Semiologia ficatului

Simptomele majore in bolile hepatice

1. Durerea hepatica hepatalgia prin

excitarea receptorilor din capsula lui Glisson.
Apare in: - HVA (jena)
- Staza cardiaca
- Staza biliara
- Ficat tumoral primitiv sau metastatic
- Formatiuni intrahepatice (hematom,
abces, tumori)
Atentie: Nu doare ficatul din HC si CH

2. Dispepsia hepatica
- Inapetenta

- Intoleranta selectiva fata de anumite

alimente (grasimi)
- Gust amar
- Meteorism abdominal vantul precede
ploaia
- Flatulenta, diaree sau constipatie

3. Simptome generale

- Astenie fizica si psihica

- Prurit
- Artralgii
- Amenoree si tulburari de dinamica sexuala
la barbat

Examenul obiectiv general

Semne cutaneomucoase
- Subicter sau icter franc
- Paloare in sangerari
- Stelute vasculare Angioame stelare
- Eritem palmoplantar
- Modificari de pilozitate disparitia pilozitatii
axiale si pubiene si insertie de tip feminin la
barbati
- Ginecomastie si atrofie testiculara (habitusul
lui Chwosteck)
- Purpura vasculara si trombocitopenica
- Circulatie colaterala de tip porto-cav

 Tesut celular subcutanat

- Edem alb, moale de aspect hipoproteic in
ciroza hepatica
- Ascita
Starea de nutritie deficitara in HC, CH sau
neoplasmul hepatic

Examenul obiectiv al ficatului

Inspectia ascita + circulatie colaterala de tip
porto-cav sau cavo-cav
bombarea hipocondrului drept
(hepatomegalii)
edem la nivelul hemitoracelui sau
hipocondrului drept (abces hepatic sau abces
subfrenic)
Palparea aduce cele mai multe informatii despre
aspectul ficatului
- Tehnici: - Palparea bimanuala
- Palparea monomanuala
- Palparea prin acrosare
- Palparea prin balotare in caz de
ascita (semnul bulgarelui de gheata) si semnul
valului

Informatii aduse de palparea ficatului

Dimensiunea ficatului prin:
- Distanta fata de rebordul costal
- Diametrul anterior al ficatului pe linia medioclaviculara
(prehepatic) 9-11cm (prin combinarea cu percutia)
- Diametrul anterior pe linia mediosternala
(xifoombilicala) 4-6cm

Forma marginii inferioare (ascutita, rotunjita prin

examinarea in inspir profund)
Consistenta (moale, ferma, dura)
Sensibilitatea (dureros sau nu)
Regularitatea suprafetei (neteda sau neregulata)
Mobilitatea cu respiratia

Informatii aduse de percutia

matitatii hepatice
Deplasarea in jos a matitatii hepatice (deformari
toracice, pleurezie, pneumotorax, EP)
Reducerea ariei matitatii hepatice (ciroza atrofica,
IHA, meteorism abdominal, pneumoperitoneu,
interpozitia hepatodiafragmatica a colonului
sindrom Chilaiditi)
Cresterea ariei matitatii hepatice Hepatomegalia
(Diametru prehepatic > 12 cm)

Tipuri de hepatomegalii
Hepatomegalia de staza
Initial localizata la lobul stang apoi globala
Consistenta moale apoi ferma
Sensibilitate initial apoi insensibila datorita
fibrozei (ciroza cardiaca)
Suprafata anterioara neteda
Marginea anterioara rotunjita
Semne asociate Reflux hepatojugular
Cianoza, edem, turgescenta
jugularelor
Boala cardiaca asociata

Hepatomegalia din Hepatita virala

acuta (HVA)
Moderata, difuza
Consistenta moale, putin crescuta
Sensibilitatea jena, dureri vagi, disconfort in
hipocondrul drept
Suprafata neteda si marginea anterioara rotunjita
Semne asociate: - Anamnestic (infectii virale,
agresiuni toxice sau medicamentoase)
- Biologic domina citoliza
hepatica cu cresterea masiva a transaminazelor
(GPT, GOT) la valori de sute si mii de unitati

Hepatomegalia din hepatita cronica (HC)

Moderata, difuza
Consistenta crescuta, ferma
Marginea anterioara ingrosata sau rotunjita
Suprafata anterioara neteda
Semne asociate:
- Anamnestic infectii virale sau consum de
alcool
- Splenomegalie de diverse grade
- Modificari biologice: citoliza moderata +
hiperbilirubinemie + modificari imunologice
- PBH pune diagnosticul (infiltrat inflamator in
spatiul port sau periportal asociata sau nu cu fibroza)

Hepatomegalia din ciroza hepatica

Globala ficat mare (hipertrofica) initial devine cvasinormal
sau mic (atrofica) in stadiul final
Consistenta dura
Sensibilitate insensibil, nedureros
Suprafata anterioara neregulata fin (micronodulara) sau
grosier granulara (macronodulara)
Marginea anterioara ascutita
Manifestari asociate:
- Etiologic (infectii virale, consum de alcool, anamneza
de HVA sau HC) virale sau alcoolice
- Biologic citoliza moderata, hiperbilirubinemie +
manifestari imunologice reduse
- Clinic, ECO si EDS Semne de HTP (dilatatii de VP >
15mm, VS > 10mm, Varice esofagiene)
- PBH specific semne de HC + Noduli de regenerare

