Curs BI 2007

Boli infecioase
transmisibile
curs universitar
cu recomandri pentru activitile practice
Editura Medical Universitar
Craiova
2007
Augustin Cupa
Augustin Cupa, MD, MP, DM
profesor universitar
Colectiv de colaboratori
Conf. univ Iulian Diaconescu MD, MP, DM (cap. 7, 11)
ef lucrri Dan Hurezeanu MD, MP, DM (cap.10)
ef lucrri Valentina Ionescu,MD, MP, DM (cap. 10)
ef lucrri Elena Volosciuc Gadza, MD, MP, DM (cap. 10)
Asist.univ. Carmen Canciovici, MD, MP, DM (cap. 8, 9)
Asist.univ. Livia Dragonu, MD, MP, DM (cap. 12, 17)
Asist.univ. Florentina Dumitrescu, MD, MS, drnd (cap. 2, 4, 13)
Asist.univ. Lucian Giubelan, MD, MS, drnd (cap. 13)
Asist.univ. Irina Niculescu MD, MS (cap. 9, 11, 13, 14, 15)
Amalia Romanescu, MD, MS, drnd (cap. 8)
Componenta sintez i evaluare
A. Cupa, L. Giubelan, F. Dumitrescu, I. Niculescu
Tehnoredactare
A. Cupa, Cl. Popescu
Cursul a fost aprobat in Biroul Senatului UMF din Craiova: 1040/20.06.2007
Refereni tinifici: Prof. Univ. Dr. Lucian Negruiu, UMF Victor Babe Timisoara;
Prof. Univ. Dr. Dumitru Cristina, UMF Iuliu Haieganu Cluj Napoca;
Conf. Univ. Dr. Sorin Rugin, UMF Ovidius Constana;
Conf. Univ. Dr. Vasile Melinte, UMF Craiova
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei (11340/12.07.2007)
CUPA, AUGUSTIN
Boli infecioase transmisibile / Augustin Cupa - Craiova:
Editura Medical Universitar, 2006
Bibliogr.
Index
ISBN 978-973-106-053-8
616.9
EDITURA MEDICAL UNIVERSITAR CRAIOVA
Acreditat CNCSIS Nr. 54/2001
Str. Petru Rare 4, 200654 Craiova
Tel / Fax: +40 251 502 179
e-mail: emuc@umfcv.ro; editura.medicala.universitara@gmail.com
Copyright 2007 Editura Medical Universitar
Toate drepturile asupra acestei ediii sunt rezervate EMUC. Orice reproducere integral sau parial,
prin orice procedeu, a unor pagini din aceast lucrare, efectuate fr autorizaia editorului este ilicit
i constituie o contrafacere. Sunt acceptate reproduceri strict rezervate utilizrii individuale sau citri
justificate de interesul tiinific, cu specificarea respectivei citri.
Copyright 2007 Editura Medical Universitar
All rights reserved. This book is protected by copyright. No part of this book may be reproduced n any
form or by any means, including photocoying, or utilized by any informaqtion storage and retrival
system without written permision from the copyright owner.
Prefa[
Studenilor notri,
mpreun cu care nvm mereu...
Cursul actual, ca i edi[ia precedent, se adreseaz studen[ilor mediciniti din anii superiori
i medicilor reziden[i, dar poate fi util i altor categorii de medici interesa[i de bolile infec[ioase
transmisibile i de diversele probleme de decizie i conduit asociate acestora n lumea
contemporan.
Scopul final al cursului este ca absolventul s n[eleag mai bine boala infec[ioas, n
permanen[a sa Planetar, s-i nsueasc principiile de diagnostic i tratament n infec[ii, s
poat lucra i decide profesionist n principalele boli infec[ioase transmisibile din arealul nostru,
s fie informat i pregtit s intervin eficient n actuala tranzi[ie epidemiologic, cu ale sale
ngrijortoare emergen[e i re-emergen[e infec[ioase, cu extinderea alarmant a rezisten[elor
microbiene la antibiotice, cu amenin[rile la diseminarea inten[ionat a unor boli de ctre indivizi
sau grupri teroriste.
Cursul a suferit, pe lng actualizrile impuse de achizi[iile tiin[ifice recente i de evolu[ia
epidemiolgic a bolilor infec[ioase transmisibile, schimbri fundamentale n ceea ce privete
concep[ia didactic i organizarea materialului. Am acordat o aten[ie sporit obiectivelor de nv[are,
fixrii cunotin[elor i autoevalurii, n acord cu principiile pedagogiei contemporane. Astfel,
cursan[ii, ghida[i de cadrele didactice, vor putea s-i organizeze mai bine i mai eficient studiul
individual sau n grup, mai adaptat propriilor nevoi de nv[are i la ceea ce se ateapt de la ei n
cadrul evalurii sumative.
Benzile laterale, i ele o noutate, con[in elemente facilitatoare pentru nv[atul bazat pe
dovezi, dar i o ncercare de spargere a tiparelor rigide de prezentare a materialului didactic,
ncurajnd medita[ia, reflec[ia, nv[atul din curiozitate, discu[ia n grup, nv[atul asistat de
calculator i oferind unele sugestii pentru activit[ile practice. ntoarcerea unor file din istoria
bolilor infec[ioase nu are alt menire dect de a sublinia c n spatele oricror date sau informa[ii
tiin[ice prezentate au stat, i vor sta ntotdeauna, profesionitii, cercettorii, savan[ii, care au fost
i ei cndva cursan[i, au avut preocupri diverse, medicale i extramedicale, au avut succese i
eecuri, ntr-un cuvnt Oamenii.
Materialul iconografic, foarte bogat, este n parte crea[ie original sau a fost preluat de pe
diverse site-uri (n general, domenii publice sau educa[ionale, crora i apar[ine de drept), pe care
i invitm pe cursa[i s le viziteze la adresele prezentate pentru a studia pe ndelete materialele
originale in extenso), rostul su principal fiind o sus[inere ct mai eficient a obiectivelor didactice
i de nv[are.
n timp, pn la o edi[ie urmtoare, vor surveni, fr ndoial, schimbri conceptuale i de
abordare medical i antiepidemic, se vor modifica sau se vor nchide o parte din adresele web,
dar permanenta documentare individual, ca i participarea la toate activit[ile organizate de
disciplina de boli infec[ioase, vor permite men[inerea corect n actualitate.
Orice sugestii, observa[ii, critici constructive din partea celor interesa[i de acest curs sunt
nu numai binevenite, dar sunt i dorite pentru c vor fi, fr ndoial, i o surs deosebit de util
pentru viitoarele materiale educative.
Augustin Cupa
Cuprins
Sindromul Tucidide
1. Bolile infecioase - o permanen planetar 1.1
Obiectivele nvrii 1.1
I. Trecutul
La nceput au fost microbii 1.1
i apoi, Omul 1.5
nceputurile umanitii, nceputul bolilor infecioase 1.7
Revoluia neolitic 1.8
Tranziiile epidemiologice 1.9
Prima tranziie epidemiologic:agro-pastoralismul
i urbanizarea 1.9
A doua tranziie epidemiologic:boli cronice
i degerative 1.11
II. Prezentul...
A treia tranziie epidemiologic:boli infecioase
emergente i re-emergente 1.11
1. Boli infecioase emergente i re-emergente 1.12
2. Boli recent recunoscute/suspectate ca
avnd o etiologie infecioas 1.14
3. Boli produse de microbi rezisteni
la tratamentul etiologic 1.16
III. Viitorul bolilor infecioase 1.17
Evaluare 1.22
2. Etiologia bolilor infecioase 2.1
Relaiile dintre microorganism i macroorganismul uman 2.1
Flora microbian normal a organismului 2.2
Caracteristicile generale al claselor de microbi implicate
n patologia uman 2.4
Evaluare 2.10
3. Patogeneza bolilor infecioase 3.1
Cadrul conceptual al patogenezei bolii infecioase 3.1
I. Intlnirea microbului cu gazda 3.2
II. Ataarea i ptrunderea microbilor n interiorul gazdei 3.3
III. Multiplicarea i rspndirea microbilor n organismul gazdei 3.3
IV. Conflictul microorganism-gazd 3.5
1. Factorii de agresiune microbieni 3.5
2. Mecanismele de aprare ale gazdei 3.8
3. Strategii microbiene de evitare/inactivare a
mecanismelor de aprare ale gazdei 3.16
V. Apariia leziunilor tisulare 3.16
a. Mecanisme directe 3.17
b. Mecanisme indirecte 3.17
1. Inflamaia 3.17
2. Imunopatologia 3.22
Alte efecte/rezultate ale infeciei
Febra 3.22
Erupiile cutanate 3.25
Forme generale de manifestare a infecie 3.25
Evaluare 3.32
4. Elemente de epidemiologie a bolilor infecioase 4.1
Factorii epidemiologici determinani 4.1
VI
Factorii favorizani ai procesului epidemiologic 4.5
Formele de manifestare a procesului epidemiologic 4.5
Msuri generale de prevenire i combatere a bolilor transmisibile 4.7
Evaluare 4.8
5. Laboratorul clinic n bolile infecioase 5.1
Observaii generale preliminare 5.1
Metode i tehnici de stabilire a diagnosticului etiologic 5.2
Erori n utilizarea laboratorului clinic 5.8
Evaluare 5.9
6. Principii de diagnostic n bolile infecioase 6.1
Probleme generale 6.1
Procesul de dezvoltare a diagnosticului unei boli infecioase 6.3
Opiuni decizionale 6.5
Evaluare 6.6
7. Principii de tratament in bolile infecioase 7.1
Obiectivele nvrii 7.1.
I. Combaterea agentului etiologic 7.2
Date generale despre antibiotice 7.2
Clasificarea antibioticelor 7.2
Mecanismele de aciune 7.4
Reaciile adverse 7.4
Rezistena microbian la antibiotice 7.6
Elemente de farmacocinetic a antibioticelor 7.7
Caracterizarea pricipalelor clase de antibiotice 7.9
Principii de terapie antimicrobian 7.32
Alegerea antibioticului 7.32
Stabilirea schemei de tratament 7.34
Laboratorul n conducerea tratamentului cu antibiotice 7.36
Antibioticoterapia n situaii speciale 7.37
Asocierea de antibiotice 7.39
Profilaxia cu antibiotice 7.40
Erori n folosirea antibioticelor 7.42
Eecul terapeutic 7.42
Medicaia antiviral 7.43
Medicaia antifungic 7.47
II. Restabilirea macroorganismului gazd 7.51
Tratamentul patogenic 7.51
Tratamentul imunomodulator 7.52
Tratamentul de susinere i corectare a dezechilibrelor
funcionale 7.55
Tratamentul simptomatic 7.55
III. Tratamentul igieno-dietetic 7.56
Evaluare 7.58
8. Infecii cu manifestri majore la nivelul tegumentelor i mucoaselor 8.1
Aspecte generale 8.1
I. Boli infecioase cu erupie generalizat 8.3
Scarlatina 8.3
Rujeola 8.10
Rubeola 8.15
Exantemul subit 8.19
Varicela 8.20
Variola i vaccina 8.24
Rickettsiozele 8.25
II. Boli infecioase cu manifestri cutanate localizate 8.31
Erizipelul 8.31
Herpes zoster 8.34
Infecii cu virus herpes simplex 8.38
VII
Evaluare 8.41
9. Infeciile tractului respirator 9.1
Introducere n bolile infecioase respiratorii 9.1
I. Infeciile cilor respiratorii superioare 9.1
II. Infeciile cilor respiratorii inferioare 9.4
Coriza acut 9.8
Faringitele acute 9.11
Difteria 9.14
Gripa 9.21
Gripa aviar 9.32
Infecii cu adenovirusuri 9.36
Infecii cu virusuri paragripale 9.39
Infecii respiratorii produse de enterovirusuri 9.43
Pneumonii 9.44
Pneumonia cu Legionella pneumophila 9.47
Pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae 9.50
Febra Q 9.53
Ornitoza-psitacoza 9.56
Pneumonia cu Pneumocystis jiroveci 9.58
Sindromul respirator acut sever (SARS) 9.61
Tusea convulsiv 9.66
Evaluare 9.72
10. Infeciile aparatului digestiv 10.1
Boala diareic infecioas (BDI) 10.1
Etiologie 10.2
Patogenie 10.3
Clinica i diagnosticul BDI 10.5
Diagnostic 10.7
Principii de tratament 10.9
Dizenteria bacilar 10.15
Febra tifoid 10.21
Febrele paratifoide 10.28
Holera 10.29
Toxiinfecii alimentare 10.35
Gastroenterite virale 10.41
Alte diarei infecioase (Salmonella, E. coli, Campylobacter sp. C. difficile) 10.44
Evaluare 10.57
Infecia urlian 10.59
Evaluare 10.64
Hepatite acute virale (HAcV) 10.66
Model general clinico-evolutiv i diagnostic al unei HacV 10.67
Particularitile formelor etiologice de HVA 10.74
I. Hepatite cu transmitere fecal-oral 10.74
I. a. Hepatita acut viral de tip A 10.74
I. b. Hepatita acut viral de tip E 10.77
II. Hepatite acute virale cu transmitere predominent parenteral 10.78
II. a. Hepatita acut viral de tip B 10.78
II.b. Hepatita acut viral de tip C 10.84
II. c. Hepatita acut viral de tip D 10.87
II.d. Hepatita acut viral de tip G 10.89
Principii de tratament in hepatita acut viral 10.90
Evaluare 10.94
11. Infecii ale sistemului nervos 11.1
Meningite 11.6
Meningite acute bacteriene - forme etio-clinice 11.14
VIII
I. Meningite la nou-nscut 11.14
II. Meningite bacteriene comunitare dup vrsta de nou-nscut 11.16
1. Meningita meningococic 11.16
2. Meningita pneumococic 11.18
3. Meningita cu H. influenzae tip b 11.20
Alte meningite acute bacteriene 11.21
Meningite virale 11.23
Meningite cronice 11.27
Encefalite 11.32
Rabia 11.41
Poliomielita 11.46
Botulismul 11.54
Tetanosul 11.56
Evaluare 11.63
12. Sindromul mononucleozic 12.1
Mononucelza infecioas 12.3
Citomegaloviroza 12.12
Toxoplasmoza 12.16
Evaluare 12.23
13. Infecii la persoane cu mecanisme de aprare deficitare 13.1
Definirea cadrului problemei 13.1
I. Infecii la persoane cu deficite de aprare primare 13.2
II. Infecii la persoane cu deficite de aprare secundare 13.3
Corelaii ntre categoriile majore de PDAS i modificrile
mecanismelor de aprare 13.4
Corelaii ntre deficitele de aprare i etiologia infeciilor 13.4
Elemente de evaluare, management i profilaxie 13.6
Infecii la diverse categorii de PDAS 13.7
I. Infecii asociate cu vrstele extreme 13.7
I.1. Nou-nscutul i sugarul mic 13.7
I. 2. Vrstnicii 13.11
II. Infecii asociate cu malnutriia 13.14
III. Infecii asociate cu suferine hepatice cronice 13.16
IV. Infecii asociate cu diabetul zaharat 13.17
V. Infecii asociate cu bolile maligne 13.19
VI. Infecii asociate cu cateterele intravasculare 13.22
VII. Infecii asociate cu dializa 13.24
VIII. Infecii asociate cu tratamente imunosupresive 13.26
IX. Infecii asociate cu consumul de substane recreaionale 13.28
Infecia cu virusul imunodeficienei umane 13.34
Etiologie 13.34
Patogenie i imunopatologie 13.36
Epidemiologie 13.38
Aspecte clinice asociate cu infecia cu HIV 13.43
Clasificarea infeciei cu HIV la aduli (CDC, 1993) 13.49
Diagnostic 13.49
Indicaiile testrii i consilierea 13.51
Aspecte particulare ale infeciei cu HIV la copii 13.53
Infecia cu HIV la femei 13.58
Tratamentul infeciei cu HIV 13.60
Supravegherea activ a persoanelor infectate cu HIV 13.63
Profilaxia primar a infeciei cu HIV 13.64
Evaluare 13.68
14. Strile septicemice i ocul septic 14.1
Probleme conceptuale (septicemie, SIRS, sepsis) 14.1
Elemente de fiziopatologie 14.3
IX
Sindromul rspunsului antiinflamator compensator (CARS) 14.4
Atitutidine practic n faa unei stri septicemice 14.6
Septicemia cu bacili gram-negativi aerobi 14.11
Septicemia cu stafilococi 14.13
ocul septic 14.15
Sindromul ocului toxic stafilococic 14.17
Sindromul ocului toxic streptococic 14.18
Principii de tratament 14.18
Evaluare 14.21
15. Zoonoze 15.1
Aspecte generale (Importana problemei, clasificare, epidemiologie) 15.1
Antrax 15.6
Boala ghearelor de pisic 15.13
Borelioza 15.15
Bruceloza 15.19
Leptospiroze 15.23
Trichineloza 15.30
Evaluare 15.34
16. Bioterorism, arme biologice, boli infecioase 16.1
Definiia bioterorismului 16.1
Istoric 16.1
Ageni biologici folosii ca arme biologice 16.3
Tipuri de atac bioterorist 16.5
Elemente indicatoare pentru un atac terorist 16.6
Rspunsul la atacul bioterorist 16.6
Rolul medicului din reeaua primar n prevenirea
i combaterea unui atac bioterorist 16.6
Antraxul de inhalaie (pulmonar) 16.7
Variola 16.9
Tularemia de inhalaie 16.11
Pesta pulmonar 16.13
Botulismul de inhalaie 16.15
Evaluare 16.19
17. Infecii nozocomiale 17.1
Epidemiologie 17.2
Clasificarea i clinica infeciilor nosocomiale 17.3
Infecii nosocomiale virale 17.7
Infecii nosocomiale fungice 17.8
Profilaxia 17.8
Evaluare 17.11
18. Boli infecioase asociate cu turismul internaional i imigraia 18.1
Probleme infecioase asociate cu turismul internaional 18.2
Diareea turistului 18.5
Malaria 18.5
Leishmanioza 18.9
Amibiaza 18.10
Schistosomiaza 18.11
Febrele hemoragice 18.12
Evaluare 18.18
Sindromul Tucidide
Rspunsuri la evaluri
X
Sindromul Tucidide
n cartea a doua, capitolul 49, a Rzboiului Peloponesian, istoricul grec Tucidide a descris
o boal care a decimat popula[ia din Atena n perioada 430-427 .Ch. (cca 300000 de mor[i, i.e.
30% din popula[ie), nsui scriitorul supravie[uind numai printr-o minune zeiasc teribilei epidemii
(cf II.48).
Boala ncepea brusc cu febr (thermai), congestie (erythemata) i senza[ie de arsur
(phlogosis) a globilor oculari (dysodes). Faringele i limba bolnavului erau intens congestionate
(haimatodes), iar respira[ia era dezgusttoare (atopos) i fetid (dysodes).
n evolu[ie, simptomatologia se amplifica i se diversifica, aprnd strnuturi (ptarmos),
rgueal (branchos) i tuse tenace (bex). Bolnavul mai putea prezenta vrsturi bilioase (chole)
i spasme gastrice (spasmos). Tegumentele erau umede i livide, adesea cu vezicule sau pustule
(phlyktaina). Temperatura corporal era att de ridicat nct bolnavul nu suporta hainele sau
lenjeria de pat, solicitnd n permanen[ ap rece pentru a-i domoli setea intens (dipsa). Mul[i
bolnavi nu se puteau odihni (aporia) i prezentau insomnie (agrypnia) rebel.
Decesul survenea de obicei ntre a 7-a i a 9-a zi. La supravie[uitori, suferin[a se extindea
la intestine, aprnd ulcera[ii (helkosis) i diaree sever (diarrhoia). Nu rareori, bolnavii prezentau
contracturi ale extremit[ilor i afectarea organelor genitale (aidoia). Fotii bolnavi i puteau pierde
vederea sau prezentau alterri ale memoriei (lethe).
Istoricul mai noteaz c animalele au fost i ele afectate de molim.
De-a lungul timpului au fost numeroase ncercri de identificare a teribilei maladii ateniene, fr
a se ajunge la un diagnostic de certitudine unanim acceptat.
Parcurgnd cursul de boli infecioase ai ansa s gseti soluia enigmaticei boli !
Tucidide (gr. Ooukuoioq, Thoukudds, cca 460-398 .Hr.), om politic si istoric grec,
autor al unei ample cronici a Rzboiului peloponesiac, care a angajat Atena (ajutat de
Liga de la Delos) si Sparta (mpreun cu aliatele ei) n cea de-a doua jumtate a secolului
V .Cr.
Despre sindromul Tucidide:
Olson, E., Hames, C., Benenson, A.S., Genovese, E.N. The Thucydides syndrome : Ebola dj vu ? (or Ebola reemergent?)
Emerg Infec. Dis 1996, 2, 15556.
Retief , F.P., Cilliers, L. - The epidemic of Athens, 430426 BC. S Af. Med. J. 1998, 88, 5053.
Langmuir, A.D., Worthen, T.D., Solomon, J. et al.- The Thucydides syndrome : a new hypothesis for the cause of the
plague of Athens. NEJM 1985, 313, 102730
David , E.M.- The good and the bad dying indiscriminately: the Athenian plague reconsidered. Pharos of Alpha
Omega Alpha Spring 2000, 63, 47
Holladay ,A.J. - The Thucydides syndrome: another view. NE JM 1986, 315, 117073
1. 1
Bolile infecioase
- o permanen planetar
La sfritul cursului, absolventul trebuie :
- s argumenteze permanena i importana
bolilor infecioase n evoluia uman;
- s descrie caracteristicile evoluioniste ale
relaiilor microbi - om;
- s defineasc particularitile bolilor infecioase
n paleolitic i neolitic (revoluia neolitic - efecte asupra
bolilor infecioase);
- s explice conceptul de tranziie epidemiologic i
s descrie comparativ prima i a doua tranziie;
- s aduc argumente n favoarea celei de a treia
tranziii epidemiologice;
- s prezinte situaia actual n lume a bolilor
infecioase (emergene, re-emergene infecioase, boli
cronice infecioase, expansiunea microbilor rezisteni);
- s cunoasc prioritile n cercetarea tiinific i
n activitile de prevenire i combatere a bolilor infecioase.
La nivel Planetar, bolile infectioase au reprezentat din
totdeauna componenta cea mai important a suferintei umane,
depsind de departe oricare alt cauz, inclusiv dezastrele
naturale si toate rzboaiele cu impact asupra conditiei umane
din cele peste 2 milioane de ani de evolutie.
La nceptul mileniului III, bolile infectioase continu s
reprezinte, la nivel mondial, cauze majore de morbiditate si
mortalitate. n raportul Worldwatch Institute, din 2005, dedicat
strii de sntate a Planetei, se consemneaz c, n cursul anului
2002, rzboaiele au realizat 0,3% din totalul deceselor, n vreme
ce bolile transmisibile s-au fcut responsabile de 26%! Se
estimeaz c, n toate rzboaiele purtate de-a lungul secolului
XX, cumulativ, au murit 111 milioane de militari si civili, adic n
medie 1,1 milioane/an; bolile infectioase ns, omoar anual de
cca 14 ori mai multe persoane.
n zilele noastre, mor anual cca 2,3 milioane de
pmnteni prin 8 boli care ar putea fi prevenite prin vaccinare.
Se apreciaz c n fiecare or bolile infectioase omoar cca
1500 de persoane, cu precdere n trile cu resurse limitate.
Astfel, cu toate progresele senzationale ale omenirii n
confruntarea cu lumea agresorilor microbieni (i.e. antibiotice,
vaccinuri, msuri de igien si sanitatie), starea de beligerant
persist, si capt chiar aspecte noi, ngrijortoare.
I. Trecutul
La nceput au fost microbii
Dac este greu de spus cu exactitate cnd a aprut
(sau a ajuns !) Viata pe Pmnt, exist ns suficiente argumente
c microbii, prin precursorii lor, sunt prezenti aici de cel putin 3,5

1
F 1.2. Arborele universal al vie[ii.
Rezultat din secven[ionarea ss rARN, include trei
domenii majore ale viului: Archaea, Bacteria i
Eucaryota.
Distan[a evolu[ionist ntre dou organisme este
propor[ional cu distan[a dintre sfritul unei ramuri la
un nod de la sfritul ramurii de comparat. Ex omul
(HOMO) este mai aproape de porumb (zea) dect de
alge i evident n alt domeniu dect bacteriile.
(www.textbookof bacteri ology. net)
F 1.1. Primele cauze de deces prin boli
infec[ioase
(Klauke, 2002)
1. 2
Convertit la dimensiunea unui
an calenderastic
Ani anterior
(nu scal)
Eveniment
Cu ct timp
nainte
Ora i data
Climatul actual; omul modern; mamiferele
contemporane.

40 000 Glacia[iunea recent; variate specii umane; mamu[ii 6 minute 23,54 h 31 Dec
1 640 000 Specii apropiate de om, australopitecii. 4 ore 20 h 31 Dec
5 200 000 Maimu[ele se extind; apar savanele.
Se dezvolt rumegtoarele.
13 ore 11 h 31 Dec
23 300 000 Evolueaz familia hominide i maimu[ele. 2 zile 10 ore 14 h 28 Dec
35 400 000 nfloresc prosimienii; precursorii i primele maimu[e. 3 zile 17 ore 07 h 27 Dec
56 500 000 Primele primate (protoprosimienii). 5 zile 19 ore 05 h 25 Dec
65 000 000 Extincie 6 zile 19 ore 05 h 24 Dec
Mamifere i psrile arhaice ncep s nlocuiasc
dinozaurii; plantele cu floare.

146 000 000 Domin dinozaurii; disemineaz mamiferele primtive;
primele psri cu din[i; broate i salamandre.
15 zile 16 Dec
208 000 000 Primatele timpurii (protoprosimienii). 22 zile 09 Dec
245 000 000 Extincie 25 zile 06 Dec
Disemineaz reptilele i insectele.
290 000 000 Domin amfibienii; pduri de conifere.
Apar reptilele i insectele actuale
30 zile 01 Dec
363 000 000 Extincie 37 zile 24 Nov
Domin petii; apar amfibienii
409 000 000 Primele plante de cmpie; petii cu mandibul; 43 zile 18 Nov
Domin nevertebrale; primii peti cu mandibul

Domin nevertebrale; viermii, trilobi[ii etc.;
Primele plante ?

Stratul de ozon format?
Predomin unicelularele; primele multicelulare ca
nevertebrate

Explozia eukariotelor Nivel nalt de oxigen
800 000 000 Eukariote aerobe cu mitocondrii i cloroplaste ca
protociste fagocitate;
83 zile 07 Oct
1 500 000 000 Predomin formele unicelulare; se dezvolt oxigenul
atmosferic
156 zile 26 Iul
1 800 000 000 Predomin unicelularele; cianobacteriile; algele roii 187 zile 24 Iul
Apare oxigenul
2 000 000 000 Predomin unicelularele. 208 zile 03 Iun
2 700 000 000 Predomin unicelularele.
Primele eukariote (anaerobe fr mitocondrii).
281 zile 22 Mar
3 000 000 000 Prima dovad de via[; prokariotele. 321 zile 20 Feb
Prima form de via[
3 400 000 000
3 500 000 000
Compui de carbon simpli gsi[i n roci din acest timp. 354 zile 10 Ian
Crusta permanent a oceanelor i atmosfer ofer condi[ii favorabile apari[iei vie[ii.
Viaa devine posibil
4 000 000 000
4 600 000 000
Se formeaz planeta Pmnt.
15 000 000 000 BIG BANG To 0,0 01 Ian

T.1.1. Sinopsis cu cronologia principalelor evenimente din evolu[ia Viului
pe planeta Pmnt
Se observ preceden[a cu miliarde de ani a
microbilor fa[ de Homo Sapiens (cruia i apar[in doar
cteva minute de la sfritul unui an din calendarul imaginar)
al Evolu[iei).
1. 3
miliarde de ani (v. T 1.1.), prokariotele fiind vreme de 500 de
milioane de ani chiar singurii locuitori ai planetei. n timp, microbii
au ajuns s ocupe, singuri, toate nisele fundamentale ale acesteia,
mai mult dect tot restul formelor de viat la un loc.
Aparitia, cu cca 2 milioane de ani anterior, si evolutia
ulterioar a hominidelor pn la Homo sapiens sapiens au
presupus o permanent competitie, nu neaprat si nu ntotdeauna
dusmnoas, uneori fiind vorba chiar de parteneriate reciproc
avantajoase, ntre cele dou entitti: micro- si macroorganisme.
n evolutie, fiecare competitor si-a dezvoltat strategii
proprii de cooperare sau, dup caz, de confruntare cu sanse de
cstig imediat sau pe termen lung.
Considerati, traditional, dusmanii nversunati ai omului
(pe principiul Noi suntem buni, ei sunt Rul), asimilati cu
putrefactia si boala, considerati forme primitive de viat, microbii
sunt n realitate o paradigm evolutiv diferit fat de celelalte
entitti vii.
Probabil, primele bacterii au fost initial anaerobe,
consumnd din materia din jur (supa primitiv), ca prokariote
independente, trind fr oxigen si mitocondrii, dar n conditiile
cresterii concentratiei oxigenului atmosferic, s-au adaptat rapid
noii situatii dezvoltnd fotosinteza si alte mijloace de utilizare a
energiei solare pentru constructia propriei structuri.
Obligate s nfrunte, perioade geologice ndelungate,
conditiile de mediu cele mai stresante (temperaturi extreme, pH-
uri si conditii de umiditate variabile, anaerobioz etc), bacteriile
au cstigat enorm n plasticitatea si flexibilitatea genetic. Pe
de alt parte ns, desi se confrunt si consum reciproc, att
de numeroasele specii bacteriene, contribuie cu informatie
genetic la gsirea unor solutii ulterioare, succesele fiind
transmise descendentilor codificate genetic. Bacteriile au ajuns
s constituie, la scar planetar, o librrie urias cu solutii
cumulate de cteva miliarde de ani, iar fondul informativ este n
permanent mbogtire. Astfel, microbii evolueaz n timp, iar
cstigtorii n confruntarea cu adversarii si pot prolifera rapid
genele de succes (informatia) si pot folosi aceste mbunttiri,
cel putin pe termen scurt, pentru a trece eficient la o nou gazd.
Studii experimentale pe diverse bacterii au dovedit clar
evolutia molecular rapid, urmat de schimbri extinse n genom. E.
coli, de exemplu, n numai 4 ani de adaptare la un mediu n care
microbii au primit zilnic nutrimenti, a prezentat modificri genetice
semnificative Divergenta cu strmosii a crescut n timp, iar diversitatea
genetic cu fiecare populatie. Divergente evolutioniste si diversificare
genetic se produc n mod asemntor chiar si n absenta suportului
nutritiv , dar mai lent.
Diversele specii microbiene se remarc printr-o
plasticitate genetic surprinztoare. Mutatiile spontane, care
reprezint un aspect important, deloc neglijabil, sunt estompate
de variatiile genetice induse de diverse provocri mutagene
naturale sau de artefacte (e.g. lumina solar, anticorpii, noxele
industrializrii, antibioticele si chimioterapicele etc), iar microbii
haploizi pot imediat s-si exprime variatiile genetice. Schimburile
4
Care este cea mai puternic for[
care conduce evolu[ia uman? Unii
spun c este mediul, al[ii argu-
mentez c ar putea fi sexul. Dar
dovezi noi, extrem de incitante, pledeaz pentru un
juctor la care nu ne-am fi ateptat - microbii. Se
pare c bacteriile, virusurile i al[i profitori care
ncearc s triasc n organismul nostru ne-au
modelat genomul ntr-o msur mult mai mare
dect ne-am fi putut vreodat imagina, i continu
s o fac i n prezent.
David Weatherall
genetician, Oxford Univ.
Dac majoritatea microbilor are o soart
strns legat de gazd, n mod deosebit
virusurile, unele bacterii, datorit capa-
cit[ii de a forma spori n condi[ii de
mediu vitrege, pot s-i pstreze,
perioade ndelungate de timp, neal-
terat, informa[ia genetic (n atep-
tarea unor vremuri mai bune!).
Cercettorii de la California Polytechnic
University au reuit s extrag dintr-un
chihlimbar vechi de 25 de milioane de ani o
albin, n stomacul creia au evideniat prezena
unor spori bacterieni, pe care i-au separat i
cultivat. Modelul genetic unic al bacteriei care s-a
dezvoltat este similar cu Bacillus sphaericus,
microb ntlnit i la albinele moderne (cu rol n
digestie, i productor al unui antibiotic natural).
Early Creatures Are Found Intact, The New York
Times, 1993. Scientists Revive Very Old Bacteria
Entombed In Extinct Bee, Associated Press, 1995
1. 4
genetice conduc la proliferarea mecanismelor de depsire/
atenuare a presiunii stressorilor si contribuie la diversitatea
speciilor. n plus, microbii beneficiaz de mecanisme de reparare
a erorilor (controlate la rndul lor genetic), desi unele specii
sunt nalt mutante tocmai datorit nereparrii ADN-ului propriu.
Pe de alt parte, plasmidele disemineaz larg n lumea
microbian, putnd depsi granitele fungiilor si bacteriilor.
Patogenitatea, toxicitatea, rezistenta la sistemele de
aprare s.a. sunt legate de transferul lateral de informatie
genetic, nefiind limitate la nivelul unei singure clone proliferate.
S-a dovedit c sistemele bacteriene de restrictie sunt mult mai
permisive la introducerea de ADN strin, probabil datorit unor
conditii n care doar modificarea genetic este solutia
supravietuirii.
S-a vorbit de o inteligent a microbilor, dar microbii,
cel putin dup cunostintele actuale, nu stiu ce mutatii trebuie s
efectueze ca rspuns la diverse provocri ale mediului; ns,
mutatia de succes, odat realizat, este rapid transmis
descendentilor.
Relatiile microbilor cu lumea Viului sunt surprinztor de
complexe, desfsurate pe o palet foarte larg, de la indiferent
si ignorare pn la agresivitate fatal. Dificulttile de
previzionare a relatiilor din lumea microbian sunt recunoscute.
Iat cteva exemple. n urm cu 2,5-3 miliarde de ani,
eukariotele primitive anaerobe au fost invadate de bacterii cu capacitti
oxidative, care au devenit mitocondriile regsite azi n toate celulele
speciilor eukariote (si au constituit premiza evolutiei multicelulare,
tisulare). Un alt exemplu: n genomul uman sunt integrate 4-500 de
retrovirusuri umane endogene (HERV), probabil dinainte de separarea
Homo sapiens de restul liniei hominidelor. Prezenta HERV, implicate n
modificrile genetice, face posibil duplicarea genelor, diversitatea
alelelor si polimorfismul, care probabil influenteaz nivelul de diversitate
al genelor umane polimorfe, ca cele din complexul major de
histocompatibilitate, MHC (la genele MHC clasa II s-au identificat
HERV si unitti repetitive terminale HERV). De asemenea, exprimarea
genelor HERV ar putea produce imunosupresia timpurie din sarcin,
care permite pstrarea produsului de conceptie; imunosupresia
tranzitorie din timpul diferentierii sincitio-trofoblastului ar putea explica
un posibil avantaj adaptativ n evolutia mamiferelor placentare.
Originea virusurilor nu este cunoscut, dar este sigur
c ele interactioneaz cu genomul gazdei n diverse feluri (v. si
exemplele anterioare): particulele pot prsi oricare genom,
devenind entittii vii libere (unitti replicative autonome,
independente n celulele gazdei) si pot reintra n genom (ca
retrovirusurile), repetnd acest ciclul de numeroase ori. Evolutia
lor este ns greu, dac nu imposibil, de anticipat pe termen
lung, oricnd fiind posibile limitri, unificri, bifurcri sau
reemergente de noi specii.
Microbii, s-a spus pe drept cuvnt, au o abilitate special
de a mbolnvi omul, a-l omor si chiar s-i recicleze n geosfer
rmsitele pmntesti. Pe termen lung ns, interesul speciei
este ca gazda s supravietuiasc, domesticirea gazdei aprnd
ca o strategie mult mai util. Mitocondriile la eukariote (la plante,
cloroplastele) sunt exemple de succes microbian n procesul de
...la primii pai pe Lun,
Permanena microbilor
De la primii pai ai hominidelor
(site-ul arheologic Laetoli/Tanzania) ...
Omul a fost n permanen[ nso[it, supravegheat
(i modelat) de lumea microbilor!
1. 5
endosimbioz. La polul opus se situeaz insuccesul modificrilor
celulelor canceroase de ctre microbi, cu pierderea gazdei
furnizoare de nutrimenti. ntre ele se situeaz strategia unor
paraziti de a forta intrarea n gazd cu producerea unor fenomene
toxice locale pentru depsirea aprrii gazdei, urmate de
temperarea virulentei.
i apoi, Omul
Cu cca 55 milioane de ani anterior, n aceast lume
microbian complex, au aprut primele primate (proto-
prosimienii), iar acum 6 milioane de ani s-au desprins maimutele
antropoide de hominini. Primii hominizi primitivi (mers biped,
creier mic, dinti mari, niciun fel de unelte de piatr) se vor
diversifica de-a lungul ctorva milioane de ani, pentru ca Homo
sapiens s se rspndeasc mai apoi din Africa (cf. modelului
out of Africa) n regiunile nvecinate, ajungnd n cele din urm
n Australia, Europa si cele dou Americi (probabil pn la 60 000,
40 000 si respective 15 000 de ani n urm). Studiul ADN-ului
mitocondrial sugereaz c singurul strmos comun al
contemporanilor n viat a trit n Africa anterior cu cca 171 000
de ani (Eva mitocondrial).
Pe toat durata acestei evolutii, strmosii nostri si-au
dezvoltat si au vehiculat cu ei propria flor endogen, dar si
diverse specii parazitare, trind permanent noi si noi experiente
microbiologice. Omul a ajuns s gzduiasc mai multi agenti
infectiosi dect oricare form de viat studiat, si pentru c a
intrat n lume nzestrat cu mecanisme de aprare complexe,
unele nscute (vechi de cnd lumea vie!), altele dobndite si
perfectionate n evolutia sistemelor vii complexe, superioare.
Rspunsul imun adaptativ (anticipativ) a aprut destul
de recent, fiind construit pe mai vechiul filogenetic rspuns imun
nnscut, de care este controlat si sustinut. n absenta rspunsului
imun nnscut, rspunsul anticipativ ofer o protectie slab (fapt
evident la pacientii cu granulocitopenie).
Imunitatea nnscut a aprut nainte de separarea verte-
bratelor de nevertebrate. Ultimul strmos comun al insectelor si
mamiferelor a trit cu mai bine de 500 milioane de ani anterior. n acele
vremuri s-a produs divergenta fundamantal ntre fiziologia insectelor
si animalelor: aprarea nscut bazat pe peptide antimicrobiene la
insecte si inflamatia mediat de citokine la mamifere. Multe organisme
multicelulare depind exclusiv de sistemul de aprare nnscut, care
actioneaz fr expunere anterioar la microb, intervine instantaneu si
ofer protectie fat de o gam larg de agresori.
Fagocitul, prezent la toate animalele existente si care, probabil,
a existat de asemenea la majoritatea speciilor disprute, ofer un sprijin
n trasarea dezvoltrii unei componente majore a sistemului de aprare
de-a lungul timpului evolutionist (geologic). Fagocitoza fiind tot att
de veche ca viata animal nssi, este probabil ca arsenalul fagocitar
s fie la rndul su la fel de vechi.
Protistele, plantele si animalele au dezvoltat ns sisteme de
aprare nnscut mult mai diverse si eficiente. Strmosii vertebratelor
au folosit componentele complementului, inhibitori de proteaz,
proteine de legare a metalului, proteine de legare a carbohidratilor si
venim dup un lung ir de eecuri. Suntem
maimue antropoide, un grup care era aproape
s dispar cu cincisprezece milioane de ani n
urm n competiia cu maimuele mai bine
proiectate. Suntem primate, un grup care
aproape a disprut cu 40 de milioane de ani n
urm n competiia cu roztoarele mai bine
proiectate. Suntem cordate, o categorie care,
cu 500 de milioane de ani n urm, n
Cambrian a supravieuit pe muchie de cuit n
competiia cu artropodele, care nregistraser
un succes strlucitor. Succesul nostru
ecologic vine mpotriva unor anse absolut
modeste
Ridley, M. - Genome: The autobiography
of a species in 23 chapters.
2000, HarperCollins Publishers,
New York, NY
1. 6
alte molecule plasmatice ca agenti umorali de aprare. Imunocitele cu
receptori Toll-like erau nzestrate cu un repretoriu de comportamente
defensive - productia de radicali de oxigen toxici si de oxid de azot,
peptide antimicrobiene si enzime litice.
Multe din componentele rspunsului nnscut al never-
tebratelor au fost pstrate si joac un rol esential n functionarea
sistemului imun al vertebratelor (ex. omologul uman al proteinei Toll
ntlnit la Drosophila, care induce activarea limfocitelor T umane naive
dup recunoasterea unor produsi microbieni).
Capacitatea de autoprotectie fat de microbii si parazitii
potential patogeni, ca si fat de neoplazii (imunocompetenta) a
aprut timpuriu n evolutia vietii. Imunocompetenta presupune
existenta unor celule si molecule care recunosc si neutralizeaz
agresorul, iar organismele eukariote posed astfel de componente
esentiale.
Trecerea filogenetic de la sistemul imun al nevertebratelor
la cel al vertebratelor este marcat de aparitia imunitii adaptative.
Diversitatea sistemului imun adaptativ depseste ca magnitudine
numrul total de gene al unui individ
La originile sale, bratul adaptativ (limfoid) al sistemului imun
al vertebratelor a fost subordonat bratului aprrii nnscute. Exist
dovezi c sistemul imun nnscut si impune experienta evolutionist
limfocitelor, instruindu-le pentru declansarea unui tip de rspuns
adecvat. Astfel, limfocitele, nzestrate cu capacitatea nou de a produce
receptori capabili s recunoasc specific o gam larg de epitopi, se
asociaz arsenalului complex, competent si diversificat al mecanismelor
de aprare nnscute, care pot astfel s-si exercite mai bine functiile.
Vertebratele cu mandibul posed un sistem imun adaptativ
(anticipativ) bazat pe moleculele complexului major de histo-
compatibilitate (MHC), receptorii celulelor T (TCR) si imunoglobuline
sau receptorii celulelor B (Ig sau BCR), denumite de imunologi sfnta
treime. n cadrul sistemului de aprare, pe lng tripleta fundamental,
mai actioneaz mii de alte molecule, n absenta crora sistemul de
aprare ar suferi serios. O parte important din genomul uman priveste,
direct sau indirect, mecanismele de aprare fat de toate tipurile de
agresori
Conflictul dintre microb si macroorganism este omniprezent
de-a lungul tuturor formelor de viat, dar numai vertebratele posed
un sistem imun adaptativ (anticipativ), care devine astfel atributul
definitoriu al mecanismelor de aprare ale acestora. Sistemele de aprare
ale vertebratelor au un grad avansat de omogenitate: de la pestii
cartilaginosi la mamifere, sunt prezente, ntr-o form sau alta, toate
elementle sistemului imun. Toate vertebratele au capacitatea de a
distinge selful de non-self; broastele, pestii si omul au tesuturi limfatice
diferentiate, dezvoltate, afiseaz la suprafata celulelor molecule ale
MHC clasa I si II, au celule B productoare de anticorpi cu o gam
larg de specificitti de legare a antigenului.
Conservarea de-a lungul evolutiei a sistemului imun la
vertebrate este dovada plasticittii, desenului elegant si solidittii
functionale n att de diversele ecologii ale bolilor infectioase n lume.
Sistemul imun s-a conservat att de bine (spre deosebire de alte sisteme
fiziologice care s-au adaptat specific strmsilor mamifere si hominide),
probabil si datorit faptului c desenul sistemului de aprare al gazdei
se bazeaz pe proprietti functionale mediate specific ontogenic, care
repet ele nsele procesul evolutiv la nivelul individului n care opereaz.
Bayne, J. C. - Origins and Evolutionary
Relationships Between the Innate and Adaptive
Arms of Immune Systems Integ Comp Biol., 2003,
43(2), 293-99 icb.oxfordjournals.org/cgi/reprint/
Karlen, A - Man and Microbes,Disease and
Plagues in History and Modern Times
G.P. Putnams Sons, New York, 1995
Kimbrell, D. A., Beutler, B.- The Evolution
And Genetics Of Innate Immunity Nature 2001, 2,
256-67 www.nature.com/reviews/genetics
Klein , J. - Did Viruses Play a Part in the
Origin of the Adaptive Immune System ( adaptive
immune system / vertebrates / RAG / MHC /
evolution ) Folia Biologica (Praha), 2004, 50, 87-92
Papadopoulos, D. et al - Genomic evo-
lution during a 10 000-generation experiment with
bacteria Proc Natl Acad Sci U S A 1999, 30, 96(7),
380712
Stringer, C., Andrews, P.- Istoria complet
a evolu[iei umane (trad. rom), Ed. Aquila, 2006
Woolhouse, M.E., Gowtage-Sequeria, S.-
Host range and emerging and reemerging patho-
gens. Emerg Infect Dis 2005, 11 (12), 1842-
1. 7
Toate vertebratele adevrate prezint celule clar identificabile
ca limfocite si pot efectua functii de celul T (ex. respingerea grefei) si
dovedesc capacitatea celulelor B de a sintetiza si secreta
imunoglobuline. Ganglionii limfatici adevrati nu sunt prezenti la
vertebratele mai primitive dect mamiferele, dar psrile posed agregate
de tesut limfatic cu functie similar.
Oamenii posed 5 izotipuri de imunoglobuline: molecula de
IgM este prima care apare ontogenetic, si prima aprut filogenetic.
Ciclostomele, rechinii si unii pesti ososi prezint exclusiv IgM, psrile
posed IgM si IgA. IgG similare celor ntlnite la om si la mamiferele
adevrate se mai ntlnesc numai la membrii subclaselor de mamifere
placentare, marsupiale si mamiferele poikiloterme ovipare. Natura
exact a precursorilor elementelor specifice ale sistemului imun n
evolutie rmne de stabilit, dar evenimentele genetice si celulare care
au condus la capacitatea de recunoastere imun specific, diversificare
si reactivitate au aprut timpuriu n evolutia vertebratelor.
Omul este nzestrat cu un sistem de aprare puternic,
peste 5 % din genomul uman este destinat functionrii sistemului
de aprare (nnscut si adaptativ). Dar sistemul imun s-a
modificat foarte putin de la originile sale la vertebratele timpurii
(cca 200000 ani anterior). n intimitatea sa, imunitatea este un
proces darwinist - o diversificare randomizat a leucocitelor
care sunt pregtite n colectiv pentru o confruntare pe durata
vietii cu agresori impredictibili. Deoarece confruntrile au loc n
soma gazdei, rezultatele pozitive ale confruntrilor nu rmn
consemnate genetic si n consecint nu sunt transmise urmasilor
gazdei.
Unele modificri genetice umane dezvoltate n timp
confer protectie fat de unele boli infectioase, cum este cazul
hemoglobinopatiilor heterozigote cu efecte protectoare fat de
malarie, dar cu un efect pervers ns: homozigotismul aduce cu
sine greaua povar a siclemiei.
Rspunsurile adaptative la presiunile exercitate de mediu pot
influenta genomul, morfologia si chiar comportamentul primatelor.
Microbii au fcut parte, de mii/milioane de ani din mediul primatelor iar
variatia n susceptibilitate la infectie si boal observat la primate
sugereaz c genomurile unora sunt mai bine adaptate pentru co-
existenta cu anumiti microbi.
nceputurile umanitii, nceputul bolilor
infecioase
La nceputurile lor, oamenii au trit n mici grupuri
nomade, de culegtori-vntori. Acestia erau mai nalti dect
descendentii lor sedentari, aveau o diet preponderent vegetal,
cu putine proteine animale si o durat medie de viat de 40 de
ani.
Grupurile umane se aflau ntr-o continu deplasare,
pendular, circular chiar, n limitele unui anumit teritoriu, sezonier, n
functie de anotimp si de animalul vnat; acest fenomen, evident nc
la nivelul paleoliticului mijlociu, l prezint pe omul primtiv nu ca un
nomad propriu-zis, ci mai curnd ca un seminomad: n pofida realelor
sale deplasri, oamenii se mentineau, totusi, n limitele unui anumit
teritoriu, care poate fi chiar conturat.
F 1.3. Pduchele de cap a fost ntre primele
parazitoze ale omului din Paleolitic.
O serie de studii au confirmat c pduchele
cimpanzeului i cel al omului au suferit o
divergen[ n urm cu 5,6 milioane de ani
(consistent cu dovezile divergen[ei cimpanzeilor
i oamenilor dintr-un strmo comun).
Unele mijloace de combatere se men[in de sute
de ani aceleai (un pipeten egiptean din sec VI i
actualul piepten [ignesc)
1. 8
Fiind organizati n grupuri mici, dipersate, ntr-o
permanent miscare n spatiu, oamenii din Paleolitic nu ofereau
un suport eficient microbilor transmisibili, obisnuit ntlniti n
comunittile dense sedentare, n special celor care aveau ca
unic gazd omul si o evolutie endemo-epidemic.
n procesul de adaptare la mediu, strmosii nostri s-au
confruntat cu dou categorii de boli:
- boli produse de organisme deja adaptate hominidelor,
cu care au stabilit relatii pe termen lung, acestea devenind
adevrate mosteniri de familie, cum ar fi parazitii intestinali
(ex. Enterobius vermicularis), ectoparazitii (Pediculus
humanus) sau unii enteropatogeni, ca Salmonella sp.
- unele boli trecute accidental de la animale la om
(zoonoze) prin ntepturi sau dejecte de insecte, muscturi sau
zgrieturi de animal, n timpul pregtirii si consumului crnii :
tripanosomiaza, trichineloza, tularemia, leptospirozele,
tuberculoza, rabia s.a.
Bolile s-au diversificat pe msur ce primii oameni au
exploatat noi si noi nise ecologice, ca si prin trecerea de la
climatul glaciar la cel al perioadelor interglaciare, precum si prin
Marea Deplasare dinspre Africa spre Asia si Europa.
Revoluia neolitic
Acum cca 14 000 de ani, la sfrsitul perioadei glaciare,
vremea s-a nclzit, hrana a devenit, dup mii de ani, relativ mai
abundent. Spre 10 000 .Cr., oamenii ncep s devin mai stabili,
domesticesc animale (capre, oi, vite, porci), selecteaz si cultiv
anumite cereale (gru, secar, ovz) pentru hrana unor grupuri
mari, pe care nvat s le depoziteze si pstreze peste iarn. n
jurul anului 7 000 .Cr. agricultura si cresterea animalelor devin
ocupatiile principale n Orientul Mijlociu, dar si n ampl extindere
n sudul Europei si n nordul Africii. Schimbrile produse n
aceast perioad vor conduce la o crestere a populatiei de 10-
50 de ori fat de cea din paleolitic, precum si la modificri
importante, cu implicatii sociale, economice, ecologice, spirituale
si de sntate, cu rsunet pn n zilele noastre.
Starea de sntate a populatiei va fi influentat decisiv
de coexistenta, pentru prima oar n istorie, ntr-un acelasi
perimetru stabil, a unor grupuri mari de oameni, animale, reziduuri
fecaloid-menajere si gunoaie. Aceasta a permis selectarea unor
microbi cu transmisibilitate interspecii s afecteze pentru
prima oar un numr mare de oameni.
Bolile infectioase emergente, att de discutate -
justificat!- n prezent, au nsotit in facto omul pe tot parcursul
evolutiei sale, cu precdere dup aparitia agriculturii. Incidenta
bolilor infectioase a crescut semnificativ prin dezvoltarea unor
conditii favorizante:
- sedentarismul, la care a obligat activitatea agricol
alimentar deliberat, a nlesnit extinderea bolilor parazitare prin
contactele mai strnse cu reziduurile fecaloid-menajere (pe cnd
culegtorii-vntori se deplasau permanent, lsnd n urm aceste
rezervoare de microbi !); asezrile umane s-au organizat n
apropierea surselor de ap, care erau cu usurint expuse
contaminrii microbiene.
- domesticirea animalelor a oferit un suport si un vector
eficient pentru zoonoze (iclusiv prin roztoarele atrase de
depozitele de hran); produsele de origine animal folosite n
Tranziia epidemiologic (TE)
Concept n demografie, formulat de
Omran Adnan, n 1971, care se refer la schim-
barea modelului dominant de boal ntr-o
comunitate, de la boli infec[ioase spre boli
degenerative; de ex. TE se produce ntr-o [ar pe
msur ce aceasta se dezvolt economic i se
modernizeaz.
Clasic se disting 2 tranzi[ii:
Prima TE, legat de trecerea omului de
la stadiul de culegtor-vntor la cel de productor
de hran, sedentar, este dominat de boli
infec[ioase i parazitoze.
A doua TE, asociat perioadei post-
industrializare, din [rile dezvoltate, cu un control
mai eficient al bolilor infec[ioase, este carac-
terizat de o cretere semnificativ a bolilor
cronice, non-infec[ioase, degenerative; conco-
mitent, [rile n curs de dezvoltare continu s fie
afectate n principal de bolile infec[ioase.
Exist suficiente argumente pentru a
sus[ine apari[ia, n contemporaneitate, a unei a
treia tranziii epidemiologice, reprezentat de
emergen[a i re-emergen[a bolilor infec[ioase
acute, extinderea bolilor cronice infec[ioase i a
celor provocate de microbi rezisten[i la antibiotice.
Omran, R. A. The Epide-
miologic Transition. A Theory of the
Epidemilogy of Popultion Change
2005 Milbank Quarterly, 83, 4, 731-57 (reproducere
integral a textului original din 1971).
Armelagos, J.G., Barnes, K.C., Lin, J.
Disease in human evolution: the re-emergence of
infectious disease in the third epidemiological
transition AnthroNotes, 1996, 18,3, 1-7
Barrett, R., Kuzawa, W.C., McDade, T.,
Armelagos, J.G. Emerging and Re-emerging
Infectious Diseases: The Third Epidemiologic
Transition Annu Rev Anthropol 1998, 27, 247-71
1. 9
alimentatie si n gospodrie (lapte, carne, piele, ln s.a.) au
putut fi la originea unor mbolnviri de bruceloz, tuberculoz,
antrax, febr Q s.a.
- despduririle, irigatiile au favorizat circulatia intens a
unor vectori de tipul tntarilor anofel si extinderea malariei si a
schistosomelor bilharziozei. Unii vectori transmittori ai febrei
galbene, tripanosomiazei s-au adaptat sngelui uman.
- utilizarea dejectelor umane si animale ca ngrsminte
naturale a contribuit la extinderea diareii infectioase.
Multe din bolile nou aprute sau extinse (emergente)
n neolitic (ex. tuberculoza, rujeola, gripa, rabia, salmonelozale,
malaria, diverse parazitoze digestive), cu toate progresele
medicinei, se regsesc n populatia Lumii contemporane, cu toate
efectele lor negative.
Tranziiile epidemiologice
Prima tranziie epidemiologic
- agro-pstoritul i urbanizarea
Bolile infectioase au nsotit omul pe tot parcursul evolutiei
sale, cu precdere dup aparitia agriculturii, cnd, asa cum s-a
precizat, s-au creat conditii favorabile pentru aparitia si
diseminarea unor variati agenti patogeni.
Mai merit retinut c, schimbarea alimentatiei (i.e.
trecerea agricultorilor la o alimentate mai monoton n nutrimenti)
a antrenat malnutritia si carente de oligominerale (desigur,
amplificate de concomitenta unor parazitoze), oferind terenuri
propice unor variate grefe infectioase.
Dezvoltarea oraselor, initial n Orientul Mijlociu, apoi pe
celelalte continente, a fcut ca, printr-o urbanizarea suficient
de larg a populatiei, s apar conditii favorabile suplimentare
pentru evolutia endemic a unor boli. Or, starea de endemie
poate oricnd genera epidemii severe cu afectarea (prin migrare,
cltorii, comert etc.) altor grupe populationale, asa cum a fost
cazul Ciumei Negre, din secolul XIV, care a omort aproximativ
F1.4. Micile grupuri de vntori-culegtori, n
continu micare pentru cutarea hranei, nu
ofereau un suport bun pentru implantarea
infec[iilor endemo-epidemice; caracteristice erau
parazitozele i zoonozele sporadice..
F 1.5.Odat devenit pstor-agricultor sedentar,
riscul infec[ios a crescut considerabil pentru Om,
n bun parte i din cauza modificrilor de mediu
pe care le-a produs pe msura extinderii speciei
i a creterii standardelor de via[.
1. 10
un sfert din populatia Europei. Deci, prima tranzitie epide-
miologic este dominat de boli infectioase endemo-epidemice.
Marile contacte ntre centrele de civilizatie, ncepute cu 2500
de ani n urm, au nlesnit schimburile de boli si au accelerat
diseminarea lor. Cltoriile transoceanice dup secolele XIV si
XV au dus la un schimb mai intens: ciuma bubonic din Asia n
Europa, variola, rujeola si gripa din Europa n America, la schimb
cu o spirochetoz care avea s devin sifilisul de nimeni asumat
(de unde si numeroasele denumiri cu implicarea adversarului:
boala de Neapole, boala francez, boala polonez, boala chinez,
boala cantonez s.a. ).
n vremea Imperiului Roman, drumurile comerciale
legau Europa, Asia si Africa ntr-un urias mediu de cultur
pentru microbi - milioane de romani a fost omorti n 15 ani,
cnd variola a ajuns la Roma n secolul II (molima lui
Antonius, 165-180 d.Cr.). La jumtatea secolului al VI-lea
d. Cr., ciuma bubonic loveste pentru prima oar puternic Europa
(ciuma lui Justinian, 542-543 d.Cr.); dup zece secole, Y. pestis
avea s revin ucigtor (Moartea Neagr), datorit noilor
drumuri comerciale cu China, pe care vor ajunge din Asia
Central n Europa, blnuri de animal infestate cu purecii-vector
ai bacilului. n timpurile moderne, drumul tirurilor de-a lungul
coastei de est a Africii a favorizat circulatia HIV ntre populatia
local, prostituate, soferi, iar prin comportamentul permisiv sexual
din anii 60- 70, diseminarea intra- si intercontinental.
Asadar, procesul de cunoastere a Lumii, urbanizarea si
industrializarea au condus la intensificarea schimburilor de
persoane si bunuri, la migrarea fortei de munc (liber sau prin
sclavie), marile drumuri comerciale fiind si culoare de circulatie
a microbilor dintr-o regiune n alta (evolund, adaptndu-se, la
rndul lor, noilor conditii ntlnite). Revolutia industrial, nceput
cu 2 secole anterior n Europa, ca si marile conflagratii mondiale,
au adus cu ele importante modificri ecologice si sociale, care
au favorizat rspndirea variolei, tifosului, tuberculozei, rujeolei,
gripei, pneumoniilor s.a.
n acelasi timp, industrializarea si progresele tehnologice
Pandemii istorice
e Ciuma neagr din Evul mediu (sec. XIV),
importat n Europa, favorizat de creterea
rezervorului, obolanul, n oraele n extindere
e Holera, din antichitate, siflisul din secolul XV n
Europa, urmnd deplasrile unor grupuri umane
mari
e Malaria i febra tifoid
e Tuberculoza - a decimat popula[ia urban n
sec XIX
e Variola omniprezent, scarlatina, rujeola,
difteria (bolile copilriei, aproape tot secolul XX n
Europa)
e Gripa spaniol la nceputul secolului XX
F 1.6. Colapsul popula[iei native din Mexic n sec
XVI. Cocoliztli nume dat de amerindieni unei
boli cu totul nou pentru ei = gripa.
Revista Boli Infec[ioase Emergente, a CDC/USA
www.cdc.gov/ncidod/EID/
1. 11
au permis dezvoltarea stiintelor fundamentale n general, a celor
medicale n particular, o cunoastere mai bun a bolilor si a
epidemiologiei acestora. mbunttirea conditiilor de viat si a
gradului igienico-sanitar individual si comunitar, aparitia
chimioterapicelor, antibioticelor si vaccinurilor, au facut ca lumea
occidental dezvoltat s apar mai putin penetrabil la marile
flageluri infectioase, pe primul plan, n vitrina patologiei, fiind
etalate diverse suferinte non-infectioase.
A doua tranziie epidemiologic
- boli cronice i degerative
Aparitia celei de a doua tranzitii epidemiologice
caracterizat de cresterea bolilor cronice si degerative (HTA,
diabet, obezitate, colagenoze, boala Alzheimer, cancere s.a.),
este legat tocmai de progresele tehnico-stiintifice, de prelungirea
duratei de viat, precum si de controlul relativ bun al bolilor
infectioase traditionale. De aici, si un sentiment de sigurant,
de sfidare arogant si minimalizare a pericolului bolilor
infectioase de ctre autorittile din Lumea Occidental
dezvoltat.
Pe la mijlocul anilor 60, o nalt autoritate guver-
namental american, cu responsabilitti n domeniul snttii
publice, spunea c a venit vremea s nchidem cartea despre
bolile infectioase si s ne ndreptm toat atentia national (si
dolarii) spre ceea ce se numeste Noua dimensiune a snttii:
bolile cronice. n anii care au urmat, America, dar si multe alte
tri dezvoltate economic, a fost coplesit de o gam larg de
boli infectioase emergente, ntre care boala legionarilor, sindromul
socului toxic, SIDA, boala Lyme, encefalita West Nile, SARS
s.a. Se confirmau afirmatiile fcute cu decenii n urm de
autentici oameni de stint: n domeniul viului, nimic nu este
definitiv.
n ultimele decenii ale secolului XX, venise vremea
emergentelor si re-emergentelor infectioase!
II. Prezentul...
A treia tranziie epidemiologic
boli infecioase emergente i re-emergente
Aparitia sau reaparitia unei boli este rezultatul interactiunii
dintre modificrile sociale, demografice si de mediu, ntr-un
context ecologic global, n care adaptarea si genetica microbian
sunt influentate de presiunile exercitate de comertul si turismul
internationale, de transformrile tehnologice, de deficientele n
sistemele de sntate public, modificrile ecologice (F1.7.).
n prezent asistm la un adevrat mozaic de boli
infectioase, n care coexist:
- boli infectioase caracteristice primei perioade de
tranzitie epidemiologic (ex. tuberculoz, sifilis, malarie);
- boli infectioase emergente, re-emergente;
- boli anterior cunoscute, cu etiologie infectioas
recent identificat/suspectat;
F1.7. Modelul convergen[ei determinan[ilor
emergen[ei bolilor infec[ioase - zona central
reprezint zona de convergen[ a factorilor
asocia[i cu emergen[a bolilor infec[ioase;
periferia alb a acestuia reprezint datele
cunoscute despre factorii de emergen[, n
vreme ce zona neagr pe cei necunoscu[i.
Actorii principali n procesul de emergen[/re-
emergen[ sunt microbii i gazda uman.
Interac[iunea dintre acetia este influen[at de
interven[ia altor determinante ale emergen[ei:
factori genetici, biologici, ecologici, de mediu,
sociali, politici, economici, culturali.
(dup IOM, AAP, 2003)
1. 12
- boli provocate de microbi rezistenti la antibiotice.
1. Boli infecioase emergente i
re-emergente
Desi boli infectioase noi au aprut permanent n evolutia
umanittii, conceptul modern de emergent-reemergent s-a
conturat la nceputul anilor 90 din secolul trecut.
Definiii
O boal infectioas este considerat emergent dac
este de aparitie recent, se manifest (devine vizibil) ntr-o
manier nou sau inedit,se propag rapid si potential poate avea
un impact medical local, regional sau international. Boala
emergent trebuie distins de cresterile aparente ale incidentei
unor boli prin ameliorarea recent a metodelor de diagnostic si
de depistare si/sau a modalittilor de supraveghere epidemiologic
si/sau prin sporirea mediatizrii.
Termenul nu trebuie folosit fr mentionarea coordo-
natelor temporo-spatiale corespunztoare.
Boli infectioase re-emergente sunt entitti nosologice
cunoscute, care au reaprut, adesea sub o form diferit, n
general mai sever, dup un declin semnificativ al incidentei,
precum si boli cunoscute care depsesc, mai mult sau mai putin
rapid, fluctuatiile medii cunoscute (ex. epidemii cu salmonelle,
BTS prin modificri de comportament sexual, encefalita West
Nile n bazinul mediteraneean n 2000-2001).
Inciden
n ultimele 3 decenii, 37 de noi agenti patogeni au fost
identificati ca amenintri morbide pentru om, si se estimeaz c
12% din microbii patogeni cunoscuti au fost recunoscuti ca
emergenti sau reemergenti.
Factori cauzali i favorizani
Cauzele emergenei i re-emergenei bolilor
infectioase sunt numeroase, cu ponderi variabile, adesea
actionnd intricat:
Factori umani i de mediu - sunt numerosi: schimbrile
climaterice - renclzirea planetei; modificrile diversittii
biologice, globalizarea; comportamentul uman; comertul, turismul
si transporturile internationale; rzboaiele si conflictele armate;
migratiile umane si animale; urbanizarea; managementul surselor
de ap; zootehnia si agricultura intensive; modificarea vectorilor;
managementul reziduurilor fecaloid-menajere, spitalicesti si
industriale; deficientele n sistemele de sntate public;
Factori medico-sanitari: tehnicile invazive de diagnostic
si tratament; securitatea transfuzional; extinderea chimioterapiei
si a tratamentelor imunosupresive; antibioticoterapia abuziv;
insuficienta politicilor si strategiilor de prevenire (discontinuitti
n programele de vaccinare, de ex.) si combatere a bolilor
infectioase; programe indecvate de lupt antivectorial.
Factorii legai de microbi: aparitia unor variante noi,
cu patogenitate diferit, sau chiar a unor microbi anterior
necunoscuti (HIV-1980, Hendra 1994, Nipah- 1999, SARS-
CoV n 2003) ; productia de toxine noi; modificri antigenice
majore (cazul pandemiilor de grip); lipsa vacinurilor pentru noile
GRUP I Microbi i boli nou-
identificate n ultimele dou
decenii
Acanthamebiaza
Lyssavirusul liliacului australian
Babesioza, atipic
Bartonella henselae
Ehrlichioza
Encephalitozoon cuniculi
Encephalitozoon hellem
Enterocytozoon bieneusi
Helicobacter pylori
Hendravirus sau virusul bolii ecvine
Virusul hepatitic C
Virusul hepatitic E
Herpesvirus uman 8
Herpesvirus uman 6
Boala Lyme
Microsporidioza
GRUP II Microbi re-emergeni
Enterovirus 71
Clostridium difficile (din iunie 2006)
Coccidioides immitis
Virusul urlian (din iulie 2006)
Bolile prionice (encefalopatii
spongiforme)
Streptococcus, grup A
Staphylococcus aureus
GRUP III Microbii potenial
utilizabili n bioterorism
- categoriile A, B i C
- v. capitolul 16
Boli infecioase emergente i re-emergente
(NIAID, SUA, 2006)
1. 13
variante microbiene; introducerea microbilor, prin purttori sau
bolnavi, umani sau animali, n regiuni pn atunci indemne.
Factori legai de vectori: schimbarea climatului si a
regimului vnturilor, deplasrile rezervorului animal; interventia
unor mecanisme antropice n deplasarea vectorilor n noi zone
geografice; vectori rezistenti la insecticide; vectori cu virulent
modificat.
Factori legai de gazda vertebrat: diversificarea
rezervoarelor animale; modificarea terenului gazdei (lipsa
imunizrii n zone endemice, cresterea numrului gazdelor cu
aprare modificat; gazde cu comportamente la risc, i.e.
prostitutie, toxicomanie; gazde cu susceptibilitate genetic
crescut).
Clasificare
1. Boli infecioase nou aprute
1. 1. Boli necunoscute
Microbul si/sau conditiile de mediu nu au existat nainte
ca primele manifestri clinice s fie detectate (ex. SIDA n anii
80, sindroamele cardio-pulmonare cu Hantavirus din 1993, noua
variant a bolii Creutzfeld-Jakob (nv-MCJ) n 1995, SARS-CoV
(2003).
1.2. Boli noi pentru om
Boli ntlnite la animale, dar care nu au mai fost
raportate vreodat la om, iar transmiterea interuman este dificil
(ex. gripa aviar H5N1, care n 1997 a fost raportat la om n
Asia, apoi n Orientul Mijlociu si n Africa).
2. Boli infecioase cunoscute
2.1. Boli fr o nosogragrafie cunoscut : boala a
existat, dar nu a fost diferentiat si recunoscut ca entitate
nosologic la om (ex. legioneloza, boala Lyme, hepatita viral
C, E, G) sau boala era cunoscut fr a fi fost asociat cu agent
etiologic infectios pn la introducerea unor tehnici diagnostice
noi (ex. gastrita si/sau ulcerul gastro-duodenal - Helicobacter
pylori, cancerul de col uterin - Human Papillomavirus,
carcinomul hepatic v. hepatitice, unele limfoame HTLV I).
2.2. Schimbri semnificative cantitative sau calitative:
Calitative - aparitia de variante de microbi, care prezint
sensibilitate mai redus la antibiotice, la testele de depistare
sau au o patogenitate modificat (virulent crescut, productie
de toxine noi), induc forme clinice noi;
Cantitative epidemii sau aglomerri de cazuri cu boli
care preau s nu mai fie de actualitate (boli transmise prin
vectori, alimente sau bioterorism).
2.3. Schimbarea teritoriului geografic al bolii
O boal care nu a mai existat ntr-o regiune nainte de a
fi introdus din alte zone. (encefalita cu West Nile n America si
n Romnia, virusul fiind adus de psrile cltoare; arboviroza
cu Chikungunya (Alphavirus, Togaviridae), endemic n
Africa, care a afectat regiuni din Oceanul Indian si India n
2005 si 2006).
3. Boli infecioase re-emergente
- Boli transmisibile cunoscute care au re-aprut, adesea
sub o form diferit de cea cunoscut, de obicei mai sever
(ex. tuberculoza, recrudescent n trile dezvoltate, febra
La nceputul anului 1962, pentru c trei
oameni fuseser izola[i n spital cu
variol, n fa[a clinicilor din Birmingham
se ntindeau nesfrite cozi n atep-
tarea vaccinrii. n aceeai perioad, n ora
mureau sptmnal peste 100 de persoane din
cauza gripei dar aceasta nu a provocat mare
agita[ie public.
T.H. Flewett Postgrad Med J 1963, 39, 563
Dup 4 decenii , percep[ia defor-
mat a emergen[ei (re-emergen[ei)
rmne nealterat la nivelul popula[iei (de
data aceasta, cazurile de encefalit West
Nile vs grip, n SUA, de ex.); media au o
contribu[ie important n apari[ia i
ntre[inerea falselor emergene
(apud Prevention Arizona Bureau Epid, 2003)
1. 14
Onyongnyong (Flavivirus, Togaviridae) re-aprut dup 35
de ani n Africa, formele actuale severe de febre hemoragice);
- Boli cunoscute care depsesc, mai mult sau mai putin
rapid, fluctuatiile medii obisnuite (bolile cu transmitere sexual,
legat de comportamentul la risc, reemergenta salmonelozelor).
4. False emergene
Boli cunoscute ca stabile, percepute ca emergente prin
supradimensionare mediatic: n multe tri exist o mai bun
supragherere epidemiologic si mijloace de diagnosticare mai
perfectionate, ceea ce face ca o boal anterior subdiagnosticat
din motive obiective, s apar n crestere, mai ales dac se
cupleaz cu un prognostic sever (general sau la anumite categorii
de pacienti) ex. legionelloza la vrstnici sau listeriozele la
vrste extreme.
5. Eecul emergenei
Anumite boli pot, la un moment dat si ntr-o anume
regiune, s provoace episoade repetate de izbucniri/aglomerri
de cazuri ngrijortoare, dar care, n timp, nu mbrac totusi
caracteristicile emergentelor. Asa s-a ntmplat de exemplu, n
Australia, cu virusul Hendra, care, n 1994 si 1995, a produs 3
mbolnvri la om, cu dou decese, ca virusul s reapar n
1999 si n 2004, dar numai la cai.
6. Re-emergena unui risc
O aceeasi boal infectioas poate fi emergent ntr-o
tar, re-emergent n alta si s constituie o amenintare/risc de
emergent n altele.
2. Boli recent recunoscute/suspectate ca
avnd o etiologie infecioas
Suspiciunea etiologiei infectioase a unor boli cronice
inflamatorii fr vreo cauz dovedit, ca si a unor cancere nu
este nou. Cu circa un secol n urm, medicii au asociat cancerul
cervical cu promiscuitatea sexual sau unele cancere animale
cu virusuri; mycoplasmele au fost propuse cauz a artritei
reumatoide n 1930, si curnd s-au confirmat ca implicate cauzal
n artritele cronice ale animalelor. Pn recent, n lipsa izolrii
unui agent infectios ntr-o boal cronic, dar n prezenta unor
argumente clinico-epidemiologice, obliga la investigatii centrate
pe mecanismele inflamatiei, tumorogenezei, probe terapeutice.
Progresele biologiei celulare si moleculare, ca si noile
tehnologii de diagnostic microbiologic si imunologic au readus n
Boala Agent etiologic
Ateroscleroz accelerat post transplant Citomegalovirus
Anemie, artrita Parvovirus B19
Boala inflamatorie pelvin Chlamydia trachomatis
Boala ulceroas peptic gastro-duodenal H. pylori
Crioglobulinemie mixt VHC
Paraparez spastic tropical HTLV-I
Poliarterit nodoas VHB
Sindrom Guillain Barre Campylobacter jejuni
Sindrom hemolitic uremic E. coli O157 H7
T 1.2.. Boli cronice cu dovezi ferme pentru o
etiologie infec[ioas
File de istorie
Charles Nicolle
laureat al premiului Nobel
A publicat, n anul 1928, monografia
:Naterea, via[a i moartea bolilor infec[ioase ,
titlu care sugereaz ideea actual de emergen[.
n lucrare, Ch. Nicole nota : Bolile infec[ioase
sunt nso[itoare fatale, constante ale vie[ii
noastre... ... O boal infec[ioas se schimb,
evolueaz fr ncetare ... ... Boala infec-
[ioas este un fenomen biologic ca oricare altul.
Ea are caracterele vie[ii care caut s se
perpetueze Vor
fi deci boli noi. Este
inevitabil.
De asemenea, inevi-
tabil este i faptul c
noi nu vom ti nicio-
dat s le depistm
de la nceputul lor.
Cnd vom avea no[iu-
nea acestor boli, ele
vor fi deja constituite,
mature am putea
spune. Ele vor aprea ca Atena, ieind gata
narmat din creierul lui Zeus. Cum vom recu-
noate aceste boli noi, cum vom suspecta
existen[a lor nainte de a-i mbrca haina de
simptome? Trebuie s ne resemnm cu
ignorarea primelor cazuri evidente. Nu vor fi
recunoscute, vor fi confundate cu boli dej a
existente i abia dup o lung perioad de tatonri
vom desprinde noul tip patologic din taboul
suferin[elor deja clasate
1. 15
atentia cercettorilor boli si suferinte orfane etiologic pn n
prezent (T1.2., T1.3.).
ntelegerea tot mai bun a mecanismelor de aprare ale
gazdei, a faptului c rezultatele infectiei sunt determinate n esent
de genetica gazdei si a microbului sugereaz c o parte din
bolile cronice cu etiolgie neidentificat ar putea fi cauzate de
un microb. Ar putea fi vorba de: microbi cunoscuti, dar extrem
de pretentiosi, care nu au permis identificarea curent si deci
nici evaluarea potentialului patogen; agenti infectiosi neidentificati
pn n prezent; microbi inductori ai unui rspuns autoimun
responsabil de o inflamatie cronic, persitent dup disparitia
microbului din gazd. Si n primele dou situatii, n absenta
recunoasterii etiologiei si implicit administrrii tratamentului
adecvat, prin interventia unor factori intrinseci gazdei sau
intrinseci se pot dezvolta inflamatii cronice.
Numeroase studii au dovedit rolul microbilor n
etiopatogeneza unor boli cronice, ntre care
diverse tipuri de cancere (T 1.3.) si o mare
varitate de boli cardio-vasculare, gastrointestinale,
respiratorii, neuropsihice (T 1.4.).
n plus, exist si un numr de boli cronice
n care etiologia infectioas este posibil, dar nu
sunt dovezi peremptorii (ex. asocierea ntre
infectia cu Chlamydia pneumoniae si dez-
voltarea aterosclerozei la om si la modele animale
(T 1.4.).
n alte boli cronice s-a sugerat o etiologie
infectioas: n boala Crohn - Mycobacterium
parat uberculosis sau E. coli aderent; n
cancerul colorectal - Streptococcus bovis si schistosoma.
Microbii ar mai putea fi implicati n patogeneza unor
suferinte cronice urologice si renale (i.e. nefrolitiaza, prostatita
cronic, cistita interstitial, unele glomerulonefrite sau boli renale
prin complexe imune), hepatice si gastro-intestinale (colita
T 1.3. Boli maligne de etiologie infec[ioas
dovedit
F 1.8. Focare de infec[ii emergente i
re-emergente 1996-2001
(Klauke, 2002)
1. 16
Categoria de boli Boala Microb(i) posibil de implicat
Accidente vasculare
cerebrale
Ch. Pneumoniae, infec[ii periodontale
Ateroscleroza Ch. pneumoniae, CMV
Cardiovasculare
Cardiomiopatie de dilataie Virusuri Coxsackie
Boala Crohn Mycobacterium paratuberculosis .a
(Clostridium, Campylobacter jejuni, C. faecalis,
L. monocytogenes, Brucella abortus, Yersinia
pseudotuberculosis, Y. enterocolitica, Klebsiella
sp., Chlamydia sp., Eubacterium sp., Peptostrep-
tococcus sp., Bacteroides fragilis, Enterococcus
faecalis, E. coli)
Boli digestive
Ciroza biliar primitiv Helicobacter pylori, retrovirus
Boala Alzheimer Chlamydia pneumoniae
Epilepsie Plasmodium falciparum, helmin[i
Paralizia Bell Virus herpes simplex
Oboseala cronic HTLV-1, virus Epstein-Barr
Scleroza multipl Virus Epstein-Barr
Schizofrenia Expunere intrauterin la v gripal,
Toxoplasma gondii, virus herpes
simplex2, Bornavirus
Scleroza lateral amiotrofic Prioni
Boli neuropsihice
Ticuri i tulburri compulsiv-
obsesive
Streptococcus agalactiae Grup A
Diabet zaharat tip 1 Enterovirusuri (Coxsackie), rubeola
congenital
Boala Sjogren H. pylori
Sarcoidoza Mycobacterium sp
Endocrine, imunologice,
diverse

Cancer de prostat Virus BK

T1.4. Boli cronice pentru care se suspecteaz/
speculeaz o etiologie infec[ioas
ulcerativ, sprue tropical, enterocolita necrotizant, boala celiac,
colangita sclerozant, atrezia biliar, achalasia, hepatitele
autoimune si criptogenetice, insuficienta hepatic acut),
obezitate, diabet zaharat tip 1.
3. Boli produse de microbi rezisteni la
tratamentul etiologic
Rezistena la antibiotice
Fenomenul rezistentei (-R) la antibiotice a fost semnalat
curnd dup introducerea acestora n practic, la nceputul
deceniului cinci din secolul trecut, dar semnalele de alarm
serioase sunt trase ncepnd cu anii 60-70.
Printre bacteriile-R emergente, cele mai serioase
probleme sunt puse de :
Staphylococcus aureus rezistent la meticilin (MRSA),
care s-a extins din spitale spre comunitate, dup anul 1990. Pe
la sfrsitul anilor 90 s-a semnalat si aparitia S. aureus
vancomicino-R (VRSA)?
Enterococcus faecalis si Enterococcus faecium sunt
microbi emergenti, care au devenit recent rezistenti la
vancomicin (EVR) si la alte glicopeptide. S-a descris transferul
unei gene (vanA) de la EVR la MRSA.
Enterobacteriile secretoare de beta-lactamaz cu
spectru extins (ESBL), precum Klebsiella pneumoniae
rezistent la imipenem, devin o problem n unittile de ngrijire
a persoanelor cu mecanisme de aprare modificate.
Streptococcus pneumoniae a devenit tot mai rezistent
la penicilin (PRSP), carbapeme, fluorochinolone, macrolide
(eritromicina), precum si la noua clas a ketolidelor (Telitro-
pune de-un chat!
Sunt microbii bie[i detep[i cu bun tiin[?
1. 17
micina).
n trile cu resurse limitate s-au raportat rezistente la
antibiotice a numerosi microbi : Haemophilus influenzae,
Neisseria meningitidis, agenti etiologici ai meningitelor, S.
pneumoniae, N. gonorrhoea, Salmonella typhi, Shigella sp.,
Vibrio cholerae.
Rezistente la multiple antibiotice (-MDR) s-au raportat
la Salmonella typhi, agentul patogen al febrei tifoide, dar mai
ales la Mycobacterium tuberculosis, agentul cauzal al
tuberculozei. Bacilii ultrarezistenti (UR) la toate anti-
tuberculoasele actuale au fost identificati n toate regiunile
Globului (Europa fiind printre cele mai expuse).
Rezistena la antivirale
Desi nc putine, antiviralele s-au dovedit inductoare de
rezistent. Este de acum binecunoscut cazul antiretroviralelor
utilizate n tratamentul infectiei HIV/SIDA, la care mai devreme
sau mai trziu apar tulpini rezistente. S-au descris tulpini de HIV
la pacienti naivi (i.e. fr tratamente antivirale n antecedente)
rezistente la toate antiretroviralele existente la un moment dat
n circulatie. De asemenea, sunt n emergent virusurile
hepatitice B si C rezistente la antivirale (Lamivudina, Entecavir).
Rezistena la antiparazitare
Plasmodium falciparum, agentul etiologic al celei mai
grave forme de malarie, a nceput s devin rezistent la clorochin
la nceputul anilor 50, ca astzi, n unele tri, nivelul de rezistent
s ating 100%, iar multirezistenta este n continu extindere.
III. Viitorul bolilor infecioase...
Ferete-ne, Doamne, de
rzboaie, foamete i molime
n prezent planeta Pmnt este locuit de cca 6,5
miliarde de oameni, majoritatea (61%) n regiunile asiatice, iar
restul n cele dou Americi (14%), Africa (13%) si Europa
(12%), precum si n numeroase insule din Oceania. Spre 2030,
se apreciaz c vor fi cca 8-9 miliarde, iar la sfrsitul secolului
cca 11-14 miliarde. De curnd, ponderea populatiei din centrele
urbane a depsit 50%. Ce se expecteaz la o populatie de
asemenea dimensiuni este prezentat n T1.5.
Vor fi n continuare, i probabil
ntotdeauna, boli infecioase
Exist numeroase motive pentru care bolile infectioa-
se vor rmne si n deceniile urmtoare o provocare serioas.
Este dificil ca omul s concureze n cursa evolutiei cu
microorganisme la care durata replicrii se msoar n minute,
ale cror populatii se msoar n exponenti de ordinul 10
12-14
n
cteva zile si care se bucur de o plasticitate si flexibilitate
genetic uimitoare. Mai mult, pn n prezent cunoastem mai
putin de 1% din speciile microbiene existente la nivel planetar!
Este foarte probabil c, la scara evolutiv, bolile
infecioase sunt abia la nceputul lor.
Modaliti de evoluie a bolilor infecioase cu
etiologie iniial necunoscut
(dup Toma, B., Thiry, E., 2003)
SITUAIA 2 : Situa[ei similar precedentei, dar
boala nu este permanent prezent (cazuri
sporadice)
SITUAIA 1 Infec[ia este prezent, dar nu a fost
nc detectat n regiune (+/- n lume); sunt boli
care vor fi descoperite n viitor.
SITUAIA 3 Situa[ie apropiat de 1, dar la un
moment dat, inciden[a depete pragul de
detec[ie i boala este descoperit sau
prezen[a sa este identificat n regiune: o boal
nou, o boal care apare. Dac inciden[a revine
rapid la un nivel inferior pragului de detec[ie, nu
se poate vorbi de emergen[ fiind o prezen[
accidental; este mai curnd o tentativ de
emergen[ sau emergen[ nereuit
1. 18
Din fericire, Omul, gratie inteligentei superioare, a mai
dezvoltat, pe lng propriile sisteme imunologice defensive, si
complexe sisteme culturale si comportamentale de aprare
antimicrobian.
Organizatia Mondial a Snttii, consider necesar
focalizarea atentiei organizatiilor guvernamentale si neguver-
namentale asupra unor probleme tint, hotrtoare pentru
succesul activittii de prevenire si control a bolilor infectioase la
nivel Planetar:
Srcia - n crestere, expune zilnic milioane de oameni
cu conditii de viat mizere riscului infectios: cca 1/5 din populatia
globului se afl ntr-o srcie extrem si 1/3 din copii sunt
subnutriti; din populatie nu are acces regulat la majoritatea
medicamentelor esentiale;
Cresterea populatiei Globului (90% din cresterea
previzionat pentru deceniile urmtoare se va produce n Africa,
Asia si America Latin) si urbanizarea rapid (s-a depsit pragul
de 50% populatie urban) cu supraaglomerri umane n conditii
neigienice, deficite n aprovizionarea cu ap si n ndeprtarea
reziduurilor fecaloid menajere;
Sisteme de sntate - insuficiente, ineficiente sau
chiar lips, responsabile de resurgenta unor boli cndva sub
control sau controlabile;
Migratia si miscrile n mas a milioane de refugiati
sau persoane deplasate dintr-o tar n alta ca rezultat al
rzboaielor, frmntrilor civile sau dezastrelor naturale;
Cresterea semnificativ a transporturilor aeriene
internationale si a traficului comercial si turistic (cca 5 000 de
aeroporturi cu orare internationale; crestere anual cu 7% a
zborurilor internationale n ultimii 20 de ani si o crestere
previzionat de 5% anual n urmtoarele 2 decenii);
Permisivitatea crescut a comportamentelor sexuale
si expunerea crescut la boli cu transmitere sexual (1 milion
de infectii noi/zi);
Cresterea schimburilor internationale de hran si
alimente cu noi oportunitti pentru diseminarea infectiilor
Grad de ncredere
n producerea
evenimentuluii
Consecinele atingerii pragului de 10 miliarde de locuitori
pe Pmnt (dup Louria, D.B., Carbon, C.)
Sigur A Rzboaie i conflicte armate interstatale
A Migra[ie i dislocri masive de popula[ie
A Distruc[ia pdurilor tropicale
A Dispari[ia solurilor mltinoase
Probabil APierderea considerabil a unor specii
APercep[ia scderii calit[ii vie[ii
Posibil Y Aprovizionarea cu ap (ar putea fi evitat cu ajutorul noilor
tehnologii)
A Creterea srciei (ar putea fi evitat prin creterea
economic)
A Creterea poten[ialului de diseminare a bolilor infec[ioase
Incert A Creterea malnutri[iei severe i a foametei (se poate evita
cu ajutorul noilor tehnologii de producere a hranei i prin
creterea economic)

T 1.5. Efectele estimate ale creterii popula[iei
mondiale la 10 miliarde
Carbone, K. M. etal - Microbial trig-gers of
chronic human illness, American Academy of Microbiology,
New Orleans, Louisiana, 2004 (www.asm.org)
Drexler, M. - Secret Agents: The Menace of
Emerging Infections Madeline 2002 Joseph Henry Press,
Washington, D.C. (www.nap.edu/catalog)
Ending the War Metaphor: The Changing Agenda
for Unraveling the Host - Microbe Rela-tionship - Workshop
Summary, 2006, IOM, National Academy of Sciences.
(www. nap. edu)
1. 19
(transportul de animale de hran; productia, depozitarea si
comercializarea hranei; schimbarea obiceiurilor alimentare);
Schimbrile sociale cu expunerea unor grupe de vrst
la un risc infectios crescut (copii n centre de zi, vrstnici n
institutii de ngrijire pe termen lung);
Extinderea ariilor umane de locuit cu riscul de expunere
la microbi anterior necunoscuti sau rar ntlniti; modificrile
climatice (nclzirea global a vremii); utilizarea n continu
crestere a antibioticelor; diseminarea rezistentelor microbiene
la antibiotice;
Pe lng aceste tinte, trebuie avute n vedere costurile
economice si sociale deloc neglijabile pentru indivizi, familii si
comunitti.
n rezolvarea crizei actuale trebuie luati n considerare
si o serie de factori politici, sociali, environmentali, precum si
multe dintre binefacerile lumii moderne.
Prioriti actuale n cercetarea tiinific i
n activitile de prevenire i combatere a bolilor
infecioase
Inteligen[a noastr contra genelor lor
Joshua Lederberg, genetician american,
laureat al premiului Nobel (1958)
1. ntelegerea factorilor de mediu care favorizeaz
aparitia, mentinerea si transmiterea acestor boli;
- efectele despduririlor, cu extinderea localittilor si/
sau activittilor umane; efectele dezvoltrii barajelor hidro-tehnice
si a sistemelor de irigatie; efectele secetei sau a ploilor abundente;
efectele nclzirii globale asupra vectorilor; ecologia urban si a
vectorilor; definirea grupelor de populatie cu risc crescut de
mbolnvire; evolutia focarelor naturale etc.
2. Cunoasterea evolutiei microbilor n urma schimbrilor
n patogenitate, virulent, transmisibilitate, adaptare;
- descifrarea codului genetic a microbilor importanti n
patologia uman n vederea elaborrii de vaccinuri si tratamente
noi; descifrarea mecanismelor biochimice si genetice moleculare
implicate n replicarea si dezvoltarea microbian (tinte terapeutice
potentiale); mecanismele de rezistent la antibiotice; dezvoltarea
unor tehnici moleculare care s permit o mai bun urmrire
epidemiologic; identificarea tipurilor de transmitere inter-
regional etc.
3. Identificarea caracteristicilor gazdei care influenteaz
aparitia si transmiterea noilor infectii;
-mecanismele de aprare; efectele imuno-supresiei;
mecanismele moleculare responsabile de sechelele pe termen
lung a infectiilor; comportamente de risc; fatori demografici,
economici, sociali, culturali care influenteaz aparitia si
diseminarea infectiilor; abuzul de antibiotice;
4. Dezvoltarea de tehnici si tehnologii de diag-nostic,
tratament, control si profilaxie;
- aplicarea achizitiilor din domeniul diagnosticului n
sistemele de supraveghere si control; transfer de tehnologii noi
SITUAIA 4: Situa[ie similar cu 3, dar tentativa
de emergen[ apare dup o evolu[ie cu cazuri
sporadice.
SITUAIA 5 : Emergen[ adevarat :
boala apare iar inciden[a sa urmeaz un trend
ascendent lent.
SITUAIA 6: Boala recent descoperit, are un
poten[ial epidemic (epizootic) mai mare dect n
situa[ia 5, se aprinde n flacr .
Emergen[a este flagrant (ex. o nou pandemie
de grip).
Emergen[a real trebuie distins de falsele
emergen[e.
1. 20
n productia de vaccinuri si medicamente; eficientizarea
sistemelor de supraveghere prin proceduri de avertizare globale,
supraveghere sindromatic etc; identificarea si neutralizarea
surselor de contaminare a apei, alimentelor; dezvoltarea unor
modele animale experimentale pentru bolile infectioase
emergente/reemergente umane, pentru testarea de vaccinuri si
molecule noi; simulri matematice pentru ntelegerea dinamicii
transmiterii etc.
5. Pregtirea infrastructurii n vederea
unui rspuns adecvat la provocrile emer-
gentelor si re-emergentelor;
- retele de supraveghere activ si de
ngrijiri n conditii de sigurant; laboratoare
cu niveluri de sigurnt biologic adecvat;
asigurarea de reactivi si consumabile n
cantitti suficiente pentru situatii epidemice;
asigurarea si actualizarea rezervei adecvate
de materiale biologice si antibiotice;
pregtirea profesional continu; exercitii de
mobilizare a fortelor de interventie rapid,
inclusiv mobilizarea rezervistilor (infec-
tionisti, epidemiologi, microbiologi, nurse
pensionare pstrate n programe de pre-
gtire); sustinere material corespunztoare
etc.
6. Diseminarea informatiei privind
bolile infectioase emergente;
- buletine informative, cursuri, ghiduri,
criterii comune de diagnostic si raportare; pregtirea publicului
larg: media, cu evitarea senzationalui si a emergentelor
mediatice...
7. Dezvoltarea unor retele si baze de date care s ofere
dovezile necesare pentru adoptarea strategiilor adecvate;
- sisteme nationale, regionale si globale, bazate pe IT
moderne; retele umane de calitate pentru colectarea, stocarea,
prelucrarea si circularea informatiilor specifice; colaborare si
parteneriat international ntre comunittile de clinicieni,
microbiologi, epidemiologi, veterinari pentru mbunttirea
infrastructurii nationale si regionale, pregtirea n epidemiologie
si tehnici de laborator; dezvoltarea de ghiduri de supraveghere
standardizate; editarea de buletine profesionale specifice etc
La nivel Planetar, bolile infectioase au
reprezentat din totdeauna componenta cea mai
important a morbi-mortalittii umane.
Cu toate progresele omenirii n confrun-tarea cu
microbii (i.e. antibiotice, vaccinuri, msuri de igien si sanitatie),
starea de conflict persist, si capt chiar aspecte noi,
ngrijortoare prin perspectiva escaladrii n viitor.
n Paleolitic, oamenii au suferit boli produse de microbi
adaptati hominidelor, cu care au stabilit relatii pe termen lung,
cum ar fi parazitii intestinali (ex. Enterobius vermicularis),
ectoparazitii (Pediculus humanus) sau unii enteropatogeni, ca
F 1.9. Cadrul de supraveghere global a bolilor
infec[ioase: o re[ea de re[ele
Sistemul de avertizare precoce
Global (global early warning
system (GLEWS) s-a lansat n 2006 de UN Food
and Agriculture Organization (FAO), the World
Organization for Animal Health (OIE) and the World
Health Organization (WHO) - primul program
comun de alertare prococe i rspuns cu scopul
de a anticipa i rspunde la bolile animalelor,
inclusive zoonoze, la nivel mondial.
1. 21
Fagherazzi-Pagel, H. - Maladies mergentes et
rmergent es chez l homme (Concept s, Facteurs
dmergence, Les derni res alert es, russi tes
mergentielles, St ratgies de riposte et cooprati on
mondiale), 2006, CNRS
Knobler, S.L., OConnor, S., Lemon, S.M., Najafi,
M. (Editors) - The Infectious Etiology of Chronic Diseases:
Defining the Relationship, Enhancing the Research, and
Mitigating the Effects, 2004, National Academies Press,
Washington, DC http://www.nap.edu/catalog/11026.html
Pirages, Dennis. 2005. Containing infectious
diseases. Pp 42-59 I n St at e of t he Worl d 2005
Worldwatch Institute, WRI.
Toma, B., Thiry, E. - Quest-ce quune maladie
mergente Epidmiol. et sant anim., 2003, 44, 1-11
Salmonella sp., si boli trecute accidental de la animale la om
(zoonoze).
n neolitic, prin coexistenta, ntr-un acelasi perimetru
stabil, a unor grupuri mari de oameni, animale, reziduuri fecaloid-
menajere si a gunoaielor, s-a ajuns la selectarea unor microbi cu
transmisibilitate interspecii, capabili s afecteze pentru prima
oar un numr mare de oameni. Conditiile favorizante pentru
aparitia unor boli infectioase (fat de paleolitic): sedentarismul,
la care a obligat activitatea agricol, domesticirea animalelor
(zoonoze), despduririle, irigatiile (circulatia vectorilor), utilizarea
dejectelor umane si animale ca ngrsminte naturale (boli
diareice infectioase).
Prima tranzitie epidemiologic a fost legat de agro-
pastoralism si urbanizare, fiind caracterizat de boli infectioase
cu potential endemo-epidemic mare.
A doua tranzitie epidemiologic, caracterizat de
predominanta bolilor cronice si degerative n defavoarea celor
infectioase, a fost apanajul trilor dezvoltate economic dup
Revolutia Industrial.
A treia tranzitie epidemiologic si-a nceput evolutia
dup 1990 si este caracterizat de un mozaic de boli infectioase
emergente (nou aprute), re-emergente (reaprute dup o
perioad de acalmie), boli cronice cunoscute anterior cu etiologie
infectioas recent dovedit, boli prin expansiunea microbilor
rezistenti la antibiotice.
Boala infectioas emergent apare si se manifest
(devine vizibil) ntr-o manier nou sau inedit,se propag rapid,
si potential poate avea un impact medical local, regional sau
international. Termenul nu trebuie folosit fr mentionarea
coordonatelor temporo-spatiale corespunztoare.
n ultimele 3 decenii, cca 40 de noi agenti patogeni au
fost identificati ca amenintri morbide pentru om, si se estimeaz
c 12% din microbii patogeni cunoscuti au fost recunoscuti ca
emergenti sau reemergenti.
Bolile infectioase sunt n perioada lor de pionierat, ele
vor continua, n conditii naturale, s apar, s se modeleze
epidemiologic, s dispar si s reapar, cu fete schimbate, mai
devreme sau mai trziu.
Prevenirea si combaterea bolilor infectioase presupune
nu numai msuri de ordin medico-sanitar, ci si interventii la nivel
social, economic, politic, cultural, comportamental.
La nivel national, regional si mondal, sunt necesare
investitii consistente, umane si materiale, pe termen mediu si
lung, n cercetarea stiintific a bolilor infectioase si a sistemelor
de supraveghere si control a bolilor emergente si reemergente.
evalueaz-te
1. Omul primitiv culegtor-vnator, fr stabilitate
teritorial, suferea cel mai probabil de:
a). Ectoparazitoze b). Endoparazitoze c). Zoonoze
d). Boli bacteriene cu evolutie endemo-epidemic
e). Boli virale cu evolutie endemo-epidemic
n foarte interconectatul i uor de strbtut sat
global al vremurilor noastre, problema unei
na[iuni devine repede problema fiecrei na[iuni
Microbial Threats to Health: Emergence, Detection, and
Response, Institute of Medicine, 2003
n cazul bolilor infec[ioase, indiferen[a, lipsa de
transparen[ i comunicare constituie importan[i
factori de emergen[
1. 22
2. Care boli infectioase sunt comune omului din neolitic si
celui contemporan: a). tuberculoza b). infectia cu HIV c).
malaria d). rujeola e). sifilisul
3. Afirmatii adevrate n legtur cu prima tranzitie
epidemiologic: a). este caracteristic vntorilor culegtori din
paleolitic b). este dominat de boli infectioase sporadice
c).evolutia bolilor infectioase este asociat cu stabilizarea
teritorial (sedentarismul) si practicarea agriculturii d).este
dominat de boli infectioase cu evolutie endemo-epidemic e).la
nivel Global, s-a ncheiat odat cu dezvoltarea Revolutiei
Industriale (sec.XVIII)
4.Afirmatii adevrate n legtur cu a doua tranzitie
epidemiologic: a).a aprut n trile dezvoltate dup Revolutia
Industrial b). bolile epidemice si pandemice sunt dominante c).
evolutia bolilor infectioase este asociat cu cresterea duratei de
viat, cresterea gradului de igien individual si comunitar,
dezvoltarea antibioticelor, programele de preventie vaccinal
d). este dominat de boli cronice si degenerative e). este prezent
la nivel Global si astzi
5.Afirmatii false n legtur cu a treia tranzitie
epidemiologic: a). este caracterizat de boli infectioase
emergente si re-emergente b). a nceput n anii 80-90 ai
secolului XX c). este asociat cu cresterea semnificativ a
populatiei, urbanizarea, esecul sistemelor sanitare, modificarea
vectorilor si gazdelor umane si animale d). exclude bolile produse
de microbi cu rezistente dobndite la antibiotice si bolile cronice
cunoscute cu etiologie infectioas recent dovedit e). exclude
coexistanta la nivel mondial a bolilor caracteristice primei tranzitii.
6. O boal infectioas este considerat emergent dac:
a). este de aparitie recent b). apare/se manifest (devine vizibil)
ntr-o manier nou sau inedit c). se propag rapid d). potential
poate avea un impact medical local, regional sau international
e). este nsotit de o morbi-mortalitate foarte mare
European Centre for Disease Prevention and
Control (ECDC)
www.ecdc.eu.int
European Network for Diagnostics of Imported
Viral Diseases (ENIVD)
http://enivd.de
Inventory of Resources for Infectious Diseases
in Europe. (IRIDE)
http://iride.cineca.org
Network for Prevention and Control of Zoonoses
(MED-VET-NET
www.medvetnet.org
DoD Global Emerging Infections System
www.geis.fhp.osd.mil
National Institute of Allergy and Infectious
Disease (NIAD). Research on Emerging
Infectious Diseases, Division of Microbiology and
Infectious Diseases
www.niaid.nih.gov/dmid/eid/
Institute Of Medicine (IOM)
www.iom.edu/
CDC About the Emerging Infections Programs
www.cdc.gov/ncidod/osr/site/eip/*
Les maladies infectieuses mergentes
http://disc.vjf.inserm.fr/BASIS/medsci/
Eurosurveillance
www.eurosurveillance.org/index-01.asp
ESCIMD News
www.escmid-news.org
Weboteca emergen[elor
i reemergen[elor
infec[ioase
Rezultate:
2. 1
Etiologia bolilor infecioase
Dup parcurgerea cursului, absolventul trebuie:
- s prezinte diferitele tipuri de relaii existente
ntre micro- i macroorganism folosind corect terminologia
asociat problemei;
- s argumenteze importana florei bacteriene normale a
organismului pentru existena uman;
- s cunoasc compoziia florei normale n diverse zone
ale organismului;
- s descrie caracteristicile generale ale claselor de microbi
implicate n patologia uman.
Relaiile dintre microorganism i macroorganismul
uman
De-a lungul evolutiei, vertebratele au fost obligate s-si
dezvolte modalitti tot mai eficiente de convietuire cu micro-
organismele, care le-au precedat aparitia cu mai multe miliarde de
ani (v.capit.1, T2.1.).
Supuse timp ndelungat agresiunilor microbiene,
vert ebratele si-au dezvoltat sisteme de recunoatere,
neutralizare si ndeprtare a agresorilor. Aceste mecanisme
ns, nu sunt nici complete, nici absolut eficiente, dovad numeroasele
infectii ntlnite pe durata vietii unui vertebrat, eliminarea lent a
multor microbi sau persistenta acestora n organism pentru perioade
lungi de timp.
Pe de alt parte, microbii si-au dezvoltat, la rndul lor, o
serie de proprietti care i fac capabili s depeasc sau s
ocoleasc mecanismele de aprare ale gazdei, chiar s
exploateze n favoarea lor punctele slabe ale acesteia.
Din aceast confruntare, n timp, ntre micro- si macro-
organismul vertebrat s-au stabilit o serie de relaii favorabile,
nefavorabile sau indiferente:
- relaia comensal - microorganismele consum pe
seama gazdei substante nutritive indispensabile, fr a-i aduce
prejudicii evidente;
- relaia simbiotic - ntre gazd si microorganisme se
stabilesc legturi de cooperare, reciproc avantajoase;
- relaia de parazitism - microorganismele se dezvolt pe
seama gazdei, creia i aduc prejudicii, care pot culmina cu boala
infectioas.
Aceste relatii pot suferi modificri n timp. n anumite conditii
(ex. perturbri ale mecanismelor de aprare ale gazdei sau
dobndirea de ctre microb a unor proprietti noi, care i permit s
depsesc mecanismele de aprare intacte ale gazdei), unii dintre
comensali sau simbiontii pot deveni patogeni - microbi oportuniti,
germeni condiionat patogeni.
Cile i mecanismele prin care se stabilesc aceste relatii,
sunt la rndul lor diferite:
- contaminarea semnific prezena unui microorganism
pe o suprafat corporal, obiecte si substante (inclusiv apa sau
alimentele), fr multiplicare si fr vreo reacie din partea gazdei;
- colonizarea reprezint multiplicarea unor micro-
organisme pe tesuturile gazdei sau alte suprafete, fr producerea
Majoritatea vie[ii pe Planet este
microbin. Cu certitudine se poate crea o
lume fr dinozauri sau oameni, dar nu se
poate face fr microbi
Andrew H. Knoll
G=Giga=1 miliard M=Mega=1 milion a=ani
4 Peste 99% din microbii existen[i n
natur nu sunt duntori pentru om (cel pu[in
deocamdat!).
T 2.1. n evolu[ie, pentru a supravie[ui, hominidele
au fost obligate s interac[ioneze i s
stabileasc rela[ii cu microbii, care le-au precedat
cu mult apari[ia i-i dezvoltaser deja abile
strategii de supravie[uire.
2

2. 2
vreunei reacii detectabile din partea acesteia;
- infecia reprezint ansamblul proceselor biologice legate
de interaciunea dintre microorganismele patogene aflate n
multiplicare i gazd.
Pentru realizarea infectiei, microbii trebuie s ptrund n
organismul-gazd, s depseasc sau s neutralizeze barierele si
mecanismele de aprare ale acesteia, s se multiplice si s intre
ntr-un lant de transmitere, care s le asigure persistenta n natur.
Infecia poate sau nu s fie urmat de boal.
Boala infecioas este expresia unor alterri ale integrittii
morfofunctionale a macroorganismului gazd n raport cu localizarea
si propriettile patogene ale microbului agresor, a reactiilor gazdei
fat de infectie sau prin interventia conjugat a ambelor mecanisme.
Semnele i simptomele de boal apar cnd leziunile
din macroorganism depesc o anumit limit.
n situatia n care singura reactie detectabil a gazdei este
numai la nivelul rspunsului imunologic (i.e. aparitia de anticorpi ),
se vorbeste de infecie inaparent.
Flora microbian normal a organismului
Colonizarea organismului uman ncepe din momentul
nasterii, la trecerea produsului de conceptie prin canalul pelvin
matern, cu flora local, din vagin si de pe tegumente, apoi continu
cu flora de pe minile si mucoasele personalului de ngrijire, din aer,
de pe suprafete, din alimente. Organismul uman este colonizat pe
tegumente si mucoase cu un numr urias de microbi, care formeaz
flora normal.
Bine adaptat micromediului local, unde, n conditii normale,
nu produce leziuni, flora normal este potenial patogen n cazul
ptrunderii n tesuturi.
Flora normal a organismului uman este ntr-o stare
dinamic permanent determinat de interventia unui complex
de factori: vrsta, sexul, statusul hormonal, starea snttii, conditiile
igienico-sanitare, comunitare si individuale.
Flora microbian normal joac un rol critic n existenta
omului, intervenind n:
sinteza si eliberarea unor factori nutritionali esentiali (ex.
vitamina K, vitamine B);
procesul de metabolizare a hranei;
protectia fat de agresiunea unor microbi patogeni, prin:
- competitia pentru receptori si factori nutritivi;
- mentinerea n stare de veghe a sistemului imunitar;
- productia de bacteriocine.
n organismul uman, exist diferente regionale privind flora
normal:
- zone practic sterile - mediul intern, tesuturile, cavittile
seroase;
- zone cu contaminare redus i tranzitorie - sinusuri
paranazale, urechea medie, cile biliare, cile urinare de la rinichi
la uretra proximal, organele genitale interne;
- zone contaminate, dar necolonizate -stomac, duoden,
ileon proximal;
- zone normal colonizate - tegumentele, conjunctiva,
cavitatea nazal, cavitatea bucal, colonul, ileonul terminal, uretra
distal, vaginul.
Flora microbian normal provine din:
tractul genital matern
tegumentele personalului de ngrijire
cavitatea bucal i faringele persoane-
lor din anturaj
atmosfera nconjurtoare
mediu i hran
Germen - termen folosit n mass
media (i nu numai!) cu semni-
fica[ia microorganism care poate
produce boal; rmne util cnd
ne adresm unor persoane fr
pregtire medical. Deoarece termenul nu are o
semnifica[ie bine definit, nu este recomandat
utilizarea lui n comunicarea profesional i
tiin[ific.
Infestaie - colonizarea organismului
gazd cu ectoparazi[i sau endoparazi[i mari.
Denumirea tiin[ific a
unei bacterii curpinde dou
cuvinte latinizate: primul se
refer la gen (ex. Staphy-
lococcus), al doilea este
un epitet sau termen specific referitor la specie (ex.
aureus). Genul mpreun cu epitetul formeaz
numele speciei, care este sinonim cu denumirea
tiinific: ex. Staphylococcus aureus. Denumirile
tiin[ifice sunt aceleai n toat lumea.
Genul se scrie cu majuscul, iar termenul
specific cu liter mic. Denumirea tiin[ific se scrie
cu i tali ce sau se subliniaz. Alte elemente
taxonomice (ex. clas, ordin, familie) se scriu
obinuit.
Cnd denumirea tiin[ific se repet ntr-
un text, prima apari[ie se desemneaz complet (ex.
Staphylococcus aureus), la urmtoarele genul se
abreviaz (ex. S. aureus).
2. 3
Tegumentul, desi vine n contact permanent cu o mare
varietate de microbi, constituie un mediu neprielnic pentru
majoritatea acestora. Flora local este supus unor mari variatii,
legate de presiunea exercitat de mediul exterior, particularittile
fizico-chimice individuale, structurile anatomice (i.e. plici,
apropierea de orificiile naturale).
Stafilococii coagulazo-negativi, mai rar S. aureus,
corinebacteriile si propionibacteriile sunt prezente obisnuite. C.
perfringens este izolat la aproximativ 20% din oameni, iar unii
fungi (Candida, Malassezia) sunt frecventi mai ales n zonele
tegumentare umede. Streptococii colonizeaz numai tranzitor
pielea, acizii grasi volatili produsi de propionibacteriile anaerobe
fiind toxici pentru ei. Bacilii gram-negativi (cu cteva exceptii)
sunt, de asemenea, numai colonizatori tranzitori, mediul oferit de
tegument fiind prea uscat.
Cile respiratorii superioare sunt intens colonizate.
Bacteriile anaerobe (Peptostreptococcus, Prevotela, Bacte-
roides etc.) si unii microbi aerobi (stafilococi coagulazo-negativi,
streptococi viridans, neisserii nepatogene, haemophili) domin flora
local. Fiind relativ slab virulent, rareori aceast flor este
asociat cu boala. Exceptie: ptrunderea constituientilor n locuri
normal sterile - sinusuri, ureche medie, creier.
La acest nivel se gsesc ns, si microbi cu potential
patogen crescut: streptococi grup A, S. pneumoniae, S. aureus,
N. meningitidis, H. influenzae tip b, M. catarrhalis, entero-
bacteriacee. Izolarea acestor microbi din cile respiratorii
superioare nu semnific obligator implicarea n etiologia unei
boli. De exemplu, cu exceptia streptococilor din grupul A, acesti
microbi sunt rareori implicati n etiologia anginelor acute, desi se
izoleaz relativ frecvent de la persoane cu manifestri anginoase
acute.
Cile respiratorii inferioare sunt n general sterile, dar
colonizarea tranzitorie este posibil dup aspiratie. Infectiile sunt
produse, de obicei, de microbi relativ patogeni cu origine n cavitatea
bucal (S. pneumoniae, S.aureus, unele enterobacteriacee).
Tubul digestiv, colonizat nc de la nastere, este pentru
toat viata gazda unui numr impresionant de microbi, cu variatii
largi de la un segment la altul. Din cauza conditiilor locale
nefavorabile, stomacul si duodenul, n conditii normale, sunt practic
lipsite de o flor proprie permanent. Ileonul poate gzdui
stafilococi, streptococi si variate specii de bacili gram-negativi.
Regiunea ileo-cecal si colonul contin o flor bogat,
compus din bacili gram-negativi (enterobacterii, piocianic), bacili
anaerobi, care sunt componentele cele mai importante (Prevotella
sp., clostridii), coci gram-pozitivi, mai ales anaerobi, fungi. Fecalele
contin 10
11
bacterii/gram, bacteriile anaerobe fiind predominante.
Admi nistrarea de antibioti ce poate rupe rapid
echilibrul dintre diversele specii, cu proliferarea microbilor
rezisteni la antibiotic, cum ar fi enterococii, Pseudomonas, fungii
sau C. difficile.
Aparatul genito-urinar - Ariile anatomice colonizate
cu microbi sunt uretra anterioar si vaginul. Vezica urinar poate
fi colonizat tranzitor cu microbi proveniti din uretr pe cale
ascendent, dar care sunt eliminati prin interventia activittii
bactericide a uroepiteliului si mecanic (i.e. evacuarea ritmic, fluxul
urinar).
Corpul uman con[ine 10
13
celule eukariote
Bacteriile reprezint 10% din greutatea
materiei uscate a organismului
Tegumentul gzduiete 10
12
bacterii,
cavitatea bucal - 10
10
,
tubul digestiv - 10
14
Caut, citete,
completeaz...
Completeaz csu[ele cu flora regional normal
weboteca microbilor
Ken Todars Microbial World
www.bact.wisc.edu
Medical microbiology
www.geocities.com/CapeCanaveral/3504/
The World of Microbes
www.bact.wisc.edu/Microtextbook
2. 4
Flora normal a vaginului sufer modificri importante n
functie de profilul hormonal al vrstei:
- la nastere si n urmtoarele 6 sptmni, vaginul fetitelor
este colonizat cu lactobacili;
- scderea ulterioar a nivelului de estrogen, duce la
colonizarea cu stafilococi, streptococi, enterobacteriacee;
- cresterea pubertar a nivelului de estrogeni conduce la
reaparitia lactobacililor, la care se adaug stafilococi, streptococi
grup B, enterococi, clostridii, enterobacteriacee, bacili anaerobi,
spirili, micoplasme, fungi.
Flora normal a uretrei anterioare contine lactobacili,
corinebacterii si stafilococi coagulazo-negativi, toti relativ avirulenti,
rareori asociati cu boal. Alturi de acestia, este posibil colonizarea
cu enterococi, enterobacteriacee si Candida, care pot invada tractul
urinar si produce boal.
Izolarea unor gonococi sau Chlamydia trachomatis trebuie
ntotdeauna considerat semnificativ, indiferent de prezenta sau
absenta manifestrilor clinice.
Cunoaterea florei microbiene normale :
-ofer orientare asupra posibilei etiologii a unei infectii
aprut n urma injuriei ntr-o anumit zon a organismului;
-permite o mai bun interpretare a izolatelor microbiene de
la bolnavii cu infectii;
-faciliteaz ntelegerea consecintelor supracresterii unor
microbi normal absenti ntr-o anumit regiune a organismului.
Caracteristicile generale ale claselor de microbi
implicate n patologia uman
Agentii infectiosi implicati n patologia uman reprezint
un procent extrem de mic din pletora de microorganisme cu care
omul vine n contact de-a lungul vietii. Microbii sunt clasificati n :
virusuri, bacterii, protozoare, fungi, metazoare.
Virusurile (T 2.2.) sunt un grup de microorganisme larg
rspndite n natur, care, desi extrem de eterogene ca mrime,
form, compozitie, au o serie de proprietti comune:
-dimensiuni reduse, sub limita vizualizrii cu microscopul
optic (10-300 nm);
-prezenta unui singur tip de acid nucleic (ARN sau ADN);
- inertie metabolic, care le determin s fie obligator
paraziti intracelulari.
Structura general - Virionul prezint un miez de acid
nucleic (core) nconjurat de un nvelis proteic (capsida), care l
protejeaz de factorii inactivatori din mediu si are proprietti
antigenice. Capsida este format din unitti structurale proteice
(capsomere). Miezul mpreun cu capsida constituie nucle-
ocapsida, care se aranjeaz dup o arhitectur bine stabilit si
prezint o simetrie icosaedric, elicoidal si, foarte rar, este dispus
ntr-un mod neregulat.
Unele virusuri prezint un nvelis lipoproteic, care contine
structuri antigenice. Virusurile au un echipament enzimatic srac,
folosind pentru replicare bagajul enzimatic al celulei gazd.
Nu cultiv pe medii artificiale abiotice. n laborator,
evidentierea virusurilor se face prin culturi celulare, inoculare la
animale sau pe oul embrionat.
Atasarea virusurilor la celula gazd este o etap esential
El I-a vzut i I-a desenat primul!
Antoine Van Leeuwenhoeck,
(1632-1723)
Inventatorul primului microscop, cu ajutorul cruia a
observat particule provenind de la suprafa[a pielii,
gurii sau din[ilor, i le-a desenat. Primele bacterii au
fost observate de inventivul i iscoditorul textilist
olandez n anul 1683.
Nu mi s-a artat ceva mai frumos n faa ochilor
dect miile de mici creaturi vii dintr-o pictur de
ap
File de istorie
2. 5
a dezvoltrii infectiei. Virusurile au dezvoltat structuri destinate
acestei etape, proteinele virale de ataare (ex. hemaglutinina
pentru virusul gripal, glicoproteina de suprafa a HIV).
Asupra celulelor gazd virusurile pot produce mai multe
tipuri de efecte: moartea celulei (efect citopatogen), transformare
celular (celula cstig proprietti de celul malign), infectie
latent ( virusul rmne n celul potential activ, dar fr a produce
modificri evidente n aceasta).
Bacteriile sunt microorganisme cu organizare celular
primitiv, de tip procariot, de dimensiuni mai mari dect virusurile
(1- 10 mm), ceea ce permite vizualizarea la microscopul optic.
Clasificarea bacteriilor se face pe diverse criterii, cele
mai utilizate fiind: aspectul la coloratia gram, forma microbului
(coc, bacil cocobacil, spirochet), necesittile atmosferice pentru
respiratie (aerobi obligatori, microaerofili, facultativ anaerobi,
anaerobi obligatori) si dup prezenta sporilor (sporulati/nesporulati).
T 2.2 Principalele virusuri implicate in patologia
uman
Caracteristici Familia Gen Exemple de boli
I. Virusuri ADN,
simetrie cubic,
lipsite de nveli

Parvovirridae Parvovirus ParvovirusB19-eritem
infec[ios, crize de hemoliz
Papovaviridae Papillomavirus Veruci vulgare
Polyomavirus Leucoencefalopatie
multifocal progresiv
Adenoviridae Mastadenovirus Boli respiratorii,
conjunctivite, angine, boli
febrile
II. Virusuri ADN, cu
nveli sau structuri
externe complexe

Hepadnaviridae Hepadnavirus Hepatita B
Herpesviridae H.simplex v.
Varicellovirus
Cytomegalovirus
Lymphocitovirus
Infec[ii cutanate, genitale,
infec[ii ale sistemului
reticuloendotelial, sindr.
mononucleozice etc
Poxviridae Orthopoxvirus Variola
III. Virusuri ARN cu
simetrie cubic

Picornaviridae Enterovirus
Rhinovirus
Heparnavirus
Aphtovirus
Boli paralitice, meningite,
boli respiratorii, hepatita A
Caliciviridae Norovirus
Hepevirus
Asociate cu gastroenterite
Hepatita E
Reoviridae Orbivirus
Reovirus
Rotavirus
Boli diareice
Togaviridae Alphavirus
Rubivirus
Encefalite
Rubeola
Flaviviridae Flavivirus
Hepacavirus
Encefalite
Hepatita C
IV. Virusuri ARN cu
simetrie elicoidal

Paramyxoviridae Paramixovirus
Morbilivirus
Boli respiratorii, oreion
Rujeola
Orthomyxoviridae Influenzavirus Gripa
Rhabdoviridae Rabivirus Turbarea
Filoviridae Filovirus Febre hemoragice
Coronaviridae Coronavirus Boli respiratorii, enterale
Bunyaviridae Hantavirus
Bunyavirus
Encefalite
V. Virusuri ARN cu
arhitectur complex

Arenaviridae Arenavirus Meningite
Retroviridae HIV
HTLV
Infec[ia HIV/SIDA
Limfoame/leucemii

F2.1. - Adenovirusurile sunt virusuri tipic...ADN
2. 6
Un tablou sinoptic, bazat pe criteriile mentionate, cu principalii
microbi ntlniti n practica medical uman este prezentat n T2.3.
si 2. 4.
Bacteriile cresc bine pe medii acelulare, dac le sunt
satisfcute necesittile nutritionale, de pH si de temperatur.
Structura bacteriilor, mai complex dect cea a virusurilor,
este totusi relativ simpl: nucleoplasma n centrul unei mase
citoplasmatice (protoplast), totul nvelit de membrana si peretele
celular. Unele bacterii mai pot prezenta: o capsul extern, organite
de suprafat (pili, flageli) sau spori. Bacteriile se multiplic prin
diviziune binar.
Peretele celular este structura de rezistent a bacteriei,
care se opune cu succes diferentei de presiune osmotic uriase
ntre interiorul si exteriorul celulei, si asigur forma caracteristic
bacteriei. Rigiditatea si soliditatea peretelui este legat de
peptidoglican (polimer al acidului muramic cu N-acetilglucozamina,
consolidat cu punti peptidice transversale).
Peretele bacteriilor gram-pozitive este format din membrana
plasmatic si nvelisul de peptidoglican dispus n retea tridimensional,
n timp ce bacteriile gram-negative prezint un perete mai subtire,
dar mai complex, cu: membran plasmatic, un nvelis subtire de
peptidoglican dispus bidimensional, membrana extern fosfolipidic
dublu stratificat, lipoproteine si lipopolizaharide. Peretele celular
este inta a numeroase antibiotice (beta-lactamine, glico-
peptide), cu alterarea sintezei acestuia, reducerea rezistenei
i, n final, distrugerea celulei prin fore osmotice. La nivelul
peretelui celular sunt cantonate, de asemenea, numeroase antigene
bacteriene, cu rol n patogenie (ex.endotoxina bacililor gram-negativi).
Structura peretelui extern (care nu este colorabil)
conditioneaz ns propriettile de colorabilitate a protoplastului
diversilor microbi la coloratiile diferentiale Gram si Ziehl-Nielsen.
n anumite conditii, unele bacterii pierd peretele celular,
devenind protoplati, sferoplati, forme L. Antibioticele sau
carentele nutritive induc modificri structurale mai discrete (forme
filamentoase, nmugurite). Membrana citoplasmatic este compus
din fosfolipide dispuse bistratificat, cu extremittile hidrofile expuse
contactului cu apa pe ambele fete si cu extremittile hidrofobe orientate
spre stratul mijlociu.
Se mai gsesc glicoproteine si glicolipide de membran,
dar, spre deosebire de celulele eukariote, lipsesc sterolii.
Membrana citoplasmatic are functii multiple: barier
osmotic selectiv, contribuind la mentinerea compozitiei citoplasmei;
sediu al metabolismului energetic; excreie de enzime hidrolitice;
participare activ la biosintezele celulare; chemotactism.
Genomul bacterian este constituit dintr-o molecul
circular de ADN dublu catenar. Ribosomii bacterieni - constant
de sedimentare de 70S - se afl liberi n citoplasm sau fixati pe
membrana citoplasmatic. Sunt formati din 3 molecule de ARN
(ARNr) si numeroase proteine. Ribosomii reprezint aparatul de
sintez proteic a celulei bacteriene. Numeroase antibiotice i au
drept int principal (macrolide, antibiotice cu spectru larg,
aminoglicozide).
Bacteriile pot adposti mici molecule de ADN circular
(plasmide), care codific functii accesorii (ex. rezistenta la antibiotice,
productia de colicine, de toxine extracelulare).
Capsula bacterian este o structur exterioar de natur
Beijerinck
File de istorie
Martinus W Beijerinck
(1851-1931)
Botanist, fiziolog, fizician, zoolog olandez
Pe baza studiilor proprii privind boala mozai-
cului tutunului, Beijerinck a concluzionat, n 1898, c
patogenul filtrabil este un contagium vivum fluidum,
termen creat pentru a exprima concep[ia sa despre un
agent infec[ios viu ntr-o form fluid (non-celular) o
idee revolu[ionar la vreme respectiv, cnd via[a i
celularitatea erau privite ca inseparabile.
Beijerinck, M. W. - Ueber ein contagium vivum fluidum
als Ursache der Fleckenkrankheit der Tabaks-blatter.
Verhandelingen der Koninklyke akademie van
Wettenschappente, Amsterdam 1898, 65, (2), 3-21
In forma sa cea mai primitiv, viaa nu mai este
legat, aadar, de celul ... viaa este ca focul, ca o
flacr nscut din substana vie, ca o flacr care
apare la sfritul diversitii i are nc specificitate
n ea
Lucrarea original
Intui[ia tiin[ific dincolo de SF
2. 7
polizaharidic, vizibil la microscopul optic, pe preparate colorate
negativ, ca un halou incolor n jurul bacteriei. Are rol protector prin
capacitatea de schimb ionic si excluderea unor substante ten-
sioactive, ca si fat de unele actiuni antiinfectioase (fagocitoz,
activarea complementului pe cale altern, atacul imun) sau de conditii
defavorabile (desicatie).
Microbii capsulati ( S. pneu-
moniae, H. influenzae, N. menin-
gitidis, S. agalactiae, S. typhi, B.
anthracis, K. pneumoniae) pot
produce cantitti mari de material
capsular, care apare ca un puroi
gelations la locul infectiei. Gazda uman
nu rspunde eficient prezentei antige-
nelor polizaharidice capsulare (antigene
independente de celulele T) deoarece
n dezvoltarea anticorpilor celulele T
sunt ocolite, astfel c memoria imu-
nologic nu se realizeaz eficient. S.
pyogenes contine antigenul M, o
protein fibrilar, care formeaz o
structur extracelular de tip capsular,
cu important major n ocolirea
fagocitozei PMN. Streptococii piogeni
pot fi endocitati numai dup opsonizare
cu anticorpi anti-M.
Fimbriile intervin n fenomenul
de aderent bacterian la structurile
receptoare ale gazdei si contribuie la
trecerea microbului de la o gazd la alta
sau la mentinerea sa n apropierea sursei
de substante nutritive.
Pilii sunt proteine filamentoase care permit atasarea
microbului de antigenele gazdei actionnd ca lectine.
Flagelii sunt principalele structuri ale motilittii microbilor
(bacili, vibrioni sau spirili, foarte rar coci), iar antigenele flagelare
sunt folosite pentru clasificarea unor microbi (ex. salmonelele).
Sporul bacterian este o form de rezistent a unor microbi
(ex. genul Bacillus si genul Clostridium) n conditii de mediu extern
nefavorabile. Ajunsi ns n conditii favorabile, sporii germineaz si
dau nastere la forme vegetative.
Micoplasmele si ureaplasmele, dou genuri ale familiei
Mycoplasmataceae, clasa Molicutes, sunt cei mai mici microbi
capabili s triasc liber. Spre deosebire de bacterii, nu au perete
celular. Prin dimensiuni (125-250 nm) se apropie de virusurile mari.
Genomul este reprezentat de un ADN dublu catenar, iar n
citoplasm au un echipament enzimatic complex. Micoplasmele se
reproduc prin nmugurire si fragmentarea formelor filamentoase n
forme cocoide. Spre deosebire de virusuri, se pot cultiva pe medii
artificiale si sunt sensibile la antibiotice.
M. salivarium si M.orale fac parte din flora respiratorie
normal. Mai frecvent, n patologia uman, respiratorie si
extrarespiratorie, sunt implicate M. pneumoniae, M. hominis iar
n infectiile genitale: U. urealyticum.
Unele specii (M. hominis, M. fermentans, M. orale)
produc infectii persistente (osoase, articulare, renale, hematologice)
la gazdele cu aprare compromis.
T 2.3. Bacterii gram-pozitive cu importan[ n
patologia uman
Familie
Gen
Specie
Boli reprezentative/
frecvente
COCI GRAM POZITIVI
Staphylococcus

S. aureus Abcese, septicemii,
oc toxic
S. epidermidis Infec[ii nosocomiale
Streptococcus

S.pyogenes Angine, infec[ii
cutanate,
scarlatin, oc
S. agalactiae Infec[ii la nou-nscut
S. pneumoniae Pneumonie lobar,
meningit
Enterococcus
faecalis

Infec[ii secundare
BACILI GRAM-POZITIVI SPORULAI
Bacillus B. anthracis Antrax (crbune)
C. botulinum Botulismul
C. difficile Colita
pseudomembranoas
C. perfringens Gangrena gazoas
C. tetani Tetanos
BACILI GRAM-POZITIVI NESPORULAI
Listeria L. monocytogenes Meningita
Corynebacterium C. diphteriae Difteria
MYCOBACTERIA
M. tuberculosis Tuberculoza
M. avium

M. intracellulare
Infec[ii diseminate la
gazde cu aprare
compromis

Cine a folosit pentru prima dat termenul
bacterie ?
F 2.3. Structuri flagelare la bacterii mobile

(B.cereus, V. cholerae, B. brevis)
(rspuns la pg.2.8)
2. 8
Chlamidiile (familia Chlamidiaceae) mpart proprietti comune
att cu virusurile, ct si cu bacteriile. Cele trei specii cu impor-tant n
patologia uman ( C. pneumoniae, C. psittaci, C. trachomatis) se
caracteri-zeaz prin: dimensiuni care permit vizualizarea la micro-scopul
optic (250-500 nm), prezenta
peretelui celular si a ambilor
acizi nucleici.
Replicarea se face prin divi-
ziune binar, obligator intra-
celular.
Sunt sensibile la actiunea unor
antibiotice. n laborator, chlami-
diile cresc numai pe culturi de
tesuturi si pe oul de gin
embrionat. La om produc
infectii respiratorii, oculare si
genitale.
Rickettsiile sunt microbi
cu parazitism strict intracelular.
n general, prezint un rezer-
vor animal si se transmit la om
prin intermediul vectorilor
(artropode).
Rickettsiile se coloreaz
gram-negativ si, avnd dimen-
siuni asemntoare chlamidiilor
(300-500 nm), se pot observa
la microscopul optic. Structura
lor este mai complex, cuprin-
znd perete celular, ambii acizi
nucleici, echipament enzimatic
bogat. Cresc numai pe celule
eukariote, dar sunt sensibile la
unele antibiotice.
Din familia Rickettsiaceae fac parte: Rickettsia spp (R.
rickettsii, R. prowazekii, R. mooseri), Coxiella, Erlichia si
Bartonella spp.
Rickettsiile sunt agentii etiologici ai tifosurilor, febrelor ptate,
febrei de transee a unor pneumonii atipice (febra Q), erlichioza, boala
ghearelor de pisic s.a.
Fungii sunt microorganisme eukariote multinucleate,
majoritatea saprofite, trind pe materiile organice moarte. n patologia
uman sunt implicate peste 100 de specii de mucegaiuri si levuri.
Mucegaiurile sunt fungi formati din filamente ramificate (hife)
cuprinse n structuri tubulare polizaharidice, adesea septate transversal.
Prin crestere si ramificare, mucegaiurile formeaz retele complicate
(micelii).
Levurile apar ca celule simple, independente, rotunde sau
ovale. Formeaz celule fiice prin nmugurire.
Fungii de interes medical au o patogenitate redus, dar constituie
o problem redutabil la gazdele cu aprare compromis.Majoritatea
fungilor de interes medical nu sunt pretentiosi si cresc bine la pH 4-6 pe
mediul Sabouraud sau pe agar-dextroz-cartof. Sunt sensibile la
medicatia antifungic, dar pot dezvolta n timp rezistent.
Protozoarele sunt microorganisme unicelulare, larg rspndite
Familie
Gen
Specie
Boli
reprezentative/frecvente
COCI I BACILI GRAM-NEGATIVI AEROBI
Bordetella B. pertusis Tusea convulsiv
Brucella

B. abortus
B. melitensis
Bruceloza
Francisella F. tularensis Tularemia
Legionella

L. pneumophila Pneumonii atipice, boala
legionarilor
Neisseria N.gonorrhoeae Gonoree
N. meningitidis Meningita cerebro-spinal
epidemic
Pseudomonas P. aeruginosa Infec[ii urinare, respiratorii
(pneumonii n fibroza
chistic), ale plgilor,
arsurilor etc.
BACILI GRAM-NEGATIVI FACULTATIV ANAEROBI
Enterobacteria E.coli, Klebsiella pneumoniae,
Proteus mirabilis, Salmonella
typhi, Salmonella spp, Shigella
spp, Yersinia spp
Infec[ii digestive, urinare,
respiratorii, nervoase,
septicemii
Vibrio

V. holerae
V. parahaemolyticus
Holera
Toxiinfec[ii alimentare
Pasteurella P. multocida Infec[ii dup muctura de
pisic
Haemophillus H. influenzae Meningit, diverse infec[ii
pediatrice
BACILI GRAM NEGATIVI
AEROBI/MICROAEROFILI

Campylobacter C. fetus Septicemii
C. jejuni Entecolita
Helicobacter pylori Ulcer peptic, gastrit cr.
BACILI GRAM NEGATIVI ANAEROBI
Prevotella P. melaninogenica
Bacteroides B. fragilis
Fusobacterium F. nucleatum
Infec[ii ORL, SNC,
respiratorii, abdominale,
genitale, cutanate .a

T 2. 4. Bacterii gram-negative cu importan[ n
patologia uman
T e r m e n u l d e b a c t e r i e a f o s t i n d r o d u s n
1 8 2 8 d e C h r i s t i a n G o t t f r i e d , n a t u r a l i s t , z o o l o g ,
a n a t o m i s t g e r m a n
(rspuns la ntrebarea de la pg.2.7)
_
F 2. 4. Candida albicans face parte din flora
normal din intestin, vagin i gur, dar poate
produce i infec[ii invazive la gazdele cu aprare
deficitar.
2. 9
n ntreaga lume, trind n cele mai variate conditii de mediu. Unele
protozoare se transmit la om prin intermediul vectorilor (tntari, cpuse),
altele prin ap, alimente contaminate, aerogen sau prin contact sexual.
n structura protozoarelor se disting: membrana celular
extern si protoplasma cu organite (nucleu, reticul endoplasmatic,
vacuole digestive si contractile).
Motilitatea este asigurat de pseudopode sau de structuri mai
complexe - flageli sau cili. Unele protozoare se reproduc prin diviziune
binar simpl, altele au un ciclu de viat n care alterneaz diviziunile
multiple cu perioade de reproducere sexuat.
O clasificare simpl mparte protozoarele n:
Sporozoare - Toxoplasma gondii, Plasmodium sp.,
microsporidii (Encephalitozoon cuniculi, Enterocytozoon beneusii
implicate mai ales n patologia bolnavilor cu SIDA
Flagelate - Giardia lamblia, Trichomonas sp., Leishmania
sp.
Amebe - Entamoeba histolytica (dizenteria amebian)
Ciliate - Balantidium coli
Metazoarele - organisme multicelulare, majoritatea vizibile
cu ochiul liber (viermi) - fac obiectul de studiu al parazitologiei .
Principalii paraziti implicati n patologia uman, se pot clasifica n:
Nematode intestinale - Enterobius vermicularis, Ascaris
lumbricoides, Trichuris trichiura, Strongyloides stercoralis,
Ancylostoma intestinale
Nematode tisulare - Toxocara sp., Trichinella spiralis
Cestode - Taenia saginata, Taenia solium, Hymenolepsis
nana, Echinococcus granulosum
Trematode - Fasciola hepatica, Paragonimus, Schis-
tosomas.
Ageni neconvenionali transmisibili (ANCT) - prionii
Prionii sunt particule infectioase care produc, la animale si
la om, un grup de boli caracterizate prin deteriorarea progresiv a
sistemului nervos central, urmare a degenerescentei vacuolare a
neuronilor. La om, cele mai cunoscute sunt: bola Creutzfeld-Jacob
(CJD), sindromul Gerstmann-Straussler-Scheinker (GSS), insomnia
fatal familial (FFI), boala Kuru si sindromul Alpers (ntlnit numai
la copii), iar la animale: scrapie (la oi si capre), encefalopatia
spongiform bovin (BSE) sau boala vacilor nebune s.a.
Prionii sunt lipsiti de orice tip de acid nucleic, aspect cu
totul particular ntre agentii patogeni infectiosi, iar modul lor de
replicare rmne un mister. Procesul care declanseaz boala este
reprezentat de conversia unei proteine normale, sintetizat n mod
natural n creierul tuturor mamiferelor (PrPc), ntr-una mutant,
anormal (PrPSc). Conversia precursorului n PrPsc s-ar putea
produce spontan sau prin interventia unor factori neiden-
tificati. Perioada de latent a acestor maladii este variabil (luni
sau chiar zeci de ani). Odat instalat, boala evolueaz spre debilitate
mintal, dement, pierderea controlului motor, imobilizare etc. Este
posibil ns, ca aceste encefalopatii s fie produse de particule
contintoare totusi de acid nucleic, dar extrem de mic, nedetectabil
prin mijloacele actuale.
n evolutie, ntre micro- si macroorganism s-au
stabilit relatii favorabile, nefavorabile sau indiferente (i.e.
comensal, simbiotic, parazitar). Cile prin care se
Analizele filogenetice indic faptul c R.
prowazekii este nrudit cu mitocondria mai mult
dect oricare microb studiat pn n prezent.(1)
Rickettsiile reprezint una din mariile
ironii ale biologiei. Pe de o parte, strmoii R.
prowazeki i au produs unele dintre cele mari
epidemii care au afectat specia uman. Pe de alt
parte, ntr-un antecedent evolu[ionist, R. prowazekii
a participat la un eveniment germinal al celulei
eukariote formarea mitocondriei. (2)
F 2.5.Celule limfatice infectate cu rickettsii
(CDC)
1 . Andersson, S.G.E. et al - The genome
sequence of Rickettsia prowazekii and the
origin of mitochondria - Nature 1998, 396,
133-40
2. Gray, M.W.- Rickettsia, typhus and the
mitochondrial connection Nature 1998, 396, 109-
110)
Curioziti care merit investigate...
!
pune de-un chat!
Apari[ia mitocondriei a fost un
eveniment cu adevrat formidabil?
Ce consecin[e ar fi avut acea infec[ie primordial
asupra altei celule prokariote?
2. 10
stabilesc aceste relatii sunt contaminarea, colonizarea, infectia.
Boala infectioas are la baz ntotdeauna o relatie de tip
parazitar.
Organismul vertebrat este tapetat si cptusit de flora
normal, dar exist si zone practic sterile sau cu contaminare
redus, tranzitorie.
Functiile florei sunt esentiale pentru existent ,
intervenind n nutritie, metabolisme, si aprare. Flora este
potential patogen n cazul ptrunde n tesuturi si spatiii sterile.
Dezechilibrele florei sau distrugerea regional a
acesteia au consecinte nefaste, n primul rnd prin favorizarea
suprainfectiilor cu microbi rezistenti la antibiotice sau cu fungi.
Pentru caracterizarea microbilor, v. T2.5 si revezi
cursul de microbiologie.
evalueaz-te
1. n cadrul diverselor tipuri de relatii stabilite, de-a
lungul timpului, ntre microorganism si gazd, fiecare
partener are avantaje si deza-vantaje. Coreleaz n
tabelul alturat tipul de relatie cu efectele asupra
partenerilor folosind codificarea: (0) = fr efect (+) = efect
favorabil
(-) = efect defavorabil
2. Unele zone ale gazdei umane sunt lipsite de flor normal;
care anume din urmtoarele: a). tractul respirator superior b).
tegumentul c). sngele d). colonul e). cavitatea bucal
3. Ribosomii bacterieni reprezint ________________
si sunt tinta unor antibiotice de tipul _______________
4. De ce micoplasmele, chlamidiile si rickettsiile nu sunt sensibile
la beta-lactamine ?
5. Ce proprietti comune au virusurile ?
Nr.
crt
Tip de relaie Microb Gazd
I. Indiferent

II. Simbioz

III. Comensalism

IV Parazitism

n 1997, americanului Stanley B. Prusiner i s-a conferit
premiul Nobel pentru medicin/fiziologie pentru
descoperirea Prionii un nou principu biologic al
infec[iei, bazat pe o munc de cercetare sus[inut timp
de 25 de ani
Caracteristica Virusuri Bacterii Fungi Protozoare
Ac .nucleic ADN sau ARN ADN i ARN ADN i ARN ADN i ARN
Membrana
nuclear
Nu Nu Da Da
Perete celular
extern
Nu Da (obinuit) Da Nu
Sensibilitate
la antibiotice
Nu Da Nu Unele
Replicare/
reproducere
n celula gazd
n interiorul i n
afara celulei gazd
- fisiune binar
n interiorul i n
afara celulei gazd
- fisiune binar i
sexual
n interiorul i n
afara celulei gazd
- fisiune binar i
sexual
Rezultate:
T2.5. Caracteristicile generale ale microbilor
3. 1
Patogeneza bolilor infecioase
La sfritul cursului, absolventul trebuie:
- s prezinte cadrul conceptual al patogenezei
bolilor infecioase i s descrie diversele etape ale
acesteia;
- s enumere i s caracterizeze factorii de agresiune
microbieni i s defineasc doza infectant;
- s sistematizeze mecanismele de aprare ale gazdei
i implicaiile clinice ale perturbrilor acestora;
- s descrie conflictul microb-gazd i consecinele
sale;
- s defineasc i s diferenieze inflamaia local
i sistemic;
- s defineasc febra, s-i descrie patogenia i
implicaiile clinice , inclusiv ale febrei de etiologie obscur;
- s identifice i s caracterizeze principalele forme
de manifestare a procesului infecios.
Cadrul conceptual al patogenezei bolii
infecioase
Infecia reprezint un tip particular de relatie ntre
microorganismele patogene sau conditionat patogene si
macroorganismul gazd. Din punct de vedere biologic, infecia
este o relaie de tip parazitar, care poate sau nu s fie urmat
de boal. Pentru realizarea infectiei, microbii trebuie s ptrund
n organismul-gazd, s depseasc sau s neutralizeze barierele
si mecanismele de aprare ale acesteia, s se multiplice si s
intre ntr-un lant de transmitere, care s le asigure persistenta n
natur.
Procesul infecios defineste ansamblul relatiilor intra-
si postinfectioase dintre microorganismul agresor si macro-
organismul gazd, care reactioneaz la agresiune prin mijloace
proprii, nespecifice si specifice. n cadrul procesului infectios,
se poate ajunge la distrugerea agentului patogen sau la
mbolnvirea gazdei.
Boala infecioas este consecinta ptrunderii
microorganismului agresor n mediul intern al gazdei, cu
dezvoltarea conflictului dintre acestia si constituirea unor
modificri anatomo-functionale, care, cnd depsesc un anumit
prag, se exprim clinic printr-o gam larg de simptome si semne,
si se nsotesc de modificri biologice, mai mult sau mai putin
specifice.
n situatia n care singurele reactii detectabile ale gazdei
sunt numai la nivelul rspunsului imunologic (ex. aparitia de
anticorpi), se vorbeste de infecie inaparent.
Desi n producerea unei infectii intervin o multitudine
de factori si variabile, o serie de elemente comune permit
conturarea unui cadru conceptual al patogenezei:
Am motenit un sistem imunitar robust, dar
pu[ine s-au schimbat de la originile sale
vertebrate din urm cu 200 milioane de ani.
n interiorul su, imunitatea este o btlie
darwinist : o diversificare generat randomizat a
leucocitelor, care sunt pregtite colectiv s lupte
cu invadatori imprevizibili.
Aceste lupte au loc n organismul gazdei, dar
confruntrile soldate cu succes imunologic nu
sunt nscrise genetic i transmise
descenden[ilor gazdei.
Din contr, microbii care nving n lupt
prolifereaz rapid genele de succes, i astfel pot
pot folosi aceste ntriri pentru a trece la alte
gazde.
Joshua Lederberg
genetician bacteriolog american
3

F3.1. Conflict deschis microb-gazd:
anticorpii atac un intrus nsemnat
(www. gcarl son.com)
3. 2
I. ntlnirea microbului cu gazda;
II. atasarea / ptrunderea microbului n organismul
gazd;
III. multiplicarea si rspndirea, local sau sistemic, a
microbilor, dup depsirea mecanismelor de aprare ale gazdei;
IV. aparitia leziunilor tisulare prin actiunea microbului
sau/si a rspunsurilor de aprare ale gazdei;
V. evolutia infectiei, soldat cu: distrugerea/ndeprtarea
microbului; mbolnvirea gazdei (cu diverse forme de exprimare
clinic) sau stabilirea unei coabitri ntre micro- si macro-
organism.
I. Intlnirea microbului cu gazda
n mod normal, prima ntlnire a organismului uman are
loc n momentul nasterii. n timpul sarcinii exist o protectie
proape absolut a produsului de conceptie fat de agresiunile
biochimice, fizice si microbiene. Nasterea pune n contact nou-
nscutul cu flora microbian existent n vaginul si pe tegumentele
mamei, dar si cu flora de pe minile personalului de ngrijire, din
mediul exterior etc. Beneficiar al zestrei imunologice primit
de la mam, sugarul si va maturiza si dezvolta progresiv
sistemele proprii de aprare.
Ulterior, pe tot parcursul vietii, se vor produce
numeroase ntlniri si rentlniri cu o gam larg de microbi.
Acestia pot proveni din mediul exterior (fiind la originea
infectiilor exogene) sau din/de pe organismul gazdei (infectii
endogene).
Rezistena de specie unele animale sunt natural
rezistente (non-susceptibile) la anumite infectii; ex. Shigella sp.
infecteaz omul si numai anumite tipuri de maimute; rujeola,
poliomielita, sifilisul afecteaz numai omul. Diferenta de
susceptibilitate ntre specii este partial elucidat, putnd fi
incriminati factori variati: absenta unor receptori tisulari sau
celulari specifici pentru anumiti microbi, lipsa unor elemente
nutritive cheie pentru metabolismul microbian, temperatura
gazdei defavorabil cresterii microbiene; lipsa unor tinte pentru
toxinele microbiene s.a.
Rezistena individual este variabil n cadrul aceleiasi
specii, cauza fiind multifactorial (ex. vrsta, sexul, stresul, starea
de nutritie, bolile asociate, tratamentele aplicate s.a.).
Microbii din mediul extern pot ptrunde n organism
odat cu alimentele, apa, aerul, sperma sau secretiile vaginale
contaminate . Alti microbi ptrund n organism prin ntepturi de
insecte, cum este cazul tifosului exantematic, febrelor
hemoragice sau al malariei, sau prin muscturi sau zgrieturi,
de animale - ex. rabia, boala ghearelor de pisic. Transfuziile de
snge si derivate sau transplantul de organe contaminate, ca si
diversele manopere invazive constituie alte modalitti de
infectare.
n multe situatii, pentru producerea infectiei, este nevoie
de alterarea prealabil a barierelor externe (plgi cutanate,
obstructii ale emonctorilor, leziuni ale mucoasei produse de alti
microbi).
Postulatele lui Koch
Robert Koch (1843-1910)
Microbiolog german
Fondator al bacteriologiei moderne
Laureat al premiului Nobel (1905)
n anul 1892, Koch a formulat condi[iile pe
care trebuie s le ndeplineasc un microb pentru a fi
acceptat ca agent etiologic al unei boli:
1.Microbul trebuie s fie prezent n fiecare
caz de boal, dar nu i la indivizi sntoi;
2. Microbul trebuie izolat de la bolnav i s
creasc n cultur pur;
3.Inocularea experimental a microbilor din
cultura pur la animal trebuie s produc boala;
4.Microbul trebuie re-izolat de la gazda
infectat experimental.
Rafinate n timp, n corela[ie cu achizi[iile
tiin[ifice, postulatele lui Koch rmn valabile i azi n
judecarea rela[iei cauz-efect.
.
Care sunt ns limitele formulrii iniiale?
File de istorie
(rspuns la pg 3. 16 )
3. 3
n fine, infeciile oportuniste se produc numai n
conditiile existentei unor alterri ale mecanismelor de aprare
ale gazdei.
Rezultatele ntlnirilor microb-macroorganism sunt
diferite: majoritatea microbilor va fi ndeprtat rapid din
organism, o parte va deveni component a florei endogene
normale si numai o minoritate va produce boal.
II. Ataarea i ptrunderea microbilor n
interiorul gazdei
Unii microbi posed mecanisme specifice de atasare si,
uneori, de penetrare n interiorul gazdei.
Ataarea (F 3.2., 3.3.) se face prin intermediul unor
adezine, care apartin structurilor de suprafat ale microbului
(ex. hemaglutinina n cazul v. gripal, v. rujeolic sau hema-
glutinina filamentoas a B.pertussis, proteinele de legare
de fibronectin si de colagen pentru stafilococi si streptococi,
pilii si fimbriile n cazul meningococilor, respectiv a unor tipuri
de E.coli etc.)
Adezinele se fixeaz pe proteinele matricei extracelulare
si pe constituientii membranei bazale sau pe receptorii aflati la
suprafata celulelor eukariote, mai ales cei din familia integrinelor
si selectinelor.
Anticorpii blocanti ai aderentei pot preveni initierea
infectiei.
III. Multiplicarea i rspndirea microbilor n
organismul gazdei
Multiplicarea microbilor n organismul gazdei este
un moment esential n dezvoltarea unei boli infectioase. Acest
lucru este necesar deoarece rareori cantitatea de microbi
ptruns n organism este suficient pentru a produce direct
boal (v. F3.7.).
Multiplicarea poate preceda sau poate urma diseminrii
(invaziei) microbiene.
Doza inf ectant repr ezint numrul de micro-
organisme necesar pentru a produce boala.
Boala se dezvolt doar dup atingerea unui prag critic
al numrului de microbi. n intervalul de timp dintre ptrunderea
microbului n organism si aparitia primelor semne de boal
(perioada de incubaie) are loc depsirea mecanismelor de
aprare timpurii si multiplicarea microbilor. O ntrziere de 1-2
zile a rspunsurilor de aprare ale gazdei permite microbilor s
ating pragul critic cu aparitia leziunilor anatomo-functionale si
a bolii infectioase.
n organismul gazdei, microbii pot urma evolutii diferite:
a) Multiplicare n epiteliul de la nivelul porii de
intrare, cu aparitia unui rspuns inflamator, dar cu invazie minim
(sau chiar fr) a tesuturilor subiacente. La acest nivel, va fi
infectat majoritatea celulelor locale, fapt care, mpreun cu
interventia factorilor rezistentei nespecifice, poate duce la
stingerea rapid a infectiei. Evenimentele se succed att de
F 3.2. Fenomenul de aderen[ microbian se
realizeaz prin mecanisme specifice i este
suficient pentru declanarea procesului
patogenic (SNI)
F 3.3. Exemplu de aderen[ a unui microb (aici
S. aureus), prin structuri de suprafa[ (ex.
ac.teihoic mural, ATM) la celulele gazdei (aici,
celule endoteliale), la o structur comple-
mentar, specific sau nespecific (receptorul);
n urma aderrii, S. aureus induce fagocitoza,
urmat de activarea i lezarea celulelor
endoteliale. (apud A. Peschel www.endothelial-
infections)
Doza infectant este variabil de
la germen la germen sau de la
situa[ie la situa[ie. Astfel, pentru a
infecta o tietur curat este nevoie de cteva mii
de stafilococi, dar numai cteva sute pot infecta o
sutur
4
3. 4
repede, nct rspunsul imunologic sistemic nu se poate realiza
complet nainte de rezolvarea bolii. Astfel de situatii se ntlnesc
n virozele respiratorii si n gastroenteritele virale. n unele boli
bacteriene, microbii pot rmne la suprafata epiteliului portii de
intrare (ex. difterie, angina streptococic, tusea convulsiv), n
mare msur datorit interventiei mecanismelor de aprare ale
gazdei.
b) Penetrarea membranei bazale i trecerea n
esuturile subepiteliale, unde microbii sunt supusi actiunii
conjugate a lichidelor tisulare, fagocitelor si sistemului limfatic
local. Multi microbi reusesc s evite aceste mecanisme de
aprare si s disemineze n organismul gazdei:
- Diseminare direct, lateral, n tesuturile vecine
portii de intrare este o posibilitate frecvent ntlnit n practic.
Amploarea si viteza acestei invazii sunt legate de propriettile
intrinseci ale microbului (ex. capacitatea de a secreta o serie
de substante promotoare ale difuziunii) si de mecanismele de
aprare ale gazdei.
- Diseminarea limfatic este, de departe, calea cea
mai folosit pentru difuziunea microbilor. Tegumentul, aparatele
digestiv si respirator au retele limfatice bogate, astfel c microbii
ajunsi n tesuturile subepiteliale ptrund aproape inevitabil si
sunt purtati de fluxul limfei spre ganglionii locali. La acest nivel,
microbii vin n contact cu macrofagele din sinusurile marginale
iar antigenele sunt prezentate celulelor limfoide, cu initierea
rspunsului imunologic. nc din primele etape ale procesului
infectios la nivelul ganglionilor ajung substante proinflamatorii,
cu instalarea dilatatiei vaselor sanguine si limfatice, extravazarea
leucocitelor, avnd ca expresie clinic adenopatia (F 3.5.).
Tumefactia este accentuat prin multiplicarea celulelor implicate
n rspunsul imun si acumularea local de noi celule limfoide
din snge.
Cea mai mare parte dintre bacteriile, virusurile, fungii
sau protozoarele ajunse la acest nivel va fi inactivat. O mic
parte reusesc s supravietuieasc si s treac n circulata
sistemic via canalul toracic. Exist, ns, si microbi cu
capacitate de multiplicare n interiorul ganglionilor, care devin
astfel rezervoare si surse de diseminare a microbilor sau a
celulelor infectate n organismul gazdei (brucelele, rickettsiile,
herpesvirusurile, adenovirusurile, HIV).
Diseminarea pe cale sanguin permite microbilor s
ajung rapid la distante mari, n orice organ sau tesut al gazdei.
Microbii diseminati pe cale limfatic sfrsesc pn la urm prin
a ajunge n torentul circulator sanguin.
Penetrarea direct a microbilor n snge este posibil n
cteva circumstante: lezarea peretilor vaselor sanguine de ctre
microbi, care se multiplic n endoteliu, sau prin introducerea
direct n circulatie a microbilor - prin ntepturi, muscturi de
animale, injectii cu ace contaminate, transfuzii de snge
contaminat etc. n snge, microbii pot circula liberi sau purtati
de elementele figurate ale sngelui (v. Epstein-Barr, CMV,
virusul rujeolic, HIV sunt transportati de limfocite si monocite,
ultimele vehiculnd si unele bacterii intracelulare - brucele,
listerii).
[x ]n locuri de multiplicare
- replicare activ
V1 viremia primar
V2 viremia secundar
F3.4. Model de diseminare microbian - infec[ii
virale
Se dau genurile urmtoare i ID
50
:
Escherichia spp. ID
50
= 10
8
microbi
Salmonella spp. ID
50
= 10
5
microbi
Shigella spp ID
50
= 2x10
2
microbi
Treponema ID
50
= 5x10
1
microbi
Care gen este cel mai infec[ios ?
R - T r e p o n e m a
3. 5
n infectiile virale sistemice (ex. rujeol, rubeol, infectie
urlian), ntr-un stadiu timpuriu, virusurile ajung n circulatia
sanguin fie prin intermediul sistemului limfatic, fie prin
penetrarea direct a unui vas epitelial. Se realizeaz o viremie
primar, lipsit de expresie clinic, cu nsmntare si replicarea
ulterioar n anumite organe int (ficat, creier, muschi). Dup
atingerea unui prag cantitativ, virusurile trec din nou n circulatia
sanguin (viremie secundar) si nsmnteaz noi tesuturi
(tegumente, glande salivare, rinichi etc.) cu aparitia diverselor
simptome si semne de boal (v. F3.4.).
Prezenta tranzitorie a bacteriilor n snge (bacteriemia)
este un eveniment frecvent ntlnit de-a lungul vietii. n conditii
normale, nu are consecinte, microbii fiind rapid inactivati si
ndeprtati din circulatie prin activitatea bactericid a sngelui.
Astfel de bacteriemii pot aprea uneori n conditii banale: dup
extractii dentare, dar si dup muscatul dintr-un aliment consistent
sau splatul pe dinti energic. Bacteriemii se produc ns si n
unele infectii severe (de ex. n pneumonii).
n anumite situatii, microbii nu pot fi ndeprtati din
circulatie si nsmnteaz n diferite organe si sisteme - plmni,
ficat, rinichi, creier, oase s.a., situatie n care se vorbeste de
septicemie. Unii microbi au caracteristic dezvoltarea unei
infectii sistemice (S. typhi, B. anthracis).
Calea nervoas este mai putin implicat n invazia
oranismului de ctre microbi. Pe aceast cale pot difuza unele
virusuri si toxine microbiene, dinspre periferie spre sistemul nervos
central (v. rabic, toxina tetanic) sau n sens invers (v. herpetic,
virusul varicela-zoster).
IV. Conflictul microorganism-gazd
1. Factorii de agresiune microbieni
Patogenitatea defineste capacitatea micro-
organismelor de a produce boal.
Virulena apreciz gradul patogenittii, fiind deci o
msur a acesteia, si cuprinde 2 trsturi ale microorganismului
productor de boal:
- infectivitatea, respectiv capacitatea de a coloniza si
invada gazda;
- severitatea bolii produse.
Factorii de virulen sunt reprezentati de compo-
nentele microorganismului care i determin capacitatea de a
produce boal, dar nu influenteaz viabilitatea acestuia. Microbii
capabili s produc mbolnviri posed deci o serie de calitti
(factori de virulen), care nu se regsesc la organismele
nepatogene sau oportuniste, acestea fiind capabile s infecteze
gazda numai n anumite conditii speciale.
S-au identificat o serie de gene (insule de patogenitate)
care codific unii factori de virulent.
Virulenta este multifactorial, factorii de virulent
putnd fi comuni microbilor dintr-un anumit gen sau specie, dar
pot fi si specifici numai unei anumite tulpini patogene :
1. Adezinele sunt structuri de suprafat (pili/fimbrii,
proteina M a S. pyogenes s.a.), care interactioneaz cu celulele
Implicaii practice ale aderenei,
un exemplu...
E. coli (ME, CDC)
Studii dedicate diverselor tulpini de E. coli
au demonstrat c numai un numr mic de tipuri
este implicat n infec[iile tractului urinar, dei
intestinul din vecintate este colonizat de o larg
varietate de tipuri.
Motivul?
(rspuns la pg 3. 13 )
F 3.5. Adenopatia hilar urmeaz unei difuziuni
microbiene limfatice; la nivelul ganglionilor,
substan[ele proinflamatorii induse de prezen[a
microbului provoac vasodilata[ie, extravazare
leucocitar, acumulare de celule limfoide
sanguine i multiplicarea celor locale.
(www.netmedicine.com)
3. 6
si tesuturile n functie de expresia receptorilor pentru care au
afinitate;
2. Capacitatea de invazie a celulei gazd este un
proces complex, multifactorial. Unele microorganisme invadeaz
monocitele sau neutrofilele, unde scap activittii sistemului imun
umoral, altele (ex. shigellele, salmonelele, listeriile) invadeaz
celulele fagocitare neprofesioniste (celulele epiteliale) si se
multiplic n citoplasm. La unele bacterii s-au identificat proteine
de suprafat care promoveaz invazivitatea (ex. la Yersinia sp,
invazina se leag strns de integrinele celulei gazd).
3. Mecanismele antifagocitare permit anumitor
microbi s reziste acestui mecanism de aprare.
Factorii antifagocitari sunt reprezentati de: structuri
speciale de suprafat (capsula pneumococilor si meningococilor,
care previne legarea anticorpilor opsonizanti, fimbriile), productia
unor subtante toxice (ex.eucocidinele streptococilor grup A),
inhibitia fuziunii fagozomului cu lizozomul (M. tuberculosis).
4. Sideroforii au o mare afinitate pentru fier, iar dup
fixarea acestuia, se leag de receptorii de pe membrana bacteriei,
elibernd fierul necesar cresterii microbului.
5. Numeroase bacterii produc si secret exo-enzime
cu rol patogenic deosebit : hialuronidaza rupe acidul hialuronic,
materialul intracelular al tesutului conjunctiv, favoriznd
penetrarea tisular microbian; streptokinaza streptococilor si
stafilococilor produce, prin activarea plasminei, disolutia
cheagurilor de snge; coagulaza stafilococilor este asociat
cu coagularea plasmei si productia unui nvelis de fibrin cu
care se nconjoar si previne/inhib fagocitoza; colagenaza
produs de unele clostridii rupe colagenul favoriznd diseminarea
germenului.
6.Toxinogeneza se refer la productia de substante
proteice cu efect toxic, care pot amplifica procesul infectios
sau pot produce singure boala (difterie, holer, tetanos, botulism).
6.1.Toxinele produse de microbi si eliberate n mediul
exterior se numesc exotoxine (T 3.1.).
Exotoxinele se pot clasifica dup modul de actiune:
a. Toxine cu actiune asupra membranelor celulare -
actioneaz asupra unor tinte intracelulare, omornd celula (toxine
citotoxice) sau dereglndu-i activitatea (toxine citotonice).
Toxinele au o structur asemntoare, de tip A-B:
subunitatea B realizeaz atasarea de receptorul celular si
faciliteaz preluarea de ctre celul a subunitii A, fragmentul
responsabil de activitatea biologic toxic.
- toxine citotoxice: toxina difteric, toxina Shiga,
verotoxina (Shiga-like) a E.coli, exotoxina A a P. aeruginosa,
toxina C2 botulinic;
- toxine cu efecte dereglatoare celulare: toxina holeric,
pertusigenul si adenilatciclaza-hemolizina B. pertussis, toxina
B. anthracis, toxina tetanic, toxina termolabil a E.coli.
b) Toxine care lezeaz membrana celular - prin
activitate proteolitic (P. aeruginosa, L. pneumophila),
degradarea componentelor lipidice (alfa-toxina C. perfringens,
hemolizina-beta stafilococic), formare de pori.
Lipidul A responsabil de efectele toxice principale;
stimuleaz macrofagele care produc IL-1, TNF.
Grupul polizaharidic O are func[ie antigenic.
F 3.6. Endotoxina, fiind o component a peretelui
bacteriilor gram-negative, se elibereaz numai n
momentul ruperii acestuia.
Spre deosebire de endotoxine,
unele toxine tratate fizico-chimic
(ex. cu formol i cldur)
i pierd propriet[ile biologice (i.e.
toxice), dar pstreaz n continuare
capacitatea imunogen, devenind
anatoxine utilizate n imunizrile
active (ex. anatoxina difteric,
tetanic).
3. 7
c) Alte exotoxine: toxinele stafilococice (toxina
sindromului socului toxic, enterotoxinele) sau cele streptococice,
ambele tipuri avnd si calitti de super-antigene si promovnd
apoptoza.
Exotoxinele mai pot fi clasificate dup simptomatologia
pe care o realizeaz n: enterotoxine, neurotoxine, citotoxine.
6.2. Endotoxinele (T 3.1.,F 3.6.), spre deosebire de
precedentele, sunt componente ale peretelui celular al bacterilor
gram negative si se elibereaz n momentul lizei acesteia.
Endotoxinele joac un rol important n patogenia febrei tifoide,
brucelozei, tularemiei si a unor infectii nosocomiale cu bacterii
gram-negative oportuniste (E.coli, Proteus, Ps.aeruginosa,
Klebsiella etc.).
Lipopolizaharidul (LPS) din nvelisul extern al
bacteriilor gram-negative, important factor de patogenitate, este
constituit dintr-un miez responsabil de principalele efecte toxice
(lipidul A), o regiune oligo-zaharidic, si un lant polizaharidic,
responsabil de specificitatea antigenic. LPS produce eliberarea
de substante vasoactive, activeaz cascada complementului (pe
cale altern) si cascada coagulrii, induce productia IL-1 si este
un mitogen puternic pentru limfocitele B. n infectiile cu bacili
gram-negativi, este pirogen, induce tolerant non-imun,
hipotensiune si soc. Prin rspunsul pe care l induce la nivelul
T 3.1. Compara[ie ntre propriet[ile
exo- i endotoxinei
Proprieti Exotoxina Endotoxina
Natura chimic Protein Lipopolizaharid
Relaia cu microbul Sintetizat specific cu
ac[iune toxic;
extracelular, difuzibil
Component normal a
membranei celulare externe
Denaturare prin fierbere Obinuit Nu
Putere relativ Mare (1 g) Sczut (> 100 g)
Antigenitate Da Da
Specificitate nalt Redus
Activitate enzimatic Obinuit Nu
Pirogenitate Ocazional Da
F 3.7. Rela[ia doz infectant-rezisten[
i expresia clinic a infec[iei
3. 8
macrofagelor si polimorfonuclearelor, LPS ar putea avea si unele
efecte pozitive pentru gazd, sustind recunoasterea si
distrugerea unor bacterii.
7. Moleculele de supraf a care pot crete
capacitatea de colonizare amplificnd astfel virulenta, prin
promovarea aderenei la celule si prin scderea atraciei
fagocitelor.
Virulenta se exprim de obicei prin cantitatea de germeni
care infecteaz sau distruge 50% din animalele inoculate; se
exprim prin doza infectant 50 (ID
50
) sau prin doza letal
(LD
50
). Doza infectant corelat cu gradul de rezistent a gazdei
fat de agentul microbian agresor influenteaz modul de
manifestare a infectiei (v. F 3.7.)
2. Mecanismele de aprare ale gazdei
Mecanismele de aprare ale gazdei pot fi separate
didactic n: mecanisme nespecifice (aprare nnscut) si
mecanisme specifice (aprare adaptativ), dar, n conditii
normale, ele actioneaz conjugat, cooperant. (v. T 3. 2.)
2.1.Prima de linie de aprare n fata agresiunii
microbiene este reprezentat de barierele cutaneo-mucoase,
la nivelul crora actioneaz factori nespecifici si specifici:
- tegumentul: descuamatia stratului cornos superficial,
acizii grasi produsi de glandele sebacee, acidul lactic din
transpiratie;
- mucoase: miscarea cililor din mucoasa respiratorie,
aciditatea gastric, motilitatea intestinal, evacuarea periodic
a urinii, lizozimul si lactoferina din lacrimi, imunoglobulinele A
secretorii, flora local.
n afara structurilor mentionate, mai exist o serie de
bariere de organ: bariera histo-hematic (peretele capilarelor
si al precapilarelor care separ sngele si mediul nutritiv), bariera
hemato-oftalmic (endoteliul vascular prin care se realizeaz
schimburile ntre snge si lichidele intraoculare), bariera
placentar, barierele sistemului nervos central (bariera hemato-
encefalic, format din endoteliul capilarelor sanguine, epiteliile
si endoteliile retelei vasculare ale ventriculelor cerebrale si
elementele gliale; barierea hemato-lichidian).
La nivelul tegumentelor, mucoaselor si anumitor cavitti
n legtur cu exteriorul este localizat o flor normal, cu rol
deosebit n aprarea antiinfectioas (v. capit.2)
2.2. A doua linie de aprare intervine n momentul
cnd microbii au reusit s depseasc bariera cutaneo-mucoas.
T 3.2. Elemente de diferen[iere ntre tipurile de
aprare maj ore
Aprare nespecific
- nnscut-
Aprare specific
- adaptativ, dobndit-
Rspuns indepedent de antigen Rspuns dependent de antigen
Rspuns maximal imediat Interval de timp ntre expunerea la antigen
i rspunsul maximal
Rspunsul nu este antigen specific Rspunsul este antigen-specific
Dup expunere nu se instaleaz memoria
imunologic
Dup expunere se dezvolt memoria
imunologic
F 3.8. Lizozim - structur 3D- opsonin
nespecific nnscut, facilitnd fagocitoza.
(content.answers.com)
3. 9
Extrem de complex, linia a doua de aprare cuprinde mecanisme
umorale si celulare, nespecifice si specifice. (v. T 3.3.).
2.2.1. Aprarea nespecific umoral.
Lizozimul, protein polipeptidic cu activitate
enzimatic, este prezent n multe din lichidele si secretiile
organismului (lacrimi, saliv, secretii nasale, plasm, lapte
matern), precum si n granulatiile polimorfonuclearelor fagocitare.
Lizozimul interfereaz cu sinteza peretelui celular microbian (n
special cocii gram pozitivi) si amplific actiunea componentelor
efectorii ale sistemului complement.
Lactoferina, prezent n granulatiile specifice ale
polimorfonuclearelor, actioneaz ca un chelator de fier, lipsind
astfel microbii de un element necesar cresterii.
Sistemul complement este format din peste 34
proteine plasmatice si are activitti importante n mecanismele
de aprare: initiaz rspunsul inflamator, ndeprteaz
complexele imune, moduleaz productia de imunoglobuline,
opsonizeaz microbii, distruge o seam de microbi.
Componentele sistemului actioneaz n cascad, i.e.
una cu alta, cu formare de complexe cu activitate enzimatic,
care vor folosi ca substrat urmtorul component al sistemului.
Activarea sistemului se poate face pe cale clasic, prin
complexe antigen-anticorp, sau altern, prin componente
structurale microbiene, n absenta anticorpilor.
n calea clasic de activare, componenta C
1
, activat de
complexele antigen-anticorp, induce activarea urmtoarelor
componente ale sistemului (C
4,
C
2
), cu formarea complexului C
4
C
2
(C
3
-
convertaz), care are ca substrat C
3
. n urma actiunii enzimei se
genereaz: C
3a
- cu activitti chemotactice si eliberatoare de histamin,
si C
3b
, care se leag de complexul antigen-anticorp, permitndu-i astfel
fixarea pe receptorii C
3b
de pe macrofage si polinucleare.
n cazul cii alterne, polizaharidele microbiene si endotoxinele
au capacitatea de a activa direct C
3
, mecanismele de aprare actionnd
astfel mai prompt, i.e. nainte de formarea anticorpilor (infectii cu
stafilococi sau cu pneumococi).
Indiferent pe ce cale s-a produs, activarea C
3
este urmat de
formarea complexul de atac la membrana celular (complexul
C
5b
C
6
,
7
,
8
,
9
). Acesta se va insera n membrana celular cu formarea de
pori prin care se produce un eflux de potasiu si influx marcat de Na
+
si
ap, avnd ca rezultat moartea celulei (fie ea: microb, eritrocit, celul
tumoral).
Depozitarea C
3b
pe celulele infectate creste citotoxicitatea
mediat celular (ADCC).
T 3.3.Componentele i factorii de suport
ai mecanismelor de aprare ale gazdei
Componentele
mecanismului de aprare
Aprare nespecific Aprare specific
Umoral
Lizozim, lactoferina
Sistemul complement
Fibronectina
Citokine .a.
Imunoglobuline
(anticorpii)
Celular
Celule fagocitare
Celule natural ucigae
(natural killer, NK)
Limfocite T
Macrofage
caut, citete, explic...
1. Cine a descoperit lizozimul
2. Mecanismul de ac[iune al lizozimului
(rspunsuri la pg. 3. 31 )
3. 10
Sistemul complement induce inflamatie si leziuni tisulare,
mai ales datorit fenomenului de amplificare.
Deficitul, cantitativ sau calitativ, a unor componente
ale sistemului complementului a fost asociat cu incidenta crescut
a unor infectii. Astfel, persoanele cu deficit de C
3
prezint infectii
recidivante, mai ales cu bacterii ncapsulate. n cazul deficitului
de C
5,
activitatea chemotactic n ser este compromis si apar
infectii piogene recidivante. n lipsa unui component al com-
plexului terminal C
5-8
, incidenta infectiilor cronice sau recidivante
cu Neisseria sp. este crescut, iar mortalitatea n rndul acestor
bolnavi este ridicat.
n unele infectii severe cu bacteriemie se poate produce
o activare masiv a cascadei complementului, asociat cu
hipotensiune, insuficient respiratorie si coagulare intravascular
diseminat.
Desi complementul intervine si n aprarea antiviral,
deficitele unor componente ale sale nu par s se asocieze n
mod special cu anumite infectii virale.
Fibronectina este o glicoprotein care intervine n
fenomenul de aderent intercelular, inductia receptorilor pentru
endocitoz pe fagocite si amplificarea activittii bactericide a
mononuclearelor. n septicemii, coagulare intravascular
diseminat, soc si traumatisme exist deficite de fibronectin.
Citokinele sunt polipeptide elaborate n principal de
leucocite, n special de limfocite si mononuclearele fagocitare,
dar si de alte celule (fibroblaste, endoteliale, astrocite etc.), n
urma interactiunii acestora cu diverse antigene sau cu stimuli
solubili nespecifici (i.e. alte citokine). Secretia de citokine poate
fi provocat de endotoxine, complexe imune, injurii fizice,
inflamatie.
Citokinele au rol n transmiterea unor semnale ntre
celulele sistemului imunitar (dar si ntre alte celule), fiind astfel
adevrati mediatori intercelulari activi, locali sau sistemici, ai
rspunsului imunologic al gazdei fat de agresiunile
infectioase. Actioneaz ntr-o manier autocrin, paracrin sau
endocrin.
Aceste substante nu sunt antigen-specifice, fiind
considerate ca o punte ntre aprarea nnscut si adaptativ.
Ele interactioneaz ns cu receptori transmembranari celulari
permitnd transductia semnalului pn la nivelul genelor.
Citokinele realizeaz o retea de actiuni si interactiuni
(stimularea sau inhibitia productiei unei citokine de ctre o alta,
sinergie sau antagonism ntre dou citokine).
n rspunsul inflamator sunt implicate n primul rnd
IL-1, TNF, IL-6 si IL-8 (citokine pro-inflamatorii). Acestea
actioneaz local asupra endoteliului (i.e. creste aderenta
leucocitelor la perete), particip la reactiile sistemice de faz
acut si afecteaz fibroblastele. IL-1 este pirogen, TNF este
un promotor al leziunilor tisulare, IL-6 induce productia de ctre
hepatocite a proteinelor din faz acut a inflamatiei, iar IL-8 are
proprietti chemoatractante si activeaz neutrofilele.
Alte citokine (i.e. IL-4, IL-10, IL-13, alfa-INF) au
capacitatea de a se opune productiei de citokine proinflamatorii,
induc inhibitori specifici ai TNF si IL-1, se opun unor activitti a
Macrofagul (makros = mare, phagein = a mnca)
a fost descoperit de E. Metchnikoff
F 3.9. Un macrofag internaliznd bacili la locul
infec[iei (ME) (www.ecbody.com)
F 3.10. Diapedeza i activarea neutrofilelor, cu
formare de pseudopode, la locul de infec[ie
(www. ecbody. com)
3. 11
TNF si IL-1 (citokine anti-inflamatorii).
Interferonii (IFN) sunt glicoproteine solubile cu
activitate antiviral, antiproliferativ si imunomodulatoare. Pe
baza specificittilor antigenice se disting trei clase majore: alfa-
IFN (produs n principal n celulele hematopoietice), beta-IFN
(produs de fibroblaste, celulele epiteliale s.a.) si gamma -IFN
(produs de limfocite, celule NK). Alfa-IFN si beta-IFN
actioneaz n primul rnd ca agenti antivirali nespecifici. Efectul
antiviral se realizeaz prin modificri intracelulare care duc la
inhibitia replicrii, dar si prin stimularea mecanismelor de aprare
ale gazdei, n primul rnd a celulelor natural ucigase. g-IFN este
un puternic activator al macrofagelor. Dup stimulare, acestea
devin foarte sensibile la actiunea endotoxinelor si se sintetizeaz
cantitti mari de citokine.
2.2.2.Aprarea nespecific celular este realizat
de celule fagocitare din seria granulocitar (neutrofilele si
eozinofilele) si de celule din sistemul fagocitar mononuclear
(macrofagele si precursorii lor).
Sistemul fagocitar este cel mai puternic mecanism de
aprare care opereaz imediat asupra microbului penetrant
prin epiteliu.
Fagocitoza se produce n mediul intern si n celulele
specializate de la nivelul mucoaselor intraluminale si este realizat
att de celule profesioniste (polinuclearele neutrofile, monocite,
macrofage, eozinofile), ct si de celule amatoare (fibroblasti).
Neutrofilele contin mici granulatii, care, clasic, sunt de
dou tipuri: azurofile, primare (contin hidrolaze si proteaze si
sunt asociate cu diverse proteine microbicide, de tipul
defensinelor, proteinei de crestere a bactericidiei/permeabilittii,
azurocidinei s.a.) si specifice, secundare (contin lactoferin,
proteina de legare a vitaminei B
12
, procolagenaza s.a.). PMN
circulante se activeaz rapid prin interactiunea factorilor
chemotactici, metabolitilor arahidonici sau fragmentelor de
complement cu receptorii de la suprafat.
Procesul de fagocitoz se desfsoar secvential: sosirea
fagocitelor la locul infectiei, aderenta acestora la tint, ingestia
particulei tint, formarea fagolizozomului, distrugerea tintei si
digestia intracelular (v. F 3.9., F 3.10.).
Procesul fagocitozei ncepe prin fixarea microbilor - direct
sau prin intermediul unor liganzi (IgG1, IgG3, si C3b) sau opsonine -
de receptorii de pe membrana celular (receptorul Fc-g, receptorul
C3b ).
Celula genereaz semnale care declansaz emiterea de
pseudopode, care nconjur particula, cu formarea unei vezicule
(fagozom), care va fi internalizat n citoplasma fagocitului. nc din
momentul contactului microroganismului cu suprafata fagocitului se
produce activarea mecanismelor microbicide oxigen-dependente, cu
producere de superoxid, peroxid de hidrogen, radicali hidroxil.
n interiorul celulei, fagozomul se uneste cu granulele
lizozomale cu formarea unui fagolizozom. Continutul enzimatic al
granulelor se descarc (degranulare) n fagolizozom si se initiaz
procesul de distrugere a microbului (mecanism oxigeno-independent).
File de istorie
Elie Metchnikoff
(1845-1916)
n cei 28 de ani n care a lucrat la Institutul
Pasteur/Paris, bacteriologul rus E. Metchnikoff a
abordat trei direc[ii de cercetare: teoria fagocitar
i problema imunit[ii; bolile infec[ioase i
microbismul intestinal; procesul de mbtrnire i
ortobioza.
Laureat al premiului Nobel n 1908
n 1884, E. Metchnikoff a respins para-
digmele precedente i a introdus ideea strlucit
c organismele se apar activ fa[ de agen[ii cauzali
ai bolii. Bazat pe cercetri privind inflama[ia, n
cursul crora a observat comportamentele unor
celule amoeba-like, pe care le-a botezat fagocite,
i care ingerau materiale duntoare, Metchnikoff
a descris fagocitoza ca o reac[ie normal a
organismului la infec[ia parazitar i reprezentnd
o form de aprare a gazdei. A denumit aceast
ac[iune defensiv imunitate
Ed Cohen Queen: a journal of rhetoric and
power, vol 4.1.
Lucrri fundamentale:
- Sur la lutte des cellules de lorganisme
contre linvasion des microbes Annals de LInstitut
Pasteur, 1887, 1, 7
- Phagocytosis and Immunity, British
Medical Association, London, 1891
- Immunity in Infective Diseases. Trans.
Francis Binnie, Cambridge UP, 1905
3. 12
Alterrile sistemului fagocitar, cantitative sau
calitative, sunt urmate aproape inevitabil de infectii bacteriene
sau fungice. Astfel, prezint risc crescut de infectie: bolnavii
neutropenici (< 500/mm
3
), persoanele cu deficite ale
chemotaxiei (cu aparitia de infectii tegumentare, subcutanate,
ganglionare, pulmonare cu stafilococi, streptococi, Candida sp,
E. coli), deficite de opsonizare si cele cu deficite n endocitoz
sau ale mecanismelor bactericide intracelulare.
Celulele natural ucigae (NK) sunt limfocite
granulare mari, care desi nu fac parte din sistemul fagocitar, pot
distruge celulele infectate cu virus, unele bacterii (ex. S. typhi),
ca si unele celule tumorale.
Actioneaz fr sensibilizare anterioar, fr implicarea
MHC, n absenta anticorpilor si a complementului.
Celula este distrus prin actiunea unor perforine, care
penetreaz membrana celular si provoac liza. Celule NK au
si functie secretorie pentru unele citokine, fiind cea mai
important surs de g-INF.
Celulele ucigase avnd un receptor pentru Fc-IgG
(CD16) sunt implicate n citotoxicitatea celular dependent
de anticorpi (ADCC): recunoasterea si distrugerea celulelor
tint nvelite cu anticorpi.
Imunoglo-
buline
IgG IgM IgA IgD IgE
Greutate
molecular
150 000 900 000 385 000 180 000 190 000
Semidurata de
via[ (zile)
25 5

6
IgAs-minute
2,8 2
Subclase IgG1-IgG4 IgA1,IgA2
Locul principal
de ac[iune
Ser Ser Secre[ii
?; Receptor
pt. celulele B
Mastocite
Fixare de com-
plement
+ ++++ - - -
Efect principal Ig sistemic
major; Pro-
tejeaz [esu-
turile de bac-
terii, virusuri,
toxine.
Activeaz
complemen-
tul i amplifi-
c fagocitoza
prin opsoni-
zare;
rspuns imun
secundar
Prima Ig care
apare dup
imunizarea
primar (ex-
punere la un
antigen nou)
rspuns imun
primar.
Pentamerul
activeaz
complementul,
are activitate
opsonizant i
aglutinant,
sus[innd
fagocitoza
La nivelul
mucoaselor
intervine n
aprarea
timpurie anti-
bacterian i
antiviral
IgA secretorii
sunt produse
n regiunea
subepitelial
a tubului di-
gestiv i a
tractului
respirator
Necunoscut
Ar avea rol n
creterea i
dezvoltarea
celulelor B
Anafilaxie
Rol n ap-
rarea anti-
parazitar
Transfer
mam-copil
Transpla-
centar
Nu
Prin lapte
matern
Nu Nu
Total Ig (%) 85 5-10 5-15 <1 <1
Concentra[ie
seric (mg/dl)
800-1700 50-190 140-420 0,3-0,4 <0,001

T 3. 4. Propriet[ile imunoglobulinelor umane
Interleukine (IL-1, IL-2 ...)
Interferoni (INF alfa, beta,
gamma)
Monokine (alfa-TNF)
Factori de stimulare a
coloniilor (M-CSF, G-CSF,
CM-CSF)
Chemokine (MIP-1, RANTES...)
Factori de cretere (N-GF, E-GF...)
...i poate nc multe altele...
n cazanul cu leukine gseti:
3. 13
2.2.3. Aprarea specific umoral este realizat prin
imunoglobuline (Ig), produsi ai limfocitelor B.
n timpul dezvoltrii celulelor pre-B, gratie unor
rearanjri genetice, apare o diversitate clonal cu potentialul
generrii unui numr mare de clone de celule B.
Dup ntlnirea cu un antigen, unele celule B se
diferentiaz n plasmocite productoare de anticorpi (Ac), care
sunt imunoglobuline cu specificitate bine definit.
Molecula de Ig (F 3.11.) este format din dou lanuri grele
(H) si dou lanuri uoare identice (L), legate ntre ele prin punti
disulfidice, realiznd o configuratie n form de Y.
Molecula de Ig contine dou regiuni majore:
-regiunea variabil (V), localizat n partea distal a bratelor
Y, cu o mare diversitate de aminoacizi, care determin capacitatea de
legare de antigen; n interiorul acestora exist regiuni hipervariabile,
care contin determinanii idiopatici, de care se leag anticorpii naturali
(anticorpi anti-idiotip)
-regiunea constant (C), localizat proximal de locul de legare
a antigenului, contine secvente de aminoacizi relativ constante
distincte la fiecare clas de Ig; regiunea contine determinani alotipici.
Cu papain, Ig se rupe n dou fragmente: Fab, dedicat legrii
antigenului, si Fc, responsabil de activarea complementului si legarea
de receptorul Fc de pe fagocite.
n functie de specificitatea antigenic a lanturilor grele,
Ig se mpart n clase si subclase. Se cunosc 5 clase de
imunoglobuline: trei clase majore (Ig G, Ig M, IgA) si dou
clase minore (Ig D, Ig E). n functie de diferentele ntre lanturile
grele, Ig A si IgG sunt mprtite n subclase (IgA1-IgA2, IgG1-
IgG4).- v. T 3.4.
Efectele antimicrobiene ale anticorpilor:
- promoveaz fagocitoza si digestia ulterioar a
microbilor;
- neutralizeaz toxinele microbiene;
- neutralizeaz virusurile care circul libere n snge;
- blocheaz atasarea microbilor pe receptorii celulari
sau la suprafata mucoaselor;
- promoveaz inflamatia prin interactiune cu antigenele
si sistemul complementului;
- n cooperare cu celulele efectoare (celule T citotoxice,
PMN, NK) particip la distrugerea celulelor infectate cu virus
sau a unor microbi;
- contribuie la pierderea mobilittii unor microbi,
favoriznd astfel fagocitarea lor.
Tipuri de rspun imun umoral
Se disting un rspuns imun primar si un rspuns
imun secundar sau anamnestic (v F 3. 13.).
Rspunsul imun primar apare n urma interactiunii
dintre un antigen nou si celulele B. Anticorpii apar n snge dup
o perioad de latent (5-14 zile de la contactul cu un imunogen
nou) si sunt n cantitate mic. n rspunsul primar, initial apar
IgM, care sunt nlocuiti ulterior cu IgG, IgA sau IgE (switch-ul
este asociat cu interventia celulelor T). n cadrul rspunsului
Tulpinile de E. coli care exprim pili de tip 1 se
pot ataa de proteina Tamm-Horsfall n mucusul
tractului urinar inferior, prevenind astfel
ndeprtarea lor de ctre fluxul urinar; dac
reuesc s ascensioneza uretra n vezica urinar,
tulpinile de E. coli care nu exprim aceti pili nu
pot adera i sunt ndeprta[i mecanic.
n cazul infec[iilor urinare superioare, tulpinile de
E. coli i schimb structura de suprafa[,
exprimnd pili P, care le permit s se ataeze de
antigenul grup sanguin P, care se gsete pe
celulele din pelvisul renal.
_
(rspuns la ntrebarea de la pg 3.5)
F 3.12. Atac cu anticorpi vazut n ME
(www.biot ech.uf l .edu)
F 3.11. Structura 3D a unui anticorp; se observ
fragmentul de legare a antigenului (care este o
zon variabil) i cel fix de legare a
complementului (CDC)
3. 14
imun primar, apar si celule cu memorie, capabile de rspuns la
o nou rentlnire cu antigenul.
Rspunsul imun secundar (anamnestic, booster) apare
cu ocazia rentlnirii cu antigenul. Rspunsul n anticorpi este
mai prompt, limfocitele B prolifernd rapid, mai durabil, nivelurile
de anticorpi sunt mai nalte dect n cazul rspunsului primar, si
este bazat n principal pe IgG (dar, n unele infectii se deceleaz
si IgM).
Rezistena organismului la reinfecie este mediat n
primul rnd de anticorpi, n principal IgG, care persist timp
ndelungat (ani de zile) si mai putin de IgA, care au o persistent
mai redus. Chiar n conditiile n care nivelul anticorpilor
protectori scade n timp sub limita detectiei, interventia celulelor
cu memorie induce un rspuns anamnestic accelerat n conditiile
reinfectiei, mecanism eficient mai ales n cazul infectiilor cu
perioade de incubatie mai lungi.
n multe boli infectioase, fiecare re-
infectie realizeaz un efect booster prin care
se consolideaz rspunsul imun.
Rezistenta la reinfectie este legat si
de natura antigenic a microbului infectant initial.
Ea este solid, pe viat, n cazul unor agenti
monotipici antigenic (rujeol, rubeol, varicel,
infectia urlian). Cnd microorganismul prezint
mai multe tipuri antigenice distincte, protectia
este legat de dobndirea rezistentei fat de
fiecare subtip antigenic (ex. poliomielita).
Existenta unor tipuri antigenice multiple
poate s fac s nu se instaleze rezistenta, fiind
boli n care rembolnvirile repetate sunt
posibile.
Rezistenta la reinfectie mediat de imu-
nitatea mediat celular este o realitate, dar
rspunsul la reinfectie este mult mai slab dect
n cazul anticorpilor. Infectiile n care actioneaz acest tip de
rezistent sunt cele persistente intracelular, cu stimulare continu
a rspunsului imun umoral (anticorpi) si celular.
Rspunsul umoral specific se afl sub un control
complex: conditionri genetice complexe, disparitia natural a
antigenului, interventia anticorpilor si celulelor T, interventia
retelei idiopatice de anticorpi, interventia unor citokine.
Scparea de sub control a sintezei de anticorpi poate
conduce la o patologie sever cu autodistructii tisulare.
Consecinele deficitului de anticorpi sunt variate,
n functie de clasele si subclasele interesate.
n hipogamaglobulinemie apar infectii cu bacterii
ncapsulate (S. pneumoniae, H. influenzae), cu specii enterale
(salmonele, Campylobacter sp), cu diverse protozoare (giardia)
si cu unele virusuri (ex. poliovirusuri, rotavirusuri).
Bolnavii cu deficit selectiv de IgA sunt expusi infectiilor
respiratorii recidivante si la giardioze trenante, iar persoanele
cu deficit de IgM au un risc crescut de infectii meningococice
etc.
F 3.13. Tipuri de rspun imun umoral (observ
timpul de reac[ie diferit!)
ntr-o familie, mama a prezentat o artrit
cu N. meningitidis, recidivant, iar doi copii
- meningite cu acelai gen de microb.
Ce deficit de aprare ar putea fi implicat?
(rspuns la pg 3.27)
3. 15
2. 2.4. Aprarea specific celular
Suportul aprrii specifice celulare este constituit de
activitatea celulelor T timus-derivate. Limfocitele T sunt
prezente n tesutul limfoid, n special n splin si ariile paracorticale
ale ganglionilor, n snge si n limf.
Spre deosebire de limfocitele B, exist mai multe
categorii functionale de celule T (helper, Th; citotoxice, Tc;
supresoare, Ts), care recunosc antigenul asociat cu moleculele
complexului major de histocompatibilitate (celule Th - MHC
clasa II, celulele Tc - MHC clasa I).
Celulele T au un receptor specific de antigen (Ti) si un
complex receptor (TCR) care include proteina CD3, care
distinge limfocitele T de alte celule ale sistemului imun.
Celulele helper (ajuttoare, Th) prezint la suprafat,
pe lng CD3, si proteina CD4. Rolul lor este esential pentru
proliferarea si diferentierea celulelor B si a precursorilor
celulelor T si n cresterea capacittii fago-citare si bactericidiei
macrofagelor. Adevrati dirijori ai orchestrei imunologice a
organismului, celulele Th activate elibereaz variate limfokine:
IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, TNF, INF s.a. n functie de profilul
citokinelor sintetizate, limfocitele Th au fost separate n dou
subseturi distincte:
- Th1 secretoare de IL-1, gamma-IFN si TNF si
- Th2 secretoare de IL-4, IL-5, IL-10.
Subsetul Th1 induce hipersensibilizarea de tip ntrziat
si rspunsul imun mediat celular, n timp ce subsetul Th2
favorizeaz rspunsul n anticorpi de tip IgG1 si IgE.
Tipul de rspuns Th la o agresiune microbian depinde
de actiunea unor citokine secretate de macrofage (IL-12) si
celulele T (IL-4).
Celulele Th recunosc numai antigenele strine asociate
cu celulele prezentatoare de antigen (APC) si cu molecule MHC
clasa II (care au o distributie restrns la macrofagele activate,
celulele dendritice si celulele B).
Celulele T citotoxice (Tc) au ca markeri de suprafat
moleculele CD8 si rspund la antigenele procesate prealabil sub
form de peptide si asociate cu molecule MHC clasa I (care,
virtual, se gsesc n toate celulele mamiferelor).
Rolul limfocitelor Tc n controlul infectiilor virale
este deosebit de important, dat faptul c virusurile sunt
capabile s infecteze o gam larg de celule care exprim la
suprafat molecule MHC I.
Limfocitele Tc elibereaz proteine penetrante n peretele
celular (perforine), cu aparitia unor structuri canaliculare (pori)
la acest nivel, modificarea permea-bilittii si distrugerea celulei
tint prin liz osmotic. De asemenea, celulele Tc pot distruge
celula tint infectat cu virus prin inducerea fragmentrii ADN-
ului celular, mediat de endonucleaze (moartea programat a
celulei, apoptoza).
Celulele T supresoare exercit un control limitativ
asupra rspunsului imunologic.
ntre diversele componente ale mecanismelor de aprare
dobndit exist o strns cooperare (F 3.15.).
CD abreviere de la Cluster Of Differentiation
(ciorchine de diferen[iere) termen creat pentru
a defini moleculele de la suprafa[a celulei
recunoscute de un set dat de anticorpi
monoclonali. Clusterul primete un numr (i.e.
CD1, CD2 exist >100), n func[ie de ordinea
descoperirii. n general, fiecare CD este asociat
cu una sau mai multe func[ii, care au fost
descoperite prin efectele asupra func[iei celulei
sau [esutului a anticorpilor care l definesc.
Rspuns
imun primar
apari[ie lent
amplitudine
joas
durat scurt
IgM
Rspuns imun
secundar:
apari[ie rapid
amplitudine mare
durat lung
specificitate sau
coresponden[ mai
bun la antigenul
invadator
IgG (sau IgA, sau
IgE)
3. 16
Exist deficite congenitale ale imunittii mediat
celular, dar mai ales dobndite n variate circumstante: boli
maligne ale sistemului limfoid, tratamente cu medicamente
supresoare, infectii virale (herpesvirusuri, virus hepatitic C, dar
mai ales virusul imunodeficienei umane dobndite, HIV),
sarcin, malnutritia protein-caloric.
Persoanele afectate sunt expuse aparitiei de infectii
severe, oportuniste - bacteriene, virale, fungice, dar si a unor
tumori maligne.
3.Strategii microbiene de evitare/inactivare a
mecanismelor de aprare ale gazdei
a) Fagocitoza - O mic parte dinte patogeni si-a
dezvoltat strategii de a supravietui celei mai vechi si mai dure
confruntri dintre microorganism si gazd, fagocitoza:
- distrugerea celulei fagocitare (stafilococii, streptococii,
B. anthracis);
- inhibitia chemotaxiei si a mobilizrii polimor-
fonuclearelor spre focarul de infectie (stafilococi, streptococi,
listerii);
- inhibitia adsorbtiei, a opsonizrii si/sau a ingestiei
microbului de ctre fagocite (bacteriile ncapsulate, unele
micoplasme, stafilococii);
- inhibitia fuziunii fagosomului cu granulele lisosomale
(M.tuberculosis, unele salmonele);
- evadarea din fagosom n citoplasm (bacili dizenterici,
listerii- F 3.14.);
- rezistenta la digestie si distrugere intravacuolar, si
chiar cresterea si multiplicarea n interiorul macrofagelor
(micobacterii, brucele, rickettsii, listerii, unele virusuri).
b) Rspunsul imun specific poate fi ocolit sau
supresat prin mecanisme variate:
-Variaia antigenic: prin modificri repetate ale
structurii antigenice, unii microbi extracelulari reusesc s se
sustrag actiunii anticorpilor (virusurile gripale A si B, HIV,
unele bacterii responsabile de infectii cutanate superficiale,
gonococul, unele protozoare). Variatia antigenic se poate
produce la nivel populational (gripa, cu aparitie de epidemii sau
pandemii) sau la nivel individual (HIV, cu persistenta infectiei).
-Interferena/evitarea rspunsului imun umoral sau
celular se poate face prin: inductia sintezei de anticorpi ineficienti,
distructia anticorpilor, localizarea infectiei n regiuni sau structuri
inaccesibile anticorpilor, infectii silentioase fr exprimarea
antigenelor la suprafata celulelor gazd, mimetism molecular
(antigenele microbiene mimeaz structura unor antigene ale
gazdei fat de care rspunsul n anticorpi este minim),
nerecunoasterea celulelor infectate de ctre limfocitele T
datorit unei slabe exprimri a moleculelor MHC, inhibitia
citokinelor, sinteza unor inhibitori ai IFN s.a.
V. Apariia leziunilor tisulare
Unii microbi au cstigat n evolutie abilitatea de a prelua
de la gazda cu care se afl n relatie de parazitism cele necesare
Postulate lui Koch sufer observa[ii actuale:
(Rspun la ntrebrea de la pg. 3.2. )
F3.14. Strategia L. monocytogenes de a
supravie[ui fagocitozei: dup internalizarea n
mcrofag, listeria evadeaz din vacuola fagocitar,
prin lizarea membranei gra[ie unei citolizine,
listeriolozina-O, n citoplasm (unde va
polimeriza actina gazdei, cu ajutorul crei se va
deplasa n celula vecin).
1. Bolile pot fi produse i de microbi cu virulen[
redus sau de oportuniti, care se ntlnesc
adesea la persoane sntoase;
2. Exist persoane sntoase purttoare de
microbi cu virulen[ mare;
3. Unele boli pot avea mai mult dect o cauz
(ex. pneumonia, hepatita);
4. Unii microbi, inclusiv virusurile, nu cresc n
cultur pur;
5. Pentru unii microbi nu exist disponibile
sisteme experimentale pentru reproducerea
bolii; experimentul pe animale nu reproduce
ntotdeauna fidel boala uman, iar experimentul
pe om este non-etic.
_
3. 17
propriei existente si dezvoltri fr ns a-i provoca leziuni
semnificative, astfel ca numrul speciilor gazd s rmn relativ
nemodificat, iar rspunsul gazdei s fie minim, s permit
multiplicarea si trecerea la o alt gazd. Acest stadiu evolutiv
de patogenitate echilibrat permite persistenta si circulatia n
natur a acestor germeni. n numeroase infectii virale, leziunile
tisulare sunt minime sau chiar lipsesc. Astfel se ntmpl n multe
infectii acute (v. gripale, poliovirusuri, echovirusuri s.a.) sau
persistente (adenovirusuri, herpes simplex virusuri).
Nu toate speciile microbiene au atins ns acest grad de
dezvoltare.
Practic, n majoritatea cazurilor, invazia tesuturilor de
ctre bacterii, fungi sau protozoare este urmat aproape obligator
de aparitia unor leziuni, care pot fi minime sau, dimpotriv,
severe. Leziunile se pot produce prin mecanisme diferite, uneori
intricate (exist attea modalitti de producere a leziunilor cte
boli infectioase exist) prin actiunea microbilor, prin actiunea
rspunsurilor gazdei sau ale ambelor.
a. Mecanisme directe (T 3.5.)
Virusurile pot produce moartea celulelor infectate prin
oprirea sintezelor proteice si a acizilor nucleici, prin alterarea
permeabilittii membranei citoplasmatice sau prin amplificarea
apoptozei sau moartea programat a celulei (adenovirusuri,
HIV, v. gripale). Principalele modificri celulare induse de
virusuri constau n aparitia de incluziuni corpusculare (v. rabic,
herpesvirusuri) sau formare de celule multinucleate gigante
(HIV, v. rujeolic, herpesvirusuri). Bacteriile cu multiplicare
intracelular pot distruge n acest mod celula gazd, de obicei
celule fagocitare (listeria, Brucella, micobacterii). Rickettsiile,
chlamidiile, unele virusuri pot distruge celula gazd printr-o serie
de produsi toxici proprii.
Mecanisme toxinice
Exotoxinele, produse de bacterii gram-pozitive si gram-
negative, realizeaz leziuni celulare si tisulare locale. Unele dintre
ele actioneaz asupra membranelor si pot produce fie moartea
celulei (ex. toxina difteric, toxina Shiga si verotoxinele, toxina
botulinic), fie deregleaz grav activitatea acesteia (ex. toxina
holeric, unele toxine ale B. pertussis, toxina tetanic).
Prelucrarea chimico-termic a unor toxine le transform n
anatoxine, vaccinuri extrem de eficiente.
Endotoxinele sunt implicate n patogenia unor infectii
sistemice (febra tifoid, bruceloz etc), infectii nosocomiale cu
bacili gram-negativi oportunisti si n unele sindroame severe
(socul septic, insuficienta organic multipl)
n realitate, si alti produsi microbieni au efecte toxice.
b. Mecanisme indirecte
1.Inflamaia
1.1. Rspunsul inflamator local
Inflamatia este un proces complex, bine orchestrat, la
care particip o diversitate de celule si molecule multifunctionale,
cu implicatii diferite: initiere, amplificare, sustinere, sau,
dimpotriv, atenuare sau stingere a procesului.
T 3.5. Mecanisme directe de producere a
leziunilor tisulare n infec[ii
T 3.6. Mecanisme indirecte de producere a
leziunilor tisulare n infec[ii
Mecanism
Agent
patogen
Boli
Producie
de
exotoxin
S.pyogenes

S. aureus

C. diphteriae
C. tetani
V. cholerae
Angine,
scarlatin
Furuncule,
SSTS, TA
Difterie
Tetanus
Holera
Endotoxina E. coli
H.influenzae

S.typhi
Shigella
P.aeruginosa
Sepsis
Meningite,
pneumonii
F. tifoid
Dizenterie
Infec[ia
plgilor
Efect
citopatic
direct
Poxvirus
VVZ
VHB
V. rujeolic
V.gripal
VHS
HHV8
Variola
Varicela
Hepatit
Rujeola
Gripa
Herpes
S. Kaposi
Mecanism
Agent
patogen
Boli
Complexe
imune
VHB
P.malariae
S.pyogenes
B.renal
Malarie
GNA
Anticorpi
antigazd
S.pyogenes
Mycoplasma
pneumoniae
RAA
Anemie
hemolitic
Imunitate
mediat
celular
Micobact.
tuberculosis
VMCL
B.burgdorferi
VHS
TBC

Meningita
B.Lyme
Keratita
herpetic
VMCL - virusul coriomeningitei limfocitare
SSTS - sindromul ocului toxic stafilococic TA - toxiinfec[ii
alimentare
3. 18
Prin distrugerea celulelor gazdei sau a lezrii vaselor
sanguine de ctre microbi sau toxinele acestora, se elibereaz
substante pronflamatorii.
n complexitatea fiziopatologic a procesului inflamator
interactioneaz numerosi factori: vasodilatatia local; cresterea
permeabiltii venulelor si capilarelor cu exudare de lichide din
capilarele dilatate; migrarea neutrofilelor si macrofagelor;
eliberarea substantelor active ale neutrofilelor, care atac microbii
si contribuie la dezvoltarea inflamatiei prin activarea sintezei
prostaglandinelor.
Se elibereaz enzime lizozomale, care produc distructia
local a fibrelor de colagen si a matricei tesutului conectiv.
MICROB Celule T (helper, citotoxice)
imature, inactive
Celule B imature, inactive
Ingestie
macrofage
n timus n mduva
osoas
Expunerea unor
structuri moleculare
bacteriene la
suprafaa CPA
Celule T (helper,
citotoxice)
mature, inactive
Celule B
mature,
inactive
Antigen liber n
snge
Celulele T sunt activate de
CPA, dar numai dac celulele
T recunosc antigenul
specific prezentat
Celulele B sunt activate de antigen,
dar numai dac celulele B recunosc
antigenul specific prezentat; este
necesar prezena cTh

Celulele T helper activeaz celulele
Celulele T activate se replic;
se dezvolt i celule cu
memorie
Celulele T citotoxice au nevoie
pentru activare de celulele T
Celulele B activate se replic i
produc anticorpi care se pot
lega de antigenele specifice
Celulele T
cu memorie
rspund
prompt la o
provocare
ulterioar cu
acelai
antigen
Celulele T
citotoxice
distrug orice
celul
infectat cu
acelai
antigen
Anticorpii se
leag de
antigen
Celulele B
cu memorie
rspund la o
provocare
ulterioar cu
acelai
antigen

Sistemul
complement
distruge
antigenul
Fagocitele
inger
antigenul
opsonizat
cu anticorpi
Se cunosc peste 220 de toxine
bacteriene. Aproximativ 40% din
ele rup membranele plasmatice!
F 3.15. Cooperarea diverselor componente ale
aprrii n fa[a agresiunii microbiene
3. 19
Clinic, inflamatia produce local roseat, cldur,
tumefiere, durere, cu alterarea functionalittii segmentului
respectiv.
Anatomo-clinic se disting: inflamaii alterative (n care
coexist leziunile distrofice, necrobiotice cu procesele exudative
si proliferative, cum se ntmpl n miocardita difteric),
inflamaii exudative seroase (pleurezii, pericardite, peritonite,
meningite), fibrinoase (n difter ie, dizent erie, infectii
streptococice), purulente (numeroase infectii cu coci piogeni),
hemoragice (prin cresterea permeabilittii vasculare sau agenti
patogeni particulari) sau catarale (la nivelul mucoaselor cu
prezenta abundent a mucusului) si inflamaii proliferative (n
care predomin proliferarea celulelor mezenchimale ale tesutului
sau organului lezat, la care se poate aduga si proliferarea
celulelor specializate ale acestora).
O form particular a acestui ultim tip de inflamatie l
reprezint granulomul (tuberculos, brucelos, sifilitic, parazitar),
care are un caracter cronic nodular, fiind constituit din tesut
granulomatos.
Biologic, se detecteaz niveluri crescute ale proteinelor
de faz acut, a cror sintez hepatic este indus n principal
de unele citokine (IL-6, IL-1, TNF-a, gamma-INF, TGF-beta),
care se produc n timpul si particip la procesul inflamator:
proteina C-reactiv, amiloidul A, ceruloplasmina, haptoglobina,
alfa-antitripsina, fibrinogenul s.a. Modificrile proteice prin
cresterea vscozittii sanguine contribuie la cresterea vitezei
de sedimentare a eritrocitelor.
Proteina C-reactiv recunoaste unii agenti patogeni,
ca si unele componente ale celulelor lezate, activeaz sistemul
complement, se leag de celulele fagocitare initiind eliminarea
celulelor tint n cooperare cu efectorii imuni umorali si celulari,
induce productia de citokine inflamatorii (v. F 3.16. ).
Determinarea proteinei C-reactive (normal < 2 mg/L, dar
valorile < 10 mg/L par s nu aib semnificatie clinic) are o
serie de avantaje fat de determinarea vitezei de sedimentare a
eritrocitelor, care evalueaz indirect concentratia proteinelor
de faz acut si sufer variatii legate de eritrocite si diversii
constituienti plasmatici. S-a constatat c 80-85% din bolnavii cu
concentratii ale proteinei C-reactive > 100 mg/L prezint infectii
bacteriene (v. F 3.17-19.)
Determinarea concentratiei altor molecule pro-
inflamatorii nu este superioar determinrii proteinei C-reactive.
Din punct de vedere evolutiv, se disting:
- inflamaii cu evoluie spre cronicizare (determinate
de structura antigenic a microorganismului, aparitia de molecule
autoantigene si complexe imune, persistenta stimulilor inflamatori
si a unor fenomene de autontretinere);
- inflamaii cu evoluie spre vindecare, prin restitutio
ad integrum (caracteristic inflamatiilor acute localizate la
nivelul mucoaselor sau organelor parenchimatoase produse de
microorganisme cu patogenitate redus si leziuni usoare/medii)
sau prin cicatrizare (apanajul inflamatiilor cu leziuni marcate).
Combaterea inflamatiei cu substante inhibitoare ale
sintezei de prostaglandine (ac. acetilsalicilic, diclofenac,
Factori de influen ai
proteinei C rective
Vrsta - limita cea mai joas trebuie
utilizat la copil
Fumatul - afecteaz nivelul bazal
Nutriia - malnutri[ia reduce pro-
duc[ia
Statusul hormonal- hipofunc[ia
sever reduce produc[ia
Sarcina - nivelul crete uor (pn
la 20 mg/L la natere)
Starea clinic - inflama[iile influen-
[eaz nivelul
Durata bolii - poate fi normal n
primele 12 ore de boal
Tipul de infecie - infec[iile virale
i cele superficiale genereaz niveluri
reduse
Tratamente preevaluare- antibio-
ticele i corticoizii influen[eaz nivelul
Frecvena determinrilor- de pre-
ferat determinri seriale
F 3.16. Proteina C reactiv are
func[ii importante n organismul gazd
3. 20
ibuprofen) constituie un element cheie n tratamentul patogenic
al multor procese infectioase.
1.2. Rspunsul inflamator sistemic
Fiziopatologia sindromului rspunsului inflamator
sistemic (sepsis cnd este produs de o infectie) nu este pe
deplin clarificat. Este cert ns, c bacteriile, endotoxinele sau
exotoxinele reprezint factori puternici de activare a
rspunsului inflamator. Acest rspuns implic activarea
sistemelor n cascad: complement, kinin-kalikrein, coagulare,
fibrinoliz, precum si aderenta leucocitelor la endoteliu, activarea
polimorfonuclearelor, eliberarea de citokine proinflamatorii
(TNF, IL-1, IL-6, IL-8), enzime proteolitice si a radicalilor toxici
de oxigen.
Sepsisul se dezvolt n trei etape. n urma infectiei, se
realizeaz o producie local de citokine (TNF, IL-1, IL-6),
cu rol pozitiv n procesul de reparatie a leziunilor si n recrutarea
de elemente celulare (macrofage) capabile s distrug agentul
patogen. Concomitent, n circulatie se elibereaz mici cantitti
de citokine si se induce secundar un rspuns de faz acut.
n aceste stadii, citokinele contribuie la procesele de
aprare a organismului.
Reactia de faz acut este controlat prin reducerea
productiei de mediatori pro-inflamatori. Normal, rspunsul n
citokine este reglat de o retea complex de mediatori, care include
alte citokine, antagonisti ai receptorilor de citokine, anticorpi.
n anumite circumstante, homeostazia nu poate fi
restabilit si se initiaz o reacie inflamatorie sistemic masiv.
Similitudinile si diferentele dintre rspunsul inflamator
local si cel sistemic sunt prezentate n T3.7.
Aparitia rspunsului inflamator sistemic este multi-
cauzal:
- productie inadecvat de citokine (cresteri ale productiei
de TNF, IL-6);
- stimularea mduvei osoase si modificarea tipului de
monocite produse (monocite si limfocite cu functii aberante,
tulburri metabolice, cresterea disproportionat a limfocitelor
cu receptori de IgG, care stimuleaz productia de IgG si, prin
aceasta, cresterea productiei de citokine);
- alterarea rspunsului umoral la productia de citokine;
- perturbarea metabolizrii citokinelor;
-aparitia de leziuni suplimentare prin mecanismul de
ischemie-reperfuzie a organelor.
n aceast etap, citokinele au un efect distructiv.
Integritatea capilarelor este afectat, iar citokinele
ajunse n organe aflate la distant de infectia initial produc leziuni
tisulare suplimentare asociate cu interventia altor factori: actiunea
PMN (aderent, agregare, leucostaz, eliberare de radicali de
oxigen si proteaze), sistemul coagulare/fibrinoliz, factorul de
activare a trombocitelor (PAF), fosfolipaza A2 nonpancreatic,
eicosanide.
Se ajunge, n final, la un sindrom de insuficien
multiorganic
Factorul de necroz a tumorilor (TNF-alfa) ocup pozitia
cheia n instalarea sepsisului si a strii septicemice. Activittile
apud Hanson, O.L. 2005
(www.axis-shield-poc.com); Vazquez, G. E., Eur
Respir J , 2003
,
F3 18. Nivelurile PCR sunt semnificativ
mai mari n infec[ii bacteriene severe vs virale,
chiar complicate
F3.17. Nivelurile PCR sunt semnificativ
mai mari n infec[iile respiratorii bacteriene (L.
pneumoniae ar induce nivelurile cele mai ridicate)
BV- bronit viral BB - bronit bacterian PV -
pneumonie viral PB - pneumonie bact erian PA -
pneumonie atipic (C. pneumoniae, M. pneumoniae, C.
burnet i) TM- t ubercul oz mi li ar PlB- pleurezi e
bacterian L - legionelloz
F3. 19. Si n infec[iile bacteriene ale SNC,
valorile PCR sunt cele mai mari
3. 21
TNF-alfa sunt numeroase: efecte pirogene puternice; actiuni
asupra metabolismului tisular, functiei cardiace si a tonusului
vascular (depresie miocardic, tahicardie, cresterea permea-
bilittii capilare, hipotensiune); creste aderenta granulocitelor la
celulele endoteliale cu aparitia fenomenului de marginatie rapid;
efecte proinflamatorii fiind un inductor puternic de IL-1, IL-6,
PAF, prostanoide, radicali liberi, oxid nitric. TNF-alfa actioneaz
sinergic cu alte citokine (IL-1, IL-6).
IL-1, desi are o structur diferit de TNF- alfa si
receptori proprii, se elibereaz si actioneaz similar acestuia si
cooperant cu el.
Experimental, s-a dovedit c IL-1 are efecte pirogene,
produce activare neuro-hormonal, acidoz lactic si cresterea
catabolismului proteic. mpreun cu TNF- alfa, moduleaz
rspunsul sistemului fibrinolitic la endotoxine si induce productia
de metaboliti ai ac. arahidonic si de PAF.
IL-6 - initiaz eliberarea de TNF- alfa si IL-1, dar inhib
eliberarea altor citokine. Este considerat pricipalul mediator al
sintezei accelarate a proteinelor de faz acut dup infectie.
TNF- alfa, IL-1, IL-6 si exercit efectele:
- direct asupra celulelor tint, alterndu-le metabolismul;
- direct si indirect asupra organelor vitale, ca ficat,
rinichi, plmni, jucnd astfel un rol important n aparitia
sindromului de insuficient multiorganic;
- indirect, prin inductia unor mediatori secundari
(ciclooxigenaza, PAF, radicali liberi, de ex.).
Descifrarea mecanismelor fiziopatologice ale rs-
punsului inflamator sistemic in sepsis a permis dirijarea
Dintre toate mecanismele de
aprare, n infec[iile bacteriene, cel
mai important, probabil, este
rspunsul inflamator, care face ca
to[i factorii antimicrobieni circulan[i s se con-
centreze la locul infec[iei.
n acelai timp ns, inflama[ia este un
factor important n patogeneza bolii infec[ioase
deoarece rspunsul indus de microb poate
produce gazdei leziuni importante.
Prezen[a constant a reac[iei inflamatorii n
imunitatea natural este una dintre cele mai
bune dovezi ale corectitudinii punctului de vedere
conform cruia inflama[ia este un fenomen util
organismului animal, n special n lupta cu
invazia microbian
Acest fenomen constituie cu adevrat o reac[ie
de vindecare a organismului.
Elie Metchnikoff. Immunity in Infective Diseases.
Trans. Francis Binnie. Cambridge: Cambridge UP, 1905
CRITERII
COMPARATIVE
INFLAMAIE LOCALA RSPUNS INFLAMATOR SISTEMIC
Manifestri
clinice
Semne celsiene:
- rubor
- calor
- tumor
- dolor
- functio laesa
Tegumente calde, rozate (vasodila-ta[ie
periferic generalizat)
Febr (chiar n absen[a unui focar
infec[ios)
Edem generalizat bogat n proteine
(balan[ pozitiv de lichide; concen-tra[ia
proteinelor plasmatice +; crete-rea
greut[ii organelor la examenul necroptic)
Insuficien[e organice multiple
Modificri
morfologice
Margina[ia PMN
Aderen[a PMN la endoteliu
Extravazarea PMN
Modificri similare, la distan[ de le-
ziunea primar (ficat, rinichi, plmn,
splin), fr prezen[a microbului
Modificri
biochimice
Activarea complementului
Activarea PMN
Eliberare de enzime proteolitice.
Produc[ia de radicali de O
2.
Eliberare de citokine (TNF,IL-1 ,
IL-6)
Modificri similare cu prezen[a n
circula[ie n concentra[ii foarte mari nainte
de apari[ia manifestrilor clinice
Oxigenare
tisular
Hipoxie hiperemic.
Aport de snge ^
Extrac[ia O
2
+
Satura[ia venoas n O
2
^
Hipoxie tisular.
Utilizarea glucozei ^
Produc[ie de lactat
Modificri similare
4
T3. 7. Compara[ie ntre inflama[ia local i cea
sistemic (SIRS, sepsis)
3. 22
cercetrilor pentru gsirea unui tratament adecvat. Dat fiind
rolul cheie pe care l joac TNF- alfa n geneza SIRS si a socului
infectios, se ncearc gsirea de modalitti de modulare a
productiei sau de neutralizare a citokinei (ex. anticorpi anti-
TNF- alfa). Terapia imunomodulatoare se afl ns n faza de
pionierat.
2. Imunopatologia
n producerea leziunilor intra- sau post-infectioase
intervin si o serie de rspunsuri imune care, atunci cnd depsesc
anumite limite pot fi extrem de severe, chiar provocatoare de
moarte. Practic, exist semne ale rspunsului imun n orice
infectie. Dezvoltarea rspunsului imun implic n mod necesar
grade variabile de inflamatie, infiltrat celular, tumefactie
ganglionar si chiar distructii celulare.
Distructia celulelor infectate acoperite cu anticorpi este
ntlnit n necroza din hepatita viral B.
Formarea de complexe antigen-anticorp este un
fenomen care apare frecvent n bolile infectioase. Atunci cnd
se formeaz extravascular, complexele contribuie la producerea
inflamatiei si a infiltratului inflamator, iar cnd se formeaz n
spaiul vascular apar complexe imune circulante. Aceste
complexe contribuie la stingerea infectiei, dar n unele cazuri
ele se depun n diverse organe producnd o gam larg de
suferinte (glomerulonefrite, artrite, modificri cutanate etc).
Acumularea de limfocite si macrofage n cadrul
rspunsului imun mediat celular se poate solda, la rndul su, cu
leziuni tisulare.
Existenta unor similitudini ntre unele antigene microbiene
si componentele tisulare ale gazdei, o face vulnerabil pe aceasta
la aparitia unor leziuni prin mecanisme autoimune n contextul
rspunsului imun la agresiune (ex. infectii cu M. pneumoniae
sau cu virus Epstein-Barr, unele complicatii poststreptococice).
Alte efecte/rezultate ale infeciei
Febra
Febra este considerat expresia clinic a unui rspuns
initial necorespunztor fat de agresiunea microbian.
La om, temperatura corporal medie normal este de
36,8
0
C cu variatii circadiene minime (cca. 0,6
0
C/24 de ore).
Cresterea temperaturii interne peste valorile normale este definit
ca febr.
Mentinerea valorilor temperaturii corporale normal este
controlat de aria preoptic din hipotalamusul anterior, care
functioneaz ca un termostat setat pentru o temperatur intern
de 37
0
C (temperatura intern, set-point). Hipotalamusul
mentine un echilibru ntre pierderile periferice de cldur si
productia intern a acesteia. n ultim instant, febra reprezint
o crestere a valorii de referint la care este reglat termostatul
hipotalamic.
Din punct de vedere fiziologic, n perioada de instalare
a febrei creste termogeneza si scade termoliza, cele dou
fenomene reechilibrndu-se la un nivel superior n perioada de
n 1868, Wunderlich a publicat cel mai
comprehensiv studiu asupra varia[iilor tem-
peraturii corporale, bazat pe aproape 1 milion de
determinri pe 25 000 de subiec[i.
A stabilit valoarea medie normal la 37
0
C i
pragul febrei la 38
0
C. n acelai timp, a
demonstrat existen[a varia[iilor diurne de
temperatur, cu cele mai mici valori ntre orele 2
i 8 a.m., iar cele mai mari ntre 4 i 9 p.m.
Studii ulterioare au confirmat existen[a
varia[iilor diurne ale temperaturii corporale (0,1 -
1,3
0
C), dar exist controverse privind valoarea
medie normal (Wunderlich ar fi rotunjit valoarea
medie de 36.8
0
C spre gradul superior).
File de istorie
Printele termometriei moderne
Carl Reinhold August Wunderlich
1815 -1877
(vei avea nevoie cnd citeti literatura anglo-saxon !)
(rspuns la pg 3.23.)
Cum se transform gradele Celsius n
grade Fahrenheit i invers?

3. 23
stare. Prin aceasta, ea se deosebeste de hipertermie, care
este o acumulare de cldur prin productie excesiv.
n cazul febrei, resetarea hipotalamusului la normal duce
la restabilirea valorilor cnd productia de cldur nceteaz, iar
vasodilatatia si transpiratiile restabilesc temperatura corporal
normal.
Febra poate apare n cadrul proceselor infectioase sau
neinfectioase (neoplasme, boli ale tesutului conjunctiv-vascular,
imuno-alergice, metabolice s.a).
Inductia febrei este realizat de o varietate de substane
pirogene, care pot fi de provenient exogen (microbi, toxine
sau diversi produsi microbieni) sau endogen (polipeptide
sintetizate de gazd, preponderent de celulele sistemului
monocito-macrofagic, sub actiunea pirogenelor exogene).
Pirogenele endogene sunt n esent citokine diverse:
TNF, IL-1, IL-6, IFN. Aceste molecule, ajunse n zona centrului
termoreglator hipotalamic, determin aparitia local de
prostaglandine E
2
(PGE
2
), care vor actiona asupra structurilor
nervoase responsabile de cresterea productiei interne de cldur
si declansarea mecanismelor de conservare a acesteia. (v.
F3.20.) Prin interventia cilor eferente (sistemul vegetativ si
sistemul hipotalamo-hipofizar si a organelor efectoare) apar o
serie de evenimente cu expresie clinic: vasoconstrictia
periferic, piloerectia, cresterea tonusului muscular.
Beneficiile posibile ale febrei: alterarea direct a
multiplicrii si supravietuirii unor microbi (gonococi, treponeme,
pneumococi, virusuri), interferenta indirect cu multiplicarea
bacterian (n febr nivelurile fierului seric scad, cantitatea de
feritin este crescut, microbii fiind privati astfel de un element
important pentru dezvoltare), accelerarea unor rspunsuri imune
(fagocitoza, migrarea leucocitelor, transformarea limfocitelor,
productia crescut de IFN).
Efecte negative ale febrei: o serie de studii asupra
metabolismului n infectii experimentale sugereaz c
mentinerea normotermiei este mai benefic pentru organism
comparativ cu hiper- sau hipotermia.
n timpul febrei, metabolismul bazal creste cu 10-12%
pentru fiecare grad Celsius, cu cresterea consumului de oxigen,
a productiei de CO
2
, a nevoilor calorice si lichidiene.
Febra constituie un factor de stres pentru sistemul
cardio-pulmonar (cresc frecventa cardiac, debitul cardiac,
frecventa respiratiei). n plus, febra se asociaz cu diverse
manifestri neuropsihice (iritabilitate, delir, dezorientare,
halucinatii).
Cresterile brutale ale temperaturii produc convulsii la
cca. 4% din copiii cu vrsta ntre 6 luni si 6 ani.
Febra fiind o manifestare a rspunsului inflamator la
agresiunea tisular se nsoteste de reactii de faz acut
nespecifice. Desi cresterea proteinei C reactive si a VSE este
frecvent ntlnit, unii bolnavi febrili pot avea concentratii
plasmatice normale de proteina C-reactiv.
Clinic, febra poate fi acut, subacut sau cronic, nsotite
sau nu de semne de localizare (ultima situatie punnd probleme
deosebite de diagnostic).
F 3.20. Fiziopatologia febrei
(dup Keusch)
Pentru ce nivel de temperatur valorile
n scala Celsius i Fahrenheit sunt egale?
C e l s i u s = ( F a h r e n h e i t - 3 2 ) x 5 / 9
F a h r e n h e i t = C e l s i u s x 9 / 5 + 3 2
(rspunsul i o medalie la
pg.3.26)
_
3. 24
Clasic, febra poate mbrca diverse aspecte: n platou,
intermitent, remitent, invers, ondulant utile clincianului, dar
n prezent frecvent modificate de tratamentele aplicate precoce
(nu rareori din initiativa bolnavilor!).
Extrem de util pentru clinician este identificarea
diverselor simptome si semne asociate febrei (hepatomegalia,
splenomegalia, adenopatiile, eruptiile cutanate, icterul etc.).
Febra se poate instala brutal sau progresiv, iar durata
febrei vaziaz de la o boal infectioas la alta si de la un bolnav
la altul. Defervescenta se poate face lent (in lysis) sau brusc
(in crysis).
Administrarea de antipiretice si steroizi modific modelul
si evolutia febrei. n bolile febrile neinfectioase defervescenta
nu apare n absenta tratamentului specific. Majoritatea bolilor
infectioase acute se amelioreaz sau se agraveaz n circa 2
sptmni, dar nu rareori febra poate persista 3 sptmni dup
ameliorarea clinic (febr prelungit) - (T. 3.7.)
Febra de etiologie obscur (FEO) defineste situatiile
n care temperatura corporal depseste 38,2
0
C, dureaz cel
putin 3 sptmni si etiologia ei nu a putut fi stabilit dup 3
vizite medicale n ambulatoriu sau 3 zile spitalizare (v. T 3. 8.)
Tratarea febrei este indicat ori de cte ori este
disconfortant pentru bolnav, are valori mari (>40
0
C), exist
risc de convulsii febrile, insuficient cardiac sau respiratorie,
sepsis, boli neurologice, boli metabolice, dezechilibre
hidroelectrolitice.
Febra trebuie sczut gradual prin administrare de
antipiretice (ac. acetilsalicilic, paracetamol, care scad sinteza
de prostaglandine) n combinatie cu rcirea extern cu bureti
nmuiati n ap la temperatura de 29-32
0
C.
Erupiile cutanate
Eruptiile cutanate, frecvent ntlnite n bolile infectioase,
au o patogenie complex, n care produsi toxici microbieni,
inflamatia si imunopatologia se intric adeseori.
Astfel, eruptiile maculopapuloase apar cnd inflamatia
este la nivelul dermului, iar infectia este cantonat la nivelul
T 3. 8. Tipuri de febr n func[ie de durat
Febra per se nu este un
motiv de instituire de rutin a
tratamentului cu antibiotice !
(pentru detalii, vezi cap.7 )
T 3.8. Tipuri de febr de etiologie
obscur (FEO)
Durack, D.T., Street , A.C. - Fever of unknown
originreexamined and redefined. Curr Clin Top Infect
Dis 1991, 11, 35-51
Acut Subacut Prelungit
< 5 zile 5-21 zile > 21 zile
Infec[ii virale sau
cu bacterii virulente
Infec[ii cu bacterii mai pu[in
virulente; elimin infec[iile
virale, cu excep[ia CMV,
VEB, HIV, VHB
Infec[ii - 40%
Cauze neinfec[ioase - 60%
(boli de colgen, tumori,
febr fictiv .a.)
Tipuri de FEO Criterii
FEO clasic T > 38
0
C, > 3 sptmni, 3 vizite medicale sau
3 zile de spitalizare
FEO nosocomial T > 38
0
C, > 3 zile, lipsea/nu era n incuba[ie la
internare, culturi negative dup 2 zile
FEO la neutropenici T > 38
0
C, > 3 zile, < 500 neutrofile/mm
3
, culturi
negative dup 2 zile
FEO asociat cu HIV T > 38
0
C, > 4 sptmni n ambulatoriu, >3 zile
n spital, infec[ie cu HIV confirmat
4
3. 25
patului vascular sau n imediata sa vecintate. n rujeol, virusul
se gseste la nivelul vaselor sanguine din derm, dar eruptia apare
n conditiile existentei unui rspuns imun adecvat producerii unui
proces inflamator cu leziuni cutanate.
Dimpotriv, n cazul toxinei eritrogene a S. pyogenes,
aceasta produce, dup localizarea n vasele sanguine
tegumentare, leziuni si inflamatie fr a necesita interventia
rspunsului imun.
Virusurile capabile de difuziune extravascular n
straturile superficiale ale tegumentului produc leziuni cu
acumulare de lichid si aparitia de vezicule (virusul varicelo-
zosterian, virusul herpes simplex, unele enterovirusuri non-polio).
n aceste situatii este implicat ntotdeauna, n grade variabile,
rspunsul imunopatologic. Infiltrarea secundar cu leucocite
transform veziculele n pustule, care ulterior se usc si formeaz
cruste.
Leziunile cutanate pot fi consecinta depunerii n vasele
mici din derm a complexelor imune circulate (rashul prodromal
de la sfrsitul perioadei de incubatie a unor boli febrile eruptive,
unele micoze, hepatita viral acut B s.a.).
n cazul cazul rickettsiilor, care se localizeaz si se
multiplic n endoteliul vaselor mici, exantemul este consecinta
tumefactiei endoteliale, trombozelor, micilor infarcte si hemoragii.
n fine, eruptiile cutanate pot fi consecinta diseminrii
germenilor pe cale sanguin (embolii n septicemii) sau limfatic
(rozeolele din febra tifoid)
Factorii implicati n aparitia leziunilor cutanate intervin
si n producerea leziunilor de la nivelul mucoaselor.
VI. Evoluia infeciei
Conflictul microb-gazd se poate finaliza n mai multe
moduri: distrugerea/ndeprtarea microbului, mbolnvirea gazdei
(cu diverse forme de exprimare clinic) sau stabilirea unei
coabitri ntre micro- si macroroganism. Principalele modalitti
evolutive ale conflictului microb-gazd, n functie de rspunsul
mecanismelor de aprare, sunt prezentate n F3.21.
Forme generale de manifestare a infeciei
Modificrile clinice, biologice si histopatologice aprute
n cadrul procesului infectios sunt rezultatul actiunii conjugate a
mai multor elemente:
- microorganismul agresor, cu toate propriettile sale
de patogenitate si virulent;
- mecanismele de aprare specific si nespecific ale
gazdei;
- reactivitatea particular a gazdei legat de vrst, sex,
zestrea genetic, stri patologice anterioare sau concomitente,
disfunctii neuroendocrine, stil de viat s.a.
- interventia unor factori favorizanti exogeni (alimentatia,
factori geo-climatici si meteorologici, factori socio-economici si
culturali s.a.).
Aceste elemente actioneaz cu diverse grade de
intensitate si conduc la manifestri variate, de la forme subclinice
la forme severe, uneori letale.
... un om poate men[ine mediul intern
la o temperatur constant de 37 C
Campbell, N. A. - Biology , 3rd ed. Cali-
fornia, Benjamin Cummings, 1987, 790.
la un adult sntos n repaus...
temperatura este de 98.6 F (37.0 C)
Temperature, Body. World Book
Encyclopedia Chicago, Field Enterprises,
1996.
limitele normale ale temperaturii corporale
sunt cuprinse ntre 97 i 100 grade Fahrenheit
sau 36,1 to 37, 8 grade Celsius
Simmers, L. - Diversified Health Occupations,
2nd ed. Canada, Delmar, 1988, 150-151.
...temperatura constant corect este de
98,6 grade (Fahrenheit)
Eisman, L. - Biology and Human Prog-
ress. Englewood Cliffs, NJ, Prentice Hall,
1972,125.
Rezultatele noastre vin n conflict cu cele
ale lui Wunderlich n sensul c 36,8
0
C (98,2
0
F)
mai curnd dect 37
0
C (98,6
0
F) a fost media
temperaturii normale la subiec[ii notri. Valoarea
de 37
0
C (98,6
0
F) trebuie abandonat ca un concept
relevant al termometriei clinice.
Mackowiak, P. A., Wasserman, S. S., Levine,
M. M. - A Critical Appraisal of 98.6 Degrees F, the
Upper Limit of the Normal Body Temperature, and
Other Legacies of Carl Reinhold August
Wunderlich. J A MA, 1992, 268, 12, 1578-80.
L-au infirmat pe Wunderlich ...
pune de-un chat!
Discuta[i n grup, fr a v ncinge prea
tare!, cu argumente pro i contra, care valoare a
temperaturii corporale, la o persoan sntoas,
este mai ... sntoas: 36,8
0
C, 36,9
0
C sau
37
0
C !?
L-au confirmat pe Wunderlich ...
`

3. 26
1.Starea de purttor de germeni patogeni - Purttorii
de microbi pot fi fostii bolnavi sau persoane sntoase, care
adpostesc si elimin agentii patogeni, continuu sau intermitent.
n aceast categorie se disting mai multe situatii:
- purttori de scurt durat: fotii bolnavi, care pot
elimina germenii nc 3-6 luni dup episodul acut; purttorii
pasivi, ocazionali sau temporari, de obicei persoane aflate n
anturajul bolnavilor, si care au fost anterior imunizate, natural
sau artificial;
- purttorii de lung durat - fosti bolnavi care elimin
germeni patogeni peste 6 luni dup terminarea bolii. O parte
dintre acestia se poate negativa n cursul primului an, altii vor
rmne purttori cronici, uneori pentru toat viata.
n organismul purttorului de germeni are loc o
multiplicare a microbilor, cel mai adesea la nivelul portii de intrare,
dar leziunile lipsesc sau sunt minore si fr rsunet supra conditiei
generale a persoanei (purttori aparent sntoi).
Aceast categorie are o important epidemiologic
deosebit, fiind surse de infectie pentru alte persoane sau chiar
pentru colectivitate.
2. Infecia inaparent (asimptomatic) evolueaz fr
manifestri clinice de boal si fr dezechilibre functionale,
umorale sau organice. Infectiile inaparente apar n conditiile
existentei unor microbi cu patogenitate redus sau ale unei
rezistente crescute a gazdei.
Infectia inaparent se deceleaz numai prin mijloace
de laborator: evidenierea agentului patogen sau a
modificrilor imunologice specifice.
Pentru multe infectii (> 90%), este forma major de
manifestare a procesului infectios (poliomielita, hepatita viral
acut, gripa,rubeola etc) si constituie o cale important de
imunizare ocult (F 3.22.).
_ -40 C = -40 F
Rspuns la ntrebarea
de la pg 3. 23
( ...i medalia promis pentru cei care au
tiut)
3. 27
Din punct de vedere imunologic, persoanele cu infectii
asimptomatice constuie surse majore de rspndire a bolii n
comunitate.
3. Infecia subclinic are o expresie clinic discret,
dar bolnavul prezint leziuni organice si tulburri functionale,
care pot fi puse n evident prin examene biologice si paraclinice.
Diagnosticul acestor infectii este dificil, adesea fiind descoperite
accidental, mai ales plecnd de la complicaiile sau sechelele
pe care le pot realiza.
Infectia subclinic poate croniciza. Infectiile strep-
tococice sau hepatita viral acut anicteric realizeaz adesea
astfel de forme.
4. Infecia latent reprezint o stare de echilibru,
temporar sau definitiv, stabilit ntre microorganismul agresor si
gazd. Dup ptrunderea n organismul gazdei, microbul rmne
localizat, ani sau toat viata, la poarta de intrare, n vecintatea
ei (ex. n ganglionii regionali) sau la distant de aceasta.
Dup o perioad de timp, adesea greu de prevzut,
infectia se poate exprima clinic, n conditiile aparitiei unor factori
favorizanti, externi sau interni, care rup echilibrul stabilit.
n infectia cu virusul imunodeficientei umane, infectia
acut este urmat de o perioad asimptomatic, lung n multe
cazuri (la adult, chiar peste 10-12 ani) nainte de trecerea n
stadiul final de SIDA. n aceast perioad, desi virusul se
multiplic mai ales n ganglionii limfatici si se distrug permanent
si progresiv limfociteCD4+, organismul are nc o bun
capacitate de supleere a pierderilor si control asupra progresiei
infectiei.
La unii bolnavi, pot aprea puseuri de acutizare cu
manifestri clinice (infectia herpetic, tuberculoza s.a.)
5. Infecia manifest clinic evolueaz cu semne si
simptome evidente. Poate fi limitat sau generalizat, legat de
posibilittile de aprare ale organismului.
5.1. Infecia localizat (ex. abces - F 3.23., flegmon,
furuncul, pustula malign din antrax, rinita etc.) se caracterizeaz
prin localizarea si multiplicarea microbului la nivelul portii de
intrare (sau n apropiere).
5.2. Infecia de focar (F 3.24.) evolueaz cu semne
locale minime, dar cu un amplu rsunet general (febr, afectarea
strii generale, transpiratii, mialgii, artralgii etc). Se produce mai
ales la nivelul sinusurilor, amigdalelor, dintilor, colecistului, urechii
medii, si poate determina suferinte la distant.
5.3. Infecia regional (F 3.26.) apare cnd microbii
depsesc poarta de intrare si afecteaz ganglionii limfatici
regionali si vasele limfatice corespondente, determinnd adeno-
flegmoane sau limfadenite (tuberculoza, tularemia, limfo-
granulomatoza inghinal). Poate constitui doar o etap n
dezvoltarea unei infectii sistemice.
5.4. Boala infecioas general (sistemic) se
realizeaz prin ptrunderea agentului patogen n circulatia
sistemic, dup depsirea mecanismelor de aprare loco-
regional, si localizarea sa n organele si tesuturile gazdei. n
general, fiecare microorganism are afinitate pentru anumite
organe.
F 3.22. Icebergul epidemiologic al formelor de
exprimare a infec[iei
F 3.23. Abcesul - un exemplu de infec[ie local
(missinglink.ucsf.edu)
(rspuns la ntrebarea pg 3.14)
Dat fiind caracterul recidivant al
infec[iei cu meningococ, precum i
aglomerarea de cazuri, am putea
suspecta un defect familial al com-
plexului C5-8.
3. 28
Boala infectioas sistemic acut poate evolua sub dou
forme distincte:
a. Boala infecioas ciclic are, sub aspect clinic,
anatomo-patologic si imunologic, o evolutie stadial previzibil
(F3.25.), aceeasi n toate cazurile tipice:
Perioada de incubaie corespunde intervalului de timp
dintre momentul ptrunderii agentului patogen n organismul
gazdei pn la aparitia primelor semne de boal. Desi, clinic
asimptomatic, n perioada de incubatie se produc o serie de
evenimente legate de microoganism, dar si de gazd.
Microbul se multiplic, elaboreaz proprii factori de
patogenitate si initiaz leziunile organice si tisulare.
La nivelul gazdei se declanseaz o serie de procese
complexe, decelabile prin investigatii biochimice, imunologice si
histopatologice.
Se initiaz activarea mecanismelor de aprare:
a) Fagocitoza cu eliberarea de mediatori endogeni, care
initiaz inflamatia local si rspunsuri metabolice la distant;
b) Initierea mecanismelor imunologice, umorale si
celulare;
Evenimente fiziopatologice semnificative: creste preluarea
hepatic de aminoacizi, Fe si Zn din plasm; creste anabolismul hepatic
al proteinelor; are loc stimularea hipofizei cu cresterea secretiei de
ACTH si a hormonului de crestere, sinteza de glucocorticoizi se
amplific; deiodarea tiroxinei creste; se produce retentie renal de
PO
4
si de Zn.
Durata incubaiei variaz de la o boal la alta, dar n
cadrul aceleiasi boli exist limite relativ stabile. Din acest punct
de vedere exist boli infectioase cu:
-incubatie scurt, 1-7 zile (gripa, coriza, toxiinfectiile
alimentare, dizenteria, scarlatina );
- incubatie medie, cca. 14 zile (rujeola, febra tifoid,
tusea convulsiv);
- incubatie lung, cca. 21 de zile (varicela, infectia urlian,
rubeola);
- boli cu incubatie foarte lung (rabia, hepatita acut
viral B).
Perioada de invazie corespunde intervalului dintre
aparitia primelor semne de boal si instalarea tabloului clinic
caracteristic al bolii. n unele boli, aceast perioad este denumit
n raport cu semnul major din perioada de stare (perioada
preeruptiv n bolile cu exantem, perioada preicteric n
hepatitele virale, perioada preparalitic n poliomielit).
Perioada de invazie marcheaz nceputul bolii
infectioase, care poate fi brusc, chiar brutal, n plin sntate
(scarlatina, gripa, toxiinfectiile alimentare, unele meningite etc.)
sau lent, insidios, progresiv ( febra tifoid, hepatit acut viral,
bruceloza etc.)
Aceast perioad este etapa de maxim conta-
giozitate a bolilor infectioase, iar recunosterea sa permite
instituirea unui tratament precoce si a msurilor eficiente de
limitare a extinderii procesului epidemiologic n familie si n
colectivitate.
Edward C. Rosenow
(1875-1966)
Teoria infeciei de focar
Pe baza unor sus[inute studii expe-
rimentale, prezentate n peste 300 de
articole, E. Rosenow, bacteriolog la Mayo
Foundation (1915-1944), a fundamentat
conceptul de focar de infecie oral,
conform cruia bolile la distan[ i/sau
generalizate au fost atribuite diseminrii
micro-organismului sau toxinelor acestuia din focarul
oral, prin torentul sanguin, n organism. A demonstrat
prezen[a unor streptococi non-hemolitici virulen[i,
specifici n focarul oral, n primul rnd la nivelul din[ilor
i/sau amigdalelor (adesea fr semne locale de
infec[ie), responsabili de o varietate de boli la distan[,
de la artrit la schizofrenie (sic!).
De la sublim la ridicol nu este dect un singur
pas
Teoria infec[iei de focar a fost extrem de
popular n deceniile 3 i 4 ale secolului XX,
ajungndu-se la multe exagerri i aplica[ii clinice
cel pu[in bizare. Un exemplu se refer la bolile
psihice, care ar fi avut ca punct de plecare o infec[ie
undeva n organism. Tratamentul, pe cale de
consecin[, ar fi fost ndeprtarea focarului de
infec[ie. Zeci de mii de bolnavi au suferit extrac[ii
dentare, amigdalectomii, colectomii .a. Femeilor
li s-au ndeprtat ovarele i uterul. Brba[ii au fost
castra[i.
(apud John Sauls Blackstone Chronicles)
F3.24. Abcesul periapical poate fi cauza unor
suferin[e la distan[ care s dea ... multe dureri de
cap pacientului i medicului deopotriv...
3. 29
Semnele clinice sunt adesea nespecifice (febr,
anorexie, greturi, vrsturi, mialgii, cefalee), fiind produse prin
mecanisme nc incomplet cunoscute (productia de IFN, actiunea
unor produsi toxinici microbieni sau celulari).
Diagnosticarea bolii infectioase n aceast perioad este
mult ajutat de anamneza epidemiologic.
Sub aspect metabolic, n perioada de invazie se produc
evenimente complexe: cresterea productiei hepatice de
glicoproteine plasmatice de faz acut si scderea productiei
de albumine; cresterea utilizrii vitaminelor; pierdere urinar de
vitamin B2; alterarea productiei si a utilizrii carburantilor
metabolici: intolerant la carbohidrati; cresterea nivelului
plasmatic de creatinin, insulin si glucagon; sintez hepatic
crescut de glucoz, colesterol, trigliceride.
Perioada de stare se defineste prin prezenta tuturor
simptomelor si semnelor obiective ale bolii infectioase respective.
n aceast perioad apar marile sindroame: febril,
eruptiv, icteric, diareic, pertusiform, pneumonic, meningeal,
encefalitic etc., pe baza crora se poate preciza diagnosticul
clinic al bolii.
n plan metabolic, modificrile din perioada precedent se
dezvolt n continuare si li se pot adaug noi aspecte: fenomene
catabolice ale azotului, potasiului, magneziului, fosfatilor, sulfatilor,
zincului, cu consecinte clinice: hipotrofie muscular, scderea n
greutate; retentie de ap si sare; cresterea secretiei de ADH si
aldosteron.
Acum se dezvolt diverse modificri hematologice,
imunologice si leziunile tisulare din cadrul bolii.
n cazul n care evolutia bolii este favorabil, bolnavul
intr n perioada de declin si apoi de convalescen.
Perioada de declin marcheaz sfrsitul bolii, care se
poate realiza prin interventia eficient a mecanismelor de aprare
ale organismului, prin interventie terapeutic sau ale ambelor.
n aceast etap, procesele catabolice pierd din
intensitate, creste secretia de tiroxin, se consolideaz procesele
imunologice protectoare. Multiplicarea microbilor ncepe s fie
tot mai bine controlat si ncepe ndeprtarea debriurilor i
reparaia leziunilor organelor i esuturilor.
n perioada de declin, fenomenele clinice si biologice
din perioada de stare pot s reapar (recrudescen), de obicei
cu intensitate si durat mai reduse (ex. n febra tifoid, hepatita
acut viral, bolile diareice infectioase).
Perioada de convalescen este etapa n care se
desvrseste vindecarea leziunilor aprute n cursul bolii.
Uneori trecerea din stadiul de boal n convalescent
este marcat de o crestere a diurezei (criza poliuric).
Progresiv, are loc o ntoarcere la balantele metabolice pozitive
cu recuperarea deficitelor aprute n cursul bolii. Convalescentul
creste n greutate, evolueaz progresiv spre o stare de bine,
si recstig capacitatea de munc.
Convalescenta poate fi de scurt durat (ex. toxi-
infectiile alimentare, infectie urlian, coriz) sau mai lung,
sptmni sau luni de zile, pn la revenirea bolnavului la starea
Kreier, P.J. (edit) Infection, Resis-
tance, and Immunity, 2
nd
ed. Taylor&Francis,
2002
Janeway, C.A., Travers, P., Walport,
M, Shlomchik , M Immunobiology the
immune system in health and disease 6
th
ed., Churchill Livingstone, NY, 2005
F 3. 25. Evolu[ia natural a unei boli ciclice
3. 30
anterioar mbolnvirii (ex. febra tifoid, tifos exantematic,
hepatit acut viral).
Recderea reprezint reaparitia n convalescent a
fenomenelor clinice si/sau biologice din perioada de stare si este
produs de acelasi microorganism, rmas n continuare n
organismul gazdei prin defecte n mecanismele de aprare ale
acesteia sau tratamente incomplete.
n cazul bolilor care nu las imunitate solid, de durat,
dup vindecarea clinic initial, se poate produce o a doua (re)-
infectie (rembolnvire).
n conditiile n care agentul etiologic rmne n stare de
latent n organismul gazdei, boala initial se poate reaprinde
dup intervale lungi de timp (ani), situatie n care se vorbeste de
recidiv (erizipel, tifos exantematic).
Vindecarea presupune controlul multiplicrii microbului,
ncetarea diseminrii n organism si a dezvoltrii/progresiei bolii.
n procesul de reparare si reconstructie a tesuturilor intervin
factori imunologici (anticorpii, imunitatea celular, complementul,
fagocitele, interferonii), care lucreaz cooperant ntre ei, dar si
cu alte procese reparatorii. Un rol deosebit revine citokinelor,
prin efectele lor asupra cresterii si diferentierii celulare.
Vindecarea poate fi complet, cu restitutio ad
integrum sau incomplet, cu sechele (paralizii, tulburri psihice
sau senzitivo-senzoriale dup encefalite, meningite etc).
Dup unele infectii, microorganismul poate persista n
interiorul gazdei perioade lungi de timp, uneori chiar toat viata
(v. herpes simplex, v. varicelo-zosterian, VHB, adenovirusuri,
chlamidii, rickettsii, S. typhi s.a.). Aceast persistent poate avea
consecinte importante: mentinerea unor surse de infectie n
comunitate; posibilitatea activrii n conditii de imunodepresie;
asocierea cu suferinte imunopatologice, neoplazii sau infectii
oportuniste.
Sunt situatii n care boala infectioas poate evolua spre
cronicizare, inflamatia cronic fiind legat de prezenta si
eliberarea constant a produsilor microbieni si a antigenelor de
la locul infectiei. Bacteriile intracelulare, fungii, chlamidiile pot
produce infectii persistente, n care exit rspunsuri mediate
celular cronice cu proliferarea local a limfocitelor si
fibroblastelor, influx de macrofage si aparitia de celulele
epitelioide mari. Granuloamele care se formeaz reprezint
ncercri de (de-)limitare a infectiei. Ex. tuberculoza, sifilisul,
coccidioidomicozele.
Mai rar, boala infectioas evolueaz invariabil spre
deces, din cauza incapacittii mecanismelor de aprare ale gazdei
sau lipsei unor mijloace terapeutice eficiente (rabia, infectia HIV/
SIDA).
n anumite boli infectioase (ex. febra tifoid, hepatita
viral B, dizenterie etc.), se poate produce vindecarea clinic si
biologic, dar bolnavul rmne purttor de germeni pentru
perioade mai lungi sau mai scurte de timp.
Boala infecioas cronic este consecinta persistentei
si actiunii ndelungate a germenului patogen n organismul gazdei.
Poate urma unei infectii clinic manifeste sau unor infectii
Recrudescen - reapari[ia n perioada de
declin a bolii a fenomenelor clinice i biologice
caracteristice perioadei de stare
Recdere - reapari[ia n perioada de
convalescen[ a fenomenelor clinice i biologice
caracteristice perioadei de stare
Rembolnvire- o nou infec[ie cu acelai
tip de microb, dup vindecarea clinic ini[ial.
Recidiv - reaprinderea bolii ini[iale, dup
intervale variabile de timp, n infec[iile n care, dup
vindecarea clinic, agentul etiologic rmne n stare
de laten[ n organismul gazdei.
4 x R
F 3.26. Limfadenit acut cu limfangit, un
exemplu de infec[ie regional
(pondicherry.nic.in)
3. 31
inaparente. Poate fi intlnit n dizenterie, hepatita viral B, C,
bruceloz, malarie s.a.
b.Septicemia, spre deosebire de boala infectioas
ciclic, are o evolutie neregulat, imprevizibil, adesea grav si,
n absenta instituirii prompte a unui tratament adecvat, cu o
mortalitate ridicat.
Septicemia, n sens clasic, se caracterizeaz prin
existenta urmtoarelor elemente patogenice:
- poart de intrare a agentului patogen (nu ntotdeauna
usor de evidentiat!);
- focar septic primar (locul de multiplicare al
microorganismului patogen), care se afl n legtur cu circulatia
sistemic;
- prezenta, continu sau intermitent, a germenilor
patogeni, n circulatia sistemic;
- metastaze septice n diverse organe si tesuturi.
Termenii de septicemie si sepsis nu sunt sinonimi.
Sepsisul este un rspuns inflamator sistemic (SIRS) la o infectie.
Septicemia este infectie sever care poate declansa sepsisul, si
cel mai adesea o face, dar nu obligatoriu la toti pacientii
(septicemie fr sepsis).
Pentru clarificri, vezi capitolul 14.
Aparitia unei boli infectioase este dependent de
propriettile gazdei si caracteristicile micro-
organismului.
Modelul patogenic unificator, dar cu mari variatii, al
bolilor infectioase presupune: ntlnirea microbului cu gazda;
atasarea / ptrunderea n organism; multiplicarea si diseminarea,
dup depsirea mecanismelor de aprare ale gazdei; aparitia
leziunilor tisulare.
Infectia se poate finaliza cu distrugerea/ndeprtarea
microbului, mbolnvirea gazdei (cu diverse forme de exprimare
clinic) sau stabilirea unei coabitri ntre micro- si macro-
organism.
Caracteristicile de virulent ale microbilor includ:
factori de atasare si invazie a celulei gazd, rezistenta la
fagocitoz, interferarea aprrii adaptative.
Mecanismele de aprare ale gazdei includ o
component nespecific (nnscut) si una dobndit
(adaptativ), fiecare avnd suporturi umorale si celulare, si
coopernd strns ntre ele.
Invazia tesuturilor de ctre microbi este urmat de
aparitia unor leziuni de amploare variabil, produse prin actiunea
microbilor , prin actiunea rspunsurilor gazdei sau prin actiunea
conjugat a ambelor.
inflamatia este un important mecanism de aprare,
dar peste anumite limite poate produce leziuni semnificative;
forma cea mai sever o constituie rspunsul inflamator sistemic
(sepsis).
Manual of Surgery,
by Alexis Thomson and Alexander Miles,
Londra 1921
F3.27. Aspectul clasic al curbei febrile ntr-o
septicemie
(rspuns la ntrebrile de la pg.3.9)
1. Fleming, A.- On a remarkable bacte-
riolytic element found in tissues and secretions.
Proc Roy Soc Ser B 1922, 93, 306-17
2. Lizozimul ac[ioneaz enzimatic: atac
peptidoglicanul din peretele bacterian (n special
la gram-pozitivi) i hidrolizeaz legturile dintre ac.
N-acetilmuramic i N-acetil-gluco-zamin.
3. 32
Febra este o manifestare a rspunsului inflamator, cu
efecte pozitive si negative deopotriv, dar per se nu este un
motiv de initiere de rutin a antibioticoterapiei .
Infectia se poate exprima ntr-o gam extrem de larg
de forme, de la inaparent la exprimri clinice variate, de la
localizat la generalizat , sistemic , de tip ciclic sau septicemic, si
cu evolutie diferit (acut, subacut, cronic).
evalueaz-te
1. Pentru a produce boala, un microb trebuie
s parcurg mai multe etape, ntr-o anumit ordine
(de obicei). Care din urmtoarele, nu se nscrie ntre
acestea: a) penetrarea gazdei b) atasarea (aderenta)
c) multiplicarea d) producerea leziunilor e) prsirea gazdei
2. Care din urmtoarele afirmatii legate de aprarea
nespecific sunt incorecte:
a) este independent de antigen b) rspuns maximal
imediat c) rspunsul este antigen-specific d) este inductoare de
memorie imunologic
3. Exotoxinele se elibereaz numai n momentul
distrugerii microbului.
Adevrat/Fals
4. Pune de acord pr oprietatea (I) cu clasa de
imunoglobuine - II (NB - o Ig poate avea mai multe proprietti):
I. 1). reprezint cea mai mare cantitate de Ig din ser;
2). se gsesc numai la suprafata celulelor B; 3). primul anticorp
produs n rspunsul imun primar; 4). prezente n concentrati mari
n tractul respirator si tubul digestive; 5). rol n aprarea antipa-
razitar.
II. a). IgA b). Ig D c). Ig E d). IgG e). IgM
5. Prin prelucrare fizic sau chimic, unele toxine se
pot transforma n produsi imunologic activi, dar lipsiti de activitate
biologic, care se numesc ___________ si sunt folositi n
___________
6. Febra de etiologie obscur (FEO este definit de:
temperatura corporal peste ___ cu durat de ______, iar cauza
nu a putut fi elucidat dup ___ vizite medicale n ambulatoriu
sau ___ zile de spitalizare
7 . De ce febra n sine nu este o indicatie de initiere de
rutin a antibioticoterapiei?
8. Infectia de focar este :
a). O stare de purttor b). o infectie inaparent c). o
infectie latent d).o infectie manifest clinic e). o stare septic
9. Contagiozitatea maxim este n: a). incubatie b).
invazie c). stare d). declin e). convalescent
10. Defineste genul proxim si diferentele specifice a
notiunilor de SIRS, SEPSIS si septicemie
Rezultate:
weboteca
G. Mihilescu , Imunologie i imunochimie,
Univ. Bucureti, 2003
www.unibuc.ro/eBooks/biologie/mihaiescu
Microbiology and Immunology on line, Univ of
South Caroline
pathmicro.med.sc.edu/ghaffar
Inflammation, Infectious diseases
www.axis-shield-poc.com
Pentru un punct de vedere mai clar,
mai consult:
\ CMIT - Generalite, n E. Pilly, 20e ed., Vivactis
Plus Ed, 2006, 7-44
\ Microbial Virul ence Factors, Host Def ense
Mechanisms n Mandell, Bennett, & Dolin: Principles and
Pract i ce of I nf ect ious Di seases, 6t h ed. , Churchil l
Livingstone, 2005, 3-33, 34 -41
\ General Principles of Infectious n Gorbacch,
Bartlett,& Blacklow Infectious Diseases, 3rd ed., Lippincitt
Williams & Williams, 2004,1-126
\ Mimss Pathogenesis of Infectious Disease,
5th edit, 2001
4. 1
Elemente de epidemiologie a
bolilor infecioase
- s defineasc conceptul de proces epidemiologic
i s-l diferenieze de procesul infecios;
- s argumenteze rolul datelor epidemiologice n
stabilirea diagnosticului i n actul decizional n infecii;
- s descrie factorii epidemiologici determinani i
favorizani ai procesului epidemiologic;
- s defineasc i s exemplifice formel e de
manifestare a procesului epidemiologic;
- s cunoasc principiile luptei n focar i ale
activitilor preventive.
Epidemiologia (de la gr. epi = pe, deasupra; demos =
popor, populatie; logos = cuvnt, ntelepciune), stiint medical
fundamental, are ca obiect de activitate studiul dinamic al
factorilor determinanti, aparitiei si distributiei strii de sntate
si a bolilor ntr-o populatie.
Acest capitol se limiteaz la abordarea unor aspecte
fundamentale ale epidemiologiei bolilor infectioase transmisibile
si contagioase, necesare ntelegerii si diagnosticrii acestora.
Bolile de acest tip se extind la nivelul populatiei printr-
un lant continuu de evenimente, fenomen denumit proces
epidemiologic .
Procesul epidemiologic reprezint totalitatea factorilor
si mecanismelor implicate n aparitia, extinderea si evolutia unei
boli infectioase ntr-o populatie. Constituit din trei factori majori
sau determinanti: izvorul de infecie, cile de transmitere, masa
receptiv, si numerosi factori favorizanti, procesul epidemiologic
trebuie diferentiat de procesul infecios.
Procesul infecios rezult din interactiunea agentului
patogen cu organismul gazd n anumite conditii de mediu si
constituie componenta biologic a procesului epidemiologic.
Factorii epidemiologici determinanti interactioneaz n,
si sunt influentati de mediu. Modul n care mediul influenteaz
relatiile dintre microroganisme si boal reprezint ecologia
infeciei.
Factorii epidemiologici determinani
I. Sursa/izvorul de infecie
Toti microbii au un rezervor si o surs, care pot coincide
sau nu.
Rezervorul est e locul n car e microbii exist,
metabolizeaz si se multiplic. Rezervorul poate avea o
specificitate nalt (ex. pentru virusul poliomielitic sau S.typhi
rezervorul este ntotdeauna uman) sau un microb poate fi gsit
att n rezervoare animate, ct si inanimate.
Sursa de infecie este reprezentat de organismul
Tu i cu mine poate nu vom mai apuca ziua
aceea, i numele meu poate va fi fost uitat atunci,
dar va sosi vremea n care marile epidemii de
holer vor apar[ine trecutului; iar dispariia lor va
fi urmarea cunoaterii modului n care se
propag boala
J. Snow, ntr-o discu[ie cu reverendul Henry
Whitehead
Bolile infecioase pot fi
netransmisibile nu trec de la o persoan la
alta
transmisibile pot trece de la o persoan la
alta
contagioase trec cu uurin[ de la o per-
soan la alta

4
F 4.1. Supravegherea epidemiologic
mondial a gripei: 110 centre na[ionale n 83 de
[ri. Colectarea i centralizarea datelor pe zone
geografice se face la Londra, Atlanta, Tokio,
Melbourne.
4. 2
(uman sau animal) care adposteste sau creeaz conditii de
viat si de multiplicare, sau n care se acumuleaz, si de unde se
elimin si trece la persoanele receptive.
Sursa de infectie mpreun cu teritoriul din jurul su, n
care exist oportunitti de transmitere a agentului patogen la
alte persoane receptive, constituie focarul epidemic.
Eliminarea agentilor patogeni n mediul extern se
realizeaz la nivelul portilor de eliminare, care sunt reprezentate
de diferite ci naturale sau de leziunile determinate de microb.
Cile de eliminare a agentilor patogeni de la nivelul
sursei sunt:
- secretiile nasofaringiene si sputa - implicate n infectiile
respiratorii: gripa, difteria, tusea convulsiv, tuberculoza...
- saliva - rabia, infectia urlian...
- secretiile purulente si produsele cutaneo-mucoase-
stafilocociile sau streptocociile cutanate, bolile venerice virale,
bacteriene, chlamidiene...
- materiile fecale si vrsturile - infectii digestive
(dizenterie, holer, hepatite virale enterale...);
- sngele contaminat cu virusuri, bacterii, rickettsii,
protozoare (hepatite virale parenterale, HIV, malarie...);
- secretia lactat uman (HIV, VHB) sau animal
(tuberculoza, febra aftoas...).
Durata eliminrii microbului este variabil si reprezint
perioada de contagiozitate.
Sursele de infecie umane sunt reprezentate de omul
bolnav si de purttorii de germeni.
Bolnavul poate elimina agentul patogen n oricare din
stadiile de evolutie a boli, dar contagiozitatea maxim se
nregistreaz n perioada de invazie i de stare.
Din punct de vedere epidemiologic, surse deosebit de
importante sunt bolnavii cu forme atipice, fruste, ambulatorii sau
cu infectii inaparente, care trec adesea neidentificate si pot
disemina infectia pe arii foarte largi.
Purttorii de germeni sunt:
- fostii bolnavi (temporari, n convalescent, sau cronici);
- persoane sntoase care, avnd o stare de imunitate
(natural, dup trecerea prin boal, sau postvaccinal) nu s-au
mbolnvit n urma contaminrii, dar elimin, temporar sau cronic,
agenti patogeni (purttori de contact, purttori ocazionali).
Purttorii de germeni patogeni ntretin nivelul endemic
al unei boli transmisibile ntr-o anumit comunitate si se afl la
originea unor izbucniri epidemice.
Sursele de infecie animale - Mamiferele, psrile,
artropodele pot fi bolnave sau purttoare de diverse organisme
patogene, care ajung accidental la om. Bolile comune omului si
animalelor se numesc generic (antropo-)zoonoze si se apreciaz
c o treime din bolile infectioase ale omului au origine n sursele
animale. Astfel de boli sunt: leptospirozele, antraxul, bruceloza,
rabia, coriomeningita limfocitar, toxoplasmoza, trichineloza,
boala ghearelor de pisic etc.
Identificarea izvoarelor de infectie, prin anamnez sau
anchet epidemiologic, este extrem de util diagnosticului corect
al unei boli infectioase si permite instituirea unor msuri eficiente
library.thinkquest.org/11170/epidemics/
www.amnh.org/exhibitions/epidemic/
www.cdc.gov/ncidod/index.htm
www.cdc.gov/mmwr/
weboteca epi
F 4. 2. Lan[ul epidemiologic major i factorii de
influen[
4. 3
antiepidemice.
II. Cile i mijloacele de transmitere
Transmiterea, a doua component major a procesului
epidemiologic, se refer la miscarea agentului patogen de la
sursa de infectie la persoana receptiv.
Transmiterea unui agent patogen se poate face:
l. direct, prin:
- contact de imediat vecintate (bolile aerogene);
-contact fizic: sexual (boli venerice, HIV, VHB), srut
(mononucleoza infectioas, difterie), muscturi (rabie),
transcutanat (boala ghearelor de pisic);
- transplacentar (rubeol, toxoplasmoz, CMV, HIV,
VHB);
- transfuzii de snge (hepatite virale B, C, D,
retrovirusuri);
- transplante (citomegalovirus, HIV, VHB, rabie).
2. indirect, prin intermediul unor elemente din mediul
extern: ap, aer, sol, obiecte contaminate, mna murdar:
- simplu, cnd este implicat un singur element de mediu
- complex (n stafet), cnd sunt implicati mai multi
factori de transmitere.
Transmiterea aerogen este una dintre cele mai
comune ci de rspndire a microbilor. Microbii patogeni sau
conditionat patogeni sunt eliminati de sursa de infectie prin
secretiile naso-faringiene si prin secretiile plgilor, dar pot proveni
si de pe tegumente, din fecale sau din urin. Rspndirea n aer
se face prin:
- picturi septice (picturile Flgge): provenind din
nasofaringe sau din bronsii, sunt expulzate prin tuse, strnut
sau vorbit, n imediata apropiere a sursei, mentinndu-se n aer
pentru scurt timp (este, de fapt, o transmitere prin contact)
- nucleosoli, picturi care si-au pierdut umiditatea la
suprafat, dar asigur n interior conditii optime pentru
conservarea unor microbi rezistenti n mediul exterior (ex. M.
tuberculosis, stafilococ)
- particule de praf (pulberi bacilifere) - provin din
secretiile uscate ncrcate cu microbi rezistenti la uscciune
(stafilococi, bacili difterici, streptococi)
Principalele boli aerogene sunt: gripa si alte viroze
respiratorii, difteria, tusea convulsiv, pneumoniile tipice si atipice,
tuberculoza.
Transmiterea prin solul contaminat este posibil
pentru salmonele, shigele, v. holeric, geohelminti etc. Tot pe
aceast cale se pot transmite sporii unor microbi (b. tetanic, b.
botulinic, b. antraxului).
Solul se contamineaz direct de la sursa de infectie sau
indirect, de la celelalte ci de transmitere.
Transmiterea hidric est e o cale deosebit de
important de transmitere a microbilor patogeni, fiind implicat
n declansarea unor epidemii. Apa de suprafat se contamineaz
prin dejecte umane sau animale, adpatul animalelor bolnave,
not, prin deversarea apelor fecaloid-menajere etc. Instalatiile
de aprovizionare central cu ap defecte, fisurate, prost
racordate permit infiltrarea unor impuritti, inclusiv a unor microbi
patogeni. Rezistenta agentilor patogeni n ap este variabil, de
la cteva zile la cteva luni, n functie de conditiile oferite. Unii
F 4.3. Purttorul de germeni sntos circul n
toat lumea ducnd cu el pericolul unor boli, nu
rareori , severe.
O cltorie n jurul lumii se poate face azi n mai
pu[in de 80 de ore (comparativ cu 80 de zile din
fanteziile lui Jules Verne n sec. XIX),
reprezentnd o experien[ istoric nou. Astfel de
cltorii lungi au devenit cotidiene: peste un
million de pasageri, fiecare dintre ei fiind un
poten[ial purttor de germeni, cltoresc zilnic cu
avionul spre destina[ii interna[ionale. Comer[ul
interna[ional, mai ales cel agro-alimentar,
adaug traficului global al[i poten[iali microbi i
vectori. Deoarece timpul de tranzit al oamenilor i
bunurilor este azi mai scurt dect perioada de
incuba[ie a bolii, purttorii de boal pot ajunge la
destina[ie nainte ca pericolul pe care-l poart s
devin detectabil, reducnd carantina aproape la
o absurditate.
Joshua Lederberg
pionier al geneticii bacteriene,
4. 4
microbi pot supravietui n gheat (salmonele, shigelle, virusuri),
ape minerale, diverse buturi.
Principalele boli cu transmitere hidric : holera, febra
tifoid, dizenteria, hepatitele acute virale enterale, diverse
parazitoze.
Transmiterea prin alimente, de origine animal sau
vegetal, este frecvent ntlnit n practica epidemiologic.
Alimentele pot fi contaminate direct de la surs (carnea-
T.spiralis, Salmonella sp., M. tuberculosis; laptele- Brucella
sp., M. tuberculosis, S. aureus, oule de rat -Salmonella
sp), n timpul transportului, depozitrii, preparrii, conservrii sau
servirii. Irigarea grdinilor de zarzavaturi si legume cu ape
fecaloid-menajere sau folosirea dejectelor umane sau animale
ca ngrsmnt favorizeaz contaminarea acestor produse cu
diversi agenti patogeni, mai ales specii sporulate.
Transmiterea prin obiecte contaminate - cu secretiile
si excretiile bolnavilor sau ale purttorilor, cu snge sau prin
intermediul altor factori (ap, vectori)- este implicat n difuziunea
multor boli infectioase. n unittile sanitare, n acest tip de
transmitere mai intervin, pe lng efectele personale, lenjeria si
vesela bolnavilor, si instrumentarul, echipamentele medicale
nedezinfectate sau nesterilizate, chiar medicamente si solutii
pentru administrare parenteral contaminate.
Majoritatea microbilor se poate transmite pe aceast
cale, dar rezistenta lor este extrem de variabil, n functie de
propriile calitti si de conditiile de mediu oferite.
Mna murdar este un mijloc extrem de eficient de
rspndire a unor boli infectioase, mai ales a celor cu poart de
intrare digestiv (dar, si infectii respiratorii). Contaminarea minii
se poate face cu microbi proprii (autocontaminare), prin contact
direct cu sursa de infectie sau prin contact indirect, n timpul
ngrijirii bolnavului, manipulrii unor obiecte sau produse umane
si animale contaminate.
Pe aceast cale se pot transmite: dizenteria, febra tifoid,
hepatitele virale enterale, poliomielita, precum si unele infectii
cu poart de intrare respiratorie.
Transmiterea prin insecte este o alt cale important
de rspndire a unor boli infectioase.
Vectorii, membri ai ncrengturii arthropoda, sunt din
punct de vedere biologic:
pasivi - vehiculeaz microbii n mod mecanic, fr a
le fi gazde sau loc de multiplicare - exemple: mustele, gndacii
de buctrie, furnicile
- contaminarea vectorilor se face prin: contact extern
direct cu produsele patologice, n timpul hrnirii sau prin sugere
- se pot transmite astfel: shigelle, salmonele, v. holeric,
stafilococi, ou de helminti etc.
activi hematofagi -sunt gazde intermediare, n care
agentii patogeni si desfsoar parte din ciclul de dezvoltare;
exemple: pduchii, puricii, tntarii, flebotomii, cpusele. Se
transmit astfel rickettsiile, plasmodiile malariei, virusuri
encefalitice etc.
III. Masa (populaia) receptiv
Starea de receptivitate, a treia verig principal a
procesului epidemiologic, reprezint capacitatea oganismului de
a face (susceptibilitate) sau nu (rezisten, imunitate) o boal
File de istorie
John Snow
(1813-1858)
Pentru eforturile sus[inute n determinarea
modului de transmitere a holerei i pentru
metodele statistice de cartografiere pe care le-a
ini[iat, John Snow este unanim considerat
printele epidemiologiei
David Vachon
Old News 16(8), 8-10, 2005
Ce alte contribuii importante
pentru dezvoltarea medicinei a mai avut
J. Snow ?
(rspuns la pg 4.8.)
nceputurile epidemiologiei ca tiin
Impresionat de efectul devastator al holerei

care a lovit popula[ia Londrei n 1848 (53000 de
decese), J. Snow folosete urmtoarea epidemie,
din 1854, pentru a-i valida ipotezele privind
etiologia, modul de transmitere al bolii i msurile
de prevenire i combatere. A fcut uz de marea sa
autoritate medical pentru a convinge autorit[ile
publice s ac[ioneze prompt.
Studiile suplimentare privind aprovi-zionarea
cu ap a cartierelor Londrei sunt consi-derate un
experiment vizionar.
4. 5
infectioas.
Receptivitatea la infectie este influentat de numerosi
factori: vrst, sex, ras sau grup etnic, status hormonal,
alimentatie si stare de nutritie, stress, experienta imunologic,
comportamente de risc, profesie etc.
Stabilirea gradului de receptivitate a unei populatii se
face prin: analiza morbidittii si a mortalittii, anchete
epidemiologice si seroepidemiologice etc.Fondul imunitar al
unei populaii reprezint proportia persoanelor posesoare a unui
anumit tip de anticorpi, apruti dup trecerea prin boala
respectiv sau dup vaccinare.
Factorii favorizani ai procesului
epidemiologic
Factorii determinanti ai procesului epidemiologic sunt
influentati, activator sau, dimpotriv, limitativ, de o serie de
factori favorizani (secundari). Acestia, se pot sistematiza
astfel:
Factori naturali:
- climaterici si meteorologici- umiditate, regimul
precipitatiilor, temperatura, gradul ionizrii atmosferice, regimul
vnturilor, radiatiile ultraviolete
- geografici - latitudine, altitudine, relief.
Factori socio-economici: nivelul de trai si conditiile
de locuit; cile de comunicatie; miscrile de populatie; turismul
intern si international; profesia; gradul de cultur si civilizatie
Formele de manifestare a procesului
epidemiologic
Sezonalitatea - reprezint cresterea incidentei
morbidittii n anumite anotimpuri ale anului. Ex. bolile infectioase
digestive sunt mai frecvente n sezonul cald, ca si cele transmise
prin vectori sau unele zoonoze, iar bolile infectioase respiratorii
domin n sezonul rece.
n conditiile aplicrii unui program sustinut de imunizri
artificiale-active ntr-o populatie, sezonalitatea tinde s dispar.
Periodicitatea se refer la evolutia epidemic
multianual a unei boli infectioase si este legat de factori biologici
si sociali. Astfel, aparitia periodic, multianual a unor epidemii
depinde de gradul de imunitate lsat de boal si specificitatea
acesteia, de dimensiunile masei receptive, de persistenta surselor
de infectie n colectivitate, de aria geografic, de mediul social,
de nivelul de sanitatie etc. Evolutie periodic prezint scarlatina,
hepatitele virale parenterale, rujeola.
Sporadicitatea este caracterizat de aparitia unui
numr redus de cazuri de mbolnvire, dispersate n spatiu si
timp, fr legtur aparent ntre ele. Sporadicitatea reflect o
situatie epidemiologic bun si este consecinta existentei unei
mase refractare la infectie (imunizat natural sau artificial), a
unui numr redus de surse de infectie, a unor posibilitti limitate
de transmitere a agentului patogen, conditii socio-economice
bune, msuri igienico-sanitare eficiente.
Bolile supuse regimului de vaccinare, chiar cele cu
potential mare de difuziune, pot deveni sporadice (difterie,
rujeola, difterie etc)
Endemicitatea se caracterizeaz prin aparitia ntr-un
teritoriu a unui numr redus, dar constant, de mbolnviri, fr
legtur evident ntre ele (cazuri sporadice sau mici izbucniri
epidemice).
Modaliti de transmitere
F 4.4. Transmitere aerogen, prin picturi septice
(J. Deacon, Oxford Scientific Films)
F4.5. Transmitere prin mna murdar
(J. Deacon, Oxford Scientific Films)
F4.6. Transmitere prin vectori: Blatella germanica
(gndacul negru de buctrie), calvarul
gospodriilor, dar i al spitalelor...
ncearc s stabileti o cale de
transmitere, legnd ntre ele mijloacele
de mai sus i alegnd un microb
corespunztor ...
4. 6
Endemicitatea ntr-un teritoriu este ntretinut de factori
biologici si sociali: rezistenta sczut a masei receptive, deficiente
n aplicarea msurilor de control a infectiei n conditiile existentei
unor surse de infectie neidentificate, conditii de sanitatie deficitare
etc. Evolueaz endemic: scarlatina, tusea convulsiv, dizenteria
bacilar s.a.
Epidemia este definit de aparitia ntr-un teritoriu sau
ntr-o colectivitate a unui numr mare de cazuri, care depseste
evident nivelul de expectant, ntr-un interval de timp variabil
(sptmni -luni de zile).
Potentialul epidemic al unei boli este legat de constantele
biologice ale acesteia (ex., indicele de contagiozitate, durata
contagiozittii, modul de transmitere), dar si de aspecte sociale:
densitatea populatiei, structura anului scolar, dimensiunea familiei
etc.
Dup originea si modul de transmitere, se disting:
- epidemii prin mod de via, n care boala se extinde
n comunitate de la o persoan la alta, n pat de ulei. Ex.
rujeola, gripa, dizenteria, infectia cu HIV, bolile venerice;
- epidemii hidrice, n care mbolnvirile se limiteaz la
persoanele care au consumat ap contaminat dintr-o surs
comun (arealul epidemiei se suprapune peste teritoriul de
distributie a apei din sursa respectiv). Numrul de mbolnviri
scade brusc n momentul suspendrii sursei, dar pot apare n
continuare noi cazuri infectate prin mod de viat.
Acest tip de epidemii este caracteristic infectiilor
digestive: holer, dizenterie, hepatite virale acute etc.
- epidemii de tip alimentar - au caractere asem-
ntoare celor hidrice, dar dimensiunile sunt mai reduse. In
general, o epidemie apare cnd receptivitatea la infectie este
maxim si exist oportunitti de transmitere ntr-o colectivitate
n care au ptruns surse de infectie eficiente sau agenti patogeni
noi.
Pandemia este definit de extinderea procesului
epidemiologic n populatia unei arii geografice ntinse (tar,
continent sau chiar la nivel Planetar). De-a lungul timpului,
manifestri pandemice au avut variola, holera, gripa etc, iar n
prezent - infectia cu HIV.
n dezvoltarea pandemic a unei boli infectioase intervin
numerosi factori: gradul de receptivitate a populatiei, natura si
propriettile agentului patogen, numrul si mobilitatea surselor
de infectie, factori economico-sociali etc.
Msuri generale de prevenire i combatere a
bolilor transmisibile
I. Msuri combative (lupta in focar)
Depistarea bolnavilor (forme tipice, atipice, abortive,
fruste, inaparente) si a purttorilor de germeni
Izolarea bolnavilor si suspectilor (n spitalul de boli infectioase
sau la domiciliu, conform prevederilor legale)
Transportul la spital - n bolile transmisibile se face cu
autosanitara, care este ulterior supus dezinfectiei
Declararea cazurilor
nregistrarea si raportarea (individual sau numeric)
Depistarea si supravegherea contactilor pe toat durata
... cartogramele ntocmite apoi i sus[in ipoteza de
lucru i l conduc spre msura combativ care s-a
dovedit eficient ...
Am avut o ntlnire cu eforii parohiei St. James,
miercuri, 7 septembrie, crora le-am prezentat circum-
stan[ele de mai sus. Ca urmare a ceea ce le-am spus, n
ziua urmtoare, pompele manuale au fost ndeprtate
Nu mai pu[in de trei sute de mii de persoane de
ambele sexe, de toate vrstele i ocupa[iile, de toate
rangurile, nstri[i i foarte sraci, s-au mpr[it, fr voia
lor i , n majoritatea cazurilor, fr s tie, n dou grupuri;
unul care se aproviziona cu ap con[innd murdriile
Londrei, unele probabil provenind de la bolnavii de holer,
i un al doil ea grup care f ol osea ap f r astf el de
impurit[i
Snow a observat n teren distribu[ia cazurilor
i a corelat-o cu modul de aprovizionare cu ap...
... nchiderea pompelor manuale publice, urmat
de stingerea epidemiei!
S-a ntmplat n 1854, la Londra
4. 7
maxim a incubatiei a bolii (calculat din momentul ultimului
contact cu sursa de infectie, dac nu exist alte indicatii legale)
Msuri de sterilizare a purttorilor de germeni si de
reducere a riscului de diseminare a infectiei pe perioada portajului
Msuri de dezinfectie, dezinsectie si deratizare (DDD)
n focar
Cresterea rezistentei populatiei receptive, prin: msuri
nespecifice: igienico-sanitare, nutritie cores-punztoare, clirea
organismului; msuri de profilaxie specific: administrare de
imunoglobuline (standard sau hiperimune), chimioprofilaxie,
imunizare artificiala activ - vaccinare.
Educatie sanitar
II. Msurile de prevenie a bolilor infectioase
cuprind totalitatea actiunilor ntreprinse ntr-o comunitate n
absena cazurilor de boal cu scopul evitrii aparitiei si
rspndirii acestora. Se disting dou mari categorii de msuri
de preventie, care se aplic concomitent, coordonat si sistematic;
la aplicarea lor contribuie toti factorii competenti mpreun cu
populatia:
Msuri generale igienico-sanitare - urmresc
realizarea unui climat defavorabil circulatiei microbilor si aparitiei
bolilor infectioase. Se bazeaz pe promovarea, aplicarea si
respectarea normelor de igien comunitar, alimentar,
colar, profesional, individual.
Msuri speciale antiepidemice - vizeaz controlul
tuturor factorilor determinanti si favorizanti ai procesului
epidemiologic n contextul patologiei infectioase si a conditiilor
specifice dintr-un teritoriu.
III. Msuri speciale antiepidemice:
Triajul epidemiologic - practicat n special n
colectivitti de copii si tineri, vizeaz depistarea si izolarea
precoce, nainte de intrarea n colectivitate, a suspectilor si
bolnavilor
Controlul medical la angajare i peri odic a
personalului din sectoarele speciale de actvitate (alimentatie
public, aprovizionare cu ap, colectivitti de copii)
Supravegherea activ a purttorilor de germeni
Msuri preventive, continue, sistematice DDD
Depistarea activ i lichidarea prompt a focarelor
de parazitism
Organizarea i aplicarea programelor de imuno-
profilaxie.
Procesul epidemiologic = totalitatea factorilor
si mecanismelor implicate n aparitia, extinderea si
evolutia unei boli infectioase ntr-o populatie;
Factori majorii (deter minanti) ai procesului
epidemiologic: izvorul de infecie, cile de transmitere, masa
receptiv; se adaug numerosi factori favorizanti, dinamizatori.
Izvorul de infectie este reprezentat de bolnavi sau
purttori de microbi, umani sau animali;
Transmiterea se poate face direct (ex. contact intim,
musctur de animal) sau indirect, simplu sau n stafet, prin
mna, apa, solul, alimentele etc. contaminate;
F 4.7. Efectele supravie[uirii n mediu a microbilor
elimina[i de o surs
F4.8. Aspectul curbei epidemice ajut la
diagnosticarea originii: n surse comune (hidrice,
alimentare) curba urc i declin rapid (dup
suspendarea/epuizarea sursei); n transmiterea
inter-personal, prin contact direct, curba urc
coboar lent peste mai multe perioade de
incuba[ie.
F4.9 Efectele pozitive ale dezinfec[iei
aplicate n cadrul ac[iunilor de
prevenire i combatere
4. 8
Receptivitatea este influentat de factori genetici,
imunobiologici, rasiali, comportamentali etc;
Formele de manifestare a procesului epidemiologic
sunt: sezonalitatea, periodicitatea, sporadicitatea, endemicitatea,
epidemia, pandemia;
Activitatea preventiv se refer la totalitatea
msurilor igienico-sanitare si medicale aplicate sistematic ntr-o
colectivitate pentru a preveni aparitia unei boli infectioase
transmisibi sau contagioas;
Actvitatea combativ cuprinde msurile aplicate
pentru identificarea, limitarea si lichidarea focarului de boal
infectioas; se adreseaz factorilor dterminanti si favorizanti.
evalueaz-te
1. Fac parte din factorii determinanti ai procesului
epidemiologic: a). sursa b). calea de transmitere c).
msurile DDD d). receptorul e). carantina
2. Aparitia constant ntr-un teritoriu a unui numr
restrns de cazuri de boal infectioas, fr legtur ntre ele
defineste: a). pandemia b). sporadicitatea c). epidemia d).
endemia e).periodicitatea
3. Se transmit prin vectori activi hematofagi : a).rickettsiile,
b). shigelle c). plasmodiile malariei d). arbovirusurile e). rinovirusurile
4. Se transmit transplacentar : a) v. rubeolic b). T. gondii
c). CMV d). M. tuberculosis e). HIV
5. Se transmit prin snge si derivate din snge contaminate:
a) VHB b). poliovirus c). retrovirusuri d). salmonelle e) chlamidii
J. Snow a avut contribu[ii remarcabile la
dezvoltarea anesteziei ca specialitate, funda-
mentnd-o teoretic, i practicnd el nsui ca
anestezist eminent.
Printre pacien[ii lui Snow s-a numrat i
regina Victoria, creia i-a administrat cloroform la
dou nateri.
n martie 2003,
o anchet printre
cititorii revistei Hospital
Doctor l-a desemnat pe
J. Snow cel mai mare
doctor din toate timpurile
(naintea printelui
medicinii,
Hippocrates !)
_
(rspuns la ntrebarea de la pg. 4.4. )
F 4.10. Tatuajele i piercingul constituie
factori de risc n transmiterea unor boli
infec[ioase.
Enumer cteva!
Nishioka, S. de A, Gyorkos,T.W. - Tattoos as
Risk Factors for Transfusion-Transmitted Diseases Int
J Infect Dis. 2001, 5(1), 27-34
Rezultate:
5. 1
Laboratorul clinic n bolile infecioase
- s defineasc bazele diagnosticului de laborator
n bolile infecioase;
- s prezinte metodele i tehnicile de stabilire a
diagnosticului etiologic, cu avantajele i limitele lor;
- s poate opera critic n selectarea investigaiilor
de laborator pentru demersul diagnostic;
- s identif ice erorile frecvente n utilizarea
investigaiilor de laborator
La ora actual, laboratorul clinic pune la dispozitia
clinicianului implicat n ngrijirea pacientilor cu boli infectioase
o gam foarte larg de teste, care aduc informatii decisive n
luarea deciziilor terapeutice si antiepidemice. Aceste teste, de
la foarte simple, usor accesibile, pn la foarte complexe,
sofisticate, necesitnd aparatur si specialisti de nalt calificare,
trebuie utilizate rational, diferentiat, tinnd cont de situatia
clinic si epidemiologic a bolnavului, de stadiul de evolutie al
bolii, de specificitatea si sensibilitatea uneia sau alteia dintre
tehnici, de posibilittile laboratorului, de costuri etc.
Colaborarea dintre clinician i specialistul de
laborator este cea mai n msur s asigure luarea
deciziilor adecvate fiecrui caz n parte.
Diagnosticul etiologic al unei boli infecioase se
bazeaz pe :
Cutarea agentului patogen cauzal n produsele
patologice, umorile sau tesuturile bolnavului (diagnostic direct);
- Identificarea si izolarea unui agent infectios specific
(important major, dar nu ntotdeauna realizabil);
- evidentierea/depistarea unor structuri proprii
microorganismului (ex. antigene fixate sau circulante, prin
tehnici imunologice, sau a genomului, prin tehnici de biologie
molecular) sau a unui produs de metabolism unic, specific
microorganismului;
Evidentierea rspunsului imunitar al gazdei, i.e.
determinarea si titrarea anticorpilor (Ac) fat de agentul
infectios specific (diagnostic indirect).
Observaii generale preliminare
Pentru a avea succes n efortul stabilirii etiologiei unei
boli infectioase, permanent trebuie avute n vedere urmtoarele
aspecte:
a. Probele biologice tr ebuie selectate pe baza
simptomelor si semnelor prezentate de bolnav si trebuie s fie
reprezentative pentru procesul infectios;
b.Toate probele trebuie recoltate nainte de initierea
(sau schimbarea) antibioticoterapiei

