Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Intoxicatii
Intoxicatii
Prof. Dr. Catalina Elena Lupusoru, sef lucr. Dr. Cristina Ghiciuc
An universitar 2011-2012
Prof. Dr. Catalina Elena Lupusoru, sef lucr. Dr. Cristina Ghiciuc
An universitar 2011-2012
Prof. Dr. Catalina Elena Lupusoru, sef lucr. Dr. Cristina Ghiciuc
An universitar 2011-2012
Bibliografie
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
Prof. Dr. Catalina Elena Lupusoru, sef lucr. Dr. Cristina Ghiciuc
An universitar 2011-2012
An universitar 2011-2012
An universitar 2011-2012
An universitar 2011-2012
msur. Numai puin bilirubin se elimin prin cile biliare, bilirubina liber este crescut n
plasm i provoac icterul fiziologic al nou-nscuilor. O parte din bilirubina circulant este
legat de proteinele plasmatice, iar medicamentele cu afinitate pentru acelai situs (de exemplu,
sulfonamidele), o deplaseaz, crescnd i mai mult concentraia plasmatic a pigmentului
nelegat, care ptrunde n creier, n special n nucleii bazali (icter nuclear).
Ptrunderea este facilitat de mielinizarea incomplet. Bilirubina este un puternic toxic
pentru SNC, icterul nuclear se poate solda cu moartea sugarului sau cu leziuni cerebrale
irecuperabile.
5. Mutageneza
Mutaiile sunt modificri ale materialului genetic din celula animal, a cror urmare este
modificarea constituiei ereditare. Dac modificarea genotipului este compatibil cu
supravieuirea, ea se va transmite ereditar.
Mutaiile pot fi produse:
a) spontan, prin mecanisme necunoscute;
b) cu radiaii ionizante;
c) cu ageni chimici (mutageni).
Mutaiile sunt greu de observat la om, fiindc nu l afecteaz pe purttor i se manifest
numai dac acesta are descendeni. Dac mutaiile au caracter recesiv, ele se pot manifesta abia
peste multe generaii, cnd ntmplarea face s se ntlneasc doi gamei heterozigoi n raport
cu aceeai alel recesiv.
Se apreciaz c aproximativ 33% din populaie prezint o mutaie nou, ce nu poate fi
gsit la nici unul dintre prini.
O parte dintre mutaii sunt reparate i lanurile ADN sunt aduse la forma iniial, de ctre
mecanisme reparatoare celulare.
Mutagenii sunt ageni care cauzeaz mutaii. Mutagenii induc alterri ale ADN-ului, ceea
ce are ca rezultat fie distrugerea celulelor sau, n condiiile unei reparri defectuoase, se
formeaz secvene anormale, ce vor fi transmise n celulele fiice. Aceste procese vor induce, n
consecin, defecte la natere, prin afectarea dezvoltrii organelor, care vor iniia dezorganizarea
creterii i diferenierii. ntre substanele mutagene se pot enumera:
-alchilanii i antimetaboliii folosii n terapia cancerului;
-nitriii anorganici utilizai pentru conservarea crnii; mutagenicitatea nitriilor organici
folosii n terapia anginei pectorale este discutabil (nu a fost demonstrat);
-alcoolul etilic i nicotina (aciune mutagen demonstrat experimental).
6. Carcinogeneza
Cancerogeneza este un proces multistadial i de lung durat, constnd n transformarea
unei celule normale n celul malign. Are dou etape distincte: iniierea i promovarea.
Astfel, n cancerul indus chimic se deosebesc dou faze:
6.1. Etapa de iniiere a carcinogenezei reprezint o modificare celular ireversibil,
necesar, dar nu suficient pentru a produce cancerul (unele substane, cum ar fi, uretanul,
produc numai iniierea).
n aceast prim etap se produce o alterare a genomului celular sub aciunea unor
factori genotoxici factori cancerigeni. Mutaia somatic indus de aceti factori poate fi
reproductibil i susceptibil s modifice comportamentul proliferativ al celulelor respective sau
poate s fie letal pentru celula somatic. Aciunea factorilor cancerigeni este de lung durat i,
n final, poate s apar celula iniiat" malign.
Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru, Asist. univ. Dr. Liliana Taru
An universitar 2011-2012
An universitar 2011-2012
7. Teratogeneza
Teratogeneza reprezint procesul care conduce la malformaiile ftului, proces cauzat de
teratogeni. Mecanismele teratogenezei pot fi ncadrate n dou mari categorii, bazate pe
etiologia malformaiilor congenitale determinate:
a) erori in programarea genetic cauzate de devierea genotipului embrionar sau
probabilitatea sczut pentru eroare viznd un genotip normal;
b) ageni sau factori ce interacioneaz cu embrionul n timpul dezvoltrii acestuia.
Un teratogen este un agent care poate determina perturbarea dezvoltrii embrionului sau
ftului. Teratogenii pot conduce la ntreruperea sarcinii sau pot cauza malformaii congenitale.
n majoritatea cazurilor, anomaliile congenitale produse nu se transmit ereditar, celulele
germinale fiind numai rareori lezate. Deoarece dezvoltarea embrionar se face pe baza unui
program complicat, n care fiecare etap presupune realizarea integral a etapei precedente, iar
dezvoltarea n paralel a multiple esuturi i organe presupune respectarea corelaiilor nscrise n
programul genetic, simple ntrzieri, chiar de scurt durat, determinate n dezvoltarea unei
structuri anatomice de ctre un teratogen chimic, produc o defazare ce nu mai poate fi
recuperat i copilul se nate cu anomalie congenital.
Malformaiile congenitale se definesc ca defecte morfologice prezente la natere.
Ele pot fi vizibile la exterior, pot fi la nivelul unor organe interne sau pot fi
microscopice. Factorii care le pot determina (care cuprind i unele medicamente) se numesc
factori dismorfogeni. Denumirea de agent teratogen se folosete numai pentru acei ageni
chimici care produc defecte anatomice majore, cum ar fi: deschizturi palatale, focomielie,
anencefalie, etc. Factorii care produc defecte minore structurale sau funcionale sunt denumii
ageni dismorfogeni.
Agenii dismorfogeni/ teratogeni chimici sunt reprezentai de:
citostatice;
hormonii sexuali (androgeni, estrogeni, progesteron);
Talidomida; Debendox; barbituricele;
Fenitoin;
Vitamina D (n exces);
Alcoolul (alcoolismul cronic).
La aceste medicamente, unii autori adaug: Acidul acetilsalicilic, preparatele de fier,
anestezicele generale inhalatorii, glucocorticosteroizii, mineralocorticosteroizii, tetraciclinele,
derivaii de sulfoniluree, sulfonamidele +/- trimetoprim, agenii antitiroidieni. Consumul
substanelor contraceptive n timpul primelor sptmni de sarcin poate avea un efect
teratogen. Agenii teratogeni includ i ageni infectioi (virusul rubeolei, cytomegalovirus,
virusul varicelei, al herpesului, oxoplasma, sifilis), ageni fizici (ageni ionizani, hipertermia),
factori ce privesc starea de sntate a mamei (diabetul), ageni chimici, alii dect
medicamentele (compui organici ai mercurului, erbicide, solveni industriali).
O concentraie normal a vitaminei A este absolut necesar pentru dezvoltarea
embrionar, ns un surplus poate avea un efect negativ asupra sistemului nervos central. Este
indicat ca, n timpul sarcinii, s se limiteze aportul de vitamina A la aproximativ 700
micrograme/zi pentru evitarea efectului teratogen (n special, la nivelul rinichiului).
8. Efectele secundare n timpul tratamentului infeciilor
Din microorganismele omorte prin administrarea de chimioterapice antiinfecioase se
elibereaz toxine ce produc efecte septice, care se ncadreaz n reacia Herxheimer. De aceea,
atunci cnd este de ateptat o reacie Herxheimer intens, terapia trebuie nceput cu doze mici
(de exemplu, doze mici de Cloramfenicol n febra tifoid, doze mici de Penicilina G n sifilis,
doze mici de tuberculostatice n TBC).
Medicaia infeciilor, n special cea cu spectru larg (de exemplu, Tetraciclinele),
provoac deseori o modificare a florei microbiene din tubul digestiv, arborele respirator, vagin,
Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru, Asist. univ. Dr. Liliana Taru
An universitar 2011-2012
An universitar 2011-2012
Dependena fizic este o stare de intoxicaie cronic sau periodic, consecin a utilizrii
unui agent farmacologic euforizant. Printre caracteristici se pot enumera:
a) o nevoie irezistibil (compulsiv) de a lua continuu agentul farmacologic, pentru
procurarea cruia dependentul utilizeaz orice mijloace;
b) o tendin de cretere a dozei;
c) existena dependenei psihice, instalat n prealabil, precum i a dependenei fizice;
oprirea sau scderea brusc a consumului euforizantului respectiv produce reacii
somatice, uneori suficient de puternice pentru a provoca moartea dependentului;
d) efectele dependenei sunt nocive nu numai pentru dependent, ci, n majoritatea cazurilor,
i pe plan social.
Prezena simultan a dependenei fizice i a celei psihice se numete adicie.
Clinic, nu exist dependen fizic, fr dependen psihic, astfel nct, noiunea de
adicie se suprapune practic celei de dependen fizic.