Forme particulare de ciroza hepaticaCIROZA BILIARA PRIMITIVA-Boala Hanot

Boala autoimuna, frecventa la femei
Clinic Prurit + Icter colestatic + tulburari de metabolism
lipidic (xantoame, xantelasma)
Hepatomegalie cu caractere de ciroza cu splenomegalie
moderata
Biologic Specific semne de colestaza progresiva
Bilirubina crescuta
Colesterol crescut
Fosfataza alcalina crescuta
Imunologic
- AAM crescuti 1/40
- IgM seric crescut
- Crioglobuline crescute
Asocierea cu alte boli autoimune

Hemocromatoza ereditara
Boala ereditara care determina tulburari in
absorbtia si stocarea fierului cu depunerea sa
anormala in ficat, pancreas, cord si hipofiza
Hepatomegalie initial ferma apoi dura de tip cirotic
+ ascita si edeme
Asocieri : IC cu cardiomegalie + DZ +
hiperpigmentare cutanata + afectare endocrina
(gonadica si tiroidiana)
Biologic : - sideremia, feritina crescute mult
- PBH Fier tisular
- CT, RMN depozite tisulare si
hepatice de fier

Boala Wilson (Degenerescenta

hepatolenticulara)
Boala genetica cu afectarea metabolismului cuprului si
depunerea lui in tesuturi
Hepatomegalie initial moale apoi de aspect cirotic
Semne asociate : - Splenomegalie
- Tulb. neurologice extrapiramidale
- Tulb. oftalmologice (inel Kayser Fleischer) periferia corneei prin depunere de Cupru
- An. hemolitica, tulburari renale,
miocardice, musculare, articulare
Biologic: - Ceruloplasmina scazuta
- Cupremia si cupruria crescuta

Deficitul de Alfa1-antitripsina

Anomalie genetica autosomal recesiva care

determina afectare hepatica si pulmonara de
tip obstructiv la copil si tanar
Hepatomegalie de tip cirotic
Biologic: alfa1 antitripsina scazuta in plasma

Hepatomegalia tumorala

De obicei asimetrica
Consistenta dura in zona de interes
Sensibilitate dureri spontane si la palpare
Suprafata anterioara nodulara (metastatica) rar neteda
Marginea anterioara rotunjita
Crestere rapida
Se asociaza cu : - Semne de impregnare neoplazica
- Ciroza hepatica B sau C
- Fenomene paraneoplazice
Paraclinic: - Marcheri tumorali alfa1 fetoproteina
- CT, RMN, Biopsie hepatica ecoghidata

Auscultatia ficatului
Utilizare restransa.
Se pot auzi:
- Suflu sistolic localizat (fistule arterio-venoase,
neo primitiv hepatic)
- Sindrom Cruveilhier-Baumgarten
permeabilizarea venei ombilicale prin aplazia
congenitala a venei suprahepatice specifica
cirozei hepatice decompensate
Testul gratarii (scratch test) pentru determinarea
marginii inferioare a ficatului

Explorarea paraclinica a
ficatului

A. Explorarea biochimica a ficatului

1. Teste pentru explorarea functiilor
metabolice si de detoxifiere Sindromul
hepatopriv sau de insuficienta hepatocelulara
Albuminemia
- electroforeza proteinelor serice
- 3,7 5,5 g% (55-60%)
Colinesterazele Pseudocolinesteraza
Fibrinogenul
Ceruloplasmina
Indicele de protrombina (85-100%)
Colesterolul si colesterolul esterificat 200-230mg%
Dozarea amoniacului in sange si urina (functia de
detoxifiere)
Testul la BSP test global (Clearance la BSP: 12-18%,
T/2=5 minute)

2. Sindromul excreto-biliar - Colestaza

Bilirubina (BT: 0,5-1mg%, BD: 0,1-0,2mg%)

Gamaglutamiltranspeptidaza (40-60UI/l la barbati,
8-78UI/l la femei)
Fosfataza alcalina (14-48UI/l)
Leucinaminopeptidaza (LAP)
5-Nucleotidaza

3. Sindromul de hepatocitoliza
Transaminazele:
- ALAT GPT (2-16,5 UI/l)
- ASAT GOT (2-20 UI/l)
Cresteri sute mii UI HVA
zeci sute HC, CH
Glutamat dehidrogenaza (GLMD)
Lactat dehidrogenaza (LDH5)
Sideremia (70 150 gama%, 60 130 gama% )

4. Sindromul inflamator imun sau de

activare mezenchimala

Electroforeza proteinelor serice :Gama

globulinele: 0,7-1,2% (18%)
Imunelectroforeza (IgA: 99-223 UI/ml, IgG: 70-250
UI/ml, IgM: 70-294 UI/ml)
Valoare clinica: - Gamaglobulinele cresc in bolile
hepatice active
- IgA creste in hepatitele alcoolice
- IgM, IgG cresc in formele postvirale
Determinari imunologice complementare (AAN,
Atc antifibra musculara neteda, AAM, Atc ANCA,
test Coomb, C3, C1, teste de imunitate celulara )

5. Determinari etiologice
- Atg HBS
- Atc AVHC
- Atg HBC
- Atc anti HBC
Antigene oncofetale sau carcinoembrionice
Alfa 1 fetoproteina (creste in neoplasmul hepatic)
Antigenul carcinoembrionar (creste in cancerul de
colon cu meta hepatice)

B. Explorarea imagistica hepatica

Neinvazive
Ecografia (dimensiuni, structura, sistem port,
biliar, pancreas, lichid de ascita)
Scintigrama hepatica
CT si RMN (tumori hepatice)
EDS pentru varice esofagiene
Invazive
PBH diagnosticul HC
Angiografia hepatica
Manometria portala

Diagnosticul HVA
Hepatomegalia specifica + hepatocitoliza (mii
sau sute de UI)

