivele, hipno-
    ticele drogurile, care pl'Oduc il'-
    aeriene,
    spasmul Se vor admi -
    nistra bronhodi latatoare, COI'tiCO-
    steroizi, expectorante, antibioticc
    (la primele semne de
    cardlotonice, se cu
    cordincA. 10 C07, de
    poxlc hipercnpnee 58U
    vnllu cl rescul, "'0 Incl/c'l l

    IJo/ilc C(l/'(/juvoscu/w'(j crOIl/ .
    ce. Bolnavii Cit CON'
    nOl'/and sUPOl'Id lourlo Hf'OU hlp() ,
    volcmla. C'OI'onnt' lnnt\
    in unci boII UNile (1\I('a
    la ischemie mioC"U1x!iucfl 1i"lu r!
    Ml'lIol ut'llc (1('
    eehillbl'fll'e VOI' avea ClI scop m{H1
    pel'fuziei ('orolll.uloll\, prin
    l'efaccrca corcch\ ti vOlemll!i, ," vi
    tarca modificlll' ilor hcmod lnlltll lftl,
    administrHrea de ('OI'onal'O
    dilalaloul'e evitarea
    cu efect depl'esor miocardic,
    1n cazul dccompcn",/'i I'1I IIU!)
    cf\l'C!ice se indl cl\ prcopcl'1I10l' tii/fi
    talizarea Lv., [l!)odati\ ('u (I!IUl! .
    nistrarea de diw'ctice ('U
    rapidil, paralel Cli urmrLr' \J'('fI
    telol' tel'llpeu\.l ce loxl{'c <II
    gllulei.
    Bolnovii. hiperL('II.v/p/, ('\1 It"
    zi'll>fl at-el'O'l<!lcT'QUcc Iri 1I'l1v('hl\ dl ,
    feritelo!' organe, tolereazl\ VI I
    n[o lenHllInll IIlt/\
    dale C/ll'C apal' descol'i . \ , II 1'1'1 1'1 1
    tratament nnllhlpcrtcllItlv ( lI)r/ t
    loizii de 1'8uwolfla, n!f/l. ul{ltl l 1111\)11,
    guanelhidlne, J(nnglioplcUI('(lli.'1, II
    nidinele) );0 I)]'oduru
    sistemu 1 ui sim P'LllcO-I I(lr'I' n('I'j{II'
    Apme astfel l'iscul 1"1 ,-
    culalol la I.1dminil> li'nl'Cll ti r Huli
    aneslc?I'c, III IIlllf\t' Vl4l ln
    Cfll'C lnlofU'Cen)1I
    n hemoragii la schlmbnrt'/l pOl i
    tiei. ('III'C modlrkfl fll'lIvl
    tateu slmpatlco-mlrenet'f.{ld\, pfO
    duc Indirect o VII
    galtl .5i ('U nl1.a fI II
    efect vagoton (dlgllul(l, modln/i,
    ponte Indu('tJ IIrfllll
    cord li severe,
    OoltHwll ('I' O!)\(' {' IJ
    Llilu'ctlee prezlnlil o dlmlnlUlIl\ II
    volumului plnHlI1uUc (' U moelt([I'f l
    06(1
    1 (\11 din
    u1 1l 1l(' , bolnavi necesit1\. un
    II IxwL mai m arc de lioe hitlc pre-
    InlrnopCl'Blor o compensare
    Ir l l II 1/\ fi pierderilor externe.
    DollI(wii. cu cronicc
    IlflpMlcc, Dolnavii cirotici, cu he-
    pn1ilc cronioee evolutive, :prezint1\.
    hllbur'l1 d metabolice severe care,
    IrHOi lldc ('li dezechilibrele produse
    IIt' 1,,0111(1 HCUt1\., se pot decompensa.
    La bolnavi anestezia
    Vfl fi d t mai se va
    III liI l1 , I ; I'cfocerea a vole-
    Il ill'l, ('vll w'en hipoxiei se va
    rfl(u ('oncomitcnt tratament hepa-
    Illlru p profilaxia cnccfalopatiei
    pOl l il1 e ,
    lJoLu(tu1 diabctici. In cazul
    III {'hirurgicale survenite
    III dlubotl r j se va evita
    hll>OIfIl<'C!lllia retoza intra-
    PIl'1I0PCI'ulo/,. La diabeticii decom-
    fl1tl lll/l l i ('II ucidoze"t se
    dw(t l' posi bil, chil'Ur-
    1tll'Il1n ('llevu ore pentru a se co-
    r t'(' l n ('('1 cleshidrata-
    r 1' 11 'II nddoza.
    LII bolnavii cu insu-
    IInl'\ PI'COpCl'lI tor se va continua
    JKNluj)CI' lItOI' h'nll.lmcntul n doze,
    I / 11' ( , /lll ne'o perc nccesarul , zilnic.
    lIulllllvii cu hipoglice-
    ., lIl1n lt! ol'fllc vor beneficia post-
    upI'miol' de dOze adecvate de insu-
    IInl1 Se va asigura
    upur!uJ de uludele pe cale Lv, prin
    lI uJlllli (le gl ucozfl 5- 10% (200-
    CIItlWIlGIA m:
    250 g/zl) la reluarea alimel1-
    pe calc In CAz ul infoc-
    severc e supllmen-
    tal'ca dozelor de insulim\
    suprarcnalia'lu.
    supl'arenaliunu poate
    fi de factori; in
    stres chirurgical, sau
    intreruperea cu steroizi
    la bolnavii cu boala Addison sau
    la bolnavii timp indelungat
    cu cortiwn. In cazul
    de la bolnavii cu insufi-
    sau se-
    se va administra 100 mg:
    cortizon acetat i.m, 100-200 mg
    hidl'oCOl'tizon hemisuccinat in tim-
    pul interventiei. dozei In
    zilele se face n
    de
    Mineralcorticoizii. in generaL
    nu sint necesari postoperator;
    hidrocol'tizonul in doze mari pro-
    duce o de sare.
    Asigurarea echilibrului hidroelec-
    trolitic este unul din obiectivele
    principale la bolnavi.