Oprirea brusc a consumului substanei care a determinat adicia, produce reacii
somatice care se ncadreaz n sindromul de abstinen, ce difer n funcie de substana
implicat i, uneori, poate provoca moartea dependentului.
Alcoolul etilic provoac cele mai frecvente adicii. Alte substane cu aciune asupra
SNC, care pot provoca adicie, sunt: eterul, meprobamatul, barbituricele, paraldehida,
cloralhidratul, opiaceele.
Deoarece ntre starea de dependen psihic i fizic exist toate treptele intermediare i,
uneori, delimitarea celor dou stri este greu de fcut, OMS a introdus noiunea mai
cuprinztoare de farmacodependen. Conform definiiei OMS, farmacodependena este starea
psihic, cteodat i fizic, care rezult din consumarea unui agent farmacologic i este
caracterizat prin reacii de comportare sau altele n care exist totdeauna nevoia compulsiv
de a consuma un agent farmacologic n mod continuu sau periodic, n scopul de a-i simi
efectele psihice i, cteodat spre a suprima starea de indispoziie consecutiv abstinenei:
obinuina poate coexista sau nu.
O persoan poate fi sub dependena mai multor substane.
10. Tolerana local a medicamentelor
10.1. La administrarea parenteral a medicamentelor
Deoarece administrarea intramuscular este uneori dureroas, i poate duce la apariia
unor complicaii, cum ar fi, necroza sau abcesele sterile, pentru unele medicamente se prefer
administrarea intravenoas.
Aceasta are multe avantaje, dar exist i riscuri, cele mai grave efecte adverse locale
fiind flebitele si tromboflebitele. Soluiile puternic iritante, administrate intravenos, n ciuda
dilurii n snge, pot leza endovena i produce flebite sau tromboflebite, urmate de obstruarea
venei (de exemplu, la administrarea clorurii de calciu). Flebita reprezint inflamarea venei.
Tromboflebita este termenul folosit atunci cnd un tromb intraluminal cauzeaz inflamaia. De
obicei tromboflebita intereseaz venele piciorului, dar poate aprea i la nivelul minii. Trombul
intraluminal cauzeaz durere, iritaie i poate bloca fluxul sanguin prin ven.
n cazul abordului vascular accidental se produce un hematom, iar pentru tratarea
acestuia se recomand ndeprtarea canulei i compresia local cu pansament steril. Injectarea
prea rapid a unei substane iritante poate produce spasm vascular.
O alt complicaie a cateterismului este embolia gazoas, ca urmare a injectrii
intravenoase a unei mici cantiti de aer.
Injectarea paravenoas produce tumefiere local, durere care se intensific cu
administrarea. Nu se poate aspira snge de pe canul. Reacia local poate fi deosebit de sever,
ajungndu-se la necroze extinse. Unul dintre efectele secundare ale utilizrii parenterale de
fluorochinolon este flebita. Apariia acesteia este cauzat de lezarea endoteliului i inflamaia
consecutiv.
Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru, Asist. univ. Dr. Liliana Taru
An universitar 2011-2012
Cateterul venos central este modul de supravieuire a pacienilor care necesit o nutriie
parenteral pe termen lung, iar infeciile acestuia reprezint o cauz des ntlnit de spitalizare i
morbiditate. Dou complicaii severe ale cateterismului venos sunt celulita i flebita supurativ.
Foarte multe soluii injectabile produc reacii inflamatorii i, unele, chiar necroze la locul
de injectare. Antibioticele, mai ales dozele foarte mari de penicilin, care pot provoca necroze
importante i abcese sterile, trebuie administrate prin perfuzie. La administrarea intramuscular
de penicilin apare durerea, care de obicei dispare n cteva ore, poate apare febr, i mai pot
aprea erupii de intensitate mic, urticarie, edem angioneurotic discret i trector. Foarte rar pot
s apar hemoragii i necroze locale sau regionale.
S-au raportat cazuri de necroz aseptic dup injectarea intramuscular de penicilin.
Aceasta a fost asociat cu tromboflebita i o alterare sever a strii de sntate. Astfel, s-a
demonstrat c durerea persistent cu caracter de arsur la locul injectrii de penicilin poate
indica o nclinaie puternic spre efecte adverse, iar tratamentul ar trebui oprit imediat.
Ceftriaxon este o cefalosporin semisintetic din grupul chimioterapicelor antibacteriene
beta-lactamice care este rezistent la majoritatea beta-lactamazelor. Ceftriaxonul este de obicei
bine tolerat, efectele negative fiind rare, uoare i dispar dup ncetarea tratamentului. Tolerana
local este bun. Cazurile de flebit sunt foarte rare.
Soluiile uleioase nu sunt niciodat complet resorbite, reaciile de corp strin
determinate, ducnd la nchistarea unei proporii variabile din produsul injectat, cu formarea
unor noduli, ce se menin pentru tot restul vieii. n funcie de numrul injeciilor administrate,
toate aceste tipuri de leziuni pot provoca scleroze i retracii musculare, cu grade diferite de
impoten funcional.
Numeroase flegmoane apar dup injeciile cu substane puternic vasoconstrictoare
(adrenalina) sau cu soluii uleioase. Astfel de efecte apar mai frecvent la persoanele cu rezisten
antiinfecioas sczut, din cauza diferitelor tare organice. n flegmonul post-injecional, cauza
principal e reprezentat de nerespectarea regulilor de asepsie si antisepsie.
Sindromul Nicolau, numit de asemenea i embolica cutis medicamentosa, este
caracterizat de dermatita bine circumscris i necroz aseptic dup injecie intramuscular. Sau raportat cazuri de necroz sever la cteva zile dup injectarea intramuscular de hidroxizin.
Un efect rar i devastator al terapiei cu warfarin este necroza pielii, o consecin a
trombilor ocluzivi din vasele pielii i ale esutului subcutanat. Tipic, necroza pielii indus de
warfarin ncepe dup 3-5 zile de la nceperea tratamentului. Folosirea de doze mari de la
nceput, obezitatea i sexul feminin par s creasc riscul. Persoanele cu deficien ereditar de
protein C, o protein natural anticoagulant, au cel mai mare risc, chiar dac sunt heterozigoi.
Gentamicina nu se absoarbe pe cale oral, dar dup administrare intramuscular se
absoarbe bine i are o tolerana local bun.
Eritromicina se absoarbe bine dup administrare oral i difuzeaz bine n esuturi. Are o
toleran digestiv bun, dar este mai greu tolerat intramuscular sau intravenos.
10.2. La administrarea sistemic a medicamentelor
Administrarea oral a medicamentelor este de preferat pentru antiinflamatoarele folosite
n tratamentul durerii uoare i moderate. Poate s apar sngerare gastrointestinal, att
datorit substanelor, ct, mai ales datorit combinrii acestora cu alte substane cu efecte
similare, cum ar fi, alcoolul. Avnd n vedere lezarea gastric produs de acidul acetilsalicilic
prin aciune la nivelul mucoasei, acidul acetilsalicilic tamponat este de preferat celui
netamponat, pentru a evita microhemoragiile locale.
Ibuprofen, naproxen i diclofenac sunt antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), care n
mod curent sunt eliberate fr prescripie medical i sunt cel mai adesea recomandate ca
analgezice n artrit i alte dureri reumatismale, ntinderi musculare, luxaii, dureri menstruale,
cefalee i durere dentar. Aceste medicamente afecteaz n proporii diferite integritatea
mucoasei gastrice.
Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru, Asist. univ. Dr. Liliana Taru
An universitar 2011-2012
Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru, Asist. univ. Dr. Liliana Taru
10
An universitar 2011-2012
2. Clasificarea intoxicaiilor
Exist mai multe criterii de clasificare a intoxicaiilor.
2.1. n funcie de durata expunerii se descriu intoxicaii:
acute (rezult dup o expunere de foarte scurt durat, efectele apar n mai
puin de 96 ore);
subcronice (rezult dup o expunere de scurt durat expunere subacut,
experimental constnd n doze multiple administrate pn la 14 zile sau
expunere subcronic, experimental constnd n doze multiple administrate
pn la 90 de zile);
cronice (rezult dup expunere ndelungat luni sau ani).
2.2. Dup modul de producere intoxicaiile pot fi
accidentale;
voluntare.
2.3. Dup calea de ptrundere n organism, intoxicaiile pot fi:
Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru, Asist. univ. Dr. Liliana Taru
An universitar 2011-2012
An universitar 2011-2012
Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru, Asist. univ. Dr. Liliana Taru
An universitar 2011-2012
An universitar 2011-2012
- clorur de amoniu.
n intoxicaiile n care clearance-ul renal al toxicului nu este influenat de alcalinizarea
sau acidifierea urinii, se practic diurez osmotic neutr, cu:
- Manitol;
- ser fiziologic, glucoz;
- clorur de potasiu.
Contraindicaii:
- simptome de edem cerebral sau edem pulmonar;
- insuficien cardiac congestiv cronic;
- suspiciuni de hemoragie cerebral;
- insuficien renal cronic.
ii. Hemodializa
Indicaii:
- intoxicaii cu substane cu dializan mare (toxice cu greutate molecular mic, care nu
se leag covalent de proteine: de exemplu, barbiturice, izoniazid, difenilhidantoin);
- intoxicaii cu substane nefrotoxice (etilenglicol, tetraclorur de carbon, sruri solubile
de Hg, Pb, As, toxice din Amanita faloides, chimioterapice antibacteriene nefrotoxice).