;
De fapt, laboratorul confim doar
o suspiciune epidemiologic
sau clinic
M. Bal
Laboratorul clinic n infec[ii
Ed Medical, Buc, 1982
5

F 5.1. Exist astzi un evantai tehnic larg pentru
elucidarea etiologiei bolii infec[ioase. Pentru buna
alegere a metodelor, singure sau n asociere,
colaborarea dintre clinician i medicul de
laborator este esen[ial. Observa[i n diagram
cum poate fi abordat diagnosticul etiologic ntr-o
infec[ie bacterian n func[ie de etapele de
evolu[ie a bolii.
5. 2
c. Recoltarea diverselor probe trebuie s se fac de
asemenea manier nct s evite sau s reduc la minim
contaminarea cu flor rezidual;
d. Utilizarea unor sisteme adecvate de recoltare
(recipiente curate, sterile, fr materiale inhibitorii, ca: reziduuri
de detergenti, substante dezinfectante);
e. Transportul probelor la laborator trebuie efectuat rapid
si n conditii corespunztoare, pentru a evita distrugerea
germenilor. Ideal este ca recoltarea s se fac n momentul
cnd sunt asigurate conditiile de transport si inoculare n laborator
(ceea ce nu este totdeauna posibil!).
Cnd transportul sau prelucrarea imediate nu sunt
posibile se folosesc medii de transport (ex. Carry-Blair, Hanks)
sau se iau msuri cores-punztoare conservrii produsului (ex.
congelare, pstrare n gheat etc);
f. Probele trebuie etichetate corect, cu toate datele
necesare identificrii exacte a bolnavului, date despre natura
probei, momentul recoltrii, diagnosticul suspectat, investigatia
solicitat, iar dac este vorba de un material puternic contaminant
se vor marca distinct (ex. Biorisc!)
Metode i tehnici de stabilire a
diagnosticului etiologic
1. Metodele de examinare direct (numite si
tehnici rapide, deoarece majoritatea - dar, nu toate! - ofer
rezultate n aceeasi zi sau n urmtoarea) sunt extrem de utile n
cazurile n care ngirijirea clinic a pacientului depinde n mare
msur de disponibilitatea rapid a rezultatelor de laborator.
1.1. Examenul microscopic direct al frotiurilor
efectuate din diverse produse patologice sau lichide si secretii
fiziologice, sub form nativ sau colorate, are avantajul rapidittii,
simplittii si accesibilittii.
Acest examen ofer date imediate, n timp ce tehnicile
de izolare pot necesita mai multe zile sau chiar sptmni. n
alte cazuri, ca n malarie sau alte parazitoze, nu se pot efectua
culturi, examenul direct fiind esential pentru diagnostic.
1.1. 1. Examenul microscopic al produsului umed,
nativ (din fecale, sediment urinar, LCR, exudate, sput s.a.)
permite evidentierea unor agenti etiologici foarte diversi - bacterii,
fungi, paraziti .
Rezultatele pot fi mbunttite prin tratarea produsului
proaspt recoltat cu diverse solutii (ex. ser fiziologic adugat
materiilor fecale pentru depistarea parazitilor intestinali; hidroxid
de potasiu amestecat cu scurgeri cervicale, scarificate
tegumentare sau tisulare, sput pentru evidentierea fungilor; tusul
de India amestecat cu LCR, urin sau exudate centrifugate
permite vizualizarea capsulei mucoide a Cryptococcus
neoformans).
Examenul microscopic n cmp ntunecat este utilizat n
diagnosticul sifilisului primar.
1.1.2. Microscopia electronic (x 50 000) permite
detectarea unor particule virale pe baza morfologiei acestora.
Fiind costisitoare si cu o sensibilitate redus, este tot mai putin
utilizat n clinic.
F 5.2. Bacili de antrax - gram-pozitivi - bastonae
rou nchis/violet
(content.answers.com)
F.5.3. M. tuberculosis se eviden[iaz pe frotiuri
colorate prin tehnica Ziehl-Neelson (sau varianta
Kinyoun )
F 5. 4. Colora[ia Tzank, celule multinucleate n
infec[ii herpetice
(www.md.pims.org)
5. 3
1.2. Frotiurile colorate dup diverse tehnici si
pstreaz o pozitie extrem de important n demersul
diagnosticului etiologic.
1.2.1. Coloraia Gram (F 5.2.) este practicat de
rutin n orice laborator de bacteriologie, fiind simpl, ieftin si
oferind date de mare utilitate. Metoda diferentiaz micro-
organismele cu perete celular peptidoglicanic (gram-pozitive)
de cele cu membran extern dizolvabil cu alcool-aceton
(gram-negative). Virtual toate probele provenite de la bolnav
pot fi colorate cu aceast tehnic.
1.2.2.Coloraia pentru dovedirea acido-alcoolo-
rezistenei (F 5.3.) unor microbi se realizeaz prin tehnica Ziehl-
Neelson, si varianta sa Kinyoun ( se lucreaz la temperatura
camerei), ca si prin folosirea unor substante fluorocrome, de
tipul auramin-rodamin. Prin aceste tehnici se pun in evident
mycobacterii, Nocardia sp. si unele protozoare (Crypto-
sporidium sp).
O alt categorie de coloratii pot fi folosite pentru
detectarea si identificarea unor agenti infectiosi n snge,
amprente de tesuturi, celule exfoliate, sectiuni de tesuturi.
1.2.3.Coloraiile Giemsa i Wright, cunoscute bine
din practica hematologic, pot fi folosite n diagnosticul malariei,
pneumocistozei, toxoplasmozei, histoplasmozei s.a.
1.2.4.Coloraia Tzanck (F 5.4.) a scarificatului din
veziculele cutanate poate deveni un argument important pentru
infectia herpetic.
1.2.5.Diversele coloraii argentice sunt folosite
pentru detectarea unor fungi, T. pallidum, P. carinii,
Legionella sau a rickettsii.
1.2.5. Coloraia cu acridin-oranj, mai sensibil dect
coloratia Gram, este eficient n cazul prezentei unui numr redus
de germeni si chiar dup administrarea de antibiotice. Se
foloseste pentru evidentierea unor bacterii, fungi, trichomonade.
Necesit ns, existenta unui microscop fluorescent.
2. Tehnicile de cultivare (hemoculturi, coproculturi,
uroculturi, biliculturi,cultivarea LCR, a secretiei plgilor, a
exudatului faringian, scurgerilor genitale, a cateterelor iv. etc.)
urmresc izolarea si identificarea agentilor patogeni (virusuri,
chlamidii, micoplasme, bacterii, fungi, paraziti).
Bacteriile (inclusiv micobacteriile si micoplasmele) si
fungii se pot cultiva pe medii artificiale lichide sau solide.
Hemocultura este indicat ori de cte ori exist motive
clinice de suspiciune a unei bacteriemii. La bolnavii gravi,
hemocultura poate fi singura surs de dovedire a agentului
patogen. Pentru a reusi, este necesar s se respecte cu strictete
regulile de recoltare si transport.
Descoperirea microbilor patogeni se poate face prin:
- nsmntarea sngelui pe medii de cultur lichide
(diferentiat pentru aerobi si anaerobi). La adult, hemocultura
standard const n recoltarea din venele periferice a 20-30 ml
de snge egal distribuite n 2 sau 3 recipiente cu mediu de cultur.
Practica standard presupune cultivarea n atmosfer
aerob (1-2 esantioane a 10 ml) si n conditii anaerobe (1 esantion
de 10 ml).
O dilutie de 1:10 - 1:20 a sngelui n mediul de cultur
File de istorie
Bacteriolog i farmacolog danez, a
descoperit, la Berlin, n 1884, o metod (plecnd
de la cercetrile lui Paul Ehrlich n domeniul
coloran[ilor) prin care a putut discrimina ntre
Streptococcus pneumoniae i Klebsiella pneu-
moniae .
Tehnica, care i poart azi numele, este o
metod empiric de diferen[iere a bacteriilor n
dou grupuri mari (gram-pozitive i gram-negative),
bazat pe propriet[ile chimice i fizice ale peretelui
celular.
Metoda sa a fost publicat, n 1884, n
revista Friedlnder der Fortschritte Medizin
n 1891, Gram a devenit profesor de
farmacologie la Universitatea din Copenhaga, unde
rmne pn n 1900, cnd demisioneaz pentru
a ocupa postul de profesor de medicin intern.
A fost un practicant clinician toat via[a.
Hans Christian Joachim Gram
(1853-1938)
Un colorist mai aparte...
Reactual izeaz cunoti nel e despre
coloraia Gram (principiu, tehnic)
Care sunt avantajele colora[iei Gram?
(rspuns la pg 5.9.)
5. 4
lichid permite reducerea puterii bactericide intrinseci a sngelui
si a concentratiei de substante antimicrobiene la niveluri
subinhibitorii. Se recolteaz cel putin 2 hemoculturi, preferabil
3, n decurs de 24 de ore la intervale de timp variabile.
- lizarea eritrocitelor si leucocitelor elibereaz microbii
intracelulari si are o serie de avantaje: creste procentul de izolri,
scade timpul de detectie a unor agenti patogeni (ex. fungi),
permite o mai bun identificare a bacteriemiilor polimicrobiene,
precum si o cuantificare a microbilor n snge. Este ns
inferioar n ceea ce priveste identificarea anaerobilor si ofer
mai multe posibilitti de contaminare a probei.
Hemoculturile pentru bruceloz, leptospiroz si infectiile
fungice sistemice necesit medii si metode speciale de incubatie,
de aceea n astfel de situatii va fi avertizat n mod expres
laboratorul.
Cultivarea microbilor anaerobi necesit conditii speciale
de transport si procesare.
Cultivarea virusurilor - Particulele virale infectante
se multiplic numai pe culturi celulare si pe animale de laborator.
Pentru cultivarea virusurilor se folosesc 3 tipuri de culturi
celulare:
- culturi celulare primare (ex. celule de rinichi de
maimut); permit cultivarea enterovirusurilor si a myxo-
virusurilor
- linii de celule diploide, semicontinue (din placenta
uman sau plmnul embrionar) pentru herpes virusuri sau
adenovirusuri
- linii celulare continue (de origine canceroas) pentru
adenovirusuri, herpesvirusuri, v.rujeolic, VSR.
Majoritatea virusurilor interfereaz cu metabolismul
celular ducnd n final, mai lent sau mai rapid, la distructia
celulelor sau la modificri morfologice (efect citopatogen,
ECP).
Alte virusuri (v. gripale, de ex.) realizeaz infectia
cronic a celulelor din culturi, dar fr EPC sau modificri
evidente. Ele pot fi detectate prin antigenele specifice pe care
le induc n celulele infectate (fenomenul de hemadsorbtie, de
hemaglutinare).
Unele virusuri neinductoare de EPC, ca v. rubeolic, nu
permit n schimb multiplicarea unui al doilea virus (care n mod
normal induce ECP) pe cultura primar, proprietate folosit
pentru diagnosticul de laborator.
Tot mai rar este folosit oul embrionat pentru cultivarea
in vitro a unor virusuri. Este utilizat de ctre unele laboratoare
pentru izolarea unor noi tulpini de virus gripal n vederea realizrii
vaccinurilor.
n prezent, animalele de laborator sunt folosite limitat:
ex. soarecele sugar pentru izolarea coxsackievirusurilor, sau, n
centre de cercetare, animale mari pentru diagnosticul unor grupe
speciale de virusuri sau pentru obtinerea de antiseruri virale
(nlocuite ins cu succes de anticorpii monoclonali ).
Pentru a reusi izolarea unui virus, trebuie recoltate cele
mai adecvate probe si ct mai curnd de la nceputul bolii. Se
pot cultiva secretiile nasofaringiene, lichidul pleural, peritoneal,
pericardic sau articular, sngele, urina, fecalele, lichidul din
vezicule, secretiile conjunctivale s.a.
F 5. 5. Camer de lucru n anaerobioz
pune de-un chat!
Discuta[i n jurul afirma[iei unui infec[ionist
francez contemporan: Izolarea este adesea foarte
dificil i serodiagnosticul fr obiect; trebuie deci
s alegi!
Pentru reuita cultivrii
microbilor anaerobi, trebuie
reinut c:
materialul se va recolta prin
aspira[ie;
locurile necolonizate n mod
normal de anaerobi vor fi preferate pentru
recoltare (lichidele n mod normal sterile,
con[inutul abceselor, aspiratul profund
din plgi, aspiratul pulmonar trans-
traheal sau percutan, aspiratul vezical
suprapubian);
examenul preal abi l pri n
colora[ie Gram a probelor supuse
cultivrii (deoarece prelucrarea i
identificarea anaerobilor solicit timp, un
frotiu poate aduce clinicianului date
foarte utile: cnd pe frotiul colorat apar
germeni, dar pe culturile aerobe de
rutin nu se dezvolt colonii, sus-
piciunea de infec[ie cu anaerobi este
foarte mare).
Probele biologice suspectate, ntr-o prim etap,
se incubeaz n condi[ii de anaerobioz
5. 5
Recoltarea se face n conditiile general acceptate n
microbiologie, dar uneori se recurge la manopere invazive: biopsie
cerebral, cardiac, hepatic, pulmonar, medular.
Probele trebuie transportate si prelucrate imediat, sau
se folosesc medii de transport (mediul Hanks) sau n conditii de
frig.
Rickettsiile se pot izola cu dificultate, si risc pentru
personalul din laborator, pe animale sau oul embrionat; obisnuit
se diagnosticheaz prin examene serologice.
3. Evidenierea/depistarea unor structuri
proprii sau a unui produs de metabolism unic,
specifice microorganismului
3.1. Demonstrarea antigenelor microbiene este
important deoarece, fiind bazat pe metode imunologice, nu
presupune existenta unor microbi viabili, deci se poate folosi cu
succes si la bolnavii tratati anterior cu antibiotice. Numeroasele
teste disponibile n prezent trebuie privite ca mijloace valoroase
de diagnostic, dar care nu nlocuiesc tehnicile de rutin ( de ex.
cultivarea microbilor).
Contraimunelectroforeza (CIE) este folosit pentru
detectarea antigenelor polizaharidice bacteriene n infectii severe
produse de microbi ncapsulati, ca S. pneumoniae, H.
influenzae tip b, N. meningitidis tip A si C. n meningitele cu
aceast etiologie, examenul LCR prin CIE permite diagnosticul
etiologic chiar dac s-a nceput deja tratamentul cu antibiotice.
n pneumonia pneumococic se investigheaz sngele si urina.
Latex aglutinarea (F.5.8.) este mai sensibil dect CIE
si foarte rapid (cteva minute ). Cele mai bune rezultate se
obtin la examenul LCR, dar se pot examina si serul, urina,
exudatul faringian. Metoda este foarte bun pentru detectia H.
influenzae tip b, S. pneumoniae, N. meningitidis, streptococi
grup B si beta-hemolitici din grupul A, Cryptococcus
neoformans.
Coaglutinarea foloseste anticorpi atasati de tulpini
de S. aureus bogate n protein A, omorte termic, care, n
prezenta antigenului omolog, vor aglutina vizibil. Este cel putin
la fel de sensibil pentru H. influenzae tip b, S. pneumoniae,
N. meningitidis ca si metodele precedente. Permite detectarea
n urin, chiar dup antibioticoterapie, a antigenelor de
pneumococ si H. influenzae n pneumonii, sau de streptococi
gr. B n septicemii.
Imunofluorescena (IF, F5.6.) -se realizeaz prin dou
tehnici: direct si indirect. n tehnica direct, antiserul conjugat
cu fluorescein interactioneaz cu antigenul. Tehnica indirect
se bazeaz pe o incubatie prealabil a probei cu antiser specific
neconjugat, urmat de adugarea unui antiser anti-Ig conjugat
cu fluorescein.
IF necesit antiseruri de calitate, conjugat fluorescent,
un microscop n imunofluorescent si un foarte bun specialist.
Se pot examina diverse materiale de la bolnav: spltur naso-
faringian, exudat faringian, sputa, lichidul pleural, sngele,
tesuturile recoltate prin biopsie.
Tehnica se foloseste curent pentru detectarea virusurilor
respiratorii, herpes virusurilor, v. rujeolic, B. pertusis, legionele,
unele rickettsii si chlamidii etc.
Pro...
Este non-etic s lsm omul
bolnav s moar sau s sufere
cnd cercetarea biomedical
folosind animale poate s
uureze aceast suferin[.
Este un ru necesar
Contra...
A omor animale ntr-un
laborator te face insensibil la
durerea i suferin[a altuia,
erodeaz sentimentul de empatie
pentru cei din jur, fiin[e umane sau
nu. Mai mult, deterioreaz
caracterul i noble[ea
persoanei care particip la
un asemenea act
Utilizarea animalelor n laborator nate
controverse...
Care este punctul tu de vedere?
5. 6
Testele imunoenzimatice, directe sau indirecte, au ca
principiu observatia c anticorpul si enzima legate covalent si
pstreaz activitatea imunologic si, respectiv, enzimatic.
Testele imunoenzimatice sunt folosite pe scar larg
pentru diagnosticul infectiilor bacteriene (H. influenzae, M.
tuberculosis, S. aureus), virale (VSR, rotavirusuri), chlamidiale,
micoplasmatice, fungice, parazitare.
Radioimunoanaliza, foarte specific si sensibil, dar
din cauza riscului de iradiere, a fost nlocuit cu succes de EIA.
Tehnicile de hibridare au ca principiu identificarea
unor segmente de acid nucleic (ARN/ADN) microbian n diverse
probe biologice recoltate de la bolnav. Tehnica se bazeaz pe
legarea unor segmente de acid nucleic ale microbului cu o sond
ADN sau ARN, marcat radioactiv sau enzimatic, si apoi,
confirmarea corespondentei prin microradiografiere sau
adugarea substratrului enzimei.
Metoda s-a dovedit eficient n identificarea virusurilor
ADN (metoda Southern blot), a virusurilor ARN (metoda
Northern blot), ca si pentru o serie de alti agenti patogeni, cum
ar fi: C. trachomatis, legionela, listeria, M. pneumoniae, M.
tuberculosis.
Tehnica dot-blot, realiznd aderenta direct a acizilor
nucleici pe placa de nitroceluloz, permite identificarea att a
virusurilor ARN, ct si a celor ADN, ntr-un timp mult mai scurt.
Amplificarea lanului polimerazic (Polymerase
Chain Reaction, PCR) este o metod foarte de sensibil ntruct
o molecul de ADN poate fi amplificat de milioane de ori si se
ajunge astfel la un semnal detectabil. PCR se bazeaz pe
detectarea primerilor polinucleotidici care flancheaz secventa
de detectat si necesit o ADN-polimeraz unic. Reactia permite
identificarea infectiilor cu virusuri herpetice, papovavirus,
parvovirus B19, retrovirus, picornavirus, virusuri hepatitice B,
C, D, virus gripal A, precum si o serie de alti germeni: E. coli
enteroinvaziv, shigelle, M. tuberculosis, chlamidii, micoplasme,
rickettsii, toxoplasma.
3.2. Depistarea unui produs de metabolism specific
microorganismului
Se utilizeaz cromatografia gazoas pentru decelarea
acizilor grasi produsi de anaerobi sau se detecteaz toxina
produs de microorganism (ex. Clostridium difficile).
Testul cu Limulus - endotoxina bacililor gram-negativi
produce o gelificare rapid a lizatului de amebocite de crab marin
Limulus polyphemus. Testul este folosit n diagnosticul
septicemiilor cu astfel de germeni (rezultate fals negative la
40-65% din bolnavi); util si n diagnosticul altor infectii cu bacili
gram-negativi: meningite, artrite.
4. Demonstrarea rspunsului imun al orga-
nismului fa de un agent patogen - se poate face prin
diverse metode serologice:
1. Reactii de aglutinare: latex-aglutinare, coaglutinare,
hemaglutinare;
2. Teste de inhibitie a hemaglutinrii;
3 Reactii de precipitare (precipitare n tuburi,
imunodifuzie n gel, contraimunelectroforeza);
4. Reactia de fixare a complementului;
5. Reactii de neutralizare,
6. Tehnici de imunofluorescent (IF);
Albert H. Coons, H.J. Creech, R.N. Jones
i E. Berliner folosesc pentru prima oar anticorpi
fluorescen[i pentru a identifica antigene de
pneumococ n [esuturile umane; ei au legat o
grupare fluorescent de anticorpii antipneumococ
tip III i au folosit un microscop fluorescent pentru
a localiza anticorpii n sec[iunile histologice.
Articolul original:
A.H. Coons, H.J. Creech, R.N. Jones, E.
Berliner - Demonstration of pneumoccocal antigen in
tissues by use of fluorescent antibody J. Immunol 1942,
45, 159-70
Din cele de mai sus reiese c pentru un
diagnostic corect prin IF este nevoie de
reactivi de calitate si de un microscop n
IF. Coons a adugat si un al treilea. Stii
care?
F 5.6. Microscop fluorescent
F5.7. Proces de endocitoz vizualizat n IF
(www. shef . ac. uk)
5. 7
7. Reactii imunoenzimatice (EIA);
8. Radioimunoanaliza (RIA),
9. Western blot ( imunoblotare, WB),
10. Test imunoblot recombinant (RIBA) s.a.
n selectarea uneia sau alteia dintre metode se va tine
cont de specificitate si sensibilitate, de antigenele disponibile si
de costuri.
n principiu, aplicatiile clinice ale testelor serologice sunt:
1. Diagnosticul unei infecii acute - Se realizeaz prin
compararea serurilor recoltate n faza acut si n convalescent.
Serul de faz acut trebuie obtinut ct mai curnd de la nceputul
bolii, iar cel de convalescent la cca. 10 zile, preferabil la 2-4
sptmni, de la nceputul bolii. Cele 2 seruri se analizeaz
concomitent, comparativ.
Se consider ca fiind indicatoare de infecie acut
o conversie de la seronegativ la seropozitiv sau o cretere
de cel puin patru ori a titrului ntre cele dou seruri.
n unele infectii, cnd exist posibilitatea determinrii
anticorpilor IgM (care se dezvolt n cadrul rspunsului imun
primar ) se poate analiza un singur ser de faz acut ( hepatit
viral A, rubeola etc.)
Un singur titru mare de IgG (sau anticorpi totali) are
putin valoare diagnostic serologic deoarece este dificil de
stabilit cut-off-ul credibil.
2. Criterii pentru diagnosticul reinfeciei/reactivrii
- n anumite circumstante este important s distingem ntre
infectia primar si reinfectie, de ex. n rubeola gravidei n primul
trimestru de sarcin, primoinfectia se asociaz cu un risc
malformativ crescut, dar nu si re-infectia (de unde si deciziile
terapeutice diferite!). n general, n reinfectii se nregistreaz o
crestere nalt a titrului de anticorpi, iar IgM sunt deobicei
absente/minime n reinfectii/reactivri.
3. Stabilirea statusului imun al unei persoane fat de
un anumit microb are implicatii practice deosebite. De exemplu,
prezenta anticorpilor anti-HBs face inutil vaccinarea
antihepatitic B, persoana fiind protejat sau, dimpotriv, n cazul
rubeolei, vaccinarea se recomand femeilor seronegative aflate
la vrsta fertilittii (pentru a preveni rubeola congenital).
Dezavantajele testelor serologice :
Necesit timp pentru diagnostic (seruri perechi, acut
si convalescent);
Infectiile moderate locale pot s nu induc un rspuns
umoral detectabil;
Pot exista reactii ncrucisate ntre antigene la microbi
nruditi cu aparitia unor reactii fals pozitive;
La gazdele cu aprare modificat, rspunsul imun
umoral poate fi minim sau chiar s lipseasc complet, prin
alterarea productiei de anticorpi;
Recipientii de snge sau derivate de snge pot avea
rezultate fals pozitive datorit transferului de anticorpi.
5. Alte investigaii de laborator
5.1. O serie de teste biologice nespecifice (num-
rtoare de leucocite, formula leucocitar, VSE, proteina C
reactiv, teste de evaluare a functiei diverselor organe etc.)
sunt de mare utilitate si sunt folosite curent n practica
Dei sunt disponibile la ora
actual numeroase tehnici imuno-
logice, cultivarea microbilor rmne
metoda diagnostic de elecie (atunci cnd este
posibil!).
Tehnicile
imunologice au o
valoare deosebit cnd :
- ncercrile de izolare a
agentului patogen au euat
- un anumit agent patogen nu poate fi
cultivat
- laboratorul nu este
nzestrat cu tehnici
adecvate de izolare
F5 8. Latex aglutinare, o tehnic rapid,
cu o bun sensibilitate i specificitate (SNI)
4
5. 8
infectologiei. Dac sunt caracteristice unei boli infectioase,
testele biologice nespecifice constituie un suport pentru
sustinerea unui diagnostic posibil. Invers, absenta lor pledeaz
mpotriva bolii respective si orienteaz spre un diagnostic
alternativ. Este extrem de util asocierea de anomalii nespecifice
multiple (ex. n febra tifoid se asociaz tipic: leucopenia, anemia,
limfopenia, VSE sczut, GOT/GPT crescut, eritrofagocitoza).
5.2. Pentru aprecierea integritii mecanismelor de
aprare se recurge la investigatii cantitative si calitative, multe
dintre acestea fiind ns apanajul cercetrii stiintifice (v. si
capitolul 13)
Evaluarea minimal cantitativ a imunittii celulare
include: numrtoarea limfocitelor, a subseturilor de celule T
(CD3, CD4, CD8) si a celulelor NK prin citometrie de flux, iar
evaluarea calitativ se bazeaz pe testele cutanate de
hipersensibilizare ntrziat si studiul in vitro a functiilor celulelor
T, rspunsul la mitogene, rspunsul la antigene specifice.
Imunitatea umoral se apreciaz prin determinarea
imunoglobulinelor serice, msurarea titrului anticorpilor serici
specifici s.a.
6. Teste cutanate de receptivitate
i sensibilizare
Testele de receptivitate au ca principiu injectarea
intradermic a unei cantitti minime de toxin, care produce o
roseat local intens (reactie pozitiv) la persoanele lipsite de
anticorpii specifici necesari pentru a o neutraliza. Ex. reacia
Dick n scarlatin, reacia Schick n difterie.
Testele de sensibilizare se bazeaz pe sensibilizarea
care se produce la persoanele infectate cu anumiti germeni
patogeni. Prin introducerea unei cantitti minime de antigen, local
va apare o reactie alergic (zona de inflamatie eritematoas,
chiar necroz). Ex. idr. la tuberculin, brucelin, histoplasmin.
7. Investigaii paraclinice - o serie de examinri
paraclinice (ORL, ginecologie, chirurgie, explorri imagistice
diverse etc.) sunt importante pentru stabilirea diagnosticului.
Erori n utilizarea laboratorului clinic
S nu stii ce si de ce cauti, cnd, cum si care produs
biologic/patologic trebuie recoltat;
S initiezi tratamentul antimicrobian nainte de a
recolta toate produsele biologice/patologice din care s-ar putea
stabili etiologia;
S nu ncerci, ori de cte ori este posibil, izolarea sau
vizualizarea direct a agentului etiologic;
Neconsemnarea pe biletul de nsotire a probelor a
datelor complete ale bolnavului ( epidemiologice, clinice,
suspiciunea etiologic s.a), cu formulri de tipul ex. P.A, 36
ani, snge, test ELISA;
S nu recoltezi, n cazul examenelor serologice, o a
doua prob (de convalescent);
S soliciti teste serologice din LCR, urin, lichid
pleural etc.
S nu fi informat de ctre laboratorul clinic n legtur
cu metoda/testul utilizat.
Ce se ntmpl cu bolile parazitare ?
V a l o a r e a e x a m e n e l o r s e r o l o g i c e e s t e r e d u s ,
d i n c a u z a n a t u r i i c o m p l e x e i a m u l t i p l e l o r a n t i g e n e a l e
a c e s t o r a ; e x i s t t o t u i , r e z u l t a t e p r o m i [ t o a r e n :
a m e b i a z , c r i p t o s p o r i d i a z , m a l a r i e
Exemple de boli infecioase
n care diagnosticul etiologic se
pune prin metode serologice:
-infec[ii virale : grip, entero-
viroze, hepatite acute, adenoviroze,
arboviroze, infec[ii herpetice, etc.
-leptospiroza, legioneloza,
pneumonia cu M .pneumoniae, bru-
celoza, sifilisul, rickettsiozele .a.
-infec[ii fungice - candidoza
si stemi c,cri ptococoza, cocci di o-
idomicoza .a.
F 5.9. n diagnosticul etiologic, alegerea tehnicii
optime [ine cont i de cronologia bolii; ntr-o
infec[ie viral, de ex., ini[ial se pot aplica tehnici
imunoenzimatice (PCR, ELISA) pentru detec[ia
ac. nucleic sau antigenului, cultivarea pe linii
celulare, i, abia apoi, testele serologice n
dinamic, pe probe perechi (corelat cu dinamica
rspunsului imun umoral specific)
5. 9
F 5.10. Limullus poliphemus (crabul potcoav) -
folosit mult timp pentru hran, fertilizarea solului
sau ca momeal, a trezit interesul industriei
biomedicale prin con[inutul de coagulen din
celulele sanguine. Toxinele eliberate de microbii
patogeni n sngele crabului viu declaneaz a
descrcare i activare masiv a coagulantului.
Extractul lizat de amoebocite se folosete pentru
diagnosticarea prezen[ei endotoxinelor
microbiene.
S nu cunosti sensibilitatea si specificitatea testelor de
laborator utilizate;
S subestimezi sau s supraestimezi laboratorul clinic
sau s-l substitui rationamentului clinic.
Diagnosticul etiologic al unei boli infectioase se
bazeaz pe cutarea microbului cauzal n produsele
patologice, umorile sau tesuturile bolnavului
(diagnostic direct); identificarea si izolarea unui agent infectios
specific; evidentierea/depistarea unor structuri proprii micro-
organismului sau a unui produs de metabolism unic, specific
microorganismului; evidentierea rspunsului imunitar al gazdei
fat de agentul infectios specific (diagnostic indirect).
Materialele biologice si produsele patologice
trebuie recoltate naintea administrrii tratamentului etiologic
empiric, trebuie transportate rapid si corect si porcesate ct mai
curnd dup prelevare.
Examenul microscopic direct al frotiurilor
efectuate din diverse produse patologice sau lichide si secretii
fiziologice, sub form nativ sau colorate (Gram, Giemsa, Ziehl-
Neelson, Kinyoun s.a.), are avantajul rapidittii, simplittii si
accesibilittii.
Tehnicile de cultivare prin care se urm-reste
izolarea si identificarea agentilor patogeni pe medii artificiale
sau pe culturi de celule, n functie de tipul de microb, rmn
standardul de aur al diagnosticului unei boli infectioase.
Demonstrarea antigenelor microbiene este
important deoarece, fiind bazat pe metode imunologice
(contraimunelectroforez, imunofluorescent, latex-aglutinare,
co-aglutinare s.a.), nu presupune existenta unor microbi viabili,
deci se poate folosi cu succes si la bolnavii tratati anterior cu
antibiotice.
Amplificarea lantului polimerazic (Polyme-
rase Chain Reaction, PCR) este o metod foarte sensibil,
bazat pe detectarea unei secvente de ac. nucleic specific
microbului; permite identificarea infectiilor cu virusuri herpetice,
papovavirus, parvovirus B19, retrovirus, picornavirus, virusuri
hepatitice B, C, D, virus gripal A, precum si: E. coli enteroinvaziv,
shigelle, M. tuberculosis, chlamidii, micoplasme, rickettsii, toxo-
plasma.
Demonstrarea rspunsului imun al orga-
nismului fat de un agent patogen const n determinarea
anticorpilor specifici si se poate face prin diverse metode
serologice: reactii de aglutinare: latex-aglutinare, coaglutinare,
hemaglutinare;teste de inhibitie a hema-glutinrii; reactii de
precipitare; RFC; reactii de neutralizare; tehnici de imuno-
fluorescent ; reactii imunoenzimatice; radioimunoanaliza (RIA);
Western blot (imunoblotare, WB) s.a.
n cazul examenelor serologice, diagnosticul unei
infectii acute se realizeaz prin compararea serurilor recoltate
n faza acut si n convalescent.Se consider ca fiind
indicatoare de infectie acut o conversie de la seronegativ la
seropozitiv sau o crestere de cel putin patru ori a titrului ntre
cele dou seruri.
pro
- frotiurile pot fi scanate
pentru prezen[a sau absen[a leucocitelor
(indicativ al infec[iei);
- confirm calitatea probei
recoltat de la bolnav (prezen[a celulelor
epiteliale scuamoase este indicator al
contaminrii mucoasei)
- alerteaz personalul labora-
torului asupra prezen[ei unor micro-
organi sme care ar necesi ta medi i
speciale pentru izolare;
- ofer medicului informa[ii
despre agentul etiologic, permi[nd luarea
unor decizii terapeutice ra[ionale.
_
(rspuns la ntrebarea de la pg. 5.3)
Beneficiile coloraiei Gram
5. 10
Constituie erori n utilizarea laboratorului clinic: initierea
tratamentului etiologic nainte de recoltarea produselor patologice,
renuntarea la ncercrile de izolare sau vizualizare direct a
agentului etiologic, s nu recoltezi a doua prob pentru serologie,
s nu conlucrezi la caz cu medicul de laborator, s nu cunosti
sensibilitatea si specificitatea metodelor utilizate, s supra- sau
subevaluezi laboratorul sau s-l substitui rationamentului clinic.
evalueaz-te
1. Diagnosticul etiologic direct cuprinde:
a). identificarea si izolarea agentului patogen b).
determinarea titrului de anticopi specifici c).evidentierea unor
componente specifice microorganismului d). evidentierea unui
produs de metabolism specific microorganismului e) testele de
receptivitate
2. Nu se ncadreaz n metodele indirecte de diagnostic
etiologic:
a) examenul microscopic al produsului nativ b)
determinarea rspunsului n anticorpi c) demonstrarea efectului
citopatogen n culturi de celule d) cultivare pe medii artificiale
e). inocularea la animale de laborator
3. Stabileste corespondenta ntre metoda de coloratie
(I) si microroganism (II)
I. a). Ziehl-Neelson b). Giemsa c). Tzank d). argentic
e) Gram
II. m). v. herpetice n). M. tuberculosis o). Toxoplasma
gondii p). T. pallidum q). S. pneumoniae
4. Hemoculturile sunt indicate ori de cte ori......
................................
5. Legat de diagnosticul serologic al unei infectii acute,
care afirmatii sunt incorecte:
a). este indicatoare o crestere de cel putin 2 ori a titrului
de anticorpi b). se analizeaz concomitent serul recoltat n
perioada acut a bolii si n convalescent c). un singur titru mare de
IgG (sau anticorpi totali) confirm diagnosticul d). intervalul optim
ntre recoltrile de snge este de 14-28 zile e). un singur titru mare
de IgM este suficient pentru anumite etiologii
Rezultate:
Infec[iile sunt deseori greit diag-
nosticate sau chiar deloc din
aceast cauz fie rmn netratate, fie
sunt tratate greit
Prof. G. H. Cassell,
37th ICAAC, Toronto, 1997
JAMA 1997, 278, 2051-52
Un investigator cu o acuitate vizual deosebit
_
(rspuns la ntrebarea de la pg 5.6.)
\ Houpikian, P., Raoult, D. - Traditional and
Molecular Techniques for the Study of Emerging
Bacterial Diseases: One Laboratorys
Perspective? Emerg Infect Dis 8(2), 2002.
www.medscape. com/viewarticle/424737
\ Henrickson, K.J. - Advances in the Laboratory
Diagnosis of Viral Respiratory Disease Pediatr
Infect Dis J 2004, 23(1s), S6-S10
www.medscape.com/viewarticle/468723
\ Crowley, B. - Laboratory Diagnosis of Viral
Infection, Department of Clinical Microbiology, St.
James Hospital, Dublin, 2004
www.stj ames.ie/
\ World Health Organization Laboratory biosafety
manual, 3
rd
edit., Geneva, 2004
www.who.int/csr/resources/publications/biosafety
\ The Merck Manual of Diagnosis and Therapy -
Laboratory Diagnosis of Infectious Disease, 2005
www.merck.com/mmpe
\ University of Leeds Infectious Diseases
Laboratory Diagnosis
www.bmb.leeds.ac.uk/mbiology/ug/ugteach
Weboteca laborator
6. 1
Principii de diagnostic n bolile
infecioase
- s defineasc specificul demersului
diagnostic n bolile infecioase, transmisibile i contagioase;
- s descrie etapele construciei diagnosticului i
particularitile acestora n bolile infecioase;
- s argumenteze importana diagnosticului clinic i
al celui etiologic definitiv n actul decizional terapeutic i
antiepidemic;
- s cunoasc opiunile decizionale.
Probleme generale
Diagnosticul unei boli infectioase nu constituie un scop
n sine, el trebuie privit ca un mijloc practic, unic si de important
major n instituirea msurilor terapeutice adecvate fiecrui caz
n parte (importanta individual) si a msurilor antiepidemice n
colectivitate (important comunitar).
Din aceste considerente, derularea procesului de
diagnosticare trebuie s stea sub semnul rapiditii, care, la
rndul su, depinde de precocitatea abordrii cazului
Aceasta este legat de:
- nivelul de educatie sanitar a populatiei (conditioneaz
prezentarea la medic nc de la primele semne de boal,
autodeclararea )
- nivelul de organizare si functionare a asistentei sanitare
(presupune sondarea activ a strii de sntate a populatiei din
teritoriu, urmrirea permanent a situatiei epidemiologice,
adresabilitatea si accesul populatiei la asistent medical)
- nivelul de pregtire a medicului si personalului medical
n problema bolilor infectioase (cunoasterea semnelor de nceput
a bolilor infectioase, abilitatea de a recunoaste formele fruste,
atipice ale bolilor, capacitatea de corelare cu situatia
epidemiologic, constiinciozitatea cu care urmreste un caz pn
la elucidare etc.)
Fiecare caz, trebuie abordat pe principiul urgenei:
- medical, dat fiind actiunea nociv, adesea extrem
de rapid, a unor agenti patogeni asupra gazdei (ex. fixarea,
ntr-un interval scurt de timp, a toxinelor microbiene pe tintele
celulare duce la blocarea ireversibil a unor procese metabolice
esentiale, fcnd ineficient interventia terapeutic, ca n difterie
sau n tetanos) si a mecanismelor patogenice ale bolii (instalarea
unor sindroame ameninttoare de viat n absenta unei interventii
prompte: soc endotoxinic, insuficient respiratorie, edem cerebral
etc.).
- epidemiologice, dat fiind potentialul mare de extindere
n masa a unor boli infectioase transmisibile, se impune instituirea
imediat a unor msuri de limitare si lichidare rapid a bolii ntr-
un teritoriu dat.
n aceste conditii, orice medic, indiferent de profil,
trebuie s fie familiarizat cel putin cu elementele generale de
semiologie infectioas si constient de implicatiile epidemiologice
potentiale ale bolilor infectioase.
Diagnosticul nu este sfritul, ci nceputul
practicii.
Martin H. Fischer
Diagnosticul este adesea uor, adesea dificil i
adesea imposibil.
Peter Mere Latham
1878
6
[diagnosticul reflect] concep[ia complet
[a medicului] privind rela[iile dintre pacientul ca
persoan, boala ca parte a pacientului i
pacientul ca parte a lumii n care triete
Thomas Addis
1948

6. 2
F 6. 1. Etapele procesului de dezvoltare a diagnosticului n bolile infec[ioase
1. Gruparea informa[iilor culese prin anamnez i examen clinic n jurul unui criteriu clinic mai semnificativ la
bolnav: febra, erup[ia cutanat, diareea, icterul .a. (criteriu de gradul I); diagnosticul se dezvolt n continuare
prin asocierea altor criterii (gr. II, III....), ex.: febr+angin+adenopatie cervical+splenomegalie.
Aceste asocieri au ca scop major ordonarea gndirii medicului pe o cale logic, care i va permite s-i pun n
valoare pregtirea, experien[a, capacitatea de analiz i sintez.
2. n aceast etap se pot practica unele investiga[ii curente de laborator (i.e. HL, VSE, sumar de urin...) i/sau
unele examene paraclinice (ex. ORL, ginecologie, chirurgie...).
3. n cadrul diagnosticului clinic se realizeaz individualizarea clinic, se recunosc diversele localizri ale
microbilor, se stabilete existen[a sensibilizrilor anterioare, se caut focarele accesibile drenajului chirurgical.
4. n bolile monoetiologice infec[ioase cu un tablou clinic caracteristic (ex. varicela, herpes zoster), acest diagnostic
este suficient pentru instituirea tratamentului i a msurilor antiepidemice, fr a mai solicita/atepta confirmarea
laboratorului de microbiologie.
6. 3
Procesul de dezvoltare a diagnosticului unei
boli infecioase este similar celui consacrat de practica
medical, dar are unele particularitti.
I. Etapa de culegere a informaiilor - ncepe de
la primul contact cu bolnavul si se face n mod continuu pn la
elucidarea cazului.
Sursele de informaie sunt: n primul rnd, bolnavul,
dar si apartintorii (mai ales n cazul copiilor si a bolnavilor
necooperanti din varii motive), prietenii, colegii de la locul de
munc, autorittile sanitare sau, chiar, cele administrative.
Anamneza epidemiologic, istoricul bolii si examenul
fizic sunt principalele ci de obtinere a informatiilor si stau la
ndemna fiecrui medic.
Prin istoricul bolii se stabilesc: motivele pentru care
s-a solicitat consultul medical, data si modul n care a nceput
boala, fenomenele de nceput, evolutia acestora la zi,
eventualele investigatii efectuate, tratamentele urmate si influenta
pe care au avut-o asupra suferintei.
n cazul bolilor infectioase transmisibile, ca i la cea
mai mic suspiciune a unei astfel de boli, medicul trebuie s
efectueze anamneza epidemiologic, prin care se urmreste
identificarea principalelor verigi ale procesului epidemiologic si
factorii epidemiologici secundari, care pot influenta, uneori decisiv,
diagnosticul:
1. Identificarea sursei de infectie: existenta unor cazuri
de boal similare n familie sau n colectivitatea de unde provine
bolnavul; persoanele cu care a venit n contact n intervalul de
x zile anterior mbolnvirii ( x= numrul de zile corespunztor
perioadei maxime de incubatie a bolii suspectate); cltorii
efectuate, n tar sau n strintate; eventuale contacte cu animale
domestice, peridomestice sau slbatice; contacte profesionale
cu bolnavi sau animale bolnave.
2. Identificarea cilor de transmitere: consum de
alimente sau ap n comun cu alte persoane si starea de sntate
a acestora; contacte cu bolnavi cu leziuni cutaneo-mucoase;
manipularea unor obiecte (lenjerie, vesel etc.) care au apartinut
unor bolnavi; manipularea unor produse provenite de la animale
bolnave (piei, carne, ln etc.); tratamente parenterale sau
transfuzii n antecedente, contacte sexuale cu prostituate sau
persoane necunoscute, deprinderi sexuale (ex. homosexualitate),
hobby-uri (ex. pescuit, not, vntoare s.a.); existenta unor
ntepturi de artropode hematofage sau dac locuieste/a cltorit
n zone n care acestea exist.
3. Evaluarea strii de receptivitate: bolile infectioase
de care a suferit; statusul vaccinal (primovaccinri si rapeluri);
antibioticoprofilaxia primit (cnd si de ce), eventual
imunoglobulinoprofilaxia.
Examenul fizic trebuie s fie complet si riguros, el fiind
o surs deosebit de informatii.
n cadrul examenului, se va insista n depistarea unor
semne si sindroame frecvent ntlnite n bolile infectioase, care
pot fi decisive n stabilirea diagnosticului de boal. Cnd anumite
manifestri sugereaz localizarea infectiei la un anumit nivel, se
va insista asupra segmentului respectiv, fr a neglija ns restul
regiunilor anatomo-functionale, care se gsesc adesea corelate.
n cazul n care se presupune o infectie sistemic
(septicemie, de ex.) sau n cazul unui sindrom febril prelungit, se

Etape n elaborarea
diagnosticului
Anamneza (clinic i
epidemiologic) atent
Investigaii microbiologice

Examen fizic minuios
Investigaii paraclinice
Consulturi interdisciplinare
Sinteza datelor
Formularea dignosticului
Decizia
- terapeutic
- epidemiologic
F 6. 2. Mersul diagnosticului ntr-o boal
infec[ioas
6. 4
vor cuta atent elementele fiiziopatologice definitorii: poarta de
intrare, focare infectioase profunde (i.e. n cavitti naturale, care
comunic cu exteriorul, si n cavitti patologice produse de infectia
nssi, cum ar fi abcesele profunde, subfrenice, retroperitoneale
etc.).
Tot prin examenul clinic, se stabileste eventuala existent
a unor cauze favorizante infeciilor secundare (ex. ciroz
hepatic, neoplasme, valvulopatii cardiace, proteze etc.).
Examenul macroscopic direct al produselor patologice
ale bolnavului (sput, urin, fecale, puroi, vrsturi, secretia
plgilor) este obligator si poate avea un rol decisiv n stabilirea
diagnosticului.
II. Etapa de procesare a datelor - Simptomele
relatate spontan de ctre bolnav, traduse n limbaj medical, sau
obtinute prin chestionare activ, directionat, coroborate cu
datele epidemiologice si cele obtinute la examenul clinic (prin
inspectie, palpare, percutie, auscultatie) constituie un material
informativ extrem de important.
Acest material este prelucrat apoi de ctre medic
(superizare), care selecteaz, analizeaz si grupeaz datele,
trecnd printr-un proces activ de gndire la diagnosticul de
sindrom.
n aceast etap, unele investigatii de laborator
elementare (i.e. hemoleucogram, VSE, examenul urinii,
examenul microscopic al materiilor fecale native sau colorate
cu albastru de metil ), ca si unele examene paraclinice (ORL,
ginecologie, chirurgie etc.) aduc un supliment de date, care vor
fi introduse n engramele de lucru.
Astfel, treptat, medicul va aduna in jurul unei manifestri
clinice pregnante ( e.g. febra, eruptia cutanat, icterul, diareea
etc.) alte simptome si semne ( febr+ eruptie cutanat, angin
+ adeno-splenomegalie, icter + sindrom dispeptic gastrodudenal,
febr + semne de iritatie meningian + hipertensiune
intracranian). Acesta este un diagnostic de etap, necesar si
extrem de important n stabilirea diagnosticului final, deoarece
aduce n discuie cteva boli posibile.
n general, este ns insuficient pentru o decizie
terapeutic stiintific sau pentru a solicita cele mai adecvate
investigatii.
n aceast etap, medicul trebuie s caute existenta
unor dezechilibre sau conditii patologice care pot pune n pericol
viata bolnavului si s instituie primele msuri de corectare (soc,
sindrom de deshidratare, insuficient respiratorie etc.)
III. Etapa decizional - n cadrul grupului de boli
vizat, si n care s-ar putea nscrie suferinta bolnavului, prin
stabilirea genului proxim si a diferentelor specifice, prin raportare
permanent la cele nvtate sau intlnite anterior n practic, se
ajunge la diagnosticul clinic (ex. angin acut, hepatit acut,
pneumonie acut, meningit etc).
Diagnosticul clinic este un diagnostic de lucru,
prezumtiv n foarte multe cazuri, care permite ns solicitarea
ierarhizat a investigatiilor, instituirea unor msuri terapeutice
rationale si a unor msuri antiepidemice combative.
Acest diagnostic trebuie prelucrat n continuare pentru
stabilirea diagnosticului etiologic, mai ales n cazul bolilor
F 6. 2. Diagnosticul, implicit tratamentul eficient,
al unei infec[ii depinde nu numai de izolarea
agentului cauzal, ci i de stabilirea unei legturi
plauzibile ntre sindroamele identificate, condi[ia
clinic a bolnavului i datele de laborator
F6.1. Pictur dup fresca de la Sorbonne
dedicat comemorrii inventrii stetoscopului n
1816 (Theobold Chartan)
Un examen fizic efectuat de Laennec unui
pacient cu tuberculoz: ausculta[ia este
imediat, dar maestrul are n mn cilindrul
(aa a fost botezat ini[ial strmoul stetoscopului
modern), pe care l-a conceput pentru ausculta[ia
mediat.

S in dr o a me id ent if ic at e
( ex. a ng i nos , er u pt iv ,
ict er ic, m en ing ea n,
sep t ic em ic et c)
C
o
n
d
i
i
a

b
o
l
n
a
v
u
l
u
i

A
g
e
n
t
u
l

p
a
t
o
g
e
n

p
o
t
e
n
i
a
l
,

i
z
o
l
a
t

s
a
u

d
e
t
e
c
t
a
t

n

p
r
o
b
e
l
e

d
e

l
a

b
o
l
n
a
v

DI AG NO ST I C
6. 5
infectioase sistemice plurietiologice. In unele boli infectioase,
diagnosticul clinic coincide cu diagnosticul etiologic, este cazul
bolilor monoetiologice cu expresie clinic bine definit (ex.,
erizipel, scarlatin, rujeol, varicel, herpes zooster).
n practica de zi cu zi, contrar unor preri care circul
chiar n mediul medical, diagnosticul etiologic definitiv nu este
foarte frecvent realizat. n activitatea curent, n majoritatea
cazurilor de boal infectioas se face mai curnd un diagnostic
etiologic probabil. Stabilirea unui diagnostic etiologic de
certitudine este ns important din mai multe motive:
1. Pentru ngrijirea imediat corect a bolnavului:
- oprirea continurii investigatiilor, care devin astfel inutile
si costisitoare;
- instituirea unei terapii pe baze stiintifice;
- stabilirea unui prognostic mai realist, mai exact.
2. Contribuie la formarea profesional a medicului
3. Din punctul de vedere al medicinei preventive:
- indic ce microbi specifici sunt mai rspnditi si produc
boli suficient de severe n populatie pentru a lua decizia (atunci
cnd tehnic si financiar este posibil) vaccinrii acesteia;
- permite identificarea epidemiilor potentiale.
Opiuni decizionale
Dup parcurgerea acestor etape, medicul se poate afla
n situatia de a alege ntre mai multe posibilitti:
a. Definirea situatiei bolnavului pe baza datelor obtinute
n cadrul examinrii - precizarea unui diagnostic si rezolvarea
situatiei (instituirea msurilor terapeutice si antiepidemice)
b. Neelucidarea cazului, dar mentinerea suspiciunii,
situatie n care poate recurge la:
1. Reexaminarea ulterioar a bolnavului si obtinerea
unor date suplimentare (consult interdisciplinar, examene de
laborator, lecturi de specialitate etc.);
2. Asteptarea si observarea supravegheat - mai ales
cnd exist date epidemiologice deosebite n teritoriu, dar
simptomele si semnele nu sunt tipice pentru boala suspectat,
spitalizarea sau tinerea sub observatie la domiciliu sunt solutii
foarte bune.
Este important de retinut c, n cazul bolilor infectioase
transmisibile, atitudinea fat de suspect este aceeasi ca si fat
de bolnav, pn la confirmare sau infirmare.
n cazul bolilor infectioase cu mare potential de
transmitere n comunitate, un exces de diagnostic prezumtiv (de
suspiciune), urmat de instituirea primelor msuri de combatere,
este mai mult dect scuzabil, este chiar recomandabil.
Diagnosticul unei boli infectioase, transmisibile sau
contagioase, trebuie s se fac rapid si precoce, sub
presiunea dublei urgente: medical si epidemiologic;
Precocitatea abordrii depinde de: 1. nivelul de educatie
sanitar a populatiei; 2. nivelul de organizare si functionare a
asistentei sanitare; 3. nivelul de pregtire a medicului si
personalului medical n problema bolilor infectioase;
Demersul diagnostic pleac de la culegerea datelor prin
anamneza epidemiologic si medical, examenul fizic, examenul
pune de-un chat!
F 6.3. Diagnosticul la distan[ este caracteristic
vremurilor IT...
Merit o discu[ie despre
diagnosticul la distan[ i apropierea i
comunicarea interuman!
F 6.4. O ct mai bun stpnire a
tehnicilor de comunicare eficientizeaz anamneza
epidemiologic i clinic.
6. 6
macroscopic al produselor patologice;
n etapele urmtoare se elaboreaz etapizat, pe baze
de rationament stiintific si coroborare a datelor clinice, biologice
si paraclinice, diagnosticul de sindrom, diagnosticul clinic de boal
si diagnosticul complet, definitiv;
Diagnosticul definitiv etiologic serveste ngrijirii corecte
a bolnavului, deciziei antiepidemice si formrii profesionale a
medicului, dar nu este ntotdeauna necesar sau nu poate fi tehnic
realizat (situatie n care decizia terapeutic se face pe baze
rationale);
Nu ntotdeauna se ajunge la un diagnostic complet la
primul contact cu bolnavul, situatie n care observarea
supravegheat, la nevoie izolarea temporar, la domiciliu sau n
spital, reprezint o atitudine de etap justificat.
evalueaz-te
1. Surse de informatie la primul contact cu un
bolnav cu boal transmisibil sunt: a). anamneza
epidemiologic b). investigatiile microbiologice c)
istoricul bolii d). examenul fizic e). investigatia imunologic.
2. ntr-o suspiciune de boal transmisibil, anamneza
epidemiologic urmreste: a). identificarea agentului cauzal b).
identificarea sursei c). identificarea cii de transmitere d). starea
de receptivitate e). factorii epidemiologici secundari.
3. Identificarea cii de transmitere se refer la: a).
manipularea obiectelor unui bolnav b). statusul vaccinal al
pacientului c). identificarea antibioticoprofilaxiei d). transfuziile
recente e). cltoriile recente n zone cu risc
4. Diagnosticul de sindrom: a). este un diagnostic de
etap b). limiteaz discutiile la cteva boli posibile c). permite
msuri de corectie a homeostaziilor d). st la baza deciziei
terapeutice stiintifice e). st la originea msurilor antiepidemice.
5. Diagnosticul etiologic definitiv: a). permite initierea
antibioticoterapiei tintite b). trebuie stabilit n orice boal infectioas
c). permite instituirea msurilor antiepidemice adecvate d).
contribuie la formarea profesional e). n lipsa lui nu se poate face
antibioticoterapie eficient.
Rezultate:
Pentru ca un diagnostic s fie clar
stabilit, trepiedul argumentativ
men[ionat mai trebuie confruntat cu
diverse alte condi[ii, comparabile,
dar totui... diferite !
Diagnosticul unei boli infec[ioase
se sprijin pe:
7. 1

7
Principii de tratament in bolile
infecioase
- s defineasc obiectivele tratamentului bolilor infec-
ioase i mijloacele practice de realizare;
- s stpneasc noiunile fundamentale legate de
arsenalul antiinfecios actual, incluznd elemente de
farmacologie practic;
- s defineasc trsturile generale ale marilor clase
de substane antimicrobiene;
- s enumere criteriile pe baza crora se ia o decizie
terapeutic i se alege un antibiotic;
- s aib cunotinele fundamentale pe baza crora
s utilizeze,empiric sau raional, n monoterapie sau n
asociere, cel puin cte un reprezentat dintr-o clas sau
familie major de substane antimicrobiene;
- s stpneasc noiunile de baz privind antibio-
ticoterapia la gazde speciale;
- s expun principiile, scopurile i indicaiiile
antibioticoprofilaxiei;
- s acioneze asupra mecanismului patogenic al
bolilor infecioase
- s fac recomandri concrete privind ngrijirile
igieno-dietetice i simptomatice;
-s neleag gravitatea problemei rezistenei
microbilor la antibiotice i s se poat angaja el nsui n
lupta pentru limitarea fenomenului.
Tratamentul unei boli infectioase este complex, viznd
att agentul etiologic, ct si efectele infectiei asupra organismului,
fiecare caz fiind abordat individualizat, raportat la starea
mecanismelor de aprare si comorbidittile asociate. n acest
sens, obiectivele generale sunt:
I. Combaterea agentului etiologic:
- tratament etiologic cu antibiotice;
- tratament specific cu produse biologice (imuno-
globuline, seruri imune, mai rar, vaccinuri);
- evacuarea si asanarea chirurgical a colectiilor
purulente.
II. Restabilirea macroorganismului gazd:
- corectarea dezechilibrelor functionale si a sindroamelor
ameninttoare de viat: insuficienta respiratorie, cardio-
circulatorie, renal, hepatic, sindromul de deshidratare acut,
edemul cerebral si hipertensiunea intracranian
- tratament patogenic - antiinflamator si imunomodulator
- tratament simptomatic
- tratament de sustinere si stimulare nespecific a
gazdei.
III. Asigurarea unor condiii igieno-dietetice
optime.
File de istorie
2000 .Cr. Poftim, mnnc rdcina
aceasta.
1000 d. Cr. Rdcina asta este lucrul
Diavolului. Spune mai bine rugciunea Aceasta.
1850 d. Cr. Rugciunea este doar o
supersti[ie. Mai bine, bea o po[iune.
1920 d. Cr. Po[iunea este otrav curat.
Trebuie s nghi[i pilulele aceastea.
1945 d. Cr. Pilulele nu au nici un efect. [i
trebuie neaprat penicilin .
1955 d. Cr. Off... bestiile astea sunt nite
mutante.Categoric, ai nevoie de tetraciclin.
1960-1999 nc 39 de off-uri. Trebuie
s iei sta... Este cel mai tare Antibiotic!
2000 d. Cr. Bestiile au nvins! Poftim,
mnnc rdcina Aceasta.
Anonim (dup - OMS, 2000)
Dup 20 de ani de utilizare clinic,
antibioticele au crescut durata medie a speran[ei
de via[ a omului cu zece ani, n timp ce, prin
compara[ie, rezolvarea problemei cancerului ar
contribui cu o cretere de numai doi ani
McDermott,W. & Rogers,D.E.
Johns Hopkins Med J, 1982
Tratamentul bolilor infecioase
de-a lungul Vremii...
n anii 90, am ajuns n situa[ia ca,
pentru anumite infec[ii,
s nu mai dispunem de antibiotice eficiente
Blum, M.
FDA, division of antiinfective drug products
Antibioticele sunt un adevrat miracol al vie[ii n
lupta cu bacteriile ucigae. Dar am subestimat
abilitatea bacteriilor de a supravie[ui. Cndva
invincibil, arsenalul nostru de antibiotice i-a
pierdut puterea. Ne ntoarcem oare la vremurile
n care o zgrietur putea fi fatal?
Walsh, N., McManus, A.
AuBC, 1999
La nceput de curs, formuleaz un punct de
vedere n legtur cu aceast problem !
Reanalizeaz-l la sfrit!
7. 2
I. Combaterea agentului etiologic
Arsenalul terapeutic antiinfectios este extrem de larg
incluznd substante cu activitate antibacterian, antiviral,
antifungic sau antiparazitar, prezentate ca antibiotice, seruri
imune, vaccinuri sau diversi imunomodulatori (v. clasificarea ATC
- anatomic, terapeutic, chimic - a mijloacelor de lupt
mpotriva infectiilor, clasa J01-J07, www.whocc.no/atcddd)
Date generale despre antibiotice
Anti bioticele (ABx) si chimioterapicele anti-
microbiene sunt un grup de medicamente cu actiune selectiv
si specific, capabile s opreasc multiplicarea sau s distrug
anumite microorganisme patogene implicate n etiologia bolilor
infectioase, fr, ns, a leza celulele gazdei.
Distinctia traditional dintre ABx, ca substante
antimicrobiene extrase din culturi de mucegaiuri, mai rar din
bacterii, si chimioterapice, ca substante obtinute prin sintez
chimic, este superflu, din cel putin dou motive:
- n prezent, majoritatea substantelor se pot obtine prin
oricare dintre metode, optiunea fiind n primul rnd o problem
economic si de eficient,
- n practic, ambele categorii se supun acelorasi reguli
si principii de administrare.
Clasificarea antibioticelor
Substantele cu actiune antimicrobian se clasific, uzual,
n functie de grupul mare de agenti asupra crora actioneaz:
antibacteriene, antivirale, antifungice, antiprotozoare si
antimetazoare.
Exist ns numeroase alte clasificri bazate pe diverse
criterii: spectrul de actiune, modul de actiune, mecanismele de
actiune, dar mai ales pe structura chimic, nici una dintre ele
ns, nu este perfect.
ABx pot fi clasificate si n functie de sensibilitatea
microbilor n momentul introducerii n practica medical.
Din acest punct de vedere se disting:
1. Antibiotice cu spectru ngust:
-de tip penicilinic, active pe coci si bacili gram-pozitivi,
spirochete, leptospire (o mare parte dintre betalactamine)
- de tip streptomicinic, active pe bacili gram-negativi,
coci gram-pozitivi si gram-negativi (aminoglicozidele)
Dac PK urmrete ce face
organismul cu ABx, PD se ocup
de ce face ABx cu organismul.
F 7.2. Efectul microbicid al antibioticelor:
bactericidie vs bacteriostaz
F 7.1. Rela[iile dintre farmacocinetic (PK) i
farmacodinamie (PD)
4
7. 3
2. Antibiotice cu spectru larg, active pe coci si bacili
gram-pozitivi si gram - negativi, spirochete, leptospire, rickettsii,
chlamidii, micoplasme (tetraciclina, cloramfenicolul);
3. Antibiotice cu spectru lrgit i ultralarg, cum sunt
ureidopenicilinele si cefalosporinele de generatia treia si a patra
(cefalosporinele generatiie III si IV).
Spectrul antimicrobian actual este, n cele mai multe
cazuri, mai restrns dect spectrul iniial si variaz de la
colectivitate la colectivitate (mediu spitalicesc/comunitate).
ngustarea spectrului este consecinta modificrilor n timp, sub
presiunea unor factori diversi, a spectrului initial. Medicul
practician trebuie s se informeze periodic asupra sensibilittii
la ABx a diverselor bacterii patogene care circul n unitatea/
teritoriul unde lucreaz.
Antibioticele de rezerv au o utilizare deliberat limitat
la tratamentul unor infectii bacteriene grave pn la aflarea
rezultatului antibiogramei sau/si dup aceasta, cnd tulpina izolat
este rezistent la ABx uzuale (ex. antistafilococicele de rezerv)
n tratamentul bolilor infectioase, pe ct este posibil, se
prefer ABx cu spectru ct mai ngust, care sunt eficiente,
selecteaz mai rar rezistente, sunt sigure si (uneori) ieftine.
Caracteristicile farmacodinamice (PD) i farma-
cocinetice (PK) ale ABx au un rol important n decizia
terapeutic (F 7.1.). Prezentate pe larg n manualele de
farmacologie, vor fi doar trecute n revist pentru o mai bun
ntelegere a practicii antibioticoterapiei.
Farmacodinamia vizeaz efectele biochimice si
fiziologice si mecanismele de actiune ale ABx asupra
organismului, precum si relatia dintre concentratie si efect.
Modul de aciune (F 7.2.)- Din acest punct de vedere,
ABx pot fi:
- bactericide - produc distrugerea microbilor;
- bacteriostatice - opresc multiplicarea microbilor, care
vor fi distrusi si eliminati prin interventia mecanismelor de aprare
ale gazdei.
Antibioticele bacteriostatice sunt indicate n infectii
usoare/medii sau n bolile cu tendint spontan la vindecare.
Antibioticele bactericide sunt indicate n:
- infectii bacteriene severe si/sau generalizate
(bronhopneumonii, meningite, septicemii);
- infectii bacteriene cu focare greu sterilizabile
(endocardite, osteomielite, tuberculoza);
- infectii bacteriene cronice sau cu tendint la
cronicizare (angiocolite, pielonefrite, metroanexite).
Mecanismele de aciune ale ABx sunt numeroase
(v. F 7.4., F 7.5.):
4 Legarea la si inhibitia enzimelor care particip
la sinteza peretelui celular (ex. peniciline, CFS);
4 Alterarea permeabilittii membranei celulare
citoplasmatice (ex.polipeptidele);
4Interferenta cu activitatea ribozomal si sinteza
de proteine (ex.aminoglicozid, eritromicina, lincosamide,
oxazolidinone, streptogramine, cloramfenicol, tetraciclina);
4 Inhibitia sintezei de acid folic (ex. sulfamidele);
4 Inhibitia sintezei acizilor nucleici (ex. rifampicina,
novobiocina, trimetoprim);
4 Inhibitia ADN-girazei (ex. chinolonele).
F 7. 3 . Efectul bactericid vs bacteriostatic.
Ac[iunea a 6 antibiotice asupra creterii
L. monocytogenes: cu ampicilin, meropenem sau
azitromicin numrul de colonii rmne nes-
chimbat n timp (efect bacteriostatic), n schimb,
sub ac[iunea gentamicinei sau a celor dou
fluorochinolonele se observ reducerea n timp a
numrului de colonii (efect bactericid).
(Dup Carryn, S. et al - Antimicrob Agents Chemother
2002, 46, 2095-13)
T 7.1. Exemple de ABx bacteriostatice i
bactericide
7. 4
Efectul postantibiotic (EPA) se refer la capacitatea
de supresie a cresterii bacteriene dup ntreruperea expunerii la
un ABx. Beta-lactaminele, n general, au un EPA important pe
microbii gram-pozitivi (carbapenemele si pe gram-negativi).
Fluorochinolonele, macrolidele si aminoglicozidele, care
actioneaz prin inhibarea sintezei de proteine sau ac.nucleic,
produc un EPA semnificativ n cazul bacteriilor gram-negative.
Utilizarea n practica medical a EPA este ns dificil, deoarece
exist mari discrepante ntre efectele depistate in vitro si ceea
ce se ntmpl in vivo.
Reaciile adverse ale ABx sunt numeroase, de
intensitate si gravitate variabile, practic oricare produs avnd
potential capacitatea de a le produce.
Reactiile adverse si contraindicatiile ABx trebuie
cunoscute de fiecare practician care le prescrie.
Aceste efecte nedorite se pot sistematiza (cu cteva
exemplificri):
+Fenomene de intoleran local, dup administrare:
oral: greturi, vrsturi, diaree, epigastralgii,
gastroduodenit ulcerohemoragic (eritromicina);
intramuscular: durere (benzilpenicilina, benza-
tinpenicilina, eritromicina lactobionat), inflamatie, noduli, necroza,
dermatit livenoid, sindrom Hoign (dup introducerea
accidental intravenular de benzatinpenicilin), iritatie cu
suprainfectie bacterian;
intravenoas: tromboflebita chimic (rolitetraciclina,
amfotericina B);
n plgi: iritatie, ntrzierea cicatrizrii, reactii alergice
(diverse sulfamide, penicilina G);
intrarahidian: encefalopatie convulsivant, arahnoidit
(doze mari de penicilin G);
intraperitoneal: stop cardio-respirator (aminoglicozide);
pe creier: convulsii (penicilina G);
F 7.4. |intele i mecanismele de ac[iune ale
antibioticelor
(apud Pearson Edu.)
F 7.5. Antibioticele distrug bacteriile n diferite
moduri: scurtcircuitarea aportului energetic,
destructurarea peretelui celular cu influx de ap
(aici), interferarea sintezei proteice .a.
(apud EIG, www.surgeryencyclopedia.com/)
7. 5
F 7.6. Caracteristicile farmacodinamice
ale unui ABx n rela[ie cu efectele: terpeutice, care
trebuie maximizate pe ct posibil, i toxice, care
trebuie s fie minime (ideal, nule)
(apud w.a.craig)
+Manifestri alergice i de hipersensibilizare
(frecvente dup peniciline, dar potential orice ABx poate
produce astfel de reactii):
reacii alergice imediate (la 2-30 minute dup
administrare ): eritem sau prurit, urticarie, angioedem,
wheezing, hipotensiune sau oc anafilactic;
reacii alergice accelerate (la 1-72 de ore de la
administrare): eritem sau prurit, urticarie, angioedem, edem
laringean, wheezing, rinit;
reacii tardive (la peste 3 zile): eruptii cutanate,
urticarie-angioedem, urticarie-artralgii, boala serului;
alte reacii (rare): anemie hemolitic imun, infiltrat
pulmonar cu eozinofilie, granulocitopenie, trombocitopenie,
febr medicamentoas, vasculit alergic, eritem multiform, LED
indus medicamentos.
+Efecte toxice la nivelul rinichiului, urechii interne,
mduvei osoase, ficatului, sistemului nervos:
Nefrotoxicitate - nefrita interstitial, leziuni glomerulare
sau/si tubulare, insuficient renal acut sau cronic (amino-
glicozide, polimixina, cefaloridina, rifampicina);
Ototoxicitate - surditate ireversibil, partial sau total,
sindrom vestibular, tranzitor sau definitiv (aminoglicozide,
polipeptide);
Neurotoxicitate - nevrite, polinevrite, encefalomielite,
convulsii (izoniazida, ac. nalidixic, sulfamide, vancomicina,
amfotericina B);
Hepatotoxicitate - icter colestatic, mecanic, hemolitic,
hipertransaminazemie, steatoz medicamentoas, insuficient
hepatic acut (izoniazid, ac. nalidixic, nitrofurantoin,
rifampicina, sulfamide);
Medulotoxicitate- anemii hemolitice si aplastice,
granulopenii, trombopenii, pancitopenii (cloramfenicol, sulfamide).
+ Perturbri ecologice i biologice (mai ales dup
ABx cu spectru larg sau asocieri de ABx):
dismicrobisme: candidoz, enterocolit postantibiotice
cu Cl. difficille, stafilococ, bacili gram-negativi (numeroase
antibiotice);
infectii nosocomiale;
perturbarea sarcinii, embriopatii, efecte secundare la
nou-nscut.
+Alte reacii adverse:
Tulburri metabolice i avitaminoze:
dismetabolisme - sindrom de malabsorbtie;
avitaminoze - deficite de vitamine B1, B2, B12, K
(ABx cu spectru larg).
Interferena imunitii postinfecioase :
consecinte: aparitia de recrudescente, recderi,
reinfectii, cronicizarea infectiei
Rezistena microbian la ABx este o problem
serioas, n continu expansiune la nivel mondial. Este dovedit
c eficienta oricrei clase de ABx se reduce n timp prin
instalarea rezistentei microbiene microbiene, care urmeaz
aproape invariabil utilizrii pe scar larg a ABx.
Rezistenta clinic poate aprea prin:
ocul anafilactic:
o abordare practic
0. Pozi[ie Trendelenburg ;
- dac este posibil, garou deasupra locului
de administare a medicamentului.
1. Primul gest : administrare s.c. sau, mai
bine, im, de adrenalin 0,5-1 mg, n 15
minute. Dac este rapid accesibil calea
intravenoas, se administreaz 0,1-0,2 mg
(adrenalin 1 mg diluat n 10 ml), eventual
repetat tot la 10 -15 minute.
2. Umplerea patului vascular:
-abord venos i instalarea unei linii de
perfuzie
-administrare de sol. salin izoton 500 ml
n 30 minute (uneori mai mult i mai rapid!)
3. Alte msuri :
- beta-2 adrenergice- terbutalin sau
salbutamol prin nebulizare sau parenteral
(n dispnee necontrolat de adrenalin)
- corticoterapie: hemisuccinat de hidro-
cortizon, 200 mg IV, i antihistaminic H1
(dup asigurarea imediat a func[iilor vitale)
- Administrare de oxigen sistematic.
4. Transport la spital
Dac ocul se prelungete, se continu
umplerea patului vascular i readmi-
nistrare de adrenalin
7. 6
-selectarea unor mutante rezistente de microbi
(rezisten endogen)
-transferul genelor de rezistent de la alte specii, natural
rezistente (rezistena exogen).
Diseminarea orizontal a genelor care codific
rezistenta la ABx si a clonelor microbiene rezistente are
numeroase consecinte negative: cresterea morbidittii si a
mortalittii, limitarea posibilittilor terapeutice, cresterea costurilor
asistentei medicale.
Mecanismele rezistenei microbiene (F 7.7.)- Aflati
ntr-o permanent confruntare cu actiunea substantelor anti-
microbiene, agentii patogeni, pentru a supravietui, si-au dezvoltat
numeroase mecanisme, complexe si adesea subtile, de rezistent
la ABx:
Mecanisme genetice: mutatii genetice, transferul
plasmidelor R ntre tulpini si specii diferite, miscarea elementelor
genetice (transposoni, integroni, casete genice) ntre plasmidii
sau cromozomi n acelasi microorganism sau ntr-un nou microb.
Plasmidele sunt element e genetice extracro-
mosomiale formate din molecule de ADN d.c. circular, autonome
si autoreplicative, de care, n anumite conditii, celula se poate
dispensa. Plasmidele contin gene care codific rezistenta,
virulenta sau alte functii celulare. Unele plasmidii se pot transfera
ntre specii microbiene compatibile (difuziune orizontal) sau la
descendenti (difuziune vertical).
n plus, genele plasmidice ale rezistentei la ABx pot fi
cantonate n elemente genetice mobile (transposoni, integroni,
casete genice), care se pot deplasa pe alte plasmidii sau
cromozomi, uneori combinndu-se cu alte gene de rezistent
rezultnd rezistente simultane la mai multe ABx nenrudite.
Mecanismele biochimice includ, printre altele:
-productia de enzime inactivatoare (ex. beta-lactamaze);
- alterarea tintei antibioticului;
- reducerea transportului antibioticului si, implicit,
reducerea acumulrii intracelulare.
Inst alarea r ezistent ei micr obiene si extinderea
fenomenului au fost asociate cu numerosi factori de risc:
folosirea, adeseori abuziv, a ABx (T 7.2.), mai ales
pe perioade lungi de timp;
utilizarea, n scop terapeutic sau profilactic,
tot mai extins a ABx n zootehnie si agricultur
(T 7.2., F 7.8, F7.9.);
capacitatea microbilor de a realiza schimburi
de material genetic;
aspecte socio-economice care favorizeaz
mbolnvirile repetate si implicit administrarea
de ABx (subnutritia, suprapopularea locuintelor,
lipsa locuintelor, deficiente de ordin gos-
podresc, prelungirea duratei de viat cu scderea capacittii
de aprare);
diseminarea microbilor rezistenti pe arii largi, la nivel
national sau international (cltorii, miscri de grupuri
populationale, conflicte armate), deficiente n organizarea si
functionarea institutiilor spitalicesti.
F 7.7. Mecanismele principale ale rezisten[ei
microbiene la antibiotice: inactivare enzimatic,
modificarea [intei, efluxul antiboticului
- toate determinate genetic, cu transmitere plas-
midic n popula[ia bacterian
( dup G. Yim, www.bioteach.ubc.ca/Biodiversity)
Domeniu
de utilizare
Tipul de
utilizare
Gradul de
justificare
20% Spital
Uman (50%)
80% Comunitate
20-50% admi-
nistrare inutil
20% Terapeutic
Agricultur (50%)
80% Profilactic/stimu-
larea creterii
40-80% adminis-
trare ndoielnic
T 7.2. Utilizarea abuziv, nejustificat,
n medicina uman, veterinar sau n agricultur
contribuie semnificativ la extinderea fenomenului
rezisten[ei microbiene.
Harrison, P.F., Lederberg, J. (eds.) - Antimicrobial
resistance: issues and options. Washington, DC: National
Academy Press, 1998
7. 7
Elemente de farmacocinetic a antibioticelor
Caracteristici farmacocinetice: se includ aici:
absorbtia ABx de la locul de administrare, distributia si penetrarea
n tesuturile si lichidele organismului, legarea de proteinele
plasmatice, metabolizarea, caracteristicile de eliminare din
organism (ADME; F9-11).
Absorbia reprezint procesul prin care ABx este
transferat de la locul de administrare (oral, intramuscular,
intrarectal ) la locul de determinare.
Biodisponibilitatea se refer la fractiunea din doza
administrat care ajunge n circulatia sistemic. Unele ABx au
o biodisponibililitate minim sau nul dup administrarea oral,
trebuind s fie introduse n organism pe cale parenteral (ex.
aminoglicozide, polimixine s.a.). Altele, n schimb, au o excelent
absorbtie digestiv, atingnd niveluri serice similare livrrii
parenterale (ex. rifampicina, sulfamidele, fluorochinolonele).
Absorbtia digestiv poate fi afectat de starea de plenitudine a
stomacului (a se urma recomadrile productorului !).
Distribuia se refer la schimbul de ABx ntre diversele
compartimente ale organismului si locul de determinare. Ca
regul general, ABx cu un volum aparent de distributie (VD)
mic (ntre 0,2 si 0,6 L/kg) se vor regsi n primul rnd n lichidele
extracelulare, iar ABx cu VD mai mare, n tesuturi.
Distributia este moderat pentru beta-lactamine,
aminoglicozide, glicopeptide si bun pentru macrolide,
fluorochinolone, cefalosporinele G III parenterale.
Distribuia trebuie privit prin prisma schimbului de ABx ntre
diversele compartimente ale organismului; distributia n afara spatiului
intravascular depinde de mrimea moleculei, ionizarea la PH-ul fiziologic,
solubilitatea ap/lipide, gradul de legare de proteinele plasmatice. Deoarece
mrimea lichidelor extracelulare variaz cu vrsta (e.g. la nou-nscut -40% din
apa total, adult -20%), la copii se vor produce niveluri extracelulare (i.e.
intravasculare) de medicamente hidrosolubile mai mari vs. adult (ex. la nou-
nscut VD al sulfizoxazolului este dublu fat de adult).
Legarea de proteinele plasmatice - n snge, ABx
circul legate de proteine plasmatice: cu ct legarea este mai
mare, cu att nivelul seric de ABx este mai persistent, dar
penetratia tisular este mai lent.
Penetraia tisular se refer la capacitatea ABx
nelegat de proteine de a trece barierele tisulare si celulare si a
atinge concentraii terapeutice la locul infeciei.
Un ABx cu un VD mic poate avea, totusi, o bun
penetrant tisular.
Compartimentele n care penetratia ABx se face cu
dificultate sunt: creierul, LCR, osul, prostata si globul ocular.
Metabolizarea este o etap necesar eliminrii renale
a ABx din organism.
Excreia se face cel mai frecvent pe cale renal, prin
filtrare glomerular sau excretie tubular. Calea de eliminare
influenteaz de asemenea efectul terapeutic.
Durata de semivia (T
50
) a unui ABx reprezint timpul n care
concentratia plasmatic scade la jumtate ( F7.13.); constanta rat de
eliminare este panta liniei format cnd se reprezint grafic logaritmul
natural al concentratiei medicamentului vs timp. Ambii parametri sunt
importanti cnd se estimeaz timpul de eliminare.
F 7.8. Creterea spectaculoas, n 5 ani, a tulpinilor de
Campylobacter jejuni, respectiv de Salomonella
typhimurium rezistente la antibioticele utilizate intens n
medicina veterinar.
F 7.9. Trecerea tulpinilor rezistente la ABx
de la animalele domestice la om este numai
o problem de timp, cci oportunit[ile sunt numeroase
(sursa DVI, DK 2001, 2002)
F 7.10. Creterea continu a ponderii tulpinilor de
S.pneumoniae rezistente la ABx este ngrijortoare, cu
att mai mult cu ct ea nu se limiteaz numai la penicilin
(CDC)
7. 8
Majoritatea medicamentelor se elimin n aproximativ 5 x T
50
.
n practic, administrarea ABx se face, n majoritatea situatiilor,
n mod discontinuu, ceea ce conduce la variatii importante ale
concentratiei ABx. Relatia ABx-microb este deci dinamic, implicnd
att parametrii de concentratie ct si de timp (durata expunerii la
ABx, intervalul dintre perioadele de expunere).
C
max
(vrful seric) = concentratia maxim de Abx care se poate
obtine n ser.
C
max
/CMI = raport indicator al eficientei ABx a cror activitate
bactericid creste cu concentratia n ABx si care prezint un EPA
important si dependent de doz. Consecinte practice : administrarea
unei doze suficient de mari de ABx reuseste o reducere important
a masei microbiene care se va putea mentine pn la urmtoarea
administrare datorit EPA. (e.g. aminoglicozidele).
Timpul de expunere (t) reprezint perioada de timp n care
concentratia ABx se mentine peste concentratia minim inhibitorie
(CMI). Raportarea t > CMI determin activitatea ABx cu EPA minor
sau absent, a cror efect bactericid depinde de timpul de expunere la
ABx dar nu de concentratia acestuia (e.g. beta-lactaminele).
Aria de sub curb (ASC sau AUC) msoar cantitatea total
de ABx la care este expus organismul. Raportul ASC/CMI este un
parametru determinant n activitatea ABx cu efect bactericid rapid si
dependent de concentratie (F7.14.), iar EPA este dependent de doz si
durata expunerii (e.g. fluorochinolone, tetracicline, azitromicina s.a.)
n termeni reali, ASC (de la 0 la oo) reprezint cantitatea
total de medicament absorbit n organism, indiferent de rata de
absorbtie. Determinarea ASC este util cnd se determin dac dou
formulri ale aceleiasi doze (ex. capsule vs tablete) elibereaz aceeasi
cantitate de substant n organism, precum si n monitorizarea
tratamentului, mai ales pentru ABx toxice (ex. msurarea concentratiei
plasmatice si calcularea ASC permite ajustarea administrrii pentru
evitarea oto- nefrotoxicittii).
Dac t>CMI, C
max
/CMI si ASC
0-24
/CMI constituie
parametri capabili s previzioneze succesul clinic si microbiologic,
calittile PD ale unui antibiotic vor deveni un instrument
important n procesul de selectare a moleculei antimicrobiene,
dac datele vor fi validate secvential in vitro, pe modele animale
si, cel mai important, pe om.
Clasificarea antibioticelor n funcie de proprie-
tile PK i PD - acest tip de sistematizare permite o mai bun
utilizare clinic. ABx disponibile n prezent se pot grupa n 3
categorii n functie de dependenta lor predominant fat de timp
(t>CMI), de raportul ASC
0-24
/CMI sau de raportul ASC
0-24
/
CMI si C
max
:
a) ABx cu efect dependent de timp, neinfluenat
practic de concentraie, i cu EPA minor (t>CMI): beta-
lactamine, clindamicina, oxazolidinone, macrolide, flucitozina.
Eficientizarea acestor ABx prin maximizarea t > CMI,
prin cresterea frecventei de administrare a dozei unitare, de ex.
(cresterea dozei unitare ar duce la un C
max
inutil, devreme ce
parametru timp de expunere nu este satisfcut).
b) ABx cu efect dependent de timp, neinfluenat
practic de concentraie, dar cu EPA important (ASC
0-24
/
CMI): glicopeptide, tetracicline, azitromicina, streptogramine,
fluconazol. Eficientizarea acestor ABx prin maximizarea cantittii
de ABx administrat.
c) ABx cu efect dependent de concentraie i cu un
EPA prelungit (ASC
0-24
/CMIsi C
max
): fluorochinolone, amino-
F 7.11. Interrela[ia dintre absorb[ie, distri-
bu[ie, legare, biotransformare i excre[ia unui
antibiotic i concentra[ia sa la locurile de ac[iune
(dup Villalobos, T.I., Jacksonville Medicine, 1998)
F 7.12. Factori de influen[ a activit[ii
intracelulare a ABx.
Echilibrul dintre influx i eflux, metabolismul i
legarea determin concentra[ia intracelular de
ABx activ liber, capabil s-i ating [inta (zona
punctat peribacterian sugereaz c accesul
ABx poate fi prevenit, i nu vreun anume fel de
structur-barier care ar include toate bacteriile
intracelulare).
Activitatea antimicrobian intracelular este
influen[at de capacitatea de rspuns a bacteriei,
condi[iile fizico-chimice dominante la locul
infec[iei, gradul de cooperare cu mecanismele de
aprare ale gazdei.
Rezultatul final poate avea numai o corela[ie
ndeprtat cu concentra[ia extracelular actual
a ABx i chiar cu nivelul concentra[iei celulare.
Aceasta nu nseamn totui c ptrunderea n
celul i concentra[ia intracelular sunt irelevante
pentru c n absen[a ptrunderii sau la niveluri
joase intracelulare activitatea antibacterian nu
se produce.
(Carryn et al, Infect Dis Clin North Am, 2003, 17, 615)
7. 9
glicozide, ketolide, amfotericina B. Eficientizarea se poate
realiza prin cresterea C
max
si a cantittii unitare administrate.
Denumirea antibioticelor. Denumirea comun
internaional (DCI) se aplic tuturor ABx, indigene sau
strine, si este folosit n limbajul medical curent si n lucrrile
stiintifice. DCI este formulat n limba latin. In Romnia,
acestor termeni li se aplic regulile de fonetic si ortografiere
oficiale.
Denumirea comercial se refer la numele dat de
firma productoare produsului respectiv. O substant
antimicrobian are o singur DCI, dar se poate gsi pe piata
medicamentului sub diverse denumiri.
Caracterizarea pricipalelor clase de antibiotice
Beta-lactaminele
Beta-lactaminele sunt cea mai mare clas de ABx, cu
cel mai mare volum de utilizare, att la nivel spitalicesc, ct si
comunitar.
Elementul structural comun l constituie inelul beta-
lactamic, n functie de alte structuri asociate acestuia,
dezvoltndu-se apoi mai multe subfamilii: peniciline (peneme),
CFS (cefeme), carbapeneme si monobactami (v. T 7.3.)
Penicilinele sunt antibiotice naturale sau de semi-
sintez, provenite din sau produse de ciuperci din genul
Penicillium. Toti reprezentantii contin un nucleu de ac. 6-
aminopenicilanic, compus dintr-un inel b-lactamic legat de un
inel tiazolidinic. Penicilinazele, enzime produse de anumiti
microbi, pot desface inelul lactamic, rezultnd acid penicilinoic,
care este inactiv pe bacterii (F 7.15.).
Clasificarea penicilinelor n funcie de spectrul de
aciune:
Peniciline naturale: penicilina G, penicilina V,
procainpenicilina, benzatinpenicilina;
Peniciline rezistente la penicilinaz (peniciline
M): oxacilina, cloxacilina, dicloxacilina, meticilina, nafcilina;
Aminopeniciline (peniciline A): ampicilina, amoxi-
cilina;
Peniciline cu spectru extins: carboxipeniciline
(carbenicilina, ticarcilina,), ureidopeniciline (piperacilina,
mezlocilina, azlocilina).
Peniciline naturale
Reprezentani: penicilina G, penicilina V, fenoxi-
metilpenicilina, procain-penicilina, benzatinpenicilina
Mecanism de aciune: antibiotice bactericide, cu
actiune la nivelul unor structuri ale peretelui bacterian
(peptidoglicani) al microbilor aflati n multiplicare.
S-a descoperit, la nivelul peretelui bacterian, un numr
mare de proteine care leag penicilina ( penicillin-binding
proteins, PBP). Acestea au functie enzimatic legat de etapele
trzii ale sintezei peptidoglicanului Oricare dintre aceste etape
poate fi blocat prin interventia beta-lactaminelor. Multe din
diferentele clinice dintre peniciline se datoresc actiunii deosebite
pe diverse PBP.
F 7.13. Timpul de njumt[ite (T
50
) i
constanta rata de eliminare: reprezentarea
teoretic a logaritmului natural al concentra[iei ABx
vs timp, dup administrarea iv a unui produs cu
distribu[ie instantanee.
(dup Villalobos, 1998/ Jacksonville Medicine)
F 7.14. Principalii parametri farmacocinetici/
farmacodinamici
(Coeficientul inhibitor = QI=C
max
/CMI; Aria de sub
curb= ASC; Timpul de men[inere a unei
concentra[ii peste CMI= t>CMI)
7. 10
Spectrul de activitate al penicilinelor cuprinde: coci
gram-pozitivi (S. pneumoniae, S.pyogenes (grup A ), streptococi
viridans, S. aureus penicilinosensibili), germeni aerobi gram-
negativi (N. meningitidis, unii gonococi), anaerobi (Clostridium
sp., Fusobacterium sp.).
n general, penicilinele naturale sunt inactive pe bacili
gram-negativi, aerobi si anaerobi, micoplasme, chlamidii, rickettsii
Rezistana microbian fat de penicilinele naturale
se realizeaz n principal prin productie de betalactamaze
(penicilinaze; F 7.15). Numrul pneumococilor rezistenti este
n continu crestere n toat lumea.
Proprieti PK - Penicilina G practic nu se absoarbe
oral. Realizeaz un VD larg cu concentratie adecvat n
majoritatea lichidelor si tesuturilor organismului. Penetranta n
LCR, n absenta inflamatiei, este ns slab, dar, n prezenta
acesteia, se realizeaz niveluri eficiente terapeutic.
Majoritatea dozei de penicilin se elimin rapid prin
rinichi, n primul rnd prin excretie tubular. T50 - 0,5 ore, este
prelungit n insuficienta renal sau n administrarea concomitent
de probenecid, care blocheaz partial secretia tubular de
penicilin.
Reaciile adverse la peniciline sunt numeroase, dar
frecventa lor este, n realitate, extrem de variabil. Alergia la
penicilin si reactiile de hipersensibilizare sunt cele mai frecvente
(5-7% din populatie afirm ca este alergic la penicilin). Alergia
se poate manifesta numai ca febr medicamentoas sau ca
hipereozinofilie.
O persoana alergic la o penicilin trebuie considerat
ca fiind alergic la toate beta-lactaminele. Trebuie mentionat c
10% din persoanele alergice la penicilin, mai ales cele care au
avut reactii imediate, sunt alergice si la cefalosporine.
Nefrita interstitial apare rar la penicilina G. n cazul
unor doze excesive, cu niveluri foarte crescute n ser si n LCR,
se pot produce convulsii.
Aplicaii clinice - Penicilina G (benzilpenicilina), sub
form de sruri de sodiu sau potasiu, se administreaz
intramuscular sau intravenos. Dozele terapeutice variaz n limite
foarte largi (la adult, ntre 1,6 MU/zi - 24MU/zi, la copil -
Subfamilia Membri DCI
Peniciline
(peneme)
Peniciline G i V
Peniciline A
Peniciline M
Carboxipeniciline
Ureidopeniciline
Inhibitori de betalactamaze
Penicilina G-V benzatin benzilpenicilina
Ampicilina i derivate, amoxicilina
Oxacilina, cloxacilina ...
Ticarcilina...
Mezlocilina, piperacilina
Ac.clavulanic, tazobactam, sulbactam
Genera[ia I (CFGI) Cefalotin, cefalexina, cefaclor, cefapirina,
cefadroxil, cefatrizina, cefradina
Genera[ia II (CFGII) Cefamandola, cefuroxim-axetil, cefoxitina,
cefotetan
Genera[ia III (CFGIII) Inj: cefotaxima, ceftriaxona, sufsulodina,
cefepima, cefoperazona
Orale: cefixima, cefpodoxima-proxetil,
cefotiam-hexetil
CFS (cefeme)
Genera[ia IV (CFHIV) Cefpirom, cefpiramida
Carbapeneme Carbapeneme Imipenem-cilastatin, meropenem,
ertapenem
Monobactami Monobactami Aztreonam

F 7.15. Locul de ac[iune al penicilinazei:
inelul beta-lactamic, antibioticul degradat
pierde activitatea antimicrobian.
T 7.3. Clasificarea lactaminelor
7. 11
50000-300 000 ui/kg/zi, n functie de gravitatea infectiei). n unele
meningite severe, cu germeni sensibili, se poate administra
intrarahidian.
Procain-penicilina G este o penicilin depozit, care
are o absorbtie prelungit, datorit procainei asociate (dar si un
risc dublu de alergizare).
Penicilina V se poate administra oral fiind rezistent
la aciditatea gastric si avnd o absorbtie acceptabil. Este o
alternativ acceptabil n infectiile usoare/medii cu germeni
sensibili. Asociat cu penicilina G, are un efect de tip probenecid.
Utilitate clinic: terapeutic - angine streptococice,
angina Vincent necomplicat, scarlatin, erizipel, gangren
gazoas sau bacteriemie cu Clostridium perfringens, sindroame
poststreptococice majore, actinomicoz, leptospiroz, lues
(peniciline retard); profilaxia erizipelului recidivant, a infectiilor
cu pneumococ la splenectomizati sau n asplenii functionale, a
scarlatinei (la contacti) si a RAA.
Peniciline rezistente la penicilinaz (Peniciline M)
Reprezentani: meticilina, oxacilina, cloxacilina,
nafcilina...
Aparitia tulpinilor de S.aureus rezistente la penicilina G
si congenerele sale a condus cercetrile stiintifice spre
descoperirea unei peniciline rezistente la penicilinaze.
Biochimic, aceste antibiotice difer de precedentele
prin structura lantului lateral atasat nucleului beta-lactamic
comun.
Mecanism de aciune - sunt bactericide, interfernd
cu sinteza peretelui bacterian.
Spectru de activitate. Ca medicamente de prim
optiune sunt recomandate n toate infectiile cu S. aureus si S.
epidemidis rezistente la penicilin, dac bolnavul nu este alergic.
n cazul n care tulpina de stafilococ este dovedit ca sensibil
la penicilina G, aceasta va fi folosit ca medicament de prim
intentie (spectru ngust, activitate in vitro de 5 ori mai puternic,
pret mai redus).
Toate produsele din aceast clas sunt inactive pe
stafilococii rezistenti la meticilin (MRSA).
Penicilinele rezistente la penicilinaz sunt active si pe
alti microbi, cum ar fi S. pneumoniae sau S. pyogenes, dar
CMI pentru acesti agenti patogeni sunt mult mai mari n
comparatie cu penicilina.
n cazul unor infectii asociate (stafilococ rezistent la
penicilin si pneumococ sau streptococ grup A) poate fi folosit
o penicilin rezistent la penicilinaz.
Acesti produsi nu sunt activi pe germenii gram-negativi
aerobi, si au o actiune slab/absent pe anaerobi.
Rezistena microbian- n ultimii ani s-au descris,
stafilococii meticilin/ multiplu rezistenti, cu precdere la bolnavi
cu spitalizri prelungite si tratamente anterioare cu antibiotice.
Aceste tulpini sunt rezistente la penicilinele naturale si de sintez,
dar multe sunt rezistente si la cefalosporine, aminoglicozide sau
clindamicin. In aceste cazuri se recomand vancomicina.
S.aureus tolerant se caracterizeaz printr-o CMB de
8-100 de ori mai mare dect CMI. In cazul infectiilor cu astfel
de tulpini se recomand asocierea unui al doilea antibiotic la
penicilina semisintetic (un aminoglicozid, de ex.).
Care sunt cele mai
frecvente reac[ii adverse
la penicilina G ?
(Verific-te ntorcnd cartea la pag 7.14)
Cartea din mnec
7. 12
Proprieti PK - Majoritatea dozei absorbite este
excretat nemodificat prin rinichi, n primul rnd prin secretie
tubular, si un procent redus prin bil. Oxacilina este inactivat
n principal prin mecanisme extrarenale. Oxacilina si nafcilina
au un clearence hepatic important. Volumul de distributie este
mic, iar legarea de proteine este mare.
Reacii adverse - Dup administrarea oral, pot apare
semne de suferint gastrointestinal moderat (vrsturi, dureri
abdominale, scaune modificate). Ocazional, pot aprea alterri
ale testelor hepatice si granulocitopenie reversibil. Reactiile
alergice sunt similare celor la peniciline.
Aplicaii clinice - La adult, oxacilina se administreaz
n infectii moderate n doz de 4-6 g/zi, iar n infectii severe 9 -
12 g/zi, intravenos, n subdoze la 4-6 ore. La copil, doza medie
este de 100-200 mg/kg/zi.
Produsii cu administrare oral sunt indicati n infectii
medii cu stafilococi rezistenti la penicilin. Oxacilina si nafcilina
realizeaz niveluri serice mai joase comprativ cu alti agenti. Se
prefer cloxacilina sau dicloxacilina.
Utilitate clinic: infectii sistemice cu stafilococi
meticilino-sensibili (bacteriemii, sepsis, stafilococia malign a
fetei, osteomielite, artrite).
Reaciile adverse constau n manifestri alergice,
similare altor peniciline, hepatit n cazul administrrilor
intravenoase prelungite, disfunctii hepatice, nefrit interstitial
(rar).
Alte produse:
Nafcilina - avantaje: o mai bun penetrant n lichidul
cefalorahidian, mai ales n prezenta pleiocitozei
- dezavantaje: nu se recomand la nou-nscut si sugarii
mici.
Meticilina se evit la adult din cauza nefritei interstitiale
pe care o induce frecvent, dar care apare rar la nou-nscuti.
Peniciline A (Aminopeniciline)
Reprezentani: ampicilina, amoxicilina, amoxicilin-
ac.clavulanic, ampicilin-sulbactam
Structura chimic - Aminopenicilinele difer de
penicilinele naturale prin prezenta unui grup amino n pozitia alfa
a inelului beta-lactamic, care le creste capacitatea de penetrare
prin membrana extern a microbilor gram-negativi. Prototipul
clasei este ampicilina.
Mecanism de aciune - similar penicilinelor (dar
actionnd si la nivelul membranei externe a unor bacili gram-
negativi)
Spectru de activitate - Ampicilina si amoxicilina sunt
produsi de semisintez, care cuprind n spectrul lor, pe lng
germenii sensibili la penicilina G, si alti microbi. Dac un germen
este sensibil la penicilin, aceasta se va prefera, dat fiind
spectrul ngust i preul mai redus.
n spectrul ampicilinei sunt cuprinse specii microbiene
sensibile (>90% din tulpini) precum: streptococi grup A, B, C,
F, G si non-grupabili, pneumococi penicilino-sensibili, Listeria
monocitogenes, C. diphteriae, meningcoci, B. pertussis, specii
de clostridii, actinomicete, leptospire si spirochete, Borrelia,
Salmonella typhi si alte specii de salmonele, shigelle. Sunt natural
rezistente: corinebacteriile, majoritatea tulpinilor de Klebsiella
sp., E.coli sp., Pseudomonas sp., Enterobacter s.a.
File de istorie
Un premiu Nobel ... pe din trei!
1945
Penicilina:
Sir Alexander Flemming
(1881 1955)
Ernst Boris Chain
(1906- 1979)
Sir Howard Walter Florey
(1898-1968)
Penicilina, descoperit de Fleming i produs
industrial de Florey i Chain, reprezint primul
ABx adevrat: o substan[ produs de un
microorganism, care, n cantit[i foarte mici,
inhib sau omoar alte microorganisme.
Viziunea Descoperitorului:
Pn la urm se va ajunge ca, n loc s elimine
infec[ia, penicilina s nve[e microbii s-i reziste,
iar acetia s fie transmii de la o persoan la
alta pn vor ntlni una creia-i vor provoca o
pneumonie sau o septicemie pe care penicilina
nu o va putea vindeca
Al. Fleming, New York Times, 1945
S-a ncet[enit mitul descoperirii
ntmpltoare a penicilinei de ctre un
Fleming dezordonat n laborator.
Ce tii despre aceast descoperie?
(v. pg. 7.48.)
7. 13
Rezistena microbian - Rezistenta stafilococilor si a
enterococilor este rezultatul productiei de beta-lactamaze, iar a
pneumococilor, a alterrii tintelor celulare. Rezistenta
salmonelelor si a shigelelor este mediat plasmidic.
Proprieti PK - Nivelurile serice de ampicilin dup
administrarea intramuscular sunt dependente de doz.
Amoxicilina are o absorbtie digestiv mai bun si un T50 mai
lung comparativ cu ampicilina. Difuziunea extracelular, este
bun n bil si, n doze mari (parenteral), n LCR. Eliminarea se
face predominent renal (form activ).
Reacii adverse - Tulburrile de tranzit, greturile,
vrsturile apar frecvent dup administrarea oral, dar n general
nu reclam ntreruperea tratamentului. Au fost asociate ns, uneori,
cu colita pseudomembranoas cu C. difficile.
Pot aprea, de asemenea, variate reactii alergice mai ales
cutanate, n special la bolnavii cu viroze intercurente.
Aplicaii clinice - Ampicilina se poate administra:
- intravenos, la adult - 4-12 g/zi n functie de severitatea si
sediul infectiei; la copil, doza medie variaz ntre 100-200 mg/kg/zi,
chiar mai mult n meningitele cu H.influenzae. Administrarea
intramuscular este o alternativ bun.
- oral - doza medie este de 250-500 mg tot la 6 ore, eventual
asociat cu probenecid ( 50 - 100 mg/kg/zi la copil ).
Amoxicilina se administreaz oral n doz de 250-500 mg
tot la 8 ore la adult, 20-40 mg/kg/zi la copil, n 3 prize.
Utilitate clinic curativ probabilistic: pneumonia cu
pneumococ; exacerbarea BPCO; meningite cu germeni/tulpini
susceptibile: L. monocytogenes, meningococ, pneumococ;
endocardite cu streptococi D sau enterococ; boala Lyme, infectii
cu Pasteurella multocida; suspiciunea de listerioz la gravid;
infectii stomatologice;
- curativ pe baz de dovezi micorbiologice: angina
streptococic, infectia cu H. pylori, ITU cu germeni sensibili;
- profilactic - endocardita bacterian (anterior interventiilor
stomatologice).
Asocieri de aminopeniciline cu inhibitori de beta-
lactamaze. Inhibitorii de beta-lactamaze (ac. clavulanic,
sulbactam, tazobactam) au structuri asemntoare penicilinelor
(F 7.16.) si se comport ca molecule sinucigase, mpiedicnd
distrugerea aminopenicilinei de ctre proteazele bacteriene printr-
un mecanism de inhibitie competitiv.
Amoxicilin/clavulanat (Augmentin) - pin combinarea
moleculei de amoxicilin cu ac. clavulanic s-a obtinut un produs
eficient si pe germenii productori de penicilinaz (e.g. S. aureus,
H. influenzae, N.gonorrhoeae, M. catarrhalis).
Doza uzual este de 625 mg amoxicilin/125 mg clavulanat,
de 2 ori pe zi la adult si 20-40 mg/kg/zi pentru amoxicilin, la copil.
Dozele se pot creste pn la 2,2 g la 12 ore.
Ampicilina/sulbactam a fost folosit cu succes n
tratamentul infectiilor bacteriene mixte: infectii intra-abdominale,
din sfera genital, infectii ale tesuturilor moi si ale oaselor.
Peniciline cu spectru extins
(carboxi- i ureido-peniciline)
Reprezentani: carbenicilina, ticarcilina (carboxi-
peniciline), mezlocilina, piperacilina (ureidopeniciline).
Structura chimic Carboxipenicilinele contin acid
carboxilic n pozitia alfa a lantului lateral al nucleului penicilinic, iar
(Verific-te
ntorcnd cartea la
pg 7.24.)
Din ce familie de ABx face parte
oxacilina, prin ce mecanism ac[io-
neaz i cu ce efect antimicrobian ?
Cartea din mnec
7. 14
ureidopenicilinele contin un grup bazic. Ticarcilina este un analog
de carboxipenicilin.
Mecanism de aciune: interferarea productiei de
peptidoglican, urmat de inhibitia sintezei peretelui bacterian.
Spectru de activitate. Aceste antibiotice au un spectru
de actiune similar penicilinelor si aminopenicilinelor, dar sunt active
si pe Enterobacteriaceae, incluznd tulpini de E.coli, M. morganii,
specii de Proteus, Salmonella, Shigella. Activitatea anti-
pseudomonas este variabil de la produs la produs, cea mai activ
fiind piperacilina, n timp ce asocierea ticarcilin cu aminoglicozide
are efect sinergic.
Rezistena germenilor gram-pozitivi este legat de
productia de beta-lactamaze (care poate fi depsit prin asocierea
acestor molecule cu ac. clavulanic, sulbactam, tazobactam).
Speciile de Pseudomonas rezist prin productie de beta-lactamaze,
prin scderea permeabilittii membranei externe, posibil si prin
alterarea PBP.
Proprieti PK - n general, aceste ABx au o penetrant
tisular bun, dar ptrunderea n LCR este minim. Biodisponibi-
litatea dup administrarea oral este neglijabil (cu exceptia
carbenicilinei), de aceea se utilizeaz parenteral. Distributia principal
este n spatiul extracelular, iar eliminarea se face la nivel renal.
Reacii adverse: reactii alergice, eozinofilie, cresterea
enzimelor hepatice, disfunctii trombocitare, prelungirea timpului de
sngerare. S-au raportat cazuri de colit pseudomembranoas.
Aplicaii clinice - Carbenicilina este folosit n infectii
cu P. aeruginosa (mai ales n asociere cu aminoglicozide) si cu
specii de Proteus.
La adult, n infectii sistemice extrarenale se administreaz
4-5 g tot la 4 ore. Doza uzual la copil este 600 mg/kg/zi, divizat n
6 subdoze, la 4 ore.
Produsul oral (Geocilina) este folosit n infectii urinare.
Ticarcilina este similar carbenicilinei, dar necesit doze
mai mici (adulti si copii, 200-300 mg/kg/zi).
Combinatia ticarcilin/ac. clavulanic (Timentin) este
activ pe bacterii secretoare de beta-lactamaz (stafilococi, E.coli,
Klebsiella sp., Proteus, Shigelle, H. influenzae, unele tulpini de
P. aeruginosa).
Mezlocilina este foarte asemntoare carbenicilinei si
ticarcilinei, desi in vitro este mai activ pe bacilii gram-negativi (ex.
K. pneumoniae). n infectii severe, se administreaz 200- 300 mg/
kg/zi.
Piperacilina (Piperacilin / tazobactam - Tazocin) are o
activitate remarcabil pe K. pneumoniae si P. aeruginosa. Se
administreaz, la adult, n infectii severe, 3-4 g tot la 4-6 ore (12-24
g/zi), iar la copil 200-300 mg/kg/zi.
Utilitate clinic: carboxipenicilinele sunt rezervate
tratamentului, n spital, a infectiilor severe cu germeni sensibili, n
asociere cu aminoglicozide; ureidopenicilinele sunt utilizate tintit
(antibiogram), mai ales n infectii cu localizare abdominal, pelvin,
pleuropulmonar, ORL, precum si n profilactic n chirurgia
colorectal si ginecologic
Monobactami
Reprezentani: aztreonam.
Structura chimic - Sunt ABx cu structur beta-lactamic
monociclic. Contin acid 3-amino-monobactamic cu numeroase
F 7.16. Similitudinea structural dintre ac.
clavulanic i inelul beta-lactamic al amoxicilinei
(ncercuite), deturneaz beta-lactamaza micro-
bian de la ABx spre molecula sinuciga:
enzima se epuizeaz, iar ABx rmne integru i
activ.
Cartea din mnec de la pg 7.11.
7. 15
substitutii la nivelul lanturilor laterale, ceea ce le confer stabilitate
fat de beta-lactamaze si un spectru ngust de activitate.
Mecanism de aciune - Efectul bactericid este realizat
prin inhibitia sintezei de mucopeptide de la nivelul peretelui celular.
Au afinitate mare pentru PBP3 de la nivelul bacteriilor gram-
negative.
Spectru de aciune - Aztreonam este foarte activ pe
bacteriile gram-negative aerobe, printre care: Enterobacter, E.coli,
Klebsiella, Salmonella, Shigella, Ps. aeruginosa.
Rezistena microbian se realizeaz prin actiunea unor
enzime care mpiedic accesul antibioticului la PBP si/sau prin
alterarea permeabilittii membranei celulare.
Aplicaii clinice: se administreaz im/iv, la adult, 3-8 g/zi,
subdivizat n 3 prize la 8 ore interval.
Utilitate clinic -infectii cu gram-negativi, respiratorii,
urinare, intra-abdominale, osteo-articulare, bacteriemii.
Carbapeneme
Reprezentani: imipenem-cilastatin, meropenem,
ertapenem.
Structura chimic - Sunt antibiotice beta-lactamice, dar
inelul lactamic a suferit unele modificri.
Mecanism de aciune - inhib sinteza peretelui bacterian
prin alterarea productiei de peptidoglican n urma legrii de una sau
mai multe PBP implicate n transpeptidarea final a acestuia.
Spectru de activitate - sunt active pe majoritatea cocilor
gram-pozitivi, inclusiv stafilococii productori de penicilinaz si pe
enterococi. Au actiune puternic pe numerosi bacili gram-negativi,
inclusiv cei rezistenti la CFS III, precum si pe bacterii anaerobe.
Rezistena la imipenem implic mecanisme variate: ex.
alterarea PBP-urilor, scderea permeabilittii membranei externe,
eflux activ s.a. (F 7.17.).
Aplicaii clinice: Imipenemul este unul dintre cele mai
puternice antibiotice, utilizat n combinatie cu cilastatinul (inhibitor
specific si reversibil al dihidropeptidazelor renale, inactivatoare ale
imipenemului administrat singur). Este indicat n infectii severe
intraabdominale (chiar n monoterapie), urinare, osteo-articulare,
pulmonare, obstetricale si ginecologice etc.
Ertapenemul are o activitate antimicrobian compa-
rabil cu asocierea ceftraixon plus metronidazol. Este indicat
n infectii intraabdominale cu E. coli, clostridii, peptostreptococi
sau Bacteroides sp; infectii complicate tegumentare si de prti
moi; pneumonia comunitar cu penumococi (tulpini sensibile la
penicilin), H. influenzae (tulpini beta-lactamazo-negative) sau
M. catarrhalis, infectii urinare, inclusiv pielonefrite cu E. coli,
Klebsiella pneumoniae, infectii pelvine acute si post- chirurgie
ginecologic. Se administreaz 1 g x1/zi, 7-14 zile (im, respectiv
iv).
Cefalosporinele
Pe plan mondial, cefalosporinele (CFS), dup ce au cstigat
, doar n dou decenii, primul loc ntre antibioticele prescrise n spitale
(30-50% din toate antiinfectioasele), n ultimii ani nregistreaz un
declin (n favoarea fluorochinolonelor si macrolidelor, n primul rnd,
v. F 7.18) .
La suficient timp de la lansarea pe piat, se pot pune n
balant avantajele si dezavantajele acestor antibiotice.
(Verific-te
ntorcnd cartea
la pg 7.18.)
Prin asocierea cu o molecul
sinuciga, se dezvolt
propriet[i noi. Ce molecul, ce
propriet[i, ce produs?
Cartea din mnec
7. 16
Avantaje: - sunt bactericide, prin actiune la nivelul sintezei
peretelui celular
- sunt active pe S. aureus productor de penicilinaz,
mai ales cefalosporinele din generatia I;
- spectru larg de activitate:numeroase bacterii gram-
pozitive si gram-negative;
- au un indice terapeutic nalt, avnd putine efecte
secundare, sunt bine tolerate si cu mai putine reactii alergice
comparativ cu penicilinele.
Dezavantaje: - penetrant slab n lichidul cefalo-
rahidian, cu exceptia unor produsi din generatiile II si III (CFS
II, CFS III);
- activitate nul sau foarte redus pe enterococi, listerii
si Pseudomonas (exceptie antipseudomonas: ceftazidim);
- excesiva nefrotoxicitate cnd sunt asociate cu
aminoglicozide;
- sunt scumpe.
Dintre numeroasele produse existente pe piat, repre-
zentantii principali ai celor patru generatii de CFS sunt prezentati
n T 7.4.
Structura chimic - CFS sunt derivati semisintetici
dintr-un produs antibacterian (cefalosporin C) al unei ciuperci,
Cephalosporium acremonium. Sunt nrudite farmacologic cu
penicilinele, avnd un inel beta-lactamic ca structur major.
Mecanism de aciune - CFS sunt bactericide,
actionnd prin inhibitia sintezei mucopeptidelor peretelui celular
bacterian.
Spectru de activitate - Exist diferente de spectru
ntre generatii. Astfel, CFSI au o actiune bun pe o gam larg
de bacterii gram-pozitive, inclusiv stafilococii productori de
penicilinaz, dar nu si cei meti-R. CFS II au o mai mare stabilitate
fat de actiunea lactamazelor bacteriilor gram-negative si o
actiune sporit pe multe enterobacteriacee si pe H. influenzae.
CFS III au o actiune mai puternic fat de numeroase bacterii
gram-negative, dar mai slab pe cele gram-pozitive (comparativ
cu CFS I). CFS IV combin activitatea foarte bun pe bacteriile
gram-negative cu cea asupra germenilor gram-pozitivi.
Pn n prezent, nici o cefalosporin nu este activ pe
enterococi sau pe L. monocytogenes.
Proprieti PK - Putinele CFS cu administrare oral
au o excelent biodisponibilitate. Au o penetrant tisular foarte
bun, dar numai cteva produse (CFS III) asigur concentratii
eficiente n LCR. Eliminarea se face prin filtrare glomerular si
excretie tubular activ. CFS III au o excretie biliar
semnificativ. Timpul de njumttire, legarea de proteine si
volumul de distributie variaz mult de la un produs la altul, n
consecint vor varia mult dozele si intervalul dintre ele.
Reacii adverse - Oricare dintre CFS poate produce
anafilaxie, mai ales n cazul persoanelor care au n antecedente
reactii imediate de hipersensibilizare la alte CFS sau la peniciline.
In cazul CFS orale, hipereozinofilia este frecvent ntlnit. De
asemenea, testul Coombs direct pozitiv, ns numai rareori au
fost asociate cu anemie hemolitic (la bolnavii cu siclemie sau
cu leucemie mielocitar - ceftriaxona) S-au descris diverse
modificri hematologice si alterri tranzitorii ale testelor hepatice.
Datorit structurii chimice, unele CFS (cefamandola,
cefoperazona ) pot induce fenomene hemoragipare prin hipopro-
F 7.17. Mecanismul de ac[iune al imipenemului
asupra bacteriilor gram-negative: interferarea
sintezei peretelui celular
(dup: rit.edu/~japfaa)
F 7.18. Dinamica vnzrilor de antibiotice ntr-un
deceniu (1994-2003); creteri semnificative a
utilizrii macrolidelor (i nruditele) , fluoro-
chinolonelor, precum i a lactaminelor cu spectru
larg, concomitent cu restrngerea prescrip[iilor de
CFS carbapeneme i tetracicline.
(Sursa: IMS World Reviews, 2004)
Rezisten[a la imipenem se instaleaz greu,
implicnd variate mecanisme, uneori asociate la
acelai microb: scderea permeabilit[ii mem-
branei celulare, scderea afinit[ii PBP, interven[ia
cefalosporinazelor, efluxul activ.
ncearc s gseti explica[ii
pentru aceste modificri
7. 17
trombinemie sau reactii tip disulfiram (Antabuse), n cazul
consumului concomitent de alcool.
Aplicaii clinice
Generaia I - Dintre CFS, produsele din prima
generatie au cea mai buna activitate pe bacterii gram-pozitive.
Formele injectabile sunt indicate n tratamentul infectiilor
sistemice. CFS I orale au rare indicatii de prim intentie n
practica de ambulator si nu se justific dect n situatii n care
se suspicioneaz implicarea unor tulpini rezistente la peniciline
si aminopeniciline. Constituie alternative pentru infectiile cu
gram-pozitivi, mai ales cu stafilococi secretori de penicilinaz,
precum angine, exacerbarea bronsitelor cronice si n tratamentul
unor infectiilor urinare.
Generaia II este activ pe germeni sensibili la peni-
cilin, oxacilin, ampicilin, aminoglicozide si metronidazol, dar
exist diferente ntre membrii si. Toate sunt active pe
H.influenzae, dar numai cefoxitinul este activ pe B.fragilis.
Au o activitate antistafilococic mai redus vs CFS I.
Sunt indicate n tratamentul infectiilor cu microbi
sensibili din sfera ORL (angine, otite, sinuzite), n episoadele de
acutizare a BPCO, unele infectii cutanate, si constituie alternative
eficiente n tratamentul infectiilor extrameningiene cu H.
influenzae.
Generaia III are o mai mare rezistent la degradarea
beta-lactamazelor, si membrii si sunt substantial mai activi pe
tulpini selectate de bacterii gram-negative. Unele au o bun
activitate pe piocianici.
Sunt indicate n tratamentul infectiilor cu enterobacterii
gram-negative care nu rspund la CFS timpurii sau la penicilinele
cu spectru larg. Ceftazidimul este activ pe Ps. aeruginosa (n
asociere cu aminoglicozide). De asemenea, pot fi folosite n
tratamentul meningitelor cu bacili gram-negativi, att la adult
ct si la copil (cefotaxim, ceftriaxon, ceftazidim).
Cefalosporinele din generaia a IV-A sunt o solutie
terapeutic pentru infectiile nosocomiale moderate sau severe,
asigurnd o acoperire larg de germeni.
Cefalosporinele parenterale se administreaz n primul
rnd intravenos, din cauza nivelurilor serice mari cerute de
tratamentul infectiilor sistemice. Produsii cu T50 lung
(ceftriaxona) se pot administra intramuscular n astfel de situatii.
Produsele cu administrare oral realizeaz niveluri serice
ridicate numai tranzitor, de aceea folosirea lor in infectii cu bacili
T 7.4. Principalii reprezentan[i ai genera[iilor
de cefalosporine
Numeroase alte CFS se
aflau, n 2007, n pragul intrrii pe
pia[, chiar dac nu au fost nc
ncadrate ntr-o anume genera[ie:
Cefaclomezine Cefaloram
Cefaparole Cefcanel Cefedrolor
Cefempidone Cefetrizole Cefivitril
Cef matil en Cef mepidium
Cefovecin Cefoxazole Cefrotil
Cef sumi de Cef ti oxi de
Cef tobi prol e Cef tobi prol e
Cefuracetime
Documenteaz-te n
legtur cu soarta lor.
orale
7. 18
gram-negativi este limitat la infectiile urinare. Pot fi ns
eficiente n tratamentul infectiilor respiratorii sau ale tesuturilor
moi cu bacterii gram-pozitive.
Aminociclitoli:
aminoglicozide i spectinomicina
Reprezentani: streptomicina, kanamicina, tobra-
micina, amikacina, gentamicina, netilmicina, sisomicina,
neomicina, paromomicina s.a.
Structura chimic - Aminoglicozidele sunt derivati
naturali sau de semisintez din specii de Streptomyces sau
Micromonospora. In structura lor intr unul sau dou
aminozaharide legate printr-o punte glicozidic de un aminociclitol
central. Lanturile laterale fac diferenta de activitate ntre
diversele aminoglicozide.
Mecanism de aciune - Aminoglicozidelor ptrund
peretele celular si membrana citoplasmatic si se leag de
ribosomii 30S bacterieni, inducnd o citire gresit a mARN-lui,
ceea ce duce la sinteza de proteine anormale si nefunctionale,
cu moartea bacteriei (F7.19.).
Aminoglicozidele sunt bactericide, cu efect rapid si
intens, dependent de concentratie, dar independent de inoculum;
EPA este intens.
Spectrul de activitate cuprinde o varietate de microbi
gram-pozitivi si gram-negativi, aerobi si facultativ anaerobi.
Importanta lor clinic rezid n primul rnd din actiunea pe
enterobacteriile gram-negative si pe P. aeruginosa. Sunt
rezistenti natural: streptococii, enterococii, bacteriile strict
anaerobe, chlamidiile, micoplasmele si rickettsiile. Din cauza
rezistentei dobndite, care este multifactorial, sensibilitatea unor
bacterii este imprevizibil n absenta antibiogramei, n primul rnd
pentru stafilococii meti-R (exceptie S. aureus, cu majoritatea
tulpinilor sensibile la gentamicin), enterobacteriile secretoare
de betalactamaze cu spectru extins (ESBL), K. pneumoniae,
Ps. aeruginosa. Amikacina, kanamicina si streptomicina au
activitate fat de micobacterii.
Rezistena se realizeaz prin mecanisme multiple:
scderea permeabilittii peretelui celular pentru antibiotic,
alterarea locurilor de legare pe ribosomi sau, cel mai frecvent,
inactivare enzimatic cu mecanism plasmidic.
Proprieti PK - Aminoglicozidele sunt bine distribuite
n majoritatea tesuturilor, dar concentratiile de aici sunt inferioare
celor plasmatice (exceptie structurile pleuro-pulmonare si
cavitatea peritoneal). Nu ptrund n LCR, chiar n prezenta
inflamatiei (cu exceptia nou-nscutului). Nu se absorb din tubul
digestiv. Se elimin nemodificate prin urin. Modificarea dozelor
este necesar n prezenta alterrii functiei renale, chiar dac
este minim. La nou-nscut si la neutropenici VAD este crescut.
Reacii adverse - Dintre toate antibioticele folosite n
practic, aminoglicozidele au cel mai redus raport ntre nivelul
de eficient terapeutic si pragul toxic. Sunt afectate, n primul
rnd, perechea a opta de nervi cranieni si rinichiul.
Kanamicina si derivatii si, amikacina si tobramicina,
afecteaz componenta auditiv a nervului VIII, n timp ce
gentamicina si streptomicina afecteaz componenta vestibular.
F 7.19. Antibiotice cu efecte asupra sintezei
proteice (I): aminoglicozide i spectinomicina
Aminoglicozidele (streptomicina, kanamicina,
gentamicina, tobramicina, amikacina .a.), ABx care
se leag de subunitatea ribosomal 30S, inhibnd
sinteza proteic vital pentru microb,
sunt bactericide.
(apud pathmicro.med.sc.edu/mayer)
Spectinomicina, are o structur asemntoare
aminoglicozidelor, dar nu produce citirea eronat a
mARN-ului, ci interfereaz reversibil interac[iunea
dintre mARN i ribozomul 30S, i este
bacteriostatic.
7. 19
n timpul tratamentului trebuie monitorizat functia renal,
deoarece pot aprea disfunctii ale acesteia, mai ales la vrstnici.
Functia renal revine, complet sau partial, la normal dup
ntreruperea tratamentului.
Exist formule si nomograme pentru calcularea dozelor
de aminoglicozide pe baza greuttii corporale si functiei renale.
Determinarea nivelurilor serice de aminoglicozid, dup prima zi
de tratament si apoi periodic, este cel mai bun ghid n conducerea
terapiei.
Aplicaii clinice: administrarea aminoglicozidelor
trebuie restrns la tratamentul infectiilor severe cu bacili gram-
negativi rezistenti la alte antibiotice. Nu se folosesc n
monoterapie, ci asociate cu alte antibiotice n infectii severe (se
respect indicatiile asocierii de antibiotice !).
Spectinomicina este un aminociclitol, dar nu un
aminoglicozid adevrat. Este indicat n infectia gonococic
necomplicat (2g n doz unic) sau diseminat (4g/zi, 3 zile),
mai ales n cazul gonococilor productori de penicilinaz.
Deoarece nici un aminoglicozid nu se absoarbe
semnificativ dup administrare oral, iar resorbtia muscular
este variabil, curent se administreaz numai intravenos (perfuzii
lente, de minim 30 minute).
Neonimicina (50-100 mg/kg) si kanamicina (100-150
mg/kg) se pot administra oral pentru efectul local asupra
bacteriilor facultative intestinale.
Macrolide, ketolide, lincosamide i
streptogramine
Reprezentani
Macrolide: inel lactonic cu lanturi laterale cu 14C -
claritromicina, diritromicina, eritromicina, roxitromicina; cu C15
azitromicina; cu C16 - josmicina, spiramicina...
Ketolide: telitromicina
Lincosamide: clindamicina, lincomicina
Streptogramine (sinergistine) : quinupristin-dalfo-
pristin
Desi deosebite sub aspectul structurii chimice,
eritromicina (macrolid), clindamicina si lincomicina (lincosamide)
posed numeroase proprietti comune: mecansime de actiune
si de rezistent, activitate antimicrobian, farmacologie.
Eritromicina este un antibiotic considerat sigur, dar
exist putine situatii clinice n care este considerat antibiotic de
prim intentie.
Structura chimic - Macrolidele, derivate din specii
de Streptomyces, contin un inel lactonic complex cu lanturi
laterale de dizaharide, n functie de care se disting macrolide cu
lanturi C14, C15 sau C16.
Mecanism de aciune - Molecula de antibiotic se leag
reversibil pe subunitatea ribosomal 50S, cu blocarea
transpeptidrii si/sau translocrii, ceea ce duce la alterarea
sintezei proteice.
Macrolidele sunt de regul bacteriostatice; unele ns-
pot fi bactericide n concentratii mari si pe un inoculum redus.
Spectrul de activitate cuprinde streptococi, stafilococii
meti-S, bacterii intracelulare (micoplasme, chlamidii, rickettsii,
Legionella, Treponema); inconstant sensibile sunt Haemophillus
Cartea din mnec
Crei clase ABx apar[ine cefalexina,
prin ce mecanism ac[ioneaz, ce
efect antimicrobin are?
(Verific-te
ntorcnd
cartea la pg.
7.25)
7. 20
sp, pneumococii (50% R!), enterococii.
Majoritatea enterobacteriilor, MRSA, Pseudomonas sp,
Bacteroides fragilis sunt natural rezistenti la macrolide
(exceptie claritromicina, activ pe unii bacili gram-negativi).
Azitromicina are o actiune foarte bun pe specii de
Haemophillus, Salmonella, Shigella, Campylobacter.
Spiramicina, claritromicina si azitromicina sunt active
pe Toxoplasma gondii, ultimele dou actionnd si pe
micobacterii non-tuberculoase (ex. M. avium, M. marinum).
Proprieti PK Macrolidele se absorb bine dup
administrarea oral si au o larg distributie n tesuturi. Realizeaz
concentratii tisulare bune, si foarte bune n macrofage si
neutrofile. Majoritatea cantittii de ABx este inactivat n ficat
si este excretat prin bil, foarte putin urinar (nu necesit
reducerea dozei n insuficienta renal). T
50
este variabil pentru
diversele macrolide; lung pentru azitromicin, permite
administrarea zilnic n doz unic. Difuziunea n substanta
nervoas si LCR este mediocr.
Reaciile adverse sunt reduse. Dup administrare
oral pot apare tulburri gastrointestinale. Hepatita colestatica
a fost raportat numai dup tratamentul cu eritromicin estolat.
Este precaut ca n insuficienta hepatic, eritromicina s fie evitat
sau s se ajusteze doza.
Aplicaii clinice de electie:
Eritromicina: pneumonia cu M.pneumoniae, infectia
cu Legionella pneumophila, pneumonia cu Ch. trachomatis,
tratamentul si profilaxia tusei convulsive, difteria si starea de
purttor de bacil difteric, infectiile cu specii de Campylobacter.
Eritromicina este, de asemenea, o alternativ la persoanele
alergice la penicilin n cazul infectiilor respiratorii superioare
cu streptococi grup A, pneumonia pneumococic, profilaxia
reumatismului articular acut, profilaxia endocarditei bacteriene
n cazul interventiilor dentare.
Dozele orale, la adult sunt de 250-500 mg tot la 6 ore,
iar la copil se recomand 30-50 mg/kg/zi. Administrarea
intravenoas este asociat frecvent cu tromboflebite, dac nu
se respect dilutia corespunztoare a dozei si perfuzarea lent.
Claritromicina, bacteriostatic sau bactericid, are un
spectru de actiune mai larg dect eritromicina, este indicat si
in infectii cu diverse specii de micobacterii atipice, toxoplasmoz,
shigeloze, salmoneloze, campylobacterioz, H. pylori. Doza
zilnic la adult: 0,5-1,5 g/zi.
Azitromicina are un spectru de actiune similar
eritromicinei, dar este mai activ pe H. influenzae, gonococi,
T 7.5. Dozele uzuale ale principalelor
aminoglicozide
Aminoglicozid Adult - doza/zi Copil - doza/zi
Amikacina 15 mg/kg 15 mg/kg
Kanamicina 15 mg/kg 15-30 mg/kg
Gentamicina 3-5 mg/kg 3-7,5 mg/kg/
Netilmicina 4-6,5 mg/kg 6-7,5 mg/kg
Tobramicina 3 mg/kg 3-5 mg/kg
Spectinomicina 2 g x1/doz unic, im
(infec[ia gonococic)

T 7. 20. Antibiotice cu efecte asupra sintezei
proteice (II): macrolide, tetracicline, cloramfenicol
Tetraciclinele (tetraciclina, doxiciclina .a.) se leag
ireversibil de ribosomul 30S i inhib fixarea tARN
pe acceptor (ribosomul 70S).
Cloramfenicolul, ca i lincomicina i clindamicina,
se leag de ribosomul 50S, inhibnd activitatea
peptidil-transferazei, n vreme ce macrolidele inhib
traslocarea.
Toate sunt bacteriostatice i au un spectru de
activitate antimicrobian larg.
Ac. fusidic se leag de factorul de elonga[ie G (FE-
G) mpiedicnd eliberarea acestuia din compexul
cu GDP; activ pe cocii gram-pozitivi
7. 21
M. catarhalis, Campylobacter sp., Chlamydia trachomatis.
Se administreaz n doz unic, zilnic, 0,250-1 g/zi.
Ketolide
Reprezentani: telitromicina, cetromicina
Antibiotice semisintetice, apartinnd grupului macrolide
(derivate din eritromicin prin substituirea cladinozei cu un grup
keto si atasarea unui grup carbamat la inelul lactonic).
Mecanism de aciune: inhibitia sintezei proteice prin
legarea n 2 locuri pe ribozomul bacterian.
Elemente PK: dup administrarea oral, biodis-
ponibilitate de cca 60%, neinfluentat de alimentatie; C
max
la 1
or si T
50
- cca 10 ore. Metabolizare hepatic si eliminare pe ci
multiple (excretie neschimbat intestinal, biliar, renal).
Concentreaz bine n fagocite unde prezint activitate fat de
patogenii respiratori intracelulari.
Reacii adverse: gastrointestinale usoare, cresterea
transaminazelor hepatice, prelungirea intervalului QT.
Interactiuni medicamentoase potential numeroase, fiind
inhibitor si substrat pentru izoenzima 3A4 a CYP450.
Spectru de activitate: S. aureus (meti- si eritro-
micino-sensibili), S. pneumoniae (inclusiv tulpini multi-rezistente
[MDRSP=PRSP si tulpini cu R la 2 sau mai multe dintre:
peniciline, CFS II, macrolide, tetracicline, TMP/SMX]), H.
influenzae, Moraxella catarrhalis, Chlamydia pneumoniae,
Mycoplasma pneumoniae
Indicaii: aprobat de FDA pentru tratamentul la adult
a pneumoniei comunitare, exacerbarea brositei cronice, sinuzita
maxilar acut, telitromicina se administreaz 800 mg (2 tb a
400 mg ) x1/zi. Nu necesit ajustri de doz la vrstnici, bolnavi
cu insuficient renal usoar/medie sau insuficient hepatic.
Lincosamidele se leag pe aceleasi locuri ribo-somale
ca si eritromicina si cloramfenicolul, cu care pot intra n
competitie, interfernd cu etapele timpurii ale sintezei proteice.
Prin propriettile sale superioare, clindamicina a nlocuit
virtual lincomicina.
Clindamicina poate fi bactericid sau bacteriostatic,
n functie de specia bacterian, mrimea dozei infectante,
concentratia de antibiotic atins.
Proprieti PK -se absoarbe bine din tractul digestiv,
are o distributie larg n lichidele si n tesuturile organismului
(nu, ns, si n LCR !) si este metabolizat n primul rnd n ficat.
Reacii adverse: colita pseudomembranoas, rare
reactii alergice , hepatotoxicitate moderat.
Aplicaii clinice - Este considerat de multi autori ca
ABx de electie n infectiile cu B. fragilis. Poate fi folosit ca o
alternativ la bolnavii alergici la peniciline si CFS n infectiile cu
coci gram-pozitivi. Deoarece penetreaz foarte bine n tesutul
osos, este util n tratamentul osteomielitei cu germeni sensibili.
Doze i ci de administrare - Pe cale oral, la adult
se administreaz 1,2-1,8g/zi, iar la copil 10-25 mg/kg/zi, n subdoze
la 6 ore. In infectiile severe, la adult se administreaz intravenos
600 mg de 4 ori pe zi (la copil, 10-40 mg/kg/zi).
Cartea din mnec
Ce reac[ii adverse poate produce
cefuroximul, cum este recomandat
la gravid i care sunt dozele la
adult?
(Verific-te
ntorcnd
cartea la pg
7.39.).
7. 22
Streptogramine (sinergistine)
Reprezentani: Quinupristin-dalfopristin (Synercid) si
pristinamicina
Combinatia Synercid asociaz dou antibiotice din clasa
streptogramine, membr a grupului macrolide-lincosamide-
streptogramine. Pristinamicinele I si II constituie pris-
tinamicina.
Mecanism de aciune: componentele se leag
secvential de unitatea ribozomal 50S, rezultnd un complex
stabil care inhib sinteza proteic.
Spectru de activitate: asocierea este foarte activ pe
bacteriile gram-pozitive, inclusiv cele cu probleme de tipul:
MRSA, stafilococii coagulazo-negativi, stafilococii cu
sensibilitate intermediar la glicopeptide (GISA sau VISA - S.
aureus insensibil la vancomicin), Enterococcus faecium
vanco-R (VREF), pneumococii (si alti streptococi), C.
perfringens rezistenti la penicilin si macrolide.
Rezistenele se dezvolt prin modificarea tintei pentru
quinupristin. La unii stafilococi s-au evidentiat gene implicate
n efluxul st reptograminelor. Enterobacteriaceele, Ps.
aeruginosa si Acinetobacter sunt specii natural rezistente
(perete celular impermeabil). Au fost descrise si alte mecanisme
de rezistent: inactivare enzimatic, fenomen de eflux.
Proprieti PK- combinatia se administreaz numai
intravenos, se metabolizeaz hepatic (fr implicarea CYP450)
n metaboliti activi. Eliminarea renal fiind minor, nu este
necesar ajustarea dozelor la pacientii cu suferinte renale, inclusiv
cei cu dializ. Pristinamicina se admnistreaz oral.
Indicaii clinice: Synercidul se foloseste n infectii cu
E. faecium vanco-R si cu MRSA (dac antibiograma
recomand produsul).
Pristinamicina - infectii cu stafilococi, dovedite sau
suspectate, pneumonii comunitare, exacerbri a BPCO,
sinuzite.
Reacii adverse: durere, arsur, edem, roseat la locul
de administrare iv; mialgii si artralgii (35-45% din bolnavi),
corelate cu doza administrat. Rare (< 2-4%): digestive,
cutanate, hepatice, hematologice, nervoase. Pristinamicina:
alergodermii si tulburri digestive.
Aplicaiile clinice: Synercidul a fost aplicat cu succes
n infectii sistemice, dar si n celulite, infectia plgilor, peritonite,
empiem, pneumonii nosocomiale sau comunitare, artrite septice.
Se administreaz, la adult, intravenos, 7,5 mg/kg x 3/zi, la 8 ore
(n infectii nosocomiale) sau x 2/zi, la 12 ore, n infectii de prti
moi complicate. Pristinamicina se administreaz oral, de 2-3 ori/
zi, 50-75 mg/kg/zi.
Ciclinele
Reprezentani: tetraciclina, doxiciclina, minociclina,
limeciclina.
Mecanism de aciune - Tetraciclinele actioneaz prin
interferarea sintezei proteice, prin legare la nivel ribozomal
(subunitatea S30, posibil si S50). Produc si alterri ale membranei
citoplasmatice.Sunt ABx bacteriostatice (n anumite conditii
bactericide).
Proprieti PK dup administrare oral, absorbtia
F 7.22. Prescrip[ia de macrolide la copii 0-17 ani
a cunoscut o cretere spectaculoas
ntre 1999/2000 i 2001/2002
Introducerea noilor macrolide a fost urmat de o
cretere a prescrip[iilor (reflectat de creterea
cu 24% a vnzrilor statul Iowa, SUA)
( Wellmark Blue Cross and Blue Shield claims data
1999-2002)
pune de-un chat!
Care sunt factorii care determin
creterea prescrip[iilor unui antibiotic?
Cu noile macrolide, utilizate cf. F9-22,
s-ar putea ntmpla un fenomen similar celui din
Finlanda cu eritromicina?
F7. 21. Corela[ia ntre rata prescrip[iei de ABx
(aici eritromicina) i ponderea rezisten[ei
ntr-o popula[iei microbian
(aici, S. pyogenes).
n Finlanda, creterea numrului de doze zilnice/
1000 de locuitori (1987-89), a fost urmat la c[iva
ani (1992-1993) de dublarea % de tulpini
rezistente; reducerea consumul zilnic, a fcut s
se reduc ulterior numrul tulpinilor rezistente.
7. 23
intestinal este bun. Se distribuie larg n tesuturile si lichidele
organismului, dar nivelurile atinse sunt dependente de produsul
folosit. T50 variaz, n functie de produs, ntre 6 si 18 ore.
Doxiciclina se inactiveaz 50% n ficat si se elimin prin bil.
Produsul este putin inactivat renal, fiind excretate neschimbat
prin rinichi. Doxiciclina este considerat tetraciclina de electie
n infectiile extrarenale la bolnavii cu insuficient renal.
Mecanismul principal al rezistentei microbiene este n
principal cel al efluxului crescut sub actiunea unei gene
plasmidice.
Spectru de acivitate: sunt ABx cu spectru larg, fiind
active, n primul rnd, pe microbi intracelulari (Brucella,
micoplasme si ureaplasme, Rickettsiae, Coxiella), dar si pe
Borrelia, Pasteurel la, Leptospira, Vibrio, Yersi nia,
Corynebacterium acnes, Nocardia, B. antracis, unele
micobcterii atipice.
Indicaii clinice - Datorit spectrului antimicrobian si
eficientei terapeutice, tetraciclinele sunt indicate ca prim
opiune n bruceloz (asociate cu rifampicina), rickettsioze,
infectii cu Chlamydia si Mycoplasma, gonoreea anogenital
necomplicat, uretrite nespecifice, febra Q.
Tetraciclinele sunt utile n puseele de exacerbare a
bronsitelor cronice, n infectii urinare cu germeni sensibili, n
acnee, n prostatite si unele infectii cu anaerobi.
Reacii adverse: tulburri digestive, fototoxicitate,
anomalii osoase si dentare pn la vrsta de 8 ani, tulburri
vestibulare, modificri hematologice, toxidermii.
Doze, ci de administrare - n mod curent tetraciclina
hidrocloric este administrat pe cale oral, n doz de 250-500
mg x 4 ori pe zi. La copiii peste 8 ani, se administreaz 20-40
mg/kg/zi. Administrarea parenetral este rareori recomandat.
Doxiciclina se administreaz: n doz de atac 200 mg/
zi, si 100- 200 mg/zi n continuare.
Tetraciclinele trebuie evitate la gravide, mamele care
alapteaz si la copiii sub 8 ani (se depun n mugurii dentari si
produc anomalii si decolorri ireversibile ale dentitiei, indiferent
de doz sau de durata administrrii).
Cloramfenicolul
Cloramfenicolul este unul dintre cele mai controversate
ABx, din cauza rarelor, dar extrem de severelor reactii adverse
hematologice (motiv pentru care n unele tri s-a renuntat la
utilizare).
Proprieti PK- Se absoarbe rapid dup administrare
oral, atingnd concentratii serice comparabile cu administrarea
parenteral. In LCR, inflamat sau neinflamat, realizeaz
concentratii care depsesc 50% din nivelul seric. Este larg
rspndit n tesuturi, creier, ochi etc. Metabolizarea si inactivarea
se produc n ficat. Sub form activ n urin se elimin n cantitti
foarte reduse.
Cloramfenicolul are o actiune ambivalent: bacte-
riostatic (enterobacterii, S. aureus) sau bactericid (pneumococ,
meningococ, H. influenzae).
Spectru de activitate - gonococi, meningococi, H.
influenzae, enterobacterii (ex. salmonele, shigele), anaerobi,
spirochete. bacterii intracelulare (v. ciclinele).
Cartea din mnec
Care sunt principalele
caracteristici farmacocinetice ale
cefotaximei?
(Verific-te
ntorcnd cartea la
pg 7.46.)
7. 24
T 7.6. Indica[iile cloramfenicolului
Indicaii Doze Observaii
Terapie eficient
Abces cerebral
Febra tifoid/salmo-
neloze sistemice

100 mg/kg/zi
50 mg/kg/zi

Alternativ pentru anaerobi: metronidazol
Tulpini rezistente; alternative: fluorochinolone
i CFS III
Terapie alternativ
Meningite bacteriene

Rickettsioze

75-100 mg/kg/zi

50 mg/kg/zi

La alergici la penicilin sau n suspiciunea de
pneumococ rezistent la penicilin

Reacii adverse - Cloramfenicolul a fost asociat cu dou
tipuri distincte de depresie medular:
-o form legat de doz, reversibil, aprut n timpul
tratamentului
- o form sever, idiosincrazic, independent de doz,
fatal, care apare la cteva sptmni de la suspendarea
tratamentului
Nou-nscutii cu imaturitatea glicuronoconjugrii hepatice
pot dezvolta sindrom cenuiu, potential fatal, dac nu este
surpins la timp si nu se suspend imediat tratamentul.
Aplicaiile clinice (T 7.6.) sunt limitate la: infectii severe
cu H. influenzae (meningite, epiglotite), cnd nu exist
disponibil alt alternativ (ex. CFS III), meningite bacteriene
cu microbi sensibili la persoane alergice la peniciline, abcese
cerebrale, febr tifoid. Este o alternativ n bruceloz,
rickettsioze, chlamidioze, tularemie. Doza uzual este 50-100
mg/kg/zi (doza maxim: 4,8 g/zi)
Glicopeptide
Antistafilococice majore, glicopeptidele constituie
instrumente terapeutice majore n infectiile grave cu stafilococi
rezistenti la meticilin (MRSA). Riscurile reale de aparitie a
tulpinilor cu sensibilitate redus la glicopeptide, impun ns o
utilizare ct mai rational.
Reprezentani: vancomicina, teicoplanina
Vancomicina
Structur chimic - complex glicopeptidic triciclic,
derivat din Nocardia orientalis.
Mecanism de aciune - ABx bactericid, care se leag
de precursorii peptidoglicanului din peretele celular bacterian,
blocnd polimerizarea glicopeptidelor si, n final, inhibnd sinteza
peretelui celular.
Proprieti PK- glicopeptidele nu se absorb digestiv.
Difuziune bun n seroase, modest n tesutul pulmonar si osos,
nul n LCR (bun, dar saturabil, prin meningele inflamat).
Durata de semiviat- variatii individuale mari. Eliminare renal
fr metabolizare prealabil.
Spectru de activitate i indicaii clinice - activ pe
majoritatea microbilor gram-pozitivi, n special aerobi (inclusiv
stafilococul secretor de penicilinaz, enterococii, listerii,
corinebacterii si clostridii). Avnd o structur chimic diferit
de beta-lactamine, poate fi folosit la persoanele alergice la
acestea. Neresorbindu-se digestiv, realizeaz concentratii mari
7. 25
n scaun, motiv pentru care este utilizat n tratamentul colitei
pseudomembranoase cu C. difficile indus de antibiotice
(optiune secundar, n esecul cu imidazoli) si n enterocolita
stafilococic (500 mg x 4/zi, la 6 ore/zi ).
Se recomand in infectiile stafilococice severe, n
endocardita cu streptococi viridans sau alti streptococi (ex.
pneumococ penicilin-R, enterococi); se administreaz iv., 500
mg la 6 ore, n perfuzie lent (la copil, 40 mg/kg/zi).
n insuficienta renal dozele trebuie reduse, deoarece
vancomicina se elimin primar prin rinichi.
Reacii adverse - ototoxic si nefrotoxic
Teicoplanina este nrudit chimic cu vancomicina, are
un mecanism de actiune similar, dar este activ pe tulpini de S.
aureus si pe specii de enterococi rezistente la aceasta.
Glicopeptidele, pentru a evita extinderea rezistentelor,
au recomadri limitate la tratamentul infectiilor grave cu microbi
gram-pozitivi rezistenti la beta-lactamine sau la pacienti cu astfel
de infectii si cu alergie la beta-lactamine; profilactic, n institutii
n care circulatia MRSA este intens, la persoanele alergice la
beta-lactamine .
Acidul fusidic
Reprezentani: ac. fusidic
Mecanism de aciune- prin fixare la nivelul ribosomului
opreste elongatia si implicit sinteza proteic. Este bacteriostatic
(n anumite conditii bactericid).
Spectru de activitate: coci si bacili gram-pozitivi (S.
aureus sensibil sau rezistent la meticilin, Clostridium sp.,
Peptostreptococcus, Propionibact erium acnes). Sunt
rezistenti natural cocii si bacilii gram-negativi.
Proprieti PK - biodisponibilitate ridicat, difuziune
bun n oase, lichidul sinovial, secretia bronsic si intracelular.
Difuziune meningian modest. T
50
este de cca 9 ore (permite
administarea de 2-3 x/zi), metabolizare hepatic si excretie biliar.
Aplicaii clinice: infectii cu stafilococi (MRSA, Meti-
S), cu/fr aminoglicozide. Se administreaz oral sau iv, 1-1,5 g/
zi, n 2 - 3 subdoze. La copil: 25-50 mg/kg/zi.
Reacii adverse: intolerant digestiv, alergii, icter
colestatic
Utilitate clinic: osteomielite, suprainfectii stafi-
lococice n mucoviscidoz.
Oxazolidinone
Clas distinct de ABx sintetice, dezvoltat initial pentru
controlul infectiilor bacteriene si fungice la plante
Reprezentani: linezolid, primul reprezentant aprobat
pentru uz uman.
Mecanism de aciune- vizeaz sinteza proteic n
primele etape (legare de subunitatea 50S a rARN, n timpul
formrii complexului de preinitiere,v. F 7.24). Bacteriostatic fat
de stafilococi si enterococi, bactericid fat de streptococi.
Proprietile PK- se absorabe bine dup administrare
oral, fr a fi influentat de alimente, realiznd niveluri plasmatice
comparabile cu administrarea parenteral. Legare moderat de
proteine. Se metabolizeaz n ficat, independent de citocromul
F 7. 23. Reac[ie advers la tetraciclin: colora[ia
negricioas ireversibil a din[ilor
(www.bedminsterdental.com)
7. 26
CYP450. Nu necesit ajustri de doze la bolnavii cu suferinte
hepatice si renale usoare si medii
Spectru de activitate: microbi gram-pozitivi, inclusiv
S. aureus meti-R (MRSA), S. aureus cu sensibilitate
intermediar la glicopeptide (GISA), enterococi vancomicino-
rezistenti (VRE), S. pneumoniae penicilino-rezistent (PRSP).
Este activ pe micobacterii tipice si atipice, Legionella si Borrelia
sp., iar in vitro are activitate pe unii anaerobi.
Indicaii clinice - pneumonii nosocomiale si comunitare
cu pneumococi susceptibili sau stafilococi (MRSA si MSSA),
infectii cutanate si de prti moi, inclusiv cele cu MRSA, infectii
cu E. faecium vanco-R. A fost folosit cu succes n endocardite
si osteomielite
Reacii adverse: bine tolerat, cu putine reactii adverse
gastrointestinale. n tratamentele prelungite peste 10 zile, cca.
1/3 din bolnavi prezint trombocitopenie
Aplicaiile clinice: Se administreaz, intravenos sau
oral, la adult, 600 mg x 2/zi, la 12 ore.
Asocierea cu alte antibiotice care inhib sinteza proteic
(macrolide, cloramfenicol, clindamicina) sau cu bactericide poate
fi antagonist.
Rifamicine
Reprezentani: rifampicina, rifabutin, rifaximin
Structur chimic - Rifampicina este un derivat
sintetic al rifampicinei B, un ABx derivat din Streptomyces
mediterranei. Rifabutinul este, la rndul su, un derivat
spiropiperidil al rifampicinei S.
Mecanism de aciune - Actioneaz prin inhibitia
sintezei ARN-ului bacterian blocnd transcriptia acestuia.
Rifampicina actioneaz cel mai eficient n faza de diviziune
bacterian, dar poate actiona si asupra bacteriilor aflate n stare
de repaus. Rifabutinul inhib ARN-polimeraza ADN
dependent si implicit transcriptia.
Rezistena se dezvolt rapid, ntr-o singur treapt, chiar
n timpul tratamentului de scurt durat, mai ales dac
rifampicina este folosit n monoterapie.
Proprieti PK - Absorbtia oral este foarte bun. De
asemenea, distributia n tesuturile si lichidele orga-nismului,
inclusiv n LCR. Este metabolizat n ficat, unde intr n ciclul
enterohepatic.Timul de njumttire este prelungit n insuficienta
hepatic. Este excretat n principal prin fecale si o mic parte
prin urin.
Rifaximina nu se absoarbe digestiv.
Reacii adverse - Sensibilizarea la rifampicin, mai
ales n tratamentele intermitente, poate merge pn la soc,
Toxicitatea hepatic este amplificat de bolile hepatice
preexsitente sau de de administrarea concomitent de izoniazid
si pirazinamid. Tratamentul cu rifabutin a fost asociat cu anemie,
leucopenie, trombocitopenie, alterarea testelor hepatice,
cresterea susceptibilittii la infectii. Coloreaz n rosu saliva,
urina, transpiratia, lacrimile.
Spectru de aciune larg, fiind active pe bacterii gram-
pozitive si negative (chiar unele specii enterale), micobacterii si
chlamidii.
Este indicat n tratamentul asociat al tuberculozei, n
Cartea din mnec
(Verific-te
ntorcnd cartea
la pg 7.47)
Ce efecte toxice majore are
gentamicina?
7. 27
legioneloza sever (asociat cu eritromicin), n profilaxia
contactilor cu meningite cu H. influenzae, n reducerea
colonizrii nasale cu stafilococ (asociat cu dicloxacilin sau
eritromicin). Este un antibiotic antistafilococic de rezerv.
Rifabutinul este activ pe multe specii de micobacterii
atipice, dar si pe unele tulpini de M.tuberculosis rezistente
la rifampicin.
Rifaximin- boal diareic bacterian,encefalopatia
hepatic.
Chinolonele
Reprezentani: acidul nalidixic, ciprofloxacina,
ofloxacina, enoxacina, sparfloxacina, norfloxacina,
levofloxacina, gatifloxacina, moxifloxacina...
Chinolonele sunt o clas de antibiotice n plin
expansiune, n direct concurent cu noile beta-lactamine.
Prototipul original al clasei este acidul nalidixic, iar prin
modificarea structurii sale chimice s-au obtinut noi agenti
sintetici.
Fluorochinolonele
Structura chimic - Fluorochinolonele au atasat un
atom de flor la nucleul 4-chinolonic, ceea ce le confer proprietti
antibacteriene deosebite comparativ cu restul chinolonelor.
Mecanism de aciune - interfererare cu sinteza de
ADN, prin blocarea ADN-girazei, enzim bacterian esential
pentru replicarea acidului nucleic. Sunt bactericide.
Spectru de activitate - Dac, acidul nalidixic era activ
pe bacterii gram-negative aerobe, spectrul de actiune al noilor
chinolone este mult mai larg, cuprinznd: coci gram-pozitivi
(inclusiv stafilococi meticilino-rezistenti), numeroase specii de
microbi gram-negativi ( E. coli, Salmonella, Shigella,
Enterobacter, Neisseria spp. ), bacterii intracelulare
(Chlamydia, Mycoplasma, Legi onella, Brucella, M.
tuberculosis). Au activitate limitat pe S. pneumoniae si pe
anaerobi.
n functie de spectrul de activitate si indicatiile
terapeutice, fluorochinolonele au fost clasificate n patru
generatii (v. T 7.6.).
Rezistenta se poate dezvolta rapid, chiar n timpul
tratamentului. S. aureus, enterococii, S. pyogenes si P.
aeromonas rezistenti sunt n continu crestere, la nivel mondial.
Proprieti PK - Noile chinolone au o absorbtie
foarte bun din tubul digestiv, se leag moderat de proteinele
serice si ptrund n majoritatea tesuturilor. Penetranta n LCR
variaz ntre produse. Sunt metabolizate si eliminate prin ficat.
Reacii adverse - Desi s-au raportat diverse reactii
adverse, chinolonele sunt bine tolerate. In timpul tratamentului
pot aprea: diaree, eruptii cutanate, manifestri neurologice
(cefalee, tremurturi, convulsii), mai ales cnd sunt asociate
cu antiinflamatorii nesteroidice. Unii bolnavi prezint modificri
tranzitorii ale enzimelor hepatice, cresterea creatininei serice,
modificri hematologice (leucopenie, eozinofilie, trom-
bocitopenie).
S-au mai raportat: prelungirea intervalului QT, torsada
vrfurilor, rabdomioliz, scderea pragului convulsivant.
Fluorochinolonele interfereaz cu dezvoltarea cartila-
F 7.25. Reac[iile alergice, uneori dramatice,
trebuie n permanen[ avute n vedere n
practica antibioticoterapiei - cu ponderi diferite,
oricare dintre ABx poate fi implicat
F 7.24. Mecanismul de ac[iune a linezolidului
7. 28
jului de crestere, de aceea sunt contraindicate la copii.
Aplicaii clinice - Chinolonele sunt indicate n
tratamentul infectiilor urinare, n uretrita gonococic, prostatite,
boli diareice infectioase, infectii respiratorii, osteomielita si n
infectii ale prtilor moi cu germeni sensibili. Pentru dozele la
adult, n infectii comune, v. T 7.7.
Polipeptide
Reprezentani: colimicin, polimixina B.
Mecanism de aciune - Polipeptidele se leag de si
lezeaz membrana celular, actionnd ca niste detergenti
tensioactivi. Sunt bactericide dependent de concentratie si au
EPA.
Proprieti PK - Absorbtia din tubul digestiv este
redus, dar la sugari este imprevizibil. Se elimin prin urin.
Spectrul de activitate este limitat la b. gram-negativi.
Reacii adverse - oto- si nefrotoxice
Aplicaii clinice - Realiznd, dup administrarea oral,
concentratii intestinale eficiente, sunt utilizate n tratamentul
infectiilor digestive cu germeni sensibili. Administrate parenteral,
au indicatii n septicemii cu b. gram-negativi sau n infectii urinare
iatrogene (de obicei n asociere cu alte antibiotice sinergice).
Sulfamidele i cotrimoxazolul
Reprezentani:- sulfametoxazol, sulfadiazina,
sulfasalazina, sulfizoxazol s.a.
- cotrimoxazolul (sulfametoxazol+trimetoprim)
Structur chimic - Sulfamidele sunt analogi sintetici
ai p-aminobenzen-sulfon-amidei, continnd un nucleu benzenic
T 7.6. Clasificarea pe genera[ii, spectrul
antimirobian i indica[iile comune ale fluoro-
chinolonelor
Ce alte contribu[ii remarcabile n
domeniul bolilor infec[ioase a avut
Alex. Fleming ?
(rspuns la pg.7.57)
7. 29
cu un grup sulfonamidic si un grup amino primar.
Mecanism de aciune - Sulfamidele interfereaz cu
sinteza bacterian de acid folic. Acesti produsi inhib productia
de ac. tetrahidrofolic, purinele si, n final, ADN-ul bacterian. In
consecint, sulfamidele actioneaz numai asupra microbilor
capabili s sintetizeze acid folic; nu sunt afectati cei care folosesc
precursori de acid folic sau acid folic preformat. Sunt
bacteriostatice.
Spectru de activitate - Prin folosire ndelungat, spectrul
initial s-a redus semnificativ. Sunt susceptibile la sulfamide unele
tulpini de streptococ, stafilococ, clostridii, B. anthracis, multe
specii de Nocardia. Dintre bacteriile gram-negative pot fi
sensibile unele tulpini de E.coli, Enterobacter, Klebsiella,
Salmonella, Shigella si Proteus. Actualmente, majoritatea
tulpinilor de Neisseria sunt rezistente.
Rezistena se dezvolt usor, mai ales cnd tratamentul
se prelungeste peste dou sptmni.
Proprieti PK - Se absorb bine dup administrarea
oral (chiar n conditiile existentei unor tulburri de tranzit) si
realizeaz un VD larg, corespunztor spatiului lichidian
extracelular. Se metabolizeaz n ficat si se elimin prin urin.
Sulfamidele sunt n competitie pentru locurile de legare a
bilirubinei pe albuminele plasmatice, ceea ce poate duce la
cresterea periculoas a nivelurilor serice de bilirubin
neconjugat. In consecint, vor fi evitate n ultima lun de sarcin,
la nou nscut si la mama care alpteaz.
Reacii adverse - Cele mai redutabile sunt fenomenele
de hipersensibilizare, dintre care sindromul Stevens-Johnson si
epidermoliza toxic pot fi fatale. Pot apare de ase-menea:
insuficient renal cu cristalurie, disfunctii hepatice, modificri
hematologice (eozinofilie, granulocitopenie, trombocitopenie)
Aplicaii clinice - Deseori, rezultatele obtinute in vitro
prin antibiogram difuzimetric nu concord cu activitatea in
vivo a sulfamidelor, de aceea antibiograma trebuie interpretat
cu cautiune. Dac este necesar, se va determina CMI.
Desi nlocuite cu succes de alte substante anti-
microbiene, sulfamidele sunt nc medicatie de electie n:
primoinfectii urinare necomplicate (E. coli este n general
T 7.7. Dozele uzuale de fluorochinolone
CDC dixit!
CDC estimeaz c 6-8 milioane de
prescrip[ii de antibiotic pentru otite medii supurate
i otite incorect diagnosticate sunt inutile.
n general, CDC afirm c > 50% din toate
prescrip[iile de antibiotice sunt inutile !!!
7. 30
sensibil la sulfamide), nocardioz, toxoplasmoz (sulfadiazina),
n profilaxia RAA ( sulfadiazina, sulfizoxazolul, dar nu n
tratamentul anginei streptococice), profilaxia contactilor de
meningit cu tulpini sensibile de meningococ si ca alternative n
pneumonia cu Chlamydia.
Cotrimoxazolul (CTX) este o combinatie de dou
sulfamide, sulfametoxazol si trimetoprim, n proportie de 1:5.
Mecanism de aciune - CTX este bactericid, actionnd
prin inhibitia secvential a enzimelor meta-bolismului acidului
folic.
Spectrul de activitate cuprinde: tulpini de S. aureus,
Streptococcus grup A, Nocardia, Enterobacter, E. coli,
Proteus, Salmonella, Shigella s. a. P. jirovecii este, de
asemenea, sensibil la CTX.
Rezistena este mediat plasmidic.
Proprieti PK - se absoarbe foarte bine din tubul
digestiv, chiar n prezenta unor tulburri de tranzit. Se distribuie
larg n tesuturile si lichidele organismului, inclusiv n LCR. Are
un timp de njumttire lung, ceea ce permite administrarea
bicotidian. Se metabolizeaz n ficat si se elimin renal
Reacii adverse - Manifestrile alergice si tulburrile
gastrointestinale sunt cele mai frecvente reactii adverse. Bolnavii
cu SIDA fac mult mai frecvent reactii alergice.
Aplicaii clinice - folosit cu succes n tratamentul
infectiilor urinare, primare sau recidivante, n pneumonia cu P.
jirovecii, exacerbarea bronsitei cronice, otita medie la copil,
dizenterie, salmoneloze, prostatite acute si cronice, unele forme
de meningit.
Doza oral la adult este de 2 comprimate x 2 ori/zi, iar
n administrarea intravenoas 8-10 mg/kg/zi (calculat pentru
trimetoprim). La copil, 10 mg/kg/zi, n dou-trei prize, dar este
de evitat la nou-nscut.
Metronidazolul
Structur chimic - nitroimidazol sintetic.
Mecanism de aciune - n organism, metronidazolul
este metabolizat n compusi lipsiti de grupul nitro, care par a fi
responsabili de efectele citotoxice si antimicrobiene.
Spectrul de aciune: bacterii anaerobe si unele
protozoare.
Proprieti PK - foarte bine absorbit dup admi-
nistrarea oral. Metronidazolul ptrunde bine n tesuturile
organismului, inclusiv n lichidul vaginal, pleural si cefalorahidian
(n prezenta inflamatiei), n laptele matern. Poate trece placenta.
Este metabolizat primar n ficat si eliminat renal.
Metronidazolul este bactericid, amebicid, tricho-
monacid.
Reacii adverse: neurotoxicitate (convulsii, cefalee,
ataxie, neuropatie periferic), tulburri digestive, fenomene
alergice. Potential carcinogenetic descris la animale, rmne
de confirmat la om.
Aplicaii clinice - Este indicat n tratamentul unor
infectii cu anaerobi (mai ales cu specii de Prevotella,
Bacteroides, Clostridium): abcese cerebrale, infectii intra-
abdominale, ginecologice, abcese hepatice, enterocolita
Cartea din mnec
(Verific-te
ntorcnd
cartea la pg
9.53)
n cazul cror infec[ii, claritromicina
este o indica[ie de prim inten[ie
i n ce doze?
7. 31
pseudomembranoas postantibiotice. Este eficient n giardioz
si n trichomoniaz.
n infectiile severe se prefer calea intravenoas, sub
form de perfuzii lente (doza de ncrcare: 15 mg/kg, doza de
ntretinere: 7,5 mg/kg n perfuzii de o or tot la 6 ore). Imediat
ce starea bolnavului se amelioreaz, se trece la administrare
oral (30 mg/kg/zi, subdivizat n 4 prize).
Principii de terapie antimicrobian
Alegerea antibioticului
n alegerea si utilizarea unui ABx trebuie s se ia n
consideratie urmtoarele aspecte:
-propriettile agentului patogen, cunoscut sau suspectat
a fi generatorul bolii infectioase
- factori legati de gazd, care pot influenta eficienta
si toxicitatea ABx (vrst, stri fiziologice si patologice,
localizarea infectiei)
- propriettile antimicrobiene si farmacocinetice ale ABx
nainte de orice, este necesar s se stabilieasc
oportunitatea instituirii unui tratament cu ABx. Se apreciaz
c 30-50% din prescriptii sunt inutile, fie c este vorba de bolnavi
cu suferinte neinfectioase, fie c sunt ntr-adevr boli infectioase,
dar care nu necesit ABx (virale, parazitare, chiar bacteriene
usoare/moderate, autolimitate).
Folosirea nejustificat a ABx are drept consecine:
+cresterea riscului real de reactii adverse
+ aparitia de rezistente bacteriene
+ modificarea florei endogene
+ ntrzierea instituirii tratamentului adecvat prin
compromiterea diagnosticului
+ prelungirea suferintei bolnavului
+ cresterea costurilor.
Pentru a evita astfel de situatii, trebuie avute n vedere
o serie de considerente generale:
- Necesitatea unui diagnostic precoce de infecie,
ct mai precis i complet, ceea ce presupune ca medicul s
adune si s analizeze ct mai multe date epidemiologice, clinice
si de laborator.
Febra ca unic criteriu de apreciere a unei eventuale
etiologii infectioase nu constituie per se un motiv de instituire a
antibioticoterapiei. Febra, desi nsoteste majoritatea infectiilor,
poate s apar si n alte conditii: boli maligne, colagenoze,
endocrinopatii, boli alergice etc., care necesit cu totul alt
tratament. Chiar n cazul unei etiologii infectioase, administrarea
de ABx nu este ntotdeauna necesar: boli virale, boli bacteriene
usoare la gazde cu mecanisme de aprare integre, infectii care
pot fi rezolvate sau necesit alte tratamente (ex. drenaj
chirurgical).
n principiu, ABx sunt indicate n infectii cu germeni
sensibili (bacterii, spirochete, leptospire, rickettsii, chlamidii,
Cartea din mnec
(Verific-te
ntorcnd
cartea la pg
7.54).
Care sunt principalele propriet[i
farmacocinetice ale doxiciclinei?
7. 32
F 7.27. Rela[ia dintre consumul de antibiotice,
rezisten[a microbian, eecul terapeutic i
creterea costurilor asisten[ei medicale
(apud McKinnon, P.S., Detroit Receiving Hospital)
micoplasme) si sunt inutile n boli bacteriene spontan curabile
sau cu patogenie toxinic (infectii cutanate minime, enterocolite
banale, toxiinfectii alimentare, infectii comune de ci respiratorii
superioare necomplicate)
- nainte de instituirea tratamentului cu ABx trebuie
recoltate de la bolnav, si supuse nentrziat prelucrrii, toate
produsele fiziologice si patologice necesare stabilirii etiologiei.
- Rareori ABx nlocuiesc tratamentul chirurgical n
cazul abceselor sau a infectiilor localizate, care necesit drenaj.
n mod practic, dac s-a decis oportun initierea
antibioticoterapiei, se recolteaz materialele biologice din care
se sper s se izoleze/evidentieze agentul patogen (exudat
faringian, coprocultur, urocultur, hemocultur, secretia unei
plgi etc.) si se ncepe tratamentul pe baze raionale. Exceptii:
unele tipuri de osteomielit si abcesele cerebrale.
- Antibioticele singure nu sunt eficiente n eliminarea
infectiilor asociate cu catetere intravenoase sau intravezicale,
proteze, sunturi de drenaj
Aceste materiale trebuie ndeprtate prompt (si
investigate microbiologic!) pentru a putea controla infectia.
- Stabilirea momentul optim de initiere a tratamentului
cu ABx este un element cheie pentru succes. n strile
infectioase grave, trebuie instituit un tratament n regim de
urgent, bazat pe criterii statistice de probabilitate (clinice,
bacteriologie, epidemiologice), urmnd s se reconsidere n
evolutie.
n multe boli cu evolutie comun, instituirea tratamentului
poate fi temporizat n vederea obtinerii unui supliment de date.
Diagnosticul bacteriologic este necesar n:
1. Cazurile n care manifestrile clinice nu sunt
caracteristice pentru un microb bine determinat
2. Infectiile severe fr o etiologie specific (meningite,
bronhopneumonii, septicemii, endocardite, infectii genito-urinare
sau biliare).
Locul infeciei este probabil cel mai important factor
de luat n consideratie n alegerea unui ABx.
Locul infeciei sugereaz agentul patogen implicat.
n functie de localizarea infectiei se opteaz pentru un
ABx sau altul, se stabilesc doza si calea de administare. Pentru
a avea succes terapeutic, este necesar ca la locul de infectie s
se ating o concentratie corespunztoare de ABx, cel putin egal
cu concentraia minim inhibitorie (CMI) a microbului
respectiv. Desi exist dovezi c si atingerea unor niveluri
subinhibitorii poate avea efecte antimicrobiene (alterarea
aderentei, a morfologiei microbilor, cresterea fagocitozei,
distrugerea intracelular a microbului), care ajut sistemele de
aprare a gazdei s elimine infectia, este necesar ca atingerea
CMI la locul infectiei s rmn un obiectiv major.
+ntotdeauna trebuie atent analizati o serie de factori
legati de gazda infectiei: vrsta, starea fiziologic (sarcin,
lactatie), existenta unor anomalii metabolice si genetice (diabet
zaharat, deficit de glucozo-6-fosfatdehidrogenaz, siclemie s.a.)
sau a altor stri care pot interfera cu mecanismele de aprare a
gazdei, sensibilizri si intolerante anterioare la medicamente.
F
7.26. Folosirea nejustificat, abuziv de
antibiotice este universal, pn i n
ndeprtatele Australia i Noua Zeeland !
O analiz efectuat de VICNISS privind
modul de utilizare a antibioticelor n
18 000 de interven[ii chirugicale
(n 27 de spitale),
n perioada 2000-2005,
a eviden[iat o pondere a administrrii
inadecvate
cuprins ntre
2,3% n chirurgia cardiac i
56,7% n histerectomii.
(sursa vicniss www.smh.com.au/)
7. 33
+Se impune o analiz atent a funciei hepatice i
renale, deoarece aceste organe sunt, n majoritatea cazurilor,
singurele ci de eliminare si/sau inactivare a ABx.
Unele medicamente se pot administra fr modificarea
dozei legat de functia renal (eritromicina, clindamicina,
cloramfenicolul, doxiciclina, oxacilina, rifampicina, ceftriaxona
s.a.). Pentru alte ABx (mai ales aminoglicozide), n suferintele
renale, se impune ajustarea dozei sau mrirea intervalului dintre
doze.
n suferintele hepatice, se folosesc cu precautie ABx cu
excretie sau metabolizare hepatic (eritromicina, cloram-
fenicolul, lincomicina, clindamicina).
Se analizeaz minutios propriettile farmacocinetice si
farmacodinamice ale ABx presupuse a fi eficiente n cazul
respectiv.
Administrarea
unor doze prea
mici duce la apari[ia
de tulpini bacteriene
rezistente
A. Fleming, 1946
F 7.28. Algoritmul demersului de
selec[ie a tratamentului
antimicrobian
7. 34
Nu exist un ABx ideal, dar medicul trebuie s-l aleag
pe acela care ndeplinete ct mai multe proprieti pozitive
de maxim utilitate i ct mai puine efecte negative n cazul
respectiv.
Stabilirea schemei de tratament
Dozele de antibiotic se stabilesc n functie de
greutatea corporal sau de suprafata corporal, de parti-
cularittile infectiei, de propriettile farmacodinamice si de
pragul toxic al fiecrui produs. Se ajusteaz n functie de
starea functional a rinichiului. Dozele vor trebui astfel alese
nct s reduc pe ct posibil riscul de reactii adverse,
potentialul de suprainfectie si costurile, dar s asigure efectele
pozitive scontate.
Calea de administrare a antibioticelor poate fi:
- oral- preferabil, atunci cnd toleranta bolnavului,
severitatea infectiei si biodisponibilitatea produsului permit
- parenteral - n primul rnd, n infectiile severe,
permitnd atingerea rapid a unor niveluri serice ridicate,sau
cnd produsul nu se poate administra oral sau nu este tolerat de
bolnav. La diabetici, absorbtia dup administrarea intra-
muscular este modificat, n consecint se va prefera
administrarea intravenoas.
- local - este limitat, si chiar periculoas n cazul
aplicarii pe seroase.
Intervalul dintre doze tine cont de severitatea bolii,
de propriettile ABx (timpul de njumttire, efectul post-
antibiotic), de complianta bolnavului, de aceea se vor alege
schemele cele mai simple, usor de aplicat de ctre bolnav sau
apartintori.
Durata tratamentului variaz de la caz la caz si tine
cont de dou principii:
+a nu prelungi inutil tratamentul n cazul infectiilor
acute ciclice, cu tendint spontan la vindecare si fr risc de
cronicizare
+a mentine suficient timp tratamentul, si n perioada
de afebrilitate, n infectiile cu potential de cronicizare, n
perioadele de acutizare ale infectiilor cronice si n bolile cu focare
greu sterilizabile.
Laboratorul n conducerea tratamentului cu
antibiotice
n conducerea stiintific a tratamentului cu ABx se
folosesc dou categorii de teste:
- teste de evaluare a sensibilittii microbului la diferite
ABx;
- teste de evaluare a concentratiei de ABx sau a
activittii n ser sau n alte lichide ale organismului.
F 7.29. Conform CDC, n SUA se prescriu
anual n ambulator peste 50 de milioane de
tratamente inutile cu antibiotice
12 ntrebri recoman-
date medicului nainte de alegerea
unui antibiotic
1.Este indicat tratamentul cu antibiotice la
bolnavul respectiv?
2. S-au recoltat, transportat la laborator i
cultivat toate produsele biologice care ar
putea permite stabilirea etiologiei?
3. Care este etiologia cea mai probabil?
4. Care antibiotic este cel mai bun n cazul
respectiv?
5. Monoterapie sau asociere de antibiotice?
6. Care sunt particularit[ile terenului
bolnavului?
7. Pe ce cale trebuie administrat
antibioticul?
8. Care este doza zilnic i ritmul de
administrare recomandat?
9. Care ar fi durata tratamentului n condi[iile
unei evolu[ii obinuite?
10.Ce reac[ii adverse ar putea apare?
11.Este antibioticul compatibil cu eventuala
medica[ie pe care o mai primete
bolnavul?
12.Este posibil instalarea unei rezisten[e
microbiene?
7. 35
Testarea sensibilitii la antibiotice
Antibiograma este o metod de laborator care permite
aprecierea sensibilittii sau rezistentei la ABx a microbilor cultivati
din produsele patologice recoltate de la bolnavii cu infectii
bacteriene. (F 7.30, F 7.31.).
Antibiograma este obligatorie n cazul microbilor cu
sensibilitate variabil (ex. S. aureus, bacilii gram-negativi)
Indicaiile antibiogramei:
- infectii bacteriene grave (septicemii, meningite,
bronhopneumonii, endocardite);
- infectii bacteriene localizate acute cu tendint la
cronicizare sau cronice, situatii n care pot apare tulpini rezistente
(oto-mastoidite, supuratii pulmonare, infectii genito-urinare,
biliare, osteomielit);
- infectii nosocomiale cu microbi de spital cu rezistente
multiple (complicatii postoperatorii, bronhopneumonii la persoane
intubate, traheostomizate etc.);
- infectii bacteriene severe la gazde cu aprare
compromis;
- purttorii cronici de microbi (stafilococ, salmonelle,
shigelle) .
Efectuarea antibiogramei este inutil n cazul
microbilor cu sensibilitate constant la ABx (ex. streptococii gr.
A la penicilin).
Trebuie retinut c, virtual, n timp, orice microb poate
deveni rezistente la ABx la care a fost anterior sensibil.
n interpretarea unei antibiograme trebuie s se aib n
vedere c aceasta este o investigatie de laborator, n consecint
informatiile pe care le ofer se interpreteaz n context clinic.
In plus, ea este supus unor erori posibile, subiective sau obiective.
Rezultatele antibiogramei difuzimetrice (metoda cea mai
larg rspndit) au valoare orientativ, indicnd pentru bacteria
testat ABx inactive (care se vor elimina din terapie) si
antibioticele active.
Interpretarea rezultatelor unui buletin de anti-biogram:
Sensibil - indic faptul c o infectie produs de tulpina
testat poate rspunde la tratamentul cu Abx respectiv
administrat corect.
Rezistent - tulpina nu este complet inhibat de
concentratiile obtinute cu dozele uzuale de ABx si sugereaz
puternic esecul monoterapiei cu produsul respectiv.
Intermediar - indic posibilitatea unui rspuns clinic
favorabil dac se realizeaz concentratii foarte mari la locul
de infectie. In general ns, o tulpin cu sesnsibilitate inter-
mediar trebuie considerat practic rezistent pn la proba
contrarie.
Clinicianul va trebui s aleag dintre ABx active, tinnd
cont de toleranta individual, toxicitate, proprietti farma-
cocinetice, compatibilitti medicamentoase etc.
Metoda dilutiilor permite si stabilirea dozelor cu care se
poate obtine un efect bactericid in vivo. (F 7. 32)
Nu trebuie uitat ns c unii microbi au un compor-
tament diferit fat de ABx in vivo versus in vitro.
F 7. 30. Antibiograma difuzimetric
F 7. 31. eTest - o variant de antibiograma
difuzimetric
Prin ce se deosebesc cele dou
variante de antibiogam?
Fr laborator, antibioticoterapia e
adevrat ghicitoare
prof. Matei Bal
7. 36
CMI = concentra[ia cea mai mic
de ABx care produce o inhibi[ie
vizibil a creterii microbului (i.e
turbiditate n medii lichide sau colonii pe plcile cu
mediu de cultur), n condi[ii standard.
CMB = cea mai mic concen-
tra[ie de ABx care omoar 99,9% dintr-un inoculum
ini[ial ntr-un interval de timp. Practic, din eprubeta cu
dilu[ia care a inhibat creterea, se fac n continuare
nsmn[ri pe medii de cultur solide, urmrindu-
se concentra[ia la care nu se mai dezvolt nici o
colonie vizibil.
(apud pathmicro.med.sc.edu/mayer/antibiot)
A = nr de colonii > cu 0,01% din numrul ob[inut
cu inoculul ini[ial (Martor)
B = nr de colonii < cu 0,01% din numrul ob[inut
cu inoculul ini[ial (Martor)
C, D = fr colonii
Dac nu a fost posibil izolarea microbului, deci nici
realizarea antibiogramei, medicul apeleaz la statistica
bacteriologic, aplicnd toate cunostiintele, dobndite prin lecturi
si experient proprie, legate de germenul cel mai probabil implicat
n producerea unei infectii cu o anume localizare si de
antibioticele la care este mai frecvent sensibil.
Monitorizarea tratamentului antimicrobian
CMI, CMB
Puterea bactericid a serului apreciaz capacitatea
distructiv a serului bolnavului tratat cu ABx asupra microbului
care i-a provocat boala. Rezultatul este exprimat prin dilutia
cea mai mare cu care se obtine efectul urmrit.
Practic, dilutii din serul bolnavului sunt incubate cu o
cantitate standard de microbi.
Capacitatea inhibitorie (bacteriostatic) a serului
(CMB) este exprimat prin dilutia cea mai mare n care se
evidentiaz un efect inhibitor vizibil al cresterii bacteriene.
Capacitatea bactericid (letal) a serului (CMI) este
exprimat de dilutia cea mai mare care are efect letal, cu alte
cuvinte dilutia care reduce cu 99,9% sau mai mult numrul
microorganismelor viabile.
Capacitatea bactericid poate fi determinat si n alte
lichide ale organismului (LCR, urin, lichid sinovial) .
Determinarea puterii bactericide a serului este
recomandat n endocardite, osteomielite, infectii la gazde cu
aprare modificat.
Monitorizarea nivelului de antibiotic permite
evaluarea corectitudinii dozei si cii de administrare alese si
evitarea toxicittii. Se folosesc metode biologice, imunologice si
cromatografice. Este indicat n cazul tratamentelor cu ABx cu
index terapeutic redus.
Alte probleme ale antibioticoterapiei
Antibioticoterapia n situaii speciale
La gravid alegerea tratamentului cu ABx trebuie s
tin cont de particularittile legate de sarcin, de toxicitatea ABx
si de capacitatea lor de traversare a placentei, cu riscul aparitiei
unor efecte teratogene.
n primul trimestru nu se administreaz sau se evit ABx
care pot interfera cu embriogeneza: aminoglicozidele,
polimixinele, rifampicina, cotrimoxazolul, chinolonele,
metronidazolul.
n urmtoarele dou trimestre (II si III) nu se folosesc
n continuare aminoglicozidele, polimixinele, cotrimoxazolul,
tetraciclinele, metronidazolul, pirimetamina.
n plus, perinatal se contraindic cloramfenicolul si
sulfamidele.
La femeia care alpteaz, n principiu se pot administra
toate ABx care sunt permise noului-nscut si sugarului. n
practic, se evit: cloramfenicolul, fluorochinolonele, imidazolii,
sulfamidele.
n caz de nevoie, se pot folosi tetraciclinele, deoarece
F 7. 32. Determinarea CMI i CMB.
n general, CMI i CMB sunt apropiate (diferen[
de 1-2 dilu[ii). Cnd raportul CMI/CMB este > 1/
32, microbii sunt considera[i tolerani (ex. unii
stafiloci i penicilina).
7. 37
efectele secundare nu apar gratie formrii de complexe cu calciul
din laptele matern.
La nou-nscut i la sugarul mic trebuie avute o serie
de particularitti legate de vrst: imaturitatea functiei renale,
rata de filtrare glomerular mai redus, capacitatea de resorbtie
intestinal mai mare fat de adult, imaturitatea unor sisteme
enzimatice care intervin n metabolizarea ABx (ex. glicu-
ronoconjugarea hepatic) etc.
Reguli generale de administrare: indicatii stricte,
alegerea unor ABx fr contraindicatie de vrst, doze calculate
dup formulele pediatrice (pe kilocorp sau pe suprafat
corporal), preparate pediatrice etc.
La bolnavii cu insuficien renal administrarea de
ABx se supune la dou reguli de baz:
- modificarea schemelor terapeutice si corectarea lor
(reducerea dozei, cresterea intervalului dintre administrri);
- monitorizare cu mijloacele laboratorului clinic (nivel
de ABx n snge, evaluarea gradului de insuficient renal).
n infectiile aprute la un bolnav cu insuficient renal
(sau care dezvolt insuficient renal n contextul bolii
infectioase) se pot administra n regim normal: penicilina G,
penicilinele de semisintez, majoritatea cefalosporinelor,
lincosamidele, eritromicina, cotrimoxazolul.
Sunt nerecomandate: tetraciclinele, sulfamidele,
cloramfenicolul, rifampicina.
Aminoglicozidele si polipeptidele, care sunt nefrotoxice
puternice, n situatia cnd sunt absolut necesare bolnavului (nu
exist alternativ) vor fi administrate dup ajustarea schemei
(reducerea dozei sau cresterea intervalului ntre administrri)
si se monitorizeaz atent.
Asocierile de antibiotice
n practica infectologic se prefer monoterapia cu
antibiotice. Exist ns situatii n care sunt recomandate asocierile
de ABx, scopurile fiind:
- evitarea aparitiei de microbi rezistenti la locul infectiei;
- obtinerea unui efect bactericid puternic;
Antibiotice care se pot administra la gravid:
- penicilina G i toate penicilinele de
semisintez (mai pu[in ticarcilina, care este
teratogen)
- cefalosporinele
- lincomicina i streptogramine
- macrolide (mai pu[in claritromicina)
F 7. 33 Efectul sinergic al unei asocieri de
antibiotice. Ex.: activitatea bactericid a asocierii
ciprofloxacin cu cefpodoxim () asupra S.
marcescens (exprimat n log CFU/mL) este evident
peste suma efectelor celor dou antibiotice
administrate separat
(A ciprofloxaxina, cefpodoxim)
(dup Otsuki, N., Nishino, T. - The synergic effects of
quinolones and oral cephem antibiotics on Serratia
marcescens J Antimicrob Chemother 1996, 38, 771-76)
F 7.34. Efectul antagonic al unei asocieri
de antibiotice: asocierea penicilin cu amikacin a
produs un efect antagonic fa[ de o tulpin de
Streptococcus faecalis productor de
aminoglicozid 3fosfataz.
(dup Thauvin, C. et al - Antagonistic effect of penicillin-
amikacin combinations against ente-rococci Antimicrob
Agents Chemother. 1985, 28, 1, 7883)
7. 38
- si/sau lrgirea spectrului antimicrobian.
Asocierile dintre dou antibiotice pot avea afecte diferite :
aditive, sinergice, antagoniste.(v T 7.8., F 7.33-35). Este firesc,
ca n practica antibioticoterapiei, cel vizat s fie efectul sinergic,
n vreme ce antagonismul trebuie exclus cu orice pret.
Situatii n care se accept administarea de asocieri de
antibiotice:
a. Septicemii sau alte infectii severe cu etiologie
necunoscut si la bolnavul cu neutropenie febril (pentru actiune,
care s cuprind microbi gram-pozitivi si negativi, si cu speranta
obtinerii unui sinergism pe bacilii gram-negativi).
b. Infectii n care sunt implicate mai multe tipuri de microbi
cu sensibilitate diferit la ABx; ex. n tratamentul abceselor
intraabdominale sunt incluse aminoglicozide (pentru a acoperi
microbii aerobi gram-negativi) si clindamicina (pentru a acoperi
B. fragilis si alti anaerobi), la care unii autori asociaz si
penicilina (actioneaz sinergic cu gentamicina pe enterococi);
noile ABx cu spectru ultralarg au redus din continutul acestei
recomandri.
c. Infectii monoetiologice extrem de severe sau la gazde
cu aprare modificat (pentru asigurarea siner-gismului).
d. n micobacterioze; n cazul infectiilor cu Brucella,
Seratia, Citrobacter si utilizarea de beta-lactamine; infectii cu
Pseudomonas sp si beta-lactamine sau fluorochinolone;
enterobacterii rezistente la ac. nalidixic si fluorichinolone; S.
aurerus si rifampicina, fluorochinolone, ac. fusidic (n toate,
scopul asocierii este limitarea sau prevenirea aparitiei de tulpini
rezistente). .
Alegerea antibioticelor pentru asociere se face pe baza
si respectnd criteriile folosite n cazul monoterapiei, la care se
adaug cteva principii de asociere:
-se asociaz ABx bactericide, cu efect sinergic sau, cel
putin, aditiv, n nici un caz nu se folosesc ABx antagoniste;
- n cazul infectiilor nosocomiale, se tine cont de modelul
particular de sensibilitate a germenilor implicati n aceste situatii;
- nu se asociaz ABx cu toxicitate similar (ex.
aminoglicozide ntre ele);
- nu se asociaz ntre ele ABx cu spectru larg.
Asocieri de ABx bactericide mai frecvent folosite:
- penicilin si gentamicin, sinergice n special pe
streptococi viridans si enterococi;
F 7.35. Efectul indiferent/aditiv al asocierii de
antibiotice : combinarea antibioticului A cu B nu
produce nici un efect.
Tip de efect Semnificaie Formula mnemo
Aditiv
Efectul total este egal cu suma
efectelor celor dou antibiotice
utilizate separat
1 + 1 = 2
Sinergic
Efectul total este superior sumei
utilizate separat
1 + 1 > 2
Antagonist
Efectul total este inferior sumei
utilizate separat
1 + 1 < 2

T 7.8. Semnifica[ia efectelor asocierii de
antibiotice
(dup Moellering, R.C. Jr. - Use and abuse of
antibiotic combinations. R I Med J. 1972, 55, 341)
7. 39
- ticarcilina/piperacilina si aminoglicozide, sinergice pe
bacili gram-negativi, n special P. aeruginosa;
- vancomicina cu CFS III n meningitele cu pneu-mococi
posibil rezistenti la beta-lactamine.
Alte asocieri de ABx:
- trimetoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol) combinatie
sinergic pe numerosi microbi gram-pozitivi si negativi;
- acid clavulanic si amoxicilina sau ticarcilina;
- sulbactam-amoxicilina
- imipenem/cilastatin - se previne inactivarea renal
a imipenemului.
Dezavantajele pe care le prezint asocierile de
antibiotice:
- Cresterea riscului de hipersensibilizare si/sau a
toxicittii
- Cresterea riscului de colonizare cu microbi rezistenti
la tratamentul aplicat
- Riscul potential alaparitiei antagonismului
- Cresterea costurilor
- Fals sentiment de securitate (oricum, nicio combinatie
nu poate acoperi toti microbii posibil implicati ntr-o infectie, n
schimb poate produce complicatii serioase!)
In concluzie, indicatiile folosirii de asocieri de ABx sunt
limitate la cteva situatii clinice, eficienta lor fiind dovedit n
primul rnd n infectiile ca bacili gram-negativi si n infectiile la
gazde cu aprare modificat sever. Mai mult, noile beta-
lactamine, cnd sunt asociate, pot interactiona n diverse moduri,
producnd fie sinergism, fie antagonism, de aceea trebuie bine
analizate.
Profilaxia cu antibiotice
Profilaxia cu ABx este unul din domeniile n care se
comit cele mai mari abuzuri, desi, prin experienta acumulat de-
a lungul timpului, s-au putut formula o serie de principii, care
respectate cu strictete ar limita acest exces duntor.
Principiile profilaxiei cu antibiotice:
- Profilaxia este indicat fat de un singur agent patogen,
care produce o boal specific transmisibil;
T 7.9. Situa[ii n care se recomand
profilaxia cu antibiotice
Profilaxie nainte de expunere la un agent
patogen
Profilaxie nainte de expunere la un agent
patogen
Prevenirea infec[iilor postoperatorii
*)
Expunere probabil, dar nu dovedit (potenial)
Px cu risc de endocardit supui unei proceduri
stomatologice cu risc de bacteriemie
Contac[i cu meningit cerebro-spinal epidemic
(meningococ)
Transplant Contac[i cu holer, tusa convulsiv, scarlatin
Splenectomie Contact sexual cu risc (preven[ie BTS)
Arsuri grave Gonococia ocular la nou-nscut
Bolnavi cu neutropenie Plgi mucate de animale
Malaria (zone endemice) Expunere dovedit, actual
Tuberculoza (primo-infec[ie)
HIV (profesional)
Colonizare cu MRSA la pacien[i cu risc
*) Interven[ii din clasele Altemeier I (interven[ii
prelungite cu risc de infec[ie postoperatorie rar dar
grav) i II (toate) (clasele III i IV presupun
administrare curativ)
Hemodializ
Cartea din mnec de la pg. 7.21
7. 40
Agent biologic Prima opiune A doua
opiune
Durata
Bacillus anthracis Ciprofloxacina Doxiciclina Ini[ial 3 zile + 57 zile
(completare pn la 60 de zile)
Brucella sp Doxiciclina plus
Rifampicina
Cotrimoxazol 3 sptmni
Burkholderia pseudomallei
sau mallei
Doxiciclina Cotrimoxazol 7 zile
Coxiella burnettii (Febra Q) Doxiciclina Cotrimoxazol 7 zile
Yersinia pestis (Pesta) Ciprofloxacina Doxiciclina Ini[ial 3 zile + 4 zile
(completare pn la 7 zile)
Francisella tularensis
(Tularemia)
Ciprofloxacina Doxiciclina Ini[ial 3 zile + 11zile
(completare pn la 14 zile)
B. botulinic Tratament cu ser antibotulinic Nu se recomand profilaxie cu
antibiotice.
T 7.10. Profilaxia cu antibiotice n expuneri
infec[ioase prin bioterorism
- Se practic numai n conditiile unui contact infectant
sigur (sau probabil n cazul unor microbi cu virulent marcat);
- Se face cu ABx cu spectru ct mai ngust, administrate
pe durate scurte, dar n doze si la intervale similare celor folosite
n caz de boal;
- Profilaxia este, n primul rnd, o msur individual
de prevenire a mbolnvirii;
- Instituirea profilaxiei cu ABx nu nlocuieste msurile
de asepsie si antisepsie.
n legtur cu profilaxia, mai trebuie mentionat c
administrarea de ABx n virozele respiratorii, n ideea prevenirii
suprainfectiilor bacteriene, este iluzorie si duntoare. La fel
este si n cazul intervetilor chirugicale aseptice, n corticoterapia
de scurt durat, diareea cltorilor, peritonita bacterian
spontan la bolnavii cu ciroz hepatic si ascit (norfloxacina ar
putea diminua riscul de peritonit si bacteriemie, dar exist un
risc major de infectie stafilocic sever, precum si risc de
dezvoltare a rezistentei).
n chirurgie, antibioticoprofilaxia presupune utilizarea de
ABx cu semiviat lung, spectru de activitate adecvat, efect
secundare minime si o bun concentratie la nivelul plgii
operatorii. Se initiaz nainte de incizie si se limiteaz la durata
interventiei, cel mult 24 de ore dup ncheierea acesteia.
n cazul bolilor transmisibile, beneficiaz de profilaxie
cu ABx un numr redus: difteria, scarlatina si anginele cu
streptococ beta-hemolitic grup A, tusea convulsiv, tuberculoza,
pneumonia cu P. jirovecii, toxoplasmoza (la gazde cu aprare
deficitar), meningita meningococic, febra tifoid, holera,
diareea cltorilor, tifosul exantematic, malaria, tetanosul, unele
boli venerice. Profilaxia cu antiretrovirale este recomandat n
postexpunere profesional la HIV (v. capitolul 13).
n cazul expunerilor la atacuri bioteroriste, deoarece
majoritatea agentilor biologici potential utilizabili este sensibil
la ciprofloxacin si/sau doxaciclina, specialistii le recomand (v.
T 7.10. ) pentru perioade de timp variabile (primele 3 zile ar
urma s fie distribuite din rezerva de necesitate, urmtoarele
prin prescriere la nivelul cabinetelor de boli infectioase)
Formula Cockroft
permite calcularea clearence-ului creatininei n
func[ie de vrst, greutate i creatinina seric:
Cl Cr = [140-vrsta[ani] ] x Gr. (kg) x R /Cr (umol/L)
R = 1,23 la brba[i
R = 1,04 la femei
7. 41
Erori frecvente n folosirea antibioticelor
1. Lipsa diagnosticului clinic: antibioticoterapie de
rutin, justificat de febr, tratamente la ntmplare etc.
2. Nefolosirea sau interpretarea greit a datelor
de laborator (lipsa cunostintelor fundamentale de bacteriologie,
instituirea tratamentului nainte de recoltarea tuturor produselor
patologice necesare diagnosticului etiologic de laborator,
ignorarea unor investigatii elementare, interpretarea eronat/
supra- sau subevaluarea rezultatelor de laborator, inclusiv a
antibiogramei)
3. Indicaii nejustificate (ex. boli febrile nein-fectioase,
boli infectioase virale sau bacteriene usoare, autolimitate, la
persoane cu aprare indemn, infectii localizate colectate, n
care drenajul chirurgical este esential)
4. Alegerea greit a antibioticului (necunoasterea
principiilor antibioticoterapiei, a mecanismelor patogenice ale bolii
infectioase, propriettilor farmacologice ale medicamentului, a
contraindicatiilor sale, asocieri inutile, inadecvate, antagoniste)
5. Greeli n conducerea tratamentului (doze, ritm,
durat inadecvate, schimbarea frecvent a antibioticelor,
continuarea tratamentului dup aparitia reactiilor adverse etc)
6. Utilizarea abuziv a antibioticelor n scop
profilactic (profilaxia infectiilor bacteriene ipotetice n virozele
respiratorii, profilaxia excesiv, de rutin n chirurgie, obstetric,
pediatrie etc)
7. Greeli n tehnica de administrare (ci gresite de
administrare, nerespectarea indicatiilor de dizolvare, lipsa de
pregtire profesional a personalului, nerespectarea asepsiei
etc).
Eecul terapeutic
Eficienta unui tratament antimicrobian se judec prin
amendarea rapid a simptomatologiei clinice, sterilizarea
produselor patologice, normalizarea parametrilor biologici
(leucocitoza, proteina C reactiv, VSE, procalcitonina),
ameliorarea/disparitia modificrilor imagistice.
Esecul poate fi de cauz microbiologic, farma-cologic,
legat de gazd sau de furnizorii de tratamente (medici, nurse) :
1. Cauze legate de agentul infecios cauzal (esec
microbiologic): rezistenta microbului la tratamentul aplicat,
natural sau dezvoltat pe parcurs (n fapt, este adesea legat
de erori decizionale sau de lipsa unei monitorizri adecvate);
suprainfectii cu microbi rezistenti, selectati adesea, sub presiunea
antibioticoterapiei din propria flor endogen (e.g. ntr-o infectie
urinar, se obtine eradicarea E. coli cauzale folosind o
sulfonamid, dar se selectioneaz o Klebsiella rezistent
preexistent); efectul unui inoculum mare, care poate produce
cresterea CMI, iar, practic, n focarul infectios, se obtin doar
niveluri subinhitorii de antibiotic; infectii cu microbi cu un
metabolism lent, care pot supravietui perioade lungi de timp n
focare greu accesibile ABx.
12 pai pentru oprire a extinderii rezisten[elor
microbiene n mediul spitalicesc
Pasul 1 - Vaccinare
- administrarea, la externare, pacien[ilor
cu risc a vaccinurilor antigripal i anti-
pneumococic
- revaccinarea antigripal anual
Pasul 2 - Controlul cateterelor
- aplicarea cateterelor numai n situa[ii de
strict necesitate
- folosirea corect a cateterelor
- utilizarea de protocoale adecvate de
inser[ie i ngrijire a cateterelor
- ndeprtarea cateterelor imediat ce nu
mai sunt necesare
I. Prevenirea infeciei
II. Diagnostic corect i tratament
eficient
Pasul 3 - intirea agentului etiologic
- culturi adecvate din produsele biologice
i patologice
- tratament empiric [intind etiologia cea
mai probabil i bazat pe studiile locale
de sensibilitate microbian
- tratament [intit pe microbul izolat bazat
pe fenotipul su de sensibilitate
Pasul 4 - Acces la consult de specia-
litate
- consultarea expertului infec[ionist i a
microbiologului clinician n cazul oricrei
infec[ii serioase
- dup CDC:
Campaign to prevent antimicrobial
resistance in health care settings
- accesibil la:
www.cdc.gov/drugresistance/healthcare/)
(continu pg. 7.42)
7. 42

III. Utilizarea corect a antibioticelor

IV. Controlul transmiterii microbilor

Pasul 11 - Oprirea circulaiei
microbilor
- folosirea msurilor standard de preve-
nire a transmiterii
- manipulara corect a produselor fiziolo-
gice i patologice
- conlucrare cu epidemiologul, ori de cte
ori e cazul.
Pasul 12 - ntreruperea lanului
transmiterii
-izolarea la domiciliu a cadrelor medicale
cu infec[ii acute
- igiena corect a minilor personalului
- exemplu personal

2. Cauze legate de gazd : mecanismele de aprare
deficitare predispun la infectii deosebit de severe, adesea cu
microbi intracelulari normal eradicati ntr-un context defensiv
normal, la infectii multiple si la suprainfectii, endo- sau exogene;
deficite de absorbtie, difuziune si metabolizare datorit unor
procese patologice subiacente sau lipsa de aderent a bolnavului,
ambele situatii conducnd la niveluri suboptime de ABx.
3. Cauze legate de antibiotic (esec farmacologic):
necunoasterea/aprecierea gresit a propriettilor farmacologice
(ex. administrri la intervale prea mari a unui ABx cu efect
dependent de timp); ptrunderea defectuoas a ABx la locul
infectiei, situat n compartimente greu accesibile, intracelular
sau organizat n focare purulente nchise (unde apar conditii
inhibitorii pentru antibiotic); inactivarea in situ prin factori de
mediu inactivatori sau produsi microbieni, de tipul beta-
lactamazelor.
4. Alte cauze (false esecuri, esecuri iatrogene): potential
toate erorile de terapie incluznd diagnosticul incorect, ignorarea
comorbidittilor subiacente, graba nejustificat n schimbarea
tratamentului (sunt necesare adesea 5-7 zile pentru a obtine
rezultate vizibile), reactii adverse interpretate ca persistenta
infectiei s.a.
Medicaia antiviral
Dup aproape 5 decenii de la introducerea n clinic a
primului chimioterapic antiviral (Prusoff, 1959, 5-iodo-20-
deoxiuridina; idoxuridina), aceast medicatie a ajuns n situatia
de a avea o pozitie bine stabilit n terapia si profilaxia multor
boli infectioase virale: sunt disponibile cca 40 de molecule utilizate
n infectii cu herpesvirusuri, retrovirusuri, orthomyxovirusuri,
virusuri hepatitice B si C.
Numeroase molecule se afl n studiu, dar din pcate
multe antivirale active in vitro s-au dovedit inutile in vivo. Un
antiviral ideal ar trebui s interfereze cu o functie specific viral
(functie unic pentru virus sau o functie similar a celulei gazd
dar putin susceptibil la actiunea chimioterapicului) sau s
interfereze cu o functie celular prin care se blocheaz replicarea
viral (cu afectarea exclusiv a celulelor infectate). Mai mult,
chimioterapicul antiviral ar trebui s fie hidrosolubil, stabil n
circulatia sanguin, usor de preluat de celulele tint, dar s nu
fie toxic, carcinogenetic, alergizant, mutagen, teratogen.
Toxicitatea oricrui antiviral ar trebui acceptat dac nu exist
alt alternativ, iar prognosticul infectiei virale este extrem de
sever (ex. rabia, practic mortal cu medicatia actual).
Medicatia antiviral se afl n plin expansiune, ca
utilizare si productie, elaborndu-se permanent substante
capabile s intervin la diverse niveluri ale procesului infectios
viral (F 7. 37.):
adsorbtie-atasare - polianioni, molecule CD4
solubile, enfuvirtid;
penetrare-dezvelire - amantadina, rimantadina;
sinteza viral:
- replicare- idoxuridina, trifluorotimidina;
- inhibitia ADN polimerazei virale- Ara A, Ara AMP,
7. 43
ac. fosfonoacetic, emtricitabina;
- inhibitia unor enzime specifice:
- timidinkinaza - acyclovir, bromo-vinil-
deoxuridina
- reverstranscriptaza- azidotimidina, DDI,
DDC, stavudina, lamivudina, efavirenz...
- proteaza: saquinavir, ritonavir, indinavir,
nelfinavir, amprenavir, atazanavir...
- neuraminidaza - oseltamivir, zanamivir
- inhibitia sintezei proteice virale- metisazona
asamblarea si eliberarea virionilor maturi- interferonii,
2-deoxi- D-glucoza.
Principalele produse antivirale
Acyclovirul, convertit de timidinkinaza viral n
monofosfat activ, care la rndul su, la nivel intracelular, este
trifosfatat, actioneaz n cele din urm ca un inhibitor competitiv
al ADN polimerazei virale.
Este activ n primul rnd pe VHS-1, VHS-2, mai putin
pe VV-Z (sunt necesare doze foarte mari), EBV (reduce
portajul); activitate minim pe CMV.
Este indicat n: infectii herpetice, episodul initial sau n
recurente, la pacienti cu aprare modificat; encefalita cu VHS;
herpes zoster (pacienti imunocompromisi), varicela forme severe
(n primele 48 de ore de la aparitia exantemului); episoadele
initiale de herpes genital (imunocompetenti); herpes labial
(aplicatii locale, eficient ndoielnic).
n infectiile usoare/medii cu VHS se administreaz 200
mg x 5/zi sau 400 mg x 3/zi, po; n profilaxia sau supresia
infectiilor genitale produse de VHS, cu peste 6 episoade/an -
400 mg x 2/zi, 10 zile.
n infectii severe: 5 mg/kg x 3/zi, la 8 ore, iv. n formele
cutanate extinse, VHS/VV-Z visceral sau encefalit: 10 mg/kg
x 3/zi, la 8 ore, iv. Herpes zoster - oral, 800 mg x 5/zi, po, 5 zile
(de preferat valcyclovirul).
Reactii adverse: flebit si iritatie local,
disfunctie renal, cresterea enzimelor hepatice,
neurotoxice (delir, tremor, modificri eeg).
Amantadina - interfereaz cu primele etape
replicative ale virusului gripal A; inhib functionarea
canalelor de ioni ale proteinei M2. Spectru de actiune:
virusul gripal A. Se utilizeaz numai n situatiile cu
confirmare epidemiologic de grip cu o tulpin A
sensibil.
Se administreaz profilactic n epidemiile de
grip A (100 mg x 2/zi, 10 zile dup expunere sau 2-4
sptmni dup vaccinare); eficient 70-90%.
Folosit n primele 24-48 de ore de la nceputul
gripei A (100 mg x 2/zi, la 12 ore, 5 zile), reduce febra
si atenueaz simptomele la cca. 50% din bolnavi.
Este recomandat, profilactic si terapeutic, la persoanele
apartinnd grupelor cu risc crescut de forme severe, complicate
de grip.
Alte indicatii: parkinsonism.
Cidofovir - convertit intracelular, de ctre enzimele
gazdei, n forma difosfat, care inhib ADN-polimeraza viral.
F 7.36. Medica[ia antivial este n continu
expansiune, dar aplica[iile practice rmn nc
reduse comparativ cu ponderea infec[iilor virale.
Din pcate, i nu rareori, unii medici i
bolnavi o nlocuiesc, profund eronat, inutil i
costisitor, cu antibiotice!
F 7. 37. |intele vizate de medica[ia antiviral
7. 44
Este activ pe VHS-1, VHS-2, VV-Z, VEB, CMV, unele
poxvirusuri; posibil unele adenovirusuri. Indicatii: corioretinita
cu CMV. Nefrotoxicitatea (proteinurie, azotemie, disfunctie
tubular proximal), legat de doz, este frecvent.
Entecavir - analog nucleozidic guanosinic, care inhib
specific polimeraza VHB. Nu are activitate pe HIV (se poate
administra la bolnavii cu coinfectie HIV-VHB, care nu impun
nc initierea tratamentului antiretroviral). Indicatii: hepatita
cronic cu VHB activ (replicare viral activ, enzime hepatice
crescute sau modificri histopatologice).
Famciclovirul este convertit n penciclovir, un analog
guanozinic, care n celulele infectate este transformat n trifosfat,
cu actiune inhibitorie a sintezei de ADN polimeraz viral. Activ
pe VHS 1 si 2, VV-Z si VHB, este indicat n: herpesul genital
recurent (supresie si tratament), herpes zoster (tratament la
gazde cu aprare indemn), herpes labial (tratament). Bine
tolerat, n general.
Formivirsen , un oligonucleotid antisens, care inhib
CMV prin legare de mARN-ul care transcrie unitatea timpurie-
imediat a virusului. Indicat n retinita CMV, sub form de injectii
intravitroase.
Ganciclovirul este o guanozin convertit intracelular
n trifosfat, care inhib ADN polimeraza viral. Este activ pe
CMV, VHS-1, HSV-2, HHV-8, virusul B. Indicatii majore:
tratamentul si profilaxia retinitei cu CMV, profilaxia bolii
citomegalice, ntlnite mai ales la bolnavii cu SIDA sau cu alte
imunodepresii. n infectiile cu virus B, cu sau fr sim-
ptomatologie neurologic, se recomand ganciclovir 5 mg/kg x
2/zi, iv. Efecte adverse: neutropenie si trombocitopenie,
reversibile.
Interferon ( Intron A - Interferon alfa-2b; Rebif-
Interferon beta -1a, Roferon A -Interferon alfa - 2a) - citokin
glicoproteic (mesager intracelular) cu activitate complex:
imunomodulatoare, antineoplazic si antiviral, dup legarea si
formarea de ARN celular nou si proteine efectoare; acestea
mediaz efectul antiviral fat de VHB, VHC, papilomavirusul
uman. Indicatii (FDA): interferon 2a n hepatita viral cronic
C, leucemia mielogen cronic; interferon 2b: hepatita viral
cronic C, hepatita viral cronic B, condyloma acuminata. Se
administreaz, n hepatite, 3 milioane u. x 3 /sptmn (n VHC
n asociere cu ribavirin); 30-35 milioane u./sptmn n VHB;
30-36 milioane u. x 3-7/sptmn n sarcomul Kaposi; 1 milion
u. intralezional x 3/sptmn n condyloma acuminata.
Reactii adverse frecvente: simptome tip grip, depresie,
tulburri gastrointestinale; ocazional: supresie medular, tulburri
neuropsihice (psihoz, confuzie, anxietate), eruptii cutanate,
hepatit (la doze mari), alopecie.
Peginterferon-alfa (Peg-Intron - Peginterferon alfa-
2b; Pegasys - Peginterferon alfa-2a), pe lng efecte
imunomodulante, are capacitatea de a inhiba replicarea virusului
n celulele infectate. Recomandri (FDA) pentru peg-interferon
alpha-2b: tratamentul hepatitei cronice C la pacienti netratati
anterior cu interferon alfa; peg-interferon alpha-2a monoterapie
sau n asociere cu ribavirina pentru hepatita cronic C
Dorin[a de a consuma medicamente
este probabil cea mai important deosebire dintre
om i animale.
Sir William Osler
(1849 - 1919)
F 7.38. Automedica[ia este o cauz important de
eec terapeutic i rspndire a rezisten[elor
microbiene
4
(Philpott, J. The Science Creative Quarterly,
scq.ubc.ca)
F 7.39. Utilizarea nejustificat, abuziv adesea, a
ABx n sntate, zootehnie, agricultur,
piscicultur constituie o cauz important de
diseminare a rezisten[elor microbiene
7. 45
compensat si fr tratamente anterioare cu alfa- interferon;
coinfectia VHC-HIV (cu ribavirina). Eficient si n tratamentul
hepatitei cronice B AgHBe-pozitiv. n monoterapie, Peg-intron
se administreaz 1 mcg/kg sptmnal sau 1,5 mcg/kg
sptmnal cu ribavirina. Reactii adverse comune: sim-
ptomatologie tip gripal, cefalee, somnolent, cefalee, oboaseal,
febr, depresie (30%), insomnie, alopecie.
Oseltamivirul inhib neuraminidaza virusului gripal, cu
efecte asupra agregrii si eliberrii virionilor din celula infectat.
Indicat n tratamentul gripei cu virus A si B, dup vrsta de 1 an
(75 mg x 2/zi, la 12h, 5 zile; tratamentul trebuie initiat n primele
2 zile de la debutul simptomatologiei); preventia gripei dup vrsta
de 1 an (75 mg/zi, po, cel putin 7 zile de la ultimul contact apropiat
sau 6 sptmni n epidemii; eficient > 80%).
Penciclovir analog nucleosidic guaninic transfor -
mat n celulele infectate n trifosfat. Activitate inhibitorie asupra
ADN polimerazei virale. Spectru de activitate: VHS-1, VHS-2,
VV-Z. Indicatii: herpes labial, aplicatii locale.
Vidarabina este folosit n keratoconjunctivita si
encefalita herpetic (inferioar ns acyclovirului), herpesul
zoster la gazde cu aprare deficitar, herpesul neonatal (15 mg/
kg/zi, 10 zile, n perfuzie continu, 12-24 de ore).
Rimantadina, analog al amantadinei, este folosit n
profilaxia si tratamentul infectiilor cu virus gripal A. Are efecte
adverse mai reduse dect amantadina.
Ioddeoxiuridina (IDU) are indicatii n kerato-
conjunctivita herpetic, sub form de aplicatii locale.
Ribavirina (Copegus, Rebetol, Ribasphere, Virazole;
Rebetron - Ribavirin + Interferon alfa-2b) este un analog
nucleozidic sintetic, cu spectru antiviral larg, activ in vitro pe
numeroase virusuri ARN si ADN. Spectrul de activitate include:
virusurile gripale A si B, v. paragripale, unele arenavirusuri,
bunyavirusuri, VHC. Se utilizeaz n infectia cu v. sincitial
respirator (RSV), inclusiv n bronsiolit si pneumonie, n aerosoli;
n hepatita cronic C (n asociere cu alfa-interferon sau peg-
interferon alfa-2a) 600 mg x 2/zi, po ( >75kg). Ribavirina a fost
utilizat (aplicare controversat) n SARS (Hong Kong) sub
form oral (1200 mg x3/zi, la 8 ore) sau 8mg/kg x 3/zi, la 8 ore,
iv. Reactii adverse serioase: anemie hemolitic dependent de
doz.
Rimantadina interfereaz cu primele etape ale
replicrii (dezvelirea virusului) si cu functionarea proteineie M2
ale virusului gripal A. Utilizat (n epidemii confirmate) att n
profilaxia (100 mg x 2/zi, po), ct si n tratamentul (initiat n
primele 48 de ore de la debutul simptomatologiei) gripei A ( (100
mg x 2/zi, po, 7 zile). Doza se reduce n suferinta hepatic sever,
insuficienta renal si la vrstnici.
Trifluridina este un analog timidinic fluorinat care
inhib ADN polimeraza specific necesar incorporrii timidinei
n ADN-ul viral, fr de care formarea acidului nucleic viral
esueaz. Indicat n tratamentul keratitei si keratoconjunctivitei
herpetice, inclusiv cazurile fr rspuns sau hipersensibilizare
la idoxuridin sau vidarabin. Se fac aplicatii locale de mai
multe ori pe zi.
Crei familii de ABx i apar[ine
levofloxacina, prin ce mecanism
ac[ioneaz i cu ce efect anti-
microbian?
Cartea din mnec
(Verific-te
ntorcnd cartea
la pg 9.56)
7. 46
F 7.40. Medicamentele antifungice vizeaz
blocarea sintezei unor costituien[i esen[ali ai
peretelui membranei celulare, precum i
replicarea ADN-lui fungului.
Valacyclovir-ul este clivat enzimatic n acyclovir, care
dup fosforilri intracelulare repetate, inhib competitiv ADN
polimeraza viral. Spectru de activitate: VHS-1, VHS-2; moderat
activ pe VV-Z, EBV si modest pe CMV. Indicatii: herpes genital,
tratament si supresie la adultul imunocompetent; formele
recidivante la persoanele infectate cu HIV; herpes zoster la
adultul imunocompetent.
Se administreaz, n herpes zoster: 1000 mg x 3/zi, po;
VHS primul episod: 1 g x 2/zi, po, 7-10 zile; VHS recidivant: 500
mg x 2/zi, po; VHS supresie: 500 mg x 1 -2/zi; herpes labial: 2
g x 2/zi, po, 1 zi. Bine tolerat.
Valganciclovir - un ganciclovir cu biodisponibilitate
mbunttit. Spectru de activitate: CMV, VHS-1, VHS-2, VHH-
8. Se foloseste n profilaxia bolii citomegalice la recipientii de
transplant de organ CMV negativi (D+/R-).
Zanamivir - inhib neuraminidaza virusului gripal, cu
alterarea agregrii si eliberrii virionilor din celula infectat. Activ
pe virusurile gripale umane A si B, precum si pe cel aviar H5N1.
Se administreaz la pacienti cu vrsta peste 7 ani, n primele 2
zile de la debutul simptomatologiei, sub form de inhalatii. n
profilaxia gripei A/B la pacienti > 5 ani, se administreaz 2
inhalatii/zi (eficient peste 80%).
Medicaia antifungic
Antifungicele disponibile n prezent au ca tinte:
integritatea membranei celulare (polienele), sinteza ergosterolului
(azolii, alilaminele), sinteza ADN (analogi pirimidinici) si
integritatea peretelui celular (echino-candine) - v. F 7.39. Multe
produse ns au un mecanisme de actiune pleotrope care pot
inhiba si alte elemente importante n homeostazia fungilor (ex.
azolii inhib numeroase alte enzime CYP-dependente sau
amfotericina B actioneaz si asupra functiei mitocondriale).
I. Poliene antimicotice
Polienele antifungice (PAF) sunt molecule circulare
amfoterice (i.e. formate dintr-o regiune hidrofob si una
hidrofil). PAF se leag de sterolii din membrane celular (n
principal de ergosterol), producnd scurgerea continutului
hidrofilic si moartea celulei. Celulele animale care contin
colesterol n locul ergosterolului sunt mai putin susceptibile.
Reprezentanti: amfotericina B, natamycina, rimocidina.
Amfotericina B
Exist mai multe forme de prezentare (amphotericin B,
complex cholesteryl sulfat, complex lipidic, formulare
liposomal, F 7.40), care nu difer ca spectru de activitate, ci
doar ca tolerabilitate.
Mecanism de aciune: asocierea cu ergosterolul
membranei celulare fungice duce la formarea de pori prin care
se scurge K+, contribuind, alturi de alte evenimente
intracelulare, la moartea microorganismului.
Elemente de PK: biodisponibilitate 100% dup
administrarea intravenoas. T
50
n faza initial - 24 de ore, n
faza secundar - cca 2 sptmni; metabolizare renal; eliminare
7. 47
renal si biliar.
Reacii adverse comune: la 1-3 ore dup perfuzi, febr,
frisoane, hipotensiunea, greturi, vrsturi, dispnee, tahipnee
(secundare eliberrii de histamin si prostaglandine). Se trateaz
cu acetaminofen, petidin, difenhidramin si/sau hidrocortizon.
Majore: nefrotoxicitatea, care poate fi sever si/sau ireversibil;
hepatotoxicitatea pn la insuficient hepatic acut; aritmii
cardiace severe si insuficient cardiac; reactii cutanate severe.
Reactiile adverse sunt mai rar ntlnite dup preparatele
liposomale.
Numeroase interactiuni medicamentoase.
Spectru de activitate: Aspergillus sp. (A. fumigatus,
A. flavus), Candida sp. (C. albicans, C. krusei, C. lusitaniae,
C. parapsilosis, C. tropicalis), Cryptococcus neoformans,
Blastomyces dermatitidis.
Aplicaii clinice: n administrare iv, n infectiile fungice
sistemice severe la gazde cu aprare modificat: aspergiloz,
criptococoz, candidiaz, si n leishmanioza visceral. Utilizat
empiric la pacientii neutropenici febrili care nu rspund
tratamentului cu antibiotice (v. capitolul infectii la gazde cu
aprare deficitar). Preparatele orale se folosesc n stomatite
candidiazice.
Se administreaz amfotericin liposomal 1 mg/kg/zi -
3 mg/kg/zi (doze crescnde) la bolnavii neutropenici febrili si 3-
5 mg/kg/zi n infectiile fungice (doza maxim n aspergiloza
SNC).
NB. Toate preparatele liposomale sunt mult mai scumpe
dect dect forma simpl de amfotericin B.
II. Imidazoli i triazoli
Compusi organici aromatici heterociclici care inhib
demetilaza CYP450, enzim care converteste lanosterolul n
ergosterolul utilizat n sinteza peretelui celular al fungilor. Acesti
produsi blocheaz si sinteza de steroizi umani.
Reprezentani
Imidazoli: Miconazol, Ketoconazol , Clotrimazol,
Econazol , Isoconazol , Oxiconazol , Sertaconazol s.a.
Triazoli: fluconazol , itraconazol, posaconazol,
ravuconazol, voriconazol , s.a.
Ketoconazol
Antifungic lipofilic care realizeaz concentratii mari n
tesuturile grase si n exudatele purulente, dar cu penetrant
redus n LCR.
Spectru de activitate: Candida sp., Cryptococcus
neoformans , de asemenea pe fungi dimorfi: Histoplasma
capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis,
Sporothrix schenckii s.a..
Reacii adverse: digestive, hepatotoxicitate, gineco-
mastie, oligospermie.
Aplicaii clinice: alternativ de linia a doua pentru
tratamentul infectiilor cu fungi dimorfi. Nu se foloseste n
meningitele cu fungi sensibili datorit proastei penetrante n LCR.
Doza uzual la adult: 200-400 mg/zi po, n candidiaza
mucocutanat cronic. Doze mai mari (cu risc crescut de toxi-
Cartea din mnec de la pg 7.26
F 7. 41. Forma lipsomal a amfotericinei B are o
tolerabilitate mai bun, dar pstreaz acelai
spectru de activitate ca formularea clasic.
7. 48
toxicitate) n micozele endemice cu fungi dimorfi.
Fluconazol
Mecanism de aciune: fungistatic, dar si fungicid fat
de anumite specii n functie de concentratie.
Spectru de activitate: Blastomyces dermatitidis,
Candida sp. (exceptie C. krusei si C. glabrata) , Coccidioides
immitis , Cryptococcus neoformans , Epidermophyton sp.,
Histoplasma capsulatum , Microsporum sp., Trichophyton.
Elemente PK: dup administrare oral se absoarbe
aproape complet, practic neinfluentat de alimentatie. Concentratii
similare n plasm, saliv, sput, secretie vaginal, si mai mici n
tegument si urin. Eliminare predominant prin urin si transpiratie.
Reacii adverse i toxiciti: rash, fenomene
dispeptice digestive, oligurie, trombocitopenie, prelungirea inter-
valului QT cu aritmii cardiace severe, hepatotoxicitate,
Aplicaii clinice: tr atament de prim linie n:
coccidioidomicoz, criptococcoz, histoplasmoz, si n profilaxia
candidiazei la persoane cu aprare modificat.
Mai poate fi utilizat n tratamentul si profilaxia micozelor n care
alte antifungice sunt contraindicate sau au esuat, ntre care:
candidiaze cu specii sensibile, tinea corporis, tinea cruris , tinea
pedis, onicomicoz, meningita cripto-cocozic.
Doze variabile n functie de indicatie si pacient: 50-
600 mg/zi n infectii sistemice sau severe, chiar 800 mg/zi n
meningite.
Voriconazol
Triazol antifungic destinat infectiilor sistemice serioase,
ntlnite cu precdere la pacientii cu aprare modificat sever.
Proprieti PK: dup administrare oral, biodispo-
nibilitate aproape complet, ceea ce permite trecerea de pe
administrarea parenteral la cea oral. Metabolizat n citocromul
hepatic CYP450, prezint numeroase interactiuni medi-
camentoase si presupune ajustarea dozei n bolile hepatice usoare
si medii (nu si n cele renale). T50 dependent de doz.
Spectru de activitate in vitro: Aspergillus sp (A.
fumigatus, A.flavus, A. niger, A. terreus), Candida sp. (C.
albi cans, C. glabrata, C. krusei, C. parapsilosi s, C.
tropicalis), Scedosporium apiospermum si Fusarium sp.
Reacii adverse i toxice: tulburri (trectoare, fr
consecinte pe termen lung) de vedere - 1/3 din bolnavi;
modificarea testelor hepatice, fenomene dispeptice gastro-
intestinale, edeme periferice, cefalee.
Aplicaii clinice: aspergiloza invaziv la persoane cu
probleme de aprare (recipienti de transplant medular allogenic si
de organe solide), candidemia (rezultate similare Amfotericinei B)
si candidioza esofagian. A mai fost folosit cu rezulate bune la
pacientii neutropenici febrili fr rspuns la antibioticoterapia cu
spectru larg.
Doza n aspergiloz, candidemia la pacientii neutropenici si
n candidiozele tisulare profunde este de 6 mg/kg la 12 ore, n prima
zi, apoi 4 mg/kg la 12 ore iv sau 200 mg l 12 ore po.
Posaconazol
Utilizat n infectii invazive cu Candida sp. si Aspergillus
sp la persoane cu aprare modificat sever. A mai fost utilizat n
tratamentul fusariozei.
File de istorie
Placa Petri cu Penicillium notatum druit Comitetului
Reprezentativ al Studen[ilor de ctre Sir Alexander
Fleming, n anul 1952, cu ocazia alegerii sale n func[ia
de rector al Universit[ii din Edinburgh.
Sir Fleming n laboratorul unde a descoperit penicilina
(1928)
O descoperire ntmpltoare..i nu prea!
Printr-o nln[uire neprevzut de eve-
nimente, nceputul toamnei din1928 a fost rece,
permi[nd unor spori de fungi contaminan[i, adui
de vnt, prin fereastra deschis, n laboratorul dr.
Fleming, plecat n concediu, s creasc pe unele
plci de cultur. Vremea s-a nclzit ulterior
stimulnd creterea coloniilor de Staphiloccocus.
Mul[i oameni de laborator, confrunta[i cu o plac
contaminat, ar fi considerat-o numai bun pentru
coul de gunoi, dar nu i Sir Fleming. La
ntoarcerea din concediu, savantul a zabovit mai
mult timp examinnd atent mediul de cultur
contaminat.
Ceva i-a atras aten[ia: n jurul fungului
apruse o zon clar, unde coloniile de stafilococi
nu au crescut, sugerndu-i c fungul ar fi putut
elibera un compus cu propriet[i antibacteriene,
care a difuzat n mediul de cultur. Intrigat, Fleming
a cultivat fungul, o specie de Penicillium, i a izolat
ulterior, dup numeroase experimente, un extract
solubil care putea omor bacterii i trata infec[ii
localizate.
A botezat noul compus pencilin, dup
fungul de provenien[. Din lipsa unei tehnologii
adecvate, nu a putut ns prepara o solu[ie care s
poate fi folosit sistemic la om fr a-i cauza
probleme. Aveau s o fac, dup un deceniu, Florey
i Chain.
7. 49
Allilamine
Antifungice care inhib squalen-epoxidaza, enzim
necesar sintezei ergosterolului.
Reprezentani: terbinafina, butenafina, amorolfina,
naftifina.
Utilizri principale n dermatologie.
III. Analogi pirimidinici
Flucitozina este dezaminat la fluracil, care se
incorporeaz n ARN n locul uracilului si inhib sinteza proteic
sau se metabolizeaz n acid 5-fluorodeoxiurudilic si inhib timidilat
sintetaza cu blocarea sintezei de ADN.
Elemente PK: biodisponibilitate bun dup administrare
oral; T50 2,5 -6 ore, cu eliminare renal (90% din doza oral,
nemodificat).
Spectru de activitate: tulpini de Candida (dar 1-50%
din tulpinile izolate de la bolnavi sunt rezistente) si de
Cryptococcus. Activ si pe Sporot hrix, Aspergill us,
Cladosporium, Exophila, Phialophora.
Reacii adverse- toxicitat e medular, gastro-
intestinal, hepatic si renal.
Aplicaii clinice: infectii cu fungi sensibili; n infectiile
severe, dat fiind activitatea sa moderat si inductia de rezistente,
se recomand asociarea cu amfotericina B si/sau azoli
(fluconazol, itraconazol).
Doza zilnic recomadat: 50-150 mg/kg, n subdoze egale
la 6 ore.
IV. Echinocandine
Echinocandinele inhib sinteza de glucan din peretele
celular via 1,3-beta glucan sintaza.
Reprezentani :Caspofungin
Produs comercial : Cancidas
Proprieti farmacologice: biodisponibilitate oral
redus, de aceea se administreaz numai parenteral. T50
plasmatic 9 - 11 ore, dar clearence-ul plasmatic este de fapt
consecinta difuzrii n tesuturi, nu metabolizarea sau excretia.
Legare important de proteine, de unde un volum de distributie
aparent usor mai mare dect volumul plasmatic. Metabolizare
prin hidroliz si acetilare cu eliminare renal.
Reacii adverse - sunt rare si includ: febr, iritatii
locale si flebite la locul de administrare, cefalee, vrsturi.
Cresterea enzimelor hepatice, scderea hemoglobinei sunt
posibile.
Spectru de activitate: Aspergillus fumigatus, A.
flavus, Candida albicans (inclusiv tulpini rezistente la
fluconazol), C. glabrata, C. krusei, C. tropicalis, C.
parapsilosis si alte sp.
In vitro mai este activ pe Histoplasma capsulatum,
Blastomyces dermatitidis. Sunt rezistenti in vitro: Crypto-
coccus neoformans, Trichosporon beigelii, Fusarium sp.
Aplicaii clinice: aspergiloza invaziv la pacienti
refractari sau intoleranti la alte antifungice; candidemia si infectii
cu Candida sp: abcese intraabdominale, peritonite, pleurezii;
esofagita; tratamentul empiric al posibilelor infectii fungice la
Cartea din mnec
(Verific-te
ntorcnd cartea
la pg 7.55)
Care sunt reac[iile adverse
majore la vancomicin i ce precau[ii
trebuie luate?
7. 50
pacientii neutropenici febrili.
Doza la adult: 70 mg iv/ziua 1, apoi 50 mg IV x 4/zi,
infuzate peste 1 or.
Asocierea de antifungice
Multiplicarea infectiilor fungice severe, ca si problemele
de rezistent primar sau dobndit la antifungice, aduc n discutie
oportunitatea asocierilor similar antibioticelor sau antiviralelor.
Avantajele potentiale ar fi: lrgirea spectrului si puterii activittii
moleculei, atingerea mai rapid a efectelor maximale, posibiliitatea
reducerii dozelor unor agenti individuali cu toxicitate crescut
(ex. amfotericina B), prevenirea instalrii rezistentei.
Aceast strategie nu a intrat n practica de rutin,
considerndu-se necesare studii supliment are privind
interactiunile farmacocinetice si farmacodinamice, mecanismele
de sinergie si antagonism, metodele de testare, efectele n diverse
situatiii clinice.
II. Restabilirea macroorganismului
gazd
Tratamentul patogenic
Tratamentul anti-inflamator
Medicaie antiinflamatorie nesteroidic - actioneaz
prin inhibitia sintezei de prostaglandine, substante vasoactive
puternice implicate n aparitia procesului inflamator infectios.
Se utilizeaz: ibuprofen, asprin (se evit la copiii sub
12 ani, la care exist riscul aparitiei sindromului Reye), naproxen,
diclofenac, antiinflamatoare selective din clasa coxibilor s.a.
Se poate recurge, n caz de esec, la preparate
cortizonice (utilizate n bolile infectioase si n alte scopuri dect
cel antiinflamator)
Substanele corticoide sunt folosite n bolile
infectioase pentru principalele lor proprietti: antiinflamatoare,
antialergic, antipiretic, imunosupresiv si antitoxic.
Indicaii majore: encefalite, mielite si poliradi-
culonevrite postinfectioase si post-vaccinale; meningita cu H.
influenzae a copilului si n cea cu pneumococ a adultului;
tuberculoz - afectri seroase severe si prelungite, meningit;
reumatismul articular acut; glomerulonefrita acut post-
streptococic; crupul viral, febra tifoid cu encefalit si toxemie;
socul anafilactic; boala serului; reactii de tip Herxheimer;
manifestri hematologice autoimune intrainfectioase; vasculite.
Indicaii selective: encefalite si meningite virale,
mononucleoza infectioas, antrax, bruceloz, trichineloz, gripa
toxic, pneumonia viral sever, pneumocistoza pulmonar cu
hipoxie sever/moderat, toxoplasmoza cerebral cu edem cu
efect de mas; hepatita viral form colestatic.
Este controversat folosirea lor n socul septic,
septicemii hipertoxice, hepatita acut viral cu potential de
agravare.
Corticoterapia este o medicatie de exceptie, recurgerea
la ea trebuie bine cntrit prin prisma raportului cost/beneficiu,
tinnd cont de posibilitatea dezvoltrii unor reactii adverse severe.
n bolile bacteriene, corticosteroizii se administreaz
concomitent cu antibiotice, iar n cele virale, acolo unde este
posibil, cu antivirale.
Cartea din mnec
Verific-te
ntorcnd cartea la
pg.7.58.
Crei clase de ABx i apar[ine cotri-
moxazolul, ce particularit[i de com-
pozi[ie, ac[iune i efect antimicrobian
are?
7. 51
Durata terapiei este n general scurt (tratamenele sub 5
zile nu par s creasc susceptibilitatea la infectii) si se va tatona
doza minim activ.
Administrarea se poate face n doze unice, dimineata
ntre 8-10, mimnd ritmul natural al secretiei de cortizol, n doze
fractionate n 2-3 prize cotidiene, sau n regim alternant ( o zi da,
o zi nu, cu dublarea dozei minime active), mai ales n administrrile
de lung durat.
Imunomodulatorii
Utilizarea unor imunomodulatori cu tinte punctuale (ex.
un mediator pro-inflamator) n combaterea inflamatiei, mai ales
n foma ei sever sistemic (SIRS), a fost dezmgitoare. Se
vizeaz astzi constructia bioinginereasc a unor molecule care
s vizeze tinte care amplific fiecare o gam mai larg de
mediatori (ex. HMGB; MIF, TREM), amplificatori ai activittii
celulelor T-reglatorii (recunoscute ca supresoare de inflamatie
tisular n unele boli neinfectioase), molecule de control a activrii
si traficului neutrofilelor. De asemenea, se caut tehnologii noi -
genice si proteomice - care s permit stratificarea pacientilor
cu sindroame inflamatorii n vederea unor interventii diferentiate.
Tratamentul imunomodulator
Panoplia cu ABx se dovedeste, si nu rareori, insuficient
n tratarea unor boli infectioase severe, adesea re-emergente,
produse de microbi cu sensibilitate la ABx modificat, de microbi
fr tratament sau cu trat ament ineficient din cauza
mecanismelor de aprare modificate ale gazdei sau de microbi
oportunisti. n aceste situatii este nevoie de interventii
suplimentare pentru cresterea eficientei antibioticoterapiei si
pentru reconstructia imun la bolnavii cu deficite de aprare,
pentru limitarea aparitiei de tulpini rezistenta la antibiotice s.a.
Pe de alt parte, s-a vzut ntr-un capitol anterior, c
leziunile gazdei (care capt expresie clinic peste un anumit
prag) sunt consecinta actiunii directe a unor componente sau
produsi microbieni, a interventiei propriilor mecanisme de aprare
sau, cel mai adesea, ale activittii conjugate ale binomului
micro-macroorganism. Conform conceptului cadru relational
leziune-rspuns imun, (v. F 7.43.), lezarea gazdei se poate
reprezenta grafic ca o curb parabolic leziune-rspuns imun,
interveniile imunomodulatoare fiind aplicabile la extremitti,
pentru imunostimularea unor mecanisme de aprare depreciate
sau n scop de imunosupresare n situatia unui rspuns imun
exagerat din partea gazdei. n realitate, lucrurile sunt mult mai
complexe, sistemul imun fiind o retea complicat, cu multe
interconexiuni, care face ca actiunea ndreptat spre o
component s se rsfrng asupra ntregului (nu rareori ca
efect pervers, negativ). Mai mult, fiecare pacient si are specificul
propriului sistem de aprare, iar rspunsurile sunt dinamice, ceea
ce face posibil ca rspunsul la un anumit imunomodulator s fie
diferit de la o persoan la alta si de un moment de aplicare la
altul.
Se ntelege c acest tip de terapie este n faza de
pionierat
Terapia imunologic are la dispozitie mijloace
nespecifice si antigen-specifice de crestere sau restabilire a
Dup fagocitarea Listeria monocytogenes,
macrofagele umane su fost expuse, timp de 5
ore, la antibiotice cu grade variabile de acumulare
intracelular: ampicilina (acumulare 0),
azitromicina (+++), sparfloxacina (++); s-a
determinat nivelul de cretere bacterian
intracelular prin cooperarea antibiotic-interferon-
gamma. Se observ n cazul sparfloxacinei o
foarte bun cooperare, modest n cazul
azitromicinei i o reducere a actvit[ii modeste a
ampicilinei. Faptul c adugarea de catalaz i
L-MMA altereaz efectul INF-gamma,
demonstreaz medierea efectului prin produc[ia
de peroxid de hidrogen i oxid de azot.
F 7.42 - Dovezi pentru cooperarea
imunomodulatori-antibiotice.
(dup Ouadrhiri, Y et al. Evaluation of the activity of
antibiotics against intracellular infection in models of
macrophages and other phagocytic cells Antimicrob.
Agents Chemother 1999, 43, 1242-51)
7. 52
F 7.43. Rela[ia-cadru dintre leziunile din boala
infec[ioas i rspunsul imun al gazdei. Pentru
majoritatea interac[iunilor micob-gazd, expresia
clinic a bolii apare la extremele rspunsului imun
(imunodepresie, respective rspuns exagerat).
Conceptual, teapiile bazate pe imunomodulatori pot
fi considerate interven[ii care ncearc s reduc
afectarea gazdei prin amplificarea sau prin
supresarea rspunsului imun.
- Casadevall, A., Pirofski, L. - Host-
Pathogen Interactions: The Attributes of Virulence
J Infect Dis, 2001, 184, 33744
- Buchwald, U.K., Pirofski, L. - Immune
Therapy for Infectious Diseases at the Dawn of the
21st Century: the Past, Present and Future Role
of Antibody Therapy, Therapeutic Vaccination and
Biological Response Modifiers Curr Pharma Des
2003, 9, 12,. 945-68
imunittii. Imunomodulatorii cuprind: citokine obtinute prin
inginerie genetic (i.e. tehnici de recombinare a ADN) cum ar
fi factorii de stimulare a coloniilor (CSF), interferonii (IFN),
interleukinele (IL), chemokinele s.a. ; anticorpi monoclonali si
blocanti ai receptorilor celulari; imunoglobuline; gluco-
corticosteroizi; diverse molecule imunomodulatoare (ex.
pentoxifilina, imiquimod, talidomida); proteine anticoagulante cu
proprietti antiinflamatorii asociate (ex. proteina C activat
recombinant, APC).
Imunostimulante orale (Ribomunyl, Biostim, Lantigen,
Imudon s.a.) - nu sunt dovezi convingtoare privind eficienta
clinic. Beneficiul utilizrii ar putea veni din oferirea unei
alternative la prescriptia abuziv de antibiotice n infectii cronice
ORL.
Imunostimulante injectabile - interleukina 2, cu
administare s.c., poate contribui la reconstructia imun n cazul
anumitor bolnavi cu infectie cu HIV cu rspuns discordant viro-
imunologic sub tratament antiretroviral.
Tratamentul specific cu imunoglobuline i seruri -
la originea terapiei antiinfectioase moderne a stat seroterapia,
un tratament imun specific. Astzi, se folosesc n primul rnd
produse biologice mai sigure si mai eficiente, care contin anticorpi
gata formati sub form de imunoglobuline standard sau
specifice, hiperimune, si doar cteva seruri antitoxinice mai
sunt de interes practic.
Imunoglobulinele standard , obtinute din placent sau
din sngele donatorilor adulti normali, sunt concentrate de diversi
anticorpi reprezentativi pentru populatia dintr-un teritoriu de
recoltare.
Imunoglobulinele specifice (hiperimune) sunt obtinute
de la persoane imunizate, natural sau artificial, fat de o anumit
boal, avnd deci un continut bogat de anticorpi specifici.
Imunoglobulinele sunt folosite n scop profilactic,
substitutiv, n modularea imunologic, si mai putin terapeutic.
Imunoglobuline hiperimune sunt folosite n profilaxia varicelei la
copii imunocompromisi, a rabiei (dup muscturi de animal
turbat), hepatitei virale B.
Administrarea de imunoglobuline standard, pe cale
intramuscular sau intravenoas, este util n tratamentul asociat
(apud Casadevall, A., Pirofski, L-A. - The damage-
response framework of microbial pathogenesis Nature
Micro Rev 2003, I, 17-24)
7. 53
al unor infectii severe (pneumonii, septicemii, soc septic,
encefalite)
Indicatiile terapeutice ale imunoglobulinelor umane
specifice sunt limitate, n prezent, la: tetanos, varicela sever la
imunodeprimati, infectia cu virus sincitial respirator la sugar si
copilul mic, si n formele severe de herpes zoster.
Serurile heterologe, obtinute de la animale imunizate
artificial, mai sunt folosite n tratamentul ctorva boli cu
mecanism toxinic (tetanos, difterie, botulism) si pot fi utile, al-
turi de alte msuri terapeutice, n gangrena gazoaz si formele
grave de crbune. Datorit efectelor secundare si reactiilor
adverse, tind s fie nlocuite cu imunoglobuline hiperimune.
Interferonii (INF) - produse biologice fiziologice cu
activitate antiviral, imunomodulatoare si antiproliferativ. INF
alfa-2a si 2b, simple sau pegilate (permit administrarea
sptmnal cu o bun AUC) sunt indicati n: hepatitele virale
cronice B si C, sarcom Kaposi, papilomatoza ano-genital. INF
gamma-1b recombinant (Imukin) a fost utilizat n controlul
infectiilor severe la bolnavi cu granulomatoz cronic familial.
Factorii de stimulare a coloniilor de granulocite (G-
CSF) sunt disponibile dou produse: filgrastim (Neupogen) si
lenogastim (Granocyte) cu efecte favorabile n reducerea duratei
neutropeniei la bolnavii recipeinti de transplant medular. Folosirea
n alte situatii este controversat.
Corticosteroizii sunt recomandati ca imunomodulatori la
bolnavii cu soc septic necesitnd administrarea de amine
vasoactive.
Se administreaz hemisuccinat de hidrocortizon, 200 mg/
zi, n perfuzie continu sau n 3-4 subdoze, timp de minim 5 zile;
sub protectie de antibiotice (controlul glicemiei si electrolitilor);
ntreruperea administrrii aminelor vasopresoare permite
reducerea progresiv a corticoidului.
Tratamentul de susinere i corectare a
dezechilibrelor funcionale
n evolutia bolilor infectioase apar adesea complicatii si
dezechilibre functionale, care trebuie corectate cu promptitudine.
Tulburri hidroelectrolitice (boli diareice infectioase,
sindroame emetizante n infectiile sistemului nervos sau n
hepatitele virale la debut etc) - se corecteaz prin administrare
oral de lichide cu supliment de electroliti (sruri de rehidratare
oral), n formele usoare si medii, si parenteral n cazurile severe.
Insuficienta respiratorie se combate tinnd cont de
mecanismul patogenic - dezobstructia si drenarea cilor aeriene,
drenaj postural, aspiratie, oxigenoterapie, traheostomie, respiratie
asistat.
n insuficienta renal acut (n leptospiroze, de ex.) se
ncearc fortarea diurezei cu furosemid si manitol, iar n caz de
esec se recurge la dializ extrarenal.
Insuficienta cardiac beneficiaz de tratament cu
diuretice si cardiotonice.
n insuficienta hepatic acut se recurge la msuri
standard sau la mijloace eroice (inclusiv transplant hepatic).
Tratamentul socului infectios este prezentat odat cu
F 7.44. Modul de ac[iune al interferonilor
(ex. infec[ia gripal)
Legarea INF de receptorii si celulari este urmat de
transcrip[ia genelor care codific proteinele antivirale
implicate n replicarea viruslui. Celula gazd va ajunge
astfel ntr-o stare antiviral , i..e refractar infec[iei cu un
alt virus (aici, v.gripal), datorit produc[iei unor enzime
care afecteaz sinteza proteic (fie prin alterarea mARN-
ului viral, fie prin inhibi[ia elomga[iei proteinei).
(apud G. Mayer, Medical microbiology; www.
pathmicro.med.sc.edu/)
7. 54
septicemiile.
Tratamentul simptomatic n bolile
infecioase
Trat amentul simptomatic vizeaz ameliorarea/
ndeprtarea unor manifestri patologice suprtoare aprute
n evolutia unei bolile infectioase.
Febra, desi recunoscut de secole ca un semn
caracteristic al infectiei, poate fi produs si de cauze
neinfectioase: tumori, boli de colagen, medicamente s.a.
Virusurile, produsii bacterieni, endotoxinele bacteriene,
complexele imune si limfokinele eliberate de limfocitele
sensibilizate sunt pirogene exogene. Ele actioneaz prin
intermediul pirogenelor endogene (diverse limfokine, cea mai
important fiind IL-1) si a prostaglandinelor asupra centrului
termoreglator hipotalamic. In final, se produce reprogramarea
spre o valoare mai ridicat a punctului termic, iar organismul
ncearc activ s mentin acest nou punct termic (spre deosebire
de hipertermie, n care productia de cldur depseste pierderile,
asa cum se ntmpl n socul termic sau n hipertermia malign).
Scderea febrei permite evitarea unor efecte secundare,
cum sunt: tahicardia (care poate precipita o insuficient cardiac
la vrstnici, la bolnavii cu valvulopatii si coronaropatii), convulsiile
febrile (la copii sub 3-4 ani), hipercatabolismul cu hiperventilatie,
tran-spiratii si pierderi hidroelectrolitice, alterarea strii de nutritie,
deshidratare), encefalopatia (la vrstnici). De asemenea, se
amelioreaz starea de confort a bolnavului.
Febra se scade prin mijloace fizice ( tamponri cu bureti
muiati n ap la temperatura camerei, mpachetri cu ap sttut)
si medicamentoase. Se folosesc: aspirina (1,5 - 3 g/zi, n subdoze
la 4-6 ore, la adult; 40-80 mg/kg/zi, subdivizat n 4-6 prize, la
copil) sau acetaminofen (Paracetamol - doze similare).
Antibioticele nu sunt antitermice, iar febra nu este
un indicator ferm de initiere a antibioticoterapiei.
Durerea ( cefalee, mialgii, artralgii, junghi toracic, colici,
etc.) se combate cu salicilati, acetaminofen, ca atare sau n
diverse combinatii. n durerile accentuate sau persistente (ex.
zona zoster), se pot asocia opiacei slabi ( ex. codeina) cu diversi
adjuvanti co-analgetici, iar n durerile foarte intense si n continu
accentuare (situatii mai rare n bolile infectioase, dar ntlnite la
bolnavii cu SIDA) opiacee puternice + co-analgetice (T7.11.).
Se vor combate si alte suferinte care deranjeaz
bolnavul: tusea ( tusea productiv se ncurajeaz cu substante
fluidifiante, expectorante si, mai ales, hidratare larg; n tusea
iritativ chinuitoare se administreaz cu prudent alcaloizi de
- Bartlett, J.G. - Pocket book of 2005/2006
Infectious Diseases Therapy, Lippincot,
Williams, Wilkins
- Pilly, E. - Maladies Infectieuses et
tropicales, 20e ed., CMIT, 2006, 44-160
- Mandell, Bennett, & Dolin: - Principles and
Practice of Infectious Diseases, Section E, Anti-Infective
Therapy, 6th ed, Churchill Livingstone, 2005, 272-702
- Gorbach, S.L., Bartlett,G.J., Blacklow, N.R -
Infectious Disease, 3rd ed.Lippincot, Williams, Wilkins, 2004,
172-371
Tipul durerii Adjuvani sau co-analgetici
Dureri osoase sau inflamatorii
Aspirina sau medicamente
antiinflamatorii nesteroidice
Hipertensiune intracranian Dexametazona
Dureri neuropative, nevralgii
Antidepresive i/sau anti
convulsivante (Carbamazepina)
Spasme rectale/vezicale Clorpromazina
Spasme musculare Diazepam
T 7.11. Combaterea diverselor tipuri de durere
7. 55
opiu si alte antitusive); vrsturile (n functie de mecanism,
beneficiaz de metoclopramid, domperidon, clorpromazina,
haloperidol, proclorperazina, cyclizina); meteorismul, diareea
(loperamida, bismut subsalicilic, ap de calciu, codeina fosfat),
constipaia, pruritul, agitaia psihomotorie etc.
III. Tratamentul igieno-dietetic n
bolile infecioase
Tratamentul igienic const din:
Izolarea bolnavilor - Izolarea are un dublu scop:
curativ, pentru tratarea infectiei, si profilactic, pentru scoaterea
sursei de infectie din circuitul epidemiologic. Conform legislatiei
actuale se izoleaz si se trateaz obligator n spitalul de boli
infectioase cu potential epidemiogen ridicat: antraxul, bruceloza,
difteria, febra Q, febra tifoid, hepatitele virale, holera,
leptospirozele, malaria, meningita cerebrospinal epidemic,
poliomielita, rabia, scarlatina, sifilis, tetanosul, tifosul exantematic
s.a. Celelalte boli infectioase (clasificate n grupa B) se
interneaz numai n cazul formelor severe, complicate sau atunci
cnd nu exist alte posibilitti de izolare (exceptie dizenteria,
care se interneaz si se trateaz obligator n spitalul de boli
infectioase). n functie de specificul epidemiologic al bolii,
izolarea poate fi:
- absolut ex. febrele hemoragice; presupune camer
cu securitate absolut, cu presiune negativ si un sas; se folosesc
echipamente de protectie de unic folosint;
- strict ex. infectii cu bacterii multirezistente,
infectiile respiratorii ale sugarului; persoane cu diverse infectii
pe fondul unor mecanisme de aprare modificat cu risc de
infectie nosocomial;
- digestiv infectii enterale si hepatice cu transmitere
fecal-oral;
- cutanat infectii cutaneo-mucoase cu VV-Z, VHS,
pediculoz, scabie, infectii pe sonda vezical, infectii de cateter
vascular sau pe canula de traheotomie; personalul va purta
masc, bluz si mnusi ;
- respiratorie boli cu transmitere aerogen (aerosoli
contaminati, picturi Pflugge); ex. gripa si alte viroze respiratorii
tusea convulsiv, difteria , infectii cu SHGA sau cu meningococ,
varicel, tuberculoza pulmonar activ;personal protejat de
masc respiratorie.
Durata izolrii este egal cu perioada de contagiozitate
a bolii si se stabileste pe criterii de laborator (ex. sterilizarea
organismului), mijloace clinice si din experienta epidemiologic.
Repausul la pat n perioada acut, absolut sau relativ,
prelungit uneori si n convalescent, reduce consumurile
energetice, favorizeaz circulatia si respiratia, relaxeaz
musculatura, reduce din ponderea stressorilor din mediu,
favoriznd astfel vindecarea.
Camera bolnavului trebuie s fie spatioas, bine
aerisit, cu temperatur adecvat (18-22
0
C), luminoas ( n
unele situatii, este necesar obscuritatea creat artitificial - ex.
meningoencefalite, tetanus, rabie), cu umiditate adecvat.
Se practic zilnic dezinfectia curent, iar la externarea
bolnavului se face dezinfectia terminal.
The European Antimicrobian
Resistance Surveillance System
(EARSS)
www.rivm.nl/earss/
The Asian Network for Surveillance of
Resistant Pathogens (ANSORP)
www.ansorp.org/
Sir Alexander Fleming
a mai descoperit lizomimul,
o substan[ natural
antimicrobian,
a utilizat pentru prima oar
la om vaccinul antitifoidic i
a fost un pionier n folosirea
salvarsanului n sifilis.
Weboteca
antibioticelor
7. 56
O atentie deosebit trebuie acordat micilor ngrijiri,
adresate tegumentelor, mucoaselor si ntregului inventar moale
al bolnavului, cu att mai sustinute cu ct bolnavul este mai grav
sau comatos.
Bolnavul trebuie protejat de excitatii cu rol negativ n
procesul de vindecare: zgomote, stress psihic, insomnie, oboseal,
mirosuri, gusturi si imagini neplcute, manevre terapeutice
dureroase etc.
Tratamentul dietetic, adaptat bolii, stadiului evolutiv,
formei clinice, are adesea o influent decisiv n procesul
vindecrii.
Dieta trebuie s asigure un aport caloric adecvat
metabolismului crescut n cursul febrei (2 500- 3000 cal la adult),
necesarul de ap ( 2-3 L/zi) si electroliti (Na,K,Ca), s nu omit
proteinele (10-20 g/zi din lapte si produse lactate, la care se
adaug ou si carne) si necesarul de vitamine ( n functie de
deficitul anterior sau aprut n cursul bolii, stri patologice sau
fiziologice care necesit suplimentare)
Se apeleaz la diverse regimuri alimentare: hidric
(la nceputul bolii diareice acute), hidro-zaharat si hidro-lacto-
zaharat (n perioada febril, hepatitele virale la debut), hidro-
lacto -finos- vegetarian (boli eruptive, infectii hepato-renale,
meningoencefalite), hidro-lacto-zaharat-finos-vegetarian-
carnat n convalescenta unor boli infectioase, etc.
Dispensarizarea (i.e. monitorizarea clinic, biologic
si microbiologic a fostului bolnav, pe perioade de timp variabile),
este obligatorie att timp ct mai persist riscuri epidemiologice
(ex. stri de portaj bacteriologic la convalescenti angajati n
sectoare de risc), ct si pentru profilaxia secundar a
complicatiilor tardive, cronicizrilor si sechelelor (ex. scarlatin,
hepatite acute virale).
Tratamentul bolilor infectioase este complex si are
ca obiective: combaterea agentului etiologic,
restabilirea macroorganismului gazd si asigurarea
unor conditii igenico-dietetice optime.
Tratamentul etiologic cuprinde substante cu activitate
antibacterian, antiviral, antifungic, antiparazitar.
Antibioterapia se face dup reguli care tin cont de
propriettile microbului (virulent, patogenitate, fenotip de
sensibilitate), particularittile gazdei (mecanisme de aprare,
comorbiditti, tolerant) si caracteristicile antibioticului (proprietti
farmacocinetice si farmacodinamice).
Tratamentul empiric se face pe baz de statistic
microbiologic local (microbii mai frecvent ntlniti ntr-un
anume sindrom/ boal, fenotipul de sensibilitate mai rspndit).
Tratamentul stiintific se face pe baza fenotipului de
sensibilitate a microbului izolat la pacientul respectiv coroborat
cu date clinice, biologice (L, VSH, PCR, procalcitonina),
microbiologice (sterilizarea produsului patologic), eventual
parametrii farmacocinetici (CMI, CMB, niveluri serice de
antibiotic).
Erorile tin de: lipsa diagnosticului clinic, nefolosire sau
interpretarea gresit a datelor de laborator, nidicatii nejustificate,
alegerea gresit a antibioticului, greseli n conducerea
tratamentului, utilizarea abuziv a antibioticelor n scop profilactic,
greseli n tehnica de administrare.
Esecul tine de microb (esec microbiologic), gazd,
Weboteca
antibioticelor
Alliance for the Prudent Use of Antibiotics
(APUA)
www.tufts.edu/med/apua
American Academy of Pediatrics
www.aap.org
Centers for Disease Control and Prevention
www.cdc.gov
Infectious Diseases Society of America
(IDSA)
www.idsociety.org
National Guideline Clearinghouse
www.guidelines.gov
National Institute of Allergy and Infectious
Diseases (NIAID)
www.niaid.nih.gov
Pediatric Infectious Diseases Society
www.pids.org
7. 57
antibiotic (esec farmacologic), erori de terapie.
Tratamentul patogenic vizeaz n principal inflamatia,
dar si alte mecanisme rezultate din confruntarea microbului cu
sistemele de aprare ale gazdei; se bazeaz pe antiinflamatorii
nesteroidiene, corticoizi, unii imunomodulatori (imunostimulatori/
imunosupresori).
Msurile igienico-dietetice si simptomaticele sunt
esentiale, uneori ele singure fiind suficiente pentru rezolvarea
infectiilor usoare si medii curente la gazde cu aprare indemn
(ex viroze respiratorii).
Evalueaz-te
1. Pune de acord antibioticul (I) cu efectul
antimicrobian (II): I. a). Ampicilina b). TMP-STX
c). Gentamicin d). Tetraciclin e). Cloramfenicol
II. 1). Bactericid 2). Bacteriostatic
2. Pune de acord antibioticul ( I) cu mecanismul de
actiune antimicrobian ( II): I) a). Norfloxacina b). Penicilina G
c). Cloramfenicol d). Colimicina e). Rifampicina II). 1). Alterarea
sintezei de proteine 2). Alterarea permeabilittii membranei
celulare 3). Inhibitia ADN-girazei 4). inhibitia sintezei acizilor
nucleici 5). inhibitia sintezei peretelui bacterian
3. Pune de acord antibioticul ( I) cu spectrul
antimicrobian (II): I. a). Penicilina G b). Gentamicina c).
Cloramfenicol d). Tetraciclina e). Meropenem II. 1. ngust 2.
Larg 3. Ultralarg
4. Asocieri cu efecte sinergice: a). penicilin +
gentamicin b). ampicilin + amoxicilin c). piperacilin +
amikacin d ). trimetoprim + sulfametoxazol e). vancomicin +
CFS III (in meningite cu pneumococi)
5. Antibiotice permise n sarcin : a). metronidazol b) .
penicilina G c). gentamicin d). lincomicin e). tetraciclin
6. Se administreaz n regim normal la un pacient cu
insuficient renal, antibioticele : a). Penicilina G b). CFS c)
Gentamicin d). Cloramfenicol e). Eritromicin
7. n care dintre situatii este indicat profilaxia cu
antibiotice: a). asistent medical care s-a ntepat ntr-un ac
folosit pentru p.e.v. la un pacient infectat cu HIV b). contacti
cu un caz de meningit meningococic c). tineri diagnosticati cu
grip d). naintea unei interventii chirurgicale pentru ulcer gastric
(interventie aseptic) e). copil contact cu tatl, diagnosticat cu
TBC pulmonar
8. Pot fi considerate erori in folosirea antibioticelor: a) .
utilizarea de rutin la un pacient febril, n lipsa diagnosticului
clinic b). utilizarea la un pacient cu infectie viral, pentru
prevenirea suprainfectiei bacteriene c). utilizare la pacienti
granulocitopenici febrili d). administrarea i.v. a vancomicinei ntr-
un caz de colit cu C. difficile e). administrarea de oxacilin la
un pacient cu angin acut si S. aureus n exudatul faringian
9. Unui tnr cu angin acut streptococic, i se va
prescrie prim intentie : a). penicilina G b). eritromicin, n cazul
alergiei la beta-lactamine c). oxacilin d). kanamicin e).
tetraciclin
10. Pot fi utilizate pentru tratamentul unei infectii cu S.
aureus meticilino-sensibil : a) Oxacilina b). Nafcilina c)
Cefalotin d). Eritromicina e). Metronidazolul
Cefalosporinele... tot dintr-o ntmplare !?
n golful Su Siccu, din Cagliari, n vara anului
1945, c[iva tineri se scldau zgomotoi, bucu-
rndu-se de sfritul Calvarului Mondial. Un fapt
banal pn la urm, dar care a aprins o lumin n
mintea unui privitor de pe mal: profesorul Giuseppe
Brotzu, eful catedrei de igien la Facultatea de
Medicin a Universit[ii locale. Intrigat de faptul c
febra tifoid, spre deosebire de alte locuri din Italia,
avea aici o inciden[ mai redus i realiza forme
clinco-evolutie mai uoare, profesorul cuta o
dezlegare a acestei curiozit[i biologice. Or, tinerii,
care se zbenguiau exact n ghena n care se
deversau toate apele fecaloid-menaj ere nepre-
lucrate din comunitate, preau a fi proteja[i de
ceva necunoscut.
La curent cu experien[a lui
Fleming, profesorul i col.
reu-esc s izoleze din
gunoaiele lichide un fung
Cephalosporium acremo-
nium- care s-a dovedit ca-
pabil s inhibe n laborator
creterea mai multor mi -
crobi gram-negativi (i.e. S.
typhi, Vibrio cholerae, B.
melitensis). Extractul de
cultur, micetina cum l-a
denumit Brotzu, s-a dovedit
experimental capabil s
resolve infec[ii localizate, dar i sistemice, precum
febra tifoid i bruceloza. Prin colaborarea cu sir E.
Abraham, de la Oxford School of Pathology (condus
de Florey v. penicilina), s-a ajuns la identificarea
cefalosporinei C, factorul activ din extract, care s-a
dovedit a fi rezistent la penicilinaz, cu spectru
antimicrobian larg i adaptabil chimic. O nou
familie de lactamine avea s s dezvolte exploziv
n deceniile urmtoare: cefalosporinele.
Comunicarea original:
Brotzu, G. Ricerche su di nuovi antibiotico.
Lavori dellInstitute di Igiene dellUniversita di
Cagliari, 1948.
Foto: prof. G. Bronzu (1895-1976) culegnd eantioane
din reziduurile menajere din portul Su Siccu, Cagliari.
Orru, B. et al- Giuseppe Brotzu and the Discovery
of Cephalosporins VIIIth Europ Conf Med Health
Lib, 2002 (www.zbmed.de/fileadmin)
Ce crezi despre rolul
hazardului n marile
descoperiri tiin[ifice?
pune de-un chat!
File de istorie
7. 58
11. Antibiotice indicate pentru tratamentul unei infectii
cu S. aureus meticilino-rezistent: a). Vancomicina b). Acidul
fusidic c). Oxacilina d). Pristinamicina e). Tetraciclina
12. Antibiotice indicate pentru tratamentul unei infectii
cu bacili gram-negativ: a). Penicilina G b). Ceftriaxona c).
Vancomicina d). Aztreonam e). Metronidazol
13. Pune de acord antibioticul ( I) cu indicatiile clinice
(II): I. a). Penicilina G b). TMP-SMX c). Vancomicina d).
Rifampicina e). Metronidazol II. 1). infectii cu germeni anaerobi
2). de prim intentie ntr-o infectie streptococic 3). administrat
p.o. n colita cu C. difficile 4). tratamentul asociat al
tuberculozei 5). pneumonia cu P. jirovecii
14. Referitor la fluorochinolone, sunt adevrate
afirmatiile: a). sunt bacteriostatice b). actioneaz att pe
germeni extracelulari, ct si pe germeni intracelulari c). inhib
ADN-giraza d). induc rapid rezistent e). sunt indicate de prim
intentie n tratamentul meningitelor cu germeni sensibili
15. Pune de acord cefalosporinele (I) cu generatia creia
i apartin (II) : I. a). Cefalexina b). Cefazolina c). Cefuroxim
d). Ceftriaxona e). Cefotaxima f). Cefoperazona g). Cefepima
II. 1). CFS gen. I 2). CFS gen. II 3). CFS gen. III 4). CFS
gen. IV
16. Referitor la aminoglicozide, sunt adevrate afirmtiile:
a). sunt bactericide b). actioneaz la nivelul ribozomilor
30S inducnd o citire gresit a mARN-ului c). spectrul de
activitate cuprinde streptococii, enterococi, germenii anaerobi;
germenii intracelulari d). sunt oto- si nefrotoxice e). pot fi
administrate la gravid
17. Pune de acord molecula antiviral ( I ) cu tinta viral
principal (II): I. a). Acyclovir b). Oseltamivir c). Ribavirina
d). Ganciclovir e). Indinavir II. 1). V. gripal A, B 2). V. herpes
simplex 3). HIV 4). V. citomegalic 59. V. hepatitic C
18. Antivirale utilizate n tratamentul gripei: a).
Amantadina b). Acyclovir c). Oseltamivir d). Entecavir e).
Peg-interferon
19. Pot fi utilizate n infectii cu virus herpes simplex:
a). Oseltamivir b). Acyclovir c). Ribavirina d). Trifluridina e).
Vidarabina
20. Antibiotice utilizate n tratamentul infectiilor cu
virusuri hepatitice B si C: a). Entecavir b). Peg-interferon c).
Acyclovir d). Saquinavir e). Ribavirin
21. Stabileste corespondenta dintre antifungic (I)
mecanismul de actiune (II): I. a). Flucitozina b). Amfotericina
B c). Fluconazol d). Caspofungin e). Nistatina II. 1). inhibitia
sintezei de glucan din peretele celular 2). inhibitia sintezei
ergosterolului 3). inhibitia sintezei de ADN sau a sintezei proteice
4). alterarea integrittii membranelor celulare
22. Antifungice utile n tratamentul infectiilor cu
Aspergillus sp.: a). Amfotericina B b). Fluconazol c).
Voriconazol d). Ketoconazol e). Caspofungin
23. Sunt situatii cu indicatie major pentru corticoterapie:
a). encefalita postinfectioas b). meningita cu H. influenzae la
copil c). socul anafilactic d). hepatita viral acut - forma usoar
e). tuberculoza, fr tratament etiologic initiat
24. Selecteaz imunomodulatorii: a). factorii de stimulare
ai coloniilor (CSF) b). antiinflamatoarele nesteroidiene c).
Interferonii d). interleukinele e). serurile imune
Fr ndoial, la sfrit de curs, punctele de
vedere asupra antibioticelor i antibioticoterapiei
sunt mult mai clare!
Rezultate:
8. 1
Infecii cu manifestri majore la
nivelul tegumentelor i mucoaselor
- s poat defini, analiza semiologic i ncadra clinic
un exantem;
- s cunoasc principalele boli infecioase eruptive,
generalizate (scarlatina, rujeola, rubeola, varicela, tifosul
exantematic) i localizate (erizipelul, herpes zoster, VHS), sub
aspect etiopatogenic, epidemiologic, clinic, diagnostic;
- s poat lua decizii antiepidemice i terapeutice m
principalele boli infecioase eruptive, generalizate i localizate.
Aspecte generale
Numeroase boli infectioase evolueaz cu modificri
cutaneo-mucoase de variate aspecte. Recunosterea prompt a
unei eruptii cutanate permite de multe ori un diagnostic imediat
si instituirea msurilor terapeutice si antiepidemice.
Modificrile cutanate infectioase generalizate se numesc
exanteme, iar modificrile mucoase poart numele generic de
enantem.
Deoarece n bolile infectioase, eruptia evolueaz ade-sea
ntr-un mod previzibil, recunoasterea si interpretarea corect a
unui exantem se poate face printr -o analiz clinic
sistematizat, urmrindu-se:
Precizarea tipului de leziune elementar dominant:
macul, petesie, papul, vezicul, bul, nodul, placard;
Caracteristicile leziunii elementare: dimensiune,
culoare, dispozitie izolat, aglomerat n buchete sau ciorchine,
tendinta la confluent, evolutia individual;
T 8.1. Boli infec[oase cu manifestri cutanate
8

8. 2
Urmrirea dinamicii erupiei:
- modul si locul de debut
- extindere: rapid, ntr-un puseu (val) sau mai multe,
progresiv
- stingerea (plirea, disparitia): descumare, depig-
mentare, tegumente normale;
Modul de distribuie a erupiei n perioada de apogeu:
- eruptie universal ( cuprinde n ntregime tegumentele
si apare si pe mucoase)
- eruptie generalizat (sunt respectate anumite regiuni,
ex. fata, palmele, plantele)
- eruptie localizat ntr-un teritoriu (ex.un dermatom,
un segment anatomic);
Semne particulare de nsoire: masca Filatov si
semnul Pastia - n scarlatin, adenopatia occipital din rubeol,
fata plns din rujeol, enantemul de nsotire (semnul Koplik,
angina rosie n flacr);
Senzaii subiective de nsoire: prurit, durere, senzatie
de tensiune sau arsur s.a.
Clasificarea erupiilor
Se disting trei tipuri majore de eruptii n functie de
caracterul leziunilor elementare:
de tip congestiv - scarlatina, rujeola, rubeola;
de tip hemoragic - tifos exantematic, febre
hemoragice;
de tip veziculo-pustulos - infectia herpetic, varicela,
boala gur-mini-picioare.
Prin referire la principalele boli eruptive majore
se disting:
exanteme roseoliforme sau rubeoliforme formate din
mici macule roz, pale, bine separate unele de altele;

BOLI SISTEMICE
LED
Dermatomiozit
B. Still
ERITEM DIFUZ
MEDICAMENTOS
INFECIOS

Morbiliform,
rubeoliform
Rujeol
Rubeol
R.infantum
Megaleritem
MNI
CMV
Alte boli virale
ECHO, Coxsackie
Adenovirus
Scarlatiniform
Scarlatina
Scarlatina stafilococic
SSTS
SST streptococic
Alte boli infec[ioase:
Varicela- preeruptiv
Rubeola
ECHO
Coxsackie
B. Kawasaki
F 8.2. Tipuri etiologice de eritem difuz
SSTS - sindromul ocului toxic stafilococic
F 8.1. Locul de debut al exantemului ajut la
nosografia erup[iei; ex. n rujeol, primele elemente
apar la extremitatea cefalic, retroauricular, gt i fa[.
(SNI)
8. 3
exanteme morbiliforme (rujeoliforme) maculo-papuloase
rosii, care pot conflua n placarde separate de tegument sntos,
cu suprafat neted, catifelat la palpare;
exanteme scarlatiniforme cu micropapule, aspre,
rugoase la palpare, putnd evolua spre descuamare secundar;
exanteme variceliforme caracterizate de prezenta
veziculelor la nivel cutaneo-mucos, cu evolutie spre cruste, care
prin detasare ls modificri pigmentare, tranzitorii sau defintive.
Patogenia erupiilor este complex, bazat pe
mecanisme variate: multiplicarea agentului patogen la nivelul
tegumentului (ex. v. herpetice); eliberare de dermotoxine (ex.
n scarlatin); mecanisme imuno-alergice cu depuneri de
complexe imune (rujeol); rspuns inflamator; mecanisme
vasculare (veno-ocluzii si necroze, vasodilatatie si hiperemie,
extravazat hematic- ex. n rickettsioze); diseminare microbian
pe cale sanguin (embolii n septicemii) sau limfatic (petele
lenticulare din febra tifoid)
Relaia erupie-febr trebuie analizat atent, fiind
posibile mai multe situatii:
Relatie strns, cert: ambele sunt provocate de
acelasi agent patogen
Relatie ntmpltoare: eruptie alergic la unul dintre
medicamentale administrate pentru tratamentul unei boli
infectioase eruptive
Coincident ntmpltoare: febra si eruptia, fr
legtur cauzal, survin concomitent la acelasi bolnav ex. aparitia
unei boli infectioase la un bolnav cu o suferint dermatologic
cronic.
Capitolul prezint principalele tipuri de boli eruptive
infectioase ntlnite n tara noastr.
I. Boli infecioase cu erupie generalizat
Scarlatina
Scarlatina este o boal infecto-contagioas acut,
endemo-epidemic, cauzat de streptococul beta hemolitic
grup A (SHGA), manifestat clinic prin febr, enantem
caracteristic (angin si ciclu lingual) si eruptie micro-
papuloeritematoas, urmat de descuamatie, cu posibile
complicatii severe.
Scarlatina este una dintre numeroasele infectii produse
de SHGA. (v. T 8.2.)
Spectrul larg de manifestare a infectiilor cu SHGA este
legat n bun msur de structura si propriettile biologice ale
microbului, conjugate cu rspunsul de aprare al gazdei.
Etiopatogenie
Streptococcus pyogenes (SHGA) este un coc gram-
pozitiv, dispus n lanturi (F 8.3.), care pe geloz-snge produce
hemoliz complet (beta) n jurul coloniei.
Antigenele streptococului (F 8.4.) se mpart n:
a) antigene capsulare - capsula contine acid hialuronic
care se opune fagocitozei;
n trecut, exantemele au fost numerotate n
func[ie de cronologia descrierii i identificrii lor
E Boala ntia: rujeola
E Boala a doua: scarlatina
E Boala a treia: rubeola
E Boala a patra: boala Dukes (o boal
controversat, v. pagina urmtoare)
E Boala a cincea: eritemul infec[ios
E Boala a asea: roseola infantum (exan-
temul subit)
F 8.3. S. pyogenes - colora[ia gram i ME:
se observ dispunerea n lan[uri scurte;
la ME, se mai observ marginea n perie ,
format n principal din proteina-M, un factor de
virulen[ major (colaj)
8. 4
b) antigene de perete - sunt cele mai importante, si
sunt situate n cele trei straturi ale acestuia:
1. stratul exterior contine proteina M (antigen de
virulent, specific de tip, dup care sunt tipate cele 70 serotipuri
din grupa A), proteina T (marker de tip), acid lipoteichoic.
2. stratul mijlociu contine antigenul C (specific de
grup), un polizaharid comun cu cel din valvulele cardiace normale,
pe baza cruia streptococii se mpart n 19 grupe, notate cu
litere de la A la U.
3. stratul intern contine mucopeptidul (MP), un pep-
tidoglican responsabil de rigiditatea peretelui; este comun multor
bacterii.
SHGA produc si elibereaz n mediul nconjurtor
numeroase substane biologic active. Acestea includ: dou
hemoli zine majore (cu capacitate distruct iv asupra
membranelor celulare), streptolizina O (stimuleaz productia
de anticorpi), streptolizina S (slab imunogen), dou
streptokinaze (convertesc plasminogenul n plasmin si cliveaz
C3), patru ADN-aze (imunogene) s.a.
Toxinele eritrogene (SPE A, B si C) sunt super-
antigene cu numeroase activitti biologice: induc activarea
celulelor T, supreseaz productia de anticorpi, potenteaz socul
endotoxinic, induc febr, stimueaz productia de citokine.
SHGA este sensibil la penicilin si eritromicin, dar
rezistenta la macrolide este n continu crestere.
Epidemiologie
Boala este rspndit pe ntreg globul. n tara noastr
este mai frecvent ntre 1-10 ani si apare mai ales n anotimpul
rece.
Sursele de infecie sunt reprezentate de bolnavii cu
angine streptococice, purttorii sntosi de SHGA, bolnavii de
scarlatin.
Calea de transmitere obisnuit este aerogen (contact
direct sau indirect); rareori, se transmite si pe cale digestiv
(lapte, creme contaminate); mult mai rar (astzi ) poarta de
intrare este cutanat (plgi postoperatorii sau poate s apar
post abortum sau post partum).
T 8.2. Boli produse de streptococii
beta-hemolitici grup A (SHA)
F 8.4. Structura streptococului GA,
chiar schematic prezentat, este complex,
posednd numeroi factori, interni i secretori,
asocia[i cu patogenitatea i virulen[a.
8. 5
Receptivitatea este general, dar sugarul si copilul mic
fac rar scarlatin.
Contagiozitatea bolii dureaz att timp ct bolnavul
este purttor de streptococ beta hemolitic, de obicei, cteva zile
la cei tratati corect cu antibiotice.
Dup boal se obtine o imunitate antitoxic durabil
(motiv pentru care rembolnvirile de scarlatin sunt foarte rare);
imunitatea antibacterian este specific de tip (bolnavul poate
face infectii cu SHGA de alt tip).
Patogenie (F 8.5.)
SHGA se cantoneaz la poarta de intrare (faringe), unde
se multiplic si dezvolt toxina eritrogen, care difuzeaz n
snge, actionnd n special asupra sistemului nervos vegetativ.
n scarlatin, toxinele sunt responsabile de febr, eruptia
cutanat, tulburrile cardio-vasculare, digestive si nervoase, de
blocarea sistemului reticuloendotelial. SPE A este asociat cu
formele severe de boal si cu sindromul ocul t oxic
streptococic.
Sindromul septic poate aprea simultan sau la cteva
zile de la sindromul toxic, datorit ptrunderii streptococului n
tesuturile vecine focarului primar sau difuzrii sale la distant.
Astfel, se pot dezvolta otite, sinuzite, adenite cervicale si, foarte
rar, pneumonii, meningite, artrite, septicemii s.a.
Sindromul imunoalergic - Dup 16-21 zile de boal,
apar anticorpii fat de diversele antigene streptococice. Titrul
anticorpilor antieritrotoxin creste progresiv, atingnd titrul
protector n a 3-a sptmn si titrul maxim n a 4-5-a sptmn.
Anticorpii antieritrotoxine asigur imunitatea specific
antiscarlatinoas.
Tabloul clinic
Incubaia este n medie de 3-6 zile, cu extreme ntre 1-
10 zile.
Debutul bolii este brusc, cu febr de 38-40
0
C, dureri
n gt, great, vrsturi, uneori dureri abdominale, astenie,
insomnie, cefalee si /sau delir. (F 8.6.) Faringele este intens
hiperemiat, amigdalele hipertrofiate.
Perioada de stare ncepe cu exantemul, care apare
dup 12-48 ore de la debutul bolii, la baza gtului si pe zona
anterioar a toracelui, si se generalizeaz n cteva ore.
Exantemul este format din micropapule congestive
pe un fond intens eritematos. El respect fata, palmele si plantele,
fiind mai accentuat la plicile de flexiune, pe abdomen si pe fata
intern a coapselor, unde apar dungi hemoragice (semnul
Pastia). Uneori elementele eruptive sunt att de numeroase
nct conflueaz prin baza lor eritematoas , tegumentele avnd
un aspect eritematos difuz (aspect de rac fiert).
Faciesul bolnavului pare plmuit, obrajii sunt congestivi,
contrastnd cu paloarea perioronazal si a fruntii si cu buzele
rosii, carminate (masca Filatov).
La palpare, eruptia este aspr, rugoas si dispare cteva
clipe la presiune; pielea este uscat (inhibitia glandelor
sudoripare). Exantemul este usor pruriginos.
F 8.6. Scarlatina - curba febril n corela[ie cu
principalele manifestri clinice
F 8.5. Patogenia infec[iei cu S. pyogenes
(apud MicrobLog)
8. 6
Enantemul este format din angin si din ciclul glositei
descuamative.
Angina poate fi intens eritematoas, rosie ca flacra,
cuprinznd istmul faringian (amigdale, pilieri, lueta si vlul palatin)
si oprindu-se brusc la limita palatului dur. Frecvent angina este
ns alb, pultacee (F 8.7) si, mai rar, pseudomembranoas.
Angina se nsoteste de adenomegalie angulo-man-
dibular si latero-cerviocal, dureroas, spontan si la palpare.
n cazurile severe, pe suprafata amigdalelor sau pe pilieri
apar pete albicioase, care se extind rapid, se necrozeaz si
ulcereaz profund, cu margini neregulate, cu depozite cenusii
sau cu false membrane. Ulceratiile pot perfora amigdalele, pilierii,
lueta, vlul palatin sau vase de snge cu producerea unei
septicemii. Starea general este grav, cu salivatie important,
halen foarte fetid si adenopatie regional important (angina
ulceronecrotic - Henoch).
Asocierea anginei streptococice cu germeni anaerobi
duce la necroze ntinse si ulceratii adnci, acoperite cu depozite
verzui, murdare sau hemoragice. Din nas si din gur se scurge
o secretie abundent foarte fetid, starea bolnavului fiind grav,
cu evolutie de obicei letal (angina gangrenoas).
Mucoasa lingual prezint urmtoarele modificri: n
prima zi, limba este intens sabural (F8.8); n urmtoarele dou
zile, depozitul sabural dispare n mod treptat, de la vrf spre
baz si de la margini spre centru. n ziua a 4-5-a, descuamarea
s-a terminat si limba este intens congestionat, cu papilele
reliefate (limba zmeurie), apoi ia uu aspect lcuit (limba de
pisic). n zilele a 10-12-a, limba si recapt aspectul normal.
Acest ciclu lingual este specific si prin dinamica lui
sustine diagnosticul.
Simptomele generale din perioada de stare sunt: febr
38-40
0
C, astenie, cefalee, insomnie, dureri n gt, agitatie, great,
dureri abdominale, tahicardie, asurzirea zgomotelor cardiace,
inapetent, hepatomegalie cu subicter sau icter n formele
severe, oligurie, hematurie, albuminurie, artralgii.
Sub tratament, simptomele sunt mult atenuate.
Perioada de descuamaie ncepe dup 7-14 zile de
boal, prelungindu-se 2-4 sptmni. Caracteristic si precoce
este clivajul periunghieal. n prezent, datorit tratamentului cu
penicilin, descuamatia a pierdut caracterul spectaculos,
lambourile mari sau n deget de mnus fiind rare.
Recderile: reaparitia simptomelor n primele 6
sptmni de convalescent se datoreste reinfectiei cu acelasi
tip de SHGA sau cu alt tip din mediul spitalicesc sau familial.
Acestea au sczut de la 10 % pn la 0,5 %, datorit utilizrii
penicilinei si scurtrii perioadei de izolare.
Rembolnvirile datorate unei noi infectii cu SHGA,
dup luni sau ani de la prima mbolnvire, sunt ceva mai frecvente
la bolnavii tratati cu antibiotice (1,3-5,2 %).
Formele clinice de boal, n functie de gravitate, sunt:
1. Forme benigne: usoar, abortiv, frust-oligosim-
ptomatic.
2. Forma medie, comun
3. Forme grave sau maligne:
F 8.8. Limba n scarlatin (MarshalEdu)
Dar n a cta zi?
(v. rspuns pg. 8.7.)
F 8.7. Angina din scarlatin, clasic, este roie, n
flacr, dar adesea sunt prezente depozite
albicioase.
Erupie plus angin
Egal SCARLATIN
Din celebrele distihuri ale
Spitalului Colentina Bucureti
4
8. 7
a.forma toxic, cu evolutie fulgertoare sau lent;
b.forma septic - cu angin ulceronecrotic sever si
multiple metastaze septice;
c. forma toxico-septic.
Formele maligne se caracterizeaz prin intensitatea
sindromului toxic: stare general grav, hemoragii cutaneo-
mucoase, simptome nervoase, (delir, com, convulsii), exantem
hemoragic sau astacoid, nefrit hiperazotemic cu oligoanurie,
colaps cardio-vascular.
n forma septic, apar angina ulceronecrotic sau
gangrenoas si metastaze septice, adenoflegmoane s.a..
Complicaii
De la 30-50 %, penicilinoterapia le-a redus incidenta la
5-15 % ct si gravitatea.
Complicatiile scarlatinei pot fi:
a) toxice n prima sptmn : miocardita, hepatita,
nefrita, suprarenalita, artrita, encefalita;
b) septice ( n a doua sptmn) :
-de vecintate : otita, mastoidita, nevrita acustic, rinita
purulent, sinuzita, conjunctivita, dacriocistita, flegmonul orbitei,
meningita purulent, abcesul cerebral
- la distant : bronhopneumonii, pleurezii, apendicite,
peritonite, nefrit
c) imuno-alergice (ntre a 15-25-a zi de boal) :
reumatismul articular acut; glomerulonefrita difuz acut,
eritemul marginat, coreea.
Prognosticul bolii : rezervat n formele toxice si septice,
este actualmente benign, penicilinoterapia reducnd letalitatea
sub 0,1 %.
Diagnosticul
1. Date epidemiologice: contact cu bolnavi cu infectii
streptococice, n primul rnd angine, sau cu purttori sntosi
de SHGA.
2. Date clinice: debut brusc, cu febr, disfagie, vrsturi;
exantem micropapulos; enantem: angin rosie si ciclu lingual;
descuamatie n perioada de defervescent.
3. Diagnostic etiologic:
Evidentierea SHGA n secretiile nazo-faringiene ale
bol navului prin nsmntarea acestora pe geloz-snge sau prin
tehnica imunofluorescent. Un rezultat negativ, nu exclude
scarlatina.
Detectarea antigenului SHGA n exudatul faringian
se poate face printr-un test rapid de latex-aglutinare, dar
sensibilitatea sa este de numai 70%. Un rezultat negativ este,
deci, prezumtiv, si trebuie confirmat prin cultur.
-Titrarea antistreptolizinelor n serul bolnavului n
dinamic (n primele 10 zile si dup 20 zile); o crestere de cel
putin 4 ori a titrului initial (normal 150-200 u) este semnificativ.
Exist teste rapide pentru evaluarea diferitelor categorii
de anticorpi indusi de SHGA (Streptozym, Streptex, Phadirect
StreptA)
4. Date nespecifice de laborator. leucograma arat
leucocitoz (15 000-25 000/mm
3
leucocite), cu polinucleoz si
_ n scarlatin, limba intens
sabural este caracteristic primei zile de boal.
F 8.9. Descuama[ie palmar furfuracee, n
scarlatin (emedicine)
Clasicii spuneau c diagnosticul scarlatinei st
n gtul bolnavului
Argumenteaz:
DE CE?

