1

BROASC MADAR VALENTIN

SNTATE PUBLIC

MANAGEMENT SERVICIILOR
PENTRU SNTATE

2



3



CUPRINS


Capitolul I
Introducere n sntate public i management
Definiii ale sntii publice 7
Scopurile sntii publice 9
Principii ale metodei tiinifice 15
Conceptele de sntate i boal. 19
Definirea strii de sntate i a strii de boal. 20
Determinismul strii de sntate. 26
Relaii dintre factorii de mediu, stil de via i
factorii genetici n declanarea bolilor
plurifactoriale.
34
Procesul de cauzalitate 38
Procesul epidemiologic 41
Capitolul II

Msurarea strii de sntate a colectivitilor.
45
Categorii de indicatori. 46
Tipuri de studii utilizate n cercetarea tiinific a
sntii publice i managementului sanitar.
57
Demografie 79
Statica populaiei 83
Dinamica populaiei 88
Natalitatea 89
Mortalitatea 91
Migraia 95
Studiul morbiditii. 96
tiine sociale 104
Capitolul III
Tranziia epidemiologic i situaia sntii la nivel
mondial. Problematica medico social.

Tranziia epidemiologic 108
Tendinele sntii pn n 2025. (Raport OMS
1998
109
Problematica medico social. 113
Sntatea i patologia familiei. 113
Mortalitatea infantil i juvenil. 118
Populaia vrstnic. 122
Capitolul IV
Prevenie, promovarea sntii i educaie pentru
sntate

Conceptul de profilaxie 124
4

Promovarea sntii. 128
Educaie pentru sntate. 140
Capitolul V
Nevoi de sntate. 142
Capitolul VI
Elemente de economie general i sanitar
Elemente de microeconomie. 145
Legea cererii i legea ofertei 149
Economie sanitar. Particulariti. 152
Evaluarea economic a serviciilor de sntate 156
Capitolul VII
Management general
Introducere n management 160
Definiia i rolul managerilor. 162
Analiza, descrierea i definirea unei organizaii. 164
Funciile managementului 167
Procesul planificrii. 167
Procesul decizional 171
Managementul operaiilor. 173
Procesul conducerii resurselor umane. 178
Procesul de comunicare i negociere. 185
Controlul. 196
Managementul calitii 197
Capitolul VIII
Evaluarea serviciilor (ngrijirilor) pentru sntate. 198
Evaluarea calitii serviciilor de sntate 199
Managementul serviciilor de sntate primare. 209
Managementul serviciilor de tip spitalicesc. 216


Capitolul IX
Evaluarea sistemelor de sntate.
Organizarea serviciilor de sntate 222
Producerea i finanarea serviciilor de sntate 224
Reforma sistemelor de sntate. 225
Reforma n Romnia. 230
Caracteristicile sistemului de sntate conform
legii 145
232
Capitolul X
Etica in management. 236
Bibliografie 244

5

6

7

CAPITOLUL I



Introducere n sntate public i management


Coninutul sntii publice definiii, scop, obiective, domenii

Sntate public i management este una din specialitile medicale
cuprinse n Nomenclatorul Ministerului Sntii, fiind i o disciplin de
nvmnt medical existent n toate facultile de medicin de tradiie.
n cadrul acestei discipline ne aflm n faa a dou domenii de studiu i
aplicaii; cea a medicinii colectivitilor i cea a gestionrii (managementului)
serviciilor pentru sntate.
Sntatea public este prezentat n literatura de specialitate, prin
definiiile atribuite, ca:
- tiin;
- Specialitate medical;
- Disciplin de nvmnt medical;
- Caracteristic msurabil a unei colectiviti.

Definiii ale sntii publice:
O.M.S.:
1973: Sntatea public n sensul larg evoc problemele de sntate ale
unei populaii, starea de sntate a colectivitii, serviciile de igiena mediului,
servicii generale sanitare i administrarea serviciilor de ngrijiri. Este strns
legat de conceptele medicini preventive, medicini sociale, abordnd n egal
msur sntatea comunitar, sntatea public veterinar.

1977: Sntatea public desemneaz n general n exclusivitate
eforturile organizate ale colectivitii n domeniul sntii i al maladiei

C.F.A. Winslow: este tiina promovrii i ocrotirii sntii, a
prevenirii i controlului bolii, prin efortul organizat al societii

J.J. Hanlon: sntatea public este tiina protejrii oamenilor i a
sntii prin efortul organizat al societii;

Pius Brnzeu: Sntatea public urmrete aplicarea cunotinelor din
diverse ramuri ale medicinii, n vederea asigurrii sntii comunitii, ntr-o
orientare predominant preventiv;

Dan Enchescu: Sntatea public reprezint ansamblul
cunotinelor, deprinderilor i atitudinilor populaiei orientat spre
meninerea i mbuntirea sntii;
8


G. Brucker; D. Frassin; Sntatea public este o intervenie
practic, avnd ca aliat politicile de sntate.

Sntatea Public este: tiina i arta prevenirii bolii, prelungirii vieii
i promovrii sntii, prin organizarea eforturilor societii (E.D.
ACHESON).

Evoluia conceptelor n sntate public. Scurt istoric.

Primele aciuni ndreptate ctre protejarea sntii colectivitilor
au aprut o da cu dezvoltarea civilizaiilor din Egipt, China, Grecia i
Roma antic.
Coninutul sntii publice a evoluat a variat de la o epoc la
alta, fiind condiionat de evoluia morbiditii generale, a progreselor
tiinifice n general i a curentelor social politice.
Etapele prin care s-a trecut pn la cristalizarea specialitii de
sntate public i management sunt reprezentate de dezvoltarea altor
specialiti medicale care aveau drept int sntatea colectivitilor
umane:
- igiena social;
- igiena public;
- medicina social;
- organizarea ocrotirii sntii (organizare sanitar).
In prezent specialitatea Sntatea Public i Management face
parte din trunchiul comun al specialitilor de medicin preventiv alturi
de igien, epidemiologie i medicina muncii.
Medicina preventiv a nceput s se dezvolte n a doua jumtate
a secolului XIX i la nceputul secolului XX. La jumtatea secolului XIX se
contureaz ideea unei legturi ntre starea de sntate i condiiile
sociale, de munc i de trai i au aprut germenii igienei sociale.
A urmat perioada marilor descoperiri n bacteriologi, imunologie,
virusologie, etc. Imposibilitatea acestor descoperiri de a controla
fenomenele de boal a dus la restructurarea gndirii n ceea ce privete
determinismul bolilor, alturi de condiionarea biologic fiind cercetat i
condiionarea ecologic i cea social a morbiditii. Noile concepte
aprute au permis elaborarea i aplicarea primelor msuri de prevenie n
mas.
Igiena social s-a dezvoltat iniial n cadrul igienei generale i s-a
afirmat n a doua jumtate a secolului XX. Imposibilitatea de a explica
evoluia strii de sntate numai pe baza factorilor fizici de mediu a
impus abordarea i a altor direcii de cercetare (cu elaborarea de metode
i tehnici specifice, ex. sociologia) precum i elaborarea unor concepte i
metode de combatere i prevenire mai complexe, medico-sanitare i
sociale. Se dezvolt n acest fel medicina social.
9

Paralel se dezvolt i conceptul de epidemiologie care pleac de
la noiunea de stare epidemic care exprim apariia ntr-o colectivitate
uman a unui grup de boli de natur similar, asemntoare, infecioase
sau neinfecioase cu o frecvena superioar frecvenei normal ateptate,
fapt ce a generat dezvoltarea conceptului de proces epidemiologic.
Epidemiologia ca tiin i specialitate medical s-a supraspecializat
ajungndu-se n prezent la epidemiologia longevitii, a sntii, etc.
Cum serviciile de sntate se constituie, prin cantitatea i
calitatea lor, n determinant al strii de sntate, s-a dezvoltat tiina i
specialitatea managementului serviciilor de sntate.
Managementul reprezint arta i tiina conducerii, a mobilizrii,
organizrii i dirijrii resurselor de care dispune o organizaie n
perspectiva realizrii unor obiective mai apropiate sau mai ndeprtate.

Scopurile sntii publice:

- promovarea i ameliorarea sntii;
- contribuia la crearea unui mediu ambiant favorabil aciunii comunitii
n strns legtur cu dezvoltarea formrii personalului specializat n
servicii de sntate;
- reorientarea continu a serviciilor de sntate.

In luarea deciziilor strategice pentru sntate sunt parcurse de decideni
urmtoarele etape:

1. Evaluarea nevoilor de sntate;
descrierea strii de sntate;
descrierea serviciilor disponibile;
descrierea profilului factorilor de risc / protecie.
2. identificarea ariilor de probleme, cum ar fi:
nevoi pentru servicii de sntate;
beneficiile poteniale pentru sntate;
3. definirea alternativelor de intervenie care se vor referi
potenialul pentru mbuntirea calitii serviciilor i la potenialul
pentru ameliorarea sntii.
4. alegerea alternativelor de aciune care au n vedere de asemenea
fixarea prioritilor i beneficiilor pentru comunitate.

Procesul de planificare a ngrijirilor de sntate este ciclic i repetitiv,
etapele fiind urmtoarele:

1. msurarea ponderii bolii n comunitate (povara bolii pentru
comunitate);
2. identificarea factorilor de risc;
3. msurarea eficacitii diferitelor forme alternative de
intervenie comunitar;
10

4. evaluarea eficienei n termenii resurselor utilizate;
5. implementarea interveniei;
6. monitorizarea activitilor;
7. reevaluarea ponderii bolii pentru a determina dac s-au produs
ameliorri.

Utilizarea sistematic a principiilor i metodelor pentru planificarea i
evaluarea serviciilor de sntate este relativ nou.

Esenial este determinarea prioritilor i alocarea resurselor pentru
ngrijiri de sntate.
Nevoia de sntate exprim diferena dintre starea optim definit ntr-
un mod normativ i starea actual sau real
Problema de sntate este o deficien sau absena sntii definit
(perceput) de individ, de medic sau de colectivitate
Identificarea nevoilor de sntate conduc la identificarea nevoilor de
ngrijiri de sntate.


Metode pentru identificarea nevoilor de sntate:

1. indicatorii sistemului de sntate: indicatori socio demografici;
indicatori sanitari; indicatori de utilizare a resurselor; extrapolarea n
populaie de referin a nevoilor determinate la nivel de eantion;
2. anchetele de sntate: anchete pentru determinarea nivelului de utilizare
a serviciilor de sntate; anchete pentru determinarea resurselor;
anchete care se adreseaz furnizorilor de servicii de sntate sau
populaiei;
3. cercetarea prin abordare de consens.


Obiectul sntii publice l reprezint grupul uman.
Supravegherea (monitorizarea) sntii colectivitilor.
Supraveghere Factori de risc Planificare Aciune
Definirea i
caracterizarea
problemelor de
sntate
Definirea
msurarea i
analiza cauzelor
Stabilirea
strategiei,a
obiectivelor,a
programelor i
planurilor
Punerea n
practic a
interveniilor,
monitorizarea i
evaluarea.

Supravegherea sntii colectivitilor reprezint colectarea, analiza
i interpretarea datelor eseniale despre starea de sntate pentru planificarea,
aplicarea i evaluarea activitilor de sntate public, concomitant cu furnizarea
acestor date ctre toi factorii implicai n prevenie i controlul fenomenelor de
sntate.

11

Obiectivele supravegherii sntii colectivitilor:
- evaluarea statusului de sntate a colectivitii;
- definirea i ierarhizarea prioritilor;
- elaborarea de programe de intervenie i evaluarea;
- stimularea dezvoltarea cercetrii.

Funciile eseniale n sntatea public:
- evaluarea;
- dezvoltarea politicilor;
- asigurarea

Informaii pentru intervenii utile n practica stii publice:
Msurarea dimensiunilor problemelor
Determinarea distribuiei spaiale a afeciunilor;
Definirea istoriei naturale a afeciunilor;
Cracterizarea aspectelor epidemiologice ale problemelor;
Formularea ipotezelor i demararea cercetrilor;
Evaluarea msurilor de control;
Monitorizarea schimbrilor agenilor patogeni;
Detectarea modificrilor n practicile medicale;
Susinerea planificrii.

Domeniile de analiz complex a afeciunilor i handicapurilor
Predispoziia biologic (genetic);
Factorii de mediu (expunere)
Accidentele i anumii ageni;
Comportamentul, factorii de risc;
Expunerea;
Etapele presimtomatice ale afeciunilor;
Boala n form manifest;
Decesul.

Domeniile surselor de informaii:
Sistemele de monitorizare a mediului;
Animalele i vectorii;
Indivizii;
Laboratoarele;
nregistrrile (documentele )medicale;
Documentele administrative;
Documentele poliiei;
Certificatele de natere i de deces
Sursele de date i metodele de urmrire (supravegere):
nregistrarea raportarea i centralizarea afeciunilor;
Datele din laboratoarele de investigaii;
12

nregistrrile evenimentelor vitale;
Supravegerea preventiv (sentinel, de alarm)
Registrele;
Monitorizarea, urmrirea i evaluarea;
Sistemele de date administrative;
Alte surse de date

Supravegherea de alarm (sentinel) presupune urmrirea i
monitorizarea anumitor aspecte considerate ca avnd rol critic n afectarea strii
de sntate:
- locuri;
- evenimente;
- furnizori;
- vectori i animale.

Ca disciplin de nvmnt, ea i propune s abiliteze cursanii n
conceptele, metodele i tehnicile specifice pentru gestionarea strii de sntate a
colectivitilor umane bine definite precum i a serviciilor medicale i sociale
pentru ngrijiri de sntate boal.
Trebuie fcut distincia dintre managementul sntii publice i
managementul serviciilor pentru sntate, cel din urm fiind o component a
determinismului nivelului de sntate a unei colectiviti
In definirea arhitecturii noului sistem de ngrijiri de sntate din
Romnia un rol deosebit l-au avut principiile cuprinse n Carta de la
Ljiubliana (1996), a crei concluzii centrale arta c:

- succesul unei reforme poate fi apreciat numai n funcie de ameliorarea pe
termen lung a sntii populaiei;
- rezultatele cele mai bune (economice i sociale) se realizeaz acionnd cu
precdere asupra caracteristicilor comportamentului medicilor i spitalelor,
adic asupra ofertei.
- n atingerea intelor este necesar s se acioneze i asupra cererii, legifernd
drepturile cetenilor i procednd la o informare eficient a acestora pentru
ca opiunile acestora s fie fcute n cunotin de cauz.

Principiile fundamentale care vor sta la baza noilor sisteme de sntate:

1. elementul motor: respectarea valorilor fundamentale reprezentate
de demnitatea uman, echitatea, solidaritatea i etica profesional;
2. obiectivul: sntatea, ameliorarea cuantificabil (protecia i
promovarea sntii va deveni preocupare strategic a ntregii
societi);
3. actorul central: individul, plecnd de la politica de respectare a
drepturilor fundamentale ale individului. Reformarea sistemelor va
fi fcut n sensul satisfacerii nevoilor cetenilor, a cror alegere
trebuie s fie decisiv pentru arhitectura sistemului; concomitent se
13

va aciona pentru responsabilizarea individual a fiecrui individ
pentru propria sntate;
4. centrul de greutate: calitatea;
5. un mecanism de finanare viabil; trebuie asigurat exercitarea
individual a dreptului de a contribui la plata prestaiilor medicale
i accesul echitabil la ngrijire; se impune implementarea de
utilizarea raional a resurselor; guvernele trebuie s participe activ
la garantarea principiului solidaritii reglementnd finanarea
serviciilor;
6. elementul fundamental: ngrijirile primare de sntate. Derularea
reformei trebuie s fie axat pe filozofia ngrijirilor primare
urmrind la toate nivele protecia i ameliorarea sntii,
mbuntirea calitii vieii, prevenia i tratarea maladiilor,
readaptarea pacienilor si ngrijirea suferinzilor n fazele terminale.
Reforma trebuie s asigure consimmntul informat al pacientului,
s in cont de toate mediile culturale n dezvoltarea global i
continu a ngrijirilor de sntate.

Progresele nregistrate de tiin, de medicin n particular, suportul oferit de
tehnologiile nou aplicate au permis ca tiine fundamentale s se agrege n noi
tiine, care stau la baza a noi specialiti i discipline medicale i deplasarea
interesului i a aciuni ctre aspectele preventive n ceea ce privete ocrotirea
sntii.
In acelai context specialiti medicale tradiionale se divid n
supraspecialiti ce vin s rspund nevoilor umane de sntate.
Caracteristic pentru toate specialitile medicale este caracterul lor multi i
interdisciplinar.
Aceste transformri sunt generate de nevoile umane i nivelul resurselor
crora o s le acordm un capitol separat.

Progresele nregistrate n ultimele decenii n toate domeniile tiinifice, n
metodologia cunoaterii tiinifice inclusiv n domeniul medical, alturi de
progresele tehnologice accesibile i utilizabile n societare civil au generat
restructurri calitative i cantitative a nevoilor umane.

Tenta preventiv, ca fiind predominant, care se ncearc s se atribuie
acestei specialiti medicale nu este cu nimic deosebit ca pondere de cea
existent n alte specialiti medicale, specialiti care, n esen, prin intervenii
specifice lor urmresc evitarea apariiei sau dezvoltrii unei stri sau forme
patologice.

Esenial i particular pentru aceast specialitate este faptul c ea se adreseaz
nevoilor de sntate ale colectivitilor bine definite i nu nevoilor individuale.

Dac msurarea datelor de interes medical se realizeaz la nivel de individ,
analiza datelor centralizate se realizeaz la nivel de colectivitate exprimnd
14

caracteristicile acelui grup uman genernd un model comparabil al strii de
sntate. Intervenia terapeutic adresat colectivitii se realizeaz tot prin
administrarea factorului sanogen (terapeutic) fiecrui membru al colectivitii.

Lipsit de spectaculozitatea altor specialiti medicale ce beneficiaz de
suportul emoional creat pacientului (avnd la baz asimetria informaional
medic - pacient), prin tehnicile de diagnostic supratehnicizate i terapeutice
invazive, de contactul direct cu pacientul scos din mediul su i ncarcerat n
mediul spitalicesc, de rezultatele imediate resimite de ctre pacient, sntatea
public i managementul sanitar nu beneficiaz nc de un lobii ct de ct
eficient.

Intervenia greit sau neintervenia prin instrumentele specifice acestei
specialiti pot genera, n schimb, efecte negative, resimite sau nu, incalculabile
pe termen mediu sau lung, responsabilitatea medicului specializat n acest
domeniu fiind cel puin egal cu a colegilor de alt specialitate.

Tenta predominant preventiv care este atribuit acestei specialiti este
real n contextul n care aceast tendin preventiv se manifest evident,
teoretic i practic, n toate specialitile medicale de tradiie curativ.
Reducerea prin metodele medicinii curative a incapacitii, evitarea
handicapului sau a decesului prematur (ca evenimente msurabile), nseamn
prevenirea sau reducerea suferinei umane (greu de cuantificat).

In plus ceea ce este particular, ca scop, sntii publice i
managementului este mbuntirea calitii vieii prin aciune direct asupra
colectivitilor bine definite.

Medicina de familie reprezint un exemplu concret de medicin a
colectivitilor n care grupul uman de referin familia. Sunt recunoscute i alte
specialiti medicale care se adreseaz satisfacerii nevoilor de sntate specifice
unor colectiviti definite.

Demersul practic n aceast direcie presupune existena unei echipe
formate din specialiti din sfera tiinelor medicale, sociale, etc., care n primul
rnd trebuie s aib abilitile de a comunica i de a lucra n echip.

Sntatea public este o tiina inter i multidisciplinar (ca toate specialitile
medicale de azi) care nglobeaz factorii care condiioneaz sntatea i toate
sistemele de sntate existente la un moment dat.






15


Principii ale metodei tiinifice

Achiziionarea de cunotine (procesul de cunoatere)se poate realiza
pe mai multe ci, literatura de specialitate definind urmtoarele:
1. prin tradiie i cultur.
2. calea autoritar (cunotinele religioase);
3. modalitatea intuitiv (orice cunoatere se bazeaz pe categorii logice
i nu empirice);
4. modalitate tiinific (mod deliberat i sistematic de a produce
cunotine).

n nelegerea, explicarea i realizarea procesului de cunoatere, de-a
lungul evoluiei societii umane s-au dezvoltat mai multe culturi:
1. cultura filozofic, pentru care raiunea servete la distincia dintre
adevr i neadevr;
2. cultura tiinific (dup sec XVI), pentru care obiectivitatea servete
la distingerea adevrului.
3. cultura tehnic (sec. XIX), n care rigoarea face distincie ntre adevr i fals.

Caracteristicile eseniale care deosebete metoda de cercetare tiinific
de celelalte metode prezentate sunt urmtoarele:
1. modalitate deliberat.
2. rigoarea.
3. modalitate sistematic.
4. metodologie.
5. cultura tehnic.

Rigoarea.
Reprezint metodele i procedeele prin care cercettorul pretinde a
folosi un limbaj tiinific.
Acest tip de limbaj permite comunicarea ntre cercettori.
Comunicarea este reprezentat de posibilitatea de prezentare a
rezultatelor n vederea dezbaterii critice a acestora.

Rigoarea se poate adapta la cele dou paradigme prin prisma crora se poate
aborda cercetarea:
1. Paradigma (abordarea) pozitivist, care afirm c realitatea este ceva
exterior cercettorului, pe care acesta trebuie s o descrie (descopere) cu ajutorul
unor legi naturale.
2. Paradigma (abordarea) constructiv, care afirm c nu exist o
singur realitate ci mai multe reprezentri ale realitii.




16

Modalitate sistematic.

Modalitatea sistematic presupune definirea clar i respectarea
procedurilor propuse i folosite.

Metodologia.

In practica cercetrii tiinifice sunt recunoscute dou tipuri de
metodolgii:
1. Metoda inductiv, reprezint procesul prin care se pleac de la fapte
specifice pentru a se ajunge la legea general

2. Metoda ipotetico-deductiv, este procesul prin care se pleac de la
un raionament general pentru a se ajunge la cazuri specifice.
Are la baz ipoteza.
Ipoteza este o propoziie modificabil, provizorie, temporal.
Referitor la cea de-a doua metod, C. Popper n lucrarea Logica
tiinific prezint dou concepte valoroase:
falsificaionismul care are drept scop final respingerea ipotezei chiar
dac la ea s-a ajuns pe baza unui raionament final;
paradoxul adevrului care afirm c este imposibil s dovedeti c
ceva este adevrat, dar este posibil s respingi ceva considerat iniial ca
adevrat
Concluzia este c apropierea de adevr se face n mod asimptomatic.


Structura (arhitectura) cercetrii.

Etapele care trebuie respectai n procesul cercetrii tiinifice
1. definirea populaiei de cercetat.
2. definirea caracteristicilor i variabilelor care vor fi supuse
observrii i colectrii datelor.
3. analiza datelor.
4. stabilirea eantionului i a resurselor.
5. pertinena cercetrii.
6. respectarea regulilor etice.

Tipuri de cercetare.

1. Studii descriptive.
2. Studii explicative.

La fiecare dintre aceste tipuri generale se aplic criterii specifice de
rigurozitate:
1. Pentru studiile descriptive rigoarea este dat de:
17

calitatea observaiilor (funcie de fiabilitate /
validitate)
calitile populaiei i a eantionului
2. Pentru studiile explicative rigoarea este dat de :
validitatea intern (cuprinde i validitatea
msurtorilor);
validitatea concluziilor statistice [eroarea de tip I ()
i de tip II()];
validitatea extern (puterea de generalizare)

Pertinena cercetrii
Sunt criterii care asigur caracterul tiinific al studiilor, cercetrilor.

1. Criterii care asigur caracterul tiinific al cercetrii:
1. studii de cunoatere;
2. posibilitatea de inovare teoretic ntr-un anumit domeniu de
cercetare;
3. posibilitatea unei cercetri tiinifice de a soluiona contradiciile
din rezultatele anterioare;
4. potenialul de generalizare;

2. Criterii care nu asigur caracterul pertinent al cercetrii.
1. curiozitatea;
2. utilitatea social;
3. confirmabilitatea;
4. promovarea personal i conformitatea;
5. costul.

Caracteristici ale cercetrii clinice.

Cercetarea clinic este fundamental prin cercetarea observaional
efectuat la nivelul individului bolnav. Observaia, formularea ipotezei, testarea
i formularea modelului teoretic explicativ constituie algoritmul acestui tip de
cercetare tiinific.
Avantaje:
1. acces la pacient;
2. este o resurs nelimitat pentru obinerea de cunotine empirice;
3. grad mare de libertate de utilizare a metodologiilor specifice diferitor
specialiti medicale;
Dezavantaje:
1. descoperirile noi apar la intervale foarte mari de timp, necesitnd
perioade foarte lungi de observaie;
2. existena constrngerilor etice
3. cauzalitatea multipl cu dezvoltare n timp i mare variabilitate ce nu
poate fi evideniat prin acest tip de studii.

18

In practica clinic se deosebesc dou tipuri de studii observaionale:
1. Studiul de caz care este utilizat n urmtoarele situaia n care se
dorete s se obin rspunsuri la probleme care genereaz ntrebri de
tipul cum i de ce avnd indicaii atunci cnd cercettorul nu are un
control suficient asupra fenomenului i cnd fenomenul evolueaz ntr-
un context real. Studiile de caz sunt utilizate i n activitile sociale,
manageriale i administrative.
2. Serii de cazuri permite identificarea de asociaii mai frecvente ntre
diferite variabile (caracteristici) a fenomenului studiat. Dificultatea este
dat de necesitatea unei mari puteri de observare i de aspectele atipice
care pot fi luate n studiu.

Limitele generate de utilizarea n cercetarea clinic:
clinicianul face observaii i nregistrri numai asupra bolii;
limitarea observaiilor numai la contextul clinic;
nu permite evaluarea factorilor de confuzie care acioneaz n
afara individului;
urmrete strict stabilirea categoriilor de boal.

Dezavantaje generate prin erori fcute de specialiti:
formularea de modele teoretice incomplete sau false despre
procesul patologic;
s aib certitudinea c intervenia terapeutic bazat pe
modelul teoretic trebuie s fie i eficace;
supraevaluarea tehnologiei;
neglijarea pacientului ca om.

Prezentarea aspectelor de mai sus motiveaz necesitatea
studierii i nsuirii conceptelor i metodologiei cercetrii tiinifice i
utilizarea acesteia n studiul fenomenului i nu numai a evenimentului,
ntr-o manier ecologic i holistic, tocmai pentru a lrgii universul
cunoaterii n scopul declarat al creterii calitii vieii.


19


Conceptele de sntate i boal.
Aceste dou concepte se caracterizeaz prin existena a trei dimensiuni
i anume cea biologic, psihic i social.

Dimensiunea biologic a strii de sntate reprezint acea stare a unui
individ al crui organism, n ntreaga sa complexitate funcioneaz normal,
permindu-i acestuia s-i exercite funciile fr nici un disconfort.
Dimensiunea psihic presupune capacitatea de armonizare a propriului
comportament cu valorile fundamentale ale existenei asumate de fiecare individ.
Dimensiunea social a sntii corespunde situaiei n care individul
are capacitatea optim s-i realizeze atribuiile sociale.

Cnd se discut despre sntate sau boal se utilizeaz valori implicite,
de bine, de stare dezirabil n cazul sntii i de ru, disconfort, durere n cazul
bolii.

Pentru boal exist dou categorii de abordri a definirii:
- autoevaluarea (nevoia resimit sau nevoia pentru sntate) este
subiectiv existnd i stri de disconfort care nu pot fi etichetate ca boal
(durerile din timpul naterii). Impresia subiectiv asupra strii de sntate are un
mare nivel de semnificaie, constituind mobilul principal pentru consumul de
servicii medicale, dar trebuie fcut distincia ntre aparen i realitate.
- evaluarea medical (nevoia normativ sau nevoia de ngrijiri de
sntate), este obiectiv i se realizeaz prin studii tiinifice avnd, la nivel
populaional, ca instrument de baz decizia (inferena) statistic. n acest tip de
abordare se poate pune accentul pe parametrii fiziologici, care dei constituie
markeri n restabilirea normalitii, nu exprim dect foarte puin ceea ce face
sau ceea ce resimte pacientul, pe cnd aspecte ca mobilitatea, reducerea
activitii fizice, gradul de dependen sunt mult mai importani n evaluarea
strii individului i a calitii vieii.
Conceptul de sntate sau de boal este funcie de factorii biologici,
sociali i culturali ceea ce explic necesitatea de a evalua starea de sntate att
din punct de vedere medical ct i prin autoevaluare.
Categoriile de boal au prezentat modificri cantitative i calitative n
timp i spaiu, valorile culturale i calitatea cunotinelor noastre jucnd un rol
important n stabilirea conveniilor.
Tipuri de modificri ale categoriilor de boal n timp:
1. schimbri reale (afeciuni noi, ex. Boala legionarilor, SIDA);
2. schimbri ale denumirii bolilor;
3. schimbarea categoriei de boal (trecerea de la una la mai multe
categorii, ex. pneumonia);
4. modificri n definirea anormalitii.
Trebuie subliniat c marea majoritate a noilor boli reprezint categorii
ale entitilor deja cunoscute.
20

De interes sunt i aspectele de etiologia, simptomatologia bolii,
patogenez, istoria natural a bolii i tratamentul care au prezentat mari variaii
n timp. Aceste modificri temporale au la baz observaiile realizate n orice
moment fenomen care este cunoscut drept cosmologia medicinii.
Din punct de vedere al calitii tiinificei (avnd la baz n primul rnd
consistena intern a fiecrei observaii) a cunotinelor medicale se identific
trei perioade istorice:
- perioada dinaintea anului 1800, cnd practica medical se realiza
numai la patul bolnavului i cnd:
pacientul este privit ca persoan;
boala constituie o perturbare total psihosomatic;
rolul medicului este de a stabili diagnosticul i tratamentul;
cunotinele medicale aveau la baz speculaia i generalizarea.
- perioada secolului al 19-lea:
pacientul este un caz medical (depersonalizare);
boala este o leziune organic;
rolul medicului este de a diagnostica i clasifica bolile;
cunotinele medicale au la baz experimentul de laborator i
utilizarea metodelor tiinifice;
- perioada secolului al 20-lea se caracterizeaz prin orientarea ctre cercetarea de
laborator:
pacientul este analizat ca un complex celular;
boala este interpretat ca un proces biologic;
medicul analizeaz i ncearc s explice boala;
cunotinele medicale se realizeaz prin experiment utiliznd
metode tiinifice;

n acest secol capt contur abordarea holistic prin care boala este
interpretat ntr-o manier de disfuncie constituional la care este asociat
participarea factorilor sociali i comportamentali.

n cercetarea sntii publice se utilizeaz termeni cureni ai
categoriilor de boal, n relaie cu modul de apariie i determinanii ei. Ne aflm
n situaia de a utiliza cunotine medicale prefabricate, rezultate din cercetarea
clinic i care pot genera dou aspecte nedorite:
1. restricionarea ideilor noi posibil utile;
2. poate induce n populaie (insuficient informat) o atitudine de ntrire a
cunotinelor profesionitilor care se transform n credine greu
modificabile n timp util odat cu progresul tiinific.

Definirea strii de sntate i a strii de boal.

Se utilizeaz n literatura de specialitate mai multe definiii pentru a
caracteriza starea de sntate.
21

Singura definiie citat ca acceptabil n toat literatura de specialitate
este cea cuprins n Constituia O.M.S. (1946):

"Sntatea este starea de bine din punct de vedere fizic, mintal i
social, ea nu nseamn numai absena bolii sau a infirmitii".

Aceast definiie are trei atribute care trebuie subliniate:
reprezint un deziderat, o aspiraie, fapt acceptat de toat
lumea;
responsabilitatea ntregii societi n vederea realizrii ei;
prezint caracterul multifactorial i pozitiv al strii de sntate.

Boala reprezint o neadaptare sau o deficien a mecanismului de
adaptare a organismului ca i absena reaciilor la stimulii la care
organismul este expus. M. Jenicek (1987)

Epidemiologii utilizeaz pentru definirea strii de sntate o formul
mai simpl care const n a msura prezena sau absena bolii.
Dificultatea care apare, const n stabilirea de criterii care s defineasc
starea de normalitate i cea de anormalitate.
Exist trei categorii de criterii utilizate n a face distincia ntre
normalitate i anormalitate:

Normal este considerat ceea ce este comun;
Anormalitatea este asociat noiunii de boal;
Starea de anormalitate poate fi tratat.

Fiecare dintre cele trei categorii prezentate mai sus au deficiene n a
realiza o departajare clar ntre cele dou noiuni i constituie un domeniu larg al
cercetrii medicale.

Este de remarcat c, dac pentru diagnosticarea unei anumite boli se
poate suma aproape aritmetic prezena semnelor, simptoamelor i sindroamelor,
pentru diagnosticul strii de sntate se impune o analiz i interpretare de
sintez, multifactorial, mai ales n ceea ce privete starea de sntate a
colectivitilor.

Evaluarea strii de sntate a colectivitilor presupune descrierea,
msurarea, nregistrarea, analiza i interpretarea caracteristicilor observate.
Descrierea caracteristicilor strii de sntate se realizeaz cu ajutorul
indicatorilor i indicilor statistici (avnd ca surs studii demografice,
epidemiologice, sociologice, antropologice, etc.).
Analiza i interpretarea acestora presupune utilizarea conceptelor i a
metodelor specifice analizei matematice (biostatisticii), epidemiologiei,
sociologiei, demografiei, dreptului i eticii.

22



Dimensiunile sntii globale.
SNTATEA GLOBAL
1. Propria
percepie a
strii de
sntate
2. Disponibilitatea
funcional
3. Manifestri i triri legate
de aspectele existeniale sau
propriile experiene

2.1. Funciile fizice 3.1. Durerea
Mobilitatea 3.2. Energia - vitalitatea
Activitile zilnice 3.3. Statusul emoional
2.2. Funciile i rolurile
sociale
Nivel de fericire
Cu familia i
prietenii
Depresia -
anxietatea
Rolul major n via Percepia propriei
imagini
Recreerea 3.4. Funciile senzoriale
2.3. Funciile cognitive Vederea
Memoria Auzul
Modul de rezolvare
a problemelor


Domenii i concepte utilizate n msurarea strii de sntate:
CONCEPTE I DOMENII INDICATORI
Percepia propriei snti Autoaprecierea sntii; preocuparea i
domeniile de interes asupra propriei
snti
Funciile sociale
Relaiile sociale Colaborarea cu ceilali; nivelul de
participare la viaa comunitii
Rolurile sociale comune Nivelul limitrilor n exercitarea rolurilor
sociale comune
Intimitate / funcia sexual Aprecierea satisfacerii nevoii de intimitate;
existena problemelor n viaa sexual
Comunicare / exprimare Deficiene de vorbire sau exprimare
Funciile psihologice
Cognitive Atenia; orientarea; probleme de nelegere
Emoionale Atitudini i comportamente
Aspiraii / mpliniri / fericire Anxietate; depresie; fericire; mpliniri;
reuite
Funciile fizice
23

Mobilitate Deficiene acute sau cronice
Activitate fizic Deficiene acute sau cronice
Autongrijirea Deficiene acute sau cronice
Deficiene
Funciilor senzoriale Vederea; auzul
Semne de slbiciune Relatarea de simptome sau senzaii de
natur psihic sau fizic care nu pot fi
observate direct dar care sunt percepute cel
puin ca discomfort.


Studiul sntii publice are ca obiect de preocupare grupul de
persoane i nu individul. Specialistul acioneaz n cadrul unei echipe de sntate
i investigheaz att persoanele bolnave ct i pe cele sntoase acordnd
ngrijiri integrate. Activitatea este planificat n sensul de a determina nevoile de
sntate a colectivitii i de a aciona n sensul satisfacerii pe criterii de
prioritate i eficien a acestora.
Evaluarea strii de sntate a grupului, dei analog ca tip de raionament
cu evaluarea strii de sntate a individului, prezint anumite particulariti.

Diagnosticul de sntate a
colectivitii

1. Identificarea grupului (distribuia i valorile medii, dispersia de la
valorile medii pentru sex, vrst, alte
variabile).
2. Investigarea:

Se culeg informaii n condiii
ct mai standardizate.
se prelucreaz datele;
se centralizeaz
se calculeaz indicii
se compar rezultatele cu
anumite modele de referin
3 Diagnosticul strii de
sntate a comunitii.
Elaborarea unui model specific i comparabil
al profilului strii de sntate
4. Diagnosticul etiologic. Determinarea cauzelor probabil implicate
5. Tratamentul Intervenia sub forma unui program de
msuri care vizeaz factorii de risc sau boala
a crei prevalen a fost determinat
6. Controlul. Controlul prin monitorizarea strii de
sntate a colectivitii
Adaptat dup modelul propus de propus de Prof. Dr. Dan Enchescu:



24



Deviz cadru de cercetare i evaluare a strii de sntate a colectivitilor.

Scopul cercetrii Definire

Obiective
- generale
- specifice
Definire.
Populaia
general

Definiie;
Caracteristici.
Demografie;
Clinic;
Sociologie;

Populaia int

- definire;
- criterii de eligibilitate;
- caracteristici i variabile de
observat;
Demografie;
Clinic;
Sociologie;

stabilirea nivelului de ncredere (p
v
)
stabilirea tipului de eantion
stabilirea volumului eantionului
Teoria seleciei
Eantionaj

Alegerea modelului de studiu epidemiologic

Epidemiologie;
Standardizare.
alegerea i validarea instrumentelor
de msur;
estimarea tipurilor de erori posibile;
Sociologie
Statistic

Stabilirea metodelor
de analiz a datelor

Epidemiologie (riscuri)
Statistic (descriptiv
i inferen statistic)
Analiza, interpretarea diagnoza sub forma
unui model comparabil.


Caracteristicile diagnosticului sntii colectivitatilor.

1.Evaluarea strii de sntate a grupurilor populaionale se bazeaz pe
principiile metodei de cercetare tiinific, n special pe rigoare i modalitate
sistematic de abordare.
2.Tendina actual este de a msura starea de sntate ntr-un mod
multicriterial, procesual, evolutiv i de a o aprecia n funcie de criteriile de
referin.
3. Sntatea grupului uman este o sinteza a strii de sntate
individual, toate apreciate ntr-o viziune sistemic, globala.
25

4.Algoritmul raionamentului de diagnostic al strii de sntate
individual al unei colectiviti este analog cu cel pe care-l face medicul n faa
unui bolnav (pentru stabilirea diagnosticului),prezentnd nuane specifice.
5.Starea de sntate a populaiilor se apreciaz pe baza nivelului unor
caracteristici manifestate la nivel de grup, caracteristici cunoscute sub numele de
'fenomene''.
6.Exprimarea nivelului acestor fenomene se realizeaz cu ajutorul
valorilor absolute, dar mai exact cu ajutorul indicilor i indicatorilor.
7.Indicii utilizai pot fi, dup natura lor, indici de expresie cantitativ i
indici de expresie calitativ. Indicii de expresie calitativ sunt de obicei indici de
sinteza i permit o viziune global, comparabil a strii de sntate a grupurilor
populaionale. Indicii de expresie cantitativ ofer de obicei o cantitate mai mare
de informaie necesar pentru descrierea fenomenelor.
8. n evaluarea strii de sntate se mbin conceptele metodele i
tehnicile specifice demografiei, epidemiologiei, statisticii medicale, sociologiei
i eticii.
9. Cel mai exact, rezultatele analizei strii de sntate, se exprim
printr-un raport (comparabil cu epicriza clinic) care poate exprima mai exact i
nivelul gravitii (severitii), etiologia (cauzele), precum i prognosticul
problemelor evideniate.
10. Exprimarea strii de sntate doar prin unul sau mai muli indicatori
sintetici are ca efect o pierdere mare de informaie util.
11. Interpretarea rezultatelor trebuie fcut din punct de vedere statistic,
al importanei clinice i al importanei pentru sntatea public. Se pune un
deosebit accent pe interpretarea nivelului de semnificaie statistic corelat cu
dimensiunea i calitatea eantionului.
12. Cunoaterea strii de sntate a populaiei, precum i a prezenei i
nivelului factorului de risc, permite definirea problemelor de sntate al grupului
i posibilitatea de elaborare i derulare de programe de sntate preventiv,
profilactice, curative i de recuperare.

26


Determinismul strii de sntate.

Factorii care influeneaz starea de sntate individual i colectiv sunt
grupai n 5 categorii:

Factori biologici, individuali;
Stilul de via personal;
Caracteristicile mediului social i comunitar;
Condiiile de habitat i munc;
Condiiile generale socio economice, culturale i de mediu;

O clasificare util a acestora este cuprins n tabelul de mai jos:

FACTORI
NEMODIFICABILI MODIFICABILI
Biologici Social
economici
Mediul
fizic
Stilul de via Accesul
la
servicii
Motenirea genetic Srcia Calitatea
aerului
Dieta Educaie
Sexul Integrarea
profesional
Locuina Activitatea fizic Servicii
medicale
Vrsta Excluderea
social
Calitatea
apei
Fumatul Servicii
sociale
Mediul
social
Alcoolul Transport
Comportamentul
sexual
Odihn
Drogurile ilicite

Interes deosebit l prezint n practica medicinii comunitare factorii de
risc modificabili, asupra crora se poate interveni prin diferite programe de
intervenie la nivel de colectivitate.
Creterea nivelului de morbiditate i mortalitate asociat cu scderea
nivelului calitii vieii este determinat de:

Factori de risc fiziologici;
Factori de risc comportamentali;
Factori de risc psihosociali;
Condiii de risc.
27




Morbiditate / Mortalitate




Stare de bine

Factori de risc fiziologici:
-hipertensiunea;
-dislipidemiile;
-eliberarea de hormoni de stress;
-fibrinemie crescut, etc.





Condiii de risc:
- srcia (absolut sau
relativ);
- poziie social inferioar;
- profesie periculoas,
stresant (suprasolicitare,
grad scazut de iniiativ);
- reducerea resurselor
naturale;
- efectul de ser;
- distrugerea pturii de
ozon;
- discriminrile (sex; ras;
vrst);
- polarizarea puterii
(venituri, bogie, statut
social, autoritate,
competitivitate,
recunoatere public)

Factori de risc
comportamentali:
- fumatul;
- alimentaie deficitar;
- sedentarism;
- abuzul de droguri (licite
sau ilicite);


Factori de risc psihosociali:
- nsingurarea (izolarea);
- lipsa suportului social;
- relaii sociale reduse;
- imagine proprie rea;
- autoblamare;
- percepie rea asupra
sntii;
- absena aspiraiilor.





Fiecare din categoriile de risc pentru starea de sntate contribuie cu o
anumit cot la modelul de morbiditate i mortalitate al unei colectiviti.
Studierea lor permite elborarea i evaluarea politicilor sanitare precum
i a interveniilor.

Model epidemiologic pentru evaluarea politicii sanitare. (dup Denver)

28

Org.
sanitara
(1)
Stil
de via
(2)
Mediu
(3)
Biologia
uman
(4)
Bolile inimii 12% 54% 9% 28%
Cancer 10% 37% 24% 29%
B. cerebro-vasc. 7% 50% 22% 21%
Accidente auto 12% 69% 18% 1%
Alte accidente 14% 51% 31% 4%
Gripa i pneum. 18% 23% 20% 39%
Boli. ap. resp. 13% 40% 24% 24%
Media 11% 43% 19% 27%

1
2
3
4


Factorii de risc biologici (individuali).

Genetica i sntatea public, de la descoperirea genelor la aciune
n medicina comunitar.

Specialitatea de Sntate Public i Management beneficiaz n prezent
de rezultatele cercetrilor efectuate n domeniul geneticii umane i a progreselor
nregistrate n ceea ce privete secvenierea, descoperirea i caracterizarea
genelor. Etapele urmtoare sunt reprezentate de cercetrile care trebuie s
dovedeasc utilitatea clinic i cea n domeniul sntii colectivitilor.
Proiectul Genomul Uman a fost finalizat (chiar nainte de termenul
propus iniial 2005) fiind depistate 35.000 de gene (dintr-un numr estimat iniial
de 100.000 de gene care s-a presupus c ar exista n genomul uman). Dintre
aceste 14000 au fost descrise i nregistrate n baza de date OMIM. Au fost
finalizate peste 1000 de teste genetice.
Datele tiinifice referitoare la determinismul genetic au nceput s se
acumuleze prin demonstrarea relaiei existente ntre anumite gene afeciunile
dezvoltate la nivel individual. Collins FC, public n New Engl J Med; 341:28 -
29

37 1999, rezultatele studiilor fcute asupra determinismului genetic al unor
afeciuni cu larg rspndire:

Afeciunea Genele
implicate
Riscul
relativ
Timpul de
via
Cancer de prostat HPC1,2,3 0,4 7%
Boala Alzheimer APOE,
FAD3, XAD
0,3 10%
Cardiopatia ischemic APOB, CETP 2,5 70%
Cancerul de colon Fcc4, apc 4 23%
Cancerul pulmonar NAT2 6 40%

Ca un exemplu, cercetrile efectuate au demonstrat c defectul genetic dubleaz
riscul de cancer de colon (Laken SJ et al. Nat.Genetics 1997;17:79 - 83).
Cercetarea n acest domeniu este axat pe trei direcii:
Domeniu de studiu
Susceptibilitatea Polimorfismul ADN (genomica)
Expunerea Studiul ARN (toxicogenomica)
Efectele Descrierea afeciunilor (proteomica)

In ceea ce privete posibilitile de predicie i susceptibilitate
individual sau de grup, GA Coilditz (AJPH 2001;91:357 - 359) face referiri la
limitele actuale n sensul c fiziopatologia complex face ca predicia la nivel
individual s nu poat fi aplicat n curnd la nivel individual probabil niciodat
nu va fi utilizat la nivel de colectivitate. Acest lucru impune s se dezvolte i s
se extind strategiile preventive i s se opreasc cercetrile de cutare a noi
factori de risc.

S-au dezvoltat n ultimul deceniu noi domenii ale cercetrii medicale
cum ar fi epidemiologia genetic i genetica populaiilor (epidemiologia
genomului uman - HuGE).
Epidemiologia genetic studiaz rolul factorilor genetici i
interaciunea acestora cu factorii de mediu n dezvoltarea afeciunilor n
colectivitile umane.
Epidemiologia genomului uman (HuGE) reprezint aplicarea
metodelor i cunotinelor epidemiologiei n evaluarea impactului pe care l are
variaiile de structur genomic n variaiile strii de sntate sau modelelor de
morbiditate a diferitor colectiviti. Aceast ramur a epidemiologiei s-a
dezvoltat concomitent n 3 direcii:

Epidemiologia genetic
clasic
Descoperirea genelor Studii familiale;
Studi de asociaie
Epidemiologia
molecular
Caracterizarea genelor
Epidemiologia aplicat Dezvoltarea testrii
30

genetice

Din punct de vedere al aplicabilitii n sntatea public algoritmul de
studiu i intervenie este urmtorul:

Descoperirea genelor Localizarea genelor
Funciile genelor
Variantele genelor
Caracterizarea genelor Prevalen
Asociaie
Interaciune
Dezvoltarea testrii genetice Validitatea analitic
Utilitatea i validitatea clinic
Aspecte de etic
Impactul la nivelul colectivitii

Conceptele cercetrii epidemiologice pentru utilizarea informaiilor
genetice sntatea public i managementul serviciilor medicale:

Genotip Starea de sntate

Mediu

Prevalen Asociaie Interaciune

Validitatea
analitic
Validitatea
clinic
Utilitatea
clinic

Aspectele de
etic i
legislaie


Testele
genetice
Utilizare i
impact


Factorii de risc comportamentali.
n practic, factorii de risc comportamentali, sunt studiai utiliznd
diferite tehnici i metode de abordare. Evaluarea acestora, att ca amplitudine ct
i ca impact asupra strii de sntate este important deoarece ei fac parte din
categoria factorilor de risc modificabili. Constituie elementul central n
interveniile de promovare a sntii.
31

Sistemul de monitorizare a factorilor de risc comportamentali -
Behavioral Risk Factor Surveillance Systems (BRFSS), a fost iniiat de CDC
Atlanta n anii 1980 i reprezint Sistemul de monitorizare a factorilor de risc
comportamentali. Acest sistem genereaz informaii reale despre prevalen
riscurilor comportamentale i asupra percepiei strii de sntate.
Sistemul este flexibil pentru fiecare zon sau regiune, CDC acordnd
asisten pentru adaptarea acestui instrument particularitilor locale i
populaionale. Adaptarea presupune n primul rnd asigurarea validitii interne
i externe a metodei.
Datele obinute prin BRFSS reprezint o combinaie dintre
caracteristicile demografice (care includ i nivelul de educaie, cultur, ras,
etnie, etc.), elemente de morbiditate alturi de investigarea comportamentelor i
a percepiilor (nivel de stress, autoaprecierea strii de sntate i de satisfacie,
etc.). Investigarea se realizeaz cu ajutorul chestionarelor complexe, expediate
prin pot, ctre indivizii selecionai pentru a se realiza eantioane
reprezentative. Rspunsurile sunt centralizate, prelucrate i ofer o imagine
riguroas asupra caracteristicilor investigate.
n urma rezultatelor obinute, exemplul a fost luat de Canada, urmat de
alte state care au cerut asisten CDC pentru introducerea acestui sistem de
monitorizare necesar n proiectarea i planificarea i evaluarea interveniilor.



Factorii de risc ai mediului.

Mediul este reprezentat de:
- mediul general;
- mediul ocupaional;
- habitat.

Riscurile generate de mediu sunt reprezentate de:
o factorii de risc care pot fi reprezentai de mediu sau de
ageni specifici;
o tipuri de riscuri din mediu:
ageni fizici;
ageni chimici;
ageni microbiologici;
vectori;
accidente


Fiecare factor de risc acioneaz concomitent n unul sau mai multe categorii de
medii:


32

MEDIUL
General Ocupaional
Tipuri de risc
(ageni)
De mediu Ageni
specifici
De mediu Ageni
specifici
Fizici Zgomot Zgomot
Radiaii
ionizante
Radiaii
ionizante
U.V. U.V.
Chimici Poluarea
aerului
Pesticide Poluarea
aerului

Hidrocarburi;
plumb, etc.

Apa,
consum,
sanitaie,
igien;
Apa
Microbiologici Apa Arbovirusuri;
Protozoare;
Bacterii;

Alimentele
Aer
Vectori Mediul
agricol
Arbovirusuri;
Protozoare;
Bacterii;
Mediul
agricol

Resursele de
ap
Resursele de
ap
Umiditatea
atmosferic

Accidente Trafic rutier Trafic rutier


Tipuri de factori implicai n determinismul afeciunilor cu etiologie
plurifactorial

Rasa uman este influenat profund n ceea ce privete susceptibilitatea
la boli precum i inciden i expresia clinic a bolilor de patru categorii
principale de factori:
1. biologia uman;
2. mediul;
3. comportamentele;
4. sistemul serviciilor de sntate

Vom exemplifica n continuare impactul unora din factorii din
categoriile de mai sus asupra etiologiei i incidenei unor afeciuni cronice cu
rspndire relativ larg n populaii, dintre care exemplificm;
- vrsta;
- sexul;
33

- fondul genetic;
- comportamentul sexual;
- factorii geografici;
- factorii etnici i culturali.
Pe msur ce putem nelege mai mult modul n care aceti factori
influeneaz bolile, ei trebuie din ce n ce mai mult luai n considerare n
aciunile de prevenie, terapie sau de recuperare a fiecrui pacient sau a
grupurilor populaionale.

Factorii demografici:
Vrsta.
Caracteristicile biologice i expresiile clinice ale bolilor difer
spectaculos ntre copii i aduli.
Este important s se recunoasc c vrsta poate influena prevalena
bolilor chiar pe parcursul etapelor de vrst ale adulilor.
Sexul.
Dei majoritatea bolilor afecteaz att brbaii ct i femeile, exist
excepii notabile precum i constatarea c unele predomin sau tind s fie mai
grave la unul din sexe.

Fondul genetic.
n timp ce numai o mic parte a bolilor grave sunt rezultatul alterrilor
cromozomiale sau a transmiterii mendeliene simple , multe din bolile cronice
majore ale adulilor - boala coronarian, hipertensiunea arterial, - diabetul
zaharat, - multe forme de boal tiroidian, - epilepsia, - schizofrenia - psihoza
maniaco-depresiv sunt rezultatul interaciunii dintre mutaii la diferite locus-uri
i factorii de mediu.

Localizarea geografic.
Aceasta are impact asupra bolii pe cel puin dou ci:
1. anumite boli apar numai la persoanele care au domiciliat pentru lungi
perioade n anumite zone;
2. intensificarea cltoriilor internaionale i a migrailor determin un
transfer de fond genetic i comportamental care determin dezechilibre n
incidena i prevalena patologiei specifice unei zone geografice.

Originea etnic.
Etnia are un efect important asupra expresiei bolii tocmai datorit
faptului c oamenii cu aceeai origine etnic au mai multe gene n comun.
n plus fa de influenele genetice, persoanele cu un fond etnic similar
au de asemenea caracteristici culturale, alimentare, ambientale, economice i
sociale comune care influeneaz boala.

Impactul factorilor sociali.
34

Exist diferene majore ntre starea de sntate a diferitelor subgrupe
populaionale, iar factorii sociali sunt determinani majoritari ai apariiei bolilor
i ai supravieuirii.
Interpretai n sens larg, factorii sociali cuprind:
- statusul socio-economic;
- cultura i culturalizarea;
- religia;
- factorii psiho-sociali.
Cercetrile au demonstrat urmtoarele aspecte ale morbiditii generate
de statusul socio-economic:
1. au aprut mbuntiri marcante privind mortalitatea i
sperana de via n acest secol;
2. indivizii cu statusul socio-economic sczut au o mai mare
morbiditate i mortalitate dect indivizii cu un statusul socio-economic
nalt;
3. diferenele privind apariia bolilor i supravieuirea printre
grupurile rasiale sau etnice scad considerabil sau dispar n totaluitate o
dat ce statusul socio-economic este sub control.
4. factorii comportamentali de risc joac un rol major n
etiologia bolilor dar nu explic n totalitate diferenele n prevalena
acestora n rndul grupurilor rasiale sau cu acelai status socio-
economic.

Factorii comportamentali.
Studiile i experiena au demonstrat impactul acestora asupra
morbiditii generale i specifice.
Dintre factorii comportamentali puternic incriminai amintim consumul
de tutun alcool i droguri.
Existena factorilor comportamentali de impact negativ asupra
morbiditii sunt strns dependeni de statusul socio-economic sczut al
grupurilor populaionale defavorizate, astfel nct analiza acestora trebuie fcut
cu mare rigoare n vederea eliminrii confuziilor.

Relaii dintre factorii de mediu, stil de via i factorii genetici n
declanarea bolilor plurifactoriale.

Hiperlipoproteinemiile.
Astzi se cunoate bine faptul c hiperlipoproteinemiile
(hipercolesterolemia n special) reprezint cauza i mecanismul de declanare i
formare a plcii de aterom.
Hipercolesterolemia constituie baza unor boli cum ar fi
hipercolesterolemia familial tip II A, care recunoate drept cauz o mutaie
genetic rspunztoare de sinteza receptorilor pentru LDL; efectul este
depunerea colesterolului la nivelul endoteliului vascular n cantiti mari att
datorit hipercolesterolemiei, ct i a defectuoasei esterificri i metabolizri.
35

Homozigoii fac infarct miocardic la vrsta de 20 de ani,
hiperlipoproteinemia de tip II A ducnd la tromboz coronarian.
Hiperlipoproteinemia tip II B este ntlnit la 0,5% din populaie,
fiind denumit hiperlipoprteinemia familial combinat. n acest tip de
hiperlipoproteinemie se ntlnete o cretere a apoproteinei B 100 din VLDL i
LDL, asociat cu creterea prebetalipoproteinelor.

Hipertensiune arterial.
Factori implicai n mecanismele H.T.A.e.:
1. Predispoziia genetic;
2. Creterea contraciei muchiului neted datorit hipertofiei structurale
generate de anumii ageni presori;
3. Hiperinsulinismul i relaia cu meninerea i declanarea HTA;
4. Deficite n transportul ionilor;
5. Sistemul renin - angiotensin - aldosteron;
6. Catecolaminele;
7. Prostaglndinele;
8. Endotelina.
Predispoziia genetic - argumente:
- exist situaii de agregare familial (mai muli membrii ai aceleiai
familii au HTA);
- exist gene care transmit predispoziia pentru HTA;
- factorii de mediu acioneaz asupra persoanelor cu predispoziie
genetic, mai ales la vrste adulte.
Anomaliile genetice implicate n patogenia HTA se coreleaz cu:
- rspunsul exagerat al sistemului nervos simpatic la factorii de stres;
- anomalii ale excreiei sodiului cu scderea excreiei sale;
- defect de transport al sodiului prin membranele celulare.

Cardiopatia ischemic.
n anul 1957, Dawber a iniiat conceptul factorilor de risc aterogen n
patogenia cardiopatiei ischemice.
n anul 1981, factorii de risc aterogeni au fost definii ca orice condiie
sau caracteristic ce poate prevedea, n cazul unui subiect, posibilitatea apariiei
unei boli manifeste clinic.

Printre factorii de risc cei mai recunoscui sunt:
- susceptibilitatea genetic;
- factorii locali arteriali (vulnerabilitatea arterei la apariia plcii de
aterom este mai mare n primii 6 -7 cm de la emergen);
- sexul (predomin la brbai n vrst de peste 50 de ani, deoarece
femeile sunt protejate de hormonii estrogeni; dup aceast vrst,
frecvena devine egal la ambele sexe);
- tipul comportamental A;
Factorii de risc au fost din ce n ce mai studiai i cuantificai, nct o
clasificare strategic se impune:
36

A. Nemodificabili; vrsta, sexul, ereditatea.
B. Modificabili:
- HTA;
- Hipercolesterolemia;
- Fumatul;
- Intolerana la glucoz;
- Diabetul zaharat.
C. Ali factori posibili:
- Obezitatea;
- Sedentarismul;
- Contraceptivele orale.
Importana strategic a clasificrii rezid n puterea elementelor de
influenare (medic, societate, familie, educaie) spre a modifica prezena acestor
factori de risc (modificabili) n viaa pacientului, pn la excludere, schimbnd
radical evoluia natural a cardiopatiei ischemice.

Reumatismul articular acut (RAA).
Concepia actual privind patogenia bolii, dei se bazeaz pe date
incomplet elucidate i nu acoper toate aspectele fiziopatologice ale RAA, este
una integrativ, tinznd s uneasc participarea toxic a streptococului cu
componenta imunologic i predispoziia genetic.
Predispoziia genetic este susinut de urmtoarele argumente:
- numai unele persoane fac RAA, acestea avnd capacitatea de a
dezvolta reacii imune exagerate fa de infecia streptococic;
- tendina de a afecta mai muli membrii ai aceleiai "familii de
valvulari";
- tendina de recuren la aceeai persoan;
- numai un mic procent din cei cu infecie streptococic ajung s fac
RAA.

Cardiomiopatia hipertrofic.
Sunt luai n discuie mai muli factori etiopatogenici prezumtivi:
1. Factorul familial cu transmitere autosomal dominant;
2. Expunerea crescut la catecolamine, precum i o sensibilitate
crescut a miocardului la stimulii simpato-adrenergici;
3. O cretere a concentraiei de calciu intracelular, care conduce la o
contracie mai puternic;
4. Existena unor artere coronare intramurale anormale;
5. Coexistena frecvent cu neurofibromatoza

Bronhopneumopatia obstructiv cronic.
n etiologia BPOC sunt incriminai urmtorii factori etiologici:
1. Fumatul - la 30 igarete pe zi exist un risc de 20 de ori mai mare de
deces prin bronit cronic dect la nefumtori;
37

2. Profesia - sunt considerai cu risc pentru BPOC lucrtorii din
industria cimentului, cei care produc talc, lucrtorii n mediu cu vapori
toxici;
3. Factorii genetici i imunologici - sindromul de imunodeficien,
hipogamaglobulinemia;
4. Deficitul de alfa
1
-antitripsin.