Contraindicaii:
- hemoragii digestive;
- hemoragii cerebrale recente;
- alergie la heparin.
iii. Exsangvinotransfuzia
Indicaii:
- se aplic mai ales la intoxicaiile copiilor;
- intoxicaii ce evolueaz cu hemoliz intravascular;
- intoxicaii ce evolueaz cu insuficiena renal acut;
- intoxicaii n care substanele toxice realizeaz concentraii mari n snge.
iv. Hemoperfuzia const n trecerea sngelui printr-un cartu filtrant, n care se gsete
crbune activat sau un schimbtor de ioni.
Indicaii:
- n intoxicaii severe, cnd terapia funcional i de susinere nu amelioreaz evoluia
clinic;
- com toxic profund;
- complicaii pulmonare grave;
- com profund sau stop cardiorespirator tranzitor, care a necesitat ventilaie imediat.
3.d. Intervenia cu msuri terapeutice specifice
Msurile terapeutice specifice constau n utilizarea de antagoniti competitivi ai
receptorilor sau inhibitori ai situsurilor enzimatice pe care acioneaz toxicele sau n utilizarea
de antidoturi.
i. Antagonitii competitivi acioneaz conform legii aciunii maselor, cuplndu-se cu
situsului de afinitate al receptorului i blocnd cuplarea acestuia cu agonistul (toxicul). Astfel, se
antagonizeaz reacia de rspuns iniiat de agonist.
Exemple:
Atropina = antidot n intoxicaia acut cu organofosforate;
Pilocarpina, Neostigmina = antidoturi n intoxicaia acut cu atropin;
Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru, Asist. univ. Dr. Liliana Taru
An universitar 2011-2012
Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru, Asist. univ. Dr. Liliana Taru
An universitar 2011-2012
Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru, Asist. univ. Dr. Liliana Taru
An universitar 2011-2012
Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru, ef lucr. Dr. Cristina Mihaela Ghiciuc
An universitar 2011-2012
Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru, ef lucr. Dr. Cristina Mihaela Ghiciuc
An universitar 2011-2012
Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru, ef lucr. Dr. Cristina Mihaela Ghiciuc
An universitar 2011-2012
An universitar 2011-2012
- colici abdominale;
- relaxare sfincterian cu incontinen de fecale, urin;
ii. efecte nicotinice:
- astenie fizic;
- contracturi musculare involuntare;
- fasciculaii musculare difuze;
- paralizia musculaturii striate (risc de paralizie a muchilor respiratori);
iii. manifestri la nivelul SNC:
- confuzie mintal;
- ataxie;
- pierderea reflexelor osteotendinoase;
- respiraie de tip Cheyne-Stokes;
- convulsii generalizate;
- com;
- paralizia centrilor respiratori i vasomotori.
Moartea survine prin insuficien respiratorie i insuficien cardiovascular.
Diagnostic de laborator: determinarea acetilcolinesterazei n eritrocite i n plasm.
Tratament
a. Msuri generale
- scoaterea de sub influena toxicului (sau aplicarea mtii de gaze);
- splarea abundent a tegumentelor i mucoaselor;
- spltur gastric;
- respiraie artificial;
- oxigenoterapie;
- tratamentul cu Diazepam al convulsiilor;
- tratamentul ocului.
b. Msuri specifice
b.1. Administrarea de Atropin (antidot) se face cu urmrirea diametrului pupilar i a
frecvenei cardiace. n urgen, se administreaz doze mari (i.m., i.v. repetat la 10
minute, pn la doza de 50 mg, n prima zi); se continu pn cnd fenomenele
muscarinice dispar i nu mai reapar (pn cnd dimensiunea pupilei revine la
normal).
b.2. Tratamentul cu reactivatori de colinesteraz derivai oximici (pentru c blocarea
este ireversibil):
- Pralidoxima (Toxogonin), Obidoxima trebuie administrate n primele 3 ore,
nainte ca enzima s sufere procesul de mbtrnire;
- Diacetilmonoxima are avantajul c traverseaz bariera hematoencefalic i
reactiveaz acetilcolinesteraza din SNC.
Efectul apare, n primul rnd, la nivelul jonciunii neuro-musculo-striate, dup
administrare i.v., restabilind rspunsul motor n cteva minute.
b.3. Administrare de colinesteraz pur (foarte scump).
b.4. Administrare de plasm uman n perfuzie (conine cantiti mari de
pseudocolinesteraz).
b.5. Administrare de concentrat liofilizat de pseudocolinesteraze din plasm uman.
Observaie: Sindromul colinergic muscarinic este ntlnit i n intoxicaia acut cu
Pilocarpin, intoxicaia acut cu Amanita muscaria, intoxicaia acut cu carbamai.
Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru, Asist. univ. Dr. Liliana Taru
An universitar 2011-2012
Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru, Asist. univ. Dr. Liliana Taru
An universitar 2011-2012
Intoxicaia cu nicotin
1. Date generale despre nicotin
Nicotina este principalul alcaloid din frunzele de tutun, n care se gsete ca sare a
acizilor citric i malic. Este extras din frunzele speciilor de Nicotiana tabacum, Nicotiana
rustica, Nicotiana americana. Are formula chimic C10H14N2, fiind o baz teriar format
dintr-un nucleu piridinic i un nucleu pirolidonic.
Frunzele de tutun uscate conin 2-8% nicotin. A fost izolat de catre Posselt i Remann,
n anul 1828, iar sinteza ei a fost realizat de Pictet, n anul 1913. Nicotina este coninut fie n
produsele din tutun folosite n scop recreativ, fie n medicamente folosite n tratamentul
sevrajului.
Nicotina este agonist al receptorilor nicotinici ai ganglionilor vegetativi i ai plcii
terminale. Doze mici de nicotin stimuleaz receptorii nicotinici situai la nivel ganglionar i la
nivelul jonciunii neuromusculare, producnd, apoi, paralizia descendent a sistemului nervos
central. Nicotina stimuleaz i apoi paralizeaz centrul vasoconstrictor medular.
Aciunea pe receptorii nicotinici se manifest dependent de doz:
o la doze mici, stimuleaz aceti receptori i determin eliberarea de adrenalin
(crete frecvena cardiac, crete presiunea sangvin, crete frecvena
respiratorie, crete nivelul sangvin al glucozei);
o la doze mari, blocheaz receptorii nicotinici, determinnd efecte toxice.
Nicotina este absorbit rapid prin tractul respirator, mucoasa bucal i piele.
Absorbia gastric este minim dac pH-ul nu este crescut.
Datorit volatilitii i caracteristicilor sale de liposolubilitate i hidrosolubilitate,
nicotina ptrunde n organism pe toate cile: respiratorie, cutanat, digestiv.
La nivelul mucoasei bucale se absoarbe instantaneu, n timp ce la nivelul mucoasei
gastrice se absoarbe mai greu, din cauza faptului c, dup ingestie, produce efecte iritative la
acest nivel, precum i greuri i vrsturi, prin mecanism central, eliminndu-se o parte
important din cantitatea ingerat. Absorbia cutanat este, de cele mai multe ori, mai rapid
pentru alcaloidul liber, dect pentru srurile sale cu acizii. Se distribuie rapid n snge i
traverseaz bariera hematoencefalic.
An universitar 2011-2012
An universitar 2011-2012
Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru, Asist. univ. Dr. Liliana Taru
An universitar 2011-2012
Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru, Asist. univ. Dr. Liliana Taru
An universitar 2011-2012
Fig. 1
An universitar 2011-2012
Istoric
Cocaina a fost extras din planta Erytroxylon coca i folosit de sute de ani n America
de Sud i America Central, ca stimulant. Se cunosc date despre curieri ai aztecilor care,
consumnd frunzele plantei, alergau zeci de kilometri, fr a obosi. De asemenea, frunzele
plantei erau folosite pentru a limita consumul alimentar n zonele srace. Ca medicament,
cocaina a fost folosit pentru alungarea oboselii. John Styth Pemberton, n 1886, a brevetat
butura Coca-Cola, avnd n compoziie Coca, ca ingredient de baz, i cafeina. n 1903, dup
ce au fost observate i publicate pericolele consumului de cocain, productorii au eliminat
cocaina din compoziia buturii Coca-Cola.
Sigmund Freud a folosit cocaina pentru tratamentul diverselor afeciuni psihiatrice ns a
abandonat acest tip de tratament, atunci cnd a constatat c ea nsi produce manifestri
psihotice. Prima restricie asupra folosirii cocainei a aprut n 1914, n Statele Unite, odat cu
legea intitulat Harrison Narcotic Act. Consumul su ilicit, sub form inhalatorie (introdus n
produse care se fumeaz) sau prin injectare, a evideniat c, dac abuzul cronic nu constituie o
problem de sntate major n sine, el este periculos, n special, datorit asocierilor. n plus,
consumul cocainei este considerat o trecere, o cale de acces ctre drogurile puternice. n
prezent, folosirea n scopuri medicale a cocainei se limiteaz la utilizarea ca anestezic local
vasoconstrictor n oftalmologie sau ORL.