8. 8
eozinofilie ( 5-10 % n 3/4 din cazuri).
Fenomenul de stingere Schultz-Charlton: injectarea
intradermic a 0,2 ml imunoglobuline standard n regiunea cu
maxim intensitate a eruptiei produce stingerea sau plirea
eruptiei de scarlatin pe o suprafat de 1-2 cm n timp de 8-12
ore.
Intradermoreacia Dick cu toxina eritrogen- pozitiv
la nceputul bolii si negativ dup 2 sptmni, demonstreaz
aparitia anticorpilor antitoxici.
Diagnosticul diferenial
1.n perioada de invazie este posibil confuzia cu
angine primare bacteriene sau secundare din rujeol, oreion sau
cu meningita meningococic.
2.n perioada eruptiv, diagnosticul diferential se face
cu rubeola, boala Kawasaki (T 8.3.), rujeola, rozeola infantum
si mai rar cu rash-ul preeruptiv din varicel, variol, infectii
stafilococice localizate, hepatita viral acut, cu exanteme
alergice medicamentoase, cu dermite artificiale (dup petrol,
DDT, raze Roentgen, ultraviolete).
Scarlatina n perioada de descuamaie, se diferentiaz
de: rujeol, acrodinia infantil, dishidroza palmo-plantar,
descuamatiile traumatice sau toxice.
Tratament
Bolnavul de scarlatin se izoleaz obligatoriu n spital 7
zile.
1.Tratament igienico-dietetic: repaus la pat n primele
7-10 zile, regim lacto-hidro-zaharat n perioada febril, apoi
alimentatie obisnuit.
2.Tratamentul etiologic vizeaz suprimarea agentului
cauzal.
n formele uoare i medii, tratamentul etiologic
urmreste asigurarea unei penicilinemii eficiente timp de 10 zile
T 8.3. Boala Kawasaki
Sinonime - sindromul muco-cutanat limfoganglionar
Epidemiologie - descris n Japonia, n 1967
(Kawasaki) ; cazuri sporadice ; mici
epidemii - posibil
Transmiterea
interpersonal nu este
dovedit
Etiologie Necunoscut
Posibil prin superantigene
bacteriene
Patogenie Vasculit sistemic
Diagnostic (CDC) I. Criteriu obligator Pondere
Febr cu durat de minim 5 zile plus
4 dintre urmtoarele :
100%
II. Criterii asociate
Modificri la nivelul cavitii
bucale (buze roii, eritem difuz,
limba zmeurie)
90%
Limfadenopatie cu cel puin un
ganglion > 1,5 cm
80%
Erupie cutanat polimorf 80%
Modificri ale extremitilor
(indura[ia minilor i plantelor,
eritem palmo-plantar, descuama[ie
n convalescen[)
75%
III. Nici o alt cauz nu poate
explica suferina

Centers for Disease Control- Kawasaki disease - NewYork, MMWR, 1980, 29, 61-63
F 8.10. Bacitracina inhib 98% din tulpinile de
streptococ beta-hemolitic grup A,
dar nu i alte grupuri (v. zona de inhibi[ie
din jurul microdiscului cu bacitracin)
8. 9
prin: penicilina G, intramuscular la 6-12 ore, 0,8-1,6 MU.I./zi
timp de 6 zile si benzatin-penicilin (ex. Moldamin, 0,6 MU.I. la
copii sub 10 ani si 1,2 MU.I. la cei peste 10 ani).
La bolnavii alergici la penicilin se folosesc macrolidele
(eritromicina propionil n doz de 30-40 mg/kgc/zi, timp de 10
zile, sau noile molecule: azitromicina, la adult - 500 mg n prima
zi, apoi 250 mg/zi, 4 zile, claritromicina la adult- 250 mg x 2/zi,
10 zile).
n convalescent, se repet administrarea de benzatin-
penicilin (n a 15-a zi si 21-a zi de la debutul terapiei).
La copiii cu masa muscular redus, injectia de
benzatin-penicilin poate fi nlocuit prin administrarea de
fenoximetil-penicilin (penicilina V, 0,8 MU.I./zi), eritromicin
30-40 mg/ kg/zi, timp de 12-21 de zile.
3. Tratament simptomatic : antitermice, antialgice, igiena
cavittii bucale.
n formele toxice i toxice-septice, pe lng
antibioticoterapie n doze mai mari, se administreaz de urgent
imunoglobuline standard n doz unic de 0, 4 ml/kg si
hemisuccinat de hidrocortizon n perfuzie endovenoas (10-30
mg/kg/zi), timp de 1-2 zile, apoi prednison 1-2 mg/kg/zi oral pn
la iesirea din starea critic.
Fostul bolnav se dispensarizeaz timp de 3 luni de
zile, cu controlul clinic lunar si examene de laborator (ex. urin
- sptmnal n prima lun; ASLO, VSH, fibrinogen la 30 de
zile) n vederea depistri unor sechele post-streptococice.
Lupta n focar urmreste: izolarea bolnavilor n spital
minim 7 zile n conditiile unui tratament etiologic adecvat;
raportare nominal a cazului; supravegherea contactilor timp
de 10 zile de la izolarea ultimului caz; investigatii bacteriologice
pentru persoanele din sectoarele cu risc; sterilizarea purttorilor
(n conditii de ambulator); dezinfectie n focar (formol 5%,
cloramin, bromocet); ancheta epidemiologic.
Profilaxia vizeaz: supravegherea epidemiologic
(inclusiv triaj periodic), clinic si bacteriologic a colectivittilor
cu risc crescut; depistarea precoce si tratarea bolnavilor cu
angine streptococice si a purttorilor sntosi; educatie sanitar
a populatiei privind riscurile si posibilittile de prevenire a infectiilor
cu SHGA.
- Scarlatina este o boal eruptiv produs de
streptococul beta hemolitic grup A;
-Debutul este brusc cu febr, disfagie, vrsturi;
-Exantemul este microeritematopapulos, iar enantemul are
dou componente: angina si glosita descumativ;
-Diagnosticul se sustine pe elemente clinice si
microbiologice (izolarea SHGA);
-Internare obligatorie n spital;
-Tratamentul etiologic se face cu benzil-penicilin
(macrolide la alergici);
-Dispensarizare 3 luni de zile.
F 8.11. 1937 - BMJ publica primele rezultate
pozitive n tratamentul etiologic al erizipelului cu
nou apruta sulfamid - prontosil.
F 8.12 Introducerea tratamentului etiologic cu
sulfamide a fost urmat de o reducere
spectaculoas a deceselor cauzate de S.
pyogenes (aici, evolu[ia mortalit[ii prin scarlatin
la copii n Anglia i |ara Galilor - whale.to)
8. 10
Rujeola
Boal infectioas acut, foarte contagioas, endemo-
epidemic (n zonele unde nu se practic vaccinarea sistematic),
produs de un singur tip de virus din famila Paramyxoviridae,
caracterizat clinic prin febr, catar oculo-nazal si traheo-bronsic,
exantem maculopapulos si enantem caracteristic.
Etiologie
Virusul rujeolic (F 8. 13. ) face parte din genul
Morbillivirus, familia Paramyxoviridae si difer de celelalte
paramixovirusuri prin lipsa activittii neuraminidazice. Prezint
un nvelis extern lipoproteic si o nucleocapsid intern cu simetrie
elicoidal. Virionul contine mai multe proteine structurale, ntre
care: glicoproteina F (produce fuziunea virusului cu membrana
celulei gazd favoriznd penetrarea), proteina M ( matriceal,
cu rol n maturizarea virusului) si proteina H (hemaglutinina).
Virusul este inactivat de cldur, ultraviolete, solventi
lipidici, pH-uri extreme (<5 si >10). Este inactivat la 56
0
C n
30', dar se poate conserva la -70
0
C ani de zile.
Virusul cultiv pe celule primare de rinichi uman sau de
maimut si dezvolt dou tipuri de efecte citopatogene: formarea
de sincitii si modificarea formei celulelor singure (aspect stelat
sau fusiform).
Patogenie
Poarta de intrare este reprezentat de epiteliul din
nasofaringe si conjunctiva. De la poarta de intrare, virusul se
rspndete n tesuturile limfatice regionale, de unde se
declanseaz viremia primar. Virusul se multiplic n continuare
n sistemul reticuloendotelial, regional si la distant, dar continu
multiplicarea si la locul infectiei initiale.
ntre ziua 5-a si a 7-a de la expunere, apare viremia
major secundar , care va duce la generalizarea infectiei.
Tegumentele, conjunctiva, tractul respirator sunt locuri
evidente ale infectiei, dar pot fi implicate si alte organe.
Ulterior, cantitatea de virus din snge, aparat respirator
si din alte organe atinge valoarea maxim, ca apoi s scad
rapid.
La persoanele cu aprarea mediat celular
compromis, virusul nu poate fi ndeprtat din locurile infectiei
secundare si, frecvent, se produce progresiunea spre o boal
sever, fatal.
Modificarea histopatologic caracteristic este prezenta
celulelor gigante multinucleate, rezultate din fuziuni celulare, n
tesuturile limfoide si n epitelii, n principal n epiteliul respirator.
La nivel tegumentar, ca si n leziunile bucale (semnul
Koplik) s-au evidentiat celule epiteliale gigante sincitiale cu
incluziuni celulare si nucleare.
Modificri imunologice
1. Infectia induce aparitia de anticorpi antiproteine de
nvelis ( F, H, M) si, mai tardiv, anticorpi care, n prezenta
complementului, produc leziuni celulare. Prezenta acestor
anticorpi st la baza diagnosticului serologic.
2. Rujeola induce un rspuns limfoproliferativ, fiind
Din celebrele distihuri ale Spitalului Colentina Bucureti
Erupie plus catar
nseamn POJAR
NB: denumirea popul ar a rujeol ei n
Romnia este POJAR.
Mai cunoti alte sinonime, naionale sau
internaionale?
4
F 8.13. Virus rujeolic (ME, CDC)
F 8.14. Semnul Koplik: mici puncte albicioase
dispuse pe o zon eritematoas a mucoasei
jugale n dreptul ultimilor molari (FSid)
8. 11
demonstrat prezenta clonelor de limfocite T CD4 si CD8
specifice pentru proteinele virale.
Persoanele cu deficite pe linia imunittii mediat celular
au o evolutie progresiv sever.
3. Interferonii au valori crescute, mai ales n perioada
eruptiv; pe msura stingerii eruptiei cresc nivelurile de IL-4,
care rmn crescute timp de sptmni, indicnd un rspuns
predominant de tip Th2.
4. Dup boal, reactiile tegumentare de hiper-
sensibilizare tardiv sunt supresate.
Vindecarea n rujeol este asociat cu rspuns n
anticorpi serici si secretori, rspuns n interferon si aparitia
limfocitelor T sensibilizate.
Imunitatea dup boal este solid si de lung durat.
Epidemiologie
Sursa de infecie este reprezentat de bolnav, mai rar
de purttorul temporar aparent sntos. Transmiterea se face
aerogen, prin picturile septice, sau indirect, prin aerul, obiectele
si minile contaminate recent. Receptivitatea este universal,
cei mai expusi fiind, n absenta vaccinrii, copiii <15 ani. n
general, sugarii sub 6 luni sunt protejati de anticorpii primiti
pasiv transplacentar de la mam. Imunitatea postinfecie este
durabil.
Tablou clinic (F 8.15.)
Incubaia: 10 2 zile (prelungit la 21-28 de zile dac n
aceast perioad se administreaz gammaglobuline).
Perioada de invazie (preeruptiv, cataral) dureaz 3
1 zile.
Debutul este progresiv, cu febr, care atinge 38-39
0
C,
cefalee, indispozitie, fenomene catarale: conjunctivale
(hiperemie, hiperlcrimare, fotofobie, tumefactia pleoapelor),
nasofaringolaringiene (rinoree abundent seromucoas sau
mucopurulent, hiperemie faringian, voce rgusit, tuse uscat,
suprtoare, tenace) si traheo-bronice (tuse productiv, raluri
ronflante si sibilante). Din cauza catarului, fata bolnavului are
un aspect plns, buhit.
n aceast perioad se dezvolt enantemul pulmonar,
confirmat radiologic n peste jumtate din cazuri, element
favorizant al dezvoltrii suprainfectiilor pulmonare.
Modificri bucofaringiene: se evidentiaz un enantem
congestiv difuz al amigdalelor, faringelui si vlului, cu puncte
hemoragice si contur neregulat (picheteu rujeolic).
Limba este sabural, cu depozite albicioase si marginile
rosii.
n ultimele 24-48 de ore ale perioadei prodromale, apare
semnul Koplik (F 8.14.), localizat pe mucoasa jugal, gingival,
n dreptul ultimilor molari sau n santul gingivomaxilar si constnd
n micropapule albicioase, izolate sau grupate, dispuse pe o zon
rosie, de ctiva milimetri; elementele sunt aderente de mucoas
si persist nc 2-3 zile dup aparitia eruptiei, fiind apoi nlocuite
de o mic depresiune hemoragic, nconjurat de o zon
congestiv (rest de Koplik). Semnul Koplik este patog-
nomonic pentru rujeol, dar este prezent numai n aproximativ
80-90% din cazuri.
Henry Koplik
(1858-1927)
Pediatru new-yorkez, cu studii post-
universitare la colile de medicin din Leipzig,
Praga, Viena, a fost profesor la Bellevue Medical
College.
A descris semnul care i poart numele, n
anul 1896. Semnul este patognomonic pentru
rujeol (specificitate 100%), nefiind descris n nici
o alt boal.
Fondator al Societ[ii Americane de
Pediatrie.
Lucrarea original
Koplik, H - The diagnosis of the invasion
of measles from a study of the exanthema as it
appears on the buccal mucous membrane Arch
Pediatrics, New York, 1896, 13, 918-922
The Diseases of Infancy and Childhood.
Philadelphia, 1902; 4th edition, 1918.
File de istorie
K o p l i k a o b i e c t i v a t r e s p o n s a b i l i t a t e a B .
p e r t u s s i s n e t i o l o g i a t u s e i c o n v u l s i v e
C i t e t e t u s e a c o n v u l s i v , v e i a f l a l u c r u r i
d e o s e b i t e !
Ce alt contribuie a avut Koplik n domeniul
bolilor infecioase?
_
8. 12
Perioada eruptiv - Febra, care la sfrsitul perioadei
prodromale avusese tendinta s scad, creste din
nou. Semnele generale, catarale si nervoase se
accentueaz.
Exantemul (F8.16.) este alctuit din macule
congestive, de culoare roz, cu diametrul de 2-4 mm
pn la 1-3 cm, contur neregulat sau dantelat, usor
reliefate si catifelate la pipit, cu tendint la
confluent, dar lsnd zone de tegument integru
(mai ales pe fese).
Eruptia apare de obicei n cursul noptii, retroauricular
(la limita dintre pielea proas a capului si
tegumente), pe fat, cobornd spre gt.
Generalizarea se face progresiv, descendent, n 2-3
zile. n momentul aparitiei pe extremitti, ncepe s
pleasc pe fat. Stingerea eruptiei se produce n
ordinea n care a aprut, lsnd un desen rezidual,
reticular, cafeniu-glbui (piele de vagabond, cu
valoare n diagnosticul retrospectiv).
Erupia poate mbrca i alte aspecte:
miliar (veziculoas), buloas (pemfigoid, n
forme severe), hemoragic (n forme toxice, nsotite de diatez
hemoragipar), cianotic (n cazul complicatiilor pulmonare
severe).
La persoanele parial imunizate, erupia poate
lipsi.
Alte suferine. Bronita rujeolic, ca si infiltratul
interstitial pulmonar sunt mai curnd regul, dect exceptie, si
ele nu trebuie confundate cu complicatiile respiratorii.
Aparatul cardiovascular este rar afectat n formele
comune, ca si cel urinar (eventual oligurie si albuminurie febril).
Perioada posteruptiv (convalescenta): temperatura
revine la normal odat cu stingerea eruptiei, treptat se recstig
starea anterioar. n aceast perioad, datorit supresiei reactiilor
de aprare ale organismului, exist riscul complicatiilor prin
suprainfectii bacteriene.
Forme clinice
Rujeola modificat (mitigat, atenuat) apare la copilul
receptiv care a primit imunoglobuline dup expunere, la sugari
sub 9 luni partial protejati de anticorpii materni, ocazional dup
esecul vaccinarii cu virus viu atenuat. Prodromul este adesea
mai scurt, febra si fenomenele catarale sunt mai atenuate, semnul
Koplik este mai tranzitor si apare concomitent cu eruptia, care
este discret si neconfluent. Bolnavul este contagios.
Rujeola atipic apare la persoane imunizate cu vaccin
inactivat, dar, dup anul 1970, s-au raportat cazuri sporadice si
la cei care au primit vaccin viu atenuat. Incubatia este 7-14 zile,
prodromul este marcat de febr nalt (39,5-40
0
C), cefalee
intens, mialgii, dureri abdominale, tuse uscat, neproductiv.
Eruptia apare la extremitti distal (glezne, ncheietura
minii) si progreseaz centripet spre torace, oprindu-se, de
obicei, la nivelul mameloanelor (rareori intereseaz si fata).
Frecvent este prezent o component petesial, purpuric sau
urticarian. Pot fi prezente edeme ale extremittilor.
F 8.15 . Rujeola - curba febril corelat cu
F8.16. Erup[ia maculoas, confluent
generalizat, din rujeol
(pathmicro.med.sc.edu)
- Facies plns (CATARURI !)
- Erup[ie maculoas (CATIFELAT)
generalizat (inclusiv pe fa[!)
8. 13
Conjunctivita si coriza sunt discrete, n schimb interesarea
pulmonar este regula. Radiologic se evidentiaz adenopatii
hilare, pneumonie lobular sau segmentar, pleurezie. Leziunile
nodulare pot persista luni de zile.
Boala este urmat de un sindrom astenic prelungit (1
an, 1 an 1/2).
Titrul anticorpilor fixatori de complement si inhibitori ai
hemaglutinrii atinge valori mult mai mari comparativ cu rujeola
comun. Bolnavul nu este contagios.
Rujeola toxic si hipertoxic evolueaz cu convulsiii
tonico-clonice, fenomene de insuficient cardio-circulatorie, soc
infectios. Situatia bolnavului este agravat de prezenta bronsiolitei
capilare.
Rujeola hemoragic, pe lng eruptia hemoragic,
evolueaz cu trombocitopenie si diatez hemoragipar (epistaxis,
gingivoragii, metroragii etc).
Rujeola la gravid, atunci cnd survine n primul
trimestru de sarcin, poate fi cauza unor embriopatii congenitale.
Poate provoca avort sau nastere prematur.
Complicaii
n formele comune, la persoane cu mecanisme de
aprare indemne, evolutia este n general benign. n cazul unor
terenuri deficitare, prin scderea rezistentei generale si locale,
apar complicatii, determinate de virusul rujeolic (laringit,
pneumonie, encefalit s.a.) sau prin suprainfectie bacterian.
Cele mai frecvente complicatii intereseaz aparatul
respirator, si pot fi:
- Pneumonia interstitial ( deosebit de grav la copilul
mic, sub 4 ani, evolund cu insuficient respiratorie);
- Bronsiolita capilar;
- Infectia pulmonar bilateral progresiv, nu rareori
fatal, la bolnavii cu deficit pe linia aprrii mediat celular. La
acesti bolnavi se raporteaz mai frecvent aparitia pneumoniei
cu celule gigante, cu un prognostic foarte rezervat.
- Pneumonia si bronhopneumonia prin suprainfectie
bacterian (stafilococ, pneumococ, bacili gram negativi);
- Crupul rujeolic, mai ales la copilul < sub 2 ani, apare
n perioada de stare sau n plin eruptie;
Complicaiile nervoase pot fi imediate ex. encefalita,
mai rar mielita, poliradiculonevrita, sau la distant, tardive
(panencefalita sclerozant subacut, PESS).
Alte complicaii: otite medii purulente, conjunctivite,
iridociclite, stomatita, noma, flegmoane amigdaliene, gastro-
enterite, miocardite si pericardite, modificri nespecifice ecg.
Diagnostic
Date epidemiologice - notiunea de contact infectant
cu 10-12 zile anterior debutului clinic; notiunea de persoan
receptiv.
Date clinice: debut febril cu catar oculo-nazal si
traheobronsic, enantem - semnul Koplik, eruptie maculoas
confluent.
Diagnosticul etiologic: (nu este de important capital
n formele tipice) se poate face prin:
-izolarea virusului prin cultivarea secretiilor naso-
Boala a patra:
Totul a pornit de la acest articol:
Dukes, C. - On the confusion of two different
diseases under the name of rubella (rose-rash)
Lancet, London, 1900, 2,89-94
Ce a urmat?
Spre deosebire de rubeol i boala a cincea,
existen[a bolii a patra nu a fost ulterior dovedit, nici
pe criterii epidemiologice, nici prin izolarea
agentului etiologic. Prin anii 1930 a fost rareori
recunoscut, iar prin anii 1960 a fost scoas din
tratate.
Morens, D.M., Katz, A.R. - The fourth disease of
childhood: reevaluation of a nonexstent disease Am J
Epidemiol 1991, 15, 134(6), 628-40
n 1900, Dukes a propus ca una din formele de
rubeol s fie considerat o entitate separat pe
care a denumit-o boala a patra. n urmtoarele cinci
decade, boala a fost considerat o non-entitate,
posibil o form uoar de scarlatin, dar cu
certitudine nu o boal distinct. n 1979, Keith
Powell a reluat ideea bolii a patra i a argumentat
c ar fi produs de exotoxina unor tulpini de
Staphylococcus aureus.
Weisse, M.E. The fourth disease, 1900-2000 Lancet
2001, 27, 357 (9252), 299-30
Boala Dukes, o boal febril uoar a copilriei,
caracterizat de un exantem roz-rou deschis,
generalizat, probabil un exantem viral produs de
grupul Coxsackie-ECHO; a fost desemnat ca
boala a patra pentru a o diferen[ia de alte
exanteme. Se mai numete boala Filatov-Dukes i
scarlatinella
Dorlands illustrated medical dictionary,
30
th
ed., Saunders, 2003
Documenteaz-te n legtur cu
boala a IV-a i redacteaz un eseu
de 500 de cuvine.
caut, citete, scrie
8. 14
faringiene pe culturi de celule ( nu este de rutin);
- evidentierea prin imunofluorescent a antigenului
rujeolic n celulele exfoliate din epiteliul nasofaringian;
- determinarea dinamic a titrului anticorpilor specifici
antirujeolici prin reactii de inhibitie a hemaglutinrii, fixarea
complementului, neutralizare, teste imunoenzimatice sau
imunofluorescent.
Cnd exist posibilitatea tehnic, demonstrarea
anticorpilor specifici IgM este suficient pe o singur prob.
Date nespecifice (utile n diagnosticul diferential): initial
leucocitoz cu neutrofilie, apoi leucopenie, limfomonocitoz,
moderat plasmocitoz.
Citodiagnosticul n secretia nasal n perioada
prodromal evidentiaz celule epiteliale gigante multinucleate.
Diagnostic diferenial
n perioada preeruptiv se iau n discutie gripa, tusea
convulsiv la debut, adenoviroze, rinita viral s.a.
n perioada eruptiv se diferentiaz de bolile febrile
cu eruptie maculo-papuloas: scarlatina, rubeola, eritemul
infectios, exantemul subit, infectii cu virusuri Coxsackie, ECHO,
mononucleoza infectioas, leptospiroze, sifilis secundar
rozeoliform, exanteme toxice sau alergice, boala serului, eritem
exudativ polimorf, pitiriazis rozat, dishidroz s.a.
Prognosticul este bun la copilul peste 3 ani, cu
mecanisme de aprare indemne. Factori care ntunec
prognosticul: vrsta de sugar, distrofia, prezenta complicatiilor
si a asociatiilor morbide (tuberculoza, scarlatin, dizenterie),
tulpini agresive de virus.
Tratament
Izolarea (cel putin 6 zile de la aparitia eruptiei) se poate
face la domiciliu n cazul formelor comune. Se spitalizeaz
formele clinice severe, toxice sau complicate.
Regimul alimentar va fi predominent hidro-lacto-
zaharat-finos, completnd pierderile de lichide prin vrsturi,
iar n convalescent se mbogteste, devenind complet.
n formele necomplicate, tratamentul este simptomatic.
Administrarea de vitamina A, 200 000 UI po, timp de
dou zile, reduce severitatea, complicatiile si evolutia bolii.
n forma toxic: se intensific msurile igieno-dietetice,
se asigur alimentatie lichid si semilichid, hidratare,
oxigenoterapie, hemisuccinat de hidrocortizon, cardiotonice.
n suprainfectiile respiratorii bacteriene (pneumonii,
bronhopneumonii) sau cu alt localizare, se instituie tratament
cu antibiotice adecvate germenului suspectat sau izolat.
Lupta n focar include:
- Izolarea bolnavilor la domiciliu (formele complicate n
spital);
- Raportarea cazurilor;
- Supravegherea contactilor si administrare selectiv
de imunoglobuline la persoanele cu rezistent sczut;
- Supravegherea dureaz 10 zile de la izolarea ultimului
caz ( 3 sptmni dac s-au administrat imunglobuline n focar).
Profilaxie - Rujeola beneficiaz de vaccinare cu un
Rujeola, dei exist un vaccin eficient disponibil,
rmne o povar uria pentru sntatea
public,n special n [rile n curs de dezvoltare,
cu 30-40 de milioane de cazuri (WHO 2002) i
745 000 de decese n anul 2001.
Aceste cifre reprezint 50-60% din milionale de
decese atribuibile bolilor infec[ioase ale copilului
care pot fi prevenite prin vaccinare. Rujeola ar
putea fi, n cele din urm, responsabil de mai
multe decese ale copiilor dect oricare alt microb
din cauza complica[iilor: pneumonii,
diaree, malnutri[ie.
Rujeola este, de asemenea, o cauz, care se
poate preveni, a orbirii la nivel planetar, afectnd
aceleai popula[ii dezavantajate
Dintre toate decesele care se pot atribui rujeolei,
98% apar n [rile cu resurse limitate, unde
deficitul de vitamin A este regula.
Rata mortalit[ii n aceste [ri este estimat
la 1-5%, dar, n anumite situa[ii,
poate ajunge la 10-30%.
Adunarea General a OMS, din 1989, ca i i
Reuniunea Mondial pentru Copii, din 1990, au
stabilit obiective specifice pentru reducerea
morbi-mortalit[ii , etape importante pentru
eventuala eradicare a bolii.
Ulterior, au fost stabilite date limit pentru
eradicare bolii, i.e. 2000, 2007, 2010, la reuniuni
mondiale sau zonale
Si tu eti chemat s lup[i, alturi de noi, mpotriva
rujeolei!
ncepe prin a nva boala!
ncepe prin a-i vaccina propriul copil!
8. 15
produs biologic continnd virus viu hiperatenuat, care este
extrem de eficient asigurnd protectia la peste 95% din
recipienti. ncepnd cu anul 2000, Romnia a intrat n faza de
eliminare a rujeolei.
Contactii siguri pot beneficia - n mod selectiv - de
administrarea de imunoglobuline standard.
- Rujeola este o boal viral cu un indice mare
de contagiozitate (peste 95%).
- n perioada de invazie febra este nalt si se
nsoteste de fenomene catarale respiratorii ; faciesul are aspect
caracteristic (plns, buhit); semnul Koplik este
patognomonic.
- Exantemul este maculopapulos, catifelat la palpare,
cu debut retoauricular si extindere descendent.
- Complicatiile pot fi generate de virus, n primul rnd
respiratorii (pneumonia intertitial), si nervoase (menin-
goencefalita acut postinfectioas sau, tardiv, PESS), si prin
- Rujeola beneficiaz de profilaxie activ cu vaccin viu
atenuat, care se administrez ncepnd cu vrsta de 9 luni si
rapel la vrsta de 7 ani.
Rubeola
I. Rubeola dobndit (postnatal)
Boal infectioas contagioas provocat de singurul
serotip al genului Rubivirus, caracterizat prin manifestri
catarale respiratorii usoare, adenopatii si exantem maculo-
papulos. Importanta actual rezid n capacitatea virusului de a
produce embriopatii n cazul infectiei intrauterine a produsului
de conceptie.
Etiopatogenie
Virusul rubeolic (F 8.18.) face parte din familia
Togaviridae, genul Rubivirus. Virionul are o mrime medie, cu
un nvelis extern lipoproteic (toga) si un miez continnd ARN.
Au fost identificate proteine structurale virale si un antigen
asociat celulei, folosit n testul de inhibitie a hemaglutinrii.
Virusul cultiv pe culturi de celule de origine uman,
simian sau de iepure, adesea fr efect citopatic direct, dar
producnd fenomenul de interferen (nu permite multiplicarea
unui enterovirus n cultura respectiv).
Virusul rubeolic este sensibil la cldur, solventi organici,
dar rezist bine la frig.
Ptruns n organism pe cale naso-faringian, virusul se
ataseaz de si invadeaz epiteliul respirator, de unde disemineaz
n ganglionii limfatici regionali (viremia primar). Multiplicarea
are loc n celulele locale sau la distant, n sistemul
reticuloendotelial, producndu-se a doua viremie. Virusul este
vehiculat n sngele periferic de limfocite si monocite. ntre
zilele 8 si 14 de la expunere, virusul se replic activ n tot
Este aceasta o limb de bolnav cu rubeol sau
mai curnd cu ...
F 8.18. Virusul rubeolic (ME, CDC)
Privete cu aten[ie F8.17.
F 8.17. Copil de 7 ani, cu exantem febril i
enantem.
8. 16
S c a r l a t i n , r o s e o l a i n f a n t u m , M N I ,
s e p t i c e m i i . a .
organismul si poate fi gsit la nivelul aparatului respirator,
tegumentelor, ganglionilor, n urin, LCR, laptele matern. n
aceast perioad apar manifestrile clinice, care coincid cu
aparitia rspunsului imun umoral. La nceputul bolii apar
anticorpi neutralizanti si inhibitori ai hemaglutinrii (HAI), ulterior
aprnd si anticorpii fixatori de complement (FC). Anticorpii
neutralizanti si HAI persist toat viata. n rubeol, apare si un
rspuns imun mediat celular.
Exantemul este consecinta unui fenomen
imunologic la nivel tegumentar.
Epidemiologie
Boala are rspndire universal, dar incidenta real
este greu de apreciat, dat faptul c forma major de
manifestare a infectiei este cea asimptomatic.
Sursa de infecie este reprezentat de bolnavii cu
forme clinice sau inaparente, care elimin virusul spre
sfrsitul perioadei de incubatie si nc 4-6 zile dup
aparitia eruptiei.
Transmiterea se face aerogen, prin picturile
Flgge, sau indirect, prin obiecte recent contaminate
cu secretii provenind de la bolnav. La produsul de
conceptie se transmite transplacentar.
Receptivitatea este universal, interesnd n
primul rnd copiii si adolescentii.
Imunitatea dup boal este considerat solid
si durabil, dar reinfectiile sunt posibile, fiind atribuite
unui rspuns imun primar incomplet.
Tablou clinic (F8.19.)
Incubaia: 17-18 zile ( 14-21 de zile)
Perioada prodromal dureaz 2-4 zile. Debutul este
insidios, cu febr moderat, fenomene catarale discrete,
hiperemie conjunctival, cefalee, indispozitie. Tumefactia
ganglionilor apare cu 4-10 zile naintea eruptiei si vor dispare
dup 2-6 sptmni (primul i ultimul semn al bolii). Sunt
afectati n special ganglionii occipitali, retro- si sub-
mastoidieni, latero-cervicali, submaxilari, dar si cei inghinali,
axilari, epitrohleeni. Ganglionii sunt usor sensibili si nu
supureaz niciodat.
Faringele este hiperemic si sunt prezente uneori
picheteuri hemoragice (petele Forschheimer) pe palatul
moale.
Perioada de stare - Exantemul este format din
macule de culoare roz, rotunde sau ovalare, nu prea intense,
care nu conflueaz. Locul initial de aparitie este retroauricular
si pe frunte, cuprinznd ntr-o zi fata, trunchiul (unde este
mai abundent) si membrele (discret). Eruptia dispare rapid,
fr urme, n decurs de cteva ore (vine si pleac) sau n
2-3 zile.
Febra este discret sau lipseste. Splenomegalia discret
este frecvent, uneori si o hepatit tranzitorie. Pot aprea artralgii
suprtoare, mai ales la femeia adult (mecanism imun + influent
hormonal).
F 8.19. Rubeola - curba febril corelat cu
Semnul
Forschheimer
const n pete congestive sau
peteii pe vlul palatin n prima zi
de rubeol.
Este util pentru diagnostic,
deoarece exantemul poate evoca
rujeola n prima zi, scarlatina n
ziua a doua i poate lua un
aspect polimorf n ziua a
treia.
Semnul nu este ns specific pentru
rubeol. n ce alte boli mai pot aprea petele
Forschheimer?

8. 17
Tabloul hematologic: leucopenie cu limfocitoz relativ
cu aparitia de limfocite degenerate si plasmocite (5-20% din
formul). Modificrile hematologice pot persista 5-6 sptmni
si pot fi, alturi de adenopatii, singurele manifestri ale infectiei.
Evoluia este usoar, iar prognosticul foarte bun.
Complicaiile sunt rare: artrita rubeolic, interesnd
articulatiile mici; virusul a fost asociat cu artrita reumatoid si
cu artrita cronic juvenil; encefalita sau encefalomielita apar
rar si au un prognostic bun.
Diagnosticul rubeolei dobndite se sprijin pe:
-date epidemiologice: notiunea de contact infectant
a unei persoane receptive;
-diagnostic clinic: adenopatii postauriculare si
occipitale, si sau exantem (este necesar un index de suspiciune
nalt);
-date de laborator:
- nespecifice: leucopenie, prezenta plasmocitelor si a
limfocitelor atipice n frotiul de snge periferic (nespecifice),
-diagnosticul etiologic se poate face prin: izolarea
virusului din secretii faringiene sau naso-faringiene (metoda cea
mai putin utlizat); examene serologice (determinarea IgM prin
ELISA), detectia ac. nucleic viral prin RT-PCR.
Diagnostic diferenial:
Se elimin: scarlatina usoar, rujeola, roseola infantum,
enteroviroze, adenoviroze, infectiile cu parvocirus B19, sifilisul
secundar, MNI, eruptiile medicamentoase, alergice etc.
II. Rubeola congenital
Virusul rubeolic este unul dintre principalii agenti
infectiosi cauzatori de malformatii congenitale, fcnd parte din
grupul ToRCHS al infectiilor congenitale ( toxoplasmoza, rubeola,
citomegalovirus, herpesvirusuri VHS, VVZ, luesul).
Riscul malformativ se apropie de 100% cnd infectia
survine n prima lun de sarcin si scade la 20% n luna a patra.
Circa 30% din copiii proveniti din mame infectate n primul
trimestru prezint sindrom malformativ.
Patogenie
Cnd gravida este infectat, virusul trece placenta
ajungnd la produsul de conceptie. Infectia placentei poate duce
la avort sau la nastere prematur. n organismul fetal, virusul
disemineaz, produce o infectie tisular extins si, n pofida unui
rspuns viguros n anticorpi IgG si IgM inhibitori ai hemaglutinrii
si neutralizanti, persist pn la nastere si uneori chiar si dup
aceasta. Virusul actioneaz asupra mitozelor celulare, inhibnd
multiplicarea celular si perturbnd dezvoltarea organelor (n
infectia persistent efectul continu si dup nastere). Prin
vasculopatiile produse de virus se realizeaz o hipoperfuzie
tisular fetal. De asemenea, este posibil aparitia unor leziuni
cromozomiale .
Manifestri clinice
Unele manifestri sunt prezente de la nastere, avnd un
caracter permanent sau tranzitor (zile-sptmni), altele se dezvolt
TORCH - engl = tor[
Ce se ascunde n spatele formulei mnemotehnice
TORCH (varianta ToRCHS este asimilabil) ?
Este TORCH-ul atotcuprinztor privind infeciile
congenitale?
pune de-un chat!
F 8.20. Rubeola congenital
F 8.21. Cataract n sindromul rubeolic congenital
8. 18
n timp (n copilrie), avnd un caracter progresiv (exprim o
infectie rubeolic activ subacut continu).
a. La natere - sindrom congenital malformativ
complex.
Cele mai frecvente si importante manifestri clinice ale
rubeolei congenitale sunt oculare, cardiace si auditive (v. T 8.4,
F 8.20., F 8.21.).
b. Infecia persistent se caracterizeaz prin:
- Eruptii cutanate, pneumonie interstitial, encefalit,
miocardit, hepatit, hipogamaglobulinemie, alterarea imunittii
celulare.
- Tardiv, miopie progresiv si diabet zaharat.
c. Efecte asupra duratei sarcinii i a produsului de
concepie: avort, nastere prematur, intrziere n cresterea
intrauterin.
Diagnosticul rubeolei congenitale se sprijin pe:
1. Date epidemiologice: contact infectant al gravidei
(adesea datele lipsesc);
2. Date cl inice - bazat numai pe date clinice,
diagnosticul este grevat de erori n cca. 25% din cazuri. Formele
fr eruptie se pot diagnostica numai n conditii epidemice, pe
baza adenopatiilor si a modificrilor hematologice.
Diagnostic etiologic:
-izolarea virusului din exudat sau spltur faringian;
-evidentierea antigenului rubeolic prin imuno-
fluorescent;
-tehnici serologice: evidentierea anticorpilor inhibitori ai
hemaglutinrii, fixatori de complement sau neutralizanti.
Pentru diagnosticul unei infectii acute, recente este
deosebit de important determinarea anticorpilor IgM, care apar
precoce si persist pn la 10 sptmni.
La gravid, pentru diagnostic este necesar cunoas-
terea statusului imun nainte de sarcin sau boal.
Dac gravida a fost seronegativ, aparitia de anticorpi
inhibohemaglutinanti n titru mare indic un diagnostic sigur. Cnd
nu se cunoaste starea anterioar, determinarea IgM si Ig G
clarific diagnosticul: n infectia recent cresc IgM (rspuns
imun primar), iar n reinfectii numai IgG specifice (rspuns
imun secundar).
Diagnostic diferenial: se elimin alte infectii
congenitale, n primul rand cele din grupul ToRCHS, ca si diverse
T 8.4. Spectrul sindromului malformativ rubeolic
Organ/sistem
interesat
Manifestri clinice
Ocular - cataract, glaucom, microftalmie, retinopatie
Cardiac - persisten[ de canal arterial, stenoz de arter pulmonar, defect
septal interventricular, necroza miocardic
Auditiv - pierderea auzului neurosenzorial bilateral
Nervoase - microcefalie cu dezvoltare motorie anormal, variate forme de
paralizii, reterd mental
Hematologic - purpura trombocitopenic, anemie hemolitic sau hipoplastic
Altele - malforma[ii osoase, musculare, digestive, uro-genitale, cutanate,
metabolice

n 1870, Meigs i Pepper au descris
la copil o boal eruptiv, pe care au denumit-o
roseola aestiva sau roseola autumnalis,
probabil aceeai cu ceea ce denumim astzi
roseola infantum sau exantem subit. Zahorsky
este creditat cu prima descriere clar a roseolei
infantum, n 1910. Primul studiu prospectiv a
fost condus de Breese, n 1941. Etiologia
(HVS6) avea s fie stabilit abia dup aproape
o jumtate de secol (Yamanishi et al)
Meigs, J.F., Pepper, W. - A practical treatise
of the diseases of children Philadelphia, Lindsay
and Blakiston, 1870, 7013, 8036
Zahorsky J. - Roseola infantilis Pediatrics
1910, 22, 6064
Breese, B. B. Jr. Roseola infantum
(exanthem subitum) N Y State J Med 1941, 41,
185459
Yamanishi, K. et al.- Identification of human
herpesvirus-6 as a causal agent f or exanthem
subitum Lancet 1988, 1, 106567
8. 19
suferinte fetale neinfectioase etc.
Tratamentul rubeolei
Izolare la domiciliu 7 zile, repaus la pat, simptomatice.
Evitarea expunerii gravidelor la infectie.
Regim igieno-dietetic cu supliment de lichide n
perioada febril; medicatie simptomatic si patogenic
(antitermice, antiinflamatorii nesteroidice).
n rubeola congenital - tratamente de specialitate,
medicale si chirurgicale. Copiii vor fi urmriti periodic n anii
urmtori pentru decelarea defectelor scpate neobservate initial
sau dezvoltate ulterior.
Elemente de lupt n focar: izolarea bolnavilor se
face la domiciliu; raportarea numeric a cazurilor (trimestrial);
evitarea accesului n focar a gravidelor neimunizate.
Supravegherea activ a focarului se face timp de 3
sptmni.
Profilaxie
Vaccinarea antirubeolic se recomand persoanelor
de sex feminin, n copilrie sau n adolescent.
Prevenirea infeciei congenitale: ntreruperea cursului
sarcinii. Administrarea de imunoglobuline specifice -practicat
la gravidele care doreau s pstreze sarcina - nu mai este
recomandat, deoarece s-a dovedit c nu previn viremia.
- Virusul rubeolic se transmite pe cale aerian si
transplacentar.
- n rubeola dobndit, formele clinice sunt benigne
si frecvent asimptomatice, febra este moderat, adenopatiile
cervicale preced eruptia, iar exantemul fugace, este la nceput
morbiliform mbrcnd ulterior aspect scarlatiniform.
- Complicatiile sunt rare si constau n poliartrite benigne,
purpur trombocitopenic autoimun, meningoencefalit.
- Riscul major este constituit de rubeola congenital,
ca rezultat al primoinfectiei gravidei cu aparitia unei embriopatii
sau fetopatii cu atingeri viscerale multiple.
- Rubeola beneficiaz de profilaxie activ (vaccin viu
atenuat) care se poate administra ncepnd cu vrsta de 12-18
luni, cu revaccinare la vrsta de 4-12 ani.
Exantemul subit (Roseola infantum)
Boala este produs de herpes virusurile umane 6 si 7
(HHV6, HHV7), afectnd n 90% din cazuri copiii mici.
HHV 6 are un tropism deosebit pentru limfocitele T
CD4+, unde stabileste o infectie activ, dar poate fi activat ntr-
o infectie litic productiv prin stimulare mitogenic. In vivo,
replicarea este controlat de imunitatea mediat celular.
Studii serologice au dovedit c aproape toti copiii sunt
infectati pn la vrsta de 2-3 ani, HHV6 fiind astfel cel mai
contagios membru al familiei herpesvirusurilor.
HHV7 este nrudit cu HHV6, cca 50% din copii prezint
anticorpi specifici la vrsta de 2-4 ani.
Incubatia medie este 5-7 zile.
File de istorie
Rubeola i sindromul Gregg
Sir Norman McAlister Gregg
1892-1968
La nceputul anilor 40, oftalmologul aus-
tralian N. Gregg a constatat o cretere alarmant a
numrului de sugari cu cataract congenital (de cca
2-3 ori > inciden[a expectat). O frntur de discu[ie,
pe culoarul clinicii, ntre mamele a doi sugari cu
cataract, i re[ine aten[ia: ambele suferiser de
rubeol n timpul sarcinii. Investignd posibila rela[ie
dintre evenimente, Gregg constat c din 78 de sugari
cu suferin[e oculare, nscu[i n primele luni ale anului
1941, 68 fuseser expui in utero la rubeol. Dintre
acetia mul[i mai prezentau tulburri ponderale i
diverse malforma[ii cardiace i nervoase.
n campusurile militare, de lng Sydney,
evoluase n 1940 o epidemie de meningite i rubeole.
Solda[ii aduseser probabil virusul rubeolic n familie,
iar afectarea gravidelor a avut ca urmare dezvoltarea
sindromului malformativ la produsul de concep[ie.
Gregg nu a avut la dispozi[ie investiga[ii de
laborator care s l confirme, el s-a bazat numai pe
observa[ie, analiz, sinzez i ra[ionament clinico-
epidemiologic. De aceea, a fost privit ini[ial cu
nencredere (Lancet, n 1944, scria: Gregg nu a dovedit
cazul su), observa[iile sale fiind acceptate de confra[i
numai numai dup ce Oliver Lancaster, medic i mate-
matician, profesor de epidemiologie la Universitatea
din Sydney, a demonstrat legtura statistic indu-
bitabil dintre rubeola congenital i sindromul
malformativ .
Virusul rubeolic a fost izolat pentru prima
oar n anul 1961.
De ce alt domeniu extramedical a fost
interesat Gregg, i cu rezultate foarte
bune ?
(rspuns la pg 8. 33.)
8. 20
Debutul este acut cu febr nalt 39-40C, care se
mentine n platou 3 zile (F8.22), nsotit de tulburri digestive,
iritabilitate, bombarea fontanelei anterioare, discret edem
periorbitar si adenopatii. Scderea febrei este urmat de aparitia
unei eruptii fugace, maculoase sau maculo-papuloase roz pal
(F 8.23.), cu dispozitie preferential pe trunchi si rdcina
membrelor, cu durat de 3-4 zile.
Alte manifestri: faringit, tus, adenopatie cervical, otit,
diaree.
Boala se poate nsoti de complicatii nervoase: convulsii
febrile (localizate sau generalizate, la 10% din bolnavi),
meningit cu lichid clar, encefalit, hepatit. .
Diagnosticul etiologic se stabileste prin teste imuno-
serologice (IF, ELISA), prin dovedirea seroconversiei.
Nu exist tratament etiologic (desi virusul s-a dovedit
sensibil in vitro la ganciclovir si foscarnet), nici mijloace de
profilaxie specific.
Varicela
Varicela este o boal infectioas, extrem de contagioas,
produs de virusul varicelo-zosterian (VVZ), caracterizat
clinic prin manifestri generale usoare si eruptie veziculoas,
care apare n mai multe valuri eruptive si are dispozitie universal.
Etiologie
Virusul varicelozosterian (F8.24.) se gseste n
continutul elementelor eruptive si n sngele bolnavilor cu varicel
si s-a dovedit a fi identic cu cel al herpesului zoster. n structura
sa intr un ADN central, o capsid icosaedric si un nvelis
lipidic. Face parte din familia herpesviridae. Pe culturi de tesuturi
umane sau de maimut produce leziuni si incluziuni eozinofilice
intranucleare. Este dermatotrop, dar afecteaz si organe
viscerale.
Este putin rezistent n mediul extern, iar in vitro
replicarea este inhibat de acyclovir.
Patogenie
VVZ ptrunde n organism pe cale nazofaringian sau
conjunctival. Multiplicarea are loc n ganglionii regionali,
rezultnd o viremie primar cu nsmntare n celulele sistemului
reticuloendotelial. n ultimele zile ale perioadei de incubatie, se
produce o a doua viremie, n care virusul este circulat n
mononuclearele periferice. Pe aceast cale ajunge la celulele
tegumentului si mucoaselor, si apare eruptia. n aceeasi perioad,
VVZ ajunge din nou n epiteliul respirator.
Rspunsul imun primar const n productia de anticorpi
de tip IgM, IgG si IgA fat de proteinele virale. Acesti anticorpi
au efect neutralizant si mediaz distrugerea celulelor infectate
printr-un mecanism de citotoxicitate celular mediat de
anticorpi. n rspunsul imun primar mai intervin celulele NK si
productia de interferon. Viremia nceteaz, dar VVZ rmne n
stare latent n organism, cantonat n ganglionii dorsali ai nervilor
senzitivi. n mentinerea strii de latent un rol important l are
imunitatea mediat celular; alterarea acesteia poate conduce la
reactivare (herpes zoster).
F 8.23 Exantem subit, maculos sau maculo-
papulos, fugace, post-febril (FSi)
F 8.22. Exantem subit - curba febril corelat cu
Convulsiile febrile sunt cea mai
frecvent complica[ie a roseolei
infantum, aprnd la 36% din copiii cu
infec[ie acut n vrst de 12 - 15 luni
4
8. 21
Epidemiologie
Sursa de infecie: omul bolnav, a crui perioad de
contagiozitate ncepe cu 1-2 zile nainte de eruptie si nc 6 zile
dup aceasta. Ci de eliminare a virusului: secretiile
nazofaringiene si eruptia cutanat. Indicele de contagiozitate
este de 95%.
Mecanisme de transmitere:
direct -prin secretii nazofaringiene sau prin atingerea
cu tegumentele sau mucoasele bolnavului,
indirect prin obiecte contaminate sau prin intermediul
curentilor de aer (vrsat de vnt), care vehiculeaz virusul
prezent n picturile nucleilor de secretie nazofaringieni.
Receptivitatea populaiei este general, cu frecvent
ridicat la vrsta copilriei.
Sugarii, datorit imunittii transmise de la mam, fac
exceptional varicel pn la vrsta de 6 luni.
Imunitatea postinfecioas: de lung durat, exceptional
apar rembolnviri.
Manifestrile procesului epidemiologic: boala cu
rspndire universal si evolutie ndeosebi epidemic, iarna si
primvara. n centrele mari populate, apar aspecte endemo-
epidemice.
Tablou clinic (F8.30)
Incubaia varicelei este de 10-20 zile, n medie 14- 15
zile.
Perioada de invazie (preeruptiv) dureaz 1-2 zile si
se caracterizeaz prin aparitia treptat a unor fenomene
generale usoare ca: indispozitie, inapetent, astenie, cefalee.
Temperatura urc pn la 38
0
C. Uneori debutul este brusc cu
frisonete, febr mare, agitatie, convulsie, dar, n majoritatea
cazurilor, aceast perioad trece neobservat. naintea eruptiei
apare un rash de tip scarlatiniform sau morbiliform.
Perioada de stare (eruptiv) - dureaz 7-10 zile.
Erupia intereseaz ntreg tegumentul inclusiv pielea
capului si mucoasele (universal). Este localizat mai ales pe
trunchi dnd aspectul centripet (F 8.25.).
Elementele eruptive - separate ntre ele prin zone de
piele sntoas - apar la nceput sub form de macul, evolund,
n cteva ore, ctre stadiul de papul sau direct ctre vezicul
(F 8.26).
Veziculele au form rotund sau oval, dimensiuni care
variaz de la o gmlie de ac la cea a unui bob de mazre,
avnd la nceput un continut lichid clar, incolor. Aceasta,
mpreun cu dispozitia superficial pe tegumente, i confer un
aspect de pictur de rou. La ntepare, continutul veziculei
se elimin dintr-o dat. Veziculele sunt nconjurate de o zon
ngust eritematoas. Numrul veziculelor este variabil, de la
10 la cteva sute.
Eruptia este nsotit de prurit.
n 12-24 de ore, lichidul clar, prin aflux de leucocite, se
tulbur, iar centrul se deprim ducnd la ombilicarea elementului.
n a treia sau a patra zi, o parte din lichid se rezoarbe, iar vezicula
se transform n crust. Unele elemente eruptive trec direct n
stadiul de crust.
F 8.26. Exantemul se distribuie din cretet pn
n tlpi (universal) cdc
F8. 24. Virus varicella-zoster, agent
etiologic comun pentru varicel i herpes zoster
(ME, nihseniorhealth.gov)
F 8.25. Dispozi[ia general a exantemului n
varicel; observ aspectul centripet. (OMS)
8. 22
Dup o sptmn de la aparitia eruptiei, crustele ncep
s se elimine lsnd n urma lor o cicatrice fin pigmentar,
care dispare curnd. Stadiul de cruste poate dura 10-20 de zile.
Dac elementele eruptive s-au suprainfectat cu microbi
piogeni cicatricea poate deveni indelebil.
Eruptia de varicel se caracterizeaz prin polimorfism
(F 8.27), adic pe acelasi segment de piele si n acelasi timp se
gsesc elemente eruptive n diferite stadii evolutive (macule,
papule, vezicule, cruste). Acest fapt este datorat valurilor
eruptive (3-5, la interval de 1-2 zile), ct si evolutiei diferite a
elementelor din fiecare puseu n parte.
Eruptia intereseaz si mucoasele: bucal (F 8.28),
conjunctival, genital, unde veziculele trec n stadiul de ulceraii
sau determin eroziuni superficiale, producnd: fotofobie,
lcrimare, disfagie, jen la mictiune.
Febra nsoteste fiecare puseu eruptiv, starea general
este moderat afectat. Se mai constat adenopatie generalizat
pasager.
Evoluia este benign si boala este urmat de o
imunitate durabil.
Forme clinice
Se disting, dup intensitatea eruptiei si starea
organismului:
1. Forme uoare: abortiv (eruptii n stadii de macul
sau papul), frust (fr exantem), atipic (examen papulos
sau acneiform)
2. Forma medie : descris anterior
3. Forme severe: apar la la persoane cu imunodepresie:
a). varicela buloas, b). varicela gangrenoas (prin suprainfectie
cu streptococ sau anaerobi), c). varicela hemoragic (lichidul
veziculelor devine hemoragic si apar si sngerri ale mucoaselor).
Varicela neonatal - transmiterea se produce cnd
varicela se declar la mam n ziua precedent sau urmtoare
nasterii. Risc de suferinte severe: bronhopneumonie, ulceratii
digestive multiple, meningoencefalit, hepatit.
Varicela congenital este foarte rar, dar apare cnd
gravida contracteaz varicela n primele 4 luni de sarcin.
Fetopatia este complex: leziuni cutanate cicatriceale, alterri
ale sistemului nervos central (microcefalie, hidrocefalie, atrofie
cortical si cerebeloas s.a.), leziuni oculare si musculo-
scheletare. Infectia gravidei dup 20 de sptmni de sarcin
aduce riscul de herpes zoster n primele sptmni de viat.
Varicela la adolesceni i aduli evolueaz cu o stare
general mai afectat si complicatii (penumonie variceloas,
encefalopatie).
Varicela la persoane cu deficite de aprare celular
mbrac forme severe, cu exantem necrotic sau hemoragic;
localizrile viscerale sunt frecvente (pulmonar, hepatic,
neurologic) ca si CIVD.
Complicaii
A. Complicatiile prin VVZ sunt foarte rare, dar posibile:
Pneumonia variceloas primar -este ntlnit n
special n varicela congenital, la copii imunodeprimati sau n
varicela adultului (F8.29). Apare n a doua - a sasea zi de boal,
F 8.28. Aspectul polorf al exantemului n varicel
F 8.29. Enantem n varicel: vezicule i
ulcera[ii la nivelul cavit[ii orale
(www.info.gov.hk)
F 8.27. Leziunea elementar n exantemul
varicelos este vezicula.
8. 23
cnd eruptia este maxim. Examenul citologic al sputei
evidentiaz incluzii intranucleare.
Encefalita variceloas apare n special la copii ntre
a 4-a si a 7-a zi de boal (1 caz la 10.000 bolnavi). Forma
cerebeloas se manifest cu ataxie, nistagmus, mers nesigur.
Mortalitatea este de 5-10%, dar o parte din bolnavi
rmn cu sechele neuropsihice.
Alte complicaii neurologice: meningita, mielita,
polinevrite, nevrite periferice.
Complicaii rare: keratita, ulceratii conjunctivale,
apendicit, glomerulonefrit acut.
Sindromul Reye (encefalopatie acut si dege-
nerescent grsoas hepatic) apare uneori dup varicel
(asociat cu tratamentul cu aspirin).
B. Complicatii bacteriene prin suprainfectii cu stafilococ
(abcese, flegmoane, pneumonii, septicemii) sau cu streptococ
betahemolitic grup A, rezultnd erizipel, scarlatin, glome-
rulonefrit acut difuz.
Diagnostic
1. Date epidemiologice : contactul cu un bolnav cu
varicel sau zona zoster; absenta varicelei n antecedente;
2. Diagnosticul clinic este de regul usor (si suficient!),
bazat pe exantemul caracteristic veziculos, polimorf, universal,
pruriginos;
3. Diagnosticul etiologic se practic doar n formele
atipice, si se bazeaz pe:
- izolarea VVZ n culturi celulare (rezervat cercetrilor
stiintifice)
- evidentierea antigenului viral n lichidul vezicular prin
contraimunelectroforez sau prin anticorpi marcati cu
fluorescein, prin RIA sau ELISA
- reactii serologice care evidentiaz dinamica anticorpilor
fixatori de complement si neutralizanti.
Citodiagnostic: pe frotiuri recoltate de la baza unor
vezicule proaspete si colorate Giemsa, se evidentiaz celule
gigante cu multi nuclei si incluziuni intranucleare eozinofile.
Diagnostic diferenial se face cu urticaria papuloas,
pemfigus, eritemul exudativ polimorf, scabia, piodermita, luesul
variceliform, purigo-stofulus, boala gur-mini-picioare, herpes
simplex generalizat, rickettsioza variceliform.
Prognosticul este bun, mortalitatea este redus
(<0,05%) fiind asociat cu formele grave hemoragice,
gangrenoase sau de complicatii (pneumonie, encefalit).
Tratament
Bolnavii se izoleaz la domiciliu, izolator sau la spital, n
functie de evolutia clinic, timp de 6 zile de la aparitia eruptiei.
Msuri igienico-dietetice i simptomatice: diet de
tip lacto-hidro-zaharat n perioada febril, iar ulterior fr restrictii.
Igiena tegumentelor se face prin splturi cu infuzie
de musetel sau prin dusuri cu ap cldut si spun, cu excluderea
antisepticelor. Nu se recomand baia general pn la uscarea
veziculelor, cnd nu exist conditii de igien corespunztoare.
Tratament etiologic - n formele severe sau n
complicatii prin virus se utilizeaz acyclovir, parenteral, 30 mg/
F 8.30. Varicela- curba febril corelat cu
F 8.31. Pneumonia variceloas, este o
complica[ie redutabil (myweb.lsbu.ac.uk)
Din celebrele distihuri ale Spitalului
Colentina Bucureti
Erupie cu vezicule,
Varicel, nenicule!
4
8. 24
kgc/zi n 3 prize, la 8 ore interval, timp de 5-10 zile.
Leziunile suprainfectate beneficiaz de aplicatii locale de
unguente cu antibiotice.
Antibioterapia sistemic este indicat n complicatiile
bacteriene, alegerea fcndu-se n functie de germen si
sensibilitatea acestuia.
Tratament simptomatic: calmarea puritului se face cu
antihistaminice sedative (hidroxizin, clorfeniramin); aplicatiile de
talc mentolat 1% sau solutie mentol fenol 2% este bine s fie
evitate. Unghiile tiate scurt reduc riscul de suprainfectie
bacterian.
Se evit administrarea aspirinei la copii (risc de sindrom
Reye).
Corticoterapia a dat rezultate n encefalita postva-
riceloas. n cazul n care varicela apare la bolnavii aflati n
cur de hormoni corticoizi, se recomand continuarea
corticoterapiei cu doze mai mici.
Msurile de lupt n focar vizeaz: izolarea bolnavilor
conform legislatiei; declararea numeric trimestrial; decontaminare
continu si terminal, ventilatie si decontaminarea aerului cu raze
ultraviolete n spatii nchise; supravegherea contactilor timp de 21
de zile din momentul contactului presupus infectat.
Msuri de profilaxie - Sunt vizati n primul rnd nou-
nscutii lipsiti de imunitate si persoanele cu imunodeficiente
(infectie cu HIV, leucemie limfoblastic).
Se mai pot utiliza imunoglobuline umane specifice
varicela-zoster n primele 1-3 zile de la contactul infectat si n
doz de 15-25 u/kg. Indicatii: persoanele receptive sub vrsta
de 15 ani contacte de varicel, care se afl n urmtoarele conditii
de r ezistent sczut: sub medicatie imunosupresiv,
imunodeficient congenital ori cstigat, leucemie, limfoame;
de asemenea la nou-nscuti din mam cu varicel.
Profilaxia activ a varicelei se face cu vaccin cu virus
varicelos viu atenuat.
- Varicela, boal eruptiv febril viral, are un indice
mare de contagiozitate (95%);
- Eruptia intereseaz tegumentul n ntregime
(inclusiv pielea capului) si mucoasele;
- Elementele eruptive tegumentare parcurg etapele de
macul - papul - vezicul - crust; la nivelul mucoaselor apar
ulceratii dureroase;
- Exantemul se nsoteste de prurit intens;
- Complicatiile bolii sunt rare - suprainfectii cu stafilococ,
pneumonie variceloas, meningit / meningoencefalit;
- Tratamentul etiologic recurge la Acyclovir n formele
severe sau la gazde cu aprare modificat;
- Imunitatea dup boal este durabil, pe viat;
- Boala se poate preveni specific prin vaccinare; n rare
cazuri se poate recurge la imunizare pasiv.
Variola i vaccina
Variola, vaccina generalizat si ecsema vaccinatum
sunt boli infectioase virale cu eruptii veziculo-pustuloase
generalizate, care au ncetat s mai existe odat cu eradicarea
Gregg, 60 de ani mai trziu
Gregg, N.McA. Congenital cataracts following
German measles in the mother Trans Ophtalmol Soc Aust
1941, 3, 35
Menser, M.A., Dods, L., Harley, J.D. A twenty-
five year follow-up of congenital rubella. Lancet 1967; 2:
1347-1350
Forrest, J.M., Turnbull, F.M., Sholler, G.F. et al -
Greggs congenital rubella patients 60 years later MJA
2002, 177 (11/12), 664-67
pune de-un chat!
Discut despre bra[ul lung al rubeolei.
Datele de prevalen[ a suferin[elor tardive ale lotului
Gregg sunt diferite semnificativ de restul popula[iei?
Pentru evaluarea istoricului natural al
rubeolei congenitale, 50 de pacien[i din
lotul ini[ial raportat de Gregg (1941) , au
fost reevalu[i 25 de ani mai trziu de
Menser i colab. la Childrens Medical
Research Foundation, Royal Alexandra
Hospital for Children. Dintre acetia: 48
erau surzi, 26 aveau cataract sau
retinopatie, 14 - defecte cardiace, 5 erau
handicapa[i mental, unul avea diabet
zaharat tip II.
Cazurile au fost revzute n 1991
i n 2000-2001, la 60 de ani de la
raportarea ini[ial, cnd se mai aflau n
via[ 40 de pacien[i. S-au constatat:
echografic, 68% prezentaru scleroz
medie de valve aortice, 22% - aveau
diabet, 19% - suferin[e tiroidiene, 73% -
menopauz precoce, 12,5%
osteoporoz; 41% nu au aveau niveluri
detectabi le de anti corpi rubeol i ci .
Frecven[a HLA-A1 i HLA-B8 a fost
crescut (44%, respectiv 34%), iar 25%
prezentau halotipul HLA A1, B8, DR3,
asociat cu mai multe boli autoimune.
8. 25
variolei naturale (n 1977, n Somalia, a fost depistat ultimul
caz) si cu renuntarea aproape n intreaga lume la vaccinarea
antivariolic.
Pstrarea virusului variolic n cteva centre stabilite de
OMS face, teoretic, posibil aparitia unor infectii accidentale,
cu potential de rspndire si la contacti. Practic boala a devenit
ns de interes istoric, dar exist riscul reemergentei prin
bioterorism (v. capitol 16).
Variola
Virusul variolic, unul dintre cele mai mari virusuri, face
parte din familia Poxviridae. Extrem de rezistent n mediul
extern, este distrus la +60
o
C sau prin fierbere/autoclavare.
Incubaie - 10-12 zile. Boala debuteaz brutal, cu
febr mare, frison, cefalee, mialgii, rahialgii si stare toxic.
Perioada preeruptiv dureaz 2-3 zile, fiind nsotit
de un rash preeruptiv, congestiv sau hemoragic.
Perioada eruptiv, marcat de febr mare , este
caracterizat de aparitia unor elemente eruptive, initial sub form
de macule, care a doua zi se transform n papule de culoare
rosie nchis, dure, si apoi n vezicule, multiloculare, inclavate
profund n derm, ca o perl de sticl. Ulterior, n decurs de cteva
zile, are loc pustulizarea veziculelor. Dup 8-10 zile, elementele
se usc si apar cruste galbene, care se desprind greu, n decurs
de sptmni, lsnd n loc cicatrice indelebile.Toate elementele
trec concomitent prin aceste etape (F 8.31.)
Eruptia apare ntr-un singur val, initial la fat, mucoasa
bucal, fata dorsal a minii, cu generalizare in decurs de 2-3
zile. Eruptia predomin la fat si extremitti. De obicei axila
este liber.
Variola minor (alastrimul) reprezint o variol usoar
produs de virusul alastrim, greu de diferentiat de virusul
variolic. Confer o imunitate ncrucisat cu variola.
Vaccina generalizat apr ea dup vaccinarea
antivariolic, la persoane cu tulburri ale mecanismelor de
aprare.Era caracterizat de aparitia, pe fond febril, a unei eruptii
generalizate, n care fiecare element suferea transformri de la
papul la vezicul, pustul apoi crust.
Diagnosticul etiologic al variolei se sprijin pe:
- evidentierea virusului (examenul direct pe frotiu din
raclatul de vezicule, examen la microscopul electronic, izolarea
virusului din vezicule sau snge pe oul embrionat);
- evidentierea antigenului din produsele cutanate (test
de precipitare n mediu gelifiat, reactia de fixare a com-
plementului, imunofluorescent);
- teste serologice ( RFC, IHA, RN);
- testul Paul (inoculare de material din vezicule pe
corneea scarificat de iepure).
Tratament: n conditii de strict izolare; msuri severe
de igien individual si a ambientului; tratament simptomatic,
patogenic si de sustinere.
Rickettsiozele
n cadrul genului Rickettsia pe baza trsturilor
epidemiologice, clinice si a reactivittii ncrucisate cu antigene
de Proteus, se disting mai multe grupe de boli :
F 8.32.O erup[ie tipic de variol (pe abdomen) -
(CDC)
Ce observa[ie ai de fcut n
legtur cu specificul erup[iei din
variol (eventual prin compara[ie cu
varicela) ?
F 8.33. R. prowazeki ateapt doar o prostie a
omenirii spre a reintra n scen
(ME, Institut Pasteur/cnri)
8. 26
F 8.35. Pediculus humanus - un taxi pentru
rickettsii (www.med.sc.edu:85/para-lab2)
grupul tifos cuprinde: tifosul exantematic (de pduche),
sau tifosul epidemic, produs de R. prowazeki, cu varianta tifosul
de recdere (boala Brill-Zinsser), ambele cu rezervor uman, si
tifosul endemic (R. typhi), avnd ca rezervor natural
roztoarele.
grupul febrelor ptate cuprinde: febra ptat a Muntilor
Stncosi (R. rickettsii), tifosul de cpuse, febra butonoas (R.
conorii, R. australis, R. siberius), tifosul variceliform (R.
akarii).
scrub tifosul (R. tsutsugamushi, reclasificat n genul
Orientia).
febra Q (Coxiella burnetti)
Prin aplicarea tehnicilor moleculare, s-au conturat trei grupuri mari
de rickettsii, fiecare apartinnd unei subdiviziuni (sd) a Proteobacteria: sd
alfa-1 - Rickettsia spp, Ehrilichia spp, Anaplasma; sd alfa-2- Bartonella spp;
sd gamma - Coxiella burneti
Bolile produse de rickettsii, pe lng numeroase
particularitti, prezint o serie de trsturi comune:
1. Etiologic - Agentii etiologici sunt asemntori ca
form si mrime, la microscopul optic aprnd cu aspect de
cocobacili. Cresc numai pe celule vii, ca si virusurile, dar prezint
un perete celular complex, ambii acizi nucleici, multiplicare prin
diviziune binar si sunt sensibile la antibiotice, ceea ce le apropie
de bacterii.
Peretele celular are un continut ridicat de lipo-
polizaharide, care este puternic imunogen si confer reactivitate
ncrucisat cu Proteus spp si Legionella spp.
Rickettsiile au o rezistent moderat n mediul extern.
Se distrug ntr-o or la 56
0
C, si pierd infectivitatea n produsele
patologice, la temperatura camerei, n decurs de cteva ore. n
stare uscat, la adpost de lumin, pot ns rezista mult timp
(sptmni, luni de zile) n mediul extern. Sunt sensibile la
numeroase antiseptice: formol, fenol, cloramin.
Posed antigene cu specificitate de grup si de specie.
De asemenea, rickettsiile patogene posed o endotoxin
responsabil de fenomenele toxice.
2. Epidemiologic: n conditii naturale sunt transmise
de vectori, artropode (excepie: febra Q), prin intermediul
crora ajung la om. Mamiferele si artropodele sunt gazde naturale
ale rickettsiilor.
Infectiile pot apare si aerogen, n conditiile n care
microbul penetreaz la nivelul suprafetei conjunctivale sau
mucoasei respiratorii (infectii de laborator).
Cu exceptia tifosului exantematic, omul este numai
accidental sau incidental gazd terminal si nu contribuie la
supravietuirea rickettsiilor n natur.
3. Patogenic: Rickettsiile, dup ptrunderea n
organismul gazdei se localizeaz n celulele endoteliale de
vecintate; ptrunderea n celul este asociat cu atasarea de
receptori si fagocitoza. Microbii prsesc fagolisosomul,
localizndu-se n citoplasm, unde se multiplic prin fisiune binar.
4. Histopatologic se caracterizeaz prin aparitia unei
F 8.34. Datorit dimensiunilor, ricket-tsiile
pot fi vizualizate la microscopul optic; aici o R.
rickettsii intracelular.(CDC/PHIL)
8. 27
vasculite diseminate interesnd vasele mici ( excepie: febra Q,
unde este interesat n primul rnd plmnul), produs de
proliferarea microbilor n endoteliul care cptuseste arteriolele,
venele si capilarele.
5. Clinic evolueaz ca boli acute cu febr, cefalee si
eruptie, adesea maculo-petesial (excepie: febrei Q).
6. Diagnostic: toate rickettsiile se coloreaz carac-
teristic n rosu cu Giemsa sau Gimenez.
n toate infectiile (excepii: febra Q si tifosul
variceliform) apar aglutinine fat de tulpinile de Proteus OX
19, OX2 sau OXK. (fenomen folosit n reacia Weill-Felix, n
diagnostic).
Majoritatea rickettsiilor produce anticorpi fixatori de
complement.
Diagnosticul definitiv se poate pune pe date epide-
miologice, manifestri clinice, reactia de fixare a complementului
si reactia Weill-Felix.
7. Terapeutic: n stadiul timpuriu, toate infectiile sunt
susceptibile la antibiotice cu spectru larg.
8. Imunitatea produs de oricare dintre rickettsii este
de lung durat fat de reinfectia cu acelasi agent patogen.
O infectie cu o rickettsie dintr-un grup confer de obicei
imunitate, partial sau total, fat de infectia cu oricare membru
al unui alt grup.
Imunitatea dup infectia natural este mai puternic
dect cea obtinut prin vaccinare, dar vaccinarea previne
mbolnvirea.
Grupul tifos - Tifosul epidemic i tifosul endemic
Tifosul exantematic epidemic este produs de R.
prowazeki (F 8.33.), transmis interuman prin intermediul
pduchelui de corp (Pediculus humanus, var. corporis), dar si
a celui pubian sau de cap (F 8.35.). Tifosul endemic este produs
de R. typhi, transmis de la roztoare la om prin puricele de
sobolan (Xenopsylla cheopsis).
Epidemiologie
Boala apare numai n prezenta pduchilor, care se
nmultesc astronomic n timpul rzboaielor, foametei,
cataclismelor sociale. Sfrsitul ultimului rzboi mondial nu a
ngropat tifosul, n 1970, de ex., n Africa au aprut epidemii
necontrolate afectnd zeci de mii de oameni. La nivel mondial
exist nc numeroase zone cu risc epidemic (F 8.38.).
Contagiozitatea este maxim cu 2-3 zile nainte de
aparitia febrei si 2 zile dup aceea.
R. prowazeki exist numai n ciclul interuman, iar
bolnavii care s-au vindecat de tifos exantematic constituie
rezervorul de rickettsii n perioadele interepidemice.
Raportarea unor cazuri sporadice de infectie cu R.
prowazeki sugereaz perpetuarea infectiei prin existenta unui
posibil rezervor animal.
Tifosul endemic este rspndit n toat lumea, dar mai
ales n zonele subdezvoltate, unde exist un contact strns ntre
oameni si roztoare.
)
F 8.36. O R. orientia n plin proces de fagocitare
de ctre o celul mezotelial peritoneal a
oarecelui (CDC/Dr. Edwin P. Ewing, Jr)
F 8.37. Rickettsii localizate n celulele
endoteliului vascular.
8. 28
Patogenie
Rickettsiile invadeaz celulele endoteliale ale capilarelor
si vaselor mici, unde se multiplic masiv, producnd leziuni
vasculare (F8.35.-36.). Intensitatea si extinderea leziunilor se
coreleaz direct cu intensitatea tabloului clinic.
Leziunile se exprim prin: cresterea marcat a
permeabilittii endoteliilor vasculare, tulburari de hemodinamic,
dezechilibre hidro-minerale si n repartitia proteinelor, anoxie
tisular. Prin persistenta prelungit, leziunile pot lua un caracter
degenerativ n parenchimul diverselor organe.
Un rol important n patogenia bolii revine endotoxinei,
implicat n instalarea strii toxice care marcheaz boala.
Tulburrile de permeabilitate si hemodinamic pot duce
la instalarea colapsului circulator, agravat de leziunile sistemului
nervos central.
Tablou clinic
Manifestrile clinice ale tifosului epidemic si endemic sunt
similare, dar ultimul realizeaz forme mai usoare de boal, cu
debut mai lent, perioad de stare mai scurt si o mortalitate mult
mai redus (sub 5%). Este prezentat n continuare, tabloul clinic
al tifosului epidemic.
Incubaia: 10-14 zile (7-15 zile)
Debut: brusc, abrupt, cu febr marcat, frisoane, cefalee,
mialgii. Starea general este profund afectat, bolnavul fiind
obligat s zac la pat.
Perioada de stare: dureaz cca. 2 sptmni si este
dominat de triada: febr+ cefalee + erupie cutanat.
Febra, care atinge 40
0
C, se mentine n platou timp de
aproximativ 2 sptmni, dup care scade n liz scurt (F8.39.).
Scderea febrei nu coincide cu vindecarea clinic.
Erupia apare ntre a 4-a si a 7-a zi. Elementul eruptiv
este macula; maculele congestive, rosii-palide, rotunde
neregulate, cu margini dintate, au mrimi diferite si se transform
n pete purpurice sau petesii. Cu aspectul su variat, ca
dimensiune, form, intensitate, exantemul a fost comparat cu
un cer nstelat (F8.40).
Eruptia este distribuit pe trunchi, n regiunea
subclavicular, axile, piept, pe fata intern a bratelor, spate,
torace, exceptnd n general fata, palmele si plantele.
Evolutia se face ntr-un singur puseu cu durat de 1-2
zile, iar intensitatea sa se coreleaz cu gravitatea bolii.
Suferintele neuropsihice sunt constant prezente in tifos,
corelndu-se cu gradul de severitate a bolii. Se traduc prin:
cefalee, stare confuzional, insomnie, agitatie, hiperexcitabilitate,
acte necontrolate. Alteori sunt prezente starea de depresie,
adinamia, bradipsihia sau coma.
Formele linistite, adinamice evolueaz mai bine dect
cele cu agitatie motorie si delir.
Lichidul cefalorahidian este totdeauna modificat
(hipertensiv, pleiocitoz moderat cu PMN si MN, discret
crestere a albuminorahiei).
Alte manifestri clinice pot fi:
Cardio-circulatorii - hipotensiune arterial, tahicardie,
iar n formele severe colaps circulator.
F 8.39. Curba febril a unui bolnav cu tifos
exantematic.
The Eclectic Practice of Medicine
Rolla L. Thomas, M. S., M. D., 1907
F 8.38. La nivel mondial exist nc numeroase
zone cu risc mediu i mare de izbucnire
epidemic a tifosului exantematic (OMS, 2003)
F 8.40. Exantemul n tifos: maculo-papulos cu
aspect de cer nstelat
(gripsdb.dimdi.de)
Sin: febra foametei, febra de vapor, febra
de pucrie, febra de spital, febra putrid.
NB: sinonimele exprim sugestiv contextul
social n care evolueaz epidemiologic
boala.
8. 29
Bolnavii prezint adesea o bronsit nespecific. De
asemenea, este prezent un grad moderat de splenomegalie.
n perioada de stare, apar modificri hematologice si
umorale necaracteristice.
Perioada de declin - odat cu scderea febrei, starea
general se amelioreaz, dar n continuare se pot mentine unele
semne de suferint nervoas.
Convalescena este lung uneori, cu astenie marcat,
anemie si o stare de anergie, care predispune la infectii bacteriene
secundare.
Imunitatea este solid si durabil, dar nu suficient de
puternic pentru a mpiedica noi mbolnviri, prnd a se corela
direct proportional cu intensitatea bolii si invers proportional cu
timpul scurs de la boala acut.
Complicaiile sunt n primul rnd prin suprainfectie
bacterian (streptococi, stafilococi): otite, parotidite septice,
bronhopneumonii, erizipel, septicemii
Forme clinice : inaparente (n focare), forme atenuate
(la vaccinati), forme usoare sau forme severe, hipertoxice, fatale.
Decesul survine prin insuficient circulatorie, encefalit,
Diagnostic
1. Date epidemiologice: focar sau perioad epidemic,
parazitarea cu pduchi a persoanei:
2. Date clinice: debut brusc, cu febr si fenomene
generale intense, eruptia cutanat petesial n cer instelat,
fenomene nervoase.
Izolarea rickettsiei prin inoculare intraperitoneal la
cobai sau pe oul embrionat (procedur riscant pentru personal)
Reacii serologice
-Nespecifice: reactia Weill-Felix este pozitiv la peste
90% din infectiile primare. Anticorpii apar dup 7-14 zile de
evolutie, atingnd maximul n convalescent.
-Specifice: reactia de fixare a complementului cu
antigen specific de R. prowazeki efectuat n dinamic, reactia
de hemaglutinare pasiv (indic o infectie recent, fiind pozitiv
numai n primele luni de la infectia acut) sau reactia de
microaglutinare cu rickettsii. Mai specifice si sensibile, sunt
testele IFA si ELISA. Prin PCR este posibil identificarea
secventelor de ADN specifice.
Intradermoreacia cu antigen specific permite un
diagnostic retroactiv.
Examene histopatologice: evidentiaz leziuni
vasculare si perivasculare (nodulii Frankel).
n perioada preeruptiv, intr n discutie bolile cu debut
febril, brusc: gripa, pneumonia, febra Q etc.
n perioada eruptiv, tifosul se poate confunda cu boli
cu erupie hemoragic (aproape) obligatorie: alte rickettsioze,
diverse febre hemoragice, purpura fulminans (meningococemie),
purpura reumatoid, purpura trombocitopenic si cu boli n care
erupia este obinuit prezent: septicemii, endocardita subacut,
febra muscturii de sobolan, febra recurent de pduche.
Howard Taylor Ricketts
(1871-1910)
Bacteriolog i anatomopatolog american
(University of Chicago)
Studiile sale asupra febrelor ptate din
mun[ii americani, au rmas de referin[. Fascinat
de studiul bolilor, dar nedorind s rmn limitat la
metodele tradi[ionale de investiga[ie, Ricketts i
injecteaz singur diveri microbi pentru a identifica
mai bine efectele. mpr[indu-i activitatea ntre
laborator i teren, Ricketts descoper rolul cpuei
de pdure n transmiterea febrei ptate a Mun[ilor
Stncoi.
Cercetrile efectuate cu ocazia epi-demiei
de tifos exantematic din Mexic, n anul 1909, l
conduc la concluzia c cele dou boli sunt nrudite,
au o etiologie asemntoare, iar insectele au un
rol primordial n transmitere.
n 1910, la cteva zile dup elaborarea
concluziilor studiului, Ricketts moare, n urma unei
boli transmis prin n[eptura unor artropode.
Omort de propria descoperire...
File de istorie
8. 30
Prognosticul este variabil, n functie de vrst (peste
40 de ani forme mai severe), sex ( femeile pn la 40 de ani fac
forme mai usoare), suferinte vasculare sau alte comorbiditti
preexistente.
Un prognostic imediat sever este indicat de: eruptie
masiv, intens hemoragic, fenomene neurologice marcate,
agitatie, hiperleucocitoz, infectii bacteriene supraadugate.
Tratament
Izolarea se face n spital. Bolnavul trebuie ingrijit foarte
atent, mai ales sub aspectul igienei corporale, al lenjeriei si al
spatiului de spitalizare.
Alimentaia, initial hidric, va fi ulterior imbogtit,
echilibrat si bogat caloric.
Se acord o atentie particular micilor ingrijiri, pentru
prevenirea suprainfectiilor si a escarelor.
Tratamentul etiologic de electIe se face cu tetraciclin,
oral, 2-3 g/zi ( 30-50 mg/kg/zi la copil), pe toat durata febrei si
nc 5-6 zile de afebrilitate. Doxiciclina, 200 mg/zi, intravenos
sau pe cale oral, a dat rezultate foarte bune. Alternativ:
cloramfenicol (2-3g/zi).
Se vor combate febra, edemul cerebral, se sustine cordul
cu cardiotonice. n formele hipertoxice se administreaz
corticosteroizi.
Suprainfectiile se trateaz cu antibiotice cores-
punztoare.
Trombocitopenia si deficitele de coagulare impun
instituirea unui tratament prompt cu antibiotice si mas
trombocitar.
Hiponatremia presupune un control strict al aportului de
lichide; hipoalbuminemia necesit administrarea de albumin
uman.
Tifosul exantematic recidivant (Boala Brill-
Zinsser)
Reprezint o recdere, la ani de zile dup infectia acut
cu R. prowazekii, survenit la persoanele la care infectia se
reaprinde n conditii de imunodepresie. Dup primul atac,
rickettsia rmne n stare dormant, probabil n celulele sistemului
reticuloendotelial. Dup ani de zile, n conditii de stress sau sub
presiunea altor factori, se produce reactivarea microbului, care
se multiplic si produce al doilea atac. Din cauza imunittii
partiale reziduale, n majoritatea cazurilor boala este mai usoar,
mai scurt si mai putin debilitant.
Boala apare sporadic, n absena vectorilor, interesnd
n primul rnd grupe de vrst mare, peste 40 de ani.
Simptomele, semnele si modificrile anatomo-patologice
sunt asemntoare cu cele din tifosul exan-tematic, cu unele
particularitti: febra este moderat si de durat mai scurt,
eruptia mai srac si mai curnd maculoas dect petesial,
manifestrile circulatorii si nervoase sunt mai discrete.
Uzual, reacia Weill-Felix este negativ, dar reactia de
fixare a complementului este pozitiv n toate cazurile.
Importanta epidemiologic este deosebit, aceste cazuri
constituind surse potentiale de declansare a unei epidemii n cazul
prezentei concomitente a pduchilor.
Cum se ndeprteaz o
cpu?
1. Folosete o penset cu vrf fin sau
protejeaz-[i degetele cu un erve[el de hrtie, o
pnz ori mnui chirurgicale (n nici un caz cu
minile goale!);
2. Apuc insecta ct mai aproape de
suprafa[a pielii i trage-o n sus cu o presiune ferm,
dar constant; nu o rsuci, nu o smulge (gura
cpuei poate rmne n tegument!);
3. Nu zdrobi, nu punc[iona corpul cpuei,
deoarece fluidele acesteia (i.e. saliv, con[inut
gastric) pot con[ine agen[i patogeni;
4. Dup ndepratea cpuei, dezin-
fectez locul extrac[iei i spal-te cu ap i spun;
5. Pstreaz cpua pentru investiga[ii
entomologice i microbiologice ulterioare (dac va
fi cazul!): pune-o ntr-un recipient de plastic, pe care
l plasezi n congelator; noteaz data.
Erori
Aplicarea de derivate de petrol (gaz
lampant) nu are nici un beneficiu, dimpotriv: irit
cpua, care va elibera n exces saliv sau con[inut
intestinal con[intor de microbi.
8. 31
Tratamentul de electie se face cu tetraciclin; s-a dovedit
c o singur doz de doxiciclin poate rezolva prompt situatia.
Lupta n focarul de tifos exantematic presupune:
izolarea de urgen n spital a bolnavilor si suspecilor,
deparazitarea si tratarea lor ; declarare si raportare nominal;
declansarea anchetei epidemiologice; supravegherea continu
a contactilor timp de 21 de zile (clinic si serologic); actiuni
sistematice de deparazitare combativ.
Focarul se supravegheaz 90 de zile.
Msuri de profilaxie:
- Depistarea focarelor de parazitism si prelucrarea
lor prin msuri de desinsectie (F 8.41.);
- Depistarea activ a surselor de infectie (prin examene
de laborator) si tratarea lor;
- Educatie sanitar.
- Tifosul exantematic epidemic este produs de Rickettsia
prowazeki;
- Gazda acestei ricketsii este reprezentat
de omul infectat iar vectorul este reprezentat de
pduchele omului;
- Germenul invadeaz endoteliul vaselor mici, producnd
o vasculit generalizat;
- Perioada de stare a bolii se caracterizeaz prin triada:
febr + manifestri neuropsihice + exantem maculos initial /
purpuric sau petesial ulterior;
- Tratamentul etiologic face apel la antibiotice cu spectru
larg: cicline, cloramfenicol.
II. Boli infecioase cu manifestri cutanate localizate
Erizipelul
Infectie acut a pielii, produs de streptococi beta-
hemolitici din grupul A, se caracterizeaz prin aparitia unui
placard de dermit extensiv n context febril.
Epidemiologie
Boala apare sporadic, pe ntreaga suprafat a globului,
mai ales n zonele reci si temperate. Incidenta maxim este n
sezonul rece, morbiditatea suprapunndu-se cu cea a anginelor
si a scarlatinei. Apare mai frecvent la adulti si la vrstnici.
Sursa de infecie este reprezent at de persoane
bolnave sau purttoare de infectii streptococice, transmiterea
germenului fiind posibil prin contact direct sau indirect, chiar
si aerogen. Orice tip serologic care apartine SHGA poate s
produc boala.
Poarta de intrare este constituit de solutii de
continuitate ale tegumentelor, ulcerele varicoase, micozele
interdigitale, dacriocistitele, ca si leziunile mucoaselor.
Boala nu las nici un fel de imunitate, ci dimpotriv o
predispoziie de recidive, care se ntlnesc mai frecvent la
bolnavi cu teren particular. Prin aceasta se explic de ce acelasi
germen, provenind de la un bolnav cu erizipel, produce la o alt
persoan un abces, o angin, o simpl limfagit si numai foarte
rar, sau exceptional, un erizipel.
F 8.42. Din nou S. pyogenes, bat-l norocul, s-l
bat!! (CDC)
F 8.41. Tifosul a nso[it toate marile conflagra[ii
ale Lumii. Aici, ac[iuni de deparazitare n Italia, n
timpul celui de-al II-lea Rzboi Mondial
Typhus Fever in Italy, 1943-1945, and its Control with
Louse Powder American Journal of Hygiene 1947,
45, 3 , 330 U.S. (National Library of Medicine)
8. 32
Patogenie
De la poarta de intrare, germenii se multiplic n vasele si
spatiile limfatice din derm, producnd n aceste teritorii
vasodilatatie, infiltratie celular si edem realiznd aspectul clinic
de dermit. Modificrile descrise sunt mai intense la periferia
tegumentului infectat, propagarea avnd loc din aproape n
aproape.
Placardul de dermit are tendint extensiv, cu
marginile mai infiltrate, loc n care se gsesc streptococi n
cantitti apreciabile. n acelasi timp, poate fi afectat si epidermul,
avnd ca urmare aparitia de flictene. n cursul erizipelului, poate
fi afectat si hipodermul, care devine sediul unui edem intens sau
al unor procese supurative importante (celulit, abces, flegmon).
Tablou clinic
Incubaia este de 1- 7 zile.
Boala ncepe brusc cu frison si febr pn la 39-40
0
C,
pe fondul unei stri de ru general. Un examen atent al bolnavului
pune n evident o adenopatie dureroas, interesnd ganglionii
teritoriului n care va apare placardul erizipelatos.
La scurt timp (dup numai cteva ore), placardul
erizipelatos devine evident, avnd urmtoarele caractere: este
unic, are tendint la extindere, prezint bureletul marginal, care
este putin dureros. Culoarea placardului este rosie; dac leziunea
este localizat n pielea capului, apare de culoare albicioas; la
cardiaci, culoarea este albastr-violacee.
Placardul erizipelatos nu este dureros, bolnavul acuznd
mai curnd o stare de tensiune local. Placardul este dureros
cnd este localizat la pavilionul urechii sau pe scalp sau cnd
evolueaz spre supuratie.
Adenopatia regional este evident. Uneori, se observ
treneuri de limfangit.
n mod obisnuit, suprafetele cele mai afectate sunt: fata,
extremittile membrelor si mai rar trunchiul.
Forme clinice
Erizipelul feei are un aspect clinic impresionant. Exist
un edem accentuat, care duce la deformarea fetei si a pleoapelor.
Placardul erizipelatos se poate extinde la ambii obraji, avnd
aspectul de fluture (F 8.43.). Buza superioar nu este
afectat, de obicei. Aceast form cedeaz cel mai usor, repede
si dup doze mici de penicilin.
Erizipelul membrelor inferioare (F 8.44) are o
evolutie clinic mai lent, necesitnd cantitti mari de penicilin.
Complicatiile sunt mai frecvente (flegmoane, abcese).
Erizipelul periombilical al nou-nscuilor este o
grav form de boal.
Evoluie
Boala tratat evolueaz favorabil n cteva zile, iar
placardul dispare dup 7-10 zile. Netratat, erizipelul evolueaz
mai mult, iar recderile sunt obisnuite.
Erizipelul evolueaz mai sever la bolnavii cu diabet
zaharat, cu ciroz sau imunodeprimati. Boala este trenant n
cazul localizrii la membrul inferior. Evolutia placardului
erizipelatos este mai prelungit si la bolnavii cu edeme sau la cei
care sufer de o insuficient venoas cronic.
F 8.44. Erizipel la nivelul membrului inferior
(Roche AG)
NU UITA: FLUTURELE diferen[iaz pn la urm
de alte infec[ii cutanate faciale!
F 8.43. Erizipelul fe[ei (Roche Ag)
8. 33
Complicaii
- loco-regionale: abcese, flegmoane, adenite, necroz
si gangren.
- generale- septicemie, meningit, nefrit n focar,
pleurezii purulente.
- imuno-alergice tardive-glomerulonefrit acut;
boal reumatismal, dup 2-3 sptmni.
Erizipelul repetat al membrelor inferioare poate duce la
elefantiazis.
Diagnostic
1. Datele epidemiologice - adesea lipsesc; ideea de
contact cu purttori sau bolnavi cu infectii cu SHGA
2. Datele clinice - debutul brusc, cu frison si febr
mare, placardul unic, bine delimitat, cu burelet caracteristic
si extindere n suprafat, adenopatia loco-regional, asigur un
diagnostic pozitiv.
3. Diagnostic de laborator
- Se poate izola SHGA (culturi de la nivelul portii de
intrare, din colectiile eventual existente, punctie-aspiratie local).
- date nespecifice: polinucleoz (inconstant), sindrom
inflamator nespecific
- echo-Doppler venos al membrelor inferioare, numai
n situatiile n care se suspicioneaz o tromboflebit.
Diagnosticul diferenial se face cu: stafilococia
malign a fetei, herpesul zoster infectat, furunculul, crbunele
cutanat, abcesele si flegmoanele, eritemul solar, eczeme de
diferite cause, LES.
Tratament
Formele obisnuite de boal pot fi tratate la domiciliu,
dac exist conditii de izolare si de respectare a normelor de
tehnic aseptic. n spital, se interneaz formele grave sau
formele complicate.
Repausul la pat este indicat pe ntreaga perioad a bolii
acute si mai ales cnd placardul este localizat la membrele
inferioare. Membrul inferior afectat va fi asezat pe plan mai
ridicat.
Regimul alimentar este usor, n primele zile de boal,
si n foarte scurt timp devine complet.
Local se aplic comprese cu ceai de musetel. Aceste
comprese sunt interzise cnd exist flictene sau bule, cnd se
recomand deschiderea lor si pansarea uscat si steril. n
convalescent, se pot aplica unguente calmante pe zona de
tegument afectat.
Tratamentul simptomatic - Febra, cefaleea, fe-
nomenele inflamatorii se combat cu medicamente antiinflamatorii
si antialgice, n doze obisnuite.
Cnd edemul local este important, se pot administra
diuretice, dar cu efect redus.
Tratament etiologic - Penicilina - rmne antibioticul
de electie, ca n cazul tuturor infectiilor cu SHGA. Se prefer
penicilina G, n doz de1 MU -3 MU/zi; dozele mai mari sunt
indicate n tratamentul erizipelului membrelor inferioare.
Obisnuit, tratamentul se ncepe cu penicilina G si numai
dup 3 zile se nlocuieste cu penicilina V, pe cale oral. Durata
(rspuns la ntrebarea de la pg. 8.19.)
Sir Norman McA Greeg a fost un pasionat
al tenisului de cmp, cu performan[e
deosebite, fiind component al echipei
Australiei pentru Cupa Davis.
Rezisten[a la eritromicin a S. pyogenes a fost
raportat pentru prima oar n Anglia, n anul 1995,
i a fost confirmat ulterior de studii din Japonia,
Finlanda, Taiwan, Australia, Statele Unite, Spania,
Italia
Bassetti et al, ntr-un studiu prospectiv pe 180
tulpini de SHGA izolate la copii italieni cu angin
acut, gsesc 38,3 % tulpini rezistente la
macrolide. SHGA a fost eradicat cu noile macrolide
(claritromicina) la 63% din pacien[ii cu S.pyogenes
rezistent la eritromicin, respectiv la 88% din
pacien[ii cu tulpini eritromicino-sensibile.
Bassetti, M., Manno, G., Collidr, A. et al -
Erythromycin Resistance in Streptococcus pyogenes in
Italy Emerg Inf Dis 2000, 6, 1
F 8.45. Inciden[a rezisten[ei la macrolide a
S.pyogenes n Europa (ESCMID, 1999)
Nu s-au descris (nc!) tulpini de
SHGA rezistente la penicilin!
8. 34
tratamentului este de 7 zile (preferabil, 10 zile), dup care se
administreaz benzatinpenicilin (Moldamin), n doz de 1200000
U (doz repetat dup 7 zile).
Bolnavii sensibilizati la peniciline sunt tratati cu
eritromicin propionil ( 2,4-3 g/zi sau 30-50 mg kilocorp/zi) timp
de 6-7 zile, sau cu lincomicin.
Tratamente asociate:
n formele severe, cu edem important, se recomand
asocierea precoce si pentru scurt timp de prednison, pe cale
oral (1 mg/kgc/zi).
Tratamentul chirurgical (incizii, drenaj) este necesar,
uneori, n caz de colectii purulente subiacente.
Prevenirea trombozelor venoase profunde n localizrile
la membrele inferioare n prezenta factorilor de risc: heparin
cu GM mic n doze izocoagulante.
Tratamentul sistematic al portii de intrare, n special
intertrigo micotic.
n continuarea tratamentului acut, sau concomitent,
este necesar tratarea adecvat a factorilor favorizanti evidenti.
Este indicat s se repete administrarea de benzatinpenicilin
(Moldamin, Retarpen), la interval de 7 zile de 3-4 ori.
S-au recomandat, n tratamentul erizipelului recidivant,
iradierea cu raze ultraviolete a suprafetei respective, administrare
de autovaccin, anatoxin , dar rezultatele terapeutice sunt
ndoielnice.
Lupta n focar si msurile de profilaxie sunt cele
privind infectiile cu SHGA.
- Er izi pel ul est e o i nfect i e t egument ar
localizat;
-Etiologia majoritar este reprezentat de Strep-
tococcus pyogenes;
-De regul, SHGA ptrunde n organism prin mici porti
de intrare tegumentare;
-Clinic evolueaz cu febr, frisoane, aparitia unui placard
erizipelatos cu burelet marginal, adenopatie regional;
-Tratament etiologic de electie: benzilpenicilina.
Herpes zoster
Herpesul zoster (Zona zoster) est e o boal
infectioas produs de virusul varicella-zoster (VVZ, F8.47.),
caracterizat printr-un exantem vezicular unilateral, localizat la
nivelul unui dermatom, nsotit de dureri intense.
Etiopatogenie
Dup primoinfectia cu VVZ (varicel) , aproape
invariabil, VVZ persist n celulele ganglionilor spinali ai nervilor
senzitivi. n ganglionii dorsali, virusul este tinut sub control prin
actiunea imunittii mediat celular. Cu naintarea n vrst,
imunitatea mediat celular sufer un proces de involutie
fiziologic (senescenta imunologic), sau n conditii de
imunodepresie dobndit, virusul scap de sub acest control.
F 8.47. Acelai virus care produce varicela este
reponsabil i de herpes zoster.(ME, CDC)
F 8.46. Erizipel al pavilionului urechii
(www. aerzt ewoche. at )
8. 35
ntr-un ganglion se produce o cantitate urias de virus,
care se propag centrifug, spre dermatomul corespunztor (mai
rar, centripet, spre sistemul nervos central, rezultnd pleiocitoz,
cu sau fr paralizii).
Epidemiologie
Herpesul zoster este o boal transmisibil, dar cu un
indice de contagiozitate mult mai redus dect varicela.
Zosterul survine n 90% din cazuri la subiectii cu vrsta
peste 20 ani si doar n 5% la copii. Incidenta bolii este mai mare
printre bolnavii cu imunitate compromis (leucemie, boala
Hodgkin si alte malignitti, infectie cu HIV). De la bolnavul cu
herpes zoster, virusul transmis la o persoan receptiv poate
produce varicel, care s fie punctul de plecare al unei epidemii.
Boala aprut la o persoan tnr trebuie s conduc
la investigarea bolnavului n directia unei imunodepresii si a cauzei
acesteia.
Tablou clinic
Incubaia nu se cunoaste fiind o reactivare a unei infectii
latente.
Debutul este marcat de oboseal, uneori febr
moderat, dar n primul rnd de dureri si senzatie de arsur de-
a lungul nervului senzorial corespunztor ganglionului afectat.
Durerea precede cu cteva zile exantemul.
Perioada de stare ncepe cu eruptia localizat, format
din buchete de vezicule dispuse pe o baz inflamatorie. Veziculele
se sparg ntr-o sptmn formnd cruste umede, care se usuc
si cad n 1-2 sptmni, lsnd - uneori definitiv- zone de piele
depigmentat si anestezic.
Modificrile cutanate se mrginesc la un singur
dermatom. Eruptia este unilateral si se opreste la linia median
a corpului.
Foarte rar, eruptia poate fi hemoragic sau gan-
grenoas.
Durerea si parestezia sunt direct proportionale cu vrsta
si ele pot persista luni de zile dup vindecare.
n ordinea incidentei, sediile herpesului zoster sunt: nervii
intercostali, ramura oftalmic a trigemenului, zosterul cranio-
occipital, zosterul abdominal si zosterul membrelor.
Zosterul oftalmic - eruptia intereseaz fruntea plus
regiunea orbitar si se nsoteste de conjunctivit sever; poate
fi lezat corneea, iar vederea este afectat.
n zosterul ramurei maxilare a trigemenului eruptia
intereseaz hemifata si mucoasa palatului moale si dur de aceeasi
parte.
n zona ganglionului geniculat, eruptia este localizat
regiunea Ramsay-Hunt (timpan, conduct auditiv extern, pavilionul
urechii) si se nsoteste curent de paralizie facial periferic si
de tulburri acustico-vestibulare; pot aprea modificri la nivelul
hemilimbii omolaterale.
Rareori, zosterul se prezint doar ca o paralizie de facial
sau numai cu nevralgii fr eruptii (zoster sine herpete).
Herpesul zoster visceral, prin afectarea fibrelor
simpatice si parasimpatice viscerale, se exprim prin ileus,
parez vezical.
F 8.49. Herpes zoste toracal - observ dispozi[ia
metameric, unilateral.
n ordinea frecvenei, ce loc ocup
afectarea nervilor intercostali n
herpesul zoster?
F 8.48. Corela[ia varicel - herpes zoster (apud
Linda Stannard, University of Cape Town)
8. 36
Herpesul zoster diseminat ( de tip variceliform) apare
la bolnavii cu limfoame, leucemii, neoplasme sau la cei supusi
terapiei imunosupresive sau iradierii, infectie cu HIV, la care
zona se poate nsoti de o viremie, care este urmat de un exantem
generalizat de tip variceliform, cu peste 10 elemente n afara
metamerului atins (n afara liniei mediane a corpului). Pot exista
atingeri viscerale concomitente (pulmonare, encefalitice,
hepatice).
Complicaii
Sunt rare si constau din : mielit, encefalit, meningit,
nevrite, paralizii, pneumonie, angeit carotidian cu hemiplegie
contralateral n zona oftalmic, sindrom pseudoocluziv
abdominal.
Sechele: cheratit, nevralgii postzosteriene si parestezii
reziduale.
Durerile postzosteriene sunt algii care persist dup
cicatrizare sau peste o lun de la aparitia zonei. Ele dispar n
cca 6 luni, dar pot s rmn definitive.
Diagnostic
Diagnosticul se bazeaz mai putin pe date epidemiologice
si de laborator, fiind n esent unul clinic (aspectul si topografia
radicular a eruptiei, durererea de nsotire).
Serologia este de interes epidemiologic sau are un
caracter retrospectiv n caz de seroconversie a IgM.
Un diagnostic rapid poate fi obtinut prin examenul
celulelor veziculare n imunofluorescent cu anticorpi
monoclonali, prin depsitarea antigenelor virale n imuno-
fluorescent sau PCR.
Cult ivarea virusului este de referint, dar este
consumatoare de timp si resurse financiare.
Se poate efectua examenul citologic cu material din
leziunile eruptive colorat Giemsa, dar examenul este nespecific.
Diagnosticul diferenial se face cu herpesul simplu,
erizipelul, eruptii alergice sau ntepturi de insecte, eritem
polimorf, dermatoze liniare. Diagnosticul este dificil nainte de
aparitia eruptiei, cnd din cauza durerilor se pun n discutie
afectiuni intraabdominale sau toracice.
Tratament
Tratamentul se poate efectua la domiciliu; formele
complicate, cele survenite la persoane imunodeprimate sau
localizrile deosebite (zona oftalmic) este preferabil s fie
tratate n unitti de specialitate.
Msurile igieno-dietetice sunt similare celor din varicel.
Obiectivele tratamentului sunt: scurtarea duratei bolii,
grbirea vindecrii leziunilor cutanate, amendarea discomfortului
pacientului, scurtarea duratei nevralgiei postzosteriene.
Tratamentul etiologic se face cu acyclovir (800 mg x
5/zi, po, timp de 7-10: la imunodeprimati, iv, 10 mg/kgc x 3, tot la
8 ore), famciclovir (500 mg x3/zi, po, 7 zile) sau valacyclovir
(1000 mg x 3/zi, po, 7 zile). Tratamentul are eficient maxim,
dac se initiaz n primele 72 de ore de la aparitia leziunilor
cutanate.
Prednisonul, asociat cu antiviralele, reduce durerile (scade
gradul nevritei si, posibil, leziunile reziduale neuronale).
Semnul Hutchinson
F 8.51. Semnul Hutchinson - afectarea vrfului
nasului n herpesul zoster, indic cu o
probabilitate de 75% afectarea serioas ocular
de ctre VVZ, prin implicarea ramurii nasale a
nervului nasociliar.
(Fac.Med., Univ Toronto)
F 8.50. Reprezentare vizual a dermatomului
nasociliar, a crui afectare n reactivarea VVZ se
nso[ete de leziuni cutanate nasale, irita[ie
ocular, lcrimare, fotofobie.
(apud BMJ 2005, 331, 147-51)
8. 37
Se administreaz 30 mg x 2/zi, n prima sptmn, apoi
15 mg x2/zi, n sptmna a doua, si 7,5 mg x2/zi, n sptmna
a treia. Se administreaz n primul rand persoanelor cu vrsta
peste 50 de ani (fr contraindicatii la corticosteroizi), care sunt
mai predispose la nevralgii postzosteriene.
Tratament etiologic- nu se recomand tratament antiviral
la bolnavii cu aprare aparent normal, cu localizarea eruptiei
la un singur dermatom sau dac au trecut >72 de ore de la
debut.
Local se pot aplica pe leziunile deschise lotiuni cu
calamin, care reduce pruritul si durerea. n stadiul de crust se
pot aplica unguente cu capsaicin.
Nevralgia postherpetic beneficiaz de tratament local,
de antiderpresive triciclice, anticonvulsivante (v. T 8.5.)
n caz de esec al tratamentelor medicale, se poate
r ecur ge l a int er vent ii chi r ur gical e: neur ot omi e
retrogaserian (n herpes zoster oftalmic) radiculotomie
posterioar, cordatomie.
Profilaxie
Se aplic aceleasi msuri ca pentru varicel. Bolnavul cu
herpesul zoster trebuie obligatoriu izolat de persoanele receptive
la varicel.
Pentru persoanele cu risc se recurge la imunoglobuline umane
specifice antizoster, care se administreaz n doz de 5 ml i.m.
Tipuri/categorii de
medicaie
Regim de administrare
Topice locale
Capsaicin - unguent Aplica[ii locale de 3-5 ori/zi
Lidocain - plasturi Aplica[ii locale, la 4-12 ore, dup nevoie
Antidepresive triciclice
Amitriptilin
10 -25 mg oral, la culcare; creterea dozei cu 25 mg tot
la 2 - 4 sptmni pn la ob[inerea rspunsului sau
doza maxim jurnalier de 150 mg .
Nortriptilin
10 -25 mg oral, la culcare; creterea dozei cu 25 mg tot
la 2 - 4 sptmni pn la ob[inerea rspunsului sau
doza maxim jurnalier de 125 mg.
Imipramina
25 mg oral, la culcare; creterea dozei cu 25 mg tot la
2 - 4 sptmni pn la ob[inerea rspunsului sau
Desipramin
25 mg oral, la culcare; creterea dozei cu 25 mg tot la
2 - 4 sptmni pn la ob[inerea rspunsului sau
Anticonvulsivante
Fenitoin
100 - 300 mg oral, la culcare; creterea dozei pn la
ob[inerea rspunsului sau niveluri serice de 10 - 20 g
/mL (40 - 80 mol/ L).
Carbamazepin
100 mg oral, la culcare; creterea dozei cu 100 mg tot
la 3 zile pn la doza de 200 x3/zi, rspuns adecvat
sau niveluri serice de 6 -12 g/ mL (25,4 - 50,8
mol/L).
Gabapentin
100 - 300 mg oral, la culcare; creterea dozei cu 100 -
300 mg tot la 3 zile pn la doza de 300 - 900 mg x 3
/zi sau rsuns adecvat.
Alte tratamente
Stimulare nervoas electic transcutan (TENS),
biofeedback sau blocaj nervos.
T 8. 5. Op[iuni terapeutice n nevralgia
postherpetic
8. 38
- Herpesul zoster reprezint manifestarea clinic a
reactivrii VVZ;
-n fata unui bolnav cu herpes zoster se recomand
cutarea unor cauze care diminu imunitatea
celular;
- Exantemul este localizat la nivelul unui dermatomer,
elementele veziculoase sunt grupate n buchete pe un fond
eritematos difuz ce respect linia median.
-Durerea de tip nevralgic este intens; precede, nsoteste
si poate s persiste si dup vindecarea leziunilor tegumentare.
- Tratamentul vizeaz att agentul etiologic (val-
acyclovir, acyclovir, famciclovir), ct si durerea, care poate fi
atroce n perioada de stare si se poate mentine dup vindecarea
leziunilor cutanate (nevralgia postzosterian).
Infecii cu virusul herpes simplex
Infectiile produse de virusul herpes simplex (VHS)
sunt larg rspndite n toat lumea, afectnd toate vrstele,
ncepnd cu nou-nscutul. Odat cu cresterea numrului de
persoane imunodeprimate, mai ales prin extinderea infectiei cu
HIV, infectiile cu VHS-1 si 2 au cptat noi valente.
Etiologie
VHS face parte din familia herpesviridae, avnd
caracterele generale ale acestora: dimensiuni mari, genomul
viral format din ADN d.c., cuprins ntr-o capsid icosaedric,
nvelit, la rndul su, ntr-o membran lipidic. Determinantii
principali ai virulentei VHS sunt glicoproteinele de suprafat,
care constituie si elementele de atasare la receptorii gazdei.
Exist dou tipuri antigenice de VHS (HSV-1 si HSV-
2), cu multe omologii ale secventelor acizilor nucleici (ceea ce
explic aparitia unor anticorpi ncrucisati). Cu celula gazd, VHS
stabileste dou tipuri de relatii: litice si simbiotice (i.e. integrare
n genomul gazdei cu efect transformant).
VHS sunt inactivate de cldur, eter, radiatii solare.
Chimioterapicele cu actiune asupra virusului herpetic
sunt: idoxuridina, acyclovirul , interferonul.
Patogenie
VHS ptruns pentru prima dat n organsimul gazdei la
nivelul mucoaselor sau tegumentelor, dup o prim replicare
minim la poarta de intrare, migreaz de-a lungul axonilor n
ganglionii senzitivi. Aici se sintetizeaz virionii infectiosi. Ulterior,
acestia se rentorc la locul de intrare via nervii senzitivi periferici
si distrug celulele epiteliale. Histopatologic se evidentiaz celule
gigante multinucleate. Initial, ntre epiderm si derm, apar
vezicule, care contin virusul, debriuri celulare si celule
inflamatorii. Leziunile mucoase sunt mai ulcerative dect cele
cutanate. n anumite situatii - imunodepresie, de ex., leziunile
cutanate se pot generaliza.
Cnd gazda nu poate controla multiplicarea viral, se
produce viremie cu invazie multiorganic. Aceast situatie se
ntlneste la nou-nscut si la bolnavii cu sindrom de
imunodeficient de diverse cauze.
Patogenia infeciei cu VHS
F 8.52 Trecere n stare de laten[ n ganglionul
trigemenului
Infec[ie recurent cu VHS1
F 8.53. Reactivarea virusului
8. 39
Stabilirea unei infecii latente pe via este trstura
fundamental a infectiei cu VHS. Sediul latentei VHS-1
este ganglionul trigemenului, iar al VHS-2, ganglionul sacral.
In timp, se produc reactivri periodice, iar VHS difuzeaz
centrifug de-a lungul neuroaxonului cu aparitia de modificri
cutanate.
Rspunsul imun al gazdei normale reuseste s localizeze
virusul ntr-o arie anatomic cu neutralizarea infectivittii, urmat
de stabilirea latentei. Aparitia manifestrilor clinice, severitatea
bolii si frecventa recurentelor sunt legate de rspunsul imun
celular si umoral.
Epidemiologie
Infectia herpetic are rspndire universal, peste 90%
din populatia adult posed anticorpi fat de tipul 1.
Infectia cu VHS-1, n fara perioadei de nou-nscut, se
realizeaz n prima copilrie, n timp ce infectia cu VHS-2 apare
dup nceputul vietii sexuale.
Omul constituie unicul rezervor de virus.
Sursele de infecie sunt reprezentate de bolnavi, cu
infectii primare sau cu recurente.
Transmiterea se face : prin contact direct, pe cale oral
(sr ut) si genital (sexual) sau indirect prin picturi
nazofaringiene, contact cu instrumente medico-chirurgicale
contaminate (risc pentru stomatologi, ORL-isti), transplant de
organe.
Infectia produsului de conceptie se poate produce in
utero (foarte rar) dar, mai ales, prin expunerea nou-nscutului
la secretiile genitale infectante ale mamei.
Manifestri clinice
Majoritatea infectiilor herpetice localizate n partea
superioar a corpului sunt produse de VHS-1, n timp ce VHS-
2 produce infectii localizate de la talie n jos (exist exceptii).
A. Infeciile primare cu VHS
In majoritatea cazurilor, infectiile sunt asimptomatice.
Caracteristicile generale ale infectiei primare cu VHS
sunt prezentate n T8.
Infecia cu VHS-1 se manifest ca:
Herpesul orolabial - n infectia primar, dup o
incubatie de 3-4 zile, n faza preeruptiv, bolnavii acuz senzatie
de arsur si prurit local. n perioada de stare, apar leziuni veziculo-
ulcerative, care pot implica bolta palatin, gingiile, limba, buzele
si fata. Ulceratiile sunt extrem de dureroase mpiedicnd
alimentatia. Bolnavul poate prezenta febr, iritabilitate, adenit
submandibular. Dureaz 7-10 zile (uneori pn la 3 sptmni).
Alte manifestri cutanate: panariiul herpetic frec-
vent la personalul medical), herpesul gladiatorilor (la sportivi),
eczema herpeticum (la sugari cu diatez exudativ, la persoane
cu eczeme, dermatoze sau arsuri)
Angina herpetic apare la copilul mare si la adult,
evolund cu febr, adenopatie, eritem si leziuni exudative sau
ulcerative pe amigdale si la nivelul faringelui.
VHS-1 mai poate produce: keratoconjunctivit la
unul sau ambii ochi, episodul acut fiind urmat de numeroase
recurente; encefalita herpetic- este provocat n perioada de
F 8.55. n herpesul orolabial, leziunile veciculo-
ulcerative pot implica bolta palatin, gingiile,
limba, buzele i fa[a.
( missinglink.ucsf.edu)
F 8.54. Herpes labial, infec[ie primar cu VHS1
(Watney/Science Source/ Researchers, Inc.)
8. 40
nou nscut de VHS-2; dup aceast vrst aproape invariabil
este produs de VHS-1; encefalit de trunchi cerebral, mielit
ascendent etc.
Infectia cu VHS-2 se manifest prioritar ca herpes
genital.
Infecia congenital adevrat este rar sI se
manifest prin leziuni cutanate, corioretinit, microcefalie,
microftalmie.
Infecia neonatal se poate manifesta ca: infectie limitat
la tegumente, ochi si gur; infectia sistemului nervos central;
infectie diseminat, cu mortalitate extrem de ridicat.
La gazdele cu aprare compromis mai ales pe linia
imunittii mediat celular (ex. n infectia HIV/SIDA), suferintele
iau un caracter trenant, progresiv, cu leziuni cutaneo-mucoase
extinse, ulcerativo-necrozante. Diseminarea visceral este
frecvent.
B. Recurentele herpetice
Populatia este infectat n stadiu latent n procent de
99%, dar foarte putini prezint recurente, care sunt asociate
mai ales cu expunerea la soare, imunodepresiile, infectii
bacteriene, grip, ciclul menstrual, raporturi sexuale, stress.
Teritoriul afectat este in general similar cu cel al infectiei
primare:
-VHS1: buze, nas, gur;
-VHS2: mucoasa genital sau fese.
Leziunile caracteristice sunt precedate, cu cteva ore
nainte, de prurit, arsuri n zona afectat.
Modificrile cutaneo-mucoase constau in vezicule
grupate n buchet pe o baza eritematoas, n cazul localizrii
cutanate sau eroziuni policiclice pe o baz eritematoas
edematoas, acoperite de un exudat albicios n cele mucoase.
Diagnostic
Diagnosticul se bazeaz pe datele clinice, n foarte multe
cazuri tabloul clinic fiind extrem de sugestiv.
Diagnosticul etiologic se precizeaz prin cultivarea
virusului, metoda cea mai sensibil de detectare a unei infectii
active cu VHS. Efectul citopatogen se dezvolt dup 1-5 zile.
Imunofluorescena ofer posibilitatea unui diagnostic rapid.
Frotiurile cu material prelevat din leziunile veziculoase,
colorate Tzanck, sunt mai putin sensibile si specifice.
Testele serologice (ELISA, latex-aglutinarea) sunt
folosite n diagnosticul infectiei primare (se dovedeste
Caracteristici VHS 1 VHS 2
Vrsta afectat frecvent 2-4 ani Adolescent sau adultul tnar
Transmiterea Prin saliv Prin raport sexual
Incubaia 3-8 zile 2-12 zile
Evoluia 10-15 zile 14-21 zile
H. oro-labial, forma cutanat
pur, localizat la nivelul
buzelor, nasului
La femeie:vulvovaginita acut

Gingivostomatita acut La barba[i, ulcera[ii genitale
Clinic

95% din formele clinice sunt
asimptomatice
Keratoconjuncivita acut
Forma cutanat pur,
localizat la nivelul organelor
genitale externe sau la nivelul
feselor

T 8. 6. Caracteristicile infec[iei primare cu VHS
F 8.56. Encefalit cu VHS - CT: arie mare de
hipodensitate n lobii tempral drept i frontal
drept inferior (stnga); cu substan[ de contrast,
zone diseminate cu amplificare medie, mai
evidente n lungul marginilor sulcale
(www. urmc.rochester.edu)
8. 41
seroconversia), dar sunt inutile n recurente (rspunsul n anticorpi
este modest).
Tratament
Acyclovirul este tratamentul de electie n major-itatea
infectiilor cu VHS: encefalite, esofagite si manifestri cutaneo-
mucoase la gazda imunocompromis, infectia neonatal si
herpesul genital, primar sau recidivant. Dozele variaz (15-30
mg/kg/zi), ca si calea de administrare si durata tratamentului, n
functie de localizarea infectiei, terenul gazdei, caracterul primar
sau recidivant
- Infectiile cu virus herpes simplex sunt foarte
rspndite;
- Herpesvirusurile stabilesc o infectie latent n
organismul gazdei, cu reactivri n conditii de stres, afectiuni
febrile, stri caracterizate prin scderea imunittii organismului
etc;
-Exist dou serotipuri, VHS1, care genereaz de regul
leziuni n jumtatea superioar a corpului si VHS2, responsabil
de leziuni genitale si meningoencefalit;
-Tratamentul etiologic se bazeaz pe Acyclovir.
evalueaz-te
1. La cabinet se prezint un pacient de 12 ani care
prezint febr si odinofagie, simptome ce au debutat cu 2 zile
anterior prezentrii la medic; n ultimele 24 ore pacientul a
prezentat vrsturi. Examenul obiectiv relev febr (39,8
0
C),
angin exudativ, adenopatie subangulomandibular bilateral,
exantem microeritematopapulos, care respect fata.
1.1.Ce diagnostic suspicionezi? Argumenteaz.
1.2.Ce aspect al limbii te astepti s ntlnesti?
1.3. Ce elemente paraclinice ti-ar sustine diagnosticul?
1.4. Cum a-i trata cazul descris?
1.5.Cum a-i dispensariza pacientul?
2. Debutul scarlatinei se caracterizeaz prin febr,
vrsturi, angin. Ce diagnostice diferentiale consideri c trebuie
luate n considerare? Enumer elementele comune si diferentele
specifice n fiecare situatie.
3. Enunt elementele clinice sugestive pentru perioada
preeruptiv din rujeol.
4. Descrie exantemul ntr-un caz de rujeol n ziua a doua
de la debutul eruptiei; cum va evolua acesta n zilele urmtoare?
5. O gravid n luna a 4-a se prezint febr 38 C si un
exantem roseoliform localizat la nivelul toracelui si abdomenului;
examenul clinic evidentiaz prezenta adenopatiilor occipitale, iar
formula leucocitar relev leucopenie si plasmocitoz.
5.1.Ce diagnostic suspicionezi? Argumenteaz.
5.2. Ce msuri se pot ntreprinde pentru a evidentia
eventuala infectie fetal?
Materialul se recolteaz
dup decaparea veziculelor prin raclaj
l a baza l ezi uni i ; dup f i xare i
colorare, examenul la microscopul
optice permite eviden[ierea efectelor
citopatice: prezen[a celulelor gigante
multinucleate.
Testul are valoare relativ, date
fi ind numeroasele rezultate fals
pozitive i fals negative
Herpes Viruses Association
www.herpes.org.uk
International Herpes Management
Forum
www.ihmf.org
weboteca herpes
F 8.57. Colora[ia Tzank (celule gigante,
multinucleate)
8. 42
5.3. Ce recomandri ai pentru pacienta n cauz (n functie
de diagnosticul tu)?
6. Esti solicitat s consulti un copil care prezint febr si
un exantem; descoperi elemente eruptive, predominent de tip
veziculos, la nivelul toracelui, abdomenului, fetei, scalpului, iar la
examinarea faringelui remarci prezenta unor ulceratii. Mama
copilului afirm c boala a debutat cu 3 zile anterior si c
elementele eruptive au aprut initial pe torace si sunt nsotite de
prurit intens.
6.1.Ce diagnostic clinic suspicionezi?
6.1.Ce elemente din anamneza epidemiologic te-ar
putea ajuta s sustii diagnosticul?
6.3.Copilului este nc febril; cum i combati hiperpirexia?
7. n cazul unui pacient, anterior sntos, prezentnd
un exantem veziculos generalizat, moderat febril, instalat recent,
care dintre bolile enumerate mai jos pot fi luate n discutie:
a). varicela b). herpes-zoster varicelosus c). herpes
simplex diseminat d). scarlatin e). rujeol atipic
8. Explic de ce beta-lactaminele nu sunt active contra
rickettsiilor.
9. Etiologia major a erizipelului este reprezentat de:
a). S. aureus b). Streptococi de grup B, C, G c). S. pyogenes
grup A d). Germeni anaerobi e). P. aeruginosa
10. n erizipel, agentul etiologic ptrunde n organism: a).
prin leziuni de continuitate tegumentare b). la nivelul mucoaselor
(nazal, uterin) c). prin ntepturi de tntari d). la nivelul
tubului digestiv e). prin inoculare direct - hematogen.
11. Local, n erizipel, aspectul clinic este de:
a). placard eritematos, unic, de culoare rosu-intens la
periferie, prezentnd un burelet marginal; b). placard eritematos
rosu intens central, slab delimitat la periferie, dureros la palpare,
picior tumefiat, rosu, cu vene superficiale vizibile, semn Homans
pozitiv; c). placard eritematos monstruos al fetei, cu prinderea
pleoapelor, ce nu respect linia median; d). placard eritematos,
dureros, cu mici vezicule grupate n buchet, ce respect linia
median.
12. Tratamentul etiologic de electie al erizipelului este
reprezentat de :
a). Penicilina G b). Fluorochinolonele c). Sulfamide
d).Eritromicin propionil, la o persoan cu antecedente alergice
la betalactamine e). Tetraciclina
13. Esti n fata unui pacient cu herpes zoster care acuz
dureri intense; cum ai trata pacientul pentru calmarea acestei
suferinte? Alctuieste un plan de tratament gradual, plecnd de
la antialgice minore.
14. Pune de acord elementele clinice (I) cu boala (II)
NB: sunt posibile corespondente; nu n toate cazurile exist
corespondente
I. Elemente clinice a). exantem veziculos localizat,
unilateral b). facies plns, buhit c). semnul Koplik d). semnul
Pastia e). glosita descuamativ f. burelet marginal g. adeno-
patie occipital h. eruptie petesial n cer nstelat i). exantem
veziculos, polimorf, universal.
II. Boala 1). rujeola 2). scarlatina 3). erizipel 4). rubeol
5). varicel 6). herpes zoster 7). tifos exantematic
Rezultate:
Mandell, G. L. - Atlas of Infectious Diseases,
Volume II, Skin, Soft Tissue, Bone, and Joint Infections,
CD-ROM, Current Medicine Inc, 1995
Mandell, G. L - Essential Atlas of Infectious
Diseases for Primary Care, W.B. Saunders Company, 1997
Farrar, W.B et al - Atlas of Infectious Diseases,
CD-ROM, Mosby, 1996
Ronald T Emond, T.R. et al - Colour Atlas of
Infectious Diseases, 4th edition, Mosby, 2003
Koelle, D.M., Wald, A. - Herpes Simplex
Virus: the importance of asymptomatic shedding J
Antimicrob Chemother 2000 , 45, T3, 1-8
Wald, A. et al - Reactivation of Genital
Herpes Simplex Virus Type 2 Infection in
Asymptomatic Seropositive Persons N Engl J Med.
2000, 23, 342(12), 844-50
Pentru o imagine mai limpede (i
color!) a infec[iilor cu exantem, po[i
consulta:
9. 1
Infeciile tractului respirator
- s cunoasc i s caracterizeze epidemiologic,
etio-clinic i patogenic infeciile acute de ci
respiratorii superioare i inferioare;
- s poat aborda practic, la nivel de asisten
primar, infeciile respiratorii comunitare cu larg
rspndire (coriza acut, pneumoniile tipice i atipice) sau
controlate prin vaccinare (difteria, tusea convulsiv);
- s aib cunotinele fundamentale care s-i
permit o atitudine proactiv de prevenire i combatere a
bolilor infecioase respiratorii cu potenial epidemic i
pandemic, actuale, emergente sau reemergente (gripa, gripa
aviar, SARS, difteria, tusea convulsiv);
- s aib cunotinele terapeutice eseniale pentru
o folosire corect a antibioticelor n infeciile respiratorii
cu evitarea abuzului i, implicit, reducerea fenomenului de
rezisten microbian.
Introducere n bolile infecioase respiratorii
Infectiile aparatului respirator, alturi de cele ale tractului
digestiv, constituie n toat lumea cauze majore de morbiditate,
mortalitate, consultatii n ambulator si internri n spitale (F 9.1.,
F 9.2.). Astfel, dup aprecierile OMS, infectiile respiratorii produc
pierderi nsumate de mortalitate prematur si ani de viat activ
pierduti prin boal (DALY) de ordinul a cca 95 de milioane,
fiind responsabile de aproximativ 4 milioane de decese anual.
Prin dispozitia si functia sa, aparatul respirator este supus
si trebuie s rspund, nc din momentul nasterii, la numeroase
agresiuni interne si externe, infectioase si neinfectioase.
Distinctia clasic ntre cile respiratorii superioare (CRS) si
cile respiratorii inferioare (CRI), bazat pe criterii anatomo-
functionale, are corespondente si particularitti evidente n
domeniul patologiei.
I. Infeciile cilor respiratorii superioare
Consideraii anatomice i fiziopatologice
CRS cuprind: nasul, sinusurile paranasale, urechea
medie, nasofaringele, orofaringele si amigdalele, esuturile
periamigdaliene si retrofaringiene, regiunea epiglotic a
laringelui (F 9.3.). CRS constituie, n felul lor, un culoar de
trecere dinspre mediul extern spre trahee si bronsii, avnd pe
traiect o serie de zone ngustate, care fac trecerea spre cavitti
mai largi, tapetate cu un epiteliu scuamos, n mod normal, pline
cu aer (sinusurile paranasale, urechea medie, antrumul si celulele
pneumatice ale mastoidei) si care comunic prin mici orificii cu
oro- si nasofaringele. Diversele segmente ale CRS sunt
acoperite cu un epiteliu cilindric ciliat, cu exceptia orofaringelui,
corzilor vocale si epiglotei posterioare, unde exist un epiteliu
scuamos stratificat.
La nivelul CRS este localizat un bogat tesut limfoid,

9
F 9.1. Rata anual a deceselor prin infec[ii
respiratorii acute 2000-2003 (OMS)
F 9.2. Infec[iile respiratorii acute la copii 0-4 ani
- dup DALY- regional la 1000 copii (scala log),
sntate, mediu i dezvoltare sus[inut -
(www.med.hokudai.ac.jp)
9. 2
cunoscut ca cercul limfatic al lui Waldeyer (amigdalele
faringiene, palatine, linguale), paznic de ndejde la poarta de
intrare a cilor respiratorii si a tubului digestiv, aflat n legtur
cu structurile limfatice regionale cervicale.
Aflate n legtur cu mediul extern, avnd importante
structuri comune cu portiunea superioar a tubului digestiv, CRS
dobndesc de la nastere o flor local important, ale crei
compozitie si rol n aprarea organismului a fost discutat ntr-un
capitol anterior. n acelasi timp ns, CRS sunt frecvent colonizate
cu diversi agenti (potential) patogeni, fiind astfel, concomitent,
poart de intrare si poart de eliminare a unor microbi, cu
implicatii epidemiologice deosebite. Purttorii sntosi de
streptococi beta-hemolitici grup A, bacili difterici sau
meningococi, ca si ai unor virusuri (unii stabilind aici infectii
latente persistente, cu eliminare extern intermitent), constituie
un important rezervor de microbi.
n urma agresiunilor microbiene, se produc procese
inflamatorii locale, hiperplazii si hipertrofii, care pot conduce
la obstruarea micilor orificii de comunicare cu zonele n mod
normal sterile, aprnd astfel conditii favorabile pentru dez-
voltarea unor procese infecioase la acest nivel.
Aspecte etio-clinice
Coriza acut (sin: rceala comun, guturaiul) este o
suferint usoar a CRS, nasofaringe si sinusuri paranasale,
etiologia fiind cel mai adesea viral: rinovirusuri n peste 50%
din cazuri, coronavirusuri ( 10-20%), dar si virusul sincitial
respirator (VSR), virusuri paragripale si gripale, unele
enterovirusuri. Febra este moderat, ca si simptomele generale,
cu exceptia indispozitiei; tabloul clinic este dominat de simptome
respiratorii superioare: rinoree, strnut, obstructie nasal, dureri
faringiene, tuse iritativ.
Evolutia este limitat, n 50% din cazuri simptomatologia
se remite ntr-o sptmn, dar poate dura pn la 2 sptmni
la cca 25 % din bolnavi.
Faringitele sunt procese inflamatorii ale faringelui,
hipofaringelui, uvulei si amigdalelor de etiologie viral sau
bacterian, uneori mixt.
Etiologia viral este reprezentat de adeno-, rino-,
corona-, enterovirusuri, virusuri paragripale, VSR, virus Epstein-
Barr, HIV s.a., iar cea bacterian de streptococi beta-hemolitici
grup A (SGA), Arcanobacterium haemoliticum, H. influenzae,
M. pneumonie, C. pneumonie, Corynebacterium diphteriae,
gonococ, fusospirochete s.a.
Se caracterizeaz clinic prin febr, adenopatie latero-
cervical si angin eritematoas sau cu depozite.
Laringitele sunt inflamatii ale ariei subglotice
caracterizate clinic prin prin febr moderat, coriz (prodrom),
apoi disfonie/afonie si tuse ltrtoare. De regul, simptomatologia
dureaz 4-5 zile. Etiologia este dominat de virusurile paragripale
(tip 3 > tip 1 > tip 2), dar mai pot fi produse de v. gripale, VSR,
adenovirusuri, M. pneumoniae.
La copilul mic (6 luni - 6 ani, cu o incident maxim n
jurul vrstei de 2 ani), infectia laringian poate mbrca aspectul
OMS (WHO)
Infeciile respiratorii
acute n cifre (anuale):
\ 94 037 000 DALY
\ 3,9 milioane decese
\ 1,9 milioane copii deceda[i
prin IRA, din care:
\ 70% n Africa i Asia SE
F 9.3. Prin dispozi[ia i func[ia sa, aparatul
respirator este supus i trebuie s rspund, nc
din momentul naterii, la numeroase agresiuni
interne i externe, infec[ioase i neinfec[ioase.
9. 3
F 9. 4. Infec[ii respiratorii superioare - corela[ii
etio-clinice
de crup (laringotraheobronsit febril cu disfonie, tuse
ltrtoare, stridor inspirator, dispnee cu tahipnee mai accentuate
noaptea sau n pozitie culcat). Etiologia este de regul viral,
cel mai frecvent fiind implicate virusurile paragripale, tipurile 1
si 2, mai rar VSR, virusurile gripale A si B (si la adult), adeno-,
entero- si rinovirusurile, meta-pneumovirusul uman (hMPV),
virusul rujeolic. Ocazional sunt implicate M. pneumoniae sau
bacterii (S. aureus, H. influenzae, C. diphteriae) sau fungi.
Initial se poate evidentia leucocitoz cu PMN, pentru
ca ulterior s se produc leu-
copenie cu limfocitoz.
Laringoscopic: corzile
vocale usor hiperemiate sau cu
aspect normal; proeminent
inelar, edematoas, congestiv n
regiunea subglotic.
Examenul radiologic AP
al gtului evidentiaz obstructia
subglotic.
Diagnosticul etiologic se
poate stabili prin serologie, culturi
virale sau bacterine sau detectia
rapid a antigenelor microbiene.
Diagnosticul diferential
se face cu aspiratia de corpi
strini, stridorul congenital, crupul
difteric, epiglotita si traheita
bacterian, abcese localizate,
angioedeme.
n formele usoare, boala este autolimitat, simpto-
matologia dispare dup 3 - 4 zile.
Tratament empiric: aer rece umidifiat, calmarea copilului,
aerosoli cu epinefrin (adrenalin) racemic nebulizat 2,25%,
dexametazona (n formele severe). Nu se recomand
antibioticoterapie de rutin, ci doar cnd exist argumente clinice
si de laborator sugestive pentru o etiologie bacterian. n crupul
difteric, seroterapia ct mai precoce este esential.
Epiglotita (supraglotita) este o infectie sever a
structurilor supraglotice manifestat clinic prin febr nalt, stare
toxic, disfagie, stridor inspirator care, n absenta tratamentului,
progreseaz rapid spre obstructie aerian fatal. Boala, apanajul
copiilor cu vrsta ntre 2 si 7 ani, este produs tipic (95% din
cazuri) de H. influenzae tip b (Hib). n trile unde se practic
vaccinarea anti-Hib, sunt afectati prioritar copiii mari si adultii,
iar etiologia este diferit: S. pneumoniae, SHGA, H. influenzae
non-b, H. parainfluenzae, S. aureus, Pasteurella multocida.
Rolul virusurilor rmne neclar.
Leucocitoza periferic cu neutrofilie cu devierea
formulei leucocitare spre stnga este caracteristic. Examenul
radiologic lateral poate evidentia semnul policelui.
Diagnosticul definitiv se face prin examinarea epiglotei
(tumefactie si roseat intens si structurilor supraglotice) cu
mare precautie, n servicii de specialitate n care exist
posibilitatea stabilirii unei ci aeriene artificiale; la adult
laringoscopia indirect poate fi suficient.
Distinc[ia clasic ntre cile respiratorii superioare
(CRS) i cile respiratorii inferioare (CRI), bazat
pe criterii anatomo-func[ionale, are coresponden[e
i particularit[i evidente n domeniul patologiei.
American Lung Association
www.lungusa.org/site/
Centers for Disease Control and Prevention
www.cdc.gov/ncidod/
World Health Organization
www.who.int/csr/
National Foundation for Infectious Diseases
www.nfid.org/library/influenza
Weboteca infeciilor
respiratorii
9. 4
Tratamentul este o mare urgent si vizeaz restabilitarea
cii aeriene (intubatie naso-traheal, traheotomie) si combaterea
infectiei (antibiotice de acoperire a etiologiei probabile:
cefuroxima, ceftriaxona, ampicilina-sulbactam, n doze adecvate
vrstei).
Profilaxie: la contacti si la bolnav nainte de externare
se administreaz rifampicin, 4 zile. Profilaxia general const
n administrarea vaccinului conjugat Hib sugarilor si copiilor
prescolari.
Observaii generale
n legtur cu infectiile CRS, s-au fcut cteva observatii
cu implicatii practice:
- n majoritatea cazurilor, ntr-o infectie de CRS sunt
interesate difuz mai multe segmente anatomice, ns ntotdeauna
exist un segment afectat primordial iar identificarea acestuia
trebuie s constituie un obiectiv principal pentru practician -
avnd n vedere c anumiti agenti patogeni au un tropism
pronuntat pentru o anumit regiune, ceea ce va contribui la
adoptarea unei atitudini terapeutice rationale.
- majoritatea infectiilor de la acest nivel sunt de origine
viral, deci fac inutil administrarea de antibiotice (n pofida
acestui fapt, infectiile respiratorii superioare ocup o pozitie
privilegiat n abuzul de antibioticoterapie);
- n acelasi timp, se uit adesea c SHGA este cauza
cea mai important a anginelor bacteriene, care, n absenta
unui tratament energic cu antibiotice corespunztoare, poate
conduce la complicatii severe (RAA, GNS);
- distinctia numai pe criterii clinice ntre o angin
streptococic si una viral este, cel mai adesea, imposibil, de
aceea trebuie apelat la metode de laborator pentru stabilirea
etiologiei (nu att a celei virale, ci izolarea streptococului /do-
vedirea antigenelor acestuia);
- depistarea prin cultivarea exudatului faringian a unui
microb component al florei endogene nu impune, n general,
administrarea de antibiotice.
II. Infeciile cilor respiratorii inferioare
Consideraii anatomice i fiziopatologice
CRI, topografic situate sub corzile vocale,
cuprind arborele traheo-bronic, parenchimul
pulmonar si pleura. Arborele traheo-bronsic este
tapetat de un nvelis mucociliar, care cuprinde pe
lng celulele ciliate si structuri productoare de
mucus (celule caliciforme, glande subepiteliale).
Rolul epiteliului ciliar n mecanismele de clearence
a particulelor strine (microbiene sau non-
microbiene) este deosebit; paralizia cililor (n conditii
de poluare, fumat, alcoolism, actiunea unor produsi
microbieni s.a.) st la originea dezvoltrii unor infectii, acute
sau cronice, la nivelul CRI. Mucusul, un complex muco-
polizaharidic, intervine n aprarea local deosebit de eficient si
complex prin: acoperirea receptorilor unor microbi; captarea unor
microbi si ndeprtarea lor de la acest nivel, fie prin cooperare
F 9.5. Spectrul infec[iilor respiratorii acute ntr-o
popula[ie, n perioad de linite epidemic
(apud Robinson, R. Q. et al - A survey of respiratory
illnesses in a population. Amer J Hyg 1960, 75, 18-27)
F 9.6. Cofuzie i suprapuneri n clasificarea
infec[iilor respiratorii acute.
MNI= mononucleoza infec[ioas
(ww w. clinical/ evidence.com)
9. 5
cu ascensorul ciliar si prin tuse, fie prin nghitire si distrugere
n urma actiunii acidittii gastrice.
Unii microbi pot deprima direct activitatea ciliar
promovnd astfel infectia (B. pertussis, H. influenzae, M.
pneumoniae).
Musculatura neted a pereilor face ca n timpul
inspirului, lumenul s se dilate, iar n expir s se ngusteze. n
consecint, procesele inflamatorii locale, care ngusteaz
lumenul, vor crea, n primul rnd,
obstacole n calea aerului expirat.
Bronsiolele si pierd componenta
muscular n apropierea alveolelor, ca si
celulele ciliare din epiteliul de acoperire,
care devine plat. Alveolele pulmonare
contin macrofage, mobile n interiorul lor,
si sunt separate de endoteliul capilar de
o pelicul de lichid interstiial.
Macrofagele fac parte din sistemul de
aprare nespecific local, iar stratul de
lichid intervine n mentinerea echilibrului
hidrodinamic dintre alveol si capilare.
n mod normal, CRI sunt sterile.
Agentii microbieni, care au depsit
mecanismele anterioare de aprare,
ajunsi la nivelul alveolelor, sunt fagocitati
de macrofage si pot fi ndeprtati prin
interventia sistemul epitelial ciliar. Unele virusuri au capacitatea
de a reduce abilitatea de fagocitare a macrofagelor alveolare,
fiind astfel factori de promovare a infectiilor bacteriene
secundare. Faptul c sngele din organism trece prin patul
vascular pulmonar, face ca acest segment s fie expus agresiunii
microbiene n timpul bacteriemiilor, cu posibilitatea nsmntrii
locale.
Productia local de anticorpi (la acest nivel domin IgG),
ca si interventia mecanismelor de aprare sistemice, specifice
si nespecifice, umorale si celulare, contribuie la protectia
antimicrobian a acestui aparat extrem de agresat n permanent.
Morbiditatea infectioas ridicat a aparatului respirator arat
ns, c sistemele de aprare nu sunt perfecte.
Aspecte etio-clinice
Bronitele acute sunt afectiuni inflamatorii limitate
la trahee si bronsiile mari si mijlocii, cu absenta infectiei n CRI
sau alveole.
n majoritatea cazurilor etiologia este viral (VSR, rino-
corona-, adeno-, enterovirusuri, virusuri gripale A/B si paragripale,
ocazional v. herpetice, v. rujeolic). La adultii tineri pot fi implicate
M. pneumoniae, Chlamydia pneumonie, Bordetella pertussis.
Cu toate c sputoculturile bolnavilor cu bronsit acut pot fi
pozitive pentru S. pneumoniae sau H. influenzae, rolul
acestora nu este clar, putnd reprezenta mai curnd colonizarea
oral sau respiratorie superioar dect implicatia etiologic.
Tabloul clinic este dominat de tuse uscat, neproductiv;
ulterior (ore, zile) apare expectoratia vscoas, care n evolutie
F 9. 7. Infec[ii respiratorii inferioare -
corela[ii etio-clinice
Distinc[ia clasic ntre cile respiratorii superioare
(CRS) i cile respiratorii inferioare (CRI), bazat
pe criterii anatomo-func[ionale, are coresponden[e
i particularit[i evidente n domeniul patologiei.
National Respiratory and Enteric Virus
Surveillance System
www.cdc.gov/ncidod/dvrd/revb/respiratory/
Pneumonia.Net. [Online]
http://www.pneumonia.net/
Emerging Viruses Research Center Hantavirus
Reference Laboratory
hsc.unm.edu/pathology/HjelleLab/
Weboteca infeciilor
respiratorii
9. 6
devine mai abundent, mucoas sau muco-purulent. Cazurile
severe necomplicate se pot nsoti de febr moderat (< 39
0
C),
timp de 3-5 zile. Semnele auscultatorii pulmonare sunt srace:
raluri bronsice, de obicei; uneori crepitante sau subcrepitante la
baze; wheezingul poate fi prezent, mai ales dup tuse.
Diagnosticul clinic este suficient n majoritatea cazurilor
(examen radiologic pentru excluderea altor suferinte sau pentru
surpinderea complicatiilor).
Majoritatea cazurilor sunt autolimitate si se rezolv n
1-2 sptmni.
Tratament: repaus pe perioada febril, hidratare larg,
analgezice antipiretice (ac. acetilsalicilic, acetaminofen),
supresarea tusei (codein, dextrometorfan).
Desi majoritatea bronsitelor dobndite comunitar au o
etiologie viral si sunt autolimitate, boala constituie un loc comun
pentru abuzul de antibioticoterapie (cca 70% din cazuri sunt
tratate cu antibiotice). n realitate, indicatiile antibioticoterapiei
sunt limitate la: vrstnici, persoanele cu boli cardiopulmonare
subiacente si tuse persistent (> 7 - 10 zile), pacientii cu aprare
compromis. n aceste situatii tratamentul empiric se bazeaz
pe macrolide (eritro-, azitro- sau claritromicin), doxicilina,
levofloxacina, amoxicilin/clavulanat, cotrimoxazol sau
cefpodoxim, administrate n doze corespunztoare produsului,
pe o durat de 7 - 10 zile).
Broniolitele, afectiuni inflamatorii acute ale cilor
aeriene mici, de etiologie viral (n special VSR, mai rar virusul
paragripal tip 3, hMPV, adenovirusurile), sunt caracteristice
copilului mic (1-3 ani, cu un maxim la vrsta de 2-6 luni) si se
manifest clinic prin febr, tuse, wheezing, tiraj; pulmonar se
pot percepe raluri bronsice sau subcrepitante; poate evolua spre
insuficient cardio-respiratorie sever.
Examen radiologic pulmonar: hiperinflatie, infiltrat
perihilar, atelectazii.
n majoritatea cazurilor se nregistreaz leucocitoz cu
limfocitoz.
Simptomatologia dureaz 3 - 7 zile, iar rezolutia clinic
1 - 2 sptmni.
Tratamentul vizeaz, n primul rnd, corectarea
hipoxemiei; bronhodilalatoarele, corticosteroizii si antibioticele
administrate de rutin nu au valoare dovedit. Ribavirina (activ
in vitro pe VSR) administrat n aerosoli n cazuri selectionate
(ex. imunodepresii severe, prematuri spitalizati, cu boli asociate
sau n formele severe) poate fi benefic.
Pneumoniile sunt inflamatii ale parenchimului
pulmonar cel mai adesea de origine microbian. Deseori termenul
este modificat pentru a indica o situatie clinic specific
(pneumonii dobndite comunitar, pneumonii nosocomiale,
pneumonii la gazde cu aprare compromis, pneumonii de
aspiratie s.a.), cu implicatii practice.
Clinic pneumonia este sugerat de febr asociat cu
simptome si semne de suferint respiratorie (tuse, dispnee,
expectoratie, dureri toracice, modificri la examenul pulmonar)
si modificri radiologice pulmonare (aspecte de pneumonie
lobar, bronhopneumonie, pneumonie interstitial, aspecte
mixte).
F 9.9. Virusul sinci[ial respirator (VSR)
cauza principal a broniolitei i pneumoniei la
sugar. Virionii au forme i dimensiuni variabile.
(ME, CDC)
F9.8. Broniolele, cele mai mici diviziuni
ale cilor respiratorii, pot fi afectate prin diverse
infec[ii, mai ales virale, cu tablouri clinice adesea
dramatice.
9. 7
Etiologia include numeroase bacterii, aerobe- si
anaerobe, virusuri, micoplasme, chlamidii, rickettsii, fungi, paraziti,
spectrul agentilor potential variind n functie de vrst, severitate
definit prin criterii clinice, prezenta asocierilor morbide, locul
mbolnvirii (comunitate, spital, azil), zona geografic, context
epidemiologic s.a. n aceste conditii stabilirea etiologiei nu este
usoar; aplicarea unui meniu diagnostic agresiv, cu includerea
bacteriilor convetionale, agentilor atipici si virusuri, reuseste s
detecteze un agent patogen probabil n cca 40-50% din cazuri.
Examenele microbiologice (frotiuri colorate si culturi din sput,
determinarea antigenelor microbiene, hemocultura, examene
serologice s.a.) combinate cu date de laborator nespecifice si
cu examenele imagistice pot contribui decisiv la elucidarea
diagnosticului etiologic sau la lansarea unei suspiciuni etiologice
argumentate rational, stiintific.
Sindromul pseudo-gripal se caracterizeaz prin:
debut brusc cu instalarea rapid a simptomatologiei generale
(febr, frisonete, mialgii, cefalee, astenie,fatigabilitate, prostratie)
si respiratorii (tuse, coriz, dureri n gt), primele dominnd tabloul
clinic. Examenul obiectiv este de regul srac, discordant cu
intensitatea simptomatologiei generale.
n afara infectiilor cu virusuri gripale, alte conditii
infectioase pot evolua cu simptomatologie de tip gripal: infectii
cu adeno-, enteroviroze, virusuri paragripale, infectia primar
cu HIV, hepatitele virale acute, citomegaloviroza , SARS,
toxiinfectii alimentare, boala Lyme, bruceloza, boala ghearelor
de pisic, listerioza, leptospiroza, legioneloza, sindromul socului
toxic, sifilisul s.a.
De asemenea, sindromul pseudogripal a fost asociat cu
numeroase conditii neinfectioase (limfoame, leucemii,
polimialgia reumatica, sindromul Reiter, arterita temporar,
intoxicatia cu CO, administrarea de INF s.a.)
Trebuie avut n vedere c numeroase condiii
patologice pot mima o suferin infecioas a CRI: boli
autoimune, vasculite, boli alergice, procese maligne primitive sau
metastatice, boli cardio-vasculare (insuficienta cardiac
congestiv, emboliile si hemoragiile pulmonare). n acelasi timp,
nu trebuie uitat c aceste suferinte constituie terenuri propice
pentru suprainfectii microbiene, cel mai adesea foarte severe si
greu de controlat terapeutic.
Deoarece multe infectii respiratorii au fost prezentate
de-a lungul anilor de studiu la alte discipline (interne,
pneumoftiziologie, ORL, pediatrie) prezentul capitol abordeaz
n primul rnd bolile infecioase cu potenial epidemiologic
crescut si se limiteaz la a exprima sintetic punctul de vedere
al infectionistilor n unele suferinte infectioase respiratorii mai
frecvent ntlnite n practic.
- Infectiile aparatului respirator constituie n toat
lumea cauze majore de morbiditate, mortalitate,
consultatii n ambulator si internri n spitale.
- Cile respiratorii superioare adpostesc o flor
endogen bogat, cu rol important n aprarea antiinfectioas,
si sunt frecvent colonizate cu diversi agenti patogeni, fiind astfel,
F 9.11. Rx toraco-pulmonar la un sugar cu
broniolit acut cu VSR (www.info.gov.hk)
F 9.10. n broniolit, ini[ial pare s fie vorba de o
banal coriz acut, dar n curnd suferin[a
respiratorie devine tot mai evident: sugarul, cu
febr moderat, prezint tuse, wheezing, tiraj;
auscultatoric, se pot percepe raluri bronice sau
subcrepitante. Insuficien[a cardio-respratorie
sever nu este departe...
9. 8
concomitent, poart de intrare si poart de eliminare a unor
microbi, cu implicatii epidemiologice.
- Majoritatea infectiilor de la nivelul cilor respiratorii
superioare (exceptie - epiglotita) sunt de origine viral, deci
fac inutil administrarea de antibiotice (n pofida acestui fapt,
aceste infectii ocup o pozitie privilegiat n abuzul de
antibioticoterapie)
- Cile respiratorii inferioare sunt n mod normal sterile,
protectia lor fiind asigurat de epiteliul ciliar, mucusul local,
aprarea local si sistemic, umoaral si celular.
- Majoritatea bronsitelor si bronsiolitelor sunt de cauz
viral, tratamentul cu antibiotic fiind inutil.
- Pneumoniile recunosc variate cauze infectioase si n
majoritatea cazurilor beneficiaz de pe urma tratamentului cu
antibiotice.
Coriza acut
Coriza acut (sin: guturaiul, rceala comun) este un
sindrom cu etiologie complex caracterizat prin semne generale
minore si catar marcat al CRS.
Etiologie
Aproximativ jumtate din cazurile de coriz acut sunt
produse de rinovirusuri, n celelalte intervenind alte virusuri
cu tropism respirator: virusuri gripale, coronavirusuri, VSR,
virusuri paragripale, enterovirusuri , ADV.
Rinovirusurile (RV) sunt unul din cele 4 genuri ale
familiei picornaviridae. Virionul este format dintr-o capsid cu
simetrie icosaedric compus din protomeri repetabili, care contin
cele 4 proteine structurale. Genomul este format dintr-un ARN
m.c.
Au fost identificate numeroase serotipuri. n cadrul RV,
aparitia de noi serotipuri este minim. Modificrile antigenice
minore (drifturi) sunt ns posibile. Modificarea serotipurilor
circulante ntr-o populatie se face gradual, fr s duc la forme
dramatice de manifestare a procesului epidemiologic.
Virusurile sunt rezistente la eter si sunt sensibile la
actiunea acizilor. Se inactiveaz n 30 de minute la 56
0
C. Pe
tegumente si obiectele din mediu rezist cteva ore. Se pot
conserva luni si ani prin congelare.
RV umane native infecteaz numai omul si primatele
mari; cresc pe culturi celulare provenite de la aceste
specii.Temperatura optim de dezvoltare este 33-35
0
C (adic,
temperatura obisnuit din cile aeriene superioare). La 37
0
C,
cantitatea de virus se reduce cu 90% ( s-ar explica astfel
raritatea viremiei n infectiile cu RV).
Patogenie
Virusul ptrunde n organism la nivelul mucoasei nasale,
iar n 10-15 minute ajunge n faringele posterior. Aria
adenoidian este locul unde se iniiaz infecia, prin fixare de
receptorii ICAM-1, dar multiplicarea poate avea loc si n
mucoasa CRS, mai rar n CRI. n urma replicrii, apar leziuni
ale mucoasei, care necesit 7-12 zile pentru reparare si sunt, n
acest timp, adevrate porti de intrare pentru flora conditionat
F 9.12. Rinovirusurile au o structur simpl:
proteina capsidial i genomul format dintr-un
ARN mc.
F 9.13. Patogenia corizei acute. n zona
adenoidian, RV se ataeaz de receptorii de
surafa[ celulari ICAM-1 (Intercellular Adhesion
Molecule- 1) i se ini[iaz infec[ia, care capt
expresie clinic la 75% din cei primoinfecta[i.
(scq.ubc.ca)
Spre deosebire de poliovirus, capsida
RV se dezasambleaz ireversibil la un
pH sczut, care este astfel un
inactivator eficient al virusului.
4
9. 9
patogen local sau pentru germeni exogeni ( mai frecvent S.
aureus, S .pneumoniae, H. influenzae). Interventia florei
bacteriene conditionat patogen urmeaz aproape obligator
imediat si destul de rapid dup faza acuta, seroas.
Mecanismul de agresare si lezare a mucoasei ar avea
la baz prezenta local de mediatori chimici, ex. kinina,
prostaglandina F2a, care au fost gsiti in concentratie mare n
secretiile nasale ale bolnavilor. Rspunsul citokinic este complex
(IL-1, IL-6, IL-8, IL-11, TNF, INF).
n mucoasa faringian apare inflamatie, caracterizat
prin edem si infiltratie celular.
Pe amprenta de mucoas nasal colorat prin metoda
Pavlovski se evidentiaz elemente celulare, mucus, leucocite
PMN ( diagnostic rinocitologic, ce ar permite diferentierea de
grip).
Dup boal, la 80% din persoane, apar anticorpi
neutralizanti cu rol protector. Imunitatea ns se instaleaz lent.
Persistenta anticorpilor este variabil, de la 18 luni la ctiva ani.
Nu toate mbolnvirile sunt urmate de aparitia de anticorpi. In
timpul corizei, exist o transudare masiv de Ig serice n secretia
nasal. IgA au un efect protector fat de reinfectia cu serotipuri
particulare. De asemenea, s-a descris si interventia unui rspuns
imun mediat celular, mai accentuat la persoanele cu manifestri
clinice mai pronuntate.
Epidemiologie
Incidena corizei acute, indiferent de etiologie, este
relativ mare. Se consider c ntre 1 si 5 ani, copiii fac n medie
7-8, elevii - 5-6, iar adultii 2-4,5 episoade/an
Infectiile cu rinovirusuri sunt mai frecvente n lunile de
toamn, dar mbolnviri se produc n tot cursul anului. Indicele
de contagiozitate este mai mic dect n alte viroze respiratorii
(28-43%), ceva mai mare n cazul mbolnvirilor intrafamiliale.
Aglomeratiile n spatii nchise constituie un factor favorizant
deosebit. Sursele de infecie sunt bolnavii, cu forme tipice sau
atipice, ca si persoanele cu infectii asimptomatice. Transmiterea
nu este complet elucidat, dat calea aerogen direct, ca si
contactul cu obiecte recent contaminate cu secretiile bolnavului,
urmat de autoinoculare, par cele mai importante. Receptivitatea
este general, ncepnd cu vrsta de sugar (n medie - 6,7
episoade/an).
Tablou clinic
Incubaia : 8-72 ore (1-4 zile), este lipsit de
simptomatologie.
Debutul este progresiv, departe de coloratura sever
de la nceputul gripei. Simptomele generale sunt discrete,
iar cele toxice nu exist. Bolnavul acuz o indispozitie
inexplicabil, senzatie de nas nfundat sau de arsur la acest
nivel, uneori descrie uscciunea mucoasei faringiene cu dureri
vagi la deglutitie. Conjunctivele pot fi iritate si dau o senzatie de
arsur. n aceast etap, mucoasa naso-faringian este tumefiat
si congestionat moderat.
Perioada de stare se anunt cu strnuturi repetate,
nsotite de o rinoree sero-mucoas abundent. Cca 30% din
bolnavi prezint, concomitent, tuse spastic, iritativ, suprtoare,
mai rar rguseal.
b) Durata simptomatologiei la 139 de bolnavi cu
coriz acut
(apud Gwaltney JAMA 1967, 202, 158)
F 9.1 a, b. Simptomatologia corizei acute
a) Ponderea diverselor simptome raportate n
coriza acut - autoraportri (www.pghsi.com)
I stare febril II angina
III tuse IV rinoree
9. 10
Semnele generale sunt moderate: febra rareori depseste
38, 2
0
C n primele 2-3 zile. Apetitul este diminuat, mirosul si
gustul sunt alterate. Se poate repeta senzatia de frig, bolnavul poate
prezenta mialgii usoare/medii, o stare de oboseal suportabil, cefalee
si indispozitie general.
Dup 24-48 de ore, secretia nazal devine glbuie,
consistent, prin cresterea secretiei de mucus si a numrului de
PMN (faza mucopurulent).
Dupa 5-7 zile, la adultul anterior sntos, toat
simptomatologia se stinge treptat, fr a fi urmat de o convalescent
cu coloratur deosebit. In general, nu apar semne de afectare a
altor organe si sisteme. La 25% din bolnavi, perioada de stare se
poate prelungi pn la dou sptmni (timp n care bolnavul este
contagios).
Rinovirusurile, n afara corizei comune, mai produc:
episoade recurente de wheezing, bronsit, otit medie, pneumonie,
sinuzit, apnee, sindromul mortii subite a sugarului.
Complicaii
Sunt rare, dar uneori coriza acut se poate complica cu:
otita medie congestiv, sinuzit,laringite, traheobronsite, crup viral.
Suprainfectiile bacteriene sunt posibile.
Diagnostic
1. Date epidemiologice - context epidemiologic familial/
comunitar, sezon.
2. Date clinice - stare febril moderat cu semne generale
minime, rinoree abundent. n majoritatea cazurilor, diagnosticul
clinic este suficient pentru tratamentul bolnavului si instituirea
msurilor antiepidemice.
3. Diagnosticul etiologic este rareori necesar, fiind
rezervat n primul rnd studiilor epidemiologice:
- izolarea virusului pe culturi de celule se poate face doar
n laboratoare dotate, este laborioas si cere timp, de aceea nu a
intrat n practica curent;
- examenele serologice pentru determinarea anticorpilor
nu sunt utilizabile n practic din cauza numeroaselor serotipuri si a
timpului pe care l consum vs evolutia autolimitat a bolii.
Diagnosticul diferenial trebuie fcut, n primul rnd
cu gripa, care are o simptomatologie toxic general mult mai intens,
febr nalt, fenomene catarale reduse. Mai intr n discutie: rinita
alergic, rinitele prin factori fizici, chimici, traumatici, corpii strini
intranasali
Prognosticul este favorabil, cu restabilire complet, chiar
n absenta tratamentului.
Tratament
Coriza se trateaz exclusiv simptomatic. Se recomand
repaus la domiciliu n primele 2-3 zile de boal; alimentatie echilibrat,
fr restrictii, cu supliment de lichide.
Obstructia nasal se amelioreaz cu splturi locale cu ser
fiziologic; hipersecretia nasal se combate cu descongestionante
nasale vasoconstrictoare (nafazolina, sol. efedrin 0,5%).
Administrarea prelungit produce ischemia mucoasei cu reinstalarea
edemului local. Antihistaminicile (bromfeniramina, clemastin fumarat)
reduc numrul de strnuturi si rinoreea. Cnd tusea este deranjant
se poate administra codein, care are si un efect antialgic si sedativ
usor. Cefaleea si mialgiile se combat cu ac. acetilsalicilic,
Spune-mi cte batiste foloseti pe zi, i-o
s-i dac este guturai sau grip !
95% din prim-
contac[ii cu RV
se infecteaz, iar
75% devin
simptomatici.
F 9.14. Coriz acut cu afectarea sinusului
maxilar drept (ngroarea mucoasei i/sau
secre[ii) i obstruc[ia regiunii infundibulare
(CT, Gwaltney, J.M., www. medscape. com)
Caut n literatur dovezi pro i contra afirma[iei
de mai sus!
9. 11
acetaminofen sau preparate mai complexe antiinflamatorii,
antialgice, antitermice (Fasconal, Fascorem, Antigripal).
Antiinflamatoriile nesteroidice atenueaz unele simptome
generale, dar s-a dovedit c accentueaz secretiile nasale, reduc
productia de anticorpi si cresc cantitatea de virus eliminat de bolnav.
Administrarea intranasal de INF-alfa are unele efecte
pozitive n coriza produs de rinovirusuri, dar nu si n celelalte etiologii.
Antibioticele pe cale general vor fi rezervate numai
suprainfectiilor bacteriene dovedite cu certitudine.
Profilaxie
Practica a dovedit c prevenirea corizei acute este aproape
imposibil. Evitarea aglomerrilor n spatiile nchise poate contribui
la reducerea difuziunii infectiei pe cale aerogen. Splatul pe mini
dup ngrijirea bolnavului sau manipularea obiectelor recent folosite
de acesta, ca si evitarea autoinoculrii oculare sau nasale, sunt msuri
utile. Din cauza numerosilor agenti microbieni implicati n etiologia
corizei comune, realizarea unui vaccin este putin probabil nt r -
un viitor previzibil.
- Coriza este o afectiune respiratorie comun,
contagioas, sezonier, extrem de rspndit, produs
n principal de rinovirusuri.
- Clinic se manifest prin febr moderat, obstructie nasal,
rinoree, tuse spastic; elementele clinice locale contrasteaz cu lipsa
semnelor generale.
-Tratamentul este exclusiv simptomatic, deci nu abuza de
antibiotice !
Faringitele acute
Faringita acut (sin: angina acut, amigdalita acut,
faringoamigdalita acut, rinofaringita acut) reprezint o inflamatie
a faringelui si a ariei periamigdaliene de etiologie infectioas (mai
rar, neinfectioas) avnd ca expresie clinic subiectiv durerile
locale, spontane si/sau la deglutitie, iar obiectiv modificrile regionale:
inflamatie, eritem si/sau exudat faringian, nsotite de limfadenopatie
submandibular sau de limfadenit.
n functie de predominenta interesrii anumitor structuri
anatomice n procesul inflamator, faringitele se pot sistematiza, cu
avantaje pentru decizia terapeutic, n:
- rinofaringite, n care simptomatologia nasal este
mai marcat si sunt aproape n totalitate de etiologie viral:
rinovirusuri, coronavirusuri, adenovirusuri, virusuri gripale si
paragripale, VSR s.a.
- faringoamigdalite, n care suferina nasal este
minor/absent, au la baz o etiologie divers : bacterii,
virusuri, micoplasme, chlamidii, fungi.
Tablouri etio-clinice
Rinofaringita - Febra este prezent n toate cazurile,
dar adesea are valori moderate (<38,5
0
C) si dureaz cteva
zile. Examenul obiectiv evidentiaz hiperemia faringian, nsotit
de dureri spontane sau la deglutitie. Angina este mai intens n
infectiile adenovirale si gripale; n infectiile cu rotavirusuri
fenomenele catarale respiratorii se nsotesc de tulburri
digestive, n timp ce n infectiile cu v. paragripale si VSR se
Pauling Linus
(1901 - 1994)
File de istorie
2 x Nobel
Chimist american,unul dintre cei mai repre-
zentativi oameni de tiin[ ai secolului XX, cu dou
premii Nobel: 1954 pentru chimie, 1962 pentru
pace.
Premiul pentru chimie i-a fost atribuit pentru
studiile dedicate structurii moleculare a proteinelor,
iar Nobelul pentru pace ca o recunoatere a luptei
mpotriva armamentului nuclear.
O bun parte din activitatea tiin[ific a
consacrat-o vitaminei C, pe care o considera un
miracol i o ans uria de prevenire i combatere
a multor suferin[e, de la banala coriz la temutele
cancere.
Pe aceast tem, P. Linus a scris, ntre altele:
Vitamin C and the Common Cold , San
Francisco: W. H. Freeman, 1970.
Vitamin C, the Common Cold, and the Flu,
San Francisco: W. H. Freeman, 1976.
pune de-un chat!
Supa de pasre i vitamina C sunt
dintre cele mai populare i
rspndite tratamente empirice n rceli.
Exist i argumente tiin[ifice n favoarea
lor?
9. 12
poate asocia interesarea arborelui respirator inferior (laringo-
traheite, pneumonii interstitiale, bronsiolite).
Evolutia este autolimitat, bolile avnd tendint la
vindecare spontan n decurs de 4-10 zile (mai mult n
adenoviroze).
Faringoamigdalitele sunt produse de bacterii (n
primul rnd de streptococi beta-hemolitici din grupul A, care
realizeaz 15% din faringitele adutului si pn la 50% la copil,
dar si streptococi din alte grupe - B, C, G, de H. influenzae,
Arcanobacterium haemolyticum, L. pneumophila, menin-
gococi, gonococi, C. diphteriae), virusuri (adenovirusuri,
virusuri gripale A i B, virusuri paragripale , virusul Epstein-
Barr, HIV, VSR), micoplasme, chlamidii, candida spp.
n faringoamigdalitele bacteriene, pe lng etiologia
mentionat mai pot fi implicati si microbi anaerobi (rolul lor n
etiologia unei angine trebuie bine dovedit, deoarece multi fac
parte din flora bucal normal !). Angina Vincent are o etiologie
mixt, fiind asociat si flor anaerob.
Angina streptococic apare de obicei la copii de
vrst scolar si la tineri, mai rar sub vrsta de 3 ani .
Debutul este brusc, cu febr, dureri n gt, odinofagie.
Ganglionii submandibulari sunt tumefiati si sensibili la palapare.
Cnd hipertrofia amigdalian este marcat, pot apare tulburri
respiratorii. n general, lipsesc rinoreea si tusea.
Pe palatul moale pot aprea leziuni petesiale sau
microfoliculi rosii cu un centru glbui. Amigdalele sunt hi-
peremiate intens, hipertrofiate, nu rareori cu depozite pultacee,
albicioase sau chiar pseudomembrane.
Angina acut viral evolueaz cu febr moderat,
dureri faringiene, hiperemie si, uneori, exudat amigdalian. Sunt
prezente mialgii, greturi, vrsturi, rinoree, tuse.
n infectia cu virusuri coxsackie pot aprea leziuni
ulcerative pe palat sau mucoasa bucal si leziuni veziculoase pe
mini si picioare ( boala gur-mini-picioare).
Infectia adenoviral (subtipurile 1-7,9,14,15,16)
realizeaz o boal general cu interesarea plmnului, ficatului
si creierului. n plus, pe lng angin, copilul mare si adultul pot
prezenta conjunctivit, laringit, rinit si pneumonie. Sunt
prezente, n grade diferite, cefaleea, mialgiile, durerile abdominale.
Infecia cu virus Epstein-Barr poate apare la orice
vrst, dar formele severe de angin sunt rare la copilul mic.
Copilul mare poate prezenta febr, angin cu depozite, adenopatii
latero-cervicale.
Arcanobacterium haemolyticum realizeaz, la
persoane cu vrsta ntre 10 si 30 de ani, un tablou clinic de
angin febril, uneori pseudomembranoas, asociat cu exantem
scarlatiniform, mai accentuat la extremitti si urmat de
descuamare.
Chlamydia pneumoniae produce angin fr exudat
si pneumonie la scolar. Clinic, apar febr, rguseal, tuse si
adenopatie cervical. Angina poate preceda pneumonia cu o
sptmn sau mai mult.
Mycoplasma pneumoniae poate produce la tineri
angine uneori indistinctibile clinic de cele streptococice.
Candida albicans a fost incriminat n etiologia unor
T 9. 2. Etiologia anginelor cu depozite
Vincent, M. T. et al - Pharyngitis Am Fam
Physician 2004, 69, 1465-70
Bisno, A.L. - Acute Pharyngitis N Engl J Med
2001, 344, 3, 205-11
McIsaac, W.J. et al -. The validity of a
sore throat score in family practice CMAJ 2000, 163,
811-5
Bacterii Virusuri
S. pyogenes V. Epstein-Barr
C. diphteriae Adenovirusuri
A. haemolyticum V. herpes simplex
Gonococi Enterovirusuri
Alte cauze
M. pneumoniae
Candida sp.

F 9.15. O amigdalit cu depozite pultacee
este cel mai adesea produs de SHGA, dar n
spatele su pot fi i (multe- T9. 2) alte cauze...
9. 13
angine la persoane la care flora bucal normal a fost
dezechilibrat prin tratamente cu antibiotice si la cele cu un
rspuns imun perturbat.
Complicaii
n infectiile virale, pe lng faringe, pot fi afectate si alte
structuri anatomice cu aparitia de encefalite, meningite cu lichid
clar, hepatite, pneumonii. Prin suprainfectie bacterian pot aprea
otite medii, sinuzite, pneumonii.
Complicatiile anginei cu SHGA sunt septice si imuno-
alergice (reumatismul articular acut si glomerulonefrita acut
difuz).
Cndva o problem serioas, otitele medii, abcesele
periamigdaliene sau retrofaringiene au devenit o raritate dup
introducerea n practic a antibioticelor.
Diagnosticul pozitiv trebuie s tin cont de
urmtoarele:
a. necesitatea examenului istmului buco-faringian la toti
bolnavii, indiferent dac acuz sau nu o simptomatologie local.
b. n orice angin trebuie depuse toate eforturile pentru
elucidarea etiologiei (epidemiologic, clinic, laborator).
c. este esential diferentierea ntre o angin viral si
una bacterian, cu precizarea etiologiei acesteia din urm, mai
ales a SHGA si a difteriei.
Diagnostic
1. Date epidemiologice - contact cu bolnavi sau cu
purttori sntosi.
2. Date clinice - debut relativ bruc n cele bacteriene,
progresiv n cele virale, cu febr, disfagie, vrsturi; hiperemie
faringoamigdalian, cu sau fr depozite, adenopatie latero-
cervical
3. Date de laborator
n infectia streptococic: evidentierea rapid a
antigenelor streptococice si cultivarea microbului din exudatul
faringian. Exist numeroase teste serologice utile n diagnosticul
retrospectiv n cazul prezentei unor complicatii imuno-alergice.
n infectiile virale, evidentierea antigenelor n exudatul
sau spltura nasofaringian prin imunofluorescent; culturile
virale, posibil de realizat, se practic numai n situatii clinice sau
epidemiologice deosebite. Examenele serologice sunt inutile n
diagnosticul anginelor acute.
Anginele cu exudat pot fi produse nu numai de S.
pyogenes dar si de alte bacterii, virusuri, micoplasme (T9.2.).
Principii de tratament
Izolarea la domiciliu a bolnavilor, cu asigurarea unui
climat adecvat favorabil vindecrii. Tratamentul local
(gargarisme, dezinfectante locale), desi poate aduce unele
ameliorri, nu influenteaz decisiv evolutia, iar n cazul etiologiei
bacteriene nu suplineste tratamentul antibacterian.
Tratament etiologic
Angina streptococic beneficiaz de tratament cu
penicilin G sau eritromicin ( la persoanele cu antecedente
alergice la penicilin).
Tratamentul cu penicilin:
- elimin streptococul din faringe si previne reumatismul
F 9.17. Unul din scorurile de evaluare
n practica de ambulator a unei angine,
elaborat n inten[ia de a nu rata etiologia
streptococic, a nu exagera cu investiga[iile de
laborator i a nu abuza de antibiotice.
(apud McIsaac, 2000)
F 9.16. Angin eritematoas, picheteuri
hemoragice pe palat, vl, luet - probabil SHGA
9. 14
articular acut
- previne complicatiile supurative
- grbeste vindecarea clinic
Esenta tratamentului, indiferent de schema aplicat, este
meninerea unei penicilinemii eficiente timp de 10 zile. n
formele comune, administrarea de 0,8-1,6 MUI/zi de penicilin
este suficient. n anginele medii si usoare se poate ncepe cu o
doz de 400 000 UI pencilin G, urmat, dup 4 ore, de
administrarea de benzatinpenicilina 0,6 MUI < 10 ani, 1,2 MUI
> 10 ani si la adult); se repet n a 7-a si a 14-a zi.
Se mai poate administra oral Penicilina V, 250 mgx4/zi,
timp de 10 zile ( la copil 50 000- 100 000 ui/kg/zi, divizat in 4
prize).
Eritromicina se administreaz oral (1-2 g/zi, la adult; 30
mg/kg/zi la copil), 10 zile. n caz de intolerant la eritromicin si
alergie la penicilin, se poate lua n discutie administrarea de
vancomicin sau folosirea unei cefalosporine G1 orale
Eritromicina este activ si n faringitele cu Myco-
plasma pneumoniae si Chlamydia sp.
n tratamentul anginelor acute streptococice nu se
folosesc tetraciclina, oxacilina, sulfamidele.
n anginele virale tratamentul este igieno-dietetic si
simptomatic.
Anginele micotice se trateaz cu antifungice: nistatin,
clotrimazol s.a., n aplicatii locale, la care se adaug alcalinizri
locale (solutie de bicarbonat de sodiu, de ex.)
- Anginele sunt inflamatii ale faringelui si ariei
perifaringiene; se clasific n rinofaringite si
faringoamigdalite;
- Etiologia rinofaringitelor este dominat de virusuri, n
timp ce bacteriile reprezint frecvent cauza faringo-amigdalitelor;
- Aspectul clinic al anginelor (exudativ,
pseudomembranos, ulceronecrotic) ofer doar o orientare partial
asupra etiologiei;
-n absenta unui tratament corespunztor, angina
produs de streptococul beta-hemolitic grup A (S. pyogenes)
poate da complicatii invalidante pe viat, iar cea produs de C.
diphteriae poate fi fatal;
- Tratamentul etiologic al amigdalitei cu S. pyogenes
se bazeaz pe administrarea de penicilin sau, la alergici,
eritromicin.
Difteria
Difteria este o boal infectioas acut contagioas,
provocat de Corynebacterium diphteriae, caracterizat prin
fenomene inflamatorii severe la poarta de intrare si fenomene
toxice generale severe.
Etiologie
C. diphteriae este un bacil gram-pozitiv, imobil,
nesporulat, pleomorf. Cel mai ades se prezint sub form de
bastonas, cu capetele ngrosate, unde se evidentiaz granulatiile
metacromatice Babes-Ernst. Dispozitia bacililor este
caracterisitic, sub form de litere chinezesti.
Francisco Jos de Goya y Lucientes
(1819, Giraudon/Bridgeman Art Library)
Lazarillo de Tormes (Crupul)
n secolul al XIX-lea, difteria era o prezen[ att
de comun, nct i-a gsit un loc aparte i n
arta contemporan. Francisco Goya a pictat, n
1819, tabloul Lazarillo de Tormes, cunoscut i ca
el Garrotillo (Crupul), n care este nf[iat un
copil sufocndu-se din cauza difteriei laringiene
i un adult ncercnd s-i ofere ajutor.
n 1807, Napoleon Bonaparte,
dup mortea nepotului su n urma unei
difterii, a instituit un premiu pentru a
stimula cercetrile n domeniul bolii. n
acest context, doctorul Pierre Bretonneau
(1778-1862) a desfurat o prodigioas
activitate, el fiind creatorul termenului
difterie, autorul primei defini[ii de caz i
realizatorul primei traheotomii.
n 1885, medicul newyorkez Joseph
ODwyer a introdus n tratamentul crupului
difteric intuba[ia traheal.
Pierre Paul Emile Roux, un asistent al
lui Louis Pasteur, a demonstrat apoi c
bacilul difteric produce o toxin, ceea ce
i-a permis ulterior lui Emil von Behring, n
1890, s realizeze serul antidifteric.
File de istorie
9. 15
Microbii cultiv pe mediul Lfller (pe care formeaz colonii
cenusii) si pe medii cu telurit de potasiu (un inhibitor pentru
dezvoltarea altor microbi), cum ar fi mediul Gundel-Tietz sau
mediul O.C.S.T (ou, cistin, ser coagulat de bou, telurit de
potasiu). Pe mediile de cultur se dezvolt 3 tipuri de colonii:
gravis, intermedius si mitis, fiecare cu mai multe tipuri.
Bacilii difterici pot fi netoxigeni sau pot produce o
exotoxin puternic. Capacitatea unei tulpini de a produce toxin
este legat de factori genetici si nutritionali, dar n natur poate
apare conversia unei tulpini netoxigene n una productoare
de toxin.
Toxina se compune dintr-o parte activ (fragmentul A)
si o parte de legare (fragmentul B), prin care ader la suprafata
celulei si favorizeaz penetrarea fragmentului activ n celula
gazd. n interiorul celulei, fragmentul activ inactiveaz factorul
2 de elongatie (EF2) si prin aceasta se produce o inhibitie a
sintezei proteice si moartea celulei.
De asemenea, exotoxina mediaz fragmentarea ADN-
ului si citoliza printr-un mecanism asemntor cu actiunea
factorului de necroza a tumorilor (TNF).
Toxina difteric este distrus prin cldur. Actiunea
prelungit a cldurii cuplat cu formolizarea duce la pierderea
puterii toxice, dar cu pstrarea capacittii imunogene (anatoxina
difteric).
Patogenie
Bacilii difterici rmn cantonati la poarta de intrare, iar
actiunea necrozant a toxinei este mai intens la acest nivel.
Apare un rpuns inflamator local, care, cuplat cu necroza
tisular conduce la aparitia unui exudat. Dac initial acest exudat
poate fi ndeprtat, pe msur ce productia de toxin creste,
aria leziunilor se extinde si se adnceste, cu dezvoltarea unui
rspuns fibrinos.
Membranele devin aderente, capt o culoare gri-
cenusie sau brun (n functie de continutul sanguin). n structura
lor intr fibrin, celule inflamatorii, celulele epiteliale superficiale
din structura mucoasei (ceea ce va face ca ncercrile de
desprindere a membranelor s se soldeze cu sngerri locale),
microbi.
n tesutul subcutanat de vecintate se produce un edem,
care este extrem de marcat n formele hipertoxice, conducnd
la obstructia cilor respiratorii.
Toxina difuzeaz n organism, pe cale sanguin sau
limfatic, putnd practic afecta orice organ, dar mai frecvent
sunt interesate inima, sistemul nervos central, rinichii. Ca urmare
a fenomenelor de degenerescent local, vor apare miocardita,
tulburrile de ritm, paraliziile, nefroza etc.
Toxemia se exprim clinic prin fenomene toxice severe:
febr, paloare, oboseal extrem, prostratie.
Elemente de epidemiologie
Introducerea vaccinrii n mas contra difteriei a condus
la modificarea epidemiologiei acesteia. Apanaj al copilriei timp
de secole, n ultimii ani difteria apare mai frecvent la adult.
Grupele de risc cuprind: persoane cu nevoi materiale,
grupuri minoritare neaderente la vaccinare, consumatorii de
F 9.18. C. diphtheriae bacil gram pozitiv,
drept sau ncurbat, cu granula[ii metacromatice,
imobili, noncapsula[i, non-sporula[i, dispui sub
form de litere chinezeti
(www. microbes-edu.org)
F 9.20. Patogenia difteriei: toxina difteric se
leag de receptorii specifici blocnd factorul de
elonga[ie FE2 i, n final, sinteza proteic.
F 9. 19. Toxina difteric: A - componenta catalitic
B - domeniul de legare de receptor T - domeniu
responsabil de inser[ia n membran pentru a
asigura eliberarea componetei active A.
9. 16
droguri pe cale intravenoas, persoane incomplet imunizate (dar
s-au raportat cazuri sI la persoane cu imunizare complet
corect).
Sursele de infecie sunt exclusiv umane, reprezentate
de bolnavi, dar mai ales (>90% din total) de purttorii de germeni.
Contagiozitatea ncepe la sfrsitul perioadei de incubatie si se
mentine att timp ct microbul persist n organism.
Transmiterea se face prin contact direct, apropiat cu
sursa de infectie, aerogen sau prin obiecte contaminate recent.
Transmiterea prin alimente (lapte) este posibil.
Receptivitatea este general si universal. La nivel
individual sau comunitar, receptivitatea se evalueaz prin aplicarea
testului intradermic Schick (un test negativ reflect existenta
unui titru minim protector de anticorpi serici, apreciat la cel putin
0,03 u.i.).
n Romania, dup initierea programului de eliminare a
difteriei (1961), boala a devenit sporadic, cu incident anual
sub 0,1 %
000
locuitori.
Orice neglijent n continuarea aplicrii sistematice a
programului de vaccinri poate duce la reaparitia bolii, cu att
mai mult cu ct n tri din vecintatea noastr (Ucraina, Federatia
Rus) au raportat epidemii de zeci de cazuri (majoritatea adulti)
ncepnd cu anul 1993.
Tablou clinic
Manifestrile clinice sunt n functie de:
- localizarea infeciei: nasal, amigdalian,
faringian, laringean sau laringo-traheal, conjunctival,
cutanat sau ano-genital (pot fi afectate concomitent mai multe
locuri);
- intensitatea procesului difteric (infectii inaparente,
forme usoare, medii, hipertoxice).
Angina difteric
Este cea mai frecvent form de prezentare clinic a
infectiei difterice.
Incubaia - 2-6 zile (maxim 10 zile)
Debutul este insidios, linistit, cu febr care creste treptat
atingnd valori moderate, stare de oboseal marcat, greturi,
uneori vrsturi, cefalee, anorexie. Atunci cnd apare, durerea
n gt este discret.
Obiectiv se noteaz eritem faringian, prezenta unui
exudat opalescent, care poate fi ndeprtat usor, dar curnd se
transform, cu formarea falselor membrane caracteristice,
albe-sidefii, cu consistent crescut.
Perioada de stare este marcat de modificri locale,
faringo-amigdaliene, si de semne generale de toxemie.
Local, membranele se extind rapid cuprinznd
amigdalele, faringele, lueta, palatul. Sunt extrem de aderente,
ncercarea de detasare se soldeaz cu sngerri locale. Dup
ndeprtare se refac rapid. Culoarea devine gri-cenusie, chiar
brun, n functie de continutul hematic.
Se instaleaz un edem faringian intens, care se extinde
la regiunea submaxilar si cervical, chiar pn la torace in
formele maligne.
Ganglionii regionali sunt tumefiati, sensibili. n formele
maligne, adenopatia este marcat si mpreun cu edemul loco-
F 9.21. Distribu[ia mondial a zonelor cu risc de
difterie (OMS)
F 9.22. Introducerea vaccinrii antidifterice n
programele na[ionale de vaccinri a modificat
semnificativ epidemiologia bolii. Este extrem de
ilustrativ, evolu[ia deceselor prin difterie n
Anglia i |ara Galilor n corela[ie cu
imunoprofilaxie. (dup McKeown, T., 1976)
9. 17
regional, care devine extins, cenusiu, cald, sensibil, realizeaz
aspectul de gt proconsular sau gt de taur.
Semnele generale: febr (38-39
0
C), greturi, vrsturi,
cefalee, astenie marcat, care oblig bolnavul s zac la pat,
tegumente palide, facies suferind, puls slab, tahicardie,
hipotensiune arterial.
Evoluia difteriei netratate este extrem de variabil:
- infectia poate rmne bine localizat;
- infectia se poate extinde rapid;
- evolutia poate fi fulminant, starea bolnavului devenind
critic n cteva ore de la debut.
Evolutia att de variabil este legat de diferentele dintre
tulpini n productia de toxin si de gradul de imunitate a gazdei.
n cazurile netratate, rata deceselor atinge 40-60% din cazuri.
n general, evolutia poate fi stadializat:
- n prima sptmn pe primul plan se exprim semnele
locale si fenomenele clinice toxemice;
- n sptmnile 2-3 de la debut, apar complicatii, n
primul rnd, cardio-vasculare;
- dup sptmna a 3-a, apar nevritele si complicatiile
nervoase.
n cazul n care serul antidifteric a fost introdus precoce,
febra scade n 24 de ore, se opreste extinderea falselor
membrane, care dispar dup 3-4 zile.
Vindecarea clinic nu exclude ns aparitia n continuare
a unor complicatii toxice.
Forme clinice
1. Forme usoare, atipice, mbrcnd aspectul unei angine
eritematoase sau pultacee, apar la vaccinati incomplet, dar cu
posibilitatea instalrii unor complicatii grave.
2. Forma larvat si adenoidita difteric, greu de
recunoscut numai pe baze clinice.
3. Forma comun - cea descris
4. Forma malign: manifestri locale marcate (false
membrane foarte extinse, brune, fetide, nsotite de edem marcat,
care ajunge pn la torace) si fenomene generale intense (stare
toxic, diatez hemoragic, insuficient cardio-circulatorie, oligo-
anurie). Decesul poate surveni n cteva zile, chiar n pofida
tratamentului instituit precoce.
Difteria laringian
Localizarea laringian poate fi primar (singura
manifestare a infectiei) sau secundar (prin extinderea infectiei
de la o angin difteric). Apare mai ales la vrste mici sub forma
unei laringite obstructive cu stare de toxemie grav. Evolueaz
n trei stadii, care se succed rapid, n absenta tratamentului:
Stadiul iniial, disfonic - bolnav febril, cu tuse aspr,
spasmodic, ltrtoare, iar vocea se sterge treptat pn la afonie.
La nivelul laringelui: congestia si edemul mucoasei laringiene si
false membrane.
Stadiul dispneic - se instaleaz o respiratie suiertoare,
zgomotoas (stridor) cu tiraj suprasternal, supraclavicular,
intercostal, polipnee cu accese de sufocare.
Stadiul asfixic - crupul progreseaz, se instaleaz
cianoz, somnolent, puls slab, neregulat, extremitti reci, asfixie,
F 9.24. Ilustra[ie dintr-un manual german, aprut
la Jena n urm cu un secol, cu posibila
dispozi[ie a falselor membrane n angina
difteric.
Lehrbuch der Krankheiten des Ohres und der Luftwege
einschlielich der Mundkrankheiten von Denker u.
Brnings, 1912 , Gustav Fischer Verlag, Jena.
F 9.23. Difteria - gt proconsular (CDC)
9. 18
ca n final bolnavul s devin comatos si survine decesul.
Falsele membrane se pot extinde descendent pe cile
respiratorii, realiznd traheobronita difteric, cu caracter
obstructiv.
Difteria nasala, primar sau secundar unei angine
difterice, se manifest prin rinoree, initial seroas, apoi sero-
sanguinolent, frecvent unilateral, cu eroziuni ale narinei si
tegumentelor vecine. Ulterior, se formeaz cruste hematice si
false membrane. Starea toxic este discret. Bolnavul este o
important surs de infectie.
Infectia difteric poate avea si alte localizri:
conjunctival, otic, anal, vulvo-vaginal sau cutanat. n aceste
localizri sunt prezente falsele membrane, iar starea toxic
este mai atenuat. Desi sunt posibile complicatiile, acestea apar
cu o frecvent mai redus comparativ cu localizarea faringian.
Complicaiile difteriei
Complicatiile sunt produse prin toxina difteric sau prin
suprainfectie.
a. Complicaiile toxice cardiovasculare (incident
20-65%) sunt cele mai grave si sunt reprezentate de miocardita
difteric, tulburri de conducere sau ambele.
Miocardopatia poate surveni precoce (n prima decad)
sau tardiv ( n al doilea sau al treilea septenar de la debut, cnd
leziunile locale sunt rezolvate).
Moartea subit poate apare n urma unei aritmii sau
bolnavul decedeaz n soc cardiogen sau prin insuficient
cardiac ireductibil.
n cazul n care bolnavul se vindec, manifestrile
cardiace regreseaz treptat si complet, desi este posibil
instalarea unui grad de fibroz miocardic.
b. Complicaiile toxice nervoase (incident 20-75%),
reprezentate de paralizii de nervi cranieni si periferice, se
instaleaz din sptmna a doua. Cea mai frecvent si timpurie
este paralizia de vl palatin.
Pot fi afectati si alti nervi cranieni, mai ales perechile
III, VI, producnd alterri ale miscrilor oculare si tulburri de
acomodare la distant.
Paraliziile musculaturii faringiene, laringiene, dia-
fragmului, faciale pot fi de asemenea intlnite.
Tardiv (sptmnile 7-10), se instaleaz nevritele
periferice.
Evolutia complicatiilor nervoase este bun, cu remisie
progresiv, dar complet.
c. Alte complicaii: toxice renale, hemoragii
suprarenale, suprainfectii bacteriene.
Diagnostic
1. Date epidemiologice: contact cu alt bolnav;
provenienta dintr-un focar; persoan neimunizat; persoan din
grupe de risc.
Adesea anamneza epidemiologic este negativ.
Dac din anamnez rezult c persoana a fost corect si
complet vaccinat (primovaccinare + rapelurile corespunztoare)
probabilitatea unei difterii este redus, dar nu exclus definitiv.
2. Datele clinice sugestive sunt: aspectul anginei
F 9.25. Depozite alb-cenuii la nivelul amigdalelor
ntr-o anigin difteric (CDC)
Ulcera[iile apar pe amigdale;
unele, de natur comun, sunt
uoare i inofensive; dar altele, de
natur neobinuit, sunt mari,
devastatoare i fatale Acestea din urm,
largi, adnci, murdare, acoperite cu un
depozit negricios, sunt distructive
Dac [boala, n.n.] se extinde la limb,
gingii, alveole dentare, din[ii se nnegresc i
se mic; iar inflama[ia ngroa gtul, i
bolnavul moare n cteva zile din cauza
inflama[iei, febrei, mirosului fetid i lipsa
alimenta[iei
Aretaeus din Cappadocia
(81-138?)
9. 19
moderat febril, prezenta falselor membrane, semnele clinice
de toxemie (paloare, astenie, prostratie).
Sunt dificil de suspectat clinic formele atipice,
rudimentare, infectiile duble, ca si multe din localizrile
extrafaringiene.
3. Date de laborator: n orice suspiciune clinic,
trebuie depuse toate eforturile pentru elucidarea etiologiei.
- Izolarea i identificarea bacilului difteric este
esential. Se recolteaz cu tampoane cu vat sau alginat potasic
din faringe (ncercnd desprinderea unei false membrane) si
nas, ca si din orice secretie suspect aprut la nivelul
mucoaselor, plgilor, arsurilor.
Se efectuaz:
- frotiuri colorate cu Gram, Del Vechio, albastru de
metil (Loefller)
- culturi - nsmntare pe mediul de mbogtire O.C.S.T,
din care, dup 12 ore, se fac nsmntri pe medii selective:
Loefller, medii cu telurit, geloz-snge.
Identificarea microbilor se face pe baza caracterelor
morfologice, culturale si enzimatice.
- Dovedirea capacitii de toxinogenez se poate
face prin inoculare la cobai, pe culturi de tesuturi sau precipitare
n gel (testul Elek-Ouchterlony, F 9.26.). Deoarece necesit timp,
este rareori util clinicianului, care trebuie s decid, dac
trateaz sau nu, pe baza datelor obtinute initial.
-Testul clasic Schick are de asemenea important
diagnostic redus.
Teoretic, folosirea imunofluorescenei n diagnosticul
rapid al difteriei este extrem de atrgtoare pentru clinician, dar
nu s-a dovedit a fi suficient de practic pentru folosirea de rutin.
Date nespecifice: leucocitoz, dar rareori trece peste
15000/ mm
3
, cu neutrofilie si deviere spre stnga.
Angina difteric trebuie diferentiat de anginele
streptococice, virale (MNI, ADV, herpetice), fuzospirilare,
luetice, micotice, neinfectioase(leucemii, agranulocitoz, caustice
etc).
Crupul difteric se diferentiaz de laringitele obstructive
virale, epiglotita acut cu H. influenzae, laringita striduloas,
stridorul laringian congenital, edemul glotic alergic, corpii strini
intralaringieni, abcesul retrofaringian, adenoidita etc.
Difteria cutanat ulceroas poate semna cu impetigo
sau infectia cronic a plgilor, a ulcerelor venoase etc.
Diagnosticul difteriei este deseori plin de capcane, mai
ales n trile n care vaccinarea antidifteric se practic obligator
n masa populatiei, deoarece:
- multi medici nu au vzut vreodat o difterie, iar...
- n fata unei angine cu depozite se orienteaz mai curnd
spre o etiologie streptococic, mononucleozic sau adenoviral
dect spre o infectie cu C. diphteriae.
- chiar dac suspecteaz o difterie, nu se hotrsc s
instituie prompt tratamentul specific nainte de a avea
confirmarea definitiv bacteriologic.
Prognosticul este mult ameliorat n epoca seroterapiei,
dar el depinde de forma clinic, de tipul tulpinii de bacil, de
F 9.26. Testul Elek confirm
dac tulpina izolat de la pacient este toxigen
(ca n acest caz).
[i mai aminteti principiul i tehnica
de lucru a testului Elek ?
Verific-te la pag.9.39
Rspunsul la boal [difterie,
n.n.] poate fi sistematizat n trei
grupe, fiecare definit de utilizarea
suf i ci ent i corect a serul ui
antitoxinic:
I. Prevenirea bolii, dac serul
este administrat nainte de apari[ia
simptomelor
II. Prevenirea progresiei
bolii cnd deja este manifest clinic
III. Transformarea suferin[ei
severe, avansate ntr-una uoar i
benign.
Emil Adolf von Behring
1893
9. 20
localizare si mai ales de precocitatea instituirii tratamentului
specific.
Tratament
Tratamentul se face obligator n spital, n conditii de
izolare.
Supravegherea n spital si repausul se prelungesc pn
la cel putin 30 de zile (chiar 50, n formele complicate).
Tratamentul de baz l constituie aplicarea serului
antidifteric (antitoxina difteric), care trebuie instuit imediat, pe
baze clinice, fr a astepta confirmarea bacteriologic
1. Seroterapia este urmat de succes numai dac se
aplic n primele 24-72 de ore de la debut (administrat dup
fixarea toxinei pe celula gazd, devine inoperant).
Administrarea este precedat de testarea sensibilizrii
bolnavului la ser si la nevoie se aplic desensibilizarea de tip
Besredka.
Doza de ser variaz n functie de forma clinic, greutatea
bolnavului, precocitatea diagnosticului. (T 9.3. )
2. Deoarece difteria este o boal putin imunizant,
bolnavii trebuie vaccinati; n functie de vrst si antecedentele
vaccinale se practic imunizarea complet sau numai o
revaccinare (rapelul nu este necesar dac ultima doz de vaccin
a fost administrat n ultimele 12 luni) .
3. Pentru sterilizarea gazdei se administreaz
eritromicin (40-50 mg/kg/zi), 7-10 zile sau penicilin G (10 MU/
zi) timp de 10 zile.
Sterilizarea se confirm prin 3 culturi
consecutive negative dup ncheierea
tratamentului.
4. Alte medicaii In formele hiper-
toxice, ca si n crup, se administreaz cortizon
intravenos. n crupul difteric: aer umidifiat,
aspiratia secretiilor, comprese calde la gt,
corticoterapie, sedative, traheostomie electiv.
n miocardit: repaus absolut la pat,
oxigenoterapie, corticoizi, tonicardiace,
diuretice. n paralizii, aceeasi atitudine ca n
poliomielit.
Purt torii de bacil i difterici se
trateaz 10 zile cu eritromicin, penicilin sau
clindamicin. n cazul tulpinilor rezistente la
eritromicin, se poate recurge la rifampicin.
Lupta n focar : izolarea de urgen a bolnavilor si
suspectilor n spital; declarare nominal; anchet epidemiologic;
supravegherea activ a contactilor (clinic, bacteriologic, testare
Schick), cu vaccinare sau revaccinare, n functie de situatia
individual; purttorii sntosi se sterilizeaz obligator n spital;
dezinfectia curent si terminal; educatie sanitar specific.
Focarul se supravegheaz 10 zile de la izolarea ultimului
caz.
Profilaxie
Msura cea mai eficient o constituie vaccinarea
sistematic a populatiei cu vaccinuri antidifterice (ADPA, DT,
DTP).
T 9.3. Seroterapia n difterie n func[ie de
localizare (American Academy of Pediatrics, 1997 )
Localizarea difteriei Doza (UI)
Calea de
administrare
Nasal 10 000 - 20 000
Intramuscular
(IM)
Amigdalian 15 000 - 25 000
IM sau
intravenos
(IV)
Laringian/faringian
<48h
20 000- 40 000 IM/IV
Tipuri combinate sau
diagnostic tardiv
40 000 - 60 000 IV
Difterie sever - ex.
membrane extensive
i/sau edem sever (gt
proconsular)
40 000 - 100 000 IV sau IV/IM
Cutanat
Nu se face tratament de rutin ;
sunt de preferat : toaleta plgii i
administrarea de antibiotice
F9.27. Primele fiole cu anatoxina difteric (1897
i 1906) cu etichete scrise de mn
(Aventis Behring)
9. 21
Supravegherea difteriei n teritoriu, inclusiv studii de
stabilire a situatiei imunolgice fat de difterie a populatiei,
constituie o activitate permanent a autorittilor sanitare.
- Difteria este o boal infecto-contagioas cu
declarare nominal si internare obligatorie n spital
pentru tratament;
- C. diphteriae rmne cantonat la poarta de intrare
iar toxina difteric difuzeaz larg n organism producnd o
afectare sistemic;
- Angina difteric se manifest prin febr moderat,
stare toxic, angin cu pseudomembrane cenusii, aderente, ce
sngereaz la detasare, cu tendint la extensie, nsotite de halen
fetid si adenopatii submandibulare si latero-cervicale, care
realizeaz uneori aspectul de gt proconsular
- Prima msur terapeutic este administrarea de
urgent a serului antidifteric (neutralizarea precoce a toxinei!),
antibioterapia (eritromicin, penicilin), uneori corticoterapia.
- Boala poate fi prevenit prin vaccinare.
Gripa
Gripa este o boal infectioas produs de virusurile
gripale, caracterizat clinic prin febr, manifestri generale si
respiratorii severe, evolund din punct de vedere epidemiologic
endemo-epidemic sau chiar pandemic.
n pofida numeroaselor achizitii n ceea ce priveste etio-
patogenia si imunologia bolii, precum si a mijloacelor de protectie,
individual sau de grup (chimioprofilaxie, vaccinare), infecia
gripal continu s rmn, n toat lumea, o problem
major de sntate public.
Etiologie - Familia Orhomyxoviridae cuprinde 2 genuri:
genul Influenzavirus cu 2 specii (virusul A si B) si genul
Mesainfluenza cu o singur specie (virusul C).
Toate tulpinile, tipurile si subtipurile de virus gripal mpart
aceleasi caracteristici morfologice.Virionul , de form sferic,
este alctuit din:
- nucleocapsid, care contine fragmente de ARN si o
nucleoprotein (NP)
- nveli extern lipidic bistratificat, la suprafata cruia
se proiecteaz glicoproteinele transmembranare: hema-
glutinina (HA, H) si neuraminidaza (NA, N). n interior,
nvelisul este cptusit de proteina matriceal (M) (confer
stabilitate virionului).
n structura virusului mai intr: 3 proteine-polimeraze,
cu rol n replicarea genomului, organizarea si asamblarea
nucleoproteinei, si proteine nestructurale- cu functii incerte.
Nucleoproteina posed o antigenitate specific de tip,
pe baza creia virusurile gripale se clasific n tipuri (A,B,C).
Hemaglutinina (HA) reprezint elementul de ataare
a virusului la receptorii de pe membrana celular a gazdei, initiind
astfel infectia, sau de receptorii specifici din membrana
eritrocitelor, producnd hemaglutinare. Se cunosc 16 subtipuri
File de istorie
Emil von Behring
1854-1917
Absolvent, n 1878, al Academiei de
Medicin Militar din cadrul Institutului Regal
Medico-Chirurgical Friedrich-Wilhelm, Emil
Behring a practicat ini[ial ca medic militar n diverse
garnizoane germane.
La nceputul anilor 1890, Behring, asistent
la Institutul pentru Boli Infec[ioase, condus de
Robert Koch, i-a nceput studiile experimentale
asupra serurilor terapeutice. mpreun cu un alt
universitar, Erich Wernicke, a dezvoltat primul
tratament eficient pentru difterie. n acelai timp,
mpreun cu Shibasaburo Kitasato, a dezvoltat
serul antitetanic.
n1892, Behring a nceput colaborarea cu
Compania Chimic i Farmaceutic Hoechst din
Frankfurt/Main, n realizarea antitoxinei difterice;
produc[ia industrial a nceput 2 ani mai trziu.
n 1901, Emil von Behring, titular la
Universitatea din Marburg, primete nou introdusul
Premiu Nobel pentru Medicin i Fiziologie pentru
realizrile din domeniul seroterapiei, n special cele
referitoare la difterie, prin care a deschis o nou
cale n medicin i a pus la dispozi[ia medicilor o
arm victorioas n lupta contra bolilor i mor[ii
Din scrierile lui von Behring:
- Die praktischen Ziele der Blutserum-therapie
(1892)
-tiologie und t iologische Therapie des
Tetanus (1904)
9. 22
de HA, toate sunt regsite la virusurile gripale aviare, la virusurile
gripei umane ntlnindu-se HA 1-3. HA contine antigene comune
de subtip si specifice de tulpin. Este glicoproteina cel mai
frecvent implicat n variaiile antigenice. Anticorpii specifici
indusi de HA previn initierea infectiei sau hemaglutinarea.
Neuraminidaza (NA) reprezint al doilea antigen major
specific de tulpin. Se cunosc 9 subtipuri de NA, la virusurile
umane fiind prezente NA1 si NA2. NA ar actiona n ndeprtarea
acidului neuraminic din mucinele tractului respirator, care sunt
inhibitoare ale hemaglutinarii si pot interfera cu atasarea virusului
la suprafata epiteliului respirator.
NA mai intervine si n eliberarea virionilor maturi din
celula infectat (F 9. 33.).
Astfel, NA previne agregarea virionilor la suprafata
celulei gazd, prin ndeprtarea resturilor de acid sialic, eliminnd
astfel receptorii de suprafat ai HA (care are si calitatea de a
induce agregarea virusurilor cu formare de conglomerate).
Astfel, NA protejeaz virusul de propria HA.
Anticorpii anti-NA diminu numrul de virioni progeni
eliberati din celula infectat.
Nomenclatura unui virus gripal cuprinde:
-tipul proteinei interne (A, B, C)
-gazda de origine (cnd nu este specificat, se
subntelege gazd uman)
-originea geografic
-numrul de ordine a tulpinii izolate
-anul primei izolari
-tipul HA si NA.
-Ex.: virus gripal A/Aichi/1/68 H3N2, virus gripal A/
California/10/78/H1N2 (v. F 9.30. )
n mediul exterior, virusurile gripale sunt sensibile la
lumina solar, ultraviolete, uscciune. Iarna se gsesc n
concentratie mare n aerosoli, favoriznd aparitia epidemiilor. In
aceast form, virusul poate fi distrus prin pulverizare de sol.
0,2 - 0,3% hipoclorit de calciu, de cloramina B 1% sau formol.
Este inactivat de sol. 1% permanganat de potasiu. Eterul
influenteaz capacitatea de hemaglutinare.
Amantadina si rimantadina actioneaz ca virostatice
pentru tipul A, iar inhibitorii de NA actioneaz att pe virusurile
A ct si B.
Variaiile antigenice ale virusului gripal
Virusururile gripale, n special tipul A, au o capacitate
deosebit de a suferi modificri antigenice n timp. (v. F9.31.)
Acestea stau la baza diverselor forme de manifestare a
procesului epidemiologic. Variatiile afecteaz, n principal,
glicoproteinele externe, HA si NA. Pot suferi variatii si proteinele
structurale sau nestructurale, dar fr implicatii clinice sau
epidemiologice. Variatiile antigenice sunt de 2 tipuri: majore
(shift) si minore (drift).
Modificarile majore presupun nlocuirea antigenului
neutralizant (HA) si/ sau a NA cu o HA, respectiv NA, nou.
Acestea rezult dintr-o rearanjare genetic: segmentul ARN
care codific HA (sau NA) este nlocuit cu un altul, complet
diferit, provenit de la o alt tulpin, posibil de la un virus gripal
F 9.28. Virusul gripal - se observ glicoproteinele
transmembranare, HA i NA
F 9.29. Rezervorul de virus gripal A -psrile
slbatice acvatice ar fi rezervorul primordial
pentru toate virusurile gripale ale psrilor i
mamiferelor. Transmiterea virusurilor ntre om i
porc i ntre gini i om a fost dovedit ,dar nu i
ntre psrile slbatice i om (cel pu[in pn n
prezent). (SAM)
9. 23
de origine animal (porcin, aviar). Fenomenul se produce cnd
2 tulpini diferite de virus infecteaz si si dezvolt ciclul replicativ
n aceeasi celul gazd.
Noile tulpini nu au nici o relatie (sau este minor)
cu vechea HA si/ sau NA. Ele se vor implanta ntr-o
populatie descoperit imunologic fat de ele si stau la
originea pandemiilor.
Modificarile minore au la baz mutatii puncti-
forme unice n genele HA si/sau NA. Se produc modificri
relativ discrete n secventa aminoacizilor celor dou
glicoproteine, dar structura de baz rmne practic aceeasi.
Survin cu o frecvent mult mai mare dect precedentele
(anual sau la ctiva ani). Noile virusuri sunt capabile s evite
aprarea si s se implanteze la persoane care posedau o
imunitate preexistent la alte tulpini, chiar nrudite antigenic.
Stau la originea epidemiilor.
Virusul gripal A sufer cel mai frecvent variatii , dar
acestea sunt posibile si la virusul B. Nu s-au descris variatii
antigenice la virusul C.
Variantele antigenice se produc constant, dar, n mod
obisnuit, ntr-o epidemie predomin una sau dou tulpini.
Marea capacitate de variaie antigenic i
schimbare a virusurilor gripale ngreuneaz mult realizarea
unor vaccinuri valabile n timp.
Patogenie
La nivelul cilor respiratorii superioare, virusul se
ataeaz si ptrunde (preferential) n interiorul celulelor ciliate
ale epiteliului nasofaringian. Aceast etap poate fi mpiedicat
de prezenta IgA secretorii locale, de nucleoproteine nespecifice
de care virusul se poate atasa sau de actiunea mecanic a
aparatului mucociliar. n cazuri izolate, virusul a fost evidentiat
n structurile respiratorii inferioare (ajuns aici prin contiguitate
din CRS sau prin inhalare), caracteristic rmnnd ns
localizarea extrapulmonar.
NA reduce vscozitatea stratului mucos si descoper
receptorii pentru HA, prin interventia creia se produce
fuzionarea, urmat de penetrarea intracelular. n urma
replicrii virale, dar si prin apotoz viral, celule infectate se
distrug (F9.32.). Virionii progeni eliberati initiaz ciclul replicativ
n celulele vecine, astfel c, ntr-un interval de timp scurt, este
distrus un mare numr din celulele epiteliului respirator. Celulele
ciliate lezate se descuameaz n lumen. Concomitent apare un
infiltrat mononuclear si edem n submucoas.
Infectia rmne extrapulmonar datorit interventiei
unor factori nespecifici: bariera dintre aparatul respirator si cel
circulator, dintre acesta ultimul si organele extrarespiratorii, ca
si componentelor sistemului reticulo-endotelial.
Viremia apare rar, dar este posibil.
Starea toxic prezent n prima faz a bolii este urmarea
efectelor generale ale unor produse (virale sau celulare) rezultate
n urma replicrii virale la nivelul mucoaselor respiratorii. Dup
fagocitatea virusului, se elibereaz pirogeni leucocitari.
F 9.30. Cum se boteaz un virus gripal?
F 9 .31. Schimbarea n timp a hemaglutininei
(HA) i neuraminidazei (NA): numrul de
aminoacizi se schimb de la strmoul ipotetic
la data izolarii virale pentru virusurile izolate din
1930 pn n 1993.
(Reid et al.; Taubenberger et al., 2000).
Explic ce implica[ii practice are acest
mod de desemnare a unui virus gripal.
9. 24
Interventia mecanismelor imunologice n procesul de
vindecare este nesemnificativ, fapt sustinut si de procentul mare
al bolnavilor care se vindec n cteva zile, anterior aparitiei
anticorpilor. n infectia primar nu se detecteaz nici anticorpi
serici, nici IgAs.
n limitarea infectiei intervine interferonul (v. F9.34.),
momentul aparitiei acestuia n ser si n secretiile respiratorii se
coreleaz cu ameliorarea simptomatologiei clinice (ntre a 3-a si
a 6-a zi de boal).
Aparitia complicatiilor prin suprainfectie bacterian se
datoreaz unor evenimente complexe: inhibitia activittii
mucociliare, scderea chemotactismului fagocitelor, mpiedicarea
aglomerrii fagocitelor n zonele inflamatorii, interventia unor
actiuni mediate imunologic (ex. aderenta stafilococilor purttori
de proteina A la celulele infectate de virus si sensibilizate de
anticorpi).
Aspecte imunologice
Rspunsul imun umoral
ncepnd cu a doua sptmn dup expunere, n serul
bolnavilor apar anticorpi neutralizanti, inhibitori ai hemaglutinrii
(IHA), fixatori de complement si imunofluorescenti. Titrul maxim
este atins n sptmna a 4-a.
Anticorpii IHA si neutralizanti sunt directionati primar
mpotriva HA si persist luni si ani de zile, cu o scdere progresiv
a titrului.
Anticorpii fixatori de complement, specifici de tip, dispar
rapid, majoritatea fiind de tip IgM.
Anticorpii IgA secretori se dezvolt n tractul respirator,
atingnd titrul maxim n sptmna a 2-a de la debutul bolii.
Se consider ca un titru de peste 1/40 a anticorpilor
IHA si peste 1/8 a anticorpilor neutralizanti se coreleaz cu
protectia persoanei, dar exist mari variatii individuale.(F 9.35.)
Rspunsul imun celular - n infectia experimental
s-a evidentiat un rspuns puternic de tip Th1 (asociat cu
protectia), dar n plmn s-au identificat si citokine Th2 (IL-4,
IL-6, IL-10).
Rspunsul n limfocite Tc cu memorie pare s aib rol
n atenuarea simptomatologiei si grbirea vindecrii.
Epidemiologie
Gripa are o rspndire universal, iar procesul
epidemiologic poate evolua endemic, epidemic (la 2-3 ani) sau
pandemic (la 10-15 ani).n zona temperat este mai frecvent
n lunile februarie-martie.
Sursele de infecie sunt reprezentate de bolnavi (nc
de la sfrsitul incubatiei si primele 3-4 zile din perioada de stare),
persoanele infectate asimptomatice, dar exist si un rezervor
animal (porcine, cabaline, psri). Transmiterea virusului se
face n primul rnd aerogen, dar si prin contact direct cu secretiile
bolnavului sau prin intermediul obiectelor recent contaminate
cu secretii respiratorii.
Receptivitatea este general si universal, dar anumite
grupe de populatie au o susceptibilitate crescut la infectie: copiii,
gravidele, btrnii, persoanele cu aprare compromis.
Imunitatea dup boal este specific de tip si subtip.
Factori favorizani: aglomeratiile, sezonul rece, scderea
rezistentei generale, conditii socio-economice precare etc.
F 9. 32. Replicarea virusului gripal A
(apud National Health Museum, www.
accessexcellence.org)
F 9.33. Replicarea virusului gripal A:
neuraminidaza viral (NA) joac un rol deosebit
de important n procesul de eliberare a virionilor.
De aceea, constituie o [int terapeutic...
(wisdom.eu-egee.fr/avianflu/pictures/Inf luenza)
9. 25
Tablou clinic
Infectia cu virusul gripal se ntinde pe o plaj larg, de la
starea total asimptomatic la forme severe, letale, care sfideaz
toate eforturile de terapie intensiv.
Se apreciaz c pentru fiecare bolnav febril cu
simptomatologie gripal evolueaz cel puin un alt caz
complet asimptomatic sau autodiagnosticat drept coriz
(guturai).
Forma comun, necomplicat
Incubaia este scurt: 18-36 ore (1-4 zile).
Debutul este brusc/brutal ( adesea bolnavul poate
preciza ora mbolnvirii), cu febr nalt (39-41
0
C), cu fiori
sau chiar frisoane nete, cefalee, astenie marcat, anorexie. S-a
descris si un debut apoplectiform, cu lipotimie si colaps instalat
rapid, mai ales la persoanele hipertensive.
Perioada de stare - La nceput domin simtomele i
semnele generale toxice, catarul cilor respiratorii superioare
fiind discret (n prima parte gripa este uscat !).
Febra domin scena clinic, atingnd valoarea maxim
n aproximativ 12 ore si dureaz, clasic, 3-5 zile.
La un bolnav cu grip, persistena febrei peste o
sptmn ridic problema apariiei unei complicaii (sau
o eroare de diagnostic !).
Bolnavul are un aspect toxic: obraji congestionati,
conjunctive usor hiperemiate, adesea fiind prezente fotofobia si
secretia lacrimal.
Exist o discret secretie nasal seroas, dar obstructia
nasal net este un fenomen neobisnuit. Mucoasa nasal si cea
faringian sunt hiperemiate.
Cefaleea si mialgiile nsotesc aceste modificri. Durerile
n globii oculari, spontane sau la presiunea acestora, sunt destul
de caracteristice. Mialgiile afecteaz extremittile, spatele, ceafa.
Sunt comparate de bolnavi cu o senzatie de zdrobire , de
btut. Este starea de curbatur.
Atingerea laringo-traheal se traduce prin rguseal,
tuse uscat, obositoare, arsuri retrosternale, discomfort sub-
sternal. Fenomenele de crup apar mai ales la copil. La un sfert
dintre bolnavi, la auscultatie se percep ronchusuri sau raluri
bronsice.
n evoluie, pe msur ce simptomatologia toxic
se atenueaz, suferina respiratorie devine mai marcat.
Zgomotele cardiace pot fi usor asurzite, exist tendint
la bradicardie si hipotensiune arterial.
n formele severe, pot apare fenomene hemoragice:
epistaxis, hemoptizie, menoragii.
Tabloul clinic este asemntor la toate vrstele (cu
exceptia febrei, care este mai ridicat la copil fat de adult ) si
a rmas stabil de-a lungul timpului.
Convalescena se instaleaz, n formele comune, dup
3-5 zile si se caracterizeaz prin persistenta, cu grade diferite
de intensitate, a unor simptome (astenie, tuse uscat, deranjant).
Se instaleaz o stare de anergie tranzitorie, care nu trebuie
neglijat de medic, acum putnd surveni suprainfectiile
bacteriene.
F 9. 35. Infec[ia gripal fiind intracelular,
majoritatea perturbrilor se vor produce n
interiorul celulei gazd, iar eliminarea infec[iei
presupune moartea celulei. Discriminarea
celulelor infectate de cele neinfectate implic
prezen[a moleculelor MHCI. Imunitatea celular
este esen[ial n eliminarea infec[iei: celulele T
citotoxice, avnd TCR, se cupleaz cu celulele
care prezint molecule MHCI asociate cu
antigenele virale prelucrate. Citokinele produse
de celulele Tc limiteaz replicarea viral, atrag
fagocitele i declaneaz apoptoza.
F 9.34. Receptorul RIG-I este cheia activrii
intracelulare a rspunsului n interferon (INF),
adic a deciziei dac sistemul imun va fi sau nu
activat i va ataca v. gripal. Reziduurile fosfat de
la capetele ARNdc viral, se leag de receptorul
RIG-I, activnd n cascad genele sintezei de
INF. Acetia induc o stare antiviral prin
creterea aprrii la nivel tisular i alerteaz de
asemenea sistemul imun.
Cercettorii de la Universitatea din Freiburg au
identificat o protein viral NS1, care poate bloca
receptorul, astfel c induc[ia de INF nu se mai
produce. Se deschide astfel o perspectiv
terapeutic i profilactic atractiv.
9. 26
Majoritatea bolnavilor sunt complet restabiliti ns, dup
7 - 10 zile.
Gripa complicat
1. Cele mai frecvente complicatii survin la nivelul
aparatului respirator:
Crupul gripal si broniolita (rare) se ntlnesc, mai
ales, n perioada copilriei.
Pneumonia gripal primar - la persoanele cuprinse
n grupa de risc, se instaleaz la nceputul gripei (12-24 de ore).
Aspectul este de pneumonie atipic sever, iar prognosticul este
rezervat.
Pneumonia bacterian secundar apare la 4-14 zile
de la debut, dup o perioad de ameliorare. Sunt implicati: S.
pneumoniae, S. aureus, H. influenzae sau bacili gram- negativi.
Pneumonia mixt viro-bacterian este mai frecvent
ntlnit n cadrul grupei de risc, la bolnavi cu pneumonie viral
primar, care se suprainfecteaz bacterian.
Pneumonia viral localizat poate aprea la persoane
anterior sntoase, ca o continuare a perioadei de stare a gripei
comune.
Exacerbarea bolilor pulmonare cronice obstructive.
Anomalii funcionale pulmonare, n absenta oricrei
manifestri clinice (alterri ale schimburilor gazoase, disfunctii
aeriene periferice).
2. Complicatii extrapulmonare
Complicaiile cardiace - miocardita si pericardita
(relativ rar ntlnite).
Trebuie subliniat riscul real si semnificativ de deces adus
de infectia gripal la suferinzii cardiaci cronici.
Complicaii nervoase: encefalite, meningite, mielite
transverse, sindroame Guillain - Barre , nevrite periferice, paralizii
de nervi cranieni (n realitate, mai rare dect n alte infectii virale),
sindromul Reye (la copii, asociat cu administrarea de acid
acetilsalicilic).
Sindromul ocului toxic a fost raportat n ultimele
epidemii, fiind posibil datorat modificrilor
de colonizare si replicare a stafilococilor
toxino-productori de ctre virusurile
gripale A si B.
Miozita si mioglobinuria sunt nsotite
de dureri n musculatura membrelor
inferioare.
La gravide, gripa evolueaza sever, cu
un indice de letalitate dublu fat de restul
populatiei.
S-au descris efecte malformative ale
virusurilor gripale asupra produsului de
conceptie.
Formele clinice sunt legate de
intensitatea simptomatologiei: fruste,
usoare, atipice, comune, (hiper-) toxice.
Diagnostic
1. Date epidemiologice - atunci cnd exist date
epidemiologice certe, diagnosticul de grip poate fi pus cu mare
F 9. 36. Pandemiile secolului XX - legtura cu
virusurile aviare nu trebuie scpat din vedere
Trimful Moriii
Pieter Bruegel
Londra, 1918
n Hull, totul a nceput ntr-o glorioas zi
de var, n 1918, cu brusche[ea unei mari catastrofe
naturalePrima mea suspiciune c se ntmpl
ceva serios a venit de la lungimea listei de solicitri
de vizite la domiciliu Mi-am fcut turul i .. am
nceput s suspectez c m aflu n fa[a
nceputului unei mari tragedii. Tineri robuti, de
ambele sexe, care au lucrat pn mai cu una-dou
zile nainte, au fost dobor[i violent (de boal, n.n.).
Simptomele erau cele ale unei profunde toxemii,
survenit parc n urma atacului agresiv i
copleitor al vreunui agent infec[ios. Mul[i erau deja
comatoi i pe punctul de a muri.
Jacobs, Maurice
Reflections of a General Practitioner.
(1562, Museo del Prado, Madrid)
File de istorie
9. 27
probabilitate unui bolnav cu tablou clinic sugestiv. Astfel, cnd
ntr-un teritoriu s-a stabilit cu certitudine prevalenta unui virus
gripal A, multe persoane cu boal respiratorie febril sau cu
febr acut nediferentiat, fr focar
infectios clinic decelabil se pot diagnostica
ca avnd gripa (acuratete diagnostic de 80-
90%).
2. Date clinice - sunt sugestive:
febra cu debut acut, predominenta suferintei
toxice generale (mialgii, cefalee, dureri ale
globilor oculari, rahialgii, curbatur) fat de
componenta respiratorie.
3. Diagnostic etiologic
Teste rapide:
- evidentierea antigenelor virale n
secretiile respiratorii prin metode rapide
imunologice (ex. Directigen Flu A+B, Quick
Vue Influenza A+B s.a. cu sensibilitate mai
redus comparativ cu culturile celulare, dar
cu o specificitate bun);
- detectarea acizilor nucleici virali prin hibridizare si
amplificare PCR.
Utilizarea optim a testelor rapide rmne de definit,
mai ales n afara izbucnirilor epidemice.
- izolarea virusului prin tehnici de cultur pe linii celulare
(rezultate dup cteva zile);
- examene serologice: reactia de fixare a comple-
mentului (pentru stabilirea tipului), reactia de inhibitie a
hemaglutinarii (recunoasterea subtipului circulant), imunodifuzie
radial simpl, EIA.
Examenele serologice, pe seruri recoltate n perioada
acut si n convalescent (la 10- 14 zile de la prima prob) sunt
utile, mai ales, pentru diagnosticul retroactiv si pentru studii
epidemiologice.
4. Date de laborator nespecifice: examenul elemen-
telor din sngele periferic poate fi normal, dar la copil poate
apare limfopenie relativ, iar la sugar - o deviatie la stnga a
formulei leucocitare. VSE este normal sau usor crescut.
n primul rnd, trebuie diferentiate celelalte numeroase
viroze respiratorii. Diferentierea nu se poate face numai pe baze
clinice.
Intr deci n discutie: coriza acut (guturaiul), infectiile
respiratorii virale (produse de VSR, ADV, v. paragripale,
reovirusuri, enterovirusuri s.a.), infectii non-virale: pneumoniile
atipice produse de M. pneumoniae, chlamydii, rickettsii, dar
F 9.37. Prezentarea schematic
a evolu[iei formei comune de grip
n practic, se abuzeaz de diagnosticul de grip -
pus cu mare uurin, n afara oricrui context
epidemiologic - i de att de vaga stare gripal.
CDC - Interim Pre-pandemic
Planning Guidance:Community
Strategy for Pandemic Influenza
Mitigation in the United States Early, Targeted,
Layered Use of Nonpharmaceutical Interventions,
2007 (www.cdc.gov)
Knobler, S.L et al - The Threat of Pandemic
Influenza: Are We Ready? Workshop Summary
National Academies Press (www.nap.edu)
9. 28
si o serie de boli febrile acute n perioada de invazie, naintea
instalrii semnelor majore: rujeola, bruceloza, leptospiroza,
meningita etc.
Unele boli infectioase pot lua o coloratur gripal,
care induce uneori n eroare si abate diagnosticul, implicit
tratamentul adecvat, de la adevarata cauza: tuberculoza, febra
tifoida, hepatitele virale, septicemiile.
Prognostic
La persoanele fr tare anterioare, prognosticul gripei
simple este favorabil.
La grupele cu risc, gripa poate evolua sever, de aceea
se impune, de la nceput, o supraveghere atent, chiar n conditii
de spitalizare. Prognosticul este de asemenea ntunecat de
aparitia unor complicatii, virale sau bacteriene, prin suprainfectie.
Tratament
Tratamentul se va face diferentiat, n functie de forma
clinic a bolii: gripa simpl, gripa complicat si gripa cu potential
evolutiv sever (forme toxice si hipertoxice).
n cazul epidemiilor, un accent special se va pune pe
identificarea persoanelor care se ncadreaza n grupele cu risc.
Bolnavii cu grip simpl se izoleaz si se trateaz la
domiciliu. Formele complicate sau severe se spitalizeaz.
Repausul la pat se impune n orice forma clinic si se
va extinde un numr suficient de zile si n convalescent (3-5
zile de afebrilitate), dat fiind starea de anergie care rmne
dupa boal.
Dieta se adapteaz febrei si tolerantei individuale.n
prima parte a bolii se va asigura o alimentatie hidro-lacto-zaharat-
vegetarian, urmnd s fie mbogatit curnd. Nu exist restrictii
pentru anumite alimente.
Nu exista tratament specific.
Tratament etiologic: se bazeaz pe dou clase de
antivirale:
- Inhibitori de protein M2 (canal ionic n membran):
amantadina (Symentel, Viregyt) si rimantadina (Flumadine), care
actioneaz numai pe virusul gripal A;
- Inhibitori de neuraminidaz: zanamivir (Relenza),
oseltamivir (Tamiflu), care actioneaz pe virusurile gripale A si
B.
Nu orice bolnav necesit tratament antiviral, n
majoritatea cazurilor fiind vorba de forme comune,
T 9. 4. Caracteristicile generale ale gripei n
func[ie de tipul de virus
Elemente de
comparaie
Tip A Tip B Tip C
Severitatea bolii ++++ ++ +
Rezervor animal Da Nu Nu
Pandemii umane Da Nu Nu
Epidemii umane Da Da Nu (sporadic)
Modificri antigenice
Majore (shift)
Minore (drift)
Minore (drift) Minore (drift)
Genom segmentat Da Da Da
Gp de suprafa 2 2 (1)
Amantadina
Rimantadina
Sensibil Ineficient Ineficient
Zanamivir Sensibil Sensibil Ineficient
Oseltamivir Sensibil Sensibil Ineficient
F 9.38. La nivelul buzunarului de legare de
resturile de ac. sialic al neuramindazei (NA), una
dintre cele dou glicoproteine majore ale v.
gripal, se afl reziduuri de aminoacizi nalt
conservate la diferitele subtipuri de enzim.
Prin legarea n aceast zon, inhibitorii de NA
compromit activitatea enzimei, blocnd derularea
natural a infec[iei.
(www.bact.wi sc. edu)
9. 29
autolimitate, n care repausul, dieta si tratamentul simptomatic
sunt eficiente. Se evit astfel reactiile secundare ale medicatiei
antivirale si se scad costurile.
Indicaiile tratamentului se refer la:
-toti bolnavii cu grip complicat cu conditii ame-
ninttoare de viat
-orice persoan cu risc de complicatii severe si care
este n primele 48 de ore de la debutul gripei
Indicatiile terapeutice si dozele recomandate n functie
de vrst sunt prezentate n T 9.5.
Observatii n legtur cu tratamentul etiologic al gripei:
- Agentii antivirali pot fi folositi pentru a reduce durata
gripei necomplicate;
- Pentru a obtine rezultate optime, medicatia antiviral
trebuie administrat n primele 48 de ore de la debut;
- Niciunul dintre agentii utilizati n prezent nu s-a dovedit
eficient n prevenirea complicatiilor severe din grip;
- Virusul poate dezvolta rezistent, de aceea tratamentul
trebuie ntrerupt de ndat ce conditia clinic o permite (de obicei,
dup 3-5 zile pentru amantadin si rimantadin; 5 zile pentru
zanamivir si oseltamivir).
Tratamentul simptomatic rmne de baz n gripa
comun, necomplicat.
Combaterea febrei, mialgiilor si a cefaleei cu acid
acetilsalicilic (la copil se evit administrarea de aspirin din
cauza riscului aparitiei unui sindrom Reye), acetaminofen,
ibuprofen s.a.
Tusea uscat, iritativ, suprtoare se combate cu
codein (10-20 mgx4/zi), oxeladine-prometazin (Paxeladine),
dextrometorphan. Cnd tusea devine productiv se folosesc
fluidifiante si expectorante: guaifenesin (Robitusin), bromhexin
hidroclorid (Bromhexin, Brofimen). Hidratarea larg rmne o
msur foarte eficient, ca si inhalatiile de aburi sau aerosoli.
Tratamentul patogenic devine important n formele
toxice de grip, cu insuficient circulatorie periferic.
Se administreaz hemisuccinat de hidrocortizon n doze
de 100-200 mg/zi la adult, repetat la nevoie (la copil 10-20 mg/
kg/zi i.v).
n zilele urmtoare, pn la depsirea strii critice, se
nlocuieste cu prednison (1-2 mg/kg, n total 3-5 zile).
n formele simple, necomplicate de grip nu se folosesc
antibiotice, care rmn rezervate complicatiilor bacteriene.
T 9. 5. Tratamentul antiviral n grip
(2005, CDC)
Grupa de vrst (ani) Agent
antiviral
Indicaii
profilactice 1-6 7-9 10-12 13-64 >64
Amantadina Gripa A 5 mg/kg
(max 150
mg), n 2
subdoze
5 mg/kg
(max 150
mg), n 2
subdoze
100mgx 2/zi 100mgx2/zi <100 mg/zi
Rimantadina Gripa A Nu Nu Nu 100mgx2/zi 100mgx2/zi
Zanamivir Gripa A i B Nu 10mgx2/zi 10mgx2/zi 10mgx2/zi 10mgx2/zi
Oseltamivir

Gripa A i B
Doza n
func[ie de
greutate
Doza n
func[ie de
greutate
Doza n
func[ie de
greutate
75 mg/zi 75 mg/zi
4
Din nefericire, ceea ce este poten[ial
de ateptat de la orice antimicrobian,
s-a ntmplat i n cazul inhibitorilor
de NA: s-au identificat mutante
rezistente i modificrile care le
nso[esc. Prin expunere n laborator la niveluri
progresiv crescute de inhibitor de NA, virusul a
dezvoltat muta[ii de rezisten[, care s-au asociat cu
o reducere a activit[ii enzimatice.
Lecie practic: creterea progresiv a
dozei administrate bolnavului trebuie evitat!
Wnag, M.Z. et al - Mechanism by Whi ch
Mutations at His274 Alter Sensitivity of Influenza A Virus
N1 Neurami ni dase t o Osel t amivi r Carboxylat e and
Zanamivir Antimicrob Agents Chemother 2002, 46, 12,
380916
9. 30
Tratamentul complicaiilor
Laringotraheita acut beneficiaz de atmosfer
umidifiat, inhalatii, comprese umede calde n regiunea anterioar
a gtului, oxigen, la nevoie intubatie si ventilatie artificial. In
cazul administrrii de pulverizatii n faringe si laringe de substante
vasoconstrictoare, trebuie tinut cont c: ameliorarea este
tranzitorie, doar clinic, fr mbunttirea saturatiei sanguine
cu oxigen, si exist riscul aparitiei efectelor secundare.
n cazul suprainfec iilor bacteri ene, pn la
identificarea germenilor si testarea sensibilittii, trebuie instituit
antibioticoterapia pe baze rationale, tinnd cont de germenii mai
frecvent implicati: stafilococ, H. influenzae, pneumococ.
Cefotaximul (Claforan) sau o alt cefalosporin de
generatia a treia, prin spectrul lor, constituie o bun optiune.
n pneumonia bacterian secundar se apeleaz la
asocieri de antibiotice: la adult, oxacilin/nafcilin cu ampicilin;
sau oxacilin cu gentamicin sau o cefalosporin G3. Dac beta-
lactaminele si cefalosporinele nu pot fi folosite, se poate apela,
diferentiat de la caz la caz, la vancomicin sau cloramfenicol,
mezlocilin/ azlocilin sau la noile betalactamine (tienamicin,
aztreonam).
La tratamentul cu antibiotice, n cazul insuficientei
respiratorii cronice acutizate se asociaz: tratamentul etiologic
al afectiunii de baz, dilatatoare bronsice, fluidifiante ale
secr etiilor bronsice, diuret ice, tonice car diace si/sau
vasodilatatoare coronariene
Complicaiile neurologice rspund favorabil la
corticoterapie.
Lupta n focar : depistarea si izolarea bolnavilor si
suspectilor;declararea cazurilor (numeric, periodic); supra-
vegherea contactilor (1-5 zile), cu monitorizare strns a
persoanelor din grupe cu risc; msuri de igienizare; msuri pentru
cresterea rezistentei nespecifice; imunizri.
Profilaxia gripei la nivel populational presupune
aplicarea sistematic a unui complex de msuri de supraveghere
epidemiologic si virologic si de imunizare a populatiei.
1. Supravegherea populatiei se bazeaz pe: anchete
seroepidemiologice pentru cunoasterea fondului imunitar al unor
grupe de populatie; identificarea grupelor cu risc crescut;
monitorizarea semnelor de alarm, care preced epidemia
(cresterea morbidittii si mortalittii prin boli respiratorii peste
nivelul de expectant; cresterea numrului de acutizri a
suferintelor respiratorii cronice; cresterea absenteismului scolar
si profesional; cr esterea consumului de medicamente
antigripale s.a.); educatia sanitar specific si antrenarea
ntregii comunitti n aplicarea msurilor de preventie.
2. Imunizarea activ a populatiei, n primul rnd a
persoanelor cu risc crescut de mbolnvire sau de a face forme
severe/complicate de grip. Produsul vaccinal trebuie s contin
tulpina circulant, iar imunizarea s se fac nainte de extinderea
procesului epidemiologic. Se folosesc produse biologice cu virus
viu atenuat sau cu virus omort, administrate naso-faringian sau
injectabil.
3. Chimioprofilaxia (v. T9. 6.) are urmtoarele indicatii:
Perioada interpandemic
Stadiul 1
Nu s-au detectat subtipuri noi de v.
gripale la om. Un subtip de v. gripal care
a cauzat infec[ie la om poate fi prezent
l a ani mal e. Dac este prezent l a
animale, riscul infec[iei sau bolii la om
este considerat sczut.
Stadiul 2
Nu s-au detectat subtipuri noi de v.
gripale la om. Dar, un subtip de v. gripal
animal circulant ridic un risc substan[ial
pentru om.
Alarm de pandemie
Stadiul 3
Apare infec[ia la om cu un nou subtip
gripal, dar transmiterea interuman nu
s-a raportat (sau, cel mult s-au raportat
situa[ii rare de diseminare prin contact
strns)
Stadiul 4
Apar mici aglomerri de cazuri cu
transmitere interuman limitat, dar
rspndi rea bol ii este f oarte bi ne
localizat, sugernd c virusul nu este
nc bine adaptat la om.
Stadiul 5
Apar aglomerri mari de grip la om, dar
transmiterea interuman rmne nc
relativ bine localizat, sugernd c
virusul s-a adaptat mai bine la om dar
transmisibilitatea rmne limitat. Etapa
aduce un risc pandemic nalt.
Pandemia
Stadiul 6
Transmitere extins i sus[inut a v.
gripal n popula[ia general.
WHO global influenza preparedness plans.
WHO/CDS/CSR/GIP/2005,5. Geneva, Switzerland:
World Health Organization, 2005, 2.
Clasificarea stadial a pandemiei gripale
9. 31
- personalul care trieste sau lucreaz n institutii unde se
ngrijesc persoane cu risc crescut de grip complicat (n conditii
de epidemie). Cnd este disponibil vaccin antigripal,
chimiprofilaxia la personalul medical se face pentru 2 sptmni
dup vaccinare. Rezidentii, vaccinati sau nevaccinati, primesc
chimiprofilaxie pe toat durata evolutiei epidemiei);
- persoanele cu risc crescut de grip sever complicat
dac exist probabilitatea expunerii la alte persoane bolnave.
(ex. persoan cu risc crescut contact de familie cu un caz
diagnosticat cu grip, primeste chimioprofilaxie timp de 7 zile).
Alte situatii :
Chimioprofilaxia n colectivitti unde este confirmat
circulatia virusului gripal (dureaz de obicei 6 - 8 sptmni) :
persoane cu risc crescut de forme complicate de grip si care
au contraindicatie la vaccinare ; persoane cu risc crescut de
forme complicate de grip foarte recent vaccinate (adultii
primesc 2 sptmni profilaxie, copiii sub 9 ani primesc
chimioprofilaxie timp de 6 sptmni dup prima doz si 2
sptmni dupa cea de a doua doz, n functie de schema
vaccinal) ; persoanele imunodeprimate (de la care nu asteapt
un rspuns imun satisfctor postvaccinal).
- Gripa este o boal cauzat de virusurile gripale,
care evolueaz endemo-epidemic si are potential
pandemic;
- Virusurile gripale, n special tipul A, au o capacitate deosebit
de a suferi n timp modificri antigenice (majore si minore),
care stau la baza diverselor forme de manifestare a procesului
epidemiologic (epidemii, pandemii);
- Incubatia este scurt - cteva ore/zile, iar debutul
este brusc cu febr nalt si cu predominenta suferintei toxice
generale (mialgii, cefalee, dureri ale globilor oculari, rahialgii,
curbatur) fat de componenta respiratorie;
- Complicatiile gripei sunt: respiratorii, neurologice,
cardiovasculare (mai ales la persoanele cu antecedente
cardiace), prin virus sau prin suprainfectie;
- Unele categorii de populatie au susceptibilitate crescut
la infectie si tendit la complicatii severe: copiii, gravidele,
btrnii, persoanele cu aprare modificat sau cu comorbiditti
cardiovasculare sau respiratorii;
T 9. 6. Chimioprofilaxia gripei umane
Grupa de vrst (ani) Agent
antiviral
Indicaii
profilactice 1-6 7-9 10-12 13-64 >64
Amantadina Gripa A 5 mg/kg
(max 150
mg), n 2
subdoze
5 mg/kg
(max 150
mg), n 2
subdoze
100mgx 2/zi 100mgx2/zi <100 mg/zi
Rimantadina Gripa A 5 mg/kg
(max 150
mg), n 2
subdoze
5 mg/kg
(max 150
mg), n 2
subdoze
100mgx2/zi 100mgx2/zi 100mgx2/zi
Oseltamivir Gripa A i B Nu Nu Nu 75 mg/zi 75mg/zi

Weboteca gripei
Organiza[ia Mondiala a Snt[ii
Epidemic and Pandemic Alert and Response
(EPR)
European Influenza Surveillance Scheme (EISS)
www.eiss.org/index.cgi
European Centre for Disease Prevention and
Control (ECDPC)
www.ecdc.eu.int/index.html
Guvernul SUA - site dedicat gripei umane i
aviare
www.pandemicflu.gov/
www.who.int/csr/disease/en/
Centers for Disease Control and Prevention,
Atlanta
www.cdc.gov/flu/avian/
Birdavianflu.com (Asia)
www.birdavianflu.com
9. 32
- Tratamentul formelor comune este exclusiv sim-
ptomatic; formele severe necesit administrare de antivirale
(inhibitori M2 si inhibitori de neuraminidaz) si corticoterapie.
- Preventia specific a gripei se bazeaz pe vaccinarea
anual a subiectilor.
Gripa aviar
Virusurile responsabile de gripa aviar pot infecta, rar
n prezent, omul, dar se consider c prin mutatii genetice ar
putea deveni mai adaptate pentru a infecta cu usurint gazda
uman si prin transmitere interuman ar putea declansa o nou
pandemie devastatoare.
Gripa la psri
Gripa aviar A poate afecta o varietate mare de psri
domestice (gini, curcani, rate) si slbatice (psri acvatice n
primul rnd). La psrile domestice, gripa aviar se clasific n
functie de severitatea bolii, fiind recunoscute dou forme: gripa
nalt patogen (GIP) si gripa slab patogen (GSP). Virusurile
care produc GIP sunt extrem de virulente si realizeaz o
mortalitate apropiat de 100%. Tulpinile cu patogenitate redus
pot deveni n timp nalt patogene. La psri pot fi ntlnite toate
subtipurile de grip A, dar numai subtipurile H5 si H7 au produs
epizootii de GIP.
n toamna anului 2003, a izbucnit o epizootie cu A(H5N1)
nalt patogen n fermele de psri din Asia de Sud-Est, care s-a
extins pe ntregul continent si, n 2005, a ajuns n Europa. Ariile
cu grip A (H5N1) la psrile domestice sunt: Cambodgia, China,
Hong Kong, Indonezia, Japonia, Laos, Malaiezia, Coreea de Sud,
Thailanda, Vietnam, Rusia, Kazakhstan, Mongolia, Turcia,
Romania, Croatia.
Dintre toate subtipurile gripale, n prezent H5N1 produce
ngrijorare crescut, deoarece:
- sufer mutatii rapide,
-are capacitatea crescut de a dobndi gene noi de la
virusuri care infecteaz alte specii animale,
- produce la om boal sever, cu o rat a mortalittii
ridicat,
- s-a rspndit rapid n fermele de psri din Asia,
crescnd posibilitatea de infectare a omului si porcilor, la care
poate apare o reasortare genetic cu aparitia unui nou subtip
capabil s declanseze o pandemie.
Gripa aviar la om
Gripa aviar la om difer din multe puncte de vedere
(ci de transmitere, severitatea manifestrilor clinice, patogenia,
rspunsul la tratament) de cea produs de virusurile umane
cunoscute.
Etiopatogenie
Virusurile gripale aviare sunt similare structural cu virusul
gripei umane tip A; caracteristic, hialuronidaza apartine tipurilor
H5, H7, H9, iar neuraminidaza apartine tipurilor N1-N9 (mai
frecvent N1-N3). Virulenta crescut a virusului A (H5N1) este
legat de prezenta unei HA nalt clivabile, capacittii de replicare
F 9.39. Virusul gripal aviar A H5N1
pe culturi de celule MDCK
(ME,CDC/C. Goldsmith, J. Katz, S. Zaki)
F 9.40. Psrile acvatice:
rezervor i diseminator de virus
9. 33
crescute, rezistentei in vitro mai mare la inhibitia alfa-TNF si
INF, generrii mai ample de citokine de ctre macrofage.
Din 1997, virusul A (H5N1) a evoluat permanent cu
schimbarea antigenittii si compozitiei genice interne, extinderea
gazdelor (ex. feline), amplificarea patogenittii, cresterea
stabilittii n mediul extern.
Rezistenta virusului n mediu: 24 - 48 ore pe mini,
suprafete non-poroase; 8 - 12 ore pe haine, hrtie, testuri; n
ap la 22
0
C rezist pn la 4 zile, iar 0
0
C pn la 30 zile. Virusul
este distrus n 30 de minute la 60
0
C si este inactivat de alcool
70% si de substante clorigene
Mecanismele de aprare nnscute par s contribuie a
patogenia infectiei (nivelurile plasmatice de mediatori ai
inflamatiei - IL-6, IL-8, IL1 beta - sunt mult crescute la
persoanele decedate vs. supravietuitori)
La supravietuitori, se detecteaz rspunsuri imune
umorale specifice la 10-14 zile de la debutul bolii.
Epidemiologie
n anul 1997, CDC a nregistrat primul caz de grip
aviar la om, n Hong Kong. Pn n 17 noiembrie 2005, OMS a
recunoscut oficial 130 de cazuri de grip A(H5N1) la om,
raportate din Vietnam, Thailanda, Cambodgia, Indonezia si China.
Sursa de infecie: psrile domestice (gini, rate,
curcani) si foarte probabil, ns n mai mic msur, si omul
infectat.
Transmiterea se face prin inhalarea de picturi sau
nuclei de pictur infectante, prin contact direct si indirect prin
obiecte contaminate cu autoinoculare n tractul respirator
superior sau mucoasa conjunctival. Transmiterea de la animale
la om: contact direct cu psri infectate, n special rate cu infectii
asimptomatice.
Nu exist un risc semnificativ asociat cu consumul sau
prepararea produselor de pasre.
F 9. 41. Posibilit[i de rearanjare genetic
a virusurilor aviare -
implica[ii epidemiologie majore
pune de-un chat!
Discuta[i dac Romnia prezint
un risc mai mare de pandemie aviar comparativ
cu alte [ri din Europa Central.
9. 34
Transmiterea interuman este sugerat de existenta unor
focare familiale si de un caz de transmitere de la copil la mam.
n unele regiuni (ex. nordul Vietnamului) tulpinile circulante local
par s se fi adaptat la om. Riscul de transmitere nozocomial la
personalul medical este redus
Contagiozitate : sczut, nu s-au semnalat cazuri de
contagiune interuman la mai mult de o persoan.
Receptivitate: general. Imunitate postinfecioas: nu
se cunoaste.
Manifestrile procesului epidemiologic: n prezent
cazuri izolate sau mici focare familiale; se consider c, prin
mutatii succesive, virusul gripal ar putea fi rspunztor de
viitoarea pandemie de grip. Ipoteza se bazeaz pe faptul c,
att virusul uman, ct si cel aviar au o gazd comun (porcul),
la nivelul creia pot schimba material genetic. De asemenea,
ntlnirea virusurilor aviare si umane la om pot permite rearanjri
genetice, care s conduc la aparitia unor subtipuri virale noi.
Tipul H5N1 sufer rapid mutatii comparativ cu celelalte
tipuri si poate achizitiona material genetic de la alte tulpini virale
Grupe de risc: persoane ce lucreaz n zootehnie
(cresctori de psri, veterinari).
Manifestri clinice
Incubaia: 2 - 5 zile (chiar mai lung, de 8 - 17 zile).
Debut cu febr > 38
0
C si fenomene de tip gripal
(indispozitie, cefalee, mialgii, dureri faringiene) cu afectarea cilor
respiratorii inferioare (dispnee, tahipnee, raluri inspiratorii). La
unele cazuri, expectoratia poate fi sanguinolent. Diareea apoas
poate preceda cu pn la o sptmn fenomenele respiratorii.
Bolnavii mai pot prezenta: vrsturi, dureri abdominale, dureri
toracice, epistaxis, gingivoragii.
Modificrile radiologice pulmonare apar la 3 - 7 zile de
la debutul febrei si constau n infiltrate focale unice sau multiple,
difuze; infilitrate interstitiale; condensri segmentale sau lobulare.
Febra dureaz ntre 2 si 8 zile.
Convascena (1 - 3 sptmni) este nsotit de tuse,
indispozitie, astenie.
Complicaii: sindrom de detres respiratorie acut,
insuficient multiorganic cu afectare renal si cardiac (dilatatie
cardiac, tahicardie supraventricular), hemoragii pulmonare,
pneumotorax, sindrom Reye, sepsis fr bacteriemie dovedit,
suprainfectii bacteriene, encefalit, miozit si mioglobinurie.
Rata mortalittii este ridicat (33-100%)
Diagnostic
1. Date epidemiologice: notiunea de contact cu
persoane sau psri bolnave; existenta epizootiei gripale la
psrile domestice din zon.
Situatiile care pot pune o persoan n risc de infectie cu
virus A(H5N1) n zone n care s-au identificat mbolnviri la om
sau animale presupun, cu 7 -14 zile anterior debutului clinic:
contact (sub 1 m) cu psri domestice sau slbatice, vii sau
moarte; expunere n spatii nchise n care sunt (sau au fost n
ultimele 6 luni) ngrijite psri domestice, contact neprotejat (sub
1 m) cu o persoan confirmat/suspect de grip A(H5N1);
F 9.43. n toamna anului 2005, cltoarele au
adus H5N1 i n Delta Dunrii, eveniment cu larg
rsunet na[ional i interna[ional
F 9. 42. Cronologia infec[iilor umane
documentate cu virusuri aviare
n perioada 1997-2005
(cazuri sporadice, uoare au fost raportate
i nainte de 1997)
OMS, Geneva, 2005
9. 35
contact neprotejat cu o persoan cu suferint respiratorie de
cauz neprecizat, cu evolutie ulterioar spre pneumonie sau
deces; expunere profesional.
2. Date clinice: debut febril, simptome de tip gripal si
afectare pulmonar precoce
3. Date de laborator nespecifice: leucopenie cu
limfopenie, trombocitopenie moderat, cresterea amino-
transferazelor
4. Diagnosticul etiologic se bazeaz pe detectarea
antigenelor virale prin imunofluorescent, cultivarea virusului pe
linii celulare si detectarea ARN-ului viral prin PCR.
Spre deosebire de gripa uman, n cea produs de A
(H5N1) exist titruri virale mai mari n faringe dect n nas, de
unde utilitatea diagnostic mai mare a exudatului faringian n
investigatiile virusologice.
Tratament
Cazurile severe se interneaz n sectii de terapie intensiv,
majoritatea bolnavilor necesitnd suport ventilator si ngrijiri
sustinute pentru insuficienta multiorganic si hipotensiune
arterial.
Etiologic, clasa inhibitorilor de neuraminidaz (osel-
tamivir, zanamivir) este activ contra virusului gripal aviar (s-au
raportat ns si tulpini rezistente la oseltamivir). Inhibitorii M2
(amantadina si rimantadina) nu sunt eficace.
Patogenic: corticosteroizii au fost utilizati frecvent la
pacientii cu grip A (H5N1) cu rezultate contradictorii.
Prevenie
Msuri standard de control a diseminrii GIP n rndul
psrilor domestice: carantinarea fermelor afectate si
sacrificarea psrilor infectate si a celor potential expuse.
Cltoriile n zonele afectate de grip aviar la psri
nu sunt interzise, dar cltorii sunt sftuiti s evite vizitele n
fermele de profil si n pietele de psri, ca si consumul de carne
si ou insuficient preparate termic.
Se interzice importul de carne de pasre din trile care
au semnalat cazuri de grip aviar
n unittile de ngrijire a bolnavilor cu grip aviar se
aplic msurile standard de protectie combinate cu msuri fat
de transmiterea prin contact, prin picturi respiratorii si aerogen.
Msurile se aplic minim 7 zile de afebrilitate n cazul pacientilor
adulti, si minim 21 de zile pentru copiii sub 12 ani (la care portajul
virusului este prelungit).
n 2005, s-a realizat un vaccin anti A(H5N1) eficient
n conditiile administrrii de doze mari de antigen, ceea ce creaz
probleme mari de producere industrial.
Desi vaccinarea uzual antigripal nu protejeaz contra
variantei aviare, ea trebuie aplicat sistematic populatiei din
zonele afectate de grip aviar si personalului de ngrijire a
bolnavilor (n ncercarea de a preveni ntlnirea celor dou
subtipuri n gazda uman si emergenta unui subtip nou).
- Gripa aviar, n prezent, produce rareori infectii la om;
- Exist argumente n favoarea unei iminente
mutatii a virusului aviar, care l va face mai adaptat
Care sunt semnele timpurii ale
gripei aviare la psrile de curte ?
(rspuns la pg. 73 )
Ceasul pandemiei ticie,
numai c noi nu tim ce or este!
E. Marcuse, National Vaccine
Advisory Committee
Suntem ngrijorai pentru c, ceea ce se
ntmpl n Asia n prezent cu gripa aviar, este
o bomb cu ceas care ticie!
J. L. Gerberding, director CDC
9. 36
pentru gazda uman, ceea ce ar putea declansa o nou pandemie;
- Cel mai agresiv tip este H5N1;
- Inhibitorii de neuraminidaz sunt activi contra virusului gripal
aviar;
- Vaccinarea antigripal nu protejeaz contra variantei
aviare.
Infecii cu adenovirusuri
Etiologie
Adenovirusurile (ADV) implicate n patologia uman fac
parte din genul Mastadenovirus. Cele 47 de serotipuri imunologic
distincte se clasific pe baza propriettilor lor n subgrupe (A-F).
ADV are un genom format din ADN d.c. si 2-4 proteine interne.
Capsomerele capsidei, pentoni sau hexoni, fiecare cu cte o prelungire extern
(fibra), sunt dispuse dup o simetrie icosaedric (F 9.45.). Virusul este lipsit de
nvelis.
Structura antigenic este complex: antigen hexonic (component
antigenic comun tuturor ADV mamiferelor); antigenul asociat fibrelor virale
(inductor de anticorpi neutralizanti), antigene minore asociate pentonilor. ADV
cultiv pe celule epiteliale de origine uman, culturi diploide sau primare de rinichi
de embrion uman sau pe linii continue HeLa. Tipurile enterale, 40-41, cer conditii
speciale de cultivare.
Efectul citopatic direct (aparitia de celule rotunde, aglomerate, asemntor
unui ciorchine de strugure) este observat la toate tipurile de celule, fiind consecinta
opririi de ctre ADV a sintezei de ADN, ARN, proteine.
Virusurile pot fi izolate din numeroase tesuturi si fluide ale organismului
gazdei (faringe, snge, plmn, pleur, lichid pleural, ficat, epiteliul intestinal,
ganglionii limfatici, lcr, creier, tesut renal, urin, fecale).
ADV sunt neobisnuit de stabile la ageni fizici i
chimici. Sunt rezistente la alcool, detergenti, clorhexidin, dar nu
si la hipoclorit de sodiu 1% ADV au supravieuire remarcabil
n mediul extern. Sunt distruse prin autoclavare, tratare termic
timp de 30 de minute la 56
0
C, dar rezist la temperatura
camerei cca. 2 sptmni.
Patogenie
ADV dezvolt 3 tipuri de interactiuni cu gazda uman:
1. Infecie litic, n care virusul parcurge ntreg ciclul replicativ n
interiorul celulelor epiteliale, care, n final, vor fi distruse;
2. Infecie latent sau cronic, n primul rnd, a celulelor limfatice
(din amigdale, de ex.); este distrus un numr redus de celule, care sunt rapid
nlocuite prin multiplicarea celulelor neinfectate; sunt implicate grupele B si C;
3.Transformarea oncogen a celulelor gazdei, n urma integrrii geno-
mului viral n genomul celulei gazd; sunt implicate numai grupele A si B
n plus, ADV au capacitatea de a hibrida cu alte virusuri , dar
consecintele practice ale acesteia pentru om nu sunt cunoscute exact.
n infeciile respiratorii, virusul se propag din
aproape n aproape spre segmentele inferioare ale tractului
respirator sau poate ajunge aici n urma unei viremii.
Infectiile gastrointestinale, care nsotesc adesea infectiile
respiratorii, se produc prin nghitirea virusurilor si se pot izola
F 9.44. Adenovirusuri- peste 45 de serotipuri
imunologic distincte
(ME, CDC/Dr. G. William Gary, Jr.)
F 9. 45. Adenovirus, imagine generat de
calculator. Se observ capsomerele capsidei,
pentoni sau hexoni, fiecare cu cte o prelungire
extern (fibra), dispuse dup o simetrie
icosaedric.
(www. grandarts.com)
9. 37
din materiile fecale. Tipurile enterale (40,41) infecteaz celulele
epiteliale intestinale. Faptul c ADV pot invada torentul circulator
este sustinut de aparitia exantemelor si de izolarea lor din diverse
organe.
Chiar la nceputul infectiei, cnd virusul se afl n
nasofaringe, se produce un transsudat proteic din ser n tractul
respirator si o productie local de IgA secretorii.
Dup aproximativ o sptmn apar anticorpi serici
neutralizanti, inhibitori ai hemaglutinrii si fixatori de complement.
ADV sunt larg rspndite n toat lumea, realiznd o
gam larg de manifestri clinice. Ar realiza n medie pn la
15% din infectiile respiratorii extraspitalicesti, comunitare.
Epidemiile sunt, n general, limitate la anumite categorii si situatii
de risc: colectivittile de copii (centre de ocrotire, scoli, colonii
de vacant) si militarii din cazarme. Sursele de infecie sunt
reprezentate de bolnavi, cu suferinte acute sau cronice, si de
purttori aparent sntosi. Transmiterea se face aerogen, dar
este posibil si pe cale fecal oral. n aparitia unor infectii
nosocomiale au fost incriminate instrumentarul medico-
chirurgical contaminat sau minile personalului, ca si transplantul
de organe.
Receptivitatea este general si universal.Majoritatea
nou-nscutilor primesc pasiv anticorpi materni, care i protejeaz
n primele 6 luni de viat. Incidenta maxim a infectiilor este
ntre 6 luni si 5 ani. Un al doilea vrf a fost descris la nceputul
stagiului militar, n primele luni de instructie, cnd apar corize,
angine febrile, bronsite si pneumonii. Dup infectia acut,
imunitatea este specific de tip.
Manifestri clinice
ADV au fost implicate n etiologia a numeroase suferinte
clinice (oculare, tegumentare, genito-urinare, digestive, cardiace,
neurologice), putine dintre ele fiind ns caracteristice.
Infecii respiratorii
ADV realizeaz sub 5% din infectiile respiratorii acute
la adult si pn la 25% la copil. Majoritatea infeciilor cu
ADV sunt asimptomatice. Sunt implicate n primul rnd
serotipurile 1-7, 11, 18, 21, 31, 35.
Angina adenoviral are adeseori un caracter exudativ
extensiv, se nsoteste de febr, adenopatii laterocervicale, iar la
copil de dureri abdominale. Reprezint 25% din anginele cu
exudat la copil, punnd probleme de diagnostic diferential cu
angina streptococic.
Boala respiratorie acut a fost descris la tinerii
recruti. Dup o incubatie de 5-7 zile, debutul este brusc, cu
febr 39-39,5
0
C, odinofagie, tuse neproductiv, tenace,
suprtoare, care se poate organiza n accese paroxistice.
Bolnavii prezint frisoane, stare de discomfort general, cefalee,
mialgii, dureri abdominale. Se noteaz conjunctivit, rinoree,
adenopatie latero-cervical. Peste jumtate dintre bolnavi poate
prezenta wheezing si alte semne de obstructie a cilor respiratorii
inferioare.
Initial, este prezent leucocitoz cu neutrofilie; VSH
poate fi normal sau accelerat ( 55 mm/1 h).
F 9.46. Ciclul replicativ intracelular al
adenovirsurilor
(dup www.theses.ulaval.ca)
F 9.47. Multe din infec[iile respiratorii
adenovirale se nso[esc de afectare conjunctival
(aafp, 98)
9. 38
n general, evolutia este autolimitat, scurt.
Laringotraheita acut are o evolutie usoar si se poate
reduce doar la o tuse ltrtoare.
Broniolita acut, n schimb, are o evolutie sever,
adesea fatal. La supravietuitori pot rmne sechele pulmonare
sau poate s se dezvolte o boal cronic.
Pneumonia afecteaz n primul rnd copilul ntre 3-18
luni, avnd o incident mai redus comparativ cu VSR sau VPG3,
dar o evolutie mai sever. Pot rmne sechele: bronsiectazii,
bronsiolit obliterant, plmn hiperlucent unilateral
Sindromul pertusiform apare sub vrsta de 3 ani.
Debutul este insidios, ca o coriz acut. Tusea se accentueaz
progresiv si n decurs de 1-2 sptmni devine paroxistic. Exist
o productie crescut de mucus. Bolnavii prezint leucocitoz,
uneori marcat ( > 25 000/ mm
3
), cu limfocitoz, si trombocitoz.
Radiologic apare aspect de bronsiolit sau de pneumonie
interstitial. Vindecarea se produce n 4-10 sptmni.
Broniolita obliterant cronic este o bronsiolit
necrotizant sever; vindecarea este urmat de fibroze
pulmonare si de obliterarea cilor aeriene mici.
Febra faringo-conjunctival apare dup o incubatie
de 6-9 zile si se caracterizeaz prin angin, conjunctivit si febr.
Conjunctivita poate interesa unul sau ambii ochi, dar corneea
este rareori afectat. Amigdalele sunt hiperemiate, adesea cu
depozite pultacee. Est e prezent adenopatia latero-
cervical. Mai rar se asociaz diaree, coriz, otit medie. Boala
apare sporadic sau poate produce mici epidemii n familii sau
grupuri restrnse, dar mai ales n campusurile de var din jurul
bazinelor de not sau a micilor lacuri. A fost asociat cu notul n
bazinele incorect clorinate.
Diagnostic
1. Date pidemiologice - situatii epidemice sau situatii
speciale (not n bazine neclorinate);
2. Date clinice - etiologia poate fi sugestiv n unele
manifestri (ex. febra adeno-faringo-conjunctival, kerato-
conjunctivita epidemic), dar n majoritatea cazurilor este
imposibil s se trag vreo concluzie etiologic numai pe baza
examenului clinic;
3. Diagnostic etiologic : izolarea virusului pe culturi
de celule; evidentierea ant igenelor virale prin imuno-
fluorescent; examene serologice dinamice (RFC, IHA, RN,
ELISA, IF indirect) - utile n primul rnd studiilor si supravegherii
epidemiologice.
Diagnosticul diferenial se face de la situatie la situatie
cu boli apropiate ca manifestri.
n angine, laringite, bronsite, bronsiolite, pneumonii
produse de ADV febra atinge valori mai ridicate dect n cazul
infectiilor cu VSR sau paragripale, dar asemtoare cu cele din
gripa A si B, si este mai prelungit, ca n infectiile bacteriene.
Anginele trebuie diferentiate de infectiile cu streptococ
beta-hemolitic grup A, virus Epstein-Barr, v. paragripale, v.
gripale, enterovirusuri.
Pneumoniile se diferentiaz de alte etiologii virale, M.
pneumoniae, C. pneumoniae etc.
F 9.48. Efectul citopatogen dezvoltat de
adenovirus ntr-o cultur de celule (aici, A549,
linii celulare continue de carcinom uman) este
utilizat pentru diagnosticul infec[iei.
n cazul recoltrii produsului patoloogic n
primele 1-3 zile de la debutul clinic, ECP se
dezvolt n cca o sptmn.
(apud Univ Pittsburgh Medical Center
microbiology.upmc.com)
F 9.49. Testele imunoenzomatice (EIA)
permit detectarea antigenului ADV n diverse
probe bioloogice ntr-un interval scurt de timp.
Necesit prezen[a unor cantit[i
mari de antigene virale
(i.e. recoltare n primele zile de boal).
9. 39
Tratament
Tratamentul se bazeaz pe msuri igieno-dietetice,
medicatia simptomatic si patogenetic.
Nu exist tratament etiologic eficient. Ribavirina si alte
substante antivirale au dat unele rezultate in vitro si chiar la
bolnavi. Antibioticele sunt inutile n formele necomplicate, fiind
indicate numai n cazul unor suprainfectii bacteriene.
Lupta n focar
Izolarea bolnavilor acuti (cca. 10 zile); triaj zilnic n
colectivitti; raportare numeric; anchet epidemiologic n cazul
aparitiei unei izbucniri epidemice.
Profilaxie
Msuri generale, nespecifice de limitare a transmiterii
aerogene sau digestive n colectivittile cu risc crescut;
dezinfectie curent n spitale; dezinfectia corect a bazinelor de
not; educatie sanitar.
n unele tri, se recomand vaccinarea recrutilor cu un
produs biologic continnd tulpinii vii atenuate (4,7, 21), ca si a
sugarilor din colectivitti n iminent unei epidemii.
- Adenovirusurile (ADV) sunt larg rspndite
n toat lumea, realiznd o gam foarte larg de
manifestri clinice (oculare, tegumentare, genito-
urinare, digestive, cardiace, neurologice), putine dintre ele fiind
ns caracteristice;
- ADV realizeaz sub 5% din infectiile respiratorii acute
la adult si 25% la copil. Sunt implicate n primul rnd serotipurile
1-7, 11, 18, 21, 31, 35;
- Majoritatea infectiilor cu ADV sunt asimptomatice;
- Angina acut, laringita, traheita, bronsita, pneumonia
adenovirale sunt similare si indistinctibile clinic de alte etiologii
virale;
- ADV mai produc: boal respiratorie febril (a
recrutilor), sindroame pertusiforme, bronsiolit obliterant
cronic, febr faringo-conjunctival;
- n absenta unui agent antiviral eficient, tratamentul
este simptomatic si patogenic;
- n unele tri se practic vaccinarea (fat de un numr
limitat de tipuri) la grupe cu risc: recruti, sugari din colectivitti,
n situatii de risc epidemic.
Infecii cu virusuri paragripale
Virusurile paragripale sunt deosebit de importante n
patologia copilului mic, fiind cei mai frecventi agenti ai crupului
viral, si se situeaz pe locul doi, dup VSR, n etiologia infeciilor
respiratorii joase la aceast vrst. Spectrul clinic al acestor
infectii este ns mult mai larg.
La adult, cel mai adesea, este vorba de reinfectii, cu
tablou clinic de infectie a cilor respiratorii superioare.
Etiologie
Vir usurile paragripale (VPG) sunt formate din
nucleocapsid, care contine un ARN monocatenar si un nvelis
extern lipidic bistratificat, cu proiectii exterioare de hemaglutinin,
Se impregneaz cu ser antidifteric
o bandelet de hrtie de filtru steril i
se plaseaz pe suprafa[a mediului de cultur,
inoculat abundent de-a lungul unei linii
perpendiculare pe bandelet.
Se ls la incubat 24 de ore.
Dac tulpina izolat la Px este toxigen, se
formeaz o linie de precipitare antigen-anticorp
vizibil cu ochiul liber (similar martorului pozitiv
cunoscut).
Rspuns la ntrebarea de la pg.9.19.
Testul Elek
F 9. 50. PCR este tot mai utilizat pentru
amplificarea secven[elor specifice ADN-ului viral
din probele clinice, urmat de identificarea prin
electroforez n gel (aici).
(apud Univ Pittsburgh Medical Center microbiology.
upmc.com)
9. 40
iar unii membri au si neuraminidaz (cele 2 structuri sunt cuprinse
ntr-o unitate comun HN); glicoproteina F (responsabil de
ptrunderea intracelular, fuziune si hemoliz). Proteina
matriceal M, codificat de virus, se asociaz cu suprafata
intern a membranei celulare, unde actioneaz cu glicoproteinele.
Servesc ca loc de recunoastere pentru nucleocapsid n
procesul de asamblare a virionilor progeni. Hemaglutineaz
eritrocitele umane din grupa 0.
Cresc pe culturi de tesut renal de maimut, cu
hemadsorbtie, sau uman.
VPG se pot diferentia n 4 tipuri antigenice pe baza
antigenelor F si hemaglutinante. Acestea prezint unele deosebiri
sub aspectul citopatogenittii si a manifestrilor clinice.Membrii
familiei sunt stabili antigenic (i.e. nu prezint variatii).
Paramyxoviridele sunt citolitice n general, dar cu infectie
persistent. Ele produc incluzii eozinofile n citoplasm , sincitii
si realizeaz hemadsorbtie.
VPG sunt sensibile la eter si pH acid. Se accept c,
peste 10% din virusurile paragripale aerosolizate rezist peste o
or n atmosfera umed.
Patogenie
Patogenitatea acestor virusuri pentru om este deosebit
de exprimat la vrsta copilriei, mai ales n prima parte a
acesteia.
Patogenia este asemntoare cu cea a virusurilor
gripale.
Virusul ptrunde la nivelul mucoasei naso-orofaringian sau numai
nasal. n general, boala se limiteaz la tractul respirator.
Multiplicarea local, n mucoasa respiratorie, s-a dovedit a fi
suficient pentru producerea bolii. Viremia, desi descris ocazional, att n
infectii ct si n reinfectii, rmne o raritate.
VPG se replic mai lent dect cele gripale si nu perturb grav
activitatea celulei gazd. Se produc fuziuni celulare cu aparitia unor celule
gigante multinucleate cu aspect de sincitiu. Sub aspect histopatologic, leziunile
produse sunt indistinctibile de cele realizate de alte virusuri respiratorii.
Rspunsul imun umoral se bazeaz pe aparitia de anticorpi IgG,
IgM si IgA , ultimii fiind predominanti.
n procesul de vindecare a fost dovedit c intervin interferonul si
IgAs locale. Reinfectia apare la luni sau ani de zile de la infectia primar la
persoane care au deja anticorpi n urma unor infectii anterioare si realizeaz
forme usoare de infectii respiratorii.
La bolnavii cu determinri subglotice s-a descris un defect n functia
limfocitelor Ts.
Epidemiologie
n mod obisnuit, virusurile PG1 si PG2 realizeaz
epidemii de toamn, n timp ce tipul 3 evolueaz endemic. Sursa
de infecie o reprezint bolnavii sau persoanele cu infectii
asimptomatice. Starea de portaj este scurt, desi n cazul infectiei
cu VPG3 aceasta se poate prelungi. Transmiterea se face prin
intermediul picturilor Flgge, fr ca difuziunea s se produc
pe arii sau la distante mari. Infectia se mai poate transmite prin
intermediul minii contaminate cu secretii si autoinoculare.
Receptivitatea este general si universal, dar primoinfectia cu
VPG1 si VPG3 apar aproape exclusiv sub vrsta de 5 ani.
F 9. 52. Distribu[ia lunar a cazurilor de infec[ii
respiratorii inferioare virale
F 9. 51. Virus paragripal 1 - un virion intact i un
altul dezintegrat cu eliberare de fragmente de
nucleocapsid
. (Wellcome Res. Lab., Beckenham)
9. 41
Frecventa crescut a acestor infectii la copil, precum si incidenta
crescut a reinfectiilor sustin ideea unei difuziuni rapide si a
unei doze infectante reduse. Imunitatea este de scurt durat
si specific de tip.
Manifestri clinice
Spectrul infectiilor cu virusuri paragripale este larg, de
la infecii inaparente la forme clinice grave, crup si bronsiolite,
cu potential mortal.
Forma clinica cel mai des intlnit este rceala comun
(coriza acut), imposibil de distins de cea indus de alte virusuri.
VPG 3 poate fi ns implicat si n infectii mai severe,
fiind incriminat n etiologia unor pneumonii si broniolite severe
(7 -18%).
Tipul 1 realizeaz 40% din crupurile virale ale copilului.
Tipul 4 (A, B) este mai putin studiat, dar se admite c n
general realizeaz infectii respiratorii usoare.
Incubaia variaz ntre 2 si 6 zile.
Rinitele i rinofaringitele nu au nimic caracteristic
pentru aceast etiologie si au o evolutia autolimitat.
Crupul este o form sever de manifestare a infectiei
cu VPG. De la laringe, infectia poate cobor spre trahee si
bronsii. Cel mai adesea, tabloul este dramatic, sever si impune
spitalizarea de urgent.
n general, crupul este influentat slab/moderat de
tratament, iar suprainfectiile bacteriene sunt posibile si ntunec
prognosticul (H. influenzae, stafilococ).
Bronita evolueaz mai sever la sugar si, n general, nu
pune probleme la copilul mai mare.
Broniolita acut, apanaj al vrstei mici, sub 2 ani,
este ntotdeauna sever, avnd un prognostic rezervat. n
anturajul familial al copilului exist adesea cazuri de infectii
respiratorii usoare. Prodromul este discret, scurt, adesea
nesesizat de apartintori si se instaleaz brusc febr nalt, starea
general se altereaz rapid, apar tuse si dispnee. Evolutia este
spre agravare, cu accentuarea polipneei si dispneii.Tusea devine
chinuitoare, mizerabil, febra depseste 40
0
C. Bolnavul are un
aspect toxic, prezint cianoz si tahicardie.
La examenul aparat ului respirator se not eaz
hipersonoritate pulmonar, prezenta ralurilor subcrepitante si
crepitante.
Tabloul clinic este greu de distins de cel indus de VSR,
de departe agentul principal al bronsiolitei acute.
La adult, infectia cu VPG poate produce angine,
faringite si rinofaringite acute cu evolutie usoar, bronite si
traheobronite, de asemenea cu evolutie usoar n absenta unor
suferinte respiratorii cronice sau a unor factori agravanti.
Att la copil ct si la adult, infectia se poate asocia cu
stri febrile usoare sau de tip gripal, fr focar clinic infectios.
Diagnostic
1. Datele epidemiologice cel mai adesea lipsesc sau
nu au consistenta necesar sustinerii unui diagnostic etiologic n
afara unor epidemii declarate (situatie de exceptie).
2. Nu exist date clinice patognomonice pentru infectia
cu VPG. Cel mai adesea se pune diagnosticul clinic si se
F 9.53. Sezonalitatea infec[iilor paragripale:
inciden[a v. paragripal 3 ncepe s cresc n
aprilie atingnd vrful maxim n iunie, pentru a
ajunge aproape la zero n septembrie. Sero-
tipurile 1 i 2 au inciden[a maxim toamna
.(dup un raport CDR)
Tip
Manifestri
clinice
comune
Vr-
sta
Sezon
1
Coriza ac.
Crup
S. pertusiform
>1
an
Toamna
2
Coriza ac.
Crup
S. pertusiform
> 1
an
Toamna
3
Pneumonii
Broniolitie
S. pertusiform
< 6
luni
Primvara
Vara
4
Coriza ac.
Pneumonii
Broniolite
S. pertusiform
<1
an
Sporadic
T 9.7. Epidemiologia manifestrilor clinice majore
ale diverselor serotipuri de virusuri paragripale
Lindquist, S. W., Demmler, G. J. - Parainfluenza
Virus: The Chameleon of Medicine Infect Med 1998, 15(11),
778-86
9. 42
sugereaz etiologia posibil viral.
3. Diagnostic etiologic (nu este de uz curent n
practic): izolarea virusului pe culturi de linii celulare (nu apare
efect citopatogen; se demonstreaz fenomenul de hemadsorbtie
sau inhibitia hemaglutinrii); detectarea antigenului viral n
secretiile nasofaringiene prin imunofluorescent; reactii
serologice - ofer rezultate tardive; rspunsul n anticorpi este
inegal.
4. Date nespecifice de laborator: leucopenie cu
limfocitoz, VSE normal.
Crupul poate fi produs ocazional de v. gripal si VSR.
Crupul viral trebuie deosebit de epiglotita produs de H.
influenzae tip B, deosebit de sever, cu prognostic rezervat,
dar beneficiind de tratament etiologic.
Crupul difteric este rar ntlnit astzi, dar trebuie avut
n vedere n fata unui bolnav febril, cu aspect toxic, cu amigdale
hipertrofiate si acoperite cu depozite membranoase.
Sunt exceptionale crupurile gripale sau rujeolice.
n cazul broniolitei, bronitei sau pneumoniei trebuie
luate n discutie alte etiologii virale, la copil, n primul rnd, VSR.
La copilul mic, n cazul infectiilor respiratorii joase, intr n
discutie infectiile cu C. trachomatis, iar la copilul mai mare,
cele cu M. pneumoniae.
Tratament
Nu exist tratament specific sau etiologic. Msurile
igieno-dietetice si combaterea simptomelor suprtoare
pentru bolnav sunt similare celorlalte viroze respiratorii. n
laringotraheobronsitele obstruante severe, se administreaz
aerosoli cu epinefrin racemic si/sau dexametazon n doze
mari.
Lupta n focar
Formele usoare (majoritatea) se izoleaz si trateaz la
domiciliu. n spitale, se aplic msuri de protectie a copiilor mici
de cazurile cu infectie paragripal si msuri curente de
dezinfectie, inclusiv a minilor personalului de ngrijire.
Profilaxie
Msuri generale cu caracter nespecific. Nu exist
disponibil vaccin anti-paragripal.
- Virusurile paragripale (4 tipuri antigenice) au n
structur ARNmc, hemaglutinin si neura-
minidaz, si actioneaz patogenic similar virusurilor gripale;
- Virusurile PG1 si PG2 realizeaz epidemii de toamn,
n timp ce tipul 3 evolueaz endemic. Sursa de infectie o
reprezint bolnavii sau persoanele cu infectii asimptomatice;
- VPG sunt importante n patologia copilului mic, la
care produc crup si infectii respiratorii joase;
- La adult, VPG pot produce angine, faringite,
rinofaringite, bronsite si traheobronsite, n general cu evolutie
usoar;
- Nu exist tratament specific sau etiologic; msurile
igieno-dietetice si combaterea simptomelor suprtoare fiind
F 9.54. Izolarea rinovirusului la persoanele
cu coriz: portajul pe mini la peste 60%
dintre bolnavi.
Gwaltney, J. M., Moskalski, P.B. et al. - Hand-to-
hand transmission of rhinovirus colds. Ann. Int.
Med 1978, 88, 463-67
F 9.55. Splatul riguros pe mini constituie un
mijloc eficient de limitare a transmiterii diverselor
virusuri respiratorii (prevenirea contaminrii
mediului i a autoinoculrii).
9. 43
similare celorlate viroze respiratorii.
Infecii respiratorii produse de enterovirusuri
Etiologie
Enterovirusurile sunt unul dintre cele 5 genuri ale
familiei Picornaviridae. Ele cuprind: virusurile coxsackie A si
B, echovirusurile, virusurile poliomieli tice si noi le
enterovirusuri 68-71.
Virusurile coxsackie si echo mpart toate propriettile
familiei din care fac parte (v. capitolul 11).
Manifestrile clinice sunt variate incluznd: suferinte
nervoase, cutanate, respiratorii etc. n acest capitol sunt
prezentate numai manifestrile respiratorii.
Boala febril nedifereniat (gripa de var ) - se
manifest cu febr, dureri n gt, coriz, tuse. Pot fi produse de
numeroase enterovirusuri.
Rinita acut, laringita, laringotraheobronita,
broniolita, pneumoniile, interstitiale sau cu focare multiple
de condensare, tip bronhopneumonie, sunt produse de numeroase
serotipuri, fiind greu de distins de alte etiologii.
Herpangina (aici, herpes = eruptie veziculoas, angina
= inflamatia faringelui) este ntlnit mai ales la copil. Pe peretele
posterior al faringelui apar 8-10 vezicule sau mici ulceratii, de 1-
3 mm diametru (F 9.58. ). Bolnavul acuz odinofagie si prezint
timp de cteva zile febr moderat. Este o boal a polului
posterior al cavitii bucale, spre deosebire de gingivostomatita
herpetic sau boala gur-mini-picioare, n care leziunile apar si
la polul anterior, fata intern a buzelor, mucoasa jugal, limb.
Pleurodinia epidemic ( mialgia epidemic, boala de
Bornholm) este o inflamatie dureroas a muschilor, mai
pronuntat la nivel intercostal si abdominal. Se nsoteste de dureri
intense (gripa diavolului) toracice sau abdominale, punnd
probleme de diagnostic diferential cu angina pectoral sau cu
abdomenul acut. Apar paroxisme cu durat de 2-10 ore, asociate
cu ascensiunea febrei. La examenul pulmonar nu se nregistreaz
modificri patologice.
Boala dureaz 4-6 zile, dar recurentele n sptmnile
urmtoare nu sunt rare.
Etiologic sunt incriminate toate virusurile coxsackie B,
mai rar cele din grupul A sau echovirusurile.
Suferinta este ameliorat de administrarea de salicilati
aplicatii calde locale; n forme intens dureroase se poate recurge
la alcaloizi opiacei.
Diagnosticul etiologic se poate face (dar nu este
de uz curent) prin:
1). Izolarea virusului din materii fecale, de pe tampoane
rectale, din splatur sau exudat faringian, din LCR, vezicule
sau secretii oculare. Reprezint metoda sigur de diagnostic
etiologic.
Probele trebuie recoltate la nceputul bolii, deoarece
bolnavul elimin virusurile prin fecale circa 1 sptmn. Se
fac inoculri pe culturi de celule, efectul citopatogen apare dup
cteva zile. Inocularea coxsackievirusurilor la soarece nou
nscut produce boal mortal.
F 9.58. Herpangina - vezicule i papule dispuse
pe un fond eritematos la polul posterior al
cavit[ii bucale
(spre deosebire de stomatita aftoas).
Numele bolii este neltor: boala este produs
de coxsackievirusuri, nu de herpes virusuri!
(apud Read, R.C., 1999, Harcourt)
F 9. 57. Epidemiologia unor infec[ii enterovirale
(ex. coxsackie A 21 - infec[ii respiratorii,
enterovirus 70 - conjunctivite hemoragice)
F 9. 56. Virusuri Coxsackie b (ME, CDC)
9. 44
Pentru identificarea virusurilor izolate se folosesc reactii de
neutralizare.
2) Metode serologice: reactiile de neutralizare sunt
specifice de tip. Totusi, deoarece anticorpii neutralizanti sunt
prezenti n titru mare de la nceputul bolii, este dificil de demonstrat
o crestere semnificativ n dinamic.
Demonstrarea IgM specifice anti-coxsackie B este
accesibil numai n unele laboratoare.
Reactia de fixare a complementului este usor de realizat,
dar din cauza reactivittii ncrucisate, trebuie detectati si anticorpii
specifici de subgrup.
Tratament
Pn n prezent nu exist un tratament specific sau
etiologic, dup cum nu exist un vaccin anti-enterovirusuri (cu
exceptia celui antipoliomielitic).
Rmn de baz: regimul igieno-dietetic, tratamentul
simptomatic, patogenetic si de sustinere.
Profilaxie - se aplic msurile generale de prevenire a
virozelor respiratorii.
- Enterovirusurile cuprind: virusurile coxsackie A
si B, echovirusurile, virusurile poliomielitice si
noile enterovirusuri;
- Gripa de var, produs de mai multe EV, se manifest cu febr,
dureri n gt, coriz, tuse;
- Rinita acut, laringita, laringotraheobronsita, bronsiolita,
pneumoniile interstitiale sau cu focare multiple de condensare
sunt produse de numeroase serotipuri, fiind greu de distins de
alte etiologii;
- Herpangina este o coxsackioz a copilului, carac-
terizat de prezenta pe peretele posterior al faringelui de vezicule
sau mici ulcerati, dureroase;
- Pleurodinia epidemic, inflamatie dureroas a
muschilor, mai pronuntat la nivel intercostal si abdominal,
autolimitat, dar cu tendint la recurente, este produs de v.
coxsakie B;
- Tratamentul este simptomatic si patogenic, iar
profilaxia nespecific.
Pneumonii
Pneumoniile sunt inflamatii ale tesutului pulmonar,
alveolar sau interstitial, produse de numerosi agenti patogeni,
dar si de diverse cauze neinfectioase.
Pneumoniile realizeaz 10-15% din cazuistica spitalelor
de adulti si pn la 30% din cea a unittilor pediatrice.
Clasificare
Exist numeroase criterii de clasificare a pneumoniilor
(clinice, anatomice, etiologice, patogenice, radiologice s.a.). O
clasificare util practicianului distinge:
I. Pneumonii extraspitaliceti (sin: dobndite n
comunitate; pneumonii comunitare), care se pot prezenta ca:
1. Sindrom pneumonic bacterian clasic
- clinic: debut brusc, evolutie rapid; febr si frison,
F9.59. Pneumonie lobar dreapt
(rad.edu)
Agent
etiologic
Incidena
(%)
Bacterii
S. pneumonie 20-60
H.influenzae 3-10
S. aureus 3-5
Bacili gram (-) 3-10
Ageni non-bacterieni
Legionella sp 2-8
M. pneumoniae 1-6
Ch. pneumoniae 4-6
Virusuri 2-15
Fr diagnostic
etiologic
30-60

T 9.8. Etiologia identificat a pneumoniilor
dobndite n comunitate
este dominat de bacterii,
dar n 1/3-2/3 din cazuri cauza rmne
neidentificat
(apud Clin Infect Dis, 2000, 3, 383-412)
9. 45
junghi toracic, tuse productiv, sput purulent; semnele fizice
ale sindromului de condensare;
- radiologic: condensare masiv, lobar sau segmentar,
opacitate intens, uneori revrsat pleural (F9.59.);
- biologic: leucocitoz, deviere la stnga a formulei
leucocitare;
- examene bacteriologice (frotiu si culturi din sput,
hemoculturi) - pozitive;
- etiologic: pneumococ (20-60%), H. influenzae (5-
15%), M. catarrhalis, mai rar K. pneumoniae sau alti bacili
Gram negativi (7-18%), S. aureus (2-10%)
2. Sindrom pneumonic atipic caracterizat prin:
- clinic: debut treptat, evolutie progresiv; semne
generale nespecifice (cefalee, mialgii, artralgii, astenie); tuse
redus; expectoratie srac; semne fizice pulmonare discrete;
- radiologic: infiltrate neomogene, de intensitate slab,
hilio-bazale (n evantai, aspect pieptnat) - F 9.61.;
- biologic: leucopenie sau normal;
- examene bact eriologice negative; examene
virusologice i serologice pozitive pentru diverse virusuri,
chlamidii, micoplasme;
- etiologic: virusuri (gripale, ADV, VSR, SARS-CoV
etc), Ch. psittaci , Ch. pneumoni ae, C. burnetii , M.
pneumoniae, L. pneumophila.
Bolnavii cu pneumonie atipic se pot suprainfecta
bacterian, realizndu-se o pneumonie mixt, de obicei viro-
bacterian.
n realitate, multi bolnavi nu pot fi net ncadrati ntr-una
dintre cele dou tipuri. n plus, ntre ele exist numeroase
suprapuneri. Clasificarea permite ns o mai bun selectie a
investigatiilor si un tratament antimicrobian rational, tinnd cont
de faptul c numeroase cazuri de pneumonie extraspitaliceasc
rmn cu etiologia necunoscut.
II. Pneumonii intraspitaliceti (nosocomiale)
- condiii de apariie la peste 72 de ore de la
internarea pentru o alt boal;
- suprainfecia bacterian se produce la persoane cu
modificri patologice anterioare, generale si respiratorii;
- factori de risc: vrsta naintat, spitalizare prelungit,
diabet, insuficient renal, intubatie, tratamente anterioare cu
antibiotice sau cu medicamente imunosupresoare, suferinte
respiratorii neinfectioase anterioare;
- aspectul clinico-radiologic este, de regul, de
bronhopneumonie sever (F9.60.);
- etiologic sunt implicati germeni de spital, cu rezistente
multiple la antibiotice, n primul rnd, bacilii gram-negativi, apoi
stafilococii penicilinorezistenti, L. pneumophila s.a.
III. Pneumoniile la gazde cu aprare modificat
(bolnavi imunosupresati terapeutic, recipienti de transplant,
persoane cu imunodeficiente congenitale sau dobndite, inclusiv
bolnavii cu infectie cu HIV, cu boli maligne):
- clinic: prezentare frust sau atipic, deseori n
F 9.61. Pneumonie viral
(rad.edu)
F 9.60. Bronhopneumonie - aspect clasic
(rad.edu)
9. 46
afebrilitate;
- evoluie prelungit cu recderi repetate;
- prognostic rezervat, mortalitatea atingnd 30-50% din
cazuri;
- spectrul etiologic este dominat de germenii de spital
(bacili gram-negativi, aerobi si anaerobi, S. aureus penicilino-
si meticilino-rezistenti); infeciile oportuniste (P. jiroveci,
diversi fungi, micobacterii tipice sau atipice) si de numeroase
infecii virale (herpesvirusuri, ADV s.a.).
Principii de tratament etiologic
Pneumonia lobar sau segmentar pneumococic
rspunde prompt la tratamentul cu penicilina G n doze mari (1
MUI iv, tot la 8 ore, 5 zile). n cazul pneumococilor rezistenti la
penicilin (pn la 30%, n tara noastr), se recomand
amoxicilin/acid clavulanic (Augmentin) sau cefuroxim. La
bolnavii alergici la penicilin, tratamentul se poate face cu
eritromicin, vancomicin sau o cefalosporin (la persoanele
Profilul bolnavului Prima opiune Alternative
PC la Px anterior sntos
(considerat adecvat pentru Tx
ambulatoriu/oral i.e. fr
asocieri morbide sau toxice,
aderent, mediu familial
suportiv)
Azitromicina PO
Telitromicina PO (preferabil)
moxifloxacina PO sau levofloxacina
PO sau claritromicina PO sau
gatifloxacina PO sau doxiciclina PO
PC la Px cu asocieri morbide
preexistente (i.e. considerat
adecvat pentru Tx ambulatoriu/
oral dar cu alcoolism cronic,
diabet, boli cardio-vasculare,
maligne, vrsta > 65 de ani)
Moxifloxacina PO (preferabil)
sau telitromicina PO
Levofloxacina PO sau azitromicina
PO sau claritromicina PO sau
gatifloxacina PO
PC la Px internat n spital, dar
nu n sec[ii ATI
Ceftriaxona IV + azitromicina IV
Moxifloxacina PO sau levofloxacina
PO sau gatifloxacina PO
PC sever posibil cu piocianic
(Px cu imunodepresie, ventila[ie
mecanic, institu[ionalizare cr.,
boli pulmonare structurale,
infec[ii anterioare P. aeruginosa)
Ceftazidim IV + aminoglicozid IV
+ azitromicina IV (preferabil) sau
imipenem IV + aminoglicozid IV
+ levofloxacin IV
Ceftazidim IV + aminoglicozid IV +
levofloxacin IV sau Piperacilina IV +
aminoglicozid IV + azitromicina IV
PC spitalizat la alcoolici cronici
(suspiciune de infec[ie cu K.
pneumoniae)
Ceftriaxona IV + azitromicina IV +
clindamicina IV sau ertapenem IV
+ azitromicina IV (ambele cnd se
suspecteaz o infec[ie cu anaerobi)
sau levofloxacina IV
PC sever bacteriemic i
suspiciune de rezsiten[ a S.
pneumoniae la macrolide
Ceftriaxona IV + moxifloxacina
IV
Ceftriaxona IV + levofloxacina IV
PC la un Px cu suspiciune de
aspira[ie (infec[ie mixt Gram
negativi i anaerobi)
+ clindamicina IV
Levofloxacina IV plus clindamicina
sau Ertapenem IV plus azitromicina
IV sau Gatifloxacina IV plus
clindamicina IV
PC posibil cu S. aureus
meticilino rezistent (i.e. PC
sever la o gazd cu aprare
compromis cu internri
anterioare pentru MRSA)
Moxifloxacin IV + linezolid IV
sau Moxifloxacina IV +
vancomicina IV
Levofloxacina IV + vancomicina IV
sau Ceftriaxona IV + azitromicina
IV + linezolid IV
PC sever internat n sec[ie
ATI, dar fr suspiciune de
infec[ie cu Pseudomonas
Ceftriaxona IV + levofloxacina IV
sau Ceftriaxona IV +
moxifloxacina IV
PC sever internat n ATI
(Pseudomonas este considerat
posibil dar nu se pot exclude S.
pneumoniae, H. influenzae, M.
catarrhalis sau agen[i atipici)
Ceftazidim IIV + aminoglicozid
IV + azitromicina IV (preferabil)
sau imipenem IV +
aminoglicozid IV + levofloxacina
IV
Ceftazidim IIV + aminoglicozid IV +
levofloxacina IV sau Piperacilina IV
+ aminoglicozid IV + azitromicina
T 9. 9. ASCAP 2005:
Ghid de tratament al pneumoniilor comunitare
PC peumonie comunitar, Px - pacient
9. 47
care nu au prezentat reactii alergice severe sau imediate la
penicilin).
Pneumoniile bacteriene cu debut atipic - se
efectueaz investigatii bacteriologice repetate din sput,
hemoculturi, examinri radiologice repetate. Tratamentul initial
vizeaz cocii gram-pozitivi, H. influenzae, K. pneumoniae:
ampicilin (sau amoxicilin) asociat cu gentamicin sau
monoterapie cu augmentin sau o cefalosporin. Dac sub
tratament, n urmtoarele 3-4 zile se produce ameliorarea clinico-
radiologic, schema de tratament se mentine; dac nu ea trebuie
schimbat. Schimbarea trebuie precedat de reconsiderarea
diagnosticului, inclusiv prin examene suplimentare, sau a etiologiei
suspicionate. Dac apare posibil o infectie cu germeni de spital
se recurge la cefalosporine din G2, G3 , la antibiotice de exceptie
(imipenem, azlocilin, vancomicin, fluorochinolone, asociate sau
nu cu aminoglicozide) sau, n lipsa acestor produse, la asocierea
oxacilin + gentamicin + metronidazol. Durata tratamentului
este de 10-14 zile.
n pneumonia stafilococic tratamentul se face cu
asocieri de antibiotice de tipul: oxacilin (vancomicin, cefazolin
sau rifampicin) + gentamicin (amikacin), n doze mari,
administrate parenteral.
n pneumoniile intraspitaliceti, ca si n cele aprute
la persoane cu aprare compromis, se recurge la un tratament
agresiv, cu asocieri de antibiotice cu administrare parenteral.
Ex.: ureidopeniciline (azlocilina, mezlocilina) + cefalosporin G3+
aminoglicozid sau cefalosporin G3 + aztreonam + aminoglicozid.
n anul 2005, Antibiotic Selection for Community-
Acquired Pneumonia (ASCAP) a elaborate un Ghid de
tratament al pneumoniilor comunitare tinnd cont de
rezultatele studiilor clinice recente, rezistentele microbiene
aprute, noile antibiotice introduse n practic si recomandrile
de practic ale Societtii Americane de Boli Infectioase. (v. T
9.9.).
n continuare sunt prezentate, principalele pneumonii
atipice.
Pneumonia cu Legionella pneumophila
Etiologie
Legionella pneumophila, bacil gram-negativ, aerob,
nesporulat, necapsulat, membru al familiei Legionellaceae, nu
creste dect pe medii speciale. Microbul, care prezint un flagel
polar si mai multi pili, produce enzime si toxine potentiale
(hemolizine, proteaze, fosfataze, aminopeptidaze, endonucleaze).
Lipopolizaharidul membranar induce formarea de anticorpi. Este
sensibil la actiunea macrolidelor, rifamicinelor, noilor chinolone.
Patogenia nu este complet cunoscut.
Dup ptrunderea n cile respiratorii prin aerosoli,
legionela este fagocitat de macrofagele alveolare, unde se
multiplic. Localizarea intracelular protejeaz bacilul de actiunea
anticorpilor, complementului si a altor factori serici cu actiune
antibacterian. Imunitatea mediat celular pare s reprezinte
prima linie de aprare a gazdei fat de L. pneumophilla.
F 9.62. Legionella pneumophila, bacil gram-
negativ, aerob, nesporulat
(ME, www.nlm.nih.gov)
Din plmnii a patru din ase
pacien[i am izolat, la cobai, bacili gram-
negativi, non-acido-alcoolo-rezisten[i
Comparate cu martorii, probele
[de ser] de la 101 din 111 pacien[i au
ntruni t criteri i l e cl i ni ce de Boala
legionarilor prezentnd creteri diag-
nostice ale titrului de anticorpi.
McDade, J.E, et al -
Legionnaires disease: isolation of a
bacterium and demonstration of its role
in other respiratory disease. N Engl J
Med. 1977; 297:1197-203
9. 48
Dezvoltarea imunittii mediat celular include proliferarea
limfocitar si aparitia unei hipersensibilizri de tip ntrziat fat
de antigenele bacilului, dup primele 2 sptmni de infectie.
Mononuclearele rspund la infectie prin proliferare si productia
de citokine. Desi, monocitele activate si macrofagele alveolare
inhib multiplicarea intracelular a microbului, distrugerea
acestuia nu este influentat. Celulele NK pot distruge celulele
infectate cu L. pneumophilla.
Epidemiologie
L. pneumophilla este ubicvitar, mediul preferat fiind
cel acvatic. Retelele de aprovizionare cu ap cald (dusuri),
instalatiile centrale de aer conditionat, umidificatoarele,
echipamentele suportive respiratorii sunt un rezervor primar
de microb.Transmiterea se face n principal aerogen prin ap
contaminat aerosolizat sau folosit ca atare pentru limpezirea
unor echipamente medico-sanitare. A fost descris infectia
plgilor dup splare cu ap contaminat. Ptrunderea pe cale
digestiv, urmat de diseminare hematogen, desi pare posibil,
nu a fost dovedit cu certitudine. Nu a fost demonstrat nici
transmiterea interuman.
Receptivitate - boala apare n primul rnd la vrstnici
si la gazdele cu aprare modificat. La copil, infectia cu L.
pneumophila, inaparent sau cu manifestri minore, trece cel
mai adesea nediagnosticat.
n majoritatea cazurilor (>80%) infectia evolueaz
sporadic, dar izbucnirile epidemice sunt o amenintare real.
Manifestrile clinice sunt variate:
Pneumonia extraspitaliceasc.
Incubaie: 2-10 zile ( mai scurt la gazde cu aprare
modificat). Perioada prodromal (1-4 zile) - semne
nespecifice: febr (poate lipsi initial), anorexie, mialgii, cefalee,
diaree. Uneori, debutul pneumoniei este brutal.
n perioada de stare, febra urc alarmant, iar la
jumtate din cazuri apare disociatia puls-temperatur. Dispneea
si durerile toracice devin intense. Tusea este n general putin
intens, dar se nsoteste de expectoratie moderat, uneori
sanguinolent dar aproape niciodat nu are caracter purulent
net.
La examenul clinic pulmonar se evidentiaz semne de
condensare. Pot fi prezente frectura pleural sau semne de
revrsat pleural.
Examenul radiologic evidentiaz modificri, dup 3
zile de la debut. la toti bolnavii.
n majoritatea cazurilor:
- modificrile radiologice sunt unilaterale initial:
opacitti rotunde, imprecis delimitate, localizate central sau
periferic. Infiltratul interstitial poate fi prezent;
- leziunile progreseaz n urmtoarele zile si se pot
extinde la un lob ntreg si chiar multilobular;
- revrsatul pleural discret poate precede infiltratul
interstitial;
- adenopatia hilar este rareori prezent.
Extinderea leziunilor radiologice nu se coreleaz cu
gravitatea bolii sau cu evolutia.
O parte dintre bolnavi prezint semne de suferin
F 9.63. Dintre cele 40 de specii din fam.
Legionella, numai 12 au fost implicate n boala
uman, dar 90% din mbolnviri sunt produse de
L. pneumophila, mai ales grup 1. identificarea
subtipului specific de legionella este util
studiilor epidemiologice.
F 9. 64. L. pneumophila are temperatura optim
de cretere cuprins ntre 37-41
0

C, dar este
omort de cldura umed la peste 50
0
C
(www. engr. psu.edu)
F9.65. Epidemiologia infec[iei cu
L. pneumophila
9. 49
neurologic (confuzie, ataxie cerebeloas, letargie, agitatie) si
dureri abdominale.
Majoritatea bolnavilor fr suferinte anterioare se
vindec, chiar fr tratament etiologic, n 7-10 zile.
Convalescena poate fi marcat de astenie, fati-
gabilitate, tulburri de memorie.
Complicaii: pleurezii, insuficient renal, abcese cu
diverse localizri, purpur trombocitopenic, anemie, eruptii
cutanate s.a. Decesul se produce prin insuficient respiratorie
progresiv sau prin insuficient multiorganic.
Pneumonia nosocomial apare sporadic
Febra de Pontiac - boal febril cu coloratur
simptomatic gripal (cefalee, mialgii, astenie) fr determinri
pulmonare. Evolutia este autolimitat, chiar n absenta
tratamentului.
Alte manifestri : endocardit, pericardit, sinuzit,
infectia plgilor, colit, peritonit, pancreatit, encefalopatie acut.
Diagnostic
1. Date epidemiolgice - n cazul izbucnirilor epidemice,
pot ajuta diagnosticul, dar n majoritatea cazurilor sporadice
aceste date lipsesc.
2. Diagnostic clinic: o pneumonie atipic la un vrstnic
sau la o persoan imunodeprimat, trebuie suspectat ca
legioneloz.
3. Diagnostic etiologic (dificil n practic):
- izolarea microbului pe medii speciale (agar BCYE);
- evidentierea agentului patogen prin imunofluorescent
n secretiile respiratorii sau n tesuturile afectate; coloratia Gram
a produselor recoltate din zone normal sterile (aspirat
transtraheal, biopsie pulmonar, lichid pleural) poate sugera
diagnosticul, dar germenul este slab vizibil;
- detectarea antigenelor de L. pneumophila n urin
prin radioimunoanaliz sau latex-aglutinare;
- cresterea semnificativ a titrului anticorpilor specifici
(IF indirect si ELISA).
4. Date de laborator nespecifice: leucocitoz cu
neutrofilie si leucopenie; VSE crescut; proteinurie moderat.
Hematuria apare mai ales la bolnavii care dezvolt insuficient
renal. Creatinina seric si ureea pot fi crescute.
Disfunctia hepatic este evidentiat de crestere
transaminazelor serice, bilirubinei, fosfatazei alcaline n grade
diferite.
Infecia cu L. pneumophila trebuie suspectat la
orice persoan n vrst sau la gazda cu aprare deficitar,
care prezint pneumonie multilobular de tip bacterian,
dar cu examen de sput negativ.
Diagnostic diferenial: pneumoniile bacteriene,
pneumoniile atipice (virale, micoplasmatice, febra Q,
psitacoza).
La debutul bolii intr n discutie: febra tifoid, gripa,
tifosul exantematic, leptospiroza.
Tratament etiologic: macrolidele (eritromicina sau,
preferabil, azitromicina, claritromicina) sunt antibioticele de
electie. Tratamentul dureaz 10 zile.
F 9. 66. Pneumonie de lob superior drept ntr-o
legioneloza
(f leshandbones)
Condiii de
mediu care favorizeaz
creterea Legionella sp.:
1. Ap cu temperatura de 20 -
50
0
C
2. Creterea optim la
temperatura de 35-46
0
C
3. Ap stagnant
4. pH ntre 2 i 8,5
5. Sediment n ap favorabil
creterii microbiotei
6. Microbiota include alge,
protozoare .a.
7. Prezen[a L-cisteinei-
HCl i a srurilor de
fier.
Amplificatori i diseminatori de
Legionella pneumophilla
1. Turnuri de rcire
2. Condensatoare de evaporare
3. Sisteme gospodreti de ap
cald
4. Izvoare i bazine cu ape
minerale
5. Umidificatoare
6. Fntni decorative
7. Rezervoare de ap n
supermarketuri
8. Unit[i portabile de rcire cu
ap stagnant
9. Garnituri, dopuri, robinete, i
rozete la duuri
www. engr. psu. edu
9. 50
Alternative: fluorochinolone (ciprofloxacina, levo-
floxacina, ofloxacina) - de preferat la pacientii cu insuficient
hepatic sau renal; tetraciclina, cotrimoxazol, imipenem-
cilastatin.
Lupta n focar - nu sunt necesare msuri speciale de
izolare a bolnavilor sau suspectilor.
Prevenirea aparitiei unor epidemii este legat de
asigurarea unei clorinri corecte a apei sau de nczirea acestea
la 70
0
C n cazul retelelor de distributie a apei calde.
- Legionella pneumophila, bacil gram-negativ,
aerob, nesporulat,sensibil la antibiotice cu spectru larg,
ubicvitar, hidrofil.
- Retelele de aprovizionare cu ap cald,
instalatiile centrale de aer conditionat, umidificatoarele,
echipamentele suportive respiratorii sunt un rezervor primar
de microb, de unde se infecteaz accidental omul.
- n majoritatea cazurilor (>80%) infectia evolueaz
sporadic, dar izbucnirile epidemice sunt o amenintare real.
- Nu a fost demonstrat transmiterea interuman.
- Sunt afectati n primul rnd vrstnicii si alte gazde cu
aprare modificat; copiii fac deobicei forme inaparente sau
usoare;
- Se prezint ca o pneumonie atipic sever, adesea
nsotit de manifestri neurologice si dureri abdominale;
- Tratamentul etiologic de electie se face cu macrolide,
10 zile; alternative: fluorochinolone (de preferat la pacientii cu
insuficient hepatic sau renal)
- Pr evenirea primar este legat de contr olul
rezervoarelor primare hidrice (umidificatoare, condensatoare prin
vaporizare, instalatii centrale de aer conditionat, dusuri).
Pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae
Etiopatogenie
Micoplasmele sunt ubicvitare, intlnite frecvent ca
saprofiti si/sau paraziti ai regnului animal si vegetal. Propriettile
micoplasmelor au fost descrise n capitolul destinat etiologiei
bolilor infectioase. M. pneumoniae se transmite prin secretiile
respiratorii ale unei persoane infectate.
Microbul se ataseaz printr-o structur proteic proprie
(factor de ataare, proteina P1) de receptorii glicoproteici ai
mucoasei respiratorii. Mobilitatea micoplasmei contribuie la
penetrarea n secretiile respiratorii si printre cili. Microbul rmne
extracelular n timpul infectiei, dispus paralel cu cilii.
Prin anionii superoxid pe care i produce, M. pneu-
moniae induce aparitia de leziuni la nivelul mucoasei respiratorii,
alterri cantitative ale acidului nucleic celular si a metabolismului
energetic.
Leziunilor descrise li se asociaz staza ciliar, urmat
de aparitia efectelor citopatice si pierderea celulelor epiteliale
superficiale.
Severitatea bolii este legat de intensitatea rspunsului
imunologic a gazdei adulte la reinfectie ( la copiii mici infectia
primar este frecvent, dar usoar).
n patogenia complicatiilor extrarespiratorii ar interveni
File de istorie
n 1976, n Pennsylvania, a izbucnit, n plin
var, o epidemie de pneumonii n rndul par-
ticipan[ilor la conferin[a Legiunii Americane.
Btrnul Bellevue-Stratford Hotel, din
Philadelphiei, avea s mai adauge celebrit[ii sale
i asocierea cu o misterioas, nemaintlnit
pneumonie, care a afectat 221 dintre participan[i.
Dintre acetia, 34 au murit (rata mortalit[ii - 15%).
Numitorul comun al bolnavilor: brba[i,
vrstnici, fumtori, comorbidit[i cardio-respiratorii
cronice. Si, evident, locul mbolnvirii marea
Doamn a hotelurilor locale, care fcuse eforturi
considerabile s se modernizeze, inclusiv printr-
unsistem centralizat de furnizare a aerului
condi[ionat...
Misterioasa boal de la
Bellevue-Stratford Hotel
9. 51
mecanisme imunologice. M. pneumoniae s-a dovedit a fi
capabil s induc o supresie a activittii celulelor T si o activare
policlonal a celulelor B.
Rspunsuri serologice nespecifice: aparitia hema-
glutininelor la rece dup prima sptmn de boal, anticorpilor
anti-streptococ MG, raspunsuri fals-pozitive pentru lues.
Manifestrile respiratorii (angine, traheobronsite,
pneumonii) sunt cele mai frecvente, dar M. pneumoniae poate
produce numeroase suferine extrarespiratorii:
- cutanate (eruptii veziculoase sau maculo-papuloase);
- hemoliz intravascular sever, coagulare intra-
vascular;
- neurologice (encefalite, meningite, polinevrite, mielit
transvers).
Altele: cardiace (miocardite, pericardite), digestive
(hepatite, pancreatite), renale (nefrite), artrite etc.
Epidemiologie
Infectia este universal rspndit. Realizeaz 5 - 15%
din pneumoniile comunitare. Evolueaz sporadic sau endemic.
n cazul persoanelor institutionalizate sau ntre militarii din
cazarme pot apare izbucniri epidemice. Epidemiile par s apar
la intervale de 4-7 ani. Aparitia de focare familiale, cu evolutie
de luni de zile, este frecvent. Sursele de infecie sunt exclusiv
persoanele infectate (perioada de contagiozitate este apreciat
la cca. 20 de zile). Transmiterea se face aerogen, prin contact
direct cu bolnavul, sau indirect, prin contact cu obiecte recent
contaminate cu secretiile acestuia, apoi autoinoculare.
Receptivitatea este general, dar infectia apare mai rar si
evolueaz atipic sub vrsta de 5 ani. Durata imunitii dup
boal este incert, rembolnvirile fiind posibile.
Tablou clinic
Incubaia: 9-21 de zile.
Debut: insidios, cu cefalee, astenie, stare de disconfort;
febra poate creste pn la 39
0
C; dup 1-2 zile se instaleaz
insidios tusea. Frecvent este uscat, mai rar productiv, cu sput
redus cantitativ, galben-verzuie, uneori cu striuri sanguinolente.
n perioada de stare, bolnavul poate prezenta, pe lng
tuse, dureri toracice, coriz discret, disfagie, rguseal, otalgii.
n evolutie mai pot aprea mialgii, artralgii, greturi, vrsturi,
eruptii cutanate (maculopapulare sau veziculoase). Cefaleea
poate fi intens.
Examenul clinic al aparatului respirator nu este relevant.
Tahipnea, dispnea si cianoza apar numai n formele extensive.
Auscultatoric: uneori wheezing, raluri bronsice, ocazional raluri
umede n aria afectat. Frecvent, examenul rmne negativ.
Rareori apare sindrom de condensare franc.
Faringele este hiperemic. Prezena miringitei buloase
este sugestiv pentru etiologia suferinei respiratorii.
Un procent redus dintre bolnavi poate prezenta
fenomene de tip Raynaud sau sindrom Stevens-Johnson (nu
sunt specifice, dar asociate cu o pneumopatie sugereaz
etiologia).
F 9. 67. Mycoplasma pneumoniae
(sgeata) ataat de o celul a epiteliului
mucoasei nazale
(www.vetmed.uf l.edu/sacs/wildlif e/photos/)
F 9.68. Mycoplasma pneumoniae
n epiteliul respirator
(M - mycoplasma, m - microvili; c -cili);
(ME, CDC)
F 9. 69. n infec[ia cu M. pneumoniae cefaleea
poate fi intens i persistent.
9. 52
Examen radiologic: modificri mult mai extinse dect
sugereaz examenul clinic. Cel mai frecvent apare infiltrat
interstitial, reticular sau reticulo-nodular, difuz, hilifug, unilateral
n majoritatea cazurilor. Alte aspecte: pneumonie lobar tipic,
afectare alveolar, dar far sindrom de condensare, diverse
combinatii de imagini traducnd interesarea alveolar si
interstitial; la un sfert dintre bolnavi apare revrsat pleural
discret.
Imaginile radiologice pot persista mai multe sptmni.
Evoluia este variabil, dar n general vindecarea este
regula. n lipsa tratamentului, febra dureaz aproximativ 2
sptmni. Scade n liz, concomitent cu stingerea sim-
ptomatologiei.
Tusea, astenia si modificrile radiologice pot persista 2-
6 sptmni.
Diagnostic
1. Date epidemiologice - contact cu bolnavi, mai ales
cnd exist focare familiale sau izbucniri epidemice n diverse
institutii
2. Date clinice: aspectul clinico-
radiologic de pneumonie atipic primar;
asocierea miringitei buloase ntreste
suspiciunea etiologic.
- cultivarea micoplasmelor din exudatul
faringian al bolnavului necesit medii
speciale, este dificil si lent;
- detectarea direct a acizilor nucleici
n secretiile respiratorii si n LCR prin PCR;
- determinarea anticorpilor specifici
prin diverse teste: fixarea complementului,
ELISA, imunofluorescent, hemaglutinare
indirect, test de inhibitie a aderentei,
radioimunoanaliza, radioimunoprecipitarea
s.a.
4. Date de laborator nespecifice -
numrul de leucocite n periferie este n limite
normale (leucocitoza, chiar > 15 000/mm
3
,
este ns posibil). VSE este crescut, uneori chiar foarte mult.
Diagnosticul diferenial se face cu pneumonii
produse de alti agenti etiologici: virusuri (ADV, v. gripal, v.
paragripal, VSR), bacterii, febra Q, psitacoza, tuberculoza, unele
micoze.
Complicaii i sechele
Complicatii respiratorii: pneumonii extinse, atelectazii,
revrsate pleurale masive, insuficient respiratorie acut, sinuzite,
otite. Suprainfectiile bacteriene sunt posibile
Recderile, la 2-3 sptmni dup infectia primar, sunt
relativ frecvente.
Dup boal pot rmne: anomalii pleurale, pneu-
matocele, abcese pulmonare, bronsiolit obliterant, bron-
siectazii.
Tratament etiologic: antibioticele de electie sunt
macrolidele (eritromicina, la adult 1,5 - 2 g/zi, 2-3 sptmni;
azitromicina, claritromicina), tetraciclina, flurochinolonele
(levofloxacina, moxifloxacina).
Se asociaz: repaus la pat, hidratare, antipiretice,
F 9.71. Evolu[ia pneumoniei cu M. pneumoniae
Clyde, W. A. - Clinical overview of
typical M. pneumoniae inf ections. Clin
Infect Dis 1993 17(suppl 1), S32-6
Garrido, B. - Antimicrobial chemo-therapy
f or legi onnaires disease: levof l oxacin
versus macrolides.Clin Infect Dis. 2005, 15, 40(6), 800-
6.
Amsden, G.W.- Treat ment of legi onnaires
disease Drugs 2005, 65(5), 605-14
F 9.70. Modificri cutanate n infec[ia cu
M. pneumoniae
9. 53
antitusive, bronhodilatatoare, oxigenoterapie, ventilatie asistat.
Lupta n focar
Bolnavii sau suspectii nu necesit msuri speciale de
izolare. Dezinfectie continu si terminal. Cazurile se raporteaz
numeric. Izbucnirile epidemice se notific imediat.
Profilaxie
Nu exist profilaxie specific. Chimioprofilaxia este
ineficient.
Msuri generale de igien, evitarea supraaglomeratiilor
n institutii, cazrmi, dormitoare comune.
- M. pneumoniae, microb cu rspndire ubicvitar,
realizeaz pn la 15% din pneumoniile comunitare,
dar si angine si traheobronsite, precum si o varietate
mare de suferinte extrarespiratorii (cutanate,
hematologice, neurologice, cardiace, renale sau digestive);
- Omul infectat este singura surs de infectie,
transmiterea se face aerogen, prin contact direct sau indirect,
iar receptivitatea este general;
- Pneumonia micoplasmatic are toate caracteristicile
clinico-radiologice ale pneumoniilor atipice; se poate nsoti de
cefalee intens, de alte suferinte neurologice, cutanate, cardiace.
Asocierea miringitei buloase este sugestiv pentru etiologie.
- Diagnosticul etiologic curent se bazeaz pe
determinarea anticorpilor specifici n serul bolnavului;
-Tratamentul se face cu macrolide (de preferat),
tetracicline sau fluorochinolone.
Febra Q
Febra Q este o infectie acut, produs de Coxiella
burnetii, rspndit n toat lumea, caracterizat prin febr,
cefalee asociate cu pneumopatie la mai mult de jumtate din
cazuri.
Etiologie
C. burnetii este un germen strict intracelular, membru
al familiei rickettsiilor. Se distinge de celelalte rickettsii prin marea
rezistent la cldur, uscciune sI la agenti chimici. n plus, nu
stimuleaz productia de aglutinine cu reactii ncrucisate cu
tulpinile de Proteus.
C. burnetii exist sub 2 forme antigenice: faza I,
avirulent, reactioneaz cu serul de convalescent, si faza II,
virulent, reactioneaz cu serul de faz acut.
Depuse pe sol, rickettsiile supravietuiesc luni de zile n
particulele uscate de praf. Este rezistent la majoritatea
dezinfectantelor uzuale.
Patogenie
Microbul ptrunde n organism n primul rnd aerogen.
Are loc multiplicarea n plmni, de unde se rspndeste
hematogen n creier, rinichi, splin, cord.
n celula gazd, C. burnetii rmne cantonat n
fagolisosomi si se adapteaz la mediul acid.
Pneumonia, lobar sau multilobar, se caracterizeaz
prin prezenta infiltratului celular mononuclear n peretele alveolar.
F 9. 72. Pneumonie cu M. pneumoniae. Rx
pulmonar: infiltrat intersti[ial, bilateral, hiliobazal;
imaginea persist i dup vindecarea clinico-
biologic
(www. sci el o. cl )
De unde vine numele de febra Q ?