Cancerul bronho pulmonar.
Sunt recunoscui la ora actual doi factori etiologici:
1. Fumatul;
2. Profesia - sunt considerate cu risc expunerile din industria
azbestului, la uraniu, arseniu, crom, beriliu, hidrocarburi policiclice
aromate.
Uneori, cancerul se dezvolt pe leziuni pulmonare preexistente, ca de
exemplu tuberculoza, sclerodermia cu fibroz pulmonar.

Astmul bronic.
n etiologia astmului bronic (cu cele dou forme alergic sau infecios)
studiile de pn n prezent au reliefat implicarea simultan a urmtorilor factori
etiologici, care creeaz un mozaic de cauze:
- ereditatea;
- infeciile respiratorii;
- factori ocupaionali;
- factorii de mediu (poluarea);
- efortul fizic;
- stresul psihic.

Ulcere gastro-duodenale.
n prezent teoria infecioas a acestor afeciuni (implicarea infeciei cu
Helicobacter pylori n 90% din cazuri) se altur cauzelor clasice implicate n
patogenia ulcerelor gastro-duodenale. Nu toi autorii recunosc componenta
infecioas a etiologiei acestor afeciuni de larg rspndire.

Hepatite cronice.
n etiologia hepatitelor cronice sunt recunoscui urmtorii factori
etiologici:
- hepatita viral acut;
- etilismul;
- ali factori infecioi (leptospiroza, toxoplasmoza, virusul herpetic,
etc.);
- ali factori toxici (chimici, vegetali, medicamente);
- factori nutriionali;
- factori endocrini i metabolici;
- factori genetici: HLA - B8;
- factori autoimuni.

38

Cancerul de colon.
n prezent se afl pe locul doi n ierarhia incidenei neoplasmelor
separat la brbai, (locul unu, cancerul pulmonar sau gastric) i la femei (locul
unu, cancerul genital sau pulmonar) i pe locul unu ntre cancerele digestive.
S-a constatat c incidena maxim regional este mai mare n ri din
America de Nord, Europa Occidental, Australia, Noua Zeeland, fa de o
inciden redus n Africa de Sud, America de Sud i Japonia.
Sunt considerai ca factori favorizani:
1. Vrsta peste 40 ani; dup aceast vrst riscul se dubleaz la fiecare
decad;
2. Anamnez ce evideniaz o concentrare familial crescut pentru
cancer de colon;
3. Polipoza familial (adenomatoas);
4. Alte sindroame ereditare cu polipoz colic (ex.: sindromul
Gardner);
5. Anomalii dietetice: alimentaia bogat n grsimi animale i
proteine; alimentaie srac n fibre vegetale; alimentaia srac n
calciu;
6. Anamneza de cancer de sn sau genital la femei;
7. Boli inflamatorii ale colonului: rectocolita ulcero hemoragic;
8. Acromegalia;
9. Ureterosigmoidostomia.

Boala Crohn.
Are o dispoziie rasial preferenial printre evreii din SUA. S-au citat
numeroase situaii de agregri familiale. Bolnavii din mediul urban sunt mai
muli dect din mediul rural, iar cei cu nivel de instrucie mai ridicat furnizeaz
mai multe cazuri de boal dect populaia obinuit.

Rectocolita ulcero hemoragic.
Urmtorii factori etiologici au fost propui:
1. Factorul infecios (viral);
2. Elementul familial;
3. Factorul genetic (rspunztor de scderea secreiei de IGA);
4. Factorul psihic (teoria psiho somatic);
5. Factorul imuno alergic.


Procesul de cauzalitate

Factorii prezentai ca determinani ai strii de sntate
acioneaz separat sau grupat att n sens sanogenezei ct i n sensul
patogenezei.
Studiul asociaiei dintre un anumit factor (grup de factori) i o
anumit stare fiziologic sau patologic sub forma relaiei cauz - efect
constituie etapa de diagnostic etiologic n sntatea public.
39

Este important de reinut c nu orice asociere presupune n mod
necesar cauzalitatea.
Asociaia epidemiologic reprezint relaia observat ntre dou tipuri
de variabile, una innd de starea de sntate (variabila dependent) iar cea de-a
doua de factorul determinant al strii de sntate (variabila independent).
Factorii determinani ai strii de sntate (biologici, de mediu,
comportamentali, socio economici, etc.) se grupeaz, dup modul n care
acioneaz asupra strii de sntate, n:
- factori de risc;
- factori indifereni;
- factori de protecie.
Menionm c factori considerai de protecie n anumite circumstane pot
deveni factori de risc n alte situaii.
Riscul trebuie neles ca ansa sau probabilitatea, exprimat cifric, de a
apare o anumit stare la o persoan expus comparativ cu o persoan neexpus.
Prin expunere se nelege fie prezena unui factor de risc fie absena unui factor
de protecie.
Dup modul n care este expus n mod natural marea majoritate a
populaiei prezint un risc mediu.
Populaia la risc este reprezentat de colectivitatea care n
raport cu restul populaiei are o susceptibilitate mai mare de a dezvolta
boala sau de a deceda ca urmare a unei expuneri unice, repetate sau
prelungite la factorii de risc (etiologici), determinat de cauze ereditare,
sociale, economice sau necunoscute. (M. Jenicek).
Populaia int este acea colectivitate n care afeciunea este mai
frecvent dect n restul populaiei i ai crei indivizi posed anumite
caracteristici unor factori care ar putea asociai cu prezena anumitor probleme
de sntate.
Asociaia este considerat ca fiind relaie de cauzalitate atunci cnd se
dovedete tiinific c modificarea expunerii (variabila independent) produce o
modificare a unei caracteristici a stri de sntate (variabila dependent).
Relaia de cauzalitate (ipoteza epidemiologic) se argumenteaz
tiinific numai prin experiment sau atunci cnd acesta nu se poate efectua se
utilizeaz ghidul de cauzalitate propus de A.B. Hill (1965).

n practic se ntlnesc urmtoarele tipuri de asocieri:
I. asociere de tip cauzal:

1.1. direct (de tip cauz - efect); n prezena factorului de risc
apare efectul fr a mai fi nevoie de intervenia altui factor
1.2. indirect; este situaia n care doi sau mai muli factori
(variabile independente) acioneaz sinergic sau antagonist i
produc modificri ale variabilei dependente (strii de sntate)
II. asociere fals (noncauzal);acceptarea unei asociaii ca fiind
cauzal dar care se dovedete a fi generat de hazard sau erori statistice.
40

n practic sunt ntlnite mai multe modele de relaii de
cauzalitate:
1. asociaia dintre un factor de risc i o singur afeciune;
2. asocierea dintre doi factori interdependeni i apariia unei boli;
3. asocierea a mai multor factori de risc n producerea unei boli;
4. un factor de risc poate genera mai multe efecte;
5. multipli factori de risc asociai genereaz multiple efecte.

n studiul asociaiei epidemiologice, experiena a demonstrat-o, exist mari
anse s se strecoare factori de confuzie care genereaz distorsionarea
rezultatelor. Sunt factorii care se asociaz concomitent n cadrul relaiei de
cauzalitate att variabilei dependente ct i variabilei independente.(ex. relaia
dintre consumul de cafea i apariia cancerului bronho - pulmonar, omindu-se
fumatul care se asociaz frecvent consumului de cafea i care n prezent este
recunoscut ca principalul factor de risc).
Limitarea influenelor generate de factorii de confuzie se realizeaz
utiliznd 3 tipuri de metode:
1. utilizarea eantioanelor formate prin metoda stratificrii;
2. standardizarea direct pentru unu sau mai muli factori;
3. selecionarea subiecilor (n studiile de tip caz - control) prin
metoda perechilor;
4. utilizarea unei liste de control a elementelor care trebuie luate n
calcul cnd se face analiza unei asociaii epidemiologice i care
trebuie s urmreasc:
- rolul ntmplrii;
- rolul altor variabile explicative, altele dect cele studiate;
- existena asociaiilor false
- manifestarea aceluiai tip de asociaie n mai multe starturi
ale populaiei;
- ipoteza asocierii trebuie s fie plauzibil.

n practica cercetrii epidemiologice este deosebit de util ghidul de
cauzalitate elaborat de A.B. Hill (1965) i completat de H. S. Evans n 1975, care
afirm c n absen dovezii experimentale, pentru dovedirea relaiei de
cauzalitate s se utilizeze urmtoarele argumente:

1. Relaia temporal: factorul de risc precede apariia efectului(boal,
deces). n relaia fumat-cancer pulmonar, boala se produce la subiecii
care au fumat o perioad ndelungat, deci se admite prezena fumatului
naintea apariiei bolii.
2. Plauzibilitatea( acceptabilitatea tiinific ): asociaia este necesar s
fie posibil din punct de vedere tiinific i s explice modul n care
factorul de risc produce boala.
3. Consistena asociaiei: diverse metode conduc la aceleai rezultate
(asociaia este prezent att n studiul de cohort ct n studiul case-
control).
41

4. Fora asociaiei dintre cauza posibil i efect: este determinat prin
precizia cu care o variabil poate permite predicia celeilalte variabile.
Este n funcie de intensitatea i durata expunerii.
5. Relaia de tip doz-efect (gradientul biologic): cu ct factorul de risc
acioneaz mai intens cu att frecvena bolii este mai mare.
6. Specificitatea: efectul bolii apare numai atunci cnd este prezent un
anumit factor de risc. O relaie este ideal dac exist numai ntre dou
variabile (o cauz-un efect): acest aspect apare n bolile transmisibile. n
bolile netransmisibile este dificil, din cauza caracterului multifactorial.
n acest caz fraciunea etiologic a riscului atribuibil (FER) permite
stabilirea factorului care are ponderea cea mai mare n apariia efectului.
Exemplu: relaia dintre fumat i cancerul pulmonar este specific
deoarece, din 10 subieci cu cancer 9 fumeaz(acest factor este cel mai
frecvent n raport cu ceilali).
7. Coerena: concluziile studiului trebuie s fie asemntoare cu cele
obinute prin alte studii, de exemplu cu rezultatele din studiile
experimentale pe animale n laborator.
8. Insuficiena altor explicaii.


Msurarea riscurilor permite ierarhizarea factorilor dup ponderea pe
care o au n determinismul unei anumite stri de sntate.
Msurarea forei de asociaie epidemiologic ntre cele dou variabile
luate n studiu presupune o abordare calitativ (expus - neexpus) i o abordare
cantitativ care reflect durata i nivelul diferit de expunere, exprimat prin
termenul de doz.

Msurarea asociaiei se realizeaz, pentru variabilele calitative cu
ajutorul:
- riscului relativ;
- riscului relativ estimat;
- riscului atribuibil;
- fraciei atribuibile n populaie a riscului.

Pentru variabilele cantitative este utilizat calculul de corelaia i
regresie.


Procesul epidemiologic.

Definiie: multitudinea de factori , fenomene i mecanisme biologice,
naturale i sociale care concur, n mod determinant sau dinamizator
favorizant, la apariia, extinderea i evoluia particular a unei stri morbide la
nivel populaional.

42

Acumulrile de date tiinifice, progresele tehnologice din ultimele
decenii au permis nelegerea relaiilor de cauzalitate i circumstanele care pot fi
generate n anumite momente critice, facilitnd aciunea concomitent a mai
multor ageni cauzali asupra organismului uman aflat n strns interreacie cu
ecosistemul cruia acesta aparine.
Complexitatea procesului epidemiologic este dat de
multitudinea elementelor ce l compun, de caracteristicile acestora i de
interrelaia dintre ele.


Procesul epidemiologic este acceptat astzi ca un sistem
alctuit din structuri asamblate pe diferite niveluri de organizare i care
au relaii de determinism unele fa de altele. Analiza rolului fiecrui
factor n cadrul procesului epidemiologic nu poate fi reprezentat de
sumarea algebric sau de analiza sa rupt din contextul studiat.
In analiza unui asemenea fenomen se procedeaz ca n cazul analizei de
sistem parcurgnd urmtoarele etape de definire:
- structura de ansamblu;
- elementele structurii;
- relaiile dintre elementele structurii.

Acest tip de analiz permite realizarea modelului epidemiologic
caracteristic att afeciunilor transmisibile ct i netransmisibile ce au
valoare pentru elaborarea programelor de intervenie.
Practic, procesul epidemiologic este structurat pe urmtoarele niveluri
factoriale: surse de ageni patogeni, moduri i ci de rspndire ,
receptivitate i adaptabilitatea individual.

Particulariti n procesul epidemiologic al bolilor
netransmisibile (BNT).

Bolile netransmisibile au un dublu determinism: social i natural
(eco-sociogenz) i sunt o acumulare a reaciilor adverse pe termen lung
la tendina omului de a-i modifica modul de via.
Particulariti:
- complexitate generat de etiologia plurifactorial i de interelaii
cauzale insuficient cunoscute i dificil nc de definit;
- incubaie lung, debut atipic, evoluie i rspndire insidioas,
dificile de depistat precoce n colectivitile umane;
- ageni patogeni (fizici, chimici, comportamentali) sunt extrem de
variai se caracterizeaz printr-o palet larg de mecanisme de
rspndire (acelai agent poate fi produs de mai multe surse, o
surs genereaz mai multe tipuri de ageni patogeni);
- cile de intrare a diferii ageni patogeni pot fi multiple iar efectul
lor se poate realiza prin cumulare sau sinergism;
43

- frecvent au loc diseminri n lan interesnd ntreg ecosistemul
uman;
- dozele sunt de cele mai multe ori reduse, neagresive (sub limita
maxim admis atunci cnd aceasta este precizat), efectul
aprnd prin repetarea expunerii i cumulare; n acelai context
de doze mici se pot realiza combinaii de mai muli ageni
cauzali care i poteneaz reciproc aciunea;
- prezena agenilor de agresiune n factorii ambientali nu se poate
realiza n timp optim datorit concentraiei sczute, semnalul de
alarm constituindu-l flora sau fauna;
- dificultatea descrierii dinamicii diseminrii agenilor patogeni
precum i a populaiei expuse; nu se poate nc preciza pentru
fiecare agent, calea sau cile de ptrundere, perioada de timp
necesar absorbiei i care este doza critic spaial i temporal;
- reactivitatea individual este diferit fiind generat de
particularitile rezistenei nespecifice i a capacitii de
adaptare.


Elementele constituente ale procesului epidemiologic:

Boli transmisibile Boli netransmisibile
Ageni Microbi, parazii, virusuri,
fungi.
Biologici, fizici, chimici,
socio-economici,
culturali,
comportamentali.
Cauze Constituirea dozelor
minim infectante (interval
redus cu participarea
mecanismelor de frnare)
Constituirea dozelor
agresive (interval lung
cu participarea
mecanismelor
adaptative)
Sinergism Fr importan Deseori prezent
Origine Mediul de via i de
munc (modificarea
ecosistemului frneaz
constituirea)
Mediul de via i de
munc (modificarea
ecosistemului
accelereaz
constituirea)
Surse Reprezentate de
organismele umane sau
animale
O gam extraordinar de
larg i n continu
diversificare.
Boli transmisibile Boli netransmisibile
Mod de
transmitere
Direct sau indirect Cu precdere indirect
Ci de
transmitere
Aer, ap, sol, alimente,
obiecte.
+ mediul socio-
economic i cultural.
Receptivitate Dependent de rezistena Rezistena general
44

general nespecific i
rezistena individual
specific
nespecific i
adaptabilitate
Dinamizare Factorii socio-economici
i naturali
Factorii socio-economici
i naturali
Depistare Facil prin simptomele
caracteristice i tehnicile
de laborator disponibile
Parial, tardiv
generate de simptome
necaracteristice n
perioada infraclinic.
Prevenia Mijloace generale i
specifice accesibile.
Mijloace cu eficien
general, raionalizarea
vieii greu aplicabile i
cu accesibilitate
populaional redus.
combatere Mijloace speciale aplicate
de personal instruit.
Mijloace variate,
aplicate de personal
neinstruit la sugestia
personalului medical
Evaluarea
rezultatelor
Metodologii accesibile
corpului medical (cost
sczut i bun colaborare
populaional).
Metodologii laborioase
accesibile specialitilor,
costuri ridicate i
aciune n echip;
cooperare populaional
deficitar

Dup Ivan Aurel Medicina omului sntos Ed. Medical, Buc. 1993.


Cercetarea proceselor epidemiologice permite cunoaterea dezvoltrii
particulare a afeciunilor n diferite etape i definirea etapelor de intervenie.
Cercetarea epidemiologic este necesar n urmtoarele patru etape:
1. iniierea procesului etiologic;
2. iniierea procesului patologic;
3. manifestarea i depistarea clinic a afeciunii;
4. perioada de supraveghere a boli.


Pe baza acestor etape s-au definit nivelele de intervenie
profilactic, primordial, primar, secundar i teriar:





45


CAPITOLUL II.


Msurarea strii de sntate a colectivitilor.

Msurarea strii de sntate la nivelul unei comuniti se
realizeaz cu scopul stabilirii problemelor de sntate, a nevoilor de
ngrijiri, a determinanilor acestora ct i pentru evaluarea interveniilor.
Procesul de msurare se realizeaz pe baza principiilor metodei
tiinifice de achiziionare de cunotine, fapt ce permite practicarea
medicinii bazate pe dovezi la nivel de colectivitate.
Proiectarea cercetrii, planificarea ei (realizarea devizului de
cercetare), este realizat funcie de scopul i obiectivele propuse,
particularitile colectivitii studiate, resursele disponibile, etc.
n practica sntii publice i a managementului sunt utilizate
metode i tehnici dezvoltate de statistic, epidemiologie, sociologie
alturi de epistemologie, etnologie, antropologie i particularitile
specialitilor clinice sau paraclinice. Aspectele de etic fac tot timpul
obiectul unui capitol obligatoriu al oricrui deviz de cercetare.
Devizul cercetrii proiectul cercetrii reprezint planul
(protocolul) de lucru al studiului (stabilit nainte de debut) care trebuie
urmat ntocmai pn la finalizarea activitilor.
Aceast etap de pregtire a cercetrii, elaborarea protocolului,
presupune (alturi de estimarea prealabil a puteri, validitii interne i
externe a acestuia) descrierea tuturor celor 19 capitole pe care le-am
prezentat n manualul de aplicaii.
n cea mai mare msur, rezultatele se exprim numeric sub
form de indicatori, indici sau valori ale riscurilor, asociaiei sau corelaiei,
valori ce permit comparaiile i ierarhizarea problemelor.
Indicatorii i indicii i au ca surs datele furnizate de demografie,
epidemiologie, i specialitile clinice sau paraclinice.
Standardizarea permite nlturarea influenelor generate de
anumite caracteristici particulare ale fiecrei colectiviti (structuri diferite
pe grupe de vrst, sexe, etc.) n evaluarea i compararea anumitor
caracteristici ale strii de sntate.
Sceeningul, prin particularitile sale, se dovedete un tip de
studiu util n evaluarea problemelor de sntate comunitar, precum i n
evaluarea instrumentelor de msur utilizate la nivel clinic sau de
colectivitate.
Meta-analiza utilizeaz o metodologie specific de a uni
rezultatele diferitelor studii efectuate pe aceiai tem.
Din motive didactice prezentm n capitole separate;
- metodele de studiu tiinific utilizate n sntatea
public i management;
- principalii indicatori care rezult din aceste studii
46


47


Categorii de indicatori.

Indicatorul statistic este o exprimare numeric a unei
caracteristici bine definite n timp i spaiu.
Forma de exprimare numeric a indicatorilor o constituie valorile
absolute (indicatorii), mediile, indicii, etc.

Indicatorii se mpart n:

I. indicatori primari; caracterizeaz fenomenul n cifre absolute
i se utilizeaz n bolile rare.

II. indicatori derivai (indici)care pot fi mrimi medii sau
relative:
- indicele valorii medii;
- indicele dispersiei;
- indicele erorii medii;
- indicele de corelaie i regresie;
- indici extensivi (de repartiie, de structur, de pondere);
- indici intensivi (de frecven, de nivel);
- indici intuitivi (demonstrativi) - baza de comparare este
egal cu 100;
- indici analitici (ex. morbiditatea infantil);
- indici sintetici (ex. durata medie de via);

Fr a se dori exhaustiv, clasificarea propus de noi se altur
celorlalte clasificri existente, iar pentru sursele de date specificm c
statistica, epistemologia, sociologia, etica, dreptul ofer instrumente
indispensabile proiectrii cercetrilor.

Clasificarea principalelor categorii de indici utilizai n cercetarea
sntii colectivitilor:

Indici Surse de date Tipuri de studii
Domenii
investigate

De stare
Volum; Demografia
descriptiv.
Descriptive
Densitate;
Structur;
Migraia;

De efecte
Fertilitate Demografia; Descriptive;
48

Natalitate Epidemiologia;
Sociologia;
Analitice;
Standardizare;
Screening;
Mortalitate
Morbiditate
Sintetici
De cauze
Biologici Epidemiologia;
Sociologia;
Analitice;
Standardizare; De mediu
Comportamente
Socio -
economice
Sintetici
De cauzalitate
(relaie)

Riscuri Epidemiologia; Analitice;
Experimentale. Asociaie
Corelaie
De intervenie
Servicii Epidemiologia; Analitice;
Experimentale. Implicarea
autoritilor i a
comunitii



Clasificarea propus de Prof. R.C. Duda mparte indicii n:

I. Indicatori direci (de expresie pozitiv a sntii):

1. nivelul (fora) de reproducere a populaiei:
- natalitatea;
- fertilitatea general i specific;
- reproducerea brut i net;
- fecunditatea.
2. nivelul (fora) de supravieuire a populaiei:
- durata medie de via;
- sperana de via la diferite vrste;
- numrul supravieuitorilor la diferite
vrste;
- durata de via sntoas;
- durata de via activ;
- longevitatea populaiei.
3. dezvoltarea fizic a populaiei:
- somatoscopia;
- somatometria;
- fiziometria.
49

4. dezvoltarea psihointelectual a populaiei:
- nivelul sntii mintale a populaiei;
- dezvoltarea neuro-psihic;
- dezvoltarea neuro-motorie;
- capacitatea de munc intelectual a
copiilor i adolescenilor;
- coeficientul de inteligen;
- nivelul de integrare psiho-social a
populaiei.
5. starea de nutriie a populaiei:
- indicele ponderal;
- studiul morbiditii i mortalitii legat
de alimentaie.
6. capacitatea de munc a populaiei;
7. ponderea (greutatea specific) a populaiei sntoase n
structura general a populaiei.
8. durata de supravieuire fr incapacitate (total sau
parial).
9. Condiiile ecologice (sntatea mediului ambiant).
10. Dezvoltarea i amploarea serviciilor de sntate, a
resurselor lor.
11. Eficiena i eficacitatea medical i economic a
serviciilor de sntate.

II. Indicatori indireci (de expresie negativ ai sntii)
1. Morbiditatea:
- incidena;
- prevalena (de moment sau de perioad);
- morbiditatea cu incapacitate temporar de
munc;
- morbiditatea individual;
- morbiditatea succesiv;
- morbiditatea spitalizat.
2. Invaliditatea:
- deficien;
- incapacitate;
- handicapuri;
- alte consecine.

3. Mortalitatea populaiei:
- mortalitatea general brut i standardizat;
- mortalitatea proporional;
- mortalitatea feto-infantil;
- mortalitatea infantil;
- mortalitatea juvenil;
- letalitatea;
50

- fatalitatea
4. consumul individual /an de alcool, tutun, droguri.

III. Indicatori sintetici, globali, multicriteriali.

Evaluarea (msurarea) sintetic a strii de sntate.

Msurarea sintetic a sntii colectivitilor are la baz o
combinaie de indici de efecte (mortalitate, morbiditate, handicap, etc.)
pentru a caracteriza starea de sntate a unei colectiviti bine definite cu
ajutorul unui singur numr (adaptat dup Field i Gold, 1998).

Evaluarea statusului de sntate a colectivitii se poate realiza
pe baza datelor de mortalitate (rate standardizate a mortalitii pe grupe
de vrst, sperana de via la natere i pentru diferite grupe de vrst),
a indicilor de morbiditate, a ratelor de incapacitate i a indicelui calitii
vieii asociate n diferite moduri.
Luate separat, morbiditatea sau mortalitatea exprim doar parial
nivelul de sntate.
Combinarea acestor indici se realizeaz prin utilizarea unor
formule ce permit calcularea indicilor de sintez a strii de sntate, care
prin valoarea numeric rezultat exprim mai corect i mai complex
nivelul sntii unei colectiviti

Indicatorii de sintez sunt utili pentru:

- monitorizarea strii de sntate public evaluarea ponderii
bolilor la nivel local, regional, naional sau global;
- compararea strii de sntate ntre diferite colectiviti sau zone
la un moment dat sau a trendurilor;
- stabilirea nevoilor i gestionarea alocrii resurselor;
- monitorizarea i compararea performanelor serviciilor de
sntate;
- calcularea tarifului de capitaie, coplat sau per serviciu, pe baza
riscului ajustat, necesar n managementul planificrii serviciilor;
- msurarea sntii raportate la calitatea vieii n urma trialurilor
clinice;
- analiza cost eficien pentru alternativele de intervenie clinic.

n analiza sintetic a sntii se utilizeaz dou noiuni de baz:

- sperana de sntate (de via n sntate deplin) se
calculeaz pornind de la valoarea speranei de via ajustat cu
indici specifici;
51

- diferena de sntate, exprim diferena dintre nivelul real al
strii de sntate a colectivitii i anumite norme de referin
sau anumite scopuri pentru sntate propuse .

Principalele sisteme utilizate pentru msurarea sintetic a
sntii.
1. DALYs (Disability adjusted life years), ani de via trii n
deplin sntate (AVTS), sintetizeaz ponderea global a bolilor sub
forma de ani de via n deplin sntate pierdui fie prin diferite niveluri
de handicap sau prin deces prematur. Este un indicator conceput de
Murray i Lopez n 1996, fiind agreat de W.H.O. (Organizaia Mondial a
Sntii O.M.S.), propus spre adaptare i utilizare tuturor statelor
membre.
2. EQ 5D (Euro Qol 5 dimensiuni), reprezint un instrument
de msur a 5 dimensiuni a strii de sntate. Datele se obin pe baza
rspunsurilor unui chestionar administrat prin scrisori. Se obin date
despre percepia individual a sntii i statusului funcional. Sistemul a
fost adaptat pentru particularitile diferitelor colectiviti i produce date
utile pentru aprecierea calitii vieii n calcularea QALE. Instrumentul a
fost creat n 1990 de EuroQol Group.
3. HALE (Health agjusted life exectancy) sperana de viat
ajustat pentru o deplin sntate.
A fost propus de Fryback n 1997, fiind un indice care
nregistreaz nivelul de morbiditate i mortalitate prin integrarea valorii
speranei de via pentru fiecare grup de vrst. i n acest caz se
msoar preferinele (percepiile) indivizilor fa de propria sntate.
Poate fi utilizat direct sau oindirect la determinarea QALE.
4. HRQL (Health related quality of life) sntatea raportat la
calitatea vieii.
Utilizeaz o scal de la 0 la 1(stare optim de sntate)
construit pentru a da valori nivelurilor (gradelor) de preferin,
comparative, ntre diferite statusuri ale strii de sntate. Valorile obinute
pot constitui componenta de morbiditate n determinarea QALE.
5. Health Status Profile - profilul strii de sntate, descrie cum
este perceput nivelul de sntate individual, la un moment dat,
comparativ cu fiecare dimensiune luat n studiu. Un instrument similar,
ce permite o descriere multidimensional, l reprezint Sickness Impact
Profil Profilul impactului afeciunilor (Bergner et al. 1981) i SF 36
(Short Form 36 item, Brook et al. 1979).
6. HUI (Health Utilities Index) indicele de utilitate al sntii a
ajuns, prin perfecionri repetate, la a treia variant HUI 3 (Canada,
Woltson - 1996).
Utilizeaz tehnici de msurare a percepiilor pe baza teoriei
utiliti resimite fa de un complex de preferine.
7. Mortality based population health measure (aprecierea
sntii pe baza indicilor de mortalitate). Acest indice se calculeaz
52

utiliznd att rata de mortalitate (ajustat pentru fiecare grup de vrst)
ct i media speranei de viat (raportat la grupa de vrst).
8. QALE (Quality Adjusted Life Expenctancy) Serana de
via ajustat calitativ.
Msoar preferinele colectivitilor pentru diferite niveluri ale
strii de sntate, msurtori bazate pe scale specifice de msurare
pentru HRQL. Aceast combinaie genereaz QALYs (Quality Adjuted
Life Years) ani de viaa ajustai calitativ.
Acest indicator este foarte util n analiza cost eficien,
aprecierea sntii raportat la calitatea vieii, etc.
9. QWB (Quality of Well Being Scale) Scala nivelului de
satisfacie (a strii de bine).
A fost conceput n anii 60 pentru a fi utilizat n planificarea
alocrii resurselor i a serviciilor de sntate. Kaplan et al., n 1978 a
grupat simptomele i problemele de sntate n 23 de seturi complexe,
pe 3 categorii de funcii. Nivelul preferinelor pentru un anumit status de
sntate, n acest sistem de sntate, are la baz metoda de evaluare
psihometric a colectivitilor.
Valorile QWB sunt utilizate n elaborarea politicilor de sntate,
analiza cost utilitate, pentru care reprezint componenta morbiditii.
10. YHC (Years of healthy Life) ani de via n deplin
sntate. Indice propus n raportul guvernamental Healthy People 2000
de ctre Centrul Naional de Statistic al S.U.A.
Este calculat utiliznd 35 de categorii ale strii de sntate ce
combin nivelul individual de sntate i nivelul de activiti pentru
funciile cotidiene, cu valorile ajustate din tabelele pentru sperana de
via.
Permite s estimeze nivelul calitii vieii n absena datelor
primare , iar pe de alt parte i a indicilor de sntate raportai la calitatea
vieii.
Dei reflect nivelul calitii vieii i a strii de sntate nu este
considerat util pentru analizele economice necesare definirii utilitii
interveniilor pentru sntate.

Calcularea acestor indici i utilizarea lor necesit, pentru o
credibilitate i utilitate convenabile, s in seama de urmtoarele 5
aspecte:

1. indicii de mortalitate furnizeaz informaii incomplete i
nespecifice despre multe alte aspecte ale strii de sntate a
colectivitilor. Indicii de sintez permit s fie evideniate
afeciunile fizice, psihice i handicapurile care stau la baza multor
cauze de suferin individual precum i limiteaz progresul
social i economic al ntregii colectiviti.
2. indicii de sintez, incluznd i aspectele de morbiditate, sunt utile
n analiza, proiectarea i implementarea deciziilor, reliefnd
53

diferenele i trendurile n starea de sntate a colectivitilor;
permit analiza de cost eficacitate pentru serviciile de sntate
alternative, aplicate la nivel individual;
3. este necesar ca att asemnrile ct i diferenele, constatate pe
baza indicilor de sintez, dintre diferite colectiviti s fie
analizate i prin prisma indicatorilor i a indicilor simpli (clasici)
precum i a strategiei utilizate n investigaie;
4. se impune o analiz minuioas a tehnicilor de msurare sintetic
n scopul acceptrii standardelor de msur fr a se crea
confuzii sau nencredere din parte potenialilor utilizatori;
5. toate metodele implic o selecie riguroas (judeci de valoare,
raionamente) n proiectarea, aplicarea i utilizarea rezultatelor.


Conceptul de pondere global a bolilor Global Burden of
Disease.
Un loc important n categoria acestor indicatori l deine DALY
reprezentnd sistemul cel mai consistent i comprehensiv pentru
estimarea morbiditii i mortalitii existente ntr-o colectivitate.
Sistemul a fost apreciat de O.M.S. i dezvoltat pentru estimri
regionale sau globale pentru de cauze de mbolnvire sau accidentare
este cunoscut sub numele de afectare global generat de boli (AGB)
Global Burden of Disease (GBD).
Studiile GBD se bazeaz pe msurarea mortalitii premature i
a sechelelor (handicapurilor) generate de afeciuni majore sau grupuri de
afeciuni. Utilizeaz un sistem de msurare sintetic a sntii
colectivitilor pe baza DALY, prin combinarea valorii estimrii numrului
de ani de via poteniali pierdui i a nivelului anilor de via trii cu
handicap. Datele se calculeaz pe grupe de vrst, sexe i regiuni.
n proiectarea acestor indici de sintez se iau n calcul contribuia
bolilor, accidentelor i a factorilor de risc existeni n colectivitate, a cror
amplitudine se va reflecta n valoarea numeric a indicilor.

De fapt DALY (AVTS) include QALY, DALE, HALY i exprim
diferena de sntate ca opus al speranei de via. Msoar diferena
dintre o situaie concret, real i un context teoretic, ideal n care fiecare
individ triete pn la limita standard a speranei de via cu o stare
perfect de sntate. Bazat pe tabele de mortalitate standardul de viat
este apreciat la 80 ani pentru brbai i 82,5 ani pentru femei.
AVTS (DALY) combin ntr-o singur dimensiune perioada trit
fr handicap i perioada pierdut prin mortalitatea prematur:

AVTS = AVP + AVH
(DALY = YLL + YLD)
unde:
AVP (YYL) Ani de via pierdui prin
mortalitate prematur.
AVH (YLD) Ani de via trii cu
54

disfuncionaliti.

AVP se calculeaz pentru cauze, grupe de vrst i sex:

AVP = N x
L

unde: N reprezint numrul de decese
L este standardul de speran de via pn la vrsta
decesului (exprimat n ani)

Din acest punct de vedere se poate afirma c unitatea de msur
este timpul exprimat n ani.

AVD perioada de timp trit fr afeciuni se msoar n
practic prin dou metode:
1. msurarea prevalenei disfunciilor, ajustate pentru variaiile
sezoniere i exprimate n prevalen anual;
2. msurarea incidenei handicapurilor i media duratei pentru
fiecare handicap.

Pentru estimarea AVD n populaia de baz, numrul de cazuri
de handicap este multiplicat cu media duratei afeciunii cu valoarea unui
factor care exprim severitatea bolii msurate pe o scal de la 0 la 1
(decesul).
Formula de baz (care msoar permanent i preferinele
sociale) pentru o categorie de disfuncie:

AVD = I x GD x L
unde: I = valoarea incidenei
GD = gradul disfunciei
L = media duratei disfunciei (exprimat n ani)

n calcularea ponderii globale a bolilor, pentru a realiza
compararea i i o bun analiz, se utilizeaz Clasificarea
Internaional a Funcionaliii (ICF International Classification of
Functioning).

Toate evalurile de sintez a sntii co;ectivitilor exprim
implicit sau explicit i valorile sociale acceptate.
Pentru AVTS sunt identificate 5 categorii de valori sociale;
1. anii standard de via pierdui;
2. nivelul disfuncionaliii;
3. percepia valorii unui an de via n deplin sntate n prezent i
n viitor sau la diferite etape de vrst;
4. anii de via n deplin sntate pierdui sunt percepui ca
valoare n mod diferit pe grupe de vrst;
55

5. nu toi oamenii sunt egali, sperana de via variind ntre diferite
colectiviti.

Calcularea AVTS pentru insatisfacie ajustat pe grupe de
vrst.
Nivelul de satisfacie generat de propria stare de sntate este
apreciat c crete cu o rat fix, anual (spre exemplu de 3% pe an de
viaa).
Specialitii utilizeaz o serie de formule care permit calcularea
valorilor numerice comparabile ntre colectiviti la un moment dat,
precum i a trendurilor.

O.M.S. a finalizat n anul 2000 un amplu studiu pe aceast tem
i a prezentat n sintez rezultatele studiilor afectare global generat
de boli (AGB) GBD, sub form de ierarhizare a bolilor precum i a
factorilor de risc, apreciind importan fiecruia n decese i valorile
AVTS:

Boala Decese
(mii)
% din
total
decese
AVTS
(mii)
% din
total
AVTS
Cardiopatie ischemic 7033 12,6 57626 4
Infecii respiratorii
superioare
6164 11,1 91160 6,3
Boli cerebrovasculare 5344 9,6 45088 3,1
BPOC 2621 4,7 29371 2,0
HIV / AIDS 2570 4,6 79992 5,5
Afeciuni perinatale 2505 4,5 98424 6,8
Boli diareice 2020 3,6 63364 4,4
Tuberculoza 1569 2,9 35302 2,4
Accidente rutiere 1203 2,2 38061 2,6
Cancere
bronhopulmonare
1202 2,1 11195 0,8
Sursa Mathers et al (2002; O.M.S. (2002 b)

Dup cum se poate constata din datele de mai sus indicii de
mortalitate nu exprim cu aceeai fidelitate calitatea vieii ajustat prin
sntate aa cum o realizeaz indicii calculai pentru AVTS.

Studiul a fost efectuat n aceeai manier i pentru factorii de
risc, cu aceleai rezultate diferite pentru valorile mortalitii i AVTS
raportate la expunere (datele de mai jos sunt cteva exemple):
Factor de risc AVTS
(mii)
% din
total
AVTS
Decese
(mii)
% din
total
decese
56

Obezitatea 131807 9,4 3784 6,6
Sex neprotejat 91867 6,3 2886 5,1
Tensiunea arterial 64207 4,4 7141 12,6
Fumatul 59081 4,0 4907 8,7
Alcoolul 58323 4,0 1804 3,2
Calitatea apei 54158 3,7 1730 3,1
Colesterolul 40437 2,8 4415 7,8
Sedentarism 19092 1,3 1992 3,4
Droguri ilicite 11218 0,8 204 0,4
Sursa O.M.S. (2002 a).

n concluzie se poate afirma c:

- AGB reprezint cel mai comprehensiv, consistent sistem de
estimare a morbiditii i mortalitii pe grupe de vrst, sexe i
regiuni;
- AVTS reprezint o msur de sintez a sntii colectivitilor,
combinnd mortalitatea i nivelul de handicap;
- AVTS msoar diferena de sntate, plecnd dela o situaie
ideal n care sperana de via este de 80 de ani pentru brbai
i 82,5 ani pentru femei;
- AVTS exprim suma dintre anii de via pierdui i anii de via
trii cu anumite handicapuri;
- Nivelul disfunciei utilizat este calculat pentru fiecare categorie de
afeciuni investigate;
- Percepia social pentru momentul sau vrsta la care apare
afeciunea sunt luate n calcularea AVTS.

Un exemplu de aplicaie (calcul) pentru AVTS se gsete la adresa
www.who.int/evidence/nbd, under other files.


Nivelele de scal pentru diferite sisteme de msurare a
sntii:


Sistemul de msurare Atributul evaluat
(scala):
Numr de
nivele pe
scal
1. Scala calitii de
bunstare
Mobilitatea 3
Activitatea fizic 3
Activitatea social 5
Simptome i probleme
complexe
26
2. Indexul de utilitate Vederea 6
57

pentru sntate Mark
III
Auzul 6
Vorbirea 5
Deplasarea 6
Dexteritatea 6
Emoiile 5
Cunoaterea 6
Durerea 5
3. EQ 5D (EuroQol) Mobilitatea 3
Autongrijirea 3
Activitile cotidiene 3
Durere / discomfort 3
Anxietate / depresie 3
4. Ani trii n deplin
sntate
Limitarea activitilor 6
Autoaprecierea
sntii
5
5. Scala sntii pentru
DALYs
incapacitatea 7








Indicaiile pentru utilizarea instrumentelor de evaluare n
aprecierea anilor de via ajustai prin calitate (QALY):

Percepia
sntii
Instrumente sau sisteme de msurare
EQ
5D
Indexul de utilitate a
sntii (HUI)
Scala
calitii
de
bunstare
Model 1 Model 2 Model 3
Funciile sociale
Relaii sociale X X X
Roluri sociale X X
Intimitate i
via sexual

Comunicare i
exprimare
X X
Funciile psihice
Cunoaterea X X
Emoiile X X X X
58

Satisfacii i
fericire

Funciile fizice
Mobilitatea X X X X X
Activitatea
psihic
X X X
Autongrijirea X X
Deficiene
Funciilor
senzoriale
pierdute
X X
Semne de
slbiciune
X X X X X


59

Tipuri de studii utilizate n cercetarea tiinific a sntii
publice i managementului sanitar.

Metodologia cercetrii tiinifice i are un suport fundamental n
biostatistic i epidemiologie ca tiine fundamentale care au dezvoltat
aceste instrumente.
n acest capitol ne vom prezenta elementele metodologice
furnizate de evoluia epidemiologiei. Modul de aplicare a eacestora este
detaliat n anualul de aplicaii.

Definiie: Epidemiologia se ocup cu studiul distribuiei bolilor i
determinanilor sntii n populaii diferite, n scopul aplicrii studiului n
controlul problemelor de sntate. (Last, 1987)

Epidemiologia ca tiin are dou componente:
una teoretic, care permite dezvoltarea cunoaterii;
una practic, care faciliteaz intervenia.

Evaluarea strii de sntate a grupurilor populaionale gsete n
epidemiologie instrumentul tiinific central de lucru pentru organizarea
cercetrii i analiza datelor n acest domeniu.
Epidemiologia aplicat n domeniul evalurii strii de sntate a
grupurilor populaionale permite:

1. descrierea tabloului real al bolii n populaie;
2. descrierea i explicarea modelelor de morbiditate i
mortalitate;
3. stabilirea distribuia factorilor de risc;
4. depistarea i supravegherea de mas a bolilor;
5. clasificarea bolilor (clasificare acceptat internaional) funcie
de:
caracteristicile bolii;
modul lor de producere.

Pentru realizarea scopului ei medical, epidemiologia opereaz,
pe lng metodele proprii i cu metode i tehnici dezvoltate de alte
tiine:

analiz matematic (statistica);
sociologie (metode cantitative i metode calitative);
antropologie;
etica i dreptul; etc.

Tipuri de studii epidemiologice

60

Pentru a-i realiza scopul de a stabilii distribuia i cauzalitatea
fenomenelor n populaie epidemiologia propune mai multe tipuri
(modele) de studiu.
Dintre clasificrile propuse pentru tipurile de studii (anchete
epidemiologice) am reinut dou:
I. M. Jenicek recunoate 3 modele de studii epidemiologice
clasificate dup urmtoarele criterii:

1. dup timp:
- transversale;
- longitudinale;
- semilongitudinale.
2. dup fluctuaia subiecilor din interiorul grupelor de studii:
- studii pure;
- studii mixte.
3. dup, obiectivul urmrit:
- studii descriptive;
- studii analitice.

II. R. Beaglehole propune ca studiile epidemiologice s fie
clasificate dup cum urmeaz:
1. Studii observaionale, care cuprind:
a) studii descriptive
b) studii analitice, n cadrul crora se
difereniaz:
- anchetele de cohort (de urmrire);
- anchetele caz-control (referin de
caz);
- anchete n seciune (de prevalen);
- ecologice (corelaionale);
2. Studii experimentale (operaionale, intervenioniste), care
cuprind:
a) experimentul clinic controlat (trialul clinic randomizat);
b) studii de intervenie (operaionale):
- trialul n teren;
- trialul n comunitate.
Tipuri de studii:

I.
DESCRIPTIVE
(observaionale)
II.
ANALITICE
Transversale
(de prevalen)
II. 1. Observaionale II. 2. Experimentale
Ecologice II.1.1. II.1.2.
61

Cazuri i serii
de cazuri
Cohort Caz -
control
II.2.1.
Comparative
II.2.2.Fr
comparaie

II.2.1.1. Lot martor (+) II.2.1.2. Lot martor (-)
nerandomizate randomizate
Simplu orb;
Dublu orb;
Triplu orb.
Clasificarea modelelor de studiu epidemiologic:

TIPURI DE STUDII
UNITATEA DE
OBSERVAIE
1. STUDII OBSERVAIONALE
1.1. studii descriptive
1.2. studii analitice
1.2.1. de cohort (de urmrire) individul
1.2.2. cazuri control (case control) individul
1.2.3. de prevalen (cross sectional,
transversale)
individul
1.2.4. studii ecologice (de corelaie) Grupuri umane
2. STUDII EXPERIMENTALE I OPERAIONALE
2.1. experimentul clinic controlat Pacienii
2.2. studii operaionale
2.2.1. n teren (field trials) Grupuri umane sntoase
2.2.2. n comunitate comunitatea
Sursa R. Duda,

n ordine descresctoare a puterii de msurare a asociaiei de tip
cauzal dintre variabile se gsesc urmtoare tipuri de studii:
- studii experimentale;
- studiile de cohort (ca i experimentale, calculare
direct a riscurilor);
- studii caz-control (calcularea riscurilor prin metoda
raportului cotelor).



Diferenele dintre principalele tipuri de studii observaionale.

COHORTA CAZ - TRANSVERSALE
62

Elementele
planului de studiu
CONTROL
Selecia subiecilor Definit de
expunere
(sntoi)
Definit de
boal
(bolnavi)
Grupul
populaional
Recomandat
pentru riscuri rare
Da Nu Nu
Recomandat
pentru boli rare
Nu Da Nu
Validitatea
msurrii expunerii
De obicei
nalt
Ridic
probleme
Ridic probleme
Selectarea
grupurilor

Extern
deficitar.
Intern -
bun;
Potenial
mare de erori
(bias)
Pe loturi
- Randomizare Da (posibil) Da (posibil) Nu
Calitatea
informaiilor despre
efecte
Consistente;
pierderi pe
parcursul
urmririi
Influenate de
evoluia bolii
Impune rate de
expunere ridicate
Calitatea
informaiilor despre
efecte
Bun Potenial de
meninere a
erorilor (bias)
nregistrate la un
moment dat.
Secvenierea
temporal a
evenimentelor
Bine definit Uneori
deficiene de
definire
Uneori deficiene
de definire
Durata Lung Scurt Scurt
Costuri Ridicate Sczute Sczute
Analiza
Calcularea direct
a ratelor
Da Nu Nu
Msurarea
expunerii
Riscul ratelor
(R.R.)
Raportul
cotelor (O.R.)
Riscul relativ
Estimarea nivelului
de confuzie
Da Da Da

Indicaiile de utilizare a tipurilor de studii funcie de obiectivele urmrite:

Modelul de studiu Scopul cercetrii
Transversal Prevalena, diagnostic.
Cohort Incidena, nivelul de asociere (risc),
concordana, etiologie, prognostic.
Caz control nivelul de asociere (risc),
concordana (determinism,
etiologie).
63

Experimental Intervenia i diagnosticul.
Screening Diagnostic i intervenie.
Adaptat dup Gilles Landrivon et al., 1995
64


Avantaje Dezavantaje
Tipul
investigaiei

Cohorta - calitatea rezultatelor este
superioar tocmai datorit
faptului c amploarea
efectelor nu este cunoscut
de investigator;
- permite observarea i
msurarea tuturor efectelor
generate de expunere;
- permite msurarea direct
a riscului pentru fiecare lot.

- perioade lungi de
observare;
- dificulti administrative i
logistice prin costuri ridicate
n studiul eantioanelor pe
volum mare;
- pierderi din volumul iniial
al eantionului iniial;
- nu se poate repeta
cercetarea pe aceleai
loturi
Caz - control - perioada de investigare
este redus;
- necesit un numr relativ
redus de subieci;
- se poate aplica n bolile
rare precum i n cele
factoriale;
- se poate repeta;
- costuri reduse;

- riscul relativ se
estimeaz;
- sursele de date pot
conine erori;
- selecionare dificil a
componenilor lotului
control definirea expunerii
nu este foarte clar;
- repetarea interviului la
acelai lot influeneaz
rspunsurile.

Transversale - Asigur msurarea
prevalenei;
- Permit evaluarea nivelului
de asociere dintre mai
multe stri i mai muli
factori luai n studiu;
- Permit formularea de
ipoteze epidemiologice;
- Necesit resurse mai
puine

- nu pot fi utilizate pentru
afeciunile rare;
- nu permite estimarea
aspectului de
secvenialitate temporal
ntre expunere i efect;
- posibiliti de erori
nesistematizate sau de
confuzii;
- nu permite calculul
riscului relativ i nici
estimarea incidenei;
- predispune la concluzii
exagerate.

65

Anchete observaionale descriptive.

Descriu populaia studiat din punct de vederea al
caracteristicilor de interes.
Caracteristicile studiate pot fi:
1. caracteristici personale (vrst, sexul, categorie social,
etc.)
2. caracteristici temporare; distribuia n timp a bolilor i a
factorilor de risc (trendul, variabile ciclice, evoluii neateptate).
3. caracteristici spaiale; distribuia n spaiu a bolilor i a
factorilor de risc sau protecie.
Datele obinute permit s se estimeze parametrii caracteristicilor
studiate, valoarea acestora fiind dependent de volumul eantionului i
de tehnica de eantionare.
Acest tip de studii nu-i propun s demonstreze asociaii
epidemiologice neputndu-se realiza pe baza acestor date inferene de
tip cauzal.

Anchete epidemiologice analitice.

Sunt studii de tip observaional care investigheaz relaiile dintre
dou categorii de evenimente (factorul presupus a fi de risc i boal),
permind efectuarea inferenei de tip cauzal.
Se descriu urmtoarele tipuri de studii observaionale analitice:
I. Studii de cohort.
II. Studii de tip caz-control.
III. Studii de prevalen (transversale).
IV. Studii ecologice.

Caracteristicile generale ale anchetelor analitice:

Acest tip de anchete descriu i msoar:

1. distribuia n populaie a:
- frecvenei bolii (rezultatul expunerii);
- frecvenei factorului de risc (expunerea).

2. tipul de relaie ntre cele dou categorii de frecvene
studiate, expunerea i rezultatul.


Modul de msurare a rezultatelor (efectelor) i a expunerii
(caracteristicile factorilor de risc) au fost prezentate n capitolele
anterioare.

66

Tehnicile de msurare a interdependenei ntre variabile (cele
care definesc expunerea i cele care definesc rezultatul) se
selecioneaz dup caracteristicile variabilelor conform teoriei scalrii:
1. dup natura variabilelor:
a.) variabile de tip calitativ impun utilizarea coeficienilor
de corelaie;
b.) ambele variabile de tip calitativ impun utilizare testului

2
.
c.) o variabil de tip calitativ iar cealalt de tip cantitativ
impune analiza de varian.
2. funcie de nivelul variabilelor calitative:
a.) de tip dihotomic necesit analiz alternativ;
b.) de tip polichotomic necesit analiza pe mai multe
straturi.
3. funcie de nivelurile de expunere:
a.) analiza n legtur cu o singur expunere;
b.) analiza pe mai multe nivele de expunere.

Coordonate definitorii pentru tipurile de cercetare epidemiologic:

1. Direcia studiului: relaia dintre momentul nceperii studiului i
expunere sau apariia efectului:
a.) anchete de cohort: studiul se pornete de la
expunere spre efect;
b.) anchete caz control: studiul ncepe de la efect spre
expunere;
c.) anchete transversale; n care expunerea i rezultatul
se msoar concomitent.
2. Direcia de urmrire n timp a fenomenului:
a.) istoric: expunerea a fost fcut nainte de
declanarea studiului:
b.) concomitent: expunerea i rezultatul se
nregistreaz simultan;
c.) mixt.
3. Modul de selecionare a subiecilor:
a.) funcie de expunere (cohort);
b.) funcie de efect (caz-control);
c.) alte tipuri.


Ancheta de cohort.

Se caracterizeaz prin faptul c:
- ancheta pleac de la expunere spre rezultat;
- selecia subiecilor se face funcie de expunere;
- la nceputul investigaiei boala nu este aprut.
67

Se utilizeaz dou modele de anchet de cohort care difer
ntre ele prin modul de realizare a eantionului:
1) Model tip I., care utilizeaz un eantion reprezentativ
pentru toat populaia;
2) Model tip II., care utilizeaz eantioane reprezentative
selecionate separat pentru dou cohorte, expui i non-expui.




bolnavi
lot expui
(test)

non-
bolnavi

populaie
general
eantion
reprezentativ



bolnavi
lot
nonexpui
(martor)

non-
bolnavi


Diferena ntre cele dou modele const n faptul c:

1) model tip I: cercettorul i constituie eantionul i apoi
ateapt s acioneze factorul de risc care genereaz dou loturi
de expui i non-expui.
2) model tip II: cercettorul constat apariia factorului de risc
dup care selecioneaz dou eantioane de expui i non-
expui.

Particulariti n aplicarea acestor tipuri de studii:
1) Modelul tip I este indicat cnd factorul de risc este
relativ frecvent n populaie (fapt ce crete eficiena
studiului).
2) Modelul tip II este indicat cnd frecvena n populaie
este mic. Acest aspect poate fi compensat prin mrirea
volumului eantionului.

68

Tipuri de anchete de cohort.
1.) de tip prospectiv (propriu-zise): efectul (boala) apare n cursul
anchetei ca rezultat al expunerii care a acionat.
2.) de tip retrospectiv: att expunerea ct i efectul au avut loc n
trecut (naintea de nceperea studiului).
3.) de tip istoric-prospectiv (ambispective): expunerea i efectul
se msoar i dinaintea nceperii studiului continund
registrarea apariiei efectelor n prezent i viitor.


Analiza i interpretarea datelor
Msurarea datelor se realizeaz prin:
1. stabilirea frecvenei efectelor (boal sau deces);
2. calcularea forei asociaiei epidemiologice (de tip cauzal);
3. calcularea impactului generat de aciunea factorului de risc n
populaie.

Etapele analizei sunt urmtoarele:
1) centralizarea datelor culese;
2) introducerea datelor n tabelul de contingen "2x2"
sau "2(r+1), cnd sunt mai multe nivele de expunere;
3) aplicarea testului
2
pentru a estima dac exist sau
nu legtur de interdependen ntre frecvenele
variabilelor.
4) calcularea riscurilor.
5) aplicarea testelor de inferen epidemiologic;
6) reprezentarea grafic;
7) formularea concluziilo
2.


















EFECTUL (BOALA; DECES) TOTAL

EXPUNEREA + -
(FACTOR DE
RISC) + a b a+b



- c d c+d


TOTAL
a+c b+d n







69




3. Aplicarea testului
2
permite msurarea nivelului de asociere
epidemiologic ntre dou variabile dup cum este acceptat sau
respins ipoteza nul. Se pot utiliza dou formule de calcul:

Pentru Pv < 0.05 i un grad de libertate,
2
tabelar are valoarea
de 3.841.
Pentru
2
calculat mai mic dect
2
tabelar se accept ipoteza
nul c distribuiile variabilelor sunt independente.
3) Msoar riscul prin expunerea la factorul de risc. Se
realizeaz calculnd:
1. riscul relativ (R.R.);
2. riscul atribuibil (R.A.);
3. fraciunea riscului atribuibil la expui (fraciunea
atribuibil n populaie a riscului).


1) Msurarea riscului relativ:
Reprezint raportul dintre frecvena efectului (incidena bolii,
decesului) la expui i frecvena efectului la neexpui.
Riscul relativ exprim de cte ori este mai mare riscul bolii la
expui comparativ cu cei neexpui. Riscul relativ msoar doar
amplitudinea forei asociaiei cauzale.
conform tabelului de contingen "2x2", calculm:

a
R
1
= riscul bolii la expui =
a + b

c
R
0
= riscul bolii la neexpui =

N (ad - bc)
2

2
=
(a+b) (c+d) (a+c) (b+d)

sau:


[(ad-bc) - N/2]
2
N

2
=
(a+b) (c+d) (a+c) (b+d)

70

c + d

R
1

R.R. = ;
R
0

Valorile care se obin sunt R.R. > 1; R.R. = 1; R.R. < 1.

2) Msurarea riscului atribuibil (R.A.).
Reprezint diferena dintre valorile celor dou incidene:
R.A. = R
1
- R
0,
i exprim cu ct este mai mare riscul la expui fa de neexpui. R.A.
msoar partea din riscul global care se atribuie factorului de risc. Se
poate calcula i procentual sub form de fraciunea riscului atribuibil la
expui (RAP%):

R
1
- R
0

FRA% = %

R
1

Aceasta arat ce procent din riscul (incidena) expuilor se
datoreaz factorului de risc.
Riscul atribuibil poate lua valori mai mari dect 0, egal cu 0 sau
mai mare dect 0.
FRA > 50% reprezint factor de risc destul de important.
FRA 100% denot un factor de risc exclusiv n etiologia bolii.

3) Impactul aciunii factorului de risc n populaie se msoar
prin riscul atribuibil n populaie (RAP):
R
p
-R
0

RAP =
R
P

unde R
p
= incidena bolii n populaie.

sau
P
e
(RR-1)
RAP =
P
e
(RR-1) + 1
unde:
- P
e
reprezint prevalena factorului de risc n populaie.
- RR-1 reprezint puterea cu care acioneaz factorul de risc n
populaie.

Interpretarea datelor.

Se poate realiza utiliznd mai multe scheme de interpretare:
71

1. combinaii ntre valorile riscului relativ i cele ale riscului
atribuibil:

RISCUL RELATIV RISCUL ATRIBUIBIL CONCLUZIA
RR > 1 RA > 0 FACTOR DE RISC
RR = 1 RA = 0 FACTOR INDIFERENT
RR < 1 RA < 0 FACTOR DE PROTECIE


2. Aplicarea testului de semnificaie
2
.
3. Calcularea intervalelor de ncredere pentru RR i RA dup
formulele:
pentru RR = RR
1+1.96\/

pentru RA = RA[1+ (1.96/ \/
2
);
Dac intervalul de ncredere cuprinde:
- valoarea 1 pentru RR;
- valoarea 0 pentru RA,
se accept ipoteza nul cu un nivel de semnificaie de 0.05, adic se
poate afirma este puin probabil ca ntre cele dou distribuii de frecven
s existe relaie de dependen.

4.Ghid de interpretare a RR n termeni de asociaie (este mai
puin precis):
RR = 0.0-0.3, factor de protecie puternic;
0.4-0.5, factor de protecie moderat;
0.6- 0.9, factor de protecie redus;
0.9-1.1, factor indiferent;
1.2-1.6, risc redus;
1.7-2.5, risc moderat;
> 2.6, risc foarte mare.



Studii epidemiologice de tip cazuri control (case - control)

Sunt studii observaionale, retrospective, care pornesc de la efect
(boal) ctre factorul de risc.
La debutul studiului boala este prezent, studiindu-se frecvena
expunerilor la bolnavi (lotul test) i la non - bolnavi (lotul de comparat,
lotul control).
Se mai numete i anchet anamnestic.
Au ca scop:
- s dovedeasc existena sau absena asociaiei
epidemiologice ntre efect i cauza presupus;
72

- verificarea ipotezelor epidemiologice din studiile
descriptive sau ipotezelor formulate n cadrul observaiilor clinice;
- stabilirea etiologiei bolii.

Modelul anchetei
Se alctuiesc dou loturi:
- lotul cazurilor (bolnavi de o anumit boal) care reprezint lotul
test;
- lotul non-bolnavilor, lotul martor.
Prin anamnez se caut n ambele cazuri frecvena aciunii
factorilor de risc la nivelul celor dou loturi

Model general al studiilor epidemiologice de tip caz - control.



Expui
Lot cazuri
Neexpui
Populaia
in
Expui
Lot control
Neexpui





Ipoteza de lucru este c proporia expuilor ar trebui s fie mai mare n
rndul expuilor.
Aceste studii permit studiul asociaiei mai multor factori de risc
concomitent pentru aceiai boal.
Se recomand a fi demarate cnd prevalena bolii n populaie
este mai mare de 10%.

Msurarea nivelului de asociere.