Amfetaminele au fost medicamente folosite iniial pentru tratamentul medical al
narcolepsiei, precum i ca anorexigene. Cel de al doilea rzboi mondial a mrit adresabilitatea
acestor substane folosite, n special, de militarii care aveau de efectuat misiuni ce presupuneau
concentrare ndelungat i, implicit, deprivare de somn. Evoluia consumului a nregistrat microepidemii ciclice, la fel ca i restul stimulantelor SNC.
Metamfetaminele au fost sintetizate pentru prima oar n anul 1893, n Japonia, i au fost
vndute mult vreme ca OTC-uri (over-the-counter sau medicamente eliberate fr prescripie
medical) sub denumirile generice de Philopon i Sedrin. Aceseta erau utilizate n special n
mediul militar, pentru mrirea rezistenei la eforturile fizice i intelectuale. Sinteza lor are ca
punct de plecare pseudoefedrina. Metamfetamina este folosit n tratamentul tulburrii de atenie
cu hiperactivitate la copii (sindromul hiperkinetic la copii), pentru c amelioreaz fluxul sanguin
cerebral fiind de 5-10 ori mai puternic dect amfetamina, iar izomerul (L) al metamfetaminei se
gsete i n prezent n unele decongestionante nazale, datorit calitilor sale vasoconstrictoare
locale.
Efecte farmacodinamice
Cocaina, administrat la nivelul mucoasei nazale, determin efecte asemntoare
amfetaminelor, dar de durat cu mult mai scurt (20-45 minute). Pacientul are un sentiment de
bunstare, de cretere a ncrederii n sine, senzaia de oboseal dispare, aprnd chiar euforia i
logoreea. Poate aprea chiar un minim rash, nsoit de senzaia creterii capacitii de
concentrare, plcere. Administrarea intravenoas determin, pentru 10 minute, senzaia de
electrificare a corpului.
Amfetaminele determin manifestri asemntoare, rezultnd impresia de mobilizare i
valorizare a corpului, astfel nct, n mod frecvent, motivul invocat pentru consumul
substanelor este alungarea plictiselii, iar locurile de consum sunt, cel mai adesea, locaii de
petrecere. ns, spre deosebire de cocain, amfetaminele pot efectiv ameliora timpul de reacie
motorie i viteza de execuie (de exemplu, ameliorarea performanelor atletice), alturi de
facilitarea performanelor cognitive de cretere a ateniei distributive (n dauna celei focalizate).
De remarcat, c aceleai tipuri de rspunsuri se nregistreaz i dup administrarea unor produi
indicai pentru reducerea apetitului, cum ar fi Sibutramina. Stimulante cognitive au o relaie
doz-efect de tipul unui U ntors, performana scznd i trecnd n domeniul automatismelor
motorii, la doze repetate i crescute de produs stimulant, pn cnd se obin efecte de tip
epileptoid i perseverarea micrilor repetitive. De asemenea, efectele ameliorante ale cogniiei,
Asist. univ. Dr.Victor Cojocaru
An universitar 2011-2012
n special, cele asupra memoriei, apar i n legtur cu prezena deficitului anterior, n cazul
indivizilor sntoi ncadrai n limita normalitii intelectuale progresul fiind prea mic pentru a
putea fi apreciat ca un ctig.
Amfetaminele determin un efect farmacodinamic marcant i asupra reducerii perioadei
de somn, cu diminuarea fazei somnului paradoxal (perioada REM), fapt care faciliteaz apariia
semnelor de oboseal, dar i a manifestrilor psihotice specifice deprivrii.
Un efect facilitant evident l constituie mrirea apetitului sexual, cu prelungirea
corespunztoare a orgasmului, cu amnarea sau abolirea ejaculrii i fr s se constate o
facilitare a ereciei. Folosirea ndelungat a amfetaminelor duce, ns, cu siguran, la
diminuarea performanelor i a apetitului sexual.
Efectele metamfetaminelor dureaz sub o or, ceea ce sugereaz instalarea unei tolerane
acute.
Efectele farmacodinamice ale cocainei i amfetaminelor, la nivelul celorlalte aparate i
sisteme, sunt cele ale stimulrii simpatice (creterea presiunii arteriale i a frecvenei cardiace,
bronhodilataie, midriaz).
Farmacocinetica
Farmacocinetica este dependent de produs, doz i calea de administrare.
Administrrile inhalatorii, mucoase i intravasculare ale cocainei determin efecte mai
rapide, din acestea euforia fiind cea mai evident. De exemplu, dup inhalarea unei doze de 2030 mg euforia dureaz aproximativ 30 de minute. Cocaina administrat oral are efecte mai
discrete.
Administarea de amfetamin pe cale oral sau la nivelul mucoasei nazale, n doz de 2,515 mg, determin efecte identice cocainei: subiecii sunt n alert, dau dovad de exces de
vitalitate, scderea apetitului i lipsa oboselii. Absorbia intranazal a amfetaminelor dureaz
mai mult, pn la 4-6 ore.
Amfetaminele se metabolizeaz hepatic, avnd un T1/2 mare, de aproximativ 12 ore, dar
scurtat pn la 8 ore prin acidifierea urinei. Metamfetaminele se metabolizeaz similar, n timp
ce cocaina este metabolizat, n proporie de 90%, la ecgonin i methyl-ecgonin, iar 10% se
elimin ca atare. (fig. 2)
Fig. 2
An universitar 2011-2012
Potenialul adictiv
Amfetaminele i cocaina sunt utilizate intens n scopuri nemedicale (de abuz), ns 85%
din consumatori nu devin dependeni de aceste substane. Folosirea ndelungat duce la utilizri
de tip compulsiv, n care euforia iniial este semnul intensei lipofilii a acestor substane,
lipofilie care faciliteaz traversarea barierei hemato-encefalice. Dup euforia iniial, ns, apare
disforia care este mai rapid i mai puternic dac substana a fost fumat, dect n cazul prizrii
cocainei, de exemplu. Cu timpul, doza necesar apariiei euforiei crete, fapt care demonstreaz
apariia toleranei, n acelai timp disforia post ingestie accentundu-se. Utilizarea compulsiv
duce la explozia dozelor, la agitaie, anxietate, atacuri de panic i, uneori, la doze mari, la
manifestri psihotice, cu halucinaii i delir schizofreniform.
Sindromul de abstinen (sevrajul)
Sevrajul la doze mari este caracterizat prin semne srace de tipul disforiei, depresiei,
insomniei i craving-ului (comportament dominat de cutarea drogului). S-au descris cteva
faze:
Faza 1 a sevrajului: dureaz pn la 4 zile i const n descreterea rapid a elanului
vital, a bunei dispoziii, cu apariia agitaiei i depresiei. Comportamentul de craving i
peak-ul paranoid sunt apoi nlocuite de hiperalgezie.
Faza a 2-a const n: disforie, anhedonie (incapacitatea unei persoane de a simi plcerea
n cursul unor experiene care ar trebui s determine plcere) i lips a motivaiei, care
poate dura pn la 10 sptmni.
Faza a 3-a: poate dura indefinit i este caracterizat prin apariia episodic a craving-ului.
Tiramina
Tiramina blocheaz recaptarea noradrenalinei i determin eliberarea noradrenalinei din
depozite. Alimentele bogate n tiramin sunt: bananele, branzeturile fermentate, berea, ciocolata,
cafeaua, ficatul de pui, iaurtul, petele afumat, strugurii, vinul rou etc). Tiramina rezult, n
organism, i din metabolismul normal al tirozinei. Alimentele bogate n tiramin, consumate pe
parcursul unui tratament antidepresiv cu inhibitorii de monoaminooxidaz, pot declana
sindromul cunoscut sub numele de cheese efect, manifestat printr-o criz hipertensiv cu
cefalee, palpitaii, grea i vrsturi, chiar accidente vasculare cerebrale. Prin urmare, aceste
alimente sunt contraindicate la persoanele cu hipertensiune arterial, insuficien cardiac,
tulburri de ritm i conducere, precum i n cursul tratamentelor cu inhibitori de MAO.
An universitar 2011-2012
An universitar 2011-2012
An universitar 2011-2012
An universitar 2011-2012
Efectele farmacodinamice ale betablocantelor selective 1 fr ASI sunt similare cu cele ale
betablocantelor semiselective 1 = 2 fr ASI, dar, spre deosebire de acestea, nu determin
bronhoconstricie sever la pacienii cu hiperreactivitate bronic moderat.
Efectele farmacodinamice ale betablocantelor cu ASI sunt similare cu cele ale betablocantelor
fr ASI, dar deprim mai puin funcia cardiac, conducerea atrio-ventricular sau activitatea
nodului sinusal i determin vasoconstricie periferic mai redus, aceaste particulariti neavnd o
importana practic evident.
Efecte cardiovasculare ale betablocantelor
1. Betablocantele fac parte din medicaia de prim linie la pacienii hipertensivi. Valoarea lor
hipotensoare este relativ mai redus comparativ cu alte medicamente antihipertensive i, din acest
motiv, sunt utilizate mai ales n formele incipiente i uoare de hipertensiune arterial.
Betablocantele reprezint medicaia ideal pentru prevenirea creterilor tensionale din timpul zilei,
de pe parcursul efortului fizic sau al stresului emoional.