(rspuns la pg. 9.70.)
Unit des Rickettsies, Centre National de
Rfrence Fivre Q, Marseille, 2006
accesibil la : ifr48.timone.univ-mrs.fr
F 9.73. C. burnetii, o rickettsie
rspndit n toat lumea
(NIAID, NIH)
9. 54
Epidemiologie
Rezervorul natural este reprezentat de animale slbatice
sau domestice (oi, capre, vitei); se elimin prin urin, fecale,
lapte. Placenta animalelor este, de asemenea, infectat. Boala
are adesea un pronuntat caracter profesional.
Transmiterea la om se produce pe cale respiratorie (praf
contaminat cu secretii si dejecte ale animalelor bolnave); pe
cale digestiv (consum de alimente: lapte si derivate, legume,
sau ap contaminate); pe cale cutanat sau conjunctival, ca si
prin intermediul vectorilor (cpuse).
Receptivitatea este general si universal. Imunitatea
dup boal este solid si durabil.
n multe tri europene boala are o evolutie endemic.
Manifestri clinice.
Cel mai frecvent, infectia nu are expresie clinic.
Infecia acut.
Incubaia - lung ( 2-4 sptmni).
Debutul este brusc, mai rar progresiv, cu febr, astenie,
mialgii.
n perioada de stare, febra atinge valori n jur de 40
0
C,
este disproportionat fat de manifestrile clinice si dureaz 7
sau mai multe zile. Se nsoteste de cefalee intens, mialgii,
lombalgii, fenomene dispeptice. Tusea este de tip spastic,
neproductiv.
Examenul fizic este putin revelator: hiperemie faringian,
uneori raluri crepitante localizate, dar sindromul de condensare
franc este exceptional ntlnit.
Unii bolnavi prezint hepatomegalie.
Radiologic - infiltrat pulmonar difuz sau focare unice
de intensitate subpneumonic. Uneori revrsat pleural,
condensari lobare, atelectazii liniare.
Evoluia este autolimitat si boala dureaz 1-2
sptmni.
Complicaii: pneumonie prelungit sau cu recderi;
suprainfectii respiratorii; hepatit cu sau fr icter; miocardite;
glomerulonefrite. Infectia acut a fost asociat cu sindromul de
oboseal cronic.
Infecia cronic are un caracter progresiv, caracterizat
de hepatit granulomatoas si endocardit pe valve anterior
lezate sau pe proteze valvulare.
Diagnostic
1. Datele epidemiologice: contact cu animale si produsele
acestora, profesiune (veterinari, cresctori de animale s.a.)
2. Date clinice: febr si cefalee intens asociate cu
suferinte respiratorii cu semne minime la examenul obiectiv.
- cultivarea C. burneti (extrem de periculoas pentru
oamenii din laborator, rareori folosit)
- examene serologice: reactia de fixare a comple-
mentului, imunofluorescent, teste imunoenzimatice (EIA) pentru
determinarea anticorpilor specifici IgM, IgG si IgA anti-faz I
si anti-faz II. n infectia acut, titrul anticorpilor fat de antigenul
de faza II sunt dominanti. n cazul unei infectii cronice, titrul
anticorpilor anti-faza I este egal sau mai mare dect cel al
anticorpilor anti-antigenul de faz II.
F 9.75. Q fever - form pneumonic lobar
stng
(www.mevis.de/~hhj/Lunge)
F 9.74. Evolu[ia infec[iei cu C. burneti -
majoritatea cazurilor rmne asimptomatic i un
procent redus dezvolt boal cronic
9. 55
4. Date de laborator nespecifice: numr de leucocite
normal sau sczut, VSE ntotdeauna crescut. La 2/3 din cazuri,
cresterea transaminazelor serice.
Tratament
Bolnavul este spitalizat obligatoriu, se declar nominal.
Suplimentarea aportului de lichide este necesar la bolavii
cu febr nalt.
Simptomatic: se combat febra, cefalea si mialgiile cu
antipiretice si analgezice.
Tratamentul etiologic de electie este cu tetraciclin
(500 mg la 6 ore) sau doxiciclin (100 mg la 12 ore).
Tratamentul se face pe toat durata febril si nc 5 zile de
afebrilitate.
Alternative: rifampicina (300 mg la 12 ore), cotri-
moxazolul sau noile chinolone.
Forma cronic se trateaz cu doxiciclin si hidroxi-
clorochin timp de 18 luni.
Lupta n focar
Izolarea bolnavului si a suspectului n spital; declararea
nominal a cazului; dezinfectie continu si terminal;
supravegherea activ a contactilor timp de 3 sptmni de la
ultimul contact infectant; educatie sanitar.
Profilaxia vizeaz:
- Supravegherea sectorului veterinar, depistarea
animalelor bolnave si neutralizarea lor;
- Msuri de protectia muncii pentru personalul din
sectorul zoo-veterinar;
- Vaccinarea persoanelor cu risc (cresctori de animale,
zootehnisti, personal din laborator, abatoare) cu un produs
biologic continnd C. burnetii faza I.
- C. burnetii este o rickettsie, care se poate,
accidental, transmite aerogen (praf contaminat cu
secretii si dejecte ale animalelor bolnave), fr
interventia vectorilor, la om (zoonoz);
- Receptivitatea este general, dar persoanele din sectorul
zoo-veterinar sunt mai expuse;
- La om, cel mai adesea infectia rmne asimptomatic;
- Evolueaz cu febr nalt, cefalee, mialgii, tuse, uneori
raluri crepitante localizate;
- Aspectul radiologic comun este de infiltrat pulmonar
difuz sau focare unice;
- Diagnosticul etiologic se bazeaz pe teste serologice
(RFC, EIA, IF);
- Tratamentul etiologic de electie se face cu tetracicline;
- Persoanele cu risc profesional crescut pot beneficia
de vaccinare.
Ornitoza-psitacoza
Psitacoza este o boal a psrilor, de la care se poate
transmite la om.
Etiologie
Familia Chlamydiaceae cuprinde trei specii: C. trachomatis,
C. psitacii si C. pneumoniae.
S-a ntmplat n Canada
Drgu[ mioar, or mi-eti bolnvioar...
Epidemia de febr Q n Newfoundland, raportat
de CCDR, a evoluat n comunitatea local a
cresctorilor de capre, atingnd punctul maxim n
perioada de ftare (aa cum sugereaz
histograma cu evolu[ia cazurilor).
Din 179 de persoane investigate serologic,
45% au prezentat anticorpi anti-antigenul faza II
C. burneti; dintre acetia, 37% au avut titruri
semnificative (>1/64) sau au prezentat creteri
dinamice de minim patru a titrului ini[ial,
caracteristic infec[iei acute.
Hatchette,T. et al. - Caprine-Associated
Q Fever In Newfoundland CCDR, 2000, 26-03, 17-19
Factorii de risc care s-au corelat cu boala acut
au fost contactul cu placenta (p=0,0000) i
consumul de brnz din lapte de capr
pasteurizat (p=0,0221).
9. 56
Chlamydophila psittaci (fost Chlamydia psittaci) este un
microb strict intracelular, avnd un genom care contine ambii
acizi nucleici. Are un metabolism independent limitat. Este
sensibil la antibiotice cu spectru larg. Microbul are antigene
specifice de specie si de serotip. Descrierea porpriettilor
generale ale chlamidiilor a fost fcut la capitolul destinat
epidemiologiei bolilor infectioase.
Patogenie
La om, C. psittaci produce o boal sistemic, dar este
afectat predominant plmnul. Dup ce ptrunde n aparatul
respirator, chlamidia este transportat n celulele sistemului
reticulo-endotelial din ficat si splin, unde se multiplic. De aici,
trece n circulatia sistemic si invadeaz plmnii si alte organe.
Datorit acestui proces n dou etape, incubatia bolii este mult
mai lung comparativ cu alte infectii respiratorii, n care microbul
se multiplic n mucoasa respiratorie.
Rspunsul inflamator limfocitar apare att la nivelul
alveolelor ct si la nivelul interstitiului. Aceste arii devin ngrosate,
edematiate, cu mici zone de necroz si hemoragice. Mucusul
obstrueaz bronsiolele. Macrofagele continnd incluziuni
citoplasmatice sunt caracteristice psitacozei.
Epidemiologie
Psrile, peste 130 de specii, sunt rezervorul principal
de microb (papagali, canari, vrbii, rate, curcani etc.). La om
boala apare sporadic si are cel mai ades un caracter profesional
(veterinari, cresctori de psri, lucrtori la grdini zoologice).
Psrile de apartament pot n egal msur s transmit infectia.
Transmiterea se face aerogen, prin inhalarea de aerosoli
contaminati cu particule microscopice de dejecte uscate ale
psrilor, prin contact direct cu psri (chiar aparent sntoase).
Transmiterea interuman este posibil, n perioada paroxismelor
de tuse. S-au descris infectri n laborator.
Receptivitatea este general.
Imunitatea dup boal este slab si trectoare.
Manifestri clinice
Incubaia: 1-2 sptmni (maxim 4 sptmni)
Debutul este de obicei brusc, cu febr ( 38-40
0
C),
frisoane, cefalee, mialgii, astenie.
n perioada de stare, febra se mentine ridicat. Pulsul
poate fi discordant cu febra.
Tusea, care poate apare de la debut sau la cteva zile
dup acesta, este persistent, neproductiv sau cu expectoratie
mucoas redus.
Pot fi prezente durerile toracice. Dispneea si cianoza
apar n formele extensive, severe. Secundar hipoxiei, pot apare
tulburri nervoase: letargie, confuzie, delir, com.
Unii bolnavi prezint tulburri digestive minore ( greturi,
vrsturi, dureri abdominale, diaree); n formele severe, icter.
Cutanat pot aprea eruptii maculoase (mai rar petesiale)
discrete.
Examenul fizic al aparatului respirator pune n
evident raluri crepitante fine mai ales n ariile pulmonare
inferioare. Uneori se percep frecturi pleurale, mai rar
pleuropericardice.
F 9. 76. Dezvoltarea de incluziuni la C. psittaci
(Matsumoto, A.,www. chlamydiae. com/)
F 9. 77. Specii de psri implicate n ornitoza-
psitacoza uman (cazuri spitalizate la F.J.Munoz,
1992-2000)
9. 57
Splenomegalia apare la 10 - 70% din bolnavi, iar
hepatomegalia nedureroas, mult mai frecvent.
Splenomegalia asociat cu o pneumonie atipic
ridic suspiciunea de psitacoz.
Examenul radiologic evidentiaz conglomerate de
umbre fine radiind dinspre hili, mai ales n cmpii pulmonari
inferiori. Mai pot apare zonite, atelectazii n band, revrsat
pleural.
Diagnostic
1. Date epidemiologice - contact cu diverse psri, de
curte sau de apartament (50% din cazuri sunt asociate cu psrile
ornamentale)
2. Date clinice: aspect clinico-radiologic de pneumonie
atipic primar. Prezenta splenomegaliei ntreste suspiciunea
etiologic.
3. Diagnostic etiologic:- examenele serologice sunt
cele mai folosite. Se disting dou aspecte:
- n infecia primar: timpuriu, creste titrul anticorpilor
fixatori de complement; prin microimunofluorescent se pun n
evidenta IgM; tardiv - apar anticorpi IgG;
- n infecia secundar: reactia de fixare a com-
plementului este negativ; rspunsul n IgG este prompt; IgM
sunt prezenti la titru sczut.
- izolarea chlamidiei din sput, snge, materiale tisulare
obtinute la necropsie pe culturi celulare HeLa, ou embrionat
sau inoculare la soarece (dificil, nu este practicat de rutin)
4. Date de laborator nespecifice : leucocitele sunt in
limite normale, dar leucopenii sau leucocitoze moderate pot
apare. Unii bolnavi prezint anemie.
Diagnostic diferenial- pneumonii tipice si atipice de
diverse etiologii.
Tratamentul etiologic: tetraciclina este antibioticul de
electie. Se administreaz 2-3 g/zi, care trebuie continuate 10-14
zile dup scderea febrei. La copii se foloseste eritromicina
Lupta n focar
Bolnavii si suspectii se izoleaz si se trateaz obligator
n spital; declarare nominal a cazului; contactii se supravegheaz
14 zile de la ultimul contact, eventual primesc chimioprofilaxie;
ancheta epidemiologic se realizeaz pentru fiecare (colaborarea
cu specialistii din sectorul veterinar este necesar)
Profilaxie
Supravegherea rezervorului de infectie, cu depistarea
si neutralizarea surselor aviare de infectie; respectarea legislatiei
privind importul de psri exotice; msuri de protectia muncii n
unittile de crestere, sacrificare si prelucrare a psrilor; educatia
sanitar a populatiei.
- C. psitacii este un germen strict intracelular, cu
mare rspndire printre psri (slbatice, de curte
sau de apartament); este o zoonoz;
- Omul se infecteaz accidental, aerogen, nu
rareori cu caracter profesional (sectorul aviar);
- La om, evolueaz ca o pneumonie atipic febril
nsotit de splenomegalie ( pn la 70%) , si adesea cu dureri
toracice marcate, iar uneori de exantem maculos discret;
Smith, K.A. et al- Compendium of
measures to control Chlamydophila psittaci
(f ormerl y Chlamydia psitt aci) i nf ect ion
among humans (psittacosis) and pet birds,
2005 - www.avma.org.
Castillo, H. C. et al - Neumonas atpicas graves
y diagnstico diferencial con el sndrome cardiopulmonar
por hant avirus. Experi encia cl nica en tres casos
confirmados. Rev. chil. enferm. respir. [online] 2003, 19,
2, 101-8.
(www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid)
Gleason, P.P. - The Emerging Role of Atypical
Pathogens in Community-Acquired Pneumonia Pharmaco-
therapy 200, 222(1s), 2s-11s - www.medscape.com
F 9. 78. Modificri radiologice ntr-un caz de
ornitoz
(greu de diferen[iat de alte pneumonii atipice)
www.mundosano.org/hospital/Notas/psitacosis
9. 58
- diagnosticul etiologic se precizeaz uzual prin examene
serologice;
- tratamentul etiologic de electie se face cu cicline;
- profilaxia se adreseaz primar rezervorului aviar si
msurilor individuale de protectie.
Pneumonia cu Ch. pneumoniae
Agentul patogen a fost izolat initial in Taiwan, dar
infectia este rspndit n toat lumea, realiznd 6-12%
din totalul pneumoniilor la adult.
Microbul se transmite interuman. Nu exist gazd sau
rezervor animal.
Manifestrile clinice cuprind: bronsite, pneumonii,
sinuzite.
Pneumonia la adult este usoar, neimpunnd spitalizare.
Btrnii pot face forme severe.
Boala poate evolua in doi timpi: un episod de faringit
sau laringit usoar, iar dup 2-3 sptmni se dezvolt
pneumonia sau bronsita.
Tusea este neproductiv si persistent. La examenul
fizic, cteva raluri bronsice.
Diagnosticul etiologic se bazeaz pe:
- examene serologice : reactia de fixare a com-
plementului, microimunofluorescent;
- izolarea microbului din exudat naso-faringian sau lichid
pleural prin culturi pe linii celulare;
- evidentierea antigenelor specifice.
Tratamentul etiologic se face cu tetraciclin sau
eritromicin (2-3 g/zi, 10-14 zile). Se mai folosesc: azitromicina,
claritromicina, levofloxacina, moxifloxacina
Pneumonia cu Pneumocystis jiroveci
Etiologie
Pneumocystis jiroveci (ex P. carinii) a fost clasificat
initial ntre protozoare, dar investigatiile din ultimii ani au dovedit
c este un fung cu proprietti particulare (i.e. lipsa ergosterolului
si dificultatea cultivrii pe medii artificiale)
P. jiroveci este dificil de gsit n mediu si nu a fost
identificat la gazde non-umane. Este absent n general la adultii
sntosi, dar frecvent la gazdele cu aprare modificat.
Patogenie
Germenul are o virulent extrem de redus (injectat n
organismul cu aprare indemn nu produce nici o leziune).
Infeciile apar numai la gazde cu aprare modificat, n
primul rnd pe linia imunitii celulare. Boala apare la
persoane cu imunodeficiente primare, la sugarul malnutrit, la
pacienti cu leucemie limfocitar acut, cancere, dup chimio- si
radioterapie, dar mai ales n infectia cu HIV avansat (marker
clinic de SIDA).
Microbul, transmis aerogen, rmne cantonat, n peste
Caracteristici
Pneumonii
grave cu
micoplasme
i chlamidii
Sindrom
cardio-
respirator cu
virus Hanta
Epidemiologic
Expunere la
roztoare
- 100%
Clinic
Prodrom 7-15 zile 4-15 zile
Febra 100% 100%
Cefalee
>66%
(intens)
>66%
Mialgii deseori
>66%
(intense)
Lombalgii <33%
Uneori,
intense
Dispnee <66% 100%
Hipotensiune < 33% 100%
Raluri crepitante 100% 100%
Radiologic
Infiltrat intersti[ial
difuz, bilateral
100% 100%
Hematologic
Hemoconcentra[ie - cca 100%
Leucocitoz Normal/++ cca 100%
Trombocitopenie Rareori cca 100%
Triada
hematologic
(H+L+T)
<1% >95%
F 9.79. Pneumonia cu Ch. pneumoniae
- infilitrat intersti[ial bilateral n treimea inferioar
a cmpilor pulmonari
F 9.10.. Elemente de diferen[iere ntre diverse
pneumonii atipice
(apud Emerg Infect Dis 1997, 2, 95-4, Emerg Infect
Dis 1998, 4, 687-94, Rev Chil Infect 2000, 17, 258-
69, Chest 2001, 120, 548-54. Rev Chil Infect 2003,
19, 2, 101-108)
9. 59
95% din cazuri, la nivel pulmonar; mai rar poate infecta ganglionii
limfatici, splina, ficatul, retina, tegumentul, sau mduva osoas.
P. jiroveci ader strns, prin fibronectin, de pneumocitele tip I
din alveolele pulmonare, crescnd permeabilitatea alveolo-
capilar si leznd celulele tip I. Se produc alterri ale
surfactantului pulmonar cu formare de membrane hialine n
formele severe. Gazda rspunde prin hipertrofia celulelor
alveolare tip II si un infiltrat mononuclear interstitial moderat.
Consecinte: hipoxie, cresterea efortului respirator si progresia
spre insuficient respiratorie
Manifestri clinice
Clasic, boala apare la sugari si copii mici (6 sptmni -
4 ani) debilitati si n conditii de supraaglomerare.
Boala ncepe insidios, cu disparitia apetitului si instalarea
progresiv a insuficientei respiratorii si cianozei. Tabloul clinic
complet se instaleaz n aproximativ 7 zile.
La persoanele infectate cu HIV perioada pro-
dromal se prelungete pn la 2-3 sptmni.
La adultul cu aprare modificat, boala se manifest
prin febr moderat, tuse neproductiv, hipopnee, tahipnee.
Examenul fizic este srac, murmurul vezicular este diminuat,
uneori se pot percepe raluri bronsice, raluri crepitante sau
wheezing (PCP poate mima astmul bronsic !) .
Pot aprea determinri extrapulmonare (oculare,
cardiace, esofagiene, gastrice, hepatice, pancreatice, renale) prin
diseminare hematogen si/sau limfatic.
Radiologic: n stadiul initial modificrile radiologice pot
lipsi. Aspectul caracteristic este de infiltrat mixt, alveolar si
interstitial, difuz, bilateral, plecat din ariile perihilare. Rapid (ore
- zile) se instaleaz opacifierea ntregului plmn (sugestiv
pentru etiologie !). n stadiul tardiv mai poate apare un aspect
nodular emfizematos ( aspect de fagure de miere).
Prezena adenopatiei mediastinale este sugestiv
mai curnd pentru alte etiologii: M. avium intracellulare,
M. tuberculosis, CMV, fungi, limfoame, sarcom Kaposi.
Alte aspecte posibile: infiltrate unilaterale, leziuni
cavitare, noduli, chisturi, revrsat pleural, pneumotorax,
pneumomediastin.
Diagnostic
1. Date epidemiologice - cel mai adesea lipsesc;
partenenta bolnavului la o grup cu risc de imunodepresie
dobndit trebuie avut n atentie.
2. Date clinice - pneumocistoza trebuie suspicionat la
orice persoan cu mecanisme de aprare modificate care
prezint febr, simptomatologie respiratorie si modificri
radiologice pulmonare.
- evidentierea P. jiroveci prin examen histopatologic al
F 9. 80. P. jiroveci - colora[ie Giemsa pentru
forme trofice (nuclei punctiformi, dreapta); sporii
nu se coloreaz, doar corpusculii intrachistici
(foti spozoi[i) - sgeata din stnga.
Pentru dimensiuni, compara[ie cu cele dou
macrofage.
(pathhsw5m54.ucsf.edu)
F 9.81.P. jiroveci (www.higiene.edu.uy)
9. 60
aspiratului din secretia laringo-traheal sau din sput. Coloratiile
cel mai frecvent folosite: impregnare cu argint si metenamin,
coloratia Giemsa, coloratia Gram-Weigert, Diff-Quic.
Identificarea se mai poate face prin coloratii cu anticorpi
monoclonali sau prin reactia de amplificare genetic (PCR).
Examenul splturii orale cu un test PCR sensibil este promittor
pentru diagnosticul PCP.
- testele serologice (RFC, IMF indirect, ELISA),
folosind ntreg microbul sau numai unele extracte antigenice, au
valoare limitat.
4. Date de laborator nespecifice: numrul de leucocite
n sngele periferic variaz n functie de boala subiacent sau
terapia cu imunosupresoare. Eozinofilia poate depsi 10%.
Gazometria sanguin evidentiaz hipoxemie, cresterea
diferentei dintre oxigenul alveolar- oxigenul arterial, p(A-aO
2
)
(N= 5-10).
Cresterea lactatdehidrogenazei (>220 u/L).
Scderea marcat a nivelurilor plasmatice de S-
adenozilmetionin este un instrument de diagnostic si
monitorizare a evolutiei bolii.
Diagnostic diferenial - alte pneumonii, tipice sau
atipice, suferinte pulmonare bilaterale de etiologie neinfectioas.
Tratament
Infectia cu P. jiroveci la gazde cu aprare normal nu
produce simptome, tratamentul nefiind necesar.
n absenta tratamentului ns, la gazdele cu aprare
modificat, pneumonia produce o mortalitate aproape la 100%
din cazuri.
Msurile suportive generale (aport de oxigen, mentinerea
balantei hidro-electrolitice si acido-bazice, nutritie adecvat) sunt
o component important a tratamentului.
Tratamentul etiologic: 1. Cotrimoxazolul este prima
optiune. Se administreaz doze mari, oral sau intravenos (20
mg/kg/zi trimetoprim), 14 zile (la bolnavii non-SIDA) si 21 de
zile n imunodepresii severe.
2. Alte optiuni: cotrimoxazol + dapson; clindamicin +
primaquin; pentamidin iv., atovaquon suspensie (750 mg PO
x2/zi), trimetrexat + ac. folinic.
Unele studii sugereaz c folosirea corticosteroizilor
ar fi util, mai ales la bolnavii cu SIDA, justificat de importanta
rspunsului inflamator al gazdei n patogenia pneumoniei.
Profilaxie primar/secundar
La gazdele cu aprare modificat, se administreaz
profilactic cotrimoxazol (5 mg/kilocorp TMP), n regim 3/7. O
alternativ o constituie aerosolii cu pentamidin.
Dup vindecarea clinic, nu rmne imunitate, recurentele
fiind frecvente att timp ct exist factorii predispozanti si
alterrile n mecanismele de aprare. Fostii bolnavi continu
profilaxia secundar cu cotrimoxazol, dapson sau pentamidin
sub form de aerosoli pn la obtinerea reconstructiei imune
prin tratament antiretroviral.
Dup depsirea pragului critic de 200 limfocite CD4/
mm
3
metafilaxia se poate ntrerupe (se reia cnd apare esecul
imunologic).
F 9.82. Imagine radiologic caracteristic
pneumoniei cu P. jiroveci: condensri par[ial
liniare fine (intersti[iale), par[ial alveolare, uneori
densit[i confluente (tubul endotraheal deplasat
spre bronia principal dreapt)
www.mevis.de/~hhj/Lunge/ ima/inf_brpn_schim
F 9.83. Pneumocistoz la un bolnav cu
infec[ie cu HIV: infiltrat intersti[ial bilateral (aspect
n fluture)
www.mevis.de/~hhj/Lunge
9. 61
- Pneumocystis jiroveci ( fost carinii) este un fung
cu proprietti particulare, cu o virulent extrem de
redus (injectat n organismul cu aprare indemn
nu produce nicio leziune) n conditiile gazdei
imunocompetente;
- P. jirovecii produce practic infectii exclusiv la gazde
cu aprare modificat, n primul rnd pe linia imunittii celulare;
- Boala evolueaz cu febr moderat, tuse nepro-
ductiv, hipopnee, tahipnee, dar cu modificri minime la
auscultatia plmnilor (i.e. murmur vezicular diminuat, uneori
raluri bronsice sau crepitante);
- Aspectul radiologic caracteristic este de infiltrat mixt,
alveolar si interstitial, difuz, bilateral, plecat din ariile perihilare,
cu opacifierea rapid a ntregului plmn (fr adenopatie
hilar);
- Diagnosticul etiologic se bazeaz pe evidentierea P.
jiroveci n secretia laringo-traheal sau n sput (prin examen
histopatologic, coloratii cu anticorpi monoclonali, amplificare
genetic) ;
- La gazdele cu aprare deficitar, pneumonia este100%
mortal n absenta tratamentului;
- Antibioticul de electie este cotrimoxazolul, administrat
iv, cteva sptmni;
- Dup vindecare, metafilaxia cu CTX este necesar
pentru toat durata vietii (preferabil) sau cel putin pn la o
reconstructie imun stabil pe termen lung.
Sindromul respirator acut sever (SARS)
Sindromul respirator acut sever (SARS) este o boal
respiratorie viral emergent recent (2002), cu morbiditate si
mortalitate ridicate, produs de un coronavirus (SARS-CoV),
caracterizat clinic prin febr, frisoane, mialgii, tuse uscat,
dispnee si deteriorarea sever a functiei respiratorii.
Etiopatogenie
Coronavirusurile sunt virusuri ARN, care produc boli
umane si animale, dar suferintele cunoscute la om pn n anul
2002 s-au limitat la infectii respiratorii usoare de tipul corizei
acute.
SARS-CoV (identificat n 2003) este un virus din famila
Coronaviridae, alctuit dintr-o nucleocapsid, o membran
extern glicoproteic si un nvelis extern cu spiculi (coroana),
avnd rol n atasarea si fuzionarea virusului cu membrana celulei
gazd (F9.85.).
Se pare c virusul are origine animal (zibeta, ursuletul
spltor, lilieci) dar, spre deosebire de alte virusuri, dup
depsirea barierei de specie, a devenit eficient n transmiterea
interuman, ceea ce explic dimensiunea pandemic a infectiei.
SARS-CoV supravietuieste mai multe zile pe suprafete
uscate si n fecale la un pH alcalin. La temperatura camerei,
rmne viabil 1-2 zile, iar n produsele patologice, la temperaturi
sczute, rezist pn la 21 zile. Este sensibil la cldur si substante
F 9.85. Coronavirus SARS (ME, CDC)
F 9.84. Inciden[a multor infec[ii oportuniste
devastatoare (i.e. M.avium complex,
citomegalovirus, P. jiroveci ) a sczut semnificativ
dup generalizarea tratamentului antiretroviral n
regim HAART a bolnavilor cu SIDA
(v. capit. 13)
9. 62
dezinfectante uzuale.
Patogenia este doar partial descifrat. Receptorul
celular este enzima 2 de conversie a angiotensinogenului (ACE2)
iar tinta major este plmnul, dar virusul nu rmne cantonat
exclusiv la acest nivel (dovad evidentierea lui n fecale, snge,
urin, rinichi, LCR). Spre deosebire de alte infectii virale
respiratorii, n SARS se produce o crestere progresiv a
ncrcturii virale pn spre ziua a 10-a de boal, cu scdere
ulterioar, concomitent cu aparitia anticorpilor. n pofida reducerii
ncrcturii virale, n aceast perioad unii pacienti pot prezenta
o deteriorare respiratorie, sugernd un mecanism imunopato-
logic al leziunilor pulmonare.
Epidemiologie
Primul caz a fost nregistrat n noiembrie 2002 n China,
n provincia Guandong, iar nceputul oficial al epidemiei a fost
declarat n data de 11 februarie 2003; n urmtoarele luni boala
a fost raportat la peste 8000 de persoane din 29 de tri de pe 5
continente, fiind astfel prima pandemie din secolul XXI. (F
9.86.).
Una din caracteristicile epidemiei de SARS a fost faptul
c un numr redus de persoane infectate este responsabil de o
transmitere disproportionat de mare (superdiseminare), dar
virusul nu este att de contagios nct s nu poat fi controlat
prin msuri de preventie corect aplicate.
Sursa de infecie: omul cu infectie simptomatic, cu
att mai contagios cu ct manifestrile clinice sunt mai intense;
persoanele cu infectie asimptomatic sau usoar nu par c
contribuie la diseminarea interuman a virusului.
Transmiterea SARS-CoV se face prin contact direct
sau indirect al mucoaselor (ocular, nazal sau oral) cu picturi
respiratorii provenite de la bolnav sau obiecte contaminate cu
acestea. SARS-CoV se transmite primar, dar nu exclusiv, n
unitti medico-sanitare. Procedurile generatoare de aerosoli
(intubatia endotraheal, bronhoscopia, tratamente cu aerosoli)
amplific transmiterea n unitti sanitare. Transmiterea prin
contacte ocazionale sau sociale este neobisnuit, dar sunt
F 9. 86. Prima epidemie de SARS
Un medic din provincia Guangdong a Chinei a
vizitat Hong Kong, unde s-a cazat la Hotelul
Metropol. n prima sear ns, este spitalizat de
urgen[,iar n timpul evenimentelor s-au infectat
alte 12 persoane, care apoi au diseminat virusul
n Hong Kong.
ntre infecta[i, multe cadre medicale i contac[i ai
acestora; cazurile s-au nln[uit, n continuare
extinzndu-se n Singapore, Statele Unite, Irlanda
(dar fr transmiteri secundare) i n Canada,
unde au aprut 18 cazuri secundare.
F 9.87. Civettele (zibetele), mici mamifere din
fam. veveride,
consumate cu plcere n China de sud,
ar fi rezervorul natural de CoV-SARS.
n localitatea de origine, medicul ar fi tratat cazuri
de suferin[e respiratorii printre comercian[ii de
astfel de mamifere.
(news. sohu.com)
9. 63
cunoscute cazuri de mbolnvire prin contact ocazional strns
cu un bolnav cu SARS la locul de munc, n avion sau n taxi.
Rolul transmiterii fecal-orale nu este cunoscut, dar poate
fi important. Receptivitate: general Imunitate postinfecioas:
n curs de evaluare.
Manifestri clinice (F 9.88.)
Incubaia medie: 3-7 zile (2-10 zile, posibil chiar pn
la 20 de zile).Debutul este nespecific si nu poate fi diferentiat
de manifestrile altor pneumonii comunitare de alt etiologie.
Initial, n faza de replicare viral, bolnavul prezint
febr si o simptomatologie sistemic (frisonete/frisoane, mialgii,
indispozitie, anorexie) cu durat de 3 - 4 (7) zile. n aceast
perioad examenul radiologic si CT cu rezolutie nalt evidentiaz
modificri pulmonare la peste 70 % din pacienti, constnd n
diverse tipuri de infilltrate pulmonare periferice si inferioare (dar
nu si adenopatie hilar, cavitti sau revrsate pulmonare).
Dup o scurt ameliorare, n faza leziunilor imuno-
patologice, reapare febra si apar tusea neproductiv, hipopneea,
hipoxemia. Modificrile stetacustice pulmonare sunt minime; doar
la o treime din bolnavi se noteaz prezenta ralurilor. Diareea
apoas poate completa tabloul clinic. n aceast faz, modificrile
radiologice pulmonare initiale progreseaz spre multifocalizare
si/sau bilateralizare.
Evoluie
Evolutia este variabil, perioada de stare fiind n jur de 2
sptmni n formele autolimitate. Pn la 20- 25% din bolnavi
evolueaz spre insuficient respiratorie acut (de tip mixt), care
impune internarea n unitti de terapie intensiv si se nsoteste
de o mortalitate ridicat (> 50%). Mortalitatea general este n
jur de 10%.
Forme clinice
Dup severitate: asimptomatice (forme rare), usoare
(manifestri similare unei viroze respiratorii, autolimitate),
moderate (cu evolutie autolimitat n 10-14 zile, caracterizate prin
febr si unul sau mai multe semne de suferint respiratorie: tuse,
F 9. 88. Evolu[ia clinic a SARS
SARS CoV con[ine o serie de proteine esen[iale
pentru replicare; ntre ele o proteinaz tip 3C care
scindeaz peptidele virale n proteine
(amas.cz3.nus.edu.sg)
9. 64
jen la respiratie, dispnee, cianoz periferic), severe (se adaug
modificri radiologice de pneumonie, insuficienta respiratorie
acut).
Dup vrst
SARS al copilului < 12 ani: manifestri clinice usoare,
similare unei corize acute febrile produs de alte virusuri;
progresia spre insuficient respiratorie acut este rar, ca si
mortalitatea.
La adolescent, evolutia este mai lung si mai sever,
semnnd cu forma adultului, mortalitatea mai redus, ns.
La vrstnici, SARS poate evolua n afebrilitate, iar
debutul s fie marcat de sincop si fracturi prin cdere.
Complicatia major o reprezint insuficienta respiratorie
acut sever. S-au mai descris: tromboze venoase profunde,
AVC, infarct de miocard, CIVD, afectarea SNC. n cazurile
cu insuficient respiratorie sever recuperat se poate produce
fibroza pulmonar.
Diagnostic
1. Date epidemologice: notiunea de contact, n ultimele
10 zile anterioare debutului, cu cazuri confirmate/suspecte de
SARS, cltorii sau rezident n regiuni afectate de SARS;
2. Date clinice: febr, frisoane, mialgii, cefalee, stare
de ru general, dispnee, insuficient respiratorie acut sever;
3. Date biologice nespecifice (nu permit diferentierea
SARS de alte cauze de pneumonie dobndit comunitar):
leucopenie cu limfopenie CD3+, CD4+, CD8+, trombocitopenie,
cresteri ale LDH, CPK, ASAT;
4. Modificri radiologice: n functie de distanta fat de
debutul clinic, se evidentiaz pneumonie uni-sau bilateral de tip
periferic, interstitial sau mixt, fr adenopatii hilare, abcedri
sau revrsat pleural;
5. Diagnosticul etiologic se bazeaz pe:
- examene serologice - greu de efectuat n lipsa unor
laboratoare specializate. Detectia anticorpilor specifici apeleaz
la tehnica ELISA, imunofluorescenta indirect, reactia de
neutralizare.
- PCR - detectia ARN-ului viral.
- izolarea virusului n culturi celulare dintr-un prelevat
patologic de la bolnav (secretii respiratorii, urin fecale, snge),
dar un rezultat negativ nu infirm diagnosticul.
Definiia OMS a cazului de SARS n perioada post-
epidemic
Definiie de caz - clinic
Febr > 38
0
C i unul sau mai multe simptome respiratorii
inferioare (tuse, dificultti de respiratie, hipopnee) i modificri
radiologice pulmonare compatibile cu pneumonia sau sindrom
de detres respiratorie sau modificri anatomopatologice de
pneumonie sau sindrom de detres respratorie fr cauz
identificabil, la examenul necroptic i un diagnostic alternativ
nu poate explica boala.
Definiie de caz - laborator
O persoan cu simptome si semne clinice sugestive
pentru SARS i date de laborator positive pentru SARS-CoV
F 9. 89. Mtile SARS-ului
9. 65
bazate pe unul sau mai multe din urmtoarele criterii: PCR
pozitiv pentru SARS-CoV folosind un test validat, sero-
conversie prin ELISA sau imunofluorescent , izolarea virusului
pe culturi celulare si confirmare prin PCR cu o metod
validat.
Diagnostic diferenial - trebuie excluse alte cauze
de insuficient respiratorie acut, precum gripa, pneumoniile
bacteriene, pneumoniile atipice, sindromul pulmonar hantaviral,
pneumonia de aspiratie s.a.
Prognostic
Au fost asociati cu un prognostic negativ si evolutie
sever (i.e. internare n ATI sau deces): vrsta > 50 de ani,
bolile cronice asociate (cardiopulmonare, diabet zaharat,
hepatita cronic B tratat cu lamivudin), valori initiale mari
ale LDH si neutrofilia, leucopenia CD4 si CD8.
Tratament
Cazurile usoare se pot trata n conditii de izolare la
domiciliu, cazurile severe impun spitalizare n unitti cu
posibilitti de izolare si asistent respiratorie.
Tratamentul de baz este igieno-dietetic (izolare timp
de 10 zile de la amendarea febrei si a simptomatologiei
respiratorii, supliment nutritional si lichidian), simptomatic,
patogenic si de sustinere.
Tratament etiologic: nu exist o medicatie eficient.
S-au ncercat ribavirina, singur sau n asociere cu inhibitori
de proteaz (lopinavir/ritonavir), interferonul, imunoglobulinele
umane, plasma de convalescent cu rezulate contradictorii.
Antibioticele antibacteriene (macrolide, doxiciclina,
fluorochinolone) sunt utilizate pentru combaterea supra-
infectiilor, cnd diagnosticul nu este sigur, n prezenta unor
asocieri morbide.
Tratamentul patogenic vizeaz atenuarea procesului
inflamator (puls-terapie cu corticosteroizi n doze mari) si
sustinerea functiilor respiratorie si circulatorie.
Insuficienta respiratorie beneficiaz de supliment de
oxigen, iar dac saturatia oxigenului rmne sczut sau
dispneea persist, se apeleaz la ventilatie asistat, non-invaziv
sau invaziv.
Prevenie
n absenta unui vaccin, prevenirea transmiterii SARS
implic: triajul epidemiologic, detectarea precoce si izolarea
cazurilor, supravegherea si carantinarea contactilor,
supravegherea sanitar a frontierelor.
Prevenirea transmiterii intraspitalicesti este esential:
se aplic msuri standard (splarea minilor) combinate cu
msuri de protectie respiratorie (msti faciale, ochelari) si de
contact (mnusi, halate).
- SARS este o boal infectioas emergent
cauzat de un coronavirus (SARS-CoV);
- Infectii cu SARS-CoV au fost semnalate
n toat lumea, dar n special n Asia de Sud-Est si
Canada;
- Tabloul clinic de tip pseudogripal initial poate evolua
spre un sindrom de insuficient respiratorie sever la finalul
15.03.2003. Aeroportul din Hong Kong: un Boeing
737-300, cu 120 de persoane la bord, decoleaz
pentru Beijing (d.z. = 3 ore). Pe locul 14 E, un brbat
de 72 de ani, cu febr de 3 zile, care i-a vizitat de
mai multe ori, n martie, fratele la Prince of Wales
Hospital din Hong Kong (decedat n 09.03.). La
Beijing, cltorul este la rndul su internat cu dg.
de pneumonie atipic i decedeaz 5 zile mai
trziu. Nepoata, fata fratelui decedat la Hong Kong,
avea s fie dg. ulterior cu SARS. 22 de pasageri
dezvolt SARS ntre 2 i 8 zile de la zbor; dintre ei 5
decedeaz (3 Hong Kong, 1 China, 1 Singapore).
Olsen, S. J. et al Transmission of the Severe
Acute Respiratory Syndrome on Aircraft N Engl J Med
2003, 349, 2416
Un Boeing 737 cu SARS
9. 66
bolii;
- Suspiciunea clinic trebuie confirmat prin examene
serologice, PCR sau culturi virale;
- Potentialul epidemic/pandemic al SARS-CoV, ca si
morbi-mortalitatea ridicat a infectiei impun pstrarea unui nalt
index de suspiciune corelat cu notiunea de contact cu caz
confirmat sau suspect de SARS, cltorie recent sau rezident
n zone afectate de SARS;
- Nu exist nc un tratament etiologic eficace;
- Nu exist msuri de profilaxie specific, dar msurile
energice de preventie la nivel spitalicesc, comunitar si international
pot controla extinderea infectiei n populatie.
Tusea convulsiv
Tusea convulsiv este o boal infectioas si contagioas,
produs de Bordetella pertussis, caracterizat clinic de prezenta
acceselor paroxistice de tuse spastic.
Etiopatogenie
Tusea convulsiv este produs de B. pertussis (genul
Bordetella), coco-bacil imobil, gram negativ, strict aerob, pre-
tentios nutritional. Microbul contine mai multe componente celu-
lare biologic active:
- toxina pertussis - toxin de tip A-B ( A fiind partea
activ, B partea de legare de receptorii specifici celulari).
Poriunea A interfereaz cu transmiterea semnalelor de la
receptorii de suprafat ai celulei la sistemele mediatorilor celulari
interni; realizeaz o reglare inhibitorie a activittii adenilatciclazei;
blocheaz celulele efectoare imune (neutrofile, monocite,
macrofage, celule NK); promo-
veaz limfocitoza.
- adenilatciclaza este eli-
berat n timpul cresterii; altereaz
chemotaxia leucocitelor, fagocitoza
si distrugerea microbului; produce
edem local.
- citotoxina traheal pro-
duce staz ciliar si impiedic
regenerarea celulelor lezate; n
subsidiar, se altereaz meca-
nismele de clearence ale cilor
respiratorii si apare tusea.
- toxina dermonecrotic
produce vasoconstrictie, necroz
ischemic localizat si micro-
hemoragii locale.
- hemaglutinina filamen-
toas intervine n atasarea micro-
bului de celulele ciliate.
- endotoxina (LPS) are activitate pirogen redus si
toxicitate.
Tusea convulsiv este o infecie de suprafa,
rareori germenul ptrunznd n profunzimea epiteliului
mucoasei respiratorii.

Intoxicaie sistemic
- toxina pertussis
- adenilatciclaza invaziv
- citotoxina traheal
- toxina dermonecrotic
Leziuni mucoase locale
Accese paroxistice de tuse
Ataare prin FHA,
pertactina .a. la
celulele ciliate din
epiteliul respirator
Persisten ?
Transmitere
Interaciune cu
celulele imune
efectoare
Ptrundere,
supravieuire n
macrofage

F 9. 91. Patogenia tusei convulsive
F 9. 90. Aderen[a B. pertussis de celulele ciliate
ale ale epiteliului traheal
(apud GSonger)
9. 67
B. pertussis ptrunde n trahee si bronsii prin inhalare.
Se ataseaz de receptorii de la nivelul epiteliului ciliat prin
intermediul adezinelor sale.
n submucoas apare un rspuns inflamator (stadiul
cataral, exprimat clinic prin tuse, rinoree, subfebrilitti), dar
epiteliul mucoasei rmne intact.
La acest nivel, microbii se multiplic si se rspndesc
prin contiguitate.
Boala este n esen mediat toxinic: toxina pertusis
produce cresterea nivelului de cAMP; n plus, microbul
elibereaz n celul propria adenilatciclaz, ceea ce va contribui
la sporirea cantittii de cAMP. Cresterea nivelului cAMP n
celul duce la alterarea chemotaxiei si a puterii de distrugere a
macrofagelor. Sunt blocati efectorii imuni celulari. Prin citotoxina
traheal se distrug specific celulele ciliate.
Dup aproximativ 3 sptmni de la ptrunderea B.
pertussis n organismul gazd, tusea devine spasmodic, tenace,
necontrolabil. Este consecinta iritatiei terminatilor nervoase din
cile respiratorii de ctre toxina microbian.
n acelasi timp, centrii respiratori sunt ntr-o stare de
hiperexcitatie sub actiunea iritatiilor persistente venite de la nivelul
tractului respirator. Prin aceasta, se prelungeste excitatia
periferic initial chiar dup stingerea stimului declansant al
acesteia. Centrii respiratori vor reactiona si la stimuli nespecifici
(auditivi, emotionali) perioade lungi de timp.
n tusea convulsiv, imunitatea celular este alterat n
grade variabile.
Dup expunere la B pertussis apare o varietate larg
de clase specifice de anticorpi fat de componentele microbiene.
Prezenta lor a fost evidentiat si n secretiile nasofaringiene si
n saliv.
Odat produs boala, anticorpii au un rol minor, deoarece
toxinele fixate pe celul nu rspund la acestia. n limitarea
extinderii infectiei, ar interveni anticorpii de tip Ig A locali.
Patogenia encefalitei pertusis este complex, intervenind
conjugat: factorii toxici microbieni, hipoxia, microhemoragiile
cerebrale.
Epidemiologie
Infectia este rspndit universal, dar afecteaz mai
frecvent copilul mic (<5 ani).
Sursele de infecie sunt reprezentate de bolnavi, cu
forme tipice sau atipice de boal. Contagiozitatea este maxim
n perioada cataral si nc 2-3 sptmni de la debutul acceselor
paroxistice.
Transmiterea presupune contact direct cu bolnavul, re
disemineaz agentul patogen prin picturile Fllge, sau indirect,
prin obiecte contaminate cu secretii provenite de la acesta.
Receptivitatea este general si universal. Sugarul
poate face boala nc din perioada de nou-nscut.
Imunitatea este solid si durabil.
Introducerea n programul national de imunizri a
vaccinrii anti-pertusis obligatorii a schimbat formele de
manifestare a procesului epidemiologic. Boala evolueaz n
Romnia sporadic, n perioada 1993-1994 incidenta fiind cuprins
ntre 3,6-6,8 %
000

de locuitori. Mortalitatea a nregistrat n ultimii
F 9 .93. Caracteristic bolii este accesul de tuse
dramatic i chinuitor pentru bolnav
(WHO/IAC)
F 9. 92. Epidemiolgia tusei convulsive este
profund influen[at de generalizarea vaccinrii
antipertussis; chiar dac exist diferen[e ntre
gradul de acoperire vaccinal raportat de
autorit[ile na[ionale i estimarea OMS, trendul de
reducere semnificativ a inciden[ei mondiale este
evident (OMS)
9. 68
ani o valoare medie de 0,012 %
000
de locuitori.
Tablou clinic
Incubaia: 7-10 zile ( pn la 3 sptmni).
Stadiul cataral (sptmna 1-2): catar banal al tractului
respirator: rinit, laringit, bronsit. Poate fi prezent hiperemia
conjunctival.
Tusea, initial banal, necaracteristic, devine tot mai
frecvent, predominent nocturn, uneori emetizant. Este
rezistent la terapia uzual.
Stadi ul convulsiv est e caracterizat de prezenta
acceselor de tuse paroxistic; dureaz 2-4 sptmni.
Accesul de tuse poate fi precedat de o aur: copilul
este nelinistit, presimte accesul, caut protectie in bratele mamei
sau se fixeaz pe marginea patului; uneori descrie o senzatie de
furnicturi retrosternale.
F 9. 95. Evolu[ia tusei convulsive
F 9.94. Studii extinse, bazate pe PCR, evaluarea
serologic a contac[ilor i IF direct, au stabilit c
tusea convulsiv clinic manifest (clasic) nu
este dect vrful aisbergului infec[iei cu B.
pertussis.
n realitate, exist forme de prezentare diverse a
infec[iei, fiecare cu gradul su de contagiozitate
(n paranteze drepte, pe o scal de la + la ++++):
starea de purttor tranzitor, boala cataral
respiratorie nespecific (bordeteloza), forma
oligosimptomatic sau abortiv a femeii lactante
vaccinat, boala adultului i adolescentului.
Caz clinic
Sugarul B.M, , 4 luni, sex feminin, prezint de 2-3 zile
subfebrilitti, discret obstructie nasal si tuse. Medicul
de familie obiectiveaz starea general bun, T=37,5
0
C, faringele usor hiperemic, cu secretie mucoas redus
pe peretele posterior, cteva ronhusuri la auscultatie.
Anamnestic: nscut la 9 luni, 3220 gr (actual 5650 gr),
alimentat artificial de la nastere; vaccinri: BCG (CV
4 mm), VHB, APpv, DTP1. Contact, n urm de 8-10
zile, cu un vr n vrst de 2,8 ani, n tratament cu
antibiotice pentru o suferint respi-ratorie acut cu tuse
(fr alte precizri).
Medicul recomand supliment de lichide, dezobstructie
nasal cu se ser fiziologic, un sirop mucolitic si
supraveghere la domiciliu.
9. 69
Se produce un inspir profund,brusc. Urmeaz o serie
de secuse expiratorii (5-10), scurte, afone, spastice. Se
instaleaz apoi o pauz expiratorie, in care faciesul copilului
devine cianotic. Urmeaz o inspiraie adnc, prelungit,
sonor (repriza), comparat cu un ltrat de cine, rgetul
mgarului sau cntecul cocosului. Aceast inspiratie este
succedat de alte secuse
expiratorii, un acces fiind
compus din mai multe cicluri
de inspiratie prelungit si
secuse expiratorii. (v. F9.96.)
n timpul accesului,
fata este congestionat, ochii
injectati, limba proiectat n
afar, salivatie abundent,
venele gtului sunt destinse.
Prin proiectia fortat a limbii,
dintii produc ulceratii ale
frenului lingual.
Accesul se termin
cnd se reuseste degajarea cilor aeriene de dopurile de mucus.
Expectoraia este redus cantitativ, are un aspect vscos
filant, de albus de ou.
Accesele de tuse se pot repeta de mai multe ori pe zi;
numrul lor se coreleaz cu gravitatea bolii.
La sfrsitul accesului, copilul poate vrsa, este epuizat,
extenuat.
Accesele pot fi declansate neasteptat de excitatii
laringiene sau traheobronsice, dar si de alti factori: strnut,
mncat, but, exercitii fizice, excitatii auditive.
n formele medii, ntre accese copilul se simte bine, este
afebril, vioi, se joac, are o stare acceptabil.
La sugar, reprizele pot fi nlocuite de apnee prelungit,
cu spasm glotic, cianoz, convulsii.
La examenul fizic al aparatului respirator se constat
doar cteva raluri bronsice.
Radiologic: proces infiltrativ, de aspect triunghiular, plecat
de la hil, iradiind in jos spre unghiul cardio-frenic.Hilul apare
ngrosat, cu umbre iradiind n jur, dnd aspectul de cord n
flacr.
Convalescena este lung (sptmni, luni). Accesele
de tuse si vrsturile se rresc, scad n intensitate. Paroxisme
recurente pot aprea n urmtoarele luni (ani) cu ocazia unor
infectii respiratorii banale.
Forme clinice: severe (30-40 sau mai multe accese/
zi), medii (10 -30) sau usoare (sub 10).
La sugar, apar forme atipice, cu apnee prelungit sau
cu strnuturi paroxistice.
La adulti si adolescenti, partial imunizati, infectia se
manifest prin tuse spastic prelungit, etichetate de obicei ca
bronsit sau infectie de ci respiratorii superioare.
Complicaii
Complica ii mecanice, prin cresterea presiunii
intracraniene, intratoracice si intrabadominale: hemoragii
cerebrale, conjunctivale, pulmonare, epistaxis, prolaps rectal,

e
x
p
e
c
t
o
r
a
i
e

a
u
r
a

inspir
profund
secuse expiratorii
apnee prelungit
REPRIZA
inspir profund,
zgomotos
Reluarea ciclului
IP-SE-AP,
pn cnd se
produce:
F 9.96. Diagrama accesului de
tuse mgreasc
F 9 97. Accesul de tuse se ncheie
cnd se reuete eliminarea secre[iei
vscoase, filante din cile respiratorii
(www.medi-kids.de/ )
9. 70
hernie inghinal sau ombilical, ruptura diafragmului. La copii
pot aprea convulsii. Atelectazia este frecvent ntlnit.
Complicaii respiratorii. Bronhopneumonia poate fi
produs de B. pertussis (grav, cu insuficient cardio-
respiratorie) sau prin suprainfectii (pneumococ, stafilococ,
streptococ).
Suprainfecii bacteriene extrapulmonare - n primul
rnd, otite cu pneumococi.
Complicaii nervoase - cea mai redutabil este
encefalita pertussis, cu aparitie cel mai adesea n sptmna
3-4 de boal. De obicei este difuz, mai rar apar fenomene de
focar.
Sechele: brosiectazii, emfizem, astm bronsic, defecte
psihice sau motorii.
Tusea convulsiv a fost asociat cu activarea unei
tuberculoze latente.
Diagnostic
1. Date epidemiologice - contact cu cazuri de tuse
convulsiv; starea de receptivitate. Intr-o populatie nalt imunizat,
datele epidemiologice adesea lipsesc
2. Date clinice : diagnosticul clinic este relativ usor n
perioada de stare, accesele tipice fiind foarte sugestive.
n perioada cataral, ridic suspiciunea de tuse
convulsiv: tusea tenace, persistent, predominent nocturn,
emetizant, rezistent la medicatia obisnuit.
3. Diagnosticul etiologic se bazeaz pe:
- izolarea B. pertussis - confirm diagnosticul, dar nu
este ntotdeauna usor de realizat. n faza cataral, se recolteaz
exudat nasofaringian pe tampoane de dacron sau alginat calcic
(acizii grasi din vat pot inhiba cresterea) - F 9.98. - si se
insmnteaz pe mediul Bordet-Gengou (sau pe Regan-Lowe);
- examenul cu anticorpi imunofluorescenti a exudatului
faringian asigur un diagnostic prezumtiv rapid (sensibilitate
sczut);
- diagnosticul serologic urmreste evidentierea cresterii
Boala a fost identificat la muncitorii din
abatoarele australiene n anul 1935, dar
neavnd o etiologie cunoscut a fost
denumit Query (Q) fever (query = chestiune n
suspensie, ntrebare, nedumerire).
Caz clinic (cont)
Mama constat ns, ngrijorat, c, dup alte 3 zile,
fenomenele respiratorii persist si chiar au cptat
unele caracteristici noi, desi sugarul este afebril.
Medicul infectionist consultat retine din anamnez c
tusea este mai intens noaptea, c a nceput s
declanseze vrstur i, n pofida tr atament ului
administrat. Mai afl c vrul fetitei tuseste n
continuare, n accese emetizante afebrile, si are un
calendar vaccinal incomplet.
Solicit n urgent un examen al sngelui periferic,care
evidentiaz leucocitoz cu limfocitoz (peste valorile
vrstei), iar examenul imagistic pulmonar nu deceleaz
modificri patologice.
Se suspecteaz o tuse convulsiv n faza cataral si
se initaz tratament cu azitromicin
_
F9. 98. Pentru cutivare, examene PCR sau IF
direct pentru B. pertussis se recolteaz
tampoane (alginat de calciu sau dacron, pe tij
sub[ire) naso-faringian (ca n imagine) sau
aspirat naso-faringian.
Nu sunt recomandate recoltrile din faringe sau
din regiunea nasal anterioar, deoarece flora
de la acest nivel poate interfera cu viabilitatea
preten[ioasei B. pertussis.
Tamponul este introdus narinar n regiunea
posterioar, unde va rmne pn la 10
secunde, apoi se extrage cu blnde[e.
n caz de rezisten[ la ptrundere, se retrage
tamponul i se ncearc ptrunderea prin
cealalt nar.
Manopera poate provoca tuse i lcrimare.
Rspuns la ntrebarea de la pg.9.53
9. 71
n dinamic a titrului anticorpilor fat de diversele antigene al
microbului si/sau fat de toxina pertusis.
Prin microhemaglutinare sau ELISA se determin titrul
anticorpilor IgG, IgM si IgA, ultimii doi sustinnd diagnosticul.
Dup vaccinare apar anticorpi IgG si IgM, dar nu si IgA.
S-a realizat un test ELISA pentru detectarea anticorpilor
IgA n secretiile nasofarigiene, ca indicatori a unei infectii recente
(dar nu toti bolnavii dezvolt astfel de anticorpi).
4. Date nespecifice de laborator: leucocitoz marcat
(20 000 - 60 000/mm
3
) cu limfocitoz (20-60%) este
caracteristic la sfrsitul perioadei catarale si n faza
paroxismelor. La sugar datele sunt mai dificil de interpretat,
deoarece numrul de leucocite poate s nu fie ridicat, iar
limfocitoza apare frecvent cu ocazia infectiilor.
B. parapertussis, B. bronchiseptica , adenovirusurile,
M. pneumoniae si C. pneumoniae produc sindr oame
pertusiforme greu de distins de cel produs de B. pertussis. de
asemenea.
n faza cataral: rinofaringite acute, traheite, bronsite,
rujeola preeruptiv, diverse viroze respiratorii.
Tuse spasmodic se poate observa la bolnavii cu
bronsiolit, pneumonie bacterian, fibroz chistic, tuberculoz,
adenopatii traheobronsice de diverse etiologii, compresiuni
extrinseci ale traheei si bronsiilor, corpii strini.
Tratament:
Izolarea la domiciliu este permis dar se recomand ca
sugarii mici - indiferent de forma clinic, copiii cu forme severe
sau complicate s fie internati n unitti spitalicesti.
Tratamentul igieno-dietetic vizeaz mentinerea
hidratrii si a unei nutritii adecvate evitarea factorilor care
provoac accese de tuse.
Caracterul emetizant al tusei poate contribui la instalarea
unor tulburri de nutritie grave. n (re-) administrarea mesei, se
va profita de perioada refractar postaccesual.
Monitorizarea riguroas a acceselor este impe-
rativ: se noteaz numrul acceselor, durata paroxismului,
caracterul tusei, modificrile de culoare tegumentar,
durata tahicardiei/bradicardiei dup acces, eliminarea de
mucus, intensitatea reprizei, starea dup acces, gradul de
desaturare a oxigenului.
Tratament etiologic
Administrate n stadiul de paroxisme, antibioticele nu s-
au dovedit a scurta durata bolii. Ele trebuie administrate ct mai
precoce, n faza cataral. Eritromicina ( 50 mg/kg/zi) elimin
microbul din nasofaringe n 3-4 zile; administrat n faza cataral
aborteaz sau mpiedic aparitia acceselor.
Cotrimoxazolul este recomandat ca alternativ, dar
eficienta sa nu a fost definitiv stabilit. Ampicilina este activ
in vitro, dar nu a fcut dovada eficientei in vivo. Noile macrolide,
fluorochinolonele si cefalosporinele G3 s-au dovedit in vitro
active pe B. pertusis.
Tratament patogenic
Folosirea corticosteroizilor este controversat, desi o
cur scurt (7 zile), n asociere cu antibioticele, poate reduce
Boala febril atac bie[i
de patru luni, de zece luni
sau ceva mai mari, omornd
mul[i dintre ei. Semnul comun
principal este tusea, care este
denumit obinuit Quinta sau
Quintana Manifestrile acesteia sunt
serioase Bolnavii nu prezint aceast
tuse chinuitoare vreme de patru sau
cinci ore... apoi paroxismele revin,
uneori fiind att de severe c
sngele este expulzat cu for[
prin nas i gur.
Guillaume de Baillou
(Ballonius),
Veneia, 1736
-Cofre Guerra, J. - Quimioprofilaxis en
coqueluche: Sacar agua a canastos?. Rev. chil.
infectol. 2006, 23, 1, 60-68
-Schellekens, J et al - Pertussis sources
of infection and routes of transmission in the
vaccination era Pediatr Infect Dis J 2005, 24 (5
Suppl), S19-S24
-Cofr, J. - Coqueluche en adultos y
adolescentes. Rev Chil Infect 2003, 20 (Supl 1),
S52 - S58
- Skowronski, et al - The changing age
and seasonal profile of pertussis in Canada. J
Infect Dis 2002, 185, 1448-53
-Senzilet, L. D. et al (Sentinel Health Unit
Surveillance System Pertussis Working Group) -
Pertussis is a frequent cause of prolonged cough
illness in adults and adolescents Clin Infect Dis
2001, 32, 1691-7
- de Serres, G. et al - Morbidity of pertussis
in adolescents and adults J Infect Dis 2000, 182,
174-9
- Long, S.S. et al - Serologic evidence of
subclinical pertussis in immunized children. Pediatr
Infect Dis J 1990, 9, 700-5
9. 72
numrul de accese de tuse si vrsturile, ca si durata bolii .
Administrarea de albuterol (Combivent, Ventolin, Proventil), un
anticolinergic (parasimpaticolitic), n doze de 0,3 -0, 5 mg/kg/zi,
ar putea rri si reduce intensitatea paroxismelor.
Combaterea tusei este dificil. Pentru combaterea strii
de excitabilitate a centrului tusei se pot administra: clorpromazin,
antihistaminice sedative sau barbiturice. Sunt contraindicate n
strile asfixice, care necesit respiratie asistat, aspiratia
secretiilor, oxigen.
Lupta n focar - Izolarea bolnavilor (10-14 zile
nconditiile antibioticoterapiei); supravegherea contactilor
receptivi cu administrarea chimioprofilaxiei (eritromicina, 10 zile);
dezinfectie curent si terminal; educatie sanitar specific
Profilaxie
Cea mai important msur o constituie vaccinarea
antipertusis, care ncepe la vrsta de 3 luni si se ncheie la 3 ani.
Vaccinarea este eficient n 80-90% din cazuri si dureaz cca
12 ani. Administrarea de imunoglobuline are valoare preventiv
extrem de discutabil.
- Tusea convulsiv este o boal infectioas si
contagioas, produs de Bordetella pertussis. Boala
este n esent mediat toxinic, rareori germenul
ptrunznd n profuzimea epiteliului mucoasei respiratorii;
- n perioada cataral atrage atentia asupra bolii tusea
predominant nocturn, emetizant, rezistent la tratament. n
perioada de stare, tabloul clinic este dominat de prezenta acceselor
paroxistice de tuse spastic, caracterizate prin aur, inspir
profund, brusc, secuse expiratorii, pauz expiratorie, repriza,
expectoratie vscoas.
- Gravitatea bolii se coreleaz cu numrul de accese
zilnice.
- Leucocitoz marcat (20000- 60000/mm
3
) cu
limfocitoz (20-60%) este caracteristic si atinge valorile maxime
la sfrsitul perioadei catarale si n faza paroxismelor.
- Tratamentul etiologic trebuie administrat (eritromicina
50 mg/kg/zi) ct mai precoce, n faza cataral. Tusea se combate
prin reducerea strii de excitabilitate a centrului tusei cu
clorpromazin, antihistaminice sedative sau barbiturice.
- Cea mai important msur de preventie o constituie
vaccinarea antipertusis.
- Sindroame pertusiforme pot produce B. paraper-
tussis, M. pneumoniae, C. pneumoniae, adenovirusurile.
- n conditiile modificrii evolutiei epidemiologice
asociat cu vaccinarea, indexul de suspiciune a unei tuse
convulsive la adult (manifestri atipice !) trebuie mentinut ridicat.
Evalueaz-te
1. Care dintre urmtoarele elemente clinice
orienteaz mai mult spre o angin viral?
a). febr nalt (39C) b). hiperemie difuz a
faringelui, palatului moale si dur c). rinoree
d). mialgii e). adenopatii subangulomandibulare
2. Elemente clinice care sugereaz cel mai bine
o angin streptococic:
a). febr nalt (39C) b). hiperemie intens, n
F 9. 99. Atitudinea fa[ de contac[ii de tuse
convulsiv
*Contact cu risc crescut:
1. Copil < 5 ani nevaccinat/vaccinat
incomplet
2. Persoane cu boli cronice, de orice
vrst, indiferent de statusul vaccinal
3. Persoane cu aprare modificat, de
orice vrsti indiferent de statusul
vaccinal
** Imunizare cu vaccin pertussis acelular
Recommended Antimicrobial Agents for Treatment and
Postexposure Prophylaxis of Pertussis
2005 CDC Guidelines
Morbidity and Mortality Weekly Report
Recommendations and Reports 2005, 54, RR-14
9. 73
flacr, demarcat la limita dintre palatul moale si dur c).
rinoree purulent d). mialgii e). adenopatii subangulo-
mandibulare.
3. Se recomand n tratamentul anginei cu streptococ
hemolitic gr. A:
a). penicilina G b). oxacilina c). fluorochinolone d).
eritromicina e). tetraciclina.
4. Reprezint semne de toxemie ntr-o angin difteric:
a). febra nalt b). paloarea c).cianoza extremittilor
d). prostratia e). dispneea.
5. Care din urmtoarele elemente clinice sustin
diagnosticul de angin difteric:
a). febr nalt cu debut brusc b). febr moderat, lent
cresctoare, cu debut insidios c). semne de toxemie d). disfagie
intens e). exudat cenusiu organizat ca pseudomembrane, nsotit
de halen fetid.
6. Alege medicatia de prim linie si n regim de urgent
pentru o angin difteric:
a). serul antidifteric b). eritromicina c). corticoterapia
d). diuretic de ans e.) anatoxina difteric.
7. n gard , este adus un copil de 5 ani, febril (38,2C),
cu dificultti respiratorii, paloare si prostratie. Clinic, se
evidentiaz adenopatii subangulomandibulare, angin cu pseudo-
membrane alb-cenusii, la nivelul amigdalelor si luetei, halen
fetid si tahicardie. Printii declar c nu sunt nscrisi permanent
la un medic de familie iar pentru subsistenta apeleaz la micul
trafic transfrontalier cu Republica Moldova si Ucraina.
7.1.). Ce diagnostic suspectezi? Argumenteaz. 7.2.).
Enumer elemente de diagnostic diferential al anginei cu depozite
7.3.). Cum confirmi diagnosticul? 7.4.) Ce atitudine terapeutic
vei lua?
8 . Explic de ce supravegherea contactilor de grip
dureaz 1-5 zile.
9. Imagineaz un caz de grip. Descrie simptomatologia
clinic. Ce elemente (anamnestice inclusiv epidemiologice, clinice
si, eventual, biologice) sunt necesare pentru un diagnostic clinic
pozitiv ? Cum ai trata cazul? Ce msuri de profilaxie sunt
necesare n cazul contactilor?
10 . Care dintre urmtoarele medicamente antivirale
sunt utilizate pentru tratamentul gripei?
a). amantadina b).zanamivir c).acyclovir d). lami-
vudina e). oseltamivir
11. Care dintre urmtoarele medicamente antivirale sunt
utilizate pentru profilaxia gripei (exclusiv gripa aviar)?
a). amantadina b). rimantadina c). zanamivir d).in-
terferon e). oseltamivir
12. ntr-o sear de februarie, n gard este adus un
pacient de 60 de ani, cardiac, care de 5 ore prezint febr
inalt, frisonete, mialgii, stare general de ru. Obiectiv: T=
39,5C; hiperemie conjunctival, subcrepitante la ambele baze,
AV=105/min., jugulare turgescente, hepatomegalie moderat,
reflux hepatojugular. T.A. = 150/95 mmHg. n oras s-au
semnalat cazuri de grip. Leucograma : 3500 cc/mm
3
, limfocitoz
(36%): Rx pulmonar: infiltrat interstitial bilateral mai accentuat
perihilar , unde realizeaz o voalare difuz cu margini imprecis
delimitate.
Cravata SARS de la
Infectious Awareables Shopping
(www.5cli ckst ore.com)
Dac ai rspuns corect, primeti ca premiu:
Anorexie, apatie, scderea produc[iei de ou,
zburlirea penelor. Dar existe forme de boal cu
deces rapid, fr vreo simptomatologie
anterioar !
_
(rspuns de la pg 9.35.)
9. 74
12.1.). Diagnosticul clinic (argumentat)? 12.2.). Cum s-ar
explica prezenta subcrepitantelor si aspectul radiologic? 12.3.).
Se poate exclude o pneumonie? 12.4.). Schiteaz planul
terapeutic.
13. Pacientul de mai sus locuieste cu sotia (58 ani,
fumtoare, cunoscut cu BPCO, nevaccinat antigripal) si cu
un nepotel (5 ani). Ce recomandri de profilaxie ai face?
14. Care este importanta epidemiologic actual a gripei
aviare? Este justificat ngrijorarea mondial?
15. Explic mecanismul prin care virusul aviar ar putea
deveni mai adaptat pentru gazda uman.
16. Stabileste legturi cauzale ntre microbii de mai jos
si o angin cu exudat si adenopatii cervicale , la un tnr anterior
sntos:
a). S. pyogenes b). adenovirusuri c). V. Epstein-Barr
d.) V. coxackie B e). rinovirusuri.
17. La un copil de 1,6 ani cu crup, etiologia cea mai
probabil ar fi:
a). Corynebacterium diphteriae b). v. paragripale c).
rinovirusuri d). v. gripale e). VSR.
18. Ce diagnostice intr n discutie n fata unui pacient
care prezint vezicule si ulceratii la nivelul faringelui posterior?
a). herpangina b). stomatita herpetic c). varicela la
debut d). adenoviroze e). MNI
19. Sunt ncadrate n categoria pneumonii atipice cele
produse de:
a) pneumococ b) M. pneumonie c). C. burneti d)
Klebsiella sp. e) C. pneumoniae
20. Pneumoniile atipice se trateaz cu:
a) penicilin b) cotrimoxazol c) doxiciclin d)
eritromicin e) clindamicin
21. La un sugar tusitor, ridic suspiciunea de tuse
convulsiv n perioada cataral:
a) tusea predominent nocturn b) febra > 38,5
0
C c)
caracterul emetizant d) rezistenta la tratamentul simptomatic e)
prezenta bilateral a ralurilor subcrepitante
22. Sustin diagnosticul de tuse convulsiv:
a) VSE > 35 mm/1h b) leucopenia cu polinucleoz
periferic c) cresterea LDH d) leucocitoza cu limfocitoz
periferic e) focare de condensare multiple la ex. radiologic
pulmonar.
23. Antibioticoterapia este necesar n cazul formelor
comune de:
a) Coriz acut b) Bronsit acut c) Pneumonie
bacterian d) Tuse convulsiv e) Grip.
24. Se interneaz, se trateaz si se declar nominal
obligatoriu:
a). Pneumonia comunitar b) Angina difteric c)
Bronsiolita capilar d) Pneumonia cu P. jiroveci e) Angina cu
S. pyogenes.
25. Infectii respiratorii care beneficiaz de imuno-profilaxie
artificial activ:
a). Tusea convulsiv b). Pneumocistoza c). Gripa d).
Difteria e) Infectiile cu v. paragripale.
Rezultate:

Factori de risc cumula[i pentru sntatea
lui Alfred Hitchcock, maestrul suspansului!
Care sunt acetia?
Titlul unui thriller celebru al lui Hitchcock
se poate asocia cu una din bolile prezentate n acest
capitol.
Care este acesta?
1 . F u m a t u l , o b e z i t a t e a i p o s i b i l i t a t e a
i n f e c t r i i c u C . p s i t t a c i
2 . P s r i l e ( 1 9 6 3 ) i o r n i t o z a - p s i t a c o z a
10. 1
Infeciile aparatului digestiv
Boala diareic infecioas
- s prezinte boala diareic infecioas (BDI)
n context etio-patogenic i epidemiologic
actual;
- s descrie manifestrile clinico-evolutive generale
ale BDI;
- s deseneze demersul diagnostic logic i eficient
n BDI;
- s elaboreze planul terapeutic ntr-o BDI acut i
msurile generale de prevenire i combatere;
- s prezinte principalele entiti nosologice de BDI
acut cu indici de transmisibilitate i contagiozitate ridicai,
comune arealului regional european sau cu posibilitate de
import (dizenteria bacilar, febra tifoid, holera, toxiinfecii
alimentare, gastroenterite virale), sub aspect etiopatogenic,
epidemiologic, clinico-evolutiv, diagnostic, terapeutic,
profilactic i combativ.
Definiia diareii
Diareea este definit n mod curent prin cresterea
cantittii de fecale >200 g/zi. n activitatea clinic, termenul
descrie reducerea consistentei materiilor fecale asociat de
obicei cu cresterea cantitativ precum si a frecventei emisiilor
(>3 /zi). Pentru persoanele cu o alimentatie de tip occidental,
cantitatea zilnic normal de materii fecale variaz ntre 100 si
200 g, cu o eliminare cuprins ntre 3 emisii/zi si 3 emisii/
sptmn.
Diareea se poate clasifica n functie de diverse criterii:
durata (acut - < 2 sptmni; subacut, - ntre 2-4 sptmni,
si cronic, cnd simptomatologia persist > 4 sptmni),
mecanismul fiziopatologic (osmotic, secretorie, inflamatorie),
severitate, caracteristicile fecalelor (apoas, sanguinolent,
pio-sanguinolent, mucoas s.a.), etiologie, locul apariiei/
dobndirii (comunitar, intraspitaliceasc/nosocomial, n tim-
pul cltoriilor) s.a.
Diareea acut aste cel mai adesea de cauz infectioas
(virusuri, bacterii, paraziti), dar poate fi si de cauz toxic,
medicamentoas, ischemic, osmotic s.a.
Diareea trebuie distins de incontinenta fecal, de
pseudodiaree sau hiperdefecatie, de falsa diaree autoindus.
Aspecte generale ale bolii diareice
infecioase
n prezent, n literatura de specialitate, n scopul unei
abordri mai unitare, numerosii termeni folositi de-a lungul timpului
n cazul infectiilor enterale (gastroenterite acute, gastro-
enterocolite acute, enterocolite acute, enterocolite acute
F 10.1. Principalele infec[ii localizate la nivelul
tubului digestiv
10
Estimri conservatoare
situeaz numrul anual al
deceselor prin boli dia-
reice ntre 4 i 6 mili-
oane, maj oritatea surve-
nind la copiii mici. n unele
[ri n dezvoltare, copiii au
mai mult de 12 episoade
de diaree/an i boala
diareic realizeaz 15-34% din toate decesele.
Diversitatea infec[iilor bacteriene i virale care pot
produce diaree complic acurate[ea supravegherii
i diagnosticului, n special n [rile cu acces redus
sau fr acces la laboratoare moderne.
Organizaia Mondial a Sntii, 2005
10. 2
dizenteriforme) tind s fie nlocuiti cu cei de diaree infecioas
acut (DIA) sau boal diareic acut infecioas (BDAI),
cu precizarea etiologiei (atunci cnd este posibil).
Prin nivelul ridicat de morbiditate si mortalitate, bolile
diareice acute reprezint o problem de sntate public major.
Se apreciaz c la nivel mondial se produc anual 3-5 miliarde
cazuri de BDAI soldate cu 5-10 milioane de decese, majoritatea
afectnd trile n curs de dezvoltare. Cele mai afectate sunt
vrstele mici: un copil prezint pn la 60 de zile de diaree pe
an. n trile dezvoltate, un copil face n medie 2-2,5 episoade
diareice pe an.
Rspndite pretutindeni, neocolind nici o vrst, BDAI
sunt asociate strns cu nivelul socio-economic al unei populatii,
cu gradul de salubrizare a comunittii (aprovizionarea cu ap
potabil, ndeprtarea reziduurilor fecaloid-menajere etc.), cu
igiena si deprinderile alimentare, cu igiena individual. Ele sunt,
de asemenea, influentate de regiunea geografic si de conditiile
climaterice.
Rezervorul de infecie este n primul rnd uman,
(bolnavi, purttori de microbi asimptomatici), dar rezervorul
animal nu trebuie subestimat pentru anumiti microbi.
Transmiterea interuman se face prin contact direct
cu sursa de infectie sau prin intermediul diverselor elemente de
mediu contaminate de aceasta (ap, alimente, obiecte personale).
Animalele constituie rezervoare imense de microbi, mai
ales de Salmonella sp., care ntr-un context favorabil pot ajunge
la om, direct sau prin consumul unor alimente sau a apei
contaminate.
Importanta minii murdare n transmiterea infectiilor
digestive trebuie permanent subliniat.
Vectorii - muste, roztoare - pot fi la rndul lor implicati
n procesul de transmitere a microbilor.
BDAI pot aprea si n urma consumului de toxine
microbiene preformate n alimente (ex. toxiinfectia alimentar
stafilococic).
Receptivitatea este general, dar copiii <5 ani sunt mai
expusi, ei neavnd nsusite pe deplin regulile de igien individual
si nici un nivel eficient de dezvoltare a mecanismelor de aprare.
n majoritatea cazurilor nu se produce imunitate dup
boal, rembolnvirile fiind posibile.
Cazurile de mbolnvire sunt sporadice cel mai adesea,
dar unele boli diareice pot evolua endemic sau endemo-epidemic
(ex. dizenteria bacilar sau amibian, febra tifoid, diareea
cltorilor), si chiar pandemic (holera).
Etiologie
Spectrul etiologic al BDAI este extrem de larg si divers
(v. caseta), dar n practic majoritatea cazurilor rmne
nediagnosticat etiologic.
Din parcurgerea agentilor infectiosi prezentati n caset
(n realitate, lista este mult mai extins) se desprind cteva
observatii cu implicatii practice:
- adesea, agentii etiologici sunt de provenient exogen,
net patogeni, chiar n conditiile unor doze infectante reduse;
n anul 1997, un studiu al OMS n 76 [ri
membre (din 104) a eviden[iat, la 1/3 dintre acestea,
lipsa unei infrastructuri elementare pentru supra-
vegherea de laborator a salmonelozelor i faptul
c numai 10% raportau anual testarea sensibilit[ii
la antibiotice la mai mult de 1 000 de tulpini izolate.
Aceste deficien[e, ca i uriaa povar
(medical, economic, social) a bolilor digestive
infec[ioase pentru [rile lumii contemporane, au
determinat crearea, n anul 2000, a WHO Global
Salm-Surv Mission cu scopul promovrii unei
supravegheri de laborator integrate i a sus[inerii
colaborrii intersectoriale (sntate uman,
veterinar i sectoarele asociate cu alimenta[ia) n
vederea creterii capacit[ii [rilor de a detecta,
rspunde i preveni salmonelozele alimentare.
La sfritul anului 2005, WHO Global
Salm-Surv nregistra 888 de membri (Laboratoare
Na[ionale de Referin[ i alte structuri na[ionale de
sntate public uman, veterinar i alimentar)
din 142 de [ri) iar activit[ile de supraveghere,
prevenire i combatere s-au extins la toate bolile
infec[ioase cu transmitere digestiv.
www.who.int/salmsurv
WHO Global Salm-Surv Strategic Plan
2006-2010 Raport of Meeting Winnipeg, Canada,
2005, Geneva, 2006
WHO Global Salm-Surv.- Progress report
(2000-2005) : building capacity for laboratory-based
foodborne disease surveillance and outbreak
detection and response, Geneva, 2006
10. 3
- unele mbolnviri sunt produse de microbi condi-
ionat patogeni sau oportuniti, care devin patogeni n conditiile
unei doze infectante foarte mari sau a scderii mecanismelor
de aprare ale gazdei (Klebsiella sp., Proteus sp., Ps. aeruginosa,
Candida sp.);
- microbii componenti ai ecosistemului intestinal (flora
endogen) pot deveni patogeni n contextul unui dezechilibru
disbiotic produs de interventia unor factori favorizanti (ex.
antibioticoterapia);
- virusurile sunt probabil cauza cea mai frecvent a
BDAI, mai ales la copil, dar din cauza problemelor tehnice, n
absenta unui tratament etiologic si a caracterului autolimitat al
bolii, evidentierea lor este n primul rnd apanajul studiilor
experimentale si epidemiologice.
Patogenia BDAI
Expresia clinic a unei infectii intestinale este, n ultim
instant, rezultanta interactiunii dintre mecanismele de aprare
ale gazdei si proprietile de virulen i patogenitate ale
microbului.
I. Mecanismele de aprare ale gazdei sunt
complexe, nespecifice si specifice.
Mecanismele nespecifice sunt: aciditatea gastric,
enzimele digestive (gastrice, pancreatice), peristaltismul intestinal,
nvelisul de mucus bogat n glicoproteine, flora endogen,
citokinele produse de diverse celulele intestinale. Pn la un
punct, chiar diareea poate fi privit ca un mijloc de aprare
nespecific, organismul ncercnd n acest mod s ndeprteze
unii factori de agresiune, infectiosi sau neinfectiosi.
Mecanismele specifice imune sunt reprezentate de:
limfocitele T intraepiteliale (CD8+), limfocitele T din lamina
propria (CD4+), limfocitele B, tesutul limfatic asociat intestinului
(GALT), sistemul IgA secretor, imunoglobulinele non-IgA.
Principalele imunoglobuline implicate n aprarea
mucoasei sunt IgA secretorii, care acoper vilii intestinali. IgAs
Etiologia BDAI
Bacterii: Shigella sp. , Salmonella sp.,
Escherichia coli, Campylobacter jejuni/coli, Vibrio
holerae, Vibrio parahaemolyticus, Yersinia
enterocolitica, Plesiomonas shigeloides, Aeromonas
hydrophila, Cl.perfringens, Cl. difficile, S. aureus,
Bacillus cereus, dar si Proteus sp., Klebsiella, Seratia,
Providencia, S. faecalis, Ps. aeruginoasa (cu rol mai
putin clar).
Virusuri: rotavirusuri, astrovirusuri, norovirusuri,
adenovirusuri enterale, enterovirus, citomegalovirus,
torovirus s.a.
Fungi: Candida sp.
Parazii: Entamoeba hystolitica, Giardia
lamblia, Balantidium coli, Cryptosporidium parvum,
Trichinella spiralis s.a.
Principalele
mecanisme de aprare
ale tractului gastrointestinal
Mecanisme nnscute
- Bariera gastric
- Substan[e antibacteriene: lizozimul,
secre[iile i acizii biliari
- Peristaltismul intestinal
- Filtrarea hepatic
Mecanisme imunologice locale
- Anticorpi naturali
- IgA secretori
- IgG, IgM i IgE
- Imunitate celular
Guerrant, R.T., Steiner , T.S. - Principles
and Syndromes of Enteric Infection, n
Mandell, Bennett, & Dolin: Principles and
Practice of Infectious Diseases, 6th ed.,
2005 Churchill Livingstone, 1215 .u.
10. 4
previn transferul transmural al antigenelor din lumen, iar prin
blocarea receptorilor pentru bacterii mpiedic atasarea acestora la
epiteliu. Au mai fost identificate si unele glicoproteine non-Ig cu
proprietti antiadezive. Unele citokine (IL-2, IL-5, IL-6, TGF)
produse local au rol n amplificarea productiei de IgAs.
La gazdele cu aprare indemn, cele dou mecanisme
actioneaz unitar, cooperant.
Sistemele de aprare sunt incomplet dezvoltate la
nastere; ele se maturizeaz n primii ani de viat, de aceea
copilul mic prezint, comparativ cu adultul, mai frecvent
infectii intestinale, adesea severe.
Gazdele cu aprare modificat prezint diverse grade
de alterare a mecanismelor de aprare intestinal, avnd drept
consecinte: supracresterea bacterian, cresterea productiei
de endotoxine, activarea limfocitelor locale cu productie
exagerat de citokine, disfunctii ale celulelor epiteliale, conditii
favorabile dezvoltrii a numeroase infectii oportuniste.
II. Proprietile agenilor patogeni
1. Factorii de virulen ai bacteriilor sunt: aderena
microbian, productia de enterotoxine, productia de citotoxine,
proprietile invazive.
a. Aderena microbian (i.e. atasarea microbilor la
suprafata mucoasei) este un mecanism important de sustragere
de la actiunea peristaltismului. n acelasi timp, se amplific
actiunea enterotoxinelor prin reducerea distantei pn la celulele
tint. Microbii ader de receptorii specifici ai celulelor intestinale
fie prin intermediul unor structuri de suprafa (pili sau fimbrii),
fie prin intermediul unui factor de aderen. Ex., E.coli
enterotoxigen (ECET), respectiv E.coli enteropatogen (ECEP).
b. Enterotoxinele sunt produsi bacterieni care
actioneaz asupra mucoasei jejun-ileonului provocnd o secreie
intraluminal crescut de lichide prin efect enzimatic asupra
enterocitelor activarea adenilat- sau guanilatciclazei) si cresterea
nucleotidelor ciclice (cAMP, cGMP), care activeaz secretia
intraluminal a apei si electrolitilor. Leziunile intestinale lipsesc.
Se realizeaz astfel prin mecanism enterotoxinic nein-
flamator un sindrom gastroenteritic, bolnavii prezentnd
vrsturi si diaree apoas cu absenta polimorfonuclearelor
la examenul coprocitologic.
Prototipul este reprezentat de holer, dar si n infectia
cu ECET, ca si cu unele specii de salmonele, se produce diaree
prin acest mecanism. n multe cazuri ns, toxinele bacteriene
actioneaz conjugat cu alti factori de virulent microbian.
c. Citotoxinele sunt produsi bacterieni nzestrati cu
capacitatea de a dezvolta in vitro efecte toxice asupra liniilor
de culturi celulare, iar in vivo de a distruge celulele epiteliale
intestinale ale gazdei prin inhibitia sintezei proteice.
Spre deosebire de enterotoxine, actioneaz prin
dereglarea proceselor absorbtive normale, si nu prin
cresterea secretiei intraluminale de lichide. Prototipul clasic de
citotoxin este cea produs de Sh. disenteriae, dar si alti microbi
au capacitatea de produce toxine de tip Shiga (verotoxine): E.
coli productor de toxin Shiga (ECTS), ECEP, Vibrio
parahemolyticus. Verotoxinele sunt implicate n aparitia colitei
hemoragice si a sindromului hemolitic uremic.
F 10.3. Intestin sub[ire de oarece infectat cu
roravirus - cripte lrgite cu atrofia vililor
(col PAS/albastru alcian)
www. br own. edu
Virusurile produc diaree prin mecanisme
multiple: reducerea suprafe[ei de absorb[ie, prin
alterarea vililor; alterarea anatomic i
func[ional a procesului de absorb[ie; efecte
enterotoxigene; stimularea sistemului nervos
enteral; alterarea permeabilit[ii epiteliale.
F 10.2. Patogenia diareii infec[ioase prin
mecanism toxinic - particularit[i
10. 5
Citotoxine capabile s inhibe sinteza proteic, dar
diferite structural de verotoxine, sunt produse de unele tipuri de
salmonele, ca si de C. difficile.
d. Invazivitatea - Numerosi microbi pot adera si
invada local celulele epiteliului mucoasei, cu multiplicare intens
si aparitia unui sindrom inflamator important si moartea celulei.
Reactia inflamatorie a mucoasei implic participarea unor
mediatori ai inflamaiei (kinine, interleukine, leucotriene), ca
si a altor agenti vasoactivi.
Dezvoltarea n continuare a invaziei sistemice este
rar, cu exceptia gazdelor cu aprare deficitar si a infectiilor
cu S. typhi, S. paratyphi si S. cholerae suis.
n general, BDAI inflamatorii sunt produse prin
mecanism citotoxinic si/sau invaziv al mucoasei intestinale.
Bolnavii prezint un sindrom dizenteric (rectocolitic),
caracterizat de scaune cu continut fecaloid redus, cu mucus,
puroi si snge, nsotite de crampe abdominale si tenesme.
Unii microbi, avnd diferite proprietti de virulent, pot
actiona prin mai multe mecanisme (ex. Campylobacter jejuni
sau Shigella sp. prezint proprietti de invazivitate, productie
de enterotoxine si de citotoxine, iar salmonelele si Yersinia
enterocolitica prezint invazivitate si produc enterotoxine etc.).
n infeciile intestinale virale sunt infectate si distruse
celulele epiteliale mature absorbtive din mucoasa intestinului
subtire, dar nu si celulele din cripte. Distrugerea celulelor viloase
este urmat de transudarea lichidelor n lumenul intestinal si
pierderea de ap si electroliti prin fecale (scaune apoase, rareori
cu striuri sanghinolente). n aceste infectii, golirea continutului
gastric este ntrziat, ceea ce duce la aparitia vrsturilor cu
accentuarea deshidratrii (sindrom gastroenteritic).
La gazdele cu aprare modificat, unele virusuri, n
primul rnd citomegalovirusul, pot produce colite inflamatorii
severe.
Paraziii produc BDA punndu-si n valoare diversele
proprietti de virulent: capacitatea chisturilor de a rezista la
distructia fizic, invazivitatea, aderenta la epiteliu, inductia unei
reactii inflamatorii, productia de enzime si/sau citotoxine.
Clinica i diagnosticul BDAI
Dac recunoasterea diareii este relativ simpl (scaune
frecvente si moi, adesea nsotite de dureri intestinale, crampe
sau tenesme), diagnosticul de boal sau ncadrarea etio-
patogeic nu sunt ntotdeauna usoare. Pentru realizarea lor,
trebuie exploatate toate datele obtinute prin anamnez, examen
clinc (inclusiv examenul macroscopic al materiilor fecale) si
prin examene de laborator.
Anamneza urmreste: momentul si modalitatea de debut,
ca si evolutia simptomatologiei.
Se noteaz prezenta/absenta febrei, durerilor abdo-
minale si caracterul lor, a vrsturilor, numrul si aspectul
scaunelor (apoase, afecaloide, mucoase, sanguinolente,
purulente), scderea ponderal.
Prezenta scaunelor apoase, abundente, cu continut de
fecale orienteaz spre o diaree neinfecioas sau una
infecioas cu mecanism enterotoxinic, neinflamator, n timp
Direcii de cercetare n patogenia i
tratamentul BDAI
Cercettorii de la UT South-Western
Medical Center, SUA, au identificat un receptor
(QseC) prin care E. coli O 157:H7 (dar prezent i
la specii de Shi gell a, Salmonell a, Yersi ni a)
recep[ioneaz semnale de loca[ie provenind de la
flora endogen intestinal i unii hormoni
(epinefrin, norepinefrin), urmat de exprimarea
genelor de virulen[ i ini[ierea infec[iei (i.e.
colonizarea i translocarea toxinelor n celule).
n absen[a semnalelor, microbii ar trece
orbete prin tubul digestiv fr s infecteze
celulele de la acest nivel. De aceea, blocarea
acestor receptori, prin antagoniti adrenergici, alfa
sau beta-blocan[i de ex., ar face microbii insensibili
la moleculele semnal de loca[ie, iar infec[ia nu s-
ar mai ini[ia.
Se deschide astfel nu numai o perspectiv
atractiv de n[elegere mai profund a interrela[iei
micro-macroorganism dar i o cale nou de
abordare terapeutic non-antibiotic.
caut, citete, explic
Cl arke, M.B.et al- Transcripti onal
regulation of flhDC by QseBC and sigma
(FliA) in enterohaemorrhagic E.coli. Mol Microbiol 2005,
57(6), 1734
Clarke, M.B., Sperandio, V. - Transcriptional
autoregulation by quorum sensing E. coli regulators B
and C (QseBC) in enterohaemorrhagic E. coli (EHEC).
Mol Microbiol. 2005, 58(2), 441
Sperandio, V., et al - Quorum-sensing E. coli
regulator A: a regulator of the LysR family involved in the
regul ati on of t he locus of ent erocyte ef f acement
pathogenicity island in enterohaemorrhagic E. coli . Infect
Immun. 2002, 70(6), 3085
Clarke, M.B.et al- Transcriptional regulation of flhDC
by QseBC and sigma (FliA) in enterohaemorrhagic E. coli.
Mol Microbiol 2005, 57(6), 1734
10. 6
ce scaunele cantitativ reduse, afecaloide, cu continut de mucus,
puroi si snge pledeaz pentru o diaree prin mecanism invaziv/
citotoxinic, inflamator.
Trebuie stabilit dac este vorba de un caz izolat sau
sunt afectate concomitent mai multe persoane, n familie sau n
colectivitate. Se mai noteaz: tratamentul cu antibiotice (n curs
sau n antecedentele recente) sau cu alte medicamente, cltorii
recente n strintate si unde, contactul cu persoane recent
ntoarse din strintate, consumul de alimente susceptibile de a
fi fost contaminate cu germeni patogeni, prezenta unor boli
subiacente.
Examenul fizic initial se orienteaz spre identificarea
unor forme severe de boal, care impun tratament de urgent:
hiperpirexie, stare toxic, dar mai ales prezenta si gravitatea
sindromului de deshidratare acut.
Examenul coprocitologic, simplu, usor de efectuat,
ieftin, dar adesea neglijat, sustine eficient ncadrarea patogenic
a cazului.
Prezenta n fecale a neutrofilelor polinucleare pledeaz
pentru un mecanism invaziv sau citotoxinic (dar si colit
ulceroas, boal Crohn) - impune continuarea investigatiilor de
laborator.
Absena leucocitelor din fecale sugereaz existenta
unui mecanism neinflamator, fie infecios (enterotoxinic,
parazitar, viral), fie neinfecios (endocrinopatii, tumori, deficite
enzimatice s.a.).
T 10.1. Contribu[ia anamnezei la orientarea
etiologic n BDAI
T 10.2. Principalii parametri clinici ai unor
entit[i etiologice de BDAI
Anamneza Etiologia posibil
Hematochezie Salmonella, Shigella, Campylobacter spp., E. coli
enterohemoragic, C. difficile, E. histolytica
Dureri rectale, tenesme Campylobacter, Salmonella, Shigella sp, Neisseria
gonorrhoeae,herpesvirus,Chlamydia, E. histolytica
Dureri abdominale severe sau persistente Cympylobacter, Yersinia spp, C. perfringens,
Antibioticoterapie recent C. difficile, Salmomella spp.
Cltorii (America de Sud, Africa, Orient) E. coli enterotoxigen, alte bacterii sau parazi[i
Cazuri similare concomitente n familie sau
la prieteni, colegi
Toxiinfec[ii alimentare: S. aureus, Clostridium, B.
cereus, Salmonella spp.
Brba[i homosexuali Herpesvirus, Chlamydia, T. pallidum, E. histolytica,
Shigella, Giardia, N. gonorrhoeae, Cryptosporidium
Intraspitaliceasc C. difficile
Institu[ionalizare n unit[i de ngrijire de zi
sau centre pentru deficien[i mentali
Giardia, C. difficile, Salmonella, Shigella sp,
rotavirus
Dup Aranda-Michel, 1999
10. 7
Demersuri pentru stabilirea etiologiei
Desi dezvoltarea tehnic actual ar permite elucidarea a
70-80% din cazuri, n practic etiologia se stabileste doar la
aproximativ jumtate din acest procent.
Frotiul colorat Gram din materiile fecale permite
diagnosticul rapid n BDA stafilococic si este util n holer. n
cazul bacililor gram-negativi ns, nu permite distinctia ntre
membrii florei intestinale normale si speciile patogene.
Coprocultura rmne esential n BDA invazive
inflamatorii.
Recoltarea probelor trebuie efectuat nainte de
introducerea antibioticelor, n recipiente corespunztoare,
transportate si supuse rapid procesrii n laborator.
Izolarea unor microbi care nu fac parte din flora enteral
normal (ie.g. Shigella , Salmonella , Y. enterocolitica,
Campylobacter spp.) confirm diagnosticul.
n cazul izolrii unor germeni banali, componenti uzuali
ai florei intestinale (ex. Klebsiella, Proteus sp., enterococi,
Candida sp.) trebuie efectuat si o evaluare cantitativ
(semnificativ: >10
6
germeni/gram de fecale).
Izolarea unor microbi cu nsusiri speciale larg rspnditi
(ECET, ECEI, S. aureus enterotoxigen, C. perfringens s.a.)
impune dovedirea ulterioar a caracterelor de virulent, dar
aceasta presupune dotri tehnice deosebite, timp, costuri
materiale mari.
Serotiparea si detectia propriettilor de virulent are
valoare practic limitat n cazurile sporadice, fiind apanajul
cercetrii stiintifice sau a studiilor epidemiologice.
Coproculturile negative nu exclud etiol ogia
infecioas a unei BDA.
n astfel de situatii, trebuie avute n vedere o serie de
aspecte:
- microbul cauzal a fost deja eliminat din organsim prin
mecanismele locale de aprare;
- din cauza costurilor, n practic, multe laboratoare si
limiteaz investigatiile la germenii cei mai rspnditi n
comunitatea arondat, mai ales a celor cu potential epidemiologic
mare;
- agentul etiologic nu este cultivabil sau este extrem de
pretentios, necesitnd medii selective si conditii speciale;
T 10.4. Corela[ii ntre etiologie, localizarea
infec[iei i unele manifestri clinice
T 10. 3. Corela[ia prezen[ei leucocitelor n fecale
cu etiologia BDI
Localizarea infec[iei
Caracteristici principale
Intestin subire Intestin gros
Etiologie V. cholerae, ECET,
ECEP, ECEAg, rotavirus,
norovirusuri, Giardia
Shigella, Campylobacter,
ECEI, ECEH, E. hystolitica
Localizarea durerii Abdomen mijlociu Abdomen inferior, rect
Frecven[a emisiilor fecale Crescut Crescut
Volum Important Redus
Tip emisii Apos Mucos, muco-purulent
Hematochezia Rareori Deseori
Leucocite n fecale Rareori Deseori (excep[ie: amebiaza)
Proctoscopie
Normal Ulcera[ii mucoase, hemoragii,
mucoasa friabil

ECEP- E. coli enteropatogen, ECET - E. coli enterotoxigen,
ECEAg - E. coli enteroagregant ECEI - E. coli enteroinvaziv,
ECEH - E. coli enterohemoragic.
10. 8
- bolnavul a primit anterior substante antimicrobiene;
- recoltare si transport incorect al probelor s. a.
Culturile din vrsturi si din alimente se practic n
cazul toxiinfectilor alimentare.
Hemocultura este util n cazul febrei tifoide si a BDA
cu potential invaziv sistemic (salmonele, Y. enterocolitica,
Campylobacter sp.).
Detectarea virusurilor se poate face prin microscopie
electronic, latex-aglutinare sau teste imunoenzimatice. Alte
tehnici (RIA, PCR, electroforez n gel, culturile celulare), desi
performante, sunt rareori folosite n practica cotidian.
n cazul parazitozelor se urmreste vizualizarea direct
a agentului patogen (frotiu din materialul nativ sau diverse
coloratii) n fecale, lichidul duodenal sau materialul obtinut prin
biopsia mucoasei intestinului subtire.
Examenele serologice sunt lipsite de valoare practic
n BDA (exceptii: febra tifoid si amebiaza).
Rectosigmoidoscopia este recomandat n cazul
suspectrii unei colite inflamatorii sau postantibiotice, n colitele
severe sau cnd etiologia nu a fost elucidat prin mijloace curente.
Examenul permite diferentierea de alte suferinte neinfectioase
(cancer rectal, rectocolita ulceroas etc.).
Examenele radiologice sunt inutile n majoritatea
BDAI, dar pot fi utile n cazul unor forme particulare (enterocolita
necrotizant), a unor complicatii (megacolon toxic, perforatii)
sau a suferintelor intestinale cronice inflamatorii.
Enteropatiile acute infectioase trebuie distinse de cele
neinfectioase, acute sau cronice n perioadele de acutizare (diarei
toxice, medicamentoase, alergice, endocrine, psihogene, boli
inflamatorii cronice, neoplazii, deficite de dizaharidaze, sindroame
ocluzive etc).
BDA neinfecioase sunt n majoritatea cazurilor
consecinta unor fenomene iritative intestinale, produse prin:
- intoxicaii alimentare - consum de ciuperci
necomestibile (Amanita phaloides), de fasole cu continut ridicat
de hemaglutinine sau de pesti tropicali si scoici cu continut bogat
n substante toxice (ex.ciguatoxin, scombrotoxin);
- ingestia unor produse toxice ajunse accidental n
alimente sau excesul unor substante chimice n acestea (ex.
glutamat monosodic - sindromul restaurantului chinezesc).
De remarcat c, BDA aprute dup consumul de peste
crud (sushi, sashimi) sau moluste sunt adesea de natur
Indicaiile coproculturii:
- prezenta sindromului dizenteriform
- diaree febril care depseste 3 zile
- n contextul unor izbucniri epidemice
- n cazul bolnavilor recent ntorsi din strintate
- bolnavi cu diaree aflati n/dup tratament cu antibiotice
- diaree aprut la bolnavi cu aprare deficitar
Nscut la Bucureti, I. Cantacuzino
urmeaz n Fran[a studii de medicin i tiin[e
naturale. n anul 1892, este acceptat la Institutul
Pasteur, n laboratorul lui Metchnikoff, unde
efectueaz, timp de 8 ani, studii de imunologie.
Cercetrile sale au contribuit la cunoaterea
imunit[ii umorale i la descoperirea imunit[ii de
contact.
Rentors n Romnia, n 1902, ocup
pozi[ia de ef al catedrei de patologie experimental
la Facultatea de Medicin din Bucureti. Prof. dr. I.
Cantacuzino a reuit sa conving oficialit[ile
romne asupra necesit[ii unei institu[ii care s fie
la dispozi[ie n lupta contra epidemiilor prin boli
transmisibile. Cel mai nalt procentaj de mortalitate
i cea mai ridicat morbiditate erau date pe atunci
de aceste maladii. Experien[a primului Rzboi
Mondial a confirmat importan[a existen[ei unei
astfel de institu[ie, imperios necesar n com-
baterea bolilor infec[ioase.
Organizeaz aplicarea vaccinrii anti-
tifoidice i antiholerice n rndul armatei na[ionale,
apoi a BCG.
n Monitorul Oficial din 16 iulie 1921 a fost
publicat Legea privind nfiin[area Institutului de
Seruri i Vaccinuri Dr. I. Cantacuzino, votat de
Parlament i promulgat de regele Ferdinand la
13 iulie 1922. Institutul s-a instalat n 1924 ntr-un
nou local, construit alturi de Institutul V. Babe.
n acelai an, I. Cantacuzino preia conducerea
institu[iei (astzi Institutul Na[ional de Cercetare-
Dezvoltare pentru Microbiologie i Imunologie
I.Cantacuzino www.cantacuzino.ro ).
Ion Cantacuzino
(1863 - 1934)
File de istorie
10. 9
infectioas, fiind produse de variati paraziti ai acestor vietti
sau de patogeni din mediul acvatic acumulati si transmisi pasiv
consumatorului.
- intoxicaii cu sruri ale metalelor grele (As, Pb,
Hg, Cu, Fe, Cd s.a);
- consumul unor medicamente - laxative, purgative,
imunosupresive, antibiotice (cantitti mari, reactii adverse sau
secundare).
Prognosticul este favorabil n cele mai multe cazuri.
Prezenta sindromului de deshidratare sever, bolile asociate,
vrstele extreme influenteaz negativ prognosticul.
n stabilirea atitudinii terapeutice trebuie s se tin seam
de o serie de aspecte si principii fundamentale:
- manifestrile clinice sunt cel mai adesea nedi-ferentiate,
indiferent de etiologie;
- fiind boli plurietiologice, stabilirea agentului cauzal
presupune investigatii speciale, adesea complexe, unele greu
accesibile, costisitoare sau consumatoare de timp; de aceea,
rationamentul clinic, bazat pe datele obtinute din anamneza
epidemiologic, examenul clinic si investigatii de laborator
elementare, are a valoare deosebit n adoptarea unei atitudini
corecte, individualizate si adaptate la gravitatea bolii;
- majoritatea au o evolutie autolimitat;
- atentia trebuie centrat pe evaluarea si corectarea
prompt a deshidratrii si mentinerea unei bune stri de nutritie
a bolnavului, nici ntr-un caz pe normalizarea aspectului scaunelor
(se trateaz bolnavul, nu scaunele emise de acesta !).
Tratamentul BDAI se bazeaz pe: regimul igieno-
dietetic, aportul substitututiv de ap, electrolii i substane
nutritive; combaterea simptomelor suprtoare; admi-
nistrarea de ageni antimicrobieni.
Regimul igieno-dietetic - n formele comune, repausul
la pat este util n perioada initial a bolii. Bolnavul se poate trata
la domiciliu, dar formele severe de BDA, ca si unele boli cu
potential epidemic ridicat (dizenteria, holera, febra tifoid) se
interneaz obligatoriu n spital.
Dac toleranta gastric permite, alimentatia va fi
continuat n timpul diareii (s-a dovedit c mentinerea alimentatiei
favorizeaz regenerarea intestinului si mentinerea unei stri de
nutritie bune). Initial se administreaz o alimentatie lichid: ceaiuri,
supe de orez, de cereale, de zarzavat, cu adaos de sare si glucoz,
ap mineral sau simpl, sucuri de fructe, orez sau macaroane
fierte, fulgi de porumb. Se administreaz cantitti mici si repetate.
Ct mai curnd se introduc carnea si legumele bine fierte, pinea
prjit, brnza nefermentat.
Se exclud (temporar): laptele, legumele bogate n
celuloz, sosurile, rntasurile, tocturile si alte alimente greu
digerabile.
n BDA neinflamatorii, dup corectarea deficitelor
hidro-electrolitice, se poate reveni la alimentatia obisnuit, aici
neexistnd leziuni ale mucoasei intestinale sau tulburri de
absorbtie.
American College of Gastroenterology -
Acute and Chronic Diarrhea:
a primer on diagnosis and treatment
www. acg. gi .org/acg-dev
American Gastroenterological As.
Guidelines for the Evaluation and Management
of Chronic Diarrhea
www. aga. gast ro.org
World Gastroenterology Organisation,
WGO-OMGE Practice Guideline:
Acute Diarrhea in Adults
www. omge. org
The American Medical Association (infectious
Diseases- foodborne illnesses)
www. ama-assn.org/ama/pub/
American Association for the Study of
Liver Diseases
www. aasl d. org
American College of Gastroente-rology
www. acg. gi .org
American Hepato-Pancreato-Biliary As.
www. ahpba. org
American Liver Foundation
www.l iverf oundation.org
American Soc Gastrointestinal Endoscopy
www. asge. org
European Association Study of the Liver
www. easl . ch
Deoarece frecvent exist un interval
de timp pn la parvenirea rezul-
tatelor examenelor bacteriologice i
parazitologice, aceste teste nu fur-
nizeaz ntotdeauna o informa[ie util imediat
clinicianului, care poate fi pus astfel n situa[ia de a
trata cu substan[e antimicrobiene o boal auto-
limitat. Cu toate acestea, informa[iile respective
pot avea o importan[ deosebit pentru sntatea
public.
Phillip Tarr,
University of Washington School of
Medicine, Seattle.
4
weboteca digestiv
10. 10
Reechilibrarea hidro-electrolitic este cheia de bolt
n tratamentul oricrei diarei. Evaluarea gradului de deshidratare
(v. F 10.4.) premerge orice demers pentru stabilirea etiologiei,
iar corectarea prompt a deficitelor trebuie s se fac nainte
de orice tratament. n formele usoare si medii, chiar n prezenta
vrsturilor, rehidratarea oral este eficient (v. F 10.5.).
Se folosesc solutii cu electroliti din preparate
standardizate (SRO OMS/ UNICEF, Gesol, Orisol, Pedialyt,
Resol s.a). Solutia de rehidratare oral recomandat de OMS
contine 3,5 g NaCl, 2,5 g NaHCO
3
(sau 2,9 g Na citrat), 1,5 g
KCl si 20 g de glucoz sau polimeri de glucoz (e.g. 40 g sucroz
sau 4 linguri de zahr sau 50-60 g fiertur de fin de orez,
porumb, mei, gru sau cartof) la 1 litru de ap potabil. Astfel,
solutia contine aproximativ: Na - 90 mM, K - 20 mM, Cl - 80
mM, HCO
3
- 30 mM, glucoz -111 mM.
La domiciliu, la nevoie, n absenta solutiilor standard, se pot
improviza solutii de rehidratare cu substante si lichide accesibile
ntr-o gospodrie (v. F 10.6.)
Lichidele, la temperatura camerei, se administreaz up
dorinta bolnavului. n cazurile cu deshidratare sever se practic
rehidratare parenteral. Dup nlocuirea pierderilor, se vor urmri
si corecta pierderile care survin n continuare.
Medicaia antidiareic (tinctur de opiu, beladona,
atropina, difenoxilat, loperamid - v. T 10.5.) are ca scop redu-
F 10. 4. Evaluarea gradului sindromului de
deshidratare
Majoritatea cazurilor de
diaree este autolimitat i nu
necesit o evaluare sau o
terapie extensiv. Totui,
deoarece multe dintre ele
sunt importante medical i
epidemiologic, diagnosticul
microbiologic corect este
vital iar medicii practicieni
trebuie s ia decizii ntr-o
manier clinic i cost-
eficien[ corespunztoare.
Phillip Tarr,
University of Washington School of
Medicine, Seattle.
SRO sunt inadecvate n cazul: tratamentului
initial al deshidratrilor severe, ameninttoare de viat, care
impun nlocuirea rapid a pierderilor de ap si electroliti
prin administrare parenteral; bolnavilor cu ileus paralitic
sau distensie abdominal marcat; bolnavilor incapabili s
primeasc lichide oral (eventual se poate utiliza sonda
endogastric dac administrarea iv nu este posibil).
SRO nu se recomand la: pacientii cu pierderi
foarte rapide de fecale (i.e. > 15 ml/kilocorp/or) care nu
au capacitatea s le acopere n timp real prin administrare
oral de SRO; bolnavii cu vrsturi repetate, frecvente,
care nu cedeaz prin corectarea progresiv a
dezechilibrelor hidro-electrolitice; bolnavilor cu malabsorbtie
de glucoz (conditie rar)
Deoarece terapia de
rehidratare oral s-a dove-
dit a fi larg aplicabil la
nivel mondial, ea fost
etichetat, n anul 1978,
ca fiind poten[ial cel mai
important progres medi-
cal al acestui secol
Se apreci az c aproximati v 95% din
deshidratrile prin diaree secretorie pot fi prevenite
sau corectate prin administrare de SRO.
10. 11
cerea volumului diareii, reducerea pierderilor intestinale, scderea
motilittii intestinale. Desi mult folosit, (chiar excesiv!) aceast
medicatie este cel mai adesea inutil, iar n diareile cu mecanism
invaziv prelungeste timpul de contact dintre microbi si mucoasa
intestinal, agravnd simptomatologia.
De aceea, este contraindicat n BDAI cu febr si
scaune cu puroi si snge, precum si la sugar. Loperamida
(Imodium) s-a dovedit ns eficient n reducerea duratei bolii n
diareea turitilor.
Terapia adsorbant se bazeaz pe o serie de substante
inerte, care pot adsorbi microbii si toxinele bacteriene, dar si
medicamente, enzime, substante nutritive, putnd astfel
compromite succesul terapeutic.
Se folosesc caolinul si pectinele. Acestea cresc volumul
scaunului, dar nu reduc durata bolii, nici pierderile de ap si
electroliti la nivelul intestinului. Colestiramina este o rsin
folosit n BDA postantibiotice cu C. difficile.
Terapia de modificare a florei endogene, bazat n
primul rnd pe folosirea lactobacililor, urmreste recolonizarea
intestinului cu flor zaharolitic, modificarea pH-ului local si
crearea unor conditii nefavorabile pentru dezvoltarea microbilor.
Ingestia de lactobacili, lactuloz sau iaurt creste productia de
acizi grasi cu lant scurt, scade pH-ul intestinal, inhib cresterea
unor tulpini de Shigella sp. si de Salmonella sp., dar nu exist
dovezi certe pentru eficienta practic a acestei terapii.
Reducerea secreiei intestinale de ap i electrolii
cu indometacin, clorpromazin, aspirin, imidazoli s-a dovedit a
avea o eficient limitat n unele diarei cu mecanism toxinic.
Tratamentul antimicrobian are ca scop scurtarea
evolutiei bolii si reducerea portajului de germeni. Prescris sau
autoadministrat cu mult larghete, medicaia antimicroian
s-a dovedit cu adevrat eficient doar ntr-o minoritate de
BDAI (mai putin de 1/10 din pacienti): infectii intestinale care
produc bacteriemie (febra tifoid), dizenterie bacterian, diareea
cu C. difficile, holera. Exist date contradictorii sau insuficiente
privind eficienta antibioticoterapiei n mai multe BDAI, precum
cele produse de Campylobacter sp, respectiv cele cu Yersinia,
Aeromonas, vibrioni si diversele tipuri de E. coli.
Tratamentul antimicrobian, empiric sau tintit, se bazeaz
pe un arsenal larg care include fluorochinolonele (ofloxacina,
F 10.5. Abordarea terapeutic a sindromului de
deshidratare n func[ie de gradul de gravitate i
vrst (OMS, 2005)
Din cauza consecintelor potential severe ale
dezechilibrelor hidroelectrolitice asociate cu BDAI,
medicatia antidiareic accesibil fr prescriptie
medical (OTC) nu trebuie utilizat n cazurile n care
diareea depseste ca durat dou zile de evolutie, la sugari
si prescolari.
Se impune supravegherea medical specializat
a copiilor < 3 ani, adultilor > 60 de ani cu patologie
subiacent, gravidelor, precum si a pacientilor cu
hematochezie, tenesme, febr, deshidratare, pierdere
ponderal > 5% si diaree cu durat peste 48 de ore.
10. 12
norfloxacina, ciprofloxacina), ceftriaxona, azitromicina,
eritromicina, doxiciclina, aminoglicozidele, metronidazolul,
diiodohidroxichina, cotrimoxazolul (trimetoprim-sulfametoxazol),
albendazolul s.a.
Tratamentul antimicrobian n diversele entitti etio-clinice
este prezentat n subsectiunile urmtoare.
n T 10.6. sunt prezentate unele optiuni terapeutice
pentru diverse situatii etiologice.
n principiu, dac se decide oportunitatea instituirii
antibioticoterapiei ntr-o BDAI, aceasta se ncepe numai dup
recoltarea tuturor probelor biologice considerate utile
pentru precizare etiologiei. La germenii izolati trebuie stabilit
sensibilitatea la antibiotice, iar medicul practician trebuie s detin
informatii actualizate despre spectrul etiologic al BDAI si despre
modelele de sensibilitate ale microbilor n teritoriul n care
lucreaz.
Durata terapiei, n formele comune, nu depseste n
general 5 zile.
Din cauza amenintrii permanente si n continu crestere
a incidentei infectiilor rezistente la antibiotice, a reactiilor adverse
la antibiotice, a suprainfectiilor secundare suprimrii florei
endogene prin antibiotice, a posibilittii inductiei de ctre
antibiotice a unor fagi agresivi (ex. productie fagic de toxin
Shiga dup chinolone) , decizia instituirii antibioticoterapiei ntr-
o diaree acut trebuie bine cntrit prin prisma raportului cost/
beneficiu.
Majoritatea BDAI, chiar cu agenti patogeni recunoscuti,
are o evolutie usoar, autolimitat, astfel c nici coprocultura,
nici tratamentul etiologic nu sunt necesare (n afara unui context
epidemiologic elocvent).
Abordarea algoritimic a BDAI (v. F 10.7.) poate oferi
un sprijin important n actul decizional privind abordarea
simptomatic a cazului sau recurgerea la investigatii de laborator
si tratament etiologic tintit.
Profilaxia BDAI vizeaz:
- la nivel comunitar: msuri generale igienico-sanitare,
salubrizarea general a teritoriului, mbunttirea apovizionrii
cu ap potabil, crearea de conditii si sisteme eficiente de
F 10.6. Prepararea ad-hoc a unei solu[ii de
rehidratare (OMS, 2005)
T 10.5. Agen[i antidiareici
Agent
antidiareic
Dozare
Loperamida 2 tb (4 mg) ini[ial, apoi
cte o tb. dup fiecare
scaun, nu mai mult de
2 zile i fr a depi 4
tb/zi.
Difenoxilat-
atropina
2 tb. (5 mg) x 4/zi, pn
la 2 zile.
Deriva[i
opiacei
0,5-1 mL p.o., tot la 6
ore, max. 2 zile.
Bismut
subsalicilic
2 tb. sau 30 mL tot la
30 min.; maxim 8
doze/zi, pn la 48 de
ore.

DuPont, H.L. - Guidelines on acute infectious
diarrhea in adults. The Practice Parameters Committee of
t he American Col lege of gast roent erol ogy Am J
Gastroenterol 1997, 92, 1962-5
Tratamentul empiric cu antibiotice al unei
BDAI este indicat n urmtoarele situatii:
- boli severe cu suspiciune puternic de
etiologie bacterian (febr nalt, scaune cu puroi si
snge)
- gazde cu aprare deficitar
- sugari < 3 luni suspectati de infectie cu
Salmonella sp.
- bolnavi cu asplenie sau hemoglobinopatii
- bolnavi la care anamneza, examenul fizic si
datele epidemiologice sustin ferm implicarea unui microb
sensibil la antibiotice.
10. 13
depozitare si ndeprtare a reziduurilor, msuri de igien a
alimentatiei si supravegherea sectoarelor de alimentatie public;
supravegherea persoanelor care se ntorc din zone declarate de
OMS ca fiind endemo-epidemice; supravegherea epidemiologic
a teritoriului.
- la nivel individual: nsusirea, respectarea si aplicarea
regulilor de igien individual si alimentar; cresterea rezistentei
organismului; cunoasterea unor notiuni elementare despre boala
diareic infectioas si prezentarea la medic la primele semne
de boal; evitarea autoadministrrii de antibiotice; acceptarea
vaccinrilor propuse de specialisti n caz de necesitate
epidemiologic.
Diareea este definit n mod curent prin cresterea
cantittii (>200 g/zi) si a frecventei zilnice a emisiilor
de fecale (>3 /zi) concomitent cu reducerea
consistentei acestora.
BDAI reprezint o problem de sntate public
major, mai ales n trile n curs de dezvoltare. Vrstele mici si
persoanele cu diverse conditii morbide preexistente pltesc cel
mai important tribut sub aspectul morbi-mortalittii.
Incidenta si prevalenta BDAI se coreleaz cu nivelul
socio-economic al unei populatii, cu gradul de salubrizare a
comunittii, cu igiena si deprinderile alimentare, cu igiena
individual, zona geografic, conditiile climaterice s.a.
Sub aspect patogenic, BDAI este expresia conflictului
dintre microb, cu toate propriettile sale de virulent si
patogenitate, si gazda cu mecanismele sale de aprare,
nespecifice si specifice.
Mecanismele patogenice ale BDAI includ:1. in-
terventia enterotoxinelor care perturb mecanismele reglatorii
ale enterocitelor; 2. distrugerea enterocitelor prin citotoxine
microbiene; 3. aderenta microbilor la mucoasa intestinal cu
alterarea functionalittii enterocitelor din proximitate; 4. invazia
microbian a mucoasei cu dezvoltarea unui rspuns inflamator
de ctre sistemul imun.
Agent etiologic Exemple de opiune terapeutic
Campylobacter sp Eritromicina (scurteaz durata bolii i starea de purttor).
C. difficile 1. ntreruperea antibioticului incriminat 2. Dac nu este posibil
suspendarea antibioticului sau ntreruperea nu a fost urmat de
rezolvarea diareii, se administreaz oral metronidazol sau vanco-
micin.
C. perfringens Nu se administreaz antibiotice; tratament simptomatic, pato-
genic i de sus[inere.
E. coli Cotrimoxazol (TMP-SMX) n formele moderate sau severe;
antibioticele cresc riscul de sindrom hemolitic-uremic. n infec[ii
sistemice: CFS II sau III parenteral.
Salmonella sp. Antibioticele prelungesc starea de portaj, se asociaz cu recderi
i nu sunt indicate n BDA non-tifoidic. Se trataeaz unele cate-
gorii cu risc de translocare microbian extraintestinal: sugari < 3
luni, persoane cu mecanisme de aprare modificate. Se
utilizeaz TMP-SMX, CFS III.
Shigella sp. TMP-SMX, noile chinolone, CFS III (n formele sistemice - rare!).
V. cholerae Bolnavii i contac[ii: doxiciclin (1
0
) sau un macrolid (2
0
) .
Yersinia sp. TMP-SMX, CFS III - se recomand n formele complicate; nu
scurteaz durata bolii.

5 logo-uri cu recoman-
dri OMS pentru prevenirea boli-
lor digestive infec[ioase.
Explic-le!
T 10.6. Exemple de tratament etiologic (empiric)
al BDAI non-virale
10. 14
Bolnavii cu BDAI citotoxinic sau invaziv au
manifestri clinice, inclusiv dureri abdominale, mai severe n
comparatie cu cei cu BDAI enterotoxinic sau entero-aderent.
Diareea prin ingestia toxinei preformate n alimente
este caracteristic toxiinfectiilor alimentare.
Dac recunoasterea diareii este relativ simpl (scaune
frecvente si moi, adesea nsotite de dureri intestinale, crampe
sau tenesme), diagnosticul de boal sau ncadrarea etio-
patogenetic nu sunt ntotdeauna usoare. Pentru realizarea lor,
trebuie exploatate datele obtinute prin anamnez, examen clinic
(inclusiv examenul macroscopic al materiilor fecale) si prin
examene de laborator..
Majoritatea BDAI, chiar cu agenti patogeni
recunoscuti, are o evolutie usoar, autolimitat, astfel c nici
coprocultura, nici tratamentul etiologic nu sunt necesare (n afara
unui context epidemiologic elocvent).
Reechilibrarea hidro-electrolitic este cheia de bolt
n tratamentul oricrei diarei, uneori fiind suficient pentru
rezolvarea cazului.
Prescris sau autoadministrat cu mult larghete,
medicaia antimicrobian s-a dovedit cu adevrat eficient
doar ntr-o minoritate de BDAI (mai putin de 1/10 din pacienti):
febra tifoid, dizenterie bacterian, diareea cu C. difficile, holera.
Profilaxia se bazeaz n primul rnd pe asigurarea
accesului populatiei la ap si alimente sigure din punct de vedere
microbiologic, msuri adecvate de igien comunitar si
individual, iar n unele etiologii pe imunoprofilaxie.
F 10.7. Algoritm de abordare a
bolii diareice acute infec[ioase
4
Cnd se ncearc un tratament
empiric cu antibiotice cu spectru larg
sau cnd tratamentul eueaz dato-
rit rezisten[ei la antibioticele folosite,
este facilitat apari[ia rezisten[ei
medicamentoase n rndul unor microbi entero-
patogeni care se transmit uor de la persoan la
persoan, cum sunt Shigella spp.
Guerrant, R., Van Gilder, T. et al - Practice
guidelines for the management of infectious diarrhea.
Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis
2001, 32, 331-51
(dup recomandrile IDSA Guidelines, Clin Infect Dis
2001, 32, 331-51; Washington State Clinical Laboratory
Advisory Council, 2003)
Algoritmul are n primul rnd un scop
didactic; medicul practician este cel mai n msur
s decid care abordare este cea mai adecvat
unui anume pacient.
10. 15
Dizenteria bacilar
Dizenteria bacilar (sin. shigeloza) este o boal
diareic infectioas contagioas acut, cu potential de
cronicizare, produs de Shigella spp., caracterizat prin febr,
tenesme si scaune afecaloide muco-pio-sanguinolente.
Etiologie
Shigellele sunt bacili gram-negativi, imobili,lactozo-
negativi, apartinnd enterobacteriaceelor; exist aproximativ 40
serotipuri de Shigella, divizate n 4 grupuri pe baza similitudinilor
serologice si caracteristicelor fermentative: grupul A (Sh.
dysenteriae - 10 serotipuri), grupul B (Sh. flexneri - 6 serotipuri,
cauza cea mai frecvent de boal n trile n curs de dezvoltare,
mai ales serotipurile 2a si 3), grupul C (Sh. boydii - 15 serotipuri)
si grupul D (Sh. sonnei, un singur serotip, predomin n trile
industrializate, n care ns se nregistreaz a sensibil reducere
a incidentei generale a shigelozei).
Bacilii dizenterici sunt sensibili la actiunea cldurii, a
substantelor dezinfectante clorigene sau a detergentilor cationici,
precum si la diverse antibiotice (fluorochinolone, cicline,
sulfamide, betalactamine cu spectru larg, noile macrolide), dar
aparitia rezistentei reprezint o problem mondial.
Epidemiologie
Dizenteria bacilar este rspndit n toat lumea,
realiznd peste o jumtate de milion de decese anual. Rezervorul
de infecie este reprezentat de bolnavi (cu infectii acute sau
cronice) si de purttorii de germeni. Transmiterea este fecal-
oral; mna murdar este un element cheie n transmitere.
Transmiterea prin alimente si ap contaminate poate da nastere
la izbucniri epidemice. Mustele pot interveni ca vectori pasivi.
S-au raportat cazuri de transmitere sexual la brbati
homosexuali. Receptivitatea este general. Majoritatea
F 10.8. Shigella disenteriae,
bacil gram-negativ, imobil
(ME, www.surfability.net/images)
F 10.9. Shigella disenteriae un conglomerat de
bacili (ME, CDC)
Caz clinic
Femeie, n vrst de 25 de ani, ajutor de buctar
la o cantin, prezint de trei zile febr, cefalee, dureri
abdominale, tranzit intestinal accelerat.
Epidemiologic - contact recent, la domiciliu, cu
un prescolar cu BDA febril, tratat din proprie initiativ
cu antibiotice (cotrimoxazol). Conditii de locuit precare:
supraaglomerare familial, deficite n aprovizionarea cu
ap curent si n ndeprtarea reziduurilor fecaloid
menajere.
Anamnestic, initial scaune apoase, dar de
aproximativ 24 de ore s-au redus cantitativ, au devenit
afecaloide, conglomerate muco-sanguinolente; n plus, au
aprut tenesme rectale. Pacienta si-a autoadministrat
ceaiuri, antidireice si antispastice (carbonat de calciu,
NoSpa)
La internare:subfebril; ncercnat, buze usor
prjite; sete. AV - 95 b/min; TA 11,5/6,5 cmHg. Urineaz
normal. Se noteaz sensibilitate spontan si la palpare n
fosa iliac stng si prezenta unei coarde colice.
10. 16
Shigellele supravie[uiesc pe
lenjeria murdar pn la 7 sptmni,
n ap dulce 5-11 zile, n ap srat
12-30 de ore, n praf la temperatura
camerei pn la 6 sptmni, n
resturile menajere 1-4 zile. Shigelle
viabile au fost izolate dup 48 de ore
din cpuni i din salata de fructe
pstrat la frigider, i dup 7 zile n
sucul de roii i de mere pstrate la
22
0
C.
F 10.10. Patogenia dizenteriei bacilare - la
nivelul celulelor epiteliului intestinului gros
terminal se produce un rspuns inflamator
(celular, citokinic), de intensitate variabil, i se
declaneaz moartea programat a celulelor
(apoptoza), cu apari[ia ulcera[iilor focale (dup J
Young Invest 2005, 13)
mbolnvirilor si deceselor afecteaz copiii < 10 ani. Sugarul
mic alimentat natural este mai protejat. Doza infectant este
extrem de redus (10-100 de bacili). Imunitatea
postinfectioas este specific de tip, dar de scurt
durat, reinfectiile fiind posibile.
Factori favorizani: sezonul cald, conditiile
igienico-sanitare precare n familie sau n co-
lectivitate.
n trile dezvoltate, boala este produs n primul
rnd de Sh. sonnei si exceptional de Sh.disenteriae
tip 1. Aceasta din urm, foarte rar dup izbucnirile
de la nceputul secolului, a reaprut sub form de
epidemii n America Central (1968 -1970),
Bangladesh (1971-1974), Africa Central (1980-
1982), Asia (dup 1984 pn n prezent), ceea ce, n
conditiile miscrilor populationale contemporane,
trebuie s mentin treaz atentia epidemiologilor si
clinicienilor. n Romnia, dup cteva decenii n care
etiologia a fost dominat de Sh. flexneri, n ultimii
ani se nregistreaz o tendint de crestere a ponderii
cazurilor cu Sh. sonnei.
Patogenie
Shigellele actioneaz printr-un mecanism invaziv ocal,
la nivelul peretelui intestinului gros, mai ales distal, unde se
produce o colit inflamatorie de intensitate variabil.
Microbul odat internalizat, printr-un proces analog
fagocitozei, n celula gazd se multiplic n citoplasm si este
propulsat n celulele vecine prin forta derivat din polimerizarea
actinei. Astfel apar focare de infectie, care determin lezarea si
moartea celulelor locale cu dezvoltarea de ulceratii carac-
teristice. n patogenie, intervine timpuriu un rspuns inflamator
intens nsotit de o productie marcat de citokine inflamatorii,
detectabile n fecale si ser.
n plus, Sh. dysenteriae tip 1 produce o neurotoxin
(toxina Shiga), care contribuie la realizarea unor infectii deosebit
de severe prin inhibarea ireversibil a sintezei proteice si moartea
celulelor. Alte shigelle produc enterotoxine (ShET1, codificat
cromozomial de Sh. flexneri 2a si ShET2, codificat plasmidic
de toate cele 4 specii), responsabile - cel putin experimental -
de perturbarea transportului electrolititilor si acumularea de lichid
n ansa ileal.
La nivelul colonului se produc suferinte care merg de la
colit inflamatorie usoar pn la necroz hemoragic ulcerativ
sever, extins n mucoas si submucoas. Invazia sistemic
este rar, dar poate aprea la gazde speciale (vrste mici,
malnutritie protein-caloric, imunodepresie). Bacteriemia rmne
o exceptie (sub 4%), dar este un factor de gravitate, nsotindu-
se de soc bacteriemic si o rat marcat a letalittii (21-51%).
Hiponatremia este secundar secretiei excesive de
hormon antidiuretic, iar hipoglicemia unui rspuns gluco-
neogenetic inadecvat.
Tablou clinic
Incubaia: 1-7 zile.
Debut - cel mai adesea, dup 24 - 48 de ore de la ingestia
shigellelor, apar febr nalt, dureri abdominale difuze, mai
accentuate n jumtatea inferioar si diaree apoas (suferinta
intestinului subtire).
10. 17
Perioada de stare - clasic, dup alte 24-48 de ore, diareea
devine muco-sanguinolent sau muco-pio-sanguinolent,
afecaloid. Se nsoteste de colici abdominale si tenesme
(suferinta intestinului gros). La copil, meningismul poate preceda
aparitia diareii, iar aceasta poate fi de la nceput sanguinolent
sau mucoas. n evolutie, se poate dezvolta sindromul de
deshidratare de diverse grade.
La vrst mic, nc de la debut sau precoce n evolutie,
pot aprea semne de suferint neurologic (convulsii generalizate
autolimitate, letargie, stare confuzional, cefalee intens), legate
de anomaliile electrolitice si/sau de hipoglicemie.
Tuseu rectal: sensibilitate marcat datorit reactiei
inflamatorii locale. Prolapsul rectal poate fi prezent, mai ales n
cazul persoanelor malnutrite si la copilul mic.
Diagnostic
1. Date epidemiologice - contact cu bolnavi de dizenterie,
acuti sau cronici, sau cu purttori sntosi de bacili dizenterici;
context epidemiologic; prezenta factorilor favorizanti.
2. Date clinice - febr, tenesme, colici abdominale,
scaune muco-pio-sanguinolente, fenomene neurologice, prolaps
rectal.
Tabloul clinic de diaree banal este ns posibil !
3.1. Examene nespecifice:
- examenul microscopic direct al mucusului fecal colorat
cu albastru de metilen evidentiaz predominenta absolut a
polimorfonuclearelor;
- n sngele periferic numrul de leucocite poate fi
normal, sczut sau crescut (reactii leucemoide, > 50 000/mm
3
,
cu deviere spre stnga n formul, mai ales n cazul infectiei cu
Sh. dysenteriae 1).
3.2. Diagnostic etiologic
- izolarea germenului din materiile fecale emise spontan
sau recoltate cu tampon rectal, sond Nelaton sau n timpul
endoscopiei (presupune procesare imediat). Cnd aceasta nu
este posibil, transportul se face pe medii conservante speciale
F 10.11. Prolapsul rectal - una dintre
complica[iile dizenteriei bacilare
F 10.12. Dizenterie bacilar (shigeloz) -
sigmoidoscopia eviden[iaz mucoasa rectal
inflamat, angorjat (CDC)
Zincul i Shigellele
La copiii cu vrsta sub 5 ani,
OMS recomand administrarea unui
supliment zilnic de zinc (10-20 mg zinc
elemental, ca sulfat, acetat sau gluconat
de zinc), timp de 2 sptmni, care s-a
dovedit c reduce severitatea i durata
bolii, precum i inciden[a i severitatea
episoadelor diareice n urmtoarele 2-
3 luni.
WHO- Guidelines for the control
of shigellosis, including epidemics due to
Sh. dysenteriae 1, Geneva, 2005
Caz clinic (cont)
Examenul macroscopic al fecalelor emise
spontan evidentiaz prezenta de glere muco-
sanguinolente. Examenul microscopic al frotiului din
materiile fecale proaspt recoltate si colorate cu
albastru de metilen evidentiaz abundenta
polimorfonuclearelor. Se mai noteaz n sngele
periferic 12 500 leucocite/mm
3
, cu 72% neutrofile;
VSE 25 mm/1 h, glicemie 75 mg%, Na - 132 mmol/
L, K - 3,8 mmol/L, uree si creatinin - valori normale.
Bolnava este internat n sectia de infectii
digestive. Se instituie rehidratare oral, iar dup
recoltarea coproculturilor, se administreaz
ciprofloxacin. Se aplic comprese umede calde pe
abdomen. n zilele urmtoare laboratorul anunt
izolarea Sh. Sonnei, sensibil la fluorochinolone.
Evolutia clinic si microbiologic a fost favorabil.
10. 18
F 10.13. Colonii de Shigella sp pe diverse
medii de cultur (EMB - agar eozin-albastru de
metil, agar MacConkey, agar ENDO, agar Hecton
enteric (HE) i agar Salmonella-Shigella (SS)
(apud textbookofbacteriology.net/ Shigella. html)
(mediul Cary-Blair);
- dovedirea invazivittii tulpinilor izolate se face prin
testul Sereny (depunerea unei picturi de suspensie cu tulpina
izolat pe corneea de cobai sau iepure este urmat de aparitia
unei keratoconjunctivite ulcerative);
- teste rapide de identificare - latex aglutinarea este
utilizat pentru identificarea coloniilor suspecte sau pentru
testarea culturilor pe medii de mbogtire (nu se pot folosi pentru
identificarea shigelelor direct din fecale); teste de hibridare cu
sonde ADN radiomarcate - nu au intrat n practic; reacia
lanului polimerazic (PCR) permite detectarea shigellelor direct
din fecale cu o mare sensibilitate (< 10 UFC);
- testele serologice nu au nicio valoare pentru stabilirea
diagnosticului la bolnavul acut, deoarece anticorpii umorali apar
tardiv, dup rezolvarea clinic.
Datele epidemiologice, clinice si microbiologice uzuale
sunt cel mai adesea suficiente diagnosticului, alte examene
paraclinice (ex. sigmoidoscopia, clisma baritat) nefiind
necesare.
- BDAI evolund cu sindrom dizenteriform produse de
ECEI, ECEH, unele salmonele, V. parahaemolyticus, E.
hystolitica;
- cauze neinfectioase de hematochezie - hemoroizii,
fisura anal, enterita necrotizant, rectocolita ulcero-hemoragic,
boala Crohn, neoplasme colo-rectale, invaginatia intestinal la
sugar, alergiile digestive etc.
Complicaii:
- locale: prolaps rectal, invaginatie intestinal, rectit,
perirectit;
- generale: artropatia dizenteric (monoartrita precoce,
poliartrita tardiv), sindromul artro- uretro-conjunctival, mai ales
n infectiile cu Sh. flexneri si la persoane cu HLAB27.
Bacteriemia poate surveni la gazde cu aprare
compromis, evolund cu CIVD, reactii leucemoide, sindrom
hemolitic-uremic. Megacolonul toxic a fost corelat cu Sh.
dysenteriae tip 1, intensitatea colitei, excesul de anti-peristaltice
si antidiareice.
Evoluie-prognostic
n absenta tratamentului, n formele usoare si medii
diareea se rezolv n cteva zile pn la o lun (n medie 7 zile),
dar aceasta nu presupune si sterilizarea organismului.
Letalitatea este < 0,1%, dar poate ajunge la 6-7% la
sugari si copii mici tarati. Portajul prelungit peste 2 luni al
shigellelor n convalescent este posibil, cu precdere la
persoanele cu malnutritie protein-caloric.
Cronicizarea se poate produce n pn la 5% din cazurile
netratate.
Tratament
Tratamentul se face n spitalul de boli infectioase cu
aplicarea msurilor corespunztoare de izolare digestiv.
1. Regimul igieno-dietetic - are o important major
nlocuirea pierderilor hidro-electrolitice, pe cale oral sau
parenteral n formele severe de deshidratare. Dieta initial se
bazeaz pe o alimentatie lichid (i.e. ceaiuri, supe de orez, de
F 10.14. Shigeloz - pe frotiul din materiile
fecale proaspt emise se eviden[iaz prezen[a
abundent a polimorfonuclearelor; aspectul este
similar altor diarei infec[ioase cu mecanism
invaziv local (CDC)
10. 19
cereale, de zarzavat, cu adaos de sare si glucoz, ap mineral
sau simpl, sucuri de fructe), orez sau macaroane fierte, fulgi
de porumb, administrate n cantitti mici si repetate. Ct mai
curnd se introduc carnea si legumele bine fierte, pinea prjit,
brnza nefermentat.
2. Desi formele usoare rspund bine la tratament
simptomatic si de sustinere, antibioticele s-au dovedit eficiente
n atenuarea simptomatologiei, scurtarea duratei bolii,
reducerea numrului de recderi, sterilizarea intestinului.
Sensibilitatea shigellelor la antibiotice a suferit mari
modificri n timp, de la o tar la alta, de la o regiune la alta. De
aceea, antibiograma este util, dar initierea tratamentului trebuie
fcut nainte de primirea rezultatelor, optiunea bazndu-se pe
cunoasterea circulatiei ntr-un anumit teritoriu si moment a
diferitelor serotipuri si a sensibilittii lor la antibiotice.
n trile dezvoltate pentru tratamentul empiric de prim
intentie, ani de zile s-a recomandat cotrimoxazolul, dar shigellele
au devenit rezistente ntr-un procent ridicat. Astzi optiunile se
ntreapt spre fluorochinolone (levofloxacin 500 mg/zi,
ciprofloxacin 500 mg x2/zi sau norfloxacin 400 mg x 2/zi),
azitomicin (500 mg/zi) sau rifaximin (200 mg x 3/zi), tratamente
de 3 zile, la adult (v. T 10. ). La copil se folosesc ciprofloxacina,
cefixima, azitromicina, rifaximina sau ciprofloxacina, n
tratamente de 3-5 zile si doze adaptate greuttii corporale.
n functie de sensibilitate, si cu restrictiile impuse de
vrst, se mai pot folosi ac. nalidixic (dar s-a raportat aparitia
n Asia de tulpini de Sh dysenteriae 1 cu rezistent mediat
plasmidic la acest antibiotic), tetraciclina, ampicilina sau
cotrimoxazolul.
3. Utilizate si recomandate nc pe scar larg, diversele
preparate antidiareice, antispastice si antiperistaltice trebuie
folosite cu parcimonie si prudent din cauza riscului instalrii
megacolonului toxic.
Lupta n focar
Izolarea n spital a bolnavilor si suspectilor de dizenterie
bacilar este obligatorie. Raportarea cazurilor se face numeric.
Focarele din colectivitti se supravegheaz timp de 10 zile de la
izolarea ultimului caz cu instituirea msurilor de carantin.
Antibiotic Adult Copil Obs.
Prima opiune
Ciprofloxacina 500 mg x 2/zi, po, 3 zile 15 mg/kg x 2/zi, po, 3 zile
Alternative
Cefriaxona - 50-100 mg/kg/zi, im, 2-5 zile
- eficien[a nevalidat
- presupune injec[ii
Azitromicina 1 1,5 g/zi, po, 1-5 zile 6-20 mg/kg, po, 1-5 zile
- scumpe
- eficien[a nevalidat
- rezisten[a apare
rapid i se extinde la
alte bacterii
Pivmecilinam 100 mg x 4/zi, po, 5 zile 20 mg/kg x 4/zi, po, 5 zile
- scumpe
- nu exist formulri
pediatrice
-administrri zilnice
multiple
- induce rezisten[e

T 10.8. Tratamentul etiologic n dizenteria
bacilar (cf. OMS, 2005)
Antibioticele neabsorbabile ca:
neomicina, colimicina, kanamicina sau
gentamicina nu modific evolu[ia bolii sau
starea de portaj convalescent, deoarece nu
mpiedic penetrarea shigelelor n celulele
epiteliale adiacente.
Deoarece amoxicilina se absoarbe
n prima por[iune a intestinului, nu se va
folosi n tratamentul dizenteriei.
Stoss terapia sau minut terapia nu
se recomand la copilul mic.
Antibioticoterapia nu nlocuiete
regimul igieno-dietetic.
10. 20
Externarea bolnavilor este conditionat de 3 examene
coprobacteriologice negative, efectuate la 2-3 zile interval dup
ncheierea tratamentului cu antibiotice. Convalescentii vor fi
urmriti, inclusiv prin coprocultur, n urmtoarele 3 luni dup
externare.
Profilaxie
Prevenir ea dizenteriei bacilar e se bazeaz pe:
supravegherea epidemiologic activ; controlul periodic si la
angajare n sectoarele cu risc; controlul permanent si
mbunttirea conditiilor igienico-sanitare n colectivittile cu
risc; controlul sistematic al apei potabile.
Imunizarea profilactic a colectivittilor nchise sau
seminchise cu risc crescut de aparitie a izbucnirilor epidemice
se face n functie de conjuctura epidemiologic.
Dizenteria bacilar (sin. shigeloza) este
o BDAI contagioas produs de variate serotipuri
de Shigella, b. gram-negativi, apartinnd entero-
bacteriaceelor; shigellele au o rezistent remar-
cabil n mediul exter, dar sunt sensibie la actiunea cldurii, a
substantelor dezinfectante clorigene sau a detergentilor cationici
si la diverse antibiotice.
De la rezervorul uman (bolnavi, purttori sntosi)
microbii se transmit direct, dar mai ales indirect, rol major avnd
apa si alimentele contaminate, mna murdar si mustele. Doza
infectant este redus, iar receptivitatea - general.
Boala recunoaste un mecanism patogenic invaziv
local, la nivelul peretelui intestinului gros distal; n plus, unele
serotipuri elaboreaz o neurotoxin (t. Shiga), altele -
enterotoxine.
Incubatia este scurt, iar tabloul clinic este caracterizat
de febr, dureri abdominale, tenesme, scaune muco-pio-
sanguinolente, coard colic.
Diagnosticul etiologic se bazeaz pe izolarea shigellei
din materiile fecale emise spontan sau recoltate cu tampon rectal,
sond Nelaton sau n timpul endoscopiei.
Boala se trateaz obligatoriu n spitalul de boli
infectioase; antibioticele atenueaz simptomatologia, scurteaz
durata bolii, reduc recderile, sterilizeaz intestinul. Sensibilitatea
shigellelor la antibiotice sufer modificri n timp, de la o regiune
F. 10.15. Exist suspiciuni privind utilizarea
Shigella sp. pentru ac[iuni bioteroriste.
vezi. www.globalsecurity.org
La nivel mondial, dizen-
teria bacilar este ende-
mic. Anual se produc cca
164,7 milioane de
mbolnviri, maj oritatea
(163,2 milioane) n [rile
subdezvoltate. Se
estimeaz cca 1,1 milioane de decese prin
shigeloz la nivel Global i cca 580 000 de cazuri
printre turitii din [rile industrializate. Copiii
precolari sunt cei mai afecta[i ( 69% din totalul
infec[iilor i 61% din decesele mondiale Shigella
spp.).
Ce propriet[i intrinseci ar putea
face din shigelle poten[iale arme biologice? Cum
ar urma s fie diseminat ?
- consult un tratat de bacteriologie i
capitolul 16 al cursului.
pune de-un chat!
Caz clinic (cont)
Bolnava a fost externat cu 3 coproculturi negative
pentru Shigella spp, prima recoltat la 48 de ore la
ncheierea tratamentului cu antbiotice i un interval de
24 de ore ntre probele urmtoare. Bolnava a rmas
n supraveghere clinic i bacteriologic pentru
urmtoarele 3 luni de zile. Pe durata acestui interval,
s-a recomandat schimbarea temporar a locului de
munc (cu suspendarea accesului la pregtirea,
servirea i depozitarea alimentelor). Fiul bolnavei a
fost controlat bacteriologic, rezultatele fiind negative.
10. 21
la alta. n arsenalul terapeutic sunt incluse fluorochinolonele,
noile macrolide, cotrimoxazolul, ampicilina, unele cefalosporine.
Dizenteria bacilar se raporteaz autorittilor sanitare
numeric, trimestrial.
Febra tifoid
Febra tifoid este o infectie sistemic, specific uman,
produs de Salmonella typhi, caracterizat clinic prin febr,
stare tific, tulburri de tranzit, modificri cutanate, splenomegalie,
cu evolutie sever, potential fatal n absenta tratamentului
etiologic.
Tablouri clinice asemntoare, dar mult mai putin severe,
pot realiza si alte tipuri de Salmonella: S.paratyphi A, S.
schottmuelleri, S. hirschfeldii (foste S.paratyphi B, respectiv
C), S. choleraesuis; mai rar sunt incriminate serotipuri care
produc obisnuit boal diareic acut: S. heidelberg, S.
typhimurium.
Etiologie (v. si Enterocolita cu Salmonella sp.)
S. typhi este un bacil gram-negativ, nesporulat, mobil si
flagelat pe toat suprafata. Bacilul posed un antigen somatic
O si un antigen flagelar H, inductori de anticorpi specifici
(evidentiati prin reacia de aglutinare Widal). Antigenul de
virulent Vi, un polizaharid capsular, are proprietti anti-
fagocitare. S-au pus n evident unele gene care codific enzime
implicate n sinteza amino-acizilor aromatici, asociate cu
propriettile de virulent ale S. typhi.
Rezistenta microbului n mediul exterior este remar-
cabil, mai ales la temperaturi sczute, putnd supravietui timp
ndelungat n sol, ap, alimente, obiecte, mini murdare etc.
Unele studii au demonstrat c
asocierea la tratamentul antimicrobian a
vitaminei A, o doz oral de 200 000 UI,
reduce severitatea dizenteriei bacilare
(reducerea mortalit[ii cu pn la 40%),
mai ales la copii cu deficite cronice
anterioare mbolnvirii. Prin ce mecanisme se
realizeaz aceasta?
(Rspuns la pg.10.57)
F 10. 16. Salmonella typhi - se observ foarte
bine flagelii de la suprafa[, care asigur
mobilitatea bacteriei (ME, CDC)
F 10.17. Salmonella typhi migreaz prin
mucoasa ileonului terminal n ganglionii limfatici
din submucoas
(CDC/Armed Forces Inst Pathol, C. N. Farmer)
Caz clinic
Un copil n vrst de 3 ani este adus de
ambulant la camera de gard a Spitalului de Boli
Infectioase pentru febr, obnubilare si emisia de scaune
diareice verzui (piure de mazre).
Anamnestic, pacientul a devenit subfebril n
urm cu 5-6 zile; bunica, n grija creia fusese lsat
copilul pe durata absentei printilor, nu a acordat
important fenomenului si nu a fost consultat medicul
de familie. n decurs de o sptmn, febra a crescut
progresiv, ajungnd la valori de peste 39
0
C, concomitent
cu alterarea strii de constient si modificarea tranzitului
intestinal. Cu 24 de ore anterior prezentrii n clinica de
boli infectioase este vzut de medic si ndrumat pentru
examen de specialitate cu diagnosticul de sindrom febril
prelungit.
Pacientul provine din mediul rural, iar din
informatiile epidemiologice existente la unitatea medical
respectiv rezult c n localitatea de provenient au
evoluat, cu zeci de ani anterior, epidemii de febr tifoid
si sunt n evident cteva persoane vrstnice purttoare
cronice de S. typhi.
10. 22
S. typhi este distrus de dezinfectanti uzuali (cloramin,
var cloros, produsi cuaternari de amoniu s.a.) si este sensibil la
numeroase antibiotice: cloramfenicol, ampicilin, cotrimoxazol,
noile chinolone, cefalosporine.
Epidemiologie
Febra tifoid are o rspndire universal, dar morbiditatea
este n continu scdere n regiunile cu un grad avansat de igien
si sanitatie. n tara noastr evolueaz sporadic,
fiind practic eliminat din multe regiuni.
Izvorul de infecie este reprezentat de bolnav
sau de purttorul sntos de S. typhi.
Transmiterea se face pe cale fecal-oral prin
contact direct cu produsele patologice provenite
de la izvorul de infectie sau indirect prin obiecte,
ap sau alimente contaminate.
Receptivitatea este general, iar imunitatea dup
boal este relativ si nu protejeaz n cazul unor
reinfectri masive.
Patogenie
Boala se produce printr-un mecanism
penetrant-sistemic.
Dup ingestia dozei infectante (n general
sub 1000 bacili), S. typhi ajunge n aria ileo-cecal,
invadeaz mucoasa si ganglionii limfatici regionali,
fr a produce leziuni locale. Salmonelele
traverseaz n vacuole celule M si sunt eliberate
(exocitoz) la nivelul membranei bazale celulare
n lamina propria si sistemul limfatic. De la acest nivel, bacilii
trec n circulatia sanguin (bacteriemie primar, tranzitorie).
Supravietuirea n torentul circulator se pare c este asociat cu
antigenul capsular Vi, care interfereaz cu legarea C3 de bacili.
Microbii sunt apoi preluati de macrofagele tisulare din ficat, splin,
mduv osoas, unde se replic, timp de 1-3 sptmni, si
descarc din nou n circulatie (bacteriemie secundar)
nsmntnd n diverse organe. Germenii care se replic n
celulele Kupfer difuzeaz n cile si vezica biliar, reinfecteaz
ileonul producnd leziuni intestinale, inclusiv necroze ale plcilor
Payer.
n aparitia leziunilor, un rol aparte revine endotoxinei
bacilului tific, care amplific rspunsul inflamator la locul de
multiplicare a microbilor, precum si sintezei si eliberrii crescute
de molecule pirogene, ca si diverselor citokine proinflamatorii
produse de celulele epiteliale (IL-1, IL-6, IL-8, TNF-alfa, INF,
GM-CSF).
Mecanismele de aprare ale gazdei fat de S. typhi sunt:
nespecifice (aciditatea gastric, motilitatea intestinal normal,
flora intestinal endogen) si specifice, partial cunoscute, dar
se pare c bactericidia intracelular a microbilor joac un rol
critic (e.g. bolnavii cu deficite n functia macrofagelor, ex. n
SIDA sau boala granulomatoas cronic, au o capacitate redus
de eradicare a microbului); de asemenea, bolnavii cu deficite de
anticorpi si recipientii de transplant fac n general forme mai
severe de infectie.
Manifestri clinice
Clasic, dup o incubaie medie de 10 -14 zile, n
majoritatea cazurilor, boala ncepe insidios, spre deosebire de
F10.19. Plcile Payer i foliculii limfoizi
din ileonul terminal i cec
sunt sediul leziunilor n febra tifoid
(chonnam.chonnam.ac.kr)
F 10.18. Patogenia febrei tifoide
- mecanism penetrant sistemic
10. 23
alte salmoneloze!, cu febr, care creste treptat n decurs de 5-
7 zile, cefalee intens si persistent, insomnie, astenie, mialgii,
anorexie. Mai rar, debutul este brutal, cu febr mare, sau atipic
(respirator, nervos, digestiv, articular).
n perioada de stare, tabloul clinic este dominat de:
1. Febr: n jumtate din cazuri febra se mentine continu,
n platou, la 39
0
- 40,5
0
C, mai rar poate evolua neregulat, remitent
sau intermitent.
2. Stare tific tradus prin: apatie, obnubilare,
indiferent fat de mediu, delir oniric (viseaz), miscri
carfologice (pipie obiecte imaginare) si mai rar insomnie,
psihoz schizoid.
3. Sindromul cutanat (10-50% din cazuri) - reprezentat
de rozeolele tifice ( pete lenticulare ), macule de un roz discret,
putin numeroase (pot trece neobservate la un examen
superficial), dispuse mai ales pe abdomen, flancuri si la baza
toracelui, dispar la digitopresiune. Sunt embolii de bacili tifici n
limfaticele cutanate, din care germenul poate fi cultivat.
4. Sindromul digestiv, prezent n mod obisnuit, este
nespecific: anorexie, greturi, vrsturi. Limba este intens
sabural (limb prajit, limb de papagal), iar buzele sunt acoperite
cu fuliginozitti. Uneori n faringe, pe pilierii anteriori sunt prezente
ulceratii cu axul mare longitudinal (angina Duguet). Abdomenul
este meteorizat, dureros difuz, n special n fosa iliac dreapt,
unde se percep zgomote hidroaerice (borborigme). Tranzitul
intestinal este modificat (diaree galben-verzuie sau constipatie)
sau normal.
5. Splenomegalia, nsotit de hepatomegalie la 50% din
bolnavi, este cvasiconstant prezent.
6. Sindromul cardio-vascular se manifest prin asurzirea
zgomotelor cardiace, tendint la hipotensiune, puls bradicardic
(discordant cu febra).
La aceste manifestri se adaug suferinte diverse:
respiratorii (fenomene bronsitice), urinare (oligurie, albuminurie,
cilindrurie, hematurie), neurologice (fenomene encefalitice,
com).
n realitate, boala mbrac adesea aspecte diferite
fa de descrierea clasic i ea trebuie suspectat n toate
cazurile de febr prelungit.
n absenta tratamentului, perioada de stare poate dura
2-3 sptmni si, n caz de vindecare, este urmat de scderea
progresiv a febrei n decurs de o sptmn.
Perioada de convalescen la bolnavii netratati cu
antibiotice se prelungeste 2 - 4 sptmni. n acest timp,
aproximativ 10% din bolnavi prezint recderi , adic o nou
perioad febril, care poate dura 1-3 sptmni, cu reaparitia
simptomelor din perioada de stare. La bolnavii tratati etiologic,
febra si restul fenomenelor dispar n 4-6 zile.
Forme clinice
1. Dup intensitate:
- forme usoare: tifoideta, n cursul crora sunt prezente
toate simptomele si semnele clasice, dar intensitatea lor este
redus; forma frust, n care lipsesc unele semne caracteristice;
F10.20. Clinica febrei tifoide - se observ febra
n platou i discordan[a febr-puls.
F 10.21. Roseole tifice - elemente maculoase
rare, uor rozate,
care nu dispar la vitropresiune (embolii
microbiene), dispuse n zona toraco-abdominal
-
www.info.gov.hk/dh/diseases/CD
10. 24
forme atipice, cu febr neregulat de scurt durat, survin uneori
la persoane vaccinate antitific.
- forme medii (cea descris).
- forme grave:
- ataxo-adinamic cu manifestri encefalitice intense,
fulgertoare, adinamie, delir, tulburri sfincteriene;
- hemoragic - epistaxis, gingivoragii, purpur, hemoragii
intestinale;
- holeriform - cu diareea sever si instalarea rapid a
sindromului de deshidratare.
2. Dup durat: forme abortive, medii, prelungite (prin
recrudescente sau recderi).
3. Dup tipul de debut: articular, laringian, pleural,
pneumonic, meningean, renal, apendicular, colecistic,
enterocolitic.
4. Dup vrst - La sugar i copilul mic boala
evolueaz cel mai adesea ca o septicemie sau ca o boal diareic
febril prelungit cu numeroase manifestri extradigestive
(meningeale, osoase, respiratorii). La vrstnici, evolutia poate fi
torpid.
Diagnostic
1. Date epidemiologice: contactul cu bolnavi sau
purttori sntosi de S. typhi; cltorii n zone cu endemie de
febr tifoid.
2. Date clinice: febr prelungit, stare tific, rozeole
tifice, sindrom digestiv, splenomegalie, puls discordant cu febra.
- date nespecifice: leucopenie cu limfocitoz, fr
eozinofile, anemie, VSE n limite normale.
- diagnosticul etiologic se bazeaz pe examene
bacteriologice si serologice:
a. Izolarea bacilului este metoda de electie pentru
stabilirea diagnosticului definitiv. n prima sptmn de boal,
hemoculturile sunt pozitive la peste 90% din bolnavi, procentul
scznd n sptmnile urmtoare. Tardiv, ca si la bolnavii tratati
Caz clinic (cont)
La examenul obiectiv se evidentiaz: bolnav
apatic, obnubilat, suferind, febril (39,8
0
C), ncercnat,
buze prjite, limba prjit. AV= 72 b/min, zgomote
cardiace usor asurzite; T.A = 100/55 mmHg.
Tegumentar, la limita toraco-abdominal se
noteaz prezenta ctorva leziuni maculoase, lenticulare,
discrete. Abdomenul este suplu elastic, dar sunt prezente
borborigme si splenomegalie gr. I. Nu se deceleaz
semne de iritatie meningean. Bolnavul urineaz
spontan, dar cantitativ, redus.
Examenul sngelui periferic evidentiaz
leucopenie (3 400 leucocite/mm
3
) cu limfocitoz (33%)
si aneozinofilie. VSE - 35 mm/1h. Examenele LCR,.
radiologic pulmonar si ORL - nu evidentiaz modificri.
Se recolteaz hemo-, copro-, si uroculturi, precum si
ser pentru reactia Widal (proba I).
Georges Fernand Isidor Widal
1862-1929
Nscut la Dellys/Algeria, Georges Widal a
studiat medicina la Paris, ora n care va practica
toat via[a. A fost profesor de medicin intern,
membru al Academiei Medicale (1906) i al celei
de Stiin[e (1919). A fost un orator strlucitor, un
practician extrem de riguros i a rmas legendar
pentru colegialitatea sa. mpreun cu G. H. Roger
i P. J. Teissier a editat 22 de volume de medicin.
n anul 1896, Widal a dezvoltat un test pentru
diagnosticul febrei tifoide, care se baza pe faptul
c anticorpii anti-S. typhi din sngele bolnavilor
produc aglutinarea bacteriilor (reac[ia Widal).
n timpul I-ului Rzboi Mondial, a preparat
un vaccin anti-tifoidic-paratifoidic, care a redus
semnificativ morbiditatea tifoidic n rndurile
solda[ilor Alian[ei.
A murit printr-o hemoragie cerebral dup
un atac sever de gut.
Lucrri originale eseniale:
Widal, G., Chantemesse, A. - De limmunit
contre le virus de la f ivre typhode confre par des
substances solubles Annales de lInstitut Pasteur Paris,
1888, 2, 54
Widal, G. - Sur les microbes de la dysentrie
pidmique Bulletin de lAcadmie de mdecine Paris,
1888, 19, 522
Widal, G., Sicard, A.- Recherches de la raction
agglutinante dans le sang et le srum desschs des
typhiques et dans la srosit des vsicatoires Bulletin
des membres de la Socit des mdecins des hpitaux
de Paris, Paris, 1896, 13, 681
Widal, G., Lemierre, A-A., Abrami, P. - Fivres
t ypho de et paratyphode; La dysent eri e bacil l ai re;
Nouveau trait de mdecine, fasc. 3; Paris, 1927
Widal , G. , May, E - Spirocht ose i ctro-
hmorrhagique Nouveau trait de mdecine, 3eme ed.,
fasc. 16, Paris, 1928
File de istorie
10. 25
anterior cu antibiotice, meduloculturile sunt pozitive la cca.
90% din cazuri. Coproculturile si uroculturile pozitive trebuie
interpretate cu grij, dat fiind posibilitatea portajului cronic. Se
pot practica culturi din petele lenticulare sau din diverse
procese supurative. Bilicultura este util n convalescent
pentru detectarea strii de purttor. Cultura lichidului
duodenal, obtinut prin metoda capsulei de gelatin legat de un
fir de nailon (Pediatric Enterotest, HEDECO) s-a dovedit la
fel de sensibil ca si medulocultura, chiar dac s-a initiat deja
tratamentul cu antibiotice.
b. Examenele serologice se bazeaz pe evidentierea
n dinamic, pe seruri perechi, a anticorpilor anti-O si anti-H
(reacia Widal), aglutininelor anti-Vi si anticorpilor fixatori de
complement, dar ele nu ofer sigurant pentru diagnostic. Reactia
de aglutinare Widal, utilizat n prezent mai ales n trile cu resurse
limitate, poate da reactii ncrucisate cu alte salmonele si are o
sensibilitate redus (70%).
c. Pentru a suplini neajunsurile acestor teste, au fost
puse la punct noi metode serologice, unele dintre ele fiind ns n
faza de experimentare: testul de hemaglutinare pasiv
(detecteaz anticorpi anti-S.typhi prin aglutinarea eritrocitelor
acoperite cu LPS salmonelozic), testul de aglutinare
bacterian pasiv (detecteaz antigenul somatic O prin
aglutinarea stafilococilor anterior inveliti cu anticorpi anti-
salmonela), testul de latex aglutinare pe lam, contra-
imunelectroforeza (poate detecta deopotriv antigene si
anticorpi), radioimunoanaliza, testul ELISA pentru detectia
anticorpilor cu ajutorul antigenelor purificate de S. typhi, testul
ELISA pentru detectarea antigenelor cu ajutorul anticorpilor
monoclonali.
d. n investigatiile epidemiologice au fost introduse si o
serie de teste moleculare (tehnici de hibridare ADN, tipare
fagic, analiza cromozomial ) ca si teste de fluorescen
indirect (detectarea antigenelor Vi in serul bolnavilor).
- febre prelungite: septicemii, endocardite, bruceloz,
tuberculoz, malaria n perioada de debut, mononucleoza
infectioas, leptospiroza, infectii de focar (ORL, respiratorii,
hepatobiliare, urinare), neoplazii si hemopatii maligne, artrita
reumatoid, reumatismul articular acut s.a.
- boli cu stare tific: tifosul exantematic, febra recu-
ent, tifobaciloza, etc.
- determinrile viscerale se vor diferentia de apendicit,
ileita terminal, hepato-colecistita, nefrita, pleurezie, pneumonie,
meningit, encefalit, s.a.
Complicaiile febrei tifoide pot fi numeroase si grave:
Neurologice : encefalit, meningit, poliradiculonevrit.
Digestive (majore):
- hemoragia intestinal apare la 1% din bolnavii tratati
cu antibiotice si la 2-8% la cei netratati, de obicei ntre a 10-a si
a 16-a zi de boal, fiind mai frecvent la adulti si n formele mai
grave. Se anunt prin scderea brusc a febrei, tahicardie,
paloare, hipotensiune, rcirea extremittilor, sete, anxietate,
melen lichid sau cu cheaguri. Se produce n ileonul terminal
F 10.22. Reac[ii de aglutinare n febra tifoid
Ce alte contribu[ii a avut
Widal G. la dezvoltarea
medicinii?
(rspuns la pg.10. 33.)
10. 26
prin ulcerarea unui vas sau prin capilarita toxic difuz.
Prognosticul hemoragiei este n functie de volumul ei si de starea
general a bolnavului.
- perforaia intestinal este foarte rar astzi,
survenind n a 3 -a a 4-a sptmn de boal si exceptional n
prima sptmn sau tardiv, n recderi. n formele de boal
usoare sau medii, se produce o perforatie stenic: bolnavul
acuz durere de pumnal si prezint aprare muscular.
La bolnavii n stare grav, deliranti, inconstienti,
perforatia este astenic, doar cu semne obiective: facies
peritoneal, puls filiform, vrsturi, sughit.
Cardiovasculare: endotoxina poate produce miocar-
dit manifest clinic si cu evolutie grav sau, mai frecvent,
doar electrocardiografic; mai pot aprea tromboflebita cu aspect
de flegmatia alba dolens si foarte rar , n convalescent, arterite
trenante, dar fr sechele.
Suprainfecii: stomatit, parotidit, flegmon al planseului
bucal, otit, pneumonii sau bronhopneumonii.
Prognostic
naintea utilizrii terapiei cu cloramfenicol, letalitatea
prin febr tifoid era de 10-12%; n prezent este sub 1%.
Tratament
Bolnavul cu febr tifoid se trateaz n conditii de izolare
obligatorie n spital.
Repausul la pat este obligator pe toat perioada febril
si n prima parte a convalescentei.
Regimul igieno-dietetic trebuie s asigure un aport
suficient de calorii; se bazeaz pe lapte si derivate, ceaiuri, supe,
finoase n lapte, cartofi. Se exclud alimentele bogate n celuloz
si glucide, ca si cele greu digerabile.
Tratament etiologic - Clinicianul are la dispozitie
numeroase antibiotice: fluorochinolone, cloramfenicol,
cotrimoxazol, ampicilin, amoxicilin. (v. T 10.9) Din pcate, la
oricare dintre acestea au aprut tulpini de S. typhi rezistente,
mai ales n Asia, Orientul Mijlociu si America Latin, situatii n
care se apeleaz la cefalosporine G3 sau la azitromicin.
Alte medicaii - n formele hipertoxice, severe, cu
suferinte neurologice mar cate sau soc se recomand
administrarea de corticoizi - dexametazon ( 3 mg/kg doza initial,
Caz clinic (cont)
Se suspecteaz o febr tifoid (epidemiologic,
clinic, biologic nespecific); cazul se anunt autorittilor
de sntate public. Se izoleaz bolnavul, se instituie
regim igieno-dietetic, se administreaz ceftriaxona,
dexametazona, simptomatice.
Ulterior, n hemocultur a s-a izolat S. typhi
(sensibil la ciprofloxacin, ceftriaxona, cloramfenicol,
rezistent la CTX si ampicilin). Proba II-a a
examenului serologic a evidentiat seroconversia pentru
anticorpii anti-S.typhi.
F 10.24. Perfora[ia intestinal -
imagine Rx: anse ileale destinse de gaze,
ntr-o perfora[ie la copil cu tifoid
(S. Bohrer, N.Carolina, mcr.usuhs.mil/tmcr)
F 10.23. Perfora[ia intestinal este
o complica[ie redutabil n febra tifoid.
Aspect macroscopic al perfora[iei intestinale
la nivelul plcii Payer.
www.yamagiku.co.jp
10. 27
urmate de 8 prize, la interval de 6 ore, de 1 mg/kg), prednison
(60 mg/zi, apoi 40 mg/zi) sau hemisuccinat de hidrocortizon (cure
scurte de 3 - 5 zile).
Tratamentul strii de purttor cronic este dificil.
1. Deoarece portajul de S.typhi se datoreste n
majoritatea cazurilor persistentei microbului n cile biliare, n
prezenta calculozei se recomand colecistectomie si
antibioticoterapie (10 -14 zile)
2. n cazul unei vezici biliare normale, se practic
antibioticoterapie prelungit (4-6 sptmni): amoxicilin (6 g/
zi) sau ciprofloxacin (500-750 mg x 2/zi) sau cotrimoxazol (4
tb x 2/zi).
3. n cazul portajului urinar, antibioticoterapie prelungit,
ca la pct.2.
Lupta n focar
Bolnavii si suspectii se izoleaz, se investigheaz si se
trateaz obligator n spital. Bolnavii se externeaz dup 21 de
zile de afebrilitate cu conditia a 3 coproculturi negative.
Fostii bolnavi angajati n sectoare cu risc (alimentatie
public, aprovizionare cu ap potabil, sectoare de copii) nu vor
fi primiti la locul de munc timp de 3 luni dup externare, indiferent
de rezultatul coproculturilor. Contactii se supravegheaz clinic
si bacteriologic timp de 3 sptmni.
Purttorii se iau n evident si nu vor fi niciodat angajati
www.omge.org/ (World
Gastroenterology Organisation, WGO-OMGE
Practice Guideline: Acute Diarrhea in Adults
www.emedicine.com/MED/
www.cdc.gov/travel/diseases/typhoid
www.who.int/topics/typhoid_fever/en/
www.mayoclinic.com/health/typhoid-fever
Antibiotic Doz Observaii
Ciprofloxacin 0,75 g x 2/zi, oral,n dou
prize Durata: 2 - 4 spt-
mni
La copii, numai n situa[ii de
excep[ie
Cloramfenicol 75 mg/kg/zi, oral sau iv,
divizat in prize la 6 ore.
Durata: 2 sptmni
Maxim 3 g/zi.
Pentru evitarea fenomenului
Herxheimer, se ncepe cu
doze mici.
Au aprut tulpini rezistente.
Ampicilina 100-200 mg/kg/zi, iv, doze
divizate la 6 ore
Durata: 2 sptmni
Eficien[a mai redus dect
cloramfenicolul (77%). Este
preferat n prezen[a unor
focare endovasculare
Amoxicilina 100 mg/kg/zi, doze divizate
la 8 ore.

Cotrimoxazol 10mgTMP/kg/zi + 50 mg
SMX / kg /zi
Durata: 2 sptmni
Recderi: 10%
Ceftriaxona 100mg/kg/zi, iv sau im,
divizat n prize la 12 ore
sau do z unic/zi
Durata: 2 sptmni
Rezultate comparabile cu
cele ob[inute cu cloramfe-
nicol, chiar n cure scurte de
5 zile. Indicat n cazul
tulpinilor rezistente.
Vindecri:92% Recderi:4%
Cefotaxima 150-200 mg/kg/zi, n doze
divizate la 6 ore, iv.
Durata: 2 sptmni
Vindecri:85% Recderi: 4%

T 10. 9. Op[iuni terapeutice etiologice (2005)
weboteca tifoidei
10. 28
n sectoare cu risc.
Ancheta epidemiologic este obligatorie pentru fiecare
caz n parte
Profilaxia febrei tifoide presupune: supravegherea
bacteriologic permanent a surselor de ap potabil; msuri
de igien alimentar; colectarea si depozitarea corect a
reziduurilor fecaloid-menajere; dezinsectii; controlul la angajare
si periodic pentru personalul din unittile cu risc crescut; educatie
sanitar specific.
Imunizarea activ antitifoidic se practic n anumite
colectivitti expuse, zone endemice sau cu conditii deficitare
deaprovizionare cu ap. Se folosesc vaccinuri vii cu administrare
parenteral (tip Typhenix, Typhim Vi) sau orale (ex. Vivitif).
Eficienta vaccinrii este limitat si trebuie aplicat concomitent
cu msurile anterioare. Vaccinarea este recomandat
persoanelor care cltoresc n zone endemo-epidemice, ca si
populatiei victim a unor dezastre naturale majore (ex. inundatii).
Febrele paratifoide
Febrele paratifoide sunt boli infectioase acute,
asemntoare clinic cu febra tifoid, produse de S.paratyphi
A, S. schottmulleri si S. hirschfeldii.
Clinic, S.paratyphi A realizeaz o infectie ntru
totul asemntoare febrei tifoide, avnd o evolutie sever, grefat
de acelasi complicatii.
Infectia produs de S. schottmulleri, comparativ cu
febra tifoid, are un debut mai brusc, o durat mai scurt si un
prognostic mai bun. Eruptia cutanat este mai extins si mai
bogat, diareea este mai frecvent ntlnit, iar manifestrile
neuropsihice mai atenuate.
Febra paratifoid cu S. hirschfeldi este asem-
ntoare cu febra tifoid sub aspectul gravittii, fiind nsotit uneori
de suferint meningoencefalitic sever si, adeseori, de icter.
Diagnosticul definitiv se bazeaz pe izolarea agentilor
cauzali.
Caz clinic (cont)
Bolnavul a fost externat dup 21 de zile de
afebrilitate, cu stare general si tranzit normale, 3 coproculturi
negative, recoltate la interval de 5 zile ntre ele, dup
ncheierea tratamentului cu antibiotice.
Ancheta epidemiologic a pus n evident starea
de portaj cronic cu eliminare fecal intermitent a bunicii,
fost bolnav de febr tifoid, multitratat cu antibiotice,
dar refuznd categoric colecistectomia.
n localitatea de provenient s-au recoltat probe
de la sursele de ap, fostii bolnavi au fost controlati
bacteriologic, populatia a fost supus supravegherii
epidemiologice si s-au practicat, dup caz, vaccinrii/
revaccinrii antitifoidice.
Marry tifoida
Cea mai cunoscut purttoare de S. typhi
din America a fost Mary Mallon, o imigrant
irlandez, rmas celebr ca Mary Tifoida.
Ea a lucrat ca buctreas n diverse
gospodrii n zona New York, la nceputul sec. XX,
fiind surs de infec[ie pentru mai multe zeci de
persoane (cincizeci de cazuri i cinci decese
asociate cu ea au fost confirmate de autorit[i).
Cu toate c era o femeie educat, Mary a
fost o persoan total necooperant n privin[a
portaj ului i a riscului comunitar. Nu a putut fi
convins s renun[e la meseria de buctreas (a
lucrat n continuare sub diverse nume false!), nici
s accepte o colecistectomie (pentru eliminarea
sediului infec[iei cronice cu S. typhi), motivnd c
nu a fost niciodat bolnav.
A fost, n cele din urm izolat for[at, timp
de 23 de ani, decednd n urma unui accident
cerebral.
A fost Mary Mallon cea
mai periculoas purttoare cro-
nic de S. typhi din America
nceputului de secol XX?
(rspuns la pg. 10.73.)
10. 29
Examenele serologice sunt nesigure si nu se poate pune
baz pe ele.
Tratamentul antimicrobian este similar febrei tifoide
(fluorochinolone, cloramfenicol, ampicilin, cotrimozaxol,
aminoglicozide, cefalosporine, noile macrolide).
Febra tifoid este o infectie sistemic, specific
uman, produs de Salmonella typhi, bacil gram-
negativ, nesporulat, mobil, flagelat. Bacilul posed
un antigen somatic O si un antigen flagelar H, inductori de
anticorpi specifici (evidentiati prin reacia de aglutinare Widal).
n tara noastr evolueaz sporadic, fiind practic
eliminat din multe regiuni. Dat faptul c boala are o rspndire
mondial, sunt posibile cazuri de import. Transmiterea S. typhi
se face pe cale fecal-oral prin contact direct cu produsele
patologice provenite de la izvorul de infectie (bolnavul sau
purttorul sntos) sau indirect prin obiecte, ap sau alimente
contaminate.
Clinic se manifest prin febr prelungit, stare tific,
rozeole tifice, sindrom digestiv, splenomegalie, puls discordant
cu febra.
S. typhi (ca si S. paratyphi) se detecteaz prin
cultivarea microbului din snge, mduv osoas (cele mai
valoroase), dar si din fecale sau urin, precum si prin
demonstrarea anticorpilor (r. Widal, reactia Vi) sau antigenului
specific (CIE, latex aglutinare) n ser sau urin.
Boala se trateaz obligatoriu n spitalul de boli
infectioase, iar cazurile se declar nominal si se declanseaz
ancheta epidemiologic. Tratamentul etiologic apeleaz la
fluorochinolone, cloramfenicol, ceftriaxona s.a., dar aparitia
tulpinilor cu rezistente multiple este o problem serioas.
Exist disponibil imunoprofilaxie activ specific,
care se aplic persoanelor cu risc crescut de infectie n context
epidemiologic.
Holera
Holera este o boal infectioas acut intestinal, produs
de vibrionul holeric (Vibrio cholerae), caracterizat clinic prin:
diaree profuz apoas, vrsturi, crampe musculare, deshidratare
rapid masiv cu colaps si nalt potential letal.
Etiologie
Vibrionul holeric este un bacil scurt, gram-negativ, usor
ncurbat, ca o virgul, foarte mobil, datorit flagelului terminal.
Este aerob si cultiv pe medii alcaline (pH optim 8,0).
Vibrionul holeric contine un antigen somatic O, specific
de grup, un antigen flagelar H, specific de tip si elaboreaz o
enterotoxin termolabil (similar cu enterotoxina elaborat de
E.coli). Este compus dintr-o subunitate A si 5 subunitti B (v.
F 10.26)
Pe baza antigenului O, vibrionii holerici se mpart n
numeroase serogrupuri, dar numai serogrupurile O1 si O139 au
capacitatea de a produce epidemii. Serogrupul O1 este subdivizat
F 10.26. Toxina holeric (model 3D, Globus.org)
Toxina holeric (TH) este produs de un
bacteriofag rezident n interiorul bacteriei. TH
cuprinde subunitatea A ( cu domeniile A1, situsul
enzimatic activ, i A2 alfa-helical) cuplat cu
subunitatea B (format din 5 peptide identice,
asamblate ntr-un inel pentameric care nconjur
un por central).
F 10.25. Vibrio cholerae - genomul a fost
descifrat n anul 2000, deschiznd noi
perspective pentru descoperirea de noi
antibiotice i vaccinuri mai eficiente.
10. 30
n dou biotipuri: clasic si El Tor, fiecare prezentnd 3 serotipuri
(Inaba, Ogawa si Hikojima).
V.cholerae O 139 (Bengal) seamn cu biotipul El Tor,
dar poate prezenta n plus o capsul polizaharidic.
Boala este produs numai de acele tulpini din serogrupurile
O1 si O139 care produc toxin holeric.
Vibrionii pot fi izolati pe multe medii obisnuite, dar este
preferabil folosirea unui mediu selectiv, continnd tiosulfat-
citrat-sruri biliare-sucroz (TCBS).
Vibrionul holeric este sensibil la actiunea cldurii si la
aciditatea sucului gastric. Dezinfectantele uzuale exercit o
actiune rapid: fenolul 0,5% omoar vibrionul holeric n 10 minute,
laptele de var si clorul au efecte bactericide. Durata de
supravietuire a vibrionului holeric n afara organismului este
variabil, n raport cu temperatura si umiditatea din mediu. Biotipul
El Tor supravietuieste n mediul extern cteva zile pe fructe si
pe legume crude, rezist 1-2 sptmni n carne, 5-14 zile n
ap, lapte crud, brnzeturi. Rezistenta biotipului El Tor este mai
mare n mediul exterior, fat de vibrionul holeric clasic.
Sensibilitatea la antibiotice: clasic este foarte sensibil
la tetracicline, cloramfenicol, eritromicin, ampicilin, furazolidon;
sensibil la aminoglicozide: cotrimoxazol, polimixin B, colistin.
S-au semnalat tulpini rezistente la multiple antibiotice. Vibrionul
O139 este sensibil la ampicilin, cloramfenicol, ciprofloxacin,
macrolide si rezistent la cotrimoxazol, furazolidon, streptomicin.
Epidemiologie
Sursa de infecie este reprezentat de omul bolnav (forme
clinice si subclinice), de purttorii convalescenti si de purttorii
sntosi de vibrion. n infectia cu biotipul El Tor, purttorii
elimin vibrionii timp mai ndelungat (peste 3-4 luni).
Transmiterea se face pe cale fecal-oral prin contact
interuman, n conditii de lips de igien, ingestia de ap sau
de alimente contaminate. Extinderea holerei este legat
ndeosebi de factorul hidric: apa de but si apa pentru irigarea
legumelor. Contagiozitatea este foarte mare, mai ales n
cazul biotipului El Tor si n conditii de trai cu nivel sczut
economic, igienic si cultural. Receptivitatea este general.
Copiii sunt mai receptivi dect adultii, care fac mai frecvent
infectii asimptomatice.
Imunitatea este incomplet descifrat. Anticorpii
antibacterieni si antitoxinici care apar n urma infectiei par
s nu aib un rol prea important, dat faptul c nici vibrionii,
nici produsii acestora nu depsesc epiteliul mucoasei intestinale.
Imunitatea protectoare pare s fie legat de mecanismele de
prevenire a colonizrii sau a actiunii toxinei n intestin. Rolul
principal revine IgAs, dar rspunsul este de scurt durat.Dup
infectie apare totusi si o memorie imunologic pe termen lung.
n laptele mamelor care au avut holer sunt prezenti IgAs, care
confer protectie sugarului. Imunitatea fat de V.holerae O1
nu protejeaz fat de V. holerae O 139.
Manifestrile procesului epidemiologic: endemic,
epidemic sau pandemic, n functie de interventia factorilor
favorizanti naturali si economico-sociali. Biotipul El Tor manifest
o tendint mai mare de endemicitate dect omologul su clasic.
Epidemiile de holer: pot fi de contact, hidrice sau alimentare.
Epidemiile de
holer sunt men[io-
nate nc din scrierile
sanskrite i au preva-
lat timp de secole pe
subcontinentul indian.
n secolul al XIX-lea,
holera a diseminat i
n Europa, precum i n cele dou Americi. n 1864,
John Snow a demonstrat c extinderea epidemiei
de holer printre londonezi era legat de un tip
anume de pomp de ap. n 1857, Robert Koch a
izolat agentul patogen: Vibrio cholerae.
n prezent, holera continu s fie o
problem de sntate public n [ri din Africa, Asia
i America Latin, cu mai mult de 200 000 - 500
000 cazuri anual i o mortalitate care ajunge la 20-
50%.
F 10.27. Holera la nivel mondial 2004-2005
(OMS)
10. 31
Descoperirea n 1992 a vibrionului O 139 pare s coincid cu
declansarea celei de a opta pandemii.
Patogenie
Introdusi n tubul digestiv prin ap, alimente si mai rar
prin mini murdare, vibrionii care depsesc bariera gastric (doza
infectant este de 10
6
la subiectii cu hipoaciditate, si de 10
11
la
subiectii normali), se multiplic n mediul alcalin al intestinului
subtire si produc enterotoxina. Prin componenta B, toxina ader
la receptorii specifici intestinali, permitnd componentei A s
ptrund n interiorul enterocitului. Subunitatea A activeaz
adenilatciclaza din mucoasa intestinului subtire, avnd ca efect
cresterea concentratiei de cAMP intracelular (v. F 10.28.). n
final, se produce o secretie de sodiu si clor n lumenul intestinal,
concomitent cu o trecere pasiv a apei. Secretia izoton este
abundent, depsind net capacitatea de resorbtie a colonului.
Debitul n primele 12 ore atingnd 1L/or, rezult deshidratare
celular, hipovolemie, hemoconcentratie, cresterea densittii
plasmei, acidoz, hiponatremie. Hemoconcentratia accentueaz
hipoperfuzia tisular indus de colapsul hipovolemic, rezultnd
necroz tubulo-renal cu oligoanurie.
Tablou clinic
Incubaia variaz ntre 4 ore si 7 zile (medie - 3 zile).
Simptomele pot evolua n mai multe stadii, ns nu toate
sunt obligatorii:
Stadiul diareic - debutul este brusc cu diaree,
inapetent, astenie, ameteli; de cele mai multe ori aceste
simptome sunt singura manifestare a bolii dup care survine
vindecarea.
Stadiul de deshidratare -tabloul clinic este dominat de
diaree si vrsturi. Scaunele sunt nefetide (tardiv, miros de
transpiratie), apoase, cu mici flocoane de epiteliu descuamat
(spltur de orez), se elimin n jet, fr tenesme, n numr
de 20-50/24 ore, ceea ce duce la o pierdere de 3-15 litri de ap
pe zi si la aparitia semnelor sindromului de deshidratare.Sindromul
Caz clinic
Un tnr de 27 ani, cameraman la un post TV local,
ntors de dou zile dintr-o cltorie de lucru n Peru, se
prezint la camera de gard a spitalului de boli infectioase
pentru diaree apoas. Din anamnez rezult c, n
dimineata mbarcrii pe Jet-ul spre tar, a consumat orez
prjit si a but o rcoritoare cu gheat de la un vnztor
stradal din Lima. Imediat dup sosire (zborul a durat cca
12 ore), a prezentat senzatie de great si vrsturi repetate.
n urmtoarele ore apar colici abdominale difuze si diaree
profuz apoas, cca 12-14 emisii pe zi, nefetid dar cu
discrete flocoane albicioase. La examenul obiectiv se
evidentiaz semne de deshidratare sever, scderea TA
ortostatice si reducerea diurezei. Bolnavul prezint
hipopotasemie (2,8 mmol/L), acidoz, proteinurie si
cilindrurie. S-au recoltat materii fecale si s-au nsmntat,
ntre altele, si pe mediu TCBS.
F 10.28. Patogenia holerei - rolul central al
toxinei holerice, cu produc[ie crescut
intracelular de cAMP i hipersecre[ie de ap n
lumenul intestinal.
GM1 (receptori gangliozidici GM1), G
s
alfa (proteina G); AC
(adenilatciclaza); G
i
(proteina G); cAMP (AMP ciclic); CFTR
(reglator de conductan[ trans-membranar fibroz chistic)
(dup Thiagarajah i Verkman New Drug Targets for
Cholera Toxin, 2005)
Toxina holeric, avnd o structur
de tip AB5, este strns nrudit cu cea
produs de o enterobacterie responsabil
de unele boli diareice, mai ales la sugari. Care
este aceasta?
(rspuns la pg.10.44 )
10. 32
de deshidratare (v.F 10.3.) trebuie monitorizat n permanent si
corectat cu promptitudine.
Stadiul de colaps - n acest stadiu, tensiunea arterial
sistolic scade sub 90 mmHg, din cauza hipovolemiei, pulsul
devine filiform, secretia urinar scade mult si contine albumin
si cilindri; pielea este livid, rece (temperatura axilar sub 35
0
C)
si cu transpiratie lipicioas, realiznd sindromul algid; respiratia
este rapid, superficial. Temperatura rectal creste pn la
40
o
C, nainte de deces. Senzoriul rmne mult vreme clar,
bolnavii sunt fie anxiosi, torturati de crampe musculare intense
si de sete, fie apatici sau deliranti. Fr o terapie adecvat,
evolutia este de obicei letal.
Stadiul de reacie - la supravietuitori, vrsturile si
diareea se rresc, tensiunea arterial revine la normal, se reia
diureza, extremittile se nclzesc si bolnavul se reface rapid.
Stadiul uremic: pn la 6% din cazuri ajung n
urmtoarele sptmni la exitus prin insuficient renal (tubulo-
necroz + nefropatie hipokaliemic).
Forme clinice
Dup gravitate se disting forme: usoare (ambulatorii),
medii si grave (progresive sau supracute - fulgertoare) cu
pondere variabil de la o epidemie la alta; n ultimii ani formele
grave sunt mai rare, fiind mai predispusi copiii, care pot prezenta
convulsii, fenomene meningiene si com.
n formele supraacute de boal, holera sicca sau
siderans, moartea poate surveni n cteva ore de la debutul
bolii prin soc, fr pierderi importante de lichide (forme cu ileus
paralitic-holera sicca).
Formele pseudotifoidice cu hiperpirexie (40
o
C), rare,
sunt de asemenea rapid letale.
Complicaiile survin n formele grave: soc, insuficient
renal acut, acidoz, hipoglicemie. La subiectii tarati apar:
gangrene ale extremittilor, suprainfectii pulmonare sau digestive
(colecistite), ulcer corneean.
Diagnostic
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe :
1. Date epidemiologice: provenienta din zona endemic
sau epidemic; contact cu bolnavi de holer sau purttori de
germeni.
2. Date clinice: diaree afebril cu scaune riziforme
nefetide, nsotit de deshidratare sever rapid si algiditate.
De retinut, importanta depistrii cazurilor atipice cu
aspect de gastroenterit banal, importante n rspndirea bolii.
Diagnosticul de holer este clinic si la cea mai mic
suspiciune trebuie initiat tratamentul de rehidratare fr a astepta
rezultatul investigatiilor de laborator.
3. Date de laborator :
Evidenierea v. holeric din fecale sau lichid de
vrstur prin inoculare n mediu cu ap peptonat (pH 9,2) si
apoi, dup 5-8 ore, examinare la microscopul pe fond ntunecat:
bacili drepti sau ncurbati, cu flagel polar si miscri rapide si
bruste. Mobilitatea poate fi inhibat prin aplicarea de ser specific,
ceea ce sustine diagnosticul etiologic. Testul, utilizat n epidemii,
este pozitiv n 80% din cazuri.
Prof. G. Widal a izolat,
mpreun cu Chantemesse, bacilul
dizenteric (fr a face ns legtura
dintre microb i boala clinic), a
recu-noscut reten[ia hidrosalin ca
o trstur a nefritei i edemele
cardiace (recomandnd regimul
desodat), a demonstrat creterea fragilit[ii
eritrocitelor n icterul hemolitic i a descris forma
dobndit a bolii (tipul Hayem-Widal).
(Rspuns la ntrebarea de la pg. 10.25)
F 10.29. Holera - test rapid aglutinare pe lam
(dup P. Berche, Facult de Mdecine , Paris V)
10. 33
Cultivarea V. cholerae se face pe medii diferentiale tip
TCBS (colonii galbene)
Detectarea toxinei holerice n materiile fecale prin latex
aglutinare sau ELISA este tot mai intens utilizat.
Alte teste, cu variate grade de performant si utilizare:
Determinarea acidului nucleic al V. cholerae se face
prin PCR. Testul de imunofluorescen d rezultate rapide,
dar uneori fals pozitive. Evidenierea anticorpilor aglutinai:
apar dup 4-6 zile de boal, iar titrul lor scade dup 2-3 luni,
persistnd la nivel ridicat la purttorii cronici.
Diagnosticul diferenial se face cu: toxinfectiile
alimentare severe (holera nostras), enterocolitele infectioase
acute severe de diverse etiologii (ECET, Salmonella spp, Y.
enterocolitica, norovirusuri, Giardia lamblia, Crypto-
sporidium), intoxicatiile cu ciuperci, arsenic. La copil, uneori,
holera poate fi confundat cu o meningit.
Prognosticul holerei netratate este sever, indicele de
letalitate putnd ajunge la 50-80%; tratamentul precoce si
intensiv scade letalitatea sub 10%, chiar sub 1%.
Tratament
Prima urgen este restabilirea i meninerea
echilibrului hidro-electrolitic i acidobazic, pe cale oral
sau intravenoas, n funcie de gradul deshidratrii.
Bolnavul sau suspectul de holer se interneaz imediat
n spital, ntr-un pavilion cu circuit separat si paturi speciale (v. F
10.30.), cu control riguros al circuitelor si al dezinfectiei.
n deshidratrea uoar i medie, rehidratarea si
mentinerea ei se face oral sau pe sond nazo-gastric cu solutie
OMS de rehidratare oral (SRO).
nlocuirea pierderilor se face n 2 ore. n urmtoarele
ore se regleaz cantitatea de lichide de administrat n functie de
lichidele care se pierd (se colecteaz scaunul si urina).Pentru
un litru pierdut se administreaz 1,5 L solutie cu SRO.
n formele severe de boal, pierderile se com-
penseaz pe cale intravenoas: 40% din cantitatea de lichide
necesare se administreaz n primele 15 minute, iar restul
de 60% pn la 2- 4 ore.
Se foloseste solutia Ringer lactat sau solutia 5.4.1.
(ClNa 5 g, bicarbonat de Na 4 g , ClK 1 g), la adult. Dup
compensarea pierderii initiale, se mentine rehidratarea pe cale
oral.
Dup aprox. 4 ore de la instituirea terapiei i.v. eficiente,
starea bolnavului este mult ameliorat; dispar greturile,
vrsturile, crampele musculare. Diureza se reia n cursul
Recoltarea fecalelor se face: la bolnavi direct din scaun
sau prin sond Nelaton sau tampon steril, descrcate
apoi n mediul de transport (Cary-Blair), iar de la sntosi
sau purttori convalescenti din portiunea terminal a
scaunului dup un purgativ salin. La decedatii suspecti
de holer, se prelev dou fragmente legate la capete,
de 15 cm lungime, din ileon, care se trimit la laborator n
solutie salin.
F 10.30. Paturi speciale pentru bolnavul
cu holer (pierderile de lichide se monitorizeaz-
i se nlocuiesc permanent)
Thielman, N.M., Guerrant , R.L. - Enteric
Fever and Other Causes of Abdominal
Symptoms with Fever n Mandell, Bennett,
& Dolin: Principles and Practice of Infectious
Diseases, 6t h ed., 2005 Churchil l
Livingstone 1273 .u.
Direcii de cercetare n
holer: structura i ac[iunea
toxinei, n special inhibarea
legrii acesteia de receptorii
intestinali i dezvoltarea unor
medica[ii anti-secretorii mult
mai eficiente.
,
10. 34
Pandemii de holer dup 1817
(selecie)
+18171823 - posibila apari[ie a unei
tulpini virulente de V. cholerae.
Comer[ul mondial cu sub-
continentul indian a facilitat rspn-
direa microbului n ntreaga lume
Epidemiile de holer ur-
meaz drumurile comerciale prin-
cipale.
ntotdeauna, boala apare
pentru prima dat n porturile mari-
time de unde se extinde n insule sau
pe continente
- John Snow, 1849
+18291851 - dovedirea transmiterii
hidrice a holeri
+18521859 - prima izolare a
vibrionului holeric.
Teama de holer a stimulat
cooperarea interna[ional n domeniul
snt[ii
+18811896 Date defintive privind
etiologia bacterian a holerei
+1961 apari[ia V. cholerae O1, biotip
El Tor.
+1992 -apari[ia V cholerae O139
primelor 24 ore de terapie. Administrarea de lichide continu
pn la normalizarea scaunelor, ceea ce are loc n 2-3 zile.
Nu se recomand n holer: glucocorticoizi, tonice
cardiace, nlocuitori de plasm sau diuretice.
Tratamentul etiologic se instituie dup 2 ore de la
rehidratarea bolnavului. La copil se administreaz cotrimoxazol
(5-7 mg trimetoprim/kgc/zi) sau furazolidon (5-10 mg/kgc/zi)
sau eritromicin (30 mg/kgc/zi). La adult se prefer doxiciclina
(300 mg, doz unic), tetraciclin (0, 50 g x 4/zi) sau
cotrimoxazolul (2 tablete la 12 ore), ambele n cure de 3 zile.
Aparitia tulpinilor rezistente este n continu expansiune, ceea
ce impune administrarea de fluorochinolone sau a noilor
macrolide (azitromicina).
Lupta n focar
n tara noastr, holera este o boal de declarare
obligatorie, nominal, anuntarea autorittilor sanitare fcndu-
se telefonic si scris n cea mai mare urgent (n prima or de la
depistarea cazului). De asemenea, este obligatorie internarea
att a bolnavilor si a suspectilor, ct si a contactilor directi si a
purttorilor. Tratamentul este obligatoriu pentru bolnavi, ca si
pentru purttori.
Chimioprofilaxia contactilor directi se face cu
tetraciclin, n doz de 2g/zi, timp de 3 zile, sau 4 g n total (2g
odat, apoi cte 1g la 6-8 ore).
Profilaxie
Msurile generale de profilaxie sunt asemntoare
celor din infectiile intestinale bacteriene, care se refer la igiena
alimentelor, a apei de but, igiena individual, msuri de
salubrizare a localittilor si ndeprtarea corect a reziduurilor
fecaloid-menajere, desmustizare.
Caz clinic (cont)
Epidemiologic si clinic se suspecteaz diagnosticul de
holer; bolnavul este internat n unitatea de TI, ntr-
un salon individual, si se initiaz tratament iv cu sol.
Ringer lactat, (30 ml/kilocorp n prima jumtate de
or, 70 ml/kilocorp, urmtoarele 2 1/2 ore,).
Administrarea de lichide a continuat pn la
stabilizarea hemodinamic. Dup cca. 3 1/2 ore de la
instituirea terapiei, starea bolnavului s-a ameliorat,
disprnd greturile si vrsturile; diureza s-a
normalizat dup cca 12 ore de tratament. La 2 ore
de la rehidratarea bolnavului, s-a nceput administarea
de ciprofloxacin (timp de 3 zile). Administrarea de
lichide a continuat per os nc 2 zile, pn la
normalizarea scaunelor. n coprocultur, s-a evidentiat
prezenta V cholerae O1 toxigen. Cazul a fost raportat
nominal ca holer de import, iar autorittile sanitare
au efectuat ancheta epidemiologic n focar, fr a
detecta alte cazuri.
F 10. 31. 1892, Germania: epidemia de holer a
obligat la improvizarea de unit[i mobile de
ngrijire. (microbes.historique.net)
10. 35
Profilaxie specific: vaccinarea antiholeric se practic
n raport cu circumstantele epidemiologice teritoriale
deoarece:
-protectia conferit de vaccinare nu este cea scontat;
-durata imunittii postvaccinale este de apoximativ 6
luni de zile (fiind necesare revaccinri);
-dozele mari de vaccin sau vaccinurile cu adjuvanti
uleiosi sunt reactogene:
-vaccinurile antiholer, disponibile n prezent, nu
mpiedic aparitia strii de purttor, nu atenueaz gravitatea bolii,
nu mpiedic introducerea holerei ntr-o tar indemn si nici
ntreruperea transmiterii holerei.
Chimioprofilaxia se face strict indiviudalizat, fiind
rezervat doar contactilor familiali directi (nu vecinilor sau n
comunitate !), abuzul fiind o cauz de aparitie a rezistentei la
antibiotice.
Holera este produs de vibrionul holeric
(Vibrio cholerae), un bacil scurt, gram-negativ, usor
ncurbat, ca o virgul, foarte mobil, care contine un
antigen somatic O, specific de grup, si un antigen
flagelar H, specific de tip, si elaboreaz o enterotoxin
responsabil de patogenia bolii.
Boala evolueaz endemic, epidemic sau pandemic. n
trile cu standarde igienico-sanitare ridicate sunt posibile cazuri
de import.
Holera este caracterizat clinic prin diaree profuz
apoas, cu aspect riziform, vrsturi, crampe musculare,
deshidratare rapid masiv cu colaps si nalt potential letal.
Diagnosticul de holer este clinic si la cea mai mic
suspiciune trebuie initiat tratamentul de rehidratare fr a se
astepta rezultatul investigatiilor de laborator.
Etiologic, diagnosticul se stabileste prin evidentierea
v. holeric din fecale sau lichid de vrstur la microscopul pe
fond ntunecat (bacili drepti sau ncurbati, cu flagel polar si miscri
rapide si bruste); cultivarea V. cholerae pe medii diferentiale
tip TCBS (colonii galbene); detectarea toxinei holerice n materiile
fecale prin latex aglutinare sau ELISA
Bolnavul sau suspectul de holer se interneaz imediat
n spitalul de boli infectioase si se raporteaz nominal autorittilor
sanitare.
Terapeutic, prima urgent o constituie restabilirea si
mentinerea echilibrului hidroelectrolitic si acidobazic, pe cale oral
sau intravenoas, n functie de gradul deshidratrii.
Tratamentul etiologic se face cu doxiciclin, macrolide,
chinolone, n functie de fenotipul de rezistent.
Pr ofil act ic, cea mai impor t ant msur est e
asigurarea apei potabile si a alimentelor sigure, neconta-
minate.
Toxiinfecii alimentare
Toxiinfectiile alimentare (TA) sunt suferinte digestive acute
produse n urma consumului de alimente contaminate cu diverse
specii de bacterii sau cu toxinele lor.
F 10.32. Holera nu a ocolit nici oraul Craiova. O
mrturie valoroas este broura despre epidemia
din 1913 scris de dr. Aurelian Metzulescu,
fondatorul spitalului de boale infec[ioase,
actuala unitate clinic universitar din Bnie.
n SUA, s-a apreciat c, la o rat
anual de 76 de milioane de cazuri de TA, ntr-
un interval de 5 ani (1993-1997) s-au cumulat
cca. 380 de milioane de episoade digestive
infec[ioase alimentare, din care doar 86 058
au fost asociate cu focare epidemice.
Mead, P.S., Slutsker, L., Dietz, V., et al Food-related
i l l n e s s a n d d e a t h i n t h e U n i t e d S t a t e s . Emerg Infect
Dis 1999, 5, 607-25
10. 36
Nu sunt incluse n categoria TA, intoxicaiile alimentare
(ex. consum de ciuperci necomestibile, de anumite tipuri de fasole
sau pesti tropicali cu continut ridicat de substante toxice) ca si
suferintele digestive produse de ingestia unor substante toxice ajunse
accidental n alimente sau de excesul unor substante chimice n
acestea (ex. glutamat monosodic - sindromul restaurantului
chinezesc). Termenul anglosaxon food poisoning include toate
aceste entititti nosologice.
Etiologie
Spectrul etiologic al TA n tara noastr este reprezentat
de: numeroase specii de Salmonella (30-60% din cazuri),
stafilococi enterotoxigeni (20-30%), Proteus sp, E. colli sp., si
sporadic de C. botulinum, Bacillus cereus, C. perfringens.
La nivel mondial, etiologia TA este complex incluznd L.
monocytogenes, streptococi grup A, V. vulnificus, V.
parahaemolyticus, Criptosporidium, virusuri (ex. norovirusuri,
adenovirusuri enterale, coronavirusuri, torovirusuri, reovirusuri,
calicivirusuri, astrovirusuri s.a.), protozoare (Toxoplasma
gondii, Cryptosporidium parvum, Giardia lamblia, E.
histolytica, microsporidii, Isospora belli, Blastocystis hominis
s.a.), paraziti intestinali (Taenia saginata, Taenia solium,
Hymenolepis nana, Ascaris l umbricoi des, Trichuris
trichiura, Trichinella spiralis s.a.).
Patogenie
Toxiinfectiile alimentare se produc prin trei mecanisme
principale:
- Ingestia, odat cu alimentul, a unei cantitti mari de germeni
cu lezarea direct a celulelor epiteliului de suprafat, cu posibilitatea
depsirii barierei celulare intestinale si aparitia manifestrilor clinice
sistemice sau la distant ( ex. C parvum, variate virusuri intestinale,
Salmonella sp., Campylobacter sp., L. monocytogenes).
-Ingestia de toxin preformat n aliment, cu aparitia
manifestrilor clinice, n special greturi si vrsturi, dup o perioad
scurt de incubatie (ex. S.aureus, B. cereus, C. botulinum).
- Elaborarea de toxin la nivelul tubului digestiv de ctre
bacteriile ingerate (ex. E. coli enterotoxigen, E. coli productoare
de toxin Shiga, B. cereus sp.), cu aparitia manifestrilor clinice,
dominate de diaree apoas sau sanghinolent, dup mai mult de 24
de ore de la expunere.
Manifestrile clinice sunt legate de caracteristicile
patogenice ale microorganismului incriminat, doza de germeni si/
sau de toxin ingerate odat cu alimentul, starea gazdei (vrst,
nutritie, boli asociate).
Epidemiologie
La nivel mondial, toxiinfectiile alimentare sunt ntr-o continu
crestere a incidentei datorit modificrilor survenite n modul de
preparare a hranei, a schimburilor internationale intense si rapide
de alimente, obiceiurilor alimentare etc. Sursele de infecie sunt
numeroase, fiind reprezentate att de animale, ct si de om. Calea
de transmitere o constituie alimentele, care pot fi contaminate nc
de la origine (carnea animalelor cu salmoneloze, de ex), se pot
contamina n timpul manipulrii si procesrii (de ctre purttorii de
germeni sau prin folosirea apei contaminate la preparare), n timpul
depozitrii (muste, gndaci, roztoare) sau consumrii (ex., vesel
contaminat, mini murdare). Receptivitatea este general, iar boala
n Romnia locul major de contaminare
rmne sectorul casnic, cu aproximativ 2/3 din
numrul de focare de toxiinfec[ie alimentar, urmat
de sectorul de pregtire i servire a alimentelor
(cantine, restaurante, cofetrii). Aceast parti-
cularitate explic i numrul sczut de cazuri de
salmoneloze la om, raportate i nregistrate n
ultimul deceniu al secolului 20 (numeroase cazuri
individuale sau focare familiale rmn neraportate).
Carnea i produsele din carne au fost
sursa a 36% din numrul de focare de toxiinfec[ie
alimentar , oule i derivatele 34%, laptele i
derivatele 18%. Cu procente mai mici au fost
incriminate dulciurile, petele i derivatele de
pete, zarzavaturile.
Negut, M., G. Ionescu, G., Popescu, D. -
Contaminarea cu Salmonella, problema actual a securit[ii
alimentului, 2003, I.N.C.D.M. I. Cantacuzino
n urm cu douzeci de ani, toxiinfec[iile
alimentare erau n general considerate a fi ceva
mai pu[in dect o mrunt neplcere social. De
atunci, s-a produs un numr semnificativ de
izbucniri epidemice iar consecin[ele pe termen
lung ale unora dintre ele au fost bine stabilite.
Acheson, D. W.K. - Current Trends in
Foodborne Diseases 2001 Medscape Portals
10. 37
nu las imunitate. Incidenta toxiinfectiilor alimentare este mai mare
n sezonul cald, cnd exist conditii favorabile de multiplicare a
germenilor.
n pofida perceptiei generale c TA apar de regul n
contextul unor izbucniri epidemice (definite ca mbolnvirea a cel
putin 2 persoane care au consumat n comun acelasi aliment), n
realitate, majoritatea TA sunt cazuri izolate, nelegate epidemiologic
de alte cazuri.
Aspecte clinice.
Tabloul clinic est e, n majorit atea cazurilor, de
gastroenterit acut.
n functie de manifestrile clinice dominante, perioada
de incubatie si contextul epidemiologic se disting mai multe
sindroame (v. T 10.11.), care permit lansarea suspiciunii etiologice
(care urmeaz a fi confirmat prin examene de laborator).
TA stafilococic - fenomenele clinice apar la 30 de minute
pn la 6 ore de la ingestia alimentului care contine toxina
preformat. Alimente mai frecvent incriminate: laptele,
brnzeturile (srate!), preparate cu smntn, carne incorect
refrigerat. Alimentele se contamineaz adesea n timpul
manipulrii de ctre persoane care prezint infectii cu stafilococi.
De la bal la spital
La restaurantul Motanul chefliu, n ziua de 25.06,
ora 16, a nceput petrecerea ocazionat de ntlnirea la 20 de
ani de la absolvirea liceului industrial auto. Particip cca 35 de
persoane. Voie bun, amintiri depnate, s-a mncat, dar mai
ales s-a but. Dup miezul noptii (26.06, n jurul orei 1,30), mai
multe persoane acuz stare de ru general, prezint dureri
abdominale, greturi si vrsturi. Sosit la fata locului, medicul
de pe ambulant identific 5 comeseni cu simptomatologie
mai marcat. Doi dintre ei prezint subfebrilitti, hipotensiune
arterial, semne de deshidratare. Al treilea bolnav este echilibrat
hemodinamic, dar vars repetat, si a prezentat si cteva scaune
diareice. Ceilalti 2 acuz numai discomfort abdominal si au
prezentat cte o vrstur.
Cheful se sparge, mai ales c medicul a suspendat
consumul oricrui produs si a sigilat frigiderul cu probe
alimentare.
n orele urmtoare, alti 18 bolnavi se prezint n
serviciul de gard al spitalului de boli infectioase cu fenomene
de gastroenterit, vrsturile fiind manifestarea dominant.
Ctiva bolnavi au prezentat febr moderat. Alte sase persoane
asimptomatice, dar extrem de anxioase, au solicitat un consult
medical si investigatii de laborator pentru excluderea unei
boli serioase.
Ancheta epidemiologic a descoperit c brnza
telemea servit ca aperitiv a fost achizitionat de un comesean
de la un productor particular, fiind lipsit de aviz sanitar-
veterinar. n zilele urmtoare, n cadrul investigatiilor a fost
contactat productorul, care s-a dovedit a suferi de un
panaritiu la indexul drept tratat incomplet. Din leziunea cutanat
s-a dezvoltat pe medii de cultur o tulpin de S. aureus,
identic cu cea izolat n 5 din probele provenite din produsele
patologice ale bolnavilor.
Schimbul alimentar internaional i toxiinfeciile
alimentare
+ Norovirusuri & zmeura (Europa,
Canada)
+ Holera - salat de fructe de mare din
Peru (servit n avion)
+ Cyclospora & zmeur din Guatemala
+ Salmonella sp. & legume din Mexic
+Samonella sp. la persoane cau au
consumat salat de alfalfa produs din semin[e
de lucern Medicago sativa Alfalfa provenind din
Olanda
Ageni etiologici transmii prin
alimente emergeni dup 1997
Campylobacter jejuni
Cryptosporidium parvum
Cyclospora cayetanensis
E coli productor de toxina Shiga
Listeria monocytogenes
Norovirusuri
Salmonella enteritidis
Salmonella typhimurium DT104
Encefalopatia spongiform
transmisibil (prioni)
Vibrio cholerae O139
Vibrio vulnificus
Vibrio parahemolyticus
Yersinia enterocolitica
Tauxe, R., 2001 Medscape
Portals, Inc
10. 38
Debutul este brusc, n afebrilitate, iar tabloul clinic este dominat
de greturi si vrsturi. n formele comune, evolutia este
autolimitat (24-36 de ore).
TA cu salmonele - Surse: carne de pui, ou, derivate
sau produse bazate pe ou (S.enteritidis poate contamina oul
n oviduct, nainte de formarea cojii!). Debutul este brusc, dup
8-48 de ore de la ingestia dozei infectante, cu colici abdominale,
greturi, vrsturi, scaune diareice apoase. Febra poate fi prezent.
La gazdele cu aprare indemn, evolutia este autolimitat (2-5
zile). n schimb, la gazdele cu aprare modificat (i.e., bolnavi
cu SIDA, agamaglobulinemie, boli cronice intestinale etc.), ca
si la vrste extreme, evolutia este sever, cu invazie sistemic.
TA cu B.cereus - se produce prin ingestie de toxin
preformat n alimente, mai ales cereale (orez fiert pstrat la
temperatura camerei), lapte si derivate. Se prezint sub dou
forme, ambele n afebrilitate: 1. sindrom emetizant - produs de
toxina termostabil dup o incubatie scurt 2. sindrom diareic -
produs de toxina termo - si acid-stabil dup o incubatie mai
lung.
TA cu Cl. perfringens - se produce prin alimente
contaminate (carne renclzit, pui); germenul se multiplic n
intestinul subtire si elibereaz exotoxina. Tabloul clinic este arcat
de diaree apoas, n afebrilitate, si mai putin de greturi sau
vrsturi.
Diagnostic
Epidemiologic: notiunea de consum n comun a aceluiasi
aliment este util, dar n majoritatea cazurilor sporadice datele
epide-miologice sunt neconcludente.
Clinic: incubatie relativ scurt (minute-cteva zile), debut
brusc, fenomene de gastro-enterit sau simptome neurologice.
Diagnosticul etiologic se bazeaz pe investigatii
bacteriologice din produsele patologice prelevate de la bolnav
si din alimentele incriminate.
Investigarea de laborator a toxiinfectiilor cu B. cereus,
S. aureus, C. perfringens se face n cazul unor izbucniri epi-
demice deosebite.
Confirmarea etiologiei stafilococice presupune izolarea
microbului din vrsturile si fecalele bolnavului, din alimentul
implicat si/sau de la persoana care a manipulat alimentul. Tulpinile
izolate sunt apoi tipate fagic sau prin metode moleculare pentru
a le putea dovedi identitatea.
Enterotoxina stafilococic poate fi evidentiat n
alimente prin teste imuno- sau radioenzimatice (EIA, RIA). La
fel si toxina B. cereus (v. F 10.35.).
F 10.34. Colonii de Bacillus cereus (geloz-
snge) - CDC
F 10.33. Bacillus cereus poate provoca 2
tipuri de TA n func[ie de durata incuba[iei cu
expresie clinic diferit (ME, CDC)
T 10.10. Anamneza epidemiologic n toxinfec[iile
alimentare poate furniza date utile
10. 39
Toxiinfectiile produse cu salmonele, Yersinia, E. coli
O157:H7 sunt confirmate prin izolarea germenilor din fecale si
din alimentele consumate, prin cultivare pe medii adecvate.
Complicaiile cele mai frecvente sunt dezechilibrele
hidro-electrolitice si acidobazice, hipoglicemia.
n infectiile intestinale cu Salmonella, Yersinia,
Campylobacter se poate produce invazie sistemic si aparitie
de metastaze septice (osteomielit, meningit, endocardit).
Sugarii si copiii cu deficite ale imunittii celulare au un risc crescut
de bacteriemie.
Tratament
Cea mai important msur terapeutic este rehi-
dratarea bolnavului si mentinerea n continuare a echilibrului
hidro-electrolitic
Tratamentul medicamentos al vrsturilor persistente
se face cu produse antiemetice administrate parenteral.
n TA cu mecanism toxinic, reechilibrarea hidro-
electrolitic si tratamentul simptomatic sunt suficiente.
Administrarea de antibiotice este n principiu contra-
indicat n formele usoare/medii, la bolnavii cu mecanisme de
aprare integre.
n TA cu salmonele, antibioticele nu scurteaz durata
bolii, n schimb pot prelungi starea de portaj.
Exist un consens n legtur cu administrarea de
antibiotice la bolnavii cu risc de invazie sistemic sau de
complicatii ( sugarii < 3 luni, copii cu boli maligne, hemo-
globinopatii, SIDA, bolnavii supusi tratamentelor imuno-
supresoare, copii cu suferinte digestive cronice).
n functie de sensibilitatea tulpinii izolate se administreaz
ampicilin, amoxicilin, cotrimoxazol, cefotaxime sau ceftriaxon
Lupta n focar
Focarele cu mai mult de 5 cazuri se anunt telefonic de
urgent autorittilor de sntate public. Se depisteaz si se
nregistreaz toti bolnavii si se recolteaz produse patologice
pentru investigatii de laborator. Se blocheaz alimentele suspecte
si se trimit probe la laborator. Se examineaz clinic persoanele
care au preparat/manipulat alimentele incriminate.
n focar se aplic msuri de dezinfectie-dezinsectie-
deratizare.
Profilaxie
Prevenirea TA este, pn la urm, legat de respectarea
normelor de igien alimentar si individual.
CDC a elaborat, n acest sens un decalog, pe care corpul
medical ar trebui s-l transmit populatiei:
`Alegeti numai alimente preparate n conditii de sigurat;
`Preparati alimentele complet;
`Consumati imediat alimentele preparate;
`Depozitati corect alimentele;
`Renclziti complet alimentele;
`Evitati contactul ntre alimentele crude si cele
preparate;
`Spalti-v pe mini n mod repetat si corect;
`n buctrie, pstrati toate suprafetele riguros curate;
`Protejati alimentele de insecte, roztoare si animale;
`Folositi numai ap sigur potabil.
www.cdc.gov/ncidod/dbmd/diseaseinfo/
foodborneinfections
www.emedicinehealth.com/food_poisoning
www.emedicine.com
www.ccc.govt.nz/Health/foods3.asp
F 10.35. Diagnostic de laborator n TA cu B.
cereus: microtest de precipitare pe lam.
Reac[ia se produce ntre antigen (B. cereus, aflat
n lichidul de cultur diluat) i anticorpii specifici
(ser anti-B.cereus).
Se observ liniile de precipitare. Interpretare:
lichidele culturii de B. cereus (stnga, dreapta i
adiacent toxinei de referin[) con[in componenta
diareigen (i.e. liniile de precipitare coalescente
cu linia de referin[).
(apud U.S. Food & Drug Administration, Center for Food
Safety & Applied Nutrition)
weboteca toxiinfec[ii alimentare
Fry , A.M., Braden , C.R., Griffin , P.M.,
Hughes , J. M. Foodborne Di sease,
Mandell, Bennett, & Dolin: Principles and
Practice of Infectious Diseases, 6th ed.,
2005 Churchill Livingstone, 1287 .u.
10. 40
T 10.11. Corela[ii ntre manifestrile clinice, durata incuba[iei i etiologia toxiinfec[iilor alimentare
ET - enterotoxigen; EI - enteroinvaziv; TS - toxin Shiga;
SHU - sindrom hemolitic uremic
10. 41
Toxiinfectiile alimentare sunt suferinte
digestive acute produse n urma consumului de
alimente contaminate cu diverse specii de bacterii
sau cu toxinele lor.
Etiologia include bacterii, virusuri, protozoare, paraziti
intestinali; n tara noastr cauzele principale sunt reprezentate
de diverse specii de Salmonella, stafilococi enterotoxigeni,
Proteus sp, E. colli sp., mai rar de C. botulinum, Bacillus
cereus, C. perfringens.
Patogenic, TA se produc prin ingestia de toxin
preformat, prin productia de toxin dup ingestie sau prin
actiunea direct la nivel intestinal a microbilor ingerati.
Epidemiologic, n pofida perceptiei generale c TA apar
de regul n contextul unor izbucniri epidemice, n realitate,
majoritatea TA sunt cazuri izolate, nelegate epidemiologic de
alte cazuri.
Tabloul clinic este, n majoritatea cazurilor, de gastro-
enterit acut.
n functie de manifestrile clinice dominante, perioada
de incubatie si contextul epidemiologic se disting mai multe
sindroame, care permit lansarea suspiciunii etiologice (care
urmeaz a fi confirmat prin examene microbiologice din
produsele patologice ale bolnavilor si, ori de cte ori este posbil,
din alimentul incriminat).
Tratamentul vizeaz reechilibrarea hidroelectrolitic si
combaterea simptomelor deranjante. Antibioticele se administreaz
numai n situatii de exceptie (semne de invazie sistemic, gazde cu
aprare deficitar).
Profilaxia se refer la aplicarea corect si sustinut a
msurilor de igien alimentar, comunal si individual.
Gastroenterite virale
Gastroenteritele virale (GEV) realizeaz o pondere
important (30-40%) din BDAI si sunt produse de o gam larg
de virusuri, care include: rotavirusuri (grupurile A-C),
adenovirusuri enterale (serotipurile 40, 41), astrovirusuri si
calicivirusuri (virusuri Norwalk, norovirusuri, virusuri Saporo s.a.)
La gazdele cu aprare deficitar au fost identificate unele familii
de virusuri (ie Retroviridae, Herpesviridae si Birnaviridae)
care pot fi patogeni oportunisti ai intestinului.
Pe de alt parte, desi unele infectii virale sistemice se
pot nsoti de diaree, mai ales la copilul mic (ex. rujeola) - adesea
este vorba ns de suprainfectii bacteriene sau protozoare.
Virusurile digestive pot supravietui clorinrii uzuale a
apei, precum si unor mari variatii de temperatur.
Epidemiologie
GEV evolueaz endemo-epidemic, aprnd constant n
fiecare an n toate regiunile geografice. Unele cazuri apar cu
precdere n sezonul rece, afectnd n primul rnd copiii (ex.
rotavirusurile, care produc 30-60% din BDA la vrstele mici),
altele afecteaz similar toate vrstele (ex. calicivirusurile).
Sursa de infectie este omul bolnav sau purttori
temporari (pn la 2 sptmni) sntosi, asimptomatici; acestia
elimin cantitti importante de virus, de ordinul 10
6
-10
11
/g materii
F 10.36. Spital din Sanathnagar/India
supraaglomerat cu cazuri de toxiinfec[ie
alimentar.
Autorul fotografiei, L. Babu, relateaz: La o or
dup mas (la cantina ntreprinderii, n.n.), au
nceput durerile de stomac. Am mers acas i
curnd au aprut vrsturile i scaunele diareice.
Spre sear nu mai puteam nici mcar s-mi ridic
capul. Colegii mei prezentau aceleai
simptome.
Avnd n vedere tabloul clinic i faptul
c toi cei peste 120 de bolnavi au consumat
o mncare pe baz de orez, care este
etiologia cea mai probabil?
F 10.37. Mna murdar are un rol esen[ial n
apari[ia toxiinfec[iilor alimentare
(rspuns la pg.10.48.)
10. 42
fecale). Manipulatorii de alimente gata preparate pentru consum,
de tipul sanvisurilor, pot avea o important deosebit n procesul
epidemiologic. Unele alimente sunt surse importante de virusuri
digestive, de ex. scoicile, care retin din apa contaminat virusurile
si le pstreaz infectivitatea chiar o lun de pstrare la
refrigerator.
Pentru majoritatea, transmiterea se face fecal-oral, dar
calea respiratorie este de asemenea posibil. Sistemele de
aprovizionare cu ap potabil contaminate cu ap de ploaie sau
ape fecaloid-menajere, de ex. n contextul unor cataclisme
naturale, pot fi la originea unor epidemii.
Patogenic, virusurile GEV se replic si distrug
enterocitele din treimea superioar a vililor intestinali, perturbnd
reabsorbtia apei din intestin si determinnd aparitia diareii.
Clinic este imposibil de distins etiologia (v. T 10.12.), n
toate incubatia fiind scurt (1-4 zile) si debutul brusc, dominat
de vrsturi si diaree. Scaunele au un caracter apos; rareori se
semnaleaz prezenta de striuri sanguinolente. Leucocitele lipsesc
la examenul coprocitologic. Evolutia este limitat, cu rezolvare
n cteva zile.
Diagnosticul etiologic se pune prin: evidentierea
virusurilor n fecale prin microscopie electronic; evidentierea
antigenelor virale cu anticorpi monoclonali, teste imuno-
enzimatice sau PCR (nu sunt de uz curent).
F 10. 38. Norwalk virus, descoperit n 1968
produce boala vrsturilor de iarn i
realizeaz cca 40% din epidemiile de diaree non-
bacterian (ME, CDC)
A fost odat n America...
n august 2005, n Houston, Texas/SUA, cca
24000 de persoane, amenintate de uraganul Katrina,
au fost evacuate ntr-un complex sportiv, unde au primit
adpost, hran, alimente, ap, avnd acces la dusurile
si WC-urile locatiei. n intervalul 2-12 septembrie,
aproximativ 6 500 de persoane au solicitat asistent
medical. Dintre acestea, 1169 au prezentat semne de
gastroenterit acut: 511 (44%) - avnd diaree, 342
(29%) - varsturi si 316 (27%) - diaree si vrsturi.
Personalul complexului - politisti, sanitari, voluntari -
care a venit n contact cu aceste cazuri, a prezentat de
asemenea semne de mbolnvire. n 22 (50%) din
esantioanele de produse patologice recoltate a fost
confirmat prezent norovirusurilor. Nu a fost
identificat nici un alt agent patogen. (sursa: CDC)
Denumire aprobat pentru un grup de
virusuri care produc toxiinfec[ii alimentare (ex. sunt
prima cauz de TA n SUA) i epidemii de gastro-
enterite hidrice la om. Mai recent au fost incriminate
n diareea cltorilor aprut la turiti n [rile n
curs de dezvoltare (ex. Guatemala, Mexic), precum
i la participan[ii la croaziere de plcere. Grupul
include: virusuri Norwalk-like, calicivirusuri (apar[in
familiei Caliciviridae) i virusuri rotunde mici.
Norovirusuri
Apa de consum monitorizat numai prin determinarea
cantitii de enterococi sau coliformi fecali poate
totui conine virusuri digestive.
10. 43
Enterocolita cu citomegalovirus - apare aproape
exclusiv la persoanele imunodeficiente (SIDA, recipienti de
transplante s.a). Bolnavii prezint febr, dureri abdominale,
scaune diareice sanguinolente. Radiografia abdominal poate
evidentia pneumomatoz intestinal sau prezenta aerului n
cavitatea peritoneal.
Examenul endoscopic relev modificri diverse, de la
hiperemie localizat la ulceratii profunde acoperite de exudat si
necroze.
Tratamentul GEV se bazeaz pe rehidratarea oral
(rareori este necesar administrarea iv a solutiilor hidroelec-
trolitice), simptomatice si de sustinere a homeostaziilor.
T 10.12. Gastroenterite virale - prezentare sintetic
10. 44
Profilaxie: msurile de igien individual, inclusiv splatul
pe mini, si de igien comunitar sunt esentiale.
Gastroenteritele virale realizeaz o pondere
important din BDAI si sunt produse de rota-
virusuri, adenovirusuri enterale, astrovirusuri si
calicivirusuri (virusuri Norwalk, norovirusuri, virusuri Saporo s.a.),
iar gazdele cu aprare compromis mai intervin si Retroviridae,
Herpesviridae si Birnaviridae, patogeni oportunisti ai
intestinului.
Virusurile digestive pot supravietui clorinrii uzuale a
apei, precum si unor mari variatii de temperatur.
GEV evolueaz endemo-epidemic, aprnd constant
n fiecare an n toate regiunile geografice. . Unele cazuri apar
cu precdere n sezonul rece, afectnd n primul rnd copiii (ex.
rotavirusurile, care produc 30-60% din BDA la vrstele mici).
Clinic : incubatia este de 1 - 4 zile, debutul brusc,
dominat de vrsturi si diaree. Scaunele au un caracter apos;
rareori se semnaleaz prezenta de striuri sanguinolente.
Leucocitele lipsesc la examenul coprocitologic.
Evolutia fiind autolimitat, msura terapeutic major
o constituie rehidratarea (obisnuit cu SRO sau parenteral n cazul
vrsturilor persistente).
Alte diarei acute infecioase
Enterocolite cu Salmonella Sp.
Etiologie
Salmonelele sunt bacili gram-negativi, mobili, flagelati,
necapsulati, aerobi sau facultativ anaerobi, producnd infectii
att la om, ct si la animalele domestice si slbatice.
Clasificarea salmonelelor (cu implicatii practice, clinice
(Rspuns la ntrebarea de la pg 10.31.)
A fost odat n America...(cont)
n timpul epidemiei, autorittile sanitare si
administratia local au luat urmtoarele msuri: bolnavii
si suspectii de GE au fost tratati ntr-o arie separat de
restul refugiatilor; bolnavii au fost transferati ntr-o alt
zon de izolare timp de 48 de ore la ncetarea
vrsturilor si a diareii; au fost distribuite n toat aria,
mai ales n wc-uri, geluri dezinfectante pe baz de alcool
pentru igiena individual; s-a instalat un banc portabil
cu chiuvete n aria medical; toti refugiatii au fost
alertati, prin ntruniri, postere, bannere, n legtur cu
tehnica corect de splare a minilor.
Prin msurile luate, epidemia a fost stins spre
sfrsitul lunii septembrie, aproape de momentul
rentoarcerii n comunittile de origine.
Concluzie: la epidemia cu norovirusuri au
contribuit aglomeratia, igiena precar a wc-urilor, lipsa
facilittilor corespunztoare pentru splatul minilor,
ntrzierile n curtirea si decontaminarea lenjeriei.
F 10.39. Rotavirusurile sunt o cauz major de
diaree apoas la copilul mic (ME, CDC)
F 10.40. Salmonella enteritidis (ME, CDC)
T o x i n a h o l e r i c e s t e f o a r t e a s e m n t o a r e
c u t o x i n a t e r m o l a b i l a E s c h e r i c h i a c o l i , o e n t e r -
o t o x i n c a r e e s t e r e s p o n s a b i l d e a p a r i [ i a d i a r e i i
a p o a s e c u p r e c d e r e l a v r s t e m i c i .
10. 45
si epidemiologice) se poate face n mai multe serogrupe
(desemnate cu litere de la A la Z si n continuare cu numere de
la 51 la 61), pe baza antigenului somatic O -prezent la nivelul
peretelui celular (schema Kaufmann-White). n cadrul fiecrei
serogrupe, pe baza antigenelor flagelare (H), se determin mai
multe serotipuri.
n laboratoarele de spital, pe baza propriettilor
biochimice se disting n mod curent 3 specii de Salmonella: S.
typhi, cu un singur serotip, producnd febra tifoid, specific
omului; S.choleraesuis, cu un singur serotip, realiznd clinic
enterocolite, mai ales la copil, dar cu tendint la bacteriemii si
infectii localizate; S.enteritidis, care prin serotipare ulterioar
permite identificarea a peste 2 000 serotipuri, implicate n aparitia
unor enterocolite, dar si bacteriemii si infectii localizate.
Prin tehnici de hibridare ADN, genul Salmonella a fost
mprtit n 6 subgrupe, majoritatea serotipurilor implicate n
patologia uman fiind incluse n grupa 1.
Epidemiologie
Salmonelele non-tifoidice sunt larg rspndite n natur,
avnd ca rezervor att omul ct si animalele. Se transmit pe
cale fecal-oral iar receptivitatea este general. ntr-o tar, ntr-
un anumit interval de timp, circul un numr redus de de serotipuri,
dar spectrul lor sufer modificri, mai mult sau mai putin
importante, de-a lungul anilor. Astfel, n tara noastr au fost
identificate peste 160 de serotipuri, mai frecvente fiind: S.typhi
murium, S.enteritidis, S. agona, S. panama, S. anatum, S.
london, S. bovis morbificans.
Printre alimentele frecvent incriminate n transmitere
se numr: ou, carne de pui incorect preparat, creme,
nghetate, maioneze. Apa, zarzavaturile sau fructele contaminate
sunt de asemenea implicate n transmitere.
Patogenie
Salmonelele ptrund n organism pe cale fecal-oral.
Pentru depsirea barierei acide gastrice este nevoie de un numr
foarte mare de microbi, de ordinul a 10
6
.
Ptrunse n intestin, salmonelele se ataseaz prin fimbrii
sau pili de celulele care tapeteaz lumenul intestinal, n mod
selective de celule epiteliale specializate (celulele M) din plcile
Payer. Dup endocitare sunt transportate n fagosomii n lamina
propria, unde sunt eliberate. Prezenta lor la acest nivel induce
un flux de neutrofile (spre deosebire de S. typhi, care aduce
macrofage). n general, salmonelele non-tifoidice induc un rspun
local, dar unele tulpini virulente declanseaz un rspuns imun
viguros, dup invazia tesuturilor profunde. Rspunsul imun al
gazdei la agresiune se nsoteste de hipertrofie reticuloendotelial.
A fost identificat o citotoxin (distinct de toxina Shiga
si de verotoxine), care inhib sinteza proteic n celulele
intestinale, si este responsabil de aparitia diareii de tip inflamator
n cazul anumitor specii de salmonele.
Unele specii de Salmonella produc o enterotoxin tip-
holer, altele o enterotoxin termostabil. n conflictul dintre
microorganisme si gazd se elibereaz mediatori, care stimuleaz
productia de cAMP, urmat de o stimulare a secretiei
intraluminale de lichide (scaune apoase).
Forma clinic a salmonelozelor este pn la urm
consecinta interactiunii dintre factorii de virulent microbieni si
mecanismele de aprare ale gazdei.
n SUA, CDC i FDA s-au confruntat,
ncepnd cu august 2006, cu o epidemie de
salmonelloze, care a afectat - pn n mai 2007 -
425 de persoane, din 44 de state. mbolnvirile au
fost asociate statistic cu consumul de unt de
arahide comercializate la borcan de dou firme.
Simptomele au aprut la 12-72 de ore de la
consum, manifestndu-se prin diaree non-san-
guinolent, crampe abdominale i febr , cu durat
de 4-7 zile. Au necesitat spitalizare 20% din cazuri.
Epidemia este curioas din cel pu[in 3
motive: contaminarea arahidelor este rar; dei
roztoarele i psrile ptrund frecvent n depo-
zitele de arahide, n procesul de industrializare
exist 2 etape termice ( prj irea arahidelor i
producerea untului la 165
0
C), suficiente pentru a
distruge bacilii; salmonella serotipul Tennessee
incriminat are o circula[ie restrns.
Pn la untul de arahide Peter Pan sau Great
Value, fii atent la oule din tigaie!
Salmonella pe pine...
10. 46
Factorii de virulent complecsi ai salmonelelor sunt
codificati de cromozomul microbian si de plasmide mari.
S-au identificat mai multe insule de patogenitate, care mediaz preluarea
bacteriilor n celulele epiteliului intestinal (sistem secretor tip III, TTSS),
invazia celular non-fagocitar (insule de patogenitate Salmonella -1,
SPI-1) si supravietuirea si replicarea n interiorul macrofagelor (insule
de patogenitate Salmonella-2, SPI-2)
Factorii legati de gazd privesc alterarea meca-nismelor
de aprare nnscute, ex. medicatia antiacid, medicatia
perturbatoare a florei intestinale normale (ex. anti-biotice,
chimioterapice), precum si alterarea mecanismelor de aprare
specifice n diverse situatii (infectia HIV/SIDA, boli maligne,
LES, transplantul de organe, siclemia).
Manifestri clinice
Clinic, infectia cu diverse serotipuri de Salmonella poate
realiza tablouri variate ca aspect, severitate si evolutie:
enterocolite, febra tifoid, bacteriemii, infectii localizate, starea
de purttor cronic.
Enterocolita salmonelozic este produs de variate
serotipuri de S. enteritidis si de S. choleraesuis. Se manifest,
la 8-48 de ore de la ingestia dozei infectante, prin febr (38,5
0
C-
39
0
C), dureri abdominale moderate, difuze sau, ocazional, severe,
localizate n fosele iliace si periombilical, cefalee si mialgii. Tabloul
clinic este dominat de diaree, care poate varia de la cteva
scaune semilegate, galben-verzui, fetide (miros de ou clocite),
pn la forme severe, holeriforme. Desi colonul este relativ
frecvent implicat n infectiile salmonelozice, n putine cazuri
apare un sindrom dizenteriform, cu tenesme si scaune reduse
ca volum, sanguinolente. Febra este autolimitat (1-2 zile), ca si
diareea, care se rezolv n cca 3-7 zile (ns poate fi prelungit,
chiar de ordinul sptmnilor, la nou-nscuti, copilul mic si la
persoane cu mecanisme de aprare deficitare).
Diagnostic pozitiv
Date epidemiologice: consum de ap sau alimente
contaminate; notiunea de contact cu oameni sau animale
bolnave/purttori; adesea lipsesc.
Date clinice: febr, dureri abdominale difuze/localizate,
scaune diareice verzui, fetide.
Date de laborator nespecifice:
- Hemoleucograma n general se ncadreaz n standarde
de normalitate, leucocitoz cu neutrofilie n formele severe,
invazive.
- Examenul coprocitologic evidentiaz prezenta
moderat a polimorfonuclearelor (75%) si, rareori, a hematiilor.
Diagnosticul etiologic definitiv se face prin cultivarea
materiilor fecale proaspt emise si identificarea ulterioar a
salmonelelor.
Salmonelele nontifoidice cresc usor pe medii uzuale sau
pe medii speciale: medii de mbogire - Muller-Kauffmann,
mediul cu selenit, medii selective - SS, Wilson-Blaire, Leiffson,
TSI, XLD sau MIU, medii difereniale.
Speciile de Salmonella se diferentiaz prin teste
biochimice conventionale, tipare fagic sau tipare serologic.
n laboratoarele nalt specializate, diagnost icul
salmonelozelor se poate face prin tipare fagic, ribotipare,
electroforez n gel n cmp pulsatil si PCR.
Se comercializeaz teste rapide de identificare a coloniilor de
laborator, cum ar fi: testul de latex aglutinare pe lam (particulele de
F 10. 41. Distribu[ia serotipurilor non-umane de
Salmonella sp. la nivel mondial 2000-2004
F 10.42. Distribu[ia serotipurilor umane de
Salmonella sp. n Europa, 2000-2004
F 10.43. Distribu[ia serotipurilor non-umane de
Salmonella sp. la nivel mondial, 2000-2004
10. 47
latex sunt nvelite cu anticorpi reactivi fat de 80 de serotipuri de
Salmonella), care se aplic coloniilor suspecte dezvoltate pe medii
de cultur n laborator, si testul de fluorescen rapid (test MUCAP),
care se bazeaz pe identificarea unei enzime (C8-esteraza ) la nivelul
coloniilor dezvoltate pe agar cu ajutorul unui substrat conjugat
fluorescent.
Hemoculturile se practic de rutin n prezenta
semnelor clinice de infectie sistemic.
Testele serologice sunt practic lipsite de valoare n
cazul enterocolitelor salmonelozice nontifoidice.
Tratament
1. Obiectivul central l constituie nlocuirea prompt a
pierderilor hidrice si electrolitice, pe cale oral sau parenteral.
2. Se evit pe ct posibil medicatia antidiareic (ex.
atropina, opiaceele), care prelungesc timpul de tranzit intestinal
si favorizeaz invazia sistemic.
3. n formele usoare si medii de enterocolit
salmonelozic nu este indicat administrarea de rutin a
antibioticelor (supreseaz flora intestinal normal, prelungesc
starea de portaj, nu influenteaz durata diareii).
Instituirea antibioticoterapiei este luat n consideratie
la persoanele cu boli subiacente sau n situatii care scad eficienta
mecanismelor de aprare: vrste extreme (<3 ani, >70 ani),
deficite imune congenitale sau dobndite, inclusiv infectie cu
HIV, terapie imunosupresiv, anemii hemolitice, distrofie
avansat, boli maligne, boli de colagen, disfunctii gastro-
intestinale severe. De asemenea, n cazul cnd exist semne
de invazie sistemic.
Istoric, optiunea de primointentie, pn la stabilirea
fenotipului de rezistent, se ndrepta spre administrarea oral
de ampicilin, amoxicilin, cotrimoxazol. n prezent, se prefer
pentru tratamentul empiric fluorochinolonele, macrolidele sau
treia generatie de cefalosporine, dar s-au raportat tulpini
rezistente si la aceste molecule.
Trebuie avut n vedere c, n pofida unui tratament
etiologic adecvat, urmat de negativarea coproculturilor, sunt
posibile recderi ulterioare cu culturi pozitive.
Profilaxie
Sunt importante msurile de igien comunal, alimentar
si individual. Splatul pe mini este un element cheie. NU
exist vaccin anti-salmonelozic.
Salmonelele non-tifoidice, bacili gram negativi,
mobili, aerobi, sunt larg rspndite n natur, la
om si animale, fiind responsabile de numeroase
cazuri de gastroenterit si toxiinfectii alimenntare.
Enterocolita salmonelozic este produs n majoritatea
cazurilor de variate serotipuri de S. enteritidis si de S.
choleraesuis.
Patogenic, boala diareic salmonelozic este
consecinta invaziei peretelui intestinal cu declansarea unui
rspuns inflamator local (n unele cazuri, si sistemic); unele
tulpini sunt productoare de entero- si/sau citotoxine cu rol n
patogenie.
Clinic: febr, dureri abdominale difuze, diaree galben-
verzuie, fetid (mai rar scaune apoase sau dizenteriforme), cu
F 10. 44. Blatella germanica - comunul gndac
de buctrie este un vector important al
salmonelelelor i altor microbi implica[i n boala
diareic. Dezinsectizarea este o msur
preventiv i combativ de maxim importan[.
F 10.45. n 2001, pentru prevenirea
salmonelozelor, FDA a dispus ca oule
proaspete vndute n magazine sau la standuri
stradale s fie pstrate i expuse n condi[ii de
refrigerare la 7C.
10. 48
evolutie autolimitat. Dup vindecarea clinic, poate rmne a
stare de purttor tranzitor timp de cteva sptmni.
Tratamentul de baz vizeaz rehidratarea si combaterea
simptomelor deranjante. Antibioticele au indicatii limitate (n
principiu infectiile la gazde cu aprare modificat), administrarea
lor de rutin prelungind starea de portaj si favoriznd aparitia
tulpinilor rezistente.
Enterocolita cu Escherichia coli sp.
E.coli, bacil gram-negativ, din familia Entero-
bacteriaceae, face parte n mod din flora intestinal normal,
dar este implicat si n etiologia a numeroase infectii la nivelul
diverselor aparate si sisteme ale organismului, unele avnd un
caracter nosocomial sau oportunist; s-a dovedit c un procent
redus din cele aproximativ 10 000 serotipuri O:H este implicat
n infectiile enterale. E.coli, pe baza manifestrilor clinice si a
propriettilor biochimice, moleculare si genetice, au fost imprtite
n 5 grupuri bine definite (F 10.47 a-e):
E.coli enterotoxigene (ECET), care produc una
sau ambele tipuri de enterotoxine secretorii (termolabil, TS, si
termostabil, TL). Infectiile sunt mai frecvente la sugar si copilul
mai mare, dar sunt implicate si n etiologia diareii cltorilor.
ECET realizeaz o diaree neinflamatorie apoas, cu absenta
mucusului si a sngelui n fecale, ca si a polimorfonuclearelor la
examenul coprocitologic.
E. coli enteropatogene (ECEP), lipsite de
capacitatea producerii enterotoxinelor, polimerizeaz actina
celular si produc la nivelul microvililor leziuni caracteristice de
tipul A/E (atasare si stergere). ECEP realizeaz o diaree
neinflamatorie, apoas, abundent (uneori cu caracter
holeriform), asociat cu o mortalitate ridicat n sectiile de nou-
nscuti si sugari, n timp ce la copilul mare si la adult boala este
autolimitat, usoar.
E.coli enteroagregante (ECEAgg) prezint un mod
particular de autoagregare in vitro la marginea si ntre celulele
HEp-2 (teancuri de crmizi) si au fost asociate cu diaree
apoas, trenant (peste 14 zile) la sugar, cu intolerant secundar
la lactoz si alterarea progresiv a strii de nutritie.
E.coli productoare de toxin-shiga (ECTS, foste
enterohemoragice, ECEH) sunt A/E pozitive si produc citotoxine
nrudite cu toxina Shiga (TS, verotoxina). S-au identificat dou
tipuri de astfel de toxine care opresc ireversibil sinteza de proteine,
ceea ce conduce n final la moartea celulei. Enterotoxinele pot
produce leziuni vasculare microangiopatice, infectia cu ECTS
(mai ales serotipul 0157:H7) fiind asociat la 8-10% din cazuri
cu aparitia sindromului hemolitic uremic (la copil) si cu pur-
pura trombotic trombocitopenic (la adult).
Clinic, ECTS realizeaz un spectru larg de manifes-
tri digestive, de la diaree apoas la colit hemoragic.
Boala ncepe n afebrilitate (uneori, subfebrilitti) cu
dureri abdominale, vrsturi (50% din cazuri) si scaune diareice
apoase, care devin curnd bogat sanguinolente. n absenta
complicatiilor, durata medie a bolii este n jur de o sptmn,
ceva mai lung la copil.
Paraclinic - la examenul sigmoidoscopic se evidentiaz
a) E.coli enterotoxigene
b) E.coli productoare de toxin-shiga
F 10. 46. E. coli O157H7 - ataat pe vilii
intestinali (ME, CDC)
F 10.47. a-e Patogenia BDA cu E. coli
10. 49
hiperemia mucoasei (cel mai frecvent) si ulceratii superficiale.
La examenul coprocitologic lipsesc polimorfonuclearele.
Examene microbiologice:
Coprocultura - n prezenta sindromului hemolitic uremic
sau a colitei hemoragice se suspecteaz implicarea E.coli
O157:H7 si se fac culturi pe mediul MacConkey cu sorbitol
(aceast tulpin, spre deosebire de alte tipuri de E.coli nu
fermenteaz sorbitolul).
Detectarea citotoxinelor este util diagnosticului
etiologic, dar necesit un laborator dotat tehnic corespunztor.
Tratamentul are ca obiectiv principal nlocuirea ct mai
precoce a pierderilor hidroelectrolitice, pe cale oral sau, n
formele severe, parenteral.
n functie de sensibilitatea tulpinii implicate, pot fi folosite
cotrimoxazolul, ampicilina, gentamicina, colistina. n cazul
serotipului O 157: H 7 productoare de TS, administrarea de
antibiotice nu numai c nu amelioreaz evolutia, dar n numeroase
studii retrospective se evidentaz o incident mai crescut a
sindromului hemolitic-uremic (asociere cu antibioticoterapia sau
cu severitatea formei clinice care a impus antibioticoterapia?).
l E.coli enteroinvazive (ECEI) au capacitatea de a
invada celulele epiteliale intestinale printr-un mecanism similar
shigelelor. n plus, ECEI produc citotoxine care difer structural
de toxina Shiga si de cele produse de ECTS.
Clinic se prezint ca o dizenterie usoar sau medie, cu
evolutie n jur de 7-10 zile. Debutul este febril (38-39,5
0
C),
bolnavii prezint astenie, mialgii, cefalee, dureri abdominale,
diaree apoas. n evolutie, apar tenesme, iar fecalele prezint
striuri sanguinolente (dar, hematochezia poate fi microscopic!).
Sub 10% din bolnavi prezint stare toxic si hipotensiune
tranzitorie.
Paraclinic - la sigmoidoscopie mucoasa se prezint
intens hiperemic, friabil, cu multiple puncte de sngerare si
microulceratii.
Coprocitograma se caracterizeaz prin abundenta
polimorfonuclearelor (denot un mecanism invaziv) si a
hematiilor.
Stabilirea etiologiei prin examene de laborator, ca si n
cazul altor tipuri de E.coli - componente obisnuite ale florei
intestinale - este dificil, deoarece n laboratoarele obisnuite nu
se poate face distinctie intre tulpinile patogene si cele nepatogene
(cu exceptia serotipurilor clasice de ECEP si a ECTS).
Desi, exist la ora actual numeroase tehnici moderne,
bine puse la punct, de identificare a factorilor de virulent a
E.coli (sonde genetice, PCR, ELISA, culturi de celule s.a.),
acestea nu se folosesc n practica de uz curent, ci numai n
situatii clinice sau epidemiologice deosebite.
Identificarea tulpinilor de ECEI se poate face antigenic
si prin inoculare intraconjunctival la cobai (testul Sereny).
Tratamentul etiologic cu antibiotice, ca si n cazul
dizenteriei bacilare, se poate face cu ampicilin sau cotrimoxazol,
sau n functie de sensibilitate.
La gazdele cu aprare modificat, mai ales n SIDA, la
copiii cu distrofie avansat sau la persoane cu boli subiacente
severe, se practic tratamente prelungite cu antibiotice, ca si n
cazul purttorilor cronici de germeni cu recderi multiple.
F 10. 47. a-e Patogenia BDA cu E. coli
c) E.coli enteroagregante
d) E.coli enteropatogen
e) E.coli enteroinvaziv
10. 50
Decizia de instituire a tratamentului cu antibiotice, n
absenta datelor de laborator, se face pe baza elementelor de
anamnez, durata si forma clinic a bolii, starea imunologic a
bolnavului si mecanismul patogenic presupus al diareii.
Profilaxia infeciilor cu E. coli sp. presupune aplicarea
msurilor generale si individuale de prevenire a infectiilor
digestive. Studii privind istoricul natural al infectiei cu ECET
sugereaz c boala este imunizant (i.e. scderea incidentei si
a raportului simptomatic/asimptomatic odat cu naintarea n
vrst, efectul protector al primoinfectiei fat de infectiile
ulterioare cu tulpini cu fenotipuri toxinice sau de colonizare
similare), astfel c o imunizare artificial la o vrst mic ar
putea avea un efect benefic n strategia de prevenire (utilitatea
vizeaz si adultii, turisti, militari s.a. care se deplaseaz n zone
geografice cu sanitatie precar). Se afl n diverse stadii de
investigatie mai multe tipuri de vaccinuri recombinate vii,
atenuate, orale, care utilizeaz ca suport shigelle atenuate sau
vaccinul antitifoidic atenuat (astfel sunt vizate mai multe tinte
din spectrul bolilor diareice infectioase!).
E.coli, bacil gram-negativ din familia Entero-
bacteriaceae, face parte n mod din flora intestinal
normal, dar este implicat si n etiologia a
numeroase infectii la nivelul organismului, inclusiv intestinale.
Exist 5 grupuri E.coli, diareigene, bine definite
pe baza manifestrilor clinice si a propriettilor biochimice,
moleculare si genetice: E.coli enterotoxigene (ECET), E.coli
enteropatogene (ECEP), E.coli enteroagregante (ECEAgg),
E.coli productoare de toxin-shiga (ECTS, foste entero-
hemoragice, ECEH) si E.coli enteroinvazive (ECEI).
Transmiterea se face prin alimente sau ap
contaminate, precum si prin contact cu persoane infectate sau
purttori de E.coli (mna murdar!). Sursele animale nu sunt
de neglijat.
Diareea produs de E.coli poate fi apoas (toate
grupurile), dar si hemoragic sau muco-pio-sanguinolent, functie
de grupul implicat; semnele sistemice pot fi prezente.
Serotipul 0157:H7 este asociat cu sindromul
hemolitic uremic (la copil) si cu purpura trombotic
trombocitopenic (la adult), iar ECET n diareea cltorului.
Diagnosticul etiologic se face prin izolarea si
identificarea microbilor din produsele patogene ale bolnavilor
sau prin dovedirea molecular a infectiei n laboratoare bine
dotate.
Date in vitro dovedesc c unele antibiotice pot
creste productia de TS, iar experimente pe animale au
confirmat efectul negativ al administrrii de antibiotice
n infectia cu EC productoare de TS. Fosfomicina,
un inhibitor non-beta-lactamic al peretelui celular
bacterian, utilizat mai ales n tratamentul infectiilor urinare,
ar putea fi o solutie pentru aceste cazuri, conform unor
date clinice si studii in vitro
F 10.48. Rehidratarea corect i prompt este
esen[ial pentru vindecarea bolnavului cu BDAI,
dar presupune o atent monitorizare la vrste
extreme.
E t i o l o g i a p r o b a b i l e s t e B . c e r e u s , s i n d r o m
d i g e s t i v c u i n c u b a [ i e s c u r t
(Rspuns de la pg. 10. 41)
n Scoia, infecia cu E. coli
O157 a fost asociat cu:
manipularea i/sau
prepararea alimentelor crude (40%)
grdinrit/joc n grdin (36%)
locuit/vizit la ferme (20%)
contact direct/indirect cu dejecte
animale (17%)
sisteme individuale de aprovizionare cu
ap (12%)
depistarea recent de contaminri mari
cu coliformi a sistemului de aprovizionare cu ap
(12%)
(Coia, J.E. et al J. Infect 1998, 36, 317)
10. 51
Tratamentul presupune reechilibr are hidro-
electrolitic si acidobazic; n diareiile produse de ECEP, ECET
si ECEI n general tratamentul cu antibiotice este similar celui
dintr-o enterocolite dizenteriform febril; n schimb, n .diareea
cu ECTS antibioticele n general nu sunt recomandate, cu
exceptia unor cazuri severe.
Enterocolita cu Campylobacter sp.
Sinonim: campilobacterioza
Etiopatogenie
Genul Campylobacter curpinde bacili gram-negativi
ncurbati, nesporulati, mobili, microaerofili, oxidazopozitivi. n timp
ce unele specii sunt nepatogene, fiind prezente n mod normal n
flora cavittii bucale, intestinului si mucoasei genitale ale animalelor
si omului, altele determin infectii la animale (campilobacteriozele
sunt primar zoonoze), care se pot transmite ocazional la om.
Transmiterea interuman nu este neglijabil.
Desi exist numeroase specii de Campylobacter, ele
determin trei tipuri principale de infectie: enterale (prototip C.
jejuni), extradigestive (prototip C. fetus) si gastrice (prototip,
Helicobacter pylori ).
n infectia cu C. jejuni, leziunile sunt localizate la nivelul
jejun-ileonului si colonului, aspectul fiind de enterit hemoragic,
difuz, edematoas si exudativ.
Doza infectant este apreciat la 400-500 bacterii.
Mecanismul patogenic esential al infectiei digestive este invaziv,
desi bacilul prezint att lipopolizaharide cu activitate endotoxinic,
ct si citotoxine si enterotoxine.
Epidemiologie
Incidenta real a acestor agenti patogeni n etiologia BDAI
este incomplet cunoscut, dar se apreciaz a fi cuprins ntre 6 si
8%. C. jejuni intr n spectrul etiologic al diareii cltorului si este
o cauz frecvent de toxiinfectie alimentar. C. jejuni a fost asociat
cu carnea de pui crud sau insuficient preparat termic (s-a dovedit
c 20 -100% din puii comercializati pot fi contaminati, la psri
portajul intestinal fiind adesea asimptomatic). n infectia la om mai
pot interveni bovinele (laptele crud) si mustele, precum si apa
contaminat.
Tablou clinic
Clinic, campilobacterioza ncepe cu febr, discomfort
general, cefalee si mialgii, urmate, la 12- 24 de ore, de dureri
abdominale si diaree. Scaunele pot fi apoase sau sanguinolente,
uneori foarte numeroase (peste 10/zi). La majoritatea bolnavilor,
evolutia este autolimitat, cu ameliorare progresiv, n decurs de
cca 5-7 zile, a strii generale si a tranzitului intestinal.
Uneori aspectul este de enterocolit dizenteriform, cu
febr ridicat (pn la 40
0
C), stare toxic, crampe abdominale
si tenesme, iar scaunele initial apoase, devin n evolutie net
hemoragice. La copilul mic, pot aprea convulsii naintea
tulburrilor digestive. Bacteriemia apare la cca. 1% din bolnavi,
mai ales la gazdele cu aprare deficitar. Evolutia, n formele
severe, poate depsi o sptmn.
Infectia se poate manifesta numai ca un sindrom
abdominal dureros (adesea sindrom pseudoapendicular) sau
F 10.49. Campylobacter fetus, principalul
responsabil de campilobacterozele digestive
The Practice Parameters
Committee of the American College of
Gastroenterology
Guidelines on Acute Infectious Diarrhea in
Adults - 2001
Diaree cu ECEP - tratament similar
unei enterocolite dizenteriforme febrile.
Diaree cu ECET - tratament ca n
caurile moderate/severe de diaree a
cltorului.
Diaree cu ECEI - tratament ca pentru
dizenteria bacilar (shigellosis)
Diaree cu ECTS - antibioticele n
general nu sunt recomandate, cu excep[ia unor
cazuri severe (dar i aici utilitatea este
discutabil, v. text).
Dei n majoritatea
lor, infec[iile cu
Campylobacter sunt sporadice
i nu sunt asociate cu izbucniri
epidemice, tim c ele produc anual
pn la 4 milioane de mbolnviri la
oameni
Frederick J. Angulo, D.V.M.,
epidemiolog CDC
10. 52
ca un sindrom febril prelungit, punnd probleme deosebite de
diagnostic.
Examenul coprocitologic pune n evident prezenta
masiv de eritrocite si polimorfonucleare.
Diagnostic etiologic
Diagnosticul de laborator se bazeaz pe:
1. Demonstrarea prezentei bacililor n fecale prin
examen microscopic direct n cmp ntunecat sau n contrast de
faz (diagnostic prezumtiv).
2. Izolarea germenilor patogeni prin coprocultur si,
ocazional, prin hemocultur. Se folosesc medii special mbogtite
si selective ( ex. Skirrow, Butzler, Campy-BAP ), cu adaos de
antibiotice pentru inhibitia altor specii de Campylobacter .
Incubatia se face la 42
0
C n conditii microaerofile.
Introducerea n practic a unor metode de filtrare a
permis nlocuirea mediilor cu antibiotice prin medii neselective
(geloz-socolat).
3. Testele de hibridare a acizilor nucleici nu sunt de uz
curent.
4. n prezent, testele serologice nu se folosesc n practica
de zi cu zi, ci doar n scop de cercetare.
Tratament
Este esential restabilirea rapid a homeostaziei
hidroelectrolitice.
Tratamentul cu antibiotice este recomandat la bolnavii cu
febr ridicat, cu diaree abundent si scaune intens sanguinolente,
la cei cu stare general alterat si n cazul prelungirii peste o
sptmn a simptomatologiei.
Antibioticul de electie este eritromicina (30-50 mg/kg/
zi, timp de 5-7 zile). La adolescent se pot folosi cu succes
ciprofloxacina (1 g/zi, n 2 prize) sau tetraciclina. In vitro,
germenul s-a dovedit sensibil si la aminoglicozide, cefalosporine,
cloramfenicol, nitrofurani, clindamicin.
Medicatii utile: la bolnavii cu hipogamaglobulinemie si
infectie sistemic cu C. jejuni, asocierea plasmei proaspete si
a gamaglobulinei iv la terapia cu antibiotice a dat rezultate foarte
bune.
Profilaxie: preparea termic adecvat a crnii,
pasteurizarea laptelui si clorinarea apei sunt esentiale.
C.jejuni este o cauz frecvent de enterocolit
acut, fiind asociat cu diareea cltorului si cu
toxiinfectiile alimentare.
Campilobacterioza se manifest cu febr, dureri
abdominale, scaune diareice apoase (uneori sanghinolente), cu
evolutie autolimitat.
La gazdele cu aprare modificat invazia sistemic
este posibil, iar evolutia este prelungit si sever.
Cnd este necesar administrarea de antibiotice, se
apeleaz la macrolide sau fluorochinolone; tulpinile rezistente
sunt o problem tot mai serioas.
Profilaxia vizeaz asigurarea apei potabile de calitate,
preparea corect a crnii, pasteurizarea laptelui, desmustizrile,
splatul pe mini corect.
F 10.50. Rzbunarea lui Montezuma, una dintre
multele denumiri argotice pentru diareia
cltorului, este produs i de C. jejuni.
F 10.51 . Regula de aur n prevenirea BDA
infec[ioase n timpul cltoriilor exotice:
Fierbe, prjete, decojete sau las-o balt!
10. 53
Colita asociat cu C. difficile
Colita asociat cu C. difficile (CACD) este o inflamatie
sever a mucoasei intestinului gros nsotit de distrugerea
colonocitelor, care a fost corelat cu utilizarea antibioticelor si
cu prezenta bacilului anaerob Clostridium difficile; procesul
este marcat de o rat crescut a complicatiilor severe, incluznd
colectomii si decese.
Sinonime: colita pseudomembranoas, enterocolita cu
C. difficile, enterocolita asociat antibiocoterapiei
Etiopatogenie
C. difficile este un bacil gram pozitiv, anaerob, sporulat.
Exist tulpini toxigene si netoxigene (acestea nu se asociaz cu
CACD). Se izoleaz pe medii speciale (ex. CCFA , care contine
cicloserin, cefoxitin, fructoza si agar). Germenul este sensibil
la actiunea metronidazolului si vancomicinei.
Microbul se gseste n flora intestinal normal a 3-5%
din populatie.
CACD survine n urma colonizrii si infectrii secundare
a colonului cu tulpini de C. difficile toxigen dup o perturbare a
florei endogene normale (ex. prin utilizarea de antibiotice). Bacilul
produce la acest nivel toxine puternice (enterotoxina, citotoxina),
care sunt responsabile de secretia de lichide, de aparitia
inflamatiei si a leziunilor locale.(F10.53.)
Leziunile macroscopice tipice sunt reprezentate de
placarde alb-glbui, aderente, care pot forma pseudomembrane,
si se vizualizeaz prin colonoscopie, dar adesea se evidentiaz
numai microscopic n materialul bioptic de colon. Severitatea
leziunilor pare a se corela mai putin cu cantitatea de toxine
secretate si mai mult cu numrul de receptori sensibili la actiunea
acestora.
Colonizarea intestinal cu tulpini toxigene de C. difficile
nu este urmat obligatoriu de infectie sau manifestri clinice.
Se apreciaz c 20-30% din persoanele tratate cu antibiotice
sunt purttori de C. difficile.
Factori de risc
Factorul major l constituie antibioticoterpia; aproape
toate antibioticele au fost asociate cu CACD, dar riscul este
variabil: mai mare n cazul clindamicinei, ampicilinei, amoxicilinei,
penicilinelor cu spectru extins si cefalosporinelor, mai redus
pentru fluorochinolone (exceptie, cele cu activitate pe anaerobi),
macrolide (azitromicina, claritromicina, eritromicina), cotri-
moxazol, rifampicin si tetracicline, si minor n cazul metro-
nidazolului si vancomicinei.
Alti factori de risc: vrsta naintat, severitatea si
numrul conditiilor patologice asociate, antecedente chirurgicale
intestinale recente, uremia, malnutritia, chimioterapia, socul.
Epidemiologie
CACD este raportat la toate vrstele, putnd apare
sporadic, n spital sau n comunitate, dar si sub form de
aglomerri de cazuri n institutii medico-sociale. Incidenta depinde
de frecvent a cu care se fac demer surile diagnostice
(endoscopice, microbiologice), antibioticele utilizate, modelele
de rezistent la antibiotice a C. difficile, prezenta factorilor
favorizanti. Boala este ntlnit la pacientii spitalizati si mai rar
n context comunitar, aspect care se coreleaz si cu diferentele
F 10.52. C. difficile, bacil anaerob, sporulat, poate
fi sau nu productor de toxin (tulpinile izolate se
testeaz pentru toxinogenez!) - col Gram
Factori de risc pentru
colita cu C. difficile
- utilizare recent de
antibiotice
- vrsta naintat
- reziden[ n institu[ii de
cronici
- insuficien[a renal
- chirurgie abdominal
- chimioterapie
- imunosupresie
- internare n servicii ATI
10. 54
de colonizare intestinal cu C. difficile, la adulti aceasta fiind
de cca 3% n mediul comunitar si 20-40% n conditii de
spitalizare.
Sursele de infecie sunt reprezentate de bolnavii
purttori sntosi sau cu enterocolit; transmiterea se face
cel mai adesea prin minile personalului de ngrijire, dar
contactul direct cu suprafete sau obiecte contaminate poate
interveni de asemenea.
Tablou clinic
Incubaie: manifestrile clinice pot aprea dup o zi
de la initierea tratamentului antibiotic si pn la 6 sptmni
dup ncheierea acestuia.
Perioada de stare: febr (poate depsi 40
o
C), crampe
abdominale, diaree profuz, apoas. Abdomenul inferior
poate fi sensibil la palpare si pot fi prezente edeme
(hipoalbuminemie). Formele usoare de colit evolueaz n
afebrilitate cu colici abdominale moderate ca intensitate si
diareea apoas autolimitat.
Diagnostic pozitiv
Date anamnestice: bolnav spitalizat/institu-tionalizat, n
tratament de cel putin o zi sau care a fost tratat cu antibiotice
n ultimele 6 sptmni.
Date clinice: febr, dureri abdominale difuze, diaree
apoas profuz.
Date de laborator:
Nespecifice - leucocitoz moderat sau hiperleucocitoz
(20-50000/mm
3
) cu neutrofilie important.
Coprocitologic: prezenta de PMN (50% din cazuri), care
exclude o diaree banal ca reactie advers benign la antibiotic.
Etiologic - Izolarea C. difficile prin coprocultur,
dificil si consumatoare de timp, nu este diagnostic, dat fiind
ponderea purttorilor sntosi si faptul c numai cca 3/4 din
tulpini sunt productoare de toxin.
Etiologia se sustine pe baza dovedirii prezentei toxinelor
microbiene n fecale prin teste imunoenzimatice, metode de
hibridare, PCR.
Colonoscopic - placarde exudative albe-glbui sau
pseudomembrane atasate de mucoasa colonic inflamat
(F10.54.); pot lipsi, examenul microscopic fiind decisiv.
Diagnosticul diferenial se face cu alte diarei
infectioase acute si cronice, dizenteria, sepsisul intraabdominal,
reactiile adverse medicamentoase, rectocolita ulcerohemoragic,
boala Crohn, neoplasmul de colon.
Complicaii : sindrom de deshidratare, anasarc,
megacolon toxic (F 10.55), perforatie colonic.
Tratament
1. ntreruperea tuturor antibioticelor este de dorit (nu
este ns totdeauna posibil si nici esential dac se administreaz
medicatia etiologic adecvat!) si reechilibrarea hidro-
F 10. 53. Patogenia colitei cu C. difficile asociat
cu antibioticoterapia
- Schroeder, M. S. - Clostridium difficile
- Associated Diarrhea Am Fam
Physician 2005, 71, 921-28
- Bartlett, J. G., Perl, T. M. - The New
Clostridium difficile What Does It Mean
NEJM 2005, 353, 23, 2503-05
La unii bolnavi febra si leucocitoza pot fi
singurele manifestri timpurii ale CACD, diareea
aprnd cteva zile mai trziu.
10. 55
electrolitic si acidobazic - sunt msuri sufiente n formele
usoare/medii de diaree fr colit.
2. Tratament etiologic - se administreaz n formele
colitice severe; optiuni de prim intentie: metronidazol (250 mg
x 4/zi, po, 10 zile) sau vancomicin (125 - 500 mg x 4/zi, po, 7-14
zile). Alternative: bacitracina, teicoplanina, nitazoxanid, po.
3. Sunt contraindicate medicamentele antispastice si
antiperistaltice.
4. Colestiramina (4 g x 3 /zi, po, 5 - 10 zile) este folosit n
intentia legrii toxinelor microbiene din intestin (dar pot fixa si
antibioticele administrate oral).
5. Refacerea florei intestinale: administrare de
lactobacili sau mixturi de drojdii de Saccharomyces sp.
6. Chirurgical: n situatia n care vancomicina nu poate
fi administrat pe cale enteral (oral, sond naso-gastric,
endoscopic) se ia n discutie colectomia.
La 15-35% din bolnavii tratati cu succes, pot aprea, la
interval de sptmni-luni de zile, recderi sau recidive, care
impun reluarea tratamentului etiologic.
Profilaxia se bazeaz pe utilizarea judicioas a
antibioticelor (n special cele cu risc crescut de CACD) si pe
respectarea regulilor de igien individual (splarea frecvent
si corect a minilor n spitale!) si institutional.
Dezinfectia n unittile cu cazuri de CACD se face cu
glutaraldehid alcalin 2%, hipoclorit sau, preferabil, dar scump,
cu peroxid de oxigen n aerosoli.
Colita asociat cu C. difficile survine n urma
colonizrii si infectrii secundare a colonului cu un
bacil anaerob, C. difficile toxigen, dup o perturbare a florei
endogene normale prin utilizarea de antibiotice.
Orice antibiotic se poate asociat cu colit, dar mai
frecvent sunt implicate clindamicina, ampicilina, amoxicilina,
penicilinele cu spectru extins si cefalosporinele.
Simptomatologia poate aprea la o zi de la initierea
antibioticoterapiei pn la 6 sptmni dup ncheierea acestuia
si const n febr, colici abdominale, diaree apoas profuz.
Endoscopic, leziunile tipice sunt placardele alb-glbui, aderente
de mucoasa colonic intens inflamat, uneori organizate ca
pseudomembrane.
Diagnosticul etiologic se bazeaz pe dovedirea
prezentei toxinei C. difficile n fecale.
Tratamentul etiologic este necesar n formele severe
si se bazeaz pe metronidazol sau vancomicin.
Evalueaz-te
1. n activitatea clinic, n mod curent n
termenul de diaree se asociaz 3 din urmtoarele
caractere: a) reducerea consistentei materiilor
fecale b) cresterea cantitativ a emisiilor c)
prezenta hematocheziei d) frecventa emisiilor >3 /zi e) tenesme.
F 10. 55. Megacolon toxic o complica[ie
redutabil a colitei pseudomembranoase
(aspect radiologic characteristic)
(www.vasilev.com/medinter/f iles/images)
Care sunt criteriile diagnosticului de
megacolon toxic?
(rspuns la pg. 10.56)
F 10.54. Aspect endoscopic caracteristic n colita
cu C. difficile
10. 56
2. Denumirea generic de boal diareic acut
infecioas (BDAI) include termeni ca: gastroenterite acute,
gastroenterocolite acute, enterocolite acute, enterocolite
acute dizenteriforme. Stabileste elementul comun si diferentele
specifice ntre acesti termeni.
3. Printr-un mecanism enterotoxinic neinflamator se
produce un sindrom gastroenteritic, caracterizat prin: a)
vrsturi b) diaree apoas c) scaune muco-purulente
d)absenta polinuclearelor n fecale e) prezenta poli-
morfonuclearelor n fecale.
4. Sindromul dizenteric (rectocolitic) este caracterizat
prin: a) scaune cu continut fecaloid redus b) scaune abundente,
apoase c) scaune cu mucus, puroi si snge d) prezenta crampelor
abdominale si a tenesmelor e) emisia de fecale spontan,
nedureroas.
5. Puneti de acord tipul de scaune emise de bolnav (I)
cu mecanismul posibil (II): I. a) scaune apoase, abundente, cu
continut de fecale b) scaune cantitativ reduse, afecaloide, muco-
pio-sanghinolente II. 1) diaree neinfectioas 2) diaree infectioas
cu mecanism entero-toxinic, neinflamator 3) diaree prin
mecanism inflamator invaziv 4) diaree prin mecanism inflamator
citotoxinic.
6. Examenul coprocitologic evidentaz prezenta
polimorfonuclearelor n diareile produse de: a) V. cholerae b)
E. coli enterotoxigen, c) Shigella sp. d) norovirusuri e) S.
aureus.
7. Indicatiile coproculturii se refer la: a) prezenta
sindromului dizenteriform b) orice caz izolat de diaree apoas n
afebrilitate c) diaree febril care depseste 3 zile d) diaree la
persoane recent ntoarse din strintate e) bolnavi cu diaree
aflati n/dup tratament cu antibiotice.
8. Identific erorile strecurate n formularea de mai jos
a solutiei de rehidratare oral recomandat de OMS (SRO OMS/
UNICEF): 3,5 g NaCl, 4,5 g NaHCO
3
(sau 2,9 g Na citrat), 1,5
g KCl si 40 g de glucoz.
9. Propune o solutie de rehidratare ad-hoc, cu o
compozitie apropiat de cea a solutiei standard OMS, folosind
lichide si substante accesibile ntr-o gospodrie.
10. Cheia de bolt n tratamentul oricrei diarei (adesea
suficient pentru rezolvarea cazului) o costituie:
a) administrarea de antibiotice b) antidiareice +
antispastice c) reechilibrarea hidro-electrolitic d) regim dietetic
+ antibioticoterapie e) rafacerea florei endogene intestinale +
antibiotice neresorbabile digestiv.
11. Tratamentul empiric cu antibiotice al unei BDA este
indicat n :
a) boli severe cu suspiciune puternic de etiologie
bacterian b) gazde cu aprare compromis c) orice diaree
febril d) sugari < 3 luni suspectati de infectie cu Salmonella
sp. e) bolnavi la care anamneza, examenul fizic si datele
epidemiologice sustin ferm implicarea unui microb sensibil la
antibiotice.
12. n trile cu resurse limitate, dizenteria bacilar este
frecvent produs de: a.) Sh. dysenteriae b.) Sh. flexneri c.)
Sh. sonnei d.) Sh. boydii e.) Entamoeba histolytica.
F 10.56. Chitul pentru detec[ia toxinei C. difficile
ofer rapiditate diagnosticului etiologic.
(rspuns de la pg.10.55)