Datele observate i centralizate se introduc n tabelul de
contingen.
1. Se aplic testul
2

2. Se calculeaz :
a. frecvena expunerii separat pentru cele dou loturi;
b. fora asociaiei epidemiologie ntre expunere i efect;
c. impactul factorului de risc n populaia la risc.
73

a.) calcularea frecvenei expunerii pentru cele dou loturi
studiate.
n acest tip de studiu:
a
f
1
= ; frecvena factorului de risc la lotul
cazuri,
a + c (probabilitatea expunerii)

b
f
0
= ; frecvena factorului de risc la lotul
martor.
b + d (probabilitatea expunerii)

Calculul riscului relativ (RR) nu se poate face direct ca n cazul
studiilor de cohort ci numai utiliznd un model matematic care utilizeaz
un raport de cote (de probabiliti) dintre probabilitatea (frecvena gsit)
expunerii la cele dou loturi, numit risc relativ estimat, Odds ratio (OR).
ad
OR =
bc

Se poate utiliza i formula riscului relativ estimat corectat (propus
de Anscombe i Gast):
(a+0.5) (d+0.5)
OR =
(b+0.5) (c+0.5)

n situaia n care se studiaz impactul mai multor factori de risc
n etiologia unei boli se utilizeaz tabele de contingen "2 (r+1)", iar
riscul se msoar aplicnd formula propus de Mantel-Haenzel.

Boal Expunere
Straturi Expui Ne-expui Total
1) B. A
1
C
1
M
1.1

N.B. B
1
D
1
M
0.1

TOTAL N
1.1
N
0.1.
T
1

2) B. A
2
C
2
M
1.2

N.B. B
2
D
2
M
0.2

TOTAL N
1.2.
N
0.2.
T
2

3)



Ipoteza nul (zero) este respins la un nivel de semnificaie P
v
de
0.05 dac valoarea calculat pentru
2
MH
> 1.96.
74

Pentru calcularea riscului relativ estimat aceeai autori propun o
alt formul.
Valorile riscului, indiferent de modul de calcul poate lua valori mai
mici, egale sau mai mari dect 1.

riscul atribuibil. (RA)
RA = OR - 1
sau
RA = (Or-1) / OR
Valorile pe care le poate lua riscul atribuibil pot fi mai mari, egale
sau mai mici de ct valoarea 0 (zero).


fraciunea etiologic a riscului atribuibil.
FRA% = [(OR - 1)/OR] x 100

impactul aciunii factorului de risc n populaie.
P
0
(Or-1)
RAP = x100
P(OR-1) +1
unde:
P
0
= prevalena expunerii la lotul martor (b/b+d);
P = prevalena expunerii n populaia de referin.
Cnd prevalena expunerii n populaia general nu este cunoscut
se poate estima P
0
P.
RAP exprim ce procent din totalul mbolnvirilor (deceselor) prin
boala luat n studiu se datoreaz factorului de risc cercetat.


Interpretarea rezultatelor.
1. Atunci cnd au fost luate n calcul mai muli factori de
risc se determin valoarea riscurilor rezumative prin ordonarea OR; RA;
RAP, lucru care permite stabilirea mrimii forei de asociere i ponderii
fiecrui factor n producerea bolii.
2. Se calculeaz
- intervalul de ncredere;
- variaia riscului estimat sau riscului atribuibil.


Studii epidemiologice de prevalen (cross secional,
transversale)

Sunt studii observaionale care se realizeaz de o manier
transversal (ntr-un interval scurt, bine definit de timp) ntr-o populaie de
referin.
75

Se realizeaz pe eantioane reprezentative la nivelul crora se
msoar concomitent frecvena expunerii i frecvena efectului.
Obiective care pot fi realizate prin acest tip de studii:
- estimarea distribuiei unor factori de risc care pot fi
asociai sau pot exista concomitent cu boala;
- descrie prezena bolii i frecvena unor caractere
individuale n populaia examinat;
- permite calcularea unor indici de sntate.
Acest tip de studii realizeaz msurarea simultan a nivelului
expunerii i a nivelului efectului, dar nu poate realiza condiiile pentru
verificarea asociaiei dintre cauz i efect.






Model general al studiilor epidemiologice de prevalen.


Expui i
bolnavi

Expui i
sntoi
Populaia
general
Eantion
reprezentativ

Expui i
bolnavi

Expui i
sntoi

Studiile se pot realiza n manier descriptiv sau cazuri - control.
n cea de-a doua situaie, prin nregistrarea mai multor caracteristici, se
pot face analize n relaie cu vrsta, sexul, etnia.

Studii ecologice.

Sunt studii observaionale care studiaz relaia cauz-efect la
nivel de grup uman, delimitat geografic, la anumite intervale de timp sau
n aceiai unitate de timp la grupuri umane din zone geografice diferite.
Asociaia dovedit la nivel de grup populaional nu poate fi
extrapolat la nivel de individ.
76

Studiile se pot efectua n manier descriptiv, cohort, caz-
control sau de prevalen.
Msurarea nivelului de asociere pentru o arie geografic
presupune aplicarea tehnicilor de analiz matematic de tip:
- corelaie;
- regresie;
- modele logistice.
Studii experimentale i operaionale

Reprezint, de regul, ultima etap n studiile epidemiologice i
au ca scop s dovedeasc experimental relaia cauzal dintre expunere
i efect, precum i eficacitatea unor decizii diagnostice, terapeutice sau a
unor programe de sntate.
Obiective:
- estimarea eficacitii
- unor tratamente profilactice
- a unor proceduri terapeutice noi
- programe de sntate
- a unor forme noi de organizare a serviciilor de sntate
- a unor noi medicamente

Caracteristici:
sunt studii de intervenie - cercettorul manevreaz
variabila independent (factor considerat de protecie
\ de risc )
abordarea este prospectiv
se administreaz simultan factorul de protecie \ risc i
placebo( pentru lotul martor )
loturile provin dintr-un eantion reprezentativ
comport aspecte limite deontologice i etice

Exist trei forme de studii experimentale:
1. controale randomizate
2. studii de intervenie n teren
3. studii de intervenie n comunitate

2.1. Algoritmul stadiilor experimentale:
1. definirea scopului sau interveniei
2. definirea populaiei de referin
3. stabilirea eantionului reprezentativ
4. obinerea consimmntului de a participa la test
5. mprirea eantionului n dou loturi : test i martor
6. asigurarea similaritii ntre cele doua loturi
7. se verific nivelul de cooperare a subiectului
8. stabilirea criteriilor de evaluare a rezultatelor
9. definirea mijloacelor i metodelor de msurare a efectelor
77

10. eliminarea erorilor (utilizarea metodei dublu orb sau triplu orb
)
11. administrarea factorului de risc i a placebo
12. msurarea i nregistrarea rezultatelor
13. analiza i interpretarea rezultatelor (ca i n studiile de
cohort R.R )
14. se aplic inferena statistic

Studiul experimental clinic randomizat controlat este utilizat de
clinicieni i epidemiologi pentru testarea procedurilor diagnostice sau
terapeutice. Forma cea mai des utilizat este cea n dublu orb .
Studiile de intervenie n teren.

Se realizeaz pe populaia sntoas doar expus la risc i
urmrete s testeze eficacitatea unor programe de intervenie.
Randomizat grupurile umane primesc factorul de protecie.



Screening

Este examenul medical de mas care const n aplicarea unui
ansamblu de procedee i tehnici de investigare ntr-o populaie, aparent
sntoas, n scopul identificrii de prezumie a bolii, anomaliilor sau
factorilor de risc de care subiecii nu sunt contieni (OMS 1970).
Dintre scopurile screeningului dou sunt mai importante:
1. diagnosticul strii de sntate a populaiei;
2. determinarea existenei unor asociaiei
epidemiologice.

Model general:

Test
screening
Test
diagnostic

Sntoi
Probabil
sntoi

Bolnavi
Populaia
general
Eantion
reprezentativ

Sntoi
Probabil
bolnavi


Bolnavi
78


Tehnici de realizare:
1. efectuarea de anchete prin chestionare administrate sub
form:
- tiprit;
- interviu.
2. efectuarea de examene medicale (anamnez, examen clinic
i paraclinic))

Pentru ambele tehnici se impune respectarea a trei condiii:
1. tehnicile de examinare s fie standardizate;
2. probele s fie simple i ieftine;
3. examenele s deceleze mai multe boli.

n cadrul celor dou tehnici se pot utiliza diferite tipuri de teste
(probe) care trebuie s ndeplineasc o serie de caliti:
1. s nu fac ru;
2. s poat fii aplicate rapid;
3. s aib cost redus;
4. s fie simple;
5. s fie acceptat de populaie;
6. s aib o validitate ridicat;
7. fiabilitatea (reproductibilitatea) s fie de nivel ridicat;
8. randamentul crescut;
9. valoare predictiv bun.

Dintre toate calitile de mai sus urmtoarele caracteristici se
msoar i sunt utilizate n aprecierea valorii testelor aplicate:
1. Validitatea; reprezint capacitatea unei probe (test) de a
identifica corect, precis ceea ce este pus s identifice (frecvena cu care
rezultatele sunt confirmate de un set de teste complexe numite "gold-
standard").
Validitatea are dou dimensiuni msurabile:
1. sensibilitatea;
2. specificitatea.

1. Sensibilitatea; reprezint capacitatea unei probe de a
identifica corect pe cei care au boala. reprezint puterea de a identifica
ct mai muli bolnavi din totalul persoanelor bolnave testate.
Este o probabilitate condiional care exprim probabilitatea de a
fi pozitiv n cazul n care boala este prezent.

2. Specificitatea; reprezint capacitatea unei probe de a
identifica corect sntoii din ntreaga mas a sntoilor testai.
Exprim proporia rezultatelor negative din masa sntoilor,
adic probabilitatea de a fi negativ cu condiia de a nu fi bolnav.
79


Determinarea celor dou componente ale validitii se realizeaz
naintea aplicrii probelor n mas, utiliznd un lot de 50-200 persoane,
asupra crora se aplic testul de screening i testul "gold standard",
rezultatele fiind prelucrate cu ajutorul tabelului de contingen "2x2":

1. Sensibilitatea mare a unei probe indic c testul va genera o
proporie mic de fals negativi, deci foarte puini bolnavi nu vor fi
etichetai ca fiind bolnavi.
Este de preferat o sensibilitate mare pentru bolile grave.

2. Specificitatea mare indic c testul determin o proporie mic
de fals pozitivi. Este de preferat o specificitate mare din considerente de
cost.

Sensibilitatea i specificitatea nu trebuie nelese ca fiind
complementare.
Un rol important n evaluarea rezultatelor l are nivelul pragului de
normalitate considerat, modificarea acestuia determinnd schimbarea
valorilor pentru sensibilitate i specificitate.
Testele care au o valoare mai mic de 80% nu sunt acceptate



Valoarea predictiv
Are importan pentru clinician i reprezint puterea testului de a
identifica corect boala.
Se calculeaz n practic:
1. Valoarea predictiv pozitiv(VPR+), care exprim
proporia real pozitivilor din masa pozitivilor:
VPR(+) = RP/P x 100;
2.Valoarea predictiv negativ (VPR-); exprim proporia
real negativilor n masa negativilor i exprim probabilitatea de a fi bolnav
cu condiia de a fi negativ:

VRP(-) = RN/N x 100;

Valoarea predictiv a unui test depinde de prevalena n
populaie a bolii.

Reproductibilitatea.
Cunoscut i sub denumirea de fidelitatea testului sau consistena
testului.Reprezint capacitatea testului de a da rezultate asemntoare,
la repetarea probei, cnd este aplicat, n condiii similare, n aceiai
populaie, dar de persoane diferite. Este cunoscut i sub denumirea de
grad de stabilitate.
80

Acurateea exprim gradul n care estimarea bazat pe o
anumit msurtoare prezint valoarea real a caracteristicii msurate.
Reproductibilitatea nalt nu garanteaz i o validitate nalt.
Pentru creterea reproductibilitii este necesar ca
- proba s fie standardizat;
- personalul s fie antrenat;
- s se asigure verificarea instrumentului.

Msurarea reproductibilitii
Sunt utilizate dou tehnici care utilizeaz tabelarea ncruciat a
datelor:
1. indicele de concordan (P
0
) a rezultatelor cunoscut ca i
coeficientul simplu de concordan

P
0
= a+d / n;
2. Coeficientul de corelaie intraclas (coeficientul de corelaie
Kappa)
K = P
0
- Pc / 1-Pc;
P
0
= proporia observat a concordanei;
P
c
= proporia ateptat;
Coeficientul K poate lua valori cuprinse ntre -1 i +1 cu
semnificaia:
- K = -1, lips total a reproductibilitii;
- K = 0, intervine numai hazardul;
- K = 1, reproductibilitate perfect.
Meta-analiza.

Termenul de meta-analiz a fost introdus pentru prima dat de
G.V. Glass n 1976.
T.Paynord definete meta - analiz ca un tip de studiu
retrospectiv, sistemic, exhaustiv i critic al studiilor analogice, din care
rezult evaluarea numeric printr-un test statistic a fenomenului studiat.
Utilizarea sa se explic prin faptul c valoarea comparaiei crete
proporional cu mrimea eantionului.
Nu tot timpul (din considerente de limitare a resurselor) se pot
realiza cercetri pe eantioane cu un volum corespunztor care ar
elimina incoerena.
Meta-analiza reprezint o alternativ mai puin costisitoare i
permite testarea diferenei semnificative dintre dou estimri ale unui
fenomen i permite aprecierea diferenelor legate de rezultatele tuturor
materialelor publicate.
n practic se utilizeaz dou modele (tehnici) de meta analiz:
1. Critica surselor bibliografice; Controleaz calitatea studiilor
recenzate pentru a reine pe cele cu metodologia ireproabil.
81

Analiza statistic a rezultatelor unei meta analize este supus
aceluiai principiu i folosete aceleai texte pentru fiecare studiu luat
individual.
Pentru interpretarea studiilor trebuie evitate erorile poteniale
legate de subiectivism. Acest lucru se poate realiza dac:
- eantionul are la baz omogenitatea
- se asigur msuri de complian;
- se utilizeaz procedeele statistice formale.

2. Metaanaliza cumulativ; rezultatele studiilor sunt cumulate
pe msur ce ele se comunic.

Avantajele meta - analizei:
- permite gndirea sistematic pentru aplicarea unor metode la
grupuri populaionale;
- cunoaterea unor rezultate finale;
- cale de sintez a faptelor reale;
- estimarea magnitudinii fenomenelor n termeni sintetici
(statistici) i evaluarea semnificaiilor.
Evideniaz natura relaiilor dintre variabile prin studierea msurilor
cantitative din subgrupuri;
Permite explicarea unor contradicii aparente existente la nivelul
rezultatelor, prin detecia i explorarea acestora.

Dezavantaje (pericole care trebuie evitate):
- prezentarea cvasicert a concluziilor studiilor analizate;
- rezultatele eterogene;
- practica clinic diferit (confuzii ce pot fi generate de
caracteristicile studiate i expunere).

Metodologia aplicrii meta-analizei.

1. Enunarea clar a problemei i a ipotezei care trebuie
verificat.
2. Definirea domeniului de includere;
3. Definirea metodelor utilizate n studiile analizate;
4. Calificarea i codificarea studiului ce urmeaz s fie inclus n
meta-analiz;
5. Msurarea cantitativ a caracteristicilor studiului cu ajutorul
unor scale;
6. Evaluarea calitii metodelor folosite n studiile supuse meta-
analizei;
7. Analiza i interpretare privind omogenitatea datelor, studiul
combinrii datelor;
8. Utilizarea metodelor statistice corespunztoare;
9. Interpretarea rezultatelor;
82

10. Comunicarea rezultatelor.

Factori care influeneaz practica clinic, deci i rezultatele
studiilor clinice:
- datele tiinifice disponibile;
- cunotinele i contientizarea medicilor;
- marketing;
- cunotinele publicului i proprietile produselor i tehnicii
medicale utilizate.
83

Demografie
Definiii ale tiinei demografice.
Demografia tiina social care studiaz populaia
omeneasc, fenomenele i procesele care au loc n cadrul ei, n
vederea determinrii numrului populaiei, a repartizrii ei
geografice, a structurii i micrii ei i a identificrii legilor care i
stau la baz, precum i a tendinelor de dezvoltare.(C. Ionescu)
Demografie - tiin avnd ca obiect de studiu cantitativ
populaiile umane, variaiile lor i starea lor. (Noveu Petit Larousse -
1971)

Demografie - tiina economico-social care studiaz structura i
dinamica fenomenelor, evenimentelor ce au loc n snul unei populaii
definite, legturile cauzale multifactoriale, determinate sau adjuvante,
care imprim sensul tendinelor acestor fenomene. (Petru Murean)

Demografia este o tiin avnd ca obiect studiul populaiei
umane, tratnd dimensiune ei, structura ei, evoluia ei i caracterele ei
generale, anvizajate n principal dintr-un punct de vedere cantitativ.
(Petru Murean).

Demografie - Studiu statistic al colectivitilor umane i a
raporturilor de influen asupra lor de ctre diveri factori. (Etienne
Desanti).

Demografia - (grec. demos = popor / graphos = scriere) ramur
a statisticii avnd ca obiect studiul transformrilor n numrul i structura
unei populaii (toate procesele privind naterile, decesele sau deplasrile
populaiei) condiionate de fenomenele social-economice ale societii.
(T. Ilea).


Definiii ale statisticii demografice.

Statistica demografic (statistica populaiei), ramur a statisticii
sociale avnd ca obiect metodele de observare, prelucrare i analiz
statistic a datelor privind fenomenele i procesele de mas, care au loc
n cadrul populatiei. Statistica demografic furnizeaz demografiei, pe de
o parte, datele statistice culese, prelucrate i analizate n mod
corespunztor, iar pe de alta parte, principalele metode pe care
demografia le folosete n vederea realizrii sarcinilor sale de
cunoatere. (Dr. C. Ionescu).

Statistica demografic - ramur a statisticii economico-sociale,
care se ocup cu obinerea, analiza i sinteza informaiilor privind
84

evenimentele, fenomenele din snul unei populaii n structura i
dinamica lor. (Petru Murean)
85


Definirea principalelor structuri din demografie.

Abordnd studiului demografiei trebuie realizat n cadrul unei
priviri generale asupra definiiilor structurilor interne ale acesteia,
componente utilizate n metodologia msurrii i interpretrii strii de
sntate a gruprilor populaionale.

Populaia (uman): grup de persoane constituit n raport cu o
caracteristic oarecare.
Populaia statistic: colectivitate de uniti statistice, n sens
abstract, n care acioneaz legi statistice.
Eveniment demografic: uniti statistice n demografie
reprezentnd cazul de natere, deces, cstorie, divor.
Fenomen demografic: reprezint o mas de evenimente
demografice.
Cohorta: noiunea de cohort reprezint totalitatea persoanelor
care n demersul unui anumit interval de timp au trit unul i acelai
eveniment demografic (naterea, cstoria, etc.).
Generaia: cohort special cuprinznd persoanele nscute n
acelai interval de timp(de obicei un an), este deci cohorta celor care au
trit mpreun evenimentul de natere.
Rat: indicator statistic care msoar frecvena unui eveniment
n raport cu o populaie statistic din care provine evenimentul respectiv.
Vrsta; caracteristic demografic fundamental avnd form
de variabil continu, cuprinznd timpul scurs de la naterea unei
persoane pn la un anumit moment de observare.
Structura (repartiia) populaiei: repartiia statistic n grupe
sau clase a unei populaii n funcie de diferitele ei caracteristici
demografice, culturale i socio-economice (structura populaiei dupa sex,
vrste, medii, nivel de instruire, venit, etc.).
Micarea natural a populaiei: schimbrile survenite n
numrul i structura populaiei numai ca urmare a naterilor, deceselor,
cstoriilor i divorurilor.
Micare migratoare: const n transformrile suferite n
numrul i structura populaiei ca urmare a schimbrilor domiciliului
permanent (a statusului rezidenial).
Piramida vrstelor: este o reprezentare grafic special a
repartiiei populaiei pe vrste constnd din dou histograme, una pentru
populaia masculin iar cealalt pentru populaia feminin, dispuse pe
axa ordonatelor ca baz (numrul populaiei de fiecare vrst sau grup
de vrst) i pe axa absciselor perpendicular (valorile vrstei; cu ajutorul
ei se pot aprecia efectele unor fenomene ca: deficitul de nateri din
timpul rzboiului, pierderile datorit rzboiului, efectele procesului de
mbtrnire demografic, de rentinerire demografic, ale migratiei, etc.)
86

mbtrnirea demografic: proces demografic care const n
creterea proporiei populaiei vrstnice i n scderea proporiei
populaiei tinere... proces caracteristic tuturor populaiilor din rile
dezvoltate, asociat unei anumite faze a tranziiei demografice.
Populaie (economic) inactiv: populaie ce cuprinde persoane
care nu exercit o activitate aductoare de venituri i care n majoritatea
cazurilor se afl sub limit de munc (copii, tineri) sau peste limit de
munc (btrnii).
Populaia ocupat: populaie care cuprinde persoanele care au
un loc de munc la data recensmntului sau anchetei.
Populaie neocupat: populaie format din persoanele care nu
au loc de munc, sunt fr ocupaie, omeri.
Populaie stabil: populaie teoretic n care acioneaz o lege
neschimbat a mortalitii i un model neschimbat de fertilitate.
Populaie staionar: populaie stabil n care ritmul creterii
naionale este egal cu zero.
Rata (indice) intrinsec a creterii naturale: indicator constant
de cretere natural ntr-o populaie stabil (indicele lui Lotka).
Proiectare demografic; estimare numrului populaiei viitoare
pentru un orizont oarecare n anumite condiii ipotetice de mortalitate,
fertilitate, migraie.
Prognoza (previziune) demografic: determinarea numrului
populaiei viitoare n condiii generale cu un grad mai mare de
probabilitate. Orice proiectare este prognoz demografic, dar nu orice
prognoz demografic este i proiectare.
Explozie demografic (population bomb) - Robert Cook - 1953:
proces demografic modern caracteristic populaiilor rilor n curs de
dezvoltare constnd n accelerarea foarte rapid a ritmurilor de cretere a
populaiei ca urmare a scderii brute a mortalitii i meninerii fertilitii
la nivelele anterioare.
Tranziie demografic: termen care se folosete pentru a
desemna o faz n care scderea mortalitii ncepe s fie urmat de
scderea natalitii: n intervalul intermediar are loc o cretere rapid a
populatiei (noiune introdus de W. Thomson).
Populaie optim: numr al populaiei socotit optim pentru o ara
n raport cu suprafaa, resursele existente, gradul de dezvoltare, etc.
(Vladimir Trebici)

Demografie medical.

Demografia ca tiin de sine stttoare, se ocup de studiul
populaiilor umane din punct de vedere al nivelului, structurii i
caracteristicilor acestora precum i de legitile care guverneaz aceste
caracteristici.
Demografia caracterizeaz populaiile umane cu ajutorul unui
sistem de indicatori.
87

Metodele demografiei sunt utilizate n mai multe direcii ale
analizei grupurilor umane, astfel c ntlnim o demografie medical,
demografie social, demografie economic, geografic politic.
Demografia medical are ca principal component, nu teoriile
despre populaii, ci statistica demografic, care furnizeaz date pentru
evaluarea strii de sntate a populaiilor.
Mai precis, statistica demografic studiaz populaiile sub
aspectul numrului (volumului), structurii, distribuiei teritoriale,
precum i din punct de vedere al dinamicii ei naturale i migratorii
(mecanice).
Pentru caracterizarea fenomenelor demografice (procese
biologico-sociale complexe), statistica demografic utilizeaz metode
cantitative i metode calitative.
Sursele de informaii utilizate n statistica demografic medical
sunt reprezentate de:
- recensmntul populaiei, singura form de cercetare
exhaustiv (msurarea unor caracteristicii la nivelul ntregii populaii).
- statistica strii civile, - nregistrarea naterilor, cstoriilor,
deceselor, divorurilor, i a caracteristicilor acestora; (oficiule de stare
civil)
- nregistrarea venirilor i plecrilor dintr-o zon; (biroul de
evidena populaiei);
- anchete demografice care se realizeaz n scopul de a
aprofunda aspecte de structur i dinamic care nu pot fi evideniate prin
sursele de mai sus.

Noiunile fundamentale ale demografiei sunt reprezentate de:
- evenimentul demografic care reprezint cazul
observat purttor de informaie demografic (nscutul viu,
decesul);
- fenomenul demografic, care reprezint totalitatea
evenimentelor demografice de acelai tip care apar ntr-o populaie ntr-o
unitate de timp (natalitate, mortalitate, migrare);
- indicatorul demografic reprezint raportul care
msoar aceste fenomene.

Dup cum s-a amintit, din punct de vedere medical, fenomenele
demografice sunt studiate din punct de vedere al:
I. staticii (statica populaiilor)i
II. dinamicii (dinamica) grupurilor populaionale
Dinamica are dou componente care descriu micare unei
populaii:
- mecanic, care cuprinde:
- mobilitatea migratorie;
- mobilitatea socio-profesional.
88

- natural, care studiaz caracteristicile fenomenului de
reproducere ntro populaie.

Importana studiului demografic este generat i de
elementele cuprinse n teoria tranziiei elaborat de Frank
Notenstain (1940) care a definit 3 mari etape n evoluia omenirii,
etape caracterizate prin particulariti distincte a caracteristicilor
fenomenelor demografice. Aceast teorie subliniaz strnsa
legtur dintre transformrile socio-economice i manifestrile
demografice.
Etapa I s-a ntins pn la nceputul epocii moderne fiind
caracterizat printr-un echilibru relativ, generat de o natalitate i
morbiditate ridicat.
Etapa a II-a corespunde epocii moderne, n care are loc o
mbuntire a condiiilor de via (creterea resurselor alimentare, a
asistenei medicale specializate, etc.) manifestat prin scderea
mortalitii pe fondul unei nataliti n continuare crescut. Este
etapa n care are loc o cretere rapid a volumului populaiei la
scar planetar.
Etapa a IIIa a fost marcat de posibilitile de planificare
familial (implicit limitarea dimensiunilor familiei). Mortalitatea rmne
constant dar scade natalitatea rezultnd o stare de echilibru relativ n
volumul populaiei.
Natalitatea continu s fie, totui, ridicat determinnd o sporire
constant a volumului populaiei cu o rat de cretere de 3%, fapt ce
determin o presiune crescnd asupra asigurrii resurselor de existen
i apariia de profunde dezechilibre ecologice

Statica populaiei.

Statica populaiei descrie, pentru un moment dat, urmtoarele
caracteristici ale unei populaii:
- numrul absolut al locuitorilor (volumul populaiei);
- densitatea lor pe unitatea de suprafa;
- distribuia (dispersia) lor teritorial;
- structura populaiei pe:
- medii (urban, rural);
- grupe de vrst;
- sexe;
- ocupaie profesional;
- grad de instruire, etc.

1. Volumul populaiei se stabilete prin trei metode:
a. recensmnt (nregistrare transversal, exhaustiv);

89

b. actualizarea datelor de recensmnt pe baza datelor
nregistrate la oficiul strii civile i la biroul de
eviden populaiei. Este o operaie care se
efectueaz anual;
c. estimarea datelor prin interpolarea datelor ntre dou
recensminte sau extrapolarea datelor ultimului
recensmnt.
2002 1992 2002 n
% fa
de 1992
Numr % Numr %
Populaie
total
Romnia
21698181 100,0 22810035 100,0 95,8

2. Densitatea populaiei reprezint numrul de locuitori pe Km
2

i semnific nivelul de aglomerare pe unitatea de suprafa.
In practic se utilizeaz doi indicatori:
a. densitatea general; reprezint numrul de locuitori raportat la
ntreg teritoriul;
b. densitatea specific sau fiziologic; exprim numrul de
locuitori raportat la suprafaa locuibil ( nu se iau n calcul
suprafeele apelor, deerturilor i a munilor foarte nali).
Judee
Densitatea
populaiei
(locuitori/kmp)
ROMNIA 91,0
Alba 61,4
Arad 59,5
Arge 95,8
Bacu 107,0
Bihor 79,6
Bistria - Nsud 58,3
Botoani 91,1
Braov 109,7
Brila 78,5
Buzu 81,1
Cara Severin 39,1
Clrai 63,8
Cluj 105,4
Constana 101,1
Covasna 59,9
Dmbovia 133,5
Dolj 99,1
Galai 138,7
Giurgiu 84,5
Gorj 69,2
Harghita 49,1
Hunedoara 69,0
Ialomia 66,6
Iai 149,6
90

Ilfov 189,6
Maramure 81,0
Mehedini 62,1
Mure 86,4
Neam 94,5
Olt 89,2
Prahova 175,8
Satu Mare 83,5
Slaj 64,3
Sibiu 77,7
Suceava 80,8
Teleorman 75,5
Timi 77,9
Tulcea 30,4
Vaslui 85,7
Vlcea 71,7
Vrancea 80,4
Bucureti 8074,6
3. Dispersia populaiei; reprezint gradul de mprtiere a
acesteia n colectiviti constituite (localiti urbane sau rurale).
Aceste caracteristici influeneaz accesibilitatea i adresabilitatea
ctre serviciile medicale, precum i preponderena anumitor tipuri de
patologie.

4. Structura populaiei.
Sunt foarte multe criteriile dup care se studiaz compoziia unei
populaii.
Dintre acestea amintim:
a. Structura populaiei pe medii (urban, rural) care influeneaz
modelul de morbiditate sau mortalitate.
Judee
Numrul populaiei
TOTAL URBAN RURAL
ROMNIA 21698181 11436736 10261445
Alba 382999 220011 162988
Arad 461730 234016 227714
Arge 653903 297034 356869
Bacu 708751 327419 381332
Bihor 600223 287398 312825
Bistria - Nsud 312325 113260 199065
Botoani 454023 166461 287562
Braov 588366 435159 153207
Brila 373897 239700 134197
Buzu 494982 191352 303630
Cara Severin 333396 182964 150432
Clrai 324629 120231 204398
Cluj 703269 472650 230619
Constana 715172 502048 213124
Covasna 222274 111700 110574
Dmbovia 541326 159021 382305
Dolj 734823 368516 366307
Galai 619522 351820 267702
Giurgiu 298022 88756 209266
91

Gorj 387407 162620 224787
Harghita 326020 143885 182135
Hunedoara 487115 369873 117242
Ialomia 296486 115478 181008
Iai 819044 388642 430402
Ilfov 300109 30548 269561
Maramure 510688 268472 242216
Mehedini 306118 141297 164821
Mure 579862 282839 297023
Neam 557084 204054 353030
Olt 490276 186840 303436
Prahova 829224 420005 409219
Satu Mare 369096 162503 206593
Slaj 248407 98657 149750
Sibiu 422224 277717 144507
Suceava 690941 230084 460857
Teleorman 436926 140205 296721
Timi 677744 407606 270138
Tulcea 258639 123556 135083
Vaslui 455550 178953 276597
Vlcea 413570 161755 251815
Vrancea 390268 149880 240388
Bucureti 1921751 1921751 -

b. Structura populaiei pe sexe, care demonstreaz o
aproximativ egalitate n distribuia pe sexe (cu uoar
predominare a sexului feminin n jurul vrstei de 35 ani), fapt ce
reprezint o expresie a legitii biologice n ceea ce privete
reproducerea i supravieuirea speciei umane. Cunoaterea
structurii populaiilor pe sexe ofer informaii pentru evaluarea
mai corect a strii de sntate pe seama noiunii de populaie la
risc. Indicele de masculinitate este utilizat curent pentru a
exprima sintetic structura unei populaii pe sexe.
2002 1992 2002 n %
fa de
1992
Numr % Numr %
POPULAIE
TOTAL
21698181 100,0 22810035 100,0 95,8
MASCULIN 10581350 48,8 11213763 49,2 94,4
FEMININ 11116831 51,2 11596272 50,8 95,9

c. Structura populaiei pe grupe de vrst.
In analiza acestui tip de structur acioneaz regula dup
care se iau n calcul numai anii mplinii. Se utilizeaz de regul
grupe de vrst cincinale sau decadale.
Numrul populaiei la 1 iulie (milioane locuitori) pe sexe grupe de vrst i
medii:
92

1993 1994 1995 1996 1997 1998
Total 22,8 22,7 22,7 22,6 22,5 22,5
Pe sexe
Masculin 11,2 11,1 11, 11,1 11,0 11,0
Feminin 11,6 11,6 11,6 11,5 11,5 11,5
Pe grupe de varsta
0-14 ani 4,9 4,8 4,6 4,5 4,4 4,3
15-59 ani 14,1 14,0 14,1 14,1 14,1 14,1
60 ani si peste 3,8 3,9 4,0 4,0 4,0 4,1
Pe medii
Urban 12,4 12,4 12,5 12,4 12,4 12,3
Rural 10,4 10,3 10,2 10,2 10,1 10,2

Cel mai sugestiv mod de prezentare a structurii unei populaii pe
grupe de vrst este reprezentarea grafic sub forma piramidei vrstelor.
Exist 4 modele tipice de dispunere a populaiilor dup structura
pe grupe de vrst (triunghi, clopot, urn, trefl), forme care rezult din
variaia raportului dintre natalitate i mortalitate.
n afara valorilor absolute sau relative care ne pot prezenta volumul pe
grupe de vrste ale unei colectiviti deosebit de sugestiv este
reprezentarea grafic a acestei caracteristici cu ajutorul piramidei
vrstelor. Piramida vrstelor obinut la nivelul unei colectiviti, se poate
ncadra n una din urmtoarele forme, considerate ca modele ce exprim
raportul dintre mortalitate i natalitate:
1. triunghiul (cu baz larg) caracterizeaz populaiile tinere.
Modelul apare n rile n curs de dezvoltare unde se manifest o
natalitate i o mortalitate ridicat;
2. clopotul caracteristic rilor industrializate rapid, este un
model ce exprim tranziia prin creterea duratei de via i a ponderii
vrstnicilor;
3. urna, definete structura rilor dezvoltate i exprim nivelul
ridicat de longevitate pe fondul unei nataliti sczute;
4. trefla, exprim uoara tendin de cretere a natalitii ntr-o
structur de tip urn.

93




n analiza structurii pe grupe de vrst utili sunt civa indicatori:
a. populaia median: arat vrsta care mparte o distribuie a
populaiei (ordonat ca serie cresctoare) n dou pri egale;
b. indicele de mbtrnire demografic, reprezentat de
procentul vrstnicilor de peste 60 de ani din totalul populaiei;
c. raportul de dependen, este raportul procentual dintre
populaia de vrst 0-14 ani i peste 60 de ani cu populaia de
vrst cuprins ntre 15-59 ani. Structura populaiei pe vrste
ofer informaii importante n analiza modelelor de morbiditate i
mortalitate ale unor populaii.
d. Structura populaiei ocupate n producia social. Din acest
punct de vedere populaia se grupeaz n populaie activ i
populaie pasiv.

Populaia activ este acel segment din populaia unei zone
angajat direct n producia de bunuri, activitate aductoare de venituri.
Populaia pasiv este reprezentat de persoanele ntreinute de
familie sau societate.

94


Dinamica populaiei. (micarea populaiei).

Acest tip de studiu demografic relev modificrile care survin n
numrul i structura populaiei ca urmare a urmtoarelor evenimente
demografice:
- naterea;
- decesul;
- migraia.

Dinamica populaiei cuprinde dou aspecte:
1. micarea (dinamica) natural:
- natalitatea;
- mortalitatea.
2. micarea (dinamica) mecanic: schimbarea
domiciliului:
- emigrarea;
- imigrarea.

Micarea natural, (numit n sens larg i reproducerea
populaiei), are dou componente:
A. reproducerea populaiei (n sens restrns nelegnd
natalitatea i fertilitatea populaiei);
B. mortalitatea populaiei

A. Reproducerea populaiei.
Prin reproducerea populaiei se nelege acel fenomen
demografic prin care se asigur rennoirea acesteia prin aportul de nou-
nscui vii.
Acest proces este condiionat de factorii biologici, sociali,
economici, politici, socio-culturali, medicali.
Evenimentele demografice i noiunile cu ajutorul crora se
analizeaz fenomenul de reproducere al populaiei:
1. nscutul viu;
2. nscutul mort;
3. avortul;
4. produsul de concepie;
5. naterea;
6. rangul naterii;
7. intervalul protogenezic;
8. rangul nscutului;
9. intervalul intergenezic.
Fenomene demografice care favorizeaz reproducerea uman:
- natalitatea;
- fertilitatea general i specific pe vrste;
- fecunditatea;
95

- nupialitatea.
Fenomene demografice care defavorizeaz reproducerea
uman:
- contracepia;
- avorturile;
- divorialitatea.

Natalitatea
Reprezint frecvena, exprimat n promile, a nscuilor vii ntr-o
populaie, n interval de un an calendaristic.
Natalitatea se msoar cu ajutorul indicelui brut de natalitate
care exprim raportul dintre numrul nscuilor vii i numrul mediu de
locuitori a perioadei considerate:
n = N / P x 1000.
Avantajul acestui indice este dat de disponibilitatea datelor i
simplitatea calculului.
Dezavantajul const n dependena fa de structura populaiei.
Pentru a corecta acest neajuns n compararea diferitelor populaii (sau a
aceleiai populaii n dinamic) se utilizeaz metoda de standardizare a
structurilor.
Natalitatea este considerat indicatorul cel mai mobil al
fenomenului de micare natural a populaiei. Ea se poate studia i n
profil teritorial sau pe medii, pe categorii socio-profesionale, economice,
culturale sau religioase.

Fertilitatea populaiei.
Evoluia grupurilor populaionale depinde de modificarea
fertilitii, prin fertilitate general nelegnd frecvena nscuilor vii din
populaia feminin de vrst fertil (15-49ani), exprimat n promile.
Acest tip de studiu are avantajul de a exprima mai corect puterea
de reproducere a unei populaii feminine innd cont de structura pe sexe
i pe vrst a populaiei.
Analiza fertilitii poate fi abordat:
- transversal (analiza fertilitii pe parcursul unui an
calendaristic);
- longitudinal: prospectiv sau retrospectiv.
Indicatorii utilizai n msura fertilitii:
1. fertilitatea general (fg);
2. fertilitatea specific pe grupe de vrst.
Interpretarea acestor indicatori se face prin analiza comparat a
ntregii serii de date ce caracterizeaz intervalele cincinale cuprinse n
intervalul 15-49 ani.

Indicii de reproducere permit o apreciere sintetic a
fenomenului i exprim fora de reproducere a populaiei.
Aceti indicii sunt:
96

1. indicele de reproducere brut;
2. indicele de reproducere net.
1. Indicele brut de reproducere reprezint numrul mediu de
fetie pe care le-ar nate o generaie de femei care nu ar fi supus
riscului mortalitii (de la natere pn la 50 de ani) i care ar avea la
fiecare vrst (cuprins ntre 15-49 ani) fertilitatea specific observat n
perioada considerat.
Indicele de reproducere brut reprezint numrului mediu de fetie pe
care le-a realizat n cursul vieii fertile (15-49 ani) o femeie dintr-o
anumit generaie i care urmeaz s asigure, mai departe,
reproducerea populaiei.
2. Indicele de reproducere net se bazeaz n plus pe luarea n
calcul a mortalitii femeilor ntre vrstele cuprinse ntre 15-49 ani.
Aceti indicatori pot fi unitari, subunitari sau supraunitari i arat
cte fetie las dup sine o femeie care a parcurs perioada fertil
demografic, fete care s continue reproducerea n generaia urmtoare.


Indicatori indireci ai reproducerii umane:

1. rata de nupialitate;
2. rata de divorialitate;
3. vrsta medie la prima cstorie.
4. intervalul protogenezic;
5. intervalul intergenezic;
6. rata de fecunditate. acest indicator sugereaz potenialul de
reproducere a mesei de femei la vrst fertil, artnd cte sarcini apar
n cursul unui an calendaristic, raportat la 1000 de femei de vrst fertil.

Factorii care influeneaz natalitatea:
- cauze medicale;
- cauze fiziologice;
- nupialitatea, divorialitatea, uniunile consensuale
juvenile;
- influena mediului socio-cultural;
- utilizarea mijloacelor pentru limitarea naterilor, avortul
i contracepia.



Mortalitatea.

Reprezint a doua latur (componenta negativ) natural a
micrii populaiei, fiind fenomenul demografic ce exprim volumul
(frecvena) deceselor ntr-o populaie ntr-o perioad de timp.
Evenimentul demografic nregistrat este decesul.
97

Studiul mortalitii este important deoarece prin indicatorii si
permite:
- msurarea i evaluarea strii de sntate a populaiei;
- identificarea problemelor de sntate.
Sursele de informaie:
- certificatul medical constatator al decesului;
- statistica oficiului de stare civil.
Analiza morbiditii se realizeaz:
- transversal, ntr-o unitate de timp; este mai puin exact
dar este uor de realizat.
- longitudinal, (prospectiv sau retrospectiv), analiz care
se realizeaz pe cohorte sau generaii.
Mortalitatea dup principalele grupe de cauze medicale de deces
valori absolute:

Nr.
crt.
Cauzele de deces 1989 1999
TOTAL DECESE 247306 265194
1 Tuberculoza 1285 2152
2
Boli infectioase si parazitare
(fara TBC)
1414 1084
3 Tumori 32775 39677
4
Boli endocrine de nutrit.si
metabol.bolile singelui si ale
organelor hematopoietice
2240 2066
5
Tulburari mentale si de
comportament,bolile
sistemului nervos si ale
organelor de simt (fara bolile
cardio vasculare)
3803 3097
6 Boli ale aparatului circulator 142988 165511
- Boli cerebro-vasculare 38998 54245
- Hipertensiune arteriala 19341 14840
- Infarctul acut al miocard. 10487 21044
- Alte cardiopatii ischemice 30294 36591
7 Boli ale aparatului respirator 24462 16716
- Pneumonia 9813 7518
- Boli cr. pulmonare obstructive 6907 7457
8 Boli ale aparatului digestiv 12388 14702
9 Boli ale organelor genito-urin. 3680 2601
98

10
Complicatii ale sarcinii,
nasterii si lauziei
626 98
11
Boli ale pielii si tesutului
subcutanat,boli ale sistemului
osteo-muscular si ale
tesutului conj.
331 132
12 Anomalii congenitale 2545 1064
13 Cauze ale mortalitatii perin. 1423 1392
14 Cauze rau definite 61 272
15 Accidente,otraviri,traumatisme 17285 14467

Indicatori utilizai n msurarea mortalitii:
1. Rata de mortalitate general (indicele brut de
mortalitate), exprim numrul de decese ntr-o populaie ntr-un an
calendaristic.
2. Mortalitatea specific (ratele specifice de
mortalitate), exprim frecvena deceselor n subpopulaii i se calculeaz
pentru sexe, grupe de vrst, medii de reziden, cauze medicale de
deces.
3. Mortalitatea proporional (letalitatea), reprezint
ponderea deceselor de o anumit categorie din numrul total de decese.
Letalitatea ca indicator de structur se poate utiliza sub dou
aspecte:
a. letalitatea specific pe grupe de vrst i reprezint
frecvena deceselor la o anumit grup de vrst din totalul
deceselor ( de toate vrstele);
b. letalitatea specific pe cauze, care calculeaz frecvena
deceselor printr-o anumit bal din totalul deceselor.

Din calculul letalitii pe toate cauzele de deces rezult structura
mortalitii pe cauze. Pe baza acestor date se pot ncadra populaiile
studiate n cele trei tipuri distincte de modele (tipologii) de morbiditate:
- tipul evoluat, caracteristic rilor dezvoltate.
- tipul intermediar, caracteristic rilor n tranziie;
- tipul primar caracteristic rilor n curs de dezvoltare.
4. Indicele de fatalitate pe cauze. Arat frecvena deceselor
bolnavilor de o anumit boal fa de totalul celor care s-au mbolnvit de
boala respectiv (cazuri noi).
5. Rata standardizat a mortalitii.
n vederea comparrii corecte a nivelurilor mortalitii nregistrate
n mai multe populaii diferite, adic a eliminrii influenei pe care o are
structura diferit pe grupe de vrst a populaiei asupra mortalitii, se
99

utilizeaz procedeul de normalizare sau standardizare a mortalitii.
Exist dou tehnici clasice:
a. metoda direct (metoda populaiei standard);
b. metoda indirect (metoda mortalitii standard); se recomand
a fi utilizat pentru populaiile cu volum mic.
6. Raportul standardizat al mortalitii, este raportul dintre
numrul de decese observate i numrul de decese ateptate.
7. Durata medie de via (sperana de via la natere), permite
o apreciere mai bun a nivelului mortalitii, implicit al strii de sntate.
Este un indicator sintetic al morbiditii i al strii de sntate i exprim
numrul mediu de ani pe care o persoan poate spera s-i triasc n
condiiile modelului de mortalitate pe grupe de vrst a populaiei creia
aparine persoana, pentru anul respectiv.
Acesta este un indicator probabilistic care se regsete n
tabelele de mortalitate.
Cu ajutorul tabelei de mortalitate se mai pot calcula i ali
indicatori care permit msurarea, analiza i compararea mortalitii:
a. numrul de supravieuitori;
b. probabilitatea de deces;
c. probabilitatea de supravieuire.
d. sperana de via la anumite vrste.

Ali indicatori specifici pentru mortalitate.
1. Mortalitatea infantil, ca indicator sintetic important n analiza
strii de sntate a populaiei (prin determinanii ei), reprezint proporia
deceselor sub un an raportat la numrul de nscui vii n aceiai
perioad. Ea poate fi studiat pe subgrupe de vrst pn la vrsta de un
an i se raporteaz la mia de nscui vii:
a. mortalitate precoce (0-6 zile);
b. mortalitate neo-natal (7-29 zile);
c. mortalitate post neo-natal (1-11 luni).
2. Mortalitatea primei copilrii (pentru grupa de vrst 1-4 ani),
reprezint frecvena n promile a deceselor la vrsta 1-4 ani din totalul
deceselor de aceiai vrst.
3. Mortinatalitatea exprim proporia nscuilor mori raportat la
totalul de nscui (vii plus mori).
4. Mortalitatea matern, reprezint raportul dintre numrul
deceselor femeilor n timpul i din cauza sarcinii, lehuziei i numrul de
nscui vii, raport exprimat n promile

PRINCIPALELE FENOMENE DEMOGRAFICE IN ROMANIA INTRE ANII 1970 - 1999

DEMOGRAFIE
AN
1970 1980 1989 1990 1995 1997 1998 1999
1
Populatia Romaniei
la 1 iulie (mii
20253 22201 23152 23207 22681 22546 22503 22458
100

locuitori)
2
Nascuti vii 427034 398904 369544 314746 236640 236891 237297 234600
-la 1ooo locuitori- 21.1 18.0 16.0 13.6 10.4 10.5 10.5 10.4
3
Fertilitatea generala
(nascuti vii la 1000
femei 15-49 ani)
81.2 74.8 66.3 56.2 41.1 40.6 40.6 40.2
4
Gravide nou luate
in evidenta*
460509 390851 333015 215998 194920 199563 189690 183223
5
Avorturi (Total)* 292409 413093 193084 992265 502840 347126 271496 259888
- la 1ooo nascuti vii- 684.7 1035.6 522.5 3152.6 2124.9 1465.3 1144.1 1107.8
6
Decedatii 193255 231876 247306 247086 271672 279315 269166 265194
-la 1ooo locuitori- 9.5 10.4 10.7 10.6 12.0 12.4 12.0 11.8
7
Sporul natural al
populatiei
233779 167028 122238 67660 -35032 -42424 -31869 -30594
-la 1ooo locuitori- 11.6 7.6 5.3 3.0 -1.6 -1.9 -1.5 -1.4
8
Decedati sub un an 21110 11691 9940 8471 5027 5209 4868 4360
- la 1ooo nascuti vii- 49.4 29.3 26.9 26.9 21.2 22.0 20.5 18.6
9
Decese prin risc
obstetrical
183 83 82 82 54 48 53 54
- la 1ooo nascuti vii- 0.43 0.21 0.22 0.26 0.23 0.20 0.22 0.23
10
Decese prin avort 314 446 545 180 59 50 43 44
- la 1ooo nascuti vii- 0.74 1.12 1.48 0.57 0.25 0.21 0.18 0.19
11
Nascuti morti 5728 3518 2821 2231 1472 1483 1514 1459
- la 1ooo nascuti
vii+morti-
13.2 8.7 7.6 7.0 6.2 6.2 6.3 6.2
12
Casatorii 145531 182671 177943 192652 153943 147105 145303 140014
-la 1ooo locuitori- 7.2 8.2 7.7 8.3 6.8 6.5 6.5 6.2
13
Divorturi 7865 34130 36008 32966 34906 34752 39985 34408
-la 1ooo locuitori- 0.39 1.54 1.56 1.42 1.54 1.54 1.78 1.53

Sursa: Comisia Nationala pentru Statistica
Datele apartin C.C.S.S.D.M.




Migraia populaiilor

Prin micarea migratorie se nelege deplasarea geografic a
populaiei, nsoit de schimbarea definitiv a domiciliului stabil ntre dou
uniti administrativ-teritoriale distinct definite.
Migrarea poate s fie:
- intenional;
- intern.
101

Are dou componente:
- emigrarea; prsirea definitiv a unui domiciliu;
- imigrarea; stabilirea definitiv la un alt domiciliu.
Pentru evaluarea global a acestui fenomen se utilizeaz
urmtorii indicatori:
1. Indicele de imigrare, reprezint numrul de locuitori instalai
definitiv ntr-o regiune administrativ pe parcursul unui an, raportat la
numrul mediu de locuitori.
2. indicele de emigrare.
3. Indicele sporului migrator (care poate fi pozitiv sau negativ).
4. Sporul total al populaiei reprezint suma algebric dintre
sporul (deficitul) natural al populaiei i sporul (deficitul) migrator.
Micarea migratorie exercit importante reprercursiuni asupra strii de
sntate prin:
- modificri ale profilului morbiditii;
- manifestarea sindromului de adaptare;
- modificarea stilului de via;
- modificarea mediului natural i social;
- modificarea comportamentului demografic;
- schimbarea statusului socio-profesional;
- modificarea nivelului de cultur sanitar i accesibilitatea la
servicii de sntate;
- modificarea structurii familiei;
- modificarea raportului dintre generaii.

Aceti indicatori, care msoar fenomenul de migraie, sunt
importani deoarece pot sugera modificri importante n modelul strii de
sntate specific unei populaii la un moment dat.
102

Studiul morbiditii.

Morbiditatea (indicator negativ de msurare a strii de sntate)
este fenomenul de mas al mbolnvirilor aprute ntr-o populaie definit
ntr-o perioad de timp specificat

n ceea ce privete evaluarea frecvenei mbolnvirilor,
epidemiologia, i propune urmtoarele obiective:
1. descrierea distribuiei bolilor sau a factorilor de risc n
populaie.
1.1. descrierea distribuiei bolilor sau a factorilor de risc
n populaiile umane.
1.2. descrierea distribuiei bolilor funcie de
caracteristicile indivizilor care alctuiesc grupul
populaional.
1.3. descrierea distribuiei spaiale (teritoriale) a bolilor.
2. explicarea etiologiei bolilor.
3. predicia n legtur cu numrul probabil al bolilor ntr-o
populaie i cu caracterul distribuiei bolilor n acea populaie.
Una din dificultile subliniate de epidemiologi este tocmai aceea
de a defini starea de normalitate sau anormalitate, criteriile de diagnostic
putndu-se schimba cu rapiditate.
Evaluarea strii de sntate prin evaluarea frecvenei
mbolnvirilor se efectueaz pe populaii numite la risc, adic alctuit din
indivizi susceptibili de a dezvolta boala. Populaia la risc poate fi stabilit
cu ajutorul datelor demografice sau a datelor de mediu.
Msurarea frecvenei mbolnvirilor printr-o anumit boal se
realizeaz cu ajutorul a doi indicatori (rate) reprezentai de inciden i
prevalen.
Dac prevalena msoar numrul de cazuri dintr-o populaie
definit, la un moment dat n timp, incidena reprezint numrul de cazuri
noi care apar ntr-o perioad dat ntr-o anumit populaie.
Incidena i prevalena sunt dou moduri distincte de apreciere a
frecvenei bolii n populaie.

Incidena.
Reprezint numrul de cazuri noi care apar ntr-o perioad (ntr-
un interval de timp) ntr-o populaie definit.
Se poate afirma c incidena estimeaz viteza de propagare a
unei boli n populaie, implicit nivelul de receptivitate (predispoziie) a
populaiei la boala respectiv.
Msurarea incidenei se poate realiza n mai multe moduri:

1. Indicele incidenei (indicele brut de inciden, incidena
total), reprezint raportul dintre numrul total de cazuri noi, raportate la
populaia medie:
103

It = (b
n
/N) x 1000.

2. Indicele de inciden specific se calculeaz ca mai sus dar
se efectueaz distinct pentru cauze, sex, vrst, ocupaie, apartenen la
o etnie.
Pe baza incidenei specifice se poate stabili structura incidenei
morbiditii (pe clase de boli).


3. Rata de inciden (densitatea de inciden) se calculeaz
dup formula:

I =
Nr. de persoane care se mbolnvesc n perioada specificat ______________
x 10
n
Suma duratei de timp n care fiecare persoan din populaia dat este la risc

Trebuie specificat c rata incidenei de persoan timp trebuie s:
- includ ntotdeauna o unitate de timp;
- timpul la risc este acel interval de timp n care persoana
observat nu se mbolnvete.
- numitorul reprezint suma tuturor perioadelor fr boal
n perioada de observaie.
Acest mod de calcul este foarte precis dac :
- dimensiunea populaiei este stabil;
- rata incidenei este joas.

4. Incidena cumulativ (rata de atac), apreciaz riscul de a
face boala i reprezint promilele cazurilor noi de boal din populaia
iniial:

C
i
=
Numrul de persoane care se mbolnvesc ntr-o perioad specificat_____________


Nr. persoanelor care nu sunt bolnave din total populaie la risc la nceputul perioadei

Dac perioada de observaie este egal cu durata viei, atunci rata
incidenei cumulative este similar cu conceptul de "risc letal", fiind
utilizat la calculul duratei de via.
Acest indicator dac se calculeaz specific pe grupe de vrst i
pe cauze, permite o comparare a riscurilor de boal la diferite populaii.
Dac cazul nou observat este decesul de o anumit cauz, ne
gsim n faa ratei cumulative de mortalitate sau mai simplu a riscului de
mortalitate.

5. Rata de mortalitate (rata de fatalitate), estimeaz gradul de
gravitate a unei boli i se definete ca procentul de cazuri dintr-o boal
sau situaie specific care sunt fatale ntr-o perioad de timp determinat.

R
f
=
Nr. de decese determinate de o boal ntr-o perioad de timp
x 100

Nr. de cazuri de boal diagnosticate n aceiai perioad
104

Rata de inciden depinde de:
disponibilitatea serviciilor de sntate;
accesibilitatea (geografic, economic) la serviciile de
sntate;
acceptabilitatea (determinat de raportul existent dintre
atitudinea personalului medical i bolnavi).
Factorii care influeneaz nivelul incidenei:
1. Apariia unor noi factori de risc / protecie (ex. contraceptive
orale, talidomida)
2. modificarea stilului de via;
3. modificarea virulenei factorilor incriminai n producerea bolii;
4. eficacitatea tratamentelor sau a programelor de intervenie;
5. migraia;
6. evoluia temporal a bolii;
7. metode noi de diagnostic;
8. modificri n clasificarea bolilor;
Morbiditatea generala (cazuri noi de mbolnvire) pe clase de
boli, n Romnia in anii.
Cazuri noi (n mii)
Clase de boli 1970 1980 1990 1995 1996 1997 1998 1999
Total cazuri
noi (n mii)
14681 16788 17087 16555 17014 16120 15081 14051
Boli infectioase
si parazitare
1039 1214 659 846 687 713 766 675
Tumori 24 29 43 37 37 35 33 35
Boli endocrine
de nutritie si
metab.
87 130 82 122 118 117 126 128
Boli singe si
org.
hematopoietice
82 106 112 114 103 118 123 120
Tulburari
mentale
103 121 174 152 138 136 119 101
Boli sistem
nervos si
organe simt
920 1003 1125 901 847 795 779 722
Boli
ap.circulator
266 274 385 513 511 494 428 409
Boli
ap.respirator
6792 7387 6699 7439 8060 7160 6913 6584
Boli ap.
digestiv
3624 4621 4348 3287 3519 3738 3004 2849
105

Boli organe
genito-urinare
369 428 595 726 698 674 685 622
Complicatii ale
sarcinii,nasterii
si lauziei
62 49 370 78 71 66 43 33
Boli de piele si
tesut
subcutanat
755 821 972 983 896 847 857 734
Boli sistem
osteo-
muscular
269 329 575 777 768 714 701 615
Anomalii
congenit.
3 3 3 3 3 3 3 3
Boli orig.in
perioada
perinatala
2 2 7 2 2 2 2 1
Stari rau
definite
... ... 165 68 72 70 86 67
Traumatisme,
otraviri
284 273 772 508 484 438 413 353

Prevalena
Definete nivelul amplitudinii unei boli (numrul de cazuri) ntr-o
populaie definit, la un moment dat, lund n calcul att cazurile noi ct i
cele deja existente.
Prevalena se exprim prin rate de prevalen. O rat se
calculeaz prin mprirea numrului de cazuri la numrul corespunztor
de persoane care compun populaia la risc i se exprim la 10
n
.

r P =
Nr. de persoane cu boala sau condiia respectiv la timpul dat
x 10
n
Nr. de persoane din populaia la risc la timpul specificat

Se poate calcula:
1.Prevalena de moment (a punctului); cnd datele au fost
culese pentru un anumit moment.

2. Prevalena de perioad; este mai greu de calculat. Exprim
numrul total de persoane care au prezentat boala (starea) studiat,
raportat la numrul total de persoane care compun populaia la risc (la
mijlocul perioadei de studiu).

3. Prevalena global, care raporteaz numrul cazurilor noi i
vechi la numrul de persoane examinate.
106


4. Prevalena specific, pe medii, sexe, grupe de vrst,
afeciuni sau grupe de afeciuni.

Factorii care pot influena prevalena:

Prevalena crete prin:
1. imigrarea bolnavilor
2. plecarea persoanelor sntoase
3. apariia de noi cazuri de boal
4. puine vindecri
5. mbuntirea facilitilor de diagnostic
6. letalitate sczut
7. mortalitate sczut
8. durata mare a bolii;
9. modificri n structura pe grupe de vrst a populaiei.

Prevalena scade prin:
1. emigrarea bolnavilor
2. intrarea persoanelor sntoase
3. puine cazuri noi depistate
4. cazuri mai multe de vindecare
5. mortalitate crescut
6. rata de fatalitate crescut
7. durata scurt a bolii

In practic exist patru tipuri de morbiditate:
1. morbiditatea diagnosticat reprezint cazurile diagnosticate
prin tehnicile cunoscute n perioada respectiv.
2. morbiditate diagnosticabil reprezentat de cazurile
existente n populaie, dar tehnicile disponibile nu permit
diagnosticarea.
3. morbiditatea resimit exprim mbolnvirile resimite n
populaie
4. morbiditatea real, corespunde numrului total de cazuri de
mbolnvire (stare) din populaie, fiind constant mai mare dect
morbiditatea cunoscut. tendina fireasc este de a ncerca s
cunoatem morbiditatea real.