Diagnosticul HC
Hepatomegalie specifica
Dg. etiologic (alcool, virus B, C)
Gradul de activitate Sd inflamator imun +
citoliza si insuficienta hepatica moderata
ECO si CT hepatomegalie fara HTP
PBH diagnostic de siguranta

Diagnosticul CH
Hepatomegalie specifica
Semne clinice si paraclinice de HTP (ascita,
edeme, VP, VS dilatate, varice esofagiene)
eficiente (ECO, EDS, CT)
PBH nu e necesara, risc de hemoragie (noduli
de regenerare, fibroza difuza, infiltrat inflamator
redus)
Etiologia si gradul de activitate ca la HC

Neoplasmul hepatic
Hepatomegalia specifica
Antigene oncofetale Alfa fetoproteina
Decisive CT abdominal, RMN
Punctie biopsie ecoghidata

Sindromul icteric
Definitie
Pseudoicter (coloratie galbena a tegumentelor
si mucoaselor fara cresterea bilirubinei serice)
Metabolismul bilirubinei de cunoscut

Metabolismul
bilirubinei

Tipuri de ictere

A. Icterele prehepatice (hemolitice)

- vezi anemiile hemolitice

B. Icterele hepatocitare
Tulburarea captarii B Sd Gilbert
Medicamente
2. Alterarea Glucuronoconjugarii de cauza
- congenitala Sindromul Gilbert
Sindromul Criegler-Najjar
- dobandite Medicamente
Agresiuni toxice sau infectioase asupra hepatocitului
(hepatite acute, hepatite cronice sau ciroze hepatice virale sau alcoolice)
3. Alterarea excretiei hepatocitare a bilirubinei conjugate
- congenital Sindromul Dubin-Johnson
Sindromul Rottor
- dobandite Medicamente
hepatite acute, hepatite cronice, ciroze hepatice
Clinic Urini inchise la culoare, scaune cu tendinta la decolorare
1.

C. Icterele posthepatocitare (obstructive,

colestatice, mecanice)
Mecanisme obstructia arborelui biliar
Etiologie litiaza biliara, tumori (pancreas, cai biliare),
compresiuni extrinseci, maladii fibrozante (CBP, CSP)
Clinic Icter intens
Prurit
Tulburari lipidice (xantoame cutanate)
Scaune decolorate
Paraclinic BCF crescut
Eco, RMN, ERCP stabilesc natura
obstacolului

Cauzele maligne
ale icterului
mecanic

Tabloul clinic in sindromul icteric

Febra
Durerea in hipocondrul drept (colecist - calcul) sau in
bara (pancreas)
Pruritul (colestaza)
Antecedentele heredocolaterale in caz de icter
congenital (sindromul Gilbert, Crigler-Najjar tip I si tip II,
sindromul Dubin-Johnson, sindromul Rotor, icterele
hemolitice congenitale)
Obiectiv: icter sclerotegumentar, examenul ficatului,
splinei, vezicii biliare, modificarile scaunului si ale
urinei

Explorarea paraclinica in sindromul

icteric
Explorarea biologica hepatica completa
Examenul sangelui periferic
Explorari imagistice (US, EUS, CPER, RMN,
CT, explorari radioizotopice)
PBH

Ascita

 Acumularea patologica de lichid in cavitatea

abdominala (ascos = burduf)
Patogenie 2 elemente: HTP si
hipoalbuminemia
Clinic Sindrom ascitic + Semne etiologice
(CH, neo ovarian sau digestiv)

1. Ascita de volum mediu

Inspectia abdomen in desaga
abdomen de broasca (batracian)
abdomen in obuz
hernie ombilicala
circulatie colaterala de tip porto-cav
sau cavo-cav

Palparea Senzatie de tensiune elastica

Semnul valului transabdominal

Percutia
Matitatea decliva cu limita concava
Matitatea deplasabila in flancuri cu pozitia
semnul clinic cel mai important
TR sau TV lichid mobil, fluctuent in fundurile de
sac Douglas

Matitate decliva in ascita de volum

mediu

Matitate deplasabila cu pozitia

bolnavului

Ascita de volum mare cu cantitate

mare de lichid sub presiune ridicata
Abdomen globulos, ovoid in obuz cu pielea
lucioasa, subtiata, vergeturi si circulatie colaterala
Semnul valului lipseste
Organele abdominale nu pot fi palpate si delimitate
Fenomenul bulgarelui de gheata prezent
Diagnostic dificil cu tumorile chistice sau solide
abdominale (necesare explorari paraclinice Echo,
CT)
Abdomen in intregime mat cu o minima sonoritate
epigastrica care se accentueaza in ortostatism.

Ascita de volum mic, cu lichid putin

Diagnostic dificil deoarece inspectia si palparea
nu aduc informatii utile.
Percutia Manevre speciale
Matitatea deplasabila in flancuri
Pozitia Trendelemburg spatiul
Traube devine mat
Pozitia rugaciunii mahomedane
(matitate periombilicala)
TV la femeie uter mobil, flotant si funduri de
sac vaginale proeminente
Dg (+) ecografie sau punctie abdominala

Ascita cloazonata
Are o etiologie inflamatorie
Percutie alternanta de zone mate cu zone
sonore la un tuberculos
Lipsesc semnul fundamental matitatea
deplasabila in flancuri si semnul valului
Diagnosticul se pune ecografic sau laparoscopic

Diagnosticul etiologic al ascitei

A. Boli fara afectare peritoneala
Hipertensiunea portala (HTP)
CH
Ciroza cardiaca (ICD, Sd Budd-Chiari,
obstructia VCI, pericardita constrictiva)
Hipoalbuminemia (SN, malnutritie, CH)
Boli endocrine (mixedem, boli ovariene sindromul Demon-Meigs tumori benigne sau
maligne ovariene)
Ascita provenita din lichide viscerale (ascita
pancreatica, biliara, urinara si nefrogenica,
chiloasa acuta sau cronica)