Criteriile megacolonului toxic sunt:
Radiologic - distensia colonului (v.
fig. nr. ) plus
Cel puin 3 din urmtoarele: febr >
38
0
C, AV > 120 b/min, leucocitoz >
10, 5 x 10
9
/L, anemie
plus
Cel puin 1 din urmtoarele: deshid-
ratare, alterarea strii de contien[, diselectro-
litemie, hipotensiune arterial
10. 57
13. Referitor la dizenteria bacilar sunt adevrate
afirmatiile: a.) rezervorul de infectie este strict uman b.) mna
murdar joac un rol important n transmitere c) prezint un risc
de infectie crescut diabeticii, ciroticii, pacientii cu neoplazii,
persoanele cu infectie cu HIV d.) doza infectant este de ordinul
a 10
6
germeni e.) boala apare mai frecvent n sezonul cald.
14. Fac parte din tabloul clinic al dizenteriei bacilare:
a.) debutul lent, insidios b.) tenesmele rectale c.)
scaunele abundente, fetide, galben-verzui d.) scaunele reduse
cantitativ, muco-pio-sanghinolente e.) stare tific.
15. n shigeloz, optiunile terapeutice etiologice se
ndreapt spre a) fluorochinolone b) rifaximin c) cotrimoxazol
d) aminoglicozide per os e) amoxicilin.
16. Referitor la Salmonella typhi sunt adevrate
afirmatiile: a) este un bacil gram pozitiv, mobil, nesporulat b)
posed antigen somatic O, flagelar H si de virulent Vi, cu
implicatii n patogenie si n diagnosticul serologic c) secret o
exotoxin puternic, implicat n patogenia bolii d) prin distrugere,
se elibereaz endotoxina e) este sensibil la penicilina G,
oxacilin, cefalosporine G1.
17. Febra tifoid se manifest clinic prin : a.) febr
prelungit, n platou b.) stare tific c.) exantem maculo-papulos
generalizat d.) splenomegalie e.) bradicardie
18. La nceputul bolii, diagnosticul etiologic al febrei
tifoide se bazeaz pe a) reactia Widal b.) urocultur c.)
hemocultur d.) coprocultur e.) reactia Vi.
19. Referitor la epidemiologia holerei sunt adevrate
afirmatiile: a.) exist un rezervor animal natural b.) transmiterea
se face pe cale fecal-oral c.) indicele de contagiozitate este
redus d) poate evolua endemic, epidemic sau pandemic e.)
vaccinarea antiholeric este obligatorie pentru toti cltorii n
Orientul ndeprtat, n Africa subecuatorial si n America Latin.
20. Urmtoarele elemente se regsesc n tabloul clinic
al holerei:
a.) scaune diareice apoase, afecaloide, riziforme, cu
aspect de ap de orez b) scaune diareice muco-pio-
sanghinolente c) sindrom de deshidratare de diverse grade,
adesea sever d) tenesme e.) hipertermie, obligatorie din faza
de debut.
21. Completeaz spatiile goale din fraza: n patogenia
holerei, rolul central revine ______________, care induce o
productie intra-celular___________ de cAMP si hipersecretie
de _______ n lumenul intestinal.
22. Tratamentul bolnavului cu holer vizeaz:
a) izolare obligatorie n spital, n unitti speciale b)
ngrijire la domiciliu sub supraveghere c) reechilibrarea hidro-
electrolitic prompt si viguroas este prioritar d) fundamental
este administrarea de antibiotice e) cardiotonicele si
glucocorticoizii se administreaz de rutin n cazurile medii si
severe.
23. Puneti de acord mecanismele de producere a unei
toxiinfectii alimentare cu etiologia:
a) ingestia, odat cu alimentul, a unei cantitti mari de
germeni cu lezarea direct a celulelor epiteliului intestinal b)
ingestia de toxin preformat n aliment, cu aparitia manifestrilor
(rspuns de la pg. 10.21)
Ar exista dou motive pentru
care vitamina A are o ac[iune
benefic n shigeloz: 1. Vitamina
A se absoarbe bine prin epiteliul intestinal, chiar
n prezen[a unui episod diareic acut, i este
disponibil epiteliului colonului aproape
imediat dup absorb[ie, contribuind la ampli-
ficarea procesului de repara[ie a micro-
ulcera[iilor intestinale. 2. Vitamina A poten[eaz
mecanismele de aprare ale gazdei, ea
stimulnd fagocitoza i bactericidia mediat
celular.
V. Shahadat Hossain et al - Single dose
vitamin A treatment in acute shigellosis in Bangladeshi
children: randomised double blind controlled trial BMJ
2/7/98
F 10.57. Analizeaz imaginile de mai sus
i sanc[ioneaz gospodina pentru condi[iile de
risc de infec[ie digestiv create n propria
buctrie.
10. 58
clinice dup o incubatie scurt c) multiplicarea intestinal a
bacteriilor ingerate cu elaborarea factorilor de patogenitate I)
E. coli enterotoxigen, E. coli productoare de toxin Shiga, B.
cereus sp. II) S.aureus, B. cereus, C. botulinum III) C
parvum, virusuri intestinale, Salmonella sp., Campylobacter
sp., L. monocytogenes
24. n tara noastr, pe primele dou locuri n etiologia
toxiinfectiilor alimentare se afl:
a) Proteus sp b) Salmonella sp. c) stafilococi
enterotoxigeni d) E. colli sp. e) Bacillus cereus
25. Sugereaz o toxiinfectie alimentar de etiologie
stafilococic: a) consumul de brnz srat b) febr mare
c) predomin vrsturile d) predomin diareea apoas e)
incubatie scurt (minute-cteva ore)
26. Sugereaz o toxiinfectie alimentar de etiologie
salmonelozic:
a) consumul de ou subpreparate termic b) febra nalt
c) incubatia scurt, sub 6 ore d) diareea apoas e) colicile
abdominale
27. Sunt mai frecvent implicate n aparitia enterocolitei
postantibiotice cu C. difficile:
a) lincomicina b)clindamicina c) ampicilina d)
gentamicina e) aztreonam
28. Sunt caracteristice enteritei postantibiotice:
a) febra b) diareea apoas c) tenesmele d) diareea cu
mucus, puroi si prezenta de pseudomembrane e) hiper-
leucocitoza.
29. Pentru tratamentul etiologic al infectiei intestinale
severe cu C. difficile se utilizeaz n administrare oral:
a) vancomicina b) ampicilina c) metronidazolul d)
lincomicina e) gentamicina
30. A fost asociat cu sindromul hemolitic uremic si
cu purpura trombotic trombocitopenic :
a) E. coli enteroinvaziv b) E. coli enteroagregant c)
Campylobacter jejuni d) C. difficile e) E. coli productoare
de toxin Shiga serotipul 0157:H7.
Infecia urlian
Infecia urlian este o suferint sistemic acut,
cauzat de virusul urlian, cu un spectru clinic larg, de la o boal
febril la o boal generalizat, cu inflamatia glandelor salivare
si a altor tesuturi glandulare sau nervoase.
Etiologie
Virusul urlian face parte din familia Paramyxoviridae,
genul Paramyxovirus (v.F 10.58.). ARN-ul viral este inclus ntr-
o nucleocapsid acoperit de un strat de glicoproteine, care au
functii de hemaglutinin, neuraminidaz si fuziune celular.
Virusul are dou antigene (S si V), care fixeaz com-plementul.
Rezist la temperatura camerei mai multe zile, dar si
pierde infectiozitatea dup 3-4 ore. Poate fi conservat luni si
chiar ani la - 20
0
C. Este inactivat de cldur, de razele
ultraviolete si de concentratiile slabe de formol sau fenol.
Virusul poate fi izolat din saliv, n diferite stadii ale
infectiei, cu 6 zile nainte de debut si 9 zile dup aceea. A fost
izolat si din snge, din laptele de femeie si din urin.
Studiul aspectelor istorice ale bolilor
infec[ioase ofer un instrument puternic de nv[are
pentru multe discipline medicale
Manolis Papagrigorakis,
Universitatea din Atena,
Intern J Infect Dis
Analize ADN din pulpa dentar recoltat de la
osemintele locuitorilor anticei Atene sugereaz
c febra tifoid, plecat din Etiopia, Egipt i Libia,
a produs, n perioada 430-426 .Chr., o epidemie
sever, care a contribuit la sfritul Epocii de Aur
a vestitei cet[i elene.
Pericles nsui a decedat probabil datorit
acestei boli, ca i mai mult de o treime din
concet[enii si atenieni.
File de istorie
10. 59
Virusul cultiv pe numeroase tipuri de linii celulare. Efectul
citopatogen (F. 10.66) se exprim prin rotunjirea si fuzionarea
celulelor n sincitii gigante, multinucleate, precum si prin prezenta
de incluziuni intracitoplasmatice.
Epidemiologie
Sursa de infecie: omul bolnav cu forme tipice sau
atipice si persoanele cu infectii inaparente. Bolnavul este
contagios cu 2-6 zile nainte de debutul bolii, pn la a 12-a, a
14-a zi de boal. Dat fiind posibilitatea existentei si a altor
localizri, perioada de contagiozitate este apreciat la 21 de zile
de la debutul bolii. Indicel e de contagiozitate: 40%.
Transmiterea se face direct prin picturi de saliv, dup contact
prelungit si intim; este posibil si transmiterea indirect prin
obiecte contaminate cu saliv sau prin tert persoan.
Receptivitatea este general, maximum de receptivitate la
prescolari, scolari, adolescenti si adultii tineri. Boala este rar la
sugari si la persoanele adulte dup vrsta de 40 de ani.
Imunitatea postinfecioas: durabil, rare recidive.
Manifestrile procesului epidemiologic: sporadice
sau endemice; focarele epidemice sunt ntlnite ndeosebi n
colectivitti nchise de prescolari, scolari sau de tinerii adulti (scoli,
internate). Boala afecteaz mai frecvent, sexul masculin. Se
ntlneste tot timpul anului, cu o frecvent uneori mai mare n
sezonul rece.
Patogenie
Virusul urlian se replic la nivelul mucoasei rino-
faringiene si n ganglionii limfatici regionali, apoi trece n snge
(viremia primar ) si disemineaz n numeroase organe,
incluznd epiteliul glandular (v. F 10.59. ), sistemul nervos central,
ovarele, urechea intern s.a. Virusul poate fi izolat din saliv,
snge, LCR, urin, secretia lactat, ceea ce atest caracterul
de infecie general.
n SNC, virusul poate ptrunde la nivelul plexurilor
coroide sau de-a lungul cilor nervoase. Orhita urlian se produce
prin invazia direct a testicolului.
Rspunsul imun la infectie const n aparitia de IgM,
IgA si IgG. Aparitia de IgA secretorii coincide cu ncetarea
eliminrii prin saliv. In LCR a fost dovedit productia local de
imunoglobuline, precum si de interferon-gamma.
Manifestri clinice
P a r o t i d i t a urlian
Perioada de incubaie dureaz ntre 9-25 de zile ,
media fiind de 14 zile. Debutul este brusc, cu febr, frison,
cefalee, mialgii, disfagie sau dureri n loja parotidian si trismus
sau cu sindrom meningian.
Perioada de stare -n majoritatea cazurilor, dup 24-
36 de ore apare tumefierea dureroas a glandei parotide, cu
stergerea santului retromaxilar. Initial, tumefierea este unilateral
(F10.61.), dar de foarte multe ori se bilateralizeaz dup 2-3
zile, dnd capului aspectul de par sau de lun plin (F 10.62).
Regiunea tumefiat are coloratie normal, este elastic si
dureroas la palpare. Durerea poate iradia n ureche sau la baza
gtului, producnd trismus reflex cu jen n masticatie si vorbire.
Articulatia temporo-maxilar, vrful mastoidei si gonionul sunt
dureroase la palpare.
F 10.58. V. urlian -virionii au un nveli lipidic
bistratificat i o nucleocapsid (con[ine ARN
mc), cu aspect de os de hering (ME,
www.kcom.edu/.../ lectures/lecture/mumps.htm)
F 10.59. n infec[ia urlian, sistemul glandelor
salivare este cel mai frecvent afectat (Mayo med
edu res)
10. 60
Enantemul const din angin eritematoas, congestie si
edem la nivelul orificiului canalului Stenon, cu secretie salivar
redus. Limba este sabural.
Sunt ntlnite adenopatia submaxilar si pre-auricular.
Concomitent se pot inflama si glandele submaxilare formnd
un relief de 3-4 cm diametru, submandibular si paramedian,
precum si glandele sublinguale, care apar ca niste boabe de
fasole, de o parte si alta a frenului lingual.
Fenomenele generale sunt moderate. Febra nu
depseste 39
0
C si dureaz 2-6 zile, ca si cefaleea si astenia.
Ascensiunile termice nsoesc noi localizri ale infeciei
urliene.
Inflamatia gladelor salivare retrocedeaz treptat n 7-14
zile. La copii, evolutia este mai usoar dect la adulti.
M e n i n g i t a u r l i a n
Este una dintre cele mai frecvente meningite cu lichid
clar ale copilriei. Poate apare ca boal primar, (20% din
cazuri), dar mai frecvent apare n a 4-7-a zi de parotidit. Se
manifest cu febr, cefalee, vrsturi, fotofobie si semne de
iritatie meningean.
LCR este clar, hipertensiv. Pleiocitoza variaz ntre 300-
800 celule/mm
3
, dar n unele cazuri poate ajunge chiar pn la
2000 de elemente. Caracteristic este limfocitoza, dar o parte
dintre bolnavi prezint initial procente variabile de polimor-
fonucleare punnd probleme de diagnostic diferential.
Albuminorahia este moderat crescut. Unele cazuri pot evolua
cu hipoglicorahie, alt motiv de confuzie cu o meningit bacterian.
Evolutia este favorabil, n cursul unei sptmni.
E n c e f a l i t a u r l i a n
Survine mai rar (1: 600.000 de cazuri). Poate apare
precoce (prin agresiune viral direct) sau tardiv (prin
demielinizare post infectioas).
Se manifest prin: febr (39-40
0
C) tulburri psihice, delir,
covulsii, com, paralizii de nervi cranieni sau perifericii. Anomalii
electroencefalografice se ntlnesc si n absenta tabloului clinic
de encefalit.
Sechele pot fi: de tip retard psihomotor, convulsii,
modificri de EEG, surditate tranzitorie sau permanent.
Mortalitatea este de 1- 2 %.
Mielita transvers, poliradiculonevrita, paralizia
facial, ataxia cerebeloas, sindromul polio-like sunt
semnalate ntr-un numr redus de cazuri.
Orhita urlian
Incidenta variaz ntre 20-30% din cazuri afectnd, de
regul, adolescentii si adultii tineri. Orhita poate preceda
parotidita, poate surveni n cursul acesteia sau n convalescent.
Boala ncepe brusc cu febr mare, frison, cefalee,
vrsturi. Simptomele generale cedeaz n intensitate n 1-2 zile,
cnd apar simptome locale: durere vie testicular, tumefiere,
congestie si cldur local. Testicolul este dublat sau triplat n
volum. Regresiunea fenomenelor locale este total n 8-10 zile
si cel mai frecvent fr sechele.
Atrofia testicular, rar, nu duce la sterilitate dect dac
este bilateral.
F 10.60. Modificarea epidemiologiei infec[iei
urliene ntr-o comunitate dup introducerea
vaccinrii
F 10.61 . Infec[ie urlian cu determinare
parotidian, ini[ial unilateral, la copilul mic
(chamberlain/Website/lecturesIMAGE )
10. 61
Pancreatita urlian survine ntre a 4 si a10-a zi de
boal. Are debut brusc prin durere epigastric median iradiind
trasfixiant n spate si lateral (n bar), se nsoteste de anorexie,
vrsturi, diaree, rareori colaps. Evolueaz n 2-8 zile spre
vindecare. Mult mai frecvent este afectarea pancreatic
infraclinic, cu perturbarea glicemiei, hiperamilazemie, amilazurie.
Ovarita urlian -este ntlnit rar si este mai greu de
diagnosticat. Se manifest prin durere n hipogastru; uneori se
palpeaz ovarul mrit si dureros.
Alte localizri rare: tiroidita, mastita, bartolinita,
dacrioadenita.
Complicaiile infeciei urliene - sunt de fapt localizri
viscerale foarte rare ale infectiei urliene; unii autori includ n
complicatii si localizrile extrasalivare, anterior mentionate.
1. Miocardita urlian este o complicatie rar. (studii
electrocardiografice au evidentiat aparitia miocarditei pn la
15% din cazuri).
2. Pericardita urlian este foarte rar.
3. Surditatea, uni- sau bilateral, este o complicatie
foarte rar, fie temporar - cu o durat de 2-3 sptmni, fie
definitiv.
4. Artrita sau reumatismul urlian este o poliartrit
migratoare care prinde articulatiile mari si mici si se vindec spontan.
5. Alte complicaii: diabetul zaharat (infectia urlian
pancreatic ar determina exprimarea unei predispozitii
genetice), edemul laringian, pneumonia interstitial, sin-dromul
pseudo-apendicular, hepatita cu sau fr icter, anemia
hemolitic, purpura trombocitopenic. La gravide, n primul
trimestru de sarcin, infectia urlian poate produce avort.
Infectia congenital a fost asociat n unele studii cu aparitia
fibroelastozei endocardice la copil.
Diagnostic
Date epidemiologice: contact cu cazuri de infectie
urlian (adeseori trece neobservat dat fiind numrul mare de
forme subclinice), absenta bolii n antecedente.
Date clinice - n determinarea parotidian clasic
diagnosticul este usor, dar este dificil cnd atingerea parotidian
este unilateral si discret, si mai ales cnd lipseste afectarea
glandelor salivare.
Date de laborator
Nespecifice: hemoleucograma este de obicei normal, dar
se poate nota leucopenie, limfocitoz sau leucocitoz n cazul
determinrilor extrasalivare.
Diagnosticul etiologic este rareori necesar, datele
epidemiologice si clinice fiind suficiente. Stabilirea etiologiei este
necesar cnd se suspecteaz encefalita urlian primar, n
determinrile extrasalivare fr parotidit sau cnd parotidita
este extrem de sever sau prelungit.
1. Izolarea virusului urlian (din exudat faringian, LCR
sau din urin, n primele 3 zile de la debut). n culturi celulare se
urmreste aparitia efectului citopatogen si fenomenul de
hemadsorbtie (v. F 10.66.)
2. Examene serologice: determinarea IgM n serul acut,
n primele 5 zile de la debut (rezultate n 2-3 ore); o a doua
prob de ser, la 7-14 zile dup prima, este necesar.
Manifestri clinice n infecia
urlian
1. Glandulare:
-parotidit (60-70% din cazuri)
- dacrioadenit, submaxilit, afectarea
glandei sublinguale (10%)
- orhiepididimit (15-35%)
- ooforit (5%)
- pancreatit (5%)
2. Neurologice:
- pleiocitoz LCR (50%)
- meningit (1-10%)
- encefalit (0,1 %)
- mielit, poliradiculonevrit, nevrit optic
i auditiv, facial
- anomalii EEG (5-15%)
3. Altele:
- anomalii ECG - 5-15%
- anomalii ale func[iei renale
- nefrite
F 10. 62. Infec[ie urlian la adolescent
(www.vacci neprotection.com)
10. 62
I. d.r cu antigen urlian inactivat este pozitiv la
persoanele cu infectie urlian n antecedente. Reactia negativ
arat receptivitatea la infectia urlian.
Teste complementare
a) examenul salivei - n primele patru zile de la debut,
saliva are o citologie particular: numeroase leucocite, histiocite
si macrofage, celule epiteliale alterate.
b) dozarea amilazemiei si amilazuriei - enzimele cresc
precoce, din a 2-3-a zi de boal, artnd o atingere salivar
precoce; persistenta sau reaparitia lor indic pancreatit.
Diagnosticul diferenial al parotiditei urliene se face
cu alte suferine parotidiene de variate etilogii:
- parotidite acute virale determinate de virusul paragripal
3, Coxsackie, ECHO, virusul coriomeningitei limfocitare, virusul
citomegalic si gripal tip A, virusul herpes simplex tip 1 (tumefacie
parotidian de tip oreion);
- parotidita cronic din infectia cu HIV;
- parotidita granulomatoas determinat fie de M
tuberculosis, fie de micobacterii atipice;
- parotidita septic: survine pe organisme tarate, dup
infectii buco-faringiene, boli generale severe sau dup operatii
pe tubul digestiv. De regul, unilateral, parotidita septic este
de consistent mai dur, foarte dureroas si cu tendint la
supuratie. n orificiul Stenon apare puroi la comprimarea
parotidei. Se nsoteste de leucocitoz si neutrofilie.
- parotidita recidivant: se datoreaz unor dopuri
fibrinoase de saliv sau calculozei canaliculare;
- parotiditele toxice evolueaz subacut, fr febr;
- sindromul Mikulicz este o hipertrofie cronic bilateral
a glandelor salivare si lacrimale;
- emfizemul parotidian profesional (sufltori, sticlari);
- tumori parotidiene;
- parotidite alergice;
- sindromul Heerfordt: parotidita cronic din sarcoidoz,
cu parez de nerv facial si simptome oculare (uveit);
- hipertrofia parotidian la marii mnctori, paroti-
domegalia constitutional.
Submaxilita urlian trebuie diferentiat de adenita si
periadenita din: difterie, scarlatin, boala ghiarelor de pisic,
mononucleoza infectioas, tularemie, leucemii, angine, abcese
dentare, furunculul conductului auditiv extern.
Infectia urlian a glandelor sublinguale trebuie
diferentiat de angina planseului gurii.
Orhita urlian se va diferentia de orhitele cu alt
etiologie: tuberculoas, bruceloas, gonococic, virus Coxsackie.
Pancreatita urlian trebuie diferentiat de ulcerul
perforat, apendicita acut, pancreatita acut hemoragic, colica
hepatic.
Meningita urlian aduce n discutie meningitele cu
LCR clar, de natur viral sau bacterian.
Prognosticul este n general bun. Letalitatea este de
0,01% prin: miocardit, encefalit, edem glotic.
Tratament
Formele comune pot fi tratate la domiciliu. Se spitalizeaz
formele severe sau cele complicate.
F 10.63. Infec[ia urlian la copilul mic, poate
evolua cu edem cervical i presternal (uneori i
eritem local) (AAP, Red Book Online)
F 10.64. Orhiepididimita urlian se rezolv
terapeutic fr a afecta fertilitatea
(www1.l f1.cuni .cz)
10. 63
Se recomand: repausul la pat, timp de 10-14 zile, pentru
evitarea aparitiei determinrilor n alte organe.
Regimul alimentar este constituit din: alimente lichide si
semilichide, pentru a evita accentuarea durerii prin masticatia
unor alimente dure. De asemenea, avnd n vedere suferinta
global a glandelor salivare si deseori a pancreasului, regimul
alimentar nu trebuie s contin multe dulciuri si nici multe grsimi,
fiind constituit mai ales din lapte, soteuri, piureuri de legume,
brnz de vaci, supe slabe, carne slab.
Igiena cavitii bucale se realizeaz prin gargar cu
infuzie de musetel.
Tratament simptomatic - Durerea si hiperpirexia se
combat cu antialgice, antipiretice (ac. acetilsalicilic, acet-
aminofen). Aplicarea de cldur umed pe regiunea parotidian
tumefiat poate ameliora durerea.
Pancreatita urlian se trateaz cu comprese calde pe
abdomen, medicatie antiemetic si antialgic.
Meningita urlian necesit sedative, antialgice,
antiinflamatorii nesteroidice, iar n formele severe, cortizon.
Orhita urlian - imobilizare la pat; suspensor, comprese
reci locale. Antiinflamatoriile nesteroidice sau corticosteroizii (1-
2 mg/kg de prednison/24 ore, timp de 3-4 zile) influenteaz pozitiv
evolutia bolii.
n complicatiile nervoase (meningoencefalit, mielit,
nevrit) este indicat cortizonul.
Lupta n focar
Se impune o supraveghere activ a focarului de
colectivitate timp de 21 de zile. Raportarea numeric a cazurilor
confirmate se face lunar.
Msuri privind bolnavii: depistare precoce, izolare la
domiciliu, n sectiile de boli infectioase, pe o durat de 10-14 zile
de la debutul bolii, pentru copii sI pn la disparitia fenomenelor
clinice n cazul adultilor; raportarea focarelor epidemice;
depistarea si supravegherea contactilor din focar pe perioada
maxim de incubatie.
Triajul clinico-epidemiologic se face zilnic, cu depistarea
si izolarea precoce a suspectilor.
n colectivitti de copii nu sunt admisi noi rezidenti pn
la stingerea focarului epidemic. n focar se practic
decontaminarea curent. Dezinfectia se efectueaz continuu si
terminal.
Profilaxie
Se bazeaz pe msuri generale, care limiteaz contactul
cu surse de infectie cunoscute. Imunoglobulinoprofilaxia nu d
rezultate.
Vaccinarea antiurlian se face cu vaccin urlian viu si
atenuat ce confer o protectie de 80-90 % la cei vaccinati,
fcndu-se ncepnd cu vrsta de 12 luni. De obicei, se
recomand, ca vaccinarea, s se fac mai ales copii la
pubertate si adolescentii, din colectivittile expuse.
Infectia urlian este produs de un virus ARN,
care are n structur glicoproteine cu functii de
hemaglutinin, neuraminidaz si fuziune celular,
intervenind n imunopatogenia bolii.
F 10.66. Efectul citopatogen produs de virusul
urlian nu poate fi distins de cel realizat de alte
virusuri (ex. VSR). Dar, v. urlian prezint o
hemaglutinin incorporat n nveli, aprnd la
suprafa[a celulei de care se vor lega virionii
progeni. Dac stratului de celule infectate i se
adaug eritrocite, acestea vor adera de suprafa[a
celular (fenomen de hemadsorb[ie), care nu se
asociaz cu VSR. (University of Cape Town, Depart.
Microbiol.)
F 10.65. Pancreatit acut cataral urlian,
aspect histopatologic; este adesea infraclinic
(cms.clevelandclinic.org/digestivedisease/body)
10. 64
Virusul urlian rezist la temperatura camerei mai multe
zile, dar si pierde infectiozitatea dup 3-4 ore; este inactivat de
cldur, raze ultraviolete si formol.
Sursa de infectie este bolnavul, perioada de contagiozite
fiind apreciat la 21 de zile de la debutul bolii. Indicele de
contagiozitate este modest, cca 40%, iar transmiterea interuman
presupune un contact prelungit si intim; este posibil si
transmiterea indirect prin obiecte contaminate cu saliv sau
prin tert persoan. Focarele epidemice sunt ntlnite ndeosebi
n colectivitti nchise de prescolari, scolari sau de tinerii adulti.
Virusul urlian realizeaz o suferint sistemic acut,
cu un spectru clinic larg, de la o simpl boal febril la o suferint
generalizat, cu inflamatia glandelor salivare (glandele parotide
sunt afectate n 60-70% din cazuri) dar si a altor tesuturi
glandulare sau nervoase (pancreas, meninge, testicule).
Datele epidemiologice si clinice sunt adesea suficiente
pentru precizarea diagnosticului n formele comune cu determinare
parotidian. n formele atipice sau cu localizri extrasalivare,
organice rare, diagnosticul etiologic se poate face prin izolarea
virusului (din exudat faringian, LCR sau din urin) sau prin
examene serologice (determinarea anticorpilor IgM n serul acut).
Bolnavul se izoleaz 10 -14 zile (formele severe n spital)
si beneficiaz de tratament igieno-dietetic, simptomatic si
patogenic.
Profilaxia n comunitate se face prin vaccinarea
antiurlian cu un produs biologic continnd virus urlian viu si
atenuat, care confer protectie la 80-90 % din recipienti
Evalueaz-te
1. Este adevrat c virusul urlian:
a) apartine familiei Paramyxoviridae b) la
temperatura camerei si pierde infectiozitatea dup
3-4 ore c) este inactivat de RUV si de formol d) rezist putin la
congelare la 20
0
C e) este sensibil la acyclovir
2. n infectia urlian, incubatie medie este de:
a) 5 zile b) 7 zile c) 14 zile d) 21 de zile e)peste 21 de
zile.
3. Cea mai frecvent determinare organic n infectia
cu v. urlian este la nivelul:
a) meningelui b) ovarului c) glandei parotide d)
encefalului e) testiculului.
4. n legtur cu infectia urlian sunt incorecte
afirmatiile:
a) fenomenele generale sunt moder ate b)febra
depseste adesea 39
0
C si dureaz peste 7 zile, ca si cefaleea si
astenia c) ascensiunile termice nsotesc noi localizri organice
ale virusului d) este obligatorie deter-minarea parotidian
manifest clinic e) inflamatia gladelor salivare retrocedeaz
treptat n 7-14 zile.
5. n legtur cu infectia urlian cu determinare
parotidian sunt valabile afirmatiile:
F10.68 . Vaccinul anti-rujeol, anti-rubeol i anti-
urlian este eficient i sigur
F 10.67. Bolnavul cu infec[ie urlian se izoleaz la
domiciliu 10-14 zile (SNI)
10. 65
a) este cea mai frecvent determinare clinic b)
tumefierea este initial unilateral c) tegumentele supraiacente
sunt congestionate, calde, sensibile spontan si la palpare d)
orificiul canalului Stenon este congestionat, secretia salivar
redus e) la presiune, la nivelul orificiului canalului Stenon se
exprim o secretie vscoas, glbuie.
6) n legtur cu meningita urlian sunt adevrate
afirmatiile:
a) este una dintre cele mai frecvente meningite ale
copilriei b)este o meningit cu lichid cefalorahidian purulent si
hiperceluaritate inflamatorie c) LCR este clar, pleiocitoza
variaz ntre 100-3000 celule/mm
3
, hiperalbuminorahie,
hiperglicorahie d) LCR este clar, pleiocitoz ntre 300-800
celule/mm
3
, albuminorahie moderat crescut, normo- sau
hipoglicorahie e) evolutia dureaz peste 2 sptmni
7. Complicatiile infectiei urliene sunt:
a) parotidita b) miocardita c) encefalita d) surditatea,
uni sau bilateral e) artrita/reumatismul urlian
8. n infectia urlian izolarea:
a) este obligatorie n spital b) dureaz 14 zile de la
debut c) este obligatorie la domiciliu d) dureaz 7 zile de la
aparitia parotiditei e) obligatorie n spital 7 zile de la debut
9. La aparitia unui caz de oreion la un elev:
a) se izoleaz bolnavul la domiciliu b) se izoleaz si
contactii de clas c) se supravegheaz colectivitatea 21 de zile
d) se administreaz colegilor imunoglobuline e) se vaccineaz
contactii apropiati.
10. Dezinfectia terminal, n cazul infectiei urliene se
face
a) cu formol b) cu ultraviolete c) cu produsi cuaternari
de amoniu d) prin simpla aerisire a camerei, timp de 4 ore e)
cu derivati de clor.
Recomandri ACIP privind
vaccinarea antiurlian (2006)
Pent ru o prezumie accept abil de
imunizare
- 2 doze de vaccin cu virus urlian viu la elevi
i adul[i cu risc crescut (personal din
institu[ii de ngrijire, cltori interna[ionali,
studen[i)
Vaccinare de rutin a personalului medical
- persoane nscute n i/sau dup 1957 fr
dovada imunit[ii - 2 doze de vaccin viu
- persoane nscute nainte de 1957 fr
dovada imunit[ii - o doz de vaccin viu
n epidemii
- copii 1-4 ani i adul[i cu risc redus: dac
sunt afecta[i de epidemie, de discutat
administrarea unei a doua doze de vaccin
viu
-personal medical nscut nainte de 1957
fr alt dovad de imunitate: de considerat
serios administrarea de 2 doze de vaccin
viu
Centers f or Disease Control and
Prevention (CDC). Epidemiology and
Prevention of Vaccine-Preventable Diseases: The Pink
Book. 7th ed. Atlanta, Ga: US Dept of Health and Human
Services, Public Health Foundation; 2003, 115-123.
CDC. Summary of notifiable diseasesUnited
States, 2001. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2003, 50:1-
108.
CDC. Recommended childhood and adolescent
immunization scheduleUnited States, 2003. MMWR Morb
Mortal Wkly Rep. 2003, 52:Q-1Q-4.
Rezultate:
10. 66
Hepatite acute virale
Obiectivele nvrii
- s defineasc conceptul de hepatit acut viral i
s descrie modelul general clinico-evolutiv al acesteia;
-s particularize hepatitele virale acute enterale (A,
E) i parenterale (B, C, D, G) sub aspect etio-patogenic,
epidemiologic, clinico-evolutiv, i diagnostic;
-s fac recomandri de ngrijire i tratament ntr-un
caz de hepatit viral n perioada acut i n convalescen;
-s cunoasc principiile preveniei i luptei n focarul
de hepatit viral acut.
Aspecte generale
Termenul de hepatit cuprinde, n sens larg, suferintele
inflamatorii ale ficatului si corespunde, din punct de vedere
practic, unor boli foarte diferite ca etiologie, modificri anatomo-
patologice, mecanisme patogenice si evolutie.
n mod curent, prin hepatite acute sunt desemnate
numai acele procese infectioase care au ficatul ca tint primar.
Organizatia Mondial a Snttii a reunit sub conceptul
de hepatite acute virale (HAcV) 5 entitti nosologice distincte
avnd ca agenti etiologici (v. T 10.13.): virusul hepatitei de tip A
(VHA), virusul hepatitei de tip B (VHB), virusul hepatitei de tip
C - (VHC), virusul hepatitei de tip D (VHD, virusul delta) si
virusul hepatitei de tip E- (VHE). Recenta descoperire a
virusului hepatitei G a condus la conturarea unei a sasea entitti.
Hepatitele de tip C, E si G, individualizate dup anul 1989,
au fost separate din grupul de hepatite non A-non B. Din punct
de vedere epidemiologic, HAcV se pot grupa n entitti cu
transmitere fecal-oral (produse de VHA si VHE) si cu
transmitere predominent parenteral (produse de VHB, VHD,
VHC, VHG).
Alturi de aceste virusuri cu hepatotropism obligatoriu,
exist numeroase altele care prezint un hepatotropism facultativ,
afectarea ficatului aprnd secundar, n contextul unei suferinte

Virus

Familia
Diametru
(nm)
Genom Capsida Anvelop Observaii
VHA Picornaviridae 27 ARN mc Icosaedric Nu Polipeptide capsidiale VP1-VP4
Fr varia[ii antigenice
VHB Hepadnaviridae 42 ADN
par[ial dc
Icosaedric
(Ag HBc,
sintetizat n
exces!)
Da
(Ag HBs)
Antigene HBc, HBe, HBs
ADN polimeraza (cu func[ie i de
reverstranscrip[ie)
Genotipuri A G (B, C extrem de
agresive, D n Europa de Sud)
Mutante: HBs negative, HBe negative
VHC Flaviviridae 55 ARN mc Icosaedric Da Genotipuri 1 6 (1 pu[in responsiv la
tratament antiviral)
Subtipuri
Cvasispecii
VHD Neclasificat
Virus defectiv
36 ARN mc Icosaedric
(Ag Delta)
Da
(atg HBs)
Fr varia[ii antigenice
Necesit prezen[a VHB
Coinfec[ii/ suprainfec[ii
VHE Caliciviridae 27-30 ARN mc Icosaedric Nu 3 genotipuri
VHG Flaviviridae ? ARN mc ? da 3 serotipuri: GB-A, GB-B, GB-C
Similarit[i cu VHC

T 10.13. Caracteristicile principale ale virusurilor
hepatitice
Exist o Boal, care a fost numit Morbus
Regius, sau Boala Regal, deoarece confer celui
afectat o Culoare Aurie. Dar nimic nu ndrept[ete
s [i doreti un Icter numai pentru aceasta...
Cotton Mather, 1724
10. 67
sistemice (unele herpesvirusuri, virusul rubeolic, virusul amaril,
coronavirusuri, unele enterovirusuri, adenovirusuri s.a.). Suferinta
hepatic, desi cel mai adesea este acut n aceste infectii, nu se
ncadreaz n conceptul mentionat.
Hepatitele acute virale sunt boli larg rspndite pe
tot globul, constituind o problem de sntate public prin
morbiditatea ridicat, potentialul crescut de cronicizare a tipurilor
B, C, D si G, costurile economice ridicate pe care le impun,
posibilitatile limitate de tratament si de prevenire a cronicizrii.
Model general clinico-evolutiv i diagnostic al
unei HAcV
Tablou clinc
Formele comune de HAcV, cel mai frecvent diag-
nosticate, realizeaz o evolutie ciclic, previzibil, practic cu
aceleasi manifestri n toate formele etiologice (difer doar
intensitatea, frecventa, durata). Indiferent de etiologie, HAcV
trec prin aceleasi faze evolutive: incubatie, perioada preicteric,
perioada icteric, perioada de declin, convalescenta.
Incubaia este asimptomatic, iar durata ei variaz de
la cteva zile la mai multe luni, n functie de virusul hepatitic
implicat.
Perioada preicteric (de invazie) cuprinde simpto-
matologia premergtoare instalrii icterului. Modalittile de debut
n HAcV sunt diferite, cel mai adesea existnd un sindrom
infectios general (febra discret, astenie, cefalee, mialgii) asociat
unui sindrom digestiv nespecific (inapetent, greturi, vrsturi,
pierderea gustului pentru fumat, discomfort abdominal, balonri,
F 10.70. ...ntre care frecvente i redutabile sunt
cele virale
F 10. 69. Ficatul este [inta a numeroase i variate
agresiuni...
Caz clinic
Un adolescent de 17 ani, solicit un consult
ngrijorat de coloratia glbuie a tegumentelor si emisia
de urini hipercrome.
Tnrul a urmat n ultimele 2 luni un tratament
stomatologic complex si a fost nfrumusetat cu 3
piercinguri si un tatuaj pe deltoidul drept de un tatuator
ambulat (n urm cu cca 3 luni anterior).
Boala a debutat de 8 zile, cu greturi, vrsturi,
inapetent si sensibilitate epigastric, pacientul
considernd initial c este vorba de o indigestie
alimentar.
n urm cu 48 de ore, bolnavul sesizeaz aparitia
urinilor hipercrome, iar a doua zi, de dimineat, printii
constat si prezent icterului sclerotegumentar.
Pacientul este subfebril si se plnge de senzatie
de great permanent si discomfort n etajul abdominal
superior.
La examenul fizic, se constat:icter sclero-
tegumentar, mediu, usor pruriginos, hepatomegalie
(diametru hepatic de 15 cm, consistent de organ,
suprafat neted, usor sensibil) si splenomegalie gr. I.
10. 68
dureri moderate n hipocondrul drept). Ctre sfrsitul acestei
perioade, urinile devin hipercrome, iar scaunele se decoloreaz.
Mai rar, debutul este pseudo-gripal, sindromului
infectios general adungndu-i-se un discret catar nasofaringian.
Alte posibilitti de debut: pseudoreumatismal, alergic cu
fenomene de tip boala serului, neuropsihic, pseudochirurgical cu
patologie de organ abdominal (apendicit acut, colecistit acut).
Durata perioadei prodromale este de cteva zile (mai
lung n HAcV parenterale)
Manifestrile descrise pot lipsi sau s fie extrem de
discrete si ignorate de ctre bolnav, boala ncepnd practic cu
icter.
Peri oada de stare (perioada icteric) este
caracterizat de prezenta unor sindroame clinice majore, adesea
inegale ca intensitate, durat, semnificatie si prognostic.
Sindromul icteric se instaleaz insidios, concomitent cu
atenuarea simptomelor din perioada prodromal. Icterul
sclerotegumentar are intensitate variabil, de la subicter, la icter
net, intens. Nuanta variaz de la galben-pai, la rubiniu n formele
cu icter accentuat, pn la icter galben-verzui sau bronzat-
pmntiu n formele cu icter prelungit prin colestaz. Uneori se
nsoteste de prurit, care este discret/moderat n formele comune.
Urinile sunt hipercrome (galben-rosu-brun, aspect de
bere brun), iar scaunele sunt decolorate (galben-cenusiu, mai
rar albe).
n formele comune de HAcV, icterul creste n intensitate
n prima parte a perioadei de stare, rmne stationar cteva
zile, dup care se atenueaz si dispare.
n medie, durata icterului este de 28-30 de zile.
Sindromul hepato-splenomegalic - Ficatul este
constant mrit de volum, chiar n formele anicterice, dureros
spontan, sensibil la presiune, mobilizri si n ortostatism. Marginea
anterioar este neted, consistenta, de obicei, moale.
Splenomegalia apare la 20-50% din bolnavi (mai frecvent
la copil) si este nsotit de o jen dureroas intermitent n
hipocondrul stng.
Sindromul dispeptic dischinetic- De regul, mani-
festrile dispeptice din perioada prodromal se atenueaz odat
cu instalarea icterului, dar, ntr-o form moderat, se pot mentine
una, mai rar dou sptmni.
Accentuarea, ca i meninerea lor persistent dup
instalarea icterului, anun o evoluie sever.
Simptomatologia exprim clinic gastro-duodenita
cataral si insuficienta secretorie a pancreasului exocrin, la care
se adaug suferinte ale cilor biliare, traduse prin dureri cu
caracter spastic si senzatie de tensiune dureroas n hipocondrul
drept, consecinte ale inflamatiei catarale, spasmelor sfincteriene
si hipotoniei vezicii biliare.
Sindromul nervos-astenic se traduce prin apatie,
depresie psihic, irascibilitate, insomnie, adinamie, proprotionale
ca intensitate cu gradul insuficientei hepatice.
Sindromul hemoragipar - rar n formele comune - se
manifest sub form de epistaxis, gingivoragii, meno-metroragii.
Alte manifestri clinice: suferint cardio-vascular
(bradicardie, hipotensiune arterial, mai ales n formele cu icter
T 10. 14. Durata perioadei de incuba[ie n HAcV
Articolele priceps cu descrierea
virusurilor hepatitice - caut-le n
arhive sau pe Internet
A (VHA) - Finestone, S.M. et al.,
Science 1973, 18, 1026
B (VHB) - Blumberg et al., JAMA 1965, 195,
101
C (VHC) - Choo et al., Science 1989, 244, 359
D (VHD) - Raised, M. et al., Gut 1977, 18, 997
E (VHE) - Bradley, D.W. el al., J Gen Virology
1988, 68, 731
F (VHF?) - Candidate for HF, Med J Australia
1996, 164(2) , 87
G (VHG) - Simon, N. et al., Proc Nat Acad Sci,
USA, 1995, 92(8), 3401
TT(VTT?)- Nishizawa, T.et al., Bi ochem
Biophys Res Commun, 1997, 241, 92
Virus
Incuba[ia, zile
- limite (media)
VHA 15-45 (25-30)
VHB 45-180 (60-90)
VHC 15-180 (40-60)
VHD 14-70 (40-50)
VHE 15-65 (25-40)
VHG 14-145
10. 69
10. 70
intens, modificri ecg nespecifice), afectare renal (albuminurie
discret, oligurie), suferinta pancreasului endocrin (tendint la
hiperglicemie, mai ales n perioada de debut).
n forma comun, perioada icteric dureaz 1-3
sptmni, dup care icterul si celelalte suferinte se atenueaz
si dispar.
Perioada posticteric se caracterizeaz prin declinul
simptomelor si semnelor clinice din perioada de stare: dispare
astenia, revine apetitul, icterul dispare progresiv. Ficatul este
ultimul care revine la dimensiunile sale normale.
Normalizarea clinic precede pe cea biologic si
histologic, care necesit mai multe luni de zile pn la
retrocedarea complet.
Perioada de convalescen trebuie supra-vegheat prin
control clinic si biologic activ.In aceast perioad pot aprea
recderi, situatie n care manifestrile clinice si biochimice
(ultimele putnd fi singurele modificri) sunt similare celor din
perioada de stare, dar mai putin intense.Cauzele recderilor sunt
partial descifrate, dar au fost asociate cu nerespectarea regimului
de viat, reluarea brusc si intens a activittilor fizice si
intelectuale, consumul de alcool etc.
Examene de laborator nespecifice
Consecint a leziunilor hepatocitare, n HAcV se produc
modificri umorale care se pot grupa n:
Sindromul citolitic - caracterizat de cresterea nivelului
unor enzime eliberate n circulatie din celulele hepatice lezate:
alaninaminotransferaza (ALT, GPT), aspartataminotransferaza
(AST, GOT), ornitilcarbamiltransferaza, sorbitdehidrogenaza,
aldolaza, fosfohexozoizomeraza s.a.). Fosfataza alcalin creste
n formele colestatice.
Sindromul hepatopriv este consecinta scoaterii din
circuitul functional a hepatocitelor necrozate si se traduce prin:
scderea unor proteine serice sintetizate exclusiv n ficat
(proaccelerina, proconvertina, protrombina, factorul Christmans)
si scderea capacittii de conjugare/ transformare a ficatului.
Scderea factorilor de coagulare constituie un
semn precoce (cu 48 de ore anterior semnelor clinice) de
gravitate i prognostic sever n hepatita viral acut.
Sindromul de inflamaie interstiial i de rspuns
imun: cresterea Ig serice (initial cresc Ig M, apoi IgG), cu
pozitivarea testelor de labilitate seric, si hiper-gamaglobulinemie.
VSE este usor crescut n faza preicteric, normal sau
chiar sczut n perioada icteric si creste din nou cnd icterul
se stinge.
Sindromul de retenie biliar (consecinta lezrii
canalelor biliare intrahepatice, precum si a perturbrii procesului
de conjugare si secretie a bilirubinei): bilirubina total este
crescut moderat n formele comune (<10 mg %) si mult crescut
n formele severe (>15 mg %).
Sindromul hematologic: leucopenie cu limfo-
monocitoz, aparitia de plasmocite si uneori de monocite atipice
(5-12%). Instalarea unei leucocitoze anunt o form sever sau
o complicatie prin suprainfectie bacterian.
F10.72. n HAcV, urina devine hipercrom,
(galben-rou-brun, aspect de bere brun)
i reaminteti mecanismul
fiziopatologic ?
F10.71. Icterul sclero-tegumentar marcheaz
nceputul perioadei de stare a HAcV
10. 71
Forme clinice
1. Hepatita acut anicteric: tabloul clinic se limiteaz
la simptomatologia perioadei prodromale. Modificrile biochimice
si histopatologice au aspectul caracteristic hepatitei virale acute.
Sunt prezente rspunsurile imunologice. Si aceast form poate
fi urmat de sechele si complicatii.
2. Hepatita acut icteric comun
3. Forme prelungite de HAcV
3.1. Forma colestatic: este caracterizat de un tablou
clinic si biologic de icter obstructiv, realizat printr-un mecanism
incomplet cunoscut de colestaz intrahepatic. Icterul este intens,
persistent (8-29 sptmni) si se nsoteste de prurit. Urinile sunt
hipercrome, scaunele acolice. Biologic: bilirubina total este mult
crescut, ca si fosfataza alcalin si colesterolul total. Biopsia
hepatic evidentiaz colestaz marcat, care tinde s mascheze
modificrile caracteristice hepatitei, de obicei medii. Prognosticul
este bun, vindecarea fiind complet.
3.2. Hepatita prelungit simpl: sunt prezente semne
clinice, biologice si histologice caracteristice perioadei acute,
dar care persist timp ndelungat (de la cteva luni la 1-3 ani).
Regresia icterului si normalizarea testelor biochimice se produc
lent. Prognosticul este bun.
3.3. Hepatita viral cu recrudescene (ondulant)
evolueaz cu episoade de intensificare si regresie a modificrilor
clinico-biologice. Cauzele sunt incomplet cunoscute, dar pot
interveni: reluarea precoce a activittii, eforturi fizice, infectii
bacteriene, tratamentul cu cortizon.
4. Forme severe de HAcV
Hepatita fulminant este cea mai grav form de HAcV,
avnd un prognostic sever si posibilitti terapeutice limitate.
Intereseaz n primul rnd persoanele tinere.
Insuficienta hepatic acut (IHA) este consecinta unei
necr oze hepatice masive, r esponsabil de instalarea
encefalopatiei si a sindromului de mare insuficient hepatic.
Mecanismul patogenic este imunologic, necroza fiind
rezultatul distrugerii hepatocitelor care exprim antigene virale
de ctre limfocitele T citotoxice, n absenta unui control supresiv
eficient prin limfocite Ts. n ser se deceleaz valori crescute ale
IL-6, IF, IL-1, IL-2, alfa-TNF, interleukine cu efect proinflamator
si efecte citotoxice (v. F 10.75.)
IHA se exprim prin secvente clinice si biochimice n
succesiune rapid spre com hepatic.
Tulburrile de coagulare sunt ample, iar metabolismul proteic
este profund alterat cu cresterea aminoacizilor n snge si
acumulare de metaboliti toxici (derivati neurotoxici ai metioninei,
produsi de degradare ai triptofanului, fenoli liberi si acizi fenolici,
amoniac). Se produce o adevrat intoxicatie neuropsihic. Dar
mecanismul principal al encefalopatiei este legat de activitatea
benzodiazepinelor endogene, care au fost detectate n cantitate
mare n tesutul cerebral si au ca efect amplificarea actiunii acidului
gama-aminobutiric asupra neuronilor inhibitori.
Bolnavii prezint hipoglicemie marcat, greu de contro-
lat, alcaloz mixt, apoi acidoz metabolic si diselectrolitemie
sever (hipopotasemie, hiponatremie).
Descrie caracteristicile hepato-
splenomegaliei n HAcV
F 10.73. Hepatosplenomegalia marcheaz
HAcV, indiferent de agentul viral incriminat
F 10.74. In formele colestatice, icterul este
persistent i pruriginos (uneori intens! - aici,
urme de grataj la un bolnav cu HAcV tip B form
prelungit colestatic)
10. 72
La mai mult de jumtate dintre bolnavi apare edemul
cerebral, care rspunde greu la tratament.
Evenimentele clinice evolueaz cu repeziciune: se
instaleaz stare confuzional, flapping tremor, agitatie marcat
(nebunia hepatic), halen alterarea barierei cutaneo-mucoase
prin numeroasele catetere impuse de terapia intensiv).
Evolutia IHA este ntotdeauna sever, iar prognosticul
rezervat n toate cazurile. Factori de prognostic: vrsta bolnavului,
intervalul dintre aparitia icterului si constituirea encefalopatiei
acute, dimensiunile ficatului, concentratia de protrombin,
prezenta complicatiilor.
Decesul survine n 75-85% prin: edem cerebral,
hipoglicemie, hemoragii, insuficient respiratorie, circulatorie sau
renal, pancreatit.
Evoluie - complicaii
In HAcV enterale vindecarea este regula, chiar n
formele prelungite. Recrudescentele si recderille sunt rare. Nu
se cunosc cazuri de cronicizare. n forma fulminant, mortalitatea
rmne foarte mare cu posibilittile actuale de tratament.
n HAcV parenterale modalittile evolutive sunt complexe, cu
procente nsemnate de cronicizri (mai ales n HVC).
F10.75. Mecanismul patogenic al HAcV form
fulminant (dup Reviews in Molecular medicine,
2001, Cambridge Univ)
Instalarea formei fulminate este precedat de o
serie de semne de alarm, care trebuie atent
monitorizate si interpretate corect: mentinerea si
accentuarea simptomelor din perioada de debut (greturi,
vrsturi, anorexie, astenie, somnolenta); manifestri
hemoragipare (epistaxis, gingivoragii, menoragii-F10.76.);
reducerea brusc a dimensiunilor ficatului; semne
neuropsihice (astenie marcat, somnolent diurn,
discret dezorientare, scderea capacittii de concentrare
si a atentiei, bizarerii comportamentale); aparitia/
cresterea temperaturii corporale (tardiv); scderea
concentratiei de protrombin sub 50%; instalarea
leucocitozei; valori mari ale enzimelor hepatice cu
prbusire ulterioar.
F 10. 76. Gingivoragii ntr-o form sever de HAcV
10. 73
Complicatii: anemia aplastic, pancreatit cu diabet,
insuficient renal acut, crioglobulinemie.
Diagnostic pozitiv se bazeaz pe:
- Date epidemiologice - notiunea de contact, n HAcV
enterale, prezenta comportamentelor de risc, n HAcV
parenterale, absenta bolii n antecedente;
- Date clinice - sindrom asteno-digestiv icteric,
hepatosplenomegalie;
- Date de laborator nespecifice: dovedirea hepatitei -
hepatocitoliza, bilirubinemia, concentratia de protrombin, fr
a permite ns discriminarea etiologic.
- Diagnosticul etiologic se bazeaz practic pe
demonstrarea anticorpilor antivirusuri hepatitice si/sau, n functie
de virus, pe evidentierea particulelor virale (ex. prin ME), sau a
componentelor acestora (ex. AgHBs sau ac. nucleici). Virusul
si anticorpii pot fi detectati prin teste imunoenzimatice (ELISA),
radioimunoanaliz (RIA) s.a., iar acizii nucleici prin tehnici PCR.
Diagnosticul diferenial
Diferentierea HAcV ntre ele se poate face cu precizie
numai prin teste specifice de laborator, datele epidemiologice,
particularittile clinico-evolutive fiind doar sugestive pentru un
anumit agent etiologic.
n perioada prodromal intr n discutie, n functie de
modalitatea de debut: gripa si alte viroze respiratorii,
gastroduodenita, toxiinfectiile alimentare, diskineziile biliare,
puseul de reumatism articular acut, colecistita, apendicita, nevroza
astenic, alergodermiile etc.
n perioada de stare, icterul adevrat trebuie diferentiat
de modificrile de culoare ale tegumentelor din cancerul avansat,
din anemia pernicioas, din carotinemie sau intoxicatia cu ac.
picric.
Odat stabilit c este vorba de un icter, trebuie fcut
diferentierea ntre diversele tipuri: a). icter hemolitic b). icter
hepatocelular aprut n variate circumstante: infectioase (virale-
mononucleoza infectioas, citomegaloviroza, infectia herpetic,
unele enterovirusuri; bacteriene - febra tifoid, salmoneloze
sistemice, septicemii, pneumonia acut cu icter, tuberculoza;
Grad Simptomatologie nervoas EEG
I
Prodrom
Stare confuzional moderat, euforie/depresie, redu-
cerea capacit[ii de concentare, vorbire neclar, in-
versarea ritmului de somn
Nemodificat
II
Precom
Accentuarea confuziei i dezorientrii, bizarerii
psihice, delir, halucina[ii, agita[ie neuropsihic
Anormal, creterea
amplitudinii, scde-
rea frecven[ei
III
Com
excitabil
Somn profund, dar nc poate fi trezit; vorbire
incoerent, confuzie marcat
Modificri marcate
IV
Coma
profund
Com profund, din care nu poate fi trezit; inexcita-
bilitate; apar hiperventila[ie, anomalii pupilare; pier-
derea reflexelor i a controlului sfincterian; deces
Unde trifazice, apoi
scderea amplitudi-
nii pn la dispari[ia
activit[ii cerebrale

T 10.16. Clasificarea gradual a encefalopatiei
hepatice
(Rspuns la ntrebarea
de la pt pg. 10.28)
Fr ndoial, nu! Poate cea mai ncp-
[nat i necooperant! La acea vreme, Marry a
fost doar una din cele 2 000 - 4 000 de persoane
purttoare de S. typhi din New York (unde se
nregistrau anul cam tot attea cazuri de boal).
Mult mai periculos pare s fi fost un
imigrant italian, Tony Labella, asociat cu peste 120
de mbolnviri i 7 decese, dar care, finalmente, a
acceptat s colaboreze cu oficialit[ile sanitare.
10. 74
spirochetoze - leptospiroza, sifilisul secundar; diverse infestatii
cu protozoare; hepatite satelite n cadrul infectiilor cilor biliare)
si neinfectioase ( hepatite toxice: -intoxicatii cu ciuperci, n special
Amanita phaloides; cu tetraclorur de carbon, fosofor alb,
arsenic, mercur s.a.; hepatitele medicamentoase -ex. izoniazida,
fenotiazinele, anti-tiroidienele, antidiabeticele, antimetaboliti,
fenilbutazona, anestezicele; hepatita alcoolic; boli genetice -
boala Gilbert, sindromul Crigler-Najar, sindromul Dubin-Johnson,
sindromul Rotor) c). Ictere obstructive, intra- si extra-hepatice.
La gravid, HAcV trebuie diferentiat de: icterul
recidivant de sarcin (colestatic), icterul din disgravidii, steatoza
hepatic acut, diverse ictere toxice medicamentoase.
Particularitile formelor etiologice de HVA
I. Hepatite cu transmitere fecal-oral
I. a. Hepatita acut viral de tip A
Hepatita acut viral de tip A (HVA) este o boal
infectioas contagioas, produs de virusul hepatitei A,
manifestat clinic prin fenomene generale infectioase, hepatice
si digestive, nsotite sau nu de icter, cu evolutie autolimitat, cel
mai adesea benign, fr cronicizare.
Etiologie
Virusul hepatitei A (VHA) - clasificat n familia
Picornaviridae, ca un gen aparte (Hepatovirus), - este o particul
de dimensiuni mici (27 nm), de form sferic si avnd n continut
ARN m.c. liniar. Virionul complet contine 4 proteine de suprafat
(VP1-VP4) si un singur determinat antigenic (antigenul VHA,
AgVHA). Se cunoaste un singur serotip si nu exist diferente
antigenice majore ntre tulpinile de virus izolate n diverse prti
ale lumii. VHA a fost cultivat in vitro pe linii celulare de rinichi
de maimut Rhesus si pe celule diploide de plmn uman.Virusul
este inactivat complet n 5 minute la 100
0
C si partial n 60
minute la 60
0
C; este sensibil la ultraviolete si clorinare intens,
dar nu la solventi organici si la acizi.
Sursa de infectie: omul (exceptional cimpanzeii captivi),
cu forme clinice manifeste sau asimptomatice de infectie. Nu
exist purttori cronici de VHA. Transmiterea se face pe cale
fecal-oral. S-au descris epidemii hidrice sau de tip alimentar.
Mna murdar joac un rol important n transmitere.
Susceptibilitate si rezistent individual: receptivitatea este
general. Dup infectie rmne o imunitate omolog solid, de
durat, probabil pe viat. Forme de manifestare a procesului
epidemiologic: infectia evolueaz sporadic si endemo-epidemic.
Boala este mai frecvent n zonele cu conditii igienico-sanitare
deficitare. Vrfurile epidemice se nregistreaz toamna si la
nceputul iernii. Izbucnirile epidemice apar la intervale de timp
multianuale, n functie de acumularea masei de persoane
receptive.
Patogenie
Dup ingestia oral si o prim multiplicare la nivelul
orofaringelui, glandelor salivare si intestinului, virusul ajunge pe
calea venei porte n ficat. VHA se leag de un receptor situat
pe membrana hepatocitului, ptrunde n interiorul celulei gazd,
F 10.78. Virusul hepatitic A (ME, CDC)
F 10.77. n majoritatea cazurilor, HAcV au o
evolu[ie autolimitat, iar ficatul regenereaz
ulterior fr complica[ii
Citokinele eliberate de celulele sistemului
imun induc apoptoza (moartea programat)
hepatocitelor. Citoplasma hepatocitelor apoptotice
(corpusculi acidofili, corpusculi apoptoici sau
corpusculuii Councilman - sgeata) devine intens
eozinofilic, iar nucleii picnotici i fragmenta[i ;
celulele moarte sunt apoi ndeprtate de celulele
Kupffer. (VCU/Depart Pathol)
10. 75
unde se sintetizeaz ARN-ul viral si proteazele virale. Dup
asamblarea noilor virioni, prsirea gazdei se face fr
distrugerea acesteia.
Replicarea intrahepatocitar este nsotit de o scurt
viremie; concomitent, virusul descrcat din hepatocite n cile
biliare va ajunge n materiile fecale. VHA se gseste n
scaunul bolnavilor ncepnd din a doua - a sasea sptmn
de la infectarea oral si persist cca. 2 sptmni de la
aparitia primelor semne de boal.
Virusul nu produce direct modificri citopatogene, dar
mecanismul exact prin care se produc leziunile hepatocitelor
este incomplet cunoscut.
Leziunile hepatice sunt consecinta interventiei unor
mecanisme imunologice, hepatocitele infectate devenind tinta
limfocitelor T citotoxice specifice si a celulelor NK.
Eliberarea unor citokine, inclusiv interferon, de ctre aceste
celule stimulate este responsabil de o parte din sim-
ptomatologia de nceput a bolii (febra, astenia, oboseala,
mialgiile, inapetenta, greturile).
Anticorpii IgM-anti VHA , apruti nc de la debutul HVA,
rmn detectabili 4-6 luni, locul lor fiind luat de anticorpi din
clasa IgG, care persist toat viata si asigur protectia fat de
reinfectii.
Histopatologie
n toate HVA, leziunea esential o reprezint inflamatia acut a
ntregului ficat. Necroza celulelor hepatice este asociat cu o reactie leucocitar
si histiocitar, precum si cu un proces inflamator, mai ales n tracturile portale.
Necroza este mai accentuat la periferia circulatorie a acinilor, n zona adiacent
vv. hepatice terminale. Apar modificri intracelulare eozinofilice, balonizri,
hialinizare sau celule multinucleate. Uneori se noteaz colestaz. Regenerarea,
care se intric cu inflamatia si necroza, const n aparitia de celule multinucleate.
Manifestri clinice
n majoritat ea cazurilor, infectia cu VHA este
asimptomatic. La cazurile cu expresie clinic se ntlneste un
spectru larg de manifestri. Forma comun, cel mai frecvent
diagnosticat, realizeaz o evolutie ciclic, previzibil si are
practic aceleasi manifestri n toate formele etiologice.
Incubatia medie este de 28-30 zile ( 14 - 45 de zile),
iar bolnavul este contagios nc din partea a doua a perioadei.
Perioada prodromal (preicteric) dureaz cteva
zile si cuprinde simptomatologia premergtoare instalrii
icterului.
Debutul HVA este cel mai adesea cu sindrom
infectios general asociat cu manifestri digestive nespecifice.
HVA poate ncepe direct cu icter.
Perioada de stare (perioada icteric): obisnuit,
icterul se instaleaz insidios, concomitent cu atenuarea
simptomelor din perioada prodromal, are intensitate si nuant
variabile. n formele comune de HVA, icterul creste n intensitate
n prima parte a perioadei de stare, rmne stationar cteva
zile, dup care se atenueaz si dispare. n medie, durata icterului
este de 28-30 de zile. Hepatomegalia sensibil este constant,
iar splenomegalia apare pn la 50% din bolnavi. Manifestrile
dispeptice din perioada prodromal se pot mentine, ntr-o form
moderat, nc una - dou sptmni.
Bolnavii prezint apatie, depresie psihic, irascibilitate,
F 10.79. Inciden[a hepatitei virale tip A la nivel
mondial - apanajul zonelor cu deficite n sanita[ie
i fr acoperire vaccinal (OMS, 2004)
F 10.80. Concentra[ia VHA n fluidele
organismului (apud CDC, J Infect Dis, 1989)
10. 76
insomnie, adinamie. Sindromul hemoragipar este rar n formele
comune. Perioada icteric dureaz 1-3 sptmni, dup care
icterul si celelalte suferinte se atenueaz si dispar.
n perioada posticteric normalizarea clinic precede
pe cea biologic si histologic, care necesit 2-6 luni pn la
retrocedarea complet.
n convalescent pot aprea recderi (2-15%). Hepatita
fulminant, este rar n HVA (1-3%) dar prognosticul este
sever.
Evoluie-complicaii
n HVA vindecarea este regula, chiar n formele
prelungite, fr cronicizare, dar recrudescentele si recderille
sunt posibile. Complicatii: anemia aplastic, pancreatit cu diabet,
insuficient renal acut
Diagnostic pozitiv
Datele epidemiologice (notiunea de contact, absenta bolii
n antecedente), examenul clinic (sindrom asteno-digestiv icteric,
hepatosplenomegalie) si testele nespecifice de laborator
(hepatocitoliza, bilirubinemia, concentratia de protrombin)
permit diagnosticarea hepatitei acute virale.
Diagnosticul etiologic se bazeaz pe demon-strarea
anticorpilor IgM anti-VHA n serul bolnavilor cu suferint acut
sau recent. Diagnosticul se mai poate pune pe cresterea n
dinamic, pe seruri perechi, a anticorpilor specifici.
VHA si anticorpii pot fi detectati prin radioimunoanaliz
(RIA) sau prin teste imunoenzimatice (ELISA).
Prognosticul HVA este cel mai bun dintre toate HAcV:
n peste 90% din cazuri, vindecarea clinico-biologic se produce
n 2-4 luni. Letalitatea este redus (< 1 %0).
Tratamentul este comun cu celelalte forme etiologice
de HAcV si este prezentat la sfrsitul capitolului.
Profilaxia HVA vizeaz:
- msuri generale: asigurarea potabilittii apei; depozitarea,
ndeprtarea si neutralizarea corect a reziduurilor fecaloid-
menajere n comunitti; prepararea, depozitarea si
manipularea igienic a alimentelor; dezinsectii periodice;
respectarea normelor de igien individual.
- profilaxia pasiv cu imunoglobuline standard (0,02 ml/
kilocorp, i.m.) la contactii cu risc crescut din mediul familial
sau n colectivitti nchise de copii asigur protectia la 60-
75% dintre recipienti (imunoglobulinele specifice sunt mult
mai eficiente, dar foarte scumpe). Este inutil n colectivitti
deschise de copii sau de adulti.
Se indic o imunoprofilaxie pasiv preinfectioas
persoanelor receptive care cltoresc n zone cu morbiditate
crescut de HVA. Deoarece protectia este de scurt durat (2-
3 sptmni), se recomand imunizarea activ concomitent.
- imunoprofilaxia activ se face cu vaccin anti-HA.
Produsele comercializate n prezent (ex. Havrix ) au o
imunogenitate excelent, dar au indicatii limitate la personalul
medico-sanitar, colectivittile de copii, persoanele cu deplasri
frecvente n zone cu morbiditate crescut. n regiunile
hiperendemice raportul cost/beneficiu pune sub semnul ntrebrii
necesitatea extinderii vaccinrii la ntreaga populatie.
F 10. 82. Dinamica modificrilor clinice, viro-
imunologice i biologice n HAcV tip A
F 10.81. Modificri histopatologice n hepatita
acut viral - reprezentare schematic
(SA402036 Li feART)
10. 77
I. b. Hepatita acut viral de tip E
Hepatita viral acut tip E (HVE, hepatita acut viral
non-A non-B cu transmitere enteral) este o boal infectioas
si contagioas produs de virusul hepatitic E, cu manifestri
clinice, biochimice si histologice asemntoare cu HVA, evolutie
autolimitat fr cronicizare.
Etiopatogenie
Virusul hepatitic E (VHE) are dimensiuni mici, este
sferic, fr nvelis, si se pune n evident prin ME n materiile
fecale ale bolnavilor n faza acut. S-a propus ncadrarea virusului
n familia Caliciviridae, ca un gen aparte (hepevirus).
Genomul este reprezentat de un ARN m.c., care contine
3 cadre de citire informational.La nivelul hepatocitului, VHE
produce leziuni prin mecanism direct, citopatic, si mecanism
indirect, de natur imunologic.
VHE este rspndit universal. n unele tri din Asia,
America de Sud si din Africa s-au raportat epidemii hidrice, dar
cazuri sporadice de infectie apar n toat lumea, inclusiv n
Romnia. n trile dezvoltate, prevalenta anticorpilor anti-VHE
este semnificativ mai redus fat de trile din zonele tropicale
(2% vs. 7-17%).
Sursa de infectie este necunoscut, cazurile sporadice
ntretinnd transmiterea n perioadele interepidemice. Nu este
exclus existenta unui rezervor natural de virus (unele specii de
maimut, porcinele).
Transmiterea este fecal-oral prin apa contaminat cu
bila si materiile fecale ale bolnavilor. Virusul a fost detectat n
scaunele bolnavilor pn la 14 zile de la debutul icterului. Cazurile
de infectie secundar sunt rare, chiar ntre membrii familiei n
timpul epidemiilor. Susceptibilitatea si rezistenta la infectie nu
sunt cunoscute. Rmne inexplicabil faptul c n zonele cu
epidemii sunt afectati predominent adultii tineri, desi n aceleasi
zone geografice virusurile enterale produc mbolnviri n primul
rnd la copii.
Anticorpii anti-VHE au o persistent scurt, astfel c
reinfectia apare posibil.
Manifestri clinico-evolutive
Incubatia medie este de 26-42 de zile (limite extreme:
15-64 de zile). n perioada de stare, manifestrile clinice sunt
asemntoare celor ntlnite n HVA, dar formele colestatice
sunt mai frecvente.
Evolutia este n general favorabil, cu rezolutie complet,
fr complicatii, sechele sau cronicizare. Exceptie fac vrstnicii,
gravidele infectate n ultimul trimestru de sarcin si recipientii
de transplant, la care evolutia mbrac frecvent forme severe,
producnd o mortalitate ridicat (20%).
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe date epide-
miologice (consum de ap contaminat n context epidemiologic,
cltorie recent n zone cu risc), clinice si biochimice (similare
HVA) si pe excluderea serologic a celorlalte tipuri de HAcV.
Diagnosticul etiologic se stabileste prin evidentierea
anticorpilor de tip IgM si IgG anti-VHE prin teste imuno-
enzimatice cu proteine recombinate. VHE mai poate fi detectat
n scaunele bolnavilor prin ME sau PCR.
Tratamentul se bazeaz pe aceleasi principii si mijloace
ca n HVA.
Samuel Krugman
(1911-1995)
File de istorie
A fost un distins cadru didactic, savant i
medic, respectat de colegii si i de confra[i. Figur
na[ional cu reputa[ie interna[ional a fost un model
ideal de medic i om de tiin[. A combinat vastele
sale cunotin[e de pediatrie cu o mare abilitate de
cercettor imaginativ i novator cu un beneficiu
enorm pentru ngrij irea bolnavului New York
Times (1995). S. Krugman a fcut pentru
eliminarea bolilor infec[ioase pediatrice mai mult
dect oricine vreodat Wade Parks
Cel mai citat articol:
Infectious Hepatitis: Evidence for Two
Distinctive Clinical, Epidemiological, and Immuno-
logical Types of Infection JAMA , 1967, 200(5), 365-
73
Studiile de la Willowbrook au strnit ns aprinse
controverse privind cadrul etic n care s-au
desfurat. Citete detalii la pg. 10. 90.
10. 78
Profilaxie - msuri generale si de igien personal ca
pentru bolile digestive infectioase. Este putin probabil ca Ig
standard preparate din plasma donatorilor din trile cu cazuri
sporadice s fie eficiente, dat fiind raritatea persoanelor cu
anticorpi specifici.
II. Hepatite acute virale cu transmitere
predominent parenteral (B, D, C, G)
II. a. Hepatita acut viral de tip B
Hepatita acut viral de tip B (HVB) este o boal
infectioas endemo-epidemic produs de virusul hepatitic B
(VHB), transmis predominant parenteral, exprimat clinic prin
fenomene generale, suferint hepatic nsotit deseori de
manifestri extrahepatice, cu tendint la persistenta infectiei si
cronicizarea bolii.
Infectia este universal rspndit, desi inegal
distribuit la nivel global. Astfel, n unele tri din Asia
portajul de antigen HBs (AgHBs) este ntlnit la 10-
20% din populatie, fat de numai 0,5-1% n SUA sau
Europa de vest. n Romnia, prevalenta este apreciat
la 3-5% (apropiat de cea din Grecia sau Italia).
Implicarea cert n hepatitele cronice (HC), n ciroza
hepatic (CH) si n geneza carcinomului hepatic (CCH),
ponderea nsemnat n mortalitatea general, costurile
- biologice si sociale - anuale deosebite fac din infectia
cu VHB o problem de sntate public de important
maxim.
Sursele de infecie sunt reprezentate de bolnavul acut
sau cronic si purttorul de virus. Desi VHB a fost pus n evident
n numeroase fluide, secretii si tesuturi ale acestor persoane, n
realitate au important epide-miologic doar sngele, saliva si
sperma.
Modaliti i ci de transmitere - Transmiterea
parenteral se face prin: snge si derivate de snge contaminate,
cu ocazia transfuziilor si perfuziilor, a diverselor tratamente sau
manopere de laborator; a manevrelor medicale efectuate cu
instrumentar nesterilizat (injectii, scarificri,
recoltri, hemodializ, interventii stomatologice sau
chirurgicale, acupunctur etc); manevre neme-
dicale cu instrumentar contaminat (brbierit,
manichiur, pedichiur, tatuaje etc) sau prin
contactul sngelui, serului sau plasmei contaminate
cu solutii de continuitate ale tegumentelor si
mucoaselor.
Transmiterea prin artropode hematofage
este posibil, dar fr semnificatie epidemiologic
deosebit. Transmiterea neparenteral se poate
face prin mai multe modalitti: contact sexual,
srut, contact intrafamilial strns.
Transmiterea vertical (perinatal) - prin
contact direct ntre mama infectat si ft. Infectarea se produce
mai ales n timpul travaliului, dar si dup aceea prin sngele
F 10.84. Distribu[ia geografic a hepatitei virale E
(epidemii sau infec[ie confirmat la peste 25%
din cazurile sporadice de hepatite nonABC)
(CDC, 2003)
F 10.85. Evolu[ia infec[iei acute cu VHE
F10.83. VHE a fost clasificat ntr-un grup
taxonomic propriu n cadrul clasei IV virusuri ARN
10. 79
matern infectat, colostrum, secretii, contact direct, mai putin prin
vena ombilical sau laptele matern. La vrsta de 2 luni, peste
90% din copiii nscuti din mame infectate cu VHB sunt AgHBs
pozitivi, majoritatea rmnnd purttori cronici.
Unele categorii de persoane au un risc crescut de
infectare cu VHB: copii nscuti din mame infectate sau care
triesc/provin din zone endemice; personalul medico-sanitar;
bolnavii dializati sau multitransfuzati; prostituatele, homosexualii,
consumatorii de droguri pe cale intravenoas.
Imunitatea, chiar dup infectii subclinice, este solid si
durabil, dar nu asigur protectie fat de infectia cu celelalte
virusuri hepatitice.
Etiopatogenie
n serul bolnavilor infectati cu VHB s-au pus in evident
trei tipuri de particule: particule sferice cu diametrul de 42 nm
(particula Dane, virionul complet), particule sferice mici si
particule filamentoase (contin AgHBs, dar sunt neinfectante;
reprezint excesul de nvelis viral produs de hepatocitul
infectant).
Virusul hepatitei B n forma complet prezint un invelis
extern lipoproteic, dublu stratificat si un miez central
electronodens (27nm).
nvelisul extern contine antigenul HBs format din trei tipuri
de proteine (major, mare, medie). Peptidul
major contine diversi determinanti antigenici (a,
d, y, w, r), prezenti n diverse combinatii, din care
nu lipseste niciodat determinantul a.Subdeter-
minantii nu au semnificatie clinic, dar sunt utili
n investigatiile epidemiologice.
Miezul contine: antigenul c (AgHBc),
subunitatea e (AgHBe), ADN-ul viral, ADN
polimeraza si proteina X.
Majoritatea acestor componente este
imunogen, si - mpreun cu perechile de anticorpi
pe care le induc - constituie markerii infectiei cu
VHB servind la diagnosticul serologic.
VHB are o rezistent remarcabil fat
de actiunea multor agenti fizici si chimici (ultraviolete, alcool
etilic, fenol, mertiolat) .Virusul este inactivat prin autoclavare
timp de 20 de minute la 120
0
C, prin actiunea oxidului de etilen,
a betapropiolactonei, a hipocloritului 1%.
ADN-ul (genomul) viral are nucleotizii dispusi ntr-un lant helicoidal
circular dublu, incomplet si asimetric.Structura genomului este relativ stabil.
La nivelul lantului negativ se gsesc mai multe gene de citire informational:
gena s (cu situsurile de initiere s, pre-S1, pre-S2) codific peptidele de
nvelis, cu rol n fixarea virusului pe hepatocite, moment esential al invaziei
celulare; gena c mpreun cu segmentul pre-c controleaz sinteza AgHBc si
AgHBe; gena p codific ADN-polimeraza (protein multifunctional,
ndeplinind rol de reverstranscriptaz, ARN-az, ADN polimeraz); gena
X controleaz sinteza peptidului X, cu rol n transactivarea informatiei
genetice si n carcinogeneza hepatic.
Replicarea VHB se produce prevalent hepatic, att n nucleu ct si
n citoplasm, dar si extrahepatic (n sistemul limfatic periferic - ganglioni,
F 10.87. Endemicitatea AgHBs la nivel mondial
(>8% este considerat mare, <2% - mic)
n ce categorie de endemie se
ncadreaz Romnia?
World Health Organization. Geographic Prevalence of
HbsAg http://www.who.int/vaccines-surveillance/
graphics
F 10. 86. VHB (fam. Hepadnaviridae, gen
Orthohepadnavirus; particule sferice, 42-47 nm,
anvelop (lipidic?), ADN par[ial dc + ADN
polimeraz ARN-dependent (i.e. revers-
transcriptaz).
Hepadnavirusurile au restric[ie de gazd: n cazul
VHB, numai omul i cimpanzeii sunt susceptibili
la infec[ie.
10. 80
monocite). Procesul este complex, cel mai important moment fiind transcriptia
unui ARN intermediar dup catena pozitiv de ADN prin interventia unei
reverstranscriptaze codificat de virus. Noua caten va servi drept matrit
pentru sinteza unei catene negative de ADN. Pe baza ei, prin interventia
ADN-polimerazei ADN-dependente, se va transcrie si noua caten
pozitiv de ADN, ambele fiind incorporate apoi n virionul nou
sintetizat, care va fi excretat n afara hepatocitului fr liza celular.
Pe baza divergentei nucleotidelor, tulpinile de VHB au
fost clasificate n genotipuri desemnate de la A la G. Aceste
genotipuri au o distributie geografic caracteristic (v. F 10.90.).
VHB nu are efect citopatic direct, purttorii cronici
de virus fr leziuni hepatice fiind un argument in acest
sens. Leziunile hepatice din boala acut se produc prin
mecanism imunologic. n hepatita acut, sistemul imun
este activat cu aproximativ o lun de zile nainte de aparitia
leziunilor hepatice. Se produc, n ordine cronologic:
sensibilizarea limfocitelor T anti-preS, activarea limfocitelor T
anti-Ag HBc, aparitia anticorpilor IgM anti-HBc.
Cresterea nivelurilor serice de ALT, semn
al instalrii leziunilor hepatocitare, se coreleaz cel mai bine cu
sensibilizarea limfocitelor T anti-preS, plednd pentru importanta
deosebit a antigenelor S si a imunittii mediat celular n
patogeneza hepatitei virale acute.
Mecanismele imune umorale nu intervin direct n distructia
hepatocitelor, dar anticorpii specifici fat de antigenele virale
(anti-HBs, anti-HBe si anti-Hbc) au rol n limitarea infectiei, n
manifestrile extrahepatice din debutul hepatitei acute (artralgii,
eruptii cutanate) si n evolutia infectiei cronice (poliarterita
nodoas, glomerulonefrita membranoas).
Este cert c singurii anticorpi protectori fat de
reinfectie sunt anticorpii anti-HBs.
Eliminarea infectiei cu VHB, incomplet cunoscut,
implic interventia conjugat a unor mecanisme imune si
neimune. Limfocitele T citotoxice si celulele NK intervin direct
n eliminarea infectiei, n timp ce anticorpii anti-HBc si anti-HBe
intervin indirect, prin medierea rspunsului citotoxic celular.
Persistenta infectiei cu VHB se produce prin mecanisme
active de ocolire a rspunsului imun al gazdei, posibil prin: aparitia
unor mutanti rezistenti imunologic, instalarea tolerantei imune,
antagonizarea unor citokine. La persistenta infectiei contribuie
ns si unele deficiente n mecanismele de aprare ale gazdei
(cresterea activittii celulelor T supresoare, diminuarea activittii
limfocitelor Th, scderea productiei de interferon s.a.).
Purttori sntosi de AgHBs sunt considerate persoanele
care nu au n ser virioni completi, nici ADN-polimeraz, iar n
hepatocite nu se evidentiaz nici ADN viral, nici AgHBc.
Prezenta n ser a AgHBs n absenta replicrii virale complete s-
ar datora integrrii singulare a genei S n genomul celulei gazd.
Integrarea unor fragmente mai mari de ADN viral n
genomul hepatocitului conduce la destabilizarea acestuia din
urm, precum si la activarea - direct sau indirect a unor
oncogene, procese care stau la baza promovrii oncogenezei de
ctre VHB, survenind adesea pe fondul leziunilor din ciroza
hepatic.
F 10.89. n serul bolnavilor infecta[i cu VHB
eviden[iaz trei tipuri de particule: particule
sferice mari (particula Dane, virionul complet),
particule sferice mici i particule filamentoase
(con[in AgHBs)
F 10.88. Riscul de a rmne purttor cronic de
VHB este cu att mai mare cu ct vrsta la care
s-a produs infec[ia este mai mic
10. 81
Morfopatologie
n formele comune, modificrile sunt similare celor
descrise la HVA. La cazurile cu tendint la cronicizare apar
leziuni mai severe, cu potential de transformare n ciroz: necroz
hepatic confluent n punte sau multilobular. n hepatita
fulminant apare o necroz hepatic masiv.
Tablou clinic - particulariti:
Incubatia medie este 60-90 de zile (limite extreme: 45-
180 de zile). n aceast perioad bolnavul este asimptomatic,
dar contagios deoarece VHB apare n snge la cazurile cu
infectie dobndit pe cale parenteral la aproximativ 7 zile de la
inoculare.
Perioada prodromal - deseori simptomatologia din
perioada preicteric dureaz 14-21 de zile. Debutul este insidios
cu fenomene digestive mai atenuate, care pot fi nsotite ns de
fenomene tip boala serului: febr moderat, eruptii cutanate
(urticariene, purpurice), artralgii diverse, chiar artrite, pleurezii,
glomerulonefrit, edeme angioneurotice.
Perioada de stare este mai lung comparativ cu HVA,
formele prelungite, de peste 30 de zile, fiind mult mai frecvent
ntlnite.
Suferintele extrahepatice, cu substrat imunologic, pot fi
prezente: vasculit necrotizant sistemic, glomerulonefrit
membranoas sau membrano-proliferativ, polymialgia
rheumatica, sindrom Guillain-Barre.
Testele enzimatice se modific moderat, lent progresiv,
dar se mentin alterate perioade mai lungi de timp. Testele de
labilitate seric sunt frecvent negative n perioada initial,
pozitivarea fcndu-se pe parcurs.
Forme clinice
Infectia acut mbrac diverse forme clinice, cu evolutie
si prognostic diferit: asimptomatice, acute si fulminante. Formele
colestatice, cele prelungite si hepatita fulminant sunt mai des
ntlnite comparativ cu HVA. Unele variante de hepatite
prelungite (acut prelungit, persistent, extins, cu recru-
descente) se vindec n luni sau ani de zile, fr alte urmri, dar
o parte dintre bolnavi cronicizeaz. Copiii fac mai frecvent forme
subclinice sau anicterice.
Evoluie-complicaii
n forma comun, autolimitat, la 6 luni de la debutul
infectiei vindecarea este consemnat n 85-90% din cazuri. Restul
bolnavilor (10 -15%) devin purttori cronici de virus, unii aparent
sntosi, altii dezvoltnd leziuni hepatice cronice. Riscul de a
rmne purttor cronic este cu att mai mare cu ct vrsta la
care s-a produs infectia este mai mic. Astfel, nou-nscutii fac
forme acute de infectie n proportie de doar 2% (comparativ cu
adultul: 90%), dar 98% devin purttori cronici (adultii: cca 10%).
Gravidele cu malnutritie fac forme mai severe de HVB.
Riscul de infectie a ftului se coreleaz direct cu vrsta sarcinii
(foarte redus n primele dou trimestre si foarte mare - 60% -
90% - n ultimul) si cu prezenta AgHBe la mam.
Efectul asupra sarcinii este variabil: avort spontan,
prematuritate, mortalitate crescut perinatal.
La vrstnici, evolutia este mai sever din cauza terenului
imunocompromis caracteristic.
F 10.90. Reprezentarea schematic a structurii
genetice a VHB. Hepadnavirusurile con[in unul
dintre cele mai mici genomuri din toate virusurile
cunoscute, constnd n dou catene incomplete
de ADN
F 10.92 . Distribu[ia geografic a geno-
tipurilor de VHB ( apud Kao, J.H., J Gastroeneterol
Hepatol 2002, 17, 643)
F 10.91. Distribu[ia geografic a antigenului HBs.
(OMS, 2003)
ncearc s explici situa[ia din Australia (v.
istoricul descoperirii AgHBs).
Genotip Arii cu prevalen crescut
A Europa NV, SUA, Africa
Central
B Japonia, Taiwan, China,
Vietnam, Indonezia
C Asia E, Taiwan, Coreea,
China, Japonia, Vietnam
D Aria mediteranean, India
E Africa V
F America Central i de Sud
G Fran[a, SUA
10. 82
La persoanele infectate cu HIV evolutia clinic a infectiei
acute este bun, dar persistenta infectiei cu VHB este aproape
regul.
Prognostic
Const ituie elemente de prognostic
nefavorabil: vrsta naintat, existenta unor
suferinte hepatice anterioare sau concomitente,
inoculul masiv de VHB, terenurile compromise.
Letalitatea atinge 1%, dar n formele fulminante
mortalitatea depseste 70%. Unele forme
comune sau anicterice, ca si unele forme
persistente sau nerezolvate pot avea o evolutie
nefa-vorabil, bolnavii decednd n lunile
urmtoare, fr a dezvolta hepatit fulminant.
Elemente de prognostic ndeprtat
nefavorabil: persistenta antigenului peste 3 luni
de la debut; niveluri crescute
Caz clinic (cont)
Explorri paraclinice : 4 000 leucocite/mm
3
cu limfocitoz 37%, ALT 1240 ui/L, AST 800 ui/L,
bilirubinemie total 12 mg %, din care fractiunea
direct este 7,6 mg % (aspect de icter hepatocelular),
concentratie de protrombin - 75%. Examenul sumar
de urin relev prezenta urobilinogenului si a
pigmentilor biliari. Serologic: IgM anti-VHA negativ,
IgM anti-HBc pozitiv, Ag HBs pozitiv, Ag HBe pozitiv,
anti-VHC negativ.
Bolnavul a fost internat n spital si s-a instituit
repaus fizic, regim igieno-dietetic hidro-lacto-zaharat-
vegetarian, cu supliment de lichide necarbocazoase,
excluderea grsimilor, prjelilor si condimentelor,
tratament simptomatic (metoclopramida), s-au
adminstrat silimarin, fitomenadion (3 zile),
polivitamine.
Evolutia a fost favorabil cu disparitia
simptomatologiei subiective dup 5 zile, disparitia
icterului tegumentar dup cca 18 zile si reducerea
semnificativ a celui scleral, reducerea hepato-
megaliei, disparitia splenomegaliei. Bolnavul a fost
externat dup 3 sptmni de spitalizare, n momentul
normalizrii parametrilor biologici ;
n convalescent, tnrul a fost monitorizat
clinic si biologic timp de 12 luni de zile- dup 30 de
zile de la externare s-a constatat disparitia AgHBs;
dup 6 luni, Ag HBs era n continuare absent si s-a
constatat prezenta Ac anti HBs cu titru protector.
Fung, S.K., Lok, A.S.- Hepatitis
B virus genotypes: do they play a role
in the outcome of HBV infection?
Hepatology. 2004, 40, 790-92
Alexander, J., Kowdley, K. V. -
Epidemiology of Hepatitis B
Clinical Implications Medscape General Medicine.
2006, 8(2), 13
F 10.93. Evolu[ia markerilor viro-imunologici n
infec[ia cu VHB
10. 83
persistent ale ALT dup 1-2 luni de la debut; formele clinice
severe, persistenta prelungit a hiperbilirubinemiei; etilismul
cronic.
Diagnostic pozitiv
Datele epidemiologice pot fi utile (persoane din grupe cu
risc, persoane expuse prin contacte interumane strnse cu
sursele), dar uneori sunt nesemnificative.
Datele obtinute la examenul clinic, ca si testele nespecifice
de laborator nu pot preciza etiologia.
Diagnosticul de HVB se bazeaz pe:
1. Evidentierea n serul bolnavului a AgHBs - testul de
confirmare a infectiei (Atg HBs apare cu 2-7 sptmni nainte
de debut si dispare n convalescent). Antigenul HBs se
detecteaz n prezent prin teste imunoenzimatice (ELISA) sau
prin radioimunanaliz (RIA). Cnd este nevoie de un rezultat
urgent se poate recurge la teste rapide: hemaglutinarea pasiv
invers (20') sau la latex aglutinarea pe lam (5').
2. Detectarea anticorpilor IgM anti-HBc - ajut
diagnosticul timpuriu de infectie acut (persist 6-12 luni). n
intervalul dintre disparitia AgHBs si aparitia anticorpilor omologi
(fereastra imunologic), n sngele bolnavilor se detecteaz
anticorpii anti-HBc.
3. Detectarea unor markeri de replicare viral: AgHBe,
ADN VHB (prin hibridare molecular, PCR) si ADN-polimeraza.
Tratamentul respect principiile generale de ngrijire a
bolnavilor cu HAcV. Administrarea de alfa-IF nu a dat rezultate
n infectia acut, iar n cele cronice eficienta sa este limitat.
Profilaxie
Msuri generale: selectarea riguroas a donatorilor de
snge; administrarea de transfuzii de snge si derivate doar la
indicatii riguros stiintifice; ncurajarea auto-transfuziilor;
sterilizarea corect a materialelor si echipamentelor medico-
chirurgicale; folosirea seringilor si acelor de unic folosint;
msuri universale de protectie.
Imunoprofilaxia pasiv se face cu imunoglobuline
hiperspecifice (0,05 - 0,07 ml/ kg ) n cazul contaminrilor
accidentale ale personalului medico-sanitar, la nou-nscuti din
mame cu infectie cu VHB, la parteneri sexuali si la alte persoane
cu risc crescut de infectie.
F 10.95. Interpretarea markerilor serologici
pentru VHB
F10.94. Evolu[ia natural a infec[iei cu VHB
10. 84
Imunoprofilaxia activ se face cu vaccinuri recombinate prin
inginerie genetic, fiind disponibile mai multe generatii de produse
(ex. Engerix B, Recombivax HB, Genhevac B s.a.). Schema
general de vaccinare prevede: o primovaccinare, constnd din
administrarea a trei doze de vaccin, urmat de rapeluri la 1 an si
la 5 ani. Eficacitatea vaccinrii este bun si nu exist
contraindicatii. Vaccinarea anti-VHB elimin si riscul infectiei
cu VHD, imposibil n lipsa Ag HBs.
n vaccinare sunt cuprinse persoanele din grupele cu
risc: personalul medico-sanitar si auxiliar, multitransfuzati sau
dializati cronic, recipientii de transplant; copiii nscuti din mame
infectate cu VHB; personalul si membrii institutiilor cu risc
crescut de infectie; persoanele cu risc de transmitere sexual a
VHB.
II.b. Hepatita acut viral de tip C
Hepatita acut viral tip C (HVC, hepatita acut viral
non-A non -B cu transmitere parenteral) este o boala
infectioas transmisibil, produs de virusul hepatitei C, evolund
frecvent asimptomatic sau cu o simptomatologie medie, dar cu
potential mare de cronicizare.
Distributia infectiei este universal. Rspndirea
geografic a cazurilor nu este uniform, dar diferentele sunt
mai mici dect n cazul HVB.
Rezervorul de infectie este exclusiv uman, reprezentat
de bolnavi cu forme acute sau cronice de boal, precum si de
purttori de virus aparent sntosi. Perioada de contagiozitate
ncepe cu 1-2 sptmni nainte de aparitia primelor simptome
de boal si poate dura indefinit la unele persoane.
Transmiterea se face predominant parenteral, mai ales
prin transfuzii cu snge sau derivate de snge contaminate, dar
si prin ace, seringi sau echipament medico-chirurgical tietor-
nteptor contaminate.
Transmiterea sexual este posibil, dar mai rar dect n
cazul VHB.
Transmiterea vertical de la mam la ft este de
asemenea rar.
La aproximativ 40% dintre bolnavi, modalitatea de
infectare nu poate fi precizat.
Receptivitatea este general, dar cazurile de infectie la
persoanele sub 15 ani sunt rare. Anumite grupe de populatie au
un risc crescut de infectare: multi-transfuzatii, consumatorii de
droguri pe cale i.v., hemofilicii, bolnavii dializati cronic.
Imunitatea dup boal este necunoscut, dar studii
experimentale au dovedit posibilitatea infectiilor repetate.
Etiopatogenie
VHC este un virus ARN, clasificat ca gen separat
(hepacavirus) n familia Flaviviridae. Virusul are dimensiuni
reduse, simetrie icosaedric si prezint un nvelis exterior
glicolipidic cu dou proteine majore, inductoare de anticorpi
specifici neutralizanti. Miezul viral contine o protein bazic cu
mai multi epitopi slab imunogeni. Genomul, reprezentat de un
ARN m.c. (+), cu un singur cadru deschis pentru citire, are o
mare variabilitate. n functie de heterogenitatea genomului, exist
F 10. 97. Virusul hepatitic C, un hepacavirus din
familiia Flaviviridae
F 10.96. Ag HBs n heptocite (tehnica
imunoperoxidazic)
10. 85
mai multe tipuri si subtipuri virale, cu distributie geografic
inegal.
Patogenia este incomplet descifrat, dar este cert c
virusul provoac leziuni hepatice si extrahepatice. Prezenta VHC
a fost evidentiat n mononuclearele periferice, n epiteliul vezicii
biliare si n cel intestinal, anterior localizrii hepatice. Virusul se
ataseaz si ptrunde n hepatocit prin intermediul unor receptori
specifici. ARN-ul viral a fost detectat n citoplasma hepatocitului,
dovad a replicrii la acest nivel.
Leziunile hepatice s-ar produce prin actiunea direct
citopatogen a virusului, dar mai ales indirect, prin intermediul
rspunsului imunologic al gazdei la antigenele virale.
Spre deosebire de VHB, VHC are o capacitate crescut
de eludare a sistemului imun, astfel c frecventa cronicizrii
infectiei este mai mare.
Aspecte histopatologice
n forma acut se ntlnesc leziuni hepatocitare similare
celorlalte HAcV (degenerescent balonizant, prezenta corpilor
acidofili n citoplasm), precum si grade variate de hiperplazie
sinusoidal, inflamatie portal, steatoz microvacuolar.
Dac n primii ani de evolutie a infectiei, aspectul
histologic este cel al unei HC usoare, n evolutie, consecutiv
episoadelor repetate de distructie a hepatocitelor si de inflamatie,
se dezvolt leziuni de tip peacemeal necrosis si de bridging
necrosis nsotite de modificarea arhitecturii lobulare.
Particulariti clinico-evolutive
Incubatia medie este de 6-9 sptmni (2 sptmni - 6
luni). n 75% din cazuri infectia este inaparent. n formele
simptomatice, manifestrile clinice din perioada prodromal sunt
de natur digestiv (anorexie, greturi, vrsturi, discomfort
abdominal) si se instaleaz insidios. Icterul apare mult mai rar
comparativ cu HVB. n perioada de stare, simptomele si
semnele clinice sunt similare celor din forma comun de HVA,
dar mai atenuate.
Aceast etap dureaz 10-30 de zile, dar exist forme
care se prelungesc peste un an. Hepatita fulminant este rar,
ca si recderile dup 3 luni de zile.
Studii prospective au demonstrat c 20-30% dintre bolnavi
se vindec, dar jumtate dintre acestia rmn purttori cronici
aparent sntosi de VHC.
Peste 60% din bolnavi dezvolt suferint hepatic cronic
cu valori ale enzimelor hepatice persistent sau ondulant crescute.
Factorii favorizanti ai cronicizrii sunt doar partial identificati:
vrsta naintat, gazdele cu aprare deficitar, coinfectia cu
VHB. Infectia cronic este de obicei asimptomatic, dar pn
la 2/3 din cazuri vor dezvolta HC activ, iar 5-20% pot dezvolta
ciroz hepatic.
Desi VHC nu pare s aib actiune oncogenetic direct,
s-a putut evidentia o corelatie strns a infectiei cu carcinomul
hepatocelular.
Complicaii
Pe lng complicatiile comune celorlalte HAcV, n
convalescenta HVC s-au raportat cazuri rare de anemie aplastic
si crioglobulinemii, cu acrocianoz si insuficient renal.
Diagnosticul etiologic se bazeaz pe demonstrarea
anticorpilor anti-VHC prin teste imunoenzimatice. Un test pozitiv
Baruch S. Blumberg
Nscut la New York, n 1925, Blumberg a
absolvit facultatea de fizic la Union College in
Schenectady (1946) i apoi matematicile la
Columbia University, pentru ca n 1951 s ob[in
diploma de doctor-medic la Columbias College of
Physicians and Surgeons.
Doctoratul l finalizeaz n Anglia, la Oxford,
dup care lucreaz n SUA, la National Institutes of
Health, ca ef al Geographic Medicine and Genetics
Section pn n 1964. Din 1977 este profesor de
medicin i antropologie la Universitatea de
Pnensylvania.
Cercetrile, descoperirile i viziunea
tiin[ific n domeniul patogenezei i preven[iei
hepatitei acute virale tip B au avut un impact major
la nivel mondial.
Pentru descoperirea virusului hepatiei B,
a primit, n anul 1976, premiul Nobel, urmat de alte
nalte onoruri tiin[ifice (membru al prestigioaselor
National Academy of Sciences, American Philoso-
phical Society, National Inventors Hall of Fame, Fox
Chase Distinguished Scientist .a.).
File de istorie
10. 86
trebuie confirmat printr-o metod alternativ. Bolnavii pot fi
seronegativi la debutul simptomatologiei, iar seroconversia se
poate produce tardiv (dup 3 luni). n prezent nu se
comercializeaz teste care s permit diferentierea
formei acute de cea cronic.
Tratament
n absenta unui tratament etiologic, mana-gementul
formelor acute de infectie cu VHC este asemntor
celorlalte HAcV.
La bolnavii care continu s prezinte ARN HCV
detectabil n ser la o lun de zile de la debutul
simptomatologiei, adminstrarea de alfa-interferon
(3-5 MU x 3/sptamn, 24 de sptamni) ar reduce
rata cronicizrii.
Profilaxie
Se aplic aceleasi msuri generale ca n cazul
HVB. Imunoglobulinele standard sunt ineficiente.
II. c. Hepatita acut viral de tip D
Hepatita viral tip D (HVD) este o form particular de
hepatit acut viral produs de un virus defectiv (virusul
hepatitei D, VHD, agentul delta), care necesit pentru
exercitarea actiunii sale patogene prezenta VHB, fat de care
se poate afla n raport de coinfectie sau suprainfectie.
Etiopatogenie
VHD este un virus nc neclasificat, de dimensiuni similare
VHB (38-41 nm). Structura sa este relativ simpl, dar particular:
- nvelisul extern este format din AgHBs cu toate cele
trei componente antigenice ale sale
- nucleocapsida, care contine genomul ARN si antigenul
hepatitic D (AgHD).
Nucleotidele genomului sunt dispuse ntr-un singur lant
capabil de autorepliere. ARN VHD codific o singur protein
- antigenul HD.
AgHD se prezint sub dou forme: mic, cu rol n
activarea replicrii genomului, prevalnd n forma acut a
infectiei, si mare, cu actiune contrar, de stopare a replicrii
virale, gsit predominent n forma cronic. Cele dou
fosfoproteine au structur identic si capacitatea de a se lega
de acidul nucleic al VHD.
Replicarea VHD este independent de prezenta VHB,
dar formarea noilor virioni este conditionat de prezenta acestuia.
In replicare va fi folosit ARN polimeraza tip II, localizat n
nucleul celulei gazd. Procesul de tip cerc rulant este extrem
de eficient si se desfsoar n mai multe etape, cu formarea de
monomeri orientati genomic si anti-genomic.
Multiplicarea virusului are loc numai n ficat, singurul organ
afectat att n suferinta acut, ct si n cea cronic.
n patogeneza leziunilor hepatice sunt incriminate dou
mecanisme:
- direct - citopatic, un rol important revenind probabil
catenei antigenomice a ARN-ului viral, care intervine n
translocatia proteinelor virale
- indirect, mediat imunologic, se pare de important
secundar, spre deosebire de celelalte virusuri hepatitice.
F 10.100. Porphyria cutanea tarda la un bolnav
cu infec[ie cu VHC
(merck.micromedex.com)
F 10.98. Prevalen[a geografic a
genotipurilor de VHC
(hopkins-gi.org)
F 10.99. Evolu[ia infec[iei acute cu VHC
10. 87
n HVD acut apar leziuni histopatologice similare celor
din HVB (necroz hepatocelular si infiltrat inflamator acut).
n cazul suprainfectiei cu VHD, leziunilor caracteristice
hepatitei acute (produs de VHD) li se asociaz leziuni de HC
(produse de VHB).
Distributia infectiei este universal, dar cu mari variatii
legate de incidenta regional a infectiei cu VHB. Sursa de infectie
cu important epidemiologic este omul, cu diverse forme de
infectie. Modalittile si cile de transmitere sunt comune cu HVB
- sngele si derivatele de snge contaminate, exudatele, saliva,
contactul sexual. Transmiterea parenteral este de departe cea
mai important. Susceptibilitate - toate persoanele susceptibile
la infectia cu VHB sau purttorii cronici de AgHBs.
Infectia cu VHD evolueaz endemic printre copii n
zonele cu prevalent mare a AgHBs si sporadic printre adulti n
zonele cu prevalent redus a AgHBs. S-au raportat epidemii
severe n unele tri tropicale din America de Sud, Republica
Africa Central, precum si printre consumatorii de droguri pe
cale i.v n SUA.
Aspecte clinico-evolutive
Incubatia medie este de 6-8 sptmni. Pe baza relatiei
care se stabileste ntre VHB si VHD, se disting dou situatii:
coinfectia si suprainfectia.
Coinfecia (infectia concomitent cu cele dou virusuri)
se exprim clinic ca o HAcV grav, care poate evolua ntr-un
singur episod sau bifazic (clinic, biochimic si histopatologic).
Comparativ cu monoinfectia cu VHB, evolutia este mai sever,
totusi o parte dintre bolnavi se pot vindeca complet.
Suprainfec i a (VHD se gr efeaz pe o infect ie
cronic cu VHB - portaj asimptomatic de AgHBs, hepatit
cronic B sau ciroz hepatic B) - incubatia este mai scurt
dect n forma precedent, bolnavii prezentnd mari cantitti
de AgHBs.
n cazul purttorilor cronici de AgHBs se instaleaz o
form sever de HAcV. Noua hepatit se vindec rareori,
evolutia fiind cel mai adesea spre cronicizare.
La bolnavii cu suferinte hepatice cronice anterioare se
produce o decompensare parenchimatoas cu instalarea
fenomenelor de insuficient hepatic acut.
S-a dovedit c suprainfectia cu VHD poate grbi evolutia
unei hepatite cronice spre ciroz hepatic.
Diagnosticul serologic al infeciei cu VHD pune
clinicianul n fata a dou situatii, n functie de markerii pusi n
evident:
a. Coinfectie - AgHBs, anticorpi IgM anti-HBc (dovad
a infectiei acute cu VHB), AgHD (prezent scurt, tranzitorie),
anticorpi IgM anti-HD, anticorpi anti-HD totali;
b. Suprainfectie - AgHBs, IgG anti HBc, AgHD,
anticorpi IgM anti-HD, anticorpi anti-HD totali.
Tratament
n absenta unui tratament specific sau etiologic, se aplic
principiile generale de ngrijire a bolnavilor cu hepatit acut
viral.
Eliminarea terapeutic a infectiei cu VHB, ar conduce
teoretic la clearence-ul VHD.
F 10.102. VHD, un virus defectiv,
condi[ionat de prezen[a VHB
(ME, CDC)
F 10.101. n infec[ia cu VHC,
cronicizarea este aproape regula,
dup 10-30 ani de la expunere
10. 88
Msuri de prevenire
Se aplic msurile generale de prevenire a infectiei cu
VHB, inclusiv vaccinarea persoanelor susceptibile. n cazul
purttorilor cronici de VHB trebuie evitat expunerea la orice
surs potential de VHD.
Imunoglobulinele specifice si vaccinul anti-HB nu
protejaz purttorii asimptomatici cronici de suprainfectia cu
VHD.
II.d. Hepatita acut viral de tip G
S-au acumulat suficiente date care sustin existenta tipului
G de HAcV (HVG), dar pn n prezent nu a fost inclus ntre
entittile acceptate de OMS.
HVG - produs de virusul hepatitic G - face parte din
grupul hepatitelor postransfuzionale non-A non-B non-C, cu
manifestri clinice usoare/medii, dar cu posibilitatea persistentei
asimptomatice a virusului sau dezvoltarea unei hepatite cronice.
Elemente de etiopatogenie
VHG (descoperit de Comp. Boehringer Mannheim,
1995) este un virus ARN m.c., clasificat n familia Flaviridae
avnd multe asemnri structurale, dar si
deosebiri cu membrii acesteia (cu VHC are
numai 20% aminoacizi omologi).
Genomul viral are patru cadre de citire
informational, care codific mai multe enzime
(helicaz, proteaze, ARN polimeraz ARN
dependent).
Patogenia infectiei este putin cunos-cut.
Virusul a fost detectat n serul bolnavilor la 74-
112 zile de la inoculare si persist mai multe
luni/ani de zile. La aproximativ o lun de la
infectare, creste nivelul transaminazelor.
Leziunile histopatologice hepatice sunt usoare,
de tip necrotico-inflamator lobular si inflamator portal. Infectia
cronic nu este ntotdeauna nsotit de leziuni hepatice. ns,
asocierea cu VHC induce leziuni hepatice mai serioase si
modificri biochimice mai intense.
Elemente de epidemiologie Sursa de infectie este
reprezentat de bolnavii cu infectie acut sau cronic, ca si de
purttorii sntosi de virus. Calea de transmitere o reprezint
transfuziile de snge sau plasm contaminate, ca si folosirea n
comun a instrumentarului medico-chirurgical tietor-nteptor
contaminat. Receptivitate: s-a conturat o grup cu risc de infectie
crescut: politransfuzatii, talasemicii, homosexualii si consumatorii
de droguri pe cale i.v.
Manifestrile clinice ale infectiei nu sunt complet
cunoscute. Infectia acut prezint n perioada de stare un tablou
clinic asemntor HVC, dar mai atenuat, cu o proportie mai
mare a formelor anicterice. ALT atinge valori medii mai reduse
dect n cazul HVC. Rata cronicizrii este mare (15-30% din
adulti).
Coinfectiile cu VHB si/sau VHC sunt frecvente, toate
avnd aceleasi ci de transmitere. Formele clinice sunt mai
severe, iar cronicizarea mai frecvent.
F 10.104. Prevalen[a geografic a
virusului hepatitic D (CDC, 2003)
ZCoinfecia VHD-VHB:
- boal acut sever
- risc redus de infec[ie cronic
eSuprainfecia VHD-VHB:
- risc crescut de infec[ie cronic cu
VHD
- risc de boal hepatic cronic
sever
F 10.103. Virusul hepatitic D (agentul
delta, un virus ARN defectiv, are nevoie de VHB),
reprezentare schematic
(pathmicro.med.sc.edu/virol/hep-d)
10. 89
Tratament
n absenta unui tratament specific sau etiologic, se aplic
principiile si mijloacele comune HAcV. Tratamentul cu alfa-IF
d rezultate pozitive, dar tranzitorii, cu aparitia de recderi la
ntrerupere.
Principii de tratament in hepatita acut viral
n tara noastr, internarea bolnavilor cu HAcV se face
obligator n spital; n alte tri, internarea este rezervat
persoanelor care nu pot primi ngrijiri adecvate la domiciliu,
prezint manifestri clinice severe sau semnele de alarm a
dezvoltrii unei forme fulminante sau subfulminante.
n principiu, orice caz de HAcV trebuie considerat
potential sever si, n primele 2-3 sptmni, va fi supravegheat
atent, fie c se izoleaz la domiciliu, fie n spital.
1. De-a lungul timpului, s-a insistat mult asupra
necesittii repausului absolut la pat, dar studii ample nu au putut
demonstra un efect benefic absolut. Majoritatea hepatologilor
recomand limitarea activittii la nivelul camerei pn la
ameliorarea evident a strii fizice si a testelor hepatice. Reluarea
activittii se face progresiv.
2. Regimul igieno-dietetic a fost considerat mult timp
cheia de bolt a tratamentului, elaborndu-se diverse scheme
de regim, n principal cu reducerea grsimilor si supliment de
glucide, care este mai bine acceptat de bolnavul anorexic. n
afara acestui aspect ns, dietele rigide nu au adus practic nici
un beneficiu.
Bolnavii cu forme medii de boal primesc o diet
echilibrat cu 40-50 cal/kg, aproximativ 4-5 g protein/kg, glucide
- 60-70% din ratia caloric si lipide (50-60g/zi).Se administreaz
1,5 - 2 L de lichide/zi. Initial regimul este hidro-lacto-zaharat-
finos-vegetarian, iar pe msura revenirii apetitului se
completeaz cu lipide (ulei de msline, de porumb sau floarea
soarelui, unt, smntn). Alimentele trebuie preparate prin
fierbere sau fierbere sub presiune, dar nu prin prjire.
Se administreaz prnzuri mici, 4-5/zi. Multi bolnavi
tolereaz bine un mic dejun mai bogat (fiind chiar singura mas
din zi), pentru c dimineata greata este mai redus si apetitul
mai bun.
n formele cu intoleranta marcat, n primele zile se
administreaz parenteral glucoz 10% si multivitamine.
3. n prezent nu exist tratament specific sau etiologic
pentru HAcV. ncercrile terapeutice cu diverse substante cu
efecte antivirale (Ara-A, Acyclovir, Iso-prinosine, analogi
nucleozidici, alfa-IF s.a.) au dat rezultate dezamgitoare n
formele acute, unele ns se pot folosi cu rezultate pozitive, mai
mult sau mai putin durabile, n formele cronice.
Tratamentul medicamentos se individualizeaz n functie
de forma clinic si terenul pe care survine boala.
Trebuie combtute asocierile morbide, care pot influenta
negativ regenerarea hepatic: infectiile biliare, ulcerele gastro-
duodenale, colopatiile, infectiile digestive acute si cronice,
parazitozele intestinale, carentele nutritive anterioare.
n formele comune, tratamentul este n primul rnd
simptomatic, viznd: constipatia (laxative, clisme, hidratare larg,
F 10.105. Prevalen[a VHG printre bolnavii cu
hemodializ cronic variaz mult de la [ar la
alta, de ex.: 3% n Japonia, 15% n Brazilia i 58%
n Fran[a. n Brazilia, genotipul 2b se regsete
la din pacien[i
Filho, R.R. et al - GB virus C/hepatitis G virus
infection in dialysis patients and kidney
transplant recipients in central Brazil. Mem. Inst.
Oswaldo Cruz. [online]. 2004, 99, 6
La bolnavii cu infec[ie cu HIV, coinfec[ia cu VHG ar
avea un efect benefic, demonstrat de ncetinirea
progresiei spre stadiul de SIDA i prelungirea
duratei de supravie[uire la cei ajuni deja n
stadiul de imundepresie avansat.
Yeo, A.E.T. et al., Ann Intern Med 2000, 132, 959;
Tillmann, H.L. et al., N Engl J Med 2001, 345, 715,
Xiang et al., N Engl J Med 2001, 345, 707;
Muerhoff, A.S. et al., J Med Virol 2003, 70,141.
Prin analiza secven[ial a regiunii 5NCR/gena
E2, s-au identificat cel pu[in 5 genotipuri de VHG,
cu distribu[ie variabil pe Glob: genotipul 1 ar fi
prevalent n Africa de Vest, 2 frecvent n SUA i
Europa, 3 n Asia, 4 n Mianmar, Vietnam i
Indonezia, 5 n Africa de Sud.
A quelque chose mahleur
10. 90
regim dietetic); meteorismul si insuficienta pancreatic asociat
(crbune medicinal, fermenti pancreatici); insomnia ( se folosesc
cu prudent sedativele pentru a nu masca trecerea spre coma
hepatic!); pruritul (aplicatii externe de alcool mentolat,
antihistaminice, colestiramina); intoleranta digestiv (diet de
crutare, potiuni antispastice, supliment caloric parenteral).
Tratamentul se suplimenteaz cu vitamine, n primul rnd
cnd exist carente anterioare (grup B, vit. C) sau fenomene
hemoragipare (vit. K).
Substanele lipotrope (ex. Mecopar, Metaspar) sunt
indicate la persoane cu tare anterioare: steatoz hepatic,
alcoolism, diabet, hepatite toxice, subnutritie.
Numeroasele medicamente hepatotrope si hepato-
protectoare (ex. Silimarin, Aspatofort, Esentiale, Trofopar,
Esfogran, Catergen etc.) pot influenta pozitiv evolutia unor
bolnavi, dar n nici un caz nu asigur vindecarea sau sterilizarea
organismului de virus. n general, se administreaz excesiv si
nejustificat.
Corticoterapia nu reprezint un medicament curent n
HAcV. Desi are unele efecte pozitive (realizeaz un efect
cosmetic prin scderea bilirubinei, creste apetitul, amelioreaz
starea general, manifestrile alergice si unele teste
biochimice), nu numai c nu vindec hepatita, dar o poate chiar
agrava. Este cazul hepatitei cu VHB, unde s-a constat c
administrarea de corticoizi accentueaz replicarea viral,
favorizeaz persistenta anti-genemiei si cronicizarea infectiei.
Utilitatea corticoizilor n formele fulminante (coma
hepatic) este pus sub semnul ndoielii de studii largi, care au
dovedit c rata supravietuiri este mai redus la bolnavii care au
primit cortizon comparativ cu bolnavii care au primit placebo.
n HAcV, corticoizii amelioreaz n primul rnd moralul
bolnavului si al medicului, dar practic nu au efect n vindecare,
cel mai adesea fiind chiar duntori pe termen lung.
Indicatiile cortizonului sunt limitate la: bolnavii cu
colestaz prelungit (cu beneficii reale doar pentru o minoritate
de bolnavi); bolnavii cu hepatit acut non-B cu iminent de
trecere n stadiul subacut cu persistenta icterului, niveluri crescute
de imunoglobuline si de transaminaze; n cazul fenomenelor
alergice intense.
Unii autori consider, de asemenea, util administrarea
lor n momentul instalrii semnelor de alarm care preced hepatita
fulminant, mai ales cnd concentratia de protrombin scade
sub 50%.
n formele colestatice se ncearc diferite mijloace
terapeutice: administrarea de colagoge, drenaj biliar repetat,
fortarea diurezei prin supliment de lichide, fenobarbital,
corticosteroizi, infiltratii cu novocain a simpaticului
splahnolombar sau chiar neurectomie periarteriolar hepatic.
n forma fulminant, cu posibilittile terapeutice actuale,
filosofia ngrijirii const n sustinerea energic a necesittilor
bolnavilor pn cnd se realizeaz o regenerare hepatic
compatibil cu viata. Se instituie msuri de terapie standard:
1. Asigurarea aportului caloric, hidroelectrolitic si
vitaminic; monitorizarea strict a intrrilor si pierderilor de lichide
pentru evitarea suprancrcrii si a riscului constituirii edemului
cerebral sau pulmonar.
Studiile de la Willowbrook:
a fost sau nu nclcat etica cercetrii
tiinifice?
n aceast coal pentru copii cu deficien[e
mintale, Krugman i colab. au desfurat, timp de
14 ani, la mijlocul secolului XX, studii privind infec[ia
cu virusuri hepatitice. Cercetrile au permis
distinc[ii epidemiologice i clinico-evolutive ntre
hepatitele A i B i au deschis drumul profilaxiei
specifice prin vaccinare.
Cu toate rezultatele spectaculoase,
medicilor li s-au adus ulterior acuze severe pentru
nclcarea eticii cercetrii tiin[ifice (infectare
deliberat, experimente fr con-sim[mntul
informat, constrngere i auto-ritarism etc), a
principiilor Codului Etic de la Nurenberg i a
Declara[iei de la Helsinki.(v. Pellegrino, D.E., Ann
Intern Med 1997, 127, 307-8)
Propunerea noastr de a expune un
numr mic de copii nou-admii n coala din
Willowbrook la tulpini de virusuri hepatitice a fost
j ustificat dup prerea noastr de urmtoarele
argumente: 1) oricum ar fi fost expui la aceleai
tulpini de virusuri n condi[iile naturale din institu[iei
2) urmau s fie interna[i ntr-o unitate special, cu
persoanl corespunztor, unde ar fi fost proteja[i de
expunerea la alte boli infec[ioase care erau
prevalente n institu[ie ...
Astfel, expunerea lor n sec[ia pentru
hepatite ar fi fost asociat cu un risc mai redus
dect n cazul expunerii de tip institu[ional, situa[ie
n care puteau aprea infec[ii multiple 3) era foarte
probabil s prezinte infec[ii sublinice urmate de
instalarea imunit[ii fa[ de un anume tip de virus
4) numai copii ai cror prin[i i-au dat con-
sim[mntul informat urmau s fie inclui
[n.n. - n legtur cu acest argument trebuie
menionat c coala i-a nchis porile pentru noi
rezideni, din motive de aglomerare, dar
continuau s fie primii copiii familiilor care
acceptau includerea n lotul studiat]
10. 91
2. Reducerea productiei de amine endogene prin evitarea
ncrcrii proteice, golirea intestinului de resturi alimentare si
flor microbian replicativ (sulfat de magneziu). Eficienta
administrrii de antibiotice neresorbabile n vederea
decontaminrii intestinale este pus sub semnul ntrebrii n
prezent.
3. Mentinerea glicemiei la un nivel normal (evitarea
leziunilor cerebrale sau a convulsiilor hipoglicemice) -
administrare de glucoz 10% iv, suplimentat la nevoie.
4. Combaterea edemului cerebral - manitol sol. 20%
(0,3 -0,4g/kilocorp), repetat n orele urmtoare. Dexametazonul
si hiperventilatia sunt lipsite de valoare n cazul edemului cerebral
din IHA (spre deosebire de cel din traumatismele craniene).
5.Combaterea fenomenelor hemoragipare, prin:
- evitarea punctiilor arteriale, nursing blnd, evitarea
traumatismelor
- administrarea de mas trombocitar cnd trombocitele
sunt <50 000/mm
3
.
- administrare de plasm proaspt numai n prezenta
sngerrilor (risc de ncrcare proteic; factorii de coagulare
sunt rapid consumati, neavnd efect pe termen lung)
- doze mici de vitamin K pentru a evita deficitul creat
prin hipercatabolism; administrare de blocanti ai receptorilor H2
(ex. cimetidin, ranitidin) sau ai pompei hidrogen/potasiu (ex.
omeprazol) pentru reducerea riscului hemoragiilor gastrice.
6. Controlul suprainfectiilor: evitarea plasrii de catetere
iv inghinale; administrare de antibiotice adecvate numai n caz
de infectie dovedit (administarea preventiv este iluzorie);
trebuie avut n vedere posibilitatea real a aparitiei infectiilor
fungice la bolnavii cu septicemie anterioar, cu neutropenie la
prezentare si la cei cu insuficient renal.
7. Combaterea insuficientei renale- albumin hiposodat
iv, hemodializ - dificil de realizat din cauza hipotensiunii,
sindromului hemoragic si a riscului de agravare a edemului
cerebral.
8. n insuficienta respiratorie: intubatie, ventilatie,
oxigenoterapie.
Aplicate corect, aceste msuri pot duce, ntr-un spital
cu dotare medie, la recuperri din com n 15-20% din cazuri.
n centrele specializate, bine dotate, sunt accesibile variate
msuri eroice: exsanguinotransfuzia, plasmafereza,
hemodializ si hemofiltrare prin membran de poliacrilnitril
(sistemul de hemodializ Rhone-Poulene), procedeul Total Body-
Wash, circulatie ncrucisat prin ficat izolat s.a. Extrem de
sofisticate, riscante si costisitoare, aceste metode nu au crescut
semnificativ procentul recuperrilor din insuficienta hepatic
acut si sunt practic abandonate.
Transplantul hepatic poate scdea letalitatea imediat
la 15%, cu 40-65% supravietuitori la 5 ani, dar implic probleme
legate de alegerea momentului transplantului, asigurarea
donatorului la timpul oportun, existenta posibilittilor tehnice.
Indicatii: bolnavi cu hepatit fulminant avnd vrsta <10 ani
sau >40 de ani, cu concentratia de protrombin sub 10%, aflati
n stadiul prodromal sau n cel de precom, dar fr semne de
suferint multiorganic.
Fotii bolnavi de HAcV vor fi supravegheati activ
pune de-un chat!
Ai citit argumentele celor de la Willowbrook.
Discut validitatea i soliditatea lor fa[ de
principiile eticii cercetrii tiin[ifice.
n general, exist tendin[a de a face exces
de medica[ie n HAcV, cnd cei doi R sunt adesea
suficien[i:
Regim igieno-dietetic i Repaus
Infec[ia acut cu VHC este
ndeobte asimptomatic i n
consecin[ este rareori ntlnit n
practica de zi cu zi. Cu toate acestea, meta-analize
ale studiilor publicate privind tratamentul cu
interferon n infec[ia acut cu VHC pledeaz pentru
eficien[a acestuia. Se recomand n general
utilizarea de doze standard (e.g. 3 milioane u. INF
alfa-2b x3/sptmn), timp de 3-6 luni, care, n
compara[ie cu loturi netratate, cresc probabilitatea
unor rspunsuri biochimice (ALT normal) i
virusologice (ARN VHC nedetectabil).
Emmet B. Keeffe, M.D.
ACP Medicine Online. 2002
www.acpmedicine.com
4
10. 92
clinico-biologic n perioada de convalescent pentru depistarea
precoce a recderilor, a complicatiilor tardive si a sechelelor si
pentru asigurarea unei interventii medicale prompte.
Conceptul de hepatit acut viral (HAcV)
include mai multe entitti nosologice distincte avnd
ca agenti etiologici virusurile hepatitelor A (VHA),
B (VHB), C (VHC), D (VHD, virusul delta), E
(VHE), G (VHG), dar este posibil s existe si altele.
Din puncte de vedere epidemiologic, bazat pe modul
dominant de transmitere, aceste entitti se grupeaz n HAcV
cu transmitere enteral (hepatitele A si E) si HAcV cu
transmitere parenteral (hepatitele B, C, D, G).
Indiferent de etiologie, HAcV trec prin aceleasi faze
evolutive (boli infectioase ciclice): incubatie, perioada preicteric,
perioada icteric, perioada de declin, convalescenta.
Modalittile de debut n HAcV sunt diferite, cel mai
adesea existnd un sindrom infectios general (febra discret,
astenie, cefalee, mialgii) asociat unui sindrom digestiv nespecific
(inapetent, greturi, vrsturi, pierderea gustului pentru fumat,
discomfort abdominal, balonri, dureri n hipocondrul drept).
Perioada de stare (icteric) a HAcV se carac-
terizeaz prin prezenta unor sindroame clinice majore (citolitic,
hepatopriv, de retentie biliar, de inflamatie interstitial si de
rspuns imun) adesea inegale ca intensitate, durat, semnificatie
si prognostic, dar care nu permit afirmarea unei etiologii anume.
HAcV pot prezente forme clinice variate: anicterice,
icterice usoare, comune, prelungite si severe (forma fulminant).
Diagnosticul etiologic curent al HAcV se bazeaz, n
principal, pe evidentierea anticorpilor antivirali sau a unor
componente structurale ale virionilor (antigene, ac. nucleici).
Hepatitele virale enterale au o evolutie autolimitat,
beingn n majoritatea cazurilor, fr a croniciza vreodat sau a
produce purttori cronici sntosi.
n schimb, bolnavii cu hepatite acute virale parenterale
cronicizeaz n procente importante, o parte dintre acestia
evolund spre ciroz hepatic si carcinom hepatocelular.
Orice caz de HAcV trebuie considerat potential sever
si, n primele 2-3 sptmni, va fi supravegheat atent.
Neexistnd tratamente specifice sau etiologice eficiente,
managementul cazului de HAcV se bazeaz pe regimul igieno-
dietetic, repaus fizic si psihic, sustinerea functiilor hepatice si a
regenerrii hepatice, simptomatice si, n unele cazuri, patogenic.
n formele fulminante, se instituie tratament intensiv complex si
se apeleaz la transplant hepatic.
Profilaxia se bazeaz pe msuri generale de igien
individual, alimentar, scolar si comunitar, sterilizarea
instrumentarului medico-sanitar tietor-nteptor, controlul
microbiologic al sngelui si a derivatelor, utilizarea prezervativului,
administrarea de imunoglubuline standard sau hiperimune si
vaccinare n cazul n care exist produse biologice
disponibile.
Evalueaz-te
1. Hepatitele acute virale cu transmitere fecal-
oral sunt :
www.who.int/
health_topics/hepatitis/en/
www.who.int/csr/disease/hepatitis/en/
www.who.int/csr/resources/publications/
en/#hepatitis
www.who.int/ith/
chapter05_04.html#hepatitisa
www.who.int/wer/en
weboteca OMS
nc o hepatit viral ?
F 10. 106 . Virus TT (TTV), familia Circoviridae,
un virus ADN cu o diversitate genetic
remarcabil (5 genogrupuri, cel pu[in 23
genotipuri i numeroase subgenotipuri), dar a
crui asociere cu hepatita acut rmne
controversat. (ME, Stanford Univ.edu)
Tot mai numeroasele date acumulate sugereaz
c, dei este un rezident n ficat, virusul TT nu
produce hepatit acut sau cronic, nici nu
agraveaz evolu[ia altei infec[ii virale hepatice
coexistente
Nishizawa, T., Okamoto, H., Konishi, K. et al.
- A novel DNA virus (TTV) associated with elevated
transaminase levels in post-transfusion hepatitis of
unknown etiology. Biochem Biophys Res Commun
1997, 241, 92
1. Johnson, R., Bergmark, B. - What are circoviruses?
TT Virus Humans and Viruses Stanford University.,
2005, www.stanf ord.edu
2. Abraham, P. - TT viruses: how much do we know?
Indian J Med Res 2005, 122(1), 7-10.
3. Alter, H.J. - Hepatitis G Virus and TT Virus, n Mandell,
Douglas and Bennetts Principles and Practice of
Infectious Diseases, 6
th
ed, 2006, Elsevier Inc, 1982-
1989
TTV: Torquetenovirus
10. 93
a). HAcV tip A b). HAcV tip B c). HAcV tip C d). HAcV tip
D e). HAcV tip E
2. Puneti de acord tipul de virus hepatitic (a-e) cu perioada
de incubatie (I-V) a hepatitei acute:
a). VHA b). VHB c). VHC d). VHD e) .VHE;
I). 15-45 zile (media 25-30) II). 15-65 zile (media 25-40)
III). 15-180 zile (media 40-60) IV). 14-70 zile (media 40-50)
V). 45 -180 zile (media 60-90)
3. Hepatita HVA are perioada de incubatie de: a).
aproximativ 4 sptmni b). 60-180 zile c). 90-120 zile d). 7
zile e). 1-3 zile
4. Urmtoarele afirmatii sunt adevrate n cazul HVA:
a). prezint o surs de virus strict uman b). sursa de
virus este reprezentat de bolnavii cu suferint cronic c). se
transmite pe cale fecal-oral d). printre persoanele cele mai
expuse mbolnavirii se numr btrni e). vrful de morbiditate
se situeaz n perioada ianuarie-aprilie
5. VHB se transmite:
a). digestiv b). sexual c). prin instrumente medicale si
nemedicale contaminate d). prin snge contaminat e). prin in-
secte hematofage
6. Concentratia de protrombin se modific semnificativ
n HAcV sever naintea semnelor clinice cu:
a). 6 ore b). 12 ore c). 24 ore d). 36 ore e). 48 ore
7. Markerii serologici definitorii pentru diagnosticul de
hepatit viral acut tip B sunt:
a). anticorpii anti-HBc de tip IgM b). anticorpii anti-
HBc de tip IgG c). antigenul HBs d). ADN VHB e). ADN-
polimeraza viral
8. Care dintre urmtorii anticorpi sunt considerati
protectori fat de reinfectia cu HBV:
a). Anti-HBe b). Anti-HBs c). Anti-HBc d). Anti-
HBx e). Anti-HBc si anti-HBe
9 . Serologic, infectia acut cu VHB se caracterizeaz
prin :
a).Ag HBs(+), anti-HBs(+), IgG anti-HBc(+), Ag
HBe(+), anti-HBe(-); b). Ag HBs(+), anti-HBs(-), IgM anti-
HBc(+), Ag HBe(+), anti-HBe(-); c). Ag HBs(-), anti-HBs(+),
IgM anti-HBc(+), Ag HBe (-), anti-HBe(+); d). Ag HBs(-),
anti-HBs(+), IgG anti-HBc(+), Ag HBe(-), anti-HBe(-); e). Ag
HBs (-), anti-HBs (-), IgG anti-HBc (+), AgHBe (-), anti-
HBe(-).
10. Prezenta n ser a Ag HBs, a IgM anti-HBc si a Ag
HBe, la un pacient cu sindrom asteno-dispeptic hepato-biliar
icteric recent si hepatocitoliz, semnific:
a) infectie hepatitic acut b) infectie hepatitic cronic
c) implicare etiologic a HBV d) infectivitate ridicat
e)convalescent dup infectia cu HBV
11. n legtur cu HAcV tip E sunt adevrate afirmatiile:
a). VHE se transmite enteral b). se transmite prin snge
contaminat c). cazurile apar dup consum de ap contaminat
d). evolueaz adesea spre cronicizare e). rata de mortalitate
este mai mare la gravide
12.ntre manifestrile clinice extrahepatice mediate prin
mecanisme imunologice umorale, ce pot apare n infectia cu
virusuri hepatitice, se numr:
Adhami, T., Levinthal, G. - Hepatitis
A, Hepatitis D, Hepatitis E, Hepatitis G - n
Cleveland Clinic, Disease Management
Project, 2002, www.clevelandclinicmeded.com
Curry, P.M., Chopra, S. - Acute Viral Hepatitis, n
Mandell, Bennett, & Dolin: Principles and Practice of
Infectious Diseases, 6th ed., 2005, Churchill Livingstone,
1426-41
Ganem, D., Prince, A.M. - Hepatitis B virus
infection natural history and clinical consequences. N
Engl J Med. 2004, 350, 1118-29; erata 2004, 351, 351.
Lai, C.L., Ratziu, V., Yuen, M.F., Poynard, T. -
Viral hepatitis B Lancet. 2003, 362, 2089-94
Lavanchy, D. - Hepatitis B virus epidemiology,
disease burden, treatment and current and emerging
prevention and control measures J Viral Hepa. 2004, 11,
97-107
Nair, S., Perrillo, R.P. - Hepatitis B and D.n: Ed
Zakim, D., Boyer, T.D. (eds.) Hepatology: A textbook of
Liver Diseases. 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 2003,
959-1017
OShea, R. S. Hepatitis B, n Cleveland Clinic,
Disease Management Proj ect, 2005,
www. clevelandclinicmeded.com
OShea, R. S. Hepatitis C, n Cleveland Clinic,
Disease Management Proj ect, 2004,
www.clevelandclinicmeded.com
Hepatite virale non-
alfabetice
Rareori ntlnite la gaz-
dele cu aprare indemn,
aceste hepatite sunt produse de virusuri respon-
sabile de infec[ii sistemice cu atingere cvasi-
constant a ficatului (virusul Epstein Barr, v. febrei
galbene, v. Ebola, v.Marburg, v. febrei de Lassa),
de virusuri responsabile de diverse suferin[e cu
atingere hepatic n situa[ia infectrii prenatale sau
perinatale i n infec[iile adultului cu aprare
deficitar (v. herpes simplex, citomegalovirus, v.
rubeolic) sau de virusuri responsabile de episoade
moderate, autolimitate de hepatocitoliz (ade-
novirus, v. gripal, enterovirusuri, v. urlian, v. rujeolic).
Extinderea transplantului de organe i
creterea numeric a strilor de imunodepresie
dobndit sau indus terapeutic au reaprins
interesul pentru acest tip de hepatite, mai ales cele
cu VEB, CMV i VHS, altfel benigne pentru gazda
imunocompetent.
Marc Bourlire -
Les hpatites virales non
alphabtiques POSTU
2004,
www.fmcgastro.org/
10. 94
a). artralgii b). eruptii cutanate c). glomerulonefrita
membranoas d). poliarterita nodoas e). sngerrile
cutaneomucoase
13. Produse provenite de la un pacient cu infectie cu VHB,
cu important epidemiologic n transmiterea virusului sunt:
a).materiile fecale b).urina c).saliva d).sngele e).sperma
14. Instalarea formei fulminante ntr-o hepatit acut viral
este precedat de o serie de manifestri care capt valoare de
semne de alarm si care pot fi reprezentate de:
a). mentinerea si accentuarea simptomatologiei
dispeptice din perioada prodromal b). semne neuropsihice c).
manifestri hemoragipare d). scderea brusc a dimensiunilor
ficatului e). splenomegalia
15.Un pacient cu urmtorul profil serologic: AgHBs(+),
IgM anti-HBc(+), AgHD(+), IgM anti-HD(+), prezint:
a). coinfectie HVB si HVD b). suprainfectie HVB si
HVD c). infectie cronic HVB mutant d). infectie acut HVB
si HCV e). infectie acut HVD si HCV
16.Urmtoarele afirmatii sunt adevrate cu privire la
infectia dubl cu VHB si VHD, cu exceptia:
a). coinfectia HVB-HVD evolueaz mai sever dect
infectia acut VHB, dar prezint un risc sczut de cronicizare
b). coinfectia HVB-HVD evolueaz mai sever dect infectia
acut VHB si prezint un risc crescut de cronicizare c).
suprainfectia HVD-HVB accelereaz evolutia spre ciroz a unei
hepatite cronice B d). suprainfectia HVD-HVB creste riscul
de infectie cronic VHD e). suprainfectia HVD-HVB nu
influenteaz evolutia natural a infectiei VHB.
17. Atitudinea terapeutic n fata unei hepatite acute
virale, form fulminant, implic:
a). corticoterapie b). combaterea insuficientelor de organ
si mentinerea homeostaziilor c).combaterea fenomenelor
hemoragipare (administrare de plasm, mas trombocitar,
vitamina K) d). manitol pentru combaterea edemului cerebral
e). reducerea productiei de amine endogene prin evitarea
ncrcrii proteice si administrarea de sulfat de magneziu
18. Legat de HAcV tip C sunt adevrate afirmatiile: a).
VHC se transmite pe cale enteral b). este principala hepatit a
consumatorilor de droguri i.v. c). realizeaz frecvent forme
anicterice / asimptomatice d). cronicizeaz rar e). poate fi
prevenit prin vaccinare.
19. Urmtoarele afirmatii sunt adevrate n privinta
hepatitei delta:
a). VHD necesit prezenta VHB pentru realizarea
infectiei b). transmiterea VHD este similar VHB c). exist
dou forme: coinfectie si suprainfectie d). indiferent de forma
clinic, hepatita se vindec ntr-un interval de 2-3 sptmni e).
vaccinarea antihepatit B protejeaz indirect si fat de hepatita
delta
20.Ig standard sunt eficiente n profilaxia HAcV :
a). tip A b). tip B c). tip C d). tip D e). tip E
21. Ig specifice sunt eficiente n profilaxia HAcV :
22. Pot fi prevenite prin vaccinare HAcV:
ABC-ul preveniei
hepatitelor virale...
... cu preven[ia, lucrurile sunt foarte
clare, cel pu[in n teorie...
Problema este dac ne vor aj unge oare
literele alfabetului pentru cte virusuri hepatitice se
vor mai descoperi !?
Rezultate:
11. 1
Infeciile sistemului nervos
- s explice principalele neuroinfecii n context
anatomo-funcional i etiopatogenic, precum i
diversele forme de exprimare clinico-evolutiv;
- s recunoasc i s descrie marile sindroame
neuroinfecioase: meningian, encefalitic, mielitic;
- s prezinte principalele infecii ale sistemului
nervos central i periferic (meningite acute i cronice,
encefalite, rabia, tetanos, poliomielita) sub aspect
etiopatogenic, clinic, diagnostic, precum i principiile de
tratament i profilaxie.
Aspecte generale
Patologia infectioas a sistemului nervos trebuie
nteleas n contextul particularittilor anatomo-functionale, a
interrelatiilor acestora cu etiopatogenia si diversele forme de
exprimare clinico-evolutiv a suferintelor.
Corelaii anatomo-clinice
n exterior, SNC este protejat de o structur osoas
rigid, cutia cranian si coloana vertebral, care limiteaz
eventualele expansiuni sau deplasri ale acestuia n cadrul
diverselor procese patologice, cu dezvoltarea de compresiuni
asupra substantei nobile.
n interiorul acestei structuri osoase, SNC este suspendat
n lichidul cefalorahidian (LCR), care se gseste att n
interiorul lui (sistemul ventricular i canalul ependimar), ct
si n exterior (spaiul subarahnoidian), cele dou sisteme
comunicnd ntre ele si functionnd pe principiul vaselor
comunicante (aspect important pentru ntelegerea dispersrii
variatiilor de presiune).
SNC este nvelit de trei membrane: pia mater si
arahnoida, care alctuiesc mpreun leptomeningele, si dura
mater (pahimeningele). ntre pia mater si arahnoid se formeaz
un spatiu care nconjoar creierul si mduva, si comunic cu
ventriculii: spaiul subarahnoidian. (v. F 11.1., 11.2.) O infectie
la nivelul acestui spatiu se rspndeste peste tot n jurul SNC si
poate ajunge si n ventriculii cerebrali determinnd ventriculita.
Infectiile spatiului subarahnoidian pot conduce la
cresterea considerabil a presiunii intracraniane (PIC), care
se transmite n ntreg spatiul subarahnoidian si astfel pericolul
decompresiunii importante si a producerii herniei cerebrale (ex.
prin punctie lombar, PL) este minim.
Dura mater si arahnoida sunt legate n doar cteva locuri,
astfel c un proces infectios subdural se poate extinde la ntreaga
emisfer cerebral formnd empiemul subdural. n schimb,
infectiile epidurale, datorit legturilor strnse dintre dura si
periost, rmn localizate (abces epidural). Att empiemul
F 11.1. Reprezentare schematic a nveliurilor
sistemului nervos central i a spa[iilor
corespunztoare.
11
F 11.2. nveliurile meningeale la nivelul mduvei
spinrii
11. 2
subdural, ct si abcesul epidural se comport ca procese
nlocuitoare de spatiu cu cresteri ale PIC si pericolul herniei
dup punctii subarahnoidiene.Creierul este asezat pe reperele
osoase ale foselor craniene, nvecinate cu structuri care pot
constitui punctul de plecare a unor procese infectioase cerebrale.
Astfel, fosa anterioar constituie acoperisul sinusurilor
frontal si etmoidal, infectiile acestora fiind la originea unor
abcese epidurale, empieme subdurale sau abcese ale lobului
frontal. Saua turceasc este localizat n fosa medie, deasupra
sinusului sfenoidal. Infectii ale sinusului sfenoidal produc nevrite
ale muschilor oculari, nevrite optice, tromboflebite de sinus
cavernos.
Infectii ale urechii medii sau mastoidei se pot extinde n
fosa medie, la lobul temporal sau n fosa posterioar, spre cerebel.
Nervii cranieni, care prsesc SNC pe la baza craniului,
unde se localizeaz de predilectie meningitele cronice
(tuberculoza, criptococoza), sunt frecvent afectati n cursul
acestor suferinte.
Spre deosebire de dura mater cerebral, ncepnd de la
foramen magnum, dura spinal este separat de arahnoid
printr-un strat de grsime, care opune putin rezistent la
rspndirea longitudinal a infectiei. Astfel, att empiemul
subdural, ct si abcesul epidural se extind de-a lungul mai multor
vertebre.
Vascularizaia cerebral are unele particularitti cu
implicatii n aparitia si evolutia infectiilor la acest nivel. Creierul
este irigat de cele dou carotide interne si dou artere bazilare,
care se unesc si formeaz artera vertebro-bazilar. Sistemul
vertebro-bazilar irig mduva rostral, baza creierului si cerebelul,
nainte de a forma artera cerebral posterioar.
F 11. 4. Bariera hematoencefalic capilare
cerebrale nconjurate de procese astrocitare
(CDC)
F 11. 3 Bariera hematoencefalic - reprezentare
schematic (BHE)
11. 3
Cea mai mare cantitate de snge a creierului este
asigurat de artera cerebral mijlocie si, de aceea, cele mai
frecvente embolii septice se ntlnesc la nivelul ramurilor acesteia.
Desi exist o circulatie colateral bogat, exist si zone
cu circulatie de tip terminal, inclusiv n substanta alb, mai expuse
la tulburri ischemice, cu posibilitatea formrii de
abcese n zonele devitalizate.
Capilarele creierului si mduvei nu au
fenestratii ale jonctiunilor intercelulare ale endoteliului,
fapt ce le confer o oarecare impermeabilitate si
explic selectivitatea n ptrunderea antibioticelor n
SNC.
Sistemul venos intracranian este format din
: venele superficiale, sistemul venos profund si sinusurile
venoase. Venele intracraniene si sinusurile venoase sunt
lipsite de valve, permitnd inversarea fluxului sanguin
n conditiile unor tulburri hemodinamice. Datorit unui
sistem extins de anastomoze, tromboza venelor corticale
sau ocluzia unui sinus venos se poate nsoti de semne clinice
minime sau poate rmne mult timp asimptomatic.
Sinusurile venoase dreneaz nu numai sngele venos,
dar si LCR-ul prin vilii arahnoidieni, cei mai multi fiind localizati
n sinusul sagital.
Meningele, vasele de snge, plexurile coroide si
procesele arahnoide formeaz a barier structural si functional
ntre snge si LCR (bariera hemato-encefalic, BHE - v. F
11. 3 si 4), care controleaz penetratia microbilor, a unor toxine,
hormoni si medicamente.
Distructia BHE prin inflamatie permite difuziunea
proteinelor si celulelor din circulatie n LCR, implicit un rspuns
imunologic mai eficient si o penetrant crescut a unor antibiotice
(ex. penicilina).
SNC este lipsit de vase limfatice, limfocitele migrnd
din si n circulatia sanguin.
Vasele SNC sunt calea de acces cea mai frecvent
pentru infectii. Vasele pot complica o infectie prin
adugarea unei ischemii sau hemoragii. Arterele se
pot ocluziona prin emboli ducnd la ischemii cu evolutie
spre infarct (n zonele mai putin protejate de circulatia
colateral). Tromboza arterial se poate produce dac
peretele vascular este prins de procesul inflamator
meningean, cum se ntmpl n meningitele
tuberculoase.
Alteori, microorganismul se multiplic n
endoteliul vascular, cum este cazul unor rickettsii,
ducnd la tromboza micilor vase.
Circulatia spinal este mai putin implicat n
patologia infectioas medular, cu exceptia empiemelor
subdurale si a abceselor epidurale.
Aspecte generale de etio-patogenie
Infectiile sistemului nervos sunt produse de o mare
varietate de microbi: bacterii, virusuri, prioni, micoplasme,
chlamidii, rickettsii, fungi, protozoare (v. T 11. 1.).
F 11. 5 -Corela[ii ntre structurile anatomice
cerebrale i infec[ii
(apud Butler, I.J, Johnson, R.T: Central nervous system
infections. Pediatr Clin N Am 1974, 21, 650)
F 11. 6. Corela[ii ntre structurile anatomice
medulare i infec[ii
11. 4
Cele mai multe infectii se propag pe cale hematogen
de la focare extracraniene sau de la tromboze ale venelor
intracraniene. Cile posibile de acces sunt plexurile coroide, vase-
le care irig meningele si parenchimul cerebral. Meningita
tuberculoas are la origine un granulom subependimar sau
submeningeal. Infectiile epidurale sau subdurale sunt secundare
rspndirii venoase sau, mai rar, ostemielitelor de vecintate.
Abcesele cerebrale pot fi de origine arterial sau venoas.
Limfaticele din interiorul spatiului epidural vertebral
formeaz o cale pe care infectiile retrofaringiene, ale mediastinului
posterior sau ale spatiului retroperitoneal pot produce abcese
epidurale spinale.
Exist microorganisme cu o capacitate crescut de a
produce infectii ale SNC. n cazul unora (streptococii din grupul
B, meningococii), acest lucru se datoreste adezinelor, proteazelor
IgA si capsulei polizaharidice, care favorizeaz colonizarea
mucoas initial si confer rezistent la fagocitoz.
Virusurile se pot multiplica n celulele Schwann din jurul
nervilor sau pot ascensiona n interiorul nervilor. n clinic, astfel
de situatii se ntlnesc n infectiile cu virus herpes zoster si n
rabie.
Infectiile pot interesa structuri ale SNC cu functii
diferite. Specificitatea aceasta poate fi vzut n poliomielit,
unde infectia neuronilor motori din mduv produce paralizie
flasc, n rabie, unde infectia este initial la nivelul nervilor sau
n encefalita cu virus herpetic, care intereseaz lobii temporali.
Infectiile focalizate se prezint ca abcese cerebrale
sau infecii granulomatoase, cum sunt tuberculoza, infectiile
fungice s.a.
Infectiile bacteriene acute ale SNC induc un rspuns
inflamator cu polimorfonucleare. Infectiile subacute sau cronice,
cum sunt cele provocate de M. tuberculosis, fungi sau virusuri,
induc un infiltrat dominat de limfocite, desi n tesuturile distruse
VIRUSURI
Microorganism Clinic
Virusuri ADN
Microorganism Clinic
V. herpes simplex Encefalit, meningit V. rabic Encefalit
Citomegalovirus Encefalit, meningit
Enterovirusuri (polio,
coxsackie, echo)
Mielit, mielopatie,
meningit
V. varicella-zoster Encefalit, meningit HIV Encefalit
Virusul JC LMP HTLV Mielit, mielopatie
Virusuri ARN V. urlian Encefalit
Buniavirusuri (grup California) Encefalit V. rujeolic Encefalit
Flavivirusuri (WNV; StLEV .a) Encefalit
Togavirusuri (EEE, WEE,
VEE)
Encefalit
V. coriomeningitei
limfocitare
Meningit
BACTERII, CHLAMIDII, RICKETTSII
Microorganism Clinic Microorganism Clinic
E. coli Meningit neonatal C. psittaci Encefalit
S. agalactiae Meningit neonatal R. prowazekii Meningoencefalit
L. monocytogenes Meningit neonatal, adult B. burgdorferi Meningoencefalit
H. influenzae Meningit (copil, adult) T. pallidum Neurosifilis
S. pneumoniae Meningit (copil, adult) M. tuberculosis Meningit
S. aureus Meningit (copil, adult)
FUNGI PARAZII
Microorganism Clinic Microorganism Clinic
Cryptococcus neoformans Meningit (Px cu SIDA) Trichinella spiralis Meningoencefalit
Zygormicoze (ex. Rhizopus) Zigormicoza rinocerebral Toxoplasma gondii Encefalit
Coccidioides immitis Meningit Taenia solium
Cisticercoza
cerebral

LMP= leucoencefalopatie multifocal progresiv,
WNV= virus West Nile, StLV= virusul encefalitei St. Louis,
EEE, WEE, VEE = virusurile encefalitelor ecvine de est, de
vest, venezuelean, HIV= virusul imunodeficien[ei umane,
HTLV= virusul leucemiei umane cu celule T
T 11.1. Infec[iile SNC - corela[ii etio-clinice
11. 5
sunt prezente si polimorfonucleare. n aceste infectii se ntlnesc
si plasmocite responsabile de rspunsul umoral local. Rspunsul
inflamator n interiorul creierului sau mduvei difer de alte
organe n sensul c este mai putin intens si include infiltrat cu
celule microgliale si proliferarea astrocitelor. Desi abcesul
cerebral se produce asemntor cu cel din alte organe,
ncapsularea nu se produce prin fibroz ci printr-un proces lent
de glioz.
Modalitile prin care se produc infeciile SNC
sunt variate:
Localizri nervoase n timpul viremiei;
Determinri n cadrul diseminrii hematogene a
bacteriilor;
Extindere prin contiguitate de la un focar infectios
intracranian;
Penetrare microbian la nivelul unui defect al durei
mater;
Pasaj microbian prin lama cribriform (rar);
Diseminare microbian de-a lungul nervilor (rar).
Spectrul manifestrilor clinice ale infectiilor SNC
poate lua o mare varietate de forme (v. F 11. 5, F 11.6.), de la
meningite virale benigne la meningite bacteriene rapid fatale si
la deteriorri nervoase lent progresive produse de micobacterii,
fungi sau virusuri lent progresive. Infectiile sistemului nervos
pot realiza din punct de vedere anatomo-clinic:
Encefalit - inflamatia acut sau cronic a
parenchimului cerebral;
Meningit - inflamatia acut sau cronic a spatiului
subarahnoidian cu semne de iritatie meningian;
Mielit - inflamatia mduvei spinrii;
Radiculit - inflamatia rdcinilor nervilor dorsali;
Abces cerebral - proces supurativ focal al paren-
chimului cerebral;
Abces epidural - colectie purulent focal n afara durei
mater;
Abces epidural spinal - infectie focal a spatiului epidural
paraspinal;
T 11.2. - Modificri LCR n infec[iile SNC

Tip de infecie
Meningian Parenchimatoas Parameningian
Para-
metrii
LCR
Normal
Viral
Bacte-
rian
TB
Encefalit
viral
Abces
cerebral
Epidural
Subdu
ral
Aspect Limpede
Limpede,
opalescent
Purulent
Limpede,
opalescent
Limpede Limpede Limpede
Presiune
(mm
ap)
<180 ^ ^ ^ ^ N ^
Celule
(/mm
3
)
< 5 Zeci-sute Mii Zeci-sute < 100 < 100 < 100 < 100
Tip
celule
Limfocite
Limfocite
polimorfe
PMN
Limfocite
mici
Limfocite
PMN,
Limfocite
PMN,
Limfocite
PMN,
Limfoci
te
Proteine
(mg%)
<45 ^
^^/
^^^
^^^ N/ ^^
^^/
^^^
^
Glucoz
50 -75 %
din
glicemie
N +/++ + N N+ N N
Cloruri
mg%)
700-740 N N +/++ N N N N
Culturi Negative (+) (+) (+) (-) (-) (-) (-)
;
F 11.7. Semne de irita[ie meningian
11. 6
Empiem subdural - colectie purulent ntre dura mater si
arahnoid.
Procesul inflamator poate cuprinde mai multe structuri
ale SNC, infectia manifestndu-se ca meningo-encefalit,
encefalomielit, encefalomielo-poliradiculonevrit.
Lichidul cefalorahidian prezint variate modificri n
cursul infectiilor sistemului nervos, evaluarea sa servind
demersului diagnostic, deciziei terapeutice, monitorizrii
tratamentului si evolutiei bolii.
Principalele caracteristici ale LCR n diverse suferinte
infectioase ale SNC sunt prezentate n T 11.2.
Vindecarea infeciilor SNC se produce prin interventia
imunitii umorale specifice (anticorpi), imunitii celulare si
a complementului.
Prezenta anticorpilor n SNC sau LCR indic
difuziunea lor prin bariera hemato-cerebral patologic sau
sinteza lor de ctre celulele imunocompetente migrate n
parenchim sau LCR. Anticorpii produsi n interiorul SNC sunt
oligoclonali, sugernd c limfocitele B responsabile de sinteza
lor sunt n numr mic. Originea anticorpilor, local sau prin
difuziune, poate fi dedus prin compararea raportului LCR: snge
a acestora cu acelasi raport a unor anticorpi improbabil implicati
n infectia acut a SNC (indexul anticorpilor). Dac valoarea
indexului >2, se poate afirma c este vorba de o productie local.
Detectarea intratecal a anticorpilor este util n
diagnosticarea unor boli (b.Lyme, encefalita rujeolic).
n unele cazuri se pot dezvolta anticorpi si mpotriva
proteinelor mielinei periferice, ducnd la demielinizare cu
paralizii ascendente (sindromul Guillain-Barre). Rspunsul fat
de mielina central induce o reactie inflamatorie perivascular
si demielinizri multifocale ale creierului, mduvei, nervilor.
n cazuri grave, se produc necroz si demielinizri ale substantei
albe.
Imunitatea mediat celular intervine n aprarea fat
de infectiile fungice sau cu germeni intracelulari, cum sunt
virusurile, M. tuberculosis, L. monocytogenes, T. gondii. Cnd
imunitatea celular este deficitar, aceste microorganisme pot
invada SNC si induc infectii grave n pofida unui rspuns umoral
energic.
Complementul are multiple functii n aprare, printre
care liza microorganismelor sau a celulelor care exprim pe
suprafata lor antigene microbiene. Deficitul, congenital sau
dobndit, de C5-C8 predispune la infectii repetate cu
meningococ.
Meningite
Aspecte generale
Meningitele sunt inflamatii acute sau cronice ale spatiului
subarahnoidian, cel mai frecvent de cauz infectioas, mai rar
neinfectioas (tumorale, hematologice, toxice etc), caracterizate
clinic prin triada clasic febr, cefalee si meningism, la care se
adaug modificri ale lichidului cefalorahidian (LCR).
Jzef Brudzinski
18741917
Medic polonez, pediatru, neurolog, cu
realizri tiin[ifice remarcabile despre flora
bacterian intestinal, reflexe, profilaxia bolilor
infec[ioase i sistemul spitalicesc pediatric.
n meningite, mai multe semne de irita[ie
meningean i poart numele (s. B~ I al cefei, s. B~
II al membrului contralateral, s. B~ al simfizei
pubiene, fenomenul B~ al obrazului).
Rector al Universit[ii din Varovia (1915-
1917).
Articole originale
Brudzi ski, J. - ber neue Symptome von
Gehirnhaut ent zndung und Rei zung bei Ki ndern,
i nsbesondere bei t uberkul sen Berliner klinische
Wochenschrift 1916, 53, 686-90
Brudziski , J. - Un signe nouveau sur l es
membres infrieurs dans les mningites chez les enfants
(signe de la nuque) Archives de mdecine des enfants,
Paris 1909, 12, 745- 52
Brudziski, J. - ber die kontralateralen Reflexe
an den unt eren Ext remit ten bei Ki ndern
Wiener klinische Wochenschrift 1908, 8, 255-61
Brudzi ski, J. - ber neue Symptome von
Gehirnhaut ent zndung und -rei zung bei Kindern,
i nsbesondere bei tuberkulsen Berliner klinische
Wochenschrift 1916, 53, 686-90
n ce constau semnele Brudzinski al
obrazului, respectiv al simfizei ?
File de istorie
11. 7
Meningitele constituie amenintri redutabile pentru viata,
personalitatea si capacitatea functional a bolnavului, fiind
adevrate urgente medicale.
Clasificare - Se disting:
a). Dup modul de producere a infectiei:
-meningite primare - n cazul localizrii initiale si unice
a agentului etiologic la nivelul meningelui;
-meningite secundare - localizarea meningean a
microorganismului survine n contextul unei boli infectioase (
ex. septicemie).
b). Dup evolutia clinic:
-meningite acute - simptomatologia se dezvolt rapid
(ore-zile);
-meningite cronice - simptomatologia inflamatiei
meningeale cu pleiocitoz n LCR se mentine peste 4 sptmni.
c). Dup contextul aparitiei:
-meningite dobndite n comunitate;
-meningite nozocomiale.
Meningitele se mai pot clasifica dup etiologie, aspectul
LCR, vrst, starea imunitar a pacientului s.a. (v. vale), toate
cu implicatii practice n management.
Etiologie
Meningitele sunt produse de o larg varietate de microbi:
virusuri, bacterii, fungi, paraziti.
La gazda imunocompeten, unii agenti etiologici sunt
mai frecvent ntlniti la anumite vrste, corelatia celor doi
parametri permitnd luarea unor decizii terapeutice rationale (v.
T. 11.3. ).
La gazdele cu aprare modificat etiologia se coreleaz
cu tipul deficitului imunitar:
- deficiente de complement si de productie de anticorpi:
S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae, enterovirusuri
- deficiente de imunitate celular: Cryptococcus
neoformans, Listeria, HIV.
Elemente de patogenie
n cazul meningitelor bacteriene, evenimentele
patogenice se desfsoar secvential: colonizarea nasofaringian,
invazia n circulatia sistemic, penetrarea BHE, multiplicarea n
LCR. n meningitele virale afectarea meningian este probabil
secundar diseminrii hematogene dintr-un focar primar de
infectie.
Meningite bacteriene (v. F 11.11. ) Aderarea bacteriilor la epiteliul
naso-faringian este urmat de traversarea nvelisului de celule epiteliale si
invadarea vaselor mici subepiteliale, de unde ajung n circulatia sistemic,
supravietuind mecanismelor de aprare (anticorpi circulanti, bactericidia
mediat de complement, fagocitoza), gratie propriettilor capsulei. SNC poate
T 11.3. Etiologia frecvent a meningitelor n
func[ie de vrst ( gazde imunocompetente)
< 1 lun 1 lun - 5 ani 6 - 59 ani > 60 ani
Bacili Gram-negativi Enterovirusuri Enterovirusuri S. pneumoniae
Streptococi grup B N. meningitidis N. meningitidis Bacili Gram-negativi
Listeria S. pneumoniae S. pneumoniae Listeria
Herpesvirus simplex H. influenzae Herpesvirus simplex
11. 8
fi invadat si prin contiguitate din focare infectioase de vecintate (otite,
mastoidite, sinuzite), via fistule LCR sau iatrogen (neurochirurgie, anestezie
spinal).
Concentratiile reduse de imunoglobuline si complement n LCR
reduc opsonizarea microbilor si permit multiplicarea rapid la acest nivel. Se
elibereaz diversi produsi bacterieni (e.g. fragmente de perete celular, LPS)
care declanseaz rspunsul inflamator n spatiul subarahnoidian prin productia
si eliberarea de citokine inflamatorii (IL-, IL-6, IL-8, TNF-alfa), recrutarea
de PMN n LCR, suprareglarea moleculelor de aderent n celulele endoteliului
vascular cerebral. Inflamatia granulocitar este responsabila primar pentru
modificrile fiziopatologice n LCR.
n acelasi timp se produce o crestere a permeabilittii BHE, ceea ce
permite ca o serie de molecule din snge s ptrund n LCR si contribuie la
aparitia edemului cerebral.
Edemul cerebral are o tripl origine (vasogen, citotoxic, interstitial)
si conduce la cresterea PIC.
Fluxul sanguin cerebral, dup o crestere initial, se reduce (global

Colonizare nasofaringian, otit,
sinuzit, infecie pulmonar,
endocardit, infecie gastrointestinal
Circulaie sanguin
Bacteriemie
Invazie meningean
Multiplicarea microbului n
spa[iul subarahnoidian
Eliberare de produi
microbieni i citokine
Celule endoteliale
cerebrovasculare
Celule imunocompetente
(PMN, macrofage, c.gliale)
Inflamaia spaiului
subarahnoidian
Citokine, mediatori moleculari
Creterea rezistenei
fluxului LCR
HIDROCEFALIE
Edem interstiial
Edem
citotoxic
Edem
vasogen
CRETEREA PIC
Ischemie cerebral
LEZIUNI NEURONEURONALE
Vasculit
Reducerea
fluxului sanguin
Ischemie focal
Alterarea barierei
hemato-encefalice
F 11.11. - Patogenia meningitelor bacteriene
11. 9
sau focal), ischemia contribuind la aparitia leziunilor cerebrale. Se adaug
efectele directe neurotoxice ale mediatorilor inflamatiei si produsilor PMN.
Meningite virale - modificrile patologice si natura
rspunsului inflamator sunt legate de continutul celular al LCR,
n principal limfocite T. Limfocitele B sunt probabil implicate si
ele, n LCR detectndu-se anticorpi specifici virali n concentratii
superioare celor din ser. Acestia ar putea ns proveni n totalitate
din ser secundar pierderii integrittii barierei hemato-encefalice.
Manifestri clinice generale
Semnele subiective sunt cefaleea difuz, intens,
nsotit de vrsturi de tip central (n jet, spontane). Fotofobia
este mai putin constant si poate apare n diverse situatii
neinfectioase (migren, cefalee hipertensiv, s.a.).
Semne obiective (v. F 11.7.,11.8.,11.9.,11.10., 11.12.)
Poziia n coco de puc - este adesea evident la
primul contact vizual cu bolnavul.
Redoare de ceaf - se controleaz prin apucarea
occipitalului pacientului cu ambele mini, rsucirea blnd a
capului ntr-o parte si alta (produce un discomfort moderat),
urmat de ncercarea de flectare a coloanei cervicale pe torace,
examinatorul observnd faciesul bolnavului (grimase de durere)
si rezistenta la flectare.
Semnele Kernig : 1 - bolnavul nu poate tine gambele n
extensie cnd este n pozitia seznd si si flecteaz genunchii; 2
- n pozitia culcat, membrele inferioare nu pot fi tinute n extensie
cnd se flecteaz pe bazin (manevra este posibil doar cu
flectarea genunchilor).
Semnele Brudzinski: 1 - miscarea de flexie a coloanei
cervicale pe toracele anterior este acompaniat de miscri de
flexie ale genunchilor ; 2 - flexia gambei pe coaps si a coapsei
pe abdomen la un membru inferior este nsotit de miscri
asemntoare ale extremittii inferioare contralaterale (B.
contralateral).
Semnul trepiedului - bolnavul nu poate sta n sezut dect
sprijinit posterior n membrele superioare.
Semnul srutului - bolnavul nu-si poate atinge cu brbia
genunchii aflati n extensie (este util la bolnavii tineri, nu si la
persoanele cu rigiditti ale coloanei vertebrale de diverse
etiologii).
Semnul Uchihara-Tsukagoshi (semnul smuciturii
laterale, jolt sign): pacientul ce prezint cefalee este invitat s-si
roteasc rapid capul n lateral stnga-dreapta cu o frecvent de
2-3 miscri/secund (F 11.15.); accentuarea cefaleei este nalt
sugestiv pentru prezenta pleiocitozei la nivelul LCR.
La sugar i la copilul mic semnele clasice de iritatie
meningean pot fi mai greu evidentiate, iar febra poate lipsi.
Atrag atentia asupra meningitei: tiptul continuu, tulburrile de
alimentatie, vrsturile repetate, tulburrile respiratorii (fr
substrat pulmonar), letargia, plafonarea ochilor, convulsiile,
opistotonusul, bombarea fontanelei (tardiv)
Semnul Lesage - al resortului (la sugar/copilul mic):
pacientul, n bratele mamei, st cu picioarele flectate; ncercarea
de extindere a membrelor inferioare determin retractia acestora
F 11.12.. Semne de irita[ie meningian
11. 10
si tiptul copilului.
La btrni pot fi prezente numai febra, tulburrile de
personalitate sau obnubilarea.
Semnele de iritatie meningian pot aprea si n afara
meningitei n numeroase alte situatii, infectioase sau neinfectioase
(v. T 11.4.), fiind vorba despre meningism sau reactii meningiene.
Meningismul este caracterizat de prezenta sindromului
clinic de afectare meningian, cu examenul LCR normal si
fr s se poat pune n evident la acest nivel agentul microbian;
apare n unele boli infectioase: grip, pneumonie, dizenterie etc.
Reacia meningian este definit de prezenta
sindromului clinic de inflamatie meningean nsotit de modificri
moderate ale LCR (discret celularitate - max. 40 elemente/
mm
3
, biochimism normal), dar fr prezenta agentului etiologic.
Conditii de aparitie: febra tifoid, neurotuberculoza, tifosul
exantematic s.a.
Examenul lichidului cefalorahidian
n prezenta semnelor de iritatie meningian, de cele
mai multe ori nsotite de febr, sau la cea mai mic suspiciune
de meningit, trebuie practicat nentrziat puncia rahidian
(v. F11.13, 11.14.) si efectuat examenul LCR, care ofer
clinicianului date esentiale (v. T 11.5).
Date oferite de examenul LCR
a. Presiunea i aspectul macroscopic
Meningitele se nsotesc de modificri de transparent,
LCR putnd fi: opalescent (lichid cu albumin excesiv -
meningite tuberculoase sau meningit purulent la debut);
tulbure cu diverse nuante (purulent cu aspect de zeam de varz
n meningitele bacteriene); hemoragic n meningitele cu listerii
sau cele crbunoase.
Dac termenul de meningit purulent se asociaz cu
etiologia bacterian, exist cteva situatii n care, desi etiologia
este bacterian, LCR nu este purulent (excluznd situatia n
care o meningit bacterian a fost decapitat prin tratament
antibiotic anterior) asa cum se ntmpl n meningita tuberculoas,
leptospirotic, luetic.
T11.4. Situa[ii clinice posibil asociate cu
semne de irita[ie meningian
Semne de iritaie meningian + febr Semne de iritaie meningian - febr
Afec[iuni n sfera ORL (sinuzite, angine, otite) Spondiloza cervical
Afec[iuni febrile de etiologie i cu localizri
diverse (bacterian, viral)
Torticolis
Abcese perivertebrale Nevralgia Arnold
Migren
Insola[ie
Contractura musculaturii paravertebrale
(tetanos, intoxica[ie cu stricnin, antialgic)
Tumori cerebrale
Hemoragii cerebrale sau meningiene

F 11. 13. Linia Tuffier unete punctele superioare
ale crestelor iliace le nivelul L4-L5. Cu toate c
exist varia[ii anatomice, stabilirea liniei Tuffier
i pstreaz utilitatea practic n identificarea
locului de efectuare a punc[iei lombare
11. 11
LCR este clar n meningitele virale, fungice, parazitare si n
meningitele medicamentoase, chimice, neoplazice s.a.
b. Examenul citologic al LCR
Numrtoarea elementelor celulare din LCR se face
direct din produsul nativ. Frotiurile colorate Giemsa permit
calcularea formulei leucocitare, care poate sustine suspiciunea
etiologic: predominenta polimorfonuclearelor indic o meningit
bacterian, n timp ce predominenta limfocitelor sugereaz
etiologia viral, tuberculoas sau leptospirotic.
Prezenta concomitent a polimorfonuclearelor si a
limfocitelor orienteaz spre o meningit bacterian partial tratat
(decapi tat), cnd predomin PMN, sau o meningit
tuberculoas, cnd predomin limfocitele. Exist situatii rare cnd
o meningit viral prezint la debut (24- 48 de ore) un procent
crescut de PMN, care vireaz ns rapid spre limfocitoz. n
faza de vindecare a unei meningite bacteriene citologia LCR
vireaz de la PMN la limfocite.
Tipul de limfocite poate diferentia ntre meningita
tuberculoas - limfocite monomorfe, mici vs meningita viral -
limfocite mari.
c. Examenul biochimic al LCR
Modificrile biochimice aduc informatii pretioase despre
gradul de inflamatie a meningelui, mai ales prin dozarea
albuminei. n meningitele virale, albumina din LCR creste pn
la de 2-3 ori valoarea normal. n meningitele bacteriene, creste
ns semnificativ (de 5 -10 ori fat de N). n meningitele cronice
(M. tuberculosis), albuminorahia poate atinge valori foarte mari
(1-2g%!).
Glicorahia are valori normale n meningitele virale si
scade n meningitele bacteriene, mai ales n cele tuberculoase.
Dozarea clorurilor rmne util n diagnosticul
meningitelor tuberculoase, unde scade semnificativ.
Acidul lactic crescut peste valorile normale (15 mg/
ml) pledeaz pentru o meningita bacterian. Determinarea este
util n distinctia unei meningite bacteriene partial tratate de o
meningit viral (ambele cu LCR clar).
Proteina C-reactiv - n meningitele bacteriene, niveluri
mai mari de 100 ng/ml sau un test calitativ de latex aglutinare pe
lam se coreleaz cu o pleiocitoz mai mare de 10 leucocite/
mm
3
(ns specificitatea este mai redus si nu ofer informatii
despre natura bacteriei cauzale).
d. Examene bacteriologice
Investigatiile bacteriologice trebuie efectuate de urgent,
sistematic, n toate cazurile.
La patul bolnavului, n momentul recoltrii se fac
nsmnri pe medii de cultur: agar-ser, agar-snge, agar-
socolat, mediul Lowenstein, mediul Sabouraud (ultimele cnd
se suspecteaz etiologia tuberculoas, respectiv fungic).
Se efectuaz frotiuri colorate din depozitul de
centrifugat (Gram, Ziehl-Nielsen, tus de India).
Detectarea antigenelor bacteriene se poate face prin
contraimunelectroforez, care permite stabilirea infectiei cu
meningococ, pneumococ sau H. influenzae.
Antigenele capsulare mai pot fi detectate prin latex
aglutinarea, coaglutinare stafilococic, testele imunoenzimatice.
F 11.14. Punc[ia lombar - etapele principale
Bolnavul n pozi[ie eznd, cu
capul flectat pe torace. Flexia spatelui
deschide spa[iile intervetebrale. Se
identific spa[iile intervertebrale L3/4, L4/
5 sau L5/S1 folosind linia Tuffier (v. F
11.13.) .
Se aplic dezinfec[ie local cu
solu[ii antiseptice (betadina). Se
delimiteaz locul de punc[ie cu cmpuri
sterile. Acul special de punc[ie lombar,
manipulat cu mnui sterile, se insereaz
pe linia median orientat uor cranial.
Ptrunderea n spa[iul subarahnoidian
este confirmat de apar[ia LCR.
sfghed.ucsf.edu
11. 12
Pe lng rapiditate, aceste teste mai au avantajul de a fi
pozitive chiar n cazul bolnavilor tratati anterior cu antibiotice,
situatie n care, de obicei, culturile clasice rmn negative.
Testul PCR este util n situatiile n care microscopia si
tehnicile culturale sunt impracticabile sau necesit timp. Cu
rezultate promittoare a fost folosit n diagnosticul meningitelor
bacteriene cu H. influenzae, meningococ, streptococi, Listeria,
al meningitei tuberculoase si n encefalita herpetic.
Testul cu Limulus permite detectarea endotoxinei
bacteriilor gram-negative n LCR.
n cazul infectiilor virale, izolarea virusului din LCR
este dezamgitoare, doar unele enterovirusuri pot fi cultivate
mai usor.
Diagnosticul de meningit se bazeaz pe
1. Date epidemiologice - adesea lipsesc n cazurile
sporadice; notiunea de contact; prezenta unor epidemii n teritoriu
(infectie urlian, enteroviroze, meningococ).
2. Date clinice - triada febr, cefalee, vrsturi este
sugestiv pentru meningit; prezenta factorilor predispozanti
specifici.
3. Date de laborator:
Confirmarea meningitei prin examenul LCR - aspect,
presiune, celularitate, examene biochimice.
Pentru corelatia dintre modificrile LCR si etiologia
probabil v. T 11.5.
Diagnosticul etiologic:
- LCR - examene bacteriologice, virusologice, micologice
- (v.ante);
- examene serologice - determinarea anticorpilor serici
T 11. 5. Corela[ii ntre modificrile LCR i
etiologia posibil
Tip de
LCR
Numr
elemente
/mm
3

Tipul predomi-
nant de celule
Proteino-
rahie
Glicorahie Etiologii posibile
Normal < 5 Mononucleare < 50 mg%
40-80 mg%
sau
> 40% din
glicemie

A
>1000,
pn la
inconta-
bile (cu
miile)
90 % PMN
>100mg%
(chiar> 1 g)
+
(n
majoritatea
cazurilor)
Abces cerebral rupt
Meningit amebian
B 25 - 500
Mononucleare
(ini[ial i un % de
PMN)

50 - 500 g%

+ N
Meningite granulomatoase:
tuberculoas, fungic
C 5 -1 000
Mononucleare
(ini[ial i un % de
PMN)
<100 mg%

N +
Meningite virale
Encefalite postinfecioase
i postvaccinale
Infecii parameningeale
(abcese - cerebral, subdural,
epidural; tromboflebit cerebral
abces epidural spinal; otit;
sinuzit)
Infecii diverse (listerioz, M.
pneumoniae, sifilis, rickettsioze,
trichineloz, toxoplasmoza)
Encefalopatii toxice asocia-
te cu infec[ii bacteriene siste-
mice

F 11.15. Dac semnul este pozitiv la un
bolnav febril cu cefalee instalat recent, atunci LCR
trebuie examinat chiar n absena redorii de ceaf
sau a semnului Kernig.
Uchihara, T., Tsukagoshi, H. - Jolt
accentuation of headache: the most sensitive sign
of CSF pleocytosis Headache 1991, (3):167-71
11. 13
antivirali;
- se mai pot efectua hemoculturi, culturi din nazofaringe
sau din diferite focare infectioase asociate.
Alte investigatii:
- hemoleucograma (leucocitoz cu PMN n meningitele
bacteriene, leucopenie - meningite virale); VSE (accelerat n
meningitele bacteriene);
- procalcitonina seric - nivelurile serice crescute
diferentiaz o meningit bacterian de una viral.
Diagnosticul diferenial al meningitelor include alte
suferinte nervoase infectioase (encefalitele, abcesul cerebral
sau epidural, empiemul subdural etc.), ca si o serie de conditii
non-infectioase care pot evolua cu febr si suferinte nervoase
(AVC, vasculite, colagenoze, meningitele chimice, medica-
mentoase, tumorale, sindrom Reye s.a.).
Complicaii neurologice ale meningitelor
- acute - persistenta/reluarea infectiei (tratament
necorespunztor, suprainfectie), cloazonri, revrsat hemoragic
subdural sau intracranian, diverse supuratii intracraniene
(ventricular, subarahnoidian, subdural);
- tardive - empiem subdural, stri convulsivante
recidivante, paralizii (de nervi cranieni, hemiplegii, paraplegii,
uneori definitive), tulburri senzoriale (auditive, vizuale),
hidrocefalie, tulburri psihice diverse.
Tratamentul cu antibiotice n meningitele bac-teriene este
o mare urgent si trebuie instituit precoce pentru a nu
compromite prognosticul.
Antibioticoterapia se instituie ct mai repede cu putint
(n primele 30 de minute de la prezentarea bolnavului) fr a
astepta rezultatele investigatiilor bacteriologice.
n al doilea rnd, trebuie cunoscut fenotipul de
sensibilitate la antibiotice al germenilor, care este caracteristic
fiecrei zone geografice, n special cnd se presupune etiologia
pneumococic.
Trebuie tinut cont de ptrunderea antibioticului n spatiul
subarahnoidian si n tesutul nervos. (v. T 11. 6.). Penetranta
este dependent de caracteristicele antibioticului si de integritatea
barierei hematocerebrale. Cnd bariera este intact, penetrarea
este limitat deoarece transportul vezicular transcelular este
minim iar jonctiunile dintre celulele endoteliale sunt etanse.
Aceste dou mecanisme nepermisive sunt modificate n cazul
inflamatiei meningelui, astfel nct rata concentrrii pentru
betalactamine n LCR creste asigurnd niveluri eficiente.
Tratamentul cu glucocorticoizi, prin reducerea
inflamatiei, poate modifica penetrabilitatea antibioticelor n spatiul
subarahnoidian..
Pentru a fi eficient, un antibiotic trebuie s depseasc
n LCR de 10 - 30 de ori concentratia minim bactericid.
Alegerea antibioticului se face iniial pe criterii
statistice, n care vrsta, terenul, statusul vacinal, modificrile
LCR sunt esentiale pentru presupunerea unei etiologii (T.11. 7).
Dac etiologia este documentat bacteriologic,
tratamentul empiric initial se ajusteaz, dac este cazul, n functie
Heinrich Irenaeus Quincke
(1842-1922)
Internist i neurolog la Frankfurt am Main/
Germania. A descris distribu[ia i reparti[ia LCR. A
introdus, i a standardizat n anul 1890, punc[ia
lombar (efectuat pentru prima oar de Augustus
Karl Gustav Bier) ca mij loc de diagnostic i
tratament.
A efectuat prima rahianestezie.
Prima prezentare a avut loc la Congresul
German de Medicin Intern de la Wiesbaden:
Verhandlungen des Congresses fr Innere Medizin,
Wiesbaden, 1891, 10: 321-331.
Alte contribu[ii remarcabile la literatura de
specialitate: descrierea edemului angio-neurotic,
studiile asupra mecanismelor de reglare a
temperaturii corporale, hipertermiei, sindromului
meningian i anosmiei, traumatismelor cerebrale
.a.
ntre 1909 i 1920 a fost permanent
nominalizat pentru premiul Nobel n medicin.
File de istorie
A introdus PL n practica medical
de rutin
11. 14
de sensibilitatea microorganismului.
Se folosesc doze maxime de antibi otic (doze
meningiene) administrate pe cale sistemic.
Administrarea intrarahidian, permis numai pentru unele
antibiotice (penicilina, gentamicina), are o eficient redus,
difuzarea contracurent fiind minim. Penetrabilitatea foarte bun
n LCR a noilor antibiotice face ca aceast cale de administrare
s nu mai prezinte interes practic. Dac se consider totusi
oportun pentru bolnav, administrarea se va face intraventricular,
mai ales la copii. Vancomicina este administrat ocazional
intratecal n meningitele produse de S. aureus meticilino-rezistent
sau stafilococi coagulazo-negativi la pacienti care nu rspund
satisfctor la vancomicina i.v.
Meningite virale - Nu exist tratament antiviral
eficient. Acyclovirul si adeninarabinozida au dovedit oarecare
eficient n encefalitele cu VHS si VVZ, probabil ns c nu
sunt necesare n cazurile necomplicate de meningit la persoanele
imunocompetente.
Alte msuri terapeutice vizeaz: controlul aportului
de lichide (800 -1000 ml/m
2
/zi, cu ajustare n cazul aparitiei
semnelor de secret ie inadecvat a ADH); combat erea
hipertensiunii intracraniene si a edemului cerebral (pozitie ridicat
la 30
0
a extremittii cefalice, restrictie de lichide, manitol 20%,
dexametazona, hiperventilatie controlat); combaterea
convulsiilor (diazepam, fenitoin, fenobarbital).
Corticoterapia - nu se recomand administrarea de
rutin a dexametazonei n meningitele comunitare ale adultului,
desi poate fi util n managementul edemului cerebral si
hipertensiunii intracraniene. Asociat antibioticului, dexa-
metazona reducere sechelele auditive la copii cu meningite cu
H.influenzae.
Meningite acute bacteriene - forme etio-clinice
I. Meningite la nou-nscut
Etiologie
Spectrul etiologic al meningitelor purulente ale nou-
nscutului este semnificativ diferit de cele ale copilului mare si
adultului. n peste 75% din cazuri sunt implicati: streptococii
grup B, E.coli si Listeria monocytogenes. Mult mai rar sunt
produse de Klebsiella sp., Enterobacter sp., salmonele, me-
nigococi, H. influenzae, enterococi, pneumococi, stafilococi.
Tablou clinic
Manifestrile clinice de debut sunt greu de distins de
cele ale unei septicemii sau ale altor suferinte severe aprute n
aceast perioad de viat. Bolnavii prezint: instabilitatea
(Rspuns la ntrebarea de la pg.11.6)
Semnul simfizei: presiunea simfizei
pubiene produce flexia reflex a oldului
i genunchiului i abduc[ia piciorului
Fenomenul obrazului: presiunea
obrazului sub proeminen[a malar
produce flexia reflex a antebra[ului
(fenomenul este analog semnului
simfizei pentru extremitatea inferioar
www.meningitis.org
www.britishinfectionsociety.org/meningitis
www.cdc.gov/ncidod/dbmd/mspb
www.mayoclinic.com/health/meningitis
www.eurosurveillance.org
T 11.6. Penetrabilitatea atibioticelor la nivelul
spa[iului subarahnoidian
weboteca neuroinfecii
11. 15
termic, insuficienta respiratorie, dificulttile de alimentatie,
vrsturi.
Semnele tipice ale meningitelor (redoarea cefei, bombarea
fontanelei anterioare, convulsiile, opistotonusul) sunt mai rare,
mai atenuate sau apar mai tardiv comparativ cu vrstele mai
mari. Absenta lor nu exclude diagnosticul de meningit.
Diagnostic
Punctia lombar si examenul LCR sunt decisive, dar
interpretarea rezultatelor trebuie s tin cont de caracteristicile
LCR la aceast vrst.
Punctia lombar trebuie practicat sistematic la toti nou-
nscutii cu suferinte severe crora nu li se gseste cauza, dar
pentru elucidarea diagnosticului de meningit este bine ca
procedura s fie repetat la 12-24 de ore.
Tratament etiologic
n cazul (suspiciunii) meningitei neonatale, tratamentul cu
antibiotice se initiaz imediat dup recoltarea probelor de laborator
si chiar n situatia n care initial nu s-a putut obtine LCR.
Tratamentul empiric se ncepe cu asocierea ampicilin +
cefotaxim sau ampicilin + aminoglicozid. Dup identificarea
agentului patogen si determinarea sensibilittii, tratamentul se
modific, dac este cazul, folosind cel mai activ si mai putin
toxic produs la care microbul este sensibil.
Lipsa sterilizrii LCR dup 24-36 de ore sugereaz o
eroare terapeutic sau aparitia unei complicatii (ventriculit,
abces cerebral).
T 11. 7. Antibioterapia empiric
n meningitele purulente
Vrsta Etiologia probabil Antibiotice de prim opiune
0 - 4 sptmni
Streptococi grup B (S. agalactiae),
E. coli, L. monocytogenes
Ampicilin + Cefotaxim sau
Ampicilin + aminoglicozide
< 3 luni
Streptococi grup B (S. agalactiae),
E. coli, L. monocytogenes, H.
influenzae, S. pneumoniae
Ampicilin + Cefotaxim / Ceftriaxon sau
Ampicilin + Vancomicina + Cloramfenicol
3 luni 17 ani
S. pneumoniae, N, meningitidis, H.
influenzae
Cefotaxim / Ceftriaxon Vancomixina
(1

sau
Ampicilin + Cloramfenicol
sau Meropenem
18 50 ani S. pneumoniae, N. meningitidis
Cefotaxim / Ceftriaxon Vancomixina
(1

sau
Meropenem sau Penicilin sau
Cloramfenicol
> 50 ani
S. pneumoniae, N. meningitidis,
L. monocytogenes, BGN
Ampicilin + Cefotaxim / Ceftriaxon
Vancomixina
(1

sau
Cotrimoxazol + Meropenem
Gazde cu
imunitate
celular
compromis
L. monocytogenes, BGN, S. aureus,
S. pneumoniae
Ampicilin + Ceftazidim + Vancomicin
sau
Cotrimoxazol + Meropenem
Pacien[i neuro-
chirurgicali
(fractur de baz
de craniu, fistule
LCR)
S. pneumoniae, streptococi,
H. influenzae, N. meningitidis
Cefotaxim / Ceftazidim + Vancomicin
sau
Vancomicin + Cloramfenicol sau
Meropenem

1)
n func[ie de informa[iile despre rezisten[a
zonal a S. pneumoniae
11. 16
Dozele de betalactamine sunt duble fat de cele folosite
n infectiile sistemice; dozele de aminoglicozide sunt cele
obisnuite. Durata tratamentului este mai lung dect la copilul
mare (14-21 de zile, n functie de agentul patogen).
II. Meningite bacteriene comunitare dup
vrsta de nou-nscut
Etiopatogenie
ntre 2-3 luni si 18 ani, >95% din meningitele purulente
sunt produse de triada: S. pneumoniae, N. meningitidis, H.
influenzae tip b (Hib). n restul cazurilor, intervin: stafilococi,
streptococi, Klebsiella spp., E.coli, enterobacter, Listeria
monocytogenes, s.a.
Tablou clinic
Debutul este brusc, n plin sntate, cu cefalee intens,
febr (39-40
0
C), frisoane, stare de ru general,vrsturi. nc
de la nceput pot apare semne de iritatie meningean. Uneori,
boala poate ncepe cu o criz convulsiv, tulburri psihice sau
direct cu com.
n perioada de stare, pe lng prezenta sindromului
infectios, bolnavul acuz cefalee intens, difuz sau localizat,
mialgii, lombalgii. Este prezent hiperestezia cutanat, care face
bolnavul refractar la examinare.
Pozitia bolnavului poate fi n opistotonus sau n cocos
de pusc. La sugar, fontanela anterioar bombeaz, dar semnul
apare tardiv si nu este nici sensibil, nici specific pentru meningit
(trebuie cutat sistematic, totusi, si interpretat n context).
Redoarea cefei este marcat, semnele Kernig si
Brudzinski sunt intense, dar apar bine conturate abia la vrsta
de 12-18 luni.
Copilul mare cooperant si adolescentul nu-si pot atinge
cu brbia genunchii fr s flecteze membrele inferioare
(semnul srutului) si nu pot sta n sezut fr s se sprijine
posterior n mini ( semnul trepiedului).
Unii bolnavi pot prezenta semne neurologice de focar.
Paralizia nervului VI sugerez cresterea presiunii intracraniene.
De asemenea, se pot evidentia semnele focarului
infectios primar (pneumonie, otit medie, sinuzit etc).
1. Meningita meningococic
N. meningitis este un diplococ gram-negativ, dispus n
boabe de cafea (v. F11.13.), aerob sau facultativ anaerob,
ncapsulat. Prin seroaglutinare s-au identificat 13 serogrupuri,
cel mai des implicate n patologie fiind: A, B, C, Y si W135.
Microbul este rspndit universal, n unele zone procesul
evolund endemo-epidemic.
Sursa de infecie o reprezint bolnavii si purttorii naso-
faringieni sntosi, care n trile cu endemie ajung la 20-40%
din adulti. Transmiterea se face aerogen, n conditiile unui
contact strns. Fragilitatea microbului n mediul extern reduce
la minim riscul transmiterii prin obiecte contaminate.
Receptivitatea este general, dar majoritatea infectiilor pare la
Semnul Kerning este mai rar
ntlnit n zilele noastre dect n vremea
autorului. De ce ?
File de istorie
Vladimir Mikhailovich Kernig
(1840-1917)
Medic ef la Spitalul pentru femei
Obukhovskaya din Sankt Petersburg. n anul 1882,
a descris la bolnavii cu meningite semnul care-i va
purta numele.
Am observat timp de mai muli ani prezena
n meningite a unui simptom care aparent este
rareori recunoscut dei, dup prerea mea, are o
valoare practic semnificativ. M refer la apariia
unei contracturi n flexie a membrelor inferioare i
ocazional a celor superioare care devine evident
numai dup ce pacientul se ridic redoarea cefei
i a spatelui devin deobicei mai intense i numai
acum va aprea o contractur n flexie a articulaiilor
genunchilor, i ocazional i a cotului. Dac se
ncearc extensia genunchilor pacientului se obine
doar un unghi de aproximativ 135
o
. n cazurile n
care fenomenul este foarte pronunat unghiul poate
rmne doar de 90
o
.
Kernig, V.M. - Ein Krankheitssymptom der acuten
Meningitis. St. Petersburger medicinische Wochen-
schrift,1882,7,398.
Kerni g, V. M. - ber ei n wenig bemerktes
Meningitis Symptom Berliner klinische Wochen-schrift
1884,21,829-32
Kernig, V.M. - ber die Fraktur im Kniege-lenk
bei Meningitis.Zeitschrift fr klinische Medizin, Berlin,
1907, 64, 19.
(rspuns la pg 11.20)
11. 17
copii ntre 6 luni si 5 ani. Persoanele cu splenectomie, ca si cele
cu deficite ale componentelor terminale ale complementului, au
un risc crescut de infectie. Imunitatea este specific de grup,
dar durata sa este necunoscut.
Manifestri clinice
Majoritatea infectiilor este inaparent clinic. Mani-festrile
clinice variaz de la febr si bacteriemie trectoare la boal
fulminant rapid fatal. S-au conturat patru situatii clinice majore
(pot prezenta variatii sau bolnavul poate trece dintr-o form n
alta): bact eriemie fr sepsis, meningococemie fr
meningit, meningit cu sau fr meningit, meningo-
encefalit.
Atrage atentia asupra etiologiei meningococice exantemul
caracteristic, secundar leziunilor vasculare, cu peteii (nu dispar
la vitro- sau digitopresiune, v. F 11.18.), care pot conflua lund
aspect echimotic. Uneori apar necroze, urmate de ulceratii.
(v. F 11.19.)
S-au mai descris eruptii maculopapuloase greu de
diferentiat de exantemele virale, n special rubeola, cu durat de
maxim 2 zile, nsotite de mialgii intense, generalizate.
Manifestrile neurologice din meningit sunt similare
altor meningite purulente, cu unele particularitti. Semnele de
iritatie meningian sunt n general prezente cu exceptia vrstelor
extreme. Semnele neurologice de focar si convulsiile sunt mai
rare dect n meningita pneumococic sau n cea cu H.
influenzae.
LCR este hipertensiv, tulbure, elementele celulare
depsesc 1000/mm
3
, majoritatea fiind PMN; albuminorahia este
mult crescut, glicorahia sczut. n formele de infectie cu
evolutie supraacut, LCR este aproape clar, continnd un numr
mic de leucocite, dar numerosi germeni (cultur pur); n aceste
situatii invazia masiv a spatiului subarahnoidian rmne fr
rspuns eficient din partea organismului gazd n primele 24-48
ore, dar ulterior, prin repetarea punctiei lombare, se constat
aspectul tipic de meningit purulent.
Complicaii: miocardit, pericardit, artrit, disfunctii
de nervi cranieni. Mortalitate: <10%.
Tratament etiologic: penicilina G este antibioticul de
electie, desi au fost semnalate tulpini productoare de
betalactamaz (rolul acestora nu este elucidat deoarece bolnavii
evolueaz bine cu beta-lactamine chiar si n cazul unor astfel de
Caz clinic
n serviciul de urgent se prezint un
adolescent de 16 ani, care prezint de 12 ore febr nalt,
frisonete, disfagie, iar de 5 ore vars incoercibil, acuz
cefalee si fotofobie.
Examenul obiectiv evidentiaz: febr (39,5
0
C),
faringe hiperemic, redoare de ceaf, semnul Kernig I
prezent; la nivelul gambelor se observ prezenta unor
petesii. Pacientul este usor obnubilat.
F. 11.16. Neisseria meningitidis (ME, RSP
Library)
F 11.17. Rash meningococic - Lezarea vaselor
sanguine de ctre produii microbieni permit
extravazarea sngelui la nivel tegumentar.
11. 18
tulpini). Ineficienta clinic a tratamentului cu penicilin are ca
alternativ: cefalosporine G3 (ceftriaxona 100 mg/kg/zi n 1-2
prize,a copil; 2 g/zi la adult, n 2 subdoze) sau, n caz de alergie
la penicilin si cefalosporine, cloramfenicol (100 mg/kg/zi, iv,
maxim 4 g/zi ).
Durata tratamentului n formele necomplicate, cu LCR
steril dup 24 de ore:4-7 zile.
Profilaxie: chimioprofilaxie pentru contacti cu:
- rifampicin (10-20 mg/kg/zi, n functie de vrst, timp
de 48 de ore) membrilor familiei, colectivittiilor nchise de copii
unde apar astfel de cazuri, colegilor apropiati;
-alternative: ceftriaxona (doz unic, im, 125 mg < 12
ani, 250 mg - adult) sau ciprofloxacina (500 mg, doz unic la
adult).
Imunoprofilaxie: vaccin antimeningococic A, C, Y si W135
(monovalente, bivalente sau tetravalente), continnd polizaharide
capsulare purificate - se recomand pentru controlul epidemiilor
produse de serogrupul inclus n produsul biologic, vaccinarea
cltorilor n arii endemice, vaccinarea membrilor unittilor cu
risc de infectie crescut, vaccinarea copiilor > 2 ani cu risc crescut
de infectie.
2. Meningita pneumococic
S. pneumoniae este cauza cea mai frecvent de
meningit comunitar la adult. (si la copilul peste 6 luni n trile
unde se practic vaccinarea antiHib).
S. pneumoniae (pneumococul) este un coc gram-pozitiv,
ncapsulat, lanceolat, dispus n perechi sau lanturi scurte. (F 11.
20, 11.21.). Produce alfa-hemoliz cnd creste n conditii aerobe
pe agar-snge. Propriettile patogene sunt legate de capsula
polizaharidic (protectie fat de fagocitoz), de productia unor
enzime (neuraminidaz si proteaz), care i permit cresterea n
mucus si, respectiv, inactiveaz IgA, de productia unor toxine,
care inhib direct fagocitoza (pneumolizina O). Sursele de
F 11.19. Erup[ie cutanat ntr-o meningit
meningococic - observ zonele de necroz (care
necesit pn la 6-12 luni pentru vindecare,
uneori cu participarea chirurgului plastician).
(Wellcome Trust Photographic Library)
F11.18. Semnul paharului - n exantemul din
meningita meningococic , prin transparen[a
paharului se observ elementele peteiale, care
nu dispar la vitropresiune (news.bbc.co.uk)
Caz clinic (cont)
Explorrile biologice relev : leucocitoz -
15.000/mm
3
cu neutrofilie 87%, VSH 50/70 mm, LCR
hipertensiv, franc purulent, cu 8.000 elemente/mm
3
, 100%
neutrofile, albuminorahie - 250 mg%, glicorahie - 20
mg%; pe frotiu se evidentiaz coci gram negativi n diplo,
intra- si extracelulari.
Pacientul a fost internat de urgent si tratat cu
penicilin G iv, manitol, dexametazon,diazepam,
metamizol.
Cazul a fost comunicat nominal Autorittii de
Sntate Public.
Deoarece bolnavul era n vacanta de iarn si nu
a venit n contact dect cu membrii familiei, acestia au
primit chimioprofilaxie cu rifampicin, 2 zile.
11. 19
infecie sunt reprezentate de bolnavi si de purttorii aparent
sntosi, mai frecvent ntlniti n rndul copiilor (40r60%).
Portajul maxim este n lunile reci ale anului. Se consider c
aparitia infectiei este asociat cu dobndirea unei tulpini noi,
mai curnd dect cu o tulpin purtat ani de zile. Transmiterea
se face aerogen. Receptivitatea este general, dar sunt mai
expusi la a face meningit cu pneumococ bolnavii cu: asplenie
(anatomic sau functional), defecte structurale cu scurgeri de
LCR, fistule otice, otite, sinuzite, sunturi ventriculo-peritoneale,
diverse deficite de anticorpi
Manifestrile clinice, n forma comun, sunt similare
altor meningite bacteriene. Bolnavii pot ns prezenta forme
hipertoxice, cu evolutie rapid (24-48 de ore) spre deces, cu un
LCR srac n elemente celulare, dar foarte bogat n pneumococi
(cultur pur), si forme recidivante (chiar cu zeci de
episoade), datorate persistentei microbului n focare din
vecintatea meningelui.
Mortalitatea continu s fie ridicat (40%), problemele
de tratament fiind complicate de cresterea continu a tulpinilor
rezistente la penicilin, mai ales n rndul copiilor (>30%).
Tratament etiologic
n meningita pneumococic, alegerea antibioticului se
adaptez la sensibilitatea acestuia la penicilin G, care este
variabil de la zon la zon. n unele tri, rezistenta la penicilina
depseste 40%. n tara noastr, este in jur de 25%. Prin urmare,
penicilina nu mai poate fi considerat un antibiotic sigur n
tratamentul empiric.
F 11.20. Streptococcus pneumoniae
(pneumococul) (ME, RSP Library)
F 11.21. S. pneumoniae - fenomenul de
tumefa[ie a capsulei Quellung este folosit pentru
demonstrarea prezen[ei unui tip de bacterie
capsular specific (www.bact.wisc.edu)
Caz clinic
n serviciul de urgent se prezint un pacient de
53 de ani, fumtor cronic, cunoscut cu BPCO, care tuseste
productiv de 10 zile; de 3 zile prezint febr si cefalee
difuz iar de 24 de ore vars n jet.
La examenul clinic se constat: febr (38,8?C),
raluri bronsice pe ambele arii pulmonare si cteva crepitante
la baza stng, semne de iritatie meningian prezente.
Caz clinic (cont)
Explorrile biologice si paraclinice relev:
leucocitoz periferic - 11.000/mm
3
cu neutrofilie 75%,
LCR hipertensiv, purulent, cu 5 000 elemente/mm
3
, 100%
neutrofile, albuminorahie 500 mg%, glicorahie 27 mg%.
Pe frotiu se evidentiaz germeni gram pozitivi, n diplo;
examenul sputei relev prin cultur exist enta
Streptococcus pneumoniae. Examen radiologic pulmonar:
opacitate de tip pneumonic la baza stng.
Pacientul a fost internat de urgent si tratat cu
ceftriaxon, manitol, dexametazon, simptomatice.
Evolutia a fost favorabil.
11. 20
Atunci ns cnd este sensibil, se administreaz penicilin
n doze mari (adult: 12 -24 MU/zi, iv; la copii doza este de
200.000 - 300.000 u/kg/zi). Ca alternativ, se poate administra
cefotaxim (2g la 8h) sau ceftriaxon 2-4g/zi n dou doze,
intravenos.
Pentru pneumococii rezistenti la penicilin se
recomand: vancomicina plus o cefalosporin G3 sau rifampicin
sau cloramfenicol.
steril dup 24 de ore, este de 10-14 zile.
Profilaxie
Nu sunt necesare msuri de prevenire a aparitiei
cazurilor secundare.
Se comercializeaz un vaccin continnd antigene
polizaharidice capsulare de la 23 de serotipuri ( aproape 100%
din tipurile productoare de infectii sistemice la copil). Vaccinarea
este indicat, dup vrsta de 2 ani, copiilor cu siclemie, asplenie,
sindrom nefrotic sau insuficient renal, imunosupresie de diverse
cauze, inclusiv infectie cu HIV.
Administrarea de IgIV (400 mg/kg, la 28 de zile) a fost
recomandat copiilor cu imunodeficiente severe pentru
prevenirea pneumococice severe. Se afl n studiu imuno-
globulinele specifice (hiperimune).
3. Meningita cu H. influenzae tip b
H. influenzae, clasic, sunt cocobacili gram-negativi,
aerobi (facultativ anaerobi); uneori, ns, sunt pleomorfi, se
coloreaz variabil cu Gram si sunt filamentosi. Pe baza
antigenului polizaharidic capsular se disting sase tipuri (a-f), tipul
b (Hib) fiind cel mai invaziv. Exist mai multe biotipuri de
H.influenzae nencapsulati, netipabili. Meningita este produs
de Hib, n majoritatea cazurilor.
Epidemiologia infectiilor cu H. influenzae s-a
schimbat substantial n trile cu vaccinare obligatorie a copiilor,
incidenta infectiilor severe scznd dramatic. Clasic, majoritatea
infectiilor apare la copilul mic, ntre 18 si 24 de luni (sugarul este
protejat de anticorpii primiti pasiv de la mam). Sursa de infecie
o reprezint bolnavii cu diverse infectii (mai ales respiratorii)
sau purttorii sntosi (0,8-3,5% n rndul populatiei infantile).
Transmiterea se face aerogen. Receptivitatea este crescut
la copilul mic. Au un risc crescut de infectie sistemic copiii cu
greutate mic la nastere, cei cu asplenie (anatomic sau
functional), copiii supusi chimioterapiei antitumorale. La vrsta
de 5 ani, titrul anticorpilor protectori este similar adultului. La
adult meningita apare rar, la cei cu antecendente de traumatism
cranian, neurochirurgie, sinuzite paranazale, otite. Imunitatea
este legat de prezenta anticorpilor bactericizi si/sau anticapsulari
transferati transplacentar, dobnditi dup infectia natural sau
dup imunizare artificial activ. Izbucniri epidemice de infectii
cu H. influenzae au fost raportate n unittile de pediatrie.
Aspecte clinice - n formele comune, semnele clinice
de meningit urmeaz unei infectii de ci respiratorii. Exist si
forme fulminante, cu instalarea rapid (ore) a comei, urmat de
stop respirator. n 20% din cazuri, este prezent socul, asociat
sau nu cu coagulopatie acut.
F 11.23. Exudat purulent ntr-o meningit cu S.
pneumoniae - se observ cum exudatul acoper
sulcusurile cerebrale ( aic.cuhk.edu.hk)
F11.22. S. pneumoniae - col. Gram - se
observ dipunerea microbilor n perechi sau
lan[uri scurte. (www.bact.wisc.edu)
(rspuns la ntrebarea de la pg.11.16.)
Pe vremea lui Kernig menin-
gitele pneumococice i tubercu-
loase aveau o inciden[ nalt; n
acest tip de meningite se produce
un proces de pahimeningit intens
n j urul trunchiului cerebral, care explic fizio-
patologic semnul. n prezent, meningitele virale
sunt cele mai frecvente, etiologie n care aceast
pahimeningit nu se produce iar semnul este
ndeobte absent sau foarte discret.
11. 21
Mortalitatea atinge 5%, dar pn la jumtate dintre supra-
vietuitori pot prezenta sechele neurologice de diverse grade.
Tratament etiologic
Prima optiune se ndreapt spre cefotaxim (copil: 200
mg/kg/zi, n 6 subdoze; adult: 2 g tot la 4-6 ore) sau ceftriaxon
(75-100 mg/kg/zi, n 2 subodze la 2 ore; adult 2 g x 2/zi).
Asocierea dexametazonei (0,6 mg/kg/zi, n 4 subdoze, 4
zile) reduce incidenta sechelelor neurologice la copilul cu vrsta
peste 2 luni.
steril dup 24 de ore, este de 7-10 zile.
Profilaxie
Rifampicin (10-20 mg/kg/zi, maxim 600 mg/zi), 4 zile,
se administreaz la contactii apropiati cazului ( n familie, la toti
membrii, cu exceptia gravidelor).
Vaccinul antihaemophilus contine extract capsular Hib
conjugat cu o alt protein imunogen si este destinat mai ales
grupelor cu risc crescut de infectie (copii cu siclemie, asplenie,
infectie cu HIV, deficit de IgG
2
, bolnavi supusi chimioterapiei)
Imunoprofilaxia pasiv - administrarea de Ig umane
hiperimune (polizaharid bacterian imunoglobulin, BPIG)
Alte meningite acute bacteriene
Meningita cu Listeria monocytogenes
Listeria monocytogenes este un bacil gram-pozitiv,
facultativ anaerob, nesporulat, care creste pe geloz-snge si
produse beta-hemoliz incomplet. Creste n conditii acide,
hipersaline si la temperaturi extrem de variate, inclusiv
temperatura frigiderelor casnice.
Epidemiologie
L. monocytogenes este o cauz important de zoonoze.
Multe alimente pot fi contaminate (vegetale crude, lapte nefiert,
brnza moale, carnea de pui sau vit - proaspt, refrigerat
sau congelat - din supermarketur i). n unele t ri,
L. monocytogenes este a treia cauz major de meningit la
nou-nscut, a doua la adultul peste 60 de ani si este comun la
pacientii cu imunodepresie (limfoame, recipienti de transplant,
corticoterapie preungit, SIDA). Sursa de infectie este
alimentar n majoritatea cazurilor, sporadice sau epidemice. La
nou-nscut, sursa este o infectie subclinic a tractului genital
matern, care se transmite n timpul nasterii, dar se poate transmite
si transplacentar. Transmiterea de la persoan la persoan nu a
fost dovedit.
Manifestri clinice
Listeria produce o boal bacteriemic si determinri
nervoase (meningit, meningoencefalit, rombencefalit) cu
putine sau chiar fr manifestri gastro-intestinale.
Incubatia medie (transmiterea digestiv): cca. 30 de zile.
Debutul obisnuit este acut, dar poate fi si subacut si
poate mima meningita tuberculoas. La cca 20% din adulti,
redoarea de ceaf lipseste. Ataxia, tremorul, miocloniile si
convulsiile sunt mai frecvente dect n alte etiologii bacteriene.
Hemoculturile sunt pozitive ntr-un procent ridicat (75%).
LCR: glicorahia este normal la mai mult de jumtate
F 11.24. O cultur de [esut adenoidian uman pe
care s-au ataat tulpini de Haemophilus
influenzae.
Prin IgA-proteaza pe care o posed, H. influenzae
cliveaz unul dintre factorii de aprare esen[iali ai
mucoaselor : IgA secretorii ; aceasta explic i
penetrarea gazdei la nivelul mucoasei respiratorii
(de unde poate disemina i spre SNC).
(St. Geme, J. III, Washington Univ., St. Louis)
F 11.25. Meningit cu H. influenzae - imagine a
bazei creierului cu meninge inflamat i depozite
purulente (phil.cdc.gov)
11. 22
din cazuri; pe frotiu predominenta mononuclearelor apare la 1/
3 din pacienti; frotiurile colorate Gram sunt n majoritate negative.
Tratament
Meningita cu L . monocytogenes beneficiaz de
tatament cu penicilin (la copil, 300 000 u/kg/zi) sau ampicilin
(la adult, 200 mg/kg/zi) gentamicin (n formele severe).
Alternativ, si la persoanele alergice la beta-lactamine:
cotrimoxazol (TMP 20 mg/kg/zi).
Durata tratamentului: 2 - 3 sptmni (3-6 sptmni la
imunodeprimati).
Profilaxie
Tratamentul infectiei gravidei previne transmiterea
vertical.
Pregtirea corect a alimentelor de provenient animal,
evitarea consumului de lapte nefiert, brnzeturi moi, carne crud,
vegetale crude nesplate.
III. Meningite bacteriene nozocomiale
Etiologie: bacili gram-negativi (incluznd si Pseudo-
monas), S. aureus si S. epidermidis.
Meningitele cu bacili gram-negativi sunt ntr-o
continu crestere a incidentei. Bacteriile mai frecvent implicate
sunt: E. coli, Serratia marcescens, Ps. aeruginosa, variate
specii de salmonele. Apar cu frecvent crescut la nou-nscuti,
vrstnici, gazde cu aprare modificat, dup traumatisme
craniene sau interventii neurochirurgicale. Au o evolutie sever.
Meningitele cu bacili gram-negativi aerobi sunt tratate
initial (anterior confirmrii bacteriologice) cu vancomicin plus
o cefalosporin G3, care asigur un procent mare de vindecri
(80-95%). Alternative: aztreonam, imipenem, fluorochinolone.
Meningita cu Ps. aeruginosa - ceftazidim iv plus un
aminoglicozid (ex. tobramicina).
Meningita cu S. aureus apare dup interventii
chirurgicale pe SNC, postraumatic, la bolnavii cu sunturi LCR,
la gazde cu aprare compromis (diabet zaharat, alcoolism,
insuficient renal cronic, cancere).
Mortalitatea este ridicat (14-77%).
n meningitele stafilococice, optiunea se ndreapt spre
oxacilin sau nafcilin, n doze maxime, la care se poate asocia
rifampicina. La alergici la penicilin sau cnd se suspecteaz
un stafilococ meticilino-rezistent, se recurge la vancomicin.
Meningite virale
Meningitele virale reprezint cauza principal a
meningitelor acute cu lichid clar.
Etiopatogenie
Spectrul etiologic este extrem de larg. n tara noastr,
virusul urlian este agentul etiologic principal n meningitele virale
ale copilului. n trile unde se practic vaccinarea antiurlian,
enterovirusurile (Echo si Coxsackie) realizeaz 80% din
meningitele virale. Tot datorit vaccinrii, meningita cu virus
poliomielitic a devenit rar. Meningita herpetic este putin
frecvent, dar poate surveni n timpul primoinfectiei genitale cu
File de istorie
Abu Ali al-Husayn ibn Abd Allah Joyce ibn Sina
(980-1037)
Cunoscut n afara Orientului, ca Avicena,
Ibn Sina este una dintre marile personalit[i
medicale care a strbtut secolele, influen[nd
decisv dezvoltarea artei medicale.
Dintre zecile de lucrri scrise, Al-Qanun fi
al-Tibb (Canonul Medicinei , cu peste 1 milion de
cuvinte n 1000 pg!) a fost una din cr[ile de cpti
ale medicilor occidentali timp de secole (alturi de
scrierile lui Hipoocrates i Galenus).
A fost primul care a descris meningita ca
boal, contagiozitatea tuberculozei i a altor boli, a
descris edemul cerebral toxic, a dezvoltat conceptul
ngrijirii holistice, a pus bazele snt[ii publice i a
ini[iat medicina experimental pe animale (ratio et
experimentum).
.
Canonul medicinei, realizat pe baza celor
2 principii generale i comune ale medicinei, teoria i
practica, a fost tradus n latin pentru prima oar n secolul
XII (Gerhard von Cremona) i n ebraic n sec. XV.
11. 23
virus herpes simplex tip 2. Primoinfectia cu HIV se poate
exprima, uneori, printr-o meningit cu lichid clar (5-10%). Virusul
coriomeningitei limfocitare este, de asemenea, o raritate.
Au mai fost raport ate cazuri de meningit cu
adenovirusuri, virusuri gripale si paragripale, virusul Epstein-Barr,
virusul varicelo-zosterian. Arbovirusurile realizeaz n primul rnd
meningoencefalite.
Ocazional, unele virusuri din produsele vaccinale pot
produce meningite (urlian, rujeolic, rubeolic, polimielitic)
n general, virusurile ajung la nivelul meningelui n urma
unei viremii, dup o infectie primar la nivelul tractului digestiv,
respirator, tegumentelor sau tesutului subcutanat. Virusurile
provoac un rspuns inflamator cu mononucleare n LCR,
meninge, structurile cerebrale adiacente sau parameningeale (v.
F 11.24). Inflamatia meningelui este responsabil de majoritatea
simptomatologiei.
Epidemiologia meningitelor virale o urmeaz pe cea
a agentilor etiologici. mbolnvirile survin mai frecvent n
perioada var-toamn. Notiunea de cazuri n familie sau n
colectivitate constituie un argument pentru etiologia viral. Survin
la orice vrst, dar sunt mai frecvente la copii si tineri.
Manifestri clinice
Debutul manifestrilor clinice este relativ brusc. n unele
cazuri exist prodroame necaracteristice de tip gripal, infectii
respiratorii superioare sau tulburri digestive, alteori contextul
este mai sugestiv pentru etiologie: eruptii cutanate, tumefactie
parotidian.
n perioada de stare bolnavul prezint febr, cefalee,
greturi, vrsturi si sunt prezente semnele de iritatie meningean.
Inflamatia meningean determin redoarea cefei, semnele
Kernig si Brudzinski.
Evoluia, n formele necomplicate, este de aproximativ
10 zile. Vindecarea complet se realizeaz n majoritatea
cazurilor.
Diagnosticul de meningit viral se bazeaz pe:
1. Date epidemiologice - context epidemiologic,
notiunea de contact infectant a unei persoane receptive.
2. Date clinice - debut precedat adesea de o infectie
viral; semne de iritatie meningean mai discrete, dar cu cefalee
intens si vrsturi repetate.
- Punctia lombar trebuie efectuat n toate cazurile,
Inciden[a listeriozei la gravid este
apreciat la 1: 30 000 nou-nscu[i vii. Pentru
reducerea riscului se recomand gravidei s
evite:
- brnzeturile moi de tip
Brie, Camembert, Danish
Blue, Stilton sau Gorgonzola
care pot con[ine cantit[i
mari de bacterii;
- alimentele pre-preparate
reci, dac nu se pot nclzi
corect, uniform (preferabil n
cuptoare clasice, nu la
mi cr ounde,
care nu asigur
o nclzire uniform a
produsului)
- asisten[a la natere a oilor
i ngrijirea mieilor nou-
nscu[i, care sunt o surs
important de infec[ie
( apud Department of Health, England and
Wales : While you are pregnant; safe eating and
how to avoid infection from food and animals)
Persoanele cu aprare
compromis trebuie s
adopte aceleai msuri de
precau[ie ca i gravida
Pullen, R.L. Jr. - Assessing for signs of
meningitis. Nursing. 2004, 34(5), 18.
Thomas, K.E et al- The diagnostic
accuracy of Kernigs sign, Brudzinskis
sign, and nuchal rigidity in adults with suspected
meningitis. Clin Infect Dis. 2002,35, 46-52
Caz clinic
n luna aprilie, n servicul de urgent este adus un
copil n vrst de 7 ani, febril, inapetent, prezentnd cefaleee,
vrsturi repetate, irascibilitate, fotofobie. Clinic se constat
semne de iritatie meningean, usoar sensibilitate
epigastric, iar lojele parotidiene sunt moderat tumefiate
si sensibile. n scoal, n ultimele 3 - 4 sptmni s-au
nregistrat mai multe cazuri de parotidit epidemic; copilul
nu este vaccinat anti-urlian.
11. 24
chiar la cea mic suspiciune de meningit. n majoritatea
cazurilor se evidentiaz modificri de tip C (v. T 11.5).
4. Diagnostic etiologie - n afara unui context
epidemiologico-clinic particular, agentul cauzal nu poate fi
precizat dect cu ajutorul laboratorului:
a. Izolarea virusului din LCR, materii fecale, exudat
faringian, lichid din veziculele cutaneo-mucoase
2. Determinarea seroconversiei titrului anticorpilor anti-
virali pe seruri perechi sau prezenta anticorpilor IgM (infectia
urlian, poliovirus, virus herpetic, virus varicelo-zosterian, virus
Echo sau Coxsackie)
3. Determinarea antigenului p24 n cazul sindromului
retroviral acut.
Meningitele virale trebuie diferentiate de alte meningite
cu lichid clar: meningite bacteriene la debut sau partial tratate
cu antibiotice (decapitate) care evolueaz cu lichid clar; unele
meningite bacterine: leptospiroze, listerioz, lues, bruceloz;
meningite fungice; meningite micoplasmatice sau rickettsiene;
reactii meningeale de vecintate (abcese cerebrale, sinuzit,
mastoidit); meningita carcinomatoas; reactii post-medi-
camentoase (cotrimoxazol, ciprofloxacin, carbamazepin,
ibuprofen).
Complicaiile sunt rare, dar uneori extrem de grave:
meningoencefalit, hidrocefalie obstructiv cercitate cerebral;
surditate.
Evoluia este favorabil, autolimitat n majoritatea
cazurilor, prognosticul fiind favorabil n majoritatea cazurilor,
cu restitutio ad integrum.
Tratament
Nu exist chimioterapie specific antiviral pentru
majoritatea tipurilor etiologice.
n infectiile cu herpes virus la gazde cu apare indemn,
administrarea de acyclovir pare s nu fie necesar, dat fiind
evolutia aulimitat, favorabil. Nici n meningita primar cu HIV
majoritatea autorilor nu recomand tratament antiretroviral.
Tratamentul este n esent patogenic si simptomatic
(antiinflamatorii nesteroidice sau, dup caz, corticoizi,
antiedematoase cerebrale, antitermice, anticonvulsivante,
antialgice s.a.).
Profilaxie
Meningita urlian poate fi prevenit prin imunizare activ
Caz clinic (cont)
n sngele periferic, numrul de leucocite este
normal dar formula leucocitar evidentiaz preponderenta
limfocitelor (40%); amilazemia si amilazuria sunt crescute.
Examenul LCR relev un aspect clar, usor hipertensiv, cu
100 elemente/mm
3
, limfocite mari 100%, albuminorahie
100 mg%, glicorahie si clorurorahie normale.
Pacientul a fost internat si tratat cu ibuprofen,
manitol, multivitamine, cu evolutie favorabil.
F-11. 27. Spre deosebire de exudatul
fibrinopurulent caracteristic meningitelor
bacteriene, n meningitele virale apre un
rspuns inflamator cu mononucleare, majoritatea
limfocite. Procesul patologic este limitat la
spa[iul subarahnodian aici, n leptomeninge
(apud rochester.edu/ neuroslides)
F 11.26. Vaccinarea anti HIb a redus cu 94%
inciden[a meningitei n SUA.
(V. Verez, Univ. Havana, Synthetic Antigens Laboratory,
prezentnd primul vaccin sintetic anti HIb - Reuters )
11. 25
cu vaccin viu atenuat. n meningita West Nile se recomand:
msuri individuale de prevenire a nepturilor de nar;
combaterea vectorilor; supravegherea circulaiei virusului n
rndul populaiei aviare din teritoriu. Splatul pe mini corect,
repetat, contribuie la limitarea rspndirii unor virusuri n
anturajul bolnavului. (F 11.26)
Forme etio-clinice
Meningita urlian are incidena maxim la vrsta de
5-9 ani i o frecven de 2-5 ori mai mare la sexul masculin.
Poate preceda parotidita cu cteva zile, poate evolua independent
(cam 50% din cazuri) sau apare dup determinrile glandulare,
la aprox. 5-7 zile (v. F 11.27). Meningita cu parotidit este mai
frecvent primvara, iar meningita fr parotidit - vara.
Manifestrile clinice sunt similare altor meningite: febr, cefalee,
vrsturi, fotofobie, semne de iritaie meningean. Creterea
amilazelor poate fi un marker al infeciei urliene. LCR: lichid
clar, hipertensiv, 10 - 2000 elemente celulare/mm
3
, de obicei
limfocite, dar pn la 25% din cazuri evoleaz cu PMN.
Proteinorahia este moderat crescut. Hipoglicorahia apare n
25 % din cazuri (mai frecvent dect n alte meningite virale), la
restul este normal. Manifestrile clinice se rezolv n 3- 10 zile
de la debut, dar modificrile LCR pot persista 5 sptmni sau
mai mult.
Meningita cu virus herpes simplex tip 2 la adultul
imuocompetent apare de obicei cu ocazia primoinfecei genitale,
la 3 -12 zile de la apariia leziunilor cutaneo-mucoase (leziunile
tipice pot ns lipsi). Febra, cefaleea, vrsturile, fotofobia,
redoarea de ceaf marcheaz tabloul clinic. LCR: clar, 10 -
1000 celule/mm
3
, predominant limfocite la adult (la nou-nscut
pot predomina PMN); proteinorahia este moderat; glicorahie
> 50% din valorile serice. La persoanele imunocompetente,
meningita asociat cu herpes genital este benign, cu retrocedare
gradual dup 4-7 zile. n 20% din cazuri meningita poate
recidiva. n peste 1/3 din cazuri se ntlnesc complicaii
(parestezii, nevralgii, paraparez, dificulti de concentrare,
parez vezical), care se remit dup cteva luni.
Meningitele cu enterovirusuri se prezint diferit n
funcie de vrst i starea imunologic a gazdei.
La nou-nscut tabloul clinic este adeseori neca-
racteristic, manifestat prin febr, vrsturi, tulburri de
alimentaie, erupii cutanate, semne de infecie respiratorie
superioar. Sub vrsta de 1 lun, semnele neurologice sunt
imprecis conturate.
Dup perioada de nou-nscut tabloul neurologic este
tot mai bine conturat. Meningitele cu v. coxsackie pot fi ntlnite
n cadrul unui tablou clinic cu erupii (mai frecvent veziculoase -
v. F 11.25.), pleurodinie, pericardit. Meningitele cu virusuri
ECHO pot fi nsoite de erupie net, maculo-papuloas sau
chiar peteial (diagnostic diferenial cu meningita menin-
gococic!), uneori de paralizii tranzitorii, care se remit complet.
La gazdele cu aprare modificat enterovirusurile
realizeaz uneori o meningoencefalit sau o encefalit cronic,
cu evoluie uneori de mai muli ani, dar cu prognostic bun.
Meningita poliomielitic - v. poliomielita.
Virusul Toscana (VTOS), un virus ARN din genul
Phlebovirus, familia Bunyaviridae, a fost izolat
iniial (1971) de la artropode, Phlebotomus
perniciosus, n provincia Grosseto din centrul
Italiei. Studii epidemiologice i clinice italiene au
dovedit c virusul este una din primele trei cauze
majore de meningit acut cu lichid clar
nregistrate n timpul verii n aceast ar,
reprezentnd peste 80% din virusurile detectate
n LCR n meningitele i meningoencefalitele de
var Cazuri de meningit la om, autohtone sau
de import, au fost consemnate i n afara Italiei,
n Spania, Portugalia, Frana, Cipru, Turcia,
Grecia, Slovenia, Suedia.
La om, n majoritate infeciile sunt asimptomatice
sau oligosimptomatice, adesea ca boal febril
nespecific, autolimitat, fr determinare
nervoas. n meningite, debutul este brusc
(70%) cu cefalee (100%, durat 1-5 zile), febr
(76%-97%), greuri i vrsturi (67%-88%),
mialgii (18%). Obiectiv: redoarea cefei (53%-
95%), s. Kernig (87%). LCR este clar, hipertensiv,
cu >5-10 celule/mm
3
, normoglicorahie i
normoproteinorahie. O treime din bolnavi prezint
leucocitoz periferic. Durata medie - 7 zile,
evoluia este favorabil. Diagnosticul se etiologic
se bazeaz pe examene serologice i pe izolarea
virusului din LCR.
De citit mai departe:
Charrel, R.N. et al - Emergence of Toscana
Virus in Europe Emerg Infect Dis. 2005;11(11), 1657-63
Un virus neurotrop emergent
Caut informaii suplimentare despre
virusul Toscana i ntocmete un referat
privind implicaii le la zi n patologia
uman
11. 26
Meningitele cu arbovirusuri sunt transmise prin vectori
si evolueaz mai ales ca encefalomeningite (vezi encefalite).
Meningita cu HIV poate aprea n cadrul sindromului
retroviral acut. Unii bolnavi pot ns prezenta meningit cu lichid
clar cronic, cu recurente, si cu neuropatie cranian (V, VII,
VIII). n infectia acut, apar si meningoencefalite autolimitate.
Meningoencefalita cu virus West Nile -virusul West
Nile (VWN) a fost izolat pentru prima dat n anul 1937, iar
primele cazuri de meningoencefalit uman au fost raportate la
nceptul anilor 50.
VWN apartine familiei Flavoviridae si este membru al
grupului encefalitelor japoneze.
Virusul pare s infecteze celulele endoteliale vasculare si
s creasc de-a lungul BHE. Viremia este scurt si redus la
persoanele imunocompetente. Afectarea neurologic sever mai
frecvent la vrstnici este legat de imunosenescent, cu
incapacitatea gazdei de a elimina virusul.
Rezervorul natural este reprezentat de psri (nume
roase specii), ciclul enzootic aviar fiind ntretinut de tntari
ornitofili (speciile Culex, n special C. pipiens). Transmiterea
la om si ecvine, considerate gazde-finale, se face incidental tot
prin vectori. La om au mai fost raportate transmiteri prin
transplant de organe infectate, transfuzii de snge, trans-
placentar, posibil prin lapte matern. Receptivitatea este general,
dar vrsta a treia apare mai predispus la determinri
neurologice. Imunitate: persistenta anticorpilor IgM la unele
persoane dup encefalita acut sugereaz infectia persistent
la om.
n majoritatea cazurilor infectia este asimptomatic.
Infectia simptomatic se manifest ca boal febril
sistemic sau ca suferint a SNC (meningit, meningo-
encefalit, encefalit). Incubaia medie este de 2 - 6 zile.
n formele neurologice, exist un prodrom de 1-7 zile,
uneori bifazic, marcat de febr, dureri oculare, congestia fetei,
mai rar adenopatie. Ulterior, bolnavi dezvolt tabloul clinic de
encefalit (majoritatea) sau de meningit, care are toate
catacteristicile unei meningite cu lichid clar.
Complicaii: pancreatit, miocardit, hepatit.
Diagnostic de laborator
Date nespecifice: leucocitoz sau leucopenie (uneori
persistent 7-8 sptmni).
Examen LCR: lichid clar, hipertensiv, pleiocitoz
limfocitar, crestere moderat a proteinorahiei.
Diagnosticul etiologic se realizeaz prin detectia
anticorpilor IgM n LCR, prin izolarea virusului pe culturi
celulare sau prin detectarea ARN-ului viral n ser si n LCR.
Pentru date suplimentare vezi Encefalite
Coriomeningita limfocitar, frecvent altdat, este
n prezent tot mai rar raportat. Virusul coriomenigitei limfocitare
(VCML- v. F 11.31.), apartinnd arenavirusurilor, este transmis
la om de la roztoare (F 11.32), boala fiind o zoonoz. Infectia
este ntlnit la persoane cu igien precar, prin consum de
alimente contaminate cu dejectele roztoarelor. Meningita
urmeaz adesea unui episod de suferint acut viral
nespecific. Clinic este indistinctibil de alte meningite virale.
F 11.28. Fenomen de periodicitate n meningitele
virale dintr-un areal geografic
T 11. 8. Studiu comparativ privind manifestrile
clinice n meningita viral i bacterian la copil
(apud Issa, A. et al ( Hanan project) - Viral meningitis
outbreak in Gaza. Clinical, epidemiologic and laboratory
characterstics, 2005)
Semne
simptome
Meningita
bacterian
%
Meningita
viral
%
Febra 100 89,6
Aspect
toxic
77,8 21,2
Vrsturi 66,7 62,5
Letargie 55,6 56,3
Peteii 27,8 0,9
Cefalee 25 66,7
Contiena
modificat
25 37,7
Iritabilitate 22,2 6,5
Convulsie 22,2 2,2
Brudzinski 16,7 10
Kerning 13,9 10,4
Redoarea
cefei
13,9 20,8
Dureri
n gt
11,1 34,2
oc 8,3 1,7
Diaree 5,6 6,5
Mialgii 2,8 6,9
Fotofobie 2,8 1,3
Dureri
abdominale
2,8 16,5
11. 27
Modificrile LCR sunt nespecifice, dar frecvent exist
proteinorahie crescut iar limfocitoza pn la 2000 de celule/
mm
3
este obisnuit. O parte dintre bolnavi prezint hipoglicorahie.
Boala se poate complica ulterior cu miopericardit, artrit,
parotidit, orhit.
Meningite cronice
Meningitele cronice sunt definite de persistenta
simptomelor si semnelor de inflamatie meningian si a
pleiocitozei n LCR peste 4 sptmni.
Sindromul include meningitele cu debut acut n care
tabloul clinic si pleiocitoza LCR nu se rezolv n conditiile unui
tratament antibacterian adecvat si culturi bacteriene negative.
Clinic, bolnavul rmne simptomatic si starea sa se deterioreaz
progresiv (zile, sptmni) pn la administrarea tratamentului
specific.
Etiologic, sunt produse de o varitate larg de microbi:
bacterii (M. tuberculosis, Actinomyces, Nocardia), spirochete
(T. pallidum, B. burgdorf eri), fungi (Cryptoccocus,
Aspergillus, Coccidioides), virusuri.
Meningita tuberculoas
Elemente de etiopatogenie
M. tuberculosis (genul Mycobacterium) este un bacil
cu crestere lent, nesporulat, imobil, acido-alcoolo-rezistent
(datorit continutului lipidic bogat din peretele celular).
Principalele componente ale peretelui celular sunt acizii micolici,
unii dintre ei fiind factori de virulent. Microbul mai dispune de
factori de intensificare a rspunsului imun celular, de inhibitie a
migrrii PMN, de inhibibitie a activrii macrofagelor.
M. tuberculosis este cea mai comun cauz de
meningit cronic.
Meningita apare de cele mai multe ori n cadrul unei
tuberculoze miliare sau secundar efractiei unui granulom
tuberculos din vecinatatea spatiului subarahnoidian (v. F 11. 34.)
La adult, n 50% din cazuri reactivarea este asociat cu
diverse conditii imunodeprimante: alcoolism, diabet zaharat,
chimioterapie, malnuritie, sarcin, sarcoidoz, boala Hodgkin,
infectie cu HIV s.a.
Aspecte clinice
Manifestrile clinice sunt nespecifice. Debutul poate fi
acut, dar clasic este subacut (sptmni). Prodromul este marcat
de indispozitie, cefalee intermitent, subfebrilitti. n evolutie
cefaleea devine permanent, apar vrsturi, stare confuzional,
semne de iritatie meningian, semne neurologice de focar. Febra
poate lipsi.
Evolutia are un caracter cronic, de luni de zile.
Stadii clinice de gravitate: I - bolanav rational, fr
semne de focar sau hidrocefalie; II - confuz, deficite neurologice
de focar; III - stuporos, paraplegic sau hemiplegic.
Diagnostic
Etiologia tuberculoas trebuie avut n vedere ntr-un
context epidemiologic relevant (contact cu tuberculoz activ,
tuberculoz n antecedente, suspiciune clinic si imagistic de
F 11. 30. Meningitele cu v. coxsackie se pot nso[i
de erup[ii veziculoase (CDC)
F 11.29. Meningita viral: infilitrat abundent de
celule mononucleare (majoritatea limfocite) n
leptomeninge i n cortexul subiacent.
De re[inut c n meningita viral, modificrile
anatomopatologice se limiteaz la spa[iul
subarahnoidian (www.urmc.rochester.edu)
11. 28
tuberculoz pulmonar -F 11.35.- sau extra-respiratorie,
rezident n zone cu prevalent mare a tuberculozei), evolutie
trenant, asociat cu semne clinice sugestive unei meningite
bazale (suferint de nervi cranieni) - v. F 11.37.
LCR are unele caractere care, desi nu sunt patog-
nomonice, pot fi orientative: celularitate moderat (cteva zeci
sau sute de elemente/mm
3
) cu predominenta limfocitelor mici,
dar si cu prezenta de polimorfonucleare, albuminorahie peste
100mg%, clorurorahie sczut si glicorahie > 45 mg % (poate
evolua spre hipoglicorahie).
Diagnosticul etiologic poate fi confirmat prin cultivarea
M. tuberculosis din LCR (rezultate n 2-8 sptmni), 80%
pozitive sau din lichidul gastric, prin evidentiere unor antigene
ale micobacteriei n LCR (prin fluorescent, PCR, teste ELISA)
sau evidentierea germenilor pe frotiul cororat Ziehl-Nielsen sau
auramin-rodamin.
Radiografia pulmonar - la 50% din cazuri semne de
tuberculoz trecut sau actual.
Tomografia cerebral sau rezonananta magnetic pot
releva tuberculoame, semne indirecte ca hidrocefalie sau chiar
infarcte cerebrale.
Prognosticul este n general bun sub tratament specific
cu 3-4 antituberculoase majore timp de 6-12 luni. Factori de
prognostic nefavorabil sunt coma si semnele de focar.
Mortalitatea este mare la vrste extreme (20% sub
vrsta de 5 ani, 60% dup 50 de ani), n cazurile cu boal mai
veche de 2 ani (80%) si n cazurile cu grad III de severitate
Caz clinic
n gard este adus un pacient de 27 de ani,
somer, cu o conditie socio-economic precar, tusitor
de aproximativ 30 de zile, prezentnd transpiratii si
subfebrilitti preponderent nocturne, ce acuz cefalee,
fotofobie si vrsturi frecvente. La examenul obiectiv:
pacient, confuz, palid si subponderal; raluri crepitante
pe ambele cmpuri pulmonare si semne de iritatie
meningian.
F 11.32. Virusul coriomeningitei limfocitare
(VCML) este transmis la om de la roztoare
(oareci, hamsteri) .
F 11. 31. Virusul coriomeningitei limfocitare
(VCML) ME (apud M. B.A. Oldstone, Peter W.
Lambert, Michael Buchmeier)
Transmiterea vertical a VCML
de la mama infectat la ft este
posibil; expunerea gravidei la
VCML se asoci az cu avort
spontan, hidrocefalie congenital,
corioretinit i retrad mental.
Barton, L., Mets, M. - Congenital
lymphocytic choriomeningitis virus
infection: decade of rediscovery Clin
Infect Dis 2001, 33, 370-4
Caz clinic (cont)
Investigatii biologice si paraclinice: formula
leucocitar este neconcludent. Radiografia pulmonar -
opacitti bilaterale, de intensitate medie, cu margini slab
delimitate si tendint la confluent, unele situate
subclavicular; LCR - aspect clar, hipertensiv, cu 300
elemente/mm
3
, 96% limfocite mici si 4% neutrofile,
albuminorahie 1,5 g%, glicorahie 45 mg%, clorurorahie 640
mg%. Nu se evidentiaz germeni. Examenul microscopic
al sputei denot prezenta bacililor acid-alcoolorezistenti.
11. 29
Tratamentul etiologic se bazeaz pe asocieri de
tuberculostatice (INH si rifampicina, la care se adaug nc
alte unul sau dou - i.e. etambutol, pirazinamid), n doze similare
celor din tuberculoza pulmonar, n regim 6 - 9 luni.
n stadiile II si III se asociaz prednison 6-8 sptmni.
Prevenie
Metodele cele mai eficiente de prevenire a tuberculozei
sunt: tratament adecvat instituit rapid al bolii pulmonare active
pentru a preveni transmiterea n continuare si tratamentul infectiei
latente pentru a preveni reactivarea.
Meningita cu Cryptococcus neoformans
Infectia cu Cryptococcus neoformans este frecvent
la persoanele cu infectie HIV/ SIDA, dar apare si la alte gazde
cu imunitate celular compromis (leucemii, limfoame,
sarcoidoz, imunosupresie post-transplant, corticoterapie
cronic).
Etiologie i epidemiologie
C. neoformans (F 11.38. ) este un fung ncapsulat, de
form rotund sau ovalar, care se nmulteste prin nmugurire.
Capsula este un factor de virulent major, avnd capacitatea de
a afecta fagocitoza si migrarea leucocitelor, si de activare a
sistemului complement, cu efecte asupra mecanismelor de
aprare ale gazdei. Nu produce toxine. Creste pe mediul
Sabouraud formnd, dup 72 de ore, colonii albe, mucoide,
netede.
Fungul prezint dou variante: neoformans si gatii. C.
neoformans varianta neoformans este rspndit n toat lumea
si este frecvent regsit n dejectele porumbeilor acumulate n
timp. Varianta gatii se regseste n zone cu climat tropical si
subtropical asociat cu plantatiile de eucalipt.
Omul dobndeste fungul prin inhalare de particule
infectante de dejecte de porumbel (var. neoformans); o parte
din infectii ar putea rezulta din reactivarea unei persistente latente
a fungului n organismul gazdei. Nu exist dovezi de transmitere
direct interuman sau de la animale.
Elemente de patogenie
La gazda indemn imunologic, particulele inhalate sunt
depozitate n plmni si sunt fagocitate de macrofagele alveolare.
Rspunsul celular eficient conduce la o infectie inaparent, dup
care ns fungul poate rmne ntr-o stare dormant n organism.
F 11.33. Mycobacterium tuberculosis - un bacil
acido-alcoolo-rezistent (CDC)
F 11. 34. Patogenia meningoencefalitei
tuberculoase
Caz clinic (cont)
Pacientul a fost internat de urgent si tratat etiologic cu
asocierea hidrazid + rifampicin + etambutol +
pirazinamid, 2 luni; s-au mai administrat manitol,
prednison, diazepam, vitamine din grupul B. La externare
s-a recomandat tratament tuberculostatic de consolidare
pn la un an.
Contactii bolnavului au fost supusi unei examinri
radiologice si au primit chimioprofilaxie cu izoniazid.
11. 30
n cazul gazdei cu mecanisme de aprare celular deficitar ,
infectia primar poate conduce la proliferarea si diseminarea
fungului din plmni n organism, n special n SNC (emisfere
cerebrale, cerebel, trunchi cerebral, meninge), cu aparitia unei
veritabile meningoencefalite.
n LCR se produc citokine (IL-8, IL-6, TNF-alfa, IL-
10), nivelurile fiind mai reduse la persoanele infectate cu HIV.
Manifestri clinice
Respirator, C. neoformans produce pneumonie, leziuni
de mas slab definite, noduli, ocazional adenopatie hilar,
sindrom de insuficient respiratorie sau revrsat pleural.
n cazul afectrii SNC, manifestrile clinice se
instaleaz progresiv (sptmni). Ceva mai mult de 50% din
pacienti prezint febr si meningism. Frecvent se realizeaz o
meningoencefalit cronic cu cefalee progresiv, modificri de
personalitate, dement, semne neurologice de focar, convulsii,
pierderea vederii.
Cresterea presiunii intracraniene poate fi marcat si s
conduc la com si deces.
Prezentrile atipice nu sunt rare; bolnavul poate prezenta
numai cefalee intens acut (zile), cefalee intermitent sau
alterarea statusului mental fr cefalee.
Prognosticul este rezervat n cazul pacientilor cu
ncrctur fungic mare si alterarea senzoriulului la prezentare;
este asociat si cu alti factori (prezenta hipertensiunii intracraniene,
bolile asociate, posibilittile de ngrijire).
Mortalitatea imediat (la 6 luni - 1 an) n trile
dezvoltate este de 10 - 25%, n timp ce n trile cu resurse limitate
ajunge la 100%.
Diagnostic
Examenul LCR - lichid clar, hipertensiv, celularitate
redus (10-300 elemente/mm
3
) sau minim/normal (SIDA),
peste 80% limfocite, proteinorahie moderat crescut, glicorahie
normal sau sczut (SIDA).
Diagnosticul etiologic se bazeaz pe demontrarea
fungului sau a antigenului polizaharidic capsular n tesuturi
(material bioptic tisular, mduv osoas) sau fluidele organismului
(urin, snge, LCR).
Antigenul capsular se detecteaz n LCR sau ser prin
latex aglutinare (LCAT) sau EIA (test pentru antigen criptococic,
CRAG) , testele fiind sensibile si specifice.Frotiurile din LCR
colorate cu tus de India permit evidentierea fungului ncapsulat
(celule nconjurate de un halou clar, F 11.38.) n cca. 50% din
cazuri (n SIDA, > 90%).
La persoanele imunodeprimate, examenele imagistice
cerebrale pot evidentia prezenta criptococoamelor multiple (v.
F 11. 39)
Tratament
La pacientii cu infectie cu HIV s-a stabilit un algoritm
terapeutic n trei trepte:
- initiere: amfotericina B (0,7 mg/kg/zi, iv) plus flucitozin
(100 mg/kg/zi, po) timp de cel putin 2 sptmni
- ntretinere: pacientii care rspund la tratament, pot fi
schimbati pe fluconazol (400-800 mg/zi ) timp de 8-10 sptmni.
F 11.35 Meningita apare de cele mai multe ori
n cadrul unei tuberculoze miliare
(myweb.lsbu.ac.uk)
F11.36. Meningita tuberculoas are o distribu[ie
bimodal cu afectarea vrstelor extreme. n [rile
dezvoltate vrsta medie la prezentare este de 3
ani. Meningita tuber-culoas a copilului coincide
aproape ntot-deauna cu tuberculoza primar
(miliar).
(Stop TB Campaign)
11. 31
- supresia cronic: fluconazol 200 mg/zi, indefinit. Pacientii
sub tratament antiretroviral n regim HAART, la care se
realizeaz reconstructia imun (crestere CD4, ncrctur viral
sczut), tratamentul supresiv ar putea fi suspendat dup 1 sau
2 ani, n conditiile n care nivelul limfocitelor CD4 se mentine >
200 mm
3
timp de 6 luni.
Profilaxie
Evitarea expunerii n locuri cu ncrctur fungic mare
cu risc de aerosoli cu dejecte de psri.
n cazul persoanelor infectate cu HIV, tratamentul
HAART a redus utilizarea profilactic a fluconazolului la
pacientii cu imunodepresie avansat.
- Meningitele sunt inflamatii acute sau cronice
ale spatiului subarahnoidian, cel mai frecvent de
cauz infectioas (virale, bacteriene, mico-
plasmatice, fungice, parazitare);
- Meningitele constituie amenintri redutabile pentru
viata, personalitatea si capacitatea functional a bolnavului, fiind
adevrate urgente medicale.
- Clinic sunt sugestive pentru diagnosticul de meningit:
febra, cefaleea, vrsturile si semnele de iritatie meningian
(pozitie cocos de pusc, redoare de ceaf, semnele Kernig,
Brudzinski). La sugarul mic pot apare convulsii, tulburri digestive
si respiratorii, bombarea fontanelei. Vrstnicii pot prezenta numai
febr, tulburri de personalitate sau obnubilare.
- Susupiciunea clinic de meningit oblig la punctie
lombar (imediat n absenta edemului papilar sau a semnelor
neurologice de focar) si analiza complex a LCR (aspect,
presiune, exemene citologice, biochimice, microbiologice).
- Meningitele acute cu LCR purulent recunosc etiologia
bacterian (germeni piogeni), mai frecvent meningococ,
pneumococ, H. influenzae, la copilul mare si la adult.
-Meningitele cu LCR clar sunt cel mai adesea de
etiologie viral, dar si tuberculoase, leptospirotice, mico-
plasmatice, rickettsiene, bacteriene la debut sau partial tratate,
fungice.
- Meningitele cu LCR hemoragic sunt rare, produse de
bacilul crbunos sau L. monocytogenes.
- Meningitele cronice sunt definite de persistenta
simptomelor si semnelor de inflamatie meningian si a
pleiocitozei n LCR peste 4 sptmni. Cea mai frecvent cauz
este M. tuberculosis, iar la gazda cu aprare compromis
Criptoccocus neoformans
- Meningitele constituie urgente medicale majore si
trebuie tratate adecvat ct mai precoce.
- Tratamentul antibacterian se instituie n primele 30 de
minute de la prezentare, dup recoltarea produselor biologice
necesare diagnosticului microbiologic, initial pe baze rationale
viznd acoperirea agentilor etiologici cel mai probabil implicati
la vrsta si factorii favorizanti asociati bolnavului. Meningitele
virale se trateaz simptomatic si patogenic.
F 11.38. C. neoformans - se observ capsuala
groas (col. tu India)
F 11.37. Meningita tuberculoas - exudat
purulent abundent la baza creierului
(neuroslides.edu)
11. 32
Encefalite
Encefalitele sunt procese inflamatorii ale paren-chimului
cerebral de natur infectioas, n primul rnd viral. Cnd
procesul inflamator intereseaz si meningele, se realizeaz o
meningo-encefalit.
Dac inflamatia se extinde si la mduva si nervii
periferici se vorbeste de encefalo-mielit, respectiv de
encefalo-mielo-poli-radiculonevrit.
Prezenta semnelor de suferint neurologic encefalitic,
dar fr inflamatia creierului este desemnat prin termenul (mai
vag) de encefalopatie (ex. sindromul Reye).
Clasificarea encefalitelor
De-a lungul timpului s-au elaborat diverse clasificri ale
bolilor inflamatorii cerebrale de etiologie infectioas, fr a se
ajunge la una definitiv.
Clasificarea prezentat este orientativ si se bazeaz
pe caracterul primar sau secundar, pe evolutie (acut, subacut,
lent) n corelatie cu etiologia encefalitelor:
- Encefalite primare virale cu agent patogen identificat
(E. arbovirale, rabia);
- Encefalite acute primare posibil asociate cu diverse
virusuri ( enterovirusuri, v. gripal, v. rujeolic, v. urlian, v. herpetic,
HIV-1);
- Encefalite acute primare probabil virale (E. letargic);
- Encefalite acute asociate cauzal/circumstantial cu
diverse virusuri (v. rujeolic, v. urlian, v. varicelo-zosterian,
adenovirusuri, virusuri herpetice, HIV-1 etc):
- encefalite secundare parainfectioase;
- encefalite secundare postinfectioase;
- encefalite postvaccinale (vaccin anti-
poliomilietic, antirujeolic, antirabic);
- Encefalite lente ( slow infections):
- encefalopatia cu HIV ( encefalopatia asociat
SIDA);
- leucoencefalopatia multifocal progresiv
(papovavirus JC);
- panencefalita sclerozant subacut (v.
rujeolic);
- panencefalita rubeolic progresiv.
- Encefalopatii spongiforme subacute (boli prionice):
- boala Kuru,
- boala Creuzfeldt-Jacob,
- sindromul Gerstmann-Straussler,
- insomnia fatal familial.
Etiopatogenie
Encefalitele pot fi produse de numeroase virusuri, dar
si de bacterii, rickettsii, micoplasme, fungi, paraziti.(v. T 11.9.)
La nou-nscut, infectia acut cerebral este deter-
minat mai frecvent de VHS, enterovirusuri, adenovirusuri, n
timp ce la copilul mare si la adult domin infectiile cu
enterovirusuri, herpes simpex, arbovirusuri, urmate de v. Epstein-
Barr, adenovirusuri, HIV-1.
F 11. 39. Criptococoame cerebrale multiple se
ntlnesc la gazde cu aprare deficitar.
(RMN, Duke University MRU)
F 11. 40. n encefalite, virusul invadeaz
parenchimul SNC. Distrugerea elementelor
neuronale de ctre virus induce o reac[ie
miclogial: aglomerri de celule mici, majoritatea
microglii pleomorfe (noduli microgliali) - aspecte
similare, n grade diferite, apar n aproape toate
meningoencefalitele virale.(id)
11. 33
Desi exist diferente legate de virusurile implicate, n
majoritatea encefalitelor virale procesul patogenic se dezvolt
dup o anume secventionalitate:
- ptrunderea virusului n organism pe diverse ci:
inoculare prin muscturi de animal (rabia) sau de insecte
(cpuse, tntari - arbovirusuri); aerogen (v. urlian, v. rujeolic
etc); digestiv (enterovirusuri); mai rar, prin transplant de tesuturi
sau organe (v. rabic);
- multiplicarea virusului la poarta de intrare;
- ptrunderea n sistemul limfatic, unde continu
multiplicarea;
- trecerea n circulatia sistemic (viremie primar);
- nsmntarea altor organe si tesuturi, cu continuarea
multiplicrii;
- viremie secundar major, cu depsirea barierei
hemato-encefalice si infectarea sistemului nervos central.
Virusul poate ajunge la nivelul sistemului nervos si prin
transport axonal centripet de la neuroepiteliul olfactiv la bulbul
olfactiv
Mai rar, virusul ajunge la creier prin difuziune
retrograd de-a lungul nervilor periferici (rabie)
n encefalitele primare, manifestrile clinice sunt
expresia disfunctiilor cerebrale tranzitorii sau citolizei secundare
agresiunii virale directe asupra substantei nobile. Citoliza duce
la pierderi neuronale localizate sau generalizate sau la
demilienizare.
n encefalitele postinfectioase si postvaccinale
simptomatologia este consecinta interventiei unor mecanisme
imunologice. Se realizeaz un proces autoimun caracterizat de
prezenta perivenulitei si demielinizrii.
Epidemiologie
Dat fiind varietatea mare de virusuri implicate n
etiologia encefalitelor, epidemiologia bolii nervoase va urma
ndeaproape procesul epidemiologic al agentului patogen.
Cazurile apar sporadic, n tot cursul anului, dar sunt
raportate, mai ales n cazul arbovirusurilor, si izbucniri epidemice
ale cror limite se suprapun peste granitele rezervorului natural
animal si ale distributiei vectorului (tntarul, cpusa).
Arbovirozele sunt zoonoze, omul infectndu-se
accidental n urma ntepturii vectorilor. Tntarii sau alti vectori
se infecteaz n primul rnd de la psri, care prezint viremie
prelungit asimptomatic. ntr-un teritoriu, primele cazuri pot
apare de la ecvine (cai, mgari) si apoi la om (F 11.42.). Ariile
urbane sunt frecvent afectate. n sezonul de var, favorabil
dezvoltrii vectorilor, se produc cele mai frecvente mbolnviri
(dar si enterovirusurile cunosc cea mai intens circulatie tot
vara!)
Encefalitele postinfectioase ating incidenta maxim la
vrsta de 5-6 ani.
Manifestri clinice
n majoritatea cazurilor, suferintele nervoase urmeaz
(1-2 sptmni) unei suferinte respiratorii.
n perioada de stare, la copilul mare si la adult, tabloul
clinic este dominat de prezenta febrei, a semnelor neurologice
File de istorie
Constantin von Economo
1876-1931
Constantin Alexander Economo Freiherr
von San Serff, nscut la Brila/Romnia, ntr-o
familie aristocratic, bogat de etnie greac,
studiaz medicina la Viena. Histolog, fiziolog, se
specializeaz apoi n psihiatrie i neurologie la
Paris i Berlin; conferen[iar de psihiatrie i
neurologie, apoi, din 1921, profesor titular la
Facultatea de Medicin din Viena.
n anul 1917, von Economo a prezentat
rezultatele studiilor clinice i anatomo-patologice
privind o boal nou aprut (1915, n Romnia) i
evolund pandemic, pe care o numete encefalit
letargic (cunoscut mai curnd sub eponimul
Encefalita von Economo).
O contribu[ie deosebit pentru dezvol-
tarea neurotiin[elor moderne a reprezentat-o
ampla monografie Citoarhitectura neocortexului
cerebral la adult, aprut n anul 1925, dup
aproape 15 ani de studii sus[inute.
Lucrri originale ( 27):
Von Economo, C. - Encephalitis Let-hargica
Wien Klin Weshr 1917, 30, 581-83
Von Economo, C., Koskinas, G. N. - Die
Cyt oarchit ekt onik der Hi rnrinde des erwachsenen
Menschen, Wi en & Berl in, Springer1925.
Von Economo, C. - Die Pathologie des Schlafes.
Handbuch der normal en und und pathol ogi schen
Physiologie, 17, Berlin, 1926
Von Economo, C. - Zellaufbau der Gross-
hirnrinde des Menschen : zehn Vorlesungen. Berlin,
Verlag von Julius Springer, 1927
Von Economo, C. - Die Encephalitis lethargica,
ihre Nachkrankheiten und ihre Behandlung Berlin,Vienna,
Urban und Schwarzenberg,1929
Ce pasiune extraprofesional,
ncununat de succese remarcabile,
a avut von Economo?
11. 34
(extrem de diverse, n functie de segmentele si structurile SNC
afectate - v. T 11.10.) si de semnele directe sau consecintele
sindromului de hipertensiune intracranian.
Sindrom infecios general nedifereniat: febr,
frisonete, mialgii, anorexie etc., reflectnd viremia sistemic.
Sindrom encefalitic - spectrul si intensitatea
manifestrilor clinice sunt expresia afectrii diverselor structuri
nervoase si difer n functie de agentul etiologic.
Sindrom de hipertensiune intracranian: cefalee,
vrsturi, bradicardie, hipertensiune arterial, tulburri
respiratorii, staz/edem cerebral
Sindromul meningean poate fi prezent cu diverse
grade de intensitate.
La nou-nscut repertoriul reactiv obiectivabil clinic
este nespecific si limitat. Copilul prezint febr, tulburri de
alimentatie, iritabilitate, letargie sau semnele sindromului
inflamator sistemic (sepsis). Anamneza poate evidentia o
recent boal febril a parturientei (enteroviroz ?) sau prezenta
infectiei genitale herpetice.
Forme clinico-etiologice
I. Encefalite cu arbovirusuri
Arbovirusurile constituie o familie numeroas de virusuri
care au rezervor natural animal larg (cabaline, ovine, caprine,
roztoare, psri) si se transmit prin vectori (cpuse, tntari,
flebotomi). n cadrul circulatiei naturale a virusurilor n natur,
omul poate fi infectat accidental.
Rspndite pe tot globul, unele tipuri sunt regsite
numai n anumite regiuni, n functie de rezervorul de infectie si
de prezenta vectorilor. Unele dintre ele sunt ntlnite si n tara
noastr. (v. T 11.11., F 11.42.).
Incubaia este de aproximativ o sptmn. Debutul
este brusc, cu febr, astenie, mialgii, tremurturi, semne de
iritatie meningean mai mult sau mai putin accentuate. n
perioada de stare apar diverse constelatii de suferinte
neurologice ntlnite n encefalitele cu alte etiologii. Coma se
instaleaz n dou, trei zile.
Severitatea este variabil. Decesele pot ajunge la 10-
20%.
Sechelele sunt posibile: retard mintal, tulburri
comportamentale si emotionale, mai rar parkinsonism.
T 11.9. Etiologia encefalitelor acute
Encefalite la
nou-nscut
Encefalite la
copil i adult
Encefalite postinfecioase
VHS
Enterovirusuri
Adenovirusuri
Virale
Enterovirusuri
Arbovirusuri
VHS
Adenovirus
HIV-1
Bacteriene
B. burgdorferi
Bartonella henselae
Rickettsia rickettsii
M. pneumoniae
Infec[ie urlian
Rujeol
Rubeol
Varicel
Grip
Tuse convulsiv
M.pneumoniae

F 11. 41. Cpuele sunt vectori activi pentru
numeroase virusuri productoare de
meningoencefalite.
11. 35
II. Encefalita cu virus West Nile
Virusul West Nile (VWN) a fost izolat pentru prima dat
n anul 1937, n Uganda, iar primele cazuri de meningo-encefalit
au fost raportate din Israel, la nceptul anilor 50.
Dup 1990, epidemiile s-au extins n Europa de sud-est,
Rusia, America de Nord, Australia.
Elemente de etiologie i patogenie
VWN apartine familiei Flavoviridae si este membru al
grupului encefalitelor japoneze. n nvelisul lipidic bistratificat se
gseste proteina E, care este factorul de legare de un receptor
nc neidentificat al celulei gazd, este inductoare de anticorpi
neutralizanti si inhibitori ai hemaglutinrii iar modificrile
aminoacizilor componenti au fost asociate cu virulenta virusului.
Genomul este reprezentat de un ARN mc, care codific mai
multe proteine structurale si nestructurale.
Virusul pare s infecteze celulele endoteliale vasculare
si s creasc de-a lungul barierei hematoencefalice. Viremia
este scurt si redus la persoanele imunocompetente. Afectarea
neurologic sever mai frecvent la vrstnici este legat de
imunosenescent, cu incapacitatea gazdei de a elimina virusul.
Epidemiologie
Rezervorul natural este reprezentat de psri din
familia Corvidae (dar si alte specii), ciclul enzootic aviar fiind
ntretinut de tntari ornitofili din speciile Culex (n special C.
pipiens).
Transmiterea la om si ecvine, considerate gazde-finale,
se face incidental tot prin intermediul tntarilor Culex (F 11.44.)
La om au mai fost raportate transmiteri prin transplant de organe
infectate, transfuzii de snge, transplacentar, posibil prin lapte
matern. Receptivitatea este general, dar vrsta a treia apare
mai predispus la determinri neurologice (F 11.46.). Imunitate:
persistenta anticorpilor IgM la unele persoane dup encefalita
acut sugereaz infectia persistent la om.
Manifestri clinice
n majoritatea cazurilor infectia este asimptomatic.
Infectia simptomatic (v. F11.45.) se manifest ca boal febril
sist emic (febra West Nile) sau ca suferint a SNC
(meningoencefalit, meningit).
F 11.42.. Distibu[ia geografic a encefalitelor n
Romnia
Structuri neurologice afectate Manifestri clinice
Cortex cerebral Tulburri ale strii de contien[ de la
somnolen[ la com
Convulsii generalizate sau focalizate
Tulburri senzoriale
Babinski bilateral
Tract piramidal ROT vii, inegale, clonus, spasticitate
Paralizii de tip neuron motor central
Trunchi cerebral Paralizii de nervi craniene
Tulburri vasomotorii
Tulburri de sensibilitate
Ci extrapiramidale Hipertonie, contractur
Mioclonii, tremurturi
Micri coreo-atetozice
Cerebel Nistagmus
Hipotonie
Tulburri de echilibru i coordonare

T11.10. Manifestri neurologice n encefalite
11. 36
Incubaia: 2 - 6 zile (pn la 14 zile, chiar mai lung la
imunosupresati).
Manifestri clinice
Debutul este brusc cu febr, frisoane, cefalee, dureri
lombare, artralgii, dureri retro-oculare. n unele epidemii s-au
mai consemnat: greturi, vrsturi, diaree, tuse, dureri n gt.
Obiectiv: congestia fetei, conjunctivit (50-60%),
adenopatii occipitale, axilare, inghinale (80%), eruptii cutanate
roseoliforme sau maculopapuloase, nepruriginoase, pe torace,
spate, brate (50%), faringit (40%), splenomegalie (20%),
hepatomegalie (10%).
Durata evolutiei: 3 - 6 zile.
n formele neurologice, exist un prodrom de 1-7 zile,
uneori bifazic, marcat de febr, dureri oculare, congestia fetei,
mai rar adenopatie. Ulterior, 2/3 din bolnavi dezvolt tabloul
clinic de encefalit, 1/3 meningit cu lichid clar.
S-au mai raportat cazuri de mielit anterioar cu
paralizie flasc acut, asimetric, fr modificri senzoriale,
asociat sau nu meningoencefalitei, cu recuperare minim lent.
Mortalitatea (la cazurile spitalizate) variaz ntre 4 si
14%, factorii de risc asociati fiind: vrsta a treia, coma
profund, imunitatea alterat, diabetul zaharat, HTA.
Complicaii: pancreatit, miocardit, hepatit. Peste
jumtate din bolnavii spitalizati prezint la externare sechele
neuropsihice.
Diagnostic de laborator
Date nespecifice: leucocitoz sau leucopenie (uneori
persistent 7-8 sptmni).
Examen LCR: lichid clar, hipertensiv, pleiocitoz
limfocitar, crestere moderat a proteinorahiei.
- detectia anticorpilor IgM n LCR prin ELISA (pot
exista reactii ncrucisate cu alte flavivirusuri);
- evidentierea virusului prin izolare din ser pe culturi
celulare (n primele 10 zile de la debut), detectarea ARN-ului
viral prin RT-PCR sau PCR real time n ser si n LCR.
F 11.43. Epidemiologia unei encefalite ecvine
T 11.11.
Principalele
arbovirusuri
implicate n
etiologia
encefalitelor
Grup Virus Vector
Distribuie
geografic
Observaii
TOGAVIRIDAE
(Alphavirus)
V.encefalitei (E) ecvine
de Est
V.E ecvine din
Venezuela
V.E ecvine de Vest
|n[ar

|n[ar

|n[ar
America de Nord
America de Sud
America de Nord
America de Sud
America de Nord
America de Sud

FLAVIVIDAE
(Flavivirus)
V.E japoneze
V.E. din pdurea
Kyasanur
V.E. sco[iene
V.E. de primvar-var
V.E.Europei Centrale
V. E. West-Nile
|n[ar
Cpue