In afara indicatorilor de frecven (incidena i prevalena) n
practic se mai utilizeaz n studiul morbiditii i indicatori de structur:
- morbiditatea spitalizat;
- morbiditatea individual;
- incapacitatea de activitate;
- msurarea factorilor.
107

Structura pe clase de boli a bolnavilor externai n Romnia
(numr bolnavi ieii din spital pe cauze la % din total):

Clase de boli 1974 1980 1985 1989 1990 1991 1997 1998 1999
TOTAL 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0
Boli infecioase
i parazitare
7.9 7.0 6.1 7.6 6.7 6.1 5.7 5.5 5.5
Tumori 2.5 3.1 3.5 4.9 4.3 4.5 5.5 5.9 6.0
Boli endocrine
de nutriie i
metab.
1.1 1.7 1.8 1.8 1.8 1.8 2.3 2.7 2.8
Boli snge i
org.
hematopoietice
0.3 0.4 0.5 0.5 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6
Tulburri
mentale
4.1 5.0 5.1 5.8 5.2 5.0 6.0 6.1 5.9
Boli sistem
nervos si
organe simt
3.9 4.7 4.9 5.2 4.7 4.7 5.1 5.3 5.3
Boli ap.
circulator
7.3 9.9 10.4 10.4 10.8 10.5 12.0 12.3 12.5
Boli ap.
respirator
14.2 17.1 17.5 16.1 15.7 15.0 16.1 15.5 16.7
Boli ap.
digestiv
11.8 12.4 12.4 11.5 11.7 11.7 12.1 12.2 11.7
Boli organe
genito-urinare
6.5 7.5 8.2 8.0 7.8 7.8 8.5 8.4 8.4
Complicaii ale
sarcinii naterii
si luziei
20.0 15.3 12.4 10.2 11.6 13.6 9.4 9.0 8.5
Boli de piele si
esut
subcutanat
2.2 2.4 2.7 2.8 2.8 2.7 2.2 2.1 2.1
Boli sistem
osteo-
muscular
3.3 4.3 5.0 5.4 5.6 5.3 5.2 5.1 5.1
Anomalii
congenitale
0.4 0.4 0.5 0.6 0.5 0.6 0.6 0.6 0.6
Boli n
perioada
0.9 1.2 1.2 1.4 1.3 1.3 1.2 1.2 1.2
108

perinatal
Stri ru
definite
8.1 0.7 0.9 1.0 1.2 1.2 0.7 0.7 0.7
Traumatisme,
otrviri
5.5 6.9 6.9 6.8 7.9 7.8 7.0 6.8 6.6


In ceea ce privete morbiditatea spitalizat trebuie subliniat c,
dei beneficiaz de o baz de date accesibil, ea nu poate evidenia
dect vrful icebergului i nu reflect situaia din populaia studiat.

Analiza mai aprofundat a morbiditii se poate realiza i prin
msurarea efectelor imediate sau n timp a afeciunilor. In acest sens
este util definirea, msurarea i analiza fenomenelor de deficien,
incapacitate i handicap:
Deficien (reducerea capacitii); orice anormalitate sau
pierdere a unei structuri sau funcii psihologice, fiziologice sau anatomice.
Incapacitate: orice limitare sau pierdere a capacitii de a
efectua o activitate n felul i n limitele considerate normale pentru o
fiin uman (rezult din reducerea capacitii determinat de boal).
Handicap: un dezavantaj pentru o persoan, care rezult dintr-o
incapacitate sau o reducere a capacitii, dezavantaj care limiteaz sau
mpiedic ndeplinirea de ctre acea persoan a unui rol care este
normal (n funcie de vrst, sex, factori sociali sau culturali)

Incapacitatea temporara de munca dup principalele cauze in
Romnia (Nr. zile concedii medicale pltite in mi):


Clase de boli 1970 1980 1990 1995 1996 1997 1998 1999
TOTAL (n mii) 25939 34873 36314 24494 24304 18344 14396 11022
Accidente 2747 5092 5808 3389 3317 2580 1933 1477
Bolile
aparatului
respirator
4566 5887 4923 3483 4050 2716 2075 1819
Bolile
aparatului
digestiv
3889 4495 4621 3212 3023 2255 1825 1290
Bolile
sistemului
osteo-articular
1982 2976 3679 3112 3236 2425 1919 1488
Bolile genito- 1603 2667 2920 1304 2400 929 768 573
109

urinare
Bolile
aparatului
circulator
1728 2412 2515 1821 1747 1400 1141 860
Bolile
infecioase si
parazitare
3171 2256 2598 1379 1182 975 717 551
Complicaiile
sarcinii, naterii
i luziei
1502 2100 1652 565 547 461 397 309
Tulburri
mentale i
nevroze
2407 3172 2333 1486 1463 1162 951 639
Bolile
sistemului
nervos si
organe de simt
545 1823 2007 1326 1281 976 763 463
Bolile pielii i
esutului
celular
subcutanat
882 1259 1550 903 840 626 489 353
Tumori 353 577 654 383 376 317 269 198

110

tiine sociale


Principalele caracteristici ale anchetei sociologice,
interviului i sondajului de opinie.


n determinismul strii de sntate, comportamentul uman este
direct implicat. Manifestrile comportamentale umane, individuale i de
grup, sunt generate pe de o parte de cadrul mental individual, cldit pe
propria experien (cunoatere) precum i pe cadrul / mediul cultural n
care individul sau grupul evolueaz.
Prin cultur se nelege totalitatea valorilor spirituale i materiale
create de grupul social, care sunt respectate i transmise generaiilor
urmtoare. Prin cultur n sens restrns nelegem normele, obiceiurile i
valorile nsuite i respectate de marea majoritate a indivizilor unei
colectiviti.
Normele culturale induc anumite tip[uri comportamentale
specifice, comportamentele, atitudinile i obiceiurile fiind factori
recunoscui n determinismul strii de sntate.
tiinele sociale, sociologia n particular ca tiin a ntregului
social, studiaz realitatea social att pe dimensiunea ei obiectiv, ct i
pe cea a subiectivitii, a ideologicului n sens larg.

Principiile investigrii fenomenelor sociale.
Fenomenele sociale sunt investigate utiliznd metode, tehnici i
instrumente specifice sau adaptate particularitilor studiilor sociologice.
Sunt recunoscute 5 metode de investigare a universului empiric
socio-uman:
1. experimentul;
2. observaia (propriu-zis);
3. analiza documentelor;
4. interviul;
5. ancheta.
Ultimele 4 sunt variante ale observaiei, dar exist diferene mari
de tehnic ntre ele motiv pentru care sunt considerate ca metode de sine
stttoare. n continuare vom face referiri doar despre tehnicile de
interviu i anchet. Particular i comun la cele dou metode este faptul
c cercettorul se gsete ntr-o relaie de comunicare direct cu indivizii
umani utiliznd diferite forme de limbaj.
Diferena dintre interviu i anchet este de :
1. natura formal;
2. natura coninutului problemelor studiate;
3. natura populaiei direct investigate.

Caracteristici ale tehnicilor de anchet i interviu
111

Caracteristici Anchet Interviu
1. tehnici de
realizare
Standardizate Nestandardizate
2. instrumente
utilizate
Anchet chestionar Ghidul de interviu
3. tipul indivizilor
supui observrii
Individul mediu (sunt
realizate condiii de
reprezentativitate)
Individul atipic
4. mrimea lotului
studiat
Eantioane mari,
reprezentative
Nu mai mult de
cteva zeci
5. din punct de
vedere al
diversitii datelor
Metode de tip
extensiv
Metode de tip
intensiv
6. prelucrarea
datelor
Evaluare statistic Evaluare calitativ
7. tehnici de
administrare
Chestionarul (rar
ancheta oral)
Numai orale
8. modul de
administrare
Individual Individual sau grup
9. culegerea
datelor
De personal auxiliar De specialitate
10. procedura Cantitativ calitativ

Sondajele de opinie reprezint specii ale anchetei sociologice
fiind necesar participarea specialitilor.
Caracteristici ale sondajelor de opinie:
1. sunt centrate pe aspectul opional;
2. analizeaz probleme de larg interes;
3. au caracter descriptiv;
4. se realizeaz n scurt timp;
5. rezultatele sunt comunicate ntr-o form simpl;
6. se realizeaz la comanda unui beneficiar;
7. au nevoie de un mediu democrat pentru a fi realizate.

Tehnici de anchet
n practic sunt utilizate dou tipuri de tehnici:
I. ancheta direct oral;
II. ancheta indirect pe baza suportului scris.

I. Tipuri de anchet direct:
1. ancheta fa n fa (la domiciliu, la locul de munc);
2. ancheta prin telefon.
Avantaje pentru ancheta fa n fa:
1. se poate realiza la domiciliul intervievailor;
2. permite aplicarea unui chestionar mai lung;
112

3. calitatea rezultatelor este cea mai bun;
4. este mai puin afectat de fenomenul de non rspuns;
5. permite aplicarea seleciei, scalrii i a inferenei
statistice.
Dezavantajele sunt generate de costurile ridicate.
Avantaje pentru ancheta prin telefon:
1. rapiditate;
2. arie de aciune mare;
3. costul redus;
4. fiabilitate ridicat;
5. permite realizarea studiilor pilot;
6. controlul constant al terenului.
Dezavantajul const n posibilitatea introducerii de erori
nesistematice sau confuzii.

II. Tipuri de anchet indirect:
1. prin autoadministrare;
2. prin pot.
Avantaje pentru ancheta indirect:
1. costul mai redus;
2. nltur influena operatorului;
3. asigur anonimatul;
4. ofer timp de gndire;
5. asigur reprezentativitate pentru eantion.

Dezavantaj:
1. nu exist certitudine asupra identitii persoanelor
chestionate;
2. se pierde spontaneitatea rspunsului;
3. genereaz o proporie mare de non rspunsuri;
4. se pierde o cantitate mare de informaie;
5. genereaz teama de rspuns dac nu este asigurat
certitudinea anonimatului;
6. are o validitate intern sczut.

Interviul
n practica sociologic pentru interviu sunt utilizate dou categorii
de clasificri. Dup numrul de participani pot fi interviuri individuale sau
interviuri de grup. Dup tehnica utilizat interviul poate fi fa fa sau
prin telefon putnd fi structurat, semistructurat sau nestructurat. Interviul
structurat utilizeaz un chestionar standardizat ca i n cazul anchetei.
Interviul semistructurat are la baz temele de interes i un ghid de
interviu. Interviul nestructurat presupune discuii absolut libere pe o tem
anume. Interviul de grup poate fi structurat, semistructurat sau
nestructurat i este o metod pur calitativ.
Tehnici de interviu de grup:
113

1. brainstoming este o tehnic de interviu cu un caracter total
nestructurat;
2. focus grup este un interviu structurat n care nu sunt
intervievai experi n domeniu, participanii provenind din
diferite domenii de activitate profesional;
3. tehnica delphy este structurat i intervieveaz numai experi
n domeniul de interes;
4. interviul de grup ca tehnici semistructurate ce au la baz
cteva idei sau teme de interes i la care particip numai
experi.
n studierea unor fenomene sociale, dezideratul este de a utiliza
mai multe tipuri de tehnici i procedee bazate pe conceptul de
triangulaie, termen ce desemneaz localizarea (definirea) unui aspect
prin intersectarea unor linii trasate din trei puncte. Triangulaia se
manifest n patru ipostaze de baz:
1. triangulaia datelor care const n utilizarea unei diversiti de
surse de date;
2. triangulaia investigatorului prin angrenarea mai multor
cercettori i evaluatori;
3. triangulaia teoretic prin utilizarea mai multor perspective
pentru un singur set de date;
triangulaia metodologic prin utilizarea unor metode multiple n scopul
studierii unei singure probleme.

114

Capitolul III


Tranziia epidemiologic i situaia sntii la nivel mondial.

Tranziia epidemiologic reflect fenomenul de dominare
afeciunilor cronice (netransmisibile) n detrimentul bolilor infecioase.
Acest fenomen, pregnant la nivelul rilor dezvoltate, ncepe s se
manifeste pregnant i n populaiile rilor n curs de dezvoltare.

Cauzele de decese pentru grupe de vrst i nivel de dezvoltare
naional.

Cauze de deces
ri dezvoltate ri n curs de dezvoltare
15 44 ani
Accidente Accidente
Cancere Afeciuni cardiovasculare
Afeciuni cardiovasculare Cancere
45 54 ani
Afeciuni cardiovasculare Afeciuni cardiovasculare
Cancere Cancere
Accidente Accidente
Sursa: CDC Atlanta, SUA
Tranziia epidemiologic reflect fenomenul de dominare
afeciunilor cronice (netransmisibile) n detrimentul bolilor infecioase.
Acest fenomen, pregnant la nivelul rilor dezvoltate, ncepe s se
manifeste pregnant i n populaiile rilor n curs de dezvoltare.


115




Tendinele sntii pn n 2025. (Raport OMS 1998).
Populaia global era de 2.8 miliarde n 1955, i prezent este de
5,8 miliarde. Va crete cu aproximativ 80 de milioane pe an,
pentru a ajunge la aproape 8 miliarde n 2025.

n 1955, 68% din populaia global tria n zona rural i 32% n
zon urban. n 1995 populaia era de 55% rural i 45% urban.
In 2025 se preconizeaz s fie de 41% n mediul rural i 59% n
mediul urban.
Zilnic n 1997 se nteau n jur de 365.000 de copii pe zi i
aproximativ 140.000 de oameni mureau, dnd o cretere
natural de aproximativ 220.000 de oameni pe zi.
Astzi populaia este alctuit din aproximativ 613 mil. de copii
sub vrsta de 5 ani; 1,7 mld. copii i adolesceni cu grupa de
vrst ntre 5 19 ani; 3,1 mld. de aduli, cu vrste ntre 20 64
ani; 390mil. peste 65 ani.
Proporia populaiei mai n vrst, care solicit sprijin de la
populaia activ va crete de la 10.5% n 1955 la 12,3% n 1995
i va ajunge la 17,2% n 2025.
In 1955, 12% din populaie din populaia de peste 20 ani era
reprezentat de persoane cu vrsta mai mare de 65 ani. Pn n
1995 raportul btrni - tineri era de 16%, iar 2025 se
preconizeaz un raport de 31%.
Proporia tinerilor sub 20 de ani va scade de la 40% la 32% din
totalul populaiei pn n anul 2025.
Numrul populaiei de peste 65 de ani va crete de la 390 mil.
ci sunt n prezent la peste 800 mil. n 2025, reprezentnd
aproximativ 10 % din totalul populaiei .
116

Se ateapt pn n 2025 o cretere de 300% a populaiei n
vrst n majoritatea rilor dezvoltate, cu precdere n America
Latin i Asia.
Global, populaie copiilor sub 5 ani va crete cu numai 0.25%
ntre 1955 i 2025, n timp ce populaia peste 65 ani va crete cu
2.6%.
Numrul mediu de copii per femeie de vrst fertil a fost de 5 n
1955 scznd la 2.9 n 1995 i se va ajunge la 2.3 n 2025. Dac
n 1955, nivelul populaiei sub 5 ani de 2.1 copii per familie se
nregistra numai n 3 ri, 2025 se preconizeaz ca acest nivel
se va ntlni n 102 ri.


SPERANA DE VIA

Sperana medie de via la natere n 1955 era de doar de 48 de
ani, n 1995 era de 65 de ani iar n 2025 va crete la 73 ani.
Pn n 2025 se ateapt ca toate rile s aib o sperana de
via de peste 50 de ani.
Mai mult de 50 de milioane de oameni triesc azi cu o speran
de via mai mic de 45 de ani.
Peste 5 mild. de oameni din 120 de ri au astzi o speran de
via de peste 60 de ani.
n jur de 300 mil. de oameni triesc n 16 ri unde sperana de
via actual a sczut ntre 1975 1995.
Mai multe mii de oameni nscui n acest an vor tri n secolul 21
i vor vedea sosirea secolului 22. De exemplu n timp ce erau
numai 200 de centenari n Frana n 1950, n 2025 se
preconizeaz 150 000 de centenari o cretere de peste 750 de
ori n urmtorii 100 de ani.


RATA MORTALITII

n 1955, procentul copiilor decedai sub vrsta de 5 ani era de
40%; 10% ntre 5 19 ani; 28% erau aduli ntre 20 64 ani, iar
21% peste 65 de ani.
n 1955 procentul copiilor decedai sub 5 ani era de 21%; 7%
ntre 5 19 ani, 29% ntre 20 64 ani, 43% peste 65 de ani.
n 2025 procentul mortalitii copiilor sub 5 ani se preconizeaz la
8%, numai 3% ntre 5 19 ani, 27% ntre 20 64 de ani i 63%
peste 65 de ani.

CAUZELE DECESELOR

117

n 1997 dintr-un numr total de 52,2 mil. de decese 17,3 mil. s-au
datorat infeciilor i bolilor parazitare, 15,3 mil. s-au datorat bolilor
cardio vasculare, 6,2 mil. cancerului, 2,9 mil. afeciunilor
respiratorii cu precdere de BPOC, 3,6 mil. decese perinatale.
Infeciile respiratorii implicate n cauzele de deces au reprezentat
3,7 mil., tuberculoza pulmonar 2,9 mil., diareea 2,5 mil.,
HIV/AIDS 2,3 mil. i malarie 1,5 2,7 mil.
Majoritatea deceselor din sfera cardio vascularului, au fost boli
coronariene 7,2 mil., afeciuni cerebro vasculare 4,6 mil., alte
afeciuni cardiace 3 mil.
Per organe, cancerul de plmni l-am ntlnit la 1,1 mil., cancerul
gastric la 765 000, cancerul colo-rectal la 525 000, cancerul
hepatic la 505 000, i cancerul de sn la 385 000 de locuitori.


PROBLEME PRIVIND SNTATEA COPIILOR SUB 5 ANI I NOU-
NSCUILOR

n ultimele decenii s-a realizat un progres spectaculos privind
reducerea mortalitii la copiii sub 5 ani. n 1997 erau n jur de 10
mil. de astfel de decese comparativ cu 21 de mil. n 1995.
Rata mortalitii nou-nscuilor la natere n 1955 era de 148 la
; 59 n 1995 i se preconizeaz la 29
n 2025. Rata mortalitii copiilor sub 5 ani pentru aceeai ani
(1955 ) 210 , ( 1995 ) 78 , ( 2025 ) 37 .
Pn n 2025 vor mai fi 5 mil. de decese la copiii sub 5 ani , 97%
din ei chiar n rile dezvoltate, principala cauz reprezentnd-o
bolile infecioase cu precdere pneumonie i malnutriia .
Zilnic nc se mai nasc 24 de mil. de copii subponderali, a cror
soart se afl sub semnul ntrebrii referitor la sperana de via
iar o mare parte dintre supravieuitori vor avea de nfruntat
afeciuni respiratorii, cardiovasculare i boli de nutriie.
In 1995 , 27% ( 168 mil. ) dintre copii sub 5 ani erau
subponderali, rata mortalitii la acetia din urm fiind de 5 ori
mai ridicat comparativ cu cei nscui normo - ponderali.
Aproape 50% din totalul decesele copiilor sub 5 ani este asociat
cu malnutriia.
Cel puin 2 mil. de decese pe an din rndul copiilor sub 5 ani ar
putea fi evitat prin vaccinare.


SNTATEA COPIILOR DE VRST MAI MARE I ADOLESCEN

Una dintre cele mai mari probleme ale secolului 21, o va
reprezenta tot mai larga rspndire n rndul copiilor a
118

HIV/AIDS. In 1997, 590.000 de copii sub 15 ani au fost infestai
cu HIV.
Trecerea de la copilrie la adolescen va fi marcat de elemente
antisociale cum ar fi comportamentul violent, delicvena juvenil,
drogurile , consumul de alcool, accidentele rutiere precum i
nceputul vieii sexuale care aduce dup ea riscul transmiterii
bolilor pe aceast cale.
Numrul femeilor tinere cu vrste ntre 15-19 ani va crete de la
251 mil. n 1995 la 307 mil. n 2025.
n 1995 numrul femeilor active ntre 15-19 ani au dat natere la
17 mil. de copii .
Datorit faptului c populaia globului a crescut, se ateapt ca
acest numr s scad la 16 mil. n 2025. Sarcina i naterea
copilului n adolescen duce la creterea riscului pentru mam i
copil.

SNTATEA ADULILOR

Bolile infecioase vor continua s domine n rile dezvoltate. Aa
cum economia acestor ri crete bolile despre care nu se
discut vor deveni mai preponderente.
Acestea vor fi datorate n mare msur adoptrii stilului de via
western i factorilor de risc care o nsoesc, fumatul, dieta
bogat n grsimi, obezitatea i lipsa de micare.
n rile dezvoltate, bolile despre care nu se discut, vor rmne
dominante. Bolile i crizele de inim ca i cauz a morii au
sczut n ultimele decenii, n timp ce rata morii pentru cancer a
crescut .
Aproape 1,8 mil. de aduli au murit de SIDA n 1997 i procentul
deceselor anuale va continua s creasc n urmtorii ani.
Cazurile de diabet la aduli se va dubla de la 143 mil. n 1997 la
300 n 2025 datorit dietei i a altor factori determinai de stilul de
via.
Cancerul va rmne una dintre cauzele importante de deces n
ntreaga lume.
Numai 1/3 din tipurile de cancer pot fi tratate printr-o detectare la
timp asociat cu un tratament eficace.
Pn n 2025 riscul cancerului va continua s creasc n rile
dezvoltate fr s scad n rile industrializate.
Cauzele i decesele de cancer pulmonar i colo-rectal va crete
n mare msur datorit fumatului i respectiv unei diete
nesntoase. Decesele datorate cancerului pulmonar, printre
femei, va crete n rile industrializate dar va deveni n general
mai puin comun, n principal datorit mbuntirii metodelor de
conservare a alimentelor, schimbrii dietei i a scderii frecvenei
infeciilor.
119

Cancerul cervical este de ateptat s scad n viitor n rile
industrializate datorit proteciei. Posibila apariie a unui vaccin
va putea aduce beneficii ambelor tipuri de ri (dezvoltate i n
curs de dezvoltare ) .
Cancerul de ficat va scdea datorit rezultatelor imunizrii
prezente i viitoare mpotriva virusului hepatitei B, n multe ri .
In general, mai mult de 15 milioane de aduli cu vrste cuprinse
ntre 20-64 de ani mor zilnic. Multe din aceste decese sunt
premature i preventibile.
Printre decesele premature se numr cele 585 000 de femei
care mor n fiecare an la natere.


SNTATEA VRSTEI A TREIA

Cancerul i bolile de inim sunt mai des ntlnite la grupa de
vrst cuprins ntre 70-75 de ani. Cei peste 75 de ani devin mai
expui afeciunilor ORL, oftalmologie i neurologiei.
Peste 80% din decesele datorate bolilor circulatorii se ntlnesc
la persoanele de peste 65 de ani. n ntreaga lume afeciunile
cardio-circulatorii ocup primul loc n ceea ce privete cauza de
deces.
Datele din Frana i USA arat c cancerul de sn priveaz
femeile de cel puin 10 ani din via, n timp ce cancerul de
prostat reduce la brbai sperana de via cu numai un an.
Riscul dezvoltrii demenei crete foarte mult odat cu vrsta i
mai ales la persoanele de peste 60 de ani. Femeile sunt mult mai
expuse acestei afeciuni dect brbaii datorit unei mai mari
longeviti.
120

PROBLEMATICA MEDICO SOCIAL.

Sntatea i patologia familiei.


Definiia familiei (UNESCO 1960): forma de comuniune uman
ntemeiat prin cstorie, care unete pe soi i pe descendenii acestora
prin relaii strnse de ordin biologic, economic, psihologic i spiritual

Un numitor comun al tuturor definiiilor cuprinde termeni de
cadru legal, juridic pentru ntemeierea cstoriei i de disponibilitate
afectiv care st la baza acestei comuniuni.
Familia este recunoscut ca nucleul organizrii sociale a
umanitii, la nivelul creia se manifest toate funciile sociale.
Studiul familiei se realizeaz cu ajutorul mai multor specialiti
plecnd de la aspectul acesteia de sistem adaptativ complex. Acest
sistem reacioneaz att la modificrile interne ct i la stimulii externi
care pot genera modificri n homeostazia familiei. Ca sistem de
organizare, familia (sistem bio-psiho-socio-cultural), integreaz
subsistemul individ i se integreaz n suprasistemele comunitate,
naiune i umanitate.

Caracteristici ale sistemului familie:
- grad nalt de interdependen ntre componenii familiei;
- adaptabilitate n sensul meninerii funciilor sale:
- membrii familiei au att obligaii comune ct i difereniate.

Structura i funciile familiei.
Structura familiei se caracterizeaz analiznd:
1. elementele de structur, care cuprind caracteristicile
demografice ale membrilor familiei;
2. elementele mediului familial, pentru care se analizeaz:
- stabilitatea i continuitatea;
- nivelul cultural (atitudinile i valorile mprtite i
exprimate);
- nivelul educaional i emoional;
- aspecte de tradiie local i cultur etnic.
3. factori individuali, n special de interes medical:
- nivelul culturii sanitare;
- aspiraii;
- comportamente;
- abiliti;
- tip de personalitate;
- temperamente.
Din punct de vedere al structurii se disting urmtoarele caracteristici
ale familiei:
121

1. microgrup social n care afectivitatea i consangvinitatea sunt
eseniale;
2. sistemul juridic ntrete afeciunea care genereaz
ntemeierea familiei;
3. este cea mai mic i cea mai veche form de organizare
social, fiind considerat cea mai natural i mai necesar
form de comuniune uman;
4. are la baz relaiile de armonie, intime i de bun voin;
5. este structura social cel mai bine adaptat pentru
susinerea dezvoltrii individuale;
6. constituie cadrul de baz n care se formeaz personalitatea
individului, att a copiilor ct i a priniilor, mediul n care se
mbin tradiia cu tendinele sociale contemporane.
Dup componena sa, se disting mai multe tipuri de familii, tipologii
care determin, pe interval scurt sau mediu, modificri importante n
starea de sntate a indivizilor:

1. familia nuclear so, soie i copii naturali;
2. familie nuclear cu copii adoptai;
3. familie nuclear lrgit familia nuclear rude ale prinilor
(n condiiile coabitrii);
4. familia nuclear n curs de dezorganizare familiile n care
situaiile conflictuale tind s genereze desfacerea coabitrii;
5. familii dezorganizate absena unui membru al familiei, de
regul a unuia din prini (abandon, divor, deces);
6. concubinaje.
7.
n 1970, R. Hill definete conceptul de ciclu familial care descrie
evoluia tipic pentru marea majoritate a familiilor i care ilustreaz
dinamica structurii familiei, definind mai multe etape cronologice n
existena acesteia:
a. familia simpl fr copii;
b. familia cu copii precolari;
c. familia cu copii la coal;
d. familia lipsit de copii devenii aduli;
e. familia omului singur (vduv);



Funciile familiei.
Analiza funciilor unei familii se realizeaz studiind att aspectele
interne ct i cele externe:
Funciile interne:
1. funcia de reproducere;
2. funcia de ntreinere i cretere a copiilor;
3. funcia de solidaritate, realizat prin ajutorare reciproc;
122

4. funcia educaional;
5. funcia economic;
6. funcia psiho-social care satisface nevoile de securitate i
apartenen.
Funciile externe:
1. integrarea familiei n activitile comunitare:
2. angrenarea adulilor n activiti de tip economic.

Prin structura i funciile sale familia contribuie la satisfacerea unui
set de nevoi individuale:
- de existen;
- de reproducere i via sexual;
- de educare i formare a copiilor;
- stabilizare psiho-social;
- de securitate;

Un aspect deosebit n cercetarea mediului familial l constituie
studiul comunicrii la acest nivel. S-a remarcat i se studiaz sistemele
de comunicare intrafamilial care prezint caracteristici diferite n cadrul
procesului de comunicare fa de celelalte tipuri de grupuri sociale. Unele
aspecte ale comunicrii (verbale sau non - verbale) pot afecta echilibrul
psiho-emoional i afectiv al familiei ca cazul efectelor dublului mesaj ( a
dublei legturi). Acest tip de comunicare genereaz scderea nivelului de
siguran, perturb calitatea comunicrii i determin la nivelul copiilor a
sntii emoionale i a formrii capacitii de decizie, respectiv de
maturizare normal.
Medicul trebuie s colaboreze cu psihologul n sensul analizei i
cercetrii diferitelor aspecte deficitare n comunicarea familial.
Prin modul n care este structurat i prin felul n care realizeaz
funciile familiei se genereaz un set de factori sanogeni i de factori
patogeni.
Determinanii strii de sntate a familiei:
- factorul biologic;
- habitatul (locuina);
- condiiile sociale;
- modul de via (stilul) propriu;
- accesul la servicii pentru sntate / boal;

Factori de risc care trebuie monitorizai pentru a interveni n sensul
diminurii impactului pe care pot s-l genereze asupra strii sntii:
- factorii sociali (factorii economici, factorii de intimitate,
aspectele etnice);
- factorii psihologici (conflictele, legturile extraconjugale, etc.);
- factorii psiho-somatici; patologia acut sau cronic, ca
apariia diferitelor nivele de handicap;
123

- modelele comportamentale dobndite (alimentare,
toxicomanii, etc.).
Riscurile cele mai mari pentru sntate sunt generate de:
- statutul socio-economic sczut;
- dezorganizarea familiei;
- prezena afeciunilor psiho-patologice;
- prezen bolilor genetice;
- apariia bolilor venerice;
- existen focarelor de boli infecioase.

n medicina familiei se utilizeaz un set de indicatori specifici n
definirea strii de sntate care permit realizarea unui model dinamic i
comparabil, capabil s evidenieze problemele existente, indicatori
grupai n patru categorii:
I. Statusul familiei n care sunt evaluate:
- ncrctura ereditar;
- starea economic;
- stresul;
- nivelul de adaptabilitate i rezisten la problemele vieii.
II. Statusul femeii n perioada reproductiv:
- vrsta la prima sarcin;
- nivelul sntii generale i a aparatului reproductor;
- obiceiuri duntoare manifestate pe parcursul evoluiei
sarcinii (consumul de alcool, tutun, etc.);
- antecedentele reproductive (avorturi, nr. de sarcini, intervalul
intergenezic, etc.).
III. Statusul copiilor i tinerilor:
- creterea i nutriia;
- dezvoltarea i comportamentul;
- performanele colare i profesionale;
- patologie.
IV. Statutul vrstnicilor:
- grad de deficien sau handicap;
- nivelul de dependen i izolare;
- activiti i preocupri;
- tipuri de patologie.

Strategiile de intervenie au la baz 4 direcii:
1. formarea i funcionarea optim a grupului familial;
2. cultivarea unui stil de via n sensul promovrii sntii;
3. monitorizarea factorilor de risc;
4. continuarea cercetrilor tiinifice n domeniul sntii
microgrupului familial.
Intervenia propriu-zis se centreaz pe pachete de aciuni care pot fi
grupate dup cum urmeaz:
1. formarea familiei, reproducerea i contracepia;
124

2. supravegherea dezvoltrii copilului pe parcursul tuturor
etapelor pn la vrsta de adult;
3. supravegherea adultului i a persoanelor la risc;
4. profilaxia mbtrnirii precoce i supravegherea medico-
social a vrstnicilor;
5. educaia pentru sntate;
6. vaccinrile i supravegherea epidemiologic;
7. aciuni comune cu autoritile locale;


Medicul de familie are la ndemn 4 categorii de tipuri de intervenii:
1. prevenirea mbolnvirilor i meninerea sntii;
2. depistarea i eliminarea riscurilor, depistarea precoce a
mbolnvirilor i a disfuncionalitilor;
3. ngrijiri medicale comprehensiv holistice acordate celor
bolnavi;
4. consultan asupra problemelor cotidiene ale vieii de familie.

Toate aceste aspecte presupun din partea medicilor de familie (i
de orice alt specialitate) o nalt cultur, nu numai medical, precum i o
mare experien, fapt ce a generat recunoaterea medicinii de familie ca
specialitate medical de sine stttoare.

Problematica actual a medicinii de familie este reprezentat de:
- viaa sexual, reproducerea, planificarea familial i
contracepia;
- statusul btrnului n familie i raporturile dintre generaii;

Practic n cadrul profilaxiei primare trebuie realizat:
a. calculul riscului de consangvinitate;
b. educaia sexual;
c. investigarea strii de sntate n vederea eliberrii
certificatelor medicale prenupiale;
d. educaie pentru sntate, individualizat, sub form de
educaie sanitar, sfat genetic, sfat gerontologic, etc.;
e. depistarea i combaterea factorilor de risc specifici fiecrei
familii.

n cadrul profilaxiei secundare se va urmrii:
a. diagnosticul precoce a disfuncionalitilor;
b. diagnosticul precoce a strilor patologice cu potenial crescut
de cronicizare;
c. dispensarizare.

125


Mortalitatea infantil i juvenil.

Mortalitatea infantil reprezint fenomenul demografic al
deceselor 0 1 an nregistrate n populaia de nscui vii, ntr-o perioad
de timp i ntr-un teritoriu.
Dimensiunile acestui fenomen negativ exprim ntr-o form
sintetic starea de sntate a fiecrei colectiviti studiate, fiind n
aceeai msur i indicator specific al strii de sntate a copiilor.
Analiza deceselor 0 1 an este bine a fi fcut n corelaie cu
problematica matern, recunoscndu-se importana cuplului materno
infantil n definirea strii de sntate a populaiei.
Aceast categorie social este una din cele mai vulnerabile i
aceasta datorit a trei cauze:
- prezint o patologie particular, n special copilul n primul an
de via;
- au o reactivitate particular, printr-un prag sczut de aprare
n faa factorilor de risc;
- n copilrie se pun bazele (prin modelarea comportamental)
viitorului status de sntate individual;
Msurarea, descrierea i analiza acestui fenomen urmrete
stabilirea dimensiunilor, caracteristicilor i cauzelor n scopul proiectrii
strategiilor i programelor ce pot fi aplicate n vederea mbuntirii
calitii vieii.
Studiul mortalitii infantile se realizeaz cu ajutorul metodelor i
tehnicilor deja studiate n capitolele precedente, demografia,
epidemiologia, etc. Fiind de manier att descriptiv ct i analitic. Pe
lng msurarea dimensiunilor fenomenului i a caracteristicilor sale se
cerceteaz i aspectele particulare ale procesului epidemiologic i de
cauzalitate. Pentru a putea realiza o intervenie eficient, acolo unde este
cazul, se caut rspunsurile tiinifice la ntrebrile la cine, cum,
unde, cnd, de ce se manifest evenimentul. De mare importan
este msurarea riscurilor i a fraciilor de risc atribuibil. Cercetarea
continu cu anchetele operaionale (de intervenie) care au ca scop
evaluarea eficacitii programelor aplicate.

Studiul factorilor de risc implicai n mortalitatea infantil a
demonstrat determinismul multifactorial al acestui fenomen. n literatura
de specialitate exist mai multe clasificri a factorilor de risc, ce mai
complex fiind considerat clasificarea bazat pe viziunea sistemic
deoarece ia n calcul i interrelaiile sistemului materno infantil cu alte
biosisteme reprezentate de biosistemul mam copil, factorii care in de
familie, factorii demografici, factorii de mediu, socio economici i
culturali. Pentru fiecare categorie de factori sunt listai factorii de risc care
pot determina prin prezena lor creterea intensitii fenomenului.
126

Sistemul mam copil poate fi afectat de factori endogeni care
fie in de mam (vrsta, paritatea, avorturile, patologie, etc.), fie de copil
(sexul masculin, greutatea mic la natere, rangul, handicapuri biologice)
sau de factori exogeni (starea civil, familia dezorganizat, veniturile,
locuin necorespunztoare, toxicomania, etc.) alturi de factorii
demografici (natalitate, fecunditate, contracepie) i factori economico-
sociali.
Strategiile de intervenie se bazeaz pe particularitile dinamice
a modelelor de mortalitate, morbiditate i structurii factorilor de risc care
acioneaz n anumite etape ale vieii. Din acest punct de vedere este de
subliniat necesitatea diferenierii clare dintre riscul de deces neonatal
(mai crescut dect riscul postneonatal) i rata mortalitii postneonatale
(mai crescut dect rata mortalitii neonatale). Strategia adoptat s
reduc rata mortalitii postneonatale (1 11 luni) se axeaz prin
intervenii axate pe:
- planificare familial;
- ngrijiri standardizate pentru femeia gravid;
- ngrijiri prioritare pentru copii 0 1 an aflai la risc crescut;
- alimentaia natural a sugarului;
- programe naionale de imunizri;
- dotarea serviciilor specializate cu tehnica necesar.

Interveniile adresate acestui tip de colectivitate se bazeaz pe
strategii ce au la baz noiunea de risc i pr4supune identificarea
grupurilor expuse la un grup nalt n scopul proiectrii programelor i
alocrii resurselor necesare. Cunoscut ca strategia riscurilor ridicate , ea
se adreseaz numai grupurilor care necesit ngrijiri particulare, foarte rar
favoriznd ntreaga populaie vulnerabil.
Obiectivele generale ale unei asemenea strategii sunt
reprezentate de:
- evaluarea riscurilor existente n populaie;
- elaborarea unei strategii locale pentru intervenie;
- intervenia propriu-zis;
- evaluarea interveniei.

Algoritmul modelului de intervenie pe principiul strategiei
riscurilor ridicate:
1. Definirea efectului pentru care este necesar intervenia.
2. Identificarea factorilor de risc i sunt reinui cei cu prevalen
mare, cu risc atribuibil ridicat n populaie i pentru care exist mijloace
de intervenie
3. Clasificarea indivizilor n diferite categorii de risc pe baza unui
sistem de notaie unic
Avantajul metodei:
- investigare aprofundata individual;
- selecionare a subieciul0or la risc cu nivel nalt de precizie;
127

- cuantific prevalena factorului de risc i determin tendina acestuia;
- asigur realizarea unei bnci de date util n meta - analiz sau a
cercetrii exhaustive.
Dezavantaje:
- pierdere de informaie util prin utilizarea metodelor scorurilor;
- necesitatea existenei unui personal bine instruit i motivat;
- reticena medicilor din alte specialiti (alii dect generalitii) de a
participa la aceste programe.

Principalele aspecte demografice pe regiuni de dezvoltare n
Romnia anul 1999.
Sursa: Ministerul Integrrii Europene (http://www.mie.ro/)

Regiunea 1 Nord Est: Bacau, Botosani, Iasi, Neamt, Suceava, Vaslui
Cu o populatie totala de 3.808 mii locuitori, reprezentand 16,9%
din populatia totala a tarii, Regiunea Nord-Est are cea mai numeroasa
populatie dintre cele opt regiuni.
Regiunea Nord-Est este singura din Romania care inregistreaza
un spor natural pozitiv (1,8 in anul 1997). De asemenea, regiunea
dispune de contigente insemnate ale populatiei cuprinse in grupele de
varsta 15-34 ani (32,5%), in special in orase, respectiv 65 de ani si peste
128

(12,3%). Regiunea inregistreaza cea mai mare rata a mortalitatii infantile
(26,3, fata de media nationala de 22).
Regiunea 2 Sud Est: Braila, Buzau, Constanta, Galati, Tulcea, Vrancea
La 1 ianuarie 1999, Regiunea avea o populatie de 2.940,5 mii locuitori,
reprezentand 13,1% din populatia tarii. Populatia urbana detine o
pondere de 57, 5%. Pe ansamblul regiunii, se inregistra (in 1997) un spor
natural negativ (-1,3). Mortalitatea infantila - indicator relevant pentru
conditiile de viata - este ridicata in regiune (22,5, fata de media
nationala de 22,0).
Regiunea 3 Sud Muntenia: Arges, Calarasi, Dambovita, Giurgiu, Prahova,
Teleorman, Ialomita
La 1 ianuarie 1999, populatia Regiunii Sud era de 3482 mii locuitori,
reprezentand 15,5% din populatia totala a tarii. Dupa anul 1990,
fenomenele demografice au avut o evolutie negativa la scara regionala.
Se inregistreaza un spor natural negativ al populatiei, datorita evolutiei
ratei natalitatii si mortalitatii. Mortalitatea infantila s-a mentinut in toata
perioada la cote peste media pe tara. In intreaga perioada 1993 - 1998
cea mai ridicata mortalitate infantila s-a inregistrat in judetul Ialomita (de
36,1 in 1994).
Regiunea 4 Sud Vest Oltenia: Dolj, Gorj, Mehedinti, Olt, Valcea
Populatia Regiunii era la 1 ianuarie 1999 de 2.410,9 mii locuitori,
reprezentand 10,7% din populatia Romaniei. Mortalitatea infantila la
nivelul regiunii este de 21,1
0
/
00
, sub media nationala (22,0
0
/
00
).
Mortalitatea infantila cea mai ridicata din regiune se intalneste in judetul
Mehedinti (26,2
0
/
00
). Tendinta de imbatranire a populatiei rurale este mai
pronuntata decat in celelalte regiuni de dezvoltare.
Regiunea 5 Vest: Arad, Caras-Severin, Hunedoara, Timis
Populatia totala a regiunii depaseste cu putin 2 milioane de
locuitori. Mortalitatea infantila la nivelul regiunii este de 21,3
0
/
00
, sub
media nationala (22,0
0
/
00
). Populatia a scazut lent dupa 1989 din cauza
emigratiei populatiei spre Occident (indeosebi a populatiei cu studii
superioare) si - dupa 1992 - din cauza sporului natural negativ.
Regiunea 6 Nord Vest: Bihor, Bistrita-Nasaud, Cluj, Maramures, Salaj,
Satu-Mare
Nu sunt date disponubile
129


Regiunea 7 Centru: Alba, Brasov, Covasna, Harghita, Mures, Sibiu.
Populatia Regiunii Centru era, la inceputul anului 1999, de 2.652 mii
locuitori, reprezentand 11,8% din populatia tarii. Gradul relativ mai ridicat
de dezvoltare a Regiunii se reflecta in rata mortalitatii infantile (18,2),
una dintre cele mai scazute din tara (22 - media nationala).
Un fenomen care trebuie remarcat este sporul natural negativ: ca urmare
a procesului de imbatranire a populatiei, in special in mediul rural, si a
natalitatii scazute, are loc o scadere a populatiei pe cale naturala (-1,1
in 1997).
Municipiul Bucuresti si judetul Ilfov
Regiunea Bucuresti-Ilfov constituie o regiune aparte intre cele 8 regiuni
de dezvoltare din Romania, datorita pe de o parte faptului ca este
amplasata ca o enclava in cadrul regiunii de dezvoltare Sud - Muntenia si
pe de alta parte datorita faptului ca in cadrul ei se afla capitala tarii, o
aglomeratie urbana de peste 2 milioane de locuitori, cu caracteristici
deosebite fata de oricare alta localitate a tarii. Capitala confera regiunii o
forta si o dinamica economica superioare celorlalte regiuni, un nivel
superior al PIB-ului si o structura sociala si profesionala de un standard
mai ridicat.

Mortalitatea juvenil exprim fenomenul deceselor
nregistrate la copii de vrst 1 4 ani. Msurarea i analiza acestui
fenomen aduce date importante despre standardul socio-economic i
cultural al familiilor precum i despre eficiena msurilor specifice i
generale de ocrotire a copiilor.
Strategiile urmresc:
- o dezvoltare armonioas, fizic i intelectual;
- prevenirea mbolnvirilor ale aparatului respirator;
- reducerea frecvenelor accidentelor.


Populaia vrstnic.

Problematica ridicat de ngrijirile strii de sntate a populaiei de
vrsta a treia este generat de:
1. creterea permanent a ponderii persoanelor vrstnice
(mbtrnire demografic);
2. creterea duratei medii de via;
3. accentul tot mai pregnant care se pune pe calitatea vieii.
130


Caracteristic acestui grup populaional este faptul c prezint un
nivel nalt de vulnerabilitate la agresiunile mediului fizic i social
transformnd-o ntr-un mare consumator de servicii medicale.
Modificrile care au avut loc n structura familiei clasice au determinat
tendina ca acetia s fie ngrijii mai mult n uniti specializate.
Unul din parametrii dup care se apreciaz nivelul de dezvoltare
(civilizaie) a unei societi este reprezentat de modul n care aceasta
reuete s rezolve problematica complex ridicat de grupul
populaional de vrsta a treia.

Tendine demografice. In prezent se accept c btrneea este
mai mult o stare psiho-social, o stare de spirit mai mult dect un simplu
proces fiziologic psiho-somatic. Nu exist unanimitate n ceea ce privete
limita de vrst dup care un individ poate fi catalogat ca fiind vrstnic,
acceptndu-se totui dou criterii de referin reprezentate de vrsta
biologic i de vrsta cronologic. O.M.S. recomand urmtoarea
clasificare funcie de vrsta cronologic
1. aduli 45 49 ani;
2. persoane vrstnice 60 64 ani;
3. persoane btrne 65 90 ani;
4. persoane foarte btrne peste 90 ani.

Evaluarea fenomenului de mbtrnire al populaiei se realizeaz
prin:
- msurarea ponderii populaiei vrstnice din totalul
populaiei;
- stabilirea vrstei medii a populaiei;
- calcularea raportului vrstnici numr de copii;
- calcularea indicelui de dependen ca raport dintre
numrul de persoane numrul inactive i numrul de
persoane de vrst activ.

Starea de sntate a populaiei vrstnice se caracterizeaz prin
prezena fenomenului de supramorbiditate concomitent cu existena a
dou, trei afeciuni cronice pentru fiecare persoan.
Studiul factorilor de risc pentru persoanele vrstnice se realizeaz
analiznd urmtoarele domenii:
- social;
- somatic;
- mintal.


131

Capitolul IV


Prevenie, promovarea sntii i educaie pentru
sntate

Conceptul de profilaxie.

Prin profilaxie se nelege ansamblul de aciuni la nivel individual
sau colectiv, pe plan local sau naional pentru prevenirea i reducerea
consecinelor bolilor, reducerea deceselor premature n scopul ocrotirii i
promovrii sntii.
Aciunile preventive sunt iniiate pe 4 paliere:
- primordial; (implicat societatea i se acioneaz asupra
factorilor de risc)
- primar (implicat i asistena medical primar, cu aciuni
asupra indivizilor sntoi);
- secundar (la nivelul serviciilor medicale specializate pentru
diminuarea riscului sau a nivelului de handicap);
- teriar (serviciile medicale de recuperare pentru reducerea
nivelului i a progresiei disabilitilor existente n scopul
creterii calitii vieii);
Strategiile de abordare a interveniilor pot fi grupate conform
urmtoarelor modele:
- modelul epidemiologic;
- modelul grupelor de vrst sau etap de via;
- caracteristicile etiopatogenice ale afeciunilor (determinism,
sex, vrsta la care poate aciona factorul de risc)

Prevenia primar i cea secundar se adreseaz persoanelor
asimptomatice i profilului individual sau colectiv de risc.

Patru ntrebri se ridic naintea de a lua decizia pentru aciune
preventiv:

1. ct de importante sunt caracteristicile scopurilor aciunilor
preventive (n legtur cu fenomenele morbide de mare interes)?
2. ct de importani sunt factorii de risc?
3. este aciunea preventiv eficace?
4. cu ce acuratee pot fi identificai factorii de risc i caracteristicile
fenomenului morbid?

Ct de importante sunt caracteristicile fenomenului morbid?

132

Caracteristicile scopurilor (intelor) legate de fenomenele morbide
sunt reprezentate de capacitatea aciunilor preventive de a preveni sau a
identifica precoce evenimente nedorite asupra sntii.

Controlul fenomenelor morbide ca inte ale aciunilor de prevenie
se caracterizeaz prin:
- frecven, msurat prin ratele de inciden i prevalen;
- severitate, descris prin indicatorii de morbiditate,
mortalitate i rata de suprevieuire.

Pe seama nivelurilor nregistrate de frecven i severitate se
stabilete ierarhia prioritilor de intervenie.

Ct de importani sun factorii de risc?

Factorii de risc sunt atribute asociate fenomenelor morbide i pot
ajuta la predicia evoluiei strii de sntate.
Importana factorilor de risc se estimeaze pe baza:
1. frecvena msurat prin inciden i prevalen determinate
n populaii bine definite;
2. magnitudinea determinat pe baza riscului absolut, a
riscului relativ i a riscului atribuibil.

Ct de eficiente sunt aciunile preventive?

Conceptele medicinii bazate pe dovezi stau la baza evalurii
serviciilor preventive printr-o proiectare tiinific a studiilor
observaionale i de intervenie care analizeaz legturile dintre
modificrile realizate asupra factorilor de risc i rezultatele obinute
asupra strii de sntate.
Beneficiile poteniale a interveniilor preventive trebuie analizate
permanent din punct de vedere al efectelor, costurilor i aplicabilitii.
n prezent, msurarea rezultatelor aciunilor preventive se
axeaz pe evaluarea calitii vieii care ncorporeaz statusul funcional
alturi de msura rezultatelor clinice ale interveniilor. Aceast evaluare
concomitent, calitativ i cantitativ se realizeaz ntr-o manier
standardizat cu ajutorul a doi indicatori compleci, ani de via ajustai
calitativ (QALI`s) i ani de via ajustai prin handicap (DALI`s).
O dificultate n punerea n practic a programelor preventive o
reprezint faptul c indivizii asimptomatici nu contientizeaz suficient
beneficiile efortului de a se supune interveniilor preventive, testele de
screening fiind concepute pentru a rspunde acestei situaii

Frame i Carlson au propus n 1975 criteriile pentru ca un test de
screening s fie eficient:
133

1. rezultatele trebuie s reprezinte un efect semnificativ pentru
calitatea i durata vieii;
2. metodele de intervenie trebuie s fie acceptabile;
3. rezultatele apar dup o perioad de laten (asimptomatic)
ntre detectare i reducerea morbiditii i a mortalitii ca
urmare a interveniilor profilactice (terapeutice);
4. intervenia profilactic n faza asimptomatic trebuie s aib
un rezultat superior celui obinut prin terapia instituit n
momentul n care au aprut simptomele;
5. trebuie s fie disponibile testele acceptate de pacieni, la
costuri rezonabile i care s detecteze predispoziia din
perioda asimptomatic;
6. incidena strii respective trebuie s fie suficient de ridicat
pentru a justifica costurile.

Cu ce validitate pot fi determinai factorii de risc precum i
caracteristicile problemelor de sntate?

Validitatea unui test se apreciaz cu ajutorul valorilor calculate
ale sensibilitii i specificitii unui test. Valoarea predictiv pozitiv care
depinde de prevalena n populaie a strii respective st la baza
strategiilor bazate pe conceptul de risc ridicat.
Modelul startegiei bazate pe factori de risc comuni mai multor boli
(Rotemberg & Koplan 1990)

BCV AVC Cancer BPOC DZ Ciroza Malf.
Fumat X X X X X X
Alcool X X X
Colesterol X X X X
HTA X X X
Dieta
Obezitate X X X X X
Sedentarism X X X X
Sress X X X
Droguri X X X X
Profesie X X X X X X X
Mediu X X X X X
Mediu social (X) (X) (X) (X) (X) (X) (X)

Schema de vaccinare recomandat pentru copii i adolesceni n
cadrul Programului Naional de Imunizri:
Vrsta Vaccin Comentarii
0-7 zile BCG, HepB n maternitate
134

2 luni
DTP, VPOT,
HepB
Simultan
4 luni DTP, VPOT Simultan
6 luni
DTP, VPO,
HepB
Simultan
9-11 luni rujeolic

12 luni DTP, VPOT Simultan
30-35 luni DTP

7 ani (n clasa I) DT, rujeolic n campanii
9 ani (n clasa a III-
a)
VPOT n campanii
14 ani (n clasa a
VIII-a)
DT, BCG n campanii
la 24 ani dT
i la fiecare 10 ani
ulterior

Vrsta minim admis pentru iniierea vaccinrii i
intervalele minime admise ntre dozele de vaccin, pe tipuri de vaccin

Vaccinuri
Vrsta minim
pentru prima
doz
Interval
minim ntre
doza 1 i 2
Interval
minim ntre
doza 2 i 3
Interval minim
ntre doza 3 i
4
BCG 4-7 zile

DTP/DT 6 sptmni 4 sptmni 4 sptmni 6 luni
VPOT 6 sptmni 4 sptmni 4 sptmni 6 luni
Ruj 9 luni 1 lun

HepB natere 1 lun 2 luni


135


Promovarea sntii.
Educaie pentru sntate.


Concepte i modele.

Prin conceptul de promovare a sntii se nelege elaborarea i
punerea n practic a strategiilor optime care s determine armonizarea
dintre indivizi i mediul lor, aciune care presupune alegerea raional,
personal i responsabilitatea i participarea activ a societii pentru
mbuntirea calitii strii de sntate.

Promovarea sntii reprezint ansamblul de cunotine, aciuni,
atitudini i aptitudini care au drept scop realizarea unei caliti optime a
strii de sntate care s contribuie la creterea calitii vieii i nu
nseamn numai profilaxie (prevenie) cuprinznd i sanologia (tiin de
a determina realizarea unei caliti superioare a strii de sntate).

n evoluia sa, medicina a ajuns s-i orienteze aciunile n patru
direcii:
1. promovarea sntii;
2. prevenirea apariiei bolilor;
3. depistarea activ i precoce a bolilor;
4. recuperarea i reinseria socio profesional.

Sunt recunoscui o serie de factori care au generat o ofensiv a
laturii preventive (inclusiv a aciunilor de promovare a sntii):
a. Impactul pozitiv, asupra strii de sntate, mult mai
mic dect cel estimat dup introducerea naltelor
tehnologii medicale reflectat printr-un raport cost -
beneficiu sczut;
b. investiiile de resurse n domeniul ngrijirilor de boal
nu au fost urmate de rezultate pe msur n ceea ce
privete nivelul strii de sntate populaional (s-a
estimat c apare riscul ncetinirii dezvoltrii economice,
cu repercursiunile inerente, dac se continu s se
investeasc ineficient n servicii scumpe pentru ngrijiri
de boal);
c. constatarea c s-au obinut ameliorri semnificative
ale indicatorilor de sntate (ex. Japonia care la investiii
mai reduse n domeniul serviciilor pentru sntate, dect
n SUA are indicatori globali ai strii de sntate
superiori);
d. medicina n sine nu poate contracara inechitile
socio-economice care genereaz nivele de sntate
136

diferite pentru grupuri populaionale diferit definit
geopolitic i economic.


Scopul promovrii sntii:
1. prevenirea mbolnvirilor sau meninerea sntii;
2. oprirea sau reversiunea procesului de mbolnvire;
3. prevenirea cronicizrii sau de apariie a
handicapului;

n procesul de promovare a sntii este utilizat noiunea de
stare de boal care este mult mai larg dect noiunea de boal
definit din punct de vedere bio - medical i categorial diagnostice,
incluznd i percepiile i experienele oamenilor deosebit de importante
n elaborarea programelor , implementarea i evaluarea lor.

n aciunea de promovare a sntii se pleac de la conceptul
de sntate i de boal care presupune, nc odat, delimitarea anumitor
termeni utilizai n mod greit. Definiia sntii i a bolii le-am dat n
primul curs, dar n practic mai ntlnim termenii de:
- suferin, care exprim trirea subiectiv a pierderii sntii, suferina
i boala putnd coexista dar nu reprezint aceiai stare de fapt.
- starea de boal reprezint un termen generic care cumuleaz existena
bolii i a suferinei n acelai timp.

Starea de sntate poate fi abordat att conform modelului
medical occidental ct i modelului holistic:
Conceptul tiinific occidental susine c:
- sntatea este o proprietate a fiinelor vii (conceptul
biomedical);
- sntatea i boala pot fi reduse la componente
constitutive din ce n ce mai mici ale corpului (conceptul
reducionist);
- organismul poate fi analizat ca o main (conceptul
mecanicist);
- organismul funcioneaz ca un sistem al opuilor
(conceptul alopatic); aplicarea unei fore opuse care s
corecteze anomalia.
Conceptul holistic asupra sntii se bazeaz pe:
- funcionarea mecanic a corpului;
- abilitatea de a gndi corect i clar;
- capacitatea de a recunoate tririle cum ar fi bucuria,
tristeea, ura, frica, furia i exprimarea lor n mod
caracteristic. Sntatea emoional nseamn s nvingi
depresia, anxietatea, tensiunea psihic.
137

- capacitatea de a crea i a menine relaiile cu ceilali
oameni;
- ansamblul de principii personale, credine (inclusiv
religioase), obiceiuri care au menirea de a aduce linitea
sufleteasc;
- incompatibilitatea dintre sntatea individual i
contextul unui mediu social bolnav n sensul c
sntatea nu poate fi deinut ci poate fi numai
mprit.

Trebuie subliniate unele aspecte referitoare la rolul
determinanilor de sntate:
1. serviciile de sntate (medicina n general) nu sunt
att de eficiente pe ct ne-am dori i nu poate s
eradicheze bolile (cu mici excepii care ntresc
regula);
2. controlul factorilor de risc n sensul ndeprtrii lor nu
vor avea eficacitate dac nu se corecteaz condiiile
socio-economice;
3. sntatea i boala au ncrctur cultural fiind
recunoscute i ca entiti sociale;
4. serviciile medicale trebuie acompaniate de un
puternic control social care s reduc ncercrile de
meninere a unui statut social (ex. handicapul) pe
seama unor categorii de suferine sau deviaii.

Conceptele de mai sus reprezint o abordare tiinific a
problematicii alturi de care exist chiar i la specialiti credine
netiinifice care se pot potrivi cu ale pacienilor.

n ceea ce privete starea de sntate se manifest o serie de
inechiti care genereaz o stare de sntate mai bun a unor grupuri
sociale comparativ cu a altora, existnd n prezent posibilitatea de a
estima sperana de via a individului funcie de grupul social (statusul
socio-economic, profesional, etc.).

Realitatea inechitilor n domeniul sntii trebuie s constituie
una din principalele probleme de care trebuie se in cont n abordarea
aciunilor de promovare a sntii.
Interveniile, de regul, sunt generale i afecteaz att pe cei la
risc nalt ct i pe cei cu risc mic genernd o eficacitate sczut a
acestora.
Unul din instrumentele utilizate n promovarea sntii o
reprezint educaia pentru sntate care se definete ca fiind activitile
planificate pentru ca oamenii s nvee despre problemele legate de
sntate n scopul asumrii unor modificri voluntare a comportamentului
138

lor benefice propriei snti. Promovarea sntii reprezint
modalitatea de comunicare a sntii.

Din cele prezentate pn acum rezult c una din intele majore
ale promovrii sntii o reprezint modificarea comportamentului.
n tentativele de modificare a comportamentelor se pornete de
la mai multe tipuri de modele conceptuale care asigur cadrul necesar
planificrii strategiilor.
In explicare comportamentelor, psihologii au defini trei modele care s
explice mecanismele de apariie i de modelare (modificare)
comportamental:
1. influena social, conform creia comportamentele
se aliniaz la normele sociale (conceptul conformrii);
2. modelele atitudinale care subliniaz c modificarea
atitudinilor genereaz modificarea comportamentelor;
3. behaviorismul care afirm c se poate modela prin
condiionarea pozitiv sau negativ.

Pentru a nelege mai bine conceptul de comportament este
necesar s definim urmtorii termeni:
Credinele , care sunt informaiile pe care o
persoan le posed n legtur cu un obiect sau
o aciune atandu-le acestora anumite atribute.
Valorile, provin din procesul de socializare, fiind
credine cu ncrctur emoional.
Atitudinile, au componente cognitive, afective i
comportamentale fiind mai stabile dect valorile.
Instinctele, porniri nnscute cu puternic rol
motivaional.