    Bolnavii cu Te
    Bolnavii cu grade di-
    ferite de pre-
    pericolul n
    cazul chirurgicale
    efectuate de La bOl-
    navi se va unei
    diureze adecvate. echilibral'ea co-
    hidroelectrolitic<\ acidoba-
    se vor evita drogm'ile ne-
    frotoxice,
    DlDLIOGRAFIE
    1. V.: Recoltarca, con-
    .'r',' I'arf'a ,1 Irml$/nzia de singe,
    fAI , Medloohl, 1977.
    2. DACA D., CODREANU D., ALE-
    XIANU D.: CateterJzarea
    mulu' cav BUI/edor folosind -ve-
    M ,11,'>11 1(/ v,.,' ',,:u AI'I,.,' I N'I't,'NSI V AIN ( 'II/UU U(lI Il I )f; Il /(0 I<:N7' A
    ,nI
    1I !' ld m{lrl do 10 bn':(1 fl llldlll ,
    "Ch\!'\lI'Rlfl", (Uuc.l, 197tl, val. 2!1,
    pac. 53.
    3. BA liMAN V . JAcons K., LlNSI. :
    'frcatmcn/ 01 Ihe mlldt rcs plrll -
    lory dislreu SljlUlrome wl/h COII -
    tinuous pozitive alrwaJl prcHW'e,
    "Chcst.
    M
    , 1979, voI. 76, pag. 3,
    4. 13ALLINGER W, F., lWTHEnFOIlD
    Jl.. B" ZUlDEMA G. D.: /\fana
    gement of Trauma, Ed, Snun-
    ciers, 1973.
    5. ngNDIXEN H. H.: ReSJJ!r(\Lory
    Care, &1, l\fosby, Saint Lou15,
    1965.
    6. CALOGHERA C., A"
    $TEFANESCU GH. BORDOS O.:
    Li/ltitele in tral a-
    mentn! hemoragic "Chirul'-
    gia", (Buc.), 1975. val 24, pag. 69.
    7, CHIOTAN N., CRlS'DEA 1,:
    Ed. 1968.
    B. CJOBANU N., CHlSTEA 1.: Gldd
    (le anestezie - reanimar/!, Ed.
    1972.
    9. CHISTEA 1., LlTERCZEK G.
    Probleme ffl pe-
    rIoada postoperatorie wecoce
    de chirurgie
    (euc.),
    lOOl:i, voI. 14, pag. 1<13 ,
    10. CRlVDA S.: R.'lcnri el'ori Iri
    anettezle re<zni mare, Ed. Me
    dlcaUl , 197,2.
    11. DARRAGONT T" LHOSTE ]o'.,
    HEGNmR B., LEMAIRE F., LE-
    GALL 1. : La place deg ami neg
    dans le trai
    temenI du choc, "Anesth. Anal.
    Henn.", 1977, voI. 34, pag. 249.
    12. Dk."'TRIE PH,: Chirurgi.? c!'lIrgellce,
    Ed. Masson, Paris, 1976.
    13. DODRE A, ECATERlNA RADU-
    LESCU, VIOmCA nODB$CU,
    MARIETA MINCU: Aneslea:le -
    ,-eanlmare In ob.!tetr!cll ,1 9111e
    cologle, mei. Elld-
    DucurfYiU, 1!J77.
    II, I)HA( ;OM IIII;:''':IC' II
    H, NOVAC Jo:. :
    AO(k!cmlol
    1979
    I D. } ' ILIPESCU ;t;"
    M"
    .$'ortl l
    il.., Il, 1!t1 f'\1
    1 ,
    ",' l'Idllbrarcu I ltfI('f/Otl ll h1 u Imlml
    1IIIor fn urgtllq/l , Mc'\I\(-III I\,
    1003.
    16. }' I LIPI'1)CU 7,., l1mCllJ H.: ( '(ml
    rCj/Jlr{lf ori! III III' r fIJudll
    'Ios/opera/or ic Imc(II/HII, \II
    gia", (Duc,), 19t1!l. '\'01. \<1 , ruru 1JI
    17, FULEIIIAN S. F'., Wlt.SON Il , ,'1,
    PON'l'OP1UDAN S.: Bfft' I'1 ul
    mee/lnlli col 11/JntiiuIIIll! 11'1111
    elul reSpiT/l lory lJl1WiC OII IIll1/1d
    gus 1'.le/wnpc, AIIUI Il",
    1976, voI. li!!, PIIR. 12:1,
    18, GH.EENBAUM D. M : 1'11_11/ ""
    Prr"'"I' , , "' .
    slalll olrwUII PreuUh ' {Ulil 1'111
    (//tIC l'erfOf1I1f1II I.' .',
    voi. 7l/ , pug. 24U ..
    1\1111,
    19. lIAH.DAWiJ\\' H.
    patlc"t In B/{IIi!
    Gyncc OlJsl.".
    pag. 339.
    11'1 .: Allm/l llllliii
    of ' /lIId .. , ,!->UIM
    IIl/D, YlIl. 1411,
    20. L1Ti\fiCZEI( G, : MI'/Ih'n(ln
    flctlvil ,1 ccu'dl/jI()lIl1'iI '"
    luI luilmrildlm' ('/1'/'11/11111111 In
    "ll"v, SnllltM/I. MlIH,,, n",
    U)?:I, voI. 70, PUI{ , 21!i.
    21. LI'rAJlCZI':K ( ;., CIl!>'i1'fo:/\ I , tl ll
    li znrcti 1IIIOr rom,,,, , 1 /1'",<1 141 1111,'
    111 ,,('1111' 11111 111". (1111"),
    1004, voI. 13, PIIU_ 761.
    22. MJ\JlGEN'l' p" I)UHANI)V 1, 1101 1
    LON fo,'r. : L'lrrsrrfflsculr" 11" 11/111
    tolre olVlti! (/" " 1)('I'ltOlIII,,,, . ll l'v
    P rnt.", 11>78, vol. 211, Iltlll 1 !m:1
    23. MAJUNESCU v" 1.1'1'AItC7. I':!< 1/ ,
    1>,: F'ON'I' I Am: 1\
    UCSll.fcl l{JrC{J "("I, l r{J III""
    dlacn, &1. Al'nd, n ..... It ..
    ri'lJU, '1903,
    ,1 I',I!