Cpue
Cpue
Cpue
Cpue

Asia, Pacific
India

Europa
Rusia
Europa Central
Africa,India, Eu-
ropa, Orientul
Mijlociu

Romnia, N-E
Romnia, N-V
Romnia, S-E

BUNYAVIRIDAE
(Bunyavirus)
Grupul California
V.E.de California |n[ar
SUA

11. 37
III. Encefalita cu virusul herpes simplex (VHS)
este lipsit de caracterul geografic al arbovirozelor. Apare la
bolnavi anterior sntosi si are un grad mare de mortalitate (70%
n cazurile netratate) si sechele. Cauza este virusul VHS tip 1.
Nu are caracter sezonier. Intereseaz mai ales tinerii (mai rar
copii).
Debutul este brusc, agresiv cu semne de focalizare si
afectare a lobilor temporal si frontal (tulburri de memorie, afazie,
iritabilitate). n alte cazuri debutul este insidios. Peste 75% din
bolnavi dezvolt convulsii, focale sau generalizate.
Evoluia poate fi lent progresiv sau rapid si
dramatic.Diagnosticul trebuie suspicionat n fata unei encefalite
cu semne de focar. Stabilirea corect a diagnosticului etiologic
este extrem de importnat deoarece aceast encefalit
beneficiaz de tratament etiologic cu aciclovir.
IV. Encefalitele postinfecioase i post-
vaccinale sunt boli demielinizante, care apar la cteva
sptmni dup boal (rubeol, rujeol, varicel, tusea
convulsiv) sau, respectiv, dup unele vaccinri (ex.antipertusis).
Simptomatologia nu are nimic specific si numai seroconversia
constituie un argument diagnostic. Se pot manifesta ca
encefalomielite sau/si ca nevrite periferice, cum este sindromul
Guillain-Barre. Prognosticul depinde de virus, fiind rezervat n
rujeol (30-50% mortalitate si sechele).
Encefalitele pot complica unele infectii bacteriene,
parazitare sau cu fungi (Shigella sp., M. pneumoniae, L.
pneumophila, C. psittaci, leptospire, trichinela, cisticercoza,
Candida). Simptomele acestor encefalite sunt polimorfe si
nseltoare. La examenul CT se pot evidentia
demielinizri ale substantei albe. Fat de encefalitele
virale aceste encefalite, beneficiaz de tratamentul
etiologic al bolii de baz.
V. Gazde cu aprare deficitar:
- encefalitele evolueaz adesea subacut sau
cronic. n functie de mecanismele de aprare alterate,
unele etiologii pot avea o incident mai mare:
- imunodeficient umoral - meningoencefalita
cronic enteroviral;
- deficite ale imunittii mediat celular: leuco-
encefalopatie multifocal progresiv, encefalit subacut
herpetic, encefalit subacut rujeolic, panencefalit
progresiv rubeolic, encefalit cu CMV, encefalit cu
toxoplasma.
Caracteristice bolnavilor cu infecie cu HIV sunt
encefalitele cu CMV, toxoplasma, C.neoformans, HIV.
La aceste gazde, rspunsul inflamator la
agresiunea microbian este variabil, dar sunt prezente
atrofia cerebral, pierderile neuronale, procesele
demielinizante.
Diagnosticul encefalitelor
n practic, diagnosticul de encefalit se bazeaz pe
datele epidemiologice, modificrile neurologice prezentate de
bolnav, evidentierea agentului patogen si pe examene serologice.
Date epidemiologice - sunt utile mai ales n conditiile
existentei unei izbucniri epidemice. Cltoriile sau rezidenta n
F 11. 44. Epidemiologia encefalitei West Nile
F 11.45. Evolu[ia encefalitei West Nile
11. 38
zone favorabile ciclului de viat al vectorilor, existenta ntepturilor
de insecte, a bolilor infectioase febrile eruptive, a infectiilor
respiratorii sau a vaccinrilor recente pot ajuta diagnosticul.
Date clinice - prezenta triadei sindrom infectios general
+ sindrom encefalitic + sindrom de hipertensiune intracranian
atrage atentia asupra encefalitei, dar nu exist simptome si semne
care s permit stabilirea etiologiei .
Diagnosticul de laborator se sprijin pe diverse
investigatii virusologice, imunologice, imagistic (confirm
suferinta encefalitic, gradul acesteia, complicatiile si permite
diferentierea de alte suferinte nervoase), electrofiziologie.
Examenul LCR relev de obicei: lichid clar, hipertensiv;
pleiocitoz moderat (25-250 elemente/mm
3
, majoritatea
mononucleare); proteinorahie normal sau usor crescut (50-
200 mg/ml); glucorahie normal.
Izolarea virusului din LCR este posibil doar la 15-
50% din bolnavi (chiar n laboratoare bine dotate).
Diagnosticul virusologic rapid folosind anticorpi
fluorescenti permite diagnosticul de CMV.
Demonstrarea prezentei proteinei bazice a mielinei n
LCR pledeaz pentru o encefalit postinfectioas.
Determinarea nivelului anticorpilor IgM specifici n
LCR poate contribui la diagnosticul etiologic.
RT-PCR permite detectarea unor cantitti infinitezimale
de acid nucleic viral n LCR si alte fluide ale organismului;
experimental a fost aplicat cu succes n diagnosticul infectiilor
cu VHS, enterovirusuri, arbovirusuri.
Examenul RMN permite evidentierea edemului
cerebral, inflamatiei cortexului cerebral, a jonctiunii dintre
substanta cenusie si alb sau a ganglionilor bazali. n encefalita
postinfectioas apar focare de demielinizare multiple n substanta
alb, ganglionii bazali, mduva spinrii (tendint la simetrie).
Examenul tomografic computerizat este mai putin util
n encefalitele acute.
Examenul electroencefalografic este sensibil si util
diagnosticului. EEG relev modificri care, desi nu sunt specifice,
pot fi utile n diagnostic; se relev o ncetinire a activitatii electrice
cerebrale, la nceput variabil de la un moment la altul iar, dup
cteva zile, constant. Unde lambda sau delta, ample, monomorfe,
generalizate, simetrice sau nu, nlocuiesc activitatea de fond.
Ele pot lua adesea aspectul de descrcri periodice de unde
lente, n special n cazul unei encefalite herpetice. Mai pot fi
ntlnite descrcri epileptice. EEG-ul este si un argument
prognostic: dezorganizarea traseului si mai ales aplatizarea lui
dup o sptmn de com are semnificatie nefavorabil.
Biopsia cerebral - asigur diagnosticul definitiv n
encefalita herpetic.
- Suferinte neurologice de diverse etiologii, infectioase si
neinfectioase: meningite si menin-goencefalite bacteriene,
micoplasmatice, rickettsiene, parazitare, fungice; status epileptic;
hidrocefalie obstructiv acut; abces cerebral; empiem subdural;
embolii septice (endocardit); tumori cerebrale; hemoragie
intracranian; tromboz intracranian; pseudotumor cerebri;
F11. 46. Encefalita West Nile, Romania -
epidemia din 1966
Se estimeaz c cca 70 000 de persoane au
fost infectate, dar n majoritatea cazurilor infec[ia
a fost asimptomatic sau uoar. Suferin[a SNC
a afectat 1 din 140 - 320 persoane infectate.
Vrsta a treia a fost cea mai expus.
Tsai, T.F., Popovici, F., Cernescu, C. et al - West Nile
encephalitis epidemic in southestern Romania Lancet
1998, 352, 767-71
F11.47. Encefalit cu VHS (femeie, 44 ani, febr
i stare confuzional la internare): arie larg
hipodens larg n lobul temporal drept i frontal
inferior dreapta i mai redus n lobul temporal
stng (imaginea stng); dup administrare de
substan[ de contrast, arii diseminate cu
densitate uor crescut, mai ales de-a lungul
marginilor sulcusurilor (imaginea dreapt).
(rochester.edu/neuroslides)
11. 39
migren confuzional acut;
- Encefalopatia hipertensiv, encefalopatia uremic,
encefalopat ia din insuficienta hepatic sau din coma
cetoacidozic;
- Accidente vasculare cerebrale;
- Encefalopatii toxice din dizenteria bacilar, infectia
cu C. jejuni, infectii cu diverse specii de Salmonella, intoxicatii
acute, sindromul Reye, socul hipertermic, tusea convulsiv;
- Vasculite ale SNC: LES, periarterita nodoas;
- Crize de isterie.
Incidenta complicatiilor este invers proportional cu
vrsta (la nou-nscut poate atinge 80%, la sugar si copilul mic,
40-50%).
Complicatiile cele mai frecvente sunt: convulsiile
generalizate sau focalizate, edemul cerebral si sindromul de
secretie inadecvat a ADH, hemiparezele, ataxia etc.
Mortalitatea variaz n limite largi (1% la 50-70 %) n
functie de agentul etiologic, vrst, form clinic, complicatii.
Pn la jumtate din supravietuitori prezint sechele
neuropsihice de diverse grade (tulburri de personalitate, tulburri
de comportament, retard mintal, paralizii, ataxie persistent,
manifestri convulsivante).
Tratament
Msuri generale: bolnavii cu encefalit necesit cel
mai adesea msuri de terapie intensiv cu sustinerea functiei
cardiorespiratorii.
Trebuie anticipate si tratate prompt: convulsiile, edemul
cerebral, febra, dezechilibrele hidroelectrolitice si acido-bazice,
aspiratia si asfixia, stopul cardio-respirator de origine central,
sindroamele hemoragipare.
Meninerea echilibrului hidro-electrolitic: evitarea
suprancrcrii cu lichide, care ar accentua edemul cerebral (de
anticipat un eventual sindrom de secretie inadecvat a ADH).
Combaterea edemului cerebral: manitol, dexa-
metozon, hiperventilatie, fenobarbital.
Combaterea convulsiilor sau a activitii epileptice:
diazepam, fenobarbital, fenitoin, carbamazepin.
Tratament etiologic: acyclovir (30 mg/kg/zi, n 3
subdoze, iv, cel putin 4 zile n encefalita cu VHS (de ncercat n
encefalita variceloas).
Profilaxie
Dat fiind numrul mare de agenti etiologici implicati, n
prezent nu exist un sistem unitar eficient de prevenire a
encefalitelor.
n cazul encefalitelor arbovirale se actioneaz preventiv
prin: combaterea vectorilor cu insecticide, protectie individual
de ntepturi, imunizarea animalelor domestice n ariile endemice,
vaccinarea persoanelor cu risc crescut (n cazurile - putine! - n
care exist produs biologic).
- Encefalitele sunt procese inflamatorii ale
parenchimului cerebral de natur infectioas, n
primul rnd viral.
Encefalita letargic -
o enigm n continuare ...
Dup ani de observa[ii atente a mii
de cazuri, von Economo a definit boala i cele
3 forme clinice ale sale: somnolento-
oftalmoplegic, hiperkinetic i, respectiv,
amiostatic-akinetic. A descris de ase-
menea parkinsonismul post-encefalitic, care
poate aprea la mai mul[i ani dup infec[ia
ini[ial. Von Economo a eviden[iat modi-
ficrile anatomopatologice caracteristice bolii:
inflama[ia mezencefalului i a ganglionilor
bazali, cu prezen[a infiltratului limfocitar, n
special plasmocite,
responsabil de
tulburrile de somn i
semnele oculare (crize
oculogire). Autorul a
suspectat natura
infec[ioas a bolii, dar
s-a ndoit de etiologia
gripal (epidemia a
coincis cu marea
pandemie de grip din
1918).
Dup epidemia din 1917-1927, au
fost raportata cazuri numai ocazional.
n 2004, o echip de specialiti
englezi, condus de R. C. Dale, a raportat 20
de cazuri noi de encefalit letargic i aduc
dovezi n favoarea unui mecanism autoimun
declanat probabil de o infec[ie cu streptococ
beta hemolitic grup A.
Dale,R.C., Church, A.J., Surtees, R.A.H. -
Encephalitis lethargica syndrome: 20 new
cases and evidence of basal ganglia
autoimmunity Brain 2004, 127, 21-33
F 11.48.. Simptomele edemului cerebral
includ cefalee, reducerea nivelului de
contien[, comportament psihotic, alterarea
memoriei i com.
11. 40
- Etiologia encefalitelor primare variaz n functie de
vrst:
nou-nscut: virus herpes simplex, enterovirusuri,
adenovirusuri
Copil mare / adult: enterovirusuri, arbovirusuri, herpes
simplex, adenovirusuri, HIV, Borrellia burgdorferi
- Encefalitele secundare (para- / postinfectioase) pot
s acompanieze infectiile urliene, rujeola, rubeola, varicela,
gripa etc.
- Clinica encefalitelor presupune identificarea a trei
sindroame:
sindrom infectios general: febr, frisonete, mialgii;
sindrom encefalitic (dependent de nivelul structurii
nervoase afectate): tulburri de constient, somnolent, com,
convulsii, paralizii de tip neuron motor central, paralizii de nervi
cranieni, tulburri senzoriale si de sensibilitate, tulburri de
echilibru si coordonare;
sindrom meningean: cefalee, vrsturi, bradicardie,
redoare de ceaf, semne meningiene.
- Diagnosticul diferential include: meningite, abcese
cerebrale, tumori intracraniene, AVC, encefalopatia hipertensiv,
uremic, cetoacidozic, din induficienta hepatic, intoxicatii
diverse, vasculite afectnd SNC.
- Tratamentul etiologic este aplicabil n cazul encefalitei
herpetice; din punct de vedere patogenic se combat edemul si
hipertensiunea intracranian, convulsiile, dezechilibrele
acidobazice, inflamatia si se sustin functiile vitale. Este indicat
ca pacientul diagnosticat cu encefalit s fie internat ntr-o clinic
de terapie intensiv.
Rabia
Rabia este o zoonoz a vertebratelor cu snge cald,
care afecteaz accidental omul, manifestat ca o encefalit viral
sever, pactic ntotdeauna fatal.
Etiologie
Virusul rabic face parte din grupul Rhabdoviridae, genul
Lyssavirus. Are un aspect cilindric cu vrf ascutit (profil de glont-
F 11.50.). nvelisul lipoproteic prezint proiectii externe (proteina
G) cu rol n atasarea de celula gazd si inductoare de anticorpi
neutralizanti. Genomul este format dintr-o singur molecul de
ARN, care codific mai multe proteine cu rol n replicare.
Virusul este rapid distrus de cldur, lumina solar, UV.
Este inactivat de betapropiolacton, eter, formol, fenol,
detergenti.
Virusul rabic fix, obtinut dup inoculri repetate ale virusului
slbatic intracerebral la iepure, nu se multiplic n tesuturile
extranervoase, poate fi cultivat si pe culturi celulare sau pe oul
embrioanat; patogenitatea modificat a permis utilizarea acestor tulpini
n producerea de vaccinuri.
Epidemiologie
Rabia, zoonoz a animalelor cu snge cald, este
rspndit n toat lumea cu exceptia Antarcticii si a ctorva
tri insulare. Cu toate c la om boala apare sporadic, accidental,
Elemente clinice cheie pentru etiologia
encefalitelor
Herpes simplex virus: semne predomi-
nante de afectare a lobului temporal (tulbu-
rri de personalitate, halucina[ii)
Virus varicellazoster : ataxie cerebeloas
(copii), confuzie progresiv (adul[i)
Virus EpsteinBarr: meningoencefalit
(persoane cu aprare compromis)
Herpesvirus 6: encefalit focal (adul[i cu
aprare deficitar )
Virusul encefalitei Murray Valley: afectarea
talamusului, trunchiului cerebral, cerebelului
i mduvei spinrii
Virusul encefalitei japoneze : afectarea
trunchiului cerebral, semnele meningiene pot
fi severe, parkinsonism (mortalitate peste
40% )
Citomegalovirus: evolu[ie progresiv
insidioas (asemntoare cu demen[a SIDA)
Enterovirusuri: pot apare epidemic;
evolu[ie cronic la pacien[ii cu
hipogamaglobulinemie (enterovirusul 71
produce meningoencefalite epidemice;
afectarea trunchiului cerebral este proe-
minent)
Poliovirus: afectarea mduvei spinrii i
a trunchiului cerebral
Burkholderia pseudomallei (melioidioza):
afectarea trunchiului cerebral
L. monocyitogenes: apare la vrste
extreme, afectarea trunchiului cerebral
F 11.49. RMN - edem cerebral ntr-o meningo-
encefalit viral
Edemul cerebral - trebuie identificat
i tratat precoce, fiind o condi[ie
amenin[toare de via[ major.
11. 41
se apreciaz c la nivel mondial decedeaz anual pn la 100000
de persoane si se practic cca. 4 milioane de profilaxii
postexpunere.
Gazdele animale ale v. rabic sunt numeroase, practic
putnd fi infectate toate animalele cu snge cald, precum si
liliecii ( la acestia virusul nu invadeaz SNC, si nu apare deci
encefalita mortal; n schimb, pot excreta virusul prin saliv,
fiind o surs important de infectie n natur - F 11. 52). Virusul
se perpetueaz prin trei cicluri natuarale: rabia slbatic a
carnivorelor (silvatic), rabia canin (urban) si rabia
chiropterelor (liliecii, vampirii). Rezervorul slbatic n tara
n o a s t r l c o n s t i t u i v u l p i l e , l u p i i , v e v e r i e l e , i a r rezervorul
domestic (F 11. 53) este reprezentat de cine, pisic, bovine,
ovine.
Transmiterea se face direct de la animalul bolnav, prin
musctur sau contaminarea unui leziuni cutaneo-mucoase cu
saliva contintoare de virus. Transmiteri aerogene sau
posttransplant au fost raportate.
Receptivitatea este general. Boala fiind mortal n
toate cazurile, nu se poate vorbi de imunitate postinfectioas.
Patogenie
Virusul rabic, ptruns n organism printr-o solutie de
continuitate tegumentar (obisnuit musctur de animal), prin
suprafete mucoase sau prin tractul respirator, se replic local n
tesutul muscular striat din vecintate. n continuare, virusul trece
n nervii priferici la nivelul jonctiunilor neuro-musculare si
disemineaz rapid (50-100 mm/zi) ascendent, centripet, de-a
lungul axonilor, spre mduva spinrii. De aici, urmnd traseul
prestabilit al legturilor sinaptice, virusul si continu ascensiunea
spre SNC, unde se localizeaz n sistemul limbic (F 11.54.),
expresia clinic fiind excitabilitatea si agitatia extrem (rabia
furioas).
Toti neuronii sunt practic infectati. n SNC se replic
exclusiv n materia cenusie. De la acest nivel disemineaz
centrifug via nervi periferici spre alte tesuturi, incluznd glandele
salivare, medulosuprarenalele, rinichii, plmnii. Concentratiile
mari de virus n saliv sunt consecinta replicrii n glandele
salivare si a trecerii de la nivelul terminatiilor nervilor senzitivi
n mucoasa oral.
Modificrile histopatologice n rabie sunt de encefalit
cu corpusculi Babes-Negri (incluziuni intracitoplasmatice
eozinofilice continnd nucleocapside virale, patognomonice
pentru rabie - F 11.55.). Mecanismele de producere a suferintei
nervoase nu sunt ns clare. Virusul ar putea interfera cu
neurotransmiterea sau cu sistemele opioide endogene sau ar
putea interveni un mecanism excitotoxinic. Virusul are un efect
imunosupresiv, legat probabil de productia de IL-1 n SNC.
Aceasta, mpreun cu circulatia strict intraneural a virusului,
ar fi cauza lipsei unui rspuns imun detectabil din partea gazdei
n fazele timpurii ale infectiei. Pe de alt parte, infectia induce
apoptoza limfocitelor T, ceea ce ar putea explica n parte esecul
mecansimelor de aprare n controlul bolii.
S-a dovedit c anticorpii umorali preexistenti (post-
imunizare) protejeaz de boal, aparent prin inactivarea virusului
F 11.50. Virul rabic n microscopie electronic (se
remarc forma caracteristic de glon[) - CDC
F 11.51. Cinele rmne o surs de infec[ie
major (se observ hipersaliva[ia)
O, Buckingham, la ci-
nele acesta
Ia seam! Cnd se gudur, te
muc,
Si cnd te muc, otrvitu-i col[
Ucide. Nu-l atinge, d-i ocol
W. Shakespeare - Richard al III-
lea, Actul I, scena III
11. 42
nainte de a ptrunde n SNC.
Manifestri clinice
Incubaie - n majoritatea cazurilor, este de 20-90 de
zile de la expunere (5 zile - peste 1 an, dar n aceste cazuri
trebuie luate n consideratie expuneri nerecunoscute sau
neraportate). Durata incubatiei este legat de cantitatea de virus
inoculat, de multitudinea, profunzimea si localizarea plgilor.
Incubatia este mai lung dup muscturi la membrele inferioare
comparativ cu cele de la fat.
Sub aspect clinic, rabia este clasic prezentat sub dou
forme: furioas si paralitic, ns bolnavii prezint adesea o
combinatie de simptome si ncercrile de a distinge ntre cele
dou forme pot s nu ajute diagnosticul.
Rabia furioas (forma hiperactiv)
Perioada prodromal - Primele semne sunt nes-
pecifice: astenie, fatigabilitate, anorexie, febr. O serie de
manifestri clinice pot atrage atentia asupra unei suferinte
neurologice: anxietate, agitatie, iritabilitate, nervozitate, insomnie,
depresie. Aproximativ jumtate dintre bolnavi prezint la locul
muscturii parestezii sau dureri. Prodromul dureaz 2-10 zile si
corespunde invaziei mduvei spinrii, trunchiului cerebral si
sistemului limbic.
Perioada de stare este marcat de semnele obiective
ale atingerii SNC. Semnele initiale sunt: hiperactivitatea,
dezorientarea, halucinatiile, redoarea cefei sau paraliziile.
Hiperactivitatea extrem dureaz ore sau zile. Are
caracter intermitent, cu perioade scurte de agitatie si bizarerii
comportamentale: tendint la muscturi, agresivitate, tipete
nearticulate. Aceste episoade pot aprea spontan sau sunt
declansate de diversi stimuli: tactili, auditivi, vizuali. Simturile
sunt exacerbate: auzul devine foarte fin, mirosul si vzul sunt
amplificate. Salivatia este abundent.
ntre accese, bolnavul rmne cooperant si orientat, dar
anxios.
Sunt caracteristice: hidrofobia (repulsie intens,
grimase, suferint extrem, lupt cu anturajul si crize la ncercarea
de administrare de lichide) si aerofobia (evident n cazul unui
curent de aer suflat spre fata bolnavului), avnd la baz o
contractie puternic a diafragmei, muschilor respiratori accesori,
ai faringelui si laringelui, consecint a disfunctiilor SNC.
n evolutie, simptomatologia se intensific, bolnavul
devine tot mai agresiv pentru anturaj, scoate sunete nearticulate,
apar febr marcat, fasciculatii musculare, hiperventilatie,
hipersalivatie, hipersudoratie, midriaz, hiperreflexie, convulsii
generalizate sau localizate.
Dup instalarea crizelor furioase, bolnavul decedeaz
n maxim 1- 2 sptmni n pofida unui tratament suportiv intensiv.
Rabia paralitic apare la 20% din cazuri.
Debuteaz cu rahialgii intense. Se dezvolt pareze si
paralizii flasce. Acestea pot fi maxime n aria muscturii, difuze
sau simetrice, sau pot lua un curs ascendent (similar sindromului
Guillain-Barre). Bolnavul acuz dureri intense, fulgurante n
muschi si membre.
Statusul mental se degradeaz progresiv, de la confuzie
F 11. 53. Epidemiologia rabiei: ptruderea
accidental a omului n circuitul natural al virusului
n vara anul ui 2003, n
California, un brbat n vrst de 66
de ani a fost mucat de un deget de
un liliac. Dup cinci sptmni, se
prezint la spital acuznd dureri
toracice, stare de slbiciune. Starea
se agraveaz: devi ne conf uz,
dezorientat, febril i prezint tulburri
de respira[ie. Decedeaz dup 7 zile
de spi t al i zare. Examenel e de
laborator confirm infec[ia cu virusul
rabic transmis de liliacul pros-
argintiu (Lasionycteris noctivagans).
(apud MMRR Weekly, 2004, 53, 33-5)
F 11. 52. Liliecii i vampirii sunt rezervoare
naturale de virus
11. 43
la dezorientare, stupoare si n final com. Spre deosebire de
forma furioas nu apar hidro- si aerofobia, hiperactivitatea
motorie si convulsiile.
LCR poate fi usor hipertensiv, cu chimism normal, iar
n primele zile este frecvent ntlnit o crestere a leucocitelor.
Durata formei paralitice este de obicei mai lung dect
forma furioas (n medie 4-6 zile). Coma apare la 2-7 zile de la
primele semne de boal si poate dura de la cteva ore la cteva
sptmni.
Evoluie - desi n literatura de specialitate sunt raportate
recent cteva cazuri vindecate, rabia este considerat practic o
boal mortal. Decesul se produce prin disfunctii cerebrale sau
cardiovasculare ntr-un interval de 6 - 30 de zile de la debutul
comei (n SUA, media de supravietuire este de 15,7 de zile).
Diagnostic
1. Date epidemiologice - musctur de animal;
2. Date clinice caracteristice sunt: dureri/parastezii la
nivelul plgii muscate, hidrofobia si aerofobia, fenomenele
neurologice (afazie, incoordonare motorie, afazie, pareze, paralizii,
hiperactivitate marcat, confuzie, delir,.
3. Diagnosticul etiologic
- izolarea virusului din tesuturi, saliv, mucoasa
faringian, nasal, ochi se face pe linii celulare sau prin inoculare
intracerebral direct la soarece;
- demonstrarea antigenelor virale (IF direct) sau acidului
nucleic viral (RT-PCR - F 11.56.) n saliv, amprent de cornee,
material bioptic tegumentar (gt, menton, scalp);
- evidentierea anticorpilor specifici n ser sau LCR (IF,
EIA, RFC sau de neutralizare);
- post-mortem - evidentierea corpusculilor Babes-Negri
n tesutul cerebral (hipocamp, cerebel, trunchi cerebral, mduva
spinrii) prin coloratii cu HE sau cu anticorpi monoclonali
marcati.
n practic, rabia este frecvent diagnosticat gresit.
Raritatea bolii, incubatia nu rareori lung, anamneza deficitar,
manifestrile neurologice complexe, contributia limitat a
laboratorului explic erorile de diagnostic.
Rabia trebuie distins de sindromul Guillain-Barre,
poliomielit, encefalomielita postvaccinare antirabic, tetanos
(exist trismus!), botulism (paralizii fr modificri senzoriale),
boli neurologice paralitice, isterie, rabiofobie (persoanele pot
imita bine hidrofobia, dar nu si aerofobia!), delirium tremens.
Tratament
Nu exist n prezent tratament etiologic sau specific.
Amantadina are efect virulicid in vitro si este ncercat
n tratamentul rabiei alturi de ribavirin (aceasta din urm are
ns o slab penetrant prin bariera hemato-encefalic intact,
dar poate proteja contra miocarditei rabice).
n anul 2005 s-a raportat un caz de rabie uman vindecat
prin com indus artificial cu controlul functiilor vitale plus
amantadin, ribavirin si interferon.
Baza tratamentului o costituie msurile suportive, n
primul rnd mentinerea functiilor vitale, prevenirea si combaterea
F 11.55. Corpusculi Babe-Negri: celul
Purkinje (centru) con[innd n citoplasm
numeroi corpusculi Babe-Negri. Spre deose-
bire de alte encefalite, reac[ia glial i celulele
inflamatorii au o prezen[ nesemnificativ.
(rochester.edu/neuroslides)
F 11.54. La nivelul SNC, virusul rabic se
localizeaz preferen[ial n hipocamp,
sistemul limbic, mduv i cerebel
(f aculty.washington.edu)
n 1804, Zinke, n Germania, a
realizat prima transmitere experi-
mental a virusului rabic prin inoculare
de saliv. n 1879, la Lyon, Victor Galtier
a realizat transmiterea virusului de la
cine la iepure i de la iepure la cine.
Roux, Chamberland i Thuillier,
membri ai echipei profesorului Louis
Pasteur, au demonstrat c sistemul
nervos central este principalul loc de
replicare a virusului rabiei; echipa de
cercettori a transmis turbarea prin
inoculare submenigeal la iepuri
(1881).
11. 44
complicatiilor.
Profilaxie
-Msuri organizatorice si administrative de reducere a
riscului de rabie la animalele slbatice si domestice (vaccinare).
- Orice plag cu potential rabigen trebuie imediat splat
minutios si prelungit cu ap si spun, limpezit cu ap pur si
dezinfectat cu alcool 50-70% sau bromocet 1%. Cnd
suspiciunea de rabie la animalul musctor este mare, se face
cauterizarea plgii.
Nu exist nici un argument stiintific, mai ales infectios,
pentru amnarea suturii plgii dac aceasta aduce prejudicii
functionale sau estetice.
- Animalul musctor se supravegheaz veterinar, dac
este posibil, timp de 14 zile; dac animalul moare spontan sau
este omort, capul se trimite, n ghiat, la un laborator veterinar
pentru investigatii virusologice.
Profilaxia specific postexpunere se face cu ser
antirabic si/sau vaccin antirabic tinnd cont urmtoarele
elemente:
1) existenta sau absenta rabiei n regiunea din care
provine animalul musctor;
2) profunzimea, numrul, ntinderea si mai ales sediul
leziunilor (localizri la fat, gt, degete), care induc o incubatie
mai scurt;
3) posibilitatea de supraveghere veterinar a animalului
timp de 14 zile si posibilitatea de a efectua cercetri de laborator
asupra nevraxului animalului musctor pentru diagnosticul rabiei.
Conduita practic se individualizeaz n functie de
gravitatea muscturii, tipul expunerii, starea animalului musctor,
contraindicatiile produselor biologice. (v. T 11.11.)
Concomitent cu profilaxia antirabic se efectueaz
profilaxia antitetanic si, dup caz, antibioticoprofilaxie (vizeaz
F 11.56. Test PCR pozitiv pentru virus rabic
(sge[ile indic benzile pozitive) (CDC)

Grad de
gravitate

Tipul expunerii

Tipul i starea animalului n
momentul expunerii

Conduit
1

l
Contact cu saliva de
animal pe excoria[ii
recente
a) domestric, sntos,
supravegheat
b) ulterior:suspiciune de turbare
c) animal disprut sau necu-
noscut sau cu turbare
a) profilaxie specific - nu
este cazul
b)vaccinare, se ntrerupe
dup 5 zile dac animalul
este sntos
c) vaccinare complet
ll
Contact cu saliva pe
excoria[ii recente, la
fa[, gt, organe
genitale
Mucturi superficiale
sau zgrieturi la
trunchi i membre
a) domestic, sntos,
supravegheat
b)ulterior: suspiciune de turbare
c) animal necunoscut sau cu
turbare
2

a) profilaxie specific - nu
este cazul
b) vaccinare, ntrerupt
dup 5 zile dac animalul
este sntos.
c) vaccinare complet

lll.
Mucturi/zgrieturi
la fa[, gt, organe
genitale
Mucturi/ zgrieturi
multiple i profunde
n alte zone
a) domestic, sntos,
supravegheat
b) ulterior: suspiciune de
turbare
c) animal turbat sau necunos-
cut
2

a) ser antirabic
b) vaccinare complet cu
ntrerupere dup 5 zile
dac animalul este
sntos.
c) ser + vaccinare
complet
lV.
Mucturi, zgrieturi
oriunde pe corp
Animal slbatic

Ser + vaccinare complet

T 11.12. Profilaxia specific postexpunere n
rabie
1) a,b,c, de la conduit corespunde cu a,b,c,
privind: tipul i starea animalului la expunere
2)Tot ca animalul necunoscut se consider i
animalul disprut sau omort i neexaminat
histologic
11. 45
flora oral a animalului musctor).
Profilaxia preexpunere este preconizat pentru unele
categorii profesionale la risc: veterinari, personal din laboratoare
specializate, hingheri, muncitori forestieri n zone cu enzootie,
cltori n zone cu enzootie extins.
- Rabia est e o zoonoz, care poate afecta
accidental omul;
- Virusul rabic este rapid distrus de cldur, lumina
slar, UV si este inactivat de beta-propiolacton,
eter, formol, fenol, detergenti;
- Rezervorul slbatic n tara noastr l constituie vlpile,
lupii, veveritele, iar rezervorul domestic este reprezentat de cine,
pisic, bovine, ovine
- Transmiterea la om se face direct de la animalul bolnav,
prin musctur sau contaminarea unui leziuni cutaneo-mucoase
cu saliva contintoare de virus;
- Boala se manifest ca o encefalit sever, cu dou
forme clinice: furioas si paralitic, dar bolnavii prezint adesea
o combinatie de simptome si semne iar ncercrile de a distinge
ntre cele dou forme pot s nu ajute diagnosticul.
- Diagnosticul etiologic intra vitam se face prin
antigenelor virale (IF direct) sau a acidului nucleic viral (RT-
PCR) n saliv, amprent de cornee, material bioptic tegumentar,
iar post mortem prin evidentierea corpusculilor Babes-Negri n
tesutul cerebral.
- Nu exist tratament eficace, boala fiind fatal practic
n toate cazurile.
- Msurile de profilaxie individual postexpunere au o
important capital: toaleta minutioas a plgii, administrare de
ser antirabic si/sau vaccin antirabic.
Poliomielita
Boal acut contagioas produs de virusurile
poliomielitice, avnd ca expresie clinic major paraliziile de tip
flasc, urmate de atrofii si sechele.
Etiologie
Virusurile poliomielitce (3 tipuri) fac parte din familia
picornaviridae (F 11.58.). Sunt virusuri ARN cu dimensiuni
foarte mici. Contin proteine structurale (VP1-4), care protejeaz
genomul de actiunea nucleazelor.
Se multiplic numai la gazde primate sau pe culturi
de celule provenite de la acestea (dezvolt efect citopatogen
dup 3-7 zile)
Sunt distruse de cldur, agenti oxidanti, raze
ultraviolete, produsi clorigeni.
Virusurile poliomielitice derivate din vaccin (VPDV)
sunt tulpini din vaccinul antipoliomielitic oral care au circulat
perioade lungi de timp ntr-o populatie cu imunitate redus si au
dobndit, prin mutatii permanente, propriettile virusului slbatic
(termosensibilitate si neurovirulent).
Epidemiologie
Poliomielita este universal rspndit, procesul
epidemiologic manifestndu-se sporadic, endemic sau epidemic.
Epidemiologia actual este modificat de imunizrile n mas,
F 11. 57. Se consider c exist un
potenial rabigen crescut n urmtoarele
situaii:
mucturi profunde i ntinse
mucturi multiple
mucturi localizate la cap, gt, pulpa degetelor,
organe genitale
mucturile produse de animalele slbatice
mucturi produse de animale domesti ce
nevaccinat e sau cu ant ecedente vaccinal e
incerte
mucturi produse de animale care decedeaz
sau dispar ulterior
neefectuarea toaletei plgii
F 11.58. Virus poliomielitic, un picornavirus
(ME, CDC)
F 11. 59. Prima imagine a unui bolnav de
poliomielit. Stel de piatr egiptean datnd
din 1300 .C. (Regatul mediu) o familie
aducnd ofrande zei[ei Astarte.
Brbatul prezint sechele evidente de
poliomielit la nivelul membrului inferior drept
(atrofie i deformare permanent - picior ecvin)
Muzeul egiptean din Copenhaga
11. 46
care au condus la reducerea morbidittii, disparitia periodicittii
multianuale si a sezonalittii, precum si a focarelor epidemice.
Rezervorul si gazda natural a poliovirusurilor este
exclusiv omul. Transmiterea este fecal-oral, prin contact
direct cu fecalele sau secretiile faringiene contaminate.
Receptivitatea este general. Imunitatea dup infectie
este specific de tip, de lung durat.
n tara noastr, poliomielita paralitic apare sporadic,
fiind vorba n principal de infectii asociate cu vaccinul
antipoliomielitic oral (VPO). Poliomielita paralitic asociat cu
vaccinarea (PPAV) apare extrem de rar (1 caz: 2,5 milioane
de vaccinri), mai ales cnd nu se respect contraindicatiile
de vaccinare.
Patogenie
Poarta de intrare este orofaringele si tractul digestiv,
virusurile implantndu-se la acest nivel. Portajul faringian este
de 1-3 sptmni, iar cel intestinal de 4-8 sptmni. Infectia se
extinde la ganglionii regionali si este urmat de producerea unei
viremii minore, n urma creia virusul se localizeaz n primul
rnd n structurile reticuloendoteliale (ficat, splin, MO, ganglioni
profunzi), dar si n muschi. n infectia asimptomatic virusul este
retinut la acest nivel si provoac aparitia anticorpilor specifici
de tip.
ntr-o minoritate de cazuri, multiplicarea ns continu
la nivelul sistemului reticulo-endotelial (nu si n muschi) si se
produce o descrcare masiv de virus n circulatia sistemic
(viremia major). Aceasta coincide clinic cu aparitia semnelor
bolii minore (poliomielita avortat) sau cu cele ale meningitei
cu lichid clar.
n urma viremiei majore, virusul poate disemina si inva-
da sistemul nervos central (1-2% din cazuri). Date expe-
rimentale sugereaz c virusul ajunge de la musculatura
scheletic n SNC prin transport axonal (ar explica mialgiile de
la debutul paraliziei) mai curnd dect hematogen.
Ptrunderea virusului n nevrax este favorizat de: eforturi
fizice, insolatie, surmenaj, traumatisme (amigdalectomia ar
declansa forme bulbare), sarcin (boala este de 2-3 ori mai
frecvent la gravide), extractii dentare, sexul masculin, starea
de nutritie deficitar, factori constitutionali (diateza hemoragic,
disfunctie endocrin) si puterea patogen a virusului.
Infectia litic a neuronilor, cu degenerescenta secundar
a axonilor, este cauza primar a paraliziei. Tipic, cel mai serios
sunt afectate celulele din coarnele anterioare ale mduvei
spinrii, consecinta fiind aparitia paraliziilor de tip neuron
motor periferic. Lezarea a 1/3 din neuronii unui grup muscular
determin pareze, iar lezarea 1/2 sau 3/4 din neuroni, paralizia.
Pot apare leziuni ale neuronilor de origine ai nervilor
vasomotori din tractul lateral , ceea ce va conduce la aparitia
spasmelor vasculare si a tulburrilor de tip ischemic n
segmentele afectate. n formele severe, sunt interesate anumite
zone din bulb si creier, cu evolutie sever.
Manifestri clinice
Cnd o persoan susceptibil vine n contact cu un
poliovirus, poate apare unul din urmtoarele rspunsuri, n ordinea
frecventei (v. F 11.60 si 61):
Sora Elisabeth Kenny
(1880 - 1952)
Nscut n New South Wales/Australia,
Elisabeth Kenny a manifestat nc din adolescen[
un interes deosebit pentru structurile osteo-
musculare, buna func[ionalitate i dezvoltarea
acestora. n timpul primului Rzboi Mondial,
lucreaz la Australian Army Nursing Service
(AANS), asigurnd ngrij irea rni[ilor. Dup ce
devine sor medical, i pune n practic ideile
novatoare de ngrijire a bolnavilor cu poliomielit
paralitic.
n esen[, tratamentul propus de sora Kenny
consta n aplica[ii umede, calde pe muchii paraliza[i
i efectuarea de exerci[ii fizice blnde (total opus
atitudinii oficiale, de fixare n atele i dispozitive
rigide a membrului afectat). Dei rezultatele pe care
le ob[ine n timpul epidemiei de polio din 1932 sunt
extraordinare, autorit[ile medicale australiene
refuz s-i recunoasc metoda. n anul 1940, la
vrsta de cincizeciiunu de ani, emigreaz n Statele
Unite, unde ob[ine recunoaterea meritat i
dezvolt Sister Kenny Institute destinat pregtirii
terapeu[ilor.
A devenit o adevrat eroin a SUA, iar n
1952, n ultimul an de via[, a fost desemnat cea
mai admirabil femeie a Americii. Tratamentul sorei
Kenny a redat demnitatea i independen[a la mii de
persoane. Astzi, n toat lumea, principiile de
tratament stabilite de Kenny sunt incluse n
medicina de recuperare.
La doi dup decesul Elisabetei Kenny, n
anul 1954, Salk a descoperit vaccinul
antipolio.
File de istorie
11. 47
1. Infectie inaparent - 90-95% din cazuri;
2. Boala minor - poliomielit abortiv - cu
simptomatologie digestiv sau respiratorie usoar
- 4-8 % din cazuri;
3. Poliomielit neparalitic - meningita cu
lichid clar - rar;
4. Poliomielita paralitic - forma cea mai
dramatic; 1-2% din cazuri n epidemii, mult mai
rar n cazurile endemice sau sporadice (sub 0,5%).
Factorii care determin tipul de rspuns
sunt incomplet cunoscuti, dar sigur intervin gradul
de virulent a virusului si o serie de caracteristici
legate de gazd.
Incubaia este de 7-14 zile ( 3 -35 zile).
Boala minor este caracterizat de: febr
(38 -39
0
C), catar respirator discret, mialgii, simptome digestive
(dureri abdominale, greturi, vrsturi, diaree).
n aceast form poate atrage atentia coloratura
nervoas a suferinei: iritabilitate, indispozitie, somnolent,
cefalee. Dup 2-3 zile, evolutia infectiei se poate opri aici
(poliomielita abortiv).
ntr-o minoritate de cazuri urmeaz o perioad de 2-4
zile de afebrilitate si aparent sntate
(perioada de laten; intervalul liber), dup
care se instaleaz boala major, nepa-
ralitic sau paralitic.
Poliomielita neparalitic evolu-eaz
n mai multe etape:
Faza I ( boala minor): debut cu
astenie, febr, cefalee, mialgii, uneori
hiperestezie si parestezie. Pot fi prezente
semne de suferint digestiv (anorexie, greturi,
vrsturi).
Perioada de laten apare la 2/3 din
cazuri.
Faza a II-a - este marcat de
reaparitia febrei si instalarea semnelor de
atingere meningian.Sunt prezente simptome
nervoase: cefalee, irascibilitate, dureri
musculare, nevralgii, parestezii.
Forta muscular este sczut n unele
segmente. Bolnavul prezint cefaloparez/
cefaloplegie (ineria cefei).
Sindromul meningian este moderat;
se evidentiaz prin manopere care favorizeaz
cresterea tensiunii LCR: semnul srutului si semnul
trepiedului. Cnd nu s-a nchis, fontanela anterioar poate
bomba.
Alte semne: deplasarea ombilicului de partea sntoas
prin pareza musculaturii abdominale.
F11. 61. Clinica, evolu[ia i viro-imunologia
infec[iei poliomielitice
F 11.60. Evolu[ia infec[iei poliomielitice
11. 48
n stadiul timpuriu reflexele osteo-tendinoase si cutanate
pot fi normale, apoi se produce o diminuare a lor. Initial se modific
reflexele superficiale, dar la 8-24 de ore se modific si reflexele
tendinoase profunde, n sensul exagerrii sau diminurii.
LCR este clar, hipertensiv, cu elemente moderat crescute
(20-300/mm
3
) cu predominenta limfomonocitelor, cu glicorahie
normal si proteinorahie normal sau discret crescut (disociaie
citoalbuminic) .
n evolutie, proteinorahia creste, n a 2-a sau a 3-a
sptmn iar numrul de elemente din LCR scade, aprnd
disociaia albuminocitologic.
Dac boala nu evolueaz spre paralizie, temperatura
revine treptat la normal, iar semnele de iritatie meningean dispar
treptat. Vindecarea se face n 3-10 zile, n functie de severitatea
bolii.
Poliomielita paralitic apare doar la 0,1-0,5 % din toate
cazurile de poliomielit, aparitia paraliziilor fiind influentat de o
serie de factori de risc:
- Sexul: paralizia este mai frecvent la bieti; la adult,
femeile par mai frecvent infectate, dar riscul de paralizie nu
este mai mare fat de brbati; n schimb, gravidele fac mai des
forme paralitice severe;
- Deficitele imunologice - imunodeficiente pe linia
celulelor B sau diverse sindroame de deficite imunologice
asociate;
- Exercitiile fizice si eforturile mari n primele zile ale
bolii majore.;
- Injectii intramusculare cu 2 - 4 sptmni anterior
debutului infectiei;
- Amigdalectomia n antecedente precipit evolutia spre
forme bulbare.
Poliomielita paralitic se manifest cu semnele
poliomielitei neparalitice la care se adug paralizia uneia sau
mai multor grupe musculare, fie scheletale, fie craniene.
Paraliziile pot fi precedate de boala minor febril si
perioada de laten. Febra atinge valori mai mari dect n
poliomielita abortiv, iar coloratura neurologic si mialgiile sunt
mai intense.
Uneori ns, paraliziile se pot instala brusc, pe fondul
unei aparente bune stri de sntate (paralizii de diminea).
Paraliziile intereseaz mai des: deltoidul, supraspinosul
si subspinosul, cvadricepsul, peronierii, tibialul anterior si posterior,
fesierii, musculatura santurilor paravertebrale, musculatura
abdominal.
n mod obisnuit, paraliziile se instaleaz n prima
sptmn a bolii majore, fiind precedate de o slbire a fortei
musculare.
Apariia de noi paralizii i extinderea lor este
posibil atta timp ct bolnavul este febril (n formele
comune, cca. 5 zile).
Sindromul meningian se mentine si n stadiul paralitic.
Modificri neuro-vegetative: tulburri vasomotorii,
transpiratii profuze, rcirea extremittilor, pareza vezicii urinare.
REINE!
Paraliziile din poliomielit se
caracterizeaz prin:
- paralizie flasc cu hipotonie
i abolirea micrilor active
- reflexe osteotendinoase dimi-
nuate mult sau abolite
- asimetrie i intensitate inegal
- predomin la rdcina mem-
brelor
- intereseaz muchii agoniti,
iar prin contractura muchilor anta-
goniti apar pozi[ii vicioase
- sunt nso[ite de hipotonie
- nu se nso[esc de tulburri ale
sensibilit[ii obiective
- sunt urmate de atrofii i
sechele
F 11. 62. Grupele musculare mi frecvent
afectate de paralizie (grupuri agoniste).
David W. - Disabled Village Children A
guide for community health workers, rehabili-
tation workers, and families Hesperian Founda-
tion 2
nd
ed, 5
th
print, 1999
(ww.dinf .ne.jp/doc/english/global/david)
11. 49
Durerea, spontan sau exagerat de miscri, nu cedeaz
la analgezice si oblig la pozitii antalgice. Este ameliorat de
aplicarea de comprese calde.
Starea de constient este pstrat, dar exist o
coloratur neuropsihic.
Perioada de retrocedare a paraliziilor ncepe dup
10-14 zile de la debutul bolii majore si dureaz sptmni, luni si
chiar ani (maxim 3 ani). Se ncheie prin vindecare sau instalarea
sechelelor definitive.
Recuperarea este maxim n primele 3 luni (50-
60%), pn la sfritul primului an se mai recupereaz
pn la 25%, restul n al 2-lea i al-3-lea an.
Retrocedarea paraliziilor se face n ordine invers fa
de apariia lor (ultimele aprute dispar primele).
Perioada de sechele se socoteste dup 3 ani de la
debutul bolii, cnd se face bilantul paraliziilor definitive, nsotite
de atrofii musculare, cu deformaii i tulburri trofice.
Deformrile mai frecvente: picior varus ecvin, picior
valgus, picior plat, genu recurvatum, picior balant, deformatii
ale coloanei vertebrale, deformri ale bazinului.
Forme clinice de poliomielit paralitic: forma spinal
(cea mai frecvent), cu paralizii ale membrelor, trunchiului,
musculaturii abdominale, dorsolombare, ale muschilor intercostali
si ale diafragmului; forma bulbar (paralizii de nervi cranieni,
afectarea centrului respirator cu dezorganizarea complet a
respiratiei, afectarea centrului circulator si a centrilor
vasomotori); forma encefalice; forme mixte ( spino-bulbare,
spino-encefalitice, bulbo-encefalitice, encefalo-mielitice).
La sugar se produce o afectare general a nevraxului,
cu forme encefalitice sau bulbare adesea fatale.
La adolescent poate lipsi perioada prodromal,
perioada pre-paralitic se poate prelungi, iar sindromul meningian
este mai intens.
La gravide formele paralitice sunt mai frecvent
ntlnite comparativ cu femeile nensrcinate. Mortalitatea este
foarte ridicat. Pot determina avorturi sau moartea ftului.
S-au raportat cazuri de poliomielit congenital, la copii
proveniti din mame care au avut infectie poliomielitic la sfrsitul
sarcinii.
Poliomielita la vaccinai apare la copii recipienti de
vaccin antipolio cu cel putin 2-3 luni nainte de debutul
poliomielitei. Realizeaz forme mai usoare, n general cu rezolutie
complet.
Poliomielita paralitic asociat vaccinrii (PPAV)
Se consider PPAV orice paralizie care survine n
intervalul de 5-6 zile pn la 30-35 de zile de la aplicarea
vaccinarii la recipienii de vaccin i pn la 60 de zile la
contacii acestora.
Conditii: paralizie de neuron motor periferic; absenta
altor infectii cu paralizii de neuron motor periferic, n perioada
respectiv si n populatia respectiv; virusologic s se poat
decela tulpini de virus poliomielitic vaccinal si s se exclud
prezenta tulpinilor de virus slbatic.
Cazurile de PPAV au fost asociate cu VPO, motiv pentru
F11.63. Poliomielit paralitic la sugar
(plegia cefei) (CDC)
F 11.64. Epidemia de poliomielit Los Angeles,
1958 (CDC)
Sal de asisten[ ventilatorie extern (plmnul
de o[el, respiratorul Emerson)
a bolnavilor cu paralizia muchilor respiratori.
11. 50
care n multe tri s-a revenit la produsul inactivat (VPI).
Diagnostic
Poliomielita trebuie diagnosticat ct mai timpuriu, pe
ct posibil n stadiul preparalitic.
1. Date epidemiologice - contacte infectante n familie
sau n colectivitate, circumstante epidemiologice; lipsa vaccinrii
sau vaccinare recent; contact cu recipienti de vaccin.
2. Date clinice : prezenta paraliziilor de tip neuron motor
periferic si modificrile lichidului cefalorahidian.
3. Diagnostic etiologic
- izolarea virusului din spltura nasofaringian (prima
saptmn), fecale (mai multe sptmni), uneori din LCR sau
tesutul nervos.
- evidentierea n LCR prin PCR
- examene serologice - seroconversia sau cresterea de
4 ori n dinamic a titrului anticorpilor neutralizanti sau fixatori
de complement; evidentierea anticorpilor IgM sau IgG prin
ELISA.
Forme neparalitice: infectii respiratorii virale, gripa,
adenoviroze (date epidemiologice, evolutia clinic, ex.
virusologice); boli diareice de diverse etiologii; infectii cu alte
enterovirusuri (numai prin examene de laborator)
Forma meningian:meningite virale; meningite
bacteriene cu lichid clar (tbc, leptospiroza; meningite decapitate
sau la debut); reactii meningiene de vecintate sau n cursul
unor boli infectioase; tumori ale sistemului nervos.
Forme paralitice: neuroviroze paralitice determinate
de alte enterovirusuri; boala West Nile; poliradiculonevrita (n
general distale, simetrice, cu tulburri de sensibilitate, diplegie
faciala; n LCR apare disociatie albumino-citologic); polinevrite
si nevrite izolate periferice si de nervi cranieni de etiologie
infectioas si toxic. n toate acestea, paraliziile sunt de tip flasc.
Suferinte ale SNC cu paralizii de regul spastice (uneori
la debut, flasce), cel mai adesea simetrice (hemipareze,
hemiplegii): encefalomielite si mielite postinfectioase,
postvaccinale; mielita acut transvers de etiologie variat
(infectioas, alergic, toxic, traumatic); meningoencefalita
tbc; accidente vasculare cerebrale etc.
Paralizii de alt natur: isterice, miastenia gravis,
miopatii, hipopotasemie; diverse impotente functionale.
Pentru elementele de diagnostic diferential ntre diverse
forme etio-clinice de paralizie, v. si T 11.13.
Complicaii: pneumonii, miocardit, ileus paralitic,
dilatatie gastric, ulcere de decubit. Tardiv - sindromul
postpoliomielitic. Afecteaz 20-30% din fostii bolnavi de
poliomielit paralitic, videcati complet sau partial, n urm cu
ani de zile (25-35), si se caracterizeaz prin reaparitia slbiciunii
musculare, mialgiilor sau paraliziilor n aceeasi distributie ca n
suferinta initial. La aparitia sindromului ar putea contribui mai
multi factori: uzura unittilor motorii care inerveaz muschii
afectati de boala initial, sedentarismul, reducerea capacittii
fizice si deconditionarea cardiorespiratorie cu vrsta,
supragreutatea s.a.
F 11.66. - Copii cu sechele dup boal.
Poliomielita paralitic este una dintre cele mai
devastatoare boli infecioase.
Fig. nr. 11.65. Sora Kenny ngrijind un copil
afectat de poliomielit
F 11.67. Pentru mii de bolnavi ns,
descoperirea vaccinului a venit prea trziu, ei
fiind condamna[i s triasc cu suport ventilator
pn la sfritul vie[ii.
11. 51
Prognosticul este diferit n functie de o serie de factori:
vrsta, forma clinic, sediul si localizarea paraliziilor. Mortalitatea
variaz ntre 4-10% . Majoritatea deceselor se produce n primele
5 zile de la aparitia paraliziilor. Formele bulbare dau mortalitatea
cea mai ridicat.
Recuperarea complet se produce la cca jumtate din
cazuri; un sfert ramn cu paralizii usoare; 10-15% cu paralizii
severe si incapacitate de munc.
Tratament
Nu exist tratament etiologic sau specific.
Formele neparalitice: repaus la pat pe toat durata
febril si nc cteva zile; analgetice si sedative. Evitarea
eforturilor n urmtoarele 2 sptmni.
Cnd durerile sunt puternice, pe lng analgezice, se fac
aplicatii calde timp de 15-30 minute, tot la 2-4 ore (metoda Kenny)
Formele paralitice
n perioada de stare - repaus absolut n primele 10 -14
zile de la instalarea paraliziilor. Punerea n pozitie fiziologic a
membrelor paralizate, prin folosirea de saculeti de nisip sau diverse
metode de sprijin. Medicatia: analgezice, sedative, antialgice,
vasodilatatoare.
n perioada de regresie a paraliziilor: programe de
recuperare si reeducare muscular; comprese umede calde (ct
persist spasmele si durerile musculare) si bi calde;
vasodilatatoare si simpaticolitice, vitamine grup B, anabolizante
pentru combaterea tulburrilor trofice si osteoporozei de decubit.
n perioada de sechele - tratamente ortopedice si
chirurgicale pentru corectarea sechelelor definitive.
n formele amenintoare de via:
- insuficiena respiratorie uscat: protezare
respiratorie cu presiune negativ pe torace; aparate cu cuiras
Criterii Poliomielit
S.Guillain-
Barre
Nevrit
traumatic
Mielit
transvers
Instalarea
paraliziilor
n 24-48 ore
debuteaz toate
paraliziile
n cteva ore
10 zile
ntre cteva ore i
4 zile
ntre cteva ore i 4
zile
Febra la debutul
paralizei
totdeauna
prezent
absent prezent prezent/absent
Paralizia
flasc
acut, asimetric
proximal
n general acut,
simetric, distal
asimetric, acut
afectnd doar un
membru.
acut, simetric
afecteaz mem-
brele inferioare
Tonusul
muscular
redus/absent la
membrul afectat
hipotonie global redus/absent la
membrul afectat
hipotonie a
membrelor
inferioare
Reflexe osteo-
tendinoase
dimunuate sau
absente
reflexie global diminuate sau
absente
absente, pot reveni
n 2-3 sptmni

Sensibilitatea

nemodificat,
mialgii severe
hipoestezie dureri gluteale,
hipotermie local
anestezie a
membrelor
inferioare

LCR
disocia[ie cito-al-
buminic, apoi in-
versare
disocia[ie albu-
mino-citologic

normal
normal sau dis-cret
modificat

Sechele
de obicei prezente,
severe, atrofie asi-
metric, deformri
scheletale
atrofie simetric
a musculaturii
distale
atrofie moderat
numai n membrul
afectat
diplegie flasc
atrofic dup ani

T 11.13. Diagnosticul diferen[ial n
poliomielita paralitic
F 11.68. OMS a sperat c poliomielita va fi
eradicat mondial pn n anul 2004.
n 2004 ns numrul de cazuri a ajuns la 1185
n 17 [ri vs 784 n 15 [ri n anul 2003.
n 2005, n primele 4 luni s-au nregistrat 124
de cazuri (din care 54 n Nigeria, 14 n India,
6 n Pakistan, [ri unde evolueaz endemic,
dar i cazuri de import n Yemen, Indonezia,
Etiopia, Camerun).
11. 52
sau pat basculant n paralizia diafragmului.
- insuficiena respiratorie umed: drenaj postural,
aspirarea secretiilor, traheostomie si respiratie asistat cu proteze
respiratorii cu presiune pozitiv intermitent.
Lupta n focar presupune
- depistare precoce a bolnavilor si suspectilor (atentie
la formele neparalitice);
- declarare obligatorie nominal ( primele 24 de ore);
- izolare obligatorie n spital - minim 21 zile de la debut;
- dezinfectie continu si terminal;
- identificarea si supravegherea contactilor ( 21 zile de
la izolarea ultimului caz);
- convalescentii sunt reprimiti n colectivitate numai dup
cel putin o lun de la externare (dezinfectia scaunelor : 3 luni de
la externare);
- convalescentii nu frecventeaz strandurile/ bile
publice timp de 6 luni.
Profilaxie - msuri generale (igiena alimentelor, apei
de but, igiena individual, salubrizarea localittilor etc);
- profilaxia specific prin vaccinare de rutin, n mas
cu VPO sau VPI (preferat de majoritatea trilor europene si n
SUA), ncepnd cu vrsta de sugar;
- profilaxie pasiv: imunoglobuline standard n primele
2-3 zile de la contactul infectant (copii contacti n familie sau
colectivitti nchise, gravide)
- Poliomielita este o boal infecto-contagioas
acut produs de virusurile poliomielitice, care sunt
neurovirlente si termosensibile.
- Majoritatea infectiilor sunt asimptomatice.
- Formele clinice pot fi: minore (suferint febril usoar
cu manifestri digestive si respiratorii), neparalitice (meningit
cu LCR clar) si paralitice.
- Paraliziile din poliomielit sunt flasce, asimetrice, cu
senzoriu pstrat, se nsotesc de pozitii vicioase ale membrelor si
pot fi urmate de atrofii si sechele.
- Bolnavul cu poliomielit se interneaz obligatoriu n
spital si se declar nominal.
- Tratamentul de baz este simptomatic, patogenic si de
sustinere, n absenta unui tratament etiologic eficient.
- Boala poate fi prevenit prinimunizarea activ a copiilor
cu vaccin viu atenuat (VPO) sau inactivat (VPI). Deoarece
VPO a fost asociat cu aparitia de cazuri de poliomielit paralatic
cu virusul vaccinal, multe tri dezvoltate au adoptat vaccinarea
cu VPI.
Botulismul
Botulismul este o boal neuroparalitic produs de toxina
bacilului Clostridium botulinum.
Etiopatogenie
C. botulinum (F 11.71.) este un bacil gram-pozitiv,
obligator anaerob, sporulat. Bacilii, clasificati n 4 grupe pe baza
propriettilor metabolice, produc toxine diferentiate antigenic (A-
G). Toxina botulinic (BoNT) este o metaloproteinaz zinc-
dependent (ca si TeNT) format din dou lanturi legate printr-
F11.70. Dr. Sabin (1906-1993), creatorul
vaccinului oral, administrnd produsul biologic
unui copil, n anul 1960, cnd s-a acceptat
vaccinarea n mas cu noul produs.
F11. 69. Dr. Salk, creatorul vaccinulul antipolio cu
administrare parenteral, i Elvis Preslay ntr-o
campanie de vaccinare antipolio
n anul 1952, poliomielita a produs aprox.
58 000 de cazuri n SUA. La 5 ani de la
introducerea vaccinului Salk, numrul acestora a
sczut la 3 000 (CDC)
11. 53
o punte bisulfidic. Fragmentul B (lantul greu) mediaz fixarea
de receptorii celulari presinaptici, iar fragmentul A (lantul usor)
este responsabil de activitatea toxic. Toate tipurile sunt
neurotoxice si termolabile.
Sporii au o rezistent deosebit n mediul extern si
necesit expuneri prelungite la temperaturi nalte (100
0
C) pentru
a fi distrusi.
Majoritatea cazurilor de botulism alimentar se produc
n prezent prin consumul de conserve vegetale, fructe, carne si
peste preparate n gospodrie si sunt asociate cu toxinele A, B
si E, mai rar F, preformate n aceste produse.
Botulismul sugarilor si botulismul neclasificat al adultului
se produc probabil prin ingestia de spori, care germineaz n
intestin si bacilul elaboreaz toxina. Factorii favorizanti ai
colonizrii intestinale sunt lipsa competitivittii florei intestinale,
aclorhidria, antibioticoterapia, interventiile chirurgicale gastro-
intestinale.
n botulismul plgilor, sporii germineaz la nivelul leziunii
si toxina este absorbit n circulatie. A fost asociat cu plgi
posttraumatice, chirurgicale, consumul parenteral de heroin.
n botulismul provocat deliberat prin bioterorism toxina
aerosolizat ptrunde la nivelul tractului respirator (v. capitolul
Bioterorism).
Din circulatie, BoNT este preluat la nivelul terminatiile
nervoase si blocheaz ireversibil eliberarea de acetilcolin n
sinapsele colinergice periferice rezultnd o paralizie flasc.(F
11.72.) Deoarece toxina nu trece bariera hematoencefalic,
senzoriul bolnavului rmne neafectat.
Vindecarea presupune regenerarea neuronilor motori
terminali si formarea de noi plci motorii terminale.
Epidemiologie
Surse de infecie: C. botulinum face parte din flora
endogen a ierbivorelor, iar sporii sunt rspnditi pe sol
pretutindeni; sunt gsiti n multe produse agricole.
Transmiterea se face prin ingestie de toxin preformat
sau, n primul rnd n cazul sugarilor, de spori, care germineaz
n propriul intestin. Receptivitatea este general. Boala nu este
urmat de instalarea imunittii. Botulismul apare sporadic sau
n mici focare.
Tablou clinic
Se descriu: botulismul alimentar, botulismul sugarului,
botulismul plgilor, botulismul neclasificat al adultului, botulismul
inhalator produs deliberat (bioterorism).
Botulismul alimentar
Incubaia este de 12-36 de ore (6 ore-8 zile).
Debutul este acut, cu instalarea fenomenlor neurologice n
decurs de cteva ore, sau progresiv, n mai multe zile, de obicei
(85%) n afebrilitate. n perioada de stare, bolnavii prezint,
tipic, o paralizie flasc, simetric, descendent, afectnd initial
musculatura facial si nervii cranieni. Bolnavul acuz oboseal,
great, uscciunea mucoasei bucale, ncetosarea vederii; uneori
sunt prezente vrsturile si diareea, dar majoritatea cazurilor
evolueaz cu constipatie. Ocular apare ptoza palpebar (prima
paralizie), pupilele sunt dilatate sau cu reactivitate lent, reflexele
corneene sunt pstrate, Paralizia progreseaz spre faringe, torace,
membrele superioare si inferioare. Se instaleaz disfagia,
F 11. 71. Clostridium botulinum tip-A ( mediu
tioglicolat incubat 48 ore la 35C; colora[ie
Gram) - CDC/Dr. G. Lombard
F 11. 72. Toxina botulinic (BoTX) blocheaz
eliberarea acetilcolinei (ACh) din termina[iile
nervilor motori. Toxina din circula[ie se leag de
receptorii de pe termina[iile nervoase.
Fuziunea veziculei sinaptosomale necesit
interac[iunea mai multor proteine. Se observ c
diversele serotipuri de BoTX [intesc cel pu[in trei
dintre aceste proteine: proteina de membran
asociat veziculei (VAMP)/sinaptobrevina, protein
asociat sinaptosomului (SNAP-25) i sintaxina.
ACh=acetilcolina
11. 54
disartria, disfonia si diplopia (cei 4 D) . Senzoriul este clar si
bolnavul este alert. n formele severe se instaleaz insuficient
respiratorie care necesit, n mai mult de jumtate din cazuri,
suport ventilator si este cauz major de deces.
Botulismul sugarului (F11.74., 11.75. a,b,c)
Durata perioadei de incubatie nu se cunoaste. Sugarul
este alert, dar prezint paralizii, este incapabil s zmbeasc, s
vocalizeze sau s se miste. Mentinerea controlului musculaturii
cervicale este alterat. Reducerea secretiei lacrimale si a
salivatiei sunt adesea interpretate ca semne de deshidratare.
Motilitatea intestinal este diminuat (constipatia poate fi primul
semn de boal la sugar !), tonusul sfincterului anal este redus,
vezica urinar este aton (retentie urinar).
Obstructia cilor respiratorii superioare poate fi primul
semn si impune suport ventilator.
Botulismul plgilor
Incubatia este de 4-14 zile. Cu exceptia manifestrilor
gastrointestinale, care lipsesc, tabloul clinic este similar celui din
botulismul alimentar.
Botulismul neclasificat se refer la cazurile aprute
dup vrsta de 1 an si n care nu se poate identifica sursa. Este
produs de toxina tip A, mai rar au fost implicate tipurile B si F.
Manifestrile clinice sunt asemntoare cu cele din botulismul
alimentar.
Diagnosticul botulismului se bazeaz pe:
Date epidemiologice: consum de alimente conservate
n gospodrie; la sugar consum de miere de albine; consumul
parenteral de heroin; existenta unor cazuri similare la comeseni.
Date clinice - este sugestiv triada: paralizii flasce
descendente, simetrice cu predominenta paraliziilor bulbare +
afebrilitate + senzoriu neafectat (exceptie vederea ncetosat)
Date de laborator
Testele de rutin sunt fr valoare diagnostic (HL,
VSE, examenul LCR- normale).
Izolarea C. bolulinum pe medii anaerobe se poate face
din fecale, continutul intestinal, alimente, continutul plgilor.
Teste pentru identificarea toxinei n ser, scaune,
alimente: inoculare la soarece (cea mai utilizat), hidroliza n
gel, ELISA.
Diagnosticul diferenial se face cu miastenia gravis,
sindromul Guillain-Barre, diverse intoxicatii chimice, intoxicatii
cu anticolinergice, accidente vasculocerebrale; stri de
deshidratare si diselectrolitemii de diverse etiologii; miopatie
congenital; poliomielita.
Tratament
Nu sunt necesare msuri speciale de izolare, dar
internarea ntr-un serviciu de terapie inteniv poate fi necesar.
Tratament suportiv sustinut, cu accent pe mentinerea
functiei respiratorii si a strii de nutritie.
Administrarea de antitoxin - trivalent ABE-, se
recomand bolnavilor cu toxiinfectie alimentar simptomatici
ct mai curnd de la debut (nainte de fixarea toxinei) .
F 11. 73. Botulism alimentar cu ptoz
palpebral i dilata[ia fix a pupilelor
( J. Hopkins Hospitals Depart- Hospital Epidemiology
and Infection)
F 11.74. Mierea de albine contaminat cu
spori de C. botulinum a fost implicat
n unele cazuri de mbolnvire a sugarului
(prin germinarea n intestin cu eliberare de BoTX)
11. 55
Antibioticele nu sunt recomandate dect n suprainfectii
dovedite (aminoglicozidele pot chiar potenta efectul toxinei)
Profilaxie
Prelucrarea corect a conservelor; distrugerea
conservelor cu capacul bombat. n cazul plgilor, debridarea
tesuturilor si splarea energic a plgii constituie msuri de
protectie extrem de eficiente.
- Botulismul este o neuroinfectie paralitic acut
determinat de toxina Clostridium botulinum, care
interfereaz cu eliberarea acetilcolinei la nivel
presinaptic si la jonctiunea neuro-muscular. La om botulismul
este produs de toxinele A, B, E si mai rar F.
- Se disting mai multe forme clinice: botulismul alimentar,
botulismul sugarului, botulismul plgilor, botulismul neclasificat
- Diagnosticul se bazeaz pe date epidemiologice si
clinice, fiind sugestiv triada: paralizie flasc, descendent cu
predominenta paraliziei musculaturii bulbare, afebrilitate, senzoriu
pstrat. Confirmarea de laborator se face prin izolarea C.
botulinum sau a toxinei din snge, fecale si, cnd sunt disponibile,
din alimente.
- Tratamentul const n administrarea de antitoxin
botulinic trivalent. si sustinerea respiratorie.
- Nu exist profilaxie specific, importante fiind
prelucrarea corect a preparatelor conservate si a plgilor.
Tetanosul
Boal infectioas acut grav, necontagioas, produs
de toxina bacilului tetanic, caracterizat clinic prin trismus,
contractur generalizat si crize de contracturi paroxistice.
Etiologie
Clostridium tetani este un bacil gram-pozitiv, imobil,
anaerob, nencapsulat. Poate forma spori, care sunt localizati
caracteristic la una dintre extremitti (aspect de rachet de tenis,
ac cu gmlie - F 11.76). Se dezvolt pe medii uzuale n absenta
oxigenului atmosferic. Formele vegetative produc 2 toxine:
tetanospasmina (TeNT), responsabil de manifestrile clinice
din tetanos si tetanolizina (rol neclar n patogeneza bolii).
TeNT este o metaloproteinaz zinc-dependent, care
are n structur un lant greu (cu 2 fragmente, B si C) si un lant
usor (fragmentul A), legate printr-o punte de sulf. Lantul greus
se leag de receptorii celulari si de proteinele de transport, n
vreme ce lantul usor produce inhibitia presinaptic a eliberrii
neurotransmittorilor (glicina, GABA).
Formele vegetative sunt distruse de cldur, dezin-
fectante si de antibiotice (penicilin, metronidazol tetraciclin,
eritromicin).
Sporii sunt extrem de rezistenti n mediul extern pot rezista
ani la uscciune, ntuneric, n blegar, pmnt arabil sau praf,
F 11.74. a.b. c. Botulismul sugarului (CDC)
a) pierderea controlului musculaturii cervicale
b) midriaz cu reactivitate lent
c) Tratamentul botulismului sugarului: antitoxin,
ventila[ie mecanic, alimenta[ie pe sond
intragastric sau intravenoas, alte msuri de TI.
Decesul survine prin obstruc[ia cilor aeriene
superioare cu secre[ii i paralizia muchilor
faringelui sau prin complica[ii legate de ventila[ia
mecanic i terapia intensiv. (IOM, NAP)
11. 56
pstrnd indefinit capacitatea de a germina). Rezist la fierberea
obisnuit si la multiple substante dezinfectante. Sunt distrusi de
apa oxigenat 30% si solutiile concentrate de hipermanganat de
potasiu.
Epidemiologie
Boala are rspndire universal, cu mari variatii de la o
zon la alta, legat si de eficienta msurilor de profilaxie.
Rezervorul natural este reprezentat de ierbivore, care elimin
prin fecale germeni n mediul exterior.
Transmitere: ptrunderea sporilor tetanici la nivelul unei
solutii de continuitate cutaneo-mucoase: plgi cutanate, urterin,
ombilical, chirurgical etc.
Patogenie
Inocularea microbului se poate face prin plgi
penetrante profunde, dar n 80% din cazuri este vorba de plgi
minore (v. F 11.77.). Arsurile, ntepturile profunde, furunculoza,
extractiile dentare, aschiile ptrunse profund, ulcerele de decubit,
injectiile hipodermice,fracturile deschise, plgile prin arm de
foc sunt situatii favorabile aparitiei tetanosului.
Tetanosul mai poate apare iatrogen (vaccinri, suturi
chirurgicale contaminate, prin praful ncrcat cu spori din slile
de operatie) sau dup avorturi septice.
Sporii introdusi la nivelul plgii, stimulati de o varietate
de factori, se transform n forme vegetative. Acestea se
multiplic local, dar nu produc leziuni si nu induc rspuns
inflamator. n aria respectiv, n prezenta unor factori favorizanti
(tesut necrozat, puroi, corpi strini) se produc si se elibereaz
toxinele.
Activitatea TeNT este responsabil de manifestrile
clinice. Elaborat la locul de multiplicare a formelor vegetative,
toxina ajunge la nivelul jonctiunii mioneurale, unde este preluat
si transportat prin flux axonal retrograd n sinapsele
motoneuronilor alfa din mduv. Cantitti mari de toxin pot
disemina prin snge si limf la jonctiunile mioneuronale din
organism. TeNt actioneaz presinaptic, mpiedicnd eliberarea
neurotransmittorilor inhibitori (glicina, GABA). Absenta
inhibitorilor face s creasc tonusul muscular si produce
contractura; n acelasi timp, determin aparitia contracturilor
paroxistice la nivelul agonistilor si antagonistilor.
Odat toxina translocat n interiorul neuronului, ea nu
mai este accesibil neutralizrii; pentru vindecare este nevoie
de generarea de noi terminatii axonale.
Desi neuronii spinali inhibitori sunt cei mai sensibili la
actiunea TeNT, toxina poate inhiba si eliberarea de acetilcolin
la nivelul jonctiunilor neuromusculare la locul de infectie, aceasta
explicnd paralizia facial din tetanosul cefalic.
Tetanospasmina mai poate afecta diverse functii ale
sistemului nervos vegetativ, avnd drept consecinte abilitatea
tensiunii arteriale, tahicardie, aritmii cardiace, hipertermie,
transpiratii profuze, hipercapnie, prin actiunea crescut a
catecolaminelor.
Tablou clinic
Se descriu mai multe forme de prezentare a tetanosului:
generalizat (cca 90%), localizat (8%), cefalic (2-3%) si neonatal
F11. 77. Plgile cutatate contaminate
cu pmnt sunt factori de risc pentru tetanos
F 11. 76. Clostridium tetani - se observ
aspectul caracteristic de rachet de tenis
sau ac cu gmlie (CDC);
stnga sus: sec[iune transversal
printr-un spor de tetanus
11. 57
(cazuri rare, sporadice).
I. Tetanosul generalizat este forma comun de
prezentare a bolii.
Incubaia variaz de la o zi la mai multe luni, dar cel
mai frecvent este cuprins ntre 3 si 30 de zile.
Debutul este de obicei insidios, mai rar brusc, prin:
sensibilitate la frig, parestezii si dureri la nivelul plgii, anxietate,
crampe musculare.
Perioada de invazie - primul semn caracteristic care
apare este trismusul. Contractura tonic se extinde de la acest
nivel la muschii scheletici voluntari, musculatura coloanei
vertebrale cervicale. n decurs de 24-48 de ore, contractura
tonic cuprinde toat musculatura coloanei vertebrale, apoi a
trunchiului si spatelui, a abdomenului si a membrelor.
Generalizarea dureaz de obicei 1-4 zile.
Perioada de stare este caracterizat de prezenta
contracturii tonice permanente a musculaturii, de con-
tracturile paroxistice dureroase si de tulburri funcionale
i generale.
Contractura permanent a musculaturii coloanei
vertebrale impune bolnavului atitudini particulare: opistotonus
(prin contractura muschilor spatelui, extensorilor trunchiului si
ai membrelor inferioare; bolnavul st pe spate, n arc de cerc,
sprijinit pe cap si clci - v. F 11.80,81, 82); emprostotonus
(prin contractura flexorilor; pozitie ghemuit, fetal); ortotonus
(contractura egal a flexorilor si extensorilor: pozitie dreapt,
rigid). Contractura muschilor abdominali confer peretelui
abdominal o rigiditate deosebit, comparat cu o scndur.
La nivelul fetei, contractura muschilor face s apar
aspectul de rnjet, de rs fortat, grotesc (risus sardonicus) -
v. F 11.79 si 85.
Contracturile paroxistice sunt provocate de orice
excitatie exterioar (vizual, auditiv, cutanat). Tetano-
spasmele se manifest prin extinderea brusc a contracturii
permanent si la grupe de muschi neafectate; la muschii afectati
anterior, se accentueaz contractura.
Contracturile apar la intervale de timp imprevizibile. n
evolutie devin tot mai frecvente, mai prelungite si mai dureroase.
n timpul crizelor pot fi interesati muschii respiratori si
ai laringelui, conducnd la perturbri respiratorii severe, chiar
la deces. Pot apare fracturi osoase, rupturi de tendoane,
rabdomioliz.
Tulburri functionale si generale - senzoriul bolnavului
este nealterat, starea de constient se pstreaz. n formele
grave, febra este prezent la valori mari.
Mai pot aprea : labilitatea tensiunii arteriale, tahicardie,
tulburri de ritm cardiac, vasoconstrictie periferic, transpiratii
profuze, cresterea secretiei urinare de catecolamine.
Evoluie
Bolnavii care evolueaz spre vindecare sunt de obicei
afebrili. Dup sptmni de evolutie, paroxismele se reduc n
intensitate si frecvent, apoi dispar. Trismusul este semnul care
persist cel mai mult si dispare ultimul.
F 11.79. Rictus sardonicus, trismus
F 11.80. Opistotonusla un copil cu tetanos
F 11. 78. Patogenia tetanosului - este una
toxinic: toxina elaborat la poarta de intrare
difuzeaz prin flux axonal retrograd la sinapsele
motoneuronilor.
La acest nivel, o parte din cantitatea de toxin
mai poate ajunge ns i pe cale sanguin i
limfatic.
11. 58
II. Tetanosul localizat este rar (adesea t rece
nerecunoscut!); se manifest prin rigiditate persistent,
dureroas a unui grup de muschi localizat n apropierea plgii
tetanigene. Apare la persoane care au primit o doz de
anatoxin suficient pentru a neutraliza toxina circulant, dar
insuficient pentru a neutraliza toxina acumulat la locul injuriei.
Simptomele pot persista sptmni si luni de zile; dispar fr
sechele. Decesul este exceptional.
III. Tetanosul cefalic este o variant de tetanos
localizat. Apare dup plgi tetanigene la cap si gt, dup otit
cronic, mai rar dup amigdalectomie. Incubatia este scurt
(1-2 zile). Tabloul clinic este dominat de paralizia nervilor
cranieni (III, IV, VII, IX, X, XII), singuri sau n variate
combinatii. Prognosticul este n general rezervat, dar exist si
forme usoare.La supravietuitori, vindecarea este complet, fr
sechele.
IV. Tetanosul neonatal apare a copii nscuti n mediu
septic, cnd prin sectionarea cordonului ombilical cu
instrumente nesterile, plaga ombilical se contamineaz cu
pmnt sau noroi.
Incubatia este 3 -10 zile, de obicei scurt. Primele
semne: dificulti/imposibilitatea suptului din cauza
trismusului, precum si ipetele excesive. Apar tulburri de
deglutiie, apoi se instaleaz simptomatologia tetanosului
generalizat, cu facies tipic, contractur generalizat si crize
paroxistice. Opistotonusul poate lipsi.
Evolutia este grav, decesul survine n primele 30 de
zile, n aproape 100% din cazuri.
Forme clinice de tetanos dup gravitate
a. usoare - trismus si contracturi paroxistice minore
b. medii - trismus, disfagie, contractur tonic, crize
paroxistice intermitente
c. sever - contractur tonic generalizat, crize
paroxistice subintrante, insuficient respiratorie
Complicaii
Atelectazie pulmonar, pneumonie, bronhopneumonie,
embolii pulmonare, emfizem mediastinal, pneumotorax, fracturi
.
F 11.81. Soldat cu tetanus, n opistotonus
(Pictura lui Sir Charles Bell se afl la Royal
College of Surgeons, Edinburgh)
F 11.82. Tetanus neonatal consecin[a
naterilor n condi[ii insalubre, o raritate n [rile
dezvoltate (CDC)
11. 59
osoase, insuficient respiratorie, insuficient renal.
Prognostic
Tetanosul rmne si n prezent o boal grav, cu
prognostic rezervat. Letalitatea n formele medii atinge 6%,
dar n formele severe depseste 50% chiar n conditii de
tratament intensiv.
Sunt considerati factori de prognostic sever: vrstele
extreme, incubatia scurt, generalizarea rapid a contracturii
permanente, contracturile paroxistice subintrante, hipertermia,
fenomenele generale intense.
Diagnostic
1. Date epidemiologice: existenta plgii tetanigene (nu
ntotdeauna depistabil!); conditiile nasterii;
2. Date clinice: trismus, contractur tonic permanent,
contracturi paroxistice, febr;
3. Diagnostic de laborator - este de mic utilitate
practic Cultivarea pe medii anaerobe din plag permite rareori
izolarea Clostridium tetani.
Determinarea nivelului seric de anticorpi anti-toxinici -
un titru egal sau mai mare de 0,01 u/ml face diagnosticul
improbabil (dar nu l exclude!).
Trismusul din cadrul tetanosului trebuie diferentiat
de cel cu alte etiologii: angina sever, abces al molarului de
minte, flegmon periamigdalian, artrita temporo-mandibular,
paortidita epidemic sau infectioas, stomatite severe etc.
Contractura tonic generalizat trebuie diferentiat
de meningite acute de diverse etiologii, encefalite acute, rabie,
tetanie, intoxicatia cu stricnin (relaxare ntre paroxisme),
intoxicatii medicamentoase (fenotiazine).
Tratament
Bolnavul se interneaz obligatoriu n spital cu sectii
(nuclee) de terapie intensiv. Se asigurar un ambient linistit,
obscuritate, fr stimuli senzoriali.
I. Neutralizarea toxinei circulante i mpiedicarea
formrii de noi cantiti se face cu:
Ser antitetanic (10 000 UAI la nou nscut, iar la
copilul mare si la adult 20 000-30 000 UAI , n doz unic) -
trebuie administrat ct mai precoce, naintea fixrii TeNT la
nivelul SNC. Administrarea trebuie precedat de testare si
desensibilizare. n timpul administrrii, trusa antioc trebuie s
se afle la ndemn.
Imunoglobulina tetanic uman este de preferat
serului. Se administreaz 500 u. intramuscular. Are avantajul
c nu produce reactii de sensibilizare.
naintea administrrii terapiei specifice, trebuie recoltat
o prob de snge pentru determinarea nivelului anticorpilor
antitetanici preexistenti.
Deoarece tetanosul nu determin imunitate, se practic
si imunizarea activ, cu anatoxin tetanic: se administreaz
ATPA sau un alt produs vaccinal corespunztor vrstei.
II. Suprimarea focarului tetanigen prin:
Tratamentul corect al plgii (toalet minu-
tioas,debridare, excizia tesuturilor devitalizate, extragerea
F 11.83. n anul 2004, s-au raportat la OMS
9780 de cazuri de tetanus neonatal (dar 25 de
[ri nu au naintat rapoartele anuale)
F 11.84. Vaccinarea istoric fcut de Pasteur
tnrului Joseph a impresionat i artitii vremii,
care n-au ezitat s o imortalizeze pentru
posteritate
Care este ra[iunea pentru
care terapeutic, i n unele
situa[ii i n profilaxia teta-
nosului, se administreaz
imunoglobuline specifice (sau
ser) i vaccin antitetanic?
L. Pasteur a administrat
pentru prima dat vaccin antirabic, pe
6 iulie 1885, tnrului Joseph Meister,
care fusese mucat de 14 ori de un
cine, cu 60 de ore anterior.S-a
administrat subcutanat un extract de
maduv spinal de la iepuri, inut
ntr-un recipient deschis timp de 15
zile. Alte 12 inoculri cu extracte de o
virulen din ce n ce mai mare i-au fost
administrate pacientului n urm-
toarele 10 zile.
n total, 2500 de victime ale
mucturilor au fost vaccinate n
urmtoarele 15 luni.
(v. pg 11.63)
11. 60
corpilor strini). Debridarea plgii se face dup administrarea
de ser si sub protectia tratamentului antibacterian.
Tratament antibacterian: metronidazolul (500 mg iv x
4/zi, la 6 ore, timp de 7-10 zile) s-a dovedit superior penicilinei
recomandat mult timp ca prim optiune (s-a demonstrat a fi
un antagonist GABA, ca si TeNT). Alternative: tetraciclina,
eritromicina, cloramfenicolul.
III. Sedarea i prevenirea contracturilor paro-
xistice este un obiectiv de important major. Se iau msuri
stricte pentru evitarea excitantilor care pot declansa crize de
contractur; se evit orice manoper, ca si miscrile inutile.
Se instaleaz o sond nasogastric permanent pentru
alimentatie si o sond pentru controlul diurezei.
Bolnavul se supravegheaz n permanent si nu se las
niciodat singur.
Benzodiazepinele sunt medicamentele de electie. Ele
reduc anxietatea, produc sedare, actioneaz ca anticonvulsivant
central, induc relaxare muscular prin facilitarea transmiterii
GABA n creier si mduva spinrii. Se folosesc diazepamul
(10-40 mg/kg, iv, fractionat n subdoze la 3 ore interval) sau
midazolamul (5-15 mg/or). n functie de gravitatea bolii se
regleaz dozele si intervalul dintre ele. Reglarea dozei se face
prin urmrirea rspunsului clinic: reducerea rigidittii musculare,
inhibitia contracturilor si sedarea bolnavului.
n formele severe de tetanos, cnd contracturile nu mai
pot fi controlate prin doze nepericuloase de sedative, se
recomand respiraia asistat si curarizarea musculaturii
(paralizia musculaturii cu relaxante muscular).
IV. Alte msuri
Intubaia endotraheal este adesea necesar pentru
a proteja cile respiratorii si trebuie luat n discutie ca msur
profilactic (intubatia constituie o puternic surs de stimuli si
trebuie efectuat n conditii de sedare si control al contracturii
musculare foarte bune).
Traheostomia se practic n forme grave.
Reechilibrarea hidroelectrolitic trebuie s stea n
centrul atentiei, ca si starea de nutriie (n tetanos apare un
consum energetic exagerat, care trebuie corectat).
Controlul disfunciilor sistemului nervos vegetativ
(tahiaritmie, variatii de tensiune arterial, febra inexplicabil etc)
se face cu combinatii de blocanti alfa- si beta-adrenergici
(Lobetalol), morfin (nlocuieste morfinele endogene a cror
Status
vaccinal
Toaleta
plgii
Profilaxie cu
antibiotice
ATPA
Ser
antitetanic
Imunoglobuline
specifice
Vaccinat
complet sau
revaccinat

Obligatorie
Pencilina G
sau
Eritromicin
(7-10 zile)
Rapel NU
*
NU
*

Nevaccinat

Obligatorie

La fel
Vaccinare
complet

DA
(daca nu
exist Ig)

DA
(n loc de ser)

T 11.14. Profilaxia n plaga tetanigen
*)
excep[ii: persoanele cu politraumatisme
grave, care primesc ser sau Ig specific
F 11.85. Tetanosul a impresionat omul
nc de la nceputurile existen[ei sale; o statuet
din argil din antichitate a surprins faciesul
caracteristic ntr-un caz de tetanus
11. 61
eliberare este oprit n tetanos), blocaj epidural (contribuie la
stabilizarea hemodinamicii ) etc.
Pentru o eficient maxim, msurile terapeutice se aplic
n urmtoarea ordine:
-sedarea pentru controlul contracturilor paroxistice
-administrarea antitoxinei tetanice
-initierea antibioticoterapiei
-excizia plgii.
Profilaxie
Msuri generale: evitarea traumatismelor, toaleta
corect a plgilor, asigurarea unei asistente calificate la nastere,
combaterea manoperelor abortive septice.
Profilaxia specific:
- imunizare activ a ntregii populatii cu anatoxin
tetanic, imunizarea gravidelor pentru prevenirea tetanosului
neonatal
- ngrijirea corect a plgilor cu risc tetanigen, n functie
de statusul vaccinal al bolnavului si natura plgii (v. T 11.12.)
- administrarea de imunoglobuline specifice (200 UI) si
penicilin (400 000 UI/zi, 7-10 zile la nou-nscutii cnd nasterea
s-a produs n conditii neigienice. n absenta imunoglobulinelor
specifice, se administreaz ser heterolog (cu precautiile de
rigoare), 500 UAI.
- Tetanosul este o boal infectioas grav, necon-
tagioas, produs de Clostridium tetani prin mecanism
neurotoxinic.
- Clinic se disting: tetanos generalizat (cel mai
frecvent), tetanos localizat, tetanos cefalic, tetanos neonatal
- Manifestrile clinice n tetanosul generalizat constau n:
trismus, contractur tonic generalizat, contracturi paroxistice, cu
pstrarea strii de constient, variate tulburri neurovegetative.
- Factorii de prognostic sever n tetanos sunt vrstele
extreme, incubatia scurt, hipertermia, generalizarea rapid a
contracturii permanente, contracturile paroxistice subintrante.
- Tratamentul n tetanos are ca scopuri principale:
suprimarea precoce a eliberrii de toxin si neutralizarea celei
circulante prin administrare de imunoglobuline specifice sau ser
antitetanic, combaterea strii de contractur permanent si a
contractiilor paroxistice (benzodiazepine), suprimarea focarului
tetanigen (prelucrarea plgii tetanigene, metronidazol).
- Tetanosul se previne prin vaccinare, de aceea aparitia
unui caz este considerat impardonabil.
evalueaz-te
1. Defineste termenii encefalit, meni ngo-
encefalit, encefalomielit, encefalomielopoliradiculo-
nevrit.
2. Defineste notiunile: opistotonus, ortotonus,
emprostotonus, risus sardonicus .
F 11.87. Msurile sus[inute de profilaxie n
mass conduc la reducerea semnificativ nu
numai a numrului de cazuri de tetanus,
dar i a formelor severe, mortale
(aici, Canada 1924-2000)
www. phac-aspc. gc. ca
F 11. 86 . Strategia tratamentului specific n
tetanos
Deoarece imunitatea postvaccinal
se instaleaz dup sptmni de la administrare
(peste perioada de incuba[ie a bolii),
administrarea imediat n situa[ii de risc tetanigen
de produse biologice con[innd
anticorpi gata forma[i (Ig hiperimune, ser) acoper
rapid (dar temporar) zona de vulnerabilitate.
11. 62
3. Etiologia unei meningite la un nou nscut este frecvent
reprezentat de:
a). streptococi de grup B b). bacilul crbunos c). bacilul
Koch d). E. Coli e). L. monocytogenes
4. Etiologia unei meningite purulente la un adolescent
este frecvent reprezentat de:
a). meningococ b). pneumococ c). bacilul Koch d).
stafilococ e). Cryptococus neoformans
5. Etiologia unei meningite la un pacient cu probleme n
sfera ORL este frecvent reprezentat de:
a). L. monocytogenes b). bacilul crbunos c).
pneumococ d). bacilul Koch e). Candida spp.
6. Etiologia unei meningite la un vrstnic este frecvent
reprezentat de:
a). H. influenzae b). streptococi grup B c). pneumococ
d). bacili gram negativi e). rickettsii
7. La camera de gard se prezint un tnr de 16 ani
care prezint de 4 zile febr, vrsturi incoercibile, cefalee si
este deranjat de lumina puternic; obiectiv: febr 39 C, redoarea
ceafei, FC - 100/min., petesii la nivelul membrelor inferioare.
7.1. Care este diagnosticul clinic?
7.2. Ce microorganism este mai probabil implicat?
7.3. Ce date de laborator ar sustine diagnosticul?
Argumenteaz
7.4. Ce aspect ar avea LCR dac pacientul ar fi primit
Ampicilin timp de 2 zile nainte de prezentarea la medic?
7.5. Cum ai trata cazul?
8. Un nou-nscut de 4 zile prezint de 48 de ore: febr,
agitatie psihomotorie, convulsii intermitent, refuzul alimentatiei.
Clinic: T=40
0
C, bradicardie, bombarea fontanelei anterioare.
Mama a fost diagnosticat cu o infectie urinar cu E. coli.
8.2. Ce microbi ar putea fi implicati la aceast vrst?
8.3.Ce elemente de laborator ar sustine diagnosticul?
Argumenteaz.
9. Un tnr de 28 de ani, cu repetate otite n antecedente,
prezint de 6 zile febr moderat, cefalee, stare general alterat,
iar de 2 zile vars intermitent n jet. Clinic se noteaz prezenta
redorii de ceaf si sensibilitate otic stng.
9.2. Ce microb este mai probabil implicat?
9.3. Ce date de laborator ar sustine diagnosticul?
Argumenteaz.
10. Care dintre microbii enumerati mai jos sunt implicati
n encefalita nou-nscutului?
a). virusul herpes simplex b). Rickettsia rickettsii c).
enterovirusuri d). Borrelia burgdorferi e). adenovirusuri
11. Dintre urmtorii agenti etiologici ai encefalitelor se
transmit prin nteptura de tntar:
a). virusul West-Nile b). virusul encefalitei Europei
Centrale c). virusul encefalitei ruse de taiga d). Borrelia
burgdorferi e). virusul herpes simplex.
12. ntr-o encefalit, interesarea tractului piramidal n
www.mayoclinic.com/health/encephalitis/
www.emedicine.com/emerg/topic163.htm
www.ninds.nih.gov/disorders/encephalitis
www.niaid.nih.gov
www.who.int/topics/encephalitis
www.eurosurveillance.org/index-02.asp
Asociaz imaginea cu o infec[ie transmis
digestiv cu manifestri majore la nivelul
sistemul nervos.
von Economo a fost un
pionier al aeronauticii,
numrndu-se printre
primii pilo[i civili i primul
pilot militar al Imperiului
Austro-Ungar. A luptat n
Primul Rzboi Mondial
(apud Kyle, R.A., Shampo,
M.A. - JAMA 1978; 240, 6,
568)
weoboteca neuroinfec[ii
11. 63
procesul inflamator se traduce clinic prin:
a). ROT vii, inegale, clonus, spasticitate b). convulsii
generalizate c). miscri coreo-atetozice d). paralizii de tip neuron
motor central e). nistagmus.
13. n legtur cu rabia, sunt adevrate afirmatiile:
a). este o boal viral b). este o boal bacterian c).
este o encefalit acut sever d). produce o mortalitate de 100%
n lipsa tratamentului adecvat e). practic, este invariabil fatal,
indiferent de tratamentul aplicat
14. n legtur cu rabia, care din afirmatii sunt false:
a). se perpetueaz natural prin rabia slbatic a
carnivorelor, rabia canin si rabia chiropterelor b). se transmite
la om n majoritatea cazurilor prin musctura unui animal infectat
c). virusul ajunge n SNC pe cale hematogen si limfatic d).
ajunge n SNC pe cale axonal e). poate fi neutralizat de ctre
anticorpii produsi n organism
15. n cazul unui pacient cu o plag muscat superficial
la nivelul membrului inferior, produs n urm cu 24 ore de
ctre cinele personal, omort ulterior si incinerat, se recomand
urmtoarea atitudine terapeutic
a). splare abundent a plgii cu ap si spun b).
dezinfectia local cu un produs de amoniu cuaternar sau alcool
sanitar c). profilaxie specific cu ser antirabic + vaccinare
complet d). numai vaccinare complet e). profilaxia cu
antibiotice a suprainfectiilor bacteriene
16. Referitor la virusurile poliomielitice sunt afirmatii
adevrate:
a).se transmit n principal pe cale fecal-oral b).se
multiplic n muschi c). produc infectia litic a neuronilor d).
sunt rezistente la cldur e). sunt distruse de produsi clorigeni
17. Paraliziile poliomielitice se caracterizeaz prin:
a). sunt flasce b). au localizare asimetric c). respect
muschii antagonisti d). se nsotesc de tulburri de senzoriu
e). retrocedeaz n ordinea invers a instalrii
18. Poliomielita paralitic asociat cu vaccinarea se
caracterizeaz prin:
a). simptomatologia apare a 2-a zi de la vaccinare b).
paralizie de neuron motor periferic c). evidentierea tulpinii de
virus polio vaccinal d). prezenta virusului slbatic e). se asociaz
cu vaccinul antipolio inactivat
19. Botulismul se poate prezenta ca :
a). botulism alimentar b). botulismul sugarilor c). botu-
lismul gravidei d). botulismul plgilor e). botulismul inhalator
prin bioterorism
20. n legtur cu etiopatogenia botulismul sunt adevrate
afirmatiile:
a). C. botulinum secret o exotoxin neurotrop b). C.
botulinum posed o endotoxin puternic c). la om sunt
implicate tipurile A, B, E si F de toxin d). toxina actioneaz
prin blocarea actiunii neurotransmittorilor GABA si glicin e).
toxina actioneaz prin blocarea ireversibil a eliberrii de
acetilcolin n sinapsele colinergice periferice.
21. Referitor la paraliziile din botulism, sunt corecte
afirmatiile:
a). paraliziile sunt ascendente, asimetrice, predomin la
Botulismul ntre crna[i i heroin...
Botulismul sau otrvirea cu crna[i
(lat. Botulus = crnat) a fost intens studiat dup
epidemia din Wilband, Germania, n anul 1793,
n care mbolnvirile (13 la numr, din care 6
decese) au fost asociate cu consumul unei
specialit[i locale de crnat cu snge de porc
(cunoscut i n Romnia ca sngerete). Pn
n 1829, se nregistreaz alte 230 de cazuri
asociate cu consumul de crna[i (a[a cum
rezult din descrierea unui oficiant sanitar local,
Justinius Kerner).
n anul 1897, Van Ermengem, stu-diind
o alt epidemie, de data aceasta la Ellezelles,
n Belgia, cu 34 de cazuri aprute printre
consumatorii unei specialit[i de salam crud cu
ocazia unei petreceri a muzicienilor amatori,
ajunge la concluzii valabile i astzi: boala nu
este o infec[ie, ci o intoxica[ie produs de toxina
elaborat de o bacterie anaerob formatoare
de spori, Clostridium botulinum. Van Emergen
mai descoper c toxina este inactivat de
cldur i este patogen numai pentru anumite
specii animale. Ulterior se descoper c exist
mai multe tipuri de toxin, mbolnvirea fiind
asociat cu conserve vegetale gospodreti,
carne de pete, pate de ficat .a.
n zile noastre, botulismul a fost asociat cu
consumul de heroin (black tar heroin).
Spitters, C et al - MMWR 2003,
52(37), 885-86
Yakima Health District. - YHD Bulletin 2002
Sandrock, C.E, Murin. S. - Chest 2001, 120,
5626
Werner, S.B. et al. - Clin Infect Dis 2000,
31, 1018-24.
n aceste situaii, cum se produce
mbolnvirea i ce form clinic
mbrac botulismul?
caut, citete, explic:
11. 64
rdcina membrelor b). paraliziile sunt simetrice, descendente,
flasce c). n teritoriul afectat se constat hipertonie muscular
d). sunt nsotite de febr, stare general toxic si alterarea
senzoriului e). primele paralizii apar n teritoriul nervilor cranieni.
22.Sindromul paralitic din botulism este nsotit de :
a). diplopie b). disartrie c). disfagie d). disfonie e). dis-
functie cerebral cu alterarea senzoriului si a strii de constient.
23. Prima paralizie care apare n botulism este:
a). a membrelor inferioare b). a diafragmului si a
muschilor respiratori accesori c). oftalmoplegia d). a muschilor
faringieni e). a muschilor abdominali.
24. Poarta de intrare n tetanos poate fi:
a). plag ntepat b). traumatism prin zdrobire ntr-un
accident de circulatie (plgi murdtite cu pmnt) c). fractur
nchis d). plag ombilical e). plag uterin (avort septic).
25. Tetanosul generalizat se caracterizeaz prin:
a). trismus b). contractur tonic generalizat si crize
de contracturi paroxistice c). contagiozitate mare d).
manifestrile clinice sunt determinate de o neurotoxin e). boala
nu las imunitate.
26. n tetanos, constituie factori de prognostic sever:
a). hipertermia b). generalizarea rapid a contracturii
tonice c). prezenta contracturii mushilor fetei d). contracturile
paroxistice frecvente, intense e). vrstele extreme
27. Tratamentul n tetanos const n:
a). ser antitetanic sau Ig specifice antitetanice b)
internare ntr-o sectie de terapie intensiv c). diazepam d).
antibiotice: metronidazol sau tetraciclin, e). tratamentul corect
al portii de intrare.
Actorul Brad Pitt, 41 de ani, a prezentat dup un
sejur n Africa, un sindrom de tip gripal i semne
de irita[ie meningean (iulie 2005).
Internat la Cedars-Sinai Medical Center din Los
Angeles a fost diagnosticat cu meningit viral.
Fiind o persoan cu mecanisme de aprare
indemne, vindecare a survenit rapid, fr com-
plica[ii sau sechele. (dup aol.celebrity)
Ce modificri ar fi avut LCR-ul actorului n
perioada de stare a meningitei?
Mul[i doctori care vd foarte clar un
fapt pe care nu i-l pot explica, i
neag pur i simplu existen[a.
Galen (130-200)
Rezultate:
12. 1
12
Sindroame mononucleozice
Dup parcurgerea cursului, absolventul
trebuie:
- s defineasc sindromul mononucleozic i s
conduc un demers diagnostic cauzal;
- s cunoasc epidemiologia, manifestrile clinico-
evolutive, mersul diagnosticului i msurile curative i
profilactice n mononucleoza infecioas;
-s cunoasc epidemiologia, manifestrile clinico-
evolutive, mersul diagnosticului i managementul n infecia
cu citomegalovirus;
s cunoasc epidemiologia, manifestrile clinico-
evolutive, mersul diagnost icului i managementul n
toxoplasmoz;
- s stpneasc principiile profilaxiei infeciei
verticale cu citomegalovirus i toxoplasma;
- s poat interpreta rezultatele investigaiilor
serologice privind infeciile cu CMV i toxoplasma (n
diverse faze evolutive), s coreleze rezultatele cu vrsta
sarcinii i s argumenteze recomandarea pe care pe care o
face gravidei
Aspecte generale
Mononucleoza infectioas (MNI) este o boal
infectioas viral acut, autolimitat la copilul si adultul tnr
imunocompetenti. Clinic sunt definitorii febra, astenia, angina,
adenopatia, splenomegalia. Hematologic se exprim prin
limfocitoz si aparitia de modificri atipice n mononuclearele
din sngele periferic. Imunologic prezint un profil caracteristic,
cu dezvoltarea de anticorpi heterofili si anticorpi specifici fat
de numeroasele componente antigenice ale virusului Epstein-
Barr.
Tabloul clinico-hematologic clasic de MNI, dar nu
si modificrile imunologice, poate fi ntlnit ntr-o mare varietate
de boli. De aceea, se vorbeste de sindroame mononucleozice
(SM) sau, deoarece lipsesc anticorpii heterofili, sindroame
mononucleozice heterofil-negative.
n aceste SM, bolnavii pot prezenta clinic - integral sau
n asocieri diverse: febr, astenie, angin, adenopatii,
hepatomegalie si splenomegalie, iar n sngele periferic -
limfocitoz si limfocite atipice. Spre deosebire de MNI,
ntotdeauna lipsesc anticorpii heterofili si, evident, cei
specifici anti-VEB.
Pe de alt parte, n numeroase suferinte apar numai
modificrile citohematologice, situatie definit ca reacie
mononucleozic (RM), caracterizat prin:
- cresterea numrului de mononucleare, uneori
important (> 800 elemente/mm
3
sau 50-80 % din formula
leucocitar)
- aparitia de celule mononucleare mari atipice, cu nuc-

Constantin Brncui
(1907)
Muzeul de Arta din Craiova
Este o boal frecvent ntlnit la copii
Literatura medical nu spune nimic despre ea.
Febra este marcat, ntre 39 i 40
0
C n zona
gtului exist o mare sensibilitate la palparei
se eviden[iaz numeroi ganglioni tumefia[i i
dureroi de-a lungul gtului Dup cteva zile,
ganglionii revin la dimensiunile in[iale Cazurile
cronice dau natere la cele mai multe erori de
diagnostic... Evolu[ia bolii este ntotdeauna
favorabil... Experien[a clinic ne spune c este
o boal infec[ioas.
Emil Pfeiffer
Drusenfieber. Jahrb Kinderheilk. 1889, 29, 257-64
De-a lungul a trei decenii, MNI a fost
descris, numit i re-denumit de mai
mul[i autori.
Care sunt acetia?
(rspuns la pagina 12. 9.)
Srutul
12. 2
leu voluminos si citoplasm hiperbazofil (limfocite atipice,
mononucleare hiperbazofile)
Diagnosticul corect al unui SM sau al unei RM este
necesar, n primul rnd, pentru a exclude unele boli severe ca
limfoame sau leucemii, apoi pentru a linisti bolnavul si apartintorii
si, n fine, pentru a evita o serie de proceduri diagnostice invazive
inutile n boli benigne, autolimitate
Cadru etiologic
Diagnosticul etiologic este sugerat adesea de contextul
epidemiologic, circumstantele de aparitie si simptomatologia
clinic, dar confirmarea de laborator este necesar.
I. SM aprut la copil, adolescent sau adult
imunocompeteni, n absena transfuziei de snge sau
grefei de organ:
Mononucleoz infectioas (v. Epstein-Barr, VEB);
Citomegaloviroz (primoinfectie);
Limfocitoza infectioas (etiologie necunoscut, posibil
viral) - lipsesc adenopatia si splenomegalia. Leucocitoza poate
fi mult crescut (>50 000/mm
3
) cu predominenta limfocitelor
mici, si persistnd sptmni sau luni de zile. Hematocritul si
numrul de trombocite normale, prezenta limfocitelor mature
permit diferentierea de leucemia limfoblastic;
Infectia cu HIV - sindromul retroviral acut se prezint
cel mai frecvent ca un SM (v. cap 13 );
Toxoplasmoza dobndit (Toxoplasma gondii);
Infectii bacteriene - SM este inconstant sau moderat
n unele cazuri de sifilis secundar, bruceloz acut, febr tifoid,
unele rickettsioaze, listerioz, chlamidioze, boala ghearelor de
pisic;
Infectii virale: SM poate apare inconstant n rubeol,
adenoviroze, hepatitele virale acute, infectia cu herpes virus
uman 6, infectia cu virus herpes simplex 1, infectia cu parvovirus
B19, coxsackioz;
SM medicamentoase: fenilbutazona, fenitoina,
benzodiazepine, sulfamide, izoniazida, ac.paraamino-salicilic s.a.;
SM n faza de regenerare a unei neutropenii sau a
unei aplazii medulare toxice.
II. SM aprute la persoane transfuzate cu snge
proaspt sau recipiente de transplant de organ (cito-
megalovirus, HIV, VEB)
III.SM la bolnavii cu deficite imunologice, n
particular pe linia imunitii mediat celular: neoplazii,
hemopatii maligne (limfoame, leucemii), tratamente imu-
nosupresive.
Majoritatea sunt produse de CMV, mbrac forme
severe si se nsotesc si de anemie, neutropenie, trombocitopenie.
Ponderea suferintelor non-VEB n cadrul sindromului
mononucleozic variaz ntre 10% si 45%.
Abordarea practic a unui sindrom mononucleozic n
vederea stabilirii etiologiei si, implicit, tratamentului, precum si a
msurilor antiepidemice ce decurg din aceasta, este prezentat
algoritmic n F 12-2.
Etiologia adenopatiilor cervicale include

frecvent:
Streptococul hemolitic grup A
Virusul Epstein Barr (MNI)
Citomegalovirsul
HIV
mar rar:
Boala ghearelor de pisic
Tularemie
Antrax
Lupus eritematos
Situaii mai insolite:
Dup o edin[ la coafor,
unele femei pot prezenta o
adenopatie cervical reac-
tiv, uor sensibil la pal-
pare, dar starea general nu
este modificat.
F 12.1. Lan[urile ganglionare limfatice cervicale
sunt frecvent interesate n infec[iile
mononucleozice
12. 3
Mononucleoza infecioas
Boal infectioas autolimitat a sistemului reticulo-
endotelial cu caracteristici clinice, hematologice, cu trsturi
patologice si imunologice proprii.
Etiologie
Boala este produs de virusul Epstein-Barr (VEB), un
gammaherpesvirus. Virusul contine ADN d.c. ntr-o capsid
icosaedric si are un nvelis extern. Ca si alte herpesvirusuri,
VEB poate produce infecie litic sau infecie latent.
n celulele infectate latent, genomul viral este mentinut
sub form circular (plasmid); se transcrie un numr limitat de
regiuni genomice si se sintetizeaz un numr redus de proteine
virale. Celulele infectate latent cresc continuu. In cazul infectiei
latente sunt exprimate 11 mARN-uri si 9 antigene ale VEB
(antigenul nuclear 1, EBNA-1, este necesar pentru mentinerea
plasmidic)
n cazul infeciei litice, genomul este linearizat; se
transcriu portiuni mari din genom, se sintetizeaz numeroase
proteine, virionii sunt eliberati n exterior si celula gazd este
distrus. n timpul replicrii sunt produse cteva zeci de mARN-
uri. Anterior replicrii ADN-ului, sunt produse antigene timpurii
(EA), cu functie enzimatic necesar replicrii genomului. Dup
replicarea ADN-ului, se produce antigenul capsidial (VCA).
In vitro, VEB infecteaz limfocitele B ale primatelor,
pe care le imortalizeaz (markerul infectiei cu VEB).
In vivo, virusul a fost evidentiat n celulele epiteliale ale
F 12.2. Algoritm de abordare diagnostic a
sindromului mononucleozic
Dup Tsaparas, Y.F. et al
Arch Pathol Lab Med 2000, 124, 1324-30
Caz clinic
O tnr de 19 ani, student, solicit consult
medical pentru febr, astenie marcat, disfagie, cu debut n
urm cu 5-6 zile. Examenul obiectiv evidentiaz: T = 38,9
0
C,
limfadenopatie cervical, mai accentuat pe lanturile
posterioare, bilateral, usor sensibil, mobil; amigdale
hiperemice, hipertrofice, cu un minim depozit albicios,
decolabil fr sngerare, lueta discret edematiat;
splenomegalie gradul I; marginea inferioar a ficatului la 1,5
cm sub rebordul costal, mc.
Ht= 31,8 L= 31120 /mm
3
(PMN=10% Bazofile 2%,
Limfocite 74% Limfocite atipice 9%, Monocite 5%),
Trombocite 95 000/mm
3
, ALAT 98 ui %. Se suspecteaz o
mononucleoz infectioas si se efectuaz: testul monospot
este neconcludent; IgM VCA 1/80 IgG VCA 1/20. Examenele
serologice pentru CMV, VHA, VHB, VHC negative; IgG
toxoplasma 1/32.
Bolnava se izoleaz la domiciliu, cu tratament
igieno-dietetic de febril, apoi de crutare hepatic;
antitermice, antiinflamatorii nesteroidiene, vitamina C,
vitamine grup B, hepatoprotectoare, dezinfectante oro-
faringiene.
F 12.3. Virusul Epstein-Barr, un virus herpetic
gamma
(ME, sholmes.web.wesleyan.edu)
12. 4
F12 .4. Fenotipare limfocitar prin citometrie de flux,
ntr-un caz de MNI la un copil precolar: majoritatea
limfocitelor sunt celule T, din care 80% sunt CD8+
(stnga sus) , i 9% sunt CD4+ (stnga jos).
Celulele T CD8+, care sunt baza limfocitelor atipice,
au evident o pondere mult mai mare dect
limfocitele CD4+ (dreapta).
apud Harris, L.N. et al NEJM, 1994, 330, 24, 1739-46
mucoasei bucale, glandelor salivare, limbii, ectocervixul uterin.
La nivelul cavittii bucale, epiteliul canalului Stenon si celulele
scuamoase orofaringiene sunt locuri de replicare litic.
Epidemiologie
VEB este universal rspndit, dar incidenta infectiei este
variabil de la o tar la alta. n trile slab
dezvoltate economic, 90% din copii dezvolt
anticorpi anti-VEB pn la vrsta scolar, pe cnd
n trile dezvoltate, doar cca 40% dintre
adolescenti prezint astfel de anticorpi.
Izvorul de infec ie este exclusiv uman,
reprezentat de bolnavii cu infectii clinice manifeste
sau inaparente. Eliminarea virusului prin secretii
respiratorii, se poate prelungi pn la 1 an dup
infectia acut.
Transmiterea se face prin contact intim, cu transfer oro-oral,
sau aerogen. Receptivitatea este general, iar dup boal
rmne o imunitate solid.
Patogenie
n mod obisnuit, poarta de intrare este epiteliul
orofaringian, de unde ajunge n limfocitele B din tesutul limfoid
faringian si disemineaz n ntreg tesutul limfoid.
Virusul se leag de receptorii specifici de pe
limfocitele B si se internalizeaz. Aici stimuleaz sinteza de ADN
si induce formarea de noi antigene: antigenul timpuriu (early
antigen, EA) cu dou subtipuri, antigenul capsidial viral (VCA),
antigenul de membran (MA), antigenul nuclear Epstein-Barr
(EBNA), antigenul de membran a limfocitului (lymphocyte-
detected membrane antigen, LYDMA)
n prima faz, apare o infecie a limfocitelor B, care
prolifereaz, dezvolt noi antigene, sunt prezente n circulatie,
stimuleaz rspunsul imun si sinteza de anticorpi.
Rspunsul imun umoral se caracterizeaz prin:
Cresterea titrului anticorpilor anticapsidiali (IgG si IgM
anti VCA) n perioada de incubatie si n prodrom (invazie).
Titrul anticorpilor IgM scade dup a doua, a treia
sptmn de boal, ajungnd la niveluri nedetectabile n cteva
luni.
Titrul anticorpilor IgG scade n convalescent, dar
rmn detectabili toat viata.
-La 2-3 sptmni de la debutul bolii, creste titrul
anticorpilor anti-EA (scade n urmtoarele 2-3 luni).
- Titrul anticorpilor anti-EBNA creste n perioada trzie
a convalescentei si rmn detectabili toat viata.
Rspunsul imun mediat celular se caracterizeaz prin
proliferarea si activarea limfocitelor T n sptmna a doua de
boal si activarea limfocitelor B. Majoritatea limfocitelor T sunt
CD8+ si vor produce o supresie imun marcat si o distrugere
a celulelor infectate cu VEB.
Majoritatea limfocitelor atipice, care apar n sngele
periferic al bolnavilor cu MNI, sunt limfocite T CD8+. n infectia
primar, ele depsesc net numrul limfocitelor B. Limfocitele T
T 12.1. Inciden[a strii de portaj a VEB la diverse
categorii popula[ionale (n majoritatea cazurilor
portajul este asimptomatic)
12. 5
c/s (citotoxice/supresoare,CD8+) distrug celulele infectate cu
VEB si diminu productia policlonal de anticorpi indus de VEB
n limitarea proliferrii celulelor B-virus infectate, un rol
important revine celulelor NK.
O parte din celulele infectate sunt distruse prin citotoxicitate
mediat de anticorpi, care presupune cooperarea dintre anticorpi
si celulele citotoxice.
Dup infectia primar se poate dezvolta o stare de portaj
cronic, care poate fi urmat n timp de reactivarea asimptomatic
a virusului endogen. Bolnavii cu imunosupresie au o prevalent
crescut a excretiei oro-faringiene de virus comparativ cu
persoanele imunocompetente.
Tablou clinic
Cnd infectia primar apare n copilrie, boala este adesea
subclinic; la adolescent si adult, ns, infectia este, de obicei,
manifest clinic.
Incubaia este n medie de 10-14 zile
Perioada prodromal dureaz 7-14 zile si se manifest
prin oboseal, astenie, mialgii, cefalee, disfagie. n unele cazuri,
debutul poate fi acut, primul semn fiind febra.
Simptome/semne Ponderea % Simptome/semne Ponderea %
Dureri n gt 7088 Limfadenopatie 93100
Slbiciune 4376 Angina 6991
Cefalee 3755 Febra 63100
Anorexie 1027 Splenomegalie 5063
Mialgii 1222 Hepatomegalie 640
Frisoane 918 Enantem 513
Grea[ 217 Icter 410
Discomfort abdominal 214 Rash 0-15
Caz clinic (cont)
n evolutie, prezint subicter sclero-tegumentar,
urini hipercrome. La 12 zile de la debut, investigatiile
imunobiologice: Ht=32,5% L= 16 450/mm
3
(PMN=25%,
Bazofile=2%, Eozinofile=1%, Limfocite=50% Limfocite
atipice=18%, Monocite =4%), ALAT 640 ui, LDH 400 ui,
BrT 3,5 mg%, BrD 2,6 mg%. Concentratia de protrombin
92%. Monospot EBV heterofili - pozitiv; IgM VCA 1/160,
IgG VCA 1/640; IgG toxoplasma 1/8, IgM CMV-absenti.
Evolutia sub tratament a fost favorabil: febra s-a remis
dup 6 zile, angina dup cca 12, icterul dup 2 sptmni,iar
splenomegalia, clinic dup 3 (CT la 4 sptmni, splina n
limite normale); adenopatia cervical dup cca 5 sptmni;
starea de astenie s-a mentinut aproximativ 3 luni. La 2 luni,
investigatiile imunobiologice: hepatice si hematologice -
normale; IgM VCA - 0, IgG VCA 1/80.
F12.5. Adenopatii laterocervicale, simetrice,
sensibile, n MNI
(www.scielo.br/img/revistas/)
T12.2. Ponderea diverselor semne i simptome
din MNI variaz n limite largi n diversele studii;
asocierile sunt ns adesea sugestive: febr,
slbiciune, angin, limfadenopatie,
splenomegalie
(sintez din literatur)
12. 6
Perioada de stare se caracterizeaz prin febr, disfagie,
astenie, cefalee, mialgii, transpiratii, anorexie, dureri abdominale
(prin distensie splenic, adenopatie mezenteric sau hepatit
asociat), dureri toracice, tuse.
Cheile diagnosticului sunt reprezentate de:
Febr: atinge 39-40
o
C si persist 1-2 sptmni.
Adenopatia afecteaz, n primul rnd, ganglionii
cervicali posteriori, dar poate apare si adenopatia generalizat.
Apare chiar de la nceputul bolii, putnd atinge dimensiuni
variabile, chiar de ctiva centrimentri, ferm, sensibil, mobil.
Persist cteva sptmni.
Angina: amigdale hipertrofice, hiperemice, uneori cu
depozite albicioase, care se pot organiza ca pseudomembrane.
Pe palatul moale pot aprea picheteuri hemoragice.
Splenomegalia apare la peste jumtate din cazuri din
cazuri.
Hepatomegalia (40%), iar la peste 80% apar teste
hepatice modificate. Poate fi crescut discret bilirubina, dar icterul
franc este rar (< 10%).
Eruptia cutanat este cel mai frecvent maculo-
papuloas, dar ocazional s-au raportat eruptii morbiliforme,
scarlatiniforme, hemoragice, urticariforme sau papulo-
veziculoase. Dac dintr-o eroare de diagnostic se administreaz
ampicilin, >60% din bolnavi vor dezvolta eruptie cutanat.
Incidenta semnelor si simptomelor prezentate n T 12-
2. este diferit la vrstele tinere vs adultul matur (v T 12.3).
Perioada de declin - febra scade dup 2-3 sptmni,
cnd cedeaz si angina, iar starea general ncepe s se
amelioreze progresiv. Adenopatiile pot persista sptmni.
Uneori, evolutia este prelungit cu: astenie, fati-
gabilitate, mialgii, artralgii, limfadenit, subfebrilitti,
splenomegalie.
Aceste manifestri pot aprea si la persoane care nu
au prezentat tablou acut de MNI. Unii bolnavi prezint modificri
serologice asemtoare celor ntlnite n MNI, de unde s-a nscut
ipoteza existentei unei forme cronice de boal. Cert este c
numerosi agenti infectiosi, inclusiv VEB, pot induce (sporadic
sau sub form de izbucniri epidemice ) o neuromiastenie cronic
(sin. fibromialigia).
Complicaii
Apar n sub 5% din cazuri:
- anemie hemolitic, anemia aplastic, trombocitopenie (la
jumtate din bolnavi, dar trombocitele scad rareori < 100000/mm
3
),
purpur trombocitopenic cu complicatii hemoragice
(rar);
- tulburri limfoproliferative policlonale sau mono-clonale
cu limfocite B - apar n primul rnd la recipientii de transplant si
bolnavii cu SIDA, cnd lipseste activitatea supresoare;
- afectare hepatic demonstrabil prin punctie-biopsie;
n unele cazuri, icterul asociat cu angin acut sunt singura
manifestare a infectiei. Icterul este hepatocelular cu cresterea
ambelor fractiuni ale bilirubinei, bilirubinurie si cresterea
urobilinogenului.
F 12.7. Edemele palpebrale i vocea nasonant
prin hipertrofia structurilor limfatice de la nivelul
cilor respiratorii superioare pot atrage aten[ia
asupra MNI
F 12. 6. Angina acut cu depozite febril din MNI
trebuie diferen[iat n primul rnd de cea
streptococic i difteric.
(www.healthof children. com)
T 12.3. n MNI, dup vrsta de 40 ani angina i
limfadenopatia sunt mai pu[in exprimate, n
schimb icterul i exantemul sunt mai frecvent
ntlnite
12. 7
- 1/3 din bolnavi au concomitent streptococ beta-hemolitic
grup A n faringe;
- obstructia cilor aeriene prin hipertrofie amigdalian
marcat trebuie luat n consideratie cnd apare respiratia
striduloas, dificil;
- suprainfectiile bacteriene sau cu Mycoplasma
pneumoniae sunt frecvent ntlnite;
- neurologice: sindrom Guillain-Barre, meningit,
encefalit, mononevrit, disfunctie cerebeloas, mielit
transvers. Pleiocitoza n LCR poate aprea fr s aib expresie
clinic;
- ruptura splenic (0,2%.) -poate fi semnul de debut
sau poate aprea n evolutie dup efort, palpare intempestiv
sau spontan;
- alte complicatii: miozit, miopericardit, pneumonie
interstitial, pancreatit, adenita mezenteric, orhita.
Infecia la gazdele cu aprare deficitar
Dup infectia primar, la gazdele cu aprare indemn,
rmne o populatie restrns de celule B infectate latent,
imortalizate, controlate eficient de gazd. n cazul aparitiei unor
disfunctionalitti n mecanismele de aprare, aceast populatie
se poate amplifica. Ulterior, celulele B VEB+ se pot transforma
n celule limfomatoase.
Datorit unei predispozitii genetice legat de cromozomul
X, unele persoane sunt incapabile s dezvolte un rspuns imun
normal n infectia primar. O parte dintre acestea dezvolt un
rspuns proliferativ amplu urmat de aparitia unei MNI fatale,
unui limfom malign de tip Burkitt sau a sindromului
hemocitofagic.
Supravietuitorii primoinfectiei pot dezvolta un rspuns
aproliferativ, exprimat prin hipogamaglobulinemie, anemie
aplastic, agranulocitoz. Bolnavii din aceast categorie prezint
risc crescut de infectii bacteriene si aparitia de boli maligne.
VEB a fost asociat cu diverse tipuri de neoplasme:
limfomul Burkitt, carcinomul nasofarigian, leucemia linfoblastic
acut, leucemia monocitar, limfomul histiocitar, n care s-a
evidentiat ADN VEB. n cancerul de sn invaziv, ADN VEB
este prezent n jumtate din tesuturile tumorale si numai n 10%
din tesuturile adiacente tumorii.
La bolnavii cu infectie HIV/SIDA, trei entitti au fost
asociate cu infectia cu VEB: limfom non-hodgkinian,
pneumonia interstiial limfoid si leucoplachia proas a
limbii (reactivare simptomatic a infectiei cronice latente).
Diagnostic
Date epidemiologice - de obicei nesemnificative n
cazurile sporadice
Diagnosticul clinic se bazeaz pe febr, angin,
adenopatie, splenomegalie.
Date de laborator
Date hematologice
- Leucocitoz 12 000 - 25 000/mm
3
, mai rar pn la
80000/mm
3
;
- Limfocitoz 50-90% (revenire la normal dup 3
sptmni);
F 12.8. Hemoragie conjunctival OD ntr-o MNI.
De re[inut c, urmare a rspunsului sistemic a
organismului la diverse infec[ii virale, inclusiv cea
cu v. Epstein-Barr, pot aprea uneori conjunctivite
i diverse anomalii corneene
(CDC, dr TESellers, Emory Univ)
F 12.9. Hepato- i/sau splenomegalia asociate
unei angine febrile sus[in diagnosticul de MNI
(www.kcom.edu/f aculty/chamberlain)
12. 8
- Limfocite atipice peste 10%: nucleii au cromatina
deschis si sunt dintati, citoplasma este hiperbazofil, cu granule
azurofile si frecvent vacuolat (limfocite leucocitoide tip
Downey I). Celulele care au un nucleu relativ neted, dar nc
imatur si citoplasm neted abundent cu pete periferice si
bazofilie radial au fost denumite limfocite activate, limfocite
stressate (tip Downey II).
Uneori limfocitele iau un aspect blastic, probabil ca rspuns
la stimularea viral. Aceste limfocite imature (limfoblaste non-
leucemice) sunt celule mari cu nucleu reticular si citoplasm bazofil
abundent (tip Downey III). In contrast, limfoblastii din leucemia
limfocitar acut sunt de obicei mici, cu cromatin foarte fin si
citoplasm putin.
Clasic se considera c asocierea limfocitozei > 50% cu
limfocite atipice > 10% este patognomonic pentru MNI, dar
exist mari variatii individuale (v T12.4.).
Numrul de monocite poate creste tranzitoriu (termenul
de mononucleoz se refer la creterea limfocitelor i nu al
monocitelor).
Alterrile hematologice nu sunt patognomonice pentru
MNI.
n majoritatea cazurilor, n prima sptmn de boal
Valori
1) Sensibilitate
(%)
*

Specificitate
(%)
*

RP
**
pozitiv
RP
**
negativ
Post-test
**

pozitiv (%)
Post-test
negativ (%)
> 10% limfocite atipice 75 92 9.4 0.27 51 3
> 20%limfocite atipice 56 98 28 0.44 76 5
> 40% limfocite atipice 25 100 50 0.75 100 8
> 50% limfocite 66 84 4.1 0.40 31 4
> 50% limfocite i
> 10% limfocite atipice
(criterii Hoagland)
61 95 12 0.41 58 4
1)
la un bolnav cu suspiciune clinic la MNI; standard de referin[ test anticorpi heterofili pozitiv
(apud Brigden ML et al. Pathol Lab Med 1999, 123, 875)
*)
Sensibilitatea i specificitatea reprezint valoarea de mijloc a 9/11 teste diferite nn 3 studii; punctul
de mijloc a fost <2% din medie n fiecare caz. Sensibilitatea este % de Px cu MNI care au un test
pozitiv.
**)
RP = raport de probabilitate; post-test, pozitiv i negativ ) probabilitatea bolii cu test pozitiv sau
negativ, bazat pe o probabilitate pretest de 10% (Am Fam Physician 2004, 70, 1279)

T 12.4. Semnifica[ia valorilor limfocitelor i
limfocitelor atipice, singure sau asociate (criteriile
Hoagland) pentru diagnosticul MNI
F12.10. Limfocitoza atipic este un marker
hematologic valoros al MNI, dar nu este
specific; interpretare cantitativ i n context
clinic (www.wadsworth.org/chemheme/heme)
Limfocitoz cu limfocite atipice, n proporie de :
>20%: MNI, hepatit viral, sindrom post-
transfuzional, CMV, hipersensibilizare medicamentoas (PAS,
fenitoin).
<20%: Cauze infecioase: urlian
*
, rubeol, rujeol,
pneumonie atipic, herpes zoster si simplex, roseola infantum,
gripa
*
, tuberculoza
*
, ricketsioze, bruceloza
*
, toxoplasmoza
*
Cauze neinfecioase: radiatii, agranulocitoza, stressul,
intoxicatia cu Pb, leucemie si limfom
*
Cauze rare: sifilis tertiar
*
, sifilis congenital intoxicatie
cu tetracloretan, TNT, dermatit herpetiform sever.
Limfocitoz cu limfocite mici mature:
- limfocitoz infectioas, tusea convulsiv.
*) ocazional, valori mai mari ale limfocitelor atipice
12. 9
are loc o scdere a numrului absolut de neutrofile. n evolutie,
se poate produce o deviatie la stnga cu aparitia de celule n
band si metamielocite.
Diagnosticul etiologic se bazeaz pe teste serologice
pentru determinarea diversilor anticorpi care apar n timpul MNI.
Determinarea anticorpilor heterofili
n serul bolnavilor apar aglutinine pentru eritrocitele de
oaie, care nu sunt ns specifice pentru MNI.
Anticorpii heterofili sunt adsorbti si de eritrocitele de
bou, spre deosebire de anticorpii heterofili prezenti n alte boli
(acestia sunt adsorbiti de antigenele Forssman, care se gsesc,
de ex., n rinichiul de cobai, pe care nu se adsorb ns anticorpii
heterofili din MNI). Testul de absorbtie diferentiat (Paul-
Bunnell-Davidsohn) este nalt specific pentru MNI.
n prima sptmn de boal, 60% din bolnavii cu MNI
prezint anticorpi heterofili, iar n prima lun - 80-90%.
Titrul lor scade la valori nedetectabile n urmtoarele
2-6 luni.
Exist teste rapide de screening pentru detectia
anticorpilor heterofili (test de aglutinare pe lam pentru anticorpi
heterofili, testul Monospot).
Rezultatele fals pozitive sunt rare. Rezultate fals
negative apar mai ales la copilul sub 12 ani , care produce cantitti
reduse de anticorpi heterofili IgM (numai 25-50% vs 70-90%
la grupe de vrst mai mari).
Determinarea anticorpilor specifici
- IMF indirect se utilizeaz pentru detectarea
anticorpilor anti-VCA si EA, iar IMF anti-complement pentru
detectia anticorpilor anti-EBNA;
- Se mai folosesc, n dinamic, recii de fixare a
complementului, de neutralizare si imunoprecipitare sau
ELISA pentru anticorpii anti-VCA IgM.
Foarte timpuriu n infectie, IgM anti-VCA sunt crescuti;
pot creste, ns, si n reactivri.
n infectia primar, n perioda de nceput, anticorpii IgG-
VCA se gsesc cel mai adesea la titruri foarte ridicate, de aceea
cresterea dinamic va putea fi demonstrat numai la aproximativ
Filatov, N. - Lektsii ob ostrikh infek-sionnkh
boleznyakh u dietei 2 vol., Moskva, A. Lang, 1887
Pfeiffer, E.- Drsenfieber. Jahrbuch fr
Kinderheilkunde und physische Erziehung, Wien,
1889, 29, 257-64
Trk, W. -Vorlesungen ber klinische
Haematologie Vol. II. Vienna, 1904
Sprunt, T.P.V., Evans, F.A. - Mononuclear
leukocytosis in reaction to acute infection (infectious
mononucleosis) Bulletin of the Johns Hopkins
Hospital, Baltimore, 1920, 31, 410-17
(rspuns la ntrebarea de la pg. 12.1.)

F12.11. Dinamica anticorpilor specifici anti VEB
Ponderea prezenei n timp a variabilei (%)
dup diverse studii
Variabile
clinico-biologice
Iniial 1 lun 6 luni
Febra > 37,5
0
C 28 16 10
Astenie 77 28 13
Hipersomnie 45 18 9
Angina 73 47 25
Adenopatie cervical 77 55 29
Splenomegalie 8 3 0
Limfocite (%), mediana 49 36 32
Limfocite atipice (%), mediana 8 3 2
ALAT (>N) (%Px) 61 5 3
IgG VCA (titru mediu) 160 80 80
IgM VCA (titru mediu) 40 20 0
T 12.5. Evolu[ia principalelor variabile
clinico-biologice ale MNI (rezultate pe un studiu de
140 de cazuri confirmate etiologic)
12. 10
T 12.6. Semnifica[ia diagnostic a anticorpilor
specifici n MNI
Anticorpi
Situatia clinica
IgG-VCA IgM-VCA EA EBNA
Absen[a infec[iei
- - - -
Infec[ie acut
+ + -
Convalescent
+ - +
Infec[ie n trecut
+ - - +
Infec[ie cronic
sau reactivare
+ - + +

20% din bolnavi. Titrul scade progresiv, dar persist toat viat.
Anticorpii anti-EA apar si persist n perioada acut a
bolii (sptmni, luni); pot reaprea n reactivri, simptomatice
sau asimptomatice.
Anticorpii anti-EBNA apar ntre 2-8 sptmni de la
debutul bolii si persist toat viata.
Diagnosticul de infectie acut se bazeaz pe:
- prezenta IgM-VCA, sau
- seroconversia anti-EBNA de la negativ la pozitiv; se
nsoteste de cresterea titrului anti-EA la 80-90% din cazuri.
Cresterea de 4 ori a titrului anti-VCA sau anti-EBNA
sustine diagnosticul.
MNI clasic trebuie diferentiat de sindroamele MN
heterofil-negative. (v. introducerea)
Diagnosticul de MNI este mai dificil n formele medii,
n perioada prodromal sau cnd mbrac forme clinice
particulare.
MNI trebuie avut n vedere n cazul bolnavilor cu
afectare:
-neurologic - meningit cu lichid clar, encefalit,
polinevrit, mononevrit, sindrom Guillain-Barre;
-hematologic - anemie hemolitic, trombocitopenie,
neutropenie;
- digestiv - hepatit, pancreatit, ruptur splenic;
- cardiac - miocardit, pericardit;
- respiratorie - obstructie de ci aeriene, angine acute,
pneumonie, revrsat pleural;
- renal- nefrit acut.
n majoritatea cazurilor sunt prezente semnele clasice
iar aceste complicatii sunt rare, adesea limitate la cteva cazuri
raportate n literatur.
Prezenta adenopatiei generalizate nsotit de febr,
care dureaz de peste 2 sptmni, fr s se fi putut face
dovada etiologiei pune n discutie:
- hipersensibilizare medicamentoas;
- neoplasme (leucemie acut, limfoame Hodgkin sau
non-Hodgkiniene, limfadenopatie angioimunoblastic);
- boli reumatismale, colagenoze, conectivite mixte;
F 12..12. Difren[ierea anginei din MNI de cea cu
streptococ hemolitic gr A este esen[ial pentru
decizia terapeutic corect: dac n prima,
antibioticele sunt inutile, administrarea de
penicilin n cazul celei de a doua este esen[ial
pentru prevenirea complica[iilor poststrep-
tococice, majore i minore.
[i mai aminteti criteriile Jones de
diagnostic a RAA?
12. 11
Indicatiile corticoterapiei n MNI:
- amigdalit exudativ toxic, sever, edem faringian si/
sau laringian cnd exist semne sau iminent de obstructie
a cilor respiratorii
- anemie hemolitic si trombocitopenie sever
- complicatii neurologice
- complicatii cardiace (miocardit si pericardit)
- evolutie prelungit cu stare toxic marcat, cnd bolnavul
nu rspunde la tratamentul cu salicilati sau a aprut una
dintre complicatiile mentionate.
- boli cu etiologie neprecizat ( sarcoidoza);
- boli infectioase: virale (MNI,CMV, HIV), bacteriene
(boala ghearelor de pisic, tuberculoza miliar, infectii diseminate
cu mycobacterii atipice mai ales la imunodeficienti, sifilis,
tularemie, bruceloz), parazitare (toxoplasmoza), chlamidioze.
Evoluie
Boala este autolimitat, vindecarea clinic survenind n
majoritatea cazurilor dup 3-4 sptmni. Mortalitate este redus,
dar cazurile de MNI se pot aglomera intrafamilial.
Recderile (reaparitia simptomatologiei n urmtoarele
17 -60 zile de la vindecarea clinic) pot afecta pn la 6,5% din
fostii bolnavi, iar rembolnvirile (la >1an) - 0,9%.
Tratament
Bolnavul se trateaz la domiciliu n formele necomplicate,
izolarea fiind de 10 - 14 zile.
Dieta vizeaz protejarea ficatului, adesea afectat.
Tratament local: igiena cavittii bucale (gargarisme,
solutii alcalinizante, dezinfectante locale).
Tratament etiologic: nu exist. Tratamentul cu aciclovir
(5 zile) si prednison (10 zile) s-a dovedit c inhib replicarea
VEB n faringe, dar nu influenteaz simptomatologia si evolutia
bolii.Tratament simptomatic si patogenetic: antitermice si
antiinflamatorii.
Corticosteroizii sunt indicati n prezenta unor complicatii.
Se administreaz cure scurte (7-10 zile) de prednison, care se
ntrerupe brusc.
Ruptura de splin - splenectomie de urgent. In cazurile
cu hematom subcapsular unii autori prefer tratamentul
conservativ.
Lupta n focar i profilaxie
Focarul se supravegheaz activ 21 de zile de la izolarea
ultimului caz.
Profilactic: msuri generale de igien.
- Mononucleoza infectioas este forma acut,
autolimitat a infectiei litice cu virusul Epstein-Barr
(herpesvirus).
Studii efectuate la Universitatea din Minnesota pe
un grup de 30 de studen[i cu sindroame MNI,
folosind PCR real time cu TaqMan [intit pe o
por[iune a genei EBNA1 VEB, au artat c virsul
dispare relativ repede din circula[ia sanguin,
dar poate persista n saliv i n celulele orale
peste 210 zile.
F 12.13 . Persisten[a VEB la studen[ii cu MNI
investiga[ii la Minnesota (apud Balfour, Jr, H.H. et al -
J Infect Dis 2005, 192, 1505-12)
n cei 25 de ani de practic
medical, situa[iile n care cea-
lalt jumtate a unui cuplu sau un
alt membru al familiei s prezinte
de asemenea boala nu au depit 1% din toate
cazurile de MNI tratate
Dr. Stephen Byrne,
Academy of Family Physicians
pune de-un chat!

Leag ntre ele datele studiului de mai
sus, i.e. persisten[a salivar a VEB srut
studen[i , i confrunt-le cu afirma[ia dr. Byme.
12. 12
F 12.14. Citomegalovirusul un herpesvirus
banal pentru popula[ia general, dar periculos
pentru produsul de concep[ie i gazdele cu
aprare deficitar.
(www. biosciences.bham.ac. uk)
- Dup infectia acut, VEB rmne n stare latent n
limfocitele B, fiind implicat n aparitia unor afectiuni
limfoproliferative mai ales la imunodeprimati.
- MNI apare mai ales la tineri si se transmite prin contact
cu saliva persoanei infectate (boala srutului) sau aerogen.
- Tabloul clinic sugestiv este realizat de asocierea: febr
+ angin + adenopatii + hepato-splenomegalie (uneori icter sau
eruptii).
- Diagnosticul de laborator se bazeaz pe: a) modificrile
leucogramei (leucocitoz cu limfocitoz si prezenta de limfocite
atipice), b)evidentierea anticorpilor heterofili, c) evidentierea
anticorpilor specifici (prezenta IgM anti-VCA confirm infectia
acut).
- Complicatiile MNI: suprainfectia bacterian, afectarea
hepatic, manifestri autoimune (hematologice, neurologice),
afectiuni neoplazice, ruptura de splin.
-Evolutia mbrac forme severe n anumite deficite
imunologice.
- Tratamentul este n principal patogenic si simptomatic.
Este contraindicat administrarea de ampicilin.
Citomegaloviroza
Citomegalovirusul (CMV), membru al familiei
Herpesviridae, este n multe tri prima cauz a infectiilor
congenitale si un oportunist major al gazdelor cu aprare
deficitar pe linia imunittii celulare, mai ales recipientii de
transplant si bolnavii cu SIDA.
Etiopatogenie
Virionul complet este format din: nvelis exterior cu
continut lipidic si glicoproteine; tegument amorf; capsida cu
simetrie icosaedric si miezul care contine ADN si diverse
proteine structurale sau cu functie enzimatic.
La nivel celular, infectia ncepe cu aderarea glico-
proteinelor de nvelis la proteinele de la suprafata celulei gazd.
Sinteza proteinelor virale are loc secvential, n trei etape, la nivelul
nucleului, ca si asamblarea virionului. Invelisul viral este dobndit
n momentul nmuguririi prin membrana nuclear sau celular.
Sub aspect patogenetic, CMV:
- are capacitatea de a difuza intercelular n prezenta
anticorpilor circulanti; virusul este transmis predominant prin
celule infectate (limfocite, leucocite), n interiorul crora este
protejat de actiunea anticorpilor;
- poate stabili infectii latente n macrofage, n celulele T
sau n diverse organe (rinichi, cord);
-se poate reactiva n conditii de imunosupresie (ex.
corticoterapie, infectie cu HIV) sau prin stimulare alogenic
(rspunsul gazdei la celule transfuzate sau transplantate).
Imunitatea mediat celular este esential pentru controlul
infectiei. CMV nsusi este ns, imunosupresiv. Infectia primar
produce o crestere a celulelor T supresoare, care conduce la
scderea raportului CD4/CD8.
F 12. 15 . Retinita cu CMV, o problem
serioas a gazdelor cu aprare modificat. ntr-o
infec[ie cu CMV, consultul oftalmologic este o
indica[ie absolut.
(www.nei.nih.gov/photo/eyedis)
12. 13
(sursa - http://pediatricneuro.com/)
Citomegaloviroz congenital
F 12.16. Microcefalie
F 12.17 . Granuloame calcifiate (nn, 2 zile)
F 12.18. Calcifieri cerebrale periventriculare
Epidemiologie
Infectia are rspndire universal. n trile cu standard
de viat sczut, infectia este dobndit timpuriu (90-100% din
adulti prezint anticorpi vs numai 40% n trile dezvoltate).
n Europa, 40-75% din gravide sunt seropozitive la
nceputul sarcinii (50-60% la americance din clasa mijlocie).
Riscul de seroconversie n timpul sarcinii este evaluat la 0,5-
13% (n medie 2-2,5%) iar rata infectiei congenitale dup infectia
primar matern de 15-50% si 0,1-1% dup infectia recurent
(i.e. reactivare sau reinfectie).
n diverse grupuri populationale, 10-60% dintre sugari
disemineaz CMV prin urin, n urma infectrii prin secretiile
cervicale sau laptele matern.
Sursa de infecie: omul este singurul rezervor cunoscut
de CMV uman. Transmitere: virusul este eliminat, n timpul
infectiei primare sau n reactivri, prin: urin, saliv, lapte matern,
secretii cervicale, sperm.
Dup infectia primar, virusul poate fi excretat urinar
si prin saliv timp de luni/ani de zile (5-6 ani n cazul nou-
nscutilor infectati).
Transmiterea vertical se poate face:
- in utero, transplacentar, att n primoinfectia matern,
ct si n cazul reactivrii unei infectii latente a mamei;
- intra partum prin contactul copilului cu secretiile
cervicale materne contaminate;
- post partum prin lapte matern.
Riscul de infectie vertical, n cazul primoinfectiei
gravidei, creste de la 2% n primul trimestru la 29% n ultimul
trimestru de sarcin.
Transfuzarea de snge contaminat cu CMV constituie
un alt mijloc de transmitere. Calea respiratorie este o modalitate
comun de infectare a copilului si adultului.
Receptivitatea este general, dar prezint risc crescut
de infectie: bolnavii sub tratamente imunosupresoare, recipientii
de transplant de organ, bolnavii cu infectie HIV/SIDA.
La recipientii de transplant ponderea infectiei CMV
variaz n functie de tipul interventiei, tipul si durata
imunosupresiei.
n absenta profilaxiei, infectia simptomatic apare la 8% din
transplantatii renal, la 25-30% din cei cu transplant cardiac, hepatic si
pancreatic, 40% din recipientiii de inim-plmn. Cca 70-80% din
recipientii de celule stem sau mduv alogen, cu sau fr profilaxie,
vor prezenta reactivri.
Aspecte clinice
Incubaia este de 3-8 sptmni dup transfuzie sau
translant; infectia intrapartum se manifest clinic dup 3 -12
sptmni. Infectiile asimptomatice sunt cele mai frecvente.
Infecia congenital
Incident: 1% din nou-nscuti, din care:
- 10% au infectie aparent: prematuritate, ntrziere n
cresterea intrauterin, hepatomegalie, splenomegalie,
12. 14
++++ ++ +
Asimptomatic Angin cu exudat Hepatit icteric
Sindrom mononucleozic Splenomegalie Sindr. Guillain-Barre
Febr Adenopatie cervical Encefalit
Astenie Exantem nespecific Miocardit
Faringit ac Anemie Pneumonie
Cefalee
Creterea enzimelor
hepatice

Exantem medicamentos

T 12.7. Modalit[i de
prezentare a infec[iei
acute cu cito-
megalovirus la persoane
cu mecanisme de ap-
rare indemne
trombocitopenie, icter prelungit, modificri cutanate (purpurice,
petesiale, rubeoliforme);
- 25% din copiii simptomatici prezint: iritabilitate, convulsii,
tonus muscular modificat;
- 50% prezint efectele permanente ale CMV
congenitale: microcefalia surditate calcifieri cerebrale
suferinte ale neuronului motor central- hemiplegie, diplegie,
tetraplegie retard psihomotor retinit miopatie.
Prognosticul este legat de prezenta si tipul suferintelor
neurologice. Microcefalia poate disprea odat cu cresterea, n
1/3-1/2 din cazuri.
Cca 10-15% dintre nou-nscutii infectati dar asim-
ptomatici (90%) vor prezenta ulterior variate anomalii de
dezvoltare, cum ar fi pierderea auzului, corioretinit, deficite
neurologice s.a.
Infecia intrapartum i perinatal sunt cel mai adesea
asimptomatice. Ocazional, pot aprea febr, pneumonie, icter
tardiv.
La persoanele cu sisteme de aprare indemne, infectia
acut este asimptomatic sau se prezint ca un sindrom
mononucleozic, mai rar putnd aprea diverse manifestri
clinice, izolate sau asociate (v. T 12.7.) pneumonie interstitial,
autolimitat; hepatit (de obicei usoar clinic si biologic);
suferinte digestive: esofagite, gastrite, colite sau pancreatite; mai
rar: poliradiculonevrite, encefalite, meningoencefalite;
miocardite, s.a.
La persoanele cu aprare modificat manifestrile
clinice pot fi severe, cu evolutie prelungit (ex. n SIDA: retinite,
meningoencefalite, esofagite, colite).
Diagnostic
Infectia cu CMV trebuie suspectat la pacientii cu:
- sindrom mononucleozic dar cu serologie negativ
pentru VEB;
- semne si simptome de hepatit, dar cu teste viro-
imunologice negative pentru VHA, VHB, VHC.
Nou-nscut se urmreste izolarea virusului, mai ales
din urin sau din exudatul faringian. Alte posibilitti: detectarea
antigenului CMV sau detectarea ADN-ului viral prin PCR sau
hibridizare in situ.
F 12.19. Efect citopatogen indus de CMV:
celule cu aspect de ochi de bufni[
(www.cnprc. ucdavis.edu /images/CMV)
12. 15
Transplacentar Intrapartum Postpartum
V. citomegalic V. citomegalic V.citomegalic
V. rubeolic V. herpes simplex V. hepatitei B
Parvovirus B19 V. hepatitei B V. herpes simplex
V. herpes simplex HIV V. varicelo-zosterian
HIV E. coli HTLV-I
V. varicelo- zosterian Streptococii grup B HIV
L. monocytogenes Ch. trachomatis Enterovirusuri
T. pallidum N. gonorhoeae
T. gondii L. momocytogenes

T 12.8. Etiologia infec[iilor transmise
vertical
Izolarea virusului n lichidul amniotic este metoda de
diagnostic cea mai credibil pentru confirmarea infectiei
congenitale. Tehnici serologice: sunt inutilizabile n cazul infectiei
congenitale.
n infectia dobndit, la gazda cu aprare indemn,
detectarea anticorpilor IgG si IgM este cea mai rspndit
metod, dar interpretarea rezultatelor trebuie s tin seam de
datele epidemiologice si clinice ale bolnavului.
Diagnosticul serologic trebuie efectuat n dinamic, pe
seruri perechi urmrindu-se seroconversia sau cresterea de patru
ori a titrului anticorpilor IgG si niveluri semnificative de IgM
(i.e. egale cu cel putin 30% din valoarea IgG).
Izolarea virusului din urin, faringe, spltur bronsic
sau din tesuturi indic prezenta unei infectii active.
Microscopic, CMV poate fi demonstrat n organele tint
prin prezenta incluziunilor corpusculare intranucleare, care se
coloreaz roz-nchis cu hematoxilin-eozin, si produc o morfologie
comparat cu ochiul de bufnit. Prin PCR, cantitativ sau
calitativ, se poate monitoriza ncrctura viral a pacientului.
Diagnosticul diferenial se face, la nou-nscut si
sugar, cu alte infectii transmise vertical. (T12.8.)
Sindromul mononucleozic se diferentiaz de: infectia cu
virus Epstein-Barr, toxoplasmoz, hepatita A sau B, diverse reactii
postmedicamentoase.
Tratament etiologic
n prezent, nu este aprobat nici un tratament intrauterin
pentru infectia congenital.
Ganciclovirul (IV, PO) este indicat n corioretinita la
gazda imunodeprimat (ex. infectia HIV/SIDA, imunosupresie
posttransplant), hepatit, pneumonie, enterit cu infectie dovedit.
Se administreaz ganciclovir 5 mg/kg x 2/zi, timp de 14-21 zile
sau pn la terminarea viremiei si/sau ameliorare clinic stabil;
ntretinere: 3-6 luni
Nu este indicat la nou nscutul cu infectie congenital
simptomatic.
Se mai pot folosi foscarnet (n supresia dup transplant
medular), cidofovir n retinit si valganciclovir pentru inductie
n absenta invaziei tisulare.
IgIV CMV (500mg/kg) n pneumonia interstitial sever,
recderi sau tulpini rezistente.
F 12.20. Dinamica rspunsului imu-nologic
umoral n infec[ia cu CMV
12. 16
F 12. 21. Sindromul TORCH include: febr,
dificult[i de alimentare, peteii, hepato-
splenomegalie; icter; anomalii auditive, anomalii
vizuale .a., n variate asocieri. Fiecare agent
etiologic adaug coloratura proprie manifestrilor
generale comune.
Etiologie: toxoplasma, rubeola, citomegaloviroza,
infec[ia cu v. herpes simplex, dar i numeroase
alte infec[ii [TO (other infectious disease) RCH]
Sindromul pseudo-torch: sindrom psedo-
infec[ios congenital caracterizat de microcefalie,
corioretinopatie i retard mental, sugernd
toxoplasmoza. Asocierea sindromatic similar
poate avea la origine o anomalie genetic
autosomal dominant. Sinonime: sindromul
Sabin-Feldman,sindromul pseudotoxoplasmozic,
sindromul Baraitser-Reardon .a.
F 12. 22. T. gondii - bradizoi[i n chiti
(stnga) sau tahizoi[i liberi (dreapta);
col Giemsa.
(pathhsw5m54.ucsf .edu/overview/toxo)
Profilaxie
Administrarea de imunoglobuline specifice a dat rezultate
partiale n cazul recipientilor de transplant renal.
Controlul donatorilor de snge si de organe pentru transplant.
Msuri universale de protectie pentru personalul de ngrijire
- Citomegalovirusul este un virus ADN mare ncadrat
n clasa herpesvirusurilor.
- Omul este singura surs de infectie cunoscut.
Transmiterea virusului se realizeaz prin transfuzii de snge,
transplante de organe, prin srut sau pe cale sexual, dar si de
la mam la ft (transplacentar, intra- si postpartum).
-Infectia cu CMV determin manifestri clinice n
functie de vrst si starea de imunocompetent a organismului
gazdei.
- La gravid, CMV poate produce avort, iar la produsul
de conceptie infectie congenital exprimat prin malformatii
(agentul major al malformatiilor congenitale n cadrul sindromului
TORCH), boal citomegalic generalizat si icter la nou-nscut;
sechele neuropsihice (uneori manifestate tardiv).
- La gazdele cu aprare indemn, infectia este frecvent
asimptomatic sau determin sindrom mononucleozic. La
gazdele cu aprare modificat (HIV/SIDA, terapie imuno-
supresiv, neoplazii, etc), reactivarea infectiei latente mbrac
forme grave: pneumonie, hepatit, suferinte digestive (esofagite,
gastrite, colite, pancreatite), afectare nervoas (encefalite,
meningoencefalite), corioretinita.
- Patologia posttransfuzinal se caracterizeaz prin
aparitia de sindroame mononucleozice sau hepatit, iar dup
transplant de organ se noteaz pneumonii sau hepatite severe.
- Confirmarea diagnosticului se face prin examene de
laborator (izolarea virusului, evidentierea ADN viral, teste
serologice, examen citologic al urinii, examene histologice).
-Tratamentul antiviral ganciclovir, valganciclovir,
cidofovir, foscarnet) este indicat mai ales la pacientii cu aprare
modificat.
Toxoplasmoza
Toxoplasma gondii, protozoar intracelular obligator, cu
rspndire universal, produce infectie sau boal (toxoplasmoza)
la oameni si animale domestice. Infestatia cu T. gondii poate fi
acut sau cronic, simptomatic sau asimptomatic. A devenit
o problem deosebit pentru persoanele cu sindrom de
imunodeficient dobndit.
Etiologie
Se cunoaste o singur specie de Toxoplasma, iar toate
tulpinile sunt similare antigenic. Se prezint sub mai multe forme:
trofozoiti ( tahizoiti), chiste tisulare si oochisti. Trofozoitii, de
form oval (colorati cu Wright sau Giemsa), pot invada orice
tip de celul, cu exceptia eritrocitelor non-nucleate. Ptrunsi n
12. 17
F 12. 24 .O aglomerare de tahizoi[i liberi n lichid
de spltur; col. Giemsa
(pathhsw5m54. ucsf.edu/overview/toxo)
celula gazd, ramn cantonati ntr-o vacuol si se multiplic prin
diviziune binar. n urma diviziunii continue rezult chisti sau
liza celulei gazd. Chistul tisular contine cteva mii de paraziti.
Protozoarul se transmite la carnivore, inclusiv la om,
prin ingestia de chisturi tisulare din carnea insuficient preparat
termic. Enzimele digestive rup peretele chistului cu eliberarea
protozoarelor, care invadeaz mucoasa tubului digestiv, de unde
disemineaz n tot organismul, predominent n creier, inim si
muschii scheletici. Rmn viabili pe toat durata vietii gazdei, si
sunt responsabili de faza cronic (latent) a infectiei, avnd
potential de reactivare.
Chisturile sunt distruse prin congelare (-20
0
C), nclzire
la peste 60
0
C si desicatie.
Oochisturile sunt produse numai n intestinul pisicii, si
sunt formele care mentin ciclul de viat al protozoarului.
Epidemiologie
Zoonoz universal, poate afecta ierbivorele, car-
nivorele si omnivorele. Cca 1% dintre pisici (gazda definitiv)
excret oochisturi. Infestatia poate fi perpetuat si n absenta
pisicilor (via transmitere congenital si carnivorism), dar prezenta
pisicilor este de important primar n transmitere.
La om, incidenta seropozitivittii pentru anticorpi anti-
toxoplasma creste cu vrsta (n unele zone, chiar > 90% din
populatia cu vrsta de 40 de ani ; v. F 12. 25.).
La om se transmite: oral sau congenital. Se apreciaz
c 25% din miei, capre si porci contin chisturi tisulare, iar
transmiterea la om se produce n conditiile consumului de carne
insuficient preparat termic. Vegetalele pot fi contaminate cu
oochisturi, contribuind de asemenea la transmitere, n absenta
unei prelucrri corecte. Nu exist dovezi a transmiterii
interumane directe.
F 12.23. Ciclul de via[ la T. gondii, cu pisica
gazd definitiv (ciclul sexuat) i vertebratele cu
snge cald, inclusiv omul, gazde finale
(parazitul rmne nchistat n [esuturi)
- apud OMS -
12. 18
F 12. 25. Seroprevalen[a Toxoplasma gondii,
pe grupe de vrst i sex :
la grupa de vrst 30-39 de ani seroprevalen[a a
fost mai mare la brba[i vs femei (semnificativ
statistic, p=0,02)
- apud 3
rd
NHNES, cf.J.L. Jones et al
Amer J Epidemiol 2001, 154, 4, 357-65
Transmiterea vertical apare n cazul n care mama se
infesteaz n timpul sarcinii. Infectia congenital variaz ntre
0,2-6,5 %
0
de nou-nscuti, n functie de prevalenta infestatiei
ntr-o zon sau alta.
Alte ci de transmitere: autoinoculare accidental n
laborator sau transfuzii cu snge integral sau masa leuco-
citar, transplant de organe.
Patogenie
Dup ptrunderea n organism (de obicei, oral),
trofozoitii invadeaz, se multiplic n si distrug celulele
gazd, trec continuu la alte celule si disemineaz larg n
organism pe cale sanguin si limfatic.
Dezvoltarea rspunsului imun umoral si celular n general
opreste distructia tisular. Faptul c anticorpii nu ptrund
n ochi si SNC face ca protozoarul s penetreze si s
produc distructii n aceste organe, n momentul cnd
dispare din tesutul extraneural. Chisturile tisulare sunt
prezente nc din prima sptmn de infestatie n
oricare organ. Chisturile produc leziuni minime, dar pot
persista perioade lungi de timp si pot realiza recru-
descente (infestatie latent).
n cazul infestatiei congenitale si la imunodeprimati,
infestatia acut poate produce leziuni necrotice severe cu atingere
progresiv necontrolat a unor organe vitale, cum ar fi creierul,
plmnul, inima, nu rareori fatale.
Trofozoitii au capacitatea de a ocoli unele mecanisme
de aprare ale gazdei, blocnd fuziunea lizozom-fagozom si
previn acidifierea fagosomilor, scpnd astfel de distructia
macrofagelor.
Limfokinele intervin n mecanismele de aprare fat de
parazit.
Tablou clinic
Manifestrile clinice se pot grupa n:
a. infectie dobndit la gazda cu aprare indemn
b. toxoplasmoza acut la gazda cu aprare modificat
c. toxoplasmoza ocular
d. toxoplasmoza congenital
Toxoplasmoza dobndit la gazda cu aprare
indemn
Aspectul cel mai frecvent este de limfadenopatie
cervical asimptomatic, dar orice grup ganglionar poate fi
interesat. Ganglionii rareori depsesc 3 cm, au consistent
variabil, nu supureaz, pot fi sensibili. Se estimeaz c
toxoplasma realizeaz 3-7% din adenopatiile clinic semnificative.
Se pot asocia: febr, astenie, transpiratii nocturne,
odinofagie, eruptii cutanate maculopapuloase, hepato-
splenomegalia, prezenta de limfocite atipice (<10%).
Realizeaz <1% din sindromul mononucleozic.
Evolutia este usoar, autolimitat, simptomele persist
cteva luni pn la un an.
F 12. 26. n toxoplasmoza congenital,
calcifierile intracraniene sunt n 80% din cazuri
paraventriculare (ca i n CMV)
(myweb.lsbu.ac.uk)
12. 19
F 12. 27. Toxoplasmoz congenital
- calcifieri intracraniene
(www. t rojovsky.net / toxo)
F12.28. Toxoplasmoz congenital
- hidrocefalie
(www. t rojovsky.net / toxo)
F12. 29. Toxoplasmoza ocular obs-
truc[ie venoas asociat cu o cicatrice ( ASEO,
www.of t almo.com/seo/)
Infestaia acut la gazde cu aprare deficitar
La bolnavii cu infectie HIV/SIDA, aspectul clinic cel mai
frecvent intlnit este de encefalit toxoplasmozic. Encefalita
poate aprea la un bolnav deja diagnosticat cu infectie cu HIV
avansat sau poate fi prima manifestare clinic a acesteia.
Bolnavul prezint un sindrom compatibil cu multiple leziuni de
mas. n mod obisnuit apar hemipareze, convulsii, dificultti
vizuale, letargie; febra si redoarea de ceaf se ntlnesc rar.
LCR prezint celularitate redus, glucorahia este normal
sau sczut, proteinorahia poate fi crescut sau normal.
CT: leziuni multiple intraparenchimatoase localizate difuz
n emisferele cerebrale, talamus, trunchi cerebral sau cerebel.
CT cu amplificare de contrast: imagini nodulare sau
inelare, rareori contrast focalizat.
n dinamic imaginile se modific rapid n absenta
tratamentului.
Imaginile CT nu sunt specifice; leziuni similare se pot
ntlni n tuberculoz, alte infectii cu bacterii, fungi sau n
limfoame.
Testele serologice rareori confirm diagnosticul etiologic.
Pentru un diagnostic definitiv este necesar biopsia
cerebral, dar este dificil de realizat.
Practic, n prezent, se instituie chimioterapie empiric
la bolnavii cu SIDA care prezint la CT cerebral imagini sugestive
pentru encefalit toxoplasmozic.
Bolnavii n tratament cu imunosupresoare pot, de
asemenea, dezvolta forme severe, adesea fatale de toxo-
plasmoz, infectia putnd fi dobndit sau reprezentnd o
reactivare a unei infectii latente.
Toxoplasmoza ocular
Corioretinita este, n majoritatea cazurilor, rezultatul unei
infectii congenitale. Bolnavii sunt adesea asimptomatici perioade
lungi de timp, manifestrile clinice aprnd mai ales n decada a
doua sau a treia de viat.
Corioretinita acut poate produce vedere ncetosat,
scotoame, dureri, fotofobie, epifora.
La FO: afectare macular bilateral, degenerescent
corioretinian cu o retin aparent normal nconjurat tipic de
leziuni punctate, dezvoltare rapid de atrofie de nerv optic.
Corioretinita toxoplasmozic pune probleme de
diagnostic diferential cu uveita posterioar din tuberculoz, sifilis
sau histoplasmoza ocular.
Toxoplasmoza congenital
Infectia congenital cu toxoplasma sau toxo-plasmoza
rezult n urma infestrii acute, adesea asimptomatic, dobndit
de mam n timpul sarcinii.
Femeile cu infectie cronic si cu aprare imunologic
compromis (ex., LES sub corticoterapie) pot transmite
protozoarul ftului. Riscul pare, totusi, c este redus.
Infestatia dobndit n primul trimestru de sarcin de ctre
femeile netratate produce infectie congenital la 15-25% din
12. 20
F 12 30. Corela[ie ntre vrsta sarcinii, riscul de
infesta[ie cu T. gondii a produsului de concep[ie i
severitatea afectrii acestuia.
nou-nscuti. Evolutia sarcinii: avort spontan, nastere prematur
sau boal sever a nou-nsctului.
n cazul n care infestatia gravidei survine n trimestrul II
sau III, infectia fetal apare n 25 %, respectiv 65% din cazuri.
De retinut ns, c 70-90% din copiii infestati nu au
semne clinice de boal (la o parte dintre ei, leziunile evidentiindu-
se clinic pe msura cresterii).
Manifestrile clinice ale toxoplasmozei congenitale sunt
variate. Semnele sunt nespecifice:
- oculare: corioretinit, strabism, cecitate
- neuro-psihice: epilepsie, retard psihomotor sau mental,
microcefalie, calcifieri intracraniene, hidrocefalie
-cutanate: eruptii, petesii
- hematologice: anemie, trombocitopenie
- altele: hipotermie, pneumonie, diaree.
Pot s lipseasc sechelele sau se pot dezvolta si/sau
s devin evidente la intervale variabile de timp dup
nastere.Prematurii prezint adesea suferinte nervoase si oculare
n primele 3 luni de viat. Nou-nscutii la termen prezint
suferinte medii, cu hepato-splenomegalie si limfadenopatie n
primele 2 luni de viat. Ulterior pot aprea semne de suferint
a sistemului nervos, iar suferintele oculare pot aprea la ani de
zile dup nastere. Toxoplasmoza congenital trebuie diferentiat
de alti membri ai sindromului TORCH (rubeola, citomegalovirus,
herpes simplex), de sifilisul congenital, listerioz, alte infectii, de
diverse encefalopatii, eritroblastoza fetal si septicemii.
Diagnostic
Diagnosticul etiologic se bazeaz pe:
- izolarea toxoplasmei din snge, diverse lichide ale
organismului, placent; inoculare n cavitatea peritoneal la
soarece, care se testeaz la 6 sptmni pentru anticorpi anti-
toxoplasma, iar la cei pozitivi se demonstreaz prezenta chisturilor
n diverse organe.
- diagnostic histologic - demonstrarea trofozoitilor pe
sectiuni de tesuturi sau frotiuri colorate din diverse lichide ale
organismului- teste cutanate - utile pentru studii epidemiologice
- transformarea antigen-specific a limfocitelor si tiparea
limfocitelor (raport Th/Ts modificat)
- demonstrarea antigenelor n lichidele organismului prin
ELISA
- teste serologice pentru demonstrarea anticorpilor:
teste pentru demonstrarea IgG (apar la 1-2 sptmni
de la infestatie, ating valoarea maxim la 6-8 sptmni si scad
progresiv n 1-2 ani): testul de culoare Sabin-Feldman
(disponibil doar n putine laboratoare, deoarece necesit
organisme vii), imunofluorescen indirect (msoar aceeasi
anticorpi ca si testul Sabin-Feldman, dar este mai simpl si
economic), teste de aglutinare, teste de hemaglutinare
indirect, test ul de fixare a compl ementului, teste
imunoenzimatice
teste pentru detectarea IgM (anticorpii IgM apar si
dispar mai devreme dect IgG): imunofluorescent, test IgM-
ELISA dublu sandvis s.a
F 12. 31. La bolnavii cu infec[ie cu HIV cu
imunodepresie avansat se produc reactivri ale
toxoplasmozei primare cu apari[ia unor
manifestri severe.
12. 21
Testul de afinitate -se bazeaz pe diferenta dintre forta
de legare a antigenului de anticorp n infectia acut si n cea
cronic: n primele 20 de sptmni dup
infectia acut predomin IgG cu aviditate
redus; predominent a IgG cu aviditate
crescut (>30%) este relevant pentru o
infectie trecut si exclude infectia recent. n
interpretarea rezultatelor este necesar ns o
foarte bun cunoastere a testului pentru a
diferentia valorile reale de cele false.
Aplicaiile testelor serologice
- Infecie dobndit la persoane cu
aprare indemn: un test de culoare sau IF
indirect negative exclude virtual diagnosticul
de infestatie acut. Infestatia este confirmat
prin seroconversie sau cresteri semnificative
ale titrului pe seruri perechi. Este sugestiv
pentru infectia acut, dar nu pune diagnosticul de certitudine, un
titru mare de culoare, IFA, hemaglutinare indirect.
Dac se evidentiaz un titru mare de IgM si un singur
titru mare de IgG, diagnosticul de infectie acut este probabil.
- Infecie la imunodeprimai - testele anterioare
ramn valabile, dar adesea productia de anticorpi este deprimat.
-Toxoplasmoza congenital: trebuie demonstrate
titruri mari cresctoare sau persistente la testul de culoare sau
IFA si/sau un test pozitiv pentru IgM - indiferent de titru- dup
nastere n absenta unei scurgeri placentare
- La gravid se aplic aceleasi principii ca la persoanele
imunocompetente, dar este important de dovedit dac infestatia
a fost anterioar sau ulterioar sarcinii.
Este posibil, n centre de referint, de deomonstrat
infestatia congenital : inoculare de snge fetal, lichid amniotic
la soarece, examenul echografic al ftului pentru detectarea
dilatatiei ventriculare
Tratament
Se face diferentiat n functie de situatia clinic a bolnavilor:
Infectie acut dobndit la bolnavi imunocompetenti -
se trateaz, 2 - 4 luni, numai dac exist, n afara adenopatiei,
determinri viscerale.
La imunodeficienti tratamentul este obligator, de durat
(nc 4-6 sptmni dup disparitia semnelor si simptomelor
clinice, uneori peste 6 luni). La persoanele cu SIDA, metafilaxia
este necesar. Pentru reducerea ratei recurentelor si a esecurilor
sterilizrii creierului de toxoplasm, adesea este necesar un
tratament pe toat durata vietii (trebuie monitorizate strns
efectele adverse, toxice, care sunt adesea severe).
La gravid, n infectia acut, tratamentul nu elimin,
dar reduce incidenta infectiei fetale.
Toxoplasmoza congenital - tratamentul postnatal poate
preveni dezvoltarea sechelelor neasteptate, att la nou-nscutul
simptomatic, ct si la cel asimptomatic. Nou-nscutul aparent
sntos la care se suspecteaz infestatia, dar nu este dovedit
-Cumpacker, C.S., Wadhwa, S. Cytome-
galovirus, cap. 133, pag. 1786 .u. in Mandell, Bennett &
Dolin: Principles and Practice of Infectious Diseases, 6th
ed., 2005, Churchill Livingstone.
- Johannsen, E.C., Schooley, R.T., Kaye, K.M. -
Epstein Barr virus infection (Infectious Mono-nucleosis), cap.
135 in Mandell, Bennett & Dolin: Principles and Practice of
Infectious Diseases, 6th ed., 2005, Churchill Livingstone.
- Montoya, J.G., Kovacs, J.A., Remington, J.S.-
Toxoplasma gondii, cap. 276, pag. 3170 .u. in Mandell,
Bennett & Dolin: Principles and Practice of Infectious
Diseases, 6th ed., 2005, Churchill Livingstone.
- Duff, P. - Immunotherapy for congenital cyto-
megalovirus infection, New Engl J Med 2005, 353, 13, 1402
- Thompson, SK. et al - Corticosteroids overused
in treatment of infectious mononucleosis, Arch Otolaryng
Head Neck Surg 2005, 131, 900
- Vega, C. - Infectious Mononucleosis Linked to
Multiple Sclerosis Risk, Arch Neurol 2007, 64, 72
- Wolf, DM. Lymphocyte White Blood Cell Count
Ratio: A Quickly Available Screening Tool to Differentiate
Acute Purulent Tonsillitis From Glandular Fever , Arch
Otolaryngol Head Neck Surg., 2007, 133, 61
F12.32. Dinamica rspunsului imunologic umoral
n toxoplasmoz
12. 22
Pisica - un veritabil vector de boli infec[ioase
pentru om:
Afipia felis
Ancyclostoma
Bartonella henselae (boala ghearelor
de pisic)
Boala hidatic
Bruceloza (B. suis)
Campylobacter sp.
Capnocytophaga canimorsus
Chlamydia psittaci
Febra Q (Coxiella burnetii)
Leishmanioza mediteraneean
(Leishmania

infantum)
Leptospiroza
Neisseria canis
Opisthorchiosis
Orthopoxvirus
Pasteurella multocida (infec[ii
cutanate, ale plgilor, respiratorii inferioare)
Paragonimosis
Pesta (Y. pestis)
Psitacoza
Rabia
Rickettsia felis
Rochalimaea henselae (angiomatoza
bacilar)
Salmoneloze
Scabia
Sporotrichoza
Streptococi
Stafilococi
Toxocaroza (Toxocara canis, T. cati)
Toxoplasmoza
Tripanosomiaza
Tuberculoza
Tularaemia (F.tularensis)
Viermi rotunzi
serologic este tratat pn la stabilirea situatiei de fapt. Dac
diagnosticul se confirm, tratamentul se prelungeste 6 -12 luni.
Medicamente folosite:
Cea mai utilizat este combinatia pirimetamin-
sulfadiazin, care actioneaz sinergic si este activ pe trofozoiti.
La persoanele imunocompetente, se administreaz, timp
de 2-4 sptmni, pirimetamin si sulfadiazin.
n infectia HIV/SIDA, asocierea pirimetamin si
sulfadiazin se administreaz timp de 3-6 sptmni. Se asociaz
acid folinic si se practic alcalinizarea urinei pentru a preveni
cristaluria si oliguria. Tratament de ntretinere: Fansidar, 2 tb/
spt. sau pirimetamin + sulfadiazin administrate zilnic.
Spiramicina, clindamicina, cotrimoxazolul sunt mai
putin active dect asocierea precedent , dar mai putin toxice.
Spiramicina este indicat la gravide.
Practica medicaiei etiologice
Prima opiune
Pirimetamina 200 mg po, initial, apoi 50 mg (<60 kg) -
75 mg (>60 kg)/zi + sulfadiazin 1000 mg (<60 kg) 1500 mg
po, tot la 6 ore (>60 kg) + ac. folinic (leucovorin) 10-20 mg/zi.
Alternative
a) Pirimetamina + ac. folinic + una dintre urmtoarele:
clindamicina (600 mg x4/zi, la 6 ore), atovaquona (750 mg tot la
6-12 ore/zi) sau azitromicina (900-1 200 mg/zi).
b) Trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMX) - 5 mg/kg
TMP po sau iv (de luat n considerare n lipsa accesului la
medicatia de preferat sau cnd Px necesit administrare
intravenoas.
c) Atovaquona - 1 500 mg x2/zi, po + sulfadiazina (1000-
1500 mg x 4/zi, po).
Tratamentul de ntretinere (pe toat viata) se instituie
dup cel putin 3-6 sptmni de tratament initial, n conditiile
ameliorrii clinice si radiologice: pirimetamina, 25-50 mg/zi po +
sulfadiazina, 500-1000 x 4/zi, po + ac folinic 10 mg/zi (alternative:
pirimetamina + clindamicina + ac. folinic sau pirimetamina +
atovaquona + ac. folinic)
Profilaxia este extrem de important la gravide si
imunodeprimati. Scopul este evitarea ingestiei/contactului cu
chisturi sau oochisturi sporulate.
Chisturile din carne sunt fcute inofensive prin nclzire
la 66
0
C sau congelare la -20
0
C (temperatur neatins de
congelatoarele casnice).
Splarea minilor dup manipularea crnii crude si a
vegetalelor, evitarea consumului de lapte (capr) nefiert, a oulor
crude. Indeprtarea cu minile protejate a fecalelor de pisic.
- Toxoplasma gondii - protozoar intracelular
obligator, cu rspndire universal - produce
infestare sau boal (toxoplasmoza) la oameni si animale
domestice. Infestarea cu T. gondii poate fi acut sau cronic,
simptomatic sau asimptomatic.
12. 23
- Protozoarul se transmite prin carne infestat insuficient
preparat termic, excremente de pisic, dar si vertical de la
mame cu boal inaparent la ft.
- Infectia cu T. gondii prezint manifestri clinice
variate, n functie de vrsta organismului si modul de infestare,
dar si de starea de imunocompetent a gazdei.
- Infectia congenital poate determina: moartea
embrionului, fetopatii cu hepatosplenomegalie, hidrocefalie si
calcifieri intracerebrale tipice. Frecvent se constat sechele
oculare si neuro-psihice. Toxoplasmoza ocular apare la copil si
adult sub form de corioretinit prin reactivarea toxoplasmozei
congenitale (anticorpii specifici nu ptrund ocular)
-Toxoplasmoza la gazde cu aprare modificat (n special
n SIDA) se manifest de cele mai multe ori sub form de
encefalit cauzat de reactivarea unei toxoplasmoze latente
Toxoplasmoza dobndit la organismele cu aprare indemn
poate fi asimptomatic (diagnostic serologic) sau se poate
manifesta sub forma limfadenopatiei cervicale persistente sau
a unui sindrom mononucleozic.
- Diagnosticului de laborator se stabileste prin:
evidentierea trofozoitilor si antigenelor sale (LCR, snge fetal,
lichid amniotic, etc); examen histologic al tesutului bioptic
(ganglion, tesut cerebral); examene serologice care permit
diferentierea infestrii acute de cea cronic (test de culoare
Sabin-Feldman, imunofluorescent indirect, s.a.).
- Tratamentul etiologic apeleaz la asocierea piri-
metamin cu sulfadiazin sub control hematologic si asociere
de acid folinic. n infectia HIV stadiul de SIDA se continu cu
tratament de ntretinere (Fansidar). La gravide se indic
spiramicina.
evalueaz-te
1. Care dintre modificrile clinico-biologice
enumerate mai jos sunt caracteristice sindromului
mononucleozic?
a). angin b). adenopatii cervicale c). hepato-
splenomegalie d). diaree e). limfomonocitoz si prezenta de
limfocite atipice.
2. Care dintre situatiile enumerate mai jos pot fi retinute
pentru diagnosticul diferential al unui sindrom mononucleozic
aprut la un recipient de transplant medular recent ?
a). primoinfectie HIV b). citomegaloviroz c). sifilis d)
bruceloz acut e). neutropenie - faza de regenerare medular
3. Stabileste corespondenta ntre categoria de risc (I) si
etiologia cea mai probabil a sindromului MN (II) :
I) a) adolescent b) homosexual c) pacient iubitor de
animale (pisici) d) pacient diagnosticat cu limfom malign e) copil
mic nevaccinat;
II) 1. HIV 2. boala ghearelor de pisic 3. MNI 4. virus
citomegalic 5.rubeola.
n 2000, la Royal Society din Londra, M.
Berdoy a prezentat rezultatele unor studii asupra
efectelor T. gondii la obolan: roztoarele infestate
prezint modificri de comportament, pierzndu-i
ancestrala fric fa[ de pisic, dar pstrnd intacte
ale forme de autoprotec[ie. S-a speculat c este
vorba de o adevrat manipulare creat de
toxoplasm pentru a-i crete ansele de des-
furare a ciclului de via[, parazitul putnd trece
astfel de la o gazd final (obolanul, n [esuturile
cruia era nchistat) la gazda definitiv (pisica, unde
dezvolt ciclul sexuat i se elimin n mediul extern).
Schimbarea de comportament, aveau s
demonstreze, n 2007, A. Vyas i coalab. de la
Stanford University, este urmarea localizrii
preferen[iale a parazitului n amigdala cerebral,
responsabil cu emo[iile (rspunsul la situa[ii
sociale, sexuale, agresiune, fric, anxietate). n
1996, Flegr J. i colab., la Universitatea Carolina
din Praga, au identificat diferen[e de comportament
semnificative ntre femeile i brba[ii infesta[i,
elementul comun fiind susceptibilitatea la blam,
autonvinov[irea marcat. Pe de alt parte,
schizofrenicii prezint o prevalen[ mult crescut a
parazitozei fa[ de martori(Alvarado-Esquivel, 2006;
Wang, H-L, 2006)
Prevalen[a diferit a parazitozei la nivelul
na[iilor (ex. Korea 6-7%, Anglia 30%, Croa[ia 36 %,
SUA i Fran[a 50%, Irak 80%) i deosebirile de
comportament ale acestora, l-au fcut pe K. Lafferty,
Universitatea din California, s speculeze, n 2006,
c repartizarea pe zone a toxoplasmei poate
explica diferen[ele de percep[ie ntre anumite culturi
n ceea ce privete sinele, banii, posesiunile
materiale, munca i regulile. La popula[iile n care
parazitul este foarte frecvent, modificarea n mas
a personalit[ii poate duce la alterri ale culturii.
Toxoplasma pare s explice, n cazul [rilor
Occidentale - spune cercettorul- cca 30% din
varia[ia nevrozei, 15% din evitarea nesiguran[ei i
30% din diferen[ele de percep[ie a rolului sexelor
Holliman, R. E. - Toxoplasmosis, Behavior, and
Personality J Infect 1997, 35,105-10.
Laff erty, K. D. - Can t he Common Brain
Parasite, T. gondii, Influence Human Culture? Proc Royal
So B. doi:10.1098/rspb.2006, 36-41
Lindova, J. et al. - Gender Dif f erences in
Behavioral Changes Induced by Latent Toxoplasmosis.
Internat J Parasitol 2006, 36(14), 1485-92
Webster, J. P. et al. - Parasites as Causative
Agents of Human Affective Disorders? The Impact of
Ant i-psychot ic, Mood Stabi li zer, and Ant i-parasit e
Medication on T. gondiis Ability to Alter Host Behavior.
Proc. Biol Sci . 2006, 22, 273(1589), 1023-30
Wang, H.-L. - Prevalence of Toxoplasma
infection in first-episode schizophrenia... Acta Psych
Scand 2006, 114, 1, 40-5
Cine ne face cultura !?
pune de-un chat!
Organismul uman adpostete
mai mul[i microbi dect celule
eukariote.
Ne pot EI manipula?
12. 24
4. Referitor la v. Epstein-Barr sunt afirmatii adevrate:
a). este un herpesvirus b). determin numai infectie acute
autolimitate c). infectia este inaparent clinic sau are aspect de
sindr. mononucleozic d). este iasociat cu malignitti e). infectia
acut se trateaz obligatoriu cu aciclovir
5. Ridic suspiciunea de MNI:
a). febra b). adenopatiile generalizate c). exantemul
variceliform d). hepatosplenomegalia e). angina eritematoas
6. Sustin diagnosticul de infectie acut cu VEB: a).
prezenta ac. heterofili b). IgM anti -VCA c). IgG anti-VCA
d). ac. anti-EA e). ac. anti -EBNA
7. MNI se poate complica cu: a). suprainfectii faringiene
streptococice b). anemie hemolitic c). meningit limfocitar
d). hepatit e). infarct entero-mezenteric
8. Tratamentul unei MNI - form comun, necomplicat
se bazeaz pe: a). aciclovir b). interferon alfa 2A c). corticoizi
d). simptomatice e). splenectomie
9. Sunt adevrate afirmatiile referitoare la CMV: a).
este un herpesvirus b). omul este singura surs de infectie c).
produce efect citopatic (celule gigante cu incluziuni eozinofilice
nucleare si halou periferic) d).poate produce infectii congenitale
e). infectia acut determin cresterea raportului limfocitelor T
CD
4
/CD
8
10. Care din urmtoarele categorii de pacienti este mai
expus la infectia cu CMV : a). recipienti de transplant de organe
b). pacienti HIV + n stadiul de SIDA c). gravide d). adolescenti
e). prescolari
11. Infectia cu CMV poate produce: a). malformatii
congenitale b). retinite c). encefalite d). esofagite e.) hepatite
12.Sunt active pe CMV: a). ganciclovir b). cidofovir c).
entecavir d). valganciclovir e). foscarnet
13. Referitor la T.gondii sunt adevrate afirmatiile: a).
este un protozoar b). se prezint sub form de trofozoiti, chiste
tisulare sau oochiste c). omul este gazd definitiv d). se
transmite prin ingestia chistelor sau vertical de la mam la ft
e). infectia este totdeauna autolimitat
14. Sugereaz diagnosticul de encefalit toxoplasmozic
la un pacient imunodeprimat: a). febra nalt b). hemiparezele
c). convulsiile d). decelarea unui LCR purulent e). imagini CT
de tip focal, inelare, localizate la nivelul ganglionilor bazali
15. Care dintre urmtoarele antibiotice sunt active pe
Toxoplasma gondii: a). pirimetamina b). spiramicina c).
trimetoprim-sulfametoxazol d). metronidazol e). clorochina.
Rezultate:
Si cnd a spus doctorul c scapi de
mononucleoza aia?
(apud www.cart oonstock.com)
13. 1
Infecii la persoane cu mecanisme
de aprare deficitare
- s explice conceptul de persoan cu
mecanisme de aprare deficitare;
- s cunoasc indicatorii de suspiciune i
criteriile de identificare a acestui tip de
pacient;
- s clasifice deficitele de aprare;
- s defineasc principalele categorii de persoane
cu deficite secundare de aprare (non-HIV), criteriile de
suspiciune i diagnostic i s explice corelaiile dintre tipul
de deficit i spectrul infeciilor mai frecvent asociate;
- s descrie particularitile etio-clinice, evolutive,
diagnostice i terapeutice ale infeciilor la la nou-nscut,
vrstnici, malnutrii, diabetici, alcoolici, consumatori de
droguri, dializai cronic.
Definirea cadrului problemei
Sinonime: infectii la gazde imunodeficitare, infectii la
gazde imunocompromise, infectii la persoane cu imunodeficiente
primare/secundare, infectii n imunodeficientele primare/
secundare, infectii n imunodeficientele congenitale/dobndite,
infectii la gazde speciale.
Sintagma persoane cu mecanisme de aprare
deficitare (PAD), pe care o adoptm n curs, nglobeaz, n
sens larg, pacienti cu variate conditii fiziologice sau patologice,
care au ca numitor comun o modificare cu semn negativ, de
amploare si gravitate variabil, a mecanismelor de aprare,
nnscute, nespecifice si/sau adaptative. Eterogenitatea grupului
se extinde si la nivelul expresiei clinice, care poate varia virtual
de la forme asimptomatice pn la aparitia manifestrilor majore
tipice:
a) susceptibilitate crescut la infectii cu germeni oportunisti
sau infectii cu germeni comuni extrem de severe, prelungite,
recidivante sau cu prezentri atipice;
b) fenomene autoimune frecvente, dar nu ntotdeauna
cu semnificatie clinic;
c) aparitia ocazional - de neoplazii oportuniste.
n functie de momentul apariiei, se pot distinge:
- deficite de aprare primare (DAP), foarte variate,
dar cu o incident redus (posibil, subdiagnosticate);
- deficite de aprare secundare (DAS), mult mai frecvente,
deoarece pot aprea pe tot parcursul vietii unei persoane nscut
fr vreun defect la nivelul sistemelor de aprare (imaturitatea
neonatal - v. vale - se exclude). DAS sunt consecinta
interventiei unor factori sau a unor conditii secundare, deficitele
putnd interesa, separat sau combinat, cantitativ sau calitativ,
oricare component a sistemelor de aprare ale organismului.
n principiu, DAS se exprim clinic cnd sunt afectate mai multe
13
Di cionarele medicale (e.g.The Mosby
Medical Encyclopedia, Dictionary Barn Medical,
Stedman, Dorlands etc.) definesc gazda imuno-
compromis ca o persoan (sau animal) al crei
rspuns imun este deficitar din cauza unor condiii
sau bol i sau ca rezul tat al administrrii unor
medicamente imunosupresive sau a iradierii, deficit
care predispune la infecii ntlnite numai la
aceast categorie de pacieni sau care se manifest
mai sever dect la gazda normal.
Este dincolo de scopul acestui material o
discuie critic asupra diverselor sinonime sau
termeni alternativi folosii n literatura de specialitate
referitor la persoanele cu defecte n complexele
mecanisme de aprare fa de infecii.
Dar, trebuie, totui , remarcat caracterul
procusti an, prea l arg sau prea ngust, al
terminologiei uzuale n domeniu (ex. gazde
imunodeficitare, imunodeficiene secundare,
gazde speciale, pacieni cu imunodeficiene
secundare, imunodeficiene dobndite etc.),
care este adesea derutant pentru clinicianul obligat
s identifice, s confirme, dar mai ales s decid,
preventiv i/sau terapeutic, n interesul, i numai
n interesul bolnavului.
Pollice Verso
(1872, fragment)
Jean-Lon Grme
13. 2
componente ale mecanismelor de aprare ale organismului (i.e.
nespecifice - bariere cutaneo-mucoase, fagocite, sistemul
complement sau citokine - si/sau adaptative, umorale sau celulare
v. capitolul 3); altfel, unele deficite, fiind minore, nu se valideaz,
iar altele pot fi compensate de buna functionalitate a celorlalte
segmente ale aprrii.
I. Infecii la persoane cu deficite de aprare
primare (PDAP)
Clasic, sindroamele imunodeficitare primare, cca 70
identificate pn n prezent, se clasific n functie de defectul
principal: deficite de anticorpi, imunodeficiente combinate,
defecte de fagocitoz, deficit de complement.
Imunodeficientele primare au o incident real greu de
apreciat, dar se accept c unul din 50 de decese ale copilului
este legat de disfunctii imune; majoritatea se exprim n perioada
de sugar si copil mic, cu exceptia hipogamaglobulinemiei variabile
comune, neutropeniei ciclice si a deficitelor de complement, care
se manifest clinic mai trziu.
Agammaglobulinemia legat de cromozomul X (agamma-
globulinemia Bruton, XLA) - este caracterizat de absenta virtual
total a tuturor imunoglobulinelor. Copiii prezint infectii bacteriene
severe recidivante ale tractului respirator (otite medii, sinuzite,
pneumonii), artropatie sau artrit infectioas. Sunt implicate mai ales
bacterii ncapsulate, ca S. pneumoniae si H. influenzae (deoarece
pentru aceste microorganisme, opsonizarea este esential pentru
fagocitoz). Primele infectii apar de obicei dup vrsta de 6 luni, dup
epuizarea anticorpilor materni primiti pasiv transplacentar (diagnosticul
se pune cel mai frecvent la vrsta de 2-4 ani). Tratamentul de baz:
imunoglobuline de substitutie. Infectiile se trateaz sustinut si prelungit
cu antibiotice adecvate.
Agammaglobulinemia cu hiper IgM autosomal recesiv.
Pacientii prezint nc din copilrie infectii recidivante (similare celor
din agammaglobulinemia Bruton), cu o predispozitie mai accentuat la
pneumonii cu Pneumocystis jiroveci (PCP) adesea imediat dup nastere
(oricum n primul semestru de viat).
Deficitul de Ig A - are o incident de cca 1: 500 de persoane,
dar n majoritatea cazurilor este asimptomatic. Bolnavii pot prezenta
ns infectii ORL frecvente, bronsiectazii (rareori) sau diaree cronic
(giardioz), ca si fenomene alergice sau suferinte autoimune.
Organismul lipsit de IgA, dup administarea de snge sau derivate, va
reactiona prin productie de anticorpi anti- IgA; rezultatul este o
reactie febril posttransfuzional (nu este consecinta unei infectii, care
trebuie ns atent exclus n aceast conjunctur clinic).
Deficitul selectiv de subclase IgG (IgG
2
si/sau IgG
4
) -poate fi
ntlnit la orice vrst. Deoarece majoritatea anticorpilor anti-
polizaharidici sunt IgG
2
, n caz de deficit al subclasei exist o
predispozitie la infectii recurente (pneumococ, H.influenzae, Ps.
aeruginosa), bronsiectazii; se asociaz adesea cu deficit de IgA.
Imunodeficiena combinat sever - la cca 50% din pacienti
imunodeficienta este legat de cromozomul X, la ceilalti este
autosomal. Se caracterizeaz prin absenta imunittii celulare T si B si
absenta (total sau cvasitotal) a limfocitelor T si B circulante.
Radiologic, nu se evidentiaz timusul. Bolnavii sunt predispusi la o
larg varitate de infectii bacteriene, virale,micotice si parazitare.
Deficite de imunitate umoral :
- 70% din deficitele imune primare
Deficit global de Ig :
Agamaglobulinemia legat de cromozomul
X; AG AR ; Hipogamaglobulinemie cu
expresie variabil; Hipogamaglobulinemie
tranzitorie.
Deficit selectiv de Ig :
D. IgA; D subclase de IgG ; Sd hiper- IgM AR.
Deficite de imunitate specifice
DI Combinate severe (DICS)
DICS celule T-B+: DICS X-linked; DICS celule
T-B-; D. de ADA; DICS celule T+B- ; Sd
Ommenn; D.IL-2Ra.
DIC cu limfocite T
D. de expresie a Ag HLA-II ; D. de PNP; D. de
TAP2; Sd hiper IgM legat de X, D. de CD3.
DIC complexe
Sd Wisckott-Aldrich ; Ataxie-telangiectazie,
Nijmegen ; Sd Di George; Sd Griscelli; Sd
Chediak Higashi ; Sd limfoproliferativ legat
de X.
Deficite ale imunitii non-specifice
D. al celulelor fagocitare
Agranulocitoza Kostman ; Neutropenia
ciclic ; Granulomatoza cronic septic ;
Defect al moleculelor de adeziune ; Sd
Shwachman ; D. de mieloperoxidaz, n
granula[ii.
Susceptibilitate la micobacterii
D. de receptor 1 de g-INF ; D. de receptor 2
de g-INF ; D IL-1 i receptorul su.
D. de complement:
D. de activare a C ; D. de complex litic
D. asociate cu alte patologii
Sd hiper-IgE ; Candidoza cutaneo-mucoas
cronic.
Deficite imune primare (primitive)
D : Deficit ; Sd: sindrom ; AR: autosomal recesiv; Ig :
i munoglobuli ne ; AG : agammaglobuli nemie; HG :
hipogammaglobulinemie ; DICS : Def icite imunitare
combinate severe; DIC : Deficite imunitare combinate ;
ADA : adenozon desami naza; PNP : fosf ori l aza
nucleozidelor purinice ; TAP-2 : transport or i nt ra-
citoplasmatic de peptide
13. 3
Diagnosticul se bazeaz pe numrtoare celulelor T si B si determinarea
imunoglobulinelor. Poate beneficia de transplant medular (cu riscul
dezvoltrii defectelor secundare de aprare), iar formele autosomale
de terapie genic.
Boala granulomatoas cronic - cel mai frecvent deficit
primar de fagocitoz, ntlnit mai ales la sexul masculin. Lipsa
congenital de NAD fosfat-oxidaz face ca eliminarea microbilor
extracelulari (bacterii, fungi) s fie deficitar. Bolnavii au o
susceptibilitate crescut la infectii cu microbi catalazo-pozitivi (ex.
stafilococi), pentru eliminarea crora este necesar o fagocitoz
eficient. Aspergiloza este o cauz frecvent de deces la aceast
categorie de bolnavi.
Deficitele de complement reprezint cca 2% din imuno-
deficientele primare si intereseaz componente din cile de activare,
clasic - cel mai frecvent, sau alternativ, a complementului.
Caracteristic, pacientii cu deficite n calea alternativ prezint infectii
cu specii de Neisseria.
Diagnosticul prezenta unei DAP se suspecteaz la
sugari si copiii mici n prezenta unor:
- multiple infectii otice, sinusale sau respiratorii inferioare
n decursul unui an, a unor infectii localizate (abcese) profunde
recidivante sau infectii neobisnuite sau cu microorganisme
oportuniste;
- dezvoltare staturo-ponderal precar, candidoza oral
persistent/recidivant (dup vrsta de 1 an), ulceratii bucale
trenante, modificri cutanate angiectazice, petesiale sau lupoide,
ataxia;
- existenta familial a unor imunodeficiente.
Tratamentul infeciilor la pacientii cu DAP presupune
eforturi sustinute pentru stabilirea etiologiei si a fenotipului de
sensibilitate a agentilor patogeni implicati; abordare agresiv,
asocierea de antibiotice fiind avut n vedere; asigurarea unei
durate de administare suficiente a terapiei antimicrobiene;
Prevenirea infeciilor se bazeaz, n functie de tipul de
deficit, pe: imunoglobulinoterapie de substitutie, administrare de
gama-IF, antibioticoprofilaxie, imunoprofilaxie activ, tinnd cont
de indicatiile si contraindicatiile vaccinrilor la o categorie sau
alta de DAP, cresterea rezistentei nespecifice s.a.
II. Infecii la persoane cu deficite de aprare
secundare
n prezent, DAS se pot clasifica n trei grupuri majore:
a) deficite de aprare severe non-HIV, care apar n
conditii foarte diverse, ca leucemii, limfoame, terapie citotoxic,
radioterapie etc.
b) deficite de aprare variabile comune/ deficite de
aprare limitate - apar n contextul unor suferinte care produc
alterri reduse sau a unor conditii imunocompromittoare limitate
care predispun la un risc crescut de infectii (ex. asplenia/
hiposplenia, diabetul zaharat, ciroza hepatic etc).
c) deficite de aprare prin infectia HIV/SIDA.
La rndul lor, primele dou grupuri majore (infectia
10 semne de alarm pentru o imunodeficien[
primar
1. Opt sau mai multe infec[ii otice
ntr-un an de zile
2. Dou sau mai multe sinuzite severe
ntr-un an de zile
3. Dou sau mai multe luni de antibioticoterapie
cu efecte minime
13. 4
cu HIV este abordat separat) cuprind mai multe categorii de
persoane cu deficite de aprare secundare (PDAS):
E Vrstele extreme (nou-nscuti, prematuri, sugari,
vrsta a treia);
E Pacienti cu boli ereditare si metabolice (diabet zaharat,
distrofie miotonic, deficite de vitamine si minerale, enteropatii
cu pierdere de proteine, malnutritie, siclemie, sindrom nefrotic,
uremie, sindrom Down, anemia Fanconi, sindromul Bloom si alte
anomalii cromozomiale);
E Pacienti cu tratamente imunosupresive (gluco-
corticosteroizi, medicatie imunosupresiv, radioterapie, globulina
antilimfocitar/antitimocitar, anticorpi monoclonali anticelule T);
E Pacienti cu boli infiltrative si hematologice
(histiocitoz, sarcoidoza, limfoame, leucemii, mielom,
agranulocitoz, anemia aplastic);
E Bolnavi cu interventii chirurgicale si traumatisme,
arsuri, splenectomie, anestezie general s.a;
E Boli infectioase - rubeola congenital, infectii cu
herpesvirusuri (ex. CMV, VEB), boli bacteriene, micobacteriene,
fungice sau parazitare severe;
E Pacienti cu diverse alte suferinte si conditii patologice:
colagenoze, alcoolism cronic, hepatita cronic si ciroz hepatic,
consumul de droguri recreationale.
Corelaii ntre categoriile majore de PDAS
i modificrile mecanismelor de aprare
O PDAS prezint, cel mai adesea, o concomitent de
alterri, de amploare variabil, la nivelul componentelor
mecanismelor de aprare (v. T 13.1.).
Conceptul de retea de imunosupresie concretizeaz acest aspect
nglobnd: defectul de aprare cauzat de boala/conditia de baz, tratamentul
imunosupresor aplicat (doz, durat, secventionare), prezenta/absenta
neutropeniei, integritatea structurilor anatomice, integritatea functional a
mucoaselor, prezenta unor conditii metabolice (ex. malnutritie protein-caloric,
uremie, posibil hiperglicemia s.a.), prezenta unor co-infectii cu efecte
imunomodulatoare (ex. CMV, VEB, VHB s.a.).
Astfel, un pacient cu limfom Hodgkin (conditia de baz care produce
alterarea functional a limfocitelor T si a imunittii mediat celular),
splenectomizat si supus radio- si chimioterapiei, va prezenta disfunctii
profunde si la nivelul limfocitelor B, dezvoltnd un risc crescut pentru infectii
sistemice severe cu H .influenzae si S. pneumoniae.
Corelaii ntre deficitele de aprare i
etiologia infeciilor
Asocierea dintre alterrile secundare ale diverselor
mecanisme de aprare naturale ale gazdei si anumite tipuri de
infectii este bine dovedit.
Spectrul agentilor microbieni responsabili de infectii la PDAS
este larg, virtual orice microb putnd fi, la un moment dat, agentul
etiologic al unei infectii pe fondul unei aprri serios deficitare.
Microorganismul cel mai probabil implicat poate fi
previzionat pe baza tipului (singular sau complex), a gradului si
a duratei deficitului de aprare.
primar
4. Dou sau mai multe episoade de pneumonie
ntr-un an de zile
5. Dezvoltare statural i ponderal deficitare
pentru vrsta copilului
6. Abcese tegumentare profunde sau de organ,
recidivante
13. 5
Astfel, corelaia mecanism de aprare alterat, defect/
predispoziie generatoare i susceptibilitatea la anumite
infecii devine un instrument de lucru extrem de util pentru
clinician. Din acest punct de vedere, sistematizarea prezentat
n continuare este util n practic.
1. Bariera cutaneo-mucoas:
1.1. Defecte/conditii predispozante la infectii: tumori,
ulceratii si alte afectiuni cutaneo-mucoase, iatrogenii (punctii,
catetere - intravenoase, urinare - plgi chirurgicale, pansamente
ocluzive, mucozita, radioterapie, endoproteze) hematoame,
arsuri.
1.2. Susceptibilitate crescut la infectii cu:
1.2. 1. Alterri cutanate: stafilococi, streptococi,
corinebacterii, bacili gram-negativi (Ps. aeruginosa), Candida
sp.
1.2.2. Alterri mucoase: streptococi viridans, stafilococi
coagulazo-negativi, Enterococcus sp., Enterobacteriacee,
Pseudomonas sp., anaerobi, virus herpes simplex, Candida
sp.
2. Mecanisme de aprare nnscute
1.2.3. Polimorfonucleare - deficite cantitative:
granulocitopenii n suferinte oncologice, hematologice diverse
s.a., anemia aplastic, sindroame mielodisplazice, hipersplenism,
chimioterapie, radioterapie
1.2.4. Polimorfonucleare - deficite calitative: leucemii,
chimioterapie, radioterapie, corticoterapie, vrste extreme, diabet,
consumul de droguri s.a.
1.2.5. Susceptibilitate crescut la infectii cu: strep-
tococi viridans, stafilococi coagulazo-pozitivi si negativi, bacili
gram-negativi (Enterobacteriacee, Pseudomonas sp.), fungi
(Candida sp., Aspergillus sp.)
3. Mecanisme de aprare adaptative
1.3.Imunitatea celular
3.1.1. Defecte/conditii predispozante la infectii: malnutritia,
bolile maligne, chimio- si radioterapia, terapia imunosupresiv,
infectii (HIV, CMV, VEB, HHV-6, VSR, v. rujeolic, paraziti);
Categoria de
PDA
Bariere
naturale
Comple-
ment
Citokine PMN M| NK Ac LyB LyT
Nou nscut

Vrstnic
Malnutriie
Alcoolism cr.
Ciroz
hepatic

Consum de
droguri iv.

Diabet zaharat

Insuficien
renal cr.

Dializ perito-
neal cr.

Glucocortico-
steroizi

T 13.1. Alterri majore ale mecanismelor de
aprare la gazde speciale
(dup van der Meer, 1999)
PMN=polimorfonucleare M|= macrofage Ac= anticorpi
Ly=limfocite
primar
7. Candidioz oral sau cutaneo-mucoas
persistent, dup vrsta de 1 an.
13. 6
3.1.2. Susceptibilitate crescut la infectii cu: virusuri
(VHS, VVZ, CMV, VEB), bacterii (micobacterii tipice si
atipice, Legionella sp., Listeria monocytogenes s.a), fungi
(Candida sp., Cryptococcus neoformans, Pneumocystis
jiroveci), paraziti (Toxoplasma gondii, Cryptosporidium
sp., Leishmania).
1.4. Imunitatea umoral
1.4.1. Defecte/conditii predispozante la infectii: boli
maligne, asplenie, sindrom nefrotic, arsuri severe, enteropatii cu
pierdere de proteine, transplant medular;
1.4.2. Susceptibilitate crescut la infectii cu: S.
pneumoniae si alti streptococi, H. influenzae, N. meningitidis,
Capnocytophaga canimorsus.
Elemente de evaluare, management i pro-
filaxie a infeciilor la PDAS
O evaluare corect si implicit deciziile manageriale
adecvate a infectiilor la PDAS trebuie s decurg dintr-o
abordare rational, logic directionat si secventionat:
1. Recunoasterea si diagnosticarea bolii/conditiei
initiale cu efect deprimant asupra mecanismelor de aprare
(i.e. ncadrarea bolnavului ntr-o categorie specific de
PDAS);
2. Argumentarea suspiciunii de infectie (anamnestic,
clinic, biologic, microbiologic v. vale);
3. Corelarea categoriei de PDAS cu componentele majore
ale mecanismelor de aprare afectate;
4. Evaluarea nivelului real de risc de infectie (ex.
nivelul si durata neutropeniei, diabet zaharat controlat sau
nu, etc.);
5. Corelarea tipului de deficit (-e) a (ale) mecanismelor
de aprare afectate cu categoria etiologic cea mai probabil;
6. Identificarea altor factori de influent negativ a
mecanismelor de aprare (ex. tratamente imunosupresive,
aplicarea de catetere, splenectomie, co-infectii etc., v. conceptul
de retea de imunosupresie) si stabilirea riscului suplimentar
de infectie;
7. Demersuri maxime pentru stabilirea etiologiei infectiei;
8. Tratament empiric sau anticipativ agresiv, dup
r ecol t ar ea pr obel or bi ologi ce pent r u i nvest i gat i i
microbiologice, cu ajustare/corectare ulterioar la primirea
rezultatelor.
Cteva observatii necesare:
I. Din punctul de vedere al clinicianului, dar i al
pacientului, n cazul unei PDAS, investigaiile de laborator
sofisticate pentru demonstrarea imunodeficienei nu sunt
prioritare.
Utilizarea si interpretarea corect a testelor curente de
screening (n contextul conceptului de PDAS) permit o abordare
cost-eficient corespunztoare (v. T 13.2.). Astfel, pentru
screeningul deficitelor celulelor T, numrul total de limfocite,
formula leucocitar si evaluarea morfologic a frotiului din
sngele periferic ofer informatii pretioase (e.g. limfocitele T
reprezentnd n mod normal 75% din totalul limfocitelor circu-
primar
8. Infec[ii care impun antibioticoterapie iv
pentru rezolvare
9. Una-dou infec[ii cu localizare profund
10. Istoric familialde imunodeficien[ primar
13. 7
lante, numrul absolut de limfocite va fi redus la pacientii cu
deficite severe pe linia limfocitelor T).Determinarea cantitativ
a imunoglobulinelor serice G, M si A permite evaluarea integrittii
rspunsului imun celular B.
n esent, clinicianul, combinnd datele din anamnez,
examen clinic si investigatii elementare de laborator, poate
deduce (cu aproximatiile de rigoare!) dac o infectie este
asociat cu un rsuns inadecvat pe linia limfocitelor T, a
limfocitelor B (anticorpi) sau ale ambelor, si ce consecinte
pot avea.
II. Tratamentul antimicrobian empiric al unei infecii
la o PDAS este justificat i eficient prin prisma
raportulului cost-eficien, dar alegerea medicatiei adecvate
presupune cunostinte solide n problema infectiilor la aceast
categorie special de pacienti, iar n obtinerea succesului
colaborarea interdisciplinar (oncolog, infectionist, epidemiolog,
microbiolog, imunolog, chirurg, alti specialisti , individualizat de
la caz la caz) este o conditie sine qua non.
III. Profilaxia infeciilor la PDAS, care presupune
aplicarea regulilor generale de prevenire a infectiilor, dar si msuri
speciale (ex. supresarea/reducerea florei endogene, antibiotico-
si/sau imunoprofilaxie), desi atractiv si justificat teoretic, cu
multe rezultate pozitive, continu totui s constituie un cmp
larg de dezbateri i cotroverse.
Infecii la diverse categorii de PDAS
I. Infecii asociate cu vrstele extreme
I.1. Nou-nscutul i sugarul mic
Nou-nscutii si sugarii mici constituie cel mai mare grup
de PDAS, datorit imaturittii/defectelor sistemelor protectoare,
ceea ce i predispune la infectii, tranzitoriu (pn la maturizarea
mecanismului de aprare respectiv) sau permanent. n pofida
ncercrilor de stimulare artificial a sistemelor de aprare si a
arsenalului antimicrobian modern, morbiditatea si mortalitatea
T 13.2. Utilitatea investiga[iilor curente de
laborator n estimarea prezen[ei unui deficit al
mecanismelor de aprare
F 13.1. Noul nscutul prezint o imunodeficien[
tranzitorie interesnd toate componente
sistemului imun; n aceste condi[ii, provocrile
infec[ioase ncep nc de la natere
Test de laborator Investigheaz... Modificri....
Hemoleucogram
complet
Deficitele izolate sau com -
binate de celule T i B
Scderea nr. de celule T, B
sau trombocite
Teste cutanate de
hipersensibilizare
ntrziat
Deficitul de celule T
Un rezultat negativ semnalea -
z o posibil afectare a rs -
punsului imun celular T
IgG, IgM, IgA serice Imunodeficien[e umorale
Scderea uneia s au a tuturor
Ig serice (un nivel normal de
Ig nu exclude ns ntotdea u-
na un deficit de produc[ie)
Titrarea anticorpilor la
antigene specifice dup
vaccinare
Imunodeficien[eumorale
Sc [a r derea sau absen s -
punsului la vaccinare
Determinarea CH
50
Deficite de complement
Sc [a protei derea sau absen -
nelor dac exist un deficit la
nivelul cii clasice de activare
a complementului
Testul cu
nitroblutetrazoliu
Perturbarea fagocitozei
Lipsa modificrii de culoare a
NTB sub ac[iunea superoxidu -
lui generat de arderea oxidati -
v la nivelul neutrofilelor.

13. 8
(dup www.kcom.edu/f aculty/chamberlain/website
prin infectii n perioada neonatal rmn crescute.
Profil imunopatologic
Sistemul imun este incomplet maturizat la nastere si nu
va atinge valorile adultului, pentru unele componente, dect mai
trziu, chiar la vrsta scolar.
La nou-nscut si sugari exist o imunodeficient
tranzitorie, interesnd toate componentele sistemului imun.
Chemotaxia si microbicidia fagocitelor este diminuat, mai accentuat
la prematur si nou-nscutul cu suferint fetal. Chemotaxia va atinge valorile
adultului dup ctiva ani de viat.
Sistemul complementului, ambele ci, reprezint doar 50-75% din
nivelul adultului, astfel c activitatea de opsonizare sufer (cu att mai mult
cu ct IgM nu trec placenta iar propria sintez este minim intrauterin) o
diminuare global la prematur si selectiv (mai ales pentru germenii Gram-
negativi) la nou-nscutul la termen.
Componentele imunittii celulare prezint grade variate de
imaturitate. Nou-nscutul si sugarul prezint o limfocitoz relativ comparativ
cu adultul, iar raportul CD4+/CD8+ este crescut (prin reducerea relativ a
numrului celulelor T CD8+). Activitatea citotoxic (NK, Tc), ca si cea a
celulelor T supresoare sunt diminuate. Productia de citokine la nivelul celulelor
T neonatale difer de cea a adultului (productie redus de gamma-INF, IL-4,
IL-5, IL-3).
Testele cutanate de hipersensibilitate sunt mai atenuate pn spre
vrsta de un an.
La nastere majoritatea imunoglobulinelor sunt de tip G, provenite
de la mam n urma transferului transplacentar. Procesul de catabolizare a
acestora, si sinteza proprie de Ig redus, fac s se instaleze, ntre 2 si 6 luni de
viat, o hipogammaglobulinemie fiziologic (recuperat n urmtoarele luni).
La vrsta de un an, nivelurile de imunoglobuline sunt mai reduse fat de adult
(cca 70% pentru IgG, aprox. 30% pentru celelalte tipuri).
Rspunsul n anticorpi la stimulri antigenice, inclusiv vaccinale
este atenuat n primele luni de viat.
Barierele naturale sunt afectate complex: absenta florei endogene care
s confere rezistent la colonizare, colonizarea microbian (n sectiile de nou-
nscuti, colonizarea cu S. aureus variaz ntre <10% si > 70%), colonizarea
bontului ombilical nc din primele zile de viat, hematoame, fisuri, ragade,
alterarea mucoasei intestinale, imaturitatea barierei hemato-encefalice s.a.
Imaturittii mecanismelor de aprare i se adaug
numerosi factori iatrogeni, care cresc riscul de infectie:
imunodepresie farmacologic (reactii la chimioterapie,
glucocorticosteroizi, anticonvulsivante, reactii adverse medulare
la medicamente) proceduri diagnostice si terapeutice
(administrri i.v., transfuzii, suport respirator extern, catetere
urinare, dispozitive intravasculare, radioterapie), plgi
chirurgicale, colonizarea bacterian intraspitaliceasc.
Conditii care se asociaz cu imunodepresie secundar:
bolile maligne, unele boli infectioase (HIV, VEB, micobacterii,
Cryptococcus s.a.), bolile inflamatorii sistemice, boli cu pierderi
de proteine (limfangiectazia intestinal, enteropatia cu pierdere
de proteine) si multe altele (asplenia, siclemia, sindromul Down,
malnutritie, diabet, boli hepatice severe, sindromul alcoolic fetal,
insuficienta renal etc.)
13. 9
Elemente epidemiologice
Aproximativ 2% din copiii spitalizati prezint
imunodeficiente secundare. Infectiile bacteriene severe
neonatale au o incident de 1-8/1000 nou-nscuti vii. Meningita
bacterian apare la cca. 2 din 10 000 nou-nscuti la termen,
dar la prematuri incidenta creste de 10 ori.
Sursa microbian n infectiile ante-, peri-/intranatale este
mama (ex. transmitere hematogen n contextul bacteriemiei,
focar endometrial cu propagare vilozitar; ascendent sau prin
contaminare direct n momentul expulziei, la trecerea prin
filierea genital). Infectiile postnatale sunt dobndite n sala de
travaliu sau sectia de nou-nscuti, iar mai trziu la domiciliu.
Factorii favorizanti, n afara imaturittii mecanismelor
de aprare ale nou-nscutului, sunt legati de mam (stare de
sntate, colonizare vaginal, complicatii obstetricale,
hemoragia matern, toxemia, nastere precipitat, prezenta
infectiilor) si de mediu (mini, echipamente, instrumentar
contaminate).
Riscul de infectie n copilria mic se asociaz cu:
expunere crescut la agenti infectiosi, fumatul pasiv, atopia sau
astmul, factori anatomici, corpi strini, fibroza chistic, refluxul
gastroesofagian
Particulariti etiologice, diagnostice i clinice
Infectiile congenitale ale nou-nscutului (transmise
transplacentar sau n timpul travaliului) au fost grupate
conventional n sindromul TORCH (acronim de la principalele
entitti: (TO) toxoplasmoz, (R) rubeola, (C) citomegalovirus,
(H) Herpes simplex), concept depsit astzi datorit numerosilor
agenti patogeni care pot fi implicati, altii dect cei mentionati
(ex. virusul varicela - zoster, treponeme, virusuri hepatitice,
parvovirusuri, HIV, Chlamydia trachomatis, micoplasme,
streptococi grup B s.a.).
Septicemia neonatal, dup anul 1990, este dominat
de streptococi grup B (70% din cazurile cu debut timpuriu, < 6
ore de viat), E. coli , Klebsiella sp., Listeria monocytogenes,
streptococi grup D (enterococi si non-enterococi), streptococi
alfa-hemolitici. Mai rar sunt implicati pneumococi , H.
influenzae tip b, meningococi, gonococi. n sepsisul cu debut
tardiv, cauza principal sunt stafilococii (mai ales n infectiile
asociate cu catetere intravenoase). Candida sp. sunt n
expansiune, mai ales la prematuri.
Pneumonia neonatal cu debut timpuriu are ca agent
etiologic principal grupul B de streptococi, dar si L.
monocytogenes, H. influenzae, E. coli, Klebsiella sp. s.a. n
forma cu debut tardiv (>7 zile) sunt implicati stafilococi
coagulazo-negativi, rezistenti la oxacilin, dar si stafilococi
coagulazo-pozitivi, bacili gram-negativi enterali, Ps. aeruginosa,
Proteus, Serratia, Candida sp.
n meningita neonatal domin triada: streptococi grup
B, E. coli, L. monocytogenes.
n neutropenii, etiologia infectiilor este dominat de
bacterii: S. epidermidis (50%), S. aureus, E. coli, Ps.
aeruginosa, Klebsiella, /Enterobacter sp.; dar etiologia
viral (VVZ, VHS, CMV) si infectiile fungice (Candida sp)
sunt n expansiune.
ACIS I sugar n[rcat timpuriu
ACIS II sufar n[rcat trziu
F 13.2. Dinamica anticorpilor protectori transfera[i
pasiv de la mam i produc[ia proprie de
anticorpi la nou-nscut, sugar i copil
(momentul critic, receptivitate crescut la infec[ii:
vrsta de 6-9 luni)
(dup Zinkernagel, NEJM, 2001, 345 (18)
F 13. 3. Pe lng handicapul propriilor deficite n
mecanismele de aprare, nou-nscutul, mai ales
prematurul, trebuie s mai nfrunte i multe alte
provocri pro infectio: spitalizarea prelungit,
cateterele, liniile intravasculare, alimenta[ia
artificial .a
13. 10
Modul de prezentare a infectiilor severe (septicemii,
pneumonii, meningite, infectii urinare s.a.) la nou-nscut si sugarul
mic este nseltor, imprevizibil si adesea necaracteristic.
Diagnosticul precoce presupune coroborarea factorilor
de risc cu un nalt nivel de suspiciune la un nou-nscut care nu
se dezvolt bine. Semnele nespecifice care trebuie s atrag
atentia asupra dezvoltrii unei infectii severe pot fi: hipo- sau
hipertermia, diminuarea activittii spontane, supt lipsit de vigoare,
apneea, bradicardia, convulsiile, tulburrile digestive.
Un screening hematologic si microbiologic n acest
context poate ndrepta spre diagnosticul corect: numr de
leucocite (< 4 000 sau > 25 000/mm
3
), raportul PMN imature/
PMN totale > 0,2, modificrile morfologice ale neutrofilelor
(granulatii toxice, corpi Dohle, vacuolizri intracitoplasmatice),
hemoculturi, culturi din lcr si urin.
Nivelurile crescute ale IgM n cordonul ombilical (peste
20 mg %) reflect o stimulare antigenic in utero, foarte probabil
o infectie congenital.
Aspecte terapeutice i profilactice
Tratamentul antimicrobian trebuie instituit precoce,
empiric, la orice suspiciune (suficient argumentat, sic!) de
infectie bacterian sever, fr a astepta rezultatele
investigatiilor microbiologice si testele de sensibilitate
antimicrobian.
Regimul terapeutic trebuie s acopere etiologiile cele
mai probabile, respectnd n acelasi timp regulile
antibioticoterapiei corespunztoare vrstei.
Prevenirea infectiilor neonatale vizeaz mediul
obsterical, sursa matern de infectie, amendarea factorilor
favorizanti, stimularea maturizrii/reconstructiei mecanismelor
de aprare deficitare.
Strategiile de eradicare a streptococilor grup B la
gravidele colonizate au esuat, dar s-a dovedit c administrarea
de penicilin intrapartum poate scdea incidenta bolilor cu debut
precoce la nou nscut.
Hipogamaglobulinemia fiziologic a sugarului (2-6 luni)
nu necesit suplimentare de Ig; hipogamaglobulinemia tranzitorie
(ntrziere n sinteza de anticorpi dup clearance-ul IgG materni)
poate beneficia de administarea de imunoglobuline (pn la 18
luni).
Nascimento, M. B. R., Issler, H. -
Breastfeeding: making the
difference in the development, health and
nutrition of term and preterm newborns.
Rev. Hosp. Clin. [online]. 2003, 58, 1, 49-60
(www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid)
Laptele matern, prin factorii bioactivi pe care
i conine (IgG, IgAs, fraciuni de complement, lizozim,
lactoferin) i prin efectul imunomodulator, ame-
lioreaz sistemul imun imatur al nou-nscutului i
consolideaz mecanismele de aprare ale gazdei fa
de infecii. Efectele benefice se exercit i pe termen
lung, i.e. dup nrcare.
Alptatul natural pare s stimuleze activ
sistemul imun al sugarului prin anticorpi anti-idiotip,
limfocite, citokine etc, amplificnd, n acelai timp,
rspunsul la vaccinri.
Infecii perinatale
corelaii etio-clinice
Streptococcus pyogenes
(Streptococcus g rup A)
-sepsis, pneumonii, meningite
Streptococcus agalactiae (Streptococcus
grup B)
-sepsis, pneumonii, meningite
Enterococcus spp. (Streptococcus grup D)
-infec[ii urinare, sepsis
Escherichia coli
- sepsis, pneumonii, meningite
Neisseria gonorrhoeae
-Ophtalmia neonatorium, sepsis
Listeria monocytogenes
-debut tardiv= sepsis, meningite, diaree
Chlamydia trachomatis
-pneumonie i/sau conjunctivite
CMV
-asimptomatic de obicei
HSV (tip 2)
-encefalit
Virusul hepatitic B
-asimptomatic de obicei, dar i manifestri
similare adultului.
Candida albicans
-infec[ii muco-cutanate (comune; oral) i
pulmonare (rare)
13. 11
n cazul copiilor cu neutropenie secundar chimio-terapiei
imunosupresive este esential monitorizarea episoadelor
infectioase si tratamentul agresiv cu antibiotice.
I. 2. Vrstnicii
Speranta de viat crescnd de-a lungul ultimului secol
de la 50 la 75 de ani a fcut ca vrstnicii (i.e. persoane cu
vrsta peste 65 de ani) s constituie o categorie populational n
continu expansiune. Cu toate progresele medicinei, care au
contribuit decisiv la cresterea longevittii, modificrile imuno-
biologice si bolile asociate cu vrsta naintat au condus la
cresterea morbi-mortalittii prin boli infectioase la aceast
populatie.
Imunosenescenta (i. e. disfunctie progresiv a
mecanismelor de aprare) produce perturbri si dezechilibre ntre
diversele segmente ale mecanismelor de aprare, avnd drept
consecint un rspuns imun inadecvat, ineficient, uneori chiar
duntor. n ansamblu, imunitatea celular este mai profund
alterat vs. imunitatea umoral (adesea, indirect, prin disfunctiile
imunittii mediat celular)
Pacientii vrstnici prezint o serie de alterri ale mecanismelor de
aprare :
1.Alterri ale barierelor naturale de aprare : atrofierea tegumentului,
scderea reflexului de tuse, reducerea activittii mucociliare, diminuarea secretiei
acide gastrice, s.a. naintarea n vrst compromite si imunitatea local, initierea
si reglarea productiei de anticorpi la nivelul mucoaselor fiind deficitar.
2. Neutrofilele vrstnicului au o capacitate fagocitar si microbicid
redus. Activitatea celulelor NK se accentueaz cu naintarea n vrst,
pstrnd o activitate eficient de distrugere a celulelor tint.
3. Reteaua de citokine sufer modificri, caracteristic fiind cresterea
productiei de IL-6 si IL-10 n ser.
4. Involutia timusului cu reducerea numrului de precursuri a
celulelor T si B.
5. Reducerea ratei de productie a celulelor T naive, reducerea
tesutului limfoid periferic, reducerea (absolut si relativ) a nivelului celulelor
T naive n sngele periferic, scurtarea lungimii telomerilor celulelor T,
redistributia limfocitelor CD4+ si CD8+, toate avnd drept consecint cresterea
morbid-mortalittii infectioase.
6. Imunitatea umoral specific este afectat cantitativ si calitativ:
cantitatea de anticorpi ca rspuns la antigene strine scade cu vrsta. Nivelul
limfocitelor B circulante si antigen-responsive se reduce, cel al IgA si IgG este
crescut, IgM sunt crescute odat cu naintarea n vrst.
7. Reactivitatea autoimun creste, dar semnificatia clinic a cresterii
anticorpilor rmne neclar.
O serie de conditii asociate imunosenescentei accentueaz
cresterea riscului la infectii : boli cronice (diabet zaharat, neoplazii,
ateroscleroz, afectiuni ale sistemului nervos central s.a.),
malnutritia, medicamente (ex. sedative, narcotice, antiacide,
antispastice, etc), spitalizrile repetate sau institutionalizarea.
F 13.4. Vrstnicii i Regula 1 + 2 + 3
Permanent trebuie avut n vedere c, la o
persoan n vrst, se sumeaz (sau - mai grav - se
amplific) efectele :
1. mbtrnirii organismului;
2. suferin[ei (-lor) organului insuficient;
3. bolii (-lor) precipitante, adesea externe
organului insuficient (ex. boala infec[ioas acut).
(Bouchon, J.P., Durrand-Gassellin, B. - Atypies
semiologiques, difficultes diagnostiques, 1997)
Administrarea de G-CSF i
GM-CSF la nou-nscuii cu
greutate mic i neutropenie ar fi
urmat de creterea numrului de
neutrofile i reducerea incidenei
sepsisului n perioada neonatal. Sunt
necesare studii suplimentare nainte de
folosirea de rutin a factorilor de
stimulare. Pe de alt parte, exist studii
contradictorii privind eficiena
transfuzilor de mas granulocitar la
timpul sepsisului bacterian
neonatal.
13. 12
Exemple de aplicare a regulei 1+2+3
1. Creier de 80 de ani
2. Stenoz carotidian marcat
3. oc septic
Tromboz carotidian
C
1. Cord de 80 de ani
2. Cardiopatie hipertensiv
3. Pneumonie comunitar
Insuficien cardiac
C
Cresterea susceptibilittii nu este egal pentru toate tipurile
de infectie, la persoanele vrstnice (PV) unele fiind mai frecvent
ntlnite: pneumonii, infectii urinare, tuberculoz, herpes zoster,
sepsisul intrabdominal si urosepsisul.
Pneumonia comunitar este a 5-a cauz de deces la
PV; 50% dintre cazurile de endocardit infectioas, peste 55%
dintre meningitele bacteriene comunitare si 65% din infectiile
nosocomiale apar la persoane peste 60 ani. Cca. 20% din
infectiile tractului urinar comunitare si 50% din cele aprute n
conditii de institutionalizare permanent intereseaz persoane
n vrsta de peste 70 de ani. Incidenta anual a bacteriuriei
simptomatice la PV este apreciat la 10%, iar cea asimptomatic
la 30% la femei si 10% la brbati. La PV, bacteriuria asociat
cu cateterele intravezicale este cea mai frecvent cauz de
infectii nosocomiale: un simplu sondaj vezical urinar poate produce
bacteriurie la 20% dintre pacienti. La 30 de zile (cutoff-ul
conventional dintre cateterizarea de scurt si cea de lung durat)
majoritatea pacientilor prezint bacteriurie.
La PV, incidenta bacteriemiilor este de 10 ori mai mare
dect la populatia general.
Riscul de infectii asociat cu imunosenescenta este greu
de diferentiat de cel asociat cu diverse conditii fiziopatologice
specifice mbtrnirii (e.g. alterarea reflexului de tuse, clearance
mucociliar redus, schimbarea florei endogene, pierderea
propriettilor bacteriostatice a urinii, golirea incomplet a vezicii
urinare, aclorhidria gastric s.a.).
Particulariti etiologice
Etiologia pneumoniilor comunitare este dominat de S.
pneumoniae (40-60% din cazuri), n restul cazurilor fiind implicati
: H. influenzae, M. catarrhalis, anaerobi orofaringieni, precum
si bacilli gram-negativi aerobi, S. aureus, Chlamydia spp, M.
pneumoniae si Legionella pneumophila. n cazul pneumoniilor
nosocomiale, Ps. aeruginosa, S. aureus si Klebsiella produc
cca. 60% din mbolnviri.
Infectiile urinare sunt o problem curent; este esential
diferentierea unei bacteriurii asimptomatice de o infectie
simptomatic. E. coli si Klebsiella sp. sunt cel mai frecvent
implicate. Proteus sp., M. morganii si Providencia sp. sunt
izolate frecvent si la vrstnicii cateterizati cronic, n timp ce
Serratia, Enterobacter, Citrobacter, Acinetobacter si
Pseudomonas sp. sunt izolati n principal n infectiile urinare
nosocomiale.
Infectiile tegumentare si ale tesuturilor moi, al treilea
de tip de infectii ca frecvent la vrstnici (dup infectiile repiratorii
si urinare), recunosc ca agenti etiologici S. aureus, B. fragilis,
Peptostreptococcus sp., Proteus mirabilis.
Etiologia osteomielitelor este dominat de S. aureus,
dar printre vrstnicii institutionalizati se semnaleaz cu frecvent
crescut prezenta unor germeni emergenti precum: S. pyogenes,
Salmonella heidelberg sau Campylobacter jejuni.
S. pneumoniae rmne cel mai frecvent meningopatogen
izolat si la aceast vrst, dar meningitele cu L. monocytogenes
sau bacilii gram-negativi nu sunt rare.
F 1+2+3
F 13.5. Analiza performan[elor unui organ
sub efectul mbtrnirii (I) ,
suferin[elor organului (II) i
evenimentelor intercurente (III)
- ex. infec[ios, psihic, social etc. ,
cu sau fr tratament specific (?).
4
Abordarea 1+2+3 este eficient,
deoarece: se [intete cauza real a
fenomenelor ( suferin[ele 3 fiind adesea
uor de identificat i tratat); se explic simptomele
de mprumut (ex. starea confuzional) pe care le
prezint mul[i vrstnici.
Cnd 3 a fost tratat se poate spera c
insuficien[a de organ nu se mai produce (ntoar-
cere la 1+2) i tratamentele insuficien[ei vor putea
fi oprite. Aceasta este regul n situa[ia 1+3, i este
frecvent posibil n situa[iile 1+2+3 cnd 3 este
intens.
Asimpto-
matice
Fr
insuficien[
13. 13
La PV institutionalizate, episoadele de bacteriemie sunt
produse n majoritate de bacilli gram-negativi (E. coli, Proteus
si Klebsiella sp.), sursa principal fiind tractul urinar urmat de
cel respirator, tegumente si tesuturi moi, intestine si ci biliare.
Dintre gram-pozitivi, S. aureus este cel mai frecvent
izolat. n cazurile de endocardit infectioas se izoleaz cel
mai frecvent streptococi sau stafilococi; printre PV se noteaz
si o prevalenta crescut a enterococilor, responsabili de
producerea vegetatiilor valvulare
Spitalizrile frecvente si ngrijirile n institutii de ngrijire
creaz conditii favorabile aparitiei germenilor rezistenti la
antibiotice; sunt izolate tot mai frecvent tulpini de S. aureus
meticilino-rezistent (MRSA), iar n unele institutii si de enterococ
vancomicino-rezistent (VRE), n timp ce gram-negativii au
devenit tot mai rezistenti la fluorochinolone si CEF III.
Particulariti clinice i diagnostice
n multe cazuri, simptomatologia de debut a infectiilor
la PV nu este tipic. Febra, leucocitoza sau semnele locale ale
inflamatiei sunt, adesea, minime sau absente si nu reflect
severitatea bolii cauzatoare. Bunoar, numai 35% din pacienti
prezint, n cazul pneumoniilor bacteriene, triada clasic febr,
tuse si leucocitoz. Delirul este prezent la mai putin de jumtate
din vrstnicii cu pneumonie, iar febra lipseste la cca 40-65%
dintre ei.
Imunosenescenta este asociat cu reactivarea unor
infectii latente (ex, herpes zoster, infectie latent cu virus Epstein-
Barr, tuberculoz), cu forme clinice severe de infectii bacteriene
si virale, precum si cu o susceptibilitate crescut la parazitoze.
Vrstnicii, lipsiti de rezerv fiziologic si prezentnd
obisnuit una sau mai multe conditii comorbide, n prezenta unei
infectii devin rapid extrem de instabili.
Esantioanele adecvate de sput sunt dificil de obtinut la
vrstnici. Pe de alt parte, hemoculturile sunt pozitive la mai
putin de 25% din cazuri.
Mai mult, diagnosticul este ngreunat de prezentarea
tardiv la medic a PV ca urmare a dificulttilor de deplasare,
adversittii fat de spitalizare sau incapacittii de a-si aprecia
starea de sntate.
Medicul este astfel, de multe ori, obligat s-si bazeze
deciziile pe statistica microbiologic (i.e. agentul etiologic cel
mai probabil implicat) si s evalueze atent severitatea bolii.
Durata simptomatologiei infectiilor, comparativ cu tinerii,
este mai mare, iar rezolutia ntrziat.
Elemente terapeutice i profilactice
Toate PV cu simptome si semne sugestive de infectie
trebuie tratate prompt si agresiv, utilizarea antibioticelor cu
spectru larg este rational si justificat n conditiile n care
etiologia nu este stabilit.
Tratamentul antimicrobian empiric vizeaz s acopere
principalele posibilitti etiologice iar conduita trebuie s respecte
regulile antibioticoterapiei la vrstnici.
Rspunsul la vaccinuri este alterat la PV fr imunitate
natural postinfectioas. La cei cu imunitate indus anterior de
boal sau prin imunizri, efectul imunosenescentei asupra
F 13.7. Vrstnicii au un risc crescut de
pneumonie.
Etiologic, sunt implica[i S. pneumoniae ,
micoplasme, legionelle.
Pacien[ii cu BPCO au un risc crescut de infec[ie
cu H. influenzae i sunt mai susceptibili la al[i
microbi, ntre care S. aureus (mai ales n
perioadele epidemice de grip) i Klebsiella sp.
F 13.6. Vrsta mai naintat se coreleaz cu o
inciden[ crescut a infec[iilor. Aici, un studiu
privind diareea cu C. difficile eviden[iaz la adult
c <10% din cazuri s-au semnalat la persoane
ntre 16-70 de ani; majorutatea mbolnvilor s-au
localizat la > 80 de ani.
Dixit, V, Sellers, J. - Management of Clostridium
difficile diarrhoea in District General Hospital, audit for
3months and review of literature. Internet Journal of
Medical Update 2007 2 (1)
13. 14
rspunsului la vaccinri este dificil de apreciat, dar n general
este mai redus comparativ cu tinerii.
n mod curent se recomand vaccinarea antigripal si,
respectiv, antipneumococic a vrstnicilor. Totusi, unele studii
semnaleaz faptul c vaccinarea anti-S. pneumoniae nu
reuseste s scad incidenta pneumoniei, dar la PV previne
bacteriemia.
Imunosenescenta fiind mai curnd rezultatul unei
disfunctii dect a epuizrii mecanismelor de aprare, ea poate fi
teoretic reversibil sau ameliorabil. Unele tratamente hormonale
si non-hormonale (ex. hormoni de crestere, dihidro-epi-
androsteron, melatonina, zinc, vitamina E s.a.) au dat rezultate
promittoare si ar putea contribui la restabilirea mecanismelor
de aprare la vrstnici.
II. Infecii asociate cu malnutriia
Numeroase studii epidemiologice sustin legtura strns
dintre deficitele nutritionale si cresterea morbidittii si mortalittii
prin boli infectioase, confirmnd astfel observatiile istorice dintre
foametea din contextul cataclismelor naturale sau socio-
economice si epidemii. Subnutritia, dar mai ales malnutritia
protein caloric (MPC) afecteaz sistemul imun, amorsnd o
cascad de evenimente metabolice adverse care l compromit
si afecteaz capacittile organismului de adaptare, recuperare
si supravietuire.
n MPC, exist o alterare functional si structural a barierelor
naturale de aprare, dar si a mecanismelor de aprare adaptativ,
umorale si celulare.
Integritatea tegumentelor si mucoaselor este afec-tat(uscciune,
atrofie, echimoze, fisuri, turnover celular redus, tulburri de inervatie s.a.).
Functia de barier intestinal este si ea deficitar (proliferarea mucoasei redus,
niveluri sczute de IgAs, supracrestere bacterian n intestinul subtire).
Activitatea complementului este redus (sintez redus, dar si
consum accelerat legat de nivelurile mari de complexe imune circulante), cu
consecinte negative asupra fagocitozei bacteriilor opsonizate de complement.
PMN prezint modificri: migratia, fagocitoza, bactericidia
intracelular sunt reduse
Imunitatea mediat celular este cea mai deteriorat: atrofia timusului,
ganglionilor si amigdalelor; numrul total de limfocite n sngele periferic
scade < 800/mL n MPC sever; numrul de limfocitele T CD4+ (helper) si
CD8+ scade, iar raportul CD4+/CD8+ este mai mic dect normal. Rspunsul
la antigene si mitogene este diminuat, iar reactiile de sensibilitate ntrziat
sunt alterate.
Imunitatea umoral: nivelul de imunoglobuline serice este normal/
crescut. Imunoglobulinele A secretorii (IgA-s) sunt sczute, cantitativ si
functional (prevalenta crescut a infectiilor mucoase). Nivelul seric de IgE
este crescut.
Productia de citokine proinflamatorii (alfa-TNF, IL-1) este sczut.
Deficitul de micronutrienti implicati n functionarea normal a
sistemului imun ( ex. vitamina A, acidul folic , vitaminele B
6
si B
12
,
vitamina C, vitamina E, Zn, Cu, Fe, Se) contribuie la deteriorarea
suplimentar a mecanismelor de aprare nnscute si adaptative.
Dezvolt un exemplu de aplicare a
regulii 1+2+3, plecnd de la condi[ia
1 = Rinichi n vrst de 80 ani i
creatinina 0,9 mg%
(rspuns la . pg. 13.33 )
Veyssier, P. - Infections chez les
sujetds ages, Ellipses,, 1977
F 13. 8. Ciclul infec[ie-malnutri[ie
Ciclul poate fi ntrerupt prin controlul i prevenirea
infec[iilor copilului, reducerea efectelor negative
ale infec[iei, ameliorarea nutri[iei, ocrotirii i
ngrij irii.
13. 15
Persoanele cu MPC usoar/moderat sunt capabile s rspund
la stress prin sintez de proteine de faz acut si cresteri ale nivelului
si activittii complementului, n schimb, n MPC sever, mai ales
edematoas, acest rspuns este minor.
Infectiile repetate ale pacientilor cu MPC accentueaz n
continuare depresia mecanismelor de aprare.
Statusul nutritional, imunitatea si bolile infectioase se
influenteaz reciproc, aceste cercuri vicioase fiind nregistrate la toate
vrstele.
MPC cu imunodeficient si infectii reprezint, la nivel mondial,
prima cauz de deces a copilului. Rata deceselor n infectiile sistemice
este 3-5 ori mai mare la copiii cu MPC vs eutrofici.
La adulti, ntre factorii de risc ai malnutritiei, si implicit a riscului
secundar de infectii, se nscriu: alcoolismul cronic, pierderile prelungite
de substante nutritive (ca n sindroamele de malabsorbtie, fistule,
diabet, dializ renal etc), cresterea nevoilor metabolice (arsuri extinse,
infectii, febra prelungit, hipertiroidismul), medicatia cu proprietti
antinutritive sau catabolice (anorexiante, corticosteroizi, chimio-
terapice, imunosupresoare)
La copiii cu MPC, depresia important a imunittii mediat
celular explic incidenta crescut a infectiilor virale, fungice si cu bacili
gram-negativi.
Bolile diareice acute infectioase recunosc n general aceleasi
etiologii (cu variatii de la regiune la regiune) ca la pacientii cu stare de
nutritie normal, dar incidenta si evolutia prelungit sunt la rate mai
mari.
Infectiile respiratorii sunt dominate de S. pneumoniae si H.
influenzae, dar la copiii cu MPC bronhopneumoniile cu bacili gram-
negativi sunt mai frecvente dect la eutrofici (legat si de colonizarea
orofaringian frecvent cu bacterii enterale).
Relatia MPC - tuberculoz este cert; diagnosticul la copil
este dificil (simptome, semne clinice si modificri radiologice pulmonare
nespecifice; anergie la idr la tuberculin datorit depresiei imunittii
celulare; dificultti n obtinerea unor esantioane biologice adecvate
pentru diagnosticul bacteriologic).
Bacteriemiile sunt de cca. 3-4 ori mai frecvente la copiii cu
MPC fat de normotrofici. S. pneumoniae, H. influenzae si Salmonella
sp. sunt microbii frecvent izolati si asociati cu un prognostic rezervat,
dar spectrul etiologic este extrem de larg.
Rujeola rmne o provocare redutabil n zonele unde nu se
practic vaccinarea; cauza cea important de deces o reprezint
pneumoniile prin v. rujeolic (pneumonia cu celule gigante), dar mai
ales prin suprainfectii (S. aureus, K. pneumoniae, VHS, ADV).
Aspecte clinice, terapeutice i profilactice
n infectiile persoanelor cu MPC, febra si semnele de
inflamatie pot fi reduse, uneori chiar absente. Infectiile induc o
supraproductie de citokine responsabile de anorexie, atrofia muscular,
inhibitia sintezei proteice.
Alegerea antibioticelor pentru un episod infectios acut depinde
de localizarea si severitatea infectiei, vrsta pacientului, modelul
epidemiologic local al rezistentei la antibiotice.
F 13.10. Spirala malnutri[ie-infec[ie
Malnutri[ia, indiferent de cauz, dete-rioreaz
mecanismele de aprare antrennd o
vulnerabilitate crescut la infec[ii. O infec[ie, la
rndul su antreneaz modificri metabolice i
alterri ale statutusului nutri[ional.
Se ajunge la un cerc vicios , care nscrie
bolnavul ntr-o spiral morbid, adesea finalizat
n deces. La acest tip de bolnavi, deficitele
nutri[ionale i imunitare trebuie abordate
concomitent, agresiv, ct mai precoce.
(apud FAO, www.fao.org/docrep/008/ y5906m)
F13.9. Malnutri[ia se nso[ete de alterarea
barierelor naturale i a mecanismelor de
aprare adaptativ, umorale i celulare.
13. 16
Datorit dificulttilor de diagnostic si severittii infectiilor,
recurgerea empiric la antibiotice cu spectru larg/ultralarg este
practicat n numeroase spitale.
Faptul c unele antibiotice, ca si alte medicamente, au un
metabolism modificat la bolnavii cu MPC creaz probleme suplimentare
actului decizional.
Terapia recuperatorie nutritional influenteaz favorabil
rspunsul imun nnscut si cel mediat celular. Dup recuperarea
nutritional, defectele imunologice se restaureaz rapid. Pentru
suplimentarea de rutin a dietei recuperatorii cu nucleotide, arginin,
glutamin, factori nutritivi esentiali pentru activarea sistemului imun,
nu sunt dovezi certe.
Nutritia parenteral poate, la rndul su, afecta mecanismele
de aprare; de ex., emulsiile lipidice produc o saturatie a endocitozei,
afecteaz bactericidia oxidativ a granulocitelor si interfereaz cu
factorii microbicizi serici.
Megadozele de vitamina A administrate tot la 3 - 4 luni pot
reduce semnificativ mortalitatea copiilor mici n trile cu resurse limitate.
Vaccinrile trebuie aplicate sistematic, majoritatea persoanelor
cu MPC rspunznd adecvat la vaccinrile de rutin.
III. Infecii asociate cu suferine hepatice
cronice
Aproape jumtate din bolnavii cu ciroz (BC) decedeaz
n urmtorii 2 ani de la diagnostic, 25% din decese fiind datorate
infectiilor.
BC prezint imunodepresie secundar complex, n etiologia creia
se intric, n diverse grade, defecte datorate dishomeostaziilor caracteristice
bolii de baz, malnutritiei, alcoolismului, hospitalismului, disruptiilor cutaneo-
mucoase. Toate sistemele de aprare sunt compromise (rspunsul de faz
acut, functia macrofagelor, neutrofilelor, limfocitelor).
Clearance-ul redus al microbilor n circulatia port permite (datorat
scderii perfuziei hepatice si reducerii macrofagelor functionale) nsmntarea
metastatic bacterian n lichidul peritoneal si creste riscul de sepsis si
endocardit cu gram-negativi.
La BC non-alcoolic stabil, imunizrile cu antigene noi, ca si
rapelurile, induc un rspuns normal n anticorpi.
Exist o asociere ntre infectii si alte complicatii, ca malnutritia,
encefalopatia hepatic si sngerrile varicoase.
Se apreciaz c 20-57% dintre cirotici prezint infectii
bacteriene la internare sau n timpul spitalizrii (infectiile nosocomiale
variaz ntre 5 si 68%).
Incidenta infectiilor la pacientii cu suferinte hepatice cronice
variaz n limite largi: peritonita spontan bacterien [PBS], cea mai
caracteristic infectie bacterian la aceste PDAS, are o incident de 7-
26%, bacteriemia spontan 3 -30%, infectiile urinare 12-30%,
pneumoniile de aspiratie 6-25%, infectiile cutanate - erizipel/celulit -
8-2%. Incidenta meningitelor, tuberculozei, abcesului hepatic este
apreciat ca fiind de cca 10 ori mai mare dect la restul populatiei.
Mortalitatea general si mortalitatea/episod infectios sunt de
20, respectiv 3-10 ori mai mari comparativ cu restul populatiei.
Keusch, G.T. - The history of
nutrition: malnutrition, infection and
immunity J Nutr 2003, 133(1), 336S-
40S (jn.nutrition.org/cgi/content/full/
133/1/336S)
UN - Nutrition and infectious disease
control, n Some Options for Improving Nutrition in
the 1990s Supplement to SCN News No. 7 (Mid-
1991) www.unsystem.org/scn/archives /scnnews
07 supplement/
Pierdere DALY (%)
Factor
Efect
direct
Ca
factor
de risc
Total
Malnutri[ie
general
1 14 15
Deficite de
micro-
nutrimente
9 8,5 17,5
Total 10 22,5 32,5

F 13. 11. Ani de via[ poten[ial pierdu[i datorit
malnutri[iei
apud Mason, Musgrove, Habicht, 2003
DALY (Disability Adjusted Life Year)
= msur a strii de sntate care
extinde conceptul de ani de via[
poten[iali pierdu[i prin moarte
prematur (YLL) incluzd echi-
valentul anilor de via[ sntoas pierdu[i din
cauza unui status de sntate prost sau a unei
invalidit[i.
DALY pentru o boal/condi[ie invalidant
se calculeaz prin nsumarea anilor de via[ pierdu[i
prin mortalitate prematur (YLL) la nivelul popula[iei
i anii pierdu[i datorit invalidit[ii (YLD) pentru
cazurile incidente cu statusul de sntate.
DALY=YLL+YLD
Dar cum se calculeaz YLL i YLD?
(rspuns la pg. 13. 27 )
13. 17
Infectiile bacteriene sunt mai frecvente la ciroticii alcoolici.
La bolnavii cu ciroz decompensat, flora enteral este implicat
n etiologia a cca.60% din infectii. E. coli (25%), K. pneumoniae, S.
pneumoniae, alti streptococi si enterococi sunt germenii cel mai
frecvent implicati. n etiologia infectiilor la cirotici anumiti agenti
patogeni sunt mai mai virulenti sau mai frecvent ntlniti (specii de
Vibrio, Campylobacter, Yersinia, Plesiomonas, Enterococcus,
Aeromonas, Capnocytophaga, Listeria s.a.).
n PSB si n bacteriemiile nosocomiale, gram-pozitivii sunt
predominanti (70%); prevalenta MRSA a fost recent apreciat la 25%.
Clinic - rspunsul sistemic si simptomele clasice ale infectiilor
sunt atenuate. Aproape jumtate din cazuri sunt asimptomatice, iar n
majoritatea lor exist o singur determinare infectioas.
Infectia trebuie suspectat la orice pacient cu suferint
hepatic cronice cu deteriorarea neasteptat a evolutiei clinice, iar
tratamentul empiric cu antibiotice trebuie prompt initiat.
n peritonita bacterian spontan diagnosticul se stabileste
pe simptome si semne clinice si/ sau prezenta PMN > 250/mm
3
n
lichidul de ascit; culturile sunt pozitive n pn la 70% din cazuri.
Peritonitele bacteriene spontane cu culturi negative din
lichidul de ascit (cca 30%) se trateaz obligator cu antibiotice (prima
optiune - cefalosporine G III), riscul de deces fiind mare.
Profilaxia cu antibiotice n sngerri varicoase, peritonit
recidivant, ascit cu hipoproteinemie marcat reduce morbiditatea
infectioas si rata deceselor, dar n alte situatii creste riscul de infectii
cu tulpini multi rezistente. Pentru profilaxia primar si secundar a
peritonitei spontane, norfloxacina s-a dovedit a fi sigur (risc de crestere
a tulpinilor rezistente!)
IV. Infecii asociate cu diabetul zaharat
Importanta problemei deriv din incidenta si prevalenta
deosebit de mare a bolnavilor cu diabet zaharat (BDZ) sau cu
tolerant redus la glucoz n rndul populatiei (adevrat
pandemie a lumii contemporane), precum si din faptul c BDZ
fac mai frecvent anumite tipuri de infectii sau infectii comune
dar cu evolutie mai sever comparativ cu non-diabeticii.
Prima linie de aprare este afectat de injectiile repetate,
vasculopatia diabetic (diminuarea microcirculatiei, formarea facil de
ulcere cutanate), neuropatia diabetic (distributii de presiune anormale,
scderea sensibilittii cu sesizarea tardiv a unor traume minore;
afectarea fibrelor motorii cu aparitia vezicii neurogene), nefropatia
diabetic (cu instalarea n stadiile avansate a unui sindrom nefrotic,
cu pierdere secundar de proteine, inclusiv imunoglobuline).
Hiperglicemia si, respectiv, glicozuria transform sngele si urina
n adevrate medii de cultur pentru bacterii. S-au descris anomalii
legate de complement (fractiunea C3) si alterarea opsonizrii.
Functiile PMN sunt modificate, defectele incluznd
Translocai a bacteri an =
trecerea bacteriilor viabile/endo-
toxinelor din mucoasa gastro-
intestinal intact n ganglionii
mezenterici i circula[ia portal,
constituind o etap important n
patogenia infec[iilor bacteriene de
origine enteral la bolanvii cu ciroz hepatic.
Cauze: deficien[e ale sistemului imun local al
gazdei, creterea permeabilit[ii barierei mucoasei
intestinale (de ex., n consumul cronic de alcool),
supracreterea bacterian intestinal.
Supracretere bacterian intestinal =
colonizare bacterian (i.e., specii de Clostridia,
Bacteroides, Lactobacilli, Enterobacter, coliformi)
excesiv de bogat (i.e. 10
8
- 10
10
germeni/g con[inut
intestinal) a lumenului intestinului sub[ire.
Este legat de perturbri de tranzit i
motilitate intestinal de diverse cauze, adesea
asociate (ex. n ciroza hepatic se pot suma:
tranzitul intestinal ncetinit, abuzul de alcool,
malnutri[ia, deconjugarea ac. biliari cu schimbarea
n alcalin a pH-ul sucului gastric).
Rasaratnam, B., Connelly, N., Chin-Dusting,
J. - Nitric oxide and the hyperdynamic
circulation in cirrhosis: is there a role f or
selective intestinal decontamination? Clinical
Science 2004, 107, 425
Frances, R., Munoz, C., Zapater, P. et al. -
Bacterial DNA activates cell mediated immune response
and nitric oxide overproduction in peritoneal macrophages
from patients with cirrhosis and ascites. Gut 2004, 53,
860
Bauer, T. M., Schwacha, H., Steinbruckner, B.
et al. - Small intestinal bacterial overgrowth in human
cirrhosis is associated with systemic endotoxemia. Am J
Gastroenterol 2002, 97, 2364
Chang, C. S., Yang, S. S., Kao, C. H. et al - Small
intestinal bacterial versus antimicrobial capacity in
patients with spontaneous bacterial peritonitis. Scand. J.
Gastroenterol 2001, 36, 92
13. 18
mobilizarea, aderenta, chemotaxia, fagocitoza si bactericidia. Rspunsul
inflamator la locul infectiei este redus.
Imunitatea mediat celular este modificat; functia celulelor
T poate fi deprimat la pacientii cu control inadecvat al glicemiei;
proliferarea limfoblastic dup expunere la antigene este redus,
formarea de granuloame este diminuat.
La nivelul imunittii umorale se noteaz scderea rspunsului
n anticorpi la antigenele bacteriene.
Desi infectiile sunt obisnuite si mai severe, nu exist
dovezi peremtorii c BDZ au risc crescut pentru toate infectiile
sub aspectul frecventei si mortalittii. Se apreciaz c un BDZ
prezint n medie 2,4 1,9 episoade infectioase/an.
Portajul cutanat de S. aureus este mai mare dect la
non-diabetici, mai ales n DZ tip I
Pacientii DZ dezvolt mai frecvent periodontite (cu
germeni anaerobi gram-negativi) nsotite de cresterea citokinelor
proinflamatorii, care mediaz cresterea rezistentei la insulin,
infectii cu dermatofiti, care creaz oportunitti pentru
suprainfectia bacterian, si au un risc crescut de infectii cu M.
tuberculosis
Cca. 20% din internrile BDZ sunt legate de infectiile
piciorului diabetic. Celulitele necrozate apar n 75% din cazuri
la BDZ.
La femeile cu DZ, incidenta bacteriemiei, infectiilor
urinare nosocomiale si a pielonefritelor este de 2-4 ori mai mare
dect la populatia general.
Particulariti etio-clinice i diagnostice
Infectiile cutaneo-mucoase si a prtilor moi, de departe
cele mai frecvente, sunt produse n mod curent de S. aureus,
streptococi beta-hemolitici, Candida sp. Infectiile membrului
inferior variaz de la celulit localizat usoar la celulit
extensiv, ulcere profunde, abcese, gangren, osteomielit,
sepsis. Etiologia este adesea polimicrobian (stafilococi,
streptococi, gram-negativi enterali, enterococi, streptococi
anaerobi, Bacteroides sp.).
La BDZ cu ulcer de gamb, infectiile sunt produse de
o mixtur de germeni : coci gram-pozitivi (streptococi,
stafilococi), bacili gram negativi si germeni anaerobi. Jumtate
dintre pacienti prezint temperaturi sub 37,8C, iar numrul de
leucocite depseste rareori 10.000 cel/mm
3
.
La PV cu DZ cu infectii ale membrelor inferioare se
recomand un examen radiologic pentru decelarea unei
osteomielite. Deoarece examenul radiologic nu permite
evidentierea unei infectii osoase timpurii, n cazul unui rezultat
negativ la un pacient cu elemente clinice sugestive pentru o
infectie mai extins, se recurge la un examen RMN sau la Indium
-111 WBC Scan.
Bacteriuria asimptomatic este de 2 ori mai frecvent
la femeia diabetic dect la non-diabetic si se asociaz cu un
risc crescut de infectie urinar simptomatic, care, la aceast
categorie de pacienti, tinde s aib o evolutie mai complicat.
Otita extern malign, produs de Ps. Aeruginosa, este
ntlnit aproape exclusiv la PV cu DZ. Este de asemenea
specific, desi rar, mucormicoza rino-cerebral.
Au mai fost asociate cu frecvent crescut: colecistita
F 13.12. a.b. Infec[iile fungice la
bolnavul cu diabet au o prevalen[ de 2,5 ori mai
mare vs. non-diabetici, mai ales cnd nivelul
mediu al glicemiei > 160 mg%

Ce agent microbian a fost asociat
cu etiopatogenia diabetului zaharat tip 1?
(rspuns la la pg 13.21.)
(www. diabetesnet.com/
diabetes_complications)
13. 19
emfizematoas, necroza papilar, pielonefrita emfizematoas,
cistita emfizematoas.
Infectiile necrotice profunde impun tratament energic
cu antibiotice, care s acopere att germenii aerobi, ct si cei
anaerobi, asociat cu tratament chirurgical.
Pentru majoritatea infectiilor cu dermatofiti ale
membrelor inferioare, agentii topici sunt obisnuit eficienti si mai
ieftini dect agentii orali. Medicatia oral este rezervat pentru
infectiile extensive, infectiile rezistente la tratament, infectiile
cronice, imunodepresie avansat.
Mucormicoza impune initierea imediat a terapiei cu
Amfotericin B, riscul de deces fiind foarte mare (50% chiar
sub tratament corect).
n otita invaziv extern, tratamentul anti-Pseudomonas
trebuie administrat minim 4 sptmni.
Tratamentul bacteriuriei asimptomatice la PDZ nu s-a
dovedit eficient n a reduce rata infectiilor urinare simptomatice,
pielonefritele sau spitalizrile pentru infectii urinare. Prezenta
vezicii neurogene reduce eficienta terapiei de scurt durat n
cistite.
Periodontita trebuie tratat mai agresiv dect la non-
diabetici, succesul terapeutic putnd conduce la ameliorarea
controlului glicemiei
Controlul glicemiei este esential pentru reusita
tratamentului infectiilor; n cazul unui BDZ tip II cu medicatie
oral ns, de cele mai multe ori, este necesar introducerea
temporar a insulinoterapiei.
Pacientii cu DZ vor fi vaccinati antigripal anual si vor fi
imunizati contra infectiilor cu S. pneumoniae. Revaccinarea
antipneumococic se practic la BDZ dup vrsta de 64 ani,
dac doza de vaccin anterioar a fost primit cu mai mult de 5
ani n urm.
V. Infecii asociate cu bolile maligne
Corelatia dintre boala malign (BM), deficitele
mecanismelor de aprare ale gazdei si riscul dezvoltrii infectiilor
este peremptoriu dovedit.
Bolnavii cu hemopatii maligne (BHM) prezint
numeroase alterri ale mecanismelor de aprare, fiecare fiind
asociat cu un anume spectru infectios.
Modificri la nivelul barierelor naturale de aprare: integritatea
tegumentar sufer prin insertii de catetere si canule intravenoase, fisuri,
atrofii (secundare corticoterapiei, denutritiei etc.) iar leziunile mucoase
(gastrointestinal, respiratorie) cauzate de chimioterapia intensiv sunt
frecvente.
Modificarea florei cutaneo-mucoase normale : pe msura progresiei
bolii maligne si debilittii generale, a utilizrii intensive de antibiotice, a
spitalizrilor repetate se produce un shift spre bacili gram-negativi si fungi.
La BHM splenectomizati (ex. leucemie limfocitar cronic - LLC -
complicat cu hipersplenism sau trombocitopenie autoimun sau hemoliz),
mecanismele de aprare sunt deteriorate suplimentar si exist un risc crescut
de infectii fulminante cu bacterii ncapsulate. (v. vale).
Deficiente la nivelul complementului (de factori izolati sau n
combinatii diverse) apar, mai ales n fazele avansate, ale multor HM (leucemii
acute, limfoame, mielom multiplu, LLC), cu consecinte asupra opsonizrii,
F 13.13. Marea majoritate a complica[iilor
piciorului diabetic urmate de amputa[ie ncepe
prin formarea de ulcere cutanate neglijate,
urmate de infec[ie i invadarea structurilor
osoase subiacente (osteomielit cronic, piciorul
fetid). Sunt implica[i mai ales: streptococii din gr A
i B, bacili aerobi gram-negativi, Bacteroides
fragilis, dar i alte bacterii.
Tratamentul antiinfec[ios agresiv combinat cu
debridarea chirurgical nu este ntotdeauna
urmat de succes.
Riscul de amputa[ie este de 15-46 de ori mai
mare la diabetici vs non-diabetici.
-Cunha, B. A. - Diabetic Foot
Infections eMedicine, 2006,
www.emedicine.com/med/
- Armst rong, D. G. , Lavery, L. A. -
Diabetic foot ulcers:prevent ion, di ag-
nosis and classification Am Fam Physician 1998, 15,
57(6), 1325-32 ,1337-8
13. 20
chemotaxiei si bactericidiei intracelulare. De obicei, bolnavii cu neutropenie
rspund la infectii cu o productie crescut de citokine.
La nivelul granulocitelor neutrofile apar defecte calitative si cantitative.
Calitativ se produc defecte n chemotaxie, ingestie, bactericidie, mai ales la
bolnavii cu leucemii mielogene si la cei supusi chimioterapiei intensive.
Neutropenia, secundar invaziei medulare, chimioterapiei,
administrrii de alfa-INF predispune la infectii bacteriene si fungice, iar dac
se asociaz tratamente cu agenti citotoxici si transplantul medular se amplific
riscul la infectii cu virusuri respiratorii si herpesvirusuri sau la infectii
parazitare.
Hipogamma - sau panhipogammaglobulinemia este frecvent ntlnit
la BHM, n special n LLC, mielom multiplu, sindroame mielodiplazice,
disfunctia imunittii umorale contribuind la deficitele de opsonizare, liz si
aglutinare a bacteriilor.
Rspunsul imun celular este modificat n diverse HM (LLC,
limfoame Hodgkin si non-hodgkiniene, sindroame mielodis-plazice), dar si
prin medicatia citotoxic si imunosupresiv.
La pacientii cu tumori solide (TS), predispozitia la infectii
nu este legat primordial de o imunodepresie specific, ci mai
curnd de fenomenele obstructive, de perturbarea barierelor
anatomice naturale, procedurile terapeutice (chirurgie,
radioterapie, chimioterapie), disfunctia sistemului nervos central,
utilizarea extensiv de catetere, sunturi sau proteze. La bolnavii
cu TS, neutropenia asociat cu chimioterapia este de scurt
durat si are un impact redus vs. BHM.
Deoarece pacientii cu BM constituie un grup eterogen, incidenta si
tipul infectiilor sunt diferite la nivelul subgrupurilor.
Infectiile sunt complicatii frecvente ale bolnavilor cu suferinte
maligne, mai ales cele hematologice n tratament specific intensiv. Cura de
inductie cu chimioterapice este urmat, la majoritatea bolnavilor, de instalarea
neutropeniei ntr-un interval de 2- 3 sptmni, perioad n care 60-80%
prezint diverse conditii infectioase (n terapia de consolidare a remisiei,
incidenta se reduce la jumtate).
Incidenta infectiilor n LLC, sindroamele mieloproliferative,
limfoame non-Hodgkin cu grad de malignitate redus aflate sub tratament
paliativ este apreciat ntre 0,25-0,5 si 1,8 episoade/pacient-an (n corelatie
direct cu progresia bolii)
Bacteriemiile au o incident mai redus la bolnavii cu TS vs. cei cu
BHM
Factori de risc pentru infectii cu germeni multirezistenti la antibiotice,
la BHM sunt: vrsta naintat, bolile supraadugate, severitatea afectiunii
hematologice, transplantul de organe, operatiile din sfera gastrointestinal,
utilizarea dispozitivelor medicale invazive, utilizarea extensiv a terapiei
antimicrobiene, spitalizarea prelungit, transferurile interclinice.
n leucemia acut, infectiile sunt cauza de deces a cca. 75% dintre
bolnavi. Mortalitatea prin infectie n limfoamele non-Hodgkin cu grad de
malignitate redus si chimioterapie paliativ atinge procente chiar mai mari.
Particulariti etio-clinice i diagnostice
Se apreciaz c 80% din infectiile confirmate ale
bolnavilor cu neutropenie sunt datorate florei endogene, peste
jumtate din agentii etiologici fiind dobnditi n mediu spitalicesc.
La pacientii cu BMH neutropenici, etiologia infectiilor
bact eriene este dominat de E. coli, K. pneumoniae,
Origine: tegumente, cavitatea oral,
intestin
Ageni etiologici:
- bacterii: S. epidermidis, S. aureus, Ps.
aeruginosa, anaerobi (mai rar)
- fungi, dup antibioticoterapie i suficient
timp pentru distrugerea florei endogene:
Candida sp., Aspergillus sp.
F 13.14. Rela[ia dintre boala
malign i infec[ie
13. 21
Ps. aeruginosa, S. aureus, stafilococi coagulazo-negativi,
streptococi alfa-hemolitici. S-a sesizat, n numeroase unitti
medicale, schimbarea tipului dominant de etiologie cu trecerea
de la bacilii gram-negativi (prevalenti pn la jumtatea anilor
1980) spre coci gram-pozitivi. Incidenta infectiilor cu bacterii
anaerobe nregistrez o tendint stationar, n timp ce infectiile
polimicrobiene cunosc un trend ascendent. Infectiile fungice
(Candi da albicans si non-albicans, Aspergill us sp. ,
Trichosporon sp., Fusarium sp.) au devenit o problem
redutabil.
Disfunctiile imunittii umorale predispun la
infectii cu germeni ncapsulati (H.influenzae, S.
pneumoniae, N. meningitidis), cu enterovirusuri si
virusuri hepatitice.
Deficitele imunittii celulare predispun la o gam
larg de infectii, inclusiv cu germeni oportunisti si
reactivri de infectii latente (VVZ, VHS, Toxoplasma
gondii, P. jiroveci).
ngrijoreaz serios emergenta, ca si la alte
categorii de PADS, a tot mai numerosi agenti patogeni
cu paternuri particulare de sensibilitate la antibiotice:
VRE, MRSA, S. aureus cu sensibilitate intermediar
la glicopeptide (GISA), a bacililor gram-negativi
productori de beta-lactamaze cu spectru extins
(ESBL), a microbilor productori de enzime inac-
tivatoare a carbapenemelor (Acinetobacter sp., S.
malto-philia).
n BHM, spectrul infectiilor la pacientii neutropenici
febrili este diferit de cel al non-neutropenicilor.
Deoarece simptomele si semnele de infectie sunt adesea
minime sau lipsesc (rspuns inflamator inadecvat), chiar cele
mai discrete elemente de inflamatie trebuie asumate ca semne
de infectie invaziv.
La pacientii cu BHM, infectiile fungice invazive trebuie
corelate cu factorii de risc (neutropenie persistent peste 7
zile, corticoterapia n doze mari asociat cu chimio- sau
antibioticoterapie, infectii fungice n antecedente, prezenta
mucozitei postterapie) si cu elemente clinice: persistenta febrei
peste 5 zile si deteriorare progresiv sub tratament antibiotic
adecvat, prezenta unor infiltrate pulmonare care nu respect
limitele anatomice naturale, instalarea inexplicabil a
insuficientelor organice - renal, hepatic.
La bolnavii fr neutropenie, este important corelarea
dintre deficitele de aprare si sindroamele infectioase specifice
mai frecvent asociate (ex. catetere permanente si infectiile
hematogene cu stafilococi, splenectomia si infectiile cu germeni
ncapsulati, deficitele de imunitate celular si infectiile
oportuniste etc).
La bolnavii cu TS, episoadele de febr inex-plicabil sunt
mai frecvente comparativ cu BHM (tumora n sine fiind cauz
important de febr).
Infectiile sunt produse n principal de flora rezident
normal, adesea modificat prin spitalizari sau de anti-
bioticoterapie.
_
Virusul Coxsackie B4 (VCB4) ar infecta,
persistent i productiv, timusul,
interfernd procesele locale de diferen[iere i self-
toleran[a central. Imunotoleran[a antigenelor
specifice VCB4 este urmat de o cretere a
virulen[ei virusului, cu lezarea celulelor [int, ntre
care se numr i celulele secretoare de insulin
din pancreas.
Yin, H., Berg, A-K., Tuvemo, T., Frisk, G. -
Enterovirus RNA is found in peripheral blood mono-nuclear
cells in a majority of type 1 diabetic children at onset.
Diabetes 2002, 51, 1964-71.
(rspuns la ntrebarea de la pg 13.18.)
F 13.15. n neutropeniile asociate bolilor maligne,
podul antimicrobian ini[iat la timp, monitorizat
atent i ajustat cu promptitudine la nevoie, sus[ine
efectele benefice ale chimioterapiei.
(apud ACS)
13. 22
Localizarea si natura tumorii primare, prezenta si localizarea
metastazelor se coreleaz cu tipul de infectii. Astfel, tumorile
pulmonare se asociaz predominant cu pneumonii (post-
obstructive), empieme, abcese pulmonare, infectii chirurgicale,
tumorile hepatobiliare si pancreatice cu colangit ascendent
cu sau far bacteriemie, peritonite, abcese abdominale s.a.
Elemente de tratament i profilaxie
n luarea deciziilor la pacientii cu BM este important
evaluarea riscului real de infectie.
Riscul foarte mare de infectie a fost asociat cu: BMH,
transplantul medular allogenic, neutropenia prelungit peste 2
sptmni, existenta mai multor factori de risc sau conditii co-
morbide.
La polul opus, i.e. risc redus de infectie se plaseaz: TS
cu chimioterapie conventional, neutropenia de scurt durat
(sub 7 zile), absenta asocierilor morbide, stabilitate clinic.
Tratamentul empiric la neutropenicii febrili const n
administrarea parenteral de antibiotice cu spectru larg, n
asocieri, cu sau fr vancomicin, sau ca monoterapie (exist
numeroase scheme, care se bazeaz pe CFSIII, carbapeneme,
carboxipeniciline sau ureido-peniciline anti-Pseudomonas, cu
sau fr inhibitori de beta-lactamaz, aminoglicozide s.a).
Terapia standard este asemntoare n cele dou
conditii, BHM si TS, dar durata este diferit (mai lung n BHM,
unde amploarea si durata neutropeniei sunt mai mari).
Sunt necesare cel putin trei zile pentru evaluarea
eficientei tratamentului empiric.
Terapia secvential, construit n corelatie cu mrimea
real a riscului de infectie, permite simplificarea regimurilor,
contribuie la calitatea vietii, reduce costurile.
Profilaxia infeciilor la pacienii cu BM vizeaz :
- prevenirea colonizrii cu agenti microbieni, mai ales cu
germeni de spital (msuri de izolare individual adecvate, respectarea
riguroas a regulilor de asepsie/antisepsie, folosirea corect a barierelor
de protectie si splarea minilor de ctre personalul medical, limitarea/
interzicerea accesului vizitatorilor, igiena alimentatiei, limitarea
explorrilor invazive la strictul necesar) ;
- supresarea sau eliminarea florei endogene decontaminarea
selectiv (i.e. supresarea prin antibiotice a florei aerobe potential
patogene de la nivelului tubului digestiv cu conservarea florei
anaerobe, care furnizeaz rezistent la colonizarea cu noi bacterii aerobe
si fungi); prezint riscul aparitiei efectelor toxice si a rezistentelor
microbiene.
Administrarea profilactic de antifungice s-a dovedit util n
reducerea colonizrii cu fungi si a incidentei infectiilor micotice
superficiale, dar a adus cu sine supracresterea si invazia cu fungi
rezistenti.
- ameliorarea mecanismelor de aprare se bazeaz pe imunizri,
active si pasive, si pe sustinerea recuperrii granulocitare prin
administrare de factori de crestere hematopoietic (ex. G-CSF, GM-
CSF, M-CSF).
VI. Infecii asociate cu cateterele
intravasculare
n medicina actual se recurge tot mai mult la ateterele
intravasculare, care au devenit indispensabile pentru ngrijirea
pacientilor critici sau cronici. Beneficiile de necontestat ale
acestora sunt umbrite de asocierea cu complicatii infectioase
T 13.16. Corela[ia dintre numrul absolute de
neutrofile i riscul de infec[ie
Neutrofile
nr. absolut
(celule/mm
3
)
Risc de infecie
1 500 -2 000 Nesemnificativ
1 000-1500 Minim
500-1000 Moderat
< 500 Sever