Scderea tensiunii arteriale de ctre beta-blocante se explic prin:
reducerea secreiei de renin din aparatul juxtaglomerular renal; cu toate acestea,
betablocantele sunt eficiente i la hipertensivii cu niveluri sczute de renin plasmatic;
reducerea eliberrii de noradrenalin din terminaiile presinaptice la nivelul sistemului
nervos central; unele betablocante, cum ar fi, atenololul, traverseaz mai puin bariera
hemato-encefalic dect propranololul i efectul lor hipotensor este cel puin la fel de
puternic ca al propranololului;
reducerea frecvenei cardiace i, implicit, a debitului cardiac; administrarea ndelungat a
unor beta1 blocante nu se nsoete de un debit cardiac sczut (se consider implicate i alte
mecanisme homeostatice, cum ar fi baroreceptorii);
vasodilataie i prin alte mecanisme:
o labetalolul i carvedilolul posed i proprieti alfa blocante (sumarea efectului
vasodilatator indus de betablocad);
o celiprololul este beta 1 blocant selectiv care are proprieti adiionale beta 2 agoniste
(vasodilataie prin stimularea receptorilor beta 2 vasculari; prezint activitate
simpatic intrinsec);
o nebivololul este i eliberator de oxid nitric din endoteliul vascular.
2. Betablocantele care posed activitate simpatic intrinsec, cum ar fi, oxprenololul i pindololul,
teoretic, deprim mai puin funcia cardiac, conducerea atrio-ventricular sau activitatea nodului
sinusal i determin vasoconstricie periferic mai redus, dar aceast calitate farmacodinamic nu
i-a dovedit importana practic.
Conf. Dr. Elena Albu
An universitar 2011-2012
An universitar 2011-2012
An universitar 2011-2012
An universitar 2011-2012
Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru, Asist. univ. Dr. Liliana Taru
An universitar 2011-2012
1.5. Neurosimpaticolitice
1.5.1.
Neurosimpaticolitice
cu
aciune
predominant central
1.5.1.1. Stimulante selective ale receptorilor
imidazolinici I1
Moxonidina
Rilmenidina
1.5.1.2. Stimulante ale receptorilor adrenergici
alfa-2 presinaptici i imidazolinici I1
Clonidina
Apraclonidina
Brimonidina
Tizanidina
Dexmedetomidina
1.5.1.3. Neurosimpaticolitice cu mecanisme de
aciune asociate
Metildopa
Guanfacina
Guanabenz
1.5.2. Neurosimpaticolitice cu aciune central
i periferic
Reserpina
1.5.3.
Neurosimpaticolitice
cu
aciune
predominant periferic
Guanetidina
Guanadrel
2. Substane care acioneaz i prin alte
mecanisme dect SNV
2.1. Blocante de canale de calciu
2.1.1. Cu aciune la nivelul canalelor de calciu
vasculare i cardiace
2.1.1.1. Dihidropiridine
Nifedipina
Amlodipina
Nitrendipina
Nicardipina
2.1.1.2. Alte structuri
Verapamil
Diltiazem
2.1.2. Cu aciune relativ selectiv la nivelul
canalelor de calciu vasculare
2.1.2.1. Dihidropiridine
Felodipina
Isradipina
Nisoldipina
Lacidipina
Lercanidipina
2.1.3. Cu aciune relativ selectiv la nivelul
canalelor de calciu cerebrale
2.1.3.1. Dihidropiridine
Nimodipina
2.1.3.2. Derivai piperazinici
Cinarizina
2.2. Blocante neselective ale fosfodiesterazelor
2.2.1. Derivai izochinoleinici din opiu
Papaverina
Eupaverina
Ethaverina
Proxifylline
Diproxifylline
Enprofylline
2.3. Blocante selective ale 5-fosfodiesterazei
Sildenafil
Tadalafil
Vardenafil
2.4. Blocante ale receptorilor adenozinici A1 i
A2
2.4.1. Metilxantine
Teofilina
Cafeina
Pentoxifilina
Propentofilina
Pentifiline
Dyphylline
2.5. Vasodilatatoare selective arteriolare
Hidralazina
Minoxidil
Diazoxid
Fenoldapam
2.6. Vasodilatatoare neselective (arteriolare i
venoase)
2.6.1. Nitriii / nitraii
Nitroglicerina
Nitrit de amil
Nitroprusiat de sodiu
Isosorbid mononitrat
Isosorbid dinitrat
Pentaeritritil tetranitrat
2.6.2. Alte structuri
Molsidomine
Nicorandil
Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru, Asist. univ. Dr. Liliana Taru
An universitar 2011-2012
An universitar 2011-2012
An universitar 2011-2012
An universitar 2011-2012
Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru, Asist. univ. Dr. Liliana Taru
An universitar 2011-2012
Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru, Asist. univ. Dr. Liliana Taru
An universitar 2011-2012
sedare: Cinarizina;
constipaie, disconfort abdominal, greuri.
Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru, Asist. univ. Dr. Liliana Taru
An universitar 2011-2012
Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru, Asist. univ. Dr. Liliana Taru
An universitar 2011-2012
Intoxicaia cu cianuri
Se poate produce voluntar (n scop criminal sau suicidal) sau accidental, dar comparativ
cu alte intoxicaii, incidena sa este sczut, din cauza accesului limitat la substanele din grupul
cianuri: cianur de sodiu, cianur de potasiu, ferocianur de potasiu (substane n diverse
sectoare industriale: chimic, solveni, metalurgic; acidul cianhidric n componena unor
pesticide). Intoxicaia se produce cel mai frecvent prin ingestie, dar exist i situaii cnd toxicul
poate ptrunde pe cale respiratorie sau cutanat.
Dup ptrunderea n organism, aceste substane elibereaz gruparea cian (CN), care
inhib o serie de enzime, ce intervin n lanul respirator. Gruparea cian inhib citocromoxidaza,
prin blocarea Fe3+, cu ntreruperea lanului respirator, imposibilitatea de utilizare a oxigenului de
ctre esuturi i anoxie tisular metabolic consecutiv. Doza letal este de 100 mg acid
cianhidric i 200 mg cianur de sodiu i cianur de potasiu, n condiii de ingestie sau 300mg/m3
aer, n condiii de inhalaie.
Simptomatologie
n cele mai multe cazuri, evoluia este fulminant, moartea producndu-se n cteva
minute, prin stop cardio-respirator, precedat de dispnee, convulsii i com, neexistnd, practic,
timp pentru a interveni din punct de vedere terapeutic.
n general pacientul prezint urmtoarele manifestari clinice:
forma acut (la intoxicaia cu doze moderate de cianuri): senzaie de constricie
toracic, laringospasm, episoade de apnee, anxietate, cefalee, tulburri digestive (greuri,
vrsturi), tahicardie, colaps, convulsii, com; tegumentele sunt de culoare roz (din
cauza suprasaturrii cu oxigen a sngelui);
forma subacut (n condiii de expunere industrial la atmosfera poluat cu cianuri):
tulburri respiratorii, digestive, neurologice, de intensitate variat, care se remit la ieirea
din mediul toxic.
n intoxicaia cu cianuri este caracteristic halena de migdale amare pe care o degaj
pacientul i acelai miros persistent n lichidul de vrstur.
Dac pacientul supravieuiete, va prezenta sechele neurologice variate, dependent de
gradul anoxiei cerebrale suferite, oboseal fizic, scderea puterii de concentrare, memorizare,
cu durat de cteva luni dup intoxicaie.
Tratament
Tratamentul se va institui ct mai rapid, elementele care certific diagnosticul fiind
halena specific i coloraia roz a tegumentelor.
Este necesar susinerea funciilor vitale (oxigenoterapie, suinerea funciei cardiace).
Intoxicaia prezint tratament specific, ca antidot putndu-se folosi:
nitritul de amil, care se administreaz prin inhalaie (din 30 n 30 secunde, repetat),
cu supravegherea valorilor presiunii arteriale (cu oprirea administrrii, n condiiile n
care tensiunea arterial maxim scade sub 80mmHg) sau
nitritul de sodiu 3%, care se administreaz intravenos (5ml/minut), cu
supravegherea valorilor presiunii arteriale (cu oprirea administrrii, n condiiile n care
tensiunea arteriala maxim scade sub 80mmHg) sau
tiosulfatul de sodiu 25%, intravenos, lent.
Se impune tratamentul convulsiilor si al comei.
Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru, Asist. univ. Dr. Liliana Taru
An universitar 2011-2012
An universitar 2011-2012
B. Substane care
(bronhoconstrictoare)
stimuleaz
contracia
musculaturii
netede
bronice
An universitar 2011-2012
An universitar 2011-2012
B. Substane care
(bronhoconstrictoare)
stimuleaz
contracia
musculaturii
netede
bronice
An universitar 2011-2012
An universitar 2011-2012
An universitar 2011-2012
2. Intoxicaia cu toluen
Toluenul are proprieti similare benzenului, dar este de dou ori mai puin volatil,
ptrunde pe cale respiratorie, o parte este expirat, iar majoritatea cantitii absorbite este
oxidat la acid benzoic, netoxic i eliminat renal, sub form de acid hipuric. O mic fraciune
sufer oxidare hepatic, rezultnd metabolii toxici.
a. Toxicitatea acut att n ceea ce privete efectul narcotic ct i cel iritant este mai
mare ca a benzenului.