    IIUlli
    O' I"l'ENI 1. CI.,: l .'flrrf1f {'leU/UI' III.
    ('n I a/II' cI'II/llt rlrllon, " AIl .... U.
    '"
    AMI. 1077, voI. :14,
    !)4\g. 1-40.
    21!1. Po'nEClIER 1" 1" 1. P . DUPPEM
    IlON ct 1. P. GOUTHIER LA-
    YE : l?<JpcrCllrsslon dc la ventl -
    lallOll conLroll!!t! O\JCC ad)OIlcliofl.
    de Peel' cllez: 1418 Sltje/a .fOUS ret-
    1'/TOIlOrl arUliclellc, Anal.
    1977 voi. 34, pag. 1.
    :/6. S IIHlES G. T.: Initial Managament
    of 11'I e Severly lnjurett Palient
    ".1, A. M. A,-, 1970, voI. 213,
    I>tII. 1.
    17, !<lIl1I ES-CARRICO-CANrZARO:
    SliOCh, 1::d. Saundcrs, Philndc1-
    l)h1(1, HI73.
    2U, 9HOF.MAKER W. C.: S/lOck. Che-
    ml t/TY. Physiology ami TherOlJY,
    MocI. Th01TI1\9, Springficld, 1007.
    lIg, Simpoaion .tur Ic.t salutea macromo-
    leeula/re" de remJllis$oge,
    Anal. ilean,", 1916, voI. 33, png. 4.
    :10 ,'j'n :pIII'.:.NSON Jr., HUGH E.:
    Imedlale care of the acutely m
    OIul l/ljurcd patient, &1. Mosby.
    SRl n\ Louls, 1974,
    :U, Jr. , JIUGII E.:
    'tlrdlll!: arre:t refll.tcliatlon, Ed.
    MOIihy, SctintLouis, 1974.
    CH/IWHGIA m;
    32. SAEIl.INI S .. n., WIl1GJI.,IS
    n. W. : Mec"allicha! lUork: an tiu.'
    drtlg.t (Ilui work 01 breat"in{/
    W!tll JJo.tlHve cIH'!-explratory
    SUTe and L'ol.tinuou$ l,o..1!UVC oir-
    way JJTeS$Ure, 1979,
    voI. 76, pag. 251.
    :13. SUTER P. M.. FAIRLEY li. n.,
    ISENBERG M. D.: Optimum
    e lld expfrataTY prcssure in 1'0-
    tlents with acutc pulmollary 10/-
    lu.re, "New. Engl. MA:!d. J .
    M
    , 1975,
    voI. 292, pag. 284.
    34. SUTEU J., DANDILA TR., COF-
    RITA A., BUCUR A., CANDEA
    V.: E<l. BH("U-
    jfl72.
    35. TOUNY T. J. K., BORDOS D.,
    BENSON D. : Aspiratian pneumo-
    ,110 cxpel'jmental cvaluation 01
    alollmin anei stcrofd therapy,
    "Ann. Surg.", 1976, vol. 183, pag.
    179.
    36. TOUNY T. J. K., SAHARIA P. MlT-
    ZUER W. A., PERMUTT S.,
    CAMERON J.: The Oenc.ficlol
    an(.! harmful eJJec/s of p03i tiVe
    end expiratory prcssurc, "SlI r g.
    Gyncc. 1978. voI. 147,
    pag. 518.

    8
    POLITRAUMATISMELE
    DE
    dr. SUSANA DUMELE
    Politl'llumaUsmele prin frec-
    lor crescindil, prin gravitl.l-
    teu lor, prin aspectele complexe pe
    care le pot impor-
    tanle probleme ele diagnostic, de
    tratament, de ierarhizare a m;1S11-
    l'ilor ternpeutice de organizare
    a sanitare,
    Dintr-un studi u
    efeduat de O,M,S, traumatism ele
    C'onstituic a treia cauzil ele deces
    cIupi! bolile cardiovasculAre cun-
    I"CI', iur penlru grupa de vrst[1 nc-
    liVli este cea mai
    de deces,
    Politraumatismele se produc
    n special la virsta cu frec-
    vcnFI moi mare la In timp
    de pace, cele mai frecvente cauze
    sint : occidcnlele I'tltlOI'C,
    tele de catllc:llsl1Icll' n('('1
    denlele s portive,
    in lel'cs/kll dlflWI
    lelol' segmente la pollll'ullmnll i' lI\l
    esle (dupil Anumll)
    craniu 68 % ; torace :10 %; IlWIl\
    bre supel'io8!'o .10% ; git (l,! I % ; nil
    domen 14,0 %; memlm::! infl'I'lufu ll
    20%.
    Gravitatca polltnlumnllll llll'
    lor depinde atit de Intcnll itu\ou It,
    ziuni l ol', dt de nsoC'lol'clt cllfl ,,' 1
    tolol' lozi unl COl'O se Ugt 'HVC/l i''' II)
    cipl'oc, Deosebit de pel'li'uloll"llllttlL
    leziunile tOl'ucollbc!omlnll le 1' 11
    LraurnaLsme el'[mlo('CI'C'ltl'llll\ /(( It!
    leziuni combinate (pOltlL'lIl1r1ll1l1n
    me asociate (' u ilI'SUl'1, 1 1'I1f1l,.\ 1 1
    etc,),
    EVALUAREA A POLITRAUMA TlZATUI.UI
    DE MENTINERE A FUNCl'I1LOn VITAI.E
    Nimic nu este mai greu
    moi impor tant in chil'urgia de ur-
    decit evaluarea a
    bOlni.\vuluj poli traumatizat. In ca-
    zurile de gravitate cu pe-
    dcol vital iminent, examenul cli-
    nic 1>0 concomi tent cu
    tn;1surile ele restabilil'e a
    vit.lll e, La venlila-
    insuJicienta circu-
    lnlol'e hemoragia mare pot pro-
    duce rapid mourtea, nu se in-
    tervine terapeutic, Insuficicntn
    vontilatorie se produce ccl mIIi
    fl'Cf 'vent prIn de d'ii I'OS-
    pir<lloril (cAderea limbli,
    de si nge, vomiHtnenll', n)l III
    stn\ini) in speclnl 111 politmlllllllll
    ('u leziuni fadule ,.,1 I 'HlIIlml'
    )-cl)]'11le, Dupil llhl'll l lt1l
    l'espinllol'ii Il v('lltllu\h, 1.