Un pacient cu o hemopatie malign,
aflat la 3 sptmni de la ncheierea
curei de induc[ie cu chimioterapice, este examinat
de medicul de familie n cadrul controlului de rutin;
cu aceast ocazie se efecteaz i un examen al
sngelui periferic. Hemoleucograma eviden[iaz:
leuco-cite 1120/mm
3
, 72% neutrofile, 25% limfo-
cite, 1% eozinofile, 2% mononucleare. Pe baza
acestor date, aprecia[i riscul de infec[ie al
bolnavului.
(rspuns la pg..13.25.)
13. 23
severe, mai ales sistemice, avnd drept consecinte cresterea
morbidittii, a duratei de spitalizare si a costurilor suplimentare.
Aspecte imunopatologice
Bariera tegumentar este direct alterat prin inserarea
cateterelor, constituind o cale direct de acces a microorganismelor
spre tesuturile profunde sau snge. Unii germeni (stafilococii
coagulazo-negativi, Candida sp.) produc o matrice extracelular
polizaharidic care se depune pe suprafata cateterului, realiznd un
biofilm care protejeaz microbul, interfernd cu fagocitoza si actiunea
substantelor antimicrobiene. S. aureus demonstreaz capacitatea de
aderare la proteinele gazdei (ex. fibronectin) decelabile la nivelul
cateterelor.
Formarea de trombi intravasculari creste suplimentar riscul
de infectie.Bolile/conditiile de baz care impun instalarea de catetere
vasculare si au propriile profiluri imunopatologice (v. sectiunile
respective).
Majoritatea infectiilor hematogene cateter-asociate privesc
dispozitivele venoase centrale, riscul de infectie pentru cele periferice
fiind mai redus.
Surse de infectie : tegumentul pacientului (60%) sau a
personalului de ngrijire, catetere contaminate (30%), mediul
nconjurtor, solutiile perfuzabile contaminate, infectiile profunde, cu
localizare obscur, asociate cu bacteriemie.
Factorii favorizanti ai infectiilor asociate cu cateterelor
intravasculare sunt numerosi :
a. Factori legati de pacient : vrstele extreme, granu-
locitopenia, colonizarea cu germeni patogeni, eventual multirezistenti
la antibiotice, solutiile de continuitate tegumentar, afectiunile
subiacente, spitalizrile multiple (mai ales n sectii ATI).
b. Factori legati de tipul de cateter: structur/compozitie
(flexibilitate/rigiditate, trombogenitate, proprietti de aderent
microbian), mrime, numr de lumenuri, utilizare si ngrijire. Localizarea
cateterului influenteaz de asemenea riscul de infectie: dispozitivele
subclavicular prezint un risc mai redus de infectie vs amplasrile la
nivelul jugularei interne sau a femuralei (asociate cu aparitia
tromboflebitei profunde).
Riscul de infectie este direct proportional cu durata
cateterizrii ( < sau > 72 de ore).
c. Factori legati de personalul medical : deficiente n aplicarea
regulilor de asep-sie/antisepsie, nefolosirea barierelor de protectie
(mnusi, msti, halate); aderenta redus la recomandrile de insertie si
mentinere a cateterelor, manualitatea limitat s.a.
Microbii izolati frecvent n infectiile de cateter sunt:
stafilococii coagulazo-negativi (30 40%) , S. aureus (5-10%%),
enterococii, bacilii gram-negativi (E. coli, Enterobacter sp., Serratia
marcescens, Ps. aeruginosa, Klebsiella sp.), diverse corinebacterii,
Candida sp. Mai mult de 50% dintre tulpinile de S. aureus izolate de la
pacienti proveniti din sectii de terapie intensiv sunt rezistente la
oxacilin. Procentul infectiilor cu stafilococi coagulazo-negativi este
n continu crestere.
Numrul infectiilor de cateter generate de enterococi a crescut
cu peste 50% n perioada 1992-1999 comparativ cu 1986-1989; procentul
de tulpini rezistente la vancomicin este de asemenea n crestere.
Candida sp. genereaz aprox. 8% din bacteriemile asociate
dispozitivelor intravasculare; 48% dintre tulpini sunt specii non-
albicans ; 10% dintre tulpinile de C. albicans sunt rezistente la
fluconazol, procentul fiind mai mare n cazul speciilor non-albicans.
Klebsiella sp., Enterobacter sp., Serratia marcescens, Ps.
aeruginosa, Burkholderia cepacia, Citrobacter freudii au fost
asociate cu contaminarea solutiilor administrate.
F 13.17 . Principalele surse de infectare a
cateterelor intravasculare sunt flora exogen
tegumentar, echipamentul sau solu[iile admi-
nistrate contaminate, precum i contaminarea
hubului cateterului. Locul de inser[ie la tegument
a cateterului i hubul acestuia trebuie s
focalizeze toate activit[ile preventive.
Gersch, M.S. - Treatment of dialysis catheter
infections in 2004 J Vascular Access 2004, 5, 99-108
(revi ew)
F13.18 . Riscul cumulativ de apari[ie a unei
infec[ii de cateter n func[ie de durata cateterizrii
la pacien[i cu catetere arteriale periferice,
respectiv Swan-Ganz
(Anderson Cancer Center, apud Raad, I.I., Bodey ,
G.P.Clin Infect Dis 1992)
13. 24
Infectiile asociate cu cateterele intravasculare pot fi localizate,
legate de poarta de intrare sau sistemice, cu determinri secundare
endocardice, pulmonare, meningeene, osoase s.a.
n diferentierea bacteriemiilor cateter-asociate de alte
sindroame septice trebuie s se aib n vedere: prezenta flebitei sau
inflamatiei la locul de insertie, absenta altor surse de bacteriemie, riscul
de bacteriemie al bolnavului, rezistenta la tratamentul antibacterian
considerat corespunztor, prezenta >15 colonii (cutoff relativ) n
cultura semicantitativ a vrfului cateterului, izolarea unor germeni
tipici (stafilococi coagulazo- pozitivi sau negativi) sau neobisnuiti
(Burkholderia cepacia, Enterobacter agglomerans), remiterea febrei
dup ndeprtarea cateterului.
n diagnosticul etiologic al infectiilor de cateter, metoda de
comparare a timpului de pozitivare a hemoculturilor recoltate din cateter
si dintr-o ven periferic s-a dovedit a avea sensibilitate si specificitate
de peste 90%, dar presupune utilizarea echipamentelor de monitorizare
automat a culturilor.
Aspecte profilactice
Preventia infectiilor legate de cateterele intravasculare se
bazeaz pe : respectarea riguroas a regulilor de asepsie/antisepsie,
utilizarea de pansamente protective la nivelul locului de insertie,
folosirea cateterelor din teflon, silicon, poliuretan, inserarea
dispozitivelor cu precdere la nivel subclavicular, diminuarea (n msura
posibilului) perioadei de utilizare (mai ales pentru abordurile la nivelul
jugularei interne sau venelor femurale), recurgerea la catetere
impregnate cu substante antimicrobiene (de tipul minociclina/
rifampicin, clorhexidina/argint sulfadiazina, sau endopeptidaze de tipul
lipostafinei), dac rata infectiilor rmne ridicat n pofida unei aderente
bune la alte strategii care nu includ substante antimicrobiene
incorporate.
VII. Infecii asociate cu dializa
Bolnavii supusi dializei pe termen lung prezint multiple
modificri ale mecanismelor de aprare si conditii co-morbide
care i plaseaz n risc major de dezvoltare a unor infectii, nu
rareori severe, infectiile fiind a doua cauz de deces la acesti
pacienti.
Insuficienta renal cronic interfereaz cu disfunctii la nivelul
limfocitelor T si B, cu fagocitoza si prezentarea antigenului. S-a dovedit c
apoptoza limfocitelor, monocitelor si PMN este crescut.
Perturbarea barierelor naturale de aprare prin catetere, sunturi,
proteze s.a. creaz porti eficiente de intrare a microbilor de la suprafata
tegumentelor.
Bioincompatibilitatea snge- membran de dializ stimuleaz
productia de citokine pro-inflamatorii cu instalarea unei stri inflamatorii
cronice , care contribuie la accentuarea deficientelor cronice de aprare, direct
sau prin malnutritia, anemia, tulbririle de somn pe care le induce.
Macrofagele peritoneale ale pacientilor cu dializ peri-toneal
ambulatorie cronic (DPAC) si pstreaz intacte functiile fagocitare si
microbicide. n schimb (exceptie pacientii cu diabet zaharat), exist un deficit
la nivelul opsoninelor (IgG, C3) n efluentul de dializ, care se coreleaz cu
infectii cu S. aureus.
Slaughter, S.E. - Intravascular cathe-
ter-related infections. Strategies f or com-
bating thi s common foe Post graduat e
Medicine online 2004, 116, 5. (www.postgradmed.com/
issues/2004/)
Rupp, M.E., Craig, R. - Prevention of Central
Venous Catheter-Related Bloodstream Inf ections Infect
Med 2004, 21(3), 123-17
Mermel, L.A., Farr, B.M., Sherertz, R.J. et al -
Guidelines for the management of intravascular catheter-
related infections Clin Infect Dis 2001, 1, 32(9), 1249-72
(www. guideline.gov/ summary)
Raad, I. - Management of intravascular catheter-
related infections J Antimicrob Chemother 2000, 45(3),
267-70
F13.19. Modificri locale ntr-o bacteriemie
asociat cateterului venos central: zon minim
de eritem i secre[ie purulent n jurul locului de
inser[ie
(dup dr. L-S.Deutch, Univ Nebraska)
F13.20. Bolnavii supui dializei pe termen lung
constituie o categorie cu risc major de infec[ii
nosocomiale
13. 25
Incidenta bacteriemiilor asociate cu accesul vascular la pacientii
cu hemodializ (HD) este apreciat la 27 - 89%. n cazul dializei
peritoneale intermitente acute (DPIA) incidenta infectiilor atinge 30%.
n DPAC, infectiile la locul de iesire si infectiile de tunel au o incident
relativ mare (0,6-0,7/an de dializ). Infectiile sunt mai frecvent asociate
cu accesul n venele centrale, urmat de protezele exogene din
politetrafluoroetilen (PTFE), grefele arteriovenoase (GAV) si rar fistulele
autogene.
Exist o rat mai mare a infectiilor hematogene n primele 6
luni la pacientii la care se initiaz HD sau la care se practic un nou
acces vascular.
Igiena deficitar a bolnavilor este un factor favorizant
important (concentratii mari de S. aureus n jurul locului de acces.
Consumul iv. de droguri recreationale constituie un factor de risc major
pentru colonizarea masiv a cateterului si aparitia infectiilor
hematogene. Vrsta naintat, diabetul zaharat, malnutritia, anemia sunt
alti factori favorizanti ai infectiilor asociate cu dializa.
Bolnavii cu boli renale n stadii terminale au un risc de deces
prin sepsis de 100-300 de ori mare vs populatia general. Se consider
c 20-40% din decesele persoanelor dializate sunt determinate de
infectii.
Particulariti etiologice i clinco-evolutive
n cazul pacientilor HD, spectrul infectiilor este dominat de S.
aureus (50-80%), numeroase alte bacterii gram-pozitive (S. epidermidis,
streptococi, inclusiv enterococi si difteroizi) si gram-negative enterale
(5-30%) si rareori sunt incriminati fungii. Stafilococii coagulazo-
negativi meticilino-rezistenti si MRSA apar cu o frecvent de 45%,
respectiv 62% n infectiile la locul de iesire al cateterului si n cele
hematogene.
n cazul dializei peritoneale (DP), stafilococii coagulazo-
negativi si S. aureus realizeaz jumtate din infectii, restul fiind produse
de alte bacterii gram-pozitive, bacili gram-negativi enterali.
Peritonita este de obicei monoetiologic (dominat de
stafilococi); o peritonit polimicrobian sugereaz o perforatie visceral
sau alte procese patologice intraabdominale sau pelvine.
Seroprevalenta anticorpilor anti-VHC creste cu durata dializei
si cu numrul de unitti de snge transfuzate.
Infectiile la locul de iesire, ca si cele ale tunelului subcutanat
al cateterului se manifest prin semne celsiene si prezenta secretiilor
purulente legate de accesul vascular sau peritoneal; ambele se pot
complica ca bacteriemii, sepsis (poate apare si n absenta infectiei
locale!) si tromboflebite supurate.
Aparitia febrei si frisoanelor, mai ales n timpul sedintei de
HD, trebuie considerat a fi o infectie de cateter pn la proba contrarie.
O protez AV la un pacient cu HD care ntruneste criteriile de
sepsis, ca febr, hipotensiune si leucocitoz, trebuie considerat
infectat pn la proba contrarie.
La pacientii cu DPAC, peritonita poate s nu se nsoteasc de
semne clinice evidente de infectie sistemic.
Motivele majore de trecere a bolnavului de pe DP pe HD
sunt complicatiile de cateter si peritonita.
Grefele trombozate, abandonate s-au dovedit a reprezenta
un risc infectios chiar dac nu se deceleaz semne clinice evidente.
(rspuns la ntrebarea de la pg.13.22.)
n urmtoarele 2-3 sptmni dup
cura de induc[ie cu chimioterapice,
majoritatea bolnavilor prezint neutro-
penie.
Dintre acetia, 60-80% dezvolt diverse
infec[ii. Numrul absolut de neutrofile al bolnavului
este 784/mm
3
(72/ 100) x 1120).
Datele plaseaz pacientul n zona de risc
moderat de infecie, ceea ce presupune o atent
monitorizare epidemiologic, clinic i de laborator
n perioada urmtoare.
F 13.21 . Complexitatea tehnic a dializei poate
crea oportunit[i pentru infec[ii iatrogene unei
gazde deja cu probleme de aprare.
13. 26
Infectia tunelului subcutanat poate fi confirmat prin examen
ultrasonografic (arie hipoechogen ntre peretele sau mansonul
cateterului si tesutul nconjurtor). Pentru confirmarea infectiei grefei
examenul cu leucocite radiomarcate are o senzitivitate si speficitate
foarte bune.
Orientri terapeutice i profilactice
Strategia terapeutic se stabileste pe baza tabloului clinic
tintind mentinerea accesului concomitent cu eradicarea infectiei.
Tratamentul antimicrobian empiric timpuriu trebuie s acopere
n primul rnd stafilococii, dar s nu ignore posibila implicare a bacililor
gram-negativi.
Vancomicina fiind putin/deloc ndeprtat prin HD,
administrarea unei doze adecvate la 7-10 zile asigur concentratii serice
eficiente. n DPAC, dup doza de ncrcare, se administreaz doze de
ntretinere la 7 zile si se monitorizeaz concentratiile serice.
Aminoglicozidele fiind dializabile, dup fiecare sedint de
HD se administreaz o doz suplimentar de antibiotic. La pacientii cu
DPAC, aminoglicozidul se adaug direct n lichidul de dializ.
n infectiile locului de iesire, tratamentul chirurgical
(ndeprtarea mansonului extern, debridarea si chiuretarea locului de
iesire si a tunelului etc.) contribuie la salvarea cateterului
Indicatiile de ndeprtare a cateterului n DP includ: peritonita,
bacteriemia, peritonita, sepsisul, infectiile tunelului, infectiile cronice
la locul de iesire, infectiile recurente de cateter cu acelasi germen.
n infectia fr sepsis a protezelor (bolnav stabil hemodinamic,
numr de leucocite normal sau usor crescut, afebrilitate sau
subfebrilitate) se consider tehnicile de conservare a grefei.
Umplerea cateterului cu o solutie continnd taurolidin s-a
dovedit capabil s reduc incidenta sepsisului de cateter, fr riscul
reactiilor adverse ntlnite n cazul solutiilor cu gentamicin sau
concentratii mari de citrat.
VIII. Infecii asociate cu tratamente
imunosupresive
La pacientii cu tratamente supresive, ex. suferinte
reumatologice si alte boli autoimune, infectiile sunt cauz
major de morbi- mortalitate, riscul fiind legat de unele anomalii
ale mecanismelor de aprare asociate cu boala de baz, dar
mai ales de utilizarea acestui tip de terapie.
Glucocorticosteroizii afecteaz potential toate mecanismele de aprare
ale gazdei.
Apar modificri la nivelul primei linii de aprare de tipul atrofiei,
echimozei, vindecrii ntrziate, care cresc riscul de infectie.
Efectele asupra imunittii umorale nespecifice sunt: inhibitia
productiei de citokine (IL-1, IL-2, IL-4, IL-6, alfa-TNF, gamma-INF,
leucotriene, prostaglandine) cu impact asupra activrii limfocitelor T,
granulocitelor si fagocitelor multinucleare, a aparitiei febrei si a altor rspunsuri
de faz acut.
Corticoizii exercit efecte negative asupra fagocitelor polinucleare:
reduc migrarea, aderenta la endoteliul vascular, iar la doze mari reduc capacitatea
microbicid, stabilizeaz membra-nele lizozomale.
La nivelul sistemului fagocitar mononuclear produc monocitopenie
(24 de ore) si anomalii de chemotaxie, bactericidie, productie de citokine
proinflamatorii, de ndeprtare a particulelor din circulatie.
T 13.23. Pacien[ii cu hemodializ cronic au
un risc crescut de infec[ii urinare i hematogene;
sunt implica[i stafilococi coagulazo-negativi, E.
coli, Candida sp., enterococi (ultimii n cretere,
inclusiv enterococi vancomicino-rezisten[i!)
DAgata, E.M.C. - Hospital-Acquired Infections in
Chronic Hemodialysis Patients
Infect Med 2001, 18(6), 305-11
F13.22. Prezen[a n organism a cateterelor se
poate asocia cu infec[ii persistente, datorit
acumulrii de biofilme mixte pe suprafa[a
artificial a acestora. Aici, o aglomerare de S.
epidermidis ntr-o mas de glicocalix adrent la
suprafa[a unui cateter intravascular. Glicocalixul
protejeaz microbii de ac[iunea antibioticelor i
favorizeaz persisten[a microbilor.
(Educational Program Curricula and Teaching
Resources, Waksman Foundation, autori Yassien, M.,
Khardori, N.)
13. 27
Glucocorticosteroizii mai produc o redistributie a limfocitelor n
afara circulatiei (intere-snd mai ales limfocitele T CD4+); inhib activarea
limfocitelor, reduc proliferarea si productia de limfokine.
n doze mari sunt afectate si functiile limfocitelor B (scderea
productiei de imunoglobu-line), dar rareori la niveluri care s conduc la
complicatii infectioase.
Agentii citotoxici (agenti cu legare de imunofilin, ca ciclosporina,
tacrolimus; agenti antiproliferativi, ca ciclofosfamida, metotrexatul,
azatioprina, micofenilatul; produsi biologici anti-celule T, ca OKT3, globulina
antilimfocitar - ALG) au ca efect advers comun, pentru majo-ritatea
produsilor, supresia medular. Modificrile cantitative ale limfocitelor,
monocitelor si granulocitelor cresc riscul de infectii.
Medicatia citotoxic (ciclosporina, OKT3, tacrolimus, ALG,
azatioprina, metotexatul) au efecte profunde, cantitative si calitative, asupra
fagocitelor si limfocitelor. Neutropenia apare frecvent la bolnavii tratati cu
ciclofosfamid (posibil si la alte molecule). Deprimarea imunittii celulare
predispune la infectii cu patogeni intracelulari.
Ciclofosfamida reduce productia de limfocite B si sinteza de
imunoglobuline, cu risc cres-cut de infectii cu bacterii extracelulare.
Micofenolat mofetilul a fost asociat cu o rat mai redus a infectiilor.
n bolile cu substrat imun/autoimun exist un risc
intrinsec de infectii, amplificat de tratamentele imuno-supresive.
n bolile de colagen, riscul intrinsec de infectii este apreciat ca
fiind cuprins ntre 15 si 30%. Tipul de tratament aduce cu sine
un risc suplimentar apreciat pentru glucocorticoizi la 12-16%,
azatioprin 2 - 11%, metotrexat 0-20%. Ciclofosfamida (mai
ales n asociere cu doze mari de glucocorticosteroizi) are cel
mai important efect asupra mecanismelor de aprare.
Asfel, boala de baz, tipul de agent imunosupresiv, doza
cumulativ si doza zilnic trebuie coroborate pentru aprecierea
riscului de aparitie a infectiilor. (v. vale)
Riscul general de infectie la pacientii tratati cu
glucocorticosteroizi este cu 50% mai mare dect la placebo. n
legtur cu boala subiacent, pacientii cu suferinte neurologice
au o probabilitate mai mare de infectii vs suferintele hepatice,
renale sau intestinale.
Infectiile sistemice recunosc ca etiologie major: S.
aureus, Enterococcus spp, bacili gram-negativi (E. coli, K.
pneumoniae, Enterobacter sp., Ps. aeruginosa), Candida sp.
Infectiile respiratorii superioare au drept cauz germenii
ntlniti la populatia general. n granulomatoza Wegener, sinuzita
non-bacterian (ntlnit n 90% din cazuri), datorit modificrilor
anatomice si perturbrii drenajului, predispune la colonizar si
infectii cu S.aureus. n sinuzitele progresive, care nu rspund la
tratament cu antibiotice, trebuie suspectat o infectie fungic
invaziv.
Infectiile respiratorii joase (pneumonii, bronhopneumonii)
sunt produse de agentii cauzali ai pneumoniilor comunitare (S.
pneumoniae, H.influenzae), de S. aureus, Legionella spp, bacili
gram-negativi (E. coli, K. pneumoniae, Ps. aeruginosa- la
neutropenici), chlamidii, micoplasme. n imunodepresiile severe,
riscul infectiilor oportuniste este major: P. jiroveci, Aspergillus
spp, Fusarium spp, C.neoformans, micobacteriozele tipice si
atipice, Nocardia asteroides, virusul varicella-zoster, mai rar
citomegalovirus).
Merit s citeti, la adresa www.cdc.gov
CDC. Immunization of health-care workers:
recommendations of the Advisory Committee on
Immunization Practices (ACIP) and the Hospital
Infection Control Practices Advisory Committee
(HICPAC) MMWR 1997, 46 (No. RR-18), 1-42
National Kidney Foundation - Dialysis
outcomes quality initiative. Clinical practice
guidelines Am J Kidney Dis 1997, 30(Suppl 3),
S137-S240
Pearson, M.L., Hierholzer, W.J. Jr., Garner,
J.S. et al - Guideline for prevention of intravascular
device-related infections: part I. Intravascular
device-related infections: an overview Am J Infect
Control 1996, 24, 262-77
CDC - Recommendations for preventing
the spread of vancomycin resistance: recom-
mendations of the Hospital Infection Control
Practices Advisory Committee (HICPAC) MMWR
1995, 44 (No. RR-12), 1 -13
CDC - Update: recommendations to
prevent hepatitis B virus transmission -United
States. MMWR 1995, 44, 574-5
CDC. Recommendations for HIV testing
services for inpatients and outpatients in acute-care
hospital settings MMWR 1993, 42 (No. RR-2), 1-6
weboteca
Formula de baz pentru YLL (ani
de via[ poten[iali pierdu[i prin
moarte prematur), pentru un caz,
vrst i sex anume este:
YLL = N x L, unde:
N= nr. decese L= speran[a de via[
standard la vrsta decesului n ani.
Pentru estimarea YLD se aplic formula:
YLD= I x DWxL, unde:
I = nr. cazurilor incidente DW = ponderea
invalidit[ii (de la 0=perfect sntos la 1=decedat),
L= durata medie a cazului pn la remisie sau
deces (ani)
(rspuns la ntrebarea de la pg. 12. 16.)
13. 28
La nivelul sistemului nervos central (meningite, encefalite)
obisnuit sunt implicati: C. neoformans, Listeria monocytogenes,
S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis, dar pot fi
prezente si infectii cu M. tuberculosis, Coccidioides immitis,
Strongyloides stercoralis, Toxoplasma gondii, Aspergillus
spp s.a
Infectiile urinare sunt dominate de bacili gram-negativi,
Enterococcus spp, stafilococi coagulazo-negativi, Candida spp
s.a., iar cele osteoarticulare (artrite, osteomielite) de S. aureus,
H. influenzae (prescolar), streptococi, bacili Gram-negativi,
Candida sp.
Glucocorticosteroizii produc leucocitoz si neutrofilie,
dar formele nesegmentate si metamielocitele sunt ntr-un procent
redus (< 6%); valori mai mari sugereaz o infectie.
Nerecunoasterea unei infectii la pacientii cu boli
autoimune reumatologice poate avea consecinte dezastroase.
Tratamentul antimicrobian trebuie initiat ct mai precoce,
nainte ca rezultatele microbiologice si testele de sensibiliate s
fie disponibile.
La pacientii cu boli imune, riscul de infectie creste
semnificativ n cazul administrrii de glucocorticoizi n doze
echivalente de 20 - 40 de mg prednison/zi si pe o durat care
depseste 4 - 6 sptmni. Riscul de infectii este mai mare la
pacientii care depsesc doza cumulativ de 700 mg prednison.
Trecerea ct mai rapid la un regim alternant (administrare tot
la 48 de ore) cu preparate cu actiune scurt (prednison,
prednisolon, metilprednisolon) reduce semnificativ riscul de
infectie.
Deoarece pacientii imunosupresati farmacologic au o
susceptibilitate crescut la tuberculoz si la reactivarea infectiei,
chimioprofilaxia este recomandat bolnavilor cu idr PPD >10
mm (la care s-a exclus tuberculoza activ) aflati n tratament
cu glucocorticosteroizi n doze semnificative sau cu alte
tratamente imunosupresive.
Este precaut ca pacientilor aflati sub regimuri
terapeutice combinate (glucocorticosteroizi si agenti citotoxici)
zilnice s li se administreze profilactic cotrimoxazol (sau
alternative, la alergici), pn la schimbarea pe un regim alternant
al glucocorticosteroidului.
Desi rspunsul n anticorpi poate fi diminuat la acesti
bolnavi, iar dovezile clare asupra beneficiului sunt limitate,
vaccinarea antipneumococic si cea antigripal sunt optiuni
rezonabile pentru aceast categorie de bolnavi.
Este recomandat de asemenea, administr area
postexpunere (primele 96 de ore) de imunoglobuline specifice
varicela-zoster la persoanele susceptibile
IX. Infecii asociate cu consumul de
substane recreaionale
IX.I. Consumatorii de droguri
Consumatorii de droguri (CD), n special cei care folosesc
calea de administrare intravenoas (CDIV), prezint o
susceptibilitate crescut la infectii, asa cum reiese si din numrul
mare de internri anuale n spitalele de pretutindeni, infectiile
fiind motivul principal.
F13.24. Metotrexatul i imunitatea:
reducerea imunit[ii specifice. Aici, experimental
scderea produc[iei de anticorpi (att IgM ct i Ig
G) dup administrare de MTX la iepure, dar
nu i dup administrarea unei sol. saline.
Vidal, J. Moderate immunodepression does not alter
some murine behaviors JASNH 2002, 1, 3, 4348
F13.25. Consumatorii de droguri (CD), n special
cei care folosesc calea de administrare
intravenoas (CDIV), prezint o susceptibilitate
crescut la infec[ii
13. 29
Incidenta nalt a infectiilor la CD nu poate fi explicat numai
prin efectele depresoare ale drogurilor asupra sistemelor de aprare
ale gazdei. CD asociaz efectele devastatoare ale malnutritiei,
alcoolismului, infectiilor asociate, fumatului, lipsei de igien s.a. Alti
factori predispozanti la infectii la CDIV: dezinfectia tegumentar precar,
tehnici de injectare incorect, instrumentar si preparate nesterile (saliv,
ap de la robinet), injectarea de aditivi insolubili (ex. talc) cu blocarea
temporar a sistemului fagocitar mononuclear, expunerile repetate la
antigene. Unele droguri interfereaz cu mecanismele de aprare
pulmonar (depresia respiratiei, a reflexului de tuse, diminuarea
clearance-lui secretiilor, aspiratia,).
Mecanismele de aprare de prim linie sunt frecvent violate
(injectii, tatuaje, piercing, plgi post-traumatice neglijate), deschiznd
porti de intrare colonistilor abundent prezenti.
Opiaceele influenteaz negativ imunitatea celular la diverse
niveluri, precum si functia granulocitelor si macrofagelor (chemo-
tactism, fagocitare, bactericidia).
La CD, numrul total de limfocite sufer variatii n ambele
sensuri, numrul de limfocite T helper si T supresoare este crescut, iar
raportul Th/Ts este sczut. Functia celulor NK este diminuat.
Capacitatea de productie a radicalilor de oxigen liberi este sczut, ca
si productia de TNF-alfa si IF-gamma. Reactiile de hipersensibilitate
ntrziat sunt diminuate sau lipsesc.
Tulburrile de imunitate celular (cantitative si calitative)
persist 3-4 sptmni dup suspendarea consumului de droguri.
Imunitatea umoral pare s nu fie afectat semnificativ, desi
CD prezint frecvent niveluri crescute de IgM, uneori de IgG (cu
revenire la normal dup ntreruperea consumului sau n tratamentul de
ntretinere cu metadon.
Incidenta infectiilor este variabil, influentat de
asocierile morbide, tipul si vechimea consumului de drog, prezenta
factorilor epidemiologic secundari, dar n ansamblu riscul de
infectie este mult mai mare dect la populatia general. Unele
infectii sunt ntr-o continu expansiune la aceast categorie de
populatie (i.e. HIV, hepatite virale parenterale, tuberculoza, bolile
cu transmitere sexual)
Elemente etio-clinice i diagnostice
Infectiile cutaneo-mucoase si ale tesuturilor moi, cauza
cea mai frecvent de internare, sunt produse majoritar de S.
aureus si diverse specii de streptococi, dar sporadic sunt implicati
si germeni din flora bucal (S. milleri, Eikenella corodens),
bacili gram-negativi (Klebsiella, E.coli, Pseudomonas, Proteus
sp.) si anaerobi (nu rareori n asociere cu alti microbi). Sinergia
ntre infectia microbian si ischemia tisular indus de cocain,
de necroza indus de substanta administrat, concur la aparitia
de ulceratii necrotice mari si pierdere important de tesuturi.
n fasciita necrozant (S. pyogenes - 50%, S. aureus,
streptococi alfa-hemoltici, stafilococi coagulazo-negativi, posibil
anaerobi - 12%, rareori bacili gram-negativi, fungi) semnele
clasice pot lipsi initial, dar durerea si instabilitatea hemodinamic
discor dante cu modificrile locale minore, orienteaz
diagnosticul. Examenul CT creste acuratetea diagnosticului.
Osteomielita (prin diseminare hematogen sau extindere
prin contiguitate) este produs n principal de S. aureus,
F13.26. Consumul de droguri iv
se coreleaz cu o prevalen[ crescut de infec[ii.
Din 585 consumatori de droguri i.v., din
California, investiga[i serologic pentru anticorpi
anti-VHB, VHC i HTLV-I/II, Zeldis et al eviden[iaz
c cca 70 % prezentau dubl infec[ie (VHB, VHC),
iar 9% - tripl coinfec[ie (VHB, VHC, HTLV-I/ll);
peste 85% din subiec[ii infecta[i cu VHB sau VHC
mai erau co-infecta[i cu alt virus.
Prevalen[a markerilor serologici pentru virusurile
investigate s-a corelat cu durata consumului i
substan[a folosit.
Diagrama Venn dup Zeldis, J. B., Jain, S., Kuramoto,
I.K. et al - Seroepidemiology of viral infections among
intravenous drug users in northern California. West J
Med 1992, 156(1), 3035
13. 30
streptococi grup A si grup G, dar virtual orice microorganism
poate fi implicat. Srcia semnelor locale, lipsa febrei la cca 1/
3 din pacienti, a leucocitozei, a modificrilor radiologice pot amna
diagnosticul. Punctia biopsie, cu efectuarea de frotiuri si culturi
din aspirat, este necesar la orice suspiciune, si chiar n prezenta
hemoculturilor pozitive.
Endocardita infectioas (S.aureus, streptococii grup A,
B, G, mai rar P. aeruginosa, S. macescens, Candida sp. non-
albicans, germeni din flora oral) se produce, n circa 80% din
cazuri, pe valve cardiace anterior normale, si afecteaz
preponderent valva tricuspid.
Semnele clasice de endocardit sunt rare; suflurile
cardiace se raporteaz la 1/3 din bolnavi. Sunt prezente simptome
si semne de suferint infectioas acut, sever, alturi de
modificri echocardiografice, embolii pulmonare si sistemice.
Hemoculturile sunt pozitive la 80 - 100% din bolnavi.
Infectiile sinopulmonare sunt frecvente; majoritatea
infectiilor constituie episoade de pneumonie comunitar cu
germeni comuni. Pe lng S. pneumoniae, pneumoniile la CD
mai recunosc ca etiologie anaerobi din flora oral, S. aureus, P.
aeruginosa, H. influenze, P. jiroveci.
Tuberculoza pulmonar este o problem major, mai
ales la CD HIV pozitivi.
Abcesele splenice, unice sau multiple, sunt complicatii
majore, avnd ca etiologie stafilococi si streptococi, bacili gram-
negativi, anaerobi orali (Fusobacterium sp.). Izolarea prin
hemocultur a unui agent patogen nu garanteaz etiologia
abcesului.
Infectiile sistemului nervos, locale sau secundare unui
proces infectios la distant (endocardit, n primul rnd), includ
abcese cerebrale si intramedulare, encefalite, meningite,
empieme subdurale, cu etiologii variate: germeni piogeni,
Nocardia, Aspergillus sp, M. tuberculosis.
Hepatitele virale, n primul rnd cele parenterale, au o
incident crescut n rndul CD (ex, jumtate dintre CDIV
prezint markeri de infectie cu VHB, actual sau trecut; iar
80% din purttorii de Ag HBs prezint anti-VHD).
n numeroase comunitti de CDIV, se nregistreaz o
re-emergent a a bolilor cu transmitere sexual, ca si a
tetanosului si botulismului.
Asocierea drogurilor cu infectia HIV/SIDA este
binecunoscut (nc de perioada de nceput, ntre cei 4H s-au
numrat si heroinomanii). Se apreciaz c cca. 25% din
infectiile cu HIV la adult sunt legate de injectarea de droguri
(dar n unele zone, cum ar fi fostele tri din URSS, aceasta este
calea major de infectare).
Aspecte speciale
La CDIV, febra poate fi cauzat de administrarea
drogului, de toxinele sau impurittile continute n structura
substantei halucinogene
CD tind s aib concomitent determinri infectioase
multiple cu germeni diferiti
Secundar consumului de droguri si excesului de complexe
imune pot apare inflamatii la nivelul articulatiilor mici, mimnd
poliartrita reumatoid.
Supradoza de heroin poate produce edem pulmonar,
F 13.27. Heroina se produce prin prelucrarea
morfinei, o substan[ natural extras din
semin[ele macului Asiatic. Ridic probleme
suplimentare legate de transmiterea HIV, a
virusurilor hepatitice parenterale .a., ca urmare
a utilizrii n comun a seringilor sau ale altor
echipamente destinate administrrii.
F 13.28. Prevalen[a infec[iei cu VHC la
consumatorii de droguri injectabile (2002,2003;
pentru Norvegia, 2004 ).
Cifrele din paranteze sunt date locale.
Nuan[ele alb-negru indic media valorilor datelor
na[ionale (n lips, datele locale).
n cifrele pentru Italia i Portugalia sunt inclui
toate tipurile de consumatori de droguri.
Surse: stats05.emcdda.eu.int/en/images
13. 31
uni- sau bilateral, febr si leucocitoz.
Drogurile sau aditivii (ex. talc) pot induce modific ri ale
imaginii radiografice pulmonare (noduli, opacifieri liniare).
Convulsiile, edemul cerebral, parkinsonismul, dementa
la un CD pot fi de etiolgie neinfectioas, dar si infectioas.
IX.II.Consumatorii abuzivi de alcool
Persoanele care abuzeaz de alcool (i.e. minim 60 gr/
zi, cf SMMD), dar chiar si cele cu un consum acut moderat,
prezint o susceptibilitate crescut la infectii prin afectarea
deopotriv a aprrii nespecifice si adaptative, alcoolul fiind o
substant imunosupresiv.
n intoxicatia acut cu alcool, migrarea PMN (dar nu si alte
functii) la locul infectiei este inhibat; clearance-ul microbian pulmonar
este redus, reflexul de tuse este diminuat/abolit, astfel c riscul de
pneumonie de aspiratie este crescut.
n alcoolismul cronic, imunitatea de prim linie este afectat:
depresia reflexului de tuse, nchiderea imperfect a glotei, la care se
adaug colonizarea cilor respiratorii superioare cu bacili gram negativi.
Sunt afectate, de asemenea, imunitatea umoral si celular specific.
Exist tulburri de maturare a precursorilor polimor-
fonuclearelor (rspuns cu neutropenie n infectii acute - defect
reversibil la suspendarea alcoolului). Macrofagele sunt profund
alterate.
Imunitatea mediat celular este alterat prin schimbarea
balantei relative dintre profilurile rspunsului citokinic Th1 versus
Th2. Functia celulelor NK este alterat. Reactiile de hipersensibilitate
tardiv sunt deprimate n alcoolismul sever
. Malnutritia si suferintele hepatice cronice asociate cu
alcoolismul cronic sunt co-factori n alterarea imunittii mediat celular.
La alcoolici, depresia imunittii celulare anterioar
interventiilor chirurgicale contribuie post-operator la un rspuns
inadecvat n limfocite citotoxice si, implicit, la cresterea riscului de
infectii.
Alcoolicii cronici prezint niveluri crescute de imunoglobuline
(legat de inductia preferential a rspunsului imun Th2), dar rspunsul
la imunizri cu antigene noi sau rapeluri este slab.
Rata internrilor pentru infectii respiratorii (pneumonia
bacterian, abcesul pulmonar, empiemul cu anaerobi), ca si cea
a deceselor/episod infectios, este de 3-7 ori mai mare dect la
non-alcoolici.
n zonele industrializate, rata tuberculozei la alcoolici
este de 10 mai mare dect la non-alcoolici, iar recderile de 10-
20 de ori.
Aspecte etio- clinice i diagnostice
Pneumoniile recunosc frecvent ca etiologie S.
pneumoniae, S.aureus, H. influenzae, Legionella sp.
Etiologia pneumoniilor de aspiratie este dominat de bacteriile
anaerobe din flora orofaringian (peptostreptococi, fusobacterii,
Prevotella), cu att mai bogat cu ct alcoolicii cronici prezint
frecvent suferinte periodontale. Dat fiind colonizarea
orofaringian cu bacili gram-negativi, la alcoolici pneumoniile
cu K. pneumoniae, Enterobacteri sp sunt mai frecvente dect
Del Giudice, P. - Cutaneous Com-
plications of Intravenous Drug Abuse Br J Dermatol
2004, 150(1), 1-10 (www.medscape.com/)
Pakfetrat, M.- Differential Diagnosis of
Fever in Intravenous Drug Abusers Shiraz E-Medical
Journal 2001, 2,1 ( pearl.sums.ac.ir/semj /vol2/
jan2001/current.htm)
United Nations Office on Drugs and Crime
- World Drug Report 2006, (www.unodc.org/unodc/
en/world_drug_report.html)
Warner, R.M., Srinivasan, J.R. - Protean
manifestations of intravenous drug use Surg J R
Coll Surg Edinb Irel ., 2004, 137-140 (www.
rcsed.ac.uk/journal/svol2_3/2030002.html)
F13.29. Alcoolul consumat abuziv, fiind o
substan[ imunosupresiv, duce la o suscepti-
bilitate crescut la infec[ii prin afectarea
deopotriv a aprrii nespecifice i adaptative.
La care se adaug efectele co-morbidit[ilor ...
13. 32
la restul populatiei. Evolutia este prelungit, rezolutia lent, iar
complicatiile frecvente.
n tuberculoza pulmonar, cca 20% din bolnavi prezint
reactii fals pozitive la PPD la prima testare, iar la cca 18%
modificrile radiologice sunt localizate n cmpii pulmonari
inferiori. Frecventa infectiilor cu micobacterii rezistente la
tuberculostatice este n crestere.
La alcoolici, E. coli este prima cauz de bac-teriemie,
peritonit spontan si a doua cauz de endocardit (dup
pneumococ).
Asocierea virusurilor hepatitice (B, D sau C) cu
alcoolismul exercit un efect distructiv sumativ asupra
hepatocitelor si grbeste progresia clinic spre stadiile finale ale
bolii hepatice.
Pneumonia comunitar cu bacili gram negativi trebuie
avut n vedere la alcoolici.
Examenul de sput (frotiu colorat) este reco-mandat
pentru orientarea tratamentului empiric al infectiior respiratorii
joase.
Aspecte speciale
Complianta la tratament a consumatorilor cronici de
droguri recretionale este deficitar, consilierea sustinut si
tratamentele strict supravegheate pot contribui la ameliorarea
aderentei.
Vaccinarea antipneumococic este recomandat
persoanelor alcoolice, dar rspunsul imun poate fi inadecvat.
Acelasi lucru este valabil pentru vaccinarea antihepatit B.
- Sintagma persoane cu aprare deficitar
se refer, n sens larg, la pacientii cu variate conditii
fiziologice sau patologice, care au ca numitor comun o modificare
cu semn negativ, de amploare si gravitate variabil, a
mecanismelor de aprare, nnscute, nespecifice si/sau
adaptative.
- Imunodeficientele primare au o incident real greu de
apreciat; majoritatea se exprim n perioada de sugar si copil
mic, cu exceptia hipogamaglobulinemiei variabile comune,
neutropeniei ciclice si a deficitelor de complement, care se
manifest clinic mai trziu.
- n ultimele trei decenii s-a produs o crestere si
diversificare extraordinar a gazdelor cu aprare compromis
secundar, legat de progresele remarcabile n chimioterapia
cancerului, n transplantologie, n tratamentului bolilor imune, dar
si de prelungirea duratei medii de viat, a schimbrilor
comportamentale, a filozofiei si a stilurilor de viat.
- Deficitele de aprare secundare se pot clasific n: a)
deficite de aprare severe non-HIV, care apar n conditii foarte
diverse, ca leucemii, limfoame, terapie citotoxic, radioterapie
etc.; b) deficite de aprare variabile comune/ deficite de aprare
limitate - apar n contextul unor suferinte care produc alterri
reduse sau a unor conditii imunocompromittoare limitate care
predispun la un risc crescut de infectii (ex. asplenia/hiposplenia,
Mai beau i studen[ii, nu-i aa?
F 13.30. Un studiu pe un lot de 1115
studen[i americani a eviden[iat existen[a unei
corela[ii, statistic semnificativ, ntre nr. de
unit[i de alcool consumate ntr-o sptmn i
problemele de sntate, ntre care i creterea
numrului de infec[ii respiratorii superioare la cei
cu > 22 unit[i vs cei cu < 7 unit[i consumate.
Engs, R. C., Aldo-Benson, M. - The
Association of Alcohol Consumption with Self-Reported
Illness Psychological Reports 1995, 76, 727-736
13. 33
diabetul zaharat, ciroza alcoolic etc); c) deficite de aprare
prin infectia HIV/SIDA
- Asocierea dintre alterrile secundare ale diverselor
mecanisme de aprare naturale ale gazdei si anumite tipuri de
infectii este bine dovedit.
-Spectrul microbilor responsabili de infectii asociate
deficitelor de aprare secundar este deosebit de larg, virtual
orice microb putnd fi, la un moment dat, agentul etiologic al
unei infectii pe fondul unei imunosupresii serioase.
Microorganismul cel mai probabil implicat poate fi
previzionat pe baza tipului (singular sau complex), a gradului si
a duratei deficitului de aprare.
-Tratamentul antimicrobian empiric al unei infectii la
acesti pacienti este justificat si eficient prin prisma raportulului
cost-eficient, dar alegerea medicatiei adecvate presupune
cunostinte solide n problema infectiilor la aceast categorie
special de pacienti.
n obtinerea succesului colaborarea interdis-ciplinar
(oncolog, infectionist, epidemiolog, microbiolog, imunolog, chirurg,
alti specialisti , individualizat de la caz la caz) este esential.
- Profilaxia infectiilor presupune aplicarea regulilor
generale de prevenire a infectiilor si msuri speciale (ex.
supresarea/reducerea florei endogene, antibiotico- si/sau
imunoprofilaxie).
Desi atractiv si justificat teoretic, cu multe rezultate
pozitive, profilaxia continu totusi s constituie un cmp larg de
dezbateri si cotroverse la unele categorii de deficite de aprare,
primare si secundare.
- Infectiile la gazde cu deficite de aprare, pn nu de
mult apanajul exclusiv al centrelor academice, au devenit o
realitate si o preocupare cotidian, comun pentru medicii
generalisti, pentru clinicieni, dar si pentru cercettorii n domeniul
stiintelor medicale.
Szabo, G - Consequences of alcohol
consumpt ion on host def ence Alcohol
Alcohol 1999, 34(6), 830-41
(alcalc.oxfordjournals.org/cgi/content/full/34/6/830)
Goral, J., Choudhry, M.A., Kovacs, E.J. - Acute
ethanol exposure inhibits macrophage IL-6 production:
role of p38 and ERK1/2 MAPK J Leukoc Biol. 2004, 75(3),
553-9(www .jleukbio.org/cgi/content/f ull/75/3/553)
Saeed, R.W., Varma, S., Peng, T. et al- Ethanol
blocks leukocyte recruitment and endothelial cell activation
in vivo and in vitro J Immunol. 2004, 15, 173(10), 6376-83
(www. jimmunol.org/cgi/content/full/173/10/6376)
Happel , K. I. , Nelson, S. -Alcohol , immuno-
suppression, and the lung Proc Am Thorac Soc 2005,
2(5), 428-32 (pats.atsjournals.org/cgi/content/full/2/5/428)
1. Rinichi de 80 de ani
2. Pielonefrit uoar sechelar unei
suferin[e prostatice rezolvate
3. Diaree infec[ioas cu sindrom de
deshidratare 5-8%
Insuficien[ renal acut
(Rspuns la ntrebarea de la pg 13.14)
C
13. 34
Infecia cu virusul imunodeficienei
umane
- s prezinte caracteristicele epidemiologice ale
infeciei HIV/SIDA la nceputul secolului XXI;
- s explice etiopatogenia infeciei cu HIV i corelaia
acesteia cu evoluia i principiile terapeutice;
- s expun modificrile imunologice n infecia HIV/
SIDA i implicaiile acestora n diagnosticul, clasificarea i
monitorizarea evoluiei i tratamentului antiviral;
- s prezinte metodele de diagnostic a infeciei HIV/
SIDA i indicaiile lor n funcie de vrst i stadiul infeciei.
- s explice Clasificarea clinico-imunologic a infeciei
cu HIV la adult CDC 1993 i corelaia categoriilor cu
prognosticul, evoluia i tratamentul;
- s aib abilitatea de a ncadra clinico-imunologic
un caz de infecie cu HIV la adult;
- s defineasc particularitile epidemiologice,
diagnostice, clinico-evolutive i terapeutice ale infeciei cu HIV
la copil i femeie;
- s argumenteze necesitatea abordrii holistice a
cazurilor de infecie HIV/SIDA i s explice paradigma
terapeutic actual, strategia HAART i clasele de anti-
retrovirale;
- s inventarieze principalele infecii i neoplazii
oportuniste din SIDA i msurile profilactice;
- s cunoac posibilitile de prevenire a infeciei cu
HIV i de control a pandemiei.
Virusul imunodeficientei umane (HIV) produce o
infectie cronic, progresiv si practic ireversibil, cu alterarea
mecanismelor de aprare ale gazdei, instalarea sindromului de
imunodeficien dobndit (SIDA) cu aparitia infectiilor
oportuniste si/ sau a proceselor maligne si cu atingeri, n grade
diferite, a sistemului nervos, cu evolutie invariabil spre deces.
Etiologie
HIV face parte din familia Retroviridae, subfamilia
Lentivirinae, genul Lentivirus. Se cunosc dou tipuri de
lentivirusuri: HIV-1 si HIV-2, deosebite ntre ele prin origine,
particularitti structurale, epidemiologice si clinico-evolutive, dar
cu structur si ciclu de viat similare.
Virionul are form sferic cu proiectii exterioare(F
13.31). Inveliul extern este format dintr-un dublu strat lipidic
(derivat din celula gazd) asezat pe o matrice reprezentat de
proteina MA (p17). Proiectiile externe sunt formate din
proteina SU (gp 120) si proteina TM (gp41). Miezul virusului
contine proteina CA (p24, marker al replicrii virale), proteina
NC (p9), echipamentul enzimatic propriu (revers-
transcriptaza, proteaza, integraza) si genomul format din
molecule de ARN. Genomul ARN contine nou gene, fiecare
codificnd cte o protein.
Trei dintre proteine (codificate de genele Gag, Env si Pol)
F 13.31 Virusul imundeficien[ei umane - se
observ proiec[iile externe i miezul viral. (ME,
CDC)
La nivel Planetar:
La fiecare 6 secunde se produce o nou
infectare cu HIV
La fiecare 10 secunde, o persoan moare prin
SIDA
Situa[ia infec[iei cu HIV o gseti n timp real la:

www.unfpa.org/aids_clock/
13. 35
actioneaz ca precursori si sunt procesate n fragmente functionale
mai mici. Gag si Env sunt proteine structurale, iar proteina Pol are
functii enzimatice. Dintre celelalte sase proteine, doar vpr este prezent
n particulele virale, restul (tat, rev, nef, vif, vpu) sunt regsite numai n
celula gazd infectat.
Ciclul de via viral (F13.32) se desfsoar n mai
multe etape: initial, are loc atasarea si penetrarea (gratie
receptorului celular - molecula CD4, dar si a co-receptorilor) n
interiorul celulei gazd (limfocite, dendroglii, monocite s.a.), unde
ARN-ul viral este recopiat, gratie reverstranscriptazei, n ADN
si integrat n genomul celulei (ADN proviral). n urma unor
procese de activare, cu copiere n ARN mesager, translare n
proteine virale si asamblare, se formeaz noi virioni, care
prsesc prin nmugurire celula gazd, care se distruge, si se
ndreapt spre noi tinte.
Ataarea i penetrarea n interiorul celulei gazd: receptorul
celular pentru HIV este molecula CD4, prezent pe limfocite, monocite,
dendroglii, celulele microgliale s.a. Pe lng receptor, HIV mai utilizeaz
si unii co-receptori, precum CCR5, necesar pentru ptrunderea HIV n
macrofage (tulpini M-tropice, implicate n transmiterea sexual) si
CXCR4, necesar pentru ptrunderea unor tulpini n celulele T (tulpini
T-tropice).
Reverstranscrierea: n celul, prin interventia revers-
transcriptazei virale (RT-RNaza, p65/55) genomul ARN m.c. este copiat
n ADN.
Integrarea: noul ADN viral migreaz n nucleul celulei
gazd, unde, prin actiunea integrazei virale, este transcris n
cromozomul acesteia. Genomul viral integrat este cunoscut ca provirus,
si odat devenit parte a cromozomului gazd va fi duplicat cu genomul
celulei de fiecare dat cnd aceasta se divide.
Transcripia i translaia: celula gazd transcrie ADN-ul
proviral n ARN mesager. Dup prelucrarea intranuclear, mARN-ul
este transportat n citoplasm si translat n proteine virale.
Asamblarea i nmugurirea: proteaza cliveaz proteinele
Env, Gag si Pol n componente functionale. Particulele virale
nmuguresc la suprafata celulei gazd fiind apoi eliberate n exterior,
unde se vor atasa de noi celule tint.
F 13.33. nmugurirea noilor virioni HIV n
limfocite de cultur; multiplele microexcrescen[e
rotunde la suprafa[a limfocitului reprezint
locurile de asamblare i nmugurire a HIV
(ME, CDC)
F13.32. Ciclul replicativ al virusului
imunodeficien[ei umane (HIV)
13. 36
Virusul si modific extrem de frecvent compozitia
genetic (n primul rnd datorit infidelittii reverscopierii) cu
aparitia de cvasispecii, fenomen care i va permite s se sustrag
supravegherii imunologice a gazdei, dar si s-si creasc virulenta.
Exist tulpini care se replic rapid si la titru nalt, cu formarea
de sincitii de celule T si cu un tropism tisular larg. In contrast, exist si
tulpini cu o rat replicativ redus si lent, la titruri joase (se ntlnesc
mai ales la persoanele cu infectie asimptomatic). Exist, de asemenea,
tulpini inductoare (IS) si tulpini neinductoare de sinciii (NIS).
Tulpinile cu replicare rapid la titru nalt, ca si tulpinile SI se izoleaz
mai frecvent la bolnavii cu SIDA.
HIV este relativ fragil n mediul extern. In atmosfera
camerei, virusul poate supravietui cteva zile. Este sensibil la
actiunea multor substante dezinfectante uzuale, usor accesibile:
hipocloritul de sodiu 0,1%, cloramina, alcoolul etilic 50-70%,
derivatii de fenol, apa oxigenat, srurile de amoniu cuaternar,
iodoforii, glutaraldehida.
S-au dovedit ineficiente: formolul 0,1%, radiatiile gamma
si ultraviolete, chiar n doze mari.
Patogenie i imunopatologie
Din populatia viral heterogen a sursei se transmite un
grup relativ ngust de virusuri, cu tropism particular pentru
macrofage (tulpini M-tropice). Celulele sensibile la infectie
sunt, n principal, cele care exprim la suprafat receptori CD4
si coreceptori : subsetul de limfocite T CD4+ helper (Th sau
limfocite ajuttoare), monocite/macrofage, celulele dendritice,
microgliile cerebrale s.a. Dup ptrunderea n organismul gazdei,
HIV infecteaz celulele dendritice din epiteliul mucoasei (celulele
Langerhans), cu rol de transportori virali de la locul de inoculare
la tesuturile limfoide (splin, ganglioni limfatici) si de diseminare
secundar n toate organele solide.(F12.34.)
Celulele Langerhans posed CCR5, co-receptorul pentru
tulpinile M-tropice (dar nu si coreceptorul CXCR4 pentru tulpinile
T-tropice) si pot captura HIV si prin mecanisme independente
de CD4 si coreceptori. Pe de alt parte, proteinele env ale
HIV-1 M-tropice au capacitatea de a media un semnal activator
pentru celulele T CD4+ si de a recruta aceste celule prin
chemotaxie.
Recrutarea si diseminarea rapid a unui numr mare de
limfocite T CD4+ se produc anterior aparitiei unui rspuns
imunologic HIV-specific eficient. n fazele iniiale ale infeciei
cu HIV, ganglionii limfatici contin cantitti mult mai mari de HIV,
comparativ cu celulele mononucleare circulante. Localizarea
principal a HIV n celulele foliculare dendritice din centrii
germinativi permite transmiterea HIV la celulele limfoide
ganglionare vecine, avnd drept consecint o activare
generalizat cronic a celulelor imunitare. Prin acest proces,
infectia cu HIV este stabilit solid n structurile limfoide, unde
multiplicarea viral continu la rate nalte. n urmtoarele
sptmni de la momentul infectant, n plasm se detecteaz
ARN-HIV, apoi antigenele virale si particule virale infectioase,
evenimente care premerg aparitia rspunsului imun celular si
productia de anticorpi anti-HIV.
nc de la primele cicluri evolutive, HIV va ocupa n organism
o serie de pozitii strategice , cum ar sistemul nervos, organele
genitale, ocular sau unele celule (adevrate sanctuare de virus ),
unde rmne tcut, ascuns si ferit de actiunea mecanismelor de
F13.34. Patogenia infec[iei cu HIV. (dup Katie
Ris, Nature Medicine, 1993) n organism, HIV
este transportat de celulele dendritice la celulele
T CD4+ din ganglionii limfatici, unde se replic
rapid i produce o viremie masiv. Se stabilete
o infec[ie cronic, persistent n [esuturile
limfoide. Turnoverul rapid al celulelor CD4
sfrete prin distruc[ia lor i prbuirea
imunit[ii
13. 37
aprare ale gazdei si a medicatiei antiretrovirale, dar de unde se
poate reactiva si regenera sustinut infectia sistemic.
n etapele timpurie i medie ale infeciei cu HIV,
virusul se multiplic activ n ganglionii limfatici, ncrctura
viral a acestora o depseste cu mult pe cea circulant. Urmare
a rspunsului imun celular T CD8+, dup 2-4 luni, nivelul
ncrcturii virale plasmatice scade de 10 - 100 de ori, ajunge
la valori joase, relativ stabile timp de luni/ani de zile, (set point,
punct de echilibru, stabil), iar mrimea acestui nivel este predictiv
pentru rata progresiei infectiei.
Dup declinul viremiei (la cca 6-12 sptmni de la infectare),
apar anticorpi neutralizani, dar fr mari sorti de izbnd deoarece
HIV si modific rapid proteina de nvelis scpnd de actiunea
rspunsului umoral. Celulele T CD8+ citotoxice pot distruge
celulele infectate cu virus, dar nu si pe cele infectate latent,
care vor supravietui supravegherii imune. De asemenea, n
primele sptmni de infectie, se distrug celulele T CD4+ cu
memorie, ceea ce contribuie la evolutia si progresia infectiei.
Turnoverul marcat al limfocitelor T CD4+ reuseste s
mentin ani de zile, chiar! - o anume stare de echilibru ntre
distrugere si productie, dar - caracteristic - cu timpul, nivelul
scade de la valorile normale la 200-300 celule/mm
3
(imuno-
depresia progreseaz).
n stadiul tardiv al infeciei cu HIV, reteaua celulelor
dentritice, foliculare se dezorganizeaz, captarea virusului
slbeste, si cantitti mari de HIV se revars n circulatie.
Concomitent cu scderea numrului de limfocite T CD4+,
crete ncrctura viral plasmatic (HIV-ARN), ca si
numrul mononuclearelor din sngele periferic continnd
provirus. Ca urmare a conflictului imunologic, se ajunge n final
la prbusirea ganglionilor limfatici si a mecanismelor de aprare,
care se asociaz cu debutul infeciilor oportuniste i cu
apariia bolilor maligne.
T 13.17. Consecin[e imunopatologice ale
infec[iei cu HIV
Stabilirea rezervorului latent
de virus nc de la nceputul
infec[iei, deosebete HIV/SIDA de
alte infec[ii virale i contravine
paradigmei clasice a vaccinurilor, n
care prevenirea infec[iei clinice
relevante duce n final la eradicarea
microbului chiar dac s-au produs
primele cicluri de replicare a
microorganismului.
Componenta
imun
afectat
Consecine clinice Modificri de laborator
Celule T - Alterarea pn [ie a la dispari
hipersensibilit[ii de tip
ntrziat
- Infec[ii oportuniste
- Infec[ii virale cronice active
- Limfopenie
- Scderea selectiv a celulelor
T CD4+
- Scderea raportului celulelor
CD4/CD8
- Alterarea rspunsului la
mitogene/antigene
- Alterarea rspunsului la allo-
antigene
- Alterarea produc[iei unor
citokine (IL-2, _-IF)
- Alterarea citotoxicit [ii
celulelor T
Celule B
- Hipergamaglobulinemie
- Alterarea rspunsului
(primar i secundar) n
anticorpi
- Nr. crescut de celule B
circulante secretoare spontan
de Ig (IgG, IgA i, la copil, Ig
M)
- Complexe imune circulante
Macrofage, monocite

- Alterarea hipersensibilit [ii
de tip ntrziat
- Infec[ii oportuniste
- Alterarea clearence-ului
splenic (eritrocite acoperite cu
anticorpi)
- Nivel crescut de TNF
Celule natural
ucigae (NK)
- Infec[ii cronice cu her pes-
virusuri
- Malignit [i
- Alterarea citotoxicit [ii
limfocitelor granulare mari

13. 38
Rspunsul imun al gazdei
Rspunsul umoral: aparitia anticorpilor neutralizanti
este dovedit, ca si interventia lor n controlul partial al viremiei,
dar rolul lor exact nu este cunoscut complet (bolnavii cu SIDA
prezint niveluri mari de anticorpi neutralizanti !). Rspunsul
imun umoral poate avea ns si unele efecte deletorii.
Rspunsul celular - rspunsul imun mediat celular
poate controla replicarea viral dup infectia acut, iar la unii
bolnavi acest rspuns celular rmne intens chiar n stadiile trzii
ale infectiei. Acelasi rspuns imun celular poate, ns, interveni
n distructia autoimun a celulelor CD4+.
Depleia celulelor CD4+ se realizeaz prin mecanisme
diverse, actionnd probabil asociat:
Efect citopatic al HIV:
- formarea de sincitii, dovedit in vitro;
- efecte citopatice ale proteinelor virale.
Depleie mediat imunologic: dup infectarea
celulelor T CD4+, sistemul imun identific si distruge aceste
celule; gp120 liber se poate fixa pe receptorii CD4 ai celulelor
neinfectate, care vor fi eliminate prin interventia sistemului
imunitar.
Moartea programat a celulei (apoptoza): interac-
tiunea dintre gp120 si molecula de CD4+ declanseaz apoptoza
prin producerea unui semnal inadecvat pentru celul.
Intervenia superantigenelor - un superantigen
codificat de HIV ar induce activarea unui numr crescut de
celulele T; n conditiile suprimrii stimulrii, aceste celule activate
inadecvat sufer procesul de apoptoz.
Alterarea semnalului: HIV sau numai gp 120, prin
formarea unor complexe intracelulare cu CD4, cuplat cu
interventia tirozinkinazei, pot inhiba primele etape ale activrii
celulelor T.
Intervenia subseturilor T helper (Th1/Th2 switching):
celulele T CD4+ (helper) se mpart n functie de citokinele
produse n: celule Th tip 1, care secret gamma-IFN si IL-2,
intervenind n rspunsul imun mediat celular, si celule Th tip 2,
care secret IL-4, IL-5 si IL-10 si intervin primar n rspunsul
imun umoral. Cele dou sisteme au calitatea de a se controla
(inhiba) reciproc. HIV perturb interactiunea dintre sisteme,
inducnd o secreie aberant de citokine, care ar putea produce
depletia celulelor sau anergia celulelor Th1.
Consecintele infectiei asupra diverselor componente imune
ale gazdei sunt numeroase si se reflect n variate conditii clinice (T
13.17.).
T 13.18. Pandemia HIV/SIDA
decembrie 2006 (OMS)
F13.35. Actul de natere al pandemiei HIV.
n MMWR, din 5 iunie, 1981, se raporteaz 5
cazuri de pnemonie cu P. carinii (astzi
P. jiroveci), la Los Angeles, la brba[i tineri,
anterior sntoi, prezentnd concomitent infec[ii
cu citomegalovirus i Candida sp, precum i
marcate modificri ale sistemului imun.
13. 39
Epidemiologie
Infecia cu HIV n lume
Conform estimrilor UNAIDS, la sfrsitul anului 2006,
pandemia HIV/SIDA atinsese un nivel impresionant: 40,3 milioane
persoane infectate cu HIV (PIH), dintre care 4,3 milioane [3,3-6,6
milioane] au fost reprezentate de cazuri nou depistate n 2005 (T
13.18.).
De la nceputul pandemiei pn n 2006, s-au nregistrat cca
20 milioane decese SIDA-asociate.
Numrul PIH a crescut n toate regiunile Globului. n estul
Asiei, numrul acestora a crescut cu aproape 50% ntre 2002 si
2004, crestere atribuit n principal extinderii epidemiei n China.
n Europa de Est si Asia Central, n 2004 erau cu 40% mai
multe PIH dect n 2002, cote alarmante nregistrndu-se n
Ukraina si Federatia Rus. Africa sub-Saharian rmne
regiunea cea mai afectat din lume: 25,4 milioane [23,4 - 28,4
milioane] n 2004, fat de 24,4 milioane [22,5-27,3 milioane] n
2002; aici triesc cca 2/3 (64%) din totalul PIH si mai mult de
3/4 (76%) din totalul femeilor infectate cu HIV.
Epidemia din Africa sub-Saharian pare stabilizat, cu
o prevalent medie a infectiei cu HIV de aproximativ 7,4%; de
fapt, aceast aparent stabilizare rezult din faptul c exist
anual un numr aproximativ egal de cazuri noi si de decese, n
aceast regiune nregistrndu-se o treime din totalul mondial de
decese SIDA-asociate. n multe regiuni ale lumii, numrul
femeilor infectate cu HIV este n crestere, ajungnd pn la
57% n Africa sub-Saharian.
Numrul orfanilor n urma decesului mamei prin infectie
cu HIV este n continu crestere, atingnd n prezent, n unele
tri africane 8% din totalul populatiei cu vrsta < 15 ani, procent
estimat a creste n urmtorii 10 15 ani la 20%.
Dinamica infeciei cu HIV n Romnia
n Romnia, primul caz de SIDA la adult a fost raportat
n 1985, iar la copil n 1989, investigatiile sistematice ncepnd
dup anul 1990.
La 30.06.2006, conform raportrilor oficiale, se aflau n
viat 11 828 PIH, din care 7 444 n evident activ (pacienti
care se prezint cel putin de dou ori pe an la control clinico-
biologic) si 6 578 pacienti cu tratament antiretroviral. Cele mai
F 13.36. Procentul estimat de popula[ie n vrst
de 15 49 de ani infectat cu HIV n via[,
la nivel mondial, 2005
Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS)
2006 report on the global AIDS epidemic Geneva,
Switzerland, UNAIDS, 2006 www.unaids.org/en/
hiv_data/2006globalreport/def ault.asp
13. 40
multe cazuri aflate n evident (80%-85%) sunt adolescenti,
pacienti infectati n perioada 1987-1990 pe cale parenteral; dac
ncepnd din 1995 acest fenomen este sub control, n ultimii ani
se nregistreaz cresterea numrului de cazuri la adulti, cu
transmitere sexual. Desi numrul cazurilor de infectie cu HIV
la consumatorii de droguri i.v. este redus n prezent, se
prefigureaz un trend cresctor n urmtorii ani.
Procesul epidemiologic
Sursa de infecie este reprezentat de persoanele
infectate cu HIV, indiferent de stadiul sau expresia clinic a
infectiei. O persoan odat infectat cu HIV, rmne
infectant (i.e. surs potenial de infecie) pn la moarte.
Ci i modaliti de transmitere - Desi virusul a
fost izolat din numeroase lichide, secretii si tesuturi ale
persoanelor infectate, n transmitere sunt implicate practic numai
sngele, sperma si secreiile vaginale.
HIV se transmite pe trei ci majore:
a) Pe cale sexual, prin intermediul mucoasei genitale,
rectale sau bucale; la nivel mondial, cea mai mare parte a
cazurilor de infectie HIV/SIDA (70-85%) se realizeaz astfel.
Riscul de transmitere a infectiei cu HIV n cursul unui singur
raport vaginal cu un partener HIV(+) este estimat la 0,1% si poate
ajunge la 10-30% n cazul convietuirii sexuale timp de mai multi ani. n
studii efectuate pe cupluri discordante (i.e. unul din parteneri HIV
seropozitiv), riscul mediu de transmitere brbat-femeie a fost de 23,4%
vs. 12,1% n cazul transmiterii femeie-brbat. Mucoasa rectal, prin
epiteliul unistratificat, este cea mai susceptibil la infectie: riscul de
transmitere a infectiei cu HIV n cursul unui raport sexual anal pasiv cu
un partener HIV(+) este de 0,5-3% si de 0,01-0,18% n timpul unui
raport anal activ.
Factorii care pot amplifica riscul transmiterii sexuale:
- infectiozitatea sursei HIV(+): riscul de transmitere este
mai mare dac ncrctura viral plasmatic este crescut, ag
p24 este prezent, CD4<200 cel/mm
3
sau partenerul surs este
n stadiul retroviral acut;
- prezenta ectopiei de col uterin (creste riscul de infectie
de 1,7-5 ori); microsngerrile si traumatismele din timpul actului
Cile de transmitere a HIV
-contacte sexuale cu schimb de fluide
organice (sperma, lichidul vaginal)
- contact sexual penetrant (homo- sau hete-
rosexual)
- sex oral (risc mai redus)
- parenteral
- transfuzii de snge i derivate de snge
- folosirea n comun de instrumentar
medico-chirurgical neptor-tietor contaminat
- transplant de organe
- nsmnare artificial
- vertical
- de la mam la produsul de concepie in
utero, la natere
- prin lapte matern
F13.37. Rata deceselor la 100 000 de locuitori pe
cauze principale, persoane de 25-44 ani, SUA,
1987-2000.
Dac n anii 1994-1995, infec[ia HIV/SIDA
ajunsese cea mai important cauz de deces,
dup introducerea i generalizarea HAART a
cobort n pozi[ie a V-a.
(National Center for Health Statistics National Vital
Statistics System).
2006 Report on the global AIDS epidemic,
UNAIDS, May 2006,
accesibil la www.unaids.org
13. 41
sexual multiplic riscul (de aproximativ 5 ori);
- prezenta infectiilor sau leziunilor genitale (uretrite, ulcere
genitale, trichomoniaza) creste infectiozitatea sursei sau
susceptibilitatea partenerului expus.
b) Pe cale sanguin, cu implicarea n mod special a 3 grupuri
populationale la risc: consumatorii de droguri pe cale intravenoas
(CDIV), hemofilicii si recipientii de snge contaminat. La acestea
se adug unele grupuri la risc secundare: personalul medical,
persoanele cu tratamente sau diferite manopere efectuate cu
instrumentar tietor-nteptor nesterilizat (tatuaje, piercing-uri,
acupunctur).
n cazul CDIV, riscul mediu de infectare cu HIV prin utilizarea
n comun a unei seringi este de 0,67%, risc similar cu cel asociat unei
ntepturi accidentale cu un ac de sering contaminat cu snge. Acest
risc este influentat de o serie de factori: durata utilizrii drogului, ritmul
de administrare, incidenta infectiilor, incidenta infectiei cu HIV n
teritoriu si grupul frecventat, frecventa schimburilor de seringi si a
dispozitivelor de preparare si administrare etc.
Hemofilicii si transfuzatii au constituit o categorie la risc la
nceputul anilor 80, prin administrarea factorilor de coagulare,
respectiv snge integral si extracte de snge neverificate si neprelucrate
anti-HIV, transmiterea per unitate transfuzat fiind estimat la 70-90%.
Dup introducerea n 1985 a screening-ului pentru
depistarea anticorpilor anti-HIV la donatorii de snge (n Romnia
din 1990), riscul a sczut considerabil, rmnnd totusi un risc
rezidual legat de existenta unor donatori aflati n perioada de
fereastr imunologic;
c) Transmiterea vertical a HIV, de la mam la ft,
este estimat la cca. 20% pentru HIV-1 si 4% pentru HIV-2, n
absenta tratamentului antiretroviral. Virusul se poate transmite
in utero, n timpul nasterii sau prin alptare. Aproximativ 2/3 din
infectii se produc perinatal si numai o treime prin expunerea in
utero.
Riscul de transmitere vertical este asociat cu:
- factori materni: ncrctur viral plasmatic mare, nivelul
limfocitelor CD4+ sczut, stadiul avansat al infectiei;
- factori perinatali: vrsta gestational, travaliu prelungit, tipul
nasterii (cezariana are un efect protector la femeile cu membrane intacte,
chiar dac nu au primit tratament antiretroviral);
- factori virali: mrimea inoculului, caracteristicile tulpinii.
HIV se poate transmite prin laptele matern (risc estimat la
5-7%), n special prin colostru, n care s-a dovedit existente unei
ncrcturi virale crescute.
Receptivitatea este general si universal, dar unele grupe
de populatie au un risc mai crescut de infectare.
Grupe de aduli cu risc crescut de infectie cu HIV:
homosexualii/bisexualii practicantele de sex
comercial consumatorii de droguri pe cale intravenoas
heterosexualii cu parteneri multipli, necunoscuti, neprotejati
sexuali recipientii de snge si derivate contaminate
persoanele recipiente de organe sau de sperm de la donatori
necontrolati.
Grupe de copii cu risc crescut de infectie cu HIV:
mama infectat cu HIV activitti cu risc de infectie
ale oricruia dintre printi l transfuzii cu snge necontrolat
administrri de derivate de snge necontrolate/neprocesate anti-
HIV tratamente parenterale multiple adolescentii activi sexual
tinerii consumatori de droguri pe cale parenteral (dar si
File de istorie
Luc Montagnier (n. 1932) - profesor la
Institutul Pasteur /Paris (Departamentul SIDA i
retrovirusuri), director cu cercetarea la Centrul
na[ional pentru cercetare tiin[ific.
Robert Charles Gallo (n. 1937) director
la Institute for Human Virology, institu[ie afiliat la
Institutul de biotehnologie al Universit[ii din
Maryland, fondator al Profectus BioSciences, Inc.
in Baltimore, Maryland
ntietatea descoperirii HIV a fost, ani de zile,
subiectul unei aprige controverse ntre oamenii
de tiin[ francezi i cei americani, aceasta din
cauza similitudinilor izbitoare dintre primele dou
izolate de HIV-1: Lai/LAV (ini[ial LAV=virus asociat
limfadenopatiei, izolat la Institutul Pasteur) i Lai/
III B (ini[ial HTLB-IIIB, raportat ca izolat dintr-o
cultur prelucrat la Laboratory of Tumor Cell
Biology (LTCB)
al National Cancer Institute).
Astzi, se accept n general c echipa lui
Montagnier a fost prima care a identificat HIV,
dei grupul lui Gallo insist asupra contribu[iei
sale semnificative la dovedirea HIV ca agent
etiologic al SIDA.
Grupul american mai revendic prioritatea
asupra cultivrii virusului pe linii celulare
imortalizate, baza dezvoltrii testelor de
diagnostic al infec[iei cu HIV.
Mai mult, Gallo insist c munca lui Montagnier
a fost posibil datorit unei tehnici de cultivare a
celulelor T prin suplimentare de IL-2, procedeu
descoperit de american.
Pentru stingerea conflictului a fost nevoie de
interven[ia diplomatic a preedin[ilor Mitterand
i Reagan, n 1987, cnd cele mai controversate
aspecte au fost atenuate.
n 1990, o comisie tiin[ific mputernicit de
Biroului pentru integritate tiin[ific al NIH,
verificnd probele utilizate n1983 -1985 la cele
dou institu[ii, a concluzionat c originea virusului
HIV-1 Lai/IIIB (Popovic et al., 1984) a fost
identic cu cea descoperit de Montagnier
(Barr-Sinoussi et al., 1983).
Descoperirea HIV
13. 42
F

1
3
.
3
8
.

P
r
i
n
c
i
p
a
l
e
l
e

m
o
m
e
n
t
e

d
i
n

i
s
t
o
r
i
c
u
l

p
a
n
d
e
m
i
e
i

H
I
V
/
S
I
D
A
,

c
o
r
e
l
a
t
e

c
u

d
i
n
a
m
i
c
a

p
e
r
s
o
a
n
e
l
o
r

i
n
f
e
c
t
a
t
e

a
f
l
a
t
e

n

v
i
a
[
13. 43
neparenteral prin comportamente de risc asociate ) copii
abuzati sexual.
Riscul profesional de infectare cu HIV al personalului
care asigur asistenta medical a bolnavilor este real, dar el nu
trebuie supraevaluat, cu att mai mult cu ct poate fi diminuat
semnificativ prin aplicarea corect a msurilor de protectie
universale (v.vale). Dintre variatele fluide ale organismului,
sngele bolnavilor este primul implicat n transmitere. Riscul
mediu de infectare cu HIV dup expunere transcutan la snge
contaminat este apreciat la 0,3%.
Constituie factori de amplificare a riscului: ntepturile/
tieturile profunde, prezenta urmelor de snge vizibile pe
instrumentar, accidentele penetrante cu materiale contaminate
cu snge arterial sau venos, decesul bolnavului surs n
urmtoarele 2 luni de la accident
Tipul tulpinii virale, cofactorii transmiterii si starea
sistemului imun al receptorului pot influenta transmiterea, dar
importanta lor real este putin cunoscut.
Riscul de infectare prin expunerea mucoaselor sau
tegumentelor intacte la snge contaminat este <0,1%. Saliva,
lacrimile sau urina bolnavilor nu sunt considerate infectante.
Aspecte clinice asociate cu infecia cu HIV
Infectia cu HIV se manifest printr-o gam larg de
manifestri clinice, interesnd sisteme multiorganice. n
manifestrile clinice sunt incluse i suferinele severe i
diverse ale stadiului simptomatic tardiv, cunoscut sub numele
generic de SIDA.
Desi exist mari variatii individuale, la 50-70% din PIH
se poate identifica o anume stadialitate a infeciei (F13. 39 .):
I). Infectia primar (infectia acut, sindromul retroviral
acut; mai evident n infectiile postnatale)
II).Perioada asimptomatic (durat : circa 10-11 ani la
adolecenti si adulti; aspecte particulare la copilul infectat vertical)
III). Stadiul simptomatic
- timpuriu /simptomatologie minor;
- intermediar/ simptomatologie medie, moderat;
- tardiv/ simptomatologie sever (i.e., SIDA, stadiul
terminal al infectiilor oportuniste, bolilor neoplazice si a suferintei
cerebrale).
Din experienta epidemiologic acumulat
pn n prezent, HIV nu se transmite prin: simpla
convietuire cu o persoan infectat; relatii scolare, jocul
sau folosirea jucriilor n comun; strnsul minii,
mbrtisare, srut de curtoazie (uscat, fr schimb
de saliv); alimente si buturi; vesel si tacmuri;
frecventarea n comun a unittilor de alimentatie public;
bazine de not, grupuri sanitare, sli de baie; ntepturi
de insecte; expunere la urin, fecale, vrsturi (exceptie
cele cu continut evident de snge, dar si n acest caz
riscul este minim, dac nu chiar absent).
Chiar nu exist nicio protecie natural
contra HIV/SIDA ?
Expui dar neinfecta[i (ENI) - 5-15% din
persoanele apar[innd unor grupe de risc HIV/
SIDA (parteneri permanen[i ai unor seropozitivi,
prostituate, consumatori de droguri iv) nu prezint
nici un semn de infec[ie cu HIV-1 n pofida unor
expuneri repetate timp de ani de zile.
Protec[ia anti-HIV a ENI ar putea avea multiple
cauze: activitate crescut a celulelor NK (Natural
Killers), care secret molecule inhitorii pentru
HIV-1 i pot distruge celulele eukariote infectate;
limfocitele T CD8+ secretoare de substan[e HIV-
inhibitorii; muta[ia genetic a co-receptorului
CCR5 (cca 2-3 % din ENI caucazieni, dar nu i la
asiatici sau africani); rezisten[a de cauz genetic
a celulelor [int CD4+ la replicarea viral .a.
- Scott-Algara, D., Truong, X.L., Versmisse,
P. et al - Increased NK Cell Activity in HIV-1 Exposed
But Uninfected Vietnamese Intravas-cular Drug
Users J Immunol 2003, 171(11), 5663-7
-Truong, X.L., Luong, T.T., Scott-Algara, D.
et al - CD4+ cell and CD8+ cell-mediated resistance
to HIV-1 infection in exposed uninfected intra-
vascular drug users in Vietnam AIDS 2003, 17, 1-
10
- Tran, H.K., Chartier, L., Troung, L.X. et al -
Systemic immune activation in HIV-1-exposed
uninfected Vietnamese intravascular drug users
AIDS Res Hum Retroviruses 2006, 22(3), 255-61
- Sez-Cirin, A., Versmisse, P., Truong,
L.X. et al - Persistent resistance to HIV-1 infection
in CD4 T cells from exposed uninfected Vietnamese
individuals is mediated by entry and post-entry
blocks Retrovirology 2006, 3, 81.
13. 44
F 13.39. Evolu[ia clinic i viro-imunologic
a unui caz comun de infec[ie cu HIV
Infecia primar cu HIV poate fi asimptomatic, dar n
40-90% din cazuri se manifest ca sindrom retroviral acut (F
13.40.).
Datorit manifestrilor nespecifice, acesta trece adesea
nediagnosticat (cu att mai mult cu ct are un caracter
autolimitat !).
Se manifest, de obicei, ca un sindrom de tip mono-
nucleozic acut aprut la 2-4 sptmni de la momentul infectant.
Bolnavul prezint: febr, disfagie, oboseal, scdere ponderal, mialgii,
Caz clinic
Angela, n vrst de 19 ani, se prezint n serviciul
de gard al Spitalului de Boli Infectioase pentru febr,
astenie fizic, mialgii, cefalee, disfagie, simptomatologie
pe care o prezint de cca 3 zile; cu 24 ore anterior
prezentrii constat si aparitia unei eruptii la nivelul
trunchiului. Anamneza epidemiologic retine: a fugit de
la domiciliul printilor la vrsta de 16 ani, cu un prieten,
a avut multiple slujbe temporare (vnztoare ambulant,
dansatoare ntr-un bar din Italia) si parteneri sexuali
multipli.
La examenul obiectiv se evidentiaz: febr -38,9
0
C, tatuaj la nivelul deltoidului stng si multiple
piercing-uri, eruptie maculopapuloas, nepruriginoas la
nivelul toracelui si rdcinii membrelor superioare,
adenopatie latero-cervical, faringe si amigdale
hiperemice, limb sabural. AV=98/min. Ficatul cu
marginea inferioar la 2 cm sub rebordul costal, pe lina
medio-clavicular, consistent normal; polul inferior al
splinei palpabil. Examen cardiovascular, respirator,
nervos -relatii normale.
weboteca hiv
Clinical Care Option (CCO) - downloads,
PPT; MEC
http://clinicaloptions.com/HIV/Resources/
CDC
www.cdc. gov/hi v/
Medscape HIV/AIDS (documentare la zi)
www.medscape.com/
The Body Pro, resurse online pentru
profesionitii din sntate
www.t hebodypro.com/
HIV Clinical resource, NY State Depart
Health AIDS Instit. (acces la ghiduri clinice)
www. hivguidelines. org/
International HIV/AIDS Alliance (the
Alliance)
www.aidsalli ance.org
World Bank (proiecte, programe, legisla[ie,
rapoarte, analize)
www.worldbank.org/aids
13. 45
artralgii. Examenul fizic evidentiaz: angin (exudativ, uneori),
limfadenopatie, eruptii cutanate maculoase, ulceratii orale.
Mai rar, sunt prezente: ulceratii genitale, neuropatie periferic,
meningoencefalit.
Manifestrile clinice sunt moderate si dureaz 1-2 sptmni.
O treime din bolnavi pot prezenta limfocite atipice n sngele
periferic. Numrul de limfocite CD4+ se poate
prbusi, dar dup 2-3 sptmni creste din nou,
chiar dac n general nu mai atinge valoarea initial.
Trombocitopenia, dac apare, este moderat si
rapid reversibil . Unii bolnavi prezint cresteri ale
transaminazelor, dar hepatita clinic este rar.
n stadiul asimptomatic bolnavul este liber
de orice simptome si semne de boal, dar
replicarea virusului continu (si implicit
distrugerea progresiv a sistemului imunitar
celular!), aspect esential pentru ntelegerea atitudinii
terapeutice
n stadiul simptomatic timpuriu bolnavul
prezint suferinte minore, neca-racteristice, care
nu se coreleaz cu riscul de progresie a infectiei.
Cel mai frecvent sunt ntlnite limfadenopatia
persistent generalizat si diverse suferinte
dermatologice (ex. dermatita seboreic, foliculit, prurigo). Mai rar
apar leucoplachia proas a limbii (F 13.41.) si ulceratii aftoase
recidivante.
Limfadenopatia persistent generalizat (incident: 5-
70%) se caracterizeaz prin: adenopatii > 1 cm, localizate n cel
putin 2 arii extrainghinale, evolund de cel putin 3-6 luni, fr s se
poat face dovada unei alte etiologii. Ganglionii afectati, localizati
simetric, sunt mobili, elastici. Localizri frecvente: cervical,
submandibular, occipital, axilar, mai rar mezenteric sau
retroperitoneal. Modificrile biologice pot fi marcate: leucopenie,
trombocitopenie, mai rar anemie, hipergamaglobulinemie, posibil
hipertransaminazemie. Limfocitele CD4+ sunt n limite normale.
Stadiul simptomatic intermediar- majoritatea bolnavilor
prezint o simptomatologie minor. n timp, apar manifestri generale
nespecifice (modificarea strii generale, sindrom febril prelungit,
transpiratii nocturne, scdere ponderal), diaree trenant sau
recidivant, infectii recidivante cu VHS, candidoz persistent,
rezistent la tratament. Infectiile bacterine - cu microbi comuni -
din sfera ORL, pulmonar sau cutanat devin tot mai frecvente.
Limfocitele CD4+ variaz ntre 200 si 500/mm
3
.
Stadiul simptomatic tardiv, sever corespunde
sindromului de imunodeficien dobndit (SIDA) si este
caracterizat de aparitia infectiilor oportuniste si a bolilor maligne.
Infeciile oportuniste sunt caracteristice imunodepresiei
avansate (sunt markeri clinici de SIDA!). Spectrul lor este extrem
de larg (v. definitia cazului de SIDA) si pot interesa orice organ sau
sistem de organe. n afara germenilor oportunisti, bolnavii pot
prezenta numeroase infectii cu germeni comuni, severe sau
recidivante .
Cele mai frecvente infectii sunt localizate la nivelul aparatului
respirator, tubului digestiv si sistemului nervos, central si periferic.
Manifestri respiratorii- Suferintele respiratorii inferioare
au o etiologie variat: bacteriene (pneumococ, M. tuberculosis,
F13.41. Leucoplachie proas - se remarc
placardele albicioase pe partea lateral a limbii
(a nu se confunda cu o candidioz oral)
F 13.40. Manifestrile sindomului retroviral acut
(160 PIH)
Vanhems, P. et al. - Comparison of clinical features, CD4
and CD8 responses among patients with acute HIV-1
infection from Geneva , Seattle and Sydney AIDS,
2000,14, 375-81
13. 46
micobacterii NTB), fungice (P. jiroveci, Cryptococcus
neoformans, Aspergillus, Histoplasma), virale (CMV), idiopatice
(pneumonia interstitial limfoid, pneumonia interstitial nespecific),
boli maligne (sarcom Kaposi, limfoame non-Hodgkin), suferinte
secundare anemiei sau cardiomiopatiei.
Pneumonia cu P. j iroveci este infectia oportunist cea
mai frecvent ntlnit. Clinic, pacientii prezint febr, tuse seac,
dispnee. Aspectul radiologic clasic este de infiltrat interstitial difuz,
bilateral dar pot fi si aspecte atipice: noduli, afectare asimetric,
localizare la nivelul lobilor superiori sau chiar aspecte radiologic
normal (10-20%). Datele de laborator arat o saturatie sczut n
oxigen, CD4<400cel/mm
3
, LDH>500 mg/dl.
Tuberculoza trebuie suspectat la orice bolnav cu infectie
cu HIV si simptomatologie respiratorie. Boala poate apare n orice
stadiu al infectiei, indiferent de nivelul limfocitelor CD4+, dar spectrul
manifestrilor clinice se coreleaz cu acesta. Astfel, dac la bolnavii
cu CD4+ > 350/mm
3
, manifestrile clinice si radiologice sunt cele
clasice, pe msur ce acestea scad apar tot mai frecvent aspecte
atipice: adenopatii hilare (uneori cu absenta infilitratelor pulmonare),
infiltrate pulmonare difuze, revrsate pleurale.
Manifestrile extrapulmonare sunt o prezent comun la
bolnavii cu tuberculoz activ: ganglionar, neurotuberculoza,
genitourinar, pleural. In stadiile avansate de imunodepresie (CD4
< 50/mm
3
), trebuie suspectate micobacteriozele non-tuberculoase
(M.avium intracelularae, M.kansasii), care determin atingeri
respiratorii n cadrul unei suferinte sistemice (hemoculturi!).
Suferinele digestive pot apare la nivelul oricrui segment
al acestuia, avnd cauze si mecanisme multiple (infectioase,
tumorale, medicamentoase, carentiale, idiopatice s.a.)
Leucoplachia proas a limbii (ntlnit si la recipientii
de transplant) ar fi produs de VEB. Se prezint ca un placard
albicios nedureros localizat tipic pe marginile laterale ale limbii. Este
asimptomatic, benign si nu impune tratament.
Esofagita apare la 40% din bolnavi si se manifest prin
odinofagie, disfagie, arsuri retrosternale. n 50-80% din cazuri este
produs de Candida albicans, n rest intervenind VHS, CMV,
infectiile micobacteriene, ulceratiile idiopatice, sarcomul Kaposi.
Diareea este o suferint curent la bolnavii cu infectie cu
HIV (30-50% n trile dezvoltate, 95% n Africa); etiologia poate fi
stabilit n 50-85% din cazuri, peste jumtate din agentii etiologii ai
enteritei pot fi controlati terapeutic.
Diareea poate fi acut, persistent sau recurent, produs
de o gam larg de agenti patogeni comuni, iar n fazele avansate
de imunodepresie de infectii oportuniste (CMV, MAC, Crypto-
sporidium, Isospora sp. s.a.)
Enteropatia HIV - diagnosticul este sugerat de incapacitatea
de a izola sau evidentia vreun agent etiologic la un bolnav cu diaree
cronic si scdere ponderal marcat.
Sarcomul Kaposi si limfomul non-Hodgkin se pot, de
asemenea, asocia cu enterit la bolnavii cu SIDA.
Afectarea cilor biliare se traduce prin stenoz papilar,
colangit sclerozant sau colecistit. Intre agentii etiologii se numr
CMV, Cryptosporidium, Microsporidium, MAC, Candida s.a.
Suferina hepatic este frecvent ntlnit, mai ales ca
hepatomegalie si/sau cresteri moderate ale nivelului seric a enzimelor
hepatice. n hepatocitele unor bolnavi, au fost puse n evident ARN-
HIV si gp 41 HIV, n absenta oricror markeri infectiosi. Asocierea
F 13.43. Pneumonia cu P. jiroveci, cea mai
frecvent infec[ie oportunist la PIH din vest.
1
2
F13.42. Sindromul caectizant (1), caracteristic
infec[iei cu HIV avansate (SIDA) , trebuie diferen[iat
de lipoatrofia postterapie antiretroviral (2)
www. bumc. bu. edu
ncearc, mpreun cu colegii, s
gseti explica[ii pentru faptul c n
Romnia, la PIH infec[ia cu P. jiroveci
a fost, cel pu[in pn n anul 2006,o
raritate.
13. 47
hepatitelor virale cu transmitere parenteral (B,C,D) se explic
prin modalittile similare de transmitere.
Suferinele neurologice apar la majoritatea bolnavilor.
La nivelul SNC, virusul este adpostit de macrofagele provenite
din circulatie, n microgliile locale si n derivatele lor, inducnd o
hiperproductie de citokine (ex. TNF), metaboliti ai acidului
arahidonic si acid chinolinic, responsabile de suferintele cerebrale.
Demena asociat cu HIV (sinonime: AIDS dementia
complex, encefalopatie SIDA) constuie complicatia neurologic
cea mai frecvent: 20% din bolnavii cu limfocite CD4+ < 200/mm
3
.
Anatomopatologic, leziunile sunt localizate n substanta alb si n
substanta cenusie subcortical (demen subcortical). Este
caracterizat de tulburri cognitive, motorii si comportamentale.
-Tulburri cognitive: lentoare mental, reactualizare
deficitar, reducerea capacittii de concentrare. Bolnavii prezint
grade variate de lentoare n vorbire, pot fi confuzi si dezorientati.
- Tulburri motorii: lentoare n miscri, slbiciune muscular,
tulburri de mers, tremurturi, iar n stadii avansate - imobilitate,
mutism, incontinent.
- Tulburri de personalitate: apatie, depresie, iritabilitate,
manii sau psihoze, dezinhibitie comportamental sau accenturi de
personalitate.
Meningoencefalitele infecioase au ca agenti etiologici:
M.tuberculosis, virusul varicelo-zosterian, T.pallidum, Toxoplasma
gondii (F13.46.) s.a.
Leucoencefalita multifocal progresiv este o boal
demielinizant subacut produs de reactivarea virusului JC, un
papovavirus. Bolnavul acuz cefalee, slbiciune n membre, tulburri
de vedere. Examenul neurologic relev deficite focale: disfazie,
hemipareze, defecte de cmp vizual. La examenul tomografic
computerizat se evidentiaz leziuni multiple, adesea confluente, n
substanta alb, mai ales n regiunea parieto-occipital. Examenul n
rezonant magnetic este mai sensibil, oferind date pretioase chiar
cnd CT este negativ sau echivoc.
Meningitele, de variate etiologii, inclusiv cu HIV, pot apare
n orice moment al evolutiei infectiei cu HIV. Unii bolnavi prezint
meningite recidivante.
Mielitele pot fi produse de HIV nsusi sau de alte virusuri
(VVZ, VHS, CMV) , ca si de toxoplasma.
Neuropatiile periferice au la origine infectii virale, boli
F13.45. Corela[ie ntre nivelul de imunodepresie
i suferin[ele HIV-asociate
F13.46.Toxoplasmoza cerebral (RMN)
www. ispub. com
F13.44 Limfom cerebral (RMN)
13. 48
vasculare autoimune, medicatia antiretroviral.
Procesele neoplazice sunt reprezentate, n primul rnd,
de sarcomul Kaposi si limfoamele non-hodgkiniene.
Sarcomul Kaposi (SK) pare a fi mai curnd un rspuns
hiperplastic multifocal la actiunea citokinelor si a factorilor de
crestere indusi de virus dect o tumor metastazant. n 1994,
n etiologia sa a fost incriminat un virus herpetic uman (KSAV,
HHV8). Tipic, leziunile apar initial ca macule sau papule, care
se transform n evolutie n noduli rosu-albstrii nedurerosi.
Nodulii pot apare n orice regiune, dar mai frecvent sunt gsiti la
nivelul nasului, membrelor inferioare, urechilor sau a organelor
genitale. Prin blocaj limfatic, apare limfedemul de nsotire. SK
se poate visceraliza, determinrile pulmonare si gastro-intestinale
fiind cele mai frecvente. Diagnosticul clinic trebuie precizat prin
examen histopatologic.
Alte suferine asociate infectiei cu HIV:
Suferina renal este frecvent. Proteinuria persistent
este o prezent obisnuit. Evolutia progresiv spre suferint
renal cu sindrom nefrotic si insuficient renal nu este rar.
Manifestrile cardiovasculare sunt diverse: modificri
electrocardiografice de ritm si de conducere, miocardiopatie de
dilatatie, disfunctii ventriculare, revrsat pericardic, dar patogenia
lor nu este complet elucidat (probabil complex). Insuficienta
cardiac congestiv si stopul cardiac au fost raportate la aprox.
10% din cazuri.
Manifestrile dermatologice au la origine cauze
infecioase (bacteriene, fungice, virale, parazitare) sau
neinfecioase, inflamatorii (tip dermatita atopic, dermatita
seboreic, psoriazis, eruptii medicamentoase, vasculite HIV-
asociate, deficite nutritionale) sau maligne (sarcom Kaposi).
Suferinele oculare cuprind: retinita, care poate fi
nespecific sau poate fi produs de citomegalovirus, mai rar de
toxoplasma; endoftalmita aprut n cadrul bacteriemiei sau
fungemiei; nevrita optic, complicatie a meningitei cripto-
cocozice, tuberculoase sau luetice.
Modificrile hematologice comune sunt: anemia (prin
deficit de fier, hemoglobinopatii, defecte enzimatice eritrocitare,
postmedicamentoase sau infectioas), neutropenia (prin depresie
medular postinfectioas sau medicamentoas), trombocitopenia
(subproductie, durat scurt de viat, imunologic).
T 13.19. Clasificarea clinico-imunologic a infec[iei
cu HIV la adult
(CDC, 1993)
F 13.47. Molluscum contagiosum
- a fost extrem de frecvent n perioada anterioar
HAART
Categorii clinice
(A) (B) (C) Categorii
imunologice
(nivelul celulelor
T CD4+)
Asimptomatic,
infec[ie acut,
adenopatie persis-
tent generalizat
Simptomatic
(include condi[ii
non-A non-C)
Condi[ii indicatoare
de SIDA
(1) > 500 mm
3
A1 B1 C1*
(2) 200 - 499/mm
3
A2 B2 C2*
(3) < 200/mm
3

(200= prag de SIDA
imunologic)
A3* B3* C3*
*
)
Categoriile A3, B3, C1, C2, C3 reprezint defini[ia extins a cazului de SIDA la adolescen[i i adul[i HIV
pozitivi (i.e. > 13 ani)

13. 49
Clasificarea CDC a infeciei cu HIV la adult -
categorii clinice
Categoria A cuprinde:
Infec[ie cu HIV asimptomatic
Adenopatie persistent generalizat
Infec[ie acut (primar) cu HIV
Categoria B cuprinde bolnavii cu infecie
HIV simptomatic, dar care nu prezint nici o
manifestare clinic cuprins n categoria C .
Exemple (lista nu este limitativ):
Angiomatoza bacilar
Boal inflamatorie pelvin
Candidoza orofaringian
Candidoza vulvo-vaginal (persistent, recidivant
sau rezistent la tratament)
Displazie cervical , carcinom cervical in situ
Herpes zoster - cel pu[in dou episoade sau interesnd
>1 dermatom
Leucoplachia proas oral
Listerioza
Neuropatie periferic
Purpura trombocitopenic idiopatic
Simptome constitu[ionale: febr (38,5
0
C) sau diaree cu
durat > 1 lun
Categoria C include bolnavii cu boli
indicatoare de SIDA din defini[ia de supraveghere
a cazului. O dat aprut o afeciune din categoria
C , bolnavul va rmne definitiv ncadrat n aceast
categori e, chi ar dac s-a reuit vindecarea
terapeutic a suferinei.
Candidoza esofagian, traheal, bronic, pulmonar
(16%)
Cancerul cervical invaziv (0,6%)
Coccidioidomicoza,extrapulmonar (0,3%)
Criptococoza extrapulmonar (5%)
Criptosporidioza, diaree>1 lun (1,3%)
Ci tomegal ovi roza ext ra-hepat ic, spleni c sau
ganglionar (7%)
Encefalopatia asociat cu HIV (5%)
Herpes simplex: cronic (> 1 lun); esofagita, bronita,
pneumonia (5%)
Histoplasmoza, extrapulmonar (0,9%)
Isosporidioza intestinal >1 lun (0,1%)
Leucoencefalopatia multifocal progresiv ( 1%)
Limfomul Burkitt (0,7%), imunoblastic (2,3%), primar
cerebral (0,7%)
Mi cobacterioze NT (M.avium, M. kansasii . a. ),
diseminate sau extrapulmonare (5%)
Pneumonia bacterian recidivant, >2/an (5%)
Pneumonia cu P. jiroveci (38%)
Sarcomul Kaposi (7%)
Septicemia recidivant cu Salmonalla (0,3%)
Sindromul caectizant (wasting) (18%)
Toxoplasmoza cerebral (4%)
Tuberculoza, pulmonar (7%) sau extrapul-monar
(2%)
Clasificarea infeciei cu HIV la aduli
(CDC, 1993)
De-a lungul timpului, n functie de nivelul de cunostiinte
acumulat si tinnd cont de posibilittile tehnice de investigatie
existente, au fost elaborate mai multe clasificri ale infectiei cu
HIV.
n prezent, Sistemul de clasificare a infeciei cu HIV
i definiia extins de supraveghere a cazului de SIDA
(CDC, 1993) se bazeaz pe categorii clinice si categorii
imunologice (v .T 13.19., coloana pg 13.49).
n unele tri, clasificarea este acceptat numai sub
aspectul categoriilor clinice.
Diagnostic
Date epidemiologice - apartenenta bolnavului la o grup
la risc.
Date clinice - manifestrile infectiei, att la copil ct si
la adult, fiind polimorfe si nespecifice n majoritatea lor (semne
generale constitutionale, limfadenopatie, hepato/splenomegalie,
tulburri de dezvoltare staturo-ponderal/stagnare/scdere
ponderal, candidoza oral persistent, diaree trenant/
recidivant, infectii bacteriene recidivante, parotidita cronic,
suferinte neurologice, infectii oportuniste, boli maligne s.a)
trebuie judecate si interpretate n context epidemiologic.
Caz clinic (cont)
Bolnava este internat cu diagnosticul de
sindrom mononuclezic .
Biologic: Hb = 10,2g%, L = 3 300/mm
3
(NS=49%, limfocite = 41%; limfocite atipice 10%),
Trombocite 100 000/mm
3
, VSH = 38/52 mm, ALT - 55
ui, concentratia de protrombin 95%. Test monospot
MNI- negativ; ex. faringian - SHGB absent, IgG anti
VHA prezenti, AgHBsabsent; anti-VHC - absenti; ac.
anti-HV (ELISA) - absenti; VDRL -negativ; IgG anti-
toxoplasma- prezenti.
R-grafie pulmonar - interstitiu discret accentuat
hilio-bazal bilateral. Ex. ginecologic: leziuni ulcerative
mucoase.
Datele epidemiologice si manifestrile clinice
fiind sugestive pentru o infectie cu HIV acut, se continu
investigatiile n aceast directie si se constant un nivel
de ARN HIV plasmatic - 32 000 copii/mL.
Cu tratament igieno-dietetic, simptomatice si
vitamine, evolutia este favorabil, cu remisia complet a
simptomatologiei dup aproximativ o sptmn.
Pacienta a fost ndrumat apoi spre un centru
specializat n infectia cu HIV pentru consiliere,
supraveghere si tratament. Dup 5 luni, testele serologice
(ELISA si Western blot) au confirmat infectia cu HIV.
[ponderea cf Swiss HIV Cohort, >11 000 cazuri]
Odat clasificat ntr-o categorie clinico-
imunologic prin apari[ia unei condi[ii definitorii,
un bolnav rmne n acea categorie i dup
vindecarea condi[iei respective i chiar dup
reconstruc[ia imun posttetrapie.
n evolu[ie bolnavul trece doar n categorii clinico-
imunologice avansate
i nu va mai fi reclasificat n cele anterioare.
13. 50
n perioada de latent clinic, demersul diagnostic pleac
de la datele epidemiologic si se precizeaz prin investigatii de
laborator.
Date de laborator:
1. Dovedirea deficitului i a perturbrilor imu-
nologice caracteristice: numr de celule T CD4+, celule T
CD8+, raport CD4/CD8, teste cutanate cu diverse antigene
(urlian, Candida, Trichophyoton, PPD), nivelul imuno-
globulinelor serice ( n special Ig G si IgA).
2. Dovedirea infeciei cu HIV se bazeaz pe
determinarea anticorpilor specifici anti-HIV (teste curente, de
screening), evidentierea antigenului p24 sau prin detectarea
ADN-ului proviral sau a ARN HIV prin teste de amplificare
genetic (PCR).
In mod curent, detectarea anticorpilor anti-HIV-1 si/
sau HIV-2 se face prin teste imunoenzimatice (ELISA), bazate
pe folosirea ca antigene a proteinelor virale specifice purificate,
realizate prin tehnici de recombinare. Testul are o specificitate
si o sensibilitate >99%. Avnd o valoare predictiv pozitiv mai
sczut n populatiile cu incident redus a infectiei cu HIV,
necesit un test de confirmare pentru a garanta c rspunsul
n anticorpi este specific pentru HIV.
Exist mai multe teste de confirmare: Western-blot,
imunofluorescenta indirect (IFA), testul de radioimuno-
precipitare.
Western blot - este mai specific dect ELISA ( dar mai
putin sensibil, mai dificil tehnic si mai scump); detecteaz
anticorpii serici folosind proteine HIV separate prin electroforez
si transferate (blotate) pe benzi de nitroceluloz. Exist mai multe
seturi de criterii de interpretare. Testul poate fi pozitiv, negativ
sau indeterminat (sunt prezenti anticopi fat de una sau mai
multe proteine, dar nu sunt ntrunite n ntregime criteriile de
pozitivitate F 13.48.). O urmrire corect a persoanelor cu
Western blot indeterminat va permite confirmarea sau
infirmarea infeciei cu HIV.
Detectarea antigenului p24 este util la persoanele
suspecte de infectie acut sau cu debut recent, la care anticorpii
pot lipsi.
Este un test imunoenzimatic (ELISA) care utilizeaz anticorpi
anti-p24. Desi specific, numai 20-30% din persoanele infectate cu HIV
au antigen detectabil. Un bolnav cu infectie cu HIV acut are niveluri
detectabile de Ag p24, dar poate fi ELISA-negativ, ELISA-pozitiv/
Western blot negativ sau indeterminat.
Testul mai este folositor n supravegherea evolutiei bolii:
reapariia Ag p24 se asociaz cu un risc crescut de
dezvoltare a simptomatologiei majore.
Pentru o perioad de cteva sptmni, chiar pn
la cteva luni (3-6) dup infectare, anticorpii anti-
HIV nu pot fi detectati (fereasta imunologic). In
aceast perioad, infectia poate fi dovedit prin:
detectarea antigenului viral (Ag p24), evidentierea
acizilor nucleici (PCR) sau cultivarea virusului.
Bolnavul este contagios!
Este situatia cazului prezentat.
F 13.49. Exemple de reac[ii la Western blot
pentru HIV-1
Test pozitiv: > 2 benzi gp 120, gp41, p24
1. Control pozitiv (puternic)
2. Control pozitiv (slab)
3. Control negativ
4. Profil indeterminabil
5. Profil indeterminabil (foarte sugestiv)
F 13. 48. n HIV, diagnosticul serologic este
utilizat n activitatea curent (teste de triaj ELISA
i teste de confirmare).
13. 51
Cultura viral - sensibilitatea culturilor variaz ntre 10
-100%, dar specificitatea este aproape 100%.
Mononuclearele din sngele periferic a persoanei investigate
sunt co-cultivate cu limfocite stimulate cu fitohemaglutinin provenind
de la un donator sntos; prezenta virusului este dovedit prin
determinarea n supernatantul culturii a antigenului p24 sau a
reverstranscriptazei. Testul este consumator de timp, costisitor, laborios
si nu este disponibil dect n laboratoare hiperspecializate.
PCR ( acronim de la Polymerase Chain Reaction ) -
test de amplificare genetic, bazat pe folosire unor primeri
cunoscuti pentru identificarea secventelor ADN sau ARN
specifice HIV. Este mai sensibil dect determinarea Ag p24,
dar mai costisitor si necesit echipamente soficiticate.
Testul PCR cantitativ pentru ARN HIV (i.e. numrul de
copii HIV ARN din plasm; ncrctura viral) este folosit n
monitorizarea evolutiei bolnavilor, formularea prog-nosticului
si urmrirea rspunsului la terapie.
Indicaiile testrii i consilierea
Testarea HIV trebuie s fie larg accesibil. Date
fiind gravitatea diagnosticului si problemele care i se asociaz
(medicale, sociale, psiho-emotionale), etica medical, iar n unele
tri chiar legislatia, impun o consiliere corespunztoare a
persoanei care urmeaz s fie testat.
Consilierea pretestare are ca obiective: evaluarea
riscului individual de a fi infectat cu HIV; informarea persoanei
asupra modalittilor practice de reducere a riscului de infectare;
F 13. 50. Algoritm de testare, adatat dup
recomandrile CDC
4
La adolescen[i i adul[i diagnosticul
de infec[ie cu HIV se confirm prin: dou
teste pozitive ELISA pentru anticorpi anti-HIV plus
Western blot pozitiv sau prin izolarea virusului,
detectarea antigenului p24 sau a ARN-ului viral (PCR).
13. 52
asigurarea c persoana ntelege sco-pul testului si implicatiile
acestuia.
Persoana care a recomandat testul va oferi ulterior,
n cadrul consilierii post-testare si rezultatul, indiferent c
acesta este pozitiv, negativ sau indeterminat. Dup testare prin
consiliere se urmresc trei obiective: ajutarea persoanei s
nteleag rezultatul si oferirea suportului emotional necesar;
ntocmirea planului de supraveghere n continuare; negocierea
unui plan de reducere a riscului.
Pstrarea confidenialitii n toate cazurile este o
obligatie profesional major si o cale sigur de a obtine
consimtmntul si ncrederea bolnavilor si apartintorilor.
Se recomand testarea: persoanelor care solicit
personal testul, persoanelor apartinnd grupelor de risc, bolnavilor
cu simptome si semne sugestive de infectie cu HIV, n cazurile
cu boli strns asociate cu infectia cu HIV (tuberculoz, boli cu
transmitere sexual), n sarcin (tratamentul gravidei cu ARV
reduce semnificativ riscul transmiterii verticale!) (F 13.50. )
Testarea este contraindicat la persoanele cu potential
suicidiar sau cu tulburri de dezvoltare sau psihiatrice.
Evoluie i prognostic
Evolutia comun, tipic a unui caz de infectie cu HIV
urmeaz urmtorul model de stadialitate:
-moment infectant = 2-3 sptmni = sindrom
retroviral acut = 2-3 sptmni = vindecare clinic +
seroconversie (aparitia anticorpilor anti-HIV) = 2-4 sptmni
= infectie cronic asimptomatic - media, cca 8 ani (7-10) =
infectie simptomatic/SIDA = media, 1-3 ani = deces.
Progresorii tipici reprezint 60-70% dintre PIH.
S-au mai descris si alte posibilitti evolutive (F 13. 51
a,b,c,d), fr a cunoaste foarte clar motivele, dar este cert c
evolutia depinde de echilibrul dintre mecanismele de aprare
ale gazdei si virulenta tulpinilor de HIV:
- progresorii rapizi (5-20%) au o evolutie precipitat
spre SIDA, dup 4-6 ani (sau chiar mai putin) de la primoinfectie.
- progresorii leni (5-15%) sunt PIH care, la mai mult
de 7 ani, se mentin asimptomatici, au CD4+ n scdere anual
lent, dar care se mentin la > 500 celule/mL, n absenta
tratamentului ARV
- non-progresori pe termen lung (1-5%) sunt acele
PIH care la mai mult de 12 ani de la primoinfectie, fr tratament
ARV, sunt asimptomatici (exist chiar cteva cazuri la 20 de
ani) echilibrati imunologic, cu ncrctur viral minim.
Factorii de predicie ai progresiei infectiei de la stadiul
asimptomatic la stadiul simptomatic sunt de mare important
pentru prognostic si decizia terapeutic.
Markeri de progresie
- clinici:
- candidoza oral - >50% din bolnavi dezvolt SIDA n
urmtoarele 12 luni;
- leucoplachia proas oral - > 80% din bolnavi dezvolt
SIDA n urmtorii 3 ani;
- involutia adenopatiei persistente generalizate se coreleaz
cu progresia clinic;
- simptomele generale, constitutionale (febra, scderea
ponderal involuntar, diareea trenant > 4 sptmni) - anunt
progresia infectiei spre stadiul de SIDA.
Rods, B. et al - Di f f erences in di sease
progression in a cohort of long-term non-progressors
after more than 16 years of HIV-1 infection. AIDS 2004,
18(8)21, 1109-1116
F 13. 51 a, b, c, d - Tipuri de evolu[ie n infec[ia HIV
la adult
a) Progresor tipic
b) Progresor lent
c) progresor rapid
d) Non-progresor pe termen lung
13. 53
- laborator
- numrul de limfocite CD4+: rata progresiei creste
semnificativ cnd scad sub 400/mm
3
;
- beta
2
-microglobulina seric - nivelul creste odat cu
progresia infectiei;
- reaparitia antigenului p24;
- ncrctura viral (numr copii ARN HIV n plasm)
- nivelurile mari de ARN HIV se coreleaz cu un declin
rapid a numrului de celule CD4+, cu progresia spre SIDA si
reducerea perioadei de supravietuire.
Studiul corelat al numrului de limfocite CD4+ i
al ncrcturii virale are o valoare predictiv mult mare
dect urmrirea separat a parametrilor.
Aspecte particulare ale infeciei cu HIV la copii
Particulariti epidemiologice
La nivel mondial, aproximativ 1 500 de copii sunt infectati
zilnic cu HIV; continentul cel mai afectat este cel african, n
regiunea sub-Saharian trind cca.1,9 milioane copii HIV(+).
Transmiterea vertical reprezentnd cauza aproape
exclusiv a infectiei HIV pediatrice, prevalenta infectiei cu HIV
n rndul populatiei infantile fiind legat direct de evolutia
epidemiei la femei si, dup anul 1994, de extinderea
chimioprofilaxiei transmiterii verticale. n prezent, la nivel
mondial, cei doi factori se afl n dezechilibru: pe de o parte,
extinderea rapid a infectiei n rndul femeilor aflate la vrsta
fertilittii (aproape 50 % din numrul total de persoane HIV(+),
cca 76% din totalul cazurilor din Africa) duce la cresterea
numrului de copii infectati vertical.
Pe de alt parte, costurile unei profilaxii cu ARV extinse
si sistematice la gravidele seropozitive sunt inaccesibile trilor
cu resurse limitate, cele mai afectate de epidemie. n trile
dezvoltate, introducerea chimioprofilaxiei sistematice a dus la
o reducere a numrului de cazuri de infectie pediatric.
n absenta profilaxiei cu ARV, riscul de transmitere
materno-fetal a infectiei cu HIV este de 20-25% pentru HIV-
1 si cca 4% pentru HIV-2, risc asociat cu factori materni
(infectie avansat sau dobndit n cursul sarcinii, ncrctur
viral plasmatic mare, numr sczut de limfocite CD4,
tabagism, etc), factori virali (subtipuri virale, rezistent, HIV-
1 versus HIV-2), factori fetali (rspuns imun, factori genetici),
factori obstetricali (cezarian vs. nastere vaginal, ruptur
prematur de membrane, infectii genitale).
Majoritatea copiilor se infecteaz intrapartum si numai
10-25% in utero. Distinctia ntre cele dou categorii este
important, deoarece evolutia si prognosticul sunt diferite (mai
severe pentru a doua categorie).
Riscul de infectare prin laptele matern variaz ntre 5-
28%, fiind mai mare n cazul mamelor seroconvertoare dup
nastere.
La nivel mondial, desi transmiterea vertical este
principalul mod de infectare cu HIV a copilului, contaminarea
accidental orizontal (prin probe de snge sau utilizarea de
materiale incomplet sterilizate) nu poate fi complet ignorat.
F 13.52. Incrctura viral i numrul limfocitelor T
CD4+ au fost comparate cu o locomotiv care trage
vagoanele spre o prpastie: nivelul celulelor T
arat ct de aproape este evenimentul final, iar
ncrctura viral arat ct de repede se va ajunge
la acesta
(apud Coffin, J., XI International Conf on AIDS,
Vancouver, 1996)
F13. 53. Corela[ia dintre evolu[ia clinic,
replicarea viral (ncrctura viral) i nivelul de
imunodepresie (nivel limfocite CD4+)
(Studiul MACS, apud DHHS, 2006)
13. 54
Particulariti clinice ale infeciei cu HIV la copil
Manifestri clinice precoce asociate cu infecia cu
HIV vertical
Existenta unui sindrom congenital HIV-asociat nu a
fost confirmat. Vrsta medie de debut a simptomatologiei la
copilul infectat in utero este 8 luni, iar, la 2-3 ani, >80% din copii
sunt simptomatici. Primele manifestri sunt nespecifice:
limfadenopatie, cu sau fr hepato-splenomegalie, candidoz
oral, parotidit cronic, lipsa/ntrzierea dezvoltrii staturo-
ponderale. Un procent nsemnat de copii prezint episoade
recidivante de infectii bacteriene, incluznd septicemii, pneumonii,
meningite sau sinuzite.
Prima boal indicatoare de SIDA diagnosticat n primul
an de viat este pneumonia cu P. jiroveci, n > 50% din cazuri.
Pneumonia interstiial limfoid/ hiperplazia limfoid
pulmonar (PIL/PLH) (la 20-30% din cazurile pediatrice
raportate) debuteaz insidios, cu tuse n afebrilitate. Modificrile
stetacustice pulmonare sunt minime/lipsesc. Bolnavii prezint
adesea limfadenopatie generalizat, hipertrofie parotidian
cronic, hepatosplenogalie, iar tardiv - hipocratism digital.
Radiologic: infiltrat reticulo-nodular sau interstitial bilateral,
simetric, imagini persistente luni de zile. (F 12.58) Diagnosticul
definitiv se pune prin biopsie pulmonar (infiltrat limfocitar masiv
n septurile interalveolare), dar este rareori practicat. PIL este,
n general diagnosticat, la vrsta de 2-4 ani. In cazurile severe,
se instaleaz progresiv hipoxia si insuficienta respiratorie. Media
de supravietuire dup diagnostic este de 6-8 ani.
Encefalopatia progresiv HIV (15% din raportrile
cazurilor pediatrice de SIDA) se manifest clinic prin dezvoltare
cerebral alterat/microcefalie dobndit, dezvoltarea
neuropsihic lent sau regresia achizitiilor anterioare, deficit
motor simetric (pareze, reflexe patologice, ataxie sau tulburri
de mers). Examenul CT evidentiaz: calcifieri bilaterale ale
ganglionilor bazali si atrofie cortical (tardiv). n general,
diagnosticul se pune la vrsta de 9-18 luni. Tratamentul
cu ARV stabilizeaz sau chiar remite encefalopatia n
unele cazuri. Media de supravietuire dup diagnostic
este < 24 de luni.
Suferinele hematologice sunt frecvente si
uneori revelatoare pentru declansarea demersurilor
diagnostice de infectie cu HIV. Este sugestiv citopenia
medular autoimun (interesnd predominant linia
trombocitar), care trebuie distins de hipoplazia
medular, aprut n evolutie n contextul imuno-
depresiei severe si legat adesea de efectele toxice ale
medicatiei si/sau infectiile oportuniste.
Tulburrile de nutriie au o incident crescut
la copiii cu infectie cu HIV. Incidenta falimentului
cresterii si a sindromului casectizant este apreciat la
25-100%, iar deficitul statural la 50-90%. Malnutritia sever,
fiind una dintre cele mai frecvente manifestri ale infectiei, este
un indicator al stadiului avansat de boal.
Bolile maligne, comparativ cu adultul infectat cu HIV,
sunt rare (<2% din bolile indicatoare de SIDA). Cel mai frecvent
este ntlnit limfomul non-hodgkinian de tip B, n care este
F 13. 54. La nivel mondial, copiil se infecteaz, n
cca 80% din cazuri, vertical, de la mama HIV
pozitiv: majoritatea n momentul naterii, iar
mic parte in utero sau prin lapte matern.
F 13.55. Dei nou nscu[ii din mame HIV+
prezint anticorpi anti-HIV (transfera[i pasiv de la
mam), doar 15-30% sunt cu adevrat infecta[i .
Acest aspect, de care trebuie [inut cont n
diagnosticarea infec[iei cu HIV la nou nscut i
sugarul mic, reiese clar din situa[ia prezentat
de Canadian Pediatric AIDS Research Group
13. 55
implicat virusul Epstein Barr. Leiomiosarcoamele, leiomioamele
sau sarcomul Kaposi au fost de asemenea raportate.
Clasificarea infeciei cu HIV pediatrice
CDC a elaborat o clasificare a infectiei cu HIV a
copilului (revizuit n 1994) folosind aceleasi criterii clinice si
imunologice ca la adult; numrul de limfocite CD4 este corelat
cu vrsta (la sugar si copilul 1-5 ani se nregistreaz valori mai
mari).
Diagnosticul infeciei cu HIV la nou nscut i sugar
La nou nscut, sugar i copil mic diagnosticul de
infectie cu HIV este mai dificil din cauza prezentei anticorpilor
materni transferati transplacentar, care persist pn n jurul
vrstei de 15-18 luni. Prin mijloacele actuale de investigatie
virusologic, infectia cu HIV poate fi diagnosticat definitiv la
majoritatea sugarilor infectati si virtual la toti sugarii n jurul vrstei
de 6 luni. Metoda de diagnostic recomandat preferential este
determinarea prin PCR a acizilor nucleici virali, mai putin
laborioas si mai ieftin comparativ cu alte metode virusologice.
Sunt considerai infectai cu HIV:
- copiii < 18 luni, seropozitivi HIV sau nscuti dintr-o
mam seropozitiv si care au rezultate pozitive la dou
determinri virusologice efectuate pe esantioane de snge
diferite, sau ndeplinesc criteriile clinice pentru diagnosticul SIDA
(cf. definitiei de supraveghere CDC). Exist temerea c folosirea
medicatiei ARV n prevenirea transmiterii verticale a HIV ar
putea reduce sensibilitatea si valoarea predictiv a testelor
virusologice;
- copiii > 18 luni nscuti din mame infectate sau infectati
prin alt mod de transmitere, dac: sunt n mod repetat pozitivi la
testul ELISA pentru anticorpi sau au rezultate pozitive la dou
determinri la cel putin unul din testele de detectie a HIV (cultur
viral, PCR, p24) sau ndeplinesc criteriile pentru diagnosticul
SIDA (cf. definitiei de supraveghere CDC);
- copiii cu vrsta < 18 luni care nu ndeplinesc criteriile de
mai sus, dar sunt seropozitivi la testul ELISA sau nu sunt testati,
dar provin din mame seropozitive sunt considerati expui
perinatal (categoria E);
- sunt declarati seroreverteri si considerati neinfectai,
copiii nscuti din mame seropozitive si care se seronegativeaz
ntre 6-18 luni de viat (dou sau mai multe teste ELISA
negative), nu au teste de laborator care s sustin infectia si nu
ntrunesc criteriile definitiei de supraveghere a cazului HIV/
SIDA.
Evoluie
La copii, perioada pre-SIDA n cazul infectiei perinatale
este de aprox. 12 luni, mult mai redus dect n cazul copiilor
infectati prin transfuzie .
Exist dou modele majore de evoluie a infeciei
perinatale:
-evoluia precoce sever este consecinta infectrii in
utero . Deficitul imunitar sever se constituie rapid, primele simptome
si semne nespecifice (de obicei hepato-splenomegalia si/sau
F 13.56.Tricomegalia - un semn obiectiv ntlnit la
copii HIV+ (a se distinge de modificarea
constitu[ional)
F 13. 57. Hipertrofia cronic parotidian, bilateral
- este ntlnit la precolarul colarul HIV+
F 13.58. Pneumonia intersti[ial limfoid (infiltrat
reticular bilateral, simetric, persistent.
13. 56
adenopatie) aprnd n primele 3 luni de viat.SIDA se constituie
precoce, cu evolutie spre deces pn la vrsta de 4-5 ani, cu
toate msurile terapeutice si profilactice actuale. Aproximativ
4/5 din acesti copii dezvolt encefalopatie HIV.
- evoluia lent progresiv este ntlnit la 60-70% din
copiii infectati vertical, practic la majoritatea celor contaminati
per partum. Deficitul imunologic sever se instaleaz lent,
progresiv,.n decurs de 2-10 ani. n perioada deficitului imunitar
moderat, acesti bolnavi prezint infectii bacteriene repetate, mai
ales n sfera ORL, respiratorie si digestiv.
Evolutia ndelungat (apropiat de cea a adultului)
permite constituirea patologiei HIV-asociate: pneumopatia
interstitial limfoid, cardiomiopatia, nefropatia HIV, diverse
suferinte neuropsihice moderate (encefalopatia HIV este rar).
Deficitele staturo-ponderale, de diverse grade si cu
etiopatogenie multifactorial, afecteaz peste 60% din bolnavi.
O dat cu prbusirea sistemului imunitar apar infectiile
oportuniste, similare celor ntlnite la adult, si neoplaziile (mai
frecvent leiomiosarcoame).
Exist si o a treia categorie de bolnavi, mult mai redus
(5-10%), care dup 8-10 ani de la infectare continu s prezinte
o stare de sntate bun, cu limfocite CD4 + n limite normale
sau usor sczute (similar nonprogresorilor adulti).
Monitorizarea infeciei cu HIV la copil
Nivelul plasmatic al celulelor CD4+ are aceleasi
semnificatii ca si la adult. Interpretarea valorilor absolute ale
limfocitelor CD4+ n sngele periferic trebuie s tin cont de
variatiile legate de vrst, fiind preferabil monitorizarea infectiei
(si a rspunsului la tratamentul ARV) pe baza procentului de
celulele CD4+, care nu sufer variatii legate de vrst.
Numrul de limfocite CD4+ mai sufer variatii legate
de sezon, vaccinri, infectii intercurente, de aceea trebuie
ineterpretat diferentiat de la caz la caz. n principiu, o scdere
important a nivelului limfocitelor CD4+ n primul an de viat se
asociaz cu o evolutie rapid, sever si impune initierea imediat
a tratamentului ARV.
Dinamica ncrcturii virale la sugari este diferit de cea
ntlnit la PIH adulte. Deoarece la copiii infectati vertical viremia
survine n primele luni de viat, iar sistemul imunitar imatur si
exercit mai putin eficient controlul, sugarii vor prezenta niveluri
deosebit de mari de virus (nu rareori peste 1 milion de copii/ml).
Scderea se produce lent n urmtorii ani (mai rapid ntre 1-2
ani, apoi mult mai lent pn la vrsta de 4-5 ani). Datorit marii
variabilitti individuale a nivelului ARN HIV, se interpreteaz
ca semnificative modificrile de peste 5 ori a numrului de copii
ARN HIV la copilul sub doi ani si de peste 3 ori dup aceast
vrst.
Este evident necesar, pentru fiecare caz, inter-
pretarea conjugat a celor doi markeri (limfocite CD4, ncrctur
viral) si numai n context clinic si terapeutic.
Particulariti terapeutice
Desi exist date limitate privind farmacocinetica
medicamentelor ARV la nou-nscut si sugarul mic, ca si despre
File de istorie
Sarcomul Kaposi
Kaposi, M. - Idiopathisches mul-tiples
Pigmentsarkom der Haut Arch Dermatol Syph 1872, 4,
265-73
Chang, Y., Cesarman, E., Pessin, M.S. et al -
Identification of herpesvirus-like DNA sequences in AIDS-
associated Kaposis sarcoma Science 1994, 266,1865-
69
Moore PS, Chang Y. - Detection of her-pesvirus-
like DNA sequences in Kaposis sarcoma in patients with
and those without HIV infection. N Engl J Med 1995, 332,
1181-85
Mric Kaposi
(1837 -1902)
Profesor de der -
matologie la Universita-
tea din Viena a descris, n
1872, la vrstnici evrei,
mediteraneeni, o form
rar de cancer
sarcomul cutanat
multiplu idiopatic, forma
clasic a sarcomul Kaposi
(SK)
Ulterior, a fost identificat
o form endemic de SK
la popula[ia din Africa.
Sporadic, a fost raportat la
pacien[ii imunodeprima[i
terapeutic post-transplant
de organ.
SK a revenit n actualitate
o dat cu primele cazuri
de SIDA (fiind o boal
indicatoare de infec[ie cu
HIV avansat)
n 1994, so[ii Yuan Chang
i Patrick Moore, Colum-
bia College/USA, au iden-
tificat un herpes virus
asociat cu SK(SKHV).
S-a pus la punct i un test pentru eviden-
[ierea anticorpilor anti SKHV.
13. 57
eficienta pe termen lung a administrrii timpurii a acesteia, n
principiu, majoritatea autorilor sunt favorabili initierii terapiei
la sugar imediat dup ce infectia cu HIV a fost confirmat,
indiferent de starea clinic, imunologic sau virusologic.
La copiii mai mari, tratamentul ARV este recomandat
bolnavilor simptomatici (categoriile clinice A, B sau C) sau celor
cu imunosupresie sever (categoriile imunologice 2 si 3),
indiferent de nivelul ncrcturii virale.
Se poate propune amnarea tratamentului bolnavilor cu
vrsta peste un an cu status imunologic bun si risc de progresie
minim (ncrctur viral redus). Acesti copii vor fi monitorizati
clinic, imunologic si virusologic
Regimul HAART este recomandat si pentru copii, desi
realizarea sa este mult ngreunat de absenta unor preparate
adecvate vrstelor mici, a dozelor si schemelor de tratament n
curs de evaluare, de toleranta redus, de efectele adverse uneori
severe si doar partial cunoscute pe termen lung, de compliant
etc.
Profilaxia infeciilor
Prevenirea primar si secundar a infectiilor n general,
a celor oportuniste n special, constituie un obiectiv major n
ngrijirea copiilor cu infectie cu HIV. Se aplic aceleasi principii
ca la adult, adaptnd vrstei optiunile si dozele medicamentelor.
Imunizrile, active si pasive, fac parte integrant din
msurile de prevenire a infectiilor asociate.
Se practic rutin la copilul infectat cu HIV urmtoarele
vaccinri: anti-hepatit B, diftero-tetano-pertusis, antipoliomielitic
(cu produs inactivat, IPV), anti-Haemophilus b, antirujeolic si
antirubeolic (cu exceptia bolnavilor din categoria imunologic 3,
din cauza riscului diseminrii virusurilor atenuate).
Vaccinarea antipneumococic este recomandat dup
vrsta de 2 ani, iar vaccinarea antigripal dup vrsta de 6 luni
(practicat apoi anual).
Vaccinarea BCG nu este indicat de rutin (se
recomand testarea anual la PPD; copiii anergici vor fi
examinati radiologic).
Vaccinarea antivariceloas este contraindicat la toate
persoanele infectate cu HIV. n cazul expunerii la varicel sau
herpes zoster, bolnavii cu infectie cu HIV receptivi vor primi
imunoglobuline specifice varicela-zoster n primele 72 de ore de
la contact.
Administrarea de imunoglobuline standard se recomand
tuturor persoanelor infectate cu HIV expuse la rujeol, indiferent
de statusul imunologic.
Intervenia terapeutic nutriional
nc de la primul examen medical, trebuie s se fac o
evaluare nutritional complet (antropometric, clinic si
biologic) si s se identifice factorii care afecteaz starea de
nutritie (aport insuficient, malabsorbtie, metabolizare inadecvat,
singuri sau n asociere). Pentru fiecare caz se recomand
ntocmirea unui plan nutritional, adecvat si realist (tinnd cont
de posibilittile materiale ale familiei).
1.n ce perioad de tranzi[ie epidemio-

logic se ncadreaz sarcomul Kaposi i
n ce categorie de boli?
2. Ce alte boli mai produce herpes virusul
asociat sarcomului Kaposi (SKHV)
(rspuns la pg.13.59.)
HIV Medicine 2006 - 14th ed.
(825 pag.)
Download: www.hivmedicine.com/
weboteca HIV
13. 58
Interventia nutritionist include: consilierea (reco-mandabil
s fie fcut de o persoan familiarizat cu alimentatia bolnavilor
cu infectie cu HIV), administarea unor suplimente de hran,
vitamine, minerale si agenti antioxidanti (fr a exagera),
administrarea de substante stimulatoare ale apetitului,
alimentarea enteral sau parenteral, stabilirea unui regim de
viat adecvat, care s includ si exercitii fizice de crestere a
rezistentei.
Infecia cu HIV la femei
Particulariti epidemiologice
La nivel mondial, cumulativ de la nceputul pandemiei,
numrul femeilor infectate cu HIV era apreciat n 1996 la 4
milioane, cu tendint evident de crestere. n prezent triesc n
lume 17,5 milioane de femei infectate cu HIV (44,6% din totalul
cazurilor de infectie la adult n viat)
Pretutindeni n lume, numrul cazurilor de infectie la femei
este n crestere. n Africa subsaharian, numrul femeilor
infectate cu HIV a depsit pe cel al brbatilor, aici trind 76%
din totalul femeilor HIV(+).
Peste 80% din femei s-au infectat cu HIV pe cale
heterosexual, restul dobndind infectia prin transfuzii de snge
contaminat sau prin consum de droguri pe cale iv.
Numeroase studii sugereaz c transmiterea HIV de la
brbat la femeie se produce de 2-4 ori mai frecvent dect de la
femeie la brbat. Riscul transmiterii HIV de la un partener sexual
infectat la femeie este apreciat la 1,9-18,7%. n urma unui singur
act sexual vaginal neprotejat cu un brbat HIV-seropozitiv, riscul
de infectare este de 0,2%. Prezenta unei boli cu transmitere
sexual, amplific riscul de 10 ori. Riscul estimat de infectare
cu HIV a unei femei dup mai multi ani de viat sexual
neprotejat cu un acelasi partener infectat este de 10-45% .
Vulnerabilitatea crescut la infectie poate fi legat -cel
putin n parte- de unele particularitti biologice: suprafata
mucoas expus n timpul contactului sexual este incomparabil
mai mare fat de brbat, ectopia cervical ntlnit fiziologic la
tinere ca si secretiile vaginale reduse, sngerrile din timpul
actului sexual sunt factori de amplificare a riscului .
Particulariti clinico-evolutive
Manifestrile clinice si evolutia infectiei cu HIV la femeie
sunt similare celor ntlnite la brbat. La femei se noteaz ca
prime manifestri clinice ale infectiei cu HIV: vaginitele
candidozice, pneumoniile bacteriene, si simptomele con-
stitutionale. S-a constatat o frecvent mai ridicat a candidozei
esofagiene si a sindromului casectizant, precum si lipsa apoape
total a sarcomului Kaposi la femei.
Complicatiile specifice includ: candidoza vaginal
cronic sau recidi vant, boala inflamat orie pel vin,
neoplasmul cervical.
Progresia bolii si rata supravietuirii sunt similare la cele
dou sexe n conditiile apartenentei la grupe de risc, conditii
socioeconomice si acces la asistent medical asemntoare.
F13.59.Procentul femeilor HIV+ n via[; se
observ trendul ascendent n toate regiunile
globului, dovada predominan[ei transmiterii
heterosexuale
(ONUSIDA/OMS sept. 2006)
F 13.60.Propor[ia femeilor HIV+ pe grupe de
vrst i an de depistare Canada 1985-2001
(Health Canada.
HIV and AIDS in Canada: Surveillance Report
to June 30, 2002)
13. 59
Infecia cu HIV la gravid
Probleme deosebite (medicale, sociale, economice) ale
infectiei cu HIV la femei provin din faptul c 80% dintre acestea
sunt la vrsta fertil. Perspectiva nasterii unui copil infectat, a
unui viitor orfan de unul sau de ambii printi ridic probleme
deosebite.
Desi sarcina produce n mod normal o alterare a
imunittii, nu s-a semnalat o agravare a statusului imun al gravidei
HIV-seropozitive. Sarcina pare s aib efecte reduse asupra
progresiei infectiei la femeile asimptomatice sau cu sim-
ptomatologie usoar/medie, dar accelereaz evolutia n cazul
femeilor cu infectie avansat. Riscul infectiilor oportuniste la
gravid este similar femeilor infectate cu HIV negravide.
Profilaxia/ tratamentul acestor infectii sunt dificile, dat faptul c
o parte din medicamentele folosite sunt teratogene.
ngrijirea gravidelor HIV(+) necesit o abordare
holistic viznd att problemele de sntate fizic, ct si
problemele psihologice si sociale.
Consilierea i testarea HIV trebuie s fie accesibile
oricrei gravide si s fie oferite sistematic tuturor gravidelor din
zonele cu prevalent mare a infectiei cu HIV. (i.e. prevalenta
infectiei la grupele cu risc > 1-2%). Testarea obligatorie a
gravidelor fr consimtmnt sau far consiliere este
innaceptabil, efectele negative putnd s depseasc beficiile
scontate (evitarea lurii n evident a sarcinii, ascunderea
diagnosticului, stigmatizarea gravidei s.a.).
n cadrul consilierii gravidei HIV(+) se recomand
abordarea unor probleme specifice: efectele sarcinii asupra
infectiei, influenta infectiei asupra sarcinii, riscul de transmitere
a virusului la produsul de conceptie, optiunile posibile legate de
ntreruperea sarcinii, tratamentul infectiei si prevenirea
transmiterii verticale, alimentatia nou-nscutului, importanta
supravegherii active n timpul si dup ncheierea sarcinii.
Asistena prenatal a femeilor HIV(+) asimptomatice
este similar cu cea a femeilor neinfectate. Depistarea si tratarea
proceselor inflamatorii vaginale si cervicale, a bolilor cu
transmitere sexual constituie o prioritate. Se moni-torizeaz
atent si se trateaz corespunztor toate afectiunile intercurente
si cele HIV-asociate. Profilaxia infectiilor oportuniste se instituie
imediat ce exist indicatii clinice, virusologice si/sau imunologice,
alegerea terapiei va tine cont de eventualele negative asupra
produsului de conceptie.
Instituirea tratamentului ARV are un dublu scop:
controlul infectiei cu HIV a gravidei si prevenirea transmiterii
virusului la copil.
Asistena obsterical n timpul travaliului i al naterii
urmeaz regulile generale. Se va evita ruptura prelungit a
membranelor (n nici un caz nu se vor rupe artificial), aceasta
fiind un factor amplificator al riscului de transmitere vertical.
La femeile care prezint r uptura prelungit a
membranelor (>4 ore) se practic splturi vaginale cu solutii
dezinfectante (clorhexidin sol. 0,25%) n scopul reducerii riscului
de transmitere a HIV la nou-nscut. Sunt prohibite toate
_
1. A treia perioad de tranzi[ie epide-
miologic i este o boal cunoscut cu
etiologie recent identificat (v. capitolul 1)
2. Boala multicentric Castelman, limfomul
cavit[ilor
n 2006, CDC a acceptat ca, n SUA,
adolescen[ii i adul[ii cu risc de
infec[ie s fie testa[i n spitale, servicii
ambulatorii i cabinetele medicale individuale
numai pe baz de consim[mnt informat. Cu
noua strategie, pacien[ii nu vor mai semna
declara[ia de consiliere pre-testare i acord, ci
vor fi informa[i c vor fi testa[i pentru infec[ia cu
HIV i au posibilitatea s refuze.
Decizia CDC a plecat de la o serie de
constatri:n SUA exist cteva sute de mii de
persoane infectate cu HIV, dar care nu cunosc
acest fapt; cca 40% dintre americanii infecta[i
sunt depista[i n stadii avansate de infec[ie, cnd
interven[iile terapeutice sunt minime; exist la
ora actual posibilit[i de control terapeutic pe
termen lung a infec[iei.
4
(rspuns lantrebrile de la pg. 13.57)
13. 60
manoperele obstetricale care pot produce copilului solutii de
continuitate cutaneo-mucoase. Episiotomia se va practica numai
n caz de necesitate. Nasterea prin cezarian electiv poate
preveni transmiterea vertical a infectiei la o parte din copii.
Date fiind ns complicatiile postoperatorii frecvente si
severe la lehuza HIV(+), indicatia de cezarian se va face strict
individualizat si se practic sub profilaxie cu antibiotice.
Asistena postpartum este similar femeilor neinfectate,
dar se vor urmri atent - si trata energic -eventualele complicatii
infectioase (urinare, respiratorii, a plgilor operatorii).
n timpul nasterii, personalul medical va aplica cu rigoare
regulile universale de protectie, alte msuri suplimentare fiind
inutile.
n cazul nou-nscuilor din mame HIV(+), purtarea
mnusilor de protectie de ctre personalul de ngrijire este
necesar numai pn la ndeprtarea sngelui si secretiilor
materne.
Tratamentul infeciei cu HIV
Scopurile tratamentului sunt:
- prelungirea duratei de viat n conditii optime;
- ncetinirea progresiei infectiei la asimptomatici;
- stabilizare pe termen lung a bolnavilor simptomatici;
- prevenirea si tratamentul complicatiilor HIV-asociate;
- asigurarea unui sprijin realist, compasional pe msura
apropierii de momentul final;
- reducerea costurilor tratamentului;
- reducerea infectiozittii bolnavilor.
Principii i posibiliti actuale de tratament
ngrijirea bolnavului cu infectie cu HIV trebuie efectuat
de echipe multidisciplinare n vederea optimizrii actului medical,
reducerii intensittii problemelor psihosociale, asigurrii unei
stri nutritionale adecvate si pentru monitorizarea evolutiei.
Obiectivele ngrijirii sunt:
-Msuri suportive:
- msuri nutritionale edecvate, energice, sustinte;
- evaluarea periodic a statusului psiho-somatic cu
interventii medicale prompte;
- sprijin educational;
- sprijin psiho-social.
-Diagnosticul i tratamentul infeciilor HIV/SIDA
asociate (bacteriene, virale, parazitare, fungice);
-Tratament etiologic - medicatie antiviral;
-Msuri de reechilibrare imunologic;
-Tratamentul suferinelor organice terminale;
-Diagnosticul i tratamentul bolilor maligne HIV-
asociate.
Infecia cu HIV per se nu constituie un motiv de
izolare a bolnavului.
Merit citit
Infec[ia cu HIV nu duce
inevitabil la deces, mai ales dac
supresa[i co-factorii care sus[in boala.
Este foarte important s spune[i aceasta
persoanelor infectate. Cred c, astzi,
trebuie s punem acelai accent pe co-
factori, aa cum am fcut cu HIV. Factorii
psihologici sunt critici n sus[inerea
func[iei imun. Dac suprima[i sprij inul
psihologic spunndu-i cuiva c este
condamnat la moarte, numai vorbele
voastre l-au i condamnat deja
Luc Montagnier
13. 61
Izolarea PIH se face doar n anumite situatii : bolnavul
prezint supraadugat boli infectioase cu transmisibilitate
marcat; starea de imunodepresie impune evitarea contactelor
infectante; alterarea neuropsihic pune n pericol anturajul.
Nutriia este un element cheie n ngrijirea bolnavilor
infectati cu HIV, dar nu este usor de realizat din cauza conditiilor
multiple care concur la dezechilibrele nutritionale si a compliantei
bolnavilor. In fazele incipiente ale bolii, pstrarea unui echilibru
nutritional este o msur important. In stadiile avansate sunt
necesare suplimentri nutritionale. Se recomand mese mici si
repetate, o diet hipercaloric si hiperproteic. Cnd alimentatia
oral nu este posibil, se procedeaz la nutritie pe sond
nasogastric sau chiar la nutritie parenteral total. Stimularea
apetitului cu megestrol acetat sau cu dronabinol a dat unele
rezultate, dar produc o crestere ponderal pe seama grsimilor
si nu a masei musculare.
Tratamentul antiretroviral
Principiul de terapie antiretroviral extrem de activ
(Highly active antiretroviral therapy, cu acronimul HAART)
se refer la orice regim ARV capabil s realizeze supresia
replicrii HIV la niveluri nedetectabile (i.e. ncrctur viral
plasmatic sub limita de detectie prin metode sensibile si
ultrasensibile, care este n prezent de 50-20 de copii ARN HIV/
mL) i s o menin pe termen ct mai lung (luni-ani de zile).
Aparitia conceptului HAART este consecinta direct a
rezultatelor a numeroase studii teoretice si practice, care au
dovedit c HIV incomplet supresat are rate foarte rapide de
replicare, mutatie si diversificare.
De asemenea, sub presiunea de selectie exercitat de
medicamente sau de sistemul imun, se dezvolt, mai repede sau
mai lent, tulpini de HIV rezistente sau foarte virulente. Pentru
prevenirea unei astfel de situatii s-a recurs la asocieri de
medicamente ARV.
Inhibitori de reverstranscriptaz (IRT)
Nucleozidici (INRT) Non-nucleozidici (INNRT)
Abacavir ( ABC, Ziagen) Delavirdine (DLV, Rescriptor)
Didanozina (ddI, Videx) Efavirenz (EFV, Stocrin/Sustiva
TM
)
Emtricitabina (FTC, Emtriva) Nevirapine (NVP, Viramune)
Lamivudina (3TC, Epivir)
Stavudina (D4T, Zerit)
Tenofovir (TDF, Viread)
Zidovudina (AZT, Retrovir)
Inhibitori de proteaz (IP)
Atazanavir (ATV, Reyataz) Nelfinavir ( NFV, Viracept)
Fosamprenavir (FPV, Telzir/Lexiva) Ritonavir (RTV, Norvir)
Indinavir (IDV,Crixivan) Saquinavir (SQV, Invirase 500)
Lopinavir(LPV, coformulare - Kaletra) Tipranavir (TPV, Aptivus)
Inhibitori de fuziune (IF)
Enfuvirdide (T-20, Fuzeon)
Formulri comerciale de asocieri
Combivir (CBV; AZT+3TC)
Kivexa/Epzicom (KVX; 3TC+ABC)
Trizivir (TZV; AZT+3TC+ABC)
Truvada (TVD; FTC+TDF)
Kaletra (LPV/RTV)
Atripla (TVD+EFV)
T 13. 20. Medica[ia antiretroviral disponibil n
2006
Barlett, G.J., Gallant, J.E. 2005-
2006 Medical Management of HIV
Infection, The Johns Hopkins University.
http://www.unaids.org/en/
13. 62
Medicatia antiviral la dispozitie cuprinde mai multe
produse comercializate si altele aflate n studiu pe loturi de
voluntari. Este important de retinut c nici unul dintre
produsele folosite n prezent (v. T 13.20.) nu are
capacitatea de a eradica infecia cu HIV, n fapt
ele reducnd ncrctura viral si ntrziind declinul
imunologic.
Analogii nucleozidici (inhibitorii nucleozidici de
reverstranscriptaz, INRT) au ca tint enzima viral
reverstranscriptaza, pe care o inhib prin nlocuirea
unor nucleozide ale acesteia cu altele defective. Prin
aceasta, sinteza de ADN este avortat. INRT sunt
convertiti n metaboliti activi dup endocitoz si
fosforilare n derivati trifosfati. AZT si d4T sunt analogi
timidinici, n timp ce FTC si 3TC sunt analogi citidinici.
ntre INRT exist grade mari de rezistent ncrucisat. Se
administreaz usor, unii n doz unic zilnic, cu o tolerant
relativ bun. Pot determina ns variate toxicitti pe termen
lung: mielotoxicitate, acidoz lactic, polineuropatie si
pancreatit (legate de toxicitatea mitocondrial). Datorit
acestor efecte nedorite, ca si a dezvoltrii rezistentelor virale,
utilizarea INRT este limitat n timp.
Inhibitorii non-nucleozidici de reverstranscriptaz
(INNRT) au aceeasi tint ca si INRT, dar actioneaz prin legare
direct si non-competitiv de aceasta, cu consecinte negative
asupra polimerizrii. n plus, INNRT nu necesit activare n
interiorul celulei tint. Sunt molecule extreme de active n
combinatie cu alte clase de ARV, fiind componente importante
ale HAART. Se administreaz simplu si au o tolerant general
bun. Rezistenta la INNRT se instaleaz ns rapid (ntr-o
treapt) si este ncrucisat n cadrul clasei.
Inhibitorii de proteaz (IP) au activitate antiviral
puternic, actionnd asupra proteazei virale (enzima care
cliveaz poliproteina gag-pol n subunitti functionale). Dup
1995, IP au revolutionat tratamentul infectiei cu HIV,
existnd o competitie acerb ntre companiile
farmaceutice pentru extinderea gamei, dar si pentru
mbunttirea propriettilor moleculelor deja lansate.
Se folosesc n asociere cu alte clase (dar si ntre ele),
amplificate prin combinarea cu doze mici de ritonavir
(un alt IP). n afar de reactiile adverse
gastrointestinale, IP sunt implicate n lipodistrifie si
displipidemie. Prezint numeroase interactiuni
medicamentoase (sunt inhibitoare ale sistemului
CYP3A4).
Rezistenta se dezvolt prin acumulare de mutatii
si exist grade variabile de mutatii ncrucisate ntre
diversii reprezentanti ai clasei.
Inhibitorii de fuziune se leag de gp41 si blocheaz
fuziunea virusului cu celula gazd prin inhibitie competitiv; se
administreaz subcutanat, n regim bijurnalier.
Inhibitorii co-receptorilor CCR5 sunt, n 2007, pe
cale de a obtine aprobrile pentru tratamentul curent.
F13.61. Tratamentul antiretroviral se ini[iaz n
sindromul retroviral acut,
la PIH cu CD4 sub 350 celule/mm
3
,
ca i la bolnavii cu condi[ii SIDA-asociate
F13.62. Rspunsul la tratamentul ARV,
chiar la PIH naive,
este variabil de aceea el trebuie monitorizat atent
(CD4+, Vi)
13. 63
Ghidurile actuale de tratament antiretroviral (DHHS, aprilie
2006) recomand introducerea tratamentului ARV n
urmtoarele situaii: primoinfectie cu HIV, infectie simpto-matic,
infectie asimptomatic cu CD4<200cel/mm
3
; n cazul infectiei
asimptomatice cu CD4> 200 cel/mm
3
si ncrctur viral
detectabil, dar redus, decizia trebuie individualizat pn n
momentul aparitiei unei situatii care reclam o strategie specific.
Argumentele mpotriva unui tratament timpuriu sunt
numeroase: necunoasterea efectelor adverse pe termen lung
ale terapiei ARV si a duratei reale a supresiei virale sub
tratament, posibilitatea aparitiei unor efecte adverse serioase,
posibilitatea selectiei de tulpini virale multirezistente, limitarea
optiunilor ulterioare n cazul instalrii rezistentei, scderea
aderentei bolnavilor la un tratament complex si de lung durat
si, nu n ultimul rnd, costurile ridicate.
n caz de intoleran a tratamentului iniial - se trece
bolnavul pe un tratament cu produse care au alte tipuri de efecte
adverse.
n caz de eec terapeutic se recomand utilizarea
testelor de rezistent (genotipare, fenotipare) si nlocuirea
regimului initial cu medicamente la care virusul nu este rezistent.
Tratamentul infeciilor oportuniste
Tratamentul principalelor infectii oportuniste este de
important vital, dar ncrcat de oprelisti, limitri, esecuri sau
recidive. De asemenea, interactiunile medicamentoase cu ARV
sunt frecvente si necesit o strns colaborare interdisciplinar.
n T 13.21. sunt prezentate unele infectii oportuniste
cu optiunile terapeutice.
Tratamentul bolilor maligne SIDA-asociate
Sarcomul Kaposi - n formele cutanate cu < 5 leziuni:
nimic sau electroterapie local; n formele extinse si visceralizate
- polichimioterapie, alfa-IFN. Limfoamele beneficiaz de
polichimioterapie, radioterapie.
Tratamentele antitumorale accentueaz ns starea de
imunodepresie.
Tratamentul imunomodulator: imunostimulatori, ca
diverse interleukine, interferoni sau factori de stimulare a
coloniilor celulare, au fost folositi pe diverse loturi n ncercarea
de a amplifica proliferarea celulelor T si activitatea citotoxic.
Din contr, imunosupresoarele au fost folosite cu scopul de a
preveni distructia autoimun a limfocitelor CD4+ (ciclosporina
A, pentoxifilina). Rezultatele fiind inconsistente, chiar
contradictorii, aceast terapie nu se practic de rutin.
Supravegherea activ a persoanelor infectate cu HIV
Supravegherea trebuie s fie complex si necesit
implicarea unei echipe multidisciplinare (medici de diverse
specialitti, dietetician, psiholog, asistent social, cadre medii).
Persoanele asimptomatice trebuie examinate de 3-4
ori pe an.
Bolnavii simptomatici se examineaz mai des, tot la
1-2 luni sau ori de cte ori este nevoie
Un examen de bilan include:
Dup AZT, primul antiretroviral
aprobat de U.S Food and Drug Admi-
nistration (FDA), m martie 1987, pentru
utilizarea n tratamentul infec[iei cu HIV, au fost
create zeci de molecule cu ac[iune antiretroviral.
Niciuna, singur sau n asociere, nu
sterilizeaz organismul de virus, dar pot controla
pe termen lung replicarea viral, ncetinind astfel
semnificativ progresia infec[iei
4
n 2006, National Institute of Allergy and
Infectious Diseases (NIAID) a anun[at c
2 studii pe brba[i HIV (-)
(n Kenia, 2784 i, respectiv Uganda, 4 996
subiec[i)
au dovedit c circumcizia reduce riscul de infec[ie
cu HIV cu 48-53%.
Pent ru inf orma[ii despre cele 2 st udii vezi
document ul NI AI D l a www3. ni ai d.nih. gov/ news/ QA/
AMC12_QA.htm.
pune de-un chat!
Ce implicaii i consecine ar putea avea
transferul n practic (ex. la populaia general) al
acestor rezultate?
13. 64
-Examen clinic complet;
-Investigatii biologice: hemoleucogram complet, CD4+,
ncrctura viral, examene biochimice (dup caz); -
IDR laPPD de 1-2 ori/an, test Papanicolau (1-2/an);
Chimioprofilaxie si vaccinri
Sfat comportamental: sexual, comunitar/ocupational,
igiena alimentatiei, cltorii s.a.
Msuri profilactice
Avnd o important component comportamental,
infecia cu HIV poate fi prevenit printr-o informare
corect a populaiei i crearea unui comportament
autoprotector adecvat.
Profilaxia primar a infeciei cu HIV
Transmiterea vertical - prevenirea infectiei cu HIV a
femeilor; prevenirea sarcinii la femeile infectate cu HIV; avort
(la cerere); nastere cezarian (ori de cte ori este posibil);
dezinfectie vaginal antepartum (virulicide); evitarea alimentatiei
T13.21. Tratamentul unor infec[ii oportuniste la
bolnavii cu infec[ie cu HIV
F 13.63. Condomul feminin
13. 65
naturale a sugarului cu mam seropozitiv cnd exist posibilitti
de alimentatie artificial corect.
Profilaxia transmiterii verticale cu AZT s-a dovedit
capabil s reduc la 1/3 numrul copiilor infectati (n asociere
cu nasterea prin cezarian reduce si mai mult procentul copiilor
infectati). Schema recomandat la gravida asimptomatic cu
limfocite CD4 > 200/ml: AZT oral ntre sptmnile 14 - 34 de
gestatie si AZT intravenos n timpul travaliului. n continuare,
nou-nscutul primeste AZT+ 3TC oral, timp de 6 sptmni.
Astzi, n locul monterapiei se prefer regimuri HAART si pentru
gravid (ex. AZT + 3TC + IP).
Transmiterea parenteral - controlul donatorilor de snge;
limitarea transfuziilor la indicatii medicale stricte; utilizarea
autotransfuziei; folosirea acelor si seringilor de unic folosint;
sterilizare corect a instrumentarului chirurgical; combaterea
consumului de droguri.
Transmiterea sexual - educatie sexual; abstinent sau
monogamie (monoandrie); sex protejat (prezervativ); depistarea
si tratarea prompt a bolilor cu transmitere sexual; prevenirea
abuzului sexual asupra copiilor.
Prevenirea infeciei profesionale - respectarea cu
strictete a msurilor universale de precautie: manipularea atent
a materialelor medico-chirurgicale tietoare/nteptoare (acele
de sering nu se recapisoneaz dup folosire !), folosirea
mnusilor de latex, a ochelarilor si a altor echipamente de
protectie, cnd se vine n contact cu snge, materiale ptate cu
snge sau exist riscul stropirii cu snge indiferent de statusul
serologic al persoanei de la care provin materialele sau
creia i se acord asisten; n caz de expunere accidental la
snge se recomand splarea imediat cu spun si ap din
abundent, urmat de irigare cu solutie salin sau dezinfectante.
Profilaxia postexpunere cu antiretrovirale trebuie initiat ct mai
curnd (ore) dup o expunere cu risc de infectie.
Chimioprofilaxia infeciei primare
1. Profilaxia dup expunere transcutanat profesional
este n prezent recomandat de CDC. Diverse studii au demonstrat
c profilaxia postexpunere cu antiretrovirale reduce riscul de
infectare a personalului medical implicat cu pn la 80%.
Pentru a creste acest procent, CDC recomand asocieri
de antiretrovirale- ex. AZT/d4T+3TC+LPV/r, introduse n primele
ore dup expunere si pe o durat de 4 sptmni (T 13.22.).
n cazul accidentelor profesionale, titrul anticorpilor anti-
HIV trebuie determinat imediat dup expunere, apoi la 6
sptmni, 3 luni si la 6 luni.
2. n cazul expunerilor neprofesionale (contact sexual,
folosirea n comun a acelor pentru administrarea drogurilor),
profilaxia ar putea reduce rata transmiterii, dar eficacitatea ei
nu a fost dovedit. Decizia o ia medicul expert n domeniul
infectiei HIV/SIDA.
Cel mai eficient vaccin la ora actual
rmne prezervativul
Luc Montagnier
Clasa ARV ARV
INRT ZDV, 3TC, d4T, ABV, ddI, TDF, FTC
INNRT EFV
IP LPV/r, FPV/r, NFV, ATV/r
T 13.22. ARV care pot fi utilizate n
profilaxia post-expunere profesional
(DHHS sept.2005)
13. 66
Vaccinurile anti-HIV
Mai multe produse (vaccinuri inactivate, vaccinuri cu virus
viu atenuat, vaccinuri recombinate) se afl n diverse stadii de
investigare, dar introducerea n practic rmne n continuare un
deziderat major.
Profilaxia infeciilor secundare
Imunoprofilaxia cu Ig intravenoase (800 mg/kg, lunar) este
rezervat n prezent cazurilor la care profilaxia infectiilor bacteriene
cu cotrimoxazol a esuat.
Vaccinri - strategia vaccinrilor se afl n plin proces de
evaluare, dat faptul c au aprut comunicri care atest cresterea
replicrii virale dup anumite produse imunobiologice.
Sunt recomandate: vaccinarea antipneumococic, antihepatit B,
antirujeolic (exceptie: bolnavii cu imunodepresie sever), antidifteric
si antitetanic, antipoliomielitic numai cu vaccin inactivat. Sunt
opionale: vaccinarea antigripal si anti- H.influenzae tip b. Este
contraindicat vaccinarea BCG.
Profilaxia infeciilor oportuniste
Prevenirea infectiilor oportuniste este dificil si se face n
anumite situatii clinico-imunologice O atentie deosebit trebuie
acordat preventiei pneumocistozei si toxoplasmozei; toti bolnavii
cu CD4 < 200 celule/mm
3
vor primi cotrimoxazol pn la
reconstructia imunologic stabil.
Unele infectii (ex. criptococoza meningean, toxoplas-
moza, pneumocistoza) impun administrarea medicatiei etiologice
si dup rezolvarea episodului acut, uneori pe toat durata vietii
(metafilaxia este necesar datorit tendintei la recderi).
Infectia HIV/SIDA este produs de un virus
ARN, din familia retrovirusurilor, care, la un moment
dat al evolutiei, a depsit bariera de gazd, trecnd
de la unele specii de maimut la om.
-
T13. 23. Indica[iile profilaxiei infec[iilor
secundare la bolnavii cu infec[ie cu HIV
F 13. 64. Vaccin experimental AIDSVAX B/E.
Studiul de eficacitate se desfoar n Tailanda .
Vaccinul gp20 bivalent con[ine antigenele de nveli
MN i A244 a subtipurilor B i respectiv E. Deoarece
se viza prevenirea transmiterii infec[iei pe cale
hematogen, n studiu au fost inclui 2 545
consumatori de droguri iv, majoritatea heroinomani, din
Bangkok, unde cele dou subtipuri de HIV sunt
prevalente.
Documenteaz-te n legtur cu
rezultatele trialului i ntocmete un raport
-
Obiectiv vizat Indicaii Medicaie
Pneumonia cu
P. jirovecii
To[i sugarii < 12 luni
Dup [ie de CD4 1 an, n func
(n principiu sub 15%
indiferent de vrst)
Cotrimoxazol (CTX )
Alternative: pentamidina,
dapsona)
Infecii bacteriene
> 2 episoade de infec[ie
sever
CTX (3/7 sau 5/7)
Ig IV (n caz de eec a CTX)
M. avium complex
diseminat
CD4 < 100/mmc Claritromicin/ rifabutin
CMV
Serologia sau viremia pozitive;
CD4 < 50/mmc
Ganciclovir, oral
Candida
Infec[ii recurente
CD4+< 100
Fluconazol
Toxoplasmoz
Serologie pozitiv i
CD4+<100
CTX
Criptococoz
Boal n antecedente sau
persoane cu profilaxie cr. cu
antibiotice i CD4 redus
Fluconazol

13. 67
HIV, odat ptruns n organism , disemineaz n
tesuturile limfatice, avnd drept tint major limfocitele T CD4+
helper. Distructia acestor dirijori ai orchestrei imune,
compensat de organism timp de mai multi ani printr-un turnover
accelerat, capat progresiv un caracter devastator, ducnd n
final la prbusirea ireversibil a mecanismelor de aprare, cu
aparitia de infectii si cancere oportuniste.
n prezent, procesul epidemiologic are un caracter
pandemic, practic fiind afectate toate continentele, cel mai greu
ncercat fiind Africa sub-saharian, cu extindere rapid si
masiv n Asia.
Romnia, n care infectia orizontal a sugarilor n
perioada 1988-1990 a realizat un profil epidemiologic unic n
lume, n prezent se ncadreaz n modelul epidemiologic al trilor
vest-europene, avnd o prevalent redus n populatia adult
general.
La adult, transmiterea heterosexual este principala
cale de diseminare a virusului, dar consumatorii de droguri pe
cale intravenoas, prin folosirea n comun a instrumentarului de
administrare, sunt o categorie la risc n crestere.
La nivel mondial, copiii se infecteaz preponderent
de la mama HIV(+), majoritatea n timpul travaliului, dar numai
10-30% din nou-nscuti sunt cu adevrat infectati (restul au
doar teste pentru anticorpi anti-HIV pozitive din cauza
anticorpilor transferati pasiv, transplacentar de la mama HIV(+).
HIV nu se transmite prin contact de domiciliu, de serviciu
sau de scoal, prin alimente, buturi sau vesel folosit n comun,
prin restaurante, piscine sau toalete publice, prin srut de
curtoazie, nici prin ntepturi de insect.
Se apreciaz c 60-70% din adultii infectati cu HIV au
o evolutie stadial, fiind considerati progresori tipici: sindrom
retroviral acut [2-3 sptmni], vindecar e clinic +
seroconversie (aparitia anticorpilor anti-HIV)[2-4 sptmni],
infectie cronic asimptomatic [media, cca 8 ani (7-10)],
infectie simptomatic/SIDA[media, 1-3 ani], deces.
Sindromul retroviral acut se manifest n majoritatea
cazurilor cu febr, angin, adenopatie, cu sau fr eruptie
cutanat, hepato- sau ssplenomegalie; anticorpii anti-HIV lipsesc,
dar se poate evidentia virusul sau componente ale acestuia.
SIDA (acronim de la fr. sindrome dimmunodeficience
acquis) reprezint stadiul cel mai sever al infectiei cu HIV, cu
imunodepresie sever, care face posibil aparitia infectiilor
oportuniste, cancerelor, dementei si sindromului casectizant.
n practic, se ntlnesc variate tipuri de evolutie: rapid,
cu trecere n SIDA n ctiva ani, lent cu dezvoltarea SIDA
dup 10-12 ani de evolutie asimptomatic, dup cum exist si
categoria de non-progresori pe termen lung (seropozitivi care
dup aproape 2 decenii au o ncrctur viral minim, sunt
asimptomatici si echilibrati imunologic).
Diagnosticul etiologic se bazeaz pe detectarea
anticorpilor anti-HIV prin test de screening ELISA plus test de
confirmare (ex. Western blot). La nou-nscutul din mam
HIV(+) se urmreste evidentierea virusului sau a unor anticorpi
HIV-specifici care nu trec placenta (IgM sau IgA).
Conform clasificrii CDC, persoanele infectate cu HIV
se clasific, pe baza manifestrilor clinice si a nivelului de
Care consideri c sunt
principalele dificult[i n elaborarea
unui vaccin anti-HIV?
Analiti de la Futures Group i
International AIDS Vaccine Initiative au
prezentat la Conferin[a AIDS Vaccine
06, de la Amsterdam, mai multe
simulri matematice privind
consecin[ele introducerii n practic a
unui vaccin preventiv HIV.
Astfel, modelarea matematic
a artat c un vaccin cu o eficien[ de
numai 30%, administrat la 20% din
popula[ie, ar reduce numrul de noi
infec[ii cu HIV cu cca 17% n anul 2030
i 11% numrul total de infec[ii nticipate
pentru perioada 2015-2030.
Un vaccin cu o eficien[ mai
mare i o acoperire mai larg ar avea
un impact mai important:
- la o eficien[ de 50% i o
acoperire de 30%, numrul de noi
infec[ii s-ar reduce cu 53% n 2030 i
ar scdea cu 34% infec[iile
previzionate pentru 2015-2030
- la o eficien[ de 70% i o
acoperire de 40%, numrul de noi
infec[ii s-ar reduce cu 81% n 2030 i
ar scdea cu 56% infec[iile
previzionate pentru 2015-2030. Aceasta
ar nsemna practic extinc[ia epidemiei.
13. 68
imunodepresie, n 9 categorii clinico-imunologice, dintre acestea
C1-C3, A3 si B3 corespund stadiului de SIDA.
Tratamentul etiologic actual, initiat si condus de specialist,
vizeaz controlul replicrii virale (mentinerea ncrcturii virale
sub 20-50 copii ARN HIV/mL n sngele periferic), pe termen
ct mai lung.
Sunt disponibile peste 20 de molecule antiretrovirale
apartinnd la 4 clase majore de antiretrovirale (sub form de
produse comerciale unice sau n diverse combinatii fixe), care
se utilizeaz asociate pentru a creste eficienta si a ntrzia
instalarea rezistentei virale (regim de tip HAART - highly active
antiretroviral treatment).
Aparitia rezistentelor virale, a reactiilor adverse sau a
fenomenelor toxice pe termen lung (ex. tulburri metabolice si
morfologice lipidice) oblig la schimbri repetate de linii
terapeutice, nu rareori ajungndu-se la epuizarea optiunilor
terapeutice eficiente.
Bolnavii trebuie monitorizati permanent clinic, virusologic,
imunologic si biologic, n servicii cu experient si dotri tehnice
adecvate.
Profilaxia, diagnosticul precoce si tratamentul agresiv
al infectiilor si cancerelor oportuniste, ca si ale altor conditii
SIDA-asociate, constituie obiective majore ale ngrijirii medicale
a persoanelor cu infectie cu HIV.
Managementul cazului de infectie HIV/SIDA presupune
o abordare holistic, medico-social si spiritual, plin de omenie
si lipsit de prejudecti.
n absenta unui vaccin preventiv, msurile de protectie
individual fat de principalele ci de transmitere sunt esentiale.
Acestea se refer n primul rnd la practicarea unor relatii
sexuale sigure, protejate si la folosirea, n toate mprejurrile, de
echipamente si instrumentar tietor-nteptor corect sterilizate;
aplicarea permanent a msurilor de protectie universale n
unittile medico-sanitare (ca si n toate situatiile n care exist
contact cutaneo-mucos direct cu sngele uman) limiteaz
infectarea profesional.
evalueaz-te
1. Sunt caracteristice gazdelor cu aprare deficitar:
a).susceptibilitatea crescut la infectii; b). infectiile
cu germeni oportunisti; c). infectiile cu germeni
comuni, severe sau cu manifestri clinice atipice; d). infectiile
recidivante; e). febra nalt, rezistent la tratamentul cu
antibiotice.
2.Referitor la persoanele cu deficite secundare de aprare
(DAS), sunt adevrate afirmatiile:
a). DAS tind s se manifeste n primele luni de viat; b).
DAS sunt mai rare comparativ cu deficitele primare de aprare;
c). DAS pot afecta separat sau combinat orice component a
aprrii organismului; d). DAS se exprim clinic de regul cnd
sunt afectate mai multe componente ale aprrii organismului;
(rspuns de la pg.13.67.)
Marea variabilitate a HIV,
transmiterea HIV sub form de
particule libere sau prin celule infectate, informa[ii
incomplete asupra tipului de rspuns imun
protector.
M.G., 45 ani, este adus n serviciul
de urgen[ cu stare general influen[at,
febril, cu sindrom confuzional, hemiparez
dreapt. Din rela[iile furnizate de fratele
pacientului re[inem: M.G. este de profesie
marinar, fumtor de 30-40 [igri/zi,
consumator cronic de alcool, nu a fost
plecat din [ar n ultimile 3 luni.
Apar[intorul relateaz c M.G. a
prezentat n ultimil e 2 luni diaree
intermitent i o scdere ponderal
marcat (cca.4-5 kg).
La examenul obiectiv: pacient
febril -39,4
0
C, dezorientat temporo-spa[ial,
confuz. Poliadenopatie generalizat (ggl.
0,5-1 cm, mobili, nedureroi), pulmonar-
stetacustic normal, AV=100/min, limb cu
depozite albicioase, pliu cutanat abdominal
lene, ficat i splin - n limite normale.
Sindrom meningean absent, deficit motor
hemicorp drept, predominant la nivelul
membrului inferior, Babinski + dr.
a. Ce suspiciune de diagnostic se ridic
n acest caz?
b. Care sunt investiga[iile paraclinice pe
care le solicita[i?
13. 69
e). agamaglobulinemia Bruton, imunodeficienta combinat sever
sunt DAS.
3. Alterrile barierei cutanate predispun la infectii cu: a).
S. aureus; b). S. pyogenes; c). P. jiroveci; d). Candida
albicans; e). P. aeruginosa
4. Deficitele imunittii celulare predispun la infectii cu:
a). micobacterii; b). L. monocytogenes; c). herpesvirusuri; d).
S. pneumoniae; e). Cryptococus neoformans.
5. Coreleaz testele imuno-biologice (I) cu defectul de
aprare (II) pe care le investigheaz:
I. a). hemoleucogr ama complet; b). test e de
hipersensibilizare ntrziat; c). imunelectroforeza; d). testul cu
nitroblutetrazoliu; e). determinarea CH
50
;
II. 1). deficitul de celule T; 2). perturbarea fagocitozei;
3). imunodeficiente umorale; 4). deficite izolate sau combinate
de celule T sau B; 5). deficite de complement
6. La pacientul cu neutropenie secundar invaziei
maligne medulare sau chimioterapiei sunt mai frecvente:
a). infectii bacteriene cu germeni piogeni; b).
micobacterioze ; c). infectii virale; d). infectii fungice; e). infecti
parazitare
7. Care dintre microbii enumerati este implicat mai
frecvent n infectii la consumatori de substante recreationale?
a). S. aureus; b). b. gram negativi; c). VHC; d). HIV;
e). Trichinella spiralis
8. n legtur cu virusul imunodeficientei umane (HIV)
sunt adevrate afirmatiile:
a). este un virus ARN b). reverstranscriptaza permite
copierea ADN-ului viral n ARN c). receptorul celular este
molecula CD8+ d). tinta principal este limfocitul CD4+
e). n Romnia, n perioada 1990-2005, s-a izolat preponderent
subtipul F
9. Sunt false afirmatiile, legate de HIV:
a). este sensibil la ultraviolete b). este inactivat de
hipocloritul de sodiu, derivati amoniu, alcool 70
0
c). rezist luni
de zile la temperatura camerei d). poate trece tegumentul intact
e). spermicidele l inactiveaz
10. Infectia cu HIV nu se transmite prin:
a). contact sexual b). mbrtisare, strngere de mn c).
lapte matern d). ntepturi de insecte e). vesel si tacmuri
11. Ce sfaturi ai da unei gravide HIV(+) care doreste
s pstreze sarcina?
a). s nasc prin cezarian planificat b). s alpteze
natural c). s primeasc tratament antiretroviral (TARV) d). s
accepte TARV pentru nou-nscut e). dac era n TARV, s-l
ntrerup pe toat perioada sarcinii, datorit efectului teratogen
12. Care sunt categoriile de adulti cu risc crescut pentru
infectia HIV/SIDA?
13. Diagnosticul de infectie cu HIV la adult se pune pe
baza urmtoarelor teste biologice:
a). numr de limfocite CD4+ b). test ELISA - anticorpi anti-
HIV1, 2 c). test Western blot d). ncrctur viral e). Ag p24
14. Ce metode alegeti pentru diagnosticarea infectiei cu
HIV la un sugar de 4 luni provenind din mam HIV(+)?
Biologic:
Hb=9,8g%, L=2700/mm
3
(NNS =
2%, NS=51%, limfocite=38%), VSH=58/70
mm, glicemie=98mg%, uree=50 mg%,
creatinin=0,9mg%, GPT=23 U.I.
Ex. coproparazitar, coproculturi-negative; Ag
HBs-negativ, ac-anti HCV-absen[i,
Exudat oro-faringian - Candida albicans
prezent, cu fungigrama - sensibil la
nistatin, afotericin B, fluconazol
IgM, IgG anti-CMV- absen[i, IgM-anti T.gondii
- absen[i, IgG anti-T. gondii prezen[i
R-grafie pulmonar- aspect normal
CT cerebral -3: imagini cu aspect de abces
cerebral zon central hipodens, ncon-
jurat de inel dens -, cu edem cerebral, fr
efect de mas
Test ELISA ac. anti-HIV1 prezen[i, confirmat
prin Western blot
CD4=70 celule/mm
3
, ncrctur viral-PCR
ARN-HIV - 850.000 copii/mL
a. Care este stadiul clinico-imunologic al
infec[iei cu HIV n acest caz?
b. Care este atitudinea terapeutic?
c. Care afec[iune trebuie tratat prioritar?
13. 70
a). test ELISA-anticorpi anti-HIV1, 2 b). test Western blot
c). detectarea Ag p24 d). culturi virale e). ELISA+Western blot
15.Testul ELISA-anticorpi anti-HIV1, 2 poate fi fals
negativ n urmtoarele situatii:
a). la PIH asimptomatice b). la copii<18 luni c). la PIH
n stadiul de sindrom retroviral acut d). la PIH cu CD4>500 cel/
mm
3
e). la PIH cu Vi<400 copii/mL
16. n cadrul sindromului retroviral acut, PIH pot prezenta:
a). febr b). pneumonie cu P. jiroveci c). eruptii cutanate
d). sarcom Kaposi e). angin
17. O PIH cu CD4<100 cel/mm
3
poate prezenta mai
frecvent urmtoarele suferinte pulmonare:
a). pneumonie cu S.pneumoniae b). pneumonie cu P.
jiroveci c). tuberculoz pulmonar d). pneumonie interstitial
limfoid e). pneumonie cu M. pneumoniae
18. La un pacient cunoscut cu infectie HIV, care dintre
simptome poate sugera pneumocistoza:
a). diaree trenant b). tuse productiv, cu expectoratie
mucopurulent c). dispnee recent d). cefalee e).dureri abdominale
19. Care dintre elementele urmtoare sunt sugestive
pentru toxoplasmoza cerebral:
a). hemiplegie b). CD4>500 cel/mm
3
c). IgG anti-
toxoplasma prezenti d). adenopatii generalizate e). sindrom
confuzional
20. Care dintre afirmatiile urmtoare referitoare la
tratamentul antiretroviral sunt adevrate:
a). reprezint ntotdeauna o urgent b). este virulicid
c). se initiaz dac CD4<200cel/mm
3
d).se recomand la
pacientii n stadiul de SIDA, indiferent de valoarea ncrcturii
virale e). se recomand la PIH cu sindrom retroviral acut
21. Pacientul D.E, n vrst de 30 ani, este cunoscut cu
infectie cu HIV din anul 2000, cnd a fost internat pentru
tuberculoz pulmonar; CD4 la depistare=50 cel/mm
3
. A primit
tratament tuberculostatic, apoi s-a initiat si tratament
antiretroviral. n martie 2005 se interneaz pentru astenie, tuse
seac, disfagie. Diagnosticul a fost de pneumonie interstitial,
candidoz oral; CD4=320 cel/mm
3
. Care este stadiul clinico-
imunologic al infectiei cu HIV la acest pacient?
22. Care sunt vaccinrile contraindicate la copilul cu
infectie HIV/SIDA:
a). antigripal b).antivariceloas c). BCG d). antipolio
oral e). antihepatitic B
.
Rezultate:
n 1988, la Londra, s-au ntlnit, alarma[i de
globalizarea SIDA, minitrii snt[ii din 148 de
state. Cu acest prilej s-a elaborat un document
programatic important: London Declaration on
AIDS Prevention, care accentua nevoia de
educa[ie specific, liberul schimb de informa[ii i
experien[, precum i nevoia de protec[ie a
demnit[ii i drepturilor omului.
Organiza[ia Mondial a Snt[ii a hotrt ca,
ncepnd cu anul 1988, 1 decembrie s devin
Ziua Mondial SIDA, ca un semn de solidaritate
cu cei suferinzi, un omagiu pentru cei dispru[i i
un semn de pre[uire i sus[inere a tuturor celor
angaja[i n btlia anti-SIDA.
Panglica roie ncruciat a devenit, din 1991, un
simbol interna[ional al luptei contra SIDA. Atunci,
organiza[ia Visual AIDS din New York, mpreun
cu Broadway Cares i Equity Fights AIDS, a
stabilit ca abordarea Panglicii Roii s exprime
solidaritate cu persoanele afectate de infec[ia
HIV/SIDA.
14. 1
Strile septicemice i ocul
septic
Dup parcurgerea cursului, absolventul trebuie:
- s defineasc i s diferenieze conceptele de
septicemie, sepsis i terminologia adiacent;
- s explice fiziopatologic SIRS, sepsis, CARS;
- s recunoasc pe baza criteriilor clinice sepsisul
i s conduc demersul microbiologic i imunologic de
confirmare;
- s prezinte principiile tratamentului unei septicemii,
s ierarhizeze prioritile i s iniieze primele msuri de
combatere;
- s caracterizeze septicemiile cu gram-negativi i
cu stafilococi;
- s defineasc i s explice fiziopatologic ocul
septic i implicaiile terapeutice ale perturbrilor;
-s poat face o recomandare de iniiere a
tratamentului antimicrobian n sepsis i ocul septic pe baza
combinrii elementelor anamnestice, clinice, de statistic
bacteriologic, microbiologice;
- s defineasc sindromul ocului toxic stafilococic
i streptococic i s iniieze tratamentul adecvat.
Probleme conceptuale (septicemie,
SIRS, sepsis)
n literatura de specialitate, n cazul infectiilor bacteriene
diseminate, s-a dezvoltat de-a lungul timpului o terminologie
bogat. Termeni ca bacteriemie, septicemie, piemie sau sepsis
au fost folositi interschimbabil, desi definesc situatii clinice
distincte.
Bacteriemia - defineste prezenta bacteriilor n snge,
dovedit prin hemocultur, fr expresie clinic sau cu
manifestri usoare/medii ( febr moderat, senzatie de frig).
Bacteriemia este probabil un fenomen tranzitor i inconstant,
virtual posibil n orice infectie bacterian. Exceptie fac
endocardita bacterian si infectiile arterio-venoase severe sau
ale sunturilor vasculare, n care bacteriemia este sustinut sau
continu (ore sau zile).
Prin hemoculturi repetate s-a dovedit c bacteriile pot
fi detectabile n snge n urmtoarele ore dup traumatisme
tisulare medii (ex. extractii dentare) sau dup diverse manopere
medico-chirurigcale (ex. endoscopia cilor urinare sau biliare,
avort terapeutic). n astfel de situatii, prezenta microbilor n snge
este trectoare, de ordinul minutelor.
n cazul persoanelor cu mecanisme de aprare indemne,
bacteriemia este rezolvat prompt datorit propriettilor
bactericide ale sngelui (fagocitoza, activarea complementului
pe cale clasic/altern, legarea fierului, anticorpi specifici,
ndeprtarea bacteriilor ncapsulate de ctre splin).
Exist situatii ns, cnd bacteriile ptrund n circulatie
masiv depsind capacitatea de ndeprtare a sngelui sau cnd
14

F 14.1. Sepsis puerperal
Htel Dieu din Paris, cca 1500 d. C., o TI avant
la lettre
Se poate observa separarea n saloane diferite a
cazurilor grave (stnga)
de cele cu o stare mai bun (dreapta) .
Se mai remarc, ns, i aezarea bolnavelor
cte dou n pat (n ambele compartimente), un
indicator al inciden[ei crescute a infec[iilor severe
postpartum, dar, foarte probabil, i a
numeroaselor infec[ii nosocomiale (de la
dreapta la stnga).
22 de studii epidemiologice privind
sepsisul, desfurate pe 4 continente, publicate
ntre 1995 i 2004, gsesc o inciden[ medie a
sepsisului de 10 4% (6,3-17,49 la bolnavii de
sec[iile de terapie intensiv i de 1 0.5 cazuri
1000 de locuitori.
Mortalitatea specific a fost cuprins ntre
19,6% (Europa, Canada, Israel, 1998) i 59,3%
(Fran[a, 1995).
De Costa, M.C. - The contagiousness of childbed
fever: short history of puerperal sepsis and its
treatment MJA 2002, 177, 2, 668
ntre anii 1979 i 2000,
inciden[a sepsisului a crescut cu
8,7% anual, de la 82,7 la 240,4 la
100000 de locuitori. Aceast ten-
din[ probabil va continua i n viitor, deoarece
sepsisul a devenit o boal a progresului medical
larg rspndit.
Opal, S.M., Huber, C. E- 7 Infectious Disease, XXX
Sepsis, ACP Medicine Online, WebMD Inc., N. Y. 2000
14. 2
ele se multiplic n snge. n aceste conditii, se ajunge la septi-
cemie.
Septicemia este definit traditional ca o infectie
sistemic sever, caracterizat de prezenta persistent a
microbilor n snge (hemoculturi repetat pozitive), cu manifestri
clinice generale, sistemice severe si semne legat e de
nsmntarea secundar a germenilor n diverse organe.
Evolutia este imprevizibil, iar prognosticul rmne
rezervat, chiar n conditiile unui tratament adecvat.
Anatomo-patologic si clinic, septicemia se carac-
terizeaz prin prezenta portii de intrare a agentului patogen, a
unui focar de multiplicare primar (poate sau nu coincide cu poarta
de intrare), legat de circulatia sistemic (n majoritatea cazurilor
prin cile limfatice), a bacteriemiei perisistente, dovedit prin
hemoculturi, precum si a focarelor septice multiple (care la
rndul lor pot constitui punct de plecare pentru noi nsmntri
microbiene).
Conceptul este asadar unul anatomo-clinic, care s-a
dovedit ns a avea o serie de neajunsuri pentru practicienii din
sistemele de urgent. Aceasta, deoarece unele manifestri
clinico-biologic, ex. febra, alterarea strii de constient,
leucocitoza, tulburrile hemodinamice si metabolice, disfunctiile
organice la distant, considerate patognomonice pentru o infectie
sistemic, se pot ntlni la bolnavi n absenta oricrei dovezi
legate de prezenta vreunui focar infectios. n plus, n peste 30%
din septicemii nu se poate evidentia prezenta microbului n snge.
Pe de alt parte, n practic se ntlnesc situatii cnd,
sub tratament antimicrobian si chirurgical adecvat, infectia este
eradicat, dar evolutia bolnavului n continuare este spre agravare,
si chiar deces.
Dezvoltarea tehnologic n domeniul terapiei intensive
a permis prelungirea vietii multor bolnavi cu infectii sistemice,
iar spectrul manifestrilor considerate caracteristice septicemiei
s-a extins, incluznd: insuficienta respiratorie, instabilitatea
hemodinamic, hiperbilirubinemia si alte semne de suferint
organic la distant. S-a dovedit ns c suferinta organic la
distant apare si n infectii oculte sau chiar n situatii non-
infectioase .
Modelul clasic de septicemie l reprezint infectiile
diseminate cu bacili gram-negativi. Sindroame identice pot
dezvolta ns, si bolnavii cu infectii cu germeni gram-pozitivi, cu
infectii virale, micoplasme, rickettsii, cu infectii fungice diseminate
sau cu parazitoze fulminante. Mai mult, bolnavii cu suferinte
neinfectioase (e.g. traumatisme, pancreatit, reactii imunologice,
febr medicamentoas) pot prezenta manifestri clinice similare.
Pentru a depsi aceste probleme si criza de terminologie,
s-a creat notiunea de sepsis si ulterior cea de sindrom al
rspunsului inflamator sistemic -SIRS (v. F14.2).
ns, nlocuirea generalizant, automat a conceptului
de septicemie cu cel de sepsis, la rndul su, nu este lipsit de
critici, cu att mai mult cu ct, n nu putine (pn la 20-30%)
stri patologice infectioase severe, care satisfac riguros criteriile
anatomo-clinice de septicemie, nu se reunesc criteriile
diagnostice de sepsis. Realitatea diversittii cazurilor clinice
sugereaz c cele dou concepte trebuie acceptate si coroborate
Bacteriemie - prezen[a tranzitorie n snge,
confirmat prin cultur, a micro-
bilor viabili.
Septicemie- prezen[a sus[inut a microbilor
n snge, confirmat prin hemocul-
tur, nso[it de manifestri clinic
severe legate de suferin[a sistemic
i de exprimarea focarelor septice.
Sindromul rspunsului inflamator sistemic
(SIRS) - rspunsul organismului la o varietate
tate mare agresiuni, infec[ioase sau
neinfec[ioase.
Sepsis - infecie evident clinic (localizat sau
sistemic) asociat cu un rspuns
inflamator sistemic, exprimat prin cel
pu[in 2 din urmtoarele:
Febr > 38
0
C sau < 36
0
C
Frecven[a cardiac > 90 b/min
Frecven[a respiratorie > 20 resp/min sau
PaCO
2
<32mmHg
Leucocite n periferie >12 000/mm
3
sau
< 4 000/mm
3
sau > 10 % forme tinere
Sindrom septic - sepsis asociat cu semne
de alterare a perfuziei a cel pu[in unui
organ, exprimat prin:
hipoxemie sau
acidoz lactic sau
oligurie sau
encefalopatie acut.
Sepsis sever - sepsis + hipoperfuzie + hipo-
tensiune arterial.
oc septic - sepsis + hipotensiune n pofida
unui aport corect de lichide +
tulburri de perfuzie.
Sindromul de insuficien multiorganic
(SIMO, MSOF) - prezen[a multiplelor insuficien[e
de organ,care nu mai permit men[i-
nerea homeostaziei fr interven[ie
medical.
American College of Chest Physicians/ Society of Critical
Care Medicine Consensus Conference. Definitions for
sepsis and organ failure and guidelines for the use of
innovative therapies in sepsis.
Crit Care Med 1992
14. 3
(septicemie cu sau fr sepsis).
SIRS defineste un rspuns infla-
mator sistemic al gazdei independent de
cauza sa.
Sepsis se refer numai la acele
situatii n care o infecie dovedit clinic
se nsoteste de un rspuns inflamator
sistemic al organismului, exprimat prin
febr, tahicardie, tahipnee, leucocitoz sau
leucopenie si/sau prezenta de leucocite
tinere, imature n sngele periferic.
Sepsisul poate avea grade diferite
de gravitate, ntre sindrom septic si sepsis
sever, si poate evolua spre oc septic.
Elemente de fiziopatologie
Microbul cauzal ptrunde n organism prin variate pori
de intrare: tegumentar, genital, urinar, digestiv, biliar, intravenos,
pulmonar.
Multiplicarea se produce la nivelul focarului septic
primar ( care poate coincide sau nu cu poarta de intrare si este
n legtur cu circulatia sistemic).
Urmeaz trecerea n circulatia sistemic, prezenta
continu sau intermitent a microbului fiind dovedit prin
pozitivarea hemoculturilor. Purtati de torentul circulator, microbii
pot emboliza n diverse organe.
Argumente fiziopatologice permit
cuprinderea ntr-un cadru unitar a notiunilor
de bacteriemie, sepsis, stare septic si soc
septic.
Desi fiziopatologia SIRS nu este pe
deplin clarificat, este cert c bacteriile,
endotoxinele (LPS) sau exotoxinele re-
prezint factori puternici de activare a
rspunsului inflamator. Acest rspuns im-
plic activarea n cascad a sistemelor:
complementului, kinin-kalikreinei, coagulrii,
fibrinolizei, precum si a aderentei leucocitelor
la endoteliu, activarea polimorfonuclearelor,
eliberarea de citokine pro-inflamatorii (TNF,
IL-1, IL-6, IL-8), enzime proteolitice si a
radicalilor toxici de oxigen (v. F 14.3.).
Sepsisul se dezvolt n trei etape:
1). n urma infectiei, se realizeaz o
producie local de citokine (TNF, IL-1, IL-
6), cu rol pozitiv n procesul de reparatie a
leziunilor si n recrutarea de elemente celulare
(macrofage) capabile s distrug agentul
patogen.
Concomitent, n circulatie se elibe-
reaz mici cantitti de citokine si se induce
secundar un rspuns de faz acut.
n aceste stadii, citokinele contribuie la procesele de
aprare a organismului.
Reactia de faz acut este controlat prin reducerea
F14.3. Fiziopatologia strii septice
(dup Saez- Llorens X, McCracken G.H., 1997)
F 14.2. Termenul de SIRS a fost creat pentru a
descrie rspunsul sistemic comun la o varietatea
larg de insulte. Atunci cnd se eviden[iaz c o
infec[ie este asociat SIRS, se vorbete de
sepsis. Dup cum se observ, exist suprapuneri
ale infec[iei, bacteriemiei, endotoxemiei i
rspunsul inflamator sistemic (SIRS) de alte
cauze neinfec[ioase.
(apud ACCP/SCMCC, 1992).
14. 4
productiei de mediatori pro-inflamatori. Normal, rspunsul
n citokine este reglat de o retea complex de mediatori,
care include alte citokine, antagonisti ai receptorilor de
citokine, anticorpi.
n anumite circumstante, homeostazia nu poate
fi restabilit si se initiaz o reacie inflamatorie sistemic
masiv. Similitudinile si diferentele dintre rspunsul
inflamator local si cel sistemic sunt prezentate n T 14.1.
Aparitia rspunsului inflamator sistemic este multi-
cauzal:
- productie inadecvat de citokine (cresteri ale productiei
de TNF, IL-6);
- stimularea mduvei osoase si modificarea tipului de
monocite produse (monocite si limfocite cu functii aberante,
tulburri metabolice, cresterea disproportionat a
limfocitelor cu receptori de IgG, care stimuleaz productia
de IgG si, prin aceasta, cresterea productiei de citokine);
- alterarea rspunsului umoral la productia de citokine;
- perturbarea metabolizrii citokinelor;
- aparitia de leziuni suplimentare prin mecanismul de
ischemie-reperfuzie a organelor.
n aceast etap, citokinele au un efect distructiv.
Integritatea capilarelor este afectat (F 14.6.), iar
citokinele ajunse n organe aflate la distant de infectia
initial produc leziuni tisulare suplimentare asociate cu
interventia altor factori: actiunea PMN (aderent,
agregare, leucostaz, eliberare de radicali de oxigen si
proteaze), sistemul coagulare/fibrinoliz, factorul de
activare a trombocitelor (PAF), fosfolipaza A2 non-
pancreatic, eicosanide. Se ajunge, n final, la un sindrom
de insuficien multiorganic. (F. 14.3)
Sindromul rspunsului antiinflamator
compensator (CARS)
Homeostaziile modificate de jocul mediatorilor pro- si
anti-inflamatori pot implica un rspuns antiinflamator sistemic
care supracompenseaz inflamatia sistemic a bolnavului
(sindromul rspunsului antiinflamator compensator, CARS; F14.
3.,4.). Urmare a interventiei CARS, se produce o supresie a
functiei imune, care include si o reducere a secretiei de citokine
pro-inflamatorii n contrabalant cu cele anti-inflamatorii
(IL-10, IL-12). Imunosupresia complic si mai mult
sepsisul mpiedicnd vindecarea si crescnd recep-
tivitatea la infectii. n infectii, SIRS si CARS pot evolua
secvetial, alternativ sau, n anumite compartimente,
paralel, concomitent (F 14.5.)
Principalele citokine implicate n patogenia strii
septicemice
Factorul de necroz a tumorilor (TNF-alfa) ocup pozitia
cheie n instalarea sepsisului si a strii septicemice.
Activittile TNF-alfa sunt numeroase:
- efecte pirogene puternice;
-actiuni asupra metabolismului tisular, functiei cardiace si a
F14.4. Rela[ia SIRS - CARS
F 14.5. Evenimentele fiziopatologice din sepsis/
SIRS se pot derula:
1) secven[ial, cu produc[ie alternativ de
mediatori pro- i anti-inflamatori n perioade cu
produc[ie nalt sau redus, ajungndu-se la
SIRS i/sau CARS sau
2) concomitent, paralel; n acest caz, SIRS i
CARS pot coexista n anumite compartimente
sau sisteme ale organismului.
(apud van der Poll T. Immunotherapy of sepsis)
14. 5
tonusului vascular (depresie miocardic, tahicardie, cresterea
permeabilittii capilare, hipotensiune);
- creste aderenta granulocitelor la celulele endoteliale cu
aparitia fenomenului de marginatie rapid;
- efecte proinflamatorii fiind un inductor puternic de IL-1, IL-
6, PAF, prostanoide, radicali liberi, oxid de azot.
TNF-a actioneaz sinergic cu alte citokine (IL-1, IL-6).
Dat fiind rolul cheie pe care l joac n geneza SIRS si a
socului infectios, n tratamentul acestor stri se ncearc gsirea de
modalitti de modulare a productiei de TNF-a sau de neutralizare a sa
(anticorpii anti-TNF-a).
IL-1, desi are o structur diferit de TNF-a si receptori proprii,
se elibereaz si actioneaz similar acestuia si cooperant cu el.
Experimental, s-a dovedit c IL-1 are efecte pirogene, produce activare
neurohormonal, acidoz lactic si cresterea catabolismului proteic.
mpreun cu TNF-a, moduleaz rspunsul sistemului fibrinolitic la
endotoxine si induc productia de metaboliti ai ac. arahidonic si de
PAF.
IL-6 - initiaz eliberarea de TNF-a si IL-1 si inhib eliberarea
altor citokine. Este considerat pricipalul mediator al sintezei accelarate
a proteinelor de faz acut dup infectie.
TNF-a, IL-1, IL-6 si exercit efectele:
-direct asupra celulelor tint alterndu-le metabolismul;
- direct si indirect asupra organelor vitale, ca ficat, rinichi,
plmni, jucnd astfel un rol important n aparitia sindromului de
insuficient multiorganic;
T14.1. Paralel ntre inflama[ia local i SIRS
Criterii de
difereniere
Inflamaie locala
Rspuns
inflamator sistemic
Manifestri clinice Semne celsiene (rubor, calor,
tumor, dolor, functio laesa)
-Tegumente calde, rozate
(vasodilata[ie periferic gene-
ralizat)
-Febr (chiar n absen[a unui
focar infec[ios)
-Edem generalizat bogat n
proteine (balan[ pozitiv de
lichide; concentra[ia proteine-
lor plasmatice +; creterea
greut[ii organelor la ex. nec-
roptic)
-Insuficien[e organice multiple
Modificri morfologice Margina[ia PMN
Aderen[a PMN la endoteliu
Extravazarea PMN
Modificri similare, la distan[
de leziunea primar (ficat,
rinichi, plmn, splin) fr
prezen[a agentului patogen
Modificri biochimice Activarea complementului
Activarea PMN
Eliberare de enzime proteo-
litice
Produc[ia de radicali de O
2

Eliberare de citokine (TNF, IL-
1, IL-6)
Modificri similare, cu prezen-
[a n circula[ie n concentra[ii
foarte mari nainte de apari[ia
manifestrilor clinice
Oxigenare tisular Hipoxie hiperemic
- aport de snge ^
- extrac[ia O
2
+
- satura[ia venoas n O
2
^
- hipoxie tisular
- utilizarea glucozei ^
- produc[ie de lactat
Modificri similare

F14.6. Disrup[ia endoteliului vascular i
inflama[ia (se remarc bombardamentul cu
citokine, care mpreun cu macrofagele, PMN,
trombocitele, endocitele contribuie la rspunsul
inflamator) .
dup Matuschak, G.M. Crit Care Med 1996;24:1769-71
14. 6
- indirect, prin inductia unor mediatori secundari (ciclo-
oxigenaza, PAF, radicali liberi, de ex.).
Insuficiena circulatorie acut din socul infectios este
consecinta:
- disfunctiei ventriculare cardiace (factori inotropi
negativi circulanti);
- hipovolemiei reale (extravazare capilar) si relative
(vasodilatatie).
Etiologia septicemiilor este dominat de bacilii
gram-negativi (50-60%), mai frecvent fiind implicati: E. coli
(r35%), diverse specii de Klebsiella, Proteus sau Pseudomonas
si H. influenzae. Pe locul urmtor se situeaz cocii gram-
pozitivi (30-40%), stafilococii coagulazo-pozitivi si coagulazo-
negativi, alturi de enterococi, fiind cel mai frecvent izolati.
Pozitiile 3-4 sunt ocupate de germenii anaerobi si de fungi
(specii de Candida).
Atitutidine practic n faa unei stri septicemice
Date fiind evolutia sever, imprevizibil si prognosticul
rezervat al septicemiilor, recunoasterea prompt a unei stri
septicemice si instituirea imediat a tratamentului constituie
urgente deosebite.
1. Suspiciunea de stare septic trebuie lansat n
cazul oricrui bolnav care prezint:
- simptome si semne evocatoare: febr, frisoane,
alterarea strii generale, hiperventilatie, alterarea strii de
constient;
- simptome si semne mai neobisnuite: hipotermie,
Caz clinic
Un brbat n vrst de 66 ani a fost internat
ntr-un serviciu de chirurgie cardio-vascular, unde s-a
intervenit pentru rezolvarea unui anevrism aortic toraco-
abdominal. Postoperator s-a administrat profilactic
vancomicin. A treia zi dup operatie, bolnavul prezint
febr si stare confuzional. La nivelul unui tub de dren
se evidentiaz o secretie seroas. La examenul fizic se
consemneaz: T
0
= 39,2
0
C, AV =140 bti/min, FR =32
respiratii/min, TA= 110/70 mmHg; aspect toxic,
extremitti calde, tegumente si mucoase normal colorate;
examenul pe aparate si sisteme nu evidentiaz alte
modificri semnificative. Biologic: L = 14200/mm
3
, iar
dup 24 de ore - 1600/mm
3
(24% PMN segmentate,
37% PMN nesegmentate, 9% metamielocite); uree
45 mg%, creatinina 1,2 mg%. Radiografie pulmonar
fr modificri; CT abdominal nu se evidentiaz
abcese. Culturile din secretia de la nivelul drenului si
hemoculturile au evidentiat ulterior E. coli.
(apud R. Ramphal)
F 14.7. Sepsisul poate fi declanat de o infec[ie
generalizat sau localizat; localizarea poate fi
oriunde n organism, dar cel mai frecvent
determin sepsis infec[iile bronho-pulmonare
(40%), intraabdominale (30%), urinare (10%) .a.
F 14.8. Modificri clinice majore n sepsis:
1. hiperpirexie sau hipotermie 2. hiperpnee,
hipopnee 3. tahicardie 4. tegumente calde,
eritematoase 5. stare de slbiciune general.
(apud LInternational Sepsis Forum, 2004)
14. 7
insuficient circulatorie acut, encefalopatie acut, sindrom
hemoragipar, icter inexplicabil, modificri cutanate particulare
hemoleucograma evidentiaz (inconstant) hiperleucocitoz cu
neutrofilie.
2. Suspiciunea odat lansat, se efectueaz cu
minutiozitate anamneza i examenul clinic, prilej cu care se
pot evidentia:
- investigatii invazive, interventii chirurgicale, tentativ
de avort sau extractii dentare recente; tratamente parenterale;
boli si suferinte anterioare care favorizeaz dezvoltarea unei
stri septicemice: boli inflamatorii intestinale sau biliare, infectii
pelvine, valvulopatii congenitale sau reumatismale, splenectomie,
ciroz, neoplazii, imunodeficiente primare sau dobndite etc.
- poarta de intrare a agentului patogen: cutanat,
urinar, biliar, digestiv, ORL, pulmonar, venoas (n nu putine
cazuri, nu se poate identifica !);
- localizri secundare (metastaze septice): pulmonare,
pleurale, hepatice, renale, cerebrale, osoase etc.
Examinrile vor fi repetate sistematic si se completeaz
cu investigatii biologice si paraclinice.
3. Prelevarea hemoculturilor este obligatorie n orice
suspiciune de stare septicemic nainte de instituirea oricrui
tratament etiologic, pozitivarea hemoculturilor va confirma
ulterior diagnosticul.
Strategic:
- ideal, recoltarea se
face n timpul acceselor
febrile si/sau a frisoanelor
(sau oricnd n cazul infec-
tiilor severe sau a gazdelor
cu aprare modificat);
- se recolteaz mai
multe hemoculturi ( 2-3 la interval de 15-20);
- cantitatea de snge recoltat/hemocultur: 10-20 ml
la adult si 1-5 ml la copil;
- raportul snge: mediu de
cultur - 1/10.
3.1.Se vor recolta si prelucra
microbiologic toate produsele si excre-
tiile patologice care ar putea ajuta la
stabilirea etiologiei:
- se practic examene micro-
biologice directe din prelevatele de la
nivelul portii de intrare si/sau a meta-
stazelor septice;
- leziunile cutanate trebuie
aspirate, efectuate frotiuri colorate gram
si cultivate.
3.2. Se investigheaz de ur-
gent starea functional a rinichiului si
ficatului, dar si alte homeostazii per-
turbate de regul n sepsis (T 14.3),
rezultatele putnd influenta semnificativ
decizia si atitudinea terapeutic.
4. Evaluarea gravitii:
- teren ( vrsta, boli anterioare, starea mecanismelor
de aprare);
Metabolism glucidic Metabolism lipidic Metabolism proteic
Preluarea glucozei 1 Activitate lipolitic 1 Catabollism proteic 1
Glicoliza1 Gliceridemia 1 Proteinelor de faz acut 1
Rezisten[a la insulin 1 Steatoz hepatic 1 Sinteza proteic 1
Gliconeogenez 1 Cetogenez 1
Hiperlactatemie 1
Acidoz metabolic 1
T 14.3. Modificri metabolice majore n sepsis
T 14.9. Hemocultura rmne investiga[ia
de aur n stabilirea etiologiei infec[iilor cu
bacteriemie.
Criterii Organe i
sisteme
evaluate
Suferin uoar Suferin sever
Plmni Hipoxie/hipercarbie
impunnd ventila[ie
asistat 3-5 zile
ARDS (necesitnd PEEP
*
>10 cm H2O i FiO2
**
<0,5
Ficat Br T 2-3 mg% sau
enzime >2x N, TP>2N
BrT 8-10 mg%
Rinichi Oligurie (<500 mL/zi)
sau Cr 2-3 mg%
Dializ
Gastrointestinal Intoleran[ la nutri[ia
gastric > 5 zile
Ulcer de stres;
colecistita acalculoas
Hematologic TPTA > 125% vs N;
Tr < 50-80000/mm
3
CIVD
Cardiovascular Scderea frac[iei de
ejec[ie; scurgeri
capilare persistente
Stare hiperdinamic
refractar la tratament
vasopresor
SNC Stare confuzional Com
SN periferic Neuropatie senzitiv
medie
Deficit motor i senzitiv
T 14.4. Criterii de evaluare a gravit[ii
PEEP - ventila[ie cu presiune +
FiO - frac[ie O2 inspirat
14. 8
- natura portii de intrare si a metastazelor septice;
- starea hemodinamic;
- starea de constient:
Un sistem de evaluare, relativ simplu si util, a gravittii
cazului bazat pe disfunctia unor organe sau sisteme este
prezentat n T14.4 .
5. Iniierea tratamentului - principii de tratament
- Bolnavul este spitalizat de urgent n sectii de terapie
intensiv;
- Se previne/corecteaz o eventual hipovolemie;
- Se corecteaz dezechilibrele functionale si metabolice;
-Se instituie tratamentul empiric cu antibiotice tinnd
cont de posibilitatea etiologic cea mai plauzibil, n functie
de teren, poarta de intrare, circumstante de aparitie, statistica
bacteriologic s.a.
Posibiliti etiologice n funcie de teren
Etiologia probabil se suspecteaz n functie de
circumstantele de aparitie si poarta de intrare, dar se vor face
toate eforturile pentru identificarea etiologiei si stabilirea
fenotipurilor de susceptibilitate la antibiotice a acestora. (v. T
14.5 si T 14.6.)
n tratamentul empiric cu antibiotice trebuie s se tin
cont de urmtoarele principii:
- se practic asocierile de antibiotice bactericide si
sinergice;
- administrarea se face preferential pe cale intravenoas;
- n insuficienta renal se administreaz initial doza
standard, urmtoarele doze vor fi ns modificate n functie de
antibioticul folosit;
- noile antibiotice cu spectru ultralarg (ex. imipenem/
cilastatin) sunt potential utilizabile ca monoterapie.
Atitudine practic dup primirea rezultatelor
microbiologice
Tratamentul se re-evalueaz n functie de rezistenta
agentului etiologic izolat
Antibioticoterapia se conduce stiintific cu ajutorul
laboratorului: determinarea concentratiei minime inhibitorii (CMI)
a tulpinii izolate; determinarea puterii bactericide a serului
bolnavului (NEB) fat de agentul etiologic; determinarea nivelului
de antibiotic n snge (pentru produsele cu indice terapeutic
sczut).
- Evaluarea eficientei tratamentului: evolutia febrei,
starea general, evolutia fenomenelor de la nivelul portii de
T14.5. Corela[ii ntre strile morbide subiacente i
etiologia posibil a sepsisului
Condiia morbid Etiologie posibil
Neutropenie fr focar infec[ios evident Enterobacterii, Ps. aeruginosa, stafilococi,
enterococi
Bolnav splenectomizat, fr focar infec[ios
evident
Pneumococ, H. influenzae, enterobacterii
Bolnavi cu valvulopatii reumatismale sau
congenitale i suspiciune de endocardit
S. aureus, streptococi viridans, enterococi
Alcoolism Pneumococ, Klebsiella pneumoniae
Nou-nscut E. coli, streptococi grup B, listeria
Infec[ie cu HIV Salmonele

F14.11. Durata medie de spitalizare a bolnavilor
cu sepsis (externa[i n via[) este dubl fa[ de
restul pacien[ilor
(dup Angus DC Crit Care Med. 2001;29(7)
Sepsisul este prima
cauz de deces n unit[ile de
terapie intensiv. n func[ie de
gravitate, mortalitatea la o lun este
cuprins ntre 20% i 60%.
n Fran[a, inciden[a anual este de 1500
la 1 million de locuitori, realiznd
1% din spitalizri.
14. 9
intrare, localizri secundare, numr de leucocite.
- Persistent a febrei > 3 zile impune repet area
hemoculturilor. Sunt posibile mai multe situatii, care impun
abordri individualizate, n functie de cauza identificat sau
suspectat (v. T14.6.)
Concomitent cu tratamentul antimicrobian, se actioneaz
asupra portii de intrare: ndeprtarea cateterului venos infectat,
evacuarea unei colectii supurate.
Antibioticoterpia corect si controlul sursei sepsisului
sunt elemente critice pentru succes. Dar tratarea si eradicarea
infectiei nu opresc n mod necesar evolutia bolii. Multi bolnavi
pot evolua si dup aceasta spre soc septic, MSOF/SIMO, si
eventual deces.
Suportul cardio-vascular
Hipotensiunea se combate ntr-o prim etap prin
administrarea rapid de lichide cristaliode sau coloidale (coloizi
naturali sau artificiali). n caz de esec, se apeleaz la medicatie
vasopresoare. Administrarea de lichide trebuie s se fac
imediat, fr s se mai astepte instalarea cateterului central.
Medicaia vasopresoare
Pentru corectarea hipotensiunii n socul septic, prima
optiune merge spre norepinefrin sau dopamin (prin cateter
central ct mai curnd posibil).
Vasopresina se ia n discutie la pacientii cu soc refractar
n pofida unui aport lichidian corect si a vasopresoarelor
conventionale n doze mari (nu nlocuieste ca prim optiune
niciuna dintre cele dou molecule!).
Corticosteroizi iv (hidrocortizon 200-300 mg/zi, 7 zile,
n 3-4 subdoze sau n perfuzie continu; dexametazona 4 mg
IV x3/zi, tot la 8 h, metilprednisolon 15 mg x 3/zi, iv, tot la 8 ore)
T14.6. Corela[ii ntre locul infec[iei i etiologia de
acoperit, i sugestii terapeutice (2005)
Locul
infeciei
Etiologie
de acoperit
Recomandri
1)
Alte opiuni
Plmni
S. pneumoniae
H. influenzae
Legionella
Ch. pneumoniae
Moxifloxacin sau
Gatifloxacina sau
Azitromicina plus cefotaxima*
sau ceftazidim*
Piperacilina/tazobactam plus
aminoglicozid* sau cefepima*
sau Ticarcilina/clavulanat
(nosocomiale)
Abdomen
E.coli
B. fragilis
Imipenem/cilastatin sau
Meropenem sau
Piperacilina/tazobactam*
aminoglicozid*
Ticarcilina/clavulanat
aminoglicozid

Tegumente/
[esuturi moi
S. pyogenes
S. aureus
Polimicrobian
-Ticarcilina/clavulanat
-Oxacilina sau vancomicina
-Piperacilina/tazobactam*
Vancomicin plus
Imipenem* sau meropenem*
sau piperacilina/tazobactam*
Tract urinar
E. coli
Klebsiella sp.
Enterobacter sp.
Proteus sp.
Enterococi
-Cipro- sau levofloxacina
(ptr coci gram-pozitivi, ampicili-
na plus gentamicina)
Ceftriaxona*
Bacteriemie
fr surs
identificat
S. pneumoniae
E. coli
Klebsiella sp.
Proteus sp
Beta-lactamin* plus aminogli-
cozid* vancomicina
Vancomicin plus ceftriaxona*
sau cefepima*

1) n alegere, se va [ine cont de statistica microbiologic local (fenotipurile de sensibilitate la ABx cel mai frecvent circulante la
momentul respectiv n comunitate sau n spital)
*) Aminoglicozide: gentamicina sau tobramicina (5mg/kg/zi, iv) sau amikacina (15mg/kg/zi, iv)
Betalactamine (IV) una dintre: cefotaxima (2g x 4/zi) , ceftriaxona (1g la 12h) , cefepima (2g la 12h), ceftazidima(2g x3/zi) , imipenem
(0,5-1 gx4/zi), meropenem (1g x3/zi) sau piperacilina/tazobactam (3.375g x 6/zi).
Vancomicina 15 mg/kg x2/zi, Ciprofloxacina 400 mg x/2/zi, levofloxacina 500 mg/zi

F14.12. Majoritatea bolnavilor cu sepsis sever
(cca 70%) necesit ventila[ie asistat vs restul
pacien[ilor trata[i n sec[iile de terapie intensiv
(excep[ie categoria bolnavilor cu suferin[e
respiratorii ventila[i DRG 475, ICd-9-CM)
4
n sepsis, agentul etiologic nu se
identific dect la 50 - 70% din cazurile
de sepsis !
Restul? Statistic microbiologic,
clinic, ra[ionament i ... experien[ ...
14. 10
la bolnavi cu soc septic, care n pofida sustinerii patului vascular
necesit si tratament vasopresor pentru mentinerea
homeostaziei presiunii arteriale. Administrarea corticoizilor n
doze mici nu trebuie amnat de frica nruttirii infectiei.
Asigurarea unei hematoze adecvate - bolnavii cu
sepsis au un risc crescut de a dezvolta insuficient respiratorie
acut (cca 50% din bolnavii cu sepsis sever dezvolt leziuni
pulmonare acute (ALI) sau ARDS. Majoritatea bolnavilor cu
sepsis sever si soc septic necesit intubatie endotraheal si
ventilatie mecanic
Drotrecogin Alfa (activat), o protein C activat
recombinant (rhAPC), se recomand la pacientii cu risc de
deces mare (APACHE II > 25, SIMO sepsis-indus, soc septic,
sindrom de insuficient respiratorie sepsis-indus); se consider
c avantajele administrrii n aceste situatii limit depsesc
riscurile legate de posibilele sngerri secundare.
Controlul glicemiei - Mentinerea nivelului glucozei
sanguine < 150 mg/dL (8.3 mmol/L); controlul glicemiei prin
insulinoterapie s-a dovedit un element important n reducerea
morbi-mortalittii bolnavilor chirurgicli critici.
Hiperglicemia, produs de rezistenta la insulin n ficat
si muschi, frecvent ntlnit la bolnavii critici, are un efect
benefic pn la un anumit nivel, fiind un fenomen adaptativ prin
care se asigur nevoile energetice pentru creier, eritrocite si
pentru vindecarea plgilor.
Trebuie ns intervenit terapeutic la valori > 215 mg%
(>12 mmol/L).
Tratamentul intensiv cu insulin a redus la jumtate
infectiile hematogene, inflamatiile prelungite, insuficientele
renale necesitnd dializ sau hemofiltrare, polineuroptia
bolnavilor critici, nevoile de transfuzii sanguine, precum si durata
de ventilatie mecanic.
Alte msuri suportive:
- sedare,
- analgezie si blocaj neuro-muscular,
- profilaxia trombozelor venoase profunde,
- profilaxia ulcerelor de stress,
- suport nutritional (parenteral, enteral)
Terapia modulatoare a rspunsului inflamator exagerat din sepsis
se afl n faza de pionerat. Directiile cercetrii n acest domeniu sunt:
- neutralizarea produsilor bacterieni toxici sau blocarea tintelor
celulare sau umorale ale acestora. Experimental sau pe diverse loturi de
T 14.7. Semnifica[ia hemoculturilor la un bolnav
febril tratat empiric cu antibiotice
F14.13. Sepsisul sever este prima cauz de
deces n sec[iile de terapie intensiv
non-coronarieni
Rata deceseleor este de 3 ori mai mare la
Px cu sepsis vs ceilal[i pacien[i )
Hemoculturi (+) cu
acelai microb cu
sensibilitatea
iniial
pstrat
Hemoculturi (+) cu
acelai microb dar
cu sensibilitate
diferit
de cea iniial
Hemoculturi (+) cu
un alt microb
Hemoculturi
sterile
- eroare de terapie
- focar septic
nerezolvat
chirurgical
- endocardit
- antibiotice rapid
inductoare de
rezisten[
- microbi care
dezvolt rapid
rezisten[
- suprainfec[ie - focar septic
profund nedrenat
- flebit la locul de
perfuzie
- febr
medicamentoas
- tromboz venoas
profund
Ce efecte au epinefrina i feni-
lefrina care nu le recomand ca medica[ie
vasopresoare de prim linie n tratamentul
ocului septic?

14. 11
bolnavi s-au folosit cu rezultate contradictorii: anticorpi monoclonali de
tip IgM anti-lipid A; diversi blocanti ai endotoxinei nainte de fixarea pe
receptorii macrofagului (anticorpi anti-receptor CD14);
- neutralizarea citokinelor proinflamatorii sau blocarea actiunii
lor asupra celulei tint: anticorpi anti-TNF (utili n socul septic, dar se
pare agravanti n sepsis); anticorpi anti IL-1, IL-6, IL-8; anticorpi
antireceptor IL-1ra sau anti-receptor TNF; IL-10 (activitate anti-
inflamatorie prin reducerea productiei de TNF si IL-1, IL-6);
- blocarea interactiunii dintre celulele endoteliale si leucocite,
deci a eliberrii produsilor toxici de ctre PMN sau a citokinele efectoare:
pentoxifilina ( reduce aderenta neutrofilelor la endoteliu, reduce productia
de TNF); anticorpi anti-aderent; derivati de ac. arahidonic; blocanti ai
oxidului de azot.
Complicaiile din cursul sepsisului sunt potential
numeroase, afecteaz evolutia si influenteaz negativ
prognosticul. Multe sunt legate de tratamentul n sine si de
gradul de securizare antinfectioas a mediului de ngrijire a
bolnavului (T 14. 8.).
Se impune cu necesitate deci, anticiparea lor printr-o
monitorizare sustinut, permanent (chiar si dup iesirea din
starea critic), ca si surprinderea lor nc de la primele semne,
interpretarea corect si insituirea tratamentului adecvat.
Septicemia cu bacili gram-negativi aerobi
Etiologie
In majoritatea cazurilor, septicemiile cu bacili gram-
negativi sunt produse de membrii ai familiei Entero-
bacteriaceae si de Ps. aeruginosa.
E. coli este cel mai frecvent agent etiologic al
septicemiei cu gram-negativi (22% n Franta, 35% n
America).
Alte enterobacterii: Klebsiella, enterobacter,
Proteus, Salmonella (40%).
Ps. aeruginosa realizeaz cca 10% din aceste
septicemii.
Poarta de intrare:
- n mediu extraspitalicesc: tubul digestiv, cile urinare,
cile biliare;
- intraspitalicesc: tegumentele (catetere intra-
vasculare, plgi, arsuri), ci urinare (sonde vezicale, investigatii
Un VIP de folos!
Susinerea hemodinamic a
ocului
n abordrarea practic este aplicarea
formulei menomotehnic VIP:
Ventila[ie - asigurarea unei oxigenri
adecvate
Infuzare- administrarea de lichide,
naturale sau coloidale, snge
Pomp - administrarea de substan[e
vasoactive, dac este cazul.
Weil, M.H., Shubin, H. - The VIP approach to the
bedside management of shock. JAMA 1969, 207, 33740
T 14.8 Complica[ii n sepsis
F 14.14. E. coli este actorul pincipal al
septicemiilor cu b. garm (-).
Endotoxina gram (-) declaneaz ntreaga
tragedie
14. 12
urologice, interventii chirurgicale), cile biliare (interventii
chirurgicale, cateterism retrograd), tub digestiv (chirurgie),
plmn (ventilatie artificial).
Factori favorizani: chirurgia abdominal si genito-
urinar, investigatii urologice, gazde cu aprare compromis,
pierderi importante de snge posttraumatic sau postchirurgical,
ischemia peretelui intestinal.
Caracteristici
generale:
-survin mai frecvent n mediul spitalicesc la bolnavi cu
infectii anterioare;
- se complic frecvent cu soc septic;
- agentii etiologici sunt tot mai rezistenti la antibiotice.
septicemii extraspitaliceti
- sunt produse de microbi din flora endogen intestinal
normal;
- originea: digestiv sau urinar;
- survin cnd integritatea mucoasei intestinale este
afectat sau cnd exist obstructii pe cile urinare sau biliare.
septicemii nosocomiale
- au incident crescut n sectiile de chirurgie, urologie,
terapie intensiv;
- survin dup manopere agresive.
Patogenie
Eliberarea de endotoxin prin distrugerea bacililor
gram-negativi declanseaz un rspuns inflamator sistemic
puternic prin intermediul citokinelor proinflamatorii (TNF, IL-
1, IL-6, IL-8), eliberate de macrofagele activate, si prin activarea
sistemului complement si a cascadei coagulrii.
Febra, starea de prostratie si balanta metabolic negativ
sunt consecinta actiunii IL-1 si TNF la nivel hipotalamic.
Sindromul de detres respiratorie tip adult este
consecinta leziunilor endoteliale la nivelul circulatiei pulmonare
produse prin mecanisme diverse, n care rolul cheie revine TNF
si IL-1.
Hipotensiunea are mecanisme complexe:
-vasodilatatie - produs de interventia bradikininei, fractiunii
C5a, PAF, oxidului de azot, activrii sistemului de contact;
- cresterea permeabilittii vasculare (IL-2, TNF).
Coagularea intravascular diseminat se realizeaz n mai
multe etape:
- exprimarea moleculelor de aderent celular la nivelul
endoteliului (IL-1, TNF);
- aderenta fagocitelor activate la celulele endoteliale;
- eliberarea de citokine, proteaze, superoxid cu actiune
distructiv asupra celulelor endoteliale;
- endoteliul lezat dobndeste proprietti pro-coagulante;
- eliberarea de ctre fagocitele activate a PAF, cel mai
puternic factor agregant al trombocitelor;
- activarea sistemului coagulrii (initial prin activarea
cii extrinseci) genereaz productia de fibrin n vasele mici cu
aparitia de microtromboze n organele tint urmat de insuficient
organic;
Stadiile ini[iale de sepsis sever
i oc septic sunt adesea marcate
de hipovolemie (prin stagnare
venoas sau transsudare de li-
chide). Aceasta duce la o stare hipodinamic (i.e.
debit cardiac sczut). Cnd volumul intravascular
este adecvat, debitul cardiac este deobicei
crescut. Func[ia cardiac intrinsec (sistolic i
diastolic) fiind totui afectat n sepsis, debitul
crete ca rezultat al tahicardiei mai curnd dect
prin creterea volumului btaie. n realitate,
contrar prerii destul de rspndite c sepsisul
este o modificare hiperdinamic, n stadiile
avansate se produce mai curnd o stare
hipodinamic (i.e. reducerea fluxului sanguin i
vasoconstric[ie).
F14.15. Schimbri circulatorii hipodinamice n
sepsis i n ocul septic
(apud Astiz ME et al, Chest 1991, 99,1072)
4
14. 13
- consumul factorilor coagulrii conduce la aparitia de
sngerri.
Coagularea i sngerarea pot aprea concomitent
la acelai bolnav.
Aspecte clinice
Indiferent de tipului bacilului gram-negativ implicat,
manifestrile clinice sunt aceleasi.
n perioada de bacteriemie, bolnavii prezint febr,
frisoane, prostratie, greturi, vrsturi
La 3-8 ore de la debut se poate instala hipotensiunea,
care poate evolua spre soc septic
Tabloul complet al sepsisului apare la 1/3 din bolnavii
cu septicemie cu bacili gram-negativi. La majoritatea bolnavilor
simptomatologia este mai stears sau se poate limita la febr.
Localizrile secundare nu sunt specifice, cu exceptia
septicemiei cu Ps.aeruginosa: bolnavii prezint leziuni cutanate
nodulare, indurate, rotunde, cu evolutie rapid spre ulcerare
(ectima gangrenosum). Aspiratul din leziuni trebuie cultivat si
examinat histopatologic.
Principii de tratament (v. si sepsis, soc septic)
Eradicarea portii de intrare si a metastazelor septice
(incizie, debridare, drenaj, la nevoie exerez)
Antibioticoterapie agresiv - asocieri de antibiotice
bactericide, n doze maxime, administrate pe cale intravenoas.
Alegerea initial, pn la obtinerea datelor de laborator,
tine cont de conditiile de aparitie, etiologia cea mai frecvent,
fenotipul de sensibilitate cel mai frecvent, poarta de intrare, sediul
metastazelor septice.
Infectii comunitare:
- amoxicilin/ac. clavulanic sau cefotaxim sau
fluorochinolone asociate cu un aminoglicozid.
Infectii intraspitalicesti:
- cefotaxim sau carboxipenicilin/ac. clavulanic sau
aztreonam sau fluorochinolone asociate cu un aminoglicozid.
Alternative: imipenem/cilastatin; meropenem.
n suspiciunea de septicemie cu Ps.aeruginosa:
ceftazidim sau piperacilin sau carboxipeniciline sau imipenem
sau fluorochinolone plus un aminoglicozid.
Mentinerea balantei hidroelectrolitice, combaterea
acidozei si hipoxiei tisulare.
Mentinerea adecvat a strii de nutritie (alimentatie
enteral sau parenteral).
Septicemia cu stafilococi
Etiologie
Septicemiile sunt mai frecvent produse de S. aureus
coagulazo-pozitiv si numai ocazional de stafilococi coagulazo-
negativi.
Condiii de apariie
1. S. aureus are ca poart de intrare principal
tegumentul, punctul de plecare fiind reprezentat de abcese
cutanate sau furuncule. Leziunile tegumentare minore pot
constitui porti de intrare.
F14.17. Metastaze septice pulmonare (a),
hepatice (b), renale i perirenale (c), n septicemii
cu MRSA i K. pneumoniae
(apud Chueng-Chen Lee, Radiology, 1998,c)
b)
a)
c)
F 14.16. S. aureus constituie o problem
serioas, mai ales c inciden[a MRSA i VRSA
este n cretere (ME, CDC)
14. 14
E p i n e f r i n a s c a d e f l u x u l s a n g u i n v i s c e r a l , c r e t e
p r o d u c [ i a P C O 2 n m u c o a s a g a s t r i c , s c a d e p H i ,
c e e a c e s u g e r e a z u n e f e c t n e g a t i v a s u p r a
a s i g u r r i i c u o x i g e n a c i r c u l a [ i e i s p l a n h n i c e . S i m i l a r ,
f e n i l e f r i n a r e d u c e f l u x u l s a n g u i n s p l a n h n i c i
a p o r t u l d e o x i g e n n o c u l s e p t i c .
_
Aproape jumtate din septicemiile stafilococice apar n
comunitate, la persoane anterior sntoase.
n mediu spitalicesc - catetere intravenoase, plgi
chirurgicale
2. Stafilococii coagulazo-negativi (S.epidermidis,S.
saprophyticus) - septicemiile apar aproape exclusiv la bolnavii
cu catetere intravenoase sau canule contaminate, cu sunturi
ventriculare, consumatorii de droguri pe cale intravenoas.
Septicemiile cu stafilococi coagulazo-negativ sunt, de
asemenea, ntlnite cu frecvent crescut n sectiile de terapie
intensiv neonatal si n cazul chirurgiei cardio-vasculare.
Patogenie
Exotoxina stafilococic se leag de moleculele MHC-II
de pe macrofage. Exotoxinele legate interactioneaz cu
limfocitele T care au receptori corespunztori. Prin acest proces
de legare ncrucisat este stimulat un numr mare de limfocite
T si macrofage (exotoxina este un superantigen).
n urma activrii, limfocitele si macrofagele elibereaz
citokine proinflamatorii, iar procesele fiziopatologice se
desfsoar ca n cazul septicemiilor cu bacili gram-negativi.
Toxina sindromului socului toxic (TSST-1) poate
produce direct leziuni endoteliale, urmate de cresterea
permeabilittii si aparitia socului (v. vale).
Aspecte clinice
Manifestrile clinice se coreleaz cu poarta de intrare
si metastazele septice.
Debutul este adesea progresiv, cu febr si astenie. Unii
bolnavi prezint artralgii la nivelul articulatiilor mari, dar fr
inflamatie sau lichid. Stabilitatea hemodinamic se mentine timp
mai ndelungat.
Septicemia poate ns, evolua si fulminant, cu progresie
rapid spre soc septic, care poate fi fatal.
Caracteristic septicemiilor cu S.aureus este tendinta
marcat la aparitia de metastaze septice (endocardit acut,
pneumonie, artrite supurate, abcese ale tesuturilor moi sau n
organe, ficat, rinichi, creier).
Septicemiile produse de stafilococii coagulazo-pozitivi
evolueaz mult mai insidios si mai putin dramatic.
Tratament etiologic
Probleme deosebite sunt legate n prezent de rspndirea
tot mai evident a tulpinilor meticilinorezistente. O alt problem
n alegerea antibioticelor este legat de metastazele septice si
penetranta antibioticului n acele locuri.
Tratament empiric: dup recoltarea produselor
patologice, se instituie imediat tratament pe cale intravenoas
cu o penicilin M (oxacilin, cloxacilin, flucloxacilin) asociat
cu rifampicin, gentamicin sau ac. fusidic.
La bolnavii cu alergie la peniciline, se pot administra:
cefalosporine G2 (cu precautie si nu n cazul bolnavilor care au
prezentat reactii alergice imediate la penicilin), clindamicin,
teicoplanin sau ciprofloxacin.
n cazul stafilococilor MR, se apeleaz la vancomicin
sau teicoplanin.
Septicemiile cu stafilococi coagulazo-negativi se
trateaz ca cele cu MRSA: teicoplanin, vancomicin,
F14.18. Mortalitatea crete odat cu creterea
numrului simptomelor SIRS i cu severitatea
sindromului (apud Rangel-Frausto, M. et al The
natural history of the systemic inflammatory
response syndrome (SIRS).
JAMA 1995, 273, 117-23)
(rspuns la ntrebarea de la pg 14. 10)
Caut, gsete, citete
nceputurile schimbrii...
Bone, R.C. -The pathogenesis of sepsis. Ann
Intern Med 1991, 115,457-69.
American College of Chest Physicians/ Society
of Cri ti cal Care Medicine Consensus Conf erence.
Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for
the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med
1992, 20, 86474
Bone, R.C., Balk, R.A., Cerra, F.B. et al. -
Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for
the use of innovative therapies in sepsis Chest 1992,101,
1644-55
14. 15
gentamicin, ac.fusidic, clindamicin sau cotrimoxazol, n functie
de fenotipul de sensibilitate.
ocul septic
Socul septic (SS) este un sindrom clinico-biologic
extrem de grav declansat de diversi agenti patogeni sau de
produsele acestora (endotoxine, toxine),
exprimat prin sepsis cu hipotensiune arterial,
n condiiil e unei reechilibrri hidrice
adecvate (minim 500 ml solutie salin/h) si
diverse tulburri de perfuzie (acidoz lactic,
oligurie, encefalopatie acut s.a.).
Patogenie
n urma ptrunder ii n circulatia
sanguin a microbilor, a produsilor sau a
diverselor componente structurale ale acestora
se produce un rspuns amplu n mediatori
endogeni, urmat de dereglri circulatorii cu
suferinte organice multiple (v. F 14.2, F 14.15.,
F 14.19. ).
Rolul principal n desfsurarea eve-
nimentelor l au citokinele pro-inflamatoare
(i.e.TNF, IL-1, IL-6, IL-8). Ele induc tulburrile
hemodinamice si stimuleaz productia altor
mediatori ai inflamatiei: factorul de activare a
trombocitelor (PAF), leucotriene, prostaglandine,
diverse interleukine.
n urma interventiei mediatorilor se
produce o vasodilataie periferic si scderea
rezistenei periferice sistemice ducnd la
stagnarea sngelui la acest nivel si reducerea
ntoarcerii venoase spre inim.
Hipotensiunea si presiunea de perfuzie
sczut determin aparitia hipoxiei celulare si
acidoz local, care altereaz n continuare
micr ocirculatia. Pat ul vascular se con-
gestioneaz, iar lichidele intravasculare se scurg
n spatiul interstitial.
Secretia crescut de catecolamine
produce constrictie arteriolar si venular cu
creterea rezistenei periferice. Volum de snge stagnant la
periferice se amplific, ntoarcerea venoas la inim diminu si
mai mult, avnd drept consecint reducerea debitului cardiac.
Disfunctiile organelor vitale se multiplic si se ajunge la
o insuficien multiorganic sistemic (SIMO, MOSF). Sunt
incluse aici: depresia miocardic, insuficienta renal si hepatic,
sindromul de detres respiratorie de tip adult, coagularea
intravascular diseminat, depresia SNC.
Aspecte clinice
Clasic, socul a fost stadializat n faza precoce si faza
tardiv.
+ Faza precoce (hiperdinamic)
Fiziopatologic: rezistenta vascular sistemic periferic
este sczut, iar debitul cardiac normal sau crescut.
Danai, P.D. et al - The Epidemiology of Sepsis
in Patients With Malignancy Chest 2006,129,
1432-40
Osuchowski, M.F. et al - Circulating
Cytokine/Inhi bi tor Prof i les Reshape the
Under-standing of the SIRS/CARS Continuum in Sepsis
and Predict Mortality J Immunol 2006, 177, 1967-74
F14.19. Patogenia ocului septic
(dup Parillo J.E., 1993)
14. 16
Bolnavul prezint semne de infectie: febr, frison; tegumente
calde si uscate; tahicardie; tahipnee; tensiune arterial normal,
crescut sau usor sczut; tulburri de compor-tament; diureza
este normal.
Faza tardiv (hipokinetic):
- Fiziopatologic: debit cardiac redus, insuficient
metabolic celular, acidoz.
- Bolnavul prezint: hipotensiune, puls slab, tahicardie
marcat, extremitti reci, marmoratii tegumentare, oligurie.
- n evolutie: hipotensiunea se accentueaz (colaps), se
instaleaz oligurie, apar hemoragii tegumentare si digestive,
insuficienta cardiac si respiratorie se accentueaz, starea de
constient se altereaz pn la com.
n prezent, socul septic este privit ca un proces sever
continuu, progresiv.
Diagnostic
La un bolnav cu factori favorizanti si/sau focare de
infectie, socul infectios se suspecteaz pe baza urmtoarelor
aspecte clinice: hipertemie sau hipotermie; tahicardie > 90 b/
min; tahipnee > 20 resp./min; hipotesiune arterial (reducerea
presiunii sistolice < 90 mmHg sau reducerea cu > 40 mmHg
sub valoarea obisnuit, n absenta unei alte cauze de
hipotensiune); timp de recolorare a patului unghial prelungit,
oligurie.
Investigaii de laborator
Dovedirea infectiei: examene bacteriologice (hemo-
culturi, uroculturi, culturi din focare si metastaze - cf. septicemie),
hemoleucogram
Evaluarea consecintelor socului:
-gazometrie arterial;
- acidoz metabolic, hipoxemie;
-nr. trombocite, timp de protrombin;
- coagulopatie de consum;
-ionograma seric, creatinin
- insuficient renal;
- glicemia.
Caz clinic 2
Tnr de 24 de ani, anterior sntor, muncitor
la un fast-food, se prezint n servicul de urgent, pentru
o tumefactie dureroas, de mrimea unei nuci, dispus
posterior n regiunea marelui trohanter drept, cu febr
si vrsturi de 2 zile si eritem cutanat generalizat pe
corp, de o zi. Nu a urinat de 12 ore. Fr antecedente
recente traumatice sau activitti n aer liber. La
examenul obiectiv se evidentiaz: tahicardie (AV 140
b/min), T 39,4
0
C, TA - 80/58 mmHg; piercieng inelar
la nivelul buzei inferioare; eritem tegumentar intens, care
dispare la digitopresiune, eritem al mucoasei oro-
faringiene. Local, zon de inflamatie de cca 2x2 cm,
sensibil, fluctuent, mobil pe planurile musculare
subiacente, dispus la cca 5 cm posterior de marele
trohanter drept pe fata posterolateral a soldului drept.
Infecie (documentat sau suspectat)
PLUS
prezen[a de variabile:
Variabile generale
Febr sau hipotermie (>38.3C sau <36C)
Tahicardie (>90 b/min sau >2 DS N vrstei)
Tahipnee
Status mental alterat
Edem semnificativ sau balan[ lichidian
pozitiv (>20 ml/kg n 24 h)
Hiperglicemie (>120 mg/dl ; >7.7 mmol/l)
Variabile hemodinamice
TAs <90 mmHg, TAmedie <70, sau TAs <2
DS N vrst
SvO2 >70%
index cardiac >3.5 l/min M23
Variabile inflamatorii
Leucocitoz sau leucopenie
(L >12 000/mm
3
)/ (<4 000/ mm
3
)
Creterea PCR (> 2 DS + N )
Creterea PCT (> 2 DS + N)
Variabile de perfuzie tisular
Hiperlactacidemie (>1 mmol/l)
Timp de reumplere capilar ncetinit
Variabile de disfuncie de organ
Hipoxemie inexplicabil (PaO2/FiO2 <300)
Oligurie acut (DU <0.5 ml/kg/h)
Anomalii de coagulare(INR >1,5; TPTA >60)
Ileus
Hiperbilirubinemie (BrT >4 mg%)
Trombocitopenie (<100,000/mm
3
)
PCR=proteina C reactiv; PCT=procaci-
tonina Tas = tensiunea arteriala sistolic
Fia=frac[ie oxigen inspirat DU=debit urinar

T14- Criterii de diagnostic extins pentru
sepsis conform Conferin[ei Interna[ionale de
Consens
apud Levy, M.M., et al. 2003. 2001 SCCM/
ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions
Conference. Crit. Care Med. 31:12501256.
Toxic Shock Syndrome Information
Service (TSSIS)
www.tssis.com

Dintre numeroii markeri utiliza[i n
diferen[erea SIRS de sepsis, cei
mai utili s-au dovedit procalcitonin a i proteina C
reactiv.
4
14. 17
Examene paraclinice, n context: radiografii, examene
echografice, CT, ex.chirurgical, ginecologic, ORL etc.
Trebuie eliminate alte cauze care produc insuficien
circulatorie acut (embolia pulmonar, tamponada cardiac,
infarctul de miocard; hipovolemia prin deshidratare sever,
hemoragie sau anafilaxie) si alte entiti morbide grave
(peritonite,pneumonii, mediastinite, pancreatita sever).
Sindromul ocului toxic stafilococic
SST stafilo este produs de exotoxina TSST-1 eliberat
de tulpini de S. aureus care colonizeaz vaginul si colul uterin sau
sunt prezenti n diverse focare ( furuncule, plgi chirurgicale).
TSST-1, ca si toxinele SEB si SEC, sunt superantigene
capabile s activeze pn la 25% din celulele T.
Diagnosticul se face pe baza criteriilor CDC:
- Febr > 39
0
C
- Eruptie cutanat: eritem maculos difuz
- Descuamatie la 1-2 sptmni de la debut
- Presiune sistolic < 90 mmHg
Plus afectarea mutiorganic sistemic, > 3 organe:
Intestin : vrsturi sau diaree la debutul bolii
Sistem muscular : mialgii severe sau valoarea creatin
fosfokinazei crescut de 5 ori nivelul normal
Renal: uree sau creatinin seric de 2 peste nivelul normal
sau piurie n absenta infectiei urinare
Mucoase: hiperemie vaginal, orofaringian sau
conjunctival
Hepatic: bilirubin total si transaminaze de cel putin 2
ori peste valoarea normal
Hematologic: trombocite < 100 000/mm
3
SNC- alterarea strii de constient fr semne de focar.
Caz clinic 2 (cont)
Biologic: L = 28 000/mm
3
, cu 18% PMN tinere
si 81% neutrofile; trombocite - 90000/mm
3
, raportul uree
seric/creatinin 44/4,8 (N= 12:1-20:1), fractia de
excretie a sodiului FeNa - 0,4%. Prin incizie si drenaj
se colecteaz 5 ml de puroi glbui, din care pe frotiu
colorat gram se evidentiaz coci gram-pozitivi n
grmezi, iar ulterior se va dezvolta S. aureus sensibil la
oxacilin.
Pacientul a fost diagnosticat cu SST stafilococic
si internat la terapie intensiv. S-au administrat lichide
iv., vancomicin iv, tratament de sustinere a insuficientei
renale acute.
Functia renal a nceput s se recupereze din
ziua a doua, bolavul a devenit afebril n ziua a patra, iar
eritemul cutanat a plit progresiv. A fost externat n ziua
a patra pe tratament cu dicloxacilin si s-a vindecat fr
sechele.(apud Arora, S.,
1
University of Connecticut, Farmington,
J Gen Intern Med. 2004
pune de-un chat!
La originea fasciitei necrozante este bacteria
care se hrnete cu carne. Un microb re-
emergent, dar i o re-emergen[ media!
Documenteaz-te i dezbate cu colegii afirma[ia
de mai sus.
F14.20. Fasciita necrozant se nso[ete de
sindromul ocului toxic
(www.arches.uga.edu/~atnelson)
F14.21. Fasciita necrozant (RMN)
www.ai c.cuhk. edu. hk
14. 18
Sindromul ocului toxic streptococic
SST strepto este produs de exotoxina eliberat de
streptococi beta-hemolitici din grupul A, n special serotipurile
M-1 si M-3. Exotoxinele SPEA, SPEB, si SPEC sunt
superantigene capabile s activeze un procent important de celule
T. Bolnavii prezint adesea plgi recente ale tesuturilor moi, dar
infectii localizate oriunde la nivelul organismului pot declansa
sindromul. CDC a propus o definitie de caz:
Izolarea S.pyogenes din locuri normal sterile (snge,
LCR, lichid pleural sau peritoneal, biopsie tisular) sau nesterile
(faringe, sput, vagin, leziuni tegumentare superficiale)
Semne clinice de severitate
- Hipotensiune <90 mmHg, si
- Cel putin dou din urmtoarele criterii:
+Renal: creatinin de 2 ori peste valoarea normal
+ Hematologic: trombocite < 100 000/mm
3
sau CID,
definit prin: prelungirea timpului de coagulare, fibrinogen sczut,
prezenta produsilor de degradare a fibrinei
+ Hepatic: bilirubina total si transaminaze de dou ori
peste valoarea normal
+ Sindromul de detres respiratorie tip adult, definit prin:
debut acut, infiltrat pulmonar difuz, hipoxemie n absenta
insuficientei cardiace, sau evidentierea unor pierderi capilare
difuze, definite de edem generalizat instalat acut, sau revrsate
pleurale sau peritoneale cu hipoalbuminemie
+Tegumentar: eritem maculos generalizat, posibil urmat
de descuamatie
+ Necr oze de tesutur i moi, incluznd fasciita
necrotizant sau miozita sau gangrena
Prognostic
Factori agravanti: vrstele extreme, gazdele cu aprare
compromis, avortul septic, sepsis cu bacili gram-
negativi.
Elemente de prognositic grav: diagnostic tardiv,
prezenta CIVD, acidoza marcat, leucopenia cu
neutropenie si trombocitopenie
Tratamentul se face n spital n sectii de terapie
intensiv, n regim de urgent si interdisciplinaritate (F
14.22., 23., 24, 25.)
Monitorizarea strict a bolnavilor: curba
termic, debit urinar (sond vezical permanent), puls,
TA, presiune venoas central, gazometrie sanguin,
electroliti, hematocrit, fibrinogen, timp de protrombin,
produsi de degradare a fibrinei
Susinerea hemodinamic urmreste res-
tabilirea volumul sanguin circulant adecvat si, dup caz,
optimizarea presiunii de perfuzie si a functiei cardiace cu ajutorul
substantelor vasoactive si inotrope n vederea mbunttirii
oxigenrii tisulare.
-resuscitare volumetric intravascular: administrare de
F14.22. Sepsisul i ocul septic constituie
urgen[e medicale redutabile
(www. icu-sepsi s. de)
F 14.24. ngrijirea bolnavului cu sepsis
presupune cunotiin[e mereu actualizate,
tehnologii i echipamente de nalt performan[,
precum i resursele materiale aferente.
(LInternational Sepsis Forum, 2004)
F14.23. Sepsisul trebuie abordat n echip i
interdisciplinar. Consultul infec[ionistului, alturi
de al exper[ilor din alte specialit[i, crete ansele
de succes terapeutic.
14. 19
lichide n bolusuri prestabilite (500 ml sau 15 ml/kg) n functie de
frecventa cardiac, debitul urinar, TA.
Se utilizeaz: solutie salin 0,9%, Ringer lactat, coloizi:
albumine, dextrani sau snge izogrup cnd Hb <9g%
- medicatia vasopresoare: la pacientii care nu rspuns
la administrarea mai multor litri de lichide iv (de obicei, 4 l sau
mai mult), n caz de suprancrcare. Se folosesc dopamina si
norepinefrina, care mentin TA adecvat n cazul hipotensiunilor
severe si conserv presiunea de perfuzie n diverse organe.
Corectarea hipoxiei: administrare de O
2
cu sau fr
ventilatie cu presiune pozitiv.
Combaterea acidozei metabolice: administrare de
bicarbonat de sodiu/THAM (dac aportul suplimentar de O
2
nu
a adus corectia dorit).
Combaterea infeciei declansante: administrare de
antibiotice imediat dup recoltarea probelor pentru examene
bacteriologice:
-initial, tratament empiric de acoperire a etiologiei
probabile, folosind asocieri de antibiotice bactericide, sinergice,
n doze adecvate administrate intravenos (v. septicemia -
tratament);
- dac se cunoaste agentul etiologic si fenotipul de
susceptibilitate - antibioticele adecvate.
Se monitorizeaz nivelurile serice de antibiotic pentru
produsele cu toxicitate crescut (ex. aminoglicozide).
n SST stafilo, se urmreste neutralizarea toxinelor, ABx
de electie fiind clindamicina (900mg x 3/zi, iv, la 8 ore) plus
oxacilina (12 gm/zi, subdoze egale la 4 ore, iv) pentru S.aureus
meti-S. Pentru MRSA, se recomand clindamicina plus
vancomicina (1 gm x 2/zi, iv) sau linezolid.
n SST strepto - toaleta chirurgical a plgilor este
fundamental n cazul fisciitei necrozante sau miozitei. Se
administreaz clindamicin (900 mg x 3/zi, iv) plus penicilina G
24 MU/zi, n subdoze la 4 ore, iv.
Tratament chirurgical - ndeprtarea focarelor septice
prin incizie, drenaj sau exerez.
Alte medicaii:
Corticosteroizii se recomand bolnavilor cu sepsis si
soc septic, care n pofida sustinerii patului vascular necesit si
tratament vasopresor pentru mentinerea presiunii arteriale.
Se utilizeaz doze mici (ex. hidrocortizon 200-300 mg/
zi, 7 zile, n 3-4 subdoze sau n perfuzie continu).
Drotrecogin-alfa, activat: administrarea de rhPCR
inhib tromboza si inflamatia, promoveaz fibrinoliza si
moduleaz coagularea si inflamatia.
Deoarece majoritatea bolnavilor cu SST stafilo si strepto
nu are anticorpi antitoxinici, administrarea de IgIV este
recomandat.
Imunoterapia se afl n stadiul experimental. Se
ncearc administrarea de antagonisti ai mediatorilor socului
septic (ex.anticorpi monoclonali anti-TNF) sau de blocanti ai
receptorilor acestora (antagonisti ai receptorilor de IL-1).
(apud Rivers, E.P., et al - Early and innovative
interventions for severe sepsis and septic shock:
t a k i n g a d v a n t a g e o f a w i n d o w o f o p p o r t u n i t y CMAJ
2005, 173(9), 1054-65)
F14.25. Algortim terapeutic pentru sepsis i oc
septic
Parrillo, J.E. - Pathogenetic mecha-nisms of
septic shock. N Engl J Med 1993, 328, 1471-
1477
Bossink, A.W.J et al.- The Clinical Host Response
to Microbial Infection in Medical Patients With Fever Chest
1999, 116, 380-90
14. 20
Septicemia este o entitate anatomo-clinic infectioas
multietiologic, definit clasic de: poarta de intrare a
agentului patogen, focarul primar de multiplicare,
legtura cu circulatia sistemic, prezenta persistent
a microbilor n snge (hemoculturi repetat pozitive), determinri
infectioase secundare; manifestrile clinice generale, sistemice
si semnele legate de nsmntarea secundar a germenilor n
diverse organe sunt severe, iar evolutia este imprevizibil si
prognosticul rmne rezervat
Rspunsul inflamator sistemic (SIRS) defineste un
rspuns inflamator generalizat al gazdei independent de cauza
sa, infectioas sau neinfectioas.
Sepsis, concept fiziopatologic, se refer la acele
situatii n care o infectie dovedit clinic, localizat sau generalizat,
se nsoteste de un rspuns inflamator sistemic (SIRS) din partea
organismului, exprimat prin febr, tahicardie, tahipnee,
leucocitoz sau leucopenie si/sau prezenta de leucocite tinere,
imature n sngele periferic.
Septicemia si sepsisul nu se exclud, n practic ele
putnd evolua concomitent sau nu (septicemie cu sau fr
sepsis).
Socul septic (SS) este un sindrom clinico-biologic
grav declansat de diversi agenti patogeni sau de produsele
acestora (endotoxine, toxine), exprimat prin sepsis cu
hipotensiune arterial, n conditiile unei reechilibrri lichidiene
adecvate, si diverse tulburri de perfuzie (acidoz lactic, oligurie,
encefalopatie acut s.a.).
Sepsisul sub aspect fiziopatologic implic activarea
n cascad a sistemelor: complementului, kinin-kalikreinei,
coagulrii, fibrinolizei, precum si a aderentei leucocitelor la
endoteliu, a polimorfonuclearelor, eliberarea de citokine pro-
inflamatorii (TNF, IL-1, IL-6, IL-8), enzime proteolitice si a
radicalilor toxici de oxigen.
Sindromul rspunsului antiinflamator compensator
(CARS) supracompenseaz inflamatia sistemic (SIRS) si
conduce la supresia functiei imune, complicnd sepsisul,
impiedic vindecarea si creste receptivitatea la infectii.
Etiologia septicemiilor este dominat de bacilii gram-
negativi (mai frecvent; specii de E. coli , Klebsiella, Proteus,
Pseudomonas, H. Influenzae) si cocii gram-pozitivi (stafilococii
coagulazo-pozitivi si coagulazo-negativi, enterococi), germenii
anaerobi si diversi fungi (Candida sp).
Date fiind evolutia sever, imprevizibil si prog-
nosticul rezervat al septicemiilor, recunoasterea prompt a unei
stri septicemice si instituirea imediat a tratamentului constituie
urgente medicale.
Prelevarea hemoculturilor este obligatorie n orice
suspiciune de stare septicemic nainte de instituirea
tratamentului etiologic.
Antibioticoterpia corect, initial empiric, apoi
rational, si controlul sursei sepsisului sunt elemente critice pentru
succes.
Constituie elemente terapeutice esentiale: suportul
cardio-vascular (administrarea rapid de lichide cristaliode sau
Childrens Medical Center of Dallas
(sepsis la copii)
www.pedisepsis.com
The Society of Critical Care Medicine -
link spre Surviving Sepsis Campaign Guidelines
www.sccm.org/professional_resources
National Initiative on Sepsis Education
www.nise.cc
Sepsis Research Today (free on-line
j ournal)
sepsis.researchtoday.net
Weboteca sepsis
pediatric
Hayden, W.R. -Sepsis terminology in pediatrics.
J Pediatr 1994,124, 657- 58.
NICHD Neonatal Research Network. Survey
of morbidity and mortality among very low birth weight
infants. Manual of operations. (Revised August 4, 1998).
Short, M.A. - Guide to a systematic physical
assessment in the infant with suspected infection and or
sepsis. Adv Neonatal Care 2004, 4, 141-53
Sepsis la copil
Definiie
Rspunsul sistemic la infec[ie se manifest prin
2 sau mai multe din urmtoarele: febra >38C
sau <36C; frecven[a cardiac >2 SD peste N
vrstei; frecven[a respiratrorie >2 SD peste N
vrstei; leucocite >12 000 celule/mm
3
, <4 000
celule/mm
3
sau >10% forme tinere,
nesegmentate.
(ACCP/SCCM Sepsis Terminology Adapted for Children)
14. 21
coloidale; n caz de esec, medicatie vasopresoare, i.e.
norepinefrin, dopamin); asigurarea unei oxigenri adecvate
(O2, intubatie, ventilatie asistat); corticosteroizii n doze mici
n prezenta socul septic; drotrecogin-alfa (Activat), la pacientii
cu risc mare de deces; controlul glicemiei.
Alte msuri suportive: sedare, analgezie si blocaj
neuro-muscular, profilaxia trombozelor venoase profunde,
profilaxia ulcerelor de stress, suport nutritional (parenteral,
enteral).
evalueaz-te
1. Conceptul de bacteriemie este definit prin:
a). poarta de intrare a microbilor n organism
b). focarul de multiplicare primar c). focare septice secundare
d). hemoculturi repetat pozitive e). prezenta trectoare a
microbilor n snge, asimptomatic sau manifestri minore
2. SIRS este definit de cel putin 2 dintre urmtoarele:
a). febr > 38
0
C sau < 36
0
b). tahicardie (AV > 90 b/
min) c). tahipnee ( > 20 resp/min) d). leucocitoz sau leucopenie
periferic (>12 000/mm
3
, respectiv < 4000/mm
3
) e). coagulare
intravascular diseminat.
3. Sepsisul este :
a). SIRS plus infectie dovedit b). infectie plus
hipotensiune arterial c). septicemie fr poart de intrare
identificat d). frisonete si stare de ru de scurt durat plus o
hemocultur pozitiv e). infectie cu localizare unic si
hemocultur pozitiv.
4. Socul septic este un sindrom clinico-biologic exprimat
prin:
a). criterii de sepsis b). hipotensiune arterial n pofida
unui suport lichidian adecvat c).semne de hipoperfuzie organic
d). hipotensiune febril trectoare e). hipotensiune trectoare
cu deficite cognitivo-motorii persistente
5. Etiologic, septicemiile sunt dominate de:
a). coci gram-pozitivi b). bacili gram-negativi c).
micoplasme d). fungi e). virusuri
6. n sindromul socului toxic stafilococic, tratamentul
etiologic empiric se face cu:
a). penicilina G b). oxacilina c). clindamicina d).
ceftriaxona e). azitromicina
7. Bolnavii cu soc septic care, n pofida sustinerii patului
vascular, necesit si tratament vasopresor pentru mentinerea
homeostaziei presiunii arteriale, pot beneficia de pe urma
administrrii de:
a). antiinflamatorii nesteroidice b). corticosteroizi n doze
mici c) . corticosteroizi n doze mari d). blocanti ai receptorilor
de IL-1 e). anticorpi monoclonali anti-TNF.
8. La primul contact cu un bolnav cu sepsis sever msurile
terapeutice initiale sunt:
a). administrarea de antibiotice cu spectru ultralarg b).
sustinerea patului vascular, ventilatiei si a pompei cardiace
Weboteca sepsis
Eli Lilly and Company
www.sepsis.com/
Institute for Healthcare Improvement
www.ihi.org/IHI/Topics/CriticalCare/
Sepsis/
www.emedicine.com/MED/
The International Sepsis Forum
www.sepsisforum.org
Critical Care ( online journal
pentru intensiviti)
ccforum.com/
www.survivingsepsis.org
Aceast tedin[ (de
cretere a inciden[ei
sepsisului, nn) probabil
va continua i n viitor
deoarece sepsisul a
devenit o boal a progresului
medical larg rspndit.
Succesul ngrij irii unei game
largi de suferin[e medicale i
chirurgicale a condus la apari[ia
unei popula[ii mari cu boli critice i
mecanisme de aprare modificate;
aceste persoane au un risc crescut de a
dezvolta sepsis. Noile achizi[ii din
domeniul transplantului de organe, a
implantului de proteze, ca i abordul
vascular pe termen lung continu s se
extind n rndul acestei popula[ii.
mbtrnirea progresiv a popula[iei
n multe [ri dezvoltate i creterea
prevalen[ei tulpinilor microbiene
rezistente la antibiotice
contribuie i ele la creterea
inciden[ei ocului septic.
Opal, S.M, Huber, C. E-
Sepsis, ACP Medicine
Online, WebMD Inc., N. Y.
2000
14. 22
c). administrare de drotrecogin-alfa d). scderea energic a
febrei e). administrarea de IGIV n doze mari
9. Administrarea de drotrecogin-alfa a fost aprobat
pentru:
a). toti bolnavii cu SIRS b). bolnavii cu SIMO sepsis-
indus c). bolnavii cu soc septic d) bolnavii cu sindrom de
insuficient respiratorie sepsis-indus e). la toti bolnavii cu sepsis
10. Deoarece majoritatea bolnavilor nu prezint anticorpi
antitoxinici, este recomandat administrarea de IgIV n:
a). sindromul socului toxic stafilococic b). sepsis fungic
c). sepsis sever d). sindromul socului toxic streptococic e)sep-
ticemie cu bacili gram-pozitivi aerobi.
11. Un tnr de 20 de ani, anterior sntos, la cteva zile
dup automaltrarea unui furuncul mentonier, prezint: 39,2
0
C,
tahicardie, tahipnee; artita genunchi drept; leucocitoz (15 800
celule/mm
3
cu 16% nesegmentate). Hemocultura - la 12 ore -
semnale (+) de crestere microbian.
11.1. Evalueaz cazul.
11.2. Opteaz pentru un diagnostic:
a). Septicemie b). Artrit genunchi drept c). Septicemie
cu sepsis d). Sepsis sever e). Soc septic
11.2.1. Argumenteaz optiunea
11. 2. 2. Pent ru diagnosticele respinse, prezint
argumentele.
11.3. Etiologic, suspectezi c, foarte probabil, este
implicat o tulpin de:
a.). S. pyogenes b). Stafilococ coagulazo-negativ c). H.
influenzae d). E. coli e). S. aureus
11.3.1. Argumenteaz optiunea.
11.4. Empiric, ai opta pentru un tratament cu:
a) trimetoprim + sulfametoxazol b) ampicin + ac. clavulanic
c). penicilin + gentamicin d). oxacilin + rifampicin e). ac.
fusidic + gentamicin
11.4.1. Prezint argumentele pro optiune si contra celor
respinse.
11.5. Ce alte interventii terapeutice iei n consideratie?
Rezultate:
Munford, R.S. Sepsis, severe
sepsis and septic shock, cap. 67, pg.
906 .u. in Mandell, GL., Benett, JE.,
Dolin, R. Mandell, Douglas and Bennett s
Principles and Practice of Infectious Diseases, 6th
ed, 2005
Sepsis and septic shock, sect. 2, cap. 15,
pag. 49 .u. n Kasper, D.L., Braunwald, E., Fauci,
A. et al - Harrisons Manual of Medicine, ed. 16,
McGraw Hill, NY, 2005
Zgliniec, S., Balk, R.A. - Severe sepsis
and septic shock, ect. 2, pag. 75 .u. in Rakel, RF.,
Bope, ET. Conn Current Therapy 2006, Elsevier
Inc, 2006
Pentru clarificarea tuturor
nelmuririlor, mai citete i...
Vincent, J-L, Abraham, E. - The
Last 100 Years of Sepsis Am J Respir
Crit Care Med 2006, 173, 25663
Abraham. E et al. - Drotrecogin
alfa (activated) for adults with severe sepsis and a
low risk of death. N Engl J Med 2005, 353, 1332- 41
Dellinger, R.P. et al - Surviving Sepsis
Campaign guidelines for management of severe
sepsis and septic shock Crit Care Med 2004, 32, 3,
858-74
Keh, D, Sprung, C.L. - Use of corticosteroid
therapy in patients with sepsis and septic shock:
An evidence-based review. Crit Care Med 2004,
32[Suppl.], S52733.
i, cu voia Dumneavostr, ultima pe list...
15. 1
15
Zoonoze
- s cunoasc definiia i clasificarea zoonozelor;
- s neleag importan actual a zoonozelor n
patologia uman, interrelaia infecioas animal-om, factorii
favorizani ai zoo(re-)emergenelor;
- s cunoasc principiile supravegherii naionale i
europene a zoonozelor;
- s poat recunoate, diagnostica i asigura
managementul unor cazuri de zoonoze de interes general:
antrax, boala ghearelor de pisic, borelioza Lyme, bruceloza,
leptospiroza, trichineloza;
- s cunoasc bazele preveniei i combaterii
zoonozelor comune.
Aspecte generale
Zoonozele sunt boli infectioase ale animalelor transmise
accidental la om. Numrul bolilor care intr n aceast categorie
este de ordinul sutelor, iar costurile totale ale efectelor asupra
populatiei si economiei mondiale sunt impresionante. n realitate,
pe Glob, implicatiile pentru patologia uman mbrac aspecte
diferentate: n trile dezvoltate, n care se exercit un control
activ, permanent si eficient asupra sectorului animal, iar
standardele de viat sunt ridicate, foarte putine zoonoze au
consecinte epidemiologice semnificative pentru om, carac-
teristice fiind cazurile sporadice; n schimb, n regiunile
subdezvoltate, bolile au adesea o evolutie endemo-epidemic,
care, cuplat cu insuficienta sistemelor de sntate, subnutritia
si sanitatia improprie, conduce la situatii dramatice, cu pierderi
umane si materiale importante si accentuarea subdezvoltrii.
Modificrile genetice spontane ale unor agenti patogeni
animali pot fi oricnd la originea unor dezastre biologice mondiale
(ex. aparitia unui virus gripal hibrid ntre virusul uman si cel
aviar sau dezvoltarea unui coronavirus SARS cu transmisibilitate
crescut la om s.a.).
Din pcate, pe lng aceast amenintare natural
permanent, este extrem de ngrijortor faptul c agentii patogeni
ai unor boli animale sunt vizati de productorii de arme biologice,
unii microbi fiind deja utilizati n scopuri bioteroriste (v. cap.15).
Transmiterea invers, de la om la animale, a unor
microbi este de asemenea posibil, dar rmne rar.
Importana problemei
La nivel mondial, zoonozele constituie, n ansamblul lor,
o important problem de sntate public din cauza incidentei,
dar mai ales a severittii mbolnvirilor la om, precum si a
problemelor economice si medico-legale cu care se asociaz.
Dintre cele cca 200 de zoonoze, multe sunt emergente
si reemergente recunoscute dup anul 1980 (v. F 15.1.). Se
consider c mai mult de 3/4 din bolile umane noi, emergente
sau re-emergente, la nceputul secolului XXI, sunt cauzate de
Zoonoze transmise prin contact direct,
alimentar (toxiinfecii alimentare i hidrice) sau
aerogen
Rabi a ; febra hemoragic cu sindrom
renal * ; sindromul pulmonar hantaviral* ; febrele
hemoragice argentinian, bolivian, brazilian*,
venezuel ean* ; febrele hemoragice Lassa*,
Marburg* i Ebola* ; bronhopneumonia hemo-
ragic Hendra i Nipah* ; hepatita E* ; infecia cu
virus hepetic simian E ; poxvirusul simian uman* ;
febra Q ; febra sennetsu ; boala ghearelor de pisic
; psittacoza ; chlamidioza mamiferelor* ; lepto-
spiroza ; streptococoza zoonotic ; listerioza ;
erizi pel oi dul ; campi l obacterioza * ; salmo-
nelozele* ; colita hemoragic* ; sindromul hemo-
litic uremic* ; yersinioza ; pseudotuberculoza ;
sodoku ; febra Haverhill ; brucelloza* ; tularemia ;
meli oi doza ; tuberculoza bovi n i avi ar ;
toxoplasmoza ; criptosporidioza* (viel, genotip 2),
viermi zoonotici.
Sacrificiul lui Noe
Jacopo Bassano (1515-1592)
Staatliche Schlsser und Grten
Cu asterisc, infec[iile
emergente i reemergente

15. 2
microbi cu origine n lumea animal sau n produsele de origine
animal.
Unele zoonoze sunt ubicvitare si frecvente (ex.
salmonelozele), altele sunt limitate la anumite zone (ex. pesta,
febra galben) sau regiuni geografice (ex. febra de Ebola, febra
de Valea Rift).
Pentru om, zoonozele pot fi extrem de severe, unele
inexorabil fatale (ex. rabia, infectia cu HIV, febrele
hemoragice, pesta, sindromul respirator Hantaviral, SARS,
encefalitele arbovirale sau cu v. herpetic B simian s.a.).
Implicatiile economice ale zoonozelor sunt uriase (v. F
15. 2.). Cteva exemple: n SUA, sumele anuale pltite
pentru toxiinfectiile alimentare se ridic la 1,5-2,7 miliarde
USD, ale toxoplasmozei umane depsesc 400 milioane
USD; n America Latin, cisticercoza porcin duce la
pierderi de >164 milioane USD; la nivel mondial,
tuberculoza bovin cauzeaz costuri de >1,5 miliarde USD anual.
Numai profilaxia antirabic postexpunere n SUA cost anual
cca 9 milioane USD (si n Romania, atinge cteva milioane
RON!).
ntr-un singur an, n America companiile de asigurri au
pltit peste 1 miliard USD despgubiri numai pentru muscturi
de cine.
Majoritatea agentilor nalt patogeni pentru om au aprut
n ultimele decenii prin depirea barierei de specie, cum ar:
hantavirusurile de la roztoare, virusul Nipah de la lilieci via
porcul domestic, virusurile gripale aviare de la psri domestice
si slbatice, boala Lyme de la cprioare via cpusele acestora,
coronavirusul SARS de la civete, varianta nou a prionilor
encefalopatiei spongiforme de la bovine, virusul pox simian de
la roztoare de apartament s.a.
Clasificare
I. Clasificarea n functie de ciclul de via al
agentului patogen este cea mai util din punctul de
vedere al msurilor preventive (OMS):
Zoonoze directe boli transmise de la gazda
vertebrat infectat la o gazd vertebrat susceptibil
prin contact direct, obiecte contaminate sau vectori
mecanici; n timpul transmiterii nu apar modificri n
ciclul de dezvoltare sau modul de propagare a agentului
patogen. Ex. rabia, trichineloza, bruceloza s.a.
Cicl ozoonoze infectii care presupun
existenta mai mult dect a unei gazde vertebrate, dar nu o
gazd nevertebrat. Ex, teniaza uman, echinococoza s.a.
Metazoonoze pentru a putea fi transmis la o gazd
vertebrat, agentul se multiplic si/sau se dezvolt mai nti ntr-
o gazd nevertebrat (i.e. nainte de transmitere agentul patogen
trebuie s treac prntr-o perioad de incubatie sau s existe o
etap de evolutie definit). Ex. arbovirozele, pesta s.a.
Saprozoonoze infectiile care, pentru a putea fi
transmise la o gazd vertebrat, trebuie s parcurg o etap de
dezvoltare ntr-un mediu non-animal (plante, sol, diverse materiale
organice); exemplu: tetanus, gangrena gazoas, botulismul,
F 15.1. Epidemii de boli emergente
1996 2003 (OMS)
F 15.2. La nivel mondial, costurile anuale ale
zoonzelor ating cifre astronomice (OMS)
15. 3
antraxul, unele toxiinfectii alimentare (Bacillus cereus);
legioneloza, infectii micobacteriene non-TB, histoplasmoza,
aspergiloza, mucormicoza s.a.
II. Bolile zoonotice se pot clasifica si dup ecosistemul
n care circul:
- zoonoze sinantrope cu ciclu urban (domestic) n
care sursa de infectie o reprezint animalele din imediata
apropiere a omului, cum ar fi porcul, calul, cinele, pisica (ex.
rabia urban, boala ghearelor de pisic, diverse parazitoze).
- zoonoze exoantrope, cu un ciclu silvatic (slbatic) n
focare naturale din afara habitatului uman (ex. arboviroze, rabia
slbatic, borelioza, tularemia).
Unele zoonoze pot exista n ambele sisteme (ex. febra
galben).
III. Dup direcia de transmitere a infectiei se disting:
Antropozoonoze infectia se transmite de la
vertebratele inferioare la om (majoritatea zoonozelor).
Zooantropozoonoze infectia se transmite de la om
la animale (C. diphtheriae, S. aureus, S. pyogenes se pot
transmite la vite, Mycobacteria tuberculosis si virusul urlian
se pot transmite la cine). Infectiile transmise de la om la animale
si de la acestea napoi la om se mai numesc zoonoze inverse
(virusuri hepatitice la primate non-umane sau tuberculoza).
Amfixenoze - infectii care se mentin att la om ct si la
animale, putnd fi transmise n ambele sensuri.
Zoonozele emergente includ boli produse de agenti
patogeni aparent nou apruti , boli cunoscute dar semnalate recent
n locuri sau la specii la care nu fuseser identificate anterior,
precum si bolile animale noi cu spectru de gazd necunoscut.
Factorii care concur la emergenta zoonozelor sunt
numerosi: mecanisme moleculare (drifturi si sifturi antigenice),
modificarea statusului imunologic al persoanelor individuale si
al grupurilor umane, factori social si ecologici care influenteaz
cresterea populatiei, obiceiurile s.a.
n Europa, o serie de zoonoze vechi, bine cunoscute
au aprut ca re-emergente ca rezultat al rzboaielor, perturbrii
economiilor centralizate traditionale si reducerii veniturilor n
general. Astfel, n regiunea de sud-est au aprut izbucniri
epidemice de febr hemoragic Crimea Congo, tularemie n
Albania si Kosovo, antrax n Romnia, leishmanioz n trile
riverane Mediteranei (ex. Italia, Spania la persoanele HIV+),
febr Q n Bosnia, encefalite de cpuse n centrul si vestul
continentului.
Epidemiologie
n functie de conditiile existente n diverse arii, bolile de
origine animal pot avea diverse aspecte epidemiologice:
enzootic-epidemic (antrax, bruceloz)
epizotic la animale si sporadic la om (febra aftoas)
epizootic-epidemic (leptospirozele)
Putini agenti patogeni zoonotici pot produce epidemii
masive n populatia uman; majoritatea zoonozelor atrage atentia
asupra sa din cauza ratei de decese foarte ridicat la om; n
plus, unele zoonoze constituie o amenintare profesional serioas
pentru personalul medico-sanitar (ex. febrele hemoragice).
Terminologie
Antroponoze (gr. anthrpos = om, nosos
= boal) - boli transmise de la om la om, cum ar fi
rujeola, difteria, gonoreea
Zoonoze (gr. zoon = animal) - boli i infec[ii
transmise n mod natural ntre animalele vertebrate
i oameni (OMS); transmiterea interuman este
rar. Sin. antropozoonoze.
Sapronoze (gr. sapros = putred) - boli ale
omului transmise din mediul abiotic (sol, ap,
plante putrede sau cadavre animale, dejecte .a.).
Soprozoonoze - boli care au un loc de
dezvoltare sau rezervor att vertebrat ct i non-
animal, inanimat.
Amfixenoze - boli ale oamenilor i ani-
malelor, care pot fi ocazional transmise de la o
categorie de gazde la alta (ex. infec[iile stafilococice)
Euzoonoze - boli n care omul este o gazd
obligatorie pentru agentul patogen (i.e., Taenia
solium sau T. saginata).
No[iunile mai vechi de
antropozoonoz (desemnnd o
boal transmis de la vertebrate
inferioare la om) i zooantroponoz ( boal
transmis de la om la animale), datorit folosirii
lor cu sens schimbat sau interanjabil, au fost
nglobate de ctre un comitet de exper[i ai OMS
n conceptul unic de zoonoz (boli i infec[ii
care sunt n mod natural transmise ntre
animalele vertebrate i om)
4
Hublek, Z . - Emerging human infectious diseases:
anthroponoses, zoonoses, and sapronoses.
Emerg Infect Dis [serial online] 2003
15. 4
Factorii care influeneaz transmiterea infeciilor
de la animale la om includ: durata perioadei de infectiozitate a
animalului; durata perioadei de incubatie la animale (important
pentru unele boli cu incubatie lung, deorece animalele pot fi
monitorizate si eventual eutanasiate nainte de a deveni infectante
pentru om); stabilitatea agentului patogen; densitatea populatiei
animale; practicile zoo-agricole; msurile de deratizare si
dezinsectie preventive; virulenta agentului patogen; calea de
transmitere s.a.
Sursele de infecie pentru om sunt, n primul rnd, animalele
domestice, inclusiv cele de apartament si de companie, si abia apoi
cele slbatice, cu care contactul este mai limitat, accidental.
Din ultima categorie, sobolanul cenusiu este un pericol
permanent, putnd fi sursa a numeroase boli: tifos murin, pesta,
febra muscturii de sobolan, tularemia, leptospiroze, toxoplasmoza
s.a..
Bolile transmise de la animalele de cas si de companie
Zoonoze Specia de
animal Virale Bacteriene Parazitare Fungice
Iepure de
cas
?
Pasteureloze, salmoneloze
Rar:yersinioze, tuberculoz,
listerioz
Cheyletielloz Dermatofitoze
(Trichophyton
mentagrophytes;
microsporum)
Soarece VCML
VFHSR
Salmoneloze, pasteureloze,
yersinioze, micoplasme Rar:
leptospiroz, febra muctu-rii
de obolan
Teniaze(H.nana,
H. diminuta) Rar:
giardioza, criptos-
poridiaza
Dermatofitoze
(Trichophyton
mentagrophytes)
Sobolan VFHSR
Rar:
rabie
Salmoneloze, pasteureloze,
yersinioze, febra mucturii
de obolan Rar: leptospiroza,
pesta, tifusul murin
Teniaze(H.nana,
H. diminuta) Rar:
Trixocarus diver-
sus
Dermatofitoze
(Trichophyton
quinckeanum)
Cobai VCML ? Salmoneloze, pasteureloze,
yersinioze, campilobacterioz
Rar: leptospiroz
Rar: Trixocarus
diversus, crypto-
sporidioz
Dermatofitoze
(Trichophyton
mentagrophytes)
Hamster VCML Campilobacterioz, salmo-
neloze, pasteureloze, yers-
inioze Rar: leptospiroz
Rar: Trixocarus
diversus, teniaze
(H. nana)
Dermatofitoze
(Trichophyton
mentagrophytes)
Veveri[a Rar:
rabie
Pasteureloz, febra muctu-
rii de obolan, tularemia Rar:
febra recurent, rickettioze,
pest, leptospiroze

Broasca
[estoas ?
Salmoneloze Rar: yersinioze
campilobacterioze, aeromo-
nas

Soprle,
erpi ?
Salmoneloze, yersinioze Rar:
Edwardsiella tarda, ple-
siomonas
Pentastomiaze(Ar
millifer sp.)