B. Boli cu afectare peritoneala

Infectii (TBC peritoneal, peritonite bacteriene,
fungice sau parazitare)
Neoplasme (mezoteliom, neoplazii secundare)
Diverse (vasculite, peritonite sclerozante,
peritonite granulomatoase)

Diagnosticul paraclinic al ascitei

A. Explorari imagistice care evidentiaza

prezenta ascitei
Ecografie abdominala evidentiaza cantitati
mici de lichid intraabdominal
CT si RMN sensibilitate superioara si ajuta si
la stabilirea corecta a diagnosticului etiologic

Ascita in spatiul Douglas

Anse intestinale inconjurate de ascita

(aspect de " corali")

Ascita perihepatica intr-un caz de

ciroza hepatica

Ascita cirotica (aspect TC)

Ascita la un pacient cu sindrom BuddChari (aspect TC)

Ascita intr-o tumora hepatica (aspect TC)

Examenul lichidului abdominal Tipuri de

lichid
Paracenteza fosa iliaca stanga pe linia
xifoombilicala la unirea 1/3 externe cu 1/3 medie
cu bolnavul in decubit lateral stang
Macroscopic serocitrin, hemoragic, chilos,
purulent, mucinos.
Microscopic examen biochimic, bacteriologic
(Bk, flora banala), citologic ca la lichidul pleural
Tip transsudat (proteine < 3g%, LDH<200 UI/l)
in CH, SN, ICD, pericardita constrictiva obstructia
VCI
Tip exsudat: (proteine > 3g%, LDH > 200 UI/l) in
peritonite, neoplasme, TBC, pancreatite,
mixedem.

Sindromul de Hipertensiune portala

(HTP)
Definitie: Cresterea presiunii din sistemul
port peste 18 mm Hg sau aparitia unui
gradient presional porto-cav mai mare de 6
mm Hg ( de obicei > 10 mm Hg). Ca o
consecinta apar colaterale porto-sistemice.

Etiologia HTP
1. Cauze prehepatice
Anomalii congenitale ale VP si compresiune tumorala
Tromboza VP si VS (Sd mielo si limfoproliferative)

2. Cauze intrahepatice (pre-, sinusoidale, postsinusoidale)

Ciroza hepatica
CHC, boli limfo si mieloproliferative
Schistosamiaza
Boala veno-ocluziva

3. Cauze posthepatice

Pericardita constrictiva
Sd. Budd-Chiari
Tromboza VCI
Malformatii congenitale, cardiopatii congenitale

Tabloul clinic al HTP

1. Tabloul clinic al bolii de baza
2. Simptomatologia comuna:
Circulatia colaterala porto-cava:
intre VP si VCI venele hemoroidale
(hemoroizii simptomatici - rectoragii)
colateralele splenorenale
colateralele peretelui
abdominal si retroperitoneal
intre VP si VCS circulatia colaterala
abdominala Sd Cruveilhier-Baumgarten (VP ram
stg vena ombilicala vene iliace primitive - VCI)

 Varicele esofagiene si gastrice (VCS vena

azigos - VP) 5 grade
HDS (varice esofagiene, GPH)
Gastropatia portal hipertensiva sangerari,
manifestari dispeptice
Splenomegalia de staza
Ascita
Encefalopatia hepatoportala cronica

Investigatiile paraclinice pentru Dg HTP

1. Neinvazive:
Tranzit baritat esogastroduodenal varice
esofagiene
EDS varice esofagiene
Ecografie abdominala 2D (VP > 15 mm, VS > 10
mm) si Doppler inversarea fluxului portal
2. Invazive:
Cateterismul venei porte masurarea presiunii
portale si cateterismul venei intrahepatice
Masurarea presiunii intrasplenice cu ajutorul unui
ac introdus in splina

Varice esofagiene la un bolnav cu ciroza

hepatica cu ascita (aspect endoscopic)

Varice esofagiene (aspect

endoscopic)

Dilatatie de vena splenica (imagine

ecografica)

Hipertrofie de lob caudat (imagine

ecografica)

Tromboza de vena porta (imagine

ecografica)

Insuficienta hepatica
Insuficienta hepatica acuta sau fulminanta
(IHA)
Insuficienta hepatica cronica (EHP)

Insuficienta hepatica acuta (fulminanta)

(IHA)

Se instaleaza brusc si survine pe un ficat

normal (necroza acuta a ficatului)
Etiologie Infectioasa (HVA, leptospiroza)
Toxice : CCl4
Intoxicatie cu ciuperci (Amanita
phaloides)
Medicamentoase: paracetamol,
halotan

Tabloul clinic al IHA

Debut acut fulminant cu encefalopatie hepatica si edem
cerebral care ajung rapid la coma (greata, varsaturi, icter
progresiv, ficat care isi reduce progresiv dimensiunile,
sindrom hemoragipar)
Perioada de stare se manifesta sever prin:
Encefalopatie hepatica (agitatie, confuzie, flapping
tremor, faetor hepatic halena de ficat crud)
Edemul cerebral (hipertonie, convulsii, extensia
picioarelor)
Infectii frecvente: urinare, respiratorii
Sindromul de insuficienta organica multipla (hipo
TA, IR, IRA, tulburari hemoragipare )
Pancreatita acuta necrotico hemoragica. Se
monitorizeaza biologic si paraclinic functiile vitale.