Exist trei ipoteze care s-au dovedit a fi false i care totui apar
des n strategia de promovare a sntii:
1. oamenii sunt raionali;
2. oamenii i vor nsui informaiile despre utilitatea
schimbrii i vor aciona ca atare;
3. modificarea comportamentului se poate realiza n
afara contextului n care acesta se manifest.

n literatura de specialitate sunt citate patru tipuri de modele
utilizabile n definirea strategiilor schimbrilor comportamentale:
1. Modelul credinei n sntate (Becker, 1974) care are la
baza analizarea a trei categorii de factori i anume percepiile
individuale, factorii de modificare i probabilitatea de aciune a
individului. Modelul a fost dezvoltat pentru a stimula schimbarea
dorit pe baza creterii competenei individuale de a efectua
schimbarea prin perceperea pericolelor.
139

2. Teoria aciunii raionale(Ajzen i Fishbein, 1980). Conform
acestei teorii comportamentul unei anumite persoane poate fi
prezis n funcie de inteniile lor. prin intenie se nelege o funcie
a unei atitudini de a determina un anumit comportament.
Atitudinea este interpretat ca rezultat a consecinelor resimite
n urma unui comportament. Inconvenientul acestei teorii rezult
din inconsecvena de care dau dovad oamenii n inteniile i
credinele lor.
3. Modelul aciunii pentru sntate (Tones, 1990). Are la baz
sistemul de motivaii i creeaz aciunea pe seama mputernicirii
i ncrederii n sine, pe relaia care exist ntre centrul controlului
i comportament. Este dependent de teoria nvrii sociale, pe
sanciune i rsplat.
4. Modelul etapelor schimbrii. Pleac de la ideea c motivaia
este un proces dinamic i c oamenii pot s recad la un
comportament anterior.

n realizarea unei schimbri sunt necesare respectarea
urmtoarelor condiii:
1. schimbarea trebuie iniiat de persoana nsi;
2. comportamentul nou trebuie s devin efectiv;
3. efectivitatea noului comportament apare dup un interval
de timp;
4. comportamentul nu face parte din strategiile de adaptare
ale individului;
5. viaa oamenilor nu trebuie s fie plin de probleme sau
incertitudini;
6. exist sprijin social.

Modelele care se bazeaz pe modificarea comportamentelor dei
au o serie de critici la adresa lor, sunt utile n elaborarea strategiilor de
promovare a sntii.

n elaborarea programelor de promovare a sntii un rol
deosebit l deine activitatea de marketing social care este definit ca
utilizarea principiilor i tehnicilor de marketing pentru a promova o cauz
social, o idee sau un comportament.
Dei ideea utilizrii marketingului n promovarea sntii a
plecat de la reuitele marketingului comercial, exist diferene notabile
ntre acestea, n sensul c n marketingul social:
scopul nu este reprezentat de profitul financiar;
mecanismul schimbrii nu este financiar;
produsul schimbrii nu este tangibil;
produsul este heterogen;
poate genera mesaje contradictorii;
140

mesajele sunt solide numai dac sunt
reprezentate de cunotine reale.
n ceea ce privete tipurile de produs social care sunt oferite pe
pia prezentm aceste sunt reprezentate idei (credine, atitudini, valori),
practici (acte, comportamente) i obiecte tangibile.


Componentele procesului de marketing.

1. orientarea ctre consumator; realizarea unei
comunicri eficiente plecnd de la percepiile, motivaiile,
comportamentul i nevoile individuale;
2. schimbul voluntar are la baz constatarea este mai
bine s se popularizeze beneficiile unui comportament
favorabil sntii dect consecinele nefavorabile unui
comportament nesntos i s fie popularizate numai
beneficiile pe care individul le consider valoroase i le
dorete.
3. Analiza i segmentarea audienei presupune
analizarea populaiei generale n scopul segmentrii ei
pe diferite criterii (vrst, sex, condiii socio-economice i
culturale, etnice, etc.) n populaii int, relativ
omogene, pentru care se elaboreaz strategii preventive
adaptate, specifice.
4. Cercetarea ca activitate se realizeaz att nainte de
debutul aciunii dar este continuat i pentru
monitorizarea i evaluarea interveniei.
5. Analiza instrumentului (canalului audio - vizual) de
promovare a produsului presupune specificarea i
nelegerea sistemelor de comunicare i de distribuie n
scopul determinrii eficienei lor.
6. Marketing mix semnific respectarea a patru
principii pentru a realiza atingerea scopului adic
satisfacerea nevoilor consumatorului i anume:
a. calitatea produsului;
b. preul;
c. canalele de distribuie i locul de destinaie
(populaia int);
d. promovarea (mijloacele de popularizare a
produsului);
7. Monitorizarea procesului: reprezint o evaluare
continu pentru adaptarea dinamic a procesului de
marketing. Specialistul trebuie s in continuu legturi
formale i informale cu consumatorul pentru a se adapta
la perspectivele i dinamica grupului int.
141

8. Managementul procesului de marketing reprezint
arta i tiina de a coordona i controla adecvat fiecare
stadiu al procesului n scopul adoptrii produsului.

Caracteristicile marketingului social n promovarea sntii

1. Nu este ieftin i consum mult timp.
2. Este limitat de calitatea cercetrii pieii.
3. Cercetarea trebuie fcut de persoane specializate.
4. Trebuie studiat i neleas valoarea cunotinelor
consumatorului.
5. Procesul este limitat de nivelul cunotinelor privind un
comportament benefic.
6. Specialistul n promovarea sntii trebuie s fie contient de
limitele cunotinelor sale.
7. Specialitii trebuie s-i amplaseze campaniile n locurile n
care se gsete audienele int fr s atepte ca audiena s
vin la ei.
8. Managementul marketingului presupune existena cunoaterii
barierelor existente n adoptarea unui mesaj precum i
necesitatea coordonrii activitilor intersectoriale.
9. Managementul este greu de realizat dac factorii determinani
sunt situai n afara sectorului de servicii medicale.
10. Specialistul trebuie s adopte o atitudine de monitorizare a
eficienei campaniei. Acest proces este limitat de nivelul
resurselor alocate.
11. Materialele educative trebuie realizate de manier adecvat
populaiei locale.

n elaborarea programelor de promovarea sntii este necesar
s se in cont de trei aspecte:
1. nivelul de dezvoltare i participare al comunitii;
2. cooperarea intersectorial;
3. echitate.

Prin declaraia de la Alma -Ata s-a postulat c inechitile n
domeniul sntii sunt inacceptabile din punct de vedere moral, social i
politic.
Cooperarea intersectorial este impus de multitudinea
determinanilor strii de sntate, dintre care cei mai importani sunt din
afara domeniului serviciilor medicale pentru sntate.
Participarea colectivitii presupune participarea acesteia la
definirea propriilor nevoi i asumarea responsabilitilor cu privire
identificarea soluiilor i surselor de finanare necesare.
Pentru termenul de comunitate se accept trei accepiuni.
1. definirea geografic;
142

2. ca sistem social local;
3. ca tip de relaie.

Trebuie luat n consideraie c:
unii oameni pot s aparin mai multor
comuniti n acelai timp;
unii oameni nu se consider c aparin
nici unei comuniti;
atitudinea liderilor comunitii;
nivelul de autodefinire a comunitii.
ntr-o comunitate nivelul de participare individual variaz de la
nivelul inferior de neparticipare pn la cel mai nalt nivel care presupune
calitile de control.
Dezvoltarea comunitii (Naiunile Unite, 1955) este definit ca un
proces proiectat s creeze condiii pentru progresul economic i social al
ntregii comuniti cu participarea sa activ i bazat pe iniiativa
acesteia. Scopul general al dezvoltrii este mputernicirea.

mputernicirea prin care se realizeaz creterea gradului de
participare reprezentnd un transfer de putere de la autoritatea central
ctre comunitate.
Acest mod de abordare a promovrii sntii pleac de la
concepia holistic asupra sntii care recunoate importana central
a suportului social i a reelelor sociale. Conform definiiei OMS asupra
sntii conceptul de sntate este pozitiv i st la baza unui model non
- medical de boal avnd la baz participarea comunitii. Un rol
important al comunitii este n cercetarea participativ prin care
comunitatea stabilete coninutul i controleaz procesele prin care sunt
valorificate cunotinele oamenilor.
Din punctul de vedere a interveniilor n promovarea sntii
trebuie subliniat c este o parte a strategiei generale fiind reprezentate
de aciunile de prevenire a bolilor. Aceasta se poate realiza att n cadrul
unei strategii populaionale ct i a unei strategii axate pe inte (riscuri
nalte). Cum am specificat prevenia se poate realiza la cele patru niveluri
primordial, primar, secundar i teriar.

Scopuri n promovarea sntii.

Strategia medicinii preventive este sintetizat de Ernest Winler
ca: a face populaia s cedeze ct mai trziu posibil dar valid, adic
creterea duratei medii de via n condiiile scderii nivelului de
incapacitate i dependen.
n strategia programului Sntate pentru toi n anul 2000 sunt
afirmate cele trei direcii fundamentale de aciune:
1. A da via anilor (tradus prin scderea morbiditii i
incapacitii);
143

2. A da sntate vieii (realizabil prin aciuni
intersectoriale de promovare a sntii);
3. A da ani vieii (creterea duratei medii de via prin
diminuare numrului de decese premature).

n elaborarea strategiilor preventive i de promovare a sntii
se pornete de la trei modele de analiz a strii de sntate:
I. modelul axat pe cunoaterea etiologiei bolilor;
II. modelul bazat pe procesul epidemiologic;
III. modelul care are n vedere particularitile etapelor de
viat.

I. Din punctul de vedere al etiologiei alterrilor strii de sntate
(bolilor), se are n vedere controlul nivelului incidenei prin aciuni aspra
asupra factorilor etiologici i a factorilor de risc. Citndu-l pe McKeown
(dup Dan Enchescu), bolile sunt grupate n patru categorii:
1. boli prenatale care sunt determinate la fecundare;
2. boli determinate prenatal, dar dup fecundare;
3. boli determinate post natal ca urmare a unor carene
sau agresiuni a factorilor de risc din mediu;
4.boli prenatale determinate de defecte de adaptare a
organismului.

II. Modelul epidemiologic permite intervenia prin analiza i
cunoaterea proceselor epidemiologice specifice pentru fiecare aciune,
att din categoria celor transmisibile ct i a celor netransmisibile cu
etiologie plurifactorial. din acest punct de vedere se consider c cel
mai eficient este s se acioneze asupra factorilor de risc comuni mai
multor boli.
III. Premiza de baz de la care se pornete n modelul etapelor
vieii const n observaia c anumii factori de risc pot aciona cu o
probabilitate mai mare n anumite perioade ale vieii, ceea ce permite
elaborarea unor seturi de servicii specifice fiecrei grupe de vrst.

n cadrul strategiilor promovrii i preveniei se disting dou
modaliti practice de intervenie:
1. aciunea orientat pe individ, caracteristic sectorului clinic,
practicii individuale, n care se caut s se msoare fora
asociaiei epidemiologice n cadrul procesului de determinism a
afeciunii investigate la nivel de pacient.
2. aciunea orientat la nivel de colectivitate, care pornete de la
nivelul incidenei afeciunii n populaie.

Din acest punct de vedere trebuie subliniat c totdeauna
cauzele bolii sunt diferite de cauzele care genereaz nivelul
incidenei afeciunii n populaie.
144


Strategiile populaionale pot fi orientate n dou direcii:
a. strategii pentru colectiviti aflate la risc mare,
cunoscut ca strategia riscului nalt i care pleac de la
constatarea c persoanele expuse au un nivel mai mare
al probabilitii de a dezvolta boal. Identificarea acestor
grupuri se poate realiza fie cu ajutorul aciunilor de
sceening, fie studiind extensia factorilor de risc n
populaie;
b. strategia ecologic i bazeaz aciunea pe scderea
nivelului factorilor de risc ce acioneaz n ntreaga
colectivitate;
c. strategii globale;
d. strategia deceselor evitabile, care are la baz lista
evenimentelor santinel ce semnaleaz carene n starea
de sntate. Aceast list cuprinde un numr de 16
afeciuni (a se citi lista anex) analizate din punct de
vedere al posibilitilor de prevenire a mbolnvirii, a
handicapului i a deceselor premature. Aciunile propriu-
zise se orienteaz att pe sfera preventiv ct i curativ
n vederea prevenirii complicaiilor.

n declaraia de la Ottawa se regsesc conturate cel mai bine
conceptele i principiile promovrii sntii ( a se citi anexa) din care
amintim:
- implicarea populaiei ca un ntreg;
- orientarea aciunilor asupra determinanilor strii de sntate;
- utilizarea de modele, metode i abordri diferite care s
angreneze i alte sectoare, n afara celui medico sanitar, ce
sunt dovedit implicate n reuita aciunilor de promovare a
sntii;
- dobndirea de noi cunotine i transformarea acestora n
comportamente sanogene prin asigurarea unei largi participri
publice;
- dezvoltarea la nivelul serviciilor de asisten medical primar a
serviciilor de promovare a sntii prin calificarea, motivarea i
implicarea personalului medico sanitar ce profeseaz la acest
nivel.

Direcii de aciune (obiective generale) n domeniul promovrii
sntii:
- asigurarea unui acces echitabil la servicii pentru
sntate;
- realizarea unui ecosistem sanogenic prin elaborarea
unor politici care s subordoneze dezvoltarea socio-
economic (activitile umane n general) asigurrii
145

condiiilor de dezvoltare a calitii vieii inclusiv a strii de
sntate;
- dezvoltarea serviciilor sociale de sprijin pentru
categoriile aflate la risc sau cu probleme de sntate;
- definirea i promovarea comportamentelor benefice
dezvoltrii unei bune stri de sntate;
- susinerea cercetrii tiinifice pentru a fi dobndite noi
cunotine n domeniul sntii.

Aciuni concrete n domeniul promovrii sntii se pot realiza
n urmtoarele domenii:
- elaborarea i dezvoltarea serviciilor individuale prin
care persoanele s aib acces la informaii formale,
tiinifice i care servicii s determine convingeri asupra
eficacitii tehnicilor de promovare a sntii;
- amplificarea resurselor alocate de comunitate n sensul
dezvoltrii i canalizrii celorlalte resurse (nvmntul,
agricultura, serviciile) s asigure condiii pentru o
alimentaie sanogen i pentru un habitat corespunztor;
- constituirea i dezvoltarea unor structuri organizaionale
care s aib ca domeniu de preocupare starea de
sntate a populaiei:
- comisii parlamentare;
- comisii ale puteri locale (n care s fie prini i
reprezentai ai populaiei);
- programe la nivel de orae i la nivel de coli,
n gestionarea i aplicarea crora activitatea
intersectorial s fie pe primul plan;
- realizarea i perfecionarea unui cadru legislativ i
socio-economic care s permit aplicarea conceptelor de
promovare a sntii.

Necesitatea existenei scopurilor (intelor pentru sntate) sunt
argumentate prin:
1. stabilirea unor scopuri exprimate numeric i clar definite
care s permite monitorizarea progresului;
2. poate juca rolul unui stimul pentru furnizarea unor baze
de date potrivite asupra sntii populaiei care altfel nu
ar fi accesibile;
3. ofer o cale mai bun de asigurare a implicrii i
implementrii politicii de sntate.
Strategiile de stabilire a scopului implic msurarea progresului
prin indicatori selectai.
Utilizarea indicatorilor genereaz unele dezavantaje cum ar fi
alegerea arbitrar a acestora, utilizarea lor excesiv pentru scopuri
politice, necesitatea interpretrii lor n funcie de context.
146

intele pentru promovarea sntii sunt cel mai succint cuprinse
n documentul sntatea pentru toi 2000 - strategia European care
prevd trei obiective generale:
1. promovarea stilului de via sntos;
2. anticiparea condiiilor preventive;
3. a da posibilitatea de reabilitare celor a cror sntate a
fost afectat.

Promovarea sntii nu poate fi realizat fr existena unui
cadru politic naional i local adecvat, adic existena unei politici de
sntate public.
Politica de sntate public este caracterizat printr-o
abordare clar a conceptului de sntate i echitate n toate domeniile
politicii i printr-o msurare a impactului asupra sntii (OMS 1988).

Caracteristicile politicii de sntate public:
intersectorialitate;
presupune nivele diferite de implementare;
are o puternic component participativ;
se bazeaz pe o viziune larg asupra sntii;
este interesat manipularea mediului socio-
politic n scopul realizrii unei societi
sntoase.
Scopul politicilor locale de sntate este de a face din sntate
un element central n elaborarea deciziilor n toate sectoarele din afara
domeniului sanitar.
Politica de sntate public la nivel naional presupune
dezbaterea filozofic asupra libertilor individuale fa de
responsabilitatea social. Libertatea individual este acceptat ca fiind
libertatea care place cuiva att de mult nct s nu-i rneasc pe alii.


Evaluarea n promovarea sntii. Evaluarea pentru
promovarea sntii se face pentru:
1. asigurarea c activitile au efectele scontate;
2. evaluarea rezultatelor;
3. a se evalua dac obiectivele au fost atinse;
4. aprecierea raportului cost/eficacitate;
5. a inspira planuri de viitor.

Concepte ale evalurii n promovrii sntii:
1. evaluarea procesului este util numai dup
evaluarea rezultatului;
2. evaluarea impactului se refer la msurarea
efectelor imediate, este ieftin i uor de realizat
147

constnd n stabilirea feed - backului de la grupul
int la sfritul unei intervenii;
3. evaluarea rezultatului pune accentul pe toate
rezultatele posibile ale unei intervenii ntr-o
anumit perioad de timp, estimnd efectele pe
termen lung i nu numai impactul iniial.

Tipuri de evaluare
1. Evaluarea prin obiective.
Se realizeaz utiliznd indicatori de performan care msoar i
monitorizeaz activitile fiind utilizai datorit calitii lor de a fi
cuantificabili.
2. Evaluarea pluralist.
148


Educaie pentru sntate.

Un rol esenial n procesul de promovare a sntii l deine
educaia pentru sntate, care este un sistem ce cuprinde:
- contiina strii de sntate;
- pedagogia (procesul de predare - nvare);
- participarea.

Trebuie subliniat c educaia pentru sntate are un coninut
diferit fa de educaia sanitar ce se preocup doar de nsuirea i
aplicarea normelor de igien individual.

Obiectivele generale ale educaiei pentru sntate se pot
sintetiza n urmtoarele direcii:
1. dezvoltarea de cunotine la nivel populaional despre:
- sanologie;
- protecia mediului;
- profilaxia bolilor.
2. dezvoltarea atitudini, aptitudini i deprinderi tiinifice n
domeniul promovrii sntii;
3. realizarea implicrii active a populaiei att fa de sntatea
individual ct i pentru sntatea global a colectivitii creia
aparine.

n realizarea obiectivelor aciunilor de educaie pentru sntate
rolul central l deine, ca instrument de baz, procesul de comunicare
(subiect cruia i-am acordat un capitol separat).

n literatura de specialitate sunt recunoscute urmtoarele tipuri
de educaie ce sunt utilizate i n domeniul sntii:
1. educaia pentru sntate non formal (neoficial sau
neinstituionalizat) care corespunde etapei de socializare
primar a individului i care cuprinde conduitele individuale
cptate prin imitaie sau experien proprie i care nu
presupune existena unui proces de educare structurat;
2. educaia pentru sntate formal care const ntr-un proces
structurat de transmitere i nsuire de cunotine care se
adreseaz n mod egal ntregii populaii fiind recunoscut ca
fcnd parte din socializarea secundar a individului. Presupune
alocarea de resurse pentru realizarea procesului pedagogic

Scopul acestei forme de educaie este de a dezvolta la nivel
individual o sntate comportamental optim.

149

Realizarea acestui deziderat se poate realiza utiliznd diferite
tipuri de abordri educaionale:
- medical;
- educaional;
- personalizat (axat pe particularitile individului);
- schimbare social;

1. n abordarea medical medicul este cel care, pe baza
diagnosticului, urmrete s determine la pacient formarea de
atitudini i comportamente specifice principiilor sale pentru
sntate;
2. n abordarea educaional se pune accent pe libertatea de
alegere i aciune a individului punndu-l pe acesta n situaia de
a lua decizii comportamentale.
3. educaia personalizat presupune o activitate pedagogic
orientat pe particularitile individului, ca persoan distinct, i
urmrete s l sprijine n luarea unor decizii comportamentale
favorabile.
4. n situaia n care condiiile socio-economice (sau de alt
natur) nu permit realizarea practic a deprinderilor se pune
probleme de a apela la o abordare care s permit o schimbare
a mediului.


150

Capitolul V

Nevoi de sntate.

Sntatea reprezint o calitate a vieii, iar O.M.S. desemneaz 4 direcii
ale calitii vieii:
1. reducerea simptomelor bolilor;
2. nlocuirea anxietii i descurajrii prin influxuri de stare de
bine i optimism;
3. conservarea aptitudinilor cognitive;
4. aptitudinea de a muncii i de a pstra un nivel de via suficient
sau n caz de pensionare de a avea un centru ocupaional.

Maslow (recunoscut psiholog american) definete urmtoarele
categorii de necesiti specific umane:
1. de subzisten;
2. de dragoste i acceptare;
3. de statut social;
4. de autoactualizare (de evoluie);
5. de securitate (n care este inclus i nevoia de protecie
mpotriva bolilor);






Consumul de servicii medicale are la baz tocmai nevoile umane de
securitate i se datoreaz unei stri de sntate alterate, perceput de
individ, colectivitate sau de ctre profesioniti, exprimnd diferena dintre
151

starea de sntate considerat optim i starea de sntate resimit la
un moment dat.

Exist mai multe clasificri ale nevoilor de sntate, cea mai
cuprinztoare fiind dat de Rathwell care definete urmtoarele categorii:
1. nevoile normative; nevoile definite de profesioniti i comparate cu
nivelul de ngrijiri existent, disponibil; are la baz un standard (de
specialiti) i este comparat cu standardul existent actual
2. nevoi resimite (simit), definite i ca dorine, sunt nevoile
contientizate de individ sau colectivitate;
3. nevoile exprimate reprezint solicitarea unui anumit tip de serviciu
medical de ctre individ (reprezint consumul pasiv);
4. nevoile comparative rezultate din examinarea comparativ a nivelului
serviciilor acordate unor populaii distincte dar identice ca structur.

Alte abordri ale nevoilor de ngrijiri:
economitii fac distincie ntre nevoi cerere i ofert,
considernd c nevoile sunt relative i pot fi analizate
diferit funcie de resursele disponibile;
epidemiologii i medicii analizeaz nevoile de sntate din
urmtoarele aspecte:
analiza iceberg-ului clinic sau a zonei nevzute;
analiza inegalitilor n satisfacerea nevoilor;
crearea unor metode de msurare a strii de sntate n scopul
satisfacerii nevoilor.
`Caracteristici ale acestui tip de nevoi:
1. nu sunt statice, ci ele suport modificri n timp;
2. depind de determinanii culturali, etnici precum i de nivelul
cunoaterii tiinifice;
3. nevoia exprimat se transform n cerere.

CEREREA se identific cu dorina populaiei i este influenat de:
1. nevoia resimit;
2. comportamentul fa de boal
3. oferta de servicii.

Satisfacerea cererilor de ngrijiri de sntate se realizeaz prin
intermediul ngrijirilor (serviciilor) formale sau a ngrijirilor informale.
1. ngrijirile formale (oficiale) sunt reprezentate de
medicina tradiional (alopat) sau de terapiile alternative
care presupun cadru i pregtire formal (oficial) precum
i existena recompensei (a plii).
2. ngrijirile informale presupune acea activitate de
ngrijire care se desfoar n afara cadrului oficial de
ctre persoane fr pregtire de specialitate i care
activitate nu presupune recompensa (const n sfaturi i
152

recomandri, uneori chiar aciuni care se doresc a fi
vindectoare).
Sectorul de ngrijiri formale trebuie s urmreasc n ceea ce privete
ngrijirile informale urmtoarele aspecte:
extinderea ngrijirilor formale n aa fel nct s
acopere ct mai mult din spectrul cererii;
s orienteze ngrijirile informale ctre ngrijirile
formale;
ngrijitorii de tip informal trebuie subordonai
profesionitilor.

Factori care influeneaz consumul de servicii:

- creterea este influenat de:
introducerea unui nou serviciu i informarea despre acest aspect;
amplasarea de servicii mai aproape de pacieni.

- scderea cererii este influenat de:
descurajare (plata, bariere psihologice, fizice, sociale);
ntrzierea (liste de ateptare);
reorientare a pacientului (medicul de familie);
refuzul de acordare a ngrijirilor (norme de tratament);
diluia (scderea calitii).

Utilizarea serviciilor de sntate.
Msurarea ratei de utilizare se realizeaz cu ajutorul mai multor parametrii:
activitile desfurate n cadrul serviciului;
activiti realizate n mas;


Variaii n utilizarea serviciilor de sntate sunt generate de:
factori care depind de cerere.
factori care depind de ofert;
factori statistici.

153


Capitolul VI

Elemente de microeconomie.

Medicul prin excelen este un manager:
- gestioneaz starea de sntate a individului;
- gestioneaz starea de sntate a colectivitii pe care o ngrijete;
- gestioneaz activitatea unitii n care i desfoar activitatea;
- gestioneaz propria lui dezvoltare profesional i social;

Impulsul activitii umane, aa cum este ea cunoscut azi, o constituie
nevoile, trebuinele.
nelegerea mecanismelor economice presupune nelegerea conceptelor
de nevoi (trebuine), acestea fiind privite in contextul naturii bio-psiho-socio-
culturale a fiecrui individ.
Omul are un ir nesfrit de nevoi, care in contextul resurselor
limitate sunt ierarhizate, ordonate, pentru a fi satisfcute, n mod
individual sau colectiv.
Nevoile umane au un:
- caracter subiectiv atunci cnd manifestarea acestora este o aspiraie
- caracter obiectiv atunci cnd satisfacerea lor devine obicei, tradiie la
nivelul colectivitilor.
Pentru fiecare din dimensiunile umane exista nevoi specifice. Acestea
au evoluat in paralel cu dezvoltarea societii umane. Ele au constituit impulsul
ntregii activiti umane.
Oamenii se mobilizeaz in sensul satisfacerii nevoilor. Acest proces de
satisfacere a trebuinelor determina apariia intereselor, iar acestea stau la baza
cooperrii sau confruntrii.
Interesele pot fi:
- individuale, de grup, generale
- publice sau private
- de moment, curente, de perspectiva
Caracteristicile nevoilor cu rsunet in teoria economica:
1. nevoile sunt nelimitate ca numr;
2. nevoile sunt limitate de:
- capacitatea de consum
- resurse
3. nevoile indivizilor sunt concurente
4. nevoile sunt complementare (achiziionarea autoturismului
presupune ctigarea dreptului de conductor auto, consumul de
benzina presupune si utilizarea lubrefianilor).
5. nevoile satisfcute determina dispariia ei momentan.
Trebuinele reapar cu frecvente diferite, acestea numindu-se obiceiuri
sau tendine de consum.
154


Satisfacerea nevoilor este condiionata de existenta resurselor.

Resursele reprezint totalitatea elementelor care sunt utilizate efectiv la
obinerea si consumul de bunuri.
Resursele, n general sunt:
- materiale:
- primare (pmntul cu resursele lui)
- resurse primare prelucrate (intermediare)
- umane:
- primare, (exprimate prin caracteristici demografice)
- derivate, (stocul de nvmnt)
Limitele resurselor constituie o caracteristic general a acestora i i se
atribuie termenul de raritate. Comparativ cu resursele nevoile sunt nelimitate.
Raritatea este aceea care determin tendina de utilizare raional
(comportament raional) i eficient a resurselor existente i disponibile.
Adaptabilitatea umana a permis apariia a multiple variante de
utilizare a resurselor i a generat mecanismul de alegere. n economie, prin
comportament raional se nelege capacitatea manifestat a individului de
a-i exprima alegerea din mai multe variante existente (neuitnd c
opiunea exprimat se face n interesul satisfacerii unei nevoi).

Organizarea activitilor in sensul satisfacerii trebuinelor n contextul
resurselor limitate constituie problema general a economiei.

Satisfacerea nevoilor umane s-a realizat prin munc care are drept
component principal activitatea practic care a generat activitatea economic.
Activitatea economic este complexul de activiti umane realizat in
contextul raritii pentru satisfacerea nevoilor si intereselor. n realitate
activitatea economic este un concept care are la baz modele teoretice de
analiz.
Satisfacerea nevoilor a presupus, n cursul istoriei, diviziunea
muncii n domenii cum ar fi: producia, circulaia bunurilor, consumul,
cercetarea tiinific.

Definiia economiei: tiina care se ocup cu studiul proceselor prin
care oamenii i satisfac nevoile.


Microeconomia este acea ramur a tiinei economice care studiaz
unitile economice individuale, structurile i comportamentele lor (individ,
familie, gospodrie, ntreprinderi, bnci, administraii) precum i interrelaiile
dintre aceste uniti elementare.
Are ca domenii principale studiul:
- deciziilor ntreprinztorului pentru optimizarea produciei;
- alegerilor raionale ale consumatorilor;
155

- funcionarea diferitelor tipuri de piee;
- formarea preurilor.
Macroeconomia, este ramura a tiinei economice care studiaz
mrimile globale ntr-o economie, numite agregate, interdependentele dintre
diferite mrimi variabile.
Acestea sunt dou maniere de abordare i de studiere a economiei reale.

Risc si incertitudine in economie. Orice activitate uman implic
riscul. Riscul presupune probabilitatea de a se petrece un eveniment nedorit,
nefavorabil, pgubos. Perceperea noiunii de risc se face prin manifestarea strii
de incertitudine, de nesiguran.

Marfa, utilitate i valoare.
Bunurile generate de procesul de producie poart numele de mrfuri
atunci cnd intr n procesul de vnzare - cumprare pe pia.
Bunurile, pentru a fi definite ca marf, trebuie s ndeplineasc
urmtoarele condiii:
- s fie utile (s satisfac nevoile oamenilor)
- s satisfac nevoile altor oameni (nu numai ale productorului)
- bunul s treac de productor la consumator pe baza procesului de
vnzare cumprare.
Marfa se definete prin dou elemente: utilitate i valoare.

Utilitatea, este nsuirea intrinsec a unui produs de a satisface o nevoie
individual, de grup, social sau de producie. n primul rnd, acest lucru
presupune contientizarea de ctre consumator a nevoii i n aceeai ordine,
acesta trebuie s aib convingerea, s cread, ca bunul respectiv le d satisfacia
scontat. Rezult c utilitatea are determinism:
- obiectiv, prin proprietile intrinseci ale bunului;
- subiectiv, prin modul n care consumatorul raporteaz consumul
bunului respectiv la satisfacia resimit i contientizat.
Este recunoscut c intensitatea plcerii scade progresiv pe msur ce se
consum din bunul respectiv (excepie produsele care creeaz dependen), pn
se ajunge la fenomenul de saturaie.
Din acest punct de vedere exist dou tipuri de utilitate:
- utilitate total, care exprim satisfacerea tuturor nevoilor exprimate,
intensiti diferite de indivizi, raportat la ntreaga cantitate de bunuri de un
anumit fel;
- utilitate marginal, care exprim utilitatea perceput de fiecare
individ pentru urmtoarea unitate suplimentar din acelai bun consumat (acest
concept face parte din teoria economic marginalist, care va sta la baza
explicrii fenomenelor economice). Teoretic, utilitatea marginal se reduce cu
fiecare unitate suplimentar de produs consumat, invers proporional cu utilitatea
total care crete prin adugarea mrimii utilitii marginale a bunului consumat.

Valoarea economica
156

Valoarea este caracteristica msurabil a mrfii care permite prin
comparare s se realizeze schimbul de mrfuri. Exist dou teorii:
- valoarea obiectiv, care este dat de munca ncorporat pentru
realizarea produsului finit, consumabil. Pe pia, valoarea se manifest ca valoare
de schimb i se exprim cu ajutorul banilor sub forma preurilor.
- valoarea subiectiv, care definete valoarea plecnd de la utilitate i
raritate, noiuni pe care deja le-am definit.
Valoarea unui bun este determinat de mrimea utilitii sale marginal.

Piaa
Reprezint locul n care se manifest simultan cererea i oferta. n
cadrul acesteia se realizeaz totalitatea actelor de vnzare - cumprare.
Sistemul economic este definit de modul n care se iau deciziile privitor
la ceea ce trebuie produs, cum trebuie produs, pentru cine trebuie produs.
Economia de schimb nu este egal cu economia de pia.
n lume exist dou modele teoretice i practice de organizare si
funcionare a economiilor de schimb detaate prin:
- gradul de libertate al agenilor economici,
- caracteristicile mecanismelor de reglare a pieei
i anume:Sistemul economic de pia:
Sistem economic pur liberal;
Sistemul economic pur dirijist (de comand);

n realitate nu exist cele dou forme pure, chiar statele puternic
industrializate cum ar fi SUA, Anglia, Frana sunt economii cu sisteme mixte de
pia.
Tendina actual este de deplasare a tuturor economiilor ctre un sistem
ct mai liberal.







Elementele unui sistem economic de pia:

Eficiena
managerial


Intrarea de
resuse
Procesarea
resurselor
Distribuia
bunurilor

Preul


157




Cererea i oferta
(Legea Cererii i Legea Ofertei)

Nevoile individuale se exprim la nivelul pieei sub forma cererii pentru
acele produse, bunuri existente.
Bunurile existente la nivelul pieei pentru satisfacerea nevoilor, se
numete ofert.

Legea cererii
Cererea este un concept economic care exprim nevoia social. La
nivelul pieii se manifest o anumit parte a cererii sociale, care este reprezentat
de cererea solvabil.
Cererea solvabil este cea care arat ce se vrea i ct poate s se
cumpere i reprezint pentru productor elementul esenial pentru luarea deciziei
ce, ct i cnd s produc.
Elasticitatea cererii descrie modul n care cererea se modific la
variaia unuia sau altuia din factorii de influen.
Cererea este cel mai mult influenat de pre i se dorete s se tie care
este sensibilitatea cererii fa de pre.
Aprecierea elasticitii se face cu ajutorul coeficientului de elasticitate.
Paradoxul Giffen: n condiiile creterii generale a preurilor,
concomitent cu scderea veniturilor (n termeni reali), unii consumatori renun
s consume anumite bunuri i sporesc consumul la produsele pe care le consider
absolut necesare existenei lor.

Factorii care determin elasticitatea cererii.
1. gradul de substituire a bunurilor
2. ponderea venitului cheltuit pentru cumprarea unui bun din
totalul veniturilor
3. perioada de timp de la schimbarea preului

Legea Ofertei
Oferta este reprezentat de cantitatea de bunuri pe care productorii o
furnizeaz la un anumit pre i la un anumit moment dat.
Legea general a ofertei se refer la relaia pe baza creia la un anumit
nivel al preurilor se ofer o anumit cantitate de mrfuri.
Aceast lege ne arat ce cantitate de mrfuri este dispus productorul s
ofere pe pia la un anumit nivel al preului (din limita stocului disponibil).

Elasticitatea ofertei.
Pune n eviden modul n care se modific oferta n condiiile
schimbrii survenite n factorii care condiioneaz oferta n primul rnd
preurile).
158

Elasticitatea se msoar cu ajutorul coeficientului de elasticitate, care
are valoare pozitiv.

Echilibrul pieei. Concurenta si preul.

Pentru a nelege mai bine modul n care interreacioneaz oferta cu
cererea pentru a se ajunge la un echilibru al pieei, trebuie s definim conceptul
de concurent i de pre.
Prin concurent se nelege comportamentul de rivalitate ntre ofertani
pentru atingerea scopurilor individuale - maximizarea profiturilor.
Fiecare caut s-i atrag clientela prin preuri mai avantajoase i o
calitate mai bun a mrfurilor i serviciilor oferite.
Acest proces genereaz i existenta pieelor concureniale.
Din acest punct de vedere ntlnim:
- piaa cu concuren perfect; n care nu intervine nici un
aspect monopolist (nu exist n realitate);
- piaa de monopol; cnd condiiile sunt puse de un singur
productor sau un singur consumator;
- piaa cu concuren imperfect; reprezint situaia cnd
anumii ageni economici pot s-i impun unilateral condiiile
i s modifice unilateral raportul cerere ofert.
Cauze ale apariiei concurenei imperfecte:
- vnztori puini i puternici pentru muli cumprtori mici i
dispersai;
- puini cumprtori la muli vnztori;
- diferenierea real sau chiar imaginar a produselor, chiar falsificrile;
- posibilitatea efectiv a unor ageni de a controla preurile
- dificultile create unor noi produse de a intra pe pia;
- frustrarea pe diferite ci a consumatorului.
Tendinele naturale sunt de trecere ctre o pia ct mai imperfect,
monopolist. Statul are rolul de a reduce gradul de imperfeciune a pieei.

Preurile sunt cele care coordoneaz i dau coeren deciziilor agenilor
economici.
Se accept dou teorii n problema valorii. Istoric teoreticienii au
considerat c la baza preului st :
- raritatea bunului;
- utilitatea resimit de consumatori;
- venitul disponibil;
- cantitatea de munc ncorporat;
coala neoclasic consider c valoarea bunurilor este dat de suma de
cost total i de utilitatea resimit de consumator, condiionat de dimensiunea
veniturilor.
Preurile au urmtoarele funcii:
- informaionale;
- stimulative;
159

- distributive.
Formarea preurilor este un proces condiionat multifactorial, acetia
fiind:
- factori externi;
- factori interni;
I. factorii interni; factorii care in de mecanismele economiei de pia
concurenial:
- factori care acioneaz dinspre consumator;
- utilitatea atribuit;
- capacitatea de plat a consumatorului;
- structura cererii bazat pe nevoi resimite i exprimate
(influenate de structura socio-economic);
- factori care acioneaz dinspre ofertant:
- nivelul costurilor unitare;
- capacitatea productorului de a-i maximiza profitul;
- posibilitatea productorului de a satisface nevoile
consumatorului;
- preul bunurilor pe alte piee;
- cererea si oferta de bani;
II. factori externi ai formrii preturilor:
- intervenia statului att n planul cererii ct i al ofertei;
- msuri de protecie social aplicate de stat;
- tendinele monopoliste ale agenilor economici;
Din acest punct de vedere preturile pot fi:
- libere;
- administrate;
- mixte;

n realitate preurile practicate sunt mixte.

Cererea i oferta interacioneaz n condiiile pieei (teoretic
concureniale perfecte) i determin preul la care productorul este dispus s-i
ofere produsele si care este identic cu preul pe care consumatorul este dispus s-
l plteasc pentru bunul respectiv.
Preul de pia este cel minim acceptat de productor i cel maxim
acceptat de consumator.
n concluzie se poate spune c:
- preul rmne nemodificat dac cererea si oferta se modific
simultan i proporional n acelai sens;
- creterea ofertei este mai mic dect creterea cererii, are loc
creterea cererii;
- dac cererea scade mai mult dect oferta are loc scderea
preturilor.
Echilibrul pieei se realizeaz n mod spontan i dinamic .
Pe perioade de timp scurt cererea este cea care influeneaz preurile.
Pe termen lung, evoluia preurilor este influenat mai mult de ofert
dect de cerere.
160






Economie sanitar. Particulariti.

Economia sanitar n sens restrns se ocup cu studiu producerii i
consumului de servicii pentru sntate.

Scopurile sistemelor de sntate
Acces universal i egal la ngrijirile de sntate
Controlul costurilor serviciilor i meninerea lor la niveluri tolerabile
Utilizarea eficient a resurselor

Modelul general al unui sistem se servicii pentru sntate:
Management

Producerea
resurselor
Organizarea
resurselor
Furnizarea
de servicii
Populaie Mediu

Suportul
economic


n domeniul serviciilor de sntate o pia perfect se poate realiza
numai n condiiile alocrii eficiente a resurselor.

Principalele cauze care genereaz imperfeciunile pieei serviciilor de
sntate:
- alegerile consumatorilor (comportamentul raional al
consumatorului);
- riscul i incertitudinea;
- informaiile (asimetria informaional);
- externalitile i calitatea de bun public;
- barierele existente n competiia de intrare;
- economia de scal i monopolul.

Economia de scal exprim situaia n care preurile de cost pentru
fiecare bun (serviciu) produs suplimentar se menine constant n condiiile n
care are loc o cretere a volumului produciei. n mod normal profitul unei
organizaii are un maxim pentru un anumit volum de producie, care odat
depit face ca profitul s scad odat cu fiecare unitate de produs creat
suplimentar peste pragul de rentabilitate maxim (conform teoriei marginale).

161

Mecanismele care regleaz piaa sunt reprezentate de cerere i de ofert
exprimate n teoria i practica economic prin legea cererii i a ofertei care
genereaz procesul de formare a preurilor.

Oferta de servicii se analizeaz din punct de vedere al:
- costului producerii serviciilor;
- compararea costurilor diferitor tipuri de furnizare a serviciilor pentru
sntate (ex. asistent primar comparativ cu asistena secundar);
- substituirea capitalului investit pentru munc i nlocuirea unui tip de
activiti cu altul (activitile curative cu cele preventive);
- determinarea comportamentului productorilor de servicii de sntate
prin diferite metode de plat;
- cutarea unui punct optim, de echilibru, ntre volumul serviciilor
acordate de instituiile sociale ale autoritii locale, organizaiile non -
guvernamentale i instituiile formale ce furnizeaz servicii de sntate.

Cererea de servicii n sfera asigurrii sntii prezint particulariti i
deosebiri fundamentale fa de modul n care opereaz economia pentru celelalte
tipuri de bunuri:
- n acest domeniu se urmrete ca cererea s nu se bazeze pe dorine i
pe posibilitatea de a plti a indivizilor, ci pe nevoile acestora;
- apare n practic percepia costului nul (cunoscut ca i gratuitate) al
serviciilor de sntate cu care acestea sunt consumate individual(costul
nu ar mai constitui un element de limitare i echilibrare); chiar n rile
bogate nici un individ nu-i poate permite consumul de servicii de
sntate la costurile care ar exista;
- exist alte bariere care limiteaz consumul (costul avnd caracteristicile
de mai sus) care sunt de natur organizatoric, spaial sau temporal
(lista de ateptare, distana);
- cunotinele extrem de reduse n domeniul medical al consumatorilor,
motiv pentru care solicitarea i consumul serviciilor de ctre pacieni
este ndrumat de ctre medic care este investit cu ncrederea lor pentru
a lua cele mai bune decizii.
- Perceperea strii de sntate prezint variaii mari ntre indivizii
aceleai colectiviti precum i diferene semnificative ntre percepia pe
care o are omul comun i percepia pe care o are profesionistul de
sntate.

Piaa de servicii de sntate.
Pe piaa serviciilor de sntate exist costuri de producie, dar pentru motive
expuse mai sus nu exist preuri clare i se utilizeaz instrumente de raionalizare
n locul preurilor monetare. Nu exist pia perfect n domeniul serviciilor de
sntate, oriunde n lume existnd un grad de intervenie formal
(guvernamental).
Funcionarea particular a pieei de servicii de sntate este generat de
urmtoarele aspecte obiective:
162

- sntatea nu este un bun n sine; sntatea nu poate fi comercializat i
deci nu are valoare de schimb; utilizarea serviciilor de sntate pornete
de la premisa meninerii sau mbuntirii strii de sntate;
- serviciile de sntate nu au valoare de utilizare (excepie fac spre
exemplu unele servicii de chirurgie plastic), dar contribuie la sporirea
utilitii consumatorului;
- consumatorul nu cunoate relaia dintre contribuia serviciilor de
sntate i meninerea sau mbuntirea propriei snti i nu poate
aprecia valoarea de schimb a acestora n contextul valorii de utilizare a
sntii;
- pacienii doresc sntate i primesc servicii pentru sntate;
- relaia medic pacient caracterizat prin asimetrie informaional
(medicul este cel care deine informaia valid) asupra utilitii,
genereaz nivelul consumului medical (chiar dac pacientul poate
respecta sau nu prescripia); aceast ignoran a pacientului, care nu
poate stabili care serviciu i poate reda sntate determin starea de risc
i incertitudine pe care o manifest individul fa de consumul medical
i st la baza situaiei de monopol natural.
- Consumul serviciilor de sntate este imposibil de planificat, putndu-
se opera n acest sens numai asupra producerii i ofertei;
- Medicii, ca productori de servicii, pentru a intra pe pia trebuie s
depeasc o multitudine de bariere. Intrai n sistem trebuie s se
supun unor standarde i reglementri impuse. Controlul puternic pe
care l exercit asupra pieei, prin deciziile pe care le iau restrng
posibilitatea de intrare a unor persoane noi n profesia lor. In acest mod
se ngrdete competiia care ar duce la diminuarea costurilor;
competiia se realizeaz prin suplimentarea cu dotri tehnico-materiale
foarte costisitoare i n mai mic msur pe seama nivelului certificat de
competen al personalului.


Elasticitatea manifest pe pia serviciilor de sntate. Caracteristici:
- cererea n funcie de pre este inelastic;
- elasticitatea cererii are valori negative funcie de pre i valori pozitive
raportate la venituri;
- cererea de servicii de sntate crete ntr-o proporie mai mare dect
creterea veniturilor;
- persoanele cu venituri mici prezint o elasticitate superioar fa de
persoanele cu venituri ridicate;
- creterea preurilor la bunurile care, prin abuz, afecteaz sntatea nu
modific cererea de servicii de sntate (sau n proporie foarte mic i
pe termen foarte lung).

Costurile n sntate.
Evaluarea costurilor n sntate este dificil deoarece exist o multitudine de
tipuri de servicii iar definirea acestora este un demers dificil. Economitii propun
163

termenul de cost de oportunitate, care se bazeaz pe conceptul de oportunitate
pierdut care nseamn valoarea a tot ce s-ar fi ctigat dac resursele ar fi fost
investite n alt mod i care prin investiia actual se pierde.
Clasificarea i tipuri de costuri:
1. dup capitol bugetar:
- directe (salarii, aparatur, medicamente, etc.);
- indirecte (serviciile paraclinice)
- de suport (finanarea serviciilor auxiliare);
2. dup modul de variaie:
- costuri fixe (independente de volumul de prestaii medicale,
constante lungi perioade de timp, ex. plata chiriilor);
- semifixe (suport modificri semnificative la intervale lungi de
timp)
- semivariabile (conin o component fix i una variabil);
- variabile (direct dependente de volumul de prestaii).
3. dup structur:
- costuri totale (costul global a unei activiti);
- costuri medii; (raportul dintre costul total i numrul de prestaii)
- costuri marginale (costul adiional necesar producerii n plus a unei
uniti de produs).
Referitor la utilitatea acestei ultime categorii de costuri economitii au
definit i pot calcula punctul de rupere unde costurile de producie egaleaz
veniturile iar depirea acestui punct prin suplimentarea produciei genereaz
pierderi economice

Producerea serviciilor de sntate este realizat la nivelul a patru segmente:
- Servicii primordiale (preventive)
- servicii primare (medicul de familie);
- servicii secundare (spitalul);
- servicii teriare (recuperator)
Evaluarea economic a serviciilor de sntate.

Alturi de asigurarea calitii serviciilor medicale, un rol deosebit
n planificare i programarea serviciilor de sntate l deine aspectul
economic al acestei activiti. Evaluarea economic const ntr-un
ansamblu de metode i tehnici specifice care furnizeaz informaii utile
prile interesate n derularea acestor servicii pentru a stabili modul n
care trebuie alocate resursele.
Este indicat ca evaluarea economic s fie precedat de evaluarea
eficacitii, accesibilitii, i nivelului de utilitate pentru serviciile supuse
analizei.
n cadrul analizei economice se opereaz cu noiunile de:
- costuri (intrri);
- rezultate (ieiri, consecine ale unei activiti).

164

n practic se poate realiza evaluarea economic abordnd diferite
strategii:
1. comparativ, a dou sau mai multor alternative;
2. evaluare att a costurilor ct i a beneficiilor;
3. analiz parial sau complex.

Analiza parial se realizeaz utiliznd urmtoarele tehnici:
1. analiza de minimizare a costurilor;
2. analiza de cost eficacitate;
3. analiza cost utilitate;
4. analiza cost beneficiu.

Evaluarea economic complex (complet) const ntr-un set de analize
care cuantific eficiena programelor de sntate.

Pentru ca o analiz economic s fie de bun calitate trebuie s
ndeplineasc urmtoarele criterii:
1. problema cercetat s fie bine definit, n sensul identificrii
i definirii alternativelor de comparat precum i a grupului de interes din
perspectiva cruia se realizeaz analiza (furnizor, finanator sau beneficiar);
2. alternativele s fie definite exact i complet;
3. eficacitatea programelor analizate trebuie s fie
msurabil cu instrumente valide;
4. identificarea tuturor costurilor i efectelor (rezultatelor)
relevante.
5. msurarea costurilor i a rezultatelor prin uniti fizice
corespunztoare;
6. valorizarea credibil a costurilor i rezultatelor;
7. ajustarea n timp a costurilor i rezultatelor;
8. analiza incremental a costurilor i consecinelor;
9. msurarea sensibilitii metodei;
10. rezultatele prezentate s cuprind toate problemele
de interes pentru utilizatori.

Evaluarea economic.
Reprezint analiza comparativ a metodelor alternative de intervenie n
contextul costurilor raportate la beneficii. Ofer informaii importante dar
analizeaz numai o dimensiune a evalurii ngrijirilor de sntate. Nu ofer
informaii despre eficacitate, eficien sau despre factorul uman.
Dificultatea i limitele evalurilor economice sunt generate de faptul c
se bazeaz pe conceptele teoriei economiei de, greu de cuantificat n domeniul
serviciilor pentru sntate;
Evalurile economice sunt utile pentru:
- definirea i descrierea opiunilor;
- raionalizarea deciziilor;
- direcionarea resurselor.
165


Indiferent de metoda utilizat se estimeaz pentru comparaie necesarul
de resurse pentru finalizarea uneia sau mai multor categorii de intervenii, a
consecinelor i a efectelor acestora. De regul sunt urmate 3 etape:
- definirea efectelor i a costurilor:
- msurarea acestora;
- valorificarea datelor obinute.

Tehnici de evaluare economic.
Trebuie specificat c toate formele de evaluare
economic reprezint o analiz a echilibrului parial n sensul c ele
corespund numai unui context stabil, fapt ce nu corespunde realitii
deoarece orice schimbare n activitatea economic determin modificri
ce se propag n tot sistemul economic.

I. Analiza costului. Presupune analiza comparativ a
costurilor pentru proceduri (servicii) alternative de ngrijiri de sntate.
Este comun tuturor formelor de analiz economic.
In acest tip de analiz trebuie parcurse mai multe etape:
1. definirea costurilor care trebuie analizate din punct de
vedere la:
- actorilor interesai de rezultatele analizei;
- numrului de programe care sunt supuse
analizei;
- definirii nivelului relativ de mrime al costurilor
(ne se face analiza pentru aspecte cu costuri nesemnificative).
2. stabilirea modalitii de definire a costurilor (preul
corect fiind preul de oportunitate pentru fiecare element de cost
identificat);
3. precizarea costului mediu, costului marginal i a
costului global (comun).
4. calcularea costurilor de capital;
5. efectuarea actualizrii i anuizrii cheltuielilor.

II. Analiza de minimizare a costurilor. Analiza
economic i propune s alternativa cu costurile cele mai mici din
categoria acelorai tipuri de servicii care au ca rezultat final aceeai
eficacitate

III. Analiza cost eficacitate. Se efectueaz pentru a
evalua economic att costurile ct i consecinele serviciilor (programelor
de sntate) fcnd corelaia costurilor cu o singur categorie de rezultat.
Realizarea unei analize cost eficacitate presupune existena a dou
condiii:
1. existen unui obiectiv clar al serviciului, cu
dimensiune cuantificabil i creia s i se poat aprecia eficacitatea;
166

2. s existe mai multe obiective pe care diferite intervenii
alternative le pot realiza n aceiai msur;
Rezultatele acestui tip de analiz fie sub forma costului
pe unitatea de efect fie pe baza raportului dintre efectele obinute pe
unitatea de cost. A doua modalitate este preferat atunci cnd exist
restricii bugetare.
IV. Analiza cost utilitate. Reprezint o form de
evaluare economic care ia n calcul calitii rezultatelor dorite sau
evitate. Are multe puncte comune cu analiza cost eficacitate diferena
constnd n modul de msurare a rezultatelor. Dac n analiza cost
eficacitate rezultatele sunt msurate n uniti naturale (ani de via
ctigai) n analiza cost utilitate se utilizeaz mbuntire incremental
a vieii utiliznd conceptul de ani de via ajustai calitativ (QALYs,
Quality Adjusted Life Years). Acest tip de analiz permite ncorporeaz
att creterea cantitativ (reducerea mortalitii) ct i creterea calitativ
a vieii (reducerea morbiditii). ajustarea calitativ se realizeaz cu
ajutorul unui set de valori (ponderi) denumite utiliti, care exprim
disconfortul relativ al fiecrei stri de sntate.
V. Analiza cost beneficiu. Poate fi considerat ca cea
mai cuprinztoare metod de analiz economic deoarece ncearc s
asocieze valoarea monetar att costurilor ct i rezultatelor (beneficiilor)
serviciilor de sntate. realizeaz aprecieri comparative ntre
consecinele investiiilor fcute n sectorul sanitar cu consecinele
investiiilor din alte sectoare economice ncercnd s msoare n ce
domeniu investiia aduce societii un ctig net mau mare. Tehnica este
deosebit de complex, motiv pentru care este nc puin utilizat n
domeniul sanitar.
Problema principal const n msurarea n termeni
monetari ai beneficiilor de sntate. Ca abordri posibile pentru
acest aspect amintim:
1. abordarea pe principiul capitalului uman care are la
baz msurarea potenialului de a depune o activitate economic
n urmtorii ani cu sntate deplin;
2. abordarea pe principiul preferinelor individuale care
pleac de la observarea comportamentului individual pentru a
evalua beneficiile i care presupune dou aspecte:
- analiza comportamentului legat de noiunea de risc i
estimarea evalurii individuale asupra acestui aspect;
- evaluarea dispoziiei de a plti care ncearc s
stabileasc valoarea pe care indivizii o acord consecinelor
serviciilor de sntate.

167

Capitolul VII

MANAGEMENT GENERAL

Introducere n management.
Definiie, istoric, curente.

Management, ca termen, provine din limba englez i i are
originea n franuzescul menage care semnific gospodrirea unei case.
In limba romn corespondentul cel mai bun ar fi termenul conducere.
Vom utiliza termenul management datorit recunoaterii i utilizrii sale
internaionale.
Prin termenul de management se exprim procesul de management,
activitatea de conducere a unei organizaii, disciplina de nvmnt i tiinific.

Managementul ca proces are mai multe definiii toate exprimnd
ansamblul structurat i coerent de aciuni induse prin care se urmrete realizarea
eficient a unui scop cu i prin ali oameni.
Procesul de proiectare i de meninere a unui mediu n acre persoane lucrnd
mpreun, n grupuri, ndeplinesc n mod eficace scopuri selectate i bine
definite. (Dan Enchescu)
Funciile managementului sun reprezentate de planificare, organizare,
control, comunicare, antrenare, direcionare, ndrumare (staffing), inovare,
reprezentare, creativitate, motivare, direcionare i marketing.

Managementul ca tiin: dezvolt i utilizeaz procedee de analiz i
sintez pe baza metodologiei cercetrii tiinifice n scopul perfecionrii
conceptelor, metodelor i tehnicilor de conducere deja existente. Caracterul
tiinific al acestei activiti, care completeaz i nu se substituie artei
manageriale, se impune din mai multe considerente din care menionm faptul c
dimensiunile afacerilor (numrul de variabile ce trebuie analizate) au crescut
foarte mult (la care se adaug efectul globalizrii) iar costul erorilor este tot mai
mare. Asistm la creterea gradului de incertitudine i de risc.
Performana managerial este produsul dintre abilitatea managerial, motivaia
de a conduce i oportunitatea conducerii.

Managementul ca tiin s-a dezvoltat n ultimul secol definindu-se mai
multe etape n evoluia sa. O prim etap este reprezentat de contribuiile
inginerilor F. W. Taylor, iniiatorul managementului tiinific i H. Fayol, autorul
teoriei clasice a organizaiilor, cel din urm formulnd i definind funciile
conducerii: planificarea; organizarea; comanda; coordonarea i controlul.

Max. Weber definete i introduce n practic conceptul de organizaie
birocratic care introducea sistemul de conducere impersonal, bazat pe
autoritatea raional, structurat pe compartimente i birouri care structur s
168

poat funciona cu ct mai puine disfuncionaliti n cazul schimbrii
managerului. Organizaia birocratic prezint urmtoarele caracteristici:
1. diviziunea muncii;
2. ierarhie autoritar;
3. selecie formalizat;
4. reguli i regulamente formalizate;
5. obiectivitate;
6. evoluie carieral a managerilor.

Henry Mintzberg definete cele 10 roluri ale managerului grupate n trei
categorii de roluri:
1. interpersonale: reprezentarea, leader, coordonator;
2. informaionale: monitor, diseminator, purttor de cuvnt;
3. decizional: antreprenor, soluionarea urgenelor; alocarea de
resurse; negociator.

O alt etap a constituito abordarea managementului pe baza
caracteristicilor i comportamentului uman. Abordarea behaviorist
(comportamental) studiaz organizaiile prin prisma omului ca element central,
rolul psihologilor i sociologilor fiind determinant pentru dezvoltarea acestei
abordri.
In contextul analizei behavioriste exist dou direcii:
1. studiul relaiilor umane care a avut ca reprezentani pe:
- Elton Mayo care a experimentat i a demonstrat rolul
comunicrii interumane i a influenelor reciproce dintre
membrii unei organizaii;
- Dale Carnegie care a dezvoltat conceptul de cooperare ca
instrument necesar n atingerea obiectivelor i a scopului
organizaiei;
- Abraham Maslow pune bazele teoriei motivaiei prin acre
explic locul central pe care l; ocup aceasta n cadrul
relaiilor interumane n procesul de producie;
- Douglas McGregor a elaborat teoria X i teoria Y asupra
calitilor uman prin care a cutat s sublinieze esena naturii
umane de o manier pozitiv prin teoria Y (munca este o
necesitate natural pe care individul caut s i-o satisfac) i
de o manier negativ prin teoria X (fuga de munc, lipsa de
responsabilitate, etc.)
2. comportamentul organizaional analizeaz comportamentul
individual n vederea influenrii comportamentului acestuia n
scopul atingerii obiectivelor organizaiei.

Managementul ca tiina se caracterizeaz prin:
- aplicarea metodelor tiinifice n cercetare i utilizarea practic a
tehnicilor validate;
- centrarea pe procesul decizional utilizndu-se abordarea sistemic;
169

- caracterul multi i interdisciplinar;
- Utilizarea instrumentelor matematice i informatice.

n prezent exist trei curente n management:

1. Managementul prin abordare sistemic i contigenial.

- Abordarea sistemic (totul este interdependent)are la baz teoria sistemelor
care demonstreaz c pentru a organiza ntregul trebuie definite prile
componente i explicate relaiile dintre acestea. In acest context sistemele se
prezint ierarhizate n sisteme i subsisteme care la rndul lor
interacioneaz fiind clasificate din ac est punct de vedere n sisteme nchise
sau deschise.
- Abordarea contingenial (situaional, totul depinde de situaie) este o
extindere a abordrii sistemice introducnd i analiza mediului (a situaiei)
n care se afl individul sau organizaia la momentul respectiv.

2. Stilul managerial japonez care are la baz cultura tradiional japonez
pe baza creia a dezvoltat metode i tehnici specifice n management.
Caracteristic pentru acest stil sunt urmtoarele coordonate:
- angajarea pe via;
- evaluare permanent i promovare lent;
- cariere nespecializate;
- control implicit (autocontrolul);
- responsabilitatea colectiv;
- spiritul holistic.