Cel mai frecvent apar tulburri prenarcotice, pentru c iritaia oculo-respiratorie
puternic, nu permite o expunere ndelungat ce ar putea induce narcoz.
b. Intoxicaia cronic
Toluenul are aciune iritant local i aciune toxic general (prin impregnarea
lipozomilor din sistemul nervos central), n special, medulotoxic.
Doza letal este de 10-15 ml (n condiii de ingestie).
De asemenea, se produc tulburri neuropsihice, cefalee, oboseal, iritabilitate,
incoordonare motorie, manifestri digestive, iritaie ocular i respiratorie.
Diagnosticul const n determinarea acidul hipuric urinar la persoanele expuse
profesional.
Tratamentul este acelai ca i n cazul intoxicaiei cu benzen.
An universitar 2011-2012
Aciunea asupra aparatului cardiovascular poate fi foarte grav, atunci cnd se produc
fibrilaii ventriculare.
Tratamentul const n urmtoarele:
n intoxicaii prin inhalare se scoate victima din mediul toxic, se spal tegumentele cu
mult ap. Se face de urgen respiraie artificial i oxigenoterapie.
Este absolut necesar repausul la pat (risc de edem pulmonar acut) i supraveghere
medical permanent.
Sunt contraindicate efectuarea splturii gastrice i provocarea vrsturii, deoarece exist
riscul producerii pneumoniei chimice.
An universitar 2011-2012
Coninut lipidic(%)*
TG
C
FL
Chilomicroni
80-95
2-7
3-9
VLDL
55-80
5-15
10-20
IDL
20-50
20-40
15-25
LDL
5-15
40-50
20-25
HDL
5-10
15-25
20-30
*=diferena pn la 100% este reprezentat de Apo - apoproteina; TG trigliceride, C colesterol;
FL - fosfolipide
Lipoproteinele din categoria LDL si trigliceridele intervin n procesul de aterogenez i
faciliteaz dezvoltarea bolii coronariane. Concentraii mari de trigliceride pot genera fenomene de
pancreatit acut. HDL sunt lipoproteine cu densitate mare i dimensiuni mici, care transporta
surplusul de colesterol din esuturi. HDL are rol protector fa de aterogenez.
Clasificarea dislipidemiilor
a. n funcie de natura anomaliei
1. Hipercolesterolemii (HC)
Genetice (primare, familiale)
HC familial
HC prin deficit de apoB100
HC poligenic
2. Hipertrigliceridemii (HTG)
Genetice (primare, familiale)
Deficit de LPL
Secundare
Hipotiroidism
Sindrom nefrotic
Colestaz
Secundare
DZ controlat nesatisfctor
Conf. Dr. Elena Albu
An universitar 2011-2012
b. n funcie de severitate
1. Hipercolesterolemii
uoare: 200-239 mg%
moderate: 240-299 mg%
severe: 300 mg%
2. Hipertrigliceridemii
de grani: 150-199 mg%
moderate: 200-399 mg%
severe: 400 mg%
3. Hiperlipidemii mixte
moderate: colesterol = 200-299 mg%; trigliceride = 200-400 mg%
severe: colesterol 300 mg%; trigliceride 400 mg%
Clasificarea medicamentelor indicate n tratamentul tulburrilor de metabolism lipidic
1. inhibitoare ale aportului exogen de colesterol
1.1. Rini schimbtoare de ioni
Colestiramina
Colestipol
1.2. EZETIMIB
2 Inhibitori ai biosintezi de colesterol
2.1. Inhibitori de HMG-CoA reductaza - Statine
2.2. Fibraii
2.3. Grupul niacinei
Acidul nicotinic
Nicotinamida
Xantinol nicotinat
Acipimox
2.4. Alte hipolipemiante
Probucol
Neomicina
Estrogenii
Dextrotiroxina
acizii grai de tip omega-3.
An universitar 2011-2012
1. Statine
Mecanism de aciune: diminu sinteza colesterolului prin inhibarea HMG CoA reductaza
(3-hidroxi-3-metilglutaril-Coenzima A reductaza) enzim care catalizeaz o reacie limitativ, ce
intervine precoce n biosinteza colesterolului la nivelul ficatului.
Consecutiv, determin:
scderea nivelul plasmatic al colesterolului i LDL;
creterea numrul de receptori LDL din ficat, cu epurare sporit a LDL, IDL, VLDL.
Alte efecte (non lipidice) ale statinelor:
ameliorarea funciei endoteliale;
stabilizare plachetar;
inhibarea rspunsului inflamator asociat aterogenezei.
Indicaii:
hiperlipoproteinemii cu LDL crescute n plasm;
hipercolesterolemie primar (hiperlipidemia tip II);
hipercolesterolemie familial (hiperlipidemia tip IIa i IIb);
sindrom dislipidemic din diabetul zaharat;
cardipopatie ischemic asociat cu hipercolesterolemie moderat sau sever.
Eficacitatea diferiilor compui este asemntoare, dar exist diferene de poten:
Doza (mg/zi)
o Atorvastatin (Sortis, cp 10 mg, 20 mg)
10-80
o Simvastatin (Zocor, cp 10 mg, 20 mg)
10-40
o Pravastatin (Elisor, cp 10 mg, 20 mg)
10-40
o Lovastatin (Mevacor, cp 20 mg)
20-80
o Fluvastatin (Lescol, caps 20 mg, 40 mg)
20-80
o Rosuvastatin (Crestor cp 5 mg, 10 mg, 20 mg, 40 mg) 10-40
o Cerivastatin
o Mevastatin
o Pivastatin
Efecte adverse:
tulburri digestive (anorexie, greuri, vrsturi, crampe abdominale);
creterea transaminazelor hepatice;
creterea creatinkinazei;
miozit care poate evolua spre rabdomioliz (dependent de doz);
risc crescut de miozit n cazul administrrii concomitente cu macrolide, ciclosporin,
gemfibrozil, clofibrat sau niacin);
rash cutanat.
Contraindicaii:
sarcin, alptare;
copii;
afeciuni hepatice evolutive.
2. Fibrai
Mecanism de aciune: stimularea lipoproteinlipazei, mai ales n muchi, cu creterea
catabolismului VLDL, respectiv a hidrolizei trigliceridelor VLDL precum i inhibarea sintezei i
favorizarea oxidrii acizilor grai n ficat. Biosinteza colesterolului nu este modificat, dar
An universitar 2011-2012
secreia de colesterol n bil este mai mare. Reducerea disponibilului de trigliceride este, probabil,
responsabil de uoara cretere a colesterolului HDL.
Fibrai: Clofibrat (primul fibrat folosit 1967), Fenofibrat (analog al clofibratului),
Gemfibrozil, Bezafibrat, Ciprofibrat.
Efecte farmacodinamice:
scderea sintezei hepatocitare de colesterol i VLDL;
creterea clearance-ului plasmatic al VLDL;
reducerea uoar a LDL-colesterolului;
creterea uoar a HDL-colesterolului.
Cei mai folosii fibrai:
Doza (mg/zi)
o Fenofibrat (Lipanthyl 100 mg/cp)
300 mg
o Bezafibrat (Regadrin 200 mg/cp)
600-1200 mg
o Ciprofibrat (Lipanor 100 mg/cps)
100 mg
Fenofibratul se absoarbe bine din intestin, absorbie favorizat de alimente. Este bine tolerat,
are efecte adverse minime: fenomene dispeptice, uneori creterea transaminazelor, miozit,
scderea libidoului, reacii alergice.
Indicaii:
hiperlipoproteinemii de tip III (disbetalipoproteinemii);
hiperlipoproteinemii de tip IV (hipertrigliceridemii familiale);
hiperlipoproteinemii de tip V (hipertrigliceridemie mixt);
hiperlipidemie familial combinat (hiperlipidemie de tip IIa, IIb, IV).
Efecte adverse:
tulburri dispeptice;
alopecie;
hepatotoxicitate;
miozit (n special la cei cu insuficien renal);
leucopenia;
litiaz biliar colesterolic (clofibrat).
Contraindicaii:
insuficien renal;
insuficien hepatic;
sarcin, alptare;
litiaz biliar preexistent;
alcoolism cronic;
copii.
3. Alte hipolipemiante (rini chelatoare de acizi biliari, acid nicotinic)
a. Rini fixatoare de acizi biliari
Colestiramina;
Colestipol.
Mecanism de aciune: polimeri neabsorbabili care fixeaz acizii biliari din intestin,
mpiedicndu-le absorbia. Deficitul de acizi biliari stimuleaz sinteza lor din colesterol, care va
scdea consecutiv. Colestiramina are un indice risc/beneficiu mic.
Indicaii:
Hipercolesterolemii.
Conf. Dr. Elena Albu
An universitar 2011-2012
Efecte adverse:
grea (la doze mari);
constipaie;
flatulen.
Scade absorbia medicamentelor acide, pe care le fixeaz n intestin.
b. Acidul nicotinic scade concentraia trigliceridelori colesterolului plasmatic.
Mecanism de aciune: inhib lipoliza cu scderea disponibilul de acizi grai i trigliceride,
favorizeaza epurarea VLDL.