Insuficienta hepatica cronica (EHP)

Survine la bolnavii cu ciroza hepatica
preexistenta, se instaleaza lent, cu o evolutie
ondulanta si se pot identifica factori endogeni si
exogeni care induc coma
Intoxicatie a SNC cu substante provenite din
intestin si care ajung la nivelul creierului prin
anastomozele porto-cave si astfel nu mai sunt
inactivate sau detoxifiate la nivelul ficatului (exces
de amoniac si AA aromatici)
Factori precipitanti: excesul proteic, constipatia
si infectiile.

Mecanismul
EHP

Tabloul clinic al EHP

1. Semne neurologice:
Asterixis (flapping tremor) miscari
neuroaritmice ale extremitatilor datorita
imposibilitatii pacientului de a mentine o pozitie
fixa (fixarea bratului si hiperflexia dorsala a mainii,
hiperflexia piciorului pe gamba, imposibilitatea de
a mentine buzele in pozitie de fluierat sau prin
imposibilitatea mentinerii ochilor deschisi). Poate
apare si in IRC, I Resp
Rigiditate in lama de briceag, exagerarea ROT

2. Tulburari psihice (apatie, agitatie, dezorientare

temporo-spatiala, disartrie)
3. Faetorul hepatic halena fetida, urat mirositoare
(mercaptanii nemetabolizati in ficat trec in aerul
expirat) miros de mucegai, de ficat proaspat, de
cadavru proaspat, fructe putrede
4. Simptome generale nespecifice
Hiperpirexie
Hiperventilatie

Explorarea paraclinica in EHP

EEG- incetinirea activitatii cerebrale
Teste psihometrice tulburari intelectuale minore
Metode imagistice CT, RMN diagnostic
diferential cu afectiuni patologice intracerebrale
Parametrii biochimici Hiperamoniemie
Determinari biochimice
care sa ateste ciroza hepatica

Stadializarea EHP
Std 0 subclinic clinic normal, teste
psihometrice anormale
Std I tulb. psihice (atentie, concentrare), tulb.
neurologice (dizartrie, modificarea
scrisului)
Std II + Flapping tremor
Std III + Tulburari neurologice (incontinenta
sfincteriana, clonus, rigiditate musculara,
Babinski prezent)
Std IV Coma (nu raspunde la stimuli)
EEG unde delta

Semiologia colecistului
si a cailor biliare anatomie

Sindromul biliar
1. Durerea biliara (vezi curs introductiv)
Colica biliara (durerea biliara acuta)
Durerile biliare cu alura cronica

2. Dispepsia biliara cuprinde:

Balonarea epigastrica
Gust amar
Dispepsia gazoasa (inapetenta, greturi, eructatii rebele)
Varsaturi alimentare sau bilioase frecvente si
capricioase (fara un orar precis)
Tulburari de tranzit (diarei postprandiale consecutive
dereglarilor in evacuarea bilei)

Caracterele specifice ale simptomatologiei

biliare

Factorii declansatori sunt legati de ingestia

unor alimente colecistochinetice (oua, maioneze,
frisca), de perioade de stres psihic sau de factori
hormonali (sindrom premenstrual la femeie).
Perioadele dureroase scurte (ore, rar zile)
legate de anumiti factori declansatori sunt
semnificative pentru suferintele biliare si permit
diferentierea de dispepsia ulceroasa,
caracterizata prin mica si marea periodicitate
a durerilor

Explorarea paraclinica a colecistului si

cailor biliare
Ultrasonografia explorarea de electie a
vezicii biliare
EUS specifica in diagnosticul litiazei
coledociene
Colangiografia RMN cea mai utila in
diagnosticul colestazei intra si extrahepatice
CPRE specifica, dar invaziva
Explorarile radiologice cu substanta de
contrast folosite de obicei intraoperator

Litiaza biliara prezenta de calculi la

nivelul veziculei biliare si / sau cailor
biliare

Litiaza biliara (veziculara si coledociana)

Etiologie: sexul feminin 3/1 (influente
hormonale), varsta (< 25 ani si > 40 ani maxim
70 ani), factori genetici, obezitatea, alimentatia
(hipercalorica, bogata in colesterol si cu lipsa
fibrelor vegetale)
Patogenie
Litiaza colesterolica (discolia adica
tulburarea echilibrului coloidal al colesterolului si
sarurilor biliare din bila prin cresterea sintezei de
colesterol hepatic si scaderea sintezei hepatice
de saruri biliare, staza biliara) 80%
Litiaza pigmentara (infectia biliara si
intestinala, hemoliza exagerata)

Tabloul clinic al litiazei veziculare

1. Forma latenta, asimptomatica 40-50%
2. Forma dispeptica Dispepsie biliara
3. Forma colicativa Colica biliara
4. Forma torpida dureroasa Durere biliara cu alura
cronica
Obiectiv : - Punct cistic dureros
- Manevra Murphy pozitiva (accentuarea
durerii la palparea punctului cistic in inspir profund
cu blocarea inspirului)
- Vezica biliara palpabila in obstructia
litiazica a cisticului (aspect ovoid, situat anterior,
fara contact lombar, cu mobilizarea simultana cu
a ficatului).

Tabloul clinic al litiazei coledociene

(Obstructia litiazica a coledocului) Icter
mecanic litiazic
Asimptomatica calculi coledocieni mici
Manifestarea clinica Colangita lenta Triada
Charcot: 1. Colica biliara de migrare
2. Frison si Febra de tip canalicular
sau in clopotnita descrisa de Charcot (39-40
grade C coboara rapid febra in clopotnita)
3. Icter care apare in primele 24 de
ore dupa colica intensificandu-se rapid cu aspect
de icter mecanic obstructiv insotit de prurit, urini
hipercrome, scaune decolorate.