3. Excelena n managementul afacerilor care este o revenire asupra
behaviorismului se pune accentul pentru a diminua impactul generat de
conservatorismul i inflexibilitatea managementului convenional. In aceast
abordare sunt definite opt direcii ce trebuie urmate pentru a reui: nclinarea
spre aciune, apropierea de client, dezvoltarea spiritului antreprenorial i al
autonomiei individuale (asumarea riscurilor), cultivarea respectrii
demnitii angajailor, cultivarea competenelor, aderen (accent pe
dezvoltarea independent a firmei), structur simpl (descentralizare
crescut), tolerana i exigen simultan.


Definiia i rolul managerilor.

Managerul este o persoan din organizaie creia i s-a ncredinat
responsabilitatea de a face posibil ndeplinirea unei activiti prin colaboratorii
si din interiorul unei uniti operaionale.
Leadership, caracteristic a managerului, reprezint posibilitatea de a
influena persoanele n sensul ca acestea s se strduiasc i s participe cu
bunvoin i entuziasm la realizarea scopurilor organizaiei
170

Rolurile managerilor se manifest n plan:
- social pentru prevenire sau atenuare conflictelor variate ce caracterizeaz i
nsoesc orice organizaie. Acest rol reclam o serie de caliti cum ar fi
demnitatea, echitate, toleran, fermitate i cunotine aprofundate de
economie, legislaie i teoria comunicrii (negociere);
- politico-legal (juridic) cunoscut i ca management al evenimentelor pentru
care se acioneaz n sensul de a anticipa i de a evita surprizele generate de
schimbrile brute i periculoase din mediul precum i de a gsi rspunsuri
politice la probleme particulare ale organizaiei. Comportamentul
managerilor de a rspunde aspiraiilor publice (componenta politic a
activitii manageriale) i departajeaz pe acetia n reactivi, neutrii i
proactivi. Cei mai muli manageri nu-i mai pot permite s fie neutrii i
caut s influeneze mediul politic (modificri n legislaie sau reglementri
guvernamentale) prin diferite mijloace printre care amintim activitatea de
lobby care se poate exercita n condiii de transparen sau n secret
(utiliznd persoane influente).
- Economic, recunoscut ca fiind de importan central reprezentnd
ndeplinirea misiunii organizaiei de a furniza bunuri sau servicii a cror
calitate i accesibilitate (pre, etc.) trebuie s fie corespunztoare nevoilor
sociale i s fie realizate cu o utilizare optim a resurselor disponibile. Din
acest punct de vedere managerul trebuie s urmreasc ciclurile economice
ale mediului (n contextul globalizrii economiei), s gestioneze utilizarea
resurselor existente (conservare, reciclare, resurse alternative), reproiectarea
produselor (bunuri, servicii), aplicarea responsabil de noi tehnologii.
171


Analiza, descrierea i definirea unei organizaii.

Analiza organizaiei, presupune cercetarea concomitent i
combinat a mediului organizaional intern i a mediului extern n care
evolueaz organizaia.

Pentru mediul extern se analizeaz:
1. societatea care reprezint totalitatea mediilor sociale, culturale,
politice i juridice n cadrul creia este inserat organizaia. Cuprinde i
caracteristicile etnice, diversitatea credinelor religioase precum i pluralitatea
valorilor sociale din momentul respectiv.
2. trecutul organizaiei (istoricul acesteia) care reflect modul n care
s-a format organizaia, variatele direciei de dezvoltare pe care le-a avut, valorile
promovate de fondatori i diriguitori de-a lungul timpului, dificultile i
reuitele nregistrate. Acetia sunt factori care se regsesc sub forma unei rezerve
cumulative de elemente simbolice, putnd fi comparate cu un adevrat ethos
care impregneaz elementele contemporane din viaa organizaiei.
3. conexiunile reflect faptul c toate organizaiile apar i evolueaz
ntr-un mediu de influen generat de structura economic, forma de proprietate,
intensitatea concurenei i a capitalului necesar, ritmul de dezvoltare tehnologic,
influene care determin hotrtor caracteristicile structurale i culturale ale
organizaiei.
Tehno-
structur
Echipa
strategic
Linie
ierarhic
Centru operaional
Funcii
de suport
logistic

Pentru mediul intern se analizeaz:
1. cultura organizaiei care este neleas ca un ansamblu de
semnificaii n virtutea crora membrii organizaiei i valorific experiena i i
orienteaz aciunile.
2. structura organizaiei reprezint sistemul care cuprinde toate
caracteristicile formale i tangibile ale organizaiei ca aspecte structurale
concrete, cum ar fi strategia i obiectivele, politica de recrutare, formare i
172

recompensare a personalului, sistemele de gestiune i control, piramida puterii i
autoritii.
3. actorii (membrii organizaiei) sunt indivizii de pe toate nivelurile
ierarhice, care dein diverse aptitudini i care particip la evenimentele din
organizaie, genernd ipoteze i ateptri pe baza experienei acumulate n cadrul
organizaiei.

ntre cele trei elemente ale mediului intern, cultura, structura i
actorii unei organizaii se stabilesc legturi de legitimitate i suport.
Legitimitate n sensul c structura unei organizaii este legitimat de
cultura sa, fiind necesar o dezvoltare armonioas i paralel a celor
dou componente, de structur i de cultur. Se poate afirma c
structura este legitimat de cultur iar cultura susine structura avnd rol
de suport. O dezvoltare nearmonioas poate genera conflicte, uneori
deosebit de profunde i violente n cadrul organizaiei.

Alte elemente care definesc o organizaie i care permit analiza
ei:

1. cadrul mental unei organizaii se compar i se comport ca
un filtru i ca un tampon ntre realitatea existent i realitatea perceput
(ntre realitate i adevr.) Este un rezultat al mbinrii dintre structura i
cultura organizaiei care delimiteaz cmpul percepiei n ceea ce
privete propria percepie i marja individual de manevr.
2. contextul actual semnific realitatea momentului n cadrul
organizaiei.
3. contextul viitor este reprezentat prin ceea ce se percepe a fi
posibil n viitor pe seama analizei contextului actual.
4. centrul de greutate al unei organizaii este dat de grupul de
activiti (sau de o funcie particular) fa de care toate celelalte activiti
au rol de subordonare i susinere.
5. misiunea organizaiei reprezint emblema i reflect aspiraiile ei n
sensul n care exprim raiunea de a exista, direciile de orientare, ceea
ce i dorete i i permite s fac precum i ctre cine i orienteaz
aspiraiile.
n cercetarea i caracterizarea unei organizaii sunt utilizate dou
procedee de studiu:
1. analiza diacronic presupune cercetarea documentelor purttoare de
informaie cu privire la modul n care s-a format i a evoluat cultura i
structura organizaional precum i la obiectivarea reziduurilor simbolice
lsate de istorie, societate, i factorii de contingen i care se manifest
n organizaie la momentul cercetrii.
Acest tip de studiu scoate n eviden valorile prejudecile i
miturile generate i puse n practic de-a lungul timpului n cadrul
organizaiei.
173

2. analiza sincronic ( interrelaiile dintre structur, cultur, actori ),
caut s demonstreze maniera n care caracteristicile culturale i
structurale ale unei organizaii influeneaz procesele cognitive (i n
ultim instan i decizionale) a principalelor responsabili pentru analiz,
soluionri, strategii formale i planuri de aciuni.
Pe baza datelor obinute se pot elaborarea strategiile
organizaiei.
Strategia formal (oficial) a unei organizaii rezult din
echilibrarea proiectelor strategiilor dorite cu a proiectelor strategiilor
realizabile.
Strategiile dorite sunt condiionate de contextul social i
economic, contextul politic i juridic i de condiiile tehnologice.
Strategiile realizabile sunt condiionate de combinaia specific
dintre calitile mediului intern ( structur, cultur, actori ) misiunea i
centrul de greutate al organizaiei.

174


Funciile managementului

Procesul planificrii.

Planificarea este procesul stabilirii obiectivelor organizaiei i a
activitilor necesare pentru atingerea acestora pe baza resurselor disponibile.
Planul reprezint suportul informaional al activitii de planificare.
Avantajele generate de planificare:
- determin s se gndeasc n perspectiv;
- genereaz ridicarea standardelor de performan;
- corelarea obiectivelor cu resursele disponibile;
- diminu riscurile.

Tipuri de planuri:
Planurile strategice definesc aciunile majore care trebuie efectuate pentru
ca organizaia s-i ating scopul (s-i ndeplineasc misiunea).
Planurile tactice sunt elaborate pentru a permite transpunerea n practic,
prin aciuni coerente, a planului strategic.
Planurile operaionale sunt elaborate pentru a fi utilizate la nivelul
execuiei nemijlocite de ctre lucrtori.

Caracteristica procesului de planificare l reprezint caracterul prospectiv
care implic relaia de cauzalitate fiind un proces continuu i dinamic

Metodologia planificrii n domeniul serviciilor pentru sntate.
- Identificarea nevoilor nesatisfcute care constituie probleme i ierarhizarea
acestora;
- Fixarea scopurilor ce pot fi atinse, dup analiza resurselor i a obstacolelor
(constrngerilor externe i interne);
- Stabilirea ordini de prioriti;
- Listarea resurselor necesare pentru atingerea scopului (rezolvrii
problemei);
- Formularea de diverse strategii de intervenie posibile care ar putea
contribui la rezolvarea problemei n scopul proiectrii activitilor
administrative necesare;
- Selecionarea celei mai bune alternative;
- Implementare;
- Evaluri de etap i final.

Pentru fiecare tip de planificare exist pai specifici, etape, care trebuie s
exprime pentru:
1. Planificarea strategic, normativ (CE trebuie fcut):
- identificarea problemei;
- stabilirea prioritilor;
- fixarea scopurilor.
175

2. Planificarea tactic, structural (CUM trebuie fcut):
- stabilirea obiectivelor generale i specifice;
- determinarea aciunilor pentru atingerea obiectivelor;
- evaluarea resurselor necesare.
1. Planificarea operaional:
- fixarea obiectivelor operaionale;
- aplicarea n practic a programului;
- evaluarea (structural, de proces i a rezultatelor).

Modele utilizate n procesul de elaborare a planurilor:
1.Modelul raional.
2.Modelul pragmatic.

1.Modelul raional are la baz un set de tehnici de evideniere a
problemelor i respect o cale prestabilit de elaborare fr a permite devieri de
la procedeul standard. Rolul expertului este central, se lucreaz n echip,
interdisciplinar. Rezultatul se apropie de ideal deoarece nu ine cont de
constrngeri, de fezabilitate sau de mediul politic. Punerea n practic se
realizeaz prin cedarea fa de exigenele iniiale.
2. Modelul pragmatic are o tent mai participativ, subiectivismul
primeaz asupra raionalului i asigur de multe ori o calitate superioar.
Elaborarea se bazeaz pe oportuniti (aspecte reale) fiind de natur adaptativ.
Rolul expertului este mai redus. Fezabilitatea i mediul politic are un loc
important.

Tehnici de evideniere i definire a problemelor.
Analiza indicatorilor;
1. Anchetele pe baza tehnicilor epidemiologice i sociologice;
2. Cercetarea de consens.

Etapele planificrii.
1. Constituirea echipei.
2. Colectarea informaiilor i analiza lor;
3. Definirea problemelor i ierarhizarea lor funcie de prioriti i resurse;
4. Formularea obiectivelor strategice;
5. Definirea alternativelor strategice pentru politicile de sntate;
6. Analiza de fezabilitate pentru fiecare alternativ strategic.
7. Definitivarea programului i selectarea proiectelor n scopul ntocmirii
programelor.

Constituirea echipei este primul i cel mai important pas n planificare, de
caracteristicile echipei depinznd calitatea planului ce va rezulta. In componena
echipei de elaborare a planurilor strategice, vor fi inclui reprezentani ai
autoritii medicale, autoritilor administrativa, beneficiarului (populaia
deservit). In alegerea membrilor echipei se vor utiliza criterii de compatibilitate
ntre indivizii selecionai care vor genera anse pentru o mai bun colaborare.
176

Formarea echipei i pregtirea ei pentru demararea activitii reprezint
un proces n sine de care este responsabil eful de proiect.
Analiza de situaie este o activitate laborioas care presupune colectarea,
sistematizarea i analizarea unui volum mare de date din foarte multe domenii
grupate pe categorii privind aspectele socio-economice, ale strii de sntate,
sistemele de sntate i potenialul de dezvoltare sanitar. Pe baza datelor
prelucrate se va elabora grila de informaii, util n elaborarea planului
operaional.
Grila de informaii trebuie s conin date clare i explicite despre:
1. amploarea problemei (exprim frecvena evenimentelor din populaie sub
form de indicatori de morbiditate);
2. severitatea problemei msurat prin:
- gravitatea problemei (ani poteniali de via pierdui, rate de mortalitate);
- nivelul handicapului;
- costurile sociale;
- costuri economice;
3. capacitatea de intervenie care trebuie s fie realizat cu mijloace eficace
acceptabile.
Selecionarea problemelor prioritare. Pentru finalizarea acestei
etape se utilizeaz criterii de prioritate:
1. criterii tehnologice; se d prioritate problemelor pentru rezolvarea crora
exist tehnologie disponibil i accesibil;
2. caracteristici ale strii de sntate; prioritate au problemele care nu se
rezolv fr intervenie sau a cror durat este foarte lung n absena
interveniei i care au mai multe sau mai intense aspecte de morbiditate;
3. aspectele socio-politice; legislaie, interesul public, inechiti, dereglri
ecologice;
4. criterii economice; dein prioritate problemele a cror rezolvare au costurile
cele mai sczute sau a cror rezolvare genereaz creterea productivitii
muncii sau a forei de munc.
Ierarhizarea problemelor prioritare se realizeaz prin urmtoarele tipuri
de metode:
1. metoda scorurilor, presupune aciunea unei echipe de minim 5
membrii, care, individual, pe baza unui numr total de puncte
disponibile noteaz fiecare problem n parte, pn la epuizarea
punctajului. Scorurile individuale pe probleme sunt nsumate,
problema cu cel mai mare scor fiind considerat problem prioritar.
In componena echipei trebuie s se gseasc cel puin un
reprezentant al beneficiarului.
2. calculul indicelui de prioritate (metoda Hanlon), se efectueaz prin
calcularea unui punctaj pentru fiecare problem reinut dup urmtoarele
criterii:
- A. dimensiunea problemei (0-10pct. funcie de volumul populaiei afectate);
- B. importan problemei, apreciat dup urgen, gravitate, pierderi
economice, implicarea populaiei, ntre 0-5pct. pentru fiecare aspect;
- C. eficacitate, 0-10pct.;
177

- D. coeficientul PEARL, care reprezint produsul notaiilor cu 0 sau 1 pentru
oportunitate, economicitate, acceptabilitate, resurse, legalitate. Dac un
singur element este notat cu 0, valoarea indicelui Pearl este 0;
- indicele de prioritate (I.P.) = (A+B)xC (valoare de maxim 100pct.);
- indicele operaional de prioritate:
I.O.P. = D
C B A
3
) (

Coeficientul Pearl are puterea de a exclude o problem din
cadrul prioritilor.

Formularea obiectivelor strategice:
- stabilirea valorii nivelului considerat ca acceptabil pentru fenomenul
problem i care valoare constituie o int a planului;
- dimensionarea timpului i spaiului necesar atingerii scopului (intei).

Formularea alternativelor strategice const n elaborarea de criterii pentru
definirea alternativelor strategice i analiza strategiei curente urmat de
elaborarea variantelor de strategie intern i de strategie extern.

Studiul de fezabilitate a alternativelor strategice. Prin fezabilitate se
nelege capacitatea unei intervenii de a fi operaional n contextul existent
exprimat prin ansa (probabilitatea) de succes. Pentru aceasta se listeaz i se
analizeaz toate elementele perceptibile care pot favoriza sau mpiedica aplicarea
planului. Fezabilitatea este studiat din punct de vedere tehnic, instituional i
financiar.

Redactarea planului i supunerea lui spre aprobare. Planul st la baza
dezvoltrii (elaborrii) de programe de sntate.

Programare. Programe de sntate.
Programul de sntate este sistemul coerent i integrat de aciuni realizate
simultan sau succesiv, pe baza resurselor existente, n scopul atingerii
obiectivelor strategice n domeniul sntii pentru o populaie bine definit.
Programul de sntate poate fi parte integrant din planul general sau se
poate alege funcie de domeniile de interes (i obiectivele propuse) cum ar fi
promovarea sntii, depistare precoce, recuperare, educaie sanitar,
mbuntirea calitii anumitor servicii, etc.
Pentru derularea unui program de sntate este necesar elaborarea unui
proiect de sntate.

Managementul proiectelor de sntate este o activitate i o atribuie
diferit de responsabilitatea mai general a unui manager i se caracterizeaz
prin utilizarea unui set de tehnici noi de organizare a activitilor de elaborare,
implementare i evaluare a acestora. Proiectul de sntate este un instrument util
pentru justificarea, marketingul i comunicare ntre cei interesai.
178

Rolurile programelor de sntate sunt:
- mobilizarea ansamblului de resurse disponibile ctre acelai scop;
- orientarea serviciilor ctre nevoile populaiei;
- creterea eficacitii interveniei;
- crete disponibilitatea i calitatea serviciilor medicale.
Fiecare proiect de sntate trebuie s asigure atingerea unui obiectiv clar
exprimat i bine definit, cu caracter de unicitate. Proiectul programului de
sntate traduce n termeni operaionali (activiti) satisfacerea nevoilor de
sntate pentru a aduce parametrii strii de sntate la un nivel dorit. Procedeul
de elaborare urmrete n linii mari acelai algoritm ca la planificare. In cadrul
lucrrilor practice se va nsui modul de realizare a unui proiect n domeniul
sntii publice.





Procesul decizional.

Procesul decizional const n identificarea i alegerea variantelor de a
aciona n mod corespunztor cerinelor impuse de un context dat.

n prezent managerii se confrunt, n condiiile de schimbare rapid a
datelor din mediu, cu necesitatea de a scurta timpul de elaborare a deciziilor i de
a lua decizii din ce n ce mai complexe.
Decisivitate reprezent termenul cheie care definete un bun manager.
Este calitatea care permite unui manager s ia rapid decizii utile att organizaiei
ct i lui. Pentru a ajunge la aceste performane managerul trebuie s stpneasc
cunotine i abiliti solide despre algoritmul deciziei, utilitile decizionale,
metodele deciziei de grup, deciziile statistice, combaterea incertitudinii i tabele
i arbori de decizie. Alturi de metodele i tehnicile de cercetare operaional
metodele i tehnicile de elaborare a deciziei constituie baza tiinific logico-
matematic a managementului.

Din cte se poate constata problema central este reprezentat de
procesul de rezolvarea problemelor care nu trebuie confundat cu procesul de
decizie.
Criteriile de decizie sunt definite prin interesele urmrite prin rezolvarea
problemelor aprute. Sunt criterii cantitative i criterii calitative. Intre criteriile
calitative amintim pe cele morale, sociale, economice iar din cele cantitative
(calculabile, exprimabile cifric i comparabile) optimalitatea i satisfacia.

Instrumente specifice utilizate n procesul de rezolvare a problemelor:
- procedurile: ansamblu de etape nlnuite ce trebui urmate pn se
elaboreaz decizia final.
179

- Reguli de decizie, clauz care indic modul n care trebuie luaa o decizie
ntr-un anumit context;
- Politica de decizie, direcioneaz gndirea ctre un anumit domeniu.

Deciziile se iau de regul individual (decizii individuale) dar n
metodologia de elaborare a deciziilor se utilizeaz i tehnici de elaborare n grup
a acestora. Tehnicile de grup sunt utilizate cu precdere pentru urmtoarele tipuri
de decizii:
- decizii probabilistice, (decizii n condiii de risc);
- decizii n condiii de incertitudine (datorit ambiguitii informaiilor ne se
poate calcula nici probabilitile).
Deciziile deterministe, aplicabile atunci cnd exist certitudinea c
intervenia genereaz o anumit stare, presupune aciunea solitar a managerului.

Din punct de vedere al poziiei dintre prile implicate n rezolvarea
problemei deciziile sunt generate n situaii:
- conflictuale, atitudini contradictorii ale prilor;
- neconflictuale, cnd problema se rezolv de pe poziia unei singure pri.

n cazul elaborrii deciziilor n condiii de risc sau de incertitudine un rol
deosebit l deine experiena i intuiia managerului. Deosebit de util n
elaborarea deciziilor, intuiia opereaz cu categorii numite utiliti. Utilitatea
este un indicator adimensional i exprim satisfacia care o resimte decidentul
optnd pentru o alternativ de rezolvare n raport cu interesele proprii sau ale
organizaiei. Fondatorii acestei teorii sunt John Neumann i Oscar Morgenstern
care st la baza construciei curbei utilitii.

Revenind la procedeul de utilizare a grupului n elaborarea deciziilor,
literatura de specialitate citeaz dou tipuri de situaii cnd est mod este indicat:
- identificarea problemelor i a variantelor care pot avea ans de reuit;
- alegerea soluiei optime.
Ca tehnici utilizate amintim (dezvoltm subiectul n cadrul lucrrilor
practice) tehnica brainstorming, Frisco, Delphi, Philips-66.
In elaborarea deciziilor un instrument deosebit de important l reprezint
modelul SWOT care este utilizat (alturi de tehnicile matriciale MEFI i MEFE)
n adoptarea marii strategii.
Decizia strategic numit marea strategie presupune armonizarea
misiunii firmei la mediul extern i la condiiile interne. Marea strategie
presupune alegerea uneia din urmtoarele patru variante:
1. dezvoltarea organizaiei (creterea):
2. contracararea forelor externe (a ameninrilor);
3. restrngerea (diminuarea);
4. depirea unor slbiciuni.
Termenul de SWOT provine de la termenii Strength, Weaknesses,
Opportunities, Threats ceea ce semnific pri forte (tari), pri slabe,
oportuniti i pericole (ameninri), pe scurt FSOP.
180

Analiza SWOT permite elaborarea deciziilor generice rezultat prin
analiza structurat i combinat a caracteristicilor de moment (i de perspectiv)
din mediul extern (oportunitile i pericolele) i din mediul intern (punctele tari
i punctele slabe).
Tehnica are la baz utilizarea unui grafic n aria cruia liniile
perpendiculare ce unesc extremitile, puncte tari punte slabe i oportuniti
pericole, formeaz patru cadrane, fiecrui cadran corespunzndu-i una din cele
patru direcii (decizii) majore pe care organizaia ar urma s fie orientat de a o
urma n perspectiv.

n analiza SWOT se respect dou etape:
1. identificarea cadranului care reflect cel mai bine situaia
organizaiei;
2. elaborarea strategiei concrete.

Identificarea cadranului este fcut intuitiv de managerii de vrf pe baza
analizei factorilor interni i externi.
Aceast metod este deosebit de util pentru organizaiile de dimensiuni
relativ mici cu o organizare simpl. Pentru organizaiile complexe este necesar
ntocmirea matricei de evaluare a factorilor interni (MEFI) i a factorilor externi
(MEFE).


Managementul operaiilor.

Alturi de managementul financiar, al resurselor umane i marketing,
managementul operaiilor este recunoscut ca fcnd parte din funciile primare
ale managementului i se refer la activitile operaionale, cunoscut i sub
denumirea de funcia de operaii.
Activitile operaionale sunt desfurate de acel grup de persoane (de
regul cel mai numeros dintr-o organizaie) care sunt responsabile de
furnizarea serviciilor pe care acea organizaie le ofer publicului.
Operaiile au rolul de a permite realizarea scopului organizaiei de
asigurare a serviciilor pentru populaie.
Funcia de operaii trebuie s asigure resursele necesare (imput-
uri), s desfoare activitile programate pentru a furniza serviciile
(output-uri) care sunt msurate prin rezultate (autcome - uri), avnd ca
scop declarat s fac ca valoarea activitilor s devin considerabil mai
mare dect a resurselor i a procesului de transformare. n domeniul
serviciilor de sntate operaiile furnizoare de servicii sunt operaii care
nu genereaz rezultate tangibile.

Caracteristici ale operaiilor n domeniul serviciilor de sntate:
- reprezint faa vizibil a organizaiei i are un mare impact asupra
calitii;
181

- productivitatea este dificil de msurat deoarece produsele operaiilor
de servicii sunt de regul intangibile;
- standardele de calitate sunt mai dificil de elaborat fcnd ca evaluarea
calitii serviciilor s fie interpretabil tocmai datorit lipsei unor instrumente de
msur tocmai valide (practic serviciile nu pot fi apreciate prin msurtori
clasice);
- funcia de operaii se suprapune peste funcia de marketing (relaia
medic-pacient);
- imposibilitatea depozitrii produsului final determin la apariia
tendinei de inducere a cererii.

Asupra managementului operaiilor ntr-o organizaie acioneaz patru
categorii de fore:
1. globalizarea care exprim generalizarea activitilor, dezvoltarea
mediului competiional, crearea de noi servicii i diversificarea gamei de
operaii;
2. dezvoltarea i implementarea tehnologiilor avansate;
3. aplicarea principiilor i tehnicilor manageriale chiar de furnizorii
de servicii;
4. necesitatea asigurrii calitii

Managementul operaiilor se subordoneaz politice generale i strategiei
organizaiei i implic luarea anumitor decizii la acest nivel n ceea ce privete
proiectarea ntr-un sistem ordonat i coerent a activitilor care trebuie
desfurate dup un algoritm prealabil stabilit pentru a fi atins scopul.

Rolul managerului pentru funcia de operaii.
Plecnd de la faptul recunoscut c managerul este responsabil pentru
succesul organizaiei, acesta trebuie s ndeplineasc trei cerine specifice:
1. s furnizeze numai acele servicii care sunt pe msura capacitii
organizaiei i pentru care exist suficient pia de desfacere;
2. s asigure nivelul de calitate i de satisfacere a clientului n scopul
atragerii acestuia;
3. trebuie s asigure un cost care s reprezinte un pre rezonabil i care
s permit obinerea profitului.

Pentru realizarea sarcinilor de mai sus managerul trebuie s dein dou
categorii de competene:
1. tehnice, n sensul c trebuie s dein cunotine temeinice i
suficiente asupra tehnologiilor utilizate precum i o cunoatere adecvat
a muncii, deoarece ei trebuie s elaboreze decizii referitoare la
activitile pe care alte persoane trebuie s le execute;
2. comportamentale, n sensul c trebuie s dein aptitudini i
competene de a lucra cu alte persoane (managerul lucreaz prin alii).
182

Funcia de management produce practic proceduri i regulamente.
Geneza acestora i dinamica lor este dictat de misiunea i strategia
organizaiei, de stilul managerial i de caracteristicile (tipul) organizaiei.

n ceea ce privete categoriile de strategii ce sunt ntlnite n practica
curent aceste pot fi definite, ntr-un mod plastic, dup cum urmeaz:
1. strategia capcan prin care se urmrete nvingerea i eliminarea
adversarului;
2. strategia ca poziie prin care se dorete ocuparea i pstrarea unui loc
al organizaiei n domeniul su competiional;
3. strategia ca perspectiv, exprim tendina afirmrii personalitii
organizaiei ca un ideal de perspectiv mprtit de toi membrii
organizaiei;
4. strategia ca model, presupune elaborarea unui model pe baza
experienei acumulate din deciziile i aciunile anterioare ale
organizaiei.

Stilurile manageriale reprezint maniera particular i
individual de a proiecta i a conduce operaiile.
n elaborarea deciziilor pentru funcia de operaii managerul din
domeniul serviciilor are anumite tendine:
1. s asimileze noiunea de servicii (n sensul de bun economic)
cu cel de servitute;
2. s favorizeze munca uman reducnd aportul tehnologiei
pentru creterea calitii i eficacitii;
3. au o preocupare deosebit pentru produsul final i redus
pentru mijloacele necesare, ceea ce reduce capacitatea
motivatoare;
4. proiecteaz specificaii (proceduri, regulamente sau chiar
standarde) foarte generale.
Toate aspectele de mai sus determin o slab performan a
organizaiei n furnizarea serviciilor. De aceea, n practic, managerii de
succes se orienteaz ctre un stil manufacturier contingent.
Stilul manufacturier pur presupune tendina de organiza
producerea i furnizarea serviciilor ca n sectorul manufacturier de
producere a bunurilor tangibile fizic.
Stilul manufacturier contigent presupune c sistemul de operaii
deriv din particularitile urmtoarelor variabile: - mediu, strategie,
concuren, dezvoltare istoric i structurile interne existente. In acest
sens managerii au nevoie s elaboreze un cadru de referin (strategie
operaional) care s le permit s creeze un nivel nalt de coeren
intern.
Complexitatea funciei de operaii n domeniul serviciilor este
dat de caracteristicile acestor tipuri de bunuri:
- intangibilitatea;
- simultaneitatea produciei i consumului;
183

- procesul de transformare n paralel;
- existen pe lng serviciul generic i a unui bun auxiliar i a
unui serviciu psihologic;
- raportul direct ntre productor i client (furnizorul fcnd i
operaiuni de marketing, avnd n vedere comportamentul
imprevizibil al consumatorului).




Tehnici i metode utilizate n planificarea operaiilor.

Dintre tehnicile utilizate n managementul operaiilor descriem
metoda graficelor Gantt i metoda planificrilor n reea: metoda CMP,
Pert, anliza drumului critic.
Graficele Gantt reprezint instrumente utilizate n procesul de
planificare a operaiilor i permite vizualizarea cronologic a operaiunilor
considerate ca fiind necesare pentru ndeplinirea obiectivelor.
Are la baz un sistem de coordonate cartezian, pe axa orizontal
fiind marcat timpul, axa vertical destinat marcrii activitilor. In dreptul
activitilor se traseaz segmente corespunztoare intervalului de timp
prognozat i alocat pentru realizarea ei.

Grafic ex.
1 2 3 4
timp (luni)
Plan
Realizari
Termen de raportare

Pe un asemenea grafic se nregistreaz:
- intervalele de timp programate pentru fiecare activitate;
- intervalul de timp care a fost necesar pentru realizarea
activitii;
184

- volumul de cheltuieli exprimat n dinamic pe parcursul
desfurrii activitilor.

Graficul permite vizualizarea realizrilor i eventual al rmnerilor
n urm sau a depirii cheltuielilor planificate, situaii pentru care se
caut soluii de redresare ct mai rapid.


Metode de planificare n reea.
Necesitatea proiectrii i analizei sub form de astfel de grafice
este dat de faptul c n realizarea obiectivelor activitile se succed i se
intercondiioneaz ntr-o manier care poate scpa uor controlului.
1. Metoda CMP (Critical Path Method) este cea mai simpl i
presupune respectarea urmtorului algoritm:
1. se listeaz pe baza datelor din proiect activitile componente
i momentele stabilite pentru finalizarea fiecreia;
2. se stabilete ordinea care este considerat optim pentru
derularea lor;
3. se deseneaz graficul (reeaua) ncepnd cu prima aciune,
notat cu 1 (corespunztoare originii reelei) i terminnd cu
evenimentul final. Fiecare eveniment intermediar este
reprezentat sub form de noduri i fiecare aciune sub aspectul
unor sgei care unete nodurile de pornire (de care este
condiionat nceperea activitii) de nodul pe care l
condiioneaz (de unde se creeaz posibilitatea de demarare a
unei alte aciuni).
4. pentru planificarea termenelor de realizare a diverselor aciuni,
se determin timpul minim i maxim (rezultnd rezerva de timp
ca diferen dintre maxim i minim) pentru realizarea fiecrei
operaiuni. Evenimentele pentru care rezerva de timp este nul
definete traseul critic.
Traseul critic (drumul critic) reprezint cel mai lung traseu care se
identific pe reea, ntre nodul iniial i nodul final, reprezentnd timpul
minim necesar pentru realizarea obiectivului.

EX. reea.
185

F I
G H
1 A B C D E K
2 5
6
2
0
2 1 2 2
5
8
0
activiti reale
activiti fictive
drum critic



n cazul proiectelor care presupune sute de operaii se utilizeaz
tehnici de algoritmare tip Ford sau tip Bellman.

Metoda Pert poate fi utilizat sub forma metodei Pert timp sau
Pert cost, fiind util pentru programarea executrii obiectivelor
complexe. Este o metod matematico statistic care permite calcularea
i operarea cu durate aleatoarea activitilor, pornind de la duratele medii
a activitilor i a dispersiilor asociate fiecrei medii.
n acest mod lungimea drumului critic va putea fi analizat ca o
distribuie normal i permite calcularea probabilitilor s se respecte
timpul alocat.
Definirea drumului critic permite optimizarea derulrii
programelor, fiind necesar i optimizarea folosirii resurselor.
Optimizarea folosirii resurselor poate fi realizat prin dou
metode:
1. metoda nivelrii resurselor;
2. metoda Pert cost.
Sunt tehnici care pot fi aplicate de experi (manageri de operaii)
realizndu-se n prezent i cu ajutorul tehnicii de calcul.



Procesul conducerii resurselor umane.

Conducerea personalului este procesul prin care o persoan sau un grup
de persoane influeneaz comportamentul celorlali membrii ai organizaiei n
scopul realizrii obiectivelor ei. Ca i calitate a unui manager se exprim prin
puterea de a influena.
Fiecare persoan dispune de un potenial utilizabil pentru realizarea
obiectivelor organizaiei. Influenarea presupune determinarea individului de a
186

aciona ntr-o anumit direcie, lund n calcul elementele restrictive ce o pot
condiiona. Efectele msurabile ale influenrii sunt reprezentate de:
- creterea performanelor;
- creterea calitii;
- reducerea costurilor;
- reducerea absenteismului;
- diminuarea volumului i intensitii conflictelor.
n activitatea de conducere, managerul i poate orienta exercitarea
funciilor fie orientndu-se pe sarcini fie orientndu-se pe oameni. Nu exist o
singur modalitate de conducere, fiind necesar ca managerul s abordeze specific
i particular prin abilitile pe care le deine diferitele aspecte care apar.
ntr-o organizaie se ntlnesc lideri formali, acele persoane care sunt
numite pentru a influena comportamentul unui grup definit prin structura
organizaional, i liderii informali care au capacitatea i exercit influen
asupra unui grup informal. Acest fapt exprim tendina natural uman de ocupare
a funciilor de conducere ntr-o organizaie chiar dac nu este nsoit de
recompense financiare sau morale.

Sursele de putere ale managerului:
- Legitimitatea (puterea legitim, formal, legal) este generat de
poziia pe care o ocup managerul n ierarhia (piramida)
organizaional. Se exprim prin aria de control care i se atribuie n
afara creia puterea legitim scade .
- Recompensarea, capacitatea managerului de a oferii satisfacii
subalternilor ca recompens pentru prestaiile lor.
- Coerciia, posibilitatea de a sanciona;
- Exemplul personal;
- Calitatea recunoscut de expert;
- Structurale i situaionale.
O alt surs de putere este cea generat de volumul i calitatea
cunotinelor necesare pentru atingerea scopurilor organizaiei precum i de
accesul la resurse.
Sporirea puterii deinute ntr-o organizaie se realizeaz i prin
stabilirea de relaii n interiorul i cu exteriorul organizaiei ajungndu-se s se
constituie reele de putere (grupuri de presiune) ce au la baz legturi bazate pe
interese comune.
Studiul influenrii a permis definirea mai multor categorii de strategii
de influenare:
1.autoritatea;
2. coaliia;
3. atitudinea prietenoas;
4. raionalitatea;
5. negocierea;
6. insistena;
7. recompensele sau sanciunile.
187

Cele mai puin populare i deci de evitat sunt strategiile bazate pe
autoritate excesiv i sanciuni.

Planificarea, recrutarea, selectarea i evaluarea personalului.
Planificarea resurselor umane este activitatea de evaluare a necesarului
de personal n scopul atingerii obiectivelor strategice. Planificarea resurselor
umane face parte din strategia unei organizaii. In procesul planificrii se parcurg
urmtoarele etape:
- evaluarea activitilor resursei umane (msurarea performanelor
angajailor);
- elaborarea bugetelor necesare pentru resursele umane;
- analiza ratelor combinate (analiza relaiilor ntre activiti i
costuri);
- contabilitatea resurselor umane (evaluarea activelor umane
comparativ cu costurile pentru obinerea serviciilor prestate);
- recuperarea investiiilor n resursa uman.

Recrutarea reprezint activitatea de identificare i atragere a
personalului, printr-un proces de prospectare, pentru ocuparea posturilor vacante
din cadrul organizaiei. Recrutarea se poate realiza din surse interne sau din surse
externe. In procesul de recrutare trebuie s se:
- neleag bine caracteristicile postului vacant;
- localizeze sursele de candidai de calitate;
- cunoasc constrngerile legislative.

Selectarea personalului presupune alegerea unei persoane dintre
candidaii selecionai prin procesul de recrutare. In cadrul acestui proces etapele
sunt urmtoarele:
1. evaluarea preliminar a candidailor pe baza informaiilor din
curriculum vitae i a cererii de angajare;
2. interviul preliminar;
3. aplicarea de teste de aptitudini;
4. verificarea referinelor;
5. interviul structurat cu scop diagnostic;
6. examenul medical.
Evaluarea personalului urmrete s aprecieze modul n care personalul i
ndeplinete sarcinile specifice postului n raport cu standardele stabilite.
Rezultatele evalurii sunt utile pentru promovare, recompensare,
instituirea de programe de perfecionare. Evaluarea este sistemic (formal) la
date anunate sau informal pe seama observaiilor cotidiene efectuate de
manageri.
Procedurile utilizate n evaluare este bine s fie ct mai standardizate, s
fie aplicate de personal bine instruit n scopul a diminua distorsiunile care pot sta
la baza unor efecte deosebit de neplcute.

Caracteristici ale criteriilor de evaluare i standardelor de performan:
188

- formulare precis, fr ambiguiti;
- numr relativ redus de criterii;
- rezultatele s poat fii msurabile i comparabile;
- s se aplice aceleai criterii de evaluare pentru aceeai poziie.


Motivarea personalului.
Motivaia reprezint o stare interioar a unui individ ce determin
comportamentul spre atingerea unui scop, care odat realizat determin
satisfacerea unei necesiti. Plecnd de la constatarea c performana
este proporional cu produsul dintre abilitile individuale i nivelul de
motivare, managerul va avea permanent n vedere activitatea de
motivare eficient a angajailor.
Procesul motivaional este compus din:
- identificarea i definirea nevoilor angajailor;
- evidenierea cilor (mijloacelor) pentru satisfacerea acestora.
- Selectarea obiectivelor ce vor determina comportamentul;
- msurarea performanelor;
- recompensarea angajailor;
- reevaluarea nevoilor.
Exist mai multe teorii asupra coninutului motivaiei precum i asupra
procesului motivaional.
Dintre acestea prezentm teoria ierarhiilor nevoilor elaborat de
Abraham H. Maslow care postuleaz c:
1. o nevoie odat satisfcut nu mai constituie un factor de
motivare. Cnd o nevoie este satisfcut o alt nevoie este resimit
astfel nct individul se afl permanent sub presiunea satisfacerii
unor nevoi.
2. Setul de nevoi este complex, anumite nevoi influennd
comportamentul individual n orice moment;
3. Nevoile de la baz trebuie s fie satisfcute naintea celor de la
nivelurile superioare n scopul orientrii comportamentului;
4. Exist mai multe alternative pentru satisfacerea nevoilor de la
nivelurile superioare dect pentru cele de la nivelurile inferioare.

Teoriile de proces al motivaiei ncearc s descrie i s analizeze
modul n care factorii individuali determin un anumit comportament.

Teoria nzuinelor (Victor Vroom) pleac de la ipoteza c percepia
nevoilor determin comportamentul uman, iar intensitatea motivrii este dat de
gradul n care un individ dorete s adopte un anumit comportament, intensitatea
motivaiei fiind fluctuant.

Teoria echitii a procesului motivaional explic motivaia prin prisma
obiectivitii perceput de individ din poziia de angajat. Este important
189

deoarece inechitile afecteaz comportamentele i pot constitui un factor
demobilizator.

Recompensarea personalului reprezint totalitatea veniturilor
financiare i materiale pe care le primete un angajat. Constituie cel mai
important obiectiv n managementul resurselor umane. Un bun sistem de
recompensare trebuie s ndeplineasc urmtoarele caracteristici:
- s satisfac nevoile angajailor;
- s motiveze pentru atingerea performanelor dorite;
- s fie dimensionat funcie de resursele organizaiei;
- s fie competitiv n comparaie cu al altor organizaii;
- s respecte legislaia i prevederile contractuale;
- s fie neles i acceptat de angajai.

Tipuri de recompense. Recompensarea poate fi direct sau indirect.
Recompensele directe includ banii pe care i primesc angajaii pentru prestaiile
depuse i rezultatele obinute sub form de salarii, sporuri, premii, comisioane,
participare la profit. Recompensele indirecte sunt reprezentate de faciliti,
programe de protecie, plat pentru timpul nelucrat (plata concediilor).


Aspecte specifice managementului resurselor umane n domeniul
serviciilor medicale pentru sntate.

Politicile de resurs uman pleac de la constatarea c aceast resurs
este cea mai important n domeniul serviciilor medicale pentru anumite
particulariti.
Rolul personalului angajat este mai important dect n alte domenii ale
activitii economice. Acest tip de personal este nzestrat cu o nalt i
costisitoare calificare fapt ce face ca risipa n acest domeniu s aib un cost
foarte ridicat. Din necesitatea de a nu genera omaj (risip) n rndul corpului
medical se instituie sistemul numerus clausus la admiterea n faculti. Acest
sistem permite i desfurarea ulterioar a unui volum de prestaii, individuale,
optim pentru realizarea calitii i meninerea competitivitii. Politicile naionale
i locale n domeniul resurselor umane trebuie s plece de la corecta evaluare a
nevoilor colectivitilor deservite i s aib n vedere nivelul de performan care
trebuie corelat cu un sistem mai flexibil (i mai corect) de plat, renunndu-se
la baza istoric de calcul.

Planificarea este rezultanta politicii n domeniu asigurrii sntii i
reprezint procesul prin care se asigur efectivul necesar de personal calificat
pentru a fi util i a putea fi utilizat eficient. Procesul de planificare este
dependent programele de sntate n derulare sau cele care se estimeaz a fi
demarate pe baza nevoilor normative. Etapele procesului de planificare sunt cele
pe care le-am prezentat la capitolul de planificare la care specificm anumite
particulariti.
190

1. analiza situaiei sanitare i evidenierea prioritilor de aciune
urmrindu-se:
- repartiia efectivelor existente care poate reliefa excedentul sau
deficitul temporo - spaial raportat la numrul de locuitori existent
precum i al nivelul de dotri;
- descrierea personalului existent pe categorii de specialiti, vrst,
sex, etc.;
- productivitatea personalului angajat;
- mobilitatea personalului;
- posibiliti de formare i perfecionare.
2. estimarea necesarului n perspectiv. Se urmrete n esen
estimarea cererii poteniale i a ofertei necesare n vederea echilibrrii
acestei relaii. Se realizeaz studii al nivelului i structurilor pierderilor
precum. Estimarea nevoilor viitoare de personal se realizeaz prin mai
multe metode:
- metoda raportului efective / populaie;
- metoda cererii sanitare;
- metoda nevoilor de sntate;
- metoda obiectivelor de prestaii.
3. estimarea posibilelor dezechilibre ntre cerea i oferta de
personal prin analiza:
- cauzelor dezechilibrelor;
- a soluiilor cu potenial de aplicabilitate;
- cilor de corectare a aspectelor deficitare de management a resursei
umane;
- elaborarea unei strategii a dezvoltrii personalului sanitar care s
sea la baza unui plan n aceast direcie;

Plata serviciilor i a medicilor.
O problem important n motivarea personalului o reprezint
recompensarea bneasc a activitii depuse. Pn n prezent s-au utilizat diverse
formule de stabilire a nivelului de retribuire a medicilor, fiecare din ele
prezentnd avantaje i dezavantaje pentru prile implicate n procesul de
asigurare a serviciilor de sntate.
n afara sistemelor prezentate n capitolele referitoare la sisteme de
servicii sau aspecte ale reformei, prezentm o, relativ nou, concepie despre
modul n care poate fi gndit modul i nivelul de retribuire a medicilor. Acest
nou sistem este aplicat de asociaia de finanare a ngrijirilor de sntate din SUA
i a fost aprobat de Congresul american.
Elaborarea acestui sistem a avut la baz o scal de valori relative,
determinate funcie de consumul de resurse:
I. munca depus pentru furnizarea unui anumit serviciu;
II. costul relativ de practic (costul necesar desfurrii activitii ntr-o
anumit specialitate, inclusiv costul asigurrii pentru greeli de practic);
III. costul de oportunitate al specialitii (veniturile pierdute pe perioada
specialitii).
191


I. n determinarea valorii bneti a muncii se iau n calcul:
- timpul;
- efortul mental i judecata;
- aptitudinile tehnice i efortul fizic necesar;
- nivelul de stres.
Un principiu de baz l constituie faptul c munca depus de
medic este principala surs n realizarea serviciului de ngrijiri i sunt
luate n calcul activitile pre - serviciu, intra-serviciu i post serviciu
furnizat. Perioada intra-serviciu este perioada cuprins ntre momentul n
care medicul vine n contact cu pacientul i dureaz pn la finalizarea
procedurii.
S-a recunoscut i s-a luat n calcul relaia clar i complex dintre starea
pacientului, severitatea afeciunii i activitatea medicului.
In ncercarea de evaluare (cuantificare) cantitativ i obiectiv a
efortului fizic, mental i a nivelului de stres se poate utilizeaz metoda estimrii
magnitudinii prin care se urmrete msurarea percepiilor subiective i a
judecilor de valoare pentru a obine rezultate valide i reproductibile.
Estimarea muncii pre i post serviciu pleac de la ideea c naintea
contactului cu pacientul, medicul desfoar o serie de activiti cum ar fi
reexaminarea fiei pacientului, colaborarea cu medici din alte specialiti,
comunicarea cu rudele paciebtului, inclusiv pregtirea personalului din echip.
Dup terminarea procedurii directe (post - serviciu), medicul face o serie de
nregistrri, planific tratamentul, comunic.

II. Costul practicii medicale este acel cost care exclude timpul i
efortul depus de medic i reprezint o bun parte din totalul cheltuielilor pentru
furnizarea unui anumit serviciu.
Factorii care determin costurile de practic sunt reprezentai de:
- specificul muncii;
- mrimea primelor de asigurare;
- locul unde se desfoar activitatea;
- modul de organizare a activitilor.

III. Costul de oportunitate al unei specialiti rezult din principiul c
medicul trebuie s fie recompensat pentru:
- pierderile avute ca urmare a timpului ct s-a pregtit pentru a deveni
specialist ntr-un anumit domeniu (perioad pentru care se calculeaz pierderea
unor venituri poteniale);
- pierderile suportate pentru toate activitile de perfecionare.

Toate aceste elemente permite realizarea unei scale comune de valori
relative pe specialiti.
Acest sistem prezint i unele dezavantaje generate de faptul c nu se
ine seama de cerere i nu reflect gradul de utilitate perceput de pacieni i nici
de opiunile medicilor.
192


Management financiar.
Managementul financiar reprezint procesul esenial prin care o
organizaie poate s-i ating obiectivele prin reducerea riscurilor ca resursele
financiare disponibile s fie folosite ineficient i / sau ineficace.
Conducerea oricrei organizaii trebuie s realizeze condiiile unui
management financiar eficace, motiv pentru care trebuie s dein cunotine
despre:
- sistemul de management financiar (producerea rapoartelor financiare,
costul serviciilor, planificarea cheltuielilor viitoare);
- principiile contabile care stau la baza procesului (clasificarea
costurilor, comparabilitatea informaiilor, etc.);
- rezultatele financiare ale activitii (cost per pacient);
- implicaiile rezultatelor (performana relativ a organizaiilor, punerea
n eviden a domeniilor unde poate fi crescut eficiena, etc.)


Procesul de comunicare i negociere.
Comunicarea uman este un proces continuu prin care oamenii
transfer energie, emoii, sentimente i schimb semnificaii, n timpul creia
indivizii emit i recepioneaz stimuli senzoriali, simboluri, semne i semnale
care se consider c poart la plecare, semnificaia ce li se atribuie, la sosire.

Niveluri ale comunicrii umane. Comunicarea uman se desfoar la
patru nivele distincte:
1. comunicarea intrapersonal prin care se nelege consilierea
individului cu sine nsui i determin luarea deciziilor.
2. comunicarea interpersonal care are la baz dialogul cu alt
persoan i permite s cunoatem i s ne cunoatem;
3. comunicarea n grup ce se ntlnete la nivelul micilor colectiviti;
4. comunicarea n mas, care se realizeaz prin tehnici i metode ce
permit difuzarea de mesaje audio-vizuale ntr-un mediu larg i
eterogen, comunicare cunoscut n prezent sub numele de mass-
media.

Elementele procesului comunicrii:
1. contextul n care are loc comunicarea i prin care se nelege:
- contextul fizic (mediul real, tangibil n care se desfoar
comunicarea);
- contextul cultural (credine, tradiii, etc.);
- contextul socio-psihologic i statutul social al partenerilor
ce comunic;
- contextul temporal care se refer la momentul i ordinea
cronologic n care este plasat mesajul;
193

2. emitorul - receptorul subliniaz dubla ipostaz a individului,
CHIAR i n situaia comunicrii intrapersonale, concomitent
aflndu-se n situaia de emitor ct i de receptor.
3. codificarea decodificarea. Prin codificare se nelege procedeul
prin care se produc mesaje (vorbirea, scrierea, desenul,
gesticularea, etc.) i presupune traducerea gndurilor n sunete,
imagini,, caractere scrise, gesturi, etc. Decodificarea reprezint
procesul prin care se interpreteaz mesajele primite, transformnd
mesajele n emoii, sentimente, concepte, idei sau comportamente
umane. Este evident c recepionarea unei informaii se poate
realiza numai n contextul n care limbajul este recunoscut de
receptor fiind necesar existena unei concordane ntre ceea ce a
dorit s transmit expeditorul i ceea ce a recepionat destinatarul.
4. Competena de comunicare reprezint aptitudinea de a comunica
eficace adic de a modifica de o manier dorit gndirea, simirea
sau comportamentul interlocutorului. Competena presupune
abilitatea de a evalua influenele contextului asupra coninutului i
formei comunicrii i utilizrii acelei forme care s corespund
contextului interlocutorilor.
5. Mesajul reprezint semnificaia, ansamblul de semne, semnale i
simboluri care o poart i media prin care emitorul comunic cu
receptorul.
6. Media (canalul) este calea prin care este transmis i distribuit
mesajul, reprezentnd att vehiculul ct i suportul acestuia.
Comunicarea interuman se caracterizeaz prin utilizarea simultan
a mai multor canale.
7. Zgomotul (perturbaiile, zgomotul de fond) este reprezentat de
factorii care nsoesc i altereaz comunicarea, distorsioneaz
mesajul manifestndu-se la nivel de media, determinnd
recepionarea unui mesaj sub alt form dect cea sub care a fost
emis.
8. Efectele sunt prezente n toate procesele de comunicare, fiind
recunoscute trei categorii:
- efecte cognitive (achiziia de informaii);
- efecte afective (dezvoltarea de afecte, emoii, atitudini,
sentimente, etc.)
- efecte comportamentale (nsuirea de norme, credine,
gesturi, deprinderi, etc.)
Nu trebuie confundate efectele comunicrii cu rspunsul primit de
emitor.
9. Retroaciunea este mesajul rspuns la stimulul expediat de
emitor.

Caracteristici ale comunicrii umane:
194

1.comunicarea este un proces tranzacional pentru c
partenerii de dialog sunt ntr-un permanent schimb n sensul de predare
- primire, stimul rspuns.
Tranzaciile pot fi:
- simetrice situaie caracteristic relaiei dintre
partenerii de comunicare care i reflect sau imit reciproc
comportamentele i de regul stau la baza situaiilor
conflictuale (agresivitate agresivitate, pasivitate pasivitate,
ur ur, etc.)
- complementare n cazul n care partenerii adopt
comportamente diferite i compatibile, situaie care de regul
consolideaz i armonizeaz relaiile interumane dar pot sta i
la baza unor abuzuri grave atunci cnd comunicarea ca proces
tranzacional complementar devine dezechilibrat i rigid.
2. comunicarea este att voluntar ct i involuntar n
sensul c prin comunicare voluntar se nelege c n spatele fiecrui act
de comunicare se gsete o voina, un scop sau o intenie. Prin noiunea
de involuntar se subliniaz faptul c omul comunic chiar i atunci cnd
nu-i propune acest lucru. Din acest punct de vedere trebuie subliniat c
dac se dorete evitarea comunicrii trebuie evitate situaiile de
interaciune dintre parteneri.
3. comunicarea este un proces ireversibil n sensul c
mesajul odat comunicat nu se mai poate reveni la starea existent
naintea lansrii mesajului.
4. maniera de comunicare reliefeaz percepia pe care
individul o are asupra propriei sale persoane (nivelul valorii i puterii pe
care i-o atribuie siei)


Pentru nelegerea mai aprofundat a procesului comunicrii precum i
a procesului de negociere i manipulare ca instrumente manageriale este necesar
s definim i alte aspecte cum ar fi paradigma, subiectivitate, selectivitate,
gndire i procesul de percepie.
Pentru a nelege termenul de paradigm trebuie afirmat c fiecare
individ particip afectiv i mental la crearea, perceperea i reprezentarea propriei
sale lumi astfel nct realitatea perceput este diferit de realitatea n sine.
Fiecare individ posed propria sa paradigm (hart mental) a lumii n care
trieti i funcie de care i alege comportamentele.
Marea majoritate a conflictelor sau a dificultilor n comunicare
sunt generate de diferenele mari ntre paradigmele individuale.
Pentru a nelege mai bine rolul procesului de percepie n cadrul
comunicrii trebuie subliniat c percepia individual este subiectiv, selectiv i
poart amprenta propriilor procese de gndire.

Subiectivitatea exprim faptul c fiecare dintre indivizi simte lumea
exterioar ntr-un mod particular, diferit de al celorlali.
195

Selectivitatea subliniaz caracteristica percepiei individuale de a reine
doar o mic parte din stimuli care bombardeaz organele de sim, n mod
permanent, pe de o parte cu rol de protecie dar i cu pierdere de informaie
uneori deosebit de important.
Gndirea reprezint totalitatea proceselor prin care sunt organizate, sistematizate,
ajustate i completate informaiile obinute pentru a le da un neles i particip la
procesul cunoaterii.
Percepia reprezint procesul de contientizare a stimulilor externi sau
interni care au acionat asupra simurilor avnd la baz fenomene senzoriale i
mentale prin care ia natere imaginea primar, unitar a obiectelor i
fenomenelor care acioneaz asupra simurilor noastre.
Percepia este cea care influeneaz att stimulii ct i semnificaiile
pe care le acordm acestora fcnd ca n procesul comunicrii s nu fie
o coresponden perfect ntre mesajele emise i semnificaiile atribuite
lor de ctre destinatar.
Atenia este fenomenul de orientare i focalizare a simurilor i
psihicului asupra unui anumit stimul sau grup de stimuli determinnd creterea
eficienei captrii i prelucrrii acestora. Atenia este un proces selectiv i se
poate manifesta voluntar sau involuntar constituind un element esenial pentru
procesul de comunicare dar i de manipulare. In studiul i practica comunicrii i
manipulrii sunt utilizate un set de legi din psihologia general a percepiei
umane din care amintim:
1. legea pragurilor senzoriale conform creia nu orice stimul provoac
senzaii fiind necesar ca stimulul s se gseasc din punct de vedere
al intensitii ntre anumite limite (minime i maxime).
2. legea contrastului care subliniaz c dou lucruri par i mai diferite
atunci cnd sunt puse alturi.
3. legea interreaciilor senzorilor care exprim faptul c analizatorii
senzoriali interacioneaz i pot genera senzaii mai puternice i
mai complexe dect n realitate .
4. legea semnificaiei care condiionat sau nu determin atribuirea de
sensuri i semnificaii fcnd ca sensibilitatea la un stimul s
creasc mult atunci cnd acesta are o conotaie special pentru
receptor n aa fel nct percepia este puternic chiar dac stimulul
este slab.
5. legea reciprocitii care subliniaz c relaiile interumane sunt
invariabil relaii de schimb fiind o lege a revanei i a obligaiei
deosebit de util n manipularea oamenilor.
6. legea coerenei sau a disonanei cognitive se refer la nevoia
intern de a minimiza disconfortul creat de discordana ntre ceea
ce omul simte, gndete i face.
Erori de percepie. Erorile de percepie sunt inerente fiinei umane
comunicarea uman fiind permanent alterat de acestea. Ele sunt erori senzoriale,
erori de prelucrare mental i pot fi clasificate n:
1. erori senzoriale normale datorate unor fenomene fizice obiective
(efectul de halou);
196

2. erori de prelucrare mental i iluzii care sunt provocate n general
de presiuni psihice n special de dorine;
3. erori senzoriale patologice.

Dei nu toi specialitii sunt de acord trebuie s mai amintim dou
categorii de percepii i anume:
1. percepia extrasenzorial ca fiind fenomenul de captare i cvasi -
contientizare a unor informaii din mediul nconjurtor, n
condiiile n care excitarea normal cu stimului reali din mediul
nconjurtor ar fi exclus;
2. Percepia subliminar (cu implicaii deosebite n marketing, etic i
psihologie) se refer la transmiterea de mesaje sub pragul percepiei
umane contiente sub forma unor excitaii energetice slabe ce se
adreseaz subcontientului subiectului uman.

Conceptul de negociere.
Ca form de comunicare reprezint procesul prin care dou sau mai
multe pri aflate n dezacord urmresc s ajung la o nelegere care rezolv o
problem comun sau a unui anumit scop. Negocierea trebuie neleas ca o
form de confruntare nearmat prin care dou sau mai multe pri cu interese i
poziii contradictorii, dar complementare, urmresc s ajung la un aranjament
reciproc avantajos ai crui termen nu sunt cunoscui de la nceput.
Negocierea reprezint un proces de comunicare n care fundamentale
sunt retorica, logica i teoria argumentaiei, alturi de care sunt hotrtoare
stpnirea i utilizarea tehnicilor de comunicare performante (ex. analiza
tranzacional, programarea neurolingvistic, narcoanaliza, etc.).
A fi un bun negociator presupune a avea contiina i dorina pentru a
ctiga mpreun cu partenerul, alturi de efortul susinut de a nva, de a te
forma n practica tiina practicii negocierii, ca tiin interdisciplinar.
Scopul negocierii l reprezint, invariabil, obinerea rezultatelor dorite.
rezultatele negocierilor sunt condiionate de trei categorii de factori:
1. factori de influenare care in de caracteristicile prilor aflate n
conflict:
- cultura;
- personalitatea;
- puterea de negociere.
2. procesul de negociere:
- pregtirea negocierii (studiul mediului extern, stabilirea clar
a obiectivelor);
- negocierea n sine (tipul i calitatea contactelor, a
comunicrii, argumentaiei, concesiilor i acordului final);
- condiiile de negociere, care sunt reprezentate de loc,
ambian, mandatul deinut, echip, auditoriu, etc.

Ca tipuri fundamentale de negociere sunt recunoscute:
197

1. negocierea de tip distributiv, n care se urmrete numai ctigul
unilateral n defavoarea prii adverse;
2. negocierea de tip integrativ prin care se caut maximizarea
ctigurilor ambelor pri;
3. negocierea raional prin care se ncearc s se rezolve litigiile de
poziii obiective, altele dect poziiile subiective a prilor implicate n conflict.

Exist trei principii de baz n negociere:
1. cel al avantajului reciproc prin care se nelege ajustarea obiectivelor
pentru a se ajunge la un compromis satisfctor ambelor pri;
2. principiul aciunii compensatorii, care deriv din legea psihologic a
reciprocitii, conform creia dac cineva d sau primete ceva, partenerul va
resimi dorina unui gest compensator (similar);
3. principiul moralitii i al legalitii care presupune c, n cazul
absenei specificaiilor legislative, trebuie s se stabileasc aspectele de principii
i de deontologie ce trebuie respectate pe parcursul negocierilor.