    so Iratcnzt'i hlpovolcllllu (1'1'11 IlI l.1
    frecvcnlil cUllzii II Insurldlll\\I.1 (,It
    ('ul atol'ii) prin lIfiiUlll'Ill ' OIi (IlHlI 4,11
    venoase bune IIdmln\:!lrw'IUI 11(1
    cu cfert volt'1l11r, TII IIIUl\ tl
    cazuri gruve IICtlvltlltf'1I 1'111'1 11111'11
    este fnc" pl'czontl\ lil Ir'ulf\rY\Mlld
    hipovolemlel pl'cvlnc :-I t Opll 1 f 'III
    dhl(', DurA Htopui ('IlIdlll(' '1-11
    se o!)lidl m"surlhl <in . "
    :-IUHl'i t'II'C 1'lIl'dlol'C'/Iplrniorlo (VfII'
    sa
    ('liP. 7). Nllmui ce
    vHn]e sint. bl,ne con1rolate, se t.rece
    III Cvoluorca a leziunilor.
    Examenul cli ni c trebuie
    l,rcctuut corect rapid ; se va eX8-
    rnlnll bolnavul pe segmente evi-
    mobilizarea
    nu se admi-
    cind bolnavul nu
    C'l tc complet exrnni nat cnd
    nu s-a pus diagnosticul lezional.
    refe-
    rllourc III natura agentului vulne-
    IlLnt In modul de pl'oducere a
    polltmullwtismului lovire,
    Hld vlrc, U1'uncare etc.) este impor-
    pcrllru aprecierea
    I(/'! unllor.
    '1) capului g-
    lullli . Pl'in palpare se
    Plin In fracturi ale calo-
    1('1 scurgeri de lichid cefalora-
    hldlan suu sInge prin orificiile na-
    Illt'I\ !C, Se gitul, coloana
    t or'vkHlfL se emfizemul
    Il ulx' ulnnot. Se starea de
    t'o/l/fllcn ll\, 1'{lspunsul la sli muli
    v("II' IXlIl ,5 1
    2) Rxami/l.area toracelui ur-
    rl1 " ,'c,5le eventualele
    I(' zilml lIle peretelui toraci e (frac-
    lUI'! ('ostlllc, vOlet), leziuni bron-
    !1npulmonal'c sau cardiace, Se ob-
    .. ('rv/\ respiratorii, se pal-
    ClfllwnCllI 01:: UnCf:N'/' /1
    cutia se aseull!\
    mUlmul'ul vezicular eH I'-
    diaee, Examinarea pennil.c
    uneol'i aprecierea gradului de par-
    ticipare a toracelul la determina-
    rea tulbul'urilor pe core le prezint<\
    bolnavul.
    3) Examinarea abdomenului
    participarea abdomenu-
    lui la respiratorii, exis-
    plUgilot' sau contuziilol', Pal -
    parea poate contradur
    muscularu, puncte dureroase, exis-
    lichidiene, Exa-
    menul abdomenului se comple-
    cu in-
    testinale cu recta!.
    4) Se coloana
    vertebralcI bazinul; se
    de motilitate sensi-
    bilitate loja re-
    se perineul se
    aspectul urinei.
    5) Examinarea
    se face punctele du-
    reroase, temperatura:
    culoarea tegumentelor pulsul
    periferic la toate membrele,
    tn urma examenului clinic:
    se stabilesc: parametrii care tre-
    buie necesal'c
    pentru terapeutice
    toare, se terapia
    investigatiile paraclinice necesare.
    DIAGNOSTICUL LEZIONAL IERARHIZAREA
    TERAPEUTICE
    ,.,Flccora poli.traumatizat este
    Il" cuz p(U'ticular, al dirui
    lut/oual trebuie apreciat dupif
    pUatea Jlacdrei leziuni in parte,
    lor lor urmeaziI o
    rorh'lzflre fn raport cu gravitatea
    1/,thmUQr, Cit 1'epercutarea lor
    asupra vitale - circu-
    politraumatiza, ...
    tului" - I. Danicico,
    1n wma examenului clinic
    paracliruce se pune-
    diagnosticul rezionaI, se face bi-
    leziunilOl' existente se

    l'Ol .I '1' / eA UMA 7' ISM
    fqwrdnzll Influen \,n 101' nsupm
    Villllc, Dinl4nostlclll se
    fll( c uncol'i In elape, deoal'ece pot
    ('"htn in care O leziune sl\
    Illi ne nparenlil, Iti inceput, ca
    11 "01 devinA preponderentil
    dl'lcl'mi nantll pentru ul-
    h.: rlourli ti bolntlvului.
    In atitudinea pe core trebuie
    t-; " o avem in unui poJitrau-
    ll'lalizal, moni-
    torizarea p8l'ametrilol' hemodinn-
    mld I'espit'atol'i , notal'en evolu-
    vitflle
    ('-;le
    Trebuie s,1 ne gindim in per-
    leziunile
    Justificli sau nu staren bolnavului
    !:i'\ nu
    holnuvul esle complet evaluat
    Ill veliti gat. Pentru ierarhizarea
    mi i ' udlol' terapeutice se cere mult
    expe-
    din pal'tefl e,ehipei
    tI(' Jlirurgi, l'eanimatol'i, nelll'O-
    dlliurgi ol'topezL
    de resusciture cat'-
    c1lorespiratorie pot. fi pe primul
    pl un ; tot cu tre-
    lJuie rezolvate leziunile carc pe-
    r hemoragii le muri,
    Gf,1
    tl 'uumutlMHelc tOI'nclce ('Il l'() 1', '(1
    duc !.Lsflxle, leziunllo ('OJ'c!ulul
    ule vllselol' mari.