Diagnosticul paraclinic al litiazei

biliare
Ecografia abdominala evidentiaza 95% din calculii
veziculari si numai 20-30% din calculii coledocieni (icter
mecanic litiazic)
EUS-utila pentru litiaza coledociana.
Radiografia abdominala simpla (pe gol) evidentiaza calculii
radiopatici
Colecistografia cu substanta de contrast per os sau i-v
folosita rar pentru calculii veziculari, rar coledocieni
ERCP (Colangiografia endoscopica retrograda) rol
diagnostic si terapeutic in litiaza coledociana (extragerea
calculului)
RMN colangiografie RMN cea mai mare eficienta in
diagnosticul litiazei coledociene (lipsita de reactii adverse)
Scintigrama cu Tc 99m pentru litiaza coledociana

Ecografie de colecist in ciroza

hepatica

Litiaza veziculara imagine ecografica

Litiaza veziculara imagine ecografica

Litiaza coledociana - MRCP

Colecistita acuta (CA)

Inflamatia acuta a peretelui vezicular favorizata
de factori mecanici (ischemia mucoasei),
chimici si bacterieni.
Forme clinice:
- Colecistita acuta litiazica: 90-95% prin
obstructia litiazica a cisticului
- Colecistita acuta alitiazica: 5-10%
(obstructii nelitiazice, leziuni ischemice, boli de
sistem)

Tabloul clinic al CA
1. Durerea intensa cu caracter de colica biliara
rebela la tratament
2. Semne clinice de infectie: frison si febra.
3. Simptome dispeptice accentuate progresiv
(greturi, varsaturi)
4. Obiectiv: - Colecist palpabil dureros
- Murphy pozitiv
- Semne de iritatie peritoneala la
palparea hipocondrului drept

Explorari paraclinice in CA in urgenta

1. Leucocitoza 10-15000 leucocite/mm3
2. Examenul ecografic de urgenta arata:
- Marirea dimensiunilor colecistului ( > 10cm
ax lung)
- Modificari de perete (edem si chiar necroze)
- Calculi blocati la nivelul cisticului in formele
secundare litiazice

Colecistita acuta imagine ecografica

Tabloul clinic al Colecistitei cronice

Inflamatia cronica persistenta a peretelui
colecistului cu obstructia persistenta a canalului
cistic si suprainfectia bilei stagnante
Poate fi litiazica sau alitiazica (dupa episoade
repetate de infectie veziculara)
Clinic: - Durere atenuata
- Sindrom dispeptic biliar
- Semne de infectie cronica (febra,
anemie, scadere in greutate).

Tabloul paraclinic al Colecistitei cronice

1.Biologic Semne de infectie cronica (VSH crescut,

leucocitoza, anemie)
2. Bilicultura pozitiva la tubajul duodenal
3. Ecografie abdominala: litiaza biliara si modificari
de perete al colecistului

Disfunctiile biliare
Entitati controversate
Tulburari functionale ale diferitelor segmente ale
aparatului biliar fara modificari morfologice
evidente (adesea colecistite cronice
nediagnosticate corect)
Clinic Dispepsie de tip biliar +/- durere biliara
pana la colica
Paraclinic Diagnostic de excludere in special
ecografie sau colecistografie (anomalii ale
colecistului)

Semiologia pancreasului

Semiologia pancreasului
Greu accesibil examinarii clinice
Greu vizualizabil prin metode curente Eco 2D
sau CT fara substanta de contrast
Vizibil prin metode moderne Ecoendoscopie
(standardul de aur), CT, RMN cu substanta de
contrast
Biologic se evidentiaza insuficienta pancreatica
in formele cronice si distructia glandei in
formele acute

Sindromul clinic in bolile pancreatice

Durerea de cauza pancreatica caractere vezi cursul
introductiv
Afectarea starii generale
Formele acute (PA): - sindrom dispeptic (greturi,
varsaturi, meteorism
abdominal)
- Tulburari circulatorii pana la
starea de soc
Formele cronice Scaderea ponderala masiva prin
Sindromul de maldigestie malabsorbtie
semn revelator pentru PC sau cancerul pancreatic
Tulburarile scaunului Diaree cronica
Steatoree masiva + creatoree
semnificative pentru PC

 Icterul progresiv intens, nedureros, insotit de

prurit, scaun decolorat, hepatomegalie,
colecist palpabil, in tensiune Icter
neoplazic in cancerul de cap de
pancreas.
mai putin intens, insoteste perioadele
dureroase, cu evolutie regresiva,
asemanator icterului din litiaza caledociana
in pancreatita cronica
HDS prin cauze asociate (ruptura de varice
esofagiene, ulcer, gastrite hemoragice)
Diabetul zaharat prin insuficienta pancreatica
endocrina.

Pancreatita acuta (PA)

Inflamatia acuta edematoasa sau necroticohemoragica a pancreasului
Etiologie: litiaza biliara (50-70%), etilismul (2050%), obstructia nelitiazica a canalelor
pancreatice si ampulei lui Vater, manevre
endoscopice, traumatisme abdominale.
Patogenie Autodigestia glandei si a zonelor
peripancreatice prin activarea enzimelor
pancreatice (chimotripsinogenul, preelastaza,
profosfolipaza).

Tabloul clinic al PA
Durerea abdominala pancreatica de intensitate
foarte mare (atroce, brutala, sincopala) mai
accentuata in decubit dorsal pozitie antalgica
bolnavi ridicati cu toracele flectat si picioarele
stranse cub ei.
Dispepsie pancreatica greturi, varsaturi,
meteorism abdominal
Tulburari circulatorii pana la Stare de soc
(febrili, agitati, hipoTA)
Icter prin compresiune sau litiaza biliara.