Un rol important n derularea negocierilor l deine definirea marjei de
negociere, care presupune o clarificare a intereselor prilor, din acest punct de
vedere negocierea prezentnd trei etape distincte:
1. etapa deschis (poziia de plecare) cnd se defineasc de fiecare
parte nivelul marjei de manevr n raport cu preteniile partenerilor. trebuie
subliniat c, n practic, valoarea unei concesii este mai mare nainte de a fi dat
dect dup ce a fost obinut.
2. etapa de ruptur care poate apare n momentul n care se solicit
depirea plafonului maxim / minim peste care un negociator nu dorete s treac
n cadrul ofertei (nivel care de obicei nu este divulgat) putndu-se ajunge pn la
ntreruperea negocierilor;
3. etapa obiectiv (ateptat) este poziia realist care echilibreaz
aspiraiile contradictorii ale negociatorilor.
Se poate spune c marja de negociere este reprezentat de zona de acord
posibil delimitat de poziiile de ruptur a prilor aflate n negociere.

Am specificat c argumentarea i persuasiunea sunt elemente
fundamentale.
Tehnica argumentaiei se ocup de studiul teoriei i practicii discursului
i tehnicilor de comunicare care au ca scop s creasc persuasiunea i puterea de
convingere pentru a genera adeziunea i asentimentul interlocutorului la propriile
noastre aspiraii. Tehnica argumentaiei se bazeaz, pe lng logic (ca abordare
raional a problemelor), mai ales pe componenta afectiv i emoional a
interlocutorului.
Aristotel a postulat c argumentaia i persuasiunea se realizeaz prin
interaciunea a trei stri:
- pathos-ul ca u component afectiv, emoional a fiinei umane;
- logos-ul, componenta raional, logic, cerebral;
198

- ethos-ul, componenta cultural a individului (valorile, normele,
tradiiile, credinele pe care le mprtete).
Nici unul din aceste elemente nu trebuie omis n procesul de
argumentare i persuasiune.

reguli de baz ce trebuie respectate n tehnica argumentrii:
1. stabilirea celei mai bune alternative de negociere nainte de nceperea
primei runde;
2. s se porneasc de la convingerea c i partenerul are i trebuie s
ctige ceva;
3. meninerea convingerii c partenerul nu contientizeaz ceea ce are
de ctigat;
4. identificarea motivelor de acceptare / refuz din partea partenerului;
5. personalizarea mesajelor n sensul adaptrii acestora la
particularitile partenerului;
6. controlul permanent al atitudinii i comportamentului propriu;
7. implicarea i angajarea permanent a organelor senzoriale ale
interlocutorului.

Ca instrument n negociere (dar i n arta managementului i a
marketingului), psihologia, prin teoriile pe care le-a dezvoltat cu privire la
personalitatea uman, constituie un capitol distinct, dar care nu face obiectul
cursului. Aceasta nu ne mpiedic s amintim dou din cele mai importante
tehnici utilizate de specialiti i anume psihanaliza lui Freud i analiza
tranzacional a lui Eric Berne.
Analiza tranzacional, dezvoltat mult mai recent, este o teorie
explicativ a personalitii umane, bazat pe concepte i noiuni care ajut s
nelegem ce sunt oamenii din punct de vedere al structurii psihice i reaciilor
comportamentale. Acest tip de analiz a generat tehnici eficiente de ameliorare a
capacitii de comunicare intra i interuman, corectnd deficienele psihice i
comportamentale.
Filozofia analizei tranzaionale se bazeaz pe postulate generoase la
adresa condiiei umane:
- individul uman este cel care decide asupra propriului su destin iar
deciziile sale nodale pot fi schimbate numai de el nsui;
- toi oamenii au capacitatea de a gndi;
- oamenii sunt O.K.
( dup Ian Stuart, Vann Joines, Manuel dAnalyse
Transactionelle, Paris 1992 ).


Consensul.
Tehnici de realizare.
Consensul reprezint un acord ntre mai multe persoane n legtur cu o
anumit problem, de o manier n care nici o parte nu dezaprob total (refuz
categoric) opinia celorlali.
199


Realizarea consensului i dovedete utilitatea pentru:
- evaluarea nivelului de suport, precum i a opoziiei pentru o anumit
politic;
- definirea ariilor de dezacord asupra crora se ot realiza cercetri
suplimentare;
- asigurarea unei baze pentru asigurarea n cazul n care aceasta
nu se poate cuantifica tiinific.

n domeniul serviciilor de sntate, aplicarea tehnicilor specifice
n atingerea consensului este util n urmtoarele domenii:
- ngrijirile clinice individuale;
- politica organizatoric;
- identificarea prioritilor n dezvoltarea serviciilor;
- planificarea strategic;
- determinarea direciilor de cercetare.

In realizarea consensului se urmrete atingerea a trei obiective:
1. explorarea i definirea incertitudinilor i a diferenelor de opinie;
2. diminuarea dezacordului;
3. definirea domeniilor de nelegere i dezacord;

Ca trstur distinctiv a procesului de realizare a consensului (care
utilizeaz elementele negocierii) specificm:
- aria larg i variat de indivizi i preri exprimate;
- asigurarea reprezentativitii participative (directe) i nu
reprezentative;
- oferire de anse aproximativ egale tuturor prilor;
- asigur participanilor posibilitatea de a-i explica punctele de vedere
proprii i de a i le reconsidera.

Necesitatea utilizrii unor tehnici structurate (proceduri validate) este
dat de urmtoarele aspecte:
- exist tendina anumitor indivizi de a domina discuia;
- tinerii sunt, de regul, inhibai n a-i exprima dezacordul de opinie n
fa celor care au statut de seniori;
- indivizii au, de regul, dificulti n a-i remodela propriile opinii fa
de alii:
- exist teama natural de a nu fi considerat naiv sau arogant.

Tehnici utilizate n realizarea consensului.
I. Conferine de realizare a consensului.
II. Ancheta Delphi.
III. Tehnica grupului nominal.


200

Gestionarea conflictelor.
Unul din rolurile importante ale unui manager este de a gestiona
conflictele (rezolvarea conflictelor).
Conflictul bine gestionat poate constitui factor de progres sau poate
avea consecine devastatoare n momentul n care managementul nu se preocup
de acest tip de aspect.
Prin conflict (conform DEX) se nelege: ciocnire de interese,
nenelegere, dezacord, antagonism, ceart, diferend, discuie (violen).
Contradicie ntre ideile, interesele sau sentimentele diferitor aciuni,
care determin desfurarea unor anumite tipuri de aciuni.
Dac la nceputul studierii tiinifice a conflictului s-a pus accent pe
conceptele de competiie, cooperare sau auto-orientare n anii 30 Lewin
propune teoria cmpului care permite analiza dinamicii conflictului utiliznd
concepte de sistem de tensiune, foarte impulsive, fore inhibitorii, proprii sau
induse, nivel de aspiraie, situaii interdependente etc.
Acest tip de analiz definete trei tipuri fundamentale de conflicte
de tip apropiere apropiere, evitare evitare, apropiere evitare.
O contribuie major n conflictologie a adus-o lucrarea Teoria
jocurilor i comportamentul economic a lui Van Neumann i Morgenstern (1944)
i care subliniaz ca prile n conflict se caracterizeaz prin interdependen i
destine care se mpletesc, mai mult dect ideea de minimizare a pierderilor n
faa unui adversar puternic.
Se recunoate c interesele de cooperare i interesele competitive se
mpletesc n orice situaie conflictual, genernd natur mixt a motivului
conflictului. Tipul particular de combinaie (mixtur motivaiilor conflictuale)
genereaz i va influena derularea specific fiecrui conflict.
S-a ajuns, treptat, s se contientizeze faptul c natura conflictului nu
este numai o lupt competitiv.
Matricele jocului au permis (chiar experimental) s faciliteze definirea
precis a structurii recompensei neateptate pentru actori, i care i
contientizeaz de interdependena dintre ei.
n analiza conflictului este necesar s se gseasc rspunsuri la un set de
5 probleme majore.
1. definirea condiiilor care genereaz un proces constructiv sau
distructiv de gestionare a conflictelor.
S-a demonstrat c n cazul n care prile ar avea orientare mai
cooperant dect competitiv rezultatele (efectele) vor fi de natur constructiv,
cu reducerea nivelului distructiv.
Este de citat ca semnificativ legea brut a lui Deksch despre
relaiile sociale procesele caracteristice i efectele provocate de un
anumit tip de relaii sociale (de cooperare sau competitive) tind s
provoace la rndul lor acelai tip de relaii.
Altfel spus cooperarea genereaz i este generat de o afinitate
perceput n crezuri i atitudini adic de disponibilitatea de a ajuta, de
deschiderea pentru a comunica, sensibilitate de interesele comune si
201

neaccentuarea celor opuse i o orientare pentru sporirea reciproc a puterii mai
mult dect pentru majorarea diferenelor de putere.
Competiia genereaz i este generat de folosirea coerciiei, de
amplificarea diferenelor de putere, comunicarea slab etc.
2. definirea situaiilor, strategiilor i tacticilor care fac ca una din
pri s aib un succes mai mare dect cealalt parte implicat ntr-o situaie
conflictual.
Literatura de specialitate (n special politologic) s-a ocupat de
aceast problem fiind descrise strategii i tactici ce pot fi utilizate pentru
ctigarea conflictelor. Din acest punct de vedere amintim lucrrile lui:
- Machiavelli care subliniaz rolul utilizrii puterii n mod ct mai
eficace n sensul intimidrii i copleirii adversarului;
- Potter, a pus accentul pe manevrarea bunvoinei,
disponibilitii de cooperare i politeii adversarului n scopul de
a-l determina s nu-i mai poat controla reaciile;
- Alinski propune o tehnic inspirat din artele mariale, bazat
pe hruire i derutarea adversarilor.
Trebuie remarcat c literatura abund n idei pe aceste teme
(strategii i tactici de a ctiga conflictele) dar studiul lor tiinific este abia
la nceput, fiind mai profund cercetate aspectele conflictelor n special
aspectele de ignoran, duritate, beligeran ca manifestri n ncercarea
de a avea ctig de cauz precum i rolul puterii n rezolvarea
conflictelor.
n ceea ce privete definirea puterii n negociere aceasta este
neleas ca i capacitatea fiecrui actor de a produce un ru
adversarului su.
3. care este determinismul naturii acordului ntre prile aflate
n conflict? Rspunsul la aceast ntrebare este sugerat de analiza
factorilor cognitivi i normativi care i fac pe oameni s accepte un posibil
acord i s l considere just pentru acel context. n literatura de
specialitate se utilizeaz termenul de tranzacie n sensul unui acord ntre
pri care stabilete ce va primi i va da fiecare n cadrul unei convenii
stabile ntre ei, fiind considerat ca o norm social.
n finalizarea acordului, ca form de aplanare a conflictului, un rol
important l deine percepia individual i aplicarea principiului justiiei
distributive, n care se opereaz cu conceptele de echitate, egalitate i
necesitate.
4. dac i cum trebuie utilizai negociatorii pentru a canaliza
conflictele ctre forme de cooperare? Aceast analiz se face cu scopul
de utilizare eficient a strategiilor de dezamorsare a conflictelor. Patru
direcii trebuie urmrite pentru acest scop:
a. stabilirea de aliane cu fiecare parte aflat n conflict.
b. mbuntirea climatului;
c. comunicarea problemelor;
d. exercitarea de presiuni n scopul realizrii acordului.
202

5. dac oamenii pot fi i cum pot fi educai pentru a menine
conflictele ntr-o manier constructiv. Direciile de instruire n acest sens
presupun urmtoarele aspecte:
a. s se defineasc i s recunoasc tipul de conflict n care este
implicat prin ncadrarea n una din urmtoarele categorii:
- conflicte de sum 0 (de tip ctig - pierdere);
- conflicte mixte n care ambii pot ctiga, ambii pot pierde, unul
poate ctiga i cellalt pierde, etc.;
- conflictul pur de cooperare n care ambele pri pot ctiga sau
ambele pot pierde.
b. contientizarea cauzelor i consecinelor violenei mai ales n
clipele de furie.
c. necesitatea de a nfrunta conflictul i de a-l nu evita.
Este de subliniat c trebuie nvat care este categoria de
conflicte care trebuie evitat. (Ex.: conflicte de sum 0 n care nu ai nici o
ans de ctig).
d. dezvoltarea respectului pentru tine i interesele tale alturi de
respectul pentru ceilali.
e. necesitatea de a face distincie ntre noiunile de interese i
poziii, n sensul c uneori interesele pot s fie comune (similare) dar
poziiile diferite.
f. definirea propriilor interese ca i pe ale celeilalte pri n scopul
identificrii aspectelor comune i compatibile n ncercarea de cooperare
pentru rezolvarea problemelor.
g. n cadrul comunicrii se va pune mare accent pe ascultare i
pe verificarea modului n care i-au fost nelese mesajele.
h. trebuie urmrite i evitate tendinele naturale pentru
subiectivitate, gndire stereotip, concepii sau judeci greite.
i. dezvoltarea abilitilor necesare n rezolvarea conflictelor
dificile:
- ridicarea pragului de vulnerabilitate la aciunile de
intimidare;
- comunicarea deschis a ceea ce deranjeaz din parte
cealalt;
- renunarea de a rspunde de manier similar la un
comportament necorespunztor (trebuie criticat comportamentul
i nu persoana).
j. contientizarea propriilor reacii posibile n diferite momente a
situaiilor conflictuale;
k. meninerea moralitii pe parcursul derulrii conflictului .

In gestiunea conflictelor trebuie urmrit, analizat i definit orientarea
prilor fa de conflict pentru a caracteriza orientarea motivaional a
prilor precum i pentru a evalua nivelul individual de preocupare pentru
sine ct i pentru partea advers. Sunt recunoscute trei categorii de
orientri motivaionale n contextul unui conflict:
203

1. de cooperare n cazul n care exist un interes pozitiv i
reciproc pentru binele comun;
2. individualist atunci cnd se constat lipsa de preocupare
pentru interesele celuilalt;
3. competitiv n situaia n care o parte dorete s reueasc
mai bine i in detrimentul celeilalte pri.
Prin combinarea celor trei orientri de baz n practic se ntlnesc nou
tipuri de combinaii ale orientrilor motivaionale.
Alt aspect important l constituie caracterizarea i definirea tipului
de problem specific tipului de problem specific fiecrui conflict. Din
acest punct de vedere intereseaz:
1. tipul problemei (conflict de sum zero, etc.);
2. dimensiunea conflictului, accentund faptul c n conflictele
distructive se constat tendin de escaladare i amplificare.
Dimensiunea conflictului poate fi definit ca fiind egal cu
diferena rezultat prin compararea rezultatelor pe care le va
avea una din pri dac ctig conflictul, cu valoarea
rezultatului pe care l va obine cealalt parte n cazul n care
ctig conflictul.
3. controlul problemei reprezint capacitatea de a controla
importana a ceea ce este perceput ca litigiu i prin care se
poate mpiedica cursul spre forme distructive al conflictului.
4. rigiditatea problemei al crui nivel este generat de lipsa
perceperii i a altor alternative satisfctoare pentru
satisfacerea intereselor aflate n disput. Un rol important n
rigiditatea problemei l deine limitrile motivaionale i
intelectuale.
5. contextul socio-cultural n care evolueaz conflictul n sensul
c diferenele culturale pot fi bariere n calea interaciunii.
6. definirea elementelor care pot determina perpetuarea i
escaladarea conflictelor pentru care enumerm:
1. situaiile sociale anarhice;
2. orientrile de sum zero sau competitive;
3. existen conflictelor interne la nivelul prilor care
sunt transferate la nivelul conflictului cu cealalt
parte;
4. rigiditatea cognitiv;
5. judecile i percepiile greite;
6. angajamente nesbuite;
7. orientarea ctre conflicte abstracte.

Negociatorii au nevoie de patru categorii de abiliti pentru a se
angaja cu anse sporite n gestionarea conflictelor:
1. capacitatea de a stabili relaii eficiente cu prile
aflate n conflict, bazate n primul rnd pe un nivel
ct mai nalt de ncredere;
204

2. capacitatea de a genera o atitudine de cooperare
ntre pri
3. abilitatea de a forma un mediu de lucru n care
deciziile s fie luate n echip;
4. cunotine suficiente despre caracteristicile
particulare fiecrui conflict



Controlul.
Controlul este strict legat de procesul de planificare si presupune
evaluarea sistematica a activitilor n scopul de a asigura ca ele se
deruleaz conform cu prevederile si da corecta eventualele devieri
negative.
Procesul de control implica msurarea performantelor,
compararea lor cu standardele n vederea aplicrii de masuri corective.

Tipuri de control.
Dup gradul de cuprindere se poate realiza un control total sau
un control parial.

n raport cu nivelul ierarhic se pot realiza controale la nivel
strategic sau la nivel tactic - operaional.

Dupa pozitionarea controlului n raport cu momentul desfurrii
operaiilor se poate institui:
- precontrolul (anticiparea problemelor);
- controlul curent;
- postcontrolul (tip feedback);
Controlul financiar este forma cea mai sintetica a controlului si se
realizeaz la nivelul superior al conducerii organizaiilor. Pentru acest tip
de control se utilizeaz indicatorii financiari contabil ai firmei care deriva
din datele de bilan si al contului de rezultate (contul de profit si pierderi).
Tipuri de indicatori recomandai de Banca Mondiala:
- indicatori de lichiditate (prin lichiditate se nelege
capacitatea organizaiei de a achita datoriile pe termen
scurt din activele curente);


Managementul calitii.

Economitii definesc calitatea ca pe acel set de caracteristici al
bunurilor, oferite de o organizaiei clienilor si satisfcndu-le acestora nevoile,
n timp util, la locul i costul accesibil innd cont de constrngerile din mediu.
205

Calitatea are alt coninut funcie de poziia celui care o analizeaz,
productor (furnizor), consumator sau intermediar (n cazul nostru terul
pltitor).

Donabedian definete calitatea serviciilor de sntate ca pe nivelul de
echilibru existent ntre beneficiile i prejudiciile aduse sntii generate de
acestea.

Maxuell analizeaz calitatea serviciilor medicale din punct de vedere al
acceptabilitii, al relevanei la nevoi, echitii, acceptabilitii sociale, eficienei
i eficacitii acestora.
Nu exist o definiie unic a calitii care s poat fi aplicat n toate situaiile
pentru serviciile de sntate.

Se face afirmaia calitatea nu cost nimic n sensul c dac fiecare
realizeaz corect ceea ce i propune de la nceput, non-calitatea nu exist, nu
este nevoie s fie corectate greelile, n-ar mai fi nevoie de personal numeros de
monitorizare i nu s-ar mai pierde clieni. Non-calitatea i supra-calitatea sunt
atributele cele mai costisitoare ale unui produs.

Importana calitii n strategia unei organizaii este generat:
- n sectorul privat deoarece garanteaz meninerea unui volum de
vnzri care asigur profitabilitatea i existena ntreprinderii;
- n sectorul public (unde nu acioneaz mecanismele economiei de
pia) calitatea servete ca criteriu de alocare de resurse.


Capitolul VIII


Evaluarea serviciilor (ngrijirilor) pentru sntate.

Principii generale.
Serviciile pentru sntate sunt furnizate n cadrul sistemelor de
sntate. Analiza i evaluarea sistemelor de sntate face obiectul unui
capitol separat.
Evaluarea serviciilor presupune att evaluarea serviciilor
preventive ct i a celor curative sau de recuperare.
Procesul de evaluare a serviciilor pentru sntate reprezint
analiza critic, riguroas, a gradelor de realizare a obiectivelor propuse.

Donabedian (profesor american de analiz a serviciilor de
sntate) propune urmtorul algoritm de investigare:

Etape Domenii investigate Indicatori
206


Structura Uniti sanitare / resurse Paturi, personal, etc.


Procedurile Activiti / resurse Descriere, utilizarea
de modele de
referin, proceduri
admise.


Producia Productivitate / intrri


Rezultatele Eficiena activitii Mortalitate,
morbiditate,
insatisfacie,
discomfort.

Maxwell R. (Calitatea dezvoltrii sntii. BMJ 1984; 288: 1470
- 1472) propune pentru analiza serviciilor de sntate investigarea
urmtoarelor 7 domenii:
- acceptabilitatea social (bazat pe drepturile omului);
- eficacitatea;
- eficien;
- necesitatea;
- echitatea;
- accesibilitatea;
- distribuia regional

Evaluarea pe baza celor 7 indicatori presupune o activitate
interdisciplinar, analiza tuturor parametrilor dar se specific c este
imposibil ncadrarea fiecrui aspect la nivel maxim.

Lohr K.N., Retting R.A. (calitatea ngrijirii i dezvoltarea
tehnologic; Raport la ntrunirea Consiliului de Mnagement al Sntii,
Washington D.C., Academia Naional de Pres, 1988) dezvolt
conceptele de mai sus prin exemplificarea modului de abordare a
cercetrilor insistnd pe analiza relaiei dintre sntate i calitatea vieii n
evaluarea serviciilor pentru sntate. Metodele i instrumentele propuse
au fost prezentate la capitolul de msurare a strii de sntate (indici de
sintez).

Un aspect important l reprezint evaluarea necesitilor de
servicii (ngrijiri) medicale. O nevoie de ngrijiri medicale se poate defini
ca o stare de deficien a strii de sntate individuale care poate
beneficia de un ajutor imediat, eficient i potrivit. Conceptele de mai sus
207

reprezint valori de opinie i evaluarea necesitilor de ngrijiri medicale
se centreaz pe cuantificarea deficienelor n starea de sntate n
limitele evalurii beneficiilor pe care interveniile medicale le pot genera.
Cnd se apreciaz necesitatea unei anumite categorii de ngrijiri
medicale se pornete de la ponderea (povara) global GBD a
afeciunii, a nivelului incidenei n colectivitate i unde anume n acea
colectivitate sunt cele mai mari necesiti de ngrijiri medicale. Cercetrile
sunt mult mai complexe deoarece, cele dou aspecte de mai sus nu au
posibilitatea de a cuprinde toate aspectele legate de existena real a
necesitilor i nici nu poate estima complexitatea afeciunii.

Evaluarea calitii serviciilor de sntate.
Calitatea are alt coninut funcie de poziia celui care o
analizeaz, productor (furnizor), consumator sau intermediar (n cazul
nostru terul pltitor).

Donabedian definete calitatea serviciilor de sntate ca pe
nivelul de echilibru existent ntre beneficiile i prejudiciile aduse sntii
generate de acestea.

Maxuell analizeaz calitatea serviciilor medicale din punct de
vedere al acceptabilitii, al relevanei la nevoi, echitii, acceptabilitii
sociale, eficienei i eficacitii acestora.
Nu exist o definiie unic a calitii care s poat fi aplicat n toate
situaiile pentru serviciile de sntate.

Se face afirmaia calitatea nu cost nimic n sensul c dac
fiecare realizeaz corect ceea ce i propune de la nceput, non-calitatea
nu exist, nu este nevoie s fie corectate greelile, n-ar mai fi nevoie de
personal numeros de monitorizare i nu s-ar mai pierde clieni.
Non-calitatea i supra-calitatea sunt atributele cele mai
costisitoare ale unui produs.

Importana calitii n strategia unei organizaii este generat:
- n sectorul privat deoarece garanteaz meninerea unui
volum de vnzri care asigur profitabilitatea i existena
ntreprinderii;
- n sectorul public (unde nu acioneaz mecanismele
economiei de pia) calitatea servete ca criteriu de alocare de
resurse.

n analiza calitii se utilizeaz urmtoarele criterii de evaluare:
competena tehnic;
accesibilitatea serviciilor;
eficacitatea;
relaiile interpersonale;
208

eficiena;
continuitatea;
sigurana;
confortul.
Competena tehnic definete abilitile i cunotinele
membrilor echipei de sntate. Pentru profesionitii din sntate se
refer la ndemnrile clinice pentru prevenie, curativ i recuperare iar
pentru manageri la supervizare, predare instruire i rezolvare a
problemelor.
Accesul la servicii se analizeaz prin prezena sau absena
restriciilor de ordin:
geografic;
economic;
social i cultural.
Eficacitatea se analizeaz pe seama standardelor (cuprind
normele i specificaiile impuse pentru prestaiile medicale).
Relaiile interumane. Bunele relaii umane se caracterizeaz
prin empatie, respectul confidenialitii, ncredere, credibilitate,
bunvoin i disponibilitate de a comunica. Se analizeaz relaiile dintre
:
furnizori i beneficiari;
echipa medical i comunitate;
manageri i medici.
Eficiena. Presupune obinerea celui mai mare beneficiu cu
ajutorul resurselor disponibile.
Continuitatea ngrijirilor. Pacientului trebuie s i se furnizeze
fr ntreruperi nejustificate terapeutic ngrijirile necesare i suficiente.
Sigurana se refer la reducerea riscului pn la eliminare de a
genera prejudicii strii de sntate prin furnizarea de prestaii medicale
att pacientului ct i medicului.

Dou elemente sunt caracteristice acestui sector de activitate,
umanismul i echitatea ngrijirilor de sntate.

Umanismul serviciilor de sntate.
Serviciile de sntate pot fi eficiente, eficace i echitabile dar cu
o sczut component uman ce poate fi generat de diferite cauze:
1. atenie mai mare acordat unei categorii sociale;
2. atitudinile comerciale;
3. starea de deficien generat de boal care
dezavantajeaz bolnavul;
4. depersonalizarea generat de rutin i de
prelucrare n mas.
Evaluarea umanitii serviciilor de sntate se realizeaz prin analiza datelor din
trei surse:
1. sistemul de plngeri (sesizri, reclamaii);
209

2. controlul public prin reprezentanii mass-media,
grupurilor de presiune i politic;
3. metode specifice de cercetare a serviciilor de
sntate (monitorizarea de rutin sau studiile
intensive pe probleme specifice).
Toate acestea analizeaz n ultim instan gradul de satisfacie
al pacienilor.
Echitatea n ngrijirile de sntate.

Analiza echitii n asigurarea i acordarea de servicii pentru
sntate se poate realiza att din punctul dorinelor individuale (inclusiv
capacitatea de suportare a costurilor) ct i din punctul de vedere al
nevoii individuale (n accepiunea sa cultural, istoric, economic i
naional).
Existena diferenelor n acordarea de ngrijiri de sntate se
consider a fi inechitabile atunci cnd grupul cu nivel sczut de sntate
nu poate beneficia de servicii optime. Nu trebuie interpretate ca
inechitabile acordarea ngrijiri difereniate ntre diferite grupri socio-
culturale sau etnice dac aceste diferene sunt dictate de nevoi reale.
n analiza echitii se pot utiliza mai multe categorii de indicatori
cum ar fi: fonduri alocate per - capita; imput-uri per - capita; imput-uri
pentru nevoi egale; nivel de acces pentru aceleai nevoi; nivel de utilizare
pentru aceleai nevoi.

Asigurarea calitii. A. Donabedian enun ca definiie pentru
asigurarea calitii procesul prin care este proiectat sistemul i
monitorizarea performanei.
Asigurarea calitii trebuie neles ca un proces circular care debuteaz
cu msurarea calitii, analiza deficienelor descoperite, proiectarea de
msuri i implementarea lor urmat de o nou msurtoare a calitii.
Show C propune un set de ase termeni pentru a fi utilizai n
managementul calitii: adecvare, accesibilitate, acceptabilitate, echitate,
eficacitate, eficien.



Principiile asigurrii calitii:
1. orientarea asigurrii calitii spre satisfacerea nevoilor i
ateptrilor pacienilor i comunitii;
2. axarea asigurrii calitii pe sisteme i procese;
3. utilizarea bazelor de date pentru analiza procesului de
furnizare a serviciului;
4. activitate n echip pentru rezolvarea problemelor
mbuntirii calitii.

210

Un concept tot mai des utilizat i care a generat rezultate
spectaculoase este reprezentat de managementul calitii totale
(T.Q.M.). Este caracterizat ca un proces de sine stttor prin care se
caut asigurarea calitii la nivelul fiecrei operaii pn la livrarea
produsului (serviciului). Are la baz implicarea ntregii organizaii, pn la
nivel de persoan, pentru a avea certitudinea c operaiile se desfoar
n modul n care au fost concepute i planificate urmrindu-se o continu
mbuntire a performanei.
n scopul mbuntirii continui a calitii sunt recunoscute
urmtoarele comandamente:
- definirea explicit a conceptului i a calitii;
- identificarea i utilizarea celor mai bune rezultate pentru
a se ajunge la o practic de excelen;
- autoevaluarea continu a profesionitilor din domeniul
sntii;
- implicarea pacienilor pe lng personalul de conducere
n luarea deciziilor.

Meninerea calitii ngrijirilor necesit:
- monitorizarea permanent a strii de sntate, a calitii
vieii, satisfaciei pacienilor, costului i puterii de
cumprare a serviciilor, utiliznd un sistem informaional
adecvat;
- utilizarea unui sistem de stimulente bazat pe rezultatele
ngrijirilor, incluznd aici i feed-back-ul ctre furnizorii
individuali i managerii din sistem sau ctre consumatori;
- orientarea educaiei continue i perfecionrii
personalului n sensul deplasrii accentului pe starea de
sntate, calitatea vieii, satisfacia pacienilor i cost-
eficacitate ca indicatori de performan.

n managementul calitii se utilizeaz ca instrumente centrale
tehnicile de acreditare extern, audit clinic, peer review, care are ca
mijloace de standardele, criteriile i ghidurile de practic.

Acreditarea este procesul prin care o agenie sau o organizaie
evalueaz i apreciaz o instituie ca ndeplinind anumite standarde
predeterminate.
Standardele definesc nivelele de performan de calitate stabilite
de profesioniti (performan adecvat populaiei creia i se adreseaz,
care reflect ce este acceptabil, observabil, fezabil i msurabil).
Standardele, ca instrument de lucru n domeniul calitii
serviciilor pentru sntate, trebuie nelese ca i programele de sntate.
Elaborarea standardelor, punerea lor n aplicare i evaluarea lor se
realizeaz dup acelai algoritm al planificrii i proiectrii. Donabedian
definete standardele ca fiind definiii acceptate ale ngrijirii de calitate,
211

reprezentnd formula a ceea ce se nelege printr-o bun ngrijire.
Standardul poate fi o fraz sau un ntreg protocol, poate fi o norm sau
un ghid de practic.
Unul din scopurile standardelor este de a putea compara
performana observat cu cea ateptat. Majoritatea standardelor actuale
n serviciile de sntate s-au concentrat pn n prezent asupra
organizrii, conducerii i practicii propriu zise, mai puin asupra evalurii
rezultatelor (nu exist standarde de evaluare parial sau final).
Standardele de organizare i conducere se adreseaz capacitii
organizaiei de a furniza ngrijiri de calitate.
Standardele referitoare la practica clinic descriu procedura
exact a ceea ce trebuie furnizat. Este acceptat astzi c standardele de
practic trebuie elaborate n echip interdisciplinar, de profesioniti care
sunt interesai direct de rezultatele procesului de evaluare. Fiind un
proces controversat de multe ori se prefer elaborarea unor ghiduri de
practic sub forma unor standarde mai blnde. Este de subliniat c
standardele cele mai bune sunt rezultatul unor judeci colective,
intraprofesional prin consultare i consens pentru ca cei care le
elaboreaz s suporte consecinele lor. Nu n ultimul rnd, n elaborarea
standardelor trebuie s se in cont de faptul c ele trebuie s reflecte
att valorile individuale ale furnizorilor ct i valorile consumatorului n
concordan cu nevoile populaiei.
Criteriile sunt elemente descriptive ale performanei sau
comportamentului furnizorului sau strii clinice a pacientului, care
prezint o situaie satisfctoare, foarte bun sau excelent.
Ghidul de practic reprezint instrumentul descriptiv sau
specificaia standardizat pentru ngrijirea unui pacient tipic ntr-o situaie
tipic, elaborat printr-un proces formal care utilizeaz cele mai avansate
studii cu privire la eficacitatea metodelor i opinia experilor.
Auditul clinic reprezint analiza critic i sistematic a calitii
ngrijirilor de sntate (proceduri de diagnostic i tratament, utilizarea
resurselor i rezultanta acestora n termeni de stare de sntate a
pacientului).
Peer review reprezint evaluarea calitii ngrijirilor de sntate
fcut de persoane egale n grad cu cele care au furnizat ngrijirile.


n evaluarea calitii serviciilor de sntate intervin trei tipuri de
probleme:
- determinismul plurifactorial al strii de sntate face greu de
apreciat ponderea pe care o au ngrijirile de sntate n
mbuntirea sntii;
- cantitatea, calitatea, modul de selectare i de operare a
datelor au un impact decisiv asupra concluziilor;
- alegerea ariei de investigare, imposibil de realizat pentru
toate tipurile de servicii (cu influen major a validitii
212

externe a studiilor), presupune utilizarea unor metode
specifice care ncearc s reglementeze acest aspect:
a. metoda trasorului (Kessner), selecteaz i urmrete numai anumite
aspecte ale practicii n monitorizarea calitii, numite i trasori;
b. metoda evenimentului santinel (Roberts) care monitorizeaz apariia
unor incidente care determin selectarea cazurilor pentru realizarea
de studii retrospective.

213


Declaraia privind asigurarea calitii Maastricht, 1993.

Asigurarea calitii este o parte esenial a furnizrii ngrijirilor de
sntate. Este un instrument puternic care s permit furnizorilor de
ngrijiri de sntate s aplice n diferite circumstane cunotinele
disponibile i s utilizeze metode i tehnici pentru rezolvarea problemelor
de sntate.
Asigurarea calitii este un proces dinamic, continuu, a crui
performan se msoar prin gradul n care cunotinele i calificarea se
aplic corect n practic i dac este necesar prin mbuntirile fcute n
furnizarea ngrijirilor.


Asigurarea calitii.
Asigurarea calitii este o problem esenial n mbuntirea
continu a serviciilor de sntate. Prin urmare, toi cei implicai ar trebui s
aib ca principiu cluzitor ideea c asigurarea calitii ar trebui s aib un
loc adecvat n toate sectoarele de ngrijire a sntii.

Participanii la aceast conferin pledeaz pentru:
1. a promova activ asigurarea calitii ca un element esenial n
furnizarea serviciilor de sntate; a informa proprii colegi i pe
ei nsui despre principalele instrumente pentru instituirea,
implementarea i executarea asigurrii calitii;
2. a reorienta serviciile pentru pacieni astfel nct s includ
asigurarea calitii;
3. a recunoate calitatea i asigurarea ei ca o investiie social
major;
4. a difuza i discuta rezultatele asigurrii calitii cu toi cei
implicai, inclusiv cu pacientul;

Conferina are convingerea c dac toi participanii, membrii ai
ISQA (Societatea Internaional de Asigurarea Calitii Sntii), ai
organizaiilor non - guvernamentale i profesionale, ai guvernelor, ai OMS
i ai altor organizaii i unesc eforturile pentru introducerea i
implementarea strategiilor pentru asigurarea calitii, corespunztor
valorilor sociale i morale care stau la baza Declaraiei, nivelul dorit al
calitii serviciilor de sntate va deveni o realitate.
214

Recomandri:
Pentru a obine servicii de nalt calitate, pentru a mbunti
funcionarea sistemelor de sntate i sntatea tuturor persoanelor, noi
recomandm:
A. Furnizorii de ngrijiri:
1. s-i asume responsabiliti profesionale n asigurarea de servicii
de nalt calitate;
2. s accepte, s implementeze i s mbunteasc activitile de
autocontrol pentru a asigura calitatea serviciilor;
3. s oglindeasc n activitatea lor de asigurare a calitii, aspecte
tehnice, organizaionale i interpersonale.

B. Organizaiile profesionale
1. s fie recunoscut rolul lor esenial n promovarea sntii de
ctre propriii membri;
2. s stimuleze dezvoltarea i implementarea asigurrii calitii de
ctre proprii membrii; stabilirea de standarde i activiti de
evaluare.

C. Guvernele naionale i locale i politicienii
1. s emit legi i reglementri care s sprijine furnizori de sntate
n asigurarea de servicii de nalt calitate;
2. s sprijine activitile de asigurare a calitii de ctre profesioniti.

D. Societile naionale de asigurri de sntate.
1. S promoveze pe mai departe asigurarea calitii n rndul
membrilor i s influeneze guvernele lor naionale pentru a lua
msuri adecvate de a apra i mbunti calitatea ngrijirilor;
2. S ntreasc atitudinile pozitive spre calitate i asigurarea
calitii n rndurile studenilor i profesorilor;
3. S acorde prioritate cercetrilor n ceea ce privete calitatea
serviciilor de sntate.

E. organizaiile internaionale, inclusiv OMS.
1. S promoveze asigurarea calitii n sistemele de sntate ale
naiunilor membre;
2. S sprijine rile n stabilirea de strategii i programe de asigurare
a calitii serviciilor de sntate.


Auditul sistemului calitii.

Prin sistemul calitii se nelege ansamblul de structuri
organizatorice, responsabiliti, proceduri, procese i resurse necesare
pentru realizare managementului calitii, implicit a asigurrii calitii.
Acesta trebuie s fie suficient de dezvoltat pentru a asigura satisfacerea
215

obiectivelor referitoare al calitate. Are ca scop s satisfac necesitile
manageriale interne ale organizaiei i este mai detaliat dect cerinele
clienilor pentru care sunt relevante numai anumite aspecte ale sistemului
calitii.

Politica calitii exprim orientrile i obiectivele generale ale
unei organizaii n ceea ce privete calitatea, aa cum sunt ele exprimate
oficial de ctre managementul strategic. Politica calitii reprezint un
element al politicii generale fiind autorizat de echipa managerial de la
cel mai nalt nivel decizional.

Auditul calitii exprim examinarea sistematic i
independent n scopul de a determina dac activitile referitoare la
calitate i rezultatele aferente satisfac dispoziiile prestabilite i dac
aceste dispoziii sunt aplicate efectiv i sunt corespunztoare pentru
realizarea obiectivelor. Auditul nu trebuie confundat cu supravegherea
calitii sau cu inspecia, activiti care sunt efectuate n scopul de a
controla procesul sau de a accepta produsul. Unul din scopurile auditului
calitii este de a evalua necesitatea de mbuntire sau de aciuni
colective.

Managementul calitii este constituit din ansamblul activitilor
funciei generale de management care determin politica calitii,
obiectivele i responsabilitile ce se aplic n cadrul sistemului calitii
prin mijloace cum ar fi planificarea calitii , controlul calitii, asigurarea
calitii i mbuntirea calitii.

Planificarea calitii este reprezentat de activitile care
stabilesc obiectivele i cerinele referitoare la calitate i pentru aplicarea
elementelor sistemului calitii. In cadrul planificrii calitii se urmrete:
- planificarea serviciului (produsului) care presupune
identificarea, clasificarea i aprecierea caracteristicilor calitative,
identificarea obiectivelor (ca cerine) referitoare la calitate precum i a
constrngerilor existente;
- planificarea managerial i operaional care include
organizarea i programarea n scopul aplicrii sistemului calitii;
- elaborarea planurilor calitii i disponibilizarea resurselor
necesare.

Controlul calitii este reprezentat de ansamblul de tehnici i
activiti cu caracter operaional utilizate pentru satisfacerea cerinelor
referitoare la calitate. Are ca scop att monitorizarea unui proces, ct i
eliminarea cauzelor de funcionare nesatisfctoare n toate fazele
urmrii calitii.

216

Asigurarea calitii se realizeaz printr-un ansamblu de
activiti planificate i sistematice, cuprinse n cadrul sistemului calitii i
dovedite c satisfac nivelul de ncredere necesar pentru ca un produs s
satisfac cerinele consumatorului referitoare la calitate. In asigurarea
calitii se urmresc att obiective interne ct i externe. Din acest punct
de vedere asigurarea calitii interne furnizeaz ncredere managerului
iar asigurarea calitii externe genereaz starea de ncredere a clienilor
sau terilor.

mbuntirea calitii const n aciunile la nivelul ntregii
organizaii pentru creterea eficacitii i eficienei activitilor i
proceselor cu scopul de a asigura beneficii sporite att pentru organizaie
ct i pentru clienii acesteia.

Prin managementul calitii totale se nelege managementul
practicat ntr-o organizaie centrat pe calitate, bazat pe participarea
tuturor membrilor acesteia i care vizeaz un succes pe termen lung prin
satisfacerea clientului, precum i pentru beneficiul membrilor organizaiei
i al societii. Trebuie menionat c prin toi membrii se nelege
personalul din toate compartimentele prin toate structurile organizatorice
alturi de implicarea puternic a managementului de vrf pentru
educarea i instruirea tuturor membrilor organizaiei care reprezint
elemente eseniale pentru garantarea succesului acestui mod de
management. n acest tip de management conceptul de calitate se leag
de atingerea tuturor obiectivelor manageriale alturi de ndeplinirea
cerinelor societii.

Cerinele referitoare la calitate sunt exprimri calitative sau
cantitative referitoare la caracteristicile unei entiti n scopul de a permite
realizarea i examinarea acesteia pe cnd cerinele societii sunt
reprezentate de legi, reguli, regulamente, coduri, etc.

Analiza efectuat de management const ntr-o evaluare
oficial efectuat de ctre managementul de vrf, a stadiului i
compatibilitii sistemului calitii cu politica calitii i cu obiectivele ei,
care analiz include de regul rezultatele auditului calitii.
Aciunea de auditare este realizat de persoana calificat
denumit auditor. n aciunea sa auditorul caut s obin rspunsuri la
trei tipuri de ntrebri:
1. dac organizaia are un sistem al calitii documenta i
conform cu cerinele specificate;
2. dac este acesta implementat;
3. dac este eficient.

217

Rspunsurile la aceste ntrebri sunt obinute de auditor prin
compararea situaiei reale cu ceea ce este cerut prin evaluarea
conformitii a implementrii i eficienei.
Evaluarea conformitii presupune adunarea de dovezi
obiective cu privire la politic, organizare, proceduri i resurse i o
comparaie a acestora cu cerinele exprimate n standardele de referin
pentru sistemul calitii, contracte sau legislaii.
Evaluarea implementrii presupune analiza dovezilor
referitoare la activitile curente i atitudinile membrilor organizaiei, a
nregistrrilor pentru activitile efectuate i definirea gradului n care sunt
ndeplinite cerinele.
Evaluarea eficienei sistemului calitii presupune implicarea
auditorului n evaluarea gradului n care sistemul este apt s
ndeplineasc obiectivele din domeniul calitii sau altfel spus ct de mult
particip sistemul la obinerea unui nivel mai bun de satisfacere a
clienilor prin prevenirea defectelor produselor sau serviciilor.
Obiective generale ale auditului calitii:
1. determinarea conformitii elementelor sistemului
calitii cu cerinele specificate n documentele de
referin (standarde, manualul calitii etc.);
2. determinarea eficacitii sistemului calitii privind
realizarea obiectivelor stabilite n domeniul calitii;
3. mbuntirea sistemului calitii organizaiei auditate;
4. satisfacerea unor cerine reglementare;
5. certificarea sistemului calitii organizaiei auditate.
Fazele auditului. Auditul are trei faze principale reprezentate de:
I. planificare i pregtire care cuprinde:
- definirea obiectivelor, domeniul i ntinderea auditului;
- numirea echipei de audit;
- ncheierea contractului de auditare;
- analiza documentaiei sistemului calitii;
- vizita preliminar;
- pregtirea planului de audit;
- transmiterea planului pentru confirmarea celor precizate
n acesta;
- organizarea echipei de audit.
II. desfurare:
- edina de deschidere;
- examinarea (realizarea investigaiilor pe parcursul
auditului);
- edine intermediare;
- nregistrarea constatrilor;
- edina de nchidere.
III. rapoarte i verificri:
- scrierea raportului;
218

- transmiterea raportului i solicitarea rspunsului (tipuri
de aciuni corective necesare a fi iniiate);
- evaluarea rspunsului (evaluarea ipotetic a posibilitii
ca aciunile corective s determine nlturarea
neconformitilor);
- verificarea implementrii i a eficienei aciunilor
corective iniiate.
Managementul serviciilor de sntate primare.

Serviciile de sntate primare constituie, dup OMS, serviciile de
baz (eseniale) ale asistenei medicale i trebuie s fie definite prin
urmtoarele atribute:
- este parte component a lanului de servicii pentru sntate i
constituie o prioritate pentru autoritile locale;
- s asigure deservirea ntregii populaii pe baza de echitate i
participare responsabil;
- s asigure interdisciplinaritatea aciunilor de sntate;
- reprezint serviciile de prim contact pentru fiecare individ cu
sistemul de servicii pentru sntate;
- are competene de planificare i gestiune;
- trebuie s fie accesibile i acceptabile.

Funciile serviciilor primare:
1. funciile primare:
promovarea sntii;
prevenirea mbolnvirilor;
recuperarea.
2. funciile secundare:
aprarea intereselor de sntate;
responsabilizarea pacienilor;
ierarhizarea nevoilor de sntate;
mobilizarea organizaiilor neguvernamentale i a altor
asociaii interesate;
schimbul de informaii;
coordonarea ngrijirilor;
supraveghere activ a grupurilor la risc.
3. funcii auxiliare.
administrare i gestiune;
servicii tehnice;
pregtire i formare profesional continu;
cercetare.


Conferina de la Alma Ata. din 1978, a definit cel mai bine rolul i
funciile serviciilor de asisten medical primar n cadrul programului
219

Sntate pentru toi pn n anul 2000, principii care rmn valabile n
continuare:

I. Conferina afirm c sntatea care este o stare de complet
bunstare fizic, mental i social i nu numai absena unei boli sau
infirmiti este un drept fundamental al omului i c atingerea celui mai
nalt nivel posibil al sntii este unul dintre cele mai importante
obiective sociale pe plan mondial, a crui realizare necesit aciunea
multor alte sectoare economice i sociale n afara sectorului sanitar.
II. Inegalitile flagrante existente n starea de sntate a
populaiei din rile dezvoltate i n curs de dezvoltare precum i din
cadrul aceleiai ri sunt inacceptabile din punct de vedere politic, social
i economic i, deci, reprezint o grij comun pentru toate rile.
III. Dezvoltarea economic i social bazat pe Noua Ordine
Economic Internaional are o importan n atingerea pe deplin a
sntii pentru toi i n reducerea prpstiei fa de starea de sntate
din rile dezvoltate. Promovarea i protejarea sntii populaiei sunt
eseniale pentru o dezvoltare economic i social susinut i contribuie
la o mai bun calitate a vieii i a pcii mondiale.
IV. oamenii au dreptul i datoria s participe att individual ct i
colectiv la planificarea i implementarea ngrijirii lor de sntate.
V. Guvernul poart responsabilitatea sntii poporului su,
care poate fi mplinit numai prin pstrarea unei stri de sntate
adecvat i prin msuri sociale. Un obiectiv social principal al guvernelor,
organizaiilor internaionale i al ntregii comuniti mondiale n viitoarele
decenii ar fi atingerea de ctre toi oamenii lumii, pn n anul 2000, al
unui nivel al sntii care s le permit s duc o via productiv din
punct de vedere social i economic. ngrijirile primare de sntate
reprezint cheia atingerii acestui obiectiv ca parte a dezvoltrii n spiritul
dreptii sociale.
VI. ngrijirile primare de sntate reprezint ngrijiri de sntate
eseniale, bazate pe metode practice pertinente din punct de vedere
tiinific i acceptate din punct de vedere social i pe tehnologii fcute n
mod universal accesibile indivizilor i familiilor n cadrul comunitilor prin
ntreaga lor participare i la un cost pe care comunitatea i ara i pot
permite s l menin n fiecare stadiu al dezvoltrii sale n spiritul
ncrederii n sine i autodeterminrii. Formeaz o parte integrant att a
sistemului de sntate al rii pentru care reprezint att funcia central
ct i problema principal ct i a dezvoltrii globale sociale i economice
a comunitii. Reprezint primul nivel al contactului dintre indivizi, familie
i comunitate cu sistemul de sntate naional, ncercnd s apropie ct
mai mult posibil activitatea din domeniul sntii de mediul de via i
munc al oamenilor, constituind primul element al unui proces continuu
de ngrijire a sntii.
VII. ngrijirile primare de sntate:
220

reflect i rezult din condiiile economice i din caracteristicile
socio-culturale i politice ale rii i comunitilor sale i se
bazeaz pe aplicarea rezultatelor relevante ale serviciilor de
cercetare social biomedical i sanitar i pe experiena din
domeniul sntii publice;
cuprind principalele probleme legate de sntate n cadrul
comunitii, furniznd servicii de promovare, preventive curative
i de recuperare corespunztoare;
includ cel puin: educaia privind problemele de sntate
predominante i metodele de prevenire i controlare a lor;
promovarea unei alimentaii corecte; o cantitate adecvat de ap
potabil i sanitaie de baz; ngrijirile acordate mamei i copilului
inclusiv planning familial; imunizarea mpotriva bolilor infecioase
majore; prevenirea i controlul bolilor endemice locale; tratament
adecvat pentru bolile curente i vtmri; rezerva de
medicamente eseniale;
implic, n afara sectorului sanitar, toate sectoarele legate de
acesta i aspecte ale dezvoltrii naionale i comunitare, n
special agricultur, zootehnie, hran, industrie, educaie,
construcii de locuit, lucrri publice, comunicaii i alte sectoare i
cere un efort coordonat din partea tuturor acestor sectoare;
se bazeaz la nivelul local i cel de referin pe lucrtorii sanitari,
inclusiv medici, infirmiere, moae, personal auxiliar, dar este
nevoie i de practicienii tradiional pregtii n mod adecvat din
punct de vedere tehnic i social pentru a lucra n echip i pentru
a rspunde nevoilor de sntate exprimate de ctre comunitate.

VIII. Toate guvernele ar trebui s formuleze politici naionale,
strategii i planuri de aciune pentru a organiza i susine ngrijirile
primare de sntate ca parte a unui sistem de naional de sntate
cuprinztor i n coordonare cu alte sectoare. In acest scop este necesar
s se manifeste dorina politic de mobilizare a resurselor rii i de
folosire raional a resurselor externe disponibile.
IX. Toate rile ar trebui s coopereze n spiritul parteneriatului cu
scopul de a asigura ngrijirile primare de sntate pentru toi oamenii,
deoarece obinerea strii de sntate de ctre oamenii dintr-o ar
privete n mod direct i este benefic pentru orice alt ar. In acest
context, raportul comun OHS/UNICEF asupra ngrijirilor primare de
sntate constituie o baz social pentru funcionarea i dezvoltarea n
continuare a ngrijirilor primare de sntate n lume.
X. Pn n anul 2000 se poate obine un nivel acceptabil al
sntii pentru toi oamenii, printr-o utilizare mai complet i mai bun a
resurselor mondiale, din care o parte considerabil este cheltuit acum
cu armamentul i conflictele militare. O politic real de independen,
pace, destindere i dezarmare ar trebui s elibereze resursele
suplimentare care ar putea fi destinate unor scopuri panice i, n special,
221

accelerrii dezvoltrii sociale i economice din care ngrijirile primare de
sntate reprezint o parte esenial, trebuind s li se repartizeze un
volum corespunztor.
Conferina internaional asupra ngrijirilor primare de sntate
cheam la aciune naional i internaional urgent i efectiv n scopul
dezvoltrii i implementrii ngrijirilor primare de sntate n lume i n
special n rile n curs de dezvoltare, ntr-un spirit de cooperare tehnic
n concordan cu Noua Ordine Economic Internaional care, din
partea guvernelor, OMS, UNICEF, a altor organizaii internaionale, a
ageniilor bilaterale, a organizaiilor neguvernamentale, din partea tuturor
lucrtorilor din domeniul sanitar i din partea ntregii comuniti mondiale
s susin implicarea naional i internaional n ngrijirile primare de
sntate i s canalizeze spre acestea ajutorul tehnic i financiar, n
special spre rile n curs de dezvoltare. Conferina cheam pe cei
menionai mai sus s colaboreze la introducerea, dezvoltarea i
meninerea ngrijirilor primare de sntate n concordan cu spiritul i
coninutul acestei declaraii.

Atragerea participrii comunitare n realizarea serviciilor de
sntate primare presupune angrenarea acesteia n:
1. elaborarea i aplicarea deciziilor privind planificarea,
structura i funcionarea serviciilor primare;
2. participarea la investiii i finanarea n acest domeniu;
3. rezolvarea problemelor socio medicale a categoriilor
populaionale la risc (defavorizate);
4. aciunile de educaie pentru sntate;
5. aciunile de formare n autoasistena individual;

Caracteristicile serviciilor primare sunt generate de particulariti
ale:
1. consumatorului:
adresabilitatea se realizeaz funcie de nevoi,
accesibilitate i acceptabilitate individual;
complian particular (acceptarea indicaiilor i
respectarea planului terapeutic);
realizarea unei relaii de durat bazat pe
ncredere din partea pacientului i respectare a
intereselor acestuia de ctre medic;
2. furnizorului:
este reprezentat de regul de medicul de
medicin general (de familie);
decizia acestuia n ceea ce privete
rezolvarea problemelor pacientului prin
propriile competene sau ndrumarea
acestuia ctre serviciile secundare,
222

specializate, influennd n acest fel
volumul consumului de servicii;
msura n care reuete s elaboreze i
s pun n aplicare programe de
prevenire i promovare a sntii
individualizate pentru populaia
deservit;

3. sistemului serviciilor de sntate.

Aspecte particulare n managementul serviciilor de asisten
primar.
1. Organizarea serviciului de primire a pacienilor. Este
rspunderea medicului i constituie punctul de prim contact al individului
cu ntreg sistemul de servicii de sntate. Serviciul de recepie n sine
este asigurat de personal cu pregtire medie, special instruit n acest
sens. Modul n care se realizeaz acest serviciu asigur realizarea
obiectivelor sale:
asigurarea unei accesibiliti ct mai ridicate
pentru populaie;
fluidizarea fluxului de pacieni n sensul
optimizrii timpului de lucru disponibil al
medicului;
rezolvarea nevoilor pacienilor;
Funcionarea optim a acestui serviciu presupune aplicarea unei
strategii care s asigure:
- programarea orelor de consultaii;
- nerefuzarea programrilor;
- acceptarea acoperirii absenei uni coleg;
- definirea numrului maxim de pacieni de pe list;
- definirea domeniului de practic medical;
- accesibilitatea la servicii pentru populaie.

O caracteristic esenial de care trebuie s dea dovad
personalul care lucreaz n acest serviciu este empatia ce se va traduce
printr-o abordare a solicitantului pe baz de simpatie, bunvoin,
nelegere i respect pentru nevoile individuale.
n amenajarea spaiului se va ine seama de asigurarea:
unui mediu linitit i intim;
realizarea unui contact vizual confortabil;
confidenialitii discuiei i a datelor din registrul
de programri.
Procedurile utilizate n acest serviciu sunt prestabilite i se refer
la:
- categoriile de informaii pentru pacieni;
- sistemul de programri;
223

- procedurile telefonice;
- modul de rezolvare a cererilor pentru vizite la domiciliu
- asigurarea unui flux continuu de pacieni
- conduita pentru pacienii potenial contagioi
- distribuirea de materiale pentru promovarea sntii;
- modul de gestionare a evidenei programrilor.


2. Organizarea sistemului informaional.

Sistemul informaional este reprezentat de forma organizatoric de
producere, transmitere, centralizare, stocare i prelucrare a informaiilor
care circul ntre sistemul decizional i cel operaional n ambele sensuri.
Scopul sistemului informaional este de a prelucra datele, cantitativ
i calitativ, n vederea evalurii aciunilor, fenomenelor i a deciziilor
implementate.
1. Categorii de informaii:
2. informaii operative (active, de monitorizare) declararea
afeciunilor contagioase;
3. informaii periodice (pasive) raportrile periodice;
4. informaii previzionale (prognozele) evalueaz tendinele i
posibilul necesar de resurse.

Principiile de gestiune a sistemului informaional. Sunt definite prin
reglementri pe plan intern sau de ctre experii OMS. Principalele
categorii de principii sunt reprezentate de posibilitatea:
1. cunoaterii strii de sntate, a dinamicii i tendinele
demografice, morbiditatea, etc.;
2. cunoaterii cantitative a capacitii i structurii sistemului
de servicii de sntate;
3. monitorizrii strii de sntate;
4. definirii legturilor de cauzalitate;
5. elaborrii de previziuni;
6. anticiparea efectelor pentru deciziile ce se pot lua;
7. manifestrii unitare i uniforme a sistemului informaional
pentru toate unitile sau aciunile de acelai fel

La baza sistemului informaional se afl nregistrrile medicale
reprezentate de
- evidenele medicale primare n care sunt nregistrate
activitile curente de asisten medical, evenimentele,
situaia ncadrrii cu personal i structura unitii;
- evidena tehnico operativ auxiliar, care cuprinde
centralizarea datelor din evidenele primare;
- raportrile;

224

Efectuarea nregistrrilor se realizeaz de ctre medici,
cadre medii i personalul auxiliar, dar rspunderea pentru
exactitatea lor cade numai n seama medicului.
Funciile nregistrrilor medicale:
1. constituie documente medico legale;
2. conin toate evenimentele i datele importante;
3. constituie mijlocul principal de comunicare cu
prile interesate;
4. reprezint pentru medic un aide memoir;
5. centralizeaz volumul prescrierii
medicamentelor.
nregistrrile se prezint sub denumirea de documente medicale
a cror form i coninut sunt standardizate, pstrarea, forma lor, modul
de completare i comunicare a datelor fiind numai de competena
Ministerului Sntii i a Casei Naionale de Asigurri.
Se realizeaz direcionat pentru cinci categorii de probleme:
1. nregistrarea datelor de identitate i a
antecedentelor heredo colaterale individuale;
2. nregistrarea evoluiilor clinice;
3. listarea aspectelor problematice;
4. evidenierea dinamicii evenimentelor;
5. nregistrarea tratamentului prescris i a
procedurilor efectuate.

Toate informaiile medicale sunt supuse principiului
confidenialitii, respectare acestuia constituind responsabilitatea
medicului.
In asistena medical primar nregistrrile medicale servesc n
domeniul:
1. medicinii preventive;
2. asigurrii calitii;
3. planificarea administrrii, funcionrii i finanrii
4. educaiei pentru sntate;
5. cercetrii.



Managementul serviciilor de sntate de tip spitalicesc.

Esena existenei spitalului, ca instituie i organizaie, o
constituie ngrijirile acordate individului bolnav. Din acest punct de vedere
trebuie subliniat c spitalul nu i concentreaz activitatea asupra
problemelor comunitare, ci cel mult i restructureaz (adapteaz)
activitatea funcie de modelul de morbiditate existent n populaia
deservit (se adapteaz nevoilor de ngrijiri de boal).
225

Ca tip de organizaie spitalul este definit ca o organizaie
birocratic profesional care are ca scop asigurarea de servicii medicale
ce trebuie s rspund nevoilor populaiei.
Componentele de structur a spitalului sunt reprezentate de :
1. nucleul operator alctuit din totalitatea angajailor care
execut (presteaz) activiti de ngrijiri (medici, cadre medii,
infirmiere, etc.);
2. sectorul logistic care asigur funcionarea nucleului operator
(contabilitatea, serviciile tehnice, buctria, paza, etc.);
3. tehnostructura alctuit din specialiti care observ,
analizeaz, planific i coordoneaz munca celorlali (sector
n apariie n ara noastr);
4. executivul reprezentat de directorii adjunci, efii de secii,
managerii de operaii, etc.;
5. managerul general fiind cel care conduce organizaia.