    Ouplt IraluOlcnlul definiti v
    sau Pl'ovJzol'lu ni le1.iunllol' lor"
    cice se reevuluenzl' stOI'CII bOlrUl
    vului, apl'edindu-se IImeli omluli
    tabloului clinic, Jn rotHI,1UOI'O /l t
    I'ezolv.'\ t.l'lltunatismcle ubdomlrwh!
    t r aumatismele C'!'Hn loC"el'('hrnh'
    'l'1'8umatismelc Cl'flniOC'Cl'cbl'l1lr 1111
    prioritate numai ('tnc! pOl'kolul
    este iminent; do a SOIll(l
    nea hcmut08mele !ntil'!lcl\')nl(-l\t'
    trebuie evacuate pl'crorc,
    Se apOi l(' l" iUlllIl'
    prin irnohill :- nrtt
    provizorie; se Iruteaz:i Iezi uniII'
    vnselol' nervilol' clllcll o ('linII
    Proccdeele ortopedlcc def!nltl vf!
    se mai til'zlu dnd hol
    navul nu ll1ui prezintA peJ'l ('ol vi
    taI, cu ( ' /U' O It l'
    buie reduse preco('c,
    EXOlncnul romple t, lrwcn\rl
    ruj Icziuni1ol' polltl'UlIll1ll11:-ntulul,
    aprecierea rted u'C'I le'
    ziuni i n ufeclal'cll ol'UI1l1Ism\l1td
    permite sll se apt'ederc pr'OIlIlt)'l tI
    eul vHul 1;01 lin II I" 111 /1
    bOl'eze plnnuJ teJ'lipC\l lk,
    TERAPEUTICE
    1, 1'ratamentul
    'I.1 olcrnic. Hipovolemiu la politruu-
    se produce din cauza he-
    mOl'agiei aparente sau i nnparente
    (prin rupturi de organe pnl'cnehi-
    mntoase sau n sel'Ousc),
    ('hiar in hemol'agiei , le-
    ziuncu tisulul';\ produc'e o
    Irflle de fluide n nl'i ll Iruumnli
    :-f\ttl, ('nnUlo!on de fluide pit'rd\lh-
    In lr o plngll deplnrle /1(' lll:hil1'C,1
    .1 (.' hl' ''' II" u'I!.' nlft
    de intindel'CII h' / !tmllOI II
    sulal'e, de tipul de " '/fll ti.
    intervnlul de timp II 'N' ul plllfl III
    insU tu i I'efl ll'U Ifll11el111l1 \1 \
    Pierderile sl"t, ohll'I'I,
    subestima le ; pl(,I'(] I'Ht1t1\jI\1
    mal'i <le rl\llt!l' Iti fOI'unli.,
    de rrl1C'tUI'l"L, fl1 ('ontll/lll., )'(1,1,
    !JIJ'ilc <ll'
    ('11 Il k, IIlpo\oll\lIlIl ' 1.11
    I>l'ill 1>/110111'1" lt'lIlls plm

    reci , anxiel ate, vene colabate,
    lahicm'die cu puls mic, tensiunea
    w'terialli tahipnee, oligu-
    de, Bolnavul cu traumatic de-
    vine foarte repede septic prin in-
    sau In-
    este frec-
    vel,t"i, fiind de hipo-
    volemia
    de strivirile de membre cu digtru-
    geri ele
    Obiectivul terapeutic princi-
    pul esle restabilirea perIuziei tisu-
    Iare prin administrare de
    eristaloide, coloizi, singe, Concomi-
    lcnt se antibiotice,
    Hnulge tice, se
    1'(' IHll,1, de coagulare
    01(', (vezi Tratarea cap, 7),
    2, '1'raumatismel e toracice,
    Se fnt lnesc cu o de
    opl'oximativ 30% la politraumati-
    snt deosebit de frecvente
    In lIcc-identele rutiere,
    tmumatismului loracic la un poli-
    lruumalizat prognos-
    ti NIl pl'in venti1ato-
    !'le pc care o I:lgra-
    vcazu Iezi unile asociate,
    Tmumalismele tOl'acice pot
    nreC'la culiei tOl'neice (fl'ac-
    tUl' eosl ale, volet, pene-
    Il'flntc, leziuni de diafragm)
    toracice (Iezi uni bronho-
    pulmonare. ale V8. SeIOl' mol', ale
    /'ol'dului esofagului ), Tl'8uma-
    III-unele 101'<1copulmonal'e sint
    w uve prin hipoxia pc care o pro-
    d\l(', motiv pentru Cf1l'C ele t1'e-
    lwi(' tralate imediat.
    h'ucturile plmicostale pro-
    duc' n pl'imul dnd,
    din t nuzll durcrii : uolnavul nu tu-
    rcspiratorii sin t Ii-
    mltatc, slag-
    1\('/1:11'\ ,'i l se s upl"Uinrc(' tcnz.1. Tl'ala-
    IIwtltlll In bolnavi trebuie sil
    flt, Jl:t<lll pe suprimlll'ca dUI'erii
    CIIflW1WIA DE URCt; NTA
    (prin analgetice minal'e),
    incurajal'ea t usei favori zarea ex-

    Voletul costal produce insu-
    prin pierderea
    cutiei toracice.
    rea pe care o executiI
    voletul in timpul inspil'ului tul-
    grav dinamica respiratorie
    reduce de
    hemato7.[1. Voletele dorsnle sint
    mai mobile maselor
    musculare deci mai
    dinamica respiratorie, In
    schimb voletele laterale ante-
    rioare snt mobile, Voletul trebuie
    fixat prin mijloace ortopedice sau
    chirurgicale, dar cel mai indicnt
    este fixnrea prin ventila-
    la consolidarea
    focarelor de
    Plilgil e toracice penetrante
    pneumotorax sau he-
    mopneumotorax care ex-
    pansiunea nonnalii,
    pot deplasa mediastinul cuda
    venele mari. Tratamentul este eva-
    cum'ea gazoase sau
    hemoragice prin pleurotomie mi-
    nimei conti-
    hemoto,raxrul $le reface
    rapid, probabil o le-
    ziune \"ssculm'el se
    impune tOl'acotomia,
    Pliigile toracelu.i pot fi tram;-
    diafragmalice, producind le-
    zi uni a bdominale care trebuie ex-
    plorate chirurgical. Ruptum di a-
    fragmului cu hcrnierea viscerelor
    abdominnle n torace produce in-
    cardiorespimtorie
    semne de s trangulare fi viscerelol'
    herniate. Se de obicei,
    prin toracofrenolaparatomie, care
    permite explol'at'ea trataren le-
    ziunilol' tol'tlCice abdominale.