Indicaii:
dislipidemii severe (medicament de rezerv).
Efecte adverse:
iritaie gastrointestinal,
flush.
c. EZETIMIB
Mecanism de aciune: inhib absorbia intestinal de colesterol i de steroli vegetali.
Indicaii:
se asociaz statinelor in hipercolesterolemii familiale.
Efecte adverse
cefalee;
astenie;
dureri abdominale;
diaree.
Contraindicaii:
sarcin;
alptare;
afeciuni hepatice n evoluie.
An universitar 2011-2012
1. Nitraii organici
Nitraii organici sunt vasodilatatoare care relaxeaz musculatura neted vascular prin
reproducerea efectului oxidului nitric endogen.
n urma degradrii enzimatice a nitrailor are loc eliberarea de oxid nitric ce se combin cu
gruprile tiol din musculatura neted vascular formnd nitrosotioli. Oxidul nitric endogen din
endoteliul vascular i nitrosotiolii activeaz guanilatciclaza din musculatura neted vascular i
determin formarea i acumularea de GMPc, care induce relaxare muscular, posibil prin reducerea
influxului de calciu, creterea sechestrrii calciului n reticulul sarcoplasmatic i prin defosforilarea
lanurilor de miozin. De asemenea, nitriii/nitraii stimuleaz producerea de PGE1 i PGI2,
potennd efectul de relaxare a musculaturii netede.
Vasodilataia indus de nitraii organici vizeaz trei tipuri de categorii vasculare:
vasele de capacitan venoase - determinnd reducerea ntoarcerii venoase ctre inim
(presarcina); venodilataie se realizeaz la concentraii plasmatice moderate ale
nitrailor, iar pe parcursul tratamentului continuu se instaleaz rapid fenomenul de
toleran;
An universitar 2011-2012
Cu aciune scurt:
NITROGLICERINA (sublingual)
ISOSORBIDINITRAT (sublingual)
Cu aciune lung:
NITROGLICERINA
comprimate retard
Durata
aciune
de Ritm
de
administrare (doze
pariale/zi)
5 -25mg
2 -3
8-12 ore
An universitar 2011-2012
unguent 2%
discuri transdermice
comprimate
sublinguale
ISOSORBIDDINITRAT
comprimate
sublinguale
comprimate
ISOSORBIDMONONITRAT
capsule gelatinoase
2-5 cm
25mg/1 disc
6 -8 ore
24 ore
3-4
1
5-10mg
2 -3 ore
8-12
10 -60mg
8-12 ore
2-3
20-60mg
8-24 ore
1-3
An universitar 2011-2012
avea n continuare o cerere crescut de oxigen. De aceea, betablocantele cardioselective cu ASI sunt
mai puin recomandate, comparativ cu cele fr ASI, n cazul pacienilor cu angin pectoral sever.
In angina pectoral asociat cu hipertensiune arterial se folosesc betablocantele cu
activitate vasodilatatorie important.
pindololul - posed activitate agonist parial pe receptorii beta2-adrenergici i
produce vasodilataie;
labetalolul are activitate de blocad adrenergic mixt, inclusiv pe receptori alfa efect vasodilatator crescut;
nebivololul - determin creterea nivelurilor de oxid nitric n musculatura neted
vascular, prin stimularea receptorilor 5- hidroxitriptaminici 5HT1A din endoteliul
vascular;
celiprololul determin vasodilataie prin aciune direct pe musculatura neted
vascular.
Principalele betablocante folosite n tratamentul anginei pectorale.
Doza zilnic (mg)
Ritm de administrare (doze pariale/zi)
Betablocant
ATENOLOL
50 - 100
1
METOPROLOL
50 100
2
BETAXOLOL
10-20
2
PROPRANOLOL
20 - 360
4
BISOPROLOL
2,5 10
1
ACEBUTOLOL
200 - 400
2
NADOLOL
40 80
1
Beta-blocantele prezint urmtoarele efecte adverse:
precipitarea unei insuficiene cardiace - la pacienii la care funcia ventricului stng
este deprimat, iar activitatea sistemului nervos vegetativ simpatic este crescut ca
mecanism compensator de meninere a debitului cardiac; cu toate acestea,
betablocantele se administreaz la aceti pacieni cu pruden i ca parte integrant din
msurile terapeutice ce vizeaz insuficiena cardiac;
agravarea unei ischemii vasculare periferice cronice prin reducerea debitului
cardiac i prin blocarea receptorilor adrenergici beta-2 vasculari;
tulburri de dinamic sexual prin scderea debitului sanguin local (n cazul
administrrii cronice);
fatigabilitate muscular - prin scderea debitului sanguin local; hipoacuzie - n cazul
administrrii cronice
bradicardie excesiv, pn la bloc A-V n cazul existenei unei tulburri de
conducere atrio-ventricular;
precipitarea unei crize de bronhospasm la pacienii cu astm bronic sau boli
pulmonare cronice obstructive; chiar dac se folosesc betablocante cardioselective,
riscul nu poate fi eliminat;
mascarea hipoglicemiei la pacienii tratai cu insulin - gluconeogeneza, un rspuns
metabolic la hipoglicemie, este dependent de stimularea receptorilor beta 2 adrenergici
din ficat; betablocantele anuleaz reacia de alert a sistemului nervos vegetativ
simpatic la hipoglicemie;
An universitar 2011-2012
An universitar 2011-2012
Cei mai muli dintre blocanii canalelor de calciu sunt compui lipofilici care se absorb
complet din intestin. Sunt supui unui important efect al primului pasaj i au un timp de
injumtire scurt. Excepie face amlodipina care se absoarbe lent i incomplet din intestin i nu este
supus efectului primului pasaj hepatic.
Indicaii:
profilaxia crizei anginoase - la pacienii cu vasospasm la care blocantele receptorilor
beta-adrenergici sunt contraindicate; dei au mecanism de aciune diferit de al betablocantelor, blocantele canalelor de calciu nu realizeaz efecte sinergice cu acetia n
tratamentul anginei i, de aceea, nu se justificat asocierea lor;
angin pectoral asociat cu hipertensiune arterial;
angin pectoral asociat cu tahicardie supraventricular;
angin pectoral asociat cu cardiomiopatie hipertrofic obstructiv;
angin pectoral asociat cu alte afeciuni care contraindic betablocantele;
Efecte adverse:
cefalee, ameeal, flushing, greuri, vrsturi;
tahicardie reflex i agravarea anginei (la dihidropiridine);
edemul gleznelor ( la dihidropiridine);
agravarea insuficienei cardiace (la non-dihidropiridine);
deprimarea conductibilitii (la verapamil, dialtiazem);
ncetinirea tranzitului intestinal (la verapamil);
reflux gastro-esofagian (prin inhibarea constriciei sfincterului esofagian inferior);
Principalele blocante ale canalelor de calciu folosite n tratamentul anginei pectorale.
Blocantele canalelor de calciu Doza zilnic (mg)
Ritm de administrare (doze pariale/zi)
Nondihidropiridine:
3-4
DILTIAZEM
120-360
3-4
VERAPAMIL
160-480
Dihidropiridine:
AMLODIPINA
2,5-10
1
1
FELODIPINA
2,5-10
2
NICARDIPINA
60-120
NIFEDIPINA RETARD
20-60
2
NISOLDIPINA
10-40
1
LERCANIDIPINA
10-20
1
LACIDIPINA
2-4
1
An universitar 2011-2012
5. Medicaia metabolic
Celula miocardic are dou ci metabolice fiziologice de sintez a ATP-ului:
calea glucozei;
calea acizilor grai liberi;
Ambele ci metabolice sunt consumatoare de oxigen. n cazul glucozei randamentul sintezei
de molecule de ATP este mai mare, respectiv 6,4 fa de randamentul metabolismul acizilor grai,
care este de numai 5,6. Punctul comun al celor dou ci de metabolizare este acetil-CoA, care
reprezint elementul central al iniierii ciclului lui Krebs.
n condiiile miocardului ischemic aportul de oxigen, respectiv cantitatea de substrat
energetic (ATP), sunt sczute. Aceasta duce la o cretere a glicolizei, care devine ineficientdin
cauza decuplrii de oxidarea mitocondrial a glucozei. Astfel, piruvatul nu mai intr in
mitocondrie i este degradat n lactat, la nivel extramitocondrial, cu acumularea de ioni de
hidrogen i scderea pH-ului celular (acidoz). Creterea concentraiei ionilor de hidrogen va
facilita intrarea de calciu n celul i supraincrcarea celulei cu ioni de calciu. n aceste condiii
de decuplare a glicolizei, metabolismul energetic al celulei este deviat predominant pe calea
acizilor grai liberi (beta-oxidare) care, la rndul su, accentueaz i mai mult decuplarea dintre
glicoliz i oxidarea glucozei.
Creterea metabolizrii acizilor grai se nsoete de o cretere a distruciei membranei
celulare. O cantitate important de ATP sintetizat pe calea beta-oxidrii se consum pentru
activarea pompelor de expulzie a calciului (n detrimentul funciei contractile). n acest fel,
randametul energetic (ATP/O2) scade, cu consecine negative asupra funciei miocardice:
durere prin acumularea de lactat;
tulburri de ritm (disfuncie membranar - excitabilitate, pompe ionice) datorit
distrugerii de membrane;
scderea debitului cardiac (disfuncie contractil) - prin scderea ATP-ului.