Semne obiective in PA
Necroze cutanate
Semne cutanate specifice:
- semnul Cullen pete albastrui datorate
hemoperitoneului periombilicale
- semnul Gray Turner pete violacei
datorate catabolismului tisular al Hb pe flancuri
(sugereaza o pancreatita necrotica)
Stare de tensiune abdominala la palpare (nu
contractura abdominala) prezenta numai in
peritonita. Semnele Mallet-Guy si Mayo-Robson
pozitive pledeaza pentru diagnosticul pozitiv

Explorari paraclinice in PA
De Urgenta Amilazemia si amilazuria (cresc
mult peste sute-mii UI)
Leucocitoza (15-20000 /mmcub - crescuta)
Mai putin specifice: hiperglicemia, hipocalcemia
cresterea LDH si trigliceridelor
Ecografie efectuata in urgenta poate
evidentia:
litiaza biliara
edemul pancreatic (aspect hipoecogen)
complicatii pseudochiste
CT este explorarea obligatorie pentru bilantul
lezional

Pancreatita acuta complicata cu

pseudochist imagine CT

Pancreatitele cronice si insuficienta

pancreatica exocrina (PC)
Distrugerea lenta a tesutului pancreatic exprimata
clinic printr-o insuficienta secretorie exocrina cu
sau fara afectarea secretiei endocrine.
Etiologie complexa:
- litiaza biliara si
- etilism cronic 80-90%
- malnutritia protein-calorica
- IRC
- hemocromatoza

Tabloul clinic al PC
Durerea pancreatica de intensitati diferite,
intermitenta, declansata de alcool, mese
copioase avand un ritm de aparitie postprandial
tardiv
Scadere ponderala masiva
Sindrom de malabsorbtie pancreatica Diaree
cu creatoree si steatoree
Icter intermitent la 1/3 din bolnavi care insoteste
perioadele dureroase
HDS uneori
Diabet zaharat

Examenul obiectiv in PC
Informatii foarte reduse in contrast cu
intensitatea mare a durerilor abdominale
care se accentueaza prin palpare
penetranta in zona pancreatico-duodenala

Diagnosticul paraclinic in PC
Explorari biologice
- Enzime pancreatice (amilaza, lipazaspecifica) sunt normale sau cresc usor in
perioadele evolutive
- Testul la secretina pozitiv (arata insuficienta
pancreatica exocrina)
- Scaderea tolerantei la glucoza
- Examenul digestiei in scaun Steatoree cu
creatoree
Explorari imagistice
- Eco 2D si CT modificari morfologice,
calcificari glandulare, dilatatii ductulare
- EUS, RMN sunt explorarile specifice

Pancreatita cronica pseudotumorala

imagine CT

Cancerul pancreatic (CP)

A 5-a cauza de deces dupa 50 de ani
Etiologie necunoscuta. Implicate: abuzul de
alcool, pancreatita cronica, litiaza coledociana,
DZ.
Anatomoclinic 70% localizare cefalica
20% localizare la nivelul
corpului
10% localizare la nivelul cozii
pancreasului

Tabloul clinic in CP
Durere abdominala de tip pancreatic:
progresiva, chinuitoare, de tip visceral
Pierdere ponderala masiva
Icter mecanic de tip malign in localizarile
cefalice, nedureros, progresiv, cu colecist
palpabil Semn Courvoisier Terrier
Sindroame paraneoplazice:
- Tromboze venoase profunde
- Tromboflebitele migratorii
HDS prin invazia tumorala a tubului digestiv sau
prin HTP globala sau segmentara

Explorarea paraclinica in CP
Diagnosticul pozitiv paraclinic este imagistic
1. Ecografia fiabilitate medie
2. CT, RMN cu substanta de contrast rezultate
superioare
3. ERCP (Colangiografia endoscopica retrograda)
poate pune diagnosticul in formele
intracanaliculare
4. Ecoendoscopia este standardul de aur (gold
standard) al explorarilor pancreatice
5. Arteriografia se foloseste in caz de interventie
chirurgicala

Cancer de cap de pancreas

imagine CT

Tumori pancreatice endocrine

Gastrinomul Sindromul Zollinger-Ellison
hipersecretie cu hiperaciditate + ulceratii + diaree
Insulinomul tumora beta celulara secretanta
de insulina determina hipoglicemii spontane
pana la coma hipoglicemica
Sindromul Verner-Morrison VIP-omul (tumori
celulare non beta celulare) care determina diaree
apoasa, hipopotasemie, insuficienta renala
Tumori secretante de glucagon sau
somatostatina

Diabetul zaharat

Clasificarea Diabetului zaharat

A. DZ clinic manifest (poliurie, polidipsie, polifagie)
Tipul I sau insulinodependent sau cu debut juvenil
tratament cu insulina
Tipul II sau insulinoindependent sau cu debut la adult
(maturitate) care poate fi: obez (80-85%), nonobez (1520%), tip MODY (tineri cu diabet de maturitate) tratament
cu sulfamide
Formele secundare: boli pancreatice, endocrine
(Cushing, acromegalie, feocromocitom), medicamente
(corticoterapie, diuretice tiazidice), malnutritie, sindroame
genetice.
B. Toleranta alterata la glucoza (glicemie normala a jeun, dar
TTGO alterat). Poate fi: fara obezitate, cu obezitate,
asociate unor conditii sau sindroame.