    Pliigi le penetrante in mc-
    dias lin pot leza aeriene 'l U-
    "01.1 '/'1(11 U J\/ II '/'/ 81\1/; 1.1':
    PCl'lORl'C, vU3cl c mnl'i, esofngul ,
    {'ordul. Lcziunile de respI'alo-
    1"11 superlorlre duc In cmfizcm me-
    tlIO'l lina\ grav impun inlerven-
    opcl'atorie ime<liatli . pe-
    !l(' lnU1 Lc cllrc\iace pl'oduc hcmol'n-
    (.Iie extcrm'i mare cind des-
    chiderc largn a pcdcardului Hali
    Silldromul de (asurzi-
    rCtl 7gomotelor cardiace, T, A. scu-
    wt[r , jugularelor,
    drea cardiace), Inlel'ven-
    lin se de ti \'-
    evacuarea hemolOI'o-
    xlilui care poate exista concomitent

    J, 'l'l'wwwtismele abdomi-
    lIerl(' , Sindromul ("Unic la un poli-
    \l'/Hlmatizat cu leziuni abdominale
    pOllle prezenta tabloul hemoragici
    Inlel'llc sau tabloul de peri-
    loncahi ; uneori pot fi ntlnite
    nmbelc sindroame,
    La un polih'aumalizat, in
    mnjori tatea cazurilor, n primele
    OI c traumatism semnele cli-
    nl<c ale abdomenului
    in rumbl'u, fiind ll1laLScat.e de
    ,",('mnele clinice mult mai evidente
    ale Icziunilor asociate,
    Sindromul ele hemoragie in-
    trl.lpcritonealU este determinat de
    lezarea unui organ parenchimnlos
    NUl! fi unui pedicul mezenlerc
    t-<' prin semne de !iOC
    hipovolemic, Dac[l nici un <11t
    f"dor cxtl'anbc\ominal nu poMe fi
    d{'pislat sau dad i gr avit.atea
    lui nu se expli(',) pl'n leziunile
    pl'czent.al.e elc bolnav parmncl.l'ii
    Iwmodinamici m.1
    pI'in vOlemidl, nlll1wi
    c foarLe probabil,i o hemoragic
    jril l'apcriloncaIrI. Clinic se (, otl!> !ulc"1
    () zomi matitlLt(' In
    fl nncurl, fundul de sar
    !-o ('I ..... Il>il, inl' pUI!qia al.>Cl oml nll lrt
    kimpl l\ pl'ln IU\'lIj ('vifl(' nIIH;.o f'L
    '"
    ('xt l' uvrl'l.{\ rea do FII'I .lul 1' 1(11,
    ol'nnnul obdomlrwl <,cI Inltl <It '" \1.
    :tot (L5- 20% din lI'tlumrd hllll(' !i1
    abdominnl c se In"o\O[I(' lip 1'11111\ 11"11
    hcpoll ci\) urmeazfl ('II fi


    npoi pl.lnr rcwlL l1.
    Lezi unea ol"!Illnclol' <,ltvl Llil Il
    $e clinic prin ILt'lIlL\I (!j l
    durcL'i nbclomlLlulo ItI
    inceput localizate ('tIt"(' npol '.11 IW
    oprircl! Ll'unzlluhl! \11
    tcsti nal {'on tradul'l\ nhcloLldlllllJ'\
    Huplul'8 cxlrapcl' ilonN!1 t"\ 11 duo
    denului ruptura de pnn/"l"I'wI 1101
    evoluc'l.e insu ('u ILl nlptolllnlolu
    gic mai estompnll\ !ii ffll'li ltp,ll III"
    Tn inIOI'\)I'f'Lmt'u 'U' tlI
    nelor de Pf'I' ll nllPldli It'I'
    buic sti S('/L Ll11L '11 du ruptul
    <."CI ele pol ri pr('z('ll ln IJ I 111 11'11 11
    torndN" 111 1l'IIII1LLlltl!
    mcle coloanei vCI'lebl'r d(' '1/111 t,I
    hemfl tonmele I'ctrOpi' I' ll tJIII\II le.
    Pc de nit,' Plll'l(' , lH'llllwln tlt \
    pcdtoncnlrl pol IIp!ll, t IIlsu'
    t n 1'1Ipl\L1' ll tlt, fi t I tlll!t UI!'
    rflvitnrc, moi Ir t POlllLlllIlllhtl
    ('tire mI lC' ;.o,lI ml 1 I lUdIII .'
    l' cbL'!lle,
    EXiln1 \ nll l'(' 11 II I,dll\ 111'/ 1111 111
    Lrebuie c[c({utllf'L C' L1 Illllll" 1I 1c' II\II',
    l'ezullatcl0 InLel'jl1't'l lt\(' tiI uIlIll
    disccrn<"lInint bolllll vul tLl Il uli ll
    in deoHl '(' I'l' 1\'111111111' /1 1,
    dominule sint ttHr ll'/l l t' l n l
    Ual de ultc IC'l.llI lll dp
    ('ti silllptomatol oJ.{I ( (' vlt ll'll lI1
    1n Il, t' 1I 'l UI
    pieiune ele lCl illnc II 'HtlLlLlt!l 111 II I
    tL',lfLbdolliinlll l\ III lin pollll'1 1l11111l11
    ZHI. cu lcziuni 1., ." tl 'IlI r!HI(J1I !111I\II' IIp
    do j{J"a vllulo Hll jlL't,rt 'I'I\ (1 III
    pnl'Hlomio cxplOl'ldol'lo, j ' lII(' IIII
    llL'!.' ('otl"cdn lc IwfuvOlllhllll di n
    pLLllt' 1 de V('{\(' I'(' t'\ OIIlII \", Il!'!"!,11!
    f' lllLlll llllli Un'll t II ttt ZW ',II', pldll
    nil ci i' abdol1lt'll 111'111 pitit urgii-III It!
    lUI Jloll11' UL1I11f11l / 1l1 1{L'IlV, 1"11 [11 111
    ,ou
    III vltnlc pl 'CCal'C, In cm'c laporHt o-
    Inlu pontc ogl'ovn exis-
    I ('nle.