Pentru a crete eficiena utilizrii oxigenului de ctre miocardul ischemic (cu dezechilibru
ntre aportul i nevoia de oxigen), este necesar inhibarea metabolizrii acizilor grai liberi
(inhibarea beta-oxidrii). Inhibarea oxidrii acizilor grai liberi de ctre trimetazidin este
semnificativ n timpul ischemiei miocardice.
An universitar 2011-2012
An universitar 2011-2012
1. Intoxicaia cu plumb
Plumbul se absoarbe n principal pe cale respiratorie i gastrointestinal (folosind
aceleai mecanisme de transport ca i calciul).
Iniial este distribuit n esuturile moi (tubii renali, ficat), apoi redistribuit n oase, dini,
pr. Timpul de njumtire al plumbului n snge este de aproximativ 25 de zile, iar n oase de
peste 25 de ani. n aceste condiii, frecvent, dei concentraia plumbului din snge scade
semnificativ, cantitatea total de plumb din organism rmne o perioad ndelungat la nivel
foarte crescut.
Ptruns n organism plumbul interfereaz procesele de fosforilare oxidativ i nhib
activitatea activitatea mesagerilor intracelulari, n special la nivel cerebral. Nivelurile crescute
ale plumbului cresc producerea radicalilor liberi, cu perturbarea eliberrii i efectelor
principalilor neurotransmitori din organism. Expunerea de lung durat are ca rezultat
alterarea expresiei genice.
Intoxicaia se poate produce accidental n mediul casnic, prin expunerea la plumb din
cauza consumului unor plante dezvoltate n sol contaminat cu plumb, al consumului de anumite
specii de pete care triesc n ape contaminate, din cauza utilizrii vaselor de ceramic smluite
necorespunztor, a manipulrii vopselelor pe baz de plumb, a consumului unor leacuri
populare. Riscul de intoxicaie cu plumb este crescut n zonele circulate (prin arderea
tetraetilului de plumb din benzin), cunoscut fiind faptul c plumbul inhalat se absoarbe n
proporie de 90%.
Cel mai frecvent, intoxicaia se produce n sectoarele industriale, unde exist produse pe
baz de plumb (fabricarea bateriilor, a lacuri i vopselelor, n industria ceramic).
a. Intoxicaia acut cu compui organici sau anorganici se manifest diferit n funcie
de compui i de calea de ptrundere. Astfel, dup ingerare apar urmtoarele manifestri:
- greuri, vrsturi, gust metalic;
- dureri abdominale (colic saturninic);
- scaune negre (prin formare de sulfur de plumb);
- diaree - constipaie.
Asist. univ. Dr. Liliana Taru
An universitar 2011-2012
2. Intoxicaia cu mercur
a. Intoxicaia acut
Aceast intoxicaie survine dup ingestia de preparate anorganice de mercur.
Mercurul este toxic doar n form solubil, de cloruri sau monometilmercur. Cei mai
toxici sunt compuii organici ai mercurului (metilmercurul si dimetilmercurul).
Se gseste n componena soluiilor pentru instilaii nazale, auriculare sau n unele
coliruri, i n compoziia unor preparate antiseptice.
Diferite materiale utilizate n stomatologie sunt pe baz de mercur (amalgam).
Intoxicaia se poate produce i n mediul industrial (termometre, manometre).
Cile de ptrundere n organism sunt: digestiv, respiratorie (inhalare de vapori, n cursul
avariilor, n diferite sectoare industriale) sau cutanat (combinndu-se cu sulful prin legturi
covalente). Dup ingestie, mercurul se absoarbe rapid la nivel gastrointestinal, formnd
complexe stabile cu cisteina, care se elimin foarte greu din organism.
Cel mai frecvent intoxicaia este accidental, dar au fost semnalate i tentative de suicid
cu produse pe baz de mercur.
Clinic, intoxicaia acut se manifest prin: coloraie cenuie a mucoasei buco-faringiene,
vrsturi, diaree sangvinolent, dureri abdominale, oc, moarte.
Dup inhalarea toxicului apare sindromul pneumonic.
Manifestrile evidente apar la locurile de eliminare (rinichi, colon, gur):
- stomatit, lizereu gingival, cderea dinilor, gust metalic;
- leziuni tubulare, glomerulare renale;
- albuminurie, oligurie, anurie.
An universitar 2011-2012
b. Intoxicaia cronic
Intoxicaia cronic determin afectarea sistemului nervos central (genernd tulburri
neurologice, psihice), a sistemului endocrin, renal, cardiovascular. De asemenea se produc
diferite boli autoimune. Expunerea prelungit la vapori de mercur, cauzeaz distrugeri la nivelul
sistemului nervos i moarte. De asemenea, mercurul produce efecte teratogene, copiii mamelor
expuse prezentnd ntrziere n dezvoltarea psihic, tulburri de memorie, defecte de vorbire. n
prezent, se discut tot mai frecvent posibilitatea implicrii mercurului n apariia autismului la
copii.
Tratamentul const n urmtoarele:
- msuri generale nespecifice;
- specifice: ca antidot se folosete agentul chelator Dimercaprol, iar n intoxicaiile cu vapori de
mercur este eficient D-Penicilamina.
3. Intoxicaia cu arsen
Arsenul este prezent sub form de produi organici i anorganici. Compuii anorganici ai
arsenului sunt mai toxici dect cei organici. Arsenicul este toxic n cantitate de peste 0,01-0,05
g, doza letal fiind cuprin ntre 0,1-0,3 g.
Compuii trivaleni ai arsenului (frecvent industriali) sunt mai toxici decat cei
pentavaleni. Compuii pentavaleni devin periculoi numai din momentul n care sunt redui
prin reacii chimice n arsenii.
Intoxicaia se produce cel mai frecvent prin ingestie, a unor alimente (de exemplu: n
fructe de mare, bere, lapte praf contaminat) sau a apei (contaminate), coninnd arsen. Arsenul
poate ptrunde n organism i pe cale respiratorie (prin fumul de tigar) sau mult mai rar prin
tegumente, mai ales dac exist soluii de continuitate (detergeni, pesticide, erbicide, pesticide,
otrvuri pentru obolani).
Intoxicaia se produce accidental, dar i voluntar, n scop suicidal (ingestie de pesticide
ce conin arsen) sau criminal.
Intoxicaia poate fi i profesional, n urma expunerii la arsen n diferite sectoare
industriale (metalurgie, industria chimic, ceramic, sticlrie, industria blnurilor).
Dup ptrundere n organism, se absoarbe foarte rapid, dup care este depozitat mai ales
n ficat, rinichi, splin, plmni, pr, unghii. Este toxic celular i vascular, mai ales pentru
capilare, avnd efecte edemaiante i necrozante. n organism, arsenul inhib lanurile
enzimatice celulare care conin grupul sulfhidrilic (SH).
a. Intoxicaia acut
n funcie de gradul de severitate manifestrile clinice pot fi:
- supraacute - vrsturi dureroase, diaree sanguinolent, oligurie, convulsii, colaps,
com;
- acute - vrsturi (cu miros de usturoi), dureri, abdominale, diaree, facies cenuiu,
lipotimii, hipotensiune arterial, colaps; n 2-3 zile, apar fenomene de afectare
toxic hepatic i renal cu: hepatomegalie moderat, icter, azotemie, oligurie,
albuminurie;
- moderate - senzaie de arsur la nivelul buzelor, senzaia de constricie la nivelul
gtului, vrsturi, albuminurie, hematurie, oligurie.
b. Intoxicaia cronic afecteaz muncitorii din diferite sectoare industriale (de exemplu,
n turntorii). n condiiile expunerii cronice, pacientul prezint:
- scaune diareice, pigmentarea pielii;
- edeme (la nivelul feei, pleoapelor, la nivelu gleznei);
- transpiraie i respiraie cu miros de usturoi;
Asist. univ. Dr. Liliana Taru
An universitar 2011-2012
An universitar 2011-2012
An universitar 2011-2012
An universitar 2011-2012
An universitar 2011-2012
An universitar 2011-2012
An universitar 2011-2012
An universitar 2011-2012
An universitar 2011-2012
An universitar 2011-2012
Prof. Dr. Catalina Elena Lupusoru, sef lucr. Dr. Cristina Ghiciuc
An universitar 2011-2012
Prof. Dr. Catalina Elena Lupusoru, sef lucr. Dr. Cristina Ghiciuc
An universitar 2011-2012
An universitar 2011-2012
Starea de oc se poate instala foarte rapid, chiar la cteva ore dup ingestie.
La contactul cu pielea i mucoasele, alcalii caustici provoac leziuni corozive
superficiale.
Intoxicaia cu baze poate prezenta aceleai complicaii imediate sau tardive, ca i
intoxicaia cu acizi.
Tratamentul const n urmtoarele:
- de urgen: neutralizarea bazei cu acid acetic diluat (controversat) sau zeam de lmie;
- tratament simptomatic (pentru esofagit acut coroziv);
- tratament de susinere a funciei respiratorii i circulatorii.
Sunt contraindicate: provocarea vrsturii i spltura gastric, pentru a nu perfora
esofagul sau stomacul.