Explorarea paraclinica a DZ

Glicemia a jeun
Profilul glicemic
Monitorizarea continua a glicemiei
Glicozuria
Corpii cetonici in urina
Hemoglobina glicozilata
Fructozamina
Lipidele sanguine
Explorarile pentru studiul complicatiilor cronice (FO,
EKG, oscilometrie, Rg pulmonara)
Explorarile pentru studiul complicatiilor acute (PH
sanguin, rezerva alcalina, ionograma sanguina)

Complicatiile DZ
A. Complicatiile metabolice acute
1. Cetoacidoza diabetica
2. Coma hiperosmolara fara cetoacidoza
3. Acidoza lactica
4. Hipoglicemia si coma hipoglicemica
B. Complicatiile cronice
1. Macroangiopatia diabetica
2. Microangiopatia diabetica
3. Neuropatia diabetica
4. Alte complicatii

1. Cetoacidoza diabetica
Cauze favorizante: greseli terapeutice, infectii,
abuzuri alimentare, efort.
Tablou clinic:
Coma uscata, deshidratata
Debut progresiv ore, zile cu anorexie,
greturi, varsaturi, poliurie.
Dureri abdominale Pseudoabdomen acut
chirurgical.
Dispnee acidotica Kussmaull cu halena de
acetona poame coapte
Deshidratare severa Coma uscata cu
hipo TA

Dg. paraclinic in cetoacidoza

diabetica
De urgenta Glicemie crescuta mult 300-400mg%
Glicozurie crescuta mult
Corpi cetonici prezenti in urina
Se monitorizeaza ionograma serica si urinara, pH
urinar. pH urinar foarte scazut - acidoza

2. Coma hiperosmolara fara cetoacidoza

Apare la batrani cu DZ tip II care nu se pot hidrata

si sunt sub tratament diuretic
Clinic: - Deshidratare severa instalata progresiv
(zile, saptamani)
- Oligurie
- Insuficienta renala progresiva
Paraclinic Hiperglicemie > 600mg% prin
diureza osmotica indusa de glicozurie
Hiperosmolaritate severa > 320mOsm/l
Corpi cetonici absenti
Evolutie severa coma refractara la terapie
deces

3. Acidoza lactica
Apare la batrani cu DZ tip II sub tratament cu
anumite sulfamide antidiabetice biguanide
Clinic: - Debut progresiv cu astenie marcata,
crampe musculare, dureri difuze, fara semne de
deshidratare
- Dispnee acidotica fara miros de
acetona
- Coma progresiva
Paraclinic: - Glicemia crescuta moderat 300-400
mg%
- Corpi cetonici absenti
- pH scazut < 7,25 mg%
- Acid lactic crescut

4. Coma hipoglicemica sau

hipoglicemiile severe
Etiologie Greseli terapeutice (exces de insulina),infectii,
efort excesiv
Tablou clinic Debut brusc minute
Poate fi precedata de semne premonitorii de
hipoglicemie (anxietate, iritabilitate, foame, cefalee,
transpiratii profuze, tulburari de comportament prin afectare
cerebrala)
Evolutie rapida spre coma asociata cu
tegumente transpirate si convulsii tonico-clonice Coma
umeda si contractata
Coma se poate rezolva rapid in cateva minute prin
administrarea i.v. de Glucoza hipertona
Paraclinic Glicemia scazuta mult 30-40-50 mg%
Obs. Persistenta indelungata a hipoglicemiei duce la
leziuni cerebrale ireversibile

Complicatiile cronice ale DZ

1. Macroangiopatia diabetica
Afectarea vaselor mari cu diametrul > 1 mm
asociata cu afectarea vaselor mici si medii
(microangiopatia diabetica)
Factori favorizanti asociati: ateroscleroza,
obezitatea, HTA
Clinic: - Manifestari cardiace
- Cardiopatia ischemica dureroasa si
nedureroasa (predomina
formele
nedureroase IMA
nedureros)
- Manifestari cerebrale AVC frecvente
- Manifestari periferice: Arteriopatia
obliteranta a membrelor inferioare.

2. Microangiopatia diabetica
cuprinde
a. Nefropatia diabetica
Principala cauza de deces in tipul I de DZ, dar si
tipul II cu debut la varste tinere
Forme clinice:
Glomeruloscleroza diabetica (Kimmestiel Wilson) (afectiune in primul rand vasculara
microangiopatie diabetica si apoi glomerulara)
Clinic Proteinurie progresiva cu edeme
Insuficienta renala
Pielonefrita cronica cu frecventa crescuta

b. Retinopatia diabetica

Expresie a microangiopatiei diabetice

reprezinta principala cauza de cecitate la
persoanele peste 60 ani in tarile dezvoltate.

3. Neuropatia diabetica
Afecteaza toate structurile nervoase periferice
si centrale somatice si vegetative.
Clinic Manifestari somatice parestezii la
membrele inferioare si ROT diminuate
Fenomene vegetative (tulburari
digestive: diaree, tulburari de deglutie, pareza
gastrica, hipo TA, transpiratii)
Favorizeaza gangrena diabetica cu
micro si macroangiopatia

Gangrena diabetica
Determina leziuni trofice severe la nivelul
membrelor inferioare care se soldeaza cu
amputatii.
Etiologie: neuropatia diabetica (abolirea
sensibilitatii termoalgezice), micro si
macroangiopatia, infectiile.
Clinic: - Gangrena umeda progresiva favorizata
de infectii
- Gangrena uscata favorizata de ischemia
cronica. Forma particulara Ulcerul trofic
(mal perforant) cu localizare plantara pe
zonele de presiune sau in jumatatea
inferioara a gambei.

Gangrena diabetica