    'T'l'mnnat!.c;mele abdominale
    POl fi u80datc cu leziuni renale
    do (rll urJnare. la adult ri-
    111('h ln\ es le un organ bine protejat
    II r111lomlc, tl'oumatismele 101'0co-
    IIbdominule se pot de leziuni
    1'(' nnlc, ele la contuzia
    1(1 rupturi renale. Semnele clinice
    (IIrc spre orga-
    lIele Cxcrctorii snt; e1U1'el'ea in
    fln nrul'i hematurie. Cnd leziu-
    1\('/1 este
    1'11 lC"l tmi de sistem colector, se
    produce hematurie extravazarea
    tit' minii in loja l'ooaHi, ceea (,'C
    d u('o In muscular{1
    !olllbul'!\ la flancu-
    11101', Urog-rafia fu\'-
    nl:tco .. lI n cu
    fnll r'dcreH Iezi unii cu starea l'i-
    Irhll.lui contralaleral. Arlerio-
    111'" (1 " eslc cea mai
    lJ('rll. \1 II precierea leziunilor vas-
    n ll ll !'!! mai ales cind se preeoni-
    1{'fl l'/\ O conservatoare.
    Lczlunile de urinare sint
    IlModll tv ele obicei cu fracturi de
    hhi'ln, Huptudle de ureler sint
    10111'10 I'flre impun
    11111 1' l'l'lmpluntare n
    (1(1 lurinmel (intra-sau;eX'bra-
    IINlloneule) se se asi-
    Hud. un drenaj urina!' eficient
    pri n d slO"i lomie
    IlllpllU'1I de se de
    pl'in cistostomie, iar ulte-
    dor He intervine pentm plastie de
    u'ct r fl,
    '\. T"(HlfI1ath-mele C)'(jni()cc-
    I'/' /,,'n/I' f"Ulnesc cu o
    dt\ HI! % III Frac-:
    1111'111' ('Idotei, fradurile de
    I'ontu/iil sint cele mai
    " I'('VIlntc lczi uni 'ntl nite, dul' de
    11"11-,,1 1111 impun chi-
    Cl/IIWUGI A m:
    de P\'in ruperea
    venelor corticomeningee sau a si-
    nusurilor venoase se produc hema-
    toarne subdurnle sau extradurale
    care, nu sint evacuate la
    timp, sint incompatibile cu
    La un poli traumatizat cu leziuni
    craniocel'ebrale, de
    sint de evaluare

    vitale examenul neu-
    r ologic repetat. Semnele clinice de
    pentru compresiunea ce-
    snt: midriaza
    alterarea de
    bl'adicardie,
    T,A., deficit motor de partea
    leziunii, convulsii, redoarc de
    Semnele clinice paracli-
    nice de compresiune im-
    pun Prog-
    nostic nefavorabil au traumatis-
    mele CraniDCel'ebrale cu intel'esa-
    rea trunchi ului cerebral, leziunile
    de ventriculi cerebl'ali
    meningoencefalice gmve,
    5, Traumatismele membrelor
    se prin procedee ortope-
    dice provizorii, lu-
    care ncreduse precoce ntre-
    starea de Se mare
    leziunilor vasculare posi-
    bile in caz de suspiciune se in-
    explorarea
    Tactica ierarhizarea inter-
    chirm'gicale la politrau-
    se la fie-
    care caz.
    anestezico-chirurgicar
    este mare, depinde, in primul rind,
    de gravitatea leziunilor, de conco-
    unor Iezi uni care se pot
    agrava reciproc de terenul bol-
    navului.
    Aprecierea riscului o facem
    schema pl'OPUSU de Spitalul
    de a municipiului Bucu-
    in care calculul se face prin
    PO /, " " UII tJ '" II '1'I.'i MI';
    ('ulllularclt pUll( 'lclol' I'c'l. ul tl.llc din
    ('m'i\cte!'s Udl c bolnHvului ( 1 pUl1c l
    IIcO]'<1 al bolnavului viguro."
    puncte boll1!lvilol' (' li ('()-
    C' xistent.c, :1 puncte pentru cei ('u
    Jj pun('\ c
    s lMilor lerminnle) nle interven-
    mi d'r., medic, rn<l -
    jori. sau precoce sinI
    evaluate cu 1, 2, 3, 4 puncte), la
    care se mai un pund
    pentru car acterul de al in-
    un punct pent ru vir-
    exh'cme (sub I an pestc
    li!) el e ilni ),
    opcralol'ie SI'
    ele e('hi
    librurea vitale, drenfll'e,
    rcviil'salelol' lichidiene
    r1curule pel'ical'dice
    gurarea unei venoase bune,
    I n cazuri extreme, intervcn-
    tiilc dc de de('omprc-
    !o. iune a unei lamponade cardiace,
    elc a unei ele. se

    '"
    cred lICII/,I i med li II , ,'ce(' hlll 1111 11 (;Ii
    bolnHvulu i eo.wOllllt('lll
    ('U
    PC'nll'u lt'Iujll' l'
    tOI'l.II'OHbduminill c sc prll(' tl('ll I .. HU.