Trebuie specificate anumite particulariti ale birocraiei profesionale manifestate
n cadrul spitalelor.
- coordonarea activitilor se realizeaz exclusiv prin standardizarea calificrilor
(specializri);
- dei ndeplinesc o serie de activiti cu caracter repetitiv (ca ntr-o organizaie
birocratic)medicii au posibilitatea de a decide i aciona autonom, n limitele
date de dreptul la liber practic;
- nucleul operaional este cel mai numeros;
- exist un conflict de interese permanent ntre interesele de grup al
medicilor i interesele spitalului ca organizaie medicii avnd
permanent tendina de a pune interesele lor naintea intereselor
spitalului;
- managerul trebuie s susin o cultur care s fie acceptat i care
s motiveze pe toi membrii organizaiei (meninerea relaiilor cu
exteriorul organizaiei, s arbitreze ntre aspectele strategice i cele
colegiale n scopul reducerii gradului de incertitudine); o
particularitate n elaborarea deciziilor n organizaiile profesionale
o constituie influena puternic a relaiilor interpersonale
(colegiale) comparativ cu cele de natur politic;
- n acest tip de organizaii este ca i imposibil s se realizeze
schimbri de tip radical, fiind necesar o abordare incremental a
procesului de schimbare a organizaiilor.

Spitalul ndeplinete urmtoarele roluri:
- asigur servicii de ngrijiri pentru pacienii spitalizai (diagnostic,
tratament, urgene, recuperare sau izolare);
- coordonarea a activitilor unitilor medicale din subordine (rol
mult diminuat n prezent prin introducerea noului sistem de
asigurri de sntate);
- asigur condiiile de nvmnt i cercetare.
226


Pentru ndeplinirea misiunii sale, funcie de nivelul de dotare, spitalele sunt
organizate ca:
- clinici universitare;
- spitale judeene;
- spitale municipale i oreneti;
- spitale comunale.

nfiinarea spitalelor s-a fcut pe principiul arondrii teritoriale a populaiei,
existnd n prezent i reele medicale proprii unor instituii cum ar fi Ministerul
Aprri Naionale, Ministerul Transporturilor, etc. Care asigur asisten
medical angajailor acestora.
Pentru a beneficia de servicii spitaliceti , bolnavul, de regul trebuie s aib
recomandarea medicului de familie i a medicului de specialitate din centrele de
sntate (policlinici). n situaii de urgen, pacientul este internat fr a mai
urma circuitul specificat mai sus.

Finanarea spitalelor difer funcie de sistemul specific fiecrei ri, modelele de
finanare consacrate fiind reprezentate de:
- bugetul anual;
- plata pe zi de spitalizare;
- plata pe caz;
- plata pe unitatea de serviciu.

Fiecare sistem prezint avantajele i dezavantajele sale:
1. Bugetul anual se poate concepe pe baze retrospective (istorice) sau
prospective.
In abordarea retrospectiv bugetul este conceput prin corectarea pe
baza nivelului de inflaie a bugetului din anul precedent. Nu se ine cont de
necesitile specifice de servicii a populaiei deservite i nici de criteriile de
performan a spitalului i nu ofer un stimulent pentru ameliorarea calitii sau
eficienei.
Rambursarea prospectiv utilizeaz dou tehnici:
a. pe baza unei formule care ia n calcul caracteristicile
populaiei, a modelului de morbiditate specific acestuia
i perspectiva de dezvoltare a unitii spitaliceti
(sistem agreat i practicat n Anglia).
b. Cu ajutorul unor formule bate pe sarcini de lucru, prin
definirea unor costuri specifice i a unei durate de
spitalizare pentru fiecare tip de caz, ca n cazul
sistemului Diagnostic Related Group (DRGs) care
ine cont, pe lng diagnosticul de baz i de vrsta
pacientului i de eventualele boli asociate. Metoda a
fost aplicat n SUA i n prezent are tendina de a se
extinde i n unele ri europene avnd avantajul c
permite un bun control al cheltuielilor (prin
227

responsabilizarea medicului curant) dar este criticat ca
fiind inuman din punctul de vedere al pacientului care
uneori se poate considera frustrat de ngrijiri complete.
Se afirm c acest sistem ncurajeaz creterea
numrului de internri, dar uneori poate genera
scderea calitii sau a acceptrii cazurilor complexe.

2. Plata pe zi de spitalizare este simpl dar nu motiveaz reducerea duratei de
spitalizare.
3. Plata pe unitatea de serviciu motiveaz creterea ofertei i a calitii, dar
genereaz creterea volumului de cheltuieli globale.

Sursele de finanare a unui spital sunt reprezentate de fonduri alocate de la :
- bugetul de stat;
- autoritile locale;
- casele de asigurri;
- plata direct;
- sponsorizri din parte organizaiilor non - guvernamentale.


Conducerea spitalului se realizeaz n mod descentralizat de ctre:
1. directorul general, care nu trebuie s mai fie neaprat medic i care are
responsabilitatea coordonrii serviciilor i a reprezentrii unitii n relaiile cu
mediul exterior;
2. consiliul de administraie alctuit din directorii adjunci (medicali, financiar
contabil, de ngrijiri), efii serviciilor medicale, efii serviciilor tehnice.
3. la nivel de compartiment (secie) conducerea este asigurat de medicul ef de
secie (laborator) alturi de asistenta ef i administrator.
228


Evaluarea activiti spitalului indicatori.

Problema indicatorilor de performan la nivelul spitalului s-ar
putea msura prin folosirea unor indicatori universali. Indicatorii de
performan folosii n general trebuie s fie msurabili cu o precizie
relativ mare, s fie obiectivi i cuantificabili. Dintre cei mai folosii
indicatori de performan, putem enumera:

I. Indicatori de eficien pentru paturile de spital
1. Nivelul de ocupare a paturilor
n sistemul informaional se poate exprima n numrul de zile pe
an n care patul este ocupat din totalul de 365( indicele de utilizare al
paturilor) sau n procent, considernd 365 de zile totalul de 100%. Un
grad de ocupan de 300 zile / an( 82%) este considerat ca necesar
pentru a satisface criteriile de eficien. Analiza trebuie fcut difereniat
pentru diferite specialiti clinice. De exemplu pentru serviciile de
maternitate o ocupan de 80% este considerat suficient, deoarece
activitatea acestor servicii nu este previzibil i programabil, pe cnd n
serviciile de chirurgie planificat( chirurgie de o zi ) indicele optim de
ocupare poate fi 100 sau chiar 120%. pentru seciile cu un nivel de
ocupare a paturilor mai mic de 50% trebuie reconsiderat raiunea lor de
a exista.
2. Durata medie a internrii.

Indicatorul intereseaz att medicul ( ca durat medie de
tratament a unei anumite afeciuni ) ct i pe gestionarul spitalului
(influeneaz costurile ). Are valoare folosit i corelat cu ali indicatori.
3. Mortalitatea intraspitaliceasc la 100 de bolnavi internai.
Indicatorul ne atrage atenia prin comparare la secii de aceiai
specialitate clinic i uniti similare.
4. Rulajul bolnavilor pe un pat corespunde numrului de
bolnavi ce revin de un pat, pe an.
n cadrul indicatorilor de eficien a paturilor de spital, respectiv
ocupan i durat medie de spitalizare este greu de apreciat i
interpretat limita dintre domeniul medical i social, ntruct unele internri
sau durate prelungite de spitalizare au un substrat social, prin lipsa
condiiilor sau posibilitilor de ngrijire la domiciliu, prin abandonarea
unor copii sau vrstnici de ctre familii n spital i multe altele. Acest
fenomen exist n mai mic msur i n rile Europei de Vest.
229

II. Indicatori financiari: reprezint cheltuielile totale (cuprinznd
salarii, hrana, investiii, energia, materiale sanitare, medicamente etc. ),
sau separat cheltuielile pe medicamente ce revin pentru un pat, un
bolnav i o zi de spitalizare. Interpretarea lor se face la fel pentru
economiti i decideni i produc nemulumiri n rndul medicilor i
asistentelor, datorit tendinei de raionalizare a consumurilor i limitrii
costurilor. n acelai spital i secie exist costuri diferite n funcie de
serviciile asigurate. n cadrul cheltuielilor pe pat, pe bolnav sau pe zi de
spitalizare, cheltuieli medicale propriu-zise nu ocup primul loc. Salariile
personalului reprezint o proporie n jur de 70, iar cheltuielile pe
medicamente reprezint aproximativ 10% din cheltuielile totale.
III. Indicatorii calitii diagnosticului: se refer la concordana
de diagnostic ntre diagnosticul din ambulator i cel stabilit de spital la
data internrii; ali indicatori se refer la concordana de diagnostic ntre
diagnosticele de internare, externare, anatomopatologic.
IV. Satisfacia pacientului.
Prin chestionarea unor grupe de pacieni au fost identificate n
principiu 3 elemente care determin viziunea pacientului n spital:
- calitatea interrelaiilor dintre el i cel care l ngrijete.
- alimentaia n timpul internrii
- gradul de curenie.
Ali indicatori se refer la calitatea asistenei medicale, ca de
exemplu indicele infeciilor interioare, adic al cazurilor noi de infecii
aprute la bolnavii din spital. In compararea spitalelor i seciilor de spital
prin aceti indicatori, trebuie s se in cont de profilul unitii, serviciile
asigurate, gradul de competen, iar compararea trebuie fcut pentru
secii clinice i uniti similare.

230

Capitolul IX
Evaluarea sistemelor de sntate.
Organizarea serviciilor de sntate.
Producerea i finanarea serviciilor de sntate.

Organizarea serviciilor de sntate presupune proiectarea de sisteme
complexe pentru furnizarea de ngrijiri pentru sntate innd cont de nevoile de
sntate, particularitile acestor tipuri de servicii, asigurarea calitii acestora i
de resursele disponibile.
Proiectarea oricrui sistem de sntate proiectarea oricrui
sistem de sntate se subordoneaz unei politici de sntate
(subcomponent a politicii generale a satului) i cuprinde urmtoarele
elemente:
1. obiectivele formulate n termen de rezultate msurabile a strii
de sntate;
2. strategii diverse i complementare centrate pe:
- prevenie;
- promovarea sntii;
- abordare comunitar, populaional i global.
Organizarea serviciilor de sntate constituie un demers
interdisciplinar la care particip specialiti din toate disciplinele pe care
le-am studiat pn n prezent ; epidemiologie, demografie, tiine
economice, politice, sociologie, management.
n producerea serviciilor de sntate un impact important l deine
sistemul de finanare al acestora.
Circuitul i volumul monetar este domeniul cel mai sensibil al
oricrui sistem economic.
Piaa serviciilor de sntate poate fi definit piaa tranzaciilor
dintre pacieni i furnizorii de servicii medicale.

Pe piaa serviciilor de sntate caracteristicile fluxurilor monetare
este influenat de anumite particulariti pe care le prezentm n
continuare.
In acest domeniu exist trei categorii de actori;
- furnizorul de servicii de sntate;
- pacienii;
- terul pltitor.
Terul pltitor este instituia care intervine ca intermediar, n
ncercarea de a regla imperfeciunile datorate particularitilor deja
amintite ale acestui sector de pia, att n sensul de a asigura accesul
ct i de a limita excesul. Este reprezentat de guvern sau de casele de
asigurri de sntate (naionale sau particulare) i prin existena sa
creeaz dou tipuri de probleme:
1.creterea riscului moral generat de faptul c n momentul
consumrii unui serviciu medical pacientul nu pltete, determin
231

percepia de gratuitate (dispare rolul preului n echilibrarea cererii i a
ofertei) aspect care determin tendina de cretere a cererii i depire a
posibilitilor de ofert. Pentru diminuarea acestui fenomen s-au introdus
elemente de raionalizare a consumului, care sunt reprezentate de :
- rolul de filtru al medicului generalist (de familie) spre
serviciile specializate;
- coplata;
- listele de ateptare;
- definirea pachetelor de servicii care vor fi suportate pe
seama terului pltitor;
2. manifestarea fenomenului de selecie advers care const n tendina
de a asigura acoperirea numai pentru categoriile de indivizi cu cele mai mici
riscuri de a se mbolnvi sau de reducere a volumului pachetului de servicii
asigurate. Apare fie din cauza terului pltitor care caut s reduc costurile sau
din cauza medicilor care nu sunt corect motivai.

Circuitul financiar (monetar) n sistemele de sntate. Este
compus din trei subcomponente:
1. colectarea banilor;
2. plata medicilor;
3. plata instituiilor (centre de sntate, spitale, sanatorii);

Sisteme de colectare a banilor:
1. plata direct ctre furnizor;
2. cot parte din impozitele generale colectate de stat de la
contribuabili;
3. bugetele autoritii locale rezultate din colectarea de
impozite de la ceteni sub form de taxe i impozite;
4. contribuii sub form de asigurri realizate prin casele de
asigurri naionale sau private;
5. contribuii (donaii sau sponsoriz) ale organizaiilor
caritabile sau non-profit.

n practic se utilizeaz termenul de asigurri de sntate (ca
modalitate de finanare) care presupune cteva lmurirea ctorva
aspecte de natur conceptual i practic. Denumirea corect ar fi de
asigurri pentru servicii de sntate deoarece asigurrile acoper
doar costurile ngrijirilor de sntate n sensul c au drept scop reducerea
costurilor individuale n caz de mbolnvire. Aceast form de finanare s-
a impus din urmtoarele motive:
apariia strii de boal nu poate fi anticipat;
neregularitatea n consumul serviciilor de
sntate;
eficiena imprevizibil a acestor servicii;
232

costuri greu de suportat individual, n caz de
mbolnvire, numai prin plata direct, ceea ce a
impus principiul solidariti.

Asigurrile de sntate nu pleac de la principiul celorlalte tipuri
de asigurri, de a primi despgubiri bneti pentru pierderea unui anumit
nivel de sntate, deoarece sntatea ca atare nu poate fi asigurat.
Ca valoare monetar asigurrile de sntate sunt necinstite
(calculul nu pleac de la nivelul riscurilor de producere a unui eveniment
iar pentru nlturarea efectelor ar fi necesar un anumit pre) fapt generat
de:
tendina terului pltitor de a majora cheltuieli
administrative;
factori psihologice ce in de asigurai (reticena
la noiunea de risc atunci cnd au de a face cu
rezultate incerte).

n practic finanarea se realizeaz prin combinarea diferitor variante neexistnd
sistem pur de finanare. Dup ponderea uneia sau alteia dintre sistemele de
colectare a banilor, dup modul n care se asigur acoperirea populaiei i accesul
n sistem i dup modul n care se realizeaz plata, se ntlnesc patru sisteme de
sntate considerate clasice n producerea serviciilor de sntate.

Sistemul naional de sntate (Beveridge)

n acest sistem colectarea banilor se realizeaz din impozite
generale. Terul pltitor este guvernul iar sistemul este sub controlul
statului bugetul fiind decis i controlat de parlament.
Accesul este liber iar acoperirea este general.
Plata medicilor se realizeaz pentru generaliti pe principiul
remunerrii per capita (foarte puin per serviciu) i acordarea de prime
pentru aciunile de medicin profilactic.
Medicii specialiti beneficiaz de salariu i sporuri. Spitalele sunt
finanate prin bugete locale. Pentru unele servicii se utilizeaz
perceperea unei sume de bani sub form de coplat din partea
solicitantului.
Acest sistem crete rolul de filtru al generalistului, impactul
asupra strii de sntate este pozitiv. Dezavantajele sunt generate de
lipsa stimulentelor pentru medici, liste lungi de ateptare pentru unele
servicii i birocraia excesiv. Exemplul tipic este reprezentat de Anglia,
sistemul fiind prezent i n Suedia, Norvegia, Finlanda, Danemarca,
Portugalia, Spania, Italia i Grecia.

Sistemul asigurrilor publice obligatorii (Bismark)

233

Colectarea banilor se realizeaz din cotizaii obligatorii care
reprezint un procent din salariu sau venit. Angajatorul (patronul) are
obligaia de a contribui cu un anumit procent la constituirea fondului de
asigurare. Banii sunt dirijai ctre terul pltitor care este reprezentat de
casele de asigurri care ncheie contracte cu medicii sau spitalele i
finaneaz serviciile furnizate asigurailor. Statul nu controleaz aceste
fonduri.
Principii:
obligativitatea ca toi cetenii s fie acoperii prin
asigurare la o cas de asigurri;
piaa serviciilor de sntate, datorit
caracteristicilor sale, trebuie reglementat i
organizat;
statul se implic n controlul costurilor i a
eficacitii;
solidaritate n sensul c fiecare cetean are
obligaia s contribuie cu un procent din venituri
i beneficiaz de ngrijiri funcie de nevoile
individuale.
Plata medicilor se realizeaz n sistemul privat per serviciu iar n
spitale prin salarizare. Finanarea spitalelor se realizeaz prin
buget global.
Acoperirea se caracterizeaz ca fiind larg (nu general), lipsa
obligativitii contribuiei determinnd posibilitatea existenei de categorii
sociale care s nu dispun de acces n sistem.
Avantajul este dat de calitatea ridicat a prestaiilor.
Dezavantajele sunt reprezentate de volumul cel mai mare al
cheltuielilor cel puin pentru Europa.
Acest sistem este ntlnit n Germania, Frana, Olanda, Belgia i
principiile sale stau i la baza reformrii sistemului n Romnia.

Sistemul de sntate bazat pe asigurri private

Reprezentantul tipic al acestui sistem este SUA.
Colectarea banilor se realizeaz prin asigurri private n proporie
de 32%, plata direct 25%, donaii 2%, restul fiind acoperit de programele
guvernamentale centrale sau locale, tip Medicare (acoper serviciile
tuturor cetenilor de peste 65 ani) i Medicaid (pachet de servicii pentru
persoanele srace, dup standardul lor, de pn la 65 ani).
Plata medicilor se realizeaz per serviciu iar plata spitalelor este
de natur prospectiv utiliznd diverse formule de calcul.

Sistemele de sntate centralizate (model Semahko)
caracteristic rilor fost socialiste, care sunt de domeniul istoriei.
Finanarea este realizat de la bugetul statului, controlat prin planificare
centralizat. Sectorul de sntate este n proprietatea statului, care
234

deine monopolul deplin, medicii fiind toi angajai n sistem ca salariai.
Nu exista sistem privat. Avantajul era reprezentat de acoperirea general
i accesibilitatea ridicat. Dezavantajele erau reprezentate de calitatea
sczut a serviciilor, ineficiena i rigiditatea sistemului.
235

Reforma sistemelor de snatate.
Caracteristici actuale ale organizrii servciilor de sntate.

Sistemele de sntate prezentate au avantajele i dezavantajele
pe care timpul le-a evideniat.
Necesitatea schimbrilor s-a manifestat n toate sistemele de
sntate nc de din a doua jumtate a anilor 80. Alturi de nemulumirile
care se accentuau n rndul furnizorilor ct i a populaiei s-a remarcat o
cretere a resurselor consumate n sistem, greu de suportat (i care
ajungeau s amenine chiar dezvoltarea economic a unui stat), fr s
se remarce o mbuntire a strii de sntate. Alturi de aceste se
conturau absena unor mecanisme eficiente de controlul calitii, o
acoperire deficitar a ntregii populaii, ineficiena elementelor
motivaionale i concureniale.
Un sistem de sntate acceptabil ar trebui s asigure (dup
aprecierile specialitilor reunii al Ditchley n 1993) :
- acoperire general;
- accesibilitate prompt;
- pertinena fa de nevoi;
- echitate;
- posibiliti de alegere;
- eficacitate;
- eficien ridicat;
- acceptabilitate social larg;
- responsabilitatea statului fa de sntatea public.

Organizaia Mondial a Sntii propune n cadrul programului
Sntate pentru toi urmtoarele principii, scopuri strategice, necesare a
se implementa n politicile europene pentru reformarea serviciilor de
sntate:
- egalitatea anselor;
- etica aciunilor de politic sanitar;
- participarea activ a populaiei;
- promovarea sntii i prevenirea bolilor;
- prioritate ngrijirilor primare de sntate;
- aciune intersectorial;
- cooperare internaional.

Ca obiective ale reformelor sunt menionate pentru statele din
Europa:
- echilibrarea alocrii resurselor;
- controlul costurilor;
- reducerea inechitii n oferta i accesul la servicii;
- mbuntirea gradului de satisfacie a furnizorilor i utilizatorilor
de servicii;
236

- ameliorarea eficacitii i impactului sistemelor de ngrijiri asupra
strii de sntate;
- reducerea utilizrii inadecvate a tehnologiilor medicale;
- corectarea stimulrii cererii inadecvate (indus prin ofert
excesiv);
- introducerea mecanismelor necesare unei competiii controlate
- separarea furnizorilor de servicii de cumprtori (deintorii de
fonduri) prin introducerea terului pltitor;
- introducerea relaiilor contractuale ntre furnizori i consumatori;
- introducerea criteriilor de performan pentru stabilirea plii
medicilor i a spitalelor;
- introducerea mecanismelor de asigurare a calitii;
- promovarea metodelor manageriale tiinifice n conducerea
serviciilor de sntate;
- descentralizarea serviciilor.

Un rol central n proiectarea schimbrilor de sntate l dein i
principiile privitoare la asigurarea calitii elaborate la Maastricht (23 iunie
1993), coninutul fiind prezentat integral n anex.
Realizarea schimbrii ntr-un sistem poate avea aspectul unei ajustri
structurale sau a unei restructurri profunde i poart denumirea de
reform, perioada n care se desfoar fiind cunoscut ca perioad de
tranziie.

Exist n teorie dou modaliti de implementare a schimbrilor:
- metoda radical (revolutiv) presupune realizarea de modificri
profunde structurale, n scurt timp. Modificrile privesc
proprietatea asupra factorilor de producie, sursele i sistemul de
finanare, de alocare a resurselor i de plat al furnizorilor.
- Metoda incremental (evolutiv) are la baz o schimbare lent,
cu evaluri de etap, i se utilizeaz n scopul ameliorrii
sistemului existent, fr a genera modificri structurale profunde
i rapide.
Utilizarea uneia sau a altei forme de restructurare pleac de la
definirea contextului istoric i actual concomitent cu definirea clar a
scopurilor pe termen lung. La acestea se adaug stabilirea obiectivelor
pe termen mediu care s inspire obiectivele i politicile pe termen scurt.

Pentru realizarea reformei n Romnia s-au stabilit un set de prioriti
(valabile i pentru celelalte ri foste socialiste):
- descentralizarea sistemelor de sntate;
- modificarea metodelor de planificare i gestionare;
- meninerea unei largi accesibiliti;
- dezvoltarea serviciilor de sntate comunitar;
- dezvoltarea serviciilor preventive bazate pe factorii de risc cu
prevalen crescut;
237

- mbuntirea sistemului de formare a personalului de sntate.

n definirea arhitecturii noului sistem de ngrijiri de sntate din
Romnia un rol deosebit l-au avut principiile cuprinse n Carta de la
Ljiubliana (1996), a crei concluzii centrale arta c:
- succesul unei reforme poate fi apreciat numai n funcie de
ameliorarea pe termen lung a sntii populaiei;
- rezultatele cele mai bune (economice i sociale) se realizeaz
acionnd cu precdere asupra caracteristicilor comportamentului
medicilor i spitalelor, adic asupra ofertei.
- n atingerea intelor este necesar s se acioneze i asupra
cererii, legifernd drepturile cetenilor i procednd la o
informare eficient a acestora pentru ca opiunile acestora s fie
fcute n cunotin de cauz.

Principiile fundamentale care vor sta la baza noilor sisteme de
sntate:

7. elementul motor: respectarea valorilor fundamentale reprezentate de
demnitatea uman, echitatea, solidaritatea i etica profesional;
8. obiectivul: sntatea, ameliorarea cuantificabil (protecia i
promovarea sntii va deveni preocupare strategic a ntregii
societi);
9. actorul central: individul, plecnd de la politica de respectare a
drepturilor fundamentale ale individului. Reformarea sistemelor va fi
fcut n sensul satisfacerii nevoilor cetenilor, a cror alegere
trebuie s fie decisiv pentru arhitectura sistemului; concomitent se
va aciona pentru responsabilizarea individual a fiecrui individ
pentru propria sntate;
10. centrul de greutate: calitatea;
11. un mecanism de finanare viabil; trebuie asigurat exercitarea
individual a dreptului de a contribui la plata prestaiilor medicale i
accesul echitabil la ngrijire; se impune implementarea de utilizarea
raional a resurselor; guvernele trebuie s participe activ la
garantarea principiului solidaritii reglementnd finanarea serviciilor;
12. elementul fundamental: ngrijirile primare de sntate. Derularea
reformei trebuie s fie axat pe filozofia ngrijirilor primare urmrind la
toate nivele protecia i ameliorarea sntii, mbuntirea calitii
vieii, prevenia i tratarea maladiilor, readaptarea pacienilor si
ngrijirea suferinzilor n fazele terminale. Reforma trebuie s asigure
consimmntul informat al pacientului, s in cont de toate mediile
culturale n dezvoltarea global i continu a ngrijirilor de sntate.


Principii ale gestiunii reformei.

238

Pentru reuita unei reforme un management eficient al schimbrii
trebuie s se bazeze pe urmtoarele principii:
1. elaborarea politicii de sntate:
- reforma trebuie s fie component a unei politici globale,
coerente, de realizarea a dezideratului sntate pentru toi;
trebuie implicai ct mai muli actori interesai care s asigure un
consens ct mai larg n adoptarea unei strategii adaptate la
particularitile socio-economice;
- deciziile politice (strategice) s se bazeze pe elementele
concrete ale realitii;
- guvernele trebuie s elaboreze i s introduc normele
legislative (n urma unor dezbateri ample) care s asigure
repartiia echitabil a resurselor ct i accesul tuturor la serviciile
de ngrijiri; un rol important va fi acordat introducerii concurenei
ca determinant al mbuntirii calitii, imediat ce introducerea
mecanismelor de pia o va permite;
2. S dm atenie prerii i alegerii cetenilor:
- prerea cetenilor trebuie s contribuie att la conceperea
serviciilor de sntate ct i la n elaborarea deciziilor la nivelele
economice, administrative sau profesionale;
- prerea cetenilor trebuie s se fac cunoscut asupra unor
probleme precum coninutul ngrijirilor, ncheierea de contracte
de servicii, calitatea relaiei dintre cei care acord servicii de
sntate i pacient, gestiunea listelor de ateptare i soluiilor ce
se acord plngerilor;
- cetenii, pentru a putea exercita o alegere i dreptul lor n
calitate de pacieni, trebuie s beneficieze de mijloace adecvate,
corecte i oportune de informare i educaie; aceasta nseamn
c ei trebuie s aib acces la informaii verificate public
referitoare la funcionarea serviciilor de sntate;
3. restructurarea serviciilor de sntate:
- activitile de auto-ngrijire, a ngrijirilor familiale sau ngrijirile din
afara sistemului (informale, neoficiale), ct i cele ale altor
instituii sociale trebuie s fie puse de acord cu serviciile de
sntate structurale (formale, legale); pentru aceasta este nevoie
s se dezvolte sisteme de colaborare permanent, de orientare
i informare adecvat;
- trebuie elaborate strategii bine concepute pentru a transfera, de
fiecare dat cnd este necesar, ngrijirile spitaliceti spre ngrijiri
de sntate primar, ngrijiri comunitare sau la domiciliu;
- reelele regionale de servicii de ngrijiri de sntate trebuie
ntrite atunci cnd ele asigur un raport mai bun cost eficacitate,
permind a se face fa mai bine urgenelor medicale i
facilitnd cooperarea ntre spitale i cu ngrijirile de sntate
primar.
239

- Pentru a putea ameliora n mod continuu calitatea ngrijirilor,
trebuie s se dispun de sisteme de informaii care s se sprijine
pe indicatorii alei de calitatea ngrijirilor pornind de la de la
serviciile curente i comunicate apoi medicilor, cadrelor medii i
altor persoane care acord ngrijiri.
4. Utilizarea resurselor umane pentru sntate:
- n serviciile de sntate trebuie depus efortul pentru a identifica
i ncuraja categoriile profesionale de a lua parte la constituirea i
activitatea echipelor multidisciplinare ale sistemelor de sntate
de mine;
- trebuie adoptat n formarea de baz, specializat i continu a
personalului de sntate, o viziune mai larg dect cea a
ngrijirilor curative tradiionale; calitatea ngrijirilor, prevenirea
mbolnvirilor i promovarea sntii trebuie s fac parte
integrant din instruire;
- trebuie aplicate msuri de motivare adecvat a personalului
pentru a a-l determina s se preocupe mai mult de calitate, cost
i de rezultatele ngrijirilor. Organismele profesionale i de
finanare trebuie s coopereze activ cu responsabilii de sntate
public pentru a favoriza aceast evoluie.
5. mbuntirea conducerii.
- dac vrem s realizm mbuntirile dorite n materie de
sntatea populaiei trebuie s punem la punct un ansamblu de
funcii administrative i de infrastructur de sntate public care
au ca obiectiv s ghideze i s orienteze ansamblul sistemului;
- stabilitatea ngrijirilor trebuie s se bucure de cea mai mare
autonomie posibil n gestiunea resurselor sale, pentru
respectarea principiilor unui sistem de sntate echitabil i
eficace;
- ameliorarea gestiunii trebuie s fie ferm susinut prin ntrirea
aptitudinii fiecrui individ la a conduce, negocia i comunica i la
apune la punct mecanisme instituionale care s permit
acordarea ngrijirilor n modul cel mai eficace i cel mai raional.
6. A nva din experien.
- trebuie facilitat la nivel naional i internaional, schimbul de date
privind experiena de punere n practic a reformei sistemelor de
sntate i sprijinul adus iniiativelor luate n acest domeniu.
- Acest sprijin trebuie s se bazeze pe informaii privind reforma
sistemelor de sntate, innd cont de diferenele culturale care
exist n materie de sntate i apreciindu-le la justa lor valoare.

Alte documente importante care au stat la baza reformei n Romnia
(i n toat Europa) sunt reprezentate de Programul OMS - Health for all
cu cele 38 de obiective pentru regiunea Europa i Declaraia privind
asigurarea calitii, Maastricht, 1993 (prezentat la capitolul despre
calitatea serviciilor de sntate).
240



Reforma n Romnia.

Reformarea sistemului de sntate din Romnia a demarat de la
un context caracterizat prin:
- existena unui sistem centralizat de tip Semako;
- deteriorare progresiv, constant a nivelului de sntate a
populaiei n ansamblul ei;
- subfinanarea cronic i accentuat a sistemului;
- structur inadecvat a unitilor sanitare;
- tehnologii uzate fizic i moral;
- distribuia i perfecionare inadecvat a unui personal suficient;
- eficiena sczut a puinelor programe de educaie i promovare
a sntii.

n anul 1993, pe baza noii Constituii a Romniei, se elaboreaz
programul guvernamental de restructurare a sistemului de sntate care
are la baz urmtoarele principii:
- echitate i discriminare pozitiv a persoanelor sau
grupurilor vulnerabile;
- accesibilitate larg la ngrijirile de sntate, fr bariere
socio-economice, geografice, culturale sau etnice;
- acceptabilitate social a serviciilor de sntate prestate,
care trebuie s se bazeze pe principiul solidaritii;
- punerea accentului pe sistemul de ngrijiri primare i pe
medicul generalist, viitorul medic de familie;
- alegerea liber a medicului de ctre pacient;
- asigurarea unui nivel calitativ nalt al serviciilor de
sntate, utiliznd criterii noi de calitate;
- dezvoltarea unei eficiene crescute a sistemului n termeni
de cost - eficacitate, cost beneficiu i cost avantaj;
- finanarea sistemului din fonduri preponderent publice,
procentul total din PIB ridicndu-se la 5 6%;
- realizarea unui sistem mixt, public i privat, care s
acopere echitabil ntreaga populaie;
- un cadru legal nou care s includ privatizarea ntr-o
schem care s acorde servicii de calitate la preuri rezonabile;
- evaluarea performanei, calitii, productivitii muncii i a
impactului serviciilor asupra sntii populaiei;
- descentralizarea i asigurarea unei autonomii manageriale
pentru prestatori.

Politicienii i guvernanii au neles i au aplicat principiul c
responsabilitatea pstrrii sntii cade nu numai n seama medicului, ci i n
241

seama colectivitii nsi precum i asupra sistemului de educaie i a factorului
de decizie politic.
S-a ajuns la adoptarea Legii 145/1997 cunoscut ca Legea
asigurrilor de sntate care confer cadrul legal de realizare a reformei
n Romnia.
242


Caracteristicile sistemului de sntate conform legii 145.

Categoriile de asigurri de sntate sunt reprezentate de:
- asigurrile sociale de sntate obligatorii;
- asigurrile de sntate benevole, care reprezint un
supliment de asigurare realizat la dorina ceteanului;
Aceste asigurri se pot ncheia prin:
- casele de asigurri de sntate;
- societi private care au ca obiect de activitate asigurrile de
sntate;
Asigurrile de sntate suplimentare se adreseaz unor anumite
categorii de servicii care nu sunt cuprinse n prezenta lege pentru
pachetul furnizat prin asigurarea obligatorie (ex. accidentele de munc) i
sunt realizate pentru acoperirea riscurilor individuale.

Organizarea i funcionarea caselor de asigurri de sntate

Casele de asigurri de sntate sunt instituii publice, non -
guvernamentale, care sunt autorizate s intermedieze relaiile dintre
furnizorii de servicii medicale i persoanele asigurate.
Ele sunt nfiinate dup dou criterii majore:
- administrativ teritorial (o cas naional i case judeene);
- criterii de ordin populaional, prin care se pot nfiina oficii dac
volumul populaiei depete un anumit numr;
Relaiile dintre CNAS i casele judeene se bazeaz pe principiul
autonomiei i descentralizrii neexistnd nici o relaie de tip filial, care
sunt caracteristice pentru relaia dintre casele judeene i oficiile locale
(municipale, de sector). Casele judeene autoadministreaz fondurile
colectate, vrsnd, prin lege, un procent de 7% ctre CNAS.
Adunarea general a reprezentanilor (reprezentani ai tuturor
categoriilor socio-profesionale interesat) este forul superior de decizie
care aprob statutul de funcionare a caselor de asigurri i care
numete prin vot secret membrii consiliului de administraie care are rol
executiv.

n structura casei de asigurri sunt cuprinse:
- consiliul de administraie condus de un preedinte (care nu este
obligatoriu s fie medic);
- comisia de cenzori;
- consiliul de experi pe probleme, cu rol de elaborare a normelor
i metodologiilor pentru furnizarea de servicii medicale;
- serviciul medical, condus de un medic ef, numit de consiliul de
administraie;
- comisiile de control al serviciilor medicale care asigur
rezolvarea litigiilor i controlul calitii prestaiilor medicale.
243


Fondul de asigurri de sntate

Sursa de finanare a sistemului este reprezentat de cotizaii lunare,
obligatorii efectuat de toi cetenii romni, toi cetenii strini cu
domiciliu n Romnia i apatrizii cu reedin n ara noastr.
La finanarea casei de asigurri contribuie, cu diferite procente, stabilite
prin lege:
- toi salariaii;
- toi angajatorii
- liber profesionitii;
- productorii agricoli, omerii, pensionarii;
- militarii n termen i persoanele aflate n arest preventiv;
Sunt exceptate de la plata asigurrilor urmtoarele categorii:
- veteranii, invalizii i vduvele de rzboi;
- cei care au fost persecutai pe motive politice;
- eroi i urmaii eroilor din Revoluia din decembrie 1989;
- copii i tinerii pn la 26 ani dac sunt elevi studeni sau ucenici i
care nu realizeaz venituri din munc;
- persoanele cu handicap care nu realizeaz venituri sau se afl n
ntreinerea familiei;
- membrii familiei (soia, soul, prinii sau bunicii) care nu
realizeaz venituri proprii din munc i se afl n grija unei
persoane asigurate.
Primesc asisten medical din oficiu cei care:
- i satisfac serviciul militar n termen;
- sunt n concediu medical de boal sau pentru ngrijirea copilului
bolnav pn la vrsta de ase ani;
- se afl n arest preventiv;
- execut o pedeaps privativ de libertate;
- beneficiaz de ajutor social n temeiul legilor n vigoare.
Alte surse de venituri prevzute de lege sunt reprezentate de alocaiile
de la bugetul local sau subvenii de la bugetul satului, donaii sau
sponsorizri.
Legea face meniuni clare la obligativitatea vrsrii lunare a cotizaiilor i
executarea silit pentru restanele mai mari de o lun.

Drepturile asigurailor
Calitatea de asigurat se dobndete din momentul n care se achit
contravaloarea cotizaiei obligatorii sau din momentul ncheierii
contractului individual de munc. Aceast calitate d dreptul de a :
- opta pentru un medic de medicin general, pe listele cruia s
se nscrie, pentru ai fi medic de familie i cruia s-i poat
solicita serviciile medicale specifice. S-a renunat la noiunea de
arondare teritorial;
244

- alege medicul specialist, specialitate recomandat de medicul de
familie, pentru rezolvarea anumitor probleme de sntate
individuale.

Accesul la serviciile de sntate se face dup nevoi dar nivelul
accesului este condiionat de resursele financiare ale sistemului. Pentru
aceste sunt elaborate i negociate contracte cadru ntre casa de asigurri
i medici pe de o parte i cu pacienii pe de alt parte prin care s se
garanteze un pachet de servicii garantate, s specifice care sunt
serviciile la care accesul se face numai prin coplat i care sunt serviciile
care sunt accesibile numai prin plata total a contravalorii de ctre
solicitant, chiar dac are calitatea de asigurat.

Prin lege activitatea medical prespitalicesc (primar i secundar)
se va concentra asupra activitilor preventive i comunitare.
Spitalul i va concentra atenia, n continuare, asupra problemelor
individuale, oferind servicii numai n dou situaii bine definite:
- cnd tratamentul n prespitalicesc (n serviciile ambulatorii sau la
domiciliu) nu au fost eficace;
- n caz de urgen.

Prin aceste restricii se urmrete eficientizarea spitalelor care sunt i
n prezent sursele principale de risip n sistem.
Asiguraii au dreptul la ngrijiri n spitalele acreditate, din raza de
jurisdicie a casei cu care a ncheiat asigurarea i numai pe baza
recomandrii medicului de familie. Cnd situaia o cere casa de asigurri
pltete serviciile furnizate de spitalele competente din alte zone ale rii.
Serviciile medicale de urgen efectuate de serviciile de ambulan sau
de ambulatorul spitalelor sunt finanate tot prin efectul prezentei legi tot
de ctre casa teritorial de asigurri.
Legea d dreptul asigurailor la asisten medical la domiciliu
dar nu creeaz obligativitatea acesteia pentru furnizorii de servicii,
aspecte ce sunt reglementate prin negociere separat dintre acetia i
cas.

Furnizorii de servicii medicale.

Conform legii sunt furnizori de servicii de sntate urmtoarele
categorii de persoane fizice sau juridice:
- medicii i personalul sanitar;
- cabinetele medicale pentru practic individual;
- dispensarele pentru practic de grup;
- centrele de diagnostic i tratament;
- centrele de sntate;
- policlinicile;
- spitalele;
245

- alte uniti sanitare aflate n relaii contractuale cu casele de
asigurri (serviciile judeene de ambulan, furnizorii de
medicamente, etc.).
Se subliniaz apariia dou noi categorii de furnizori i anume
centrele de sntate i centrele de diagnostic i tratament, a cror
structur i activitate este legiferat.
Furnizorii vor avea relaii strict profesionale cu asiguraii bolnavi, casa de
asigurri avnd rolul de a supraveghea respectarea drepturilor
asigurailor cuprinse n contractul cadru de prestri de servicii.
n relaia cu casa de asigurri furnizorii vor negocia elementele
contractului cadru care va cuprinde obligatoriu:
- volumul serviciilor medicale;
- calitatea serviciilor contractate;
- sistemul de plat a furnizorului;
- sistemul de asigurare civil a furnizorului pentru mal - praxis.
Ceea ce se negociaz cu adevrat (de exemplu criteriile de calitate
nu se negociaz) este sistemul i volumul plii ntre anumite valori
cuprinse n contractul cadru.
ncheierea contractelor se face numai cu acei furnizori care s-au
supus criteriilor de acreditare pe baza crora sunt agreai de casele de
asigurri.
Acreditarea este organizat la nivel naional i local de ctre Colegiul
Medicilor din Romnia i Casele de Asigurri de Sntate prin comisii
mixte. Acreditarea privete calitatea personalului medical i
performanele dotrilor pentru cabinetele medicale. Acreditarea spitalelor
face obiectul unei legi speciale.
Eventualele probleme de litigiu sunt analizate de Comisia Central de
Arbitraj din structura Casei Naionale de Asigurri de Sntate, ale crei
decizii sunt obligatorii pentru prile implicare.

Sistemele de plat ale furnizorilor de servicii medicale din asistena
medical primar i de specialitate ambulatorie.
Plata prestaiilor medicale se realizeaz pe baza contractului utiliznd
una din modalitile prevzute de lege:
- plata per persoan asigurat (per capita, capitaie);
- plata per tarif / serviciu medical.


246

Capitolul X

Etica in management.


Natura comportamentului uman ct i atitudinile pe care trebuie
s le ia omul n fa unor evenimente majore cum ar fi naterea, moartea,
suferina grea din anumite boli incurabile, mbtrnirea au constituit
probleme la care omenirea a ncercat s dea rspunsuri din cele mai
vechi timpuri. evoluia omenirii a permis gsirea unor rspunsuri (chiar
dac unele simple) dar progresul tiinific i tehnic a determinat apariia
altor aspecte problematice. Fie probleme mai vechi (sinuciderea, avortul,
eutanasia, eugenia) fie problemele mai noi (sterilizarea, inseminarea
artificial, fecundaia artificial, transexualitatea, etc.) nu i-au gsit nc
rspunsuri unanim acceptate, fapt ce ridic probleme deosebite n fa
medicului curant i a organizatorilor de servicii de sntate.
Cuvntul morala vine din latin (mos - mores) i nseamn
obiceiuri, conduit n via, reguli de comportament. Etimologic i se
atribuie un sens mai larg : se face o trimitere la aciunile omului, la
comportamentul cotidian, la alegerile existeniale. De fapt, spontan ne
gndim c este vorba despre norme, reguli de comportament, principii,
valori.
Consultarea diverilor autori i a dicionarelor permite
desprinderea ideii conform creia morala se refer direct la aciunile
omului. Global, ea se refer la bine i la ru, la ceea ce trebuie fcut, n
opoziie cu ceea ce este sau ceea ce se face.
Obiectivul moralei poate fi fracionat n 3 domenii, care reprezint
3 sensuri ale cuvntului sau mai bine 3 funcii ale sale: cercetarea
tiinific, doctrina i practica.

1. Morala este de la nceput o cercetare tiinific. Morala nu este
un ansamblu de tabu-uri, un cod de reguli arbitrare, venite nu se tie de
unde, care sunt impuse orbete fpturii umane. Ea este o cercetare care
trebuie fcut, o cercetare despre ceea ce este bine. Se repet frecvent
c morala este tiina binelui i a rului. nainte de a respecta normele
sau de a interioriza valorile ne intereseaz s cunoatem, s cercetm,
s descoperim. Morala presupune deci un efort de reflexie (explorare,
analiz, comparaie, evaluare) i de creaie (inovaie, prospecie).
Cercetare a ceea ce trebuie fcut, morala este deci o cercetare
normativ. Ea face recurs la decizii, la aciune. Aceasta o distinge de alte
cmpuri ale cercetrii precum biologia, fizica, medicina. Cercetarea
moral nu este rezervat specialitilor (filozofi sau teozofi), ea reprezint
o responsabilitate proprie fiecrui om, femeie sau brbat, adult sau copil.

2. Din alt punct de vedere, morala este i un cod de legi, o
doctrin, un sistem de reguli sau norme de conduit. Cu alte cuvinte, o
247

putem defini ca un ansamblu organizat, sistematizat, ierarhizat de reguli
sau de valori. Cuvntul sistem convine aici pentru c descrie dubla
conotaie a termenului: morala poate fi conceput ca un ansamblu nchis
i nvechit de norme sau n sens pozitiv, ca o ordonare sistematic i
riguroas de reguli sau de valori.
Acest al doilea sens al termenului moral admite utilizri
diverse:
- se poate referi la un individ. De ex. morala mea personal,
adic ansamblul mai mult sau mai puin organizat i coerent de
valori, reguli, de orientri de via dup care triesc. Alt ex.:
morala lui Kant, a lui Descartes, a lui Thomas d

Aquin, a lui
Simon de Beauvoir, adic sistemul sau sinteza gndurilor
fiecruia.
- cuvntul moral se poate referi i la exigene, valori i principii
care servesc drept baz i justificare pentru comportamentul
unui grup sau al unei societi. Astfel se poate vorbi curent de
morala catolic sau de morala marxist sau chiar de morala
greac sau morala american etc.
n primul caz, morala este fructul unei cercetri de ordin prioritar
filozofic iar n al doilea, se bazeaz pe un studiu de ordin sociologic.
3. Cuvntul moral trimite, n final, la o practic. El desemneaz
o experien concret de-a lungul timpului. Morala evoc, deci, pe de o
parte eforturile pe care le fac pentru aplicarea principiilor mele, pentru
evidenierea valorilor mele i pe de alt parte ndemnul fcut altuia pentru
a tri ntr-un mod sau altul. Aceast perspectiv poate avea o conotaie
negativ (de a fi moralizant, moralizator) sau pozitiv (de a fi sincer,
autentic, coerent cu sine nsui).
Frecvent, dac nu totdeauna, exist o distan ntre morala
propus (sensul 2) i morala trit (sensul 3), ntre ideal i realitate.
Aceast constatare nu descalific morala ci dimpotriv, aceasta se
justific prin luarea n considerare a condiiei existeniale omeneti:
nevoia de un ideal care stimuleaz i propulseaz nainte i nevoia
paralel de spaiu vital. Normele, scria teologul francez Maurice Bellat,
indic un drum posibil i necesar. Cele trei cuvinte sunt eseniale: drum,
posibil, necesar.
Distincie ntre moral i drept(drept civil sau penal)
1. morala vizeaz interiorul (intimitatea) i face apel la
convingerile proprii. Dreptul nu se ocup dect de subordonarea
(supunerea) exterioar.
2. morala are totdeauna o intenie universal. Dreptul privete o
anumit comunitate, bine determinat i situat.
3. morala privete ceva pe termen lung, ea vrea s in cont de
viitorul omenirii. Dreptul este de la nceput preocupat de termenul
scurt, de aranjarea actual a libertilor.
248

4. morala mizeaz pe un ideal i poate face la un anumit eroism.
Dreptul se mulumete s impun un minimum de reguli care cer
un minimum de eforturi.





Etica

Dac termenul moral vine din latin, termenul etic vine din
greac (ethos) care desemneaz deci aceeai realitate ca i cuvntul
moral, dup cum indic diverse dicionare.
Cei mai muli autori folosesc efectiv un termen n locul celuilalt, ca fiind
cvasi sinonime. Etica regsete cele 3 sensuri semnalate anterior.
1. cercetarea normelor sau regulilor de conduit, analiza
valorilor, reflexia asupra fundamentelor de obligaii sau de valori.
2. sistematizarea reflexiei. Vorbim, de asemenea, de etica lui
Kant sau a altor filozofi. Se folosete expresia etic cretin
pentru a cuprinde att marile valori evanghelice, ct i traducerea
lor n viaa cotidian.
3. practica concret i materializarea valorilor.

Pe de alt parte, ns, se face frecvent o distincie ntre etic i
moral. Unii filozofi au tendina de a limita etica la primele 2 cmpuri ale
termenului de moral. Etica este desemnat astfel ca fiind tiina binelui
i a rului sau tiina moralei. Deci este limitat la studiul
fundamentelor (bazelor) moralei.
n plus, viaa de zi cu zi confer cuvintelor un istoric specific, care
le furnizeaz o conotaie proprie. i n Occident, prevalena latinitii a
fost norocul termenului morala.
Datorit dominanei cretinismului n cultur, cuvntul moral a
luat uor o conotaie religioas. Aceasta cu att mai mult cu ct
descoperirea filozofilor greci n Evul Mediu a ridicat la rang de onoare
cuvntul etic cu conotaia de non - religioas adic de morala natural
sau secular.
ntruct morala dominant n Occident a fost frecvent prezentat ca un
sistem de principii imuabile i delimitate exterior, cuvntul ia frecvent un
sens conservator i nchis. Mai muli mprumut cuvntul etica pentru a
desemna o cercetare moral nou, deschis, prospectiv.
Ne place sau nu, aceste conotaii sunt foarte rspndite i-i menin o
ambiguitate suveran.

Deontologia

249

Cuvntul deontologie ( din grecescul deon - deontos)
desemneaz i el reguli: datorie, obligaie, ceea ce trebuie fcut.
Etimologic este aproape sinonim cu morala sau etica. i efectiv o serie
de autori i confer acest sens larg. Din punct de vedere istoric , ns,
termenul a fost legat de experiena profesiunilor tradiional liberale
(medicina, dreptul, etc.). El desemneaz ansamblul de ndatoriri legate
de exercitarea unei profesiuni. Exigenele etice legate de exercitarea unei
profesiuni sunt frecvent adunate sub forma unui cod deontologic care
reprezint o sum de reguli ce trebuie respectate de toi profesionitii.

n concluzie putem afirma c etica reprezint norme, reguli i
conduite, morala presupune aplicarea n practic a eticii i deontologia
reprezint etica aplicat ntr-o profesie.

Managementul sntii publice i a serviciilor de sntate se
confrunt cu probleme de etic medical pe care ncearc s le rezolve
cu ajutorul cunotinelor de bioetic. Trebuie menionat c bioetica nu ne
spune cum trebuie procedat n anumite situaii dar ne determin s ne
punem ntrebri despre aspectele care ar putea deveni problematice n
urma aplicrii anumitor programe. Din acest punct de vedere etica este
considerat ca un studiu sistematic al valorilor spirituale.
Acest fapt implic necesitatea , ca ori de cte ori trebuie s lum
o decizie pentru a aciona ntr-un anumit mod, trebuie s identificm i
problemele i valorile implicate (intuitive, morale, religioase, sociale, etc.).
n concluzie, n analiza oricrei situaii trebuie cunoscute faptele,
principiile etice implicate, consecinele i procesul logic care a avut loc.
n etic exist trei principii fundamentale:

1. principiul respectului pentru persoan care presupune:
- fiecare persoan are autodeterminare (are interese
particulare);
- fiecare persoan are autonomie (este responsabil i ia
propriile decizii);
- fiecare persoan face parte dintr-o comunitate social
(hotrrile personale nu trebuie s afecteze interesele
comunitii).
2. principiul de a face bine i a nu face ru, este fundamental
n etic.
3. principiul dreptii (justiiei). Dreptatea se manifest sub
dou aspecte:
- compensatorie (producerea unui ru genereaz
posibilitatea revanei);
- distributiv (redistribuirea bogiei naionale prin
programe de protecie social).

Probleme etice.
250


1. Cofidenialitatea este caracteristica relaiei de tip special care
exist ntre pacient i peroanele care i acord ngrijiri de sntate i
impune pstrarea secretului asupra informaiilor despre pacient
(informaii oferite de acesta sau obinute n urma investigaiilor). Are la
baz ncrederea acordat reciproce de cei implicai. Respectarea acestui
principiu este menionat n codul deontologic i se specific c nu pot fi
fcute publice nici o informaie fr acordul pacientului.
Confidenialitatea nu este absolut existnd urmtoarele situaii
sau aspecte problematice:
- oferirea de date organelor juridice;
- datoria de a preveni prejudicierea altor persoane (posibilitatea
transmiterii infeciei HIV);
- spitalele universitare, n care activeaz i studenii.
2. Consimmntul informat exprim respectul pentru
persoan pentru ca acesta s poat aciona cu nelegere, intenie,
libertate pentru a putea s ia decizia cea mai bun n interesul propriu.
Pornete de la principiul c oamenilor li se pot face numai lucruri la care
consimt i au libertatea de a alege.
Exist n practic dou tipuri de consimmnt:
- explicit, n sensul c se discut clar fiecare
component a interveniei (este de preferat);
- implicit presupune noiunea de subnelegere a
procedurilor pe care le va suporta individul
(internarea n spital presupune efectuarea unui
set de teste).
3. Discernmntul reprezint capacitatea persoanei de a
nelege ceea ce i se explic. Discernmntul implic participarea:
- funciilor cognitive ale persoanelor precum i a logicii
(atenie la btrni, copii mici i bolnavi psihici);
- capacitatea de a gndi necesare pentru nelegerea
naturii informaiei precum i pentru luarea deciziei i asumarea
consecinelor acesteia.
Discernmntul reprezint o calitate dificil de evaluat deoarece
procesul de gndire este un continuu. Existnd posibilitatea ca n
anumite momente persoanele s nu fie n stare s ia o decizie sau
procesul gndirii s fie limitat din diferite motive (stres, oboseal,
narcoz, etc.).
4. Refuzul tratamentului care poate genera scderea anselor
de supravieuire sau calitatea vieii. Din acest punct de vedere este
recunoscut autonomia pacientului care-i poate controla corpul i
sufletul. Din acest punct de vedere se poate recunoate refuzul informat
care poate veni din partea unor persoane cu boli foarte grave, la care
tratamentul ar putea fi benefic dar, la un cost pe care pacientul nu poate
s i-l asume. Exist 3 tipuri de manifestare a refuzului:
- refuzul expres cerut;
251

- directive avansate, prin care pacientul i exprim
dorina n scris;
- judecat substitutiv cnd refuzul este avansat de o
persoan desemnat (membru al familiei, tribunal, etc.).
Furnizorul de servicii este obligat s identifice, s evalueze, s
promoveze i s protejeze cel mai bun interes al pacienilor.
5. Drepturile pacienilor sunt cuprinse n declaraia OMS din
1994 i dintre care menionm:
- fiecare persoan are dreptul de a fi respectat ca fiin
uman;
- fiecare persoan are dreptul la autodeterminare;
- fiecare are dreptul la integritate fizic i mental i la
securitatea persoanei sale;
- fiecare are dreptul de a pretinde respectarea intimitii
sale;
- fiecare are dreptul la respectul valorilor sale morale i
culturale i a convingerilor sale filozofice;
- fiecare are dreptul la o protecie corespunztoare al
sntii asigurat prin msuri preventive i de ngrijire a
sntii, urmrind atingerea nivelului personal optim de
sntate.
6. Cercetarea medical i terapia medical ridic o serie de
probleme.
Terapia medical are drept scop diminuarea suferinelor umane
i restaurarea sntii acestora ncercnd s vindece bolile, s
corecteze dezordinile i s normalizeze funcionalitatea trupului. Este
centrat pe nevoile individuale.
Cercetarea medical, prin contrast cu terapia medical este un
demers tiinific avnd ca scop dobndirea unei mai bune nelegere a
proceselor fiziologice implicate n funcionalitatea omului. inta sa nu este
grija pentru pacient ca individ fiind orientat spre formularea de teorii.
Scopurile distincte (dei urmresc mbuntirea vieii)
reprezint surs de conflicte n ceea ce privete experimentrile pe om.
Este cunoscut faptul c medicul poate s fie n acelai timp i cercettor
i terapeut, ceea ce presupune c dei preocupat de soarta pacienilor el
poate achiziiona date importante pentru cercetrile proprii acionnd
(uneori incontient) n a determina participarea voluntar a pacienilor ca
subiect de cercetare.
Probleme care apar n cercetarea medical:
- placebo i cercetarea;
- cercetarea implicnd copii;
- cercetarea implicnd deinuii;
- cercetarea implicnd sracii.
7.Eutanasia. Presupune aciunea prin care este curmat viaa
unei persoane pentru considerentul de a curma suferinele cauzate de
boli considerate incurabile. In cadrul eutanasiei trebuie fcut distincia
252

ntre refuzul (retragerea) acordrii ngrijirilor, sinuciderea asistat medical
i uciderea din mil (eutanasia activ).
Opiniile asupra acestui aspect sunt mprite ntre cei care sunt
pro i cei care se opun cu nverunare acestui act.
Elemente utilizate de susintorii eutanasiei:
1. necesitatea eliberrii de dureri i suferine foarte severe
considerndu-se c suferin (ca form particular de manifestare a
durerii la fiina uman) implic constant alterarea demnitii umane,
modificnd percepia asupra propriei dimensiuni sociale.
2. autodeterminarea (autonomia) persoanei n virtutea creia se
afirm c dac sinuciderea este acceptat, s se accepte i ajutorul
medical calificat;
3. se apeleaz la sensurile conceptului de moarte bun pentru ca
oamenii suferinzi s moar n pace, linitii.

Cei care sunt mpotriva eutanasiei prezint urmtoarele
argumente:
1. tiina medical ofer azi posibilitatea ngrijirilor paleative,
eficace, pentru marea majoritate a afeciunilor severe.
2. principiul sanctitii vieii n sensul c viaa este creaia
Domnului i nu a individului uman;
3. binele public depete interesul particular; impactul simbolic
al eutanasiei poate afecta negativ percepia public;
4. exist pericolul de a se intra pe o pant nedorit n sensul c
nu se poate stabili limitele de aciune;
5. dificultile de implementare a unei legislaii n sensul acesta,
existnd riscul real de a aprea abuzuri;
6. medicul nu poate fi un profesionist al eutanasiei (un clu)
deoarece el pleac n profesie sub incidena jurmntului profesional i
anume de a vindeca.

Singurul stat european n care practicarea eutanasiei este
reglementat este Olanda, stat n care s-a pus la punct un astfel de
sistem, destul de complicat, dar care este compensat de servicii publice
mai puin rigide (birocraie redus).

Aspecte ale reproducerii umane.
Problemele sunt grupate n funcie de perioada de concepie n
aspecte ce sunt generate de comportamentul uman supus noilor
tehnologii medicale:
1. n perioada de preconcepie care sunt reprezentate de
planificarea familiei, educaie, acces la servicii specializate, sterilizare
(prin legturi de trompe sau vasectomie);
2. perioada post concepie este caracterizat de problema
avortului care determin existen opiniilor contrare, pro i contra care
au la baz urmtoarele aspecte:
253

- principiul sanctitii vieii (omorrea unui om nu este
niciodat permis);
- existena procedeelor de contracepie mai blnde dect
avortul;
- de la ce vrst de dezvoltare, produsul de concepie
poate fi considerat fiin uman;
- dreptul mamei la autodeterminare i autonomie n
sensul c are dreptul s decid asupra propriului corp;
- s se defineasc dac ftul este sau nu parte din
mam;
- costul social al avortului n comparaie cu costurile
posibile pentru un copil nedorit.
3. tehnologiile noi ale reproducerii genereaz polemici aprinse pe
seama:
- fertilizrii in vitro;
- mamele purttoare a embrionilor altor cupluri (mamele
surogat), pentru care se pune problema dac au vreun
drept asupra copilului.
- posibilitatea de producere de organe pentru transplant
(posibil azi i de la fetui clonai);
- cercetri tiinifice pe fetui obinui prin controlul
ovulaiei.

Problematica bioeticii contemporane este foarte vast i mai
putem aminti aspectele legate de transplantul de organe, extinderea
rapid a infeciei cu virusul HIV, homosexualitatea i transexualitatea.

n ncheiere trebuie menionat c participarea la aprecierea a
ceea ce este moral sau nu, a ceea ce este bine sau ru, drept sau
nedrept, creeaz individului senzaia de infailibilitate, nici un om
nendoindu-se de competena sa moral.
Atitudinile personale sunt rodul paradigmei individuale (propriul
filtru) bazat pe propriile experiene, convingeri i credine, asupra crora
puini stau s reflecteze nainte de a se exprima sau a aciona potrivit lor.
Dreptul la decizie asupra conduitei personale aparine fiecrui
individ n aceeai msur ca i responsabilitatea i consecinele ce
deriv din acestea.