Peti de
acvariu ?
Micobacterioze Rar: erisipe-
loid, meliodioz (Burkholderia
pseudomalei)

Dihorul
domestic
(Mustelafuro)
Gripa
Rabia
Campilobacterioz, salmo-
neloze Rar: tuberculoza, lep-
tospiroza, listerioza
Cryptosporidoza
Toxocariaza
Giardiaza
Dermatofitoze

Psri
?
Psitacoza, Mycobacterium
avium complex, salmoneloze,
E. coli, campilobacterioza
Giardia
Cryptosporidoza

VCML= virusul coriomeningitei limfocitare, VFHSR = virusul febrei hemoragice cu sindrom renal
Chomel, B.B. - Zooneses of house pets other than dogs, cats and birds Pediatric Infectious
Diseases Journal, 1992, 11, 479-87
T15.1. Animalele de cas i de companie pot
transmite accidental omului diveri microbi (n
multe cazuri, animalele sunt aparent sntoase!)
15. 5
(v. T 15.1.) pot, potential, contribui si ele la consolidarea si
ntretinerea zoonoozelor, inclusiv n marile aglomeratii urbane,
dar, obisnuit, cazurile la om fiind sporadice, legtura
epidemiologic rmne neinvestigat.
Cinele a introdus n mediul omului numerosi agenti
patogeni. Pe de alt parte, unii microbi ai cinelui s-au
adaptat, de-a lungul timpului, ntr-un anumit grad, la conditiile
organismului uman. De la cine se pot transmite potential
la om peste 40 de entitti morbide: rabia, febra butonoas,
febra Q, leptospirozele, toxoplasmoza, echinococoza,
ascaridioza, anchilostomiaza etc.
Pisica poate transmite: turbarea, boala ghearelor de
pisic, tifosul murin, tularemia, salmoneloze, microsporii etc.
Porcul este la originea trichinelozei, dar si a
cisticercozei, teniazelor, salmonelozelor, erizipeloidului.
De la bovine, omul poate contracta bruceloz,
leptospiroze, febra Q, antrax, tuberculoz, febr aftoas s.a.
Psrile constituie un rezervor important de ornitoz,
salmoneloze, encefalite s.a.
Gripa aviar a devenit o amenintare tot mai ngri-
jortoare.
Transmiterea se poate face prin contact direct cu
animale bolnave sau purttoare sntoase de microbi sau indirect
prin alimente (laptele, carnea, oule pot fi contaminate nc de
la origine), obiecte contaminate cu produse patologice sau cu
lichide fiziologice de provenient animal. Un rol important l
are transmiterea prin vectori (ex. cpusa cinelui, purecii
sobolanului).
Receptivitatea este general, dar exist anumite grupe
de risc reprezentate de persoanele care vin n contact
permanent cu animalele (fermieri,veterinari, zootehnisti,
muncitori din abatoare, din industria de prelucrare a lnii etc)
sau care au anumite deprinderi alimentare sau hobby-uri (pescuit,
vntoare, not). Astfel, aceste boli au la om un pronuntat
caracter profesional, aspect care nu trebuie neglijat la
efectuarea anamnezei.
Msuri de prevenire
Msurile profilactice sunt complexe si presupun
cooperarea ntre reteaua zoo-veterinar, autorittile
adminsitrative, membrii comunittii etc. Sunt vizate: lichidarea
total a focarelor infectioase animale dintr-un teritoriu
(sacrificarea animalelor bolnave, purttoare sau suspecte;
asanarea biotipurilor animalelor care reprezint surse sau
vectori de infectie; msuri de igien comunal, a locuintei,
individual, DDD s.a.) si imunizarea activ a animalelor (si chiar
a omului).
OMS Euroregional consider prioritare pentru sistemul
de supraveghere:
- zoonozele cu impact potential major asupra snttii
publice: gripa aviar, infectiile cu bacterii multirezistente la
antibiotice de provenient animal;
- zoonozele si microbii zoonotici cu impact actual si
potential n crestere: encefalopatiile spongiforme transmisibie,
hantavirusurille, rabia (Europa de est), ortopoxvirusurile,
F 15.4. Epidemie de leptospiroz printre
participan[ii la Eco Challenge, Malaysia, 2000
(curs-expedi[ie multisportiv, interna[ional, cu
312 participan[i, Sabah, Malaysian Borneo).
F 15.3. Vitezele cu care circulm astzi au scurtat
distan[ele dintre sursele de infec[ie (inclusiv
animale) , poten[ialii receptori i domiciliul
acestora.
(apud Murphy, Nathanson.
Semin Virol 5, 87, 1994)
Ex.: dup cteva ore de zbor, o persoan revine
de la un safari la Craiova, aparent
sntoas...dar , n zilele urmtoare, poate
dezvolta o febr hemoragic, care nu se
ntlnete n zona Jiului !
15. 6
encefalitele de cpuse, hepatitele E (porcine), boala Lyme,
rickettsiozele, tuberculoza (bovin/aviar), tularemia, Brucella
melitensis, bruceloza marin, Echinococcus multilocularis si
E. granulosus, Leishmania sp., Taenia solium, trichineloza,
toxoplasmoza, criptosporidioza;
- zoonozele si microbii zoonotici importati din afara
regiunii europene OMS: febra Rift Valley, virusul denga, alfa-
virusurile, gripa pandemic, SARS coronavirus, virusul pox
simian, v. West Nile, paratuberculoza, virusul Borna, microbi
din mediul marin (Vibrio spp., v gripale A/B, Calicivirus, Brucella
sp., nematode).
n Uniunea European s-au initiat o serie de msuri
pentru coordonarea rspunsului la amenintarea zoo(re-)
emergentelor, cum ar fi: nfiintarea centrului European pentru
Prevenirea si Controlul Bolilor (ECDC) si a Autorittii Europene
pentru Siguranta Alimentelor (EFSA), dezvoltarea cooperrii
interdisciplinare MED-VET-NET, finantarea cercetrii
specifice.
Este n curs de constituire o retea continental de
supraveghere sindromatic si verificare a semnalizrilor privind
zoonozele si agentii zoonotici la animale, alimente, hran si
oameni (cf. Directivei 2003/99/EC), bazat de structuri nationale
conectate sa ECDC si EFSA.
-Zoonozele sunt boli infectioase ale animalelor
transmise accidental la om; transmiterea invers, de
la om la animale, a unor microbi este de asemenea
posibil, dar rmne rar.
-Utilizarea unor agenti etiologici ai zoonozelor sub form
de arme biologice constituie o amenintarea real a lumii
contemporane.
-Dintre cele cca 200 de zoonoze cunoscute, o parte
nsemnat au un caracter emergent sau reemergent; mai mult
de 3/4 dintre bolile umane nou identificate sau reaprute dup
anul 1980 sunt produse de microbi cu origine n lumea animal
sau n produse de origine animal.
T 15.2. Activit[i i situa[ii care predispun la zoonoze
Activiti Boli de origine animal
Consum de lapte i derivate
neprelucrate termic
Salmoneloze, infec[ii cu Camylobacter sp, bruceloz,
febra Q, encefalite de cpu .a.
Vntoare, capturare, sacrificare
de animale slbatice
Pest, tularemie, rabie
Sacrificarea i prelucrarea
animalelor din gospodrie
Febra Q, infec[ii cutanate streptococice, erizipeloid,
infec[ii sistemice cu S. suis .a.
Consum de carne insuficient
preparat termic
Toxoplasmoz, trichineloz, cisticercoz, teniaze,
infec[ii cu salmonele, E. coli 0157, Campylobacter .a.
Manipularea cadavrelor animale,
pielilor netbcite, lnii
Antrax
Ingestie sau contact cutaneo-
mucos cu urina animal (not,
pescuit, profesional)
Leptospiroze
Campare, excursii sau lucru n
pdurile din zone calde
Encefalite de cpue, borelioz (b. Lyme), encefalite
arobovirale, infec[ii cu Hantavirus (nefropatia epide-
mic, sindrom pulmonar)
F 15.5. Procentul familiilor cu animale de
apartament i de nso[ire,
n anii 90, n diverse [ri
15. 7
-Conform clasificrii n functie de ciclul de viat al
agentului patogen, cea mai util din punctul de vedere al
msurilor preventive, se disting: zoonoze directe, ciclozoonoze,
metazoonoze si saprozoonoze.
-Factorii care influenteaz transmiterea zoonozelor
includ: durata perioadei de infectiozitate a animalului; incubatia
la animale; stabilitatea agentului patogen; densitatea populatiei
animale; practicile locale zoo-agricole; msurile de deratizare si
dezinsectie, virulenta agentului patogen; calea de transmitere
etc.
-Sursele de infectie pentru om sunt, n primul rnd,
animalele domestice, inclusiv cele de apartament si de companie,
si abia apoi cele slbatice, cu care contactul este mai limitat,
accidental.
-Exist grupe populaionale cu risc crescut de a
contracta o zoonoz, care includ: persoanele care vin n contact
permanent cu animalele (fermieri, veterinari, zootehnisti,
muncitori din abatoare, din industria de prelucrare a lnii etc)
sau care au anumite deprinderi alimentare sau hobby-uri (consum
de carne (semi-)crud, pescuit, vntoare, not).
-Unele zoonoze constituie o amenintare profesional
serioas pentr u personalul medico-sanitar (ex febrele
hemoragice).
-Msurile de prevenire sunt complexe si presupun
cooperarea ntre reteaua zoo-veterinar, autorittile admi-
nistrative, membrii comunittii etc. n vederea lichidrii focarelor
infectioase animale dintr-un teritoriu si imunizarea activ a
animalelor (si chiar a omului).
-n Uniunea European s-au initiat o serie de msuri
pentru coordonarea rspunsului la amenintarea zoo(re-)
emergentelor.
Antraxul
Antraxul (crbunele, pustula malign) este o zoonoz
determinat de Bacillus anthracis, transmis accidental la om
ndeosebi de la ierbivore, si se prezint clinic sub dou forme
principale: crbunele extern (cutanat) si crbunele intern
(pulmonar, digestiv, meningeal).
Etiologie
Agentul etiologic este Bacillus anthracis (familia
Bacillaceae), nrudit cu B. cereus si B. subtilis. Bacilul
crbunos este aerob, gram-pozitiv, imobil, sporulat. Tulpinile
virulente prezint la exterior o capsul polipeptidic mare, care
le protejeaz de mecanismele de aprare ale gazdei, inhibnd
opsonizarea si fagocitoza. B. anthracis produce o toxin
format din trei componente, niciuna dintre ele nefiind toxic
prin ea nssi: factorul I: factorul edematiant; factorul II: factorul
protector, stimuleaz formarea de anticorpi; factorul III: factorul
toxic cu actiune letal.
B. anthracis este distrus la 55
0
C. Sporii sunt foarte
rezistenti - persistnd ani de zile n sol, pe blnuri, ln si piei.
Sporii rezist la 150
0
C cldur uscat, timp de 1/2-1 or, dar
sunt distrusi de formol solutie 10% n 15 minute, si prin fierbere,
timp de 10 minute, prin autoclavare n 15 minute. Este sensibil la
agenti oxidanti ( solutie 4% de MnO
4
K, peroxid de hidrogen).
Unele infec[ii transmise de artropode
(ex. tifosul exantemtic, febra recurent
de cpue, malaria, denga) sunt
privite mai curnd ca antroponoze
dect zoonoze din cauz c donatorul de snge
infectant pentru vector este omul i nu un animal
vertebrat. Deoarece infec[ia omului este produs
de un animal (nevertebrat) n care agentul patogen
se replic, termenul de zoonoz ar fi totui de
preferat.
Infecia cu HIV n ce categorie de boli
poate fi ncadrat?
4
F15.6. Bacilul antraxului (CDC)

15. 8
Bacilul crbunos se cultiv n conditii aerobe, dezvoltndu-
se usor pe mediile uzuale.
Germenul este sensibil la penicilin, tetracicline,
cloramfenicol, ampicilin, eritromicin, kanamicin si
gentamicin.
Epidemiologie
Sursa de infecie: animalele bolnave si cadavrele lor
(animale domestice - cornute mari si mici, cabaline, porcine;
animale slbatice, exceptional psrile). Omul bolnav
reprezint de asemenea o surs de infectie, desi infectia
crbunoas transmis interuman este rar ntlnit. n majoritatea
cazurilor, infectia crbunoas la om este de origine
animal, iar pentru animale, de origin teluric sau
hidric. Contaminarea solului se realizeaz prin
intermediul produselor patologice de la animalele
bolnave: fecale, urin, secretii nazale si bucale sau
snge provenit de la animalele sacrificate
Transmiterea la om se face prin contact direct
cu animalul bolnav: n timpul jupuitului si prelucrrii
pieilor, lnii, prului, oaselor provenite de la animalele
bolnave, decedate sau sacrificate de necesitate; prin
solutii de continuitate; pe cale digestiv (prin
consumul de carne infectat).
Transmiterea indirect este posibil prin
folosirea unor obiecte de mbrcminte, ca: gulere
de blan, cojoace, mnusi, cciuli, sau prin perii de
haine si pensule de brbierit realizate din produse
contaminate. O alt modalitate de infectare este prin
inhalarea de pulberi sporifere, descris la muncitorii
din industria pielriei, prelucrrii lnii si prului. n
ultimul deceniu, a crescut numrul amenintrilor si
tentativelor de utilizare a antraxului ca arm
biologic, sub form de aerosoli (v. capitolul 16, unde
antraxul este abordat din perspectiva bio-
terorismului).
Manifestrile procesului epidemiologic:
mbolnvirile umane de antrax au adesea un
caracter profesional, cu precdere n mediul rural.
mbolnvirile apar sporadic, izolate sau grupate n
jurul izvorului de infectie.
Patogenie
Clasic, patogenia antraxului a fost asociat cu
rezistenta la fagocitoz conferit de capsul. n
prezent, se accept c mecanismul de producere a
bolii este de tip toxinic. Antigenul protector
actioneaz ca un factor de atasare de receptorii celulei gazd,
eveniment n urma cruia factorul edemaiant ptrunde n celul
(toxin de tip A-B, similar structural toxinei holerice). Factorul
edemaiant, form inactiv de adenilatciclaz, se activeaz n
celula eukariot, conducnd n final la o crestere a cAMP n
polimorfonuclearele neutrofile, care nu-si vor mai putea exercita
functia fagocitar. cAMP este un puternic secretagog, explicnd
astfel reactia edematoas. Pe de alt parte, complexul factor
F 15.7 Antraxul poate evolua sever, cu fenomene
toxico-septice, determinri meningiene sau
pulmonare, toate avnd un prognostic sever, chiar
sub tratament adecvat.
Observ supravie[uirea i multiplicarea bacililor
n macrofage.
15. 9
letal - antigen protector este citolitic pentru macrofage si
pentru celulele tip-macrofage.
Anticorpii anti-antigen protector pot bloca atasarea
initial a microbului la receptorii celulei gazd, pot preveni
asocierea factorului edemaiant cu antigenul protector, sau
ambele.
Tablou clinic
I. Antraxul cutanat
Incubaia: 3-10 zile (n medie 5 zile).
a) Pustula malign este forma clinic cea mai
frecvent la om. La poarta de intrare a B. anthracis, cel mai
adesea la nivelul tegumentului fetei si al membrelor superioare,
apare o maculopapul, pruriginoas, nedureroas, care n cteva
ore se transform ntr-o vezicul cu coninut hemoragic.
Dup cteva zile, apare edem local, iar leziunea se
nconjoar de un inel de vezicule sau pustule (inelul lui
Chaussier). Leziunea central creste, lund un aspect necrotic
si formndu-se o escar neagr. Aceasta este situat pe un
edem gelatinos i nedureros, care se extinde si mprejurul
pustulei pe o distant variabil.
Escara se usuc si se separ de tesuturile vecine n 1-3
sptmni.
Ganglionii regionali sunt tumefiati si durerosi. Pustula
Caz clinic
Femeie n vrst de 72 de ani, se prezint n
servicul de gard pentru febr, dureri n membrul superior
drept, la nivelul cruia prezint si o leziune cutanat
localizat pe mn laterodorsal. Leziunea a aprut n
urm cu 2-3 zile, ca o mic maculo-papul pruriginoas;
n orele urmtoare s-a dezvoltat edemul local, iar leziunea
s-a transformat n vezicul cu continut hemoragic.
Concomitent starea general s-a agravat, au aprut
frisonete, mialgii, cefalee persistent; pruritul a mai cedat
dup prima zi, dar s-au instalat dureri la nivelul ncheieturii
minii si cotului.
Bolnava sufer de HTA esential si DZ tip II,
controlate igieno-dietetic si medicamentos. Locuieste ntr-
un apartament la bloc, nu a prsit orasul de mai bine de
un an. ngrijeste o pisic, aparent sntoas.
Examen obiectiv: T= 37,8
0
C, AV= 84 btri/
min, FR= 17 respiratii/min, TA= 165/98 mmHg, diurez
spontan, cu aspect normal, dar cantitativ redus. La
nivelul minii drepte, pe marginea radial a eminentei
tenare si dorsal supracarpian, prezint o leziune
veziculoas, de mrimea unei monede de 50 bani, cu un
continut brun-negricios, redus cantitativ, pe circumferinta
creia se evidentiaz cteva vezicule, de 2-3 mm.
Leziunea este dispus pe un edem moale, gelatinos.
Ganglionii epitrohleeni sunt palpabili, usor sensibili spontan
si la atingere.
F 15.8. Antrax cutanat - se observ marginile
ridicate din jurul leziunii, cu cteva papule i
vezicule (inelul Chaussier) i edemul local
(CDC)
F15.9 Pustula malign la nivelul minii,
cu edem local (similar cazului prezentat)
15. 10
malign este de obicei unic, putndu-se ntlni ns si pustule
multiple.
Simptomele generale sunt reduse: febr moderat,
frisoane, cefalee, dureri musculare si articulare.
n circa 30% din cazuri, pustula conduce la sepsis:
edemul se extinde, devenind enorm, simptomele generale se
intensific: febr mare, cefalee, prostratie, oligurie si uneori soc
toxico-septic.
b). Edemul malign constituie o form grav a antaxului
cutanat (ntotdeauna este septicemic). Leziunea de la poarta de
intrare (escara) este discret sau absent, tabloul clinic fiind
dominat de edemul enorm, gelatinos, care deformeaz regiunea,
putndu-se extinde n regiunea cervical, cu fenomene de asfixie,
prin edem glotic. La acestea se asociaz: febr mare, frisoane,
tahicardie, tahipnee, stare toxic.
c). Antraxul bulos se caracterizeaz prin numeroase
flictene si bule cu continut sero-hemoragic, pe un fond de edem
ntins.
II. Antraxul visceral este ntotdeauna septicemic.
a). Antraxul pulmonar apare la persoane care
prelucreaz lna (boal profesional), dup o incubatie de 1-5
zile. Are o evolutie frecvent bifazic: initial un tablou
pseudogripal, cu febr, mialgii, astenie, tuse seac si senzatie de
opresiune precordial. Dup cteva zile de aparent ameliorare,
survine faza secundar, de mare insuficient respiratorie, cu
dispnee, tahipnee, cianoz, stridor, uneori edem subcutan toracic
si cervical, discrete raluri creptitante, semne de pleurezie si soc.
La radiografie mediastinul apare lrgit, cu sau fr pleurezie.
Hemoculturile sunt de regul pozitive.
Bolnavul moare de obicei n 24 de ore.
Antraxul respirator mai poate aprea prin agresiune
uman intentionat de tipul rzboiului biologic sau bioterorismului.
b). Antraxul digestiv survine dup 2-5 zile de la
consumul de alimente contaminate (ex. lapte, carne) si se poate
prezenta ca :
- form faringo-amigdalian ( foarte rar);
- forma intestinal - enterocolit acut, cu vrsturi,
febr, dureri abdominale, scaune sanguinolente, stare toxic,
aspect de abdomen acut si moarte n colaps hipotermic.
c). Meningoencefalita crbunoas are caracterele
unei meningite hemoragice. n LCR se gsesc bacili crbunosi,
hematii si leucocite. Duce la moarte n 2-3 zile.
Caz clinic (cont)
HL: 18 900 leucocite/mm
3
,76% PNN, 12%
neseg-mentate; glicemia = 265 mg%; pe frotiul colorat
gram din continutului veziculei s-au evidentiat bacili
gram-pozitivi izolati sau n scurte lanturi.
Se suspecteaz antraxul cutanat; anamneza
reluat evidentiaz c btrna a primit gheme de ln
de la o rud din provincie, cresctoare de oi si capre, si
de o sptmn mpleteste sosete pentru iarn.Bolnava
este internat si se instituie tratament cu penicilin G.
F15.11. Formele respiratorii de antrax sunt dintre
cele mai severe determinri.
Radiologic, mediastinul apare lrgit, cu sau fr
colec[ie lichidian pleural.
(bioterr. edu)
F15.10. Escar neagr, laterocervical, la un
muncitor care, ntr-o tbcrie, a crat cu spatele
piei de animale par[ial prelucrate chimic
(www.medicine.manchester.ac.uk)
15. 11
Diagnostic
Diagnosticul pozitiv se stabileste pe:
Date epidemiologice - contact cu animale bolnave
sau cu produsele lor, mai ales la cei expusi prin profesie:
agricultori, zootehnicieni, lnari, tbcari
Date clinice - vezicul sau flicten pruriginoas,
nedureroas, pe fond de edem gelatinos; pneumonie sever;
meningit cu lichid hemoragic etc.
Date de laborator:
Nespecifice: leucocitoz (uneori important, chiar
> 20 000/mm
3
) cu neutrofilie
Examenele de laborator confirm infectia cr-
bunoas.
- frotiuri colorate cu albastru de metilen din continutul
leziunilor si secretiilor patologice;
- culturi din produsele patologice (exudat din veziculele
cutanate, sput, LCR, continut intestinal) pe geloz snge (colonii
filamentoase, aspect de cap de meduz)
Hemocultura trebuie practicat n toate formele de
boal, deoarece frecvent bacilul crbunos trece n snge, iar
izolarea lui din torentul circulator confirm diagnosticul.
Culturile din sput nu sunt n general pozitive pentru b.
crbunos. Germenele mai poate fi evidentiat si n vrsturi sau
fecale.
- studii serologice, pe seruri perechi, se practic n
laboratoarele dotate;
- inocularea produselor patologice la cobai permite
izolarea microbului din sngele animalului n 24-36 de ore.
Identificarea rapid prin PCR - n laboratoare de referint.
Diagnosticul diferenial se face n cazul pustulei
maligne cu: furunculul antracoid, ectima, pesta, herpesul, herpes-
zoster, leishmanioza cutanat, pustula vaccinal s.a.; n edemul
malign cu: erizipelul, stafilococia malign a fetii, edemele
inflamatorii ale fetii, ntepturi de insecte s.a.
Antraxul intestinal trebuie diferentiat de toxiinfectiile
alimentare, shigeloz, yersinioz, invaginatia intestinal,
abdomenul acut, enterocolita necrotizant. n antraxul pulmonar
diagnosticul diferential se face cu pneumopatii de alte etiologii,
iar n forma meningo-encefalitic cu alte meningite bacteriene
(L. monocytogenes), sau tuberculoz.
Prognosticul bolii depinde de forma clinic. Pustula
malign are n general, un prognostic bun: cu tratament adecvat
mortalitatea nu depseste 1-2%. Antraxul pulmonar si meningita
crbunoas sunt de regul letale; n forma gastrointestinal
letalitatea este de 25-75%.
Tratament
Bolnavii se interneaz obligatoriu n spital, n conditii de
izolare, pn la vindecarea clinic si cderea crustei.
Regimul dietetic: alimentatie lactohidrozaharat n
perioada febril, apoi regim comun.
Tratamentul etiologic reprezint medicatia de baz,
antibioticul de electie fiind penicilina G 4-6 MUI./24 ore, pe o
durat de 7 zile. n crbunele pulmonar si meningian: 18-20 MUI
U.I./24 ore penicilin G + 1-2 gr. streptomicin/zi.
F 15.12. Eviden[ierea B. anthracis prin col. gram a
secre[iei din leziunea cutanat este un instrument
diagnostic extrem de util (CDC)
Amfibieni: Edwardsiella tarda , salmonele;
Lilieci: v. Duvenhage, histoplasmoza, v.
Kasokero, v. rabic, v. Mokola, salmonele;
Psri: v. gripei aviare H5N1, Campylo-
bacter , Erysipelothrix rhusi opathiae , v. bolii
Newcastle, pasteureloze, psittacoza, salmonele,
yersinioze (pesta);
Cmile, lame: bruceloza, v. pox al cmilei,
Campylobacter fetus , febra Q, salmonele, yer-
sinioze (pesta);
Bovine: Actinomyces pyogenes, antrax,
encefalopatia bovin spongiform, vaccinia,
criptosporidioza, E. coli O157 H7, boala gur-mini-
picioare, leptospiroza, tuberculoza, stomatita
papuloas, febra Q, salmonele, Taenia saginata, v.
encefalitei de cpue, yersinioze;
Caii, poneii: actinobacilloza, antrax,
bruceloza, criptosporidioza, leptospiroza, rabia,
salmonele, yersinioze;
Civete: coronavirus SARS, rabie;
Veverie, manguste: rabia, pasteureloze,
febra mucturii de obolan, tularemia;
Crocodili: salmonele;
Petii: anisakiaz, botulism, holera,
nematode, Mycobacterium marinum , salmonele,
trematode.
Ce mai mai transmit necuvnttoarele ?
Arca lui Noe
Mary Singleton, 1998
15. 12
Alternative : ciprofloxacina (200 mg la 12 ore, iv, sau 500
mg la 12 ore, PO), ampicilina, tetraciclina, eritromicina.
Tratamentul specific (ser anticrbunos) nu se mai
foloseste.
Tratamentul local n formele cutanate const initial n
comprese cu oxicianur de mercur 1/4000, iar dup vindecarea
edemului, leziunea crustoas se acoper cu o pomad de tetraciclin,
protejndu-se cu un pansament. Dup cderea crustei, n unele
cazuri, sunt necesare grefe cutanate. Leziunile nu se incizeaz.
Lupta n focar
n tara noastr, antraxul este boal cu declarare , internare
si tratament obligatorii.
Raportarea cazului confirmat se face nominal, cu
informarea concomitent a sectorului veterinar, pentru initierea
msurilor privind sursele de infectie animale.
Contactii bolnavului se supravegheaz clinic timp de dou
sptmni.
Se procedeaz la dezinfectia cu fenol sau formol a
produselor patologice provenite de la bolnav, a materialelor si
obiectelor contaminate. Rufria se fierbe n lesie sau sod; testurile
de bumbac se autoclaveaz, iar obiectele de ln, piele, blnurile, se
dezinfecteaz prin formolizare la 58
o
-59
0
C, timp de dou ore.
Dezinfectia terminal a camerei se realizeaz prin formolizare.
Persoanele, posibil contaminate, care au manipulat produse animale
infectate sau care au consumat carne infectat vor primi profilactic
tetraciclin.
Pentru neutralizarea focarului animal se aplic msurile
prevzute n Legea sanitar-veterinar.
Profilaxie
Controlul sursei animale de infectie prin: depistarea
prompt, sacrificarea si nhumarea corect sau incinerarea
cadavrelor; izolarea si vaccinarea urgent a animalelor contacte;
vaccinarea profilactic a animalelor.
Sunt interzise: folosirea, transportul si vnzarea produselor
(piei, ln, lapte, carne) provenind de la animalele bolnave sau
suspecte de antrax. Lna, prul, pieile importate din tri cu antrax,
vor fi sterilizate n formol.
Prelucrarea termic a diverselor materiale susceptibile de
transmiterea bacilului alegnd ntre: expunere la cldur uscat
140C timp de 3 ore sau imersare n ap si mentinere la 100C timp
de 15 minute sau autoclavare la 120C timp de 10 minute sau
expunere la hipoclorit 10% timp de 2 ore.
Profilaxie specific
Vaccinarea anticrbunoas la om este practicat rar, fiind
limitat pentru persoanele din sectoarele cu risc. Produsul biologic
este un filtrat acelular abacterian cu hidroxid de aluminiu ca adjuvant.
Recomandri: persoane din laboratoare de specialitate;
lucrtori cu blnuri si piei de animale de import n arii unde
standardele sunt insuficiente pentru a preveni expunerea la spori,
personalul care manipuleaz produse animale potential infectate n
arii cu incident crescut, personalul militar deplasat n arii cu risc
crescut de expunere, primii responderi si lucrtorii implicati n
decontaminarea de antrax. Gravidele se vaccineaz numai dac
este absolut necesar.
F 15.13..Ponderea diverselor clase de microbi
n etiologia bolilor infec[ioase
F 15.14. Ponderea diverselor clase de microbi
n etiologia zoonozelor
F 15.15. Ponderea microbilor patogeni
pentru om i n acelai timp zoonotici
Taylor, L.H., Latham, S.M., Woolhouse,
M.E.J.- Risk factors for human disease
emergence: Philosophical Transactions of
the Royal Society of London, Series B,
2001, 356, 98389
15. 13
- Antraxul (crbunele, pustula malign) este o zoonoz
determinat de Bacillus anthracis (gram-pozitiv,
aerob, imobil, sporulat), transmis accidental la om
ndeosebi de la ierbivore.
-Sporii de antrax sunt foarte rezistenti - persistnd ani de
zile n sol, pe blnuri, ln si piei; rezist la 150
0
C cldur uscat,
timp de 1/2-1 or; sunt distrusi prin autoclavare n 15 minute.
Antraxul uman se prezint clinic sub dou forme principale:
crbunele extern (cutanat), cel mai frecvent, si crbunele intern
(pulmonar, digestiv, meningial), cu aparitii sporadice, uneori cu
caracter profesional. Antraxul respirator poate fi consecinta unei
agresiuni bioteroriste.
-Antraxul cutanat se prezint ca pustul malign, edem
malign si antrax bulos.
-Pustula malign: pe fondul unor fenomene generale, apar
modificri locale, care evolueaz, pe un edem local gelatinos i
nedureros, de la maculopapul, pruriginoas, nedureroas, la
vezicul cu coninut hemoragic, cu aparitia perilezional a unui
inel de vezicule sau pustule (inelul lui Chaussier) si dezvoltarea n
final a unei escare negre.
-Diagnosticul etiologic se face prin evidentierea bacilului
pe frotiuri colorate cu albastru de metilen din continutul leziunilor si
secretiilor sau prin culturi din produsele patologice (exudat din
veziculele cutanate, sput, LCR, continut intestinal) pe geloz snge
(colonii filamentoase, aspect de cap de meduz).
-Pustula malign are n general un prognostic bun: cu
tratament adecvat mortalitatea nu depseste 1-2%; n schimb,
antraxul pulmonar si meningita crbunoas sunt de regul letale.
-Tratamentul etiologic reprezint medicatia de baz,
antibioticul de electie fiind penicilina G n doze mari.
-Raportarea cazului confirmat se face nominal, cu
informarea concomitent a sectorului veterinar, pentru initierea
msurilor privind sursele de infectie animale.
-Vaccinarea anticrbunoas la om este practicat rar, fiind
limitat pentru persoanele din sectoarele cu risc.
Boala ghearelor de pisic
Etiopatogenie
Boala ghearelor de pisic (BGP), o limfadenit regional
subacut, este produs de Bartonella henselae, un bacil gram-
negativ transmis de la pisici la om prin inoculare transcutanat.
La locul de inoculare, ca si la nivelul ganglionilor regionali
apare o arie central de necroz avascular nconjurat de un
infiltrat limfocitar, celule gigante si a histiocite. Cortexul ganglionilor
hipertrofiati este ngrosat, iar centrul germinativ este hipertrofiat.
In evolutie, apar fistule ganglionare cu continut purulent.
Epidemiologie
Incidenta anual este de 4 cazuri la 100 000 de locuitori.
Majoritatea cazurilor apar la copii si adolescenti. Rezervorul
de infecie este reprezentat de pisici, care nu prezint manifestri
clinice chiar n cazurile cu bacteriemie cronic. Transmiterea
se face prin zgrieturi, expunere la saliv sau contact strns cu
pisici tinere (<12 luni). Transmiterea interuman nu a fost descris.
Jacomo, V., Kelly, P.J., Raoult, D. - Natural History of
Bartonella Infections (an Exception to Kochs Postulate)
Clin Diagn Lab Immunol 2002, 9(1), 8-18
F15.16 Epidemiologia infec[iei cu B. henselea
F 15. 17. Adenopatie submandibular n BGP;
se observ locul de inoculare latero-cervical
omolateral
(www.kcom.edu/ .../lecture)
15. 14
Manifestri clinice
Incubaia este de 3-14 zile de la expunere la aparitia
leziunii primare si de 5-50 de zile pn la aparitia adenopatiei.
In 50-90% din cazuri la locul de inoculare apar una sau dou
papule, care evolueaz spre vezicul si crust.
Caracteristic este tumefierea subacut sau cronic a
ganglionilor locoregionali (uneori > 4 cm).
Gr upele cele mai afect at e: axilar e, cer vicale,
submandibulare, periauriculare, epitrohleene, femurale si
inghinale.
Ganglionii sunt sensibili, iar supuratia apare la 1/3 din
cazuri. n formele nesupurate, adenopatia persist 4-6
sptmni.
Febra, atunci cnd apare, este moderat si se nsoteste
de astenie, indispozitie, anorexie.
Complicaii: sindromul oculo-ganglionar Parinaud,
encefalit, nevrita optic.
La gazdele cu aprare modificat (inclusiv bolnavii cu
infectie cu HIV) infectia B. hanselae poate determina
angiomatoza bacilar, pelioza hepatic si bacteriemii.
- Evidentierea prin imunofluorescent direct a
anticorpilor anti B. henselae este metoda serologic cea mai
folosit pentru diagnosticul BGP. Se poate folosi si un test
imunoenzimatic (ELISA) pentru detectarea anticorpilor IgG.
- Cultivarea microbului din snge este posibil, dar dificil,
ca si izolarea din leziunile cutanate sau aspiratul ganglionar.
Caz clinic
O adolescent de 16 ani se prezint la medic pentru
o tumefactie dureroas retroauricular dreapta; aprut n
urm cu 2-3 zile, formatiunea a crescut n dimensiuni si a
devenit sensibil la atingere. Tnara acuz o stare de
oboseal accentuat, dar nu a prezentat febr, dureri otice,
vrsturi sau modificri de apetit. n antecedente a prezentat
scarlatin (7 ani), otit medie congestiv dreapt (15 ani).
Locuieste ntr-un apartament la bloc, nu a prsit orasul n
ultimele 6 luni. Familia a adoptat de cteva sptmni un
pui de pisic rtcit, care a devenit rsftatul fetei, chiar
dac uneori mai zgrie sau ncolteste usor.
Examen clinic: 37,1
0
C, echilibrat cardio-circulator
si respirator. Retroauricular dreapta: formatiune de mrimea
unei castane, consistent crescut, sensibil mobil pe
planurile subiacente; se mai observ o crust de 0,5 x 1 cm,
nedureroas,; pre- si postauricular se palpeaz ctiva
ganglioni nedurerosi, mobili, negregati. Ex. ORL: N. HL- n
limite normale. Examenele serologice aveau s confirme
infectia cu Bartonella henselae.
F15.18 Adenopatie preauricular i
submandibular n boala ghearelor de pisic,
aspect comun
(pathmicro.med.sc.edu)
F15.19. Adenopatie n proximitatea locului
zgrieturii
(www.ann.hi-ho.ne.jp/haripo)
15. 15
Diagnostic diferenial- se exclud adenopatiile
localizate de alt etiologie: tuberculoz, tularemie, bruceloz,
pasteureloz etc.
Tratament
Drenajul percutan al ganglionilor sensibili, fluctuenti
produce o ameliorare a simptomatologiei.
Tratamentul cu azitromicina (500 mg x 1 doz), este
recomandat la persoanele imunocompetente dac adenopatiile
sunt extinse; este obligator la gazdele speciale.
Alternative: doxiciclin, eritromicin, rifampicin.
Profilaxie - toaleta corect a plgilor produse de pisici.
-Boala ghearelor de pisic (BGP), o limfadenit
regional subacut, este produs de Bartonella
henselae, un bacil gram-negativ transmis de la pisici
la om prin inoculare transcutanat.
-Majoritatea cazurilor apare la copii si adolescenti, care
se infecteaz prin zgrieturi, expunere la saliv sau contact strns
cu pisici tinere (<12 luni).
-Clinic, la locul de inoculare apar una sau dou papule,
care evolueaz spre vezicul si crust, nsotindu-se de tumefierea
dureroas, subacut sau cronic a ganglionilor locoregionali
(uneori > 4 cm).
-La gazdele cu aprare modificat (inclusiv bolnavii cu
infectie cu HIV) infectia B. hanselae poate determina
angiomatoza bacilar, pelioza hepatic si bacteriemii.
-Diagnosticul epidemiologico-clinic este confirmat de
evidentierea prin imunofluorescent direct a anticorpilor anti-
B. henselae.
-Tratamentul cu azitromicina (doxiciclin, eritromicin
sau rifampicin), este recomandat la persoanele imuno-
competente dac adenopatiile sunt extinse; este obligator la
gazdele speciale.
Borelioza
Borelioza (boala Lyme) este o zoonoz, recent
recunoscut, produs de o spirochet, Borrelia burgdorferi,
transmis prin cpus, cu o evolutie natural lung,
multisecvential, cu manifestri proteiforme, din care nu lipsesc,
de obicei, manifestrile cutanate, nervoase, cardiace si
articulare.
Etiopatogenie
Agentul etiologic identificat initial a fost B. bur-gdorferi,
spirochet genul Borrelia, apoi s-au dovedit implicate si B.
garinii si B. afzelii. Spirochetele au un perete celular de tip
gram-negativ, nzestrate, sub membrana extern, cu 7 flageli,
responsabili de marea mobilitate a microbului. Exist 3 proteine
majore de suprafat, care mpreun cu proteina flagelar
reprezint tintele rspunsului imun si servesc diagnosticului de
laborator. Exist variatii genotipice si fenotipice ntre cele specii,
care explic variabilutatea simptomatologiei, neexistnd
suprapunere strict n Europa cu cea din America. Cultiv dificil,
la 34-37
0
C, pe medii complexe (derivate din m. Kelly).
F 15.20. Ganglion retroauricular solitar
tumefiat, cu eritem local, sensibilitate i
fluctuen[, aprut, la dou sptmni dup o
zgrietur de pisic, la o feti[ de 8 ani
(apus static.flickr.com)
F 15. 21. Epidemilogia boreliozelor; re[ine
varietatea mare de gazde accidentale i rolul
cheie al cpuelor
(apud scienceblogs.com)
15. 16
Patogenia este incomplet cunoscut. Borelia ncepe
s se multiplice local cu aparitia unei inflamatii locale, avnd ca
expresie eritemul cronic migrator (nsotit sau nu de
simptomatologie general, dar autolimitat ntr-un interval de timp
variabil). n zilele/sptmnile urmtoare, spirocheta poate
disemina hematogen sau limfatic n diverse organe (ochi, muschi,
oase, tesut sinovial, SNC, cord).
Simptomatologia aferent nsmntrilor de organ poate
s se remit chiar n absenta tratamentului. B.burgdorferi poate
fi izolat din snge si din tesuturile infectate n orice etap a
bolii. Deoarece microbul persist ndelungat n tesuturi,
simptomele pot apare tardiv fat de momentul infectant.
Simptomatologia este expresia inflamatiei, dar si a rspunsului
imun al gazdei. Prin dezvoltarea unui mecansim autoimun,
simptomatologia se poate perpetua si dup eliminarea microbului
din organism (faza tardiv).
Epidemiologie
Boala Lyme este rspndit n toat lumea, dar exist
arii de endemicitate n anumite zone geografice. In Europa,
majoritatea cazurilor sunt localizate n trile scandinavice si n
cele din centrul Europei. Sezonalitatea este legat de ciclul de
viat al vectorului. Rezervorul natural -ciclul transmiterii
enzootice este mentinut de roztoare si de alte animale
(cprioare). Transmiterea este asigurat de cpusele din genul
Ixodes (I. ricinus n Europa). Receptivitatea este general.
Tablou clinic
Incubaia: 3-30 de zile
Stadiul localizat timpuriu este caracterizat de prezenta
eritemului cronic migrator (ECM), nsotit sau nu de
simptomatologia general a unei boli virale. Leziunea cutanat
este de aprox. 15 cm (poate varia ntre 3-60 cm), cu marginile
rosii si centrul cu tegument normal, nedureroas, sensibil la
palpare. In zilele urmtoare pot aprea leziuni secundare multiple,
similare, a cror dispozitie respect palmele si plantele. Sediul
preferat al leziunii l constituie membrele inferioare (50% din
cazuri). ECM se poate asocia cu o adenopatie satelit si/sau
manifestri generale (febricule, cefalee, artralgii). Fr tratament,
eruptia pleste n aproximativ 3-4 sptmni. n 1/3-1/2 din cazuri
ns, ECM lipseste sau trece neobservat de pacient.
Infecia diseminat timpuriu - pe lng leziunile cutanate
secundare, multiple, similare ECM (rare n Europa, frecvente n
America), bolnavul prezint limfadenopatie regional sau
generalizat, angin eritematoas, conjunctivit, dureri la flexiunea
capului. Unii bolnavi prezint meningism (LCR este normal).
Stadiul de diseminare tardiv - apare la luni de zile
dup infectare. In aceast perioad apar manifestri nervoase,
cardiace, musculoscheletale si oftalmice.
Suferintele neurologice se prezint variat, de la paralizie
de facial unilateral la sindrom de tip scleroz multipl. Inaugural
pot aprea meningita cu lichid clar sau paralizia de nerv facial.
Bolanvii mai pot prezenta nevrite craniene sau periferice, atrofie
optic, meningoradiculite senzitive (dureri intense, predominant
nocturne, neinfluentate de pozitii antalgice sau antiinflamatorii),
encefalit sau pseudotumor cerebri, cerebelite, mielite.
F 15.22. Borrelia burgdorferi este o spirochet
(15-20 micrometri lungime) transmis de
cpue accidental la om (CDC)
F 15.23. Eritem cronic migrator la un pdurar
(A.Steere, , www.f orestryimages.org)
15. 17
Manifestrile cardiace includ: miocardita tulburri de
conducere AV responsabile blocuri atrio-ventriculare, chiar
complete), miopericardita, pancardita. Valvele cadiace nu sunt
niciodat afectate.
Infecia cronic este dominat de manifestri cutanate,
articulare si neurologice tardive.
Manifestrile cutanate sunt acrodermatita cronic
atrofiant (b. Pick-Herxheimer), la nivelul membrelor inferioare,
cu atrofie marcat lsnd vizibil reteaua venoas, si
limfocitomul cutanat benign (noduli rosii-violacei de 1-2 cm,
pe lobul urechii, periareolar sau scrotal).
Artrita poate fi monoarticular recurent sau
oligoarticular asimetric. Sunt interesate articulatiile mari.
Atacurile dureaz ntre o sptmn si trei luni, separate de
intervale libere (sptmni/luni).La o parte dintre bolnavi, se
dezvolt n timp leziuni erozive, mai ales n articulatia soldului.
Simptomele neurologice sunt: degradare neuro-psihic;
meningoencefalita progresiv; pseudoscleroz n plci,
fatigabilitate extrem.
Diagnostic
Date epidemiologice - cltorii/provenient din zone
endemice; ntepturi de cpuse; activitti n arii forestiere.
Date clinice -- n functie de stadiul infectiei:eritemul
migrator, paralizii de facial, cardita, meningita cu lichid clar , artrita.
Date de laborator:
Nespecifice - Numr de leucocite - normal sau
crescut.VSE normal sau usor crescut (< 30 mm/1h). Leucocitoz
cu polimorfonucleoz n lichidul sinovial. In cazul meningitei:
limfocitoz moderat, cresterea proteinorahiei (>200 g%),
glicorahie normal.
Diagnosticul bolii Lyme este un diagnostic clinico-
epidemiologic, n contextul cruia se interpreteaz datele de
laborator. Un examen serologic pozitiv nu permite numai el nsusi
diagnocticul de boal Lyme.
Testele serologice nu sunt n prezent standardizate
si exist diferente mari ntre rezultatele diverselor laboratoare.
Se folosesc, complementar, teste imunoenzimatice, teste
imunofluorescente, hemaglutinare, teste Western-Blot. De
regul, se utilizeaz de prim intentie un test ELISA urmat de
un test de confirmare Westen-Blot, n caz de pozitivitate.
Rezultatele se interpreteaz n context epidemiologic si clinic.
Detectarea genomului prin PCR n LCR n formele
neurologice sau n lichidul sinovial n formele articulare si izolarea
prin cultur - nu sunt de uz curent.
Diagnostic difereniali: ECM trebuie distins de reactii
secundare la ntepturi de insecte sau alti acarieni. Modificrile
articulare, neurologice sau cardiace - intr n discutie boala Lyme
cnd nu pot fi bine explicate altfel.
Tratament
Tratamentul trebuie adaptat stadiului de boal:
EMC izolat: amoxiclin 3-4 g/zi, 2 sptmni sau
doxiciclina 200 mg/zi, 2 sptmni.
EMC cu semne de diseminare septicemic si n faza
secundar a bolii: ceftriaxona, 2 g/zi sau amoxicilin, 6-8 g/zi, 3
sptmni.
F 15.25. Westen Blot pentru confirmarea
infec[iei cu B. burgdorferi depistat prin ELISA:
A - antigene colorate cu aur colidal;
B - ser standard pozitiv;
C-I seruri pozitive (confirmare);
J - ser negativ (infirmare)
- apud Joppert, A. M. et al, Rev. Inst. Med.
trop. S. Paulo. 2001 (online)
F 15.24. Eritem migrator la nivelul oldului la o
tnr care a participat la o expedi[ie de
cercetai; nu s-au adoptat msuri individuale de
protec[ie fa[ de mucturile de cpue)
( www. lymenet .org)
15. 18
n faza tardiv, cu cardit, neuropatie, artrit: ceftriaxona
2 g/zi, timp de 1 lun.
Profilaxie
Pentru persoanele care cltoresc n arii endemice se
recomand: mbrcminte deschis la culoare (permite
observarea cpuselor), pantaloni lungi, cmsi cu mnec lung;
evitarea tufisurilor; observarea tegumentelor tot la 3-4 ore;
folosirea de insecticide.
Msuri generale: distrugerea cpuselor si a roztoarelor.
-Borelioza (boala Lyme) este o zoonoz, recent
recunoscut, produs de Borrelia burgdorferi,
transmis prin cpus, cu o evolutie natural lung,
multisecvential, cu manifestri proteiforme.
-Boala este rspndit n toat lumea, dar exist
arii de endemicitate n anumite zone geografice. In Europa,
majoritatea cazurilor sunt localizate n trile scandinavice si n
cele din centrul continentului. Sezonalitatea este legat de ciclul
de viat al vectorului. Ciclul transmiterii enzootice este mentinut
de roztoare si de alte animale (cprioare).
-Stadiul localizat timpuriu este caracterizat de prezenta
eritemului cronic migrator, localizat mai ales la membrele
inferioare, la care se pot asocia o adenopatie satelit si/sau
manifestri generale (febricule, cefalee, artralgii).
-Infectia diseminat timpuriu este caracterizat de
lleziuni cutanate secundare, multiple, limfadenopatie regional
sau generalizat, angin eritematoas, conjunctivit, dureri la
flexiunea capului, chiar meningism.
-Stadiul de diseminare tardiv - la luni de zile dup
infectare - evolueaz cu manifestri nervoase, cardiace,
musculoscheletale si oftalmice.
-Diagnosticul bolii Lyme este un diagnostic clinico-
epidemiologic, n contextul cruia se interpreteaz datele de
laborator.
-Tratamentul etiologic se face cu amoxicilin sau
doxiciclin.
-Profilaxia include distrugerea cpuselor si a roztoa-
relor, precum si msuri individuale de evitare a expunerii.
Bruceloza
Bruceloza (febra ondulat, febra sudoroalgic) este o
zoonoz produs de bacterii din genul Brucella, caracterizat clinic
la om prin febr neregulat, mialgii, artralgii, transpiratii profuze, cu
evolutie acut, subacut sau cronic cu multiple recidive si uneori
complicatii (pulmonare, cardiace, neurologice).
Etiologie
Brucelele sunt cocobacili gram-negativi, de dimensiuni mici,
aerobi, nesporulati. Exist trei specii majore (B. abortus, B.
melitensis, B. suis), care se subdivid n numeroase biotipuri (fr
alt interes dect epidemiologic). Speciile majore contin dou antigene
de suprafat (A si M), care difer cantitativ de la o specie la
alta. Principalul factor de virulent este peretele celular
File de istorie
Bruceloza
Biblia, Bruce, Buddle, Boyes ...
Sir David Bruce (1855- 1931)
microbiolog i anatomopatolog sco[ian
- omagiat de filatelitii din Malta
n Biblie exist mai multe referiri la avortul
animalelor.
La 3 decenii dup primele relatri despre
boal (inclusiv propria suferin[) apar[in[nd lui
Marston (1859), medicul militar David Bruce este
trimis n Malta pentru a investiga o boal care fcea
importante victime n rndul marinarilor. n 1887
izoleaz din splina uman un microb pe care l
denumete Micrococcus melitensis i confirm o
observa[ie mai veche a unui medic maltez privind
legtura cauzal ntre bruceloza caprelor din insul
i boala la om.
Mai trziu, B. abortus i M. melitensis vor fi
redenumite n genul Brucella.
n 1914, B. suis a fost izolat n Califonia
(Traum), iar Buddle i Boyes au identificat n
Australia i Noua Zeeland, B. ovis. Au urmat B.
canis (1966) iar dup 1993 s-au raportat noile sp
de Brucella sau Brucella-like a cror clasificare
taxonomic rmne neclar (Nicoletti, 1993).
Ce alt contribu[ie deosebit n
infectologie a avut sir D. Bruce?
(rspuns la pg.15.22)
15. 19
lipopolizaharidic, asemntor endotoxinei altor bacili gram-
negativi. Brucelele sunt microbi facultativ intracelulari, avnd
capacitatea de a supravietui si a se replica n celulele fagocitare.
Bacilii sunt foarte rezistenti n mediul extern la
temperatura obisnuit (zile - luni) si n produse patologice
(placent, urin, blegar), n alimente (lapte si derivate, carne),
n apa potabil, n praf si pe obiecte.
Brucelele sunt distruse de substante dezinfectante uzuale
n concentratii medii si sunt sensibile la mai multe antibiotice
(tetraciclinele si aminoglicozidele sunt active pe toate speciile).
Epidemiologie
Zoonoz cu focalitate natural, rspndit universal, cu
frecvent mai mare n bazinul Mediteranean, Asia Central, America
de Sud. n Europa, Islanda nu a fost afectat niciodat, iar Cipru,
trile scandinave, Elvetia si Slovacia sunt indemne de mai bine de
un deceniu. n tara noastr, boala apare sporadic si este determinat
n special de B. abortus.
Izvorul de infecie este reprezentat de mamifere
domestice (bovine, ovine, caprine, porci), care fac boal sau infectii
inaparente si elimin cantitti mari de germeni prin materialele de
avort, secretii vaginale, placent, snge, urin, lapte. Cile de
transmitere: contactul apropiat cu sursele de infectie n sectorul
zootehnic ocazioneaz ptrunderea pe cale cutanat sau respiratorie
a brucelelor. Manipularea produselor patologice n laboratoare poate
ocaziona infectarea pe cale aerian. Consumul de alimente
contaminate (lapte si derivate, carne si derivate) asigur transmiterea
pe cale digestiv a germenilor. Receptivitatea este general si
universal.
Manifestrile procesului epidemiologic: la om apar
mbolnviri sporadice sau cu caracter epidemic (focare de tip
profesional, alimentar, sau infectii accidentale de laborator). Infectia
are un pronuntat caracter profesional (personal sanitar-veterinar,
ngrijitori de animale, ciobani, mcelari, personal medical si tehnic
de laborator), este mai frecvent n mediul rural, si prezint
sezonalitate (sfrsitul iernii si ndeosebi primvara).
Patogenie
Bruceloza se produce prin trei mecanisme patogene:
a). reactii inflamatorii de tip granulomatos
b). fenomene de sensibilizare de tip ntrziat
c). fenomene toxice datorit endotoxinei bruceloase
Dup ptrunderea n organism pe cale cutanat, digestiv,
conjunctival sau aerogen, brucelele atrag la locul de inoculare
leucocitele polimorfonucleare. Factorii serici normali opsonizeaz
microbii n vederea fagocitozei, dar polimorfonuclearele au un efect
bactericid minim fat de acesti microbi (nu se declanseaz arderea
oxidativ bactericid legat de eliberarea de anioni superoxizi si de
peroxid de hidrogen). Brucelele fagocitate de macrofage ajung n
ganglinii limfatici proximali, unde se multiplic si disemineaz limfatic
n splin, ficat, si mduv osoas (bacteriemia primar). n
organele mentionate, brucelele continu s se multiplice intens,
determinnd o reactie inflamatorie cu formarea de granuloame
limfohistiocitare (v F15.26.), care uneori se cazeific si supureaz.
Bruceloza granulomatoas dureaz 3-6 luni, dar ntr-o proportie
nsemnat de cazuri infectia rmne cronic prin persistenta
F15.27. Epidemiologia brucelozei
- surse multiple n arealul uman; produsele din
lapte nepasteurizat provenind de la animale
infectate contribuie la diseminarea infec[iei la om.
Romnia s-a declarat liber de Brucella
abortus i B. melitensis.
F 15. 26. Brucelele sunt cocobacili gram-
negativi, preten[ioi cu condi[iile de replicare n
laborator
(medinfo.ufl.edu)
15. 20
intracelular a germenilor. Din granuloame, brucelele pot trece
n snge (bacteriemie secundar) si de aici n coloana
vertebral, oasele lungi, testicul, endocard, sistem nervos, plmn
si rinichi, cu dezvoltarea de focare supurative cu evolutie torpid
(actiunea necrozant a citokinelor induse de Brucella).
Simultan cu granuloamele, survine o sensibilizare de tip
ntrziat fat de antigenul brucelos cu manifestri.
Prin eliberarea endotoxinei bruceloase pot aprea
fenomene toxice generale si uneori stri de soc, n special n
cursul bacteriemiei primare.
Desi, dup 10 -15 zile, se dezvolt anticorpi fat de
componentele peretelui celular, n procesul de vindecare, rolul
principal l joac imunitatea mediat celular, cu activarea
macrofagelor si amplificarea bactericidiei intracelulare.
Tablou clinic
Incubaia este n medie de 10-14 zile (cu limite: 5 zile-
cteva luni). n peste 90% din contaminri, mai ales cu B.
abortus, infectia rmne asimptomatic. Dar aceasta, nu
afecteaz exprimarea clinci ulterioar, chiar tardiv.
Debutul este curent insidios cu: astenie, cefalee frisoane
si febr, poliadenopatie, tuse si dureaz circa 1- 4 sptmni.
Bruceloza acut sept icemi c de pri mo-invazi e
prezint n perioada de stare: febra (> 39
0
C), nsotit de
usoare frisoane, cu caracter ondulant (3-4 ondulatii, fiecare
cu durat de 10-14 zile), transpiraii abundente nocturne,
cu miros caracteristic, artromialgii, cefalee fronto-occipital
, intens si persistent, astenie marcat, depresie sau
irit abilitat e, mani f est ri cardi ovascul are (asur zir ea
zgomotelor cardiace pot fi asurzite, cu hipotensiune arterial
si bradicardie relativ), hepato- si splenomegalie, cu sau fr
adenopatie periferic.
Primo-invazia poate fi si oligosimptomatic, neglijat de
bolnav sau, dimpotriv, polivisceral, cu determinri importante
hepatice, renale, endocarditice.
n faza postsepticemic este marcat de focalizrile
infectiei preponderent osteoarticulare, mai ales vertebrale, mai
rar sacro-ileite, artrite coxofemurale, osteite... Bolnavii prezint
dureri, radiculalgii, subfebrilitti. Examenele imagistice confirm
leziunile leziunile osoase, eventual prezenta abceselor
paravertebrale. Alte localizri: meningiene, meningo-mielitice sau
meningo-encefalitice.
Bruceloza cronic se manifest prin:
1). simptomatologie general, preponderent subiectiv:
astenie fizic, intelectual si sexual, depresie marcat,
transpiratii la eforturi minime sau nocturne, dar fr modificri
la examenul fizic.
2). focare supurative osoase, osteoarticulare, viscerale
(prezenta de bruceloame, abcese reci, n ficat, splin, rinichi,
pulmonar, medular).
Evoluie
Durata bolii poate fi scurt (3-4 sptmni), posibil cu
exitus prin septicemie brucelozic; formele subacute dureaz
4-12 luni, iar cele cronice pn la 25 de ani (cu subfebrilitate,
artralgii, tulburrii neuropsihice). Deficitele imunitare, inclusiv
Simptome
% (Nr. total n
studiu)
Febr
Simpt. constitu[ionale*
Transpira[ii
Frisonete
Artralgii
Simptome digestive
x

Cefalee
Dureri lombare
Mialgii
Tuse/dispnee
Scdere ponderal
Simpt. neurologice
Dureri testiculare
98 (930)
94 (930)
85 (930)
79 (930)
53 (930)
51 (400)
42 (400)
39 (930)
35 (930)
19 (400)
18 (400)
14 (400)
5 (930)
* anorexie, astenie, oboseal, slbiciune
X
dureri abdominale, constipa[ie, diaree
anxietate, psihoz, depresie, insomnie
Semne
% (Nr. total n
studiu)
Hepatosplenomegalie
Hepatomegalie
Splenomegalie
Osteoarticulare
Bradicardie relativ
Adenopatie
Neuro/SNC**
Orhita/epididimita
Cutanate
41 (400)
38 (930)
22 (930)
23 (930)
21 (530)
9 (930)
8 (930)
6 (400)
3 (530)
** paralizii, redoarea cefei, edem papilar
Al-Nassir, W., Lisgaris, M.V. Brucellosis, e-
medicine, WebMD, 2006
Boala cu o mulime de nume:
Boala Bang; febra de Cipru; febra
ondulant; febra de Malta; febra
mediteranean; febra de recdere;
febra muntoas; bruceloza porcin; febra de
Gibraltar; febra napolitan; febra melitensis; febra
lent, septicemia Bruce; septicemia melitensic;
melitococoza; bruceliaz...
T15.3. Semne i simptome n
bruceloz
15. 21
infectia cu HIV, nu modific exprimarea clinic sau evolutia
brucelozei.
Diagnostic
1. Date epidemiologice - persoane cu contacte repetate
cu animale bolnave; persoane care au consumat lapte nefiert;
provenienta din arii enzootice sau epizootice.
2. Date clinice - febr prelungit, ondulant,
transpiratiinocturne, algii diverse, hepato-splenomegalie, cu sau
fr adenopatie periferic, tulburri neuropsihice, focare
supurative osoase, osteoarticulare sau viscerale, n diverse
combinatii si intensitti.
Nespecifice - anemie, numr de leucocite normal sau
leucopenie cu limfocitoz (uneori si eozinofilie), trombocitopenie
(uneori); VSE si PCr normale. Enzimele hepatice pot fi moderat
crescute.
- Izolarea brucelei n faza acut a bolii din snge,
mduv osoas, lichid pleural sau sinovial, ganglioni, oase,
abcese. Cultivarea se face pe medii speciale cu atmosfer de
5-10% CO
2
si se urmresc 21-28 de zile cu pasaje repetate.
Produsele mentionate se pot inocula intraperitoneal la
cobai, care se urmresc clinic si serologic 2 luni, dup care se
sacrific. Brucela se poate evidentia prin frotiuri tisulare, prin
anticorpi marcati cu fluorescein.
-Testele serologice sunt utile pentru diagnostic, date fiind
dificulttile de cultivare a germenilor, mai ales n infectiile cronice.
Testul clasic este testul de aglutinare lent (reacia Wright),
care pune n evident prezenta n ser a anticorpilor IgM si IgG.
Tratarea serului cu 2-mercaptoetanol, care inactiveaz
anticorpii de tip IgM, permite diferentierea infectiei acute
(recente, cu anticorpi tip IgM) de o infectie subacut sau cronic
(cu anticorpi IgG).
Testele clasice sunt practic abandonate,
folosidu-se testele moderne de diagnostic rapid,
cum sunt testele imunoenzimatice (ELISA), testul
de imunofluorescent indirect sau testul
radioimun, mai sensibile si mai specifice. Aceste
teste permit determinarea anticorpilor IgM n faza
acut si a celor IgG n formele cronice.
Diagnosticul diferenial se face cu
septicemii, stri febrile prelungite, boli com-
sumptive, infectioase si neinfectioase, osteo-
artrite, suferinte neuro-psihice diverse etc.
Prognostic
B. melitensis determin o letalitate de 2-3%. n general,
vindecrile se obtin la majoritatea cazurilor n 2-3 luni, la restul
boala se cronicizeaz. Recderile sunt frecvente.
Tratament
Repausul la pat si o diet hrnitoare, mpreun cu un
supliment de vitamine, sunt necesare n bruceloz.
Medicatia antimicrobian este pe primul loc n forma acut,
Test de
laborator
Primo-
invazie
Perioada
post- primo-
invazie
Bruceloza
cronic
Hemocultura ++ +/- -
Reac[ia de
aglutinare
+/++ +++/+
(+ dac
exist focar)
ELISA, IF
indirect
++ (IgM) +++ (IgG)
+ (IgA dac
exist focare
trenante)
Apud Pilly, 20e edit, 2006
T 15. 4. Diagnosticul etiologic n bruceloz
F15. 28. Orhita burcelozic este o determinare
rar la om; dar a fost raportat recent n Balcani
(caz sporadic)
Akritidis, N., Mastora, M., Pappas, G. -
Genitourinary Complications of
Brucellosis Infect Med 2002, 19 (8)
15. 22
OMS recomandnd asocieri de antibiotice: doxiciclin (200 mg/
zi) cu rifampicin (600 mg /zi ), timp de 6 sptmni (cure mai
lungi n formele complicate cu focare supurative ). Doxiciclina
poate fi asociat cu streptomicin (1g/zi), timp de 15-21 de zile
(sau un alt aminoglicozid n primele 8 zile).
n neurobruceloz si n recderi, n formele osteo-
articulare sau colectii profunde se fac tratamente de luni de zile,
initial doxiciclin cu un aminoglicozid, urmate de doxiciclin cu
rifampicin.
La copii < 12 ani si la gravid, cotrimoxazol, timp de 2
luni + rifampicin, n prima lun.
Corticoizii sunt rezervati formelor acute severe, care
nu rspund la antibiotice, numai pentru perioade scurte si n
asociere cu cel putin 2 antibiotice.
Tratamentul simptomatic va cuprinde, la nevoie,
sedative si antiinflamatorii nesteroidiene.
Lupta n focar
Bolnavii si suspectii cu manifestri acute de boal se
izoleaz si se trateaz n spitale sau sectii de boli infectioase.
Cazurile de boal confirmate (laborator plus anchet
epidemiologic), se raporteaz nominal.
Se practic dezinfectia curent si terminal cu substante
clorigene la locul de munc expus la risc sau la domiciliu.
Educatia sanitar vizeaz msurile de protectie n
sectoare profesionale expuse la contactul cu animale bolnave si
msurile de evitare a infectrii pe cale digestiv prin consum de
produse alimentare contaminate.
Profilaxia cuprinde:
-msuri eficiente de supraveghere a sursei de infectie
animal din sectorul zootehnic si veterinar, n vederea depistrii
si izolrii prompte a celor bolnave
-imunizarea profilactic a animalelor
-msuri de protectia muncii
-controlul medical periodic pentru personalul ce vine n
contact cu sursa animal de infectie
-educatie sanitar a populatiei pentru respectarea normelor
igienice de consum a laptelui si derivatelor, crnii si preparatelor
de carne, pentru evitarea infectiilor cu poart de intrare
digestiv.
-Bruceloza (febra ondulat, febra sudoro-algic)
este o zoonoz produs de bacterii din genul
Brucella, gram-negativi, intracelulari facultativ, avnd
capacitatea de a supravietui n interiorul celulelor fagocitare,
foarte rezistente n mediul extern la temperatura obisnuit (zile
- luni) si n produse patologice animale (placent, urin, blegar),
n alimente, ap, praf.
-Rezervorul de infectie este reprezentat de mamiferele
domestice (bovine, ovine, caprine, porci), care fac boal sau
infectii inaparente si elimin cantitti mari de germeni prin
materialele de avort, secretii vaginale, placent, snge, urin,
lapte.
-La om apar mbolnviri sporadice sau cu caracter
epidemic (focare de tip profesional, alimentar, sau infectii
accidentale de laborator), avnd un pronuntat caracter
profesional (personal sanitar-veterinar, ngrijitori de animale,
(Rspuns de la pg. 15.18.)
Sir David Bruce
Studiile sale asupra tripanosomiazei
l-au condus la descoperirea agentului etiologic al
bolii somnului.
Pentru meritele sale tiin[ifice, Sir David
Bruce a primit Medalia Leewenhooek, n anul 1915.
Lyme Disease Foundation
www.lyme.org.
The Lyme Disease Network
www.lymenet.org.
www.lymefree.com
Brucella Bioinformatics Portal (BBP)
helab.bioinformatics.med.umich.edu/bbp/
index.php
Brucella Forum (israel)
www.moag.gov.il/brunet/index.html
Leptospirosis Information Center
www.leptospirosis.org/links
pune de-un chat!
Cum trebuie prelucrat carnea de urs
pentru a inactiva eventualii parazi[i ?
O mn de ajutor i un premiu la
pg.15.34.
weboteca zoo
15. 23
ciobani, mcelari, personal medical si tehnic de laborator), fiind
mai frecvent n mediul rural.
-n peste 90% din contaminri, mai ales cu B. abortus,
infectia rmne asimptomatic, dar este posibil exprimarea
clinic ulterioar, chiar tardiv.
-Bruceloza acut septicemic de primo-invazie se
manifest prin febr cu caracter ondulant, transpiratii abundente
nocturne, cu miros caracteristic, artromialgii, cefalee intens
astenie marcat, depresie sau iritabilitate, manifestri
cardiovasculare, hepato- si splenomegalie, cu sau fr
adenopatie periferic.
-Bruceloza cronic se manifest prin simptomatologie
general, preponderent subiectiv (astenie fizic, intelectual,
sexual, depresie marcat, transpiratii) si/sau focare supurative
osoase, osteoarticulare, viscerale.
-Diagnosticul etiologic se face prin izolarea brucelei n
faza acut a bolii din snge, mduv osoas, produse si procese
patologice diverse, dar mai frecvent prin examene serologice
(reactii de aglutinare, ELISA, IFI).
-Tratamentul etiologic se face cu asocierea doxiciclin
cu rifampicin.
-Suspectii si bolnavii cu manifestri acute se izoleaz si
se trateaz n spitale sau sectii de boli infectioase; cazurile
confirmate (laborator plus anchet epidemiologic) se raporteaz
nominal.
-Profilaxia vizeaz anihilarea rezervorului animal de
infectie, aplicarea msurilor individuale de protectie, prepararea
corect a produselor animale.
Leptospirozele
Leptospirozele sunt zooantroponoze determinate de
microorganisme din genul Leptospira (ordinul Spirochaetales),
caracterizate clinic prin febr si mialgii, la care se asociaz, n
grade variabile, afectarea hepatic, renal si meningian.
Etiologie
L. interrogans cuprinde peste 200 de serovariante
(unitti sistematice elementare cu caracteristici antigenice
proprii), grupate n 25 de serogurpuri, patogene pentru mamifere.
Principalele serotipuri de leptospire ntlnite n tara noastr sunt
expuse n T15.5.
Leptospirele apar la microscopul cu cmp ntunecat ca
microorganisme strlucitoare, gracile, foarte mobile, cu spire
fine si dese, cu extremittile ncurbate, n form de crlig (spre
deosebire de spirochete). Contin o endotoxin comun de
natur lipopolizaharidopeptidic si un antigen fixator de
complement.
Leptospirele patogene se deosebesc de cele saprofite
(apartinnd speciilor de L. biflexa) prin proprietti de cultur,
antigenice si genetice.
Leptospirele sunt omorte n mediul acid n cteva minute
sau ore. n urina neutr sau alcalin pot supravietui sptmni.
Mediul lor favorit n natur este pmntul umed si apa cldut,
stagnant. Nu rezist la cldur (mor n 5 minute la 55
0
C), iar
F15. 29. Spire fine, strlucitoare, gracile, mobile
- leptospirele
(epi.minsal.cl/epi)
_
(rspuns de la pg.15.7)
H I V e s t e d e o r i g i n e s i m i a n c u u n c i c l u s i l v a t i c
p r i n t r e p r i m a t e l e s l b a t i c e , i a r i n f e c [ i a a t r e c u t
a c c i d e n t a l l a o m , n t i m p u l v n t o r i i s a u c o n s u m u l u i
d e c a r n e . A s t f e l , b o a l a o m u l u i a r t r e b u i p r i v i t c a o
( a n t r o p o - ) z o o n o z p e n t r u n c e p u t u r i l e s a l e ( n u r m
c u m u l t e d e c e n i i ) , i c a o a n t r o -
p o n o z t i p i c n p r e z e n t , c n d
p a n d e m i a a n c e p u t , s e s u s [ i n e i
s e e x t i n d e e x c l u s i v p r i n t r a n s m i t e r e
i n t e r u m a n .
15. 24
lumina solar le omoar prin uscare n dou ore. Sunt distruse de
apa clorinat si de ultraviolete. Sunt sensibile la: penicilin,
streptomicin, tetraciclin, eritromicin.
Epidemiologie
Boal comun n regiunile tropicale si subtropicale cu
regimuri de ploi abundente,
aprnd mai ales acolo unde
exist conditii de expunere la
urina animalelor infectate
sau la un mediu contaminat
cu astfel de urin.
Dup OMS,
incidenta anual a bolii este
de 0,1-1 la 100000 locuitori
n regiunile temperate si de
10 -100 la 100000 locuitori n
zonele tropicale umede. n
perioadele epidemice si n grupurile populationale de risc cu
expunere marcat, incidenta poate depsi 100 cazuri la 100000
locuitori.
Sursa de infecie: mamiferele slbatice si domestice,
exceptional omul. Dintre mamiferele slbatice, pe primul plan
se afl roztoarele mici, apoi mamifere insectivore, carnivore si
rumegtoare. Animalele domestice cu rol de gazde pentru
leptospire sunt: porcinele, bovinele, caprinele, cabalinele, cinii,
pisicile.
Animalele gzduiesc leptospirele la nivelul rinichilor, cu
eliminare prin urin, n mediul extern, Unele vertebrate au stabilit
relatii comensale cu leptospirele, pe care le gzduiesc fr a fi
prejudiciate n vreun fel, constituind ns surse de diseminare
urinar n mediu, de lung durat, chiar pentru toat viata.
Aceste animale se pot infecta, ns, simptomatic cu alte
serovariante dect cea comensal. Omul bolnav elimin
leptospirele prin urin pn la 2-4 sptmni de la vindecarea
clinic.
Transmitere: contact direct cu animalele bolnave si
indirect, prin intermediul apei, solului si alimentelor contaminate
cu urina roztoarelor sau altor animale eliminatoare de
leptospire. Receptivitatea populatiei este general. Imunitatea
post infectioas este specific de tip.
Manifestrile procesului epidemiologic: mbolnviri
cu caracter sporadic, n unele ocazii, manifestri epidemice,
prin contaminare pe cale hidric sau alimentar.
Cazurile de leptospiroz la om au fie un caracter
accidental, cu precdere n mediul rural, fie unul profesional.
mbolnvirile accidentale apar cel mai frecvent n sezonul
clduros (vara si nceputul toamnei) n grup, interesnd cu
precdere - n cazul epidemiilor hidrice - copiii de vrst scolar,
care se contamineaz prin scldatul n apele de suprafat poluate
cu urina animalelor eliminatoare de leptospire: roztoare,
animalele de ferm.
Se deosebesc trei tipuri de focare de leprospiroz:
1. focarul natural, n care rezervorul de infectie este
reprezentat n principal de roztoare;
Serotipul
Rezervor
animal
Boala
L. pomona Porc Boala porcarilor
L. hebdomadis Soarece Febra de 7 zile de cmp
L.tarassovi (hios) Sobolan Febra de 7 zile de cmp
L.icterohaemorrhagiae Sobolan Leptospiroza icterohemoragic
L.canicola Cine Febra canicola
L. australis Vulpe Febra orezarilor
L.bataviae Sobolan Febra orezarilor
L. grippotyphosa Soarece de
cmp
Febra de cmp(de ap, sau de
mlatin)
T 15..5. Etiologia leptospirozelor n Romnia
F15. 30. Epidemiologia leptospirozelor - re[ine
pozi[ia cheie a roztoarelor i varietatea mare a
animalelor domestice i peridomestice implicate
15. 25
2. focarul rural, n care rezervorul de infectie este constituit
de animalele de ferm si de roztoare;
3. focarul urban , n care rolul principal este detinut de
sobolani si cini.
Patogenie
Leptospirele ptrund n organism prin leziuni tegu-
mentare sau prin mucoase (conjunctival, nazal sau bucal) si
produc leziuni n endoteliul vaselor mici. Toate organele interne
pot fi afectate, dar exist o afinitate deosebit pentru tesutul
hepatic si renal, precum si pentru sistemul nervos central.
Frecvent, se realizeaz o insuficient renal acut, care este
agravat de hipercatabolismul proteic prin miozita generalizat
determinat de leptospire.
Procesul de miozit se exprim prin crest erea
creatinfosfokinazei, (CPK), considerat de unii autori ca un test
de screening pentru leptospiroz, naintea aparitiei anticorpilor
fixatori de complement. n leptospiroza sever cu insuficient
renal acut, se instaleaz o stare de soc endotoxic, prin
endotoxina leptospirotic.
Icterul, frecvent n leptospiroze, se explic predominant
prin colestaza intrahepatic, n absenta necrozei hepatocelulare.
Hemoliza constituie un factor accesoriu.
Organismul elaboreaz anticorpi fat de antigenele
comune tuturor leptospirelor, patogene sau saprofite (antigene
specifice de gen) si antigene specifice serogrupului sau
serovariantei. Bolnavii pot elabora, n faza initial a bolii, anticorpi
care reactioneaz ncrucisat cu mai multe serovariante. Pe
msura maturizrii rspunsuluii imun (i.e. dup sptmni, luni
de zile), sinteza acestor anticorpi nceteaz si dispar progresiv,
n vreme ce anticorpii specifici se mentin ani de zile.
Se consider c anticorpii specifici serovariantei sunt
protectori iar fostul bolnav este imun la reinfectia cu aceeasi
serovarinat atta vreme ct titrul acestora rmne ridicat
(protectia ncrucisat este neglijabil).
Tablou clinic
Incubaia este de 7-10 (2-26) zile.
Debutul este brusc, cu febr, cefalee, mialgii. Se
observ de asemenea, o intens hiperemie conjunctival si
herpes nazolabial.
Evolutia bolii este bifazic: faza initial septicemic si
faza imun.
a). n faza septicemic, bolnavii prezint:
- fenomene generale: febr, cefalee, mialgii puternice,
hiperemie conjunctival, (hemoragia conjunctival), facies
vultuos, diverse erupii (eritematoase, maculopapuloase sau
hemoragice);
- tulburri digestive: anorexie, great, vrsturi,
hepatosplenomegalie si icter - (L. ictero-haemorragiae);
- tulburri renale: oligurie, albuminurie, cilindrurie, mai
ales cilindri hematici (mai accentuate n cazul L. ictero-
haemorragiae);
- sindrom meningean tipic.
b). n faza imun sau organic reapare febra (aspect
bifazic) concomitent cu diferite manifestri, de localizare, de
organ:
L Wagenaar, J.F.P., de Vries, P.J., Hartskeerl,
R.A. - ept ospi rosis Wi th Pulmonary
Hemorrhage, Caused by a New Strain of
Serovar Lai: Langkawi J Travel Med 2005,
11(6), 379-82
F 15.31 Evolu[ia clinico-imuno-microbiologic a
leptospirozei
15. 26
- meningita, manifestat prin cefalee, fotofobie, rahialgii
si modificri n LCR (limfocitoz, cresterea proteinorahiei,
glicorahie normal); mai rar pot aprea: nevrite, mielite,
encefalite.
- manifestri hemoragice prin vasculit generalizat:
hemoptizie, melen, epistaxis, echimoze, chemozis, metroragii.
- localizri hepatice si renale - severe n infectia cu L.
icterohaemorragiae.
- determinri pulmonare - pneumonie nodular extrem
de sever.
Forme clinice
1. Forme benigne (anicterice):
- pseudogripal, (sindromul meningian si renal sunt
discrete; eventual este prezent un exantem macular; diagnosticul
acestor forme nu poate fi fcut dect prin teste serologice).
- mialgic
- forme fruste si infectii inaparente (diagnosticate
serologic).
2. Forme comune - cea descris.
3. Forme severe cu icter si hemoragii, care sunt
determinate cel mai adesea de L. icterohaemorhagiae si mai
rar de alte leptospire (L. canicola, L. pomona). Aspectul este
de hepatonefrit (icter pronuntat, cu bilirubina total r 20-30
mg%, cresterea moderat a ALT, cu scdrea concentratiei de
protrombin; oligoanurie, azotemie) plus fenomene hemo-
ragipare.
Insuficienta hepatorenal se poate prelungi cteva
sptmni, bolnavii putnd ajunge n stare de emaciere, iar
evolutia este adesea fatal.
F15.32. Injec[ia conjunctival este un pre[ios
element semiologic n leptospiroz
(www.thaisnews.com/... /images)
F 15.33. Determinrile pulmonare n leptospiroz
au un prognostic rezervat
(www.ilus trados.com)
Caz clinic
Tnr de 21 de ani, anterior sntor, se prezint
la medic pentru febr, slbiciune, discomfort general,
cefalee, dureri lombare, gambiere si la deglutitie. Nu a
primit transfuzii, nu a fost contact recent cu bolnavi
cunoscuti, nu a primit seruri, imunoglobuline recent.
S-a ntors recent dintr-o expeditie de pescuit
de 10 zile n bltile Dunrii, ntr-o zon vestit pentru
fermele de porcine. A purtat echipament de protectie
la pescuit, dar s-a si scldat.
T = 38,8
0
C, AV = 110 bti/min, FR = 24 resp/
min, TA =130/80 mm Hg. IMC = 24,5 . Constient,
cooperant. Hiperemie conjunctival, icter scleral.
Tegumente icterice, usor uscate. Faringe hiperemic.
Adenopatie laterocervical, nedureroas, mobil.
Discret redoare a cefei, Kernig I si Brudzinski I
schitate. Hepatomegalie moderat, usor sensibil la
palpare. Giordano slab pozitiv bilateral. Sensibilitate
la palparea muschilor gambieri. Semn Homans(-)
Urineaz spontan, afirmativ, cantitiv mai redus dect
obisnuit.
15. 27
4. Forma meningian apare cel mai adesea la ngrijitorii
de porci (meningita tinerilor porcari) fiind cauzat de L.
pomona si de alte tipuri. Se manifest ca o meningit seroas
acut cu LCR clar sau xantocrom, cu pleiocitoz de cteva
sute de elemente/mm
3
(mai rar, cteva mii), limfocite si
mononucleare, cu hiperalbuminorahie moderat.
Mortalitatea specific raportat la nivel mondial este
cuprins ntre 5 si 30% din cazuri.
a). Oculare: iridociclita, uveita, nevrite optice (rar).
b). Neurologice: encefalita, encefalomielita, nevrite.
La gravide leptospiroza duce de obicei la avort, cu ft
mort.
Tardiv, n convalescent s-a descris un sindrom de
oboseal cronic si prezenta sechelar a unei simptomatologii
neuropsihice (cefalee, pareze, paralizii, depresie, tulburri de
dispozitiie). Suferinta ocular tardiv este legat probabil de
persistenta leptospirelor la acest nivel, unde sunt protejate de
actiunea anticorpilor.
Diagnostic
1. Date epidemiologice -contact cu animalele bolnave;
mbierea n lacuri, ruri sau ape contaminate; pescuit; expuneri
profesionale de risc (instalatori, vidanjori s.a.)
2. Date clinice: asocierea de sindroame: febril, algic,
cutaneo-mucos, meningian, hepatic si renal cu hiperemie
conjunctival
3.1. Investigatii de orientare (nespecifice):
- VSE accelerat: 50-80 mm/or
F 15. 34. n leptospiroz, afectarea renal este
frecvent i apare nc din faza septicemic; aici -
nefrit intersti[ial
(www.f ao. org/ docrep)
F 15.35. Reac[ie de aglutinare pozitiv
(tulpin de referin[ M20, serovar copenhagen);
dil 1:40, microscop cu cmp ntunecat, 200x
(OMS,2003)
Caz clinic (cont)
Laborator: L= 12 400/mm
3
cu 86% PMN, 10%
limfocite, 2% eozinofile, 2% monocite; Hb = 14 g%;
trombocite 60 000/mm
3
; VSE 48 mm/ 1 or; concentratia
de protrombin = 97%; uree = 75 mg %, creatinina = 3
mg%; BrT=5,7 mg% cu BrD= 4,1 mg%; ALT = 60 ui/
L; CPK 1 800 ui/L. Examen de urin : cetone >160mg/
L, >100 hematii/cmp , sediment - relatii normale.
Imagistica - respirator, abdominal, relatii normale. PL -
lichid clar, hipertensiv, 54 elemente/mL, t oate
mononucleare; pe frotiurile colorate gram si pentru acido-
alcoolo-rezistent nu se evidentaz germeni;
proteinorahie - 35 mg%, glucorahie = 80 mg%. S-au
recoltat: pentru cultivare n laborator - snge, urin,
exudat faringian; LCR; snge pentru examene serologice
pentru virusuri hepatitice, leptospire.
Se suspecteaz, pe date epidemiologice, clinice
si biologice, o infectie cu leptospire, bolnavul se
interneaz si se initiaz tratament cu penicilin G.
Testul de aglutinare microscopic n dinamic a
confirmat leptospiroza (initial 1:160, convalescent = 1;
2560).
15. 28
- leucocitoz cu polinucleoz neutrofil; trombocitopenie
- examenul de urin: albuminurie, hematurie, leucociturie,
cilindrurie
- hiperazotemie (la 1/4 din bolnavi)
- ALAT crescut de 2-5 x N, hiperbilirubinemie direct
(50-150 mg/L si peste)
- LCR : lichid clar sau xantocrom cu 20-300 elemente/
mm
3
, glico- si clorurorahie n limite normale
- cresterea fibrinogenului, creatinfosfokinazei
3.2. Diagnostic etiologic se bazeaz pe detectarea
anticorpilor (serodiagnostic), cultivarea bacteriei din snge, urin
sau tesuturi, demonstrarea prezentei leptospirelor n tesuturi cu
ajutorul anticorpilor fluorescenti si prin teste PCR si imunocoloratii.
Evidentierea leptospirei (n snge, urin, LCR) se face
prin examen ntre lam si lamel la microscopul cu contrast de
faz (cmp ntunecat).
Cultivarea leptospirei (pe medii Fletcher sau Korthoff)
din snge (n primele 5-6 zile de boal leptospirele rmn viabile
n sngele prelevat cu oxalat timp de 11 zile), din LCR si din
urin, n a 2-a sptmn de boal.
Serodiagnosticul se realizeaz prin:
-testul de aglutinare microscopic (MAT) - cea mai
sensibil si specific de tip; foloseste ca antigen leptospire vii
sau omorte prin formol; aglutinarea se evidentiaz la
microscopul cu cmp ntunecat. Anticorpii aglutinanti sunt de
tip IgM si IgG si trebuie monitorizati n dinamic.
- reactia de fixare a complementului este specific de
grup si indic infectia recent (anticorpi tranzitori); titrul
semnificativ ncepe de la 1/16;
- testul ELISA permite detectarea IgM n faza timpurie
a bolii; este recomandat s fie utilizat n dinamic (n absenta
seroconversiei sau a unor titruri foarte mari).
Se mai pot utiliza: inoculri intraperitoneale la animale
de laborator (ex. hamster).
Diagnosticul diferenial se face n functie de forma
clinic de boal:
- formele anicterice sau nainte de apariia icterului,
trebuie diferentiate virozele respiratorii, RAA, septicemiile, febra
tifoid, ricketsiozele, bruceloza, febra recurent, mononucleoza
infectioas, trichineloza, colecistita, bolile eruptive;
- formele icterice - hepatita viral (cresterea ALT),
angiocolita, ictere hemolitice, obstructive
- forma meningitic - meningitele virale (5-13%
dinmeningitele seroase sunt de etiologie leptospiral), meningita
tuberculoas.
Prognostic
n formele anicterice vindecarea este obisnuit, dar n
cele icterice si ndeosebi n leptospiroza icterohemoragic
letalitatea este mare, fiind influentat de vrst. Moartea survine
prin insuficienta hepato-renal.
Tratament
Bolnavii sunt internati n spital n conditii de izolare, iar
formele severe n sectii de terapie intensiv, la nevoie instituindu-
se hemodializa.
LeptoNet - informa[ii epidemiologice despre
evolu[ia mondial a leptospirozelor
www.leptonet.net/
F 15. 36. Test rapid de latex aglutinare pentru
detectarea anticorpilor anti-leptospir (particulele
colorate de latex cuplate cu un antigen larg
reactiv de Leptospira sunt depuse pe card de
aglutinare; la ntlnirea cu anticorpii specifici din
serul bolnavului se produce o aglutinare
granular fin) ; sensibilitate i specificitate
similar cu MAT
Smits, H.L., van der Hoorn, M.G.A. Goris, G.C.
et al - A simple latex agglutination assay for the rapid
serodiagnosis of human leptospirosis J. Clin. Microbiol
2000, 38, 1272-75
15. 29
Tratamentul dietetic are ca obiectiv protejarea ficatului
si a rinichiului.
Tratamentul etiologic se face cu penicilin G (4-8 MU.I./
zi) sau cu ampiclin, tetraciclin, doxiciclina, eritromicin.
Antibioticoterapia este eficient numai cnd este instituit n
primele 3-4 zile de boal (perioada de leptospiremie).
Alte optiuni: cefalosporinele (ceftriaxona, cefotaxim) si
fluorochinolonele, dar experienta practic este limitat.
Terapia patogenic - n cazurile cu icter intens si n
strile de soc se administreaz hemisuccinat de hidrocortizon
i.v. (200-300 mg/zi) sau alte preparate injectabile, sau prednison
1 mg/kg/zi.
Tratamentul este suplimentat cu solutii de glucoz,
vitamine din grupul B, vitamina C si K, insulin.
n insuficienta renal acut se recurge la diuretice:
manitol 20%, furosemid (200-400 ml/zi) pe cale i.v. si la solutie
glucozat hiperton. Dac bolnavul nu-si reia diureza sau ureea
depseste 400 mg% se recurge la hemodializ sau dializ
peritoneal.
Lupta n focar
Leptospiroza, n tara noastr, este o boal cu internare
si tratament obligatorii. Cazurile se declar nominal.
Msuri de dezinfectie continu se iau pentru sngele,
urina sau alte produse patologice ale bolnavului, utiliznd
detergenti cationici (bromocet) sau produsi clorigeni.
Profilaxia se bazeaz pe:
- msurile de protectie a muncii si purtarea de material
de protectie (mnusi, halate) sunt obligatorii
- evitarea mbierilor n ape contaminate cu excrete de
animale
- protejarea bazinelor de not de sobolani si clorinare
sistematic
- contactii cu istoric de infectie vor primi o cur de 7 zile
de penicilin sau tetraciclin
- educatia sanitar specific a populatiei, si n deosebi a
celor expusi s fac leptospiroz profesional (veterinari,
zootehnicieni, laboranti).
Leptospiroza fiind o zoonoz, profilaxia bolii la om este n
functie de depistarea bolii la animalele domestice si a focarelor
naturale de infectie la roztoare.
Profilaxie specific
- vaccinarea animalelor cu vaccinuri mono, bi- sau
trivalente
- imunizarea categoriilor de muncitori care sunt expusi la
infectia leptospirotic.
-Leptospirozele sunt zooantroponoze determinate de
spirochete din genul Leptospira, care provin de la
mamifere slbatice (roztoare mici, mamifere
insectivore, carnivore si rumegtoare) sau
domestice ( porcine, bovine, caprine, cabaline, cini, pisicil). n
natur se pot regsit n pmntul umed si apa cldut, stagnant.
Barcellos, C., Sabroza, P.C. - The place behind the
case: leptospirosis risks and associated environmental
conditions in a flood-related outbreak in Rio de Janeiro.
Cad. Sade Pblica. [online, accesibil la
www.scielo.br/scielo.php?script]
F 15.37. Model conceptual al leptospirozelor n
timpul inunda[iilor; varia[ia indicatorilor de risc n
func[ie de distan[a de distan[a de sursa
deeurilor solide.
Human leptospirosis: guidance for diagnosis,
surveillance and control. Geneva, World Health
Organization/ International Leptospirosis
Societ y, accesibi l la: whql ibdoc.who.i nt/hq/
2003/WHO_CDS_CSR_EPH_2002.23.pdf).
15. 30
Sunt distruse de cldur, lumina solar; apa clorinat ,
ultraviolete.
-Cazurile de leptospiroz la om au fie un caracter
accidental, cu precdere n mediul rural, fie unul profesional.
-Clinic boala se manifest prin febr, hiperemie
conjunctival si mialgii, la care se asociaz, n grade variabile,
afectarea hepatic, renal si meningian.
-n formele severe cu icter, hemoragii, insuficient renal
mortalitatea poate ajunge pn la 1/3 din cazuri.
-Diagnosticul etiologic se bazeaz pe detectarea
anticorpilor (serodiagnostic), cultivarea bacteriei din snge, urin
sau tesuturi, demonstrarea prezentei leptospirelor n tesuturi cu
ajutorul anticorpilor fluorescenti si prin teste PCR si
imunocoloratii.
-Tratamentul etiologic se face cu penicilin G
(alternative: ampicilina, cefalosporinele, fluorochinolonele,
doxiciclina), fiind recomandat ca initierea s se fac n timpul
leptospiremiei.
-Formele cu insuficient renal sever beneficiaz de
hemodializ sau dializ peritoneal.
-Leptospiroza este o boal cu internare, tratament si
declarare obligatorii.
-Profilaxia bolii la om se face prin depistarea bolii la
animalele domestice si a focarelor naturale de infectie la
roztoare, anihilarea acestora, precum si prin msuri individuale
de protectie.
Trichineloza
Etiopatogenie
Trichineloza este o boal parazitar, care, n tara noastr,
este produs la om, n primul rnd, de Trichinella spiralis,
nematod din genul Trichinella, familia Trichinelliadae.
T. spiralis este un parazit al mamiferelor omnivore
sicarnivore. n circuitul parazitului n natur, un rol deosebit revine
sobolanului, porcului, domestic si slbatic, ursului.
Chisturile ingerate odat cu carnea infestat ajung
nstomac unde, sub actiunea sucurilor gastrice, sunt eliberate
Caz clinic
Brbat de 38 de ani, celibatar, anterior sntos,
este internat pentru febr, stare confuzional, cefalee,
slbiciune muscular marcat. De la apartintori se afl
c n urm cu 7 zile, a consultat medicul pentru febr,
cefalee, astenie, dureri oculare. S-a instituit tratament
pentru o sinuzit frontal. Sub tratament, starea general
se nrutteste, febra > 39
0
C, bolnavul devine confuz,
necooperant.
Ex. obiectiv: T= 39,2
0
C, AR= 21/min,stare
confuzional; edeme palpebrale,discret rash toracal;
zgomote cardiace tahicardice, usor asurzite; raluri ronflante
bazal, bilateral. Forta muscular este diminuat pe flexorii
ambelor antebrate si la membrul inferior drept. Fr semne
de iritatie meningean.
F15.38. n natur, trichineloza este ntre[inut
de carnivorism.
Porcul omnivor consumator de roztoare infestate
din gospodrie este la originea majorit[ii
cazurilor de boal la om.
Morala: Deoarece i tiat, porcul rmne...tot
porc, nu consuma vreodat carne neverificat
trichineloscopic!
Collins, R.A. - Leptospirosis Biomed Scient
2006, 2,116-121
Dutta, T.K., Christopher, M. - Leptospirosis
An Overview JAPI 2005, 53, 545-53
(www. j api . org)
Gancheva, G., Ilieva, P., Atanasova, M. et al -
Haemorrhagic syndrome in leptospirosis Trakia J Scien
2005, 3, 4, 10-12 (www.uni-sz.bg)
Bhart i, A., Nally, J.E. , Mat thi as, M. et al -
Leptospirosis: A Zoonotic Disease of Global Importance.
Lancet Infect Dis 2003, 3, 757-71
Levett, P.N. - Leptospirosis Clin Microbiol Rev
2001, 14, 2, 296-326
15. 31
larvele, care se transform n 6-10 zile n viermi adulti. Dup
fertilizare, viermii ajung pasiv n intestinul subtire, unde se atasaz
de mucoasa duodenal si jejunal.. Aici ncepe faza enteral a
ciclului de viat a parazitului (5-8 sptmni). Femele adulte
produc noi larve ncepnd cu a sasea zi de la infestatie. Larvele
ptrunse n mucoasa intestinal provoac o reactie imunologic
cu eliberare de substante vasoactive, care duc la aparitia diareii.
Larvele trec n circulatie si disemineaz n organism.
ntr-o etap ulterioar (faza parenteral) larvele ajung
si se fixeaz n tesuturi, dar parazitul persist si se nchisteaz
numai n muschii scheletici La acest nivel induc un rspuns
inflamator (limfocite, eozinofile), care nconjur larvele, creaz
granuloame si calcificri, proces care dureaz aproximativ 3
luni. Dup sase luni, se produce o calcifiere a chisturilor.
Epidemiologie
Boala se caracterizeaz prin aparitia de focare familiale
primare, care au consumat n grup carnea infestat insuficient
preparat termic, la care se adaug focare secundare
generalizate de comercializarea crnii. Carnea infestat de porc,
mistret, urs sau nutrie este sursa principal de infestatie a omului.
Afumarea nu distruge parazitul. Receptivitatea este general,
iar boal nu las imunitate.
n Romnia, incidenta trichinelozei a realizat o crestere
important n perioada 1982-1992, cnd numrul de bolnavi
spitalizati a crescut de peste 10 ori , ca dup 2000 incidenta s
se reduc progresiv.
Tablou clinic
n 95% din cazuri infestatia rmne asimptomatic.
Perioada de invazie (catar intestinal, faza digestiv)
ncepe, cel mai adesea, la 48 de ore de la ingestia crnii infestate
(dar incubatii mai lungi, 6-30 de zile, nu sunt rare). Bolnavul
prezint febr, care poate atinge 40
0
C, frisoane, cefalee. Se
adaug o coloratur digestiv, adesea marcat: dureri abdominale
violente, greturi, vrsturi, diaree (la nceput fecaloid, apoi
apoas). Faza dureaz aproximativ 5-7 zile.
Perioada de stare - n faza de diseminare hema-
togen, ncepnd cu sptmna a doua, bolnavul prezint febr
n platou ( 40
0
C), edeme palpebrale si ale fetei, mialgii si artralgii,
dureri retroorbitare cu fotofobie, tulburri de fonatie, crize
astmatiforme, tahicardie, eruptii urticariene, hemoragii
subconjunctivale. In aceast faz, decesul poate surveni prin
complicatii cardiace (miocardit toxic). Eozinofilia este marcat
(chiar pn la 80-90%).
n faza de nchistare a larvelor n musculatur, febra
scade progresiv, edemele se reduc, dar mialgiile devin mai intense.
Localizarea n diverse grupe musculare face s apar manifestri
clinice foarte diverse: tulburri respiratorii, disfonii, disartrii,
tulburri de masticatie si deglutitie, tulburri de mers.
Apar semne de suferin din partea aparatului
cardio-vascular (dureri precordiale, palpitatii, tulburri de ritm,
uneori hipotensiune arterial), legate de miocardita inflamatorie
cu eozinofile. Tipic, miocardita apare la 3 sptmni dup ingestia
larvelor.
La nivelul aparatului respirator, apar fenomene de tip
pneumonie sau bronhopneumonie, pleurezii, infiltratii labile de tip
Lffler - mai ales n faza a II-a bolii-, edem pulmonar.
F 15.39. Patogenia trichinelozei la om: ingestie de
carne infestat; faza intestinal; diseminarea
sistemic; nchistarea n musculatura striat
F 15.40. Trichinella spiralis - membrul cel mai
rspndit al grupului; distribu[ia mondial
prezentat n hart este subapreciat. T. nativa
este rspndit n rndul carnivorelor i este mai
pu[in patogen pentru porcine i roztoare
(dup www.personal.psu.edu)
15. 32
Suferina nervoas este marcat, n special n formele
severe (apatie, somnolent, confuzie, delir, agitatie, convulsii, chiar
fenomene encefalitice sau meningitice). Invazia SNC se produce
n sptmna a doua de la ingestia larvelor. Inchistarea larvelor,
poate determina aparitia semnelor neurologice de focar, paralizii de
nervi cranieni, convulsii, scderea acuittii vizuale. Poate aprea
meningit cu eozinofile.
Fenomenele alergice, aprute n faza a doua, se pot
mentine mult timp.
n faza de nchistare complet a larvelor, dup aproximativ
7 sptmni de la ingestia crnii contaminate, simptomatologia
dominant este reprezentat de mialgii si discrete fenomene alergice.
Forma cronic a bolii dureaz mai multi ani si este
caracterizat de recderi clinice, n urma decalcifierii chisturilor si
eliberarii n circulatie a unor componente toxice: mialgii, tulburri
cardiace. In perioadele de acutizare, se noteaz leucocitoz,
hipereozinofilie, modificri ale proteinogramei.
Diagnostic
1. Date epidemiologice - consum de carne neverificat
trichineloscopic, aparitia simptomatologiei la mai multe persoane
care au consumat carne din aceeasi surs
2. Date clinice - febr, mialgii, edeme periorbitare si ale
fetei, tulburri neuropsihice; tablou clinic polimorf nseltor ( boala
cu 100 de fete).
Nespecifice:
Eozinofilia este constant gsit la cei infestati. Cresterea
numrului de eozinofile ncepe dup a 10-a zi de la infestatie si
atinge valorile maxime (40-90%) n a treia - a patra sptmn.
Absenta sau disparitia eozinofiliei, n prezenta unor fenomene
clinice intense, este un element de prognostic grav.
Alte modificri nespecifice:cresterea creatin-fosfochinazei,
aldolazei, transaminazelor serice, lactic-dehidrogenazei,
hipofibrinogenemie, hipoproteinemie.
Caz clinic (cont)
HL n urgent evidentiaz L=11500/mL, cu
eozinofilie de 35%. CT cerebral - relatii normale; LCR-
nemodificat.
Se suspicioneaz o parazitoz invaziv. Dup
ameliorarea clinic, sub tratament, anamneza reluat
evidentiaz: consum de carne de proc cumprat de la
un vnztor ambulant, preparat n snge, cu
aproximativ o lun anterior. Dup 7 zile a prezentat
diaree si discomfort abdominal, remise cu regim igieno-
dietetic. Dup 2 sptmni, apar: febr cefalee frontal,
oculalgii, mialgii si astenie; vzut de medic, se
suspecteaz o sinuzit frontal. Tratamentul cu
antibiotice nu aduce ameliorarea, dimpotriv: febra
creste, starea de slbiciune se accentueaz, apar: rash
discret, usor pruriginos, edeme palpebrale si o
simptomatologie neuropsihic rapid progresiv. La 3
sptmni de la consumul crnii, se solicit internarea
n urgent.
F 15.43. Larve nchistate n muchi
(www.med-chem.com)
F15.42. Hemoragiile subunghiale (n achie) pot
fi ntlnite la bolanvii cu trichineloz
F15. 41. Edeme palpebrale i periorbitare
(boala capetelor umflate!)
15. 33
Diagnosticul definitiv se precizeaz prin:
- demonstrarea microscopic, dup sptmna a treia, a
larvelor nchistate n tesuturi obtinute prin biopsie (biopsie de deltoid);
este inutil n majoritatea cazurilor;
- teste serologice, care se pozitiveaz dup sptmna a
treia de la momentul infestatiei (desi numeroase teste au fost
incercate de a lungul timpului, astzi se folosesc n special teste
imunoenzimatice (ELISA) si n imunofluorescen indirect);
- intradermoreactie cu antigen de T. spiralis (se
pozitivizeaz dup a II-a sptmn si se poate mentine mai multi
ani).
Tratamentul medicamentos se face diferentiat, n functie
de stadiul evolutiv al bolii.
Chiar n formele usoare, trebuie s se ncerce eliminarea
formelor adulte din intestin, ceea ce va conduce la reducerea
numrului larvelor care trec n circulatie.
n faza intestinal, precoce, se procedeaz la evacuarea
stomacului prin splatur gastric (primele 6-8 ore de la ingestie),
iar in primele 6 zile dup ingestie, pentru eliminarea parazitului din
intestin, se poate ncerca purgatia energic. n aceast faz se
recomand administrarea de derivati de piperazin, thiabendazol, n
doz de 50 mg/kg/zi, timp de 5 zile, sau mebendazol.
n stadiile extradigestive, se administreaz mebendazol
(Vermox), activ n stadiul de invazie si de nchistare. Deoarece se
absoarbe n proportie redus din intestin, se recomand doze mari.
Ex. - 200-400 mg x 3/zi n primele 3 zile, apoi 400-500 mg x 3/zi, 10
zile
n cazul formelor cronice (larve vii nchistate ) poate
fi folosit albendazolul , n doz de 10-15 mg/kg/zi, n 3 prize, timp de
15 zile, sub protectie de cortizon.
Alte tratamente: hormonii steroizi se indic n formele
severe, n miocardit si n atingerea sistemului nervos central.
Teoretic, corticosterioizii nu se folosesc ca monoterapie, deoarece
pot permite supravietuirea prelungit a viermilor adulti, productia n
exces de larve, amplificnd fenomenele clinice si durata bolii.
Tratamentele cu antiinflamatorii nesteroidice, anti-
histaminice, ca si calciterapia sunt adjuvante importante.
Prognosticul depinde de severitatea si masivitatea
infestatiei, eficienta tratamentului antiparazitar si antiinflamator,
starea mecanismelor de aprare, gradul de afectare a organelor
vitale.
Fostul bolnav se dispensarizeaz si se controleaz trimestrial
n primii 2 ani, bianual n urmtorii 3 ani, si la nevoie nc 10-15 ani.
Profilaxia se bazeaz pe aplicarea si respectarea msurilor
sanitar veterinare de prevenire a infestrii animalelor si controlul
trichinoscopic al crnii dat la consum.
Carnea de porc trebuie preparat astfel nct s se ating n
interior 77
0
C. O alternativ este congelarea, n bucti cu grosimea
sub 15 cm, timp de 20 zile la -15
o
C.
- Trichineloza este o boal parazitar, care, n tara
noastr, la om, este produs preponderent de
Trichinella spiralis, rpin consum de carne de porc
insuficient preparat termic.
- Epidemiologic, apar mici focare familiale, prin consumul n
comun a crnii infestate.
-n 95% din cazuri, infestatia este a- sau paucisimptomatic.
F 15.44. Larve de Trichinella ncapsulate ntr-un
muchi striat
www. med-chem.com
n ce condi[ii termice trebuie preparat un
grtar din carne de porc, despre care nu tim
dac a fost controlat veterinar, pentru a evita o
eventual infestare cu Trichinella sp. ?
15. 34
-n formele manifeste comune, bolnavul este febril, prezint
initial manifestri digestive, apoi dureri musculare difuze, edeme
palpebrale si ale fetei (boala capetelor umflate), eruptii
urticariene, hemoragii subconjunctivale, suferinte din partea
diverselor organe (boala cu 100 de fete). In faza de nchistare,
febra cedeaz, iar durerile si slbiciunea muscular trec pe
primul plan.
-Exist forme cronice de trichineloz, cu durat de ani de
zile, n care simptomatologia reapare ca urma a decalcifierii
chisturilor si revrsrii n circulatie a unor compusi toxici.
-Hipereozinofilia este constant prezent, ncepnd cu a
10-a zi de la infestatie si atingnd valorile maxime (pn la
90%) n a treia - a patra sptmn.
-Diagnosticul, n majoritatea cazurilor, se sustine
epidemiologic, clinic si cu date de laborator nespecifice; n cazurile
problem, evidentierea parazitului n tesutul muscular striat.
-Tratamentul n faza intestinal urmreste ndeprtarea
parazitului din intestin (purgatie, derivati de piperazin), iar n
faza extradigestiv, se administreaz mebendazol. n formele
alegice severe, n miocardit si afectarea SNC, se asociaz
corticoterapie.
-Profilaxia primar vizeaz controlul veterinar si
prepararea termic adecvat a crnii de porc.
evalueaz-te
1. Care dintre urmtoarele zoonoze sunt de regul
severe pentru om, unele inexorabil fatale: a). rabia
b). boala ghearelor de pisic c). febrele hemoragice
d). sindromul respirator Hantaviral e). encefalitele
arbovirale.
2. Constituie un risc profesional pentru un silvicultor: a). rabia
b). trichineloza c). borelioza Lyme d). teniaza e). encefalite arbovirale.
3. Bacilul crbunos este sensibil la: a). penicilina G b).
vancomicin c). ciprofloxacin d). aztreonam e). metronidazol.
4. Sugereaz diagnosticul de antrax cutanat. a). leziunea
cutanat acoperit de o crust neagr b). edemul perilezional
dureros, ferm la palpare, situat sub nivelul leziunii cutanate c).
edemul perilezional gelatinos, nedureros, situat deasupra leziunii
cutanate d). veziculele cu lichid hemoragic perilezional (n
coroan) e). tumefactiile articulare.
5. n serviciul de gard se prezint un pacient cu multiple
zgrieturi si muscturi la membrele superioare, produse de ctre
o pisic. Ce boli ar putea s apar? Ce conduit terapeutic ai
adopta?
6. Prietenii ti plnuiesc o excursie cu cortul la munte,
dar, n zona n care doresc s campeze, s-au semnalat cazuri de
ntepturi de cpuse, afectiuni alergice, si chiar o meningit.
Doresc lmuriri suplimentare si sfaturi pentru evitarea contactului
cu cpusele. Ce le spui?
7. Psrile pot transmite: a). psitacoza b). febre
hemoragice arbovirale c). infectii cu Mycobacterium avium
complex d). salmoneloze e). rabia
(rspuns de la pg. 15.33.)
Carnea trebuie s ating o temperatur
intern de 76
0
C suficient timp (i.e. pn
cnd sucul de carne devine clar, nu rozat
sau sngeriu!). La restaurantele no name, cere
un grtar bine fcut (n buctria interna[ional
well done). Nu uita: afumarea, srarea sau
uscarea nu distrug parazitul din carne.
Alte zoonoze n lucrare:
antax, rabia, salmoneloze, SARS,
gripa aviar, toxoplasmoza, pesta,
tularemia, malaria, febre hemoragice,
amebiaza, leishmanioza,
schistosomiaza, febra Q, ornitoza .a.
Premiul pent ru parti-
cipanii la chatul de la pg 15.22.
(este verificat trichi-
neloscopic !)
... i mna de ajutor:
Frigul nu este o solu[ie: s-a raportat o epidemie
prin consum de carne de urs pstrat la -18
0
C
timp de 81 de zile, iar carnea de urs polar
rmne infestant pentru oarece i dup 24 de
luni de pstrare la aceeai temperatur (care
oricum nu se poate ob[ine n congelatoarele
casnice). Afumarea, srarea sau uscarea nu
distrug parazitul din carne. Preparea la cldur
adecvat rmne solu[ia cea mai sigur:
expunere suficient la > 77
0
C (punctul termic de
distrugere a trichinelelor).
15. 35
8. Cinele poate fi la originea unor cazuri umane de:
a).rabie b). leptospiroz c). borelioz Lyme d). febr butonoas
e). hepatit viral B
9. Pisica poate transmite : a). rabia b). psitacoza c).
toxoplasmoza d). boala ghearelor de pisic e). trichineloza
10. Referitor la speciile de Brucella, urmtoarele afirmatii
sunt adevrate: a). se multiplic intracelular b). peretele celular
are similaritti cu endotoxina bacililor gram negativi c). nu rezist
mult timp n mediul exterior d). cultiv usor pe medii uzuale e).
pot fi utilizati ca arm biologic.
11 . Referitor la epidemiologia brucelozei, urmtoarele
afirmatii sunt false: a). sursa de infectie este reprezentatde
animale b). transmiterea germenilor se face pe cale preponderent
aerian c). grupe de risc: fermierii, zootehnistii, veterinarii d).
boala poate fi prevenit prin vaccinare e). n tara noastr boala
este endemo-epidemic.
12. Manifestri clinice ntlnite n bruceloz : a). febr
hectic b). febr ondulant c). transpiratii profuze, nocturne d).
algii diverse e). candidoza oral.
13. Dintre urmtoarele reactii serologice, pot fi utile pentru
diagnosticul de bruceloz: a). reactia de aglutinare lent Wright
b). reactia de aglutinare pe lam Huddleson c). reactia Paul-
Bunnel-Hngnutiu d). reactia Vidal e). reactia Weil-Felix
14. Profilaxia brucelozei presupune : a). supra-vegherea
surselor animale de infectie b). control medical periodic al
personalului expus ocupational c). msuri de protectie a muncii
d). educatie sanitar e). vaccinarea obligatorie a copiilor < 7 ani.
15. Sunt considerate zoonoze emergente si reemergente
n Europa: a). febra hemoragic Crimeea Congo b). leishmanioza
c). rabia d). encefalita de cpuse e). tularemia.
16. Referitor la leptospiroz, sunt adevrate afirmatiile:
a). leptospiroza este o zoonoz b). este caracterizat printr-o
mare contagiozitate interuman c). leptospirele se transmit
aerogen d). leptospiroza recunoaste un mecanism patogenic de
tip toxinic e). clinic se caracterizeaz prin febr, mialgii, afectare
hepatic, meningean si renal.
17. Elemente clinico-paraclinice care pot fi ntlnite n
leptospiroz: a). icter colestatic b). icter hemolitic c). hiperemie
conjunctival d). meningit cu LCR clar e). oligoanurie.
18. Modificri biologice in leptospiroz: a).leuco-
citoz cu neutrofilie b). bilirubinemie indirect crescut c).
albuminurie, hematurie d). cresterea ureei si a creatininei e).
cresterea de 10 ori a enzimelor de citoliz.
19. Etiologic, leptospiroza se poate trata cu: a). penicilin
G b). ampicilin c). gentamicin d). vancomicin e). aciclovir
20. Profilaxia n leptospiroz include: a). internarea
obligatorie a contactilor b). chimioprofilaxia contactilor cu
doxiciclin c). deratizare d). vaccinarea animalelor domestice
e). clorinarea sistematic a bazinelor de not.
21. n legtur cu epidemiologia trichinelozei sunt
adevrate afirmatiile: a). infestatia se produce pe cale fecal-
oral b). se transmite prin ingerarea chisturilor parazitare c).
chisturile infestante sunt localizate n carnea de porc d). cele
Centers for Disease Control and
Prevention
www.cdc.gov
Emerging Infectious Diseases
Journal
www.cdc.gov/ncidod/EID
Organiza[ia Mondial a Snt[ii
www.who.int/zoonoses
Mediterranean Zoonoses Control
Programme
www.mzcp-zoonoses.gr/
Health Protection Agency, UK
www.hpa.org.uk
(rubrica zoonoze)
Ministere de la Sante et des
Solidarites, Fran[a
www.sante.gouv.fr
(rubrica zoonoze)
Institutul L. Pasteur, Paris
www.pasteur.fr
Weboteca zoonoze
15. 36
mai mute cazuri se nregistreaz n lunile de iarn e). se manifest
endemo-epidemic.
22. Care dintre urmtoarele date pot fi asociate cu
diagnosticul de trichineloz a). febr nalt b). mialgii c). eruptii
tegumentare veziculoase, pruriginoase d). edeme palpebrale e).
splenomegalie gr. IV.
23. Semne si simpome ale trichinelozei n faza de
diseminare: a). hipotermie b). diaree muco-pio-sanghinolent c).
edeme palpebrale d). tahicardie, dispnee, hipotensiune arterial
e). eruptii urticariene.
24. Semne si simpome n trichineloz n faza de nchistare
muscular: a).vrsturi b). edeme palpebrale c). manifestri de
insuficient cardiac d). mialgii e). febr nalt.
25. n trichineloz se asociaz cu un prognostic rezervat:
a). leucocitoza b). eozinofilia de 40-80% c). numr normal sau
sczut de eozinofile d). T.A sistolic pesistent sub 90 mmHg e).
valori crescute ale CPK.
26. Pot fi utile in tratamentul trichinelozei: a).
thiabendazol b). mebendazol c). albendazol d). metro-nidazol
e). clorochina.
27 Care dintre urmtoarele boli pot fi transmise prin
consumul de lapte nepasteurizat: a). salmoneloze b). trichineloza
c). toxoplasmoza d). febr Q e). tuberculoza.
Rezultate:
Asociaz imaginea (riscul) cu
zoonoza cea mai frecvent
Consum de
carne de vnat
___________
ngrijirea pisicilor
_______________
Contact cu animale
slbatice (iepuri)
________________
Contact cu roztoare
_________________
Cultivarea rickettsiilor n
laborator
__________________
Muctur de cpu
_________________
Pescuitul n ape cldu[e,
stttoare
_____________________
Excursii n zone
mpdurite i de tufiuri
___________________
16. 1
Bioterorism, arme biologice, boli
infecioase
- s poat descrie fenomenul bioterorist
(BT) i implicaiile sale n lumea contemporan i n sntate;
- s cunoasc particularitile epidemiologice ale
fenomenului BT;
- s poat diagnostica un atac cu arme biologice;
- s cunoasc rolul medicului din reeaua primar
n prevenirea unui atac BT;
- s caracterizeze principalii ageni biologici
utilizabili i particularitile clinico-evolutive, terapeutice
i profilactice ale bolilor produse de acetia ca urmare a
BT.
Definiia bioterorismului
Folosirea premeditat sau amenintarea cu folosirea a
unor microoganisme sau toxine produse de acestea, a toxinelor
vegetale sau a bioregulatorilor cu scopul de a provoca decese
sau mbolnviri la oameni, animale sau plante, n intentia de a
crea/amplifica frica si panica sau pentru intimidarea guvernelor,
populatiei, a unui grup specific sau individ n vederea atingerii
unor scopuri politice, economice, ideologice, religioase sau
interese personale.
Istoric
Posibilitatea de a produce victime si pagube considerabile
n rndul inamicilor prin folosirea unor mijloace care pot provoca
boli severe sau fatale a fost descoperit si folosit nc din
antichitate. Obiecte si mbrcminte contaminate, cadavre,
carcase si alte mijloace de transmitere a unor boli infectioase
au fost folosite cu ingeniozitate (malefic) pentru aproprierea
victoriei (ex. aruncarea cadavrelor contaminate peste ziduri n
interiorul cettii, contaminarea surselor de ap potabil). Astfel,
vechii greci contaminau fntnile cu cadavre, englezii, n sec.
XVIII, au rspndit variola printre indienii nativi folosind pturi
contaminate, iar n al II-lea Rzboi Mondial, japonezii au trimis
alimente contaminate cu antrax, cium si holer n 11 orase
chineze. La sfrsitul sec. XX, n Japonia, au existat tentative de
folosire a toxinei botulinice n scop terorist; n America s-au
nregistrat atentate cu Salmonella sp. si cu antrax.
Prima atestare a folosirii intentionate a efectelor unor produse
biologice se refer la otrvirea fntnilor cu ergot de secar de ctre asirieni, n
secolul al VI-lea .Cr.
n 1346, n timpul asediului localittii Caffa (astzi Feodosia,
Ucraina), trupele ttare catapultau cadavre peste zidurile cettii reusind astfel
s declanseze o epidemie de cium, care le-a facilitat victoria. Unii istorici
F 16.1. Amenin[area armelor biologice este o
realitate deloc neglijabil a lumii contemporane
16

16. 2
leag acest incident de izbucnirea celei mai mari epidemii de cium pe
continentul european, care s-a soldat cu peste 15 milioane de victime,
rspmndit de marinarii genovezi si supravietuitorii de la Caffa.
De cealalt parte a oceanului Atlantic, n secolul al XV-lea, Pizzaro
s-a folosit de haine contaminate cu virus variolic n scopul nimicirii indienilor
sud-americani.
n conflictul franco-indian (1754-1763), armata britanic, condus
de generalul Sir Jeffery Amherst, a oferit indienilor loiali francezilor, rezidenti
ai fortului Carillon (Ticonderoga, New York), pturi contaminate cu virusul
variolic. Epidemia a decimat indienii si a fost la originea altor epidemii de
variol timp de peste dou secole.
n secolul XX, pionieratul dezvoltrii stiintifice a armelor biologice
apartine Japoniei si Marii Britanii, ambele tri avnd programe organizate
nc din 1932, respectiv 1934. n 1937, Japonia nfiinteaz o unitatea special
(Unitatea 731) la sud de Harbin, n Manciuria, echipat cu laboratoare
sofisticate. Unitatea si-a desfsurat activitatea pn n 1945 cnd s-a dispus
arderea din temelii a complexului. Pn atunci ns, n incinta Unittii 731, s-
au efectuat peste 1000 de autopsii, majoritatea asupra persoanelor expuse
deliberat la aerosoli de antrax.
Nu exist dovezi referitoare la folosirea armelor biologice pe scar
larg n timpul celui de-al doilea Rzboi Mondial.
n perioada rzboiului rece, URSS si SUA s-au aflat ntr-o competitie
acerb pentru dezvoltarea armelor biologice. n anul 1969 ns, Statele Unite
a renuntat unilateral la aceste programe, pn n anul 1972 toate stocurile de
agenti biologice fiind complet distruse. Acest gest a catalizat comunitatea
international s sprijine Conventia Armelor Biologice (BWC-Biological
Weapon Convention), semnat de 118 tri, printre care si URSS.
Un incident major a avut loc n aprilie 1979 n orasul sovietic
Sverdlovlsk, unde s-a raportat aparitia mai multor cazuri de antrax inhalator
la personalul bazei militare de aici si n rndul localnicilor din vecintate.
Oficial, cauza declarat a epidemiei a fost consumul ilegal de carne provenind
de la bovine bolnave. Numrul victimelor a fost estimat neoficial ntre 200 si
1000. Ulterior, n 1992, autorittile ruse au recunoscut existenta unui accident
de lucru ntr-un laborator destinat producerii de arme biologice n care au
fost implicati aerosoli de antrax.
n 1984, orasul american The Dalles, Oregon, a fost teatrul unei
epidemii provocat intentionat, n cotext electoral, de ctre membrii sectei
Rajneeshparum, care au contaminat cu culturi de Salmonella entiritidis salatele
sevite n dou restaurante. n urma acestui incident s-au mbolnvit peste 750
de persoane.
Atentatele din metroul din Tokio (martie 1995) si investigatiile
ulterioare asupra sectei Aum au scos la iveal faptul c membrii acesteia
posedau cantitti mari de culturi de antrax si Clostridium botulinum si c
avuseser loc cteva atentate nereusite.
Atentatele cu spori de antrax din toamna anului 2001
din Statele Unite, n care cteva scrisori cu spori de antrax au
reusit s sufoce prin efecte, mai degrab psihologice, sistemul
sanitar american, au reprezentat un moment de cotitur n
abordarea amenintrilor cu arme biologice, folosirea acestora si
bioterorismul devenind o problem global de maxim interes
pentru sntatea public.
Bioterorismul modern se caracterizeaz prin:
- Violent nediscriminatorie urmrind producerea unui
F 16.2. Lordul Jeffrey Amherst, comandantul
armatelor engleze din America de Nord n
rzboiul franco-indian (1754-1763), se pare c
ar fi ncurajat rspndirea deliberat a variolei n
rndul indienilor nativi (alia[ii francezilor).
n jurnalul unui contemporan se consemneaz:
le-am dat (indienilor, n.n.) dou pturi i o
batist provenind din spitalul de variol. Sper s-
i fac efectul scontat.
File de istorie
(de trist amintire)
F16.3. Facsimil din jurnalul lordului Amherst
16. 3
numr ct mai mare de victime
- A ncetat s mai fie o tactic politic de aducere a
adversarului la masa negocierilor, urmrind prioritar impunerea
propriilor deziderate prin amenintare, fort si teroare.
Ageni biologici folosii ca arme biologice
Teoretic, pot fi considerate arme biologice orice agenti
microbieni sau toxine care sunt folosite n mod deliberat pentru
a produce mbolnviri la om, animale sau plante.
Practic ns, datorit caracteristicilor intrinseci, doar un
numr mic de agenti infectiosi prezint un interes deosebit.
Agentii cu cea mai mare important sunt grupati n clasificarea
CDC/Atlanta n trei categorii (Biological Diseases Agents/Listing
Center for Disease Central, Atlanta, SUA, Lancet, 2000, 356,
1179, T16.1).
Categoria A include agentii etiologici cei mai periculosi
datorit urmtoarelor calitti:
- pot fi usor de diseminat sau transmite interuman;
- produc morbi-mortalitate nalt cu un impact major n
sntatea public;
- genereaz panic si perturbri sociale;
- necesit o atitudine special din partea sistemului de
sntate public.
Bolile produse prin diseminarea agentilor biologici din
grupul A sunt antraxul, variola, pesta, botulismul, tularemia,
febrele virale hemoragice ( Ebola, Marburg, Lassa, Junin)
Categoria B include agenti etiologici caracterizati prin:
- morbiditate moderat si mortalitate redus;
- sunt mai dificil de diseminat si n general nu se transmit
interuman;
- nu pun probleme deosebite n perspectiva actiunilor
necesare pregtirii sistemului de sntate public;
- cu exceptia holerei, nu prezint o perceptie public
deosebit.
Sunt inclusi aici agentii etiologici ai encefalomielitei
venezuelene , encefalomielitelor ecvine de est si de vest, febrei
Q, brucelozei, morvei, psitacozei, precum si unii microbi cu
transmitere hidric si alimentar: Salmonella sp, Shigella
dysenteriae, Escherichia coli O157-H7, Vibrio cholerae,
Cryptosporidium parvum si unele toxine microbiene: epsilon
toxina (Clostridium perfringens), enterotoxina B (S. aureus),
Categoria C grupeaz agenti patogeni care nu
prezint, n prezent, un risc considerabil pentru atacuri
bioteroriste, dar pot deveni n viitor, pe msura mbogtirii
performantelor stiintifice, amenintri serioase: hantavirusurile,
virusurile febrelor hemoragice de cpuse, virusurile encefalitice
de cpuse, virusul febrei galbene, Mycobacterium tuberculosis
multirezistent.
Agentii biologici modificati genetic sau recombinanti au
fost luati n considerare, dar nu au fost inclusi n aceast list
Tipuri de agresori...
State agresoare
Grupuri sponsorizate de state
Insurgen[i rebeli
Grupuri religioase culturi apocaliptice
Teroriti nealinia[i
Grupuri dizidente
Agresori izola[i, inclusiv psihopa[i
... i motivaiile lor
Protest legat de avorturi
Protest pentru animalele n pericol
Protest fa[ de guvern n general
Rspuns/rzbunare la o agresiune
real sau presupus
Probleme de na[ionalism/separatism
Vizarea precis a unei companii sau
organiza[ii
For[area rezolvrii unei cerin[e
specifice
mplinirea profe[iei apocaliptice
Dimensionarea controlului politic
asupra comunit[ii
Eco-terorism
Asasinat
Necunoscut
(Jonathan B. Tucker - Historical Trends Related to
Bioterrorism: An Empirical Analysis Emerg Inf Dis J,
1999, 5, 4, 498-505
- studiu a 110 agresiuni i atentate teroriste de
diverse tipuri)
De-Agressor
(Museul Kranenburgh)
Jaap Mooy, artist plastic olandez
(1915-1987)
16. 4
datorit incapacittii de a stabili natura acestora, si deci a
activittilor si metodelor specifice necesare n abordarea medical
si de sntate public.
Indicatorii unui atac bioterorist
Suspiciunea iniial de atac cu agenti biologici pleac
de la aparitia ntr-un areal limitat a unui numr mare si inexplicabil
de mbolnviri si decese.
Deosebirea dintre o manifestare epidemiologic
natural si cea produs prin bioagenti poate fi dificil.
Atrage atentia ns numrul mare de mbolnviri similare
la tineri si la persoane anterior sntoase.
n majoritatea izbucnirilor induse artificial, dinamica
epidemiei, spre deosebire de cea aprut n conditii naturale,
este mai accelerat, cu vrful n cteva ore sau zile. Pot aprea
de asemenea epidemii simultane sau consecutive de diferite boli.
Afectarea populatiei expuse este mai mare n general
dect n circumstantele unei epidemii naturale (rat de atac
mare). n cazul transmiterii aeriene pot exista diferente
T 16.1. Clasificarea agentilor biologici folosi[i ca
arme biologice
SEB - Enterotoxina B stafilococic D-P =
Potential de producere i diseminare n cantiti care
pot afecta populaia P-P = transmitere de la persoan la
persoan
Impactul n
sntatea
comunitar
Potenial de
diseminare
Boala
Agentul
infecios
Boal
Leta-
litate
D- P P- P
Percepia
public
Pregtire
special
Ctg
CDC
Variola Variola major + ++ + +++ +++ +++ A
Antrax
Bacillus
anthracis
++ +++ +++ 0 +++ +++ A
Pesta
Yersinia
pestis
++ +++ ++ ++ ++ +++ A
Botulism
Clostridium
botulinum
(toxina
botulinic)
++ +++ ++ 0 ++ +++ A
Tularemia
Francisella
tularensis
++ ++ ++ 0 + +++ A
Febrele
virale
hemoragice
Filoviruses i
Arenaviruses
(Ebola,
Lassa, etc.)
++ +++ + + +++ ++ A
Encefalitele
virale
Encefalita de
Venezuela,
etc
++ + + 0 ++ ++ B
Febra Q
Coxiella
burnetii
+ + ++ + ++ ++ B
Bruceloza Brucella spp. + + ++ 0 + ++ B
Morva
Burkholderia
mallei
++ +++ ++ 0 0 ++ B
Meliodoza
Burkholderia
pseudomallei
+ + ++ 0 0 ++ B
Psittacoza
Chlamydia
psittaci
+ + ++ 0 0 + B
Sindroame
toxice
Ricin, SEB ++ ++ ++ 0 0 + B
Febra tifoid
Rickettsia
prowazekii
+ + ++ 0 0 + B
Holera
Vibrio
cholerae
+ + ++ +/- +++ + B
Shigelloza Shigella spp. + + ++ + + + B

16. 5
semnificative ntre rata de atac a persoanelor expuse n spatii
deschise si a celor care si desfsoar activitatea n spatii nchise
prevzute cu sisteme de filtrare a aerului (rat de atac mai mic).
ns, rate de atac mai mari pot aprea la cei ce lucreaz tocmai
n asemenea cldiri, sau la etaje diferite ale aceleiasi cldiri,
dac atacul a vizat un anumit obiectiv.
Perioada optim pentru un atac cu arme biologice este
n timpul noptii sau dimineata devreme cnd inactivarea produs
de radiatiile ultraviolete solare este minim.
Prevalenta neobisnuit a afectrii unui aparat sau sistem
al organismului (ex. respirator) rar implicat n contextul
transmiterii naturale sugereaz un posibil atac cu agenti biologici
(ex. antrax pulmonar vs. antrax cutanat, pesta pneumonic vs.
pesta bubonic, afectare pulmonar primar vs. afectare enteric
a enterotoxinei stafilococice).
Elemente neobisnuite, cum ar fi o boal rar ntlnit
ntr-o anumit arie geografic (ex. unele febre hemoragice n
Europa) sau o boal transmis natural printr-un vector care nu
este n mod normal prezent n aceea zon geografic sau o boal
ntr-un context epidemiologic neverosimil, cnd parametrii de
mediu nu conduc la concluzia unei transmiteri naturale, pot sugera
un atac bioterorist.
Un alt element de suspiciune l constituie cresterea
numrului de mbolnviri sau decese la animale, cel mai adesea
la specii diferite, ca si afectarea plantatiilor si culturilor agricole.
n general, simptomatologia indus de un agent infectios
folosit ca arm biologic este mai precoce, mai sever si
rezistent la tratament. Debutul tabloului clinic n primele 72-
48h dup atac sugereaz o agresiune cu microorganisme, iar un
interval mai scurt, un atac cu toxine microbiene. n general,
perioada de incubatie este de asteptat s fie mai scurt dect n
contexul natural. De asemenea, tabloul clinic poate fi nespecific
sau atipic.
Microorganisme rare, variante ale microorga-nismelor
comune sau cu fenotipuri de rezistenta antimicrobian deosebite
fat de cele circulante sunt indicii utile n diferentierea unei
manifestri induse de cea natural.
Detectarea rapid si definitiv este esential din punct
de vedere medical, tactic si politic.
Principalele dificultti n identificare sunt elementele
clinice precoce ce pot fi nespecifice sau atipice, personalul
medical insuficient pregtit si/sau alertat n problema
bioterorismului si intervalul de timp dintre initierea atacului si
aprecierea extinderii efectelor acestuia sau a expunerii, care
poate fi considerabil.
Tipuri de atac terorist
Atacul bioterorist poate fi deschis sau acoperit (ascuns,
mascat).
Atacul deschis este caracterizat de evidenta, imediat
dup producere, a efectelor, exemplul tipic fiind atentatele cu
bomb sau terorismul chimic. n cazul bioagentilor, acest tip este
Diseminarea deliberat
a agenilor biologici
` Veti bune
+ Este dificil de introdus numrul critic de
microorganisme ntr-o mas larg de popula[ie
pentru a produce o epidemie
+ Sistemele de dispersie pentru expuneri
de mass sunt prea sofisticate
+ Unele microorganisme sunt att de
virulente nct expun i utilizatorii
+ Exist posibilit[i terapeutice eficiente
dac sunt aplicate timpuriu
+ Exist echipamente de protec[ie
respiratorie eficiente
Veti rele
+ Nu putem anticipa cnd, unde i cu ce
se va lovi
+ Lipsa propriet[ilor de alarm a bioa-
gen[ilor face s apar mbolnviri nainte de a ti
c a avut loc un atac biologic
+ Echipamentele de protec[ie respi-ratorie
sunt eficiente numai dac sunt folosite anterior
expunerii, ceea ce n general nu se ntmpl
.
16. 6
mai rar, dar unele toxine ar putea produce efecte foarte aproape
de momentul 0 al atacului.
Atacul acoperit este caracteristic terorismului biologic:
diseminarea unui agent biologic ntr-un loc public nu are un impact
imediat datorit intervalului dintre expunere si debutul bolii (i.e.
perioada de incubatie).
Elemente indicatoare pentru un atac terorist
- aparitia simultan a unui numr mare de cazuri cu
manifestri clinice asemntoare;
- boli severe, n special printre tineri si persoane anterior
sntoase;
- predominenta simptomatologiei respiratorii (dac
aceasta a fost calea de atac);
- microorganism (e) neobisnuit(e) (nonendemice);
- fenotipuri particulare de rezistent la antibiotice;
- prezentare clinic atipic a bolii;
- model epidemiologic neobisnuit al bolii (aglomerare
geografic a cazurilor);
-informatii de la serviciile speciale (descoperirea
echipamentelor de diseminare);
-rapoarte privind afectarea animalelor sau plantelor.
Diagnosticul diferenial al atacului bioterorist se
face cu o izbucnire epidemic natural ntr-o zon endemic, o
epidemie spontan a unei boli rare sau necunoscute, un accident
de laborator microbiologic sau un atac cu arme chimice.
Rspunsul la atacul bioterorist
Detectarea si limitarea extinderii bolii dup un atac
deliberat cu agenti biologici presupune n principal cteva etape:
1. Recunoaterea i diagnosticarea cazurilor iniiale
(medicii pot identifica pacienti cu boli infectioase neobisnuite
sau cu sindroame cu etiologie necunscut; laboratoarele clinice
pot apoi ncerca s identifice agentul patogen din sngele, urina
sau din alte produse biologice si patologice ale bolnavilor).
2. Anunarea autoritilor (sanitare, administrative,
protectia civil, servicii speciale s.a.) n legtur cu evenimentul
sau cu existenta unor modele epidemiologice particulare ale unei
boli (ex. aglomerare de pacienti cu aceeasi simptomatologie n
discordant cu modelul epidemiologic natural local, caz/
suspiciune de boal infectioas neobisnuit n arealul respectiv
etc.).
3. Analiza epidemiologic a datelor primare de
supraveghere - n vederea identificrii sursei, cilor de
transmitere, extinderea expunerii; elaborarea recomandrilor de
msuri pentru limitarea extinderii (ex. vaccinarea, antibio-
ticoprofilaxia, decontaminare etc.).
4. Asigurarea ngrijirii bolnavilor i aplicarea
msurilor de sntate public - izolarea bolnavilor si
suspectilor n spitale pentru tratament, supravegherea contactilor,
F16. 4. Pentru depistarea rapid n cazul unui
atac bioterorist s-au pus la punct sisteme de
detectare automat a agen[ilor chimici i
biologici - Autonomous detection system (ADS).
Bioagent
Disemi-
nare
prin vnt
(km)
Decese
mbol-
nviri
B. anthracis > 20 95 000 125 000
F.tularensis > 20 30 000 125 000
R.prowatzeki 5 19 000 85 000
Brucella sp 10 500 125 000
VFVR 1 400 35 000
VFVR - virusul febrei din Valea Rift
T16. 2. Estimri OMS: numrul de decese i
mbolnviri prin deversarea a 50 de kg de agent
biologic, de-a lungul unei linii de 2 km pe direc[ia
vntului, asupra unei zone cu 500 000 locuitori
16. 7
instituirea msurilor postexpunere.
Rolul medicului din reeaua primar
n prevenirea i combaterea unui atac bioterorist
1. Meninerea unui index de suspiciune ridicat:
- la persoane anterior sntoase, unele asocieri de
simptome sunt foarte sugestive pentru un potential agent biologic,
mai ales cnd exist o aglomerare de cazuri sau manifestrile
clinice sunt neobisnuite (ex. hemoptizii febrile - pesta; lrgirea
umbrei mediastinale la examenul radiologic - antrax pulmonar
s.a.).
2. Asigurarea propriei protecii i a pacienilor
- utilizarea echipamentelor individuale de protectie
adecvate; asigurarea profilaxiei: vaccinuri, dac sunt disponibile,
sau antibioticoprofilaxie dac riscul este cunoscut.
3. Evaluarea minuioas a pacientului
a). Anamnez atent, insistent urmrind: existenta
altor bolnavi, a unor evenimente neobisnuite sau a unor surse
alimentare necontrolate sau alti factori de mediu, expunerea la
vectori, cltoriile efectuate, imunizrile primite s.a.
b). Examen fizic cu atentie centrat pe sistemul nervos,
tegumente, statusul hematologic si vascular.
4. Aplicarea msurilor de decontaminare
- utilizarea apei, spunului, sampoanelor obisnuite este
eficient n majoritatea atacurilor biologice; hainele contaminate
biologic se spal cu ap, spun si hipoclorit.
5. Demersuri pentru stabilirea diagnosticului
- gndire clinic si epidemiologic, si ntotdeauna
recoltarea si trimiterea la laborator a probelor biologice adecvate
pentru identificarea agentului etiologic.
6. Asigurarea prompt a funciilor vitale
-eliberarea cilor aeriene, sustinerea respiratiei,
circulatiei etc.
7. Aplicarea msurilor de control a infeciei
- utilizarea halatelor, mstilor, mnusilor, splatul corect
al minilor sunt n general suficiente; msuri de izolare adecvate:
standard (pentru toti bolnavii/suspectii/expusii), de contact (febre
virale hemoragice), fat de transmiterea prin picturi septice
(pesta si tularemia respiratorii) sau aerogen (variola).
8. Anunarea autoritilor sanitare i civile
- telefonic si n scris.
9. Participarea la investigaiile epidemiologice
- alturi de specialistii n epidemiologie si sntate
public.
10. nformarea specific i educaia populaiei din
arealul de activitate.
Boli infecioase asociate bioterorismului
Antraxul de inhalaie (pulmonar)
Antraxul (crbunele) este o zoonoz determinat de
Bacillus anthracis, transmis accidental la om de la animale
(ndeosebi ierbivore) si se prezint clinic sub dou forme
principale: crbunele extern (cutanat) si crbunele intern -
Londra, Marea Cium din 1665
Doctorul cium purta un echipament compus
din: masc pentru protec[ia fe[ei, lentile de cristal
pentru protejarea ochilor, cioc din carton nfundat
cu diverse plante pentru purificarea aerului
inspirat, baston din lemn pentru alungarea
bolnavilor care s-ar fi apropiat prea mult, mnui
de piele, pelerin cerat la exterior i cizme
nalte.
Washington, SUA, 2001
F 16. 5. - 7. Echipamente de protec[ie
antimicrobian
16. 8
pulmonar, digestiv, meningial. (v. capitolul 15).
n bioterorism, diseminarea deliberat a sporilor de
antrax se face sub form de aerosoli, iar manifestarea clinic
este antarxul de inhalaie (pulmonar).
B anthracis este un bacil aerob, gram-pozitiv, imobil,
sporulat.
Sporii inhalati n urma atacului terorist ajung n tractul
respirator inferior unde sunt fagocitati de macrofage si
transportati n ganglionii limfatici hilari si mediastinali. La acest
nivel germineaz, formele vegetative produc toxina si apare
mediastinita necrozant hemoragic.
Clinica i evoluia
Incubaie: 1-7 zile, posibil pn la 6-8 sptmni.
Perioada prodromal: febr, mialgii, tuse, oboseal,
discomfort toracic, care persist 2-3 zile.
Perioada de stare - dup o scurt perioad de
ameliorare, se instaleaz insuficienta respiratorie, cu dispnee,
stridor, cianoz, intensificarea durerilor toracice. Poate aprea
edemul toracal si al gtului.
Radiografia toracic arat de obicei lrgirea carac-
teristic a mediastinului (mediastinita necrozant hemoragic)
cu sau fr revrsat pleural (hemoragic) ; pneumonia nu a fost
gsit constant la pacientii cu antrax inhalator.
Meningita hemoragic este prezent la mai mult de
jumtate din cazuri.
Evolutia este rapid progresiv spre soc si decesul survine
de obicei n 24-36 de ore.
Mortalitatea n absenta tratamentului adecvat este de
aproape 100%.
Diagnostic
Elemente epidemiologice sugestive pentru un atac terorist
cu antrax:
- mai mult de un caz confirmat de antrax inhalational,
- mai mult de un caz confirmat de antrax cutanat aprut
la persoane care nu au contact de rutin cu animale sau produsele
acestora,
- mai mult de 2 cazuri suspecte de antrax legate temporo-
spatial, n special asocierea geografic cu un anumit model de
circulatie a vntului.
Clinic - insuficient respiratorie instalat rapid nsotit
de lrgirea mediastinului la examenul radiologic.
Diagnostic etiologic: frotiu din sngele periferic
colorat gram; hemoculturi. Toxemia poate fi detectat prin teste
ELISA ncepnd din ziua a 2-a sau a 3-a. PCR pe culturile din
secretiile nasale este util pentru un diagnostic rapid (n primele
24 de ore).
Diagnostic diferenial: infectii virale (gripa, VSR,
adenovirusuri), pneumonii bacteriene (S. pneumoniae, H.
influenzae, Legionella, Mycoplasma pneumoniae, febra Q),
anevrism disecant de aort s.a.
Tratament
a) etiologic: penicilin (2 MU la 2 ore) eventual asociat
F16.8. Spori de antrax (ME, CDC)
F16.9. Lrgirea umbrei mediastinale ntr-un caz
de antrax (CDC)
Este mortal. Este unul dintre pu[inii microbi care
formeaz spori, care sunt viguroi i rezisten[i la
stressul ambiental
Ramond Zillnskas, Senior scientist, Monterey Institute of
International studies
Ce ali microbi formatori de spori
cunoti i cu ce boli se asociaz?
16. 9
cu streptomicin. n cazul n care fenotipul de sensibilitate nu
este cunoscut: ciprofloxacin (400 mg iv la 8-12 ore). Durata
tratamentului: n cazul administririi de vaccin, 30 zile, altfel -
60 de zile.
b) Tratament de sustinere: combaterea socului,
sustinerea functiilor vitale.
Profilaxia
Transmiterea interuman a antraxului respirator nu a
fost dovedit pn n prezent.
Profilaxia nespecific
Traditional, profilaxia antraxului respirator vizeaz
persoanele cu risc ocupational (evitarea inhalrii prafului care
rezult la prelucrarea materiilor prime animaliere si utilizarea de
mijloace de protectie individuale, n conditii de igienizare
cotidian), dar atentatele din SUA au dovedit extinderea
spectrului ocupatiilor considerate la risc n cazul utilizrii
intentionate a sporilor de antrax (ex. lucrtorii din serviciile de
post).
n spitale se practic decontaminare cu substante
clorigene, precum si msurile obisnuite de izolare a bolnavilor si
de protectie a personalului de ngrijire.
Profilaxia post-expunere
Administrarea de antibiotice ncepnd cu prima zi de la
expunere la o doz letal de aerosoli cu spori de antrax poate
furniza o protectie bun.
Sunt eficiente: ciprofloxacina, doxicilina si penicilina
Rezultate optime si efecte adverse limitate se obtin
prin asocierea antibioprofilaxiei (ciprofloxacin), timp de 60 de
zile, cu imunizarea activ.
Profilaxia specific
Vaccinarea este recomandat persoanelor la risc:
muncitori expusi la produse animale posibil contaminate importate
din tri n care antraxul la animale rmne necontrolabil; persoane
n contact direct cu animale potential infectate, personalul de
laboratoare.
Alt categorie eligibil pentru vaccinare o reprezint
militarii.
Variola
Variola a fost declarat oficial eradicat la nivel mondial
n anul 1980, fiind prima si singura boal eradicat pn azi printr-
un amplu proces de vaccinare n mas .
Din 1983, n lume exist oficial numai dou depozite de
virus, aprobate si inspectate regulat de OMS ( CDC, Atlanta/
SUA si Laboratoarele Vector, Novosibirsk/ Rusia).
Etiologie/epidemiologie
Virusul variolic apartine familiei Poxviridae. Este
extrem de rezistent n mediul extern (poate rmne viabil pn
la un an n praf si mbrcminte), dar este distrus la +60
o
C sau
prin fierbere/autoclavare.
Virusul se transmite de la persoan la persoan n primul
F16.10. n SUA, cele 5 scrisori cu spori de antrax
au produs, prin amploarea fenomenelor
declanate, costuri de peste 1 miliard de dolari,
22 de persoane au fost contaminate din care 5
au decedat.
Annas, G.J. - Bioterrorism, Public Health, and Civil Liberties
N Eng J Med, 2002, 34, 1337-42
FBI dixit
Elemente de suspiciune privind utilizarea unor
scrisori sau pachete ntr-o aciune terorist
- lipsa adresei expeditorului
- timbrare excesiv, posibil ntr-o alt
[ar
- greeli de ortografiere
- greeli privind adresantul
- scris/tiprit deformat
- rigiditate sau bombare
- pete uleioase sau cristalizri pe
nveli
- exces de benzi adezive sau sfoar
(FBI Advisory, www.fbi.gov/)
F16.11. Virusul variolic, un virus mare
(ME, col. negativ, CDC)
16. 10
rnd prin particule septice sau aerosoli din orofaringele
persoanelor infectate. Nu sunt cunoscute rezervoare animale
sau vectori.
Transmiterea prin modul direct predomin fat de cel
indirect, n care virusul vehiculat de la distant ajunge la aceeasi
poart de intrare prin variate ci (ex. lenjerie, obiecte intens
contaminate, profesional generare de aerosoli n laborator).
Contactul strns s-a dovedit eficient n transmitere; studii
anterioare eradicrii arat c, n cazul contactilor familiali, cca
30% din persoanele receptive se infecteaz de la un bolnav. n
cazul unui atac bioterorist rata de transmitere poate fi mai mare.
Contagiozitatea este maxim n primele 7-10 zile de la
debutul rashului. Dup aparitia crustelor, contagiozitatea scade
rapid. Desi crustele contin virus viabil, studiile epidemiologice si
de laborator au dovedit c nu sunt foarte contagioase, probabil
datorit faptului c virionii se afl inclusi ntr-o matrice de fibrin.
n practic, pacientul trebuie ns considerat
contagios pn la cderea total a crustelor.
Multe persoane expuse rspndesc virusul fr s
prezinte manifestri clinice.
Clinic i evoluie
Variola major
Dup o incubaie de 10-12 zile, boala debuteaz brutal,
cu febr mare, frison, cefalee, mialgii, rahialgii si stare toxic.
Perioada preeruptiv dureaz 2-3 zile, fiind nsotit
de un rash preeruptiv, congestiv sau hemoragic.
Perioada eruptiv, marcat de febr mare, este
caracterizat de aparitia unor elemente eruptive, initial sub form
de macule, care a doua zi se transform n papule de culoare
rosie nchis, dure, si apoi n vezicule, multiloculare, inclavate
profund n derm, ca o perl de sticl. Ulterior, n decurs de
cteva zile, are loc pustulizarea veziculelor. Dup 8-10 zile,
elementele se usc si apar cruste galbene, care se desprind
greu, n decurs de sptmni, lsnd n loc cicatrice indelebile.
Toate elementele trec concomitent prin aceste etape.
Eruptia apare ntr-un singur val, initial la fat, mucoasa
bucal, fata dorsal a minii, cu generalizare n decurs de 2-3
zile. Eruptia predomin la fat si extremitti. De obicei, axila
este liber.
Mortalitate: 3% la persoanele vaccinate, respectiv 30%
la cele nevaccinate.
Alte forme clinice sunt: variola hemoragic (cea mai
virulent form, cu hemoragii cutaneo-mucoase si toxemie
intens), variola modificat sau usoar (mai ales la vaccinati),
variola plat (leziuni cutanate extinse, confluente), variola sine
eruptione.
Variola minor este produs de tulpini mai putin
virulente, severitatea si rata mortalittii (<1%) sunt mai reduse.
Diagnosticul variolei se sprijin pe: elemente
epidemiologice sugestive pentru un atac terorist; elemente
File de istorie
10 000 . Hr. Primele izbucniri epidemice de
variol apar n Valea Nilului i n
Mesopotamia
3000 . Hr. Epidemii consemnate n China
i India
1157 . Hr. Faraonul Ramses V moare
subit. Mumia pstreaz urmele
pustulelor caracteristice variolei
490 . Hr. Variola pare la Atena
700 -1000 Variola se extinde n Europa i n
Africa
910 Medicul persan Al-Razi public
prima lucrare complet despre
variol (Tratat despre variol i
ruj eol)
1518 Prima izbucnire epidemic de
variol n Lumea Nou, adus de
marinarii spanioli
1520 Unul dintre marinarii conchista-
dorului Hernn Corts declan-
eaz epidemia n Imperiul
Aztec; o treime din popula[ia
btina este omort.
Sec XVII 400 000 de europeni, de toate
condi[iile decedeaz prin variol.
1754-1763 n conflictul franco-indian arma-
ta britanic folosete deliberat
v. variolic mpotriva localnicilor
1796 Edward Jenner administreaz
unui biat vaccinul antivariolic
(bazat pe virusul vaccinal inocu-
lat cutanat la vite) - F16.12.-14.
1967 OMS lanseaz programul mon-
dial pentru eradicarea variolei,
care a produs n acest an peste 2
milioane de decese
1977 Ultimul caz natural de variol
(Somalia)
1978 Caz fatal de variol n Anglia,
prin accident de laborator
1979 OMS declar eradicarea variolei
la nivel mondial
1980 Distrugerea depozitelor de virus
variolic la nivel mondial
2001 Dup atacul terorist de la World
Trade Center din New York City i
cazurile sporadice de antrax pro-
vocate intenionat, se accentuea-
z temerile c v. variolic ar putea fi
folosit ca arm biologic
16. 11
clinice: boal cu debut acut cu febr >38
0
C, persistent, urmat
de eruptie caracterizat prin vezicule sau pustule ferme, n acelasi
stadiu de dezvoltare, fr o alt cauz aparent si cu distributie
centrifug.
Diagnosticul de laborator se face prin:
- evidentierea virusului (examenul direct pe frotiu din
raclatul de vezicule - corpii Guarnieri, examen la microscopul
electronic);
- izolarea virusului din vezicule sau snge pe oul
embrionat ;
- evidentierea antigenului din produsele cutanate (test
de precipitare n mediu gelifiat, reactia de fixare a complemen-
tului, imunofluorescent);
-evidentierea rspunsului n anticorpi prin teste serologice
(RFC, IHA, RN).
Diagnostic diferenial: exanteme veziculare, cum sunt
varicela ( v. T 16.2.), eritemul multiform bulos sau dermatitele
alergice de contact s.a.
Fiecare caz confirmat trebuie considerat o urgen
internaional i raportat imediat, verbal i n scris,
autoritilor de sntate public.
Tratament
Bolnavii se izoleaz obligatoriu n spitalul de boli
infectioase n conditii stricte.
Se aplic msuri severe de igien individual si a
ambientului.
Tratament etiologic: mai multe antivirale (cidofovir,
adefovir, didivoxil s.a.) sunt n curs de investigare; Cidofovirul a
demonstrat o eficient semnificativ att in vitro, ct si in vivo
la animalele de experient
Tratamentul simptomatic, patogenic si de sustinere
reprezint baza ngrijirilor medicale.
Vor fi instituite si respectate msurile de prevenire a
transmiterii prin picturi septice si respiratorie timp de minim 17
zile pentru toate persoanele aflate n contact cu un caz index,
mai ales cele nevaccinate.
Profilaxie
Vaccinarea
Vaccinarea cu produsul clasic este eficient. Admi-
nistrarea vaccinului dup expunere, n conditiile unui atac biologic
cu variol sau al contactului cu un caz de variol, poate preveni
sau ameliora boala, dac este administrat ct mai repede,
preferabil n primele zile dup expunere.
Vaccinarea imediat sau revaccinarea va fi initiat
pentru ntreg personalul medical i paramedical expus, att
n cazul unui atac terorist, ct si n situatia unui caz clinic de
variol.
Imunoprofilaxia pasiv
Imunoglobulinele vaccinia sunt indicate n general pentru
tratamentul complicatiilor vaccinrii si trebuie s fie disponibile
Lucrarea original
Jenner, Edward - An Inquiry into the
Causes and Effects of the Variolae Vaccinae. London:
Sampson Low; 1798, 67 pagini
La 14 mai 1796, Edward Jenner (47 ani),
medic de [ar n Anglia, a practicat prima vaccinare
din lume.
Prin scarificare, Jenner i-a inoculat micu[ului
James Phipps (8 ani) puroi prelevat de pe mna
unei mulgtoare infectat de la propria vac,
Blossom, bolnav de vaccin (variola vacilor,
cow-pox).
Vaccinul antivariolic, astzi
F 16.12.-14. Vaccinarea antivariolic
16. 12
la administrarea vaccinului. Date limitate sugereaz c
imunoglobulinele vaccinia ar putea avea valoare n profilaxia
post-expunere, cnd sunt administrate n prima sptmn de la
expunere concomitent cu vaccinarea.
Tularemia de inhalaie
Tularemia este o zoonoz produs de Francisella
tularensis, transmis la om n conditii naturale prin inocularea
cutaneo-mucoas cu snge sau lichide tisulare de la animale
infectate sau prin ntepturi de purici de cprioar, tntari sau
cpuse infectate, mai rar prin contact direct sau consum de
ap, alimente contaminate sau prin inhalarea de aerosoli
contaminati. Transmiterea de la persoan la persoan nu a fost
descris.
F. tularensis este un cocobacil, gram negativ, imobil,
facultativ intracelular. Doza minim infectant la om este de 10
-50 microorganisme. A fost transformat pentru utilizare ca arm
biologic n mai multe tri.
Manifestri clinice
La om, tularemia poate aprea sub diverse forme clinice,
n functie de calea de transmitere: ulcero-ganglionar (F 16.17.),
oculoganglionar, ganglionar, tifoidic si faringian.
Tularemia de inhalaie (pneumonic) se refer la
infectia care se produce prin aerosoli de F. tularensis, cu aparitia
suferintei pleuropulmonare (pneumonia tularemic), n
majoritatea cazurilor, sau a unei boli febrile nediferentiate.
Pneumonia tularemic poate fi ns si consecinta diseminrii
hematogene/septicemice a microorganismului (se ntlneste la
30-40% din cazurile tifoidice si la 10-15% din cele
ulceroglandulare).
Incubaia medie este de 3 - 5 zile (1 -14 zile).
Debutul este acut, cu febr, frisoane, transpiratii, mialgii,
cefalee, angin. n perioada de stare, bolnavul prezint febr,
prostratie, scdere ponderal, tuse neproductiv, dureri toracice,
discomfort substernal, dispnee. Hemoptizia este rar. Examenul
radiologic pulmonar poate fi normal, poate evidentia modific
minime sau, dimpotriv, variate anomalii (infilitrate peribronsice,
bronhopneumonie, adenopatie hilar, revrsate pleurale).
Evolutia poate fi usoar, nespecific sau rapid
progresiv. Netratat poate evolua spre insuficient respiratorie,
afectare multiorganic (hepatic, renal, splenic), sepsis, soc
si deces. La bolnavii tratati, rata mortalittii este sub 2%, dar n
formele severe si pulmonare netratate poate depsi 60%.
Vindecare este urmat de o imunitate permanent.
Diagnosticul se spijin pe:
Elemente epidemiologice - circumstantele care permit
suspicionarea unui atac terorist (dou sau mai multe cazuri de
tularemie legate n timp si spatiu, n special cazuri asociate
geografic cu un anumit model de circulatie a vntului)
Elemente clinice: debutul brusc, simptomatologie de tip
F 16.16. Iepurii slbatici i de cas,
mpreun cu roztoarele, cu artropodele aferente,
sunt rezervorul natural principal de tularemie.
F 16.15. F. tularensis (ME; CDC)
O analiz a specialitilor OMS a
estimat c aerosolizarea a cca 50 kg
de tulpini virulente de F. tularensis
peste un ora cu 5 milioane de
locuitori, ar putea provoca 250000 de
mbolnviri i 19 000 de decese (prin
insuficien[ respiratorie i oc).
16. 13
gripal, evolutie rapid de la o infectie respiratorie superioar si
bronsit la o pleuro-pneumonie grav si infectie sistemic
afectnd mai ales persoane tinere si copii, anterior sntoase.
Suspiciunea clinic a diagnosticului este esenial.
Cu toate acestea ns, ntr-o izbucnire epidemic, primul caz de
tularemie nu este ntotdeauna diagnosticat cu usurint.
Diagnosticul etiologic spltura faringian, sputa,
aspiratul gastric si sngele pot fi cultivate pentru F. tularensis
(cresterea poate fi lent, rezultatul culturilor se obtine dup 10
zile). Izolarea reprezint un risc pentru personalul de laborator
si trebuie efectuat doar n conditii de sigurant;
- examene directe: IF direct, imunohistochimie,
detectarea antigenelor, microaglutinare, PCR (multe n scop de
cercetare);
-serologia n dinamic (reactii de aglutinare si ELISA)
are utilitate n diagnosticul retrospectiv si n studii epidemiologice.
Diagnosticul diferenial include sindroamele tifoidice
(ex. salmonella, rickettsia, malaria) sau procesele pneumonice
de etiologii variate (pneumonie comunitar, pneumonii atipice,
pesta respiratorie etc).
Tratament
n cazul unui indice de suspiciune mare, trata-mentul cu
antibiotice trebuie initiat fr s se astepte confirmarea de
laborator.
Antibiotice de electie sunt: streptomicina (1 g x 2/zi)
sau gentamicina (5 mg/kg i.m. sau i.v./zi), administrate timp de
10 zile; alternative: fluorochinolone (ciprofloxacina, ofloxacina,
levofloxacina) sau doxiciclina.
Toate persoanele expuse la aerosoli sunt tratate cu
fluorochinolone sau doxiciclin, timp de 2 sptmni.
Contactii apropiati cu bolnavul cu pneumonie tularemic
nu necesit profilaxie cu antibiotice.
Profilaxie
Vaccinare
Exist un vaccin viu atenuat, care pare eficient n
preventia tularemiei ulcero-ganglionare si pneumonice.
Nu exist date suficiente care s recomande admi-nistrarea
vaccinului n profilaxia post-expunere.
Profilaxia pre-expunere
Chimioprofilaxia din antrax si pest (ciprofloxacina,
doxiclina) poate conferi protectie si mpotriva tularemiei, bazat
pe susceptibilitatea demonstrat in vitro.
Pesta pulmonar
Pesta este produs de Yersinia pestis, cocobacil gram
negativ din familia Enterobacteriaceae. Rezervorul animal
principal este reprezentat de roztoare. n conditii naturale se
transmite la om prin purici, mai rar prin contact direct cu lichidele
si tesuturile unui animal infectat sau prin inhalarea de picturi
septice respiratorii.
F16. 18. Tularemie respiratorie
(www.cchealth.org/.../providers/img/tularemia)
Diagnostic diferenial ?
F16.17. ntmplri (nefericite) vntoreti:
ulcer cutanat ntr-o tularemie prin expunere
natural (jupuitul unui iepure slbatic infectat).
n plus, adenopatie sensibil epitrohlean i
axilar omolateral.
(pathmicro.med .sc.edu/ghaf far)
16. 14
Nu exist n prezent cazuri de pest n Europa, dar, la
nivel mondial, se estimeaz c apar anual circa 1 500 de cazuri.
Pesta are o istorie lung de utilizare si dezvoltare ca
arm biologic.
Epidemiologia pestei folosit ca arm biologic difer
substantial de cea aprut n conditii naturale.
Diseminarea intentionat a pestei se va face cel mai
probabil via aerosoli ai Y. pestis, mod de transmitere ce a fost
demonstrat capabil s produc boala la primate. Va rezulta o
izbucnire de cazuri de pest pneumonic.
Argumente pentru diseminarea artificial: aparitia
cazurilor n zone necunoscute a fi enzootice, afectarea
persoanelor fr factori de risc si absenta deceselor anterioare
ale roztoarelor.
Doza infectant pentru infectarea aerogen este
estimat la 100 - 20 000 de microorganisme.
Clinic i evoluia pestei pneumonice
n mod natural, pesta se manifest la om sub trei forme:
bubonic, septicemic si pneumonic.
Forma pneumonic se poate dezvolta prin inhalarea de
bacili sau prin diseminare hematogen.
Incubaia este de 2 5 zile.
Debutul este cu febr nalt, frisoane, cefalee, milagii,
tuse cu expectoratie, concomitent sau cu aparitia rapid a
semnelor de sepsis. Sputa hemoptoic este un semn clasic, care
n context clinic sugereaz pesta (dar poate fi si apoas sau
purulent!).
n evolutie se asociaz semne digestive (greturi,
vrsturi, diaree, dureri abdominale). n urmtoarele 2-4 zile se
instaleaz insuficienta respiratorie si sepsisul.
Radiologic, apar semne de bronhopneumonie.
Complicaii: sindromul de coagulare intravascular
diseminat, purpur si echimoze, gangrena extremittilor,
sindromul de detres respiratorie de tip adult, insuficient
multiorganic si soc.
Mortalitatea ajunge pn la 60%, fiind mai mare cnd
initierea antibioticoterapiei se face la mai mult de 24 de ore de
la debut.
Diagnostic
Elemente epidemiologice care atrag atentia: aparitia
pestei ntr-o zon neendemic, sau/si n absenta rezervorului
natural sau a vectorilor.
Diagnosticul are la baz suspiciunea clinic: aparitia
brusc a unui mare numr de pacienti anterior sntosi cu
pneumonie sever, rapid progresiv cu hemoptizie.
Diagnosticul etiologic prezumtiv se face prin eviden-
tierea cocobacililor gram negativi la examenul microscopic al
aspiratului din ganglionii limfatici, sputei, sngelui sau LCR
colorate Gram, Giemsa, Wright, sau Wayson.
Diagnosticul de certitudine este dat de cultura
microorganismului din snge, sput, aspirat traheal sau aspirat
F 16.21. Xenopsilla cheopsis (puricele
obolanului)
Oamenii pot contracta pesta n urma
mucturilor de Xenopsilla cheopsis purttor de
Y. pestis sau direct de la obolanul infectat
F16.20. Rattus norvegicus
F 16.19. Y. pestis, cocobacil gram-negativ
(www.l l nl. gov)
(rspuns la pag.16.17)
Ce boli infecioase se mai pot
transmite de la obolan?

16. 15
din bubon.
Examene serologice - majoritatea tulpinilor naturale
(circulante) Y. pestis produc antigen F1 in vivo care poate fi
detectat n probele de ser prin metode imunoenziamtice.
Diagnosticul retrospectiv este dat de o crestere de 4 ori
a titrului anticorpilor. Un test diagnostic rapid de detectare a
antigenului F1 s-a pus recent la dispozite.
Este necesar diferentierea ntre pesta pneu-monic
primar si cea secundar: cea dinti apare n absenta leziunii
cutanate - bubonul. n unele situatii (putine, de altfel), bubonul
cervical poate determina pneumonie secundar.
Tratament
Tratamentul etiologic trebuie initiat fr a astepta
confirmarea de laborator a suspiciunii de pest pulmonar.
Prima optiune n tratamentul etiologic se ndreapt spre
streptomicin (1 g/zi, im sau iv) sau gentamicin (5 mg/kg, im
sau iv).
Alternative: doxiciclina, ciprofloxacina sau cloramfeni-
colul.
Durata terapiei este de 10-14 zile. Chiar dac pacientul
este afebril dup 3 zile, nc o sptmn de antibioterapie
previne recderile.
Tratamentul suportiv include substante cristaloide
administrate intravenos si monitorizare hemodinamic.
Profilaxia postexpunere
Toate persoanele expuse la Y. pestis aerosolizat si toate
persoanele cu contacte strnse cu bolnavul ( sub 2 metri) trebuie
tratate cu antibiotice (doxiciclina) timp de 7 zile.
Pacientii suspecti de pest pneumonic necesit izolare
strict pentru cel putin 48 de ore de la nceperea antibioterapiei
sau pn la negativarea sputei la cazurile confirmate.
Y. pestis este rapid distrus de lumina solar si
uscciune. Suprafetele din mediu se decontamineaz cu solutii
standard. Persoanele expuse la aerosoli se spal la dus cu ap
cald si spun. Decontaminarea efectelor bolnavilor si a celor
expusi este obligatorie.
Vaccinarea
Nu este nc disponibil un vaccin eficient pentru
profilaxia pestei pneumonice.
Botulismul de inhalaie
Botulismul este produs de toxina elaborat de
Clostridium botilinum, care realizeaz o paralizie flasc, acut,
simetric, descendent (i.e. debut cu afectarea nervilor cranieni
si progresie ctre extremitti).
n mod natural, exist mai multe categorii de botulism:
alimentar (cel mai frecvent), al plgilor, al sugarului (prin
productie endogen de toxine dup colonizarea intestinal)
intestinal. (v. capitolul 11)
Propriettile biologice (neurotoxicitatea extrem de
puternic) si fizice (incolor, inodor, insipid) ale toxinei
F 16.22. Aprarea fa[ de Y. pestis sau F.
tularensis este mediat celular
(apud Collins, F.M. gsbs.utmb.edu/microbook)
16. 16
botulinice au atras atentia cercettorilor n domeniul armelor
biologice, dar si a bioteroristilor.
Astfel s-a conturat o categorie nou de botulism,
provocat intentionat de om: botulismul de inhalaie produs prin
toxina aerosolizat. Acest mod de transmitere a fost demonstrat
experimental la primate, a fost ncercat de bioteroristi si a
constituit obiectivul unor cercetri viznd utilizarea militar
(ncrctur n rachete si obuze speciale).
Se crede c, n Japonia, membrii sectei Aum Shinrikyo
au folosit deja toxina botulinic aerosolizat drept arm biologic,
dar fr succes (probabil din cauza tehnicilor microbiologice,
echipamente neperformante de generare a aerosolilor sau
sabotajelor interne).
Au fost raportate cteva cazuri de botulism de inhalatie
la personalul din sectorul veterinar dup activitti profesionale
cu animale pe a cror blan fusese aplicat toxin aerosolizat.
n bioterorism, toxina poate fi folosit n contaminarea
deliberat a hranei, ceea ce ar putea conduce la aparitia unei
izbucniri epidemice mari asociat cu un aliment sau la episoade
separate.
Botulismul si toxina botulinic nu sunt contagioase si nu
se transmit de la persoan la persoan.
Atunci cnd este inhalat, toxina determin un tablou
clinic similar unei toxiinfectii alimentare, desi perioada dintre
inhalare si aparitia simptomatologiei paralitice poate fi mai mare
dect n cazul toxiinfectiilor alimentare si poate de asemenea
varia n functie de tipul si doza toxinei.
Clinic i evoluie
n botulismul digestiv, incubatia medie este de 12 - 72
ore (2 ore-8 zile).
Perioada de incubatie a botulismului de inhalatie nu poate
fi stabilit cu sigurant datorit putinelor cazuri cunoscute, dar
este sigur influentat de dinamica absorbtiei si cantitatea de
toxin absorbit.
Studii experimentale la primate arat c simptomatologia
poate s apar dup un interval de timp relativ scurt (12-80
ore).
Simptomatologia initial a botulismului alimentar include
greturi, vrsturi, crampe abdominale, diaree. Aceste fenomene
ar fi ns produse de diversi metaboliti bacterieni, astfel c pot
lipsi n cazul botulismului inhalational.
Clasic, bolnavul cu botulism este afebril, constient si
prezint paralizie flasc, descendent, simetric, cu afectare
bulbar preedominent (i.e. cei 4 D: diplopie, dizartrie,
disfonie, disfagie), la care se adaug semne anticolinergice:
uscciunea gurii, ileus, constipatie, midriaz. Pot aprea ptoza
palpebral si alte manifestri ale paraliziei musculaturii
extraoculare.
n cele cteva cazuri de botulism de inhalatie accidental
nregistrate, n a treia zi dup expunere, bolnavii au prezentat
dificultti de deglutitie a alimentelor solide, agitatie, secretii
faringiene mucoase, iar n a patra: oboseal extrem, dificultate
F 16.23 Clostridium botilinum (CDC)
Toxina terapeutic are valoare pentru
bioterorism?
Terapeutic, toxina botulinic este
utilizat pentru combaterea
spasmelor musculare (ex. blefa-
rospasm, torticolis), precum i n
cosmetologie (reducerea ridurilor,
dishidroz).
4
(rspuns la pag. 16.18)

16. 17
n miscarea globilor oculari, midriaz medie, nistagmus, disartrie,
ataxie.
Exist un consens n legtur cu faptul c toate formele
de botulism la om prezint semne neurologice similare.
Mortalitatea n botulismul digestiv, cu mijloacele actuale
de tratament, atinge 10 - 15 %. Supravietuitorii nu dezvolt de
obicei un rspuns imun datorit cantittii mici de toxin necesar
producerii simptomatologiei.
Diagnostic
Elemente epidemiologice si clinice: aparitia unui focar
de pacienti afebrili cu paralizie flasc descendent simetric
sugereaz o intoxicatie botulinic. Focarele de toxiinfectii
alimentare au tendinta s apar la un numr mai mic de persoane.
Diagnosticul de laborator are valoare limitat, este
complicat, consumator de timp si este disponibil numai n
laboratoare specializate.
Clasic, diagnosticul de laborator standard este testul de
neutralizare la soarece.
n botulismul alimentar, dar nu si n cel de inhalatie, este
posibil detectarea toxinei n ser, materiile fecale, aspurat gastric
sau vrsturi. n botulismul inhalator, toxina poate fi detectat
prin ELISA de pe mucoasa nasal sau din lavajul bronhoalveolar
n primele 24 de ore dup expunere.
Prin tehnici PCR se poate detecta C. botulinum n
probele de mediu.
Cazurile individuale izolate pot fi confundate cu alte
afectiuni neuromusculare cum ar fi sindromul Guillain-Barre
(varianta Miller-Fisher), miastenia gravis, mielite enterovirale,
infectii SNC de diverse etiologii, miopatii inflamatorii s.a.
Implicaii bioteroriste
Depistarea precoce a focarelor de botulism, indiferent
de contextul natural sau intentionat al acestora, depinde de
indexul de suspiciune. Diseminarea aero-solizat nu ar trebui s
fie dificil de depistat datorit numrului mare de cazuri care ar
avea aceleasi caracteristici temporale si geografice. Identificarea
punctului de expunere initial poate fi mai dificil datorit mobilittii
persoanelor expuse n perioada de incubatie.
Orice focar de botulism ar trebui s atrag atentia si
asupra unui posibil atac bioterorist, anumite caracteristici fiind
sugestive:
- numr mare de cazuri de paralizie acut flasc
predominnd parezele bulbare;
- este implicat un tip de toxin botulinic mai rar (C,
D, F, G sau tipul E netransmis prin consum de hran de sorginte
acvatic);
- se poate depista un factor geografic comun (aeroport,
loc de munc), dar n afara unei expuneri alimentare comune
(sugereaz un atac cu toxin aerosolizat);
- izbucniri multiple simultane fr o surs comun.
Este necesar o anamnez amnuntit incluznd
obligatoriu istoricul cltoriilor si al activittilor din ultima
perioad.
F 16. 24. Echipament de laborator pentru
confirmarea prezen[ei toxinei botulinice
(CDC/Dr. V. R. Dowell)
Ce faci dac primeti o scrisoare
suspect ?
(rspuns la pag.16.19.)
Peste 24 de entit[i nosologice i grupe de boli
infec[ioase au fost associate cu Rattus
norvegicus : pesta, tularemia, pseudotuber-
culoza, yersinioza, salmoneloze, erizipeliodul,
listerioza, leptospiroza, pasteureloza, bruceloza,
dizenteria, febra hemoragic de Omsk, encefalita
de cpuse i encefalita japonez, coriomeningita
limfocitar, rickettioze de cpue, tifusul murin,
toxoplasmoza .a.
Oliakova, N.V., Antoniuk, V. - The gray rat (Rattus
norvegicus) as a carrier of infectious causative agents
in Siberia and the Far East [art n lb rus] Med Parazitol
(Mosk). 1989,(3), 73-7
_ (rspuns la ntrebarea de la pag.16.14)
16. 18
Tratament
Tratamentul specific const n administrarea antitoxinei
botulinice ct mai precoce dup diagnosticul clinic, deoarece
aceasta nu neutralizeaz dect toxina circulant la pacientii a
cror simpt omatologie continu s progr eseze. Dac
administrarea este ntrziat, ea nu mai prentmpin aparitia
insuficientei respiratorii. Pe de alt parte, antitoxina nu este util
la pacientul la care s-a oprit progresia paraliziilor sau apare
regresia acestora.
Tratamentul de sustinere: terapie intensiv, ventilatie
mecanic si nutritie parenteral. ntr-o izbucnire epidemic de
botulism alimentar, pn la 20% din bolnavi pot necesita ventilatie
mecanic.
Se monitorizeaz atent reflexele de tuse, nghitire,
saturatia cu oxigen, capacitatea vital, forta inspiratorie.
n absenta suprainfectiei, antibioticele nu sunt indicate.
Profilaxia
Msuri nespecifice
n pofida rezistentei sale, toxina botulinic poate fi usor
distrus. nclzirea la temperaturi de 85
0
C pentru cel putin 5
minute decontamineaz alimentele sau apa. Toate alimentele
suspecte vor fi retrase de la consum si testate.
Botulismul este o intoxicatie, nu o infectie, si n
consecint nu se transmite interuman. Toxina nu penetreaz
tegumentul intact. Hainele persoanelor expuse la toxina
aerosolizat se ndeprteaz si se spal. Persoanle expuse se
spal cu ap cald si spun. Suprafetele de mediu expuse se
pot dezinfecta cu solutie de hipoclorit 0,1%.
Cel mai adesea recunoasterea unui atac cu toxin
botulinic aerosolizat se va face prea trziu pentru a putea
interveni n preventia expunerilor aditionale. Atunci cnd se poate
anticipa o posibil expunere pot fi indicate unele msuri de
prevenire cum ar fi acoperirea nasului si gurii cu un material
textil aflat la ndemn.
Msuri specifice
Vaccinarea - un toxoid pentavalent de toxin
Clostridium botulinum tip A, B, C, D si E este n stadiul de
testare.
Antitoxina - nu exist argumente pentru folosirea
antitoxinei botulinice ca modalitate profilactic dect n
circumstante speciale. Profilaxia post-expunere cu antitoxin
heptavalent s-a demonstrat a fi eficient la animalele de
laborator, datele la om nu sunt nc disponibile. Antitoxina va fi
luat n considerare n acest scop doar n circumstante
extraordinare.
- Bioterorismul se refer la folosirea pre-meditat
sau amenintarea cu folosirea a unor micro-oganisme
sau toxine produse de acestea, a toxinelor vegetale
sau a bioregulatorilor cu scopul de a provoca decese sau
mbolnviri la oameni, animale sau plante, n intentia de a atingerii
unor scopuri (politice, economice, ideologice, religioase,
Doza letal de toxin botulinic
la om nu este cunoscut, dar se
poate estima pe baza studiilor efectuate pe primate.
Prin extrapolare, cantitatea letal de toxin
tip A pentru o persoan de cca 70 de kg ar fi de
aproximativ 0,09-0,15 g administrat intravenos
sau intramuscular, de 0,70-0,90 g inhalator,
respectiv de 70 g oral
4
T o x i n a b o t u l i n i c u t i l i z a t t e r a p e u t i c n u a r e v a l o
r e p e n t r u b i o t e r o r i s m , o f i o l c o n [ i n n d 0 , 3 % d i n
d o z a l e t a l i n h a l a [ i o n a l i 0 , 0 0 5 % d i n
d o z a l e t a l e s t i m a t p e c a r e o r a l .
_
pune de-un chat!
n oraul X, cu cca 0,5 milioane de locuitori (i
aproape 1,5 milioane cu aria suburban, arie
unde practici medicina de familie), n ultimele
dou zile, au murit 50 de persoane cu
simptomatologie compatibil cu pesta
pneumonic, conform estimrilor autorit[ile de
sntate public; de asemenea, alte cteva sute
s-au prezentat n serviciile de urgen[ cu
simptomatologie respiratorie acut. Panica a
cuprins regiunea, cu att mai mult cu ct circul
tot mai insistent zvonul (neconfirmat oficial) c ar
fi existat o agresiune terorist bacteriologic.
Dezbate cu colegii, ce atitudine ar trebui s
adop[i n teritoriul tu, unde nu sunt deocamdat
cazuri de mbolnvire, ci doar panic.
Ajutai-v cu articolul:
OToole, T., Inglesby, T.V.- Epidemic
response scenario: decision making in a time of
plague
Public Health Rep. 2001, 116 Suppl 2,
92-103
accesibil la: www.pubmedcentral.nih.gov
(rspuns la ntrebararea de la pag.16.16)
16. 19
interese personale).
- Teoretic, poate fi arm biologic oricare microb sau
toxin microbian folosit() n mod deliberat pentru a produce
mbolnviri la om, animale sau plante. Din fericire, pn n
prezent, gama agentilor utilizabili este relativ restrns, dar
arsenalul biologic potential rmne extrem de larg.
- Agentii biologici cu cea mai mare important sunt
grupati n clasificarea CDC/Atlanta n trei categorii (A,B,C)
- Agentii patogeni inclusi n grupul A (CDC), cei mai
periculosi, sunt microbi usor de diseminat de la o surs central
sau interuman, produc morbiditate si mortalitate ridicate, impun
reactie prompt din partea sistemului de prevenire si combatere;
produc: variol, antrax, pest, tularemie, botulism.
- Deosebirea dintre o manifestare epidemiologic
natural a unei infectii si cea produs prin bioagenti poate fi
dificil, dar atrage atentia numrul mare de mbolnviri similare
la tineri si la persoane anterior sntoase.
- Victimele bioterorismului au o dispersie mare
geografic deoarece agentul patogen necesit o perioad de
incubatie naintea aparitiei manifestrilor clinice; n cazul toxinelor
microbiene incubatia este mai scurt.
- Variola (boal natural eradicat din 1990 la nivel
mondial) se suspecteaz la persoanle cu eruptie veziculo-
pustuloas care evolueaz concomitent si are un caracter
centrifug.
- Antraxul inhalational se suspecteaz la persoane
anterior sntoase care prezint insuficient respiratorie instalat
rapid nsotit de lrgirea umbrei mediastinale.
- Pesta pulmonar trebuie suspectat la persoanele
anterior sntoase care dezvolt bronhopneumonie fulminant
cu spute hemoptoice.
- Tularemia se suspecteaz la persoane anterior
sntoase care prezint o boal respiratorie inexplicabil, sever
sau sepsis sever inexplicabil sau insuficient respiratorie
neasociat cu o conditie predispozant .
- Botulismul se suspecteaz la o persoan anterior
sntoas cu paralizie flasc, simetric, descendent instalat
acut n afebrilitate, cu predominenta paraliziilor bulbare (4D) si
conservarea senzoriului.
- Orice suspiciune de bioterorism trebuie anuntat
imediat, telefonic si n scris, autorittilor din sistemul de sntate
public, administratiei teritoriale si structurilor de asigurare a
sigurantei nationale.
1. Care din urmtoarele atribute nu se asociaz
cu agentii biologici din clasa A cf. clasificrii CDC:
a. produc morbi-mortalitate nalt cu un impact
major n sntatea public;
b. genereaz panic si perturbri sociale;
c. sunt mai dificil de diseminat si n general nu prezint
transmitere interuman;
+ Nu se deschide scrisoarea/pachetul
+ Dac a fost deja deschis, pudra scurs
din scrisoare/pachet nu trebuie cur[at; ci se
prsete aria respectiv i se interzice accesul
n zon altor persoane (excep[ie specialitii n
bioterorism)
+ Dac ambalaj ul este intact, scri-
soarea/pachetul se introduce ntr-o pung de
plastic, nchis cu band adeziv; totul se
introduce apoi ntr-o a doua pung, care se
inchide cu un nod.
+ Se spal minile cu spun i ap cald
timp de cel pu[in 20 de secunde i se limpezesc,
tot cu ap cald, minim 10 secunde.
+ Se anun[ evenimentul autorit[ilor
locale specializate n terorism
+ Se anun[ autorit[ile sanitare locale
+ Se prsete aria unde se afl
depozitat obiectul
+ Se asigur c toate persoanele care
au manipulat scrisoarea/pachetul s-au splat
corect
+ Se ntocmete o list cu persoanele
care au manipulat obiectul
+ Se predau obiectele i lista auto-
rit[ilor.
(Rspuns la ntrebarea de la pag
16.17)
www.bt.cdc.gov/
www.cidrap.umn.edu/
www.who.int/csr/delibepidemics
www.aap.org/terrorism/
Bioterrorism and Emerging Infections
(pentru profesionitii din sntate, cu teste i
certificate CME)
www.bioterrorism.uab.edu
UCLA (bibioteca electronic despre
bioterorism)
www.ph.ucla.edu/EPI/bioter
Weboteca bioterorism
pentru medici
evalueaz-te
16. 20
Pun, L. Boli infec[ioase, arme biologice,
bioterorism, Edit Amaltea, 2003
Bossi, P., Tegnell, A., Baka, A. et al - Bichat
Guidelines Eurosurvei ll 2004, 9, 12 (www.
eurosurveillance.org)
Bellamy, R.J., Freedman, A.R. -
Bioterrorism Q J Med 2001, 94, 227-34 (http://
qjmed.oxfordjournals.org/cgi/content/full/94/4/
227)
d. nu pun probleme deosebite n perspectiva actiunilor
necesare pregtirii sistemului de sntate public
2. Pune de acord elementele din sirul I cu cele din sirul
II:
I]. a). lrgirea umbrei mediastinale b). paralizie flasc
descendent, simetric c). spute hemoptoice d). exantem
veziculos monomorf
II]. x). pesta pulmonar y). antrax pulmonar z). variola
w). botulism
3. Care dintre afirmatiie legate de atacul BT sunt false:
a) dinamica epidemiilor induse deliberat este mai lent
vs epidemia natural b) simptomatologia clinic se dezvolt mai
rapid dect n infectia natural c) prevaleaz suferinta unui organ/
sistem mai rar afectat de infectia natural d) pot coexista
mbolnviri concomitente la animale si plante e) eficienta maxim
a atacului n spatii deschise se realizeaz cnd soarele se afl la
zenit
4. Completeaz, prin comparatie cu variola, carac-
teristicile cerute n tabel pentru varicel:
5. Sunt indicatoare pentru un atac terorist:
a). aparitia simultan a numeroase cazuri cu manifestri
clinice asemntoare, severe, mai ales la persoane anterior
sntoase b). obisnuit predomin sim-ptomatologia respiratorie
c). implicarea unor microbi cu fenotipuri particulare de rezistent
la antibiotice d). prezentare clinic tipic a bolii e). model
epidemiologic neobisnuit al bolii (aglomerare geografic a
cazurilor)
6.Pune de acord boala rezultat din atacul BT cu
tratamentul etiologic (sunt posibile mai multe optiuni):
I]. a). antrax pulmonar b). botulism de inhalatie c). pesta
pulmonar d). tularemie pulmonar e). variola
II].k) cidofovir q). penicilina x). streptomicina y.)
ciprofloxacina z).doxiciclina w). antitoxina specific
7. Completeaz atitudinea de urmat: Orice suspiciune
de bioterorism trebuie anuntat ..................
Parametri Variola Varicela
Incubaia 7-17 zile
Perioada
prodromal
2-4 zile

Exantem
Distribu[ie 1. Leziuni ini[iale pe fa[ i
extremit[i, progresie spre
trunchi
2. Erup[ie pe palme i
plante
1.

2.
Profunzime Vezicule profund inclavate
n derm ( perle de sticl )

Evolu[ia leziunilor Se dezvolt i trec simultan
prin aceleai stadii evolutive
(monomorfism)

Formarea crustelor La 10-14 de la debutul E
Detaarea
crustelor
La 14-28 de zile de la
debutul E

Contagiozitate 1.De la apari[ia E pn la
detaarea crustelor (3-4
sptmni de la debutul E)
2. Contagiozitate maxim n
prima sptmn de E
1.

2.
Atunci i Eu am s m port cu voi
aa: voi trimite asupra voastr
groaza, lingoarea i frigurile de
care vi se vor sectui ochii i vi se va istovi sufletul
(Levitic 26, 16)
F16.25. Vrful bifid al acului folosit n
vaccinarea antivariolic
Rezultate:
17. 1
Infecii nosocomiale
La ncheierea cursului, absolventul trebuie:
- s poat defini i explica conceptul de infecie
nosocomial;
- s cunoasc dimensiunile i importana actual a
problemei;
- s aib noiunile de baz de epidemiologie i
etiologie a infeciilor nosocomiale;
- s poat identifica o infecie nosocomial ntr-o
localizare comun;
- coroborat cu achiziiile anterioare s poate elabora
un plan de prevenire i combatere, general i/sau adaptat
unei anumite situaii;
- s aib cunotinele fundamentale pe baza crora
s poat adopta un comportament preventiv exemplar n
mediul spitalicesc
Aspecte generale
Infectia nosocomial (gr. nosos - boal , komeion - a
ngriji; arhaic, nosocomion desemna un spital) este definit de
infectarea contractat n spital sau n alte uniti de asisten
medical si se refer la orice boal microbian (bacterian,
viral, fungic, parazitar), recunoscut clinic sau microbiologic,
care afecteaz:
- bolnavul datorit internrii sau ngrijirilor primite, n
timpul spitalizrii sau a tratamentului n ambulator,
- personalul de ngrijire datorit activittii sale,
indiferent dac semnele bolii apar sau nu n timp ce persoana
respectiv se afl n spital.
Pentru ca infectia s fie considerat nosocomial,
trebuie dovedit c nu era prezent sau n incubaie n
momentul internrii n spital iar aparitia primelor semne de
boal a fost la minim 48 de ore de la internare (sau la un interval
de timp superior incubatiei minime cnd aceasta este cunoscut)
sau n primele 3 zile dup externare sau n urmtoarele 30 de
zile de la o interventie chirurgical sau pn la un an de la
interventie n cazul unei protezri sau implant.
n fiecare caz este necesar s existe dovada c
infecia este urmarea spitalizrii sau ngrijirilor medico-
sanitare ambulatorii n uniti sanitare.
Etiologie
Etiologia infectiilor nosocomiale a suferit modificri
semnificative n ultimul deceniu, legate de dinamica rezistentelor
microbiene, diversificarea serviciilor, prelungirea duratei de viat
prin interventii si tratamente cu efecte imunosupresive, cresterea
numrului de pacienti internati n anumite servicii s.a. Astfel,
numeroase studii multicentrice, multinationale europene au
evidentiat trecerea pe primul plan a infectiilor cu stafilococi (S.
aureus, stafilococi coagulazo-negativi: cca 49%), care depsesc
17

Weboteca infec[iilor
nosocomiale
European Study Group On Nosocomial Infections
www.esgni.org/
National Nosocomial Infections Surveillance
System (NNIS)
www.cdc.gov/ncidod/hip/
National Healthcare Safety Network (NHSN)
www.cdc.gov/ncidod/hip/NNIS/
HICPAC/SHEA Guidelines Debate
www.infectioncontroltoday.com
Infections Nosocomiales - 2007
www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/nosoco/
Information et Dveloppement de la Mdiation
sur les Infections Nosocomiales
www.infonosocomiale.com/
European Antimicrobial Resistance Surveillence
system
www.rivm.nl/earss/about/
Hospital Infection Society (UK)
www.his.org.uk/
1994 un raport al CDC, Splatul minilor-lec[ia
uitat a lui Semmelweiss?, sublinia c
programele de mbunt[ire a practicii splatului
minilor au rezultate limitate n mediul medico-
sanitar, ceea ce influen[eaz negativ controlul
asupra infec[iilor nosocomiale.
1995, 1996 - American Medical Association (AMA),
n coperare cu Joint Commission on
Accreditation of Health Care Organizations
adopt rezolu[ii privind programele de ameliorare
a practicii splatului minilor
2006 an declarat de ctre OMS ca
dedicat eforturilor concertate pentru reducerea
infec[iilor nosocomiale
17. 2
semnificativ alte etiologii: enterobacterii (35%), Ps.a eruginosa
(29%) sau fungi (10 17 %), fenomen similar
celui din SUA (v. F17.1.)
Principalii ageni etiologici implicati
n infectiile nosocomiale:
- Coci gram-pozitivi - S. aureus (meticilino-
rezistent), stafilococii coagulazo-negativi,
enterococii;
- Bacili gram-negativi - E. coli, Proteus sp.,
Klebsiella/Enterobact er/Serat ia spp. ,
Pseudomonas sp., Bacteroides sp.;
- Fungi - Candida sp., Aspergillus sp.;
- Virusuri - virusurile hepatitice B, C, virusul
imunodeficientei umane, citomegalovirus, virus
herpes simplex, virusuri respiratorii s.a.
Epidemiologie
n trile dezvoltate, infectiile nosocomiale au o incident
de 3,5-15% de bolnavi spitalizati. Aproximativ 10% din bolnavii
internati n spitalele din America (cca 2 milioane/an) prezint o
infectie nosocomial semnificativ, iar anual se produc
cca 20 000 de decese din aceast cauz. n Franta, se estimeaz
o frecvent anual de cca. 7,9 % (n mediu spitalicesc universitar
9,3%, n spitale generale - 6,6%). n Anglia, se apreciaz c
1:10 pacienti spitalizati anual este afectat de o infectie
nosocomial. Datele sunt similare pentru celelalte tri din UE.
Infectiile nosocomiale hematogene sunt cauza principal de deces
n Argentina, ca si n alte tri din America central. n India,
rata infectiilor nosocomiale depseste 25%.
Serviciile cele mai afectate sunt: reanimarea (prevalenta
medie 30%), chirurgia (7 - 9%), medicina intern (5 - 7%);
riscuri mai mici n serviciile de pediatrie si pshiatrie. Infectiile
noscomiale sunt mai frecvente n serviciile cu internri de lung
durat vs cele de scurt durat.
Originea infeciilor nosocomiale poate fi
legat direct de ngrijirile oferite bolnavului (ex.
infectie de cateter) sau infectiile survin n timpul
spitalizrii independent de orice act de ngrijire
medical (ex. epidemie de grip, varicel).
n functie de modul de transmitere
se disting :
Infecii endogene - sunt realizate de
propria flor microbian ca urmare a unor
manopere invazive si/sau a modificrii
mecanismelor de aprare (infectii oportuniste).
Infecii exogene - microbii provin de la un alt
bolnav, n majoritatea cazurilor, transmise
ncrucisat ntre pacienti sau prin minile
contaminate ale personalului de ngrijire, medical sau
paramedical; mai rar, microbii pot proveni de la personalul infectat
sau din mediul spitalicesc contaminat (ap, alimente, aer,
instrumentar, cazarmament).
Factori de risc: prematuritatea, vrstele extreme,
alterarea florei microbiene normale (antibioticoterapie,
hospitalism), alterri ale barierelor anatomice, incluznd actul
F 17.1. Ponderea microbilor gram (+) vs gram
(-) i fungi n infec[iile nosocomiale hematogene i
rata mortalit[ii corespunztoare
(apud Edmond, M.B. et al - Nosocomial bloodstream
infections in United States hospitals: a three-year analysis.
Clin Infect Dis 1999, 29, 239-44)
F 17.2. Prevalen[a infec[iilor nosocomiale
n diverse [ri europene, n spitale vs sec[ii de
terapie intensiv (1: Elve[ia; 2: Belgia; 3:
Luxemburg; 4: Fran[a; 5: Spania; 6: Portugalia; 7:
Italia; 8: Grecia)
17. 3
chirurgical, implantarea de corpi strini (proteze, catetere diverse,
investigatii invazive ), suferinte metabolice si circulatorii ( diabet,
insuficient renal, necroze si ischemii tisulare), mecanisme
imunologice de aprare alterate n primul rnd prin
corticoterapie, chimioterapie antitumoral, medicatia
antiacid s.a.
Clasificarea i clinica infeciilor nosocomiale
Criterii de definire a principalelor infecii
nosocomiale
CDC, prin sistemul de supraveghere national a
infectiilor nosocomiale (NNIS), clasific infectiile
nosocomiale n 13 categorii cu 49 de localizri n organism.
Definitiile de supraveghere nu sunt destinate att
diagnosticului bolii, ct standardizrii bolii astfel ca fiecare
spital s ofere date consistente pentru analizele epidemiologice.
Cele mai frecvente localizri ale infectiilor nosocomiale
sunt tractul urinar, plaga operatorie, tractul respirator, tegumentul
(ndeosebi la arsi), bacteriemia, tractul digestiv si sistemul nervos
central.
I. Infecia plgii chirurgicale, cuprinde infectia de
plag de incizie chirurgical si infectia profund a plgii
chirurgicale.
Incidenta acestor infectii este de 10-25%. Etiologia este
dominat de staficocii coagulazo-pozitivi si negativi (37%), urmati
de E. coli, Ps. aeruginosa, enterobacter, anaerobi s.a.
II. Infeciile hematogene primare cuprind:
A. Infecia hematogen primar confirmat prin
laborator, care trebuie s ndeplineasc cel putin unul din
urmtoarele criterii:
1. Hemocultura (HC) pozitiv pentru un microb care
nu este asociat cu o infectie cu alt localizare.
2. Bolnavul s prezinte cel puin una din urmtoarele:
febr (>38
0
C), frisoane sau hipotensiune plus cel puin una
din urmtoarele conditii:
a). microb din flora normal tegumentar (difteroizi,
stafilococi coagulazo-negativi, micrococi s.a.) izolat din dou
HC recoltate la intervale de timp diferite, si care nu se coreleaz
cu alt infectie cu alt localizare;
b). microb din flora tegumentar normal, izolat din HC
unui bolnav cu cateter iv si la care medicul a instituit terapie cu
antibiotice corespunztoare;
c). detectarea antigenului microbian n snge, iar
microbul nu se coreleaz cu infectia cu alt localizare.
B. Septicemia clinic trebuie s prezinte semne sau
simptome clinice fr o alt cauz cunoscut:
- la sugar: febr sau hipotermie, sau apnee sau
bradicardie;
- la adult: febr (>38
0
C), hipotensiune sau oligurie
(<20 ml/or);
i urmtoarele: a). HC neefectuate sau negative b).
nu se detecteaz antigene microbiene n snge c). absenta unei
infectii aparente cu alt localizare d). instituirea de ctre medic
a terapiei adecvate pentru septicemie.
F 17. 4. Consecin[ele infec[iilor nosocomiale:
numr anual de decese n SUA prin astfel de
infec[ii. Ratele mortalit[ii asociate sunt cuprinse
ntre 10 i 30% (axa X); trei curbe (I-III) estimeaz
rata infec[iilor nosocomiale la un nivel de 2,5%,
5%, respectiv 10%.
infections in United States hospitals: a three-year
analysis. Clin Infect Dis 1999, 29, 239-44)
F 17 .3. Consecin[ele infec[iilor nosocomiale:
ani de via[ pierdu[i annual n SUA prin astfel de
infec[ii. Ratele mortalit[ii asociate sunt cuprinse
ntre 10 i 30% (axa X); trei curbe (I-III)
estimeaz rata infec[iilor nosocomiale la un
nivel de 2,5%, 5%, respectiv 10%.
infections in United States hospitals: a three-year
analysis. Clin Infect Dis 1999, 29, 239-44)
17. 4
III. Pneumonia (definit separat de alte infectii ale cilor
respiratorii)
- Adultul prezint matitate la percutie sau raluri la
auscultatie, sau la examenul radiologic se evidentiaz imagini
noi sau progresive: infiltrate, condensri, cavitti sau revrsat
pleural
- Copilul prezint dou din urmtoarele: apnee, tahipnee,
bradicardie, wheezing, ronhusuri, tuse plus unul din urmtoarele,
indiferent de vrst:
a). cresterea productiei secretiilor respiratorii sau
modificarea caracteristicelor lor
b). microoganism izolat din HC
c). izolarea unui microorganism patogen din proba de
aspirat transtraheal, spltur bronsic sau biopsie
d). izolarea unui virus sau detectarea unor antigene virale
n secretiile cilor respiratorii
e). diagnostic serologic (anticorpi specifici)
f). dovada histologic de pneumonie
n cazul copiilor cu examen radiologic care demon-
streaz prezenta unui proces infiltrativ nou sau progresiv, a unui
proces cavitar, opacitate confluent sau prezenta de lichid pleural
este necesar si unul din criteriile anterioare (a-f).
Incidenta acestor infectii este apreciat de NNIS la 25-
35%, valorile cele mai mari fiind ntlnite n sectiile de terapie
intensiv. n aproape jumtate din cazuri sunt implicati stafilococii,
urmati de diverse tipuri de enterobacterii, piocianic si candida.
IV. Infectia tractului urinar:
A. Infecia simptomatic la adult este definit de
prezenta a cel puin dou din urmtoarele conditii, fr alt
cauz obiectivat: febr (>38
0
C), disurie, mictiuni frecvente,
sensibilitate suprapubian si o urocultur pozitiv (>10
5
col/mm
3
)
- cel puin dou din semnele anterioare plus piurie,
sau evidentierea germenilor pe frotiul colorat Gram din urina
necentrifugat, sau 2 uroculturi pozitive pentru acelasi germen
cu 10
2
colonii/mm
3
, sau urocultura cu < 100 000 germeni/ml de
urin cu o singur specie, izolat la pacientii tratati recent cu
antibiotice, sau diagnostic clinic de infectie urinar, sau medicul
a instituit antibioticoterapie corespunztoare
B. Bacteriurie asimptomatic: bolnav cu cateter
intravezical < 7 zile anterior uroculturii i urocultur pozitiv
semnificativ i bolnavul nu prezint febr sau alte simptome.
C. Alte infecii ale cilor urinare (rinichi, ureter, vezic,
uretr, tesuturi perirenale):
Adult :
- izolarea germenului din secretii sau tesuturile infectate,
sau
- evidentierea infectiei (ex.abces) la examenul direct,
intraoperator sau histopatologic, sau
- bolnavul adult prezint > 2 din urmtoarele condiii:
febr, durere localizat sau alte semne celsiene locale, iar copilul:
febr/hipotermie, sau apnee, sau bradicardie, sau somnolent,
sau vrsturi;
-i unul din urmtoarele: a). drenaj purulent de la locul
afectat b). HC pozitiv c). dovada prin mijloace imagistice a
F 17.5. Dezvoltarea unei infec[ii noso-
comiale endogene
(dup DGS/DH)
Labarraque, A.G.
De lemploi des chlorures doxide de
sodium et de chaux
Paris, Mme.Hazard, 1825
Un articol istoric
...fr ndoial citit de Semmelweiss !
17. 5
infectiei d). diagnosticul clinicianului e).instituirea de ctre medic
a tratamentului corespunztor.
Incidenta infectiilor urinare nosocomiale este de 10-15%,
etiologia fiind dominat de E. coli, piocianic, candida si diverse
specii de enterococ.
V. Infecia osteoarticular include: osteomielita, infectiile
articulare, infectia spatiului discului intervertebral.
VI. Infecia sistemului cardiovascular include: infectia
arterelor, endocardita, miocardita, pericardita, mediastinita ( asociat
interventiilor cardio-vasculare).
A. Infecia arterelor sau venelor
- Adult: se izoleaz microbul din arterele/venele ndeprtate
chirurgical si HC este negativ/neefectuat; este evident infectia
intraoperator sau la examenul histopatologic; bolnavul este
simptomatic (febr, dureri, eritem, cldur local) si cultura vrfului
cateterului intravascular este pozitiv, iar HC negativ/neefectuat.
- Sugari: unul din urmtoarele: febr/hipotermie, sau apnee,
sau bradicardie, sau somnolent, sau durere, sau semne celsiene locale
i unul din urmtoarele: a). > 15 colonii cultivate din vrful canulei
intravasculare (metoda semicantitativ) b). HC neefectuate sau
negative.
B. Endocardita definit prin:
1. Cultivarea microbului din valve sau vegetatii;
2. Bolnavii prezint >2 din urmtoarele condiii: febr,
aparitia de noi sufluri, modificarea suflurilor cardiace, fenomene
embolice, manifestri cutanate, insuficient cardiac congestiv, i
medicul a instituit tratament antimicrobian adecvat, i unul din
urmtoarele: a). microroganism izolat din dou HC b). microorganisme
prezente pe frotiul colorat Gram, de pe valv, cnd HC a fost negativ/
neefectuat c). prezenta unei vegetatii valvulare, evidentiat chirurgical,
sau necroptic, sau echografic d). prezenta de antigene microbiene
(snge/urin).
C. Miocardita si pericardita definite prin:
Bolnavul prezint dou din urmtoarele (n absenta altei cauze):
-adult: febr, dureri toracice, puls paradoxal sau cresterea
dimensiunilor cordului
-copil: febr/hipotermie, apnee, bradicardie, puls paradoxal,
cardiomegalie
i unul din urmtoarele: a). aspecte ecg caracteristice b).
antigene microbiene prezente n snge c). dovada histopatologic d).
examene serologice pozitive, cu sau fr izolarea unui virus din faringe
sau fecale e). prezenta de lichid pericardic, dovedit prin tehnici
imagistice concludente
D. Mediastinita definit prin:
i). Izolarea microbului din tesutul mediastinal;
ii). Mediastinita este evidentiat intraoperator sau la
ex.histopatologic;
iii). Bolnavul prezint cel putin una din urmtoarele conditii:
Adult: febr, dureri toracice sau instabilitate sternal;
Sugar: febr/hipotermie, sau apnee, sau bradicardie, sau
instabilitate sternal i cel puin unul din urmtoarele a). drenaj
purulent n aria mediastinal b). HC sau cultur din lichidul de drenaj
pozitive c). examen radiologic concludent.
Incidenta infectiilor cardiovasculare nosocomiale este redus
(<3%).
F 17.6. Dezvoltarea unei infec[ii noso-
comiale exogene (dup DGS/DH)
Blot, S., Vandewoude, K., De Bacquer, D.,
Colardyn, F. - Nosocomial bacteremia
caused by antibiotic-resistant gram-
negative bacteria in critically ill patients: clinical
outcome and length of hospitalization. Clin Infect
Dis 2002, 34, 1600-606
Garrouste-Orgeas, M., Chevret,S. et al - A
one-year prospective study of nosocomial bacte-
raemia in ICU and non-ICU patients and its impact
on patient outcome. J Hosp Infect 2000, 44, 206-
213
Gaynes, R., Edwards, J.R. and National
Nosocomial Infections Surveillance System -
Overview of Nosocomial Infections Caused by
Gram-Negative Bacilli Clin Infec Dis 2005, 41, 848
54
Goossens, H.- European status of resis-
tance in nosocomial infections Chemotherapy
2005, 51(4), 177-81
Inweregbu, K., Dave, J., Pittard, A. -
Nosocomial infections Cont Educ Anaesth Crit
Care Pain 2005, 5(1), 14-17
17. 6
VII. Infecia sistemului nervos central cuprinde: infectia
intracranian, meningita sau ventriculita si abcesul spinal.
A . Infecia intracranian (abces cerebral, subdural sau
epidural, encefalita) trebuie s ndeplineasc cel putin unul din
criteriile urmtoare:
Cultivarea microorganismului din substanta nervoas
Infectia este evidentiat intraoperator sau la ex.histopatologic
Bolnavul prezint cel puin dou din urmtoarele conditii:
- Adult: febr, cefalee, semne neurologice de focar, modificarea
strii de constient sau confuzie
- Sugar: febr/hipotermie, apnee, bradicardie, semne neurologice
de focar, modificarea strii de constient, tratament instituit de medic,
dac diagnosticul este stabilit antemortem i unul din urmtoarele:
a). microorganism evidentiat prin examenul microscopic al tesutului
cerebral sau al celui provenit din procesul infectios obtinut prin
punctie sau biopsie (interventie chirurgical/autopsie) b). antigene
microbiene dovedite n snge sau urin c). dovada radiologic a
infectiei d). diagnostic serologic specific
B. Meningita - trebuie s ntruneasc cel puin unul din
urmtoarele criterii:
I. Izolarea microorganismului din LCR
II. Bolnavul trebuie s prezinte dou din urmtoarele:
- febr (hipotermie la sugar), cefalee, redoarea cefei, semne de
iritatie meningean, paralizii de nervi cranieni sau iritabilitate, i
- instituirea de ctre medic a tratamentului adecvat, dac
diagnosticul s-a stabilit antemortem
- i unul din urmtoarele: a). pleiocitoz, cresterea proteinorahiei
si/sau scderea glicorahiei b). microorganism prezent pe frotiul din
LCR colorat Gram c). HC pozitiv d). antigene microbiene evidentiate
n snge, urin, LCR e). teste serologice specifice pozitive
Infectiile sistemului nervos central nosocomiale au o incidenta
redus (<2%)
VIII. Infecia ochilor, urechilor, nasului, faringelui, cavitii
bucale
IX. Infeciile aparatului digestiv cuprind: gastroenterita,
hepatita, enterocolita necrotizant, infectiile tractului gastro-intestinal
si infectiile intraabdominale nespecificate n alt parte.
A. Gastroenterita
1. Debut acut cu diaree sau minimum trei scaune modificate,
cu sau fr vrsturi sau febr si absenta altor cauze neinfectioase
2. Dou din urmtoarele, fr decelarea altei cauze: greturi,
vrsturi, dureri abdominale si unul din urmtoarele: a). microb izolat
din coprocultur b). teste pozitive pentru antigene sau anticorpi
microbieni ( snge sau fecale) c). modificri citopatice n cultura de
tesuturi (testarea toxinei)
Incidenta gastroenteritelor nosocomiale variaz n functie de
departamentul investigat: n sectiile de nou nscuti incidenta este de
3-20 de cazuri la 10 000 de externri.
Circa 90% din episoade au etiologie bacterian (din care C.
difficile reprezint 90%); rotavirusurile realizeaz 5% din aceste infectii.
In sectiile de pediatrie, mai mult de jumtate din cazuri sunt produse
de virusuri (rota-, adeno-, echovirusuri s.a.).
B. Hepatita
Bolnavul prezint, n absenta altor cauze, dou din urmtoarele:
febr, anorexie, greturi, vrsturi, dureri abdominale, icter, transfuzie
n perioada de 3 luni anterioare debutului si unul din urmtoarele:
a). detectarea antigenelor virusurilor hepatitice sau a
F17.7. a.b. Ponderea (%) diverselor categorii
de infec[ii nosocomiale (ancheta na[ional de
prevalen[, Fran[a, 1999, sus; Anglia, 2005, jos)
I = infec[ii urinare II = infec[ii respiratorii
inferioare III= infec[ii chirurgicale IV =infec[ii
tegumentare, musculare V = infec[ii respiratorii,
altele VI = bacteriemie, septicemie VII = infec[ii ORL,
oculare VIII = infec[ii de cateter IX = altele X = gas-
trointestinale
17. 7
anticorpilor specifici
b). probe functionale hepatice care demonstreaz alterarea
functiei hepatice
c). detectarea CMV n urin sau secretiile oro-faringiene
C. Enterocolita necrotizant : sugarul trebuie s ndep-
lineasc dou din urmtoarele criterii, n absenta altor cauze: vrsturi,
distensie abdominal, prezenta de snge n fecale (micro- sau
macroscopic) i unul din urmtoarele semne radiologice: a).
pneumoperitoneu b). pneumatoz intestinal c). persistenta
segmentelor rigide de ans intestinal
X. Infeciile tractului respirator inferior cuprind: bronsita,
traheobronsita, bronsiolita, traheita, abcesul pulmonar, empiemul, fr
pneumonie.
Incidenta infectiilor pulmonare nosocomiale este cuprins
ntre 15-20%, piocianicul si stafilococii fiind agentii etiologici principali.
XI. Infeciile aparatului de reproducere includ: endometrita,
infectiile vaginale, epididimita, orhita, prostatita, infectiile tesuturilor
pelvine
XII. Infeciile pielii si ale esutului moale includ infectia
tegumentar (alta dect infectia plgii chirurgicale), infectia tesutului
moale, infectia escarelor de decubit, infectia arsurilor, mastita, omfalita,
pustuloza sugarului, infectia circumciziei la sugar.
Infectiile cutanate nosocomiale au o incident de pn la 5%.
XIII. Alte boli infecioase - sunt incluse aici boli de origine
viral cu transmitere aerogen (rujeola, rubeola, varicela, infectia
urlian) sau parenteral (HIV, VHB, VHC).
Infecii nosocomiale virale
Virozele respiratorii ar reprezenta cca 5% din infectiile
nosocomiale, dar n mod sigur sunt subevaluate, deoarece nu
toate cazurile de viroz nosocomial se raporteaz, multe dintre
ele sunt infectii asimptomatice, iar altele, ex. HIV, HVC, se
manifest tardiv, momentul infectant nemaiputnd fi identificat.
Surse de infectie: bolnavii cu infectie acut (ex. grip,
gastroenterit viral) cnd izolarea este deficitar; personalul
de ngrijire (infectat n timpul serviciului sau n comunitate), poate
fi surs, dar si vector pasiv de infectie; vizitatorii (mai ales copiii
asimptomatici) pot introduce n spital diverse virusuri.
Bolnavii cu mecanisme de aprare modificate sunt mai
susceptibili la infectii virale nosocomiale, realizeaz forme clinice
mai severe si/sau prelungite. Unele virusuri se comport
oportunist, profitnd de diminuarea eficientei sistemelor de
aprare (ex. herpesvirusurile, mai ales CMV).
Controlul sistematic al donatorilor si al produselor
biologice pentru HIV, VHB, VHC CMV a redus mult incidenta
infectiilor cu transmitere hematogen, dar rmn n continuare
probleme legate de hemodializ.
Virusurile cu transmitere respiratorie asociate cu infectii
nosocomiale includ: vv. gripale, VSR (iarna, servicii de pediatrie),
varicela, paramixovirusuri, adenovirusuri, v. urlian, v.rujeolic,
parvovirus B19, coronavirusurile. Infectiile virale respiratorii
ncrucisate sunt mai frecvente n sectiile de pneumologie si
reanimare.
Virusurile cu transmitere digestiv asociate cu infectii
nosocomiale includ: rotavirusuri (diaree hidric febril n pediatrie,
File de istorie
La sfritul anilor 1840, dr. Ignace
Semmelweiss, asistent la maternitatea din Viena,
a observat c rata mortalit[ii materne ntr-o sec[ie
n care practicau studen[ii la medicin era de trei
ori mai mare comparativ cu sec[ia unde practicau
numai moae. Semmelweiss a mai observat c
studen[ii intrau n stagiul de obstetric venind direct
din slile de disec[ie. Tnrul doctor a postulat c
studen[ii aduceau de la lucrrile de anatomie
infec[ii fatale pentru mame i a dispus ca medicii
i studen[ii s mbrace alte halate curate i s-i
spele minile cu solu[ie clorinat nainte de a
examina parturientele.
Rata mortalit[ii materne a cobort sub 1%.
n pofida rezultatelor evident remarcabile,
colegii lui Semmelweiss au primit cu rceal
descoperirile acestuia, fiind chiar obligat s
demisioneze. Ulterior, i n alt maternitate s-a
confruntat cu aceeai ostilitate. Cei care au fost n
cele din urm convini de dovezile tiin[ifice ale lui
Semmelweiss s-au cutremurat de crudul adevr:
fuseser vectorii involuntari ai unei infec[ii
nosocomiale fatale.
Primele publicaii
A gyermekagyi lz koroktana (Etiologia
febrei puerperale), Orvosi htilap, 1858; no. 1: 1-5;
no. 2: 17-21; no. 5, 65-69; no. 6: 81-84; no. 21: 321-
326; no. 22: 337-342; no. 23: 353-359.
Ignace-Philippe Semmelweiss
(1818 - 1865)
17. 8
dar si n cmine pentru vrstnici), vv. hepatitice A si E,
coronavirusuri, adenovirusuri, parvovirusuri, enterovirusuri.
Infectiile virale digestive ncrucisate sunt mai frecvente n
pediatrie si gastroenterologie.
Unele virusuri se pot transmite pe ci multiple, ex. v
febrelor hemoragice africane (Lassa, Ebola, Marburg) se pot
transmite aerogen, prin secretii sau prin snge, altele se transmit
prin vectori (ex. febra galben, febra din Valea Rift), aspecte
de care trebuie s se tin cont n instituirea sistemelor de
supraveghere, prevenire si combatere a infectiilor nosocomiale.
Infecii nosocomiale fungice
Se afl n continu expansiune, ajungnd la cca 10% din
infectiile nosocomiale. Intereseaz n primul rnd gazdele cu
mecanisme de aprare modificate si sunt mai frecvente n
unittile de hematologie si reanimare (chirurgical).
Sunt implicati fungi comensali ai omului sau saprofiti din
mediul extern: diverse specii de Candida (C. albicans n 50%
din cazuri, C. glabrata, C.tropicalis, C. krusei ) sau fungi
filamentosi, de tipul Aspergillus.
Factorii favorizanti: reducerea eficientei mecanismelor de
aprare ale gazdei (e.g. leucemii, cancere, neutropenii, arsuri,
imunodeficiente primitive sau dobndite, n primul rnd SIDA),
tratamentele imunosupresive, antibioticoterapia prelungit, corpii
strini, prezenta fungilor n mediul de ngrijire a bolnavilor cu
cavitti pulmonare preformate.
Msurile de preventie trebuie aplicate sistematic acestor
persoane cu risc.
Prevenirea infeciilor nosocomiale (principii)
Se recomand:
1. Msuri de igien spitaliceasc (conditii de cazare,
microclimat, alimentatie, aprovizionare cu ap, ndeprtarea
reziduurilor, sterilizare, dezinfectie, dezinsectie etc)
2. Alegerea procedurilor de investigatie si tratament cu
risc minim de infectie, aplicarea tehnicilor aseptice, a msurilor
de antisepsie, folosirea corect a antibioticelor
3. Aprecierea prompt si corect a potentialului infectios
si a receptivittii bolnavilor, aplicarea msurilor de izolare a
surselor de infectie si a receptivilor att prin amplasare ct si
prin functionare
4. Supravegherea clinic a bolnavilor pentru depistarea
infectiilor nosocomiale, supravegherea strii de sntate a
personalului, aplicarea msurilor de control, asigurarea informrii
epidemiologice, a nregistrrii, analizei si raportrii cazurilor
5. Pregtirea profesional corespunztoare a ntregului
personal al unittii sanitare.
Msuri de limitare a transmiterii intraspitaliceti a
bolilor infecioase la apariie unui caz
1. Prevenirea transmiterii bolii de ctre cazul index
(izolare sau, dac este posibil, externare)
2. Identificarea contactilor si evaluarea susceptibilittii;
3. Aplicarea individual a msurilor profilactice
Minile personalului medical pot
face Minuni i minuni!
n mod normal, tegumentul este colonizat cu
bacterii, dar con[inutul total n bacterii aerobe
este diferit de la o zon la alta: 1 x 10
6
unit[i
formate din colonii (UFC)/cm
2
pe scalp, 5 x 10
5
UFC/cm
2
n axil, 4 x 10
4
UFC/cm
2
pe abdomen,
1 x 10
4
UCF/cm
2
pe antebra[. Numrul total de
bacterii de pe minile personalului medical
variaz ntre 3,9 x 10
4
i 4,6 x 10
6
.
Flora trectoare- colonizeaz straturile
superficiale ale tegumentului, este achizi[ionat
de personalul medico-sanitar prin contact direct
cu bolnavul sau cu suprafe[ele contaminate din
mediul ambiant, se asociaz cu infec[iile
nosocomiale i este amendabil prin splatul
minilor.
Flora rezident ataat de straturile profunde
ale tegumentului, rezist la ndeprtarea prin
splare; format cu precdere din stafilococi-
coagulazo-negativi i difterozi este mai pu[in
implicat cu infec[ii ncruciate (dar poate
produce infec[ii de tip endogen cnd integritatea
barierei este perturbat)
Minile personalului medical pot fi colonizate
persistent (i relativ constant pentru o aceiai
persoan) cu flor patogen (ex. S. aureus),
bacili gram negativi sau fungi. De asemenea, pot
vehicula interpacien[i numeroase virusuri
respiratorii sau digestive, provenind din secre[iile
acestora i putnd rmne viabile pe tegument
timp de mai multe ore.
F17.8. Zone neglijate la splarea curent a
minilor
17. 9
(chimioprofilaxie, imunoglobuline), atunci cnd exist;
4. ntocmirea unui plan de prevenire a extinderii infectiei
n interiorul unittii;
A. Externare ct mai precoce;
B. Depistarea si ndeprtarea temporar a personalului
cu boal transmisibil;
C. Gruparea pacientilor si membrilor personalului
susceptibili la un loc si abordarea lor ca o unitate epidemiologic
cu aplicarea tuturor msurilor profilactice (cohorting);
5. Reducerea susceptibilittii nou internatilor (imunizare
selectiv); imunizarea activ a personalului susceptibil.
Un obiectiv central al prevenirii si controlului infectiilor
nosocomiale vizeaz sectiile de copii (nou-nscuti, prematuri,
distrofici, pediatrie), care prezint un risc crescut de izbucniri
epidemice.
Prevenire infeciilor interioare n
seciile de nou-nscui
n toat lumea, sectiile de nou-nscuti, si mai ales
unittile de terapie intensiv neonatal, ridic probleme deosebite
privind controlul infectiilor nosocomiale, deoarece n aceste arii
intervin numerosi factori:
imaturitatea sistemelor de aprare si vulnerabilitatea
la infectii a pacientilor;
colonizarea copiilor cu flor de spital, care contine
adesea tulpini rezistente la antibiotice;
supraaglomerarea spatiilor de spitalizare;
personal adesea insuficient si/sau neinstruit n
problema prevenirii infectiilor interioare;
echipamente specifice de monitorizare si suport vital
folosite extensiv;
circuite inadecvate s.a
Msurile de prevenire a infectiilor interioare n aceste
unitti se bazeaz pe:
4Rata general a splatului pe mini
a fost de 60% (medici 83%, nurse -60%, tehnic -
56%, ngrijitoare de cur[enie 36%. Dup 2 luni,
de la introducerea dezinfec[iei cu solu[ii antiseptice
alcoolice, rata general a sczut la 52% (nursele
au fost cele mai compliante 67%; tehnic 57%,
medici 29%, ngrij itoare 25%). Complian[a
medicului curant a fost predictiv pentru to[i membrii
echipei de ngrijire.
Muto, C.A., Sistrom, M.G., Farr, B.M.- Hand hygiene
rates unaffected by installation of dispensers of a
rapidly acting hand antiseptic Am J Infect Control
2000, 28(3), 273-6
4 Complian[a ini[ial la splatul pe
mini nainte i dup o activitate bine definit cu
bolnavul a fost de 9% , respectiv 22%pentru
personalul din sec[ia TI medical i de 3%,
respectiv 33% pentru personalul din sec[ia TI-
chirurgie cardiac.
Dup interven[ii educa[ionale, complian[a s-
a modificat astfel: TI-medical, 14% (nainte) i
25% (dup); TI-chirurgie, 6% (nainte) i 13%
(dup).
Bischoff, W.E., Reynolds, T.M., Sessler, C.N. et al -
Handwashing Compliance by Health Care Workers: The
impact of introducing an acces-sible, alcohol-based
hand antiseptic Arch Intern Med 2000, 160, 1017-21
F 17. 9. |intele activit[ilor de prevenire a infec[iilor
nosocomiale
17. 10
- asigurarea prin constructie a spatiilor si a circuitelor
adecvate;
- personal medical si auxiliar corespunztor numeric;
- pregtirea continu a personalului n problema prevenirii
si combaterii infectiilor interioare;
- splatul sistematic pe mini, nainte si ntre contactele
cu pacientii;
- controlul la angajare si periodic a personalului;
- aplicarea msurilor de reducere a colonizrii nou-
nscutului cu germeni patogeni: mentinerea tegumentelor si
mucoaselor curate, integre si uscate; toaleta corect a plgii
ombilicale; identificarea si izolarea prompt a copiilor infectati
(aplicarea sistemului de grupare a cazurilor si personalului ntr-
o unitate epidemiologic) etc.
- msuri de dezinfectie continu si terminal;
- supravegherea permanent si analiza periodic a
infectiilor din unitate;
- reducerea numrului de vizitatori si triajul acestora.
- Infectiile nosocomiale sunt infectii contractate
n interiorul unei unitti medicale, care pot aprea
att la pacienti ct si la personalul de specialitate si
se pot manifesta n timpul spitalizrii sau dup externare.
- Nu sunt considerate infectii nosocomiale: a). bolile
aflate n perioada de incubatie n momentul internrii; b). infectiile
prezente de la internare care se extind sau se complic (fr ca
agentul patogen s se modifice); c). infectia transplacentar la
nou-nscut manifest clinic la scurt timp de la nastere.
- Infectiile nosocomiale apar, n spitalele din trile
dezvoltate, la 3,5 - 15% din pacientii internati.
- Etiologic, sunt produse de regul de germeni de spital
rezistenti la antibiotice, sunt grevate de mortalitate ridicat si
cresc durata si costul spitalizrii.
n bun parte, infectiile nosocomiale sunt datorate
metodelor invazive de investigatie si tratament utilizate n prezent.
Riscul cel mai ridicat este nregistrat n unittile de terapie
intensiv, arsi, chirurgie (n special transplant), pediatrie,
hematologie, oncologie, boli infectioase (HIV).
- Agentii etiologici proveniti din flora pacientilor sau din
mediul nconjurtor sunt ntr-o dinamic permanent si prezint
particularitti pentru fiecare unitate medical. n principal este
vorba de bacterii patogene (stafilococi, bacili gram negativi,
Pseudomonas aeruginosa), dar etiologia viral si cea fungic
nu sunt deloc de neglijat.
- Tipurile de infectii nosocomiale frecvent ntlnite sunt:
urinare, de plag chirurgical, ale cile respiratorii inferioare,
septicemia de cateter.
- Tratamentul acestor infectii trebuie s tin cont de
particularittile microbiologice, de teren si de localizarea infectiei.
- Pr evenirea presupune supr avegher e si control
permanente, sistematic, coordonat (incluznd msuri fat de
sursele de infectie, cile de transmitere, receptori, msuri
administrative si organizatorice, educationale).
Bittner, M.J., Rich, E.C., Turner, P.D., Arnold,
W.H. Jr - Limited impact of sustained simple
feed-back based on soap and paper towel
consumption on the fre-quency of hand
washing in an adult intensive care unit
Infect Control Hosp Epidemiol 2002, 23(3), 120-6
Lam, B.C., Lee, J., Lau, Y.L. - Hand hygiene
practices in a neonatal intensive care unit: a multimodal
intervention and impact on nosocomial infection Pediatrics
2004, 14(5), e565-71
Larson, E.L., Aiello, A.E., Bastyr, J. et al -
Assessment of two hand hygiene regimens for intensive
care unit personnel Crit Care Med 2001, 29(5), 944-51
PROTOCOL
Splarea simpl a minilor
Practicat n mediul
spitalicesc, n absena portajului unor ageni
patogeni
oro-faringieni, cutanai, digestivi
Recomandri: utilizarea mnuilor, nu
exclude splarea minilor; purtarea bijuteriilor este
interzis; igiena unghiilor; utilizarea halatelor cu
mneci scurte
Indicaii : n activit[ile obinuite, revenirea
sau plecarea din serviciu, nainte i dup utilizarea
toaletei, nainte i dup mas, ngrij iri simple
necontaminante (toaleta, amenaj area patului,
distribuirea alimentelor, medica[iei)
Durat : 1 minut
Utiliti: sistem de aprovizionare cu ap;
distribuitor de spun/ distribuitor de hrtie de unic
folosin[; usctor de mini; pubel cu dispozitiv
ac[ionat prin pedal
Metoda ( 7 etape)
1. Umezirea minilor i antebra[elor cu
ap cald
2. Aplicarea unei doze de spun (5ml) n
palme i masarea sus[inut a minilor, insistndu-
se n spa[iile interdigitale, fa[a posterioar i
marginea cubital a minii
3. Producerea unei spume abundente prin
ac[iune mecanic
4. ndeprtarea spunului la jet de ap
pn la dispari[ia acestuia
5. Uscarea minilor la usctoare sau prin
tamponament cu hrtie de unic folosin[, de la
degete spre ncheietura minii
6. nchiderea robinetului cu hrtia cu care
s-a efectuat uscarea minilor sau cu dispozitiv
special (ex. ca cel de la sala de opera[ie)
7. Aruncarea hrtiei la pubel fr a o
atinge
17. 11
Pune de-un chat!
Urmri[i, timp de o or, n sec[ia unde efectueaz
grupa stagiul clinic, complian[a personalului la
splatul pe mini n rela[ie cu recomandrile din
curs.
Consemna[i, analiza[i, dezbate[i, concluziona[i i
ncearca[i s gsi[i solu[ii de mbunt[ire a
complian[ei (dac, cumva, cine tie,ar fi cazul !?)
F 17.10. Kinograma unui splat pe mini corect
CDCManilla
CDC Manilla 2005
- Este necesar colaborare interdisciplinar permanent
(epidemiolog, clinician, microbiolog, conducerea unittii, pacient
si apartintori) si responsa-bilitate n monitorizarea si declararea
cazurilor.
1. Un pacient se afl internat de 4 zile n spital
pentru investigarea unui sindrom cronic dureros
abdominal; n a 5-a zi pacientul devine febril si se constat aparitia
unui exantem polimorf (maculo-papuloveziculos) generalizat; se
stabileste de ctre medical curant diagnosticul de varicel.
Stabiliti dac este vorba de o infectie nosocomial.
2. Care dintre urmtoarele situatii pot fi considerate
infectii nosocomiale?
a). supuratia plgii aprut dup 3 zile de la interventia
chirurgical b). icterul fiziologic al noului-nscut c). boala
eruptiv aprut la un copil n primele 24 de ore de la internare
d). infectie urinar la bolnav spitalizat de 7 zile, care are montat
sond uretral e). hepatit acut tip B la un nou nscut provenit
dintr-o mam infectat cronic cu VHB
3. Care dintre infectiile urmtoare se pot manifesta
epidemic ntr-o sectie de pediatrie?
a). diareea determinat de rotavirus b). infectii virale
cu transmitere respiratorie c). infectii urinare cu E coli d).
infectia HIV e). infectii de cateter de etiologie stafilococic
4. Stabiliti corespondenta ntre germenii microbieni (I)
si infectiile nosocomiale asociate (II):
I a. E. coli enteropatogen; b. Pseudomonas aeru-
ginosa; c. Virusul hepatitic C; d. Staphylococus epidermitis;
e. Proteus vulgaris;
II. 1. diaree la un nou nscut; 2. hepatit post-
transfuzional; 3. infectie de cateter; 4. pneumonie la un pacient
cu fibroz chistic, intubat; 5. infectie urinar la un pacient sondat
urinar
5. Un nou nscut este internat ntr-o sectie de terapie
intensiv cu diagnosticul de septicemie (determinri pulmonare,
hepato-splenice si meningeale); pentru mentinerea TA, dar si
pentru administrarea medicatiei pacientului i s-au montat dou
catetere i.v., n plus pacientul este intubat si ventilat mecanic.
Identificati factorii de risc ce predispun la aparitia unei IN.
6. Care dintre urmtoarele bacterii sunt mai frecvent
izolate n cazurile de IN?
a). S. aureus b). E. coli c). C. diphteriae d). Ps.
aeruginosa e). Cl. tetani
7. Pacient comatos, febril de 36 de ore, internat de 6
zile ntr-o sectie de terapie intensiv; bolnavul este ventilat
mecanic, alimentat endovenos, sondat urinar pentru monitorizarea
fluxului urinar si a primit 3 unitti de snge O(I) Rh - ; ce tipuri
de infectii ar trebui luate n discutie?
a). pneumonie de ventilatie cu Pseudomonas aeru-
ginosa b). infectie urinar cu BGN c). infectie de cateter cu
evalueaz-te
17. 12
Rezultate:
http://henrythehand.com
i alte informa[ii pe ceeai tem:
University of Geneva Hospitals, Geneva,Elve[ia
www.hopisafe.ch
CDC, Atlanta, Georgia
www.cdc.gov/ncidod/hip
Bandolier journal, United Kingdom
www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/
University of Pennsylvania, Philadelphia,
Pennsylvania
www.med.upenn.edu
Un site dedicat splatului minilor...
McArdle, F.I., Lee, R.J., Gibb, A.P., Walsh,
T.S.- How much time is needed for hand
hygiene in intensive care? A prospective
trained observer study of rates of contact
between healthcare workers and intensive
care patients J Hosp Infect 2006, 62(3),
304-10
Pit tet , D. , Mourouga, P. , Perneger, T.V. -
Compliance with handwashing in a teaching hospital.
Inf ection Control Program Ann Intern Med 1999, 19,
130(2),126-30
Rosent hal, V. D., Guzman, S., Saf dar, N. -
Reduction in nosocomial infection with improved hand
hygiene in intensive care units of a tertiary care hospital
in Argentina Am J Infect Control 2005, 33(7), 392-7
Salemi, C., Canola, M.T., Eck, E.K.- Hand washing
and physicians: how to get them together Infect Control
Hosp Epidemiol 2002, 23(1), 32-5
Won, S.P., Chou, H.C., Hsieh, W.S. et al -
Handwashing program for the prevention of nosocomial
infections in a neonatal intensive care unit Infect Control
Hosp Epidemiol 2004, 25(9), 742-6
S. aureus, S. epidermidis sau Candida sp. d). hepatit viral
acut cu VHC e). tetanos
8. Ce msuri ai recomanda pentru tratamentul unui
pacient cu o infectie de cateter cu S. aureus meticilino-sensibil:
a). administrare de oxacilin + gentamicin b).
administrare de eritromicin p.o. c). administrare de vancomicin
+ rifampicin d). splarea lumenului cateterul cu o solutie
alcoolic e). retragerea cateterului
9. Ce msuri ai recomanda pentru tratamentul unui
pacient cu o infectie nosocomial secundar unei sondri urinare:
a). administrare de nitrofurantoin b). administrare de
trimetoprim-sulfametoxazol c). administrare de CFS III
flurochinolone sau aminogliozide d). splarea lumenului sondei
urinare cu o solutie de cloramin e). eliminarea sondei urinare
10. Ce antibiotice ar putea fi luate n considerare pentru
tratamenul unei infectii de plag operatorie survenit la un pacient
operat pentru un neoplasm de colon:
a). tetraciclina b). eritromicina c). CFS III d) vanco-
micina e). metronidazol
11. Care dintre urmtoarele msuri sunt utile n profilaxia
Iinfectiilor nosocomiale?
a). supraveghere si control permanent b). izolarea
corespunztoare a cazurilor c). curatenie, dezinfectie si
sterilizare corespunztoare d). administrarea preventiv de
antibiotice cu spectru larg si imunoglobuline la pacientii din
grupele de risc e). evitarea spitalizrilor inutile
12. ntr-o sectie de pediatrie a izbucnit o epidemie de
grip; ce msuri se impun pentru controlul situatiei?
18. 1
Boli infecioase asociate cu turismul
internaional i imigraia
18

La ncheierea cursului absolventul trebuie:
- s cunoasc aspectele generale privind bolile
infecioase i relaia acestora cu turismul internaional
i imigraia;
- s poate identifica principalii factori de risc pentru
cltori i bolile infecioase mai frecvente ntlnite;
-s elaboreze recomandri de profilaxie la plecarea
ntr-o cltorie;
- s cunoasc principiile de abordare a persoanelor
bolnave dup rentoarcerea n ar i msurile medicale i
antiepidemice de aplicat;
- s fie familiarizat cu principalele boli infecioase
ntlnite n zonele tropicale/subtropicale sub aspectul etiologiei,
epidemiologiei, tabloului clinic, tratamentului i profilaxiei.
Aspecte generale
Turismul mondial este ntr-o continu expansiune: n anul
2006, s-au nregistrat peste 840 de milioane cltori n afara
granitelor propriilor tri. n acelasi timp, deplasrile devin tot
mai rapide si pe distante tot mai mari: ocolul pmntul s-a redus
la sub 72 de ore, iar virtual se poate ajunge n orice punct al
Globului n mai putin de 36 de ore; zilnic 1,4 milioane de persoane
cltoresc aerian international.
Pe de alt parte, globalizarea, conflictele nationale si
internationale, dezastrele (naturale, tehnologice, umane) din
ultimul deceniu au dus la o amplificare fr precedent
a fenomenul emigrationist: n fiecare an, peste 15
milioane de persoane solicit azil politic sau devin
refugiati/imigranti n diverse locuri ale Lumii. n trile
Uniunii Europene se aprecia, n 2000, c numrul
imigrantilor provenind din tri cu resurse limitate
depseste 13 milioane.
Numrul persoanelor care se deplaseaz n
afara granitelor nationale pentru munc pe perioad
limitat este mult mai mare.
Romnia anului 2006 se confrunta si ea cu
acest fenomen complex: plecarea temporar la munc,
n CE sau n afara acesteia, a cca 3 milioane de cetteni
a condus la necesitatea absorbtiei de fort de munc
exogen (i.e.din trile vecine non-EU si din Asia, n
primul rnd). n acelasi timp, turismul international romnesc
este tot mai extins, att pentru autohtoni ct si pentru strini.
Fiecare persoan din cele dou mari categorii de
populatie n miscare reprezint un potential vector de agenti
patogeni n ambele sensuri; n acelasi timp, ea poate oricnd
cpta expresie clinic manifest.
Exist diferente semnificative, legate de spectrul bolilor,
modul de transmitere, manifestrile clinice s.a. , ntre patologia
infectioas asociat cu turistii rentorsi acas si cea ntlnit la
imigrantii/refugiatii dintr-o alt tar.
F 18.1. Evolu[ia numrului mondial de turiti
1995- 2006.
n anul 2006, au circulat de-a lungul i de-a latul
Globului peste 840 milioane de cltori (cu 36 de
milioane mai mult ca n anul precedent)
- sursa UNWTO
18. 2
Probleme infecioase asociate cu turismul
internaional
Factori de risc pentru cltorii n strintate:
- expunere potential la agenti patogeni putin/deloc
ntlniti n regiunea de provenient;
- epidemiologie diferit a unor boli, caracteristic
anumitor zone;
- dezinhibitie comportamental la distant de cutumele
propriei comunitti;
- cunostiinte insuficiente sau minimalizarea riscurilor
pentru sntate existente ntr-o anumit zon geografic;
- scderea rezistentei organismului (prin schimbarea
alimentatiei, consumul exagerat de alcool, stresul inerent unor
cltorii de durat etc.). creste susceptibilitatea la infectii.
Boli infecioase mai frecvent ntlnite
Boli controlabile prin msuri de sntate public:
- Sanitatie, igiena alimentatiei, controlul apei potabile:
hepatite acute virale (A, E), febra tifoid, gastroenetrite virale,
amebiaz, diarea cltorilor, criptosporidiaz, toxiinfectii
alimentare, helmintiaze, dizenterie bacilar, giardiaz, holera;
- Imunizri: poliomielita, difteria;
- Educatie: infectia cu HIV, boli cu transmitere sexual.
Boli cu risc de transmitere prin contact cu ap i
noroi: leptospiroza, strongilodiaz, schistosomiaz, fascioloz
hepatic.
Boli transmise prin vect ori: denga, encefalite
arbovirale, rickettsioze, pesta, borelioza, malaria, leishmanioza,
tripanosomiaza, filariaza;
Zoonoze: bruceloza, antraxul, rabia, tularemia;
Febre hemoragice: febra galben, febra de Ebola,
infectii cu hantavirusuri, febra hemoragic Crimea-Congo, febra
de Lassa si alte infectii cu arenavirusuri.
Recomandri la plecare
Sfaturi generale:
- Consum de ap controlat microbiologic; unde nu exist
garantii, sunt de preferat apele minerale sau simple mbuteliate,
buturi preparate din ap fiart (ceai, cafea), berea si vinul.
Turistii trebuie nvtati s trateze la nevoie apa suspect
folosind tinctur de iod (ex. ap limpede - 5 pic. T-ra iod 2% la
litru, ap tulbure - 10 pic/L), produsi clorigeni sau prin fierbere
timp de 10 minute.
- Consum de alimente preparate termic corect; carnea
srat, afumat sau marinat nu prezint garantii; de evitat:
carnea si pestele preparate termic partial; de evitat salatele de
vegetale, care pot fi splate cu ap contaminat; fructele se
consum dup descojire.
- Consum de lapte fiert sau pasteurizat; brnzeturi
preparate din lapte fiert.
- Evitarea ntepturilor de tntari - haine de protectie
adecvate climatului, evitarea parfumurilor, folosirea repelentilor;
instalarea de plase de protectie la ferestre si n jurul patului;
dup lsarea ntunericului, se recomand rmnerea n camere
dezinsectate, folosirea becurilor de culoare galben.
- Evitarea umblatului descult; folosirea pantofilor n loc
de sandale - pot preveni unele parazitoze.
Po[i urmri riscul de infec[ii de-a lungul unui
traseu pregtit de tine pentru o vacan[ de vis la:
www.traveldoctor.info/
4
Microbii din i de pe corp
Flora comensal
Vectori de pe corp i din bagaje
nsemnele imunolgice postinfec[ioase
(i.e. anticorpii)
Vulnerabilitate la infec[ii
Zestrea genetic
Preferin[e culturale, obiceiuri,
modele comportamentale, tehnologie
Bagaje i con[inutul acestora
(y compris microbi, vectori)
Borio, L., Inglesby, T., Peters, C.J. et al -
Hemorrhagic Fever Viruses as Biological
Weapons, Medical and Public Health Management
JAMA 2002, 287, 18, 2391-405 (
www.wnysmart.org/ viral_hemorrhagic_fevers.htm
Ce duce cltorul cu el?
18. 3
-Evitarea notului n ape naturale poate preveni schis-
tosomiaza, leptospirozele sau unele infectii oculare, otice,
cutanate.
-Abstinenta sexual sau practicarea relatiilor sexuale
protejate (prezervativ).
Vaccinri
Vaccinri obligatorii - singura vaccinare obligatorie prin
legislatia international este cea anti-amaril (pentru trile cu
febr galben) .
Vaccinri de rutin - efectuarea la zi a vaccinrilor
cuprinse n Calendarul national de vaccinri (antitetanic,
antidifteric, antipertusis, antirujeolic, antipoliomielitic, BCG).
Vaccinri recomandat pentru cltori n zone endemice
sau pentru persoane cu risc crescut: antitifoidic, anti-
pneumococic, anti H. influenzae tip b (copii > 2 luni),
antimeningococic.
Chimioprofilaxie n:
- diareea turistilor - chimioprofilaxia nu se face de rutin,
pentru majoritatea cltorilor respectarea regulilor de igien
alimentar si individual fiind suficiente. Pentru cltorii cu
suferinte subiacente care ar putea fi agravate de boala diareic,
se poate recomanda chimioprofilaxie pe termen scurt (< 3
sptmni) cu: cotrimoxazol, doxiciclin, ciprofloxacin,
norfloxacin;
- malarie - chimioprofilaxia este obligatorie (v. Malaria);
- holer - numai pentru cltorii n focare epidemice.
Atitudine fa de persoanele ntoarse din
cltorie
Imediat dup ntoarcere, persoanelor care au stat mai
mult timp n strintate li se recomand un examen de bilant a
strii de sntate, chiar n absenta unor acuze sau semne de
boal. Pe lng anamneza epidemiologic si examenul clinic
general, se recomand si un screening de laborator.
Teste de rutin (chiar la asimptomatici): ex. urin, teste
hepatice, idr la tuberculin,
hemoleucogram, examene
coproparazitare, copro-
culturi.
Screeningul se va
repeta dup 4-6 sptmni.
Medicul, si pacien-
tul deopotriv, trebuie s
aib n vedere c unele boli
- ex. malaria, hepatita
viral, schistosomiaza, unele
parazitoze intestinale etc. se
pot manifesta la luni de zile
dup ntoarcere (T 18.1).
Anumite simptome
si semne de boal trebuie s
conduc medicul spre suspicionarea unor boli mai frecvent
ntlnite la aceast categorie de pacienti:
-Febra: malarie, febr tifoid, hepatit, abces hepatic
amibian, arboviroze, hepatite virale, rickettsioze, leishmanioza visce-
ral, tuberculoza, bruceloza.
Interval de timp de la sosire Boli posibile
< 7 zile Diareea turitilor; gastroenterite virale;
dizenterie bacterian; boli cu transmitere
sexual; arboviroze, schistosomiaz
(invazie)
1-4 sptmni Malaria; hepatite virale (A,C); febra
tifoid; leptospiroze, amibiaz hepatic;
rickettsioze; schistosomiaz
1-6 luni Hepatite virale (B,E); sindrom retroviral
acut (HIV); amibiaz; leishmanioz
(cutanat, sistemic)
> 6 luni Recderi malarie cu P.ovale, P. vivax;
reactivri ale malariei cu P. malariae;
strongiloidoz; leishmanioz sistemic;
infec[ia HIV/SIDA
T 18.1. Perioada de incuba[ie a unor boli
infec[ioase dobndite n timpul cltoriilor
interna[ionale
Se estimeaz c 15-
37% din persoanele angajate
n cltorii interna[ionale de scurt
durat prezint diverse probleme de
sntate n perioada respectiv, iar
pn la 11% din cei ntori au o suferin[
febril.
Bruni, M., Steff en, R. - Impact of travel-
related health impairments. J Travel Med
1997, 4(2), 61-4
18. 4
-Diaree: diareea turistilor, dizenterie bacilar sau amibian,
holera, diaree neinflamatorie parazitar (giardioz, cripto-
sporidioz);
-Icter: hepatite acute virale A, E, leptospiroz, malarie,
febr galben;
-Modificri cutanate: leishmanioz, febre hemoragice,
meningococemie, micoze cutanate;
-Eozinofilie : o valoare moderat crescut pledeaz
pentru o helmintiaz intestinal, n vreme ce hipereozinofilia aduce
n discutie o parazitoz cu invazie tisular (ex.strongiloidoz,
schistosomiaz, toxocaroz, trichineloz).
-Cile de transmitere de la imigrant la receptorul local
sunt variate, mai mult sau mai putin controlabile prin programele
nationale curente. Transmiterea respiratorie a tuberculozei
rmne o provocare redutabil n orice tar.
Sunt raportate frecvent infectii cu transmitere sexual
(sifilis si alte BTS, HIV, VHB) sau parenteral, prin utilizare n
comun de seringi, instrumente de tatuare, piercing, mai rar prin
transfuzii sau transplant de organ (malaria, leishmanioza,
tripanosomiaza, hepatite virale, retrovirusuri).
Bolile transmise prin vectori pot evolua prin utilizarea
vectorilor locali sau prin importul accidental de vectori infectati.
Bolile cu transmitere hidric sau alimentar sunt o
amenintare mai redus pentru populatia nativ din trile
dezvoltate, date fiind conditiile de sanitatie si de igien comunitar
si individual existente (cazurile punctuale de parazitoze sunt
posibile).
Trile n care imigratia reprezint un fenomen de
dimensiuni semnificative ar trebui s-si dezvolte sisteme
specializate de supraveghere, monitorizare si investigatie
microbiologic si sindromatic, dar aceast activitate
antiepidemic se afl, la nivel mondial, n stadiul de pionierat.
Entiti nosologice
Diareea turistului
Diareea turistului (DT) este caracterizat prin aparitia
a trei sau mai multe scaune neformate pe zi, nsotite de cel unul
dintre urmtoarele: dureri abdominale, febr, greturi, vrsturi.
n majoritatea trilor subdezvoltate, riscul de DT n
primele 2 sptmni de la sosire atinge 70%. n trile dezvoltate,
incidenta DT este sub 10%.
Etiologia este polimorf: E. coli enterotoxigen (cel mai
frecvent, v. capit.10), dar si alte specii (E. coli enteroagregant
Entiti nosologice Categoria
etiologic major Frecvente Rare
Parazitare Malaria, parazitoze digestive
(ascaridioza, ankilostomiaza,
giordioza, amebiaza) i
teniaze,
Filariaza limfatic, schistoso-
miaza arterio-venoas (S.
japo-nicum), paragonimoza,
disto-matoza intestinal
Micoze Dermatofitoze Histoplasmoza (H.
capsulatum)
Bacteriene Tuberculoza, diarei Lepra
Virale Hepatita viral A, C, HIV,
denga

T 18.2. Patologie infec[ioas la imigran[ii
originari din zona Asiei de Sud-Est
F 18.2. Distribu[ia mondial a zonelor de risc
pentru diareea turistului (CDC)
M a j o r i t a t e a
cl tori l or f ebri l i
prezint infec[ii similare
non-turitilor, cum ar fi infec-
[iile respiratorii superioare, urina-
re sau pneumoniile comunitare.
OBri en, D. et al - Fever i n
ret urned t ravel ers: revi ew of
hospital admissions for a 3-year
period.
Clin Infect Dis 2001,
33, 603-9
18. 5
este n emergent), precum si (mai rar) salmonelle, shigelle,
Campylobacter, protozoare sau norovirusuri (mici epidemii pe
vase de croazier). ntre 1/3 si 1/2 din cazuri rmn neelucidate
etiologic (T 18.3.).
Durata medie, chiar n absenta tratamentului, este de 4
zile.
Tratament: n toate cazurile, rehidratarea corect este
msura cea mai important; msurile igieno-dietetice corecte
rezolv peste 80% din cazuri n cca o zi.
n diareea holeriform se administreaz simtomatice
- loperamid, racecadotril, iar n caz de esec, dup 24 de
ore, n for mele moderate/ severe, se administr eaz
fluorochinolone (500 mx x 2) sau azitromicin (1 g, doz
unic), timp de 1 zi.
Diareea dizenteriform beneficiaz de fluoro-
chinolone (ciprofloxacina 500 mg x2/zi), 3-5 zile; anti-
peristalticele sunt contraindicate.
Rifaximinul (rifampicin neresorbabil) poate fi
folosit n diareea cu E. coli (dar nu DT dizenteriform febril),
200 mg x 3/zi, timp de 3 zile.
Profilaxia vizeaz n primul rnd aplicarea atent
a msurilor de igien alimentar, consumul de ap verificat,
igiena personal adecvat. Profilaxia cu antibiotice este
rezervat numai persoanelor cu infectie cu HIV (fluorochinolone,
doza zilnic unic, maxim 2 sptmni)
Malaria
Etiopatogie
Malaria este o parazitoz produs de patru specii din
genul Plasmodium: P. vivax (produce malaria tert benign),
P.ovale (malarie tert benign), P. falciparum (malaria tert
malign) si P. malariae (malaria cvart).
Parazitii parcurg obligator 2 cicluri de viat (F 18.3.):
sexuat (sporogonic) - la tntarul anofel,
asexuat (schizogonic) n organismul uman, cu dou
etape majore:
-preeritrocitar (n principal hepatic, cu eliberare
n final de merozoiti, etapa este asimptomatic), si
- eritrocitar, n care merozoitii, dup ce vor trece n
interiorul globulelor rosii prin mai multe forme evolutive, sunt
eliberati n circulatie, infestnd noi eritrocite.
Eliberarea schizontilor eritrocitari corespunde clinic
accesului febril.
Dup 4-5 zile de la nceputul acceselor febrile ncepe
gametogonia, prin care parazitii intraeritrocitari se transform
n gametocii, masculi sau femele.(F 18.3.) Persist cca.7 zile
n sngele periferic, de unde vor fi preluati de tntar cu ocazia
prnzului.
Epidemiologie
Aria de rspndire este n principal tropical si
subtropical. Arii cu incident mare sunt zonele mpdurite din
America de Sud, Asia meridional si de SE, prti din Africa
intertropical, Haiti si Republica Dominican. Malaria ovale este
rspndit n Africa sub-saharian, unde malaria vivax este mai
Agen[i
etiologici
Kenya
(%)
India
(%)
Jamaica
(%)
E. coli ET 35 24 -25 12 - 30
E. coli EA FD 19 26
Campylobacter 5 3 5
Shigella sp 9 10 0.3
Salmonella sp 3 10 8
Aeromonas sp 2 3 0
Vibrio sp 3 5 0.3
Giardia 0 2 0,6
E. histolytica 0 5 0,6
Cryptosporidium 0 2 0,3
Rotavirus 6 5 8
Asocieri 6 11- 27 5 - 6
Neidentificat 47 37 - 45 42 - 68
T 18.3. n etiologia diareii turistului, ponderea
diverilor agen[i etiologici variaz de la un continent
la altul, dar E. coli spp domin peste tot.
Yates, J. - Travelers Diarrhea Am Fam
Physician 2005, 71, 2095-100, 2107-8
Jiang, Z.D., Lowe, B., Verenkar, M.P.
et al - Prevalence of enteric pathogens among
international travelers with diarrhea acquired in Kenya
(Mombasa), India (Goa), or Jamaica (Montego Bay) J Infect
Dis 2002, 185, 497-502
F 18.3. Plasmodii malarice n eritrocitele periferice
(ME, CDC)
18. 6
rar. Malaria cu P. falciparum rezistent la clorochin este
ntlnit n zona tropical a ambelor emisfere si n Indochina, n
timp ce malaria cu P. vivax rezistent la clorochin apare n
Indonezia, Sumatra, Insulele Solomon. Malaria a fost eradicat
n Europa (inclusiv n Romnia), America de Nord, unele tri
din America de Sud, China, Japonia, Australia. In aceste tri,
apar ns cazuri de import. Rezervorul de infecie important
este strict omul infestat. Transmiterea se face prin nteptura
tntarului femel de Anopheles infestat. Este suficient o
singur nteptur indolor pentru infestarea receptorului.
Alte modalitti de transmitere: transfuzii de snge
infestat; folosirea n comun de echipamente medico-chirurgicale
nteptoare-tietoare contaminate; congenital (rar).
Receptivitatea este general cu anumite particularitti
genetice.
Omul nu dispune de nici un fel de imunitate natural.
Categorii cu risc crescut de malarie-boal: nou-nscutii si copiii
din zonele cu endemie cronic, bstinasii de toate vrstele n
zonele cu transmitere intermitent, imigrantii din zone endemice,
tustii si refugiatii.
Persoanele reinfestate dezvolt o imunitate relativ
(premunitie), reversibil, care limiteaz parazitemia si efectele
patologice ale protozoarului (malarie-infectie).
Principalele manifestri clinice
Incubaia variaz ntre 7-30 de zile n functie de specie
(pentru P.vivax si P. ovale se poate prelungi mai multe luni de
zile).
Perioada de primoinvazie: initial, simptomatologia este
polimorf, necaracteristic (stare general modificat, febr
moderat, milagii, artralgii, cefalee, fenomene digestive).
Perioada de stare corespunde acceselor febrile,
compuse din: frison (cu durat de 30-60 minute), hipertermie
F 18.5 . O ... anopheli[ prnzete infestant!
F 18.4. Ciclul de via[ al plasmodiilor - un circuit
om-[n[ar-om, cu mai multe cicluri incluse
(CDC)
18. 7
F 18.6. Harta distribu[iei mondiale a zonelor
malarigene
(www.iamat.org/pdf/WorldMalariaRisk)
(2-3 ore) si sudoraie abundent (3 ore).
In malaria tert, accesele apar la la 48 de ore, iar n
malaria cvart la 72 de ore.
n perioada acceselor, bolnavii prezint hepatomegalie,
splenomegalie, pneumonie, anemie pronuntat.
Evoluie - n absenta tratamentului, malaria cu P. vivax
evolueaz cu perioade de liniste si recderi, timp de 2-5 ani,
vindecndu-se spontan. Malaria cu P. falciparum are o evolutie
sever, adesea atipic. Malaria cu P. malariae are tendint la
cronicizare si la persitent sub form latent.
Malaria pernicioas este forma cea mai grav de
malarie, putndu-se prezenta sub mai multe forme: hiperpiretic;
algid (cu colaps ireductibil); gastrointestinal (simuleaz
febra tifoid sau dizenteria); cerebral (aspect de meningo-
encefalit); febra bilioas hemoglobinuric (hemoliz
masiv, hemoglobinurie, insuficient renal acut).
Malaria cronic apare n absenta tratamentului. Se
manifest prin: anemie, hepato-splenomegalie, sindrom de
denutritie.
- evidentierea protozoarelor pe frotiul sanguin sau n
pictur groas din sngele periferic, colorate Giemsa, Wright
s.a.
- teste serologice imunoenzimatice (ELISA) pentru
detectia antigenelor sau izoenzimelor LDH specifice parazitului.
Se mai folosesc teste PCR pentru detectia ADN-ului
sau mARN-ului parazitului n snge.
Tratament etiologic - mare urgen!
Malaria beningn non-falciparum - clorochin (600
mg substant baz), urmat de o doz de 300 mg dup 6 ore; alte
dou doze (300 mg substant baz) la 24, respectiv 48 de ore.
Pentru eradicarea parazitului din ficat, tramentul se
continu cu primachin (0,25 mg baz/kg/zi), timp de 14 zile.
Caz clinic
La serviciul de internri se prezint dl A.F.B. de
35 de ani, scriitor SF, pentru febr, mialgii, cefalee, anorexie,
vrsturi, icter. La examenul obiectiv: T= 38,6
0
C, icter
moderat, nepruriginos, sensibilitate abdominal difuz, se
palpeaz marginea inferioar a ficatului la 2,5 cm s.r.c/m.c.,
sensibil, consistent normal, splina percutabil n limite
normale. Diureza afirmativ usor redus, urini hipercrome.
n urgent, ALT= 98 UI, BrT= 3,8 mg %. Anamneza
epidemiologic nu evidentiaz contactul cu cazuri similare
n ultimele sptmni. Pacientul s-a rentors, de aproximativ
4 sptmni, dintr-un concediu de vis n Bermude. Se
suspecteaz o hepatit acut viral si se interneaz.
n zilele urmtoare, se intensific suferinta
bolnavului, apar frisoane, febra creste la 40-41
0
C, pentru
perioade de 2-3 de ore, nsotite de transpiratii abundente, se
accentueaz icterul, apar dureri lombare, anorexia si starea
de slbiciune se accentueaz, diureza zilnic se reduce la
800 ml.
F 18.7. Periplul caraibean (liniile continue) al
pacientului AFB: Bermuda fr risc de malarie, dar
i Haiti i R. Dominican, unde a petrecut un
weekend n condi[ii de camping i mucturi de
[n[ari.
18. 8
Dac malaria non-falciparum a fost dobndit ntr-o zon
cu rezistente la clorochin, se apeleaz la meflochin sau halofantrin.
Malaria falciparum - n majoritatea cazurilor, parazitul
este rezistent la clorochin.
Se administreaz chinin (600 mg x 3/zi, la 8 ore) timp
de 7-10 zile.
Alternativ: n a treia sau a cincea zi de tratament, se
administreaz fansidar, iar chinina se ntrerupe. In caz de esec,
tratamentul se completeaz cu tetraciclin.
n malaria pernicioas, se administreaz chinin n
perfuzie lent (4 ore), la interval de 8-12 ore, pn cnd este
posibil administrarea oral.
Caz clinic (cont)
Alte investigatii: Hb = 8,9g%, L= 7800/mm
3
(cu
15% N nesegmentate), Trombocite= 72 000/mm
3
, VSE
- 26 mm/1h, PCr=125 mg/L, glicemia - 75-90 mg%
Testele imunologice exclud o infectie cu virusuri hepatitice
orale si parenterale si leptospiroza; hemoculturile sunt
negative.
Se reia anamneza epidemiologic
Dl A.F.B , un pasionat de misterele triunghiului
Bermudelor, n concediu, a locuit majoritatea timpului
ntr-un un hotel de 4 stele n Bermuda, dar mpreun cu
alti fani Mistery BT a petrecut un weekend navignd n
Jamaica, R. Dominican si Haiti, petrecndu-si noptile n
campinguri.(F18.6 ) Nu au avut mbrcminte special
de protectie, nu au primit chimioprofilaxie, si cu toate c
au folosit o solutie antittari, tot au avut parte de muscturi.
Nu si-au fcut probleme, romul de trestie de zahr fiind
considerat un panaceu.
Dac insulele Bermude sunt considerate lipsite
de risc de malarigen, nu acelasi lucru se ntmpl cu
celelalte zone, asa cum avea s confirme site-ul de
specialitate al OMS si examenul n pictur groas a
sngelui periferic (F 18. 7. ).
Se instituie de urgent tratament cu clorochin,
se continuu investigatiile parazitologice ntr-un centru de
specialitate si se reuseste evitarea aparitiei unei noi
victime a triunghiului Bermudelor
F 18.8. Frotiul din sngele periferic al
pacientului AFB confirm malaria
(apud NMSB, CMSP)
T 18.4. Profilaxia malariei
Antimalaric Doza la adult Doza la copii
Clorochin fosfat 300 mg baz/sptmn 5mg/kg baz/sptmn
Hidroxiclorochin
sulfat
310 mg baz/sptmn 5 mg/kg baz/sptmn

Meflochin 228 mg baz/sptmn 15-19 kg: tb/sptmn
20-30 kg: tb/sptmn
31-45 kg: tb/sptmn
> 45 kg : 1 tb/sptmn
Doxiciclin 100 mg/zi > 8 ani: 2 mg/kg/zi

Weboteca malariei
Organiza[ia Mondial a Snt[ii:
Date recente: www.who.int/inf-fs/en/fact094.html
Preven[ie: www.who.org/aboutwho/en/preventing/
malaria.htm
CDC despre malarie:
Informa[ii pentru turiti:
www.cdc.gov/travel/malinfo.htm
Sfaturi pentru turiti:
www.cdc.gov/travel/rx_malar.htm
Malaria Foundation International:
www.malaria.org/
Malaria Database
www. wehi. edu. au
18. 9
Alternative: chinidin iv (10-15 mg/kg x 3/zi),
meflochin, halofantrin, artemesin.
Profilaxie
Pentru cltorii n zonele endemice, chiar de scurt
durat, profilaxia antimalaric este esential. Se ncepe cu 1-2
sptmni nainte de intrarea n zona endemic, se practic pe
toat durata sederii si nc 4-6 sptmni dup prsirea zonei
endemice.
Produsul ales tine cont de sensibilitatea plasmodiilor la
antimalarice ntr-un anumit teritoriu. n ariile unde P. falciparum
este sensibil la clorochin, acesta constituie prima optiune. (T
18.4.). Se administreaz n doz unic sptmnal. In caz de
rezistent, cltorii vor primi meflochin (sptmnal), doxiciclin
(zilnic) sau proguanil (zilnic) asociat cu clorochin (sptmnal).
Leishmanioza
Etiologie
Boala este produs de specii de protozoare din genul
Leishmania (L. tropica, L. major, L. brasiliensis, L. mexicana,
L. donovani complex ets.), paraziti obligator intracelulari ai
omului si ai altor gazde mamifere.
Epidemiologie
Rezervor natural : n principal cinele si canine slbatice
(vulpile), marsupialele si roztoarele slbatice (zoonoz).
Transmitere: prin vectori, femele din genul Phlebotomus
infestate. Transmiterea interuman, prin transfuzii de snge sau
prin contact sexual a fost (rar) raportat. Receptivitatea: probabil
general.
Rspndire: Cele patru specii principale (fiecare cu mai
multe tulpini) exist n focare rspndite n trile tropicale si
subtropicale. Evolutia este endemic n America de Sud, Africa,
Orientul Apropiat si Mijlociu, Asia de SE.
Leishmanioza cutanat (L. tropica, L. major, L.
peruviana s.a) - ulcere nedureroase de diverse mrimi; evolutie
lent (luni de zile) spre vindecare, urmat de cruste proeminente,
ulterior cicatrice indelebile.
Leishmanioza cutaneo-mucoas - leziuni extinse care
intereseaz cavitatea bucal, nasul si palatul moale, cu distructii
tisulare importante, care conduc la desfigurare.
Leishmanioza visceral (kala-azar) produs de obicei
de L. donovani, care disemineaz sistemic si infesteaz
macrofagele din ficat, splin, mduv, ganglioni limfatici. Se
manifest prin hiperpigmentatie tegumentar, hepatomegalie,
splenomegalie, adenopatie si anemie.
Evidenierea amast igotel or de l eishmania din
aspiratul, materialul scarificat sau materialul de biopsie din
ulcerele cutanate pe frotiuri colorate Giemsa.
Evidenierea parazitului din aspiratul splenic sau
medular - coloratie Giemsa.
Cultivarea pe un mediul special NNN (novy, Nicole,
McNeal) este mai sensibil dect examenul direct si permite
F 18.9. Protec[ia individual de n[epturile
[n[arilor n zonele malarigene este extreme de
important, dar dificil
(o singur n[eptur poate fi infestant!)
F 18.10. Leihmanioza cutanat
la un turist rentors din Orientul Mijlociu
(eMJA 2002, 177, 212-19)
18. 10
identificarea speciei responsabile. Detectarea ADN-ului
parazitar, n mduva osoas sau sngele circulant, prin PCR are
aceeasi semnificatie.
Examene serologice : testele imunoenzimatice (ELISA;
Western-Blot) sau imunofluorecent indirect din culturile de
promastigote sau extracte antigenice din ele sunt valoroase
pentru diagnosticul formelor viscerale la persoanele imuno-
competente (pot fi ncercate si la pacientii cu infectie cu HIV).
Tratament
- Produse de antimoniu pentavalent (Glucantime) sau
, n caz de rezistent, pentamidin si amfotericin B (Ambisome),
miltefosina;
- Terapia cu citokine (INF-gamma, GM-CSF) este
utilizat pentru activarea rspunsului TH1 si a macrofagelor si
ameliorarea rspunsului terapeutic.
Profilaxie
- Distrugerea rezervorului animal;
- Distrugerea vectorilor - insecticide aplicate
sistematic;
- Evitarea expunerii la flebotomi; aplicare individual
de repeleni; mbrcminte adecvat.
Amibiaza
Etiologie
Boala este produs de E. hystolitica, amib din clasa
rizopodelor, cu proprietti citolitice si hematofage. Exist n dou
forme: trofozoid, care se gseste n materiile fecale proaspete,
si chist, forma matur infectant. Chisturile pot supravietui mai
multe sptmni n mediul extern umed.
Epidemiologie
E. hystolitica este un parazit intestinal cosmopolit, omul
fiind singurul rezervor al parazitului. Este ntlnit la 10% din
populatia lumii (procente mult mai mari la populatia din trile
tropicale). Cazuri autohtone au fost raportate si n Romnia.
Purttorii umani asimptomatici sunt un rezervor importante.
Transmitere: fecal-oral; vegetalele sau apa contaminate
sunt surse importante de infestatie. Homosexualitatea masculin
favorizeaz contaminarea.
Infestaie asimptomatic - cea mai frecvent
Infestaie simptomatic:
- intestinal necomplicat: diaree, crampe abdo-
minale, flatulent;
- di zenteri e amibi an: febr , diar ee profuz,
hematochezie, dureri abdominale intense, tenesme;
- amibiaza hepatic: febr, dureri n hipocondrul drept,
hepatomegalie, eozinofilie periferic.
- evidentierea n fecale a amibelor cu eritrocite
intracelulare prin examenul microscopic al frotiului din produs
nativ sau fixat sau colorat;
F.18. 12. S. mansoni- viermi adul[i
(apud caltest.vet.upenn.edu)
Stabili[i un traseu de vacan[, undeva ntr-o zon
oarecare a Planetei, pentru un grup de prieteni.
Discuta[i cu ce riscuri de mbolnvire s-ar putea
confrunta n timpul cltoriei (combina[ie de avion,
vapor i tren) i al ederii.
Verifica[i apoi pe www.traveldoctor.info/ sau un site
asemntor.
pune de-un chat!
18. 11
- rectosigmoidoscopie - ulceratii caracteristice de 1 cm
lungime cu axul mare paralel cu segmentul intestinal;
- n forma hepatic - echogr afie, scintigrafie,
laparatomie;
- examenele serologice - evidentierea anticorpilor anti-
E.hystolitica ajut diagnosticul n formele extraintestinale.
Tratament
n infestatia intestinal (chiste n fecale), n zonen non-
endemice si n afara riscului de recontaminare, se pot administra
amebicide de contact neresorbabile: paromomicina sau tiliquinol-
tibroquinol (Intetrix).
Metronidazolul este medicamentul de electie n
infectiile intestinale simptomatice si extraintestinale. n caz de
esec, paromomicina.
Tratament suportiv - rehidratare hidroelectrolitic;
eventual, transfuzii de snge.
Tratament cu antibiotice - n complicatiile intestinale,
deoarece infectiile secundare ale ulceratiilor sunt aproape
constant realizate.
Profilaxie
Sterilizarea purttorilor asimptomatici este contro-
versat. Administrarea de iodochinol ar reduce diseminarea
parazitului de ctre aceste persoane
Msuri de sanitaie i igiena mediului
Schistosomiaza
Parazitoz tropical, larg rspndit mondial, cunoscut
si ca bilharzioz, febra de melc, pruritul scldtorilor (se refer
mai curnd la infestatia cu Schistosome cercariae).
Etiologie
n patologia uman sunt implicate n principal trei specii
de schistosome, paraziti (plathelminti) din clasa Trematoda: S.
mansoni, S. haematobium, S. japonicum.
Epidemiologie
Se apreciaz la nivel mondial existenta n 74 de tri a
cca 200 de milioane de persoane infestate, din care 120 de
milioane sunt simptomatici si 20 de milioane prezint formel
severe.
Distribuie geografic
S. mansoni este rspndit n Caraibe, Venzuela,
Brazilia, arii largi din Asia si Africa.
S. haematobium - n Africa si mici zone din India.
S. japonicum - China, Taiwan, Filipine, Japonia.
Rezervorul natural - fiecare schistosom foloseste
ca gazd intermediar diverse specii de melci acvatici.
Rezervorul principal l constuie oamenii, gazde considerate
definitive (pentru S. japonicum, si roztoarele si unele mamifere
slbatice).
Transmiterea se face transcutanat, datorit unor
proprietti enzimatice si mecanice ale parazitilor.
Factori de risc: notul, pescuitul, splatul n ape naturale
dulci din zone endemice.
F18.13. Ou de S.mansoni (114x180 m) (CDC)
F 18.11. Ciclul de via[ al E. hystolitica
(apud CDC)
18. 12
n zonele enemice, se apreciaz la 40% ponderea
infestatiilor asimptomatice.
S. japonicum -
Faza acut (toxemic, la 4-6 sptmni de la infestatie)
se manifest prin febr, urticarie, iritabilitate, eozinofilie.
Faza de diseminare a oulor mature n tot organismul
( plmn, creier, mduv osoas, intestin) se exprim polimorf :
tulburri respiratorii, nervoase, intestinale, hepato-splenomegalie
etc.
Faza final casectizant dureaz ctiva ani si duce la
deces n absenta tratamentului.
S. mansoni -
Faza acut: manifestri alergice generale (febr,
urticarie, eozinofilie sanguin) si pulmonare, precum si fenomene
digestive (greturi, dureri abdominale, diaree).
Faza de diseminare n colon si rect: dureri abdominale,
tenesme, diaree sanguinolent. In timp, se instaleaz denutritia
sau apar suprainfectii bacteriene.
S.haematobium -
n faza acut toxic, bolnavii fenomene alergice: febr,
prurit, urticarie, edem al fetei, tuse, sindrom Loffler, eozinofilie
sanguin.
n faza de diseminare n mucoasa vezicii urinare: febr,
dureri n hipogastru, hematurie. Pot fi prinse organele vecine,
prostata, uterul si ovarele, sau la distant - plmnul.
Complicatii pe termen lung: hidronefroza si cancerul de
vezic.
- Identificarea oulor de parazit n materiile fecale sau urin
- Testele serologice (imunoenzimatice) pot fi utile cnd nu se
pot evidentia oule de parazit.
Tratament de electie: praziquantel. Alternative:
metrifonat, niridazol, oltipraz.
Profilaxie
Msurile generale de sanitatie si educatie individual.
Febrele hemoragice
Febrele hemoragice (FHV) sunt un grup vast de boli
produse de mai multe familii distincte de virusuri, caracterizate
printr-un sindrom multisistemic sever asociat adesea cu
hemoragii.
Etiologie: Majoritatea FHV sunt produse de virusuri
apartinnd de patru familii : arenavirusuri, filovirusuri,
buniavirusuri si flavivirusuri, care mpart o serie de trsturi
comune : sunt virusuri ARN cu nvelis, au rezervoare naturale
(animale sau insecte), sunt restrictionate geografic n zonele
rezervorului natural.
Omul este infectat accidental, dar unele virusuri se pot
apoi transmite interuman; cazurile sunt sporadice sau realizeaz
mici focare epidemice, impredictibile. (T 18.3.)
Epidemiologie
Febrele hemoragice sunt boli endemo-epidemice
rspndite pe toate continentele: Africa, Asia, America Central
si de Sud, estul Europei. Particularittile de distributie sunt legate
F18.15. Prurigo nodular ntr-o schistosomiaz
(www.search.com/reference)
F18.14. - n ciclul de via[ al schistosomelor,
melcii acvatici sunt gazde intermediare, iar omul
gazd definitiv
(apud CDC)
18. 13
de rezervorul natural si de vector. Unele febre (ex. Lassa,
Marburg, Ebola) nu se transmit prin vectori, iar rata transmiterii
interumane poate fi foarte ridicat. Receptivitatea este gene-
ral.
Manifestri clinice generale
Incubaia variaz ntre 3 si 21 de zile.
Debutul este brusc, cu febr,
cefalee, mialgii, conjunctivit.
n perioada de stare, bol-
navii prezint febr, cefalee, mialgii,
sindrom hemoragic generalizat
(eruptii petesiale, gingivoragii, hemo-
ragii digestive, epistaxis, hemoptizii),
afectare renal (oligurie, hematurie
intens).
Dup 5-7 zile, bolnavul poate
deveni afebril, dar se mentin starea
general grav si eruptia. Bolnavul
este socat, oligo-anuric, cu numeroase
hemoragii.
n caz de vindecare, n decurs
de 10-14 zile, starea general se
amelioreaz, se reia diureza, dispare
eruptia. Leziunile renale dispar lent,
n luni de zile
Febra de Lassa - se tran-
smit e la om prin inoculare sau
expunere mucoas la urina contaminat a roztoarelor
asimptomatice. S-au raport cazuri de infectare n laborator.
Infectia inaparent este frecvent n rndul bstinasilor
din aria de referint.
Forma clinic medie se manifest prin febr, astenie,
mialgii, angin, sindroame gastrointestinale, prostratie.
Formele severe, fatale n 40-70% din cazuri, evolueaz
cu fenomenele hemoragice descrise.
Virusurile Hantaan se transmit la om de la roztoare
prin inoculare de ctre vectori sau prin inhalare. Sunt ntlnite n
Asia, dar au aprut si n estul Europei si n regiunile mpdurite
din Scandinavia. Virusurile Hantaan produc:
- febre hemoragice cu insuficient renal acut,
- sindromul pulmonar hantaviral - evolueaz cu
insuficient respiratorie si soc cardiogen; manifestrile
hemoragice si renale apar rareori.
Mortalitate: >50%.
Febra Ebola si boala de Marburg sunt produse de
filovirusuri, care sunt rpndite n Africa ecuatorial si
subecuatorial, avnd probabil ca gazde principale diverse specii
de maimut. Transmiterea interuman este dovedit.
Manifestrile clinice includ: febr, eruptie purpuric sau
petesial, sngerri gastrointestinale, nasale, uterine, manifestri
neurologice, soc. Cauza principal a hemoragiilor este disfunctia
trombocitar.
Diagnostic clinic
Criteriile de diagnostic recomandate de OMS pentru
identificarea cazului index sunt: febra 38,3
0
C cu durata de 3
sptmni; suferint sever n absenta unor factori predispozanti
la manifestri hemoragice; plus cel putin 2 din urmtoarele: purpur
Transmitere/surse /rezervor natural
Virusuri
Familii/spp
Prin
nari
Prin
cpue
Alte surse
animale
Surs i
rezervor
necunoscut
Arenavirusuri
FH: argentinian,
bolivian, brazi-
lian, venezue-
lean; febra de
Lassa

x

Buniavirusuri
FH Crimea Congo
FH cu sindrom
renal (Hantaan);
F. din Valea Rift

X

X

X

X

Filovirusuri
Eboa, Marburg

X
Flavivirusuri
Denga (1-4),
FH Omsk,
F. galben

X

X

X

Togavirusuri
Chicungunia

X

T18.5. Virusuri asociate cu principalele febre
hemoragice
F 18.16. Model de circula[ie natural a unui virus
productor de febr hemoragic, cu afectarea
accidental a omului
(apud Mims, Microbiology 2
nd
ed)
18. 14
sau hemoragii cutanate extinse; epistaxis; hematemez; hemoptizie;
hematochezie; alte hemoragii, n absenta unui diagnostic
alternativ.
- cultivarea virusurilor pe variate linii celulare
- teste serologice (ELISA, IF) pentru demonstrarea
anticorpilor specifici
Tratamentul febrelor hemoragice se bazeaz n
principal pe msuri suportive.
La bolnavii cu FHV de etiologie necunoscut sau
determinat de arenavirusuri sau buniavirusuri se recomand
administrarea de ribavirin (initial 30 mg/kg, iv, apoi 16 mg/kg
x4/zi, iv, 4 zile, apoi 8 mg/kg x 3/zi, iv, nc 6 zile), similar la
adulti si copii.
Profilaxie
Msuri generale - Combaterea roztoarelor si a
insectelor vectoare.
Msuri speciale:
Msuri la apariia unui caz (bolnav confirmat sau
suspect):
-Izolarea cazului n spitalul de boli infectioase, terapie
intensiv (dac este posibil n camere cu presiune negativ).
-Instituirea msurilor de preventie a infectiilor
nosocomiale (v. vale).
-Declararea nominal imediat a oricrui caz suspect.
-Identificarea contactilor apropiati si supravegherea
medical activ timp de 21 de zile:
- dac, dup 3 sptmni, persoana nu prezint febr
38.3C sau semne si simptome de febr hemoragic, se ntrerupe
supravegherea;
- dac persoana este febril sau simptomatic se
procedeaz ca pentru cazul index.
Msurile de prevenire a infeciilor nosocomiale
cu virusurile febrelor hemoragice se refer la:
-Aderent strict la regulile de igien a minilor (ciclul
splat, nmnusat, splat dup orice contact cu bolnavul,
produsele patologice sau efectele acestuia, ca si dup
ndeprtarea propriului echipament protector).
-Echipament protector: mnusi duble, halate imper-
meabile, msti sau dispozitiv respirator purificator de aer,
protectoare de picioare si ncltminte, ecrane faciale, ochelari
de protectie.
-Accesul n salonul bolnavului exclusiv a personalui
minim necesar, special nominalizat.
-Echipamente medicale dedicate exclusiv cazului - n
salon (stetoscop, glucometru etc).
-Dezinfectie continu cu sol de hipoclorit de sodiu conc.
1% sau alte solutii recomandate de specialist.
-n situatia existentei concomitente a mai mult cazuri,
cohortare ntr-o zon unic, bine delimitat din spital.
Turismul n diferite zone ale lumii (n special n
zonele tropicale si subtropicale) poate expune
cltorul la riscul contractrii unor boli infectioase;
n egal msur imigratia poate aduce cu sine maladii infectioase
(si neinfectioase) nentlnite n zon.
F 18.17. Hemoragii conjunctivale i cutanate
ntr-o febr hemoragic viral
(www.wnysmart.org/viral_hemorrhagic_fevers)
F.18. 18. Hemoragii cutanate (echimoze extinse)
la nivelul abdomenului i membrelor
ntr-o febr hemoragic viral
(www.wnysmart.org/viral_hemorrhagic_f evers)
18. 15
-nainte de plecare, medicul de familie, o dat cu un bilant
al strii de sntate, va face o serie de recomandri generale
turistului internationale si specifice zonei tint.
-O serie de site-uri ale marilor organizatii sanitare
internationale sunt accesibile att profesionistilor ct si populatiei
generale, si e bine s fie consultate sistematic.
-ntre recomandrile generale sunt incluse: consumul
apei sigure (mbuteliat sau, la nevoie, prelucrat ad-hoc cu
T-ra de iod sau produsi clorigeni; consum de alimente bine
preparate termic si fructe decojite; adoptarea msurilor de
protectie fat de vectori; activitate sexual protejat.
-ntre msurile preventive specifice: vaccinri la zi;
eventual, imunoglobulinoprofilaxie; chimioprofilaxia corect a
malariei.
-La ntoarcerea din cltorie se recomand efectuarea
unui examen medical atent si competent si a unor explorri
screening de laborator, chiar n lipsa unor semne de boal.
-n cazul aparitiei unor manifestri clinice la ntoarcere,
este important de stabilit intervalul de timp dintre momentul
ntoarcerii si pn la aparitia acestora, ca si notarea semnelor
capitale de boal - elemente care, alturi de datele epidemiologice
(regiune vizitat, contact cu vectori, etc), ajut la stabilirea unui
diagnostic rapid si corect.
-n cazul imigrantilor ce prezint semne/ simptome ce
sugereaz o boal infectioas, trebuie avut n vedere si patologia
specific zonei de provenient.
-Diareea turistului se caracterizeaz prin 3 sau mai
multe scaune diareice/zi, nsotite de dureri abdominale, febr,
greturi sa vrsturi.. Etiologia este polimorf, dar mai frecvent
este cauzat de E. coli enterotoxigen. Clinic exist forme
holeriforme (apoase) si dizenteriforme (hematochezie). n
majoritatea cazurilor, tratamentul se limiteaz la rehidratare si
simptomatice. Antibioticoterapia este util n cazurile moderate/
severe: fluorochinolone sau rifamixina. Profilaxia nespecific
vizeaz msurile de igien alimentar si personal si consumul
de ap din surse verificate.
-Malaria, produs de protozoare din genul Plamodium,
se ntlneste n zonele tropicale/subtropicale. Omul este singura
surs, parazitul fiind transmis prin nteptura tntarului
anofel.Perioada de primoinvazie este dominat de semne /
simptome nespecifice: febr, mialgii, artralgii, cefalee. n perioada
de stare apar accese, repetate la 2-3 zile, formate din triada:
frisoane, hipertermie, sudoratie abundent, pe fond de slbiciune
marcat, mialgii, cefalee intens, dureri lombare, icter.
Hepatosplenomegalia si paloarea cutaneo- mucoas nsotesc
manfestrile clinice. Plasmodium falciparum genereaz forme
severe (malaria tert malign), Plasmodium vivax / ovale produc
malaria tert benign, caracterizate uneori de recderi dup ani
de zile de la atacul initial, n timp ce Plasmodium malariae
produce malaria cvart, ce manifest o tendint crescut de
cronicizare. Diagnosticul este n pricipal clinco-epidemiologic si
se confirm prin identificarea parazitului la nivelul eritrocitelor
(examenul pictur groas). Tratamentul constituie o urgent si
n functie de rezistenta parazitului se recurge la clorochin,
primachin, meflochin, halofantrin; forma malign beneficiaz de
chinin. Chimioprofilaxia se bazeaz pe administrarea de
clorochin, meflochin, doxiciclin sau proguanil (2 sptmni
F 18.19. Morbiditatea propor[ional (nu
inciden[a!) a 21 de condi[ii diagnosticate n
rndul cltorilor rentori bolnavi din 6 regiuni cu
resurse limiate, dar tot mai cutate de turismul
interna[ional (Caraibe, America Central, America
de Sud, Africa Sub-Saharian, Asia Central i de
Sud, Asia de Sud-Est)
Cu asterisc sunt notate sindroamele
diagnosticate fr precizarea etiologiei
(apud Freedman el al - Spectrum of Disease and
Relation to Place of Exposure among Ill Returned
Travelers N Engl J Med 2006, 354, 119-30 )
Turitii interna[ionali pot fi privi[i i ca o
populaie sentinel pentru ob[inerea de
informa[ii utile despre situa[ia morbidit[ii
n lume. Masa de cltori nu i distribuie
simetric vizitele pe tot cuprinsul planetei, ci tinde
s urmeze ci consacrate spre destina[ii
specifice, dintre care unele se schimb n timp.
Cltorii merg n numr mare, dar bine definit, n
locuri uor accesibile, cu infrastructur solid i
unde primesc sprijin pentru realizarea unei
cltorii confortabile i sigure. Colectarea
sistematic de informa[ii despre riscurile
cltorilor n aceste arii este util pentru
cartografierea distribu[iei i nivelul riscului de
mbolnvire.
4
18. 16
nainte de intrarea n zona malarigen, pe toat durata sederii +
4 sptmni dup rentoarcere).
-Leishmanioza,produs de protozoare din genul
Leishmania, apare n trile tropicale si subtropicale. Rezervorul
natural este reprezentat de canine, marsupiale si roztoare
slbatice. Transmiterea se face prin vectori din genul
Phlebotomus. Formele cutanate se caracterizeaz prin prezenta
de ulcere nedureroase cu evolutie lent spre vindecare
(cicatrizare); n formele cutaneo-mucoase apar leziuni extinse,
distructive la nivelul nasului, cavittii orale si palatului. Forma
visceral evolueaz cu hiperpigmentare tegumentar,
hepatosplenomegalie, adenomegalie si anemie. Diagnostic
etiologic: identificarea parazitului n biopsia tegumentar, aspiratul
splenic sau medular. Tratamentul etiologic: sruri de antimoniu
pentavalent, pentamidin, amfotericin, miltefosin.
-Amibiaza este produs de Entamoeba hystolitica,
parazit cosmopolit decelat n intestinul omului. Infectia poate fi
asimptomatic sau poate mbrca aspectul formei intestinale
(febr, diaree profuz, hematochezie, tenesme, dureri
abdominale) sau hepatice (febr, dureri n hipocondrul drept,
hepatomegalie). Diagnostic: identificarea parazitului n fecale
sau prin examene serologice. Tratament etiologic de prim
intentie: metronidazol.
-Schistosomiaza, ntlnit n zonele tropicale, este
produs de platelminti din genul Schistosoma. Rezervorul
principal l constituie omul, roztoarele si unele mamifere mici.
Melcii acvatici sunt gazde intermediare. Transmiterea se face
transcutanat. Manifestrile comune includ: febr, fenomene
alergice (urticarie) si eozinofilie important; se asociaz semn /
simptome respiratorii, nervoase, gastrointestinale, renale.
Diagnostic: identificarea oulor parazitului n produsele
patologice si/sau prin teste serologice. Tratamentul etiologic:
praziquantel, metrifonat.
-Febrele hemoragice sunt un grup vast de boli produse
de familii distincte de virusuri (arenavirusuri, bunyavirusuri,
filovirusuri, flavivirusuri), caracterizate printr-un sindrom
multisistemic sever asociat adesea cu hemoragii. Sunt rspndite
pe toate continentele, pentru unele tipuri existnd o anumit
zonalitate, si, n general, se transmit prin intermediul unui vector.
n perioada de debut se noteaz simptome de tip pseudogripal
urmate de instalarea unui sindrom hemoragipar generalizat
asociat cu semne de suferint multiorganic. Diagnosticul
etiologic (identificarea virusurilor) este dificil. Etiologic, se
administreaz ribavirin. Prognosticul este sever.
evalueaz-te
1. Care dintre urmtoarele boli digestive pot fi retinute
pentru diagnosticul diferential n cazul unui pacient recent
ntors dintr-o cltorie n zona tropical, regiune
caracterizat prin nivel sczut de sanitatie si lipsa
controlului potabilittii apei ?
a). holer b). dizenterie amibian c). diareea cltorilor
d). febr tifoid e). hepatit viral acut tip B
2. Care dintre bolile de mai jos pot fi retinute pentru
Nobel contra purici i nari
Paul Hermann Mller
1899-1965
Elve[ian la origine, Hermann Muller a devenit
doctor n chimie n 1925, desfurnd activit[i de
cercetare n domeniul coloran[ilor vegetali, al
substan[elor pentru prelucrarea pieilor animale i al
pesticidelor.
Dup patru ani de munc a sintetizat
diclorodifeniltricloroetanul (DDT), patentat n 1940,
dovedind eficien[a acestuia pe mute, [n[ari, parazi[i
de corp, gndaci Colorado, diverse artropode .
Compania Geigy, unde lucra cercettorul, a nceput
produc[ia industrial de insecticide n 1941.
n anul 1944, n Italia, s-au efectuat primele
ac[iuni de combatere a [n[arilor Anopheles, vectorii
malariei.
DDT a avut o contribu[ie extraordinar de
eficient la combaterea tifosului exantematic
(teroarea armatelor dintotdeauna) i a malariei (ntre
1950 i 1970 reuindu-se eradicarea din mai multe
[ri, inclusiv n Romnia).
P. H. Muller a primit premiul Nobel n anul 1948
pentru descoperirea naltei eficacit[i a DDT ca
otrav de contact pentru numeroase artropode.
File de istorie
18. 17
diagnosticul diferential n cazul unui botanist febril icteric recent
ntors dintr-o cltorie n jungla amazonian ?
a). leptospiroz b). holera c.) hepatita acut viral tip A
d). schistosomiaz e). dizenteria amibian
3. Care dintre bolile urmtoare pot fi retinute pentru
diagnosticul diferential n cazul unui pacient comatos, cu urme
tegumentare de ntepturi de insecte, recent ntors dintr-o cltorie
n Africa Central,?
a). febra denga b). malaria c). meningita meningococic
d). encefalita arboviral e.) tularemia
4. Care dintre bolile urmtoare pot fi retinute pentru
diagnostic diferential n cazul unui turist recent ntors dintr-o cltorie
n Indonezia, care prezint febr, epistaxis, petesii si echimoze
tegumentare ?
a). febr tifoid b). infectie cu hantavirusuri c). meningit
meningococic d). hepatit viral acut - form sever e). malarie
5. Ce sfaturi ati oferi unor persone care plnuiesc o expeditie
n jungla Americii Centrale?
a). s consume ap mbuteliat din provizii sau, la nevoie,
s fiarb si s trateze cu Tra de iod apa local b). s consume
fructele dup splare cu ap local c). s nu umble desculti si s
s foloseasc repelenti d). s evite notul n ape naturale e). n relatiile
sexuale, s foloseasc spermicide
6. Ce sfaturi de imuno- si chimioprofilaxie ati oferi unui
vntor la plecarea ntr-un safari ecuatorial, ntr-o zon endemic
pentru malarie clorochino-sensibil ?
a). s se vaccineze contra febrei galbene b). s efectueze
rapelurile vaccinrilor cuprinse n programul national de vaccinare
c). s efectueze vaccinarea antirabic d). s urmeze obligatoriu
chimioprofilaxie cu cotrimoxazol e). s urmeze obligatoriu
chimioprofilaxia cu clorochin
7. Sunt arii malarigene:
a). Europa b). Africa Sub-Saharian c). America de Nord
d). unele regiuni din America de Sud e). Asia de Sud-Est
8. Referitor la epidemiologia malariei, sunt adevrate
afirmatiile:
a). incidenta este crescut n zonele cu clim temperat-
continental b). omul este cea mai important surs de infestatie
c). transmiterea parazitului se realizeaz prin ntepturile tntarului
anofel d). poate fi prevenit prin vaccinare e). poate fi prevenit
prin chimioprofilaxie, dar nu 100%
9. Accesele febrile din malarie:
a). survin la 48 sau 72 ore b). sunt nsotite de bradicardie
marcat c). frisoanele sunt solemne, cu durat de 30-60 minute d).
hipertermia dureaz 2-3 ore e). sunt nsotite de sudoratie marcat
10. Care dintre urmtoarele semne / simptome sunt prezente
n cursul acceselor malarice?
a). febr nalt b). hepatomegalie c). splenomegalie d).
rectoragie e). anemie pronuntat
11. Anemia din cursul acceselor malarice se produce prin:
a). infiltrarea mduvei osoase hematogene de ctre parazit
b). consumul fierului de ctre parazit pentru dezvoltarea acestuia
c). liza maiv a eritrocitelor d). hipersplenismul hematologic e).
pierdere de snge la nivelul tractului digestiv
12. n legtur cu epidemiologia leishmaniozei sunt
adevrate afirmatiile:
Wilson, M.E. - The traveller and emerging
infections: sentinel, courier, transmitter J
Applied Microbiol Sympos Suppl 94, 1S
11S (accesibil la: www.blackwell-
synergy.com/doi/pdf /10.1046/j.1365-
2672.94.s1.1.x
Lo Re III, V., Gluckman, S.J. - Fever in the Returned
Traveler Am Fam Physician 2003, 68, 1343-50
(accesibil la: www.aafp.org/af p/20031001
David F M Looke, D.F.M, Robson, J.M.B. - Infections in
the returned traveler Series Editors: M Lindsay
Grayson, Steven L Wesselingh MJA 2002 177 (4): 212-
219
(accesibil la: www.mja.com.au/public)
Dup OMS
(WHO), cele mai frec-
vente probleme de sntate
asociate cu cltoriile n [rile n
curs de dezvoltare sunt:
diareea cltorilor
malaria
infec[iile acute de ci respiratorii
superioare*
hepatita viral acut A*
gonoreea
mucturile de animal (risc
rabigen)*
hepatita viral acut B*
febra tifoid*
infec[ia cu HIV*
infec[ia cu Legionella*
holera*
boala meningococic*
* boli tratate n alte capitole ale cursului
18. 18
a). este rspndit n zona de taiga b). parazitul se transmite
prin intermediul vectorilor din genul Phlebotomus c). parazitul se
transmite prin intermediul tntarului anofel d). transmiterea
interuman este frecvent raportat e). receptivitatea este probabil
general
13. Tabloul clinic al leishmaniozei viscerale se caracterizeaz
prin:
a). febr tert b). anemie c). hepatomegalie d).
splenomegalie important e). adenopatii
14. Care dintre urmtoarele boli pot fi retinute pentru
diagnosticul diferential la un adult suspectat de dizenterie amibian?
a). dizenteria bacilar b). neoplasmul colonic c). invaginatia
intestinal d.) infarctul enteromezenteric e). sindromul Mallory-Weiss
15. Care dintre urmtoarele afirmatii referitoare la
epidemiologia schistosomiazei sunt adevrate?
a). rezervorul de infectie este strict uman b). parazitul
recunoaste drept gazd intermediar specii de melci acvatici c).
parazitul ptrunde n organismul uman pe cale transcutanat d).
printre factorii de risc se numr inotul, pescuitul, splatul n ape
dulci e). boala este rspndit n zona medieraneean
16. Care dintre urmtoarele semne / simptome sunt comune
tuturor formelor de schistosomiaz?
a). febr b). urticarie c). edem al fetei d). hemoragii e).
eozinofilie
17. Pot produce febre hemoragice:
a). Neisseria meningitidis b). virusul Hantaan c).
Leptospira icterohaemorrhagiae d). virusul Ebola e). virusul Lassa
18. Referitor la manifestrile clinice si evolutive ale febrelor
hemoragice sunt adevrate afirmatiile:
a). debutul se caracterizeaz prin febr, cefalee, mialgii,
conjunctivit (manifestri pseudogripale) b). starea general este
grav c). sunt insotite de manifestri hemoragipare generalizate
d). afectarea renal este cvasiconstant e). vindecarea survine n
toate cazurile ntr-un interval de 10-14 zile
Cltoriile viitorului
Zborurile spa[iale s-au dovedit a fi provocri
importante pentru sntatea cosmonau[ilor, n
lipsa gravita[iei, fiziologia multor sisteme ale
organismului fiind perturbat (i.e. neuropsihic,
cardiovascular, vestibular, osteo-muscular,
endocrin, imun, hematologic).
n acelai timp, s-a constatat c, n spa[iul
cosmic, rezisten[a unor bacterii (S. aureus, E.
coli) crete, iar fungii pot crea probleme prin
fenomenul de supracretere (urmare a umidit[ii
i condensului n interiorul navei i a sta[iilor
orbitale).
Rezultate:
Si atunci, unde mai plecm de
acas?
18. 19
Ai gsit solutia ?
Felicitri, grbeste-te s o faci cunoscut tuturor !
- Evident, examenul este ca si trecut!
Nu ai nicio solutie?
Nu dispera! De-a lungul timpului, cele 23 de semne si simptome consemnate de istoricul atenian
(prea multe, s-a spus, neselectate suficient de exigent, dat faptul c Tucidide nu era medic) au fost combinate
n fel si chip, coroborate cu alte informatii (epidemiologice, clinice, microbiologice, istorice, sociologice,
antropologice etc.), de numerosi specialisti, fr a se ajunge ns la un diagnostic de certitudine.
Rnd pe rnd s-au suspectat si s-a vorbit despre variol, tifos exantematic, pest, febr tifoid,
rujeol, scarlatin, ergotism, melioidoz, leptospiroz, tularemie, grip complicat cu sindromul socul toxic
stafilococic, febra din Valea Rift, febra de Lassa s.a.
Poate ns, nici cursul nostru nu a fost suficient de extins, aa c, pentru elucidarea
problemei, po[i consulta n continuare cteva lucrri fundamentale:
- American Academy of Pediatrics - Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases, AAP, 2006
- Stone, S., Slaven, S., Lopez; F. - Infectious Diseases, Emergency Department Diagnosis And Management,
Mcgraw-Hill Education - Europe, 2006
- Bannister, B., Gillespie, S., Jones, J. - Infection; microbiology and management; 3rd ed. Malden, Blackwell,
2006
- CMIT - E. PILLY - Maladies Infectieuses et Tropicales, 20e ed., Vivactis Plus Ed., 2006
- Mandell, G. L., Bennett, J. E., Dolin, R. (eds) - Principles and Practice of Infectious Diseases, 6th ed,
Elsevier, Philadelphia, 2005
- Gorbach, S.L., Bartlett, J.G., Blacklow, N.R. (eds) - Infectious Diseases, 3rd ed. Lippincott Williams & Wilkins,
Philadelphia, PA, 2004
- Girard, P.M., Katlama, C., Pialoux, G.- SIDA, Ed Doin, Paris, 2004
- Southwick, F. S.- Infectious Diseases in 30 Days Mcgraw-Hill NY., 2003
- Smolinski, M. S. - Microbial Threats to Health: Emergence, Detection, and Response. National Academies
Press, NY., 2003
- Ewald, P. W.- Plague Time: The New Germ Theory of Disease, 2
nd
ed., Anchor Books Ed., NY., 2002
- Giesecke, J. - Modern Infectious Disease Epidemiology Oxford University Press, 2002
- Mims, C., Nash, A., Stephen, J. - Mims Pathogenesis of Infectious Disease 5
th
Ed., Academic Press,
London, 2001
- Wilson, W.R., Sande, M.A. (edits) - Current Diagnosis and Treatment in Infectious Diseases, International
Edition, McGraw-Hill, NY, 2001
- Glauser, M., P, Pizzo, Philip A. - Management of Infections in Immunocompromised Patients. W. B.
Saunders, London, NY., 2000
- Armstrong, D., Cohen, J. (edits) - Infectious Diseases, Mosby, London, 2000
Sindromul Tucidide
18. 20
Rspunsuri la ntrebri
Cap. 1. Bolile infec[ioase - o permanen[
planetar
1) a, b, c; 2) a, c, d, e; 3) c, d, e; 4) a, c, d, e; 5) d, e;
6) a, b, c, d
Cap. 2. Etiologia bolilor infec[ioase
1) I: 0/0, II: +/+, III: +/0, IV: +/-; 2) d; 3) v. pg. 27; 4)
micoplasmele nu au perete propriu, chlamidiile si rickettsiile
au perete similar BGN; 5) v. pg. 2.4-2.5
Cap. 3. Patogeneza bolilor infec[ioase
1) e; 2) c, d; 3) fals; 4) 1-d, 2-b, 3-e, 4-a, 5-e 5)
anatoxine; imunizri active 6). 38,2
0
C, 3 sptmni, 3 vizite
medicale, 3 zile de spitalizare 7. febra poate fi de cauz
infectioas non-bacterian sau de cauz neinfectioas 8).d
9). b 10) p. 3.32 si cap. 14.
Cap. 4. Elemente de epidemiologie a bolilor
infec[ioase
1) a, b, d ; 2) d ; 3) a, c, d ; 4) a, b, c, e ; 5) a, c
Cap. 5. Laboratorul clinic n bolile infec[ioase
1) a, c, d; 2) a, d; 3) a-n, b-o, c-m, d-p, e-q; 4) v. pg.
5.3; 5) a, c,
Cap. 6. Pri ncipii de diagnostic n bolile
infec[ioase
1) a, c, d ; 2) b, c, d, e ; 3) a, d, e ; 4) a, b, c ; 5) a, c, d
Cap. 7.Principiile de tratament n bolile
infec[ioase
1) a-1, b- 2, c-1, d-2, e-2; 2) a-3, b-5, c-1, d-2, e-4; 3)
a-1, b-1, c-2, d-2, e-3; 4) a, c, d, e; 5) b, d; 6) a, b, e; 7) a, b, e;
8) a, b, d, e; 9) a, b; 10) a, b, c, d; 11) a, b, d; 12) b, d 13) a-2,
b-5, c-3, d-4, e-1; 14) b, c, d; 15) a-1, b-1, c-2, d-3, e-3, f-3, g-
4; 16) a, b, d; 17) a-2, b-1, c-5, d-4, e-3; 18) a, c; 19) b, d, e; 20)
a, b, e; 21) a-3 , b-4 , c-2, d-1; 22) a, c, e; 23) a, b, c; 24) a, c, d
Cap. 8.Infec[ii cu manifestri majore la nivelul
tegumentelor i mucoaselor
1) scarlatin - v. pg. 8.3-8.9 ; 2) v. pg. 8.8 ; 3) v. pg
8.11 ; 4) 8.12 ; 5) rubeola-v. pg. 8.16-8.18 ; 6) varicel - v. pg.
8.21-8.24 ; 7) a, b, c ; 8) structur de tip BGN; 9) c; 10) a, b;
11) a, c; 12) a, d; 13) v. pg. 8.36-8.37; 14) a-6, b-1, c-1, d-2, e-
2, f-3, g-4, h-7, i-5
Cap. 9. Infec[iile tractului respirator
1) b, c, d; 2) a, b, e; 3) a; 4) a, b, d; 5) b, c; 6) a; 7) v. pg.
9.14-9.20; 8) v. pg. 9.25; 9) v. pg. 9. 21-9.31; 10) a, b, e; 11) a,
b, e; 12) v. pg. 9.25-9.31; 13) v. pg 9.30-9.31; 14) v. pg. 9.30,
9.32-9.35; 15) v. pg. 9.32; 16) a, b, c ; 17) b; 18) a, b; 19) b, c,
e; 20) c, d; 21) a, c, d; 22) d; 23) c, d; 24) b; 25) a, c, d
Cap. 10. Infec[iile aparatului digestiv
BDA - 1) a, b, d; 2) v. Pg. 10.1-10.2, 10.4-10.5; 3) a, b,
d; 4) a, c, d; 5) Ia II 1-2, Ib II 3-4; 6) c; 7) a, c, d, e; 8)
v.pg.10.10; 9) v. pg. 10.12 ; 10) c; 11) a, b, d, e; 12) b; 13) a, b,
e; 14) b, d; 15) a, b; 16) b,d; 17) a, b, d, e; 18) c; 19) b, d; 20)
a, c; 21) Toxinei holerice, crescute, sodiu si clor; 22) a, c, d; 23)
a - III, b- II, c - I; 24) b, c; 25) a, c, e; 26) a, b, d, e; 27) b, c; 28)
a, b, e; 29) a, c; 30) e
Infectia urlian - 1) a, b, c; 2) c; 3) c; 4) b,d; 5) a, b, d;
6) a, d; 7) b, d, e; 8) b; 9) a, c; 10) d
HAV - 1) a, e; 2) a-I, b-V, c-III, d-IV, e-II; 3) a; 4) a,c; 5)
b, c, d, e; 6) e; 7) a; 8) b; 9) b; 10) a, c, d; 11) a, c, e; 12) a, b, c, d;
13) d, e; 14) a, b, c, d; 15) a; 16) a, c, d; 17) b, c, d, e; 18) b,c; 19)
a, b, c, e; 20) a; 21) b; 22) a, b, d
Cap. 11.Infec[iile sistemului nervos
1) v. pg. 11.5; 2) v. pg. 11.57; 3) a, d, e; 4) a, b; 5) c ; 6)
c, d ; 7) v. pg. 11.16-11.18; 8)11.14-11.16; 9)11.18-11. 20; 10) a, c,
e; 11) a; 12) a, d; 13) a, c, e; 14) c; 15) a, d, e; 16) a, c, e; 17) a, b,
c, e; 18) b, c; 19) a, b, d, e; 20) a, c, e; 21) b, e; 22) a, b, c, d; 23)
c; 24) a, b, d, e; 25) a, b, d, e; 26) a, b, d, e; 27) a, b, c, e
Cap. 12 Sindromul mononucleozic
1) a, b, c, e; 2) a, b; 3) Ia II3, Ib II1, Ic II2, Id II4,
Ie II5; 4) a, c, d; 5) a, b, d, e; 6) a, b, d; 7) a, b, c, d; 8) d; 9) a,
b, c, d; 10) a, b; 11) a, b, c, d, e; 12) a, b, d, e; 13) a, b, d; 14) b, c,
e; 15) a, b, c
Cap. 13. Infec[ii la persoane cu mecanisme de
aprare deficitare
1) a, b, c, d; 2) c, d; 3) a, b, d, e; 4) a, b, c, e; 5) a-4, b-1,
c-3, d-2, e-5; 6) a, d; 7) a, b, c, d; 8) a, d, e; 9) a, c, d; 10) b, d, e;
11) a, c, d; 12) v. pg. 13.41-13.43; 13) b, c, d, e; 14) c, d; 15) c; 16)
a, c, e; 17) b, c, d; 18) c; 19) a, c, e; 20) c, d, e; 21) C3; 22) b, c
Cap. 14. Strile septicemice i ocul septic
1) e; 2) a, b, c, d; 3) a; 4) a, b, c; 5) a, b; 6) b, c; 7) b; 8)
a, b; 9) b, c, d; 10) a, d; 11) 11.1 v. pg. 14.1-14.3; 11.2 c; 11.2.1,
11.2.2 v. pg. 14.1-14.3; 11.3 e; 11.4 d; 11.4.1 v. pg.14.9, 14.14;
11.5 v. pg.14.7-14.8
Cap. 15 Zoonoze
1) a, c, d, e; 2) a, c, e; 3) a, c; 4) a, c, d; 5) v. pg 15.13.
s.u.; 6) v. pg. 15.15 su; 7) a, c, d; 8) a, b, d, e; 9) a, c, d; 10) a, b,
e; 11) d, e; 12) b, c, d; 13) a,b; 14) a, b, c, d; 15) a, b, d, e; 16) a,
e; 17) a, c, d, e; 18) a, c, d; 19) a, b; 20) b, c, d, e; 21) b,
c, d; 22) a, b, d; 23) c, d, e; 24) d; 25) a, c, d; 26) a, b, c;
27) a, d, e
Cap. 16. Bioterorism, arme biologice, boli
infec[ioase
1) c, d ; 2) a-y, b-w, c-x, d-z ; 3) b, c, d; 4) v. pg. 8.20 s.u.;
5) a, b, c, e ; 6) a-q/x/y, b-w, c- x/y/z, d-x/y/z, e-k ; 7) imediat,
telefonic si n scris, autorittilor competente
Cap. 17. Infec[ii nozocomiale
1) nu; 2) a, d; 3) a, b; 4) a-1; b-4; c-2; d-3; e-5; 5)
specificul sectiei, prezent cateterelor si a tubului de ventilatie,
patologia preexistent; 6) a, b, d; 7) a, b, c, d; 8) a, e; 9) c, e; 10)
c, d, e; 11) a, b, c, e; 12) v. pg. 17.9-17.10
Cap. 18. Boli infec[ioase asociate cu turismul
interna[ional
1) a, b, c, d; 2) a, d, e; 3) a, b, c, d; 4) b, c, d; 5) a, b, c,
d; 6) a, b, c, e; 7) b, d, e; 8) b, e; 9) a, c, d, e; 10) a, b, c, e; 11)
c; 12) b, e; 13) b, c, d, e; 14) a, b, d; 15) b, c, d; 16) a, b,
e; 17) b, d, e; 18) a, b, c, d
Craiova, Str. Electroputere nr.21, tel. 0251/580431;
office@printex.ro; www.printex.ro
Comanda 399/2007
Tiraj 250 + 20 ex

Curs BI 2007

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Curs BI 2007

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Boli infecioase

F 2.3. Structuri flagelare la bacterii mobile

Impresionat de efectul devastator al holerei

De unde vine numele de febra Q ?

(rspuns la ntrebarea de la pg. 12.1.)

pune de-un chat!

Situa[ia infec[iei cu HIV o gseti n timp real la:

1.n ce perioad de tranzi[ie epidemio-

F15.6. Bacilul antraxului (CDC)

(rspuns la pag. 16.18)

S-ar putea să vă placă și