    ICi'.le gencrulfi 1.0, 'l' " r'l''lpl l'II \1c,
    ronLl' olutl't <'II sub:-;tnn\c IItH' fl ll' / l. ,p
    riguros HClr rpl nlo III slal'lJll l)() lnll
    vlllul, 1II'1ml. "tldll-SC O bunfl o:dllll
    nal'C, cvitarci.\ drogurllo1' depl (h.\
    ve mioCHrdicc, pl.ll'ulcl ( ' U ('o,lIl
    nuarea mfisurilOl' do rompt' IHu lI ('
    volemicl1 hidroc!c('I!'oll lk{l tn
    miri sali (elo ('1110 1; (,
    exc('ulii la n\' clul cx!" tmll t,\1I 0.'
    se vor efc(' \. un. dar .. e 11,
    anestczii lo('o-rcgio'Hrl C'.
    PO'itopel'll tor \)olnll\lll \(1 ,' f i
    C' lini e pUl'IlI'lln!(' (' U ,ni)
    nitol'Wl'ea vlllllt, (,nd
    prognoslicul <tees to]' bol,,!! ,, 1 tit '
    pinc\e tn mare ml'i Hudi (Il' ('11 111 /1 \1 '11
    ingrij irilo!' u(' oreh.l c ln('('pl'HI (It' III
    primul ajutor pini\ 1:, vln(]('('IIl I'!I
    Ic:tiunil or,
    BI!1LIO<..;HA F'I Jo:
    RALLINGJo:R W" RtJ'TIII::.RFOI1D
    ZVIDEMA G,: Management of
    TraunIa, I!:tl. SlllllHlcr's, Phila-
    delphia , 1973.
    2, DANDI L A TI'. : He(lui/llnrcn dn,' II!(l _
    tarie la llO/f!raumnt itati. ,,!lc\',
    Sonll,,1'I'1. Milltun'i", ](l(;fI, voI. 71,
    pag, :3:JfI,
    :l, i\. : De;:;cl'l.ilibl<!Ie mc/a-
    boUce la poiitrm(1ll(jl!;: ati. "Ilf'v,
    Sanitaru Militnr"", J966, voI. 71.
    pag. 39-1.
    '1. DAN[C'ICO 1" Il II ,\(; 11 ]('1 N,:
    Oiof}'HHlkul olil!ldlu,' u I('I'U
    IIcurlcil fu IIIJ(l omrllUI IIn.1 ul
    111lui Irnu .f '[ \[. 1111111'
    (BlW.), \970, \'411. 1'1, IJIII( III
    5,OENI$Clll A" MI;;])lU';/\ ( 1, II'
    1\'l l l./o' .. 'il'lI 1 , P ANAI'\' (; 11 1-
    1'1','11' (II' 11111 111,." ,, 1
    III polltrrl1lnwl[Nw,', "Vln\" M",tI
    "fiiII", 1[171, vu!. 17, PIIII III
    n, f'AVIlJo: Il" nt:'l..I\('HOI X l' 1
    I':d .M' ''II ,
    PMis, 1967,
    7, Z" ('I1W:1.1\1I11
    "1'011/1"'11' rll' , ' 1'11111111111" 11/1' 1111111
    ' '''' Ir(!lUlw/l 1II1 , "I rJ!'IIUtll lI li
    .11 11, MVI U\II M"dkulll ", 1t1l,.1
    VII I. 1'2, PilI: 1111 1,
    '"
    II 1i\('OIl M.: era/do-
    {'('rcbnde 1/1 cadrul !lu!itrQuma-
    tismclor. MRcv. Sanilani Medi-
    Ifl68, "01. 71. pag. 367.
    !I IONESCU C., CtOBANU M., F ILI
    PJ;;SCU Z. Unele
    (ile reecllilibrului bolnavilor poli-
    Sa nilarii Mc-
    <I]eulit", 1971, voI. 14, pag. 31l.
    10. L; Traumatismele f o-
    rocoabdom l wle, M Me-
    1964, voI. 9. pag. 33l.
    11. NAK.\ A. MIRCIOIU C., NANA
    1\1.: Cli llica 11011-
    lr(JWII.(ll tsmclor, .Clujul
    101. -Il, paC' . 251.
    1" "II('P L. ESCU GII. ostea-
    (JI'licular e ta
    " nuv, &mi t. Miliwn1" , 1966,
    voI. 71, pag. 380.
    1:1. NOVATSEC A., LUIZA TEODO
    IU;SCU EXARCU. : Aspedc ale
    l,uzll/cicII /ci renale posllrauma-
    fII'!' fu JOI' de
    /11 /1 111, , nc\'. Mi li tarA.",
    1071, voI. H. pag. 315.
    I 1 OA NCEA 'i'n..: Pldgilc CQrduhd,
    "nCv. Milita r
    w
    1966,
    "oI. 62, paS'. 39.
    I ti. OI\N('I':A TR., CURE:LARU r.. PA-
    V)o: U :""C;CU 1., CONSTANT INESCU
    CHIRURG/ i l DE UHGJ::NT.l
    O., VOl eU GH.:
    t orace/ui. Ed. BllCU-
    1975.
    16. POPESCU P.: Ucon imorea /a poli
    I ra umati zatii cu preda
    mine/It respiratorii, Sani-
    IUIii. 1968, voI. 71,
    pag. 39 \.
    17. II. E.: l ntediale
    ofthc acul ely i!I and injured 1'0-
    tlent, Ed. Mosby, Saini Louis,
    197-1.
    16. SOTEU 1. Politraumatismele cu
    Iezi uni toracoabdo-
    !/tinale, .. He\'.
    1!J68. voI. 71, pag. 371.
    19 . . -;;un;u 1.. BANDJLA 1.. CAFRITA
    A.. BUCUR t\ .. CI NDEA V.:

    1973.
    20. TEODORESCU-EXARCU LUIZA,
    NOVATES(; U A, P.,
    BANDI!...A r. : asupra
    reanlm{!rii a 26 de potitrQumati -
    ;wli In urma unui accident rutier,
    1971,
    voi. 7'1 . pag. 319.
    21. T UBAT 1., CONSTANTINESCU O.,
    TARBUC 1., MURGU L. : Conside-
    Wivinrl mari lor
    "Chi rurgia",
    (Buc.), 1964, voi, 13, pag. 483.

    S-ar putea să vă placă și