Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie

Nicolae Testemianu

Catedra:Chirurgie General
eful catedrei d.h..m., prof. universitar

Alin Bour
Conducatorul grupei d.h..m., prof. universitar

Alin Bour

FOAIE DE OBSERVAIE CLINIC

A bolnavului
Diagnosticul clinic -

Studentul anului IV
fac."Stomatologie " gr.3402

Profor Victor

CHIINAU 2013

FIA DE OBSERVAIE CLINIC

I. INTEROGATORIUL
DATELE PERSONALE
Numele si prenumele:
Vrsta:
sexul:
Domiciliu
Profesiunea si locul de munc:
Data internrii Diagnosticul de trimitere Diagnosticul de internare Diagnosticul clinic:
de baz complicaii boli asociate

II. ACUZELE BOLNAVULUI

LA INTERNARE:
PRINCIPALE :

SECUNDARE :

IN ZIUA CURATIEI:
PRINCIPALE :

SECUNDARE :

III. ISTORICUL ACTUALEI MALADII

IV. ANAMNEZA (ISTORICUL) VIEII

1. Date succinte biografice.

2. Activitatea de munc.

3. Boli antecedente

4. Deprinderile nocive

5. Antecendentele personale

6. Anamneza alergologic

7. Anamneza de asigurare social

8. Antecendentele eredo-colaterale

V. STAREA PREZENT A BOLNAVULUI

1.

Inspecia general.

Starea general a bolnavului:

Contiina bolnavului:
Poziia bolnavului:
Expresia feei:
Tipul constituional:
Pielea:

Mucoase vizibile:
Fanerele:
esutul adipos subcutanat:
Ganglioni limfatici:

Edeme:

Capul:

Gtul:

Muchii:

Oasele:

Articulaiile:
4

2.

APARATUL RESPIRATOR

Acuzele-

Inspecia
Nasul:

Vocea:
Cutia toracic:

Tipul respiraiei :
Excursia respiratorie a cutiei toracice:
Palpaia:

Percuia:

Auscultaia
Caracterul respiraiei:

Bronhofonia

3.

APARATUL CARDIO- VASCULAR

Acuzele

Inspecia

Palpaia

Percuia

Auscultaia :

Examinarea vaselor sangvine

Examenul venelor

4.

APARATUL DIGESTIV

Acuze:
Apetitul:
Setea:
Deglutiie:
Hemoragia:
Scaunul:
Inspecie-

Palparea:
Palpare superficial:

Palpare metodic, profund, glisant dup Obrazov-Starjesko:

Percuia

Auscultaia

SPLINA:

FICATUL:
Inspecia:
Percuia:

Palpare:
VEZICA BILIAR:
Palpare:
Percuia:
PANCREASUL:
5.

SISTEMUL URINAR

AcuzeleInspecia

Palpaia

Percuia

6. SISTEMUL HEMATOPOETIC
Acuzele-

Inspecia
7

Palpatia

Percuia

Auscultaia

9.SISTEMUL ENDOCRIN
Inspecia
Inspecia glandei tiroide
Palpaia
Auscultaia

9. STAREA NEURO-PSIHIC I ORGANELE DE SENSIBILITATE

DIAGNOSTICUL PREZUMTIV

PLANUL EXAMINARII ULTERIOARE A BOLNAVULUI

SE CERE EFECTOAREA URMATOARELOR INVESTIGATII:
1-analiza generala a singelui
2-analiza generala a urinei
3-analiza biochimica a singelui
4-USG
5-ECG
8

Examenul de laborator i paraclinic

1. Analiza general a sngelui
Hb =
Er =
i.c. =
Leu =
nes =
seg =
Limf =
mon =
VSH =
2. Analiza general a urinei
Cantitatea Culoarea Transparena Densitatea Reacia Proteine Glucoza Epiteliu Leucocite 3. Analiza biochimic a sngelui
Protrombina Fibrinogen Proteina general
Ureea Bilirubina total conjug
neconj ALAT ASAT alfa-amilaza Glucoza -

4. USG
Ficatul :
Dimensiunile LD...... cm
LS..... cm
Contur :
Parenchimul :
Formatiuni : lichide ; solide
Ecogenitate:
Caile biliare intrahepatice :
V. Portae... cm ; V. Lienalis... cm ; Coledocul... cm
Vezica biliara :
Dimesiuni:
(cm)
Peretii: cm
Forma :

Pancreasul:
Dimensiuni:
Contur:
Textura tisulara :
Ecogenitate :
Splina :
Rinichi :
Dimensiuni: DR ST -

(cm)
(cm)

Calculi:
Chisturi:

Concluzie:

5. ECG

10

Diagnosticul diferenial

Diagnosticul clinic:

Tratament
Chirurgical :
Terapeutic preoperator:

Terapeutic postoperator:

11

Epicriza

Zilnic

12